Japanese Language School Kyoto Asuka Academia

入学願書・履歴書
Application for Admission・Resume※記入上の注意 (note)①日本語またはアルファベットで記入すること。 Please write in Japanese or alphabet.
Please check off the boxes.
②該当する□に✓(チェック)をすること。
③スペースが足りない場合、別紙にすべて記載して添付すること。
If the space below is not enough, please attach another sheet.
④写真は３ヵ月以内に撮影したものを使ってください。
Please use the photo taken within 3months.

写真 Photo

コース選択 (course selection)
大学専門学校・進学 １年コース

One year course for university or technical school.

大学専門学校・進学 １．５年コース

One and a half yearｓ course for university or technical school.

大学専門学校・進学 ２年コースTwo yearｓ course for university or technical school.

就学予定期間Intended Length of Study20

月 ～ 20年/Year

月年/YearMonthMonth1.基本情報 Personal informationAlphabet

性別 Sex

氏名

Full name
生年月日
Birth Date-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

漢字(中国のみ)

男 Male
女 Female

年Year

日生 年齢 (Day
Age月
Month

国籍
Nationality
申請者現住所
Current
Address
旅券
Passport)

出生地
Birth Place

電話Tel：

未婚 Single

使用言語
Spoken Language

携帯電話Cell Phone：
発行日
Date of Issue

番号 (No.):

有効期限
Valid until

既婚 Married

配偶者の有無Marital Status

年

月日

査証申請予定地

Year

MonthDay

Place to Apply for Visa

犯罪歴
Criminal Record(in Japan or overseas)✔ 無 No

過去の申請歴Application history forresident eligibility

無 No有 Yes

年月日

YearMonthDay

退去強制/出国命令による出国歴
Departure by deportation /Departure order✔ 有 Yes (在留資格 Status of Residence:✔ 無 No有 Yes)

入国年月日Date of Entry

有 Yes (無 No

2.過去の出入国歴 Previous Stay in Japan回/Times)

在留資格
Status ofResidence

出国年月日
Date of Departure

年月日

年月日

Year

MonthDay

Year

MonthDay

年

月日

年

月日

Year

MonthDay

Year

MonthDay

年

月日

年月日

Year

MonthDay

Year

MonthDay

年月日

年月日

Year

MonthDay

YearMonthDay

入国目的
Purpose of Entry

3.学歴 Educational Background (小学生から順に記入してください.Please fill in from elementary school in order)
学校名
Name of School

入学・卒業年月
Date of Entrance & Graduation

所在地 (市)
Location (city)

年

月

年～

月

年

～

月

年

～

月

年

～

月

年

～

月

年

～

勤務先
Name of Company

無 No

有 Yes

所在地 (市)
Location (city)

在職期間
Period of Employment
年

月

～年

Year Month

年

月

年

無 No

有 Yes

月

職種
Type of Work月

Year Month～

年

Year Month

5.兵役 Military service

月Year Month

Year Month

4.職歴 Work Experience

月Year Month

Year Month

年月

Year Month

Year Month

年月

Year Month

Year Month

年月

Year MonthYear Month

年月

Year Month

Year Month

年

年数Years

月

Year Month～年月

Year Month

Year Month

兵役期間
Period of Military service

Year Month

年

月～年

6.「3.学歴～5.兵役」に記入されていない期間の説明
If there is a break that is not filled out in 3.～5.,please explain below what you were doing in this period of time.

期間 Period

何をしていたか What were you doing in this period of time?
年月～Year Month

年

月

年

月

Year Month

年月

Year Month～Year Month

年月

Year Month～月Year Month

年月Year Month住所Address

日本語教育機関名
Name of Institution

有 Yes

無 No

7.日本語学習歴 Experience of Studying Japanese

学習期間
Period of Study

学習時間数
Study Hours

年月 ～年Year

MonthYear Month

月

年月 ～年

YearMonthYear Month

月

年月 ～年

Year

MonthYear Month月

8.日本語能力について Japanese language ability
試験名Exam

JLPT

受験済み Taken

受験 (予定) 年月Time of Exam

受験予定 Planning
未受験

Untaken

試験名Exam
受験済み Taken
受験予定 Planning
未受験

UntakenJ-test年
Year

NAT-TESTその他 (級Level

結果
Result

不合格 FailJ-testNAT-TESTその他 (級Level

受験 (予定) 年月Time of Exam
年
Year

点数
Score

合格 Pass

月MonthJLPT))

結果
Result

点数
Score

合格 Pass月Month

不合格 Fail9.同居者と家族について ※祖父母、両親、兄弟姉妹
Person living with a family and your family members ※grandparents,parents,brothers or sisters

氏名

続柄

職業

Full Name

現住所

Relationship

Occupation

Current Address

10.在日親族 Family in Japan

無 No

氏名

続柄

Full Name

Relationship

有 Yes
同居予定

勤務先・通学先

Livingtogether

Name ofemployment・school/

Yes / No/Yes / No/Yes / No

在留資格・在留カード番号
Status of Residence・
Residence card number

11.経費支弁者 Supporter of expenses
氏名Full Name

続柄
Relationship

自宅住所
Residence address
電話 Tel：

携帯電話 Cell Phone：

勤務先名称 (職業)

年収Annual income

Name of employment(Occupation)

勤務先住所
Business address

電話 Tel：円

携帯電話 Cell Phone：

氏名
Full Name

続柄Relationship

自宅住所
Residence address
電話 Tel：

携帯電話 Cell Phone：

勤務先名称 (職業)

年収Annual income

Name of employment(Occupation)

勤務先住所
Business address

電話 Tel：

携帯電話 Cell Phone：

12.日本での滞在 Accommodation
家族・親戚宅Family's or Relative's house

友人・知人宅Friend's or Acquaintance's house

アパート
Apartment

その他・末定Others・Undecided

京都あすかアカデミア寮
Dormitory

寮2
Second寮1
First⇒

13.卒業後の予定 Plans after graduation
日本での進学 Enter a school of higher education in Japan
大学 University

志望学部 Desired department (大学院 Graduated

専攻 Major (専門学校 Technical/Vocational School)()

日本での就職 Find work in Japan
帰国 Return to home country
その他 Others ())

円

14.日本に留学する理由 Reason for studying in Japan

日付:年月日

申請者署名

DateYearMonthDay

Signature