契 約 書
デイサービスセンター栄町
通 所 介 護社会福祉法人 禎心会

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通所介護契約書様（以下「利用者」という）と社会福祉法人 禎心会（以下「事業者」という）は、利用者がデイサービスセンター栄町の提供する指定通所介護を受け、それに対する利用料金を支払うことについて、次のとおり契約（以下「本契約」という）締結します。

第１条（契約の目的）
事業者は、利用者に対し介護保険法令及びこの契約書に従い、利用者一人一人の意思及び人格を尊重し、利用者の心身の機能の維持並びに利用者の家族の身体的及び精神的負担の軽減を図るよう努めます。
第２条（契約期間）
１ この契約期間は、令和年月日から利用者の要介護認定の有効期間満了日までとします。
２ 上記の契約期間満了日の２日前までに、利用者から事業者に対し契約終了の申し入れがな
い場合には、事業者は利用者に対し契約更新の意思を確認し、かつ利用者が要介護認定の更新で、要介護者と認定された場合、契約は更新されるものとします。
第３条（通所介護計画の決定・変更）
１ 事業者は、利用者に係る居宅サービス計画（ケアプラン）が作成されている場合には、それに沿って契約者の通所介護計画を作成するものとします。
２ 事業者は、利用者に係る居宅サービス計画が作成されていない場合でも、通所介護計画の作成を行います。その場合に、事業者は、利用者に対して、居宅介護支援事業者を紹介す
る等居宅サービス計画作成のために必要な支援を行うものとします。
３ 事業者は、通所介護計画について、利用者及びその家族等に対して説明し、同意を得た上で決定するものとします。
４ 事業者は、利用者に係る居宅サービス計画が変更された場合、利用者及びその家族等の要請に応じて、通所介護計画について変更の必要があるかどうかを調査し、その結果、通所介護計画の変更の必要があると認められた場合には、利用者及びその家族等と協議して、通所介護計画を変更するものとします。
５ 事業者は、通所介護計画を変更した場合には、利用者に対して書面を交付し、その内容を確認するものとします。
第４条（介護保険給付対象サービス）
事業者は、利用者に対して、介護保険給付費対象サービスとして必要なサービスを提供する
ものとします。

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第５条（介護保険給付対象外のサービス）
１ 事業者は利用者との合意に基づき、介護保険給付の支給限度額を超える通所介護サービスを提供するものとします。
２ 前項の他、事業者は、通常の事業実施区域外の送迎サービスを介護保険給付対象外のサービスとして提供するものとします。
３ 前２項のサービスについて、その利用料金は利用者が負担するものとします。
４ 事業者は第１項及び第２項に定める各種のサービスの提供について、必要に応じて利用者の家族等に対してもわかりやすく説明するものとします。
第６条（サービス利用料金の支払い）
１ 利用者は、介護保険給付対象サービスについて、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金から介護保険給付額を差し引いた自己負担分を事業者に支払うものとします。但し、利用者がいまだ要介護認定を受けていない場合には、利用者はサービス利用料金をいったん支払います。(要介護認定後、自己負担分を除く金額が介護保険から払い戻されます(償還払い)。)
２ 利用者は、介護保険給付対象外サービスについて、重要事項説明書に定める所定の料金体
系に基づいたサービス利用料金を事業者に支払うものとします。
３ １ヶ月に満たない期間のサービスに関する利用料金は、利用日数に基づいて計算した額とします。
４ 利用者は、前３項に定めるサービス利用料金をサービスの利用終了後、重要事項説明書に定める方法によって、事業者に支払うものとします。
第７条（利用日の中止・変更・追加）
１ 利用者は、利用期日前において、通所介護サービスの利用を中止、変更、もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。この場合には、利用者はサービス実施日の前日までに事業者に申し出るものとします。
２ 利用者が、利用期日に利用の中止を申し出た場合は、重要事項説明書に定める所定の取消料を事業者にお支払いいただく場合があります。但し利用者の体調不良等正当な事由がある場合は、この限りではありません。
３ 事業者は、第１項に基づく契約者からのサービス利用の変更・追加の申し出に対して、事業所が満員で利用者の希望する日にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日を利用者に提示して協議するものとします。
第８条（利用料金の変更）
１ 第６条第１項に定めるサービス利用料金について、介護給付費体系の変更があった場合、事業者は当該サービスの利用料金を変更することができるものとします。
２ 第６条第２項に定めるサービス利用料金については、経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、事業者は、利用者に対して説明をした上で、当該サービス利用料
金を相当な額に変更することができます。
３ 利用者は前項の変更に同意することができない場合には、本契約を解約することができます。

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第９条（事業者及びサービス従事者の義務）
１ 事業者及びサービス従事者は、サービスの提供にあたって、利用者の生命、身体、財産の安全・確保に配慮するものとします。
２ 事業者は利用者の体調・健康状態からみて必要な場合には、医師又は看護職員もしくは主治医と連携し、利用者からの聴取・確認の上でサービスを実施します。
３ 事業者は、利用者に対する通所介護サービスの提供について記録書類を整備し、それを５年間保管します。
４ 利用者又はその家族等は、前項の記録書類の閲覧及び謄写を事業者の窓口営業時間（午前８時４５分～午後５時１５分）に求めることができます。但し、謄写においては、その実費相当額を利用者が負担します。
５ 事業者は、サービス提供時において、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合
は、速やかに主治医への連絡を行う等の必要な措置を講じるものとします。
第１０条(守秘義務及び個人情報の保護)
１ 事業者及びサービス従事者又は従業員は、通所介護サービスを提供する上で知り得た利用者及びご家族等に関する秘密を、正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は本契約が終了した後も継続します。
２ 事業者は、利用者に医療上、緊急の必要性がある場合には、医療機関等に利用者に関する心身等の情報を提供できるものとします。
３ 事業者は、前２項にかかわらず、利用者に係る他の居宅介護支援事業者等との連携を図るなど正当な理由がある場合に、その情報を使用することについて、あらかじめ文書にて同意を得るものとします。

第１１条（利用者の施設利用上の注意義務等）
１ 利用者は、事業所の施設、設備、敷地をその本来の用途に従って、利用するものとします。
２ 利用者は、事業所の施設、設備について、故意又は重大な過失により滅失、破損、汚損もしくは、変更した場合には、自己の費用により原状に復するか、又は相当の代価を支払う
ものとします。
３ 利用者の心身の状況等により特段の配慮が必要な場合には、利用者及びその家族等と事業者との協議により、施設、設備の利用方法等を決定するものとします。
第１２条（事故発生時の対応）
事業者は、通所介護サービスの提供にあたって、事故が発生した場合には、速やかに行政等関係機関並びに利用者の家族又は身元引受人に連絡を行うとともに、必要な措置を迅速に講じます。
第１３条（連帯保証人）
１ 連帯保証人は、この契約に基づく利用者の事業者に対する一切の債務につき、本人と連携して賠償の責（上限 50 万円）を連帯保証します。
２ 連帯保証人は、届出ている住所に変更があったときは、事業者にその旨を通知するものとします。

4第１４条（損害賠償責任）
１ 事業者は、本契約に基づくサービスの実施に伴って、自己の責に帰すべき事由により利用者に生じた損害について賠償する責任を負います。第１０条に定める守秘義務に違反した場合も同様とします。但し、利用者の側に過失がある場合には、損害賠償責任を減じることができます。
２ 事業者は、前項の損害賠償責任を速やかに履行するものとします。
第１５条（損害賠償がなされない場合）
事業者は、自己の責に帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。とりわけ以下の各号に該当する場合には、事業者は損害賠償責任を免れます。
① 利用者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合② 利用者が、サービスの実施にあたって必要な事項に関する聴取・確認に対して故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合③ 利用者の急激な体調の変化等、事業者の実施したサービスを原因としない事由にもっぱら起因して損害が発生した場合④ 利用者が、事業者もしくはサービス従事者の指示・依頼に反して行った行為にもっぱら起因して損害が発生した場合第１６条（事業者の責任によらない事由によるサービスの実施不能）
事業者は、本契約の有効期間中、地震・噴火等の天災その他自己の責に帰すべからざる事由によりサービスの実施ができなくなった場合には、利用者に対して既に実施したサービスを除いて、所定のサービス利用料金の支払いを請求することはできないものとします。
第１７条（契約の終了事由、契約終了に伴う援助）
１ 利用者は、以下の各号に基づく契約の終了がない限り、本契約に定めるところに従い事業者が提供するサービスを利用することができるものとします。
① 利用者が死亡した場合② 要介護認定又は要支援認定により利用者の心身の状況が自立と判定された場合③ 事業者が解散命令を受けた場合、破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合④ 施設の滅失や重大な毀損により、一体的なサービス提供ができなくなった場合⑤ 事業所が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合⑥ 第１７条から第１９条に基づき本契約が解約又は解除された場合
２ 事業者は、前項第１号を除く各号により本契約が終了する場合には、契約者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、必要な援助を行うよう努めるものとします。
第１８条（利用者からの中途解約）
１ 利用者は、本契約の有効期間中、本契約を解約することができます。この場合には、利用者は、契約終了を希望する日の７日前までに事業者に通知するものとします。
２ 利用者は、以下の事項に該当する場合には、本契約を即時に解約することができます。
① 第８条第３項により本契約を解約する場合② 利用者が入所した場合③ 利用者に係る居宅サービス計画（ケアプラン）が変更された場合
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第１９条（利用者からの契約解除）
利用者は、事業者もしくはサービス従事者が以下の事項に該当する行為を行った場合には、本契約を解除することができます。
① 事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める通所介護サービスを実施しない場合② 事業者もしくはサービス従事者が第１０条に定める守秘義務に違反した場合③ 事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失により利用者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合④ 他の利用者が利用者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある
場合において、事業者が適切な対応をとらない場合⑤ 職員等から利用者・ご家族に重大なハラスメント行為があった場合第２０条（事業者からの契約解除）
事業者は、利用者が以下の事項に該当する場合には、本契約を解除することができます。
① 利用者に支払い能力があるにもかかわらず第５条に定めるサービス利用料金の支払いが３ヶ月以上遅延し、相当期間を定めた催告にも関わらずこれが支払われない場合② 利用者の行動が、他の利用者の生命・身体・財物・信用を傷つけるなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせ、その状況の改善が見込めない場合③ 利用者が、故意又は重大な過失により事業者またはサービス従事者の生命・身体・財物・信用を傷つけることなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせ、その状況の改善が見込めない場合④ 利用者又はその家族等が、契約締結時に利用者の心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合⑤ 利用者・ご家族等より重大なハラスメント行為があった場合第２１条（精算）第１６条第１項②から⑥により本契約が終了した場合において、利用者に対して実施されたサービスに対する利用料金支払義務及び第１１条第２項（原状回復の義務）その他の条項に基づく義務を事業者に対して負担しているときは、契約終了日から１週間以内に精算するものとします。

第２２条（苦情処理）
１ 事業者は、その提供したサービスに関する利用者等からの苦情に対して、苦情を受け付ける窓口を設置して適切に対応するものとします。
２ 利用者が苦情の申し立てをしたことにより、何らかの不利益な取り扱いをすることはありません。
第２３条（協議事項）
本契約に定められていない事項について問題が生じた場合には、事業者は介護保険法その他
諸法令の定めるところに従い、契約者又はその家族等と誠意をもって協議するものとします。

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デイサービスセンター栄町重要事項説明書(令和 6 年 4 月１日現在)
１．サービスを提供する事業者
名
所

在

称

社会福祉法人 禎心会

地

札幌市東区北４７条東１７丁目１番１号

電 話 番 号

０１１－７８９－１１５０

代表者氏名

理事長

設 立 年 月

平成９年４月１日

徳 田 禎 久２．ご利用施設
事 業 者 番 号

札幌市指定事業所の種類

通所介護事業※当事業所は、地域密着型介護老人福祉施設栄町に併設されています。

事業所の名称

デイサービスセンター栄町

事業所の目的通所介護は、介護保険法令に従い、利用者が、その有する能力に応じ可能な限り自立した日常生活を営むことができるように支援す
ることを目的として、利用者に日常生活を営むために必要な共用施設等をご利用いただき、通所介護サービスを提供します。

事業所の所在地

札幌市東区北４７条東１７丁目１番１号

電 話 番 号

０１１－７８９－１１５２管

青 木 祐 輔理者

第０１７０２０４３７４

事業所の運営方針

１. 利用者の尊厳を保持し、その人にふさわしい自立支援サービスの提供に努めます。
２. 専門的知識、技術の研鑽に努め、資質の向上を目指します。
３. 地域の福祉・介護・医療機関との連携を図ります。

開 設 年 月

平成２２年４月１日

7営 業 日：月曜日～土曜日（１２／２９～１／３を除く）
営業日及び営業時間

営業時間：午前８時４５分～午後５時１５分
提供時間：午前１０時～午後３時３０分(上記以外の午後５時１５分～午前８時４５分までは、電話のみの受付となります)

送 迎 範 囲札幌市東区・北区

利 用 定 員７５名

３．建物設備の概要(１)施設の概要
当施設では以下の設備をご用意しています。
設備の種類
食

堂

備

考

栄養バランスの取れた食事を提供いたします

機能訓練室

共用

浴

室

共用 一般浴槽、座位浴槽、ストレッチャー浴槽

静

養

室

体調によりお休みいただけます

ト

イ

レ

一般トイレ、車椅子用トイレ４ヵ所※上記は、厚生労働省が定める基準により、指定通所介護事業所に設置が義務づけられている施設・設備です。この施設・設備の利用にあたって、利用者に特別にご負担いただく費用はありません。
☆法人が自主的に設置した運営基準外の施設・設備
施設設備の種類室数

理 美 容 室１ 室備

考

専門家による理髪・美容サービスを提供しています。

※理美容室の利用は有料となります。

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４．職員の配置状況
当施設では、利用者に対して指定通所介護サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。
＜主な職員の配置状況＞※職員の配置については、指定基準を遵守しています。
職種配 置 人 員常 勤 換 算 指 定 基 準

１．管理者

１名

１名

２．生活相談員

２名

２．０名

１名

３．介護職員

１４名

１４．０名

１２名

４．看護職員

２名

０．４名

１名

５．機能訓練指導員

４名

３．７名

１名

６．管理栄養士

１名

０.３名

１名

５．当施設が提供するサービスと利用料金(１)介護保険の給付対象となるサービス(契約第４条参照)
当施設では、利用者に対して以下のサービスを提供します。
＜サービスの概要＞
種類

食事（食費は別途いただきます）

内

容・当施設では、栄養士(管理栄養士)の立てる献立表により、栄養並びに利用者の身体の状況
及び嗜好を考慮した食事を提供します。
・利用者の自立支援として食堂にて、食事をとっていただくことを原則としています。
(食事時間)
昼 食 １２：１５～１３：１５

入浴

・利用者の身体状況に合った使いやすい浴槽を利用して、自分のペースでゆったりと入浴でき
ます。

排

泄

・排泄の自立を促すため、利用者の身体能力を最大限活用した援助を行います。
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練・身体機能の低下防止のため、機能訓練指導員
により利用者の状況に適した機能訓練を行います。

その他自立への支援

・清潔で快適な生活が送れるよう、適切な整容が行われるよう支援します。

機

能

訓

(２)介護保険の給付対象外サービス(契約書第５条、第８条参照)
以下のサービスについては、介護保険の給付対象とならないため、サービスの提供をご希望される場合には、そのサービスの提供に伴い、所定の料金をお支払いいただきます。なお、別表の所定料金、あるいは、現在無料サービスとしている行為について、経済状況の著しい変化
やその他やむを得ない事由がある場合、相当な額に変更することがあります。その場合事前に変更の内容と変更する事由について、変更を行なう２ヶ月前までにご説明します。
＜サービスの概要＞①日常生活上の必要となる諸費用実費(個人消費経費)＊嗜好品等が該当します。
◎オムツ代は介護保険給付対象外となっておりますのでご負担いただきます。
②理髪･美容サービス
施設内に設置した理美容室で、専門の理美容師の出張による理髪･美容サービスが受けられます。
③レクリエーション・クラブ活動
利用者の希望によりレクリエーションやクラブ活動に参加することができます。
利用料金：材料代等の実費をいただきます。
④複写物の交付
利用者は、サービス提供についての記録をいつでも閲覧できますが、複写物を必要とする場合には実費をご負担いただきます。
(３) サービス利用料金
別表参照

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(４）利用料金のお支払い方法（契約書第６条参照）
利用者は、介護保険給付費自己負担分及び、介護保険給付費対象外のサービス費用等、ご負担いただくべき費用は、１ヶ月ごとに計算しご請求しますので、翌月末日までにいずれかの方
法でお支払いください。

ア．自動引き落とし

・利用者の指定される金融機関の口座から自動引き落としとなります。
・ご利用できる金融機関：各金融機関並びにゆうちょ銀行
・この場合、引き落としのための手続きが必要となりますので、職員にお申し付けください。
・下記指定口座へお振込みください。
ほっかいどうぎんこう

イ．お 振 込 み

ほくえい し て ん

銀行名：北海道銀行 北栄支店
口座番号：０９４９８２８ 口座種別：普通口座
しゃかい ふ く し ほうじんていしんかい

口座名義：社会福祉法人禎心会
りじちょう

とく

だ

さだ

ひさ

理事長 徳 田 禎 久
ウ．直接お支払い

・現金により当施設へ直接お支払いください。

（５）利用の中止、変更、追加（契約書第７条参照）○利用予定期間の前に、利用者の都合により、通所介護サービスの利用を中止又は変更、もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。この場合にはサービスの実施日前日までに事業者に申し出てください。
○利用予定日の前日までに申し出がなく、当日になって利用の中止の申し出をされた場合、取消料として下記の料金をお支払いいただく場合があります。但しご利用者の体調不良等正当な事由がある場合は、この限りではありません。

利用予定日の前日までに申し出があった場合
利用予定日の前日までに申し出がなかった場合

無

料

６５０円

○サービス利用の変更・追加の申し出に対して、事業所の稼働状況によりお客様の希望する期間にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日時をお客様に提示して協議します。
○ご利用者がサービスを利用している期間中でも、利用を中止することができます。その場
合、既に実施されたサービスに係る利用料金はお支払いいただきます。
６．サービスの利用に関する留意事項
当施設のご利用にあたって、サービスを利用されている利用者の快適性、安全性を確保するため、下記の事項をお守り下さい。

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（１）持ち込みの制限
利用にあたり、以下の物以外は原則として持ち込むことができません。
衣服、上靴、外靴、オムツ、薬、髭剃り、お小遣い等。
上記以外の物でも日常生活でお使いになられる物。ただし、生物（なまもの）及び危険物と思われるものに関しては制限をさせていただく場合がございます。

（２）施設・設備の使用上の注意(契約書第１０条参照)
・共用施設、敷地をその本来の用途に従って利用してください。
・故意に、又はわずかな注意を払えば避けられたにもかかわらず、施設、設備を壊したり、汚したりした場合には、利用者の自己負担により原状に復していただくか、又は相当の代価をお支払いいただく場合があります。
・当施設の職員や他の利用者に対し、迷惑を及ぼすような宗教活動、政治活動、営利活動を行うことはできません。
（３）喫煙施設内敷地は全面禁煙となっております。
（４）サービス利用中の医療の提供について
施設では利用者の状態が急変した場合は、医師の指示により下記の医療機関の協力のもと、速やかに対応します。
①協力医療機関
医療機関名

住所・電話番号

診療科目

社会医療法人 禎心会
札幌禎心会病院

札幌市東区北３３条東１丁目３－１
電話：０１１－７１２－１１３１

内科、脳神経外科、神経内科、消化器内科・腫瘍内科、消化器外科、循環器内科、心臓血管外科、頭頸科、整形外科、皮膚科、泌尿器科、糖尿病内科、乳腺外科、婦人科、放射線治療
科、放射線診断科、
ペインクリニック外科、形成外科、歯科口腔外科、麻酔科、病理診断科、リハビ
リテーション科

社会医療法人 禎心会
禎心会北４５条在宅クリニック

札幌市東区北４５条東９丁目２－７
電話 ：０１１－７１２－５１６１

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内

科

②協力歯科医療機関
医療機関名

住所・電話番号診療科目

北３２条歯科クリニック

札幌市北区北３２条西３丁目
電話 ：０１１－７５６－０９９５

歯 科

７．サービス利用をやめる場合(契約の終了について)契約の有効期間は、契約締結の日から利用者の要介護認定の有効期間満了日までですが、契約期間満了の２日前までに利用者から契約終了の申し入れがない場合には、契約は更に同じ条件で更新され、以後も同様となります。
契約期間中は、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができます
が、仮にこのような事項に該当するに至った場合には、当施設との契約は終了します。
（契約書
第１６条参照）①利用者が死亡した場合②要介護認定により利用者の心身の状況が自立と判定された場合③事業者が解散した場合、破産した場合又はやむを得ない事由により施設を閉鎖した場合④施設の滅失や重大な毀損により、利用者に対するサービスの提供が不可能になった
場合⑤当施設が介護保険の指定を取り消された場合、又は指定を辞退した場合⑥利用者から解約又は契約解除の申し出があった場合（詳細は以下をご参照下さい。）⑦事業者から契約解除を申し出た場合（詳細は以下をご参照下さい。）（１）利用者からの解約、契約解除の申し出（契約書第１８条、第１９条参照）
契約の有効期間であっても、ご利用者から利用契約を解約することができます。その場合には、契約終了を希望する日の７日前までに解約届出書をご提出ください。
ただし、以下の場合には、即時に契約を解約・解除することができます。
①介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合②利用者が入院された場合③利用者の「居宅サービス計画（ケアプラン）」が変更された場合④事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める通所介護サービスを実施しない場合⑤事業者もしくはサービス従事者が守秘義務に違反した場合⑥事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失により利用者の生命・心身・財
物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合⑦他の利用者が利用者の生命・身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つけ13

る恐れがある場合において、事業者が適切な対応をとらない場合⑧事業者もしくはサービス従業者が（３）にあるようなハラスメント行為を行った
場合（２）事業者からの契約解除の申し出（契約書第２０条参照）
以下の事項に該当する場合には、本契約を解除させていただくことがあります。
①利用者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合②利用者による、サービス利用料金の支払いが３か月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合③利用者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利用者等の生命・心身・財物・信用等を傷つけた場合、傷つける恐れがある場合、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合⑥ 利用者、ご家族より（３）にあるようなハラスメント行為がある場合（管理者よりご連絡させていただき、話し合いの元、必要時には弁護士等と相談の上、2 週間の予告期間を持ち、サービス提供の停止、契約解除とさせていただく場合があります）（３）ハラスメントの内容
１）身体的暴力（身体的な力を使って危害を及ぼす行為①物を投げつける②たたく、蹴る。それと同様に見える行為③つばを吐く等その他
２）精神的暴力（個人の尊厳や人格を言葉や態度によって傷つけたり、貶めたりする行為）①大声で怒鳴る②威圧的な態度での言動③合意ない監視カメラの設置④無視をする⑤人格を侮辱するような言動
等その他
３）セクシャルハラスメント（意に添わない性的誘いかけ、好意的態度の要求等、性的な嫌がらせ行為）①不必要に体を触る行為②卑猥な写真や雑誌を見せる③卑猥な言動等その他

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（４）契約の終了に伴う援助（契約書第２１条参照）
契約が終了する場合には、事業者は利用者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、必要な援助を行うよう努めます。

８． 相談・苦情の受付について(契約書第２２条参照)（１）当施設における相談・苦情の受付
当施設におけるご相談や苦情は以下の専用窓口で受付けます。また、職員間でハラスメントの研修会を開催しておりますが、職員からハラスメント行為を受けた場合は管理者までご連絡ください。
○相談・苦情受付窓口
デイサービスセンター栄町
電話番号 ： ０１１－７８９－１１５２
Ｆ Ａ Ｘ ： ０１１－７８９－１２７８
担当職員 ： 生活相談員 大西宏和 鈴木琴美
○受付時間 ： 月曜日～土曜日（１２／２９～１／３を除く）
午前８時４５分～午後５時１５分
法人第三者委員 : 姉崎重延 ０９０-９４３４-２８３１（有限会社 Both 代表取締役）
岩内敏晃 ０１１-７７８-８６３０（社会医療法人禎心会
道央在宅事業部 副部長）

＜サービスに対する苦情への対応手順＞
苦情
北海道国民健康保険団体連合会
連絡・相談

利

デイサービスセンター栄町

用者

法人第三者委員

苦情連絡・相談
福祉サービス苦情相談センター
苦情（２）苦情処理の流れ① 苦情・相談の受付とその内容の記録と法人第三者委員への報告② 問題点・対応策の検討③ 利用者又は家族への説明④ 対応策の実行(施設サービス計画の変更、サービス提供の改善・連絡調整)⑤ 対応策実行後の結果の確認⑥ 利用者又は家族への報告⑦ 苦情処理の結果の記録、管理者への報告⑧ サービス提供体制の改善提供

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（３）行政機関その他苦情受付機関
所 在地：札幌市中央区南２条西１４丁目
北海道国民健康保険団体 電話番号：０１１－２３１－５１７５(直通)連合会
Ｆ ＡＸ：０１１－２３３－２１７８
受付時間：月曜日～金曜日（午前９時～午後５時）
所 在地：札幌市中央区大通西１９丁目１－１
札幌市社会福祉総合センター３階
福祉サービス苦情相談
電話番号：０１１－６３２－０５５０
センター
Ｆ ＡＸ：０１１－６１３－５４８６
受付時間：月曜日～金曜日（午前９時～午後５時）（４）第三者評価の実施状況
無16

虐待予防・虐待対応の行動指針
利用者の生命と尊厳の安全を保護するために以下の対応をいたします。
① 事業所内で担当責任者を決め、虐待防止委員会の開催② 従事者に対する年 1 回の虐待予防・対応に対する研修の実施③ 利用者や 家族・近隣住民・他サービス事業所からの連絡相談体制の整備④ 虐待発見やそのおそれのある場合、速やかに地域包括支援センターへ通報⑤ 自ら権利を擁護することが困難な場合、必要に応じて成年後見制度等の利用支援する※2006 年に「高齢者虐待防止法」「児童虐待防止法改正法」、2012 年に「障がい者虐待防止法」が施行されています。
「虐待」は「養護者による高齢者・障がい者・児童虐待」と「従事者等による高齢者・障がい者・児童虐待」に分けて定義しています。養護者とは「高齢者や障がい者を現に養護する者であって養介護施設従事者等以外のもの」とされており、高齢者や障がい者の世話をしている家族、親族、同居人等が該当します。また、児童に関しては保護者・監護者が該当します。
高齢者・障がい者の福祉に業務上又は職務上関係のある者は、虐待を発見しやすい立場にあることを自覚し、高齢者・障がい者虐待の早期発見に努めなければならない。とされており、虐待発見やそのおそれのある場合は、速やかに札幌市へ相談通報の義務があります。
以下の内容に近い事例は通報いたします。
養護者・保護者・監護者による虐待の種類
虐待の種類
身体的虐待

虐待の内容

① 暴力的行為で、痛みや、身体にあざや外傷を与える行為② 本人に向けられた危険な行為や身体になんらかの影響を与える行為③ 本人の利益にならない強制による行為によって痛みを与えたり、 代替方法があるにもかかわらず本人を乱暴に取り扱う行為④ 外部との接触を意図的に、継続的に遮断する行為。

介護世話の放棄。放 ① 意図的であるか、結果的であるかを問わず、介護や生活の世話を行っ
任ている者が、その提供を放棄または放任し、本人の生活環境 や、本人

（ネグレクト）自身の身体・精神的状態を悪化させていること。
② 専門的診断や治療、ケアが必要にもかかわらず、本人が必要とする医療・介護保険サービスなどを、周囲が納得できる理由なく制限したり使わせない、放置する。
③ 同居人等による高齢者虐待と同様の行為を放置する。

心理的虐待① 脅しや侮辱などの言語や威圧的な態度、無視、嫌がらせ等によって 精
神的苦痛を与えること。

性的虐待① 本人との間で合意が形成されていない、あらゆる形態の性的な行為 ま17

たはその強要。
経済的虐待① 本人の合意なしに財産や金銭を使用し、本人の希望する金銭の使用を理由なく制限すること。

従業員などによる虐待の種類
虐待の種類
身体的虐待

虐待の内容
① 暴力的行為で、痛みや、身体にあざや外傷を与える行為。
② 本人に向けられた危険な行為や身体に何らかの影響を与える行為。
③ 本人の利益にならない強制による行為によって痛みを与えたり、代替方法があるにもかかわらず高齢者を乱暴に取り扱う行為。
④ 外部との接触を意図的、継続的に遮断する行為。

介護世話の放棄。
放 ① 意図的であるか、結果的であるかを問わず、介護や生活の世話を行って任いる者が、その提供を放棄又は放任し、高齢者の生活環境や、高齢者自（ネグレクト）身の身体・精神 的状態を悪化させていること。
② 専門的診断や治療、ケアが必要にもかかわらず、高齢者が必要とする医療・介護 保険サービスなどを、周囲が納得できる理由なく制限したり使わせない、放置する。
③ 同居人等による高齢者虐待と同様の行為を放置する。

心理的虐待① 脅しや侮辱などの言語や威圧的な態度、無視、嫌がらせ等によって、精神的苦痛 を与えること。

性的虐待① 本人との間で合意が形成されていない、あらゆる形態の性的な行為又は
その強要。

経済的虐待

① 本人の合意なしに財産や金銭を使用し、本人の希望する金銭の使用を理由なく制限すること。
2021 年 3 月 31 日
社会福祉法人禎心会

18

個人情報保護に対する基本方針
１．基本方針社会福祉法人 禎心会は、当法人が扱う個人情報の重要性を認識し、その適切な保護のために、自主的なルール及び体制を確立し、個人情報保護に関する法令その他の関係法令及び厚生労働省のガイドラインを遵守し、利用者の個人情報の保護を図ることを宣言いたします。
２．個人情報の適切な収集、利用、提供の実施（１）個人情報の取得に際して、利用目的を特定して通知または公表し、利用目的に従って適
切に個人情報の収集、利用、提供を行います。
（２）個人情報の収集、利用、提供にあたっては、本人の同意を得るようにします。
（３）個人情報の紛失、漏えい、改ざん及び不正なアクセス等のリスクに対して、必要な安全対策、予防措置等を講じて適切な管理を行います。
３．安全確保の実践（１）当法人は個人情報保護の取り組みを全役職員に周知徹底させるために、個人情報保護に関する規定類を明確にし、必要な教育を行います。
（２）個人情報保護の取り組みが適切に実施されるよう、必要に応じ、評価・見直しを行い、継続的な改善に努めます。
４．個人情報保護に関する問い合わせ窓口
利用者本人から、当法人が保有する個人情報についての質問や問い合わせ、あるいは、開示、訂正、削除、利用停止等の依頼については、窓口で受け付けます。

19

個人情報の利用目的
デイサービスセンター栄町では、利用者及び家族の尊厳を守り安全に配慮する施設理念の下、お預かりしている個人情報について、利用目的を以下のとおり定めます。

【利用者への介護サービスの提供に必要な利用目的】[デイサービスセンター栄町内部での利用目的]
・当施設が利用者等に提供する介護サービス
・介護保険事務・介護サービスの利用者に係る当施設の管理運営業務のうち－通所利用の管理－会計･経理－事故等の報告－当該利用者の介護・医療サービスの向上[他の事業者等への情報提供を伴う利用目的]
・当施設が利用者等に提供する介護サービスのうち－利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支援事業所・地域包括支援センター等との連携(サービス担当者会議等)、照会への回答－利用者の診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合－家族等への心身の状況説明
・介護保険事務のうち－保険事務の委託－審査支払い機関へのレセプトの提出－審査支払い機関又は保険者からの照会への回答
・損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等【上記以外の利用目的】[当施設の内部での利用に係る利用目的]
・当施設の管理運営業務のうち－医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料－当施設において行われる学生の実習への協力－当施設において行われる事例研究[他の事業者等への情報提供に係る利用目的]
・当施設の管理運営業務のうち－外部監査機関への情報提供

20

別表

通 所 介 護利用者負担金一覧表
利用者の方からいただく利用者負担金は、次表のとおり（１）及び（２）の２種類にわかれます。なお、以下の費用が必要となる場合、事前に説明の上利用者の同意を得る事をしています。
（１）通所介護に係る利用者負担金
区分

基
本
額

加
算
額

項

目

（大規模通所介護費Ⅱ） ※５時間以上６時間未満の場合一割負担金額 二割負担金額

三割負担金額

備

要介護１

533 円

1,066 円

1,599 円

要介護２

629 円

1,258 円

1,887 円

要介護３

725 円

1,450 円2,175 円 1 回につき

要介護４

824 円

1,648 円

2,472 円

要介護５

920 円

1,840 円

2,760 円

入浴介助加算（Ⅰ）

41 円

82 円

123 円

中重度者ケア体制加算

46 円

92 円

138 円 1 回につき個別機能訓練加算(Ⅰ)ロ

77 円

154 円

231 円

個別機能訓練加算(Ⅱ)

21 円

42 円

63 円

ＡＤＬ維持等加算(Ⅰ)

31 円

62 円

93 円 １月につきＡＤＬ維持等加算(Ⅱ)

61 円

122 円

183 円

認知症加算

61 円

122 円

183 円

若年性認知症利用者受入加算

61 円

122 円

183 円

口腔機能向上加算（Ⅰ）

150 円

300 円

450 円

口腔機能向上加算（Ⅱ）

163 円

326 円

489 円

送迎減算

-48 円

-96 円

-144 円

サービス提供体制強化加算(Ⅰ)

23 円

46 円

69 円 1 回につきサービス提供体制強化加算(Ⅱ)

19 円

38 円

57 円

科学的介護推進加算

４１ 円

８２ 円

所定単位数の 5.9％

介護職員処遇改善加算Ⅱ

所定単位数の 4.3％

介護職員処遇改善加算Ⅲ

所定単位数の 2.3％

介護職員処遇改善加算Ⅳ

Ⅲで算定した単位数の 90％

介護職員処遇改善加算Ⅴ

Ⅲで算定した単位数の 80％
所定単位数の 1.2％

介護職員等特定処遇改善加算Ⅱ

所定単位数の 1.0％

介護職員等ベースアップ等支援加算

所定単位数の 1.1％
21

月 2 回まで

１２３ 円 １月につき介護職員処遇改善加算Ⅰ

介護職員等特定処遇改善加算Ⅰ

１回につき1 月につき考※介護職員処遇改善加算Ⅰ、介護職員等特定処遇改善加算Ⅰ、介護職員等ベースアップ等支援加
算は令和６年６月より介護職員等処遇改善加算Ⅰ（所定単位数の 9.2％）に 1 本化されます。
（２）運営基準（厚生労働省令）で定められた「その他の費用」
区
分
金
額
食 費
食材料費及び調理にかかる費用
６５０円
その他の費用（別料金）
提供数
入浴用品費
１回
活動費（希望者）
１日
教養娯楽費（書道、映画、見学会等）
１回
１枚／回
○オムツ代
○趣向品代（利用者の希望によって購入した場合）１回○行事代（利用者の希望によって購入した場合）
１回
○理美容費
○文書料
※各種証明書、診断書を必要とする場合は、作成料として実費をご負担いただきます。
○複写物の交付※利用者はサービス提供についての記録をいつでも閲覧できます。また、求めがあれば記録のコピーも交付しますが、その際にはコピー代として右記の料金をご負担いただ
きます。
○その他の費用※サービス提供される便宜の中で、日常生活において通常必要となる費用で、その利用者に負担させることが適当であると認められる費用は、自己負担となります。

22

備
考
１食

金

額

実費
１００円
実費
実費
実費
実費
実費
実費

白 黒

５円/枚

カラー

４０円/枚

実費

サービスを利用するにあたり、『契約書』
・『重要事項説明書』
・『個人情報の利用目的』
・『その他の費用』について施設職員（生活相談員：）から説明を受け、これらを十分に理解し、通所サービスについて同意したうえで、契約いたします。
尚、本書２通を作成し、利用者・事業者双方記名押印のうえ、各１通ずつ保有することとします。
契約締結日

令和

年

月

日

利用者
<住 所>
<氏 名>

印

家 族・連帯保証人
<住 所>
<氏 名>

印

<続 柄>
署名代行者（私は本人の意思を確認し代わりに署名を行いました。
）
<住 所>
<氏 名>

印

<続 柄>
<署名を代行した理由>

事業者<住所> 札幌市東区北４７条東１７丁目１番 1 号<事業者名> 社会福祉法人 禎心会
デイサービスセンター栄町<電話番号> （０１１）７８９－１１５２<代 表 者>
理事長 徳 田 禎 久
印23契 約 書デイサービスセンター栄町
札幌市介護予防・日常生活支援総合事業
第１号事業

社会福祉法人禎心会

札幌市介護予防・日常生活支援総合事業

第１号事業

契約書
様（以下「利用者」という）と社会福祉法人禎心会（以下「事業者」という）は、利用者がデイサービスセンター栄町の提供する札幌市介護予防・日常生活支援総合事業を受け、それに対する利用料金を支払うことについて、次のとおり契約（以下「本契約」という）締結します。

第１条（契約の目的）
事業者は、利用者に対し札幌市介護予防日常生活支援総合事業及びこの契約書に従い、利用者一人一人の意思及び人格を尊重し、利用者の心身の機能の維持並びに利用者の家族の身体的及び精神的負担の軽減を図るよう努めます。
第２条（契約期間）
１ この契約期間は、令和年月日から利用者の要支援認定の有効期間満了日までとします。
２ 上記の契約期間満了日の２日前までに、利用者から事業者に対し契約終了の申し入れがな
い場合には、事業者は利用者に対し契約更新の意思を確認し、かつ利用者が要支援認定の更新で、要支援者と認定された場合、契約は更新されるものとします。
第３条（札幌市通所型サービス計画の決定・変更）
１ 事業者は、利用者に係るケアプランが作成されている場合には、それに沿って利用者の札
幌市通所型サービス計画を作成するものとします。
２ 事業者は、利用者に係るケアプランが作成されていない場合でも、個別サービス計画の作成を行います。その場合に、事業者は、利用者に対して、地域包括支援センターを紹介する等ケアプラン作成のために必要な支援を行うものとします。
３ 事業者は、札幌市通所型サービス計画について、利用者及びその家族等に対して説明し、同意を得た上で決定するものとします。
４ 事業者は、利用者に係るケアプランが変更された場合、利用者及びその家族等の要請に応じて、札幌市通所型サービス計画について変更の必要があるかどうかを調査し、その結果、札幌市通所型サービス計画変更の必要があると認められた場合には、利用者及びその家族等と協議して、札幌市通所型サービス計画を変更するものとします。
５ 事業者は、札幌市通所型サービス計画を変更した場合には、利用者に対して書面を交付し、その内容を確認するものとします。
第４条（札幌市通所型サービス）
事業者は、利用者に対して、札幌市通所型サービスとして必要なサービスを提供するものとします。

1

第５条（対象外のサービス）
１ 事業者は利用者との合意に基づき、札幌市通所型サービスの支給限度額を超える通所介護（介護予防・日常生活支援総合事業）サービスを提供するものとします。
２ 前項の他、事業者は、通常の事業実施区域外の送迎サービスを札幌市通所型サービス対象外のサービスとして提供するものとします。
３ 前２項のサービスについて、その利用料金は利用者が負担するものとします。
４ 事業者は第１項及び第２項に定める各種のサービスの提供について、必要に応じて利用者の家族等に対してもわかりやすく説明するものとします。
第６条（サービス利用料金の支払い）
１ 利用者は、介護予防日常生活支援総合事業サービスについて、重要事項説明書に定める所
定の料金体系に基づいたサービス利用料金から給付額を差し引いた自己負担分を事業者に支払うものとします。但し、利用者がいまだ認定を受けていない場合には、利用者はサービス利用料金をいったん支払います。(要支援認定後、自己負担分を除く金額が札幌市から払い戻されます(償還払い)。)
２ 利用者は、札幌市通所型サービス対象外のサービスについて、重要事項説明書に定める所
定の料金体系に基づいたサービス利用料金を事業者に支払うものとします。
３ １ヶ月に満たない期間のサービスに関する利用料金は、利用日数に基づいて計算した額とします。
４ 利用者は、前３項に定めるサービス利用料金をサービスの利用終了後、重要事項説明書に定める方法によって、事業者に支払うものとします。
第７条（利用日の中止・変更・追加）
１ 利用者は、利用期日前において、介護予防日常生活支援総合事業サービスの利用を中止、変更、もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。この場合には、利用者
はサービス実施日の前日までに事業者に申し出るものとします。
２ 利用者が、利用期日に利用の中止を申し出た場合は、重要事項説明書に定める所定の取消料を事業者にお支払いいただく場合があります。但し利用者の体調不良等正当な事由がある場合は、この限りではありません。
３ 事業者は、第１項に基づく契約者からのサービス利用の変更・追加の申し出に対して、事業所が満員で利用者の希望する日にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日を利用者に提示して協議するものとします。
第８条（利用料金の変更）
１ 第６条第１項に定めるサービス利用料金について、札幌市介護予防日常生活支援総合事業
体系の変更があった場合、事業者は当該サービスの利用料金を変更することができるものとします。
２ 第６条第２項に定めるサービス利用料金については、経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、事業者は、利用者に対して説明をした上で、当該サービス利用料
金を相当な額に変更することができます。
３ 利用者は前項の変更に同意することができない場合には、本契約を解約することができます。

2

第９条（事業者及びサービス従事者の義務）
１ 事業者及びサービス従事者は、サービスの提供にあたって、利用者の生命、身体、財産の安全・確保に配慮するものとします。
２ 事業者は利用者の体調・健康状態からみて必要な場合には、医師又は看護職員もしくは主治医と連携し、利用者からの聴取・確認の上でサービスを実施します。
３ 事業者は、利用者に対する介護予防日常生活支援総合事業サービスの提供について記録書類を整備し、それを５年間保管します。
４ 利用者又はその家族等は、前項の記録書類の閲覧及び謄写を事業者の窓口営業時間（午前８時４５分～午後５時１５分）に求めることができます。但し、謄写においては、その実費相当額を利用者が負担します。
５ 事業者は、サービス提供時において、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合
は、速やかに主治医への連絡を行う等の必要な措置を講じるものとします。
第１０条(守秘義務及び個人情報の保護)
１ 事業者及びサービス従事者又は従業員は、介護予防日常生活支援総合事業サービスを提供する上で知り得た利用者及びご家族等に関する秘密を、正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は本契約が終了した後も継続します。
２ 事業者は、利用者に医療上、緊急の必要性がある場合には、医療機関等に利用者に関する心身等の情報を提供できるものとします。
３ 事業者は、前２項にかかわらず、利用者に係る他の地域包括支援センター等との連携を図るなど正当な理由がある場合に、その情報を使用することについて、あらかじめ文書にて同意を得るものとします。

第１１条（利用者の施設利用上の注意義務等）
１ 利用者は、事業所の施設、設備、敷地をその本来の用途に従って、利用するものとします。
２ 利用者は、事業所の施設、設備について、故意又は重大な過失により滅失、破損、汚損もしくは、変更した場合には、自己の費用により原状に復するか、又は相当の代価を支払う
ものとします。
３ 利用者の心身の状況等により特段の配慮が必要な場合には、利用者及びその家族等と事業者との協議により、施設、設備の利用方法等を決定するものとします。
第１２条（事故発生時の対応）
事業者は、介護予防日常生活支援総合事業サービスの提供にあたって、事故が発生した場合には、速やかに行政等関係機関並びに利用者の家族又は身元引受人に連絡を行うとともに、必要な措置を迅速に講じます。
第１３条（損害賠償責任）
１ 事業者は、本契約に基づくサービスの実施に伴って、自己の責に帰すべき事由により利用者に生じた損害について賠償する責任を負います。第１０条に定める守秘義務に違反した場合も同様とします。但し、利用者の側に過失がある場合には、損害賠償責任を減じることができます。
２ 事業者は、前項の損害賠償責任を速やかに履行するものとします。
3

第１４条（損害賠償がなされない場合）
事業者は、自己の責に帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。とりわけ以下の各号に該当する場合には、事業者は損害賠償責任を免れます。
① 利用者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合② 利用者が、サービスの実施にあたって必要な事項に関する聴取・確認に対して故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して障害が発生した場合。
③ 利用者の急激な体調の変化等、事業者の実施したサービスを原因としない事由にもっぱら起因して損害が発生した場合④ 利用者が、事業者もしくはサービス従事者の指示・依頼に反して行った行為にもっぱら起因して損害が発生した場合第１５条（事業者の責任によらない事由によるサービスの実施不能）
事業者は、本契約の有効期間中、地震・噴火等の天災その他自己の責に帰すべからざる事由によりサービスの実施ができなくなった場合には、利用者に対して既に実施したサービスを除いて、所定のサービス利用料金の支払いを請求することはできないものとします。
第１６条（契約の終了事由、契約終了に伴う援助）
１ 利用者は、以下の各号に基づく契約の終了がない限り、本契約に定めるところに従い事業者が提供するサービスを利用することができるものとします。
① 利用者が死亡した場合② 要支援認定により利用者の心身の状況が自立と判定された場合③ 事業者が解散命令を受けた場合、破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合④ 施設の消滅や重大な毀損により、一体的なサービス提供ができなくなった場合⑤ 事業所が札幌市介護予防日常生活支援総合事業の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合⑥ 第１７条から第１９条に基づき本契約が解約又は解除された場合
２ 事業者は、前項第１号を除く各号により本契約が終了する場合には、契約者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、必要な援助を行うよう努めるものとします。
第１７条（利用者からの中途解約）
１ 利用者は、本契約の有効期間中、本契約を解約することができます。この場合には、利用者は、契約終了を希望する日の７日前までに事業者に通知するものとします。
２ 利用者は、以下の事項に該当する場合には、本契約を即時に解約することができます。
① 第８条第３項により本契約を解約する場合② 利用者が入所した場合③ 利用者に係るケアプランが変更された場合第１８条（利用者からの契約解除）
利用者は、事業者もしくはサービス従事者が以下の事項に該当する行為を行った場合には、本契約を解除することができます。
① 事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める介護予防日常生活支
4

②
③
④
⑤

援事業サービスを実施しない場合事業者もしくはサービス従事者が第１０条に定める守秘義務に違反した場合事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失により利用者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合
他の利用者が利用者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある
場合において、事業者が適切な対応をとらない場合
職員等から利用者・ご家族に重大なハラスメント行為があった場合第１９条（事業者からの契約解除）
事業者は、利用者が以下の事項に該当する場合には、本契約を解除することができます。
① 利用者に支払い能力があるにもかかわらず第５条に定めるサービス利用料金の支払いが３ヶ月以上遅延し、相当期間を定めた催告にも関わらずこれが支払われない場合② 利用者の行動が、他の利用者の生命・身体・財物・信用を傷つけるなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせ、その状況の改善が見込めない場合③ 利用者が、故意又は重大な過失により事業者またはサービス従事者の生命・身体・財物・信用を傷つけることなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせ、その状況の改善が見込めない場合④ 利用者又はその家族等が、契約締結時に利用者の心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合⑤ 利用者・ご家族等より重大なハラスメント行為があった場合第２０条（精算）第１６条第１項②から⑥により本契約が終了した場合において、利用者に対して実施されたサービスに対する利用料金支払義務及び第１１条第２項（原状回復の義務）その他の条項に基づく義務を事業者に対して負担しているときは、契約終了日から１週間以内に精算するものとします。

第２１条（連帯保証人）
１ 連帯保証人は、この契約に基づく利用者の事業者に対する一切の債務につき、本人と連携して賠償の責（上限 50 万円）を連帯保証します。
２ 連帯保証人は、届出ている住所に変更があったときは、事業者にその旨を通知するものとします。
第２２条（苦情処理）
１ 事業者は、その提供したサービスに関する利用者等からの苦情に対して、苦情を受け付ける窓口を設置して適切に対応するものとします。
２ 利用者が苦情の申し立てをしたことにより、何らかの不利益な取り扱いをすることはありません。
第２３条（協議事項）
本契約に定められていない事項について問題が生じた場合には、事業者は札幌市介護予防日
5常生活支援総合事業その他諸法令の定めるところに従い、契約者又はその家族等と誠意をもって協議するものとします。

6

札幌市介護予防・日常生活支援総合事業
札幌市通所型サービス 重要事項説明書(令和 6 年 4 月１日現在)
１．サービスを提供する事業者
名
所

在

称

社会福祉法人禎心会

地

札幌市東区北４７条東１７丁目１番１号

電 話 番 号

０１１－７８９－１１５０

代表者氏名

理事長 徳 田 禎 久

設 立 年 月

平成９年４月１日

２．ご利用施設
事 業 者 番 号

事業所の種類札幌市指定

第０１７０２０４３７４号

第１号通所事業【札幌市通所型サービス（通所介護相当型）】※当事業所は、地域密着型介護老人福祉施設栄町に併設されています。

事業所の名称

デイサービスセンター栄町

事業所の目的札幌市通所型サービスは、介護保険法令に従い、生活機能の維持・向上を積極的に図り要支援・要介護状態の予防及びその重度化の予防、軽減を図ることを目的として、利用者に日常生活を営
むために必要な共用施設等をご利用いただき、札幌市通所型サービスを提供します。

事業所の所在地

札幌市東区北４７条東１７丁目１番１号

電 話 番 号

０１１－７８９－１１５２管

青 木 祐 輔理者

事業所の運営方針

１.利用者の尊厳を保持し、その人にふさわしい自立支援サービスの提供に努めます。
２.専門的知識、技術の研鑽に努め、資質の向上を目指します。
３.地域の福祉・介護・医療機関との連携を図ります。
7

開 設 年 月

平成２２年４月１日
営 業 日：月曜日～土曜日（１２／２９～１／３を除く）

営業日及び営業時間

営業時間：午前８時４５分～午後５時１５分
提供時間：午前１０時～午後３時３０分(上記以外の午後５時１５分～午前８時４５分までは、電話のみの受付となります)送 迎 範 囲札幌市東区・北区

利 用 定 員７５名

３．建物設備の概要(１)施設の概要
当施設では以下の設備をご用意しています。
設備の種類
食

堂

備

考

栄養バランスの取れた食事を提供いたします

機能訓練室

共用

浴

室

共用 一般浴槽、座位浴槽、ストレッチャー浴槽

静

養

室

体調によりお休みいただけます

ト

イ

レ

一般トイレ、車椅子用トイレ４ヵ所※上記は、厚生労働省が定める基準により、札幌市通所型サービスに設置が義務づけられている施設・設備です。この施設・設備の利用にあたって、利用者に特別にご負担いただく費用はありません。
☆法人が自主的に設置した運営基準外の施設・設備
施設設備の種類室数

理 美 容 室１ 室備

考

専門家による理髪・美容サービスを提供しています。

※理美容室の利用は有料となります。

8

４．職員の配置状況
当施設では、利用者に対して札幌市通所型サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています．
＜主な職員の配置状況＞※職員の配置については、指定基準を遵守しています。
職種配 置 人 員常 勤 換 算 指 定 基 準

１．管理者

１名

１名

２．生活相談員

２名

２.０名

１名

３．介護職員

１４名

１４.０名

１２名

４．看護職員

２名

０.４名

１名

５．機能訓練指導員

４名

３．７名

１名

６．管理栄養士

１名

０.３名

１名

５．当施設が提供するサービスと利用料金(１)札幌市介護予防・日常生活支援総合事業となるサービス(契約書第４条参照)
当施設では、利用者に対して以下のサービスを提供します。
＜サービスの概要＞
種類

食事（食費は別途いただきます）

内

容・当施設では、栄養士(管理栄養士)の立てる献立表により、栄養並びに利用者の身体の状況
及び嗜好を考慮した食事を提供します。
・利用者の自立支援として食堂にて、食事をとっていただくことを原則としています。
(食事時間)
昼 食 １２：１５～１３：１５

入浴

・利用者の身体状況に合った使いやすい浴槽を利用して、自分のペースでゆったりと入浴でき
ます。

排

泄

・排泄の自立を促すため、利用者の身体能力を最大限活用した援助を行います。
9

練・身体機能の低下防止のため、機能訓練指導員
により利用者の状況に適した機能訓練を行います。

その他自立への支援

・清潔で快適な生活が送れるよう、適切な整容が行われるよう支援します。

機

能

訓

(２)札幌市介護予防・日常生活支援総合事業対象外サービス(契約書第５条、第８条参照)
以下のサービスについては、札幌市介護予防・日常生活支援総合事業の対象とならないため、サービスの提供をご希望される場合には、そのサービスの提供に伴い、所定の料金をお支払い
いただきます。なお、別表の所定料金、あるいは、現在無料サービスとしている行為について、経済状況の著しい変化やその他やむを得ない事由がある場合、相当な額に変更することがあります。その場合事前に変更の内容と変更する事由について、変更を行なう２ヶ月前までにご説明します。
＜サービスの概要＞①日常生活上の必要となる諸費用実費(個人消費経費)＊嗜好品等が該当します。
◎オムツ代は札幌市介護予防・日常生活支援総合事業対象外となっておりますのでご負担していただきます。
②理髪･美容サービス
施設内に設置した理美容室で、専門の理･美容師の出張による理髪･美容サービスが受けられます。
③レクリエーション・クラブ活動
利用者の希望によりレクリエーションやクラブ活動に参加することができます。
利用料金：材料代等の実費をいただきます。
④複写物の交付
利用者は、サービス提供についての記録をいつでも閲覧できますが、複写物を必要とする場合には実費をご負担いただきます。
(３) サービス利用料金
別表参照

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(４）利用料金のお支払い方法（契約書第６条参照）
利用者は、札幌市介護予防・日常生活支援総合事業費自己負担分及び、札幌市介護予防・日常生活支援総合事業費対象外のサービス費用等、ご負担いただくべき費用は、１ヶ月ごとに計算しご請求しますので、翌月末日までにいずれかの方法でお支払いください。

ア．自動引き落とし

・利用者の指定される金融機関の口座から自動引き落としとなります。
・ご利用できる金融機関：各種金融機関並びにゆうちょ銀行
・この場合、引き落としのための手続きが必要となりますので、職員にお申し付けください。
・下記指定口座へお振込みください。
ほっかいどうぎんこう

イ．お 振 込 み

ほくえい し て ん

銀行名：北海道銀行 北栄支店
口座番号：０９４９８２８
口座種別：普通口座
しゃかい ふ く し ほうじんていしんかい

口座名義：社会福祉法人禎心会
りじちょう

とく

だ

さだ

ひさ

理事長 徳 田 禎 久
ウ．直接お支払い

・現金により当施設へ直接お支払いください。

（５）利用の中止、変更、追加（契約書第７条参照）○利用予定期間の前に、利用者の都合により、札幌市通所型サービスの利用を中止又は変更、
もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。この場合にはサービスの実施日前日までに事業者に申し出てください。
○利用予定日の前日までに申し出がなく、当日になって利用の中止の申し出をされた場合、取消料として下記の料金をお支払いいただく場合があります。但しご利用者の体調不良等正当な事由がある場合は、この限りではありません。

利用予定日の前日までに申し出があった場合
利用予定日の前日までに申し出がなかった場合

無

料

６５０円

○サービス利用の変更・追加の申し出に対して、事業所の稼働状況によりお客様の希望する期間にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日時をお客様に提示して協議します。
○ご利用者がサービスを利用している期間中でも、利用を中止することができます。その場
合、既に実施されたサービスに係る利用料金はお支払いいただきます。
６．サービスの利用に関する留意事項
当施設のご利用にあたって、サービスを利用されている利用者の快適性、安全性を確保するため、下記の事項をお守り下さい。

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（１）持ち込みの制限
利用にあたり、以下の物以外は原則として持ち込むことができません。
衣服、上靴、外靴、オムツ、薬、髭剃り、お小遣い等。
上記以外の物でも日常生活でお使いになられる物。ただし、生物（なまもの）及び危険物と思われるものに関しては制限をさせていただく場合がございます。
（２）施設・設備の使用上の注意(契約書第１０条参照)
・共用施設、敷地をその本来の用途に従って利用してください。
・故意に、又はわずかな注意を払えば避けられたにもかかわらず、施設、設備を壊したり、汚したりした場合には、利用者の自己負担により原状に復していただくか、又は相当の代価をお支払いいただく場合があります。
・当施設の職員や他の利用者に対し、迷惑を及ぼすような宗教活動、政治活動、営利活動を行うことはできません。
（３）喫煙施設内敷地は全面禁煙となっております。
（４）サービス利用中の医療の提供について
施設では利用者の状態が急変した場合は、医師の指示により下記の医療機関の協力のもと、速やかに対応します。
○協力医療機関
医療機関名

住所・電話番号

診療科目

社会医療法人 禎心会
札幌禎心会病院

札幌市東区北３３条東１丁目３－１
電話：０１１－７１２－１１３１

内科、リハビリテー
ション科、脳神経外科、神経内科、消化器内科・腫瘍内科、
消化器外科、循環器
内科、心臓血管外科、頭頸科、整形外科、皮膚科、泌尿器科、糖尿病内科、乳腺外科、婦人科、放射線治療科、放射線診断
科、ペインクリニッ
ク外科、形成外科、歯科口腔外科、麻酔科、病理診断科

社会医療法人 禎心会
禎心会北４５条在宅クリニック

札幌市東区北４５条東９丁目２－７
電話 ０１１－７１２－５１６１

12

内

科

北３２条歯科クリニック

札幌市北区北３２条西３丁目
電話 ０１１-７５６-０９９５

歯科

７．サービス利用をやめる場合(契約の終了について)契約の有効期間は、契約締結の日から利用者の要支援認定の有効期間満了日までですが、契約期間満了の２日前までに利用者から契約終了の申し入れがない場合には、契約は更に同じ条件で更新され、以後も同様となります。
契約期間中は、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができます
が、仮にこのような事項に該当するに至った場合には、当施設との契約は終了します。
（契約書
第１６条参照）①利用者が死亡した場合②要支援認定により利用者の心身の状況が自立と判定された場合③事業者が解散した場合、破産した場合又はやむを得ない事由により施設を閉鎖した場合④施設の滅失や重大な毀損により、利用者に対するサービスの提供が不可能になった
場合⑤当施設が札幌市介護予防・日常生活支援総合事業の指定を取り消された場合、又は指定を辞退した場合⑥利用者から解約又は契約解除の申し出があった場合（詳細は以下をご参照下さい。）⑦事業者から契約解除を申し出た場合（詳細は以下をご参照下さい。）（１）利用者からの解約、契約解除の申し出（契約書第１７条、第１８条参照）
契約の有効期間であっても、ご利用者から利用契約を解約することができます。その場合には、契約終了を希望する日の７日前までに解約届出書をご提出ください。
ただし、以下の場合には、即時に契約を解約・解除することができます。
①札幌市介護予防・日常生活支援総合事業対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合②利用者が入院された場合③利用者の「居宅サービス計画（ケアプラン）」が変更された場合④事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める札幌市通所型サービスを実施しない場合⑤事業者もしくはサービス従事者が守秘義務に違反した場合⑥事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失により利用者の生命・心身・財
物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合⑦他の利用者が利用者の生命・身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合において、事業者が適切な対応をとらない場合⑧事業者もしくはサービス従業者が（３）にあるようなハラスメント行為を行った場
13合（２）事業者からの契約解除の申し出（契約書第１９条参照）
以下の事項に該当する場合には、本契約を解除させていただくことがあります。
①利用者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合②利用者による、サービス利用料金の支払いが３ヶ月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合③利用者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利用者等の生命・心身・財物・信用等を傷つけた場合、傷つける恐れがある場合、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合④利用者、ご家族より（３）にあるようなハラスメント行為がある場合（管理者よりご連絡させていただき、話し合いの元、必要時には弁護士等と相談の上、2 週間の予告期間を持ち、サービス提供の停止、契約解除とさせていただく場合があります）（３）ハラスメントの内容
１）身体的暴力（身体的な力を使って危害を及ぼす行為①物を投げつける②たたく、蹴る。それと同様に見える行為③つばを吐く等その他
２）精神的暴力（個人の尊厳や人格を言葉や態度によって傷つけたり、貶めたりする行為）①大声で怒鳴る②威圧的な態度での言動③合意ない監視カメラの設置④無視をする⑤人格を侮辱するような言動
等その他
３）セクシャルハラスメント（意に添わない性的誘いかけ、好意的態度の要求等、性的な嫌がらせ行為）①不必要に体を触る行為②卑猥な写真や雑誌を見せる③卑猥な言動等その他（４）契約の終了に伴う援助（契約書第２０条参照）
契約が終了する場合には、事業者は利用者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、必要な援助を行うよう努めます。
８． 相談・苦情の受付について(契約書第２２条参照)（１）当施設における相談・苦情の受付
当施設におけるご相談や苦情は以下の専用窓口で受付けます。また、職員間でハラスメン
14

トの研修会を開催しておりますが、職員からハラスメント行為を受けた場合は管理者までご連絡ください。
○相談・苦情受付窓口
デイサービスセンター栄町
電話番号 ： ０１１－７８９－１１５２
ＦＡＸ ： ０１１－７８９－１２７８
担当職員 ： 生活相談員 大西宏和 鈴木琴美
○受付時間 ： 月曜日～土曜日（１２／２９～１／３を除く）
午前８時４５分～午後５時１５分
法人第三者委員 : 姉崎重延 ０９０-９４３４-２８３１（有限会社 Both 代表取締役）
岩内敏晃 ０１１-７８５-６１１０（社会医療法人禎心会道央在宅事業部副部長 ）＜サービスに対する苦情への対応手順＞
苦情
北海道国民健康保険団体連合会
連絡・相談

利
用
者

デイサービスセンター栄町
苦情
連絡・相談
苦情
福祉サービス苦情相談センター

法人第三者委員（２）苦情処理の流れ① 苦情・相談の受付とその内容の記録と法人第三者委員への報告② 問題点・対応策の検討③ 利用者又は家族への説明④ 対応策の実行(施設サービス計画の変更、サービス提供の改善・連絡調整)⑤ 対応策実行後の結果の確認⑥ 利用者又は家族への報告⑦ 苦情処理の結果の記録、管理者への報告⑧ サービス提供体制の改善提供（３）行政機関その他苦情受付機関

北海道国民健康保険団体連合会

所 在地：札幌市中央区南２条西１４丁目
電話番号：０１１－２３１－５１７５(直通)
ＦＡＸ ：０１１－２３３－２１７８
受付時間：月曜日～金曜日（午前９時～午後５時）

福祉サービス苦情相談センター

所 在地：札幌市中央区大通西１９丁目１-１
札幌市社会福祉総合センター３階
電話番号：０１１－６３２－０５５０
ＦＡＸ ：０１１－６１３－５４８６
受付時間：月曜日～金曜日（午前９時～午後５時）

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虐待予防・虐待対応の行動指針
利用者の生命と尊厳の安全を保護するために以下の対応をいたします。
① 事業所内で担当責任者を決め、虐待防止委員会の開催② 従事者に対する年 1 回の虐待予防・対応に対する研修の実施③ 利用者や 家族・近隣住民・他サービス事業所からの連絡相談体制の整備④ 虐待発見やそのおそれのある場合、速やかに地域包括支援センターへ通報⑤ 自ら権利を擁護することが困難な場合、必要に応じて成年後見制度等の利用支援する※2006 年に「高齢者虐待防止法」「児童虐待防止法改正法」、2012 年に「障がい者虐待防止法」が施行されています。
「虐待」は「養護者による高齢者・障がい者・児童虐待」と「従事者等による高齢者・障がい者・児童虐待」に分けて定義しています。養護者とは「高齢者や障がい者を現に養護する者であって養介護施設従事者等以外のもの」とされており、高齢者や障がい者の世話をしている家族、親族、同居人等が該当します。また、児童に関しては保護者・監護者が該当します。
高齢者・障がい者の福祉に業務上又は職務上関係のある者は、虐待を発見しやすい立場にあることを自覚し、高齢者・障がい者虐待の早期発見に努めなければならない。とされており、虐待発見やそのおそれのある場合は、速やかに札幌市へ相談通報の義務があります。
以下の内容に近い事例は通報いたします。
養護者・保護者・監護者による虐待の種類
虐待の種類
身体的虐待

虐待の内容

① 暴力的行為で、痛みや、身体にあざや外傷を与える行為② 本人に向けられた危険な行為や身体になんらかの影響を与える行為③ 本人の利益にならない強制による行為によって痛みを与えたり、 代替方法があるにもかかわらず本人を乱暴に取り扱う行為④ 外部との接触を意図的に、継続的に遮断する行為。

介護世話の放棄。放 ① 意図的であるか、結果的であるかを問わず、介護や生活の世話を行っ
任ている者が、その提供を放棄または放任し、本人の生活環境 や、本人

（ネグレクト）自身の身体・精神的状態を悪化させていること。
② 専門的診断や治療、ケアが必要にもかかわらず、本人が必要とする医療・介護保険サービスなどを、周囲が納得できる理由なく制限したり使わせない、放置する。
③ 同居人等による高齢者虐待と同様の行為を放置する。

心理的虐待① 脅しや侮辱などの言語や威圧的な態度、無視、嫌がらせ等によって 精
神的苦痛を与えること。

性的虐待① 本人との間で合意が形成されていない、あらゆる形態の性的な行為 ま16たはその強要。
経済的虐待① 本人の合意なしに財産や金銭を使用し、本人の希望する金銭の使用を理由なく制限すること。

従業員などによる虐待の種類
虐待の種類
身体的虐待

虐待の内容
① 暴力的行為で、痛みや、身体にあざや外傷を与える行為。
② 本人に向けられた危険な行為や身体に何らかの影響を与える行為。
③ 本人の利益にならない強制による行為によって痛みを与えたり、代替方法があるにもかかわらず高齢者を乱暴に取り扱う行為。
④ 外部との接触を意図的、継続的に遮断する行為。

介護世話の放棄。
放 ① 意図的であるか、結果的であるかを問わず、介護や生活の世話を行って任いる者が、その提供を放棄又は放任し、高齢者の生活環境や、高齢者自（ネグレクト）身の身体・精神 的状態を悪化させていること。
② 専門的診断や治療、ケアが必要にもかかわらず、高齢者が必要とする医療・介護 保険サービスなどを、周囲が納得できる理由なく制限したり使わせない、放置する。
③ 同居人等による高齢者虐待と同様の行為を放置する。

心理的虐待① 脅しや侮辱などの言語や威圧的な態度、無視、嫌がらせ等によって、精神的苦痛 を与えること。

性的虐待① 本人との間で合意が形成されていない、あらゆる形態の性的な行為又は
その強要。

経済的虐待

① 本人の合意なしに財産や金銭を使用し、本人の希望する金銭の使用を理由なく制限すること。
2021 年 3 月 31 日
社会福祉法人禎心会

17個人情報保護に対する基本方針
１．基本方針社会福祉法人禎心会は、当法人が扱う個人情報の重要性を認識し、その適切な保護のために、自主的なルール及び体制を確立し、個人情報保護に関する法令その他の関係法令及び厚生労働省のガイドラインを遵守し、利用者の個人情報の保護を図ることを宣言いたします。
２．個人情報の適切な収集、利用、提供の実施（１）個人情報の取得に際して、利用目的を特定して通知または公表し、利用目的に従って適
切に個人情報の収集、利用、提供を行います。
（２）個人情報の収集、利用、提供にあたっては、本人の同意を得るようにします。
（３）個人情報の紛失、漏えい、改ざん及び不正なアクセス等のリスクに対して、必要な安全対策、予防措置等を講じて適切な管理を行います。
３．安全確保の実践（１）当法人は個人情報保護の取り組みを全役職員に周知徹底させるために、個人情報保護に関する規定類を明確にし、必要な教育を行います。
（２）個人情報保護の取り組みが適切に実施されるよう、必要に応じ、評価・見直しを行い、継続的な改善に努めます。
４．個人情報保護に関する問い合わせ窓口
利用者本人から、当法人が保有する個人情報についての質問や問い合わせ、あるいは、開示、訂正、削除、利用停止等の依頼については、窓口で受け付けます。

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個人情報の利用目的(令和元年５月１日)

デイサービスセンター栄町では、利用者及び家族の尊厳を守り安全に配慮する施設理念の下、お預かりしている個人情報について、利用目的を以下のとおり定めます。

【利用者への介護サービスの提供に必要な利用目的】[デイサービスセンター栄町内部での利用目的]
・当施設が利用者等に提供する介護サービス
・介護保険事務・介護サービスの利用者に係る当施設の管理運営業務のうち－通所利用の管理－会計･経理－事故等の報告－当該利用者の介護・医療サービスの向上[他の事業者等への情報提供を伴う利用目的]
・当施設が利用者等に提供する介護サービスのうち－利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支援事業所・地域包括支援センターとの連携(サービス担当者会議等)、照会への回答－利用者の診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合－家族等への心身の状況説明
・介護保険事務のうち－保険事務の委託－審査支払い機関へのレセプトの提出－審査支払い機関又は保険者からの照会への回答
・損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等【上記以外の利用目的】[当施設の内部での利用に係る利用目的]
・当施設の管理運営業務のうち－医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料－当施設において行われる学生の実習への協力－当施設において行われる事例研究[他の事業者等への情報提供に係る利用目的]
・当施設の管理運営業務のうち－外部監査機関への情報提供

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別表

札幌市介護予防・日常生活支援総合事業（札幌市通所型サービス）
利用者負担金一覧表
利用者の方からいただく利用者負担金は、次表のとおり（１）及び（２）の２種類にわかれます。なお、以下の費用が必要となる場合、事前に説明の上利用者の同意を得る事をしています。
（１）通所型サービスに係る利用者負担金
区
分

項

目

１割負担
金 額

２割負担
金 額

３割負担
金 額

備

考

事業対象者・要支援１

４４３円

８８６円

１，３２９円

要支援２

４５４円

９０８円

１，３６２円事業対象者・要支援１

１，８２４円３，６４８円

５，４７２円

要支援２

３，６７２円

７，３４４円

１１,０１６円

若年性認知症利用者受入加算

２４４円

４８８円

７３２円

生活機能向上グループ活動加
算

１０２円

２０４円

３０６円

栄養改善加算

２０３円

４０６円

６０９円

口腔機能向上加算（Ⅱ）※２

１６３円

３２６円

４８９円

一体的サービス提供加算

４８７円

９７４円

１，４６１円※１，２のうち、２種類のサービスを利用した場合 １月につきサービス提供体制加算（Ⅰ）

９０円

１８０円

２７０円

事業対象者・要支援１ １月につきサービス提供体制加算（Ⅰ）

１７９円

３５８円

５３７円

要支援２ １月につき

４１円

８２円

１２３円

１日につき
基
本
額

１月につき

※１

１月につき
生活機能向上を目的とした少人数のグループを構成し、実施した活動
１月につき
１月につき

加

算

科学的介護推進体制加算額

介護職員処遇改善加算Ⅰ

所定単位数の５．９％

介護職員処遇改善加算Ⅱ

所定単位数の４．３％

介護職員処遇改善加算Ⅲ

所定単位数の２．３％

介護職員処遇改善加算Ⅳ

Ⅲで算定した単位数の９０％

介護職員処遇改善加算Ⅴ

Ⅲで算定した単位数の８０％

１月につき介護職員等特定処遇改善加算Ⅰ

所定単位数の１．２％

介護職員等特定処遇改善加算Ⅱ

所定単位数の１．０％

介護職員等ベースアップ等支援

所定単位数の１．１％

1 月につき※介護職員処遇改善加算Ⅰ、介護職員等特定処遇改善加算Ⅰ、介護職員等ベースアップ等支援加
算は令和６年６月より介護職員等処遇改善加算Ⅰ（所定単位数の 9.2％）に 1 本化されます。
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（２）運営基準（厚生労働省令）で定められた「その他の費用」
区
分
金
額
食 費
食材料費及び調理にかかる費用
６５０円
その他の費用（別料金）

提供数

備
１食

金

額

活動費

１日

１００円

教養娯楽費（書道、映画、見学会等）

１回

実 費

１枚／回

実 費

○趣向品代（利用者の希望によって購入した場合）

１回

実 費

○行事代（利用者の希望によって購入した場合）

１回

実 費

○オムツ代

考

○理美容費

実 費

○文書料

・各種証明書・診断書を必要とする場合は、作成料として実費をご負担いただきます。

実費自己負担白黒○複写物の交付
カラー○その他の費用

・利用者は、サービス提供についての記録をいつでも閲覧できます。また、求めがあれば記録のコピーも交付しますが、その際にはコピー代として左記の料金を４０円／枚ご負担いただきます。

５円／枚

実費自己負担21

・サービス提供される便宜の中で、日常生
活において通常必要となる費用で、その利用者に負担させることが適当であると認められる費用は、実費自己負担となります。

サービスを利用するにあたり、『契約書』
・『重要事項説明書』
・『個人情報の利用目的』
・『その他の費用』について施設職員（生活相談員：）から説明を受け、これらを十分に理解し、通所サービスについて同意したうえで、契約いたします。
尚、本書２通を作成し、利用者・事業者双方記名押印のうえ、各１通ずつ保有することとしま
す。
契約締結日

令和

年

月

日

利 用 者
<住 所>
<氏 名>

印

家 族・連帯保証人
<住 所>
<氏 名>

印

<続 柄>
署名代行者（私は、本人の意思を確認し代わりに署名を行いました。
）
<住 所>
<氏 名>

印

<続 柄>
<署名を代行した理由>

事 業 者
<住
所> 札幌市東区北４７条東１７丁目１番１号<事業者名> 社会福祉法人禎心会 デイサービスセンター栄町<電話番号> （０１１）７８９－１１５２<代 表 者>
理事長 徳 田 禎 久
印