精神経誌（2009 ）111 巻 5 号

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第回日本精神神経学会総会

シ ⃞ン ⃞ポ ⃞ジ ⃞ウ ⃞ム⃞のぞえ総合心療病院における救急病棟（医療）の現状と課題⎜⎜福岡県のマクロ救急と当院のミクロ救急について⎜⎜
堀 川公 平（医療法人コミュノテ風と虹のぞえ総合心療病院)．は じ め により病棟の機能分化の一つとして始めた「短期入当院（150床）は福岡県筑後地方（人 口 約 90院治療病棟」（42床）であった ．3ヶ月以内で万）の中心都市，久留米市郊外にある．今回のシの入院治療を目指したこの病棟が，翌平成 8年 4ンポジウムのテーマに沿い，福岡県のマクロ救急

月の診療報酬制度改定で即「精神科急性期治療病の実態と当院のミクロ救急の在り様について，特棟」（42床）と な り，現 在（60床）に 至 っ て いに救急病棟（現，40床）に焦点をあて，その成る ．

り立ち，平成 19年度の診療実績，それを支える

この流れの中，救急病棟（現 40床）は地域の当院の治療ハード，ソフト，システム，スタッフニーズである精神科救急医療に対応すべく，またについて報告し，考察を加える．

スタッフや施設等の充実のための財源確保を目的とし，平成 17年 4月の病院全面建て替えを機に．当院の概要および救急病棟の成り立ちと役割施設基準（病床の半数以上が個室）を整え，1年

平成 6年 8月より，短期入院，外来中心の精神間のランニング期間を経て平成 18年 5月に誕生

科医療への転換を目指し，「治療共同体に基づくした ．

力動的チーム医療」（以下「力動的チーム医療」）．診療実績についてを新たに開設したデイケアに導入 ，その後入院など医療部門全域に，さらには社会復帰部門（住救急病棟を中心に，精神科の救急医療を積極的居施設，通所授産施設）をも加え，法人全般で展に行なっている病院であれば，県（行政）レベル開してきた．これにより，平成 19年度の入院患の救急システムを介したマクロ救急だけでなく，者は 788名（定床の 5.3倍）を数えるまでになり，病院レベルのミクロ救急に関しても迅速かつ適切

当初 2156.2日あった平均在院日数は今や 69.0日な対応が求められる．そこで，平成 19年度の当（平成 19年度末現在）と激減した（図 1）．

院全体および救急病棟のマクロ救急とミクロ救急

同時に，1年以上の長期入院患者もわずか 9名の診療実績について述べる．となり，外来患者数も外来リハビリテーション部
門の開設（デイケア，デイナイトケア，ナイトケⅰ）当院とマクロ救急医療について

ア，外来 OT，訪問看護からなる地域生活支援組

福岡県のマクロ救急システムは平成 10年度よ織）や紹介患者などの増加により，一日 9.2名かり，県精神科病院協会の全面的協力の下，福岡県ら 260.3名と増えた．

（人口約 504万）を 4区分し，情報センターを中これら精神科医療改革の原動力を「力動的チーム医療」とすれば，その推進力は平成 7年 12月

心に 77輪番病院により年中無休で稼動している（図 2）．

シンポジウム：各地域におけるスーパー救急病棟の今とこれから551図 1 当院の精神科医療改革と救急病棟（医療法人コミュノテ風と虹のぞえ総合心療病院，平成 19年 3月)

当院が属する筑後地区（人口約 90万，輪番病（53.2％）と約半数を占めることがわかった．内院 23）に お け る こ の 10年 間 の 利 用 総 件 数 は

訳 は 精 神 科 ク リ ニ ッ ク な ど の 医 療 機 関 400名

1,747件（全 県 の 約 1割）で，内 入 院 が 552件（70.3％），救急システム 25名（6.3％）などで（内措置 15.4％）であった．一方，当院の同総件あった．そこで，この紹介患者 569名の初診時の数は 209件で地区の 12％，入院件数は 134件で転帰を調べてみると（図 3），内 368名（64.9％）

24.3％を占めた．因みに，救急病棟認可後の輪が 入 院 で，内 訳 は 医 療 機 関 が 400名 中 283名

番日が週 2日（月，土）となった 19年度の当院（70.7％），救急シス テ ム は 25名 中 24名（96.0の対応件数は 38件で地区の 38.7％を占め，入院％）が即日入院であった．以上の結果は当院のミ件数は 25件で特に措置関係は 14件（当該地区外

クロ救急医療がそれなりに機能していることを示の福岡地区から 4件）と 65.5％を占めた．

すものと考える．
次いで，平成 19年度の当院全入院件数を調べ

ⅱ）当院のミクロ救急医療についてて み る と（図 4），年 間 789名（定 床 の 5.3倍）

ミクロ救急の活動実態をいかなる指標により示の 入 院 が あ っ た．内，新 規 入 院 患 者 は 681名

すかは難しいところであるが，精神科的危機介入（85.0％）で，他の 15.0％が非新規入院患者で（多くは入院）目的の紹介患者をいかに適切に対あった．また，3ヶ月以内の当院患者の再入院率応できているかが指標の一つとなろう．

は 7.7％であった．経路別分類では紹介が 377名

そこで平成 19年度の初診について調べたとこ（47.8％）で，内 訳 は 先 述 の 医 療 機 関 が 283名

ろ，年間 1,069名の初診の内，紹介患者は 569名

（75.1％）と 最 も 多 く，救 急 シ ス テ ム は 24名

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図 2 当院とマクロ救急システム⎜⎜平成 19年度福岡県精神科救急医療システム
相談・診察・入院受け入れ実績総括より⎜⎜（6.4％）で あ っ た．一 方，当 院 は 412名（52.2（緊急措置を含む）（4.2％），医療保護入院 184％）で，内訳は狭義の外来が 208名（50.5％）

名（70.5％），任 意 入 院 65名（24.9％）と，当とデイケアの 204名（49.5％）をわずかに上回病棟における年間の措置および医療保護入院患者っていた．

数割合は 76.0％であった．

また，救急医療の重要な役割である夜間外来件

新規入院率に関しては，入院時は 100％であっ数は，多くが当院の外来患者であったが，先の救たが，年間に延べると 92.8％となった．これは，急システムからの患者 25名を含め年間計 1,002

措置患者は 3ヶ月を過ぎても例外的に新規患者件に上った．また平成 19年 10月，この多忙さに（救急病棟加算が可能な患者）とみなされるとの対応すべく外来看護者 1名，精神保健福祉士 1名「思い込み」から転棟させずにいた患者 11名の存の計 2名から成る救急情報室を当院内に設けた．

在による．

その結果，電話対応だけでも毎晩約 20件あることが判明した．

一方，救急病棟の退院患者の転帰別分類では（図 5），入院患者 261名中，直接退院できた者は215名（82.4％）であったが，新規退院率となるⅲ）救急病棟についてと 75.0％と減少した．これは，前述の 3ヶ月を平成 19年度の当救急病棟の診療実績に関して超えて退院した措置患者の存在による．なお，退は，全入院患 者 数 789名 の 内 261名（33.1％）
を 受 け 入 れ た．入 院 形 態 別 割 合 は，措 置 11名

院患者の平均入院期間は 49.9日であった．
ICD ‑10による疾患別割合では，統 合 失 調 症

シンポジウム：各地域におけるスーパー救急病棟の今とこれから

図 3 当院のミクロ救急について⎜⎜平成 19年度紹介患者初診時の転帰から⎜⎜

図 4 平成 19年度全入院患者の経路別分類（医療法人コミュノテ風と虹のぞえ
総合心療病院）553

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図 5 平成 19年度救急病棟患者の転帰別分類（医療法人コミュノテ風と虹のぞえ
総合心療病院，平成 20年 3月 31日）

39.4％，感情障害 20.7％，中毒性障害 13.8％，さらに各病棟は，診療報酬制度上の条件から生自傷，自殺企図を認める神経症性障害 8.1％，人じる問題点（40〜60床の大病棟に多様な疾患，格障害 5.4％等であった．急性期病棟に比べ統合病勢期患者の混在）を解決すべく，集団力動論的失調症の割合が 10％程多いが，その分，感情障観点，精神発達論的観点から 4つのゾーンに分け害や神経症性障害や人格障害が少なかった．ている（病棟内機能分化) ．これは入院直後の不安定な患者から退院間近の安定した患者まで同．当院，そして救急病棟を支える治療ハード，一病棟で治療せねばならぬことや，日勤，夜勤にソフト，システムそしてスタッフ最低限必要な看護師数 20名を確保するには一病

上記のごとく平成 19年度の診療実績を示した

棟最低でも 40床が必要（救急病棟の場合）といが，これらは種々の臨床上の工夫に負うところがった我が国特有の制度から生じる治療管理上の問多い．そこで以下，それらについて述べる．

題点を解決せんがための工夫である．
そこで，救急病棟 40床を例にとれば（図 6），ⅰ）ハード面について（病棟機能分化と病棟内機能分化）

詰め所を中心に絶対的依存期と解する超急性期患者（主に自傷患者）の安全感確保を重視した詰め

当院 150床では，3病棟を新規患者の内，主に所に隣接する観察室 2床（新生児期：ゆりかご想

医療保護，緊急措置，措置，応急入院対応の救急定），相対的依存期と解する急性期患者に必要な病棟 40床（危機介入・特別病棟）と，主に任意家族のような小集団での密なスタッフと患者どう入院対応の急性期病棟（ストレスケア病棟）60

しの関わりを重視した PICU 6床（乳児期的：家床，さらに非新規入院患者および救急，急性期病庭想定），まだスタッフの保護を必要とする回復棟からの転棟患者を受け入れる療養病棟 50床に途上の患者のための閉鎖ゾーン 22床（幼児期：機能分化させている．このように各病棟の役割を幼稚園想定），退院後の生活を重視した開放ゾー

明確にし，連携を密にすることで厄介なベッドコ

ン 12床（児童：学校想定）の 4つに分化させてントロールに対応している（病棟機能分化）．

いる．

シンポジウム：各地域におけるスーパー救急病棟の今とこれから

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図 6 当院が考える病棟内機能分化⎜⎜救急病棟（40床）について⎜⎜( ）内は患者，スタッフ比

各ゾーンにはそれぞれ詰め所に接したデイルー

病棟，社会復帰施設において展開していることでム（居 間）が あ り，風 呂 も PICU の 完 全 介 助

あろう ．これは，患者にも責任能力，援助能力（沐浴）を可能にしたものから，閉鎖ゾーンの半があるという治療共同体の想定の下，先輩・後輩介助風呂，さらには開放ゾーンの男女別の個人風患者からなる患者チームと多職種からなるスタッ呂など，患者の回復（成長）段階に合わせ設けてフチームとの個人および種々の集団レベルでの治いる．また閉鎖ゾーンに作業療法室を設けること療的交流により治療を行なうものである．

で患者の OT への導入を容易にするばかりか，具体的には，院長，副院長，統括部長，病棟医

スタッフが離院などの心配をすることなく関われ長，主治医による毎朝の回診に始まり，その後午るように配慮している．

前・午後行なわれる作業療法に加え，患者・スタ

また病棟入り口には閉鎖ゾーンと開放ゾーンとッフミーティング（週 1回，10名ほどの患者とをつなぐエントランスホールを設けることで外来担当多職種スタッフとで行なう小集団精神療法）との緩衝地帯を設け，家族の待合ロビーとし，まやコミュニティーミーティング（2週に 1回の各たそこに隣接して研修室を置くことでスタッフのゾーン毎の患者とスタッフの大集団精神療法），みならず家族や患者の心理教育などにも利用できさらには必要に応じて参加が求められる疾患・課るようにしている．さらに救急診察室を外部（院題別集団精神療法，主治医による週 2回の診察内道路）と PICU に隣接して設けることで，救（個人精神療法）など，構造化された治療プログ

急診察前後の円滑な治療導線を確保している．

ラムにより治療は進められる（図 7，8）．
これにより患者はむろんスタッフの不要な退行ⅱ）治療ソフト面について（治療共同体に基づ
く力動的チーム医療）
前述のごとく，当院の特徴は我が国では稀有な「力動的チーム医療」を外来（デイケアも含む），は回避され，1〜2ヶ月ほどの入院期間でも退院が可能となり，退院後の地域生活もより円滑になっていると考える．

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図 7 短期入院治療を支えるソフト⎜⎜「治療共同体」想定下，極力，退行させぬ治療プログラム⎜⎜

図 8 多岐疾患患者の治療を支えるソフト

シンポジウム：各地域におけるスーパー救急病棟の今とこれから557せるためには情報はむろん，スタッフの情緒的交流が不可欠となる．よって，当院では電子カルテ，法人内 LAN システムにより情報を共有するだけでなく，それらを用いた月曜から土曜日の毎朝 1時間，法人の上位，同位，下位システムにある関係者が一同に会するスタッフミーティングを行っている．（図 10）．
ⅳ）スタッフについて
図 9 当院のミクロ救急システム

以上のごとき治療ソフトやシステムを支えているのが，常勤の精神科医にしろ，看護師にしろ，精神保健福祉士にしろ，作業療法士にしろ，いずⅲ）システムとしての救急医療，救急病棟れの職種も規定の数を大きく上回るスタッフ数

救急病棟の存在だけでは救急医療は完結できぬ． （総員 207名）である．各職種とも，規定を超えシステムという限り，マクロ救急同様，ミクロ救るマンパワーがあってこそ当院のシステムは支え急にもシステム論的視点が必要となる．よって，られ，有機的に稼動できていると言える．

当院では前述の情報室を中心に，受け入れに関しては各病棟間，病棟・外来間といった各医療部門．考察⎜⎜「多さ」「複雑さ」の対応⎜⎜間の連携だけでなく，法人の福祉ホーム B や援以上のごとく，当院が属する福岡県のマクロ救護寮，共同住居などといった社会復帰部門との，急および当院のミクロ救急の実態，そしてそれをさらには他の精神科病院や障害者施設との連携を支える治療ハード，ソフト，システム，さらには重視したミクロ救急システムを形作っている（図スタッフについて述べてきた．

9）．

当院の平成 18年度の診療実績もほぼ同様な結なぜなら，150床と我が国では小規模病院とさ果であることを踏まえ ，今後の課題を考えれば，れる当院にあっては，いずれの病棟も満床である

県のマクロ救急にしろ，当院のミクロ救急システ

場合が多く，医療部門間連携だけでは到底救急対ムにしろ，現在抱える問題点を分析し，解決に向応は困難であり，であれば法人の社会復帰部門けた努力をするほかにない．著者は，救急医療が（援護寮，福祉ホーム B，共同住居など）だけで抱える問題は「多さ」と「複雑さ」に集約されるなく，他の病院や施設をも巻き込む以外に術がなと考える．

いからである ．

多さ」とは，診るべき患者の多さであり，関このような自転車操業的方法で日々の入退院をわるスタッフの多さであり，仕事の量であり，処行なっているが，3ヶ月以内の再入院率は前述の理すべき情報量である．一方，「複雑さ」とは，ごとく平成 19年度も 7.7％と 10％を切っている．

多岐にわたる患者そのものであり，崩壊した家族

この結果を見る限り，今のところ問題はないようであり，さらに立場や組織の在り方が異なる行政に思う．そればかりか，これらの結果は従来の病や警察や保健所や消防署，さらには利害関係が絡識の出現を重視した伝統的精神医学モデルではなむ他精神科病院との関わりであり，当院にあってく，生活モデルによる新たな退院判断基準の設定は部署，職種の違いから生じるものである．これの可能性，必要性を示唆するものと考える．

ら「多さ」と「複雑さ」が絡まることにより，救a）上位，同位，下位システムとの交流
こうしたミクロ救急システムを有機的に機能さ急医療は益々困難になる．
この「多さ」については，当院が行なっている

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図 10 当院における毎朝の全体スタッフ会議

ごとく，スタッフを増やすことで一人にかかる負テナンスはどうであろうか．行政や警察や保健所担を減らすことであろうが，これとて一人ひとりや消防署や輪番病院が一堂に会する機会は，各ブの能力を高めていかなければ「複雑さ」の誘因とロック毎に年 1回開かれる関係者連絡会議だけでなりかねない．要は有能なスタッフを増やすしかある．これでは情報の共有も，関係部署間，関係ないのであるが，卒前教育に期待できない現状で者間の良好な関係など築けまい．

は現場で教育し，育てていくしかない．これも重要な課題である．

また本システムの要となる情報センターの在り方はどうであろうか．振り分け機能を行なうスタ

また処理すべき情報量の多さに関しては，精神ッフとなる条件はないに等しいし，困った時に相保健福祉法や診療報酬制度から規定される書類，談する支援体制も育成する研修体制も整ってない．

カルテ上の重複作業など，無駄な労力を減らすこ

しかし，当初から完璧なシステムなどありはしなとが肝要である．これについては先述のごとくい．システムも人の成長同様，教育，補正，修正IT を駆使するしか術はなかろう．情報および情されて完成されていくものとの見解に立ち，対応緒の共有に関しては，各病院独自のミクロ救急シしていくことが肝要と思われる．

ステムを構築し，できれば IT 化により上位，下位，同位システム間の情報共有を図るとともに，お わ り に当院で毎朝行なっているように，常日ごろから密まだ十分とは言えぬ我が国の精神科救急医療，にミーティングを行なうなどして良好な部署間，その要となるものが精神科救急病棟であることに異職種間，スタッフ間の人間関係を作っておくこ違いはない．しかし，母体病院が輪番病院であれ，とが一つの方法と考える．

中核病院であれ，有機的に救急病院として機能す

こうした視点から県のマクロ救急システムを見るためには母体病院のミクロ救急システムの充実

直せば，ことは容易には運ばぬ．システムそのもが一層不可欠となろう．であればこそ，平田が指のは良くできていると考えるが，その後のメイン

摘するごとく ，マクロ救急システムはあくまでPowered by TCPDF (www.tcpdf.org)

シンポジウム：各地域におけるスーパー救急病棟の今とこれから559もミクロ救急医療を支援するものであって欲しい．

科急性期 治 療 病 棟 の そ の 後．日 精 協 誌，18(2); 19 ‑23,

そうした日が来ることを期待しつつ本論を終える．

19994）堀川公平：力動的チーム医療が病院精神科医療を稿を終えるにあたり，資料提供に協力していただいた福岡県精神科病院協会鮫島事務局長に感謝申し上げる．

変える．日精協誌，22; 458‑445, 2003
5）堀川公平：長期入院患者の退院，地域生活を可能にするシステムとは．日精協誌，26; 220‑227, 2007

文献1）平田豊明：精神科救急についての施策．リハ研究，
117; 2‑8, 2003
2）堀川公平：コミュニティケアの核としてのデイケ
ア―野添病院における 9年間の精神科医療改革を通して―．
日本デイケア学会誌「デイケア実践研究」，8; 54‑60,2004
3）堀川公平，堀川百合子，連理貴司：野添病院精神6）堀川公平，堀川百合子：精神発達論，集団力動論から見た「病棟内機能分化」の提唱．病院・地域精神医学，
49 ; 122‑124, 2007
7）堀川公平：のぞえ総合診療病院の救急急性期医療と福岡県精神科救急医療システム．精神科救急，11; 58‑61, 2008