木下の介護 たまプラーザ（介護予防）短期入所生活介護
重要事項説明書株式会社木下の介護木下の介護 たまプラーザ（介護予防）短期入所生活介護 重要事項説明書＜１年月日 現在 ＞

当施設が提供するサービスについての相談窓口
電話：０４５－９０３－６０２９
担当：志村 知則（管理者）

２

木下の介護 たまプラーザの概要（１） 提供できるサービスの種類
施設名称

木下の介護 たまプラーザ

所在地

神奈川県横浜市青葉区美しが丘 4-7-9

介護保険指定番号（介護予防）短期入所生活介護（横浜市指定 1473703765 号）（２）施設の職員体制
資格
管理者

介護福祉士

医師

医師

生活相談員

社会福祉主事

栄養士

栄養士

機能訓練
指導員

柔道整復師

常勤

非常勤

業務内容

併設有料老人ホーム管理者兼務

事業所一元管理
利用者健康管理介護職員と兼務 問合せ受付、相談等
併設施設業務委
託先栄養士兼務
併設有料老人ホーム兼務
併設有料老人ホーム兼務
生活相談員（内 1名）
・併設有料老人ホーム兼務併設有料老人ホーム兼務
併設有料老人ホーム兼務

看護師又は准看護師
介護福祉士
看護介護職員 実務者研修の修了者
初任者研修の修了者
その他
（兼務状況

併設有料老人ホーム兼務）

1

調理衛生管理機能訓練全般利用者健康管理
介護全般
介護全般
介護全般
介護全般

計

（３）施設の設備の概要
１０室（1 室 18.00 ㎡）
食堂及び機能訓 1 室（30.19 ㎡）
洗面、便所設備が設置されていま 練室
食事や機能訓練を行います。
す。
1室
消火設備等
全館にスプリンクラー及身体の不自由な者が使用できるび自動火災報知器を設置施設です。
しています。
1室
医務室
1室
プライバシーに配慮し見守りの医師が診察や手当、相談を観点からスタッフコーナーに近行います。
接しています。
居室、居室に設置したトイレ、浴 廊下幅2.1ｍ
室、脱衣所、共用トイレには緊急利用者が車椅子や杖でも通報装置を設置しています。
円滑に移動できる構造です。

居室

浴室

静養室

緊急通報装置（４）実施地域
横浜市

青葉区・緑区・都筑区・港北区（５）利用定員
１０人
３

サービス内容入所時間：利用日の１０：００前後
退所時間：利用終了日の１６：００前後※入所時間・退所時間に関しては随時ご相談ください。
①食事
②入浴
③介護
④機能訓練
⑤生活相談
⑥健康管理
⑦特別食の提供⑧レクリエーション等

４

利用料金

（１）1 日あたりの料金①介護保険利用費
要介護認定区分

１日あたりの利用料金

介護保険適用時の 1 日
介護保険適用時の 1 日
介護保険適用時の 1 日
あたり自己負担額【1 割】 あたり自己負担額【2 割】あたり自己負担額【3 割】

要支援１

4,906 円

491 円

982 円

1,472 円

要支援２

6,103 円

611 円

1,221 円

1,831 円

要介護１6,560 円

656 円

1,312 円

1,968 円

要介護２7,311 円

732 円1,463 円

2,194 円

要介護３8,105 円

811 円

1,621 円

2,432 円

要介護４8,867 円

887 円

1,774 円

2,661 円

要介護５9,617 円

962 円

1,924 円

2,886 円2

※介護保険の給付の範囲を越えたサービス利用は全額自己負担となります。
【介護職員等処遇改善加(Ⅱ)の料金の目安】（計算方法）
Ａ：総単位数×8.3％（小数点第１位を四捨五入）＝介護職員等処遇改善加算(Ⅱ)単位数
Ａ・Ｂ・Ｃ：各単位数×10.88（地域区分）（小数点以下切捨て）＝10 割（1 日の目安）
利用総単位数×加算率＝介護職員等処遇改善加算単位数

１０割

１割

2割

要支援１

451 単位×13.6%≒61 単位/日663 円/日67 円/日

133 円/日

199 円/日

要支援２561 単位×13.6%≒76 単位/日826 円/日

83 円/日166 円/日248 円/日

要介護１603 単位×13.6%≒82 単位/日892 円/日90 円/日179 円/日268 円/日

要介護２672 単位×13.6%≒91 単位/日990 円/日99 円/日198 円/日297 円/日

要介護３745 単位×13.6%≒101 単位/日

1,098 円/日110 円/日

220 円/日330 円/日

要介護４815 単位×13.6%≒111 単位/日

1,207 円/日121 円/日242 円/日363 円/日

要介護５884 単位×13.6%≒120 単位/日

1,305 円/日131 円/日261 円/日392 円/日

②滞在費

3割

（１日当りの料金）
第１段階

第２段階

第３段階

第４段階

３８０円

４８０円

８８０円

３，４００円※滞在費はご利用者様のお住まいの市区町村が認める介護保険負担限度額認定証にある段階に応じます。

③食費
第１段階

第２段階

第３段階①

第３段階②

第４段階
朝食：５４０円
昼食：８２３円

３００円／日６００円／日

１，０００円／日 １，３００円／日
夕食：７９７円
３食：２，１６０円※食費はご利用者様のお住まいの市区町村が認める介護保険負担限度額認定証にある段階に応じます。

（２）その他の料金①送迎費
片道あたりの利用料金

送迎加算（片道）２，００１円

介護保険適用時の介護保険適用時の介護保険適用時の自己負担額【１割】 自己負担額【２割】

自己負担額【３割】

２０１円

４０１円

※介護保険法上、送迎を行うことが認められる場合に限ります。
対象地域は横浜市青葉区・都筑区・緑区・港北区・です。
3６０１円

対象地域を越えて送迎サービスを希望する場合は、相談に応じ、対象地域を超えてから 2 キロ未満は６００円、2 キロ以上は １，０００円の追加料金で送迎サービスを受けることができる場合があります。）②嗜好品費

個人の嗜好品に関しては実費分のご負担となります。

③その他

上記のほか、医療費、レクリエーション費用（任意）等（３）キャンセル料
利用開始前にお客様の御都合でサービスを中止する場合、下記のキャンセル料がかかります。
①

入所日の３日前午前１０時までに御連絡いただいた場合②

入所日の３日前午前１０時までに御連絡がなかった場合

無料
１日の利用料の１００％※利用料とは介護保険利用費と滞在費の１日分、食費はそれぞれの段階別の３食（1 日）分となります。

（４）利用中の中止
利用途中にサービスを中止して退所する場合、退所日までの日数をもとに計算します。
※以下の場合に、利用途中でもサービスを中止する場合があります。
・利用者が中途退所を希望した場合・入所日の健康チェックの結果、体調が悪かった場合
・利用中に体調が悪くなった場合
・他の利用者、職員の生命又は健康に重大な影響を与える行為があった場合（５）支払方法
実績に基づき請求いたします。
利用終了後に当社より実績に基づいた請求書を月末締めで月半ばに送付致しますので請求書到着後１０日以内に下記の当社指定口座へお振込み下さい。
お客様指定口座からの引落しを希望される場合はご相談下さい。
*当社指定の銀行口座は請求書に記載されております。
５

サービスの利用方法（１）サービスの利用申込み
担当の介護支援専門員を通してお電話等でお申し込みください。アセスメント、利用審査を経て、必要書類が揃い、契約を締結いたします。ご利用の予約は、１ヶ月前からできます。
居宅サービス計画の作成を依頼している場合は、事前に介護支援専門員（ケアマネジャー）とご相談ください。
（２）サービス利用契約の終了①

お客様の御都合でサービス利用契約を終了する場合実際に（介護予防）短期入所生活介護を御利用中でなければ、文書でのお申し出により、いつでも解約できます。この場合、その後の予約は無効となります。

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②

自動終了
以下の場合は、双方の通知がなくても、自動的に契約を終了し、予約は無効となります。
・ お客様が介護保険施設に入所した場合
・ 介護保険給付でサービスを受けていたお客様の要介護認定区分が、非該当（自立）と認定された場合
・ お客様がお亡くなりになった場合③

その他
お客様が、サービス利用料金の支払いを１ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず、１０日以内に支払わない場合、又はお客様や御家族などが当施設や当施設の従業者に対して本契約を継続しがたいほどの背信行為を行った場合、又は、やむを得ない事情により施設を閉鎖又は縮小する場合は、１０日前までに文書で通知することにより、サービス利用契約を終了させていただくことがございます。
なお、この場合、契約終了後の予約は無効となります。

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当施設のサービスの特徴等（１）運営の方針
全体的に不足していると言われている（介護予防）短期入所生活介護（以下「ショートステイ」という。）のサービスを提供することで地域貢献をし、地域に親しまれる介護サービスの提供を行っていきます。また、常にお客様の声を大切にし、顧客満足を念頭にサービスの提供を行っていきショートステイ事業所として実績と信頼を得ていけるようにします。
（２）サービス利用のために事 項有無

備 考

男性介護職員の有無○

従業員への研修の実施○

定期的にスキルアップ研修を実施しています。

身体拘束

×

やむを得ない場合のみ実施

変更・追加の申込み○

利用開始予定日７日前までにお申込み下さい。

（３）施設利用にあたっての留意事項
・面会

基本的には 10 時から 18 時ですが、それ以外はご相談下さい。

・外出

外出は管理者に届出を出してから行って下さい。

・飲酒、喫煙館内での飲酒、喫煙は基本的に禁止です。

・設備、器具の利用

火災の恐れのある物や、危険物と認められるもの以外は持ち込み可能ですが、一度ご相談下さい。

・金銭、貴重品の持ち込み

貴重品や高額な金銭、預金通帳の持ち込みは禁止しています。

・所持品の持ち込み

危険物ではなければ預り証を発行してお持込頂けます。

・施設外の受診

基本的に協力医療機関で受診していただきます。

・宗教活動

館内での宗教活動はご遠慮下さい。

・ペット

ペットの持ち込みは禁止です。

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非常災害対策・防災時の対応

防火管理責任者又は管理者の指示の元、消防計画に基づき避難します。

・防災設備

自動火災報知器、消火器

・防災・避難訓練

年２回行います。

・防火責任者

志村知則

サービス内容に関する相談・苦情

木下の介護 たまプラーザ

相談窓口：志村 知則（管理者）
電話番号：０４５－９０３－６０２９

株式会社木下の介護
介護ご意見 110 番

電話番号：０３－５９０８－１３１０
相談時間：９：３０から１８：００

横浜市

電話番号：０４５－６７１－４１１７
相談時間：月曜日から金曜日（祝日除く） ９：００から１７：００
電話番号：０４５－３２９－３４４７
相談時間：９：００から１２：００ １３：００から１７：００
月曜日から金曜日（祝日除く）

健康福祉局
高齢施設課
神奈川県国民保健団体連合会
介護保険課苦情対応係

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協力医療機関及び緊急時対応機関
名称
所在地

医療法人社団晃進会 たま日吉台病院
神奈川県川崎市麻生区王禅寺 1105 番地

電話番号044-955-4901

診療科目

内科、循環器内科、消化器内科、外科、消化器外科、整形外科、リハビリテーション科、皮膚科

入院施設

あり

名称
所在地

あおぞらクリニック
神奈川県横浜市都筑区茅ケ崎中央 40-3 グランク
レールセンター南 2F

電話番号

045-949-5066

診療科目

内科（訪問診療）

入院施設

なし

名称
所在地

キノメディッククリニック市ヶ尾

電話番号045-482-5269

診療科目

内科、外科

入院施設

なし

名称
所在地

大倉山ヤジマデンタルクリニック
神奈川県横浜市港北区大倉山 1 丁目 17 番 11 号

電話番号

045-531-2099

医療機関

歯科医療機関神奈川県横浜市青葉区荏田西 1-15-23

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名称
所在地

グレースデンタルクリニック横浜分院

電話番号045-981-2148

名称
所在地

あおば台デンタルクリニック

電話番号045-482-9982

神奈川県横浜市青葉区田奈町 78-20

神奈川県横浜市青葉区しらとり台 2 番地 19

当社の概要
名称・法人種別
代表者役職・氏名
本社所在地
電話番号
ファクシミリ番号
定款の目的に定めた事業

株式会社木下の介護代表取締役
佐久間 大介東京都新宿区西新宿六丁目 5 番 1 号
新宿アイランドタワー29 階
０３－５９０８－１３１０
０３－５９０８－２３８２
１ 介護保険法上におけるサービス
２ その他これに付随する事業
年月日（介護予防）短期入所生活介護御利用にあたり、利用者に対して契約書及び本書面に基づいて重要な事項を説明しました。

事業者
所在地
名 称
代表者
施設名

東京都新宿区西新宿六丁目 5 番 1 号
株式会社木下の介護代表取締役
佐久間 大介木下の介護 たまプラーザ （横浜市指定 1473703765 号）

説明者

所

属氏

名

㊞

私は、契約書及び本書面により、事業者から（介護予防）短期入所生活介護についての重要事項の説明を受け、内容に同意し、重要事項説明書の交付を受けました。

利用者

氏名

㊞

代理人

氏名

㊞
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