契 約 書
ショートステイ栄町
短期入所生活介護（介護予防短期入所生活介護）

社会福祉法人禎心会

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短期入所生活介護契約書様（以下、「利用者」という）と社会福祉法人禎心会（以下事業者という）は、利用者が地域密着型介護老人福祉施設栄町（以下、「施設」という）の提供するユニット型短期入所生活介護（介護予防短期入所生活介護）サービス（以下、短期入所生
活介護サービスという。）を受け、それに対する利用料金を支払うことについて、次のとおり
契約（以下｢本契約｣という）を締結します。
第１条（契約の目的）
事業者は、介護保険法令及びこの契約書に従い、利用者一人一人の意思及び人格を尊重し、利用前の居宅における生活と利用中の生活が連続したものとなるよう配慮しながら、各ユニ
ットにおいて利用者が相互に社会的関係を築き、自律的な日常生活を営むことを支援することにより、利用者の心身の機能の維持並びに利用者の家族の身体的及び精神的負担の軽減を図るよう努めます。
第２条（契約期間）
１ この本契約の契約期間は令和年月日から利用者の要介護認定の有効期間満了日までとします。
２ 上記の契約満了日の７日前までに利用者から事業者に対し、契約終了の申し入れがない場合、かつ利用者が要介護認定の更新で、要支援者・要介護者（要介護１から
要介護５）と認定された場合は、本契約は更に同じ条件で更新されるものとします。
第３条（短期入所生活介護計画の決定・変更）
１ 事業者は、利用者が相当期間以上継続して入居する場合には、利用者の心身の状況や環境を把握し、利用者・家族等の意向を踏まえ、短期入所生活介護（介護予防短期入所生活介護）サービス計画を作成します。
２ 短期入所生活介護（介護予防短期入所生活介護）サービス計画には、当施設で提供するサービスの目標や目標達成のための具体的なサービス内容を記載します。
３ 居宅サービス計画が作成されている場合は、その内容に沿って短期入所生活介護（介護予防短期入所生活介護）サービス計画を作成及び変更し、その内容を利用者・家族等に説明し、同意を得た上で決定します。
第４条（介護保険給付費対象サービス）
事業者は、利用者に対して、介護保険給付費対象サービスとして必要なサービスを提供するものとします。
第５条（介護保険給付費対象外サービス）
１ 事業者は、介護保険給付対象外サービスとして以下のサービスを提供します。
・利用者が選定する特別な食事の提供
・利用者に対する理美容サービス2２３・別に定めるところに従って行なう利用者及び家族等からの貴重品等の管理・事業者が特別に定める教養娯楽設備等の提供あるいはレクリエーション行事
・その他の生活サービス
前項のサービスについて、その利用料金は利用者が負担するものとします。
事業者は、本条の各種のサービスの提供にあたり、介護サービス上必要な事項について、入居者及び家族等に対してわかりやすく説明します

第６条（サービス利用料金の支払い）
１ 利用者は、要介護度に応じて第４条に定めるサービスを受け、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金から介護保険給付額を差し引いた差額分（自己負担分）を事業者に支払うものとします。
２ 第５条に定めるサービスについては、利用者は、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金を事業者に支払うものとします。
３ 入居者は事業者がサービス利用料金を１ヶ月毎で計算して利用月の翌月１０日以降に請求した前２項の入居者負担額について、月末までに事業者に支払うものとします。
第７条（利用日の中止・変更・追加）
１ 利用者は、利用期日前において、短期入所生活介護サービスの利用を中止又は変更、
もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。この場合には、利用者
はサービス実施日の前日までに事業者に申し出るものとします。
２ 利用者が、利用開始日に利用の中止を申し出た場合は、重要事項説明書に定める所
定の取消料を事業者にお支払いいただく場合があります。但し利用者の体調不良等
正当な事由がある場合は、この限りではありません。
第８条（利用料金の変更）
１ 第６条第１項に定めるサービス利用料金について、介護給付費体系の変更があった場
合、事業者は当該サービスの利用料金を変更できるものとします。
２ 利用者は、前項の変更に同意することができない場合には、本契約を解約することができます。
第９条（事業者及びサービス従事者の義務）
1
事業者及びサービス従事者は、サービスの提供にあたって、利用者の生命、身体、財産の安全・確保に配慮するものとします。
２
事業者は利用者の体調・健康状態からみて必要な場合には、医師又は看護職員と連携し、利用者からの聴取・確認の上でサービスを実施します。
３
事業者及びサービス従事者は、利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するた
め緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為は行いません。
４
前項の身体拘束等の行為を行う場合には、家族等の「利用者の身体的拘束に伴う同意書」に同意を得た上で行うこととします。この場合には、その様態及び 時間、その際の利用者の心身状況、緊急時やむを得なかった理由を記録に記載することとします。
５
事業者は、利用者に対する短期入所生活介護サービスの提供に関する記録書類を整備し、それを５年間保管します。
2

６

利用者又はその家族等は、前項の記録書類の閲覧及び謄写を 事業者の窓口業務時間（午前８時４５分～午後５時１５分、日曜日を除く）に求めることができます。但し、謄写においては、その実費相当額を利用者が負担します。
７ 事業者は、サー ビス提供時において 、利用者に病状の急 変が生じた場合その 他必要な場合は、速や かに主治医 への連絡 を行う等の必要な措 置を講じるものとし ます。
第１０条（守秘義務及び個人情報の保護）
１ 事業者及びサービス従事者又は従業員は、短期入所生活介護サービスを提供する上で知り得た利用者及びご家族等に関する秘密を、正当な理由なく第三者に漏らしません。
この守秘義務は本契約が終了した後も継続します。
２ 事業者は、利用者に医療上、緊急の必要性がある場合には、医療機関等に利用者に関する心身等の情報を提供できるものとします。
３ 事業者は、前２項にかかわらず、利用者に係る他の居宅介護支援事業者等との連携を図るなど正当な理由がある場合に、その情報を使用することについて、あらかじめ文書にて同意を得るものとします。
第１１条（利用者の施設利用上の注意義務等）
１ 利用者は、居室及び共用施設、設備、敷地をその本来の用途に従って利用するものとします。
２ 利用者は、サービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる場合には、事業者及びサービス従事者が利用者の居室内に立ち入り、必要な措置をとることを認めるものとします。但し、その場合、事業者は、利用者のプライバシー等の保護について十分な配慮をします。
３ 利用者が、居室及び共用施設、設備又は備品について、故意、又は重大な過失により、滅失、破損、汚損もしくは変更した場合には、自己の費用により修繕するか、又は相当の代価を支払うものとします。但し、やむを得ない事由があると認められる場合には、その負担の一部又は全部を免除することがあります。
４ 利用者の心身の状況等により特段の配慮が必要な場合には、利用者又はその家族等と事業者との協議により、施設、設備の利用方法等を決定するものとします。
第１２条（事故発生時の対応）
事業者は、短期入所生活介護サービスの提供にあたって、事故が発生した場合には速やかに行政等関係機関並びに利用者の家族等に連絡を行うとともに、必要な措置を迅速に講じます。
第１３条（損害賠償責任）
１ 事業者は、本契約に基づくサービスの実施に伴って、自己の責に帰すべき事由により利用者に生じた損害について賠償する責任を負います。第１０条に定める守秘義務に違反した場合も同様とします。但し、利用者側に過失がある場合、事業者側に故意・過失が無い場合この限りではありません。事業者は、前項の損害賠償責任を速やかに履行するものとします。

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第１４条（契約の終了の事由）
１ 利用者は、以下の各号に基づく契約の終了がない限り、本契約の定めるところに従事者が提供するサービスを利用することができるものとします。
① 利用者が死亡した場合② 利用者が要支援・要介護認定の更新で非該当(自立)と認定された場合③ 事業者が解散命令を受けた場合、破産した場合又はやむを得ない事由により施設を閉鎖した場合④ 施設が不慮の事故等によりサービスの提供が不可能となった場合⑤ 施設が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合⑥ 第１４条から第１６条に基づき本契約が解約又は解除された場合第１５条（利用者からの契約解除）
１ 利用者は、本契約の有効期間中、本契約を解約することができます。この場合には、利用者は、契約終了を希望する日の７日前までに事業者に通知するものとします。
２ 利用者は、以下の事項に該当する場合には、本契約を即時に解約することができます。
①利用者が介護保険施設に入所、又は長期入院した場合②第８条第２項により本契約を解約する場合
３ 職員等から利用者・ご家族に重大なハラスメント行為があった場合は本契約を解約することができます。
第１６条（事業者からの契約解除）
事業者は、利用者が以下の事項に該当する場合には、本契約を解除することができます。
１ 利用者に支払い能力があるにもかかわらず第６条に定めるサービス利用料金の支払いが３ヶ月以上遅延し、相当期間を定めた催告にも関わらずこれが支払われない場合。
２ 利用者の行動が、他の利用者又はサービス従事者の生命・身体・財物・信用を傷つけるなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせ、その状況の改善が見込めない場合３ 利用者・ご家族等より重大なハラスメント行為があった場合第１７条(身元引受人)
１ 利用者の残置物や利用者の利用料等滞納等があった場合に備えて、その残置物一切の引き取り、及び債務の保証人として身元引受人を定めることとします。
２ 事業者は、本契約が終了した後、利用者の残置物や施設への債務等がある場合には身元引受人にその旨連絡するものとします。
３ 身元引受人は、前項の連絡を受けた後２週間以内に残置物の引き取り、及び１カ月以
内のその他の債務を履行するものとします。但し身元引受人は、特段の事情がある場
合には、前項の連絡を受けた後、速やかに事業者にその旨を連絡するものとします。
その場合には、事業者が合理的事情であると判断した場合に限り、期限を延期することがあり得ます。
４ 事業者は、前項但し書きの場合を除いて、身元引受人が引き取りに必要な相当期間が過ぎても残置物を引き取る義務を履行しない場合には、事業者の判断に基づき当該残置物を強制的に身元引受人に引き渡すか、事業者が処分するものとします。また、そ4の費用について身元引受人からの支払いが行われない場合、及び債務の履行がない場
合、事業者が法的手段等により解決を図るものとします。

第１８条(連帯保証人)
１ 連帯保証人は、利用者と連帯して、本契約から生じる利用者の債務を負担するものとします。
２ 前項の負担は、限度額５０万円を限度とします。
３ 連帯保証人が負担する債務の元本は、利用者又は、連帯保証人が死亡したときに、確定するものとします。
４ 連帯保証人の請求があったときは、事業者は連帯保証人に対し、遅滞なく、利用料等の支払い状況や滞納金の額、損害賠償の額等、利用者の全ての債務の額等に関する情報を提供します。

第１９条（相談・苦情対応）
１ 事業者は、利用者又はその家族等からの相談、苦情等に対応する窓口を設置し、施設の整備又はサービスに関する利用者の要望・苦情に対し、迅速かつ誠実に対応します。
２ 利用者が苦情の申し立てをしたことにより、何らかの不利益な取り扱いをすることはありません。
第２０条（裁判管轄）
本契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、入居者及び事業者は入居者の住所地を管轄する裁判所を第一審管轄裁判所とすることを予め合意します。
第２１条（協議義務）
本契約に定められていない事項について問題が生じた場合には、事業者は介護保険法その他諸法令の定めるところに従い、利用者又はその家族等と誠意を持って協議するものとします。

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ショートステイ栄町重要事項説明書(令和６年４月 1 日現在）
１．サービスを提供する事業者
名
所

在

称

社会福祉法人禎心会

地

札幌市東区北４７条東１７丁目１番１号

電 話 番 号

０１１-７８９-１１５０

代表者氏名

理事長

設 立 年 月

平成９年４月１日

徳

田

禎

久

２．ご利用施設
事 業 者 番 号

北海道指定

第０１７０２０４３８２号

短期入所生活介護事業

介護予防短期入所生活介護事業

事 業 所 の 種 類※当事業所は、地域密着型介護老人福祉施設栄町に併設されています。

事 業 所 の 名 称

ショートステイ栄町

事 業 所 の 目 的

介護保険法及び関係法令に基づき、利用者がその有する能力に応じて、可能な限り自立した日常生活を営むことができるよう支援することを目的として、利用者に日常生活を営むために必要な居室及び共用施設等をご利用いただき、短期入所生活介護サービスを提供します。

事業所の所在地

札幌市東区北４７条東１７丁目１番１号

電号

０１１-７８９-１１５２

者

青

話

管

番
理

木

祐

輔

事業所の運営方針

利用者一人一人の意思及び人格を尊重し、利用前の居宅における生活と利用中の生活が連続したものとなるよう配慮しながら、各ユニットにおいて利用者が相互に社会的関係を築き、自律的な日常生活を営むことができるよう支援することにより、利用者の心身機能の維持及び利用者の家族の身体的及び精神的負担の軽減を図ります。

開平成２２年４月１日

設

年

月

6

営業日

：年中無休

営業日及び営業時間

受付時間：月曜日～土曜日(午前８時４５分～午後５時１５分)(上記以外の午後５時１５分～午前８時４５分までは、電話のみの受付となります)

利

５名

用

定

員

３．建物設備の概要(１)居室等の概要
当施設では以下の居室・設備をご用意しています。利用される居室は、全室個室で洗面化粧台を備えております。ユニットに、食堂・リビングがあり、トイレ２ヶ所を設置しています。
居室・設備の種類

室数

備

考

居室（一人部屋）

５室

各室洗面化粧台つき
電動ベッド、タンス、洋服ロッカー、床頭台の用意をしております。

共 同 生 活 室

１室

ユニットに１室(食堂・リビングほか)

浴

室

１室

(共用)一般浴槽、車椅子浴槽

レ

２ヵ所

ユニットに２ヵ所設置(車椅子の方でも容易に利用できます)

ト

イ

医

務

室

1室

※居室の変更：利用者から居室の変更希望の申し出があった場合は、居室の空き状況により施設でその可否を決定します。また利用者の心身の状況により居室を変更する場合があります。その際には、利用者やご家族等と協議のうえ決定いたします。

☆法人が自主的に設置した運営基準外の施設・設備
施設設備の種類

室数

理

１ 室

美

容

室

備

考

専門家による理髪・美容サービスを提供しています。

※理美容室の利用は有料となります。

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４．職員の配置状況
当施設では、利用者に対して指定短期入所生活介護・指定介護予防短期入所生活介護サービ
スを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。
※職員の配置については、指定基準を遵守しています。
職

種

配置人数

常勤換算

指定基準

管理者

１名

１名

医師(委託)

２名

必要数

生活相談員

１名

１.０名

１名

介護職員

１７名

１６．８名

１２名

看護職員

３名

３．０名

１名

機能訓練指導員

２名

１.３名

１名

栄養士

１名

０.３名

１名

事務員

４名

０．８名

１名

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＜配置職員の職務内容＞
管

理

者

医

管理者は、事業所の業務を統括する。管理者に事故があるときは、あらかじめ施設長が定めた職員が管理者の職務を代行する。

師 利用者の診療並びに利用者の健康管理及び保健衛生指導に従事する。

利用者の生活相談、面接、実態調査並びに入居介護サービスの企画及び生 活 相 談 員 実施に関することに従事する。関係機関との連携やボランティア等地域対応に従事する。
介

護職

員 利用者の日常生活の介護、指導及び援助に従事する。

看

護

職

員

健康管理者として、利用者の診察の補助及び看護並びに利用者の保健衛生管理に従事し、日常生活上の介護、介助を行う。

機 能 訓練 指 導 員 利用者の機能訓練指導に従事する。
献立作成、栄養所要量計算及び給食記録、給食委託業者の指導等給食業
務全般並びに利用者の栄養指導に従事する。

栄

養

士

事

務

員 事務管理業務に従事する。

＜職員の勤務体制＞
職
管

種
理

医

勤 務 体 制者

８：４５～１７：１５

師

週１日

生活相談員

８：４５～１７：１５

介護･看護職員

標準的な配置における最低配置人員
Ａ： ７：００～１５：３０ 1 名
Ｂ： ８：００～１６：３０ 1 名
Ｃ： ８：４５～１７：１５ 3 名
Ｄ：１０：００～１８：３０ 1 名
Ｅ：１１：００～１９：３０ 1 名
Ｆ：１２：００～２０：３０ 1 名
Ｇ：１６：３０～翌９：３０ 2 名

栄士

８：４５～１７：１５

機能訓練指導員

８：４５～１７：１５養9

５．当施設が提供するサービスと利用料金（１)介護保険の給付対象となるサービス(契約第４条参照)
当施設では、利用者に対して以下のサービスを提供します。
＜サービスの概要＞
種
類

食

事

内容
・ 当施設では、栄養士(管理栄養士)の立てる献立表により、栄養並びに利用者の身体の状況及び嗜好を考慮した食事を提供します。
・ 摂取場所は、各ユニットの食堂を基本にしておりますが、利用者の状況に応じて支援します。
(食事時間)
朝食
８：００～ ９：００
昼食 １２：００～１３：００
夕食 １８：００～１９：００※上記の時間を目安としておりますが、利用者の状況に配慮し支援します。

入浴・ 利用者の身体状況に合った使いやすい浴槽を利用して、自分のペースでゆったりと入浴できます。
・ できるだけ皆さんの希望する時間帯に入浴できるよう配慮します。
・ 入浴又は清拭を一週間に最低２回行います。

排泄・ 排泄の自立を促すため、利用者の身体能力を最大限活用
した援助を行います。

機 能 訓 練・ 身体機能の低下防止のため、機能訓練指導員により利用者の状況に適した機能訓練を行います。

その他自立への支援

・ 寝たきり防止のため、できるかぎり離床に配慮します。
・ 利用者が相互に社会的関係を築き、それぞれ役割を持って生活ができるよう配慮します。
・ 教養、趣味、娯楽などの活動をしていただく機会を作るよう配慮します。

(２)介護保険の給付対象外サービス(契約書第５条参照)
以下のサービスについては、介護保険の給付対象とならないため、サービスの提供をご希望される場合には、そのサービスの提供に伴い、所定の料金をお支払いいただきます。
なお、別表の所定料金、あるいは、現在無料サービスとしている行為について、経済状況の著しい変化やその他やむを得ない事由がある場合、相当な額に変更することがあります。
その場合事前に変更の内容と変更する事由について、変更を行なう２ヶ月前までにご説明
します。

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＜サービスの概要＞①居住費(ホテルコスト)＊ 利用者の個人スペースに係る建築費用、光熱水費に相当する額等の費用②特別なサービスの提供とこれに伴う費用(特別な設備の使用、特別な娯楽の提供、施設外の医療機関への移送等)＊個人で使用するテレビ、冷蔵庫等の電化製品の電気料、外出行事の際の入館料・入場料、公共交通機関の乗車賃、ホテルの宿泊料などが該当します。
③日常生活上の必要となる諸費用実費(個人消費経費)＊衣類、嗜好品等が該当します。
◎おむつ代は介護保険給付対象となっておりますのでご負担の必要はありません。
④預かり金・貴重品管理
金銭及び貴重品等は、本来自己管理ですが、利用者ご自身で管理できない場合、施設管理として利用料金をいただきます。
⑤理･美容サービス
施設内に設置した理･美容室で、専門の理･美容師の出張による理･美容サービスが受けられます。
⑥テレビ、冷蔵庫個室貸出サービス
利用者は、個室で利用するテレビ、冷蔵庫の貸出を受けることができます。
⑦レクリエーション・クラブ活動
利用者の希望によりレクリエーションやクラブ活動に参加することができます。
利用料金：材料代等の実費をいただきます。
⑧複写物の交付
利用者は、サービス提供についての記録をいつでも閲覧できますが、複写物を必要とする場合には実費をご負担いただきます。
(３) サービス利用料金
別表参照

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(４）利用料金のお支払い方法（契約書第６条参照）
利用者は、介護保険給付費自己負担分および、介護保険給付費対象外のサービス費用等、ご負担いただくべき費用は、１ヶ月ごとに計算し、翌月 10 日以降にご請求しますので、月末までにいずれかの方法でお支払いください。

ア．自動引き落とし

・ 利用者の指定される金融機関の口座から自動引き落としとなります。
・ ご利用できる金融機関：各種金融機関並びにゆうちょ銀行
・ この場合、引き落としのための手続きが必要となりますので、職員にお申し付けください。
・ 下記指定口座へお振込みください。
ほっかいどうぎんこう

イ．お振込みほくえい し て ん

銀行名 ：北海道 銀行 北栄 支店
口座番号：０９４９８２８ 口座種別：普通口座
し ゃ か い ふ く し ほ う じ んて い し ん か い

口座名義:社会 福祉 法人 禎 心会
り じ ち ょ う
とくだ
さだ
理事長 徳 田 禎
ウ．窓口でのお支払い

ひさ久・当施設の窓口にて現金でお支払い下さい。

（５）利用の中止、変更、追加（契約書第７条参照）○利用予定期間の前に、ご利用者の都合により、短期入所生活介護サービスの利用を中止又は変更、もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。この場合にはサービスの実施日前日までに事業者に申し出てください。
○利用予定日の前日までに申し出がなく、当日になって利用の中止の申し出をされた場合、取消料として下記の料金をお支払いいただく場合があります。但しご利用者の体調不等
正当な事由がある場合は、この限りではありません。
利用予定日の前日までに申し出があった場合

無料

利用予定日の前日までに申し出がなかった場合

２，０００円○サービス利用の変更・追加の申し出に対して、事業所の稼働状況によりお客様の希望する期間にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日時をお客様に提示して協議します。
○ご利用者がサービスを利用している期間中でも、利用を中止することができます。その場合、既に実施されたサービスに係る利用料金はお支払いいただきます。
６．サービスの利用に関する留意事項
当施設のご利用にあたって、サービスを利用されている利用者の快適性、安全性を確保するため、下記の事項をお守り下さい。
（１）ご用意いただくもの衣服、上靴、外靴、パジャマ、洗面道具一式、ティッシュ、髭剃り、眼鏡、義歯、薬、介護保険証、医療保険証、身体障害者手帳、お小遣い等。その他、車椅子や装12

具、杖等、普段使い慣れている物、日常生活でお使いになられる物はお持ち下さい。
※ただし、生物（なまもの）及び危険物と思われるものに関しては制限をさせていただく場合がございます。
（２）面会
面会時間 ８：００～２１：００※来訪者は、面会簿にご記入の上、必ずその都度職員にお申し出下さい。
（３）施設・設備の使用上の注意(契約書第 11 条参照)
・居室及び共用施設、敷地をその本来の用途に従って利用してください。
・故意に、又はわずかな注意を払えば避けられたにもかかわらず、施設、設備を壊したり、汚したりした場合には、利用者に自己負担により修繕いただくか、又は相当の代価をお支払いいただく場合があります。
・利用者に対するサービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる
場合には、利用者の居室内に立ち入り、必要な措置を取ることができるものとします。但し、その場合、利用者のプライバシー等の保護について、十分な配慮を行います。
・当施設の職員や他の利用者に対し、迷惑を及ぼすような宗教活動、政治活動、営利活動を行うことはできません。
（４）喫煙施設内敷地は全面禁煙となっております。
（５）サービス利用中の医療の提供について医療を必要とする場合は、利用者及び家族等の希望により、下記協力医療機関において診療や入院治療を受けることができます。
（但し、下記医療機関での優先的な診療・入院治療を保証するものではありません。また、下記医療機関での診療・入院治療を義務づけるものでもありません。）①協力医療機関
医療機関名

社会医療法人 禎心会
札幌禎心会病院

住所・電話番号診療科目

札幌市東区北３３条東 1 丁目
３－１
電話０１１-７１２-１１３１

内科、リハビリテーション
科、脳神経外科、神経内科、消化器内科・腫瘍内科、消化器外科、循環器内科、心臓血管外科、頭頸科、整形外科、皮膚科、泌尿器科、糖尿病内科、乳腺外科、婦人科、放射線治療科、放射線診断科、ペインクリニッ
ク外科、形成外科、歯科口腔外科、麻酔科、病理診断
科

13社会医療法人 禎心会
禎心会北４５条在宅ク
リニック

札幌市東区北４５条東９丁目
２－７
内
電話０１１-７１２-５１６１科②協力歯科医療機関
医療機関名

住所・電話番号診療科目

札幌市北区北３２条西３丁
北３２条歯科クリニッ 目
歯科
ク
電話０１１-７５６-０９９
５
７．契約の終了について(契約書第１４条参照)
契約の有効期間は、契約締結の日から利用者の要介護認定の有効期間満了日までですが、契約期間満了の７日前までに利用者から契約終了の申し入れがない場合には、契約は更に同じ条件で更新され、以後も同様となります。
契約期間中は、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができますが、仮にこのような事項に該当するに至った場合には、当施設との契約は終了します。
①利用者が死亡した場合② 利 用 者 が 要 支 援 ・ 要 介 護 認 定 の 更 新 で 非 該 当 (自 立 )と 認 定 さ れ た 場 合③ 事 業 者 が 解 散 し た 場 合 、破 産 し た 場 合 又 は や む を 得 な い 事 由 に よ り 施 設 を 閉 鎖 した場合④施設が不慮の事故等により一体的なサービスの提供が不可能になった場合⑤ 当施設が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合⑥利用者から解約の申し出があった場合（詳細は以下をご参照下さい ）⑦ 事業者から契約解除を申し出た場合（詳細は以下をご参照下さい）（１）利用者からの解約の申し出（契約書第１５条参照）
契約の有効期間であっても、ご利用者から利用契約を解約することができます。その場合には、契約終了を希望する日の７日前までに解約届出書をご提出ください。
ただし、以下の場合には、即時に契約を解約することができます。
① 介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合② 利用者が介護保険施設に入所、又は長期入院した場合③ 利 用 者 の ｢居 宅 サ ー ビ ス 計 画 (ケ ア プ ラ ン )｣が 変 更 さ れ た 場 合④ 事業者もしくはサービス従業者が（３）にあるようなハラスメント行為を行った場合（２）事業者からの契約解除の申し出（契約書第１６条参照）
以下の事項に該当する場合には、本契約を解除させていただくことがあります。
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①利用者によるサービス料金の支払いが 3 ヶ月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合②利用者が、故意又は重大な過失により、事業所又はサービス従事者もしくは他の利用者の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合③利用者、ご家族より（３）にあるようなハラスメント行為がある場合（管理者よりご連絡させていただき、話し合いの元、必要時には弁護士等と相談の上、2 週間の予告期間を持ち、サービス提供の停止、契約解除とさせていただく場合があります）（３）ハラスメントの内容
１）身体的暴力（身体的な力を使って危害を及ぼす行為①物を投げつける②たたく、蹴る。それと同様に見える行為③つばを吐く等その他
２）精神的暴力（個人の尊厳や人格を言葉や態度によって傷つけたり、貶めたりする行為）①大声で怒鳴る②威圧的な態度での言動③合意ない監視カメラの設置④無視をする⑤人格を侮辱するような言動
等その他
３）セクシャルハラスメント（意に添わない性的誘いかけ、好意的態度の要求等、性的な嫌がらせ行為）①不必要に体を触る行為②卑猥な写真や雑誌を見せる③卑猥な言動等その他（４）契約の終了に伴う援助契約が終了する場合には、事業者は利用者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、必要な援助を行うよう努めます。
８．身元引受人(契約書第 17 条参照)
利用者は、契約時に利用者の残置物や利用料金等の滞納があった場合に備えて、一切の残置物の引き取り及び債務の保証人としての身元引受人を定めて頂きます。
・当施設は、「身元引受人」に連絡のうえ、残置物等を引き取って頂きます。
・また、引き渡しにかかる費用については、身元引受人にご負担頂きます。
９．連帯保証人(契約書第 18 条参照)
連帯保証人となる方については、本契約から生じる利用者の債務について、限度額 50万円の範囲内で連帯してご負担いただきます。その額は、利用者又は連帯保証人が亡くなったときに確定し、生じた債務について、ご負担いただく場合があります。
15

連帯保証人からの請求があった場合には、当施設は、連帯保証人の方に利用料等の支払い状況、延滞金の額、損害賠償の額等、利用者の全ての債務の額等に関する情報を提供します。
10． 相談・苦情の受付について(契約書第 19 条参照)
（１）当施設における相談・苦情の受付
当施設におけるご相談や苦情は以下の専用窓口で受付けます。また、職員間でハラスメン
トの研修会を開催しておりますが、職員からハラスメント行為を受けた場合は管理者までご連絡ください。
○苦情受付窓口
ショートステイ栄町
電話番号：０１１－７８９－１１５２
ＦＡＸ ：０１１－７８９－１２７８
担当職員：介護支援専門員 田村 綾
生活相談員 芝田 奈美○受付時間：月曜日～土曜日（１２/２９～１/３を除く）
午前８時４５分～午後５時１５分
法人第三者委員 : 姉崎重延 ０９０-９４３４-２８３１（有限会社 Both 代表取締役）
岩内敏晃 ０１１-７８５-６１１０（社会医療法人禎心会道央在宅事業部副部長 ）＜サービスに対する苦情への対応手順＞
苦情

北海道国民健康保険団体連合会

連絡・相談
利
用
者

シ ョ ー ト ス テ イ

栄 町

法人第三者委員

苦情連絡・相談
福祉サービス苦情相談センタ
苦情ー（２）苦情処理の流れ① 苦情・相談の受付とその内容の記録② 問題点・対応策の検討③ 利用者又は家族への説明④ 対応策の実行(施設サービス計画の変更、サービス提供の改善・連絡調整)⑤ 対応策実行後の結果の確認⑥ 利用者又は家族への報告⑦ 苦情処理の結果の記録、管理者への報告⑧ サービス提供体制の改善提供

16

（３）行政機関その他苦情受付機関
所在地 ：札幌市中央区南２条西１４丁目
北海道国民健康保険団体連合 電話番号：０１１-２３１-５１７５(直通)会ＦＡＸ ：０１１-２３３-２１７８
受付時間：月曜日～金曜日（午前９時～午後５時）
所在地：札幌市中央区大通西１９丁目
札幌市社会福祉総合センター３階
福祉サービス苦情相談センタ
電話番号：０１１-６３２-０５５０ーＦＡＸ ：０１１-６１３-５４８６
受付時間：月曜日～金曜日（午前９時～午後５時）（３）第三者評価の実施状況
無し
11．事故発生時の対応(契約書第１２条、第１３条参照)
事業者は、短期入所生活介護（介護予防短期入所生活介護）サービスの提供にあたって、事故が発生した場合には、速やかに利用者の家族・市町村等に連絡し、必要な措置を講じます。また、当該事故の状況及び事故に際し行った処置について記録し、再発防止に努める。なおサービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合には、損害賠償を速やかに行います。
12．非常災害時の対策①非常時の対応・対策
・当施設の消防計画を基に行います。
②避難訓練及び防災設備
・当施設は、年２回昼間及び夜間を想定した避難訓練を、利用者の方も参加して行います。
(主要防災設備)
・防火扉・防火シャッター・スプリンクラー・非常誘導灯・煙探知機
・火災通報装置17

虐待予防・虐待対応の行動指針
利用者の生命と尊厳の安全を保護するために以下の対応をいたします。
① 事業所内で担当責任者を決め、虐待防止委員会の開催② 従事者に対する年 1 回の虐待予防・対応に対する研修の実施③ 利用者や 家族・近隣住民・他サービス事業所からの連絡相談体制の整備④ 虐待発見やそのおそれのある場合、速やかに地域包括支援センターへ通報⑤ 自ら権利を擁護することが困難な場合、必要に応じて成年後見制度等の利用支援する※2006 年に「高齢者虐待防止法」「児童虐待防止法改正法」、2012 年に「障がい者虐待防止法」が施行されています。
「虐待」は「養護者による高齢者・障がい者・児童虐待」と「従事者等による高齢者・障がい者・児童虐待」に分けて定義しています。養護者とは「高齢者や障がい者を現に養護する者であって養介護施設従事者等以外のもの」とされており、高齢者や障がい者の世話をしている家族、親族、同居人等が該当します。また、児童に関しては保護者・監護者が該当します。
高齢者・障がい者の福祉に業務上又は職務上関係のある者は、虐待を発見しやすい立場にあることを自覚し、高齢者・障がい者虐待の早期発見に努めなければならない。とされており、虐待発見やそのおそれのある場合は、速やかに札幌市へ相談通報の義務があります。
以下の内容に近い事例は通報いたします。
養護者・保護者・監護者による虐待の種類
虐待の種類
身体的虐待

虐待の内容

① 暴力的行為で、痛みや、身体にあざや外傷を与える行為② 本人に向けられた危険な行為や身体になんらかの影響を与える行為③ 本人の利益にならない強制による行為によって痛みを与えたり、 代替方法があるにもかかわらず本人を乱暴に取り扱う行為④ 外部との接触を意図的に、継続的に遮断する行為。

介護世話の放棄。 ①

意図的であるか、結果的であるかを問わず、介護や生活の世話を行放任っている者が、その提供を放棄または放任し、本人の生活環境 や、（ネグレクト）

本人自身の身体・精神的状態を悪化させていること。
② 専門的診断や治療、ケアが必要にもかかわらず、本人が必要とする医療・介護保険サービスなどを、周囲が納得できる理由なく制限したり使わせない、放置する。
18

③ 同居人等による高齢者虐待と同様の行為を放置する。
心理的虐待① 脅しや侮辱などの言語や威圧的な態度、無視、嫌がらせ等によって 精
神的苦痛を与えること。

性的虐待① 本人との間で合意が形成されていない、あらゆる形態の性的な行為
またはその強要。

経済的虐待① 本人の合意なしに財産や金銭を使用し、本人の希望する金銭の使用を理由なく制限すること。

従業員などによる虐待の種類
虐待の種類
身体的虐待

虐待の内容
① 暴力的行為で、痛みや、身体にあざや外傷を与える行為。
② 本人に向けられた危険な行為や身体に何らかの影響を与える行為。
③ 本人の利益にならない強制による行為によって痛みを与えたり、代替方法があるにもかかわらず高齢者を乱暴に取り扱う行為。
④ 外部との接触を意図的、継続的に遮断する行為。

介護世話の放棄。 ① 意図的であるか、結果的であるかを問わず、介護や生活の世話を行っ
放任ている者が、その提供を放棄又は放任し、高齢者の生活環境や、高齢（ネグレクト）者自身の身体・精神 的状態を悪化させていること。
② 専門的診断や治療、ケアが必要にもかかわらず、高齢者が必要とする
医療・介護 保険サービスなどを、周囲が納得できる理由なく制限したり使わせない、放置する。
③ 同居人等による高齢者虐待と同様の行為を放置する。

心理的虐待① 脅しや侮辱などの言語や威圧的な態度、無視、嫌がらせ等によって、精神的苦痛 を与えること。

性的虐待① 本人との間で合意が形成されていない、あらゆる形態の性的な行為又はその強要。

経済的虐待① 本人の合意なしに財産や金銭を使用し、本人の希望する金銭の使用を理由なく制限すること。
2021 年 3 月 31 日
社会福祉法人禎心会

19個人情報保護に対する基本方針
１．基本方針社会福祉法人禎心会は、当法人が扱う個人情報の重要性を認識し、その適切な保護のために、自主的なルール及び体制を確立し、個人情報保護に関する法令その他の関係法令及び厚生労働省のガイドラインを遵守し、利用者の個人情報の保護を図ることを宣言いたします。
２．個人情報の適切な収集、利用、提供の実施（１）個人情報の取得に際して、利用目的を特定して通知または公表し、利用目的に従って適切に個人情報の収集、利用、提供を行います。
（２）個人情報の収集、利用、提供にあたっては、本人の同意を得るようにします。
（３）個人情報の紛失、漏えい、改ざん及び不正なアクセス等のリスクに対して、必要な安全対策、予防措置等を講じて適切な管理を行います。
３．安全確保の実践（１）当法人は個人情報保護の取り組みを全役職員に周知徹底させるために、個人情報保護に関する規定類を明確にし、必要な教育を行います。
（２）個人情報保護の取り組みが適切に実施されるよう、必要に応じ、評価・見直しを行い、継続的な改善に努めます。
４．個人情報保護に関する問い合わせ窓口
利用者本人から、当法人が保有する個人情報についての質問や問い合わせ、あるいは、開示、訂正、削除、利用停止等の依頼については、窓口で受け付けます。

20

個人情報の利用目的

ショートステイ栄町では、利用者及び家族の尊厳を守り安全に配慮する施設理念の下、お預かりしている個人情報について、利用目的を以下のとおり定めます。

【利用者への介護サービスの提供に必要な利用目的】[ショートステイ栄町内部での利用目的]
・当施設が利用者等に提供する介護サービス
・介護保険事務・介護サービスの利用者に係る当施設の管理運営業務のうち－入退所等の管理－会計･経理－事故等の報告－当該利用者の介護・医療サービスの向上[他の事業者等への情報提供を伴う利用目的]
・当施設が利用者等に提供する介護サービスのうち－利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支援事業
所・地域包括支援センター(介護予防支援事業所)等との連携(サービス担当者会議
等)、照会への回答－利用者の診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合－検体検査業務の委託その他の業務委託－家族等への心身の状況説明
・介護保険事務のうち－保険事務の委託－審査支払い機関へのレセプトの提出－審査支払い機関又は保険者からの照会への回答
・損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等【上記以外の利用目的】[当施設の内部での利用に係る利用目的]
・当施設の管理運営業務のうち－医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料－当施設において行われる学生の実習への協力－当施設において行われる事例研究[他の事業者等への情報提供に係る利用目的]
・当施設の管理運営業務のうち－外部監査機関への情報提供
21

《別添資料 1》「国が定める利用者負担額段階（第１～３段階）」に該当する利用者等の負担額○利用者負担は、所得などの状況から第１～第４段階に分けられ、国が定める第１～第３段階の利用者には負担軽減策が設けられています。
○利用者が「利用者負担」のどの段階に該当するかは市町村が決定します。第１～第３段
階の認定を受けるには、利用者ご本人（あるいは代理人の方）が、ご本人の住所地の市町村に申請し、市町村より「介護保険負担額限度認定証」を受ける必要があります。この利用者負担段階について介護老人福祉施設が判断・決定することはできません。また、「認定証」の提示がないと、一度「第４段階」の利用料をお支払いいただくことになります。（「認定証」発行後、過払い分が「償還払い」される場合があります）○利用者負担第１・第２・第３段階に該当する入居者とは、おおまかには、介護保険料段
階の第１・第２・第３段階にある次のような方です。
【利用者負担第１段階】
生活保護を受けておられる方か、所属する世帯全員が市町村民税非課税で、一定以上の資産がなく、老齢福祉年金を受けておられる方【利用者負担第２段階】
所属する世帯全員が市町村民税非課税で、一定以上の資産がなく、かつ課税・非課
税年金収入額と合計所得年金額の合計が ８０万以下の方【利用者負担第３段階①】
所属する世帯全員が市町村民税非課税で、一定以上の資産がなく、課税・非課税年金収入額と合計所得金額の合計が ８０万円超 １２０万円以下の方【利用者負担第３段階②】所属する世帯全員が市町村民税非課税で、一定以上の資産がなく、課税・非課税年金収入額と合計所得金額の合計が １２０万円を超える方○その他詳細については、市町村窓口でおたずねください。
負担額一覧表（１日当たりの利用料）
特定入所者介護サービス費
食

地域密着型介護老人福祉施設
ユニット型個室費

利用者負担第１段階

３００円

利用者負担第２段階

６００円

利用者負担第３段階①

１，０００円

利用者負担第３段階②

１，３００円
22

８２０円(令和６年８月～ ８８０円)
１，３１０円(令和６年８月～ １,３７０円)

別表

ショートステイ栄町

利用者負担金一覧表(１)短期入所生活介護に係る利用者負担金※併設型ユニット型短期入所生活介護費
区
分

一割負担金
額

二割負担金
額

三割負担金額

要介護１７１６円

１，４３２円

２，１４８円

基 要介護２
本 要介護３
額 要介護４７８６円

１，５７２円２，３５８円

８６２円

１，７２４円２，５８６円

９３４円

１，８６８円２，８０２円

要介護５

１,００４円

２，００８円３，０１２円

機能訓練体制加算

１３円

２６円

３９円

個別機能訓練加算

５７円

１１４円

１７１円

看護体制加算(Ⅰ)

４円

８円

１２円

看護体制加算(Ⅱ)

９円

１８円

２７円

医療連携強化加算

５９円

１１８円

１７７円

看取り連携強化加算

６５円

１３０円

１９５円

１日につき

１８８円

３７６円

５６４円

片道につき

加
算
額

項

目

送迎加算
療養食加算

備

考

１日につき
（該当項目）

１日につき

１回につき
(1 日につき 3 回を
限度)

９円

１８円

２７円

口腔連携強化加算

５１円

１０２円

１５３円

１回につき

サービス提供体制強化
加算(Ⅰ）

２３円

４６円

６９円

1 日につき
１日につき
（７日間を
限度）

緊急短期入所受入加算

９２円

１８４円

２７６円

在宅中重度受入加算

４２９円

８５８円

１，２８７円認知症緊急対応加算

２０４円

４０８円

６１２円

若年性認知症利用者受
入加算

１２２円

２９４円

３６６円

生産性向上推進体制Ⅱ

１１円

２２円

３３円

1 日につき

１月につき介護職員処遇改善加算
Ⅰ

所定単位数の８.３％

１月につき介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）

所定単位数の２.７％

１月につき介護職員等ベースアップ等支援加算所定単位数の１.６％

１月につき※介護職員処遇改善加算Ⅰ、垣外職員等特定処遇改善加算Ⅰ、ベースアップ等支援加算は令和 6 年 6 月より介護職員等処遇改善加算Ⅰ(所定単位数の 14.0%)に 1 本化されます。

23

(２)介護予防短期入所生活介護に係る利用者負担金※併設型ユニット型短期入所生活介護

区
分

基
本
額

一割負担金
額

二割負担金
額

三割負担金
額

要支援１

５３８円

1,076 円

1,614 円

要支援２

６６８円

1,336 円

2,004 円機能訓練体制加算

１３円

２６円

３９円

個別機能訓練加算

５７円

１１４円

１７１円

看取り連携強化加算

６５円

１３０円

１９５円

１日につき

１８８円

３７６円

５６４円

片道につき

９円

１８円

２７円

項

目

備

考

１日につき

１日につき

送迎加算

１回につき
(1 日につき 3 回を限度)

加

療養食加算

算

口腔連携強化加算

５１円

１０２円

１５３円

１回につき

額

生産性向上推進体制加
算(Ⅱ)

１１円

２２円

３３円

1 月につきサービス提供体制強化
加算(Ⅰ）

２３円

４６円

６９円

1 日につき

介護職員処遇改善加算
Ⅰ

所定単位数の８.３%

１月につき介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）

所定単位数の２.７%

１月につき介護職員等ベースアップ等支援加算所定単位数の１.６％

１月につき※介護職員処遇改善加算Ⅰ、介護職員等特定処遇改善加算Ⅰ、介護職員等ベースアップ等支援加算は令和 6 年
6 月より介護職員等処遇改善加算Ⅰ(所定単位数の 14.0%)に 1 本化されます。

（３）食費
朝
食

費

食

３４０円

昼

食

６５０円

24

夕

食

４５５円

１

日

計

１，４４５円（４）利用者負担段階
利用者負担段階

項目(区分)
居 住 費(ユニット型個室)

備

第 4 段階第 3 段階②第 3 段階①

第 2 段階第 1 段階2,006 円

1,310 円

1,310 円

820 円

820 円

考

１日につき
食

費

1,445 円

1,360 円

650 円

390 円

300 円

※令和 6 年 8 月～
利用者負担段階

項目(区分)
居 住 費(ユニット型個室)

備

第 4 段階第 3 段階②第 3 段階①

第 2 段階第 1 段階2,066 円

1,370 円

1,370 円

880 円

880 円

考

１日につき
食

費

1,445 円

1,360 円

650 円

390 円

300 円

（５）介護保険給付対象外サービス
介護保険給付対象外サービスの利用料は全額利用者負担となります。
品 目 等
単 価 等
備
考
個人購読用の新聞・雑誌等
実費自己負担クリーニング代（業者依頼
実費自己負担分）
・利用者の負担となります。
個人用被服・趣味嗜好品
実費自己負担個人で飲食する品

実費自己負担＜利用者がご利用される日常生活品＞
品

目

等

単

価

等

備

洗顔タオル
洗顔石鹸
歯磨き粉
歯ブラシ
入れ歯洗浄剤ティッシュペーパー（個人用）

考・利用者が用意することとなります。

＜利用者がご利用される電化製品の電気料金＞
25

品

目

等

備
考
・テレビ、冷蔵庫のほか、個人で持ち込んだ一部の家電製品の電気代としてご負担いただきます。
居室内の電気代
70 円／日
また、持込については一部ご遠慮いただ
く場合がありますので、事前にご相談く
ださい。
(注)持ち込みをご遠慮いただいている電化製品：冷蔵庫、電気ポット、電気ストーブ、
電子レンジ、布団乾燥機、空気清浄機、ステレオ（６）その他のサービス
品 目 等

単

価

等

単

価

等

備

考

預かり金・貴重品管理サービ
ス・金銭及び貴重品等は本来利用者(または家族)管理ですが、利用者ご自身で管理
６０円／日
できない場合、施設管理とし利用料金を頂きます。

テレビ貸出サービス

６０円／日

冷蔵庫利用サービス

４０円／日

加湿器

１０円／日

特別な食事(お酒も含む)

実費自己負
担

・ご使用される場合に、ご負担いただきます。(契約時に確認いたします)

・献立外の特別食については、希望される場合にご負担いただきます。

26

理・美容費
教養娯楽費(レ ク リ エ ー シ ョ ン 及 び 余 暇 活
動)

文書料

白黒
複写物の交付カラー

その他の費用

実費自己負担・理・美容師の出張により施設内で、理・美容サービスをご利用できます。

実費自己負
担

・ご希望により参加していただくことができますが、その際には材料費等の必要経費の実費をご負担いただきます。
（例）施設外活動での入場料等

実費自己負
担

・各種証明書･診断書を必要とする場合
は、作成料として実費をご負担いただ
きます。

・利用者は、サービス提供についての記
録をいつでも閲覧できます。また、求めがあれば記録のコピーも交付しますが、その際にはコピー代として左記の４０円／枚料金をご負担いただきます。
・サービス提供される便宜の中で、日常生活において通常必要となる費用で、実費自己負
その利用者に負担させることが適当で担あると認められる費用は、実費自己負担となります。
５円／枚

27

サービスを利用するにあたり、『 契約書 』・『 重要事項説明書 』・『 個人情報の利用
目的 』・『 国が定める利用者負担限度額段階(第１～第３段階) 』・『その他のサービス』に該当する利用者等の負担額について施設職員（生活相談員）から説明を受け、これらを十分に理解し、介護老人福祉施設短期入所生活介護について同意した上で、契約いたします。 尚、本書２通を作成し、利用者・事業者双方記名押印の上、各１通ずつ保有することとします。
契約締結日

令和

年

月

日

利 用 者（私は、この契約内容に同意しサービス利用を申し込みます。また、第 10 条の個人情報使用について同意します）
<住

所>

<氏

名>

印

家 族（私は、第 10 条に定める利用者の家族の個人情報の使用について同意します）
<住

所>

<氏

名>

<続

柄>

印

署名代行者（私は、本人の意思を確認し代わりに署名を行ないました。）
<住

所>

<氏

名>

<続

柄>

印

<署名を代行した理由>
身元引受人及び連帯保証人（私は、契約について説明を受け、身元引受人及び連帯保証人としての責任について理解しました）
<住

所>

<氏

名>

<続

柄>

事 業 者
<住

所>

印

札幌市東区北４７条東１７丁目１番１号<事業者名>

社会福祉法人禎心会<電話番号>

(０１１)

<代表者>

理事長

ショートステイ７８９－１１５２
徳

田

禎

久

印
28

栄町