山王リハビリ訪問看護ステーション

重要事項説明書

１、事業の目的及び運営の方針
山王リハビリ訪問看護ステーションでは、要介護状態または要支援状態にある方々に、国家資格又は都道府県認定資格を持つ職員が看護やリハビリテーションを提供し、療養生活の支援を行います。
訪問看護計画書や報告書は看護職員（准看護師を除く）が作成いたします。
２、ご利用いただける方
訪問看護サービスを受けるにあたっては、医師の指示書が必要となります。
３、提供するサービス内容□ 訪問看護Ⅰ１（～２０分）、看護Ⅰ２（～３０分）、看護Ⅰ３（～６０分）、看護Ⅰ４（～９０分）、看護Ⅰ４・長（９０分～）＊ 医療的処置の実施及び相談＊ 病状の観察＊ 床ずれの予防と処置＊ 身体の清拭＊ 家族による介護の助言＊ 心身機能の維持・改善＊ 日常生活を円滑に行うための指導・助言＊ 介護者への介護方法の指導＊ 福祉用具（車椅子・杖など）や住環境整備ついての相談・助言等□ サービスを提供する担当者
サービスを提供する担当者は、事業者が決定し、必要に応じて変更します。担当者を変更する場合は、事前にお知らせします。担当者に関して利用者からご希望があった場合でも、そのご希望に沿えないことがあります。
□ 事業所との連絡体制
訪問する担当者等は、サービスの毎回の開始時及び終了時など、必要に応じて、随時、事業所と連絡を取りながらサービス提供を行います。
□ 他の事業者等の関係者との連携体制
他の事業者または保険者等の関係者との間でサービスの提供に必要な情報を共有し、互いに密接に連携しながら、サービスを提供します。
４、営業日、営業時間①山王リハビリ訪問看護ステーション
月曜日～土曜日
９：００～１７：００②山王リハビリ訪問看護ステーション サテライト東雪谷
月曜日～土曜日
９：００～１７：００（但し祝日と１２／２９～１／４は除く）
深夜・早朝・夜間は割増料金になります、ご了承ください。
５、職員の職務体制
職

種役

割

山王リハビリ訪問看護ステーション 重要事項説明書

員1数

管 理 者

事業者の従業者の管理、業務の管理を行います。

常勤１名（兼務）

看 護 師

訪問看護計画書、報告書を作成し、指定訪問看護サービス、指定介護予防訪問看護サービスの提供を行います。

常勤 ２名以上
非常勤１名以上

相 談 員
事務職員

訪問看護に必要な相談業務や事務を行います。

常勤 １名
非常勤１名

６、通常の事業実施地域
大田区 山王、中央、東馬込、南馬込、北馬込、中馬込、西馬込、大森西、大森北、東雪谷、南雪谷、上池台、北嶺町、東嶺町、池上、仲池上、久が原
品川区 西大井、大井
７、お休みの連絡について（キャンセル料金について）都合により当事業所のサービスをお休みする場合は、すみやかに次の連絡先までご連絡ください。

（連絡先電話番号）０３－５７１８－１３６５
０３－６８４４－６５９９

サービスをお休みする場合は、お休みのご連絡の時間によって、以下のキャンセル料金を頂く場合がございますのでご了承ください（ご利用日の前日１７：００までにご連絡していただければ、キャンセル料金は一切かかりません）。
キャ ン

セ ル 料 金サービス前営業日１７：００までの連絡サービス前営業日１７：００以降、当日の連絡

無 料
自己負担料金の１００％をご負担

８、お客様相談窓口
１）当事業所のお客様相談・苦情窓口
担 当 者 管理者 二宮 操、相談員 菊地 達夫
電話 ０３－５７１８－１３６５
受付時間 営業日の９：００～１７：００
２）当法人のお客様相談・苦情窓口
担 当 者 山王リハビリ・クリニック 事務局 寺田 理恵
電話 ０３－３７７６－８２２５
受付時間 平日（１０～１２時、１３～１６時）
３）お住まいの区市町村及び東京都国民健康保険団体連合の相談・苦情窓口
あ）大田区福祉部介護保険課
０３－５７４４－１３５９い）品川区福祉部高齢者福祉課
０３－５７４２－６７２８う）東京都国民健康保険団体連合介護サービス苦情相談窓口 ０３－６２３８－０１７７
受付時間 ９時～１７時（土・日・祝祭日を除く）
９、苦情対応（サービスを提供する担当者に苦情の申し出があった場合の対応）
サービスを提供する担当者に苦情の申し出があった場合は、当該担当者は、速やかに、苦情窓口担当者に報告します。同報告後、苦情担当者において苦情の対応を行います。
山王リハビリ訪問看護ステーション 重要事項説明書

2

１０、サービス提供中における、緊急時の対応
看護師等による応急処置を行い、看護師等から医師へ連絡する↓医師による指示、看護師による処置を行う（救急車を手配することもあります）↓
利用者家族・介護支援専門員・行政へ報告する（詳細を記録、保管します）
１１、事故発生時の対応
サービスの提供により事故が発生した場合には、速やかに利用者の家族、担当の介護支援専門員（又は地域包括支援センター）及び区市町村へ連絡を行なうともに、必要な措置を講じます。また、事故の状況および事故に際して採った処置について記録をします。
１２、損害賠償について事業者の責に帰すべき事由より利用者に生じた損害については、速やかにその損害を賠償します。
ただし、その損害の発生について、利用者に故意又は過失が認められる場合には、事業者の損害賠償責任が減免される場合があります。
１３－１、訪問看護費（１回あたりのご利用料金）
サービスを利用した場合、お支払い頂く料金は、原則として以下のご利用料金の１割または２割または３割料金をご負担して頂きます（自己負担料金として表示）。ただし、介護保険給付の支給限度額を超えてサービスをする場合は、支給限度額を超えたご利用料金をご負担いただきます。
ご看護師

利 用 料 金
ご利用料金

自己負担１割

自己負担２割

自己負担３割訪問看護Ⅰ１：２０分未満

３，５７９円

３５８円

７１６円

１，０７４円訪問看護Ⅰ２：３０分未満

５，３６９円

５３７円

１，０７４円

１，６１１円訪問看護Ⅰ３：３０分以上６０分未満

９，３８２円

９３９円

１，８７７円２，８１５円訪問看護Ⅰ４：６０分以上９０分未満

１２，８５９円

１，２８６円２，５７２円３，８５８円訪問看護Ⅰ４・長（※１）：９０分以上１６，２７９円

１，６２８円３，２５６円４，８８４円准看護師が訪問看護を行った場合は、上記金額の９０％の料金になります。
※１は特別管理加算を算定している方のみのサービスです。
※複数名、夜間、早朝、深夜の訪問の場合は割増料金となります。

□加算等
緊急時訪問看護加算Ⅱ（月１回）

６，５４３円

６５５円

１，３０９円

１，９６３円特別管理加算Ⅰ（月１回）

５，７００円

５７０円

１，１４０円

１，７１０円特別管理加算Ⅱ（月１回）

２，８５０円

２８５円

５７０円

８５５円

ターミナルケア加算（サービス月のみ）

２８，５００２，８５０円

５，７００円

８，５５０円

初回加算Ⅰ（退院日の初回訪問時）

３，９９０円

３９９円

７９８円

１，１９７円

山王リハビリ訪問看護ステーション 重要事項説明書

3初回加算Ⅱ（初回訪問時）

３，４２０円

３４２円

６８４円

１，０２６円

退院時共同指導加算

６，８４０円

６８４円

１，３６８円２，０５２円

介護連携強化加算

２，８５０円

２８５円

５７０円

８５５円

／回

５７０円

５７円

１１４円

１７１円

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
（毎回）

６８円

７円

１４円

２１円

口腔連携強化加算保＊＊険 適 用 外死後の処置料
１５，０００円
緊急の場合、事前にご利用者の同意を得て、タクシー等を利用する時は実費を頂きます。

＊

サービス利用月の翌月２５日までに、サービス利用月のサービスの提供回数利用料等の内訳を記載した利用料明細書を作成し、サービス利用前月の領収書と一緒に送付させていただきます。

＊

またご利用料金は、原則としてサービス利用月の翌月２７日に口座自動引き落としにさせていただきます。

１３－２、介護予防訪問看護費（１回あたりのご利用料金）
サービスを利用した場合、お支払い頂く料金は、原則として以下のご利用料金の１割または２割または３割料金をご負担して頂きます（自己負担料金として表示）。ただし、介護保険給付の支給限度額を超えてサービスをする場合は、支給限度額を超えたご利用料金をご負担いただきます。
ご看護師

利 用 料 金
ご利用料金

自己負担１割

自己負担２割

自己負担３割訪問看護Ⅰ１：２０分未満

３，４５４円

３４６円

６９１円

１，０３７円訪問看護Ⅰ２：３０分未満

５，１４１円

５１５円

１，０２９円

１，５４３円訪問看護Ⅰ３：３０分以上６０分未満

９，０５１円

９０６円

１，８１１円２，７１６円訪問看護Ⅰ４：６０分以上９０分未満

１２，４２６円

１，２４３円

２，４８６円３，７２８円訪問看護Ⅰ４・長（※１）：９０分以上１５，８４６円

１，５８５円

３，１７０円４，７５４円准看護師が訪問看護を行った場合は、上記金額の９０％の料金になります。
※１は特別管理加算を算定している方のみのサービスです。
※複数名、夜間、早朝、深夜の訪問の場合は割増料金となります。

□加算等
緊急時訪問看護加算Ⅱ（月１回）

６，５４３円

６５５円

１，３０９円

１，９６３円特別管理加算Ⅰ（月１回）

５，７００円

５７０円

１，１４０円

１，７１０円特別管理加算Ⅱ（月１回）

２，８５０円

２８５円

５７０円

８５５円

初回加算Ⅰ（退院日の初回訪問時）

３，９９０円

３９９円

７９８円

１，１９７円

初回加算Ⅱ（初回訪問時）

３，４２０円

３４２円

６８４円

１，０２６円

退院時共同指導加算

６，８４０円

６８４円

１，３６８円２，０５２円

／回

５７０円

５７円

１１４円

１７１円

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
（毎回）

６８円

７円

１４円

２１円

口腔連携強化加算

山王リハビリ訪問看護ステーション 重要事項説明書

4保＊＊険 適 用 外死後の処置料
１５，０００円
緊急の場合、事前にご利用者の同意を得て、タクシー等を利用する時は実費を頂きます。

サービス利用月の翌月２５日までに、サービス利用月のサービスの提供回数、利用料等の内訳を記載した利用料明細書を作成し、サービス利用前月の領収書と一緒に送付させていただきます。
またご利用料金は、原則としてサービス利用月の翌月２７日に口座自動引き落としにさせていただきます。
１４、その他の注意事項、お願い
Ａ 訪問看護施行時には、ご家族又は介護者が出来るだけ同席してください。
Ｂ 体調不良などの場合は、事前にご連絡ください。
Ｃ 台風・雪などの悪天候や担当スタッフの研修会参加、体調不良などやむを得ない事情でお休みさせていただくことがあります。
→台風・雪などの悪天候、担当スタッフの研修会参加や体調不良、自転車・バイクの駐輪・駐車困難など、やむを得ない事情でお休みまたは中止させていただくことがあります。
Ｄ 天候や交通事情などにより、訪問のお約束時間が多少前後することがあります。
Ｅ 壊れやすいものや転倒の原因となるものは片付けておいてください。
Ｆ 業務の必要上、立ち入ったことをお聞きする場合がありますが、ご利用者又はご家族の私的情報はかたく保持されますので、ご安心下さい。またご利用者の個人情報を用いる場合はご利用者と、ご家族の同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、それらの個人情報を用いません。
Ｇ リハビリテーション会議等、複数人による会合は、テレビ電話装置等の方法で開催することがありますので、ご了承ください。
Ｈ サービスのご利用に当たっては、職員の心身に危害を及ぼし、又は及ぼすおそれのある行為（暴力または、暴言その他の迷惑行為、不快感を与える性的な言動）は行わないで下さい。
１５、「高齢者虐待」の防止について
当事業所は「高齢者虐待の防止、高齢者の義護者に対する支援等に関する法律」に基づき、利用者に対する従業者の高齢者虐待を防止するため、従業者に対する研修及び指導を行っています。
１６、「ハラスメント」の防止について（１）当法人の基本方針
当法人は、「ハラスメントはしない、させない、見逃さない」誰であっても、誰からも「ハラスメント」を受けることがない、「ハラスメント」の無い職場環境(介護サービスの提供・利用環境)の実現を日指しています。
（２）「ハラスメント」の意味
介護サービスの提供・利用の場面で、①暴力、暴言又は著しく不当な要求その他相手方に著しく迷惑をかける言動、又は②相手方に不快感を与える性的な言動(セクシャルハラスメント)を意味します。
（３）従業員に対する教育及び指導
当法人は、従業員に対して、利用者又はその家族に対して「ハラスメント」を行うことがないよう研修及び指導を行っています。
（４）苦情又は相談
従業員から「ハラスメント」を受けた場合は、苦情相談窓口にご相談又は苦惰をお申し出ください。苦情担当者が速やかに対応します。
（５）利用者又はその家族による「ハラスメント」の禁止
山王リハビリ訪問看護ステーション 重要事項説明書
5

介護サービスの提供を困難にしますから、従業員に対する「ハラスメント」は行わないでください。
１７、訪問看護に係る契約が終了する際の措置
訪問看護に係る契約が終了する際には、事業者は、利用者に係る居宅介護支援事業者に連絡を取り、必要な措置を速やかに講じます。
ただし、利用者又はその家族による従業員に対する暴力もしくは暴言その他の著しい迷惑行為又は不快感を与える性的な言動が原因で、同契約が終了する際には、利用者に係る居宅介護支援事業者に連絡を取り、後任の介護事業者の紹介その他の必要な措置を講じます。
１８、ご利用日の確認
月曜日

火曜日

水曜日

木曜日

金曜日

土曜日

時間

医療法人社団

涓泉会

１４３－００２３

山王リハビリ訪問看護ステーション

大田区山王三丁目４５番３号

山王ヒルズ４０１号室

０３－５７１８－１３６５
山王リハビリ訪問看護ステーション サテライト東雪谷
１４５－００６５

大田区東雪谷一丁目１３番１号

３階

０３－６８４４－６５９９
担当

看護師：二宮、間宮相談員：菊地

私は、事業者より上記の重要事項について説明を受け、同意しました。
また、この文書が契約書の別紙（一部）となることについても同意します。
本人家族への説明
本人サイン
家族サイン
説明者サイン
年月日
令和 ６年 ６月改訂版
山王リハビリ訪問看護ステーション 重要事項説明書

6医療保険山王リハビリ訪問看護ステーション

重要事

項説

明書

１、事業の目的及び運営の方針
山王リハビリ訪問看護ステーションでは、医療サービスが必要な方々に、医療スタッフが看護や機能訓練（リハビリテーション回復訓練）を提供し、療養生活の支援を行います。
訪問看護計画書や報告書は看護職員（准看護師を除く）が作成いたします。
２、ご利用いただける方
訪問看護サービスを受けるにあたっては、医師の指示書が必要となります。
３、提供するサービス内容□ 訪問看護（看護師等によるサービスを提供します）＊ 医療的処置の実施及び相談＊ 病状の観察＊ 床ずれの予防と処置＊ 身体の清拭＊ 家族による介護の助言＊ 心身機能の維持・改善＊ 日常生活を円滑に行うための指導・助言＊ 介護者への介護方法の指導＊ 福祉用具(車椅子・杖など)や住環境整備ついての相談・助言

等

４、営業日、営業時間①山王リハビリ訪問看護ステーション
月曜日～土曜日
９：００～１７：００②山王リハビリ訪問看護ステーション サテライト東雪谷
月曜日～土曜日
９：００～１７：００（但し祝日と１２／２９～１／４は除く）
深夜・早朝・夜間は割増料金になります、ご了承ください。
５、職員の職務体制
職

種役

割員数

管 理 者

事業者の従業者の管理、業務の管理を行います。

常勤

看 護 師

訪問看護計画書、報告書を作成し、訪問看護サービスの提供を行います。

常勤 ２名以上
非常勤１名以上

相 談 員
事務職員

訪問看護に必要な相談業務や事務を行います。

常勤 １名
非常勤１名

山王リハビリ訪問看護ステーション 重要事項説明書

1１名（兼務）

６、通常の事業実施地域
大田区 山王、中央、東馬込、南馬込、北馬込、中馬込、西馬込、大森西、大森北、東雪谷、南雪谷、上池台、北嶺町、東嶺町、池上、仲池上、久が原
品川区 西大井、大井
７、お休みの連絡について（キャンセル料金について）都合により当事業所のサービスをお休みする場合は、すみやかに次の連絡先までご連絡ください。
なお、キャンセル料金は頂きません。

（連絡先電話番号）０３－５７１８－１３６５
０３－６８４４－６５９９

８、お客様相談窓口
１）当事業所のお客様相談・苦情窓口
担 当 者 管理者 二宮 操、相談員 菊地 達夫電話 ０３－５７１８－１３６５
受付時間 営業日の９：００～１７：００
２）当法人のお客様相談・苦情窓口
担 当 者 山王リハビリ・クリニック 事務局 寺田 理恵
電話 ０３－５７０９－１８４１
受付時間 平日（１０～１２時、１３～１６時）
９、苦情対応（サービスを提供する担当者に苦情の申し出があった場合の対応）
サービスを提供する担当者に苦情の申し出があった場合は、当該担当者は、速やかに、苦情窓口担当者に報告します。同報告後、苦情担当者において苦情の対応を行います。
１０、サービス提供中における、緊急時の対応
看護師等による応急処置を行う↓
看護師等から医師へ連絡する↓医師による処置を行う（あなたの主治医は先生です）↓
利用者家族・介護支援専門員・区市町村へ事故報告する↓
事故について詳細を記録する
１１、１回あたりのご利用料金
サービスを利用した場合、お支払いいただく自己負担料金は、保険証により異なります。
後期高齢者医療被保険者証をお持ちの方はご利用料金の１割、一定以上の所得者は２割または３
山王リハビリ訪問看護ステーション 重要事項説明書
2

割をご負担頂きます。国民健康保険証、上記以外の保険証をお持ちの方は、ご利用料金の３割をご負担頂きます。
訪問看護基本利用料金 （ご利用料金 基本療養費＋管理療養費＋その他の加算）□

ご利用料金
訪問回数毎に必要な金額

基本療養費Ⅰ（週３回まで）
５，５５０円（週４回以降）６，５５０円准看護師の場合（週３回まで）
５，０５０円（週４回以降）６，０５０円
緩和ケア・褥瘡ケア専門看護師の場合（月１回）１２，８５０円
基本療養費Ⅱ（週３回まで）
４，３００円（週４回以降）５，３００円准看護師の場合（週３回まで）
３，８００円（週４回以降）４，８００円
緩和ケア・褥瘡ケア専門看護師の場合（月１回）１２，８５０円
基本療養費Ⅲ（外泊中）
８，５００円
管理療養費 （月の初日）
７，６７０円
管理療養費Ⅰ（月の２日目以降）３，０００円□２割の料金

３割の料金

５６０円
６６０円
５１０円
６１０円
１，２８５
４３０円
円
５３０円
３８０円
４８０円
１，２８５
８５０円
円
７６７円
３００円

１，１２０円
１，３２０円
１，０２０円
１，２２０円
２，５７０円
８６０円
１，０６０円
７６０円
９６０円
２，５７０円
１，７００円
１，５３４円
６００円

１，６７０円
１，９７０円
１，５２０円
１，８２０円３，８５５円
１，２９０円
１，５９０円
１，１４０円
１，４４０円３，８５５円
２，５５０円
２，３０１円
９００円

４５０円
８００円
２６０円
２００円
５２０円
４５０円
３８０円
３００円
２１０円
４２０円
６４０円
２５０円
５００円
８００円
２００円
６００円
８４０円
３００円
２００円
２５０円
１５０円
２，５００
７８円
円

９００円
１，６００円
５２０円
４００円
１，０４０円
９００円
７６０円
６００円
４２０円
８４０円
１，２８０円
５００円
１，０００円
１，６００円
４００円
１，２００円
１，６８０円
６００円
４００円
５００円
３００円
５，０００円
１５６円

１，３５０円
２，４００円
７７０円
６００円
１，５６０円
１，３５０円
１，１４０円
９００円
６３０円
１，２６０円
１，９２０円
７５０円
１，５００円
２，４００円
６００円
１，８００円２，５２０円
９００円
６００円
７５０円
４５０円７，５００円
２３４円

その他の加算等

難病等複数回訪問加算（１日２回）
４，５００円（１日３回以上）
８，０００円
緊急訪問看護加算（月１４日まで）
２，６５０円
緊急訪問看護加算（月１５日以降）
２，０００円
長時間訪問看護加算（週１回まで）
５，２００円
複数名訪問看護加算（週１日まで）
４，５００円准看護師の場合 （週１日まで）
３，８００円
看護補助者の場合（週３日まで）
３，０００円
夜間・早朝加算（１８時～２２時、６時～８時） ２，１００円
深夜加算（２２時～６時）
４，２００円
２４時間対応体制加算Ⅱ（月１回）
６，４００円特別管理加算（月１回）
２，５００円重症度が高いもの（月１回）
５，０００円
退院時共同指導加算
８，０００円特別管理指導加算
２，０００円
退院支援指導加算
６，０００円
退院支援指導加算（長時間）
８，４００円在宅患者連携指導加算（月１回）
３，０００円
在宅患者緊急時等カンファレンス加算（月２回まで）２，０００円
看護・介護職員連携強化加算
２，５００円
訪問看護情報提供療養費（月１回）
１，５００円ターミナルケア療養費
２５，０００円
訪問看護ベースアップ評価料（Ⅰ）（月１回）
７８０円

保＊
＊

１割の料金

険 適

用 外

死後の処置料
１５，０００円
緊急の場合、事前にご利用者の同意を得て、タクシー等を利用する時は実費を頂きます。

サービス利用月の翌月２５日までに、サービス利用月のサービスの提供回数、利用料等の内訳を記載した利用料明細書を作成し、サービス利用前月の領収書と一緒に送付させていただきます。
またご利用料金は、原則としてサービス利用月の翌月２７日に口座自動引き落としにさせていただきます。
山王リハビリ訪問看護ステーション 重要事項説明書

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１２、その他の注意事項、お願い
Ａ 訪問看護施行時には、ご家族又は介護者が出来るだけ同席してください。
Ｂ 体調不良などの場合は、事前にご連絡ください。
Ｃ 台風・雪などの悪天候や担当スタッフの研修会参加、体調不良などやむを得ない事情でお休みさせていただくことがあります。
→台風・雪などの悪天候、担当スタッフの研修会参加や体調不良、自転車・バイクの駐輪・駐車困難など、やむを得ない事情でお休みまたは中止させていただくことがあります。
Ｄ 天候や交通事情などにより、訪問のお約束時間が多少前後することがあります
Ｅ 壊れやすいものや転倒の原因となるものを、片付けておいてください。
Ｆ 業務の必要上、立ち入ったことをお聞きする場合がありますが、ご利用者又はご家族の私的情報はかたく保持されますので、ご安心下さい。またご利用者の個人情報を用いる場合はご利用者とご家族の同意を得ない限り、個人情報を用いません。
１３、ご利用日の確認
月曜日

火曜日

水曜日

木曜日

金曜日

土曜日

時 間

医療法人社団涓泉会

１４３－００２３

山王リハビリ訪問看護ステーション

大田区山王三丁目４５番３号

山王ヒルズ４０１号室

０３－５７１８－１３６５
山王リハビリ訪問看護ステーション サテライト東雪谷
１４５－００６５

大田区東雪谷一丁目１３番１号

２階

０３－６８４４－６５９９
担当

看護師：二宮、間宮相談員：菊地

本人家族への説明

年

月

本人サイン

家族サイン

説明者サイン日
令和 ６年 ６月改訂版

山王リハビリ訪問看護ステーション 重要事項説明書

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