（別紙１）
事業所評価加算の対象事業所の決定に関する事務フロー（概要）Ⅰ 加算の算定事業所を決定するまでの流れ② 選択的サービスの提供（※）① 加算の届出（申出）

指定権者

介護予防訪問リハビリテー
ション事業所／介護予防通所リハビリテーション事業所

指定都市・中核市
都道府県

利用者③ 毎月の請求（レセプト情報）④ 加算の届出情報の提供④ 認定情報の提供

国保連合会⑤ 認定区分の維持者に関する確認依頼

保険者
地域包括支援市町村⑥ サービス提供終了の確認⑦ サービス提供終了の確認ができた者の情報提供※介護予防訪問リハビリテーションにおいては選択的サービスをリハビリテーションマネジメント加算と読み替えること。

Ⅱ 加算の算定事業所を決定した後の流れ① 認定区分変更者② 適合（不適合）事業所一覧表の作成

国保連合会③ 一覧表の提供

都道府県④ 加算算定可否の通知

保険者
市町村

指定権者

④ 加算算定可否の通知（都道府県指定分）④ 加算算定事業所の公表指定都市
中核市

介護予防訪問リハビリテー
ション事業所／介護予防通所リハビリテーション事業所④ 加算算定可否の通知（指定都市・中核市指定分）⑤ 加算が算定される事業所の周知

地域包括支援センター⑥ 加算が算定される事業所の周知

利用者

（別紙２）

事業所評価加算に係る評価対象受給者及び評価対象期間の考え方（国保連合会における事務処理）*事業所評価加算の算定期間は、4月から3月までの1年度間であり、利用者への周知期間を設けるためには、1月上旬を目処に国保連合会から都道府県に対し加算算定事業所の情報が提供される必要がある。
*このため、国保連合会における事務処理は、選択的サービスの利用者であって、毎年10月までに要支援認定が変更された利用者を対象に行うこととなり、評価対象期間と実際の事務処理期間にズレが生じるものである。

1月

平成29年
2月 ・・・・

12月

・・・・

3月

4月

5月

6月

平成30年
7月
8月

9月

10月

11月

12月

1月

2月

平成31年
3月
4月

5月

6月

・・・・

平成30年度の加算算定期間

平成30年度分加算の評価対象期間平成31年度分加算の評価対象期間

平成31年度の加算算定期間

例1 選択的サービス(4～6月) 更新・変更対象者確定○評価対象とする

例2 選択的サービス(4～6月)

更新・変更

対象者確定

○評価対象とする

例3 選択的サービス(4～6月)

H31年12月に対象者確定し、H32年度の評価対象とする。

更新・変更

例4 選択的サービス(4～6月)
更新・変更

更新・変更
更新・変更

更新・変更
更新・変更

更新・変更

×評価対象としない(選択的サービスの受給が３か月に満たない時点で要支援更新認定等が行われているため）

H31年12月に対象者確定し、H32年度の評価対象とする。

例5

選択的サービス(11～1月) 更新・変更 ○評価対象とする
H31年12月に対象者確定し、H32年度の評価対象とする。

選択的サービスの受給が年をまたいだ場合でも連続したサービスとして取り扱う。

*介護予防訪問リハビリテーションにおいては選択的サービスをリハビリテーションマネジメント加算と読み替えること。

（別紙３）〈国保連合会→地域包括支援センター〉
サービス提供終了確認情報登録対象者一覧表
平成○年○月○日○頁○○県国民健康保険連合会
事業所番号
事業所名

9900000001○○○○地域包括支援センター

サービス事業所
証記載保険者番号
被保険者番号
サービス種類名番号
証記載保険者名
被保険者氏名
9900011111111111
予防通所
9999999999
リハビリ○○○(半角ｶﾀｶﾅ)○○○市・事業所番号…地域包括支援センターの指定介護予防支援事業所番号
・事業所名…地域包括支援センター名・証記載保険者番号…被保険者証に記載されている保険者番号
・証記載保険者名…被保険者証に記載されている保険者（市区町村）名・被保険者番号…被保険者証に記載されている被保険者番号・被保険者氏名…被保険者証に記載されている被保険者の氏名

サービス事業所名

サービス提供開始年月

サービス提供終了年月○○○事業所

平成○年○月平成○年○月・サービス種類名…「予防訪問リハビリ」「予防通所リハビリ」
・サービス事業所番号…サービス提供事業所の指定介護予防サービス事業者番号
・サービス事業所名…サービス提供事業所の名称
・サービス提供開始年月…介護予防訪問リハビリテーションではリハビリテーションマネジメント加算の、介護予防通所リハビリテーションでは選択的サービスの提供開始年月日
・サービス提供終了年月…介護予防訪問リハビリテーションではリハビリテーションマネジメント加算の、
介護予防通所リハビリテーションでは選択的サービスの提供終了年月日

（別紙４）〈地域包括支援センター→国保連合会〉
サービス提供終了確認情報
平成○年○月○日○頁○○県国民健康保険連合会
事業所番号
事業所名

9900000001○○○○地域包括支援センター

証記載保険者番号

被保険者番号

990001

１000000001

・事業所番号…地域包括支援センターの指定介護予防支援事業所番号
・事業所名…地域包括支援センター名・証記載保険者番号…被保険者証に記載されている保険者番号・被保険者番号…被保険者証に記載されている被保険者番号

サービス種類コード
64

サービス事業所番号
9999999999

サービス提供開始年月 サービス提供終了年月
平成年

月

平成年

月

・サービス種類コード…サービスコード64：予防訪問リハビリ サービスコード66：予防通所リハビリ・サービス事業所番号…サービス提供事業所の指定介護予防サービス事業者番号
・サービス提供開始年月…介護予防訪問リハビリテーションではリハビリテーションマネジメント加算の、介護予防通所リハビリテーションでは選択的サービスの提供開始年月日
・サービス提供終了年月…介護予防訪問リハビリテーションではリハビリテーションマネジメント加算の、介護予防通所リハビリテーションでは選択的サービスの提供終了年月日

（別紙５－１）
事業所評価加算算定基準適合事業所一覧表（介護予防訪問リハビリテーション）
以下に示す事業所について、平成○年度の事業所評価加算算定のための基準（※１）に適合しましたので、お知らせします。
平成○年○月○日○頁○○県国民健康保険連合会
都道府県番号 99

都道府県 ○○県
サービス
事業所番号
事業所名

事業所所在
市町村名

9999999991 ○○事業所 政令Ａ市○区

サービス種類
サービス種類名コード64

予防訪問リハビリ

利用
実人員数
（Ｘ）
300

リハビリテーショ リハビリテーショ
評価対象
要支援状態区分
改善者数
ンマネジメント加 ンマネジメント加
受給者総数の維持者数
（Ｂ）
算
算
（Ｃ）
（Ａ）
算定実人員数
算定割合
18060%
901535

評価基準値
（※１）
0.72

＊ 算定のための基準＝①利用実人員数が10人以上、②リハビリテーションマネジメント加算算定割合（Ｙ/X）が60%以上、③評価基準値が0.7以上 の全てを満たしていること
要支援状態区分の維持者数（Ａ）＋改善者数（Ｂ）×２※１ 評価基準値＝
評価対象期間内にリハビリテーションマネジメント加算を３月以上算定し、その後に更新・変更認定を受けた者の数（Ｃ）
・都道府県番号…加算届出先の都道府県番号・都道府県名…加算届出先の都道府県名
・事業所番号…サービス提供事業所の指定介護予防サービス事業所番号
・サービス事業所名…サービス提供事業所の名称
・サービス種類コード…サービスコード64：予防訪問リハビリ・サービス種類名…「予防訪問リハビリ」
・利用実人員数…評価対象期間内のサービスを利用した実人員数
・リハビリテーションマネジメント加算算定実人員数（Ｙ）…利用実人員数（Ｘ）のうち、リハビリテーションマネジメント加算の算定実績が1以上存在する受給者とする。
・リハビリテーションマネジメント加算算定割合（Ｙ/Ｘ）［％］…リハビリテーションマネジメント加算算定実人員数（Ｙ）÷利用実人員数（Ｘ））×100（小数点以下切り上げ）
・要支援状態区分の維持者数（Ａ）…サービス提供終了確認情報におけるサービス提供終了者数
・改善者数（Ｂ）…要支援状態区分が１ランク改善（要支援２→要支援１又は要支援１→非該当）又は２ランク改善（要支援２→非該当）した人
・改善者数（Ｃ）…評価対象期間内にリハビリテーションマネジメント加算を３月以上算定し、その後に更新・変更認定を受けた者の数
・評価基準値…上記（Ａ）～（Ｃ）より算出される変定期順となる数値。小数点以下第３位を切り上げし、小数点以下第２位までの値で示す。表示数値が、0.70以上を適合、0.69以下を不適合とする。

（別紙５－２）
事業所評価加算算定基準適合事業所一覧表（介護予防通所リハビリテーション）
以下に示す事業所について、平成○年度の事業所評価加算算定のための基準（※１）に適合しましたので、お知らせします。
平成○年○月○日○頁○○県国民健康保険連合会
都道府県番号 99

都道府県 ○○県

事業所番号

サービス
事業所名

事業所所在
市町村名

9999999991 ○○事業所 政令Ａ市○区

サービス種類
サービス種類名
コード66

予防通所リハビリ

利用
実人員数
（Ｘ）
300選択的サービス 選択的サービス 評価対象
要支援状態区分改善者数
受給者実人員数
実施率
受給者総数の維持者数（Ｂ）（Ｙ）（Ｙ/X）［%］
（Ｃ）
（Ａ）
180

60%

90

1535

評価基準値
（※1）
0.72

＊ 算定のための基準＝①通所利用実人員数が10人以上、②選択的サービス実施率（Ｙ/X）が60%以上、③評価基準値が0.7以上 の全てを満たしていること
要支援状態区分の維持者数（Ａ）＋改善者数（Ｂ）×２※１ 評価基準値＝

評価対象期間内に運動器機能向上サービス、栄養改善サービス又は口腔機能向上サービスを３月以上利用し、その後に更新・変更認定を受けた者の数（Ｃ）

・都道府県番号…加算届出先の都道府県番号・都道府県名…加算届出先の都道府県名
・事業所番号…サービス提供事業所の指定介護予防サービス事業所番号
・サービス事業所名…サービス提供事業所の名称
・サービス種類コード…サービスコード66：予防通所リハビリ・サービス種類名…「予防通所リハビリ」
・利用実人員数…評価対象期間内のサービスを利用した実人員数
・選択的サービス受給者総数（Ｙ）…利用実人員数（Ｘ）のうち、選択的サービス（運動器機能向上、栄養改善、口腔機能、複数サービス実施）の給付実績が1以上存在する受給者とする。
・選択的サービス実施率（Ｙ/Ｘ）［％］…選択的サービス受給者総数（Ｙ）÷利用実人員数（Ｘ））×100（小数点以下切り上げ）
・要支援状態区分の維持者数（Ａ）…サービス提供終了確認情報におけるサービス提供終了者数
・改善者数（Ｂ）…要支援状態区分が１ランク改善（要支援２→要支援１又は要支援１→非該当）又は２ランク改善（要支援２→非該当）した人
・改善者数（Ｃ）…評価対象期間内に運動器機能向上サービス、栄養改善サービス又は口腔機能向上サービスを３月以上利用し、その後に更新・変更認定を受けた者の数
・評価基準値…上記（Ａ）～（Ｃ）より算出される変定期順となる数値。小数点以下第３位を切り上げし、小数点以下第２位までの値で示す。表示数値が、0.70以上を適合、0.69以下を不適合とする。

（別紙６－１）
事業所評価加算算定基準不適合事業所一覧表（介護予防訪問リハビリテーション）
以下に示す事業所について、平成○年度の事業所評価加算算定のための基準（※１）に適合しませんでしたので、お知らせします。
平成○年○月○日○頁○○県国民健康保険連合会
都道府県番号 99

都道府県 ○○県
サービス
事業所番号
事業所名

事業所所在
市町村名

9999999993 ○○事業所 政令Ａ市○区

サービス種類
サービス種類名コード64

予防訪問リハビリ

利用実人員数（Ｘ）
300

リハビリテーショ リハビリテーショ
評価対象
要支援状態区分
改善者数
ンマネジメント加 ンマネジメント加
受給者総数の維持者数
（Ｂ）
算算
（Ｃ）
（Ａ）
算定実人員数
算定割合
18562%
90
1021

評価基準値
（※１）
0.46

＊ 算定のための基準＝①利用実人員数が10人以上、②リハビリテーションマネジメント加算算定割合（Ｙ/X）が60%以上、③評価基準値が0.7以上 の全てを満たしていること
要支援状態区分の維持者数（Ａ）＋改善者数（Ｂ）×２※１ 評価基準値＝
評価対象期間内にリハビリテーションマネジメント加算を３月以上算定し、その後に更新・変更認定を受けた者の数（Ｃ）
・都道府県番号…加算届出先の都道府県番号・都道府県名…加算届出先の都道府県名
・事業所番号…サービス提供事業所の指定介護予防サービス事業所番号
・サービス事業所名…サービス提供事業所の名称
・サービス種類コード…サービスコード64：予防訪問リハビリ・サービス種類名…「予防訪問リハビリ」
・利用実人員数…評価対象期間内のサービスを利用した実人員数
・リハビリテーションマネジメント加算算定実人員数（Ｙ）…利用実人員数（Ｘ）のうち、リハビリテーションマネジメント加算の算定実績が1以上存在する受給者とする。
・リハビリテーションマネジメント加算算定割合（Ｙ/Ｘ）［％］…リハビリテーションマネジメント加算算定実人員数（Ｙ）÷利用実人員数（Ｘ））×100（小数点以下切り上げ）
・要支援状態区分の維持者数（Ａ）…サービス提供終了確認情報におけるサービス提供終了者数
・改善者数（Ｂ）…要支援状態区分が１ランク改善（要支援２→要支援１又は要支援１→非該当）又は２ランク改善（要支援２→非該当）した人
・改善者数（Ｃ）…評価対象期間内にリハビリテーションマネジメント加算を３月以上算定し、その後に更新・変更認定を受けた者の数
・評価基準値…上記（Ａ）～（Ｃ）より算出される変定期順となる数値。小数点以下第３位を切り上げし、小数点以下第２位までの値で示す。表示数値が、0.70以上を適合、0.69以下を不適合とする。

（別紙６－２）
事業所評価加算算定基準不適合事業所一覧表（介護予防通所リハビリテーション）
以下に示す事業所について、平成○年度の事業所評価加算算定のための基準（※１）に適合しませんでしたので、お知らせします。
平成○年○月○日○頁○○県国民健康保険連合会
都道府県番号 99

都道府県 ○○県

事業所番号

サービス
事業所名

事業所所在
市町村名

9999999993 ○○事業所 政令Ａ市○区

サービス種類
サービス種類名コード66

予防通所リハビリ

利用実人員数（Ｘ）
300

選択的サービス 選択的サービス 評価対象
要支援状態区分改善者数
受給者実人員数
実施率
受給者総数の維持者数（Ｂ）（Ｙ）（Ｙ/X）［%］
（Ｃ）
（Ａ）
185

62%

90

1021

評価基準値
（※1）
0.46

＊ 算定のための基準＝①通所利用実人員数が10人以上、②選択的サービス実施率（Ｙ/X）が60%以上、③評価基準値が0.7以上 の全てを満たしていること
要支援状態区分の維持者数（Ａ）＋改善者数（Ｂ）×２※１ 評価基準値＝

評価対象期間内に運動器機能向上サービス、栄養改善サービス又は口腔機能向上サービスを３月以上利用し、その後に更新・変更認定を受けた者の数（Ｃ）

・都道府県番号…加算届出先の都道府県番号・都道府県名…加算届出先の都道府県名
・事業所番号…サービス提供事業所の指定介護予防サービス事業所番号
・サービス事業所名…サービス提供事業所の名称
・サービス種類コード…サービスコード66：予防通所リハビリ・サービス種類名…「予防通所リハビリ」
・利用実人員数…評価対象期間内のサービスを利用した実人員数
・選択的サービス受給者総数（Ｙ）…利用実人員数（Ｘ）のうち、選択的サービス（運動器機能向上、栄養改善、口腔機能、複数サービス実施）の給付実績が1以上存在する受給者とする。
・選択的サービス実施率（Ｙ/Ｘ）［％］…選択的サービス受給者総数（Ｙ）÷利用実人員数（Ｘ））×100（小数点以下切り上げ）
・要支援状態区分の維持者数（Ａ）…サービス提供終了確認情報におけるサービス提供終了者数
・改善者数（Ｂ）…要支援状態区分が１ランク改善（要支援２→要支援１又は要支援１→非該当）又は２ランク改善（要支援２→非該当）した人
・改善者数（Ｃ）…評価対象期間内に運動器機能向上サービス、栄養改善サービス又は口腔機能向上サービスを３月以上利用し、その後に更新・変更認定を受けた者の数
・評価基準値…上記（Ａ）～（Ｃ）より算出される変定期順となる数値。小数点以下第３位を切り上げし、小数点以下第２位までの値で示す。表示数値が、0.70以上を適合、0.69以下を不適合とする。