特集

次期病院機能評価の運用開始に向けて（機能種別版評価項目3rdG:Ver.2.0）
評価事業推進部

遠矢部長

評価事業審査部部長雅史

齋藤剛

１．はじめに病院機能評価事業は、病院が組織的に医療を提供するための基本的な活動（機能）について、適切に実施されているかを評価する仕組みです。病院の組織活動を評価することで課題を明らかにし、継続した改善活動を支援することを目指しています。
病院機能評価事業では、平成27年の日本医療機能評価機構創立20周年を機に、事業のさらなる発展を目指すため、「次世代医療機能評価のアジェンダ（以下、アジェンダ）」を取りまとめました。アジェンダでは、「地域医療の質向上に寄与するための評価」の実現に向け、「ガバナンス機能を重視した新たな機能種別の設定」および「病院の役割・機能に応じた評価の重視など、評価方法の見直し」の２点の施策を掲げました。
次期病院機能評価では、上記施策の実現に向けて、以下３点を主要なテーマとして検討を行い、平成30
年４月から「機能種別版評価項目3rdG：Ver.2.0」として運用開始を予定しています。
今回はその概要をご紹介します。
＜次期病院機能評価における検討テーマ＞◯理念・基本方針
理念・基本方針の浸透および達成に向けた取り組みについて確認を行う。
◯質改善活動の取組実績
病院の継続的な質改善活動の実績を取り入れた評価を行う。
◯ガバナンス
理念達成に向け価値・行動規範を共有した組織運営の仕組みを確認する。

２．特 定機能病院・大学病院本院等を対象とした機能種別版
評価項目「一般病院３」の新設について（1）背景
近年、特定機能病院における医療安全に関する重大な事案が相次いで発生し、特定機能病院のあり方が見直されています。また、特定機能病院・大学病院本院を対象とした病院機能評価は、これまで一般病院２（主に急性期医療を提供する基幹的病院）の評価項目で評価を行ってきましたが、役割・機能の実態が十分に反映されていないなどの課題が指摘されていました。
特定機能病院は、医療法において、「高度の医療の提供、高度の医療技術の開発および評価、高度の医療に関する研修の提供を有する」と規定されており、日本において範となる病院であることが求められています。
以上より、特定機能病院・大学病院本院の役割・機能に応じた、新たな機能種別「一般病院３」を開発しました。
4

評価機構

NEWS LETTER

2017 年 7月

次期病院機能評価の運用開始に向けて（機能種別版評価項目3rdG:Ver.2.0）（2）強化内容
一般病院３の評価項目は、特定機能病院および大学病院本院に求められる高度な役割・機能（診療、教育、研究）および高度な医療安全、ガバナンスについて定常的な取り組みを評価するため、一般病院２の評価項目をベースにさらなる強化を行いました。
全89項目のうち、強化した45項目の内容について、一部をご紹介します。
○ガバナンスの評価について
ガバナンスを「理念達成に向け価値・行動規範を共有した組織運営の仕組み」と定義し、開設者・病院幹部等の責務、権限の明確化などの評価について、より一層の強化を行いました。
○高度の医療の提供、医療安全確保の取り組み状況の評価について
病 院のガバナンスのもと各診療科が専門性の高い複雑な医療を安全に提供する役割があることから、組織的かつ継続的な質改善活動の取り組みについて評価するよう、強化を行いました。
○医療技術の開発の取り組み状況の評価について
医療技術の開発については、病院組織として体制や仕組みが整備され、決められた手順に則り、定常的に運用されていることが重要であるため、新たな診療・治療方法や技術を開発・導入する際の仕組みおよび実施後のフォロー体制の評価について、強化を行いました。
○人材育成の取り組み状況の評価について
重 要な役割の一つである人材育成が計画的・効果的に実施されていることを確認するため、全職員を対象とした計画的な研修の実施や職員個別の能力評価・開発の仕組み、専門職種の初期研修の実施などについて評価するよう、強化を行いました。
※詳細は、当機構のホームページをご覧ください。

３．機能種別版評価項目の改定について
現在運用する機能種別版評価項目3rdG:Ver.1.1について、一般病院１（主に、比較的狭い地域において地域医療を支える中小規模病院）をベースに「評価の視点」や「評価の要素」を中心とした見直しを行いました。
強化した内容について、一部をご紹介します。
○病院組織の運営と管理者・幹部のリーダーシップの評価について
病 院組織においてガバナンスが機能していることを重視し、強化を行いました。具体的には、理念・基本方針が組織内に浸透していること、理念・基本方針と中長期計画等との整合性などを確認します。
○新たな診療・治療方法や技術の導入における対応について
診 療・治療方法や技術の導入にあたり、病院組織として整備された仕組みに則り導入していることを確認するため、評価の視点を見直しました。
「最先端」の技術の導入だけでなく、病院にとって新しい技術を導入する際の仕組みについて確認します。
○人材育成の取り組み状況の評価について
人材育成は病院の組織運営において重要な役割を果たすことから、全職員を対象とした計画的な研修の実施や職員個別の能力評価・開発の仕組みなどの評価について、強化を行いました。
○その他
地 域における病院の役割・機能に合った活動が行われていることが重要であるため、地域に向けた教育・啓発活動を評価するよう、強化を行いました。一般病院１においては、病院が地域活動に参加するだけでなく、医療関連施設等に対して主体的に教育・啓発活動を実施していることを評価するため、中項目の見直しを行いました。

評価機構

NEWS LETTER

2017 年 7月

5前ページの強化した内容以外にも、医療安全への多職種の参画や院内の感染防止に向けた継続的な改善活動の評価などについて、強化を行いました。検討の結果、各機能種別の評価項目数は以下のとおりとなりました。
機能種別

Ver.2.0

現行

一般病院１

90項目

89項目

一般病院２

89項目

89項目

リハビリテーション病院

91項目

90項目

慢性期病院

90項目

90項目

精神科病院

93項目

93項目

緩和ケア病院

90項目

90項目

新設した中項目
1.5.4

 理・安全面などに配慮しながら、新たな倫診療・治療方法や技術を導入している

4.3.3

専門職種に応じた初期研修を行っている※詳細は、当機構のホームページをご覧ください。

４．評価方法の改定について
理念達成に向けた組織横断的な活動の活性化を図り、継続的な質改善活動の支援をさらに強化するた
め、実績を重視する評価方法の検討を行いました。
（1）書面審査（自己評価調査）の強化
継続的な質改善活動の取り組みを重視することから、院内の課題に対する取り組み状況を経時的に確認できるよう、自己評価調査票のフォーマットを変更しました。
（2）訪問審査の強化
病院組織全体の質改善活動を確認するため、病院があらかじめ選択した確認対象（訪問病棟、確認症例）の他に、機構またはサーベイヤーが確認対象を選択する仕組みを導入します。
○訪問病棟および確認症例の選択機能種別

Ver.2.0

現行

一般病院３６病棟○６病棟のうち２病棟および確認症例は受審病院が選択する。
○６病棟のうち４病棟および確認症例はサーベイヤーが審査当日に指定する。

４病棟全ての病棟・症例を受審病院が選択する。

一般病院１
一般病院２
リハビリテーション病院
慢性期病院
精神科病院
緩和ケア病院

２病棟（４病棟※）○訪 問病棟のうち、半数の病棟および確認症例は受審病院が選択する。
○訪問病棟のうち、半数の病棟は、評価機構が事前に指定する。また確認症例は、サーベイヤーが審査当日に、病棟で用意された複数の症例のなかから選択する。

２病棟（４病棟）
全ての病棟・症例を受審病院が選択する。

※一般病院２の許可病床数200床以上の病院では、４病棟を訪問する。
また、一般病院３については、上記対応のほか患者の視点を強化した確認とするため、患者満足度調査や患者相談の事例を切り口とした新たなプロセス調査を導入します。
6評価機構

NEWS LETTER

2017 年 7月

次期病院機能評価の運用開始に向けて（機能種別版評価項目3rdG:Ver.2.0）

５．その他（1）訪問日数・訪問人数の変更
機能種別

一般病院２

審査体制区分

１

２

３

４

許可病床数

20 ～ 99床

100 ～ 199床

200 ～ 499床

500床～

日数
人数

一般病院３

新設

Ver.2.0

２日間

現行

２日間

Ver.2.0

３名

６名

６名

現行

３名

５名

６名

日数３日間

人数

９名（診療×２, 看護×２, 事務×２, 薬剤×１, 医療安全×１, リーダー×１）

一般病院２の許可病床数200 ～ 499床の病院については、事務管理サーベイヤーを１名増員します。
また、新設する一般病院３については、許可病床数にかかわらず、連続する３日間、９名のサーベイヤーが訪問します。
（2）認定取得後における関与の強化
受審により把握した課題に対して、病院における継続的な質改善活動を促進するため、認定取得後の支援を強化します。特に、最終結果（審査結果報告書受 領時）でC評価の項目がある病院については、認定後３年目に改善状況を確認する審査（改善審査）を行うことで、継続的な質改善活動を関与していきます。
Ver.2.0

現行○認 定後３年目に書面による確認を行う（訪問に 認定後３年目に書面による確認を行う（訪問によるよる確認は任意）。
確認は任意）。
○審 査結果報告書において評価“C”のあった病院については、評価機構が必要と認めた場合に、認定期間の３年目に改善審査を受審する。

６．今後の予定について今後の予定は以下のとおりです。
平成29年７月１日

3rdG:Ver.2.0 受審申込受付開始

平成29年７月25日

3rdG:Ver.2.0 病院機能改善支援セミナー（東京）開催

平成29年10月上旬

3rdG:Ver.2.0「機能種別版評価項目

平成30年４月１日

3rdG:Ver.2.0 訪問審査開始

解説集」販売開始

紙面の都合上、限られた内容でのご紹介となりましたが、詳細な内容については、当機構のホームページ（https://www.jq-hyouka.jcqhc.or.jp/）およびセミナー等でお伝えします。

評価機構

NEWS LETTER

2017 年 7月

7