様式４－１
平成 31 年度自動車環境総合改善対策費補助金の交付予定枠の申込書（電気タクシー、プラグインハイブリッドタクシー、電気トラック）
年
運輸局長

申請

住日

殿

氏名又は名称及び代表者名

担当者者

月

印

所
氏名役

職

電 話
FAXE-mail□電気タクシー、□プラグインハイブリッドタクシー、種別(☑をする)□電気トラック
車名（メーカー名）
車種(商品名)型
式
年
月日
補助 登 録 ( 予 定 ) 日
申請 補助対象経費(予定）円
予定 補助金申請額(予定）円
車両 使用の本拠の位置
都･道･府･県
市・区
連絡先

本申請はあらかじめ所有する使用過程車を電気自動車、プラグインハ□はい･□いいえ
イブリッド自動車に改造するものである。（☑をする）
上記自動車は（□自ら購入・□リース）により導入するものである。（☑をする）（リースの場合は、リース事業者名（予定）：）（注）１．使用者たる運送事業者が導入予定自動車１台毎に作成し、提出すること。リースによる導入の場合も同様とする。
２．補助対象経費に係る見積書の写し（既に導入した場合は、補助対象経費に係る請求書の写し及び自動車検査証の写し）を添付すること。
４．あらかじめ所有する使用過程車を電気自動車、プラグインハイブリッド自動車に改造する場合は、改造にかかる見積書を添付すること。
５．過去に正当な理由無く内定を辞退した者にあっては、今年度の内定に際してその事実を考慮することがある。

内定整理番号：
平成 31 年度自動車環境総合改善対策費補助金の交付予定枠の内定通知書（電気タクシー、プラグインハイブリッドタクシー、電気トラック）
上記の申請予定車両について、

年月日記載のとおり下 記 の 通 り

補助金の交付予定枠を内定する。

○○運輸局長印

様式４－２
平成 31 年度自動車環境総合改善対策費補助金の交付予定枠の申込書（電気自動車用充電設備）
年
○○

運輸局長

日

殿

氏名又は名称及び代表者名

請

住担当者

申者

月

印

所氏名役

職

電 話E-mail連絡先FAX□補助対象車両とともに充電設備を購入、□充電設備のみを導入。(☑をする)
種別(☑をする)□急速充電設備、□普通充電設備

メーカー名

型

式

補助 事業完了(予定)日
申請
補助対象経費(予定）予定
設備 補助金申請額(予定）
設

置場

年
月
設備の価格
工 事 費
□同上、□

所

日円①(注３)円②(注４)
円（①×1/4（補助率）)＋②）
都･道･府･県
市・区

上記自動車は（□自ら購入・□リース）により導入するものである。（☑をする）（リースの場合は、リース事業者名（予定）：）（注）１．使用者たる運送事業者が導入予定設備１基毎に作成し、提出すること。リースによる導入の場合も同様とする。
２．補助対象経費に係る見積書の写し（既に導入した場合は、補助対象経費に係る請求書の写し）を添付すること。
３．本体及び機器を構成するため必要な付属品、蓄電池を含む価格
４．工事費の上限額は、急速充電設備は 432 万円、普通充電設備は 180 万円。
５．過去に正当な理由無く内定を辞退した者にあっては、今年度の内定に際してその事実を考慮することがある。

内定整理番号：
平成 31 年度自動車環境総合改善対策費補助金の交付予定枠の内定通知書（電気自動車用充電設備）
上記の申請予定設備について、

年月日記載のとおり下 記 の 通 り補助金の交付予定枠を内定する。

○○運輸局長印

様式４－３
平成 31 年度自動車環境総合改善対策費補助金の交付予定枠の申込書（電気自動車駆動用蓄電池）
年
○○

運輸局長

月

殿

氏名又は名称及び代表者名
住担当者
申者

印

所
氏

名

連絡先役
電職

話

FAX

E-mail

車名

請日((メーカー名）)

対象 登録年月日
車両型式
登 録 番 号
年

事業完了(予定)日

月日

補助対象経費(予定）円

補助金申請額(予定）円（①×1/4（補助率）)（注）１．使用者たる運送事業者が導入予定設備１基毎に作成し、提出すること。
２．補助対象経費に係る見積書の写し（既に導入した場合は、補助対象経費に係る請求書の写し）を添付すること。
３．過去に正当な理由無く内定を辞退した者にあっては、今年度の内定に際してその事実を考慮することがある。

内定整理番号：
平成 31 年度自動車環境総合改善対策費補助金の交付予定枠の内定通知書（電気自動車駆動用蓄電池）
上記の申請について、年月日記載のとおり下 記 の 通 り補助金の交付予定枠を内定する。

○○運輸局長印

様式５○○

平成 31 年度自動車環境総合改善対策費補助金の交付予定枠の申込書（優良ハイブリッドバス、天然ガスバス））
年月
運輸局長 殿日

氏名又は名称及び代表者名
担当者

住申所
氏

名役者

職

電 話
E-mail

連絡先

種別（☑をする）
大きさ（☑をする）

請

印

FAX
□優良ハイブリッドバス、□天然ガスバス□大型（９ｍ以上）、 □中型（７ｍ以上９ｍ未満）、□小型（７ｍ以下）

車名（メーカー名）
型
式
登録(予定)日

車種(商品名)年月日円円

補助対象経費(予定）
補助金申請額(予定）

使用の本拠の位置
都･道･府･県市・区
本申請は使用過程車を天然ガス自動車に改造するものである。
□はい･□いいえ（☑をする）
本申請車両は（□自ら購入・□リース）により導入するものである。（☑をする）（リースの場合は、リース事業者名（予定）：）

地方公共団体等協調団体の補助額※複数ある場合は合計額を記入（団体名:円）（注）１．使用者たる運送事業者が導入予定自動車１台毎に作成し、提出すること。リースによる導入の場合も同様とする。
２．補助対象経費に係る見積書の写し（既に導入した場合は補助対象経費に係る請求書の写し及び自動車検査証の写し）を添付すること。
３．使用過程車を天然ガス自動車に改造する予定の申し込みの場合は、見積書を添付すること。
４．過去に正当な理由無く内定を辞退した者にあっては、今年度の内定に際してその事実を考慮することがある。

内定整理番号：
平成 31 年度自動車環境総合改善対策費補助金の交付予定枠の内定通知書（優良ハイブリッドバス、天然ガスバス）
記載のとおり上記の申請予定車両については、 下 記 の 通 り 補助金の交付予定枠を内定する。

年

月日○○運輸局長印

様式６○○

平成 31 年度自動車環境総合改善対策費補助金の交付予定枠の申込書（優良ハイブリッドトラック、天然ガストラック）
年月
運輸局長 殿
氏名又は名称及び代表者名

請住者

補助申請
予定車両担当者

申印

所氏 名役

職

電 話
E-mail

連絡先

日

FAX

種別（☑をする）□優良ハイブリッドトラック、□天然ガストラック

車両総重量（☑をする）（最大積載量は減トン前）□軽自動車・2.5 ﾄﾝ以下(軽除く)・□2.5 ﾄﾝ超 3.5 ﾄﾝ以下・□3.5トン超(最大積載量 4 ﾄﾝ未満)・□3.5トン超(最大積載量 4 ﾄﾝ以上)

車名（メーカー名）
型
式
登録(予定)日

年月日
円
円

補助対象経費(予定）
補助金申請額(予定）

使用の本拠の位置
都･道･府･県
市・区
本申請は使用過程車を天然ガス自動車に改造するものである。
□はい･□いいえ（☑をする）
本申請車両は（□自ら購入・□リース）により導入するものである。（☑をする）（リースの場合は、リース事業者名（予定）：）
環境対応車（トラック）導入予定台数（全体）台※上記、導入予定台数３台未満の場合は下記該当番号（①～⑤）に☑をする（※複数回答可）□①経年車の廃車あり、□②リースで導入、□③グリーン経営認証取得済、□④Ｇマーク取得済、□⑤ＩＳＯ認証取得済

地方公共団体等協調団体の補助額※複数ある場合は合計額を記入

円（団体名:）（注）１．使用者たる運送事業者が導入予定車両１台毎に作成し、提出すること。リースによる導入の場合も同様とする。
２．補助対象経費に係る見積書の写し（既に導入した場合は上記該当欄に契約日を記載するとともに、補助対象経費に係る請求書の写し及び自動車検査証の写し）を添付すること。
３．経年車の廃車を伴う新車導入の場合は、廃車予定自動車の自動車検査証又は廃車済自動車の登録事項等証明書（詳細）の写しを添付すること。
４．使用過程車を天然ガス自動車に改造する予定の申し込みの場合は、見積書を添付すること。
５．過去に正当な理由無く内定を辞退した者にあっては、今年度の内定に際してその事実を考慮することがある。

内定整理番号：
平成 31 年度自動車環境総合改善対策費補助金の交付予定枠の内定通知書（優良ハイブリッドトラック、天然ガストラック）
上記の申請予定車両については、

年月日記載のとおり下 記 の 通 り

補助金の交付予定枠を内定する。

○○運輸局長印