豊郷病院におけるACP（アドバンス・ケア・プランニング）の取り組み
豊郷病院

野田 静

意思決定支援に関する取り組み
2020年9月

ACPワーキングチーム立ち上げ

現場での意思決定支援場面について情報共有
院外でのACP に関する研修・講演会に参加（木澤義之先生）
ACPマニュアル作成に向けて「ACP実践記録」「ACP実践フロチャート」「わたしの心づもりの質問用紙」の検討
2021年3月

ACP実践マニュアル運用開始

ACPに取り組みについて全職員対象の研修開催
院内ACP通信発行・各部署での勉強会・院内ポスター掲示「わたしの心づもり」の運用開始

院内全体を巻き込んでの取り組みが必要

ACPを活用した意思決定支援の病院全体の取り組み
患者・家族への啓発活動
ポスター掲示（外来・病棟）

医療者への教育・マニュアル
ACPの勉強会（病院全体DVD研修）
コミュニケーションスキル研修会（教育委員会）
ACPマニュアルの周知

運用手順・ツールの紹介

運用手順・ツールの紹介

運用手順・ツールの紹介
質問用紙

A明日からのCこころづもりPプランニング
豊かな人生のために～私の心づもり～

ACPの実践
気がかりに感じる対象を選択する
主治医とACP介入可能な状況か相談する
患者の了承が得られた場合のみ、準備状態を確認し話し合いを始める
話し合いの始まりは主治医とともに行う
すべての患者が対象ではない
いつでもACPを中止できることも伝える

「豊かな人生のために～私の心づもり～」活用の目的
患者自身がこれからのことを考えるきっかけとする患者の気がかりや希望、病気・治療の認識を医療者間で共有し今後の方向性を共有する
患者・家族にとって「意思表示の機会」「患者の意向を知る機会」となり家族間のACPの話し合いの促進につながる「話題を切り出しやすくするツール」「話し合う内容の標準化」「確認」ではなく「話し合い」

医療スタッフが、患者・家族の意向に沿った関りを持つことができる

質問用紙の留意点
質問紙を使用する目的を明確に伝える
患者の反応や感情に注意を払い心理的サポートの下で実施する記入された内容の「確認」ではなく「話し合い」を行う

質問用紙を通して「目的の共有化」を図り「患者理解」を深める手がかりとする

多職種間での情報共有
ACP記録は統一した方法で内容を記載し情報共有を行う
記載ルール
電子カルテ内、ACP実践記録にACPの経過を入力する
ACP介入患者には掲示板にACP介入開始日を記載する
ACP専用の付箋を使用する（赤）質問用紙は持参されたら電子カルテ内に保存する
原本は患者に返却し、次回話し合い時に持参してもらう

地域との連携
ACPの話し合いを通じて知りえた情報の共有化
ACP介入患者の情報の共有（ACPの継続）
ACP介入患者の経過を当事者だけのものにしない

話し合いに基づいた、患者の希望や価値観を大切にして関りを継続するためには地域連携は不可欠である

ACPで大切にしていること
患者・家族と話し合うプロセスを大切にする
患者・家族とともに悩んだり、揺れたりできる存在になる患者が質問用紙に記入をしていないときは無理強いして確認しない→ただしその状況（考えたくないサイン）を共有しておく
人は迷い、揺れるもの
時間の変化、心身の状態の変化、医学的評価の変化によって本人意思も変化する

病状や取り巻く状況の変化に応じて継続的な話し合いを繰り返す

その人らしさをどのように理解するか
本人の生き方、価値観、人生にとって大切なこと、考え方を聞く
家族から本人がどんな人かを聞く
豊郷病院 看護部の理念
その人らしさの回復をめざしその人らしく生きることを支える
その人らしい人生の集大成を生活の質（QOL）の視点から本人の視点でその人にとって最善の医療・ケアを患者・家族との対話を重ねその人らしさを見つけるご清聴ありがとうございましたＡ

明日からのＣＰ

こころづもりプランニング

豊かな人生のために～私の心づもり～

氏名（）
公益財団法人 豊郷病院

人は、平凡な日々を送っているとき、これからの人生をいかに自分らしく豊かに過ごしていこうかと、あまり真剣に考えることは少ないかもしれません。ご病気になられ、様々な体験をされ様々なことを感じられたりお考えになられたことと思います。あなた自身が、これからの人生についての心づもりを考えてみようと思ってくださっているのであれば、あなただけでなく、ご家族など親しい方にも安心をもたらす手段となる可能性があります。私たち医療者も、あなたのご希望や思いに寄り添っていきたいと考えています。考えてみようと思っておられる項目から少しずつ考えてみましょう。

希望や思いについて考えましょう
あなたの生活で大切にしたいことや、あなたの人生の目標・希望や思いについて考えてみましょう。今のあなたの考え方を示しておくことは、将来ご家族など親しい方があなたの気持ちを考えて判断するのに役立ちます。
あなたが大切にしたいことは何ですか？（いくつ選んでも結構です）□ 楽しみや喜びにつながることがあること□ 身の回りのことが自分でできること□ 人として大切にされること□ 社会や家族で役割が果たせること□ 家族や友人と十分に時間を過ごせること□ 落ち着いた環境で過ごせること□ 人生をまっとうしたと感じること□ 痛みや苦しみが少なく過ごせること□ 人の迷惑にならないこと□ 自然に近い形で過ごすこと□ 望んだ場所で過ごせること□ 医師を信頼できること□ 先々に起こることを詳しく知っておくこと□ 納得いくまで十分な治療を受けること□ 大切な人に伝えたいことを伝えること□ 病気や死を意識せずに過ごすこと□ 他人に弱った姿を見せないこと□ 生きていることに価値を感じられること□ 信仰に支えられること□ その他（）身体について考えましょう
かかりつけ医や他の医療者にあなたの病気の状態について相談することが大切です。あなたはその病状が将来どうなるのか、今後どういう治療ができるのか、それらの治療でどういったことが期待できるのを知ることができます。
１） あなたは今の身体の状態について医師の説明で理解できていますか？
□ はい
□ いいえ
２） あなたの身体の状態や病気について、どのような経過をたどるのかなど、詳しい説明を受けたいと思いますか？
□ はい
□ いいえ
３） 受ける治療に関して、希望がありますか？（いくつ選んでも結構です）□ 一日でも長く生きられるような治療を受けたい□ どんな治療でも、とにかく病気が治ることをめざした治療を受けたい□ 苦痛を和らげるための十分な処置や治療を受けたい□ 痛みや苦しみがなく、自分らしさを保つことに焦点を当てた治療を受けたい□ できるだけ自然な形で最期を迎えられるような必要最低限の治療を受けたい□ その他（）４） もし、自分で判断できなくなった時あなたの希望は以下のどれですか？
□ なるべく迷惑をかけずに自宅で過ごしたい□ 家族やヘルパーなどの手を借りながらでも自宅で生活をしたい□ 病院や施設でもよいので、食事やトイレなど最低限自分でできる生活を送りたい□ 病院や施設でもよいので、とにかく長生きしたい□ その他（）あなたの代わりに伝えてくれる人を選びましょう
予期しない出来事が起きたり、もしもの時に自分の意思を伝えることができなくなるかもしれません。認知症などでは、医療やケアについて希望を伝えたり、選択する能力が少しずつなくなることもあります。あなた自身で意思決定できなくなった時に、あなたに代わって意思を伝えてくれる人（代理人）を選んでおくことが大切です。その代理人は家族でも親しい友人でも構いませんが、信頼して任せることができる人にお願いし、あなたの希望や思いをしっかりと伝えておきます。
あなたの代わりに意思決定してくれる方はいますか？
□ はい
□ いいえ
「はい」と答えられた方にお尋ねします
その方はあなたの希望や価値観に配慮して、意思決定をすることができますか？
□ はい
□ いいえ

希望や思いについて話し合いましょう
あなたが考えた「私の心づもり」をもとに医療や生活に関するあなたの希望や思いについて代理人と医療者に伝えてください。時間をかけて話し合うことで、あなたの思いや考えがより具体的で現実的なものにまとまり、お互いの理解が深まるようにしていきます。
1 回目の話し合い
参加者（月2 回目の話し合い参加者（月日）日）

考えを「私の心づもり」に書きましょう
話し合ったことを記録として残しておきます。今のあなたの希望や思いは時間とともに変化したり、症状により変わってくる可能性があります。その都度「私の心づもり」を見直してみて、変えてもらっても構いません。どう気持ちが変わったかも話し合うことが大切です。
「私の心づもり」

記載日

年

月日

「私の心づもり」

記載日

年

月日

「私の心づもり」

記載日年月日

ACP実践記録

患者氏名（
主治医（ACP開始時期の決定）主病名（）

受け持ち看護師（）□この患者さんが1年以内に亡くなることが予測される）受け持ちＭＳＷ（）

確認日□患者・家族に不安や戸惑いなど感情の揺れを感じる

年月日確認者（）＊主治医から話し合いを始める＊どんなときにも礼儀正しく丁寧に対応する＊相手の感情（表情・視線・しぐさ）に気づき、感情への対応を優先する
実践上のルール＊患者・家族の防衛機制に応じて侵襲的でないコミュニケーションをとる
もしも…万が一…という前置きで始める

最善を期待し、最悪に備える

ともに希望をもち、ともに心配する＊面接終了時の対応を統一する
感謝を伝える

継続してともに考えていくこと、わからないことはいつでも質問できることを伝える

今日お話ししたことをもとに調整してみることを伝える
患者・家族の意向を尊重して、最善の医療やケアができるよう一緒に考えていくことを伝える
内容

具体例

病状についてどのように説明を受けていらっしゃいますか？

確認日と内容確認日と内容確認日と内容患者・代理意思決定者の言葉

患者・代理意思決定者の言葉

患者・代理意思決定者の言葉（氏名（氏名（氏名年）
月日（）

年）
月日（）

年）
月日（）

今後の医療やケアについてどのように説明を受けていらっしゃ
病状の認識を いますか確かめる○○さんの病状についてはだいたいのことは承知しているのですが、今後のことを相談するために〇〇さんが病状をどのようサイン（に捉えておられるのかを伺いたいと考えています
万が一の時を考えてお聞きするのですが、前回と同じような状

年月）
日（）

年

サイン（）

月）

日（年

サイン（）

月）

日（

況になったときのことや、病状のために身の回りのことをすることができない状態になったときのことをお考えになったことはありますか□考えたことがある
もしよろしければ、どのようにお考えになったのかを教えていただけますか
もしもの時のことについて、これから相談をしていきたいと思サイン（話し合いを うのですが、よろしいでしょうか
導入する□考えたことがない

年月）
日（）

年

サイン（）

月）

日（年

サイン（）

月）

日（

もしもの時のことについて、これから相談をしていきたいと思うのですがよろしいでしょうか□考えたことはないけれど考えることにあまり抵抗がない
もしもの時のことについて話し合いをしておきたいと思っ

サイン（ているのですがよろしいでしょうか□考えたくない、あえて考えないようにしている

年

別のタイミングを見計らう
病状によっては病気の治療やケアについて、ご自分で決めることが難しくなることがあります

年

月日（））

サイン（）

月）

日（サイン（年

年

月日（））

サイン（）

月）

日（サイン（年

年

月日（）
）

サイン（）

月）

日（

そのような場合に、〇〇さんが大切にしていることがよくわかっていて、〇〇さんに代わって治療などの判断ができる方は代理決定者を どなたですか？
選定する

その方は、〇〇さんがこのような気持ちでいることをご存じですか？
その方と病状や治療について話し合ったことはありますか？
□代理決定者名（）

もしよろしければ、次回までに＊＊さんにこのこと（○○さん

年

サイン（）

月）

日（年

サイン（）

月）

日（年サイン（）

月）日（が代理決定者になってほしいと思っていること）を伝えて、一代理決定者と 緒に話し合いに参加していただくことはできますか？
ともに（代理決定者に対して）患者さんはこのようなお気持ちでい話し合うらっしゃいますが、今後、もし、病状のために、意思決定が難しくなった時に○○さんの代わりに医学的な決定をすることはできますか？
代理決定者が、どのような役割を果たすかについて、医療・ケ代理決定者と意思決定を共有する

年

サイン（）

月）

日（年

サイン（）

月）

日（年

サイン（）

月）

日（アチームを含めた話し合いをもつ
複数の代理決定者がいる場合・同席してもらう機会を作る
・記録を残し共有する・録音するなど共有の方法を考える

サイン（）

サイン（）

サイン（）

ACP実践フローチャート
2021.3.8作成
2021.4.5修正
主治医のI.Cの場面に看護師が同席□患者・家族の理解度の確認

主治医：医師記録に入力□患者・家族の受け止め方の確認

看護師：コミュニケーションシートに入力
付箋赤使用

ACP開始時期□患者が1年以内に亡くなると予測される□患者・家族に不安や戸惑いなどの感情の揺れがある

ACP担当は主治医受け持ちNs・MSW

１．病状の認識を確かめる（患者・家族）

以下の経過はACP実践記録に入力する
EXCELチャート「ACP実践記録」
詳細記録はコミュニケーションシート活用[私の心づもり」
冊子を渡す

２．話し合いを導入する（患者の同意を得て開始する）（ACP実践記録には〇/〇のコミュニケーションシート参照と記載）

掲示板

右下枠

ACP介入開始○/○と入力

患者が書き直しを希望した場合同じ冊子を渡す

３．代理決定者を選定する【使用方法】

1部コピーしてスキャン
原本は患者に渡す

４．代理決定者とともに話し合う

５．代理決定者とともに何度か話し合う

６．代理決定者と意思決定を共有する

患者・家族に迷いがある場合話し合いを繰り返す