三橋／日本保健医療行動科学会雑誌 30（2）,2016

22 -2822〈焦点 2〉――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――

回復期リハビリテーション病棟での多職種協働三橋尚志
京都大原記念病院
Interprofessional Work in Kaifukuki Rehabilitation Wards
Takashi Mitsuhashi
Kyoto Ohara Memorial Hospital＜要旨＞
2000 年 4 月の介護保険施行と同時に創設された回復期リハビリテーション病棟制度は豊富なセラピストによる集中リハビリテーションを提供するとともに，医師，理学療法士，作業療法士を病棟専従（2000 年当時）とすることによって，多職種協働を実践している。最近では 2001 年に改定された国際生活機能分類（ICF）の考え方を活用して，退院後の「参加」を目標設定とした多職種協働が進められている。また多職種間の情報共有と連携を進めるための大きなツールとしてカンファレンスを定期的に開催している。

キーワード
多職種協働		

interprofessional work

回復期		kaifukuki

カンファレンス		conference

国際生活機能分類ICF

Ⅰ．回復期リハビリテーション病棟の創設と特徴
戦後，我が国の社会保障制度は表１のように保健，財源の確保も期待して 2000 年 4 月に新たな制度として介護保険法が施行された。

医療，福祉の分野において様々な政策が打ち出され介護保険には「リハビリテーション（以下リハ）前てきた。高齢者医療・介護の分野において 1963 年

置主義」という理念があるが，これは「介護保険の老人福祉法は，「老人は多年にわたり，社会の進を利用する前にリハによって可能な限り要介護状態展に寄与してきたものとして，かつ豊富な知識と経験を軽減する」というもので，その理念を実現するリハを有する者として敬愛されるとともに，生きがいをもてを専門に行うユニット（病棟）を全国に整備するたる健全で安らかな生活を保証されるもの」という基め，回復期リハビリテーション病棟（以下回復期リハ

本的理念をかかげた。1973 年には高齢者が負担無病棟）が 2000 年 4 月に創設された。回復期リハ病

く良質な医療を受けられるように老人医療費無料化

棟の目的は「寝たきりを予防し，ADL を向上し，在が実施されたが，社会的入院の増加による病床数宅復帰を目指す」というもので，入院の対象となるの急増，あるいは薬漬け・検査漬けという本来の目疾患や入院期間も細かく規定されている。回復期的とは離れた悪しき風習を招いた。また，世界に類リハ病棟入院の対象となる主な疾患は脳梗塞，脳を見ない高齢化の急激な進展とともに，医療費を中出血，くも膜下出血，脊髄損傷などのような急性発心とした社会保障費の上昇が国の経済を圧迫するよ症した脳血管疾患や，脊椎圧迫骨折，大腿骨近位うになり，医療から介護の部分を取り外し，さらには部骨折といった運動器疾患であるが，肺炎や腹部23

三橋／日本保健医療行動科学会雑誌 30（2）,2016

表１

22 -28

戦後における主な社会保障制度
表１ 戦後における主な社会保障制度

1946年 医療法
1949年 身体障害者福祉法
1950年 生活保護法、精神保健福祉法
高齢化率： 4.9%
1960年 知的障害者福祉法
高齢化率： 5.7%
1961年 国民皆保険
1963年 老人福祉法
1970年 心身障害者対策基本法
高齢化率： 7.1%
1973年 老人医療費無料化
1982年 老人保健法
高齢化率： 9.1％
1993年 障害者基本法：心身障害者対策基本法の改正
1989年 高齢者保健福祉推進十か年戦略
高齢化率：12.0％
2000年 介護保険法施行
高齢化率：17.3％
2003年 支援費制度
2006年 障害者自立支援法施行
2010年 障害者自立支援法・児童福祉法改正
高齢化率：23.0%
2012年 児童福祉法
高齢化率：24.1％
2013年 障害者総合支援法施行
戦後における主な社会保障制度
表１
2015年（推定）高齢化率：26.8%
1946年 医療法
1949年 身体障害者福祉法
希薄にならざるを得なかった。2000 年の回復期リハ
手術等の治療に関わる安静のために急激に日常生
1950年 生活保護法、精神保健福祉法
高齢化率： 4.9%
病棟制度開始時の規定では看護師，看護補助者
活動作（ADL）が低下した廃用症候群が治療の1960年 知的障害者福祉法
高齢化率： 5.7%
以外に医師，理学療法士，作業療法士が病棟専従対象になった。我が国は戦後の国民皆保険制度や1961年 国民皆保険とされていた。回復期リハ病棟制度では 2006 年の発達した医療技術によって世界一の長寿国となった
1963年 老人福祉法
診療報酬改定以降，人員配置，リハ提供量，が，一方で寝たきり老人が多いことも事実である。こ1970年
心身障害者対策基本法
高齢化率：7.1%休日で1973年 老人医療費無料化のリハ実施，在宅復帰率，ADL 改善度などの質のれは治療過程における過度の安静によって生じた廃
1982年
老人保健法
高齢化率：9.1％
年の診療報酬改定で評価を導入している 1)。2010用症候群が基盤にあるためで，そのことに着目して1993年 障害者基本法：心身障害者対策基本法の改正は毎日最低 2 単位以上の個別リハの実施が義務付
廃用症候群を治療の対象として早期からの離床を
1989年 高齢者保健福祉推進十か年戦略
高齢化率：12.0％
けられ，毎日 6 単位以上実施する病棟には充実加推進した。入院期間も疾患によって上限があり，重2000年 介護保険法施行
高齢化率：17.3％
算，365 日休日も平日と同等の個別リハを提供する病度の脊髄損傷や高次脳機能障害を伴う脳卒中等は2003年 支援費制度
棟には休日加算が算定されるようになったが，現在で62006年カ月まで認められているが，通常の脳卒中は 5 か障害者自立支援法施行は 8 割近くの病棟が休日も含めた 365 日個別リハを月間，運動器疾患や廃用症候群は3 カ月間となって
2010年
障害者自立支援法・児童福祉法改正
高齢化率：23.0%
2)
2012年 児童福祉法
高齢化率：24.1％
実施している 。現在の回復期リハ病棟は表２のごいる。そのため入院早期から集中リハによる離床・2013年
障害者総合支援法施行
とく入院基本料で 3 段階，入院料１に上乗せする体ADL 向上を進めるとともに，退院後の生活を見据え2015年（推定）高齢化率：26.8%
制強化加算も含めると4 段階に分類される。回復期
た情報収集を開始しなければならない。回復期リハ
病棟は病棟ごとに一定面積のデイルームや浴室を確

リハ入院料１に体制強化加算を算定している病棟で保するなどハード面にも様々な規定があるが，最もは看護，介護に加えて医師 1 名，理学療法士 3 名，大きな特徴はその人員配置にある。従来型の病棟

作業療法士 2 名，言語聴覚士 1 名，社会福祉士 1

では病棟専従の職員は看護と看護補助者だけであ名が病棟専従となっているが，現実的にはより多くのり，医師やセラピスト等は複数の病棟を兼務することセラピストが病棟専従として従事している。病棟専が多く，看護・介護との連携意識も当然のことながら

従は病棟以外の業務（外来，手術室や在宅）は一

表2

三橋／日本保健医療行動科学会雑誌 30（2）,201622 -28

回復期リハ病棟入院料（２０１４年診療報酬改定）表２ 回復期リハ病棟入院料（2014年診療報酬改訂）
入院料
区分

１

２

リハ
科の医師体制強化
加算
算定

専従
1名
以上

専任
1名
以上

３

看護・
看護補助

看護
13：1
看護補助
30：1

看護
15：1
看護補助
30：1

専従
PT

3名
以上

2名
以上

専従
OT

2名
以上

専従
ST

1名
以上

1名
以上

※ 看護補助者とのコ
体制強化加算ミュニ
切禁止されており，看護師，社会福祉士

専従
1名
以上
専任
１名
以上

入院時
重症患者の比率

入院時
重症患者の回復率

在宅復帰率

A項目1点以上
10％以上
および
日常生活機能
10点以上
30％以上

４点以上
改善
30%以上

70％
以上

日常生活機能
10点以上
20％以上

3点以上
改善
30％以上

24

点数
含む消費税
改定分

2225

2025

60％
以上

1811
1657

：入院料1で算定可「心身機能・身体構造」には健康状態，
すなわち※休日リハ提供体制加算：入院料１は包括疾病によって生じた体の働き（手足の動き，見ること，ケーションも増え，当然のことながらチームアプローチも推進される。また回復期リハ病棟制度開始以前の※ リハ充実加算

リハといえば，訓練室にて実施することが中心であっ

入院料2・3で算定可：入院料1・2・3で算定可

聞くこと，話すこと，内臓の動きなど）や精神の働き，または体の一部の構造のことを示し，いわゆる機能たが，回復期リハ病棟制度では病棟での ADL 訓障害が含まれる。同様に個人レベルである「活動」練の重要性が認められた。このことは看護師，看護は生きていくのに役立つ様々な生活行為，いわゆる補助者がリハの実践場面を目の当たりにする機会をADL を示す。そして社会レベルである「参加」は増やしたとともに，ICF の項で述べる訓練室での「で過程を含む社会的な出来事に関与する，あるいは役きる活動」と病棟での「している活動」の差を縮め割を果たすことである。楽しんだり，権利を行使したるべく，看護師，看護補助者とセラピストとの協働をりすることも「参加」に含まれる。参加は「心身機能・推し進める効果があった。

身体構造」「活動」に比べるとやや分かりにくく誤解されやすい概念であり，「参加」＝「社会参加」とⅡ．ICF の考え方いうように理解されることもあるが，ここで示す「参加」

障害に対する国際的な分類として，WHO が 1980はより範囲が広い。「仕事ができる」も「妻・夫の年より国 際 障 害 分 類（ICIDH）を用いてきたが，役割を果たす」も「毎日家族と一緒に食卓を囲む」、2001 年に改訂版として国際生活機能分類（ICF）「日課の散歩」、「近所の方とのお茶会」もその方3)を採択した。ICIDH は障害（生活機能のマイナにとって「参加」になり得る。少し混同しがちなのはス面）に関する分類であり，「疾患の帰結」として「参加」と「活動」の関係であるが，ICF では「参の障害の起こり方・因果関係を捉えるものであった。

加」の具体的行為が「活動」と解釈している。「参ICF は人間の生活機能と障害について「心身機能・加」はその人が生活していく上で重要な役割である身体構造」「活動」「参加」の３つの要素及び「環が，例えば家族と一緒に食事をとる事がその人の日境因子」「個人因子」の背景因子で構成され，生課であり，食卓を囲むことが生活の一部つまり「参加」

活機能についてプラス面からも見るように視点を転換だとすると，そのためにはまず「食べる」という行為したものである（図 1）。

が必要であり，また食卓まで移動する能力が求めら生活機能である「心身機能・身体構造」「活動」れる。ただ黙々と食べるだけでなく色々な話をしなが「参加」はそれぞれ生物レベル・個人レベル・社

ら食卓を囲むのであればコミュニケーション能力を求会レベルと置き換えることができる。生物レベルであるめられる。それらはすべて「参加」を実現するため

図１25

三橋／日本保健医療行動科学会雑誌 30（2）,2016

ICIDH から ICFへ

22 -28ICIDH：WHO国際障害分類（1980）の障害構造モデル
疾患・変調（㻰㻵㻿㻱㻭㻿㻱㻌㻌㼛㼞㻌㻰㻵㻿㻻㻾㻰㻱㻾）㻌

機能・形態障害能力障害

㻌
社会的不利（㻵㻹㻼㻭㻵㻾㻹㻱㻺㼀）㻌

（㻰㻵㻿㻭㻮㻵㻸㻵㼀㼅）㻌

（㻴㻭㻺㻰㻵㻯㻭㻼）㻌

ICF：国際生活機能分類（2001）の生活機能構造モデル
健康状態（㻴㼑㼍㼘㼠㼔㻌㻯㼛㼚㼐㼕㼠㼕㼛㼚）㻌
心身機能・身体構造活動

参加（㻮㼛㼐㼥㻌㻲㼡㼚㼏㼠㼕㼛㼚㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻌㻒㻌㻿㼠㼞㼡㼏㼠㼡㼞㼑）㻌

（㻭㼏㼠㼕㼢㼕㼠㼥）㻌

（㻼㼍㼞㼠㼕㼏㼕㼜㼍㼠㼕㼛㼚）㻌

環境因子

個人因子（㻱㼚㼢㼕㼞㼛㼚㼙㼑㼚㼠㼍㼘㻌㻲㼍㼏㼠㼛㼞㼟）㻌

（㻼㼑㼞㼟㼛㼚㼍㼘㻌㻲㼍㼏㼠㼛㼞㼟）㻌

図1

ICIDHからICFへの「目的を持ったひとかたまりをなした行為」つまり「活の差を縮めることができるのか，という視点が重要で動」となる。「参加」の具体的行為が「活動」とある。この部分は主に訓練場面を見ているセラピスト

いうのは「参加」と「活動」は表裏一体であるといと病棟での実行状況を見ている看護師，看護補助うことを表している。退院後の生活を考える場合，ど者とのコミュニケーションが非常に重要であるが，一うしても麻痺の程度や嚥下機能といった「心身機能」方で背景因子である環境因子や個人因子が影響しや，歩行能力や ADL・セルフケアといった「活動」ている事も多く，それ以外の職種の気付きで大きく２にとらわれてしまいがちになるが，その人の退院後のつの活動の差が縮められることもある。そしてその生活を検討する上で重要なことは，どのような社会背景因子である「環境因子」と「個人因子」につ的出来事に関与するか，またどのような役割を持っていて述べる。「環境因子」というと物的な環境を考過ごしていくかといった「参加」の視点を持ち，そのえがちであるが，ICF ではそれ以外にも家族や友人「参加」を支えるために必要な「活動」や「心身などの人的な環境や，それらが患者にどのような態機能」は何かという思考が重要である。また，生活度で関わっているかという社会意識との環境，また制機能の３つのレベルを捉える際に重要な点は「活動」度的な環境といったように広い捉え方をしているのがには「能力」と「実行状況」という２つの見方が特徴である。一方，「個人因子」には年齢，性別，あるということである。入院中の患者を例えるならば，民族，生活歴，価値観，ライフスタイルといったものかセラピストとのリハ中に最大限の力で発揮できる行為

ら困難への対処方法（コーピングストラテジー）などを「できる活動」と言い，普段病棟で行っている行も含まれる。それらの「環境因子」や「個人因子」為を「している活動」と言うが，この２つが出来る限は３つの生活機能にプラスに働いている場合（促進り同じ行為であることが望ましいものの，最大限の力因子）と，マイナスに働いている場合（阻害因子）を常に発揮することは中々困難である。そのため「でがある。

きる活動」と「している活動」の差をきちんと整理して，何がその差を生じさせているのか，どうすればそ以上が ICF に登場する各項目の説明であるが，実際の回復期リハ病棟ではどのような使い方をして三橋／日本保健医療行動科学会雑誌 30（2）,2016

22 -2826いるのであろうか。回復期リハ病棟に限らず医療現のシートに落とし込んだものが図 2 になるが，「心身場は多くの職種が協働する集合体であるが，それぞ機能・身体構造」は「右片麻痺，失語，高次脳機れの職種の知識・技能・視点があり，専門職として能障害，嚥下障害」，「活動」には「ADL ほぼ全関わる部分に捉え方が偏ってしまいがちになる。ICF介助（一部協力動作），車椅子全介助（座位保持のモデル図を活用することで多くの視点から患者の30 分），少量の水分摂取可能」と入院時の現状が全体像を把握することが出来，それにより多職種間記載されるが，「参加」には現状ではなく元々そのでの共通した考えを持つことにつながり，それぞれの患者が実践していた「クリーニング店の店番，町内職種の患者に対するアプローチ方法の見直しになる会の役員」といった役割が記載され，各項目の下にように期待されている。

はそれぞれ現状によって制約されている事象が記載される。「環境因子」，「個人因子」も同様に必要Ⅲ．ICF を利用した情報整理と目標立案な情報を記載する。

ICF を活用している回復期リハ病棟では，入院時ICF のシートを作成した後の手順としては，「参に得られた患者情報を ICF のシートに落とし込み，加・参加制約」と「個人因子」，「環境因子」から多職種で患者の全体像を把握する作業を行う。今回復期リハ病棟退院後の生活像を思い描き，到達回は一般社団法人回復期リハビリテーション病棟協可能な「参加」を模索することである。ここからは会研修委員会が推奨している ICF シート，カンファレ

次の項で述べるカンファレンスで「カンファレンス議論ンス議論シート，目標整理シートを用いて解説を加えシート」を作成する（表 3）。カンファレンス議論シーる。架空の事例情報（省略）から患者情報を ICF

トの二段目「項目」にはそれぞれ ICF シートの「機＜健康状態（疾患）＞

ICF

図2

脳梗塞、右人工股関節置換術後、発作性心房細動
胸腰椎圧迫骨折、肺炎、尿路感染症＜心身機能・構造＞

右片麻痺、失語、高次脳機能障害
嚥下障害

＜活動＞

＜参加＞

ADLほぼ全介助(一部協力動作)
車椅子全介助(座位保持30分)
少量の水分摂取可

クリーニング店の店番(経営）
町内会の役員＜機能・構造障害＞
重度麻痺、座位立位困難臀部びらん、低栄養、傾眠＜参加制約＞
クリーニング店の店番出来ない
迎町内会役員が出来ない＜活動制限＞ADL全介助
食事ができない＜環境因子＞＜個人因子＞

築40年、平屋、段差有、地域との関係良好
妻と二人暮らし、近くに娘在住、協力体制有長男が来て仕事の手伝い

70歳男性、健康配慮に熱心
積極的・世話好き
クリーニング店経営
身障4級、介護保険未

図2

ICF

27

表３

項目

議論内容

三橋／日本保健医療行動科学会雑誌 30（2）,2016

22 -28

カンファレンス議論シート
表3 カンファレンス議論シート

心身機能・身体構造

活動

参加

重度麻痺、体幹筋力低下
臀部びらん、低栄養、傾眠

ADL全介助、座位立位不可
食事ができない

クリーニング店の店番が出来ない
町内会役員が出来ない

栄養状態の確認（必要量の栄養投与）
排便コントロール（下痢改善と皮膚状態の改善）
基本動作方法の検討
食事方法の検討
耐久性を評価し、離床時間の延長を図る

老老介護（妻と二人暮らし）
長女がどの程度援助できるのか
家屋状況を確認する（自宅内移動方法、排泄方法等の検討）
コミュニケーション手段の確保

長時間座っている必要がある
コミュニケーションが困難
移動が困難
親の代からの店で、本人も長年地域に密着していたので、今後も何らかの形で店に関わって行けることが望ましい

リハ目標：経口摂取が可能で、車椅子使用での自宅生活（5ヶ月）

能・構造障害」「活動制限」「参加制約」が記載あり，生活機能の３つの各レベルにおいて目標，方法され，それに関しての議論内容がその下の段に記載と担当職種が決定される。

される。その上で最下段の「リハ目標」と，それに要する期間を決定する。事例の患者は，元々積極的，Ⅳ．カンファレンスの活用

世話好きで町内会の役員を務め，クリーニング店の回復期リハ病棟に限ったことではないが，診療報店番をされていたが，コミュニケーション能力の回復

酬ではリハ総合計画評価料という項目がある。これ予測から町内会の役員は実現困難である。クリーニは医師，看護師，理学療法士，作業療法士，言語

ング店の店番も移動能力の低下や失語症から難し

聴覚士等の多職種が共同してリハ計画を策定し，当い目標ではあるが，患者が自宅に帰って充実感を感該計画に基づきリハを実施した場合に算定できる。

じられるには，できるだけ達成したい目標として残すこ

回復期リハ病棟では職種間における患者の情報共とにした。それが表 4 の目標整理シートである。クリー有や治療方針決定のためにカンファレンスを重視しニング店の店番を行うために必要な活動は「お店まている。カンファレンスには入院当初に行われる初期での移動」「長時間の座位」「お客さんとの会話」

カンファレンス，月に一度行う定期カンファレンス以外である。現状の能力は車椅子での移動，長時間のに，必要に応じて開催するミニカンファレンスなど様々

座位も難しく，会話もほとんどできない状態であるたな形態がある。退院間近では在宅生活をフォローすめ，それを達成するために目標整理シートを用いて 1るケアマネジャーや介護サービス事業所なども参加しか月ごとの短期的な目標を定め，それを実現するたて退院前カンファレンスを行い，病院と在宅で患者情めの方法と担当する職種を決定する。尚，表に挙げ報を共有するとともに，いかにして効果的な在宅サーているのは「参加」の目標整理シートであるが，「活ビスを提供できるかなどが話し合われる。このように動」「心身機能・身体構造」にも目標整理シートが多職種協働を推進する回復期リハ病棟においてカン三橋／日本保健医療行動科学会雑誌 30（2）,2016

表422 -28

28

目標整理シート（参加）表4 目標整理シート
（参加）

リハ目標

経口摂取が可能で、車椅子使用での自宅生活 期間：5カ月

参加目標（１ヶ月間）

コミュニケーション手段の獲得
座位姿勢での交流
介助量の軽減担当職種

方法

本人・家族へのコミュニケーション指導

ST、Ns

病棟での離床時間の確保

Ns、CW、PT、OT
Ns、CW、PT、OT、ST
MSW、PT、OT

リハ・病棟での介助方法統一
家族の介護力と自宅環境の確認

Ns：看護師、
CW：ケアワーカー、 MSW：ソーシャルワーカー
PT：理学療法士、 OT：作業療法士、
ST：言語聴覚士

ファレンスは必須のプロセスである。医療機関の第 3には ICF の理解と回復期リハ病棟における活用法

者評価機関である日本医療機能評価機構では 2013の理解を深めた上で，ワークショップ参加者をグルー

年 4 月より第 3 世代の病院機能評価を開始している

プ分けし，それぞれ医師，看護師，介護福祉士，理が，大きな変更点は本体審査を病院の機能によって学療法士，作業療法士，言語聴覚士，社会福祉

4)分類したことにある 。すなわち病院の本体審査に士，管理栄養士を担当してもらい模擬カンファレンスを一般病院 1 および 2，リハ病院，慢性期病院，精神行った。回復期リハ病棟におけるカンファレンスと多科病院を設定した。またリハ病院として本体審査を職種協働を実感していただけたと確信している。

受けた病院を対象に病院機能評価（付加機能）リ
ハ機能（回復期）V3.0 が設定された。その付加

参考・引用文献

機能の評価項目として１．良質な回復期リハビリテー

1) 石川誠：回復期リハビリテーション病棟の使命，ションを提供するための組織運営，２．回復期リハビ

MEDICAL REHABILITATION,162,1-6,2013

リテーションに関わる職員の専門性，３．チーム医療

2) 三橋尚志：回復期リハビリテーション病棟の実績，の実践と回復期リハビリテーション・ケアの実践があり，

MEDICAL REHABILITATION,162,93-99,2013

第３項目では回復期リハ入院患者のケアプロセス評

3) 世界保健機構，
ICF 国際生活機能分類 日本版，価が示されているが，その中でもカンファレンスの内容が非常に重要な評価となっており，充実したカンファレンスが多職種協働に大きく貢献している。
Ⅴ．最後に今回の体験ワークショップでは日本の社会保障制度における回復期リハ病棟制度の役割と実際，さら中央法規，東京，2008
4) 宮井一郎：回復期リハビリテーション病棟の運営，
MEDICAL REHABILITATION,162,7-13,2013