「“顔の見える関係”から“手をつなぎ合える関係”」をめざして

第 1５号発行 平成２７年７月２１日

日時：平成 2７年７月９日(木)１８：３０～２０：３０
会場：くすのきセンター1 階研修室
参加者：７３名（医療関係者３６名、福祉関係者１９名、行政等１８名）◆◆◇◇◆◇◇◆◆◇◇◆◇◇◆◆◇◇◆◇◇◆◆◇◇◆◇◇◆◆◇◇◆◇◇◆◆◇◇◆◇◇◆◆◇◇◆◇◇◆◆

今回のテーマは・・・『かかりつけ医と病院の連携』
彦根医師会・病院相談支援部門

彦根医師会
堤 正昭さん≪話題提供２≫病院より
彦根市立病院

切手俊弘さん

彦根医師会会長より、冒頭にご挨拶をいただきました。
『こんなに多職種の方が一堂に会されているのは壮観です。
』≪話題提供１≫診療所より◆◆◇◇◆◇◇◆◆◇◇◆◇◇◆◆◇◇◆◇◇◆◆◇◇◆◇◇◆◆◇◇～褥瘡ケアの事例から～
彦根医師会
診療所の現状と病院との連携について

中西正喜さん◆◇◇◆◆◇◇◆◇◇◆◆◇◇◆◇◇◆◆「病院からの紹介などもあり、訪問診療を行っています。朝早く、外来が始まる前に出かけることもあります。朝早く対応することで、患者さんがデイサービスに行けるようになって喜ばれるケースもあります。
」「24 時間対応をすることは難し
く、現在その体制はとっていません
が、在宅ではいつなにがあるかわかりません。病状急変時などには、病院とスムーズに連携がとれるという環境があると在宅診療を安心して行うことができます。
」

彦根市立病院（医療相談室）
藤居 とも江さん【診療所との連携事例】◆在宅看取り希望（往診依頼）◆医療依存度が高いケース ◆難病患者合同カンファレンス ◆入院の依頼など

長年、診療所等で在宅医療に携わってこられた経験と、今、彦根市立病院の医師の立場として、診療所と病院、これからの地域医療、在宅支援について、褥瘡ケアの事例を通して、先生の思いを話していただきました。

交流会・自己紹介タイム～感想・自分たちができること・もっと知りたいこと～

今、私たちができること・思うこと感想
在宅と病院の経験がある医師が居てくれることは、彦根の発展につながる、希望が持てました褥瘡を治すだけでなく生活に寄り添うことに感動しました
ソーシャルワーカー、
退院調整、お互いに顔の見える関係を作れる場が重要だと思いました

医師が患部だけではなく人生を見てくれるのがうれしかった生活を支える、人生を支えることの大切さを感じました

往診は必要だが、医師の負担も心配

もっと知りたいことなど◆いろんな医療機関や科にかかっている患者さんがいるが主治医は？という時、どうしたらいいのか？
◆ソーシャルワーカーやケアマネの仕事はなかなか家族に見えにくい。
◆病気を治すだけではなく、どのような生き方をしたいかどう寄り添うか、周りに気を使い本音を出せない現状もあるかもしれないと感じる。どのようにしたらいいだろか。
◆ケアマネは医師に対して「敷居が高い」と感じる部分がある。ケアマネは医師から何を期待されているのか、求められているのだろうか。

◆ご家族は在宅看取りについてなかなかイメージがつかないこともあり決断ができるご家族は少ない。そういう時に自分たちが決断の支援ができればいいと思った。
◆介護保険などの連携のシステムが分かりにくい。医師会に対して説明をしてもらえるとよい（医療関係者）。
◆行政も家庭に入って、現状を確認していくことが重要ではないかと思った。
◆在宅は 24 時間 365 日、病院が夜間や週末に急変された場合の対応が、どれだけ柔軟にできるかが課題。
◆患者さんがどうなりたいと思っているのか、その目標を見つけ出し、どう支えていくかが大事。その希望も状態とともに変化していくのでその気持ちに寄り添って支援していきたい。（医療関係者）◆住民も、どういう風に在宅療養を受けるといいかイメージがつきにくい、そのための啓発が必要ではないか。
◆≪病院と開業医の連携について≫
互いに実情を知らないのではないか、互いの働きが分かるとよりよい連携につながるのではないかと思う。
◆≪ケアマネと歯科医師の連携について≫義歯を使用されている方の洗浄が重要、誤嚥性肺炎の予防などについてケアマネと歯科の連携もとっていければいいと思う。
◆≪医療ソーシャルワーカーと地域の連携≫職種が多岐にわたり、それぞれが専門性を持って関わることで、却って役割が細分化しケアマネと医師が話をする機会がなくなってしまうこともあるのではないか。
互いに遠慮せず、話ができるようになるとよい。

地域医療を支える診療所と病院とのスムーズな連携により在宅療養が安心して行えるように・・・。
在宅では医療と介護の連携によりその人の気持ちに寄りそった支援ができるように・・・。
『このように多職種が集まり話せる場があるのはよいことだと思います。』『これからもぜひ続けていってほしい』とのお声を参加者の方からいただきました。
この研究会にきていただいて、“互いに顔を覚えてもらって帰っていただけるように、そしてここから、手をつなぎ合った支援が広がっていくように”、ますますこの研究会を充実したものにしていきたいと思います。今後ともよろしくお願いします。

“27 年度の研究会は、テーマごとに事例を出しながら多職種連携について考えていきましょう！”

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ことう地域チームケア研究会では、研究会の開催状況や、次回のご案内をメールでお知らせします。ご希望の方は、① お 名 前 ② ご 所 属③ ひ と こ と をいれて事務局までメール送信してください☆事務局（mail）info@gen-ai-ken-kaigo.jp

次回は・・・平成２７年９月１０日(木)１８：３０～２０：３０
テーマ ： 『リハビリテーションの話』
会 場 ： くすのきセンター1 階研修室
湖東圏域のリハビリ職の方＊申し込みは不要です。当日会場へお越しください＊問い合わせ先：ことう地域チームケア研究会事務局
彦根愛知犬上介護保険事業者協議会（TEL 49－2455）
彦根市医療福祉推進課（TEL 24－08２８）

ＨＰ「在宅医療福祉の森」でも研究会のホームページをご覧いただけます。黄色矢印をクリック

こんなこと思いました
第１５回
ことう地域チームケア研究会◆在宅へ帰りたい患者様、家族に対しての支援方法等、良いケースがあれば知りたい◆在宅、病院の連携やそれぞれの現状が具体的に分かった。いろんな事例があると思うのでもっと事例を学びたいと思った。
◆やはり話し合いなどへの連携を重ねていければと思いました。
◆本人、家族、多職種が退院に関わることは大切であるが、必ずしもそのように環境の整ったカンファレンスを持つことは難しい。本人の気持ちをくみ取ることの重要性、困難性を感じました。
◆医師がとても身近に感じられた。
◆治療そのものもさることながら、自宅へ帰れるところまで周囲が助けた話はとてもよかった。
◆切手先生の講演で患部だけでなく人を（人生を）見ておられる姿勢に感銘を受けました。先生の活躍が職員のモチベーションとスキルアップになると思います。地域の底上げになると思います。
◆医師と話ができて意見ももらえて良かった。お互いの顔つなぎになったのも良かった。
◆在宅ケアはその方の人生を支えていくこと。仲間を使って（家族も仲間）支援していくことになるという言葉が印象に残りました。「人生を支える」ことになるというお言葉が医師の言葉として聞くことが出来、心強く感じました。
◆たくさんの視点で話を聞くことができ、考えることが出来良かった。
◆切手先生のお話が印象に残りました。
◆多職種との連携の大切さ。看取り患者様の意思確認の大切さを感じました。
◆「病院でできることは在宅でもできるんですよ」という言葉が印象に残りました。
◆切手先生の様な医師がもっと増えるといいと思った。ペットシーツの情報は知らなかったので参考になった。

SNAP ２０１５．７．９（第 15 回チームケア研究会）