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大塚･他：自殺対策と精神保健559

自殺対策と精神保健自殺対策と精神保健
大塚耕太郎，酒井明夫 ，岩戸清香

地域のリスク区分と介入について（図 1)

唆された．一方，受診経路は直接受診，かかりつ地域ではメンタルヘルスの危機にあり，不調をけ医を介する受診，総合病院身体科を介する受診きたしている疾患群レベルのハイリスク者に対しの 3つの経路に限定されており，地域の社会資源ては，専門的ケアが重要である．また，境界群はが広く活用される受診経路の拡大が必要でもある

必要なものを専門的ケアに結びつける必要があると考えられた．社会資源が活用されるうえで，第一方で，医療化させないアプローチも重要で，予一に支援の介入レベルを検討していく必要がある．

防介入が必要である．また，健康レベルにあるものに対しても広く健康増進の観点でメンタルヘルスを向上させていくアプローチが必要である．

支援の階層モデル（図 2)
一般にメンタルヘルスに関する支援は一般住民レベルの気軽な相談，ボランティアや社会福祉協受診経路の調査から議会などの生活困りごと相談のような生活支援レ

我が国では，発症してから精神科専門機関にたベルの相談と各機関の連携，行政や関係機関におどり着くまでの受診経路調査では，専門機関の受ける問題解決的支援や専門家との連携，専門家に診の遅れを認め，その背景として①一般住民の知おける専門的解決（医療福祉的・法的など）の次識が十分でない，②精神科受診に対するスティグ元があり，各支援が階層化されフィルターを形成マがある，ということが存在している可能性が示している．地域においては専門家しか支援に関わ

図 1 地域のリスクと住民のメンタルヘルス変化と介入
著者所属：1）岩手医科大学医学部災害・地域精神医学講座
2）岩手医科大学医学部神経精神科学講座

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図 2 支援の階層モデル

らないということは，支援の敷居が高く，偏見も在することもその理由としてあげられる．

強まってしまうと考えられる．また，問題を抱えネットワークは，大きく関連機関のネットワーた人に本来必要ではない支援が提供されるか，もクと実務者のネットワークに分けられる．都道府

しくは支援が得られないということが起きてしま

県単位，市町村単位のネットワークは，関連機関う．したがって，地域ではフィルターが多く設定や団体がそれぞれの領域における自殺対策を検討されるほうが，適切な支援をうけることができ，し，相互に連携して地域全体の取り組みを促進す豊かな地域ケアが展開されると考えられる．

る働きがある．これに加えて，関連機関・団体の実務者ネットワークが構築されれば，実務者同士支援へのアクセスの交流が促進され，実務者同士が顔の見える関係支援の介入レベルが階層化されている一方で，となり，人と人とを繫ぐ地域の連携が実現される．

悩みを抱えた人が支援にたどり着くまでのアクセ

地域連携の促進が活発に行われれば，結果的に自ス性の検討も重要である．たとえば，精神医療の殺のハイリスク者の危機を救うことにつながる．

受療についても，たとえば英国では一般医と専門ネットワークを構築することは，従来の関連領域医が役割分担をされていたり，米国では保険によの対策を強化することに加えて，これまで可視化り制約をうける．その他，受療までの抑止策を講されていなかった問題点や関連性に注目し，新たじられているなど，精神医療へのアクセスのフロなシステムを構築するような変化をもたらすといーが存在する．一方，日本では精神医療へのアクう効果もある．たとえば，経済問題を動機としたセスは原則として制限はない．利点としては自己自殺への対策として保健医療の領域で行われてき決定権が生かされるという面があり，どの階層やた自殺対策と，多重債務対策などの社会問題への領域の支援も自由に選択が可能である．階層化レ対策，遺族への対策が連動して行われることにな

ベルでのさまざまな次元の支援が入り口となるが，れば，それは新たな可能性を生むと考えられる．

適切な支援にたどり着くには連携した支援システ
ムが必要となり，連携していないと適切な支援をうつと介入ポイント（図 3)うけることができない可能性がある．我が国の自われわれは平成 14年から 16年にかけて，先に殺対策においてネットワークが重要な役割を担う述べた岩手県久慈地域を対象として「自殺多発地のは，このような支援へのアクセス性の問題が存域における中高年の自殺予防を目的とした地域と特集

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図 3 (大塚耕太郎，2004)

医療機関の連携による大規模介入研究」（厚生労ことを示している．

働科学研究費補助金こころの健康科学事業）を実施した．久慈地域は自殺の SM R が 2.0以上の自メンタルヘルスリテラシーを向上させる殺多発地域であるが，そこで包括的な自殺予防活

WHO では ，自殺予防をある一定の地域集団動を実施し，対照地域の宮古地域との意識調査にへの全体的な介入，ハイリスク者支援やゲートキおける比から介入効果を明らかにした ．平成ーパー養成などの選択的介入，自殺の危険性があ

16年度の意識調査では，久慈地域と宮古地域にるものへの個別介入の 3つのレベルで説明していおける 20歳以上 79歳以下の住民のうち，自殺のる．全体的介入としては，自殺のアクセスを制限ハイリスク群と推察される SDS スコア 50点以させる介入とメンタルヘルスリテラシーを向上さ上の「中等度以上のうつ」群は，両地域合わせてせる介入が重要である．メンタルヘルスリテラシ

4334名中 373名（8.6％）であった．
「中等度以ーとは，メンタルヘルスに対する知識，理解，支上のうつ」群は，意識調査の結果（図 3）からは，援の活用の能力で構成される．たとえば普及啓発

自殺すべきでない，と考えているものが 49.7％

はメンタルヘルスリテラシーを強化させる取組でいた．しかし，結果的にうつ受療者も 1割程度であり，メンタルヘルスに対する偏見や否定的イメあり，精神科を受診してみようと思うものや，かージを和らげることにつながり，一般住民の援助かりつけ医に相談できるものが 3割にも満たない希求行動を促進させる．

ことが明らかとなった．うつ状態にある人で，Nutbeam, D.によるヘルスプロモーションの「うつ病は薬で治る」と思っている人も 3割に満

アウトカムのモデルとしては ，教育，アドボカたないという結果は，一般住民に対するうつ病のシー，社会的動員というヘルスプロモーション活啓発活動が必要であることと同時に，ハイリスク動のアウトカムとして，ヘルスリテラシー，社会のうつを早期に発見しケアすることが重要であるの行動と影響，公衆衛生の政策や機関での実践が

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設定される．そして，健康なライフスタイル，効究」（主任研究者酒井明夫）において，精神科受果的な健康サービス，健康的な環境が健康のアウ診の手前で受診相談や連携に役立つネットワーク

トカムとなり，最終的な健康や社会のアウトカムナースを導入した．ネットワークの実際の活動とがもたらされる．メンタルヘルスにおいても，ヘしては，院内では，①精神科受診を迷っている患ルスプロモーションとして，メンタルヘルスの教者と家族への受診援助，②精神科通院に伴う不育効果や権利擁護，広がりという点が非常に重要

安・心配ごとへの支援，③精神科治療継続困難事である．社会的動員という観点でも，メンタルヘ例への対応，④療養環境の調整，⑤がん患者と家ルスに関わる様々な領域が加わるネットワークに族への支援，⑥職員のメンタルヘルス支援，⑦緩よる活動が必要な視点や，わかりやすく，共有し和ケアチームカンファレンスへの参加，⑧病棟カやすいメッセージを伝えていくことが求められる．

ンファレンスへの参加，を行っている．また，地域活動としては，①「久慈地域メンタルヘルスサ既存の事業ポートネットワーク連絡会」への参加，②久慈地ヘルスプロモーションとしてメンタルヘルスリ

域のこころのケアナース育成事業への協力，③こ

テラシーを向上させるという点では，自殺対策ところの健康つくり講演会への協力，④地域の関係いう単独の事業だけではなく，検診や保健指導な機関との連携などを行っている．その結果（図どの保健事業との連携を行う必要がある．なぜな4），精 神 科 受 療 へ 結 び 付 け に く か っ た ケ ー ス

ら，メンタルヘルスの危機にあるものは，必ずし（n＝272）の相談に医師紹介や本人の直接受診だも自殺対策の単独事業の対象とならない場合もあけでなく，保健師や家族からの相談など受診経路

り，キャッチメントエリアは広く健康問題に広げが拡大され，地域のさまざまな相談のニーズにこていく必要がある．その上では，たとえば検診のたえることができた．また，相談にのることで問場でのリーフレットやパネル設置，相談体制，ス題解決につながったり，精神科の受療につながっクリーニングなども効果的であると考えられる．

た．

また，保健指導でもメンタルヘルスについても少また，敷居の低い相談窓口という点では，ボラしの時間でもいいからあててみるというような工ンティアがこころの健康の相談にのっていくとい夫も必要である．

うメンタルヘルスセンター事業の事例を紹介する（図 5）．岩手県久慈市の委託事業であり，メンタフィルターを増やす

ルヘルスサポーター養成講座という傾聴やコーチ

メンタルヘルスの危機にある場合に，精神医療ング，ソーシャルワークなどで構成される 6回コや精神保健サービスを活用する敷居は高い．一方ースの研修会を受講したボランティアにより結成

で，受診経路として社会資源が十分に活用されてされた「ここからの会」により運営される久慈市いない現状もある．受診経路を変える取り組みとこころとからだの相談センターは，電話相談，対しては，敷居の低い相談体制を導入していくこと

面相談，被災者のサロン活動，地域の健康教育なが効果的である．たとえば，岩手県久慈病院は外どを行い，こころの健康づくりの活動を行政や関来精神科も含めた 18臨床科を持つ地域の基幹病係機関と連携して実践している．地域では気軽な院である．それまで，精神科への受療の敷居が高相談レベルの相談も，行政や医療機関では敷居がく，精神科治療が必要であっても治療に結びつか高く，相談にいけないことで問題を抱え込むことないことがあった．われわれは「H 14〜16：厚も少なくない．住民生活に根差した相談場所の設

生労働科学研究費補助金（こころの健康科学事置も重要な取り組みとなる．

業）「自殺多発地域における中高年の自殺予防を目的とした地域と医療機関の連携による大規模研特集

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図 4 ネットワークナースへの相談者の受診経路，ICD‑10診断

図 5 久慈市メンタルヘルスセンター事業

ゲートキーパー養成

イドをもとにした内閣府のゲートキーパー養成プ

ハイリスク者支援やゲートキーパー養成などのロ グ ラ ム（内 閣 府 HP：http: www8.cao.go.jp

選択的介入は ，自殺のリスクのあるものの精神

jisatsutaisaku kyoukagekkan gatekeeper text.

保健サービスの活用を促進させる．ゲートキーパhtml）は，自殺対策のゲートキーパーに求めらー養成プログラムを実施することが知識やスキルれる知識やスキルを習得できる．ゲートキーパーを向上させるために重要である．ゲートキーパー

向けプログラムは，視覚教材である DVD ビデオ

養成プログラムでは自殺のリスクや抑うつ症状へ（普及啓発用，ゲートキーパー養成研修用），テキの対応の知識や意識，スキルが向上することが期

スト（ゲートキーパー養成研修用テキスト；解説，待される．

ロールプレイシナリオ），簡易型リーフレット，筆者の研究班（平成 22年度科学研究費補助金

ゲートキーパー Q & A，という一連のキットと基盤 C「医療，精神保健，および家族に対する精して作成されている．ビデオ視聴は一般住民，ゲ神科的危機対応の習得を目的とした介入研究」）

ートキーパーへの普及啓発，知識 意識 スキル向も作成に加わったメンタルヘルス・ファーストエ

上が目的とされ，ビデオ視聴とロールプレイによ564

精神経誌（2012）114 巻 5 号

りゲートキーパー養成研修等での知識 意識 スキいる．研修会に参加することは学習意欲が高まり，ル向上に役立てるものである．また，Q & A は質疑応答ができ，ファシリテーターとの交流がで双方向性教育と達成度確認になり，ゲートキーパきるという利点があるが，誰でも研修会に参加がー手帳は学習の継続効果を期待され，また，テキ可能ではない．e‑learning では受講者の時間やストによる学習も視野に入れている．また，内閣

場所の制約を受けず，自分のペースで学習できる

府 HP でもビデオ視聴が可能であり，e‑learnigという利点がある．今後も，魅力あるゲートキーの要素も取り入れている．

パー向けの教育プログラムとして e‑learning をメンタルヘルス・ファーストエイド（M ental取り入れていくことが期待される．

Health First Aid：M HFA）は，メンタルヘルスの問題を有する人に対して，適切な初期支援をまとめ行うための 5つのステップからなる行動計画で，自殺対策を地域で進めるためには，地域への幅

オーストラリアの Betty A. Kitchener と Anth-広いアプローチが必要である．そのためには，自ony F. Jorm により開発されたものである．この殺の一次予防から三次予防までを包括的に実践すプログラムは，心理的危機に陥った方に対して，ることが必要である．さらに自殺の手段へのアク専門家の支援が提供される前にどのような支援をセスを防止する取り組みを展開する必要がある．

提供すべきか，どのように行動すべきか，という特に，一般住民のメンタルヘルスリテラシーを強対応法を身につけるプログラムで下記のりはあさ化し，ゲートキーパー養成プログラムを地域の関るという 5つの基本ステップで構成されている．

係者に広く提供することが求められる．これらを

1）自傷・他害のリスクをチェックしましょう

円滑に進めるための基盤整備として，法的枠組み（り；リスク評価）
2）判断・批判せずに話を聞きましょう（は；はんだん，批評せずに話を聞く）
3）安心と情報を与えましょう（あ；あんしん，情報を与える）
4）適切な専門家のもとへ行くよう伝えましょう（さ；サポートを得るように勧める）
5）自分で対応できる対処法（セルフ・ヘルプ）としての自殺対策基本法と自殺総合対策大綱が重要な役割を果たしており，また財政的枠組みとして内閣府自殺対策緊急強化基金も活用されている．
日本独自の問題としては，地域ではハイリスク者の相談機関や医療機関へのアクセスは原則として自由であるため，利用しやすさがあるが，ニーズに沿った支援につながるためにはネットワークの重要度が高い．また，自殺のハイリスク者の抱を勧めましょう（る；セルフヘルプ）える問題は多次元的であり，医療モデルに加えて同プログラムを基にした内閣府主催の研修会も社会モデルとしてのソーシャルサポートや，行政

平成 23年度に 2回開催され，テキストも内閣府的な方策など複合的な対応が必要となる．そして，HP よりダウンロード可になっており，被災者のこれらの領域がネットワークを構築し，地域の問ケアに携わる従事者の教育として活用が期待され題点を共有し，対策を検討し合い，そして現場レる．

ベルでの情報を共有することや連携をとることにまた，yahoo Japan PR 企画として内閣府自殺つなげていくことが重要と考えられる．

対策推進室によるゲートキーパー養成プログラム

自殺対策を地域で実践する上では，地域の実情サイト（平成 22年度 3月および平成 23年度 3月に合わせて対策の在り方を構築していく「地域づ限定）では，e‑learning の手法を取り入れて，くり」という観点が必要と考えられる．「地域づM HFA に基づくゲートキーパー活動の対応例とくり」としては，対策に関わる従事者を育成する講義に関するビデオ視聴と達成度確認が可能な Q「人づくり」と関連する領域の「システム（ネッ& A で構成される教育プログラムが提供されてトワーク）づくり」が重要であり，先に述べたよPowered by TCPDF (www.tcpdf.org)

特集

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文

うに自殺対策では「人づくり」，すなわち従事者献の育成や支援という点も重要である．ゲートキー

1）Nutbeam, D.,Kickbusch,I.: Advancing health

パー養成プログラムなどを通して地域で自殺対策

literacy,a global challenge for the 21th century.Healthに関わる人材の絶対量を増やすことで，地域のさまざまなフィルターを構成する支援者がゲートキーパーとなり，身近な支援やネットワークでの支援を可能にしていくことが求められる．

Promot Int 15; 259 ‑267, 2000
2）酒井明夫，鈴木一幸，大野裕ほか : 厚生労働科

学研究費補助金こころの健康科学事業「自殺多発地域における中高年の自殺予防を目的とした地域と医療機関の連携による大規模介入研究，平成 14〜平成 16年度総合研究報
告書．20053）WHO: Towards Evidence‑based Suicide Prevention Programmes. 2010