様式第１号（第４条関係）
年
一戸町長

月日

様

一戸町移住支援金交付申請書

岩手県移住支援事業・マッチング支援事業実施要領及び一戸町移住支援金交付要綱の規定に基づき、移住支援金の交付を申請します。
１

申請者欄
フリガナ
氏

名

住所

性別印

生年月日

〒年月日

電話番号

メールアドレス２

移住支援金の内容（該当する欄に○を付けてください）
単身・世帯

移住支援金の 種 類

３

単身世帯

就業

起業

テレワーク

関係人口

世帯の場合は同時に移住した家族の人数（１の申請者は含まない）

人

専門人材

各種確認事項（該当する欄に○を付けてください）※

別記１「移住支援金の交付申請に関する誓約事項」に記載された内容について

Ａ．誓約する

Ｂ．誓約しない

別記２「岩手県移住支援事業に係る個人情報の取扱い」に記載された内容について

Ａ．同意する

Ｂ．同意しない

申請日から５年以上継続して、一戸町に居住する意思について

Ａ．意思がある

Ｂ．意思がない

Ａ．意思がある

Ｂ．意思がない

Ａ．３親等以内の親族に該当しない

Ｂ．３親等以内の親族に該当する

Ａ．自己の意思であるＢ．所属からの命令である（就業・専門人材・起業の場合のみ記載）
申請日から５年以上継続して、就業・起業する意思について(就業の場合のみ記載）
就業先の法人の代表者又は取締役などの経営を担う者との関係（テレワークの場合のみ記載）
一戸町への移住の意思について（関係人口の場合のみ記載）
一戸町の関係人口要件の該当の有無について

岩手県の「遠恋複業」の取組により、県内企関係人口 業・団体と複業を実施したことがある者若しく
要
件 は、一戸夢ファームで２週間以上の研修実績を有する者
Ａ．該当する※

Ｂ．該当しない

各種確認事項のＢ．に○を付けた場合は、移住支援金の支給対象となりません。

４

転出元の住所〒
住所５（東京23区への通学者・通勤者に該当する場合のみ記載）東京23区への通学・在勤履歴※直近10年以上の通学・在勤履歴を記載
期間通学先・

就業先通 学 地・

就 業 地※東京23区への在勤後、移住前に東京23区以外での在勤履歴があれば記入してください。ただし、当該在勤履歴がある場合、移住支援金の支給対象となりません。
６（テレワークによる移住者のみ記載）移住後の生活状況
勤務先部署
住所

勤務先へ行く頻度〒
週・月・年回程度／行くことはない／その他（）（添付書類）
・〔就業の場合〕就業証明書（様式第２号又は様式第３号）
・〔関係人口の場合〕関係人口証明書（様式第４号又は様式第５号）
・〔起業の場合〕起業支援金の交付決定通知書の写し
・〔世帯移住の場合〕移住元の住民票の除票の写し
・〔東京23区内の大学等に通学していた場合〕卒業証明書等の写し
・〔東京23区内で勤務していた場合〕勤務していた企業等の就業証明書等の写し
管理コード（岩手県及び一戸町使用欄）

別記１
移住支援金の交付申請に関する誓約事項
岩手県移住支援事業に関する報告及び立入調査について、岩手県及び一戸町から求められた場合にそれに応じます。
２ 以下の場合には、岩手県移住支援事業・マッチング支援事業、起業支援事業実施要領に基づき、移住支援金の全額又は半額を返還します。
（1）移住支援金の申請に当たって、虚偽の内容を申請したことが判明した場合：全額（2）移住支援金の申請日から３年未満で一戸町以外の市区町村に転出した場合：全額（3）就業の場合において、移住支援金の申請日から１年以内に移住支援金の要件を満たす職を辞した場合：全額（4）起業支援金の交付決定を取り消された場合：全額（5）移住支援金の申請日から３年以上５年以内に一戸町以外の市区町村に転出した場合：半額
１

別記２
岩手県移住支援事業に係る個人情報の取扱い
岩手県及び一戸町は、岩手県移住支援事業の実施に際して得た個人情報について、岩手県及び一戸町が定める個人情報保護条例等の規定に基づき適切に管理し、本事業の実施のために利用します。
なお、岩手県移住支援事業が適切に実施されたことを確認するため、必要があると認めるときは、この申請に係る住民基本台帳の確認を行います。
また、岩手県及び一戸町は、当該個人情報について、他の都道府県において実施する移住支援事業の円滑な実施、国への実施状況の報告等のため、国、他の都道府県、他の市区町村に提供し、又は確認する場合があります。

様式第２号（第４条関係）
年
一戸町長

月日

様
所在地
事業者名

印

代表者名
電話番号
担当者
就業証明書

下記のとおり相違ないことを証明します。
記

勤務者氏名
勤務者住所
勤務先所在地
勤務先電話番号
就業年月日
応募受付年月日
雇用形態（就業の場合のみ）勤務者と代表者又は取締役などの経営を担う者との関係

週20時間以上の無期雇用□３親等以内の親族に該当しない

プロフェッショナル人材事業又 目的達成後に離職することが前提でないは先導的人材マッチング事業を利用している場合のみ□プロフェッショナル人材事業□先導的人材マッチング事業

岩手県移住支援事業に関する事務のため、勤務者の勤務状況などの情報を、岩手県及び一戸町の求めに応じて、岩手県及び一戸町に提供することについて、勤務者の同意を得ています。

様式第３号（第４条関係）年
一戸町長月日

様
所在地
事業者名

印

代表者名
電話番号
担当者
就業証明書

下記のとおり相違ないことを証明します。
記（テレワーク用）
勤 務 者 氏 名

勤 務 者 住 所
（ 移 住 前 ）勤 務 者 住 所
（ 移 住 後 ）勤 務 先 部 署 の所
在地

勤務先電話番号

移 住 の 意 思 所属先企業等からの命令（転勤、出向、出張、研修等含む）ではない

テ レ ワ ー ク 交 付 金 勤務者に地方創生テレワーク交付金による資金提供をしていない

岩手県移住支援事業に関する事務のため、勤務者の勤務状況などの情報を、岩手県及び一戸町の求めに応じて、岩手県及び一戸町に提供することについて、勤務者の同意を得ています。

様式第４号（第４条関係）
年
一戸町長

月日

様
所在地
事業者名

印

代表者名
電話番号
担当者
関係人口証明書

下記のとおり相違ないことを証明します。
記「遠恋複業」
実施者氏名「遠恋複業」
実施先所在地「遠恋複業」
実施先電話番号
マッチング年月日※就業開始日を記載

就業期間「遠恋複業」による
就業内容
岩手県移住支援事業に関する事務のため、勤務者の勤務状況などの情報を、岩手県及び一戸町の求めに応じて、岩手県及び一戸町に提供することについて、勤務者の同意を得ています。

様式第５号（第４条関係）
年
一戸町長

月日

様
一戸町奥中山字西田子75-45
株式会社一戸夢ファーム
代表取締役

印

関係人口証明書

下記のとおり相違ないことを証明します。
記

農業研修
実施者氏名

研修期間

研修内容

岩手県移住支援事業に関する事務のため、研修者の研修状況などの情報を、岩手県及び一戸町の求めに応じて、岩手県及び一戸町に提供することについて、研修者の同意を得ています。

様式第６号（第５条関係）
第年号
月日

様
一戸町長

印

一戸町移住支援金交付決定通知書
岩手県移住支援事業・マッチング支援事業実施要領及び一戸町移住支援金交付要綱の規定に基づき、以下のとおり移住支援金を交付することを決定したので通知します。
移住支援金円（備考）
１

一戸町は、一戸町移住支援金交付要綱第10条の規定に基づき、以下の場合には、移住支援金の全額又は半額の返還を請求します。

（1）申請に当たって、虚偽の内容を申請したことが判明した場合：全額（2）申請日から３年未満で一戸町以外の市区町村に転出した場合：全額（3）就業の場合において、申請日から１年以内に移住支援金の要件を満たす職を辞した場合：全額（4）岩手県起業支援事業実施要領に基づく交付決定を取り消された場合：全額（5）申請日から３年以上５年以内に一戸町以外の市区町村に転出した場合：半額
２

一戸町は、一戸町移住支援金交付要綱第９条の規定に基づき、岩手県移住支援事業が適切に実施されたことを確認するため、必要な事項の報告を求め、及び関係する場所に立入調査を行います。報告及び立入調査に応じない場合、虚偽の内容を申請したものと推定し、備考１に定める返還請求を行う場合があります。

３

フラット35地域活性化型（地方移住支援）の金利引下げの適用について（1）この通知書はフラット35地域活性化型（地方移住支援）の金利引下げの適用を受ける際の必要書類であり、紛失した場合は金利引下げの適用を受けられない場合があります。
（2）移住支援金の返還を請求された場合はフラット35地域活性化型（地方移住支援）の金利引下げの適用を受けられない場合があります。
（3）移住支援金を受領した方に対するフラット35地域活性化型（地方移住支援）の金利引下げ制度の適用を受けるためには、交付決定日から５年以内に取扱金融機関への申込が必要となります。
４

株式会社日本政策金融公庫の創業者向け融資制度における特別利率の適用について（1）この通知書は日本政策金融公庫による新規開業支援資金等の特別利率の適用を受ける際の必要書類であり、紛失した場合は特別利率の適用を受けられない場合があります。
（2）移住支援金の返還を請求された場合はフラット35地域活性化型（地方移住支援）の金利引下げの適用を受けられない場合があります。
管理コード

様式第７号（第６条関係）
年
一戸町長

月日

様
住所氏

名

印

電話番号一戸町移住支援金交付請求書年月日付けて、次のとおり請求します。

１

請求金額

２

移住支援金の振込先

第円

金融機関名

預金の種類

口 座 番 号号で交付決定を受けた一戸町移住支援金につい普通銀行・金庫
組合・農協

支 店 名

・ 当座 ・その他（（フリガナ）
口座名義

本店・支店本所・支所）（）※請求者は、移住支援金の交付決定を受けている者とし、口座名義は、請求者氏名と一致すること。

様式第８号（第８条関係）
年
一戸町長

月日

様
住所

氏

名

電話番号
一戸町移住支援金交付決定通知書再交付願

年月日付け第号で交付決定を受けた一戸町移住支援金について、交付決定通知書を紛失したため、交付決定通知書の再発行をお願いします。

印

様式第９号（第８条関係）
第年号
月日

様
一戸町長

印

一戸町移住支援金交付決定通知書（再交付）
年月日付け第号にて通知した一戸町移住支援金交付決定について、一戸町移住支援金交付要綱第８条第２項の規定に基づき、以下のとおり通知します。
移住支援金円（備考）
１

一戸町は、一戸町移住支援金交付要綱第10条の規定に基づき、以下の場合には、移住支援金の全額又は半額の返還を請求します。

（1）申請に当たって、虚偽の内容を申請したことが判明した場合：全額（2）申請日から３年未満で一戸町以外の市区町村に転出した場合：全額（3）就業の場合において、申請日から１年以内に移住支援金の要件を満たす職を辞した場合：全額（4）岩手県起業支援事業実施要領に基づく交付決定を取り消された場合：全額（5）申請日から３年以上５年以内に一戸町以外の市区町村に転出した場合：半額
２

一戸町は、一戸町移住支援金交付要綱第９条の規定に基づき、岩手県移住支援事業が適切に実施されたことを確認するため、必要な事項の報告を求め、及び関係する場所に立入調査を行います。報告及び立入調査に応じない場合、虚偽の内容を申請したものと推定し、備考１に定める返還請求を行う場合があります。

３

フラット35地域活性化型（地方移住支援）の金利引下げの適用について（1）この通知書はフラット35地域活性化型（地方移住支援）の金利引下げの適用を受ける際の必要書類であり、紛失した場合は金利引下げの適用を受けられない場合があります。
（2）移住支援金の返還を請求された場合はフラット35地域活性化型（地方移住支援）の金利引下げの適用を受けられない場合があります。
（3）移住支援金を受領した方に対するフラット35地域活性化型（地方移住支援）の金利引下げ制度の適用を受けるためには、交付決定日から５年以内に取扱金融機関への申込が必要となります。
４

株式会社日本政策金融公庫の創業者向け融資制度における特別利率の適用について（1）この通知書は日本政策金融公庫による新規開業支援資金等の特別利率の適用を受ける際の必要書類であり、紛失した場合は特別利率の適用を受けられない場合があります。
（2）移住支援金の返還を請求された場合はフラット35地域活性化型（地方移住支援）の金利引下げの適用を受けられない場合があります。
管理コード