別添４ 耐震基準適合証明書様式

耐 震 基 準 適 合 証 明 書
証明申請者

住 所
氏 名
家屋番号及び所在地
家 屋 調 査 日
適合する耐震基準

１２年月日
建築基準法施行令第３章及び第５章の４の規定
地震に対する安全性に係る基準

上記の家屋が租税特別措置法施行令第 42 条第１項に定める基準に適合することを証明します。
証 明 年 月 日

年月日

１．証明者が建築士事務所に属する建築士の場合証明を行った建 氏
築士
住名
所
一級建築士、二級建築士又は木造建築士の別印
登録番号
登録を受けた都道府県名(二級建築士又は木造建築士の場合)証明を行った建 名
称
築士の属する建 所
在地
築士事務所
一級建築士事務所、二級建築士事務所又は木造建築士事務所の別
登録年月日及び登録番号
２．証明者が指定確認検査機関の場合証明を行った指 名
称
定確認検査機関 住所
指定年月日及び指定番号指定をした者調査を行った建 氏
名
築士又は建築基 住所
準適合判定資格 建 築 士 一級建築士、二者の場合 級建築士又は木造建築士の別建築基準適合判定資格者の場合

印

登録番号
登録を受けた都道府県名(二級建築士又は木造建築士の場合)
登録番号登録を受けた地方整備局等名

３．証明者が登録住宅性能評価機関の場合証明を行った登 名
称録住宅性能評価 住所
機関
登録年月日及び登録番号
登録をした者調査を行った建 氏
名
築士又は建築基 住
所
準適合判定資格 建 築 士 一級建築士、二登録番号者検定合格者の場合 級建築士又は木登録を受けた都道府県名(二級造建築士の別建築士又は木造建築士の場合)
建築基準適合判定資格者 合格通知日付又は合格証書日付
検定合格者の場合
合格通知番号又は合格証書番号

印

４．証明者が住宅瑕疵担保責任保険法人の場合証明を行った住 名
称宅瑕疵担保責任 住所
保険法人
指 定 年 月 日
調査を行った建 氏
名
築士又は建築基 住
所
準適合判定資格 建 築 士 一級建築士、二登録番号者検定合格者の場合 級建築士又は木登録を受けた都道府県名(二級造建築士の別建築士又は木造建築士の場合)
建築基準適合判定資格者 合格通知日付又は合格証書日付
検定合格者の場合
合格通知番号又は合格証書番号印（用紙 日本工業規格 Ａ４）

備考１「証明申請者」の「住所」及び「氏名」の欄には、この証明書の交付を受けようとする者の住所及び氏名をこの証明書を作成する日の現況により記載すること。
２ 「家屋番号及び所在地」の欄には、当該家屋の登記簿に記載された家屋番号及び所在地を記載すること。
３ 「家屋調査日」の欄には、証明のための当該家屋の構造及び劣化の調査が終了した年月日を記載すること。
４ 「適合する耐震基準」の欄には、当該家屋が施行令第 42 条第１項に定める基準であって当該欄に掲げる規定又は基準のいずれに適合するかに応じ相当する番号を○で囲むものとする。
５ 証明者が建築士事務所に属する建築士の場合(1) 「証明を行った建築士」の欄には、当該家屋が施行令第 42 条第１項に定める基準に適合するものであることにつき証明を行った建築士について、次により記載すること。
① 「氏名」及び「住所」の欄には、建築士法第５条の２の規定により届出を行った氏名及び住所を記載するものとする。
② 「一級建築士、二級建築士又は木造建築士の別」の欄には、証明を行った建築士の免許の別に応じ、「一級建築士」、「二級建築士」又は「木造建築士」と記載するものとする。
なお、一級建築士、二級建築士又は木造建築士が証明することのできる家屋は、それぞれ建築士法第３条から第３条の３までに規定する建築物に該当するものとする。
③ 「登録番号」の欄には、証明を行った建築士について建築士法第５条の２の規定による届出に係る登録番号を記載するものとする。
④ 「登録を受けた都道府県名（二級建築士又は木造建築士の場合）」の欄には、証明を行った建築士が二級建築士又は木造建築士である場合には、建築士法第５条第１項の規定により登録を受けた都道府県名を記載するものとする。
(2) 「証明を行った建築士の属する建築士事務所」の「名称」、「所在地」、「一級建築士事務所、二級建築士事務所又は木造建築士事務所の別」及び「登録年月日及び登録番号」の欄には、建築士法第 23 条の３第１項に規定する登録簿に記載された建築士事務所の名称及び所在地、一級建築士事務所、二級建築士事務所又は木造建築士事務所の別並びに登録年月日及び登録番号を記載すること。
６ 証明者が指定確認検査機関の場合(1) 「証明を行った指定確認検査機関」の欄には、当該家屋が施行令第 42 条第１項に定める基準に適合するものであることにつき証明を行った指定確認検査機関について、次により記載すること。
① 「名称」及び「住所」の欄には、建築基準法第 77 条の 18 第１項の規定により指定を受けた名称及び住所（指定を受けて後に同法第 77 条の 21 第２項の規定により変更の届出を行った場合は、当該変更の届出を行った名称及び住所）を記載するものとする。
② 「指定年月日及び指定番号」及び「指定をした者」の欄には、建築基準法第 77 条の18 第１項の規定により指定を受けた年月日及び指定番号並びに指定をした者を記載するものとする。
(2) 「調査を行った建築士又は建築基準適合判定資格者」の欄には、当該家屋が施行令第 42条第１項に定める基準に適合するものであることにつき調査を行った建築士又は建築基準適合判定資格者について、次により記載すること。
① 「氏名」及び「住所」の欄には、建築士である場合には建築士法第５条の２の規定により届出を行った氏名及び住所を、建築基準適合判定資格者である場合には建築基準法第 77 条の 58 又は第 77 条の 60 の規定により登録を受けた氏名及び住所を記載するものとする。
② 「建築士の場合」の「一級建築士、二級建築士又は木造建築士の別」の欄には、調査を行った建築士の免許の別に応じ、「一級建築士」、「二級建築士」又は「木造建築士」と記載するものとする。なお、一級建築士、二級建築士又は木造建築士が証明することのできる家屋は、それぞれ建築士法第３条から第３条の３までに規定する建築物に該当するものとする。

③ 「建築士の場合」の「登録番号」及び「登録を受けた都道府県名（二級建築士又は木造建築士の場合）」の欄には、建築士法第５条の２の規定により届出を行った登録番号及び当該建築士が二級建築士又は木造建築士である場合には、建築士法第５条第１項の規定により登録を受けた都道府県名を記載するものとする。
④ 「建築基準適合判定資格者の場合」の「登録番号」及び「登録を受けた地方整備局等名」の欄には、建築基準法第 77 条の 58 又は第 77 条の 60 の規定により登録を受けた登録番号及び地方整備局等の名称を記載するものとする。
７ 証明者が登録住宅性能評価機関の場合(1) 「証明を行った登録住宅性能評価機関」の欄には、当該家屋が施行令第 42 条第１項に定める基準に適合するものであることにつき証明を行った登録住宅性能評価機関について、次により記載すること。
① 「名称」及び「住所」の欄には、住宅の品質確保の促進等に関する法律第７条第１項の規定により登録を受けた名称及び住所（登録を受けた後に同法第 10 条第２項の規定により変更の届出を行った場合は、当該変更の届出を行った名称及び住所）を記載するものとする。
② 「登録年月日及び登録番号」及び「登録をした者」の欄には、住宅の品質確保の促進等に関する法律第７条第１項の規定により登録を受けた年月日及び登録番号並びに登録をした者を記載するものとする。
(2) 「調査を行った建築士又は建築基準適合判定資格者検定合格者」の欄には、当該家屋が施行令第 42 条第１項に定める基準に適合するものであることにつき調査を行った建築士又は建築基準適合判定資格者検定合格者について、次により記載すること。
① 「氏名」及び「住所」の欄には、建築士である場合には建築士法第５条の２の規定により届出を行った氏名及び住所を、建築基準適合判定資格者検定合格者である場合には、建築基準法施行令第６条の規定により通知を受けた氏名及び住所を記載するものとする。
② 「建築士の場合」の「一級建築士、二級建築士又は木造建築士の別」の欄には、調査を行った建築士の免許の別に応じ、「一級建築士」、「二級建築士」又は「木造建築士」と記載するものとする。なお、一級建築士、二級建築士又は木造建築士が証明することのできる家屋は、それぞれ建築士法第３条から第３条の３までに規定する建築物に該当するものとする。
③ 「建築士の場合」の「登録番号」及び「登録を受けた都道府県名（二級建築士又は木造建築士の場合）」の欄には、建築士法第５条の２の規定により届出を行った登録番号及び当該建築士が二級建築士又は木造建築士である場合には、建築士法第５条第１項の規定により登録を受けた都道府県名を記載するものとする。
④ 「建築基準適合判定資格者検定合格者の場合」の「合格通知日付又は合格証書日付」
及び「合格通知番号又は合格証書番号」の欄には、建築基準法施行令第６条の規定により通知を受けた日付及び合格通知番号（建築基準法の一部を改正する法律（平成 10 年法律第 100 号）附則第２条第２項の規定により建築基準適合判定資格者検定に合格したとみなされた者については、合格証書日付及び合格証書番号）を記載するものとする。
８ 証明者が住宅瑕疵担保責任保険法人の場合(1) 「証明を行った住宅瑕疵担保責任保険法人」の欄には、当該家屋が施行令第 42 条第１項に定める基準に適合するものであることにつき証明を行った住宅瑕疵担保責任保険法人について、次により記載すること。
① 「名称」及び「住所」の欄には、特定住宅瑕疵担保責任の履行の確保等に関する法律第 17 条第１項の規定により指定を受けた名称及び住所（指定を受けた後に同法第 18条第２項の規定により変更の届出を行った場合は、当該変更の届出を行った名称及び住所）を記載するものとする。
② 「指定年月日」の欄には、特定住宅瑕疵担保責任の履行の確保等に関する法律第 17条第１項の規定により指定を受けた年月日を記載するものとする。
(2) 「調査を行った建築士又は建築基準適合判定資格者検定合格者」の欄には、当該家屋が施行令第 42 条第１項に定める基準に適合するものであることにつき調査を行った建築士又は建築基準適合判定資格者検定合格者について、次により記載すること。

① 「氏名」及び「住所」の欄には、建築士である場合には建築士法第５条の２の規定により届出を行った氏名及び住所を、建築基準適合判定資格者検定合格者である場合には、建築基準法施行令第６条の規定により通知を受けた氏名及び住所を記載するものとする。
② 「建築士の場合」の「一級建築士、二級建築士又は木造建築士の別」の欄には、調査を行った建築士の免許の別に応じ、「一級建築士」、「二級建築士」又は「木造建築士」と記載するものとする。なお、一級建築士、二級建築士又は木造建築士が証明することのできる家屋は、それぞれ建築士法第３条から第３条の３までに規定する建築物に該当するものとする。
③ 「建築士の場合」の「登録番号」及び「登録を受けた都道府県名（二級建築士又は木造建築士の場合）」の欄には、建築士法第５条の２の規定により届出を行った登録番号及び当該建築士が二級建築士又は木造建築士である場合には、建築士法第５条第１項の規定により登録を受けた都道府県名を記載するものとする。
④ 「建築基準適合判定資格者検定合格者の場合」の「合格通知日付又は合格証書日付」
及び「合格通知番号又は合格証書番号」の欄には、建築基準法施行令第６条の規定により通知を受けた日付及び合格通知番号（建築基準法の一部を改正する法律附則第２条第２項の規定により建築基準適合判定資格者検定に合格したとみなされた者については、合格証書日付及び合格証書番号）を記載するものとする。