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駅 ！海外旅行保険保険金請求書兼同意書 「覇ＡＩＧ損 保 へ返 送 する 書 類・携行品用・生活用動産用

ＡＩＧ損害保険株式会社 宛

ご記入日

２０年日ｌ

月

ｅ 貴社との保険契約に基 づき、関係書類を添付のうえ保険金を請求します。

ミニ貴社が本保険金請求に関する私（保険契約者、被保険者または補償対象者）の個人情報を、保険契約の履行（保険金支払の可否、支払金額の、て、個人情報を別紙「個人情算定など）および各種サービスの提供のために取得ネー」用すること、ならびに貴社が業務上必要とする範囲におし報の取扱し、につし、て」のとおり取得、利用、提供することに同意します。

８同−の損害または費用に対して、本保険金請求書の対象となる保険契約および他の保険契約など（保険契約、共済契約その他いかなる名称であるかを問わず、同一の損害または費用に対して保険金などを支払う契約をいいます。本書面では同様とします）から、保険契約で定められた保険金などの額を超えて保険金などの支払し、を受けた場合には、保険契約で定められた保険金な どを超えた額について、貴社または他の保険契約などの損害保険会社・共済などへ直ちに返還します（貴社または他の保険契約などの保険会社・共済から返還方法の指定があった場合には、その方法に従います）。

また、他の保険契約などがある場合、貴社がその保険契約などの損害保険会社・共済などに対して貴社の負担部分を超える額を求償することに同意します。

Ｅ、才甲□してくださし
・法人の場合は法人名にてご記名、。

被 保 険 者（旅 行 者・保 険 の 対 象 と な る 方）．保 険 金 請 求 者● 被保険者が未成年の場合は、親権者の方がご記入ください。

複数のご契約 ②

契約証・証券番号

ぜありましたら − …−−−−▲−−−−−−−− −−−−ーカ
ご記入ください ③

１ＤＮＯ、／．もご記久くださし・フリガナ，−，旧 − ，′＼／自宅〜（勤務先 携帯〜

日中のごｆ Ｅｐ、− 連絡先

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ご住所 日本国内 Ｔｉ
生年月日

勤務先

年‐、
以下は保険金請求者が被保険者（旅行者・保険の対象となる方）と異なる場合にご記入くださし。
、
また、被保険者が未成年の場合は、親権者の方がご署名・ご捺印くださし。
１フリガナーノ ．＼／自宅｝勤務先ゞ携帯｝

日中のご連絡先
ご Ｅ□ ）＼． ノ月−（）ーアドレスＥｉ−Ｍａ

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ご 契約
他 社 のご契 約
他社の・該当するものがある場合は必ずご記入ください。

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１請求の有無 ・趣 ノ あり」

証券番号ー′′・：
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捌 函 爵戦−保険付帯クレジッ
士ポヌおく楽天） その他のクレジットカードグラシデ） 僻も５
トカ ー ドに○印 を ｛元日ネクサス】（【カード名：．
つけてください３、たクレジットヵードを使用して支払いされていますか。
今回の旅行代金は上記ご申告いただし● 山浮工房利用の場合は記入不要です。
● カード・通帳をご確認のうえ、口座名義のカタカナ・スペルを印字通りにご記入くださし」・ 貯蓄口座へのお振込みはできません。

：＋寸岨ヒ０４ｏ ｝ゴヒ′銀行 員 Ｊ Ａ 、左 づめでご記入ください

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記号，

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番号Ｉ，

，次項へ続く海外旅行保険 保険金請求書 兼 同意書

事故の状況● 事故の内容や損害の額などに関して、追加書類や証拠の提出、または弊社が行う調査への協力を求める場合があります。

いつ起こりましたか ２０日

どこで起こりましたか 国名（現地時間

く午前 ド キ後う時分頃） 都市名（どのように起こりましたか

警察・航空会社の事故証明書

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証 人欄＋
事故証明書がない場合です お名前証人がいる場合ご記入ください

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被保険者とのご関係

携行品・生活用動産について● 購入金額欄には定価ではなく実際の購入額をご記入ください。
● 携行品・生活用動産のご請求の場合、お支払いの対象となるのは、被保険者が所有する身の回り品、またはこの度のご旅行のためにご旅行開始前に無償で借り入れた身の回り品に限られます。なお、お支払いの対象となる身の回り品などの詳細につし、ては約款をご確認ください。

損害品

メーカー名
品番 など

所有者

数量

損害品の購入価格 損害品の領収書・保証書・取扱説明書（単価）などの有無
購入先 損害品の購入年月
年月頃

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年月頃

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３４

カバン（スーツケースなど）の破損の場合にご記入ください。
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以下同意のうえ、修理サービスを希望されますか。

（・弊社または修理業者（株式会社 山濯工房）からご連絡させてし、ただくこと（ 希望しなし、 ｝

・修理がなされた場合、修理代金を保険金として弊社から直接、修理業者（株式会社 山達工房）に支払うこと（修理見積のみ）

希望する

旅行事故緊急費用特約を付保されてし、る場合にご記入くださし、。

● 今回の事故につし、てご負担された費用（交通費、宿泊費、通信費、渡航手続費その他）がござし、ましたらご記入ください。ただし、責任期間内（保険期間内かつご旅行期間中）にご負担された費用に限ります。

支出した日時ＩＡＩＧＩ

支出した内容（購入先、ご利用の区間、ホテル名など）

月日時頃

月日時頃

月日時頃

月日時頃

４５Ｔ‐
３２１

金額

ＡＩＧ損保

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β・携行品用・生活用動産用

海外旅行保険 保険金請求書 兼 同意書 の記入例、：ご記入の前に、記載の内容をご確認くださし。

、保険金を請求される方 がご記入くださし。
保険金を請求される方が未成年の場合．親権者の方が保険金請求者となります。
．被保険者欄に事故当事者の情報を保険金請求者欄に親権者の方の情報をそれぞれご記入のうえ、押印してください。

、場合
事情によりご本人が請求できなし
・法定代理人または法定相続人が保険金請求者となります。

・被保険者欄に保険金を請求される方の情報を、保険金請求者欄に法定代理人または法定相続人の情報をそれ ぞれご記入のうえ、押印してくださし、。

忘れずに押印してく ださい。
弊社からの指定がない場合、認印で結構です。
海外で保険金請求される場合は、ご署名だけで結構です。

ＡＩ
Ｇ損保へ返送する書類−−・携行品用・生活用動産用

海外旅行保険 保険金請求書 兼 同意書

ＡＩＧ損害保険株式会社 宛
ご記入日 ２０ＸＸ年 ９ 月 １ 日
１類を添付のうえ保険金を請求します。
：
口社との保険契約に基づき、関係，保険金支払の可否）の個人情報をする私（］
保険契約者
口社が本保険金請求にＥ、支払金頭の．
、保険契約の履行（、被保険者または純情対象者「個人情個人情報を別紙算定など）および各種サービスの提供のために取得、、利用すること、ならびに貴社が業務上必要とする範囲において、」のとおり取号報の取扱いにつして。
、提供することに同意します、利用（保険契約同一の損害または費用に対して、共流契約その他いかなる名称、本保険金請求占の対象となる保険契約および他の保険契約など）から陸金などを支払う契約をいいます
同−の損害または費用に対して保であるかを問わず、保険契約で定めらく。本書面では同様とします、、て、を受けた場合にはれた保険金などの頭を超えて保険金などの支払し、貴社または他、保険契約で定められた保険金などを超えた韻につし
から
還険会
社
・共済
返
方法の指定があつ貴社または他の保険契約などの保・共済などへ直ちに返還します（の保険契約などの損害保険会社
すその方法に従いま）た場合には。
、・共済などに対して質社の負担部分を超える頚を求償するこ
また、貴社がその保険契約などの損害保険会社、他の保険契約などがある場合とに同意します。
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被保険者；

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お名
前永合太郎

ご記入くださし、◎
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１エイアイ商 事 株 式 会 社

勤務先

ご住所

テー−、保険金の支払先を ご指定くださし。
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東西損保」
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保険付帯クレジッ Ｚブラ−ー
ガード名：天 その他のクレジットガード 【Ｐを 」
グランデ ＥＰ０５｛エボス） 紫（Ｂネ・クサス，トカードにＯＥーーーｉ、 今回の旅行代金は上記ご甲告いただいたクレジットカードを使用して支払いされていますか！つけてくださしＦ＞ｒ」）啄
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東 西

通帳な どをご覧し、ただき、正しくご記入くださし、。

口座番号は、右づめでご記入ください。
ゅうちよ銀行 の場合は、下図を参考に ご記 入くださし、。

他の保険会社にご請求可能な保険契約がある場合、は、内容を ご記入くださし。
右記のクレジットカードには、海外旅行保険がセットされていますので、該当のカードをお持ちであれば、ご記入ください。

Ｌアドレスをお持ちでしたら、 ご記入ください。
ｉＥ‐Ｍａ

性別 ⑩ 女，・○宅ｒ勃
穂先・脱市：日中の削 ご迎絡先ＬＭｉス
アドレＥａ‐，｝ 一一

お名前

ご自宅あるし、は日中の ご連絡先をお忘れなくご記「９ＸＸ年６月 １ 日 ３０ 歳

いご記
入くださに険保ｏ
険醐踊躍塾
ぎ龍誓
謙遜
憂欝合製糖綴審署
稼書
鰹慰留霊琶
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ご連絡先を ご記入ください。
入く ださし、。

−，−；⑯ …豊 三 墨 書 葛 鰍 ．

ご住所 Ｂ本固内〒ＩＸＸ‐ＸＸＸＸ 東京 都 ０ ０ 区ＸＸ町 ４‐５−６１

この書類を作成された日付を ご記入ください。

電 器 白金店番号

納ヒ支店□座番号‐× × Ｘ Ｉ
憂国幸 当座 ０ ０ 「 １ ２ ３ ４ｉｑ
ダロ ウ，器琵型 徴三＆い エ ィ ア イ記号（ゆうちよ銀行の例）…−…− エイゴ
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番号，「 ２ ３ ４ ５ ６ 「…

海外旅行保険 保険金請求書 兼同意書の記入例

・携行品用・生活用動産用① ご記入の前に、記載の内容をご確認くださし、。
海外旅稲呆険保険金蘭求害燕同意書

事故が発生した日時、 場所、 状況について、 詳しくご記入くださし、。

損害品についてご記入くださし、。
、記入欄が不足する場合は 別途便せんなどで結構です、

どこで起こりましたか 困名｛アメリカ合衆国） 都市名（ホノルル）
友人と買い物中、 後方から来た若い男にシラルダーバ・ソクをひったくられた。
どのようにまた、 その時もみ合いになり、 デシダルカメラを落として城狐させた。 警察へ連絡し、起こりましたか警察署までタクシーで移動した。
，
ホノルル署
警察・航空会社の，なし． 届出先
事故証明醤」馨年月豆 如 ××年
８月
璽之‐
１日
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・・・
…・「 二・・連絡先 治す−一−−−・ 二〜
証人欄
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紐話−
中前脚胃
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関係
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一＝；；；，Ｅ。経理、、度，も損害品ので、同じように内容をご記入ください。

メーカー名
品番 など
き± ′所有者
ネ人＊人害濯搬
価格 瑞穂盤入の 損害品の隅入年月微収書保鉦審．職説明艦
数壁損などの有無：１：２
１０００円」
ムヂ −： ×ト×年３月頃
二参ｇ，： ぐ室Ｄｒ：１：３
５ｏｏｏ円：３賦 ： ｘｘ年
１２月頃： ｄＥ
ＥＰ 議し＞，・
年 月頃： あり・Ｉてなし，・年 月頃． てあり、，」；なし
年 月頃． ｛あり・′ｒなし・，．
年 月頃… 、あり・：；なし−−
・，ｒなじ
年 月頃… ／あり
年 月頃． ありｌｒなし｝
Ｌ
年 月頃… ｒあり）｛なし，
年 月頃… ｒあり１′なし＼−
年 月収 「あり、．：なし、
年 月頃， ごありＥなしｒ・
年 月頃… ありー−ｒなし，、
年 月頃： ごあり、−；なし；

カバン（スーツケースなど）の破損の場合にご記入くださいＣ
以下同意のうえ、修理サービスを希望されますか。
｛・弊社工たは修理文者｛株式公社山濯工房）から」野
８
ごせて、しただくこと｝
・
修理がなされた燭台て弊社から直接株式公社山謬工房、修理代金を保険金とし）に支払うこと、修理工ろ（′ 希望する ，．
、．
：、希望しなし
こ修理見積のみ；カ バ ン（ス ーツケ ースなど）の破 損事 故 で、修 理
サービスをご希望される場合は、「希望する」を○で囲んでください。

軽讐船引ぎ聯帯喜界受精帰納馨る辱好き才華．韻語ムード…
支出した日時支出した内容（腕入先）、ご利用の区間、ホテル名など
８月 １ 日１ｔ味噌・ 警察署までのタクシー移動費 ・・・・・・
Ｂ月 １ 日 目 時収：（警察への竜舌代．
月日
髄頃：
日崎頃・
、 月園回
４５Ｔ‐
４２１。，

．
：
…
…

金 額
Ｕｓ＄・ｏＵＳ＄５」

ＡＢＧ 損 保ＡＩＧ損保