様式第７号（表面）

特 別 児 童 扶 養 手 当 認 定 診 断 書（腎、肝疾患、糖尿病の障害用）（ふ り が な）
氏
名
住

生年月日

所

（住所地の郵便番号－）

都道
府県

④

初診年月日（平成
傷病が治った（症状が固定して治療

⑦年月日）

年

月

日生（郡市区② 傷病の発生年月日 昭和
平成③ ①のため初めて医 昭和
師の診断を受けた日 平成①
障害の原因と な っ た
傷 病 名
傷病の原因又は誘因

平成

⑤ 既存
障害

傷病が治っている場合歳） 性別

年

月年

月

男・女

診療録で確認
本人の申立て診療録で確認日
本人の申立て日⑥
既往歴……治った日

平成年月日 （ 推定 ・ 確認）の効果が期待できない状態を含む。）
傷病が治っていない場合 ……症状の良くなる見込かどうか。
⑧有・無・不明回、月平均回

診断書作成医療機関における初診時所見
初診年月日（平成年月日）⑨

診療回数 年間
現在までの治療内容、期間、経過、その他参考となる事項

手歴⑩計 測（平成⑪身 長年㎝
脈 拍㎏日計測） 体 重

月

一般状態区分表

手術名 （）

術（平成年月

血回／分 圧手術年月日 （最 大最 小年月日）

mmHg 降圧薬服用mmHg
無 ・ 有日）（該当するものを選んでどれか１つを○で囲んでください。但し、乳幼児では、揚げた内容に相当すると考えられる状態とする。）
Ⅰ

無症状で社会活動ができ、制限を受けることなく、発病前と同等にふるまえるもの

Ⅱ

軽度の症状があり、強い運動は制限を受けるが、歩行、軽い運動や座業はできるもの

Ⅲ

歩行や身のまわりのことはできるが、時に少し介助のいることもあり、軽い運動はできないが、日中の５０％以上は起居しているもの

Ⅳ

身のまわりのある程度のことはできるが、しばしば介助がいり、日中の５０％以上は就床しており、自力では屋外への外出等がほぼ不可能となったもの

Ⅴ

身のまわりのこともできず、常に介助がいり、終日就床を必要としており、活動の範囲がおおむねベット周辺に限られるもの

障⑫

腎 疾 患 （平成1

臨 床 所 見年月

2の状態
腎性網膜症又は糖尿病を合併する例では、糖尿病（⑭）の欄に日現症）も、必要事項を記入してください。
（３） 検 査 成 績（１） 自覚症状
悪害（２） 他覚所見
腫検心（ 無 ・ 有 ・ 著 ）浮（ 無 ・ 有 ・ 著 ）食 欲 不 振（ 無 ・ 有 ・ 著 ）腎不全に基づく頭痛（ 無 ・ 有 ・ 著 ）神 経 症 状（ 無 ・ 有 ）

尿蛋白一日量意 識 障 害（ 無 ・ 有 ・ 著 ）消化器症状（ 無 ・ 有 ）尿 蛋 白

視 力 障 害（ 無 ・ 有 ）

検査

項尿沈渣）

人工透析療法（１） 人工透析療法の実施の有無（２） 人工透析開始日（３） 人工透析実施状況

無 ・ 有 （ＣＡＰＤ血液透析）
（平成

回数 ・年

月回／週、 １回日）
時間

（４） 人工透析導入後の臨床経過（５） 長期透析による合併症

無 ・ 有 （その所見日目・・・・・ｇ／日

白 血 球円3査

赤 血 球腎バイオプシー
無 ・ 有 （ 所見（記入上の注意を参照））

柱赤 血 球 数×１０⁴／μℓ

血 色 素 量ｇ／ｄℓ

ヘマトクリット％

白 血 球 数／μℓ

血 小 板 数×１０⁴／μℓ

総 蛋 白 量ｇ／ｄℓ

ア ル ブ ミ ンｇ／ｄℓ総コレステロールmｇ／ｄℓ

血液尿素窒素（ＢＵＮ）mｇ／ｄℓ

血清クレアチニン濃度mｇ／ｄℓ

内因性ｸﾚｱﾁﾆﾝ・ｸﾘｱﾗﾝｽ

mℓ／分

動 脈 血 ｐＨ

4

その他の所見（腎臓移植術を行っているときは、その実施日を記入してください。）

本人の障害の程度及び状態に無関係な欄には記入する必要はありません。（無関係な欄は、斜線により抹消してください。）

・障
肝 疾 患 （平成⑬1

年害

月の状態
糖尿病又は腎臓障害を合併する例では、糖尿病（⑭）、腎疾患日現症）（⑫）の欄にも、必要事項を記入してください。

臨 床 所 見（３） 検 査 成 績（１） 自覚症状

検査日（２） 他覚所見

全 身 倦 怠 感（ 無 ・ 有 ・ 著 ）肝萎縮（ 無 ・ 有 ・ 著 ）検査項発腫熱（ 無 ・ 有 ・ 著 ）脾大（ 無 ・ 有 ・ 著 ）ＡＳＴ（ＧＯＴ）

ＩＵ／ℓ（ 無 ・ 有 ・ 著 ）浮腫（ 無 ・ 有 ・ 著 ）ＡＬＴ（ＧＰＴ）

ＩＵ／ℓ

悪 心 ・ 嘔 吐（ 無 ・ 有 ・ 著 ）腹水（ 無 ・ 有 ・γ－ＧＰＴ

ＩＵ／ℓ

皮膚そう痒感（ 無 ・ 有 ・ 著 ）有痛性筋痙攣

（ 無 ・ 有 ・ 著 ）黄疸（ 無 ・ 有 ・ 著 ）ｱﾙｶﾘﾎｽﾌｧﾀｰｾﾞ

ＩＵ／ℓ

吐 血 ・ 下 血（ 無 ・ 有 ・ 著 ）腹壁静脈怒張（ 無 ・ 有 ・ 著 ）血清総蛋白g／dℓ

肝 性 脳 症（ 無 ・ 有 （血清アルブミンg／dℓ

出 血 傾 向（ 無 ・ 有 ・ 著 ）

23度））

（２）

治療経過

Ｃ（ １０ ・ １１ ・ １２以上）

Ａ／Ｇ比年月血小板数×１０⁴／μℓ
プロトロンビン時間％日）

総コレステロールmg／dℓ

血中アンモニアμg／dℓ

ＡＦＰ4

肝 生 検所見

無・有グレード（検査年月日（平成年月） ステージ（日）

・

有

治療内容
（１） 利

検査年月日（平成mAU／mℓ）

食道・胃などの静脈瘤（１） 無ng／mℓ

ＰＩＶＫＡ－Ⅱ85

年

月

尿剤 （無・有）（２） 特殊アミノ酸製剤 （ 無 ・ 有 ）（５） 血（６） そ無・有 （回）（３） 抗 ウ イ ル ス 療 法 （ 無 ・ 有 ）（３） 治 療 歴

無・有 （回）

具体的内容

肝腫瘍治療歴・手無・小板輸の血 （無・有）他

有術回・局所療法回・放射線療法回・化学療法回

7（４） アルブミン・血漿製剤 （ 無 ・ 有 ）日）（２） 吐血・下血の既往

6・ ・ＢＣＧ法・ＢＣＰ法

胆道閉鎖症の治療歴
手術所見 （日時 ： 平成・ ・・改良型ＢＣＰ法

Ｂ（ ７ ・ ８ ・ ９）

（１）

・ ・

血清総ビリルビン mg／dℓ

Child-PughによるgradeＡ（ ５ ・ ６ ）

設

基 準 値

食 欲 不 振有（難治性））

施・動脈塞栓術

9回その他の所見（１） 肝移植特発性細菌性腹膜炎その他肝硬変症に付随する病態の治療歴

無・有 （有の場合は移植年月日（平成年月日））

経過所見（２） その他（超音波・ＣＴ・ＭＲＩ検査等） （平成⑭1

糖 尿 病 （平成年月日現症）
病 型 （いずれかの病型に○を付してください。）
１型糖尿病

（１）

食事療法のみ２型糖尿病（２）経口糖尿病薬による（３）その他の型 （病名）ヘモグロビンＡ1ｃ及び空腹時血糖値の推移
月

ＨｂＡｌｃ

日

施設基準値

・ ・・ ・・ ・インスリン療法 （（３）

5回／日）インスリン注射の施行□自己管理（％）

合併症・単位／日、インスリン療法の自己管理状況

（１）

□一部介助

□全部介助

（介助の必要な理由 ：空腹時血糖値（mg／dℓ）

3日）

治療状況

（２）

年

月

（腎合併症を認める例では、腎疾患（⑫）の欄に必要事項を記入してください。）

4

（１）

2

年

（２）

（合併症がある場合に記載して下さい。）

）

血糖値測定
就寝中 ： □毎日測定

□時々測定

□測定なし

日 中 ： □毎日測定

□時々測定

□測定なし

（介助の必要な理由 ：（１）

眼 合 併 症（２）

神経障害 （症状 ・ 検査所見）

（３）

その他

（３）

）

インスリン量の管理等（状態に応じた適切な対応 （インスリン量の調整又は補食など） ができるかで判断して下さい。）
□自己管理

□一部介助

□全部介助

（介助の必要な理由 ：⑮

そ の 他 の 代 謝 疾 患 （平成年月）日現症）（自覚症状 ・ 他覚所見 ・ 検査成績等）⑯

現症時の日常生活活動能力（必ず記入してください）⑰

予後（必ず記入してください）⑱

備考

本人の障害の程度及び状態に無関係な欄には記入する必要はありません。（無関係な欄は、斜線により抹消してください。）
上記のとおり、診断します。

平成年

月

病院又は診療所の名称

診療担当科名所

医 師 氏 名在地

日印

（裏注面）

意1

この診断書は、特別児童扶養手当の受給資格を認定するための資料の一つです。
この診断書は障害者の障害の状態を証明するために使用されますが、記入事項に不明な点がありますと認定が遅くなることがありますので、詳しく記入してください。

2
3○・×で答えられる欄は、該当するものを○で囲んでください。記入しきれない場合は、別に紙片をはり付けて記入してください。
③の欄は、この診断書を作成するための診断日ではなく障害者が障害の原因となった傷病については初めて医師の診断を受けた日を記入してください。前に他の医師が診断している場合は、障害者本人又はその父母等の申立てによって記入してください。
また、それが不明な場合には、その旨を記入してください。

4⑨の欄の「診療回数」は、現症日前１年間における診療回数を記入してください。（なお、入院日数１日は、診療回数１回として計算してください。）

5「障害の状態」の欄は、次のことに留意して記入してください。
（１） ①～⑪及び⑯～⑰の欄は、全て記入してください。それ以外については本人の障害の程度及び状態に無関係な欄には記入する必要がありません。（無関係な欄は斜線により末梢してください。）なお、該当欄に記入しきれない場合は、別に紙片をはりつけてそれに記入してください。
（２） ⑫及び⑬の欄の「１ 臨床所見」の検査成績及び⑭の欄の「２ ヘモグロビンＡｌｃ及び空腹時血糖値の推移の推移」の検査成績は、過去６ヶ月間における２回以上の検査成績をそれぞれ記入してください。なお、人工透析療法を実施している人の腎機能検査成績は当該療法を実施後の検査成績を記入してください。
（３） ⑬の欄の「１ 臨床所見」の検査成績の「血清アルブミン」については、ＢＣＧ法、ＢＣＰ法又は改良型ＢＣＰ法のいずれかに○を付してください。
（４） ⑬の欄の「２ Child-Pughによるgrade」の点数に○を付してください。
（５） ⑬の欄の「８ 治療の内容」は、⑬の欄冒頭の現症日時点の内容を記入してください。また、「具体的内容」については、（１）～（６）の治療が有る場合は、必要に応じて薬品名や（６）の内容等を記入してください。
（６） ⑭の欄の「３ 合併症」については、過去３ヶ月間において病状を最もよく表している検査の所見を記入してください。