8 かかりつけ医に求められる社会診断機能● 地域包括ケアに求められる社会診断機能
わが国では、2006（平成 18）年 4 月実施の「保健・医療・福祉に関する基礎構造改革」により、戦後 61 年間続いた施設収容をベースにした福祉制度が、「在宅福祉」へと基本的スタンスが変更された。これは社会のセーフティネットに依存する「受身」の福祉ではなく、対象者自身も地域社会での生活者としての自立や責任を問われる時代に突入したことを意味している。
戦後の社会保障を振り返っても、わが国の社会保障システムが国民のセーフティネットとして、憲法 25 条で保障された「健康で文化的な最低限度の生活」を完全に充足したと言える時代はなく、「社会的入院」と批判されつつも、医療保険制度による救済が役割を担ってきたことも否定できない。むしろ格差の拡大や高齢化による弱者の増大により、生活保護水準以下の多くの人々が、セーフティネットからもとり残されている状況が連綿として続いている。
特に、昨今の在院日数の短縮や療養病床の削減で、療養の場が居住空間に移されたことにより、かかりつけ医には地域でクライエント（患者）の命と暮らしを守る役割が、一層求められるようになってきている。このことは、暮らしと切り離された医療サービスだけでは、クライエントの命さえも、守り得ず、居住、医療、介護、生活支援など、多方面への関わりが求められることを意味している ( 図 20)。
本 稿 で 紹 介 す る「社会診断（Social Diagnosis）」 は、20 世 紀 初
頭 の ア メ リ カ で、 当 時 蔓 延 し て い た 感 染 症 の 治 療 結 果 に、 患 者 の 生活条件が深くかかわっていることを指摘した医療ソーシャルワーカー（M.Richmond）が、クライエントの生活を構造的に分析する方法として開発したものである。
実際 M.Richmond は、「社会診断とは、クライエントの社会状況と個人的生活問題（personality ＝病気・疾患など（筆者注））の意味を明らかにする（definition）ことである 1)」と定義した。さらにその生活把握

1061章地域ケアを支えるかかりつけ医機能の特徴として、（1）家族（世帯）を生活の単位とみなす、（2）身体的、心理的、社会的という三側面を総合的に捉えること、（3）労働と経済的側面を生活基盤として生活の根本に置き、これらを構造的に把握することを挙げた 1)。
「社会診断」は、重い疾病や障害、離婚やリストラなど、生活崩壊を引き起こす要因を契機に、家族や地域共同体が持っている人間関係による支えあい機能が破綻し、労働や経済的側面への社会保障制度など、生活全体を支える安全網（生活のセーフティネット機能）さえも破綻していく関係を、生活構造の視点から明らかにするものである。
図 20 に、筆者の考える「社会診断」のための「生活のセーフティネット構造と評価項目」を示す。この中では人間の生活を、①心身機能・医療的側面、②心理・社会（人間関係）的側面、③社会・経済的の 3 つの側面からとらえる。
たとえば、我々の日常生活は、障害や重度の疾病により身体的に要介護状態になって、①心身機能・医療的側面が破綻しても、②心理・社会（人間関係）的側面（例：家族、友人、近隣とのつきあい）のセーフティネッ
トが二重、三重に取り巻き、「抱えの環境」として機能し、生活そのものの破綻を防いでいる。さらにこのセーフティネットが破綻したとき、③社会・経済的側面（例 : 地域の制度・サービス）が必要となる。すなわち、「私的な一般的生活問題が、例外的・特殊的な問題に転化する（＝社会的な制度・サービスの対象となる）のである 2)。
かかりつけ医には、以上のような社会診断の立場から、疾患のみならず、クライエントの生活全体を観る視点が求められている。以下本稿では、日常的な診療の合間に、住民の生活障害を把握し診断する簡易な社会診断手法を示す。

107

108

11. 社会参加

10. 近隣との付き合い

9. 友人（交流頻度）

経済基盤と社会制度・サービス

家族と地域共同体

9. 精神障害（含む認知症）
・高次脳機能障害

8. 障害の認定

7. リハビリテーション医療の潜在的ニーズ

2. 国籍

5. 同居家族

4. 主な外出先と頻度

7. 趣味・サークル活動

6. 住居周辺の環境

5. 住居状況

4. 居住地

3. 宗教

6. 世帯の家事担当者

6. ADL（しているADL）

心身機能・医療的側面

5.基本的な身体活動性

1. 性別

3. 普段の外出方法

2. IADL状況

1. 年齢（本人）

1. 疾病・合併症
2. 発症日・障害固定日
3. 現病歴 4. 二次障害（種類・程度）

7. 別居家族（交流頻度）

8. 心を打ち明ける人

15. 地域の制度・サービスの利用

14. 本人・世帯の収入

13. 教育・訓練歴

12. 職業・職歴

11-2. 障害者自立支援

11-1. 介護保険

10. 医療保険

9. 年金

心理・社会的（人間関係）側面

社会・経済的側面

QOL を維持する「生活のセーフティネット構造」概念図

8. 障害者手帳（種類・等級）

図 20

1章

地域ケアを支えるかかりつけ医機能● かかりつけ医が行う「要介護世帯のための簡易な社会診断」の方法

作業手順の第一は、図 20 の生活構造概念図を A3 サイズに拡大し、実際の患者世帯の生活項目に該当する情報を書き込む。第二に、表 7 の判断基準に従って、これらの記入項目が「見守り程度の介助か、あるいは自分でできるが時間がかかる項目」ならびに「世帯内、あるいは近隣の私的な支援によって維持されている項目」についてはイエローカードとして色分けし、私的なやりくりでは解決が困難な「公的な支援を必要とする項目」についてはレッドカードとしてその項目を色分けする。第三に、図 20 の生活項目の概念図上に表された要支援項目の状況を総合的に判断し、生活全体の中から対象者が抱える生活問題の緊急性とその根拠を把握する。
たとえば、年齢項目では、ADL（日常生活活動）は自立しているが、本人の年齢が 80 歳（後期高齢）を超えた場合、例外はあるものの、大方は公共交通機関を利用した自力での外出が困難になり、重い荷物を持つ買い物や通院などに、家族や近隣からの援助を必要とする割合が多くなると判断し、イエローカードとなる。さらに 90 歳を越えた時点では、基本的に毎日何らかの安否確認が必要となり、公的サービスとしても保障される割合が増加し、レッドカードとする。このような年齢の人が倒れたらどうなるか、介護はどのような人が担当することになるのかを、他の関連項目との関係を見ていくということである。
第四の生活の総合判断（社会診断）の作業は、表 7 上に現れたイエロー
カード項目が、家族や近隣のインフォーマルな支えでやりくり可能ならば、かかりつけ医としての見守りが必要となり、レッドカード項目については、すでに公的支援によるサービスにつながっているかどうかを確認し、必要なものについては緊急に地域の包括ケアシステムにつなげることを目的としている。

109

表 7-1

要介護者世帯のための簡易社会診断基準表（１）心身機能・医療的側面
生活項目
１．疾病・合併症イエローカード項目

レッドカード項目（指導・見守りを要する）（緊急な専門的対応を要する）

・通院による医療的な治療・ ・入院による医療的な治療・管理が必要。

管理が必要。

2．発症日・障害固定 ・ 障害基礎年金の受給資格要 ・ 障害による影響が教育を継日件（満 20 歳以上）に達し続することが困難で特別なていながら年金保険料が未制度的対応が必要な場合。

納、あるいは免除手続きが ・ 就労年齢時では退職せざる取られていないため無年金を得ない状態でその後再就となっているもの。

職が困難な場合。

・発症年月日、障害固定年月
日が義務教育年齢以前で教育現場での配慮を要する場合。
・就労年齢時では障害により復職、退職、転職に影響を与える場合。
3．現病歴

・ 発症後の経過の中で医療的 ・ 発症後の経過の中で、不適対応が適切でなく、指導・切な医療的対応のため緊急助言を要するもの。に再治療を要するもの。

4．二次障害の種類と ・ 二次障害による日常生活の ・二次障害が緊急に入院によ程度（痛み・しび制限があり、通院による医る医療的な対応を必要とす

れ、 廃 用、 誤 用、療的な対応を必要とするもるもの。

過用）の。

5．基本的な身体活動 ・ 基本的な身体活動性が適切 ・ 基本的な身体活動性が寝た性（ 食 事 と 睡 眠・な指導。

きりに近い状態で、何らか適度な身体活動の ・ 助言により改善の可能性が程度）の社会的対応を要するもの。

あるもの。

6．ADL（ し て い る ・ 食 事、 排 泄、 移 動、 更 衣、・日常生活活動に直接的な介ADL）の介助の種

入浴活動に声掛けや見守り類と程度の介助が必要。

助が必要。

７．リハビリテーショ ・ 適切な時期と内容・期間に ・ 適切な時期と内容によるリン医療の潜在的ニよるリハビリテーションのハビリテーションの受療がーズ（受療の有無、受療が欠けたための機能低欠けるための機能低下に対期間、内容、装具・下に対し、通院による治療し、入院による治療や対応補装具の適合）や対応を必要とするもの。

を必要とするもの。

110

1章

地域ケアを支えるかかりつけ医機能8．障害の認定（種類 ・ 障害者手帳の取得による中 ・ 障害者手帳の取得による重と程度）

等度 3，4 級の制度的対応

度 1，2 級の制度的対応をを要するもの。

要するもの。

・ 介護保険の要介護１、要支 ・ 介護保険の要介護（5 〜 2）
援 2，1 の認定を要するも認定を要するもの。の。
9．精神障害（含む認 ・精神障害、認知障害、高次 ・ 精神障害、認知障害、高次知 症 ）・ 高 次 脳 機

脳機能障害の程度が、家族脳機能障害の程度が、問題能障害の見守りを要するもの。

行動となり、何らかの社会的対応を必要とする状態にあるもの。

表 7-2

要介護者世帯のための簡易社会診断基準表（2）心理・社会的（人間関係）側面
イエローカード項目
生活項目

日常生活が維持できている状態）

１．年齢（本人）

レッドカード項目（社会的に孤立しているが世帯内で （社会的な孤立により生活が破綻し社会的な対応を要する状態）

・ 80 歳以上（公共交通機関 ・ 90 歳以上（毎日の安否確を利用した外出が困難）。

認が必要）。

2．IADL 状 況（ 手 段 ・日常生活動作や金銭管理等 ・ 日常生活動作や金銭管理等的日常生活活動）の社会的な能力が時間をかの社会的な能力が介助なし

ければ独りでできるが声かにはできないもの（介助をけ や 見 守 り を 要 す る も の。

要するものを記入）。

（見守り介助を要するものを記入）。
3．普段の外出方法

・ シルバーカーや車椅子ある ・外出には介助が必要。
いは自転車を押して近隣のみ自力で外出が可能（公共交通機関の利用は介助が必要）。

4．主な外出先と頻度 ・ 要介護世帯の外出が週 1 〜 ・ 要介護世帯の外出がまった
2，3 回程度の買い物と月

く無いか月１〜 2 回の通院

1 〜 2 回の通院のみ。

のみ。

111

5．同居家族・ 70 歳以上の高齢者夫婦夫 ・ 単身独居。
婦（老々介護）。

・ 85 歳以上の高齢者夫婦世・ 本人単身で同居家族に保育帯。

を必要とする乳幼児を抱え ・ 同居世帯に要介護状態の障ている。

害者をすでに抱えている。

・ 本人が単身で未婚の子（就労・就学者或いは義務教育以下の子）のみと同居。
・ 本人と 85 歳以上の老親を抱えている。
6．世帯の家事担当者 ・ 介護担当者と同じ又は未婚 ・ 要介護者本人或いは無し。の子供（就労者）。
7．別居家族（交流頻 ・ 別居家族との交流頻度が年 ・ 別居家族との交流頻度が全度と内容）

１〜 2 回（盆と正月のみ）

く無いか冠婚葬祭のみ。と冠婚葬祭のみ。
8．心を打ち明ける人 ・ 家族・友人以外の援助者（ヘ なし。
ルパー、介護支援専門員など）のみ。
9．友人（交流頻度と ・ 友人が１人〜２，３人であっ なし。
内容）ても電話やメールをこちらから掛けている場合（こちらからの一方向のみ）。

10．近隣との付き合い ・ 回覧板を回すのみのかかわ ・ なし（近隣の人と出会って（交流頻度と内容）り。

も挨拶もしない）。

・ 近隣の人との挨拶のみ。
11．社会参加（内容と ・ 地域のさまざまな催しもの ・ 世帯そのものが近隣との交参加頻度）

への参加、趣味の会、障害流も無く全く孤立している者の集まりへの参加も無く、 （医療機関にもかかっていな家族内のみの交流に限定されている場合（医療機関への通院あり）。

112い）場合。

1章

表 7-3

地域ケアを支えるかかりつけ医機能

要介護者世帯のための簡易社会診断基準表（３）社会・経済的側面
生活項目
１．性別

イエローカード項目

レッドカード項目（低所得層）（生活保護基準以下）・ 女性（家族が医療・福祉サ ̶ービスを選ぶ際の性差別が慣習として残っている可能性がある地域）。

2．国籍・ 不法滞在者。

3．宗教

・ 日本国内での適正な救急医 ̶̶療を宗教的な規制のため受療できないもの。
4．居住地

・ 一部の大都市を除く医療・ ̶
福祉制度サービスの未整備な過疎地域。

5．住居状況

・ 段差や狭く急な階段構造の ・ エレベーターのない３階以住宅。

上の賃貸住宅。
・ 住宅改造のできない賃貸住宅。

6．住居周辺の環境

・ 自宅玄関までのアプローチ ・ 人家から離れている一戸建が狭く、サービス導入のたて住宅。

めの車が入れない。
・ 近隣に買い物に便利な商店がない。
・ 自宅玄関前が往来の激しい歩道の無い道路。
7．趣味・サークル活 ・ 無趣味。
動̶・ 障害の影響で参加困難となる趣味・サークル。

8．障害者手帳（種類・ ・ 障害を持っているが申請し ・ 障害者手帳重度所持。
等級）
9．年金ていない。
・ 国民年金（老齢年金月額平 ・無年金。
均５万３千円）。
・ 福祉年金（月額平均３万円）。

10．医療保険・ 国民健康保険で障害のため ・ 未加入。
無収入のもの。

・ 国民健康保険で保険料未納入者。

113

11-1．介護保険（要介 ・介護保険該当者でまだ申請 ・ 介護保険サービスでは在宅護認定）していないもの。

維持の基本的な介護が不足

・ 介護保険制度（要介護 5，4，しているもの。

3，2，1）認定者。
11-2．障害者自立支援 ・ 障害者自立支援（要介護 6，・ 障害者自立支援サービスで（要介護認定）5，4，3，2，1）認定者。

は在宅維持の基本的な介護が不足しているもの。

12．職業・職歴

・農業、漁業、林業など重労 ・ 障害を受傷する以前より無働を要求する職業。

就労のニートなど。

・ 医師・弁護士・管理職など ・授産所・共同作業所等福祉高度の専門性を要求される的就労のもの。

職業・不安定就労のパート・アルバイターなど。
13．教育・訓練歴

・戦前の尋常高等小学校等の ̶初等教育のみのもの。

14．本人・世帯の収入 ・生活保護。

・無収入無年金。

・ 課税対象基準・低所得１（障害基礎年金又は国民年金老齢 基 礎 年 金 80 万 円 以 下 ）の世帯
・ 課税対象基準・低所得 2（障害基礎年金 1 級又は国民年
金老齢基礎年金を含む 3 人
世帯で年収 300 万円以下）。
・ 課税対象基準・低所得 2（単身で障害基礎年金又は国民年金老齢基礎年金受給し年収 125 万円以下）の世帯。
15．地域の制度・サー ・待機者が多くサービスを利 ・サービスが質量ともに在宅ビス利用状況用できない場合。

介護を維持できない。
・サービスはあるが自己負担金が払えないため在宅介護が維持できず、施設入所も自己負担金が払えないため不可の場合。

16．インフォーマルな ・ 地域社会が高齢化率が高く、・地域的に辺境の地に居住。
社会資源過疎化のため日常的な交流がない。

114

1章

地域ケアを支えるかかりつけ医機能以上、かかりつけ医のための簡易な社会診断の作業手順について述べた。
なお、
ここで使用した表 7 の「要介護者のための簡易社会診断基準表」は、それぞれの生活項目におけるイエローカード（要介護者を世帯内で見守り介助が可能）とする判断基準であり、レッドカード（緊急に公的な医療や福祉の制度サービスが必要）とする判断基準を、生活障害を判断するための手がかりとして示したものである。これらの基準は、地域特性、時代特性により調整が必要である。
この簡易な社会診断は、問題を抱えている患者世帯が、近隣の支えあいの中で生活自活力を維持できるかどうか見るものである。決して個人や家族でがんばればやっていけるかどうかを見るものではない。また、生き生きとした地域コミュニティの人間関係を、項目のあちこちで感じられるかどうかをも判断するものである。要介護者と家族は、地域から孤立した状態では、決して在宅介護を維持できないという原則が、この社会診断の根拠となって貫かれていることを心に留めておくことが重要である。

■参考文献 ̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶
１）Definitions Bearing Upon Evidence. Social Diagnosis. :Richmond EM（NewYork, Russell Sage Foundation, 1917;51-63）
２）「社会福祉と貧困」：川上昌子『社会福祉と貧困』法律文化社。1981● 「社会福祉原論読本」：川上昌子（学文社。2007）● 「アセスメントの方法と基礎知識」『社会福祉のアセスメント』：高橋玖美子共著（中央法規。1997；42 − 119）● 「医療ソーシャルワーカーによる生活評価」『高次脳機能障害のリハビリテーション』：高橋玖美子（真興交易医書出版部。2006；65 − 72）

115