6 地域包括支援センターの役割
地域包括支援センターは、高齢者が住み慣れた地域で、その人らしい生活を継続することができるように、保健、医療、福祉サービスをはじめ、さまざまなサービスを必要に応じて、総合的、継続的に提供し、地域における包括的な支援を実現する役割を果たす総合機関として、2006（平成18）年 4 月に設置された。
身近な生活圏域ごとに、サービスの拠点を設置するという観点から、およそ人口 1.5 万〜 3 万人の圏域に 1 か所が想定されている。設置主体は区市町村、または区市町村から包括的支援事業の実施の委託を受けた者（包括的支援事業を適切、公正、中立かつ効率的に実施できる法人であり、区市町村が適当と認めるもの）となっており、2008（平成 20）年 10 月
1 日現在、東京都では 345 か所（区市町村の直営 26 か所、委託 319 か所）が設置されている。
また、その運営の公平性、中立性を確保するとともに、人材確保支援や地域資源のネットワーク化など、関係者による意見交換や情報交換の場として、地域住民や関係職種からなる「地域包括支援センター運営協議会」が区市町村ごとに設置されている。しかし、現状では整備途上にありその質と量において、多くの課題を残している。

● 地域包括支援センターの業務
地域包括支援センターでは保健師、社会福祉士、主任介護支援専門員の専門職が連携し、それぞれの専門性を生かしながらチームで業務を実施する。業務としては、介護予防に関するマネジメントをはじめとする高齢者への総合的な支援の実施、地域の利用者やサービス事業者、関係団体、民生委員、ボランティアや NPO などのインフォーマルサービス関係者、一般住民などによって構成される人的なネットワーク（地域包括支援ネットワーク）の構築などがあり、高齢者にとって身近な相談窓口としての役割を果たすことを目的としている。事業内容として包括的支援事業、指定介護予防支援事業に大別される。

88

長期継続ケアマネジ
メン
ト89

介護保険サービスの関係者

ヘルスサービス
地域権利擁護

医療サービス
介護相談員

・中立性の確保
・人材確保支援

権利擁護・相談を担う関係者

NPOなどの地域サービスの関係者

主治医

包括的支援事業の円滑な実施、センターの中立性・公正性の確保の観点から、地域の実情を踏まえ、選定

区市町村ごとに設置（区市町村が事務局）

居宅介護支援事業所

・アセスメントの実施↓・プランの策定↓・事業者による事業実施↓・再アセスメント

新予
防
給付・介
護予防事
業

民生委員

成年後見制度

ボランティア

介護予防ケアマネジメント事業

介護サービス

虐待防止

ケア
マネジメント

保健師など

多面的（制度横断的）支援の展開
行政機関、保健所、医療機関、児童相談所など
必要なサービスにつなぐ利用者、被保険者（老人クラブなど）

チーム
アプローチ

社会福祉士

地域包括支援センター
運営協議会

・センターの運営支援、評価・地域資源のネットワーク化

介護支援専門員主任介護支援専門員

支援

地域医師会、介護支援専門員などの職能団体

主治医

連携

ケアチーム

多職種協働・連携の実現

・日常的個別指導・相談・支援困難事例などへの指導・助言
・地域での介護支援専門員のネットワークの構築

虐待防止・早期発見、権利擁護

総合相談・支援事業

被保険者

地域包括支援センター（地域包括ケアシステム）のイメージ

包括的・継続的マネジメント事業図 13

1章
地域ケアを支えるかかりつけ医機能

（１）包括的支援事業① 予防給付・介護予防事業のケアマネジメント業務（予防）要支援者（予防給付）、特定高齢者（介護予防事業）の双方を対象に、介護サービス計画の作成やサービス利用の評価などを行う。
② 総合相談支援業務（福祉）
個々の高齢者がどのような支援が必要かを把握し、地域における介護保険以外のサービスを含む適切なサービス、関係機関や制度の利用につなげるなどの、総合的な相談・支援を行う。
③ 権利擁護業務
高齢者の人権や財産を守る権利擁護事業や、成年後見制度などの権利擁護を目的とするサービスや制度を活用しながら、高齢者のニーズに即したサービスや機関につなぎ、高齢者の虐待の防止や権利擁護を図る。
④ 包括的・継続的ケアマネジメント支援業務
地域包括支援ネットワークの構築をはじめ、医療機関を含めた関係機関との連携、協力体制を構築し、地域におけるさまざまな資源を活用し（包括的）、途切れることなく（継続的）、施設や在宅を通じた地域における生活を支援する。
（２）指定介護予防支援事業（予防給付ケアマネジメント）
介護保険における予防給付の対象者となる要支援者に対して、介護予防サービス計画を作成するとともに、予防サービス計画に基づく指定介護予防サービスなどの提供が確保されるよう、関係機関と連絡調整を行う。
図 14

地域包括支援センターにおけるケアマネジメントの対象者
介護予防事業

予防給付

介護給付

特定高齢者

要支援者

要介護者

地域包括支援センターにおける一貫したケアマネジメント

要支援1 要支援2

要介護2

要介護3

要介護4

要介護5

要介護2

要介護3

要介護4

要介護5

要介護1
旧区分： 要支援

要介護1901章

地域ケアを支えるかかりつけ医機能● 地域包括支援センターの人員配置
第 1 号被保険者 3,000 〜 6,000 人ごとに、包括的支援事業については、保健師または経験のある看護師、社会福祉士、主任介護支援専門員を各 1名置くことを原則とし、介護予防支援事業については、資格を有する職種の中から「必要な数」を置くこととされている。

● 地域包括支援センターの運営財源
包括的支援事業に対する「地域支援事業交付金」と介護予防支援業務（予防給付のケアマネジメント）に対する「介護報酬」で構成される。「地域支援事業交付金」における予防事業に対しては、国、都道府県、区市町村、1 号保険料、2 号保険料から、包括的支援事業に対しては、国、都道府県、区市町村、1 号保険料からとなっており、全体の財源規模は各保険者（区市町村）の介護保険給付費の 2％以内を目途としている。

図 15

予防介護事業

地域包括支援センターと指定介護予防支援事業者

地域包括支援センター
総合相談・支援事業

地域
支援事
業
交
付金

権利擁護事業
包括的・継続的マネジメント事業（介護支援専門員支援など）

介護予防事業に関するケアマネジメント事業

指定介護予防支援事業者
介護予防支援費（介護報酬）

指定介護予防支援事業（予防給付のケアマネジメント）

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包括的支援事業● 地域包括支援センターの今後の課題とかかりつけ医の役割
開設より約 3 年を経過した現在、地域包括支援センターではケアマネジ
ャーへの支援、困難事例検討会の実施、ケアマネジメントの提供、多職種間との連携推進、社会資源マップ作成、虐待予防ワークショップの実施、虐待防止ハンドブック作成、権利擁護事業の実施、特定高齢者の選定、介護予防事業の実施、認知症サポーター研修、認知症予防キャンペーンなどの事業を行っている。
その業務は多種にわたり、しかも拡大しているにもかかわらず、介護予防給付ケアマネジメントに労力、時間が費やされ、本来の地域包括支援業務に専念できていないのが現状である。今後も介護認定における一時判定ソフトの改定による介護予防給付の増加、また特定高齢者選定に伴う予防事業の需要の増加が予想され、さらに業務が拡大して行くと考えられる。
厚労省は平成 18 年 10 月に人員配置基準の見直しを行い、また平成19 年 1 月 16 日には施行規則の一部を改正する省令を公布し、業務規則を緩和、介護予防事業に係る普及、啓発などを受託することを可能とし、地域支援事業交付金の交付対象とした。すでに人員の補充を行っている自治体もあるが、本来の包括支援事業を進めていくためには、人員の補充のみならず、予算的にも大幅な拡充が必要である。
また、公平性、中立性の担保も不十分であり、医師会としても地域包括支援センター運営協議会や、生活圏域に応じた個々の地域包括支援センター運営協議会に積極的にかかわっていく必要がある。
特定高齢者の選定、介護予防プログラムの提案、認知症の予防や支援、高齢者虐待防止、権利擁護など、地域における「かかりつけ医」の役割は重要であり、さらに地域包括支援センターと連携を深め、かかりつけ医機能の充実を図っていくとともに、今後は医師会としても地域包括支援センターの支援を国、行政に働きかけていくことが必要である。

● 地域包括支援センターに今後期待される役割
身近な生活圏域ごとに、地域包括支援センターが整い、充実した機能を発揮できるようになれば、在宅療養者を中心とした個別性や機能性に富んだ「暮らしの場」を尊重するケアネットワークの構築に寄与することが期

92

1章

地域ケアを支えるかかりつけ医機能待される。
そのためには、センターの設置主体である区市町村が、暮らしやすい街づくりの中心的命題として、在宅療養基盤の充実を位置づけ、地域包括支援センターをインフォーマル支援やボランティアによる支援も含めた様々な社会支援と、療養者の個別ニーズとのマッチングを担う拠点として活用することが、極めて効率的であろう。医療提供の側面からみても認知症ケア、地域リハビリテーション、在宅がん医療と緩和ケア、看取りといった中心的課題に、それぞれの専門家を小地域に十分配置することは困難であり、各分野の先端的医療にもアクセスを確保しながら、小地域に集う同じ人的、物的ネットワークが多様な機能を身につけ、実践していくことが必要になる。地域包括支援センターが、そうした多様な機能の拠点となるよ
う、国は役割を創設付加し、都道府県がそれを支える仕組みが期待される。
現在、東京都地域ケア体制整備構想において、地域ケアにおける東京モデルの議論が行われている ( 図 16)

93

94

小規模多機能施設

認知症ネット

生活支援ネット

がん医療・緩和ケアネット

地域リハビリテーションネット
緩和ケア病棟

在宅医療ネット
二次医療圏域程度の医療資源を集約した中規模ネットワーク
疾患別専門的医療資源ネットワーク（東京都医師会編）

地域リハビリテーション支援センター

地域医療支援病院・一般病床・療養病床などの在宅医療の後方病床（脳卒中連携・急性期リハビリテーション・自宅療養者の増悪期・身体合併症のある認知症の人の受け入れなど）

地域がん拠点病院

有料ホーム・高齢者専用住宅

東京
都の支
援

認知症疾患センターなど、精神疾患・認知症救急受け入れ医療機関

ケアハウス

区市町村の主体的関与

地域包括支援センターの積極的利用

多分野の地域ボランティアネットの合目的連携・小地域コミュニティの再構築● 個別ニーズとインフォーマル支援のマッチングシステムが鍵● 同じ人的・物的資源で多様なネットワークを担う● 個別性の尊重によるQOLの向上が共有目標

老健・特養・介護療養病床・通所リハビリテーション

認知症専門医療機関

グループホーム

在宅医療ネット

がん医療・緩和ケアネット

訪問看護師

かかりつけ医

ご近所ケアマネジャー

認知症ネット

療養者

地域リハビリテーションネット

ボランティア

回復期リハビリテーション病棟

民生委員

ヘルパー

地域包括支援センター圏域程度の小規模ネットワーク

図 16 地域ネットワークの東京モデルイメージ ̶個別性と「暮らしの場」を尊重する医療・介護・生活支援のネットワークー