高知コアセンター分析装置群共用システム（2023 年 2 月改訂版）＜記入例１＞

申請者所属：研究教育機関
高知コアセンター分析装置群共用システム利用申請書
研究対象：物質材料試料の場合
申請書作成年月日

2023年5月10日

高知コアセンター分析装置群共用システムの利用を、下記のとおり申し込みます。利用に当たっては、共用システム提出日を記載して下さい。
利用に関する規則等を遵守します。

日付は利用日以前の年月日になります。

◼ 課題申請者情報
課題申請者氏名（ふりがな）
所属機関名/会社名

土佐大学

職名/学年

特任助教

連絡先住所

〒000-0000

TEL

大海 龍馬（たいかい りょうま）部署名

海洋工学研究科☑ 任期付 雇用資金源や関連プロジェクト：

科研費 若手研究高知県物部川市菜の花町 1-2-3000-0000-0000

FAX

000-0000-0000

Email○○○○@XXXXX※ 課題申請者が学生の場合は指導教員について記載して下さい。

指導教員

所属職名

Email
緊急を要する連絡に備え，連絡の取りやすい電話番号を記載して下さい。

◼ 利用者情報連絡担当者に○印○

所属機関名/職名（学生は大学名/学年）

氏名

Email 又は TEL(連絡担当者は Email 及び TEL)

大海 龍馬

土佐大学/特任助教

000-0000-0000○○○○@XXXXX

中海 慎太郎土佐大学/修士 2 年○○○○@XXXXX

南海 乙女

土佐大学/学部 4 年○○○○@XXXXX
利用者数が 5 人以上の場合には、行を加える、他の項目の余白を狭くする等調整して、もれなく記載して下さい。

◼ 研究課題
研究課題名◯◯表面の微量元素マッピング

研究概要・計画（250〜300 字程度）
近年，◇◇◇◇◇の技術を応用した機器が登場したことから，○○の加工を行う技術は大きく向上している．本
研究課題ではこの技術にさらに新たな手法を加え，材料の最表面の加工の・・・・・・・・を試みている．本申請では新手法を用いて作成した○○の表面加工試料について，XXXXX 装置を用いて微量元素のマッピングを行うことで○○の△△△を評価する．

◼ 利用希望機器*）委託分析は限定された機器のみ対応可能です。詳しくは機器担当者にお問い合わせください。
機器名

利用内容

機器担当者との打合せ状況

電界放出形走査型電子顕微鏡（FE-SEM）☑ 機器利用
☐ 委託分析 *)☑ 技術相談高解像度高感度二次イオン質量分析装置☐ 機器利用
☑ 委託分析 *)☑ 技術相談☐ 機器利用
☐ 委託分析 *)☐ 技術相談申請は年度内です。年度をまたぐ場合は新たに申請が必要です。

☐ 済 ☑ 未機器担当者名：☐ 済 ☑ 未機器担当者名：☐ 済 ☐ 未機器担当者名：利用希望期間 第 1 希望：

2023 年

6月

6 日 〜

2023 年

6 月

6 日

（1日間）

利用希望期間 第 2 希望：

2023 年6 月 13 日 〜

2023 年6 月 13 日（1日間）

利用希望期間 第 3 希望：

2023 年6 月 20 日 〜

2023 年6 月 20 日（1日間）

1 / 3

高知コアセンター分析装置群共用システム（2023 年 2 月改訂版）◼ 測定試料

試料の種類

☐ 堆積物

☐ 岩石

☐ 土壌

☐ 生物試料*☐ その他（*生物試料の場合試料によっては、別途申請書類の提出が必要になる場合があります。

☐ ヒト細胞☐ 動物細胞
Biosafety level (BSL)
持込み時の状態（形状）
予定測定数

☑ 金属類

☐ 化学合成品）☐ 微生物☐ その他（）金属片（10×10mm 厚さ 2 mm 程度）
表面酸化防止のため，アルゴンガスで封入済
予定試料数 ×8

希望測定回数（試料１個あたり） ＝ 合計測定数

（個）

×

所有権

所有者名 大海龍馬

産地

該当なし

3（測定）

作業過程での試料の酸化防止

安全に関する手続き☑ 該当なし☐ 該当あり （ ☐ 国際規制物資

法令等の遵守の義務24（測定）☑ 該当なし
所有権者の
☐ あり
使用許諾
☐ その他（取扱いに関する特記・注意事項☑ 該当なし＝☐ 密封状放射性物質）☐ 毒物・劇物等薬品類）☐ 該当あり （該当ありの場合 ☐ 対応・措置済）

該当する法令を下記から選んでください。
☐ ワシントン条約関連☐ 天然記念物関連☐ 生物多様性条約関連☐ 植物防疫法関連☐ 特別保護地区関連☐ その他（）例） ワシントン条約関連で規制されている動植物、加工製品。世界遺産、国定公園、特別保護区、国の天然記念物等から採取した試料等。生物多様性条約及び名古屋議定書等に定められた遺伝資源の利用等。植物防疫法（第 7 条）に係る試料（土壌サンプル）等。

◼ 成果公開☑ 成果公開☐ 成果非公開(研究課題、代表者名が HP 上で公表されます。)(原則非公開、利用は匿名で HP 上に公表されます。)＊ 公開／非公開にかかわらず、報告された測定結果は、機器精度等の情報として使用することがあります。また、本事業ではこの記載が有効になります。
成果を報告する義務があるため、利用後の成果等について追跡調査をさせて頂く場合があります。本利用が学会発表、論本申請書提出後、成果公開の内容を変更したい場合
文、出版、助成金等につながった場合には、ご一報下さい。には速やかに、メールにてご連絡下さい。
◼ 利用料金請求に関する情報（請求書払いをご希望の場合）
請求書宛名○○○○法人土佐大学

請求書住所〒000-0000

請求書送付先宛名○○○○法人土佐大学 海洋工学研究科 大海 龍馬

請求書送付先住所〒000-0000

高知県物部川市菜の花町 1-2-3
高知県物部川市菜の花町 1-2-3

支払期限の要望など◎高知大学の機器をご利用の場合、利用後、通常、請求書発行までに約 2 週間、発行日の翌日から 21 日以内に支払いとなります。

※ 請求手続きについて経理担当者と直接相談が必要な場合は下記に記載して下さい。
経理担当者氏名（ふりがな）
所属機関名/会社名
TEL

部署名
FAX

Email2 / 3高知コアセンター分析装置群共用システム（2023 年 2 月改訂版）

その他の要望事項など

まずは、技術相談を行い、分析が出来そうなら、機器利用・委託分析を行いたい。
技術相談の希望期間は前述したが、6 月なら、いつでも訪問可能。分析は 6～8 月を希望。

☐ 検索エンジンによる検索（Google, Yahoo 等）☐ ウェブサイトからのリンク
本事業を知った☐ 紹介 （紹介者名：）
きっかけ☐ 学会 （学会名：） ☑ その他 （高知コアセンター見学時のチラシ）
・利用申請に当たっての注意事項
１． この利用申請書は高知コアセンター分析装置群共用システムオフィスに提出してください。
２． 初めて使用する機器の申請では、事前に各機器担当者に問い合わせをし、指導又は講習を受ける時間を加えた日程で申し込んでください。
３． 申請内容に変更が生じたときには、メール又は電話にて速やかにご連絡下さい。（088-864-6712）
４． 課題申請者に記載された方が利用料の支払い義務を負います。
５． 試料・機器によって、別途申請書類の提出が必要になる場合があります。
６． 試料への保険及び試料輸送については、課題申請者・利用者で手配お願いします。
７． 本申請の成果を用いて学術論文の公表や学会発表等を行う際には、謝辞への記載にご協力お願いします。
（以下 高知コアセンター記載欄）

3 / 3