振替新株予約権行使・抹消請求取次依頼書
Stock Acquisition Rights Exercise/Cancellation Request Form
御中/To
本新株予約権の行使による株式の交付は、米国の 1933 年証券法(その後の改正を含み、以下｢米国証券法｣といいます。)第 4 条第(a)項第(2)号又は米国証券法に基づくレギュレーションＳに依拠して行われることが想定されております。本新株予約権を行使する場合には、下記内容をご確認いただき、下記Ａ又はＢのうちいずれか該当する□内にチェックをお願いします。
□□

Ａ．本書により行使する新株予約権の保有者（以下「本新株予約権者」といいます。
）及び本新株予約権者が投資判断を一任されることなく顧客等の勘定で新株予約権を保有するときの当該顧客等が、下記に定義される米国保有者に該当しないことを表明します。
※ 「米国保有者」とは、次の(イ)の場合の本新株予約権者及び(ロ)の場合の顧客等を指します。
(イ)本新株予約権者が米国に所在する場合（本新株予約権者が投資判断を一任されることなく顧客等の勘定で本新株予約権を保有する場合を除く）(ロ)本新株予約権者が投資判断を一任されることなく顧客等の勘定で新株予約権を保有するときで、当該顧客等が米国に所在する場合
Ｂ．本新株予約権者又は本新株予約権者が投資判断を一任されることなく顧客等の勘定で新株予約権を保有するときの当該顧客等が米国保有者に該当し、要項の定めに従い、当該米国保有者が米国証券法に定義される適格機関投資家であることを確認するための下記(a)及び(b)の手続を履践したことを表明し、かつ下記(b)記載の適格機関投資家確認書を本書と共に提出します。
(a) 当該米国保有者が米国証券法に定義される適格機関投資家であることを表明し、本新株予約権の行使により交付される株式の転売制限について同意すること等の内容を記載した宣誓書を、米国私募コーディネーターである野村インベスター・リレーションズ株式会社(以下「米国私募コーディネーター」といいます。)及び(米国私募コーディネーターを経由して)発行会社に提出したこと(b) 米国私募コーディネーターが、当該米国保有者に関する適格機関投資家確認書を当該米国保有者及び発行会社に提出したこと

It is contemplated that the offer and issuance of shares resulting from the exercise of the Stock Acquisition Rights will be conducted pursuant to Section 4(a)(2) of the U.S. Securities Actof 1933, as amended (the "Act"), or in accordance with Regulation S under the Act. If you wish to exercise the Stock Acquisition Rights, you must read the following paragraph and fill incheck box A or B.
□ A. I hereby represent that neither the holder nor, in the case where the Stock Acquisition Rights are being exercised by a holder that is acting on a non-discretionary basis for theaccount or benefit of another person or persons, the person for whose account or benefit the holder of the Stock Acquisition Rights is acting is a US Holder (as defined below).
* "US Holder" shall mean the holder of the Stock Acquisition Rights, in the case of (i) below, or any person for whose account or benefit the holder of the Stock Acquisition Rights isacting, in the case of (ii) below.
(i) In the case where the Stock Acquisition Rights are being exercised by a holder that is located in the United States (other than a holder that is acting on a non-discretionary
basis for the account or benefit of another person or persons).
(ii) In the case where the Stock Acquisition Rights are being exercised by a holder that is acting on a non-discretionary basis for the account or benefit of another person orpersons located in the United States.
□ B. I hereby represent that the holder or, in the case where the Stock Acquisition Rights are being exercised by a holder that is acting on a non-discretionary basis for the account orbenefit of another person or persons, the person for whose account or benefit the holder of the Stock Acquisition Rights is acting is a US Holder, that the verification procedures set
forth in (a) and (b) below have been undertaken in order to confirm that such US Holder is a “qualified institutional buyer” (a “QIB”) as defined under the Act, and that the QIB
confirmation letter referred to in (b) below is being submitted together with this form, in accordance with the terms and conditions of the Stock Acquisition Rights.
(a) The US Holder has submitted to Nomura Investor Relations Co., Ltd. as the U.S. Private Placement Coordinator (the “U.S. Private Placement Coordinator”) and to theIssuer (through the U.S. Private Placement Coordinator) an investor letter in which it represents, among other matters, that the US Holder is a QIB and understands andagrees to the transfer restrictions on the shares acquired as a result of exercise of the Stock Acquisition Rights.
(b) The U.S. Private Placement Coordinator has submitted a QIB confirmation letter with respect to such US Holder to such US Holder and the Issuer.

＜お客様情報/Customer Information＞◇太枠内の項目をご記入ください。

依頼日

Please fill each item and stamp.

Request Date〒－Postal
おところAddress

電話番号()－(2014年月日YearMonthDate)－()Tel. No.

Code（フリガナ）

お届出印
Registered Stamp（フリガナ）
おなまえ
Name

私が所有する下記の振替新株予約権につき、貴社に対し、その新株予約権の行使・抹消請求の取次を依頼いたします。
I hereby request the exercise/cancel of the Stock Acquisition Rights I hold as described below.
＜行使・抹消請求を行う新株予約権の明細/Details of the Stock Acquisition Rights to Be Exercised/Cancelled＞
銘柄コード/Security Code4541-9

銘柄名/Security Name
日医工株式会社第 5 回新株予約権
Nichi-Iko Pharmaceutical Co., Ltd. Stock Acquisition Rights No. 5行使請求を行う新株予約権の数量

行使代金

Number of the Stock Acquisition Rights to Be Exercised

Exercise Price個円
Yen※ 行使代金（本新株予約権の行使に際して本新株予約権者が支払うべき金額）は、本新株予約権1個当たり338円（注）となります。
（注：出資価額（本新株予約権の行使に際して出資される財産の価額）（本新株予約権1個当たり322円）にコミットメント会社に対して支払われる手数料（本新株予約権1個当たり16円）を加算した金額です。）※ 本新株予約権を行使することにより、行使した本新株予約権の個数に0.5を乗じた数の当社普通株式を取得することができますが、1株に満たない端数が生じた場合は、その端数は切り捨てられます。従って、本新株予約権の行使により行使代金を放棄することなく当社普通株式を取得するためには、偶数個の本新株予約権を行使することが必要になります。

※ 発行会社が公表している行使期間と弊社の受付期間が異なる場合があります。行使請求受付最終日につきましては弊社にお問い合わせください。
*The exercise price (the amount to be paid by a holder of the Stock Acquisition Rights upon exercise) shall be 338 yen per one Stock Acquisition Right, whichis the aggregate of the subscription price (the value of the property to be contributed upon exercise) of 322 yen per one Stock Acquisition Right and the fee
paid to the commitment company (16 yen per one Stock Acquisition Right).

*

The number of shares to be acquired upon exercise of the Stock Acquisition Rights shall be obtained by multiplying 0.5 by the number of the StockAcquisition Rights being exercised, and any fraction of less than one share shall be rounded down. In order to acquire the shares without giving up part of theexercise price, even number of the Stock Acquisition Rights need to be exercised.

*The exercise period announced by the Issuer may be different from our acceptance period. Please check with us the final date for our acceptance period.
社用欄／Company Use Only
営業店記入
申込日
2014 年

月

部店コード日

加入者口座コード

口座番号

扱者

処理日（取次請求依頼日）
2014 年月日