目

介護保険制度下での心疾患患者

心不全患者には要介護認定審査の二次判定で補正が必要
玖珂中央病院（山口県）
院長

吉岡春紀氏

心不全の在宅医療では，心不全増悪介護力の不足を担うのが介護保険制度や入退院の繰り返しを防ぐためにも，の役割だが，心不全をはじめとした内訪問診療や訪問着護，ホームヘルプサ

臓疾患患者の場合，介護保険の要介護ービスなど，適切な在宅ケアが必要に認定の制度上の問題から，適切なケアなってくる。高齢者の場合，こうしを受けられないケースも少なくない，た在宅ケアは介護保険制度によると吉岡氏は指摘する。

提供が優先されるが，心不全患者「心疾患を含め，在宅酸素療法中のが介護保険制度を利用しようと呼吸器疾患，透析中の腎疾患，肝疾する場合，さまざまな問題があ患，悪性腫瘍や術後などの内臓疾患でり，結果として必要なサービスも介護は必要ですし，疾患の予後に対を受けられないことがある。

する在宅介護の有効性も認められていここでは循環器内科が専門でます。しかし，現在の介護保険制度であり，また介護保険制度導入期はこれらの内臓疾患の要介護認定は低に痴呆高齢者の要介護認定におく，十分な介護サービスが受けられまける 補正基準 として注目をせん。また，介護保険制度では40歳集めた「玖珂方式」の策定で中から65歳未満の申請は特定疾患のみに心的な役割を担った玖珂中央病院限定されており，これに心疾患は含ま院長の吉岡春紀氏に，介護保険制れていません。そういう意味で，心疾皮下における心疾患患者の在宅介護患患者の要介護認定は疑問だらけといの問題点について聞いた。

うことになっているのです」

評価が低く十分な介護サービスが介護保険制度の要介護認定で受けられない内臓疾患介護サービスの利用が減らされる

心不全の在宅医療は，急性期を過ぎ介護保険制度と心疾患患者の関係をて症状の比較的安定した慢性心不全患示す例として，吉岡氏は以下のような者が適応になる。その際，服薬管理や症例について話してくれた。

食事指導と並び，療養環境の整備も治患者は90歳男性で老夫婦の2人暮ら療の大きな柱となる1＝）なぜなら，独居し。病歴は70歳前半から労作時の動や老老介護などで介護力が不足した場

惇，息切れがあり，自宅までの山道を合，自宅が心機能に合った療養環境に休み休みにしか登れなくなった。そのならずにADLが低下してしまったり，後も時々呼吸困難が見られ，僧帽弁・心不全が増悪することで入退院を繰り大動脈弁閉鎖不全の連合弁膜症，心不返してしまうケースも見られるからで

全で国立病院に入院し，退院後は地元ある。本来，このような家族・家庭のの医師が管理していた。85歳のとき，HomeCareMEDJCINE November20049査会は，この一次判定の結果と調査月

倦怠感がひどくなり，同氏が院長を務

心機能分類（表1）でⅡ度13例，Ⅲ度7例，Ⅳ度1例であった。

める玖珂中央病院に入院。その後，病一方で要介護認定は要支援3例，要とに厚生労働省が示す要介護度ごとの状は改善し家族が見守りを行うことを

介護1が3例，要介護2が4例，要介「状態像の例」に照らし合わせ，二次条件に退院となり，訪問診療・訪問看護3が1例であり，約半数の10例は認判定（要介護度の判定）を行う。

護，ヘルパー派遣を開始した。なお，

定申請を行っていなかった。この報告「ここで問題になる点は，一次判定

介護保険制度前には，訪問着護・訪問

では，「NYHAが重度になるに従い日常生活動作（ADL，IADL）の低下がのための調査における73項目で，拘縮動以外の項目は，ADLしかないこと

介護保険制度施行に合わせて要介護認められ，要介護度も重度になるに従い日常生活動作の低下が認められた認定申請を行ったが，その際の認定審が，NYHAと要介護度との関係は認り，時間がかかってもできるなら『自査会では，身体障害はなく身の回りのめられなかった。また，独居生活をし立』と判定される仕組みであり，医療こともゆっくりとなら自ら可能であるている89歳女性はNYHAⅣ度で家事動作を訪問介護に頼っていたが，要介が必要な要介護者の調査項目はなく，護1と認定され訪問介護の頻度を減らさざるをえなかった」と結論している。

また，一次判定で「特別な医療」と再び心不全が増悪し呼吸困難，浮腫，診療のほか，週2回，他施設でのデイサービスなども利用していた。

ため，コンピュータの一次判定は「非該当」であった。主治医意見書には，弁膜症による慢性心不全，不整脈もあの特記事項，主治医による意見書をもや麻痺などの身体障害と痴呆の問題行です。しかもそのADLは本人が頑張一次判定で反映されないわけです」
される12項目には中心静脈栄養や透析（いずれも加算点8．5）などのほか心疾り生活制限が必要であること，歩行は自立しているが介助・見守りは必要で医療が必要な要介護者の患の治療に関連する酸素療法にも加算あること，妻も腰痛で付き添いが難し調査項目がない一次判定点が与えられているが，その点数は0．8いことなどを特記事項に記載した。そこのように心不全の患者の場合，介と格段に低くなっている。〉（注：2003の結果，審査会の二次判定は「要支護保険の要介護認定では必要とする介護サービスを受けられないケースが発年4月から調査内容の組み変えがあり，生してしまう。その原因について吉岡氏は，要介護認定審査そのものに問題臓疾患の調査項目は何も追加されてい「こうした一次判定の不備は二次判また，東京都老人医療センターの栗があると指摘する。
介護保険の要介護認定審査は，まず定で考慮されるべきですが，医師の審原らによる「慢性心不全患者の介護保調査員の訪問調査から始まる。調査員査員は専門性が問われないため，心疾険導入後の現状調査」でも，心不全患は申請者との面談により，73項目の調患や内臓疾患の主治医意見書をすべて者の生活制限と介護保険による要介護査項目と12項目の「特別な医療」，計理解し審査に反映できるかは疑問で度の比較が報告されている。この調査

85項目を調査表に記入。必要に応じてす。また反映するにしても，基準は何は，在宅の高齢慢性心不全患者21例各項目ごとの特記事項を記載し，この基本調査の結果をコンピュータに入力

介護認定では，二次判定で内臓疾患を援」の判定となったが，今まで受けていた介護サービスを減らさざるをえなくなった。なお，妻は腰痛だけで「要介護1」であったという。

（男性9例，女性12例，平均年齢80歳）を対象に行われた。対象の心機能は，ニューヨーク心臓協会（NYHA）

すると一次判定が出る。1〜2人の医師を含む5人程度で構成される認定審

一次判定ソフトの変更があったが，内ない）もありません。以上の点から現在の要理解する審査会に当たることを祈るしかないわけです。▲ また，たとえそのような審査会に当たったとしても，主治医意見書に心疾患の診断名や重症度ではなく，心疾患によりどのような介護Ⅰ度・心疾患を有するが，身体活動が制限されることのない患者が必要かを具体的に記載してもらわなければ，要介護度を上げてもらうこと

Ⅱ度：心疾患を有し，身体活動が軽度制限される患者。安静時は無症状．通常の身体活動で心不全症状を来す
Ⅲ度：身体活動が高度制限される患者。通常以下の身体活動で心不全症状を来すは期待できないでしょう」
さらに二次判定においては，「要介護状態区分の変更等の際に勘案しない事項」として，①年齢，②本人の意欲

Ⅳ度：心疾患を有し，非常に軽度の身体活動でも心不全症状があり，安静時においても心不全症状あるいは狭心症症状を来す

10H。meCareMEDICINE November2004の有無，⑨施設入所・在宅の別，住宅環境，④家族・介護者の有無，⑤本

人の希望，⑥現に受けているサービスーが示されている。
「つまり介護環境や住宅環境は，二ア．家庭内での普通の日常生活活動または社会でのきわめて温和な日常生活活動については支障がなく，それ以上の活動でも著しく制限されることがないもの

次判定では無視するようになっており，独居や老老介護なども勘案できないのです。しかし，本当の在宅介護とは，これらのことを勘案することなのではないでしょうか」
そのほかにも，身体障害者制度との整合性，40歳から65歳末満の申請者

イ．家庭内での普通の日常生活活動または社会でのきわめて温和な日常生活活動には支障がないが，それ以上の活動は著しく制限されるもの
り．家庭内でのきわめて温和な日常生活活動には支障がないが，それ以上の活動は著しく制限されるもの
工．自己の身辺の日常生活活動を著しく制限されるものに適用される特定疾患に含まれる内臓疾患が，糖尿病性神経障害，糖尿病性腎症，糖尿病性網膜症，慢性閉塞性肺疾患のみという点も，心不全の在日常生活制限

身体障害度

推定要介護度ア

非該当非該当

イ

4 級相当

要支援

ウ

3 級相当

要介護 1 〜 2

工1級相当

要介護 2 〜 3

宅ケアにとっては大きな問題であるという。

内臓疾患全体の要介護度を二次判定で補正する基準案
そこで吉岡氏は，心不全をはじめとした内臓疾ノ畝患者がより適切な介護サービスを受けるための手段として，内臓疾患全体の要介護度を二次判定で補推定要介護度：二次判定の目安とする
一次判定結果と推定要介護度を比べ，どちらか重度の要介護度を選択する

正する基準を考察した〔つ「そのためには，日常生活における介護の必要度をチェックする必要がありば，内臓疾患により介護が必要で，日ます。例えば，心疾患では『活動能力常生活制限（ウ）の記載があれば，要く，③内臓疾患で一次判定が低く，かの程度』や『NYHA心機能重症度分介護1〜2の判定で審査を始めるといつ介護サービスが必要な申請者には，類』が使われますし，腎臓機能障害でう参考資料となります。内臓疾患でもこの基準で二次判定の補正を行う−のは『日常生活の制限による分類』，呼身体障害の合併があり，一次判定でこ3点を挙げた。

吸器機能障害では『Hugh−Jones分類』

れ以上の要介護度があれば，どちらかいずれにしても現状の要介護認定があります。しかし，要介護認定審査重度の要介護度を選択することにしては，それを厳密に施行するだけでは，では『日常生活に制限があるのか，なもよいでしょう。いずれにしても，内内臓疾患による身体障害を抱える患者いのか』が問題であることから，身体臓疾患では生活指導で在宅の日常生活が在宅で必要な介護サービスを十分に障害者申請時に利用されている『日常の制限を指導している場合も多いこと受けることができない。だからこそ，生活の制限による分類』（表2）を利用から，日常生活制限分類は主治医としこうした補正基準などを制度のなかにするのがわかりやすいと考えました」て患者を診察している臨床医にとって，盛り込み，より公益性の高い制度に発同氏によれば，この日常生活制限分類を参考に二次判定で要介護度を推定寝たきり度や痴呆度よりも正確に把握できるでしょう」

するためには，身体障害者の等級認定

さらに，同氏は認定審査会への提案と同様に，日常生活制限分類の（イ）として，①主治医意見書の日常生活の以上では身体障害度に合わせて推定要自立度についての項目，寝たきり度・介護度を決めておくことで，判定が公痴呆度とともに「日常生活の制限によ平に行えると語る（表3）。

る分類」の程度を記載するようにする，「こうした推定要介護度を決めておけ推定できる「要介護度」を決めてお雷‡さていくことが必要だ星②「日常生活の制限による分類」から

HomeCareMEDIC］NENovember2004

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