第５９回
ことう地域チームケア研究会
テ ーマ「ACP・意思決定支援」
世 話 人 団 体 ： 湖 東 健 康 福 祉事務 所・ ACP プロ ジェ クト 会議 メン バー本日のねらい〇 湖東地域の医療機関と地域の支援者が一体的なチーム支援が行えるよう、関係者がACPの意
義を理解し知識を習得することができる。
〇 医療機関による取り組みの状況を知り、医療機関と地域との連携について考える機会とする。

ＡＣＰとはアドバンス・ケア・プランニング

患者・家族・医療従事者の話し合いを通じ て、患者の価値観を明らかにし、これから の治療・ケアの目標や選好を明確にするプ ロセスのこと

これまでの取り組み ACPプロジェクト会議
年度

内容

H30

プロジェクトの立ち上げ
会議開催 2回
ACPの普及啓発のための啓発ちらし、ポスターの作成

R1

会議の開催 4回
9月 医療介護関係者向け意識調査の実施
11月 ことう地域チームケア研究会「意思決定支援」
アドバンス・ケア・プランニング（ACP）について 寸劇

R2

プロジェクト会議 4回9月 アドバンス・ケア・プランニング実践研修会の開催
講師：木澤 義之氏（神戸大学医学部付属病院緩和支持治療科）
講演：アドバンス・ケア・プランニング（いのちの終わりについて話し合いをはじめる）
参加者：行政、医療介護関係者 54人
9月 医療介護関係者向け意識調査結果に基づく課題整理
3月 医療介護関係者共通支援ツールの作成

医療介護関係者意識調査の結果概要 R1年9月実施
項目①ACPの認知度②本人との話し合い③情報共有方法

主な結果
・「よく知っている」「知っている」の回答は、全体で35.1％ （診療所医師が14.9％ 介護支援専門員が26.4％と低い。）
・平成30年3月に改正された「国のガイドラインを知らない」は、全体で68.5％。

今後の方向性考察：ACPを理解し概念を深めることで実践しやすくなる。
時期に合わせたACPの実践のための医療介護
・本人、家族と医療、療養について「よく話をしている」14.3％「一応話を 関係者のスキルアップが必要している」47.5％、合わせて61.8％話をしている。
↓ほとんどしていない9.8％、最終段階に関わっていない15.2％（1）国のガイドラインの・「行っていない」理由については、「人生の最終段階における話し合い普及・啓発のノウハウがない」23.7％､「人生の最終段階の話を切り出すことに抵（2）ACPの知識と実践が抗を感じる」14.9％。
結びつく研修会の開催
・記録に残し、所属内で共有しているは全体で72．2％、外部機関との （3）医療従事者が共通共有は57.8％で訪問看護師や地域包括支援センターが高い。
して使えるシートの作成
・外部との情報共有で引き継ぐ情報については、「患者や家族等が希 （4）地域住民に向けた望するケアや療養場所・最後を迎える場所」が42.9％、「治療方針など 効果的な啓発媒体の検医療情報」は35.9％。
討情報提供 １
ＡＣＰ実践の流れ

ＡＣＰ実践の流れ

プロジェクトチームで作成
ACP実践記録～ケースカンファレンス時に用いる～

ACP実践の流れ

ACP実践手順書
ACP実践の流れ （全職種共通）

ACP実践手順書

患者氏名（）

礼儀正しく、丁寧に患者・家族の防衛機制に応じて侵襲的でないコミュニケーションをもしも・・・万が一・・・という前置きで始める
相手の感情に留意（表情、視線、しぐさ）一般的ルール
一般的なルール
・礼儀正しく、丁寧に・患者・家族の防衛機制に応じて侵襲的でないコミュニケーションをACP実践記録～ケースカンファレンス時に用いる～
感情に気づいたら感情への対応を優先する
最善を期待し、最悪に備える
ともに希望をもち、ともに心配すること感謝を伝える
継続してともに考えていくこと、わからないことはいつでも質問できることを伝える。
「今日お話ししたことをもとに少しいろいろ調整してみますね。」「私たちは、〇〇さんのご意向を尊重したうえで、最善の医療・ケアができるように一緒に考えていきたいと思っています。何か気になることがあったら何でもおっしゃってください。」

面接終了時には…

・もしも・・・万が一・・・という前置きで始める

記載日：（年月日（）

内容

1

ACPを実施する時期

2

病状の認識を確かめる

3

話し合いを導入する

4

代理決定者を選定する

5

代理決定者とともに話し合う6

代理決定者と意思決定を共有する

7

療養や生活での不安・疑問を尋ねる

8

療養や生活で大切にしたいことを尋ねる

9

経験を尋ねて探索する

10

いのちに対する考え方を探索する

11

治療の選好を尋ね、最善の選択を支援する

・相手の感情に留意（表情、視線、しぐさ）
・感情に気づいたら感情への対応を優先する
・最善を期待し最悪に備える

項目

内容

1

ACPを実施する時期

具体例「この患者さんが１年以内に亡くなったら驚きますか？」
主治医から話し合いを始める
病状についてどのように説明をうけていらっしゃいますか？

・ともに希望をもち、ともに心配すること
2

病状の認識を確かめる

今後の医療やケアについてどのように説明を受けていらっしゃいますか？〇〇さんのお言葉で教えていただけますか？
〇〇さんの病状についてはカルテを読ませていただいたので、大体のことは承知しているのですが、今後のことを相談するために〇〇さんが病状をどう捉えていらっしゃるのか伺いたいと考えています。

面接終了時には感謝を伝える

万が一の時のことを考えてお聞きするのですが、前回と同じような状況になった時のことを、病状のために身の回りのことをすることができない状態になった時のことをお考えになったことはありますか？

継続してともに考えていくこと、わからないことはいつでも質問できることを伝える。

＜考えたことがある場合＞
もしよろしければ、どのようにお考えになったかを詳しく教えていただけますか？
もしもの時のことについて、これから相談をしていきたいと思うのですが、よろしいでしょうか？
＜考えたことはないけれど、考えることにあまり抵抗がない場合＞
3

話し合いを導入する☆主治医から話し合いを始める

ともに希望を持ち、ともに心配するできるだけ今の状態が維持できるようにできるだけ努力しようと思っています。その一方で、もし病状が悪くなったらどうしようと、とても心配になっています。
もしもの時のことについて話し合いをしておきたいと思っているのですが、よろしいでしょうか？
＜考えたくない、あえて考えないようにしている場合＞

順番

内容

主な担当

0

ACPを実践するために医師に働きかける

ＣＭ、訪看

別のタイミングを見計らう

確認日

病状によっては病気の治療やケアについて、ご自分で決めることが難しくなることがあります。

4

代理決定者を選定する

5

代理決定者とともに話し合う

6

代理決定者と意思決定を共有する

そのような場合に、〇〇さんが大切にしていることがよくわかっていて、〇〇さんになりかわって治療などの判断ができる方はどなたになりますか？
その方は〇〇さんがこのような気持ちでいることをご存知ですか？
その方とご病状や治療について話し合ったことはありますか？
もしよろしければ、次回までに＊＊さんにこのこと（〇〇さんが代理決定者になってほしいと思っていること）を伝えて、次回一緒にお越しいただけませんか？

1

ACPを実施する時期（代理決定者に対して）患者さんはこのようなお気持ちでいらっしゃいますが、今後、もし病状のために、意思決定が難しくなった時に〇〇さんの代わりに医学的な決定をすることはできますか？

医師代理決定者が、どのような役割を果たすかについて、医療・ケアチームを含めた話し合いを持つことが重要
複数の代理決定者がいるとき

2

病状の認識を確かめる

・同席してもらう機会を作る
・記録を残し共有

医師

・録音する
今後の病気や治療のことでわからないことや不安なことはありますか？
よろしければそのことについて詳しく教えてください。

3

話し合いを導入する

医師、CM、訪看

4代理決定者を選定する

医師、CM、訪看

5代理決定者とともに話し合う

医師、CM、訪看

7

療養や生活での不安・疑問を尋ねる

そのことについて、先生に相談したことはありますか？
もしよろしければ尋ねてみませんか？
もしよろしければ、私から、先生にそのことを話してもらえるようにお願いしましょうか？
〇〇さんが、このことを不安に思っていることについて主治医の××先生にお伝えしてよろしいですか？
生活や療養の上で一番大切にしていることはどんなことですか？

8

療養や生活で大切にしたいことを尋ねる

今後どのような治療を受けていきたいか具体的な希望はありますか？
逆にこれだけはしてほしくないということはありますか？
それはどうしてですか？具体的に教えてください。
＜以前に経験がある場合の尋ね方＞
万が一、前回と同じような状況になった時に、〇〇さんのお考えに沿って医療・ケアを進めるために、〇〇さんの療養についてのお考えを伺っておきたいと思っています。
もし前回と同じような状態になった場合にどのように医療・ケアを進めてほしいか、何か具体的な希望はございますか？

6

代理決定者と意思決定を共有する

どのようなことが一番ご心配ですか？

医師、CM、訪看

これだけはしてほしくないということがあったら具体的に教えてください。
なぜそのようにお考えか詳しく教えていただけますか？
9

経験を尋ねて探索する＜以前に経験がなく一般的な例示をする場合＞病状が進むと意識が薄れてご自分の意思を伝えることが難しくなることがあります。

7

療養や生活での不安・疑問を尋ねる

全員

8

療養や生活で大切にしたいことを尋ねる

全員

万が一のために病状のために身の回りのことができなくなった時のことについて話し合っておきたいと思っています。そのような時はどこでどのように治療・療養をするか考えたことはありますか？
そのような場合に何か具体的な希望はありますか？
そのような場合に一番心配なことはどんなことですか？
そのような場合に、これだけはしてほしくないということがあったら具体的に教えてください。
なぜそのようにお考えか詳しく教えていただけますか？
自分の考えを伝えることができないくらい病状が悪化し、改善の見込みがない場合、どのような治療を望みますか？
・延命に重点を置く （ICUへの入室、気管挿管、人工呼吸をする）
10

9

経験を尋ねて探索する

いのちに対する考え方を探索する

全員

・基本的、一般的な内科治療 （ICUへの入室、気管挿管、人工呼吸はしない）
・延命は考えず、快適に過ごすことに重点を置く
それはどうしてですか？
私たちは〇〇さんの希望に沿った医療を行えるように努力していこうと思っています。

10

いのちに対する考え方を探索する

全員
11

11

治療の選好を尋ね、最善の選択を支援する

全員

治療の選好を尋ね、最善の選択を支援する

現在の病状は、、、以下の生命維持治療に関する意向とその理由

今後起きうる状態としては、、、・疾患特異的な治療

具体的な治療の選択肢は、、、

・人工呼吸器それぞれの治療のメリットとデメリットは、、、

・経管栄養

書面などに書きながら具体的に・輸液

今後の治療の希望とその理由・抗菌薬してほしい事／してほしくない事とその理由

・心肺停止時の心肺蘇生など

どこで療養したいかとその理由
引用：神戸大学医学部附属病院 緩和支持治療科 木澤 義之 氏の講演資料より

出席者）

項目

自由記載欄

ACP実践手順書 １
一般的なルール

・患者・家族の防衛機制に応じて侵襲的でないコミュニケーションを・もしも・・・万が一・・・という前置きで始める
・相手の感情に留意（表情、視線、しぐさ）
・感情に気づいたら感情への対応を優先する
・最善を期待し最悪に備える・ともに希望をもち、ともに心配すること
面接終了後には・感謝を伝える
・継続してともに考えていくこと、わからないことはいつでも質問できることを伝える。

☆主治医から話し合いを始める

ACP実践手順書 ２01234567891011

内 容
ACPを実践するために医師に働きかける
ACPを実施する時期
病状の認識を確かめる
話し合いを導入する
代理決定者を選定する
代理決定者とともに話し合う
代理決定者と意思決定を共有する
療養や生活での不安・疑問を尋ねる
療養や生活で大切にしたいことを尋ねる
経験を尋ねて探索する
いのちに対する考え方を探索する
治療の選好を尋ね、最善の選択を支援する

主な担当者
ＣＭ、訪看
医師
医師
医師、CM、訪看
医師、CM、訪看
医師、CM、訪看
医師、CM、訪看
全員
全員
全員
全員
全員

ACP実践の流れ （全職種共通） １
内 容
１

２

３

ACPを実施する時
期

病状の認識を確かめる

話し合いを導入する

具体例「この患者さんが１年以内に亡くなったら驚きますか？」・病状についてどのように説明をうけていらっしゃいますか？
・今後の医療やケアについてどのように説明を受けていらっしゃいますか？〇〇さんのお言葉で教えていただけますか？
・〇〇さんの病状についてはカルテを読ませていただいたので、大体のことは承知しているのですが、今後のことを相談するために〇〇さんが病状をどう捉えていらっしゃるのか伺いたいと考えています。
・万が一の時のことを考えてお聞きするのですが、前回と同じような状況になった時のことを、病状のために身の回りのことをすることができない状態になった時のことをお考えになったことはありますか？
＜考えたことがある場合＞
・もしよろしければ、どのようにお考えになったかを詳しく教えていただけますか？
・もしもの時のことについて、これから相談をしていきたいと思うのですが、よろしいでしょうか？
＜考えたことはないけれど、考えることにあまり抵抗がない場合＞
・できるだけ今の状態が維持できるようにできるだけ努力しようと思っています。その一方で、もし病状が悪くなったらどうしようと、とても心配になっています。
・もしもの時のことについて話し合いをしておきたいと思っているのですが、よろしいでしょうか？
<考えたくない あえて考えないようにしている＞ 別のタイミングを見計らう

内 容

４

５６

代理決定者を選定する

代理決定者とともに話し合う

代理決定者と意思決定を共有す
る

具体例
・病状によっては病気の治療やケアについて、ご自分で決めることが難しくなることがあります。
・そのような場合に、〇〇さんが大切にしていることがよくわかっていて、〇〇さんになりかわって治療などの判断ができる方はどなたになりますか？
・その方は〇〇さんがこのような気持ちでいることをご存知ですか？
・その方とご病状や治療について話し合ったことはありますか？
・もしよろしければ、次回までに＊＊さんにこのこと（〇〇さんが代理決定者になってほしいと思っていること）を伝えて、次回一緒にお越しいただけませんか？
・（代理決定者に対して）患者さんはこのようなお気持ちでいらっしゃいますが、今後、もし病状のために、意思決定が難しくなった時に〇〇さんの代わりに医学的な決定をすることはできますか？
・代理決定者が、どのような役割を果たすかについて、医療・ケアチームを含めた話し合いを持つことが重要＜複数の代理決定者がいるとき＞・同席してもらう機会を作る
・記録を残し共有
・録音する

内 容

７８９

療養や生活での不安・疑問を尋ねる

療養や生活で大切にしたいことを尋ねる

経験を尋ねて探索する

具体例
・今後の病気や治療のことでわからないことや不安なことはありますか？
・よろしければそのことについて詳しく教えてください。
・そのことについて、先生に相談したことはありますか？
・もしよろしければ尋ねてみませんか？
・もしよろしければ、私から、先生にそのことを話してもらえるようにお願いしましょうか？
・〇〇さんが、このことを不安に思っていることについて主治医の××先生にお伝えしてよろしいですか？
・生活や療養の上で一番大切にしていることはどんなことですか？
・今後どのような治療を受けていきたいか具体的な希望はありますか？
・逆にこれだけはしてほしくないということはありますか？
・それはどうしてですか？具体的に教えてください。
＜以前に経験がある場合の尋ね方＞
・万が一、前回と同じような状況になった時に、〇〇さんのお考えに沿って医療・ケアを進めるために、〇〇さんの療養についてのお考えを伺っておきたいと思っています。
・もし前回と同じような状態になった場合にどのように医療・ケアを進めてほしいか、何か具体的な希望はございますか？
・どのようなことが一番ご心配ですか？
・これだけはしてほしくないということがあったら具体的に教えてください。
・なぜそのようにお考えか詳しく教えていただけますか？

９

１０

１１

経験を尋ねて探索する

いのちに対する考え方を探索す
る

治療の選好を尋ね、最善の選択を支援する＜以前に経験がなく一般的な例示をする場合＞
・病状が進むと意識が薄れてご自分の意思を伝えることが難しくなることがあります。
・万が一のために病状のために身の回りのことができなくなった時のことについて話し合っておきたいと思っています。そのような時はどこでどのように治療・療養をするか考えたことはありますか？
・そのような場合に何か具体的な希望はありますか？
・そのような場合に一番心配なことはどんなことですか？
・そのような場合に、これだけはしてほしくないということがあったら具体的に教えてください。
・なぜそのようにお考えか詳しく教えていただけますか？
・自分の考えを伝えることができないくらい病状が悪化し、改善の見込みがない場合、どのような治療を望みますか？
・延命に重点を置く （ICUへの入室、気管挿管、人工呼吸をする）
・基本的、一般的な内科治療 （ICUへの入室、気管挿管、人工呼吸はしない）
・延命は考えず、快適に過ごすことに重点を置く
・それはどうしてですか？
・私たちは〇〇さんの希望に沿った医療を行えるように努力していこうと思っています。
・現在の病状は、、、・今後起きうる状態としては、、、
・具体的な治療の選択肢は、、、・それぞれの治療のメリットとデメリットは、、、・書面などに書きながら具体的に・今後の治療の希望とその理由
・してほしい事／してほしくない事とその理由
・どこで療養したいかとその理由