「“顔の見える関係”から“手をつなぎ合える関係”」をめざして

令和 4 年 11 月３０日発行

第５８回 ことう地域チームケア研究会を開催しました◆開催日時：令和４年１１月１０日（木） 18:30～20:３０◆参加者：７５名（医療関係３６名、福祉関係１６名、行政・その他２３名）～病院と地域のシームレスな緩和ケアを考える～【担当世話人団体】

今回のねらいは・・・①終末期の身体の変化について理解を深めましょう。
②病院と地域のシームレスな緩和ケアの提供について考えましょう。

彦根医師会 / 湖東圏域 4 病院相談支援部門 / 湖東食と栄養を考える会

彦根市立病院において緩和ケアに関わる様々な職種の方から、症例を通して「病態～治療・支援」について話題提供をしていただきました。
グループワークでは、病院と地域とが一体となって支える療養生活、緩和ケアの提供について、それぞれの職種の視点で、おかれている立場や現場の状況、そして支援への思いについて意見交換を行いました。
最後に、「シームレスな緩和ケアとは」 「何が可能となればシームレスな緩和ケアが実現できるのか」との提起に、あらためて、患者（利用者）の最善のために、多職種が連携すること、それぞれの役割を果たすことの重要性を再認識し、今後、自分の職種として何ができるのか、多職種の連携について考えることができました。

話題提供１『胃がんについて』➢➢➢➢➢

胃がんの原因罹患数と死亡数
診断・病期・治療ステージⅣ胃がんについて
胃がんの終末期医療等來住 優輝 氏 （彦根市立病院 消化器内科主任部長）【グループワーク】 胃がんの患者さんの症例（仮想）を通して、多職種で意見交換を行いました。
意見交換のテーマ：「身体に起こっていること、ケアとして大切にしたいところは？」≪「ケアについて大切にしたいところ」についての意見（一部）≫

木下 千恵美 氏
彦根市立病院
がん相談支援センター
症例紹介・グループワークのあと、がんの終末期を迎える
経過の特徴や緩和ケアでの患者や家族への関りについてもお話しいただきました。

・不安を減らすために話を聞く、希望を聞くこと。
・がん患者として意識し過ぎず、できるだけ自然な対応を心がける。
・医師に予後の確認をし、その上で本人の思いや希望を大切に対応する。
・本人と家族の思いの乖離がある時には、介護力などもきちんとアセスメントして支えるようにする。本人と家族の思いをすり合わせるようにする。
・家族の「食べさせたい」思いと、本人の食べられない辛さを理解する。ご本人が快適に過ごせる食事量を考えていく。
・元気なうちからどう過ごしたいのか、話し合いをしておけるようにする。
・家族の負担が軽減できるようにする（サービスの充実を検討する）。
・自宅での療養が困難になった時のことも話し合っておく（病院との連携等）。
・チームで本人や家族の思いを共有し、どう支援できるか検討する。多職種で連携する。

話題提供２１『悪液質と終末期の栄養管理について』
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なぜ栄養介入は必要？
悪液質とは・がん悪液質のステージ分類
がん悪液質による苦痛の苦悩
症状・心理面と生活の質（QOL）
患者・家族への支援
終末期の輸液について
ターミナル期の栄養管理

大橋 佐智子 氏 （彦根市立病院 がん病態栄養専門管理栄養士）
話題提供 3１【悪液質とは】悪性腫瘍や慢性心不全、慢性閉塞性肺疾患などの様々な基礎疾患に関連して生じる複合的代謝異常の症候群であり、筋肉量の減少を主体とする病態。「がんの悪液質」は、がんが体に及ぼす作用によって食欲が低下して、筋肉や脂肪が異常に減ってやせてしまうこと。

『終末期の身体症状マネジメント』➢➢➢➢

予後を予測する（ツールの活用・観察力・想像力）
方針を決めるための５W1H
繰り返し必要な意思確認
最優先は「患者がどうしたいか」「シームレスな緩和ケア」とは？
何が可能となればシームレスな緩和ケアが達成できるのでしょうか
病院と地域のシームレスな緩和ケアの実現のためには

秋宗 美紀 氏 （彦根市立病院 緩和ケア認定看護師）

患者の希望を叶える・支えるために、医療従事者ができる『アイデア』を絞り出す

これからの病院と地域の連携、チームケア
彦根医師会 横野医院
横野智信氏

≪参加者の意見より≫＊「病院から退院し、在宅療養や看取りのケースが増えてきています。」＊「どのようなチームケアが行われているのでしょうか。」＊「病院と地域はどのように関わっているのでしょうか。」＊「以前からチーム医療・多職種連携が重要と言われていますが、果たして多職種連携はどこまで充実できているのでしょうか。」
共に考えていきましょう。
患者（利用者）の最善のために かかわる者がどのように連携し、それぞれの役割を果たしていくのか。
【湖東地域での医療・介護提供体制のあるべき姿（目指す姿）】
住民と専門職、互いが持つ力を高め合い、住みなれた場所で安心して暮らし続けることができる湖東を目指して～本人（家族）と専門職、みんなでチームをつくる～◆在宅での緩和ケアについては、本人の思い、家族の思い、協力体制が重要となってくる。がん患者さんの場合は急に状態が悪くなる患者さんが多い。急に悪くなると家族も慌ててしまう。自責の念にかられる家族さんもいる。そうなってはいけないと思う。
◆患者さんや家族がどうしたいのか、何を望んでいるのか、気持ちは揺れ動く。症状によっても変わってくる。ACP の実践が大事である。その都度に確認が必要。
◆その思いをチームで共有し、支援の方向性を確認しながら、チームでどのように支援できるか、最善を考えていくことが必要だと思う。
◆日本人の 7 割は最期は自宅でと望んでいる。在宅療養での医師の役割は重要だと思うが、そのための 365 日 24時間体制をとることが難しい現状がある。
◆今後在宅療養・看取りが増えていくと思われるので、医療機関の協力体制を作らなければならないと思う。在宅に対応できる医師が増えていく必要もあるが、病院の在宅診療科等と地域の診療所が協力して、両者でカバーし合えることがよりスムーズにできれば、在宅でできることも増えてくるのではないかと思っている。

＜第 58 回アンケートより（一部）＞

こんなこと思いました
１．話題提供「胃がんについて」のご意見・ご感想など。
【介護支援専門員】
・ピロリ菌を保菌する事が、胃ガンの罹患に関わってくることを知り、除菌の大切さがわかった。ステージでの患者への関わり方が参考になった。
・胃癌の診断から終末期までを詳しくご講義いただけ、大変わかりやすかったです。
・これまで食べたい気持ちはあるが食べられないとの訴えを聞いていましたが通過障害が大きな要因であったことや、バイパス手術をすればまた食べられること等、私にとって新しい学びでした。
【管理栄養士】
・どの段階から緩和期へ移行となるのかが理解できました。
・胃がんの進行や治療などについて知ることができた。
【介護福祉士】 医学的に知りたかったことが深く学べてよかった。
【看護師】 他の病態についても学びたいと思った。

２．話題提供「悪液質と終末期の栄養管理について」のご意見・ご感想など。
【介護支援専門員】
・最期まで、おいしく食事をしたいが食べられなくなる。その時に応じた食事形態をチームで考えられるとよいと感じた。
・在宅介護の過程の中で、ご家族が一番不安になり悩まれる段階だと感じています。その段階でどんな多職種連携を図れるといいのか、どのような言葉をご家族にかけられるといいのかについて学ぶことができました。
・がんの方特有の身体の状態を理解する事が大事だと気付いた。
・病状の進行に伴い筋肉量、体重減少は避けることができない現実を改めて学びました。
【地域包括支援センター】 終末期では普段の嗜好と大きく変わる 嗜好の聞き取りはしっかり聞き取ることが大切。
【管理栄養士】 終末期の患者様への対応について知識を深めることができた。
【職種不明】 癌の悪液質について学ぶことができました。今までこのような話を聞く機会がありませんでした。

３．話題提供「終末期の身体症状マネジメント」のご意見・ご感想など。
【介護支援専門員】
・予後予測を確認しながら、患者個々に応じた支援の大切さがわかった。
・ご本人の意向や思いを取り残さないようにしないといけないことを、改めて感じました。
・本人、家族様は大きな不安を抱えておられるので、いかに安心していただけるのか意向を踏まえて残された時間を大切にすることを改めて感じました。
【地域包括支援センター】
・外来、入院、在宅療養へとシームレスなケアができることが理想。そのために ACP を繰り返すこと、利用者にはやってほしくないことも聞き取ること、家族にもあなたがそうなった時どうしてほしいか考えてもらうこと。
【管理栄養士】
・普段関わる機会が無いため、勉強になりました。
・それぞれの立場の思いを確認していく大切さをとても感じた。
【看護師】
・症状をマネジメントする方法を学べた。
【職種不明】
・揺れ動く本人の思いを尊重しながらいかに家族を支えるか。その中で医療の役割、チームケアの大切さについて学ぶことができました。

４．緩和ケアに関連して、日頃の支援の中で感じていることや多職種連携について。
【介護支援専門員】
・病院で最期を迎えるか、家なのか迷う本人、家族がいる。課題をチームで整理し、関わっていけるとよいと思っている。
・本人の意向を聞き取る事の役割分担が難しいと感じている。同じ事を違う人が何度も聞くのも良くないし、そう思っていると、だれも聞けてない、医師につたえられてないなど。
・最後には入院したいのか、意思確認を取り、外来、病棟との連携が重要。
【地域包括支援センター】
・ステージⅣになっていても、介護認定では要支援しか出ないことが多く、サービス導入が限られる。区分変更をしている間に、悪化したり亡くなられたりすることもあるので何とかならないかと思う。
【介護福祉士】
・私は妹の緩和ケアに関して最後の最後は自宅の自分のベッドから青空を見ながら最期を迎えたいというしっかりとした願いを持っていたので、徹頭徹尾それに従いました。父親にもそのようにし、自分の時もそうしてほしいと子供たちに伝えています。その思いに寄り添う多職種連携について事例を知りたいと思っています。

５．研究会全体についてご意見・ご感想など。
【介護支援専門員】

・いつもありがとうございます。湖東圏域でどのような取り組みをしていただけているのか、どんな思いで地域を支えていただけているのかが研究会を通じて感じることができるため、自身のモチベーションを上げるためにも、大変、有意義な学びの場になっています。
・在宅ケアを支える同志がたくさんいるのだと感じることができました。そういったつながりを持つ機会が増えるとよいなと思いました。
・多職種の集まりは新たな視点の発見につながり貴重な時間です。医療福祉の連携をするにあたり、大いに役立つことがあります。
【管理栄養士】
・実体験からの研修はとても参考になるので今後もよろしくお願いします。
【保健師】
・今回のような重たいテーマを症例を通して病態～治療・支援の組み立てでいろいろな職種の視点から話を聞けて大変勉強になった。支援チームはこの地域で十分充実しているか、どう広げるか考えさせられた。
【看護師】
・盛りだくさんな内容でよかった。在宅看取りのメリット、デメリットや実態を知りたいと思った。
＊オンラインの音声が一部聞き取りづらく大変ご迷惑をおかけいたしました。申し訳ありませんでした。

たくさんのご意見、ありがとうございました。
次回は、1 月 19 日（木）18：30～
テーマは「ACP・意思決定支援」です。

【研究会に関するお問い合わせ】
ことう地域チームケア研究会事務局◆一社)彦根愛知犬上介護保険事業者協議会(TEL 49- 455 E-mail:info@gen-ai-ken-kaigo.jp）◆彦根市高齢福祉推進課（TEL 4－ 8 8）ホームページ「在宅医療福祉情報の森」で次回研究会の情報・過去の開催内容をご覧いただ
けます。

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