＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
診療録

1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
3

1

独立行政法人地域医療機能推進機構

京都鞍馬口医療センター事務部医事課

個人情報ファイルの利用目
的

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究のため利用する

記録項目

1氏名、2性別、3生年月日、4住所、5電話番号、6病歴、7診療経過、
8身体状況

記録範囲

受診した患者様4

5 記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診療

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 京都鞍馬口医療センター事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 〒603-8151 京都府京都市北区小山下総町27番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
入退院名簿

1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
3

2

独立行政法人地域医療機能推進機構

京都鞍馬口医療センター事務部医事課

個人情報ファイルの利用目
的取扱患者の把握と統計資料作成に使用する

記録項目

1氏名、2患者番号、3生年月日、4年齢、5電話番号、6住所、7保険記録範囲入院された患者様

4

5 記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、入院申込書

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 京都鞍馬口医療センター事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 〒603-8151 京都府京都市北区小山下総町27番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
診療報酬明細書

1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
3

3

独立行政法人地域医療機能推進機構

京都鞍馬口医療センター事務部医事課

個人情報ファイルの利用目
的

医療保険事務、病院経営のための統計資料作成のために利用する

記録項目

1氏名、2性別、3生年月日、4保険情報、5診療経過、6病名

記録範囲

受診した患者様4

5 記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診療

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 京都鞍馬口医療センター事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 〒603-8151 京都府京都市北区小山下総町27番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
病棟管理日誌

1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
3

4

独立行政法人地域医療機能推進機構

京都鞍馬口医療センター看護部

個人情報ファイルの利用目
的

看護管理、病床管理、統計資料、監査資料として使用する

記録項目

1氏名、2性別、3年齢、4病名

記録範囲

入院された患者様

4

5 記録情報の収集方法

診療6 記録情報の経常的提供先－（名称） 京都鞍馬口医療センター事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 〒603-8151 京都府京都市北区小山下総町27番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
服薬指導

1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

5

独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称

京都鞍馬口医療センター薬剤科

個人情報ファイルの利用目
的患者様への服薬指導に使用する

記録項目

1氏名、2患者番号、3生年月日、4住所、5服薬内容

記録範囲

入院された患者様、外来受診された患者様

3

4

5 記録情報の収集方法

診療録、面談6 記録情報の経常的提供先－（名称） 京都鞍馬口医療センター事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 〒603-8151 京都府京都市北区小山下総町27番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
検査伝票

1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
3

6

独立行政法人地域医療機能推進機構

京都鞍馬口医療センター検査科

個人情報ファイルの利用目
的

検査指示

記録項目

1氏名、2性別、3生年月日、4患者番号、5指示内容

記録範囲

入院された患者様、外来受診された患者様

4

5 記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診療

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 京都鞍馬口医療センター事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 〒603-8151 京都府京都市北区小山下総町27番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
入院申込書

1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
3

7

独立行政法人地域医療機能推進機構

京都鞍馬口医療センター事務部総務企画課

個人情報ファイルの利用目
的

入院患者様の身元確認、診療費の支払に使用するため

記録項目

1氏名、2性別、3生年月日、4住所、5電話番号、6勤務先記録範囲入院された患者様、身元引受人、連帯保証人

4

5 記録情報の収集方法

患者様の提出した申込書

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 京都鞍馬口医療センター事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 〒603-8151 京都府京都市北区小山下総町27番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号食事箋

1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

8

独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称

京都鞍馬口医療センター栄養管理室

個人情報ファイルの利用目
的患者（入院）の食事オーダー処理のため

記録項目

1氏名、2性別、3病歴、4診療経過、5食種、6アレルギー

記録範囲

入院患者

3

4

5 記録情報の収集方法

医師（又は看護師）による電子カルテ入力

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 京都鞍馬口医療センター事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 〒603-8151 京都府京都市北区小山下総町27番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
栄養指導依頼箋

1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
3

9

独立行政法人地域医療機能推進機構

京都鞍馬口医療センター栄養管理室

個人情報ファイルの利用目
的患者（入院・外来）の栄養指導指示受けのため

記録項目

1氏名、2性別、3病態、4食事傾向、5食種

記録範囲

入院患者、外来患者

4

5 記録情報の収集方法

医師による電子カルテ入力（文書作成）

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 京都鞍馬口医療センター事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 〒603-8151 京都府京都市北区小山下総町27番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
栄養指導報告書

1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
3

10

独立行政法人地域医療機能推進機構

京都鞍馬口医療センター栄養管理室

個人情報ファイルの利用目
的

栄養指導実施報告と指導内容報告のため

記録項目

1氏名、2性別、3病態、4食事傾向、5食種

記録範囲

医師から栄養指導依頼のあった患者

4

5 記録情報の収集方法

栄養士による文書作成

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 京都鞍馬口医療センター事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 〒603-8151 京都府京都市北区小山下総町27番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
院内死亡報告書

1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
3

11

独立行政法人地域医療機能推進機構

京都鞍馬口医療センター医療安全管理室

個人情報ファイルの利用目
的

医療事故調査制度、死亡退院の把握

記録項目

1氏名、2性別、3年齢、4診療経過、5看護記録、６死亡診断書

記録範囲

入院中死亡退院された患者

4

5 記録情報の収集方法

電子カルテからの情報

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 京都鞍馬口医療センター事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 〒603-8151 京都府京都市北区小山下総町27番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
Ｘ線フィルム

1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
3

12

独立行政法人地域医療機能推進機構

京都鞍馬口医療センター放射線科

個人情報ファイルの利用目
的

患者診察

記録項目

1氏名、2性別、3年齢、4日付け、5患者番号

記録範囲

病院で受診した患者

4

5 記録情報の収集方法

医師からの指示、電子カルテからの情報

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 京都鞍馬口医療センター事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 〒603-8151 京都府京都市北区小山下総町27番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
放射線照射録

1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
3

13

独立行政法人地域医療機能推進機構

京都鞍馬口医療センター放射線科

個人情報ファイルの利用目
的

患者診察

記録項目

1氏名、2性別、3年齢、4日付け、5患者番号

記録範囲

病院で受診した患者

4

5 記録情報の収集方法

医師からの指示、電子カルテからの情報

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 京都鞍馬口医療センター事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 〒603-8151 京都府京都市北区小山下総町27番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
個人被ばく線量測定記録簿

1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
3

14

独立行政法人地域医療機能推進機構

京都鞍馬口医療センター放射線科

個人情報ファイルの利用目
的

個人の被ばく管理

記録項目

1氏名、2性別、3個人の被ばく線量

記録範囲

放射線業務従事者

4

5 記録情報の収集方法

測定業者からの報告

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 京都鞍馬口医療センター事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 〒603-8151 京都府京都市北区小山下総町27番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
電離放射線健康診断個人票

1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
3

15

独立行政法人地域医療機能推進機構

京都鞍馬口医療センター放射線科

個人情報ファイルの利用目
的

各個人の健康管理

記録項目

1氏名、2性別、3生年月日、4血液データ

記録範囲

放射線業務従事者

4

5 記録情報の収集方法

血液データ（健康診断より）

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 京都鞍馬口医療センター事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 〒603-8151 京都府京都市北区小山下総町27番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
放射線情報管理システム（ＲＩＳ）

1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
3

16

独立行政法人地域医療機能推進機構

京都鞍馬口医療センター放射線科

個人情報ファイルの利用目
的

撮影業務

記録項目

1氏名、2性別、3生年月日、4患者番号、5病歴

記録範囲

病院で受診した患者

4

5 記録情報の収集方法

医師からの指示6 記録情報の経常的提供先－（名称） 京都鞍馬口医療センター事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 〒603-8151 京都府京都市北区小山下総町27番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
放射線画像管理システム（ＰＡＣＳ）

1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
3

17

独立行政法人地域医療機能推進機構

京都鞍馬口医療センター放射線科

個人情報ファイルの利用目
的

画像データ管理記録項目

1氏名、2性別、3生年月日、4患者番号

記録範囲

病院で受診した患者

4

5 記録情報の収集方法

医師からの指示6 記録情報の経常的提供先－（名称） 京都鞍馬口医療センター事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 〒603-8151 京都府京都市北区小山下総町27番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
放射線読影レポートシステム

1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
3

18

独立行政法人地域医療機能推進機構

京都鞍馬口医療センター放射線科

個人情報ファイルの利用目
的医師による読影結果

記録項目

1氏名、2性別、3生年月日、4患者番号、5読影結果

記録範囲

病院で受診した患者

4

5 記録情報の収集方法

医師からの指示6 記録情報の経常的提供先－（名称） 京都鞍馬口医療センター事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 〒603-8151 京都府京都市北区小山下総町27番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
ＣＤ・ＤＶＤディスクパブリッシャー

1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

19

独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称

京都鞍馬口医療センター放射線科

個人情報ファイルの利用目
的

院外紹介患者の画像データ提供

記録項目

1氏名、2性別、3生年月日、4患者番号、5画像データ

記録範囲

病院で受診した患者

3

4

5 記録情報の収集方法

医師からの指示6 記録情報の経常的提供先－（名称） 京都鞍馬口医療センター事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 〒603-8151 京都府京都市北区小山下総町27番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
患者氏名変更届

1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称

京都鞍馬口医療センター放射線科

個人情報ファイルの利用目
的患者氏名変更に伴う画像氏名変更

記録項目

1氏名、2生年月日、3患者番号

記録範囲

病院で受診した患者

3

20

4

5 記録情報の収集方法

医事課より依頼

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 京都鞍馬口医療センター事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 〒603-8151 京都府京都市北区小山下総町27番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
ＭＲＩ検査前調査票

1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
3

21

独立行政法人地域医療機能推進機構

京都鞍馬口医療センター放射線科

個人情報ファイルの利用目
的ＭＲＩ検査前の安全確認

記録項目

1氏名、2性別、3生年月日、4患者番号、5病歴

記録範囲

病院で受診した患者

4

5 記録情報の収集方法

医師からの指示6 記録情報の経常的提供先－（名称） 京都鞍馬口医療センター事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 〒603-8151 京都府京都市北区小山下総町27番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
画像データコピー依頼書

1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
3

22

独立行政法人地域医療機能推進機構

京都鞍馬口医療センター放射線科

個人情報ファイルの利用目
的

他院への患者データの提供

記録項目

1患者番号、2氏名、3依頼医名、4検査項目

記録範囲

病院で受診した患者

4

5 記録情報の収集方法

医師からの指示6 記録情報の経常的提供先－（名称） 京都鞍馬口医療センター事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 〒603-8151 京都府京都市北区小山下総町27番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
他院ＣＤ・ＤＶＤサーバー保管依頼書

1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
3

23

独立行政法人地域医療機能推進機構

京都鞍馬口医療センター放射線科

個人情報ファイルの利用目
的

他院からの紹介患者データの取り込み

記録項目

1患者番号、2氏名、3依頼医名

記録範囲

病院で受診した患者

4

5 記録情報の収集方法

医師からの指示6 記録情報の経常的提供先－（名称） 京都鞍馬口医療センター事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 〒603-8151 京都府京都市北区小山下総町27番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
ケース受付記録

1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
3

24

独立行政法人地域医療機能推進機構

京都鞍馬口医療センター医療福祉相談室

個人情報ファイルの利用目
的ソーシャルワーク業務のため

記録項目

1氏名、2性別、3生年月日、4年齢、5住所、6電話番号、7保険情報
8家族背景、9家族連絡先、10病歴、11ソーシャルワーク支援経過等

記録範囲

ソーシャルワークが支援を行った患者

4

5 記録情報の収集方法

電子カルテ、他機関からの情報提供用紙、患者や患者家族との面談

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 京都鞍馬口医療センター事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 〒603-8151 京都府京都市北区小山下総町27番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
ケース受付索引簿

1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
3

25

独立行政法人地域医療機能推進機構

京都鞍馬口医療センター医療福祉相談室

個人情報ファイルの利用目
的

相談履歴確認のため

記録項目

1氏名、2患者番号、3相談受付年月日

記録範囲

ソーシャルワークが支援を行った患者

4

5 記録情報の収集方法

電子カルテ

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 京都鞍馬口医療センター事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 〒603-8151 京都府京都市北区小山下総町27番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
新患ファイル

1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
3

26

独立行政法人地域医療機能推進機構

京都鞍馬口医療センターリハビリテーション科

個人情報ファイルの利用目
的

患者情報の収集記録項目

1氏名、2患者番号、3生年月日、4病名、5担当医、6担当者

記録範囲

2000年～2011年度のリハビリ実施患者

4

5 記録情報の収集方法

電子カルテ

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 京都鞍馬口医療センター事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 〒603-8151 京都府京都市北区小山下総町27番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
半月版損傷患者リスト

1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
3

27

独立行政法人地域医療機能推進機構

京都鞍馬口医療センターリハビリテーション科

個人情報ファイルの利用目
的学会発表のため

記録項目

1氏名、2患者番号、3疾病名、4術式、5経過

記録範囲

2017～2018年度リハビリ対象患者

4

5 記録情報の収集方法

電子カルテ

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 京都鞍馬口医療センター事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 〒603-8151 京都府京都市北区小山下総町27番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
パワーテスト

1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
3

28

独立行政法人地域医療機能推進機構

京都鞍馬口医療センターリハビリテーション科

個人情報ファイルの利用目
的

データの集計

記録項目

1氏名、2性別、3年齢、4競技

記録範囲

当院でパワーテストを実施した患者

4

5 記録情報の収集方法

電子カルテ

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 京都鞍馬口医療センター事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 〒603-8151 京都府京都市北区小山下総町27番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
ＳＴ患者情報共有シート

1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
3

29

独立行政法人地域医療機能推進機構

京都鞍馬口医療センターリハビリテーション科

個人情報ファイルの利用目
的言語聴覚士間での情報共有

記録項目

1氏名、2患者番号、3病棟、4主科、5主治医、6年齢、7性別、8疾患名
他

記録範囲

言語聴覚士によりリハビリを実施している患者

4

5 記録情報の収集方法

電子カルテ、患者のリハビリ結果

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 京都鞍馬口医療センター事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 〒603-8151 京都府京都市北区小山下総町27番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
ＶＥ検査結果

1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
3

30

独立行政法人地域医療機能推進機構

京都鞍馬口医療センターリハビリテーション科

個人情報ファイルの利用目
的ＶＥの結果記録・保持記録項目

1氏名、2検査実施日、3病歴、4結果内容

記録範囲

耳鼻咽喉科でＶＥを実施した患者

4

5 記録情報の収集方法

電子カルテ、検査の評価内容

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 京都鞍馬口医療センター事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 〒603-8151 京都府京都市北区小山下総町27番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
患者ＤＰＣ一覧

1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
3

31

独立行政法人地域医療機能推進機構

京都鞍馬口医療センターリハビリテーション科

個人情報ファイルの利用目
的

転棟調整会議検討資料

記録項目

1患者番号、2氏名、3入院病棟、4リハ担当者、5ＤＰＣ 他

記録範囲

現在入院中のリハ患者

4

5 記録情報の収集方法

電子カルテ、医事会計システム

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 京都鞍馬口医療センター事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 〒603-8151 京都府京都市北区小山下総町27番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
Ｂ７病棟リハ対象者表

1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
3

32

独立行政法人地域医療機能推進機構

京都鞍馬口医療センターリハビリテーション科

個人情報ファイルの利用目
的

患者名、実施単位数の確認

記録項目

1氏名、2実施単位数

記録範囲

Ｂ７入院患者

4

5 記録情報の収集方法

電子カルテ

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 京都鞍馬口医療センター事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 〒603-8151 京都府京都市北区小山下総町27番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
健診質問表

1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
3

33

独立行政法人地域医療機能推進機構

京都鞍馬口医療センター健康管理センター

個人情報ファイルの利用目
的

健診サービス提供のため

記録項目

1氏名、2性別、3生年月日、4既往歴、5結果

記録範囲

健診受診者

4

5 記録情報の収集方法

受診者および会社（保険組合）、予約時、保険証

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 京都鞍馬口医療センター事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 〒603-8151 京都府京都市北区小山下総町27番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
健診結果通知表1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
3

34

独立行政法人地域医療機能推進機構

京都鞍馬口医療センター健康管理センター

個人情報ファイルの利用目
的

健診サービス提供のため

記録項目

1氏名、2性別、3生年月日、4既往歴、5結果

記録範囲

健診受診者

4

5 記録情報の収集方法

受診者および会社（保険組合）、予約時、保険証

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 京都鞍馬口医療センター事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 〒603-8151 京都府京都市北区小山下総町27番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
紹介患者リスト

1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

35

独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称

京都鞍馬口医療センター健康管理センター

個人情報ファイルの利用目
的地域医療連携室日誌、返事、文書の処理

記録項目

1紹介元医療機関、2患者番号、3氏名、4診療科、5受注日

記録範囲

受診した患者3

4

5 記録情報の収集方法

紹介患者事前受付票、保険情報

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 京都鞍馬口医療センター事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 〒603-8151 京都府京都市北区小山下総町27番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
転院患者リスト

1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
3

36

独立行政法人地域医療機能推進機構

京都鞍馬口医療センター健康管理センター

個人情報ファイルの利用目
的地域医療連携室日誌

記録項目

1患者名、2患者番号、3転院先医療機関、4傷病名

記録範囲

外来、入院の患者

4

5 記録情報の収集方法

医師からの指示、病棟からの連絡、電子カルテ

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 京都鞍馬口医療センター事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 〒603-8151 京都府京都市北区小山下総町27番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
検体検査結果記録

1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
3

37

独立行政法人地域医療機能推進機構

京都鞍馬口医療センター検査部

個人情報ファイルの利用目
的

治寮

記録項目

1氏名、2性別、3年齢、4院内検査測定項目全て

記録範囲

検査を実施した患者

4

5 記録情報の収集方法提出された検体で測定

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 京都鞍馬口医療センター事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 〒603-8151 京都府京都市北区小山下総町27番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
検体検査受託検査記録

1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
3

38

独立行政法人地域医療機能推進機構

京都鞍馬口医療センター検査部

個人情報ファイルの利用目
的

治寮

記録項目

1氏名、2性別、3年齢、4院外検査測定項目全て

記録範囲

検査を実施した患者

4

5 記録情報の収集方法

検査結果

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 京都鞍馬口医療センター事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 〒603-8151 京都府京都市北区小山下総町27番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
骨髄像検査結果記録

1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
3

39

独立行政法人地域医療機能推進機構

京都鞍馬口医療センター検査部

個人情報ファイルの利用目
的

治寮

記録項目

1氏名、2性別、3年齢、4検査結果

記録範囲

検査を実施した患者

4

5 記録情報の収集方法

検査結果

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 京都鞍馬口医療センター事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 〒603-8151 京都府京都市北区小山下総町27番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
ホルター心電図行動記録用紙

1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
3

40

独立行政法人地域医療機能推進機構

京都鞍馬口医療センター検査部

個人情報ファイルの利用目
的

検査

記録項目

1氏名、2性別

記録範囲

ホルター心電図行動記録用紙

4

5 記録情報の収集方法

心電図室より6 記録情報の経常的提供先－（名称） 京都鞍馬口医療センター事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 〒603-8151 京都府京都市北区小山下総町27番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
心エコー動画DVD

1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
3

41

独立行政法人地域医療機能推進機構

京都鞍馬口医療センター検査部

個人情報ファイルの利用目
的

検査

記録項目

1氏名、性別

記録範囲

検査を実施した患者

4

5 記録情報の収集方法

DVD超音波室からの心エコー動画

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 京都鞍馬口医療センター事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 〒603-8151 京都府京都市北区小山下総町27番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
エコーレポーティングシステム

1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
3

42

独立行政法人地域医療機能推進機構

京都鞍馬口医療センター検査部

個人情報ファイルの利用目
的

検査結果

記録項目

1氏名、2性別、3病名、4検査目的

記録範囲

病院または健診を受診した患者

4

5 記録情報の収集方法

レポーティングシステムサーバー

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 京都鞍馬口医療センター事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 〒603-8151 京都府京都市北区小山下総町27番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
脳波検査

1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
3

43

独立行政法人地域医療機能推進機構

京都鞍馬口医療センター検査部

個人情報ファイルの利用目
的

検査結果

記録項目

1氏名、2性別、3病名、4検査目的

記録範囲

病院を受診した患者

4

5 記録情報の収集方法

脳波室・検査結果（紙運用）ファイル

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 京都鞍馬口医療センター事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 〒603-8151 京都府京都市北区小山下総町27番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
トレッドミル検査

1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
3

44

独立行政法人地域医療機能推進機構

京都鞍馬口医療センター検査部

個人情報ファイルの利用目
的

検査結果

記録項目

１氏名、2性別

記録範囲

病院を受診した患者

4

5 記録情報の収集方法

所見用紙、検査記録（心電図室）

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 京都鞍馬口医療センター事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 〒603-8151 京都府京都市北区小山下総町27番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
院内感染対策 検出菌一覧

1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
3

45

独立行政法人地域医療機能推進機構

京都鞍馬口医療センター検査部

個人情報ファイルの利用目
的ICTにて耐性菌の検出状況や感染対策の有無の確認

記録項目

1採取日、2入院日、3氏名、4患者番号、5年齢、6病棟、7病室材料
8菌名、9菌量、10初回/継続、11初回日時 他

記録範囲

対象患者

4

5 記録情報の収集方法

細菌検査システム・電子カルテ

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 京都鞍馬口医療センター事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 〒603-8151 京都府京都市北区小山下総町27番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
血液培養統計

1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
3

46

独立行政法人地域医療機能推進機構

京都鞍馬口医療センター検査部

個人情報ファイルの利用目
的血液培養に関するデータを反映させることによって汚染率や陽性率など把握

記録項目

1受付日、2番号、3診療科、4病棟、5氏名、6患者番号、7年齢、8性別
9入外区分、10セット数 他

記録範囲

対象患者

4

5 記録情報の収集方法

細菌システム

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 京都鞍馬口医療センター事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 〒603-8151 京都府京都市北区小山下総町27番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号[資料8]届け出が必要な食中毒対象菌

1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
3

47

独立行政法人地域医療機能推進機構

京都鞍馬口医療センター検査部

個人情報ファイルの利用目
的食中毒対象菌が検出された患者のリスト及びICC提出書類として作成

記録項目

1依頼日、2報告日、3氏名、4患者番号、5病棟又は診療科、6検出菌
名
7材料

記録範囲

対象となる菌4

5 記録情報の収集方法

細菌検査システム

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 京都鞍馬口医療センター事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 〒603-8151 京都府京都市北区小山下総町27番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号[資料9]感染症新法対象疾患

1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
3

48

独立行政法人地域医療機能推進機構

京都鞍馬口医療センター検査部

個人情報ファイルの利用目
的感染症新法の対象となる疾患が診断された患者のリスト及びICC提出
書類として作成

記録項目

1感染症類型、2感染症名、3氏名、4性別、5年齢、6病棟又は診療科
7検査依頼日、8結果報告日、9材料、10備考

記録範囲

対象患者

4

5 記録情報の収集方法

細菌システム・電子カルテ

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 京都鞍馬口医療センター事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 〒603-8151 京都府京都市北区小山下総町27番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
インフルエンザ検出状況

1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
3

49

独立行政法人地域医療機能推進機構

京都鞍馬口医療センター検査部

個人情報ファイルの利用目
的

職員・病棟患者によるインフルエンザ発症者リスト及びICC提出書類
として作成

記録項目

1検出日、2ウィルス型、3病棟又は職種、4氏名、5年齢、6性別
7患者番号、8備考

記録範囲

対象職員および患者

4

5 記録情報の収集方法

電子カルテ

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 京都鞍馬口医療センター事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 〒603-8151 京都府京都市北区小山下総町27番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
MRSA年度別検出率

1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称50

独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称

京都鞍馬口医療センター検査部

個人情報ファイルの利用目
的

MRSAの検出率を経時的に観察記録項目

1検体受付日、2入外区分、3病棟、4患者番号、5氏名、6材料

記録範囲

対象患者

3

4

5 記録情報の収集方法

細菌検査システム

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 京都鞍馬口医療センター事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 〒603-8151 京都府京都市北区小山下総町27番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号[資料4]サーベイランスシート

1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
3

51

独立行政法人地域医療機能推進機構

京都鞍馬口医療センター検査部

個人情報ファイルの利用目的検出した耐性菌のリスト及びICC提出書類として作成

記録項目

1感染症名、2入院日、3診療科、4病棟、5新規継続、6検査日、7氏名
8患者番号、9生年月日、10性別、11検出菌名、12材料

記録範囲

対象患者

4

5 記録情報の収集方法

細菌検査システム・電子カルテ

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 京都鞍馬口医療センター事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 〒603-8151 京都府京都市北区小山下総町27番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号[資料7]血液培養陽性者リスト

1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
3

52

独立行政法人地域医療機能推進機構

京都鞍馬口医療センター検査部

個人情報ファイルの利用目
的

血液培養陽性者のリスト及びICC提出書類として作成

記録項目

1依頼日、2報告日、3氏名、4患者番号、5病棟、6検出菌名、7備考

記録範囲

対象患者

4

5 記録情報の収集方法

細菌検査システム・電子カルテ

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 京都鞍馬口医療センター事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 〒603-8151 京都府京都市北区小山下総町27番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
抗菌薬推移（Escherichia coli）（ESBL)

1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
3

53

独立行政法人地域医療機能推進機構

京都鞍馬口医療センター検査部

個人情報ファイルの利用目
的

ESBL産生大腸菌のMIC値の推移を持続的に観察

記録項目

1検体受付日、2受付番号、3診療科、4病棟、5患者番号、6氏名、7年
齢
8材料、9LVFX MIC値、10LVFX判定カテゴリ

記録範囲

対象患者

4

5 記録情報の収集方法

細菌検査システム

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 京都鞍馬口医療センター事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 〒603-8151 京都府京都市北区小山下総町27番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
抗菌薬推移（Escherichia coli）

1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
3

54

独立行政法人地域医療機能推進機構

京都鞍馬口医療センター検査部

個人情報ファイルの利用目
的大腸菌のMIC値の推移を経時的に観察記録項目

1検体受付日、2受付番号、3診療科、4病棟、5患者番号、6氏名、7年
齢
8材料、9LVFX MIC値、10LVFX判定カテゴリ

記録範囲

対象患者

4

5 記録情報の収集方法

細菌検査システム

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 京都鞍馬口医療センター事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 〒603-8151 京都府京都市北区小山下総町27番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
抗菌薬推移（Pseudomonas aeruginosa)

1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
3

55

独立行政法人地域医療機能推進機構

京都鞍馬口医療センター検査部

個人情報ファイルの利用目
的

緑膿菌のMIC値の推移を経時的に観察記録項目

1検体受付日、2受付番号、3診療科、4病棟、5患者番号、6氏名、7年
齢
8材料、9LVFX MIC値、10LVFX判定カテゴリ

記録範囲

対象患者

4

5 記録情報の収集方法

細菌検査システム

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 京都鞍馬口医療センター事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 〒603-8151 京都府京都市北区小山下総町27番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
ICT週報

1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
3

個人情報ファイルの利用目
的
記録項目

56

独立行政法人地域医療機能推進機構

京都鞍馬口医療センター検査部
ICTラウンドにおける血液培養陽性患者と入院患者耐性菌検出リストの作成及びデータの保存
1血液培養採取日、2血液培養陽性日、3患者番号、4氏名、5年齢、
6陽性本数、7病棟8検出菌、9採取部位、10検体提出日、11材料

4
記録範囲

対象患者

5 記録情報の収集方法

細菌検査システム・電子カルテ

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 京都鞍馬口医療センター事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 〒603-8151 京都府京都市北区小山下総町27番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
ESBL検出率（材料別）

1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
3

57

独立行政法人地域医療機能推進機構

京都鞍馬口医療センター検査部

個人情報ファイルの利用目
的材料別でESBLの検出率の差を経時的に観察記録項目

1検体受付日、2受付番号、3患者番号、4氏名、5材料、6検出菌名

記録範囲

対象患者

4

5 記録情報の収集方法

細菌システム

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 京都鞍馬口医療センター事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 〒603-8151 京都府京都市北区小山下総町27番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
2014年ウィルストラブル時オーダー立て直しリスト

1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
3

58

独立行政法人地域医療機能推進機構

京都鞍馬口医療センター検査部

個人情報ファイルの利用目
的細菌システムのデータ消失によって後日オーダーを立て直した患者リスト

記録項目

1氏名、2患者番号、3検体材料、4依頼内容、5変更日

記録範囲

対象患者

4

5 記録情報の収集方法

電子カルテ

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 京都鞍馬口医療センター事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 〒603-8151 京都府京都市北区小山下総町27番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
病理解剖受付台帳

1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
3

59

独立行政法人地域医療機能推進機構

京都鞍馬口医療センター検査部

個人情報ファイルの利用目
的

病理解剖の業務管理

記録項目

1患者情報、2検査実施情報

記録範囲

病理解剖を依頼された患者

4

5 記録情報の収集方法

依頼情報、解剖の実施進捗

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 京都鞍馬口医療センター事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 〒603-8151 京都府京都市北区小山下総町27番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
耳鼻咽喉科聴力検査受付台帳

1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
3

60

独立行政法人地域医療機能推進機構

京都鞍馬口医療センター検査部

個人情報ファイルの利用目
的聴力検査の業務管理

記録項目

1患者情報、2検査の種類

記録範囲

耳鼻咽喉科聴力検査実施患者

4

5 記録情報の収集方法

依頼情報

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 京都鞍馬口医療センター事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 〒603-8151 京都府京都市北区小山下総町27番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
病理委託検査台帳

1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
3

61

独立行政法人地域医療機能推進機構

京都鞍馬口医療センター検査部

個人情報ファイルの利用目
的

委託検査の管理記録項目

1患者情報、2検査の種類

記録範囲

委託検査実施患者

4

5 記録情報の収集方法

依頼書情報

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 京都鞍馬口医療センター事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 〒603-8151 京都府京都市北区小山下総町27番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
病理検査システム

1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
3

62

独立行政法人地域医療機能推進機構

京都鞍馬口医療センター検査部

個人情報ファイルの利用目
的病理検査の業務管理

記録項目

1患者情報、2検査結果、3検体管理情報

記録範囲

病理検査を依頼された患者

4

5 記録情報の収集方法

依頼情報、検査の実施、委託結果

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 京都鞍馬口医療センター事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 〒603-8151 京都府京都市北区小山下総町27番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
組織検査台帳1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
3

63

独立行政法人地域医療機能推進機構

京都鞍馬口医療センター検査部

個人情報ファイルの利用目
的組織検査の業務管理

記録項目

1患者情報、2検査結果

記録範囲

病理組織検査を依頼された患者

4

5 記録情報の収集方法

検査依頼書、検査の実施

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 京都鞍馬口医療センター事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 〒603-8151 京都府京都市北区小山下総町27番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
細胞診検査台帳

1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
3

64

独立行政法人地域医療機能推進機構

京都鞍馬口医療センター検査部

個人情報ファイルの利用目
的

細胞診検査の業務管理

記録項目

1患者情報、2検査結果

記録範囲

病理細胞診検査を依頼された患者

4

5 記録情報の収集方法

検査依頼書、検査の実施

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 京都鞍馬口医療センター事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 〒603-8151 京都府京都市北区小山下総町27番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
不規則抗体検査

1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
3

65

独立行政法人地域医療機能推進機構

京都鞍馬口医療センター検査部

個人情報ファイルの利用目
的

不規則抗体検査

記録項目

1検査結果、2患者番号、3氏名

記録範囲

不規則抗体検査を外注した患者

4

5 記録情報の収集方法

医師が記入した検査依頼書

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 京都鞍馬口医療センター事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 〒603-8151 京都府京都市北区小山下総町27番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
輸血患者リスト

1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
3

66

独立行政法人地域医療機能推進機構

京都鞍馬口医療センター検査部

個人情報ファイルの利用目的輸血を行った患者の集計

記録項目

1患者番号、2氏名、3使用輸血製剤

記録範囲

輸血を行った患者

4

5 記録情報の収集方法

輸血システム

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 京都鞍馬口医療センター事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 〒603-8151 京都府京都市北区小山下総町27番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
造血幹細胞出庫リスト

1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
3

67

独立行政法人地域医療機能推進機構

京都鞍馬口医療センター検査部

個人情報ファイルの利用目
的

造血幹細胞の出庫管理

記録項目

1患者番号、2生年月日、3氏名、4血液型、5性別、6抗体、7病棟
8主治医、9移植用幹細胞

記録範囲

造血幹細胞移植を行う患者

4

5 記録情報の収集方法

電子カルテ

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 京都鞍馬口医療センター事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 〒603-8151 京都府京都市北区小山下総町27番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
用手輸血検査結果

1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
3

68

独立行政法人地域医療機能推進機構

京都鞍馬口医療センター検査部

個人情報ファイルの利用目
的用手で行った輸血検査

記録項目

1検査結果、2患者番号、3氏名、4主治医

記録範囲

輸血検査を行った患者

4

5 記録情報の収集方法

電子カルテ

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 京都鞍馬口医療センター事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 〒603-8151 京都府京都市北区小山下総町27番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
HLA抗体、HPA抗体 検査結果

1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
3

69

独立行政法人地域医療機能推進機構

京都鞍馬口医療センター検査部

個人情報ファイルの利用目
的

HLA抗体、HPA抗体 検査結果

記録項目

1患者番号、2氏名、3検査結果

記録範囲

HLA抗体、HPA抗体検査を行った患者

4

5 記録情報の収集方法

医師が記入した検査依頼書

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 京都鞍馬口医療センター事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 〒603-8151 京都府京都市北区小山下総町27番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
輸血関連ファイル

1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
3

70

独立行政法人地域医療機能推進機構

京都鞍馬口医療センター検査部

個人情報ファイルの利用目
的

輸血管理

記録項目

1製剤記録、2在庫記録、3輸血検査記録、4交差記録、5輸血歴

記録範囲

輸血検査を行った患者

4

5 記録情報の収集方法

電子カルテ

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 京都鞍馬口医療センター事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 〒603-8151 京都府京都市北区小山下総町27番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
出庫製剤リスト

1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
3

71

独立行政法人地域医療機能推進機構

京都鞍馬口医療センター検査部

個人情報ファイルの利用目
的輸血製剤の出庫管理

記録項目

1患者番号、2生年月日、3氏名、4血液型、5性別、6抗体、7病棟
8主治医、9使用輸血製剤

記録範囲

輸血を行う患者4

5 記録情報の収集方法

電子カルテ

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 京都鞍馬口医療センター事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 〒603-8151 京都府京都市北区小山下総町27番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
自己血採取報告書

1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
3

72

独立行政法人地域医療機能推進機構

京都鞍馬口医療センター検査部

個人情報ファイルの利用目
的

自己血採取

記録項目

1自己血採取時のバイタル、2採取量、3患者情報、4担当医、5担当看
護師

記録範囲

自己血採取を行った患者

4

5 記録情報の収集方法

電子カルテ

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 京都鞍馬口医療センター事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 〒603-8151 京都府京都市北区小山下総町27番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
二重ID変更控え

1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
3

73

独立行政法人地域医療機能推進機構

京都鞍馬口医療センター検査部

個人情報ファイルの利用目
的

カルテ重複作成時の諸検査値の移行

記録項目

1患者番号、2氏名、3生年月日、4保険種別、5保険記号番号

記録範囲

対象患者

4

5 記録情報の収集方法

医事課より届く連絡票

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 京都鞍馬口医療センター事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 〒603-8151 京都府京都市北区小山下総町27番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
時間外解剖検査報告書

1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
3

74

独立行政法人地域医療機能推進機構

京都鞍馬口医療センター検査部

個人情報ファイルの利用目
的

解剖介助担当者リスト

記録項目

1氏名、2患者番号、3入院病棟、4担当技師名、5日時

記録範囲

対象患者

4

5 記録情報の収集方法

医師、技師からの報告

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 京都鞍馬口医療センター事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 〒603-8151 京都府京都市北区小山下総町27番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
検査データ報告書

1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
3

75

独立行政法人地域医療機能推進機構

京都鞍馬口医療センター検査部

個人情報ファイルの利用目
的検査データ変更時の報告書

記録項目

1氏名、2患者番号、3依頼科、4内容、5検査項目、6状況詳細
7精度管理医

記録範囲

対象患者

4

5 記録情報の収集方法

依頼を受けた技師または原因を起こした技師

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 京都鞍馬口医療センター事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 〒603-8151 京都府京都市北区小山下総町27番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
パニック値報告リスト

1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

76

独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称

京都鞍馬口医療センター検査部

個人情報ファイルの利用目
的

設定パニック値を超えた患者リスト

記録項目

1日付け、2患者番号、3検者名、4依頼科、5主治医、6検体検査値

記録範囲

対象患者

3

4

5 記録情報の収集方法

月毎のリスト

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 京都鞍馬口医療センター事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 〒603-8151 京都府京都市北区小山下総町27番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
データクレーム・クレーム情報

1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

77

独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称

京都鞍馬口医療センター検査部

個人情報ファイルの利用目
的

患者の相談、クレーム内容の記録

記録項目

1相談日、2患者番号、3氏名、4住所、5相談内容、6対応内容

記録範囲

対象患者

3

4

5 記録情報の収集方法

対応者の記録

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 京都鞍馬口医療センター事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 〒603-8151 京都府京都市北区小山下総町27番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
エピネット報告

1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
3

78

独立行政法人地域医療機能推進機構

京都鞍馬口医療センター検査部

個人情報ファイルの利用目
的

針刺し、切創等の報告記録

記録項目

1報告者情報、2発生日時、3対象患者情報

記録範囲

対象職員

4

5 記録情報の収集方法

規定書式に則り報告者より提出

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 京都鞍馬口医療センター事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 〒603-8151 京都府京都市北区小山下総町27番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
当直検査実施報告書

1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
3

79

独立行政法人地域医療機能推進機構

京都鞍馬口医療センター検査部

個人情報ファイルの利用目
的

日勤夜勤の検査実績報告

記録項目

1依頼科、2患者、3担当技師、4依頼項目

記録範囲

対象職員

4

5 記録情報の収集方法

検査システム

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 京都鞍馬口医療センター事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 〒603-8151 京都府京都市北区小山下総町27番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
肝炎アラートシステム関連ファイル

1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称

京都鞍馬口医療センター検査部

個人情報ファイルの利用目
的肝炎関連検査陽性患者拾い上げ

記録項目

1患者情報、2検査結果

記録範囲

対象患者

3

80

4

5 記録情報の収集方法

検査システム

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 京都鞍馬口医療センター事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 〒603-8151 京都府京都市北区小山下総町27番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
麻薬帳簿

1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
3

81

独立行政法人地域医療機能推進機構

京都鞍馬口医療センター薬剤部

個人情報ファイルの利用目
的

麻薬帳簿保存のため

記録項目

1譲受麻薬の品名・数量・年月日、2調剤譲渡麻薬の品名・数量・年月日・
施用患者名、3廃棄麻薬の品名・数量・年月日、4事故麻薬の品名・数
量・

記録範囲

期間内に当院で処方された患者

4

5 記録情報の収集方法

麻薬譲受書、麻薬譲渡書、廃棄届、事故届

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 京都鞍馬口医療センター事務部総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒603-8151 京都府京都市北区小山下総町27番地

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
麻薬処方箋

1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
3

82

独立行政法人地域医療機能推進機構

京都鞍馬口医療センター薬剤部

個人情報ファイルの利用目
的

麻薬処方箋保存のため

記録項目

1氏名、2年齢、3薬品名、4用法用量、5処方箋発行年月日、
6麻薬施用者免許番号、7医師名

記録範囲期間内に当院で処方された患者

4

5 記録情報の収集方法

処方箋の応需

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 京都鞍馬口医療センター事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 〒603-8151 京都府京都市北区小山下総町27番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
処方箋・注射箋1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
3

83

独立行政法人地域医療機能推進機構

京都鞍馬口医療センター薬剤部

個人情報ファイルの利用目
的調剤記録保存のため

記録項目

1氏名、2年齢、3薬品名、4用法、5用量、6処方箋発行年月日

記録範囲

期間内に当院で処方された患者

4

5 記録情報の収集方法

処方箋の応需

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 京都鞍馬口医療センター事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 〒603-8151 京都府京都市北区小山下総町27番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
服薬指導記録

1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
3

84

独立行政法人地域医療機能推進機構

京都鞍馬口医療センター薬剤部

個人情報ファイルの利用目
的

服薬指導記録保管のため

記録項目

1氏名、2生年月日、3性別、4入退院年月日、5投薬歴、6副作用歴、7アレルギー歴、8薬学的管理内容、9患者への指導内容、10指導実施日
11記録作成日、12その他

記録範囲

当院で服薬指導された患者

4

5 記録情報の収集方法

患者への指導内容および診療録

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 京都鞍馬口医療センター事務部総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒603-8151 京都府京都市北区小山下総町27番地

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
特定生物由来製品使用簿

1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組
織の名称
3

85

独立行政法人地域医療機能推進機構

京都鞍馬口医療センター薬剤部

個人情報ファイルの利用目
的調剤記録保存のため

記録項目

1氏名、2住所、3年齢、4薬品名、5用法用量、6処方箋発行年月日、
7製造番号

記録範囲

期間内に当院で処方された患者

4

5 記録情報の収集方法

処方箋の応需

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 京都鞍馬口医療センター事務部総務企画課

開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 〒603-8151 京都府京都市北区小山下総町27番地
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等－法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）9

文書管理規定に定める個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報ファイル

11 備

考

無

－

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無
含む

含まない