鳥取臨床科学 2(2), 201-208, 2009

脳血管障害患者・家族に対する退院支援の検討～在宅に退院した患者・家族の事例を通して～
岡田沙耶香 1)*安木麻里江 1)

藤内益美 1)

関山宏美 1)

1) 国立病院機構鳥取医療センター看護部 3 病棟

Discharge support for patients with cerebrovascular disorders and their families– Patients and their families receiving in-home health care services after discharge –Sayaka Okada1) *, Marie Yasugi1), Masumi Tohnai1), Hiromi Sekiyama1)
1) The 3rd Ward, Department of Nursing, NHO Tottori Medical Center*Correspondence: byoutou3@tottori-iryo.hosp.go.jp
要旨
本研究は, 在宅へ退院した事例を通して, 入院中に行った退院支援を振り返り, 今後のより良い退院支援の方向性について示唆を得ることを目的に, 在宅へ退院した 4 名とその家族を対象に面接を行った. その結果, 1, 介護力低下に対処できるように, 在宅での障害を予測した退院指導や情報提供が必要である. 2, 介護者への体調管理へも目を向けた退院指導を考える必要がある. 3, 患者の自宅環境,家族背景を十分に把握した上で, 患者の自立度をアセスメントし, 退院後の生活で起こりうる問題点を予測した退院指導が必要である. 4, ストレス解消, 不安軽減のために, 入院中から, 退院後に関わる専門職者が相談相手として信頼関係が築けるよう関わることが求められる. 5, ケア会議を開催する
ことで地域との関係が密になり, 入院中から看護師の視点だけでなく, ケアマネージャーなど退院後関わる専門職者の多面的な視点で在宅療養に向けて情報を共有することが重要である. 以上の点がより良い退院支援の方法として示唆された. 鳥取臨床科学 2(2), 201-208, 2009

AbstractBy identifying how patients had been receiving in-home health care services after discharge, which is one ofthe outcomes of the discharge support system for inpatients, we could propose plans to provide better discharge
support before the discharge of inpatients with cerebrovascular disorders (CVD). We interviewed four patientswith CVD and their families receiving in-home health care services after discharge to know which family
members are live-in carers; what in-home health care services and social welfare resources they have received;
what assistance is needed for their daily living; what they worry about in their daily life, the problems anddiseases they suffer from; from whom they take advice; and what discharge support they had received inhospital. As a result, we concluded: (i) we should make discharge plans and provide information for inpatients,
considering any problems occurring at home after discharge, to provide enough in-home health care in case theability of their family members to care for them decrease; (ii) we should make discharge plans, considering thehealth of family members who care for patients; (iii) we should assess the independence of patients in their
daily life at home after discharge and predict any problems that will occur for patients and their families, based201

on a full evaluation of their dwelling environment and familial background; (iv) we should establish arelationship of mutual trust with patients and their families when patients are in hospital, so that they will freely
ask us for advice and subsequently become free from psychological stress and anxiety derived from the burdenof daily care; and (v) we should have frequent care conferences to build closer relationship with the community
and to share multiple aspects of discharge supports with professionals, including care managers, involved in thesupport system for patients after discharge. These issues are important for providing better discharge support
for patients. Tottori J. Clin. Res. 2(2), 201-208, 2009
Key Words: 退院支援, 在宅医療, 脳血管障害, 患者家族; discharge support, in-home health care services,
cerebrovascular disorders, patients’ families
I. はじめにの行った退院支援について, 振り返る機会がな

E 病院の S 病棟は脳血管障害の回復期リハビかった. 回復期から維持期へと移行する患者とリテーションを目的とした病棟である. 入院患その家族は, 退院した後の生活の見通しを立て者は 90%以上が脳血管障害患者であり, そのうなければならない. しかし, 発症前と後では患ち 25%は医療処置を必要とする患者である. 中者の生活が変わるだけでなく, その家族の生活には, 麻痺が残存し, 日常生活に援助が必要なにも大きな変化をもたらす場合が多く, その決場合や, 医療処置を必要とする状態のままで退断は容易なことではない.

院をするケースもある. E 病院は, 平成 20 年 8

そこで, 在宅へ退院した事例を通して, 入院月より脳卒中地域連携パスが稼働となった. ま

中に行った退院支援を振り返り, 今後のより良た, 同月より退院支援計画書を導入することで,い退院支援の方向性について示唆を得ることに入院中の退院支援や, 地域との連携の強化を図した.って来ている. 篠田

1)

は「退院支援の目的は, 患者・家族が退院後も自立した自分らしい“生活のII. 研究目的継続”を支援するとともに, 病院は患者を入院入院中に行った退院支援を振り返り, 今後させたならば責任をもって退院支援を行い, 地必要とされる退院支援について明らかにする.

域の社会資源に繋げるという責務を担うことである」と述べている. このことから, S 病棟におIII. 方法

いても, 患者・家族の不安が軽減され, 安心し

1. 対象: 平成 XX 年 4 月～XX+1 年 6 月までにて地域で生活できるように, 支援しなければな

在宅へ退院した患者のうち, 研究に対して同意らない. 現在, 入院中より退院に向け, 受け持の得られた患者・家族で, E 病院へリハビリテー

ち看護師を中心に退院支援を行っている. そのションに通っている患者 3 名, レスパイト入院

内容は, 吸引や経管栄養, インスリン自己注射

患者 1 名である.などの技術指導, 薬剤師による薬剤指導, 栄養

2. 期間: 平成 20 年 7 月 27 日～10 月 3 日.

士による栄養指導などであり, 時に退院前ケア

3. 方法: 同意の得られた対象者・家族に対して会議の開催も行っている. また退院時には, 注面接を行った. 場所は病棟の面談室や, 外来待意事項をまとめた用紙やパンフレットを作成し合室, リハビリ言語室など, プライバシーの保て患者・家族に渡し, 退院後に関わる専門職者てる場所にて, 看護師 1 名と対象者と家族（対に対しても, 看護連絡表により情報提供を行っ象者が面接困難な場合は家族のみ）に行った.ている. しかし, 今までに退院した患者・家族

4. 倫理的配慮からその後の情報を得ることがなく, 自分たち対象者には, 事前に直接, または電話にて当202