高松競輪場再整備事業

様式集

令和５年 10 月（令和５年 10 月修正）

高松市

目

次

１

様式集の位置づけ ..................................................................... 1

２

提出書類一覧 ......................................................................... 2３

作成要領 ............................................................................. 4＜１ 現地見学会参加申し込みの提出書類＞ ................................................. 5
様式１ ................................................................................. 6＜２ 募集要項等に関する質問の提出書類＞ ................................................. 7
様式２ ................................................................................. 8＜３ 参加書類に関する提出書類＞ ......................................................... 9
様式３－１ ............................................................................ 10
様式３－２ ............................................................................ 11
様式３－３ ............................................................................ 12
様式３－４ ............................................................................ 15
様式３－５ ............................................................................ 16
様式３－６ ............................................................................ 17
様式３－７－１ ........................................................................ 18
様式３－７－２ ........................................................................ 19
様式３－８－１ ........................................................................ 21
様式３－８－２ ........................................................................ 22
様式３－９－１ ........................................................................ 23
様式３－９－２ ........................................................................ 24
様式３－１０ .......................................................................... 26
様式３－１１ .......................................................................... 27
様式３－１２ .......................................................................... 28
様式３－１３ .......................................................................... 29＜３ 提案書＞ .......................................................................... 30
様式４－１ ............................................................................ 31
様式４－２ ............................................................................ 32
様式４－３ ............................................................................ 33
様式５－１ ............................................................................ 35
様式５－１－１ ........................................................................ 36
様式５－１－２ ........................................................................ 37
様式５－１－３ ........................................................................ 38
様式５－１－４ ........................................................................ 39
様式５－２ ............................................................................ 40
様式５－２－１ ........................................................................ 41
様式５－２－２ ........................................................................ 42
様式５－２－３ ........................................................................ 43

様式５－３ ............................................................................ 44
様式５－３－１ ........................................................................ 45
様式５－３－２ ........................................................................ 46
様式５－３－３ ........................................................................ 47
様式５－４ ............................................................................ 48
様式５－４－１ ........................................................................ 49
様式５－４－２ ........................................................................ 50
様式５－４－３ ........................................................................ 51
様式５－４－４ ........................................................................ 52
様式５－４－５ ........................................................................ 53
様式５－５ ............................................................................ 54
様式５－５－１ ........................................................................ 55
様式５－５－２ ........................................................................ 56
様式６ ................................................................................ 57
様式６－１ ............................................................................ 58
様式６－２ ............................................................................ 59
様式６－３ ............................................................................ 60
様式６－４ ............................................................................ 62
様式７ ................................................................................ 63※設計図書の内容 ...................................................................... 64

１

様式集の位置づけ
この様式集は、高松市（以下「本市」という。
）が、「高松競輪場再整備事業」（以下「本事業」という。
）を実施する民間事業者を募集及び選定するにあたり、参加希望者を対象に交付する募集要項と一体となるものである。
なお、本様式集で使用する用語の定義は、同一の名称によって募集要項において使用される用語の定義と同じものとする。

1

２

提出書類一覧
様式
書類名称【現地見学会参加申し込みの提出書類】
1
現地見学会 参加申込書【募集要項等に関する質問の提出書類】
2
募集要項等に関する質問書【参加書類に関する提出書類】
3-1 参加表明書
3-2 参加資格審査申請書
3-3 参加資格審査申請書添付書類の提出確認表
3-4 応募グループの構成員一覧表
3-5 構成員の企業概要
3-6 委任状
3-7-1 設計企業の資格要件に関する書類
3-7-2 配置予定技術者（設計企業）の資格要件に関する書類
3-8-1 建設企業の資格要件に関する書類
3-8-2 配置予定技術者（建設企業）の資格要件に関する書類
3-9-1 工事監理企業の資格要件に関する書類
3-9-2 配置予定技術者（工事監理企業）の資格要件に関する書類
3-10 競輪場維持管理運営企業の資格要件に関する書類
3-11 付帯事業者の資格要件に関する書類
3-12 応募グループの構成員の変更申請書
3-13 応募辞退届【事業提案書等に関する提出書類】【提出届等】
4-1 提案提出書
4-2 要求水準に関する誓約書
4-3 提出書類チェックリスト【事業提案書】
5-1 表紙（事業実施に関する事項）
5-1-1 実施方針、実施計画、実施体制
5-1-2 資金調達・収支計画
5-1-3 各種リスクへの対応
5-1-4 地域経済への配慮
5-2 表紙（事業管理業務に関する事項）
5-2-1 事業統括管理業務
5-2-2 自転車振興業務・都市型スポーツ振興業務
自転車を中心とする賑わい創出業務・ギャンブル等依存症対策に関する業
5-2-3
務
5-3 表紙（新競輪場施設等整備業務に関する事項）
5-3-1 新しい競輪場の計画
5-3-2 施工計画
5-3-3 設備計画
5-4 表紙（維持管理・運営業務に関する事項）
5-4-1 維持管理業務における実施計画、体制等
5-4-2 維持管理業務
5-4-3 運営業務における実施計画、体制等
5-4-4 競輪開催業務
5-4-5 競輪開催業務以外の運営業務
5-5 表紙（付帯事業に関する事項）
5-5-1 民間収益事業
5-5-2 民間収益事業以外の付帯事業【価格に関する提出書類】
6
表紙
6-1 価格提案書
6-2 提案価格内訳書
2

型

枚数

A4

1

A4

1

A4
A4
A4
A4
A4
A4
A4
A4
A4
A4
A4
A4
A4
A4
A4
A4

1
1
1
適宜
適宜
適宜
適宜
適宜
適宜
適宜
適宜
適宜
適宜
適宜
適宜
適宜

A4
A4
A4

1
1
適宜

A3
A3
A3
A3
A3
A3
A3
A3
A3

1
1
1
1
1
1
1
1
1

A3
A3
A3
A3
A3
A3
A3
A3
A3
A3
A3
A3
A3

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

A4
A4
A4

1
1
1

様式
書類名称
6-3 委託料率等に関する提案利率
6-4 価格提案書（余剰地の対価）【設計図書に関する提出書類（図面集）
】
7
表紙
－
設計図一覧
－
全体外観透視図（事業用地全体の鳥瞰）－
競輪場内の外観透視図（競輪場内目線）－
観覧席の内観透視図－
余剰地内の外観透視図（余剰地内目線）－
事業用地全体配置図（事業用地全体の配置図、動線図）－
競輪施設の各階平面図－
競輪施設の立面図－
競輪施設の断面図－
競輪施設の日影図（複合日影）－
競輪施設の内外部仕上表－
事業用地全体の外構計画図（外構、動線、駐車場台数等）－
余剰地計画図－事業実施工程表及び STEP 図
－
施工計画図

3

型
A4
A4

枚数
1
1

A3
A3
A3
A3
A3
A3
A3
A3
A3
A3
A3
A3
A3
A3
A3
A3

1
1
2
1
1
1
1
適宜
適宜
適宜
適宜
適宜
1
適宜
適宜
適宜

３

作成要領

（１）一般的事項
各提出書類を作成するにあたり、本市からの指示がない限り、以下の項目に留意すること。
また、具体的な作成要領は、各様式の留意事項部分等にも記載しているので、十分に注意すること（本作成要領には、留意事項部分等の記載と重複する事項については記載していない。）。
・ 提出書類の作成に用いる言語は日本語、通貨は日本円、時刻は日本標準時とすること。
・ 数字はアラビア字体を使用すること。
・ 添付書類については、指定以外のものは提出しないこと。
・ 代表者名を記載する各様式（様式 3-6「委任状」を除く）について、代表者印の押印に代えて責任者等の氏名及び連絡先の記載を可とする。押印のない見積書を提出する場合は、様式の下欄に責任者（事務を担当する部門の長）の部署名及び氏名並びに担当者の部署名及び氏名をフルネー
ムで記載し、更に連絡先として電話番号（固定電話。設置していない場合は携帯電話）を記載すること。なお、押印がなく、上記の記載の全部又は一部がない場合は無効とする。
（２）参加表明書等（様式 3-1～様式 3-11）について
・ 提出書類は、各様式の要領に従い記載すること。
・ バインダーは、A4 サイズ２穴式の紙ファイルとし、簡易でかさばらないもの（取り外しが可能なもの）を使用すること。
・ 参加表明書等の提出は、２部（正本 1 部、副本 1 部）とすること。
（３）提案書等（様式 4～様式 6 及び様式 7 の設計図書）について
・ 提出書類は、各様式の要領に従い記載すること。
・ 図表を除き 10.5pt 未満の大きさの文字は極力使わないこととし、行間は詰めすぎることのないよう配慮し、適宜図表等を活用するなど、読みやすいものとして作成すること。
・ バインダーは、A3 ファイル２穴式の紙ファイルとし、簡易でかさばらないもの（取り外しが可能なもの）を使用すること。
・ 提案書の提出は、16 部（正本 1 部、副本 15 部）とすること。
・ 提案書は、正本（1 部）については、事業者名及び代表企業名をつけること。
・ 副本（15 部）については、ロゴマークの仕様も含めて住所、会社名、氏名等応募者を特定できる
表記は付さないこと。
・ 様式 6 については正本にのみ綴じること。
・ 提案書等一式の電子媒体（CD-R 又は DVD-R）を２セット提出すること。

4

＜１

現地見学会参加申し込みの提出書類＞

5

様式１
令和

現地見学会参加申込書

高松競輪場再整備事業に関して、現地見学会への参加を申し込みます。

事業者名
業種
参加希望人数

参加者所属／氏名

注１：参加者は、１事業者につき最大５名までとする。
注２：電子メールでの提出とすること。
（電話にて着信の確認を行うこと）（担当者連絡先）
所属：
氏名：
所在地：
電話番号：
FAX 番号：
E-MAIL：

6

年

月

日

＜２

募集要項等に関する質問の提出書類＞

7

様式２

募集要項等に関する質問書
令和年

高松市長 様所

在地

商号又は名称
代表者職名・氏名
高松競輪場再整備事業に係る募集要項等について、次のとおり、質問書を提出します。
【留意事項等】・本様式は別添のExcelファイルを使用し、提出すること。
・質問する資料（募集要項等）ごとにエクセルのシートを分け作成すること。
・資料（募集要項等）の該当箇所の順番に並べること。
・該当箇所欄の記入にあたっては、数値や記号は半角小文字で記入すること。
・行が不足する場合は、適宜追加すること。
・行の追加及び行の高さの変更以外、表の書式の変更は行わないこと。
・提出方法は、募集要項 第３ ４（３）を参照すること。
・添付資料がある場合のファイル形式は PDF 形式とすること。

8

月

日

＜３

参加書類に関する提出書類＞

9

様式３－１

参 加 表

明 書

令和

年

月

日

高松市長 様

応募グループ名

代表企業

商号又は名称
所

在

代 表 者

地
印
○

名

令和５年 10 月３日付で公告のありました「高松競輪場再整備事業」に係る公募型プロポーザルへの参加について、次の代表企業及び構成員により、参加することを、指定の書式を添えて表明します。
なお、次の代表企業及び構成員は、他の参加者の代表企業又は構成員として「高松競輪場再整備事業」に係る公募型プロポーザルに参加しないことを誓約します。

通
番

代表企業・
構成員※1

1

代表企業

2

構成員

名

3
4
5
6
※1 「代表企業」「構成員」のいずれかを記入すること。
※2 記入欄が足りない場合は適宜追加すること。

10

称

様式３－２

参加資格審査申請書

令和

年

月

日

高松市長 様

応募グループ名

代表企業

商号又は名称
所

在

代 表 者

地
名

印
○

令和５年 10 月３日付で公告のありました「高松競輪場再整備事業」に係る参加資格審査について、別紙の添付書類を提出しますので、審査をお願いします。
なお、事業者募集要項に定められた応募者の備えるべき参加資格要件を満たしていること、並びにこの申請書及び添付書類のすべての記載事項は事実と相違ないことを誓約します。

11

様式３－３

参加資格審査申請書添付書類の提出確認表
参加者
確認

書類名
＜様式 3-4＞応募グループの構成員一覧表＜様式 3-5-枝番＞構成員の企業概要①

各企業における役割を担うために必要な許可等＜様式 3-6＞委任状＜様式 3-7-1＞設計企業の資格要件に関する書類①②③

公告日において、令和５・６年度高松市入札参加資格者名簿に登録されていることを証する書類
建築士法（昭和 25 年法律第 202 号）第 23 条の規定に基づく一級建築士
事務所の登録を行っていることを証する書類
募集要項「第３ ３（２）イ（ｱ）c 」を満たす実績があることを証する
書類＜様式 3-7-2＞配置予定技術者（設計企業）の資格要件に関する書類①②③

配置予定技術者が設計企業と直接的かつ恒常的に雇用関係が３ヶ月以上あることを証する書類（健康保険被保険者証の写し、市町村が作成する住民税特別徴収税額通知書の写し等）
各配置予定技術者が、募集要項「第３ ３（２）イ（ｱ）d 」に示す資格があることを証する書類
管理技術者が、募集要項「第３ ３（２）イ（ｱ）d（i）」を満たす実績があることを証する書類＜様式 3-8-1＞建設企業の資格要件に関する書類
①
②
単
体
の
場
合

③

④

Ｊ
Ｖ
の
場
合

公告日において、令和５・６年度高松市入札参加資格者名簿に登録されていることを証する書類
公告日において、契約締結先となる営業所等が、建設業法（昭和 24
年法律第 100 号）第 3 条第 1 項の規定に基づく建築工事業に係る特定建設業の許可を受けていることを証する書類
市内建設業者にあっては、参加者名簿の対象業種の格付けがＡ等級、かつ、決定数値が 1,200 点以上の者であること。また、市内建設業者以外の者にあっては、参加者名簿の対象業種の決定数値が、1,200 点以上の者であることを証する書類
募集要項「第３ ３（２）イ（ｲ）【単体の場合】d 」を満たす実績があることを証する書類① 特定建設工事共同企業体結成に係る構成企業間の協定書の写し
②

共
通

③

公告日において、令和５・６年度高松市入札参加資格者名簿に登録されていることを証する書類（構成員ごとに提出すること）
公告日において、契約締結先となる営業所等が、建設業法（昭和 24 年法律第 100 号）第 3 条第 1 項の規定に基づく建築工事業に係る特定建設業の許可を受けていることを証する書類（構
成員ごとに提出すること）
12

事務局
確認

参加者
確認

書類名
代
表
構
成
員
そ
の
他
構
成
員

①

②
①

市内建設業者にあっては、参加者名簿の対象業種の格付けがＡ
等級、かつ、決定数値が 1,200 点以上の者であること。また、
市内建設業者以外の者にあっては、参加者名簿の対象業種の決定数値が、1,200 点以上の者であることを証する書類
募集要項「第３ ３（２）イ（ｲ）【ＪＶの場合】d （b）」を満たす実績があることを証する書類
市内建設業者にあっては、参加者名簿の対象業種の格付けがＡ等級の者であること。また、市内建設業者以外の者にあっては、参加者名簿の対象業種の決定数値が、決定数値が、1,000 点以上の者であることを証する書類＜様式 3-8-2＞配置予定技術者（建設企業）の資格要件に関する書類①②

配置予定技術者が一級建築施工管理技士若しくは一級建築士の資格を有する者又は建設業法第 15 条第２号ハの規定による認定を受けた者であることを証する書類
配置予定技術者が建設企業と直接的かつ恒常的に雇用関係が３ヶ月以上あることを証する書類（健康保険被保険者証の写し、市町村が作成する住民税特別徴収税額通知書の写し、監理技術者証の写し等）＜様式 3-9-1＞工事監理企業の資格要件に関する書類①②③

公告日において、令和５・６年度高松市入札参加資格者名簿に登録されていることを証する書類
建築士法（昭和 25 年法律第 202 号）第 23 条の規定に基づく一級建築士
事務所の登録を行っていることを証する書類
募集要項「第３ ３（２）イ（ｳ）c 」を満たす実績があることを証する
書類＜様式 3-9-2＞配置予定技術者（工事監理企業）の資格要件に関する書類①②③

各配置予定技術者が設計企業と直接的かつ恒常的に雇用関係が３ヶ月以上あることを証する書類（健康保険被保険者証の写し、市町村が作成する住民税特別徴収税額通知書の写し等）
各配置予定技術者が、募集要項「第３ ３（２）イ（ｳ）d 」に示す資格があることを証する書類
管理技術者が、募集要項「第３ ３（２）イ（ｳ）d（i）」を満たす実績があることを証する書類＜様式 3-10＞競輪場維持管理運営企業の資格要件に関する書類
単
体
の
場
合
複
数
の

①
②
③
総
括
す

公告日において、令和５・６年度高松市入札参加資格者名簿に登録されていることを証する書類
募集要項「第３ ３（２）イ（ｴ）【単体の場合】c 」を満たす実績があることを証する書類
警備業法第 4 条の規定に基づく警備業の認定を都道府県の公安委員会から受けている者であることを証する書類① 公告日において、令和５・６年度高松市入札参加資格者名簿に登録されていることを証する書類

13

事務局
確認

参加者
確認

書類名
場
合

る
者

②

募集要項「第３ ３（２）イ（ｴ）【複数の者で業務を行う場合】
c 」を満たす実績があることを証する書類

共通①

警備業法第 4 条の規定に基づく警備業の認定を都道府県の公安委員会から受けている者であることを証する書類＜様式 3-11＞付帯事業者の資格要件に関する書類①

提案する民間収益事業の業務内容と同等の実績（契約書写し、設計図書
や開発図面等、事業の概要が分かるもの）＜その他＞会社概要①※

会社概要（最新の全企業分の企業の概要が分かるパンフレットや冊子等）

添付した書類を確認のうえ、参加者確認欄に○を付して提出すること。

14

事務局
確認

様式３－４

応募グループの構成員一覧表
令和

年

月

日

応募グループの名称

番号

構成員の役割１(代表企業)

構成員
所

例：建設業務

(構成員)

２
(構成員)

在

地

商号又は名称
代表者氏名
所

在

地

商号又は名称
代表者氏名

３
(構成員)

所

在

地

商号又は名称
代表者氏名

４
(構成員)

所

在

地

商号又は名称
代表者氏名

５
(構成員)

所

在

地

商号又は名称
代表者氏名

６
(構成員)

所

在

地

商号又は名称
代表者氏名【留意事項等】１２
３
４
５

行が不足する場合は適宜追加すること。
｢構成員の役割｣欄は、事業管理業務企業、設計企業、建設企業、工事監理企業・競輪場維持管理運営企業・付帯事業者のうちいずれかを記載すること。
グループの構成員は法人に限る。
枚数が複数枚にわたる場合は、様式番号に枝番を付すこと。
一つの構成員が複数の資格要件を満たす場合は、当該複数の業務を兼ねることも可能とする。

15

様式３－５

構成員の企業概要
所

在

地

〒

商号又は名称代 表 者 氏 名
事業管理業務企業 ・ 設計企業 ・ 建設企業 ・ 工事監理企業 ・役

割
競輪場維持管理運営企業 ・ 付帯事業者

電
資

本

話

ファックス番号金

株式上場の有無設 立 年 月 日

従 業 員

有 ・ 無

数

営 業 種 目業 務 内 容担 当 者 氏 名
所属

電 話 番 号

ファックス番号

メールアドレス

備考【例】
高松市入札参加資格者名簿の登録番号
設計企業、工事監理企業…建築士事務所登録番号
建設企業…特定建設業許可の番号
競輪場維持管理運営企業…警備業の認定証の内容【留意事項等】１２
３
４

本書は構成員ごとに１枚提出すること。
構成員ごとに「３－５－●」と様式番号に枝番を付すこと。
各企業における役割を担うために必要な許可等については、備考欄に記入すること。
各構成員の納税証明書（法人税（復興特別法人税を含む）、消費税（地方消費税を含む）、法人県民税、法人事業税）の写しを添付すること。

16

様式３－６

委

任

状

令和

年

月

日

高松市長 様

委任者
（構成員）

所

在

地

商号又は名称印○

代表者職氏名私は、下記のとおり受任者を代理人と定め、高松競輪場再整備事業に関し、参加表明書提出日から事業終了の日まで下記の権限を委任します。

記
１

参加表明に関すること。

２

参加資格確認申請に関すること。

３

応募の辞退に関すること。

４

提案書の提出に関すること。

５

復代理人の選任並びに解任に関すること。

６

その他上記に附随する一切のこと。

受任者（代表企業）

所

在地

商号又は名称印○

代表者職氏名※

この委任状は、構成員から代表企業へ権限を委任する際に用いること。

※

参加グループの構成員ごとに提出すること。

17

様式３－７－１

設計企業の資格要件に関する書類（設計企業）
商号又は名称
所在
代表者氏名【企業の参加資格業務実績】
資格者名簿登録番号
一級建築士事務所登録番号
業務名
発注者
業
務
概
要

施設の所在地
業務期間
構造・階数
延床面積
契約金額
備考

【留意事項等】
１

設計業務を複数の企業で実施する場合は、企業ごとに作成すること。

２

枚数が複数枚にわたる場合は、様式番号に枝番を付すこと。

３

建築士法第 23 条の規定による一級建築士事務所の登録を行っていることを証する書類として、建築士法第 23 条の 6 に規定する「設計等の業務に関する報告書」の最新のもので、提出先機関の受付印のあるものの第１面の写し又は提出先機関が交付する報告書を受け付けた旨の証明書を添付すること。

４

企業の参加資格業務実績については、募集要項において明示した参加資格要件における業務実績の概要を１件のみ記載すること。

※記載した業務の契約書の写し・当該業務内容を確認できる仕様書等を添付すること。なお、確認できる資料（契約書の写し及び平面図等の写し）を提出すること。当該業務が、一般社団法人公共建築協会の公共建築設計者情報システム（PUBDIS）又は一般財団法人日本建設情報総合センターのコリンズ・テクリスのうちテクリス（業務）に登録されている場合は、記載部分の写しを提出するものとし、契約書の写しを提出する必要はない。
５

添付する書類等は、それぞれの企業ごとに本書の後ろに添付すること。

18

様式３－７－２

配置予定技術者（設計企業）の資格要件に関する書類（設計企業）
商号又は名称所在
代表者氏名【配置予定技術者】
管理技術者

主任技術者（総合）

主任技術者（構造）

氏名

生年月日
（年齢）

資格等
の概要

・一級建築士の登録番号及び登録年月日

氏名

生年月日
（年齢）

資格等
の概要

・一級建築士の登録番号及び登録年月日

氏名

生年月日
（年齢）

資格等
の概要

・構造設計一級建築士の登録番号及び登録年月日

生年月日
（年齢）
資格等 ・募集要項「第３ ３（２）イ（ｱ）d（d）」に示す資格の登の概要
録番号及び登録年月日
生年月日
氏名
（年齢）
資格等 ・募集要項「第３ ３（２）イ（ｱ）d （d）」に示す資格のの概要
登録番号及び登録年月日【管理技術者の参加資格業務実績】
氏名主任技術者（電気）主任技術者（機械）業務名
発注者
施設の所在地

業
務
概
要

業務期間
構造・階数
延床面積
契約金額
備考

【留意事項等】
１

設計業務を複数の企業で実施する場合は、企業ごとに作成すること。

２

枚数が複数枚にわたる場合は、様式番号に枝番を付すこと。

３

配置予定技術者の一級建築士免許証の写し及び建築士法第 22 条の 2 に規定する定期講習の修了証の写しを添付すること。

４

配置予定技術者は、所属企業と直接的な雇用関係があり、かつ原則として参加表明書の受付日のから起算して過去３か月以上の恒常的な雇用関係が証明できる資料を添付すること。
（健康保険被保険者証の写し、市町村が作成する住民税特別徴収税額通知書の写し等）

19

５

添付する書類等は、それぞれの企業ごとに本書の後ろに添付すること。

６

管理技術者の参加資格業務実績については、募集要項において明示した参加資格要件における業務実績の概要を１件のみ記載すること。

※記載した業務の契約書の写し・当該業務内容を確認できる仕様書等を添付すること。なお、確認できる資料（契約書の写し及び平面図等の写し）を提出すること。当該業務が、一般社団法人公共建築協会の公共建築設計者情報システム（PUBDIS）又は一般財団法人日本建設情報総合センターのコリンズ・テクリスのうちテクリス（業務）に登録されている場合は、記載部分の写しを提出するものとし、契約書の写しを提出する必要はない。

20

様式３－８－１

建設企業の資格要件に関する書類（建設企業）
商号又は名称
所在
代表者氏名【企業の参加資格業務実績】
資格者名簿登録番号
参加者名簿の格付け・決定数値
建設業許可番号
工事名
発注者
施設の所在地
業
務
概
要

業務期間
構造・階数
延床面積
受注形態

単独・共同企業体（代表者）

契約金額
備考【留意事項等】
１

建設業務を複数の企業で実施する場合は、企業ごとに作成すること。

２

枚数が複数枚にわたる場合は、様式番号に枝番を付すこと。

３

参加者名簿の格付け・決定数値は、最新のものとすること。

４

担当する工種における特定建設業の許可証の写しを添付すること。

５

企業の参加資格施工実績については、募集要項において明示した参加資格要件における工事の概要を１件のみ記載すること。
（ＪＶのその他構成員は不要）※記載した業務の契約書の写し・当該業務内容を確認できる仕様書等を添付すること。なお、確認できる資料（契約書の写し及び平面図等の写し）を提出すること。当該工事が、一般財団法人日本建設情報総合センターのコリンズ・テ
クリスのうちコリンズ（工事）に登録されている場合は、記載部分の写しを提出するものとし、契約書の写しを提出する必要はない。

21

様式３－８－２

配置予定技術者（建設企業）の資格要件に関する書類（建設企業）
商号又は名称所在
代表者氏名【配置予定技術者】
氏名
配置予定技術者①

資格等
の概要

氏名
配置予定技術者②

資格等
の概要

氏名
配置予定技術者③

資格等
の概要

生年月日
（年齢）
・建築工事業に係る監理技術者資格者証
年 当初交付（現在の交付番号：）
・監理技術者講習会修了証の交付年月日及び番号
・一級建築施工管理技士若しくは一級建築士等の資格概要
及び定期講習を修了したことを示す内容
生年月日
（年齢）
・建築工事業に係る監理技術者資格者証
年 当初交付（現在の交付番号：）
・監理技術者講習会修了証の交付年月日及び番号
・一級建築施工管理技士若しくは一級建築士等の資格概要
及び定期講習を修了したことを示す内容
生年月日
（年齢）
・建築工事業に係る監理技術者資格者証
年 当初交付（現在の交付番号：）
・監理技術者講習会修了証の交付年月日及び番号
・一級建築施工管理技士若しくは一級建築士等の資格概要
及び定期講習を修了したことを示す内容【留意事項等】１

配置予定技術者については、企業ごとに１名を原則とするが、複数の候補者についても申請できるものとする。

２

配置予定技術者が、募集要項「第３３（２）イ（ｲ）【単体の場合】e 」又は「第３３（２）イ（ｲ）【ＪＶの場

合】d（c）」に示す資格を有していることを証する書類、及び定期講習を受講したことを証する書類の写しを添付すること。
３

配置予定技術者の当該工事業の監理技術者証の写し及び監理技術者講習修了証の写しを添付すること。

４

配置予定技術者は、所属企業と直接的な雇用関係があり、かつ原則として参加表明書の受付日のから起算して過去３か月以上の恒常的な雇用関係については、監理技術者証の写しで確認する。ただし、確認できない場合は、健康保健被保険者証の写し、市町村が作成する住民税特別徴収税額通知書の写しを添付すること。

５

添付する書類等は、それぞれの企業ごとに本書の後ろに添付すること。

22

様式３－９－１

工事監理企業の資格要件に関する書類（工事監理企業）
商号又は名称
所在
代表者氏名【企業の参加資格業務実績】
資格者名簿登録番号
一級建築士事務所登録番号
業務名
発注者
業
務
概
要

施設の所在地
業務期間
構造・階数
延床面積
契約金額
備考

【留意事項等】
１

設計業務を複数の企業で実施する場合は、企業ごとに作成すること。

２

枚数が複数枚にわたる場合は、様式番号に枝番を付すこと。

３

建築士法第 23 条の規定による一級建築士事務所の登録を行っていることを証する書類として、建築士法第 23 条の 6 に規定する「設計等の業務に関する報告書」の最新のもので、提出先機関の受付印のあるものの第１面の写し又は提出先機関が交付する報告書を受け付けた旨の証明書を添付すること。

４

企業の参加資格業務実績については、募集要項において明示した参加資格要件における業務実績の概要を１件のみ記載すること。

※記載した業務の契約書の写し・当該業務内容を確認できる仕様書等を添付すること。なお、確認できる資料（契約書の写し及び平面図等の写し）を提出すること。当該業務が、一般社団法人公共建築協会の公共建築設計者情報システム（PUBDIS）又は一般財団法人日本建設情報総合センターのコリンズ・テクリスのうちテクリス（業務）に登録されている場合は、記載部分の写しを提出するものとし、契約書の写しを提出する必要はない。
５

添付する書類等は、それぞれの企業ごとに本書の後ろに添付すること。

23

様式３－９－２

配置予定技術者（工事監理企業）の資格要件に関する書類（設計企業）
商号又は名称所在
代表者氏名【配置予定技術者】
管理技術者

主任技術者（総合）

主任技術者（構造）

氏名

生年月日
（年齢）

資格等
の概要

・一級建築士の登録番号及び登録年月日

氏名

生年月日
（年齢）

資格等
の概要

・一級建築士の登録番号及び登録年月日

氏名

生年月日
（年齢）

資格等
の概要

・構造設計一級建築士の登録番号及び登録年月日

生年月日
（年齢）
資格等 ・募集要項「第３ ３（２）イ（ｱ）d（d）」に示す資格の登の概要
録番号及び登録年月日
生年月日
氏名
（年齢）
資格等 ・募集要項「第３ ３（２）イ（ｱ）d （d）」に示す資格のの概要
登録番号及び登録年月日【管理技術者の参加資格業務実績】
氏名主任技術者（電気）主任技術者（機械）業務名
発注者
施設の所在地

業
務
概
要

業務期間
構造・階数
延床面積
契約金額
備考

【留意事項等】
１

設計業務を複数の企業で実施する場合は、企業ごとに作成すること。

２

枚数が複数枚にわたる場合は、様式番号に枝番を付すこと。

３

配置予定技術者の一級建築士免許証の写し及び建築士法第 22 条の 2 に規定する定期講習の修了証の写しを添付すること。

４

配置予定技術者は、所属企業と直接的な雇用関係があり、かつ原則として参加表明書の受付日のから起算して過去３か月以上の恒常的な雇用関係が証明できる資料を添付すること。
（健康保険被保険者証の写し、市町村が作成する住民税特別徴収税額通知書の写し等）

24

５

添付する書類等は、それぞれの企業ごとに本書の後ろに添付すること。

６

管理技術者の参加資格業務実績については、募集要項において明示した参加資格要件における業務実績の概要を１件のみ記載すること。

※記載した業務の契約書の写し・当該業務内容を確認できる仕様書等を添付すること。なお、確認できる資料（契約書の写し及び平面図等の写し）を提出すること。当該業務が、一般社団法人公共建築協会の公共建築設計者情報システム（PUBDIS）又は一般財団法人日本建設情報総合センターのコリンズ・テクリスのうちテクリス（業務）に登録されている場合は、記載部分の写しを提出するものとし、契約書の写しを提出する必要はない。

25

様式３－１０

競輪場維持管理運営企業の資格要件に関する書類（競輪場維持管理運営企業）
商号又は名称
所在
代表者氏名
警備業の認定番号【企業の参加資格業務実績】
業務名
発注者
業
務
概
要

施設の所在地
業務期間
契約金額
備考（業務の概要）【留意事項等】
１

競輪場維持管理運営業務を複数の企業で実施する場合は、企業ごとに作成すること。

２

枚数が複数枚にわたる場合は、様式番号に枝番を付すこと。

３

警備業法第 4 条の規定に基づく警備業の認定証を添付すること。

４

企業の参加資格業務実績については、募集要項において明示した参加資格要件における業務実績の概要を１件のみ記載すること。

５

添付する書類等は、それぞれの企業ごとに本書の後ろに添付すること。

26

様式３－１１

付帯事業者の資格要件に関する書類（付帯事業者）
商号又は名称
所在
代表者氏名【企業の参加資格業務実績】
業務名
発注者

業
務
概
要

施設の所在地
業務期間
備考（業務の概要）【留意事項等】
１

付帯事業を複数の企業で実施する場合は、企業ごとに作成すること。

２

枚数が複数枚にわたる場合は、様式番号に枝番を付すこと。

３

業務概要の項目にあたっては、提案する内容に基づき、適宜修正しても構わない。

４

企業の参加資格業務実績については、募集要項において明示した参加資格要件における業務実績の概要を１件のみ記載すること。なお、業務実績を証する書類として、契約書の写し、仕様書等、業務概要が分かるものを添付すること。

５

添付する書類等は、それぞれの企業ごとに本書の後ろに添付すること。

27

様式３－１２

応募グループの構成員の変更申請書

令和

年

月

日

高松市長 様

応募グループ名

代表企業

商号又は名称
所

在

代 表 者

地
名

印
○

令和５年 10 月３日付で公告のありました「高松競輪場再整備事業」に関する参加資格の審査において参加資格があると認められていますが、（応募グループの構成員）を（変更（本事業の遂行上果たす役
割の変更を含む。
）
・削除・追加）したいため変更申請書を提出します。
なお、募集要項に定められた応募者の備えるべき参加資格要件を満たしていること、並びに、この変更申請書及び添付書類の記載内容について事実と相違ないことを誓約します。

所

在

地

商号又は名称
旧
応募グループの
構
成
員

代表者氏名

印

本事業の遂行上果たす役割：

所

在

地

商号又は名称
新
応募グループの
構
成
員

代表者氏名

印

本事業の遂行上果たす役割：【留意事項等】１

枚数が複数枚にわたる場合は、様式番号に枝番を付すこと。

２「新／旧 応募グループの構成員」の記載欄が足りない場合は、本様式に当該欄を追加すること。

３

本様式と同時に、＜様式 3-3＞から＜様式 3-11＞のうち、本変更届の内容に伴って変更・追加が必要となる提出書類（添付の書類を含む）も提出すること。

28

様式３－１３

応募辞退届

令和

年

月

日

高松市長 様

応募グループ名

代表企業

商号又は名称
所

在

代 表 者

地
名

印
○

令和５年 10 月３日付で公告のありました「高松競輪場再整備事業」の事業者募集要項に基づき、参加表明書を提出しましたが、都合により応募を辞退します。

29

＜３

提案書＞

30

様式４－１

提案提出書

令和

年

月

日

高松市長 様

応募グループ名

代表企業

商号又は名称
所

在

代 表 者

地
名

印
○

令和５年 10 月３日付で公告のありました「高松競輪場再整備事業」の募集について、参加資格審査を通過した者として、募集要項等に基づき、提案書を提出します。
なお、募集要項に定められた応募者の備えるべき参加資格要件を満たしていること、並びに、この提出書及び添付書類のすべての記載事項は事実と相違ないことを誓約します。

31

様式４－２要求水準に関する誓約書

令和

年

月

日

高松市長 様

応募グループ名

代表企業

商号又は名称
所

在

代 表 者

地
名

印
○

令和５年 10 月３日付で公告のありました「高松競輪場再整備事業」の募集において、本提案書類一式は、募集要項等に規定された要求水準と同等又はそれ以上の水準であることを誓約します。

32

様式４－３

提出書類チェックリスト
様
番号

式

部

名称

数

サイズ

4-1

提案提出書

正本 1 部、副本 15 部

Ａ４

4-2

要求水準に関する誓約書

正本 1 部、副本 15 部

Ａ４

4-3

提出書類チェックリスト

正本 1 部、副本 15 部

Ａ４

5-1

表紙（事業実施に関する事項）

正本 1 部、副本 15 部

Ａ３

5-1-1

実施方針、実施計画、実施体制

正本 1 部、副本 15 部

Ａ３

5-1-2

資金調達・収支計画

正本 1 部、副本 15 部

Ａ３

5-1-3

各種リスクへの対応

正本 1 部、副本 15 部

Ａ３

5-1-4

地域経済への配慮

正本 1 部、副本 15 部

Ａ３

5-2

表紙（事業管理業務に関する事項）

正本 1 部、副本 15 部

Ａ３

5-2-1

事業統括管理業務

正本 1 部、副本 15 部

Ａ３

5-2-2

自転車振興業務・都市型スポーツ振興業務

正本 1 部、副本 15 部

Ａ３

正本 1 部、副本 15 部

Ａ３

5-2-3

自転車を中心とする賑わい創出業務・ギャンブル等
依存症対策に関する業務

5-3

表紙（新競輪場施設等整備業務に関する事項）

正本 1 部、副本 15 部

Ａ３

5-3-1

新しい競輪場の計画

正本 1 部、副本 15 部

Ａ３

5-3-2

施工計画

正本 1 部、副本 15 部

Ａ３

5-3-3

設備計画

正本 1 部、副本 15 部

Ａ３

5-4

表紙（維持管理・運営業務に関する事項）

正本 1 部、副本 15 部

Ａ３

5-4-1

維持管理業務における実施計画、体制等

正本 1 部、副本 15 部

Ａ３

5-4-2

維持管理業務正本 1 部、副本 15 部

Ａ３

5-4-3

運営業務における実施計画、体制等

正本 1 部、副本 15 部

Ａ３

5-4-4

競輪開催業務正本 1 部、副本 15 部

Ａ３

5-4-5

競輪開催業務以外の運営業務

正本 1 部、副本 15 部

Ａ３

5-5

表紙（付帯事業に関する事項）

正本 1 部、副本 15 部

Ａ３

5-5-1

民間収益事業正本 1 部、副本 15 部

Ａ３

5-5-2

民間収益事業以外の付帯事業

正本 1 部、副本 15 部

Ａ３

6

表紙（価格に関する事項）

正本 1 部

Ａ４

6-1

価格提案書

正本 1 部

Ａ４

6-2

提案価格内訳書

正本 1 部Ａ４

6-3

委託料率等に関する提案利率

正本 1 部

Ａ４

6-4

価格提案書（余剰地の対価）

正本 1 部

Ａ４

7

提案書表紙（設計図書に関する提出書類）

正本 1 部、副本 15 部

Ａ３

－

設計図一覧

正本 1 部、副本 15 部

Ａ３－

全体外観透視図（事業用地全体の鳥瞰）

正本 1 部、副本 15 部

Ａ３

33

チェック欄

－

競輪場内の外観透視図（競輪場内目線）

正本 1 部、副本 15 部

Ａ３－

観覧席の内観透視図

正本 1 部、副本 15 部

Ａ３－

余剰地内の外観透視図（余剰地内目線）

正本 1 部、副本 15 部

Ａ３

正本 1 部、副本 15 部

Ａ３－

事業用地全体配置図（事業用地全体の配置図、
動線図）－

競輪施設の各階平面図

正本 1 部、副本 15 部

Ａ３－

競輪施設の立面図

正本 1 部、副本 15 部

Ａ３－

競輪施設の断面図

正本 1 部、副本 15 部

Ａ３－

競輪施設の日影図（複合日影）正本 1 部、副本 15 部

Ａ３－

競輪施設の内外部仕上表

正本 1 部、副本 15 部

Ａ３

正本 1 部、副本 15 部

Ａ３－

事業用地全体の外構計画図（外構、動線、駐車
場台数等）

－

余剰地計画図正本 1 部、副本 15 部

Ａ３－

事業実施工程表及び STEP 図

正本 1 部、副本 15 部

Ａ３

－

施工計画図

正本 1 部、副本 15 部

Ａ３－

提案書一式の電子媒体（CD-R 又は DVD-R）

2部

－

34

様式５－１

高松競輪場再整備事業

事業実施に関する事項
□提案書

令和

参加者名

年

月

日

正本にのみ記載すること※参加者名欄には、様式 3-1 の応募グループ名を記載すること。
※提案に係る全ての書類のページ右下に、本市から送付された参加表明確認結果通知書に記入されている提案書番号を付すこと。

35

提案書番号：

様式５－１－１

実施方針、実施計画、実施体制に関する提案
記載要領 ※提案書作成に当たり本記載要領は消去すること。
・本事業の目的、方針を十分に把握した適切な実施方針
・確実な事業実施に向けた実施体制の構築
・事業実施におけるリスク管理の方針について記載すること。

Ａ３版・横 １ページ以内
36

提案書番号：

様式５－１－２

資金調達・収支計画に関する提案
記載要領 ※提案書作成に当たり本記載要領は消去すること。
・事業の特性を踏まえた具体的かつ確実性のある資金調達方法
・安定的な資金確保に向けた提案
・収支の算定根拠が明確であり、妥当な計画となっているか。
・不測の資金需要への対応策について記載すること。

Ａ３版・横 １ページ以内
37

提案書番号：

様式５－１－３

各種リスクへの対応への配慮に関する提案
記載要領 ※提案書作成に当たり本記載要領は消去すること。
・各業務の履行リスクを適切に把握したうえでの、リスク回避策及び顕在化したリスクに対する適切な対応方針
・バックアップ体制等の方策など、事業の継続性の確保に対する対応について記載すること。

Ａ３版・横 １ページ以内
38

提案書番号：

様式５－１－４

地域経済への配慮に関する提案
記載要領 ※提案書作成に当たり本記載要領は消去すること。
・市内事業者の活用及び選定、雇用機会の創出など地域経済の活性化に関する具体的かつ確実な方策
・新競輪場施設等整備業務や競輪場維持管理運営業務における市内事業者の受注機会確保に関する具体的かつ積極的な方策について記載すること。

Ａ３版・横 １ページ以内
39

提案書番号：

様式５－２

高松競輪場再整備事業

事業管理業務に関する事項
□提案書

令和

参加者名

年

月

日

正本にのみ記載すること※参加者名欄には、様式 3-1 の応募グループ名を記載すること。
※提案に係る全ての書類のページ右下に、本市から送付された参加表明確認結果通知書に記入されている提案書番号を付すこと。

40

提案書番号：

様式５－２－１

事業統括管理業務に関する提案
記載要領 ※提案書作成に当たり本記載要領は消去すること。
・統括管理業務の目的を踏まえた本事業の統括管理方法
・事業全体を統括し、事業期間を通じて円滑な業務の遂行が可能となる取り組み方針
・本市との連絡体制及びグループ内の企業間で情報を共有できる体制・具体的かつ効果的なセルフモニタリングの仕組み等の提案
・個人情報の漏えい等がないよう適切に管理できる体制・仕組みについて記載すること。

Ａ３版・横 １ページ以内
41

提案書番号：

様式５－２－２

自転車振興業務・都市型スポーツ振興業務に関する提案
記載要領 ※提案書作成に当たり本記載要領は消去すること。
・未来のサイクリストの育成や本市での自転車競技人口・サイクリストの増加に寄与できる取組内容の提案
・若者や子どもを中心とするアーバンスポーツ競技の認知度、競技人口の増加に寄与できる取組内容の提案
・観戦者や随行家族などのニーズに対応した取組内容の提案について記載すること。

Ａ３版・横 １ページ以内
42

提案書番号：

様式５－２－３

自転車を中心とする賑わい創出業務・ギャンブル等依存症対策に関する業務に関する提案
記載要領 ※提案書作成に当たり本記載要領は消去すること。
・サイクリングロードの中継地として、サイクリストのニーズに対応した取組内容の提案
・市民の自転車に対する多様な価値観を醸成するための取組内容の提案
・地域の子どもの居場所づくり、地域と連携した取組内容に関する提案・ギャンブル等の依存症対策に関して効果的な取組内容の提案について記載すること。

Ａ３版・横 １ページ以内
43

提案書番号：

様式５－３

高松競輪場再整備事業

新競輪場施設等整備業務に関する事項
□提案書

令和

参加者名

年

月

日

正本にのみ記載すること※参加者名欄には、様式 3-1 の応募グループ名を記載すること。
※提案に係る全ての書類のページ右下に、本市から送付された参加表明確認結果通知書に記入されている提案書番号を付すこと。

44

提案書番号：

様式５－３－１

新しい競輪場の計画に関する提案
記載要領 ※提案書作成に当たり本記載要領は消去すること。
・まちづくりの核となる競輪場に相応しい街区景観と外観デザインの提案
・競輪観覧の魅力が感じられ、楽しめる内装デザインの提案（一般観覧席と特別観覧席の計画を中心に）・競輪観覧の新しい楽しみかたや競輪場を活かしたイベント利用の提案について記載すること。

Ａ３版・横 １ページ以内
45

提案書番号：

様式５－３－２

施工計画に関する提案
記載要領 ※提案書作成に当たり本記載要領は消去すること。
・概要書の工程計画の STEP に対応する施工計画（仮囲い、搬入路、工事ヤード、重機計画など）
・各施設業務区分の境界上の調整、一般利用駐車場や排水など用地をまたがる施設の取り合い調整など（設計からの調整を含む）
について記載すること。

Ａ３版・横 １ページ以内
46

提案書番号：

様式５－３－３

設備計画に関する提案
記載要領 ※提案書作成に当たり本記載要領は消去すること。
・競輪場施設の特殊性に配慮した設備システムと計画
・省エネルギー、ライフサイクルコスト、塩害対策に配慮
・機器更新や修繕に配慮した維持管理しやすい計画について記載すること。

Ａ３版・横 １ページ以内
47

提案書番号：

様式５－４

高松競輪場再整備事業

維持管理・運営業務に関する事項
□提案書

令和

参加者名

年

月

日

正本にのみ記載すること※参加者名欄には、様式 3-1 の応募グループ名を記載すること。
※提案に係る全ての書類のページ右下に、本市から送付された参加表明確認結果通知書に記入されている提案書番号を付すこと。

48

提案書番号：

様式５－４－１

維持管理業務における実施計画、体制等に関する提案
記載要領 ※提案書作成に当たり本記載要領は消去すること。
・各業務の実施計画・実施体制（指示系統、人員配置、緊急時の体制、本市との連絡体制等）及び責任の所在が明確に示されたうえで、運営業務との連携方策、本市との連携方策
・施設や設備の不具合時にも、本場開催や車券発売の継続を可能とする迅速かつ適切に対応できる体制
・サービスの質の維持・向上を図るための有効なセルフモニタリング方法の提案について記載すること。

Ａ３版・横 １ページ以内
49

提案書番号：

様式５－４－２

維持管理業務に関する提案
記載要領 ※提案書作成に当たり本記載要領は消去すること。
・点検について、状態基準保全の考え方に基づき、本施設の特徴を踏まえた内容、頻度と修繕方法の判定及び修繕に際して作成する資料や進め方の具体的な計画
・施設利用者の日常的な事故防止及び安全確保方法
・環境衛生管理、植栽管理について、利用者が快適に利用できる工夫や美観の維持・清掃における各諸室の特性や利用状況を踏まえた内容、頻度、実施時間帯、体制等について記載すること。

Ａ３版・横 １ページ以内
50

提案書番号：

様式５－４－３

運営業務における実施計画、体制等に関する提案
記載要領 ※提案書作成に当たり本記載要領は消去すること。
・各業務の実施計画・実施体制（指示系統、人員配置及び能力、本市との連絡体制等）及び責任の所在が明確に示されたうえで、本場開催等の混雑時や自然災害、事故・事件、その他緊急時に迅速かつ適切に対応できる体制・魅力的なサービスを提供するための具体的な方策や、サービスの質の維持・向上を図るための有効なセルフモニタリング方法について記載すること。

Ａ３版・横 １ページ以内
51

提案書番号：

様式５－４－４

競輪開催業務に関する提案
記載要領 ※提案書作成に当たり本記載要領は消去すること。
・車券発売・払戻からイベント・広告宣伝に至る競輪事業における効率的・効果的な運営方法の提案
・従来からの競輪ファンが整備後も居心地よく過ごすことができ、かつ新しい客層を呼び込む工夫
・一般市民や利用者に向けた施設の知名度向上・集客率増につながる広報及び情報発信並びに具体的かつ実効性のある優れた提案
・費用対効果及び実現性のある車券売上額の向上につながる優れた提案について記載すること。

Ａ３版・横 １ページ以内
52

提案書番号：

様式５－４－５

競輪開催業務以外の運営業務に関する提案
記載要領 ※提案書作成に当たり本記載要領は消去すること。
・競輪場の魅力向上や自転車への興味に繋がる工夫を取り入れながら、地域の子供たちが毎日、安全・安心して楽しく遊べる新チータカ広場の提案
・本業務の目的や基本的な考え方を踏まえ、業務目的を達成するための工夫における具体的かつ優れた提案について記載すること。

Ａ３版・横 １ページ以内
53

提案書番号：

様式５－５高松競輪場再整備事業

付帯事業に関する事項
□提案書

令和

参加者名

年

月

日

正本にのみ記載すること※参加者名欄には、様式 3-1 の応募グループ名を記載すること。
※提案に係る全ての書類のページ右下に、本市から送付された参加表明確認結果通知書に記入されている提案書番号を付すこと。

54

提案書番号：

様式５－５－１

民間収益事業に関する提案
記載要領 ※提案書作成に当たり本記載要領は消去すること。
・未来のサイクリストの育成、臨海部の賑わいや周辺地域の活力向上に貢献し、新競輪場施設への集客力の向上にも寄与する施設等の提案
・サイクルツーリズムの中継地としての利用や市内の自転車散歩の拠点としての役割に資する施設等の提案について記載すること。

Ａ３版・横 １ページ以内
55

提案書番号：

様式５－５－２

民間収益事業以外の付帯事業に関する提案
記載要領 ※提案書作成に当たり本記載要領は消去すること。
・新チータカ広場を利用する親子連れや地域の人が利用できる多目的スペースの運営にかかる提案・具体性、実現性のある業務実施及び運営計画に関する提案
・本業務の目的を踏まえた新競輪場施設との相乗効果やスムーズな連携を図ることのできる計画について記載すること。

Ａ３版・横 １ページ以内
56

提案書番号：

様式６

高松競輪場再整備事業

価格に関する事項
□提案書

令和

参加者名

年

月

日

正本にのみ記載すること※参加者名欄には、様式 3-1 の応募グループ名を記載すること。
※提案に係る全ての書類のページ右下に、本市から送付された参加表明確認結果通知書に記入されている提案書番号を付すこと。

57

提案書番号：

様式６－１

価格提案書

令和

年

月

日

高松市長 様提 案 書 番 号

代表企業

商号又は名 称
所
代

件

名

在
表

地
者

印
○

名

高松競輪場再整備事業

十億

億

千万

百万

十万

万

千

提案金額

百

十

円

円

※消費税及び地方消費税の額を含むこと。

58

提案書番号：

様式６－２

提案価格内訳書
令和年

月

高松市長 様提 案 書 番 号

代表企業

商号又は名 称
所
代

在
表

事業名称

地
者

印
○

名

高松競輪場再整備事業【提案価格の内訳】
費目
1

小計

設計費
調査費
実施設計費
各種申請手数料
その他（

2

）

工事費
造成工事費
解体撤去費
建築工事費
電気設備工事費
機械設備工事費
外構等工事費
各種申請手数料
その他（

3

）

工事監理費

その他（

）
計

※提案単価は円単位とし、その端数は切り捨てとします。
※消費税及び地方消費税は含めず記載すること。
※行が不足する場合は、適宜追加すること。
※提案価格の内訳は、（様式 6-1）の価格提案書と整合するよう記載すること。

59

提案書番号：

日

様式６－３

委託料率等に関する提案利率
大幅
令和

年

月

高松市長 様提 案 書 番 号

代表企業

商号又は名 称
所
代

件

名

在
表

地
者

印
○

名

高松競輪場再整備事業（本場開催の提案利率）
一開催ごとの％提案利率※提案する委託料率（税抜き）は小数点第 1 位までを記載すること。
【本場開催の提案利率の内訳】
1

事業管理業務％2

維持管理運営業務％※提案する委託料率（税抜き）は小数点第 1 位までを記載すること。
（場外開催の提案利率）

一開催ごとの提案利率

ＧⅠ・ＧⅡ・ＧＰ％

ＧⅢ（昼間開催）％

ＧⅢナイター

％

ＦⅠ・ＦⅡ

％

※提案する委託料率（税抜き）は小数点第 2 位までを記載すること。

60

提案書番号：

日（その他委託料）「事務所等の移転業務」「仮設場外車券売場設置運営業務」「チータカ広場移転維持管理業務」について、令和 10 年度までの各年度の貴市の支払い額を下表のとおり提案します。
業務名令和 6 年度

令和 7 年度

令和 8 年度

令和 9 年度

令和 10 年度

事務所等の移転業務

円

円

円

円

円

仮設場外車券売場設
置運営業務

円

円

円

円

円

チータカ広場移転維
持管理業務

円

円

円

円

円

合計支払額

円

※消費税及び地方消費税の額を含むこと。
（収益保証額）
また、収益保証額として、貴市に対して毎年度以下の金額の収益を保証します。

億

千万

百万

十万

万

千

百

提案金額

十

円

円

※提案する収益保証額は千万円単位で記載すること。

61

提案書番号：

様式６－４

価格提案書（余剰地の対価）

令和

年

月

日

高松市長 様提 案 書 番 号

代表企業

商号又は名 称
所
代

件

名

所

在 地

在
表

地
者

印
○

名

高松競輪場再整備事業
高松市福岡町一丁目 453 番４他 地内

上記の市有財産の貸付けについて、募集要項等及び募集要項等に係る質問回答を承諾の上、次のとおり提案します。

十億

億

千万

百万

十万

万

千

提案金額

百

十

円

円

※提案金額は借地期間における総額を記載すること。

62

提案書番号：

様式７

高松競輪場再整備事業

設計図書に関する提出書類
□提案書

令和

参加者名

年

月

日

正本にのみ記載すること※参加者名欄には、様式 3-1 の応募グループ名を記載すること。
※提案に係る全ての書類のページ右下に、本市から送付された参加表明確認結果通知書に記入されている提案書番号を付すこと。

63

提案書番号：

※設計図書の内容
・以下に示す図面を提出すること。図面等は全てＡ３横書き、ファイル形式はＰＤＦとする。
図面名称
設計図一覧
全体外観透視図（事業
用地全体の鳥瞰）（縮尺：適宜）競輪場内の外観透視図（競輪場内目線）（縮尺：適宜）観覧席の内観透視図（縮尺：適宜）余剰地内の外観透視図（余剰地内目線）（縮尺：適宜）事業用地全体配置図（事業用地全体の配
置図、動線図）（縮尺：1/1200）
競輪施設の各階平面
図（縮尺：1/400）
競輪施設の立面図（縮尺：1/300）
競輪施設の断面図（縮尺：1/300）
競輪施設の日影図（複合日影）（縮尺：1/1200）
競輪施設の内外部仕
上表
事業用地全体の外構
計画図（外構、動線、駐車場台数等）（縮尺：1/1200）
余剰地計画図（縮尺：適宜）作成のポイント等
枚数－
1・整備が完了した時点をイメージした敷地全体の鳥瞰図（パース）を、事業用地全体の雰囲気が伝わり、特に強調したい部
2分が伝わりやすいように、異なる方向から 2 枚作成すること。
・競輪場内の雰囲気が伝わり、特に強調したい部分を表現したものを 2 点程度作成すること。

1

・一般観覧席と特別観覧席の様子が分かるように 2 点程度作成
すること。

1

・余剰地内の雰囲気が伝わり、特に強調したい部分を表現したものを 2 点程度作成すること。

1・全体について、競輪場、附帯施設等（外構含む）、周辺道路等を図示すること。
・敷地内の高低差や事業用地内のバリアフリー化の状況が判別できるよう、主な斜路の勾配や標高点を適宜記載すること。
・基本設計と異なる計画である場合は作成し、異なる部分が分かるように表示する。面積等が変わる場合は、面積等も記載すること。
・立面図を４面作成すること。
・仕上げ材を凡例で示すこと。
・主たる部分の寸法線を記載すること。
・断面図を作成すること。
・断面位置は基本設計図と合わせること。
・主たる部分の寸法線を記載すること。
・建築基準法の規制内容に基づいた時刻日影図及び等時間日影図を作成すること。
・近隣への影響が確認できる図とすること。
・外部仕上げは外部雑の仕上入れること。
・内部仕上表には、床高、天井高を入れること。
・全体配置図に準じて作成すること。
・舗床材は凡例で記載すること。
・植栽は主な樹種等を記載すること。

1

適宜

適宜

適宜

適宜
適宜

1

・余剰地において提案する計画状況を図示すること。

適宜

事業実施工程表及び
STEP 図（縮尺：1/適宜）

・事業契約の締結から事業完了までの工程表を作成すること。
なお、工程表には最低限として募集要項の事業実施スケジュールの記載事項が明確に判別できるよう作成すること。
・設計業務については、事前調査、設計、各種申請の時期・期間を記載すること。
・建設業務については、準備工事、地業工事、基礎工事、コン
クリート工事、外装工事、内装工事、設備工事、外構工事、検査関係の時期・期間を記載すること。

適宜

施工計画図
（縮尺：1/適宜）・提案書 5-3-2 の内容を説明する図面を作成する。

適宜64