どんなときでも こんなときこそ「“顔の見える関係”から“手をつなぎ合える関係”」をめざして

令和２年９月２５日発行

第４５回 ことう地域チームケア研究会を開催しました◆開催日時：令和２年９月１０日（木） 18:30～20:３０◆参加者： ZOOM での参加者 32、くすのきセンター会場参加 17 名

☆今回のねらい◎「地域リハビリテーション」について理解を深めよう！
◎「エンパワメント」を高める専門職のかかわり方、支援の視点について考えよう。

〔情報提供〕 『湖東地域リハビリ推進センターについて』
湖東地域リハビリ推進センター
田中栄子さん（理学療法士）
情報提供「リハビリテーション」とは「地域リハビリテーション」とは湖東地域リハビリ推進センターの活動
高齢者や障がい者が住み慣れた湖東地域で安心して生涯にわたって生き生きした生活を送ることができるよ
う、地域において様々な形で実施されているリハビリテーション事業を支援します。
〇地域リハビリテーション活動支援事業
湖東圏域の市町が実施する地域支援事業をサポート。その他、地域リハビリテーションに資する活動を行います。
〇相談事業湖東圏域の介護保険サービス事業所・ケアマネジャー、保健医療福祉従事者の方からの個別ケースの相談や技術指導相談におこたえします。
〇地域をつなぐバトン事業
平成 26 年度より、湖東地域の福祉職とリハ職の技術の向上と顔の見える関係づくりを目的に「地域をつなぐバトン事業」を実施しています。
〇福祉用具・住宅改修・自助具等に関する相談
福祉用具（自助具）・住宅改修等の相談に対して、同行訪問を行い、改修のアドバイス、福祉用具の選定・適合評価等行います。

『地域をつなぐバトン事業』
この事業は滋賀県 POS 連絡協議会湖東ブロックに協力をいただいて、実施しています。
例えば・・・、
１．運動面のリスク管理について
２．身体向上・維持のための運動プログラム、デイサービスで取り組める体操
３．歩行・移乗介助方法
4.認知症予防、認知症の方の対応
5.ADL 介助方法（食事、入浴など）☆その他ご要望があればご相談ください。

理学療法士(PT)

作業療法士(OT)

言語聴覚士(ST)＊「滋賀県 POS 連絡協議会」 湖東ブロック」
H27 年度の介護保険法改正において、地域包括ケアシステムの構築に向け地域リハビリテーション活動支援事業等へのリハビリテーション専門職の積極的な関与が推奨され、H28 年度
より滋賀県の PT,OT,ST の 3 団体で「滋賀県 POS 連絡協議会」を立ち上げ、県内 7 圏域に各ブロックが設立されています。

〔話題提供（要支援の方の事例より）〕『一人ひとりのエンパワメントを高める専門職のかかわりとは』＊エンパワメントとは自分の人生の主人公となれるように力をつけて、自分自身の生活や環境をよりコントロールできるようにしていくこと。

報告者

デイケアはるのうみ
多賀町地域包括支援センター
彦根市地域包括支援センターハピネス

80 代。お一人暮らし。下肢骨折歴あり。
お一人暮らしになられてしばらくして足の痛みが出現。生活の中での困りごとが増えてきた。
気分の落ち込みなどが見られ、元気がなくなってきた。
病院医師に足の痛みについて相談したら、デイサービスに行くように言われました。腹筋と背筋を鍛えなさいと言われた。運動してよくなりたい。

地域の人を介して、地域包括支援センターに相談が入り本人と面談。

北川裕士さん（理学療法士）
陌間雅美さん（保健師）
増田恵子さん（主任介護支援専門員）【本人の困りごと】「ゴミ出しが遠くて行けない」「受診に一人で行けない」「灯油入れ出来ない」「台所仕事ができない」「かがんで風呂・トイレ掃除できない」「ひとりで困っているのにどうしてくれやはりますの。何かしてくれやはりませんの？

地域包括・ケアマネジャー『困りごとが自分でできるようになるために力をつけましょう。
』＜本人と共に目標の設定をし、プランを考える＞〇介護サービス、地域支援事業の利用『介護予防通所リハビリ（介護保険サービス）』を〇〇か月の間利用し、課題解決に取り組む。
その後、地域の運動教室(介護保険サービス外)へ移行し、心身機能の維持向上に取り組む。
〇本人がすること（セルフケア）が重要
サービスを利用し専門職がケアをするのはほんのわずかな時間。大部分は日常生活の中で、ご本人が主体的に課題解決、維持向上に取り組む。
「良くなっていないのになぜ通所リハを卒業しないといけないの？」「なぜ教室を勧めるの？」＜通所リハビリを利用し状態が改善し、できることが増えたが・・・＞☆次のステップとして地域の運動教室を提案するが、介護予防通所リハを卒業することに不安、不満が強く見られた。
☆「デイケアでリハビリを行うこと」、「リハ職に関わってもらっている」ことの安心感が、リハビリへの意欲、できることを増やすことにもつながっていた。
☆デイケアを卒業すること、リハ職とのつながりがなくなる状況が、精神面に与える影響がとても大きかった。
その人の気持ちに寄り添いながら、目標に向かって、本人の持つ力を引き出すためには（これまでの支援を振り返って感じたこと）～ケアマネジャーやリハビリ職員、地域包括職員はどのように関わってきたのか～〇ケアマネジャーは、まず本人の訴え（できないこと・不安）に耳を傾け、身体状況が改善されるように、デイケアでリハビリ職が関わった。
〇専門職の見立てたプラン（期限を決めて地域の教室に移行をしていく）と、利用者の思いとのギャップに気づき、〇「自らの能力に応じて自立した生活を継続することを目指す」ということを、利用者に丁寧に、繰り返し伝えた。
〇目標をチーム内でしっかりと共有し、利用者の心を動かすかかわり（本人の努力の評価、成果を伝える）をチーム全体で行った。（ケアマネ、地域包括、デイケア理学療法士）〇本人の気持ちが動いた時に、次へのステップ（デイケアから地域の教室へ）へ向かえるように後押した。
〇本人にとって精神的な支えの存在が、自信や次に進む力になることを大切にし、切れ目のないかかわりを行った。（デイケアリハ職が地域の教室を見学し様子を確認するなど）
現在も支援継続中。
地域の力、資源、制度を状態に応じて適切に活用できるよう、そして、利用者さん自身が自らの生活や環境をコントロールできるような力を身につけられるように、それぞれの専門職からのアプローチ、チームでかかわりを模索している。

ご存知ですか？市町での様々な介護予防の取り組み「地域包括支援センターは介護予防の拠点」
心身機能の維持、改善、介護予防には、介護保険サービスだけではな
く、状態に応じて利用することができる地域支援事業等があります。
市町により様々な事業が実施されています。（一部をご紹介）

【多賀町】

【彦根市】

【愛荘町・豊郷町・甲良町】

今回話題提供では、彦根市や多賀町での地域支援事業についても情報提供をしていただきました。
愛荘町・豊郷町・甲良町でも、様々な目的で取り組まれている事業や集いの場があります。
各種事業・取組について、詳しくは各市町の地域包括支援センターにお問い合わせください。

☆情報提供・事例報告を聞いた感想・気づき など。
☆「地域リハビリテーション」や「エンパワメント」「自立支援」をキーワードに、日頃の患者さん・利用者さんへのかかわり方や思っていること など。
☆短い時間でしたが、ZOOM 内と会場で、８のグループに分かれて意見交換を行いました。
☆多職種・多業種のみなさんから様々な意見が出されました。それぞれの立場でこれから出来ることは何か、について考える機会となりました。

第 4５回参加者アンケートより

こんなこと思いました

１．情報提供「湖東地域リハビリ推進センター」について・自助具の事業所についてわかった・リハビリをする上で、どうしたらその方の思う生活になるように支援していけるのかが重要ということが分かりました。
・今回の内容は、歯科医師としてなじみの薄い分野だと思った。理解するのが難しかった。（歯科医師）
・⼤変勉強になりました。
・リハビリの本質が理解できたように感じました。
・地域リハビリが目指しているものについて理解できた。また、湖東地域リハビリ推進センターの業務を具体的に説明していただき、参加者には理解できたのではないか。
・湖東地域リハビリ推進センターの業務内容について知ることができた。また、地域リハビリテーションの重要性を感じた。

２．話題提供（事例報告）をきいて・身内をなくされて、肉体的にも精神的にも自立した生活ができるよう、継続的な支援や励ましが⼤切。次のステージにつなげていくかかわりが⼤事。（看護師）
・薬局に来院される方は比較的健康な方が多く、今日のようにそもそも自宅からどこにも行けない（行きにくい）方への支援もあることを学びました。また、今来局されている方がそのままの状態を維持することは⼤事な事であると再確認できました。（薬剤師）・薬局でも患者様へ情報の提供ができるようにサロンなどの紹介ができたらと思いました。リハビリでの薬剤師の役割を考えさせられました。
・各総合事業の実際や担当ケアマネジャーの関わり方を知れた。（理学療法士）
・主体性を引き出すかかわりの重要性に着目しているのが良かった。具体的な事例で分かり易かった。
・丁寧な対応や他職種での協力をされていてとても参考になりました。エンパワメントを高めるかかわりについて、誰のための支援か考えさせられました。（保健師）
・本⼈の意欲を引き出すために、待つこと。チームが同じ方向に気持ちを合わすことの⼤切さが学べた。
・目標を共有したスタッフの連携が重要だと感じた。
・自立支援がよくできていると思った。
・各職種の皆様の⼤変さが理解出来ました。
・多賀町の教室に参加されている方々が、皆安⼼して楽しそうにされているわけが分かりました。
・市町の枠を超えて様々な職種の方々の根気強い関わりとそれをまとめていく行政の細やかな関わりがあってこそなんだと思いました。
・歯科衛生士は、直接的なエンパワメントを高める関わりが少ないかもしれませんが、⼝腔の衛生管理と機能維持向上から、利⽤者様のもう⼀度やりたい思いの後押しができるよう多職種の皆さんと同じ思いで関わらせていた
だきたいと思いました。
・総合的な支援が実施されてる中、それでもその支援が卒業すると対象者はその後の生活の不安を抱えて⼾惑うのが現状です。地域リハビリを提供している PT に依存されてる方々が⾮常に多い。目標達成して卒業された方がその後どう活かすのかイメージと自⼰実現できる意思を持てるようにしていかないといけないのかと感じました
・個々の生活の場に近い活動支援はまだまだ⾜りないのかと思います。

・その後のその方々は今どのように生活されているのか知りたいですね。
・本⼈の思いを受け止めながらも自立に向けた支援を行っている様子がよく分かった。
・本⼈の思いを尊重しながら、自立へ向けた支援をすることの重要性と難しさを感じた。今回の事例での関わり方や介護保険サービスからの卒業し地域への参加という流れに向けた支援など勉強になった。

３．本日のテーマについてもう少し知りたいこと・脳血管障害や神経疾患によるリハビリの特徴や実際が知りたい。（歯科医師）
・実施期間のあるリハビリが終わって次につなげる為のシステムが必要だと思うのでそれについてどんなシステムや連携方法があるのか知りたい。
・今後も各テーマについて、⼀度だけでなく繰り返し講義を受けて理解を高めていきたいです。
・彦根市のサービスの利⽤の仕方を具体的に知りたいです。
・今回集まられた方々が地域リハビリテーションの支援をほとんど知らない方々ご多いのには驚きました。
・通所型サービス C の対象者の発掘や募集について⼯夫されていることがあれば知りたい。

４．その他の意見
・コロナ中でも、他職種連携はできるし、会場には行かなかったけれど、その場に居なければ共有できない、ということはない、と感じました。

アンケートにご協力いただきありがとうございました

次回【第 46 回ことう地域チームケア研究会】

日時：令和２年 11 月 12 日(木)18:30～20:30
テーマ「精神障害にも対応した地域包括ケアシステム」
担当団体：湖東健康福祉事務所 / 訪問看護ステーション連絡協議会＊11 月もくすのきセンターから Web（ZOOM 使用）配信と会場参加も可能なハイブリッド形式で行います。（ただし、会場参加は人数制限があります）＊事前にメールでお申し込みください。
＊参加方法など、詳しくはホームページ「在宅医療福祉情報の森」でご案内いたします。
ぜひご覧ください。

ホームページ「在宅医療福祉情報の森」で研究会の情報をご覧いただけます。

「在宅医療福祉情報の森」URL
http://kusunoki-jyoho-mori-kotou-shiga.or.jp/
・次回開催のご案内・年間予定
・過去の開催内容の報告（たより・資料など）
・その他、中止の場合のお知らせ など【研究会に関するお問い合わせ：ことう地域チームケア研究会事務局】◆⼀般社団法⼈彦根愛知犬上介護保険事業者協議会（TEL 49－2455◆彦根市医療福祉推進課（TEL 24－0828）

E-mail:info@gen-ai-ken-kaigo.jp）