令和６年度
東海村奨学生（修学資金・入学準備金）募集要項

東海村では向学心旺盛でありながら経済的理由によって修学が困難な方に，奨学金を貸与しています。
令和６年度奨学生（修学資金・入学準備金）を募集します。
なお，修学資金・入学準備金の出願は併願可能となっております。
募集期間：令和５年１２月１１日（月）～令和６年１月１９日（金）＜問い合わせ先＞
東海村教育委員会

学校教育課

企画総務担当〒 ３ １ ９ -１ １ ９ ２
茨城県那珂郡東海村東海三丁目７番１号
電話

０ ２ ９ -２ ８ ２ -１ ７ １ １ （ 代 表 ）ＦＡＸ

０ ２ ９ -２ ８ ２ -７ ９ ４ ４

Ｅ -Mailkyouiku@vill.tokai.ibaraki.jp

はじめに
東海村奨学金制度は住民の方からの寄付を基に昭和５５年から始まりました。
現在では，多くの寄付金や皆さんの先輩方が返還してきたお金が東海村奨学金制度を支えています。
皆さんが今後返還していくお金も，東海村奨学金制度の支えとなり，未来の後輩たちに受け継がれていきます。
奨学金は学生の方本人に貸与されます。このことを理解し，勉学に励み，有効に奨学金を活用してください。

１

出願資格
以下の要件をすべて満たしている方（１）

東海村に１年以上住所を有する方の子（養子を含む）（２）

経済的な理由によって修学困難な方（収入基準があります）※本要項７頁からの東海村奨学生選考基準を御覧ください。

（３）

学業成績が優秀で向学心旺盛な方（成績基準があります）※本要項７頁からの東海村奨学生選考基準を御覧ください。

（４）

学校教育法に規定する以下のアからエまでのいずれかの学校に入学を予定する
方・在学する方（修学資金についてのみ在学中の方も対象）※ 志望校の受験・合格が未確定の方でもお申込みいただけます。
ア

高等学校（入学準備金については私立のみ対象）（ 中 等 教 育 学 校 の 後 期 課 程 及 び 特 別 支 援 学 校 の 高 等 部 を 含 む 。 以 下 同 じ 。）
イ 高等専門学校
ウ 専修学校（高等課程・専門課程）
エ 大 学 （ 短 期 大 学 及 び 大 学 院 を 含 む 。）

２

募集人員，貸与額及び貸与時期
修学資金，入学準備金ともに，東海村奨学基金の運用の範囲内での貸与になります。募集人員は，目安ですが，応募者が多数となった場合は，成績基準や収入基準を基にした順位付けを行い，選考を行います。

1

【修学資金】
学校の種別

高等学校

高等専門学校

専修学校

貸与月額

募集

貸与時期

人員

国公立

２５，０００円

私立３５，０００円

第１～３学年

２５，０００円

第４学年以上４０，０００円

修業期間）において３ヶ月ごとに高等課程

３５，０００円

貸与。

専門課程

４０，０００円

令和６年４月から在学する学校の５名程度

正規の修業期間（令和６年４月時
点で１学年以外の学年の方は，残１５名程度（貸与月：６月・９月・１２月・３
月）

大学

４０，０００円【入学準備金】
以下の貸与額を限度とし，希望する金額を１万円単位で貸与します。
学校の種別
国公立
高等学校

私立

大学

３

募集人員

－
３００，０００円以内

貸与時期
令和６年３月（一括若干名

貸与，入学決定時期

３００，０００円以内

によっては遅れる場

高等課程

３００，０００円以内

合があります）専門課程

５００，０００円以内

国公立

３００，０００円以内

私立

５００，０００円以内

高等専門学校
専修学校

貸与額

１０名程度

出願期間
令和５年１２月１１日（月）から令和６年１月１９日（金）まで※土・日曜日・祝日・年末年始（１２月２９日～１月３日）を除く。
※受付時間は，午前８時３０分～正午，午後１時～午後５時１５分。

４

面接
出願時に出願者との面接を行います。事前に出願の日時を学校教育課企画総務担当
（ TEL

５

０ ２ ９ -２ ８ ２ -１ ７ １ １

内線１４１２）まで御連絡ください。

出願手続
出願者は，奨学生願書に必要事項を記入のうえ，本要項３・４頁「６出願書類」に記載する必要関係書類を添付して，学校教育課に出願者本人が持参し提出してください （ 郵 送 不 可 ）。

2

６

出願書類

【 修 学 資 金 出 願 者 （ 全 員 必 須 ）】□【奨学生願書（修学資金）】

様式第１号（その１）

確認点（詳しくは１０頁の記入例を御覧ください）・必ず出願者本人が記載してください。
但し，連帯保証人記載箇所のみ，連帯保証人（５頁参照）が記載してください。

全
員
必
須

・貸与希望理由の欄には，必ず「①家庭事情や経済的な状況」，「②その学校に進学したい理
由・将来の展望等」の両方を記入してください。
・住所は，住民票上の住所を記載し，実際の居住場所が異なる場合には括弧書きで実際の居住住所を併記してください。

□【奨学生推薦調書（修学資金）】

様式第２号（その１）・現在の在学校（既に卒業された方は出身校）に別紙「奨学生推薦調書の記入について」を提出し，作成してもらってください。

【 入 学 準 備 金 出 願 者 （ 全 員 必 須 ）】□【奨学生願書】

様式第１号（その２）

確認点（詳しくは１１頁の記入例を御覧ください）・必ず出願者本人が記載してください。
但し，連帯保証人記載箇所のみ，連帯保証人（５頁参照）が記載してください。

全
員
必
須

・貸与希望理由の欄には，必ず「①家庭事情や経済的な状況」，「②その学校に進学したい理
由・将来の展望等」の両方を記入してください。
・住所は，住民票上の住所を記載し，実際の居住場所が異なる場合には括弧書きで実際の居住住所を併記してください。

□【奨学生推薦調書】

様式第２号（その２）・現在の在学校（既に卒業された方は出身校）に別紙「奨学生推薦調書の記入について」を提出し，作成してもらってください。

※修学資金・入学準備金併願の方は，それぞれの奨学生願書・奨学生推薦調書を提出してください。

3

【 修 学 資 金 出 願 者 ・ 入 学 準 備 金 出 願 者 共 通 （ 該 当 者 の み ）】
高
校
生
必以
須上

□【在学証明書】（出願者本人分）

入
し学
て校
いが
る確
方定

□入学校の合格通知

未入
確学
定校
のが
方

□別紙１

・高校生以上の出願者は現在の在学校の証明書を提出してください。

・既に入学校が確定している方は入学校の合格通知書を提出してください。

入学予定校一覧

・入学校が未確定の方は，必要事項を記入し，別紙１ 入学予定校一覧を提出してください。一覧に記載のない学校に入学した場合，奨学金の貸与は認められません。

条件

該
当
す
る
方
の
み
提
出
（
特
別
控
除
※1

関
係
書
類
）

※１
※２

【必要な書類】□ 高校生以上の就学者がいる世帯（出願者本人を除く）【在学証明書または学生証の写し】□ 障がい者のいる世帯【障がい者手帳等の写し】□ 長期療養者のいる世帯【療養のために特別な支出をしている年
間金額が確認できる書類】（領収書等）□ 主たる家計支持者※2が別居している世帯（単身赴任等）【別居のため支出している年間金額が確認できる書類】（領収書等）□ 火災・風水害・盗難等の被害を受けた世帯【将来長期に渡って支出増・減になると分かる年間金額が確認できる書類】□ 主たる家計支持者が，現在村外に住所を有する世帯【主たる家計支持者が現在居住している
市区町村の住民票】□

主たる家計支持者及び連帯保証人が，
令和５年１月１日現在で村外に住所を有していた世帯□主たる家計支持者及び連帯保証人の収入が，令和４年と令和５年で著しく異なる世帯□ 主たる家計支持者及び連帯保証人が，恩給，遺族年金，扶助料（生活保護費等），
障がい年金，傷病手当金等を受給している世帯□ 出願者や連帯保証人と同住所に居住しており，住民票上，別世帯となっている者がいる世帯（住民票が別になっている同居の祖
父母や，兄弟世帯など）【居住していた市区町村の令和５年度所得証明書等】（令和４年分）【令和５年分の収入金額が確認できる書類】（給与支払証明書等）【令和４年分（年額）の証明書類】【同意書】（指定様式）（別になっている世帯の世帯主が記入ください）

総 所 得 金 額 の 計 算 に 関 り ま す 。 詳 し く は 要 項 ８ 頁 ,９ 頁 を 御 覧 く だ さ い 。
本人の父母またはこれに代わって家計を支えている方。

※修学資金・入学準備金併願の方は上記の在学証明書・特別控除関係書類 については１部提出してください。

4

７

連帯保証人
奨学金の貸与を受けようとする方は，連帯保証人（原則として村内に住所を有する方）を１名たてることが必要です。連帯保証人は，独立の生計を営む成年者（貸与を受けようとする方が未成年者の場合は，その方の法定代理人（親権者等）で，かつ，独立の生計を営む成年者）であり，連帯して修学資金の返還義務を負うことができる方となります。
※ 連 帯 保 証 人 は ， 民 法 上 「 催 告 の 抗 弁 権 」「 検 索 の 抗 弁 権 」 は 認 め ら れ ず ， 債 務 者（出願者）と同等の立場で債務を負うことになります。

８

奨学生の決定及び貸与までの流れ① 東海村奨学生選考委員会の選考を経て奨学生を決定し，本人に通知します。本年度は３月上旬を予定しています。
② 誓約書，合格証明書（奨学金に係る学校に入学していない学生）等を提出していただきます。
③ 入学準備金奨学生の決定者には入学する日までに，学校の種別に応じた入学準備金を一括で貸与します。
※ 入学の決定時期や書類の提出状況次第で入学後の貸与となる場合がありますので，予め御承知ください。
④ 入学初年度の奨学生は在学証明書を４月末までに提出していただきます。
⑤ 修学資金奨学生の決定者には学校の種別に応じた修学資金を３ヶ月ごとに貸与します 。（ 貸 与 月 ： ６ 月 ・ ９ 月 ・ １ ２ 月 ・ ３ 月 ）９

貸与後の届出・ 入学初年度を除く奨学生は，毎年４月末日までに，前年度の学業成績表を提出していただきます。

・ 転学・休学・復学・退学した場合には届出が必要となりますので，学校教育課まで必ず御連絡ください。

１０

奨学金の返還（１）

奨学金は，無利息で，奨学金に係る学校を卒業した日から１年を経過した日の属する月の翌月（例：３月３１日卒業なら翌年の４月）から１０年以内に，月払，
半年賦又は年賦のいずれかにより，全額を返還していただきます（退学したとき，親権者等が村外へ転出したとき，その他貸与することが不適当と認められ貸与廃止となった場合は当該事実が発生した月の翌月から５年以内に全額返還となります ）。 全 額 又 は 一 部 の 繰 り 上 げ 返 還 も 可 能 で す 。

※貸与廃止については，本要項６頁「１１（２）貸与の廃止」を御確認ください。

返還猶予
進学，疾病その他特別の事由により返還が困難な場合は，必要な届出を行い，相当の期間の返還猶予を受けられる場合があります。

5

（３）

返還免除
貸与を受けた者が，死亡又は心身障害のため労働能力を喪失した場合は，必要な届出を行い，返還未済額の全部又は一部の返還免除を受けられる場合があります。

１１

貸与の廃止

奨学生が下記のいずれかに該当すると認められたときは，貸与期間中においても，奨学金の貸与が廃止となります。

※

・ 親権者等が村外へ転出したとき・ 重い疾病などのため成業の見込みがないとき

・ 学業成績又は操行が不良となったとき

・ 入学しなかったとき

・ 退学したとき・ 貸与を辞退したとき・ 貸与を必要としない理由が生じたとき・ その他，貸与することが不適当と認められるとき休学したときは一時的に貸与停止となりますが，復学し，希望する場合は貸与を受けることができます。

6

東

１

海

村

奨

学

生

選

考

基

準

人物について（１）学習活動その他生活の全般を通じて，態度・行動が生徒・学生にふさわしく，将来良識ある社会人として活動できる見込みがあること。
（２）奨学金の返還について十分な責任感があると認められること。

２

学力について（１）高等学校，高等専門学校，専修学校高等課程に入学を予定する方
中学校における第２学年末，第３学年１学期及び２学期の学習成績の評定を全履
修教科について平均した値が３．２以上であること。
（ ２ ） 大 学 （ 短 期 大 学 を 含 む ）， 専 修 学 校 専 門 課 程 に 入 学 を 予 定 す る 方高等学校における第２学年末，第３学年１学期及び２学期の学習成績の評定を全履修教科について平均した値が３．０以上であること。
（３）大学院に入学を予定する方大学における第３学年末，第４学年前期の学習成績の評定を全履修教科について平均した値が３．０以上であること。
（ ４ ） 高 等 学 校 ， 高 等 専 門 学 校 ， 専 修 学 校 （ 高 等 課 程 ・ 専 門 課 程 ）， 大 学 （ 短 期 大 学 及び大学院を含む）の第１学年に在学する方【修学資金出願者のみ対象】
出願時に在学する学校において，出願する年度の１学期及び２学期の学習成績の評定を全履修教科について平均した値が３．０以上であること。
（ ５ ） 高 等 学 校 ， 高 等 専 門 学 校 ， 専 修 学 校 （ 高 等 課 程 ・ 専 門 課 程 ）， 大 学 （ 短 期 大 学 及び大学院を含む）の第２学年以上に在学する方【修学資金出願者のみ対象】
出願時に在学する学校において，前年度の学年末，出願する年度の１学期及び２学期の学習成績の評定を全履修教科について平均した値が３．０以上であること。
（注１）出身校を既に卒業している方は，その学校における最終２か年の学年末成
績を用いること。
（注２）履修教科の評定は５・４・３・２・１の５段階法によることとし，５段階
法 に よ ら な い 評 定 に つ い て は ， ５ 段 階 に 換 算 し て 評 定 す る こ と 。（ 大 学 等
においては，優・良・可，Ａ・Ｂ・Ｃをそれぞれ４・３・２とすること 。）（ 注 ３ ） ２ 学 期 制 の 場 合 は ，「 １ 学 期 及 び ２ 学 期 」 を 「 前 期 」 と 読 み 替 え る こ と 。

7

３

家計について出願者と生計を同一にする世帯の令和４年分の総所得金額が別表第１の収入基準額以下であること。
総所得金額とは，その世帯の金銭・物品などの１年間の総収入金額から必要経費を控除（給与所得にあっては別表第２により所得金額を算定）し，さらに別表第３の特別控除額を控除した残りの金額をいう。

別表第１

総所得金額基準表
基

準

額

Ⓐ
高
世帯人員

等

Ⓑ
学

備

校

高専（４年以上）

高専（１～３年）

専修学校専門課程

専修学校高等課程

大

考

学

１

人

１０３万円

１３９万円

２

人

１６５万円

１９８万円

３

人

１９０万円

２１２万円

４

人

２０６万円

２２９万円

５

人

２２１万円

２３９万円

６

人

２３４万円

２５０万円

７

人

２４６万円

２６２万円

世帯人員が７人を越える場合は，

別表第２

１ 人 増 す ご と に ， Ⓐに あ っ て は
１ １ 万 円 ， Ⓑに あ っ て は １ ２ 万 円を，それぞれ世帯人員７人の収入基準額に加算する

給与等所得の算定

俸給・給与・賃金・事業主報酬・役員報酬・歳費・賞与及び専従者給与（専従者控除 も 含 む 。） 並 び に こ れ ら の 性 質 を 有 す る 給 与 等 （ 年 金 （ 恩 給 ・ 老 齢 年 金 ・ 遺 族 年 金 ・
障 が い 年 金 を 含 む ） 並 び に 扶 助 料 ・ 傷 病 手 当 金 等 を 含 む 。） の 収 入 金 額 （ 源 泉 徴 収 票 等にいう支払金額）を基にして，次の計算式によって得た金額を所得金額とする。

区

分

計

算

式

収 入 金 額 が 400万円ま で の も の

収 入 金 額 ×０ ． ８ － ２ １ ４ 万 円 ＝ 所 得 金 額

収 入 金 額 が 400万円を 超 え 781万円ま で の も の

収 入 金 額 ×０ ． ７ － １ ７ ４ 万 円 ＝ 所 得 金 額

収 入 金 額 が 781万円を 超 え る も の収入金額－４０８万円＝所得金額（注）１
２

給与所得者が複数いる場合は，各人ごとに所得金額を算出する。
同一人で，２以上の収入があって，いずれも給与所得の場合は，収入金額を合算して所得金額を算出する。

３

収入金額及び所得金額は，万円未満を切り捨て適用する。

8

別表第３
特
１

特別控除額表
別

の

事

情

特

別

控

除

額

母子・父子世帯であること。
就学者のいる世帯であること。
（ 児 童 ･生 徒 ･学 生 １ 人 に つ き ）※本人も控除する。

９９万円
小学校

３１万円

中学校

４６万円
自宅通学

２

自宅外通学

国公立

３９万円

６９万円

私

立

８８

１１８

高等専門
学校
（1～3年）

国公立

３９

６９

私

立

８８

１１８

高等専門
学校
（4年～）

国公立

４３

７２

私

立

８７

１１６

国公立

３９

６９

私

立

８８

１１８

国公立

３６

８１

私

立

１０２

１４７

国公立

７４

１２１

私

１３３

１８０

高等学校

２

専修学校
高等課程

専修学校
専門課程

大

３
４

５

６

障がい者のいる世帯である
こと。

学
立

障がい者１人につき９９万円

長期療養者のいる世帯である療養のため経常的に特別な支出をしている

こと。

年間金額。

主たる家計支持者が別居して別居のため支出している年間金額。

いる世帯であること。

ただし，７１万円を限度とする。

火災，風水害，盗難等の被害を受けた世帯であること。

日常生活を営むために必要な資材，あるいは生活費を得るための基本的な生産手段（田・畑・店舗等）に被害があって，将来長期にわたって支出増又は収入減になろうと認められる年間金額。

（注）特別控除については，各々の所得金額を算出し，合計したのち控除する。
４～６の金額は，万円未満を切り捨て適用する。

9

修学資金願書記入例（ 連 帯 保 証 人 記 載 部 分 を 除 き ， 奨 学 生 本 人 が 記 載 し て く だ さ い 。）
様式第１号（その１）（第２条関係）
奨 学 生 願 書 （
ふ
氏

り

が

な とうかい た ろ う
名 東海 太郎

修 学 資 金 ）生 年 月 日 平成〇年〇月〇日

住民票上の住所を記入。

住

所 東海村東海三丁目７番１号

本

籍

東海村東海三丁目７番１号

在 学 す る （ 卒 業 ○○高等学校した）学校名入学を予定する ○○大学（国立）
学
校
名
氏

家
族
の
状
況

貸
与
希
望
理
由

名

続柄

入学校が未確定の場合は「別紙１のとおり」と記入
し ，「 入 学 予 定 校 一 覧令和６年」を提出。

令和 ６年４月 入学予定
令和１０年３月 卒業予定
奨 学 生備本 人 を 含 む 世 帯考の業（学 校 名）職

年齢

３月 卒業見込・卒業

状況を書いてください。

東海

一郎

父

５０

○○株式会社

東海

花子

母

５０

○○銀行（パート）

東海

花江

姉

２０

○○大学

東海

太郎

本人

１８

○○高等学校

東海

次郎

祖父

８０

無職

自宅外通学
自宅通学

就学者について，自宅通学
か，自宅外通学かを記入。
本人は入学後の状況を記入。

（例）①姉が県外の私立大学に在学中で一人暮らしをしている他，祖父が入院治療中であり，学費・生活費・医療費等の出費が大きく，現状では授業料の支払が困難です。
②将来は教師を目指しており，そのためには○○大学へ進学し，教育について勉強したいと考えています。
貸与希望理由には
上記二点から，修学資金の貸与を希望します①家庭事情や経済的な状況
以上のとおり記載に相違はありません。
②その学校に入学したい理由・将来の展望
東海村奨学生として奨学金（修学資金）の貸与を受けたいので，承認願います。
等について，詳細に記入してください。

○年 ○月 ○日本

本人及び連帯保証人ご自身が記入し，署名・捺印してください。本人と保証人の印鑑は別々のものを押してください。

人 住
所 東海村東海三丁目７番１号
ふりがな とうかい たろう
氏
名 東海
太郎
印
連帯保証人 住所 東海村東海三丁目７番１号
ふりがな とうかい いちろう
氏
名 東海
一郎
印
本人との続柄 父
電話番号 029-282-1711

東海村教育委員会教育長
様
東海村奨学生としての出願に当たり，連帯保証人及び出願者と生計を共にする者の収入金額，納税状況及び住民票について，東海村教育委員会が調査することに同意します。

備考

東海 一郎
印
出 願 書 類 の 簡 素 化 の た め ， 下 連帯保証人氏名記の事項を担当課に照会しま連 帯 保 証 人 はす
，。
独連
立帯
の保
生証
計人
をの
営方
むの
成年
署者
名で
・な け れ ば な ら な い 。 た だ し ， 奨 学 金 の 貸 与 を
受 け よ う と す捺
る印
者を
がお
未願
成い
年い
者た
でし
あま
るす
と。
きは，当該奨学金の貸与を受けようとする者の法定代理人で，かつ，独立の生計を営む成年者でなければならない。

10

入学準備金願書記入例（ 連 帯 保 証 人 記 載 部 分 を 除 き ， 奨 学 生 本 人 が 記 載 し て く だ さ い 。）
様式第１号（その２）（第２条関係）
奨 学 生 願 書 （ 入 学 準 備 金 ）
ふ
氏

り

が

な とうかい
名 東海

生年月日

た ろ う

平成〇年
住民票上
の 住 所 を 記 〇月
入。

太郎

住

所 東海村東海三丁目７番１号

本

籍

東海村東海三丁目７番１号

在学する（卒業 ○○高等学校した）学校名入学を予定する ○○大学（国立）学
校名
入 学 準 備 金貸
国公立
与 希 望 額
氏

家
族
の
状
況

〇日

入 学 校 が 未 確 定 の 場 合 は ，「 別紙 １ の と お り 」 と 記 入 し ，「 入学予定校一覧」を提出。
令和
国公立・私立の両方の 貸 ６年
与 希 ３月 卒業見込・卒業
望 額 を 記 入 し て く だ さ い 。令 和 ６ 年 ４ 月 入 学 予 定

令和１０年３月

金３ ０ ０ ， ０ ０ ０ 円
名

続柄

年齢

私立
職

金

卒業予定

４００，０００円

業（学校名）

備考
要項１頁の限度額以内で，希望する金額を１万円単位で記入してください。

東海

一郎

父

５０

○○株式会社

東海

花子

母

５０

○○銀行（パート）

東海

花江

姉

２０

○○大学

自宅外通学

東海

太郎

本人

１８

○○高等学校

自宅通学

東海

次郎

祖父

８０

無職
就学者について，自宅通学か，自宅外通学かを記入。
本人は入学後の状況を記入。

奨学生本人を含む世帯の状況を書いてください。

（例）①姉が県外の私立大学に在学中で一人暮らしをしている他，祖父が入院治療中であり，学費・生活費・医療費等の出費が大きく，現状では入学金の支払が困難です。
②将来は教師を目指しており，そのためには○○大学へ進学し，教育について勉強した
いと考えています。
貸与希望理由には
上記二点から，入学準備金の貸与を希望します。
①家庭事情や経済的な状況
以上のとおり記載に相違はありません。
②その学校に入学したい理由・将来の展望
東海村奨学生として奨学金（入学準備金）の貸与を受けたいので，承認願います。
貸
与
希
望
理
由

等について，詳細に記入してください。

〇年 〇月 〇日
本

人 住
所 東海村東海三丁目７番１号
ふりがな とうかい たろう
氏
名
東海
太郎 印
住
所 東海村東海三丁目７番１号
ふりがな とうかい いちろう
氏
名
東海
一郎 印
本人との続柄 父
電話番号 ０２９－２８２－１７１１

本人及び連帯保証人ご自身が記入し，署名・捺印してください。本人と保証人の印鑑は別々
連帯保証人のものを押してください。

東海村教育委員会教育長
様
東海村奨学生としての出願に当たり，連帯保証人及び出願者と生計を共にする者の収入金額，納税状況及び住民票について，東海村教育委員会が調査することに同意します。

備考

出願書類の削減のため，下記
連帯保証人氏名
東海 一郎
印の事項を担当課に照会しま
連帯保証人は，独立の生計を営む成年者でなければならない。ただし，奨学金の貸与を受けよす。連帯保証人の署名・捺印
をお願いいたします。
うとする者が未成年者であるときは，当該奨学金の貸与を受けようとする者の法定代理人で，かつ，独立の生計を営む成年者でなければならない。

11

様式第１号（その１）（第２条関係）
奨 学 生 願 書 （
ふ
氏

り

が

な
名

住

所

本

籍

修 学 資 金 ）生年月日

在学する（卒業
した）学校名年

年

入学を予定する学
校名

月

月 卒業見込・卒業
年
年

氏

名

続柄

年齢

職

日

業（学 校 名）月 入学予定月 卒業予定
備

考

家
族
の
状
況

貸
与
希
望
理
由
以上のとおり記載に相違はありません。
東海村奨学生として奨学金（修学資金）の貸与を受けたいので，承認願います。
年

月

日
本

人 住
所
ふりがな
氏
名
連帯保証人 住所
ふりがな
氏
名
本人との続柄
電話番号印

印

東海村教育委員会教育長
様
東海村奨学生としての出願に当たり，連帯保証人及び出願者と生計を共にする者の収入金額，納税状況及び住民票について，東海村教育委員会が調査することに同意します。
連帯保証人氏名
備考

印

連帯保証人は，独立の生計を営む成年者でなければならない。ただし，奨学金の貸与を受けようとする者が未成年者であるときは，当該奨学金の貸与を受けようとする者の法定代理人で，かつ，独立の生計を営む成年者でなければならない。

様式第１号（その２）（第２条関係）
奨 学 生 願 書 （ 入 学 準 備 金 ）
ふ
氏

り

が

な
名

住

所

本

籍

生年月日

在学する（卒業
した）学校名入学を予定する学
校
名
入 学 準 備 金貸
国公立
与 希 望 額
氏

金
名

円
続柄

年齢

私立
職

年

月

日

年

月 卒業見込・卒業

年

月

入学予定

年

月

卒業予定

金

円

業（学校名）

備考

家
族
の
状
況

貸
与
希
望
理
由
以上のとおり記載に相違はありません。
東海村奨学生として奨学金（入学準備金）の貸与を受けたいので，承認願います。
年

月

日
本

人 住
所
ふりがな
氏
名
連帯保証人 住所
ふりがな
氏
名
本人との続柄
電話番号印

印

東海村教育委員会教育長
様
東海村奨学生としての出願に当たり，連帯保証人及び出願者と生計を共にする者の収入金額，納税状況及び住民票について，東海村教育委員会が調査することに同意します。
連帯保証人氏名
備考

印

連帯保証人は，独立の生計を営む成年者でなければならない。ただし，奨学金の貸与を受けようとする者が未成年者であるときは，当該奨学金の貸与を受けようとする者の法定代理人
で，かつ，独立の生計を営む成年者でなければならない。

同 意 書
出 願 者

住所
氏名

連帯保証人

住所
氏名
連絡先

（

）

私は，上記の者の奨学生出願にあたり，世帯員の収入金額，納税状況及び住民票について，東海村教育委員会が調査することに同意します。
なお，記載された事項に関しては，虚偽がないことを誓約いたします。

令和

年

月

同意者

住所

日

氏名

㊞

生年月日
連絡先

年
（

月
）

※本書は，同意するご本人が自書してください。
※同意書の偽造は，私文書偽造罪にあたり，刑事罰の対象となります。
（刑法159条，161条）

日

別紙１

入学予定校一覧
入学校が未確定の方は，全ての入学予定校を第一志望校から順に記載
し ,自 宅 通 学 ・ 自 宅 外 通 学 及 び 国 公 立 ・ 私 立 ど ち ら か に 丸 を 付 け て く だ
さい。
入学予定校一覧に記載のない学校に入学した場合，奨学金の貸与は認められません。

入学を予定する学校名

自宅通学・自宅外通学

国公立・私立1

自宅通学・自宅外通学

国公立・私立2

自宅通学・自宅外通学

国公立・私立3

自宅通学・自宅外通学

国公立・私立4

自宅通学・自宅外通学

国公立・私立5

自宅通学・自宅外通学

国公立・私立6

自宅通学・自宅外通学

国公立・私立7

自宅通学・自宅外通学

国公立・私立8

自宅通学・自宅外通学

国公立・私立9

自宅通学・自宅外通学

国公立・私立10

自宅通学・自宅外通学

国公立・私立