教育講演：精神療法の進め方

第1323

回日本精神神経学会学術総会

精神療法の進め方⎜⎜恐怖・強迫の物語の骨格を中心に⎜⎜
西村良二（福岡大学医学部精神医学教室）

精神力動的精神療法の見方は精神科の通常の診療にも活用できるものである．初期以降の面接はいわば家族歴と生活歴を毎回，毎回，繰り返し聴取しているようなものである．育った家庭や一緒に住んでいた重要な人々，家族をおおまかに描いてもらうと，情愛の深い協力的な相互作用や，葛藤が浮かび上がってくる．次には詳細なディテールを集めていく．生活歴では物語を読み，患者の個人的な人となりをよく把握した生活歴をしあげていく営みが大切となる．そうすると，患者の中心的葛藤，防衛機序の特徴，愛情生活（性生活を含めて）のあり方，発達上の精神力動などが明らかとなり，患者の自己理解も進み，薬物療法のアドヒアランスも良くなる．本稿では恐怖を対照としながら強迫の力動的理解を論じた．恐怖者の中心的葛藤は，不安を過大評価するために性的，攻撃的衝動を否認することだが，強迫者は従順と反抗の循環そのものが葛藤である．
恐怖者の防衛は置き換えや投影により葛藤を外に追い出して，それを避けることであるが，強迫者では反動形成や隔離により，本物の情緒的かかわりを避けることである．恐怖者の愛情生活は，性行為に伴う思いやりや安全感を重視している．一方，強迫者は愛や温かさ，思いやりを危険な情緒として避ける．愛よりも地位や金銭である．発達上の精神力動をみると，恐怖者では，子ども時代から，世の中は怖い所だと教えられ，正常な不安耐性が未発達である．強迫者では，強迫性格がトイレのしつけの時期に育まれるようである．
索引用語：強迫，恐怖症，力動的精神療法

は じ め に．強迫観念について

本稿では，恐怖・強迫，とくに強迫を中心に論

突然何かあるものを見るとまじないを言わないじる．強迫は治療を始めると長期間になり，抵抗といけない．車が通り過ぎるとき 10数えると危がきわめて激しい．しかし，丁寧に治療を進める

険は通り過ぎると思う．道端に 1個の石があると，と多くの人は軽快する．SSRI やクロミプラミン悪い考えが浮かんできて，それで 1日中自責する．などの薬物が効くタイプもある．多くは薬物療法

玄関を出た途端にガス栓を締めたか気になり，戻と精神療法を併用する．ここでは，精神力動的なってきては固く締めるのを繰り返す．ある言葉が視点から論じたい．

浮かぶと必ず打ち消しをしなければならない．単純な強迫観念から複雑な強迫症状までさまざまであるが，多くは人を攻撃するイメージである．こ第 108回日本精神神経学会学術総会＝会期：2012年 5月 24〜26日，会場：札幌コンベンションセンター，札幌市産業振興センター
総会基本テーマ：新たなる連携と統合⎜⎜多様な精神医学・医療の展開を求めて⎜⎜教育講演

精神療法の進め方⎜⎜恐怖・強迫の物語の骨格を中心に⎜⎜

座長：山口成良（松原愛育会松原病院）

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．発達診断を行う
心の構造がどうなっているのか知らないと強迫は理解できない．強迫者には，発達上，本人の葛藤を思わせる生活歴がある．1つの特徴として，強迫者は退行し，肛門期（1歳前後のトイレットトレーニングの頃）の子どもの心理がみられる．
症状として，残酷なイメージや人を攻撃し，傷つけるといった考えが浮かぶが，実際には，相手を汚（けが）す，汚（よご）すという症状が多く，

図 1 強迫観念それを清めなくてはならない．これらのことから，フロイトは，母親を独占したい，性愛（エロス）れをすると父親が死ぬ，母親が事故に遭う．そしを含めて母親を独占したいという葛藤を処理できて必ず，後で打ち消す．これをしないと悪いことないと，肛門期までに退行せざるを得なかったのが起こる．臨床像には，欲動的なもの，近親相姦だと考えた．性愛性を刺激されて，ある人はヒスの考えや殺人的空想が出たりする．これらに対しテリー〔解離性（転換性）障害〕になり，ある人て大変に防衛的な努力をしなければならない．もは恐怖症になり，ある人は強迫に陥る．ヒステリし，そうでなければ，誰も自分を尊敬しなくなる

ーの人はあまり退行せず，その状況にとどまり，だろう，そうなれば自分は死んでしまうほどの激忘れ去ることで処理する．恐怖症は置き換えたりしい罪悪感を覚え，全部を禁止しなければならな投影したりして，それを回避する．恐怖者が身をい（図 1）．

おく世界は，怖い所で予期できない場所というもつまり，症状には 2つの側面がある

本人の内のであり，不安に大きな代償を払わなければなら面の生活が突出しようとし，それを打ち消し，否ない．母親自身にいくらか恐怖症傾向があり，子定しようとしている．片方では本音を言い，他方どもは不安への正常な耐性を発達させる機会が持で打ち消す．症状が本人の心の葛藤をそのままあてない．母親は攻撃衝動や性的衝動を否認するこらわしているといえよう．こういう人ほど精神療とを子どもに教えるのである．

法の適応である．
典型的な症例では打ち消しが特徴的にみられる．

強迫では，肛門期まで退却し，そこへ戻ると安心でき，対処できる．しかし，肛門期まで戻ると，あるタイプでは，防衛の方が強すぎて，その症状その段階の問題も起こってくる．すなわち，肛門だけの人もいるだろう．別のタイプでは，知的な期のサディスティックな攻撃衝動が甦ってきて，面を発達させ，それで処理する．

それを防衛しなければならなくなる．

強迫者は，葛藤的な情緒だけでなく，実際的に肛門期に退行すると違った状態が生まれ，そこは情緒のすべてを，できるだけ秘密にしなければでは，本音対反動形成という心性がみられる．あならない．それも面接者に対して秘密にするばかる気持ちがあるのに，正反対の行動や気持ちをとりでなく，自分自身にも秘密にしなければならなってしまうことを意味する．たとえば，攻撃した

い．このことが強迫者にもっとも特徴的な防衛，いという本音に対して，従順さを示す．残酷に扱情緒的隔離（isolation）を導く．強迫者はあたかいたい気持ちに対して，反対の親切をみせる．ぐも情緒など存在しないかのように振舞う．知性をちゃぐちゃに汚したい本音に対して，清潔好きや使うのも自分の情緒を避けるためである．

整頓好きをあらわす．このあたりの心性に関する問題を強迫者は持っている．強迫者はこの反動形成を使う．本音と反動形成のセットが同時に同人

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物の中にあらわれることが多い．極端な人はこの反動形成だけがみられる．つまり，過剰に親切だとか，過剰にきれい好き，過剰に時間を守る，お金にこだわる，1円の間違いも許さない，などである．過剰にお金にこだわるのは強迫の症状である．他の神経症性障害の人にはこういうことはみられないことなので，この症状の違いの説明にはフロイトも苦労して，発達論で理解しようとしたのである．
1．肛門性格について発達段階において，かさぶたになって心の問題を残している人には，ある特徴的な性格を有する

図 2 中心的葛藤ことが少なくない．強迫者の性格は肛門期に固着があるために肛門性格と呼ばれるが，吝嗇，頑固，整頓好きが 3主徴とされる ．肛門期はトイレッ反抗を連想させる魔術的な概念へと発展させるのト・トレーニングの時期である．それではトイレである．反抗とは，そういうわけで，罪悪感へのット・トレーニングのときに何が起こっているの

恐怖，そして病気や死を通して懲罰を受けるかもだろうか．親と子どもの人生早期のパワー闘争がしれないという予期へとつながってゆく．

起こっているのである．トイレのしつけのとき，母親の期待通りに排泄するか（これは従順であ2．中心的葛藤る），あるいは断固として自分の思い通りにする

強迫者は，従順か反抗かの間の葛藤に巻き込まか（これは反抗である）．排泄のときに使う肛門れている．私は良い人間だろうか，それとも邪悪括約筋は反抗の武器として使えるということなのな人間だろうかと絶えず自問しているかのようでである．

ある．つまり，邪悪にとりつかれ反抗すると，そのお金は所有と関係がある．子どもにとって体内ために罰される（報復される）恐怖がうまれ，だにある大便は所有物である．母親と良い関係のとからといって自分の願望を放棄し，権威に服従すきにはお母さんに（うんちという）贈り物をしてると耐え難い屈辱感と怒りが生じるのである．反お互いに幸福である．排便すると，「立派なうん抗は恐怖と従順を生み，従順でいると怒りが生じ，ちね」とお母さんは本気で喜ぶ．子どもは自分の再び反抗へと引き戻るというわけである（図 2）．

すばらしいものをプレゼントしているのである．

この葛藤は，トイレのしつけの頃の子ども時代

母親とうまくいっていないときには所有物（うんの葛藤に由来する．それゆえに，葛藤は幼稚な言ち）をあげない．けちで，大事なものは独占する葉で表現されるが，言葉の重みからすると，従順わけである．貪欲で，欲深い人，収集癖のある人とは踏みにじられるような屈辱的な服従と同じでは，こういう幼児心性に関係があるといわれる．

あり，反抗は殺人と同じ重みがあると考えるとよ

強迫者はけちな人が多いが，反対に，極端に金銭い．つまり，殺すか殺されるかという重大問題でにルーズな人もいる．これをお金の垂れ流しといあり，だから防衛も固いのである．

う．
この子どものときの傾向がそのまま性格になったのが肛門性格であり，子どもは汚物を攻撃性や3．思考の万能
肛門期の原初的段階の思考形態である ．魔術

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表 1 恐怖症と強迫の比
恐怖者

強迫者

中心的葛藤

不安を過大評価するために性的，攻撃的衝動を否認

従順と反抗との葛藤

防衛機序

置き換えと象徴化，投影，回避

隔離，知性化，反動形成，打ち消し

愛情生活のあり方 性的なお互いの楽しみよりも性行（性生活を含めて） 為に伴う思いやりや安全感を重視

発達上の精神力動

子ども時代，魔術的思考の傾向
世界は怖い所と思う
正常な不安耐性の未発達
母親の恐怖症的傾向

愛よりもお金や地位
愛や温かさや思いやりを避ける
性的なお互いの楽しみよりもオーガスム，
性交の回数
トイレットトレーニング
汚物，時間，金銭を巡って競争
権威との葛藤的で，考えることが実際に外の世界で起こるとか，あざ笑われる，拒絶されるかもしれないと恐怖心考えることが本当に関係する，といった思考のあをあおられる（表 1） ．愛情や思いやりを経験すり方である．迷信の世界と裏腹であり，外の世界ることができないため，他の形で埋め合わせなけでは合理的な考え方でやり過ごしても，家に帰るればならないが，他者からの尊敬を得ようと努め，ときわめて迷信的であったりする．
「枕を北に向道徳的優越感をつくりだす．

けると…云々」なども思考の万能の 1つであろう．

強迫者はふつう，初回の面接では，自分の性的魔術的な儀式もあり，なかには複雑な儀式を就寝関係に問題があることを否認する．しかし，パー前に行う必要があるかもしれない．

トナーは，性行為がいつも同じで，ほとんど変化

会話と思考の世界にエネルギーがたくさん付与がないか，あるいは強迫的に変化するかの，どちされ，しばしば知的世界を構築している．強迫者

らかだということを知っている．パートナーは性のなかからは数学者，知的な能力の高い人がうま行為の間，強迫者の支配下に置かれることが求めれる．しかし，人の愛情関係とか，人間関係になられ，何かいつもと違ったことは許されない．愛るとわからない人が多い．情緒の世界には入り込情や優しさの気持ちを述べあって，2人の人間がめないのである．

お互いを発見しあい，探索しあう機会としての性的関係の概念はまったくない．かわりにベッドは

4．愛情生活自分の武勇を実証しなければならない実験台のよ

恐怖者の愛情生活は強迫者とは異なり，性行為うなもので，男性では自分のパフォーマンスにとにおいては，性行為にともなう思いやりや安全感らわれている．パートナーに何回オーガズムを与に価値を置く．禁じられた衝動に従って行動する

えたか，性交の回数，性交の持続時間などが重要

責任は，どのような責任も避けたいと思う．たととなっている．強迫の女性では，性行為中，案外えばセックスを自分から誘ってすることは気が進と日常のこと，たとえば，明日の食事のメニューまない．

を考えたりしているらしい．

ところが，強迫者にとっては自分の情緒的安定の基盤は，愛よりはむしろ，お金や地位である．

．面接の進め方

強迫者は，愛情や温かさ，思いやりを避けようと恐怖者は，治療者に対して急速に魔術的な期待する．温かさや優しさという感情は信用できない．

をもつようになるのが特徴である．恐怖症の本質

依存的な気落ちや頼りない気持ちでも示したら，は回避，逃避である．防衛機序としての置き換え

教育講演：精神療法の進め方と象徴化は，うまく回避できるように心の中の葛1327

抑圧タイプのミステリーといえようか．

藤を外界へ置き換える機序である．投影は自分の強迫者は情緒的なかかわり合いを避けようとす

不安を環境に置き換え，自分の衝動を他者に投げるので，強迫者の面接パターンは，ほとんど単調入れる機序といえよう．こうして象徴化，置き換で均質的であることが特徴といえよう．面接の目

え，投影などの防衛機序は回避をうまくやるため

標はほんものの情緒的かかわりあいを確立するこの補助的役割を果たすのである．しかし，防衛をとである．

使って不安を外へ押しやってうまく回避できるこ

面接者は，患者の内面の考えを追い求めるといとは稀なので，恐怖者は内的葛藤について考えるう役割と，コミュニケーションの妨害に焦点をあことも回避しなければならない．そのために，面てる役割を担っている．また，長い沈黙に耐える接をしているとまもなく，恐怖者はある話題につ力も必要である．経済状態，財産の話は強迫者にいて話さないし，話そうとしないし，話すことがとってもっとも険悪な話題の 1つである．このこできないことが明らかになる．したがって，面接とを話題にする面接者はその動機を疑われる．面の進め方のコツは，恐怖者が避ける領域，面接の接者に対する恐怖や不信について明らかにする機中で避ける領域，日常生活で避ける領域へと，恐会となるだろう．

怖者を導き，時には促し，入っていくようにすることである．

知性化によって情緒を回避しようする患者に対しては，知性化を最小限にする対応を行わなけれそれに対照して，強迫者は高い道徳性を有し，ばならない．科学用語や難しい専門用語を使うと自我の一部は治療に協力するが，自我の他の部分きには，日常語に翻訳する．婉曲な表現には直接は魔術的思考や思考の万能に支配され，これが同的な言葉に置き換えるようにする．否認に対して時に起こるので治療は困難である．表面は大変には，もっと詳しく話すように促していく．強迫者

従順だが，内面は疑惑に満ちている．疑惑や反抗は自発性を避けるが，面接の始まりと終わりにはの問題があり，対象関係はアンビバレントである．

自発性が頭をもたげることがある．この機会を見話すことが性愛化されていて，話し始めると興奮逃さない．

し，口角泡を飛ばす．話すことで興奮し，同じこ依存感情に関連することであるが，医師はあらとを何回も話す．しかも情緒を切り離しているのゆることに答えをもっているべきであり，全能でで，治療者は能動的にならないとこの防衛は打ちあると強迫者は思いがちであるが，これに対して，崩せない．
「この話はやめましょう」「症状の話は自分なりの答えに自信をもっていいよと伝えてい15分でやめましょう」など，こちらの気持ちをく．強迫者は距離をおいて聴こうとしたり，情緒言って，伝えることが大事である．

的に影響を受けないようにするので，面接者は患

強迫者は治療の最初から葛藤の原因になること者が予期しないことを言ったり，行ったりするべを話していることが少なくない．何が問題かと述きであろう．たとえば，患者が沈黙を続けるとき，べていて，それにまつわる情緒的体験を隔離する．

面接者も沈黙することなどである．

気持ちの反対をする．こうして本人の情緒にたど強迫者の防衛を突破しても，強迫者は隔離を駆り着けない．本人はこのことに気づいていない．

使して自分の怒りや怯えをコントロールしようと

いわば，強迫はミステリーで言えば，最初からする．こうして，面接場面では，情緒を隔離する犯人がわかっている．そこまでたどり着くのに時患者と情緒的なかかわりを促そうとする面接者が間がかかる．ちょうど刑事コロンボである．知的いて，その結果として，患者の怒り，憤怒があらトリックを考える犯人対小さな証拠から解明してわれ，その怒りや憤怒をまた患者は再隔離するといく刑事コロンボである．これに対照すると，ヒいったことが何度も面接の中で繰り返される．面

ステリー（解離，転換）は，最後に犯人がわかる

接者はこの繰り返しの連続の中で，それらを示し

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1328て，問題を例証しなければならない．

ま と め

強迫者が自分の感情をコントロールし，隠すた

本稿では，強迫について恐怖を対照にしながら，めの方法を列挙してきたが，強迫者はこれらの方中心的葛藤，愛情生活のあり方，性生活，発達上法を使って自分の感情を否定したり否認したりすの精神力動について論じた．また，強迫者が自分ることができ，面接者との関係をひっくり返し，の感情をコントロールし，隠すための防衛機序を魔術的で象徴的な仕掛けを使い，自発性を避け，列挙し，これらの防衛機序に対処する面接の進め

そして自分の感情を見抜かれないような面接をし方を考察した．

ようと努める．これらの防衛を面接者は，今まで強迫者が率直に自分の感情を述べるとき，実は，述べたような対応をして取り扱う．すると強迫者

それらの起源を発見し，それらへの新しい対処のは動揺したり，はっきりと怒ったりする．これを方法を身につける位置にいるのである．強迫者の建設的に取り扱うのである．強迫者はこっそりと防衛的隔離は突破され，強迫者は自分の怒りや恐怒る．もちろん，怒る権利が自分にはあると感じ怖を認識するように手助けされ，面接者との相互るならば，強迫者でも強い感情を示すだろう．強作用を彼特有のやり方で経験する．もちろん，面迫者は滅多に自分に許さない感情を経験すること

接者は怒りもせず報復もせず，強迫者の怒りや恐から利益を得るのである．治療者も，強迫者の情怖を受け入れる．面接は，こうして患者の特徴的緒反応や報復を懐柔しないようにする．こうしてな葛藤と防衛を明らかにし，面接者と強迫者の双罰や報復の恐怖なしに自分の感情を率直に経験し方にとって，さらなる探求と治療への土台を据えてもらい，恐れていたほどには自分の感情は暴力付けるのである．

的でもないし，困惑させるものでもないと強迫者は気づいていく．

文献

このようにして，強迫者は自分の情緒生活の連

1）Freud, S.（1909）：強迫神経症の 1症例に関する続性が与えられるだろう．その連続性は今まで防考察（小此木圭吾訳）．フロイト著作集 9．人文書院，京衛的な隔離によって断片化されていたのである．

都，1983

強迫者の情緒が同定できたら，それらの情緒を原因と結びつける精神的作業が必要となるが，それ

2）西村良二：よくわかる精神医学Ⅱ‑B．ナカニシ
ヤ出版，京都，1999

らの情緒が面接者とかかわっているとき，特に治療に役に立つだろう．

調整枠

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教育講演：精神療法の進め方

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The Way to Proceed in Psychotherapy―Focusing on the Framework of Phobias and Obsessive‑compulsive Stories―

Ryoji NISHIMURA
Department of Psychiatry, Faculty of Medicine, Fukuoka University

Compulsion becomes long‑term when treatment is commenced with very severe resistance. Patients showing emotional changes are rare compared to those with conversion andphobic disorders. However, most people improve when careful treatment is carried out.
Although there are those in whom drug treatment is eﬀective,drug treatment and psychotherapy are concomitantly used in most cases. In this lecture, the characteristics of compulsion
were psychodynamically investigated regarding : 1.Central conﬂict,2.Defense mechanisms,
3. Condition of love life（including sex life）, 4. Growth history, by comparing with phobias.
When the life of the inner‑self protrudes,obsessive‑compulsive patients try to contradict anddeny this.The symptoms sometimes directly represent the mental conﬂict of the person,andsometimes the symptom formation process may be understood to some extent.It is said thatsuch cases are suitable for psychotherapy.Psychodynamic psychotherapy involves regaining
the continuity of emotional life divided due to defenses such as negation,reaction formation,and isolation.M eanwhile,the real nature of phobias is avoidance and escape.Therefore,thetrick in proceeding with interviews is to lead the phobia patient to areas which they avoid
during interviews and areas which they avoid in daily life,and to have the patient enter theseﬁelds at times by encouraging them.
Authorʼs abstract

Key words: obsessive‑compulsive disorder, phobic disorder,
psycho‑dynamic psychotherapy