当院の造血器腫瘍レジメン
多発性骨髄腫DMPB療法について
埼玉メディカルセンター 薬剤部菅原 真那利益相反の開示
今回の演題に対して、開示すべき利益相反はありません多発性骨髄腫について
・形質細胞の単クローン性（腫瘍性）増殖と、その産物である単クローン性免疫グロブリン（M蛋白）の血清・尿中増加により特徴づけられる疾患
・我が国では人口１０万人あたり約５人の発症率
・死亡者数は年間４０００人前後
・全悪性腫瘍の約１％、全造血器腫瘍の約１０％、発症率・死亡率ともに年々増加傾向
造血器腫瘍診療ガイドライン２０１８年版補訂版より
図の引用：がんプラスHPより

多発性骨髄腫について
・全身化学療法の対象→ （症候性）多発性骨髄腫

CRAB症候（高カルシウム血症，腎不全，貧血，骨病変）のうち1つ以上を有している
or
骨髄腫診断バイオマーカーの1つ以上を満たす

・M蛋白量は治療開始の指標としては用いない

・myeloma-defining biomarkerのみを有しMDE（CRAB症候）を示さない多発性骨髄腫の中には長期間進展しない患者も一部含まれている治療開始すべきか経過観察を行うかは個別に判断される
造血器腫瘍診療ガイドライン２０１８年版補訂版より

多発性骨髄腫について

造血器腫瘍診療ガイドライン２０１８年版補訂版より

多発性骨髄腫について
・MGUSやくすぶり型（無症候性）多発性骨髄腫は無治療経過観察が原則→ 多発性骨髄腫（症候性）に移行した時点で全身化学療法を開始
・現時点では、多発性骨髄腫は治癒を期待できる疾患ではない・治療介入により長期の生存が可能となっている疾患

良好な生活の質（quality of life：QOL）を維持しながら長期生存を目指すことが治療目標

治 療：初 発 多 発 性 骨 髄 腫 （ 症 候 性 ） 患 者

造血器腫瘍診療ガイドライン２０１８年版補訂版より

治 療：再 発 ・ 難 治 性 骨 髄 腫 患 者

造血器腫瘍診療ガイドライン２０１８年版補訂版より

キードラッグ＜PI：プロテアソーム阻害薬＞

新規薬剤＜モノクローナル抗体薬＞

成熟したクローンに作用CD38,SLAMF7はほぼ全ての骨髄腫細胞に発現

カルフィルゾミブ＞ボルテゾミブ＞イキサゾミブ・ダラツムマブ（標的分子：CD38）
・エロツズマブ（SLAMF7）・イサツキシマブ（CD38）＜IMiDs：免疫調節薬＞

PI・IMiDsの両者と相乗・相加作用が期待される骨髄腫幹細胞を含む未分化クローンに作用（特に免疫増強作用を有するIMiDsとの併用は効果的）

ポマリドミド＞レナリドミド＞サリドマイド

全ての分化段階のクローンをカバーできる

これらの薬剤を組み合わせた治療が行われる

参考：多発性骨髄腫の診療指針 第５版

当院の皮下注射 DMPB療法
当院レジメンでは６週を１サイクルとする

催吐性リスク
軽度

day1~4でアルケラン内服

１サイクル目●ダラキューロ 1回/週
●ベルケイド ２回/週（３週目休み）※ ベルケイドは副作用考慮し減らす事もあり

当院の皮下注射 DMPB療法
６週１サイクルとして２〜９サイクル目

各サイクルのday1~4でアルケラン内服
２〜９サイクル目●ダラキューロ 1回/３週●ベルケイド １回/週（３週目休み）※ ベルケイドは副作用考慮し減らす事もあり

当院の皮下注射DMPB療法
４週１サイクルとして１０サイクル目〜１０サイクル目〜●ダラキューロ 1回/月DMPB療法：各薬剤の注意点●メルファラン２mg/錠、高齢者の場合frailの評価に応じて減量
1-9サイクルのday1-4のみ
副作用：悪心、嘔吐、下痢、口内炎・粘膜炎等の粘膜障害●ボルテゾミブ
frailの評価に応じて減量 8回/35日 → 4回/35日など
神経毒性 ※静注から皮下注になり重症度軽減
細胞性免疫の低下（予防内服：アシクロビル、ST合剤）→ 骨髄腫自体が液性免疫が弱るため感染症注意副作用：肺障害、末梢神経障害、自律神経ニューロパチー、イレウス、低血圧、骨髄抑制、感染症、肝機能障害、心障害など

DMPB療法：各薬剤の注意点●ダラツムマブ
Infusion reaction…アナフィラキシー、鼻閉、咳嗽、悪寒、気管支痙攣、低酸素症、呼吸困難等が発現する可能性
前投薬 → 副腎皮質ホルモン、解熱鎮痛剤、抗ヒスタミン剤 ＋ ロイコトリエン阻害剤※遅発性Infusion reaction（投与開始から２４時間以降に発現）軽減のための副腎皮質ホルモン等も必要に応じて考慮

間接抗グロブリン（間接クームス）試験への干渉…赤血球膜表面上に発現しているCD38と結合し、不規則抗体の検出を目的とする間接抗グロブリン（間接クームス）試験において偽陽性となる可能性→ 開始前に一般的な輸血前検査を実施し、検査結果等を記載した患者IDカードを携帯してもらう/ 検査部門へ連絡

その他副作用：骨髄抑制、感染症、間質性肺炎、溶血、注射部位反応等

ダラツムマブについて

販売名

ダラキューロ®︎配合皮下注射（1V 15mL中）
有効成分

ダラツムマブ（遺伝子組換え）1800mg 、ボルヒアル
ロニダーゼ アルファ（遺伝子組換え）30000単位

ダラザレックス®︎点滴静注100mg / 400mg（1V 中）
ダラツムマブ（遺伝子組換え）
100mg/5mL 、400mg/20mL

薬効分類名

ヒト型抗CD38モノクローナル抗体/ ヒアルロン酸分解酵素配合剤

ヒト型抗CD38モノクローナル抗体

投与経路

皮下投与

点滴静注

効能又は効果多発性骨髄腫全身性ALアミロイドーシス

多発性骨髄腫用量

固定用量（体重によらず一定）

1回16mg/kg

投与時間

3~5分

3〜6時間半皮下注射について

ダラキューロ®︎
・臍から左又は右に約7.5cmの腹部皮下に・15mLを約3〜5分かけて・同一部位への反復注射は行わない
・同一部位に他の薬剤を投与しない

ベルケイド®︎・1Vを日局生理食塩液1.2mLで溶解、1.3mg/m2（体表面積）
・前回と同じ位置への投与を避ける

適正使用ガイドより

腫 瘍崩壊 症候 群

※リスクに応じて追加・補液・フェブキソスタット
またはアロプリノール・ラスブリガーゼ

引用：サノフィ株式会社 腫瘍崩壊症候群（TLS）リスク評価

症例（入院時）７２歳、男性高血圧で近医通院中
既往歴 股関節骨折、交通外傷で右足手術、高血圧、脳梗塞（構音障害あり）、肺気腫
2022.3月 食思不信が出現。近医CTで胃壁の肥厚を指摘。
2022.4/13 近医に入院。入院時BUN/Cr=170/20と高度腎機能障害を認め、緊急透析。
⇩2022.4/15
BUN/Cr=90/12.76に改善。TP/Albの解離、FLC測定でκ/λ比0.02と著明なλ偏位を認め、 骨髄腫腎症の疑いで、腎不全管理含め加療継続目的で当院に転院。

2022.4/18~ 週３回で透析開始

症例2022.4/19 上部消化管内視鏡、骨髄穿刺
胃生検 → アミロイドーシスは否定的
腸骨生検 → 形質細胞10%以上
2022.4/15 採血結果
Hb 9.0(g/dL),TP 9.6(g/dL),Alb 2.3(g/dL),BUN 65(mg/dL),Cr 9.7(mg/dL)
Ca 7.4(mg/L),IgG 4858.5(mg/dL),IgA 84.7(mg/dL),IgM 29.6(mg/dL)
FLC 遊離κ型 61.7(mg/L),遊離λ型 2390(mg/L),κ/λ比=0.026※血清FLC κ/λ比基準範囲 0.26-1.65 （腎機能低下患者 0.37-3.1） 参考：MBL株式会社HP
頭蓋骨にpunched-out lesion（骨の一部が薄くなり穴があいたように見える打ち抜き像）あり
免疫固定法(IFE) ⇨ IgG(λ)型多発性骨髄腫

2022.4/21 皮下注DMPB療法（メルファラン、ボルテゾミブ①）開始
2022.4/26 ダラツムマブ①、ボルテゾミブ②
2022.4/26 ボルテゾミブ③
2022.5/02 血便(+) 中止
2022.5/10 ダラツムマブ②、ボルテゾミブ③

症例2022.5/17 ダラツムマブ③、ボルテゾミブ④〜ボルテゾミブ週1回へ

2022.5/23 透析skip（BUN 59,Cr 5.94,尿酸 6.3,K 4.7,Ca 7.2,Alb 2.1,P採血なし）
食事摂取良好、常軟ハーフ主食・副菜ともに8-10割摂取2022.5/24 ダラツムマブ④、ボルテゾミブ⑤ （P 4.4）

2022.5/25 透析skip（BUN 75,Cr 6.84,尿酸 7.7,K 5.2,Ca 7.1, Alb 2.2）
ロケルマ®︎懸濁用散5g開始
2022.5/27 透析skip（BUN 80,Cr 6.89,尿酸 7.8,K 4.9,Ca 7.1, Alb 2.3,）
両上肢、体幹、両大腿部に発赤 → 被疑薬としてファモチジン・ダイフェン・ゾビラッ.
クス中止
2022.5/30 透析離脱 ⇨ バスキャスカテーテル抜去（BUN 85,Cr 6.74,尿酸 7.9,K 4.4,Ca 7.4, Alb 2.3）
2022.5/31 ダラツムマブ⑤

症例
6/02

2022.6/07 2サイクル目開始（メルファラン、ダラツムマブ⑥、ボルテゾミブ⑥）
全身の発赤は消退、ゾビラックス再開
2022.6/14 ボルテゾミブ⑦
2022.6/28 ダラツムマブ⑦、ボルテゾミブ⑧

症例2022.7/01 採血結果
Hb 8.9(g/dL),TP 5.5(g/dL),Alb 2.7(g/dL),BUN 69(mg/dL),Cr 4.75(mg/dL)↓
Ca 8.5 (mg/L),IgG 1295.2(mg/dL)↓,IgA 12.0(mg/dL),IgM 10.2(mg/dL)
FLC 遊離κ型 6.3(mg/L),遊離λ型 34.2(mg/L),κ/λ比=0.18↑
2022.7/04 ボルテゾミブ⑨⇨ 退院2022.7/19 外来にて３サイクル目開始（ダラツムマブ⑧、ボルテゾミブ⑩）
3週に1回へ

＊ 化学療法開始することにより、腎機能改善し透析離脱できた＊ 多発性骨髄腫においては、QOLを維持し生命予後を延ばすことが目標のため、レジメン通りではなく患者さんに合った治療を行うことが大切ご清聴ありがとうございました！