落札候補者提出資料一覧表（別表3）

1．必ず提出する資料
提出書類

説

作成確認欄

明

① 入札参加資格審査申請書
ダウンロ② 使用印鑑届ー③ 配置予定技術者調書（両面印刷）

ド
で
き
る
も
の

・公社指定様式・ファイル末尾の書類を使用すること④ 資本関係・人的関係等に関する調書⑤ 社会保険に関する誓約書⑥

大阪市住宅供給公社契約関係暴力団排除措置要綱に基づく誓約書（両面印刷）⑦ 印鑑証明書（原本）

ご
準
備
い
た
だ
く
も
の

⑧

・発行日より３ケ月以内のものに限る
・公告本文に掲げる条件を満たす資格・免許、雇用関係等について、これを証する書類を添付すること（書類に個人番号（マイナンバー）の記載があれば黒塗りした上で添付すること）
・雇用関係書類は次のいずれかの資料により確認します。
①健康保険被保険者証（記号、番号、保険者番号、QRコードを黒塗りした上で添付すること）②健康保険・厚生年金保険被保険者標準報酬決定通知書③市区町村が作成する住民税特別徴収税額通知書・変更通知書④監理技術者資格者証

配置予定技術者調書記載内容を証する資料

経営業務の管理責任者証明書もしくは常勤役員⑨ 等（経営業務の管理責任者等）証明書（様式第7号）

・建設業許可申請書（副本）の写しを提出すること（許可業種全て）※直近の届出が平成27年３月31日以前：専任技術者証明書（様式第８号(1)又は(2)）
直近の届出が平成27年４月１日以降 ：専任技術者一覧表（様式第１号別紙４）

専任技術者証明書（様式第８号(1)又は(2)）もしく⑩
は専任技術者一覧表（様式第１号別紙４）※2．必要に応じて提出する資料
提出書類

ー

ダ
① 主任技術者経歴書
で・実務経験による主任技術者を配置する場合のみ
ウ
き
ン
る
ロ
も
施工実績調書のド ② ・案件ごとの参加資格で求めている場合のみ

ご
準
備
い
た
だ
く
も
の

説

作成確認欄

明

・公社指定様式
・本ファイル末尾の書類を使用すること

健康保険・厚生年金保険適用事業所③ 関係事項確認（申請）書（証明印が付されたもの）
等加入を確認できる書類の原本・経営事項審査結果通知書の「健康保険加入の有無」欄及び「厚生年金保険加入の有無」欄の一部に「除外」または「無」があり、その後、当該保険に加入した場合
・原本については、公社において写しを取った後返却する。

雇用保険適用事業所設置届事業主控（受理印が付されたもの）等加入を確認できる書類の原本・経営事項審査結果通知書の「雇用保険加入の有無」欄に「除外」または「無」があり、その後、当該保険に加入した場合
・原本については、公社において写しを取った後返却する。

④⑤ 施工実績調書記載内容を証する資料

・公告本文に掲げる条件について、これを証するものとして、調書に指定の書類を添付すること⑥ 事業協同組合員名簿

・入札日現在の組合員がわかるもの
・事業協同組合で入札参加した場合のみ

3．提出期限について開札日の翌営業日、午後5時30分
ただし、これによらない場合は、別途公社の指定する日時とする。
4．提出場所について ※持参に限ります。
大阪市北区天神橋6丁目4番20号 住まい情報センター6階
大阪市住宅供給公社 総務部経理課契約担当
電話 06-6882-7003

入札参加資格審査申請書
令和

年

月

日

大阪市住宅供給公社
理

事

長

様
主たる営業所（支店等）の所在地
商号又は名称
代表者（又は受任者）

使⽤印

役職・氏名
工事名称（

）

にかかる落札候補者となりましたので、下記のとおり申告し入札参加資格審査資料を提出します。
なお、本件申請について提出する書類に記載された個人情報については、提出にあたり全て当該人物の同意を得ており、提出内容については事実と相違ないことを誓約します。提出内容が事実と相違するときは、いかなる措置を受けても異議ありません。
記
1. 入札参加に必要な建設業許可を次のとおり受けています。
許可年月日

許可番号

契約しようとする

許可業種

営業所

□平成

□国土交通大臣許可□特定□主たる営業所□令和□大阪府知事許可□一般□従たる営業所

年

月

日

第

号

工事業

（

）

・契約しようとする営業所においても上記業種の建設業許可を受けています。
2. 上記許可業種の入札書提出日において有効な経営事項審査における最新の総合評定値等は次のとおりです。
審査基準日

令和

年

月

総合評定値の通知日

日

令和

年

月

経営事項審査完成工事高総合評定値（P 点）（２・３年平均）日千円

3. 連絡先
部署名：

氏名：

電話番号：

使

用

印

鑑

届

令和

使 用 印 鑑 届

使

用

印

商号または
名

称

年

月

日

法務局・市区町村長の証明した代表者・本人の印鑑（実印）

代表者役職
氏
受

名
任

者

（役職氏名）
上記の印鑑は、入札参加資格の登録、入札、見積もり、契約の締結等、代金の請求・受領に使用します。

※使用印鑑については、本店登録の場合は代表者の役職名又は氏名、支店登録の場合は、受任者の役職名又は氏名が表示されたものに限ります。
（ただし実印であっても、役職名又は氏名が表示されていないものは使用印鑑とすることはできません。この場合は別の使用印鑑を登録してください。又、社名や部署名のみの印鑑も使用印鑑とすることはできません。なお、ゴム印は不可とします。
）※ 提出された使用印鑑届及び印鑑証明書につきましては、上記業務等に係る目的のため、公社 HP（http://www.osaka-jk.or.jp/）に掲載の「個人情報の取扱いについて」に基づき、正当な事業範囲内で利用いたします。
※ 3 事業年度取引が発生しなかった場合は、使用印鑑届及び印鑑証明書を廃棄し登録を抹消します。

表 面

配 置 予 定 技 術 者 調 書
商号又は名称使用印

工 事 名 称
当該工事に配置予定の技術者は、下表のとおりです。
ふりがな

生年
月日

技術者氏名
現在配置中工事□ 無兼任する工事名

昭・平

年

月

日 生

□ 有 （当該工事に専任配置の場合は、裏面に定める日までに配置を終えていること）（特例監理技術者として配属する場合に記載）

予定従事役職法令による資格・免許等 （当該工事に求められる資格を記載すること）□ 監理技術者□ 特例監理技術者□ 監理技術者補佐

監理技術者資格者証

監理技術者講習受講日【交付番号 ：

平成・令和

】

年

月

日修了

国家資格の名称□ 1 ・ 2 級 （）施工管理技士【資格番号 ：
□ 1 級（）施工管理技士補【資格番号 ：
□ その他 （□ （
）年以上の実務経験 （建設業法第 7 条第 2 号（イ・ロ・ハ該当））□ 主任技術者
上記について専任配置
該当する項目に☑すること。

】】）※実務経験による主任技術者を配置する場合は、別紙の 「主任技術者経歴書」を提出すること

経営業務の管理責任者の氏名 （建設業法第 7 条第１号）
営業所における専任の技術者の氏名（建設業法第７条２号、第 15 条第２号）◆提出にあたっては、裏面の注意事項を確認すること。
◆次に掲げる資料を添付すること。
(1) 建設業許可の申請・変更等の届出時に提出している経営業務の管理責任者証明書及び専任技術者証明書もしくは専任技術者一覧表の副本の写し(2) 配置予定技術者調書に記載する国家資格等を証するものの写し(3) 監理技術者を配置する場合は、監理技術者資格者証（表・裏）の写し(4) 実務経験による主任技術者を配置する場合は、主任技術者経歴書(5) 所属建設業者との直接的かつ恒常的な雇用関係を証する書類※（監理技術者資格者証、健康保険被保険者証、健康保険・厚生年金保険被保険者標準報酬決定通知書、住民税特別徴収税額通知書・変更通知書のいずれか）の写し（代表者を配置予定技術者とする場合を除く。）※提出するにあたっては、次のとおりマスキングを実施すること。
書

類

健康保険被保険者証
健康保険・厚生年金保険被保険者
標準報酬決定通知書
住民税特別徴収税額通知書・
変更通知書

マスキング項目・保険者番号・被保険者等記号・番号
・被保険者整理番号・基礎年金番号・複数名の記載がある場合は、配置予定技術者以外の者の記載

なお、ＱＲコードの記載があり、そのＱＲコードを読み取ると保険者番号等がわかるものについては、
ＱＲコードにもマスキングを実施すること。

※ 裏面の注意事項を必ず御一読ください。

裏 面

配置予定技術者調書提出に関する注意事項

１

特例監理技術者について、監理技術者補佐を専任で置いた場合は兼任できるものとする。
ただし、兼任できる工事現場は、公社発注工事（市内工事に限る。）で２件とする。
２ 請負代金額が4,000万円以上（建築一式工事は8,000万円以上）となる場合は、他工事に従事している者、経営業務の管理責任者及び営業所の専任技術者は、当該工事の専任の技術者として配置できない。
ただし、専任の技術者であっても、工場製作のみで現場が稼動していない期間は専任を要しないものとする。（この場合においては、公告本文の入札参加資格の配置予定技術者欄に「工場製作のみで現場が稼動していない期間は、当該技術者の専任での配置を要しない。」と記載する。）
３ 一般競争入札（制限付一般競争入札を含む。）及び公募型指名競争入札に付す場合にあって、申請日現在（制限付一般競争入札の場合は資格審査資料提出日）で配置予定技術者が特定できない場合は、複数の候補者で申請しても差し支えないものとする。ただしその場合
は、全ての候補者について公社の求める条件を満たしていることとし、落札決定日までに配置予定技術者を特定しなければならない。
４ 専任で配置予定の当該技術者は、落札決定日現在で、他の工事に配置していないこと。
（上記２のただし書きをのぞく）
５ 原則として特定した配置技術者の変更は認めない。
ただし、下請契約の請負代金の額が変更になり、主任技術者から監理技術者又は特例監理技術者及び監理技術者補佐へ変更しなければならない場合や、以下に掲げる条件に該当し、やむを得ず変更せざるを得ないと公社が認める場合はこの限りではない。なお、この場合は当初配置技術者に係る全ての条件（直接的かつ恒常的な雇用関係については、当該工事の工期が６月を超える場合に限り、変更の申請日以前に３ヶ月以上の恒常的な雇用関係にあることをもって条件を満たすものと認める。）を満たし、かつ配置していた当初配置技術者と同等以上の者を配置しなければならない。
(1) 傷病等により監理技術者等としての職務の遂行ができないと判断された場合(2) 当該監理技術者等が死亡した場合(3) 当該監理技術者等が退職した場合(4) 当該監理技術者等が転勤となった場合(5) 工期が2年以上の長期に渡る工事であって、1年以上の期間連続して監理技術者等として従事している場合(6） 橋梁、ポンプ、ゲート、エレベーター等の工場製作を含む工事であって、工場から現地へ工事の現場が移行する場合(7） 受注者の責めによらない理由により工事中止又は工事内容の大幅な変更が発生し、工期が延長された場合
６ 上記５ただし書きを除き、配置予定技術者調書に記載されている者を当該工事に配置することができない場合、公社は契約を締結しない又は契約を解除できる。

資本関係・人的関係に関する調書
令和
大阪市住宅供給公社

理事長

年

月

日

様

入札書提出時において、資本関係・人的関係等は次のとおり相違ありません。
本調書の記載事項が事実と相違するときは、いかなる措置を受けても、異議ありません。

申請者

所 在 地
商号又は名称
役職 ・ 氏名

使用印

1 会社法（平成 17 年法律第 86 号）第 2 条第 3 の 2 号（*1）及び第 4 の 2 号（*2）の規定による親会社等又は子会社等について□ 該当するものはありません□ 次のとおりです
親会社等・
大阪市登録
議決権の被所有割合（％）
商 号 又 は 名 称
所
在地
子会社等の別
承認番号[（）うちは間接被所有割合]

2 自社役員で他社の役員（*3）を兼務している会社について□ 該当するものはありません□ 次のとおりです
大阪市登録
自社役員氏名自社での役職名
承認番号

3 事業協同組合に加入している場合（*4）について□ 該当するものはありません□ 次のとおりです
組 合 名

商 号 又 は 名 称

所

在

地

（

）

（

）

役 職

名

（注）入札参加者が事業共同組合の場合、組合員名簿を提出すること

4 自社代表者で他社の代表者と夫婦、親子（*5）の関係にある会社について□ 該当するものはありません□ 次のとおりです
大阪市登録商 号 又 は 名 称
所
在
承認番号

地

代表者氏名

5 自社代表者で他社の代表者と血族の兄弟姉妹（*6）の関係にある会社で、かつ、本店又は受任者を設けている場合で、その支店、営業所の所在地が同一場所である他の会社について□ 該当するものはありません□ 次のとおりです
大阪市登録商 号 又 は 名 称
所
在
地
代表者氏名
承認番号

6 電話、ファクシミリ、メールアドレス等の連絡先が同一である他の会社について□ 該当するものはありません□ 次のとおりです
大阪市登録商 号 又 は 名 称
所
在
地
承認番号

続

柄

続

柄

同一の内容（○をつけてください）
電話・ＦＡＸ・メールアドレス・その他
電話・ＦＡＸ・メールアドレス・その他

7 自社の者で他者の公社の入札に関わる営業活動にも携わっている者がいる他の会社について□ 該当するものはありません□ 次のとおりです
大阪市登録氏 名
自社での役職名
商号又は名称
所
承認番号

※

在

地

役

職 名

各項目の□の欄に☑を入れること。また記入欄が不足する場合は別紙を添付すること。

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（参考３）

会社法施行規則
第二章 子会社等及び親会社等（子会社等及び親会社等）
第三条の二 法第二条第三号の二 ロに規定する法務省令で定めるものは、同号 ロに規定する者が他の会社等の財務及び事業の方針の決定を支配している場合における当該他の会社等とする。
２ 法第二条第四号の二ロに規定する法務省令で定めるものは、ある者（会社等であるものを除く。
）が同号ロに規定する株式会社の財務及び事業の方針の決定を支配している場合における当該ある者とする。
３ 前二項に規定する「財務及び事業の方針の決定を支配している場合」とは、次に掲げる場合（財務上又は事業上の関係からみて他の会社等の財務又は事業の方針の決定を支配していないことが明らかであると認められる場合を除く。
）をいう（以下この項において同じ。）。
一 他の会社等（次に掲げる会社等であって、有効な支配従属関係が存在しないと認められるものを除く。
以下この項において同じ。
）の議決権の総数に対する自己（その子会社等を含む。以下この項において同じ。
）の計算において所有している議決権の数の割合が百分の五十を超えている場合
イ 民事再生法 の規定による再生手続開始の決定を受けた会社等
ロ 会社更生法 の規定による更生手続開始の決定を受けた株式会社
ハ 破産法 の規定による破産手続開始の決定を受けた会社等
ニ その他イからハまでに掲げる会社等に準ずる会社等
二 他の会社等の議決権の総数に対する自己の計算において所有している議決権の数の割合が百分の四十以上である場合（前号に掲げる場合を除く。）であって、次に掲げるいずれかの要件に該当する場合
イ 他の会社等の議決権の総数に対する自己所有等議決権数（次に掲げる議決権の数の合計数をいう。
次号において同じ。
）の割合が百分の五十を超えていること。
（１）自己の計算において所有している議決権（２）自己と出資、人事、資金、技術、取引等において緊密な関係があることにより自己の意思と同一の内容の議決権を行使すると認められる者が所有している議決権（３）自己の意思と同一の内容の議決権を行使することに同意している者が所有している議決権（４）自己（自然人であるものに限る。
）の配偶者又は二親等内の親族が所有している議決権
ロ 他の会社等の取締役会その他これに準ずる機関の構成員の総数に対する次に掲げる者（当該他の会社等の財務及び事業の方針の決定に関して影響を与えることができるものに限る。）の数の割合が百分の五十を超えていること。
（１）自己（自然人であるものに限る。
）（２）自己の役員（３）自己の業務を執行する社員（４）自己の使用人（５）（２）から（４）までに掲げる者であった者（６）自己（自然人であるものに限る。
）の配偶者又は二親等内の親族
ハ 自己が他の会社等の重要な財務及び事業の方針の決定を支配する契約等が存在すること。
ニ 他の会社等の資金調達額（貸借対照表の負債の部に計上されているものに限る。）の総額に対する自己が行う融資（債務の保証及び担保の提供を含む。ニにおいて同じ。）の額（自己と出資、人事、資金、技術、取引等において緊密な関係のある者及び自己（自然人であるものに限る。
）の配偶者又は二親等内の親族が行う融資の額を含む。
）の割合が百分の五十を超えていること。
ホ その他自己が他の会社等の財務及び事業の方針の決定を支配していることが推測される事実が存在すること。
三 他の会社等の議決権の総数に対する自己所有等議決権数の割合が百分の五十を超えている場合（自己の計算において議決権を所有していない場合を含み、前二号に掲げる場合を除く。）であって、前号ロ
からホまでに掲げるいずれかの要件に該当する場合

社会保険等に関する誓約書
令和

年

月

日

大阪市住宅供給公社
理事長 様
主たる営業所（又は支店等）の 所 在 地
商号又は名称代

表者（又は受任者）

役職 ・ 氏名使用印

私は、大阪市住宅供給公社が建設工事における建設事業者の社会保険等の加入促進に取組んでいることを承知したうえで、次に掲げる事項を誓約します。
1

次の工事を受注するに際して、社会保険等の法令で適用が除外されている保険を除き、事業主として社会保険等について、適法に加入しています。
工 事 名 称

加入している保険

法令で適用が除外されている保険がある場合はその理由（該当を☑チェックしてください。）（該当を☑チェックし必要事項の記入をしてください。）□ 雇用保険□ 健康保険□ 厚生年金保険
2□ 従業員規模等による（従業員□ 国民健康保険組合への加入による□ その他 （人））

受注者となったときは、下請負人（一次下請のみならず、全ての次数の下請人も含む。以下同じ）選定の際、社会保険等の法令で適用が除外されている保険を除き、事業主として社会保険等に適法に加入している者とします。
なお、社会保険等に加入していない者（以下「未加入者」）をやむを得ず下請負人とする
ときは、施工体制台帳等提出時に大阪市住宅供給公社指定様式において報告します。それに基づき、社会保険等担当機関に大阪市住宅供給公社が通報することも周知します。
さらに、未加入者が建設業許可業者の場合は、当該社会保険等への加入指導など、定められた期間内に適切な措置を取ることを誓約します。

３

その他、本件工事にかかる全ての下請負人が労働関係法令に違反しないよう、指導を行います。

４

本誓約書の記載事項が事実と相違するときは、いかなる措置を受けても、異議ありません。
※本書の社会保険等とは、雇用保険法（昭和 49 年法律第 116 号）に基づく雇用保険、健康保険法（大正 11 年法律第 70 号）に基づく健康保険及び厚生年金保険法（昭和 29 年法律第 115 号）に基づく厚生年金をいいます。
※自らが「法令で適用が除外」に該当するかどうかを確認しようとするときは、健康保険及び厚生年金保険については、
日本年金機構（年金事務所）に、雇用保険については、厚生労働省（公共職業安定所）に、問い合わせてください。

表

面

元請用
令和
大阪市住宅供給公社理事長

年

月

日

様
所
フ

在
リ

地
ガ

ナ

商号又は名称フリガナ

代表者の氏名生 年 月 日受 任 者 名

誓

約

年

月

使用印
日生

書

私は、大阪市住宅供給公社（以下「公社」という。）が、公社契約関係暴力団排除措置
要綱に基づき、公社工事その他の公社の事務事業（以下「公社工事等」という。）により暴力団を利することとならないように、暴力団員及び暴力団密接関係者を入札、契約等から排除していることを承知したうえで、次に掲げる事項を誓約します。

私は、次の公社工事等を受注するに際して、公社契約関係暴力団排除措置要綱第２条第４号及び第５号に掲げる者のいずれにも該当しません。

１

案件名称：

２

私は、公社契約関係暴力団排除措置要綱第２条第４号及び第５号に掲げる者の該当の有無を確認するため、公社から役員名簿等の提出を求められたときは、速やかに書面等（役員名簿等）により提出します。

３

私は、この誓約書その他の提出した書面等が、公社及び大阪市から大阪府警察本部に提供されることに同意します。

４

私がこの誓約書１に該当する事業者であると公社及び大阪市が大阪府警察本部から通報を受け、又は公社及び大阪市の調査により判明した場合は、大阪市が大阪市暴力団排除条例及び大阪市契約関係暴力団排除措置要綱に基づき、大阪市ホームページ
等において、その旨を公表することに同意します。

５

私が公社契約関係暴力団排除措置要綱第２条第８号に規定する下請負人等を使用する場合は、これら下請負人等から、この誓約書１に該当する事業者でないことを表明した誓約書を徴し、当該誓約書を公社に提出します６

私が使用する下請負人等が、この誓約書１に該当する事業者であると公社及び大阪市が大阪府警察本部から通報を受け、又は公社及び大阪市の調査により判明し、公社から下請契約等の解除又は二次以降の下請負に係る契約等の解除の指導を受けた場
合は、当該指導に従います。

裏

面

（参

考）

○大阪市暴力団排除条例（抜粋）（公共工事等及び売払い等からの暴力団の排除に関する措置）
第８条 市長は、前条の趣旨を踏まえ、次に掲げる措置を講ずるものとする。
(1) 暴力団員又は暴力団密接関係者に該当すると認められる者に対し、公共工事等及び売払い等に係る入札に参加するために必要な資格を与えないこと(2) 入札の参加者の資格を有する者（以下「有資格者」という。
）が暴力団員又は暴力団密接関係者に該当すると認められた場合には、当該有資格者を公共工事等及び売払い等に係る入札に参加させないこと(3) 有資格者が暴力団員又は暴力団密接関係者に該当すると認められた場合には、必要に応じ、その旨を公表すること(4)

公共工事等に係る入札の参加者の資格の登録を正当な理由がなく取り下げ、かつ、当該登録を取り下げた日から１年を経過しない者であって、暴力団員

又は暴力団密接関係者に該当すると認められるものに対する前号に掲げる措置に準ずる措置(5) 暴力団員又は暴力団密接関係者に該当すると認められる者を契約の相手方としないこと(6)

公共工事等及び売払い等の契約相手方が暴力団員又は暴力団密接関係者に該当すると認められた場合には、当該公共工事等及び売払い等の契約を解除す

ること
(7)

公共工事等の下請負人等が暴力団員又は暴力団密接関係者に該当すると認められた場合には、契約相手方に対して、当該下請負人等との契約の解除を求め、契約相手方が当該下請負人等との契約の解除の求めを拒否した場合には、契約相手方との当該公共工事等の契約を解除すること(8) 前各号に掲げるもののほか、公共工事等及び売払い等からの暴力団の排除を図るために必要な措置
２

市長は、前項各号（第３号を除く。）に掲げる措置を講ずるために必要があると認めるときは、契約相手方及び下請負人等に対し、これらの者が暴力団員又は暴力団密接関係者でない旨の誓約書の提出及び必要な事項の報告等を求めることができる。

３

市長は、前項の誓約書を提出した者が暴力団員又は暴力団密接関係者に該当すると認めるときは、その旨を公表することができる。

○大阪市住宅供給公社契約関係暴力団排除措置要綱（抜粋）（目的）
第１条 この要綱は、大阪市暴力団排除条例（平成 23 年大阪市条例第 10 号）の趣旨に則り、大阪市住宅供給公社（以下「公社」という。
）が締結する公社工事等及び売払い等の契約（以下「公社契約」という。
）から暴力団員及び暴力団密接関係者を排除するための措置等に関し、必要な事項を定めることを目的とする。
（定義）
第２条 この要綱において、次の各号に掲げる用語の意義は、当該各号の定めるところによる。
（４）暴力団員 暴対法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。
（５）暴力団密接関係者 暴力団又は暴力団員と密接な関係を有するものとして、次のいずれかに該当する者をいう。
ア

自己若しくは第三者の利益を図り又は第三者に損害を加える目的で、暴力団又は暴力団員を利用した者

イ

暴力団の威力を利用する目的で、又は暴力団の威力を利用したことに関し、暴力団又は暴力団員に対し、金品その他の財産上の利益又は役務の供与（ウにおいて「利益の供与」という。
）をした者
ウイに定めるもののほか、暴力団又は暴力団員に対し、暴力団の活動を助長し、又は暴力団の運営に資することとなる相当の対償のない利益の供与をした者

エ

暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有する者

オ

事業者で、次に掲げる者（（ア）に掲げる者については、当該事業者が法人である場合に限る。）のうちに暴力団員又はア、イ、ウ、エのいずれかに該当する者（ア）事業者の役員（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、当該事業者に対し業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められる者を含む。）（イ）支配人、本店長、支店長、営業所長、事務所長その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、営業所、事務所その他の組織（以下「営業所等」という。
）の業務を統括する者（ウ）営業所等において、部長、課長、支店次長、副支店長、副所長その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、それらと同等以上の職にある者であって、事業の利益に重大な影響を及ぼす業務について、一切の裁判外の行為をする権限を有し、又は当該営業所等の業務を統括する者の権限を代行し得る（別紙様式 2）下請用地位にある者（エ）事実上事業者の経営に参加していると認められる者
カ

ア、イ、ウ、エ、オのいずれかに該当する者であることを知りながら、これを相手方として、公社工事等に係る下請契約、資材又は原材料の購入契約その他の契約を締結した事業者（８）下請負人等 次に掲げる者をいう。
ア

下請負人（公社工事等に係るすべての請負人又は受託者（契約相手方を除く。
）をいい、第二次以下の下請契約又は再委託契約の当事者を含む。以下同じ。）

イ

契約相手方又は下請負人と公社工事等に係る資材又は原材料の購入契約その他の契約を締結する者（下請負人に該当する者を除く。）

実務経験による主任技術者を配置する場合のみ提出すること。

主 任 技 術 者 経 歴 書
商号又は名称

氏名及び生年月日（ 昭 ・ 平年

月

使用印

建設工事の種類

所属会社及び入社年月日

日 生）（ 昭・平・令年月（当該工事に求められる工種）

日 入社）

該当区分

学歴及び学科（該当する欄に○）（法第 7 条第 2 号イ 該当者（指定学科卒業者）は以下も記入すること）

建設業法第 7 条第 2 号

イ 実務経験

3 年以上

建設業法第 7 条第 2 号

イ 実務経験

5 年以上

建設業法第 7 条第 2 号

ロ 実務経験 10 年以上

建設業法第 7 条第 2 号

ハ 実務経験 （ ）年以上

工事名

所属会社

（ 昭 ・ 平 ・ 令

発注者又は
注文者名

年

工

期

※1 過去に所属した会社の実績の場合は、所属会社欄に当時の所属会社名も併せて記載すること。
※2 最低 1 年につき 1 件は、従事した工事を記載すること。
※3 記載内容について、関係書類等の確認を行う場合があります。

月

日 卒業）

従事した職名申請工事名称

施 工 実 績 調 書
申請者（商号）

使用印

工 事 名 称
発 注 者
施 工 場 所
工

期

発注形態等

年

月

～

単体 ／ 共同企業体

年
（出資比率

共同企業体名称

工事諸元

備

考

施工実績調書の記載について
１ 公告で示した施工実績について記載すること。
2 記載した施工実績については、これを証するものとして次の書類を添付すること。
ただし、施工実績調書に記載する内容以外の部分は省略できる。
（1） 契約書の写し（共同企業体の場合は、協定書を含む。）（2） 掲示で示した要件を判断できる施工内容が記載された設計図書の写し（入札参加資格の条件に係る数値はラインマーカー等で図示すること。）※ 上記書類は、本市発注の施工実績についても添付要月％）