ことう地域チームケア研究会
第65回「緩和ケア・ACP」

彦根市立病院における緩和ケアとＡＣＰ

2024年1月18日
彦根市立病院
がん相談支援センター
緩和ケア認定看護師
森口 朋子

本日の内容1. がん相談支援センター

2. 緩和ケアチーム
3. 緩和ケア内科外来

4. 緩和ケア病棟
5. 私の希望・ちょこっとACP

6. ACP事例紹介

1. がん相談支援センター

緩和ケアについて
緩和ケア外来受診
緩和ケア病棟入院・転院の相談

滋賀の療養情報引用このような相談があります
医療費が心配お仕事のこと病気に応じたいろいろな制度

治療と仕事の両立支援

病気のことがわからない
診察に同席
病気の調べ方をお手伝い家に帰りたい緩和ケアのこと

退院する準備のお手伝い

緩和ケア病棟や気持ちのの相談
57月から再開しました２．緩和ケアチーム
緩和ケアを必要とする患者・家族を支えるチームが緩和ケアチームです• 身体緩和担当医師：体のつらさの緩和を専門とする• 精神緩和担当医師：気持ちのつらさの緩和を専門とする• 緩和ケア認定看護師：体や心のつらさを和らげ、生活を支援する• がん化学療法看護認定看護師：化学療法による副作用症状の緩和や支援を行う• MSW：生活面や医療費などの経済面での問題についての相談や、社会的サービスや在宅医療を受けるための支援を行う• 薬剤師：痛みなどの症状をやわらげるための薬についての助言やアドバイスを行う• 管理栄養士：食欲がないときなどの食事の工夫をアドバイスする• 緩和ケア病棟科長：緩和ケア病棟対象患者を共有する

緩和ケアチーム対象者• 緩和ケアが必要な患者• 身体症状（疼痛・呼吸困難感・倦怠感など）への緩和• 精神症状（適応障害、抑うつ、せん妄など）へのかかわり• 精神的ケアのサポート• 家族ケア• 療養場所（緩和ケア病棟、在宅）の相談• 医療用麻薬・持続皮下注射にて疼痛コントロール患者• 緩和ケア病棟転棟対象者

緩和ケアチームでは• 毎週木曜日15時～緩和ケアチームカンファレンス
にて、対象患者の共通理解、および実施している医療・ケアの評価を行う• その他の曜日に関しては、緩和ケアチーム専従看護師を中心に患者ラウンドを行う• 患者・家族へのケアを実施• 主治医や病棟および外来看護師、多職種メンバーへのフィードバックを心がける

滋賀の療養情報引用

緩和ケア研修会
・滋賀県では厚生労働省指定のがん拠点病院・がん診療病院で毎年開催。
・当院でも2009年から毎年開催。
・修了者は地域の病院および診療所も含め医師137名コメディカル54名参加。
・アンケートからも「学びが多くてあっという間に終わった」「こういう研修を受ける先生方が増えることは大変希望になった」など評価が高い。
・来年度以降も開催予定。
皆様の多くの御参加をお待ちしております。

３．緩和ケア内科外来
・症状コントロール、緩和ケア病棟へ入院、転院相談など
・相談はがん相談支援センターへ
・予約は地域連携室を通して、診療情報提供書必要
・基本院外の初診は月・金曜日の午後
・がんストレス外来は火曜日の午後
本人・家族も可能

４．緩和ケア病棟
・症状コントロール、がん終末期患者の入院受け入れ
・全室個室
・面会は自由（ペットの面会も可能・曜日・時間制限あり）
・外泊、外出、付き添い可能
・ボランティア（アロマ・マッサージ・音楽療法・アートセラピー・傾聴・ティーサービスなど）
・在宅療養への支援など

滋賀県内緩和ケア病棟
彦根市立病院

滋賀県立総合病院
市立大津市民病院
公立甲賀病院
ヴォーリス記念病院

緩和ケア病棟５．私の希望
6.

私の希望～これからの治療・ケアに対する今の気持ち～
患者さんへ
今回の受診・入院をきっかけに「自分の希望や大切にしていること」や、「将来、自分で自分のことを決められなくなった時」に備えて、私たち医療者にお気持ちをお聞かせください。
もしもの時にあなたの思いを尊重した治療やケアを提供できるよう、これからの治療方針をご相談する際にこの内容を参考にさせていただきます。
今のお気持ちをお聞きするもので、内容はいつでも変更できます。ご家族やご友人など大切な方々と話し合い、ご記入ください。
彦根市立病院 院長

1. あなたにとって大切なことはどんなことですか？（いくつでもお選びください）□家族や友人のそばにいること□家庭や仕事で自分の役割が続けられること□少しでも長く生きること□大切な人に思いや考えを伝えること□家族の負担にならないこと□痛みや苦しみが少なく過ごせること□望んだ場所で過ごせること□その他（）

2. 病名・病状、その治療法について医師から説明を聞いていますか？
□はい
□いいえ
□その他（

病状の悪化等により回復の見込みがないと考えられる場合、最期まで「延命治療」（心臓マッサージや人工呼吸器の使用）を続けることを希望されますか？
□はい□いいえ□家族や友人等にまかせる□まだ決められない□その他（）

7. あなたが自分の思いを伝えられなくなった時、あなたの代わりに治療やケアの方針について相談させていただく方はどなたですか？
お名前・ご関係（複数名でもかまいません）□あてはまる人はいない

8. 7 でお聞きした方に、あなたの思いを伝えていますか？
□伝えている□伝えていない）3. 病状の悪化等により、思いが伝えられなくなった時、どのように過ごしたいですか？（いくつでもお選びください）□一日でも長く生きられるようにしてほしい□痛みや苦しみを和らげることを優先してほしい□できるだけ自然な形で最期を迎えられるようにしてほしい□自宅で過ごしたい□病院で過ごしたい□まだ決められない□その他（）

9. 病状の悪化等により、思いが伝えられなくなった時、あなたの思いと、7 でお聞きした方の思いが違う時は、どうしてほしいですか？
□自分が望んだとおりにしてほしい□自分の思いを基本に、みんなで相談して決めてほしい□まだ決められない□その他（）

自由記載欄（その他、あなたの思いをお書きください）4. 重大な病気（がん等）であった場合、病名や余命を知りたいですか？
□すべて知りたい□病名のみ知りたいが、余命は知りたくない□病名も余命も知りたくない□その他（）
5. 重大な病気（がん等）であった場合、だれと説明を聞きたいですか？
□自分一人で聞きたい□家族や友人等と一緒に聞きたい□自分は聞きたくないが、家族や友人等には伝えてほしい□その他（記載年月日）

月日

本人氏名
(代筆者名

※裏面もご記入ください年ご関係)

５．ちょこっとＡＣＰ
患者 ID：
患者氏名：

ちょこっとACP 運用手順

※年月日は〇/〇/〇で入力してください。

ちょこっと ACP
年/月/日

言葉

記載者サイン

1. 手順(1) 患者の価値観や人生観、死生観、病気との向き合い方などACPに関する会話や情報があった時に、「ちょこっとACP」を開始する。
(2) EXCELチャート➞新規作成➞ACP➞ちょこっとACPの順に画面展開をする。
(3) 年月日を記載後、言葉だけではなく、客観的な情報（患者の表情や行動、家族の反応など）を記載し、記載者サインを入力する。（電カルの看護記録からコピー＆ペーストが可能）(4) 一時保存し、最終保存はしない。
(5) 掲示板の【患者の訴え・家族の訴え】欄に、ちょこっとACP開始、日付、(消禁)と記載する。
(6) 患者にとって転機となるタイミングや、気になる言動があった際は、ちょこっとACPに随時追加記載をしていく。
(7) これらの記録は、患者の治療方針を検討する際や、日常のカンファレンスにおいて活用する。

皆さんが大切な思いを聴いた件数です
令和1年度
ちょこっとＡＣＰ（ ２５ ）件
私の希望（ ８１ ）件
私たちは、がん告知やSTAS-Jなど皆さんから連絡をいただき、精神面のフォローに入り、思いをちょこっとＡＣＰに記載するようにしています
切れめなく、多職種で患者さんの思いや希望が叶えられるように連携している皆さん、すごいことだと思いませんか

令和4年度
ちょこっとＡＣＰ（ ３５６ ）件
私の希望（ ８３ ）件UP
皆さんも揺れ動く患者さんの思いを、ちょこっとACPに記載し、希望に添えるように大切なケアをしていただいています
これからも患者さんの思いに寄り添ったケア・意思決定支援を一緒にしていきましょう６．ＡＣＰ事例紹介
・ 50代女性・乳がん・夫とこども4人暮らし
・ 20XX年 乳房切除・腋窩郭清術
・ 20XX年＋〇年 化学療法中再発
ちょこっとACP
スライド参照してください。

• 退院し、在宅療養開始。訪問診療・訪問看護を利用し、在宅で過ごす• 家族も最期まで家で過ごしたいという本人の希望を叶えたい• 家族に見守られ、永眠患者・家族の思いを繋げることで、チームで希望に添った支援をすることができましたこれからも病院・地域でACPを勧め、連携してチームで患者・家族の希望を支えていきましょう！