様式C

運転者職場環境良好度認証制度の申請に係る自認書

一般財団法人 日本海事協会

殿
年月日

会社名
印
代表者名

運転者職場環境良好度認証制度の申請にあたり、運転者の労働条件や労働環境に対する取り組みに関する認証項目について、下記のとおり自認します。
注1） 基準日は、申請月の前月の任意の日を申請者が指定してください。
各項目について自認できる場合は「○」を記入し、自認できない場合、該当がない場合は何も記入しないでください。点数の欄は
注2） 認証申請の対象営業所の全てが該当する場合は「２点」、対象営業所の一部が該当する場合は「１点」に「○」を記入してください。

注3）

通し番号ごとに合計し採点欄に記入してください。（カッコ内の点数は認証に必要な点数を記載しています。）
なお、「必須」と記入された項目は採点不要です。

認証

項

目

「認証項目」は、本認証制度において合否を判定するための項目で、全ての項目を満たす必要があります。ただし、一部の認証項目には複数の小項目(選択必須項目)が設定されており、すべての小項目（選択必須項目）を満たさなくても、設定された基準（カッコ内の点数）に達していればその評価項目が満たされます。

基準日注1）【Ａ．法令遵守等】
通し
番号

1．

認

証

項年目

月
対象
期間

労働基準関係法令違反に係る厚生労働省及び都道府県労働局の公表事案として同省等のホームページに掲載されていな
い。

必須

使用者によって不当労働行為が行われたとして都道府県労働委員会又は中央労働委員会から救済命令等を受けていない。
または、中央労働委員会による再審査又は取消訴訟により、救済命令等の取消しが確定している。

必須

4． 道路運送法、貨物自動車運送事業法等に基づく行政処分の累積違反点数が２０点を超えていない。
5． 就業規則が制定され、労働基準監督署長に届出されている。また、従業員に周知されている。

採点注3)
必須

2． 労働基準関係法令の違反で送検されていない。または、送検されたが不起訴処分又は無罪となっている。
3．

自認注2)

日

必須
過去
1年間

必須

6． ３６協定が締結され、労働基準監督署長に届出されている。また、従業員に周知されている。

必須

7． 従業員と労働契約を締結する際に、労働条件通知書を交付し、説明を行っている。

必須

8． 本認証制度に基づく認証を取り消されていない。

必須

9．

本認証制度に基づく認証に関し、例えば、認証事業者ではないにも関わらず認証マークを表示するなど、事実とは異なる内容を表示又は説明していない。

必須

様式C

【B．労働時間・休日】
通し
番号

認証

項

目

認証申請の対象営業所について、月の拘束時間（トラック・タクシー）、月の拘束時間あるいは４週間を平均した１週間当たり10． の拘束時間（バス）又は休日労働の限度違反に対する行政処分による累積違反点数が5点を超えていない。
※道路運送法、貨物自動車運送事業法等に基づく行政処分が対象。

対象
期間

自認

過去
1年間

採点
必須

労働時間、休日に関する規定を計画や規則等で定めている。
①②

労使協定、労働協約、就業規則又はこれに準ずる文書において、運転者の休日労働及び時間外労働の合計時間を年間９６０時間以内に制限することを計画している、又は定めている。
※法定休日の労働及び法定労働時間を超える時間外労働が対象。

2点 1点
基準日労使協定、労働協約、就業規則又はこれに準ずる文書において、運転者の連続勤務を１２日以内に制限することを計画している、又は定めている。

2点 1点

労働時間管理・休日取得のための取り組みを実践している。
③

フルタイムの運転者の年間の休日数は平均１０５日以上（※注）である。（計画でも可）※注：年次有給休暇を除く（年間の法定休日及び法定外休日の合計が平均105日以上）

2点 1点

④

フルタイムの運転者について、完全週休２日制（※注）を採用している。
※注：１年を通して、毎週２日の休日がある。

2点 1点

⑤

労働基準法で義務付けられている日数を超える年次有給休暇を付与している。

2点⑥

全社的な年次有給休暇の取得促進のための具体的なルールを設けている。

2点⑦

特別有給休暇制度（例．慶弔休暇、病気休暇、バースデー休暇、リフレッシュ休暇、ボランティア休暇、消滅有休積立制度等）がある。

2点⑧

運転者ごとに拘束時間、運転時間、休憩時間、休息期間を一覧表の形式で管理しているか、又はこれと同等以上の水準でソフトウェアにより管理している。

2点 1点

⑨

デジタル式運行記録計（デジタコ）を導入し、分析ソフトを使用して運用している。

2点 1点

⑩

事業者の代表者又は担当役員が、四半期毎以上の頻度で、以下の項目について報告を受けているか、又は自ら把握している。
【把握事項：対象営業所の時間外労働時間、休日労働時間、有給休暇取得の状況】

2点⑪

その他、上記項目に該当しない労働時間管理・休日取得のための取り組みを実施している（自由記述欄に取り組みを記述）。

基準日

自由記述欄
（「自由記述欄」に記述がなかった場合は、本通し番号（11-⑪）を満たしていないものとする。）

2点

11．

／(46点)

様式C

11．

⑫

認証申請の対象営業所について、月の拘束時間（トラック・タクシー）、月の拘束時間あるいは４週間を平均した１週間当たりの拘束時間（バス）又は休日労働の限度違反がない。
※災害時の避難輸送・救援輸送・支援物資輸送、交通事故・急病人の発生・通行止め・道路交通渋滞等の不可抗力、タクシーにおける運送引受義務の遵守（運送１回分に限る。）その他客観的に避けることのできない事由により、必要な限度の範囲内で基準を超過した場合を除く。（時間の「実績」に関するこれ以降の認証項目についても同様の取扱いとする。）

過去
1年間

2点／
(46点)

労働時間、休日に関する規定を規則等で定めている。
労使協定、労働協約、就業規則又はこれに準ずる文書において、運転者の休日労働及び時間外労働の合計時間を一定時間までに制限している。
※法定休日の労働及び法定労働時間を超える時間外労働が対象。
⑬

年間９６０時間以内

2点 1点

年間８４０時間以内

2点 1点

年間７２０時間以内

2点 1点（例）認証申請の対象営業所の全てを年間840時間以内に制限しており、一部の営業所 単月１００時間未満を年間720時間以内に制限している場合： 2点（全営業所年間960時間以内）＋2点（全営２～６ヵ月の平均がいずれ業所年間840時間以内）＋1点（一部営業所年間720時間以内）＝5点
も８０時間以内

2点 1点2点 1点

１０時間以上（隔日勤務を実施する場合、23時間（タクシー）、21時間（トラック、バス）以上））

2点 1点

労使協定、労働協約、就業規則又はこれに準ずる文書において、運転者の勤務終了後の休息期間を一定時間以上確保することを定めている。
⑭

１１時間以上（隔日勤務を実施する場合、24時間（タク（例）認証申請の対象営業所の全てで10時間以上確保しており、一部の営業所で12時間 シー）、22時間（トラック、バ以上確保している場合： 2点（全営業所10時間以上）＋1点（一部営業所11時間以上）＋ ス）以上））
1点（一部営業所12時間以上）＝4点
１２時間以上（隔日勤務を実施する場合、25時間（タクシー）、23時間（トラック、バス）以上））

2点 1点

１２日以内

2点 1点

１１日以内

2点 1点

１０日以内
（例）認証申請の対象営業所の全てを１０日以内に制限しており、一部の営業所を8日以内に制限している場合： 2点（全営業所12日以内）＋2点（全営業所11日以内）＋2点（全 ９日以内営業所10日以内）＋１点（一部営業所9日以内）＋1点（一部営業所8日以内）＝8点
８日以内

2点 1点

労使協定、労働協約、就業規則又はこれに準ずる文書において、運転者の連続勤務を一定日数以内に制限している。
⑮

2点 1点

2点 1点
2点 1点

時間外労働の実績等が一定の基準を満たしている。

運転者の休日労働及び時間外労働の合計時間の実績は一定時間以内である。

年間９６０時間以内

2点

年間８４０時間以内

2点（例）認証申請の対象営業所の全ての実績が年間720時間以内の場合： 2点（全営業所 年間７２０時間以内年間960時間以内）＋2点（全営業所年間840時間以内）＋2点（全営業所年間720時間以 単月１００時間未満内）＝6点
２～６ヵ月の平均がいずれも８０時間以内

2点⑰

運転者の連続勤務の実績は１２日以内である。

2点 1点

⑱

運転者の年次有給休暇の平均取得日数は１０日以上である。

2点⑯

2点
2点

運転者ごとに時間外労働時間及び休日労働時間を賃金台帳などで適切に管理しているか、又はこれと同等以上の水準でソフトウェアにより管理している。

基準日

必須

労使協定、労働協約、就業規則又はこれに準ずる文書において、運転者の時間外労働の合計時間を年間960時間以内に制13． 限している。
※法定労働時間を超える時間外労働が対象。

基準日

必須

労使協定、労働協約、就業規則又はこれに準ずる文書において、運転者の勤務終了後の休息期間を9時間以上（隔日勤務を実施する場合、22時間（タクシー）、20時間（トラック、バス）以上）確保することを定めている。

基準日

必須

過去
1年間

必須

過去
1年間

必須

12．

14．

15． 運転者の時間外労働の合計時間の実績は年間960時間以内である。
16．

運転者の勤務終了後の休息期間の実績は９時間以上（隔日勤務を実施する場合、22時間（タクシー）、20時間（トラック、バス）以上））である。

様式C

【C．心身の健康】
通し番号

17．

認証

項目

労働安全衛生法令に基づき、安全委員会、衛生委員会又は安全衛生委員会が設置されているか、安全、衛生に関する事項について従業員の意見を聴くための機会が設けられている。

対象
期間

自認

採点

基準日

必須

18． 認証申請の対象営業所について、健康診断受診義務違反に対する行政処分による違反点数を受けていない。

過去
1年間

必須

19． 所要の健康診断を実施し、その記録・保存が適正にされている。

過去
1年間

必須

心身の健康に関する先進的な取り組みを実施している。
①

法令で定められた健康診断以外の健康診断（脳・心臓・消化器系疾患や睡眠障害等に関するスクリーニング検査等）を実施している。

②

運転者の健康状態や疲労状況の把握等のための機器を導入している（自由記述欄に導入している機器を記述）。

2点 1点

自由記述欄
（「自由記述欄」に記述がなかった場合は、本通し番号（20-②）を満たしていないものとする。）

2点 1点

③

20．

従業員の心身の不調を未然に防ぐ取り組みを実施している。
※メンタルヘルス診断、苦情対応研修、健康に関する教育機会の設定等を想定

2点 1点
基準日

④

管理職や人事担当者による人事面談を年１回以上実施している。

2点 1点

⑤

パワハラ、セクハラ等のハラスメントの相談窓口となる部署又は担当者、連絡先等を社内掲示等により従業員に周知している。

2点 1点

⑥

その他、上記項目に該当しない心身の健康に関する取り組みを実施している（自由記述欄に取り組みを記述）。

／
(10点)

自由記述欄
（「自由記述欄」に記述がなかった場合は、本通し番号（20-⑥）を満たしていないものとする。）

2点 1点

業務災害が発生していない。
認証申請の対象営業所において、運転者が死亡した又は重傷（※注）を負った業務災害（当該運転者が第一当事者ではない交通事故を除く。荷役作業中の業務災害を含む。）が発生していない。
※注：重傷とは次の傷害とする

⑦

イ

脊柱の骨折

ロ

上腕又は前腕の骨折

ハ 内臓の破裂ニ

病院に入院することを要する傷害で、医師の治療を要する期間が３０日以上のもの

ホ

１４日以上病院に入院することを要する傷害（自動車事故報告規則（昭和26年運輸省令第104号）第二条第三号と同じ基準）

過去
3年間

2点

様式C

【Ｄ．安心・安定】
通し番号

認証

項

目

対象期間

自認

採点

21． 認証申請の対象営業所について、社会保険等加入義務違反に対する行政処分による違反点数を受けていない。

過去
1年間

必須

22． 健康保険法、厚生年金保険法、労働者災害補償保険法及び雇用保険法に基づく社会保険等加入義務者として、社会保険等に適切に加入している。

過去
1年間

必須

運転者の安心・安定のための先進的な取り組みを実施している。
①

労働災害・通勤災害の上積み補償制度がある。

2点 1点

②

病気や怪我で働けない場合の所得補償制度がある。

2点 1点

③

退職一時金制度、企業年金制度、中小企業退職金共済制度等の退職金制度を設けている。

2点 1点

④

定年廃止、定年延長又は再雇用により、６５歳を超えても働ける制度がある。

2点 1点

⑤

採用当初から正社員採用としているか、又は採用当初は正社員ではない場合も１年以内に希望者全員を正社員に登用する方針を明示している。

2点 1点

⑥

その他、上記項目に該当しない運転者の安心・安定のための取り組みを実施している（自由記述欄に取り組みを記述）。
※処遇・福利厚生面（「安全」に関するものは除く）での取り組み
自由記述欄（「自由記述欄」に記述がなかった場合は、本通し番号（23-⑥）を満たしていないものとする。）

23．

／(10点)

基準日

2点 1点

交通事故を発生させた場合の違約金を定めたり、損害賠償額を予定する契約をしていない。
24． ※労働基準法第１６条参照。運転者の責任により実際に発生した損害について賠償を請求することは禁止されていないが、予め金額を決めておくことは禁止されている。

基準日

必須

25． 認証申請の対象営業所について、最低賃金法違反に対する行政処分による違反点数を受けていない。

過去
1年間

必須

26． 最低賃金法に基づき、最低賃金額以上の賃金を支払っている。

過去
1年間

必須

基準日

必須

28． 労働基準法に基づき、時間外労働、休日労働、深夜労働の割増賃金を支払っている。

基準日

必須労働基準監督署から累進歩合制度（※注）の廃止について指導文書の交付を受けていない。または、指導に応じ、累進歩合
29． 制度の廃止等改善状況について労働基準監督署に報告し、適正と認められている。若しくは、申請から２年以内に見直しを行うことを運転者に対し明示している。
※注：歩合給制度であって、歩合給の額が非連続的に増減するもの。累進歩合給、トップ賞、奨励加給を含む。積算歩合給制とは異なる。

過去
5年間(ﾀｸｼｰのみ)名目の如何を問わず、事業に要する以下の経費を運転者に負担させていない。または、申請から２年以内にこれらの経費を運転者に負担させないように見直しを行うことを運転者に対し明示している。
30． ・クレジットカード、電子マネー、クーポン等の決済端末使用料・加盟店手数料・デラックス車、黒塗車、新車等の車両使用料
・カーナビ、デジタル無線、デジタコ、ドライブレコーダー等の機器使用料
・障害者割引に係る割引額

基準日

27．

歩合制度が採用されている場合でも各運転者の労働時間に応じ、各人の通常の賃金の６割以上の賃金が保障されている。
あるいは、歩合制度を採用していない。

必須

必須(ﾀｸｼｰのみ)

様式C【Ｅ．多様な人材の確保・育成】
通し番号認証項

対象期間目

自認

採点

多様な人材の確保・育成のための免許・資格取得支援制度を設けている。
①

運転免許の取得支援制度を設けている。

②①以外の運転者が利用できる資格取得支援制度を設けている（自由記述欄に導入している資格取得制度を記述）。
【例：運行管理者、フォークリフト、クレーン等】

2点 1点

自由記述欄
（「自由記述欄」に記述がなかった場合は、本通し番号（31-②）を満たしていないものとする。）
基準日

2点 1点

女性運転手が働きやすい環境がある。
③④

常時選任する女性運転者がいる。

2点 1点

営業所に女性専用の便所及び更衣室がある。また、仮眠施設又は睡眠施設が必要な営業所の場合は、女性専用の当該施設がある。

基準日

2点 1点

運転者のニーズに対応した勤務シフト、福利厚生制度等を設けている。

31．

⑤

運転者の多様なニーズに対応した勤務シフトを設けている。
【例：育児中の女性運転者の早朝勤務・夜間勤務免除、中番がない早番・遅番の２シフト、短時間勤務等】

2点 1点

⑥

運転者が利用できる仕事と家庭の両立に役立つ福利厚生制度を設けている。
【例：社内保育所、提携保育所、育児休暇、介護休暇、ダブル公休、希望日休等】

2点 1点

⑦

運転者が利用できる住居に関する福利厚生制度を設けている。
【例：社宅、社員寮、空き家紹介制度、住宅手当、転居手当等】

2点 1点

⑧

その他、上記項目に該当しない多様な人材の確保・育成のための取り組みを実施している（自由記述欄に取り組みを記述）。
基準日

自由記述欄
（「自由記述欄」に記述がなかった場合は、本通し番号（31-⑧）を満たしていないものとする。）

2点 1点

離職率が一定割合以下である。

⑨

認証申請の対象営業所における常時選任する運転者の年間離職率が一定割合未満である。
（参考）運輸業・郵便業の離職率（平成２９年）：１２．４％
産業計の離職率（平成２９年）：１４．９％
出典：厚生労働省「雇用動向調査」

平均３０％未満2点
過去
3年間

注：事業者における集計期間に応じ、国の会計年度(４月開始)、暦年(１月開始)、事業者の事業年度のいずれの過去３年間の実績で判定する。
平均１０％未満2点（例）認証申請の対象営業所の全てで10%未満の場合： 2点（全営業所30%未満）＋2点（全営業所10%未満）＝4点

その他の取り組みを実施している。
⑩

長時間労働の是正や労働災害の防止、収支の改善等観点からの取引先等に協力を求める基準を設定している。

基準日

2点

⑪

【トラック事業のみ】
標準貨物自動車運送約款又は個別に認可を受けた約款に基づき、待機時間料、積込料、取卸料その他の料金を運賃とは別建てとしている。

基準日

2点

⑫

【トラック、バス事業のみ】
長距離輸送の行程を複数の運転者で分担し、日帰り勤務を可能とするため、中継輸送を実施している。

基準日2点／(トラック18点
バス16点
タクシー14点)

様式C【Ｆ．自主性・先進性等】
通し番号

認証項目

腰痛、転落等の労働災害の発生の防止や業務の軽労働化・快適化のための投資を行っている。
① 【例：テールゲートリフター、パワーアシストスーツ、フォークリフト、AT車、便所、休憩室の改善、タクシーの自動日報作成システム等】

対象
期間

自認

過去3年間

2点 1点

採点

労働時間の短縮、多様な人材の確保・育成、業務の軽労働化・快適化等の労働条件や労働環境を向上させるための自基準日 2点 1点② 主的、積極的、独創的、先進的又は高度な取り組みを実施している。
【例：社員表彰制度、キャリアパスの明示、部活動・同好会への支援、レクリエーションの実施、マッサージ器の導入等】
労働安全衛生、健康経営、次世代育成支援、若者の採用・育成、女性の活躍促進、環境経営等に取り組む優良な事業者等として公的な認定・認証等を受けている。または、国、地方自治体、警察又は陸上貨物運送事業労働災害防止協会、交通安全協会から、長時間労働の是正等の働き方改革や労働安全衛生、交通安全に関する表彰を受けたことがある。

32

【対象】
・安全衛生優良企業（厚生労働省）
・健康経営優良法人（経済産業省）③ ・くるみん（厚生労働省）
・ユースエール（厚生労働省）
・えるぼし（厚生労働省）
・女性ドライバー応援企業認定制度（国土交通省）
・労働安全マネジメント、環境マネジメント、道路交通安全マネジメント、品質マネジメント、衛生・安全・環境マネジメントに関する ISO 認証（Ex. ISO45001、ISO14001、ISO39001、ISO9001、HSE 等）
・グリーン経営認証制度（交通エコロジ・モビリティー財団）
・引越事業者優良認定制度（引越安心マーク）
・優秀安全運転事業所表彰（自動車安全運転センター)
・その他の公的な認定・認証等であって、認証団体が適当と認めるもの【トラック事業のみ】④ 認証申請の対象事業所の過半数において、貨物自動車運送事業安全性評価事業（Ｇマーク制度）の認定を受けている。
⑤【バス事業のみ】
貸切バス事業者安全性評価認定制度（セーフティバスマーク）の認定を受けている。

【トラック事業のみ】⑥ 「トラック運送業における下請・荷主適正取引推進ガイドライン」(国土交通省)を踏まえ、同様の対応を行うように努める方
針を企業のトップが明文化するとともに、従業員に周知している。

特記事項

認定・認証等：
基準日
表彰：
過去
３年間

／(トラック6点
2点 1点 貸切バス
5点
乗合バス、タクシー
4点)

2点 1点

基準日 2点

2点