後期高齢者医療制度について● はじめにいま、後期高齢者医療制度の見直しに関する議論が、厚生労働省や与野党から起こっている。
今後さらに高齢化が進行することが予測されるなかで、単に現行制度を否定するのではなく、真に高齢者の視点に立ち、中長期的な制度設計に基づいた見直しが論じられるべきである。
日本医師会は、高齢者のための医療制度は、加入者の疾病リスクが高いことなどから、保険原理ではなく、「保障」の理念で国が手厚く支えるものであるべきと考えている。
制度見直しの機運のなかで、あらためて日本医師会が考える「高齢者のための医療制度」を提案する。

1 現行後期高齢者医療制度の問題点●
2008 年 4 月、75 歳以上を対象とする後期高齢者医療制度が施行されたが、すでにさまざまな問題点が指摘され、多くの加入者が新制度に対する不安を抱えてのスタートとなった。

（１）75 歳以上からの保険料徴収と保険料負担増
老人保健法のもとでは、75 歳以上の高齢者も、国民健康保険または被用者保険に加入していた。保険料は、国民健康保険では世帯単位、また被用者保険では被用者本人が支払い、被扶養者は直接支払ってはいなかった。2008 年 4 月以降、75 歳以上の高齢者は、独立した医療保険の下で被保険者として保険料を支払う

433

ことになった。
政府は、新制度においては平均的には保険料が下がるという見解を示していたが、制度施行後あらためて実態調査を行い、「75 歳以上の者がいる市町村国保世帯のうち、長寿医療制度の創設に伴い、保険料額が減少する世帯割合は全国で69％」と言い換えた。
さらに新制度では保険料の年金からの天引きも始まり、いわゆる「年金記録問題」と相俟って後期高齢者の不安を強めた。

（２）患者一部負担と受診抑制
日本医師会が行なった「2008 年度緊急レセプト調査（4 〜 6 月分）」の結果をもとに、人口増減を補正して、2008 年 4 月〜 6 月の入院外の総件数の前年同期比を見ると、一般（0 〜 74 歳）では病院 0.51％増、診療所 0.35％増とプラスであったが、後期高齢者では病院 5.53％減、診療所 4.97％減と一般と対照的にマイナスであった。
後期高齢者医療制度では、患者一部負担割合は原則１割（現役なみ所得者は 3割）であり、2008 年 3 月以前と同じである。しかし保険料負担や年金天引きが、患者一部負担も増えるかのようなニュアンスで伝わったためか、受診抑制と見られる現象が生じている。

2 高齢者医療制度改革の経緯●
1997 年、医療制度抜本改革議論の過程で、厚生省（当時）が高齢者医療制度について独立型、財政調整型の二案を提示した。その後、1998 年には、同省の医療保険福祉審議会制度企画部会で、独立保険方式、突き抜け型などの方向について議論が行なわれたが、同部会の意見書では「独立した仕組みとする考え方とこうした独立した仕組みは適切ではないという 2 つの考え方がある」とまとめられるにとどまった。
2001 年 3 月、厚生労働省は「医療制度改革の課題と視点」をとりまとめ、老人医療費拠出金の増大が保険者財政を圧迫していること、世代間の負担が均衡を失っていることから、高齢者医療制度改革が必要であるとし、あらためて 4つの類型に分類して示した。（それぞれの内容と当時の支持団体は表１参照）

434

資料編 5後期高齢者医療制度について

なお、健保連は当時「突き抜け型」を支持していたが、2005 年に「『突き抜け方式』では、健保が健保 OB の面倒だけみるということになり、それがエゴだと取られかねない」として、独立型へ方針転換し、高齢被保険者（65 歳以上）からも保険料を徴収し、拠出金制度を廃止することを求めている。
厚生労働省は、年齢構成に応じた財政支援を軸に新制度を検討していたが、2002 年 11 月、自民党の医療基本問題調査会は、医療制度改革についての中間とりまとめで、75 歳以上を対象とする独立型の医療保険制度を示し、2003年３月に高齢者の独立型保険を織り込んだ医療制度改革の「基本方針」が閣議決定された。
さらに 2005 年 10 月には、厚生労働省が「医療制度構造改革試案」を発表し、運営主体や費用負担のあり方、保険料の年金天引きが示された。
翌 2006 年 6 月 14 日に「高齢者の医療の確保に関する法律」を含む医療制度改革関連法案が成立し、2008 年４月の後期高齢者医療制度の施行が決定した。
表１類型

高齢者医療制度の類型と支持団体
内容

すべての高齢者を対象とする、各① 独立保険方式

医療保険制度から独立した高齢者医療保険制度② 突き抜け方式

被用者 OB を対象とする新たな保険者を創設し、被用者保険グルー
プ全体で支援③ 年齢リスク構造

現行の保険者を前提とし、加入者の年齢構成の違いによって生じる調整方式④ 一本化方式

支持団体
日本医師会
経団連
経済同友会
健保連
健保連
連合

医療費支出の相違を調整
現行の医療保険制度を一本化し、 国保中央会
すべての者を対象とする新たな医 全国市長会
療保険制度
全国町村会

＊内容は、厚生労働省「医療制度改革の課題と視点」から要約＊支持団体は、主に 1998 年 11 月 6 日 , 朝日新聞朝刊 4 面等より435

2005 年に方針転換3 日本医師会が提案する「高齢者のための医療制度」●（１）基本的スキーム
高齢者は疾病が発症するリスクが高く、保険原理が働きにくい上、保険料、患者一部負担は高齢者にとって大きな負担になる。したがって、高齢者が所得格差の不安なく過ごせるよう、国は「保障」の理念の下で支えるべきである。
日本医師会が提案する「高齢者のための医療制度」の基本的スキームは図 1のとおりである。なお、制度の対象は 75 歳以上とするが、後期高齢者とは呼ばず「高齢者」とする。
図１「高齢者のための医療制度」基本的スキーム
１．保障の理念のもと、75 歳以上を手厚く支える
若者から高齢者へ、急性期から慢性期へ
２．
切れ目のない医療を提供する
３．医療費の９割は公費（国）が負担する家計負担（保険料と一部負担）は１割とし４．
患者一部負担は所得によらず一定とする
５．運営主体は都道府県とする（２）なぜ 75 歳以上を独立させるのか
若者から高齢者へ、医療は切れ目なく、公平に提供されなければならない。これは大原則である。
後期高齢者医療制度が施行された際にみられたように、75 歳という年齢で必要な医療が切り捨てられるのではないかという加入者の不安がある。日本医師会の提案も、75 歳以上のすべてを対象とした独立型の医療保険制度であるが、前述のように、むしろ 75 歳以上に対する医療を手厚くすることを目指している。

436

資料編 5後期高齢者医療制度について

その理由は、次に示すように、75 歳以上は疾病が発症するリスクが高く、かつ疾病が長期化しやすいからである（図 2 参照）。
１）入院受療率は 75 歳以上から急激に高まり、外来受療率は 75 〜 79 歳がピークとなる。
２）75 歳以上では、脳血管疾患が悪性新生物を上回るようになるなど、疾病構造が変化する。
３）脳血管疾患の場合、75 歳以上では平均在院日数が 100 日を超える。

図2

75 歳以上の疾病発症リスク等
人口10 万人対受療率（人／人口10 万対）
15,000

5,185

3,521

1,343

1,772

2,501

60〜64 歳65〜69 歳

70〜74 歳75〜79 歳80〜84 歳

85歳以上

脳血管疾患の平均在院日数（日）
300.0

0.0

外来

10,659
9,375

7,384

5,000

150.0

入院

13,6649,371

10,000014,061

12,846

225.5
72.0

72.4

62.9

100.3

115.9

143.5

60〜64 歳 65〜69 歳 70〜74 歳 75〜79 歳 80〜84 歳 85〜89 歳 90歳以上

生活習慣病の受療率（入院＋外来）
3,168

651

悪性新生物

85歳以上

脳血管疾患

762 1,718

虚血性心疾患80〜84 歳高血圧性疾患839 1,140

糖尿病

75〜79 歳
751 745
70〜74 歳
521 476
65〜69 歳388
60〜64 歳
276
0

2,000

4,000

6,000

8,000

（人／人口10万）＊厚生労働省「平成17年患者調査」

437高齢者が保険財政に制約されることなく医療を受けられるよう、特にリスクの高い 75 歳以上に対して手厚い制度が必要と考え、独立型の制度を提案する。

（３）医療費の 9 割を公費（国）で１）公費 9 割の可能性（粗い試算）
老人保健法においては、公費負担は給付費の 3 割であったが、2002 年 7月に成立した「健康保険法等の一部を改正する法律」により、公費負担の割合を 3 割から 5 割に 5 年間で段階的に引き上げるとともに、対象年齢を 70 歳以上から 5 歳以上に 5 年間で段階的に引き上げることが決まった。
さらに 2003 年 3 月の医療制度改革の「基本方針」に、「後期高齢者に公費を重点化するという改正法の考え方を維持する」と明記され、2008 年 4月の後期高齢者医療制度も給付費に対して公費５割を維持して施行された。
日本医師会は高齢者の「医療費」（給付費に対してではない）に対して、公費（主として国庫負担）9 割を投入することを主張する。なお、一般医療保険に与える影響も考慮し、激変緩和の意味からも、公費負担割合の段階的引き上げを提案する。
図 3 は、医療費財源の概要を示したものである。2008 年度の 75 歳以上の医療費（現行の後期高齢者医療制度の医療費）は 11.9 兆円、給付費は10.8 兆円であり、公費は給付の約 5 割（5.1 兆円）である。
日本医師会案では、公費は「医療費」の 9 割としており 10.7 兆円が必要になる。2008 年度当初予算では、後期高齢者に公費 5.1 兆円のほか、一般医療保険にも公費 4.8 兆円が投入されており、公費は合計 9.9 兆円である。
これらの公費をすべて高齢者に投入する。日本医師会案で必要とする 10.7 兆円に対してはやや不足するが、不足分は、国の歳出改革や新たな財源で対応する。
一般医療保険の公費 4.8 兆円の内訳は、国民健康保険で約 4.0 兆円（給付費の 5 割強）、政管健保（2008 年 10 月より全国健康保険協会（通称「協会けんぽ」）以下「協会けんぽ」という）で約 0.8 兆円（給付費の 13.0％、後期高齢者支援金の 16.4％）である。
日本医師会案では、公費を高齢者に集中することで、一般医療保険への公費投入がなくなるが、同時に一般医療保険からの後期高齢者支援金の負担もなく438

資料編 5

図3

医療費財源の概要図

現行制度の財源

日本医師会案（2008年度当初予算ベースの推計）

収入
一般（0〜74歳）
支出

後期高齢者
支援金
4.7兆円

高齢者は保障、一般は保険で公費
4.8兆円

保険料・自己負担
21兆円

保険料・自己負担21兆円

医療費21兆円

医療費21兆円
国の歳出改革（特別会計・独立行政法人など）と新たな財源の検討

保険料収入
高齢者（75歳〜）
支出

後期高齢者支援金
4.7兆円

後期高齢者医療制度について

公費
5.1兆円

自己1.1 負担1

公費
4.8兆円

医療費11.9兆円（給付費10.8兆円）

公費
5.1兆円

不足

険
自己負担1.2

医療費11.9兆円＊生活保護、精神保健福祉等の公費負担医療を除いて図示。一般の医療費は最近の医療費動向からの推計。
それ以外は、当初予算ベース。
四捨五入差があるため内訳と合計が合わないところがある。紙面の関係で縮尺は合っていない。

なる。2008 年度当初予算をもとにした試算では、公費投入がなくても後期高齢者支援金がなくなれば、収支はほぼ均衡する。しかし今後は一般医療保険の中でも高齢化が進むので、財政が悪化すると予測される。その際には保険料率の見直し等で対応する。
また、一般医療保険で給付費に対して経常的に公費が投入されているのは、国保、協会けんぽのみであり、ここへの公費がなくなるので、組合健保、共済組合との財政調整が不可欠になる。
なお現在は、国保の給付費に対する公費 5 割強の１割弱は地方公費である。
日本医師会は、公費は主として国が負担することを提案するが、この場合、国と地方の財源配分の見直しも必要になる。

２）公費負担割合の拡大と医療費総枠管理
公費負担割合の拡大は、国による医療費の総枠管理につながるおそれがあるとの指摘がある。しかし、過去にも老人保健において、公費負担割合が引き上げられてきたが、医療費抑制はこれに比例して強化されてきたわけではなく、医療費は長期にわたって抑制されてきた。

439

また、従来、老人保健（現在は後期高齢者医療）、国民健康保険、政管健保（現在は協会けんぽ）には公費負担はあり、組合健保、共済組合には給付費に対する公費負担はないが、保険者ごとの公費負担割合に沿って医療費の管理（締め付け）に濃淡があったわけではなく、一律に医療費の抑制が強いられてきた。
したがって、根源的な問題は公費負担割合にあるのではなく、医療費抑制政策そのものにある。これを撤回させることが最重要課題である。

（４）保険料徴収と患者一部負担のあり方
１）保険料徴収のあり方
現行の後期高齢者医療制度は、新たに保険料が徴収される人や保険料が増える人があったこと、また保険料が年金から天引きされるようになったことなどから、高齢者の不安、困窮に拍車をかけた。
保険料を徴収しない仕組みにすれば、保険料にかかわる諸問題は解決するが、高齢者の被保険者としての主体性が弱まるおそれがある。逆に保険料を徴収する場合には、被保険者として高齢者が制度運営に積極的に発言できるとも考えられるが、これまでの医療費抑制策の下では、被保険者の発言力はほとんど失われてきたのが実態である。
このようなメリット・デメリットを踏まえ（表 2 参照）、現時点での日本医師会のスタンスは「保険料と一部負担とを合わせて 1 割」とする。
表2

保険料徴収の有無によるメリット・デメリット

保険料を徴収しない場合

メリット

保険料を徴収する場合−保険料廃止に伴い、将来の保険 −一定の財源を確保できる。
料引き上げの心配もなくなり、 −被保険者としての意識、制高齢者の安心感はめて大きい。
度への関心が高まる。
−徴収事務がなくなるため、保険者をスリム化できる。

−被保険者意識がなくなり、制度への関心が薄れる。
デメリット−高齢者自身の意向が制度に反映されにくくなる。

440−保険料引き上げの不安から逃れられない。資料編 5

後期高齢者医療制度について

２）患者一部負担の考え方
日本医師会は、所得によらず、患者一部負担を一律とすることを提案する。
高齢者は疾病が長期化しやすい傾向にあり、高所得者であっても、高負担は先行きに対する不安を増大させるからである。
所得の高い方は、保険料を徴収する場合には所得額が反映される保険料で貢献し、保険料を徴収しない場合には所得税で貢献するかたちとなる。

（５）都道府県主体の制度運営
現行の後期高齢者医療制度は、高齢者への説明不足のために混乱を招いたとも指摘されている。
現在、後期高齢者医療制度の運営主体は、都道府県内のすべての市町村が加入する広域連合である。そして広域連合は各市町村に対し、保険料の徴収、各種申請の受付、被保険者証の引渡しなどの窓口業務を委託している。厚生労働省の説
明不足の上、高齢者から見ると、広域連合なのか市町村なのかが曖昧であったことが、不信感を助長した一因と推察される。
住民の立場に立てば、都道府県か市町村か、責任の所在を明確にする必要がある。日本医師会は、一定の規模のメリットがある都道府県単位での運営を提案する。都道府県は、地域の医療計画の策定主体でもあり、地域の需給バランスも把握しやすいと考えられる。

4 一般医療保険についての考え方●
̶̶財源の確保のための提案

日本医師会は、「高齢者のための医療制度」の創設に伴い、一般医療保険（０〜 74 歳が加入する医療保険）には公費を投入せず、保険原理で運営することを提案する。
図 3 に示したように、2008 年度を例に試算すれば、公費投入がなくなる代わりに、後期高齢者支援金の支出もなくなるので収支はほぼ均衡する。しかし今後は、一般医療保険の中でも高齢化が進むため、保険料収入が減少、給付費支出の増加が予測される。そこで、以下に示す方法で財源を確保することを提案する。

441

（１）保険料の上限の見直し
被用者保険、国民健康保険ともに、保険料には上限があるが、高所得者が優遇され、格差拡大が懸念されることから、原則として保険料は所得（または年収）に比例させることとする。

１）被用者保険の保険料を年収比例させた場合（粗い試算）
被用者保険では、保険料は年収 1,950 万円（報酬月額上限 117.5 万円×12 か月＋標準賞与上限 540 万円）までしか比例しない。年収 1,950 万円
超の人はすべて給与 1,950 万円（約 2,000 万円）で計算されている。
仮に被用者保険で保険料を年収比例させた場合には、1,923 億円（約 0.2兆円）の財政効果が得られると試算される。

２）国民健康保険の保険料を所得比例させた場合（粗い試算）
国民健康保険については、データが現在の後期高齢者分を含んだ 2006 年度以前のものしかないため、一定の条件を仮置きした粗い試算と位置づける。
国民健康保険料（税）は世帯単位で、所得割、資産割、均等割（世帯人数ごとにいくら）、平等割（1 世帯当たりいくら）が課される。
2008 年度の保険料賦課限度額は、一般医療保険分がほとんどの保険者で47 万円、後期高齢者支援金分 12 万円であり、それぞれ所得約 575 万円、519 万円で上限に達する。
図4被用者保険における保険料のあり方のイメージ

年収に比例させる
保険料増収効果＋0.2兆円

現在は、年収1,950万円
超の保険料率は一定

年 収1,950万円

442資料編 5

後期高齢者医療制度について

日本医師会案は、基本的には保険料を所得に比例させることを提案するが、国民健康保険については、所得階級別のデータがないので、所得 1,000 万円以上の世帯の保険料を一律 100 万円にするとして、その部分の増収額を試算した。その結果、財政効果は 1,521 億円（約 0.2 兆円）と推計される。
前述のとおり、所得捕捉が困難なため、所得 1,000 万円以上の世帯の保険料を一律 100 万円と設定しているので、最低でも 0.2 兆円の財政効果と言うことができる。

（２）被用者保険の保険料率の公平化（粗い試算）
協会けんぽは、被用者保険のなかで平均標準報酬月額が 28 万５千円と最も低いが、保険料率は 82.0‰と最も高い。これに対し、相対的に所得の高い組合
健保は、平均標準報酬月額 37 万円で、保険料率は 73.9‰である（いずれも2008 年度見込み）。組合健保や共済組合の保険料率を協会けんぽと同水準に公平化すれば、約１兆円の増収が見込まれる。（図６参照）（３）保険者間の財政調整（粗い試算）
日本医師会案は、高齢者に公費を集中投入することに伴い、後期高齢者支援金をなくし、一般医療保険に公費を投入しないというものである。したがって、一図5

国保の保険料のあり方のイメージ

基本的に保険料は所得に比例

今回試算した部分＋0.2兆円

保険料

現在は・一般医療保険分は所得574.9万円
・後期高齢者支援金分は所得518.6万円で賦課限度額上限に達する
所 得500万円台1,000万円

443図６

被用者保険の保険料率の見直し

被用者保険の平均標準報酬月額と保険料率
協会けんぽ

組合健保

共済組合
国家公務員 地方公務員 私学教職員

平均標準報酬月額（千円）

285.2

369.5

415.4

361.8

378.7

保険料率（0/00）

82.00

73.90

64.34

73.52

65.20

＊協会けんぽ、組合健保は2008年度見込み。共済組合は2006年度実績。
共済は医療給付に相当する短期給付のみを抽出しているものの、医療 以外の給付も行っており完全に単純比較はできない。

保険料収入の試算

現状

協会けんぽ
6.3

組合健保
6.1

合計
14.3兆円

共済
1.9

協会けんぽと同じ保険料率にした場合。

保険料率
公平化

協会けんぽ
6.3

図７

組合健保
6.8

共済
2.2＋1兆円

合計15.3兆円

一般医療保険の財源のイメージ
（兆円）

収 入
（2008年度見込み） 保険料
2.9
約22兆円

収入
（日本医師会案）
約17兆円

国国

保

保険料
2.9

保公費
4.0

協会けんぽ
公費
0.9

保険料
6.3

健保組合

共済保険料
6.1

保険料
1.9

協会けんぽ

健保組合共済保険料
6.3

保険料
6.1

保険料
1.9

保険者間の財政調整が不可欠

支出

一般医療保険の給付費へ
17.2

後期高齢者支援金
4.8＊国保組合、船員保険は除いて図示。共済組合は最新データがないため、やむなく2006 年度実績を置いている。
それ以外は、2008 年度の見込み。

444

資料編 5後期高齢者医療制度について

般医療保険の給付費のすべてを、保険料でまかなわなければならない。
一般医療保険の保険料と給付に必要な費用は、現在はほぼ均衡している。今後も、保険料上限の見直し、保険料率の公平化により、当面の財政は維持できると考えられる。
しかし、財政の厳しい国民健康保険、協会けんぽの公費がなくなってしまうことになり、特に国民健康保険では収入が大幅に減少する。高齢者のための医療制度において公費９割を実現するためには、一般医療保険における保険者間の強力な財政調整が不可欠である。

● おわりに冒頭に記したとおり、日本医師会が提案する「高齢者のための医療制度」は、保障の理念の下、75 歳以上を手厚く支え、若者から高齢者へ、急性期から慢性期へ切れ目のない医療を提供することを目的に制度設計されている。
本書では、現行の制度の問題点を指摘するとともに、1990 年代後半からはじまった高齢者医療制度改革の経緯を振り返ったうえで、「高齢者のための医療制度」の基本的な考え方と制度設計の概要を示している。合わせて、一般医療保険における財源の確保のあり方についても提案している。
一方、今後とも後期高齢者人口の増加が見込まれるなかで、公費を重点的に投入する高齢者の医療費については、新たな財源を確保する必要がある。
これらについては、本年中に発行を予定している「グランドデザイン 2008」で詳細に述べることとしたい。その際にはぜひ本書と合わせてご高覧いただければ幸いである。
関係各方面の理解を得ながら、日本医師会の「高齢者のための医療制度」が具体化されることを切に願うものである。
（日本医師会：「高齢者のための医療制度」の提案445より）