第61回

ことう地域チームケア研究会『食と栄養』
シームレスな食事と栄養を考える～在宅での管理栄養士のかかわり～

湖東

食と栄養を考える会
医療法人恭昭会彦根中央病院
管理栄養士 中原 はる恵

湖東・食と栄養を考える会

活動目的• 医療・福祉に従事する栄養士・管理栄養士が食と栄養に関する理解を深め、資質を向上し、地域住民に貢献できること「湖東・食と栄養を考える会」コアメンバー

・介護老人保健施設 パストラールとよさと
・彦根市立病院 ・友仁山崎病院
・豊郷病院
・彦根中央病院 ・地域活動栄養士

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活動の経緯• 平成20年(2008年)

今から15年前嚥下食の均一化を目指し、４病院が中心となり、保健所にも協力を求め、関係者の嚥下食や栄養への理解を深めることを目的にスタート（彦根市立病院・友仁山崎病院・豊郷病院・彦根中央病院の管理栄養士）• 平成26年(2014年） 9年前
高齢者施設の栄養士もメンバーに加わる（パストラールとよさと・ゆりの郷）• 令和2年2月(2020年） 3年前「湖東・食と栄養を考える会」として独立し現在に至る
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活動の経緯2008年5月30日 第1回 4病院合同 嚥下食研修会（会議）議事録より一部抜粋＊嚥下食の規約を持ち寄る・各病院で嚥下食を何と呼んでいるか・彦根市立病院を基準とした段階別嚥下食の名称を分類化→各病院、嚥下食と言われる食種は存在したが食事提供回数や段階アップの基準などは一致していなかった。
→このことから嚥下食喫食者が4病院又は施設へ退院をする場合、施設間の管理栄養士への情報提供ツールとして入院中の食事内容が詳細に記載された退院時サマリーが必要である。

始まりのはじまり第61回

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活動内容（１）栄養・食事に関する研修会の開催（２）情報を共有できるツールの作成（３）地域の医療・福祉に従事する方への情報提供

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＊彦愛犬上地域での食事形態一覧表とは

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情報を共有できるツールの作成

施設

病院・診療所

住 民
介護老人保健施設
介護老人福祉施設等
施設・居住系サービス

在 宅
訪問看護
訪問・通所介護
短期入所生活介護 等

栄養教育
訪問栄養指導 等

在宅系サービス

栄養ケアステーション
市町村

保健所
地域ケア会議第61回

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情報を共有できるツールの作成

【名称】
軟菜食
一口大きざみ菜

病院

調理後のお食事を1.5ｃｍ～2ｃｍにし、食べやすくします

施設B

利用者

在宅施設A

【名称】
中刻み

【名称】
一口大

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施設・病院で提供されている食形態が見て確認できる施設により使用している食事形態ごとの食事の名称が分かり、食事対応が適切にできる

彦愛犬の食事形態一覧表は・・・

ホームページよりダウンロードできます。の中に入っています。

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栄養に関する相談は！
◆施設入所の方・施設併設の通所施設利用の方⇒ 施設の管理栄養士◆病院にかかっている方 ⇒ 病院の管理栄養士◆診療所やディサービス、訪問看護を受けている方 ⇒ ・・・？？どこに相談しようか？！
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機能強化型栄養ケア・ステーションの位置づけ

医療

介護機能強化型認定栄養ケア・ステーションは、傷病者の療養上並びに介護又は支援を要する者の低栄養状態等の改善上必要な複雑困難な栄養及び食事に関する指導及び管理その他の栄養状態の改善に係る管理（以下「栄養管理等」という。）を、適切かつ確実に担うことが保証されたものとしてその設置及び運営がなされなければならない。
2018年度(平成30年）
より栄養ケア・ステーション事業開始

機能強化型認定栄養ケア・ステーション
彦根中央

特定保健指導外来時栄養指導入院時栄養指導
入院栄養管理他のクリニックへの栄養指導派遣（医療保険対象）
訪問栄養指導※居宅療養管理指導（介護保険）

・通所リハ栄養管理：当法人【他施設（介護）栄養介入も今後は視野に】・栄養相談 ・講演（講師依頼）
・料理教室等

在宅訪問栄養食事指導（医療保険）
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退院後も在宅にて、安全な食事及び栄養管理が出来るよう、2010年度より在宅訪問栄養食事指導を行ってきました
介護保険を利用した訪問栄養指導

介入回数

250
200
150
100
50
0
介入回数

2018年度

2019年度

2020年度

2021年度

2022年度

79

106

170

195

188

2018年度より栄養ケア・ステーション
事業開始

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取り組み内容

2010～2022年
介入人数95名
介入回数922回➢ 2023年4月現在の主治医は彦根市内9医院➢ 2023年4月までに担当して頂いたケアマネジャーさん→彦根保健所管内20事業所
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皆さんと一緒にかんがえたい！
事例紹介（特定する利用者さんのみの事例ではなく類似する多（他）事例と併せた事例です。）
患者背景• 後期高齢女性• 身体所見･既往･薬BMI17.4

高血圧降圧薬

要介護度４
慢性心不全 廃用症候群

排便コントロール薬• 主な介護者：息子（同居）
他県に住む娘が月１回程度訪問• 介護サービスの利用状況
訪問介護：６回/週(昼食の食事介助、オムツ交換、着替え等）
デイサービス：１回/週(本人が嫌がり２回のみで終了)
・往診：2回/月・日中は臥床状態
・金銭面の問題：なし

皆さんと一緒にかんがえたい！
事例紹介（特定する利用者さんのみの事例ではなく類似する多（他）事例と併せた事例です。）
食生活状況
・1日3食 ほぼ決まった時間には食べられているが、茶碗（小）に半分のごはんにふりかけのみ。
・検査データからも脱水傾向がよみとれる。
・食事と食事の間に、甘いもの（饅頭やゼリー）を食べている。
・水分は、食事時以外あまり飲めていない様子。
・介護者の息子①腰が悪く、手の込んだ食事は作れない。
②思い込みが激しい性格で、本人が食べない食品は“嫌い”だと思い込み、その後提供しない。
ずーっとこのままの食生活だとどのような栄養面での問題が起きてくるか・・・
各職種の方が、初めて訪問した際にこの食生活状況をみて、この先どのような問題点が生じてくるでしょうか？

管理栄養士が行った訪問栄養指導

【長期目標】①十分な栄養量の確保の為、食事摂取量を安定させる。
②食事摂取量の低下を防止し、低栄養・褥瘡の予防に努める。

【短期目標】①定期的に食事摂取量を確認し、栄養評価を行う。
②介護者の意向に沿って、簡単なレシピやバランスの良い献立を提案し、栄養摂取に偏りがないようにする。
③体重測定により体重減少率等を把握し栄養状態を評価する。

指導経過【要約】①サービス開始時
レトルト食品や電子レンジで簡単に調理できるレシピの提案※食事記録より炭水化物摂取が70％と多かったが、ほとんどが水ようかんや菓子からの摂取であった。間食でオニギリやパンの摂取を促す。水分・塩分摂取が少ない。
②家人の体調不良の為、本人は社会的入院
病院では自宅で食べられないとされていた乳製品・魚・肉等も残さず摂取されていた。
③退院後１週間で褥瘡発生 訪問看護が追加となった

④家人が通販カタログにて栄養補助食品等を購入されていたが、低カロリーゼリーを購入したり、ノンオイルドレッシングを購入したり、用途についての指導が必要。
⑤在宅ミーティングで提案された冷凍食品の紹介を行い使用を開始される。調理に関しては無理。
⑥介護者の食事準備の負担軽減のため、週間献立表を作成。提案してから安定するまで3ヶ月間かった。
⑦ほぼ週間献立表の通りに食事を実施。
毎日900kcalは補給できるよう介護者も考えるようになった。

●週間献立● 10～5月日

月

朝 ・粥

34 ・粥
・卵豆腐1/2
24 ・卵豆腐1/2
・大根の筑前煮1/2
40 ・ほうれん草(冷凍)1/2
・かぼちゃ(冷凍)60 ・アイオールソフト1/2
・やわらかごま豆腐1/2 50 ・アイソカルとうふ1/2

208
昼 ・パン1/2・ゼリー1/2

115

210
55 ・パン1/260 ・ゼリー1/2

115

夕 ・粥

34 ・粥
・卵豆腐1/2
24 ・卵豆腐1/2
・うぐいす豆煮1/2
53 ・ほうれん草(冷凍)1/2
・大根の筑前煮1/2
40 ・アイオールソフト1/2
・やわらかごま豆腐1/2 50 ・アイソカルとうふ1/2

201・果物（柿1/2）
間 ・ゼリー1/2(薬用)・あずきようかん210
102 ・果物（りんご1/2）
60 ・ゼリー1/2(薬用)33 ・あずきようかん

火34 ・粥
24 ・卵豆腐1/2
17 ・うぐいす豆煮1/2
60 ・かぼちゃ(冷凍)75 ・やわらかごま豆腐1/2

221
55 ・パン1/2
60 ・ゼリー1/2

115
34 ・粥
24 ・卵豆腐1/2
17 ・うぐいす豆煮1/2
60 ・さつまいも(冷凍)75 ・やわらかごま豆腐1/2

227
54 ・果物（梨1/2）
60 ・ゼリー1/2(薬用)33 ・あずきようかん・プリン

水34 ・粥
24 ・卵豆腐1/2
53 ・里芋(冷凍)1/2
60 ・アイソカルとうふ1/2
50 ・湯豆腐200
55 ・パン1/2
60 ・ゼリー1/2

115
34 ・粥
24 ・卵豆腐1/2
53 ・里芋(冷凍)1/2
66 ・アイソカルとうふ1/2
50 ・だし巻き卵1.5切れ

188
50 ・果物（メロン1/2）
60 ・ゼリー1/2(薬用)33 ・プリン
80 ・あずきようかん

木34 ・粥
24 ・卵豆腐1/2
25 ・うぐいす豆煮1/2
75 ・大根のことこと煮1/2
42 ・やわらかごま豆腐1/2

201
55 ・パン1/2
60 ・ゼリー1/2

115
34 ・粥
24 ・卵豆腐1/2
25 ・うぐいす豆煮1/2
75 ・大根のことこと煮1/2
30 ・やわらかごま豆腐1/2

201
42 ・果物（りんご1/2）
60 ・ゼリー1/2(薬用)80 ・あずきようかん
33

金34 ・粥
24 ・卵豆腐1/2
53 ・ほうれん草(冷凍)1/2
40 ・アイオールソフト1/2
50 ・アイソカルとうふ1/2

210
55 ・パン1/2
60 ・ゼリー1/2

115
34 ・粥
24 ・卵豆腐1/2
53 ・ほうれん草(冷凍)1/2
40 ・アイオールソフト1/2
50 ・アイソカルとうふ1/2

210
54 ・果物（梨1/2）
60 ・ゼリー1/2(薬用)33 ・あずきようかん

土34 ・粥
24 ・卵豆腐1/2
17 ・里芋(冷凍)1/2
60 ・かぼちゃ(冷凍)75 ・やわらかごま豆腐1/2

193
55 ・パン1/2
60 ・ゼリー1/2

34
24
49
50
30

187
50 ・果物（メロン1/2）
60 ・ゼリー1/2(薬用)33 ・プリン・あずきようかん

195

147

223

215

147

143

215

719

682

786

718

664

678710

買い物買い物買い物

55
6011534 ・粥24 ・卵豆腐1/2
17 ・里芋(冷凍)60 ・やわらかごま豆腐1/2
75 ・だし巻き卵1.5切れ

食エネ1ル日
ギのー

34
24
25
60
50

42608033

依頼のタイミングを簡単にご説明すると・・・☆食べっぷりどう?
☆ばっかり食べはない?
☆水分ちゃんととってる？
☆痩せてきたんちゃう?
※デイサービス・ショートステイ先で計測されている方もおられます。

地域包括ケアシステムにおける栄養・食生活支援体制～地域住民（高齢者）の自立した生活に向けた取り組み～

介護医療在宅地域包括支援センター・高齢者対策課・健康増進課