「指定居宅介護支援」重要事項説明書
東峰村社協ケアプランサービス
令和６年４月１日改訂
当事業所は介護保険の指定を受けています。
（福岡県指定 第４０７６９０００１０号）

当事業所はご契約者に対して指定居宅介護支援を提供します。
ご契約者（又はご契約者の家族）が利用しようと考えている指定居宅介護支援について、契約を締結する前に知っておいていただきたい内容を、説明いたします。
分からないこと、分かりにくいことがあれば、遠慮なく質問をしてください。

※当サービスの利用は、原則として要介護認定の結果「要介護」と認定された方が対象となります。要介護認定をまだ受けていない方でもサービスの利用は可能です。

◇◆目次◆◇
１．事業者 ............................................................... 2２．事業所の概要 ......................................................... 2
３．事業実施地域及び営業時間 ............................................. 2
４．職員の体制 ........................................................... 2
５．当事業所が提供するサービスと利用料金.................................. 3
６．サービスの利用に関する留意事項 ....................................... 4
７．緊急時・事故発生時の対応 ............................................. 6
８．苦情の受付について ................................................... 71

１ 指定居宅介護支援を提供する事業者について
事 業 者 名 称

社会福祉法人 東峰村社会福祉協議会

代 表 者 氏 名会 長

本 社 所 在 地
（連絡先及び電話番号等）

福岡県朝倉郡東峰村大字小石原鼓 2846 番地
TEL：0946-74-2012
FAX：0946-74-2666

法人設立年月日

平成１７年３月３０日

岩 田 渉［介護予防訪問介護相当サービス］福岡県介護保険広域連合指定
平成３０年４月１日更新 第４０７６９０００４４号
本会が実施する 令和６年４月１日更新
第４０７６９０００４４号
他の居宅サービス ［訪問介護］福岡県指定
平成２９年３月２８日更新 第４０７６９０００４４号
令和 ５年３月２８日更新 第４０７６９０００４４号
２ 利用者に対しての指定居宅介護支援を実施する事業所について(1) 事業所の所在地等
事 業 所 名 称

東峰村社協ケアプランサービス
福岡県介護保険広域連合指定

介護保険指定事 業 所 番 号

平成１７年３月３０日指定 第４０７６９０００１０号
平成２３年３月２８日更新 第４０７６９０００１０号
平成２９年３月２８日更新 第４０７６９０００１０号
令和 ５年３月２８日更新 第４０７６９０００１０号

事業所所在地連
絡
先相談担当者名事業所の通常の事業の実施地域

福岡県朝倉郡東峰村大字小石原鼓 2846 番地 東峰村喜楽来館
TEL：0946-74-2012
FAX：0946-74-2666
管理者：佐々木 孝子
主任介護支援専門員：佐々木 孝子
東峰村(2) 事業の目的及び運営の方針
要介護者が可能な限り居宅において自立した日常生活が出来るよう要介護者ご本人やご家族の意向を基に居宅サービス計画（ケアプラン）を事 業 の 目 的 作成すると共に、そのサービスが確保されるよう指定居宅サービス事業者、介護保険施設及び保健･福祉・医療の各機関との連絡調整を行うことを目的としています。
ご利用者の意志及び人格を尊重し、常にご本人のお立場に立って、提供
運 営 の 方 針 される居宅サービス等が特定の居宅サービス事業者に不当に偏ることのないよう、公正中立に行います。
(3) 事業所窓口の営業日及び営業時間
営営業業時

日

月曜日から金曜日までとする。ただし、祝日及び 12 月 29 日から 1 月 3日までを除く。

間

午前 8 時 30 分から午後 5 時 15 分までとする。

2

(4)事業所の職員体制
管理者職
管理者介
護
支援専
門員

佐々木 孝子

職 務 内 容人員数
1 従業者の管理及び利用申込に係る調整、業務の実施状況の把握そ
常 勤
1名の他の管理を一元的に行います。
介護支援専門員
2 従業者に法令等の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行いと兼務ます。
要介護者等からの相談に応じ、及び要介護者の置かれている環境などに応じて居宅サービスを適切に利用できるようサービスの種類、常 勤
１名
内容などの計画を作成するとともに、サービスの提供が確保される管理者と兼務よう指定居宅サービス事業者、介護保険施設などと連絡調整を行います。利用者４０名に対し介護支援専門員１名を配置します。

(5)居宅介護支援の内容、利用料及びその他の費用について介護保険利用料
居宅介護支援の内容
提供方法
適用有無
（月額）
① 居宅サービス計画 別紙に掲げる
左 の ① ～ 下表のとおりの作成「居宅介護支援 ⑦ の 内 容② 居宅サービス事業 業務の実施方法 は、居宅介等について」を 護 支 援 の者との連絡調整
一連業務③ サービス実施状況 参照下さい。
として、介把握、評価護保険の④ 利用者状況の把握対象とな⑤ 給付管理るものです。
⑥ 要介護認定申請に利用者負担額（介護保険適用の場合）
介護保険適用となる場合には、利用料を支払う必要がありません。
（全額介護保険により負担されます。）

対する協力、援助⑦ 相談業務区分・要介護度
居宅介護支援費(Ⅰ)(ⅰ)介護支援専門員 1 人当りの利用者数が 45 未満又は 45 以上である場合においての、45 未満の部分

基本単位

利用料

要介護 1・21086

10,860 円

要介護 3・4・5141114,110 円※ 居宅介護支援費（Ⅰ）で、取扱件数が 45 以上の場合は、契約日が古いものから順に割り当て、45 件目以上になった場合に居宅介護支援費（Ⅰ）の（ⅱ）又は（ⅲ）を算定します。
(4) 加算料金
以下の要件を満たす場合、上記の基本部分に以下の料金が加算されます。
加算
初回加算基本単位

利用料

300

3,000 円3

算定回数等
1 月につき特別地域居宅介護支援加算

国が定める介護報酬単価）に１５％が割増

1 月につき※ 初回加算は、新規に居宅サービス計画を作成した場合や要支援者が要介護認定を受けた場
合、要介護状態区分が２区分以上変更された場合に居宅サービス計画を作成した場合に算定します。
※ 厚生労働大臣が定める特別地域に指定されますので、特別地域居宅介護支援加算として、（国が定める介護報酬単価）に１５％が割増されます。

※ 地域区分別の単価（その他 10 円）を含んでいます。
３ その他の費用について利用者の居宅が、通常の事業の実施地域以外の場合、運営規程の定めに基づき、交通費の実費を請求いたします。
なお、自動車を使用した場合は下記のとおり請求いたします。
① 交通費
事業所の実施地域を超える地点から片道５ｋｍ未満
200 円
事業所の実施地域を超える地点から片道おおむね５ｋｍ～１０ｋｍ未満 400 円
事業所の実施地域を超える地点から、１０ｋｍ以上の場合は１ｋｍ毎に 40 円加算
４ 利用者の居宅への訪問頻度の目安
介護支援専門員が利用者の状況把握のため、利用者の居宅に訪問する頻度の目安
利用者の要介護認定有効期間中、少なくとも１月に１回※ ここに記載する訪問頻度の目安回数以外にも、利用者からの依頼や居宅介護支援業務の遂行に不可欠と認められる場合で利用者の承諾を得た場合には、介護支援専門員は利用者の居宅を訪問することがあります。
５ その他の費用の請求及び支払い方法について
ア その他の費用の額は、利用月ごとの合計金額により請求いたします。
① その他の費用の請求方
イ 上記に係る請求書は、利用明細を添えて利用月の翌月 10 日
法等までに利用者あてにお届け（郵送）します。
請求書の内容を確認のうえ、請求月の末日までに、下記のいずれかの方法によりお支払い下さい。
(ア)事業者指定口座への振り込み(イ)利用者指定口座からの自動振替② その他の費用の支払い(ウ)現金支払い
方法等
イ お支払いの確認をしましたら、支払い方法の如何によらず、領収書をお渡ししますので、必ず保管されますようお願いします。（医療費控除の還付請求の際に必要となることがあります。
）
ア

６ 居宅介護支援の提供にあたって（1） 居宅介護支援提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。
（2） 利用者が要介護認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請4が行われるよう必要な援助を行います。また、要介護認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する 30 日前にはなされるよう、必要な援助を行うものとします。
（3） サービス提供を行う介護支援専門員は、サービス提供時に、担当の介護支援専門員を決定します。
（4） 介護支援専門員の交替（契約書第 7 条参照）
①事業者からの介護支援専門員の交替
事業者の都合により、介護支援専門員を交替することがあります。
介護支援専門員を交替する場合は、ご契約者に対してサービス利用上の不利益が生じないよう十分に配慮するものとします。
②ご契約者からの交替の申し出選任された介護支援専門員の交替を希望する場合には、当該介護支援専門員が業務上不適当と認められる事情その他交替を希望する理由を明らかにして、事業者に対して介護支援専門員の交替を申し出ることができます。ただし、ご契約者から特定の介護支援専門員の指名はできません。
７ 虐待の防止について
事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の発生又はその再発を防止するために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（1） 虐待防止に関する担当者を選定しています。
虐待防止に関する担当者

地域福祉係 係長 前 田 沙 織（2） 虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催し、その結果について従業者に周知徹底を図っています。
（3） 虐待防止のための本会「虐待防止規程」を策定しています。
（4） 従業者に対して、虐待を防止するための定期的な研修を実施しています。
サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（現に養護している家族・親族・同居人等）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。
８ 秘密の保持と個人情報の保護について① 事業者は、利用者又はその家族の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」を遵守し、本会「個人情報保護規程」に沿った適切な取① 利用者及びその家族に関する秘り扱いに努めるものとします。
密の保持について② 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。
）は、サービス提供をする上で知り得た利用者又はその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。
③ また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。
5

④ 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。
① 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。
② 事業者は、利用者又はその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
③ 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場
合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。)② 個人情報の保護について

９ 事故発生時の対応方法について利用者に対する指定居宅介護支援の提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
また、利用者に対する指定居宅介護支援の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
【市町村の窓口】
東峰村役場 住民福祉課
介護保険係

所 在 地 福岡県朝倉郡東峰村大字小石原 941-9
電話番号 0946-74-2311
ﾌｧｯｸｽ番号 0946-74-2722
受付時間 平日 午前 8 時 30 分～午後 5 時

福岡県介護保険広域連合
朝倉支部

所 在 地
電話番号
ﾌｧｯｸｽ番号
受付時間

福岡県朝倉郡筑前町久光 951-1
0946-21-8021
0946-21-8031
平日 午前 8 時 30 分～午後 5 時

なお、事業者は、下記の損害賠償保険及び自動車保険（自賠責保険・任意保険）に加入しています。

損害賠償
責任保険

保険会社名

株式会社 福祉保険サービス

保険名

社協の保険

補償の概要

対人・対物・人格権侵害賠償
受託物賠償
事故対応特別費用
63,000 万円まで
100 万円まで
500 万円まで

対人見舞い費用

死亡 10 万円まで
入院 3 万円まで
通院 1 万円まで
非所有自動車の損害補償（対人）1 名 5,000 万円まで
1 事故 2 億円まで（対物）
1 事故 1,000 万円まで
不誠実行為による経済的損害賠償
1 事故 100 万円まで
期間中 500 万円まで
ケアマネジメント事業による経済的損害賠償
100 万円まで
徘徊時賠償補償
300 万円まで
個人情報漏えい対応補償
5,000 万円まで

自動車保険

保険会社名

一般財団法人 全国自治協会

保険名

自動車損害共済事業補償の概要

全車両とも対人・対物ともに無制限

10 身分証携行義務
介護支援専門員は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者または利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
11 記録の整備
指定居宅介護支援事業者は、利用者に対する指定居宅介護支援の提供に関する記録を整備し、サービス提供を開始した日から５年間保存します。
12 衛生管理等
事業所において感染症が発生し、又はまん延しないように、次に掲げる措置を講じます。
①事業所における感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会をおおむね６月に１回以上開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底しています。
②事業所における感染症の予防及びまん延防止のための本会「感染症対策規程」を策定しています。
③従業者に対し、感染症の予防及びまん延防止のための研修及び訓練を定期的に実施します。
13 業務継続計画の策定等について(1) 感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する指定居宅介護支援の提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（業務継続計画）を策定し、当該業務継続計画に従って必要な措置を講じます。
(2) 従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施します。
(3) 定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。

7

14 サービス提供に関する相談、苦情について(1) 苦情処理の体制及び手順
ア

提供した指定訪問介護に係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。
（下表に記す【事業者の窓口】のとおり）
氏
名
総括苦情解決責任者
岩 田 渉
苦情解決責任者
和 田 博苦情受付担当者
前 田 沙 織第三者委員
和 田 和 子第三者委員
熊 谷 譲 二イ

相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりとします。
○ 利用者等からの苦情の受付を苦情受付担当者が行ないます。また、本会が設置している第三者委員も直接苦情を受け付けることができます。
○ 苦情受付担当者は、①苦情の内容②申出人の希望等③第三者委員への報告の要否④
申出人と苦情解決責任者への第三者委員の助言・立ち合いの要否、ただし③④が不要の場合は、申出人と苦情解決責任者による話し合い内容等を書面に記録し、その内容について申出人に確認します。
○ 苦情解決責任者は、申出人との話し合いでの解決に努め、必要であれば第三者委員の助言を求めることができます。
○苦情受付担当者は、苦情受付から解決までの経過と結果について書面に記録し、定期的に第三者委員に報告し、助言をもらいます。
○苦情解決に関する実績は、個人情報に関するものを除き、理事会・評議員会へ報告するとともに、広報誌に掲載し、公表します。

(2) 苦情申立の窓口【事業者の窓口】【市町村の窓口】
東峰村役場 住民福祉課
介護保険係【公的団体の窓口】
福岡県介護保険広域連合
朝倉支部

福岡県国民健康保険団体連合会

所 在 地 朝倉郡東峰村大字小石原鼓 2846 番地
電話番号 0946-74-2012
ﾌｧｯｸｽ番号 0946-74-2666
受付時間 平日 午前 8 時 30 分～午後 5 時 15 分
所 在 地 朝倉郡東峰村大字小石原 941-9
電話番号 0946-74-2311
ﾌｧｯｸｽ番号 0946-74-2722
受付時間 平日 午前 8 時 30 分～午後 5 時
所 在 地 朝倉郡筑前町久光 951-1
電話番号 0946-21-8021
ﾌｧｯｸｽ番号 0946-21-8031
受付時間 平日 午前 8 時 30 分～午後 5 時
所 在 地 福岡市博多区吉塚本町 13 番地 47
電話番号 092-642-7859
ﾌｧｯｸｽ番号 092-642-7857
受付時間 平日 午前 8 時 30 分～午後 5 時8福岡県運営適正化委員会

所 在 地 春日市原町 3 丁目 1-7（クローバープラザ内）
電話番号 092-915-3511
ﾌｧｯｸｽ番号 092-915-3512
受付時間 火曜から日曜 午前 9 時～午後 5 時 30 分

15 重要事項説明の年月日
この重要事項説明書の説明年月日

年月日

指定居宅介護支援サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。

事業者

所在地

福岡県朝倉郡東峰村大字小石原鼓 2846 番地

法人名

社会福祉法人 東峰村社会福祉協議会

代 表 者 名会長 岩 田 渉

印事 業 所 名東峰村社協ケアプランサービス

説明者氏名

介護支援専門員 佐々木 孝子

印

上記内容の説明を事業者から確かに受け、内容について同意し、重要事項説明書の交付を受けました。

住 所
利用者
氏 名印

上記署名は、（氏名）（続柄）が代行しました。

住 所
代理人
氏 名印

9（別 紙） 居宅介護支援業務の実施方法等について
1

居宅介護支援業務の実施① 事業所の管理者は、介護支援専門員に居宅サービス計画の作成関する業務を担当させるものとします。
② 指定居宅介護支援の提供に当たっては、懇切丁寧に行うことを旨とし、利用者又はその家族に対し、サービスの提供方法等について、理解しやすいように説明を行います。
③ 指定居宅介護支援の利用の開始に際し、利用者は複数の指定居宅サービス事業者等を紹介するよう求めることができ、また居宅サービス計画に位置付けられた指定居宅サービス事業者等の選定理由の説明を求めることができます。

2

居宅サービス計画の作成について① 介護支援専門員は、居宅サービス計画の原案作成に際しては、次の点に配慮します。
ア 利用者の居宅への訪問、利用者及びその家族に面接により利用者の置かれている環境、立場の十分な理解と課題の把握に努めます。
イ 利用する居宅サービス等の選択にあたっては、当該地域における指定居宅サービス事業者等に関する情報を利用者またはその家族に提供します。
ウ 介護支援専門員は、利用者に対して居宅サービスの内容が特定の種類、事業者に不当に偏るような誘導または指示を行いません。
エ 介護支援専門員は、居宅サービス計画の原案が、利用者の実情に見合ったサービスの提供となるよう、サービス等の担当者から、専門的な見地からの情報を求めます。
② 介護支援専門員は、利用者が訪問看護、通所リハビリテーション等の医療サービスの利用を希望する場合には、利用者の同意を得て主治の医師等の意見を求めます。
③ 介護支援専門員は、居宅サービス計画の原案について、介護保険給付の有無、利用料等の利用者のサービス選択に資する内容を利用者またはその家族に対して説明します。
ア 介護支援専門員は、利用者の居宅サービス計画の原案への同意を確認した後、原案に基づく居宅サービス計画を作成し、改めて利用者の同意を確認し、同意を得られた場合、居宅サービス計画に位置付けされた居宅サービス事業者に居宅サービス計画を交付します。
（居宅サービス計画の変更・更新時も含みます。
）
イ 利用者は、介護支援専門員が作成した居宅サービス計画の原案に同意しない場合には、事業者に対して居宅サービス計画の原案の再作成を依頼することができます。

3サービス実施状況の把握、評価について① 介護支援専門員は、居宅サービス計画の作成後において、居宅サービス計画の実施状況の把握（以下「モニタリング」という。
）を行い、必要に応じて居宅サービス計画の変更、指定居宅サービス事業者等との連絡調整その他の便宜の提供を行います。
② 上記の把握に当たっては、利用者及びその家族、指定居宅サービス事業者等との連絡を継続的に行うこととし、少なくとも一月に一回、利用者の居宅を訪問し、利用者に面接するとともに一月に一回、モニタリングの結果を記録します。
③ 介護支援専門員は、居宅サービス計画が効果的なものとして提供されるよう、利用者の状態を定期的に評価します。
10

④ 介護支援専門員は、その居宅において日常生活を営むことが困難になったと判断した場合、または利用者が介護保険施設への入院または入所を希望する場合には、事業者は利用者に介護保険施設に関する情報を提供します。

4

居宅サービス計画の変更について事業者が居宅サービス計画の変更の必要性を認めた場合、または事業者が居宅サービス計画の変更が必要と判断した場合は、事業者と利用者双方の合意をもって居宅サービス計画の変更を、この居宅介護支援業務の実施方法等の手順に従って実施するものとします。

5

給付管理について事業者は、居宅サービス計画作成後、その内容に基づき毎月給付管理票を作成し、国民健康保険団体連合会に提出します。

6

要介護認定等の協力について① 事業者は、利用者の要介護認定または要支援認定の更新申請および状態の変化に伴う区分変更の申請が円滑に行われるよう必要な協力を行います。
② 事業者は、利用者が希望する場合は、要介護または要支援認定の申請を利用者に代わって行います。

7

居宅サービス計画等の情報提供について利用者が他の居宅介護支援事業者の利用を希望する場合には、利用者の居宅サービス計画作成が円滑に引き継げるよう、利用者の申し出により、居宅サービス計画等の情報の提供に誠意をもって応じます。

8 サービスの利用状況等について
当事業所の居宅サービス計画の訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与が利用状況は別紙のとおりです。
①前６ケ月間に作成したケアプランにおける、訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与の各サービスの利用割合②前６ケ月間に作成したケアプランにおける、訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与の各サービスごとの、同一事業者によって提供されたものの割合

11

＜重要事項説明書付属文書＞
１．サービス提供における事業者の義務（契約書第 10 条、第 11 条参照）
当事業所では、ご契約者に対してサービスを提供するにあたって、次のことを守ります。
・ご契約者に提供した居宅介護支援について記録を作成し、その完結の日から５年間保管するとともに、ご契約者または代理人の請求に応じて閲覧させ、複写物を交付します。
・ご契約者が他の居宅介護支援事業者の利用を希望する場合その他ご契約者から申し出があった場合には、ご契約者に対し、直近の居宅サービス計画及びその実施状況に関する書類を交付します。
・事業者、介護支援専門員または従業員は、居宅介護支援を提供するうえで知り得たご契約者及びその家族等に関する事項を正当な理由なく第三者に漏洩しません。
（守秘義務）
・サービス担当者会議など、契約者に係る他の介護サービス事業者等との連携を図るなど正当な理由がある場合には、その情報が用いられる者の事前の同意を文書により得た上で、契約者又はその家族等の個人情報を用いることができるものとします。
２．損害賠償について（契約書第 12 条参照）
事業者の責任によりご契約者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を賠償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします
ただし、その損害の発生について、ご契約者に故意又は過失が認められる場合には、ご契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、事業者の損害賠償額を減じる場合があります。
３．サービス利用をやめる場合（契約の終了について）契約の有効期間は、契約締結の日から契約者の要介護認定の有効期間満了日までですが、契約期間満了の２日前までにご契約者から契約終了の申し入れがない場合には、契約は更に同じ条件で更新され、以後も同様となります。
（契約書第 2 条参照）
契約期間中は、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができます
が、仮にこのような事項に該当するに至った場合には、当事業所との契約は終了します。
（契約書第 13 条参照）
① ご契約者が死亡した場合② 要介護認定又は要支援認定によりご契約者の心身の状況が要支援又は自立と判定された場合③ ご契約者が介護保険施設に入所した場合④ 事業者が解散した場合、破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合⑤ 当事業所が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合⑥ ご契約者から解約又は契約解除の申し出があった場合（詳細は以下をご参照下さい。
）⑦ 事業者から契約解除を申し出た場合（詳細は以下をご参照下さい。
）（１）ご契約者からの解約・契約解除の申し出（契約書第 14 条、第 15 条参照）
契約の有効期間であっても、ご契約者から利用契約を解約することができます。その場合に12

は、契約終了を希望する日の７日前(※最大 7 日)までにお申し出ください。
ただし、以下の場合には、即時に契約を解約・解除することができます。
① 事業者が作成した居宅サービス計画に同意できない場合② 事業者もしくは介護支援専門員が正当な理由なく本契約に定める居宅介護支援を実施しない場合③ 事業者もしくは介護支援専門員守秘義務に違反した場合④ 事業者もしくは介護支援専門員が故意又は過失によりご契約者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合（２）事業者からの契約解除の申し出（契約書第 16 条参照）
以下の事項に該当する場合には、本契約を解除させていただくことがあります。
① ご契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合② ご契約者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

13

申請代行委任状

利用者及びその家族は、次に定める条件にあって、必要最低限の範囲内で要介護認定等の申請代行を希望します。
1.申請代行の理由
利用者及びその家族等が申請書を提出することが困難な場合であって申請代行を依頼された場合
2.申請代行する書類等の範囲
・要介護認定更新・変更申請書・その他（）

3.申請代行を行なう期間（1）居宅介護支援契約の契約締結の日から、利用者の要介護認定または要支援認定（以下「要介護認定等」といいます）の有効期間満了日（2）契約満了日の 2 日前までに、利用者から事業者に対して、契約終了の申し出がない場合、契約は自動更新される

令和

年

月日

東峰村社協ケアプランサービス

利用者

印（上記署名は、（氏名）（続柄）

代理人が代行しました。
）
印

14