＜標準様式第39号＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

令和３年度 新規検査等届出ファイル

行政機関の名称

独立行政法人自動車技術総合機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 北海道検査部の名称

個人情報ファイルの利用目的

新規検査等の届出に係る審査に利用する

１．申請年月日
記録項目

２．届出者の氏名及び住所
３．連絡先責任者及び電話番号
４．届出項目

記録範囲

新規検査等の審査のため届出をした者

記録情報の収集方法

新規検査等届出書

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)独立行政法人自動車技術総合機構 総務部総務課(所在地)東京都新宿区本塩町８－２住友生命四谷ビル４階

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等□法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第９条に該当するファイル□有 □無■法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

行政機関非識別加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨
行政機関非識別加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
行政機関非識別加工情報の概－要作成された行政機関非識別加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関非識別加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－＜標準様式第39号＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

令和３年度 新規検査等届出ファイル

行政機関の名称

独立行政法人自動車技術総合機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東北検査部の名称

個人情報ファイルの利用目的

新規検査等の届出に係る審査に利用する。

１． 申請年月日
記録項目

２． 届出者の氏名及び住所
３． 届出責任者及び電話番号
４． 届出項目

記録範囲

新規検査等の審査のため届出をした者

記録情報の収集方法

新規検査等届出書

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)独立行政法人自動車技術総合機構 総務部総務課(所在地)東京都新宿区本塩町4‐41住友生命四谷ビル4階

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等□法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第９条に該当するファイル□有 □無■法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

行政機関非識別加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨
行政機関非識別加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
行政機関非識別加工情報の概－要作成された行政機関非識別加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関非識別加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第39号＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

令和３年度 新規検査等届出ファイル

行政機関の名称

独立行政法人自動車技術総合機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 関東検査部茨城事務所の名称

個人情報ファイルの利用目的

新規検査等の届出に係る審査に利用する

１．申請年月日
記録項目

２．届出者の氏名及び住所
３．届出責任者及び電話番号
４．届出項目

記録範囲

新規検査等の審査のため届出をした者

記録情報の収集方法

新規検査等届出書

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)独立行政法人自動車技術総合機構 総務部総務課(所在地)東京都新宿区本塩町８－２住友生命四谷ビル４階

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等□法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第９条に該当するファイル□有 □無■法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

行政機関非識別加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨
行政機関非識別加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
行政機関非識別加工情報の概－要作成された行政機関非識別加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関非識別加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－＜標準様式第39号＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

令和３年度 新規検査等届出ファイル

行政機関の名称

独立行政法人自動車技術総合機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 関東検査部群馬事務所の名称

個人情報ファイルの利用目的

新規検査等の届出に係る審査に利用する

１．申請年月日
記録項目

２．届出者の氏名及び住所
３．届出責任者及び電話番号
４．届出項目

記録範囲

新規検査等の審査のため届出をした者

記録情報の収集方法

新規検査等届出書

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)独立行政法人自動車技術総合機構 総務部総務課(所在地)東京都新宿区本塩町８－２住友生命四谷ビル４階

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等□法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第９条に該当するファイル□有 □無■法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

行政機関非識別加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨
行政機関非識別加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
行政機関非識別加工情報の概－要作成された行政機関非識別加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関非識別加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－＜標準様式第39号＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

令和３年度 新規検査等届出ファイル

行政機関の名称

独立行政法人自動車技術総合機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 関東検査部埼玉事務所の名称

個人情報ファイルの利用目的

新規検査等の届出に係る審査に利用する

１．申請年月日
記録項目

２．届出者の氏名及び住所
３．届出責任者及び電話番号
４．届出項目

記録範囲

新規検査等の審査のため届出をした者

記録情報の収集方法

新規検査等届出書

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)独立行政法人自動車技術総合機構 総務部総務課(所在地)東京都新宿区本塩町８－２住友生命四谷ビル４階

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等□法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第９条に該当するファイル□有 □無■法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

行政機関非識別加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨
行政機関非識別加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
行政機関非識別加工情報の概－要作成された行政機関非識別加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関非識別加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－＜標準様式第39号＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

令和３年度 新規検査等届出ファイル

行政機関の名称

独立行政法人自動車技術総合機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 関東検査部熊谷事務所の名称

個人情報ファイルの利用目的

新規検査等の届出に係る審査に利用する

１．申請年月日
記録項目

２．届出者の氏名及び住所
３．届出責任者及び電話番号
４．届出項目

記録範囲

新規検査等の審査のため届出をした者

記録情報の収集方法

新規検査等届出書

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)独立行政法人自動車技術総合機構 総務部総務課(所在地)東京都新宿区本塩町８－２住友生命四谷ビル４階

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等□法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第９条に該当するファイル□有 □無■法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

行政機関非識別加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨
行政機関非識別加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
行政機関非識別加工情報の概－要作成された行政機関非識別加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関非識別加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－＜標準様式第39号＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

令和３年度 新規検査等届出ファイル

行政機関の名称

独立行政法人自動車技術総合機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 関東検査部春日部事務所の名称

個人情報ファイルの利用目的

新規検査等の届出に係る審査に利用する

１．申請年月日
記録項目

２．届出者の氏名及び住所
３．届出責任者及び電話番号
４．届出項目

記録範囲

新規検査等の審査のため届出をした者

記録情報の収集方法

新規検査等届出書

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)独立行政法人自動車技術総合機構 総務部総務課(所在地)東京都新宿区本塩町８－２住友生命四谷ビル４階

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等□法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第９条に該当するファイル□有 □無■法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

行政機関非識別加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨
行政機関非識別加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
行政機関非識別加工情報の概－要作成された行政機関非識別加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関非識別加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－＜標準様式第39号＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

令和３年度 新規検査等届出ファイル

行政機関の名称

独立行政法人自動車技術総合機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 関東検査部野田事務所の名称

個人情報ファイルの利用目的

新規検査等の届出に係る審査に利用する

１．申請年月日
記録項目

２．届出者の氏名及び住所
３．届出責任者及び電話番号
４．届出項目

記録範囲

新規検査等の審査のため届出をした者

記録情報の収集方法

新規検査等届出書

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)独立行政法人自動車技術総合機構 総務部総務課(所在地)東京都新宿区本塩町８－２住友生命四谷ビル４階

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等□法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第９条に該当するファイル□有 □無■法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

行政機関非識別加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨
行政機関非識別加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
行政機関非識別加工情報の概－要作成された行政機関非識別加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関非識別加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－＜標準様式第39号＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

令和３年度 新規検査等届出ファイル

行政機関の名称

独立行政法人自動車技術総合機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 関東検査部袖ヶ浦事務所の名称

個人情報ファイルの利用目的

新規検査等の届出に係る審査に利用する

１．申請年月日
記録項目

２．届出者の氏名及び住所
３．届出責任者及び電話番号
４．届出項目

記録範囲

新規検査等の審査のため届出をした者

記録情報の収集方法

新規検査等届出書

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)独立行政法人自動車技術総合機構 総務部総務課(所在地)東京都新宿区本塩町８－２住友生命四谷ビル４階

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等□法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第９条に該当するファイル□有 □無■法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

行政機関非識別加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨
行政機関非識別加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
行政機関非識別加工情報の概－要作成された行政機関非識別加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関非識別加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－＜標準様式第39号＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

令和３年度 新規検査等届出ファイル

行政機関の名称

独立行政法人自動車技術総合機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 関東検査部神奈川事務所の名称

個人情報ファイルの利用目的

新規検査等の届出に係る審査に利用する

１．申請年月日
記録項目

２．届出者の氏名及び住所
３．届出責任者及び電話番号
４．届出項目

記録範囲

新規検査等の審査のため届出をした者

記録情報の収集方法

新規検査等届出書

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)独立行政法人自動車技術総合機構 総務部総務課(所在地)東京都新宿区本塩町８－２住友生命四谷ビル４階

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等□法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第９条に該当するファイル□有 □無■法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

行政機関非識別加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨
行政機関非識別加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
行政機関非識別加工情報の概－要作成された行政機関非識別加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関非識別加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－＜標準様式第39号＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

令和３年度 新規検査等届出ファイル

行政機関の名称

独立行政法人自動車技術総合機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 関東検査部相模事務所の名称

個人情報ファイルの利用目的

新規検査等の届出に係る審査に利用する

１．申請年月日
記録項目

２．届出者の氏名及び住所
３．届出責任者及び電話番号
４．届出項目

記録範囲

新規検査等の審査のため届出をした者

記録情報の収集方法

新規検査等届出書

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)独立行政法人自動車技術総合機構 総務部総務課(所在地)東京都新宿区本塩町８－２住友生命四谷ビル４階

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等□法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第９条に該当するファイル□有 □無■法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

行政機関非識別加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨
行政機関非識別加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
行政機関非識別加工情報の概－要作成された行政機関非識別加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関非識別加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－＜標準様式第39号＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

令和三年度 新規検査等届出ファイル

行政機関の名称

独立行政法人自動車技術総合機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 北陸信越検査部富山事務所の名称

個人情報ファイルの利用目的

新規検査等の届出に係る審査に利用する

１． 申請年月日
記録項目

２． 届出者の氏名及び住所
３． 届出責任者及び電話番号
４． 届出項目

記録範囲

新規検査等の審査のため届出をした者

記録情報の収集方法

新規検査等届出書

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)独立行政法人自動車技術総合機構 総務部総務課(所在地)東京都新宿区四谷本塩町4-41住友生命四谷ビル4階

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等□法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第９条に該当するファイル□有 □無■法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

行政機関非識別加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨
行政機関非識別加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
行政機関非識別加工情報の概－要作成された行政機関非識別加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関非識別加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第39号＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

令和三年度 新規検査等届出ファイル

行政機関の名称

独立行政法人自動車技術総合機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 中部検査部検査課の名称

個人情報ファイルの利用目的

新規検査等の届出に係る審査に利用する
１． 申請年月日
２． 届出者の氏名及び住所

記録項目
３． 届出責任者及び電話番号
４． 届出項目
記録範囲

新規検査等の審査のため届出をした者

記録情報の収集方法

新規検査等届出書

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称) 独立行政法人自動車技術総合機構 総務部総務課(所在地) 東京都新宿区四谷本塩町4-41住友生命四谷ビル4階

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等□法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第９条に該当するファイル□有 □無■法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

行政機関非識別加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨
行政機関非識別加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
行政機関非識別加工情報の概－要作成された行政機関非識別加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関非識別加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第39号＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

令和三年度 新規検査等届出ファイル

行政機関の名称

独立行政法人自動車技術総合機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 中部検査部小牧事務所の名称

個人情報ファイルの利用目的

新規検査等の届出に係る審査に利用する
１． 申請年月日
２． 届出者の氏名及び住所

記録項目
３． 届出責任者及び電話番号
４． 届出項目
記録範囲

新規検査等の審査のため届出をした者

記録情報の収集方法

新規検査等届出書

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称) 独立行政法人自動車技術総合機構 総務部総務課(所在地) 東京都新宿区四谷本塩町4-41住友生命四谷ビル4階

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等□法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第９条に該当するファイル□有 □無■法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

行政機関非識別加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨
行政機関非識別加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
行政機関非識別加工情報の概－要作成された行政機関非識別加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関非識別加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第39号＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

令和三年度 新規検査等届出ファイル

行政機関の名称

独立行政法人自動車技術総合機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 中部検査部岐阜事務所の名称

個人情報ファイルの利用目的

新規検査等の届出に係る審査に利用する
１． 申請年月日
２． 届出者の氏名及び住所

記録項目
３． 届出責任者及び電話番号
４． 届出項目
記録範囲

新規検査等の審査のため届出をした者

記録情報の収集方法

新規検査等届出書

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称) 独立行政法人自動車技術総合機構 総務部総務課(所在地) 東京都新宿区四谷本塩町4-41住友生命四谷ビル4階

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等□法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第９条に該当するファイル□有 □無■法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

行政機関非識別加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨
行政機関非識別加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
行政機関非識別加工情報の概－要作成された行政機関非識別加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関非識別加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第39号＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

令和三年度 新規検査等届出ファイル

行政機関の名称

独立行政法人自動車技術総合機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 中部検査部三重事務所の名称

個人情報ファイルの利用目的

新規検査等の届出に係る審査に利用する
１． 申請年月日
２． 届出者の氏名及び住所

記録項目
３． 届出責任者及び電話番号
４． 届出項目
記録範囲

新規検査等の審査のため届出をした者

記録情報の収集方法

新規検査等届出書

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称) 独立行政法人自動車技術総合機構 総務部総務課(所在地) 東京都新宿区四谷本塩町4-41住友生命四谷ビル4階

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等□法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第９条に該当するファイル□有 □無■法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

行政機関非識別加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨
行政機関非識別加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
行政機関非識別加工情報の概－要作成された行政機関非識別加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関非識別加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第39号＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

令和３年度 新規検査等届出ファイル

行政機関の名称

独立行政法人自動車技術総合機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 近畿検査部の名称

個人情報ファイルの利用目的

新規検査等届出に係る審査に利用する

１．申請年月日
２．届出者の氏名及び住所
記録項目

３．連絡先責任者及び電話番号
４．届出項目

記録範囲

新規検査等の審査のため届出をした者

記録情報の収集方法

新規検査等届出書

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)独立行政法人自動車技術総合機構 総務部総務課(所在地)東京都新宿区本塩町８－２住友生命四谷ビル４階

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等□法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第９条に該当するファイル□有 □無■法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

行政機関非識別加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨
行政機関非識別加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
行政機関非識別加工情報の概－要作成された行政機関非識別加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関非識別加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－＜標準様式第39号＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

令和３年度 新規検査等届出ファイル

行政機関の名称

独立行政法人自動車技術総合機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 近畿検査部なにわ事務所の名称

個人情報ファイルの利用目的

新規検査等の届出に係る審査に利用する

１．申請年月日
２．届出者の氏名及び住所
記録項目

３．連絡先責任者及び電話番号
４．届出項目

記録範囲

新規検査等の審査のため届出をした者

記録情報の収集方法

新規検査等届出書

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)独立行政法人自動車技術総合機構 総務部総務課(所在地)東京都新宿区本塩町８－２住友生命四谷ビル４階

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等□法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第９条に該当するファイル□有 □無■法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

行政機関非識別加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨
行政機関非識別加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
行政機関非識別加工情報の概－要作成された行政機関非識別加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関非識別加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－＜標準様式第39号＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

令和３年度 新規検査等届出ファイル

行政機関の名称

独立行政法人自動車技術総合機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 近畿検査部和泉事務所の名称

個人情報ファイルの利用目的

新規検査等の届出に係る審査に利用する

１．申請年月日
２．届出者の氏名及び住所
記録項目

３．連絡先責任者及び電話番号
４．届出項目

記録範囲

新規検査等の審査のため届出をした者

記録情報の収集方法

新規検査等届出書

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)独立行政法人自動車技術総合機構 総務部総務課(所在地)東京都新宿区本塩町８－２住友生命四谷ビル４階

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等□法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第９条に該当するファイル□有 □無■法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

行政機関非識別加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨
行政機関非識別加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
行政機関非識別加工情報の概－要作成された行政機関非識別加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関非識別加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－＜標準様式第39号＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

令和３年度 新規検査等届出ファイル

行政機関の名称

独立行政法人自動車技術総合機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 近畿検査部京都事務所の名称

個人情報ファイルの利用目的

新規検査等の届出に係る審査に利用する

１．申請年月日
２．届出者の氏名及び住所
記録項目

３．連絡先責任者及び電話番号
４．届出項目

記録範囲

新規検査等の審査のため届出をした者

記録情報の収集方法

新規検査等届出書

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)独立行政法人自動車技術総合機構 総務部総務課(所在地)東京都新宿区本塩町８－２住友生命四谷ビル４階

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等□法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第９条に該当するファイル□有 □無■法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

行政機関非識別加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨
行政機関非識別加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
行政機関非識別加工情報の概－要作成された行政機関非識別加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関非識別加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－＜標準様式第39号＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

令和３年度 新規検査等届出ファイル

行政機関の名称

独立行政法人自動車技術総合機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 近畿検査部兵庫事務所の名称

個人情報ファイルの利用目的

新規検査等の届出に係る審査に利用する

１．申請年月日
２．届出者の氏名及び住所
記録項目

３．連絡先責任者及び電話番号
４．届出項目

記録範囲

新規検査等の審査のため届出をした者

記録情報の収集方法

新規検査等届出書

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)独立行政法人自動車技術総合機構 総務部総務課(所在地)東京都新宿区本塩町８－２住友生命四谷ビル４階

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等□法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第９条に該当するファイル□有 □無■法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

行政機関非識別加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨
行政機関非識別加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
行政機関非識別加工情報の概－要作成された行政機関非識別加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関非識別加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－＜標準様式第39号＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

令和三年度 新規検査等届出ファイル

行政機関の名称

独立行政法人自動車技術総合機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 中国検査部検査課の名称

個人情報ファイルの利用目的

新規検査等の届出に係る審査に利用する

１． 申請年月日
記録項目

２． 届出者の氏名及び住所
３． 届出責任者及び電話番号
４． 届出項目

記録範囲

新規検査等の審査のため届出をした者

記録情報の収集方法

新規検査等届出書

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)独立行政法人自動車技術総合機構 総務部総務課(所在地)東京都新宿区四谷本塩町4-41住友生命四谷ビル4階

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等□法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第９条に該当するファイル□有 □無■法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

行政機関非識別加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨
行政機関非識別加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
行政機関非識別加工情報の概－要作成された行政機関非識別加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関非識別加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第39号＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

令和３年度 新規検査等届出ファイル

行政機関の名称

独立行政法人自動車技術総合機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 中国検査部岡山事務所の名称

個人情報ファイルの利用目的

新規検査等の届出に係る審査に利用する

１．申請年月日
記録項目

２．届出者の氏名及び住所
３．届出責任者及び電話番号
４．届出項目

記録範囲

新規検査等の審査のため届出をした者

記録情報の収集方法

新規検査等届出書

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)独立行政法人自動車技術総合機構 総務部総務課(所在地)東京都新宿区四谷本塩町4-41住友生命四谷ビル４階

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等□法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第９条に該当するファイル□有 □無■法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

行政機関非識別加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨
行政機関非識別加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
行政機関非識別加工情報の概－要作成された行政機関非識別加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関非識別加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－＜標準様式第39号＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

令和３年度 新規検査等届出ファイル

行政機関の名称

独立行政法人自動車技術総合機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 九州検査部の名称

個人情報ファイルの利用目的

新規検査等の届出に係る審査に利用する

１．申請年月日
２．届出者の氏名及び住所
記録項目

３．連絡先責任者及び電話番号
４．届出項目

記録範囲

新規検査等の審査のため届出をした者

記録情報の収集方法

新規検査等届出書

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)独立行政法人自動車技術総合機構 総務部総務課(所在地)東京都新宿区本塩町８－２住友生命四谷ビル４階

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等□法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第９条に該当するファイル□有 □無■法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

行政機関非識別加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨
行政機関非識別加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
行政機関非識別加工情報の概－要作成された行政機関非識別加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関非識別加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考－