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シンポジウム :摂食障害についての最近の話題

第10
3回日本精神神経学会総会

EZ]
回回回B]
回
産後メンタルヘルス援助事業来談者に見 られる摂食障害‑ 長期経過の一つの実態‑
西 園 マ ‑ ハ

文 (東京都精神医学総合研究所)

1. は じ め に

詳細 に面接すれ ば,病識 にはい くつかのレベルが日本 で は,1970年代以降,摂食障害 についてある.オ ランダでの研究 によれ ば7),地域 の神経の報告が急増 し,一般 にも知 られ る疾患になった.

性食欲不振症者 の うち,医療機関 を受診す るのは

当時は ｢思春期やせ症｣ という言葉が しば しば用約半数で,過食症者では約 1割 しか受診 していな

い られた ように,思春期の疾患 というイメージがい.医療機関以外での相談 もあるだろ うが, 日本強かった. 日本 よりも ｢流行｣の開始が若干早かにおいて も,多 くの患者が未受診 の まま地域で生った欧米 で は,80年代以 降,拒食か ら過食へ の活 していることが推測 され る.未受診者の中 には転化や,拒食 の ままの慢性化な ど長期経過 につい病識が乏 しい ものが多いだ ろう. しか し,末受診て報告 され るようになった11). また,過食症の発者 の中には,病識が少 し育 ってお り,何か きっか生 も増 えたが,過食症 の発症年齢 は,一般 に,神けが あれば援助 を求 めようと思 ってい る場合 も珍

経性食欲不振症の発症年齢 より遅 い. 日本 においしくない.育児相談の必要性 を感 じた ことを契機て も,摂食障害の病理や年齢が多様化 し,広いラに,摂食障害 について も初 めて相談がで きた といイフサイクルを視野 に入れて治療 を行 う必要に迫う母親 もい る.摂食障害の経過 に妊娠 出産が どうられている.中で も,妊娠や出産 は,摂食障害 を影響 す るか, また,摂食障害 を抱 えなが らの子育持つ個人や家族 にとって重大なライフイベ ン トでてには どの ような援助が必要か とい う視点 に加 えある.海外では,摂食障害患者の妊娠 出産 について,妊娠出産 は,病識や受診行動 を一歩進 める機て既 に多 くの報告が なされてい る1･3･5).神経性食会 として も重要 なライフイベ ン トであ る.

欲不振症 の症状 の極期 には妊娠 はまずないが,回筆者 は,地域 の保健セ ンターで,乳児健診後の復期や過食症 には妊娠可能である.摂食量が少 な

メンタルヘルス相談 を実施す る中で,摂食障害のい場合 は,胎児の発育不良な ど産科面 の問題 もあ

既往歴や現在症 を持つ母親 に出会 って きた.摂食るが,妊娠 を受 け入れ ることや配偶者 との関係,障害 その ものを対象 とした相談窓 口で はない とい

育児困難 な ど心理的問題 も大 きい. また,摂食障う特徴 のために,摂食障害の専門外来 には受診 し害の一つの特徴 として,摂食障害を健康問題 としないタイプの病理が見 られ る.例 えば,既往歴 とて認識 した り,治療への抵抗感がある.過去 にはして摂食障害 を経験 したが今 は治癒 している例や,｢病識欠如｣ と表現 されて きた特徴 であ る.近年

部分症状 を慢性的に抱 えなが ら末受診 の例 な どでは, さまざまな疾患 について病識 についての研究ある. また,産後 の相談の直接 の きっか けであるが進み,病識 は,単純 に有 る無 しに二分で きるも抑 うつ状態 と摂食障害の関連 に もさまざまなパタのではな く,段階 を経て成熟 してい くものだ と考ー ンが見 られ,病識 もさまざまである. この事業

えられ るようになった10).摂食障害 について も,を紹介 し,摂食障害のさまざまな長期経過や援助

精神経誌 (2007)109巻 12号

専 門家の相談室面接(月1回)‑

区内髄センタ‑A,
B,C,Dでの乳児健診

H 悪霊 謡医療へ相談室 で継続面接

地元保健センターで保健師フォロー
カウンセリングセンターへ

蒜計.
十 慧霊と‑EPDS (EdinburghPostnatalDepressionScaJe):エジンバラ産後うつ病質問票
図 1 産後メンタルヘルスの援助事業 :スクリーニングから援助まで方法等 について検討す る.

(SCID)
4)を実施 し, さ らに時間 に余裕 が あれ ばtingDisorderInventor‑2(EDI‑2)
6･8)
質 問紙 Ea

2. 対象 と方法も実施 している. これ までの経験 か ら,SCI
Dの対象 は,東京都 のある区の産後 メンタルヘルス

診断項 目を満たさないレベルの症状で も育児 に影

事業 の相談者である.図 1にこの事業の流れを示

響があることを観察 してい るため,面接では,閲す.他の健診 より受診率が高い乳児健診の場 を活値下診断であって も生活 に支障 をきた している症

用 してエ ジンバ ラ産後 うつ病質問票 (Edinburgh
PostnatalDepressionScale:EPDS)
2,12) を配布

状 については記録 している. なお, この研究 につし, その点数 を保健師の個別面接への勧奨のガイ総合研究所の研究倫理委員会の承認 を得て,実施ドとして い る.EPDSはス ク リー ニ ング用 尺度しているものである.

であ り, これだけで診断が付 くものではない こと,いては, (財)東京都医学研究機構東京都精神医学

D面接 に同意 した 4
6
今回の解析 の対象 は,SCI改 めて正 しく病状評価 を行 う必要があることに配名で, この うち 30名が EDト2の記入 に も同意 し慮 して援助 を行 ってい る.EPDSの質 問項 目のた.4
6名の年齢 は,20か ら 41歳で,平均年齢 は中には,不安や恐怖の項 目が含 まれているため,

31･8(標準偏差 5･6)歳 で あ った.46.
名中34名

うつ病でな くて も不安が強い母親 は, ある程度高は第 1子の出産後 であった.乳児健診経由の来談い点数が出るとい う特徴がある.乳児健診の 1日が37例 と大多数 で あ ったが,1歳 6ヶ月健診後目に EPDS用紙 を回収 して採 点 し,2日目 に,に来談 した者 も見 られた.今回は症例数が少ない

採点結果 と健診時の臨床判断 を踏 まえて,援助がため,健診別の比較 は行わず全体の解析 を行 った.

必要 と思われ る対象 には,保健師が面接 をし,精EPDS得 点 の 分 布 は 6か ら 24点 で,平 均13.
9(標準偏差 4.
7)であった.

神科医 または臨床心理士 との専門面接 を勧奨す る.
面接 を希望 した対象 に,筆者 らが後 日 ｢相談室｣この事業では,摂食障害者 を集めるための特別として面接 を行 い,保健師 と共 に援助計画 を立 てな働 きかけは行っていない. しか し,表 1に示すている. ここで,研究の趣 旨に書面 で同意 した も通 り,摂食障害の既往 も現病歴 も見 られないのは,の に St
ructured ClinicalInterview for DSM

46名中 23名のみであ り,開値下診断 を含 めると,

1137

シ ンポ ジ ウム :摂食障害 についての最近 の話題

表 1 摂食 障害 の既往歴 と現在症
現在症

ANBNBED
往既歴

＼なし

1(1)

000AN

3
11(1)

0BN

0002

BED

7(6)

ll(7)

127(2)

10(3)
計
23

なし

23

AN:AnorexiaNervosa,BN:BulimiaNervosa,BEN:BingeEatingDi
sorder
括弧内の数字 は,対象者中,既往歴の病状 が間借下 だった ものの数

半数 はこれまで どこかの時点で,摂食障害 を体験例が見 られる可能性 は否定できない.

していた.現時点で診断が付 くのは,神経性食欲よ り微妙 な症状 の差 を知 るた め,EDI‑
2の 1
1不振 症 (以下 AN)の闘値 下診 断 1名,過食 症のサ ブスケール得点 について も検討 した.S
CID(以下 BN)5名 (1名 は閥値下),特定不能の摂による病歴か ら,摂食障害の既往 も現病歴 もない

食障害のむちゃ食い障害 (Binge Eating Disor‑

もの,AN の既往があるが摂食障害の現在症 はな

der,以下 BED)2名の計 8名であった.既往歴

い もの,BN あるいは BEDの既往 はあるが摂食としては,AN が閥値下の 7名 を含めて 11名で,障害の現在症 はない もの,摂食障害の既往 もあ り

そのうち 1例 は現在症 としての閉値下診断がある

現在症 もあるものの 4群に分類 した.統計学的検

例であ り,3例 は現在 BN であった.BN に転 じ

討 にはまだ不十分な数のため,今回は,特徴的 とた 3名 は既往 の AN は,全例診 断基準 を満たす思われ る事項 の記述 にとどめ る.EDI‑2の成人レベルであった.開催下診断の既往がある 7名 中期の健常者データは少ないが,中井の報告9) によ

6名 は,現在 はどの診断 も満たさない状態 に回復る学生,企業勤務者,主婦か らなる健常群の得点していた.BN の既往 は 2名のみであ り, その うを参照 に しなが ら産後 4群 の EDI‑
2得点 につ いち 1名は現在症 として BN があるが,1名 は回復て検討 した.やせ願望サブスケールで は,AN 既していた.BEDの既往 は 10例で,AN と並んで往群や現在症 あ り群 は,健常群 よりやせ願望が高多かった.その うち 7名 は回復 していた.現在症かった.既往のみ群では,閥値下診断 ともいえながある 3名 中 2例 は BEDで あ り,1例 は闘値下いレベル まで回復 しているはずではあるが,やせBN であった.全体の特徴 をまとめると,既往 との理想化が残存する場合があることが示唆 され る.

してはAN とBEDが多 く観察 された.詳細に面過食サブスケールは,現在症 あ り群のほ とん どが接すれば,摂食障害の既往歴なしに摂食障害の現BN とBEDであることを反映 して,健常群 よ り在症が見 られた例 はない ことか ら,妊娠中に既往高かった.AN 既往のみ群,BN 既往のみ群で も歴 を確認することが有用だ と思われた.確認で き

若干高 く,やはり残遺症状 の存在が推測 された.

れば,産後に,食の面で援助が必要になる可能性

身体不満足 は,摂食障害の既往 も現在症 もない群も視野に入れて経過 をみる準備が可能だろう.既で高い点が予想外であった.無力感,対人不信,往疾患の回復率は高いので,既往が必ず産後の症内界への気付 きの障害 は,概ね産後 4群 とも健常状 を予測するものではないのはもちろんである.

群 よ り高かった. これは現在の抑 うつ状態の反映

一方,今 回 は,EPDS低 得点者 は詳細 に面接 しがあると思われるが,現在症 あ り群の内的感覚のていないが,低得点者群で,摂食障害の産後初発

気付 き障害得点は高 く, また完全癖得点 も高かっ1138

精神経誌 (2007)1
09巻 1
2号

た.内的感覚の気付 き,すなわち空腹感や満腹感という点では,抑 うつ とむちゃ食いに関連があるやさまざまな感情の認知 に問題がある母親 は,児ような気 もす るという.の空腹感 な どの読み取 りも悪い場合が多 く,育児上の負担が大 きい と思われた.既往があって残遺③パター ン 3:他の症状 の陰で,摂食障害 は問題の緊急度が低い例症状がある場合,本人 に もフィー ドバ ックして,2
0歳頃か らアル コール乱用があ る.数年後 にその症状が悪化 しそうな状況 には注意するなど再AN を発症. その後 BN に転 じ,経過 中の 7‑8発防止の試みが可能だ と思われる.今後症例数 を割の期間は強い症状がある.近医か ら処方された増や してさらに解析 を進 める予定である.

睡眠導入剤 を大量服用 し,同時に大量飲酒 して救急病院で治療 を受 けた.その際に神経圧迫や裾創

3. 長期経過 と妊娠出産の位置付け

な どが生 じ,今で もその治療 を継続 中であ る.

(1)い くつかの臨床パター ン

EPDSは 1
8点 と比較的高 く,EDI‑
2で もやせ願次 に,匿名化 した簡単な症例記述 を基に,対象

盟,過食,無力感,完全癖,内的感覚の気付 き障者 に見 られる経過や受診状況のい くつかのパター

害,成熟拒否 などのサブスケールで高値が見 られンについて提示 したい.

た.本人 は,感情の不安定 さや飲酒のコン トロー(ヨパターン 1:短期間で回復例

ルには興味があるが,過食堰吐は,いろいろある

きれい にな りたい と思 い,20代 でダイエ ッ ト

不安定性の中では問題の優先順位が低 く,治 したを始 めた.体重が 7kg減少 し,半年間無 月経 となった.婦人科で相談 したが精神科 は受診 しなかった.その後 自然 に体重 は回復 し,20代後半 で結婚,出産 した.出産後 の E
PDSは 1
3点 と中等い という切迫感 はあまりない.
④パターン 4:育児困難 と自分の食の問題 との関連 を理解 している例
高校生の頃か ら気分不安定,拒食過食の繰 り返度の値であ り,訴 えの中に食事や体型のテーマはしがあった.スクールカウンセラーに 2‑3回相なか った.EDI‑
2は, どのサ ブスケール も低 値談 したが,卒業 と同時に相談 も終了 した.体型をであった.子育てに対す る自信のなさは目立ち,気 にしなが らも,アルバイ トを継続 し,人間関係

育児全般 にア ドバイスが必要でであったが,食 にを最低限に絞 ることで社会適応 はで きていた.予

特化 した特別な指導 は必要ない と思われた.

想外の妊娠 をして結婚 し,出産 した.児 と 2人で(卦パ ター ン 2:自我 違 和 感 の 乏 しい長 期 の過 ごす うちに,抑 うつ感や肥満恐怖が強 まり,自BEDの例
高校生 の時,BEDの時期があ り,ほぼ毎 日む分の食事量 について も混乱するようになった.児

ちゃ食いが見 られた. この時増 えた体重のまま,る自信がない.児の身長や体重が伸びず,催診で大学時代 まで過体重で過 ごし, 自己評価は低か っ面接を勧奨 された.本人の中で, 自分の中で空腹た.大学卒業後,むちゃ食いの回数 は減少 した.

満腹の察知が悪いことと子 どものニーズの察知の

過去 5年間の うちほ ぼ20%の期 間 は BEDとい問題が関連 して理解 されていた.本人 はカウンセえる状態だが, これ以外の時期 には,生活 に支障

リングに積極的に参加 し,児 についてはまず時間をきたすほどの症状 はなかった.抑 うつ的だった

決めで ミルクを与 えることを勧奨 し,少 しずつ自時期 もあるが,抑 うつ と B
EDの時期 は必ず しも信 を回復 した.

が泣いて もミルクを与 えてよいのか どうか判断す

一致 しない.妊娠中に一度むちゃ食いがひ どくなった際,糖尿が出て医師か ら注意 を受 け,むちゃ(2) これ まで未受診例への治療の導入

食いの習慣 は病的なのだ と初 めて認識 した くらい以上の症例が示唆するように,症状が軽か ったである.E
PDS得点 は 1
1点で あま り高 くはな く,り,自我違和感が少ない場合 は精神科を受診せず,本人 の悩みは主に夫 との葛藤である. 自信のなさ

医療未受診か婦人科受診だけにな りやすい.一方,Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

11
3
9

シンポ ジウム :摂食障害についての最近の話題

他 に も症状が多 く,摂食障害が本人の中であま り

150;782‑
786,1987

大 きな問題 になっていない場合 も受診 しない. 自3)Crow,S.
J.
,Ke
el,P.
K.
,Thur
as,P.
,eta
l.
:

分の症状 には違和感 な く経過 した例で も,育児 に

Buli
mi
as
ympt
omsa
nd ot
herrisk behavi
orsduring

際 しては,晴育が負担 になった り,発育不良 を軽視す るな どの形で問題が顕在化す る.多職種が連
携 しなが ら,育児援助 を手がか りに母親 の援助 も行 うのが理想である.

pregnanc
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nwi
thbul
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miane
Ⅳosa.Tnt∫EatDisord,36;220‑
223,20044)First,M.
B.
,etal.
:Stucrtur
edClinicalI
nter‑viewforDSM IV.AmericanPs
ychiatr
icPress,Washin‑
gtonD.C.(
高橋三郎監修 :精神科診断面接 マニ ュアル(SCID). 日本評論社,東京,2003)

4. 終 わ り に5)Fr
anko,D.
L.
,Blais,M.
A.
,Becker,A.
E.
,etal.
:

産後のメンタルヘルスは多彩であ り,摂食障害,Pregnanc
y complicatonsand neonatalout
comesin

だ けに注 目す るのは望 まし くない. しか し ｢食womenwit
heatingdi
sorders.Am ∫Psychi
atry,158;

べ させ る｣ ことが大 きなテーマである産後の時期

1461‑
1466,2001に, 自分 自身の食の問題が抱 えきれな くなる症例が存在することは確かであ り,治療のタイ ミングとしては重要な時期だ といえる.今回の方法論 は,6)Garner, D.
M∴ The Eating Attit
udesTest;
Aninde
xoft
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vosa.
PsychoI
Medicine,9;273‑
279,19797)Hoek,H.
W.
:Thedistributi
onofeatingdisor･開値下 も含 めて病理 を広 めに同定 してお り, また,ders.
EatingDisor
der
sandObesity(ed.
byBrownell,K.

既往歴 は後方視 のため,現在の病理 に影響 を受 けD.
).TheGuilfor
dPress,New York,p.
201‑
211,1995

るな どの問題 はある. それで も今回の結果 は,覗8)中井義勝 :EatingDisor
derInventory(EDI)を

0歳代 の母親が思春期 の頃,受診者以外 にも在3用 いた摂食 障害患者 の心理特性 の検 討.精 神 医学,39;

摂食障害が広 く存在 していた ことを改めて示 して47‑
50,1997いるといえるだ ろう.今後 は,産科以外の科で も未治療の成人摂食障害患者が発見 され る可能性があ り,各科 の連携が ます ます重要になると思われる.

9)中井義勝 :Eati
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y‑2(EDト,大食症質問票 Buli
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st,Edinbur･2)

gh (BITE)の有用性 と神経性大食症の実態調査.精神医
0;71
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16,1998学,40.
,DiClemente,C.
C.
,Norcross,∫.
10)Prochaska,∫
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C.
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献47;1102‑1114,19921)Abr
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Res,44;491‑
502,19981284‑
1293,20022)Cox,∫.
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ion.Br∫Ps
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12)富田敬子 :母子 と家族への援助.金剛出版,東京,
2000