介護保険住宅改修の手引き

上里町役場高齢者いきいき課高齢介護係
令和５年３月目次

介護保険制度における住宅改修費の支給とは・・・・・・・・・・・・・・・・・１
住宅改修の具体例・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２
手すりの取付け・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２
段差の解消・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・４滑りの防止及び移動の円滑化等のための床又は通路面の材料の変更・・・・・６
引き戸等への扉の取り替え・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・８
洋式便器等への便器の取り替え・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・９
支払方法・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１０
申請手続きの流れ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１１
介護サービス関係Ｑ＆Ａ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１３
事前確認用書類留意点・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１９
理由書作成時留意点・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１９
ADL 確認表作成時留意点・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ２１
見取り図記入例・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２２
見積書作成時留意点・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２２
住宅改修費支給申請書類留意点・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２４≪参考≫上里町住宅改修資金補助金交付制度・・・・・・・・・・・・・・・・巻末

介護保険制度における住宅改修費の支給とは在宅の要介護者等が、住み慣れた自宅で生活が続けられるように、住宅の改修を行うサービスです。改修工事の対象は身体機能の維持・向上を目的とした手すり等の設置工事となり、２０万円を上限として、係った費用の７割から９割を補助する制度となります。

対象者
要支援・要介護認定を受け在宅で生活をされている方＊自宅とは住民登録がされた住所地になります。
住宅改修の種類厚生労働大臣が定める居宅介護住宅改修費等の支給に係る住宅改修の種類は次の通りとなります。
一

手すりの取付け

二

段差の解消

三

滑りの防止及び移動の円滑化等のための床又は通路面の材料の変更

四引き戸等への扉の取替え

五洋式便器等への便器の取替え

六その他前各号の住宅改修に付帯して必要となる住宅改修≪参考事例≫
各改修については次項からの事例を参考にしてください。

-1-

住宅改修の具体例
手すりの取付け「手すりの取付け」とは、廊下、便所、浴室、玄関、玄関からの道路までの通路等に転倒予防若しくは移動又は移乗動作に資することを目的として設置するものである。手すりの形状は、二段式、縦付
け、横付け等適切なものとする。
(令和４年３月３１日発 「介護最新情報 Vol.１０５９」より抜粋)
例）室内の手すり設置例
玄関手すり設置

廊下手すり設置

トイレ手すり設置

洗面台手すり設置

写真提供：㈱松本材木店-2-例）室内の手すり設置例
階段手すり設置例）屋外の手すり設置例
玄関から外への設置

玄関ポーチ設置

写真提供：㈱松本材木店-3-

段差の解消住宅改修告示第二号に掲げる「段差の解消」とは、居室、廊下、便所、浴室、玄関等の各室間の床の段差及び玄関から道路までの通路等の段差又は傾斜を解消するための住宅改修をいい、具体的には、敷居を低くする工事、スロープを設置する工事、浴室の床のかさ上げ等が想定されるものである。
(令和４年３月３１日発 「介護最新情報 Vol.１０５９」より抜粋)
例）段差の解消
扉下の段差工事前

扉下の段差工事後更衣室と洗い場の段差解消前

更衣室と洗い場の段差解消後

写真提供：㈱松本材木店-4-浴槽をまたぎやすいものに交換

室内スロープ設置

踏み台設置

玄関スロープ設置

写真提供：㈱松本材木店＊スロープや踏み台の設置は動かないように金具などで固定されている工事が対象となります。
＊玄関スロープ設置の舗装工事は、原則移動に必要な範囲のみが対象となります。

-5-

滑りの防止及び移動の円滑化等のための床又は通路面の材料の変更
住宅改修告示第三号に掲げる「滑りの防止及び移動の円滑化等のための床又は通路面の材料の変更」とは、具体的には、居室においては畳敷から板製床材、ビニル系床材等への変更、浴室においては床材の滑りにくいものへの変更、通路面においては滑りにくい舗装材への変更等が想定されるものである。
(令和４年３月３１日発 「介護最新情報 Vol.１０５９」より抜粋)
例）床材の変更
畳敷き変更前

床材変更後

浴室床材変更前

床材変更後

写真提供：㈱松本材木店-6-例）通路面の舗装材の変更工事
通路面の舗装材の変更工事前

通路面の舗装材の変更工事後

例）階段へのすべり止めゴム設置工事
設置工事後

写真提供：㈱松本材木店＊屋外通路等については、原則移動に必要な範囲のみが対象となります。

-7-

引き戸等への扉の取り替え
住宅改修告示第四号に掲げる「引き戸等への扉の取替え」には、開き戸を引き戸、折戸、アコーディオ
ンカーテン等に取り替えるといった扉全体の取替えのほか、扉の撤去、ドアノブの変更、戸車の設置等も含まれる。
(令和４年３月３１日発 「介護最新情報 Vol.１０５９」より抜粋)
例）交換後の開けやすい扉
軽い扉・アコーディオンカーテンへの交換後例）ドアノブの交換
ドアノブ交換後写真

ドアノブ交換前写真

写真提供：㈱松本材木店-8-

洋式便器等への便器の取り替え
住宅改修告示第五号に掲げる「洋式便器等への便器の取替え」とは、和式便器を洋式便器に取り替えや、既存の便器の位置や向きを変更する場合が一般的に想定される。
(令和４年３月３１日発 「介護最新情報 Vol.１０５９」より抜粋)
例）和式便器を洋式便器に取り替え
和式便器

洋式便器交換後

例）身体状況に合わせた洋式便器の高さ調整
高さ調整後

高さ調整前

写真提供：㈱松本材木店

-9-

支払方法
改修費の受給方法は下記の 2 種類から選べます。
・償還払い
住宅改修を行った申請者が、改修に係る費用の全額を一旦事業者に支払い、支給対象部分を後日、町が申請者へ支給します。
・受領委任払い
住宅改修を行った申請者が、改修に係る費用の内自己負担分を事業者に支払い、給付額分を町から事業者に対して支給します。
※介護保険料に未納がある方は、受領委任払いを利用できません。

- 10 -

申請手続きの流れ
1.相談
被保険者から住宅改修についてケアマネジャー等の「住宅改修が必要な理由書」を作成できる者に相談。
＊【住宅改修が必要な理由書を作成できる者】

病院や介護サービスでリハビリを受けている時はリハ職の意見も取り入れてください。

介護支援専門員・作業療法士・
福祉住環境コーディネーター２級検定試験合格者

施工業者によって工事内容や2.見積もり作成費用が異なることがありま

施工業者による見積もりの作成。

す。見積もりは複数の業者か＊着工前に撮影日が入った改修箇所の写真を撮影

ら取り比較することをお勧めしておくことします。

3.住宅改修事前確認申請書の作成提出
次の書類を作成し、町へ提出。
(1) 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修事前確認
申請書（受領委任払いと償還払いで申請書が異なります。
）

理由書・ADL 確認表・見取り図の記入については P１９(2)住宅改修が必要な理由書・ADL 確認表・見取り図(3)工事費（改修費）見積書

以降を参照してください。見
取り図については施工計画図(4)住宅改修前後の状況がわかるもの（日付の入った現況写真・施工計画図面等）

面に見取り図に必要な内容を記入していただくことも可能(5)居宅サービス計画書です。

(6) 住宅の所有者の承諾書（※支給申請を行う被保険者と住宅改修が行われる家屋の所有者が異なる場
合）(7) 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費受領委
任払申請書兼同意書（受領委任払いの時のみ提出）- 11 -

理由書等からうかがえる状態

4.住宅改修事前確認結果通知の受理
町は事前確認申請で提出された書類等を基に審査に対し過大と考えられる場合

し、保険給付として適当な改修と確認できた場合、介などは、現場確認等を行う場

護保険居宅介護（介護予防）住宅改修事前確認結果通合があります。その際はご協知書を発行する。

力をお願いします。

4.工事結果通知受領前に工事をする＊工事完成後に撮影日が入った写真を撮影すること。

と改修費の支給が受けられなくなるので注意してください。

5.住宅改修費支給申請
次の書類を作成し、町へ提出。
(1) 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申

工事費 10 万円、利用者負担 1

請書（受領委任払いと償還払いで申請書が異なりま

割の場合。

す。
）

受領委任払いは(2)工事費内訳書

10 万円×1 割＝1 万円の領収(3)工事後写真（日付の入っているもの）

書になります。

(4)領収書（受領委任払いの場合は利用者負担額、受領償還払いは 10 万円の領収書に委任払いの時は工事に要した額になります。
）

6.事後調査住宅改修適正化事業として、事後調査を行うことがあります。すべての住宅改修が対象となるわけではありませんが、対象となった際はご協力お願いします。

- 12 -なります。

介護サービス関係Ｑ＆Ａ
厚生労働省ホームページに掲載されている Q&A から住宅改修に係る部分を抜粋したものです。

項目
手すり

質問

回答

手すりには、円柱型などの握る手支給対象となる。高齢者によっては、握力がほとんどない

すりのほか、上部平坦型（棚状の場合やしっかり握れない場合もあるので、高齢者の身体の状もの）もあるが、住宅改修の支給

況に応じて手すりの形状を選択することが重要。

対象となるか。
段差解消・手すり

玄関以外のスロープ

玄関から道路までの段差解消や貴見のとおり。

手すりの設置は住宅改修の支給対象となる工事の種類は、通路への手すりの設置、通路へ対象となると解してよろしいか。

のスロープの設置、コンクリート舗装への変更等である。

居室から屋外に出るため、玄関で玄関にスロープを設置する場合と同様に、スロープは段差のはなく、掃出し窓にスロープを設解消として、通路の設置も通路面の材料の変更として、住宅置する工事は対象となるのか。ま

改修の支給対象となる。

た、スロープから先の道路までの通路を設置する工事は対象とな
るのか。
段差の解消

玄関から道路までの通路の階段

玄関の上がり框（かまち）への式台の設置等と同様に、段差の段差を緩やかにする工事は住の解消として支給対象となる。

宅改修の支給対象となるか。
上がり框（かまち）の段差(住宅改修）上がり框の段差の緩式台については、持ち運びが容易でないものは床段差の緩和工事

和のため、式台を設置したり、上解消として住宅改修の支給対象となるが、持ち運びが容易

がり框の段差を二段にしたりするなものは対象外となる。また、上がり框を二段にする工事は工事は支給対象となるか。

床段差の解消として住宅改修の支給対象となる。

平成 12 年 12 月に住宅改修の種

浴槽の縁も、玄関の上がり框と同様「段差」に含まれるものと類が「床段差の解消」から「段差して取り扱って差し支えないものと考える。

段差の解消の取扱いの解消」と改正されたが、これに伴い高齢者が自立して入浴又は介助して入浴できるよう、浴室床と浴槽の底の高低差や浴槽の形状（深さ、縁の高さ等）を適切なものとするために行う浴槽の取替も「段差の解消」として住宅改修の給付対象として取り扱ってよいか。

- 13 -

段差解消機等の設置

昇降機、リフト、段差解消機等の昇降機、リフト、段差解消機等といった動力により床段差を設置は住宅改修の支給対象とな解消する機器を設置する工事は住宅改修の支給対象外でるか。

ある。なお、リフトについては、移動式、固定式又は据え置き式のものは、移動用リフトとして福祉用具貸与の支給対象となる。

浴室の段差解消工事

滑り止めのゴム床段差を解消するために浴室内

浴室内すのこは、特定福祉用具の入浴補助用具の浴室内にすのこを制作し、設置する場合

すのこ（浴室内において浴室の床の段差の解消ができるもは住宅改修の支給対象となるのに限る）に該当するものと考えられるので、住宅改修ではか。

なく福祉用具購入の支給対象となる住宅改修費について、階段に滑り「滑りの防止及び移動の円滑化等のための床材の変更」に止めのゴムを付けることは、「滑り当たる。

の防止及び移動の円滑化等のための床材の変更」としてよいか。
通路面の材料の変更

通路面の材料の変更としてはど

例えば、コンクリート舗装、アスファルト舗装、タイル舗装、レのような材料が考えられるか。まンガ舗装等が考えられる。路盤の整備は付帯工事として支た、この場合の路盤の整備は付給対象として差し支えない。

帯工事として支給対象となるか。
通路面の材料の変更

通路面について、滑りの防止を図

いずれも、通路面の材料の変更として住宅改修の支給対象るための舗装材への加工（溝をつとなる。

けるなど）や移動の円滑化のための加工（土舗装の転圧など）は、
住宅改修の支給対象となるか。
滑りの防止及び移動の「滑りの防止及び移動の円滑化

居宅要介護被保険者の心身の状況、住宅の状況等を勘案し円滑化等のための床又等のための床又は通路面の材料て必要と認められる場合には、お尋ねのような変更（改修）には通路面の材料の変更の変更」について、居室においてついても認められる。

は、畳敷から板製床材、ビニル系床材等への変更等が想定されると通知されているが、畳敷から畳敷（転倒時の衝撃緩和機能が付加された畳床を使用したものなど
同様の機能を有するものを含む。
以下同じ。）への変更や板製床材
等から畳敷への変更についても認められるか。

- 14 -

床材の表面加工

滑りの防止を図るための床材のいずれも床材の変更として住宅改修の支給対象となる。な

表面の加工（溝をつけるなど）は、

お、ノンスリップが突き出していたり、あまりに滑りが悪いとつ

住宅改修の支給対象となるか。ままづき転落する危険性もあるので、工事に当たっては十分にた、階段にノンスリップを付けたり注意が必要である。

カーペットを張り付けたりする場
合は支給対象となるか。
扉の取り替え

門扉の取替えは、住宅改修の支引き戸等への扉の取替えとして支給対象となる。

給対象となるか。
引き戸の取替工事

扉工事

既存の引き戸が重く開閉が容易

既存の引き戸が重く開閉が容易でないという理由があればでないため、引き戸を取り替える支給対象となる。ただし、既存の引き戸が古くなったからとい

場合は住宅改修の支給対象となって新しいものに取り替えるという理由であれば、支給対象

るか。

とはならない。

扉そのものは取り替えないが、右扉そのものを取り替えない場合であっても、身体の状況に開きの戸を左開きに変更する工

合わせて性能が代われば、扉の取替として住宅改修の支給

事は住宅改修の支給対象となる対象となる。具体的には右開きの戸を左開きに変更する場

か。

合、ドアノブをレバー式把手等に変更する場合、戸車を設置する場合等が考えられる。

既存洋式便器への洗浄

既存の洋式便器の便座を、洗浄

介護保険制度において便器の取替を住宅改修の支給対象機能の取り付け工事

機能等が付加された便座に取りとしているのは、立ち上がるのが困難な場合等を想定してい替えた場合、住宅改修の支給対るためである。洗浄機能等のみを目的として、これらの機能象となるか。

が付加された便座に取り替える場合は住宅改修の支給対象外である。

洋式便器の改修工事

リウマチ等で膝が十分に曲がらな①は支給対象となる。 ②については、既存の洋式便器が古かったり、便座から立ち上がるのくなったことにより新しい洋式便器に取り替えるという理由でがきつい場合等に、既存の洋式あれば、支給対象とはならないが、質問のように当該高齢者

便器の便座の高さを高くしたい場に適した高さにするために取り替えるという適切な理由があ合、次の工事は便器の取替としてれば、便器の取替として住宅改修の支給対象として差し支え

住宅改修の支給対象となるか。

ない。 ③については、住宅改修ではなく、腰掛け便座（洋式①洋式便器をかさ上げする工事

便器の上に置いて高さを補うもの）として特定福祉用具購入②便座の高さが高い洋式便器にの支給対象となる。

取り替える場合 ③補高便座を用いて座面の高さを高くする場合
洋式便器への便器取替

和式便器から洗浄機能等が付加商品として洗浄便座一体型の洋式便器が一般的に供給さ工事された洋式便器への取替は住宅れていることを考慮すれば、「洋式便器等への便器の取替」改修の支給対象となるか。

工事を行う際に、洗浄便座一体型の便器を取り付ける場合にあっては、住宅改修の支給対象に含めて差し支えない。

- 15 -

和式便器の腰掛け式へ

和式便器の上に置いて腰掛け式の変換に変換するものは住宅改修に該

腰掛け便座として特定福祉用具購入の支給対象となる。

当するか。
段差の解消に伴う付帯(住宅改修）脱衣所と浴室床の段①から③いずれの場合も介護保険の住宅改修の給付対象工事の取扱差を解消するため、浴室床のかさとして差し支えない。

上げ又はすのこの設置(住宅改修に係るものに限る）を行ったが、浴室床が上がったために行う次の①から③の工事について、段差解消に伴う付帯工事として取り扱うこととしてよいか。
①水栓の蛇口の下に洗面器が入らなくなったために、水栓の蛇口の位置を変更。
②浴室床が上がったために、相対的に浴槽の底との高低差が増
え、浴槽への出入りが困難かつ危険になった場合の浴槽をかさ上げするなどの工事③②の状態で、技術的に浴槽のかさ上げが困難な場合の浴槽の改修又は取替の工事
理由書の作成担当者

介護予防住宅改修費の理由書を可能である。

作成する者は「介護支援専門員
その他要支援者からの住宅改修についての相談に関する専門的知識及び経験を有する者」とされており、従来は、作業療法士、福祉住環境コーディネーター検定試
験二級以上その他これに準ずる資格等を有する者とされていたが、地域包括支援センターの担
当職員が作成することは可能か。
理由書の様式住宅改修が必要な理由書の様式

3 月の課長会議で示した様式は標準例としてお示ししたものが示されたが、市町村独自で様であり、それに加えて市町村が独自に定めることは可能であ式を定めることは可能か。

る。

- 16 -

一時的に身を寄せている

要介護者が子の住宅に一時的に介護保険の住宅改修は、現に居住する住宅を対象としてお住宅の改修費身を寄せている場合、介護保険

り、住所地の住宅のみが対象となる。子の住宅に住所地がの住宅改修を行うことができる

移されていれば介護保険の住宅改修の支給対象となる。なか。

お、住民票の住所と介護保険証の住所が異なる場合は一義
的には介護保険証の住所が住所地となる。

家族が行う住宅改修

家族が大工を営んでいるが、住被保険者が自ら住宅改修のための材料を購入し、本人又宅改修工事を発注した場合、工は家族等により住宅改修が行われる場合は、材料の購入費賃も支給申請の対象とすることがを住宅改修費の支給対象とすることとされており、この場合できるのか。

も一般的には材料の購入費のみが支給対象となり工賃は支給対象外とすることが適当である。

工事内訳書

支給申請の際、添付する工事費

工事費内訳書において、材料費、施工費等を適切に区分

内訳書に関し、材料費、施工費等することとしているのは、便所、浴室、廊下等の箇所及び数を区分できない工事があるが、全量、長さ、面積等の規模を明確にするためである。このたて区分しなければならないか。

め、材料費、施工費等が区分できない工事については無理に区分する必要はないが、工事の内容や規模等が分かるよ
うにする必要はある。

住宅改修における利用

介護保険の給付対象となる住宅

介護保険法上、住宅改修費の額は、現に当該住宅改修に要者負担の助成改修について、利用者が施工業した費用の額の 90／100 に相当する額とされている。即ち、者から利用者負担分（施工費用

住宅改修の代金について割引があった場合には当該割引の 1 割）の全部又は一部につい後の額によって支給額が決定されるべきでものであり、施工て、助成金や代金の返還等によ業者が利用者に対し利用者負担分を事後的に補填した場合って金銭的な補填を受けていたも、施工代金の割引に他ならないことから、割引後の額に基場合の取扱い如何。

づき支給されることとなる。
なお、施工業者と相当の関連性を有する者から助成金等を受けていた場合についても同様である。

新築工事の竣工日以降住宅の新築は住宅改修と認めら竣工日以降に、手すりを設置する場合は住宅改修の支給対の改修工事れていないが、新築住宅の竣工象となる。

日以降に手すりを取り付ける場合
は、給付対象となるか。

- 17 -

賃貸アパート共用部分の賃貸アパートの廊下などの共用

賃貸アパート等の集合住宅の場合、一般的に、住宅改修

改修費用

部分は住宅改修の支給対象となは当該高齢者の専用の居室内に限られるものと考えるが、るか。

洗面所やトイレが共同となっている場合など、当該高齢者の通常の生活領域と認められる特別な事情により共用部分について住宅改修が必要であれば、住宅の所有者の承諾を得て住宅改修を行うことは可能であり、支給対象となる。しかしながら、住宅の所有者が恣意的に、当該高齢者に共用部分の住宅改修を強要する場合も想定されるので、高齢者の身体状況、生活領域、希望等に応じて判断すべきものである。

賃貸住宅退去時の改修

賃貸住宅の場合、退去時に現状費用回復のための費用は住宅改修の

住宅改修の支給対象とはならない。

支給対象となるか。
添付写真の日付

申請に添付する必要がある改修

工事現場などで黒板に日付等を記入して写真を撮っている前後の写真は、日付が分かるもように、黒板や紙等に日付を記入して写真に写し込むといっのとのことであるが、日付機能のた取扱をされたい。

ない写真機の場合はどうすればよいか。
入院（入所）中の住宅改

現在、入院している高齢者がまも入院中の場合は住宅改修が必要と認められないので住宅修なく退院する予定であるが、住宅改修が支給されることはない。ただし、退院後の住宅につい改修を行うことができるか。又、特て予め改修しておくことも必要と考えるので、事前に市町村

別養護老人ホームを退去する場に確認をしたうえで住宅改修を行い、退院後に住宅改修費

合はどうか。

の支給を申請することは差し支えない（退院しないこととなった場合は申請できない）ものと考える。特別養護老人ホームを退去する場合も、本来退去後に住宅改修を行うものである
が、同様に取り扱って差し支えない。

分譲マンション共用部分

分譲マンションの廊下などの共用

賃貸アパート等と同様、専用部分が一般的と考えるが、マの改修費

部分は住宅改修の支給対象となンションの管理規程や他の区分所有者の同意（区分所有法

るか。

による規定も可）があれば、共用部分の住宅改修も支給対象とすることができる。

領収証

領収証は写しでもよいか

申請時にその場で領収証の原本を提示してもらうことにより確認ができれば、写しでも差し支えない。

- 18 -

氏 名

確認日

住所

被保険者
氏名

- 19 -

令和

月

日

評
価
欄

昭和

性別

☑男

□女
作
成
資格
者

連絡先

氏名

（作成者が介護支援専門員でないとき）

所属事業所

現地確認日

○○ ○○

居宅介護事業所○○○

令和○○年○○月○○日

作成日
令和○○年○○月○○日● 認知症老人徘徊感知機器● 歩行補助つえ● 歩行器● スロープ● 手すり● 体位変換器の利用の有無等について記載。

介護の状況、工事済みの住宅改修・福祉用具

□
□

□
□

・
・

● その他

● 簡易浴槽● 入浴補助用具

□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□

理由書作成時留意点

はそれについても記載。

修を行うことで得る効果を記載。リハ職専門家の意見がある場合

改本人や家族が住宅改修によりどの様に生活を変えたいのかや、
・□□リハ職意見等
手すりの位置や踏み台の大きさについて家屋調査の際に協議し決定。
玄関の上り堰に踏み台と手すりを取付けることで、外出時の転倒転落に対する不安や身体的負担を少なくして、買い物同行に出掛ける頻度を増やしていく（週2〜3回）。外出意欲や機会の増大にもつなげて、庭での日向ぼっこも再開していく。

退院後、家事の手伝い、買い物同行等ご自分でできることが増え、自宅で湯船に浸かりたい希望が出てきた。浴室に手すりを取付 ● 移動用リフト
け、楽しみであった入浴を自宅で容易にできるようにする。また、玄関の上り堰に踏み台と手すりを取付けることで、転倒リスク軽減、 ● 腰掛便座
妻の介護負担軽減できる。
● 特殊尿器

同居の妻が主に家事や介護を行っている。本人は洗濯物をたたむ手伝いをしている。
以前は手すりを使い庭へ出て日向ぼっこをしながら花を眺めていたが、退院後は転倒の危険があるため出来なくなった。
入浴は週2回の通所リハで行い、家ではシャワー浴をしている。
日常の買い物は週１回、近所に住む息子が送迎を行い、本人はカートを押して買い物をしている。

□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□

改修後

○○○〇－○○-○○○○
移動・立ち上がり等の生活動作や、室内外等の移動方法等を記載。

経過的 ・ １ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５

要介護

大正○○年○○月○○日（P1)

福祉用具の利用状況と令和○○年○○月○○日廊下で転倒し右足を骨折。手術のため２か月間入院。入院により下肢筋力低下。骨折により足の可動住宅改修後の想定 改修前
域が制限されている。
移動については、屋内は壁などを支えにゆっくりと歩く。屋外では杖を使用。段差昇降時はふらつきがあり転倒リスクが高いため妻 ● 車いす□の見守りが必要。
● 特殊寝台□立ち座りの際に痛みがある。
● 床ずれ防止用具
□

年

１ ・ ２

要支援

生年月日

明治

介護サービスの利用の有無や、家族による住宅改修により、利用者等は日常生活をどう変えたいか

介護状況

78歳

要介護認定
（該当に○）

年齢

埼玉県児玉郡上里町七本木○○○ー〇

小麦 智

利用者の身体状況＜総合的状況＞

保
険
者

利
用
者

被保険者
番号

************

住宅改修が必要な理由書＜基本情報＞

事前確認用書類留意点
提出書類の作成については下記の点に留意し作成してください。

- 20 -

□ トイレまでの移動□ トイレ出入口の出入①改善をしようとしている生活動作）□ できなかったことをできる

（

（

ようにする
■ 転倒等の防止、安全の確保□ 動作の容易性の確保□ 利用者の精神的負担や不安の軽減■ 介護者の負担の軽減）□ その他（）（
住宅改修を行った結果、該当の設備をどの程度使うようになるかを記載。

使用頻度についてを記

載。

）

）

）

）

）

）

（

□ その他

手すりと踏み台を設置することで昇降の動作が安定し、1人で昇降が（できる。妻の介護負担軽減にもつ □ 滑り防止等のための床材の変更
ながる。
（
使用頻度：週4回程度□ できなかったことをできる

）

）

）

）

）

）

）

（
どの様な改善になるかを具体的に記載。

玄関上がり框に掴まる箇所がなく、下肢筋力の低下によるふらつきもあり、転倒の危険がある。昇降時に妻の解除が必要となっている。
使用頻度：週4回程度□ 便器の取替え

（
）

（

不安の軽減
□ 介護者の負担の軽減□ その他（□ 引き戸等への扉の取替え（（□ 転倒等の防止、安全の確保□ 動作の容易性の確保□ 利用者の精神的負担やようにする□ できなかったことをできる

）

（

）

）

（玄関
（

）

（浴室L型手すり■ 手すりの取付け④ 改修項目（改修箇所）

浴槽横の台に腰掛けてから浴槽に出入りする方法で、壁側にL字手（すりを設置することで、浴槽の出入（りの際に容易に入浴できるようにな
段差の解消□
り、自宅でも入浴できるようになる。
（
使用頻度：週５回程度③ 改修目的・ 期待効果をチ ェッ クした上で、改修の方針 （ ‥する こと で ‥が改善でき る ） を記入してください

ようにする□ 転倒等の防止、安全の確保□ 動作の容易性の確保□ 利用者の精神的負担や不安の軽減□ 介護者の負担の軽減）□ その他（浴室へのまたぎの高さが45㎝あるうえ、 □ できなかったことをできるようにする
浴槽に入る際に、掴まるものがなく、跨ぎ □ 転倒等の防止、安全の確保の際にふらつくため転倒の危険があるた ■ 動作の容易性の確保
め、自宅では夏のシャワー浴で立ったま □ 利用者の精神的負担や不安の軽減
ま汗を流すのみとしている。入浴は週２■ 介護者の負担の軽減
回のデイサービス利用時に入浴を行っ □ その他（）

ている。
使用頻度：週０回② ①の具体的な困難な状況 （ ‥なので ‥で困っている ） を記入してください

槽など動作に係る設備の体的に記載。トイレや浴のいて現在の問題点等を具活動改善したい生活動作につ他（扉の開閉を含む）□ 出入口から敷地外までの
屋外移動）□ その他（■ 廊下の移動□ その他（□ 出入口までの屋内移動□ 上がりかまちの昇降□ 車いす等、装具の着脱
履物の着脱
外 □
出入口の出入
出 □

そ
の

（P２)

＜Ｐ１の「総合的状況」を踏まえて、①改善をしようとしている生活動作②具体的な困難な状況③改修目的と改修の方針④改修項目を具体的に記入してください。＞（扉の開閉を含む）
排 □ 便器からの立ち座り（移乗を含む）
泄 □ 衣服の着脱□ 排泄時の姿勢保持□ 後始末）□ その他（□ 浴室までの移動□ 衣服の着脱□ 浴室出入口の出入（扉の開閉を含む）
入 ■ 浴室内での移動（立ち座りを含む）
浴 □ 洗い場での姿勢保持（洗体・洗髪を含む）□ 浴槽の出入（立ち座りを含む）□ 浴槽内での姿勢保持

活動

住宅改修が必要な理由書

ADL 確認表作成時留意点
上里町独自の様式となります。下記記載例に則り記載してください。

A D L 確 認 表
被保険者番号：
住

所：

氏

名：

調査時から ADL が変化していることがあり日：ます。現在の ADL について、説明文をもと確認に記載してください。
1.動作確認
全介助

最大介助

中等度
介助

最小介助

監視・
準備

修正自立

完全自立

座位保持
立位保持
歩行
立ち上がり
片足立ち
・介助者が全く必要ない場合は、完全自立、不要だが、時間を要す・補助具が必要・安全性への配慮が必要な場合は、修正自立、必要な場合は、全介助〜監視・準備・介助が必要な場合、監視や促しのみを監視・準備、自分で行う割合が、全介助：25%未満、最大介助：〜５０％未満、中等度介助：７５％未満、最小介助：７５％以上で決める
2.生活範囲確認
・住改申請用の見取り図等に日常生活の範囲が分かるよう動線を記載してください。既
存の手すり等についても記載をお願いします。
・見取り図がない場合は下記見取り図欄に記載してください。
＊住改により使用頻度が変わる場合は理由書に住改前と住改後の使用頻度を記載してく
ださい。
見取り図

住宅改修を行った結果どのような日常動作になるかについて平面
図に動線を記載してください。見取り図等に記載してもらっても結構です。

- 21 -

- 22 -

も記載してください。

すでに設置してある手すり等

う記載してください。

日常生活について動線と併せてイメージできるよ

さい。

るよう動線を記載してくだ

日常生活の移動範囲が分か

見取り図記入例

見積書作成時留意点
下記の点に留意し作成してください。

見積書のあて先は住宅改修申請者

見 積 書と同じにしてください。

令和 年 月 日
××工務店
担当
上里町大字七本木△△△電話○○ ○○ 様

部屋名
廊下

数量 単価
金額
備考
0.5 本
10,000
5,000
2個
1,300
2,600

名称
内容（仕様）
手すり
丸棒 φ35×2000
手すり金具 エンドブラケット

住宅改修の対象とならない工事を同時に行う場合は、備考欄等に住宅改修対象箇所であることを記載するなど判別ができるようにするか、住宅改修部分のみを抜き出した見積書を作成してください。

消費税
合計

10 ％

760
7,960

工事個所の写真はどこにどのような工事を行うかが分かるよう、現在の写真とその写真に工事内容を記載した写真を添付してください。段差の解消の場合はスケールの数字が読めるような写真としてください。撮影の際は撮影日が分かるようにしてください。
工事個所が分かるように

工

してください。

デジカメの機能や黒板等を使い撮影日を入れてください。
2022.11.11
写真提供：㈱松本材木店- 23 -

住宅改修費支給申請書類留意点
完了写真について
改修前に撮影した写真と同じアングルで撮影し、改修前の写真と見比べられるよう合わせて提出してください。金具で固定した箇所等細部の確認が必要な写真は別に細部をアップした写真を添付してください。事前申請時の写真と同様に撮影日が分かるようにしてください。
改修前

改修後

2022.11.11

2022.11.25

写真提供：㈱松本材木店

領収書について領収書は原本確認が必要となります。領収書の返却が必要な場合には原本と併せて、領収書のコピーを提出してください。提出時に原本の確認を行い、原本を返却いたします。

＊工事内容に変更が生じた場合
工事内容に変更が生じた場合は、軽微な変更以外は変更の申請が必要となります。申請をせずに工事を行い、事前申請時と工事内容が異なった場合は給付対象となりませんのでご注意ください。変更申請の結果が出る前に工事を行った場合も支給対象外となります。
軽微な変更とは、手すり設置時に当初予定していた金具が使えなくなった等が該当します。

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上里町住宅改修資金補助金交付制度のご案内
上里町では、地域経済の活性化及び居住環境の向上を図ることを目的として、住宅リフォームの補助制度を実施します。
なお、制度の利用は１世帯につき１回限りとなります。
補助金申請額が予算上限に達した時点で申請受付終了となりますので、予めご了承ください。

１．申込資格（①～④すべての条件に該当する方）①町内に居住し、住民登録又は外国人登録があること。
②改修工事を行う住宅の所有者及び居住者であること。
③町税及び上下水道料金を滞納していないこと。
④町より同様の補助金又は助成金の交付を受けていないこと。ただし、障害者福祉事業・介護保険事業・下水道事業による補助金又は助成金については除く。

２．対象となる工事・申請者が現に生活をしている住宅のリフォームで町内業者（町内に主たる事業所又は本店を有する民間業者）が行う工事。
・改修工事金額が 20 万円以上であること（消費税を除く）。
・補助金申請後、交付決定を受けてから着工され、年度内に工事が完了すること。
※補助金交付決定前に着工している場合や既に工事が完了している場合は、対象となりません。
【改修工事の例】◇屋根、外壁などの塗装工事◇居室、浴室、台所、トイレなどの改修◇畳替え、クロスの張り替え、建具、断熱サッシなどの内装工事※シロアリなどの防虫処理、外構、車庫、物置、冷暖房機、ボイラー、合併浄化槽等の設置工事、集落排水の引き込み等の工事も対象になりません。

３．補助金額・対象工事金額の 10％以内（上限５万円）
・上里町商工会発行の上里町共通商品券により交付します。
４．申込方法・工事を実施する 10 日前までに、申請に必要な書類を産業振興課に提出してください。

５．必要書類①上里町住宅改修資金補助金交付申請書（様式第１号）
申請書の添付書類…②改修工事の見積書の写し①～⑤を産業振興課（庁舎２階）までご提出ください。※⑥については該当者のみ。

③改修工事予定の現場写真④改修箇所を示す図面（平面図等）

書類は産業振興課又は町ホームページに⑤確認同意書（住民・外人登録、町税等の確認に関する同意書） て配布します。
⑥委任状（業者に手続きを委任される方のみ提出）

不明な点等ございましたら、お問い合わせください。
<問合わせ先> 上里町産業振興課 産業観光係 （☎0495-35-1232）- 25 -

申請から補助金（商品券）の受け取りまで□町内に居住し、住民登録又は外国人登録があること。
申請者□改修工事を行う住宅の所有者及び居住者であること。
□町税等に滞納がないこと。
①申請条件の確認□町より同様の補助を受けていないこと。
（例外あり）□改修工事の着工前であり、年度内に工事が完了すること。
□町内業者が行う工事であること。
□改修工事金額が 20 万円以上であること。（消費税を除く）
申請に必要な書類①住宅改修資金補助金交付申請書

申請者②改修工事の見積書の写し③改修工事予定の現場写真②町に申請④改修箇所を示す図面（平面図等）⑤確認同意書⑥委任状（※業者に手続きを委任される方のみ提出）

町

申請内容を確認後、「①住宅改修資金補助金（交付・却下）
決定通知 ②住宅改修資金補助金工事変更・中止届出書③申請内容の確認③住宅改修資金補助金工事完了報告書」を送付します。

補助金交付決定
工事内容に変更が生じた場合「①住宅改修資金補助金工事変更・中止届出書 ②工事前の申請者

写真（追加工事の場合） ③見積書の写し」を提出してくだ④工事内容を変更する場合

さい。
工事完了報告に必要な書類①住宅改修資金補助金工事完了報告書

申請者⑤工事完了後②改修工事の領収書の写し③改修工事後の現場写真※必要に応じて現地確認を行う場合があります。

町

報告内容を確認後、「①住宅改修資金補助金確定通知書 ②⑥報告書類の確認
補助金確定通知書の送付

申請者⑦商品券の請求・受領

住宅改修資金補助金（商品券）請求書 ③上里町共通商品券受領書」を送付します。

商品券の請求・受領
上段の①～③の書類について、必要事項を記入し、上里町商工会へ提出してください。

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上里町住宅改修資金補助金交付制度
該当工事

補助対象工事

具体的な工事内容等

木工事

間取り替え、床・天井・壁張り替え、収納新設、棚取り付け、物干し屋根、段差解消、手摺り取り付け

屋根工事

屋根材葺き替え、雨漏り修理、雨樋取り替え、雪止め取付け、屋根瓦の補修

サッシュ工事

玄関建具取り替え、断熱サッシ工事、複層ガラス、網戸
取り付け・張り替え、鍵の取り替え、シャッター取り付
け及び補修

建具家具工事

各種建具立て付け調整・取り替え（例：ドアノブ、鍵、
戸車、レール取り替え）

内装工事

クロス貼り替え、クッションフロアー貼り替え、新床張
り替え

外装工事

外壁・屋根の改修

タイル石工事

浴室・玄関まわりのタイル貼り

電気設備工事スイッチ・コンセント・電灯の増設、回路・アンペアの増設、照明器具の取り替え、インターフォンの取り付
け、防犯灯設置

給排水衛生設備工事

浴室、台所、トイレ改修※畳⇔フローリング、畳替え、耐震補強は対象とします。
※シロアリなどの防虫処理、外構、車庫、物置、冷暖房機、ボイラー、合併浄化槽等の設置工事、
集落排水の引き込み等の工事も対象になりません。

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