院 内 他 科連携実

際の国立病院機構
北海道医療センター

加藤 雅彦

山村 剛

竹中 孝

糖尿病・脂質代謝内科医長

腎臓内科医長循環器内科医長

札幌市西区に位置する北海道医療センターは，国立病院機構西札幌病院と国立病院機構札幌南病院が統合し，平成 22 年 3月1日に誕生した。全病床 500 床は，一般 410 床，結核 50 床，精神 40 床からなり，三次救命救急の超急性期から，神経難病，小児慢性疾患，結核まですべての医療ニーズに対応する急性期慢性期ハイブリッド型の病院として，全国的にもまれな機能を有している。
糖尿病・脂質代謝内科では，糖尿病や脂質異常症の初期から合併症を有するような重症例まで幅広く診療している。循環器内科は心臓血管外科と協力して，365日24 時間の常時診療体制であらゆる心血管病に対応している。腎臓内科では 3 名の腎臓専門医を擁し，自ら手術，検査も行い，急性期の腎疾患から透析まで対象としている。
糖尿病・脂質代謝内科の加藤雅彦先生，循環器内科の竹中孝先生，腎臓内科の山村剛先生に，
糖尿病と心疾患や腎疾患の合併例に対する注意点，紹介タイミング，および治療法などについてお話を伺った。

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院内他科連携の実際

国立病院機構 北海道医療センター

初期から合併症を有する
重症糖尿病まで幅広く診療
北海道医療センターを受診される糖尿病患者さんの特徴についてお聞かせください。
加藤 外来患者数は月に約 1,200 人で，受診間隔は血糖値が比較的高めの方は毎月ですが，目標値をコンスタントにクリアしていれば 2，3 ヵ月に 1回としています。患者さんは札幌市内全域から来院されますが，病院が位置する西地区の方が多いですし，また小樽方面からも結構いらっしゃいます。年齢的には 65 歳以上が約 6 割と，高齢者層が加藤 雅彦 先生多いです。
当科の新患患者さんは他施設からの紹介が 6 割くらいです。現在はまだ紹介状がなくても受診可
能ですから，3 割強の方は紹介状なしで直接来ら搬送例に限らず，すべて血糖値と HbA1c で評価しています。
腎臓内科を受診されている患者さんは，どれくれます。紹介患者さんは基本的に血糖コントローらい糖尿病を合併されていますか。

ルが安定し，本人の同意が得られれば，紹介元に山村 最近は腎硬化症も増えており，患者さんがお返します。市や会社の検診で血糖値，コレステ高齢化しているので，糖尿病が非常に多いというロール値，中性脂肪などが高値であった方が，精わけではなく，糖尿病患者さんは 4 〜 5 割くらい査のために来院されることもあります。

だと思います。腎症レベルは，当院の糖尿病代謝入院加療となるのは，血糖コントロールが悪い科から紹介いただく患者さんは大体 CKD ステー

方と，血糖値はあまり悪くないものの糖尿病と診

ジ 3b 以降で，顕性蛋白尿が出てからが多いので断がついたばかりで教育を希望される方です。割すが，地域の開業医の先生から紹介いただく場合

合は血糖コントロールが悪い方が約 7 割，約 2 割

は eGFR が 60mL/ 分 /1.73m2 以下で，蛋白尿は出が教育入院で，残り 1 割が合併症の方です。ていないけれども，腎機能がやや低下している高北海道医療センターに通院もしくは入院されている冠動脈疾患患者さんが，耐糖能異常や糖尿病を合併している割合はどれくらいですか。
竹中

当科初診時に糖尿病の治療をされている齢の糖尿病ということもあります。

何らかの異常がみられたら早めに専門医に相談方が 2，3 割です。現在は実施していませんが，冠動脈疾患を有する患者さんや，腎機能低下が以前は冠動脈造影をする方で糖尿病の診断がついみられる患者さんが糖尿病を合併した場合，どのよていなければ，全例にブドウ糖負荷試験（OGTT）うなタイミングで糖尿病代謝科にご紹介いただきたを行っており，その時は糖尿病，耐糖能異常，正いとお考えですか。

常の割合がおよそ１：１：１で，6，7 割は異常

加藤 食事，運動，経口薬でコントロールしていがありました。現在は耐糖能異常の検査は，救急

ただき，HbA1c 7％，高齢者で 8％くらいを超え，Vol.3 No.2 （111）55

能低下を合併する場合，どのタイミングで他科へ紹介されていますか。
竹中 糖尿病に対しては，食事療法を指導して，DPP-4 阻害薬など，低血糖のリスクが低い薬剤を1 剤使っても，血糖コントロールがうまくいかいようであれば，早めに糖尿病代謝科に紹介しています。ですから，自分たちでインスリン導入までするようなことはありません。
腎臓については，私は CKD ステージ 3b くらいで腎臓内科に紹介しています。自分の処方で蛋白

山村 剛 先生

尿が増加傾向であれば一度相談します。もちろん透析導入が必要な時には依頼します。
糖尿病や冠動脈病変の患者さんで腎機能障害血糖コントロールがうまくいかないときに，当科を有する場合，どのようなタイミングで腎臓内科にに紹介していただければと思います。

ご紹介いただきたいとお考えですか。

糖尿病患者さんで，動脈硬化病変や腎機能低山村

腎臓の病気は幅広く，疾患によって対応下がみられる場合，どのタイミングで他科へ相談さが異なる場合もありますが，CKD ステージ 3a 以れていますか。

上の場合でも尿蛋白が 1g/g・Cr 以上となったら，加藤 心電図で異常がみられたり，何らかの自覚ご相談いただきたいと思います。また，糖尿病で症状があれば，循環器内科に紹介して診てもらう腎機能が低下しても，糖尿病性腎症ではない場合ようにしています。また，年に 1 回頸動脈エコーもありますから，CKD ステージ 3b 以上の方でも，を施行していますので，プラークの進行が認めら腎機能が比較的早く低下している方についてはごれたり，頸動脈内膜中膜複合体の肥厚が認められ相談いただければと思います。

た方は，症状がなくても紹介しています。
耐糖能異常や腎機能低下がみられる患者さんで腎機能低下がみられ，糖尿病や動脈硬化病変を有する場合，どのタイミングで他科に診察を依頼

動脈硬化病変を発見した場合，どのようなタイミンされていますか。

グで循環器内科にご紹介いただきたいとお考えです山村か。

合，糖尿病治療薬を 2 剤以上使っても，HbA1c竹中腎不全保存期で糖尿病を合併している場

頸動脈や下肢の病変があれば，症状がなが 7％を超えている，もしくは 7％を超えなくてくても一度冠動脈の評価をしたほうが良いですかも最近どんどん悪化しているようであれば，糖尿ら，紹介していただきたいと思います。また，糖病代謝科に相談しています。あるいは腎機能が悪尿病では痛みがない患者さんも多く，労作時の息く，経口糖尿病薬の投与が難しくなってきている

切れでも冠動脈病変が重症ということもあります

場合にも相談することがあります。また心腎連関から，そのような症状も見逃さずに相談していたで，腎臓が悪い方は心臓も悪くなっていることがだければと思います。

多いですから，1 年に 1 回実施している心エコー

冠動脈病変を有する患者さんで糖尿病や腎機56（112）Vol.3 No.2

で悪化していたり，心胸比で心肥大が認められた院内他科連携の実際

国立病院機構 北海道医療センター

場合にも相談しています。

あうんの呼吸で連携
北海道医療センターの院内他科連携の特徴についてお聞かせいただけますか。
加藤

腎臓内科に入院する患者さんは糖尿病を合併していることが多いので，毎週月曜日に開催している糖尿病チームのカンファレンスに，腎臓内科の先生 1 名に参加してもらっており，どのような状況か，血糖をどのようにコントロールしているかをプレゼンテーションしていただいて検討

竹中 孝 先生

しています。
山村 その他に，糖尿病患者さんが教育入院する際には，腎臓内科も一緒に診ることがありますが，正式なカンファレンスの場でコンサルトするというよりも，ざっくばらんに聞くことが多く，あうんの呼吸で連携しているという感じです。
循環器内科の先生方には，透析シャントのメディカルスタッフとの連携により患者情報を入手
メディカルスタッフとの連携についてはいかがでしょうか。

PTA（ percutaneous transluminal angioplasty）

山村

を行う際などにお手伝いいただいており，その件は熱心に腎臓病について勉強している管理栄養士

数が年々増えてきています。

が，食事指導をしっかりサポートしてくれていま

竹中 月に 1 回医長の会議はありますが，それはす。また腎臓内科では，透析カンファレンスを週診療内容について相談するものではありません。に 1 回，看護師や臨床工学技士などの透析スタッ

当科では診療に関する合同カンファレンスは，心フで行っています。

臓血管外科と行うのみです。ただ，内科が全員集

加藤 糖尿病ではチーム医療が必須ですから，管まる勉強会が 1，2 ヵ月に 1 回あり，各科のトピッ

理栄養士，理学療法士，薬剤師，看護師，およびクスを紹介していますので，そういう勉強会には臨床検査技師とともに週に 1 回カンファレンスを積極的に参加して，新しい薬の情報なども得るよ行って，入院患者について検討しています。

うにしています。そして，必要に応じて症例ごと山村に外来でコンサルトしたり，入院患者さんであれ共通ですから，いろいろな患者さんの情報を持っば直接相談したりしています。ています。

加藤 当院では，他科の先生方にいろいろ相談し加藤やすい環境がありますね。

知っていますから，栄養指導の内容など，患者さ山村 それは全員一緒の大きな医局で，常に顔をんの情報をメディカルスタッフから得ることも合わせているということも関係しているかもしれ多々あります。

腎臓病では食事療法が重要です。当院で管理栄養士などのメディカルスタッフはスタッフはわれわれが知らないこともません。
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高齢者に対しては低血糖に注意をかがでしょうか。
竹中 心不全の治療薬については，レニン・アン糖尿病合併患者さんに対して選択すべき薬剤

ジオテンシン・アルドステロン系を抑える薬が基や，注意すべき薬剤について，肥満ならびに高齢者本となります。これは糖代謝にも良い影響がありを中心にお聞かせください。

ますから，安心して使えます。一方，利尿薬やβ加藤 肥満の糖尿病患者さんに対しては，血糖降遮断薬は糖代謝に悪い影響を与えることがありま

下薬を使うことによってさらに肥満を増長させなすが，使わないわけにはいきませんから，注意しいようしなければいけません。SU 薬やインスリながら使います。

ン注射などは肥満になりやすいですから，DPP-4糖尿病治療薬に関しては，チアゾリジン系薬剤阻害薬，ビグアナイド，α -GI を中心に使います。

は副作用として浮腫が起きやすく，心不全に悪影

また，安易に薬剤を増やさないようにしています。

響がありますから，禁忌となっています。また，高齢者に対しては低血糖に最も気をつけていま心不全を合併している患者さんでは，ビグアナイす。重症低血糖発作は心血管病リスクを上昇させド薬による乳酸アシドーシスが起こりやすくなりることが知られています。また，低血糖を繰り返ますから，注意しなければいけません。

すと，認知症を発症するリスクが高まることもわ

腎機能低下，CKDで糖尿病を合併する患者さかっています。しかも独居の高齢者では低血糖をんに対してはいかがでしょうか。

起こすと手当が遅くなり，事故につながりますか

山村ら，DPP-4 阻害薬など低血糖を起こしにくい薬剤剤を減量しなくてはいけなかったり，あるいは使をファーストチョイスにしていますし，併用するえないということがあります。特に糖尿病患者さ際にも注意しています。

んで注意しなければいけないのは，痛み止めの腎機能が低下していると，いろいろな薬

インスリンの場合は，血糖自己測定でいろいろNSAIDs で，さらに腎機能を悪化させます。また，な時間帯の血糖値をみながら，低血糖を起こさな抗菌薬で急性腎障害が起こりやすくなります。そいように少しずつ増やしていきます。また，腎機の他に造影剤による急性腎症を起こす可能性が高能が低下してくると，インスリンは少量で十分にいですから，腎臓機能低下例に造影剤を使わなけ効果が現れますから，腎機能が低下してきたら早ればいけない場合は，補液を多くするなど工夫がめにインスリンを減量するようにしています。

必要だと思います。

経口薬は 4 剤くらいまで併用し，それでもコン降圧薬については，β遮断薬は低血糖を惹起さ

トロール不良であれば，インスリンの導入を考えせるリスクがありますし，α遮断薬の増量は起立ますが，最近ではインスリン導入前に低血糖を起性低血圧などに注意しなければいけません。
また，こしにくい GLP-1 アナログ製剤を使っています。

浮腫に対して利尿薬を増量すると，脱水が危惧さ

週 1 回投与の注射薬もありますから，特に高齢者れますし，急激な血糖値の上昇がみられることもの中には週に 1 回通院して病院で注射をすることありますから，注意して使うようにしています。もあります。

糖尿病治療薬については，SU 薬は低血糖が懸禁忌や慎重投与に注意して薬剤を選択
糖尿病を合併する心不全患者さんに対してはい58（114）Vol.3 No.2

念されますし，コントロールが難しいのであまり好んで使いません。比較的使いやすいα -GI などから始め，DPP-4 阻害薬を併用すること多いです。

院内他科連携の実際

国立病院機構 北海道医療センター

ただ，新しい糖尿病治療薬が次々出てきており，の病院もあるのですが，当院では電子カルテで自われわれ腎臓内科医にはよくわからないところも由に他科の予約ができ，コンサルトがしやすいシありますから，糖尿病代謝科の先生方に聞くようステムとなっています。ですから，何か心配な点にしています。

があれば，とりあえず次回受診日に予約をして一院内他科連携を円滑に機能させるには日頃のコミュニケーションが大切
最後に院内他科連携をうまく機能させるための度診てもらうということもできます。
加藤 あと，あまり自分のところで患者さんを抱え込まずに，早めに専門の先生に相談することも大事だと思います。

コツがあればご教示下さい。

竹中 やはりタイミングですね。紹介が遅いこと

加藤も問題ですが，あまりにも早過ぎて，たとえば糖日頃からの他科とのコミュニケーションが大切だと思います。

尿病患者さんで HbA1c が 6.2％程度でコンサルト

山村 フットワークを良くして，恥ずかしがらずされても糖尿病代謝科の先生方も困ると思いますに聞くことだと思います。歳をとってくるとどうから，タイミングが重要だと思います。

しても聞くことが面倒になったり，恥ずかしかっ加藤 紹介先の先生方が，急性期の対応をしなけたりしますが，私はあまり気にしないで，他科のればいけないという状況になることは避けなけれ先生に聞くことが多いですね。

ばいけないと思います。たとえば典型的な糖尿病

竹中

地域医療連携室経由で他施設からの患者性腎症の場合，浮腫が強く，肺うっ血なども認めさんの予約はできても，院内でコンサルトをするられますが，決してそうなってから腎臓内科に紹際に他科の予約はできないというようなシステム介することがないようお願いしています。

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