精 神 経 誌（2013）115 巻 1 号

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第 108 回日本精神神経学会学術総会

教 育 講 演

老年精神医学入門
朝田隆（筑波大学医学医療系臨床医学域精神医学）

認知症に関わる最近の話題として，まず最新の全国規模での疫学データを紹介した．ここでは従来の予想以上に認知症有病率が高くなっていることを強調した．次に，かつては認知症の二次的症状とされた精神症状・行動異常（BPSD）と生活障害について説明した．その上で，今後の認知症医療の場において，こうした問題に確かな対応技術の指導が求められると述べた．また認知症とうつ病の接点について述べた．とくに初老期以降に初発するうつ病が，認知症の前駆症状であることが多い．そこでレビー小体型認知症を中心に臨床特徴や治療について概説した．最後に 2013 年に公表される予定である DSM 5 における認知症の扱いの方向性を説明した．とくに欧米でも Dementia という用語は嫌われているためこれが消え，Neurocognitive disorder という用語が新登場することを紹介した．
＜索引用語：認知症，疫学，生活障害，うつ，DSM 5＞

は じ め にの推定であり，全国規模で同一の方法で同時にと老年精神医学がカバーする領域は広いが，中心いう調査は久しくなされてこなかったからである．

は認知症とうつ病だと言っても大きな誤りではな

従来の主だった疫学研究報告10）における最大公いだろう．本稿では，こうした分野におけるト約数的な知見として，65〜69 歳での認知症有病率ピックスに注目してその概要を紹介したい．具体は 1.5％だが，以後 5 歳ごとに倍に増加し，85 歳的には，まず晩発性認知症の疫学，認知症の精神では 27％に達すると言われてきた．そして 2011

症状・行動異常（behavioral and psychological

年時点でわが国の 65 歳以上の高齢者における有symptoms of dementia：BPSD）と生活障害，認病率は 10％程度と推定されていた．下方10）によれ

知症とうつ病の接点，そして DSM 5 における器ば，今後高齢者人口の急増とともに認知症患者数質障害となる．以上をオムニバス形式で紹介する．

も増加し，2020 年には 325 万人まで増加すると述べられている．

Ⅰ．晩発性認知症の疫学
1．わが国における従来の知見

2．わが国における最新の全国調査

わが国における近年の晩発性認知症の疫学的な最新の全国調査3）は，全国 6 ヵ所（新潟県上越

知見は，あまりわかっていなかった．というのは市，茨城県利根町，愛知県大府市，島根県海士町，

概してデータは様々な方法による小規模調査から大分県杵築市，佐賀県伊万里市）において，65 歳

第 108 回日本精神神経学会学術総会＝会期：2012 年 5 月 24〜26 日，会場：札幌コンベンションセンター，札幌市産業振興センター
総会基本テーマ：新たなる連携と統合―多様な精神医学・医療の展開を求めて―教育講演

老年精神医学入門

座長：武田雅俊（大阪大学医学部精神医学教室）

教 育講 演：老年精神医学入門

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新潟県上越市
65歳以上人口53,171人
高齢化率26.2%
島根県海士町
65歳以上人口924人
高齢化率38.0%

茨城県利根町
65歳以上人口4,707人
高齢化率26.7%
愛知県大府市
65歳以上人口14,515人
高齢化率17.2%

佐賀県伊万里市
黒川町
65歳以上人口554人
高齢化率30.7%

大分県杵築市
65歳以上人口10,102人
高齢化率30.9%
図1

認知症有病率調査地域

以上住民約 5,000 名を対象として調査された．各地域とも，調査方法は次のように統一された．①
調査地域における最新の年齢階層別人口を調査地域全体と地区別に調査する，② 調査対象人数の設定では，抽出調査を行うサイトの対象人数 n＝900，男女比 1：1 として，5 歳きざみの各階層の対象人数を設定する．男女別に，各階層の対象人数が 100 人以上の場合には，そこから無作為抽出して 100 人とする．100 人を下回る年齢階層については全数調査する．基準日は平成 21 年 10 月 1日とした．調査は 3 段階からなる．1 次は認知機能検査のみ，認知症などの異常が疑われる場合に2 次として医師が一定の手順で構造化面接を行った．
3次では参加者の希望に応じてMRIを実施した．
新潟県上越市（65 歳以上人口 53,171，高齢化率

（％）
10090
80706050403020
100

65〜69 70〜74 75〜79 80〜84 85〜89 90〜94 95〜99 ≧100
（年齢）
男性

女性

図 2 年齢階層別認知症有病率（6 地域）
参加者群における年齢階級別認知症患者の割合（N＝744）

26.2％），茨城県利根町（4,707，26.7％），愛知県

示した．今回の調査結果からは，年齢階層を問わ大府市（14,515，17.2％），島根県海士町（924，ず全体に有病率が従来の推定値より高いことが見38.0％），大分県杵築市（10,102，30.9％），佐賀県て取れる．とくに 85 歳を超えると 3 人に 1 人，90

伊万里市黒川地区（554，30.7％）において得られ歳以上では過半数が認知症であった．

た結果を示す ．全国レベルでの参加率は 64.7％

基礎疾患では，アルツハイマー型認知症（AD）（調査期間中の死亡例もあり，最終的には 70％位）

が最多で 65.8％，次いで脳血管性認知症（VD）と満足できるものであった．図 1 に示す対象とし17.9％，レビー小体型認知症（DLB）/パーキンソた 65 歳以上の住民における認知症有病率は，平均ン病の認知症 4.1％，前頭側頭型認知症（FTD）で 15.75％（12.4〜22.2％）であった．従来報告さ0.9％という結果であった．かつてわが国では VDれてきた有病率と比較して明らかに高い．

が最多で AD がこれに続くとされたが，1990 年代

3）

これらの 6 地域のうち 4 地区のデータをもとに以降はとくに AD が多いと言われるようになっ

5 歳きざみの年齢階層別の認知症有病率を図 2 にた．今回の結果はこの傾向がさらに進んだと解釈

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できる．
以上をまとめると，認知症の有病率は，2010 年時点で 10％程度と予測した従来の報告を上回っている．しかし今回の調査の多くが，全国平均（22.5％）よりも高齢化率の高い地方の市町である．それだけに今回の数字から全国における有病率を推定することには危険性が伴うと考えられる．2012 年 7 月現在，都市部での調査が実施中であり，この結果と併せて最終結果が示される予定である．
Ⅱ．認知症の精神症状・行動異常（BPSD）と生活障害認知症になると本人の意図とは裏腹に，やることなすことが裏目に出て，周りにとっては迷惑行為（BPSD）になってしまう．この BPSD への対

図3

生活障害の一コマ

応の基本は，本人の大脳障害（軽度か重度か）と対応法や環境調整という 2 大要素に，どのような配慮をするかにある．その上で，BPSD への具体者は一触即発の危険性が高い．さらに前者は基本的な対応法を用意することになる．認知症介護者

的に日常生活動作（ADL）障害に関連する．の中には，こうした BPSD などに起因するストレこうした生活障害，例えば服を着られない（図スフルな日々の介護からうつ病，うつ状態に陥る

3），歯ブラシを使えないとかいったことへの科学人も少なくない4）．さらにまれに殺人や心中が生的対策が注目されることは極めて稀であった．介じることもある ．

護者の経験や勘により対応されてきた．神経心理6）認知症の生活障害とは筆者の造語だが，「生活学の領域では，大脳巣症状と呼ばれることもある障害」を仮に次のように定義している．

このような症状は，いまだに現象の記述にとど「認知症患者にみられる日常生活上の障害であまっている．

る．明らかな運動障害や感覚障害を伴わないこと

今後このような問題に科学的に対応する上で最が一般的である．従来は巣症状（失行・失認など）も基本となるのは，認知症の医療に関わる医師とと呼ばれた固有の局所病変に呼応する症候も含まコメディカルの連携によって，個々の障害内容をれる．原因は主に局在性の脳障害にあると示唆さ精緻に描写することだと思う．というのは食事，れるが，脳内の広範な病変や複数の障害器官が関排泄，着脱などの日々繰り返される動作を子細に与してもよい．」

観察すると，実に多くの運動や行為の連続体であこの生活障害と BPSD には類似点も多く，例えることがわかるからだ．そのどの部分ができない

ば原因が脳器質障害とは限らず，介護者の対応ののか，どこで連続性が絶たれるのか，これには実仕方にも起因することがある．しかしいくつか重に多くのパターンがあるのに客観的な記述は手つ要な差異がある．前者の現れ方には比較的連続性かず状態を脱していない．このように臨床的に極があるのに対して，後者は突発的でありがちだ．

めて有用な仕事は医師とコメディカルの連携にまた介護者の影響という意味では，前者は次第によってのみなし得ると思われるだけに，多くの関ストレスを蓄積させる性格であるのに対して，後係者の参入が待ち望まれる．

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こうした現状において，筆者らは新たな対応のまた Alexopoulos ら1）は 57 名の患者を平均で 3 年試みを開始した．つまり経験と勘頼みであったケ間追跡している．彼らは「可逆性痴呆」という概アを客観的なものとしてマニュアル化する方向性念を用いて，これがあれば認知症を発症する危険である．換言すれば，誰であってもその生活障害性は 5 倍程度高まると報告している．にこのように対応すればうまくゆく方法の探求と最近，私どもの大学病院に難治性あるいは激し整理である．そこでまず，WHO による国際生活い副作用が出やすいうつ病患者と紹介されてくる機能分類をもとに基本的な生活行為を構成する少なからぬ患者が実は認知症だと判明する経験を個々の動作を全て抽出して，時系列に並べた．次重ねている．認知症の中でもそのようなものとしにこれらをアニメーション化した．その一方で，て，DLB が最も多い7）．こうした症例をいわば操作

認知症患者のケア施設で働くスタッフの中から，的に評価してゆくと，コタール症候群や激越うつとくにその技術が優れていると評判の高い人達を病の概念を満たしたり，少なからぬ症候が該当し全国規模で募った．この人々に上記の資材を送ったりすることが稀でない．このような高齢者うつ病て，個々の行為においてみられる典型的な障害パの亜型に関する概念は再検討に値すると思われる．

ターンとそれらへの対応法を答えてもらった．こ
うした準備段階を経て，優れたケアスタッフが一Ⅳ．MCI 状態ではうつを伴いやすいか？

堂に会した．そこでは，ロールプレイ形式で認知認知症の前駆状態とされる軽度認知障害（mild症当事者にみられる生活障害を演じてもらった．

cognitive impairment：MCI）状態において，う適宜，図示したり小道具を使って問題点が誰にもつが高頻度に認められるか否かは興味深いところわかってもらえるように努めた．一同が理解したである．Cardiovascular Health Study という疫学

ところで，当事者役に対する指導・手助けの方法調査の 1 横断調査により，MCI 状態でみられる精を個々のケアスタッフが実践した．この課程は，

神神経症状の有症率が調査された8）．3,608 名中箇条書き的に記録するとともに，動画として映像

320 名が MCI と判断された．この 43％に何らかのに収めた．

症状があり，その内訳は 20％がうつ，15％がアパ

こうしたプロセスにより多くの人々が生活障害シーであった．われわれも同様の地域調査を行を客観的にとらえて対応を講じる教材ができあい，うつ症状・うつ病のある者ではない者に比べがった．マニュアル化という目的に達するには，て MCI の有症率が高いこと（26.2％，17.9％）をこれから多くのケアに関わる人々に実践しても報告している5）．

らってその有効性を検証する必要がある．

またスペインの報告9）で，MCI 状態にある個人114 名を平均 3 年にわたって追跡したものがある．

Ⅲ．認知症とうつ病の接点36％にあたる 41 名は調査開始の時点でうつ的でうつ病に伴う認知症的な状態，「仮性認知症」のあった．このうちの 85％にあたる 35 名は後に認概念は古く名高い．従来はこれと認知症とは異な知症を発症した．しかし開始時にうつがなかったる可逆的な状態と思われていた．ところが最近で者では 24 名にすぎなかった．すなわち MCI にうは，うつ病相期に仮性認知症を呈した人は将来認つを伴う場合は，うつのない MCI の 2 倍以上の危知症に進展する危険性が高いと考えられるように険性で認知症を発症するということになる．

なった．例えば Kral と Emery は，うつ病性仮性このように両者の合併は高率にみられ，しかも認知症と診断された患者を中央値 8 年間にわたっこのようなケースは認知症へと進展しやすいのて追跡した．その結果，期間中に 44 名の対象のうで，臨床の場で高齢のうつ病・うつ状態のケースにち 39 名は，一旦はうつが寛解しても，典型的な遭遇した場合は，MCIの併存を想起する必要がある．

7）

AD の臨床像を呈するに至ったと報告している．

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88Ⅴ．DSM⊖5 における器質障害

科的な発想と臨床技術は，認知機能はもとより，精神医学領域で最も流通している操作的診断のBPSDや生活障害に対して有用なものと期待される．

基準は，アメリカ精神医学会による Diagnosticand Statistical Manual of Mental Disorders（DSM）のシリーズであろう．これは 1958 年に初版が出されて以来，版を重ね，2013 年の公表を目指して現在 DSM 5 が準備中である．DSM 5 では，認知症の領域でこれまでにない大きな改訂がなされる2）．というのは，従来の版，例えば DSM
Ⅳでは，認知症関連の章は，「せん妄，認知症，健忘および他の認知障害」という診断カテゴリーで文

献1）Alexopoulos, G. S., Meyers, B. S., Young, R. C., etal.：The course of geriatric depression with reversible
dementia：a controlled study. Am J Psychiatry, 150；
1693 1699, 1993
2）American Psychiatric Association：The Futureof Psychiatric Diagnosis（http://www.dsm5.org/Pages/Default.aspxDSM 5）. 2012

あった．ところが現在進行中の DSM 5 では，神3）朝田隆：厚生労働科学研究費補助金認知症対策総合研究事業

認知症の実態把握に向けた総合的研究．平

経認知障害（neurocognitive disorder）として一成 22 年度総括・分担研究報告書．2011

括りにされた．ここではせん妄，大神経認知障害（major neurocognitive disorder），小神経認知障害（minor neurocognitive disorder）と 3 分類されている．老年精神医学における最も重要な疾患群は，この神経認知障害とうつ病など気分障害であると思われる．そこで本稿では，大・小の神経認知障害を簡単に紹介する．
特徴としては，まず認知症（dementia）という術語が消えて大神経認知障害となった．次に近4）Cuijpers, P.：Depressive disorders in caregiversof dementia patients：A systematic review. Aging Mental
Health, 9；325 330, 2005
5）Hidaka, S., Ikejima, C., Kodama, C., et al.：Prevalence of depression and depressive symptoms amongolder Japanese people：comorbidity of mild cognitive
impairment and depression. Int J Geriatr Psychiatry, 27；
271 279, 20126）加藤悦子：介護殺人―司法福祉の視点から．クレス出版，東京，2005

年，認知症の前駆状態という意味で軽度認知障害

7）Kral, V. A., Emery, O. B.：Long term follow up of（MCI）という用語が普及したが，これが小神経認

depressive pseudodementia of the aged. Can J Psychia-知障害にほぼ相当する．大・小いずれの神経認知障害であっても，それぞれの基礎疾患は共通している．つまりアルツハイマー病，脳血管性認知症，前頭葉側頭葉変性症，高次脳機能障害，レビー小体型認知症，パーキンソン病，HIV 感染症，物質使用，ハンチントン舞踏病，プリオン病，その他である．またアルツハイマー病に合併しやすい精神病状態とうつ病についても，Appendix においてそれぞれの診断クライテリアが示されている．
お わ り に精神医学において，認知症の問題は避けて通れないものとなっている．事実 DSM 5 においても，この分野には大きな改変がなされつつある．精神try, 34；445 446, 1989
8）Lyketsos, C. G., Lopez, O., Jones, B., et al.：Prevalence of neuropsychiatric symptoms in dementia and mild
cognitive impairment：results from the cardiovascular
health study. JAMA, 288；1475 1483, 2002
9）Modrego, P. J., Ferrandez, J.：Depression inpatients with mild cognitive impairment increases therisk of developing dementia of Alzheimer type. Arch
Neurol, 61；1290 1293, 200410）下方浩史：我が国の疫学統計．痴呆症候学 3．日
本臨床，62（増刊号 4）；121 125，2004
11）Takahashi, S., Mizukami, K., Yasuno, F., et al.：Depression associated with dementia with Lewy bodies（DLB）and the effect of somatotherapy. Psychogeriatrics,
9；56 61, 2009

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An Introduction to Geriatric Psychiatry：Recent Topics
Takashi ASADA

In this lecture, first, the author reported the latest national data for the prevalence ofdementia. A higher prevalence than the previously estimated one was stressed：about 14 percent prevalence for individuals aged 65 and older throughout Japan. Second, the author discussed the notion of behavioral and psychological symptoms of dementia and impairment of
the daily life function. The strategy for the treatment of these characteristic problems shownby individuals with dementia is indispensable for clinical services. Third, the recent findings
about the relationship between dementia and depression were reported. The author explained
the importance of the depressive symptoms that appeared during the prodromal stage of Lewy
body dementia. Finally, the newly proposed definition and terminology of organic mental disorders including dementia in the DSM 5 by American Psychiatric Association were reported.
＜Authorʼs abstract＞＜Key words：dementia, epidemiology, daily life dysfunction, depression, DSM 5＞