特集
うつ病からの復職就労者の再発再燃を防ぐために精神科医と産業医ができること

うつ病理解と精神科医と産業医との連携
新開隆弘

長引くデフレ不況や雇用の多様化，少子高齢化など，職場のメンタルヘルスを取り巻く環境は厳しさを増している．自殺者数も依然として国際的にみて高い水準にあり，気分障害の患者数は（および抗うつ薬の売上も）増加の一途である．少子高齢化は進む一方なので，有形無形に現役世代の負担は増しており，このままでは年金制度の存続も危ぶまれている．職場のうつ病臨床を複雑化しているのが「非内因性」うつ病の問題である．例えば，①若者に多く，全体に軽症で，訴える症状は軽症の（内因性）うつ病との鑑別診断が難しい，②職場では抑うつ的だが，余暇は楽しく過ごせる，③仕事や学業上の困難をきっかけに発症する，④病前性格として，未熟で自己中心的，他者を非難する傾向がある，⑤環境の変化で急速に改善することもあるなどの特徴が挙げられる．こういう「うつ病」だと，職場周囲は理解に苦しむし，産業医も患者と会社の板挟みになって対応に苦慮することになる．主治医は，産業医は，この複雑化するうつ病問題にどう対峙すべきか―．生物‒心理‒社会的要因をキーワードに，これからの職場のうつ病問題を考える．
索引用語

うつ病，職場，非内因性，生物—心理—社会的要因，産業医も多く，社会損失コストが生じる．原因未解明なことが多は じ め にく外来・入院を含めて，症状や治療が長引くことも多い．
よって，医療費（直接費用）のほかに，休業などの損失（間近年わが国では，長引く不況を背景にした国民的な閉塞感からくる，職場や学校，家庭などさまざまな場面でのメ接費用）が嵩み，うつ病では前者の 14 倍ほど後者でコストがかかるという試算も出ている（表 1）1）．

ンタルヘルスの不調がみられる．わが国の自殺者数は，1998（平成 10）年以降 14 年間連続して 3 万人を超えていⅠ．うつ病の操作的診断の是非たが，2010（平成 22）年以後減少が続き，2016（平成 28）
年は 22,000 人弱となっている．しかし一方で，勤務問題をうつ状態を呈する患者の 9 割方がまず精神科以外を受診

原因の 1 つとするものについては従来に比して高率になっしている4）．患者の多くは，身体不調を伴い，内科などの3）ている（図 1）．

身体科を受診する．精神科以外でも対応することの多いう

厚労省によれば，2008 年のうつ病を含む気分障害の患
2）つ病だが，米国精神医学会の診断基準（DSM）では，①抑者数は前の 12 年間で 2.4 倍となり 100 万人に達し ，それ

うつ気分，②興味または喜びの喪失，③食欲低下と体重減に伴い抗うつ薬の売り上げも約 5 倍の 1,000 億円市場と少，④不眠，⑤焦燥感，⑥易疲労感，⑦無価値感，⑧思考・なっている．本格化する少子高齢化社会や将来の社会保障

集中困難，⑨希死念慮の 9 症状のうち，（①②の少なくとに対する国民的な不安も払拭されない状況が続いている．

も 1 つを含む）5 つ以上が 2 週間以上，患者の職業・学業

うつ病をはじめとする精神疾患は現役世代に起こることといった日常活動に支障をきたすレベルで持続すれば，

著者所属：産業医科大学精神医学教室
特集

新開：うつ病理解と精神科医と産業医との連携

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（人）
40,000（人）
4,000

34,4273,500
33,09333,04832,84532,143 32,552
31,69032,86332,32532,249 30,651
31,9573,000
30,00032,15531,042
27,85827,283
2,590
25,52425,42725,202
24,391
2,412
24,46025,00024,025 2,500
2,689
23,104
24,59623,742
2,207 2,528
2,472
22,436 22,104 22,445
21,503 21,228 23,599
21,8972,323
21,04821,346 21,851
1,919
2,227
21,6791,877
2,000
20,00020,4342,159
1,781 1,764 1,772
21,084
20,788
1,978
1,824
1,756 1,878 1,807
15,000
1,500
1,258
1,217
1,153 1,148
1,099
1,046
992
1,2571,230
1,201 1,287 1,166
1,195
862 905
1,000
10,0001,032 1,066
901
919
855
35,0005,000

5000053 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28（年）昭和平成
総数（左目盛）勤務問題を原因の1つとするもの（右目盛）

図1

年間自殺者数の推移（総数および勤務問題を原因の 1 つとするもの）

注：平成 19 年の自殺統計から，原因・動機を最大 3 つまで計上することとしたため，平成 18 年以前との単純比較はできない．
（文献 3 より引用）

表1

精神疾患の社会損失コストは甚大
統合失調症

直接費用（医療費）

7,700 億円

間接費用（休業など）

2 兆 43 億円

合計

2 兆 7,743 億円

うつ病
2,090 億円

不安障害
497 億円

2 兆 8,810 億円 2 兆 3,434 億円
3 兆 900 億円

2 兆 3,931 億円（文献 1 より引用）「うつ病」としてよいことになっている．すなわち，症状のが示されてはいた（DSM‒5 では不採用）．

個数，重症度，持続期間，この 3 つでしか規定されていな

しかし，心理・社会的要因は評価の標準化が困難であい．一方で伝統的に重視されてきた環境要因や性格傾向なる．人生におけるストレス因の分類やその度合いの捉え方

どは，そもそも狭義の診断材料からは除外されている．

は難しい．これらは個人の生い立ちや性格，経済状況，家DSM 式の操作的診断基準は，誰にでもクリアカットで族や学校，職場の人間関係に至るまで，さまざまな事情にわかりやすい一方，限界もある．うつ病はある意味，人生影響されるので，標準化して評価するのは困難である．まの流れ（ストーリー）のなかで，理解されるべき病態であしてや国際標準となると，文化や社会情勢が国によって違り，その成因には，生物的要因のみならず，背景となる心うこともあり，さらに困難である．

理・社会的要因もかかわっており，本来それらを総合してそこで研究や統計として，国際比較ができるように客観理解すべきである．DSM‒Ⅳでは一応，多軸診断システム性・再現性を最重視した結果，うつ病に至った原因背景論（①主病名，②性格，知能，③身体疾患，④心理・社会的スはいったん判断材料から外し，現症としての症候学的な観トレス，⑤社会適応レベルの 5 項目からなる）という考え点で診断が下せるようになっている．これにより，診断の76

精神経誌（2021）第 123 巻 第 2 号

患者A

患者B

患者C

うつ状態

うつ状態

社会的要因

心理的要因

うつ状態社会的要因

生物的要因（脳の機能変調）

生物的要因

薬物療法が有効

生物的要因

心理的要因
（性格傾向や認知のあり方）

精神療法が有効

図2

心理的要因

社会的要因
（環境要因)

環境調整が有効

うつ病の多様性・異種性

実態はそれぞれ，対応もそれぞれ．

客観性は上がったが，職場のうつ病理解という観点からは歓迎できる側面ばかりでもない．実際，職場でみるうつ病の問題点は多岐にわたる．

Ⅱ．職場におけるうつ病の総合的理解

Ⅲ．生物—心理—社会の三要因を踏まえたうつ病の対応うつ病の三要因のうち，②心理的要因（性格傾向や認知のあり方）の割合が比較的高いケースでは，休養と抗うつうつ病は，①生物的要因（他の臓器と同様，脳が機能変薬投与というスタンダードな治療への反応が芳しくないこ調を起こした），②心理的要因（性格傾向や価値観，「認知」とも多い．特に職場では心理的モラトリアム（社会人としと呼ばれるものの見方・捉え方），さらに，③社会的（環ての自立からの回避）を呈する若者も散見される．このよ境）要因（職場環境やストレス因）などが複雑に相互作用うなケースの治療主眼は，本人のものの見方・捉え方の問した結果生じると考えられる．これら三要因からうつ病の題ということになるが，これには特効薬はない．診療のな診断，治療，また職場での対応上の問題を整理してみる．

かで本人の認知のあり様を見直すきっかけを与え，自分で職場のうつ病事例の対応を考える際，この三要因の割合に気づいていってもらうしかない．カウンセラーの役目が見当をつけて対応していくとよい．逆に言えば，これを計「患者の心理的な映し鏡になること」と比喩されるのはこのり損なうと治療や介入の力の入れどころを見誤ることとなためである．最低限の職場ルールを守らせ，社会人としてり，よい結果（例えば復職の安定）は得られにくい（図 2）．の自覚を促すスタンスも必要になる．
このようなケースでは，表面上のうつ状態にとらわれて，①生物的要因が主体のいわゆる内因性うつ病と判断し特集

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表 2 「ディスチミア（気分変調症）親和型うつ病」（樽味，2005）
メランコリー親和型ディスチミア親和型

年齢層

中高年層（1970 年以前出生？）

青年層（1970 年以降出生？）

関連する気質執着気質
メランコリー性格

スチューデント・アパシー
退却傾向と無気力

病前性格

社会的役割・規範への愛着
規範に対して好意的で同一化
秩序を愛し，配慮的で几帳面
基本的に仕事熱心

自己自身（役割ぬき）への愛着
規範に対し「ストレス」であると抵抗
秩序への否定的感情と漠然とした万能感
もともと仕事熱心ではない

症状学的特徴

焦燥と抑制
疲弊と罪悪感（申し訳なさの表明）
完遂しかねない“熟慮した”自殺企図

不全感と倦怠回避と他罰的感情（他者への非難）
衝動的な自傷，一方，“軽やかな”自殺企図

認知と行動特性

疾病による行動変化が明らか

どこまでが「生き方」でどこからが「症状経過」か不分明

薬物への反応

多くは良好（病み終える）

多くは部分的効果にとどまる（病み終えない）

予後と環境変化休養と服薬で全般に軽快しやすい

しばしば慢性化
おかれた環境の変化で急速改善することも（文献 5 より改変して引用）てしまうと，適切な職場回復を遅らせてしまう場合もあ

そも診断マーカーがなく両者の即時鑑別は専門医でも難しる．内因性うつ病の対応はもっぱら休養と薬物療法が主体い．「非内因性」の構成要因には適応障害的な部分，発達障となるが，問題の本質がそこにない以上，これは暖簾に腕害の色彩，性格の問題などまさにさまざまである．

押しとなる場合もある．なお参考になる概念として，樽5）

非内因性の要素が強くなると，次に考慮すべきは疾病性

味 はうつ病の典型例（メランコリー親和型）とは異なるvs 事例性の問題である．すなわちこのまま医療の枠で対応うつ病のタイプを指摘している（表 2）．

を続けるか，それとも人事マターとして処遇すべきかとい一方，気分障害にはうつ病のほかに躁うつ病（双極性障う議論が持ち上がる．しかしこれとて，内因性と非内因性害）もある．特に双極性Ⅱ型障害では，躁は軽躁にとどまの鑑別が困難であったように，主治医（精神科医）は責任る．また一般に病期の大部分がうつ状態のため，（単極の）をもって断定的な意見を言わない（言えない）ことが多い．

うつ病と間違われやすい．職場で難治なうつ病の背景とし結果として，主治医任せでは解決しない職場‒労働者（患て，この混同問題もある．うつ病の診断のもと，休養と抗者）の問題が残り，会社側は対応に苦慮することとなる．

うつ薬による治療では，症状不安定で就労が安定しない場
合は鑑別診断の再考の必要がある．

Ⅴ．いつまで「保護政策」を続けるか

もっとも両者の鑑別は専門医でも困難な場合があり，抗うつ薬治療中に躁転（躁状態になること）が生じて初めて一般的に，雇用については大企業や役所では，労働者は（単極）うつ病でなく，双極性Ⅱ型障害と判明することも多十分に守られている．職場でうつ病が発生すると，まず保い．この場合，主剤を抗うつ薬から気分安定剤に切り替え護的な処遇が開始される（休業や医療への導入）．一定期間ると，症状が安定し復職の継続につながる．

休んでうつ状態が回復し，復職できれば問題ない．しかし，症状不安定が慢性化し，休業期間が長期化したり，復職がⅣ．古くて新しい問題安定せず，さらに先述の「非内因性」，特に本人の性格や認―職場のうつ病問題の難しさ―知（ものの見方・捉え方）に問題があるような場合はこの「保護政策」だけでは本質的解決にはならないだろう．

職場において，典型的な内因性うつ病とは様相の異なるとなると，どこかで本人に直面化させる（保護政策の限「非内因性」
うつ病の取り扱いはなかなか困難である．そも

界を伝える）必要が生じるが，いつが適切なタイミングか，78

精神経誌（2021）第 123 巻 第 2 号

また誰がどのように伝えるのが最適か，を教えてくれるエ対応することが求められる．

ビデンスはない．
そこでキーポイントになるのが，主治医（精神科医）となお，本論文に関連して開示すべき利益相反はない．

産業医との連携である．この両者の連絡・連携のなかでそのような見極めや落としどころを協議し，最終的には職場や本人に提案し了解を得ていく必要がある．

文献1）学校法人慶應義塾：平成 22 年度厚生労働省障害者福祉総合推進

お わ り にこのように職場におけるうつ病問題は特に非典型例で対応が難しく，あまり本人に過保護過ぎてもいけないし，また事例性と疾病性が混在するケースがむしろ普通であり，簡単に人事的に切り捨てるのも問題である（それで実際には往々にして「病気休業期間満了まで」が採られやすい．
責任の先送りともいえる）．
職場でうつ病を診る主治医（精神科医）と産業医は，会事業補助金「精神疾患の社会的コストの推計」事業実績報告書．

2011（https://www.mhlw.go.jp/bunya/shougaihoken/cyousajigyou/dl/seikabutsu30-2.pdf）（参照 2020‒01‒31）2）厚生労働省：平成 20 年（2008）患者調査の概況（https://www.
mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/kanja/08/index.html）（参照 2020‒01‒31）
3）厚生労働省：平成 29 年版過労死等防止対策白書（www.mhlw.go.
jp/wp/hakusyo/karoushi/17/index.html）（参照 2020‒01‒31）4）三木 治：プライマリ・ケアにおけるうつ病の実態と治療．心；585‒591，2002
身医学，42（9）5）樽味 伸：現代社会が生む“ディスチミア親和型”．臨床精神医；687‒694，2005
学，34（5）

社と本人と両方の立場や関係性を俯瞰しながら，連携して特集

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Understanding Depression in Workplace and Collaboration
between Psychiatrists and Occupational Physicians
Takahiro SHINKAI
Department of Psychiatry, University of Occupational and Environmental Health

Depression in the workplace has become more severe due to factors such as prolonged
deflationary recession, employment diversification, the declining birthrate and an aging population. Suicide rates are also high among developed countries, and the number of patients withmood disorders（and also sales of antidepressants）is increasing. As birth‒rates continue todecline and populations continue to age, so too does the burden on the working generation
increase.
Clinical practice around workplace depression, however, is complicated by the problem of“non‒endogenous”depression. Non‒endogenous depression：1）is common among adolescentsand mild in general, and is therefore difficult to identify next to mild（endogenous）depression,2）goes away during enjoyable leisure time, 3）tends to develop due to work or academic difficulties, 4）is pre‒morbid with personalities that are immature, self‒centered, and that tend toblame others, and 5）may improve rapidly due to changes in the environment, etc.
As such, non‒endogenous depression is difficult for people around the workplace tounderstand. It is also difficult for occupational physicians to deal with it because that would put
them between the patient and the company.
This article helps to explore better solutions for attending physicians and occupational
physicians to deal with this complicated depression in the workplace with the keywords of biology‒psychology‒social factors.
Author’s abstract
Keywords

depression, workplace, non︱endogenous, biology︱psychology︱social factors,
occupational physician

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