様式第６号（表面）

特 別 児 童 扶 養 手 当 認 定 診 断 書（循環器疾患の障害用）（ふ り が な）
氏
名
住

生年月日

所

（住所地の郵便番号－）

都道
府県

④⑦年

月

年

月

日生（郡市区②
傷病の発生年月日 昭和
平成③①のため初めて医 昭和
師の診断を受けた日 平成①
障害の原因と な っ た
傷 病 名
傷病の原因又は誘因
初診年月日（平成
傷病が治った（症状が固定して治療

平成

⑤ 既存
障害日）

傷病が治っている場合歳） 性別

年

月年

月

男・女

診療録で確認
本人の申立て診療録で確認日
本人の申立て日⑥
既往歴……治った日平成年

月

日 （ 推定 ・ 確認）の効果が期待できない状態を含む。）
傷病が治っていない場合 ……症状の良くなる見込かどうか。
診断書作成医療機関における初診時所見⑧初診年月日（平成年月

診療回数
現在までの治療の内容、期間、経過、その他参考となる事項
計 測（平成⑪1年月

手術歴日計測）循 環 器 疾 患 （平成臨 床 所 見身 長体 重障
年㎝
脈 拍㎏の害月

血回／分 圧状

年間・回、 月平均

手術名（手術年月日（最 大最 小態不明回）
年月日）
mmHg 血管拡張剤・降圧剤
mmHg
無 ・ 有

一般状態区分表（２） 他覚所見（平成年月日）（該当するものを選んでどれか一つを○で囲んでください。）

悸（ 無 ・ 有 ・ 著 ）チ ア ノ ー ゼ

（ 無 ・ 有 ・ 著 ）呼 吸 困 難（ 無 ・ 有 ・ 著 ）浮（ 無 ・ 有 ・ 著 ）胸痛（ 無 ・ 有 ・ 著 ）ば ち 状 指（ 無 ・ 有 ）失神（ 無 ・ 有 ）

尿 量 減 少（ 無 ・ 有 ）（ 無 ・ 有 ・ 著 ）体重増加不良（ 無 ・ 有 ・ 著 ）Ⅱ 音 亢 進（ 無 ・ 有 ・ 著 ）器 質 的 雑 音

（ 無 ・ 有 ）階 段 昇 困 難無日現症）

2（１） 自覚症状動・日）⑨⑩

有腫（Levine（但し、乳幼児では、掲げた内容に相当すると考えられる状態とする）

Ⅰ

無症状で社会活動ができ、制限を受けることなく、発病前と同等にふるまえるもの

Ⅱ

軽度の症状があり、強い運動は制限を受けるが、歩行、軽い運動や座業はできるもの

Ⅲ

歩行や身のまわりのことはできるが、時に少し介助のいることもあり、軽い運動はできないが、日中の５０％以上は起居しているもの

Ⅳ度）

身のまわりのある程度のことはできるが、しばしば介助がいり、日中の５０％以上は就床しており、自力では屋外への外出等がほぼ不3

検 査 所 見可能となったもの（１） 心電図所見

Ⅴ（心電図所見のあるものは、必ず心電図（コピー）を添付してください。）①

安静時心電図（平成年月日）（４） 心カテーテル検査 （平成（ 無 ・ 有 ）日）

心房細動 ・ 粗動 （ 無 ・ 有 ）MobitzⅡ型房室ブロック （ 無 ・ 有 ）

左主幹部又は右冠動脈（S1から3）に50%以上の狭窄 （ 無 ・ 有 )完全左脚ブロック （ 無 ・ 有 ）0.2mV以上のST低下

3本の主要冠動脈に75%以上の狭窄 （ 無左室肥大 （ 無 ・ 有 ）

右室肥大（ 無 ・ 有 ）その他 （体心室 （体血圧を維持する心室） 駆出率（ 無 ・ 有 ）mV） ）・有 ）重度の弁逆流 （ 無・有 ）ＥＦ％）・有 ）・有 ）所見

負荷心電図 （ 無 ・ 有 ）（平成年月日）ＭＥＴｓ（５） 心エコー検査 （平成（注）負荷で重症不整脈（心室頻拍、心室細動）が誘発される場合は陽性とする。
ホルター心電図 （ 無 ・ 有 ）（平成年月日）（平成年月年月日）

体心室 （体血圧を維持する心室） 駆出率）

（所見（２） 胸部Ｘ線所見
心胸郭計数 （巨大冠動脈瘤 （ 無収縮期圧50mmHg以上の半月弁狭窄 （ 無）（ 陰性 ・ 擬陽性 ・ 陽性 ）ＥＦ％）所見（重度の房室弁逆流等）

日）％）（６） 血液検査 （平成年月日）

肺静脈うっ血 （ 無 ・ 有 ・ 著 ）ＢＮＰ値（脳性ナトリウム利尿ペプチド）

肺血流増加又は減少 （ 無 ・ 有 ・ 著 ）NT-proBNP値（脳性ナトリウム利尿ペプチド前駆体N端フラグメント）（平成（３） 動脈血ガス分析又は経皮酸素飽和度

4月

完全房室ブロック

年齢に見合わない異常陰性Ｔ波 （ 無 ・ 有 （③年

心室性期外収縮 （ 無 ・ 有 ）陳旧性心筋梗塞（ 無 ・ 有 ）②

身のまわりのこともできず、常に介助がいり、終日就床を必要としており、活動の範囲がおおむねベット周辺に限られるもの

動脈血 O₂ 分圧

Torr

動脈血CO₂ 分圧

Torr

経皮酸素飽和度％

その他の所見（心臓MRI結果含む）（平成年月年月日）

pg/mL
pg/mL日）本人の障害の程度及び状態に無関係な欄には記入する必要はありません。（無関係な欄は、斜線により抹消してください。）

⑫

障疾 患 別 所 見 （平成年月1
先天性心疾患 ・ 後天性心疾患
（１）

害の状

（該当する疾患について記入してください。）症状について

（２）

（４）

症状の出現時期（平成年

体育の授業普通にできる月日）

人工弁置換術制限している

参観している・

有

無・

有（５）

その他の手術（６）

その他（（７）

後天性心疾患の場合（手術名原因疾患
発病時期（平成年月日）

循環状態

2

無（手術名

弁疾患の場合

（３）

態日現症）

無・

有

②アイゼンメンジャー症候群

無・有③フォンタン循環不全

無・有年月日）） （平成年月日））

手術①肺高血圧） （平成無・有（手術名）

その他（）

心筋・心膜疾患（１）

肥大型心筋症

無・有（２）

拡張型心筋症

無・有（３）

その他の心筋症

無・有（４）心膜疾患
所見 （無・有（５）3心膜疾患の診断名（））

不 整 脈
（１）

難治性不整脈（２）ペースメーカー治療（心臓再同期医療機器（ＣＲＴ）含む）（３）

植込み型除細動器 （ Ｉ Ｃ Ｄ ）又は除細動器機能付き心臓再同期医療機器（ＣＲＴ－Ｄ）（４）

その他 （4無・有（） （平成無・有（平成年
無・月有年月日）日）（平成年月日））虚血性心疾患
（１）

心不全症状

無・

軽運動で有・安静時有（２）狭心症状

無・軽運動で有・安静時有（３）

梗塞後狭心症状

無・軽運動で有・安静時有（４）

心室性期外収縮

無・有（Ｌｏｗｎ（５）その他の手術その他 （無・有（手術名（６）5度））（平成年月日）
）

大動脈疾患
（１）

胸部大動脈解離

無・有Stanfoｒd 分類 （Ａ型

（２）

大動脈瘤

無・有（部位：胸部・胸腹部・腹部（３）人工血管

無・有（部位：胸部・胸腹部・腹部（４）ステントグラフト

無・有（部位：胸部・胸腹部・腹部（５）その他の手術無・有（手術名（６）その他（・Ｂ型）（ 平成 年 月 日 ）cm ） （ 平成） （ 最大血管短径） （ 平成 年 月 日 ）） （ 平成 年 月 日 ）） （ 平成年月年月日 ）日 ））注：高血圧症がある場合は、「７ 高血圧症」にも記載してください。

6

重症心不全
（１）

心臓移植

無・有（２）

人工心臓

無・有（３）

心臓再同期医療機器（ＣＲＴ）

無・有（４）

除細動器機能付き心臓再同期医療機器（ＣＲＴ－Ｄ）

無・

有7（ 平成（ 平成年月日 ）年月日 ）（ 平成（ 平成年月日 ）

年月日 ）

高血圧症
（１）

二次性高血圧症 （病名 ：（２）検査成績）

血 圧 測 定 年 月 日

8

最大

血圧

最小

血圧

降 圧 薬 服 用．

．

無 ・ 有 （．

．

無 ・ 有 （種）．

．

無 ・ 有 （種）種）

その他の循環器疾患
（１）

手術

（２）

その他（無・有（手術名）（ 平成年月日 ））⑬
現症時の日常生活活動能力（必ず記入してください）⑭
予後（必ず記入してください）⑮
備考

本人の障害の程度及び状態に無関係な欄には記入する必要はありません。（無関係な欄は、斜線により抹消してください。）
上記のとおり、診断します。

平成年

月

病院又は診療所の名称

診療担当科名所

医 師 氏 名在地日印

（裏注面）

意1

この診断書は、特別児童扶養手当の受給資格を認定するための資料の一つです。
この診断書は障害者の障害の状態を証明するために使用されますが、記入事項に不明な点がありますと認定が遅くなることがありますので、詳しく記入してください。

2○・×で答えられる欄は、該当するものを○で囲んでください。記入しきれない場合は、別に紙片をはり付けて記入してください。

3③の欄は、この診断書を作成するための診断日ではなく障害者が障害の原因となった傷病については初めて医師の診断を受けた日を記入してください。前に他の医師が診断している場合は、障害者本人又はその父母等の申立てによって記入してください。
また、それが不明な場合には、その旨を記入してください。

4⑨の欄の「診療回数」は、現症日前１年間における診療回数を記入してください。（なお、入院日数１日は、診療回数１回として計算してください。）

5(1)「障害の状態」の欄は、次のことに留意して記入してください。
①～⑪及び⑬～⑭の欄は、全て記入してください。⑫の欄については本人の障害の程度及び状態に無関係な欄には記入する必要がありません。（無関係な欄は斜線により末梢してください。）なお、該当欄に記入しきれない場合は、別に紙片をはりつけてそれに記入してください。

(2)⑪の欄「３ 検査所見」の「(6） 血液検査」は、どちらか一方の検査数値を記入してください。

6

心電図所見のあるものは、この診断書の外に、心電図（コピー）を必ず添えてください。