提出年月日

児童手当・特例給付 認定請求書

・(あて先)大阪狭山市長

氏名(法人名等)

㊞

職業

請

ア．被用者
イ．公務員
ウ．被用者等
でない者

求

個人番号

〒５８９―
大阪狭山市
住所
(法人の主たる事務所の所在地)
電話
１月１日時点の住所（１〜５月分は前年、６〜１２月分は本年）(・・名称

金 融 機 関支 払 希 望(ふりがな)※受付確認年月日)(上欄と異なる場合に記入して下さい)

者
昭和

性別

生年
月日

男・女

・配偶者の有無

・有・無

平成

配偶者の
個人番号

続柄

氏名

配偶者の職業

配偶者の氏名

生年月日

同居・別居の別海外留学をしている場合の出国年月

監護の有無

・・同・別年

月有・無・・同・別年

月

有・無・・同・別年

月

有・無・・同・別年月有・無・・同・別

年

月

有・無・・同・別

年

月

有・無渡

所

住所児童
譲

ア．厚生年金保険
イ．国民年金※以下の共済組合の組合員で ウ．その他(ある場合は括弧内に〇を記入してください。
( )私立学校教職員共済( )国家公務員共済( )地方公務員等共済

加 入 し て い る
公的年金制度の種別)

得有無有扶養親族等及び児童の数

・同一
・
維持同一
・
維持同一
・維持同一
・
維持同一
・
維持同一
・
維持

・未成年後見人・父母指定者
・同居父母・未成年後見人・父母指定者
・同居父母
・未成年後見人・父母指定者
・同居父母
・未成年後見人・父母指定者
・同居父母
・未成年後見人・父母指定者
・同居父母
・未成年後見人・父母指定者
・同居父母
認定・却下
年月日
認定・却下
・・人
人

審

損

控

除額

医療費

控

除控除後の所得額円

口座番号

１月１日時点の住所（１〜５月分は前年、６〜１２月分は本年）(上欄と異なる場合に記入して下さい)※３歳未満の児童○印※３歳以上小学校修了前の児童○印※小学校修了後中学校修了前の児童○印

支給開始年月

区分

手当月額
３歳未満分

・３歳以上小学校修了前分

・特例給付

中学生分

所得制限限度額円円

・児童手当円円

計円
円

除小 規 模 企 業 共 済 等
掛
金
控
除額

額

非―

年分所得額

所得の状況

控雑)

※児童との関係で、該当する場合に○印

無被配偶者の住所

生計関係

うち老人控除対象配偶者及び老人扶養親族の合計数※
年分
所 得 の 合 計 額のア．被用者
イ．公務員(勤務先：ウ．被用者等でない者

・
支店名〒(ふりがな)※認定番号

障 害 者 控 除 額
障 人 ・ 特 障 人

寡 婦 ・ 寡 夫 ・ 勤 労生 控 除 額

学児 童 手 当 法 施 行 令第３ 条 第 １ 項 に よ る 控 除査円◎

裏面の注意をよく読んでから記入してください。

円

円

円

円

※印の欄は、記入しないでください。字は、楷書(かいしょ)ではっきり書いてください。 記入押印に代えて、署名することができます。

円

８０，０００円

注意○同意書兼状況確認書（あて先）大阪狭山市長

氏

名

この認定請求にあたり、私（請求者本人）並びに私の配偶者及び児童の住民基本台帳、所得情報、個人番号を含む特定個人情報等を市が確認することについて同意します。
また、現在の状況は次のとおりです。
配偶者 （ 有 ・ 無 ）(有の場合)・現在、配偶者に収入はありますか。
（ 有 ・ 無 ）(有の場合)・常に収入額が高いのはどちらですか。
（ 請求者 ・ 配偶者 ・ ほぼ同じ ）(収入額がほぼ同じ場合)
・子どもはどちらの健康保険の扶養ですか。（ 請求者 ・ 配偶者 ）・子どもの所得税法等扶養控除はどちらで受けていますか。（ 請求者 ・ 配偶者

備考

１．必要があるときは、所要の変更又は調整を加えることができる。
２．受給資格者に周知することにより、注意事項を省略することができる。

）

１ 「氏名(法人名等)」の欄は、請求者が個人である場合は氏名を、法人である場合は法人名及び代表者氏名を記入してください。
２ 「個人番号」の欄は、請求者が個人である場合のみ、１２桁の個人番号を記入してください。また、記入する場合は、請求者及び配偶者の個人番号通知カード等個人番号がわかる書類及び記入者の本人確認書類、又は個人番号カードを市に提示してください。
３ 「住所」の欄は、請求者が個人である場合は住民票上の住所を、法人である場合は主たる事務所の所在地を記入してください。
また、請求者が個人であり、本年（１月から５月までの月分については、前年をいいます。）１月１日に他の市町村（特別区を含みます。以下同様です。）に住所を有していた場合は、当該住所地を「本年1月1日の住所」の欄に記入してください。
４ 「職業」、「性別」、「生年月日」、「配偶者の有無」、「加入している公的年金制度の種別」、「譲渡所得の有無」及び「所得の状況」の欄は、請求者が法人である場合は記入する必要はありません。
５ 「配偶者の氏名」、「配偶者の個人番号」、「配偶者の職業」及び「配偶者の住所」の欄は、「配偶者の有無」の欄で「有」を選んだ場合に記入してください。また、配偶者が、本年（１月から５月までの月分については、前年をいいます。）１月１日に他の市町村（特別区を含みます。）に住所を有していた場合は、当該住所地を「配偶者の本年１月１日の住所」 の欄に記入して下さい。なお、配偶者には、児童を懐胎した当時婚姻の届出をしていないが、請求者と事実上婚姻関係と同様の事情にあった者を含みます。
６ 「児童」の欄は、請求者が養育（監護し、かつ、生計を同じくするか又は生計を維持することをいいます。以下同様です。）をする１８歳に達する日以後の最初の３月３１日までの間にある全ての子について、記入してください。
７ 児童が海外に留学している場合は、「海外留学をしている場合の出国年月」の欄に、いつから留学しているか(出国した年月)を記入してください。
８ 「生計関係」の欄は、次によって記入してください。
① 「同一」は、児童が請求者自身の子である場合や請求者が未成年後見人又は父母指定者である場合で、請求者がその子と生計を同じくしているときに〇で囲んでください。
② 「維持」は、児童が請求者自身の子でない場合で、請求者がその子の生計を維持しているときに〇で囲んでください。
９ 「加入している公的年金制度の種別」の欄は、請求者の請求の日における公的年金制度の加入の状況について、次により記入してください。
① 加入している公的年金制度について、「ア」から「ウ」までのいずれか該当するものを○で囲んでください。「ウ」を○で囲んだ場合は、( )内にその年金の名称を記入してください。
② 「ア」を○で囲んだ場合で、第４種被保険者又は高齢任意加入被保険者（これらの者が保険料を自ら全額負担している場合に限ります。）であるときは、当該欄の余白に「４種」又は「高任」と記入してください。
１０ 「所得の状況」の欄は、請求者の前年（１月から５月までの月分については、前々年をいいます。）の所得についての市町村民税又は特別区民税の総所得金額、退職所得金額、山林所得金額、土地等に係る事業所得等の金額、長期譲渡所得金額及び短期譲渡所得金額（譲渡所得に係る特別控除を受けた場合は、その額を控除した額）並びに先物取引に係る雑所得等の金額の合計額から８万円を控除した額を記入して下さい。
なお、市町村民税又は特別区民税で雑損控除、医療費控除、小規模企業共済等掛金控除、障害者控除、寡婦(寡夫)控除（当該控除のみなし適用を申請する場合を含む。）又は勤労学生控除を受けた場合は、それぞれの額を更に控除した額を記入して下さい。
１１ 「扶養親族等及び児童の数」の欄は、市町村民税又は特別区民税における控除対象配偶者及び扶養親族の合計数を、また［ ］内には、このうち老人控除対象配偶者及び老人扶養親族の合計数を記入してください。
なお、請求者の親族ではないが、前年の１２月３１日に請求者が生計を維持した児童があった場合は、その数を加えた数を記入してください。いずれもない場合は、「なし」と記入してください。
１２ この請求書には、次の書類を添えて提出してください。なお、当該書類により証明すべき事実を公募等（マイナンバー制度による情報連携を含みます。）によって大阪狭山市長が確認することができるときは、当該書類は省略することができます。
① 児童が他の市町村(特別区を含みます。)に住所を有する場合は、その児童の住民票の写し又は住民票記載事項証明書であって、その児童が世帯主である場合にはその旨、その児童が世帯主でない場合には世帯主との続柄が記載されたもの② 児童が海外に留学している場合は、当該児童が日本国内に住所を有しなくなった日の前日まで引き続き３年を超えて日本国内に住所を有し、教育を受けることを目的として外国に居住していることを明らかにすることができる書類③ 児童が請求者自身の子であり、請求者がその児童と別居している場合は、請求者のその児童に対する養育の状況を明らかにすることができる書類④ 請求者が未成年後見人である場合は、当該事実を明らかにすることができる書類⑤ 請求者が父母指定者である場合は、当該事実を明らかにすることができる書類⑥ 児童が請求者自身の子でない場合は、父母とその児童との養育関係及び請求者とその児童との養育関係を明らかにすることができる書類(請求者が未成年後見人又は父母指定者である場合を除く。)⑦ 生計を同じくしない配偶者等と別居し、児童と同居している場合は、当該事実を明らかにすることができる書類⑧ 請求者が本年(１月から５月までの月分については、前年をいいます。)１月１日に他の市町村に住所を有していた場合は、請求者の前年（１月から５月までの月分については、前々年をいいます。）の所得の額と、その所得に係る市町村民税又は特別区民税における控除対象配偶者及び扶養親族の有無と数についての市町村長の証明書⑨ 「１１」の後段に該当する児童があった場合は、その事実を明らかにすることができる書類⑩ 請求者が寡婦（寡夫）控除のみなし適用の申請を行う場合は、その事実を明らかにすることができる書類⑪ 請求者が被用者であるときは、当該事実を明らかにすることができる書類⑫ 代理人が記入する場合は、当該請求者から委任を受けていることがわかる書類※個人番号通知カードで個人番号の提供を受けた場合
本人確認書類

確認者