障害者自立支援法の概要と医師のかかわり

従来の障害者福祉制度や、2003（平成 15）年度から導入された支援費制度では、身体・知的・精神の 3 障害の種別ごとに、縦割りの事業体系となっていたことから、サービス提供が非効率的で、区市町村間で財源やサービスに格差があることなどの課題があった。
国はこうした制度上の課題の改革や、ノーマライゼーションの推進を掲
げ、2006（平成 18）年 4 月に障害者自立支援法を施行した。内容は介護保険制度に近似しており、自立支援の理念による「措置」から「契約」への移行と、応分の自己負担の導入が行われ、将来の介護保険制度との統合をにらんだ制度設計となっている。
旧来の「更生医療」「育成医療」および「精神通院医療」と地域のかか
りつけ医とのかかわりは、決して緊密ではなかった。今後は、自立した生
活や社会参加の支援において、地域に生活する障害者のプライマリ・ケア
や QOL を支える医療の提供に、かかりつけ医の役割が増してくるだろう。

1 障害者自立支援法の概要●
障害者自立支援法では障害の種別にかかわらず、区市町村が実施主体となり、サービス提供の仕組みを一元化するとともに、就労支援などを強化した。また、支給決定の仕組みを透明化し、サービス利用者の利用量と所得に応じた負担を導入した。障害者の福祉サービスの必要性は、①心身の状況に関する 106 項目のアセスメントによる一次判定、②医師の意見書などを勘案した審査会における二次判定を経て、③障害程度区分の認定を行い、④社会活動や介護者、居住などの状況、⑤サービスの利用意向、⑥訓練・就労に関する評価を把握した上で、支給決定が行われる（図 1）。
財源は、国と地方自治体が責任をもって費用負担することをルール化し、確保することとなった。
自立支援給付には「介護給付」のほか、「訓練等給付」「自立支援医療」
「補

407

408

（区市町村）

相談支援
事業者

相談
・
申し込み

利
用
申
請

（区市町村）

二次判定
（審査会）

医師意見書
勘案事項
調査
サービスの
地域生活
利用意向の
就労
聴取
日中活動
（区市町村）
介護者
居住など（区市町村）

介護給付では区
分1〜6の認定が行われます。

（区市町村）

障害程度
区分※の認定審査会の意見聴取確認ができたら、評価項目にそったお一人お一人の個別支援計画を作成し、その結果を踏まえ本支給決定が行われます。

②サービスが適切かどうかを確認①ご本人の利用意思の確認

支給決定（区市町村）

一定期間、サービスを利用し、（区市町村）

暫定支給
決定

訓練・就労
評価項目
▼
個別支援
計画

障害程度区分とは、障害者に対する介護給付の必要度をあらわす6段階の区分（区分
1〜6：区分6の方が必要度が高い）です。介護給付の必要度に応じて適切なサービス
利用ができるよう、導入されました。
障害者の特性を踏まえた判定が行われるよう、介護保険の要介護認定調査項目（79項目）に、調理や買い物ができるかどうかなどのIADLに関する項目（7項目）、多動
やこだわりなど行動障害に関する項目（9項目）、話がまとまらないなど精神面に関する項目（11項目）の計27項目を加えた106項目の調査を行い、区市町村審査会での総合的な判定を踏まえて区市町村が認定します。

※障害程度区分とは支給決定までの流れ（厚生労働省、全国社会福祉協議会作成パンフレット「障害者自立支援法の円滑な施行に向けて」から〈一部改変〉）

審査会は、障害保健福祉をよく知る委員で構成されます。

訓練など給付を希望する場合（区市町村）

心身の状況に関する106項目のアセスメント

障害程度
区分の
一次判定

介護給付を希望する場合

図１

資料編 4

障害者自立支援法の概要と医師のかかわり装具」があり、区市町村による地域生活支援事業とあわせた、一体的なサービスが行われる仕組みとなっている（図 2）。
医療は、旧来の更生医療、育成医療および精神通院医療が「自立支援医療制度」として新体系に移行した。自立支援医療制度では、支給認定や利用者負担の仕組みを共通化し、指定医療機関制度を導入した。しかし、医
図2

障害者自立支援法による総合的な自立支援システムの全体像

市町村
介護給付

自立支援給付

訓練等給付● 居宅介護（ホームヘルプ）● 自立訓練● 重度訪問介護● 就労移行支援● 行動援護障
害者
・児● 重度障害者等包括支援● 児童デイサービス● 短期入所（ショートステイ）● 療養介護● 就労継続支援● 共同生活援助（グループホーム）

自立支援医療●（旧）更正医療●（旧）育成医療※● 生活介護●（旧）精神通院公費※● 施設入所支援※実施主体は都道府県など● 共同生活介護（ケアホーム）

補装具

地域生活支援事業●相談支援●地域活動支援センター●コミュニケーション支援●福祉ホーム

●日常生活用具の給付または貸与●その他の日常生活または社会生活支援

●移動支援

支援
●専門性の高い相談支援●人材育成 など

●広域的な対応が必要な事業

都道府県（厚生労働省、全国社会福祉協議会パンフレット「障害者自立支援法の円滑な施行に向けて」から）

409

療の内容や支給認定の実施主体については、更生医療は区市町村、育成医
療と精神通院医療は都道府県と、現行の仕組みを踏襲しており、今後に課題を残した。
自己負担は、原則として医療費の 1 割の定率負担となったが、低所得世帯と、継続的に相当額の医療費負担が生じる高額治療継続者（いわゆる「重度かつ継続」）には、負担上限月額が設けられるなどの負担軽減策が講じられた。
また、障害児施設は「措置」から「契約方式」に変わり、障害児の保護者が都道府県に支給申請を行って支給決定を受けた後、利用する施設と契約を結ぶ方式となった。障害児施設サービスにかかる費用は 1 割の定率負担であるが、食費や光熱水費は実費負担となった。なお、地域で子どもを養育する場合の費用と同程度になるよう、軽減措置が講じられている。

2 障害者自立支援法と医師のかかわり●（１）医師意見書の記載
障害程度区分決定の二次判定における審査会資料として、医師意見書が位置づけられた。自立支援給付のサービス基盤が脆弱な地域では、高齢の障害者が介護保険を同時に利用することも考えられ、「主治医意見書」とあわせて、2 つの意見書を求められることも想定される。

（２）区市町村審査会
区市町村が行う二次判定の審査会において、介護保険と同様に、医師の参画が求められる。地区医師会の積極的な協力が必要である。

（３）複雑な自己負担への対応
自立支援医療では、自己負担が「応能負担」から「定率負担」に変わり、所得や疾病に応じた負担上限月額が設定された。対象者の「自己負担上限額管理票」への記載が求められる。

410

資料編 4

障害者自立支援法の概要と医師のかかわり

̶資料̶

医師意見書記載の手引き
1. 障害者自立支援法における医師意見書について
1

医師意見書の位置付け
障害者自立支援法（以下「法」という。）の対象となる障害者が障害福祉サービスを利用するためには、介護の必要性の有無やその程度等についての障害程度区分認定（以下「区分認定」という。）を市町村から受ける必要があります。
この区分認定は、市町村職員等による認定調査によって得られた情報及び医師の意見に基づき、市町村等に置かれる保健・福祉の学識経験者から構成される市町村審査会において、全国一律の基準に基づき公辛・公正に行われます。
障害者から申請を受けた市町村は、支給決定のプロセスで医師の意見を聴くこととされており、申請者に主治医がいる場合には、主治医がその意見を記入することとされています。
この医師の意見書は図 1 のような支給決定プロセスの中で市町村審査会
が二次判定を行う際に① 106 項目の調査項目、②特記事項ともに検討対象となるものです。
市町村審査会では、医療関係者以外の委員もその内容を理解した上で審査判定を行うことになりますので、なるべく難解な専門用語を用いることを避けていただき、平易にわかりやすく記入してください。

2

意見書の具体的な利用方法

意見書は、市町村審査会での審査や市町村での支給決定において、主として以下のように用いられます。
（1）支援の必要性がどの程度になるかの確認
市町村審査会では 106 項目の調査項目による一次判定結果を原案として審査判定を行います。調査項目については、介護保険の要介

411

護認定に使用されている調査項目（79 項目）に加え、障害者の特性をよりきめ細かく把握できるよう、行動関連、精神関連、手段的日
常生活能カなど 27 項目を追加したものとしています。審査判定にあたっては、意見書に記入された医学的観点からの意見等を加味して、申請者の心身の状況を踏まえた支援の必要性の程度等を総合的に勘案することとなりますので、必要に応じて一次判定結果は変更されます。
従って、意見書の記入にあたっては、心身の状況や支援の必要性の程度等について具体的な状況を挙げて記入されるようお願いいたします。
図1

支給決定の流れ

介護給付
1．申請
2．障害程度区分認定調査
3．医師意見書
4．一次判定（コンピュータ判定）
5．市町村審査会（二次判定）
5．市町村長へ判定結果を通知
6．障害程度区分の認定
7．申請者に認定結果通知
8．サービス利用意向聴取
9．支給決定案の作成
10．市町村審査会の意見聴取11．支給決定
11．申請者に支給決定通知
サービス利用（厚生労働省通知「障害程度区分における『認定調査票記入の手引き』及び『医師意見書記載の手引き』について」（平成 18 年 3 月 17 日付、障企発第 0317001 号）から）

412

資料編 4

障害者自立支援法の概要と医師のかかわり（2）認定調査による調査結果の確認・修正
認定調査は、調査対象者 1 人につき原則として 1 回で実施することとされており、また、調査員の専門分野も医療分野に限らず様々です。従って、申請者に対して長期間にわたり医学的管理を行っている主治医の意見の方が、より申請者の状況について正確に把握していることが明らかな場合には、市町村審査会は調査員の調査結果を修正し、改めて一次判定からやり直すこととなります。
（3）サービス利用計画作成時の利用
サービス利用計画の作成に際し、意見書の記載者が同意し、さらに申請者の同意が得られれば、意見書に記載された障害福祉サービ
スを提供するにあたっての医学的観点からの意見や留意点等についての情報を、サービス提供者等に提供することになります。記載者の同意の有無については、意見書様式の最初に記入欄があります。同意される場合は、ザービス利用計画作成上有用となる留意点を具休的に記入してください。

2. 記入に際しての留意事項
1

記入者
意見書の記入は、申請者の障害の状況を把握している主治医が行ってください。

2．記入方法
意見書への記入は、インク、またはボールペンを使用してください。なお、
パーソナルコンピュータ等を使用することはさしつかえありません。記入
欄に必要な文字または数値を記入し、また□にレ印をつけてください。

413

3. 記入マニュアル
O．基本情報「申請者の氏名」等（1）申請者の氏名を記入し、ふりがなを併記してください。
（2）性別については、該当する性別に○印をつけてください。
（3）生年月日及び年齢（満年齢）については、該当するものに○印をつけ、必要事項を記入してください。
（4）住所及び連絡先については、居住地（自宅）の住所及び電話番号も記入してください。施設・病院等に入院・入所している場合は、当該施設の施設名、住所及び電話番号を記入してください。
（5）主治医として意見書がサービス利用計画作成の際に利用されることについて同意する場合は「□同意する」に、同意しない場合には「口同意しない」に印をつけてください。

同意する場合には、サービス利用計画を作成する相談支援事業者に提示されます。
なお、申請者本人の同意を得た上で意見書を相談支援事業者に示す取扱いとなっていることから、主治医に「守秘義務」に関する問題が生じることはないことを申し添えます。
「医師氏名」等
意見書を記入する主治医の所属する医療機関の所在地及び名称、電話番号、主治医の氏名を記入してください。
なお、医師氏名の欄には、押印の必要はありません。また、医療機関の所在地及び名称等は、ゴム印等を用いても構いません。
ただし、医師本人の記入であることを確認する必要があることから、医師氏名のみは医師本人による自署をお願いします。氏名にもゴム印等を用いる場合は、押印してください。
（1）最終診察日
申請者を最後に診察した日を記入してください。
（2）意見書作成回数414

資料編 4

障害者自立支援法の概要と医師のかかわり

申請者について意見書を初めて作成する場合は「□初回」に、2回目以降の場合は「□ 2 回目以上」に印をつけてください。

（3）他科受診の有無
申請者が他科を受診しているかどうかについて、おわかりになる
範囲で結構ですので該当する□には、該当する診療科名の□に印をつけてください。有の場合印をつけてください。意見書中に該当する診療科名がない場合には、その他の（）内に診療科名を記入してください。

1．傷病に関する意見（1）診断名
現在、罹患している傷病の診断名と、その発症年月日を記入してください。
発症年月日がはっきりわからない場合は、おおよその発症年月を記入してください。たとえば、脳血管障害の再発や併発の場合には、直近の発作（発症）が起きた年月日を記入してください。
生活機能低下を引き起こしている傷病が複数ある場合もまれではありませんが、より主体であると考えられる傷病を優先して記入してください。
なお、4 種類以上の傷病に罹患している場合については、主な傷病名の記入にとどめ、必要であれば、「5．その他特記すべき事項」の欄に記入してください。
※

生活機能とは、心身機能に加え、① ADL（日常生活行為）
・外出・家事・
職業に関する生活行為全般である「活動」、②家庭や社会での役割を果たすことである「参加」、のすべてを含む包括概念。
生活機能には健康状態（病気・怪我・ストレスなど）、環境因子（物的環境・
人的環境・制度的環境）、
個人因子（年齢・性別など）などが様々に影響する。

（2）症状としての安定性
上記（1）で記入した「障害の直接の原因となっている傷病」の安定性について、該当する□に印をつけてください。

脳卒中や心疾患、外傷等の急性期や慢性疾患の急性増悪期等で、415

積極的な医学的管理を必要とすることが予想される場合は「不安定」
を選択し、具体的な内容を自由記載欄に記載してください。記載欄が不足する場合は「（3）障害の直接の原因となっている傷病及び投薬内容を含む治療内容」に記載してください。
現在の全身状態から急激な変化が見込まれない場合は「安定」を選択してください。不明の場合は「不明」を選択してください。
なお、症状には日内変動や日差変動があるため、介護者からの情報にも留意してください。
（3）障害の直接の原因となっている傷病の経過及び投薬内容を含む治療内容
上記「（1）1．診断名」に記入した障害の直接の原因となっている傷病の経過及び投薬内容を含む治療内容について要点を簡潔に記入してください。
障害者においては、居宅内での生活機能の低下に加え、身体障害、知的障害、精神障害に関連した外出の機会の減少、社会参加の機会の減少等さまざまな要因が加わることによる生活機能の低下が考えられます。これら更なる生活機能低下を引き起こしている要因があれば、具体的に記載してください。
投薬内容については、生活機能低下の直接の原因となっている傷
病以外についても、介護上特に留意すべき薬剤や相互作用の可能性がある薬剤の投薬治療を受けている場合は、この欄に記入してください。（ただ単に投薬内容を羅列するのではなく、必ず服用しなければならない薬剤、頓服の必要な薬剤等を整理して記入するようにしてください。）
意識障害がある場合には、その状況についても具体的に記載してください。
また、精神疾患については一定の期間内における症状の不安定性がみられることがありますが、こうした情報についても記載してください。持効性抗精神病薬注射・濃度モニタリングを行っている場
合は、これに関する情報も記載してください。

416

資料編 4

障害者自立支援法の概要と医師のかかわり

2．特別な医療申請者が過去 14 日間に受けた 13 項目の医療のうち、看護職員等が行った診療補助行為（医師が同様の行為を診療行為として行った場合を含む）
について該当する□に印をつけてください。

「医師でなければ行えない行為」、「家族／本人が行える類似の行為」は含まれないので注意してください。
なお、この項目は、訪問調査においても、調査員によるチェックの対象となっていますが、認定調査員は必ずしも医療の専門家ではないことから、主治医意見書においても記入をお願いするものです。
なお、13 項目以外の医師が行った治療行為は含まれない点に留意してく
ださい。

3．心身の状態に関する意見（1）行動上の障害の有無
申請者に認められる行動上の障害の有無について、該当する□に印をつけてください。有の場合は、その内容について、以下の定義を参考にして、該当する□に印をつけてください。複数の状態が認められる場合は、該当する□のすべてに印をつけてください。

その他に該当する場合には、認められる具体的な状態について（
内に記入してください。

昼夜逆転

夜間不眠の状態が何日間か続いたり、明らかに昼夜が逆転し、日常生活に支障が生じている状態。

暴言

発語的暴力をいう。

暴行

物理的暴カをいう。

介護への抵抗
徘徊
火の不始末
不潔行為

介護者の助言や介護に抵抗し、介護に支障がある状態。
単に助言に従わない場合は含まない。
客観的には目的も当てもなく歩き回る状態。

たばこの火

ガスコンロ等あらゆる火の始末や火元の管理ができない状態。
排泄物を弄んだり撤き散らす場合等をいう。体が清潔でないことは含まれない。

417）

食欲異常の一種。正常では忌避するような物体、味に対異食

して特に異常な食欲や嗜好を示すこと。

性的行動障害

周囲が迷惑している行為と判断される性的な行動を示す
こと。

（2）精神・神経症状の有無
行動上の障害以外の精神・神経症状があれば、「□有」に印をつけ、その症状名を記入してください。有の場合、専門医を受診している場合は「□有」に印をつけ、（）内に受診の科名を記入

してください。
また、申請者の状態から判断して、以下に挙げる定義の中からあてはまるものがあれば、症状名に記入してください。てんかん発作がある場合については、「□有」とその頻度に印をつけてください。

意識変容の一つ。軽度ないし中等度の意識混濁に妄想、
せん妄

錯覚、偽幻覚、幻覚、不安・恐怖、精神運動性の興奮を伴う。夜間に起こりやすい（夜間せん妄）。
意識の清明性の障害。意識混濁は軽度で、反復して強い傾眠傾向刺激を与えればやや覚醒状態に回復するが放置すればただちに入眠してしまうような状態。
幻視とは、視覚に関する幻覚。外界に実在しないのに、
幻視・幻聴

物体、動物、人の顔や姿等が見えること。
幻聴とは、聴覚領域の幻覚の一種。実際には何も聞こえないのに、音や声が聞こえると感じるもの。
病的状態から生じた判断の誤りで、実際にはあり得ない

妄想

不合理な内容を、正常を超えた訂正不能な主観的確信をもって信じていること。これに対し、訂正可能である場
合は錯覚という。
見当識の機能が失われた状態。多くの場合、意識障害がある際にみられる（意識障害性）ため、意識障害の有無

失見当識をみる必要がある。その他、認知症等で記銘カ障害のある場合（健忘性）、妄想によって周囲を正しく判断していない場合（妄想性）等にも認められる。

418

資料編 4

障害者自立支援法の概要と医師のかかわり

局在性の大脳病変によって起こる後天性の知覚と認知の障害で、ある感覚を介する対象認知が障害されているが、その感覚自体の異常、また、知能低下、意識障害等に原失認因するとはいえず、また他の感覚を介すれば対象を正しく認知できるもの。視覚失認および視空間失認、聴覚失
認、触覚失認、身体失認等に大別される。
随意的、合目的的、象徴的な熟練を要する運動行為を行うことができない状態で、麻痺、運動失調等の要素的運

失行

動障害、また失語、失認、精神症状等で説明できないもの。
局在性の大脳病変で起こる後天性の行為障害。
日常生活を送るために必要な記憶、見当識、注意、言語、

認知障害

思考、判断などの活動に関する障害により環境、新しい問題への適切な対応が困難。
前向性および逆向性の健忘。前向健忘は発症後の新しい記憶障害

情報や出来事を覚えることができなくなり記憶として保（短期、長期）

持されず、逆向健忘は発症以前の出来事や体験に関する記憶が障害される。
全般性注意障害と方向性注意障害があり、全般性注意障
害は、ひとつのことに注意を集中したり、多数の中から注意障害

注意して必要なことを選ぶことなどが困難になり、方向性注意障害は半側空間無視とも呼ばれ脳損傷の反対側の空間にあるものを無視する。
目的に適った行動の計画と実行の障害。この障害により遂行機能障害自分の行動を制御したり管理することができなくなり、目的に適った行動を取れなくなる。
認知障害に基づいて社会生活の中で発現する行動上の障

社会的行動障害害。すぐに他人を頼る、欲求のコントロールができない、感情を爆発させる、良好な人間関係を築くことができない、ひとつの物事にこだわる、意欲の低下などがある。

（3）身体の状態
利き腕
利き腕について、該当する方の□に印をつけてください。

身長・体重
身長及び体重について、おおよその数値を記入してください。また、
過去 6 ヶ月程度における体重の変化について、3％程度の増減を目

419

途に、該当する□に印をつけてください。

麻痺・褥瘡等
麻痺・褥瘡等の状態について、該当するものがあれば□に印をつけてください。介護の手間や生活機能を評価する観点から部位の記載が必要なものについては具体的に記入してください。程度については、麻痺・褥瘡等の状態が介護にどの程度影響するのかという観点から、あてはまる程度の□に印をつけてください。なお、麻痺については、訪問調査においても、同様の項目がありますが、訪問調査員は必ずしも医療の専門家ではないことから、日常生活に影響があるかどうかで判断することとしており、主治医意見書では、医学的観点からの麻痺の有無の記入をお願いするものです。
四肢欠損
麻痺
筋力の低下
関節の拘縮
関節の痛み

腕、肢

指等について、欠損が生じている状態。

主に神経系の異常によって起こった筋カ低下あるいは随意運動の障害。
麻痺以外の原因による随意運動に支障のある筋カの低下。
関節及び皮膚、筋肉等の関節構成体以外の軟部組織の変化によって生じる関節の可動域制限。
日常生活に支障をきたす程度の関節の痛みがある状態。
運動の円滑な遂行には多＜の筋肉の協調が必要である

失調が、その協調が失われた状態。個々の筋肉のカは正常でありながら運動が稚拙であることが特徴である。

不随意運動
褥瘡
その他皮膚疾患

意志や反射によらずに出現する、目的に添わない運動。
多くは錐体外路系の病変によって生じる。
廃用症候群の代表的な症状。持続的圧迫およびずれ応力による局所の循環障害によって生じる粗血性壊死。
褥瘡以外で身体介助、入浴等に支障のある皮膚疾患があ
る状態。

420

資料編 4

障害者自立支援法の概要と医師のかかわり

4．サービスに関する意見（1）現在、発生の可能性が高い病態とその対処方針
日常の申請者の状態を勘案して、現在あるかまたは今後概ね 6 ヶ月以内に発生する可能性が高い状態があれば、該当する□に印をつけてください。また、具体的な状態とその際の対処方針（緊急時の対応を含む）について要点を記入してください。
（2）介護サービス（ホームヘルプ等）利用に関する医学的観点からの留意事項
申請者がサービスを利用するにあたって、医学的観点から、特に留意する点があれば、「□あり」にレ印をつけ、サービスを提供する
上で不安感を助長させないよう、（）内に具体的な留意事項を記載してください。また、血圧・嚥下等以外に医学的観点からの留意事項があれば、「その他」の（）内に具体的な留意事項を記載してください。
血圧
血圧管理について、サービス提供時の留意事項があれば、具体的に記載してください。また、どの程度の運動負荷なら可能なのかという点等についても記入してください。
嚥下嚥下運動機能（舌によって食塊を咽頭に移動する随意運動、食塊を咽頭から食道へ送るまでの反射運動、蠕動運動により食塊を胃に輸送する食道の反射運動）の障害について、サービス提供時の留意事項があれば、具体的に記載してください。
摂食
摂食について、サービス提供時の留意事項があれば、具体的に記載してください。
移動
移動（歩行に限らず、居室とトイレの移動や、ベッドと車椅子、車
椅子と便座等への移乗等も含める）について、サービス提供時の留意事項があれば、具体的に記載してください。

421

その他
その他、医学的観点からの留意事項があれば、（）内に具体的に記載してください。
（3）感染症の有無
サービスの提供時に、二次感染を防ぐ観点から留意すべき感染症の有無について、該当する□に印をつけてください。有の場合には、具体的な症病名・症状等を（）内に記入してください。

5．その他特記すべき事項
申請者の主治医として、障害程度区分変更を含む区分認定の審査判定および障害福祉サービスの利用に際して、認定調査項目では把握できない症状・障害の変動性、生活上の機能障害とこれらに起因する支援の必要性や程度を判定する参考となる情報があれば要点を記入してください。特に、他の項目で記入しきれなかったことや選択式では表現できないことを簡潔に記入してください。
また、精神障害を有する申請者の場合は、精神症状・能力障害二軸評価、
生活障害評価（別紙 2 参照）についても判定してください。
さらに、行動障害を伴う知的障害についても、認定調査項目では把握できない症状・障害の変動性、生活上の機能障害とこれらに起因する支援の必要性や程度を判定する参考となる情報があれば要点を記入してください。
特に、他の項目で記入しきれなかったことや選択式では表現できないことを簡潔に記入してください。
なお、専門医に意見を求めた場合にはその結果、内容を簡潔に記入してください。情報提供書や身体障害者申請診断書等の写しを添付していただ
いても構いません。なお、その場合は情報提供者の了解をとるようにして
ください。

422

資料編 4

障害者自立支援法の概要と医師のかかわり

別紙１
医師意見書
記入日 平成年月日（ふりがな）

〒

−

男
・
女

申請者
明・大・昭・平

年

月

日生（

歳）

連絡先

（

）

上記の申請者に関する意見は以下の通りです。
主治医として本意見書がサービス利用計画作成に利用されることに□同意する。 □同意しない。

医師氏名
医療機関名

電話

（

）

医療機関所在地

FAX（）（１）最 終 診 察 日

平成

年

月

日

（２）意見書作成回数□初回（３）他科受診の有無□有□無（有の場合）→□内科 □精神科 □外科 □整形外科 □脳神経外科 □皮膚科 □泌尿器科□婦人科 □眼科 □耳鼻咽喉科 □リハビリテーション科 □歯科 □その他（）□２回目以上1. 傷病に関する意見（１）診断名（障害の直接の原因となっている傷病名については 1．に記入）及び発症年月日
１．

発症年月日

（昭和・平成

年

月

日頃）

２．

発症年月日

（昭和・平成

年

月

日頃）

３．

発症年月日

（昭和・平成年

月日頃）

入院歴（直近の入院歴を記入）
1．昭和・平成年月〜年月（傷病名：

2．昭和・平成年月〜年月（傷病名：□安定（２）症状としての安定性

）
）
□不安定

□不明

（
「不安定」とした場合、具体的な状況を記入）（３） 障害の直接の原因となっている傷病の経過及び投薬内容を含む治療内容（精神疾患については、病状の不安定に関する所見も記載）

2. 特別な医療（現在、定期的に、あるいは頻回に受けている医療）
処置内容□点滴の管理□中心静脈栄養□透析□ストーマの処置□酸素療法□レスピレーター □気管切開の処置□疼痛の看護□経管栄養（胃ろう）□吸引処置（回数回／日、 □一時的
□継続的）
特別な対応
□モニター測定（血圧、心拍、酸素飽和度等） □褥瘡の処置
失禁への対応 □カテーテル（コンドームカテーテル、留置カテーテル 等）

423

3. 心身の状態に関する意見（１）行動上の障害の有無（該当する項目全てチェック）□有□無（有の場合）→ □昼夜逆転□火の不始末□暴言□暴行□介護への抵抗

□徘徊

□不潔行為

□異食

□性的行動障害□その他（）（２）精神・神経症状の有無□有（症状名）□無（有の場合）→ □せん妄

□傾眠傾向

□認知障害
□その他（
専門医受診の有無□幻視・幻聴□妄想□記憶障害（短期、長期） □注意障害

□失見当識

□失認

□遂行機能障害□社会的行動障害

□失行

）

□有（

）□無

＜てんかん＞□有□無（有の場合）→□頻度（□週 1 回以上□月 1 回以上□年 1 回以上）（３）身体の状態
利き腕（□右□左）身長＝

□四肢欠損

（部位：

cm

体重＝

程度：□軽

kg（過去６ヶ月の体重の変化
□中

□増加

□維持

□

減少）

□重）

□麻痺
□左上肢（程度：□軽

□中

□重）

□左下肢（程度：□軽

□中

□重）

□右上肢（程度：□軽

□中

□重）

□右下肢（程度：□軽

□中

□重）

程度：□軽

□中

□その他

（部位：

□筋力の低下

（部位：

程度：□軽

□中

□重）
□重）

□関節の拘縮□肩関節□右 （程度：□軽□中□重）□左 （程度：□軽

□中

□重）

□股関節

□右 （程度：□軽□中□重）□左 （程度：□軽

□中

□重）

□肘関節

□右 （程度：□軽□中□重）□左 （程度：□軽

□中

□重）

□膝関節

□右 （程度：□軽□中□重）□左 （程度：□軽□中□重）□その他（部位：□関節の痛み）（部位：□失調・不随意運動

□褥瘡

程度：□軽

□中

□重）

・上肢

□右 （程度：□軽□中□重）□左 （程度：□軽

□中

□重）

・体幹

□右 （程度：□軽□中□重）□左 （程度：□軽

□中

□重）

・下肢

□右 （程度：□軽□中□重）□左 （程度：□軽

□中

□重）

（部位：

程度：□軽

□中

□重）

□その他の皮膚疾患 （部位：

程度：□軽

□中

□重）

4. サービス利用に関する意見（１）現在、発生の可能性が高い病態とその対処方針□尿失禁□転倒・骨折□徘徊□褥瘡□心肺機能の低下

□痛み

□脱水

□その他（

→対処方針（□嚥下性肺炎

□腸閉塞

□易感染性
）
）

424

資料編 4

障害者自立支援法の概要と医師のかかわり（２）介護サービス（ホームヘルプサービス等）の利用時に関する医学的観点からの留意事項
・血圧について

□特になし

□あり （

）

・嚥下について

□特になし

□あり （

）

・摂食にっいて

□特になし

□あり （

）

・移動について

□特になし

□あり （

）

・その他 （）（３）感染症の有無（有の場合は具体的に記入して下さい）
□有 （

）

□無

□不明

5. その他特記すべき事項
障害程度区分認定やサービス利用計画作成に必要な医学的なご意見等をご記載して下さい。なお、専門医等に別途意見を求めた場合はその内容、結果も記載して下さい。 （情報提供者や身体障害者申請診断書の写し等を添付して頂いても結構です。
）〈精神障害の機能評価〉○精神症状・能力障害二軸評価：（精神症状；

能力障害；○生活障害評価：（食事；

保清；

対人関係；

生活リズム；）〈判定時期
金銭管理；

社会的適応を妨げる行動；

425

平成

年

月〉

服薬管理；
）〈判断時期

平成

年

月〉

別紙２
１. 精神症状・能カ障害二軸評価（1）精神症状評価
現在の精神症状について、次のうちあてはまるものを 1 つ選択し、○をつけてください。
回答欄
症状がまったくないか、あるいはいくつかの軽い症状が認
1

められるが日常の生括の中ではほとんど目立たない程度である。
精神症状は認められるが、安定化している。意思の伝達や2

現実検討も可能であり、院内の保護的環境ではリハビリ活動などに参加し、身辺も自立している。通常の対人関係は保っている。
精神症状、人格水準の低下、認知症などにより意思の伝達や現実検討にいくらかの欠陥がみられるが、概ね安定しつ

3つあるか、または固定化されている。逸脱行動は認められない。または軽度から中等度の残遺症状がある。対人関係
で困難を感じることがある。
精神症状、人格水準の低下、認知症などにより意思の伝達
か判断に欠陥がある。行動は幻覚や妄想に相当影響されて4いるが、逸脱行動は認められない。あるいは、中等度から重度の残遺症状（欠陥状態、無関心、無為、自閉など）、慢
性の幻覚妄想などの精神症状が遷延している。または中等度のうつ状態、そう状態を含む。
精神症状、人格水準の低下、認知症などにより意思の伝達に粗大な欠陥（ひどい滅裂や無言症）がある。時に逸脱行

5動が見られることがある。または最低限の身辺の清潔維持が時に不可能であり、常に注意や見守りを必要とする。または重度のうつ状態、そう状態を含む。
活発な精神症状、人格水準の著しい低下、重度の認知症などにより著しい逸脱行動（自殺企図、暴力行為など）が認

6

められ、または最低限の身辺の清潔維持が持続的に不可能であり、常時厳重な注意や見守りを要する。または重大な自傷他害行為が予測され、厳重かつ持続的な注意を要する。
しばしば隔離なども必要となる。

426

資料編 4

障害者自立支援法の概要と医師のかかわり（2）能力障害評価
現在の日常生活能カの程度について、次のうちあてはまるものを 1 つ選択
し、○をつけてください。
（詳細は別紙「能カ障害」評価表を参照してください）
回答欄
1
2
3
4
5

精神障害を認めるが、日常生活および社会生活は普通にできる。
精神障害を認め、日常生活または社会生活に一定の制限を受ける。
精神障害を認め、日常生活または社会生活に著しい制限を受けており、時に応じて援助を必要とする。
精神障害を認め、日常生活または社会生活に著しい制限を受けており、常時援助を要する。
精神障害を認め、身の回りのことはほとんどできない。

２. 生活障害評価
現在の生活障害について、該当する項目を 1 つ選択し、○をつけてください。
No.

項目

回答欄

内容
１）適当量の食事を適時にとることができる。（外食、自炊、家族・施設からの提供を問わない）
２）時に施設からの提供を必要とする場合があるが、１）がだいたい自主的にできる。
３）時に助言や援助がなければ、偏食したり、過食に1

食事なったり、不規則になったりする。
４）いつも同じものばかりを食べたり、食事内容が極端に貧しかったり、いつも過食になったり、不規則になったりする。強い助言や援助を必要とする。
５）常に食事へ目を配っておかないと不食に陥ったり、偏食、過食など問題の食行動があり、健康を害す。
１）一定の時刻に自分で起きることができ、自分で時

2

生活リズム

間の過ごし方を考えて行動できる。
（※一般的には午前９時には起きていることが望ま
れる）

427

２）時に寝過ごすことがあるが、だいたい自分なりの生活リズムが確立している。夜間の睡眠も１時間以内のばらつき程度である。生活リズムが週１度以内の崩れがあってもすぐに元に戻る。
３）時に助言がなければ、寝過ごすが、週に１度を越
2

生活リズム

えて生活リズムを乱すことがあっても元に戻る。
夜間の睡眠は１〜２時間程度のばらつきがある。
４）起床が遅く、生活のリズムが週１回を越えて不規則に傾きがちですぐには元に戻らない。強い助言や援助を必要とする。
５）臥床がちで、昼夜逆転したりする。
１）洗面、整髪、ひげ剃り、入浴、着替えなどを自主的に問題なく行っている。必要に応じて（週に１回くらいは）、自主的に掃除やかたづけができる。
TPO に合った服装ができる。
２）洗面、整髪、ひげ剃り、入浴、着替えなどをある程度自主的に行っている。回数は少ないが、自室の清掃やかたづけをだいたい自主的に行える。
３）個人衛生を保つためには、週１回程度の助言や援3保清助が必要である。自室の清掃やかたづけについて、
週１回程度助言がなければ、ごみがたまり、部屋が乱雑になる。
４）個人衛生を保つために、強い援助や助言を必要とする。自室の清掃やかたづけを自主的にはせず、
いつもごみがたまり、部屋が乱雑になり、強い助言や援助を必要とする。
５）助言や援助をしても、個人衛生を保つことができず、自室の清掃やかたづけを、助言や援助をしてもしないか、できない。
１）１か月程度のやりくりが自分でできる。また、大切な物を管理できる。
２）時に月の収入を超える出費をしてしまい、必要な

4

金銭管理

出費（食事など）を控えたりする。時折大切な物をなくしてしまう。
３）一週間程度のやりくりはだいたいできるが、時に助言を必要とする。また大切な物をなくしたりするために、時として助言が必要になる。

428

資料編 4

障害者自立支援法の概要と医師のかかわり

４）３〜４日に一度手渡して相談する必要がある。大切な物の管理が一人では難しく、強い助言や援助4

金銭管理を必要とする。
５）持っているお金をすぐに使ってしまう。大切な物の管理が自分ではできない。
１）薬の必要性を理解しており、適切に自分で管理している。
２）薬の必要性は理解しているいないにかかわらず、時に飲み忘れることもあるが、助言が必要なほどではない。
（週に１回以下）
３）薬の必要性は理解しておらず、時に飲み忘れるので助言を必要とする。
（週に２回以上）

5

服薬管理

４）飲み忘れや、飲み方を間違えたり、拒薬、大量服
薬をすることがしばしばある。強い助言や援助（場合によりデポ剤使用）、さらに、薬物血中濃度モニター管理を必要とする。
５）助言や援助をしても服薬しないか、できないため、ケア態勢の中で与薬を行ったり、デポ剤が中心となる。さらに、薬物血中濃度モニターは不可欠である。
１）あいさつや当番などの最低限の近所づきあいが自主的に問題なくできる。近所、仕事場、社会復帰施設、病棟などで、他者と大きなトラブルを起こさずに行動することができる。必要に応じて、誰に対しても自分から話せる。同世代の友人を自分からつくり、継続してつきあうことができる。
２）１）が、だいたい自主的にできる。

6

対人関係

３）だいたいできるが、時に助言がなければ孤立的になりがちで、他人の行動に合わせられなかったり、
あいさつや事務的なことでも、自分から話せない。
また助言がなければ、同世代の友人を自分からつくり、継続してつきあうことができず、周囲への配慮を欠いた行動をとることがある。
４）１）で述べたことがほとんどできず、近所や集団から孤立しがちとなる。３）がたびたびあり、強い助言や介入などの援助を必要とする。

429

５）助言・介入・誘導してもできないか、あるいはし6

対人関係

ようとせず、隣近所・集団とのつきあい・他者との協調性・自発性・友人などとのつきあいが全くなく孤立している。
１）周囲に恐怖や強い不安を与えたり、小さくても犯罪行為を行ったり、どこへ行くかわからないなど

社会的適応
7

を妨げる
行動

の行動がみられない。
２）この１か月に１）のような行動は見られなかったが、それ以前にはあった。
３）この１か月に、そのような行動が何回かあった。
４）この１週間に、そのような行動が数回あった。
５）そのような行動が毎日のように頻回にある。

「能力障害」評価表
精神障害者保健福祉手帳の能カ障害の状態評価を利用し、判定に当たっては以下のことを考慮する。
A）日常生活あるいは社会生活において必要な「援助」とは助言、指導、介助などをいう。
B）保護的な環境（たとえば入院しているような状態）でなく、たとえばアパートなどで単身生活を行った場合を想定して、その場合の生活能力の障害の状態を判定する。
C）判断は長期間の薬物治療下における状態で行うことを原則とする。

①「能力障害 1」
精神障害を認めるが、日常生活および社会生活は普通にできる。
適切な食事摂取、身辺の清潔保持、金銭管理や買い物、通院や服薬、適切な対人交流、身辺の安全保持や危機対応、社会的手続きや公共施設の利用、趣味や娯楽あるいは文化的社会的活動への参加などが自発的にできる、あるいは適切にできる。

430

資料編 4

障害者自立支援法の概要と医師のかかわり

精神障害を持たない人と同じように日常生活および社会生活を送ることができる。
②「能カ障害 2」
精神障害を認め、日常生活または社会生活に一定の制限を受ける。
①に記載のことが自発的あるいは概ねできるが、一部援助を必要とする場合がある。
たとえば、一人で外出できるが、過大なストレスがかかる状況が生じた場合に対処が困難である。
デイケアや授産施設、小規模作業所などに参加するもの、あるいは保護的配慮のある事業所で、雇用契約による一般就労をしている者も含まれる。日常的な家事をこなすことはできるが、状況や手順が変化したりすると困難が生じることがある。清潔保持は困難が少ない。対人交流は乏しくない。引きこもりがちではない。自発的な行動や、社会生活の中で発言が適切にできないことがある。行動のテンポはほぼ他の人に合わせることができる。普通のストレスでは症状の再燃や悪化が起きにくい。
金銭管理は概ねできる。社会生活の中で不適切な行動をとってしまうことは少ない。
③「能カ障害 3」
精神障害を認め、日常生活または社会生活に著しい制限を受けており、時に応じて援助を必要とする。
①に記載のことが概ねできるが、援助を必要とする場合が多い。
たとえば、付き添われなくても自ら外出できるものの、ストレスがかかる状況が生じた場合に対処することが困難である。医療機関などに行くなどの習慣化された外出はできる。また、デイケアや授産施設、小規模作業所などに参加することができる。食事をバランスよく用意するなどの家事をこなすために、助言や援助を必要とする。清潔保持が自発的かつ適切にはできない。社会的な対人交流は乏しいが引きこもりは顕著ではない。自発的な行動に困難がある。日常生活の中での発言が適切にで431

きないことがある。行動のテンポが他の人と隔たってしまうことがある。
ストレスが大きいと症状の再燃や悪化を来たしやすい。金銭管理ができない場合がある。社会生活の中でその場に適さない行動をとってしまうことがある。
④「能力障害 4」
精神障害を認め、日常生活または社会生活に著しい制限を受けており、常時援助を要する。
①に記載のことは常時援助がなければできない。
たとえば、親しい人との交流も乏しく引きこもりがちである、自発性が著しく乏しい。自発的な発言が少なく発言内容が不適切であったり不明瞭であったりする。日常生活において行動のテンポが他の人のぺ一スと大きく隔たってしまう。些細な出来事で、病状の再燃や悪化を来たしやすい。金銭管理は困難である。日常生活の中でその場に適さない行動をとってしまいがちである。
⑤「能力障害 5」
精神障害を認め、身の回りのことはほとんどできない。
①に記載のことは援助があってもほとんどできない。
たとえば、入院患者においては、院内の生活に常時援助を必要とする。
在宅患者においては、医療機関などへの外出も自発的にできず、付き添いが必要である。家庭生活においても、適切な食事を用意したり、後かたづけなどの家事や身辺の清潔保持も自発的には行えず、常時援助を必要とする。

（厚生労働省通知「障害程度区分における『認知調査票記入の手引き』及び『医師意見書記載の手引き』について」（平成 18 年３月 17 日付、障企発第 0317001 号）から）

432