（高齢者の）地域ケアに求められる医師会とかかりつけ医の役割の提言
地区医師会

地域社会とかかりつけ医に対して● かかりつけ医機能のさらなる充実に向けた総合的支援● かかりつけ医機能の基本理念と技術の普及（新入会員・臨床研修医に対する教育を含む）● かかりつけ医機能の実践に関する相談・助言支援を行うシステムの設置● 介護保険主治医研修会の充実とフォローアップの実施● 障害者自立支援法に関する研修や情報の提供

地域療
養者のより
良き生
存の支援

● 医療圏における各種協議体の設置と地域医療の包括的システムの構築● 人的、物的地域資源の把握、相互利用・連携の促進● 地域自治体の主体性の喚起と支援● 中核病院と診療所の連携促進（病・病、病・診、急性期・慢性期、入院・在宅医療等）● 地域の「かかりつけ医」と「専門医」の顔の見える連携づくりの支援● 4 疾病別連携の構築、クリティカルパスの導入と実践（脳卒中・癌・糖尿病・急性心筋梗塞）● 5 事業への貢献（救急、災害時、へき地、小児、周産期医療）● 在宅療養者・認知症者の救急医療・搬送体制の確保● 医療安全等コンプライアンスの堅持、医療福祉の実践における保健所機能との協働●「うつ」と「認知症」に関する地域医療連携体制の構築● ケアマネジャーとの協働体制の構築（ケアマネタイムの実施等）● 地域包括支援センターとの協働体制の構築● 医療機関と介護事業者・介護施設（グループホーム、有料老人ホーム、高専賃等を含む）との連携体制の充実● 医療への適切なアクセスに関する地域住民の支援と啓発● 医師会ＨＰ、ひまわり、＃7119、保健関連イベント等を活用した地域医療への適切なアクセス法の普及● かかりつけ医機能をもつ地域医療機関へのアクセスの支援● 医療圏における救急医療体制の地域住民への周知とその利用法の啓発● 機動的な医療相談、苦情対応窓口の設置● 地域における生涯を通じた健康増進システムの確立● 地域の各種健康増進計画の策定や実現への協力● 特定健診、後期高齢者医療制度、介護保険制度における健診、保健指導の提供体制の整備● 地域産業保健センターの運営による小規模事業所従事者への保健活動の充実● 健康教室（公開講座等）の開催● 特定高齢者の早期スクリーニング、地域支援事業における自治体との連携強化と介護予防の充実

かかりつけ医地域社会・療養者・家族に対して● 地域医療、保健、福祉を担う幅広い能力を獲得し「街の総合診療医」として機能できる● 療養者の個別性に応じた療養環境と医療の提供● 療養全般に関する問題解決と地域資源とのマッチング● 暮らしの支援までにおよぶ、深くかかわるケアの提供● 説明と同意による療養者との協働関係に基づく医療の提供● 療養者の尊厳と意志を尊重した、医療と安心な暮らしの提供● 必要に応じた専門医療へのアクセスの提供● 虐待の発生予防や発見後の適切な対応● 生活機能と QOL の維持・向上を支援する医療のマネジメント● 多職種協働による一元的な医療・介護・生活支援の提供● 地域の介護サービス資源の把握と情報の提供● 患者の生活機能と介護ニーズの把握による、適切な主治医意見書の作成● 地域包括支援センターとの顔の見える連携の構築と活用● 介護老人福祉施設の配置医等、居住系施設入所者の健康管理の提供● 介護認定審査会への参加● 地域における生涯を通じた健康増進システムへの関与ができる● 学校医活動等就学期児童の健康管理● 特定健診・特定保健指導等、住民の健康増進支援● 生活習慣病の予防・指導・管理● うつや自殺の予防、専門医療へのアクセスの支援● がん検診の勧奨と早期発見● 産業医活動等職域の健康管理● 後期高齢者医療制度における QOL や生活機能を踏まえた主治医機能の提供● 感染症や災害への対応体制への参加ができる● 地域の予防接種事業等への参加● 新興感染症の予防・治療活動と啓発● 地域の防災計画への把握と参加● 感染症や災害への対応体制の構築● インフルエンザ、ノロウイルス感染、新興感染症等の予防・治療活動の充実● 危機管理（感染予防・防災医療等）に対しての委員会の設置● 危機管理における包括的行動指針の整備● 災害時に医療支援が必要な高齢者等の把握と対策の充実● かかりつけ医認知症対応力向上の支援● かかりつけ医認知症対応力向上研修の開催とフォローアップ

認知症の地域ケア● 医療圏における包括的認知症ケア体制の確立● 認知症対応力を備えた地域の医師の紹介● サポート医養成と活動の支援● 早期からの適切な医療へのアクセスを促進するシステムの構築● かかりつけ医・サポート医・病院専門医との連携支援● 認知症者の周辺症状・身体合併症憎悪時の救急連携体制の整備● 認知症サポーターやボランティアとの協調● 認知症者の生活・ライフラインを支える多分野・異業種に渡る啓発と連携の推進● 地域住民に対する早期スクリーニングや啓発活動の実施● 地域住民向け講習会の実施等の啓発活動の展開● 軽度認知機能障害（ＭＣＩ）に関する概念の普及・啓発● 地域自治体や地域包括支援センターの「もの忘れ相談」事業等早期スクリーニングへの協力● 早期スクリーニングの受診、早期治療の勧奨● 認知症サポーターの養成● 認知症の早期診断をマネジメントし経過、治療、予後等を心情に配慮しつつ告知できる● 認知症の診断の意義と診断手順の説明● 早期診断のマネジメントと自己決定機会の提供● 認知症の早期発見・早期診断に役立つ重要な初期症状や日常生活上の行動の変化についての説明● 認知症の捉え方、中核症状と周辺症状、原因疾患、鑑別すべき疾患、状態についての説明● アルツハイマー型認知症、レビー小体型認知症、脳血管型認知症、前頭葉側頭葉型認知症等の理解● アルツハイマー型認知症の病態、一般的な経過、及び今後の見通しについての説明● 認知症の一般的経過を本人家族への説明● 中核症状に対する薬物療法について適応症、効果、弱みの説明● 周辺症状に対する対応の原則の理解と、ある程度の説明● 精神科医への連携と、周辺症状（BPSD）のコントロールの実践● 治療開始にあたり患者及び家族へ心理的な配慮● 脱水や肺炎などの亜急性疾患の治療における地域の医療機関との連携● 認知症のケアについて説明し利用を支援できる● 認知症高齢者の特性とケアの基本の理解と説明● 介護保険制度で利用できるサービスについての説明● 地域包括支援センターの機能及び地域支援事業における介護予防事業の理解と協力● 成年後見制度、高齢者虐待防止法の概要についての説明（参考・引用：国立長寿医療センター かかりつけ医認知症対応力向上研修テキスト）

在宅
医療の推進

医地
療域のが推ん進

地域リ
ハビリ
テーションの推進● 在宅や居住系施設等「暮らしの場」への医療提供の支援と基盤整備● チーム医療（病診、診診連携等）提供体制の構築● 在宅医療支援機能を有する共同利用施設の設置● 在宅医療を実施している医療機関情報の紹介● 後方支援病床の確保と連携体制の構築● 医療ニーズの高い重度障害療養者等のショートステイサービスの確保● 在宅療養者の口腔嚥下機能の評価と維持・向上、栄養改善（在宅 NST）についての訪問看護師、耳鼻科医、歯科医、栄養士等との連携体制の構築● 在宅医療に関わる多職種との顔の見える連携の強化と相互研鑽● 後方支援病院、在宅医、介護事業者間での情報共通ツールの作成と利用● 在宅療養に関する地域住民向け啓発活動● 延命治療や看取りに関するリビングウィルの形成と表明についての啓発● 在宅療養の内容、多様性、個別性についての広報活動や情報の提供●「暮らしの場」へ医療を提供する機能の充実ができる● 療養者の家族的、社会的、文化的な背景へ配慮● 延命治療、看取りにおけるリビングウイルの形成の支援● 療養方針に関する療養者・家族の意思決定の支援● 患者の医療・介護ニーズについてのサービス担当者会議での助言と適切なケアプラン作りの支援● 地域包括支援センター、ケアマネジャー、ヘルパー、訪看看護師との顔の見える包括的連携● 患者の医療・介護ニーズを把握した適切な訪問看護指示書の作成● 多科連携・専門医との連携による在宅医療の提供● 入退院調整における専門あるいは後方支援病院との連携● 口腔嚥下機能の評価と維持・向上、栄養改善（在宅ＮＳＴ）の知識技術の修得と実践● 多職種協働による看取りの実践についての包括的マネジメント● 包括的地域がん医療・全人的緩和ケアの推進● 地域がん診療連携拠点病院を中心にした通院がん治療、全人的緩和ケア、看取りの連携体制の構築● 地域がん診療連携拠点病院の研修と連携作りへの参画● 地域がん診療連携拠点病院とかかりつけ医、訪問看護ステーション等の連携の支援● 通院がん治療の支援、在宅緩和ケア、ターミナルケアの実践ができる● 専門医との連携による在宅でのがん治療や緩和ケアのプロセスの説明● 地域がん診療連携拠点の専門医との連携による在宅緩和ケアの実行● 地域の緩和ケア病床との連携● ターミナルケア、看取り、グリーフケア（深い苦しみや死別の悲嘆へのケア）に至るプロセスのマネジメント● 医療圏における地域リハビリテーションの構築● 全人的リハビリテーションに関する理念の普及啓発● 特定高齢者への早期スクリーニングと地域支援事業における地域自治体との連携● 健康づくり、介護予防に関する地域住民啓発活動の実施● 地域リハビリテーションの理念、連携、技術等の普及に関する研修会の開催● 地域リハビリテーションのニーズ、急性期、回復期、訪問、通所リハビリ等資源の把握● 地域リハビリテーションへのかかりつけ医の役割の普及と参画システムの構築● 地域リハビリテーション協議会の充実による急性期リハと維持期リハ事業所の連携構築● 地域リハビリテーション支援センターの活用と支援● 医療圏における地域リハビリテーションの連携、クリティカルパスの導入と実践● 高次脳機能障害の啓発● かかりつけ医機能としてのリハビリテーションの実践ができる● リハビリテーションゴールを引き出し専門職との連携● 維持期のリハビリテーションの計画と支援● PT/OT/ST などのリハビリテーション専門職の特性の理解と、適切なリハビリテーション処方の実行● 急性期・回復期・維持期の継続的理解と地域インフラの利用● 専門職と連携した骨関節疾患の疼痛管理、保存療法や生活指導、装具、ホームプログラムのマネジメント● 専門職と連携した脳血管障害後遺症の疼痛や麻痺肢のケア、装具、ホームプログラムのマネジメント● 高齢者の生活機能低下の主原因となる脳血管障害、大腿骨頚部骨折、骨関節疾患、廃用症候群の理解とケア● 医療保険と介護保険のリハビリテーションの機能分担の説明と適切なアクセスの支援● 残存機能や個別状況に応じた、リハビリテーションエリア（医療か、在宅か、施設か）の設定とマネジメント● 診療所のバリアフリー化の促進※●「医療リハビリ前置の原則」 の理解※「かかりつけ医機能ハンドブック 2009」（p.54）にて解説※●「仮の要介護状態」 の発見と対処※「かかりつけ医機能ハンドブック 2009」（p.55）にて解説● 高齢者に介護予防の啓発と推進● 高次脳機能障害疑い者の、適切な医療機関への紹介（東京都医師会作成：2009 年 3 月）