契 約 書
地域密着型介護老人福祉施設栄町(入所者生活介護)

社会福祉法人禎心会

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入居者生活介護契約書
様（以下、「入居者」という）と社会福祉法人禎心会(以下「事業者」という)は、入居者が地域密着型介護老人福祉施設栄町（以下「施設」という）の提供する介護福祉施設サービスを受け、それに対する利用料金を支払うことについて、次のとおり契約(以下「本契約」という)を締結します。
第１条（契約の目的）
事業者は、介護保険法令及びこの契約書に従い、入居者一人一人の意思及び人格を尊重し、入居前の居宅における生活と入居後の生活が連続したものになるよう配慮しながら、各ユニットにおいて入居者が相互に社会的関係を築き、自律的な日常生活を営むことを支援することを目的として、介護福祉施設
サービスを提供いたします。
第２条（契約期間）
１ この本契約の契約期間は令和年月日から入居者の要介護認定の有効期間満了日までとします。
２ 上記の契約満了日の７日前までに入居者から事業者に対し、契約終了の申し入れがなく、かつ入居者が要介護認定の更新で要介護者(要介護１から要介護５)と認定された場合、本契約は更に同じ条件で更新されるものとします。
第３条（施設サービス計画の決定と変更）
事業者は、次の各号に定める事項を介護支援専門員によって行います。
１ 入居者について解決すべき課題を把握し、入居者・家族の意向を踏まえた上で、介護老人福祉施設サービスの目標及びその達成期間、サービスを提供する上での留意点等を盛り込んだ施設サービ
ス計画を作成します。
２ 入居者の状態の評価を定期的に行い、状態の変化等に応じて施設サービス計画を変更します。
３ 入居者は、いつでも施設サービス計画についての説明を求め、意見を述べることができます。
４ 施設サービス計画の作成及び変更に際してはその内容を入居者及び家族に対し説明し、その同意を得るものとします。
第４条(介護給付費対象サービス)
事業者は、介護保険給付対象サービスとして、以下のサービスを提供します。
・入浴、排泄、食事等の介護・相談等の精神的ケア
・社会生活上の便宜
・日常生活上の世話
・機能訓練
・健康管理
・看取り介護（ターミナルケア）第５条(介護給付費対象外サービス)
１ 事業者は、介護保険給付対象外サービスとして以下のサービスを提供します。
・入居者が選定する特別な食事の提供
・入居者に対する理美容サービス
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・別に定めるところに従って行なう入居者及び家族等からの貴重品等の管理・事業者が特別に定める教養娯楽設備等の提供あるいはレクリエーション行事
・その他の生活サービス
２ 前項のサービスについて、その利用料金は入居者が負担するものとします。
３ 事業者は、本条の各種のサービスの提供にあたり、処遇上必要な事項について、入居者及び家族等に対してわかりやすく説明します。
第６条（サービス利用料金の支払い）
１ 入居者は、介護保険給付対象サービスについて、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金から介護保険給付額を差し引いた自己負担分を事業者に支払うものとします。
２ 入居者は、介護保険給付対象外サービスについて、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金を事業者に支払うものとします。
３ 入居者は事業者がサービス利用料金を１ヶ月毎で計算して利用月の翌月１０日以降に請求した前２項の入居者負担額について、月末までに事業者に支払うものとします。
４ １ヶ月に満たない期間のサービスに関する利用料金は、利用日数に基づいて計算した額とします。
第７条(利用料金の変更)
１ 第５条第１項に定めるサービス利用料金について、介護給付費体系の変更があった場合、事業者は当該サービスの利用料金を変更できるものとします。
２ 入居者は、前項の変更に同意することができない場合には、本契約を解約することができます。
第８条（事業者及びサービス従事者の義務）
１ 事業者及びサービス従事者は、施設サービスの提供にあたって、入居者の生命、身体、財産の安全・確保に配慮します。
２ 事業者は入居者の体調・健康状態からみて必要な場合には、医師又は看護職員と連携し、入居者及び家族等からの聴取・確認の上でサービスを実施します。
３ 事業者及びサービス従事者は、入居者又は他の入居者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束やその他の入居者の行動を制限する行為は行いません。
４ 前項の身体拘束等の行為を行う場合には、家族等の「入居者の身体的拘束に伴う同意書」に同意を得た上で行うこととします。この場合には、その様態及び時間、その際の入居者の心身状況、緊急時やむを得なかった理由を記録に記載する事とし、身体拘束経過観察記録にて状態等の観察・再検討を行います。
５ 事業者は、ユニットにおいて入居者がそれぞれの役割を持って生活を営むことができるよう配慮して施設サービスを提供します。
６ 事業者は、入居者のプライバシーの確保に配慮して施設サービスを提供します。
７ 事業者は、第４条の各種サービスの提供にあたり、入居者の要介護状態の軽減又は悪化の防止に資するよう心身の状況に応じた適切な処遇を行なうとともに、他の保健医療及び福祉サービスとの密接な連携に務めます。
８ 事業者は、入居者が受けている要介護認定の有効期間の満了日の３０日前までに、要介護認定更新の申請援助を行います。
９ 事業者は、入居者に対する施設サービスの提供に関する記録書類を整備し、それを５年間保管します。
１０ 入居者及び家族等は、前項の記録書類の閲覧及び謄写を事業者の窓口業務時間(午前８時４５分～午後５時１５分、日曜日を除く)に求めることができます。但し、謄写においては、その実費相当額を入居者が負担します。

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第９条(守秘義務及び個人情報の保護)
１ 事業者及び事業者の職員は、サービスを提供する上で知り得た入居者及びご家族等に関する秘密を、正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は本契約が終了した後も継続します。
２ 事業者は、入居者に医療上、緊急の必要性がある場合には、医療機関等に入居者に関する心身等の情報を提供できるものとします。
３ 事業者は、前２項にかかわらず、入居者に係る他の居宅介護支援事業者等との連携を図るなど正当な理由がある場合に、その情報を使用することについて、あらかじめ文書にて同意を得るものとします。
第１０条(入居者の施設利用上の注意義務等)
１ 入居者は、居室及び共用施設、設備、敷地をその本来の用途に従って利用するものとします。
２ 入居者は、サービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる場合には、事業者及びサービス従事者が入居者の居室内に立ち入り、必要な措置をとることを認めるものとします。
但し、その場合、事業者は、入居者のプライバシー等の保護について十分な配慮をします。
３ 入居者が、居室及び共用施設、設備又は備品について、故意、又は重大な過失により、滅失、破損、汚損もしくは変更した場合には、自己の費用により原状に復するか、又は相当の代価を支払うものとします。但し、やむを得ない事由があると認められる場合には、その負担の一部又は全部を免除することがあります。
４ 入居者の心身の状況等により特段の配慮が必要な場合には、入居者又は家族等と事業者との協議により、施設、設備の利用方法等を決定するものとします。
第１１条(事故発生時の対応)
事業者は、介護福祉施設サービスの提供にあたって、事故が発生した場合には、速やかに行政等関係機
関並びに入居者の家族等に連絡を行うとともに、必要な措置を迅速に講じます。

第１２条(損害賠償責任)
１ 事業者は、本契約に基づくサービスの実施に伴って、自己の責に帰すべき事由により入居者に生じた損害について賠償する責任を負います。第９条に定める守秘義務に違反した場合も同様とします。
但し、入居者側に過失がある場合、事業者側に故意・過失が無い場合この限りではありません。
２ 事業者は、前項の損害賠償責任を速やかに履行するものとします。
第１３条(契約の終了事由)
入居者は、以下の各号に基づく契約の終了がない限り、本契約の定めるところに従い事業者が提供するサービスを利用することができるものとします。
・入居者が死亡した場合
・要介護認定により入居者の心身の状況が自立、要支援、要介護１、要介護２と判定された場合（但し、要介護１、要介護２の場合は特例入居の要件に該当、及び平成 27 年 3 月 31 日以前から入居している場合は適用されません）
・事業者が解散命令を受けた場合、破産した場合又はやむを得ない事由により施設を閉鎖した場合・施設が不慮の事故等により一体的なサービス提供が不可能となった場合・施設が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合
・第１３条から第１６条に基づき本契約が解約又は解除された場合4第１４条(入居者からの契約解約)
１ 入居者は、本契約の有効期間中、本契約を解約することができます。この場合には、入居者は契約終了を希望する日の７日前までに事業者に通知するものとします。
２ 入居者は、第７条第２項に該当する場合には、本契約を即時に解約することができます。
３ 入居者が第１項の通知を行わずに、施設から退去した場合には、事業者は入居者又は家族等に解約の意思を確認するものとし、その意思を表明した場合、その日をもって本契約は解約されたものとします。
４ 職員等から利用者・ご家族に重大なハラスメント行為があった場合は本契約を解約することができます。
第１５条(事業者からの契約解除)
事業者は、入居者が以下の事項に該当する場合には、本契約を解除することができます。
・ 入居者に支払い能力があるにもかかわらず第６条に定めるサービス利用料金の支払いが３ヶ月以上遅延し、相当期間を定めた催告にも関わらずこれが支払われない場合
・ 入居者の行動が、他の入居者の生命・身体・財物・信用を傷つける等によって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせ、その状況の改善が見込めない場合
・ 入居者が、故意又は重大な過失により事業者またはサービス従事者の生命・身体・財物・信用を傷つけることなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせ、その状況の改善が見込めない場合・ 入居者が継続して３ヶ月を超えて医療機関に入院すると確実に見込まれる場合又は現に継続して３ヶ月を超えて入院した場合
・ 利用者・ご家族等より重大なハラスメント行為があった場合第１６条(契約の終了に伴う援助)事業者は、契約が終了し入居者が退居する際には、入居者及び家族等の希望にそって、入居者が退居後におかれることとなる環境等を勘案し、円滑な退居のために必要な援助を行います。
第１７条(入居者の入院に係る取り扱い)
１ 事業者は、入居者が医療施設へ入院する必要が生じた場合であって、入院後３ヶ月以内に退院することが見込まれる場合は、やむを得ない事情がある場合を除き、入居者が退院後に本施設に円滑に入居することができるように努めます。
２ 前項の場合において、入居者の入院中の本施設の費用については、別紙重要事項説明書に記載した額とし、入居者は、その費用の額をもとに月ごとに算定された入居者負担金を事業者に支払います。
３ 入居者が入院している間、入居者が施設で使用しているベッドを、事業者が他の利用者のため短期入所生活介護に活用することに、入居者が同意する場合は、入居者は前項の入居者負担金を支払う必要はありません。
第１８条(居室の明け渡し－精算)
１ 本契約が終了する場合において、入居者は、すでに実施されたサービスに対する利用料金支払義務及び居室等の修繕、その他の条項に基づく義務を履行した上で入居者の居室を明け渡します。
２ 入居者は、契約終了日までに利用者の居室を明け渡さない場合又は前項の義務を履行しない場
合には、本来の契約終了日の翌日から現実に居室が明け渡された日までの期間に係る所定の料金(重要項説明書に定める)を事業者に対して支払うものとします。

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第１９条(身元引受人)
１ 入居者の残置物や入居者の利用料等滞納等があった場合に備えて、その残置物一切の引き取り、及び債務の保証人として身元引受人を定めることとします。
２ 事業者は、本契約が終了した後、入居者の残置物や施設への債務等がある場合には身元引受人にその旨連絡するものとします。
３ 身元引受人は、前項の連絡を受けた後２週間以内に残置物の引き取り、及び１カ月以内のその他の債務を履行するものとします。但し身元引受人は、特段の事情がある場合には、前項の連絡を受けた後、速やかに事業者にその旨を連絡するものとします。その場合には、事業者が合理的事情であると判断した場合に限り、期限を延期することがあり得ます。
４ 事業者は、前項但し書きの場合を除いて、身元引受人が引き取りに必要な相当期間が過ぎても残置物を引き取る義務を履行しない場合には、事業者の判断に基づき当該残置物を強制的に身元引受人に引き渡すか、事業者が処分するものとします。また、その費用について身元引受人からの支払いが行われない場合、及び債務の履行がない場合、事業者が法的手段等により解決を図るものとします。
第２０条(連帯保証人)
１ 連帯保証人は、入居者と連帯して、本契約から生じる利用者の債務を負担するものとします。
２ 前項の負担は、限度額５０万円を限度とします。
３ 連帯保証人が負担する債務の元本は、入居者又は、連帯保証人が死亡したときに、確定するものとします。
４ 連帯保証人の請求があったときは、事業者は連帯保証人に対し、遅滞なく、利用料等の支払い状況
や滞納金の額、損害賠償の額等、入居者の全ての債務の額等に関する情報を提供します。
第２１条(一時外泊)
１ 入居者は、事業者の同意を得た上で、１ヶ月に６日を限度として、外泊することができるものとします。この場合、利用者は外泊開始日の３日前までに事業者に届け出るものとします。
２ 前項に定める外泊期間中において、入居者は、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金を事業者に支払うものとします。
第２２条(緊急時の対応)
事業者は、入居者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに別紙重要事項説明書に記載する協力医療機関に連絡を取るなどの必要な対応を講じます。
第２３条(相談・苦情対応）
１ 事業者は、入居者又は家族等からの相談、苦情等に対応する窓口を設置し、施設の整備又はサービスに関する入居者の要望・苦情に対し、迅速かつ誠実に対応します。
２ 入居者が苦情の申し立てをしたことにより、何らかの不利益な取り扱いをすることはありません。
第２４条(裁判管轄)
本契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、入居者及び事業者は入居者の住所地を管轄する裁判所を第一審管轄裁判所とすることを予め合意します。
第２５条(協議義務）
本契約に定められていない事項について問題が生じた場合には、事業者は介護保険法その他諸法令の定めるところに従い、入居者又は家族等と誠意を持って協議するものとします。

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地域密着型介護老人福祉施設栄町重要事項説明書(令和 6 年 4 月 1 日現在)

１．サービスを提供する事業者
名
所

在

称

社会福祉法人禎心会

地

札幌市東区北４７条東１７丁目１番１号

電 話 番 号

０１１-７８９-１１５０

代表者氏名

理事長

設 立 年 月

平成９年４月１日

徳 田 禎 久２．ご利用施設
事業所番号

札幌市指定 ０１９０２００２４６

事業所の種類

指定地域密着型介護老人福祉施設

事業所の名称

地域密着型介護老人福祉施設栄町

事業所の目的介護保険法及び関係法令に基づき、入居者がその有する能力に応じて可能な限り自立した日常生活を営むことができるよう支援することを目的として、入居者に日常生活を営むために必要な居室及び共用施設等をご利用いただき、地域密着型介護老人福祉施設サービスを提供する。

事業所の所在地

札幌市東区北４７条東１７丁目１番１号

電 話 番 号

０１１-７８９-１１５２管

青 木 祐 輔理者

事業所の運営方針

施設サービス計画に基づき、可能な限り居宅における生活への復帰を念頭に置き、入居者一人一人の意志及び人格を尊重し、入居前の生活が連続したものになるよう配慮しながら、各ユニ
ットにおいて入居者が相互に社会的関係を築き、自律的な日常生活を営むことができるよう介護サービスを提供する。

開 設 年 月

平成２２年４月１日

入 所 定 員２９名（東町１０名 南町１０名 北町９名）

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３．建物設備の概要(１)居室等の概要
当施設では以下の居室・設備をご用意しています。入居される居室は、全室個室で洗面化粧台を備えております。日常生活は、９～１０人ずつのユニットケアを基本にしています。ユニット毎に、食堂・リ
ビングがあり、トイレ３ヶ所を設置しています。

居室・設備の種類

室数

備

考

居室（一人部屋)

２９室

３ユニット(東町・南町・北町)、各室洗面化粧台つき
電動ベッド、タンス、洋服ロッカー、床頭台の用意をしております。

共同生活室

３室

各ユニットに１室(食堂・リビングほか)

機能訓練室

１室

(共用)

浴

室

１室

一般浴槽、座位浴槽各ユニットに３ヵ所設置(車椅子の方でも容易に利用できます)

ト

イ

レ

９ヵ所

医

務

室

１室

※居室の変更について：入居者から居室の変更希望の申し出があった場合は、居室の空き状況により施設でその可否を決定いたします。また入居者の心身の状況により居室を変更する場合がありますが、入居者やご家族等と協議のうえ変更いたします。
※「ユニット東町１０号室」について：入居後、体調不良等により見守りが必要となった方には、スタッフルームからの出入りも可能となる「ユニット東町１０号室」への移動をお願いすることがあります。
又、「ユニット東町１０号室」に入居した方についても、他の居室の入居者が体調不良等で頻回な観察が必要となった場合は、他の居室への移動をお願いする場合がありますのであらかじめご了承ください。
☆法人が自主的に設置した運営基準外の施設・設備
施設設備の種類室数

理 美 容 室１室

備

考

専門家による理髪・美容サービスを提供しています。

※理美容室の利用は有料となります。

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４．職員の配置状況
当施設では、入居者に対して指定介護福祉施設サービスを提供する者として、下記の職種の職員を配置しています。
※職員の配置については、指定基準を遵守しています。
職

種

配置人数

常勤換算

指定基準

管理者

１名

１名

医師(委託)

２名

必要数

介護支援専門員

１名

０．２名

１名

生活相談員

１名

１．０名

１名

介護職員

１７名

１６．８名

１２名

看護職員

３名

３．０名

１名

機能訓練指導員

２名

１．３名

１名

栄養士

１名

０．３名

１名

事務職員

４名

０．８名

１名

＜配置職員の職務内容＞
管理者

管理者は、事業所の業務を統括する。管理者に事故があるときは、あらかじめ施設長が定めた職員が管理者の職務を代行する。

医師

入居者の診察並びに入居者の健康管理及び保健衛生指導に従事する。

介護支援専門員施設サービス計画の作成及び管理、家族・関係機関との連絡調整に従事する。

生活相談員

入居者の生活相談、面談、実態調査並びに入居者処遇の企画及び実施に関することに従事する。関係機関との連携やボランティア等地域対応に従事する。

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介護職員

入居者の日常生活の介護、指導及び援助に従事する。

看護職員

健康管理者として、入居者の診察の補助及び看護並びに入居者の保健衛生管理に従事し、日常生活上の介護、介助も行う。

栄養士

献立作成、栄養所要量計算及び給食記録、給食委託業者の指導等給食業務全般
並びに入居者の栄養指導に従事する。

機能訓練指導員

入居者の機能訓練指導に従事する。
施設の運営管理、建物設備の管理、庶務・会計事務、人事関係事項、福利厚生、各部門との連携指導及び関係機関との連絡業務に従事する。

事務員＜職員の勤務体制＞
職

種

勤 務 体 制

１．管理者

８：４５～１７：１５

２．医師

週１回

３．介護支援専門員

８：４５～１７：１５

４．生活相談員

８：４５～１７：１５

５．介護・看護職員

標準的な配置における最低配置人員
Ａ： ７：００～１５：３０ 1 名
Ｂ： ８：００～１６：３０ 1 名
Ｃ： ８：４５～１７：１５ 3 名
Ｄ：１０：００～１８：３０ 1 名
Ｅ：１１：００～１９：３０ 1 名
Ｆ：１２：００～２０：３０ 1 名
Ｇ：１６：３０～翌９：３０ 2 名

６．栄養士

８：４５～１７：１５

７．機能訓練指導員

８：４５～１７：１５

８．事務員

８：４５～１７：１５10

５．当施設が提供するサービスと利用料金(１)介護保険の給付対象となるサービス(契約第４条参照)
当施設では、入居者に対して以下のサービスを提供します。
＜サービスの概要＞
種

類

食

事

入

浴

排

泄

整

容

機能訓練

健康管理

行事・レクリエーション
相談・援助

看取り介護（ターミナルケア）内
容・ 当施設では、栄養士(管理栄養士)の立てる献立表により、栄養並びに入居者の身体の状況及び嗜好を考慮した食事を提供します。
・ 摂取場所は、各ユニットの食堂を基本にしておりますが、入居者の状況に応じて支援します。
(食事時間)
朝食
８：００～ ９：００
昼食 １２：００～１３：００
夕食 １８：００～１９：００※上記の時間を目安としておりますが、入居者の状況に配慮し支援します。
・ 入居者の身体状況に合った使いやすい浴槽を利用して、自分のペースでゆったりと入浴できます。
・ できるだけ皆さんの希望する時間帯に入浴できるよう配慮します。
・ 入浴又は清拭を一週間に最低２回行います。
・ 排泄の自立を促すため、入居者の身体能力を最大限活用した援助を行います。
・ 清潔で快適な生活が送れるよう、適切な整容が行われるよう支援します。
・ シーツ類は、週１回交換洗濯します。
・ 身体機能の低下防止のため、機能訓練指導員により入居者の状況に適した機能訓練を行います。
・ 医師や看護職員が、健康管理を行います。
・ 毎月定期的に内科、脳神経外科、泌尿器科、皮膚科、歯科医師による診察日を設定しています。
・ 計画的に行事やレクリエーションを行います。
・ 入居者及び家族等との連絡調整を図り、安心して生活できる環境を整備します。
・施設で定めた看取り介護に関する基本理念及びそれに基づくサービス提供の方針に沿って、医師及び医療機関との連携を図り、他職種協働の体制のもと、ご家族のご意向を確認し、共に入居者の終末期の支援を行います。

11その他自立への支援

・ 寝たきり防止のため、できるかぎり離床に配慮します。
・ 入居者が相互に社会的関係を築き、それぞれ役
割を持って生活ができるよう配慮します。
・ 教養、趣味、娯楽などの活動をしていただく機会を作るよう配慮します。

(２)介護保険の給付対象外サービス(契約書第５条、第７条参照)
以下のサービスについては、介護保険の給付対象とならないため、サービスの提供をご希望される場
合には、そのサービスの提供に伴い、所定の料金をお支払いいただきます。なお、別表の所定料金、あるいは、現在無料サービスとしている行為について、経済状況の著しい変化やその他やむを得ない事由がある場合、相当な額に変更することがあります。その場合事前に変更の内容と変更する事由について、変更を行なう２ヶ月前までにご説明します。
＜サービスの概要＞①居住費(ホテルコスト)＊入居者の個人スペースに係る建築費用、光熱水費に相当する額等の費用②特別なサービスの提供とこれに伴う費用(特別な設備の使用、特別な娯楽の提供、施設外の医療機関への移送等)＊個人で使用するテレビ、冷蔵庫等の電化製品の電気料、外出行事の際の入館料、入場料、公共交
通機関の乗車賃、ホテルの宿泊料などが該当します。
③日常生活上の必要となる諸費用実費(個人消費経費)＊衣類、嗜好品等が該当します。
◎おむつ代は介護保険給付対象となっておりますのでご負担の必要はありません。
④預かり金・貴重品管理
金銭及び貴重品等は、本来自己管理ですが、入居者ご自身で管理できない場合、施設管理とし利用料金をいただきます。
⑤理･美容サービス
施設内に設置した理･美容室で、専門の理･美容師の出張による理･美容サービスが受けられます。
⑥テレビ、冷蔵庫個室貸出サービス
入居者は、個室で利用するテレビ、冷蔵庫の貸出を受けることができます。
⑦無線 LAN 使用サービス
居室内で、インターネットサービスのご利用を希望される場合にご使用いただけます。
⑧複写物の交付
入居者は、サービス提供についての記録をいつでも閲覧できますが、複写物を必要とする場合には実費をご負担いただきます。
⑨契約書第 18 条 2 項に定める所定の料金
入居者が、契約終了後も居室を明け渡さない場合等に、本来の契約終了日から現実に居室が明け渡された日までの期間に係る料金(１日あたり)
入居者の
要介護度
料

金

要介護度１

要介護度２

要介護度３

要介護度４

要介護度５

8,921 円

9,641 円

10,401 円

11,142 円

11,851 円※8,981 円※9,701 円※10,461 円※11,202 円※11,911 円※令和 6 年 8 月～変更。
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(３) サービス利用料金
別表参照(４）利用料金のお支払い方法（契約書第 6 条参照）
入居者は、介護保険給付費自己負担分および、介護保険給付費対象外のサービス費用等、みなさまにご負担いただくべき費用は、１ヶ月ごとに計算し、翌月１０日以降にご請求しますので、月末までにいずれかの方法でお支払いください。
(１ヶ月に満たない期間のサービスに関する利用料金は、利用日数に基づいて計算した金額とします。)

ア.自動引き落とし

・ 入居者の指定される金融機関の口座から自動引き落と
しとなります。
・ ご利用できる金融機関：市内の各種金融機関並びにゆうちょ銀行。
・ この場合、引き落としのための手続きが必要となりますので、職員にお申し付けください。
・ 下記指定口座へお振込みください。
ほっかいどうぎんこう

ほくえい し て ん

銀行名：北海道銀行 北栄支店
口座番号：０９４９８２８ 口座種別：普通口座

イ. お振込み

しゃかい ふ く し ほうじんていしんかい

口座名義：社会福祉法人禎心会
りじちょう

とく

だ

さだ

ひさ

理事長 徳 田 禎 久

ウ.窓口でのお支払い

・当施設の窓口にて現金でお支払いください。

（５）入所中の医療の提供について医療を必要とする場合は、入居者の希望により、下記の協力医療機関において診療等を受けることができます。(但し、下記医療機関での優先的な診療・入院治療を保証するものではありません。また、
下記医療機関での診療入院治療を義務づけるものでもありません。)①協力医療機関
医療機関名

社会医療法人 禎心会
札幌禎心会病院

住所・電話番号

診療科目

内科、リハビリテーション
科、脳神経外科、神経内科、消化器内科・腫瘍内科、消化札幌市東区北３３条東１丁目 器外科、循環器内科、心臓血３－１
管外科、頭頸科、整形外科、
電話０１１-７１２-５１６１ 皮膚科、泌尿器科、糖尿病内科、乳腺外科、婦人科、放射線治療科、放射線診断科、ペインクリニック外科、形成外13

科、歯科口腔外科、麻酔科、病理診断科
社会医療法人 禎心会
禎心会北４５条在宅クリニック

札幌市東区北４５条東９丁目
２－７
内
電話０１１-７１２-５１６１科②協力歯科医療機関
医療機関名

住所・電話番号

北３２条歯科クリニック

札幌市北区北３２条西３丁目
電話０１１-７５６-０９９５

診療科目

歯科[訪問診療]６．施設利用の留意事項
当施設のご利用にあたって、施設に入居されている入居者の共同生活の場としての快適性、安全性を確保するため、下記の事項をお守りください。
（１）ご用意いただくもの衣類(家庭用洗濯乾燥機の使用が可能なものをご用意ください)、上靴、外靴、帽子、ジャンバー、パジャマ、洗面用具一式、ティッシュ、髭剃り、眼鏡、義歯、薬、介護保険証、医療保険証、身体障害者手帳、お小遣い等。
その他、車椅子や装具、杖等、普段使い慣れているもの、日常生活でお使いになられる物はお持ちください。
※ただし、動物、生物(なまもの)及び危険物と思われる物に関しては制限させていただく場合がござ
います。
（２）面会
面会時間
８：００～２１：００※来訪者は、面会簿にご記入の上、必ずその都度職員にお申し出ください。
※なお、来訪される場合、生物(なまもの)・危険物等の持ち込みはご遠慮ください。
（３）外出・外泊管理者の許可によります。
外出・外泊を希望される場合は、予定日の３日前までに届出を提出してください。
（４）食事
食事が不要な場合は、前日の１７時までにお申し出ください。前日までに申し出があった場合には、重要事項説明書別表利用料金(１)に定める「食事に係る自己負担額」は減免されます。
（５）施設・設備の使用上の注意(契約書第 10 条参照)
・居室及び共用施設、敷地をその本来の用途に従って利用してください。
・故意に、又はわずかな注意を払えば避けられたにもかかわらず、施設、設備を壊した
り、汚したりした場合には、入居者に自己負担により修繕していただくか、又は相当の代価をお支払いいただく場合があります。
・入居者に対するサービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる
14

場合には、入居者の居室内に立ち入り、必要な措置を取ることができるものとします。
但し、その場合、入居者のプライバシー等の保護について、十分な配慮を行います。
・当施設の職員や他の入居者に対し、迷惑を及ぼすような宗教活動、政治活動、営利活動を行うことはできません。
（６）喫煙施設内敷地は全面禁煙となっております。
７．施設を退居していただく場合(契約の終了について)（契約書第 13 条参照）
当施設との契約では契約が終了する期日は特に定めていません。従って、以下のような事由がない限
り、継続してサービスを利用することができますが、仮にこのような事項に該当するに至った場合には、当施設との契約は終了し、入居者に退去していただくことになります。
（契約書第１３条参照）① 入居者が死亡した場合② 要介護認定により入居者の心身の状況が自立、要支援、要介護１、要介護２と判定された場合(但し、要介護１、要介護２の場合は特例入居の要件に該当及び平成２７年３月３１日以前から入居している場合は適用されません。)③ 事業者が解散した場合、破産した場合、又はやむを得ない事由により施設を閉鎖した場合④ 施設が不慮の事故等により一体的なサービス提供が不可能になった場合⑤ 当施設が介護保険の指定を取り消された場合、又は指定を辞退した場合⑥ 入居者から退去の申し出があった場合(詳細は以下をご参照ください)⑦ 事業者から退去の申し出を行った場合(詳細は以下をご参照ください)（１）入居者からの退去申し出（契約解除）（契約書第 14 条参照）
契約の有効期間であっても、入居者から当施設からの退去を申し出ることができます。
その場合には、退去を希望する日の７日前までに解約届書をご提出ください。
ただし、以下の場合には、即時に契約を解約・解除し、施設を退去することができます。
① 介護保険給付対象サービスの利用料金の変更に同意できない場合② 入居者が長期入院された場合③ 入居者が申し出なく退去され、事業者が入居者又は家族等に解約の意思を確認した場合④ 事業者もしくはサービス従業者が（３）にあるようなハラスメント行為を行った場合（２）事業者からの申し出により退去していただく場合(契約書第 15 条参照)
以下の事項に該当する場合は、当施設から退去していただくことがあります。
① 入居者によるサービス料金の支払いが３ヶ月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらず
これが支払われない場合② 入居者が、故意又は重大な過失により、事業所又はサービス従事者もしくは他の入居者の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合③ 入居者が、連続して ３ヶ月を超えて病院又は診療所に入院すると見込まれる場合、もしくは入院した場合④ 入居者が介護老人保健施設に入居した場合もしくは介護療養型医療施設に入院した場合⑤ 利用者、ご家族より（３）にあるようなハラスメント行為がある場合（管理者よりご連絡させていただき、話し合いの元、必要時には弁護士等と相談の上、2 週間の予告期間を持ち、サービス提供の停止、契約解除とさせていただく場合があります）
15

（３）ハラスメントの内容
１）身体的暴力（身体的な力を使って危害を及ぼす行為①物を投げつける②たたく、蹴る。それと同様に見える行為③つばを吐く等その他
２）精神的暴力（個人の尊厳や人格を言葉や態度によって傷つけたり、貶めたりする行為）①大声で怒鳴る②威圧的な態度での言動③合意ない監視カメラの設置④無視をする⑤人格を侮辱するような言動
等その他
３）セクシャルハラスメント（意に添わない性的誘いかけ、好意的態度の要求等、性的な嫌がらせ行為）①不必要に体を触る行為②卑猥な写真や雑誌を見せる③卑猥な言動等その他※入居者が病院等に入院された場合の対応について（契約書第 17 条参照）
当施設に入居中に、医療機関への入院の必要が生じた場合の対応は、以下のとおりです。
① 検査入院等、６日間以内の短期入院の場合
６日以内に退院された場合は、退院後再び施設に入居することができます。但し、入院期間中であっても、所定の利用料金をご負担いただきます。
１日あたり ２５０円 ＋ 居住費② ７日間以上３ヶ月以内の入院の場合３ヶ月以内に退院された場合には、退院後再び施設に入居することができます。
ただし７日以上３ヶ月以内の入院期間中も所定の利用料金をご負担いただきます。
１日あたり １，５００円③ ３ヶ月以内の退院が見込まれない場合３ヶ月以内の退院が見込まれない場合には、契約を解除する場合があります。この場合は、当施設に再び優先的に入居することはできません。
（４）円滑な退居のための援助（契約書第 16 条参照）
入居者が当施設を退去する場合には、入居者の希望により、事業者は入居者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、円滑な退所のために必要な援助を行います。
８．身元引受人(契約書第 19 条参照)
入居者は、契約時に入居者の残置物や利用料金等の滞納があった場合に備えて、一切の残置物の引き取り及び債務の保証人としての身元引受人を定めて頂きます。
・当施設は、「身元引受人」に連絡のうえ、残置物等を引き取って頂きます。
・また、引き渡しにかかる費用については、身元引受人にご負担頂きます。
16

９．連帯保証人(契約書第 20 条参照)
連帯保証人となる方については、本契約から生じる入居者の債務について、限度額 50 万円の範囲内で連帯してご負担いただきます。その額は、入居者又は連帯保証人が亡くなったときに確定し、生じた債務について、ご負担いただく場合があります。
連帯保証人からの請求があった場合には、当施設は、連帯保証人の方に利用料等の支払い状況、延滞金の額、損害賠償の額等、入居者の全ての債務の額等に関する情報を提供します。
10．相談・苦情の受付について(契約書第 22 条参照)
（１）当施設における相談・苦情の受付
当施設におけるご相談や苦情は以下の専用窓口で受付けます。また、職員間でハラスメントの研修会を開催しておりますが、職員からハラスメント行為を受けた場合は管理者までご連絡ください。
○相談・苦情受付窓口
地域密着型介護老人福祉施設栄町
電話番号：０１１-７８９-１１５２
Ｆ Ａ Ｘ：０１１-７８９-１２７８
担当職員：介護支援専門員 田村綾
生活相談員 芝田 奈美○受付時間：月曜日～土曜日 （１２／２９～１／３を除く）
午前８時４５分～午後５時１５分
法人第三者委員：岩内敏晃 ０１１-７８５-６１１０(社会医療法人禎心会道央在宅事業部副部長）
姉崎重延 ０９０-９４３４-２８３１(有限会社 Both 代表取締役）＜サービスに対する苦情への対応手順＞
苦情

連絡・相談

入
居
者

北海道国民健康保険団体連合会

地域密着型介護老人福祉施設 栄町

法人第三者委員

苦情連絡・相談
福祉サービス苦情相談センター

苦情（２）苦情処理の流れ① 苦情・相談の受付とその内容の記録と法人第三者委員への報告② 問題点・対応策の検討③ 入居者又は家族等への説明④ 対応策の実行(施設サービス計画の変更、サービス提供の改善・連絡調整)⑤ 対応策実行後の結果の確認⑥ 入居者又は家族等への報告⑦ 苦情処理の結果の記録、管理者への報告⑧ サービス提供体制の改善提供
17

（３）行政機関その他苦情受付機関

北海道国民健康保険団体連合会

所 在 地：札幌市中央区南２条西１４丁目
電話番号：０１１-２３１-５１７５(直通)Ｆ Ａ Ｘ：０１１-２３３-２１７８
受付時間：月曜日～金曜日（午前９時～午後５時）

福祉サービス苦情相談センター

所 在 地：札幌市中央区大通西１９丁目
札幌市社会福祉総合センター３階
電話番号：０１１-６３２-０５５０
Ｆ Ａ Ｘ：０１１-６１３-５４８６
受付時間：月曜日～金曜日（午前９時～午後５時）（３）第三者評価の実施状況
無し
11．事故発生時の対応(契約書第 11 条、第 12 条参照)
事業者は、介護福祉施設サービスの提供にあたって、事故が発生した場合には、速やかに入居者の家
族・市町村等に連絡し、必要な措置を講じます。
また、当該事故の状況及び事故に際し行った処置について記録し、再発防止に努めます。なおサービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合には、損害賠償を速やかに行います。
12．非常災害時の対策①非常時の対応・対策
・当施設の消防計画を基に対応を行います。
②避難訓練及び防災設備
・当施設は、年２回以上昼間及び夜間を想定した避難訓練を、入居者の方も参加して行います。
(主要防火設備)
・防火扉・防火シャッター・スプリンクラー・非常誘導等・煙探知機
・火災通報装置18

虐待予防・虐待対応の行動指針
利用者の生命と尊厳の安全を保護するために以下の対応をいたします。
① 事業所内で担当責任者を決め、虐待防止委員会の開催② 従事者に対する年 1 回の虐待予防・対応に対する研修の実施③ 利用者や 家族・近隣住民・他サービス事業所からの連絡相談体制の整備④ 虐待発見やそのおそれのある場合、速やかに地域包括支援センターへ通報⑤ 自ら権利を擁護することが困難な場合、必要に応じて成年後見制度等の利用支援する※2006 年に「高齢者虐待防止法」「児童虐待防止法改正法」、2012 年に「障がい者虐待防止法」が施行されています。
「虐待」は「養護者による高齢者・障がい者・児童虐待」と「従事者等による高齢者・障がい者・児童虐待」に分けて定義しています。養護者とは「高齢者や障がい者を現に養護する者であって養介護施設従事者等以外のもの」とされており、高齢者や障がい者の世話をしている家族、親族、同居人等が該当します。
また、児童に関しては保護者・監護者が該当します。
高齢者・障がい者の福祉に業務上又は職務上関係のある者は、虐待を発見しやすい立場にあることを自覚し、高齢者・障がい者虐待の早期発見に努めなければならない。とされており、虐待発見やそのおそれのある場合は、速やかに札幌市へ相談通報の義務があります。
以下の内容に近い事例は通報いたします。

19

養護者・保護者・監護者による虐待の種類
虐待の種類
身体的虐待

虐待の内容
① 暴力的行為で、痛みや、身体にあざや外傷を与える行為② 本人に向けられた危険な行為や身体になんらかの影響を与える行為③ 本人の利益にならない強制による行為によって痛みを与えたり、代替方法があるにもかかわらず本人を乱暴に取り扱う行為④ 外部との接触を意図的に、継続的に遮断する行為。

介護世話の放棄。放 ① 意図的であるか、結果的であるかを問わず、介護や生活の世話を行っている
任者が、その提供を放棄または放任し、本人の生活環境 や、本人自身の身体・（ネグレクト）

精神的状態を悪化させていること。
② 専門的診断や治療、ケアが必要にもかかわらず、本人が必要とする医療・介護保険サービスなどを、周囲が納得できる理由なく制限したり使わせない、放置する。
③ 同居人等による高齢者虐待と同様の行為を放置する。

心理的虐待① 脅しや侮辱などの言語や威圧的な態度、無視、嫌がらせ等によって 精神的苦痛を与えること。

性的虐待① 本人との間で合意が形成されていない、あらゆる形態の性的な行為 またはそ
の強要。

経済的虐待

① 本人の合意なしに財産や金銭を使用し、本人の希望する金銭の使用を理由なく制限すること。

従業員などによる虐待の種類
虐待の種類
身体的虐待

虐待の内容
① 暴力的行為で、痛みや、身体にあざや外傷を与える行為。
② 本人に向けられた危険な行為や身体に何らかの影響を与える行為。
③ 本人の利益にならない強制による行為によって痛みを与えたり、代替方法があるにもかかわらず高齢者を乱暴に取り扱う行為。
④ 外部との接触を意図的、継続的に遮断する行為。

介護世話の放棄。放 ① 意図的であるか、結果的であるかを問わず、介護や生活の世話を行っている
任者が、その提供を放棄又は放任し、高齢者の生活環境や、高齢者自身の身体・（ネグレクト）

精神 的状態を悪化させていること。
② 専門的診断や治療、ケアが必要にもかかわらず、高齢者が必要とする医療・介護 保険サービスなどを、周囲が納得できる理由なく制限したり使わせな
い、放置する。
③ 同居人等による高齢者虐待と同様の行為を放置する。
20

心理的虐待① 脅しや侮辱などの言語や威圧的な態度、無視、嫌がらせ等によって、精神的苦痛 を与えること。

性的虐待① 本人との間で合意が形成されていない、あらゆる形態の性的な行為又はその
強要。

経済的虐待

① 本人の合意なしに財産や金銭を使用し、本人の希望する金銭の使用を理由なく制限すること。
2021 年 3 月 31 日
社会福祉法人禎心会

21

個人情報保護に対する基本方針
１．基本方針社会福祉法人禎心会は、当法人が扱う個人情報の重要性を認識し、その適切な保護のために、自主的なルール及び体制を確立し、個人情報保護に関する法令その他の関係法令及び厚生労働省のガイドラインを遵守し、入居者の個人情報の保護を図ることを宣言いたします。
２．個人情報の適切な収集、利用、提供の実施（１）個人情報の取得に際して、利用目的を特定して通知または公表し、利用目的に従って適切に個人情報の収集、利用、提供を行います。
（２）個人情報の収集、利用、提供にあたっては、本人の同意を得るようにします。
（３）個人情報の紛失、漏えい、改ざん及び不正なアクセス等のリスクに対して、必要な安全対策、予防措置等を講じて適切な管理を行います。
３．安全確保の実践（１）当法人は個人情報保護の取り組みを全役職員に周知徹底させるために、個人情報保護に関する規定
類を明確にし、必要な教育を行います。
（２）個人情報保護の取り組みが適切に実施されるよう、必要に応じ、評価・見直しを行い、継続的な改善に努めます。
４．個人情報保護に関する問い合わせ窓口
入居者本人から、当法人が保有する個人情報についての質問や問い合わせ、あるいは、開示、訂正、削除、利用停止等の依頼については、窓口で受け付けます。

22

個人情報の利用目的
地域密着型介護老人福祉施設栄町は、入居者及び家族の尊厳を守り安全に配慮する施設理念の下、お預かりしている個人情報について、利用目的を以下のとおり定めます。

【入居者への介護サービスの提供に必要な利用目的】[地域密着型介護老人福祉施設内部での利用目的]
・当施設が入居者等に提供する介護サービス
・介護保険事務・介護サービスの入居者に係る当施設の管理運営業務のうち－入退所等の管理－会計･経理－事故等の報告－当該入居者の介護・医療サービスの向上[他の事業者等への情報提供を伴う利用目的]
・当施設が入居者等に提供する介護サービスのうち－入居者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支援事業所・地域包括支援センター(介護予防支援事業所)等との連携(サービス担当者会議等)、照会への回答－入居者の診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合－検体検査業務の委託その他の業務委託－家族等への心身の状況説明
・介護保険事務のうち－保険事務の委託－審査支払い機関へのレセプトの提出－審査支払い機関又は保険者からの照会への回答
・損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等【上記以外の利用目的】[当施設の内部での利用に係る利用目的]
・当施設の管理運営業務のうち－医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料－当施設において行われる学生の実習への協力－当施設において行われる事例研究[他の事業者等への情報提供に係る利用目的]
・当施設の管理運営業務のうち－外部監査機関への情報提供

23

《別添資料 1》「国が定める利用者負担額段階（第１～３段階）」に該当する利用者等の負担額○利用者負担は、所得などの状況から第１～第４段階に分けられ、国が定める第１～第３段階の入居者には負担軽減策が設けられています。
○入居者が「利用者負担」のどの段階に該当するかは市町村が決定します。第１～第３段階の認定を受けるには、入居者ご本人（あるいは代理人の方）が、ご本人の住所地の市町村に申請し、市町村より「介護保険負担額限度認定証」を受ける必要があります。この利用者負担段階について介護老人福祉施設が判断・決定することはできません。また、「認定証」の提示がないと、一度「第４段階」の利用料をお支払いいただくことになります。
（「認定証」発行後、過払い分が「償還払い」される場合があります）○利用者負担第１・第２・第３段階に該当する入居者とは、おおまかには、介護保険料段階の第１・第２・第３段階にある次のような方です。
【利用者負担第１段階】
生活保護を受けておられる方か、所属する世帯全員が市町村民税非課税で、一定以上の資産がな
く、老齢福祉年金を受けておられる方【利用者負担第２段階】
所属する世帯全員が市町村民税非課税で、一定以上の資産がなく、かつ課税・非課税年金収入額と合計所得年金額の合計が ８０万以下の方【利用者負担第３段階①】
所属する世帯全員が市町村民税非課税で、一定以上の資産がなく、課税・非課税年金収入額と合計所得金額の合計が ８０万円超 １２０万円以下の方【利用者負担第３段階②】所属する世帯全員が市町村民税非課税で、一定以上の資産がなく、課税・非課税年金収入額と合計所得金額の合計が １２０万円を超える方○その他詳細については、市町村窓口でおたずねください。
負担額一覧表（１日当たりの利用料）
特定入所者介護サービス費
食

地域密着型介護老人福祉施設
ユニット型個室費

利用者負担第１段階

３００円

利用者負担第２段階

３９０円

利用者負担第３段階①

６５０円

利用者負担第３段階②

１，３６０円

８２０円(令和６年８月～ ８８０円)
１，３１０円(令和６年８月～ １,３７０円)

24

別表

地域密着型介護老人福祉施設栄町
入居者負担金一覧表
入居者の方からいただく利用者負担金は、次表のとおり３種類にわかれます。
なお、(２)(３)の費用が必要となる場合、事前に説明の上、入居者の同意を得る事としています（１）介護報酬に係る利用者負担金
区
分
要介護２

一 割
負担金額
６９４円
７６６円

二 割
三 割
負担金額
負担金額
１，３８８円 ２，０８２円
１，５３２円 ２，２９８円

要介護３

８４２円

１，６８４円 ２，５２６円

要介護４

９１７円

１，８３４円 ２，７５１円

要介護５

９８８円

１，９７６円 ２，９６４円

項

目

要介護１

看護体制加算(Ⅰ)イ

１３円

２６円

３９円

看護体制加算(Ⅱ)イ

２４円

４８円

７２円

若年性認知症入所受入加算

１２２円

２４４円

３６６円

外泊時費用

２５０円
３１円
４６７円
４６７円
４０６円

初期加算
退所前訪問相談援助加算
退所後訪問相談援助加算
退所時相談援助加算
退所前連携加算２９円

経口維持加算Ⅰ

４０６円
１０２円
９２円
１１２円
１３円
２１円
６円
１１円
５円
１１円

口腔衛生管理加算（Ⅰ）
口腔衛生管理加算（Ⅱ）

基本額

個別機能訓練加算（Ⅰ）
個別機能訓練加算（Ⅱ）
療養食加算
高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ
高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ
生産性向上推進体制加算Ⅱ
看取り介護加算(Ⅱ) 死亡日以前
45～31 日）
看取り介護加算(Ⅱ) 死亡日以前 4～30 日)
看取り介護加算(Ⅱ) 死亡日前日および前々日)
看取り介護加算(Ⅱ) 死亡日

考

１日につき

５００円
７５０円 １日につき(６日限度)
６２円
９３円 １日につき９３４円 １，４０１円
１回につき９３４円 １，４０１円
８１２円 １，２１８円
１回限り５０７円 １，０１４円 １，５２１円

経口移行加算
経口維持加算Ⅱ

備

５８円

８７円 1 日につき（180 日限度）８１２円 １，２１８円
２０４円
３０６円
１８４円
２７６円
１月につき
２２４円
３３６円
２６円
３９円
４２円
６３円
１２円
１８円 １回につき（１日につき 3 回限度）
２２円
３３円 １月につき
１０円
１５円 １月につき２２円
３３円 １月につき

７３円

１４６円

２９１円

１４６円

２９２円

４３８円

７９１円
１，６０３円

１，５８２円 ２，３７３円 １日につき３，２０６円 ４，８０９円

在宅･入所相互利用加算

４１円

８２円

１２３円

サービス提供体制加算(Ⅰ）

２３円

４６円

６９円

ADL 維持加算（Ⅰ）

３１円

６２円

９３円

ADL 維持加算（Ⅱ）

６１円

１２２円

１８３円

排泄支援加算（Ⅰ）

１１円

２２円

３３円

排泄支援加算（Ⅱ）

１６円

３２円

４８円

排泄支援加算（Ⅲ）

２１円

４２円

６３円

排泄支援加算（Ⅳ）

１０２円

２０４円

３０６円

褥瘡マネジメント加算（Ⅰ）

３円

６円

９円

褥瘡マネジメント加算（Ⅱ）

１４円

２８円

４２円

25

１月につき

３０５円

６１０円

９１５円

科学的介護推進加算（Ⅰ）

４１円

８２円

１２３円

科学的介護推進加算（Ⅱ）

５１円

１０２円

１５３円

安全対策体制加算

２１円

４２円

６３円 入所時

３３１円

６６２円

９９３円 1 回につき自立支援促進加算

配置医師緊急時対応加算配置医師の勤務時間外の場合)
配置医師緊急時対応加算（早朝、夜間）
配置医師緊急時対応加算（深夜の場合）６６０円 １，３２０円 １，９８０円
1 回につき
１，３１９円 ２，６３８円 ３，９５７円

介護職員処遇改善加算Ⅰ

所定単位の８.３％

介護職員処遇改善加算Ⅱ

所定単位の３.３％

介護職員処遇改善加算Ⅲ

Ⅱの単位数の９０％

介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）

所定単位の２.７％

介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ）

所定単位の２.３％

介護職員等ベースアップ等支援加算

所定単位数の１.６％

１月につき※介護職員処遇改善加算Ⅰ、介護職員等特定処遇改善加算Ⅰ、介護職員等ベースアップ等支援加算は令和 6 年 6 月より介護職員等処遇改善加算Ⅰ(所定単位数の 14.0％)に１本化されます。

朝
食費

項目(区分)

食

３４０円

昼

食

夕

６５０円

食

１ 日 計

４５５円

１，４４５円

利用者負担段階
第 4 段階居住費(ユニット型個室)

2,006 円

第3 段階② 第3 段階①
1,310 円

1,310 円第 2 段階第 1 段階

820 円

820 円

備

考

１日につき
食

費

1,445 円

1,360 円

650 円

390 円

300 円

第 2 段階第 1 段階

880 円

880 円

※令和 6 年 8 月～変更
項目(区分)

利用者負担段階
第 4 段階居住費(ユニット型個室)

2,066 円

第3 段階② 第3 段階①
1,370 円

1,370 円

備

考

１日につき
食

費

1,445 円

1,360 円650 円（２） 介護保険給付対象外サービス
介護保険給付対象外サービスの利用料は全額入居者負担となります
品 目 等
単 価 等
個人購読用の新聞・雑誌等

390 円

備

300 円

考

実費自己負担・利用者の負担となります。

クリーニング代（業者依頼分）

実費自己負担26

個人用被服・趣味嗜好品

実費自己負担個人で飲食する品

実費自己負担＜入居者がご利用される日常生活品＞
品 目 等

単 価 等

備

考

洗顔タオル
洗顔石鹸
歯磨き粉
・入居者がご用意することとなります。
歯ブラシ
入れ歯洗浄剤ティッシュペーパー(個人用)＜入居者がご利用される電化製品の電気料金＞
品 目 等

単 価 等

居室内の電気代7０円／日

扇風機(６～８月)

１０円／日

電気毛布・敷布等(１０月～３月)

１０円／日

備
考
・テレビ、冷蔵庫のほか、個人で持ち込んだ一部の家電製品の電気代としてご負担いただきます。
また、持込については一部ご遠慮いただく
場合がありますので、事前にご相談ください。(注)電気代を含みます。
加湿器
１０円／日
センター内の温度管理・湿度管理をしていますが、各居室の湿度調整で加湿器の持ち込みをする方は、事前にご相談ください。
(注)
持ち込みをご遠慮いただいている電化製品：冷蔵庫、電気ポット、電気ストーブ、電子レンジ、布団乾燥機、空気清浄機、ステレオ

27

（３） その他のサービス
品 目 等

単 価 等

備

考

・金銭及び貴重品等は本来入居者(または家族)管理ですが、入居者ご自身で管理できな
い場合、施設管理とし利用料金を頂きます。

預かり金・貴重品管理サービス※１

６０円／日

冷蔵庫利用サービス ※３４０円／日

無線ＬＡＮ使用料 ※４

１，５００円／月

長期入院・外泊居室確保料

・長期入院した場合及び長期外泊を認めた
１，５００円／日
場合に、光水熱費を除いた居室確保料をご負担いただきます。

特別な食事(お酒も含む)

実費自己負担・献立外の特別食については、希望される
場合にご負担いただきます。

理・美容費

実費自己負担・理・美容師の出張により施設内で、理・美容サービスをご利用できます。

実費自己負担

・ご希望により参加していただくことができますが、その際には材料費等の必要経費の実費をご負担いただきます。
（例）施設外活動での入場料等

実費自己負担・各種証明書・診断書を必要とする場合は、作成料として実費をご負担いただきま
す。

教養娯楽費
(レクリエーション及び余暇活動)

文書料

白黒

５円／枚

カラー

４０円／枚

複写物の交付

・入居者は、サービス提供についての記録をいつでも閲覧できます。また、求めがあれば記録のコピーも交付しますが、その際にはコピー代として左記の料金をご負担いただきます。

・サービス提供される便宜の中で、日常生
活において通常必要となる費用で、その利その他の費用実費自己負担用者に負担させることが適当であると認められる費用は、実費自己負担となります。
※１、※２、※３、※４のサービス利用について、契約継続中は利用料金をご負担いただきます。
各サービス利用の契約解除はいつでもお申し出ください。

28

サービスを利用するにあたり、『 契約書 』･『 重要事項説明書 』・『 個人情報の利用目的 』・『 国が定める利
用者負担限度額段階(第１～第３段階) 』に該当する入居者等の負担額について施設職員（生活相談員）から説明を受け、これらを十分に理解し、介護老人福祉施設入所について同意した上で、契約いたします。
尚、本書２通を作成し、利用者・事業者双方記名押印の上、各１通ずつ保有することとします。

契約締結日

令和

年

月

日

入 居 者（私は、この契約内容に同意しサービスの利用を申し込みします。また、第 9 条の個人情報の使用について同意します）
<住
所>
<氏

名>

印

家 族（私は、第 9 条に定める入居者の家族の個人情報の使用について同意します）
<住
所>
<氏

名>

<続

柄>

印

署名代行者（私は、本人の意思を確認し代わりに署名を行ないました。
）
<住

所>

<氏

名>

<続

柄>

印

<署名を代行した理由>
身元引受人及び連帯保証人（私は、契約につき説明を受け、身元引受人及び連帯保証人としての責任について理解しました）
<住

所>

<氏

名>

<続

柄>

事 業 者
<住

印

所> 札幌市東区北４７条東１７丁目１番１号<事業者名> 社会福祉法人禎心会 地域密着型介護老人福祉施設 栄町<電話番号> (０１１) ７８９－１１５２<代表者>

理事長 徳 田 禎 久

印29

30