Substitute Form
代替様式

W-9

(Rev. April 2022)(2022 年 4 月 改訂)

Print or type1

GivGive

Request for Taxpayer
Identification Number and Certification
納税者番号および宣誓の依頼書(個人・法人・屋号共通)

Form to therequester. Do not send
to the IRS.
こ の フ ォ ー ム は IRS
ではなく、依頼者に送付してください。

英字活字体またはタイプでご記入下さい。

Name (as shown on your income tax return). Name is required on this line; do not leave this line blank.
名称（所得税申告書と同様に記載）本欄の名称は必須です。空欄にしないこと。
First name（名前）、Last name(姓)2Business name/disregarded entity name, if different from above
事業者名 / 法人格がないとみなされる事業体名、上記と異なる場合

3

Check appropriate box for federal tax classification: check only one of the following seven boxes:
連邦税に関し、七つのうち該当する欄一つのみにチェックを記入して下さい。

□ Individual/sole proprietor
or single-member LLC□ C Corporation

個人/個人事業主法人
またはシングルメンバーLLC□ S Corporation

C 法人

S 法人

□ Partnership□ Trust/estate

パートナーシップ

信託/財団□ Limited liability company. Enter the tax classification (C=C corporation, S=S corporation, P=partnership)
有限責任会社（LLC）税務上の分類を記入して下さい（C＝法人、S＝S 法人、P＝パートナーシップ）
Note. Check the appropriate box in the line above for the tax classification of the single-member owner. Do not check
LLC if the LLC is classified as a single-member LLC that is disregarded from the owner unless the owner of the LLC is
another LLC that is not disregarded from the owner for U.S. federal tax purposes. Otherwise, a single-member LLC thatis disregarded from the owner should check the appropriate box for the tax classification of its owner.
注意：事業体の単独のメンバーである所有者の税務上の分類については、上記のうち該当する欄にチェックを記入してください。LLCが所有者とは別個の事業体とみなされないシングルメンバーLLC に分類される場合、LLC の所有者が米国連邦税の適用対象となる別の LLC である場合を除き、LLC をチェックしないでください。これに該当しない、所有者とは別個の事業体とみなされないシングルメンバーLLC の場合、所有者の税務上の分類に該当するボックスにチェックを記入しなければなりません。

□ Other (see instructions)
その他（説明を参照）

4

Exemptions (codes apply only to certain entities, not individuals)
免税（コードは一定の事業体のみに適用され、個人には適用されない。）

Exempt payee code (if any)：

Exemption from FATCA reporting code (if any)：

免除受取人コード（該当ある場合）：

FATCA 報告免除コード（該当ある場合）：(Applies to accounts maintained outside the U.S.) (米国外で保有される口座に適用)

5

Address (number, street, and apt. or suite no.).
住所（番地、通り名、および アパート名、部屋番号、または建物番号）

6

City, state, and ZIP code
市区町村名、都道府県名、郵便番号7

List account number(s)and Branch name here ＊口座番号

お取扱支店名

Requester’s name and address (optional)
依頼者の名称および住所（任意）

PartⅠ
第Ⅰ部

Taxpayer Identification Number (TIN)
納税者番号（TIN）

Enter your TIN or social security number (SSN) in the appropriate box. For other entities, it is your employer identification
number (EIN).適切な欄に納税者番号をもしくは、社会保障番号(SSN)を記載下さい。他の事業体の場合は、雇用者番号(EIN)を記載ください。
8Social security number 社会保障番号 (SSN)
Taxpayer Identification Number 納税者番号(TIN)--orまたはEmployer identification number
雇用者番号(EIN)-

裏面もご記入ください。Please fill out the reverse side.
1株式会社 SMBC 信託銀行 PF2018017-2204

PartⅡ
第Ⅱ部

Certification
宣誓

Under penalties of perjury, I certify that:
1. The number shown on this form is my correct taxpayer identification number (or I am waiting for a number to beissued to me), and
2. I am not subject to backup withholding because: (a) I am exempt from backup withholding, or (b) I have not been
notified by the Internal Revenue Service (IRS) that I am subject to backup withholding as a result of a failure to report
all interest or dividends, or (c) the IRS has notified me that I am no longer subject to backup withholding, and3. I am a U.S. citizen or other U.S. person, and
4. The FATCA code(s) entered on this form (if any) indicating that I am exempt from FATCA reporting is correct.
偽証罪の対象となることを理解した上で、私は以下の内容を宣誓します。
1. この用紙に記載された納税者番号は、私の正しい納税者番号です。
（または、納税者番号の発行を待っています。
）および、
2. 私は、以下の理由によりバックアップ源泉徴収の対象となりません。
：（a）バックアップ源泉徴収を免除されている、（b）利子や 配当金の申告漏れによる結果から、バックアップ源泉徴収の対象である内国歳入庁（IRS）から通知を受けていない、または（c）IRS からバックアップ源泉徴収の対象から外されたと通知を受けた、および
3. 私は米国市民、または米国（法）人に該当する者です。および
4. 私が FATCA 報告を免除されていることを示す本用紙に記載された FATCA コード（該当ある場合）は正しい番号です。

Certification instructions. You must cross out item 2 above if you have been notified by the IRS that you are currently
subject to backup withholding because you have failed to report all interest and dividends on your tax return. For real estatetransactions, item 2 does not apply. For mortgage interest paid, acquisition or abandonment of secured property,
cancellation of debt, contributions to an individual retirement arrangement (IRA), and generally, payments other than interestand dividends, you are not required to sign the certification, but you must provide your correct TIN.
宣誓の記載方法 申告書上で利子や配当金の報告漏れがあり、現在バックアップ源泉徴収の対象であると IRS から通知を受けている場合、上記 2 を線で引き消す必要があります。不動産取引において上記 2 は対象外となります。住宅ローンの支払い、担保付資産の取得または放棄、負債の取消し、個人退職年金（IRA）への積立、および、利子や配当金以外の支払に関しては、宣誓に署名する必要はありません。 ただし、正確な納税者番号（TIN）を記載しなければなりません。

Sign Here
署名欄

Signature of U.S. person

Date

米国（法）人の署名

日付

Consent to report your account information
情報開示に関する同意
I hereby consent to the release of account information to the Internal Revenue Service (IRS) required, for the purposes ofcomplying with Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA), under the Internal Revenue Code, Treasury Regulations,Intergovernmental Agreement, and other relevant regulations.
*Please see page 3 about measures/system of the personal data protection by the IRS and US.

私は、下欄に署名することにより、FATCA 遵守の目的のため、内国歳入法、財務省規則、政府間協定、およびその他規則に基づき求められる口座情報が、IRS（米国内国歳入庁）へ提供されることに同意します。
*IRS の個人情報保護の体制及び米国の個人情報保護に関する制度ついては、3 頁をご参照ください。

Sign Here
署名欄

Signature of U.S. personDate

米国（法）人の署名

日付

Please note that the translations in this document are strictly for your convenience only and in the event of any conflictbetween the English and translated versions of these documents the English version will take precedent.
本文書に含まれる翻訳は参考のみとし、これらの文書の英語版と翻訳版との間に何らかの内容の矛盾が生じた場合には英語版が優先します。

-------- 銀行使用欄---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ＢＲＴＲ

受付/

FATCA 入力依頼書（PRIME：84009）
08 米国 TAX CODE 09 報告区分
001 米国人(報告対象)

同意

/

受付支店名

受付担当者

/

/

10 グリーンカード保持11 宣誓書種類

12 署名日14 米国納税者番号

入力不要

Ｗ-9 徴求済

宣誓欄参照

第Ⅰ部＞8 欄参照

承認//

15 米国納税者番号区分
以下のいずれかを選択
・9 から始まる場合：TIN
・9 以外から始まる場合：SSN

2
株式会社 SMBC 信託銀行 PF2018017-2204

＜IRS の個人情報保護体制及び米国における個人情報保護制度に関する情報提供＞
IRS が講ずる個人情報の保護のための措置に関する情報・IRS（米国内国歳入庁）は OECD プライバシーガイドライン８原則に対応する措置を全て講じている。
米国における個人情報の保護に関する制度に関する情報
・個人情報の保護に関する制度の有無
包括的な法令は存在しないが、公的部門に適用される法令として、電子通信プライバシー法（ECPA）や医療保険の携行性と責任に関する法律（HIPAA）がある。
・個人情報の保護に関する制度についての指標となり得る情報① EU の十分性認定は受けていない。

② APEC の CBPR システムに 2012 年 7 月 25 日に参加している。
・ OECD プライバシーガイドライン８原則に対応する義務又は本人の権利① 収集制限の原則について、HIPAA に一部規定されている。
② データ内容の原則について、該当する規定は不見当である。
③ 目的明確化の原則について、該当する規定は不見当である。
④ 利用制限の原則について、ECPA 及び HIPAA に一部規定されている。
⑤ 安全保護の原則について、HIPAA に一部規定されている。
⑥ 公開の原則について、該当する規定は不見当である。
⑦ 個人参加の原則について、HIPAA に一部規定されている。
⑧ 責任の原則について、該当する規定は不見当である。
・その他本人の権利利益に重大な影響を及ぼす可能性のある制度は、不見当である。
・詳細については個人情報保護委員会ホームページを参照（https://www.ppc.go.jp/index.html）＜Provision of Information on the measures for the protection of personal data taken by the IRS
and the personal data protection system of the United States＞
Information on the measures for the protection of personal data taken by the IRS・The IRS (Internal Revenue Service of the Unites States) has taken measures to comply with all eight principles under theprivacy guidelines published by the Organization for Economic Co-operation and Development.
Information on the personal data protection system established in foreign countries which is obtained through appropriate andreasonable means
・Whether a personal data protection system has been established:
While no comprehensive law is established, there are laws applicable to the public sector: the Electronic Communications:
Privacy Act (“ECPA”) and the Health Insurance Portability and Accountability Act (“HIPAA”).
・Information that can be indicators for the level of the personal data protection system:(1) EU has not made an adequacy decision.
(2) The country participates in the APEC CBPR from July 25, 2012.
・Obligations to comply with the eight principles under the OECD Privacy Guidelines or the rights of individuals:(1) The Collection Limitation Principle is partially set out in HIPAA.
(2) There are no provisions equivalent to the Data Quality Principle.
(3) There are no provisions equivalent to the Purpose Specification Principle.
(4) The Use Limitation Principle is partially set out in the ECPA and HIPAA.
(5) The Security Safeguards Principle is partially set out in the HIPAA.
(6) There are no provisions equivalent to the Openness Principle.
(7) The Individual Participation Principle is partially set out in HIPAA.
(8) There are no provisions equivalent to the Accountability Principle.
・There are no other systems that may have a significant impact on the rights and interests of individuals.
・For details, see the website of the Personal Information Protection Commission Japan (https://www.ppc.go.jp/en/index.html).

3株式会社 SMBC 信託銀行 PF2018017-2204