東海村学童クラブ～利用の手引き～・石神学童クラブ

・舟石川学童クラブ

・白方学童クラブ
・中丸学童クラブ

・照沼学童クラブ

東海村学童クラブ指定管理者

テルウェル東日本株式会社

目 次・・・・・・

Ｐ１

入所要件

・・・・・・

Ｐ２

入所の申請様式・利用料金等

・・・・・・

Ｐ３～４

利用料金の納入方法・減免制度について・・・・・・

Ｐ５

1.学童クラブについて
2.入所及び退所等について転居（転勤）・緊急時・欠席・出席停止・学年（学級）閉鎖・退所等について ・・・・・・

Ｐ５～６

東海村学童クラブ入所審査基準表

・・・・・・

Ｐ７～８

・・・・・・

Ｐ９～１０

3.各種申請書類等について
4.各種様式集様式第1号（第3条関係）様式第7号（第7条関係）様式第3号（第4条関係）様式第9号（第8条関係）

東海村学童クラブ利用許可申請書

・・・・・・

東海村学童クラブ利用料金減免申請書

・・・・・・東海村学童クラブ利用事項変更許可申請書

・・・・・・

東海村学童クラブ退所届

・・・・・・

就労（内定）証明書

・・・・・・

TW学童様式１

児童調査票

・・・・・・

TW学童様式２

個人情報等の取得に関する同意書

・・・・・・

TW学童様式３

おやつ申請書・・・・・・

TW学童様式４

送迎に関する届出書・・・・・・

TW学童様式５与薬依頼書・・・・・・

TW学童様式６

頓服薬与薬依頼書

・・・・・・

TW学童様式７

エピペン®保管及び緊急時注射依頼書

・・・・・・

TW学童様式８登所届

・・・・・・

TW学童様式９

家庭状況調査票

・・・・・・

TW学童様式１０

祖父母同意書・・・・・・

TW学童様式１１

昼食申請書

・・・・・・

別途配付

1.学童クラブについて
東海村学童クラブは「東海村学童クラブの設置及び管理に関する条例」に基づき、保護者が就労、疾病、その他やむを得ない理由により、授業終了後に家庭において適切な監護を受けられない児童に、授業の終了した放課後及び長期休業その他学校休業日、土曜日等において、家庭に代わる生活の場を提供し、適切な遊びや指導を通して、児童の健全育成を図るとともに、子育てと仕事の両立を支援することを目的としています。
＜指定管理者制度について＞
公の施設の管理運営を指定された民間事業者に委ねる制度です。この制度は、多様化する住民ニーズにより効果的かつ効率的に対応するため、公の施設の管理運営に民間の能力を活用するものです。東海村と指定管理者であるテルウェル東日本株式会社は、児童の健全育成・子育て支援の充実という同じ目的を共有するパートナーとして連携を図ります。
〇基本方針

私たちは、児童には「第２の家庭」として接し、学童クラブに「通う」のではなく「帰りたくなる」運営、また、保護者には「安心して預けられる」と信頼される運営を行う
ことを理念とし、基本方針を５つ掲げ運営を行ってまいります。

1 第２の家庭として児童の健全育成を図る
2 安心・安全・快適な生活の場を提供する
3 各家庭・保護者のニーズに応え、学童クラブと家庭の調和を図る
4 子育てと仕事の両立を支援する5 スタッフ・保護者・地域の方々・学校との連携を図り地域と融和する〇名称及び保育実施場所
小学校区

学童クラブ名称

電話番号

所在地

石 神

石神学童クラブ029-284-0070

石神外宿1073-1

舟石川

舟石川学童クラブ

029-282-9011

舟石川690-7

中 丸

中丸学童クラブ029-287-7778

村松2124-89

白 方

白方学童クラブ029-287-0004

白方2010-1

照 沼

照沼学童クラブ029-283-2623

照沼906-6〇利用時間・休所日について① 授業日
下校時～午後７時
利用時間② 休業日 （土曜日、夏休み等の長期休業期間、振り替え休日）
午前７時３０分～午後７時
休所日① 日曜日及び国民の祝日② １２月２９日から翌年の１月３日までの間※土曜日開所については、年間の開所日が２５０日を下回らないよう、利用者のニーズをもとに不定期で、概ね月１～２回開所します。

12.入所及び退所等について〇入所の要件※「東海村学童クラブの設置及び管理に関する条例」で規定。

① 東海村の住所を有すること。
児童の要件② 小学校又は特別支援学校小学部に在学していること。
③ 保護者が就労、疾病その他やむを得ない理由により、放課後等に家庭において保育が困難であること。
① 労働・就学児童の保護者が放課後に居宅外・内で労働している、又は技術習得のため学校等に通学している場合。
② 疾病・心身障がい児童の保護者が疾病にかかり、若しくは負傷し、又は障がい（精神・身体）を有していて児童の保育ができない場合。
③ 家族の看護・介護

児童の家庭に、長期にわたる疾病や心身に障がいのある者または、保護者の要 常時介護の必要とされる者がいて、保護者がその看護・介護にあたることが常であり、児童の保育ができない場合。
件④ 災害
地震、風水害等により、家屋が失われ、復旧に当たる場合。
⑤ 妊娠・出産
妊娠については、出産予定日を含む３ヶ月以内とする。
⑥ その他
前各号に掲げるもののほか、明らかに保育に欠けると認められる場合。
※求職者について利用申請対象外となります。ただし、一度入所した後に転職等のため求職活動をする場合のみ、３ヶ月間の入所猶予期間が認められます。
（期間中に就労できない場合には退所となります）

2

〇利用の申請様式等利用を希望される方は、以下の申請書等へ記入し、各学童クラブへ提出をお願いします。
①東海村学童クラブ利用許可申請書※翌年度以降も継続して利用を希望される場合は、利用許可申請が毎年必要となります。
②利用理由を証明する書類（就労証明書等） ※下記 ＜利用理由を証明する書類について＞参照※ ＜利用理由を証明する書類について＞
種別

企業等へ勤務の場合
自営業・農業の場合
内職の場合

必 要 書 類

備

就労証明書

考

勤務先で証明確定申告書等の写し（専従が確認できるもの）
仕切書、納品書等（内職が確認できるもの）

母親が出産の場合

母子健康手帳の写し

母親の氏名、分娩予定日を記載

疾病・障害の場合

診断書、障害者手帳等の写し

疾病等期間及び病状等がわかるもの

看護、介護等の場合

診断書・障害者手帳・療育手帳
看護・介護期間及病状等がわかるもの
等の写し

災害復旧の場合

罹災証明書

就学の場合

学生証の写し〇入所審査に必要な書類①家庭状況調査票②祖父母の状況調査
種別

必 要 書 類

祖父母の方が村内に居住してい祖父母同意書
る場合

備考

備考

備考

本人による直筆※祖父母の方が、村外に住んでいる場合は提出書類は不要。
③児童調査票種別

児童に障害がある場合（身体障碍、知的障害・精神障害）

必 要 書 類診断書・障害者手帳の写し④東海村学童クラブ利用料金減免申請書（減免対象者のみ）
種 別
必 要 書 類
村県民税が非課税の場合

非課税証明書世帯全員が対象者であること

生活保護を受給されている場合 保護証明書

世帯全員が対象者であること

3

〇利用の決定提出された書類を、東海村学童クラブ入所基準審査表に基づき精査し、保育に欠ける程度の高い方から利用を決定します。
利用希望者が多数の場合は、利用できないことがありますので、あらかじめご了承ください。
利用の可否については、各ご家庭へ「学童クラブ利用許可（不許可）決定通知書」を郵便等で通知いたします。

○利用決定後に提出する書類②預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書③学童クラブ利用料金預金口座振替依頼及び個人情報取り扱いに関する同意書④おやつ・昼食申込書（学童クラブで注文される方のみ） （代金は保護者の方に別途負担いただきます）※食物アレルギーがある場合は、学童クラブからおやつ・昼食の提供はできません。

○利用料金
利用月月 額

項目

月 額

通常月

5,000円

おやつ1,500円/人・月８月

10,000円

昼食360円/食

夏休みのみ

12,500円※月の途中で入退所した場合でも、利用日数にかかわらず月額の利用料金が発生します。

4

〇利用料金の納入方法
利用決定後に提出する書類で記述した②「預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書」により指定口座より引き落としいたします。口座引き落とし日は毎月２７日となりますので、前日までに残高をご確認ください。（２７日が金融機関休業日の場合は翌営業日となります。）ただし、夏休みのみの利用者については、利用料（12,500円）を８月２７日に引き落としいたします。
また、引き落とし日に引き落としが出来なった場合の再引き落としは行っておりません。その際には、後ほど、お知らせをさせていただきますので、指定口座へのお振込みをお願いいたします。
〇利用料金の減額等＜利用料金の減免＞
児童の属する世帯が生活保護法に基づき保護を受けている場合は全額、児童の属する世帯全員の当該年度の村民税が非課税である場合は半額に減免されます。
減免を申請する方は「東海村学童クラブ利用料金減免申請書」と世帯全員の「保護証明書」か「非課税証明書」の提出が必要となります。
※申請がない場合、減免は適用されませんのでご注意ください。また、遡っての還付はできません。必ず利用申請時に申請書類と合わせて減免申請書の提出をお願いします。
※ご家庭の状況が変わるなどし、減免対象外となった場合は速やかにご連絡ください。また、場合によっては再度、証明書の提出をお願いすることがあります。
＜多子軽減者への保育料減額＞
学童クラブを利用する世帯が多子世帯の場合については、２人目以降の児童について利用料金を1,000円減額とします。申請する方は、入所申込書の裏面【多子軽減の確認】欄へ、レ印をお願いいたします。
※申請がない場合、減額は適用されませんのでご注意ください。
〇転居・転勤等の扱い
転居・勤務先の変更やその他の事由により家庭状況が変わった場合は、学童クラブに連絡の上、「東海村学童クラブ利用事項変更許可申請書」とその内容を証明する書類（就労証明書等）の提出をお願いします。
〇緊急時の連絡緊急（ケガ・体調不良・無断欠席等）に、保護者へ連絡が必要になった場合には、ご提出をいただいております勤
務先に連絡を入れることがあります。連絡先に変更があった場合は必ず変更届の提出をお願いします。
〇欠席する場合
欠席する場合は、電話等により保護者から学童クラブへ必ず連絡をお願いします。
〇出席停止
学童クラブは、子どもたちが集団で過ごす場ですので、感染症の流行を予防するために、小学校と同じく、「学校保健安全法施行規則」（平成２７年１月２０日改正）に沿って対応しています。
お子様が医療機関等で「学校保健安全法の感染症」と診断された場合は、出席停止の扱いとなりますので、指導員にご連絡をお願いいたします。
※出席停止の解除については、小学校と同様とします。

5

〇学年・学級閉鎖
台風やインフルエンザ等で学校・学級閉鎖で学校が休みになった場合は、原則開所いたします。ただし、被害が著しく、開所が困難と判断した場合には開所しない場合もあります。
なお、開所する場合の保育時間は午前７時30分から午後７時までとします。
〇災害時の対応
連絡体制 「東海村学童クラブ運営に関する連絡体制」による。（別紙）
避難方法 「災害時等の避難方法・通知等」による。（別紙）〇保険加入
学童クラブでの保育活動中における児童の事故やケガに対する補償は東海村学童クラブで加入している傷害保険及び賠償責任保険の範囲内でその費用を負担します。
ただし、児童が故意に起こした傷害や破損事故、学童クラブ活動外については、対象になりません。
〇退所する場合退所する際には、退所月の当月の１５日までに「東海村学童クラブ退所届」を各学童クラブに提出してください。なお、休所（１か月以上学童クラブを休む）制度は設けておりませんので、休所する場合は退所届の提出をお願いいたします。
例）5月末退所・・・・・・・・５月１５日までに退所届を提出○通塾について学童クラブへ登所後に通塾する場合は、保護者等の送迎が必要となります。
※保護者等とは：保護者、祖父母、保護者が承認した代理人（友人の保護者等）、送迎バス、タクシー○合同保育についてイベントやお楽しみ会などの合同行事や、振り替え休日、お盆期間中などの保育の際に石神・舟石川・中丸・白方・照沼学童のいずれかにおいて合同保育を実施する場合があります。
※実施する前には事前に保護者の方に通知をいたします。

6

■東海村学童クラブ入所審査基準表
１ 基本指数
承諾基準

保護者の常態

月勤務日数1日の勤務時間

月20日以上1母

昼間4時間以上で帰宅時間が午後6時以降の場合1010

昼間4時間以上で帰宅時間が午後5時台の場合

99

昼間4時間以上で帰宅時間が午後4時台の場合

88

昼間4時間以上で帰宅時間が午後3時台の場合

77

上記以外の場合66

昼間4時間以上で帰宅時間が午後6時以降の場合

9

98

8

7

7

6

6

上記以外の場合55

昼間4時間以上で帰宅時間が午後6時以降の場合

88

昼間4時間以上で帰宅時間が午後5時台の場合
居宅外勤務・
月16日以上19日以下 昼間4時間以上で帰宅時間が午後4時台の場合
居宅内勤務
昼間4時間以上で帰宅時間が午後3時台の場合

昼間4時間以上で帰宅時間が午後5時台の場合

7

7

月12日以上15日以下 昼間4時間以上で帰宅時間が午後4時台の場合

66

昼間4時間以上で帰宅時間が午後3時台の場合

55

上記以外の場合

4

4

出産

出産予定日を含む3ヶ月以内の利用

疾病入院

父又は母おおむね1ヶ月以上の入院

1010

疾病のためおおむね1ヶ月以上常時臥床1010886610108866

日中6時間以上の居宅外看護・介護を常態

88

日中6時間未満の居宅外看護・介護を常態

66886610107710～1210～12

5～105～10

常時臥床

疾病のためおおむね3ヶ月以上の加療（安静）を要すると診断されたもの
出産・入院・おおむね1ヶ月～3ヶ月の加療（安静）を要すると一般療養障害等診断されたもの
身体障害者手帳1･2級，療育手帳Ａ･Ａ，精神障害者保健福祉手帳1級
障害（身体・知的・精 身体障害者手帳3級，療育手帳B，精神障害者保健神障害）福祉手帳2級
身体障害者手帳4級以下，療育手帳C，精神障害者保健福祉手帳3級
居宅療養 長期加療

2

居宅外看護・介護
3

点数
父

看護・介護
居宅内看護・介護

4

災害復旧

家庭の災害

5

就学

就学・職業訓練

同居する要介護3･4･5認定に該当する者を常時介護同居する上記以外で居宅内介護を必要とする者を常時介護
火災・風水害等により家屋が失われ復旧に当たる
場合
父又は母がおおむね１ヶ月以上の通学

9

要保護
6

虐待・ＤＶ要支援

児童虐待又はＤＶのおそれがあると認められるもの特定妊婦
71～6に掲げるもののほか，明らかに保育に欠けると認められる場合

7

2 調整指数

1学年

小学1年生

＋9

小学2年生

＋7

小学3年生

＋5

小学4年生

＋2

小学5年生・小学6年生＋0

2

ひとり親世帯＋15

3

生活保護法に定める生活保護世帯＋5

4

兄弟姉妹が入所している児童＋8

5

保護者が育児休業を終了した場合＋5

6

児童に障害があり，集団生活が必要であると客観的に認められる場合

7

学童保育料の滞納がある世帯の児童（１ヶ月単位で１減算）－1 ～ －128

児童虐待又はＤＶのおそれがあると客観的に認められる場合＋10 ～ ＋12910

祖父母の居住区

祖父母の就労状況

＋1

村外～+3

学区外～村内+1

学区内・同居+0村外～+0

学区外～村内+1

学区内・同居+23 その他
実際とは異なる内容で入所申込みをした場合，調査のうえ内定を取り消すこととする。入所後に虚偽の申込みが明らかになった場合には保育の実施を解除（退所）とする。

83.各種申請書類等について
東海村の条例に基づく書類

内

容

様式

東海村学童クラブ
利用許可申請書

学童クラブの利用を申請する際に提出をお願いします。

様式第１号（第３条関係）

東海村学童クラブ
利用料金減免申請書

減免対象者で、減免を希望される方は提出をお願いします。

様式第7号（第7条関係）

東海村学童クラブ
利用事項変更許可申請書

勤務先や連絡先等が変更になった場合等に提出をお願いします。

様式第3号（第4条関係）

東海村学童クラブ
退所届

退所する際には、退所月の当月１５日までに各学童クラブへ提出をお願いします。

様式第9号（第8条関係）その他の書類内容様式

就労（内定）証明書

新規（継続）入所する場合、また勤務先に変更がございましたら、提出をお願いします。継続入所の場合の提出時期は、概ね毎年10月ごろになります。

児童調査票

新規（継続）入所を希望する際に提出。食物アレルギー・持病・障害等、気になることTW学童等の申請をお願いします。持病・障害等においては別途、病院から診断書の提出が必
様式2要となる場合があります。

TW学童
様式1

個人情報等の取扱いに 学童クラブ利用料金預金口座振替依頼及び個人情報取り扱いに関する同意書となり TW学童関する同意書ます。
様式3
おやつ申請書送迎に関する届出書

与薬依頼書

頓服薬与薬依頼書

おやつについては、家庭からご持参になるか、業者に申込む（保護者負担有）こともでTW学童きます。新規申込、または変更（中止・再開）がある場合は本申請書の提出をお願いし様式4ます。なお、毎月１5日までの提出分が翌月から反映されます。
送迎については原則、保護者といたしますが、保護者以外が送迎する場合は本届出書の提出をお願いします。
届出は原則事前となっておりますが、やむを得ず保護者の送迎が急に出来なくなったTW学童
場合には、必ず保護者から学童クラブへその旨、電話にて連絡をお願いします。代理様式5
送迎人がいらした際に、指導員がお名前を確認させていただきます。後日、本届出書の提出をお願いします。
祖父母が、通年で送迎される場合にも本届出書を事前に提出をお願いします。
主治医から児童へ処方された投薬は、本来保護者が与えるべきものですが、やむを得ない場合には各学童クラブにて、薬をお預かりし、与薬をいたします。ただし、あらかじめ朝晩の１日２回服用処方ができるか主治医と相談をしていただき、処方が不可能 TW学童な場合のみとさせていただきます。また与薬は医師から処方された薬のみとします。そ 様式6の際には、本依頼書と処方薬袋と１回ずつの薬を保護者から、直接指導員へ手渡しをお願いします。与薬後、学童クラブにて実施確認をお渡しいたします。
TW学童
詳細はP.10
様式7

エピペン®保管及び緊急時注射依頼書

食物アレルギーアナフィラキシーの診断を受け、自己注射「エピペン®」を処方され、今後学童クラブにおいて発症した際、速やかに対応できるようエピペン®の保管と緊急時 TW学童（自己注射ができない場合）に指導員がエピペン®注射を実施します。なお、その際は 様式8必ず保護者へ電話連絡を実施します。

登所届「学校保健安全法」の感染症（風疹・はしか等）と診断され、その後完治し登所する際 TW学童は本届の提出をお願いします。
様式9

家庭状況調査票

新規入所の際にご提出下さい。入所にあたっての確認事項にチェックをお願いします。

祖父母同意書祖父母の方が村内に在住している場合に提出をお願いします。村内在住の祖父母が TW学童複数名いる場合は、全員の提出が必要となります。
様式11

昼食申請書

春・夏・冬休み期間中の昼食の提供についてはご家庭から持参になるか、業者に注文（保護者負担有）することもできます。注文される方は本申請書の提出をお願いしま別途配付す。注文時期になりましたら、学童クラブよりメニュー表と一緒にお渡しいたします。

9TW学童
様式10

○頓服薬与薬依頼書について＜東海村学童クラブにおける頓服薬の考え方＞
・主治医から児童に処方された薬は、本来保護者が与えるべきものです。例えば、薬の使用が「熱の高いとき」「咳がでるとき」「発作が起こったとき」等のように、症状の判断を必要とする薬（頓服）は原則として学童ではお預かりできません。但し、けいれんやアレルギーなど重篤な症状の恐れがあり、やむを得ず使用をしなければならない場合は、医師による「与薬指示書」と「頓服薬与薬依頼書」を学童クラブへ提出していただき、お預かりすることできます。
・頓服薬は児童を診察した医師が処方し調剤したもの、あるいはその医師の処方によって薬局で調剤したものに限ります。保護者の個人的な判断で持参した薬は、基本的にお預かりできません。
・頓服薬の使用に当たっては、その都度学童クラブから児童の保護者に連絡します。但し、その薬を家庭でも使用したことがなく、学童クラブで初めて使用する場合にはお預かりできません。
＜保護者からの頓服依頼方法＞
・医師による「与薬指示書」、「頓服薬与薬依頼書」を薬と共に提出していただきます。なお、「薬剤情報提供書」がある場合には添付し、提出してください。
・薬の容器、薬袋等に学童クラブ名及び児童名を記入していただきます。
・保護者と学童クラブで事前に十分な情報交換を行うため、直接指導員に説明及び薬の手渡しを行っていただきます。同時に投薬の指示内容や保護者への緊急連絡方法等を確認します。
・「頓服薬与薬依頼書」の投薬指示期間は年度単位とさせていただきます。これは児童の成長によって処方内容や症状に変化が生じ、医師の指示内容が変化することがあるためです。
＜学童クラブでの頓服薬の取り扱い方について＞・学童クラブでは保護者から預かった「与薬指示書」「頓服薬与薬依頼書」(ある場合には「薬剤情報提供書」も）に記入漏れがないか、薬容器や薬袋等に学童クラブ名及び児童名が明示されているか確認し受け取ります。
その後、学童クラブ全指導員に周知を行い、クラブ長へ報告します。
・与薬にあたっては複数の指導員で児童氏名と児童を目視確認し、重複投与、人違い、与薬の誤認、与薬忘れ等がないように細心の注意を払います。
・使用後は「頓服薬与薬依頼書」に与薬者が記入・サインし、切り取り線以下を保護者に返却します。

10

東海村学童クラブ指定管理者
テルウェル東日本株式会社
東海村学童クラブ事務所
那珂郡東海村白方１７４ NTT東海ビル２F℡ 029-287-1003

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