その他The Others

看護職が医療安全に果たす役割に関する法的側面を含めた考察
森山幹夫
国立看護大学校；〒 204-8575 東京都清瀬市梅園 1-2-1
moriyamam@adm.ncn.ac.jp

The Role of the Nurse in the Field of Medical Risk Management
Mikio Moriyama
National College of Nursing, Japan ; 1-2-1 Umezono, Kiyose-shi, Tokyo, 〒 204-8575, Japan【Abstract】 Medical accidents and incidents have become a big issue in Japan lately. One of the reasons for this is the sophistication of medicine,and another is open and infomationalized society. The role of the nurse has become greater and more important than before. This paper focuseson the role of the nurse and the courses of these accidents. The principle of medical risk management must be based on human science. Actions ofhumans are not perfect; the human always makes errors. Protection systems and rules are necessary to reduce them.

【Keywords】 医療事故 medical accident，医療安全 safety of medicine，リスクマネジメント medical risk management，責任 responsibility，利用者主役 demand side medicine

Ⅱ．医療事故などを振り返り，発生の状況を考察

Ⅰ．はじめに1 ．医療事故の現状

医療事故が頻発する現代において，看護職がもつ危機管理能力を遺憾なく発揮させ，医療の安全と質の向上に貢献

1998 年の横浜市立大学附属病院における患者取り違えすることが求められている。2006 年の国会に提出された事件4,5）に象徴されるように，医療分野のミスは大きな事

医療改革法案1）のなかでも，医療提供体制の改革において故につながる。医療は生命にかかわる仕事だけに，小さは医療の安全が大きくうたわれ，看護職のもつ安全確保のな契機が大きな結果をもたらす典型である。この事件を契2,3）してさらに強機に，連日マスコミで医療事故が大きく報道されるように化しようとする動きさえ伺える。この論文においては，最なった。それ以後，医療事故は増えたように思われがちで近の医療事故の歴史を振り返りながら，事故の発生の状況あるが，実際は患者・利用者の主役意識の高揚や情報開示を考察し，看護職が法制度的に医療安全の役割を担うことの流れのなかで，従来は隠れていた事案が表面に出るようが期待されていることを明らかにする。そして，医療安全になっただけといわれている。

力について，保健師助産師看護師法を改正

医療事故分析の先駆者米国においては，CDC（米国疾病分野において看護が果たす役割を考察する。
なお，論文のなかでは，「医療ミス」「医療事故」「医療対策庁）が医療事故発生件数を推計5）しているが，それに事件」という言葉が出てくるが，ミスは間違いや誤り全般

よると年間数十万件が発生し，数万人が死亡しているとを指す最広義の意味であり，ヒヤリハットなども含むミスさえいわれている。これを人口規模で日本に当てはめるのなかで人体に影響があったものを「医療事故」，刑事事件と，2 万人の死亡者になる。にわかに信じ難い数字であるとして取り扱われたものを「医療事件」とよぶことにする。

が，日本における 1 日平均入院患者数が 160 万人，外来利また，論文は過去からの膨大な分量の文献からの要素を用患者数が 630 万人6）であるから，1 日で 800 万人が医療抽出して積み重ねているものであるが，そのすべてを引用機関を利用しているのである。したがって，少なくとも 1文献とするのではなく，今でも比較的入手しやすい文献を

日 800 万人に年間 200 日以上の診療が行われており，これ提示している。

を単純に掛け合わせて総医療行為日数を出すと，年間で国立看護大学校研究紀要 第 5 巻 第 1 号 2006 年− 44 −

はのべ 16 億人・日の診療行為が行われていることになる。

もっている全力を出さねばならない。

診療を医行為レベルに分解すればさらに多くの数字になる

医療事故は多くの件数が発生しているが，2002 年に警が，それらがすべて完璧に行われることはありえないであ察が扱った医療過誤事件は 183 件4,8）である。そのうち，半ろう。米国の例を日本に置き換えて年間に数十万件の医療分は医療機関から自主的に申告があったものである。4 分

事故が発生しているという指摘は，1 万人・日の診療行為の 1 は患者から訴えがあったもので，残りの 4 分の 1 は内に 1 回の事故なのである。

部告発である。事故の対応を迅速かつ適正なものにするた

そのなかで，実際に医療事故が起こり，医療提供側が患めに，自発的に警察に届け出る勇気が必要である。

者家族と民事訴訟になったのは，2004 年では年間 1,107 件7）民事事件をみてみたい。刑事事件が診療者側の犯罪責任である。これは年々増加している。さらに，そのなかで刑の有無を追及するのに対して，民事事件は被害者の救済に事事件になり，警察の捜査対象になったのは 2002 年では主眼があるので，責任の範囲は広くなる。2004 年の民事

8）

255 件 程度である。そして，実際に検察に起訴され，有罪
9）となったのは年間で同年で 20 件程度 である。

事件での新規裁判提起件数は 1,107 件4,7）であるが，一方で，その時期に判決が出た裁判をみてみると，44％が原告である患者側の勝訴であった。裁判期間もだんだんと短くなっ

2 ．医療ミスのなかでもヒヤリハットの現状ている。

また，医療事故にまでは至らなくとも，医療現場でヒヤリとした，ハッとした事例は相当多い。厚生労働省では，Ⅲ．看護職が法制度的に医療安全の役割を担うこと

前述の横浜市立大学附属病院事件以来，医療安全対策に強1 ．保健師助産師看護師法の構成力に取り組み，事件事故の報告はもちろんのこと，ヒヤリとしたハッとした事例まで，独立行政法人国立病院機構の医療安全に大きな期待がもたれる看護職であるが，その病院や特定機能病院など枢要な医療機関に報告を求めてい拠って立つ保健師助産師看護師法の構成を考察する。法律る。その結果，直近の 9 万件に及ぶ事例を分析10）すると，で免許が規定されている根本は，国家が危険行為を禁止し多くのことがわかった。ていることにある。それは刑法などの刑罰法規によって最事例に遭遇するのは看護職が最も多いこと，看護職のな終的に担保されている。つまり刑法第 204 条に，人の身体かでも新人看護職が一番多く，経験を積むに従って減衰しを傷害した者は 15 年以下の懲役または 50 万円以下の罰金ていくこと，同様に配置転換をしたばかりの看護職が事例とされていることがその代表である。に遭遇しやすいこと，事例の内容は，薬に関するものが 4

しかしながら，医学の社会的適用である医療では，医行割，注射に関するものが 2 割，転倒など療養に関するもの為という危険行為を行わなければならない現実もあり，医が 1 割などタイプ分けできることがわかった。また，男性師と同様に診療の補助という形で医行為の補助を行うこと

患者のほうが遭遇しやすいこと，曜日は木曜日，時間帯はになる看護師の行為も人々が必要とする。

午前 10 時から 11 時の間ということまで明らかにされていこの事態を合法化するために，医師法や保健師助産師看る。時間に関するものの原因については，なお分析が必護師法により，看護職が当該行為をできることになり，看要であるが，業務量総量に比例するものもあると筆者は考護職が行う医療行為は外見的には人に危害を与えるようにえている。看護師 1 人当たりの仕事量からみた分析も必要

見えても，それは正当行為として刑法第 35 条によって違であり，今後続けていきたい。これらの発生状況を分析し法性を阻却して犯罪とならないで行うことができるのであて，その根底にある医療安全の原則を明らかにすることがる。
このように医行為を国家が禁止している本質は，危険な看護職に求められ，期待されている。

行為から国民の安全を守ることこそ国家の存在基盤だから
3 ．医療ミスの法的考察である。このような危険な行為は，刑法はじめ成文法で禁医療ミスには責任のレベルに応じて，刑事責任と民事止されている。この禁止の解除である「免許」の意味は，看責任，道義的責任，それらとは別の切り口で行政責任があ護職は一般人が行えば危険な行為を安全に行えるというる。

国家の宣言である。したがって，看護職はじめ医師など医刑事責任から考察する。医療ミスがただちに犯罪になるのではない。刑事事件とは，多くは具体的には業務上過療職免許の本質は危険のコントロールということができよう。

失致傷であろうが，必要な注意義務を果たしてそのときのまた，全国 130 万人の看護職は医療分野のなかで最大の医療水準からみて相当の行為を行っていれば責任を問われ集団であり，最も患者・利用者に接することになり，しることはない。医療事故を恐れるあまり，萎縮してはならかも，患者・利用者の全生活を把握できる立場にあることない。医師や他の看護師への信頼に応えるために，自分のも，危険コントロールに期待が寄せられている。

− 45 −J Nurs Studies N C N J Vol. 5 No. 1 2006

そのために，独立行政法人国立病院機構ではいち早く専している。これは厚生労働省のホームページ 10）でも見る

任リスクマネジャー制度を取り入れ，看護職をこれに充てことができるほか，当時は冊子として医療機関に配布された。看護職の危機管理能力に国家が期待していることの証ていた。それは要約すれば次のとおりである。

明である。その看護職が危機管理能力を遺憾なく発揮する①安全文化を根づかせ，組織の努力を生かすシステムをにはどうすればよいのか。看護職が医療安全分野で働く現つくること。

状を分析してみたい。

②対話で理解を深め，患者の参加により安全を高めること。

2 ．現代医療最大の関心事は「安全」③お互いの経験と教訓を共有すること。

医療改革のなかでも，「安全」という言葉がキーワードに④規則および手順の決定・遵守・見直しが必要なこと。

なっているが，看護や医療，さらには福祉など社会保障分⑤縦割りの弊害を越えて意見の交換をする風土を醸成すること。

野で働く者にとって，現在の最大の関心事は安全対策，すなわち危機管理であろう。つまり利用者の安全をいかに確⑥将来を見通して要点を確認すること。

保するかということである。医療は，ある面では矛盾の固⑦医療職たるものは自分自身の健康管理を行うこと。

まりである。医療は「患者の状態をよくすること」であるた⑧技術や工夫で事故予防を行うこと。

め，その最大の矛盾は「患者の状態をよくしたいのに，反⑨患者の確認と薬の名前・用量・用法の確認が基本であること。

対に悪くなること」である。その代表が医療事故である。

⑩療養環境と作業環境の整備が基本であること。

医療事故は医療の矛盾以外の何物でもない。
医療事故を引き起こす医療の危険には 3 種類ある。1 つは「利用者の状態，病気，傷害自体の危険」である。2 番目という 10 の基本的な要素にまとめられている。それから4 年経過してさらに学問的な分析が必要である。

は「医療行為のもつ危険」である。すなわち，人の体に触れるということ，メスを入れたり，放射線を照射したり，薬2 ．医療安全の根底を飲ませたりすること，これが人体にとって危なくない

このように厚生労働省でも医療安全の基本をまとめたはずがない。 3 番目は，「人間や組織に内在する危険」であが，さらに一歩進めて，医療の矛盾に陥らないためにはどる。組織のチーム連携がよくなかった，あるいは医療機関うすればよいか根本的に考えたい。

が地震に遭ったり，風水害や火事に巻き込まれたりしたな

まず前項で述べた，医療事故を引き起こす危険の第一のどの例はたくさんある。いろいろな危険があるので，これ「利用者の状態，病気，傷害自体の危険」，つまり「疾病やらの危険から利用者や患者を守るだけでなく，医療者自身負傷など利用者がもつ危険」はまさに看護学，医学の目的をも守らなければいけない。

であり，学問の発展により危険性の軽減と解消を進めなければならない。

3 ．危機管理は免許の本質であるから，日常行為におい第二の「医療行為のもつ危険」については，一生懸命やっているのに危ない，余計なことをしてかえって自分を危険ても実践
前述のように，免許の本質が危機管理能力に由来するもに陥れるか患者が危険になるということである。実はこれのであり，「危険のコントロール」ができる人と認定されたが，今叫ばれている医療安全の本体であり，厚生労働省のことから成り立っているということを十分に認識しなけれ医療安全 10 の要点をさらに深化して考えてみたい。

ばならない。看護職の行為自体がリスクマネジメント，つまり危機管理であるということである。危機管理が自分た

3 ．医療安全の考えの基本にあるもの

ちの日常の本質にあるということを理解しなければならな

このような厚生労働省の考え方やその後の産業分野でのい。危機管理を，看護とは別に附加された新たな業務とと安全対策を考えたうえで医療安全の基本を論者としてまとらえないでほしい。危機管理だからといってこれまでと違めてみると，次のようになる。

うことを行わなければならないようでは専門職ではない。

これらは医療分野にとどまらず，人間の行動原理をふまえて間違いの防止というものに共通する部分である。経営学や特に品質管理11），航空機事故の分野12）では多くの議論

Ⅳ．危機管理に関する行政の対応の考察がなされているが，ここでは要約した共通の部分をまとめ
1 ．危機管理の基本についての厚生労働省の認識てみたい。

厚生労働省では，多くの事例の分析をふまえ，また，他①「自分は間違いを犯す」と思うことである。100 パーセの産業分野での経験をふまえ医療に応用するなどして，ント完全な人はいないし，人による差，同じ人でも状2002 年に「安全な医療を提供するための 10 の要点」を公表

況による差があるので，100 パーセント安全な行動は

国立看護大学校研究紀要 第 5 巻 第 1 号 2006 年− 46 −

危機管理は，現代日本の医療の緊急課題である。医療とれない。
②間違いは組織とシステムで対応するしかない。なぜな

安全は決して今に始まったことではないであろう。昔かららば個人の能力には限界があり，個人の限界を超える多くの医療事故が起こっていたが，不可抗力と思われていものとして組織が存在するからである。個人の能力をた。近年，医療事故が増加しているようにみえるのは，現カバーするのが組織の本質である。

在の利用者主役意識の高まりと情報公開に加えて，医療内③危険は分散することである。安全の分野では，スイス容を高度化する過程での反省点の洗い出しなどの一環で，チーズの理論がある。穴の開いたチーズからは景色が医療事故の実態が明らかになったなどの要因があろう。最見えるが，2 枚重ねると時には見えないことがあり，近では，医療行為件数における事故発生件数は，危機管理

3 枚重ねるとさらに見えなくなる可能性が大きくなる

ノウハウの普及や意識の高まりで減っているのかもしれなので，危険は何人かがカバーし合って防ぎ，分散するい。という理論である。これは一方で象徴されるリスク分忙しい日常のなかで，危機管理のすべてを自分一人で考散の考え方である。もちろん分散するための負担が必え，すべての対応をすることはできないのである。想像と要になる。

創造が大事になり，そのためには視点を変えることが必要④「100 パーセントの安全はない」と思うことである。間である。具体的な行動原理として次のとおり考える。

違いの塊である人間がやる行為である。
“fail safe”と①他山の石と経験の蓄積を伝達すること。すなわち，ヒ“fool proof”という考え方がある。“fail safe”というのヤリハットを集めて分析するということは，すべてのは，「塀の上を歩いていると落ちることもあるだろう。

事例を経験できない以上，他人の経験も共有する大事落ちた場合に安全な側に落ちるようにしよう」というな手段である。

考え方である。さらに安全を進めた“fool proof”とい②利用者主役の医療は危機管理の基本であること。利用う考え方は，「ばかなことが絶対起こらないように防者も看護職と同様の方向を向いている以上，利用者ぐこと」である。どちらも費用がかかる危機管理手法からもきちんとチェックしてもらうこと。利用者が看であるが，特に“fool proof”は実際に行うことは難し護職に発言できるような環境をつくっておくことであい。絶対落ちてはならない航空機の安全対策でも“failsafe”のレベルで危険の確率を下げて，4 段 5 段重ねのる。一種のダブルチェックである。
③マニュアルは最低限と認識すること。マニュアルを作るということは，「レベルをこれ以下にしない」という安全に取り組んでいる。
⑤危険情報が自然と集まるようにすることである。常にことであり，最高水準まで到達する第一歩である。

患者や同僚，医師との意思の疎通を密にしておき，何④平時に考え，戦時に行動すること。事件・事故が起きか通常ではない事態が起こりそうなとき，起こったとたときに，慌てて考えてもまとまらない。常に先をきにいち早く察知する力が必要である。

考えて，最悪の事態を予想しておく必要がある。特に⑥前述のごとく危険はある程度分類され，パターン化さ管理的立場にある看護職は，リーダーシップを発揮しれるので予測し，早めに防止策をとることである。て考えることである。リーダーシップを発揮し，きち⑦安全より防衛を行うことである。「自分だけマニュアんと職員に伝え，計画化し，月次進行管理をする，そルを守っているから安全」というわけではない。自分して引っ張っていくという力が求められる。そのリーだけでなく患者や組織をも守らないといけないのであダーシップの裏腹となるのは，万一の場合の責任の取るから，安全を超えて全体を防衛するという意識が必り方である。管理職はそれを常に考えておかねばなら要である。自分だけよければいいというのでは不十分ない。
⑤道は一つではないこと。「これだけ行えば絶対に事件・である。
⑧「普段と何か違う」というのは危険の第一歩である。第事故は起こらない」など完璧な医療安全の道はないの

六感というのは学問的に根拠がないように思われるであり，いろいろな道を考えながら進むことになる。

が，専門職の第六感は高度の知見と経験に裏打ちされ一つだけで安心しないで，さまざまな方策を確実に積た瞬時の判断であることが多い。何かが違うときにはみ上げていくことである。
⑥危険を避けようとして，かえって危険に陥らないこと声に出して，周辺同僚の判断をも仰ぐことである。

である。危険を避けるというのは普段と違った行動をすることであり，それはより大きな事故のもとであⅤ．医療分野において看護が果たす役割の考察る。
1 ．看護行為のなかに危機管理を含めて行動する基本的⑦行為はシンプルにすること。手順が一つ，行為が一つ増えるだけで，リスクは一つ増す。スイスチーズ理論

考え方− 47 −J Nurs Studies N C N J Vol. 5 No. 1 2006

の裏返しである。行為を簡略にし，手順を省くことは考え方が危機管理で役に立つ。たとえば，診療の場面にお安全の第一歩である。これは仕事を減らすことでもあいて，利用者からもきちんとチェックしてもらうことであり，仕事を減らして楽になることは，患者・利用者のる。
「私の名前は○○です」「今日は薬が変わりましたか」

安全にもつながるのである。

「名前が違いますよ」。それらをきちんと利用者が言えるような環境をつくっておくことである。さらにもう一つ，

2 ．マニュアルの評価と限界「これは患者の立場ではどうなっているだろうか」と患者のさらに進んで考えてみたい。現在はマニュアル時代とも立場で考えると，脳の別の部位を使う。するとトリプルいえる。マニュアル自体は最低限の行動を確保し，質を維チェックになる。そのうえで利用者に「どうみているので持するものであり，評価されるべきであるが，万全ではなすか」と意見を求めれば，安全対策だけでなく質の向上の11）ためにもよいことである。

い。その限界 を考えておくべきである。
①マニュアルは破られるのである。「マニュアルに書いてある」から安心ではない。チーム全員がマニュアル

4 ．看護職と危機管理の結論を守ることはありえない。「マニュアルは破られる，以上，医療事故の現状と経過を述べ，看護職が医療安全読まれない」と思うことである。したがって，マニュ分野で求められている役割，その法的な根拠，それらに共アルに普段の行動・手順と異なることを書いてはいけ通する根本要素の解明に努めてきた。医療安全は学問としない。さらなる事故のもとになる。事故が起こって判ては，まだまだ緒についたばかりであり，個々の医療行為断力が下がったときには，日常の延長でしか事件・事の安全な方法13,14）は解明されつつあるが，それにとどまら故の対応はできないからである。

ずさらなる理論的解明と深化が求められている。今後の成②役に立たないマニュアルが存在することも問題であ果に期待する。

る。分厚くてどこに何が書いてあるのかわからないものや，マニュアルを作ることに全精力を使い果たした■文 献ものなどである。マニュアルは始まりにすぎない。

1）厚 生 労 働 省： 医 療 構 造 改 革 厚 生 労 働 省 試 案， 厚さらには，看護記録や引継書をきちんと書いておかなけ

生 労 働 省，2005． 厚 生 労 働 省 ホ ー ム ペ ー ジ；

ればいけないということで，一生懸命書くあまり，ナース

http://www.mhlw.go.jp/topics/2005/10/tp1019-1.html

コールが鳴っているのに気がつかないということがある。

2）医 療 安 全 の 確 保 に 向 け た 保 健 師 助 産 師 看 護 師
法 等 の あ り 方 に 関 す る 検 討 会： 中 間 報 告 , 厚3 ．看護の周囲にある事象に対しての考察

生 労 働 省，2005． 厚 生 労 働 省 ホ ー ム ペ ー ジ；

さらに，看護と危機管理を考えるうえで大事なことは，

http://www.mhlw.go.jp/shingi/2005/11/s1109-5.html

情報化社会のなかに自分がいるということである。現代は

3）医療安全の確保に向けた保健師助産師看護師法等の情報化社会といわれ，身の回りをたくさんのデータが飛びあり方に関する検討会：最終報告，2005. 厚生労働

交っている。そのすべてを知っていないと，時代から取り

省ホームページ；同上．

残されそうな錯覚に陥る。しかし，そうではない。社会が4）日本経済新聞，2005 年 10 月 3 日朝刊．

どんなに進もうと，人間の 1 日は 24 時間であり，1 年は5）武藤正樹：医療安全管理について , 平成 16 年度医365 日である。平均寿命が延びても，最高で 120 歳までで療安全に関するワークショップ資料 , 厚生労働省四あろう。

国厚生支局，2005．

このように限りのある時間のなかで，すべてのデータを

6）厚生労働省統計情報部：患者調査，2005．厚生労働

見ることはできない。焦らないことである。情報化社会で

省ホームページ；http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/

は，身の回りの膨大なデータのなかから，自分に必要なご

hw/kanja/02shoubyou/gaiyou.html

く少数のデータを選別し，情報にする力が求められるのである。言い換えれば，選別すること，すなわち不要なもの

7）最高裁判所：最高裁判所医事関係訴訟委員会平成17 年 5 月 31 日資料 1．

を捨てる力である。パソコンの中やフロッピー，書類棚の8）日本経済新聞，2005 年 5 月 18 日朝刊．

中に使わないデータがいっぱい入っていて，肝心な情報が

9）遠藤邦夫：看護経済学，163，法研，2002．

出てこなかった，見失われたという経験はあるであろう。

10）医療安全に関する調査検討会：検討会報告，厚生情報化社会とは捨てる力にほかならない。仕事と同様に簡労 働 省，2005． 厚 生 労 働 省 ホ ー ム ペ ー ジ；http://素化が求められている。

www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/i-anzen/index.html

このような危機管理に対処する根本は何か，それは自分

11）畑村邦夫：失敗学の勧め，25-55，講談社，2005．

一人で考えないといったとおりであり，利用者主役という

12）柳田邦男 : 死角・巨大事故の現場，78-115，新潮社，国立看護大学校研究紀要 第 5 巻 第 1 号 2006 年− 48 −15）石井トク：医療事故，4-19，医学書院，1992．

1985．
13）石 井 ト ク： 看 護 と 医 療 事 故，33-48， 医 学 書 院，

16）河野龍太郎：システムで考える医療安全，厚生労働省九州厚生局，2004．

2001．
14）川 村 治 子： 医 療 安 全， 系 統 看 護 学 講 座 別 巻 16，8-14，医学書院，2005．

【要旨】 医療事故の防止が国民的課題とされる現代において，医療事故防止の本質および看護職が医療安全の専門職として国民から期待されていることをふまえて，対応を考察した。その際，最近の医療事故の傾向をふまえながら，事故の発生状況を概観し，看護職が法制度的に医療安全の役割を担うことが期待されていることを明らかにするとともに，実際に医療事故防止のために看護職はどのような役割を果たすのかを考察するものである。その行動原理の基本は，ヒューマンサイエンスに基づくものであり，人間の行動は完璧ではなく，必ず間違いを犯すものであること，それを防ぐにはリスク分散の考え方に基づいて組織およびシステムで防止することを明らかにしたうえで，具体的なノウハウが明らかにされたものでなければならない。また，医療事故にとどまらず，医療安全の周囲にある情報化，利用者主役などの医療の事情についても，医療安全と密接にかかわっていることを認識しなければならない。医療安全が叫ばれるようになったのはここ数年であり，まだまだ学問としては確立したものになっていない。しかしながら，看護職免許の本質は医療安全であり，特別な行為をしなくとも看護行為と医療安全行為が矛盾しないようにすることが可能であり，また当然であることが明らかになっていくであろう。

− 49 −J Nurs Studies N C N J Vol. 5 No. 1 2006