シンポジウム：退院・地域移行支援のあり方を問う

第411

回日本精神神経学会総会

シ ⃞ン ⃞ポ ⃞ジ ⃞ウ ⃞ム⃞

転形期における退院促進自立支援事業の評価をめぐって
岡 田清（大阪府こころの健康総合センター)

ここで転形期（Transformation）と呼ぶのは，社会保障審議会障害者部会精神障害分会報告書

府の試行した退院促進自立支援事業について報告
し，最後に転形期について考察を加えたい．

「今後の精神保健福祉施策について」の中で「入院医療主体から，地域保健・医療・福祉を中心と( ）大阪府の退院促進自立支援事業の歴史と背景したあり方への転換」を指し示した 02（平成 14）

大阪府の退院促進自立支援事業について，一言年以降を指している．第 13回日本精神障害者リで説明するように求められたら，「大和川病院廃ハビリテーション学会大阪大会〔05（平成 17）

院 以 降〔1997（平 成 9）年 10月〕 ，考 え，ひ た年〕で実行委員会が選んだテーマは，「何はとも向きに走ってきた事業であり，未だ，新たな課題

あれ語り合おう，やったらええやん

リハビリに向かって走り続けている状況にある」と答えるテーション」であった ．このテーマが象徴してことにしている．安田系 3病院の廃院が大阪府民いるように，転形期には様々な実践があり，マニに与えたインパクトは，大きく，かつ深刻であっュアル化され，統一的な進め方があるわけではな

たことは言うまでもない．その時大阪府知事の諮い．また，既成概念として確立していた精神科病問を受けて開かれていた大阪府精神保健福祉審議

院の医療も，形や内容を変えざるを得なくなった会（注：諮問を受けたテーマは『大阪府障害保健し，地域社会にあった小規模精神障害者作業所や福祉圏域における生活支援施策の方向とシステム

グループホームも形や内容を変えざるを得なくなづくりについて』）では，生活支援部会を生活・った．この転形期の中で取り組まれている一つの人権部会と再編成し，新たに精神障害のある当事試みが，大阪府の退院促進自立支援事業である．

者を委員に参加を求め，審議会答申をまとめ，報アンソニーたちは事業の評価として「Evidence‑

告した経緯がある〔1999（平成 11）年 3月〕．こbased な実践の重要さ，多様なサービスモデルやの答申の中で大阪府では初めて「社会的入院」とアプローチの開発や再試行は，転形期の過程で精いう言葉が文章化された．その部分を抜粋してみ神科リハビリテーションを進めるために欠くことる．『○社会的入院は，精神障害者の社会的隔離ができない．同様に，特別な介入あるいはアプロを進め，精神科病院の中にしか生活の場を確保しーチを理解することは新たな社会的システムを作てこなかった精神保健福祉施策のあり方に起因するために様々な関係する領域を巻き込むことにもるものである．また，精神障害者に対する行動や役立つ．当事者の実践は，欠くことのできないサ通信・面会の制限，一律的な金銭管理は病気によービスの結果が recoveryをもたらす Evidence‑

る生活の能力の衰えを固定化し，自立と社会と目

based な実践と一体となり，協働して当事者主権指す意欲を減退させ，地域でふつうにくらしたい（Value‑based practice）に基づく実践を含むこという思いを萎縮させるものとなっている．○精との重要さを気づかせる」 と述べている．大阪

神障害者の社会的入院の解消は，精神保健福祉施412

精神経誌（2008）110 巻 5 号

策の懸案の課題である．社会的入院といわれる精気，対応が保証される権利』．大阪府においては

神障害者は，長期にわたって入院し，地域の中で社会的入院の本質について，二回の大阪府精神保の支援者がみあたらない場合が多い．住み慣れた

健福祉審議会の中で明確化されており，後は大阪地域で暮らしたいという思いを実現していくには，府民の信頼性を得るために，行政施策化すること精神科病院の努力だけでは限界がある．地域と連が行政担当者，関係する精神医療保健福祉関係機携体制を確立することが必要である』．さらに，関に求められたことになる．

翌年に諮問された『精神科病院内における人権尊重を基本とした適正な医療の提供と処遇の向上に( ）大阪府の退院促進自立支援事業の概要

つ い て』〔大 阪 府 精 神 保 健 福 祉 審 議 会 具 申「社会的入院は人権侵害であり，精神科病院の2000（平成 12）年 5月〕において，社会的入院努力では限界があり，試験外出や試験外泊等の移に関連して以下のように報告されている．
『○精行策が必要であり，地域の関係機関との連携体制

神障害者の人権やその権利擁護態勢の確立というを確立し，一人ひとりの支援計画を考える」といとき，何故，今日まで人権侵害が繰り返し行われう答申を受け，大阪府精神障害者生活ニーズ調査てきたのか，何故，長期間それらの事態が放置さ〔1998（平成 10）年 3月〕を行政主導のもとに関れてきたのか，何故，精神障害のある人もない人係する精神医療保健福祉機関の協力を得て行っても地域で安心して暮らせる社会（障害者と共に生いる．大阪府においてこれだけ大規模な生活ニーきる社会）を目指すのでなく，精神障害者を社会ズ調査を行ったことは初めてであり，関係者に多から隔離する方策が採られてきたのか，精神障害くのことを教えるものであったと評価される．例者に対する差別と偏見が何に起因し，何によってえば，「ニーズが潜在化されていることが予想さ助長されてきたのかを根底的に見つめ直すことなれる．これらの人たちは，当面，自分の生活を一しには，その実現は不可能である．○任意入院で緒に考えてくれ，ニーズを顕在化し，具体的なサあるときでも退院の条件として「保護者の引取のービスにつないでいく相談援助者（同じ病気の仲意向，同意が必要」と言う医師が多い．これには，間も含め）としてのサービスが必要であろう」

長期にわたる「保護者が依頼人」との発想が根底（同報告書）という指摘は，退院促進自立支援事にある．しかし，現実には，入院患者本人の人生業を示唆するものであった．この調査で得られたと家族の生活は分けて対応すべきである．入院の結果を，生活という切り口から分析し，施策化し長期化や入院患者の高齢化に伴い，家族による受たのは，大阪府に勤務する精神保健福祉相談員達け入れが困難となっている実態に依存して「引きが作った「精神障害者生活支援研究会」 である．

取りのいない人は退院は無理」と放置してきた病

最初は積極的な事業化というよりは，大阪府民の院経営管理者側の姿勢は改められるべきであり，精神医療保健福祉への信頼を再び回復するというその果たしている責任は重い．決して，精神保健消極的なところから考えられた施策が退院促進自福祉施策の遅れ，家族の見放しや地域の偏見のみ立支援事業の始まりであった．社会的入院を余儀に責任を帰することのできる問題ではない．○入なくされている精神障害のある人たちの生活のニ

院中の精神障害者の権利に関する宣言（抜粋）4.

ーズを引き出すことによって計画化され，現状よ

退院して地域での生活に戻って行くことを見据え

り少しでも社会的入院されている人たちの現状がた治療計画が立てられ，それに基づく治療や福祉改善されたらという願いさえあった．ともかく，サービスを受ける権利 5. 自分の治療計画を立2000（平成 12）年 4月，大阪府で退院促進自立てる過程に参加し，自分の意見を表明し，自己決支援事業が始まった．大阪府の保健福祉圏域，19定できるようにサポート（援助）を受ける権利．

圏域（大阪市，東大阪市，堺市，高槻市を含む）

また，自分の意見を述べやすいように周りの雰囲に自立支援促進会議を構築し，「具体的なサービシンポジウム：退院・地域移行支援のあり方を問う

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スにつないでいく相談援助者（同じ病気の仲間をくれたのは自立支援員の動きを見守って，段取り含め）」として自立支援員を位置づけ，スタートを組んだナースステーションの看護師たちであり，した．大阪府が事業を委託した財団法人精神障害病院のケースワーカーたちであった．支援対象者

者社会復帰促進協会 から最初の自立支援員は派が自立支援員と病院から一緒に出かける場所が小遣された．大阪府の精神医療保健福祉に関係する規模精神障害者作業所になると，ケアマネジメン機関が自信を失っていたことが，功を奏した．大ト役は，作業所の指導員や保健所の精神保健福祉

阪府にある 8医療圏にある精神科病院はほとんど相談員がなっていった．同アンケートに「面会が参加し，大阪府の規定する社会的入院している入途絶えた時点で，病院の自分に対する関心も低く院者を事業の対象として推薦し，各関係職種がハなり，退院はあきらめていた．最初にこの話を聞ラハラして見守る中で事業は発展していった．大いた時点では，半年〜1年くらいはかかると思っ

阪府の社会的入院として推薦の基準は，「精神科ていた．こんなにはやく退院できるとは思わなか病院に 1年以上入院している精神障害者のうち，った」と書いている．大阪府の退院促進自立支援

症状が安定しており，受け入れ条件が整えば，退事業の特徴は，徹底した機関と人を結びつけ，サ院可能である者」とした．一方，大阪府保健所のポートし，新たな事業体を開発していったもので所長はこの会議を招請し自立支援促進会議を良くあり，主要にケアマネジメントを用いた手法であ運営した．自立支援促進会議や実務者レベルにはり，その中心に置かれた職種は，精神障害のある大阪府こころの健康総合センターの職員が出向き，人の日常生活やニーズに関心を向けてきた精神科調整からアドバイスまで支援したことはいうまでソーシアルワーカーであった点である．

もない．しかし，機関をつなぎ，人をつないだのは，ケアマネジメントの段階によって違いはあっ( ）2005（平成 17）年度大阪府では退院促進

たが自立支援員の果たした役割は大きい．見ず知自立支援事業をどのように進めたからずの人が精神科病院へ面会に現れ，一緒に院外

大阪府の医療圏域別病院・病床数は，表 1にまに散歩にあるいはコンビニに一緒に出かけることとめられる．

は，支援対象者は考えたことがなかったと思われ2000（平成 12）年の事業開始から支援した対るし，また，ナースステーションの看護師や病院象者数の内訳は，退院・支援修了者は 119名，退のケースワーカーに見送られ，病院の門をくぐり，院支援継続は 3名，入院・支援継続は 28名，中一歩外へ出た感触は，言葉では表現しにくい気持

断は 43名である（図 1）．今回報告するのは退院ちを与えたに違いない．初期段階の自立支援員は促進 2005（平成 17）年度の実績である．

全く精神医療保健福祉の現場を知らない素人に過支援対象者 68名であった．支援対象者の主なぎないような人たちだった．この素人の持つ感覚

簡単な特性は表 2に示すような結果になっている．

が，入院者に与えた勇気は計り知れないものがあ

60歳代の対象者が増える傾向にあり，12名占った．平成 17年度に自立支援員による支援を受めたため，平均年齢は高くなっている．支援対象

けた 68名を対象者にアンケート調査では，良か者のうち，男性の占める割合は，63.2％であっった点として「自立支援員が病院まで来てくれたた．精神障害者保健福祉手帳の所持者は，61.8

り，一緒に出かけたこと」が 90.5％を占めてい％占めていた．収入源は複数回答で，「障害年金」ることからも想像でき，自立支援員が如何に重要が 44.1％，「生 活 保 護」が 39.7％，「家 族 の 援な役割を果たしているかがわかる．自立支援促進助」が 26.5％ で あ り，「本 人 の 貯 蓄・資 産」は会議において精神科病院の院長が推薦し，公的に10.3％に過ぎない．支援対象者の収入源は多様

オーソライズされた対象者には，初期の段階で，であるが，低い水準にあることがわかる．支援対

ケアマネジメントし，機関と人をつないでいって象者のうち，「院内寛解」の占める割合は 63.2％

精神経誌（2008）110 巻 5 号414

表 1 医療圏域別病院・病床数（平成 17年 3月 31日現在)
病院数

病床数

人口

病床数/万人

豊能医療圏

62,096(床)993,982(人)21.1(床)

三島医療圏

82,626

729,92036.0

北河内医療圏

82,2781,187,806

19.2

中河内医療圏

4

1,863

838,37222.2

南河内医療圏

4

1,205

653,579

18.4

堺市

73,315

828,528

40.0

泉州医療圏

176,270

921,906

68.0

大阪市

5235

2,497,208

0.9

計59

19,8888,651,301

23.0

表 2 対象者概要（平成 17年度利用者，N＝68)

図 1 支援対象者の結果

平均年齢

49.7歳

直近の入院期間

平均 6年 11ヶ月(最長 44年)

総入院期間

平均 10年 6ヶ月

総入院期間

10年以上は 42％

統合失調症の占める割合

83.8％

複数の退院阻害要因

環境変化への不安が強い，退院後の支援が乏しい，家族のサポート機能が少ない，住まいの確保ができない等であり，「寛解」の占める割合は，16.2％であっあり，「入院・支援継続」が 41.2％であり，「退た．入院形態では「任意入院」が 82.4％占め，院に至らず支援中止」が 10.3％ある．「退院に至「医療保護入院」は 17.6％であった．入院前の居らず支援中止」の理由に「病状の悪化」が 57.1

住地は同じ「障害保健福祉圏域」にある支援対象％占めている．17年度対象者のうち，前年度か者が 60.3％であり，「圏域外」が 17.6％，「大阪らの支援継続が，64.7％占めており，17年度新市」が 11.8％，「他府県」が 10.3％であった．

規開始は 35.3％であり，単年度の支援では終了

入院前の居住形態は「家族と同居」が 58.8％占しにくい事業であることがわかる．退院者 33名

めており，「一人暮らし」が 32.4％であった．家の居住地は図 2に示す通りである．大半を占めて族がある支援対象者は 64名で，そのうち「面会いるのは，アパート等の集合居住地への退院であがあり」が 73.4％を占め，「援助なし」は 15.6

る．今回の厚労省が打ち出した退院支援施設構想％に過ぎなかった．退院阻害要因は，複数の因子は，退院促進自立支援事業とは，全く違う進め方を上げることができるが，改めて分析することにになっていることがわかる．
「ケアマネジメントする．17年度の支援対象者に対する結果は，「支の軸の推移」は，重要な発見であった．対象支援援終了」と「支援継続」をあわせて，48.5％で者が活動の範囲を拡げていく中で，ケアマネジメ

シンポジウム：退院・地域移行支援のあり方を問う

ントの組み立て役は変わるということであり，ニ415( ）2005（平成 17）年度退院促進ーズに応えるには，その時期に適したケアマネジ自立支援事業で何を得たのかャーを選んでいる．最後に大阪府の事業の中で独2005（平成 17）年度報告書の中から，シンポ自の位置を占めた自立支援員に対する支援対象者

ジウムテーマに必要と思われる個所を抽出して，の評価を見てみる．先述したアンケート調査にはデーターにそってまとめた．私は大阪府の退院促42名から複数の回答があった．その結果が図 3

進自立支援事業を転形期における一つのモデルとである．導入期における自立支援員に対する評価して報告した．このモデルは，行政と保健所を軸が高く，「はい」と応えた支援対象者がどの項目において，「徹底した機関と人を結びつけ，サポを見ても高い．自立支援員の中にはピアサポータートし，新たな事業体を開発していったもので，ーも含まれていることを報告しておきたい．

主要にケアマネジメントを用いた手法といえ，その中心に置かれた職種は，精神障害のある人の日常生活やニーズに関心を向けてきた精神科ソーシアルワーカーであった」と述べた．ニーズのある中に発展がある．どのモデルでもそうであるように，理念があり，実践があり，その上で開発があることを知ることができた．このモデルの発展は階段を積み重ねるような模式図のように表現することができないが，1）支援を通して，精神障害を持つ人のニーズを「実感」する，2）課題が見えることが，新たな取り組みへ展開していく，3）往々にして個別支援にのみ目が向きやすいが，個別支援だけに執着しない，4）地域の力を引き出していく（開発），内容が内包されている．精神図 2 退院後の居住地

医療保健医療福祉関係者が考えたことのないよう

図 3 支援に対する感想Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

精神経誌（2008）110 巻 5 号

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な事業を地域の力が作り上げていっている状況がいること，生きることへの希望が自然な治癒力にある．このことが，一つのモデルを通して得がた結びつくこと」が，示唆された．
「一つのモデルい体験として残され，その体験を生かし，精神医の持つ意味は，精神医療保健福祉関係者にとって，療保健医療福祉関係者の知らないところで，あら対象者と関係性を築く上で意味を持つものであり，たな事業が開発されていることを確信することがそれ以上のものではない」と言えよう．Hard-できるようになったことである．

ing, C. M.が主張しているように，精神障害のある人たちの個々のニーズに応えられるような多く( ）最後に⎜⎜転形期についての考察⎜⎜の日常生活上の機会を提供できる統合的なケアマ

大阪府の退院促進自立支援事業についての評価

ネジメントシステムが望まれている．

は，他のシンポジストに譲るとして，転形期について考察しておきたい．転形期は最初に述べたよ

謝うに「入院医療主体から，地域保健・医療・福祉を 中 心 と し た あ り 方 へ の 転 換」を 指 し 示 し た

辞稿をまとめるにあたって，健康福祉部障害保健福祉室地
域生活支援課

鹿野勉氏の協力を得たことを感謝致します．

02（平成 14）年以降を指している．この間に沢山のモデルが開発され，エビデンスが報告され，

文モデルの有効性が競い合って報告されているよう

献1）Anthony, W.A.: A recovery‑oriented serviceに見える．同じ転形期にある米国の 1990年代を

system : Setting some system‑level standards.Psychiat-

総括して，アンソニーは，「当事者の回復過程を

ric Rehabilitation Journal, 23 (4) 159 ‑168 2000

描いたファーストハンドブックが多くの人の目に

2）Farkas, M ., Anthony, W.A.: System transfor-

触れるようになってきたこと，重症な精神疾患を

mation through best practices. Psychiatric Rehabilita-

持つ人たちの追跡調査のまとめが出され，精神医tion Journal, 30 (2) 87‑88, 2006
3）Harding, C.M .: Changes in schizophrenia

療保健福祉関係者の目も回復に向けた取り組みを行えるようになってきた」と述べている ．Harding, C. M .は，長い経過をたどっている重症な精神疾患を持つ人たちの追跡調査を世界中から集

across time: Paradox,patterns,and predictors.Schizophrenia into Later Life: Treatment, Research, andPolicy (ed. by Cohen, C.). American Psychiatric Publishing, Inc., Washington, D.C., p.19 ‑42, 2003

め，そのうち 10サンプル（20年〜37年）を分析

4）岡田清：大和川病院の「不祥」事件を考える―し，その結果を報告した ．その報告によれば，精神医療の立場から―．法と精神医療，第 13号 ; 73‑90，『臨床的な主要な症状の改善されている報告は，1999

46％から 86％で，平均値は 53％．社会的にも5）岡田清：第 13回大会を振り返って；変革期に回復している報告は 21％から 77％で，平均値は立つ精神医療保健福祉のあり方．精神障害とリハビリテー49％』としている ．このような報告を見る限り，

ション，10 (1); 53‑53, 2006
6）辻井誠人編著：一緒に行こうか―大阪府の退院促回復や改善に到るには様々な方法があり，ただ一つの方法があるわけではなく，また進行的に悪化してしまうことはないことを理解できる．10サンプル（20年〜37年）の分析から，「時代を超え，人間関係のある中に回復の源があり，誰かを信頼できること，回復できることを教えてくれる人が進支援事業―．財団法人精神障害者社会復帰促進協会，p.
17‑20，2005
7）辻井誠人ほか：精神障害者生活支援についての研究

精神障害者生活支援研究会報告より．大阪府こころの健康総合センター紀要，第 3号，1998