様式－①

公募型指名競争入札参加申請書
令和

年月日

大阪市住宅供給公社
理事長 田中 義浩 様

申請者

所
在 地
商号又は名称
代表者役職氏名印

次の業務委託にかかる公募型指名競争入札に参加したいので、資料を添えて提出します。
資料の内容については事実と相違ないことを誓約します。
記

１

委託名称
塚本住宅外 1 住宅浄化槽・排水槽清掃業務委託

２

入札参加資格審査資料（提出する資料に○印をつけてください。）
ア 公募型指名競争入札参加申請書（）
イ 印鑑証明書（原本）（）
ウ 使用印鑑届（）
エ 委任状（）
オ 一般廃棄物収集運搬業許可証（写し） （）カ 配置予定業務責任者調書（）
キ 契約実績調書
（）ク 資本関係・人的関係に関する調書
（）

３

連 絡

先

所属名
氏 名
電 話
ＦＡＸ（（））－－様式－②

使用

印

鑑届

令和使用印

商号または名称年月日

法務局・市区町村長の証明した代表者・本人の印鑑（実印）

使用印
鑑届

代表者役職氏名

受任 者（役職氏名）

上記の印鑑は、入札参加資格の登録、入札、見積もり、契約の締結等、代金の請求・受領に使用します。

※ 使用印鑑については、本店登録の場合は代表者の役職名又は氏名、支店登録の場合は、受任者の役職名又は氏名が表示されたものに限ります。
（ただし実印であっても役職名又は氏名が表示されていないものは使用印とすることはできません。この場合は別の使用印鑑を登録してください。又、社名や部署名のみの印鑑も使用印とすることはできません。なおゴム印は不可とします。
）※ 提 出 さ れ た 使 用 印 鑑 届 及 び 印 鑑 証 明 書 に つ き ま し て は 、 上 記 業 務 等 に 係 る 目 的 の た め 、 公 社 HP
（ h t t p : / / w w w . o s a k a- j k . o r . j p / ） に 掲 載 の 「 個 人 情 報 の 取 扱 い に つ い て 」 に 基 づ き 、 正 当 な 事 業
範囲内で利用いたします。
※ 3 事業年度取引が発生しなかった場合は、使用印鑑届及び印鑑証明書を廃棄し登録を抹消します。

様式－③

委

任状
令和

大阪市住宅供給公社

（委任者）

年

月

理事長 田中 義浩 様

本店（主たる営業所）
実

所

在印

地

商 号 又 は 名 称
代表者役職氏名下記の者を代理人と定め、貴社における契約について次のとおり権限を委任します。

記

（受任者）
所

支店又は営業所
在地

商 号 又 は 名 称
役職
氏名（委任事項）
1. 入札参加の申請について
2. 入札及び見積もりについて
3. 契約の締結、変更及び解除について
4. 代金及び保証金の請求並びに受領について5. 復代理人の選任及び解任について

使 用 印

日

様式－④

配置予定業務責任者調書
令和年月日

大阪市住宅供給公社
理事長 田中 義浩 様

申請者

所
在 地
商号又は名称代表者役職氏名印

下記の者を配置予定業務責任者とします。内容については事実と相違ないことを誓約します。
（配置予定業務責任者）
氏
名
生年月日

年月日

添付書類
・ 上記の者が直接的な雇用関係にある者であることを証明する書類

雇用証明の写し貼付（枠内に納まらない物は別添でも可とする。
）

様式－⑤

契

約実

績

調 書
令和年月日

大阪市住宅供給公社
理事長 田中 義浩 様

申請者

所
在 地
商号又は名称代表者役職氏名印

大阪市住宅供給公社又は官公庁もしくは大阪市の外郭団体における浄化槽・排水槽清掃業務の完了
実績を、過去５年以内で１件以上記入してください。
業務名称
元請・下請の別

業務規模（水槽数等）

発注者

履行場所業務概要

契約金額（千円）
契約期間

・提出書類 受注を確認できる物（契約書の写し）
注）
・下請による実績の場合は、元請契約及び下請契約の両方について確認できるものを添付すること。
・本店による申請の場合は、本店の実績のみを有効とする。
・支店による申請の場合は、当該支店及び本店の実績を有効とし、他支店の実績は無効とする。
・過去５年とは、令和元年度から令和５年度までとする。

様式－⑥
資本関係・人的関係に関する調書
令和
大阪市住宅供給公社

理事長

年月日

様

申請日現在において、資本関係・人的関係等は次のとおり相違ありません。

申請者

1

2

3

在地
所
商号又は名称
役職 ・ 氏名

使用印

会社法（平成 17 年法律第 86 号）第 2 条第 3 の 2 号（*1）及び第 4 の 2 号（*2）の規定による親会社等又は子会社等について□ 該当するものはありません□ 次のとおりです
親会社等・
大阪市登録
議決権の被所有割合（％）
商 号 又 は 名 称
所在地
子会社等の別
承認番号[（）は間接被所有割合]

自社役員で他社の役員（*3）を兼務している会社について□ 該当するものはありません□ 次のとおりです
大阪市登録
自社役員氏名自社での役職名
承認番号

事業協同組合に加入している場合（*4）について□ 該当するものはありません□ 次のとおりです
組 合 名

商 号 又 は 名 称

所

6地）

（）

役

職

名

（注）入札参加者が事業共同組合の場合、組合員名簿を提出すること

4 自社代表者で他社の代表者と夫婦、親子（*5）の関係にある会社について□ 該当するものはありません□ 次のとおりです
大阪市登録商 号 又 は 名 称
所
在
地
承認番号

5

在（代表者氏名

自社代表者で他社の代表者と血族の兄弟姉妹（*6）の関係にある会社で、かつ、本店又は受任者を設けている場合で、その支店、営業所の所在地が同一場所である他の会社について□ 該当するものはありません□ 次のとおりです
大阪市登録商 号 又 は 名 称
所
在地
代表者氏名
承認番号

電話、ファクシミリ、メールアドレス等の連絡先が同一である他の会社について□ 該当するものはありません□ 次のとおりです
大阪市登録商 号 又 は 名 称
所
在地
承認番号

続柄

続柄

同一の内容（○をつけてください）
電話・ＦＡＸ・メールアドレス・その他
電話・ＦＡＸ・メールアドレス・その他

7

自社の者で他者の公社の入札に関わる営業活動にも携わっている者がいる他の会社について□ 該当するものはありません□ 次のとおりです
大阪市登録
自社での役職名
商号又は名称
所
氏 名
承認番号

※

在地役

職名

各項目の□の欄に☑を入れること。また記入欄が不足する場合は別紙を添付すること。

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（参考３）

会社法施行規則
第二章 子会社等及び親会社等（子会社等及び親会社等）
第三条の二 法第二条第三号の二 ロに規定する法務省令で定めるものは、同号 ロに規定する者が他の会社等の財務及び事業の方針の決定を支配している場合における当該他の会社等とする。
２ 法第二条第四号の二ロに規定する法務省令で定めるものは、ある者（会社等であるものを除く。
）が同号ロに規定する株式会社の財務及び事業の方針の決定を支配している場合における当該ある者とする。
３ 前二項に規定する「財務及び事業の方針の決定を支配している場合」とは、次に掲げる場合（財務上又は事業上の関係からみて他の会社等の財務又は事業の方針の決定を支配していないことが明らかであると認められる場合を除く。
）をいう（以下この項において同じ。）。
一 他の会社等（次に掲げる会社等であって、有効な支配従属関係が存在しないと認められるものを除く。
以下この項において同じ。
）の議決権の総数に対する自己（その子会社等を含む。以下この項において同じ。
）の計算において所有している議決権の数の割合が百分の五十を超えている場合
イ 民事再生法 の規定による再生手続開始の決定を受けた会社等
ロ 会社更生法 の規定による更生手続開始の決定を受けた株式会社
ハ 破産法 の規定による破産手続開始の決定を受けた会社等
ニ その他イからハまでに掲げる会社等に準ずる会社等
二 他の会社等の議決権の総数に対する自己の計算において所有している議決権の数の割合が百分の四十以上である場合（前号に掲げる場合を除く。）であって、次に掲げるいずれかの要件に該当する場合
イ 他の会社等の議決権の総数に対する自己所有等議決権数（次に掲げる議決権の数の合計数をいう。
次号において同じ。
）の割合が百分の五十を超えていること。
（１）自己の計算において所有している議決権（２）自己と出資、人事、資金、技術、取引等において緊密な関係があることにより自己の意思と同一の内容の議決権を行使すると認められる者が所有している議決権（３）自己の意思と同一の内容の議決権を行使することに同意している者が所有している議決権（４）自己（自然人であるものに限る。
）の配偶者又は二親等内の親族が所有している議決権
ロ 他の会社等の取締役会その他これに準ずる機関の構成員の総数に対する次に掲げる者（当該他の会社等の財務及び事業の方針の決定に関して影響を与えることができるものに限る。）の数の割合が百分の五十を超えていること。
（１）自己（自然人であるものに限る。
）（２）自己の役員（３）自己の業務を執行する社員（４）自己の使用人（５）（２）から（４）までに掲げる者であった者（６）自己（自然人であるものに限る。
）の配偶者又は二親等内の親族
ハ 自己が他の会社等の重要な財務及び事業の方針の決定を支配する契約等が存在すること。
ニ 他の会社等の資金調達額（貸借対照表の負債の部に計上されているものに限る。）の総額に対する自己が行う融資（債務の保証及び担保の提供を含む。ニにおいて同じ。）の額（自己と出資、人事、資金、技術、取引等において緊密な関係のある者及び自己（自然人であるものに限る。
）の配偶者又は二親等内の親族が行う融資の額を含む。
）の割合が百分の五十を超えていること。
ホ その他自己が他の会社等の財務及び事業の方針の決定を支配していることが推測される事実が存在すること。
三 他の会社等の議決権の総数に対する自己所有等議決権数の割合が百分の五十を超えている場合（自己の計算において議決権を所有していない場合を含み、前二号に掲げる場合を除く。）であって、前号ロからホまでに掲げるいずれかの要件に該当する場合

入札参加申請書類 作成上の注意事項

ア 公募型指名競争入札参加申請書（様式－①）
・使用印鑑届の使用印を押印すること。
・提出する書類の（ ）内に「○」を記入すること。
イ 印鑑証明書《原本》（申請日時点において発行日より３か月以内のもの）
ウ 使用印鑑届（様式－②）
・使用印鑑が実印と同一であっても、使用印欄は押印すること。
・使用印鑑については、本店登録の場合は代表者の役職名又は氏名、支店登録の場合は、受任者の役職名又は氏名が表示されたものに限ります。
（ただし実印であっても役職名又は氏名が表示されていないものは使用印とすることはできません。この場合は別の使用印鑑を登録してください。又、社名や部署名のみの印鑑も使用印とすることはできません。なおゴム印は不可とします。）
エ 委任状（様式－③）・入札参加の申請・入札・契約締結等の権限を委任する場合のみ提出すること。
・受任者は支店長、営業所長又はこれに準ずる地位以上の者に限る。
・受任者印は使用印鑑届の使用印を押印すること。
オ 一般廃棄物収集運搬業（し尿、及びし尿を含む汚泥）許可証（写し）・申請日時点において、許可有効期間内のもの。
カ 配置予定業務責任者調書（様式－④）
・使用印鑑届の使用印を押印すること。
・申請者と直接的な雇用関係が確認できるもの（健康保険被保険者証の写し等）を添付すること。ただし、当該業務責任者本人の同意を得て行ってください。また、当該業務責任者本人以外の個人情報（事業主名は除く）は、黒塗りのうえ添付してください。同意を得られない、又はその他の理由によって写しの添付が出来ない場合は、申請時に原本の提示による確認をさせていただきます。
キ 契約実績調書（様式－⑤）
・使用印鑑届の使用印を押印すること。
・契約書の写し等、履行期間、業務内容の確認が出来るものを添付すること。
・下請による実績の場合は、元請契約及び下請契約の両方について確認できるものを添付すること。
・本店による申請の場合は、本店の実績のみを有効とする。
・支店による申請の場合は、当該支店及び本店の実績を有効とし、他支店の実績は無効とする。
ク 資本関係・人的関係に関する調書（様式－⑥）
・使用印鑑届の使用印を押印すること。