第１９回
ことう地域チームケア研究会

くすのきセンター１階 研修室
平成2８年３月１０日（木）H25年 ３月 第 １回 「在宅医療・在宅ケアのこれから」 （彦根医師会）
5月 第2回 「訪問看護～できること・していること～」 （第５地区訪問看護ステーション連絡協議会）
25 7月 第3回 「看取り～畳の上で最期を迎えたい～」（彦愛犬介護支援専門員連絡協議会）
年
度 9月 第4回 「看取り～どんなふうに施設で看取る？～」 （彦愛犬介護保険事業者協議会）
11月 第5回 「地域医療支援センターの役割と活動内容」 （彦根市・彦根医師会）
1月 第6回 「薬にまつわる話～それって副作用？～」（彦根薬剤師会）
3月 第7回 「最後まで気持ちよいお口で過ごすために」 （彦根歯科医師会）
5月 第8回 「がん相談支援センターの活動」（彦根市立病院）
26 7月 第9回 「居宅患者さんに対するリハビリ療法」（彦根医師会）年
度 9月 第10回「地域包括支援センターって何するところ？」（市町の地域包括支援センター）
11月 第11回「薬にまつわる話 その２」
（彦根薬剤師会）
1月 第12回「在宅歯科診療でできること」（彦根歯科医師会）
3月 第13回「認知症高齢者へのいろいろなかかわり」（彦愛犬介護保険事業者協議会）
5月 第14回「その人の望む暮らしを支える訪問看護のケア」 （第５地区訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝ連絡協議会）
27（彦根医師会・彦根市立病院）
年 7月 第15回「かかりつけ医と病院の連携」（彦愛犬介護保険事業者協議会・湖東圏域のリハビリ部門
度 9月 第16回「リハビリテーションの話」）
11月 第17回「残薬回収と医療費削減の取り組み、残薬整理の実例」 （彦根薬剤師会・滋賀県薬剤師会）
1月 第18回 「歯と口の健康の話」（彦根歯科医師会）
3月 第19回 「ケアマネージャーの役割とは」（彦根愛知犬上介護支援専門員連絡協議会）

交 流 会• 講演を聞いた感想・もっと知りたいこと• 自分の職種では何ができるか• ケアマネジャーの役割とは・どんなふうにケアマネジャーと支援できるか・ケアマネジャーから他職種に伝えたいこと✿グループ発表後は、自己紹介タイムです。

（薬剤師）ケアマネさんを助けるために薬剤師を使っていただきたい。薬に関して訪問看護師にお願いするだ
けでなくいろいろ聞いてほしい。
（デイサービス）介護家族の事をケアマネより把握していることもある。情報を持っている。
・紹介事例は、今後増えていくケース、よくあるケースであったと思う。
・支援者の関係図がよくわかった・ＣＭが本人の思いをどうとらえているかがよくわかった• 相関図の中に歯科がなかなか入っていけないというところが課題と感じた。歯科も当たり前に入っていけるとよいと思う。
• ＣＭの調整で、専門チームがばらばらにならずチームで支援できていると思った。
• ＣＭによりいろいろなことが良くまわるようになった。ケ
アマネ、医療系、介護系等いろいろな立場の視点でみられて良い。

• 網の目のような支援図を作ることも大事だが、太い線をしっかり作り関係を広げていくことも大切では。深い信頼関係があって次につながると思う。
• 今回の事例発表をするに当たり、事例を整理し相関図を作成する中で、改めて多くの方が関わっていることに気づくことができた。
• 家族も多職種連携のメンバーの一員。家族の協力をどのように取り込んでいくのかが課題。

• （ＣＭ）一軒の家で別々のＣＭがついたりすると調整が難しい場合がある。
• （福祉用具）根本的に大切なのはみなと気軽に話し合いリスクも話し合うこと。つながりが大切。
• （看護師）介護保険でもＣＭが別々に担当されることを知った。
• 制度にとらわれない支援は必要。
• （歯科）往診では二人を診ても一人を診たことにしかならない。

• （包括）家族の何人も介護を受けている家庭をひとりのＣＭが担当するのは大変と思う。包括が関わり複数の支援チームを結ぶ必要があるのではないか。
• 一人暮らしであれ、家族と暮らしていても主役は本人。
CMはつなぐ役目。本人の思いを聞きだし関係する人とうまくつなぐ役割をもってもらえるとよいのではないか。
• 情報交換がしっかりできる事業所、人には頼みやすいと感じる。

• （PT）入院の時の情報提供があることで自宅のイメージができ病院でのリハも安心して実施できる。CMからの情報提供大事。これからもお願いしたい。
• チームでの関わりの重要性について• 情報共有の重要性：緊急な状況の場合、普段の様子を知っている、思いを知っていることでより迅速な対応が可能となる。ＣＭと連絡が取れない場合もあるので、病名、服薬状況の把握は訪問看護が関わっていると助かる。

• 関係が始まったばかりの時の対応には課題がある。
• CMはどのような役割を持っているのかということについて話し合った。その中で「CMはなんでも屋さん？」という思いも持っている人や、家族としては、こんなことまでＣＭに言っていいのか遠慮する場合もあることが分かった• 家族に障がいがあるケースではどのようにフォローしていったらいのか悩む。そんな時、CMが頼りになる。

・ＣＭもいろいろおられる。家族のことを親身になって考える方、そうでないCMもいる。すぐに動いてもらえると助かる。

・身内などに介護が必要な状況の人がいないとCMのことはわからないことが多いのではないか。
・（ＣＭ）『困難ケース』というが、ＣＭが困難」と思った時点で「困難ケース」となる。そう自分で思わないようにCMはケースに関わっていくことが大切ではないか。
・生活状況をよくわかっているのがＣＭ。他職種から情報を提供してもらっている。

• （歯科）ＣＭから伝えてもらわないと本人の思いは伝わらないし又ＣＭからも情報を伝えてほしいし、ＣＭにも今後の事を伝えたい。
• （デイ）独居の人にはＣＭの力が重要。
• （ＣＭ）ＣＭはなんでも屋さんになっていないか。
• （ＭＳＷ）ＣＭが医師や看護師に問うことの架け橋を行うことができる。ケアマネの役割。「チームに必要な役割」
としてネットワーク作り、情報共有が非常に重要。ネットワークの要に。専門職をうまくつなげるということでは事例はよかった。

• うつ症状の方を対象にした支援等についてはＣＭの範疇を超える支援も。ＣＭ一人が頑張らなくても良いのではないか。他も頼って。
• 支援困難なケースを抱えるとＣＭがパンクしてしまうことも。地域包括等からの助言、指導が欲しい。
• ＣＭだけが動いてしまう場合やＣＭにも得て、不得手なケースがあるのでは？相談できるネットワークが必要。ネットワークがあると役割を分担しやすくなるのではないか。投げ出すのではなくうまく関係を作ってほしい。

• 縦割りになりがちなので行政がうまく役割を調整してほしい。今後ますます多くの制度に関わる事例が増えるだろう。

全体交流会

各職種からＣＭに期待する事（訪問看護より）「相談した時にすぐ対応してくれるので助かる。」（理学療法士より）「入院前のADLの情報が重要。今後の方針を決めるときに大事なので情報をいただきたい。」（薬剤師より）「残薬確認が薬剤師だけではできないので、CMにも日頃の確認に協力してもらいたい」

各職種からＣＭに期待する事（歯科衛生士より）「食べられない場合に、食べ物の変更ではなく、まず口の評価をお願いしたい。口の評価、嚥下の評価を専門家に任せてほしい。つないでほしい。」（デイサービスより）「どこまでCMが関わりを持つのか、どこまで相談したらいいのかわからない。」

各職種からＣＭに期待する事(福祉用具より）「普段からCMとは連絡を取り合っている。気づいたことは報告している。CMに負担がかかり過ぎないように気をつけている。CMが福祉用具を選定している場合もあるが、専門職に早めに相談してもらえるとよいと思う。」

各職種からＣＭに期待する事(歯科医師より）「どの地域でも歯科は支援チームに入りにくいといわれている。在宅ケアの一員として歯科医が活躍できるように相談してほしい。治療だけでなく嚥下や口腔に関することをどんどん質問相談してくれることでチームに入りやすい。」

各職種からＣＭに期待する事(医師より）「医師に遠慮しているCM多い。遠慮せず医師に相談を。サービス提供表は医師にも出してほしい。往診などの調整もできる。」（医師より）「連携の際に難しいと思う職種はありますか？本音を聞かせてほしい。私は医師ではないかと思っている。」

ＣＭの思い（連携を難しくさせている職種は？他の職種に言いたいことは？）・家族の意向で支援の方向が変わってくるので、連携の際、家族との関係が難しいと感じる。
・専門職の方をうまくつなぐためにCMも多職種に助けてと言えるように、また、他の職種からも積極的なかかわりを提案していただけるとありがたい。
・制度の壁での支援の困難さを感じる。生活支援のできることできないこと、緊急時の体調不良時の対応（医師の指示書がないと難しい時など）

ＣＭの思い（連携を難しくさせている職種は？他の職種に言いたいことは？）• サービスを組む時に支援者の意見がまとまらない時、どこで折り合いをつけるかを悩む。
• 専門職同士、意見を交わしあい強い支援チームができる。職種としてチームの作りづらさを感じる職種はない。
• 認知症の方への対応 利用者さんにとって先生は特別な存在。優しい声掛けをお願いします。