記入例
第６号様式
令和○○年○○月○○日（あて先）
甲 州 市 長様申出者（土地所有者）

申出の内容についての問合せは申出者

住〒404-0042
所 甲州市塩山上於曽 1085-1

氏名にさせていただきます。委任状が添付されている場合には代理人へ連絡させ

甲州 一郎㊞ていただきます。
認可の通知は申出者に送付します。

農用

地 区

域

電話番号

○○-○○○○

携帯電話○○○-○○○○-○○○○

除外

申出書

甲州農業振興地域整備計画で設定された農用地区域内の土地について、次のとおり農地転用を行いたいので、農用地区域からの除外を申し出ます。
１

除外を希望する土地

№
1

土地の所在
塩山上於曽

地番

地目

面積

除外予定面積1-1

畑1000 ㎡

300 ㎡㎡㎡

一般住宅は 500 ㎡以内、農家住宅及び 2 世帯住宅の場合は 1000 ㎡以内ですが、無条件で上限面積の除外ができるわけではありません。除外は必要最小限ですので、必要な場合のみ上限㎡㎡面積まで認められます。
面積の必要性は配置図等で判断いたします。
既存の宅地の拡張の場合も上記の制限面積内になります。

計２

1

筆㎡㎡㎡

1000 ㎡

300 ㎡

除外の目的
長男の個人住宅の建築事業

３㎡

除外の必要性・緊急性※別紙２に記載のこと

転用して行う事業を記入してください。

別紙２に記入欄がありますので、そちらに記入してください。

記入例
４

農地転用事業の概要

転用事業者とは事業を実際に行（１）転用事業予定者
住所氏名う方です。

〒○○○-○○○○○○市○○町○丁目○番○号

父の土地に子が家を建てる場合には子が転用事業者になります。

甲州 太郎

申出者と転用事業予定者が同じ

電 話 番 号○○○-○○○-○○○○

携 帯 電 話○○○-○○○○-○○○○

場合は、氏名のみ記入して、下記の関係の本人に○をつけてください。

土地所有者との関係 本人・親子・親族（個人住宅の場合の同居家族の人数

５４人（２）転用事業の予定実施時期

令和）・その他（）転用は認可後１年以内となります。翌年中の転用○○年申請予定時期を記入して○月ください。

所有地面積単位：㎡
農地

宅地雑種地

山林

原野

その他

計

2000

500

500

500

5000

9000

000000

1500

農振農地

除外済農地

申出者

7000

転用事業者

1500

所有地の面積を地目別に記入。別紙５と面積合計が一致することを確認してください。

６

畑かん等土地基盤整備事業の実施状況の有無（有の場合、具体的な事業名等記載）
有・無

県営畑地帯総合整備事業 〇〇地区

過去に行われた事業も対象になりますので、確認して記入してください。

７

隣接農地耕作者の同意
隣接地番

１－３

隣接所有者（耕作者）氏名

山梨 花子

同意印
印
○

隣接耕作者の署名・捺印をお願いします。（印は認印でかまいません）
印○
隣接耕作者とは、直接接している農地又は、４ｍ以内の道路や水路を挟んで接している農地の耕作者です。

印○
印○
地区担当は農地の所在地になりますの印○
で、農地の所在地を担当する農業委員又は推進委員に内容を説明し署名をも８地区を担当する農業委員又は推進委員の署名
地区担当委員氏名

山田 次郎

らってください。

㊞

記入例
別紙１

農振除外後の転用に関する確約書
令和○○年○○月○○日付で提出した下記農用地等の農用地区域除外申出について、除外された場合には、下記利用目的のとおりに遅滞なく農地転用許可申請を行うことを確約いたします。
なお、農振除外後１年以内に、正当な理由なく前記転用許可申請を行わない場合には、職権により農振農用地区域への編入手続をされても差し支えありません。
１

土地の所在地

№

土地の所在
塩山上於曽

計
２

1地目

面積

1-1

畑

1000 ㎡

300 ㎡㎡㎡㎡㎡㎡㎡㎡㎡

1000 ㎡

300 ㎡

筆

利用目的
息子の個人住宅の建築（あて先）
甲 州 市 長地番

除外予定面積申出書の２に記入した事業を記入してください。

様
令和
転用事業予定者○○年 ○○月 ○○日

こちらはご本人の署名・捺印をお願いします。

住所○○市○○町○丁目○番○号

氏名

甲州 太郎

住所

甲州市塩山上於曽 1085-1

氏名

甲州 一郎

㊞

土地所有者
転用事業者と所有者が同じ場
合には土地所有者欄の署名は不要です。

㊞

記入例
別紙２申

出理由書

必要性・緊急性 （転用事業予定者の理由・経緯）
どうしてこの事業がこの場所で今必要なのかをできる限り詳しく記入してください。
私は現在県外で会社員をしており、アパートで妻と子供 2 人と生活をしています。
両親も高齢となり、あと数年で農業を続けていくことが難しくなります。そこで、両親が健在なうちに農業後継者として就農し、農業を学んでいきたいと思っているため、今の会社を来年度末に退職してこちらに戻ってきます。
そのためには、来年中には新たな住居が必要になりますが、現在実家には両親と弟家族が暮らしているため、とても私たちが一緒に住むことはできません。また、農業経営をしていくためには所有の畑から近く、農機具及び作業場が実家にあるため、実家にも近い場所に住居が必要となるため、実家周辺で土地を探したが適当な宅地や雑種地がなく、所有の除外済農地には他の計画があるため、今回の申出地は農地ですが、周囲が宅地になっており、周辺農地への影響がないため選定しました。
新たな生活環境を整え就農するためには、今回の申出地がどうしても必要となるため除外の申出を行います。
申出者が駐車場等に転用し、別の方書き方の参考としてに貸す場合には、経緯や借主の状況① 現在の自身の状況及び利用状況の説明も詳しく記入してください。

② 今回の事業が必要になった経緯・理由③ 緊急である理由④ 今回の申出地を選んだ理由
以上のことをわかりやすく記入してください。

申出理由は重要になります。しっかりと記入してください。
また、耕作放棄地だから、維持管理できないから等の理由では緊急性・必要性に欠けますのでご注意ください。

※

転用事業予定者が現在の状況・必要な理由・緊急の理由等を詳細に説明してください。

記入例
別紙３

土地選定理由書転用事業予定者
１

甲州 太郎

当該事業に係る候補地エリアの選定、必要な土地の条件等
個人住宅建築事業を行うため、その目的から甲州市上於曽地区を候補地エリアとして選定した。
当事業を行うためには約３００㎡の土地が必要である。

また、下記の条件も必要である。
①

建築基準法の基準を満たす道路に接していること②

実家と同じ組であること

土地選定において必要な条件を記入してください。

③
候補地は上記の条件を満たしている土地との２

上記条件を満たす他の土地との比較比較です。基準を満たさない土地は候補になりません。

候補地１ 甲州市塩山上於曽２番地
この土地は宅地であるが、所有者に利用計画があり、候補地から外れた。
申出地周辺で上記の条件を満たしている土地は、申出者以外の土地でも検討し候補に入れてください。

候補地２ 甲州市塩山上於曽５００
この土地は父親の所有農地であり、上記条件を満たしているが、現在○○さんへ貸しているため、候補地から外れた。
候補地３ 甲州市塩山上於曽３
この土地は上記条件を満たしている農地であるが、所有者が農業経営を継続するため、候補地から外れた。

３

当該申出地の状況

甲州市塩山上於曽１

申出地の状況と決定の理由を記入してください。

この土地は現在桃畑として耕作しているが、周囲が宅地のため集団性が低い。
実家に近いこと、建築基準法の基準を満たすこと、周辺農地への支障がないように消毒防除や雨水等対策を行うことで隣接耕作者の同意が得られたことから、候補地として選定した。

記入例

各項目のスペースが足りず記入しきれない場合には任別紙４意の書式でかまいませんの事

業計画書で、下記と同じ内容を別紙で作成して添付してください。

転用事業予定者①

除外の目的

工場・資材置き場・駐車場・店舗・作業場・倉庫・事務所・建売住宅
その他（）※該当するものを○で囲む②

営業内容 法人又は個人の行っている、又は、これから行う事業の内容を記入してください。

③

会社概要

資本金

④

既存敷地

住所

⑤

除外面積の妥当性（申出面積を算出した根拠）

年間売上高

従業員数

③は法人のみ記入してください。

面積

除外申出面積が最低限必要な面積である理由を説明してください。
店舗なら配置等による建物の必要面積や集客人数と駐車場台数等、資材置場なら現在の置場面積と足りない面積及び資材の内訳と量、事務所なら従業員数などから計算して必要な面積や駐車場台数。駐車場拡張の場合は現状面積と駐車可能台数及び足りない台数と足りなくなった理由を具体的な数字等を使って記入してください。

⑥

申出地の選定理由（別紙２のエリアを選定した理由）

土地選定理由書に記入した候補地エリアを決めた理由を記入してください。
店舗なら集客のために必要な立地条件、駐車場なら使用する店舗等からの距離、建売住宅なら購入希望者の要望や周辺の立地条件等を詳しく記入してください。
特に申出者と転用事業者が違う場合には選定理由が重要になりますので、詳しく説明してください。

⑦

資金計画
土地取得費
必要経費

自己資金
資金内容

300 万円

造成工事費

建築工事費

その他経費

200 万円2000 万円

100 万円

借入金

計2000 万円

2300 万円

計
2300 万円

記入例
別紙５

申出者（土地所有者）の所有地一覧表（ 氏名№

所在

地番

地目

面積（㎡）

甲州 一郎）

理由

１ 塩山上於曽1-1

畑1000 申出地

２

〃

500

〃

1000 ○○さんへ貸借中

３

〃

600

〃

1000 優良農地のため（農振）

４

〃

700

〃

2000 除外地であるが農地として利用していくため農振農用地へ編入する

５

〃

800

〃

2000 今年中にコンビニ建設予定（除外地）

６〃1085-1

宅地

500 現住居

７

〃

2000

雑種地

500 駐車場として○○会社に貸借中

８

〃

5000

山林

500 傾斜地であり進入路もないため事業に使用できない

９ 塩山上萩原5000

原野

500 候補地エリアから遠く事業計画に合わないため

101112

申出者と転用事業者それぞれの所有地の一覧表を作成してください。

所有地の地番・面積等については毎年 5 月頃に市税務課から送付される課税通知を参考に記入してください。わからない場合は税務課資産税担当に確認をお願
14 いします。
山梨市及び笛吹市に所有地がある方は各市役所の税務課で名寄せ台帳を取得し15て添付してください。
16 農振農用地に関しては優良農地（農振）と記入してください。
（計画のない17 除外済の農地がある場合は使用できない理由を記入してください。
除外済農地は農振に編入させていただきます。）理由がなく事業が行える場合はそ18
ちらの土地を使用していただくことになりますので、認可されない場合がありま19 す。
（農振農用地か除外地かどうかは農林振興課農地担当で確認できます。）
13

また、過去 5 年以内に除外の認可を受けた土地が計画どおり転用されていない場合には、次の除外が認可されない場合があります。
21
各地目の面積合計は「申出書の５所有地」欄の数字と同じになります。
22 所有地一覧は他の所有地が事業に使えないことを説明する書類ですので理由欄23 も必ず記入してください。
202425※申出者（土地所有者）と転用事業予定者が同一の場合は、転用事業予定者の所有地一覧表の様式を使用してください。
※所有する全ての土地（農地・宅地・雑種地・原野・山林等）について記入してください。
※所有地が多く書ききれない場合は、コピーして分けて記入してください。

記入例
別紙５

転用事業予定者の所有地一覧表（ 氏名№

所在１

塩山下於曽

２-1

畑

500 優良農地（農振）〃３〃1000 優良農地（農振）２地番

地目面積（㎡）

甲州 太郎）

理由３４５６７８９

申出者と転用事業者それぞれの所有地の一覧表を作成してください。

所有地の地番・面積等については毎年 5 月に市税務課から送付される課税通知等を参考に記入してください。わからない場合は税務課資産税担当に確認をお願い
11 します。
山梨市及び笛吹市に所有地がある方は各市役所の税務課で名寄せ台帳を取得し1210て添付してください。
農振農地に関しては優良農地（農振）と記入してください。
14
除外済の農地がある場合は使用できない理由を記入してください。
（計画のない15 除外済農地は農振に編入させていただきます）理由がなく事業が行える場合はそちらの土地を使用していただくことになりますので、認可されない場合がありま16す。
17
また、過去 5 年以内に除外された土地が計画とおり転用されていない場合には、次の除外が認可されない場合があります。
18
各地目の面積合計は申出書の「５ 所有地」の数字と一致させてください。
19
所有地一覧は他の所有地が事業に使えないことを説明する書類ですので理由欄1320 も必ず記入してください。
21
22
23
24
25

※申出者（土地所有者）と転用事業予定者が同一の場合は、転用事業予定者の所有地一覧表の様式を使用してください。
※所有の土地がない場合は、提出は不要です。
※所有する全ての土地（農地・宅地・雑種地・原野・山林等）について記入してください。
※所有地が多く書ききれない場合は、コピーして分けて記入してください。

記入例
別紙６

資材置場・駐車場等への転用に係る状況報告書（除外目的が資材置場・駐車場の場合に提出）
転用事業予定者

１

住所○○市○○町○丁目○番○号

氏名

甲州 太郎

資材置場・駐車場等の必要性

下記２に記載した必要となる資材や車輌等が、下記３に記載した既存の場所で足りない理由など、どうして必要になるか詳細を記入して下さい。
『事業規模の拡大により大型トラック（2ｔ）○台、小型機械○台、普通車輌○台の購入を予定しているが、現在駐車場として利用している甲州市塩山△△○○□□では面積が○○㎡しかないため駐車台数の確保ができず、また、会社から離れたところにあり、機械や車輌の盗難への対応ができない場所にあるため、今回の申出地である会社の隣接地に駐車場を必要とする。』など。

２

必要となる資材等の名称・量、車両・重機等の名称・台数
名

称

量・台数

必要転用(計画)面積(㎡)

大型トラック（2ｔ）

○台

○○㎡

小型機械

○台

○○㎡

普通車輌

○台

○○㎡

旋回スペース３○○㎡

既存の資材置場・駐車場の状況
所在地

面積(㎡)

所有形態

利用状況

名称・量・台数

塩山○○△△□□○○

借自・○

事務所・駐車場

事務所 2 棟、従業員駐車場 10 台

塩山△△○○□□

○○

借自・○

駐車場

従業員駐車場 5 台、大型トラック 2 台

自・借自・借※ １の必要性については、具体的な事業内容を明記してください。
３の利用状況については、２と同様、名称・量・台数等を記入してください。

記入例
委代
理人
（委任を受ける者）

任状

住〒○○○-○○○○
所 ○○市○○町○丁目○番○号

氏

名

甲州 太郎

㊞

電話番号○○○-○○○-○○○○

携帯電話○○○-○○○○-○○○○

除外申出者（土地所有者）との関係：
家族（子）・転用事業者・その他（）

私は、上記の者を代理人と定め、下記の権限を委任いたします。
・農用地区域除外申出に関する権限 こちらの書類はご本人の署名・捺印をお願いします。

令和

申出者（土地所有者）

住所甲州市塩山上於曽 1085-1

氏

名

甲州 一郎

電話番号

○○年 ○○月○○日㊞○○-○○○○

注意：代理人及び申出者の氏名は本人による署名・捺印をお願いします。
申出内容等についての問い合わせは代理人に連絡いたしますが、除外された旨の通知等送付書類は申出者の住所にお送りさせていただきます。
申出の提出及び内容に関して申出者が他の方に委任される場合はこちらの委任状を添付してください。