（ 表）

別記様式第一（整理番号令和

申請書（表）記載例・記載要領号）

年

申請書は全て手書きで記載してください。

被害回復給付金支給申請書 （記載例）東京地方検察庁立川支部

検察官殿

令和○年 ○○ 月 ○○ 日
【申請日欄】

フ申請人

リガ

ナ

ケ ン サ ツ タ ロ ウ

氏名又は名称
生
住

年

月

検察

太郎

日
昭和○○年○○月
所 （〒○○○－○○○○）
東京都千代田区霞が関○－○－○
○○○
×××
△△△

電 話 番 号 又は フ ァ ク シ
ミ リ の 番 号
フ

代表者又は管理人

リ

ガ氏
生
住

申請書を作成した年月日を記載してください。

－－－

フリ○○歳）【申請人欄】△△マンション○○号室
現在の氏名、生年月日(年齢)、郵便番号、住所、電話番号(携帯電話、ファクシミリがあれば更にその番号）を記載し、押印してください。
個人の場合は、「代表者又は管理人」欄の記載は不要です。
なお、申請人については、運転免許証、国民健康保険被保険者証、住民票、在留カード、特別永住者証明書、個人番号カード（マイナンバーカード）等の写しなど、本人確認書類(官公庁等から発行されたもの又は法令に基づいて発行されたもので、申請書記載の氏名、住所、生年月日と同じ氏名、住所、生年月日が記載されているもの。※申請の日に有効なものに限る。)の写しが必要になりますので、申請書とともに提出してください。
◎ 本人確認書類の氏名、住所が申請書記載の氏名、住所と異なる場合
申請書に記載した氏名、住所が記載されている補足資料（戸籍謄本又は抄本、住民票、公共料金領収書など）の写しを、本人確認書類の写しとともに提出してください。
◎ 結婚などの理由により、被害にあわれた当時の氏名と、現在の氏名が異なる場合当時の氏名と、その変更の理由を「被害状況別紙」の該当欄に簡潔に記載した上で、当時の氏名から現在の氏名へ変更されたことが分かる、戸籍謄本又は抄本（申請日の前６か月以内に作成されたもの）などの資料（氏名を複数回変更されている場合は、当時の氏名から現在の氏名まで変更の経緯が分かる資料）を本人確認書類とともに提出してください。

○○○－○○○（自宅)×××－×××（携帯）△△△－ △△△（ＦＡＸ）

ナ

名
年月日
所 （〒年－月）

ガナ

日（－－－

電 話 番 号 又は フ ァ ク シ
ミ リ の 番 号

代 理 人
法定代理人
又は弁護士

○日（歳）

－－
－

ホ ウ ム ハ ナ コ

氏名又は名称法務花子（登録番号 ００００１)【代理人欄】

生
住年 月 日
昭和○○年○○月○日（ ○○ 歳）所（所在地） （〒○○○－○○○○）
東京都千代田区霞が関○－○－○ △△ビル □□法律事務所
電 話 番 号 又は フ ァ ク シ
ミ リ の 番 号○○○－－－△△△

代理人(法定代理人又は弁護士のみが代理人になれます。)によって申請をする場合、代理人が法定代理人の場合には、「申請人」欄の記載に加え、｢代理人｣欄に、代理人の氏名又は名称、生年月日(年齢)、郵便番号、住所、電話番号(携帯電話、ファクシミリがあれば更にその番号)を記載し、押印してください。この場合には、申請人の法定代理人であることが分かる戸籍謄本又は抄本（申請日の前６か月以内に作成されたもの）等を申請書とともに提出してください。また、法定代理人については、申請人と同じような本人確認書類(上の欄参照)が必要となりますので、申請書とともに提出してください。
代理人が弁護士の場合には、｢代理人｣欄に、当該弁護士の氏名及び登録番号(必須)を記載するとともに、連絡先として当該弁護士が所属する事務所の名称、所在地、電話番号(ファクシミリがあれば更にその番号）を記載し、押印してください。代理人が弁護士法人の場合は、｢代理人｣欄に、当該弁護士法人の名称、所在地、電話番号(ファクシミリがあれば更にその番号)を記載し、押印するとともに、その業務を担当する弁護士の氏名を記載してください。これらの場合には、代理権があることが分かる委任状等を申請書とともに提出してください。

○○○－○○○－△△△－ △△△（ＦＡＸ）

次のとおり被害回復給付金の支給を申請します。

被害にあった者はレ

申請人（被害者欄の下記事項についての記入は不要です。）□

その他の者（被害者欄の下記事項につき記入してください。）

被【被害者欄】
フ

害

リガ

ナ

氏 名 又 は 名 称
生
住年月

検一 郎
昭和○○年○○月

東京都千代田区霞が関○－○－○
一般承継の理由

平成○○及びその年月日

年○○歳）

○○

月

○○

△△マンション○○号室長【一般承継人欄】

日

被害者の死亡に伴う相続被害者との関係

支 給 手 続 番 号○○日（（〒○○○－○○○○）

者
一般
承継人

察日
所

被害者本人が申請人の場合は、記載例のとおり｢□ 申請人｣に｢レ｣を付けてください。
その場合、｢被害者｣欄の氏名・住所等の記載は必要ありません。
被害者本人以外の方が申請人である場合（例えば、申請人が被害者の相続人など）は、｢□ その他の者｣に｢レ｣を付け、被害者の氏名又は名称、生年月日(年齢)、郵便番号、住所を記載してください（被害者が死亡している場合は、死亡時の年齢、郵便番号、住所を記載してください）。

ケンサツイチロウ

申請人が被害者の相続人などの一般承継人である場合は、相続などの一般承継の理由及びその年月日、一般承継人(申請人)と被害者の関係を記載してください。この場合には、一般承継の理由が分かる戸籍謄本又は抄本（申請日の前６か月以内に作成されたもの）などを申請書とともに提出してください。
なお、被害者の方と相続人との関係によって提出していただく書類が異なりますので、詳細については、被害回復事務担当者までお問い合わせください。

により承継した。

男

東京地方検察庁立川支部

令和６年第１号

被害にあわれた年月日時

別紙のとおり

被害にあわれた場所

別紙のとおり【①被害にあわれた年月日時欄、②被害にあわれた場所欄、③犯人の名前又は団体名欄】「被害状況別紙」は、「被害状況別紙（記載要領・記載例）」を参考に、記載してください。
（裏面あり）

犯人の名前又は団体名

別紙のとおり（裏 ）

申請書（裏）記載例・記載要領【被害にあわれた状況欄】
被害にあわれた状況別紙のとおり同封の｢被害状況別紙｣に必要事項を記載し、申請書とともに提出してください。
○○万円

○○万円

｢被害状況別紙｣は、｢被害状況別紙（記載要領・記載例)｣を参考に記載してください。
なお、申請人本人が被害者の場合で、結婚等により被害にあわれた当時の氏名を変更されている方については、変更の内容・理由を｢被害状況別紙｣の該当欄に記載してください。この場合には、当時の氏名から現在の氏名に変更されたことが分かる戸籍謄本又は抄本（申請日の前６か月以内に作成されたもの）などの資料を申請書とともに提出してください。
また、犯人に貸付けの元金及び法定の利率を超えた利息を振込入金した事実については、疎明資料が必要ですので、今回の被害に関係する、犯人が指定する口座に振込入金した際の通帳の写しや、当該取引明細書（又はその写し）などを申請書とともに提出してください。
これらの資料がない場合は、被害にあわれた状況や犯人が指定する口座に振込入金をした状況等をその当時記載した帳簿、手帳、日記の写しなどを提出してください。
このような資料もない場合には、被害にあったときのことをできる限り詳しく記載した陳述書を提出してください。
その他、被害にあったことを裏付ける資料があれば、提出してください。

犯 罪 行 為 に よ り（価額算定の根拠）
失われた財産の価額
支
給を 控 除 対 象 合 計 額
受け （内訳）
よう て ん 補 又 は 賠 償とす を 受 け た 年 月 日
る金額 平成○○年○○月○○日

てん補又は賠償をした者の氏名又は名称（犯人との関係）

てん補又は賠償を受けた者の氏名又は名称（被害者等との関係）○

検○○○察太郎本人）

てん補又は賠償額○○万（本人）（円【犯罪行為により失われた財産の価額欄】｢被害状況別紙｣の｢振込送金の金額｣の合計額の総計を記載してください。

年月日円（レ）（合意はない□
フリガ【控除対象合計額欄、内訳欄】）｢控除対象合計額欄｣については、貸付けの元金及び法定の利率を超えた利息を振込入金した相手である犯人又は弁護人などから、てん補又は賠償がされた場合は、そのてん補及び賠償額を合算した額を記載してください。その場合には、｢（内訳)｣欄に、｢てん補又は賠償を受けた年月日｣、｢てん補又は賠償をした者の氏名又は名称(犯人との関係)｣、｢てん補又は賠償を受けた者の氏名又は名称（被害者等との関係）｣、｢てん補又は賠償額｣をそれぞれ記載してください。
この場合には、犯人などからてん補又は賠償がされたことが分かる資料（示談書、領収書などの写し）を申請書とともに提出してください。

以下の合意があるナ

施行規則第８条

氏名又は名称支給を受けるべき第１項第８号に住被害回復給付金の定める他の申請額の割合について人等の氏名又はの合意の有無及び名称及び住所等

所 （〒－）【支給を受けるべき被害回復給付金の額の割合についての合意の有無及びその内容｣欄】－－－

電 話 番 号 又は フ ァ ク シ
ミ リ の 番 号－－－

他の申請人又は申請人となるべき方との間で、各人が支給を受けるべき被害回復給付金の額の割合についての合意がない場合は、｢□ 合意はない｣に｢レ｣を付けてください。その場合、この欄のその他の記載は必要ありません。

その内容
合 意 の 内 容【｢払渡しを受ける機関その他のその払渡しを受けるために必要な事項｣欄】

フリガナ ケンサツ

被害回復給付金の振込先口座については、口座名義人の氏名及び郵便番号、住所、金融機関名及び口座番号を記載してください。

タロウ※

この口座は、申請人本人の名義のものに限ります。
また、記載した口座等の確認が必要ですので、その口座の通帳又はキャッシュカード（銀行名、口座名義人、口座番号等の記載された部分）の写しを申請書とともに提出してください。

（口 氏名
預 座
検 察 太 郎
名 （法人の名称）
義
払渡しを受ける機人〒○○○-○○○○
貯住(居)所等
東京都千代田区霞が関○－○－○
関その他のその払

なお、原則として、被害回復給付金の支給は口座振込とさせていただきますが、口座が開設できないなど、やむを得ない事情がある場合は、｢その他の必要な事項｣欄にその旨を記載してください。
△△マンション○○号室）

金渡しを受けるため口に必要な事項△△

金 融 機 関
預 金
種 別座
郵 便 局

通帳
記号

１．普通預金２．当座預金銀 行金 庫信 用 組 合協 同 組 合口 座番 号

本 店（ 所 ）支 店（ 所 ）
出 張 所

□□□

１２３４５６

申請書の記載に間違いがないか、確認の上必要な資料を添付して提出して下さい。

７通帳
番号

そ の 他 の必 要 な 事 項（注意）□印のある欄については、該当の□印の中にレを付けること。

（表面あり）