二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業）交付規程
平成２７年４月１３日低炭社協第 2704132 号
一般社団法人低炭素社会創出促進協会制定（通則）
第１条 二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（低炭素価値向上に向けた社会システム
構築支援事業）の交付については、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号。以下「適正化法」という。）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号。以下「適正化法施行令」という。）、その他の法令、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業）交付要綱（平成２７年４月９日付け環地温発第１５０
４０９６号。以下「交付要綱」という。
）及び低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業実施要領（平成２７年４月９日付け環地温発第１５０４０９７号。以下「実施要領」という。
）の規定（以下「法令等」という。
）によるほか、この規程の定めるところによる。
（交付の目的）第２条 この規程は、実施要領の規定に基づき、一般社団法人低炭素社会創出促進協会（以下「協会」という。
）が行う間接補助金（以下「補助金」という。
）を交付する事業の手続等を定め、もってその業務の適正かつ確実な実施を図り、交付要綱第２条の目的の達成に資することを目的とする。
（交付の対象）第３条 協会は、前条の目的を達成するため、実施要領第３の（１）に規定する事
業（以下「補助事業」という。）に要する経費のうち、補助金の交付の対象として別表第１第２欄において協会が認める経費（以下「補助対象経費」という。）
について、環境大臣（以下「大臣」という。）からの交付決定額の範囲内において、補助金を交付するものとする。
２ 前項の補助事業に係る補助金の交付を申請できる者は、別紙に規定する者とする。
３ 第１項に規定する補助事業を２者以上の事業者が共同で実施する場合には、共同で申請するものとし、その代表者を補助金の交付の対象者とする。なお、代表者は、補助事業を自ら行い、かつ、当該補助事業により財産を取得する場合はその財産を取得する者に限る。また、この場合において、代表者を代表事業者、それ以外の事業者を共同事業者という。
４ 他の法令及び予算に基づく補助金等の交付を受けて行われる事業については、交付の対象としない。
５ 補助事業の実施に関する要件その他の必要な事項は、別紙に定めるとおりとす-1-

る。
（交付額の算定方法）
第４条 この補助金の交付額は、次に掲げる方法により算出するものとする。
一 総事業費から寄付金その他の収入額を控除した額を算出する。
二 別表第１の第２欄に掲げる補助対象経費と第３欄に掲げる基準額とを比較して少ない方の額を選定する。
三 一により算出された額と二で選定された額とを比較して少ない方の額に、別表第１の第４欄に掲げる補助率を乗じて得た額を交付額とする。ただし、算出された額に１，０００円未満の端数が生じた場合には、これを切り捨てるものとする。
２ 交付額の算出に当たっては、当該補助金に係る消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額（補助対象経費に含まれる消費税及び地方消費税相当額のうち、消費税法（昭和６３年法律第１０８号）の規定により仕入れに係る消費税額として控除できる部分の金額及び当該金額に地方税法（昭和２５年法律第２２６号）の規定による地方消費税の税率を乗じて得た金額の合計額に補助率を乗じて得た金額をいう。以下「消費税等仕入控除税額」という。）を減額して算出しなければならない。ただし、算出時において消費税等仕入控除税額が明らかでないものについては、この限りでない。
（交付の申請）第５条 補助金の交付を受けようとする者（共同で申請する場合は代表事業者を指す。以
下「申請者」という。
）は、様式第１による交付申請書を協会に提出しなければならない。
（変更交付申請）
第６条 補助金の交付の決定を受けた者（以下「補助事業者」という。）は、補助金の交付決定後の事情の変更により申請の内容を変更して補助金の額の変更申請を行う場合には、速やかに様式第２による変更交付申請書を協会に提出しなければならない。
（交付の決定）第７条 協会は、第５条の規定による交付申請書又は前条の規定による変更交付申請書の提出があった場合には、当該申請書の内容を審査し、補助金を交付すべきもの又は交付決定の内容を変更すべきものと認めたときは、交付決定又は変更交付決定を行い、様式
第３による交付決定通知書又は様式第４による変更交付決定通知書を申請者に送付するものとする。
２ 第５条の規定による交付申請書又は前条の規定による変更交付申請書が到達してから、当該申請に係る前項による交付の決定を行うまでに通常要すべき標準的な期間は、３０日とする。
３ 協会は、第４条第２項ただし書による交付額の算定により交付の申請がなされたもの-2-

については、補助金に係る消費税等仕入控除税額について、補助金の額の確定又は消費税及び地方消費税の申告後において精算減額又は返還を行うこととする旨の条件を付して交付決定を行うものとする。
（交付の条件）第８条 補助金の交付決定には、次の条件が付されるものとする。
一 補助事業の一部を第三者に委託し、又は第三者と共同して実施する場合は、実施に関する契約を締結し、協会に届け出なければならない。
二 補助事業を遂行するため、売買、請負その他の契約をする場合は、一般の競争に付さなければならない。ただし、補助事業の運営上、一般の競争に付することが困難又は不適当である場合は、指名競争に付し、又は随意契約によることができる。
三 次に掲げる事項に該当する場合は、あらかじめ様式第５による計画変更承認
申請書を協会に提出し、その承認を受けなければならない。なお、補助金の額に変更を伴う場合は、第６条に定める手続によるものとする。
ア 別表第２の第１欄に示す補助事業に要する経費の配分を変更しようとするとき。ただし、各配分額のいずれか低い額の１５パーセント以内の変更を除く。
イ 補助事業の内容を変更しようとするとき。ただし、補助目的及び事業能率に関係がない事業計画の細部の変更である場合を除く。
四 補助事業の全部若しくは一部を中止し、又は廃止しようとする場合は、様式
第６による中止（廃止）承認申請書を協会に提出して承認を受けなければならない。
五 補助事業が予定の期間内に完了しないと見込まれる場合又は補助事業の遂行が困難となった場合には、速やかに様式第７による遅延報告書を協会に提出して、その指示を受けなければならない。ただし、変更後の完了予定期日が当初の完了予定期日の属する年度を超えない場合で、かつ、当初の完了予定期日後２ヶ月以内である場合はこの限りでない。
六 補助事業の遂行及び収支の状況について、協会の要求があったときは速やかに様式第８による遂行状況報告書を協会に提出しなければならない。
七 補助金の額の確定が行われるまでの間において、合併・分割等により補助事
業者の名称又は住所の変更が生じたときは、遅滞なく協会に報告しなければならない。
八 補助事業の経費については、帳簿及び全ての証拠書類を備え、他の経理と明確に区分して経理し、常にその収支の状況を明らかにしておくとともに、これらの帳簿及び証拠書類を補助事業の完了（中止又は廃止の承認を受けた場合を含む。）の日の属する年度の終了後５年間、協会の要求があったときは、いつでも閲覧に供せるよう保存しておかなければならない。
九 協会は、補助事業の適正かつ円滑な実施を確保するために必要があると認めるときは、補助事業者に対して、補助事業の経理について調査し、若しくは指-3-導し、又は報告を求めることができる。
十 補助事業完了後に、消費税及び地方消費税の申告により補助金に係る消費税等仕入控除税額が確定した場合には、様式第９による消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額報告書により速やかに協会に報告しなければならない。協会は、その報告があった場合には、当該消費税等仕入控除税額の全部又は一部の返還を命ずるものとする。当該返還の期限は、その命令のなされた日から２０
日以内とし、期限内に納付がない場合は、未納に係る金額に対して、その未納に係る日数に応じて年利１０．９５パーセントの割合で計算した延滞金を徴するものとする。ただし、第１１条第３項の規定により当該消費税等仕入控除税額を減額して実績報告を行った場合には、この限りでない。
十一 協会は、この補助事業の完了によって補助事業者に相当の収益が生ずると認められる場合には、補助金の交付の目的に反しない場合に限り、補助事業の完了した会計年度の翌年度以降の会計年度において、交付した補助金の全部又は一部に相当する金額を国庫に納付させることができる。
十二 補助事業者は、補助事業により取得し、又は効用の増加した財産（以下「取得財産等」という。）については、様式第１０による取得財産等管理台帳を備え、当該取得財産に低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業で取得した財産である旨を明示するとともに、補助事業の完了後においても、善良な管理者の注意をもって管理し、補助金の交付の目的に従って、その効率的運用を図らなければならない。
十三 補助事業者は、所得財産等のうち、補助事業により取得し又は効用の増加
した価格が単価５０万円以上の機械及び器具、並びにその他大臣が定める財産については、減価償却資産の耐用年数等に関する省令（昭和４０年大蔵省令第１５号）で定める期間を経過するまで、協会の承認を受けないで、補助金の交付の目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸し付け、担保に供し、又は取壊し（廃棄を含む。）を行ってはならない。なお、財産処分に係る承認申請、承認条件その他必要な事務手続については、「環境省所管の補助金等で取得した財産の承認基準について」（平成２０年５月１５日付環境会発第０８０５１５
００２号大臣官房会計課長通知。以下「財産処分承認基準」という。）に基づき行うものとする。また、財産処分承認基準第４に定める財産処分納付金について、協会が定める期限内に納付がない場合は、未納に係る金額に対して、その未納に係る日数に応じて年利５パーセントの割合で計算した延滞金を徴するものとする。
（申請の取下げ）第９条 申請者は、第７条第１項の交付決定の通知を受けた場合において、交付決定の内容又はこれに付された条件に対して不服があり、補助金の交付の申請を取り下げようとするときは、当該通知を受けた日から起算して１５日以内に書面をもって協会に交付申請の取下げを申し出なければならない。

-4-

（補助事業の遂行の命令等）
第１０条 協会は、第８条第六号の規定による報告書に基づき、補助事業者が法令等、本規程、交付決定の内容又はこれに付した条件に従って遂行されていないと認められるときは、補助事業者に対し、これらに従って補助事業を遂行すべきことを指導することができる。
２ 協会は、補助金交付及び補助事業の適正を期するために必要があるときは、補助事業者に対して報告を求め、又はその職員に補助事業者の事業場に立ち入り、帳簿書類その他の物件を検査させ、若しくは関係者に質問させることができるものとする。
（実績報告書）第１１条 補助事業者は、補助事業が完了（中止又は廃止の承認を受けた場合を含む。）
したときは、その日から起算して３０日を経過した日又は補助事業の完了した日の属する年度の３月１０日のいずれか早い日までに様式第１１による完了実績報告書を協会に提出しなければならない。
２ 補助事業の実施期間内において、国の会計年度（毎年４月１日から翌年の３月３１日までの期間）が終了したときは、翌年度４月１０日までに様式第１２による年度終了実績報告書を協会に提出しなければならない。
３ 補助事業者は、第１項又は第２項の実績報告を行うに当たって、第４条第２項ただし書の規定により交付額を算出した場合において、補助金に係る消費税等仕入控除税額が明らかな場合には、当該消費税等仕入控除税額を減額して報告しなければならない。
（補助金の額の確定等）
第１２条 協会は、前条第１項の報告を受けた場合には、報告書等の書類の審査及び必要に応じて現地調査等を行い、その報告に係る補助事業の実施結果が補助金の交付の決定の内容（第８条第三号に基づく承認をした場合は、その承認された内容を含む。）及びこれに付した条件に適合すると認めたときは、交付すべき補助金の額を確定して、様式
第１３による交付額確定通知書により補助事業者に通知するものとする。
２ 協会は、補助事業者に交付すべき補助金の額を確定した場合において、既にその額を超える補助金が交付されているときは、その超える部分の補助金の返還を命ずるものとする。
３ 前項の補助金の返還期限は、その命令のなされた日から２０日以内（ただし、補助事
業者が別紙２（４）の地方公共団体であって補助金の返還のための予算措置につき議会の承認を必要とする場合で、かつ２０日以内の期限により難い場合には、額の確定通知の日から９０日以内で協会の定める日以内とすることができる。）とし、期限内に納付がない場合には、未納に係る金額に対して、その未納に係る日数に応じて年利１０．９
５パーセントの割合で計算した延滞金を徴するものとする。
（補助金の支払）第１３条 補助金は、前条第１項の規定により交付すべき補助金の額を確定した後に支払うものとする。ただし、必要があると認める場合においては、協会との協議を経て概算-5-払をすることができる。
２ 補助事業者は、前項の規定により補助金の支払を受けようとするときは、様式第１４による精算（概算）払請求書を協会に提出しなければならない。
（交付決定の取消し等）
第１４条 協会は、第８条第四号による補助事業の全部若しくは一部の中止若しくは廃止の申請があった場合又は次の各号のいずれかに該当する場合には、第７条第１項の交付の決定の全部若しくは一部を取り消すことができる。ただし、第四号の場合において、補助事業のうちすでに経過した期間に係る部分については、この限りではない。
一 補助事業者が、法令等若しくは本規程に基づく協会の指示等に従わない場合
二 補助事業者が、補助金を補助事業以外の用途に使用した場合
三 補助事業者が、補助事業に関して不正、怠慢、その他不適当な行為をした場合
四 天災地変その他補助金の交付の決定後に生じた事情の変更により、補助事業の全部又は一部を継続する必要がなくなった場合又はその他の理由により補助事業を遂行することができない場合（補助事業者の責に帰すべき事情による場合を除く。）
２ 協会は、前項の取消しを行った場合は、既に当該取消しに係る部分に関し補助金が交付されているときは、期限を付して当該補助金の返還を命ずるものとする。
３ 前項に基づく補助金の返還については、第１２条第３項の規定（ただし書を除く。）
を準用する。
（事業報告書の提出）
第１５条 補助事業者は、補助事業の完了した日からその年度の３月末までの期間及びその後の３年間の期間について、年度毎に年度の終了後３０日以内に当該補助事業による過去１年間（補助事業の完了した日の属する年度については、補助事業を完了した日からその年度の３月末までの期間）の二酸化炭素削減効果等について、様式第１５による事業報告書を大臣に提出しなければならない。
２ 補助事業者は、前項の報告をした場合、その証拠となる書類を当該報告に係る年度の終了後３年間保存しなければならない。
（秘密の保持）第１６条 協会は、申請者及び補助事業者がこの規程に従って協会に提出する各種申請書類及び経理等の証拠書類等については、補助金の交付のための審査及び補助金の額の確定のための検査等、補助事業の遂行に関する一切の処理等を行う範囲でのみ使用するとともに、善良な管理者の注意をもって適切に管理するものとする。
（その他）
第１７条 この規程に定めるもののほか、補助金の交付に関するその他必要な事項は、協会が別に定める。

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附 則
１ この規程は、平成２７年４月１３日から施行する。
２ 補助事業者は、
平成２６年度低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援基金事業から継続して平成２７年度に実施する補助事業のうち、交付決定の日以前から実施する必要がある事業については、速やかに事業の開始日及び交付決定の日以前から実施する必要がある理由を記載した書面を協会に提出するものとする。
３ 前項の事業の開始日は、協会が環境省より補助金の交付決定を受けた日以降とする。
４ 協会は、第２項の規定による書面が提出された場合には、大臣に協議の上、補助事業の開始の日を決定するものとする。

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別表第１
① 交通体系整備に当たっての低炭素価値向上分野
１ 補助事業

２ 補助対象経費

３ 基準額

物流の低炭素化促 事業を行うために必要 協会が必要と
進事業

４ 補助率
１．物流拠点の低炭素化促進事業

な工事費（本工事費、付 認めた額

①高天井 LED 照明器具を導入する場合

帯工事費、機械器具費、

ア 総事業費から寄付金その他の収入額を控除した額を算出する。

測量及試験費）、設備費
及び事務費並びにそのイ 第２欄に掲げる補助対象経費と第３他必要な経費で協会が欄に掲げる基準額とを比較して少ない承認した経費（補助対象方の額を選定する。

経費の内容については、

ウ アにより算出された額とイで選定さ別表第２に定めるもの

れた額とを比較して少ない方の額に、とする。
）

補助対象経費のうち高天井 LED 照明器
具に係わる額が占める割合を乗じた額に３分の１を乗じた額と、アにより算出された額とイで選定された額とを比較して少ない方の額に、補助対象経費のうち高天井 LED 照明器具以外に係わる額が占める割合を乗じた額に２分の１を乗じた額を合算して得た額を交付額とする。ただし、算出された額に１，０００円未満の端数が生じた場合には、これを切り捨てるものとする。
②高天井 LED 照明器具を導入しない場合
ア 総事業費から寄付金その他の収入額を控除した額を算出する。
イ 第２欄に掲げる補助対象経費と第３欄に掲げる基準額とを比較して少ない方の額を選定する。
ウ アにより算出された額とイで選定された額とを比較して少ない方の額に、２分の１を乗じた額を合算して得た額を交付額とする。ただし、算出された額に１，０００円未満の端数が生じた
場合には、これを切り捨てるものとする。
２．大型ＣＮＧトラックを活用した低炭
素中距離貨物輸送のモデル構築事業、-8-

モーダルシフト促進事業、共同輸配送促進事業及び鉄道を活用した物流の低炭素化促進事業
ア 総事業費から寄付金その他の収入額を控除した額を算出する。
イ 第２欄に掲げる補助対象経費と第３欄に掲げる基準額とを比較して少ない方の額を選定する。
ウ アにより算出された額とイで選定された額とを比較して少ない方の額に、２分の１を乗じた額を合算して得た額を交付額とする。ただし、算出された額に１，０００円未満の端数が生じた
場合には、これを切り捨てるものとする。

エコレールライン 事業を行うために必要 協会が必要とプロジェクト事業

な工事費（本工事費、付 認めた額

ア 総事業費から寄付金その他の収入額を控除した額を算出する。

帯工事費、機械器具費、

イ 第２欄に掲げる補助対象経費と第３

測量及試験費）及び事務

欄に掲げる基準額とを比較して少ない

費並びにその他必要な方の額を選定する。

経費で協会が承認した

ウ アにより算出された額とイで選定さ経費（補助対象経費の内れた額とを比較して少ない方の額に、容については、別表第２３分の１を乗じて得た額を交付額とすに定めるものとする。
）

る。ただし、算出された額に１，０００円未満の端数が生じた場合には、これを切り捨てるものとする。

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災害等非常時にも 事業を行うために必要 協会が必要と効果的な港湾地域 な工事費（本工事費、付 認めた額
低炭素化推進事業

ア 総事業費から寄付金その他の収入額を控除した額を算出する。

帯工事費、機械器具費、

イ 第２欄に掲げる補助対象経費と第３

測量及試験費）、設備費

欄に掲げる基準額とを比較して少ない及び事務費並びにその方の額を選定する。

他必要な経費で協会がウ アにより算出された額とイで選定さ承認した経費（補助対象れた額とを比較して少ない方の額に、経費の内容については、３分の１を乗じて得た額を交付額とす

別表第２に定めるものる。ただし、算出された額に１，００とする。
）

０円未満の端数が生じた場合には、これを切り捨てるものとする。

② 福祉・公共施設等整備に当たっての低炭素価値向上分野
１ 補助事業

２ 補助対象経費

３ 基準額

４ 補助率

省 CO2 型福祉施設 ①高効率設備導入調査協会が必要と①高効率設備導入調査事業

等モデル支援事業

認めた額

ア 総事業費から寄付金その他の収入額事業事業を行うために必を控除した額を算出する。

要な人件費及び業務

イ 第２欄に掲げる補助対象経費と第３費（共済費、旅費、欄に掲げる基準額とを比較して少ない

諸謝金、消耗品費、方の額を選定する。

印刷製本費、通信運

ウ アにより算出された額とイで選定さ搬費、使用料及賃借れた額とを比較して少ない方の額を交料、会議費、賃金、付額とする。ただし、算出された額に雑役務費及び委託

１，０００円未満の端数が生じた場合料）及びその他必要には、これを切り捨てるものとする。

な経費で協会が承認（ただし、算出された額が１００万円

した経費）
を超える場合は、１００万円とする。
②高効率設備導入補助事業②高効率設備導入補助

ア 総事業費から寄付金その他の収入額事業を控除した額を算出する。

事業を行うために必- 10 -

要な工事費（本工事

イ 第２欄に掲げる補助対象経費と第３費、付帯工事費、機欄に掲げる基準額とを比較して少ない

械器具費、測量及試

方の額を選定する。

験費）及び事務費並

ウ アにより算出された額とイで選定さびにその他必要な経れた額とを比較して少ない方の額に、費で協会が承認した３分の１を乗じて得た額を交付額とす

経費（補助対象経費る。ただし、算出された額に１，００の内容については、

０円未満の端数が生じた場合には、こ

別表第２に定めるもれを切り捨てるものとする。

のとする。
）

地域の再生可能エ 事業を行うために必要 協会が必要とネルギー等を活用 な工事費（本工事費、付 認めた額
した自立分散型地

ア 総事業費から寄付金その他の収入額を控除した額を算出する。

帯工事費、機械器具費、

イ 第２欄に掲げる補助対象経費と第３

域づくりモデル事 測量及試験費）及び事務

欄に掲げる基準額とを比較して少ない

業方の額を選定する。

費並びにその他必要な経費で協会が承認した

ウ アにより算出された額とイで選定さ経費（補助対象経費の内れた額とを比較して少ない方の額に、容については、別表第２２分の１を乗じて得た額を交付額とすに定めるものとする。
）

る。ただし、算出された額に１，０００円未満の端数が生じた場合には、これを切り捨てるものとする。

地域における街路 ① ＬＥＤ照明導入調 協会が必要と①ＬＥＤ照明導入調査事業

灯等へのＬＥＤ照

査事業

ア 総事業費から寄付金その他の収入額

明導入促進事業事業を行うために必認めた額を控除した額を算出する。

要な業務費（旅費、イ 第２欄に掲げる補助対象経費と第３

諸謝金、消耗品費、欄に掲げる基準額とを比較して少ない

印刷製本費、通信運方の額を選定する。

搬費、使用料及賃借

ウ アにより算出された額とイで選定さ料、会議費、賃金、れた額とを比較して少ない方の額に、雑役務費及び委託

次の割合を乗じて得た額を交付額とす料）及びその他必要る。ただし、算出された額に１，００な経費で協会が承認

０円未満の端数が生じた場合には、こした経費

れを切り捨てるものとする。

- 11 -

(ア)人口が１５万人以上２５万人未満の小規模地方公共団体を対象とする場合
４分の３（ただし、算出された額が６００万円を超える場合
は、６００万円とする。
）(イ)人口が１５万人未満の小規模地
方公共団体を対象とする場合
定額（ただし、算出された額が８００万円を超える場合は、８００万円とする。
）② ＬＥＤ照明導入補②ＬＥＤ照明導入補助事業

助事業

ア 総事業費から寄付金その他の収入額

小規模地方公共団体を控除した額を算出する。

が発注したＬＥＤ照

イ 第２欄に掲げる補助対象経費と第３明導入に要する経費欄に掲げる基準額とを比較して少ないのうち、リース料金

方の額を選定する。

に含まれるＬＥＤ照

ウ アにより算出された額とイで選定さ明の取付工事に必要れた額とを比較して少ない方の額に、な工事費（本工事費、次の割合を乗じて得た額を交付額とす

付帯工事費、機械器る。ただし、算出された額に１，００

具費及び測量及試験

０円未満の端数が生じた場合には、こ費）及び事務費並びれを切り捨てるものとする。

にその他必要な経費(ア)人口が１５万人以上２５万人未で協会が承認した経満の小規模地方公共団体を対象

費（ＬＥＤ照明の取とする場合付工事に係る部分に５分の１（ただし、算出された限る。補助対象経費額が１，２００万円を超える場の内容については、

合は、１，２００万円とする。
）

別表第２に定めるも(イ)人口が５万人以上１５万人未満の小規模地方公共団体を対象と

のとする。
）

する場合
４分の１（ただし、算出された額が１，５００万円を超える場
合は、１，５００万円とする。
）(ウ)人口が５万人未満の小規模地方公共団体又は人口が５万人以上
１５万人未満であり、かつ、財政力指数が０．３未満の小規模地方公共団体を対象とする場合- 12 -

３分の１（ただし、算出された額が２，０００万円を超える場
合は、２，０００万円とする。
）③ 次世代型社会インフラ整備に当たっての低炭素価値向上分野
１ 補助事業

２ 補助対象経費

３ 基準額

省エネ型データセ 事業を行うために必要 協会が必要とンター構築・活用 な工事費（本工事費、付 認めた額
促進事業

４ 交付額の算定方法
ア 総事業費から寄付金その他の収入額を控除した額を算出する。

帯工事費、機械器具費、

イ 第２欄に掲げる補助対象経費と第３

測量及試験費）及び事務

欄に掲げる基準額とを比較して少ない

費並びにその他必要な方の額を選定する。

経費で協会が承認した

ウ アにより算出された額とイで選定さ経費（補助対象経費の内れた額とを比較して少ない方の額に、容については、別表第２３分の１を乗じて得た額を交付額とすに定めるものとする。
）

る。ただし、算出された額に１，０００円未満の端数が生じた場合には、これを切り捨てるものとする。

- 13 -

上水道システムに 事業を行うために必要 協会が必要とおける再エネ・省 な工事費（本工事費、付 認めた額
エネ等導入促進事 帯工事費、機械器具費、業

ア 総事業費から寄付金その他の収入額を控除した額を算出する。
イ 第２欄に掲げる補助対象経費と第３

測量及試験費）及び事務

欄に掲げる基準額とを比較して少ない

費並びにその他必要な方の額を選定する。

経費で協会が承認した

ウ アにより算出された額とイで選定さ経費（補助対象経費の内れた額とを比較して少ない方の額に、容については、別表第２２分の１を乗じて得た額を交付額とすに定めるものとする。
）

る。ただし、算出された額に１，０００円未満の端数が生じた場合には、これを切り捨てるものとする。

地域の未利用資源 ① 事業化計画策定事業協会が必要と①事業化計画策定事業等を活用した社会事業を行うために必 認めた額

システムイノベー

要な人件費及び業務ション推進事業費（共済費、旅費、

イ 第２欄に掲げる補助対象経費と第３

諸謝金、消耗品費、欄に掲げる基準額とを比較して少ない

印刷製本費、通信運方の額を選定する。

ア 総事業費から寄付金その他の収入額を控除した額を算出する。

搬費、使用料及賃借

ウ アにより算出された額とイで選定さ料、会議費、賃金、れた額とを比較して少ない方の額に、雑役務費及び委託

次の割合を乗じて得た額を交付額とす料）並びにその他必る。ただし、算出された額に１，００

要な経費で協会が承０円未満の端数が生じた場合には、こ認した経費（都道府

れを切り捨てるものとする。

県、市町村、地方自(ア)補助事業者が都道府県、市町村、

治法第２８１条第１

地方自治法第２８１条第１項の項の特別区及び第２特別区及び第２８４条第１項の８４条第１項の地方

地方公共団体の組合の場合

公共団体の組合が事定額（ただし、算出された額が業を実施する場合

２，０００万円を超える場合は、は、常勤職員の人件

２，０００万円とする。
）

費及び共済費を除(イ)補助事業者が(ア)以外の者の場
合

く。
）

２分の１
②地域資源の特性に適した熱供給・発電②地域資源の特性に適した熱供給・発電シス

システム実証事業

テム実証事業

ア 総事業費から寄付金その他の収入額を控除した額を算出する。

事業を行うために必- 14 -

要な工事費（本工事

イ 第２欄に掲げる補助対象経費と第３費、付帯工事費、機欄に掲げる基準額とを比較して少ない

械器具費、測量及試

方の額を選定する。

験費）、設備費及び事

ウ アにより算出された額とイで選定さ務費並びにその他必れた額とを比較して少ない方の額に、要な経費で協会が承３分の２を乗じて得た額を交付額とす

認した経費（補助対る。ただし、算出された額に１，００

象経費の内容につい

０円未満の端数が生じた場合には、こては、別表第２に定れを切り捨てるものとする。

めるものとする。
）③ 設備導入事業③設備導入事業事業を行うために必ア 総事業費から寄付金その他の収入額

要な工事費（本工事を控除した額を算出する。

費、付帯工事費、機イ 第２欄に掲げる補助対象経費と第３

械器具費、測量及試欄に掲げる基準額とを比較して少ない験費）、設備費及び事方の額を選定する。

務費並びにその他必ウ アにより算出された額とイで選定さ要な経費で協会が承れた額とを比較して少ない方の額に、認した経費（補助対次の割合を乗じて得た額を交付額とす

象経費の内容についる。ただし、算出された額に１，００ては、別表第２に定

０円未満の端数が生じた場合には、こめるものとする。
）

れを切り捨てるものとする。
(ア)補助事業者が地方自治法第２５２条の１９第１項の指定都市以外の市町村（これらの市町村により設立された第２８４条第１項の地方公共団体の組合を含む。
）
の場合
３分の２
(イ)補助事業者が都道府県、地方自治法第２５２条の１９第１項の指定都市又は第２８１条第１項の特別区（(ア)の括弧書の組合以外の第２８４条第１項の地方公共団体の組合を含む。
）の場合２分の１(ウ)補助事業者が(ア)及び(イ)以外の者の場合
２分の１又は３分の 1 のいずれかで協会が定める割合- 15 -

漁港の省エネ化実 事業を行うために必要 協会が必要と証事業な工事費（本工事費、付 認めた額

ア 総事業費から寄付金その他の収入額を控除した額を算出する。

帯工事費、機械器具費、

イ 第２欄に掲げる補助対象経費と第３

測量及試験費）及び事務

欄に掲げる基準額とを比較して少ない

費並びにその他必要な方の額を選定する。

経費で協会が承認した

ウ アにより算出された額とイで選定さ経費（補助対象経費の内れた額とを比較して少ない方の額に、容については、別表第２

１００分の８５を乗じて得た額を交付に定めるものとする。
）

額とする。ただし、算出された額に１，０００円未満の端数が生じた場合には、これを切り捨てるものとする。

低炭素型の融雪設 事業を行うために必要 協会が必要と備導入支援事業な工事費（本工事費、付 認めた額

ア 総事業費から寄付金その他の収入額を控除した額を算出する。

帯工事費、機械器具費、

イ 第２欄に掲げる補助対象経費と第３

測量及試験費）及び事務

欄に掲げる基準額とを比較して少ない

費並びにその他必要な方の額を選定する。

経費で協会が承認した

ウ アにより算出された額とイで選定さ経費（補助対象経費の内れた額とを比較して少ない方の額に、容については、別表第２次の割合を乗じて得た額を交付額とすに定めるものとする。
）

る。ただし、算出された額に１，０００円未満の端数が生じた場合には、これを切り捨てるものとする。
(ア)補助事業者が地方自治法第２５２条の１９第１項の指定都市以外の市町村（これらの市町村により設立された第２８４条第１項の地方公共団体の組合
を含む。
）の場合
３分の２
(イ)補助事業者が都道府県、地方自治法
第２５２条の１９第１項の指定都市又は第２８１条第１項の特別区（(ア)の括弧書の組合以外の第２８４条第１項の地方公共団体の組合を含む。
）
の場合
２分の１
(ウ)補助事業者が(ア)及び(イ)以外の者
の場合
２分の１

- 16 -

別表第２
１ 区分

工事費

２ 費目

本工事費

３ 細分

４ 内

容

(直接工事費)
材料費事業を行うために直接必要な材料の購入費をいい、これに要する運搬費、保管料を含むものとする。この材料単価は、建設物価（建設物価調査会編）、積算資料（経済調査会編）等を参考のうえ、事業の実施の時期、地域の実態及び他事業との関連を考慮して事業実施可能な単価とし、根拠となる資料を添付すること。

労務費

本工事に直接必要な労務者に対する賃金等の人件費をいう。この労務単価は、毎年度農林水産、国土交通の２省が協議して決定した「公共工事設計労務単価表」を準用し、事業の実施の時期、地域の実態及び他事業との関連を考慮して事業実施可能な単価とし、根拠となる資料を添付すること。

直接経費

事業を行うために直接必要とする経費であり、次の費用をいう。
① 特許権使用料（契約に基づき使用する特 許の使用料及び派出する技術者等に要する費用）、② 水道、光熱、電力料（事業を行うために必要な電力電灯使用料及び用水使用料）、③ 機械経費（事業を行うために必要な機械の使用に要する経費（材料費、労務費を除く。
））(間接工事費)
共通仮設費

次の費用をいう。
① 事業を行うために直接必要な機械器具等の運搬、移動に要する費用、② 準備、後片付け整地等に要する費用、③ 機械の設置撤去及び仮道布設現道補修等に要する費用、④ 技術管理に要する費用、⑤ 交通の管理、安全施設に要する費用- 17 -

現場管理費

請負業者が事業を行うために直接必要な現場経費であって、労務管理費、水道光熱費、消耗品費、通信交通費その他に要する費用をいい、類似の事業を参考に決定する。

一般管理費

請負業者が事業を行うために直接必要な諸給与、法定福利費、修繕維持費、事務用品費、通信交通費をいい、類似の事業を参考に決定する。

付帯工事費

本工事費に付随する直接必要な工事に要する必要最小限度の範囲で、経費の算定方法は本工事費に準じて算定すること。

機械器具費事業を行うために直接必要な建築用、小運搬用その他工事用機械器具の購入、借料、運搬、据付け、撤去、修繕及び製作に要する経費をいう。

測量及試験費事業を行うために直接必要な調査、測量、基本設計、実施設計、工事監理及び試験に要する経費をいう。また、補助事業者が直接、調査、測量、基本設計、実施
設計、工事監理及び試験を行う場合においてこれに要する材料費、労務費、労務者保険料等の費用をいい、請負又は委託により調査、測量、基本設計、実施設計、工事監理及び試験を施工する場合においては請負費又は委託料の費用をいう。

設備費

設備費

事業を行うために直接必要な設備及び機器の購入
並びに購入物の運搬、調整、据付け等に要する経費を
いう。

事務費

事務費

事業を行うために直接必要な事務に要する共済費、賃金、旅費、需用費、役務費、委託料、使用料及賃借料、消耗品費及び備品購入費をいい、内容については別表第３に定めるものとする。
事務費は、
工事費、
設備費及び業務費の金額に対し、次の表の区分毎に定められた率を乗じて得られた額の合計額の範囲内とする。

- 18 -

号

区

１5,000 万円以下の金額に対して

６．５％

２

5,000 万円を超え１億円以下の金額に対して

５．５％

３

１億円を超える金額に対して

４．５％- 19 -

分

率

別表第３
１ 区分
事務費

２ 費目
事務費

３ 細目
共済費

４ 細分

５ 内

容

この費目から支弁される事務手続のために必要

社会保険料な労務者に対する共済組合負担金と事業主負担保
険料をいい、使途目的、人数、単価及び金額がわかる資料を添付すること。
この費目から支弁される事務手続のために必要賃金な労務者に対する給与をいい、雇用目的、内容、人数、単価、日数及び金額がわかる資料を添付すること。
この費目から支弁される事務手続のために必要

旅費

な交通移動に係る経費をいい、目的、人数、単価、回数及び金額がわかる資料を添付すること。
需用費

この費目から支弁される事務手続のために必要

印刷製本費

な設計用紙等印刷、写真焼付及び図面焼増等に係る経費をいう。
役務費

この費目から支弁される事務手続のために必要

通信運搬費

な郵便料等通信費をいう。
この費目から支弁される事務手続のために必要

委託料な業務の一部を外注する場合に発生する特殊な技
能又は資格を必要とする業務に要する経費をいう。
使用料及この費目から支弁される事務手続のために必要

賃借料な会議に係る会場使用料（借料）をいい、目的、回数及び金額がわかる資料を添付すること。

消耗品費

この費目から支弁される事務手続のために必要

備品購入

な事務用品類、参考図書、現場用作業衣等雑具類の費購入のために必要な経費をいい、使途目的、品目、単価、数量及び金額がわかる資料を添付すること。

- 20 -

別紙（第３条関係）
１．交通体系整備に当たっての低炭素価値向上分野（１）物流の低炭素化促進事業① 物流拠点の低炭素化促進事業
ア 対象事業の要件
本事業は、物流施設（営業倉庫又は公共トラックターミナルをいう。）の低炭素化を図るため、
一 物流施設への低炭素化に資する設備の導入（ハード面）
二 これと関連して行う物流施設の省エネ化又は物流施設における物流業務の効率化等を図るための取組（ソフト面）
を一体的に実施する事業であって、次のすべての要件に適合したものを対象とする。
（ア）対象設備は、次のいずれかの要件に適合したものであること。
１対象施設･設備

２対象の要件「固定価格買取制度」で定める設備認定を受

太陽光発電設備（蓄電池を含む）

けないこと「環境物品等の調達の推進に関する基本方
針（平成27 年２月３日変更閣議決定）
」
の
「LED

高天井 LED 照明器具

照明器具」
（備考９に基準による高天井器具に限る）の判断の基準に適合するもの

断熱パネル

－
「環境物品等の調達の推進に関する基本方

変圧器

針（平成 27 年２月３日変更閣議決定）」の「変圧器」の判断の基準に適合するもの

運搬機器
フォークリフト－自動仕分装置－

自動運搬装置－

垂直型連続運搬装置－

自動化保管装置－

電動式密集棚装置－

搬出貨物表示装置（デジタルピッキングシ
ステム）－（イ）原則として、既存の物流施設における既存の設備の代替であること。ただし、設備の新規導入自体が低炭素化に資する太陽光発電設備等については、設備の新設も対象とする。また、新設される物流施設であっても、既存の物流施設との間にスクラップ・アンド・ビルドや集約化- 21 -

についての明確な対応関係が認められる場合には、当該新設される物流施設への設備の新設も対象とする。
（ウ）物流施設ごとの申請単位とし、物流施設全体の低炭素化が図られる事業であって、当該導入設備の年間エネルギー消費量（太陽光発電設備については発電量）を算出できるものであり、
かつ、導入後に直ちに効果が検証できるものであること。
イ 申請者
本事業について補助金の交付を申請できる者（申請者）は、次に掲げる者とする。
（ア）営業用倉庫業者（倉庫業法（昭和 31 年法律第 121 号）に基づき、倉庫業の登録を得ている者をいう。）（イ）公共トラックターミナル事業者（自動車ターミナル法（昭和 34 年法律第 136 号）に基づ
き、トラックターミナル事業の許可を得ている者をいう。）（ウ）主に、（ア）及び（イ）の事業者で構成される協同組合等（エ）アの設備を（ア）、（イ）又は（ウ）にファイナンスリースにより提供する契約を行う民間
企業、団体
ウ 補助額の上限
本事業の補助額の上限は、１事業当たり 5,000 万円とします。
エ 維持管理導入した設備は、補助事業者の責任の下で適切な維持管理が講じられるものであること。
オ 二酸化炭素削減量の把握及び情報提供
補助事業者は、事業の実施による二酸化炭素の削減量を把握し、この規程及び協会の求めに応じて、事業の実施に係るこれらの情報を提供すること。
② 大型ＣＮＧトラックを活用した低炭素中距離貨物輸送のモデル構築事業【継続のみ実施】
ア 対象事業の要件
本事業は、大型ＣＮＧトラックを活用した低炭素中距離貨物輸送のモデル（以下「大型ＣＮＧ
トラックモデル」という。）を構築するために必要な、大型ＣＮＧトラックと大型ＣＮＧトラッ
ク用天然ガス燃料供給設備を導入する事業（大型ＣＮＧトラック用天然ガス燃料供給設備の導入
は、新設のほか、既存の天然ガス燃料供給設備の増設又は改造も含む。）であって、次のすべての要件に適合したものを対象とする。
（ア）導入する大型ＣＮＧトラックは、貨物自動車運送事業法（平成元年法律第 83 号）第２条
第２項に規定する一般貨物自動車運送事業又は貨物利用運送事業法第２条第８項に規定する第二種貨物利用運送事業の用に供する車両総重量 12 トン超の自動車（補助金の交付対象
は、新車新規登録するものに限る。）であること。
（イ）導入する大型ＣＮＧトラック用天然ガス燃料供給設備は、大型ＣＮＧトラックモデルの発着地点又はそのいずれかに整備するものであって、かつ、商用を目的とするものであること。

- 22 -

（ウ）大型ＣＮＧトラックモデルの構築に参画する者が複数の場合には、それらの者が共同で申請するものであること。
イ 申請者
本事業について補助金の交付を申請できる者（申請者）は、次に掲げる者とする。
（ア）一般貨物自動車運送事業者（貨物自動車運送事業法第２条第２項に規定する一般貨物自動車運送事業を経営する者をいう。）（イ）第二種貨物利用運送事業者（貨物利用運送事業法第２条第８項に規定する第二種貨物利用運送事業を経営する者をいう。）（ウ）大型ＣＮＧトラック用天然ガス燃料供給設備を導入する者（エ）アの設備等を（ア）、（イ）又は（ウ）にファイナンスリースにより提供する契約を行う
民間企業、団体
ウ 補助額の上限
本事業の補助額の上限は、１事業当たり１億円とします。
エ 維持管理導入した車両及び設備は、補助事業者の責任の下で適切な維持管理が講じられるものであること。
オ 二酸化炭素削減量等の把握及び情報提供
補助事業者は、事業の実施による二酸化炭素の削減量を把握し、この規程及び協会の求めに応じて、事業の実施に係るこれらの情報を提供すること。
③ モーダルシフト促進事業
ア 対象事業の要件
本事業は、国内間の輸送において、次の（ア）又は（イ）のいずれかに該当する事業であり、かつ、補助金を交付した年度内にモーダルシフトを開始するものを対象とする。
（ア）貨物自動車による陸上輸送から鉄道輸送又は海上輸送へ転換するために、貨物の輸送を委託する者である荷主企業※及び貨物の輸送を実施する者である貨物運送事業者（貨物自動車
運送事業者（貨物自動車運送事業法第２条第２項の一般貨物自動車運送事業又は同条第３項の特定貨物自動車運送事業を経営する者）、貨物利用運送事業者（貨物利用運送事業法第２条第６項の第一種貨物利用運送事業又は第二種貨物利用運送事業を経営する者）、貨物鉄道
事業者、船舶運航事業者（海上運送法（昭和 24 年法律第 187 号）第２条第２項に規定する
船舶運航事業を営む者）、内航運送事業者（内航海運業法（昭和 27 年法律第 151 号）第２条
第２項に規定する内航運送をする事業を営む者）、港湾運送事業者（港湾運送事業法（昭和26 年法律第 161 号）第２条第２項に規定する港湾運送事業を営む者）、営業用倉庫業者をいう。以下③において同じ。
）等物流に係る関係者が、モーダルシフトの実現に必要な設備・機器（車両（被けん引自動車（シャーシ）を含む。
）、輸送機材、荷役機器、情報機器等。以- 23 -

下③において「設備・機器」という。
）を新たに導入する事業（イ）新規貨物を鉄道輸送又は海上輸送による輸送を行うために、貨物の輸送を委託する者である荷主企業及び貨物の輸送を実施する者である貨物運送事業者等物流に係る関係者が、設備・機器を新たに導入する事業
ただし、次のいずれかに掲げる場合を除く。
・ 汎用の鉄道輸送用 31 フィートコンテナを導入する場合
・ 既存の設備・機器の代替えを行う場合（輸送力の増加に資する設備・機器への代替えを除く。
）
・ 青森～函館間、本土（本州、北海道、四国及び九州）～離島若しくは沖縄本島間又は沖縄本島～離島間の海上輸送を行う場合※ 荷主企業が、個別に本事業に参加することが困難な場合にあっては、荷主企業から貨物の輸送方法について委託を受けた貨物利用運送事業者等（貨物の輸送方法を決定する者に限る。
）についても、荷主と同様の者として取り扱うものとする（④において同じ。
）
。
イ 申請者
本事業について補助金の交付を申請できる者（申請者）は、次に掲げる者とする。
（ア）貨物の輸送を委託する者である荷主企業（イ）貨物の輸送を実施する者である貨物運送事業者等物流に係る関係者（ウ）アの設備・機器を（ア）又は（イ）にファイナンスリースにより提供する契約を行う民間企業
ウ 維持管理導入した設備・機器は、補助事業者の責任のもとで適切な維持管理が行われるものであること。
エ 二酸化炭素削減量の把握及び情報提供
補助事業者は、事業の実施による二酸化炭素の削減量を把握し、この規程及び協会の求めに応じて、事業の実施に係るこれらの情報を提供すること。
④ 共同輸配送促進事業
ア 対象事業の要件
本事業は、貨物の輸送を委託する者である荷主企業及び貨物の輸送を実施する者である貨物運送事業者（貨物自動車運送事業者、貨物利用運送事業者をいう。
）、地方公共団体等物流に係る関係者が、複数荷主の貨物にかかる共同輸配送の実現に必要な次のいずれかの設備を新たに導入する事業を対象とする。
ただし、特別積合せ貨物運送については対象外とする。
（ア）共同輸配送のための集約センター等（イ）共同輸配送のための車両・輸送機材・荷役機器等（ウ）共同輸配送のための情報機器等- 24 -

イ 補助事業者
本事業について補助金の交付を申請できる者（補助事業者）は、次に掲げる者とする。
（ア）貨物の輸送を委託する者である荷主企業（イ）貨物の輸送を実施する者である貨物運送事業者、地方公共団体等物流に係る関係者（ウ）アの設備を（ア）又は（イ）にファイナンスリースにより提供する契約を行う民間企業
ウ 維持管理導入した設備は、補助事業者の責任のもとで適切な維持管理が行われるものであること。
エ 二酸化炭素削減量の把握及び情報提供
補助事業者は、事業の実施による二酸化炭素の削減量を把握し、この規程及び協会の求めに応じて、事業の実施に係るこれらの情報を提供すること。
⑤鉄道を活用した物流の低炭素化促進事業
ア 対象事業の要件
一 鉄道輸送用31フィートコンテナ（鉄道事業法（昭和61年法律第92号）に基づいて貨物運送を行っている鉄道事業者（以下「貨物鉄道事業者」という。）が貨物運送に用いる鉄道輸送用コンテナであって、コンテナ１個あたりの長さ（外寸）が概ね31フィート（１フィートは30.5
センチメートルとする。）のものをいう。以下同じ。）を導入する事業を対象とする。
二 次の（ア）から（ウ）までのいずれかに該当する事業には交付しないものとする。
（ア）既存の鉄道輸送用31フィートコンテナを代替する事業（イ）特定の荷主が利用する専用の鉄道輸送用31フィートコンテナを導入する事業（ウ）鉄道貨物輸送量の増加に資さないと考えられる事業
三 補助対象となるコンテナの仕様は、下表のとおりとする。
項

目

仕

様

① 一般

ＪＲ貨物における鉄道輸送が可能であること② 構造

有蓋コンテナであること

③ 材質
④ 大きさ

上記①に規定する輸送が可能なものであれば、材質（アルミ等）に指定はな
い
コンテナの高さ（外寸）が 2,800 ミリメートルを超えるものについては、輸送可能区間が大きく制約されることから、対象外

イ 申請者
本事業について補助金の交付を申請できる者（申請者）は、次に掲げる者とする。
一 鉄道貨物利用運送事業者（貨物利用運送事業法（平成元年法律第82号）に基づき、鉄道貨物輸送に係る利用運送事業の許可又は登録を得ている者をいう。）又は貨物鉄道事業者であって、補助対象コンテナ（本事業により補助を受けて導入した鉄道輸送用31フィートコンテナをいう。
以下同じ。）の所有者となる者- 25 -

二 補助対象コンテナを鉄道貨物利用運送事業者又は貨物鉄道事業者にファイナンスリースにより提供する契約を行う民間企業
ウ 基準額
本事業の基準額は、450 万円／個とする。
エ 維持管理導入した設備は、補助事業者の責任のもとで適切な維持管理が行われるものであること。
オ 二酸化炭素削減量の把握及び情報提供
補助事業者は、事業の実施による二酸化炭素の削減量を把握し、この規程及び協会の求めに応じて、事業の実施に係るこれらの情報を提供すること。
カ 補助対象コンテナの稼働実績の報告
補助事業者は、第24条に基づき、補助対象コンテナの稼働実績を報告すること。

- 26 -

（２）エコレールラインプロジェクト事業① 対象事業の要件
本事業は、次に掲げる事業を対象とする。
ア 鉄・軌道関連施設低炭素化促進事業
鉄・軌道駅、トンネル、運転司令所等の鉄・軌道関連施設における再生可能エネルギー発電設備等の低炭素化に資する施設又は設備の導入等（LED照明及び空調等汎用設備の導入については、
格付投資情報センター、日本格付研究所の評価がともにＡ以上となっている会社は対象から除く。）
イ 鉄・軌道車両低炭素化促進事業
鉄・軌道車両におけるＶＶＶＦ制御装置や回生ブレーキ等の温室効果ガスの削減効果の高い設
備の導入等
②

申請者
本事業について補助金の交付を申請できる者（申請者）は、次に掲げる法人格を有する事業者とする。
ア 鉄道事業法第３条に規定する事業者
イ 軌道法（大正10年法律第76号）第３条に規定する事業者
ウ ①の施設又は設備をア又はイにファイナンスリースにより提供する契約を行う民間企業③ 維持管理導入した施設又は設備は、補助事業者の責任の下で適切な維持管理が講じられるものであること。

④ 二酸化炭素削減量の把握及び情報提供
補助事業者は、事業の実施による二酸化炭素の削減量を把握し、この規程及び協会の求めに応じて、事業の実施に係るこれらの情報を提供すること。

- 27 -

（３）災害等非常時にも効果的な港湾地域低炭素化推進事業① 対象事業の要件
補助の対象となる事業は、次のすべての要件に適合したものとする。ただし、次の要件における「設備等」は、再生可能エネルギーによる発電等に係る設備等は除く。
ア 港湾において使用する設備等の導入
イ 低炭素化を推進する設備等の導入
ウ 先進的技術を用いた設備等の導入
エ 災害時においても機能を発揮する設備等の導入② 申請者
本事業について補助金の交付を申請できる者（申請者）は、次に掲げる法人格を有する事業者とする。ただし、地方公共団体は除く。
ア 港湾運送事業法第９条第１項に規定する港湾運送事業者及び第22条の２第１項に規定する港
湾運送関連事業者
イ 港湾法（昭和25年法律第218号）第２条第１項に規定する港湾管理者等が管理する国際戦略港
湾、国際拠点港湾、重要港湾及び地方港湾において、港湾運送事業法第２条第２項に規定する港
湾運送事業と同様の事業を行う者及び同条第３項の規定する港湾運送関連事業と同様の事業を行う者
ウ 海上運送法第２条第２項に規定する船舶運航事業を行う者
エ 上記ア、イ又はウが行う事業に関連する補助対象設備等を所有しようとする者及び事業に関連する施設等に補助対象設備等を所有しようとする者
オ ①の設備等を上記ア、イ又は、ウにファイナンスリースにより提供する契約を行う民間企業③ 維持管理導入した設備等は、補助事業者の責任の下で適切な維持管理が講じられるものであること。
④ 二酸化炭素削減量の把握及び情報提供
補助事業者は、事業の実施による二酸化炭素の削減量を把握し、この規程及び協会の求めに応じて、事業の実施に係るこれらの情報を提供すること。

- 28 -

２．福祉・公共施設等整備に当たっての低炭素価値向上分野（１）省 CO2 型福祉施設等モデル支援事業①

対象事業の要件
本事業は、小規模の老人福祉施設等（介護保険法（平成 9 年法律第 123 号）第 8 条第 7 項に規定

する「通所介護」のうち１月あたりの平均利用延人員数が 300 人以内の施設（同法第 8 条の 2 第 7項に規定する「介護予防通所介護」の施設についても同様）、同法第 8 条第 17 項に規定する「認知症対応型通所介護」の施設（同法第 8 条の 2 第 15 項に規定する「介護予防認知症対応型通所介護」の施設についても同様）、同法第 8 条第 18 項に規定する「小規模多機能型居宅介護」の施設（同法第 8 条の 2 第 16 項に規定する「介護予防小規模多機能型居宅介護」の施設についても同様）、
同法第 8 条第 19 項に規定する「認知症対応型共同生活介護」の施設（同法第 8 条の 2 第 17 項に規定する「介護予防認知症対応型共同生活介護」の施設についても同様）、同法第 8 条第 21 項に規定する「地域密着型介護老人福祉施設」の施設、同法第 8 条第 22 項に規定する「複合型サービス」のうち同法施行規則（平成 11 年厚生省令第 36 号）第 17 条の 10 に規定する「看護小規模多機能型
居宅介護」の施設、同法第 8 条第 27 項に規定する「介護老人保健施設」のうち入所定員が 29 人以
下の施設、老人福祉法（昭和 38 年法律第 133 号）第 20 条の 4 に規定する「養護老人ホーム」のうち入所定員が 29 人以下の施設、同法 20 条の 6 に規定する「軽費老人ホーム」のうち入所定員が 29人以下の施設、同法第 29 条第 1 項に規定する「有料老人ホーム」（サービス付き高齢者向け住宅を含む）のうち入居定員が 29 人以下の施設）（以下「対象施設」という。）における、次に掲げる事業を対象とする。
ア 高効率設備導入調査事業
対象施設の設備を高効率設備に改修するために必要な調査及び計画策定を行うものであって、イに定める事業を実施するための具体的な改修計画（以下「設備改修計画」という。）を策定する事業であり、以下の事項について検討し、設備改修計画に基づき、イで定める高効率設備導入を実施することを要件とする。
（ア）対象施設の空調設備、給湯設備、照明設備等の現状把握（数量、エネルギー使用量、光熱費、維持管理費、温室効果ガスの排出量等）（イ）高効率設備の導入数量、導入コストの算出等、設備改修計画を策定するために必要な検討と解析
イ 高効率設備導入補助事業
次のすべての要件に適合した設備を対象とする。また、対象施設の設備改修により、対象施設全体のエネルギー起源二酸化炭素排出量を５％以上削減できることを要件とする。ただし、次の要件における「設備」は、再生可能エネルギーによる発電等に係る設備は除く。また、LED 照明
については、電気用品安全法に基づく PSE マークが付与されている LED 照明器具（従来の蛍光ランプで使用されている口金と同一形状の口金を有する LED ランプを装着できる照明器具のう
ち、口金を経て LED ランプへ給電する構造を持つ照明器具については補助対象外とする）を対象とし、LED 照明のみを導入する事業は対象外とする。
（ア）エネルギーを消費する設備の導入- 29 -

（イ）対象施設において使用する設備の導入（ウ）低炭素化を推進する設備の導入②

申請者

本事業について補助金の交付を申請できる者（申請者）は、次に掲げる者とする。
ア 高効率設備導入調査事業
対象施設を所有又は運営を行う団体であり、かつ、次のいずれかに該当する者。
（ア） 人口５万人未満の地方公共団体（イ） 人口５万人以上１５万人未満であり、かつ、財政力指数が０．３未満の地方公共団体（ウ） 資本金又は基本金が５，０００万円以下の法人
イ 高効率設備導入補助事業
次のいずれかに該当する者。
（ア） アと同じ（イ） ①イの設備を（ア）にファイナンスリースにより提供する契約を行う民間企業③ 維持管理導入した設備は、補助事業者の責任の下で適切な維持管理が講じられるものであること。
④ 二酸化炭素削減量の把握及び情報提供
補助事業者は、事業の実施による二酸化炭素の削減量を把握し、この規程及び協会の求めに応じて、事業の実施に係るこれらの情報を提供すること。

- 30 -

（２）地域の再生可能エネルギー等を活用した自立分散型地域づくりモデル事業【継続のみ実施】① 対象事業の要件
補助の対象となる事業は、次のすべての要件に適合したものとする。
ア 再生可能エネルギーや未利用エネルギーを活用した自立分散型エネルギーシステムを導入するものであること。
イ 事業対象地域に係る地域防災計画等を踏まえ、関係の地方公共団体と連携して実施することで、災害時のエネルギー源確保など、地域の防災性向上を実現するものであること。
ウ 事業対象地域において、産学官が連携し、先進的・特徴的な取組を採り入れつつ、中長期的なエネルギー起源二酸化炭素の大幅削減を目指すものであり、その削減目標・効果を定量的に提示できるものであること。
エ 補助事業により導入した設備により供給されたエネルギーは、事業対象地域内でのエネルギー確保による防災性向上等を目的とする観点から、原則事業対象地域内で使用するものであること。
② 申請者
本事業について補助金の交付を申請できる者（申請者）は、次に掲げる者とする。
ア 民間企業イ 独立行政法人通則法（平成 11 年法律第 103 号）第２条第１項に規定する独立行政法人
ウ 特例民法法人並びに一般社団法人・一般財団法人及び公益社団法人・公益財団法人
エ 都道府県、市町村、特別区及び地方公共団体の組合
オ 法律により直接設立された法人（認可等を受けている者等を含む。
）
カ その他大臣の承認を得て協会が適当と認める者③ 維持管理導入した設備は、補助事業者の責任の下で適切な維持管理が講じられるものであること。また、導入に関する各種法令を遵守すること。
なお、補助事業者が、導入した設備を最終所有者へ譲渡しようとする場合は、あらかじめ、協会に対して、協会が別に定める当該設備が補助金の交付を受けていること等を証明する手続を行うこと（補助事業者が認可等を受けている者等であって、設立の認可等を受け、又は設立の認可等が適当であるとされた法人が補助事業により導入した設備を所有しようとする場合を除く。
）。
また、補助事業者が認可等を受けている者等である場合には、設立の認可等を受け、又は設立の認可等が適当であるとされた法人は、当該法人の設立後であって、かつ、認可等を受けている者等の補助事業の完了後でなければ、補助事業により導入した設備の所有を行うことはできないこととする。認可等を受けている者等は、当該法人が設備を所有したときは、すみやかに協会あてその所有を証する文書、当該法人の設立登記簿謄本、定款、事業計画及び収支予算を提出すること。
④ 二酸化炭素削減量の把握及び情報提供
補助事業者は、事業の実施による二酸化炭素の削減量を把握し、この規程及び協会の求めに応じて、事業の実施に係るこれらの情報を提供すること。

- 31 -

（３）地域における街路灯等へのＬＥＤ照明導入促進事業① 対象事業の要件
本事業は、次に掲げる事業を対象とする。なお、本事業で導入する LED 照明は、別添の技術基準に適合したものとする。
ア LED 照明導入調査事業
小規模地方公共団体（都道府県、地方自治法（昭和 22 年法律第 67 号）第 252 条の 19 第１項の指定都市、第 252 条の 22 第１項の中核市、第 281 条第１項の特別区及びこれらが加入する第284 条第１項の地方公共団体の組合並びに第 294 条第１項の財産区以外の地方公共団体であって、人口が 25 万人未満の地方公共団体をいう。以下同じ。）が、地域内の街路灯等の屋外照明（自治会が所有するものを含む。以下同じ。）に LED 照明を導入するために必要な調査及び計画策定を行うものであって、イに定める事業を実施するための具体的な導入計画（以下「LED 照明導入計画」という。以下同じ。）を策定（複数の小規模地方公共団体が共同して調査及び計画策定を行う場合を含む。）する事業であり、以下の事項について検討し、LED 照明導入計画に基づき、イで定める LED 照明導入事業を実施することを要件とする。
（ア） LED 照明の導入を予定している地域内の街路灯等の屋外照明の現状把握（数量、電力使
用量、維持管理費、温室効果ガスの排出量等）（イ） LED 照明の導入数量、導入コストの算出等、LED 照明導入計画を策定するのに必要な検討と解析（ウ）リース方式による最適な導入方法の検討とLED 照明導入計画の策定
イ LED 照明導入補助事業
小規模地方公共団体がLED 照明導入計画に基づきLED 照明の導入事業をリース方式により民間事業者が請け負って行う事業であり、リース契約の期間は９年間以上とすることを要件とする。
② 申請者
本事業について補助金の交付を申請できる者（申請者）は、次に掲げる者とする。
ア LED 照明導入調査事業
小規模地方公共団体
イ LED 照明導入補助事業
次の（ア）から（エ）までのいずれかに該当する者（ただし、定款又は寄附行為においてLED 照明に係るリースを行うことが可能な者に限る。）（ア）民間企業（イ）一般社団法人・一般財団法人及び公益社団法人・公益財団法人（ウ）法律により直接設立された法人（認可等を受けている者等を含む。
）（エ）その他大臣の承認を得て協会が適当と認める者③ 維持管理導入した設備は、補助事業者の責任の下で適切な維持管理が講じられるものであること。
なお、補助事業者が認可等を受けている者等である場合には、設立の認可等を受け、又は設立の認可等が適当であるとされた法人は、当該法人の設立後であって、かつ、認可等を受けている者等- 32 -

の補助事業の完了後でなければ、補助事業により導入した設備の所有を行うことはできないこととする。認可等を受けている者等は、当該法人が設備を所有したときは、すみやかに協会あてその所有を証する文書、当該法人の設立登記簿謄本、定款、事業計画及び収支予算を提出すること。
④ 二酸化炭素削減量の把握及び情報提供
補助事業者は、事業の実施による二酸化炭素の削減量を把握し、この規程及び協会の求めに応じて、事業の実施に係るこれらの情報を提供すること。

- 33 -

３．次世代型社会インフラ整備に当たっての低炭素価値向上分野（１）省エネ型データセンター構築・活用促進事業① 対象事業の要件
本事業は、既存のデータセンターの省エネ化や省エネ型データセンターの構築により、デー
タセンターにおける消費電力量の削減、さらには温室効果ガスの削減を図るものであり、既存のデータセンターにおいて、空調等の設備の更新、サーバ等の ICT 機器・システムの更改を行う際に、省エネ型の設備・機器等を導入する事業又は新規のデータセンターを構築する際に、省エネ型の設備・機器等を導入する事業であって、以下のいずれかの要件に適合したものを対象とする。
ア ITU-T（国際電気通信連合 電気通信標準化部門）で承認された勧告のうち、「L.1410 ICT
製品・ネットワーク・サービスの環境影響評価手法」で定める評価手法に基づき、既存の設備・機器と新たに導入する設備・機器の環境影響を評価し、温室効果ガスの削減が見込まれるものであること。
イ ITU-T（国際電気通信連合 電気通信標準化部門）で承認された勧告のうち、「L.1200 直流給電システムのインターフェース仕様」で定める仕様に該当する直流給電システムであること。
ウ 「ICT 分野におけるエコロジーガイドライン 第６版」で定める各対象装置のうち、スイッチ装置（「★」４つ以上）、サーバ装置（動作状態「★」３つ以上、アイドル状態「★」４つ以上）及びストレージ装置（「★」４つ以上）であること。
② 申請者
本事業について補助金の交付を申請できる者（申請者）は、民間企業（①の設備・機器等をファイナンスリースにより提供する契約を行う民間企業を含む。）とする。
③ 維持管理導入した設備・機器等は、補助事業者の責任の下で適切な維持管理が講じられるものであること。

④ 二酸化炭素削減量の把握及び情報提供
補助事業者は、事業の実施による二酸化炭素の削減量を把握しこの規程及び協会の求めに応じて、事業の実施に係るこれらの情報を提供すること。

- 34 -

（２）上水道システムにおける再エネ・省エネ等導入促進事業① 対象事業の要件
本事業は、水道事業者（水道法（昭和 32 年法律第 177 号）第３条第５項に規定する水道事業者をいう。以下同じ。
）が再生可能エネルギー・省エネルギーに係る施設・設備を整備する事業であって、補助対象事業体の二酸化炭素排出抑制を行うとともに、先行事例（先進的・模範的）を示すことで、近隣事業体への二酸化炭素排出抑制対策の効果的な波及を促進することを目的とし、整備する施設・設備は次のいずれかの要件に適合したものを対象とする。
ア 再生可能エネルギーに係る施設・設備（ア）水道（水道法第３条第１項に規定する水道をいう。
）の取水、導水、送水、配水及び排水施設に設置される定格出力 1,000kW 以下の小水力発電に関わる施設・設備（イ）水道施設（水道法第３条第８項に規定する水道施設をいう。以下同じ。
）に設置される太陽光発電に関わる施設・設備（ウ）その他の再生可能エネルギーに関わる施設・設備で、水道施設と密接な関係にあると認められ、かつ、補助金１万円あたりの二酸化炭素削減量が１トン以上のもの
イ 省エネルギーに係る施設・設備（ア）水道施設のポンプ又はブロアに用いられるインバータ設備（イ）JIS C4212 に規定される効率と同等以上、又は回転子に永久磁石を用いる高効率モータ（ウ）個々の使用状況に応じた揚程・流量に基づき羽根形状等の設計を行い製作する高効率ポンプ（エ）配管網の末端圧力を計測又は予測し、ポンプ吐出圧の制御を行うための水運用システム（オ）水槽等で開放される圧力を配管より直接引き込むことで有効に活用できる構造のインライ
ン浄水処理施設（カ）水槽等で開放される圧力を配管より直接引き込むことで有効に活用できる構造のインラインポンプで水道事業者又は水道用水供給事業者が所有するもの（キ）サイフォン式又は自然圧によるろ過方式の濃縮装置、又は従来型より二酸化炭素削減率が10％以上の省エネルギー型排水処理装置（ク）水道事業等会計で電力費を負担するその他の設備で、申請設備全体での二酸化炭素削減率
が 10％以上、かつ、補助金１万円あたりの二酸化炭素削減量が１トン以上のもの② 申請者
本事業について補助金の交付を申請できる者（申請者）は、水道事業（上水道、簡易水道）又は水道用水供給事業を行う公共事業者及び当該公共事業者の所有となる施設・設備の提供契約（PFI、ファイナンスリース）を行う民間企業とする。
③ 補助額の下限
補助金の額を算出した結果、交付額が 100 万円に満たない場合は、交付決定を行わないものとする。

- 35 -

④ 維持管理導入した施設・設備は、補助事業者の責任のもとで適切な維持管理が行われるものであること。
⑤ 二酸化炭素削減量の把握及び情報提供
補助事業者は、事業の実施による二酸化炭素の削減量を把握し、この規程及び協会の求めに応じて、事業の実施に係るこれらの情報を提供すること。

- 36 -

（３）地域の未利用資源等を活用した社会システムイノベーション推進事業① 対象事業の要件
本事業は、次に掲げる事業を対象とする。
ア 事業化計画策定事業
地域で未利用な、又は効果的に活用されていない熱や湧水等の資源の効果的利用及び効率的な配給システム等、地域単位の低炭素化を大きく推進するモデル的な取組（以下「モデル的取組」という。）の具体的な事業化に向けて必要な基本設計調査、需給調査、事業性・資金調達の検討等を行う事業
イ 地域資源の特性に適した熱供給・発電システム実証事業

地域資源の利用形態や性状並びに需要等に適した規模の設備を推進することにより、効果
的かつ経済的な稼働を確保し、社会システム低炭素化に寄与する事業を普及するため、技術的に確立され、かつ中小規模な設備・システムの実証を支援する事業。
なお、メタン発電システムの実証に当たっては、食品残渣・家畜糞尿等に由来するものに限る。
ウ 設備導入事業
モデル的取組に必要な設備等の導入を行う事業② 申請者
ア ①のア及びウの事業について補助金の交付を申請できる者（申請者）は、次に掲げる者とする。
（ア） 民間企業（①のウの設備等をファイナンスリースにより提供する契約を行う民間企業を含む。）（イ） 独立行政法人通則法（平成 11 年法律第 103 号）第２条第１項に規定する独立行政法人（ウ） 一般社団法人・一般財団法人及び公益社団法人・公益財団法人（エ） 都道府県、市町村、特別区及び地方公共団体の組合（オ） 法律により直接設立された法人（認可等を受けている者等を含む。
）（カ） その他大臣の承認を得て協会が適当と認める者
イ ①のイの事業の補助事業者は、次に掲げる者とする。
（ア） 民間企業（イ） その他大臣の承認を得て協会が適当と認める者③ 維持管理本規定第８条第１３号に定めるとおり、①のイ及びウの事業により取得した財産のうち、減価償
却資産の耐用年数等に関する省令（昭和４０年大蔵省令第１５号）第１条第 1 項で定める一般の原価償却資産は、補助事業者の責任のもとで定められた耐用年数を適切に維持管理しなければならない。
なお、①のイの事業により取得した財産のうち、減価償却資産の耐用年数等に関する省令（昭和４０年大蔵省令第１５号）第２条第２号に定める開発研究の用に供される減価償却資産で別表第６に掲げるものは、その定められた耐用年数を管理しなければならない。
ただし、①のイの事業を実施する過程で作られた、おおむね２年程度の反復使用に耐えない設備、破損しやすい設備、又は事業の終了をもってその用を足さなくなる設備は消耗品として扱って構わ- 37 -

ない。
④ 二酸化炭素削減量の把握及び情報提供
補助事業者は、事業の実施による二酸化炭素の削減量を把握し、この規程及び協会の求めに応じて、事業の実施に係るこれらの情報を提供すること。

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（４）漁港の省エネ化実証事業【継続のみ実施】① 対象事業の要件
本事業は、衛生管理型荷捌施設、冷凍・冷蔵施設又は製氷施設等（以下「漁港施設」という。
）
を設置済み又は設置計画のある拠点的な第三種漁港における次の全部又は一部の事業を対象とします。なお、申請に当たっては、CO2 削減効果を定量的に検証するための手法についても提案する
こととします。
ア 漁港施設への真空断熱パネル等の高性能断熱パネルの導入
高性能断熱パネル（以下「断熱パネル」という。
）の導入であって、断熱パネルの設置面積の上限を 4,000 ㎡とし、施設の面積が上限を超える場合は施設の構造上、断熱効率に配慮した配置を行うものであること。また、施設毎の設置については、次のとおりであること。
（ア）衛生管理型荷捌施設
・ 天井面及び壁面に断熱パネルを設置すること。
・ 搬入口部分に断熱パネルが設置可能な構造の場合は、当該部分にも断熱パネルを設置すること。
・ 当該施設内に冷凍・冷蔵設備が設置されている場合は、当該施設内部の冷凍・冷蔵設
備にも断熱パネルの設置を可能とする。
（イ）冷凍・冷蔵施設及び製氷施設
・ 天井面及び壁面に断熱パネルを設置すること。
・ 搬入口部分に断熱パネルが設置可能な構造の場合は、当該部分にも断熱パネルを設置すること。
（ウ）その他施設
・ （ア）又は（イ）以外で温度調整が必要な施設についても、断熱パネルの設置を可能とする。
イ 漁港施設への電力供給を目的とした地産地消型再生可能エネルギー発電設備の導入
次のすべてに適合したものであること。
（ア）太陽光発電設備等であり、原則として、電力供給を行う施設毎に接続するものであること。
（イ）固定価格買取制度による売電を行わないものであること。
ウ 漁港の特性を考慮した消費電力の最適化に資するシステムの導入
漁港施設は水揚げから流通までの過程で消費される電力消費量が、季節、時間帯等によって変動が大きいことから、漁港施設毎の最大・最小の電力消費量を把握し、電力使用量の最適化を行
うための BEMS 等と同様の機能を有するエネルギーマネジメントシステムを導入するものであること。
エ 漁港施設での LED 照明・冷凍冷蔵設備の導入、荷捌き作業に使用するフォークリフト、クレーンの電動化等
漁港施設内の LED 照明・冷凍冷蔵設備の導入又は荷捌き作業等に使用するフォークリフト、クレーンの電動化等を行うものであること。
② 申請者
本事業について補助金の交付を申請できる者（申請者）は、次に掲げる者とする。

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ア 漁港施設を所有し、又は所有する予定である地方公共団体、水産業協同組合又は民間企業
ウ ①の設備等をアにファイナンスリースにより提供する契約を行う民間企業③ 維持管理導入した設備等は、補助事業者の責任のもとで適切な維持管理が行われるものであること。また、導入に関する各種法令を遵守すること。
⑤ 二酸化炭素削減量の把握及び情報提供
補助事業者は、事業の実施による二酸化炭素の削減量を把握し、この規程及び協会の求めに応じて、事業の実施に係るこれらの情報を提供すること。

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（５）低炭素型の融雪設備導入支援事業① 対象事業の要件
本事業は、次に掲げる事業を対象とする。
ア 地中熱、地下水熱、温泉熱、下水熱または工場等温排熱を熱源とし、熱交換機やヒートパイプ
等により融雪のために使用できる設備を導入する事業
イ バイオマス（動植物に由来する有機物であってエネルギー源として利用することができるもの（原油、石油ガス、可燃性天然ガス及び石炭並びにこれらから製造された製品を除く。）をいう。）
のみを熱源とするボイラー等により発生した熱を融雪のために使用できる設備を導入する事業② 申請者
本事業について補助金の交付を申請できる者（申請者）は、次に掲げる者とする。
ア 民間企業イ 独立行政法人通則（平 11 年法律第 103 号）第 2 条第 1 項に規定する独立行政法人
ウ 一般社団法人・一般財団法人及び公益社団法人・公益財団法人
エ 都道府県、市町村、特別区及び地方公共団体の組合
オ 法律により直接設立された法人
カ その他大臣の承認を得て協会が適当と認める者③ 維持管理導入した施設又は設備は、補助事業者の責任の下で適切な維持管理が講じられるものであること。
④ 二酸化炭素排出削減量の把握及び情報提供
補助事業者は、事業の実施による二酸化炭素の削減量を把握し、この規程及び協会の求めに応じて、事業の実施に係るこれらの情報を提供すること。

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別添「地域における街路灯等へのＬＥＤ照明導入促進事業」における LED 照明技術基準「地域における街路灯等へのＬＥＤ照明導入促進事業」において導入する LED 照明のうち、LED 防犯
照明器具及び LED 道路照明器具の技術基準は、次のとおりとし、防犯照明又は道路照明以外の照明については、これらの技術基準に準拠する器具を導入することとする。
１．LED 防犯照明器具技術基準（１）適用範囲
本基準は、白色系LEDモジュールを光源としたLED防犯照明器具（以下、「器具」）に適用する。
器具は専用に設計されたLEDモジュールを使用したもので、従来の蛍光灯等の器具に管型LEDを取り付けたものは適用外とする。
（２）適用規格
器具は、次の規格に示す必要性能を満たす他、本基準に示す事項を満足すること。ただし、規定事項に関し重複する項目がある場合には本基準を優先とする。
① 適用規格ア JIS C8105-1:2013 照明器具－第1部 安全性要求事項通則イ JIS C8105-3:2011 照明器具－第3部 性能要求事項通則
ウ JIS C8153:2009 LEDモジュール用制御装置－性能要求事項
エ JIS C8154:2009 一般照明用LEDモジュール－安全仕様
オ JIEG-001(2013) 照明学会・技術指針 照明設計の保守率と保守計画 第3版
カ 電気用品安全法(別表8)
キ JIS C8152-1:2014 照明用白色発光ダイオード(LED)の測光方法－第1部：LEDパッケージ
ク JIS C8152-2:2014 照明用白色発光ダイオード（LED）の測光方法－第2部：LEDモジュール
及びLEDライトエンジン
ケ SES E1901-3: 2012 防犯灯の照度基準（日本防犯設備協会技術標準）
コ JIS C61000-3-2:2011 電磁両立性－第 3-2 部：限度値−高調波電流発生限度値（1 相当たりの入力電流が 20 A 以下の機器）
サ JIS C61000-4-5:2009 電磁両立性－第 4-5 部：試験及び測定技術−サージイミュニティ試験シ JIL 5004:2012 日本照明器具工業会規格 公共施設用照明器具
ス 光害対策ガイドライン（「街路照明器具のガイド」）:平成18年12月 環境省（３）技術基準
器具の構造、配光（光の形状と明るさ）及び光特性等については、以下項目を満足すること。
① 構造
器具は、およそ15年（設計寿命6万時間相当）の耐用年数を有し屋外環境での使用に耐え得る構造とすること。
ア 器具取付部は腐蝕及び、振動に考慮した材質とする。
- 42 -

イ 器具には自動点滅器を接続する（又はその機能を内蔵する）こと。その基準は、点灯照度：
5～100lx、消灯照度：点灯照度の5倍以下（JIS C 8369 8.5）を満たすこと。
ウ 器具にはLED制御装置を内蔵していること。
エ 器具は、取付バンドを用いて電力柱又は鋼管ポールに取り付けができること。
オ 器具は、電力柱などの取付部から 10cm 離れた位置で 105kg の静荷重に耐えることができること。また、使用する管轄内の電力会社等で規定された値がある場合には、その値に耐えることができること。
カ 器具は、防塵防水性能 IP23 以上を満たしていること。
キ 電波障害の発生が抑制されている器具であること。（表１）
表１
項目

雑音端子電圧
雑音電力

②

基準値
周波数範囲

限度値

526.5ｋHz～5MHz

56dB以下5MHz～30MHz

60dB以下30MHz～300MHz

55dB以下配光（公社）日本防犯設備協会が定める「防犯灯の照度基準（SES E1901-3）」におけるクラスB＋の照度基準を、10VA以下の場合は設置間隔12ｍ以上、20VA以下の場合は設置間隔17ｍ以上、又は40VA以下の場合は設置間隔22ｍ以上にて、得られること。

クラスＡ及びＢの場合は、道路中心線上の●印の位置で鉛直面照度を測定する。
「防犯照明ガイド vol.4」により上記●に加え、道路両端
から 0.5m 内側の◎印位置でも鉛直面照度
0.5lx を確保する。この場合の保守率は 0.63 とする。

ア 周囲への不必要な漏れ光を避けるため、器具水平状態において上方光束比５％以下であること。

- 43 -

（４）光特性・寿命・電磁両立性項目

要求基準
電力会社申請 10VA以下

基準規格
20VA以下40VA以下－ランクS以上

ランクM以上SES E1901-3

17m以上

22m以上

SES E1901-3

入力容量
光特性

防犯灯照度基 ランクSS以上
準ランク（日
本防犯設備協会）
防犯灯設置間 12m以上
隔性能（クラスB+）
相関色温度4,600～8,000K

JIL 5004

平均演色評価 65以上

JIL 5004

数
固有エネルギ 70lm/w以上

－

ー消費効率
寿命

光源寿命

光束維持率70％で4万時間以上

JIL 5004

電 磁 両 高調波電流

クラスC

JIS C 61000-3-2

立性

クラスX（大地間：15kV、線間：2kV ）JIS C 61000-4-5

耐雷サージ（５）試験成績書の提出
本書規定事項の確認は、計算書や試験成績書等の書類にて行えるようにすること。
２．LED 道路照明器具技術基準（１）適用範囲
本基準は、白色系LEDモジュールを光源としたLED道路照明器具（以下、「器具」）に適用する。
器具は専用に設計されたLEDモジュールを使用したもので、LED制御装置と組み合せて器具に内蔵したものとする。
（２）適用規格
器具は、次の規格に示す必要性能を満たす他、本基準に示す事項を満足すること。ただし、規定事項に関し重複する項目がある場合には本基準を優先とする。
① 適用規格ア JIS C8105-1:2013 照明器具－第1部 安全性要求事項通則イ JIS C8105-2-3:2011 照明器具-第2-3部：道路及び街路照明器具に関する安全性要求事項
ウ JIS C8105-3:2011 照明器具－第3部 性能要求事項通則
エ JIS C8131:2013 道路照明器具
オ JIS C8147-1:2011 ランプ制御装置-第1部：通則及び安全性別要求事項- 44 -

カ JIS C8147-2-13:2014 ランプ制御装置-2-13部：
直流又は交流電源用LEDモジュール用制御装置の個別要求事項
キ JIS C8152-1:2014 照明用白色発光ダイオード(LED)の測光方法－第1部：LEDパッケージ
ク JIS C8152-2:2014 照明用白色発光ダイオード(LED)の測光方法－第2部：LEDモジュール及びLEDライトエンジン
ケ JIS C8153:2009 LEDモジュール用制御装置－性能要求事項
コ JIS C8154:2009 一般照明用LEDモジュール－安全仕様
サ JIS C8155:2010 一般照明用LEDモジュール－性能要求事項
シ JIS C 61000-3-2:2011 電磁両立性－第 3-2 部：限度値－高調波電流発生限度値（１相当たりの入力電流が20A以下の機器）
ス 電気用品安全法
セ 道路照明施設設置基準・同解説 平成19年10月 (社)日本道路協会
ソ 道路・トンネル照明器材仕様書 平成20年改訂 （一社）建設電気技術協会
タ LED道路・トンネル照明導入ガイドライン（案） 平成23年9月 国土交通省（３）技術基準
器具の構造及び配光（光の形状と明るさ）については、以下項目を満足すること。
① 構造
器具は、およそ15年（設計寿命6万時間相当）の耐用年数を有し屋外環境での使用に耐え得る構造とすること。
ア 照明ﾎポールとの接合部は、振動に考慮した構造とする。
イ 器具には、LEDモジュール及びLED制御装置が内蔵されていること。
ウ 既設器具よりも器具受圧面積が大きい場合には、JIL 1003：2009「照明用ポール強度計算基準」に規定する所定の計算を行いポール強度の確認を行うこと。
エ 器具は、耐風速 60m/s に耐えうる構造とすること。
オ 器具は、ワイヤーなどによる落下防止の対策を講じること。
カ 電波障害の発生が抑制されている器具であること。（表１）
キ 器具は、落雷による故障発生の低減を目的に電源線と筐体との間に15kVのｻｰｼﾞ電圧を印加しても故障が無く、再使用が可能であること。
表１
項目

雑音端子電圧
雑音電力

基準値
周波数範囲

限度値

526.5ｋHz～5MHz

56dB以下5MHz～30MHz

60dB以下30MHz～300MHz

55dB以下② 配光
カットオフ配光とし、図１における設置条件にて表2を満足すること。

- 45 -

H=10m

Oh＝‐0.7m
W=7.0m

0.5m

0.5m

（車道）

図１ 設置状況図表２
幅員構成

対面通行（3.5m×2 車線）

平均路面輝度

0.7cd/㎡、0.5cd/㎡

総合均斉度（輝度）

Uo0.4 以上（視点位置：走行車線中央）

車線軸均斉度（輝度）Uℓ0.5 以上（視点位置：各車線中央）

相対閾値増加

TI 15%以下

路面舗装

アスファルト
灯具高さ：10mｵｰﾊﾞｰﾊﾝｸﾞ：－0.7m

設置状況

保守率：0.70
配列：片側配列
灯具間隔：40m

1 台当りの皮相電力（VA）

0.7cd/㎡：80VA 以下が望ましい
0.5cd/㎡：60VA 以下が望ましい（４）試験成績書の提出
本書規定事項の確認は、計算書や試験成績書等の書類にて行えるようにすること。

- 46 -

交付規程様式等
様式第１
交付申請書（第５条関係）
別紙１ 実施計画書
別紙２ 経費内訳
様式第２変更交付申請書（第６条関係）様式第３交付決定通知書（第７条関係）様式第４変更交付決定通知書（第７条関係）様式第５計画変更承認申請書（第８条関係）様式第６中止（廃止）承認申請書（第８条関係）様式第７遅延報告書（第８条関係）様式第８遂行状況報告書（第８条関係）
様式第９消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額報告書（第８条関係）
様式第１０ 取得財産等管理台帳（第８条関係）
様式第１１ 完了実績報告書（第１１条関係）
別紙１ 実施報告書
別紙２ 経費所要額精算調書
様式第１２ 年度終了実績報告書（第１１条関係）
様式第１３ 交付額確定通知書（第１２条関係）
様式第１４ 精算（概算）払請求書（第１３条関係）
様式第１５ 事業報告書（第１５条関係）- 47 -

様式第１（第５条関係）
番
年
月

号
日

一般社団法人低炭素社会創出促進協会
代 表 理 事 吉 澤 保 幸 殿

申請者 住所
氏名又は名称
代表者の職・氏名印

平成２７年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（低炭素価値向上に向けた社会シス
テム構築支援事業）
交付申請書
二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（低炭素価値向上に向けた社会システム構築支
援事業）
交付規程第５条の規定により上記補助金の交付について下記のとおり申請します。

記
１ 補助事業の目的及び内容
別紙１ 実施計画書のとおり
２ 補助金交付申請額（うち消費税及び地方消費税相当額円
円）

３ 補助事業に要する経費
別紙２ 経費内訳のとおり
４ 補助事業の開始及び完了予定年月日
交付決定の日 ～年月

５ その他参考資料- 48 -

日

注１ 規程第３条第３項の規定に基づき共同で申請する場合は、代表事業者が申請すること。
２ 「５ その他参考資料」として、申請者が地方公共団体以外の者である場合は、申請者の組織概要、経理状況説明書（直近の２決算期に関する貸借対照表及び損益計算書（申請時に、法人の設立から１会計年度を経過していない場合には、申請年度の事業計画及び収支予算、法人の設立から１会計年度を経過し、かつ、２会計年度を経過していない場合には、直近の１決算期に関する貸借対照表及び損益計算書）。
ただし、申請者が個人企業及び地方公営企業法の適用を受ける鉄軌道事業者の場合
は、提出を要しない。）及び定款（申請者が個人企業の場合は、印鑑証明書の原本及び住民票の原本（いずれも発行後３ヶ月以内のもの））を添付すること（申請者が、法律に基づき設立の認可等を行う行政機関から、その認可等を受け、又は当該行政機関の合議制の機関における設立の認可等が適当である旨の文書を受領している者である場合は、設立の認可等を受け、又は設立の認可等が適当であるとされた法人の事業計画及び収支予算の案並びに定款の案を添付すること。ただし、これらの案が作成されていない場合には、添付を要しない。）。また、地方公共団体が申請する場合は、申請年度の予算書を添付すること。
３ 別紙１又は別紙２において事業ごとに求めている設備等のシステム図・配置図・仕様書、補助事業に関する見積書・各種計算書、法律に基づく登録に係る通知の写し等を添付すること。

- 49 -

別紙１－１－１
低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業実施計画書（物流の低炭素化促進事業[物流拠点の低炭素化促進事業]）
事業名

物流の低炭素化促進事業[物流拠点の低炭素化促進事業]

事業実施の事業者名
事業実施の代表者
氏名
電話番号
事業実施の担当者

役職名
FAX 番号所在地

E-mail アドレス

事業実施の担当者（事業の窓口となる方）
氏名
電話番号

事業者名

役職名
FAX 番号

備考E-mail アドレス
事業実施責任者

氏名

役職名

電話・FAX 番号

E-mail ｱﾄﾞﾚｽ

共同事業者

営業所等の名称
既設・新設の別

既設・新設

住所（住居表示）
補助対象施設の概要

施設の規模＊（延床面（容）積）を記載㎡（㎥）

主な取扱貨物（貨物
名及び庫内比率）

（

％）

（

％）

（

％）

（補助対象施設が新設の場合のみ、以下について記載）
営業所等の名称
住所（住居表示）スクラップ・アンド・ビルド又は集施設の規模約化についての主な取扱貨物（貨物

明確な関係を有

名及び庫内比率）＊（延床面（容）積）を記載㎡（㎥）

する施設の概要①

補助対象施設との関連性

スクラップ・アン

営業所等の名称ド・ビルド又は集住所（住居表示）約化についての

施設の規模

②

％）

（

％）

（

％）

＊ 流通業務の総合化及び効率化の促進に関する法律（平成17 年法律第85 号）（以下「物流効率化法」という。
）に基づき申請中又は申請予定の総合効率化計画の提出があれば省略可。

＊（延床面（容）積）を記載㎡（㎥）

明確な関係を有する施設の概要（

主な取扱貨物（貨物
名及び庫内比率（- 50 -

（

％）

（

％）
％）

補助対象施設との関連性＊ 物流効率化法に基づき申請中又は申請予定の総合効率化計画の提出があれば省略可。

＜事業の目的・概要＞
【目的】

【概要】
＊ 低炭素化に資する設備の導入（ハード面）及び省エネ化又は物流業務の効率化等を図るための取組（ソフト面）の概要を記入する。また、別添【添付資料①】に詳細を記載のこと。

＜事業の性格＞【事業の低炭素化に効果的な規制等対策強化の検討との関連性】＊ ①事業者における温室効果ガス排出量の削減目標及び削減対策事項、②補助対象施設の基準年（対前年度又はそれ相当に想定される期間）における年間消費エネルギー量を記入する。①については別添【添付資料①】、②については別添【添付資料②】を記載のこと（補助対象施設が新設の場合は、既存の物流施設について【添付資料②´】に記載のこと）。また、エネルギーの使用の合理化に関する法律に基づき、エネルギー使用量及びエネルギーの使用に伴い発生する二酸化炭素排出量を主務大臣に報告している事業者については、直近２か年度の当該データ、その他の事業者については、直近２か年度の１年度当たりのエネルギー使用量を記入する。
【事業の公益性及び資金回収・利益の見通し】＊ 補助事業の公益的性格について可能な限り記入する。また、申請者の企業規模等に照らしながら、設備の導入に係る補助の必要性について記入する。併せて、資金回収年数を、次の計算式により算出する。
【資金回収年数 ＝ 補助対象経費に係る自己負担額※ ÷ ランニングコストの減少額 】
なお、この試算に用いた「ランニングコストの減少額」の見積書を添付すること。
※１ 補助対象経費に係わる自己負担額 ＝ 別紙２－１－１の所要経費欄(4)の額 － 別紙２－１－１の所要経費欄(10)の額 又は 別紙２－１－２の所要経費欄(4)の額 － 別紙２－１－２の所要経費欄(8)の額※２ 複数年度の期間を要して設備を整備する場合の補助対象経費に係わる自己負担額は、各年度の補助対象
経費に係わる自己負担額の合計額とする。
【事業内容の独自性・先端性及び他の事業への波及効果】＊ 物流施設の低炭素化を図る上での独自性や先端性（導入する設備が一般的に導入されている同種の設備よりも低炭素化の効果において先端的なものであることや、導入する設備の低炭素化効果をより一層高めるための独自の工夫等）について記入する。また、他の事業者にどのような波及効果が期待されるか具体的に記入する。
【その他環境配慮への取組み】＊ 補助対象施設に係る物流効率化法に基づく総合効率化計画の認定、グリーン経営認証、ISO14001、その他これらに準ずる認証又は認定を取得している場合は、その取得状況を記入する。当該申請書類一式及び認定通知書の写しを添付すること。
【中小企業への該当】＊ 中小企業基本法による中小企業に該当する場合は、資本金又は従業員数を記入する。

＜事業の効果＞- 51 -

【ＣＯ２削減効果】（１）事業による直接効果
・・・ＣＯ２トン／年・・・ＣＯ２削減率％（２）事業による波及効果①2020 年度のＣＯ２削減量
・・・ＣＯ２トン／年②2030 年のＣＯ２削減量
・・・ＣＯ２トン／年＊ 【ＣＯ２削減効果の算定根拠】により算定したＣＯ２削減量、ＣＯ２削減率を記入する。
【ＣＯ２削減効果の算定根拠】
別添のとおり＊ 「別添のとおり」と記入し、次の資料を添付する。
（１）【ＣＯ２削減効果】の「事業による直接効果」
・ 別添【添付資料②、③】により、事業の直接効果を算出した上で、同ファイルを添付する。なお、補助対象施設が新設の場合は、既存の物流施設ごとに【添付資料②´・③´】とともに、総括表を作成し上で、同ファイルを添付する。
（２）【ＣＯ２削減効果】の「（２）事業による波及効果」
・ 事業による波及効果を算定した資料を添付する。
【ＣＯ２削減コスト・算定根拠】＊ 【ＣＯ２削減効果】の「（１）事業による直接効果」に記入したＣＯ２排出量１トンを削減するために必要なコスト（円／ｔＣＯ２）を、次の計算式を用いて算出する。
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝補助対象経費の支出予定額[円]（別紙２－１－１又は別紙２－１－２の所
要経費欄(4)の額）÷（年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源 CO2 の排出削減量[tCO2／年]×
法定耐用年数[年]）※１ 事業により法定耐用年数が異なる複数の補助対象設備を整備する場合、計算式を次の式に変えて算出する。
（例：設備Ａと設備Ｂをまとめて導入する場合）
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝補助対象経費の支出予定額[円]÷（設備Ａの年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源 CO2 の排出削減量[tCO2／年]×法定耐用年数[年] ＋ 設備Ｂの年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源 CO2の排出削減量[tCO2／年]×法定耐用年数[年]）※２ 複数年度の期間を要して設備を整備する場合の補助対象経費の支出予定額は、各年度の補助対象経費の支出予定額の合計額とする。

＜事業の実施体制＞【事業の実施体制】＊ 補助事業の実施体制について、発注先に加え、補助事業者内の施工監理や経理等の体制を含め記入する。
【設備の管理体制】＜資金計画＞＊ 補助事業に要する経費を支払うための資金の調達計画及び調達方法を記入する。

＜補助対象設備・工事等の発注先＞- 52 -

① 補助事業者自身③ 補助事業者の関係会社＊ いずれかに○を付ける。

② 100%同一の資本に属するグループ企業④ ①から③以外＜他の補助金との関係＞＊ 他の国の補助金等（固定価格買取制度を含む。
）への応募状況等を記入する。
＜事業実施スケジュール＞＊ 事業の実施スケジュールを記入する。事業期間が複数年度に亘る場合には、全工程を含めた実施スケジュールとし、事業内容と照らし合わせ、何をどこまで実施するのかが明らかに分かるように記入する。また、後年度負担額も参考記入する。
＊ 実施スケジュールは別紙を添付してもよい。
注１ 本計画書に、設備のシステム図・配置図・仕様書、記入内容の根拠資料等を添付する。
注２ 記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

- 53 -

別紙１－１－２
低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業実施計画書（物流の低炭素化促進事業［大型ＣＮＧトラックを活用した低炭素中距離貨物輸送のモデル構築事業］）
事業名

物流の低炭素化促進事業（大型ＣＮＧトラックを活用した低炭素中距離輸送のモデル構築事業）

事業実施の事業者名
事業実施の代表者
氏名
電話番号
事業実施の担当者

事業者名・役職名
FAX 番号所在地

E-mail アドレス

事業実施の担当者（事業の窓口となる方）
氏名
電話番号

事業者名

事業者名・役職名
FAX 番号

備考E-mail アドレス
事業実施責任者

氏名

役職名

電話・FAX 番号

E-mail ｱﾄﾞﾚｽ

共同事業者＜事業の目的・概要＞
【目的】
【概要】
＊ 実施する本事業の概要、導入する車両・設備の概要を記入する。
（車両仕様（車名・車両総重量・積載量）、発着地点の天然ガス燃料供給設備の箇所・輸送距離（片道）
・供給量
（推計）
、各車両の燃料使用量（推計）、輸送量（荷主・輸送品目） 等）＜事業の性格＞【事業の低炭素化に効果的な規制等対策強化の検討との関連性】＊ ①事業者における温室効果ガス排出量の削減目標及び削減対策事項、②申請者のトラック輸送又はスタンド経営等の現状と本事業により改善したい事項、③本事業により大型ＣＮＧトラックを投入する路線を前年度運行していた各車両の走行距離・燃料使用量のデータや既存ＣＮＧスタンドの増設又は改造の場合は昨年度のスタンドの年間供給量・利用台数等を記入する。

【事業の公益性及び資金回収・利益の見通し】＊ 補助事業の公益的性格について可能な限り記入する。また、本事業を実施するにあたって導入する車両・設備の資金回収年数を次の計算式により算出する。
【資金回収年数 ＝ 補助対象経費に係る自己負担額※ ÷ ランニン
グコストの減少額 】
なお、この試算に用いた「ランニングコストの減少額」の見積書を添付すること。
※１ 補助対象経費に係わる自己負担額 ＝ 別紙２－１－３の所要経費欄(4)の額 － 別紙２－１－３の所要経費欄(8)の額※２ 複数年度の期間を要して設備を整備する場合の補助対象経費に係わる自己負担額は、各年度の補助対象経費に係わる自己負担額の合計額とする。

- 54 -

【事業のモデル・実証的性格及び他事業への波及効果】＊ 補助事業のモデル性や実証的性格について可能な限り記入するとともに、本事業を実施する箇所の総物流量から見込まれる、他者のＣＮＧトラック導入の程度（見込み）等について記入する。
【導入技術の今後の活用・展開の見通し】＊ 本事業を行うことにより、今後、大型ＣＮＧトラック輸送がどの程度拡がる可能性があるのかについて記入する。
（本事業により設置した大型ＣＮＧトラック用天然ガス供給設備を活用し、今後、多方面へ大型ＣＮＧトラック輸送の展開が見込まれる等）【次年度以降のＣＮＧトラック輸送に対する取り組み】＊ 次年度以降に計画しているＣＮＧトラック輸送に対する取り組みの内容について記入する（大型ＣＮＧトラック
や中小型ＣＮＧトラック、天然ガス燃料供給設備の導入計画等）【中小企業への該当】＊ 中小企業基本法による中小企業に該当する場合は、資本金又は従業員数を記入する。

＜事業の効果＞【ＣＯ２削減効果】（１）事業による直接効果
・・・ＣＯ２トン/年・・・ＣＯ２削減率％（２）事業による波及効果①2020 年度のＣＯ２削減量
・・・ＣＯ２トン／年②2030 年のＣＯ２削減量
・・・ＣＯ２トン／年＊ 【ＣＯ２削減効果の算定根拠】により算定したＣＯ２削減量、削減率を記入する。
【ＣＯ２削減効果の算定根拠】
別添のとおり＊ 「別添のとおり」と記入し、次の資料を添付する。
（１）【ＣＯ２削減効果】の「（１）事業による直接効果」
・ 「物流分野のＣＯ２排出量に関する算定方法ガイドライン（経済産業省・国土交通省）」により、事業の直接効果を算定した上で、その根拠資料を添付する。
（２）【ＣＯ２削減効果】の「（２）事業による波及効果」
・ 事業による波及効果を算定した資料を添付する。
＊ 「物流分野のＣＯ２排出量に関する算定方法ガイドライン（経済産業省・国土交通省）」は、次のＵＲＬを参照すること。
http://www.greenpartnership.jp/pdf/co2/co2brochure.pdf【ＣＯ２削減コスト・算定根拠】＊ 【ＣＯ２削減効果】の「（１）事業による直接効果」に記入したＣＯ２削減量１トンを削減するために必要なコスト（円/ｔＣＯ２）を、次の計算式を用いて算出する。
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝補助対象経費の支出予定額[円]（別紙２－１－３の所要経費欄(4)の額）÷（年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源 CO2 の排出削減量[tCO2／年]×法定耐用年数[年]）※１ 上記計算式中の法定耐用年数は、天然ガス燃料供給設備の法定耐用年数とする。
※２ 複数年度の期間を要して設備を整備する場合の補助対象経費の支出予定額は、各年度の補助対象経費の支出予- 55 -

定額の合計額とする。

＜事業の実施体制＞【事業の実施体制】＊ 補助事業の実施体制について、発注先に加え、補助事業者内の施工監理や経理等の体制を含め記入する。
【設備の管理体制】＜資金計画＞＊ 補助事業に要する経費を支払うための資金の調達計画及び調達方法を記入する。

＜補助対象設備・工事等の発注先＞① 補助事業者自身③ 補助事業者の関係会社＊ いずれかに○を付ける。

② 100%同一の資本に属するグループ企業④ ①から③以外＜他の補助金との関係＞＊ 他の国の補助金等（固定価格買取制度を含む。
）への応募状況等を記入する。
＜事業実施スケジュール＞＊ 事業の実施スケジュールを記入する。事業期間が複数年度に亘る場合には、全工程を含めた実施スケジュールとし、事業内容と照らし合わせ、何をどこまで実施するのかが明らかに分かるように記入する。また、後年度負担額も参考記入する。
＊ 実施スケジュールは別紙を添付してもよい。
注１ 本計画書に、本事業を行う箇所（大型ＣＮＧトラック用天然ガス供給設備の発地から着地まで）の経路・距
離、発着地点の大型ＣＮＧトラック用天然ガス燃料供給設備の図面（配置図・詳細図・仕様書等）、記入内容の根拠資料等を添付する。
注２ 記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

- 56 -

別紙１－１－３
低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業実施計画書（物流の低炭素化促進事業［モーダルシフト促進事業］）
事業名

物流の低炭素化促進事業［モーダルシフト促進事業］

事業実施の事業者名
事業実施の代表者
氏名
電話番号

事業者名・役職名
FAX 番号

事業実施の担当者

E-mail アドレス

事業実施の担当者（事業の窓口となる方）
氏名
電話番号

事業の主たる実施場所

所在地

事業者名・役職名
FAX 番号

備考E-mail アドレス

＊ 実際に補助事業を行う場所［上段］事業者の名称［下段］輸送委託者・輸送事業者・その他の別事業実施責任者

氏名

役職名

電話・FAX 番号

E-mail ｱﾄﾞﾚｽ

共同事業者＜事業の背景・経緯・目的・概要＞【背景・経緯】【目的】【概要】＊ 実施するモーダルシフトの概要、導入する設備・機器の概要、モーダルシフトの実施内容（新規貨物又は転換貨物の別、輸送期間（輸送開始予定）、輸送経路（転換前及び転換後）、輸送品目、輸送内容（輸送量、モード別での輸送距離（転換前及び転換後））等を記入する。
＜事業の性格＞【事業の低炭素化に効果的な規制等対策強化の検討との関連性】＊ 以下の 3 点について記入する。
①事業者における温室効果ガス排出量の削減目標及び削減対策事項②モーダルシフトの実施区間に係る前年度のエネルギー使用量（「物流分野のＣＯ２排出量に関する算定方法ガイ
ドライン（経済産業省・国土交通省）」に従って算出する。
）③前年度の事業者全体のエネルギー使用量（エネルギーの使用の合理化に関する法律に基づき、エネルギー使用量
及びエネルギーの使用に伴い発生する二酸化炭素排出量を主務大臣に報告している事業者のみ記入する。
）＊ 「物流分野のＣＯ２排出量に関する算定方法ガイドライン（経済産業省・国土交通省）」は、次のＵＲＬを参照すること。
http://www.greenpartnership.jp/pdf/co2/co2brochure.pdf- 57 -

【事業の公益性及び資金回収・利益の見通し】＊ 補助事業の公益的性格について可能な限り記入する。併せて、資金回収年数を、次の計算式により算出する。
【資金回収年数 ＝ 補助対象経費に係る自己負担額※ ÷ ランニングコストの減少額 】
なお、この試算に用いた「ランニングコストの減少額」の見積書を添付すること。
※１ 補助対象経費に係わる自己負担額 ＝ 別紙２－１－４の所要経費欄(4)の額 － 別紙２－１－４の所要経費欄(8)の額※２ 複数年度の期間を要して設備を整備する場合の補助対象経費に係わる自己負担額は、各年度の補助対象経費に係わる自己負担額の合計額とする。

【事業の新規性・先端性及び他の事業への波及効果】＊ モーダルシフトの実施に当たり、新規性、先端性について、荷主と物流事業者等関係者間の連携の中で工夫した点等を記入する。また、どのような波及効果が期待されるか具体的に記入する（事業の実施事業者内での波及効果や事業の実施事業者の関係者への波及効果等を記入する。
）。
【事業の実現可能性】＊ 事業を実施する上での課題を整理し、その対策と実現に向けた具体的な計画を記入する。また、計画どおり事業を実施するための管理体制について記入する。
【事業の継続可能性】＊ 事業が継続困難となる場合を想定し、その要因と対処方法について記入する。また、補助金による事業終了後も継続して事業を実施する計画や体制であるかを記入する。
【その他環境配慮への取組み】＊ グリーン経営認証、ISO14001、その他これらに準ずる認証又は認定を取得している場合は、その取得状況を記入する。共同事業者についても記入すること。
【中小企業への該当】＊ 中小企業基本法による中小企業に該当する場合は、資本金又は従業員数を記入する。共同事業者についても記入すること。
＜事業の効果＞【ＣＯ２削減効果】（１）事業による直接効果
・・・ＣＯ２トン／年・・・ＣＯ２削減率％（２）事業による波及効果①2020 年度のＣＯ２削減量
・・・ＣＯ２トン／年②2030 年のＣＯ２削減量
・・・ＣＯ２トン／年＊ 【ＣＯ2 削減効果の算定根拠】により算定したＣＯ2 削減量、ＣＯ２削減率を記入する。
【ＣＯ２削減効果の算定根拠】（算出方法（次のいずれかに○をつける）： 燃料法、 燃費法、 改良トンキロ法、 従来トンキロ法 ）別添のとおり＊ 「別添のとおり」と記入し、次の資料を添付する。
（１）【ＣＯ２削減効果】の「（１）事業による直接効果」- 58 -

・ 「物流分野のＣＯ２排出量に関する算定方法ガイドライン（経済産業省・国土交通省）」により、事業の直接効果を算定した上で、その根拠資料を添付する。
（２）【ＣＯ２削減効果】の「（２）事業による波及効果」
・ 事業による波及効果を算定した資料を添付する。
【ＣＯ２削減コスト・算定根拠】＊ 【ＣＯ２削減効果】の「（１）事業による直接効果」に記入したＣＯ２削減量１トンを削減するために必要なコスト（円／ｔＣＯ２）を、次の計算式を用いて算出する。
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝補助対象経費の支出予定額[円]（別紙２－１－４の所要経費欄(4)の額）÷（年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源 CO2 の排出削減量[tCO2／年]×法定耐用年数[年]）※ 事業により法定耐用年数が異なる複数の補助対象設備を整備する場合、計算式を次の式に変えて算出する。
（例：設備Ａと設備Ｂをまとめて導入する場合）
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝補助対象経費の支出予定額[円]÷（設備Ａの年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源 CO2 の排出削減
量[tCO2／年]×法定耐用年数[年] ＋ 設備Ｂの年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源CO2 の排出削減量[tCO2／年]×法定耐用年数[年]）＜事業の実施体制＞【事業の実施体制】
補助事業の実施体制について、発注先に加え、補助事業者内の経理等の体制を含め記入する。
＊＊ モーダルシフトの実施体制について記入する。

＜資金計画＞＊ 補助事業に要する経費を支払うための資金の調達計画及び調達方法を記入する。

＜補助対象設備・工事等の発注先＞① 補助事業者自身③ 補助事業者の関係会社＊ いずれかに○を付ける。

② 100%同一の資本に属するグループ企業④ ①から③以外＜他の補助金との関係＞＊ 他の国の補助金等（固定価格買取制度を含む。
）への応募状況等を記入する。
注１ 本報告書に、モーダルシフトの実施前後の輸送経路・距離、設備・機器のシステム図・仕様書、記入内容の根拠資料等を添付する。
注２ 記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

- 59 -

別紙１－１－４
低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業実施計画書（物流の低炭素化促進事業［共同輸配送促進事業］）
事業名

物流の低炭素化促進事業［共同輸配送促進事業］

事業実施の事業者名
事業実施の代表者
氏名
電話番号

事業者名・役職名
FAX 番号

事業実施の担当者

E-mail アドレス

事業実施の担当者（事業の窓口となる方）
氏名
電話番号

事業の主たる実施場所

所在地

事業者名・役職名
FAX 番号

備考E-mail アドレス

＊ 実際に補助事業を行う場所［上段］事業者の名称［下段］輸送委託者・輸送事業者・その他の別事業実施責任者

氏名

役職名

電話・FAX 番号

E-mail ｱﾄﾞﾚｽ

共同事業者＜事業の背景・経緯・目的・概要＞【背景・経緯】【目的】【概要】＊ 実施する共同輸配送の概要、導入する設備・機器、共同輸配送の実施内容（新規貨物又は転換貨物の別、輸送
期間（輸送開始予定）、輸送経路（転換前及び転換後）、輸送品目、輸送内容（輸送量、輸送距離（転換前及び転換後））等の概要を記入する。
＜事業の性格＞【事業の低炭素化に効果的な規制等対策強化の検討との関連性】＊ 以下の 3 点について記載する。
①事業者における温室効果ガス排出量の削減目標及び削減対策事項②共同輸配送の実施区間に係る前年度のエネルギー使用量（「物流分野のＣＯ２排出量に関する算定方法ガイドラ
イン（経済産業省・国土交通省）」に従って算出する。
）③前年度の事業者全体のエネルギー使用量（エネルギーの使用の合理化に関する法律に基づき、エネルギー使用量
及びエネルギーの使用に伴い発生する二酸化炭素排出量を主務大臣に報告している事業者のみ記入する。
）＊ 「物流分野のＣＯ２排出量に関する算定方法ガイドライン（経済産業省・国土交通省）」は、次のＵＲＬを参照すること。
http://www.greenpartnership.jp/pdf/co2/co2brochure.pdf- 60 -

【事業の公益性及び資金回収・利益の見通し】＊ 補助事業の公益的性格について可能な限り記入する。併せて、資金回収年数を、次の計算式により算出する。
【資金回収年数 ＝ 補助対象経費に係る自己負担額※ ÷ ランニングコストの減少額 】
なお、この試算に用いた「ランニングコストの減少額」の見積書を添付すること。
※１ 補助対象経費に係わる自己負担額 ＝ 別紙２－１－５の所要経費欄(4)の額 － 別紙２－１－５の所要経費欄(8)の額※２ 複数年度の期間を要して設備を整備する場合の補助対象経費に係わる自己負担額は、各年度の補助対象経費に係わる自己負担額の合計額とする。

【事業の新規性・先端性及び他の事業への波及効果】＊ 共同輸配送の実施に当たり、新規性、先端性について、荷主と物流事業者等関係者間の連携の中で工夫した点等を記入する。また、どのような波及効果が期待されるか具体的に記入する（事業の実施事業者内での波及効果や事業の実施事業者の関係者への波及効果等を記入する。
）。
【事業の実現可能性】＊ 事業を実施する上での課題を整理し、その対策と実現に向けた具体的な計画を記入する。また、計画どおり事業を実施するための管理体制について記入する。
【事業の継続可能性】＊ 事業が継続困難となる場合を想定し、その原因と対処方法について記入する。また、補助金による事業終了後も継続して事業を実施する計画や体制であるかを記入する。
【その他環境配慮への取組み】＊ グリーン経営認証、ISO14001、その他これらに準ずる認証又は認定を取得している場合は、その取得状況を記入する。共同事業者についても記入すること。
【中小企業への該当】＊ 中小企業基本法による中小企業に該当する場合は、資本金又は従業員数を記入する。共同事業者についても記入すること。
＜事業の効果＞【ＣＯ２削減効果】（１）事業による直接効果
・・・ＣＯ２トン／年・・・ＣＯ２削減率％（２）事業による波及効果①2020 年度のＣＯ２削減量
・・・ＣＯ２トン／年②2030 年のＣＯ２削減量
・・・ＣＯ２トン／年＊ 【ＣＯ2 削減効果の算定根拠】により算定したＣＯ2 削減量、ＣＯ２削減率を記入する。
【ＣＯ２削減効果の算定根拠】（算出方法（次のいずれかに○をつける）： 燃料法、 燃費法、 改良トンキロ法、 従来トンキロ法 ）別添のとおり＊ 「別添のとおり」と記入し、次の資料を添付する。

- 61 -

（１）【ＣＯ２削減効果】の「（１）事業による直接効果」
・ 「物流分野のＣＯ２排出量に関する算定方法ガイドライン（経済産業省・国土交通省）」により、事業の直接効果を算定した上で、その根拠資料を添付する。
（２）【ＣＯ２削減効果】の「（２）事業による波及効果」
・ 事業による波及効果を算定した資料を添付する。
【ＣＯ２削減コスト・算定根拠】＊ 【ＣＯ２削減効果】の「（１）事業による直接効果」に記入したＣＯ２削減量１トンを削減するために必要なコスト（円／ｔＣＯ２）を、次の計算式を用いて算出する。
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝補助対象経費の支出予定額[円]（別紙２－１－５の所要経費欄(4)の額）÷（年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源 CO2 の排出削減量[tCO2／年]×法定耐用年数[年]）※１ 事業により法定耐用年数が異なる複数の補助対象設備を整備する場合、計算式を次の式に変えて算出する。
（例：設備Ａと設備Ｂをまとめて導入する場合）
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝補助対象経費の支出予定額[円]÷（設備Ａの年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源 CO2 の排出削減
量[tCO2／年]×法定耐用年数[年] ＋ 設備Ｂの年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源CO2の排出削減量[tCO2／年]×法定耐用年数[年]）※２ 複数年度の期間を要して設備を整備する場合の補助対象経費の支出予定額は、各年度の補助対象経費の支出予定額の合計額とする。

＜事業の実施体制＞【事業の実施体制】
補助事業の実施体制について、発注先に加え、補助事業者内の経理等の体制を含め記入する。
＊＊ 共同輸配送の実施体制について記入する。

＜資金計画＞＊ 補助事業に要する経費を支払うための資金の調達計画及び調達方法を記入する。

＜補助対象設備・工事等の発注先＞① 補助事業者自身③ 補助事業者の関係会社＊ いずれかに○を付ける。

② 100%同一の資本に属するグループ企業④ ①から③以外＜他の補助金との関係＞＊ 他の国の補助金（固定価格買取制度を含む。
）等への応募状況等を記入する。

＜事業実施スケジュール＞＊ 事業の実施スケジュールを記入する。事業期間が複数年度に亘る場合には、全工程を含めた実施スケジュールとし、事業内容と照らし合わせ、何をどこまで実施するのかが明らかに分かるように記入する。また、後年度負担額も参考記入する。
＊ 実施スケジュールは別紙を添付してもよい。
注１ 本報告書に、共同輸配送の実施前後の輸送経路･距離、設備・機器のシステム図・仕様書、記入内容の根拠資料等を添付する。
注２ 記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する- 62 -

別紙１－１－５
低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業実施計画書（物流の低炭素化促進事業[鉄道を活用した物流の低炭素化促進事業]）
事業名
物流の低炭素化促進事業[鉄道を活用した物流の低炭素化促進事業]
事業実施の団体名
団体が経営する事業の別① 鉄道貨物利用運送事業＊ いずれかに○を付ける。

② 貨物鉄道事業
事業実施の代表者

氏名

事業実施の
担当者

電話番号

事業者名・役職名
FAX 番号所在地

E-mail アドレス

事業実施の担当者（事業の窓口となる方）
氏名
電話番号

事業者名

事業者名・役職名
FAX 番号

備考E-mail アドレス
事業実施責任者

氏名

役職名

電話・FAX 番号

E-mail アドレス

共同事業者

＜事業の目的＞＜導入するコンテナの仕様＞
通し番号

外形寸法
（高さ×幅×長さ）（単位 mm）

総重量（単位 kg）

開閉部

構造

導入
個数

①
②
＊１ 異なる複数種類のコンテナを導入する場合にあっては、当該種類別に記入する。
＊２ 「開閉部」の欄は、「ウイングルーフ、妻面」のように荷役用に開閉する箇所について記入する。
＊３ 「構造」の欄は、「有がい」のようにコンテナの構造について記入する。
＜事業の性格＞【事業の低炭素化に効果的な規制等対策強化の検討との関連性】＊ 以下の３点について記入する。
・鉄道利用運送事業に係る前年度のエネルギー使用量（貨物鉄道事業者にあっては貨物鉄道運送事業に係る使用量）
・鉄道輸送に係る年間輸送トンキロ数の目標値（補助事業により導入するコンテナ１個あたりの実入り輸送分）
・鉄道輸送に係る年間輸送トンキロ数の目標値（補助事業により導入するコンテナ総数の実入り輸送分）【事業の公共性及び資金回収・利益の見通し】＊ 補助事業の公共性について可能な限り記入する。
また、直近の営業収支率（鉄道貨物利用運送事業者にあっては、貨物利用運送事業報告規則に基づき報告された収支率、貨物鉄道事業者にあっては、鉄道事業に係る営業収支率）についても記入する。
【事業のモデル・実証的性格及び他の事業への波及効果】＊ 補助事業のモデル性や実証的性格について具体的に記入するとともに、31ｆｔコンテナによるモーダルシフト促進に係るＰＲ活動等を記入し、他の事業者にどのような波及効果が期待されるか記入する。

- 63 -

【導入技術の今後の活用・展開の見通し】＊ 補助事業により導入する 31ｆｔコンテナが、・荷役作業効率化のための機能を施す仕様のもの
・ＩＣタグ等の活用による輸送管理システムが行われるもの
・専用列車による輸送（特定荷主専用を除く）に用いられるもの
等の技術的、戦略的な創意工夫がなされていることについて記入する。
＜事業の効果＞【ＣＯ２削減効果】（１）事業による直接効果
・・・ＣＯ２トン／年（２）事業による波及効果①2020 年度のＣＯ２削減量
・・・ＣＯ２トン／年②2030 年度のＣＯ２削減量
・・・ＣＯ２トン／年＊ 【ＣＯ２削減効果の算定根拠】により算定したＣＯ２削減量を記入する。
【ＣＯ２削減効果の算定根拠】
別添のとおり＊ 「別添のとおり」と記入し、別添ＣＯ２削減効果計算書により算出することし、同ファイルを添付する。
<参考>
ＣＯ２排出削減量計算方法：
稼働個数（個）×稼働距離（ｷﾛ）×稼働回数（回）×ＣＯ２排出量原単位（ｇ－ＣＯ２／t ｷﾛ）※×10ｔ＊ ＣＯ２排出量原単位については、国土交通省発表の最新の数値を使用すること。
【ＣＯ２削減コスト・算定根拠】＊ 【ＣＯ２削減効果】の「（１）事業による直接効果」に記入したＣＯ２削減量１トンを削減するために必要なコスト（円／ｔＣＯ２）を、次の計算式を用いて算出する。
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝補助対象経費の支出予定額[円]（別紙２－１－６の所要経費欄(4)の額）÷（年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源 CO2 の排出削減量[tCO2／年]×法定耐用年数[年]）＜資金計画＞＊ 補助事業に要する経費を支払うための資金の調達計画及び調達方法を記入する。
＜補助対象設備・工事等の発注先＞① 補助事業者自身③ 補助事業者の関係会社＊ いずれかに○を付ける。

② 100%同一の資本に属するグループ企業④ ①から③以外＜他の補助金との関係＞＊ 他の国の補助金等（固定価格買取制度を含む。
）への応募状況等を記入する。
＜全体事業計画＞＊ 平成 26 年度までの 31 フィートコンテナの導入個数及び平成 28 年度～30 年度までの各年度における 31 フィートコンテナの導入見込みを記入する。
＜これまでのモーダルシフト取組状況＞- 64 -

＊ 過去３か年度（平成 24 年度～26 年度）の年間鉄道貨物輸送量（トンベース）及び輸送拡大率（平成 26 年度鉄道
貨物輸送量／平成 24 年度鉄道貨物輸送量）を記入する。
＜特記事項＞＊ 31 フィートコンテナに関する荷主からの輸送に関する問い合わせや、トライアル輸送の要望など、同コンテナ導入に関して特記すべき事項がある場合に記入する。
注１ 本計画書に、導入するコンテナの仕様書・図面を添付する。
注２ 記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

- 65 -

別紙１－２
低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業実施計画書（エコレールラインプロジェクト事業）
事業名

エコレールラインプロジェクト事業

事業実施の団体名

事業実施の代表者
氏名
電話番号
事業実施の担当者

事業者名・役職名
FAX 番号

E-mail アドレス

事業実施の担当者（事業の窓口となる方）
氏名
電話番号

事業の主たる実施場所 ＊所在地

事業者名・役職名
FAX 番号

備考E-mail アドレス

実際に補助事業を行う場所（図面を添付する）

団体等の名称事業実施責任者

氏名

役職名

電話・FAX 番号

E-mail ｱﾄﾞﾚｽ

共同事業者＜事業の目的・概要＞
【目的】
【概要】
＊ 補助事業及び導入する設備の概要を記入する。
＜災害等非常時の効果＞＊ 導入前後の比較ができるような事業概略図等を添付する。
＊ 導入する設備の災害等非常時の効果（対応）について記入するとともに、その内容がわかる図面やカタログ等を添付する。

＜低炭素化に資する環境対策への取組＞＊ 過去・将来における低炭素化に向けての取組を記入する。

＜事業の性格＞【事業の低炭素化に効果的な規制等対策強化の検討との関連性】＊ エネルギーの使用の合理化に関する法律に基づき、エネルギー使用量及びエネルギーの使用に伴い発生する二酸
化炭素排出量を主務大臣に報告している事業者については、直近２か年度の当該データを、その他の事業者については、直近２か年度の１年度当たりのエネルギー使用量を記入する。
【事業の公益性及び資金回収・利益の見通し】＊ 補助事業の公益的性格について具体的に記入する。併せて、資金回収年数を、次の計算式により算出する。
【資金回収年数 ＝ 補助対象経費に係る自己負担額※ ÷ ランニングコストの減少額 】
なお、この試算に用いた「ランニングコストの減少額」の見積書を添付すること。

- 66 -

※１ 補助対象経費に係わる自己負担額 ＝ 別紙２－２の所要経費欄(4)の額 － 別紙２－２の所要経費欄(8)の額※２ 複数年度の期間を要して設備を整備する場合の補助対象経費に係わる自己負担額は、各年度の補助対象経費に係わる自己負担額の合計額とする。

【事業のモデル・実証的性格及び他の事業への波及効果】＊ 補助事業のモデル性や実証的性格について具体的に記入するとともに、他の事業者にどのような波及効果が期待されるか具体的に記入する。
【導入技術の今後の活用・展開の見通し】＊ 補助事業により導入する技術について、今後、どのように活用・展開されることが期待されるか具体的に記入する。
＜事業の効果＞【ＣＯ２削減効果】（１）事業による直接効果
・・・ＣＯ２トン／年（２）事業による波及効果①2020 年度のＣＯ２削減量
・・・ＣＯ２トン／年②2030 年度のＣＯ２削減量
・・・ＣＯ２トン／年＊ 【ＣＯ2 削減効果の算定根拠】により算定したＣＯ2 削減量を記入する。
【ＣＯ２削減効果の算定根拠】
別添のとおり＊ 「別添のとおり」と記入し、原則として、「地球温暖化対策事業効果算定ガイドブック＜初版＞（平成 24 年７月
環境省地球環境局）」（以下「ガイドブック」という。
）において使用するエクセルファイル（「ハード対策事業計算ファイル」）により、事業の直接効果及び波及効果を算定した上で、同ファイルを添付する。
なお、エクセルファイル（「ハード対策事業計算ファイル」）における「エネルギー消費量・供給量の設定」は、具体的なデータを記入することとし、その根拠、引用元を「記入欄」に記入するとともに、その具体的資料を添付する。

【ＣＯ２削減コスト・算定根拠】＊ 【ＣＯ２削減効果】の「（１）事業による直接効果」に記入したＣＯ２削減量１トンを削減するために必要なコスト（円／ｔＣＯ２）を、次の計算式を用いて算出する。
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝補助対象経費の支出予定額[円]（別紙２－２の所要経費欄(4)の額）÷（年間のｴﾈﾙｷﾞ
ｰ起源 CO2 の排出削減量[tCO2／年]×法定耐用年数[年]）※１ 事業により法定耐用年数が異なる複数の補助対象設備を整備する場合、計算式を次の式に変えて算出する。
（例：設備Ａと設備Ｂをまとめて導入する場合）
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝補助対象経費の支出予定額[円]÷（設備Ａの年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源 CO2 の排出削減
量[tCO2／年]×法定耐用年数[年] ＋ 設備Ｂの年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源 CO2 の排出削減量[tCO2／年]×法定耐用年数[年]）※２ 複数年度の期間を要して設備を整備する場合の補助対象経費の支出予定額は、各年度の補助対象経費の支出予定額の合計額とする。

- 67 -

＜事業の実施体制＞＊ 補助事業の実施体制について、発注先に加え、補助事業者内の施工監理や経理等の体制を含め記入する（別紙添付でも可）。

＜資金計画＞＊ 補助事業に要する経費を支払うための資金の調達計画及び調達方法を記入する。

＜補助対象設備・工事等の発注先＞① 補助事業者自身③ 補助事業者の関係会社＊ いずれかに○を付ける。

② 100%同一の資本に属するグループ企業④ ①から③以外＜事業実施に関連する事項＞【他の補助金との関係】＊ 他の国の補助金等（固定価格買取制度を含む。
）への応募状況等を記入する。
【許認可、権利関係等事業実施の前提となる事項及び実施上問題となる事項】＊ 補助事業遂行上、許認可、権利関係等関係者間の調整が必要となる事項について記入する。
【設備の保守計画】＊ 導入する設備の保守計画を記入する。
＜事業実施スケジュール＞＊ 事業の実施スケジュールを記入する。事業期間が複数年度に亘る場合には、全工程を含めた実施スケジュールとし、事業内容と照らし合わせ、何をどこまで実施するのかが明らかに分かるように記入する。また、後年度負担額も参考記入する。
＊ 実施スケジュールは別紙を添付してもよい。
注１ 本計画書に、設備のシステム図・配置図・仕様書、記入内容の根拠資料等を添付する。
注２ 記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

- 68 -

別紙１－３
低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業実施計画書（災害等非常時にも効果的な港湾地域低炭素化推進事業）
事業名

災害等非常時にも効果的な港湾地域低炭素化推進事業

事業実施の団体名

事業実施の代表者
氏名
電話番号

事業者名・役職名
FAX 番号

事業実施の担当者

E-mail アドレス

事業実施の担当者（事業の窓口となる方）
氏名
電話番号

事業の主たる実施場所 ＊所在地

事業者名・役職名
FAX 番号

備考E-mail アドレス

実際に補助事業を行う場所（図面を添付する。
）

団体等の名称事業実施責任者

氏名

役職名

電話・FAX 番号

E-mail ｱﾄﾞﾚｽ

共同事業者＜事業の目的・概要＞
【目的】
【概要】
＊ 補助事業の概要を記入する。
＜導入設備・技術概要＞＊ 別紙１．
（３）の「①対象事業の要件」に適合しているかが明らかになるようにわかりやすく記入するとともに、導入する個々の設備に関する詳細な説明、技術的な特徴、仕様、規模、数量等を記入する。
＊ 導入前後の比較ができるような事業概略図等を添付する。
＊ 導入する設備の先進的技術及び災害等非常時の効果（対応）について記入するとともに、その内容がわかる図面
やカタログ等を添付する。

＜港湾からの温室効果ガス削減計画等の有無＞＊ 事業を実施する港湾あるいは埠頭等において、「港湾からの温室効果ガス排出削減計画作成ガイドライン（案）Ver1.0（平成 21 年 6 月国土交通省港湾局国際・環境課）」を参考にして、「港湾からの温室効果ガス削減計画」等が策定されている場合には、そのタイトル、作成年月日、作成者等の情報を記載するとともに、その写しを添付する。

＜事業の性格＞【事業の低炭素化に効果的な規制等対策強化の検討との関連性】＊ エネルギーの使用の合理化に関する法律に基づき、エネルギー使用量及びエネルギーの使用に伴い発生する二酸
化炭素排出量を主務大臣に報告している事業者については、直近２か年度の当該データを、その他の事業者については、直近２か年度の１年度当たりのエネルギー使用量を記入する。

- 69 -

【事業の公益性及び資金回収・利益の見通し】＊ 補助事業の公益的性格について具体的に記入する。併せて、資金回収年数を、次の計算式により算出する。
【資金回収年数 ＝ 補助対象経費に係る自己負担額※ ÷ ランニングコストの減少額 】
なお、この試算に用いた「ランニングコストの減少額」の見積書を添付すること。
※１ 補助対象経費に係わる自己負担額 ＝ 別紙２－３の所要経費欄(4)の額 － 別紙２－３の所要経費欄(8)の額※２ 複数年度の期間を要して設備を整備する場合の補助対象経費に係わる自己負担額は、各年度の補助対象
経費に係わる自己負担額の合計額とする。

【事業のモデル・実証的性格及び他の事業への波及効果】＊ 補助事業のモデル性や実証的性格について具体的に記入するとともに、他の事業者にどのような波及効果が期待されるか具体的に記入する。
【導入技術の今後の活用・展開の見通し】＊ 補助事業により導入する技術について、今後、どのように活用・展開されることが期待されるか具体的に記入する。
＜事業の効果＞【ＣＯ２削減効果】（１）事業による直接効果
・・・ＣＯ２トン／年（２）事業による波及効果①2020 年度のＣＯ２削減量
・・・ＣＯ２トン／年②2030 年度のＣＯ２削減量
・・・ＣＯ２トン／年＊ 【ＣＯ2 削減効果の算定根拠】により算定したＣＯ2 削減量を記入する。
【ＣＯ２削減効果の算定根拠】
別添のとおり＊ 「別添のとおり」と記入し、「地球温暖化対策事業効果算定ガイドブック＜初版＞（平成 24 年７月環境省地球環境局）」（以下「ガイドブック」という。
）において使用するエクセルファイル（「ハード対策事業計算ファイル」）又はこれと同等以上の精度で算定できる方法により、事業の直接効果及び波及効果を算定した上で、その算定したファイルを添付する。
なお、ガイドブックのエクセルファイル（「ハード対策事業計算ファイル」）における「エネルギー消費量・供給量の設定」は、具体的なデータを記入することとし、その根拠、引用元を「記入欄」に記入するとともに、その具体的資料を添付する。
【ＣＯ２削減コスト・算定根拠】＊ 【ＣＯ２削減効果】の「（１）事業による直接効果」に記入したＣＯ２削減量１トンを削減するために必要なコスト（円／ｔＣＯ２）を、次の計算式を用いて算出する。
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝補助対象経費の支出予定額[円]（別紙２－３の所要経費欄(4)の額）÷（年間のｴﾈﾙｷﾞ
ｰ起源 CO2 の排出削減量[tCO2／年]×法定耐用年数[年]）※１ 事業により法定耐用年数が異なる複数の補助対象設備を整備する場合、計算式を次の式に変えて算出する。
（例：設備Ａと設備Ｂをまとめて導入する場合）
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝補助対象経費の支出予定額[円]÷（設備Ａの年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源 CO2 の排出削減
量[tCO2／年]×法定耐用年数[年] ＋ 設備Ｂの年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源CO2の排出削- 70 -

減量[tCO2／年]×法定耐用年数[年]）※２ 複数年度の期間を要して設備を整備する場合の補助対象経費の支出予定額は、各年度の補助対象経費の支出予定額の合計額とする。

＜事業の実施体制＞＊ 補助事業の実施体制について、発注先に加え、補助事業者内の施工監理や経理等の体制を含め記入する（別紙添付でも可）。
＜資金計画＞＊ 補助事業に要する経費を支払うための資金の調達計画及び調達方法を記入する。
＜補助対象設備・工事等の発注先＞① 補助事業者自身③ 補助事業者の関係会社＊ いずれかに○を付ける。

② 100%同一の資本に属するグループ企業④ ①から③以外＜事業実施に関連する事項＞【他の補助金との関係】＊ 他の国の補助金等（固定価格買取制度を含む。
）への応募状況等を記入する。
【許認可、権利関係等事業実施の前提となる事項及び実施上問題となる事項】＊ 補助事業遂行上、許認可、権利関係等関係者間の調整が必要となる事項について記入する。
【設備の保守計画】＊ 導入する設備の保守計画を記入する。

＜事業実施スケジュール＞＊ 事業の実施スケジュールを記入する。事業期間が複数年度に亘る場合には、全工程を含めた実施スケジュールとし、事業内容と照らし合わせ、何をどこまで実施するのかが明らかに分かるように記入する。また、後年度負担額も参考記入する。
＊ 実施スケジュールは別紙を添付してもよい。
注１ 本計画書に、設備のシステム図・配置図・仕様書、記入内容の根拠資料等を添付する。
注２ 記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

- 71 -

別紙１－４－１

事業名

低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業実施計画書（省 CO2 型福祉施設等モデル支援事業[高効率設備導入調査事業]）
省 CO2 型福祉施設等モデル支援事業[高効率設備導入調査事業]

事業実施の団体名

事業実施の代表者
氏名
電話番号
事業実施の担当者

事業者名・役職名
FAX 番号

E-mail アドレス

事業実施の担当者（事業の窓口となる方）
氏名
電話番号

事業の主たる実施場所 ＊所在地

事業者名・役職名
FAX 番号

備考E-mail アドレス

実際に補助事業を行う場所

団体等の名称事業実施責任者

氏名

役職名

電話・FAX 番号

E-mail ｱﾄﾞﾚｽ

共同事業者＜事業の目的・概要＞
【目的】
【概要】
＊ 高効率設備導入調査事業の概要を交付規程別紙に定める「対象事業の要件」に関する内容が明らかになるように具体的に記入する。
【事業を行う調査会社等】＊ 高効率設備導入調査事業を行う調査会社等が既に決定している場合は、当該調査会社等の名称、住所、代表者の役職・氏名、連絡先を記入する。高効率設備導入調査事業を行う調査会社等が未定の場合は、交付決定後調査
会社等を選定する公募時期、選定方法を記入する（選定方法について公平性をもった方法とすること。
）。
＜事業の内容＞【現状把握調査】＊ 対象施設内における空調・給湯・照明設備等の現状把握（各設備の数量、エネルギー使用量、光熱費、維持管理費、温室効果ガスの排出量等）に必要な調査内容を記入する。この際、調査項目、調査方法を具体的に記入する。
【改修効果の分析】＊ 従来設備を高効率設備に改修することによって、光熱費や維持管理費を節減し、その導入コストを中長期的に回収することを念頭においているため、対象施設の設備について現状及び改修後の①エネルギー使用量、②設備の運転にかかる光熱費等、③維持管理費を定量的に把握する調査について調査及び導出方法を具体的に記入する。
【高効率設備導入計画の策定】＊ 【現状把握調査】及び【改修効果の分析】を踏まえて、費用対効果や二酸化炭素排出量削減効果等を勘案し、- 72 -

導出方法や計算方法を示しながら、具体的に記入する。また、リース方式で導入する場合は、リースによる設備改修計画を具体的に記入する。
【事業の実施体制】＊ 高効率設備導入事業を実施する事業者、リース会社等との連携体制及び役割分担を記入する。
＜事業の性格＞【事業の低炭素化に効果的な規制等対策強化の検討との関連性】＊ エネルギーの使用の合理化に関する法律に基づき、エネルギー使用量及びエネルギーの使用に伴い発生する二酸
化炭素排出量を主務大臣に報告している事業者については、直近２か年度の当該データを、その他の事業者については、直近２か年度の１年度当たりのエネルギー使用量を記入する。
【事業の公益性及び資金回収・利益の見通し】＊ 高効率設備導入調査事業及び高効率設備導入補助事業の公益的性格について具体的に記入する。併せて、資金回収年数を、次の計算式により算出する。
【資金回収年数 ＝ 補助対象経費に係る自己負担額※ ÷ ランニングコストの減少額 】
なお、この試算に用いた「ランニングコストの減少額」の見積書を添付すること。
※１ 補助対象経費に係わる自己負担額 ＝（当調査事業の補助対象経費の支出予定額（別紙２－４－１の所要経費欄(4)の額） ＋当計画により導入することを想定している高効率設備（以下「導入想定設備」という。
）の補助対象経費の支出予定額（別紙２－４－２の所要経費欄(4)の額））－（当調査事業の補助金所要額（別紙２－４－１の所要経費欄(8)の額）＋ 導入想定設備の補助金所要額（別紙２－４－２の所要経費欄(8)の額 ）※２ 複数年度の期間を要して設備を整備する場合の補助対象経費に係わる自己負担額は、各年度の補助対象経費に係わる自己負担額の合計額とする。

【事業のモデル・実証的性格及び他の事業への波及効果】＊ 高効率設備導入調査事業及び高効率設備導入補助事業のモデル性や実証的性格について具体的に記入するとともに、他の事業者にどのような波及効果が期待されるか具体的に記入する。
【導入技術の今後の活用・展開の見通し】＊ 導入する高効率設備の技術について、今後、どのように活用・展開されることが期待されるか具体的に記入する。
＜事業の効果＞【ＣＯ２削減効果】（１）事業による直接効果
・・・ＣＯ２トン／年（２）事業による波及効果①2020 年度のＣＯ２削減量
・・・ＣＯ２トン／年②2030 年度のＣＯ２削減量
・・・ＣＯ２トン／年＊ 【ＣＯ2 削減効果の算定根拠】により算定したＣＯ2 削減量を記入する。
【ＣＯ２削減効果の算定根拠】
別添のとおり＊ 「別添のとおり」と記入し、「地球温暖化対策事業効果算定ガイドブック＜初版＞（平成 24 年７月環境省地球環境局）」（以下「ガイドブック」という。
）において使用するエクセルファイル（「ハード対策事業計算ファイル」）により、事業の直接効果及び波及効果を算定した上で、同ファイルを添付する。

- 73 -なお、エクセルファイル（「ハード対策事業計算ファイル」）における「エネルギー消費量・供給量の設定」は、具体的なデータを記入することとし、その根拠、引用元を「記入欄」に記入するとともに、その具体的資料を添付する。
【ＣＯ２削減コスト・算定根拠】＊ 【ＣＯ２削減効果】の「（１）事業による直接効果」に記入したＣＯ２削減量１トンを削減するために必要なコスト（円／ｔＣＯ２）を、次の計算式を用いて算出する。
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝（当調査事業の補助対象経費の支出予定額[円]（別紙２－４－１の所要経費欄(4)の額） + 導入想定設備の補助対象経費の支出予定額[円]（別紙２－４－２の所要経費欄(4)の額））÷（導入想定設備による年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源 CO2 の排出削減量[tCO2／年] × 導入想定設備の法定耐用年数[年]）※１ 当計画により費用対効果が異なる複数の補助対象設備を整備する場合、計算式を次の式に変えて算出する。
（例：導入想定設備Ａと導入想定設備Ｂをまとめて導入する場合）
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝（当調査事業の補助対象経費の支出予定額[円] ＋ 導入想定設備Ａ及びＢの補
助対象経費の支出予定額[円]）÷（設備Ａの年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源 CO2 の排出削減
量[tCO2／年]×設備Ａの法定耐用年数[年] ＋ 設備Ｂの年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源 CO2の排出削減量[tCO2／年]×設備Ｂの法定耐用年数[年]）※２ 複数年度の期間を要して導入想定設備を導入する場合の補助対象経費の支出予定額は、各年度の補助対象経費の支出予定額の合計額とする。

＜資金計画＞＊ 高効率設備導入調査事業に要する経費を支払うための資金の調達計画及び調達方法を記入する。
＜調査事業を行う事業者との関係＞① 補助事業者自身③ 補助事業者の関係会社＊ いずれかに○を付ける。

② 100%同一の資本に属するグループ企業④ ①から③以外＜他の補助金との関係＞＊ 他の国の補助金等（固定価格買取制度を含む。
）への応募状況等を記入する。
注１ 本計画書に、以下の資料等を添付する。
＜高効率設備導入調査事業を行う事業者が決定している場合＞
・対象施設の設備の配置状況がわかる図面
・対象施設に導入されている設備のリスト
・調査工程表・高効率設備導入調査事業を行う調査会社等の見積書・定款又は寄附行為・経理状況説明書（直近２決算期の貸借対照表及び損益計算書）
注２ 記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

- 74 -

別紙１－４－２

事業名

低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業実施計画書（省 CO2 型福祉施設等モデル支援事業[高効率設備導入補助事業]）
省 CO2 型福祉施設等モデル支援事業[高効率設備導入補助事業]

事業実施の団体名

事業実施の代表者
氏名
電話番号
事業実施の担当者

事業者名・役職名
FAX 番号

E-mail アドレス

事業実施の担当者（事業の窓口となる方）
氏名
電話番号

事業の主たる実施場所 ＊所在地

事業者名・役職名
FAX 番号

備考E-mail アドレス

実際に補助事業を行う場所

団体等の名称事業実施責任者

氏名

役職名

電話・FAX 番号

E-mail ｱﾄﾞﾚｽ

共同事業者＜事業の目的・概要＞
【目的】
【概要】
＊ 高効率設備導入補助事業の概要を交付規程別紙に定める「対象事業の要件」に関する内容が明らかになるように具体的に記入する。

＜事業の内容＞【実施内容】＊ 具体的な改修内容を記入する。
【設備・工事の発注】＊ 高効率設備及び改修工事を工事業者等に発注するに際して、周知期間や選定方法等を記入する。
【設備の管理体制】
導入する高効率設備のメンテナンス方法・体制と故障により損傷した場合の対応を記入する。
＜事業の性格＞- 75 -

【事業の低炭素化に効果的な規制等対策強化の検討との関連性】＊ エネルギーの使用の合理化に関する法律に基づき、エネルギー使用量及びエネルギーの使用に伴い発生する二酸
化炭素排出量を主務大臣に報告している事業者については、直近２か年度の当該データを、その他の事業者については、直近２か年度の１年度当たりのエネルギー使用量を記入する。
【事業の公益性及び資金回収・利益の見通し】＊ 高効率設備導入調査事業及び高効率設備導入補助事業の公益的性格について具体的に記入する。併せて、資金回収年数を、次の計算式により算出する。
【資金回収年数 ＝ 補助対象経費に係る自己負担額※ ÷ ランニングコストの減少額 】
なお、この試算に用いた「ランニングコストの減少額」の見積書を添付すること。
※１ 補助対象経費に係わる自己負担額 ＝ 別紙２－４－２の所要経費欄(4)の額 － 別紙２－４－２の所要経費欄(8)の額※２ 複数年度の期間を要して設備を整備する場合の補助対象経費に係わる自己負担額は、各年度の補助対象経費に係わる自己負担額の合計額とする。

【事業のモデル・実証的性格及び他の事業への波及効果】＊ 高効率設備導入調査事業及び高効率設備導入補助事業のモデル性や実証的性格について具体的に記入するとともに、他の事業者にどのような波及効果が期待されるか具体的に記入する。
【導入技術の今後の活用・展開の見通し】＊ 導入する高効率設備の技術について、今後、どのように活用・展開されることが期待されるか具体的に記入する。
＜事業の効果＞【ＣＯ２削減効果】（１）事業による直接効果
・・・ＣＯ２トン／年（２）事業による波及効果①2020 年度のＣＯ２削減量
・・・ＣＯ２トン／年②2030 年度のＣＯ２削減量
・・・ＣＯ２トン／年＊ 【ＣＯ2 削減効果の算定根拠】により算定したＣＯ2 削減量を記入する。
【ＣＯ２削減効果の算定根拠】
別添のとおり＊ 「別添のとおり」と記入し、「地球温暖化対策事業効果算定ガイドブック＜初版＞（平成 24 年７月環境省地球環境局）」（以下「ガイドブック」という。
）において使用するエクセルファイル（「ハード対策事業計算ファイル」）により、事業の直接効果及び波及効果を算定した上で、同ファイルを添付する。
なお、エクセルファイル（「ハード対策事業計算ファイル」）における「エネルギー消費量・供給量の設定」は、具体的なデータを記入することとし、その根拠、引用元を「記入欄」に記入するとともに、その具体的資料を添付する。
【ＣＯ２削減コスト・算定根拠】＊ 【ＣＯ２削減効果】の「（１）事業による直接効果」に記入したＣＯ２削減量１トンを削減するために必要なコスト（円／ｔＣＯ２）を、次の計算式を用いて算出する。
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝補助対象経費の支出予定額[円]（別紙２－４－２の所要経費欄(4)の額）÷（年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源 CO2 の排出削減量[tCO2／年]×法定耐用年数[年]）- 76 -

※１ 事業により法定耐用年数が異なる複数の補助対象設備を整備する場合、計算式を次の式に変えて算出する。
（例：設備Ａと設備Ｂをまとめて導入する場合）
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝補助対象経費の支出予定額[円]÷（設備Ａの年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源 CO2 の排出削減
量[tCO2／年]×法定耐用年数[年] ＋ 設備Ｂの年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源CO2の排出削減量[tCO2／年]×法定耐用年数[年]）※２ 複数年度の期間を要して設備を整備する場合の補助対象経費の支出予定額は、各年度の補助対象経費の支出予定額の合計額とする。

＜資金計画＞＊ 高効率設備導入補助事業に要する経費を支払うための資金の調達計画及び調達方法を記入する。
＜補助対象設備・工事等の発注先＞① 補助事業者自身③ 補助事業者の関係会社＊ いずれかに○を付ける。

② 100%同一の資本に属するグループ企業④ ①から③以外＜他の補助金との関係＞＊ 他の国の補助金等（固定価格買取制度を含む。
）への応募状況等を記入する。

＜事業実施スケジュール＞＊ 事業の実施スケジュールを記入する。事業期間が複数年度に亘る場合には、全工程を含めた実施スケジュールとし、事業内容と照らし合わせ、何をどこまで実施するのかが明らかに分かるように記入する。また、後年度負担額も参考記入する。
＊ 実施スケジュールは別紙を添付してもよい。
注１ 本計画書に、以下の資料等を添付する。
・設備のシステム図・配置図・仕様書、記入内容の根拠資料等
・工程表
注２ 記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

- 77 -

別紙１－５
低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業実施計画書（地域の再生可能エネルギー等を活用した自立分散型地域づくりモデル事業）
事業名

地域の再生可能エネルギー等を活用した自立分散型地域づくりモデル事業

事業実施の団体名

事業実施の代表者
氏名
電話番号
事業実施の担当者

事業者名・役職名
FAX 番号

E-mail アドレス

事業実施の担当者（事業の窓口となる方）
氏名
電話番号

事業の主たる実施場所 ＊所在地

事業者名・役職名
FAX 番号

備考E-mail アドレス

実際に補助事業を行う場所

団体等の名称事業実施責任者

氏名

役職名

電話・FAX 番号

E-mail ｱﾄﾞﾚｽ

共同事業者＜事業の目的＞＊ 補助事業者が、法律に基づき設立の認可等を行う行政機関から、その認可等を受け、又は当該行政機関の合議制の機関における設立の認可等が適当である旨の文書を受領している者（以下「認可等を受けている者等」）である場
合には、設立の認可等を受け、又は設立の認可等が適当であるとされた法人が導入する設備を所有すること、その予定時期及び当該法人が設備を管理・運用することを明記すること。
＜事業の内容＞【自立分散型エネルギーシステムの導入に関する事項】＊ 自立分散型エネルギーシステムの導入に関する詳細な説明、技術的な特徴、仕様、規模、数量などを記入する。

【地域の防災性向上に関する事項】＊ 地域防災計画が定められている場合には、当該計画との関係など、補助事業を実施することによる地域の防災性の向上に関する事項について記入する。

【供給エネルギーの使途に関する事項】＊ 補助事業の実施により導入する再生可能エネルギーシステムによるエネルギーの供給先等、エネルギーの使途について記入する。

- 78 -

＜事業の性格＞【事業の低炭素化に効果的な規制等対策強化の検討との関連性】＊ エネルギーの使用の合理化に関する法律に基づき、エネルギー使用量及びエネルギーの使用に伴い発生する二酸
化炭素排出量を主務大臣に報告している事業者については、直近２か年度の当該データを、その他の事業者については、直近２か年度の１年度当たりのエネルギー使用量を記入する。
【事業の公益性及び資金回収・利益の見通し】＊ 補助事業の公益的性格について具体的に記入する。また、補助事業に関する資金回収・利益の見通しについて、同事業のイニシャルコストのうちの自己負担額、同事業による年間のランニングコストの減少額に基づき記入する。併せて、資金回収年数を、次の計算式により算出する。
【資金回収年数 ＝ 補助対象経費に係る自己負担額※ ÷ ランニングコストの減少額 】
なお、この試算に用いた「ランニングコストの減少額」の見積書を添付すること。
※１ 補助対象経費に係わる自己負担額 ＝ 別紙２－５の所要経費欄(4)の額 － 別紙２－５の所要経費欄(8)の額※２ 複数年度の期間を要して設備を整備する場合の補助対象経費に係わる自己負担額は、各年度の補助対象経費に係わる自己負担額の合計額とする。

【事業のモデル・実証的性格及び他の事業への波及効果】＊ 補助事業のモデル性や実証的性格について具体的に記入するとともに、他の事業者にどのような波及効果が期待されるか具体的に記入する。
【導入技術の今後の活用・展開の見通し】＊ 補助事業により導入する技術について、今後、どのように活用・展開されることが期待されるか具体的に記入する。
＜事業の効果＞【ＣＯ２削減効果】（１）事業による直接効果
・・・ＣＯ２トン／年（２）事業による波及効果①2020 年度のＣＯ２削減量
・・・ＣＯ２トン／年②2030 年度のＣＯ２削減量
・・・ＣＯ２トン／年＊ 【ＣＯ2 削減効果の算定根拠】により算定したＣＯ2 削減量を記入する。
【ＣＯ２削減効果の算定根拠】
別添のとおり＊ 「別添のとおり」と記入し、「地球温暖化対策事業効果算定ガイドブック＜初版＞（平成 24 年７月環境省地球環境局）」（以下「ガイドブック」という。
）において使用するエクセルファイル（「ハード対策事業計算ファイル」）により、事業の直接効果及び波及効果を算定した上で、同ファイルを添付する。
なお、エクセルファイル（「ハード対策事業計算ファイル」）における「エネルギー消費量・供給量の設定」は、具体的なデータを記入することとし、その根拠、引用元を「記入欄」に記入するとともに、その具体的資料を添付する。

【ＣＯ２削減コスト・算定根拠】＊ 【ＣＯ２削減効果】の「（１）事業による直接効果」に記入したＣＯ２削減量１トンを削減するために必要なコス- 79 -

ト（円／ｔＣＯ２）を、次の計算式を用いて算出する。
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝補助対象経費の支出予定額[円]（別紙２－５の所要経費欄(4)の額）÷（年間のｴﾈﾙｷﾞ
ｰ起源 CO2 の排出削減量[tCO2／年]×法定耐用年数[年]）※１ 事業により法定耐用年数が異なる複数の補助対象設備を整備する場合、計算式を次の式に変えて算出する。
（例：設備Ａと設備Ｂをまとめて導入する場合）
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝補助対象経費の支出予定額[円]÷（設備Ａの年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源 CO2 の排出削減
量[tCO2／年]×法定耐用年数[年] ＋ 設備Ｂの年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源CO2の排出削減量[tCO2／年]×法定耐用年数[年]）※２ 複数年度の期間を要して設備を整備する場合の補助対象経費の支出予定額は、各年度の補助対象経費の支出予定額の合計額とする。
＜事業の実施体制＞【事業の実施体制】＊ 補助事業の実施体制について、発注先に加え、補助事業者内の施工監理や経理等の体制を含め記入する。
【産学官の連携状況・連携体制】＊ 先進的、特徴的と考える取組を記入する。また、地方公共団体との連携体制を構築していることについて、
当該地方公共団体担当部局が確認する旨の文書がある場合には、添付する。

＜資金計画＞＊ 補助事業に要する経費を支払うための資金の調達計画及び調達方法を記入する。

＜補助対象設備・工事等の発注先＞① 補助事業者自身③ 補助事業者の関係会社＊ いずれかに○を付ける。

② 100%同一の資本に属するグループ企業④ ①から③以外＜事業実施に関連する事項＞【他の補助金との関係】＊ 他の国の補助金等（固定価格買取制度を含む。
）への応募状況等を記入する。
【許認可、権利関係等事業実施の前提となる事項及び実施上問題となる事項】＊ 補助事業遂行上、許認可、権利関係等関係者間の調整が必要となる事項について記入する。
【設備の保守計画】＊ 導入する設備の保守計画を記入する。
＊ 補助事業者が認可等を受けている者等である場合には、導入する設備を所有することとなる設立の認可等を受け、又は設立が適当であるとされた法人における設備の保守計画を記入する。

＜事業実施スケジュール＞＊ 事業の実施スケジュールを記入する。事業期間が複数年度に亘る場合には、全工程を含めた実施スケジュールとし、事業内容と照らし合わせ、何をどこまで実施するのかが明らかに分かるように記入する。また、後年度負担額も参考記入する。
＊ 実施スケジュールは別紙を添付してもよい。
注１ 本計画書に、設備のシステム図・配置図・仕様書、記入内容の根拠資料等を添付する。
注２ 記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

- 80 -

別紙１－６－１
低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業実施計画書（地域における街路灯等へのＬＥＤ照明導入促進事業［LED 照明導入調査事業］）
事業名

地域における街路灯等へのＬＥＤ照明導入促進事業［LED 照明導入調査事業］

事業実施の団体名

事業実施の代表者
氏名
電話番号
事業実施の担当者

事業者名・役職名
FAX 番号

E-mail アドレス

事業実施の担当者（事業の窓口となる方）
氏名
電話番号

事業の主たる実施場所 ＊所在地

事業者名・役職名
FAX 番号

備考E-mail アドレス

実際に補助事業を行う場所（図面を添付する）＜事業の目的・概要＞
【目的】

【概要】
＊ LED 照明導入調査事業の概要を交付規程別紙に定める「対象事業の要件」に関する内容が明らかになるように
具体的に記入する。併せて、地方公共団体の人口及び該当する本事業の補助率を記入する。
【事業を行う調査会社等】＊ LED照明導入調査事業を行う調査会社等が既に決定している場合は、当該調査会社等の名称、住所、代表者の役職・氏名、連絡先を記入する。LED照明導入調査事業を行う調査会社等が未定の場合は、交付決定後調査会社等を選定する公募時期、選定方法を記入する（選定方法について公平性をもった方法とすること。）。
＜事業の内容＞【現状把握調査】＊ LED 照明に更新することにより軽減される光熱費と維持管理費を財源に、リース方式で LED 照明を導入することを念頭に、地域内における街路灯等の屋外照明の現状把握やデータ整理等必要な調査内容を記入する。
この際、調査項目、調査方法を具体的に記入する。
また、調査対象の街路灯等の屋外照明の基数を明確にする（例：街路灯○○基、防犯灯○○基等）【光熱費・維持管理費の分析】＊ 従来型照明をLED照明に更新することによって、維持費等を節減し、さらにリース方式を活用することによって、その導入コストを中長期的に回収することを念頭においているため、調査対象とする街路灯等の屋外照明について
現状の①電力使用量、②維持管理費、③電気料金等を定量的に把握する調査について調査及び導出方法を具体的に記入する。
【LED 照明導入計画の策定】＊ 【現状把握調査】及び【光熱費・維持管理費の分析】を踏まえて、費用対効果や二酸化炭素排出量削減効果等を勘案し、かつリースとして成立する最も効果的な導入を行うための計画策定について、具体的な導出方法や計算方法を示しながら、具体的に記入する。
【事業の実施体制】＊ LED 照明導入調査事業を実施する調査会社等と地方公共団体、リース会社、街路灯等製造事業者等との連携体制
及び役割分担を記入する。

- 81 -

＜事業の性格＞【事業の低炭素化に効果的な規制等対策強化の検討との関連性】＊ エネルギーの使用の合理化に関する法律に基づき、エネルギー使用量及びエネルギーの使用に伴い発生する二酸
化炭素排出量を主務大臣に報告している事業者については、直近２か年度の当該データを、その他の事業者については、直近２か年度の１年度当たりのエネルギー使用量を記入する。
【事業の公益性及び資金回収・利益の見通し】＊ LED 照明導入調査事業及び LED 照明導入補助事業の公益的性格について具体的に記入する。併せて、資金回収
年数を、次の計算式により算出する。
【資金回収年数 ＝ LED 照明導入調査事業及び LED 照明導入補助事業の補助対象経費に係る自己負担額※ ÷ ランニングコストの減少額 】
なお、この試算に用いた「ランニングコストの減少額」の見積書を添付すること。
※１ 補助対象経費に係る自己負担額 ＝（LED 照明導入調査事業の補助対象経費の支出予定額（別紙２－６－１
又は別紙２－６－２の所要経費欄(4)の額） ＋ LED 照明導入補助事業の補助対象経費の支出予定額（別紙２－
６－３、別紙２－６－４又は別紙２－６－５の所要経費欄(4)の額））－（LED 照明導入調査事業の補助金所要額（別紙２－６－１又は別紙２－６－２の所要経費欄(8)の額）＋LED 照明導入補助事業の補助金所要額（別紙２－６－３、別紙２－６－４又は別紙２－６－５の所要経費欄(8)の額））※２ 複数年度の期間を要して設備を整備する場合の補助対象経費に係わる自己負担額は、各年度の補助対象経費に係わる自己負担額の合計額とする。

【事業のモデル・実証的性格及び他の事業への波及効果】＊ LED 照明導入調査事業及び LED 照明導入補助事業のモデル性や実証的性格について具体的に記入するとともに、他の事業者にどのような波及効果が期待されるか具体的に記入する。
【導入技術の今後の活用・展開の見通し】＊ 導入する LED 照明の技術について、今後、どのように活用・展開されることが期待されるか具体的に記入する。
＜事業の効果＞【ＣＯ２削減効果】（１）事業による直接効果
・・・ＣＯ２トン／年（２）事業による波及効果①2020 年度のＣＯ２削減量
・・・ＣＯ２トン／年②2030 年度のＣＯ２削減量
・・・ＣＯ２トン／年＊ 【ＣＯ2 削減効果の算定根拠】により算定したＣＯ2 削減量を記入する。
【ＣＯ２削減効果の算定根拠】
別添のとおり＊ 「別添のとおり」と記入し、原則として、「地球温暖化対策事業効果算定ガイドブック＜初版＞（平成 24 年７月
環境省地球環境局）」（以下「ガイドブック」という。
）において使用するエクセルファイル（「ハード対策事業計算ファイル」）により、事業の直接効果及び波及効果を算定した上で、同ファイルを添付する。
なお、エクセルファイル（「ハード対策事業計算ファイル」）における「エネルギー消費量・供給量の設定」は、具体的なデータを記入することとし、その根拠、引用元を「記入欄」に記入するとともに、その具体的資料を添付する。
【ＣＯ２削減コスト・算定根拠】- 82 -

＊ 【ＣＯ２削減効果】の「（１）事業による直接効果」に記入したＣＯ２削減量１トンを削減するために必要なコスト（円／ｔＣＯ２）を、次の計算式を用いて算出する。
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝（LED 照明導入調査事業の補助対象経費の支出予定額[円]（別紙２－６－１又は別紙２－６－２の所要経費欄(4)の額） ＋ LED 照明導入補助事業の補助対象経費の支出予定額[円]（別紙２－６－３、別紙２－６－４又は別紙２－６－５の所要経費欄(4)の額））÷（LED 照明導入補助事業による年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源 CO2の排出削減量[tCO2／年]×法定耐用年数[年]）※１ LED 照明導入補助事業により法定耐用年数が異なる複数の LED 照明を導入する場合、計算式を次の式に変えて算出する。
（例：LED 照明Ａと LED 照明Ｂをまとめて導入する場合）
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝（LED 照明導入調査事業の補助対象経費の支出予定額[円]＋LED 照明導入補助
事業の補助対象経費の支出予定額[円]）÷（LED 照明Ａの年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源 CO2の排出削減量[tCO2／年]×LED 照明Ａの法定耐用年数[年] ＋ LED 照明Ｂの年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源 CO2 の排出削減量[tCO2／年]×LED 照明Ｂの法定耐用年数[年]）※２ 複数年度の期間を要して設備を整備する場合の補助対象経費の支出予定額は、各年度の補助対象経費の支出
予定額の合計額とする。

＜資金計画＞＊ LED 照明導入調査事業に要する経費を支払うための資金の調達計画及び調達方法を記入する。
＜他の補助金との関係＞＊ 他の国の補助金等（固定価格買取制度を含む。
）への応募状況等を記入する。
注１ 本計画書に、以下の資料等を添付する。
＜LED照明導入調査事業を行う調査会社等を決定している場合＞・調査を実施する地域が分かる地図等
・工程表
・LED照明導入調査事業を行う調査会社等の見積書・定款又は寄附行為・経理状況説明書（直近２決算期の貸借対照表及び損益計算書）
・LED照明導入調査事業を行う事業者が徴する見積書（写）又はカタログ（例：派遣職員・レンタカー等）など＜調査を委託する調査会社等を選定していない場合＞
・調査を実施する地域が分かる地図等
・工程表
・地方公共団体が作成する予定価格調書又は参考となる調査会社等見積書など
注２ 記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

- 83 -

別紙１－６－２
低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業実施計画書（地域における街路灯等へのＬＥＤ照明導入促進事業［LED 照明導入補助事業］）
事業名

地域における街路灯等へのＬＥＤ照明導入促進事業［LED 照明導入補助事業］

事業実施の団体名

事業実施の代表者
氏名
電話番号
事業実施の担当者

事業者名・役職名
FAX 番号

E-mail アドレス

事業実施の担当者（事業の窓口となる方）
氏名
電話番号

事業の主たる実施場所 ＊所在地

事業者名・役職名
FAX 番号

備考E-mail アドレス

実際に補助事業を行う場所（図面を添付する）＜事業の目的・概要＞【目的】＊ 補助事業者が、法律に基づき設立の認可等を行う行政機関から、その認可等を受け、又は当該行政機関の合議制の機関における設立の認可等が適当である旨の文書を受領している者（以下「認可等を受けている者等」）である場
合には、設立の認可等を受け、又は設立の認可等が適当であるとされた法人が導入する設備を所有すること、その予定時期及び当該法人が設備を管理・運用することを明記すること。
【概要】＊ LED 照明導入補助事業の概要を交付規程別紙に定める「対象事業の要件」に関する内容が明らかになるように
具体的に記入する。併せて、事業を実施する地方公共団体の人口（人口が５万人以上 15 万人未満の場合は財政力指数も記入する。
）及び該当する本事業の補助率を記入する。
【LED 照明メーカー】＊ LED照明メーカーが既に決定している場合は、当該メーカーの名称、住所、代表者の役職・氏名、連絡先を記入する。LED照明メーカーが未定の場合は、交付決定後メーカーを公募する期間、入札方法を記入する（公平性をもった内容であること。）。
【リース予定時期】＊ リース期間を記入する。
＜事業の内容＞- 84 -

【実施内容】＊ 具体的なリプレイス内容を記入する（例：街路灯○○基を LED 街路照明○○基にリプレイス、防犯灯○○基を LED
防犯照明○○基にリプレイス等）【取付工事の発注】＊ LED照明の取付工事を工事業者等に発注するに際して、周知期間や選定方法等を記入する。
【電力会社との調整】＊ LED照明へのリプレイスにおいて、必要と考えられる電力会社との調整・手続き内容を明記し、どのように実施するかを記入する。
【地方公共団体等関係者との調整】＊ LED 照明導入補助事業を円滑に進めるため、地方公共団体、LED照明導入調査事業実施事業者、LED照明メーカー
等と行う調整事項と連携内容等について記入する。

【設備の管理体制】＊ 導入するLED照明のメンテナンス方法・体制と故障により損傷した場合の対応を記入する。
＊ 補助事業者が認可等を受けている者等である場合には、導入する設備を所有することとなる設立の認可等を受け、又は設立が適当であるとされた法人における設備の管理体制を記入する。
＜事業の性格＞【事業の低炭素化に効果的な規制等対策強化の検討との関連性】＊ エネルギーの使用の合理化に関する法律に基づき、エネルギー使用量及びエネルギーの使用に伴い発生する二酸
化炭素排出量を主務大臣に報告している事業者については、直近２か年度の当該データを、その他の事業者については、直近２か年度の１年度当たりのエネルギー使用量を記入する。
【事業の公益性及び資金回収・利益の見通し】＊ LED 照明導入調査事業及び LED 照明導入事業の公益的性格について具体的に記入する。併せて、資金回収年数を、次の計算式により算出する。
【資金回収年数 ＝ 補助対象経費に係る自己負担額※ ÷ ランニングコストの減少額 】
なお、この試算に用いた「ランニングコストの減少額」の見積書を添付すること。
※１ 補助対象経費に係わる自己負担額 ＝ 別紙２－６－３、別紙２－６－４又は別紙２－６－５の所要経費欄(4)の額 － 別紙２－６－３、別紙２－６－４又は別紙２－６－５の所要経費欄(8)の額※２ 複数年度の期間を要して設備を整備する場合の補助対象経費に係わる自己負担額は、各年度の補助対象経費に係わる自己負担額の合計額とする。

【事業のモデル・実証的性格及び他の事業への波及効果】＊ LED 照明導入調査事業及び LED 照明導入補助事業のモデル性や実証的性格について具体的に記入するとともに、他の事業者にどのような波及効果が期待されるか具体的に記入する。
【導入技術の今後の活用・展開の見通し】＊ 導入する LED 照明の技術について、今後、どのように活用・展開されることが期待されるか具体的に記入する。
＜事業の効果＞- 85 -

【ＣＯ２削減効果】（１）事業による直接効果
・・・ＣＯ２トン／年（２）事業による波及効果①2020 年度のＣＯ２削減量
・・・ＣＯ２トン／年②2030 年度のＣＯ２削減量
・・・ＣＯ２トン／年＊ 【ＣＯ2 削減効果の算定根拠】により算定したＣＯ2 削減量を記入する。
【ＣＯ２削減効果の算定根拠】
別添のとおり＊ 「別添のとおり」と記入し、原則として、「地球温暖化対策事業効果算定ガイドブック＜初版＞（平成 24 年７月
環境省地球環境局）」（以下「ガイドブック」という。
）において使用するエクセルファイル（「ハード対策事業計算ファイル」）により、事業の直接効果及び波及効果を算定した上で、同ファイルを添付する。
なお、エクセルファイル（「ハード対策事業計算ファイル」）における「エネルギー消費量・供給量の設定」は、具体的なデータを記入することとし、その根拠、引用元を「記入欄」に記入するとともに、その具体的資料を添付する。
【ＣＯ２削減コスト・算定根拠】＊ 【ＣＯ２削減効果】の「（１）事業による直接効果」に記入したＣＯ２削減量１トンを削減するために必要なコスト（円／ｔＣＯ２）を、次の計算式を用いて算出する。
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝補助対象経費の支出予定額[円]（別紙２－６－３、別紙２－６－４又は別紙２－６－５の所要経費欄(4)の額）÷（年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源 CO2 の排出削減量[tCO2／年]×法定耐用年数[年]）※１ 事業により法定耐用年数が異なる複数の LED 照明を導入する場合、計算式を次の式に変えて算出する。
（例：LED 照明Ａと LED 照明Ｂをまとめて導入する場合）
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝補助対象経費の支出予定額[円]÷（LED 照明Ａの年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源 CO2 の排出削減量[tCO2／年]×LED 照明Ａの法定耐用年数[年] ＋ LED 照明設備Ｂの年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源 CO2 の排出削減量[tCO2／年]×LED 照明設備Ｂの法定耐用年数[年]）※２ 複数年度の期間を要して LED 照明を導入する場合の補助対象経費の支出予定額は、各年度の補助対象経費の支出予定額の合計額とする。

＜資金計画＞＊ LED 照明導入補助事業に要する経費を支払うための資金の調達計画及び調達方法を記入する。

＜補助対象設備・工事等の発注先＞① 補助事業者自身③ 補助事業者の関係会社＊ いずれかに○を付ける。

② 100%同一の資本に属するグループ企業④ ①から③以外＜他の補助金との関係＞＊ 他の国の補助金等（固定価格買取制度を含む。
）への応募状況等を記入する。
＜事業実施スケジュール＞＊ 事業の実施スケジュールを記入する。事業期間が複数年度に亘る場合には、全工程を含めた実施スケジュールと- 86 -

し、事業内容と照らし合わせ、何をどこまで実施するのかが明らかに分かるように記入する。また、後年度負担額も参考記入する。
＊ 実施スケジュールは別紙を添付してもよい。
注１ 本計画書に、以下の資料等を添付する。
・LED照明の導入を実施する地域が分かる地図等
・工程表
・地方公共団体から受注した契約書等
・LED照明導入補助事業を行う申請者が徴する見積書（写）又はカタログ等など- 87 -

別紙１－７
低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業実施計画書（省エネ型データセンター構築・活用促進事業）
事業名

省エネ型データセンター構築・活用促進事業
所在地

団体等の名称
データセンター概要
名称

所在地

設立時期
年

月

事業実施の代表者
氏名

事業者名・役職名

所在地

代表事業者
電話番号

FAX 番号

E-mail アドレス

事業実施の担当者（事業の窓口となる方）
氏名

事業者名・役職名

電話番号

FAX 番号

団体等の名称備考E-mail アドレス
事業実施責任者

氏名

役職名

電話・FAX 番号

E-mail ｱﾄﾞﾚｽ

共同事業者＜事業の目的・概要＞
【目的】

【概要】
＊ 導入する省エネ型設備・機器等の名称及び概要を記入する。
【適用対象となるエリアの床面積】

全床面積（㎡）

省エネ型設備・機器等の適用対象面積（㎡）【適用対象となるエリアにおける機器の消費電力】

サーバー類（kW）

ストレージ類（kW）【適用対象となる空調機方式、定格】

室内機 合計定格出力（kW）

室外機 合計定格出力（kW）＜該当する対象事業＞

既存データセンターにおける更改＊ いずれかに○を付ける。

新規データセンターにおける導入＜対象事業の要件＞

要件ア＊ いずれかに○を付ける。

要件イ

ネットワーク機器類（kW）

要件ウ

【別紙３．
（１）①のアの場合】（１）ＣＯ２削減効果
・・・ＣＯ２トン／年＊ ITU-T（国際電気通信連合 電気通信標準化部門）における勧告「L.1410 ICT 製品・ネットワーク・サービスの環境影響評価手法」に準じて、省エネ型設備・機器・技術等の導入前後におけるＣＯ２排出量を評価し、その削減効果を記載する。ただし、以下のａ～ｇの省エネ型設備・機器・技術等の導入の際には、別添ＣＯ２削減効
果計算書（導入検討時算出シート）により、ＣＯ２排出量を評価し、その削減効果を記載すること。

- 88 -

ａ．仮想化：物理的な１台のマシンの中で複数の仮想マシンを稼働させることで、データセンターに設置するサーバそのものの台数を減らし、省電力化する技術。
ｂ．空調の自動制御：データセンター内のサーバラックの吸込温度データ、消費電力量等の情報を収集し、その分析結果に基づいて空調機を個別に自動制御する技術。
ｃ．サーバの廃熱利用：データセンターからの廃熱を回収し空調に再利用することにより、全体の省エネルギー化を図る技術。
ｄ．局所冷却：データセンター室内全体ではなく、熱源となる稼働サーバの近くで集中的に冷やす局所集中型冷却システムにより、冷却効率の向上を図る技術。
ｅ．外気空調：外気を直接室内に導入（直接外気冷房）することや、熱交換器等を通じて間接的に冷たい外気を利用（間接外気冷房）することで省エネを図る技術。
ｆ．高効率ＵＰＳ：半導体素子のスイッチング損失低減などにより、高効率化した UPS 装置。
ｇ．高効率パッケージエアコン：インバータの性能向上などにより、高効率化したパッケージエアコン。
＊ 勧告「L.1410 ICT 製品・ネットワーク・サービスの環境影響評価手法」は次のＵＲＬを参照すること。
（総務省報道資料「ICT 製品・ネットワークサービスの環境影響評価手法の国際標準化」）
http://www.soumu.go.jp/menu_news/s-news/01ryutsu02_02000042.html（一般社団法人情報通信技術委員会 TTC ドキュメントデータベース）
http://www.ttc.or.jp/cgi/document-db/index.html（ITU ホームページ）
http://www.itu.int/rec/T-REC-L.1410-201203-S/en（２）ＣＯ２削減効果の算定根拠
別添のとおり＊ 「別添のとおり」と記入し、算定根拠資料を添付する。ただし、（１）にて、ａ～ｇに該当する省エネ型設備・機器・技術等の導入の際には、別添ＣＯ２削減効果計算書を添付すること。
＊ 「既存データセンターにおける更改」の場合、導入前のＣＯ２排出量は、交付申請時点における直近の夏（６～８月）あるいは冬（１２～２月）を含む３ヶ月以上の期間にわたる積算電力消費量から算定する。
＊ 「新規データセンターにおける導入」の場合、導入前のＣＯ２排出量は、導入後の処理性能と同等の性能を有する条件を定義し、算定する（（１）にて、ａ～ｇ以外の省エネ型設備・機器・技術等を導入する場合のみ。
）
。
【別紙３．
（１）①のイの場合】
別添のとおり＊ 「別添のとおり」と記入し、ITU-T 勧告「L.1200 直流給電システムのインターフェース仕様」で定める仕様に該当することが確認できる設計図及びパンフレットを添付する。
＊ 勧告「L.1200 直流給電システムのインターフェース仕様」は次のＵＲＬを参照すること。
（総務省報道資料「『直流給電システムのインターフェース仕様』の国際標準化」）
http://www.soumu.go.jp/menu_news/s-news/01ryutsu02_02000044.html（ITU ホームページ）
http://www.itu.int/rec/T-REC-L.1200-201205-I【別紙３．
（１）①のウの場合】（１）該当装置及び多段階評価（例）サーバ装置： （動作状態）★×３（Ｅ=5,000）、（アイドル状態）★×４（En=E×0.7）＊ 「ICT 分野におけるエコロジーガイドライン 第 6 版」で定める該当装置及び評価（★）を記載する。
＊ 「ICT 分野におけるエコロジーガイドライン 第 6 版」は次のＵＲＬを参照すること。
http://www.tca.or.jp/information/pdf/ecoguideline/guideline_6.pdf- 89 -

（２）評価補足
別添のとおり＊ 「別添のとおり」と記入し、評価プロセスについての補足資料及び数値根拠となるパンフレットを添付する。

＜事業の性格＞【事業の低炭素化に効果的な規制等対策強化の検討との関連性】＊ エネルギーの使用の合理化に関する法律に基づき、エネルギー使用量及びエネルギーの使用に伴い発生する二酸
化炭素排出量を主務大臣に報告している事業者については、直近２か年度の当該データを、その他の事業者については、直近２か年度の１年度当たりのエネルギー使用量を記入する。
【事業の公益性及び資金回収・利益の見通し】＊ 補助事業の公益的性格について具体的に記入する。併せて、資金回収年数を、次の計算式により算出する。
【資金回収年数 ＝ 補助対象経費に係る自己負担額※ ÷ ランニングコストの減少額 】
なお、この試算に用いた「ランニングコストの減少額」の見積書を添付すること。
※１ 補助対象経費に係わる自己負担額 ＝ 別紙２－７の所要経費欄(4)の額 － 別紙２－７の所要経費欄(8)の額※２ 複数年度の期間を要して設備を整備する場合の補助対象経費に係わる自己負担額は、各年度の補助対象経費に係わる自己負担額の合計額とする。
【事業のモデル・実証的性格及び他の事業への波及効果】＊ 補助事業のモデル性や実証的性格について具体的に記入するとともに、他の事業者にどのような波及効果が期待されるか具体的に記入する。
【導入技術の今後の活用・展開の見通し】＊ 補助事業により導入する技術について、今後、どのように活用・展開されることが期待されるか具体的に記入する。
＜事業の効果＞【ＣＯ２削減効果】（１）事業による直接効果
・・・ＣＯ２トン／年（２）事業による波及効果①2020 年度のＣＯ２削減量
・・・ＣＯ２トン／年②2030 年度のＣＯ２削減量
・・・ＣＯ２トン／年＊ 【ＣＯ2 削減効果の算定根拠】により算定したＣＯ2 削減量を記入する（「（１）事業による直接効果」については、＜対象事業の要件＞における【別紙３．
（１）①のアの場合】に適合する補助事業は記載を要しない。
）。
【ＣＯ２削減効果の算定根拠】
別添のとおり＊ 「別添のとおり」と記入し、次の資料を添付する。
（１）【ＣＯ２削減効果】の「（１）事業による直接効果」
・ 【別紙３．
（１）①のアの場合】に適合する補助事業添付を要しない。
・ 【別紙３．
（１）①のイの場合】に適合する補助事業
別添ＣＯ２削減効果計算書（導入検討時算出シート）により、事業の直接効果を算定した上で、同ファイ
ルを添付する。

- 90 -

・【別紙３．
（１）のウの場合】に適合する補助事業
別添ＣＯ２削減効果計算書により、事業の直接効果を算定した上で、同ファイルを添付する。
（２）【ＣＯ２削減効果】の「（２）事業による波及効果」
・ 事業による波及効果を算定した資料を添付する。
【ＣＯ２削減コスト・算定根拠】＊ 【ＣＯ２削減効果】の「（１）事業による直接効果」に記入したＣＯ２削減量１トンを削減するために必要なコスト（円／ｔＣＯ２）を、次の計算式を用いて算出する。
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝補助対象経費の支出予定額[円]（別紙２－７の所要経費欄(4)の額）÷（年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源 CO2 の排出削減量[tCO2／年]×法定耐用年数[年]）※１ 事業により法定耐用年数が異なる複数の補助対象設備を整備する場合、計算式を次の式に変えて算出する。
（例：設備Ａと設備Ｂをまとめて導入する場合）
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝補助対象経費の支出予定額[円]÷（設備Ａの年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源 CO2 の排出削減
量[tCO2／年]×法定耐用年数[年] ＋ 設備Ｂの年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源CO2の排出削減量[tCO2／年]×法定耐用年数[年]）※２ 複数年度の期間を要して設備を整備する場合の補助対象経費の支出予定額は、各年度の補助対象経費の支出
予定額の合計額とする。
＜事業の実施体制＞【事業の実施体制】＊ 補助事業の実施体制について、発注先に加え、補助事業者内の施工監理や経理等の体制を含め記入する。
【設備の管理体制】＜資金計画＞＊ 補助事業に要する経費を支払うための資金の調達計画及び調達方法を記入する。
＜補助対象設備・工事等の発注先＞① 補助事業者自身③ 補助事業者の関係会社＊ いずれかに○を付ける。

② 100%同一の資本に属するグループ企業④ ①から③以外＜他の補助金との関係＞＊ 他の国の補助金等（固定価格買取制度を含む。
）への活用状況等を記入する。
＜事業実施スケジュール＞＊ 事業の実施スケジュールを記入する。事業期間が複数年度に亘る場合には、全工程を含めた実施スケジュールとし、事業内容と照らし合わせ、何をどこまで実施するのかが明らかに分かるように記入する。また、後年度負担額も参考記入する。
＊ 実施スケジュールは別紙を添付してもよい。
注１ 本計画書に、省エネ型設備・機器等の導入前後の概略図（新規導入の場合を除く。
）
・システム図・配置図・仕様書、記入内容の根拠資料等を添付する。
注２ 記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

- 91 -

別紙１－８
低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業実施計画書（上水道システムにおける再エネ・省エネ等導入促進事業）
事業名

上水道システムにおける再エネ・省エネ等導入促進事業
団体の名称

事業実施団体

施設・設備を設置する
水道事業体

事業体名
職員数
策定済み
水道事業ビジョンに記載あり
事業年報等に記載あり
記載なし＊ いずれかに○を付ける。

環境計画策定の有無

事業実施の代表者
氏名
電話番号
事業実施の担当者

事業者名・役職名
FAX 番号

E-mail アドレス

事業実施の担当者（事業の窓口となる方）
氏名
電話番号

事業の主たる実施場所 ＊所在地

事業者名・役職名
FAX 番号

備考E-mail アドレス

実際に補助事業を行う場所

団体等の名称事業実施責任者

氏名

役職名

電話・FAX 番号

E-mail ｱﾄﾞﾚｽ

共同事業者＜事業の目的・概要＞
【目的】

【概要】
＊ 補助事業及び導入する施設・設備（再生可能エネルギー施設・設備、省エネルギー施設・設備）の種類・設置箇所等の概要を記入する。

＜対象事業の要件への該当性＞＊ 導入する施設・設備が別紙３．
（２）①のどの施設・設備に該当するか及びその該当性に関する具体的説明を記入する。

＜事業の性格＞【事業の低炭素化に効果的な規制等対策強化の検討との関連性】＊ エネルギーの使用の合理化に関する法律に基づき、エネルギー使用量及びエネルギーの使用に伴い発生する二酸
化炭素排出量を主務大臣に報告している事業者については、直近２か年度の当該データを、その他の事業者については、直近２か年度の１年度当たりのエネルギー使用量を記入する。

- 92 -

【事業の公共性及び資金回収・利益の見通し】＊ 補助事業の公益的性格について具体的に記入する。併せて、資金回収年数を、次の計算式により算出する。
【資金回収年数 ＝ 補助対象経費に係る自己負担額※ ÷ ランニングコストの減少額 】
なお、この試算に用いた「ランニングコストの減少額」の見積書を添付すること。
※１ 補助対象経費に係わる自己負担額 ＝ 別紙２－８の所要経費欄(4)の額 － 別紙２－８の所要経費欄(8)の額※２ 複数年度の期間を要して設備を整備する場合の補助対象経費に係わる自己負担額は、各年度の補助対象経費に係わる自己負担額の合計額とする。
【事業のモデル・実証的性格及び他の事業への波及効果】＊ 補助事業のモデル性や実証的性格について具体的に記入するとともに、他の事業者にどのような波及効果が期待されるか具体的に記入する。

【導入技術の今後の活用・展開の見通し】＊ 補助事業により導入する技術について、今後、どのように活用・展開されることが期待されるか具体的に記入する。

＜事業の効果＞【ＣＯ２削減効果】（１）事業による CO2 排出量の削減見込量
・・・ＣＯ２トン／年（２）事業による波及効果①2020 年度のＣＯ２削減量
・・・ＣＯ２トン／年②2030 年度のＣＯ２削減量
・・・ＣＯ２トン／年＊ 【ＣＯ2 削減効果の算定根拠】により算定したＣＯ2 削減量を記入する。
【ＣＯ２削減効果の算定根拠】
別添のとおり＊ 「別添のとおり」と記入し、「地球温暖化対策事業効果算定ガイドブック＜初版＞（平成 24 年７月環境省地球環境局）」（以下「ガイドブック」という。
）において使用するエクセルファイル（「ハード対策事業計算ファイル」）により、事業の直接効果及び波及効果を算定した上で、同ファイルを添付する。
なお、エクセルファイル（「ハード対策事業計算ファイル」）における「エネルギー消費量・供給量の設定」は、具体的なデータを記入することとし、その根拠、引用元を「記入欄」に記入するとともに、その具体的資料を添付する。
【ＣＯ２削減コスト・算定根拠】＊ 【ＣＯ２削減効果】の「（１）事業による直接効果」に記入したＣＯ２削減量１トンを削減するために必要なコスト（円／ｔＣＯ２）を、次の計算式を用いて算出する。
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝補助対象経費の支出予定額[円]（別紙２－８の所要経費欄(4)の額）÷（年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源 CO2 の排出削減量[tCO2／年]×法定耐用年数[年]）※１ 事業により法定耐用年数が異なる複数の補助対象設備を整備する場合、計算式を次の式に変えて算出する。
（例：設備Ａと設備Ｂをまとめて導入する場合）
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝補助対象経費の支出予定額[円]÷（設備Ａの年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源 CO2 の排出削減
量[tCO2／年]×法定耐用年数[年] ＋ 設備Ｂの年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源CO2の排出削減量[tCO2／年]×法定耐用年数[年]）- 93 -

※２ 複数年度の期間を要して設備を整備する場合の補助対象経費の支出予定額は、各年度の補助対象経費の支出
予定額の合計額とする。

＜事業の実施体制＞【事業の実施体制】＊ 補助事業の実施体制について、発注先に加え、補助事業者内の施工監理や経理等の体制を含め記入する。

【設備の管理体制】＊ 電気事業法に基づく技術管理者等の配置計画等を記入する。

＜資金計画＞＊ 補助事業に要する経費を支払うための資金の調達計画及び調達方法を記入する。

＜補助対象設備・工事等の発注先＞① 補助事業者自身③ 補助事業者の関係会社＊ いずれかに○を付ける。

② 100%同一の資本に属するグループ企業④ ①から③以外＜他の補助金との関係＞＊ 他の国の補助金等（固定価格買取制度を含む。
）への応募状況等を記入する。
＜事業実施スケジュール＞＊ 事業の実施スケジュールを記入する。事業期間が複数年度に亘る場合には、全工程を含めた実施スケジュールとし、事業内容と照らし合わせ、何をどこまで実施するのかが明らかに分かるように記入する。また、後年度負担額も参考記入する。
＊ 実施スケジュールは別紙を添付してもよい。
注１ 本計画書に、設備のシステム図・配置図・仕様書、記入内容の根拠資料等を添付する。
注２ 記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

- 94 -

別紙１－９－１
低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業実施計画書（地域の未利用資源等を活用した社会システムイノベーション推進事業［事業化計画策定事業］）
事業名

地域の未利用資源等を活用した社会システムイノベーション推進事業［事業化計画策定事業］

事業実施の団体名

事業実施の代表者
氏名
電話番号
事業実施の担当者

事業者名・役職名
FAX 番号

E-mail アドレス

事業実施の担当者（事業の窓口となる方）
氏名
電話番号

事業の主たる実施場所 ＊所在地

事業者名・役職名
FAX 番号

備考E-mail アドレス

実際に補助事業を行う場所

団体等の名称事業実施責任者

氏名

役職名

電話・FAX 番号

E-mail ｱﾄﾞﾚｽ

共同事業者＜事業の目的・概要＞【目的】【導入設備及び導入場所】＊ 事業化計画の対象とする導入予定の設備、その規模及び導入場所等を記入する。
【事業の内容等】＊ 事業化計画策定事業として具体的に予定している調査、検討等の内容及びその実施方法等を記入する。
＜事業の性格＞【事業の低炭素化に効果的な規制等対策強化の検討との関連性】＊ エネルギーの使用の合理化に関する法律に基づき、エネルギー使用量及びエネルギーの使用に伴い発生する二酸
化炭素排出量を主務大臣に報告している事業者については、直近２か年度の当該データを、その他の事業者については、直近２か年度の１年度当たりのエネルギー使用量を記入する。
【事業の公益性及び資金回収・利益の見通し】＊ 補助事業の公益的性格について具体的に記入する。併せて、資金回収年数を、次の計算式により算出する。
【資金回収年数 ＝ 補助対象経費に係る自己負担額※ ÷ ランニングコストの減少額 】
なお、この試算に用いた「ランニングコストの減少額」の見積書を添付すること。
※１ 補助対象経費に係わる自己負担額 ＝（ 当計画策定事業の補助対象経費の支出予定額（別紙２－９－１又は別紙２－９－２の所要経費欄(4)の額） ＋当計画により導入することを想定している設備（以下「導入想定設備」という。
）の整備に要する補助対象経費）－（当計画策定事業の補助対象経費の補助金所要額（別紙２－９－１又は別紙２－９－２の所要経費欄(8)の額 ＋ 導入想定経費の整備に要する補助金所要額 ）※２ 複数年度の期間を要して設備を整備する場合の補助対象経費に係わる自己負担額は、各年度の補助対象経費- 95 -

に係わる自己負担額の合計額とする。

【事業のモデル・実証的性格及び他の事業への波及効果】＊ 補助事業のモデル性や実証的性格について具体的に記入するとともに、他の事業者にどのような波及効果が期待されるか具体的に記入する。

【導入技術の今後の活用・展開の見通し】＊ 補助事業により導入する技術について、今後、どのように活用・展開されることが期待されるか具体的に記入する。
＜事業の効果＞【ＣＯ２削減効果】（１）事業による直接効果
・・・ＣＯ２トン／年（２）事業による波及効果①2020 年度のＣＯ２削減量
・・・ＣＯ２トン／年②2030 年度のＣＯ２削減量
・・・ＣＯ２トン／年＊ 【ＣＯ2 削減効果の算定根拠】により算定したＣＯ2 削減量を記入する。
【ＣＯ２削減効果の算定根拠】
別添のとおり＊ 「別添のとおり」と記入し、「地球温暖化対策事業効果算定ガイドブック＜初版＞（平成 24 年７月環境省地球環境局）」（以下「ガイドブック」という。
）において使用するエクセルファイル（「ハード対策事業計算ファイル」）により、事業の直接効果及び波及効果を算定した上で、同ファイルを添付する。
なお、エクセルファイル（「ハード対策事業計算ファイル」）における「エネルギー消費量・供給量の設定」は、具体的なデータを記入することとし、その根拠、引用元を「記入欄」に記入するとともに、その具体的資料を添付する。

- 96 -

【ＣＯ２削減コスト・算定根拠】＊ 【ＣＯ２削減効果】の「（１）事業による直接効果」に記入したＣＯ２削減量１トンを削減するために必要なコスト（円／ｔＣＯ２）を、次の計算式を用いて算出する。
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝（当計画策定事業の補助対象経費の支出予定額[円]（別紙２－９－１又は別紙
２－９－２の所要経費欄(4)の額） + 当計画により導入することを想定している設備（以下「導入想定設備」という。
）の設備に要する補助対象経費の支出予定額）÷（導入想定設備による年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源 CO2 の排出削減量[tCO2／年]
× 導入想定設備の法定耐用年数[年]）※１ 当計画により費用対効果が異なる複数の補助対象設備を整備する場合、計算式を次の式に変えて算出する。
（例：導入想定設備Ａと導入想定設備Ｂをまとめて導入する場合）
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝（当計画策定事業の補助対象経費の支出予定額[円] ＋ 導入想定設備Ａ及びＢの補助対象経費の支出予定額[円]）÷（設備Ａの年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源 CO2 の排出削減量[tCO2／年]×設備Ａの法定耐用年数[年] ＋ 設備Ｂの年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起
源 CO2 の排出削減量[tCO2／年]×設備Ｂの法定耐用年数[年]）※２ 複数年度の期間を要して導入想定設備を整備する場合の補助対象経費の支出予定額は、各年度の補助対象経費の支出予定額の合計額とする。

＜事業の実施体制＞＊ 補助事業の実施体制について、調査、検討等の委託先等関係する事業者との連携体制及び役割分担を記入する。
＜資金計画＞＊ 補助事業に要する経費を支払うための資金の調達計画及び調達方法を記入する。
＜補助対象設備・工事等の発注先＞① 補助事業者自身③ 補助事業者の関係会社＊ いずれかに○を付ける。

② 100%同一の資本に属するグループ企業④ ①から③以外＜他の補助金との関係＞＊ 他の国の補助金等（固定価格買取制度を含む。
）への応募状況等を記入する。
注１ 本計画書に、仕様書、記入内容の根拠資料等を添付する。
注２ 記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

- 97 -

別紙１－９－２
低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業実施計画書（地域の未利用資源等を活用した社会システムイノベーション推進事業［地域資源の特性に適した熱供給・発電システム実証事業］）
事業名

地域の未利用資源等を活用した社会システムイノベーション推進事業［地域資源の特性に適した熱供給・発電システム実証事業］

事業実施の団体名

事業実施の代表者
氏名
電話番号
事業実施の担当者

事業者名・役職名
FAX 番号

E-mail アドレス

事業実施の担当者（事業の窓口となる方）
氏名
電話番号

事業の主たる
実施場所

所在地

事業者名・役職名
FAX 番号

備考E-mail アドレス

＊ 実際に補助事業を行う場所

地方公共団体地方公共団体と連携して事業を実施する場合に記入

地方公共団体名

団体等の名称連携に関する地方自治体の担当者
氏名

役職名

氏名

役職名

電話・FAX 番号

E-mail ｱﾄﾞﾚｽ

事業実施責任者
電話・FAX 番号

E-mail ｱﾄﾞﾚｽ

共同事業者＜事業の目的・概要＞【実証事業名】＊ 実施する事業の実証内容を端的に表す。
【目的】
【概要】
＊ 導入する設備の概要（設備の内容・規模等）及び実施する実証内容（調査、検討等の内容及びその実施方法）を記入する。

- 98 -

＜事業の性格＞【事業の低炭素化に効果的な規制等対策強化の検討との関連性】＊ エネルギーの使用の合理化に関する法律に基づき、エネルギー使用量及びエネルギーの使用に伴い発生する二酸
化炭素排出量を主務大臣に報告している事業者については、直近２か年度の当該データを、その他の事業者については、直近２か年度の１年度当たりのエネルギー使用量を記入する。
【事業の公益性及び資金回収・利益の見通し】＊ 補助事業の公益的性格について具体的に記入する。併せて、資金回収年数を、次の計算式により算出する。
【資金回収年数 ＝ 補助対象経費に係る自己負担額※ ÷ ランニングコストの減少額 】
なお、この試算に用いた「ランニングコストの減少額」の見積書を添付すること。
※１ 補助対象経費に係わる自己負担額 ＝ 別紙２－９－３の所要経費欄(4)の額 － 別紙２－９－３の所要経費欄(8)の額※２ 複数年度の期間を要して設備を整備する場合の補助対象経費に係わる自己負担額は、各年度の補助対象経費に係わる自己負担額の合計額とする。

【他の事業への波及効果】＊ 補助事業の実証内容が他の事業者にどのような波及効果が期待されるか具体的に記入する。
【導入技術の今後の活用・展開の見通し】＊ 補助事業により導入する技術について、今後、どのように活用・展開されることが期待されるか具体的に記入する。

＜事業の効果＞【ＣＯ２削減効果】（１）事業による直接効果
・・・ＣＯ２トン／年（２）事業による波及効果①2020 年度のＣＯ２削減量
・・・ＣＯ２トン／年②2030 年度のＣＯ２削減量
・・・ＣＯ２トン／年＊ 【ＣＯ2 削減効果の算定根拠】により算定したＣＯ2 削減量を記入する。
【ＣＯ２削減効果の算定根拠】
別添のとおり＊ 「別添のとおり」と記入し、「地球温暖化対策事業効果算定ガイドブック＜初版＞（平成 24 年７月環境省地球環境局）」（以下「ガイドブック」という。
）において使用するエクセルファイル（「ハード対策事業計算ファイル」）
により、事業の直接効果及び波及効果を算定した上で、同ファイルを添付する。
なお、エクセルファイル（「ハード対策事業計算ファイル」）における「エネルギー消費量・供給量の設定」は、具体的なデータを記入することとし、その根拠、引用元を「記入欄」に記入するとともに、その具体的資料を添付する。
【ＣＯ２削減コスト・算定根拠】＊ 【ＣＯ２削減効果】の「（１）事業による直接効果」に記入したＣＯ２削減量１トンを削減するために必要なコスト（円／ｔＣＯ２）を、次の計算式を用いて算出する。
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝補助対象経費の支出予定額[円]（別紙２－９－３の所要経費欄(4)の額）÷

- 99 -

（年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源 CO2 の排出削減量[tCO2／年]×法定耐用年数[年]）※１ 事業により法定耐用年数が異なる複数の補助対象設備を整備する場合、計算式を次の式に変えて算出する。
（例：設備Ａと設備Ｂをまとめて導入する場合）
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝補助対象経費の支出予定額[円]÷（設備Ａの年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源 CO2 の排出削減量[tCO2／年]×法定耐用年数[年] ＋ 設備Ｂの年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源 CO2 の排出削減量[tCO2／年]×法定耐用年数[年]）※２ 複数年度の期間を要して設備を整備する場合の補助対象経費の支出予定額は、各年度の補助対象経費の支出予定額の合計額とする。

＜事業の実施体制＞【事業の実施体制】＊ 補助事業の実施体制について、発注先との役割分担や地方公共団体との連携する場合の連携関係に加え、補助事
業者内の施工監理や経理等の体制を含めて記入する。
【設備の管理体制】＊ 補助事業者が認可等を受けている者等である場合には、導入する設備を所有することとなる設立の認可等を受け、又は設立が適当であるとされた法人における設備の管理体制を記入する。
＜資金計画＞＊ 補助事業に要する経費を支払うための資金の調達計画及び調達方法を記入する。
＜補助対象設備・工事等の発注先＞① 補助事業者自身③ 補助事業者の関係会社＊ いずれかに○を付ける。

② 100%同一の資本に属するグループ企業④ ①から③以外＜他の補助金との関係＞＊ 他の国の補助金等（固定価格買取制度を含む。
）への応募状況等を記入する。
＜事業実施スケジュール＞＊ 事業の実施スケジュールを記入する。事業期間が複数年度にまたがる場合には、全工程を含めた実施スケジュー
ルとし、事業内容と照らし合わせ、何をどこまで実施するのかが明らかにわかるように記入する。また、後年度負担額も参考記入する。
＊ 実施スケジュールは別紙を添付してもよい。
注１ 本計画書に、仕様書、記入内容の根拠資料等を添付する。
注２ 記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

- 100 -

別紙１－９－３
低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業実施計画書（地域の未利用資源等を活用した社会システムイノベーション推進事業［設備導入事業］）
事業名

地域の未利用資源等を活用した社会システムイノベーション推進事業［設備導入事業］

事業実施の団体名

事業実施の代表者
氏名
電話番号
事業実施の担当者

事業者名・役職名
FAX 番号

E-mail アドレス

事業実施の担当者（事業の窓口となる方）
氏名
電話番号

事業の主たる実施場所 ＊所在地

事業者名・役職名
FAX 番号

備考E-mail アドレス

実際に補助事業を行う場所

団体等の名称事業実施責任者

氏名

役職名

電話・FAX 番号

E-mail ｱﾄﾞﾚｽ

共同事業者＜事業の目的・概要＞【目的】＊ 補助事業者が、法律に基づき設立の認可等を行う行政機関から、その認可等を受け、又は当該行政機関の合議制の機関における設立の認可等が適当である旨の文書を受領している者（以下「認可等を受けている者等」）である場
合には、設立の認可等を受け、又は設立の認可等が適当であるとされた法人が導入する設備を所有すること、その予定時期及び当該法人が設備を管理・運用することを明記すること。
【概要】＊ 補助事業及び導入する設備の概要（利用する未利用資源等、未利用資源等の活用方法、設備の内容・規模等）
を記入する。
＜事業の性格＞【事業の低炭素化に効果的な規制等対策強化の検討との関連性】＊ エネルギーの使用の合理化に関する法律に基づき、エネルギー使用量及びエネルギーの使用に伴い発生する二酸
化炭素排出量を主務大臣に報告している事業者については、直近２か年度の当該データを、その他の事業者については、直近２か年度の１年度当たりのエネルギー使用量を記入する。
【事業の公益性及び資金回収・利益の見通し】＊ 補助事業の公益的性格について具体的に記入する。併せて、資金回収年数を、次の計算式により算出する。
【資金回収年数 ＝ 補助対象経費に係る自己負担額※ ÷ ランニングコストの減少額 】
なお、この試算に用いた「ランニングコストの減少額」の見積書を添付すること。
※１ 補助対象経費に係わる自己負担額 ＝ 別紙２－９－４、別紙２－９－５又は別紙２－９－６の所要経費欄(4)の額 － 別紙２－９－４、別紙２－９－５又は別紙２－９－６の所要経費欄(8)の額- 101 -

※２ 複数年度の期間を要して設備を整備する場合の補助対象経費に係わる自己負担額は、各年度の補助対象経費に係わる自己負担額の合計額とする。

【事業のモデル・実証的性格及び他の事業への波及効果】＊ 補助事業のモデル性や実証的性格について具体的に記入するとともに、他の事業者にどのような波及効果が期待されるか具体的に記入する。

【導入技術の今後の活用・展開の見通し】＊ 補助事業により導入する技術について、今後、どのように活用・展開されることが期待されるか具体的に記入する。
＜事業の効果＞【ＣＯ２削減効果】（１）事業による直接効果
・・・ＣＯ２トン／年（２）事業による波及効果①2020 年度のＣＯ２削減量
・・・ＣＯ２トン／年②2030 年度のＣＯ２削減量
・・・ＣＯ２トン／年＊ 【ＣＯ2 削減効果の算定根拠】により算定したＣＯ2 削減量を記入する。
【ＣＯ２削減効果の算定根拠】
別添のとおり＊ 「別添のとおり」と記入し、「地球温暖化対策事業効果算定ガイドブック＜初版＞（平成 24 年７月環境省地球環境局）」（以下「ガイドブック」という。
）において使用するエクセルファイル（「ハード対策事業計算ファイル」）により、事業の直接効果及び波及効果を算定した上で、同ファイルを添付する。
なお、エクセルファイル（「ハード対策事業計算ファイル」）における「エネルギー消費量・供給量の設定」は、具体的なデータを記入することとし、その根拠、引用元を「記入欄」に記入するとともに、その具体的資料を添付する。
【ＣＯ２削減コスト・算定根拠】＊ 【ＣＯ２削減効果】の「（１）事業による直接効果」に記入したＣＯ２削減量１トンを削減するために必要なコスト（円／ｔＣＯ２）を、次の計算式を用いて算出する。
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝補助対象経費の支出予定額[円]（別紙２－９－４、別紙２－９－５又は別紙２－９－６の所要経費欄(4)の額）÷（年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源 CO2 の排出削減量[tCO2／年]×法定耐用年数[年]）※１ 事業により法定耐用年数が異なる複数の補助対象設備を整備する場合、計算式を次の式に変えて算出する。
（例：設備Ａと設備Ｂをまとめて導入する場合）
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝補助対象経費の支出予定額[円]÷（設備Ａの年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源 CO2 の排出削減
量[tCO2／年]×法定耐用年数[年] ＋ 設備Ｂの年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源CO2の排出削減量[tCO2／年]×法定耐用年数[年]）※２ 複数年度の期間を要して設備を整備する場合の補助対象経費の支出予定額は、各年度の補助対象経費の支出
予定額の合計額とする。

- 102 -

＜事業の実施体制＞【事業の実施体制】＊ 補助事業の実施体制について、発注先に加え、補助事業者内の施工監理や経理等の体制を含め記入する。
【設備の管理体制】＊ 補助事業者が認可等を受けている者等である場合には、導入する設備を所有することとなる設立の認可等を受け、又は設立が適当であるとされた法人における設備の管理体制を記入する。
＜資金計画＞＊ 補助事業に要する経費を支払うための資金の調達計画及び調達方法を記入する。
＜補助対象設備・工事等の発注先＞① 補助事業者自身③ 補助事業者の関係会社＊ いずれかに○を付ける。

② 100%同一の資本に属するグループ企業④ ①から③以外＜他の補助金との関係＞＊ 他の国の補助金等（固定価格買取制度を含む。
）への応募状況等を記入する。
＜事業実施スケジュール＞＊ 事業の実施スケジュールを記入する。事業期間が複数年度に亘る場合には、全工程を含めた実施スケジュールとし、事業内容と照らし合わせ、何をどこまで実施するのかが明らかに分かるように記入する。また、後年度負担額も参考記入する。
＊ 実施スケジュールは別紙を添付してもよい。
注１ 本計画書に、設備のシステム図・配置図・仕様書、記入内容の根拠資料等を添付する。
注２ 記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

- 103 -

別紙１－１０
低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業実施計画書（漁港の省エネ化実証事業）
事業名

漁港の省エネ化実証事業

事業実施の団体名

事業実施の代表者
氏名
電話番号
事業実施の担当者

事業者名・役職名
FAX 番号

E-mail アドレス

事業実施の担当者（事業の窓口となる方）
氏名
電話番号

事業の主たる実施場所 ＊所在地

事業者名・役職名
FAX 番号

備考E-mail アドレス

実際に補助事業を行う場所

団体等の名称事業実施責任者

氏名

役職名

電話・FAX 番号

E-mail ｱﾄﾞﾚｽ

共同事業者＜事業の目的・概要＞
【目的】
【概要】
＊ 補助事業及び導入する設備の概要（設備の内容・規模等）及び実施する実証の内容を記入する。
＜事業の性格＞【事業の低炭素化に効果的な規制等対策強化の検討との関連性】＊ エネルギーの使用の合理化に関する法律に基づき、エネルギー使用量及びエネルギーの使用に伴い発生する二酸
化炭素排出量を主務大臣に報告している事業者については、直近２か年度の当該データを、その他の事業者については、直近２か年度の１年度当たりのエネルギー使用量を記入する。
【事業の公益性及び資金回収・利益の見通し】＊ 補助事業の公益的性格について具体的に記入する。併せて、資金回収年数を、次の計算式により算出する。
【資金回収年数 ＝ 補助対象経費に係る自己負担額※ ÷ ランニングコストの減少額 】
なお、この試算に用いた「ランニングコストの減少額」の見積書を添付すること。
※１ 補助対象経費に係わる自己負担額 ＝ 別紙２－１０の所要経費欄(4)の額 － 別紙２－１０の所要経費欄(8)の額※２ 複数年度の期間を要して設備を整備する場合の補助対象経費に係わる自己負担額は、各年度の補助対象経費に係わる自己負担額の合計額とする。

【事業のモデル・実証的性格及び他の事業への波及効果】＊ 補助事業のモデル性や実証的性格について具体的に記入するとともに、他の事業者にどのような波及効果が- 104 -

期待されるか具体的に記入する。
【導入技術の今後の活用・展開の見通し】＊ 補助事業により導入する技術について、今後、どのように活用・展開されることが期待されるか具体的に記入する。
＜事業の効果＞【ＣＯ２削減効果】（１）事業による直接効果
・・・ＣＯ２トン／年（２）事業による波及効果①2020 年度のＣＯ２削減量
・・・ＣＯ２トン／年②2030 年度のＣＯ２削減量
・・・ＣＯ２トン／年＊ 【ＣＯ2 削減効果の算定根拠】により算定したＣＯ2 削減量を記入する。
【ＣＯ２削減効果の算定根拠】
別添のとおり＊ 「別添のとおり」と記入し、「地球温暖化対策事業効果算定ガイドブック＜初版＞（平成 24 年７月環境省地球環境局）」（以下「ガイドブック」という。
）において使用するエクセルファイル（「ハード対策事業計算ファイル」）により、事業の直接効果及び波及効果を算定した上で、同ファイルを添付する。
なお、エクセルファイル（「ハード対策事業計算ファイル」）における「エネルギー消費量・供給量の設定」は、具体的なデータを記入することとし、その根拠、引用元を「記入欄」に記入するとともに、その具体的資料を添付する。
【ＣＯ２削減コスト・算定根拠】＊ 【ＣＯ２削減効果】の「（１）事業による直接効果」に記入したＣＯ２削減量１トンを削減するために必要なコスト（円／ｔＣＯ２）を、次の計算式を用いて算出する。
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝補助対象経費の支出予定額[円]（別紙２－１０の所要経費欄(4)の額）÷（年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源 CO2 の排出削減量[tCO2／年]×法定耐用年数[年]）※１ 事業により法定耐用年数が異なる複数の補助対象設備を整備する場合、計算式を次の式に変えて算出する。
（例：設備Ａと設備Ｂをまとめて導入する場合）
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝補助対象経費の支出予定額[円]÷（設備Ａの年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源 CO2 の排出削減
量[tCO2／年]×法定耐用年数[年] ＋ 設備Ｂの年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源 CO2 の排出削減量[tCO2／年]×法定耐用年数[年]）※２ 複数年度の期間を要して設備を整備する場合の補助対象経費の支出予定額は、各年度の補助対象経費の支出
予定額の合計額とする。

＜事業の実施体制＞【事業の実施体制】＊ 補助事業の実施体制について、発注先に加え、補助事業者内の施工監理や経理等の体制を含め記入する。
【設備の管理体制】＜資金計画＞＊ 補助事業に要する経費を支払うための資金の調達計画及び調達方法を記入する。

- 105 -

＜補助対象設備・工事等の発注先＞① 補助事業者自身③ 補助事業者の関係会社＊ いずれかに○を付ける。

② 100%同一の資本に属するグループ企業④ ①から③以外＜他の補助金との関係＞＊ 他の国の補助金等（固定価格買取制度を含む。
）への応募状況等を記入する。
＜事業実施スケジュール＞＊ 事業の実施スケジュールを記入する。事業期間が複数年度に亘る場合には、全工程を含めた実施スケジュールとし、事業内容と照らし合わせ、何をどこまで実施するのかが明らかに分かるように記入する。また、後年度負担額も参考記入する。
＊ 実施スケジュールは別紙を添付してもよい。
注１ 本計画書に、設備のシステム図・配置図・仕様書、記入内容の根拠資料等を添付する。
注２ 記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

- 106 -

別紙１－１１
低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業実施計画書（低炭素型の融雪設備導入支援事業）
事業名

低炭素型の融雪設備導入支援事業

事業実施の団体名

事業実施の代表者
氏名

事業者名・役職名

電話番号

FAX 番号

事業実施の担当者

E-mail アドレス

事業実施の担当者（事業の窓口となる方）
氏名

事業者名・役職名

電話番号

事業の主たる実施場所

所在地

FAX 番号

備考E-mail アドレス

＊ 実際に補助事業を行う場所を記載。融雪設備の設置場所と土地利用状況及び周辺建築物との位置関係や設置概況が分かる図面や写真、地図等を添付すること。

団体等の名称事業実施責任者

氏名

役職名

電話・FAX 番号

E-mail ｱﾄﾞﾚｽ

共同事業者＜事業の目的・概要＞【目的】

既設の置き換え・新設の別『既設の置き換え』 ・ 『新設』 ＊ いずれかに○をつける（『既設の置き換え』の場合、元の熱源： ＊ 電気、灯油等を記載すること）

地方公共団体が定める実行計 ＊ 関連性がある場合には、計画名及び計画の概要、本事業の関連性を簡潔に記載す画等との関連性の有無
ること【概要】＊ 補助事業及び導入する設備の概要（熱源、融雪設備の種類（例：融雪槽、ロードヒーティング、屋根融雪等）
やメーカー、形式、定格出力、規模等）及び実施する場所の降雪状況・除雪作業にかかる労力や費用等の内容を記入する。なお、ヒートポンプを用いる設備を導入する場合には COP を、ロードヒーティング及び屋根融雪設備を導入する場合には、融雪面積を必ず記載すること。
＜事業の性格＞【事業の低炭素化に効果的な規制等対策強化の検討との関連性】＊ エネルギーの使用の合理化に関する法律に基づき、エネルギー使用量及びエネルギーの使用に伴い発生する二酸
化炭素排出量を主務大臣に報告している事業者については、直近２か年度の当該データを、その他の事業者については、直近２か年度の１年度当たりのエネルギー使用量を記入する。

- 107 -

【事業の公益性及び資金回収・利益の見通し】＊ 補助事業の公益的性格について具体的に記入する。併せて、資金回収年数を、次の計算式により算出する。
【資金回収年数 ＝ 補助対象経費に係る自己負担額※ ÷ ランニングコストの減少額 】
なお、この試算に用いた「ランニングコストの減少額」の見積書を添付すること。
※１ 補助対象経費に係わる自己負担額 ＝ 別紙２－１１の所要経費欄(4)の額 － 別紙２－１１所要経費欄(8)の額※２ 複数年度の期間を要して設備を整備する場合の補助対象経費に係わる自己負担額は、各年度の補助対象経費に係わる自己負担額の合計額とする。

【事業のモデル・実証的性格及び他の事業への波及効果】＊ 補助事業のモデル性や実証的性格について具体的に記入するとともに、他の事業者にどのような波及効果が期待されるか具体的に記入する。
【導入技術の今後の活用・展開の見通し】＊ 補助事業により導入する技術について、今後、どのように活用・展開されることが期待されるか具体的に記入する。
＜事業の効果＞注）【ＣＯ２削減効果】（１）事業による直接効果
・・・ＣＯ２トン／年（２）事業による波及効果①2020 年度のＣＯ２削減量
・・・ＣＯ２トン／年②2030 年度のＣＯ２削減量
・・・ＣＯ２トン／年＊ 【ＣＯ2 削減効果の算定根拠】により算定したＣＯ2 削減量を記入する。
【ＣＯ２削減効果の算定根拠】
別添のとおり＊ 「別添のとおり」と記入し、「地球温暖化対策事業効果算定ガイドブック＜初版＞（平成 24 年７月環境省地球環境局）」（以下「ガイドブック」という。
）において使用するエクセルファイル（「ハード対策事業計算ファイル」）により、事業の直接効果及び波及効果を算定した上で、同ファイルを添付する。
なお、エクセルファイル（「ハード対策事業計算ファイル」）における「エネルギー消費量・供給量の設定」は、具体的なデータを記入することとし、その根拠、引用元を「記入欄」に記入するとともに、その具体的資料を添付する。
【ＣＯ２削減コスト・算定根拠】＊ 【ＣＯ２削減効果】の「（１）事業による直接効果」に記入したＣＯ２削減量１トンを削減するために必要なコスト（円／ｔＣＯ２）を、次の計算式を用いて算出する。
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝補助対象経費の支出予定額[円]（別紙２－１１の所要経費欄(4)の額）÷（年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源 CO2 の排出削減量[tCO2／年]×法定耐用年数[年]）※１ 事業により法定耐用年数が異なる複数の補助対象設備を整備する場合、計算式を次の式に変えて算出する。
（例：設備Ａと設備Ｂをまとめて導入する場合）
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝補助対象経費の支出予定額[円]÷（設備Ａの年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源 CO2 の排出削減
量[tCO2／年]×法定耐用年数[年] ＋ 設備Ｂの年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源CO2の排出削減量[tCO2／年]×法定耐用年数[年]）※２ 複数年度の期間を要して設備を整備する場合の補助対象経費の支出予定額は、各年度の補助対象経費の支出- 108 -

予定額の合計額とする。

注）『新設』の場合には、新設予定の融雪設備と同種の融雪設備のうち、市販されており、且つ灯油を熱源とする融雪設
備を既存設備として選んだ上で、新設予定の融雪設備と同程度の融雪効果を得るために必要な稼働時間や灯油使用量を算出し、ランニングコストの減少額及び CO2 削減量を算定すること。その際に既存設備として選んだ融雪設備の性能等が分かるパンフレット等を添付すること。

＜事業の実施体制＞【事業の実施体制】＊ 補助事業の実施体制について、発注先に加え、補助事業者内の施工監理や経理等の体制を含め記入する。
【設備の管理体制】＜資金計画＞＊ 補助事業に要する経費を支払うための資金の調達計画及び調達方法を記入する。
＜補助対象設備・工事等の発注先＞① 補助事業者自身③ 補助事業者の関係会社＊ いずれかに○を付ける。

② 100%同一の資本に属するグループ企業④ ①から③以外＜他の補助金との関係＞＊ 他の国の補助金等（固定価格買取制度を含む。
）への応募状況等を記入する。
＜事業実施スケジュール＞＊ 事業の実施スケジュールを記入する。実施スケジュールは別紙を添付してもよい。

注１ 本計画書に、設備のシステム図・配置図・仕様書、記入内容の根拠資料等を添付する。
注２ 記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

- 109 -

別紙２－１－１
低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業に要する経費内訳（物流の低炭素化促進事業[物流拠点の低炭素化促進事業のうち、高天井 LED 照明器具を導入する場合]）(1)総事業費(2)寄付金その他の収入円(5)基準額
所要経費(3)差引額(1)－(2)(4)補助対象経費
支出予定額

円

円

円

(6)選定額(7)補助基本額(8)(4)のうち、高天井(4)と(5)を比較して少(3)と(6)を比較して少LED 照明器具導入に係る

ない方の額

ない方の額

額が占める割合円円円(9)(4)のうち、高天井 LED (10)補助金所要額
照明器具以外の設備導入 (7)×(8)×1/3＋に係る額が占める割合(7)×(9)×1/2
補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目
（記載例）
工事費
本工事費
材料費
付帯工事費
機械器具費
事務費
共済費
賃金

合

金

額

積

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○

計

算

内

訳

材料名 （数量）×（単価）＝金額
・・円

購入予定の主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

称

仕様

数量

注 本内訳に、見積書又は計算書等を添付する。

- 110 -

単 価

金 額

購入予定時期

別紙２－１－２
低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業に要する経費内訳（物流の低炭素化促進事業[物流拠点の低炭素化促進事業のうち、高天井 LED 照明器具を導入しない場合]）(1)総事業費

所要経費(2)寄付金その他の収入円(5)基準額(3)差引額(1)－(2)(4)補助対象経費
支出予定額

円

円

(6)選定額(4)と(5)を比較して少ない方の額(7)補助基本額(3)と(6)を比較して少ない方の額円円円円(8)補助金所要額(7)×1/2
円

補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目
（記載例）
工事費
本工事費
材料費
付帯工事費
機械器具費
事務費
共済費
賃金

合

金

額

積

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○

計

算

内

訳

材料名 （数量）×（単価）＝金額
・・円

購入予定の主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

称

仕様

数量

注 本内訳に、見積書又は計算書等を添付する。

- 111 -

単 価

金 額

購入予定時期

別紙２－１－３
低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業に要する経費内訳（物流の低炭素化促進事業［大型ＣＮＧトラックを活用した低炭素中距離貨物輸送のモデル構築事業］）(1)総事業費

所要経費(2)寄付金その他の収入円(5)基準額(3)差引額(1)－(2)(4)補助対象経費
支出予定額

円

円

(6)選定額(4)と(5)を比較して少ない方の額(7)補助基本額(3)と(6)を比較して少ない方の額円円円円(8)補助金所要額(7)×1/2
円

補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目
（記載例）
工事費
本工事費
材料費
付帯工事費
機械器具費
事務費
共済費
賃金

合

金

額

積

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○

計

算

内

訳

材料名 （数量）×（単価）＝金額
・・円

購入予定の主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

称

仕様

数量

注 本内訳に、見積書又は計算書等を添付する。

- 112 -

単 価

金 額

購入予定時期

別紙２－１－４
低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業に要する経費内訳（物流の低炭素化促進事業［モーダルシフト促進事業］）(1)総事業費

所要経費(2)寄付金その他の収入円(5)基準額(3)差引額(1)－(2)(4)補助対象経費
支出予定額

円

円

(6)選定額(4)と(5)を比較して少ない方の額(7)補助基本額(3)と(6)を比較して少ない方の額円円円円(8)補助金所要額(7)×1/2
円

補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目
（記載例）
工事費
本工事費
材料費
付帯工事費
機械器具費
事務費
共済費
賃金

合

金

額

積

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○

計

算

内

訳

材料名 （数量）×（単価）＝金額
・・円

購入予定の主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

称

仕様

数量

注 本内訳に、見積書又は計算書等を添付する。

- 113 -

単 価

金 額

購入予定時期

別紙２－１－５
低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業に要する経費内訳（物流の低炭素化促進事業［共同輸配送促進事業］）(1)総事業費

所要経費(2)寄付金その他の収入円(5)基準額(3)差引額(1)－(2)(4)補助対象経費
支出予定額

円

円

(6)選定額(4)と(5)を比較して少ない方の額(7)補助基本額(3)と(6)を比較して少ない方の額円円円円(8)補助金所要額(7)×1/2
円

補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目
（記載例）
工事費
本工事費
材料費
付帯工事費
機械器具費
事務費
共済費
賃金

合

金

額

積

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○

計

算

内

訳

材料名 （数量）×（単価）＝金額
・・円

購入予定の主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

称

仕様

数量

注 本内訳に、見積書又は計算書等を添付する。

- 114 -

単 価

金 額

購入予定時期

別紙２－１－６
低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業に要する経費内訳（物流の低炭素化促進事業[鉄道を活用した物流の低炭素化促進事業]）(1)総事業費

所要経費(2)寄付金その他の収入円(5)基準額(3)差引額(1)－(2)(4)補助対象経費
支出予定額

円

円

(6)選定額(4)と(5)を比較して少ない方の額(7)補助基本額(3)と(6)を比較して少ない方の額円円円円(8)補助金所要額(7)×1/2
円

補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目
（記載例）
設備費

合

金

額

積

○○○

計

算

内

訳

31ft コンテナ（ウイングルーフ） × ○円

購入予定の主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

称

仕様

数量

単 価

注１ 基準額は、4,500,000 円に導入個数を乗じて算出された額を記入する。
注２ 本内訳に、見積書又は計算書等を添付する。

- 115 -

金 額

購入予定時期

別紙２－２
低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業に要する経費内訳（エコレールラインプロジェクト事業）(1)総事業費

所要経費(2)寄付金その他の収入円(5)基準額(3)差引額(1)－(2)(4)補助対象経費
支出予定額

円

円

(6)選定額(4)と(5)を比較して少ない方の額(7)補助基本額(3)と(6)を比較して少ない方の額円円円円(8)補助金所要額(7)×1/3
円

補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目
（記載例）
工事費
本工事費
材料費
付帯工事費
機械器具費
事務費
共済費
賃金

合

金

額

積

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○

計

算

内

訳

材料名 （数量）×（単価）＝金額
・・円

購入予定の主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

称

仕様

数量

注 本内訳に、見積書又は計算書等を添付する。

- 116 -

単 価

金 額

購入予定時期

別紙２－３
低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業に要する経費内訳（災害等非常時にも効果的な港湾地域低炭素化推進事業）(1)総事業費

所要経費(2)寄付金その他の収入円(5)基準額(3)差引額(1)－(2)(4)補助対象経費
支出予定額

円

円

(6)選定額(4)と(5)を比較して少ない方の額(7)補助基本額(3)と(6)を比較して少ない方の額円円円円(8)補助金所要額(7)×1/3
円

補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目
（記載例）
工事費
本工事費
材料費
付帯工事費
機械器具費
事務費
共済費
賃金

合

金

額

積

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○

計

算

内

訳

材料名 （数量）×（単価）＝金額
・・円

購入予定の主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

称

仕様

数量

注 本内訳に、見積書又は計算書等を添付する。

- 117 -

単 価

金 額

購入予定時期

別紙２－４－１
低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業に要する経費内訳（省 CO2 型福祉施設等モデル支援事業[高効率設備導入調査事業]）(1)総事業費

所要経費(2)寄付金その他の収入円(5)基準額(3)差引額(1)－(2)(4)補助対象経費支出予定額円(6)選定額(4)と(5)を比較して少ない方の額円円円(7)補助基本額(8)補助金所要額(3)と(6)を比較し定額て少ない方の額（上限 1,000,000 円）

円

円

円

補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目
（記載例）
人件費
業務費
共済費
旅費
諸謝金
消耗品費
印刷製本費
通信運搬費
使用料及賃借料
会議費
賃金
雑役務費
委託料
合

金

額

積

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○

計

算

内

訳

（時間）×（単価）＝金額
・・円

購入予定の主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

称

仕様

数量

注 本内訳に、見積書又は計算書等を添付する。

- 118 -

単 価

金 額

購入予定時期

別紙２－４－２
低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業に要する経費内訳（省 CO2 型福祉施設等モデル支援事業[高効率設備導入補助事業]）(1)総事業費

所要経費(2)寄付金その他の収入円(5)基準額(3)差引額(1)－(2)(4)補助対象経費
支出予定額

円

円

(6)選定額(4)と(5)を比較して少ない方の額(7)補助基本額(3)と(6)を比較して少ない方の額円円円円(8)補助金所要額(7)×1/3
円

補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目
（記載例）
工事費
本工事費
材料費
付帯工事費
機械器具費
事務費
共済費
賃金

合

金

額

積

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○

計

算

内

訳

材料名 （数量）×（単価）＝金額
・・円

購入予定の主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

称

仕様

数量

注 本内訳に、見積書又は計算書等を添付する。

- 119 -

単 価

金 額

購入予定時期

別紙２－５
低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業に要する経費内訳（地域の再生可能エネルギー等を活用した自立分散型地域づくりモデル事業）(1)総事業費

所要経費(2)寄付金その他の収入円(5)基準額(3)差引額(1)－(2)(4)補助対象経費
支出予定額

円

円

(6)選定額(4)と(5)を比較して少ない方の額(7)補助基本額(3)と(6)を比較して少ない方の額円円円円(8)補助金所要額(7)×1/2
円

補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目
（記載例）
工事費
本工事費
材料費
付帯工事費
機械器具費
事務費
共済費
賃金

合

金

額

積

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○

計

算

内

訳

材料名 （数量）×（単価）＝金額
・・円

購入予定の主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

称

仕様

数量

注 本内訳に、見積書又は計算書等を添付する。

- 120 -

単 価

金 額

購入予定時期

別紙２－６－１
低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業に要する経費内訳（地域における街路灯等へのＬＥＤ照明導入促進事業［ＬＥＤ照明導入調査事業］）[人口が１５万人以上２５万人未満の小規模地方公共団体を対象とする場合](1)総事業費

所要経費(2)寄付金その他の収入円(5)基準額(3)差引額(1)－(2)(4)補助対象経費
支出予定額

円

円

円

(6)選定額(4)と(5)を比較して少ない方の額(7)補助基本額(3)と(6)を比較して少ない方の額(8)補助金所要額(7)×3/4(上限 6,000,000 円)

円

円

円

円
補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目
（記載例）
業務費
旅費
諸謝金
消耗品費
印刷製本費
通信運搬費
使用料及賃借料
会議費
賃金
雑役務費
委託料

合

金

額

積

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○

計

算

内

訳

・
・

円

購入予定の主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

称

仕様

数量

注 本内訳に、見積書又は計算書等を添付する。

- 121 -

単 価

金 額

購入予定時期

別紙２－６－２
低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業に要する経費内訳（地域における街路灯等へのＬＥＤ照明導入促進事業［ＬＥＤ照明導入調査事業］）[人口が１５万人未満の小規模地方公共団体を対象とする場合](1)総事業費

所要経費(2)寄付金その他の収入円(5)基準額(3)差引額(1)－(2)(4)補助対象経費
支出予定額

円

円

円

(6)選定額(4)と(5)を比較して少ない方の額(7)補助基本額(3)と(6)を比較して少ない方の額(8)補助金所要額(7)×1/1(上限 8,000,000 円)

円

円

円

円
補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目
（記載例）
業務費
旅費
諸謝金
消耗品費
印刷製本費
通信運搬費
使用料及賃借料
会議費
賃金
雑役務費
委託料

合

金

額

積

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○

計

算

内

訳

・
・

円

購入予定の主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

称

仕様

数量

注 本内訳に、見積書又は計算書等を添付する。

- 122 -

単 価

金 額

購入予定時期

別紙２－６－３
低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業に要する経費内訳（地域における街路灯等へのＬＥＤ照明導入促進事業［ＬＥＤ照明導入補助事業］）[人口が１５万人以上２５万人未満の小規模地方公共団体を対象とする場合](1)総事業費

所要経費(2)寄付金その他の収入円(5)基準額(3)差引額(1)－(2)(4)補助対象経費
支出予定額

円

円

円

(6)選定額(4)と(5)を比較して少ない方の額(7)補助基本額(3)と(6)を比較して少ない方の額(8)補助金所要額(7)×1/5(上限 12,000,000 円)

円

円

円

円
補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目
（記載例）
工事費
本工事費
労務費
付帯工事費
機械器具費
事務費
共済費
賃金

合

金

額

積

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○

計

算

内

訳

○○工（工数）×（労務単価）＝金額
・・円

購入予定の主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

称

仕様

数量

単 価

金 額

注１ 総事業費は、LED 照明の調達費等を含めた全体の事業費を記入する。
注２ 本内訳に、見積書又は計算書等を添付し、総事業費のうちの補助対象経費分を明記する。

- 123 -

購入予定時期

別紙２－６－４
低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業に要する経費内訳（地域における街路灯等へのＬＥＤ照明導入促進事業［ＬＥＤ照明導入補助事業］）[人口が５万人以上１５万人未満の小規模地方公共団体を対象とする場合](1)総事業費

所要経費(2)寄付金その他の収入円(5)基準額(3)差引額(1)－(2)(4)補助対象経費
支出予定額

円

円

円

(6)選定額(4)と(5)を比較して少ない方の額(7)補助基本額(3)と(6)を比較して少ない方の額(8)補助金所要額(7)×1/4(上限 15,000,000 円)

円

円

円

円
補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目
（記載例）
工事費
本工事費
労務費
付帯工事費
機械器具費
事務費
共済費
賃金

合

金

額

積

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○

計

算

内

訳

○○工（工数）×（労務単価）＝金額
・・円

購入予定の主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

称

仕様

数量

単 価

金 額

注１ 総事業費は、LED 照明の調達費等を含めた全体の事業費を記入する。
注２ 本内訳に、見積書又は計算書等を添付し、総事業費のうちの補助対象経費分を明記する。

- 124 -

購入予定時期

別紙２－６－５
低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業に要する経費内訳（地域における街路灯等へのＬＥＤ照明導入促進事業［ＬＥＤ照明導入補助事業］）
人口が５万人未満の小規模地方公共団体又は人口が５万人以上１５万人未満であり、かつ、
財政力指数が０．３未満の小規模地方公共団体を対象とする場合(1)総事業費

所要経費(2)寄付金その他の収入円(5)基準額(3)差引額(1)－(2)(4)補助対象経費
支出予定額

円

円

円

(6)選定額(4)と(5)を比較して少ない方の額(7)補助基本額(3)と(6)を比較して少ない方の額(8)補助金所要額(7)×1/3(上限 20,000,000 円)

円

円

円

円
補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目
（記載例）
工事費
本工事費
労務費
付帯工事費
機械器具費
事務費
共済費
賃金

合

金

額

積

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○

計

算

内

訳

○○工（工数）×（労務単価）＝金額
・・円

購入予定の主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

称

仕様

数量

単 価

金 額

注１ 総事業費は、LED 照明の調達費等を含めた全体の事業費を記入する。
注２ 本内訳に、見積書又は計算書等を添付し、総事業費のうちの補助対象経費分を明記する。

- 125 -

購入予定時期

別紙２－７
低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業に要する経費内訳（省エネ型データセンター構築・活用促進事業）(1)総事業費

所要経費(2)寄付金その他の収入円(5)基準額(3)差引額(1)－(2)(4)補助対象経費
支出予定額

円

円

(6)選定額(4)と(5)を比較して少ない方の額(7)補助基本額(3)と(6)を比較して少ない方の額円円円円(8)補助金所要額(7)×1/3
円

補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目
（記載例）
工事費
本工事費
材料費
付帯工事費
機械器具費
事務費
共済費
賃金

合

金

額

積

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○

計

算

内

訳

材料名 （数量）×（単価）＝金額
・・円

購入予定の主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

称

仕様

数量

注 本内訳に、見積書又は計算書等を添付する。

- 126 -

単 価

金 額

購入予定時期

別紙２－８
低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業に要する経費内訳（上水道システムにおける再エネ・省エネ等導入促進事業）(1)総事業費

所要経費(2)寄付金その他の収入円(5)基準額(3)差引額(1)－(2)(4)補助対象経費
支出予定額

円

円

(6)選定額(4)と(5)を比較して少ない方の額(7)補助基本額(3)と(6)を比較して少ない方の額円円円円(8)補助金所要額(7)×1/2
円

補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目
（記載例）
工事費
本工事費
材料費
付帯工事費
機械器具費
事務費
共済費
賃金

合

金

額

積

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○

計

算

内

訳

材料名 （数量）×（単価）＝金額
・・円

購入予定の主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

称

仕様

数量

注 本内訳に、見積書又は計算書等を添付する。

- 127 -

単 価

金 額

購入予定時期

別紙２－９－１
低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業に要する経費内訳（地域の未利用資源等を活用した社会システムイノベーション推進事業［事業化計画策定事業］）［補助事業者が都道府県、市町村、特別区及び地方公共団体の組合の場合］(1)総事業費

所要経費(2)寄付金その他の収入円(5)基準額(3)差引額(1)－(2)(4)補助対象経費
支出予定額

円

円

円

(6)選定額(4)と(5)を比較して少ない方の額(7)補助基本額(3)と(6)を比較して少ない方の額(8)補助金所要額(7)×1/1(上限 20,000,000 円)

円

円

円

円
補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目
（記載例）
人件費
業務費
共済費
旅費
諸謝金
消耗品費
印刷製本費
通信運搬費
使用料及賃借料
会議費
賃金
雑役務費
委託料
合

金

額

積

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○

計

算

内

訳

（時間）×（単価）＝金額
・・円

購入予定の主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

称

仕様

数量

注 本内訳に、見積書又は計算書等を添付する。

- 128 -

単 価

金 額

購入予定時期

別紙２－９－２
低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業に要する経費内訳（地域の未利用資源等を活用した社会システムイノベーション推進事業［事業化計画策定事業］）［補助事業者が都道府県、市町村、特別区及び地方公共団体の組合以外の場合］(1)総事業費

所要経費(2)寄付金その他の収入円(5)基準額(3)差引額(1)－(2)(4)補助対象経費
支出予定額

円

円

(6)選定額(4)と(5)を比較して少ない方の額(7)補助基本額(3)と(6)を比較して少ない方の額円円円円(8)補助金所要額(7)×1/2
円

補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目
（記載例）
人件費
業務費
共済費
旅費
諸謝金
消耗品費
印刷製本費
通信運搬費
使用料及賃借料
会議費
賃金
雑役務費
委託料
合

金

額

積

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○

計

算

内

訳

（時間）×（単価）＝金額
・・円

購入予定の主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

称

仕様

数量

注 本内訳に、見積書又は計算書等を添付する。

- 129 -

単 価

金 額

購入予定時期

別紙２－９－３
低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業に要する経費内訳（地域の未利用資源等を活用した社会システムイノベーション推進事業［地域資源の特性に適した熱供給・発電システム実証事業］）(1)総事業費

所要経費(2)寄付金その他の収入円(5)基準額(3)差引額(1)－(2)(4)補助対象経費
支出予定額

円

円

(6)選定額(4)と(5)を比較して少ない方の額(7)補助基本額(3)と(6)を比較して少ない方の額円円円円(8)補助金所要額(7)×2/3
円

補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目
（記載例）
工事費
本工事費
材料費
付帯工事費
機械器具費
事務費
共済費
賃金

合

金

額

積

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○

計

算

内

訳

材料名 （数量）×（単価）＝金額
・・円

購入予定の主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

称

仕様

数量

注 本内訳に、見積書又は計算書等を添付する。

- 130 -

単 価

金 額

購入予定時期

別紙２－９－４
低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業に要する経費内訳（地域の未利用資源等を活用した社会システムイノベーション推進事業［設備導入事業］）［補助事業者が指定都市以外の市町村（これらの地方公共団体の組合を含む。
）の場合］(1)総事業費

所要経費(2)寄付金その他の収入円(5)基準額(3)差引額(1)－(2)(4)補助対象経費
支出予定額

円

円

(6)選定額(4)と(5)を比較して少ない方の額(7)補助基本額(3)と(6)を比較して少ない方の額円円円円(8)補助金所要額(7)×2/3
円

補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目
（記載例）
工事費
本工事費
材料費
付帯工事費
機械器具費
事務費
共済費
賃金

合

金

額

積

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○

計

算

内

訳

材料名 （数量）×（単価）＝金額
・・円

購入予定の主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

称

仕様

数量

注 本内訳に、見積書又は計算書等を添付する。

- 131 -

単 価

金 額

購入予定時期

別紙２－９－５
低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業に要する経費内訳（地域の未利用資源等を活用した社会システムイノベーション推進事業［設備導入事業］）［補助事業者が都道府県、指定都市又は特別区（これらの地方公共団体の組合を含む。
）の場合］(1)総事業費

所要経費(2)寄付金その他の収入円(5)基準額(3)差引額(1)－(2)(4)補助対象経費
支出予定額

円

円

(6)選定額(4)と(5)を比較して少ない方の額(7)補助基本額(3)と(6)を比較して少ない方の額円円円円(8)補助金所要額(7)×1/2
円

補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目
（記載例）
工事費
本工事費
材料費
付帯工事費
機械器具費
事務費
共済費
賃金

合

金

額

積

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○

計

算

内

訳

材料名 （数量）×（単価）＝金額
・・円

購入予定の主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

称

仕様

数量

注 本内訳に、見積書又は計算書等を添付する。

- 132 -

単 価

金 額

購入予定時期

別紙２－９－６
低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業に要する経費内訳（地域の未利用資源等を活用した社会システムイノベーション推進事業［設備導入事業］）［補助事業者が都道府県、市町村又は地方公共団体の組合以外の場合］(1)総事業費

所要経費(2)寄付金その他の収入円(5)基準額(3)差引額(1)－(2)(4)補助対象経費
支出予定額

円

円

円

(6)選定額(4)と(5)を比較して少ない方の額(7)補助基本額(3)と(6)を比較して少ない方の額(8)補助金所要額(7)×1/2 又は 1/3

円

円

円

円
補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目
（記載例）
工事費
本工事費
材料費
付帯工事費
機械器具費
事務費
共済費
賃金

合

金

額

積

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○

計

算

内

訳

材料名 （数量）×（単価）＝金額
・・円

購入予定の主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

称

仕様

数量

注 本内訳に、見積書又は計算書等を添付する。

- 133 -

単 価

金 額

購入予定時期

別紙２－１０
低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業に要する経費内訳（漁港の省エネ化実証事業）(1)総事業費

所要経費(2)寄付金その他の収入円(5)基準額(3)差引額(1)－(2)(4)補助対象経費
支出予定額

円

円

(6)選定額(4)と(5)を比較して少ない方の額(7)補助基本額(3)と(6)を比較して少ない方の額円円円円(8)補助金所要額(7)×85/100円

補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目
（記載例）
工事費
本工事費
材料費
付帯工事費
機械器具費
事務費
共済費
賃金

合

金

額

積

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○

計

算

内

訳

材料名 （数量）×（単価）＝金額
・・円

購入予定の主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

称

仕様

数量

注２ 本内訳に、見積書又は計算書等を添付する。

- 134 -

単 価

金 額

購入予定時期

別紙２－１１
低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業に要する経費内訳（低炭素型の融雪設備導入支援事業）(1)総事業費

所要経費(2)寄付金その他の収入円(5)基準額(3)差引額(1)－(2)(4)補助対象経費
支出予定額

円

円

円

(6)選定額(4)と(5)を比較して少ない方の額(7)補助基本額(3)と(6)を比較して少ない方の額(8)補助金所要額(7)×1/2 又は 2/3

円

円

円

円
補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目
（記載例）
工事費
本工事費
材料費
付帯工事費
機械器具費
事務費
共済費
賃金

合

金

額

積

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○

計

算

内

訳

材料名 （数量）×（単価）＝金額
・・円

購入予定の主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

称

仕様

数量

注２ 本内訳に、見積書又は計算書等を添付する。

- 135 -

単 価

金 額

購入予定時期

様式第２（第６条関係）
番
年

月

号
日

一般社団法人低炭素社会創出促進協会
代 表 理 事 吉 澤 保 幸 殿

補助事業者 住所
氏名又は名称
代表者の職・氏名印

平成２７年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（低炭素価値向上に向けた社会シス
テム構築支援事業）
変更交付申請書
平成
年
月
日付け
第
号で交付決定の通知を受けた二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業）
を下記のとおり変更したいので、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業）交付規程第６条の規定により関係書類を添えて申請します。
記１ 補助変更申請額
２ 変更内容３ 変更理由（注）具体的に記載する。

注１ 規程第３条第３項の規定に基づき共同で交付申請した場合は、代表事業者が申請すること。
２ １の金額欄の上部に（ ）書きで当初交付決定額を記載する。
３ 添付書類は、様式第１のそれぞれに準じて変更部分について作成することとし、別- 136 -

紙２については、変更前の金額を上段に（ ）書きし、変更後の金額を下段に記載すること。

- 137 -

様式第３（第７条関係）番号

平成２７年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業）交付決定通知書
補助事業者
平成
年
月
日付け
第
号で交付申請のあった平成
年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業）については、
二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業）交付規程（平成 27 年 4 月 13 日低炭社協第 2704132 号。以下「交付規程」という。）第７条第１項の規定により、下記のとおり交付することを決定したので、通知する。
平成

年

月

日
一般社団法人低炭素社会創出促進協会 代表理事 吉澤 保幸 印
記

１ 補助金の交付の対象となる事業及びその内容は、平成号交付申請書のとおりである。

年

月

日付け

第

２ 補助基本額及び補助金の額は次のとおりである。
補助基本額 金円
補助金の額 金円
ただし、事業の内容を変更する場合において、補助基本額又は補助金の額が変更されるときは、別に通知するところによる。
３ 事業に要する経費の配分及びこれに対応する補助金の額の区分は、平成け第号交付申請書記載のとおりである。

年

月

日付

４ 事業内容の変更等特段の事情がない限り、交付を行う補助金の額は、この交付決定額を上限とする。
５ 補助事業者は、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）、
二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業）交付要綱（平成２７年４月９日環地温発第１５０４０９６号）、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業）実施要領（平成２７年４月９日
環地温発第１５０４０９７号）及び交付規程に従わなければならない。
６ この交付決定に対し不服があるとき、申請の取り下げをすることのできる期限は平成
月
日とする。

年

７ 補助事業における仕入れに係る消費税等については、交付規程の定めるところにより、補助金の額の確定又は消費税の申告後において精算減額又は返還を行うこととする。

- 138 -

様式第４（第７条関係）番号

平成２７年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業）変更交付決定通知書
補助事業者
平成
年
月
日付け
第
号で変更交付申請のあった平成
年度二酸化炭素排出抑制
対策事業費等補助金（低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業）については、交付規程第７条第１項の規定により、平成
年
月
日付け
第
号で交付決定した内容を下記のとおり
変更することを決定したので通知する。
平成

年

月

日
一般社団法人低炭素社会創出促進協会 代表理事 吉澤 保幸

印記
１ 補助金の交付の対象となる事業及びその内容は、平成

年

月

日付け

第

号変

更交付申請書のとおりである。
２ 変更後の補助金の額は、次のとおりである。
変更前補助基本額 金
変更後補助基本額 金増減
額 金円 変更前補助金の額 金
円 変更後補助金の額 金
円 増
減
額 金

３ 事業に要する経費の配分及びこれに対応する変更後の補助金の額の区分は、平成日付け
第号変更交付申請書記載のとおりである。

円
円
円
年

月

４ 補助事業者は、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）、
補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）、二酸化炭素
排出抑制対策事業費等補助金（低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業）交付要綱（平成、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（低炭素価
２７年４月９日環地温発第１５０４０９６号）
値向上に向けた社会システム構築支援事業）実施要領（平成２７年４月９日環地温発第１５０４０９７号）及び交付規程に従わなければならない。
５ この交付決定に対し不服があるとき、申請の取り下げをすることのできる期限は平成
月
日とする。

年

６ 補助事業における仕入れに係る消費税等については、交付規程の定めるところにより、補助金の額の確定又は消費税の申告後において精算減額又は返還を行うこととする。

- 139 -

様式第５（第８条関係）
番
年

月

号
日

一般社団法人低炭素社会創出促進協会
代 表 理 事 吉 澤 保 幸 殿

補助事業者 住所
氏名又は名称
代表者の職・氏名印

平成２７年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（低炭素価値向上に向けた社会シス
テム構築支援事業）
計画変更承認申請書
平成
年
月
日付け
第
号で交付決定の通知を受けた二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業）の計画を下記のとおり変更したいので、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（低炭素
価値向上に向けた社会システム構築支援事業）交付規程第８条第三号の規定により関係書類を添えて申請します。
記
１ 変更の内容
２ 変更を必要とする理由
３ 変更が補助事業に及ぼす影響

注１ 規程第３条第３項の規定に基づき共同で交付申請した場合は、代表事業者が申請すること。
２ 事業の内容を変更する場合にあっては、様式第１の別紙１に変更後の内容を記載して添付すること。
３ 経費の配分を変更する場合にあっては、様式第１の別紙２に変更前の金額を上段に（ ）書きし、変更後の金額を下段に記載して添付すること。

- 140 -

様式第６（第８条関係）
番
年

月

号
日

一般社団法人低炭素社会創出促進協会
代 表 理 事 吉 澤 保 幸 殿

補助事業者 住所
氏名又は名称
代表者の職・氏名

平成印

年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（低炭素価値向上に向けた社会シス
テム構築支援事業）
中止（廃止）承認申請書

平成
年
月
日付け
第
号で交付決定の通知を受けた二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業）
を下記のとおり中止（廃止）したいので、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（低炭
素価値向上に向けた社会システム構築支援事業）交付規程第８条第四号の規定により関係書類を添えて申請します。
記
１ 中止（廃止）を必要とする理由
２ 中止（廃止）の予定年月日
３ 中止（廃止）までに実施した事業内容
４ 中止（廃止）が補助事業に及ぼす影響
５ 中止（廃止）後の措置

注１ 規程第３条第３項の規定に基づき共同で交付申請した場合は、代表事業者が申請すること。
２ 中止（廃止）までに実施した事業の内容については、様式第１の別紙１を使用し記- 141 -

載するとともに、様式第１の別紙２に交付決定額を上段に（ ）書きし、中止（廃止）時の実施見込額を下段に記載した書類を添付すること。

- 142 -

様式第７（第８条関係）
番
年

月

号
日

一般社団法人低炭素社会創出促進協会
代 表 理 事 吉 澤 保 幸 殿

補助事業者 住所
氏名又は名称
代表者の職・氏名印

平成２７年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（低炭素価値向上に向けた社会シス
テム構築支援事業）
遅延報告書
平成
年
月
日付け
第
号で交付決定の通知を受けた二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業）の遅延について、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（低炭素価値向上に向けた社会
システム構築支援事業）
交付規程第８条第五号の規定により下記のとおり指示を求めます。
記
１ 遅延の原因及び内容
２ 遅延に係る金額
３ 遅延に対して採った措置
４ 遅延等が補助事業に及ぼす影響
５ 補助事業の実施予定及び完了予定年月日

注１ 規程第３条第３項の規定に基づき共同で交付申請した場合は、代表事業者が報告すること。
２ 事業の進捗状況を示した工程表を、当初と変更後を対比できるように作成し添付すること。
- 143 -

様式第８（第８条関係）
番
年

月

号
日

一般社団法人低炭素社会創出促進協会
代 表 理 事 吉 澤 保 幸 殿

補助事業者 住所
氏名又は名称
代表者の職・氏名印

平成２７年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（低炭素価値向上に向けた社会シス
テム構築支援事業）
遂行状況報告書
平成
年
月
日付け
第
号で交付決定の通知を受けた二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業）の遂行状況について、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（低炭素価値向上に向けた
社会システム構築支援事業）
交付規程第８条第六号の規定により下記のとおり報告します。
記
経費の区分

交付決定額(円)

実施額(円)

遂 行 状 況計

注 規程第３条第３項の規定に基づき共同で交付申請した場合は、代表事業者が報告すること。
- 144 -

様式第９(第８条関係)
番
年
月

号
日

一般社団法人低炭素社会創出促進協会
代 表 理 事 吉 澤 保 幸 殿

補助事業者 住所
氏名又は名称
代表者の職・氏名

平成印

年度消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額報告書

平成
年
月
日付け
第
号で交付決定の通知を受けた二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業）について、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（低炭素価値向上に向けた社会システ
ム構築支援事業）交付規程第８条第十号の規定に基づき下記のとおり報告します。
記
１ 補助金額（規程第１２条第１項による額の確定額）
金円

２ 消費税及び地方消費税の申告により確定した消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額
金円

注１ 規程第３条第３項の規定に基づき共同で交付申請した場合は、代表事業者が報告すること。
２ 別紙として積算の内容を添付すること。

- 145 -

様式第１０(第８条関係)
二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業）取得財産等管理台帳
（平成
年度）
財 産 名
（備品等名）

規 格

数量

単 価
(円)

金 額
取 得 耐用(円) 年月日 年数

設置又は
保管場所

注１ 対象となる取得財産等は、取得価格又は効用の増加価格が二酸化炭素排出抑制対策
事業費等補助金（低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業）交付規程第８条第十三号に規定する処分制限額以上の財産とする。
２ 数量は、同一規格等であれば一括して記載して差し支えない。単価が異なる場合は、分割して記載すること。
３ 取得年月日は、検収年月日を記載すること。
- 146 -

様式第１１（第１１条関係）
番
年

月

号
日

一般社団法人低炭素社会創出促進協会
代 表 理 事 吉 澤 保 幸 殿
補助事業者 住所
氏名又は名称
代表者の職・氏名
平成印

年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（低炭素価値向上に向けた社会シス
テム構築支援事業）
完了実績報告書

平成
年
月
日付け
第
号で交付決定の通知を受けた二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業）を完了（中止・廃止）しましたので、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業）交付規程第１１条第１項の規定に基づき下記のとおり報告します。
記
１ 補助金の交付決定額及び交付決定年月日
金円（平成（うち消費税及び地方消費税相当額

年

月

日 番号）
円 ）

２ 補助事業の実施状況
別紙１ 実施報告書のとおり
３ 補助金の経費収支実績
別紙２ 経費所要額精算調書のとおり
４ 補助事業の実施期間
年
月

日 ～

年

月

日

５ 添付資料（１）完成図書（各種手続等に係る書面の写しを含む。）（２）写真（工程等が分かるもの）（３）その他参考資料（領収書等含む。）
注規程第３条第３項の規定に基づき共同で交付申請した場合は、代表事業者が報告すること。
- 147 -

別紙１－１－１
低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業実施報告書（物流の低炭素化促進事業[物流拠点の低炭素化促進事業]）
事業名

物流の低炭素化促進事業[物流拠点の低炭素化促進事業]

事業実施の事業者名
事業実施の代表者
氏名
電話番号

役職名
FAX 番号

事業実施の担当者

所在地

E-mail アドレス

事業実施の担当者（事業の窓口となる方）
氏名
電話番号

役職名
FAX 番号

事業者名

備

考E-mail アドレス
事業実施責任者

氏名

役職名

電話・FAX 番号

E-mail ｱﾄﾞﾚｽ

共同事業者

営業所等の名称
既設・新設の別

既設・新設

住所（住居表示）
補助対象施設の概要

施設の規模＊（延床面（容）積）を記載

主な取扱貨物（貨物
名及び庫内比率）

㎡（㎥）
（

％）

（

％）

（

％）

（補助対象施設が新設の場合のみ、以下について記載）
営業所等の名称
住所（住居表示）スクラップ・アンド・ビルド又は集施設の規模約化についての主な取扱貨物（貨物

明確な関係を有

名及び庫内比率）＊（延床面（容）積）を記載

する施設の概要①

補助対象施設
との関連性

㎡（㎥）
（

％）

（

％）

（

％）

＊ 流通業務の総合化及び効率化の促進に関する法律（平成 17 年法律第 85号）（以下「物流効率化法」という。
）に基づき申請中又は申請予定の総合効率化計画の提出があれば省略可。

営業所等の名称
住所（住居表示）スクラップ・アンド・ビルド又は集施設の規模＊（延床面（容）積）を記載

約化についての 主な取扱貨物（貨物名
明確な関係を有及び庫内比率する施設の概要②

補助対象施設
との関連性

㎡（㎥）
（

％）

（

％）

（

％）

＊ 物流効率化法に基づき申請中又は申請予定の総合効率化計画の提出があれば省略可。

- 148 -

＜事業の目的・概要＞
【目的】

【概要】
＊ 低炭素化に資する設備の導入（ハード面）及び省エネ化又は物流業務の効率化等を図るための取組（ソフト面）の概要を記入する。また、別添【添付資料①】に詳細を記載のこと。
＜事業の効果＞【ＣＯ２削減効果】（１）事業による直接効果
・・・ＣＯ２トン／年・・・ＣＯ２削減率％（２）事業による波及効果①2020 年度のＣＯ２削減量
・・・ＣＯ２トン／年②2030 年のＣＯ２削減量
・・・ＣＯ２トン／年＊ 事業の完了時において【ＣＯ２削減効果の算定根拠】により算定したＣＯ２削減量、ＣＯ２削減率を記入する。
このＣＯ２削減量が第 15 条第１項の報告の基となるデータとなるため、留意すること。
【ＣＯ２削減効果の算定根拠】
別添のとおり＊ 「別添のとおり」と記入し、次の資料を添付する。
（１）【ＣＯ２削減効果】の「（１）事業による直接効果」
・ 別添【添付資料②、③】により、事業の直接効果を算出した上で、同ファイルを添付する。なお、補助対象施設が新設の場合は、既存の物流施設ごとに【添付資料②´・③´】とともに、総括表を作成し上で、同ファイルを添付する。
（２）【ＣＯ２削減効果】の「（２）事業による波及効果」
・ 事業による波及効果を算定した資料を添付する。
【ＣＯ２削減コスト・算定根拠】＊ 【ＣＯ２削減効果】の「（１）事業による直接効果」に記入したＣＯ２削減量１トンを削減するために必要なコスト（円／ｔＣＯ２）を、次の計算式を用いて算出する。
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝補助対象経費実支出額[円]（別紙２－１－１又は別紙２－１－２の経費実績額欄(4)の額）÷（年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源 CO2 の排出削減量[tCO2／年]×法定耐用年数[年]）※１ 事業により法定耐用年数が異なる複数の補助対象設備を整備する場合、計算式を次の式に変えて算出する。
（例：設備Ａと設備Ｂをまとめて導入する場合）
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝補助対象経費実支出額[円]÷（設備Ａの年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源 CO2 の排出削減量[tCO2／年]×法定耐用年数[年] ＋ 設備Ｂの年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源CO2の排出削減
量[tCO2／年]×法定耐用年数[年]）※２ 複数年度の期間を要して設備を整備する場合の補助対象経費実支出額は、各年度の補助対象経費実支出額（翌年度以降については補助対象経費の支出予定額）の合計額とする。

＜事業の実施体制＞、＜資金計画＞、＜補助対象設備・工事等の発注先＞、＜他の補助金との関係＞- 149 -

＊ 低炭素価値向上に向けた二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金交付申請書の別紙１－１－１における＜事業の実施体制＞、＜資金計画＞、＜補助対象設備・工事等の発注先＞、＜他の補助金との関係＞の記入内容に変更がない場
合は、「交付申請書のとおり」と記入し、変更がある場合は、変更の内容を記入すること。
＜事業実施スケジュール＞＊ 事業の実施スケジュールを記入する。事業期間が複数年度に亘る場合には、全工程を含めた実施スケジュールとし、事業内容と照らし合わせ、何をどこまで実施するのかが明らかに分かるように記入する。また、後年度負担額も参考記入する。
＊ 実施スケジュールは別紙を添付してもよい。
注１ 本報告書に、低炭素価値向上に向けた二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金交付申請書に添付した書類に変更がある場合、変更後の書類を添付する。
注２ 記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

- 150 -

別紙１－１－２
低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業実施報告書（物流の低炭素化促進事業［大型ＣＮＧトラックを活用した低炭素中距離貨物輸送のモデル構築事業］）
事業名

物流の低炭素化促進事業［大型ＣＮＧトラックを活用した低炭素中距離貨物輸送のモデル構築事業］

事業実施の事業者名
事業実施の代表者
氏名
電話番号
事業実施の担当者

事業者名・役職名
FAX 番号所在地

E-mail アドレス

事業実施の担当者（事業の窓口となる方）
氏名
電話番号

事業者名

事業者名・役職名
FAX 番号

備考E-mail アドレス
事業実施責任者

氏名

役職名

電話・FAX 番号

E-mail ｱﾄﾞﾚｽ

共同事業者＜事業の目的・概要＞
【目的】

【概要】
＊ 実施した本事業の概要、導入した車両・設備の概要を記入する。
（車両仕様（車名・車両総重量・積載量）、発着地点の天然ガス供給設備の箇所・輸送距離（片道）・供給量、各
車両の燃料使用量、燃料費、輸送量（荷主・輸送品目） 等）＜事業の効果＞【ＣＯ２削減効果】（１）事業による直接効果
・・・ＣＯ２トン/年・・・ＣＯ２削減率％（２）事業による波及効果①2020 年度のＣＯ２削減量
・・・ＣＯ２トン／年②2030 年のＣＯ２削減量
・・・ＣＯ２トン／年＊ 事業の完了時において【ＣＯ２削減効果の算定根拠】により算定したＣＯ２削減量、削減率を記入する。
このＣＯ２削減量が第 15 条第１項の報告の基となるデータとなるため、留意すること。

- 151 -

【ＣＯ２削減効果の算定根拠】
別添のとおり＊ 「別添のとおり」と記入し、次の資料を添付する。
（１）【ＣＯ２削減効果】の「（１）事業による直接効果」
・ 「物流分野のＣＯ２排出量に関する算定方法ガイドライン（経済産業省・国土交通省）」により、事業の直接効果を算定した上で、その根拠資料を添付する。
（２）【ＣＯ２削減効果】の「（２）事業による波及効果」
・ 事業による波及効果を算定した資料を添付する。
＊ 「物流分野のＣＯ２排出量に関する算定方法ガイドライン（経済産業省・国土交通省）」は、次のＵＲＬを参照すること。
http://www.greenpartnership.jp/pdf/co2/co2brochure.pdf【ＣＯ２削減コスト・算定根拠】＊ 【ＣＯ２削減効果】の「（１）事業による直接効果」に記入したＣＯ２削減量１トンを削減するために必要なコスト（円/ｔＣＯ２）を、次の計算式を用いて算出する。
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝補助対象経費実支出額[円]（別紙２－１－３の経費実績額欄(4)の額）÷ （年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源 CO2 の排出削減量[tCO2／年]×法定耐用年数[年]）※１ 上記計算式中の法定耐用年数は、天然ガス燃料供給設備の法定耐用年数とする。
※２ 複数年度の期間を要して設備を整備する場合の補助対象経費実支出額は、各年度の補助対象経費実支出額（翌年度以降については補助対象経費の支出予定額）の合計額とする。

＜事業の実施体制＞、＜資金計画＞、＜補助対象設備・工事等の発注先＞、＜他の補助金との関係＞※ 低炭素価値向上に向けた二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金交付申請書の別紙１－１－２における＜事業の実施体制＞、＜資金計画＞、＜補助対象設備・工事等の発注先＞、＜他の補助金との関係＞の記入内容に変更がない場合は、「交付申請書のとおり」と記入し、変更がある場合は、変更内容を記入すること。

＜事業実施スケジュール＞＊ 事業の実施スケジュールを記入する。事業期間が複数年度に亘る場合には、全工程を含めた実施スケジュールとし、事業内容と照らし合わせ、何をどこまで実施するのかが明らかに分かるように記入する。また、後年度負担額も参考記入する。
＊ 実施スケジュールは別紙を添付してもよい。
注１ 本報告書に、低炭素価値向上に向けた二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金交付申請書に添付した書類に変更がある場合、変更後の書類を添付する。
注２ 記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

- 152 -

別紙１－１－３
低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業実施報告書（物流の低炭素化促進事業［モーダルシフト促進事業］）
事業名

物流の低炭素化促進事業［モーダルシフト促進事業］

事業実施の事業者名
事業実施の代表者
氏名
電話番号

事業者名・役職名
FAX 番号

事業実施の担当者

E-mail アドレス

事業実施の担当者（事業の窓口となる方）
氏名
電話番号

事業の主たる実施場所

所在地

事業者名・役職名
FAX 番号

備考E-mail アドレス

＊ 実際に補助事業を行った場所［上段］事業者の名称［下段］輸送委託者・輸送事業者・その他の別事業実施責任者

氏名

役職名

電話・FAX 番号

E-mail ｱﾄﾞﾚｽ

共同事業者＜事業の背景・経緯・目的・概要＞【背景・経緯】【目的】【概要】＊ 実施するモーダルシフトの概要、導入した設備・機器の概要、モーダルシフトの実施内容（新規貨物又は転換貨物の別、輸送期間、輸送経路（転換前及び転換後）、輸送品目、輸送内容（輸送量、モード別での輸送距離（転換前及び転換後））等を記入する。
＜事業の効果＞【ＣＯ２削減効果】（１）事業による直接効果
・・・ＣＯ２トン／年・・・ＣＯ２削減率％（２）事業による波及効果①2020 年度のＣＯ２削減量
・・・ＣＯ２トン／年②2030 年のＣＯ２削減量
・・・ＣＯ２トン／年- 153 -

＊ 事業の完了時において【ＣＯ2 削減効果の算定根拠】により算定したＣＯ2 削減量、ＣＯ２削減率を記入する。
このＣＯ２削減量が第 15 条第１項の報告の基となるデータとなるため、留意すること。
【ＣＯ２削減効果の算定根拠】（算出方法（次のいずれかに○をつける）： 燃料法、 燃費法、 改良トンキロ法、 従来トンキロ法 ）別添のとおり＊ 「別添のとおり」と記入し、次の資料を添付する。
（１）【ＣＯ２削減効果】の「（１）事業による直接効果」
・ 「物流分野のＣＯ２排出量に関する算定方法ガイドライン（経済産業省・国土交通省）」により、事業の直接効果を算出した上で、その根拠資料を添付する。
（２）【ＣＯ２削減効果】の「（２）事業による波及効果」
・ 事業による波及効果算定した資料を添付する。
【ＣＯ２削減コスト・算定根拠】＊ 【ＣＯ２削減効果】の「（１）事業による直接効果」に記入したＣＯ２削減量１トンを削減するために必要なコスト（円／ｔＣＯ２）を、次の計算式を用いて算出する。
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝補助対象経費実支出額[円]（別紙２－１－４の経費実績額欄(4)の額）÷（年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源 CO2 の排出削減量[tCO2／年]×法定耐用年数[年]）※ 事業により法定耐用年数が異なる複数の補助対象設備を整備する場合、計算式を次の式に変えて算出する。
（例：設備Ａと設備Ｂをまとめて導入する場合）
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝補助対象経費実支出額[円]÷（設備Ａの年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源 CO2 の排出削減量[tCO2／年]×法定耐用年数[年] ＋ 設備Ｂの年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源CO2 の排出削減
量[tCO2／年]×法定耐用年数[年]）＜事業の実施体制＞、＜資金計画＞、＜補助対象設備・工事等の発注先＞、＜他の補助金との関係＞＊ 低炭素価値向上に向けた二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金交付申請書の別紙１－１－３における＜事業の実施体制＞、＜資金計画＞、＜補助対象設備・工事等の発注先＞、＜他の補助金との関係＞の記入内容に変更がない場合は、「交付申請書のとおり」と記入し、変更がある場合は、変更内容を記入すること。
注１ 本報告書に、低炭素価値向上に向けた二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金交付申請書に添付した書類に変更がある場合、変更後の書類を添付する。
注２ 記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

- 154 -

別紙１－１－４
低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業実施報告書（物流の低炭素化促進事業［共同輸配送促進事業］）
事業名

物流の低炭素化促進事業［共同輸配送促進事業］

事業実施の事業者名
事業実施の代表者
氏名
電話番号

事業者名・役職名
FAX 番号

事業実施の団体名

E-mail アドレス

事業実施の担当者（事業の窓口となる方）
氏名
電話番号

事業の主たる実施場所

所在地

事業者名・役職名
FAX 番号

備考E-mail アドレス

＊ 実際に補助事業を行う場所［上段］事業者の名称［下段］輸送委託者・輸送事業者・その他の別事業実施責任者

氏名

役職名

電話・FAX 番号

E-mail ｱﾄﾞﾚｽ

共同事業者＜事業の背景・経緯・目的・概要＞【背景・経緯】【目的】【概要】＊ 実施する共同輸配送の概要、導入した設備・機器、共同輸配送の実施内容（新規貨物又は転換貨物の別、輸送
期間、輸送経路（転換前及び転換後）、輸送品目、輸送内容（輸送量、輸送距離（転換前及び転換後））等の概要を記入する。
＜事業の効果＞【ＣＯ２削減効果】（１）事業による直接効果
・・・ＣＯ２トン／年・・・ＣＯ２削減率％（２）事業による波及効果①2020 年度のＣＯ２削減量
・・・ＣＯ２トン／年②2030 年のＣＯ２削減量
・・・ＣＯ２トン／年- 155 -

＊ 事業の完了時において【ＣＯ2 削減効果の算定根拠】により算定したＣＯ2 削減量、ＣＯ２削減率を記入する。
このＣＯ２削減量が第 15 条第１項の報告の基となるデータとなるため、留意すること。
【ＣＯ２削減効果の算定根拠】（算出方法（次のいずれかに○をつける）： 燃料法、 燃費法、 改良トンキロ法、 従来トンキロ法 ）別添のとおり＊ 「別添のとおり」と記入し、次の資料を添付する。
（１）【ＣＯ２削減効果】の「（１）事業による直接効果」
・ 「物流分野のＣＯ２排出量に関する算定方法ガイドライン（経済産業省・国土交通省）」により、事業の直接効果を算定した上で、その根拠資料を添付する。
（２）【ＣＯ２削減効果】の「（２）事業による波及効果」
・ 事業による波及効果算定した資料を添付する。
【ＣＯ２削減コスト・算定根拠】＊ 【ＣＯ２削減効果】の「（１）事業による直接効果」に記入したＣＯ２削減量１トンを削減するために必要なコスト（円／ｔＣＯ２）を、次の計算式を用いて算出する。
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝補助対象経費実支出額[円]（別紙２－１－５の経費実績額欄(4)の額）÷ （年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源 CO2 の排出削減量[tCO2／年]×法定耐用年数[年]）※１ 事業により法定耐用年数が異なる複数の補助対象設備を整備する場合、計算式を次の式に変えて算出する。
（例：設備Ａと設備Ｂをまとめて導入する場合）
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝補助対象経費実支出額[円]÷（設備Ａの年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源 CO2 の排出削減量[tCO2／年]×法定耐用年数[年] ＋ 設備Ｂの年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源CO2 の排出削減
量[tCO2／年]×法定耐用年数[年]）※２ 複数年度の期間を要して設備を整備する場合の補助対象経費実支出額は、各年度の補助対象経費実支出額（翌年度以降については補助対象経費の支出予定額）の合計額とする。

＜事業の実施体制＞、＜資金計画＞、＜補助対象設備・工事等の発注先＞、＜他の補助金との関係＞※ 低炭素価値向上に向けた二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金交付申請書の別紙１－１－４における＜事業の実施体制＞、＜資金計画＞、＜補助対象設備・工事等の発注先＞、＜他の補助金との関係＞の記入内容に変更がない場合は、「交付申請書のとおり」と記入し、変更がある場合は、変更内容を記入すること。
＜事業実施スケジュール＞＊ 事業の実施スケジュールを記入する。事業期間が複数年度に亘る場合には、全工程を含めた実施スケジュールとし、事業内容と照らし合わせ、何をどこまで実施するのかが明らかに分かるように記入する。また、後年度負担額も参考記入する。
＊ 実施スケジュールは別紙を添付してもよい。
注１ 本報告書に、低炭素価値向上に向けた二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金交付申請書に添付した書類に変更がある場合、変更後の書類を添付する。
注２ 記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

- 156 -

別紙１－１－５
低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業実施報告書（物流の低炭素化促進事業[鉄道を活用した物流の低炭素化促進事業]）
事業名

物流の低炭素化促進事業[鉄道を活用した物流の低炭素化促進事業]

事業実施の団体名
団体が経営する事業の別① 鉄道貨物利用運送事業＊ いずれかに○を付ける。

② 貨物鉄道事業
事業実施の代表者

氏名
電話番号
事業実施の担当者

事業者名・役職名
FAX 番号所在地

E-mail アドレス

事業実施の担当者（事業の窓口となる方）
氏名
電話番号

事業者名

事業者名・役職名
FAX 番号

備考E-mail アドレス
事業実施責任者

氏名

役職名

外形寸法
（高さ×幅×長さ）（単位 mm）

総重量（単位 kg）

電話・FAX 番号

E-mail アドレス

開閉部

構造

共同事業者

＜事業の目的＞＜導入するコンテナの仕様＞
通し番号①②＊１ 異なる複数種類のコンテナを導入する場合にあっては、当該種類別に記入する。
＊２ 「開閉部」の欄は、「ウイングルーフ、妻面」のように荷役用に開閉する箇所について記入する。
＊３ 「構造」の欄は、「有がい」のようにコンテナの構造について記入する。
＜事業の効果＞【ＣＯ２削減効果】（１）事業による直接効果
・・・ＣＯ２トン／年（２）事業による波及効果①2020 年度のＣＯ２削減量
・・・ＣＯ２トン／年②2030 年度のＣＯ２削減量
・・・ＣＯ２トン／年＊ 事業の完了時において【ＣＯ２削減効果の算定根拠】により算定したＣＯ２削減量を記入する。
このＣＯ２削減量が第 15 条第１項の報告の基となるデータとなるため、留意すること。

- 157 -

導入個数

【ＣＯ２削減効果の算定根拠】
別添のとおり＊ 「別添のとおり」と記入し、別添ＣＯ２削減効果計算書により算出することし、同ファイルを添付する。
<参考>
ＣＯ２排出削減量計算方法：
稼働個数（個）×稼働距離（千ｷﾛ）×稼働日数（日）×ＣＯ２排出量原単位（ｇ－ＣＯ２）※×10ｔ＊ ＣＯ２排出量原単位については、国土交通省発表の最新の数値を使用すること。
【ＣＯ２削減コスト・算定根拠】＊ 【ＣＯ２削減効果】の「（１）事業による直接効果」に記入したＣＯ２削減量１トンを削減するために必要なコスト（円／ｔＣＯ２）を、次の計算式を用いて算出する。
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝補助対象経費実支出額[円]（別紙２－１－６の経費実績額欄(4)の額）÷
（年
間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源 CO2 の排出削減量[tCO2／年]×法定耐用年数[年]）＜資金計画＞、＜補助対象設備・工事等の発注先＞、＜他の補助金との関係＞＊ 低炭素価値向上に向けた二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金交付申請書の別紙１－１－５における＜資金計画＞、＜補助対象設備・工事等の発注先＞、＜事業実施に関連する事項＞の記入内容に変更がない場合は、「交付申請書のとおり」と記入し、変更がある場合は、変更の内容を記入すること。
注１ 本報告書に、低炭素価値向上に向けた二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金交付申請書に添付した書類に変更がある場合、変更後の書類を添付する。
注２ 記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

- 158 -

別紙１－２
低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業実施報告書（エコレールラインプロジェクト事業）
事業名

エコレールラインプロジェクト事業

事業実施の団体名

事業実施の代表者
氏名
電話番号
事業実施の担当者

事業者名・役職名
FAX 番号

E-mail アドレス

事業実施の担当者（事業の窓口となる方）
氏名
電話番号

事業の主たる実施場所 ＊所在地

事業者名・役職名
FAX 番号

備考E-mail アドレス

実際に補助事業を行う場所

団体等の名称事業実施責任者

氏名

役職名

電話・FAX 番号

E-mail ｱﾄﾞﾚｽ

共同事業者＜事業の目的・概要＞
【目的】
【概要】
＊ 補助事業及び導入した設備の概要を記入する。
＜導入設備・技術概要＞＊ 導入した設備の災害等非常時の効果（対応）について記入する。

＜事業の効果＞【ＣＯ２削減効果】（１）事業による直接効果
・・・ＣＯ２トン／年（２）事業による波及効果①2020 年度のＣＯ２削減量
・・・ＣＯ２トン／年②2030 年度のＣＯ２削減量
・・・ＣＯ２トン／年＊ 事業の完了時において【ＣＯ２削減効果の算定根拠】により算定したＣＯ2 削減量を記入する。
このＣＯ２削減量が第 15 条第１項の報告の基となるデータとなるため、留意すること。

- 159 -

【ＣＯ２削減効果の算定根拠】
別添のとおり＊ 「別添のとおり」と記入し、原則として、「地球温暖化対策事業効果算定ガイドブック＜初版＞（平成 24 年７月
環境省地球環境局）」（以下「ガイドブック」という。
）において使用するエクセルファイル（「ハード対策事業計算ファイル」）により、事業の直接効果及び波及効果を算定した上で、同ファイルを添付する。
なお、エクセルファイル（「ハード対策事業計算ファイル」）における「エネルギー消費量・供給量の設定」は、具体的なデータを記入することとし、その根拠、引用元を「記入欄」に記入するとともに、その具体的資料を添付する。
【ＣＯ２削減コスト・算定根拠】＊ 【ＣＯ２削減効果】の「（１）事業による直接効果」に記入したＣＯ２削減量１トンを削減するために必要なコスト（円／ｔＣＯ２）を、次の計算式を用いて算出する。
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝補助対象経費実支出額[円]（別紙２－２の経費実績額欄(4)の額）÷（年間のｴﾈ
ﾙｷﾞｰ起源 CO2 の排出削減量[tCO2／年]×法定耐用年数[年]）※１ 事業により法定耐用年数が異なる複数の補助対象設備を整備する場合、計算式を次の式に変えて算出する。
（例：設備Ａと設備Ｂをまとめて導入する場合）
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝補助対象経費実支出額[円]÷（設備Ａの年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源 CO2 の排出削減量[tCO2／年]×法定耐用年数[年] ＋ 設備Ｂの年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源CO2 の排出削減
量[tCO2／年]×法定耐用年数[年]）※２ 複数年度の期間を要して設備を整備する場合の補助対象経費実支出額は、各年度の補助対象経費実支出額（翌年度以降については補助対象経費の支出予定額）の合計額とする。

＜事業の実施体制＞、＜資金計画＞、＜補助対象設備・工事等の発注先＞、＜事業実施に関連する事項＞＊ 低炭素価値向上に向けた二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金交付申請書の別紙１―２における＜事業の実施体
制＞、＜資金計画＞、＜補助対象設備・工事等の発注先＞、＜事業実施に関連する事項＞の記入内容に変更がない場
合は、「交付申請書のとおり」と記入し、変更がある場合は、変更の内容を記入すること。
＜事業実施スケジュール＞＊ 事業の実施スケジュールを記入する。事業期間が複数年度に亘る場合には、全工程を含めた実施スケジュールとし、事業内容と照らし合わせ、何をどこまで実施するのかが明らかに分かるように記入する。また、後年度負担額も参考記入する。
＊ 実施スケジュールは別紙を添付してもよい。
注１ 本報告書に、低炭素価値向上に向けた二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金交付申請書に添付した書類に変更がある場合、変更後の書類を添付する。
注２ 記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

- 160 -

別紙１－３
低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業実施報告書（災害等非常時にも効果的な港湾地域低炭素化推進事業）
事業名

災害等非常時にも効果的な港湾地域低炭素化推進事業

事業実施の団体名

事業実施の代表者
氏名
電話番号
事業実施の担当者

事業者名・役職名
FAX 番号

E-mail アドレス

事業実施の担当者（事業の窓口となる方）
氏名
電話番号

事業の主たる実施場所 ＊所在地

事業者名・役職名
FAX 番号

備考E-mail アドレス

実際に補助事業を行う場所

団体等の名称事業実施責任者

氏名

役職名

電話・FAX 番号

E-mail ｱﾄﾞﾚｽ

共同事業者＜事業の目的・概要＞
【目的】
【概要】
＊ 補助事業の概要を記入する。
＜導入設備・技術概要＞＊ 別紙１．
（３）の「①対象事業の要件」に適合しているかが明らかになるようにわかりやすく記入するとともに、導入した個々の設備に関する詳細な説明、技術的な特徴、仕様、規模、数量等を記入する。
＊ 導入した設備の先進的技術及び災害等非常時の効果（対応）について記入する。

＜事業の効果＞【ＣＯ２削減効果】（１）事業による直接効果
・・・ＣＯ２トン／年（２）事業による波及効果①2020 年度のＣＯ２削減量
・・・ＣＯ２トン／年②2030 年度のＣＯ２削減量
・・・ＣＯ２トン／年- 161 -

＊ 事業の完了時において【ＣＯ２削減効果の算定根拠】により算定したＣＯ2 削減量を記入する。
このＣＯ２削減量が第 15 条第１項の報告の基となるデータとなるため、留意すること。
【ＣＯ２削減効果の算定根拠】
別添のとおり＊ 「別添のとおり」と記入し、「地球温暖化対策事業効果算定ガイドブック＜初版＞（平成 24 年７月環境省地球環境局）」（以下「ガイドブック」という。
）において使用するエクセルファイル（「ハード対策事業計算ファイル」）又はこれと同等以上の精度で算定できる方法により、事業の直接効果及び波及効果を算定した上で、その算定したファイルを添付する。
なお、ガイドブックのエクセルファイル（「ハード対策事業計算ファイル」）における「エネルギー消費量・供給量の設定」は、具体的なデータを記入することとし、その根拠、引用元を「記入欄」に記入するとともに、その具体的資料を添付する。
【ＣＯ２削減コスト・算定根拠】＊ 【ＣＯ２削減効果】の「（１）事業による直接効果」に記入したＣＯ２削減量１トンを削減するために必要なコスト（円／ｔＣＯ２）を、次の計算式を用いて算出する。
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝補助対象経費実支出額[円]（別紙２－３の経費実績額欄(4)の額）÷（年間のｴﾈ
ﾙｷﾞｰ起源 CO2 の排出削減量[tCO2／年]×法定耐用年数[年]）※１ 事業により法定耐用年数が異なる複数の補助対象設備を整備する場合、計算式を次の式に変えて算出する。
（例：設備Ａと設備Ｂをまとめて導入する場合）
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝補助対象経費実支出額[円]÷（設備Ａの年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源 CO2 の排出削減量[tCO2／年]×法定耐用年数[年] ＋ 設備Ｂの年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源CO2の排出削減
量[tCO2／年]×法定耐用年数[年]）※２ 複数年度の期間を要して設備を整備する場合の補助対象経費実支出額は、各年度の補助対象経費実支出額（翌年度以降については補助対象経費の支出予定額）の合計額とする。

＜事業の実施体制＞、＜資金計画＞、＜補助対象設備・工事等の発注先＞、＜事業実施に関連する事項＞＊ 低炭素価値向上に向けた二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金交付申請書の別紙１－３における＜事業の実施体
制＞、＜資金計画＞、＜補助対象設備・工事等の発注先＞、＜事業実施に関連する事項＞の記入内容に変更がない場
合は、「交付申請書のとおり」と記入し、変更がある場合は、変更の内容を記入すること。
＜事業実施スケジュール＞＊ 事業の実施スケジュールを記入する。事業期間が複数年度に亘る場合には、全工程を含めた実施スケジュールとし、事業内容と照らし合わせ、何をどこまで実施するのかが明らかに分かるように記入する。また、後年度負担額も参考記入する。
＊ 実施スケジュールは別紙を添付してもよい。
注１ 本報告書に、低炭素価値向上に向けた二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金交付申請書に添付した書類に変更がある場合、変更後の書類を添付する。
注２ 記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

- 162 -

別紙１－４－１

事業名

低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業実施報告書（省 CO2 型福祉施設等モデル支援事業[高効率設備導入調査事業]）
省 CO2 型福祉施設等モデル支援事業[高効率設備導入調査事業]

事業実施の団体名

事業実施の代表者
氏名
電話番号
事業実施の担当者

事業者名・役職名
FAX 番号

E-mail アドレス

事業実施の担当者（事業の窓口となる方）
氏名
電話番号

事業の主たる実施場所 ＊所在地

事業者名・役職名
FAX 番号

備考E-mail アドレス

実際に補助事業を行った場所

団体等の名称事業実施責任者

氏名

役職名

電話・FAX 番号

E-mail ｱﾄﾞﾚｽ

共同事業者＜事業の目的・概要＞
【目的】
【概要】
＊ 高効率設備導入調査事業の概要を交付規程別紙に定める「対象事業の要件」に関する内容が明らかになるように具体的に記入する。
【事業を行う事業者名】＊ 高効率設備導入調査事業を行った事業者の事業者名、住所、代表者の役職・氏名、連絡先を記入する。
＜事業の効果＞【ＣＯ２削減効果】（１）事業による直接効果
・・・ＣＯ２トン／年（２）事業による波及効果①2020 年度のＣＯ２削減量
・・・ＣＯ２トン／年②2030 年度のＣＯ２削減量
・・・ＣＯ２トン／年＊ 事業の完了時において【ＣＯ2 削減効果の算定根拠】により算定したＣＯ2 削減量を記入する。
この CO2 削減量が第 15 条第１項の報告の基となるデータとなるため、留意すること。
【ＣＯ２削減効果の算定根拠】- 163 -

別添のとおり＊ 「別添のとおり」と記入し、「地球温暖化対策事業効果算定ガイドブック＜初版＞（平成 24 年 7 月環境省地球環境局）」（以下「ガイドブック」という。
）において使用するエクセルファイル（「ハード対策事業計算ファイル」）により、事業の直接効果及び波及効果を算定した上で、同ファイルを添付する。
なお、エクセルファイル（「ハード対策事業計算ファイル」）における「エネルギー消費量・供給量の設定」は、具体的なデータを記入することとし、その根拠、引用元を「記入欄」に記入するとともに、その具体的資料を添付する。
【ＣＯ２削減コスト・算定根拠】＊ 【ＣＯ２削減効果】の「（１）事業による直接効果」に記入したＣＯ２削減量１トンを削減するために必要なコスト（円／ｔＣＯ２）を、次の計算式を用いて算出する。
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝（当調査事業の補助対象経費実支出額[円]（別紙２－４－１の経費実績額欄(4)の額） + 導入想定設備の補助対象経費の支出予定額[円]（別紙２－４－２の所要経費欄(4)の額））÷（導入想定設備による年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源 CO2 の排出削減
量[tCO2／年] × 導入想定設備の法定耐用年数[年]）※１ 当計画により費用対効果が異なる複数の補助対象設備を整備する場合、計算式を次の式に変えて算出する。
（例：導入想定設備Ａと導入想定設備Ｂをまとめて導入する場合）
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝（当調査事業の補助対象経費実支出額[円] ＋ 導入想定設備Ａ及びＢの補助対
象経費の支出予定額[円]）÷（設備Ａの年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源 CO2 の排出削減量[tCO2／年]×設備Ａの法定耐用年数[年] ＋ 設備Ｂの年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源 CO2の排出削減量[tCO2／年]×設備Ｂの法定耐用年数[年]）※２ 複数年度の期間を要して導入想定設備を導入する場合の導入想定設備の補助対象経費の支出予定額は、各年度の補助対象経費の支出予定額の合計額とする。
＜事業の内容＞、＜資金計画＞、＜他の補助金との関係＞＊ 低炭素価値向上に向けた二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金交付申請書の別紙１－４－１における＜事業の内容＞、＜資金計画＞、＜他の補助金との関係＞の記入内容に変更がない場合は、「交付申請書のとおり」と記入し、変更がある場合は、変更の内容を記入すること。
注１ 本報告書に、高効率設備導入調査事業により作成した計画を添付する。
注２ 本報告書に、低炭素価値向上に向けた二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金交付申請書に添付した書類に変更がある場合、変更後の書類を添付する。
注３ 記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

- 164 -

別紙１－４－２

事業名

低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業実施報告書（省 CO2 型福祉施設等モデル支援事業[高効率設備導入補助事業]）
省 CO2 型福祉施設等モデル支援事業[高効率設備導入補助事業]

事業実施の団体名

事業実施の代表者
氏名
電話番号
事業実施の担当者

事業者名・役職名
FAX 番号

E-mail アドレス

事業実施の担当者（事業の窓口となる方）
氏名
電話番号

事業の主たる実施場所 ＊所在地

事業者名・役職名
FAX 番号

備考E-mail アドレス

実際に補助事業を行った場所

団体等の名称事業実施責任者

氏名

役職名

電話・FAX 番号

E-mail ｱﾄﾞﾚｽ

共同事業者＜事業の目的・概要＞
【目的】
【概要】
＊ 高効率設備導入補助事業の概要を交付規程別紙に定める「対象事業の要件」に関する内容が明らかになるように具体的に記入する。

＜事業の効果＞【ＣＯ２削減効果】（１）事業による直接効果
・・・ＣＯ２トン／年（２）事業による波及効果①2020 年度のＣＯ２削減量
・・・ＣＯ２トン／年②2030 年度のＣＯ２削減量
・・・ＣＯ２トン／年＊ 事業の完了時において【ＣＯ2 削減効果の算定根拠】により算定したＣＯ2 削減量を記入する。
この CO2 削減量が第 15 条第１項の報告の基となるデータとなるため、留意すること。

【ＣＯ２削減効果の算定根拠】- 165 -

別添のとおり＊ 「別添のとおり」と記入し、「地球温暖化対策事業効果算定ガイドブック＜初版＞（平成 24 年７月環境省地球環境局）」（以下「ガイドブック」という。
）において使用するエクセルファイル（「ハード対策事業計算ファイル」）により、事業の直接効果及び波及効果を算定した上で、同ファイルを添付する。
なお、エクセルファイル（「ハード対策事業計算ファイル」）における「エネルギー消費量・供給量の設定」は、具体的なデータを記入することとし、その根拠、引用元を「記入欄」に記入するとともに、その具体的資料を添付する。
【ＣＯ２削減コスト・算定根拠】＊ 【ＣＯ２削減効果】の「（１）事業による直接効果」に記入したＣＯ２削減量１トンを削減するために必要なコスト（円／ｔＣＯ２）を、次の計算式を用いて算出する。
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝補助対象経費実支出額[円]（別紙２－４－２の経費所要額欄(4)の額）÷（年間のｴﾈ
ﾙｷﾞｰ起源 CO2 の排出削減量[tCO2／年]×法定耐用年数[年]）※１ 事業により法定耐用年数が異なる複数の補助対象設備を整備する場合、計算式を次の式に変えて算出する。
（例：設備Ａと設備Ｂをまとめて導入する場合）
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝補助対象経費実支出額[円]÷（設備Ａの年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源 CO2 の排出削減量[tCO2／年]×法定耐用年数[年] ＋ 設備Ｂの年間のｴﾈﾙｷﾞｰ
起源 CO2 の排出削減量[tCO2／年]×法定耐用年数[年]）※２ 複数年度の期間を要して設備を整備する場合の補助対象経費実支出額は、各年度の補助対象経費の実支出額額（翌年度以降については補助対象経費の支出予定額）の合計額とする。
＜事業の内容＞、＜資金計画＞、＜補助対象設備・工事等の発注先＞、＜他の補助金との関係＞＊ 低炭素価値向上に向けた二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金交付申請書の別紙１－４－２における＜事業の内容＞、＜資金計画＞、＜補助対象設備・工事等の発注先＞、＜他の補助金との関係＞の記入内容に変更がない場合は、「交付申請書のとおり」と記入し、変更がある場合は、変更の内容を記入すること。
＜事業実施スケジュール＞＊ 事業の実施スケジュールを記入する。事業期間が複数年度に亘る場合には、全工程を含めた実施スケジュールとし、事業内容と照らし合わせ、何をどこまで実施するのかが明らかに分かるように記入する。また、後年度負担額も参考記入する。
＊ 実施スケジュールは別紙を添付してもよい。
注１ 本報告書に、低炭素価値向上に向けた二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金交付申請書に添付した書類に変更がある場合、変更後の書類を添付する。
注２ 記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

- 166 -

別紙１－５
低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業実施報告書（地域の再生可能エネルギー等を活用した自立分散型地域づくりモデル事業）
事業名

地域の再生可能エネルギー等を活用した自立分散型地域づくりモデル事業

事業実施の団体名

事業実施の代表者
氏名
電話番号
事業実施の担当者

事業者名・役職名
FAX 番号

E-mail アドレス

事業実施の担当者（事業の窓口となる方）
氏名
電話番号

事業の主たる実施場所 ＊所在地

事業者名・役職名
FAX 番号

備考E-mail アドレス

実際に補助事業を行う場所

団体等の名称事業実施責任者

氏名

役職名

電話・FAX 番号

E-mail ｱﾄﾞﾚｽ

共同事業者＜事業の目的＞＊ 補助事業者が、法律に基づき設立の認可等を行う行政機関から、その認可等を受け、又は当該行政機関の合議制の機関における設立の認可等が適当である旨の文書を受領している者（以下「認可等を受けている者等」）である場
合には、設立の認可等を受け、又は設立の認可等が適当であるとされた法人が導入した設備を所有すること、その予定時期及び当該法人が設備を管理・運用することを明記すること。
＜事業の内容＞【自立分散型エネルギーシステムの導入に関する事項】＊ 自立分散型エネルギーシステムの導入に関する詳細な説明、技術的な特徴、仕様、規模、数量などを記入する。

【地域の防災性向上に関する事項】＊ 地域防災計画が定められている場合には、当該計画との関係など、補助事業を実施することによる地域の防災性の向上に関する事項について記入する。

【供給エネルギーの使途に関する事項】＊ 補助事業の実施により導入した再生可能エネルギーシステムによるエネルギーの供給先等、エネルギーの使途について記入する。

- 167 -

＜事業の効果＞【ＣＯ２削減効果】（１）事業による直接効果
・・・ＣＯ２トン／年（２）事業による波及効果①2020 年度のＣＯ２削減量
・・・ＣＯ２トン／年②2030 年度のＣＯ２削減量
・・・ＣＯ２トン／年＊ 事業の完了時において【ＣＯ2 削減効果の算定根拠】により算定したＣＯ2 削減量を記入する。
この CO2 削減量が第 15 条第１項の報告の基となるデータとなるため、留意すること。
【ＣＯ２削減効果の算定根拠】
別添のとおり＊ 「別添のとおり」と記入し、「地球温暖化対策事業効果算定ガイドブック＜初版＞（平成 24 年７月環境省地球環境局）」（以下「ガイドブック」という。
）において使用するエクセルファイル（「ハード対策事業計算ファイル」）により、事業の直接効果及び波及効果を算定した上で、同ファイルを添付する。
なお、エクセルファイル（「ハード対策事業計算ファイル」）における「エネルギー消費量・供給量の設定」は、具体的なデータを記入することとし、その根拠、引用元を「記入欄」に記入するとともに、その具体的資料を添付する。
【ＣＯ２削減コスト・算定根拠】＊ 【ＣＯ２削減効果】の「（１）事業による直接効果」に記入したＣＯ２削減量１トンを削減するために必要なコスト（円／ｔＣＯ２）を、次の計算式を用いて算出する。
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝補助対象経費実支出額[円]（別紙２－５の経費実績欄(4)の額）÷（年間のｴﾈﾙｷﾞ
ｰ起源 CO2 の排出削減量[tCO2／年]×法定耐用年数[年]）※１ 事業により法定耐用年数が異なる複数の補助対象設備を整備する場合、計算式を次の式に変えて算出する。
（例：設備Ａと設備Ｂをまとめて導入する場合）
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝補助対象経費実支出額[円]÷（設備Ａの年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源 CO2 の排出削減量[tCO2／年]×法定耐用年数[年] ＋ 設備Ｂの年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源CO2の排出削減
量[tCO2／年]×法定耐用年数[年]）※２ 複数年度の期間を要して設備を整備する場合の補助対象経費実支出額は、各年度の補助対象経費実支出額（翌年度以降については補助対象経費の支出予定額）の合計額とする。
＜事業の実施体制＞、＜資金計画＞、＜補助対象設備・工事等の発注先＞、＜事業実施に関連する事項＞＊ 低炭素価値向上に向けた二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金交付申請書の別紙１－５における＜事業の実施体
制＞、＜資金計画＞、＜補助対象設備・工事等の発注先＞、＜事業実施に関連する事項＞の記入内容に変更がない場
合は、「交付申請書のとおり」と記入し、変更がある場合は、変更の内容を記入すること。
＜事業実施スケジュール＞＊ 事業の実施スケジュールを記入する。事業期間が複数年度に亘る場合には、全工程を含めた実施スケジュールとし、事業内容と照らし合わせ、何をどこまで実施するのかが明らかに分かるように記入する。また、後年度負担額も参考記入する。
＊ 実施スケジュールは別紙を添付してもよい。
注１ 本報告書に、低炭素価値向上に向けた二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金交付申請書に添付した書類に変更がある場合、変更後の書類を添付する。
注２ 記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

- 168 -

別紙１－６－１
低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業実施報告書（地域における街路灯等へのＬＥＤ照明導入促進事業［LED 照明導入調査事業］）
事業名

地域における街路灯等へのＬＥＤ照明導入促進事業［LED 照明導入調査事業］

事業実施の団体名

事業実施の代表者
氏名
電話番号
事業実施の担当者

事業者名・役職名
FAX 番号

E-mail アドレス

事業実施の担当者（事業の窓口となる方）
氏名
電話番号

事業の主たる実施場所 ＊所在地

事業者名・役職名
FAX 番号

備考E-mail アドレス

実際に補助事業を行う場所（図面を添付する）＜事業の目的・概要＞
【目的】

【概要】
＊ LED 照明導入調査事業の概要を交付規程別紙に定める「対象事業の要件」に関する内容が明らかになるように
具体的に記入する。併せて、地方公共団体の人口及び該当する本事業の補助率を記入する。
【事業を行った調査会社等】＊ LED照明導入調査事業を行った事業者の調査会社等の名称、住所、代表者の役職・氏名、連絡先を記入する。
＜事業の効果＞【ＣＯ２削減効果】（１）事業による直接効果
・・・ＣＯ２トン／年（２）事業による波及効果①2020 年度のＣＯ２削減量
・・・ＣＯ２トン／年②2030 年度のＣＯ２削減量
・・・ＣＯ２トン／年＊ 事業の完了時において【ＣＯ2 削減効果の算定根拠】により算定したＣＯ2 削減量を記入する。
この CO2 削減量が第 15 条第１項の報告の基となるデータとなるため、留意すること。
【ＣＯ２削減効果の算定根拠】
別添のとおり＊ 「別添のとおり」と記入し、原則として、「地球温暖化対策事業効果算定ガイドブック＜初版＞（平成 24 年７月
環境省地球環境局）」（以下「ガイドブック」という。
）において使用するエクセルファイル（「ハード対策事業計算ファイル」）により、事業の直接効果及び波及効果を算定した上で、同ファイルを添付する。
なお、エクセルファイル（「ハード対策事業計算ファイル」）における「エネルギー消費量・供給量の設定」は、具体的なデータを記入することとし、その根拠、引用元を「記入欄」に記入するとともに、その具体的資料を添付する。

- 169 -

【ＣＯ２削減コスト・算定根拠】＊ 【ＣＯ２削減効果】の「（１）事業による直接効果」に記入したＣＯ２削減量１トンを削減するために必要なコスト（円／ｔＣＯ２）を、次の計算式を用いて算出する。
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝（LED 照明導入調査事業の補助対象経費実支出額額[円]（別紙２－６－１又は別紙２－６－２の経費実績欄(4)の額） ＋ LED 照明導入補助事業の補助対象経費の支出予定額[円]（別紙２－６－３、別紙２－６－４又は別紙２－６－５の所要経費欄(4)の額））÷（LED 照明導入補助事業による年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源 CO2 の排出削減量[tCO2／年]×法定耐用年数[年]）※１ LED 照明導入補助事業により法定耐用年数が異なる複数の LED 照明を導入する場合、計算式を次の式に変えて算出する。
（例：LED 照明Ａと LED 照明Ｂをまとめて導入する場合）
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝（LED 照明導入調査事業の補助対象経費実支出額[円]＋LED 照明導入補助事業の補助対象経費の支出予定額[円]）÷（LED 照明Ａの年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源 CO2 の排出削減量[tCO2／年]×LED 照明Ａの法定耐用年数[年] ＋ LED 照明Ｂの年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源 CO2 の排出削減量[tCO2／年]×LED 照明Ｂの法定耐用年数[年]）※２ 複数年度の期間を要して設備を整備する場合の補助対象経費の支出予定額は、各年度の補助対象経費の支出
予定額の合計額とする。

＜事業の内容＞、＜資金計画＞、＜他の補助金との関係＞＊ 低炭素価値向上に向けた二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金交付申請書の別紙１－６－１における＜事業の内容＞、＜資金計画＞、＜他の補助金との関係＞の記入内容に変更がない場合は、「交付申請書のとおり」と記入し、変更がある場合は、変更の内容を記入すること。
注１ 本報告書に、LED 照明導入調査事業により作成した計画を添付する。
注２ 本報告書に、低炭素価値向上に向けた二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金交付申請書に添付した書類に変更がある場合、変更後の書類を添付する。
注３ 記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

- 170 -

別紙１－６－２
低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業実施報告書（地域における街路灯等へのＬＥＤ照明導入促進事業［LED 照明導入補助事業］）
事業名

地域における街路灯等へのＬＥＤ照明導入促進事業［LED 照明導入補助事業］

事業実施の団体名

事業実施の代表者
氏名
電話番号
事業実施の担当者

事業者名・役職名
FAX 番号

E-mail アドレス

事業実施の担当者（事業の窓口となる方）
氏名
電話番号

事業の主たる実施場所 ＊所在地

事業者名・役職名
FAX 番号

備考E-mail アドレス

実際に補助事業を行う場所（図面を添付する）＜事業の目的・概要＞【目的】＊ 補助事業者が、法律に基づき設立の認可等を行う行政機関から、その認可等を受け、又は当該行政機関の合議制の機関における設立の認可等が適当である旨の文書を受領している者（以下「認可等を受けている者等」）である場
合には、設立の認可等を受け、又は設立の認可等が適当であるとされた法人が導入する設備を所有すること、その予定時期及び当該法人が設備を管理・運用することを明記すること。
【概要】＊ LED 照明導入補助事業の概要を交付規程別紙に定める「対象事業の要件」に関する内容が明らかになるように
具体的に記入する。併せて、事業を実施する地方公共団体の人口（人口が５万人以上 15 万人未満の場合は財政力指数も記入する。
）及び該当する本事業の補助率を記入する。
【LED 照明メーカー】＊ LED照明メーカーの名称、住所、代表者の役職・氏名、連絡先を記入する。
【リース予定時期】＊ リース期間を記入する。
＜事業の効果＞- 171 -

【ＣＯ２削減効果】（１）事業による直接効果
・・・ＣＯ２トン／年（２）事業による波及効果①2020 年度のＣＯ２削減量
・・・ＣＯ２トン／年②2030 年度のＣＯ２削減量
・・・ＣＯ２トン／年＊ 事業の完了時において【ＣＯ2 削減効果の算定根拠】により算定したＣＯ2 削減量を記入する。
この CO2 削減量が第 15 条第１項の報告の基となるデータとなるため、留意すること。

【ＣＯ２削減効果の算定根拠】
別添のとおり＊ 「別添のとおり」と記入し、原則として、「地球温暖化対策事業効果算定ガイドブック＜初版＞（平成 24 年７月
環境省地球環境局）」（以下「ガイドブック」という。
）において使用するエクセルファイル（「ハード対策事業計算ファイル」）により、事業の直接効果及び波及効果を算定した上で、同ファイルを添付する。
なお、エクセルファイル（「ハード対策事業計算ファイル」）における「エネルギー消費量・供給量の設定」は、具体的なデータを記入することとし、その根拠、引用元を「記入欄」に記入するとともに、その具体的資料を添付する。
【ＣＯ２削減コスト・算定根拠】＊ 【ＣＯ２削減効果】の「（１）事業による直接効果」に記入したＣＯ２削減量１トンを削減するために必要なコスト（円／ｔＣＯ２）を、次の計算式を用いて算出する。
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝補助対象経費実支出額[円]（別紙２－６－３、別紙２－６－４又は別紙２－６－５の経費実績欄(4)の額）÷（年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源 CO2 の排出削減量[tCO2／年]
×法定耐用年数[年]）※１ 事業により法定耐用年数が異なる複数の補助対象設備を整備する場合、計算式を次の式に変えて算出する。
（例：LED 照明Ａと LED 照明Ｂをまとめて導入する場合）
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝補助対象経費実支出額[円]÷（LED 照明Ａの年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源 CO2 の排出削減
量[tCO2／年]×LED 照明Ａの法定耐用年数[年] ＋ LED 照明Ｂの年間のｴﾈﾙｷﾞｰ
起源 CO2 の排出削減量[tCO2／年]×LED 照明Ｂの法定耐用年数[年]）※２ 複数年度の期間を要して設備を整備する場合の補助対象経費実支出額額は、各年度の補助対象経費実支出額（翌年度以降については補助対象経費の支出予定額）の合計額とする。

＜事業の内容＞、＜資金計画＞、＜補助対象設備・工事等の発注先＞、＜他の補助金との関係＞＊ 低炭素価値向上に向けた二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金交付申請書の別紙１－６－２における＜事業の内容＞、＜資金計画＞、＜補助対象設備・工事等の発注先＞、＜他の補助金との関係＞の記入内容に変更がない場合は、「交付申請書のとおり」と記入し、変更がある場合は、変更の内容を記入すること。
＜事業実施スケジュール＞＊ 事業の実施スケジュールを記入する。事業期間が複数年度に亘る場合には、全工程を含めた実施スケジュールとし、事業内容と照らし合わせ、何をどこまで実施するのかが明らかに分かるように記入する。また、後年度負担額も参考記入する。

- 172 -

＊ 実施スケジュールは別紙を添付してもよい。
注１ 本報告書に、低炭素価値向上に向けた二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金交付申請書に添付した書類に変更がある場合、変更後の書類を添付する。
注２ 記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

- 173 -

別紙１－７
低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業実施報告書（省エネ型データセンター構築・活用促進事業）
事業名

省エネ型データセンター構築・活用促進事業
所在地

団体等の名称
データセンター概要
名称

所在地

設立時期
年

月

事業実施の代表者
氏名

事業者名・役職名

所在地

代表事業者
電話番号

FAX 番号

E-mail アドレス

事業実施の担当者（事業の窓口となる方）
氏名

事業者名・役職名

電話番号

FAX 番号

団体等の名称備考E-mail アドレス
事業実施責任者

氏名

役職名

電話・FAX 番号

E-mail ｱﾄﾞﾚｽ

共同事業者＜事業の目的・概要＞
【目的】

【概要】
＊ 導入した省エネ型設備・機器等の名称及び概要を記入する。
【適用対象となるエリアの床面積】

全床面積（㎡）

省エネ型設備・機器等の適用対象面積（㎡）【適用対象となるエリアにおける機器の消費電力】

サーバー類（kW）

ストレージ類（kW）【適用対象となる空調機方式、定格】

室内機 合計定格出力（kW）

室外機 合計定格出力（kW）＜該当する対象事業＞

既存データセンターにおける更改＊ いずれかに○を付ける。

新規データセンターにおける導入＜対象事業の要件＞

要件ア＊ いずれかに○を付ける。

要件イ

ネットワーク機器類（kW）

要件ウ

【別紙３．
（１）①のアの場合】（１）ＣＯ２削減効果
・・・ＣＯ２トン／年＊ ITU-T（国際電気通信連合 電気通信標準化部門）における勧告「L.1410 ICT 製品・ネットワーク・サービスの環境影響評価手法」に準じて、省エネ型設備・機器・技術等の導入前後におけるＣＯ２排出量を評価し、その削減効果を記載する。ただし、以下のａ～ｇの省エネ型設備・機器・技術等の導入の際には、別添ＣＯ２削減効
果計算書（検証時算出シート）により、ＣＯ２排出量を評価し、その削減効果を記載すること。ただし、検証時の電力測定イメージにある測定点での計測が行えない場合は、別添ＣＯ２削減効果計算書（導入検討時算出シー- 174 -ト）により、事業の直接効果を算定した上で、同ファイルを添付すること。

ａ．仮想化：物理的な１台のマシンの中で複数の仮想マシンを稼働させることで、データセンターに設置するサーバそのものの台数を減らし、省電力化する技術。
ｂ．空調の自動制御：データセンター内のサーバラックの吸込温度データ、消費電力量等の情報を収集し、その分析結果に基づいて空調機を個別に自動制御する技術。
ｃ．サーバの廃熱利用：データセンターからの廃熱を回収し空調に再利用することにより、全体の省エネルギー化を図る技術。
ｄ．局所冷却：データセンター室内全体ではなく、熱源となる稼働サーバの近くで集中的に冷やす局所集中型冷却システムにより、冷却効率の向上を図る技術。
ｅ．外気空調：外気を直接室内に導入（直接外気冷房）することや、熱交換器等を通じて間接的に冷たい外気を利用（間接外気冷房）することで省エネを図る技術。
ｆ．高効率ＵＰＳ：半導体素子のスイッチング損失低減などにより、高効率化した UPS 装置。
ｇ．高効率パッケージエアコン：インバータの性能向上などにより、高効率化したパッケージエアコン。
＊ 勧告「L.1410 ICT 製品・ネットワーク・サービスの環境影響評価手法」は次のＵＲＬを参照すること。
（総務省報道資料「ICT 製品・ネットワークサービスの環境影響評価手法の国際標準化」）
http://www.soumu.go.jp/menu_news/s-news/01ryutsu02_02000042.html（一般社団法人情報通信技術委員会 TTC ドキュメントデータベース）
http://www.ttc.or.jp/cgi/document-db/index.html（ITU ホームページ）
http://www.itu.int/rec/T-REC-L.1410-201203-I（２）ＣＯ２削減効果の算定根拠
別添のとおり＊ 「別添のとおり」と記入し、算定根拠資料を添付する。ただし、（１）にて、ａ～ｇに該当する省エネ型設備・機器・技術等の導入の際には、別添ＣＯ２削減効果計算書を添付すること。
＊ 「既存データセンターにおける更改」の場合、導入前のＣＯ２排出量は、交付申請時点における直近の夏（６～８月）あるいは冬（１２～２月）を含む３ヶ月以上の期間にわたる積算電力消費量から算定する。
＊ 「新規データセンターにおける導入」の場合、導入前のＣＯ２排出量は、導入後の処理性能と同等の性能を有する条件を定義し、算定する（（１）にて、ａ～ｇ以外の省エネ型設備・機器・技術等を導入する場合のみ。
）
。
【別紙３．
（１）①のイの場合】
別添のとおり＊ 「別添のとおり」と記入し、ITU-T 勧告「L.1200 直流給電システムのインターフェース仕様」で定める仕様に該当することが確認できる設計図及びパンフレットを添付する。
＊ 勧告「L.1200 直流給電システムのインターフェース仕様」は次のＵＲＬを参照すること。
（総務省報道資料「『直流給電システムのインターフェース仕様』の国際標準化」）
http://www.soumu.go.jp/menu_news/s-news/01ryutsu02_02000044.html（ITU ホームページ）
http://www.itu.int/rec/T-REC-L.1200-201205-S/en- 175 -

【別紙３．
（１）①のウの場合】（１）該当装置及び多段階評価（例）サーバ装置： （動作状態）★×３（Ｅ=5,000）、（アイドル状態）★×４（En=E×0.7）＊ 「ICT 分野におけるエコロジーガイドライン 第 6 版」で定める該当装置及び評価（★）を記載する。
＊ 「ICT 分野におけるエコロジーガイドライン 第 6 版」は次のＵＲＬを参照すること。
http://www.tca.or.jp/information/pdf/ecoguideline/guideline_6.pdf（２）評価補足
別添のとおり＊ 「別添のとおり」と記入し、評価プロセスについての補足資料及び数値根拠となるパンフレットを添付する。
＜事業の効果＞【ＣＯ２削減効果】（１）事業による直接効果
・・・ＣＯ２トン／年（２）事業による波及効果①2020 年度のＣＯ２削減量
・・・ＣＯ２トン／年②2030 年度のＣＯ２削減量
・・・ＣＯ２トン／年＊ 事業の完了時において【ＣＯ2 削減効果の算定根拠】により算定したＣＯ2 削減量を記入する（「（１）事業による直接効果」については、＜対象事業の要件＞における【別紙３．
（１）①のアの場合】に適合する補助事業は記載を要しない。
）。
この CO2 削減量が第 15 条第１項の報告の基となるデータとなるため、留意すること。
【ＣＯ２削減効果の算定根拠】
別添のとおり＊ 「別添のとおり」と記入し、次の資料を添付する。
（１）【ＣＯ２削減効果】の「（１）事業による直接効果」
・ 【別紙３．
（１）①のアの場合】に適合する補助事業添付を要しない。
・ 【別紙３．
（１）①のイの場合】に適合する補助事業
別添ＣＯ２削減効果計算書（検証時算出シート）により、事業の直接効果を算定した上で、同ファイルを添付する。ただし、検証時の電力測定イメージにある測定点での計測が行えない場合は、別添ＣＯ２削減効果計算書（導入検討時算出シート）により、事業の直接効果を算定した上で、同ファイルを添付する。
・【別紙３．
（１）のウの場合】に適合する補助事業
別添ＣＯ２削減効果計算書により、事業の直接効果を算定した上で、同ファイルを添付する。
（２）【ＣＯ２削減効果】の「（２）事業による波及効果」
・ 事業による波及効果を算定した資料を添付する。
＊ 実施報告書の作成時点までに、ＣＯ２削減効果の算定方法を変更する可能性がある。
【ＣＯ２削減コスト・算定根拠】＊ 【ＣＯ２削減効果】の「（１）事業による直接効果」に記入したＣＯ２削減量１トンを削減するために必要なコスト（円／ｔＣＯ２）を、次の計算式を用いて算出する。
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝補助対象経費実支出額[円]（別紙２－７の経費実績額欄(4)の額）÷（年間のｴﾈ
ﾙｷﾞｰ起源 CO2 の排出削減量[tCO2／年]×法定耐用年数[年]）※１ 事業により法定耐用年数が異なる複数の補助対象設備を整備する場合、計算式を次の式に変えて算出する。

- 176 -

（例：設備Ａと設備Ｂをまとめて導入する場合）
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝補助対象経費実支出額[円]÷（設備Ａの年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源 CO2 の排出削減量[tCO2／年]×法定耐用年数[年] ＋ 設備Ｂの年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源CO2 の排出削減
量[tCO2／年]×法定耐用年数[年]）※２ 複数年度の期間を要して設備を整備する場合の補助対象経費実支出額は、各年度の補助対象経費実支出額（翌年度以降については補助対象経費の支出予定額）の合計額とする。

＜事業の実施体制＞、＜資金計画＞、＜補助対象設備・工事等の発注先＞、＜他の補助金との関係＞＊ 低炭素価値向上に向けた二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金交付申請書の別紙１－７における＜事業の実施体
制＞、＜資金計画＞、＜補助対象設備・工事等の発注先＞、＜他の補助金との関係＞の記入内容に変更がない場合は、「交付申請書のとおり」と記入し、変更がある場合は、変更の内容を記入すること。
＜事業実施スケジュール＞＊ 事業の実施スケジュールを記入する。事業期間が複数年度に亘る場合には、全工程を含めた実施スケジュールとし、事業内容と照らし合わせ、何をどこまで実施するのかが明らかに分かるように記入する。また、後年度負担額も参考記入する。
＊ 実施スケジュールは別紙を添付してもよい。
注１ 本計画書に、低炭素価値向上に向けた二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金交付申請書に添付した書類に変更がある場合、変更後の書類を添付する。
注２ 記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

- 177 -

別紙１－８
低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業実施報告書（上水道システムにおける再エネ・省エネ等導入促進事業）
事業名

上水道システムにおける再エネ・省エネ等導入促進事業
団体の名称

事業実施団体

事業体名

施設・設備を設置する
水道事業体

職員数
策定済み
水道事業ビジョンに記載あり
事業年報等に記載あり
記載なし＊ いずれかに○を付ける。

環境計画策定の有無

事業実施の代表者
氏名
電話番号

事業者名・役職名
FAX 番号

事業実施の担当者

E-mail アドレス

事業実施の担当者（事業の窓口となる方）
氏名
電話番号

事業の主たる実施場所 ＊所在地

事業者名・役職名
FAX 番号

備考E-mail アドレス

実際に補助事業を行う場所

団体等の名称事業実施責任者

氏名

役職名

電話・FAX 番号

E-mail ｱﾄﾞﾚｽ

共同事業者＜事業の目的・概要＞
【目的】

【概要】
＊ 補助事業及び導入した施設・設備（再生可能エネルギー施設・設備、省エネルギー施設・設備）の種類・設置箇所等の概要を記入する。

＜対象事業の要件への該当性＞＊ 導入した施設・設備が別紙３．
（２）①のどの施設・設備に該当するか及びその該当性に関する具体的説明を記入する。

＜事業の効果＞【ＣＯ２削減効果】（１）事業による CO2 排出量の削減見込量
・・・ＣＯ２トン／年- 178 -

（２）事業による波及効果①2020 年度のＣＯ２削減量
・・・ＣＯ２トン／年②2030 年度のＣＯ２削減量
・・・ＣＯ２トン／年＊ 事業の完了時において【ＣＯ2 削減効果の算定根拠】により算定したＣＯ2 削減量を記入する。
この CO2 削減量が第 15 条第１項の報告の基となるデータとなるため、留意すること。
【ＣＯ２削減効果の算定根拠】
別添のとおり＊ 「別添のとおり」と記入し、「地球温暖化対策事業効果算定ガイドブック＜初版＞（平成 24 年７月環境省地球環境局）」（以下「ガイドブック」という。
）において使用するエクセルファイル（「ハード対策事業計算ファイル」）により、事業の直接効果及び波及効果を算定した上で、同ファイルを添付する。
なお、エクセルファイル（「ハード対策事業計算ファイル」）における「エネルギー消費量・供給量の設定」は、具体的なデータを記入することとし、その根拠、引用元を「記入欄」に記入するとともに、その具体的資料を添付する。
【ＣＯ２削減コスト・算定根拠】＊ 【ＣＯ２削減効果】の「（１）事業による直接効果」に記入したＣＯ２削減量１トンを削減するために必要なコスト（円／ｔＣＯ２）を、次の計算式を用いて算出する。
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝補助対象経費実支出額[円]（別紙２－８の経費実績額欄(4)の額）÷（年間のｴﾈ
ﾙｷﾞｰ起源 CO2 の排出削減量[tCO2／年]×法定耐用年数[年]）※１ 事業により法定耐用年数が異なる複数の補助対象設備を整備する場合、計算式を次の式に変えて算出する。
（例：設備Ａと設備Ｂをまとめて導入する場合）
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝補助対象経費実支出額[円]÷（設備Ａの年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源 CO2 の排出削減量[tCO2／年]×法定耐用年数[年] ＋ 設備Ｂの年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源CO2の排出削減
量[tCO2／年]×法定耐用年数[年]）※２ 複数年度の期間を要して設備を整備する場合の補助対象経費実支出額は、各年度の補助対象経費実支出額（翌年度以降については補助対象経費の支出予定額）の合計額とする。

＜事業の実施体制＞、＜資金計画＞、＜補助対象設備・工事等の発注先＞、＜他の補助金との関係＞＊ 低炭素価値向上に向けた二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金交付申請書の別紙１－８における＜事業の実施体
制＞、＜資金計画＞、＜補助対象設備・工事等の発注先＞、＜他の補助金との関係＞の記入内容に変更がない場合は、「交付申請書のとおり」と記入し、変更がある場合は、変更の内容を記入すること。
＜事業実施スケジュール＞＊ 事業の実施スケジュールを記入する。事業期間が複数年度に亘る場合には、全工程を含めた実施スケジュールとし、事業内容と照らし合わせ、何をどこまで実施するのかが明らかに分かるように記入する。また、後年度負担額も参考記入する。
＊ 実施スケジュールは別紙を添付してもよい。
注１ 本計画書に、低炭素価値向上に向けた二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金交付申請書に添付した書類に変更がある場合、変更後の書類を添付する。
注２ 記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

- 179 -

別紙１－９－１
低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業実施報告書（地域の未利用資源等を活用した社会システムイノベーション推進事業［事業化計画策定事業］）
事業名

地域の未利用資源等を活用した社会システムイノベーション推進事業［事業化計画策定事業］

事業実施の団体名

事業実施の代表者
氏名
電話番号
事業実施の担当者

事業者名・役職名
FAX 番号

E-mail アドレス

事業実施の担当者（事業の窓口となる方）
氏名
電話番号

事業の主たる実施場所 ＊所在地

事業者名・役職名
FAX 番号

備考E-mail アドレス

実際に補助事業を行う場所

団体等の名称事業実施責任者

氏名

役職名

電話・FAX 番号

E-mail ｱﾄﾞﾚｽ

共同事業者＜事業の目的・概要＞【目的】【導入設備及び導入場所】＊ 事業化計画の対象とする導入予定の設備、その規模及び導入場所等を記入する。
【事業の内容等】＊ 事業化計画策定事業として具体的に実施した調査、検討等の内容及びその実施方法等を記入する。

＜事業の効果＞【ＣＯ２削減効果】（１）事業による直接効果
・・・ＣＯ２トン／年（２）事業による波及効果①2020 年度のＣＯ２削減量
・・・ＣＯ２トン／年②2030 年度のＣＯ２削減量
・・・ＣＯ２トン／年＊ 事業の完了時において【ＣＯ2 削減効果の算定根拠】により算定したＣＯ2 削減量を記入する。
この CO2 削減量が第 15 条第１項の報告の基となるデータとなるため、留意すること。

- 180 -

【ＣＯ２削減効果の算定根拠】
別添のとおり＊ 「別添のとおり」と記入し、「地球温暖化対策事業効果算定ガイドブック＜初版＞（平成 24 年７月環境省地球環境局）」（以下「ガイドブック」という。
）において使用するエクセルファイル（「ハード対策事業計算ファイル」）により、事業の直接効果及び波及効果を算定した上で、同ファイルを添付する。
なお、エクセルファイル（「ハード対策事業計算ファイル」）における「エネルギー消費量・供給量の設定」は、具体的なデータを記入することとし、その根拠、引用元を「記入欄」に記入するとともに、その具体的資料を添付する。
【ＣＯ２削減コスト・算定根拠】＊ 【ＣＯ２削減効果】の「（１）事業による直接効果」に記入したＣＯ２削減量１トンを削減するために必要なコスト（円／ｔＣＯ２）を、次の計算式を用いて算出する。
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝（当計画策定事業の補助対象経費実支出額額[円]（別紙２－９－１又は別紙２－９－２の経費実績額欄(4)の額） + 当計画により導入することを想定している設備（以下「導入想定設備」という。
）の設備に要する補助対象経費の支出予定額）÷（導入想定設備による年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源 CO2 の排出削減量[tCO2／年]
× 導入想定設備の法定耐用年数[年]）※１ 当計画により費用対効果が異なる複数の補助対象設備を整備する場合、計算式を次の式に変えて算出する。
（例：導入想定設備Ａと導入想定設備Ｂをまとめて導入する場合）
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝（当計画策定事業の補助対象経費実支出額[円] ＋ 導入想定設備Ａ及びＢの補
助対象経費の支出予定額[円]）÷（設備Ａの年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源 CO2 の排出削減
量[tCO2／年]×設備Ａの法定耐用年数[年] ＋ 設備Ｂの年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源 CO2の排出削減量[tCO2／年]×設備Ｂの法定耐用年数[年]）※２ 複数年度の期間を要して導入想定設備を整備する場合の補助対象経費の支出予定額は、各年度の補助対象経費の支出予定額の合計額とする。

＜事業の実施体制＞、＜資金計画＞、＜補助対象設備・工事等の発注先＞、＜他の補助金との関係＞＊ 低炭素価値向上に向けた二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金交付申請書の別紙１－９－１における＜事業の実施体制＞、＜資金計画＞、＜補助対象設備・工事等の発注先＞、＜他の補助金との関係＞の記入内容に変更がない場
合は、「交付申請書のとおり」と記入し、変更がある場合は、変更の内容を記入すること。
注１ 本報告書に、事業化計画策定事業の成果物（報告書、計画書等）を添付する。
注２ 本計画書に、低炭素価値向上に向けた二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金交付申請書に添付した書類に変更がある場合、変更後の書類を添付する。
注３ 記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

- 181 -

別紙１－９－２
低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業実施報告書（地域の未利用資源等を活用した社会システムイノベーション推進事業［地域資源の特性に適した熱供給・発電システム実証事業］）
事業名

地域の未利用資源等を活用した社会システムイノベーション推進事業［地域資源の特性に適した熱供給・発電システム実証事業］

事業実施の団体名

事業実施の代表者
氏名
電話番号
事業実施の担当者

事業者名・役職名
FAX 番号

E-mail アドレス

事業実施の担当者（事業の窓口となる方）
氏名
電話番号

事業の主たる
実施場所

所在地

事業者名・役職名
FAX 番号

備考E-mail アドレス

＊ 実際に補助事業を行う場所

地方公共団体地方公共団体と連携して事業を実施した場合に記入

地方公共団体名

団体等の名称連携に関する地方自治体の担当者
氏名

役職名

氏名

役職名

電話・FAX 番号

E-mail ｱﾄﾞﾚｽ

事業実施責任者
電話・FAX 番号

E-mail ｱﾄﾞﾚｽ

共同事業者＜事業の目的・概要＞【実証事業名】＊ 低炭素価値向上に向けた二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金交付申請書の別紙１－９－２における＜事業の目的・概要＞の【実証事業名】を記入する。
【目的】

【概要】
＊ 導入した設備の概要（設備の内容・規模等）及び実施した実証の内容（調査、検討等の内容及びその実施方法）を記入する。

- 182 -

＜事業の性格＞＊ 低炭素価値向上に向けた二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金交付申請書の別紙１－９－２における＜事業の性格＞の記入内容に変更がない場合は、「交付申請書のとおり」と記入し、変更がある場合は、変更の内容を記入すること。

＜事業の効果＞【ＣＯ２削減効果】（１）事業による直接効果
・・・ＣＯ２トン／年（２）事業による波及効果①2020 年度のＣＯ２削減量
・・・ＣＯ２トン／年②2030 年度のＣＯ２削減量
・・・ＣＯ２トン／年＊ 事業の完了時において【ＣＯ2 削減効果の算定根拠】により算定したＣＯ2 削減量を記入する。
この CO2 削減量が第 15 条第１項の報告の基となるデータとなるため、留意すること。
【ＣＯ２削減効果の算定根拠】
別添のとおり＊ 「別添のとおり」と記入し、「地球温暖化対策事業効果算定ガイドブック＜初版＞（平成 24 年７月環境省地球環境局）」（以下「ガイドブック」という。
）において使用するエクセルファイル（「ハード対策事業計算ファイル」）により、事業の直接効果及び波及効果を算定した上で、同ファイルを添付する。
なお、エクセルファイル（「ハード対策事業計算ファイル」）における「エネルギー消費量・供給量の設定」は、具体的なデータを記入することとし、その根拠、引用元を「記入欄」に記入するとともに、その具体的資料を添付する。
【ＣＯ２削減コスト・算定根拠】＊ 【ＣＯ２削減効果】の「（１）事業による直接効果」に記入したＣＯ２削減量１トンを削減するために必要なコスト（円／ｔＣＯ２）を、次の計算式を用いて算出する。
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝補助対象経費実支出額[円]（別紙２－９－３の経費実績額欄(4)の額）÷（年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源 CO2 の排出削減量[tCO2／年]×法定耐用年数[年]）※１ 事業により法定耐用年数が異なる複数の補助対象設備を整備する場合、計算式を次の式に変えて算出する。
（例：設備Ａと設備Ｂをまとめて導入する場合）
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝補助対象経費実支出額[円]÷（設備Ａの年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源 CO2 の排出削減量[tCO2／年]×法定耐用年数[年] ＋ 設備Ｂの年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源CO2の排出削減
量[tCO2／年]×法定耐用年数[年]）※２ 複数年度の期間を要して設備を整備する場合の補助対象経費実支出額は、各年度の補助対象経費実支出額（翌年度以降については補助対象経費の支出予定額）の合計額とする。
＜事業の実施体制＞、＜資金計画＞、＜補助対象設備・工事等の発注先＞、＜他の補助金との関係＞＊ 低炭素価値向上に向けた二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金交付申請書の別紙１－９－２における＜事業の実施体制＞、＜資金計画＞、＜補助対象設備・工事等の発注先＞、＜他の補助金との関係＞の記入内容に変更がない場
合は、「交付申請書のとおり」と記入し、変更がある場合は、変更の内容を記入すること。
＜事業実施スケジュール＞＊ 事業の実施スケジュールを記入する。事業期間が複数年度にまたがる場合には、全工程を含めた実施スケジュールとし、事業内容と照らし合わせ、何をどこまで実施するのかが明らかに分かるように記入する。また、後年度負担額も参考記入する。

- 183 -

＊ 実施スケジュールは別紙を添付してもよい。

注１ 本報告書に、実証結果の成果物（報告書、計画書等）を添付する。
注２ 本計画書に、低炭素価値向上に向けた二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金交付申請書に添付した書類に変更がある場合、変更後の書類を添付する。
注３ 記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

- 184 -

別紙１－９－３
低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業実施報告書（地域の未利用資源等を活用した社会システムイノベーション推進事業［設備導入事業］）
事業名

地域の未利用資源等を活用した社会システムイノベーション推進事業［設備導入事業］

事業実施の団体名

事業実施の代表者
氏名
電話番号
事業実施の担当者

事業者名・役職名
FAX 番号

E-mail アドレス

事業実施の担当者（事業の窓口となる方）
氏名
電話番号

事業の主たる実施場所 ＊所在地

事業者名・役職名
FAX 番号

備考E-mail アドレス

実際に補助事業を行う場所

団体等の名称事業実施責任者

氏名

役職名

電話・FAX 番号

E-mail ｱﾄﾞﾚｽ

共同事業者＜事業の目的・概要＞【目的】＊ 補助事業者が、法律に基づき設立の認可等を行う行政機関から、その認可等を受け、又は当該行政機関の合議制の機関における設立の認可等が適当である旨の文書を受領している者（以下「認可等を受けている者等」）である場
合には、設立の認可等を受け、又は設立の認可等が適当であるとされた法人が導入する設備を所有すること、その予定時期及び当該法人が設備を管理・運用することを明記すること。

【概要】＊ 補助事業及び導入した設備の概要（利用する未利用資源等、未利用資源等の活用方法、設備の内容・規模等）
を記入する。

＜事業の性格＞＊ 低炭素価値向上に向けた二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金交付申請書の別紙１－９－３における＜事業の性格＞の記入内容に変更がない場合は、「交付申請書のとおり」と記入し、変更がある場合は、変更の内容を記入すること。

- 185 -

＜事業の効果＞【ＣＯ２削減効果】（１）事業による直接効果
・・・ＣＯ２トン／年（２）事業による波及効果①2020 年度のＣＯ２削減量
・・・ＣＯ２トン／年②2030 年度のＣＯ２削減量
・・・ＣＯ２トン／年＊ 事業の完了時において【ＣＯ2 削減効果の算定根拠】により算定したＣＯ2 削減量を記入する。
この CO2 削減量が第 15 条第１項の報告の基となるデータとなるため、留意すること。

【ＣＯ２削減効果の算定根拠】
別添のとおり＊ 「別添のとおり」と記入し、「地球温暖化対策事業効果算定ガイドブック＜初版＞（平成 24 年７月環境省地球環境局）」（以下「ガイドブック」という。
）において使用するエクセルファイル（「ハード対策事業計算ファイル」）により、事業の直接効果及び波及効果を算定した上で、同ファイルを添付する。
なお、エクセルファイル（「ハード対策事業計算ファイル」）における「エネルギー消費量・供給量の設定」は、具体的なデータを記入することとし、その根拠、引用元を「記入欄」に記入するとともに、その具体的資料を添付する。

【ＣＯ２削減コスト・算定根拠】＊ 【ＣＯ２削減効果】の「（１）事業による直接効果」に記入したＣＯ２削減量１トンを削減するために必要なコスト（円／ｔＣＯ２）を、次の計算式を用いて算出する。
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝補助対象経費実支出額[円]（別紙２－９－４、別紙２－９－５又は別紙２－９－６の経費実績欄(4)の額）÷（年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源 CO2 の排出削減量[tCO2／年]
×法定耐用年数[年]）※１ 事業により法定耐用年数が異なる複数の補助対象設備を整備する場合、計算式を次の式に変えて算出する。
（例：設備Ａと設備Ｂをまとめて導入する場合）
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝補助対象経費実支出額[円]÷（設備Ａの年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源 CO2 の排出削減量[tCO2／年]×法定耐用年数[年] ＋ 設備Ｂの年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源 CO2 の排出削減量[tCO2／年]×法定耐用年数[年]）※２ 複数年度の期間を要して設備を整備する場合の補助対象経費実支出額は、各年度の補助対象経費実支出額（翌年度以降については補助対象経費の支出予定額）の合計額とする。
＜事業の実施体制＞、＜資金計画＞、＜補助対象設備・工事等の発注先＞、＜他の補助金との関係＞＊ 低炭素価値向上に向けた二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金交付申請書の別紙１－９－３における＜事業の実施体制＞、＜資金計画＞、＜補助対象設備・工事等の発注先＞、＜他の補助金との関係＞の記入内容に変更がない場
合は、「交付申請書のとおり」と記入し、変更がある場合は、変更の内容を記入すること。
＜事業実施スケジュール＞＊ 事業の実施スケジュールを記入する。事業期間が複数年度にまたがる場合には、全工程を含めた実施スケジュー
ルとし、事業内容と照らし合わせ、何をどこまで実施するのかが明らかに分かるように記入する。また、後年度負担額も参考記入する。
＊ 実施スケジュールは別紙を添付してもよい。

- 186 -

注１ 本計画書に、低炭素価値向上に向けた二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金交付申請書に添付した書類に変更がある場合、変更後の書類を添付する。
注２ 記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。
。

- 187 -

別紙１－１０
低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業実施報告書（漁港の省エネ化実証事業）
事業名

漁港の省エネ化実証事業

事業実施の団体名

事業実施の代表者
氏名
電話番号
事業実施の担当者

事業者名・役職名
FAX 番号

E-mail アドレス

事業実施の担当者（事業の窓口となる方）
氏名
電話番号

事業の主たる実施場所 ＊所在地

事業者名・役職名
FAX 番号

備考E-mail アドレス

実際に補助事業を行う場所

団体等の名称事業実施責任者

氏名

役職名

電話・FAX 番号

E-mail ｱﾄﾞﾚｽ

共同事業者＜事業の目的・概要＞
【目的】
【概要】
＊ 補助事業及び導入した設備の概要（設備の内容・規模等）及び実施した実証の内容を記入する。
＜事業の効果＞【ＣＯ２削減効果】（１）事業による直接効果
・・・ＣＯ２トン／年（２）事業による波及効果①2020 年度のＣＯ２削減量
・・・ＣＯ２トン／年②2030 年度のＣＯ２削減量
・・・ＣＯ２トン／年＊ 事業の完了時において【ＣＯ2 削減効果の算定根拠】により算定したＣＯ2 削減量を記入する。
この CO2 削減量が第 15 条第１項の報告の基となるデータとなるため、留意すること。

- 188 -

【ＣＯ２削減効果の算定根拠】
別添のとおり＊ 「別添のとおり」と記入し、「地球温暖化対策事業効果算定ガイドブック＜初版＞（平成 24 年７月環境省地球環境局）」（以下「ガイドブック」という。
）において使用するエクセルファイル（「ハード対策事業計算ファイル」）により、事業の直接効果及び波及効果を算定した上で、同ファイルを添付する。
なお、エクセルファイル（「ハード対策事業計算ファイル」）における「エネルギー消費量・供給量の設定」は、具体的なデータを記入することとし、その根拠、引用元を「記入欄」に記入するとともに、その具体的資料を添付する。
【ＣＯ２削減コスト・算定根拠】＊ 【ＣＯ２削減効果】の「（１）事業による直接効果」に記入したＣＯ２削減量１トンを削減するために必要なコスト（円／ｔＣＯ２）を、次の計算式を用いて算出する。
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝補助対象経費実支出額[円]（別紙２－１０の経費実績額欄(4)の額）÷（年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源 CO2 の排出削減量[tCO2／年]×法定耐用年数[年]）※１ 事業により法定耐用年数が異なる複数の補助対象設備を整備する場合、計算式を次の式に変えて算出する。
（例：設備Ａと設備Ｂをまとめて導入する場合）
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝補助対象経費実支出額[円]÷（設備Ａの年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源 CO2 の排出削減量[tCO2／年]×法定耐用年数[年] ＋ 設備Ｂの年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源CO2の排出削減
量[tCO2／年]×法定耐用年数[年]）※２ 複数年度の期間を要して設備を整備する場合の補助対象経費実支出額は、各年度の補助対象経費実支出額（翌年度以降については補助対象経費の支出予定額）の合計額とする。

＜事業の実施体制＞、＜資金計画＞、＜補助対象設備・工事等の発注先＞、＜他の補助金との関係＞＊ 低炭素価値向上に向けた二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金交付申請書の別紙１－１０における＜事業の実施
体制＞、＜資金計画＞、＜補助対象設備・工事等の発注先＞、＜他の補助金との関係＞の記入内容に変更がない場合
は、「交付申請書のとおり」と記入し、変更がある場合は、変更の内容を記入すること。
＜事業実施スケジュール＞＊ 事業の実施スケジュールを記入する。事業期間が複数年度に亘る場合には、全工程を含めた実施スケジュールとし、事業内容と照らし合わせ、何をどこまで実施するのかが明らかに分かるように記入する。また、後年度負担額も参考記入する。
＊ 実施スケジュールは別紙を添付してもよい。
注１ 本計画書に、低炭素価値向上に向けた二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金交付申請書に添付した書類に変更がある場合、変更後の書類を添付する。
注２ 記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

- 189 -

別紙１－１１
低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業実施報告書（低炭素型の融雪設備導入支援事業）
事業名

低炭素型の融雪設備導入支援事業

事業実施の団体名

事業実施の代表者
氏名
電話番号
事業実施の担当者

事業者名・役職名
FAX 番号

E-mail アドレス

事業実施の担当者（事業の窓口となる方）
氏名
電話番号

事業の主たる実施場所

所在地

事業者名・役職名
FAX 番号

備考E-mail アドレス

＊ 実際に補助事業を行う場所を記載。融雪設備の設置場所と土地利用状況及び周辺建築物との位置関係や設置概況が分かる図面や写真、地図等を添付すること。

団体等の名称事業実施責任者

氏名

役職名

電話・FAX 番号

E-mail ｱﾄﾞﾚｽ

共同事業者＜事業の目的・概要＞【目的】

既設の置き換え・新設の別『既設の置き換え』 ・ 『新設』 ＊ いずれかに○をつける（『既設の置き換え』の場合、元の熱源： ＊ 電気、灯油等を記載すること）＊ 関連性がある場合には、計画名及び計画の概要、本事業の関連性を簡潔に記載すること

地方公共団体が定める実行計
画等との関連性の有無【概要】＊ 補助事業及び導入した設備の概要（熱源、融雪設備の種類（例：融雪槽、ロードヒーティング、屋根融雪等）
やメーカー、形式、定格出力、規模等）及び実施した場所の降雪状況・除雪作業にかかる労力や費用等の内容を記入する。なお、ヒートポンプを用いる設備を導入した場合には COP を、ロードヒーティング及び屋根融雪設備を導入した場合には、融雪面積を必ず記載すること。
＜事業の効果＞注）- 190 -

【ＣＯ２削減効果】（１）事業による直接効果
・・・ＣＯ２トン／年（２）事業による波及効果①2020 年度のＣＯ２削減量
・・・ＣＯ２トン／年②2030 年度のＣＯ２削減量
・・・ＣＯ２トン／年＊ 事業の完了時において【ＣＯ2 削減効果の算定根拠】により算定したＣＯ2 削減量を記入する。
この CO2 削減量が第 15条第１項の報告の基となるデータとなるため、留意すること。

【ＣＯ２削減効果の算定根拠】
別添のとおり＊ 「別添のとおり」と記入し、「地球温暖化対策事業効果算定ガイドブック＜初版＞（平成 24 年７月環境省地球環境局）」（以下「ガイドブック」という。
）において使用するエクセルファイル（「ハード対策事業計算ファイル」）により、事業の直接効果及び波及効果を算定した上で、同ファイルを添付する。
なお、エクセルファイル（「ハード対策事業計算ファイル」）における「エネルギー消費量・供給量の設定」は、具体的なデータを記入することとし、その根拠、引用元を「記入欄」に記入するとともに、その具体的資料を添付する。
【ＣＯ２削減コスト・算定根拠】＊ 【ＣＯ２削減効果】の「（１）事業による直接効果」に記入したＣＯ２削減量１トンを削減するために必要なコスト（円／ｔＣＯ２）を、次の計算式を用いて算出する。
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝補助対象経費実支出額[円]（別紙２－１１の経費実績額欄(4)の額）÷（年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源 CO2 の排出削減量[tCO2／年]×法定耐用年数[年]）※１ 事業により法定耐用年数が異なる複数の補助対象設備を整備する場合、計算式を次の式に変えて算出する。
（例：設備Ａと設備Ｂをまとめて導入する場合）
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝補助対象経費実支出額[円]÷（設備Ａの年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源 CO2 の排出削減量[tCO2／年]×法定耐用年数[年] ＋ 設備Ｂの年間のｴﾈﾙｷﾞｰ起源CO2の排出削減
量[tCO2／年]×法定耐用年数[年]）※２ 複数年度の期間を要して設備を整備する場合の補助対象経費実支出額は、各年度の補助対象経費実支出額（翌年度以降については補助対象経費の支出予定額）の合計額とする。

注）『新設』の場合には、新設予定の融雪設備と同種の融雪設備のうち、市販されており、且つ灯油を熱源とする融雪設
備を既存設備として選んだ上で、新設予定の融雪設備と同程度の融雪効果を得るために必要な稼働時間や灯油使用量を算出し、ランニングコストの減少額及び CO2 削減量を算定すること。その際に既存設備として選んだ融雪設備の性能等が分かるパンフレット等を添付すること。
＜事業の実施体制＞、＜資金計画＞、＜補助対象設備・工事等の発注先＞、＜他の補助金との関係＞＊ 低炭素価値向上に向けた二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金交付申請書の別紙１－１１における＜事業の実施
体制＞、＜資金計画＞、＜補助対象設備・工事等の発注先＞、＜他の補助金との関係＞の記入内容に変更がない場合
は、「交付申請書のとおり」と記入し、変更がある場合は、変更の内容を記入すること。
＜事業実施スケジュール＞- 191 -

＊ 事業の実施スケジュールを記入する。実施スケジュールは別紙を添付してもよい。

注１ 本計画書に、低炭素価値向上に向けた二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金交付申請書に添付した書類に変更がある場合、変更後の書類を添付する。
注２ 記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

- 192 -

別紙２－１－１
低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業に要する経費所要額精算調書（物流の低炭素化促進事業[物流拠点の低炭素化促進事業のうち、高天井 LED 照明器具を導入する場合]）
１．経費実績額
(1)総事業費(2)寄付金その他の収入
円(6)選定額(4)と(5)を比較して少ない方の額(3)差引額(1)－(2)円(4)補助対象経費
実支出額円(5)基準額円円(7)補助基本額(8)(4)のうち、高天井 (9)(4)のうち、高天井 (10)補助金所要額(3)と(6)を比較し LED 照明器具導入に係 LED 照明器具以外の設備導 (7)×(8)×1/3＋(7)て少ない方の額
入に係る額が占める割合
る額が占める割合
×(9)×1/2円

円円(11) 補助金交付 (10)過不足額
決定額(9)－(8)円

円

２．補助対象経費実支出額内訳
経費区分・費目
（記載例）
工事費
本工事費
材料費
付帯工事費
機械器具費
事務費
共済費
賃金
合

金

額

積

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
計

算

内

訳

材料名 （数量）×（単価）＝金額
・・円

購入した主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

称

仕様

数量

注 本調書に、請求書、領収書又は計算書等を添付する。

- 193 -

単 価

金 額

購入時期

別紙２－１－２
低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業に要する経費所要額精算調書（物流の低炭素化促進事業[物流拠点の低炭素化促進事業のうち、高天井 LED 照明器具を導入しない場合]）
１．経費実績額
(1)総事業費(2)寄付金その他の収入(3)差引額(1)－(2)(4)補助対象経費
実支出額

円

円

円

円

(6)選定額(4)と(5)を比較して少ない方の額(7)補助基本額(3)と(6)を比較して少ない方の額(8)補助金所要額(7)×1/2(9)補助金交付決
定額

円

円

円

円

(5)基準額円(10)過不足額(9)－(8)円

２．補助対象経費実支出額内訳
経費区分・費目
（記載例）
工事費
本工事費
材料費
・
・
付帯工事費
・
・
機械器具費
事務費
共済費
賃金
・
・
合

金

額

積

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○

計

算

内

訳

材料名 （数量）×（単価）＝金額
・・円

購入した主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

称

仕様

数量

注 本調書に、請求書、領収書又は計算書等を添付する。

- 194 -

単 価

金 額

購入時期

別紙２－１－３
低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業に要する経費所要額精算調書（物流の低炭素化促進事業［大型ＣＮＧトラックを活用した低炭素中距離貨物輸送のモデル構築事業］）
１．経費実績額
(1)総事業費(2)寄付金その他の収入
円(6)選定額(4)と(5)を比較して少ない方の額(3)差引額(1)－(2)円(4)補助対象経費
実支出額
円

円

(7)補助基本額(8)補助金所要額(3)と(6)を比較し (7)×1/2て少ない方の額(9)補助金交付決
定額

円

円

円

(5)基準額円(10)過不足額(9)－(8)円

円

２．補助対象経費実支出額内訳
経費区分・費目
（記載例）
工事費
本工事費
材料費
・
・
付帯工事費
・
・
機械器具費
事務費
共済費
賃金
・
・
合

金

額

積

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
計

算

内

訳

材料名 （数量）×（単価）＝金額
・・円

購入した主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

称

仕様

数量

注 本調書に、請求書、領収書又は計算書等を添付する。

- 195 -

単 価

金 額

購入時期

別紙２－１－４
低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業に要する経費所要額精算調書（物流の低炭素化促進事業［モーダルシフト促進事業］）
１．経費実績額
(1)総事業費(2)寄付金その他の収入
円(6)選定額(4)と(5)を比較して少ない方の額(3)差引額(1)－(2)円(4)補助対象経費
実支出額
円

円

(7)補助基本額(8)補助金所要額(3)と(6)を比較し (7)×1/2て少ない方の額(9)補助金交付決
定額

円

円

円

(5)基準額円(10)過不足額(9)－(8)円

円

２．補助対象経費実支出額内訳
経費区分・費目
（記載例）
工事費
本工事費
材料費
・
・
付帯工事費
・
・
機械器具費
事務費
共済費
賃金
・
・
合

金

額

積

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
計

算

内

訳

材料名 （数量）×（単価）＝金額
・・円

購入した主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

称

仕様

数量

注 本調書に、請求書、領収書又は計算書等を添付する。

- 196 -

単 価

金 額

購入時期

別紙２－１－５
低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業に要する経費所要額精算調書（物流の低炭素化促進事業［共同輸配送促進事業］）
１．経費実績額
(1)総事業費(2)寄付金その他の収入
円(6)選定額(4)と(5)を比較して少ない方の額(3)差引額(1)－(2)円(4)補助対象経費
実支出額
円

円

(7)補助基本額(8)補助金所要額(3)と(6)を比較し (7)×1/2て少ない方の額(9)補助金交付決
定額

円

円

円

(5)基準額円(10)過不足額(9)－(8)円

円

２．補助対象経費実支出額内訳
経費区分・費目
（記載例）
工事費
本工事費
材料費
・
・
付帯工事費
・
・
機械器具費
事務費
共済費
賃金
・
・
合

金

額

積

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
計

算

内

訳

材料名 （数量）×（単価）＝金額
・・円

購入した主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

称

仕様

数量

注 本調書に、請求書、領収書又は計算書等を添付する。

- 197 -

単 価

金 額

購入時期

別紙２－１－６
低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業に要する経費所要額精算調書（物流の低炭素化促進事業[鉄道を活用した物流の低炭素化促進事業]）
１．経費実績額
(1)総事業費(2)寄付金その他 (3)差引額(4)補助対象経費 (5)基準額の収入(1)－(2)
実支出額円(6)選定額(4)と(5)を比較して少ない方の額円円円(7)補助基本額(8)補助金所要額(3)と(6)を比較し (7)×1/2て少ない方の額(9)補助金交付決
定額

円

円

円

円
(10)過不足額(9)－(8)円

円

２．補助対象経費実支出額内訳
経費区分・費目
（記載例）
設備費

合

金

額

積

○○○

計

算

内

訳

31ft コンテナ（ウイングルーフ） × ○円

購入した主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

称

仕様

数量

単 価

金 額

購入時期

注１ 基準額は、4,500,000 円に導入個数を乗じて算出された額を記入する。
注２ 本調書に、①補助対象経費に係る請求書の写し、②補助対象経費の支払いを証する書類、③納品書等の写し（導入コンテナの製造番号がわかるもの）、④その他参考となる書類を添付する。

- 198 -

別紙２－２
低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業に要する経費所要額精算調書（エコレールラインプロジェクト事業）
１．経費実績額
(1)総事業費(2)寄付金その他の収入
円(6)選定額(4)と(5)を比較して少ない方の額(3)差引額(1)－(2)円(4)補助対象経費
実支出額
円

円

(7)補助基本額(8)補助金所要額(3)と(6)を比較し (7)×1/3て少ない方の額(9)補助金交付決
定額

円

円

円

(5)基準額円(10)過不足額(9)－(8)円

円

２．補助対象経費実支出額内訳
経費区分・費目
（記載例）
工事費
本工事費
材料費
・
・
付帯工事費
・
・
機械器具費
事務費
共済費
賃金
・
・
合

金

額

積

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
計

算

内

訳

材料名 （数量）×（単価）＝金額
・・円

購入した主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

称

仕様

数量

注 本調書に、請求書、領収書又は計算書等を添付する。

- 199 -

単 価

金 額

購入時期

別紙２－３
低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業に要する経費所要額精算調書（災害等非常時にも効果的な港湾地域低炭素化推進事業）
１．経費実績額
(1)総事業費(2)寄付金その他の収入
円(6)選定額(4)と(5)を比較して少ない方の額(3)差引額(1)－(2)円(4)補助対象経費
実支出額
円

円

(7)補助基本額(8)補助金所要額(3)と(6)を比較し (7)×1/3て少ない方の額(9)補助金交付決
定額

円

円

円

(5)基準額円(10)過不足額(9)－(8)円

円

２．補助対象経費実支出額内訳
経費区分・費目
（記載例）
工事費
本工事費
材料費
・
・
付帯工事費
・
・
機械器具費
事務費
共済費
賃金
・
・
合

金

額

積

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
計

算

内

訳

材料名 （数量）×（単価）＝金額
・・円

購入した主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

称

仕様

数量

注 本調書に、請求書、領収書又は計算書等を添付する。

- 200 -

単 価

金 額

購入時期

別紙２－４－１
低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業に要する経費所要額精算調書（省 CO2 型福祉施設等モデル支援事業[高効率設備導入調査事業]）
１．経費実績額
(1)総事業費(2)寄付金その他の収入
円(6)選定額(4)と(5)を比較して少ない方の額(3)差引額(1)－(2)円(4)補助対象経費
実支出額
円

円

(7)補助基本額(8)補助金所要額(3)と(6)を比較し定額て少ない方の額（上限 1,000,000 円）(9)補助金交付決
定額

円

円

円

(5)基準額円(10)過不足額(9)－(8)円

円

２．補助対象経費実支出額内訳
経費区分・費目
（記載例）
人件費
業務費
共済費
旅費
諸謝金
消耗品費
印刷製本費
通信運搬費
使用料及賃借料
会議費
賃金
雑役務費
委託料
合

金

額

積

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○

計

算

内

訳

（時間）×（単価）＝金額

円

購入した主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

称

仕様

数量

注 本内訳に、請求書、領収書又は計算書等を添付する。

- 201 -

単 価

金 額

購入時期

別紙２－４－２
低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業に要する経費所要額精算調書（省 CO2 型福祉施設等モデル支援事業[高効率設備導入補助事業]）
１．経費実績額
(1)総事業費(2)寄付金その他の収入
円(6)選定額(4)と(5)を比較して少ない方の額(3)差引額(1)－(2)円(4)補助対象経費
実支出額
円

円

(7)補助基本額(8)補助金所要額(3)と(6)を比較し (7)×1/3て少ない方の額(9)補助金交付決
定額

円

円

円

(5)基準額円(10)過不足額(9)－(8)円

円

２．補助対象経費実支出額内訳
経費区分・費目
（記載例）
工事費
本工事費
材料費
・
・
付帯工事費
・
・
機械器具費
事務費
共済費
賃金
・
・
合

金

額

積

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
計

算

内

訳

材料名 （数量）×（単価）＝金額

円

購入した主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

称

仕様

数量

注 本内訳に、請求書、領収書又は計算書等を添付する。

- 202 -

単 価

金 額

購入時期

別紙２－５
低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業に要する経費所要額精算調書（地域の再生可能エネルギー等を活用した自立分散型地域づくりモデル事業）
１．経費実績額
(1)総事業費(2)寄付金その他の収入
円(6)選定額(4)と(5)を比較して少ない方の額(3)差引額(1)－(2)円(4)補助対象経費
実支出額
円

円

(7)補助基本額(8)補助金所要額(3)と(6)を比較し (7)×1/2て少ない方の額(9)補助金交付決
定額

円

円

円

(5)基準額円(10)過不足額(9)－(8)円

円

２．補助対象経費実支出額内訳
経費区分・費目
（記載例）
工事費
本工事費
材料費
・
・
付帯工事費
・
・
機械器具費
事務費
共済費
賃金
・
・
合

金

額

積

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
計

算

内

訳

材料名 （数量）×（単価）＝金額
・・円

購入した主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

称

仕様

数量

注 本内訳に、請求書、領収書又は計算書等を添付する。

- 203 -

単 価

金 額

購入時期

別紙２－６－１
低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業に要する経費所要額精算調書（地域における街路灯等へのＬＥＤ照明導入促進事業［ＬＥＤ照明導入調査事業］）[人口が１５万人以上２５万人未満の小規模地方公共団体を対象とする場合]
１．経費実績額
(1)総事業費(2)寄付金その他の収入
円(6)選定額(4)と(5)を比較して少ない方の額(3)差引額(1)－(2)円(4)補助対象経費
実支出額
円

円

(7)補助基本額(8)補助金所要額 (9)補助金交付決
定額(3)と(6)を比較し (7)×3/4て少ない方の額(上限 6,000,000 円)円円(5)基準額円円(10)過不足額(9)－(8)円

円

２．補助対象経費実支出額内訳
経費区分・費目
（記載例）
業務費
旅費
諸謝金
消耗品費
印刷製本費
通信運搬費
使用料及賃借料
会議費
賃金
雑役務費
委託料

合

金

額

積

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○

計

算

内

訳

（人数）×（回数）×（単価）＝金額
・・円

購入した主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

称

仕様

数量

注 本内訳に、請求書、領収書又は計算書等を添付する。

- 204 -

単 価

金 額

購入時期

別紙２－６－２
低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業に要する経費所要額精算調書（地域における街路灯等へのＬＥＤ照明導入促進事業［ＬＥＤ照明導入調査事業］）[人口が１５万人未満の小規模地方公共団体を対象とする場合]
１．経費実績額
(1)総事業費(2)寄付金その他の収入
円(6)選定額(4)と(5)を比較して少ない方の額(3)差引額(1)－(2)円(4)補助対象経費
実支出額
円

円

(7)補助基本額(8)補助金所要額 (9)補助金交付決
定額(3)と(6)を比較し (7)×1/1て少ない方の額(上限 8,000,000 円)円円(5)基準額円円(10)過不足額(9)－(8)円

円

２．補助対象経費実支出額内訳
経費区分・費目
（記載例）
業務費
旅費
諸謝金
消耗品費
印刷製本費
通信運搬費
使用料及賃借料
会議費
賃金
雑役務費
委託料

合

金

額

積

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○

計

算

内

訳

（人数）×（回数）×（単価）＝金額
・・円

購入した主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

称

仕様

数量

注 本内訳に、請求書、領収書又は計算書等を添付する。

- 205 -

単 価

金 額

購入時期

別紙２－６－３
低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業に要する経費所要額精算調書（地域における街路灯等へのＬＥＤ照明導入促進事業［ＬＥＤ照明導入補助事業］）[人口が１５万人以上２５万人未満の小規模地方公共団体を対象とする場合]
１．経費実績額
(1)総事業費(2)寄付金その他の収入
円(6)選定額(4)と(5)を比較して少ない方の額(3)差引額(1)－(2)円(4)補助対象経費
実支出額
円

円

(7)補助基本額(8)補助金所要額(3)と(6)を比較し (7)×1/5て少ない方の額(上限 12,000,000 円)(9)補助金交付決
定額

円

円

円

(5)基準額円(10)過不足額(9)－(8)円

円

２．補助対象経費実支出額内訳
経費区分・費目
（記載例）
工事費
本工事費
労務費
・
・
付帯工事費
・
・
機械器具費
事務費
共済費
賃金
・
・
合

金

額

積

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
計

算

内

訳

○○工（工数）×（労務単価）＝金額
・・円

購入した主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

称

仕様

数量

単 価

金 額

購入時期

注１ 総事業費は、LED 照明の調達費等を含めた全体の事業費を記入する。
注２ 本内訳に、請求書、領収書又は計算書等を添付し、総事業費のうちの補助対象経費分を明記する。

- 206 -

別紙２－６－４
低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業に要する経費所要額精算調書（地域における街路灯等へのＬＥＤ照明導入促進事業［ＬＥＤ照明導入補助事業］）[人口が５万人以上１５万人未満の小規模地方公共団体を対象とする場合]
１．経費実績額
(1)総事業費(2)寄付金その他の収入
円(6)選定額(4)と(5)を比較して少ない方の額(3)差引額(1)－(2)円(4)補助対象経費
実支出額
円

円

(7)補助基本額(8)補助金所要額(3)と(6)を比較し (7)×1/4て少ない方の額(上限 15,000,000 円)(9)補助金交付決
定額

円

円

円

(5)基準額円(10)過不足額(9)－(8)円

円

２．補助対象経費実支出額内訳
経費区分・費目
（記載例）
工事費
本工事費
労務費
・
・
付帯工事費
・
・
機械器具費
事務費
共済費
賃金
・
・
合

金

額

積

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
計

算

内

訳

○○工（工数）×（労務単価）＝金額
・・円

購入した主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

称

仕様

数量

単 価

金 額

購入時期

注１ 総事業費は、LED 照明の調達費等を含めた全体の事業費を記入する。
注２ 本内訳に、請求書、領収書又は計算書等を添付し、総事業費のうちの補助対象経費分を明記する。

- 207 -

別紙２－６－５
低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業に要する経費所要額精算調書（地域における街路灯等へのＬＥＤ照明導入促進事業［ＬＥＤ照明導入補助事業］）
人口が５万人未満の小規模地方公共団体又は人口が５万人以上１５万人未満であり、かつ、
財政力指数が０．３未満の小規模地方公共団体を対象とする場合
１．経費実績額
(1)総事業費(2)寄付金その他の収入
円(6)選定額(4)と(5)を比較して少ない方の額(3)差引額(1)－(2)円(4)補助対象経費
実支出額
円

円

(7)補助基本額(8)補助金所要額(3)と(6)を比較し (7)×1/3て少ない方の額(上限 20,000,000 円)(9)補助金交付決
定額

円

円

円

(5)基準額円(10)過不足額(9)－(8)円

円

２．補助対象経費実支出額内訳
経費区分・費目
（記載例）
工事費
本工事費
労務費
・
・
付帯工事費
・
・
機械器具費
事務費
共済費
賃金
・
・
合

金

額

積

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
計

算

内

訳

○○工（工数）×（労務単価）＝金額
・・円

購入した主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

称

仕様

数量

単 価

金 額

購入時期

注１ 総事業費は、LED 照明の調達費等を含めた全体の事業費を記入する。
注２ 本内訳に、請求書、領収書又は計算書等を添付し、総事業費のうちの補助対象経費分を明記する。

- 208 -

別紙２－７
低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業に要する経費所要額精算調書（省エネ型データセンター構築・活用促進事業）
１．経費実績額
(1)総事業費(2)寄付金その他の収入
円(6)選定額(4)と(5)を比較して少ない方の額(3)差引額(1)－(2)円(4)補助対象経費
実支出額
円

円

(7)補助基本額(8)補助金所要額(3)と(6)を比較し (7)×1/3て少ない方の額(9)補助金交付決
定額

円

円

円

(5)基準額円(10)過不足額(9)－(8)円

円

２．補助対象経費実支出額内訳
経費区分・費目
（記載例）
工事費
本工事費
材料費
・
・
付帯工事費
・
・
機械器具費
事務費
共済費
賃金
・
・
合

金

額

積

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
計

算

内

訳

材料名 （数量）×（単価）＝金額
・・円

購入した主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

称

仕様

数量

注 本内訳に、請求書、領収書又は計算書等を添付する。

- 209 -

単 価

金 額

購入時期

別紙２－８
低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業に要する経費所要額精算調書（上水道システムにおける再エネ・省エネ等導入促進事業）
１．経費実績額
(1)総事業費(2)寄付金その他の収入
円(6)選定額(4)と(5)を比較して少ない方の額(3)差引額(1)－(2)円(4)補助対象経費
実支出額
円

円

(7)補助基本額(8)補助金所要額(3)と(6)を比較し (7)×1/2て少ない方の額(9)補助金交付決
定額

円

円

円

(5)基準額円(10)過不足額(9)－(8)円

円

２．補助対象経費実支出額内訳
経費区分・費目
（記載例）
工事費
本工事費
材料費
・
・
付帯工事費
・
・
機械器具費
事務費
共済費
賃金
・
・
合

金

額

積

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
計

算

内

訳

材料名 （数量）×（単価）＝金額
・・円

購入した主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

称

仕様

数量

注 本内訳に、請求書、領収書又は計算書等を添付する。

- 210 -

単 価

金 額

購入時期

別紙２－９－１
低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業に要する経費所要額精算調書（地域の未利用資源等を活用した社会システムイノベーション推進事業［事業化計画策定事業］）［補助事業者が都道府県、市町村、特別区及び地方公共団体の組合の場合］
１．経費実績額
(1)総事業費(2)寄付金その他の収入
円(6)選定額(4)と(5)を比較して少ない方の額(3)差引額(1)－(2)円(4)補助対象経費
実支出額
円

円

(7)補助基本額(8)補助金所要額(3)と(6)を比較し (7)×1/1て少ない方の額(上限 20,000,000 円)(9)補助金交付決
定額

円

円

円

(5)基準額円(10)過不足額(9)－(8)円

円

２．補助対象経費実支出額内訳
経費区分・費目
（記載例）
人件費
業務費
共済費
旅費
諸謝金
消耗品費
印刷製本費
通信運搬費
使用料及賃借料
会議費
賃金
雑役務費
委託料
合

金

額

積

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○

計

算

内

訳

（時間）×（単価）＝金額
・・円

購入した主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

称

仕様

数量

注 本内訳に、請求書、領収書又は計算書等を添付する。

- 211 -

単 価

金 額

購入時期

別紙２－９－２
低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業に要する経費所要額精算調書（地域の未利用資源等を活用した社会システムイノベーション推進事業［事業化計画策定事業］）［補助事業者が都道府県、市町村、特別区及び地方公共団体の組合以外の場合］
１．経費実績額
(1)総事業費(2)寄付金その他の収入
円(6)選定額(4)と(5)を比較して少ない方の額(3)差引額(1)－(2)円(4)補助対象経費
実支出額
円

円

(7)補助基本額(8)補助金所要額(3)と(6)を比較し (7)×1/2て少ない方の額(9)補助金交付決
定額

円

円

円

(5)基準額円(10)過不足額(9)－(8)円

円

２．補助対象経費実支出額内訳
経費区分・費目
（記載例）
人件費
業務費
共済費
旅費
諸謝金
消耗品費
印刷製本費
通信運搬費
使用料及賃借料
会議費
賃金
雑役務費
委託料
合

金

額

積

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○

計

算

内

訳

（時間）×（単価）＝金額
・・円

購入した主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

称

仕様

数量

注 本内訳に、請求書、領収書又は計算書等を添付する。

- 212 -

単 価

金 額

購入時期

別紙２－９－３
低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業に要する経費所要額精算調書（地域の未利用資源等を活用した社会システムイノベーション推進事業［地域資源の特性に適した熱供給・発電システム実証事業］）
１．経費実績額
(1)総事業費(2)寄付金その他の収入(3)差引額(1)－(2)(4)補助対象経費
実支出額

円

円

円

円

(6)選定額(4)と(5)を比較して少ない方の額(7)補助基本額(3)と(6)を比較して少ない方の額(8)補助金所要額(7)×2/3(9)補助金交付決
定額

円

円

円

円

(5)基準額円(10)過不足額(9)－(8)円

２．補助対象経費実支出額内訳
経費区分・費目
（記載例）
工事費
本工事費
材料費
・
・
付帯工事費
・
・
機械器具費
事務費
共済費
賃金
・
・
合

金

額

積

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
計

算

内

訳

材料名 （数量）×（単価）＝金額
・・円

購入した主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

称

仕様

数量

注 本内訳に、請求書、領収書又は計算書等を添付する。

- 213 -

単 価

金 額

購入時期

別紙２－９－４
低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業に要する経費所要額精算調書（地域の未利用資源等を活用した社会システムイノベーション推進事業［設備導入事業］）［補助事業者が指定都市以外の市町村（これらの地方公共団体の組合を含む。
）の場合］
１．経費実績額
(1)総事業費(2)寄付金その他の収入
円(6)選定額(4)と(5)を比較して少ない方の額(3)差引額(1)－(2)円(4)補助対象経費
実支出額
円

円

(7)補助基本額(8)補助金所要額(3)と(6)を比較し (7)×2/3て少ない方の額(9)補助金交付決
定額

円

円

円

(5)基準額円(10)過不足額(9)－(8)円

円

２．補助対象経費実支出額内訳
経費区分・費目
（記載例）
工事費
本工事費
材料費
・
・
付帯工事費
・
・
機械器具費
事務費
共済費
賃金
・
・
合

金

額

積

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
計

算

内

訳

材料名 （数量）×（単価）＝金額
・・円

購入した主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

称

仕様

数量

注 本内訳に、請求書、領収書又は計算書等を添付する。

- 214 -

単 価

金 額

購入時期

別紙２－９－５
低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業に要する経費所要額精算調書（地域の未利用資源等を活用した社会システムイノベーション推進事業［設備導入事業］）［補助事業者が都道府県、指定都市又は特別区（これらの地方公共団体の組合を含む。
）の場合］
１．経費実績額
(1)総事業費(2)寄付金その他の収入
円(6)選定額(4)と(5)を比較して少ない方の額(3)差引額(1)－(2)円(4)補助対象経費
実支出額
円

円

(7)補助基本額(8)補助金所要額(3)と(6)を比較し (7)×1/2て少ない方の額(上限 20,000,000 円)(9)補助金交付決
定額

円

円

円

(5)基準額円(10)過不足額(9)－(8)円

円

２．補助対象経費実支出額内訳
経費区分・費目
（記載例）
工事費
本工事費
材料費
・
・
付帯工事費
・
・
機械器具費
事務費
共済費
賃金
・
・
合

金

額

積

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
計

算

内

訳

材料名 （数量）×（単価）＝金額
・・円

購入した主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

称

仕様

数量

注 本内訳に、請求書、領収書又は計算書等を添付する。

- 215 -

単 価

金 額

購入時期

別紙２－９－６
低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業に要する経費所要額精算調書（地域の未利用資源等を活用した社会システムイノベーション推進事業［設備導入事業］）［補助事業者が都道府県、市町村又は地方公共団体の組合以外の場合］
１．経費実績額
(1)総事業費(2)寄付金その他の収入
円(6)選定額(4)と(5)を比較して少ない方の額(3)差引額(1)－(2)円(4)補助対象経費
実支出額
円

円

(7)補助基本額(8)補助金所要額(3)と(6)を比較し (7)×1/2 又は 1/3て少ない方の額(9)補助金交付決
定額

円

円

円

(5)基準額円(10)過不足額(9)－(8)円

円

２．補助対象経費実支出額内訳
経費区分・費目
（記載例）
工事費
本工事費
材料費
・
・
付帯工事費
・
・
機械器具費
事務費
共済費
賃金
・
・
合

金

額

積

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
計

算

内

訳

材料名 （数量）×（単価）＝金額
・・円

購入した主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

称

仕様

数量

注 本内訳に、請求書、領収書又は計算書等を添付する。

- 216 -

単 価

金 額

購入時期

別紙２－１０
低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業に要する経費所要額精算調書（漁港の省エネ化実証事業）
１．経費実績額
(1)総事業費(2)寄付金その他の収入
円(6)選定額(4)と(5)を比較して少ない方の額(3)差引額(1)－(2)円(4)補助対象経費
実支出額
円

円

(7)補助基本額(8)補助金所要額(3)と(6)を比較し (7)×85/100て少ない方の額(9)補助金交付決
定額

円

円

円

(5)基準額円(10)過不足額(9)－(8)円

円

２．補助対象経費実支出額内訳
経費区分・費目
（記載例）
工事費
本工事費
材料費
・
・
付帯工事費
・
・
機械器具費
事務費
共済費
賃金
・
・
合

金

額

積

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
計

算

内

訳

材料名 （数量）×（単価）＝金額
・・円

購入した主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

称

仕様

数量

注 本内訳に、請求書、領収書又は計算書等を添付する。

- 217 -

単 価

金 額

購入時期

別紙２－１１
低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業に要する経費所要額精算調書（低炭素型の融雪設備導入支援事業）
１．経費実績額
(1)総事業費(2)寄付金その他の収入
円(6)選定額(4)と(5)を比較して少ない方の額(3)差引額(1)－(2)円(4)補助対象経費
実支出額
円

円

(7)補助基本額(8)補助金所要額(3)と(6)を比較し (7) × 1/2 又 はて少ない方の額
2/3(9)補助金交付決
定額

円

円

円

(5)基準額円(10)過不足額(9)－(8)円

円

２．補助対象経費実支出額内訳
経費区分・費目
（記載例）
工事費
本工事費
材料費
・
・
付帯工事費
・
・
機械器具費
事務費
共済費
賃金
・
・
合

金

額

積

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
○○○
計

算

内

訳

材料名 （数量）×（単価）＝金額
・・円

購入した主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名

称

仕様

数量

注 本内訳に、請求書、領収書又は計算書等を添付する。

- 218 -

単 価

金 額

購入時期

様式第１２（第１１条関係）
番
年

月

号
日

一般社団法人低炭素社会創出促進協会
代 表 理 事 吉 澤 保 幸 殿
補助事業者 住所
氏名又は名称
代表者の職・氏名印

平成２７年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（低炭素価値向上に向けた社会シス
テム構築支援事業）
年度終了実績報告書
平成
年
月
日付け
第
号で交付決定の通知を受けた二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業）の平成年度における実績について、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（低炭素
価値向上に向けた社会システム構築支援事業）交付規程第１１条第２項の規定に基づき下記のとおり報告します。
記
１ 補助金の交付決定額及び交付決定年月日
金円（平成（うち消費税及び地方消費税相当額

年

月

日 番号）
円 ）

２ 補助事業の実施状況＊ 交付規程第８条第５号の規定に基づき協会の指示を受けた場合は、翌会計年度に行う補助事業に関する計画を含む。
３ 補助金の経費所要額実績
別紙のとおり- 219 -

別紙
経費所要額実績（単位：円）
交付決定の内容(1)補助事業に要する経費(2)交付決定額

年度内遂行実績(3)事業費(4)補助金支払実績額- 220 -

受入額

翌 年 度 繰 越 額(5)補助事業に(6)補助金要する経費

所要額(1) － (3)(2)－ (4)様式第１３（第１２条関係）
第号

平成２７年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（低炭素価値向上に向けた社会シス
テム構築支援事業）交付額確定通知書

補助事業者

平成
年
月
日付け
第
号で交付決定した二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業）については、
平成年
月日付けの事業実績報告書に基づき、下記のとおり確定したので、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業）交付規程第１２条第１項の規定により通知する。

記
補助事業の名称
確

定

額

金

平成

年

月

日

円

一般社団法人低炭素社会創出促進協会 代表理事 吉澤 保幸 印

注 補助事業の名称は、別表第１第１欄の事業名を記載すること。

- 221 -

様式第１４（第１３条関係）
年

番
月

号
日

一般社団法人低炭素社会創出促進協会
代 表 理 事 吉 澤 保 幸 殿
補助事業者 住所
氏名又は名称
代表者の職・氏名印

平成２７年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（低炭素価値向上に向けた社会シス
テム構築支援事業）
精算（概算）払請求書
平成
年
月
日付け
第
号で交付決定（交付額確定）の通知を受けた二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業）の精算払（概算払）を受けたいので、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業）交付規程第１３条第２項の規定に基づき下記のとおり請求します。
記
１ 補助事業の名称
２ 請求金額
３ 請求金額の内訳（概算払の場合）
経費区分金

円(単位：円)

交付決定額①

支 出 費 用 状 況
概 算 払
受領済額 差引請求額
実績額
見込額
合 計
⑤
④－⑤
②
③
④＝②+③

計
（精算払の場合）
交 付 決 定 額
E

確
A

定
①

額
E

概 算払受領済額②
AE(単位：円)
差 引 請 求 額①－②
AE

４ 振込先の金融機関、その支店名、預金の種別、口座番号及び名義
５ 概算払を必要とする理由（概算払の請求をするときに限る。）
注１ 「１ 補助事業の名称」は、別表第１第２第１欄の事業名を記載すること。
２ 規程第３条第３項の規定に基づき共同で交付申請した場合は、代表事業者が請求すること。
- 222 -

様式第１５ (第１５条関係)番年月
環 境 大 臣号
日殿

補助事業者 住所
氏名又は名称
代表者の職・氏名印

平成２７年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（低炭素価値向上に向けた社会シス
テム構築支援事業）
平成年度事業報告書
平成
年
月
日付け
第
号で交付決定の通知を受けた二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（低炭素価値向上に向けた社会システム構築支援事業）について、二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（低炭素価値向上に向けた社会システ
ム構築支援事業）交付規程第１５条第１項の規定に基づき下記のとおり報告します。
記
１ 補助事業の名称
２ 事業実施による二酸化炭素削減効果について（１）平成年度二酸化炭素削減量（実績）（２）実績報告書における二酸化炭素削減量に達しなかった場合の原因（（物流の低炭素化促進事業[鉄道を活用した物流の低炭素化促進事業]）のみ記載）
３ 稼働実績報告書
別添のとおり注１ 補助事業の名称は、別表第１第１欄の事業名を記載すること。
２ ２の（１）は、補助事業の実施による本報告の対象とする期間における二酸化炭素の削減量について、算定方法及び算定根拠と併せて記載すること。また、当該年度の- 223 -

光熱水量のデータ等、算定根拠として使用した具体的資料を添付すること。
３ ２の（２）は、２の（１）の二酸化炭素削減量（実績）が、実績報告書に記載した二酸化炭素削減量に達しなかった場合に、その原因を分析し、その結果を詳細かつ具体的に記載すること（実績報告書に記載した二酸化炭素削減量に達した場合は、記載を要しない。）。
４ ３の「稼働実績報告書」は、（物流の低炭素化促進事業[鉄道を活用した物流の低炭素化促進事業］）のみを対象とし、本報告書に（別添）を添付すること。
５ 規程第３条第３項の規定に基づき共同で交付申請した場合は、代表事業者が報告すること。

- 224 -

平成年度 稼動実績報告書（物流拠点の低炭素化促進事業[鉄道を活用した物流の低炭素化促進事業]）
事業者名：
通
し
番
号

コンテナ番号
形式名-

番号

年間輸送トンキロ数（千トンキロ）

取得年月日

使用開始年月日

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
計

0

注１

補助対象コンテナの稼動実績（鉄道輸送部分）について記入すること。

注２「年間輸送トンキロ数」は実入り輸送分のみを記入すること。

注３

ＯＲＳ（オフレールステーション）～親駅間の輸送に係る分は含めないこと。

注４

行が足りない場合には適宜追加すること。

- 225 -

備考