上烏田浄水場配水池等整備ＤＢ事業

提出書類作成要領及び様式集

令和６年３月かずさ水道広域連合企業団

－目 次－

1． 本書の位置付け ..................................................... 1
2． 提出書類の作成要領 ................................................. 1
2.1

プロポーザル応募資格確認申請時の提出書類 ............................. 1

2.2

提案書に関する提出書類 ............................................... 3

2.3

提案書に関する書類作成要領 ........................................... 32.4

書式等 ............................................................... 4

2.5

編集方法 ............................................................. 4

2.6

提案書の作成における留意事項 ......................................... 4

3． 提出方法 ........................................................... 4
3.1

プロポーザル応募資格確認申請時に関わる提出様式の提出方法 ............. 4

3.2

提案書提出時に関わる提出様式の提出方法 ............................... 5

4． 様式集一覧 ......................................................... 61．本書の位置付け
本提出書類作成要領及び様式集（以下「作成要領」という。）は、かずさ水道広域連合企業団（以下「当広域連合企業団」という。）が設計・施工を一括して実施するＤＢ（Ｄｅｓｉｇｎ Ｂｕｉｌｄ）方式により発注する上烏田浄水場配水池等整備ＤＢ事業（以下、「本事業」という。）を、公募型プロポーザル方式を用いて事業者を募集及び選定する際、民間事業者（以下、「事業者」という。）が提出する書類の作成方法を示すものである。

2．提出書類の作成要領
2.1

プロポーザル応募資格確認申請時の提出書類
プロポーザル応募資格確認申請時は、表１の書類をまとめてＡ４ファイルに綴じて１部提出すること。

1

表 1

プロポーザル応募資格確認申請時の提出書類
提出書類

【様式Ⅱ

様式

留意事項

プロポーザル応募資格確認申請時提出書類】プロポーザル応募資格確認申請時提出書類一覧表

様式Ⅱ－１

プロポーザル応募表明書

様式Ⅱ－２

プロポーザル応募者の企業一覧表

様式Ⅱ－３

委任状（ＪＶの場合のみ、各構成企業から代表企業への委任状） 様式Ⅱ－４
プロポーザル応募資格確認申請書

様式Ⅱ－５

機密保持誓約書

様式Ⅱ－６

共同企業体協定書又はそれに準ずる覚書（ＪＶの場合のみ）

代表企業

－

【資格確認書類】
会社概要書(工事企業用)（構成企業すべてに係るもの）

様式Ⅱ－７

会社概要書(設計企業用)

様式Ⅱ－８

財務分析一覧表様式Ⅱ－９

構成員全企業直近３期分の貸借対照表、損益計算書、株主資本等変動計算書－

配水池工事、配管工事、土木工事における各々の担当する工事の特定建設業の許可を受けていることを証明する書類の写し－

代表企業の配水池工事の施工実績を証明する書類
請負契約書の写し、設計図書及び特記仕様書の写し、コリンズの写し－

工事業務の実施を担う者に関する「総合評定値通知書」の写し－

ＩＳＯ９０００シリーズ、ＩＳＯ１４００１の認証取得証明書の写し－

配置予定技術者届（施工）担当する工事の企業

様式Ⅱ－10

配置予定技術者の１級土木施工管理技士の資格又は同等の資格の写し、監理技術者資格者証の写し及び社会保険の被保険者証又は被保険者標

配水池工事企業－

準報酬月額決定通知諸の写し
配置予定技術者の施工実績を証明する書類
請負契約書の写し、設計図書及び特記仕様書の写し、コリンズの写し

配置予定技術者届（設計）－
様式Ⅱ－11

設計企業で該当する企業及び当該資格を設計企業の配置予定技術者の技術資格を証明する書類の写し－有する者が在籍している企業のうち、少な設計企業の配水池の設計実績を証明する書類
委託契約書の写し、設計図書及び特記仕様書の写し、テクリスの写し

配置予定技術者届（統括責任者）

－

ること。

様式Ⅱ－12

プロポーザル応募資格確認結果等の郵送のための封筒等（※１）

くとも１社が提出す－代表企業
市外業者のみ※１：返信用封筒は、表に申請者（代表企業）の名称、住所及び担当者名を記載し、簡易書留料金分を加えた切手を貼った長３号封筒とする。
（返信書類はＡ４ １枚）
2

2.2

提案書に関する提出書類
提案書提出時は、表２の書類を提出すること。

表 2

提案書提出時の提出書類

提出書類

様式

部数

①全体に関する事項

様式Ⅲ

正本１部

②設計に関する事項

提案書様式

副本１０部

③施工に関する事項に基づく留意事項④地域貢献に関する事項⑤提案概要説明書⑥施設計画図面集⑦要求水準チェックリスト⑧設計根拠図書（計算書・図面等）及び添

２部

付書類⑨提案価格書、内訳書、年度別事業費

１部⑩提案書の電子データ一式

２部（ＣＤ－ＲＯＭもしくはＤＶＤ－ＲＯＭ）※※提案書を通して印刷できるようにしたデータとすること。

2.3

提案書に関する書類作成要領
提案書に記載すべき事項は、別添の「上烏田浄水場配水池等整備ＤＢ事業 要求水準書」（以下「要求水準書」という。）を参考として、別添の「上烏田浄水場配水池等整備ＤＢ事業 事業者選定基準」に示す項目を後述の様式集を用いて、公募型プロポーザル方式における各種提出書類を作成すること。

（１）提案書様式集で提案及び提示を求めている全ての事項に関して記述すること。
（２）各様式の記載事項については、概略図等を含めて提案内容が確認できるように記述すること。その他別添資料は、補足資料とする。
（３）他の様式に関連する事項が記載されている等、参照が必要な場合には、該当する頁や様式番号を記入するなど、その箇所をわかりやすく示すこと。
（４）副本については、企業名を伏せて選定を行うため、提案書等の記載に際しては、記載の指示がない限り、企業名、ロゴ、住所、氏名等、応募者が特定できる表現はしないこと。特定できる表現等がある場合、該当箇所及び関連する箇所について削除した上で審査を行う場合がある。

3

2.4

書式等
（１）使用する用紙は、表紙を含めて各規定様式を使用し、原則Ａ４判縦長横書きとする。
指定のある場合又は図表等でA4がふさわしくない場合はＡ３の使用を認める。
（２）Ａ４が原則となっている頁数の制限はＡ４換算で行う。（Ａ３ １頁＝Ａ４ ２頁）（３）各提出書類で使用する文字の大きさは、原則として10.5ポイント以上とすること。
提案書等の図表内の文字の大きさについては10.5ポイント未満でも構わないものとする。
（４）各提出書類に用いる言語は日本語、通貨は円、単位はＳＩ単位とすること。
（５）使用ソフトは、Microsoft Word、Microsoft Excel及びＣＡＤ（dwg又はdxf形式）を使用すること。

2.5

編集方法
提出書類の1項目が複数頁にわたるときは、右下に番号を振ること。
例）1/3、2/3、3/3

2.6

提案書の作成における留意事項（１）提案書の作成に当たり、図や表、挿絵（イラスト）の添付を認める。
（２）記述内容や提案の構成等は、提案価格や内訳の根拠となるよう配慮して記述すること。

3．提出方法3.1

プロポーザル応募資格確認申請時に関わる提出様式の提出方法（１）プロポーザル応募資格確認申請時提出書類について、Ａ４判縦長左綴じとし、１部提出すること。プロポーザル応募資格確認申請書類は、Ａ４サイズのフラットファイルに綴じ、表紙に「上烏田浄水場配水池等整備ＤＢ事業 プロポーザル応募表明書」の文字及び「企業名」を記載すること。また、ファイルの背表紙にも同様の記載をすること。なお、様式毎にインデックスを付けるものとする。
（２）作成したプロポーザル応募資格確認申請書類を箱等に入れて提出すること。また箱等の表面に「上烏田浄水場配水池等整備ＤＢ事業 プロポーザル応募表明書類在中」と朱書し、「代表企業の名称」「代表者名」「代表企業の住所又は所在地」を記載したうえで、「上烏田浄水場配水池等整備ＤＢ事業 プロポーザル募集要項」（以下「募集要項」という。）に示す期間内に持参または書留郵便にて送付すること。

4

3.2

提案書提出時に関わる提出様式の提出方法（１）提案書は箱に入れて提出すること。また箱の表面に「上烏田浄水場配水池等整備ＤＢ事業 提案書類 在中」と朱書し、「代表企業の名称」「代表者名」「代表企業の住所又は所在地」を記載したうえで、募集要項に示す期間内に持参すること。
（２）様式Ⅲ－５で示す様式にて、提案書の概要版となる提案概要書を作成し、提出すること。
（３）様式Ⅲ－７要求水準チェックにて、各要求事項が記載されている提案書の頁、行を記載し、求める要求水準に不足がないかチェック欄で確認した書類を添付すること。
（４）提案書は、Ａ４判縦長左綴じとし、Ａ４サイズのファイルに綴じ、１１部（正本１部、副本１０部）を提出すること。提案書は、様式Ⅲ－８－１を表紙とし、「上烏田浄水場配水池等整備ＤＢ事業 提案書」の文字、「正本」もしくは「副本」を記載すること。また、ファイルの背表紙にも同様の記載をすること。
（５）提案書の根拠資料等は添付資料とすること。添付資料は、様式Ⅲ－８－２を表紙とし、様式Ⅲ－８－３の一覧表を付け、他の添付資料とまとめること。
（６）提案書提出時には、上記（２）で作成した提出書類と同じ内容を保存したＣＤ－ＲＯＭもしくはＤＶＤ－ＲＯＭを２枚提出すること。当該ＣＤ－ＲＯＭ/ＤＶＤ－ＲＯ
Ｍには、「上烏田浄水場配水池等整備ＤＢ事業 提案書」の文字を明記すること。
（７）ＣＤ－ＲＯＭ/ＤＶＤ－ＲＯＭ内のフォルダー構成は「提案書」とし、必要なファイルを書面で提出する「提案書」と同様の構成とするなど分かり易く保存すること。
また提案書については作成したMicrosoft Word、Microsoft Excel、AutoCAD（dwg又はdxf形式）等のデータ及びこれらをＰＤＦに変換したデータ（ＰＤＦはテキストを読み込むことができる形式とすること）を「提案書」に保存すること。
（８）提出書類とデータの内容が異なっている場合は、提出された書類の内容を優先する。
その相違による不利益は、応募者が負うものとする。
（９）提案価格書に関わる提出方法• 提案価格書には、金額、代表企業の住所、商号又は名称及び代表者職氏名を記入し、届け出た使用印鑑を鮮明に押印すること。
・提案価格書は、交付された封筒に入れ、封緘すること。提案価格書の日付については、提出日までを有効とする。
・提案価格書封筒の表面に、提出日、「上烏田浄水場配水池等整備ＤＢ事業」と記載し、裏面に代表企業の会社住所、商号又は名称及び代表者職氏名を記入し、届け出た使用印鑑で押印（裏面割印）すること。
・提案価格書には、様式Ⅲ－９－２の提案価格の内訳と様式Ⅲ－９－３の年度別事業費を添付すること。

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4．様式集一覧
様 式 番 号
様式Ⅰ

様式Ⅱ

様式Ⅲ

項目頁数（以内）

募集要項等関係様式
様式Ⅰ－１

募集要項等に関する質問書

－

様式Ⅰ－２

現地調査申込書

－

様式Ⅰ－３

応募辞退届

－

プロポーザル応募資格確認申請時提出様式
様式Ⅱ－１

プロポーザル応募資格確認申請時提出書類一覧表

－

様式Ⅱ－２

プロポーザル応募表明書

－

様式Ⅱ－３

プロポーザル応募者の企業一覧

－

様式Ⅱ－４

委任状（JV の場合のみ、各構成企業の代表者から代表企業の代表者への委任状）

－

様式Ⅱ－５

プロポーザル応募資格確認申請書

－

様式Ⅱ－６

機密保持誓約書誓約書

－

様式Ⅱ－７

会社概要書(工事企業用)（構成企業すべてに係るもの）

－

様式Ⅱ－８

会社概要書(設計企業用)

－

様式Ⅱ－９

財務分析一覧表－様式Ⅱ－１０

配置予定技術者届（施工）－様式Ⅱ－１１

配置予定技術者届（設計）－

様式Ⅱ－１２

配置予定技術者届（統括責任者）

－

提案書様式

様式Ⅲ－１

全体に関する事項

様式Ⅲ－１－（１） 実施計画に関する事項

４頁

様式Ⅲ－１－（２） 環境負荷低減対策

２頁

様式Ⅲ－２

設計に関する事項

様式Ⅲ－２－（１） 調査計画

４頁

様式Ⅲ－２－（２） 場内整備計画

６頁

様式Ⅲ－２－（３） 施設性能の向上

６頁

様式Ⅲ－２－（４） 安全対策

４頁

様式Ⅲ－２－（５） 災害対策

４頁

6

様 式 番 号
様式Ⅲ－３

項目

頁数（以内）

施工に関する事項

様式Ⅲ－３－（１） 施工の安全性及び水運用の安定性確保

６頁

様式Ⅲ－３－（２） 全体工程の管理

４頁

様式Ⅲ－３－（３） 周辺環境への配慮

４頁

様式Ⅲ－４

地域貢献に関する事項

様式Ⅲ－４－（１） 地域経済への貢献に関する事項

２頁

様式Ⅲ－５

提案概要説明書（Ａ３判横置き）

２頁

様式Ⅲ－６

施設計画図面集（Ａ３判横置き）

制限なし

様式Ⅲ－７

要求水準チェックリスト

様式Ⅲ－８

提案書表紙等様式Ⅲ-９－

様式Ⅲ－８－１

提案書

表紙

１頁

様式Ⅲ－８－２

提案書

添付資料

様式Ⅲ－８－３

提案書

添付資料一覧表

表紙

１頁
制限なし

提案価格書
様式Ⅲ－９－１

提案価格書

１頁

様式Ⅲ－９－２

提案価格内訳

１頁

様式Ⅲ－９－３

年度別事業費１頁

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