（表面）

様式第2号（第1条の4関係）

児童手当

認定請求書

提出年月日

令和

東海村長 殿①（ふりがな）

請

求

氏名

④職業

（法人名等）

⑥住所

男・女

②性別

〒

③生年月日

ア．被用者
イ．公務員
ウ．被用者等でない者

電話

（）者

配
偶者
等

⑩（ふりがな）⑫生年月日

ウ．その他（氏名⑬職業〒（ ）国家公務員共済（ ）地方公務員等共済

昭和・平成
・
ア．被用者
イ．公務員
（勤務先：ウ．被用者等でない者

・-）⑭請求者の控除対象配偶者または同一生計配偶者の場合に○印

氏名

続柄

生 年 月 日⑯児童の兄姉等平（18歳に達する日以後の最初の３月31日を経過した後22歳に達する日以後の最初の3月31日までの間にある者）

成平
成

氏名

続柄

監護相当の有無

生計費負担の有無

同居・別居の別

令・・有・無有・無同・別・・有・無有・無同・別監護の有無

生計関係同居・別居の別生 年 月 日

海外留学をしている
場合の出国年月和

令和年月年月

海外留学をしている
場合の出国年月・・・※支給開始年月・

令和（令和年年月月分）

令和）⑨所得の状況

控除対象配偶者
・同一生計配偶者

年分所得額（請求者）円

（配偶者）

円

⑮個人
番号

（左欄と異なる場合に記入してください）

１月１日時点の住所（１～５月分は前年、６～１２月分は本年）（⑥と異なる場合）

令和※認定・却下年月日

令和⑧請求者の加入している※以下の共済組合の組合員である場合は括弧内に○を記入してください。
公的年金制度の種別（ ）私立学校教職員共済

⑦個人番号

⑪住所

イ．国民年金・※受付確認年月日

・（左欄と異なる場合に記入してください）

１月１日時点の住所（１～５月分は前年、６～１２月分は本年）

ア．厚生年金保険・有・無⑤配偶者-（法人の主たる事務所の所在地）

昭和・平成

・

★全員に提出いただく書類・請求者の保険証のコピー
・通帳またはキャッシュカードのコピー★該当する方に提出いただく書類
・⑯「監護相当の有無」及び「生計費負担の有無」がいずれも「有」の場合は、本請求書と併せて「監護相当・生計費の負担についての確認書」をご提出ください。
（⑯児童の兄姉等と⑰児童の合計人数が3人以上の場合に限る。）

添付書類

住所
（別居の場合）※児童との関係※第3子以降の該当する場合に場合に〇印○印※3歳未満の場合に〇印※左記以外の場合に○印※算定対象の場合に〇印※手当月額（月額30,000円） （月額15,000円） （月額10,000円）
・・有・無同一
・維持

同・別・・有・無同一
・維持同・別有・無同一
・維持有・無同一
・維持平成令和令和年

月

・未成年後見人・父母指定者
・同居父母

年

月

・未成年後見人・父母指定者
・同居父母

月

・未成年後見人・父母指定者
・同居父母

月・未成年後見人・父母指定者
・同居父母円（月額30,000円） （月額15,000円） （月額10,000円）

平成
令和

⑰ 児 童

令和円
（月額30,000円） （月額15,000円） （月額10,000円）

平成
令和

・・・・

同・別

令
和

年

円
（月額30,000円） （月額15,000円） （月額10,000円）

平成
令和

名称

⑱支払希望
金融機関

銀行 金庫
信組 農協 漁協

◎ 裏面の注意をよく読んでから記入してください。

預金種別

支店コード

支店名

同・別

令
和

年

口座番号

普通・当座
※印の欄は、記入しないでください。字は、楷書（かいしょ）ではっきり書いてください。

口座名義円※合計月額円（裏面）注意
１ 児童手当の受給者は、６月１日から同月30日までの間に、本年６月１日の現況について、この届を提出してください。この期間中に提出しないと児童手当の支払が差し止められることがあります。
２ ①の欄は、受給者が個人である場合は氏名を、法人である場合は法人名及び代表者氏名を記入してください。
３ ⑥の欄は、受給者が個人である場合は住民票上の住所を、法人である場合は主たる事務所の所在地を上欄に記入してください。また、受給者が個人であり、本年１月１日に他の市町村（特別区を含みます。以下同様です。）に住所を有していた場合は、当該住所を下欄に記入してください。
４ ②、③、④、⑤、⑫及び⑬の欄は、受給者が法人である場合は記入する必要はありません。
５ ⑦、⑧、⑨及び⑬の欄は、２人以上で児童を養育（監護し、かつ、生計を同じくするかまたは生計を維持することをいいます。以下同様です。）している場合に記入してください。「配偶者等」とは、児童を養育をする配偶者、未成年後見人等をいいます。なお、配偶者には、児童を懐胎した当時婚姻の届出をしていないが、受給者と事実上婚姻関係と同様の事情にあった者を含みます。
⑨の欄は、配偶者等が他の市町村に住所を有する場合に住民票上の住所を上欄に記入してください。また、配偶者等が本年１月１日に上欄と異なる市町村に住所を有していた場合は、当該住所を下欄に記入してください。
６ ⑩の欄は、⑪の欄に記載する児童の兄姉等のうち、18歳に達する日以後の最初の３月31日を経過した後22歳に達する日以後の最初の３月31日までの間にある全ての子について、記入してください。
７ ⑩の「監護相当の有無」の欄は、監護に相当する日常生活上の世話及び必要な保護をしている場合には、有を〇で囲んでください。
８ ⑩の「生計費の負担の有無」の欄は、⑩の欄に記載した子が受給者の収入により子の日常生活の全部又は一部を営んでおり、かつ、これを欠くと通常の生活水準を維持することができない場合には有を〇で囲んでください。例えば同居であって子の学費や家賃・食費等の生計費の一部を親が負っている場合、別居であって親が学費や生計費の一部を仕送りしている場合等が該当します。
９ 18歳に達する日以後の最初の３月31日を経過した後22歳に達する日以後の最初の３月31日までの間にある子が海外に留学している場合には、⑩の「海外留学をしている場合の出国年月」の欄に、いつから留学しているか（出国した年月）を記入していください。
10 ⑪の欄は、受給者が養育する18歳に達する日以後の最初の３月31日までの間にある全ての子について、記入してください。
11 ⑪の「生計関係」の欄は、次によって記入してください。
ア 「同一」は、児童が受給者自身の子である場合や受給者が未成年後見人又は父母指定者である場合で、受給者がその児童と生計を同じくしているときに○で囲んでください。
イ 「維持」は、児童が受給者自身の子でない場合で、受給者がその児童の生計を維持しているときに○で囲んでください。
12 ⑫の欄は、⑪の欄に３歳に満たない児童がいる受給者に限り、本年６月１日における公的年金制度の加入状況について、次により記入してください。
ア 加入している公的年金制度について、「ア」から「ウ」までのいずれか該当するものを○で囲んでください。
「ウ」を○で囲んだ場合は、（ ）内にその年金の名称を記入してください。
イ 「ア」を○で囲んだ場合で、第四種被保険者又は高齢任意加入被保険者（これらの者が保険料を自ら全額負担している場合に限ります。）であるときは、当該欄の余白に「四種」又は「高任」と記入してください。
13 ⑬の欄は、受給者及び配偶者の前年（１月から５月までの月分については、前々年をいいます。）の所得についての市町村民税又は特別区民税の総所得金額、退職所得金額、山林所得金額、土地等に係る事業所得等の金額、長期譲渡所得金額及び短期譲渡所得金額（譲渡所得に係る特別控除を受けた場合は、その額を控除した額）並びに先物取引に係る雑所得等の金額、特例適用利子等の額、特例適用配当等の額、条約適用利子等の額並びに条約適用配当等の額の合計額を記入して下さい。
14 この届には、次の書類を添えて提出してください。なお、当該書類により証明すべき事実を公簿等（マイナンバー制度による情報連携を含みます。）によって市町村長（特別区の区長を含みます。）が確認することができるときは、当該書類は省略することができます。
ア 児童又は児童の兄姉等が他の市町村に住所を有する場合は、その児童又は児童の兄姉等の住民票の写し又は住民票記載事項証明書であって、その児童又は児童の兄姉等が世帯主である
場合にはその旨、その児童又は児童の兄姉等が世帯主でない場合には世帯主との続柄が記載されたもの
イ 児童が海外に留学している場合は、当該児童が日本国内に住所を有しなくなった日の前日まで引き続き３年を超えて日本国内に住所を有し、教育を受けることを目的として外国に居住していることを明らかにすることができる書類
ウ 児童が受給者自身の子であり、受給者がその児童と別居している場合は、受給者のその児童に対する養育の状況を明らかにすることができる書類
エ 受給者が未成年後見人である場合は、当該事実を明らかにすることができる書類
オ 受給者が父母指定者である場合は、当該事実を明らかにすることができる書類
カ 児童が受給者自身の子でない場合は、父母とその児童との養育関係及び受給者とその児童との養育関係を明らかにすることができる書類（受給者が未成年後見人又は父母指定者である場合を除く。）
キ 生計を同じくしない配偶者等と別居し、児童と同居している場合は、当該事実を明らかにすることができる書類
ク 受給者に配偶者がある場合には、本年１月１日に他の市町村に住所を有していた場合は、受給者又は配偶者の前年の所得の額についての市町村長の証明書
ケ ⑪の欄に３歳に満たない児童がいる受給者が被用者であるときは、当該事実を明らかにすることができる書類
コ ⑩の欄の「監護相当の有無」及び「生計費負担の有無」がいずれも「有」の場合は、監護相当・生計費の負担についての確認書
サ ⑩の欄の「監護相当の有無」及び「生計費負担の有無」がいずれも「有」の場合に、⑩の欄に記載した子が海外に留学している場合は、当該子が日本国内に住所を有しなくなった日の前日まで引き続き３年を超えて日本国内に住所を有し、教育を受けることを目的として外国に居住していることを明らかにすることができる書類

備考
１． ⑦及び⑮の欄を除き、必要があるときは、所要の変更又は調整を加えることができる。
２． 受給資格者に周知することにより、注意事項を省略することができる。