建設リサイクル法に係る届出フロー
届出書の作成《詳細は届出書の綴り方 参照》①分別解体等省令【様式第一号】による届出書②【様式第一号別表１～３】のうち該当する工事種類のもの③案内図④設計図又は現地写真⑤工程表⑥契約書の写し等届出書の提出 《工事を着手する日の７日前までに》※郵送で提出することも可能ですが，郵送の場合は，発送日ではなく，到着日が届出日となりますので，余裕をもって提出してください。
また，郵送の際には，副本とシールを返却するための返信用の封筒（必要な額の切手を貼りつけたもの）及び担当者名と連絡先がわかるものを同封してください。
提出先〒276-8501
八千代市大和田新田312-5 八千代市役所 建築指導課※例４月１日に対象建設工事を着手する場合⇒届出書の提出は３月25日まで
3月24日

3月25日

3月26日

3月27日

3月28日

3月29日

3月30日

3月31日

4月1日

8日前

7日前

6日前

5日前

4日前3日前

2日前

１日前

当日

届出書の提出期限工事を着手する日の7日前まで・副本の返却を受ける。
・工事現場に貼り付けるシールの交付を受ける。

工事着手前
・受付時に交付を受けたシールを工事現場の看板等見やすい部分に掲示する。

工事着手着手日（様式第一号）

（Ａ４）

届 出 書
令和〇年〇〇月〇〇日

知事

八千代市長

殿
ﾌﾘｶﾞﾅ

ヤチヨタロウ

八千代太郎

発注者又は自主施工者の氏名（法人にあっては商号又は名称及び代表者の氏名）（郵便番号〇〇－○○○○）電話番号047－××××－××××（転居予定先）･

住所 八千代市八千代台東〇丁目〇〇番地〇〇号（郵便番号〇〇－〇〇〇〇）電話番号047－××××－××××
住所

八千代市勝田台〇丁目〇〇番地〇〇号

建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律第10条第1項の規定により、下記のとおり届け出ます。
記
１．工事の概要①工事の名称 〇〇住宅解体工事･②工事の場所 八千代市八千代台東〇丁目〇〇番地〇〇号③工事の種類及び規模✔
□建築物に係る解体工事

用途 専用住宅 、階数□建築物に係る新築又は増築の工事

用途

２、階数、工事対象床面積の合計 100 m2、工事対象床面積の合計m2□建築物に係る新築工事等であって新築又は増築の工事に該当しないもの
用途、階数□建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等④請負・自主施工の別：□請負 □自主施工、請負代金万円

請負代金万円✔

２．元請業者（請負契約によらないで自ら施工する場合は記載不要）
ﾌﾘｶﾞﾅ
ｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬ
ﾀﾞｲﾋｮｳﾄﾘｼﾏﾘﾔｸｼｬﾁｮｳ ｶｲﾀｲ ｲﾁﾛｳ
①氏名（法人にあっては商号又は名称及び代表者の氏名） 株式会社 □□ 代表取締役社長 解体 一郎（郵便番号 〇〇－〇〇〇〇 ）電話番号×××－××××－××××②住所 ▽▽県□□市××町〇丁目〇〇番地〇〇号③許可番号（登録番号）□建設業の場合
建設業許可□大臣□知事（－）

号 （主任技術者（監理技術者）氏名✔
□解体工事業の場合･

解体工事業登録 千葉県 知事（般-〇〇）第 ××××

技術管理者氏名 解体工事業）

号一朗

３．対象建設工事の元請業者から法第12条第１項の規定による説明を受けた年月日（請負契約によらないで自ら施工する場合は記載不要）
令和〇〇年〇〇月〇〇日
４．分別解体等の計画等
建築物に係る解体工事については別表１
建築物に係る新築工事等については別表２
建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等については別表３により記載すること。
５．工程の概要（工事着手予定日） 令和〇〇年〇〇月〇〇日

別紙のとおり（工事完了予定日） 令和〇〇年〇〇月〇〇日（できるだけ図面、表等を利用することとし、記載することができないときは、「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付すること。）（注意）
１ □欄には、該当箇所に「レ」を付すこと。
２ 届出書には、対象建設工事に係る建築物等の設計図又は現状を示す明瞭な写真を添付すること。

※受付番号･（Ａ４）[別記様式第一号]
別表１

建築物に係る解体工事

記載例※木造の場合建築物の構造建築物の状況
建築物に関する調査の結果

周辺状況

分別解体等の計画等✔
□木造□鉄骨鉄筋コンクリート造 □鉄筋コンクリート造□鉄骨造 □コンクリートブロック造 □その他（）
築年数 ３０ 年、棟数 １ 棟
その他（）✔
周辺にある施設 □住宅□商業施設 □学校 □病院□その他（✔
敷地境界との最短距離 約 １ ｍ
その他（）

建築物に関する調査の結果✔
作業場所 □十分 □不十分
その他（ 隣地の使用必要）✔
障害物 □有（） □無

作業場所
搬出経路

残存物品
建築物
に関する
特定建設資材への調査の付着物
結果及び工事 他法 石綿着手前 令関 （大気汚染防止法・安全衛に実施 係
生法石綿則）
する措置の内容

前面道路の幅員 約 ４✔ □無
通学路 □有その他（ 大型車交通不可✔
□有（ 家庭用エアコン□無□有 (✔
□無✔
□有ｍ））

工
程ごとの作業内容及び解体
方法□ 飛散性石綿（吹付け石綿、石綿含有吹付けロックウール等）□ 非飛散性石綿（石綿含有ビニール床タイル等）□有
特定建設資材□ 飛散性石綿【吹付け】（鉄骨等の特定建設への資材以外のものに吹付けられた石綿）✔
□ 飛散性石綿【吹付けではない】（石綿を含付着 □無□✔ 非飛散性石綿（石綿含有スレート板等）□無✔
□有（業務用のエアコン・冷凍冷蔵機器のうちフロン類が使われているもの）

建築設備･内装材等の取り外し✔
□有□無②屋根ふき材

屋根ふき材の取り外し✔ □無□有③外装材・上部構造部分④基礎・基礎ぐい）

工事の工程の順序✔ 内装材に木材が含まれる場合□
建築物に用いられた建設資材の量の見込み

廃 特定建設資材廃棄物の種類ごとの量の見棄 込み及びその発生が見込まれる建築物の物 部分
発生
見込
量

フロン類回収予定①の工程における木材の分別に支障となる建設資材の事前の取り外し✔
□可 □不可不可の場合の理由（ 建築物の構造上，取り外しができないため）
40トン
種類量の見込み
発生が見込まれる部分（注）✔
□コンクリート塊□ｱｽﾌｧﾙﾄ･ｺﾝｸﾘｰﾄ塊✔
□建設発生木材✔ □無）✔
建設発生木材 □無 □有（契約書の写し等□有□欄には、該当箇所に「レ」を付すこと。

分別解体等の方法□✔ 手作業□ 手作業・機械作業の併用
併用の場合の理由（）✔ 手作業□□ 手作業・機械作業の併用
併用の場合の理由（）□ 手作業✔ 手作業・機械作業の併用□□ 手作業✔ 手作業・機械作業の併用
□
□ 手作業
✔
□ 手作業・機械作業の併用

外装材・上部構造部分の取り壊し✔
□有□無基礎・基礎ぐいの取り壊し✔
□有□無その他の取り壊し□有□無✔
□上の工程における①→②→③→④の順序✔
□その他（⑤→①→②→③→④→⑤）
その他の場合の理由（ 障害物のブロック塀を一部解体するため ）（注） ①建築設備・内装材等 ②屋根ふき材 ③外装材・上部構造部分 ④基礎・基礎ぐい ⑤その他

備考

□ 飛散性石綿に関する諸官庁届出（大防法、労安衛法・石綿予防規則）□ 飛散性石綿の適正処理の実施✔ 非飛散性石綿の適正処理の実施□作業内容①建築設備・内装材等

ブロック塀□ 飛散性石綿に関する諸官庁届出（大防法、労安衛法・石綿予防規則）□ 飛散性石綿の適正処理の実施□ 非飛散性石綿の適正処理の実施

破損しないように取り外し，適性処理の実施)

工程⑤その他（ブロック塀を一部解体
交通整理員の常駐
２トントラックで搬出)□無✔ ( 庭用の水銀灯あり□有□無その他

工事着手前に実施する措置の内容
隣地使用の承諾済，道路使用許可済

家電リサイクル法に基づき工事施工までに搬出する有する断熱材、保温材、・耐火被覆材等）

フロン（フロン排出抑制法））

２５ トン
トン
１０ トン

✔ □⑤
□① □② □③ □④□① □② □③ □④ □⑤✔ □②✔ □④ □⑤
✔ □③
□①

（Ａ４）

[別記様式第一号]
別表２

建築物に係る新築工事等（新築･増築･修繕･模様替）

記載例※修繕の場合使用する特定建設資材の種類
建築物の状況

分別解体等の計画等✔
✔
□コンクリート□コンクリート及び鉄から成る建設資材✔
✔
□アスファルト・コンクリート□木材
築年数 ３０ 年、棟数 １ 棟
その他（）
✔
✔
✔
周辺にある施設 □住宅 □商業施設 □学校 □病院 □その他（幼稚園

建築物に関する 周辺状況
調査の結果

その他（ 幹線道路（国道）沿い，交通量多い）建築物に関する調査の結果
その他（搬出経路✔
） □無

交通整理員の常駐ｍ

その他（ 大型車交通可能
建築物 特定建設資材へのに関する 付着物 (修繕･模様替工事のみ)

道路使用許可を取得）

障害物 □有（前面道路の幅員 約✔ □無通学路 □有他法令
関係（修繕・模様替工事のみ）

工事着手前に実施する措置の内容✔
作業場所 □十分
□不十分

作業場所

調査の結果及び工事着手前に実施する措置の内容□有 (）)✔
□無石綿（大気汚染防止法・安全衛生法石綿則）✔
□有✔ 飛散性石綿（吹付け石綿、石綿含有□
吹付けロックウール等）□ 非飛散性石綿（石綿含有ビニール床タイル等）✔ 飛散性石綿に関する諸官庁届出□（大防法、労安衛法・石綿予防規則）✔ 飛散性石綿の適正処理の実施□□ 非飛散性石綿の適正処理の実施✔
□有
特定建設資材□ 飛散性石綿【吹付け】（鉄骨等の特定建設への資材以外のものに吹付けられた石綿）
付着 □無✔ 飛散性石綿【吹付けではない】（石綿を含✔
□✔ 飛散性石綿に関する諸官庁届出□（大防法、労安衛法・石綿予防規則）✔ 飛散性石綿の適正処理の実施□□ 非飛散性石綿の適正処理の実施有する断熱材、保温材、・耐火被覆材等）□ 非飛散性石綿（石綿含有スレート板等）

フロン（フロン排出抑制法）□無✔
□有（業務用のエアコン・冷凍冷蔵機器のうちフロン類が使われているもの）
□無
□有 (✔
□無その他
工
程ごとの作業内容

フロン類回収予定)

工程

作業内容

✔
造成等の工事 □有 □無①造成等✔
基礎・基礎ぐいの工事 □有 □無②基礎・基礎ぐい③上部構造部分・外装✔ □無上部構造部分・外装の工事 □有✔ □無屋根の工事 □有

④屋根
⑤建築設備・内装等⑥その他（ 仮設）

廃 特定建設資材廃棄物の種類ごとの量の見込み
棄 並びに特定建設資材が使用される建築物の部物 分及び特定建設資材廃棄物の発生が見込まれ発 る建築物の部分
生
見込
量

✔ □無
建築設備・内装等の工事 □有✔ □無その他の工事 □有種類

使用する部分又は発生が見込まれる部分（注）

量の見込み

✔
□コンクリート塊

２０□ｱｽﾌｧﾙﾄ･ｺﾝｸﾘｰﾄ塊✔
□建設発生木材

２（注） ①造成等 ②基礎 ③上部構造部分・外装 ④屋根 ⑤建築設備・内装等

備考）

敷地境界との最短距離 約 ２ ｍ⑥その他✔
✔ □無）建設発生木材 □無 □有（契約書の写し等□有□欄には、該当箇所に「レ」を付すこと。

✔
✔ □④□① □② □③✔
トン □⑤□⑥□① □② □③ □④トン □⑤ □⑥□① □② □③ □④✔ □⑥トン □⑤

（Ａ４）[別記様式第一号]
別表３

記載例※新築工事等の場合

工作物の構造（解体工事のみ）
工事の種類
使用する特定建設資材の種類(新築･維持･修繕工事のみ)

工作物の状況
工作物に関する 周辺状況
調査の結果

建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等（土木工事等）

分別解体等の計画等□鉄筋コンクリート造 □その他（）✔
□新築工事□維持・修繕工事 □解体工事✔
□電気 □水道 □ガス□下水道 □鉄道 □電話□その他（）✔
□コンクリート□コンクリート及び鉄から成る建設資材✔
□アスファルト・コンクリート
□木材
築年数
年
その他（）
✔
✔
周辺にある施設 □住宅 □商業施設 □学校 □病院 □その他（敷地境界との最短距離 約 ３ ｍ
その他（ 幹線道路（市道）上での工事，交通量多い ）工作物に関する調査の結果✔
作業場所 □十分□不十分
その他（ 現道上における工事）✔
搬出経路
障害物 □有（） □無前面道路の幅員 約 １２ ｍ
✔ □無
通学路 □有工作物
その他（現道上のため支障無し ）に関する
特定建設資材への付着物（解□有（）
調査の結果及 体･維持・修繕工事のみ）
✔
□無び工事
石綿
他法令
□ 飛散性石綿（吹付け石綿、石綿含有着手前吹付けロックウール等）
関係（解 （大気汚染防止法・安全衛生法□有 □ 非飛散性石綿（石綿含有ビニール床に実施体･維持 石綿則）
特定する措置タイル等）
・修繕工
建設
□有の内容
事のみ）
資材
□ 飛散性石綿【吹付け】（鉄骨等の特定建設への資材以外のものに吹付けられた石綿）付着 □無 □ 飛散性石綿【吹付けではない】（石綿を含工事着手前に実施する措置の内容
道路占用許可済，道路使用許可済

作業場所

交通整理員の常駐
沿道住民に工事内容を広報・周知する□ 飛散性石綿に関する諸官庁届出（大防法、労安衛法・石綿予防規則）□ 飛散性石綿の適正処理の実施□ 非飛散性石綿の適正処理の実施□ 飛散性石綿に関する諸官庁届出（大防法、労安衛法・石綿予防規則）□ 飛散性石綿の適正処理の実施□ 非飛散性石綿の適正処理の実施有する断熱材、保温材、・耐火被覆材等）□ 非飛散性石綿（石綿含有スレート板等）□無✔
✔ ( フロン類使用機器あり□有)
□無その他
工
程ごとの作
業
内容及び
解体
方法

工程

フロン類回収予定
分別解体等の方法(解体工事のみ)

作業内容✔ □無仮設工事 □有①仮設□ 手作業□ 手作業・機械作業の併用□ 手作業□ 手作業・機械作業の併用□ 手作業□ 手作業・機械作業の併用□ 手作業□ 手作業・機械作業の併用□ 手作業□ 手作業・機械作業の併用□ 手作業□ 手作業・機械作業の併用✔ □無土工事 □有②土工✔ □無基礎工事 □有③基礎✔ □無本体構造の工事 □有④本体構造✔
本体付属品の工事 □有 □無⑤本体付属品⑥その他（）
工事の工程の順序(解体工事のみ)✔
その他の工事 □有 □無□上の工程における⑤→④→③の順序□その他(その他の場合の理由())

工作物に用いられた建設資材の量の見込み(解体工事のみ)トン

廃 特定建設資材廃棄物の種類ごとの量の見込み(全種類棄 工事)並びに特定建設資材が使用される工作物の物 部分(新築・維持・修繕工事のみ)及び特定建設資 ✔
□コンクリート塊
発 材廃棄物の発生が見込まれる工作物の部分(維生
持・修繕･解体工事のみ)✔
□ｱｽﾌｧﾙﾄ･ｺﾝｸﾘｰﾄ塊
見込
量□建設発生木材（注） ①仮設 ②土工 ③基礎 ④本体構造 ⑤本体付属品備考）⑥その他✔ □有（契約書の写し等 □有 □無）建設発生木材 □無□欄には、該当箇所に「レ」を付すこと。

量の見込み

10230

使用する部分又は発生が見込まれる部分(注）✔ □③ □④□① □②トン □⑤ □⑥✔ □③ □④□① □②トン □⑤ □⑥□① □② □③ □④トン □⑤ □⑥