民医連医師養成の肝心なところ、よいと思うところ。
～中小病院を担う医師をどう育てるか～2014/11/8 熱海
全日本民医連医師養成集会シンポジウム
大阪民医連 西淀病院 落合甲太

自己紹介
38歳

関西医科大学出身

1２年目医師

病棟医長

所属：大阪民医連

初期研修指導医西淀病院

地域総合内科

専門科：総合内科
妻、娘一人、息子二人
大学1年から大阪民医連奨学生
医学生委員長（6年）、研修委員会委員
民医連医師養成歴：17年！

淀川勤労者厚生協会（淀協）西淀病院
 都市型中規模病院：初期研修医定数2名
 ベッド数：218床
急性期：108床、地域包括ケア病棟：54床、回復期リハ病棟：56床

 2次救命救急病院、約2200台/年
 半径5km以内に18個の2次救急病院
 5つの診療所、老人保健施設、訪問看護Sなど
 約300人程度の在宅患者

医学生

2003年3月

関西医科大学卒業

マッチング逃げ切り世代

初期研修

2003年4月

耳原総合病院（386）

内科、外科～2004年3月

尼崎医療生協病院（199）

産婦人科、小児科

吉田病院（312、精神213）

精神科

茨木診療所

診療所研修

2005年4月

西淀病院（218）

呼吸器、消化器、糖尿病～2007年3月

コープおおさか病院（166）

循環器

耳原総合病院ICU、緩和ケア、総合内科

東大阪生協病院（99）

神経・リハ

後期研修

スタッフ

2008年4月～

西淀病院

地域総合内科

外部研修

2008年11月

神戸大学病院（986）

総合診療部～2009年9月
スタッフ

2009年10月～ 西淀病院

地域総合内科・指導医（2013年春は耳原に6か月指導医支援）『地域中小病院で働く研修医から見た初期研修の特徴と課題
研修医へのインタビューの質的分析』

『福島わたり病院（196床）の指導医支援に初期研修医が行ってきました！』
耳原総合病院（386床）の研修医が中小病院の良さを実感している

後期研修のポイント：「患者さんがいれば十分じゃないの？」
 後期研修初期はまだ幅広く研修する時期（人による）。
 ぶっこむ、何でも引き受ける、症例を選ばない。「All Yes」。
 将来スタッフとしての働き方を考える（決める、学ぶ）時期
 ベッドフリーは良くない。主治医として患者・家族・多職種・倫理・医療安全・入院制約・地域連携の荒波にもまれる 人間・医師として人格を涵養していく時に、一つの大切な医療観である民医連の医療を学んでほしい時期。
「川下り」でなく「山登り」の時に涵養される。山登りなので主体性が必要である。
「研修医は、研修を修了した後という時代を生きるために研修している。研修医時代は手段であり、目的ではない。主体性を欠いたまま研修医でいることは可能である。しかし、主体性を持たずに一人前の医者になることは不可能である。」『主体性は教えられるか』岩田健太郎

■外部研修：神戸大学総合診療部
 数少ない貴重な症例をたくさん経験できた
 多くの文献に曝露され雑誌執筆の機会を持てた サブスペシャルに自信をもてた 研修指導の勉強ができた 今後のつながりができた：懸け橋のとっかかり。
 一流の医療・先生に接し、帰ってから自分の医療の立ち位置がわかるようになった 大学病院におられる素晴らしい先生に触れ、大学病院の役割の大切さを知ることができた⇒逆に民医連の役割を知り、そちら役割を担う医師になろうと思った

中小病院の魅力：絶対に共感する医学生・医師がいる！
病棟、救急外来、一般外来、慢性外来、往診、全てに関わる働き方ができる。
長く患者と付き合える。大病院は紹介率を守ろうとしたら外来での長い付き合いはなくなるやはりfirst touchの面白さがある。この人に何が隠れているのか。専門家につなげる喜び。
患者が持っている、他科の疾患で、深くない問題を気兼ねなく診ることができる。各科が強くて壁が高いとやりにくい。
大学だと挿管も骨髄穿刺もできない。中小病院では各科に相談せずに医療的にも社会的にもニーズが高い狭間の患者を受け入れやすい。自分の意思で患者を診ることができる
組織とかかわるにはちょうどいい大きさ、大病院だと変えにくい高齢者にほどよい医療を提供しやすいチームアプローチで患者一人ひとりにあった医療を検討できる。
民医連の（中小）病院なら、困難な人々に寄り添える生き方ができる「自分の良心のまま医療ができるのがここ（民医連）にいる理由です」

実際の指導・実践の経験からみえた医師養成のポイント
 今いる研修医がどんな人材でも、残したい人でも、困っている人でも、その人の医師人生にとって一番いい道（民医連外を含む）を一緒に考える。その信頼感が必ず生きる。無理に引き留めてもどうせ出ていく。民医連しか知らない医師でもこれからの民医連を支える力になりにくい。
 医師養成と医師対策、その違いを生むのは、目の前でかかわる指導医一人ひとりの主体的な力量：臨床能力と民医連医療の魅力を伝える力
 だれが来てもいい場づくりを頑張りつつ、全力でかかわって送り出すどうやったら医師が増えるのか 今の国民の医療ニーズに応えるには現在の医師数では足りない。
 それどころか今の個々の院所を支えていく医師数も確保できない。
 医学生対策をして奨学生を増やしていく方向はそれでよいが、それだけでは今の院所を支える医師数にも足りない
 奨学生が幹部になりうる人材として育っていない、それを育てる民医連の関わりも足りない 途中から民医連で医者をする機会を経て合流し、民医連に共感して現在現場を支えている人も多い。
こちらが語って理念として一致して合流する人より、入ってきて民医連の医療の現場を見て共感して残っている人が多い 「もっと現場に自信をもってよいのだろう。」⇒多くの人に民医連で一緒に働いてもらい、そのなかから合流者を見つけていく⇒つまり、良い現場を作り、そこに医師の循環を作り出し、とどまる医師を増やしていくのが現実的

主体的な実践を通じて、患者を一緒に診る中で、理念を伝える

自分・今いる研修医から出発して、理念を持ちつつ、現状の改善に取り組むことが大切。そうしたらおのずと目標は達成されてくる。目標は結果であることを肝に銘じる。

有意義な1日にしましょう。

ご静聴ありがとうございました!!

「私はこんな医師養成を実践したい」
 患者に提供する医療の質向上をprimary outcomeに設定することを忘れない 「鉄板がないのが唯一の鉄板」目の前の研修医に120%の力を注ぐ。
 国民のニーズや地域のニーズにこたえる医師養成を理念として頭にいれつつ、それに研修医に当てはめることはせず、その理念は患者さんを通して指導医の主体性を通じて伝え、研修医の主体性を通じて感じてもらう医師養成。
 全国で頑張っている若手指導医集団で総合診療夏期セミナーをしてこれまでつながっていなかった医学生とつながりたい。中小病院の魅力を伝え、私たち自身が元気で居続け、学び続けたい。
 民医連医療を魅力に感じる医学生・医師は必ずいることに確信をもつ スタッフ医師・研修医が生き生きと仕事・交流できる場づくり 民医連外での研修を必ず経験させる。

医師の循環ができれば民医連に合流してくる1 研修医を育てる

患者さんによい医療福祉介護を提供することをprimary outcomeにして2 病棟など職場を育てる
3 プログラムを考える
上記を楽しむ。