別記様式第1号

令和６年度 施設型給付費・地域型保育給付費等教育・保育給付認定申請書
兼 保育所等利用（調整）申込書
年

提出日
長井市長

宛

保護者

住所

長井市

月日

○○町０－００

ふりがな

出生前仮申込の方用
記入例

氏

名

長井 太朗

連絡先 電話番号（自宅）００－００００
携帯電話（父）０９０－００００－００００（母）０８０－００００－００００

市が施設型給付費・地域型保育給付費等の認定に必要な市民税の情報（同一世帯者を含む）及び世帯情報を閲覧すること、また、その情報を特定教育・保育施設等に対して提示することに同意します。
保護者氏名

長井太朗

次のとおり、施設型給付費・地域型保育給付費に係る教育・保育給付認定を申請します。
ふりがな

氏

申請に係る児年 齢（令和6年4月1日現在）

生年月日

名

童

平成年

令和月日生

歳

性別男・女

個人番号
（マイナンバー）

認定者番号※既に認定を受けている場合に記入して下さい。
有保育の希望の有無

無保護者の労働又は疾病等の理由により、保育所等（※１）において保育の利用を希望する場合仮申請の際は空欄で提出ください。
→①～⑧に必要事項を記入して下さい。

（幼稚園等と併願の場合を含む）

出生後正式申込時に記入いただきま幼稚園等（※２）の利用を希望する場合（保育所と併願の場合を除く）す。
→①②④に必要事項を記入して下さい。

※１「保育所等」とは、保育所、認定こども園（保育部分）、小規模保育、家庭的保育、居宅訪問型保育、事業所内保育をいいます。（以下同じ）
出産予定日によって、利用可能施設が異な※２「幼稚園等」とは、幼稚園、認定こども園（教育部分）をいいます。

りますのでご注意ください。

①利用を希望する施設（事業者）名利用を希望する施設
（事業者）

第１希望：

○○

保育園

[希望理由]

姉が入所しているから

第２希望：

△△

保育園

[希望理由]家から近いから

第３希望：

□□

保育園

[希望理由]

通勤途中のため利用を希望する期間

令和 6年４月１日から希望終了日を〇で囲んでください。特①2歳到達年度まで ②3歳到達年度まで ③ 就学前まで ④令和年
月日 まで
別に期間を定める場合は④に希望終了日をご記入ください。
②利用希望児童の家庭の状況（利用児童本人以外の同居親族等全員について記入）
４月１日入所希望の方についてのみ出生前仮申請の対象です。 児童との氏

名

続柄

長井 太朗

父大・昭長井 花子

母大・昭長井 うめ

祖父

長井 つつじ祖母

長井 さくら姉平・令平・令大・昭平・令大・昭平・令大・昭平・令大・昭平・令大・昭平・令大・昭平・令生活保護適用
令和5・6年1月1日現在の住所◎裏面も記入があります。

要介護認定又は（マイナンバー）

障害者手帳

職業(勤務先) / 学校名

６３ ・１ ・２３㈱○○マイナンバーは有・無

２ ・２ ・ ３

スーパー△△「マイナンバー有・無３５ ・５ ・６□□農園

３５ ・７ ・８□□農園

２ ・９ ・１０○○保育園記入用紙」へご記入ください。
この欄には記入不要です。

有・無有・無有・無・・有・無・・有・無・・有・無障がい者手帳等をお持ちのご家族がいる場合、障がい者手帳等の写年 しをご提出ください。
月日保護開始）

適用なし
現住所に同じ個人番号

生年月日

・ 前住所（・適用あり（）

該当する箇所に☑または「○」印を記入して下さい。必要事項があれば記入して下さい。

③保育の利用を必要とする理由等必要とする理由

続柄

保護者の方の状況 □就労

保育の利用を□疾病・障がい□その他（□就学
父 就労日数勤務日□介護等□災害復旧）

午前

由□就学

午前～５時

午後

□介護等

□災害復旧

３０分
□求職活動

□その他（勤務時間）
週に ５日／月平均２０日
月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ・ 日 ・ 不定期

母 就労日数
勤務日
午前

１５分

～

□ひとり親世帯・９時

午後

家庭の状況
利用希望曜日□求職活動

週に ５日／月平均２１日
月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ・ 日 ・ 不定期

勤務時間
８時
３０分
午後
✔
□就労 □妊娠・出産 □疾病・障がい必要とする理備考

月・火・水・木・金・土

午前

４時

午後１５分

□左記以外
✔

希望利用時間時から時まで④児童の健康状況等○健康状態（良好・普通・弱い）（なし・）○過去に病気等にかかったことはありますか。
健康状
況→「あり」の場合（心臓疾患

病名（・腎疾患・ぜんそく）・年齢（・てんかん・（））

なし

・あり医療機関））（○障がい、病気・事故の後遺症等がありますか。
→「あり」の場合

その他歳）・医療機関（○現在治療中の病気等はありますか（経過観察を含む）。
（病名ありなし・あり））（○身体障害者手帳、療育手帳、通所受給者証等をお持ちですか。
（なし・あり（種級・療育手帳（○健診等で発育・発達等の指導を受けたことがありますか。
→「あり」の場合、具体的に○アレルギーはありますか。
→「あり」の場合（卵○ アナフィラキシーの既往

（・程度）

・なし

ありなし

・あり・不明）

乳製品

・小麦・大豆・（・あり）→「あり」の場合（なし

アトピー・・申請中））

その他（）））○保育にあたりお子さんのことで心配なことやお願いしたいことがありましたら記入してください。

⑤きょうだい入所の場合●きょうだい同時申込みで、同じ保育所で全員分の入所枠が確保できない場合□ 同じ保育所に全員同時でなければ入所しない□ 同じ保育所であれば順次入所したい

仮申請の際は空欄で提出ください。出生□ 別々の保育所でも同時入所したい
後正式申込時に記入いただきます。
□ 別々の保育所でも順次入所したい●きょうだいが保育所に在籍している場合□ きょうだいが在籍している保育所以外は希望しない□ 同じ保育所に空きがない場合は別の保育所でも入所を希望する□ 同じ保育所に空きがない場合は別の保育所でも入所し、将来の転所を希望する

仮申請の際は空欄で提出ください。出生後正式申込時に記入いただきます。

ふりがな

生年月日

児童名
⑥児童の保育状況
保平成年

令和月日

該当する箇所に☑または「○」印を記入して下さい。必要事項があれば記入して下さい。

□父母が保育している→

Ａ．求職中

Ｂ．就労内定（年月～）現

C.育児休暇・産前産後休暇中（令和＿＿年＿＿月＿＿日）まで（早め復帰・延長可）
育在 □祖父母等が保育している→（父方・母方）（祖父・祖母・その他状（氏名／ 住所の □友人・知人に預けている→況□その他（）））⑦児童の祖父母の状況

氏名

明

長井

父方

住所 （同居の場合「同居」と記入）

大 35年

うめ

5月

6 日生

昭

同居

（不在の場合「不在」と記入）
6３歳
□就労中→
[居宅外勤務・自営・農業（出荷あり）] 毎月の就労日数（約 ２０日）✔
祖
勤務先名（□□農園） 勤務先TEL（００－００００）
父 □病気・障がい→病名・障がい名（） 通院頻度 （月・週回）□介護→誰を（続柄）被介護者の状況（要介護 １ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５）[手帳などの名称（級）]□無職 □その他（）

氏名

明

長井

つつじ

※この欄の内容について証明書・診断書等を提出していただくことがあります。
住所 （同居の場合「同居」と記入）

大 35年

7月

8 日生

昭同居（不在の場合「不在」と記入）
6３歳
□就労中→
[居宅外勤務・自営・農業（出荷あり）] 毎月の就労日数（約 ２０日）✔
祖勤務先名（□□農園） 勤務先TEL（００－００００）
母 □病気・障がい→病名・障がい名（） 通院頻度 （月・週回）□介護→誰を（続柄）被介護者の状況（要介護 １ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５）[手帳などの名称（級）]□無職 □その他（）※この欄の内容について証明書・診断書等を提出していただくことがあります。

氏名

明

不在大住所 （同居の場合「同居」と記入）
年月日生

昭歳日）
祖 □就労中→ [ 居宅外勤務 ・ 自営 ・ 農業（出荷あり）] 毎月の就労日数（約勤務先名（勤務先TEL（）－）
父 □病気・障がい→病名・障がい名（） 通院頻度 （月・週回）□介護→誰を（続柄）被介護者の状況（要介護 １ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５）[手帳などの名称（級）]□無職 □その他（）（不在の場合「不在」と記入）

母方氏名

明

飯豊

※この欄の内容について証明書・診断書等を提出していただくことがあります。
住所 （同居の場合「同居」と記入）

大 34年

ゆり

9月9日生

昭

（不在の場合「不在」と記入）□就労中→ [祖 ✔

居宅外勤務

勤務先名（○○薬局・自営）

母 □病気・障がい→病名・障がい名（□介護→誰を（続柄[手帳などの名称□無職 □その他（・飯豊町 ００－０6４歳
農業（出荷あり）] 毎月の就労日数（約日）
勤務先TEL（０００－００００）） 通院頻度 （月・週回））被介護者の状況（要介護 １ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５）（級）]）

※この欄の内容について証明書・診断書等を提出していただくことがあります。

⑧入所待機となった場合の対応について□ 幼稚園・児童センター・認定こども園を利用する □認可外保育所を利用する□✔ 育休を延長する □親族を頼る（祖父母・その他（□その他（□就職時期を延ばす）））)