267089_外為送金依頼書 記入例（海外向け送金）2023年11月／210×297／天／則武／2023.11.29

外為送金依頼書【お客様へ】

外為送金依頼書※アルファベット大文字・ブロック体でご記入ください。

お名前❷ HANAKO WAKAKUSA※当行登録正式名で関係銀行に通知されます。変更が必要な場合は名義変更手続をお願いいたします。

英文住所080 ）XXXX ー XXXX
❺ ○○○○＠○○○

Hanako Wakakusa

関係銀行手数料：お受取人負担とします

電子メールアドレス

電信送金種類（店頭受付時限）

送金金額❻

・国内他行向け外貨建送金（10：45）
・海外円建送金・外為円決済（11：45）
・SMBC信託銀行あて（13：15）

関係銀行手数料の依頼人負担を希望する場合は、下記チェックボックスにてご指定ください。依頼人負担の場合、関係銀行手数料指図料として所定の金額を申し受けます。

※送金通貨記号もご記入ください。

❼□依頼人負担USD 30,000.00※関係銀行が手数料の依頼人負担取扱を拒絶することがあります。
この場合、上記にご指定いただいても、手数料は受取人負担となります。
※上記の場合や関係銀行手数料が不要であった場合でも、関係銀行手数料指図料の払い戻しは致しかねます。

・海外向け外貨建送金（15：00）

お支払方法

アルファベットは大文字・ブロック体でご記入ください。該当事項の□欄に ✓ 印をご記入ください。

届出印または届出署名❸❹ X-X NISHI-SHIMBASHI, MINATO-KU, TOKYO

日中連絡先 （※証券会社、投信会社等の口座を通じて最終受取人口座への入金をご依頼の場合は、裏面の記入例もご参照ください。

20 ＸＸ 年 ○○ 月 ○○ 日

ご記入日

ご依頼人英文名❶ 若草 花子

外為送金依頼書を受領後、送金内容確認のため当行より電話連絡を差し上げることがありますのでご了承ください。

銀 行 控Bank Copy

私は振込規定（海外送金）の内容に同意し、下記送金を依頼いたします。
◎太枠内をアルファベット大文字・ブロック体でご記入ください。該当事項の□欄に ✓ 印をご記入ください。

ご依頼人

ご記入例（海外向け送金の場合）該当するお支払方法をチェックし、口座番号をご記入ください。

お 取 引 店

お支払内容

科

送金元本

大手町

❽ 諸手数料
お受取人取引銀行
❾円普通

✓ 円普通

目

口 座 番 号

✓ プレスティアマルチマネー（外貨）プレスティアマルチマネー（円）９９９９９９９９）
ＸＸＸＸＸＸＸ

その他（プレスティアマルチマネー（円））

その他
（現金

※アルファベット大文字・ブロック体でご記入ください。

SWIFT BIC アドレス

銀行名

９９９９９９９９９
支店名

THE BANK OF ○○○○○○

支店住所

お受取人

×× BRANCHSANJOSE, CA❿ (5 5 , △△ △ STREET)

１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８48122428

32

16U.S.A

都市名/州名/省名

お受取人電話番号

本社（本店）所在国名⓬

03−△△△△−△△△△

お受取人宛連絡事項 ※50文字以内を目安にご記入ください。

国名※受取人が法人の場合は必ずご記入ください。

※英語でご記入ください。
））□投資／貸付の場合（詳細をカッコ内に英語でご記入ください。））
国際収支項目番号［］✓提出不要
FAMILY SUPPORT FOR MOTHER 支払等報告書 □ 提出 □を確認しました。
✓ 「海外送金等外為取引をご利用のお客様へ」「外国為替及び外国貿易法」「米国OFAC」の規制対象取引に該当しません。

⓯

許可等の日付・番号

〆

受付支店

送金実行日

外為レート

円貨額

9桁

オーストラリア

BSB No.

3 桁 − 3 桁の計 6 桁

SWIFT Code

英数字の組み合わせで、8 桁または 11 桁

その他、海外向け送金に関する記号
SWIFT BIC アドレスがお分かりの場合はご記入ください。
ヨーロッパ、中東地域など欧州経済領域等、IBAN
採 用 国 へ の 送 金をご希 望 の 場 合 は必 ず IBAN
Code（15 桁〜 34 桁）をご指定ください。

❿ 送金先銀行名と支店名ならびに支店住所を全てご記入ください。
⓫ 受取人の国・州（省）・都市・番地含む住所（省略、私書箱不可）をご記入ください。

その他、受取人様からの送金指示書等があればコピーを添付してください。

い。
商品・物品購入の場合は、品名・原産地・船積地・最終目的地もご記入ください。
投資・貸付の場 合 は、そ の 詳 細 も ご 記 入 く だ さ い。（例：INVESTMENT IN STOCKS / REAL ESTATE
LOAN TO MY DAUGHTER FOR PURCHASING A HOUSE 等）

関係銀行手数料指図料
リフティングチャージ
合⓬ 受取人が法人の場合は、本店の所在国名・地域名を必ずご記入ください。
⓭ 先方への連絡事項（リファレンス番号、ID 番号等）が必要な場合は、ご記入ください。
⓮ 送金目的等は FAMILY SUPPORT, TRAVEL FEE PAYMENT 等、具体的に英語でご記入くださ

海 外 送 金 手 数 料⓯ 「海外送金等外為取引をご利用のお客様へ」の内容をご確認の上、チェックマークをご記入ください。

計J0039⑴KB2311-B-2311

備考

本人確認（外為法等）本人確認（番号法等）

桁数

ABA (Fed Wire Code)

ご記入がない場合にはご依頼を受付することができませんので、必ずご記入ください。

⓭

物品購入の場合（詳細をカッコ内に英語でご記入ください。）
商品の品目（） 原産地（最終目的地（） 船積地域（銀行コードアメリカ

その他

SANJOSE, CA⓫ 1,306 □□□□ STREET✓

郵送で預金口座残高の全額を送金される場合には、下記の例をご参照ください。
例：USD 全額／ 100 万円相当額 EUR 送金

送金先20

SACHIKO HAZEL WAKAKUSA

英文住所 ※お受取人の国・州（省）・都市・番地を含む住所（省略、私書箱不可）をご記入ください。

内容詳細（□上記以外❻ 通貨記号、金額の順に小数点第二位までご記入ください。

主な銀行コード

受取口座番号またはIBAN ※欧州・中東向け送金などIBANが求められる場合にはご記入ください。IBANがない場合は送金資金が返却されることがあります。

⓮□送金目的等

登録がない場合や既に登録したものと異なるものをご使用になる場合はご記入ください。
0（ゼロ）、o（オー）など類似する数字やアルファベットにはヨミガナをご記入ください。

❾ 送金先ごとに指定の銀行コードがあります。下記をご参照ください。

国名※アルファベット大文字・ブロック体でご記入ください。

お受取人英文名❷ フルネームをご記入ください（ミドルネームをお持ちの方は、名、ミドルネーム、姓の順）。
❸ 当行への届出印または届出署名をお願いいたします。
❹ 現在のお住まいと、携帯電話等、日中に連絡がつきやすい電話番号をご記入ください。
❺ 既に当行へ電子メールアドレスの登録がある場合はご記入は不要です。

詳しい手数料については、SMBC 信託銀行 Web サイトの「手数料＞送金・振込」をご覧ください。
https://www.smbctb.co.jp/service/fees/transferring.html

U. S . A .

都市名/州名/省名

法人のお客さまの場合、社名の他に「役職、代表者名」もご記入ください。

❼ 関係銀行手数料を受取人負担とする場合は、チェック不要です。
❽ お手続き手段によって手数料が異なります。

アメリカ
（ABA）
、オーストラリア（SWIFT Codeに加えてBSB No.
（いずれも必須））、その他銀行コードがあればご記入ください。

ＸＸＸＸＸＸＸＸ❶ 当行にお持ちの口座の名義と同一名義でご依頼ください。

外為法上の適法性確認

確認日□ 済 □ 告知書（現金）□ Flag 有／無□ 不要 □ 番号届出書要確認者

経済制裁に係る申告確認済

受付

印鑑署名照合CFC-indicator
確認

記帳

検証/承認

高額承認

267089_外為送金依頼書 記入例（海外向け送金）2023年11月／210×297／天／則武／2023.11.29

外為送金依頼書

銀 行 控Bank Copy

私は振込規定（海外送金）の内容に同意し、下記送金を依頼いたします。
◎太枠内をアルファベット大文字・ブロック体でご記入ください。該当事項の□欄に ✓ 印をご記入ください。

ご依頼人※アルファベット大文字・ブロック体でご記入ください。

お名前

20

ご記入日

ご依頼人英文名※当行登録正式名で関係銀行に通知されます。変更が必要な場合は名義変更手続をお願いいたします。

年月日

届出印または届出署名

英文住所

日中連絡先 （）ー
関係銀行手数料：お受取人負担とします

電子メールアドレス

電信送金種類（店頭受付時限）

送金金額

関係銀行手数料の依頼人負担を希望する場合は、下記チェックボックスにてご指定ください。依頼人負担の場合、関係銀行手数料指図料として所定の金額を申し受けます。

※送金通貨記号もご記入ください。

・国内他行向け外貨建送金（10：45）□依頼人負担・海外円建送金・外為円決済（11：45）※関係銀行が手数料の依頼人負担取扱を拒絶することがあります。
この場合、上記にご指定いただいても、手数料は受取人負担となります。
※上記の場合や関係銀行手数料が不要であった場合でも、関係銀行手数料指図料の払い戻しは致しかねます。

・SMBC信託銀行あて（13：15）
・海外向け外貨建送金（15：00）※証券会社、投資会社等の口座を通じて最終受取人口座への入金をご依頼の場合、ご参照ください。
お支払方法 該当するお支払方法をチェックし、口座番号をご記入ください。
お 取 引 店
お支払内容
科目
口 座 番 号例）米国ニューヨーク州の○○○○○ロイヤル銀行に口座を持つ□□□投信会社にある
プレスティアマルチマネー（外貨）
円普通
その他（）
送金元本
HANAKO WAKAKUSA 様の 654321
番の口座への送金
プレスティアマルチマネー（円）
諸手数料
お受取人取引銀行

円普通

プレスティアマルチマネー（円）SWIFT BIC アドレス

支店名○○○○○ BRANCHNEW YORK, NY○, WA LL STREET

お受取人⓰ 経由銀行情報をご記入ください。

９９９９９９９９

THE ROYAL BANK支店住所）

アメリカ
（ABA）
、オーストラリア（SWIFT Codeに加えてBSB No.
（いずれも必須））、その他銀行コードがあればご記入ください。

ＸＸＸＸＸＸＸＸ

銀行名

その他（現金※アルファベット大文字・ブロック体でご記入ください。

⓱ 受取人の国・州（省）・都市・番地含む住所（省略、私書箱不可）をご記入ください。

U. S . A .

ご記入がない場合にはご依頼を受付することができませんので、必ずご記入ください。

国名

都市名/州名/省名※アルファベット大文字・ブロック体でご記入ください。

⓰受取口座番号またはIBAN ※欧州・中東向け送金などIBANが求められる場合にはご記入ください。IBANがない場合は送金資金が返却されることがあります。

Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ

お受取人英文名

48122428321620⓳ 最終受取人名、口座番号、国・州（省）・都市・番地を含む住所（省略、私書箱不可）を□□□ INVESTMENTS PLCご記入ください。

英文住所 ※お受取人の国・州（省）・都市・番地を含む住所（省略、私書箱不可）をご記入ください。

ST HELIER, JERSEY CHANNEL ISLANDS U.S.A⓱ 2, △△ STREET

都市名/州名/省名

お受取人電話番号

国名

本社
（本店）
所在国名

⓲

○○○−□□□−△△△△

お受取人宛連絡事項 ※50文字以内を目安にご記入ください。

⓳⓲ 受取人が法人の場合は、本店の所在地名・地域名が必要です。

※受取人が法人の場合は必ずご記入ください。

HANAKO WAKAKUSA 654321 JAPANX-X NISHI-SHIMBASHI, MINATO-KU, TOKYO, JAPAN

送金目的等※英語でご記入ください。

□物品購入の場合（詳細をカッコ内に英語でご記入ください。）

商品の品目（） 原産地（最終目的地（） 船積地域（□投資／貸付の場合（詳細をカッコ内に英語でご記入ください。）
内容詳細（□上記以外国際収支項目番号［）））✓OFFSHORE BOND INVESTMENT

支払等報告書］✓提出不要□ 提出 □を確認しました。
✓ 「海外送金等外為取引をご利用のお客様へ」「外国為替及び外国貿易法」「米国OFAC」の規制対象取引に該当しません。

許可等の日付・番号

〆

受付支店

送金実行日

外為レート

円貨額

海 外 送 金 手 数 料
関係銀行手数料指図料
リフティングチャージ合計

備考

本人確認
（外為法等）本人確認（番号法等）

外為法上の適法性確認

確認日□ 済 □ 告知書（現金）□ Flag 有／無□ 不要 □ 番号届出書要Pantone 485

Fresh Green

確認者

経済制裁に係る申告確認済

受付

印鑑署名照合CF

C-indicator
確認※銀行使用欄裏面あり→

記帳

検証/承認

高額承認

株式会社

J0039⑴KB2311

Trad GreenJ0039⑴KB2311-B-2311