国内振込依頼書 ご記入例
SAMPLE for Domestic Transfer【お客様へ To Customer】
依頼書を受領後、振り込み内容確認のため、当行より電話連絡を差し上げることがありますのでご了承ください。
Please note that we may call you to conﬁrm about your application after we have received it.
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国内振込依頼書（兼 払戻請求書）
私は振込規定の内容に同意し、下記振込を依頼いたします。

●お支払いにつきましては、原則、ご指定のお引落口座より手数料を含めた合計金額で引落いたします。
●お振込手続き後の訂正・組戻には、別途当行所定の手数料が必要となります。
●プレスティア マルチマネー口座円普通預金へお振込みの場合、口座種目は１ 普通 をお選びください。

●太枠内に必要事項をご記入ください。
20 xx 年

07 月

01 日信労農金組金協▲ン クシ百億十億億千万㻞㻜

百万十万ᖺ᭶᪥

支 店
出張所万千百十円￥ 1 0 0 0 0 0額

先

お 受 取 人込

1 2 3 4 X X X㏦䚷㔠ᐇ⾜᪥ཷ䚷௜
ᨭᗑྡ

丸の内金▼右づめでご記入ください▲▼カタカナ名（姓と名の間は１マス空けてご記入ください

ハ支店名

信９ その他

口座番号

２当座

４貯蓄

１普通

振

▼ひとつお選びください

行▼ひとつお選びください○○○○

銀お銀 行 名 口座種目

ご記入日

007

▲

▲

▲

濁点（ ﾞ）、半濁点（ ﾟ）は１字としてご記入ください）

ロ ウ

お名前

バンク次郎

ごワ カ ク サ

濁点（ ﾞ）、半濁点（ ﾟ）は１字としてご記入ください）

タ ロ ウ

お名前

依太郎

引落口座

頼

お支払方法

若草
▼ひとつお選びください

口座引落＊右欄にご指定ください様

お取引店
または店番号大手町
口座番号▼右づめでご記入ください▼ひとつお選びください

普通支 店
出張所

プレスティアマルチマネー

当座 その他

口座名義人

54 x x x x x

現金▲▲口座名義がお振込人名と異なる場合のみご記入ください。

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I agree to the contents of the Terms and Conditions ForTransfers and apply the following transfer.

●Please ﬁll in the information within the bold lines(by CAPITAL BLOCK LETTERS )20 xx /DATEACCOUNT01/○○○○TYPE（▼Please circle one.）
1S/A
普通2C/A
当座4S/P
貯蓄ハン クShinkin

Shinkumi

RokinNokyo銀行

信金信組

労金農協

シMonthBranchName

MARUNOUCHI Mini BRANCH(出張所)￥ 1 0 0 0 0 0

¥

▲

▲

▲

▲

Please write
the payeeʼsname correctly
to avoid nonacceptance ofthe fund.

ロ ウ

BANK JIRO
タ ロ ウ

ADDRESSREMITTER︵ご依頼人︶

NAME

ワ カ ク サMr.
Ms.

WAKAKUSA TAROMETHOD OF PAYMENTDEBIT ACCOUNT

Branch Nameor No.
＊Please ﬁll in theright column → ▼Please check one
SA/P-MMCA

Please place yourregistered seal orsignature.

SETAGAYAKU XXX 1-2-3-1002
Day phone（mobile recommended）（03）1234 ー xxxx

BranchOTEMACHIAccount DebitCashDay

AMOUNT ▼Please right-align the amount with only one digit in each box and add ￥mark.

1 2 3 4 x x x

その他

YearBRANCH（支店）Bank

NUMBER ▼Please right-align the number.

9OTHER

Execution
20
Date▼Please circle one.

THE NAME OF FINANCE INSTITUTION008䠄⩣Ⴀᴗ᪥௜ྲྀᘬ䛾ሙྜ䚸せ䝇䝍䞁䝥䠅●The payment for the transfer(including commission)will be deducted from thedesignated account speciﬁed below as debit account.
●Speciﬁed fee will be required in case you request to cancel or amend this transfer.
●In the case of transfer to PRESTIA MultiMoney Yen Savings A/C, please circle
1 S/A.

▲NAMEPAYEE︵お振込み先︶

BANK07

当行への届出印のご捺印または届出署名のご記入をお願いいたします。

世田谷区 XXX 1-2-3-10020 3 ）1234 − xxxx

日中連絡先（ྜィ㔠㢠䕕㻌ཱྀᗙಖ᭷⪅䕕㻌ᮍಖ᭷⪅䝽䞁䜸䝨㒔ᗘ᣺㎸

ご住所㏻ ␒ഛ㻌⪃

ご 連 絡 先 届出印または届出署名

お 振 込 人様▼カタカナ名（姓と名の間は１マス空けてご記入ください

Mini Branch

A/C № ▼Please right-align the number.
Other

5 4 x x x x x▲▲ACCOUNT NAME
（Please ﬁll in only if remitter name is different.）Registered Seal or Registered Signature㻺㻻㼀㻱㻌ഛ⪃ 䠖ཷ௜᪉ἲ䝽䞁䜸䝨㒔ᗘ᣺㎸䠍䠊᮶ᗑ䠎䠊㒑౽➼䠏䠊௦⌮ே⌧㔠ᡶ䠖൉ᗑゎ㝖ཷ௜༳㚷⨫ྡ↷ྜ䠟䠢グᖒᢎㄆ㧗㢠ᢎㄆ㻯㻻㻹㻹㻵㻿㻿㻵㻻㻺䫒䫍䫒䪿䫊ྲྀᘬ␒ྕ 㻤㻠㻣㻜㻝㏻␒䕕㻌ཱྀᗙಖ᭷⪅䕕㻌ᮍಖ᭷⪅▲䠆㖟⾜౑⏝ḍ⿬㠃䛒䜚㻌䊻▲▲ᰴᘧ఍♫䠯䠩䠞䠟ಙク㖟⾜䚷㻶㻜㻜㻡㻝㼀㻲㼀㻲㻝㻥㻝㻜〈ご注意事項 Notice〉
訂正箇所には、当行への届出印のご捺印または届出署名のご記入をお願いいたします。

20 XX /07/ 01

02

If you have made any corrections, please correct them with your registered seal or registered signature.
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