福岡ＹＭＣＡ 入学願書

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FUKUOKA YMCA
Select the course you areinterested in
APPLICATION FOR ADMISSION
福岡ＹＭＣＡ国際ホテル・福祉専門学校 日本語科

写 真Photo

Finish month is MarchFukuoka YMCA International College Japanese Language Department

福岡ＹＭＣＡ 日本語学校

Write April or October

Fukuoka YMCA Japanese Language School

就学予定期間年

月

Intended Length of Study

YearMonth～年月

YearMonth＊注意（Note）①公式な証明書通りに日本語または英語で記入すること。
Please write in Japanese or English as official document shows.
For documents in a language②該当する□に✓（チェック）をすること。 Please check off the boxes. other than Japanese, a Japanesetranslation should be attached.
１．基本情報 Basic information
フリガナ
性別 Sex
姓 Please write your name exactly
名氏 名 (漢字)as it is written on your passport
男 MaleFamily Name
Given Name, YourMiddleage
Nameat time ofName (Alphabet)application
女 Femaleon Passport

生年月日年月日 年齢Birth Date

YearMonthDay

既婚 Married
未婚 Single

配偶者の有無Marital Status

Age

国籍

出生地

Nationality

Birth Place

Fill in city

If your current address is different from registered address, please write

申請者現住所Current Address

電話 Phone:

Mail
旅券番号
Passport No.

携帯電話 Cell Phone:@発行日

年月日

Date of Issue

YearMonthDay

有効期限年月日

Valid until

YearMonthDay

Check無 No

過去の申請歴Kind of residence

有 Yes （在留資格Application historyfor resident eligibility）

Status of Residence

２．過去の出入国歴 Previous Stay in Japan

無 No

犯罪歴
Criminal Record(in Japan or overseas)

有 Yes

Check one無 No/

有 Yes (回/Times）

入国年月日

出国年月日

在留資格

入国目的

Date of Entry

Date of Departure

Status of Residence

Purpose of Entry

年月日

年月日

YearMonthDay

YearMonthDay

月from newer
日 records 年
Fill年in the date月日
DayYearMonthDay

YearMonth年月日

年月日

Year

MonthDay

Year

MonthDay

年

月日

年

月日

Year

MonthDay

Year

MonthDay

年

月日

年月日

Year

MonthDay

Year

MonthDay

年

月日

年月日

Year

MonthDay

Year

MonthDay

Kind of residence

FUKUOKA YMCA

※Make sure the information is same as on the official documents
３．学歴 Educational Background (From Elementary School To The Last School)
学校名

所在地

入学年月

卒業年月

Name of School

Location

Date of Entrance

Date of Graduation

年

月年

月

MonthYear

MonthYear

MonthYear

Month年月

Year

Name of city andThe name of school

無 No /Years年

年
月
from Graduated、In
Month Chose YearMonthschool、Withdrawal、
月
年
月

Year

MonthYear

年

月

Year

MonthThe duration
年
月 studied at school(excludingYear
Month time off gap year)Year

４．職歴 Work Experience

StatusThe graduation month月
年月
as written on

年

Check one

在籍状況 年数

Month

有 Yes

勤務先

所在地/電話在職期間

職種

Name of Company

Location/Phone

Period of Employment

Type of WorkThe name ofcompany as written
on certificates

月 ～年

Name of city andMonthYear

Tel:

TEL numberTel:

無 No /

５．兵役 Military ServiceYear

MonthYear

年月 ～年

月

Year

MonthMonthYear

Check one

月
Monthworkedat月 ～ The duration
月年

年

Tel:年
Year

Month

有 Yes

兵役期間

年

Period of Military service

Year

月 ～

Month

年

月Year

Month

６．上記３～５に記入されていない期間の説明
If there is a break that is not filled out in 3～5 above, explain below what you were doing in this period of time.

何をしていたか What were you doing in this period of time?

期 間 Period

Please explain the situation if there is a blank for７．日本語学習歴 Experience of Studying Japanese

年

月 ～年

月

Year

MonthYear

Month

年

月 ～年

月Year

MonthYear

Month年
Check one

月 ～年

月

Year

MonthYearMonth

無 No /有 Yes

日本語教育機関名所在地/電話

学習期間

Name of Institution

Location/Phone

Period of StudyName of city and townTel:

TEL number
The name of school

年

月

Year

Month～

学習時間数
Study Hours

年Year

月
年
年
～
The duration
Month studied Year
Year
月
年
年
～
MonthYear
Year

Tel:

Tel:

Tel:

Please sign and date

年

月

Year

Month

日付：

年

月日

申請者署名：

Date

Year

MonthDay

Signature

～

月
Month

月 which you
Hours
Monthhavestudied
月
Month

年

月

Year

Month

FUKUOKA YMCA

８．家族について

Family Members

氏 名続柄

生年月日

職業

現住所

Full Name

Relationship

Birth Date

Occupation

Present Address

Check one
９．在日親族 Family in Japan

無 No

氏名

続柄

生年月日

Full Name

Relationship

Birth Date/

有 Yes

国籍

同居予定

勤務先・通学先

Nationality Co-residing Place of Employment/School

在留資格/在留カード番号

Status of Residence/
Resident Card No.

有 Yes
無 No
有 Yes
無 No
有 Yes
無 No
１０．経費支弁者 Supporter of Expenses

If paying for yourself, please fill in your

氏名

続柄

Full Name

Relationship

自宅住所
Address

電話 Phone:

携帯電話 Cell Phone:

職業（勤務先名）

職場電話番号

Occupation

TEL (Work)(Name of employment)

職業（勤務先）住所

年収Business Address

Annual Income

Please indicate currency

１１．緊急連絡先 （家族、親戚、友人等） Emergency Contacts (family, relative, friends etc.)

日本国内 In Japan
氏名
Full Name

続柄

現住所

Relationship

Present Address

電話 Phone:

本国

In home country

氏名

続柄

現住所

Full Name

Relationship

Present Address

電話 Phone:

FUKUOKA YMCA

１２．日本語能力について Japanese Language Ability
試験名ExamCheck one

日本語能力試験 Japanese Language Proficiency Test (JLPT)
受験（予定）年月
級
結果

受験済み Taken
受験予定 Planning
未受験 Untaken
試験名ExamCheck one

Year of Exam

年

月

YearMonth

実用日本語検定 J.TEST
受験（予定）年月

受験済み Taken
受験予定 Planning
未受験 Untaken
試験名ExamCheck one

Level

Year of Exam

年月YearMonthScore

合格 Pass
不合格 Fail級

結果点数

Level

ResultScore

合格 Pass
不合格 FailCheck）（受験済み Taken
受験予定 Planning
未受験 Untaken

点数

Result

受験（予定）年月級

結果

点数

Year of Exam

Level

ResultScore

年月YearMonth

合格 Pass
不合格 Fail１３．卒業後の予定 Plans after Graduation

Check
日本での進学 Enter a school of higher education in Japan
大学院 Graduated School
大学 University
専門学校 Technical / Vocational School

志望学科 Desired Major

If you plan to continue after
graduation, please write your

日本での就職 Find work in Japan
帰国 Return to home country
その他 Others （）－誓約書 PLEDGE－
私は、貴校に入学を許可された場合、以下の事項を遵守することを誓います。
１． 貴校が定める規則を守り、学業に専念する。
２． 学費、または生活費など、日本滞在中にかかる費用に関して全責任を持つ。
３． 日本国が定める法律を守る。
上記の項目に反した場合、及び入学願書に虚偽の記載をした場合は、貴校がとるいかなる措置にも従います。

I, the undersigned, hereby pledge the following when I am admitted to your institution:
1. To comply with the regulations of your institution and give full commitment to academic study.
2. To be personally responsible for my school and living expenses in Japan.
3. To abide by the laws of JapanIf I violate any of the above articles, or make any false statement in my application, I understand that theFukuoka YMCA may penalize me with expulsion. In such an event I will not make any complaint against
the Fukuoka YMCA.
Please sign and date
年月日
日付：
申請者署名：
DateYearMonthDay

Signature

FUKUOKA YMCA

入学願書別紙
Please fill in the following infomation※２．過去の出入国歴 Previous Stay in Japan
入国年月日

出国年月日

在留資格

入国目的

Date of Entry

Date of Departure

Status of Residence

Purpose of Entry

年月日

年月日

Year

MonthDay

Year

MonthDay

年月日

年月日

Year

MonthDay

Year

MonthDay

年月日

年月日

Year

MonthDay

Year

MonthDay

年月日

年月日

Year

MonthDay

Year

MonthDay

年月日年月日Year

MonthDay

Year

MonthDay

年月日

年月日

Year

MonthDay

Year

MonthDay

年

月日

年月日

Year

MonthDay

Year

MonthDay※３．学歴 Educational Background (From Elementary School To The Last School)
学校名

所在地

入学年月

卒業年月

Name of School

Location

Date of Entrance

Date of Graduation

年

月

年

月

Year

MonthYear

Month年

月

年

月

Year

MonthYear

Month

在籍状況 年数
StatusYears※４．職歴 Work Experience
勤務先

所在地/電話在職期間

職種

Name of Company

Location/Phone

Period of Employment

Type of Work

年
Year

年
Year

年
Year

年
Year

年
Year

年
Year

月 ～

Month

月 ～

Month

月 ～

Month

月 ～

Month

月 ～

Month

月 ～

Month年月YearMonth年月

YearMonth年月YearMonth年月

YearMonth年月YearMonth年月YearMonth※６．上記３～５に記入されていない期間の説明
何をしていたか What were you doing in this period of time?

日付：年月日

申請者署名：

Date

Year

MonthDay

Signature期 間 Period

年

月 ～年

月

Year

MonthYear

Month年

月 ～年

月

Year

MonthYearMonth

Please sign and date

FUKUOKA YMCA

（書式－１）

就学理由書

Reason for studying in Japan○日本留学の目的（卒業後の進路を含む）
The purpose of studying in Japan (including plans after graduation)

・If more than 5 years have passed after graduating, you are required
to explain in detail the reason and necessity for studying Japanese, andyour plans for after graduation.
・If you had applied the long term visa before, write the detail ofJapanese study and situation by now.

○福岡YMCAを選んだ理由

The reason of choosing Fukuoka YMCA

・The reason why you chose Fukuoka city and Fukuoka YMCA

・If you write in a language other than Japanese, please attach the Japanesetranslation.
年月日

氏名YearMonthDay

Name

FUKUOKA YMCA

（書式－2）

経 費 支 弁 書国籍
The applicant's name not payer's

氏名

年月日生 （男女）

私は、この度上記の者が日本国に{入国した場合・在留中} の経費支弁者になりましたので、下記のとおり経費支弁の引受け経緯を説明するとともに経費支弁について説明します。
記
１．経費支弁の引受け経緯（申請者の経費を引受けた経緯及び申請者との関係について具体的に記載してください。）

２．経費支弁内容
私

Payer's name

は、上記の者の日本国滞在について、下記のとおり経費支弁する事を証明致します。また、上記の者が在留期間更新許可申請の際には、送金証明書又は本人名義の預金通帳（送金事実、経費支弁事実が記載されたもの）の写し等で、生活費等の支弁事実を明らかにする書類を提出します。
記you are applying
Please check the period（１）学 費：6ヶ月 (415,000円）

１年 (750,000円)

1年6ヶ月 (1,085,000円)

2年 (1,420,000円)（２）生活費：

月額（３）支弁方法

外国からの送金

Chek one円
monthly living

在日経費支弁者からの送金
その他
年月日≪経費支弁者≫
氏名(署名)：
住所：

電話番号 ：・If paying for yourself, please fill in your印 information
申請者との関係：・Confirt the information is same as #10 on the application
・The payer should sing and date・If you write in a language other than Japanese, please attach the Japanesetranslation.

FUKUOKA YMCA

（書式－３）

経費支弁引き受け経緯説明書
Explanation to accept financing for the applicant

出願者氏名

The applicant's name not payer's

Applicant’s Name

出願者国籍
Applicant’s Nationality

私は、この度上記の者が日本国へ入国した場合の経費支弁者となりましたが、その経緯については
下記のとおりです。
The reason for my bearing the expenses of the above-mentioned applicant and my relationship with him or
her are as follows.

・If the payer is someone other than your parents, please submit an explanation of
the relation and acceptance of financial details.
・If the payer is someone other than your family or relatives, please explan in detailthe relation and acceptance of financial details.

経費支弁者氏名 ・The payer should sing and date
Payer’s Name・If you write in a language other than Japanese, please attach

印

経費支弁者住所 the Japanese translation.
Payer’s Address

FUKUOKA YMCA

（書式－５）

保 証 書
GUARANTEE

福岡ＹＭＣＡ日本語学校 殿
学生氏名The applicant's name not guaranter'sStudent’s Name

国籍Nationality

私は上記学生の保証人として、学生にＹＭＣＡの校則を守らせます。また、本人の行動と金銭上の義務に関する問題につき、本人と連帯して一切の責任をとります。
I shall see to it, as the guarantor of the above mentioned student that he or she abides by
the rules and regulations of the Fukuoka YMCA.
I shall also assume any and all responsibilities, for the above student, for his or her behavior
and for matters concerning his or her financial obligations.
注：保証人は福岡近郊に居住するものに限る。
Note：Guarantors must be residents in or near Fukuoka.

保証人氏名 (Guarantor’s full name)署名捺印(Signature)

・The guaranter should fill out by hand.
・If you write in a language other than Japanese, pleaseattach the Japanese translation.

現住所 (Home address)
電話番号 (Tel No.)
勤務先／職業(Your occupation/name of company)

勤務先住所 (Company’s address)
電話番号 (Tel No.)本人との関係／保証人になることを承諾した経緯(Relationship to the student / specific reason why you agreed to becoming the guarantor.)

FUKUOKA YMCA