様式第1号（その２）（第３条第１項並びに第10条第２項及び第11条第１項から第７項まで関係）

年

文部科学大臣月日

殿
高等学校等就学支援金受給資格認定申請書（初回時）
高等学校等就学支援金（以下「就学支援金」といいます。）の受給資格の認定を申請します。

収入状況届出書（２回目以降）
既に受給資格認定を受けているため、就学支援金の支給に関して、保護者等の収入の状況に関する事項について、届け出ます。
（上の２つの□のうち、いずれかの□にレ印を付けてください。）（次の事項を必ず確認の上、両方の□にレ印を付けてください。）

この申請書又は届出書の記載内容は、事実に相違ありません。
この申請書又は届出書に虚偽の記載をして提出し、就学支援金の支給をさせた場合は、不正利得の徴収や３年以下の懲役又は100万円以下の罰金等に処されることがあることを承知しています。
（以下の空欄に生徒本人が署名してください。保護者等による代筆も可能です。記入に当たっては、別紙の「記入上の注意」及び「留意事項」をよく読んでから記入してください。）
ふりがな
生徒の氏名

姓

名

生徒の生年月日

年月日

〒
生徒の住所

都道
府県

市区町村

保護者等の電話番号
保護者等の電子メールアドレス
生徒が在学する学校の名称

茨城工業高等専門学校【１．高等学校等の在学期間について】 （収入状況届出書の場合は記入不要です。）※次のいずれかに該当する者は、就学支援金の受給資格認定の申請ができません。
・高等学校等（修業年限が３年未満のものを除きます。） を卒業又は修了した者・高等学校等に在学した期間（定時制・通信制等に在学した期間は、その月数を１月の４分の３に相当する月数として計算。）が通算して３６月を超えた者 （ただし、就学支援金の支給停止期間等は含めません。）
年

月日

～

学校の種類・課程・学科

学校名①現在通っている高等学校等の在学期間（うち支給停止期間等）

立

年月～
年

②過去に別の高等学校等に在学していた期間

～

学校名

日

年月月
年日日月

学校の種類・課程・学科日（うち支給停止期間等）

立年～

月
年日
月日

【２．保護者等の収入の状況について】（１）就学支援金の支給を受けようとする時期の区分（いずれかの□にレ印を付けてください。）□ ４月～６月（前年度の課税証明書等を添付） □ ７月～翌年６月（今年度の課税証明書等を添付）（２）申請又は届出時点における保護者等の状況及び添付する課税証明書等については次のとおりです。
（次の①から⑧までのいずれかの□にレ印を付けてください。）（２）－１①□②□

次の保護者等の課税証明書等を添付します。

親権者（両親）２名分
生徒が未成年（18歳未満）であり、親権者（両親）が２人存在する場合親権者１名分 （アからウまでのいずれかの□にレ印を付けてください。）（親権者が、一時的に親権を行う児童相談所長、児童福祉施設の長である場合は、⑤から⑧までのいずれかの□にレ印を付けてください。）
親権者の１人が控除対象配偶者であり、市町村民税所得割を課されたとしても所得制限の要件□ ア や加算支給の区分に影響がないことが明らかな場合
親権者の１人が課税期日に日本国内に在住していないなど、市町村民税所得割を課されていな□ イ い場合・離婚、死別等により親権者が１人の場合、ウ□ ・親権者が存在するものの、家庭の事情によりやむを得ず、親権者の１人の課税証明書等を添付できない場合 等

未成年後見人名分
親権者が存在せず、未成年後見人が選任されている場合③□（未成年後見人が複数選任されている場合は、全員分。ただし、未成年後見人が、法人である場合又は財産に関する権限のみを行使すべきこととされている者である場合は、その者を除きます。）④□

生徒の生計をその収入により維持している者（以下「主たる生計維持者」という）（両親等）２名
生徒が在学中に成人した場合で、成人する直前の未成年の時点から申請の時点まで生計を維持する者に変更がない場合
主たる生計維持者１名分 （アからウまでのいずれかの□にレ印を付けてください。）
生徒が在学中に成人した場合で、両親の１人が控除対象配偶者であり、市町村民税所得割を課□ ア されたとしても所得制限の要件や加算支給の区分に影響がないことが明らかな場合⑤ □□ イ

主たる生計維持者の１人が課税期日に日本国内に在住していないなど、市町村民税所得割を課されていない場合・生徒が未成年だが、親権者又は未成年後見人が存在しない場合、□ ウ ・入学時点で生徒が成人であったが、主たる生計維持者が存在する場合、・生徒が成人であり、未成年の時点で親権者が１人だった場合、・生徒が成人であり、未成年の時点で親権者又は未成年後見人が存在しなかった場合

等

生徒本人・親権者、未成年後見人又は主たる生計維持者のいずれも存在しない場合であり、成人に達している⑥□
場合、・未成年であるが、市町村民税所得割を課されるだけの収入を得ている場合 等（２）－２ 次の理由により、課税証明書等を添付しません。
⑦□

所得確認の対象が生徒本人（親権者、未成年後見人又は主たる生計維持者のいずれも存在しない場合等）であるが、未成年で市町村民税所得割を課されるだけの収入を得ていない場合⑧□

親権者、未成年後見人、主たる生計維持者又は生徒本人の全員が、課税期日に日本国内に在住していないなど、市町村民税所得割を課されていない場合

課税証明書等を添付する保護者等の氏名及び生徒との続柄（⑦又は⑧の□にレ印を付けた場合は不要です。）
氏名

生徒との続柄氏名

生徒との続柄※ 収入の修正申告や税額の更正決定による市町村民税の課税所得額（課税標準額）又は市町村民税の調整控除額の変更や離婚・死別、養子縁組等による保護者等の変更があった場合には、支給額が変更となることがありますので、必ず学校に連絡してください。

【３．確認事項】（次の事項を確認の上、□にレ印を付けてください。）

就学支援金を授業料に充てるとともに、就学支援金の支給に必要な事務手続を学校設置者に委任することを了承します。学校受付日 年 月 日（学校において記入。）

（別紙）高等学校等就学支援金について
本制度は、家庭の状況にかかわらず、全ての意志ある高校生等が安心して勉学に打ち込める社会をつくるため、国の費用により、生徒の授業料に充てる高等学校等就学支援金を支給し、家庭の教育費負担を軽減するものです。
社会全体の負担により、生徒の学びを支えることを通じて、将来、我が国社会の担い手として広く活躍されることが期待されています。
記入上の注意【１．高等学校等の在学期間について】の欄は次によって記入してください｡
イ ①において現在通っている学校の在学期間の始期について記入してください。
ロ 過去に高等学校等に在学したことがある場合には、②において過去に在学した全ての学校の在学期間について記入してください。
ハ これまでに就学支援金を受給した期間がある場合は、受給事由が消滅した旨の通知又は受給の実績を証明する書類を提出してください。
ニ 「高等学校等」とは、国公私立の高等学校、中等教育学校の後期課程、特別支援学校の高等部、高等専門学校（第１学年から第３学年まで）、専修学校及び各種学校のうち高等学校の課程に類する課程を置くものとして文部科学省令で定めるものをいいます。
ホ 「支給停止期間等」とは、休学のために就学支援金の支給停止の申出を行ったことにより支給が停止されていた期間のほか、①日本国内に住所を有していなかった期間、②所得制限によって就学支援金の支給を受けていない状態で休学した期間、③平成22年４月１日より前に公立高等学校等（公立の高等学校、中等教育学校の後期課程及び特別支援学校の高等部並びに高等学校等就学支援金の支給に関する法律施行規則第１条第１項第２号に掲げる専修学校の一般課程及び同項第３号に掲げる各種学校）以外の高等学校等を休学していた期間、④平成26年４月１日より前に公立高等学校等を休学していた期間をいいます。
ヘ 「学校の種類・課程・学科」の欄には、｢①高等学校（全日制）｣、｢②高等学校（定時制）｣、｢③高等学校（通信制）｣、｢④中等教育学校（後期課程）｣、｢⑤特別支援学校（高等部）｣、「⑥高等専門学校（１～３学年）」、「⑦専修学校（高等課程）昼間学科」、「⑧専修学校（一般課程）昼間学科」、「⑨専修学校（高等課程）夜間等学科」、「⑩専修学校（一般課程）夜間等学科」、｢⑪専修学校（高等課程）通信制学科｣、「⑫専修学校（一般課程）通信制学科」、「⑬各種学校（外国人学校）」、「⑭各種学校（その他）」の別を記入してください。
【２．保護者等の収入の状況について】の欄は、次によって記入してください。
イ 課税証明書等は通常毎年６月中に発行されるため、４～６月の支給については、前年度の課税証明書等（前々年の所得を証明するもの）を添付し、７月～翌年３月については、今年度の課税証明書等（前年の所得を証明するもの）を添付してください。なお、７月以降に課税証明書等を添付し、支給要件を満たすことが確認された生徒は、原則として、翌年６月まで支給を受けることができます。

ロ 保護者とは、親権を行う者（親権を行う者のないときは、未成年後見人）をいい、次の①～⑤は除きます。
①児童福祉法第33条の２第１項、第33条の８第２項又は第47条第２項の規定により親権を行う児童相談所長②児童福祉法第47条第１項の規定により親権を行う児童福祉施設の長③法人である未成年後見人④民法第857条の２第２項に規定する財産に関する権限のみを行使すべきこととされた未成年後見人⑤その他生徒の就学に要する経費の負担を求めることが困難と認められる保護者
ハ 【２．保護者等の収入の状況について】(２)②に該当するときは、必ず「親権者」全員の状況を確認の上、記入してください。
（２）②ウの「家庭の事情によりやむを得ず、親権者の１人の課税証明書等を添付できない場合」とは、例えば、ドメスティックバイオレンス、養育放棄等の事情が存在する場合が該当します。一方、家庭の事情によりやむを得ず、親権者全員の課税証明書等を添付できない場合は、親権者が存在しない場合に含まれるものとして、（２）⑤から⑦までのいずれかに該当するものを選択してください。
ニ 【２．保護者等の収入の状況について】(２)①、③又は④に該当するときは、保護者等全員の課税証明書等を添付してください。
ホ 【２．保護者等の収入の状況について】(２)⑤イ、ウ又は⑥に該当するときは、生徒本人又は生徒の生計をその収入により維持している者（医療保険各法（注）における扶養者等の課税証明書等を添付してください。また、生徒の生計をその収入により維持する者がいるかどうかを確認できる書類（生徒の健康保険証等の写し等）を添付してください。
（注） 医療保険各法とは、健康保険法、船員保険法、国民健康保険法、国家公務員共済組合法、地方公務員等共済組合法又は私立学校教職員共済法をいいます。

留意事項
イ ４月に入学した新入生は、原則として４月中に申請を行う必要があります。また、転校の場合も、原則として転校した月のうちに申請を行う必要があります。
ロ 申請にあたっては、原則として、市町村民税の課税所得額（課税標準額）及び市町村民税の調整控除額が記載されている課税証明書等の書類が必要です。これらが記載されていない課税証明書等を添付して申請書等が提出され、手続きの途中で不備があることが判明した場合、就学支援金の支給が大幅に遅れる可能性があります。
ハ 過去に国公私立を問わず高等学校等（修業年限が３年未満のものを除きます。）を卒業し又は修了したことがある場合には、就学支援金の受給資格はありません。また、高等学校等に在学した期間（定時制・通信制等に在学した期間は、その月数を１月の４分の３に相当する月数として計算。）が通算して36月を超えた場合も受給資格はありません。（ただし、支給停止期間等は含めません。）
ニ ２つ以上の課程に在学している場合は、いずれか１つの課程を選んで申請してください。
ホ 偽りその他不正の手段により就学支援金の支給をさせた場合は、高等学校等就学支援金の支給に関する法律第11条及び第21条の規定に基づき、不正利得の徴収や刑罰に処されることがあります。
ヘ 受給資格の認定を受けた後は、原則毎年、都道府県（文部科学省）が定める期限までに、収入状況届出書を提出する必要があります。また、収入の修正申告や税額の更正決定により市町村民税の課税所得額（課税標準額）又は市町村民税の調整控除額の変更があった場
合には、税務署から発出される更正通知書等の変更が分かる通知を受け取った日の翌日から15日以内に収入状況届出書を提出してください。また、離婚・死別、養子縁組等による保護者等の変更があった場合にも、速やかに収入状況届出書を提出する必要があります。
収入状況届出書の提出がなく、その後、課税所得等の変更が発覚した場合、就学支援金の返納等が発生する可能性があります。
ト 正当な理由がなく都道府県（文部科学省）が定める期限までに収入状況届出書の提出がなされないときは、就学支援金の支払が一時差し止められる場合がありますので、必ず提出してください。
チ 保護者が課税期日に日本国外に在住することにより保護者のうち一部又は全員の所得に関する書類を提出できないときは、就学支援金の加算支給はされません。
備考

１２

課税証明書等を添付する場合は、様式第１号（その１）に代えて、この書類を提出すること。
この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。