様式第 2 号（第 8 条関係）

住宅用脱炭素推進設備導入事業計画書
１ 申請者情報等
氏名※１（法人の場合）担当者名

電話番号
メールアドレス
導入方法□ 自己所有

設置場所
所有者※２

土地： □ 申請者のみ ・ □ 申請者以外（所有者名：）

建物： □ 申請者のみ ・ □ 申請者以外（所有者名：）

自家消費場所
自家消費場所所有者※２

・ □ ＰＰＡモデル ・□ リース□ 設置場所と同じ□ 設置場所と異なる（使用場所：瀬戸内市）

建物： □ 申請者のみ ・ □ 申請者以外（所有者名：）□ 申請者自身
補助対象設備使用者
（居住者）

住所※３
□ 申請者以外
氏名
設置予定箇所

工事予定□ 建物（既存） ・ □ 建物（新築） ・ □ 建物以外

見積業者名※４

着手予定日※５

完成予定日※５※１…ＰＰＡモデル・リースなど申請者が法人の場合は、氏名の欄に法人名、代表職名（代表取締役など）及び代表者氏名を記載してください。
※２…１つの物件に複数の所有者がいる場合や複数の土地が対応する場合、「申請者以外」を選択し、全ての所有者名を記載してください。
※３…住民票上の住所を記載してください。
※４…申請時点での予定を記載してください。申請に関する手続きを委任する場合は、別途委任状を提出してください。
※５…申請時点での予定を西暦で記載してください。実際の工事着手は、必ず交付決定後に行ってください。

２ 事業概要（１）太陽光発電設備及び蓄電池
太陽電池モジュール設置場所
余剰電力売電の予定※７□ 敷地内（自家消費する建物の屋根） ・ □ 敷地内（自家消費する建物の屋根以外） ・ □ 敷地外※６□ 有売電予定先□ 無

完全自家消費の方法※８□ ＲＰＲ（逆電力継電器）を設置□ その他（）※６…敷地外に設置する場合、自営線により需要家に供給して消費し、系統へ逆潮流しないものに限ります。
※７…FIT・FIP の認定を受けるものは補助対象外です。余剰電力売電を行う場合は、実績報告時に売電契約書等の写しを提出する必要があります。
※８…「その他」の場合、具体的な方法を記載してください。また、余剰電力売電を行わない（完全自家消費する）方法がわかる書類（ＲＰＲ設置の場合、その仕様書等を添付するとともに、システム系統図にもＲＰＲを記載するなど）を添付してください。

〔設備概要〕 （⇒ここに記載した内容が確認できる「カタログ・仕様書等」を添付してください。）
メーカー名※９太陽電池モジュール

型式名※９(公称最大出力合計※10（小数点以下を切捨て）

定置用蓄電池(A)

蓄電池の有無□ 有 ・ □ 無

蓄電池の種別□ 家庭用（4,800Ah・セル未満）枚)
ｋＷ

メーカー名
型式名（パッケージ）
蓄電容量※11（小数点第２位以下を切捨て）((B)台)
ｋＷｈ

メーカー名
パワーコンディショナー

型式名(定格出力※12（小数点以下を切捨て）

(C)

台)
ｋＷ

※９…複数の型式がある場合は、改行して、それぞれを記載してください。
※10…［（モジュール１枚当たりの公称最大出力）×（モジュールの枚数）］で算出して記載してください。
※11…蓄電池の蓄電容量は、「定格容量」を記載してください。「公称容量」や「実効容量」とは必ずしも一致しません。不明な場合はメーカー等にご確認ください。
※12…パワーコンディショナーの「定格出力」を記載してください。太陽光発電設備等のパワーコンディショナーが蓄電システムのパワーコンディショナーと一体型（ハイブリッド）の場合、力率 0.95 時の値を記載してください。

〔経費概要及び補助金額の計算〕 （⇒ここに記載した内容が確認できる「見積書及び見積書内訳書の写し」を添付してください。）
太陽光発電設備

補助対象経費（設備費＋工事費）※13

定置用蓄電池補助対象経費（設備費＋工事費）※14円（税抜）(D)円（税抜）

補助対象外経費※15円（税抜）

消費税及び地方消費税円

共通

経費概要の合計円（税込）※13…要綱別表２に掲げる経費であって、太陽光発電設備の設置に係るものに限られます。値引きがある場合、区分ごとに値引きを反映した金額で記載してください。
※14…要綱別表２に掲げる経費であって、蓄電池の設置に係るものに限られます。太陽光発電設備等のパワーコンディショナーが蓄電システムのパワーコンディショナーと一体型（ハイブリッド）の場合、当該パワーコンディショナーに係る補助対象経費は蓄電池側に計上してください。
値引きがある場合は、区分ごとに値引きを反映した金額で記載してください。
※15…要綱別表２に掲げる経費以外の経費は、補助対象経費に含めることはできません。
（補助対象外経費の例）「長期保証料」、「申請手数料」、「既存設備撤去工事」、「既存設備廃棄処分費用」など
また、要綱別表２に掲げる経費以外の経費が含まれるかどうか判別のつかない経費は、補助対象経費に含めることができません。
（補助対象外経費の例）「諸経費」、「雑費」など

最大出力（小数点以下を切捨て）※16(E)ｋＷ

太陽光発電設備
補助金の額※17円

価格(補助対象経費)／ｋＷｈ※18円／ｋＷｈ

補助金の額（千円未満切捨て）※19円

定置用蓄電池補助金額の合計円※16…【(A)の太陽光電池モジュール公称最大出力合計】と【(C)パワーコンディショナー定格出力合計】のいずれか低い値を記載してください（小数点以下を切捨て）。
※17…【(E)×105,000 円】で算出してください。
※18…【(D)÷(B)】で算出してください（円未満切上げ）。家庭用の場合：155,000 円を超えると、蓄電池全体が補助対象外になります。
※19…【(D)×１／３】で算出してください。

（２）電気自動車等及び充放電設備等
導入設備の種別□ 電気自動車等□ 充放電設備等〔設備概要〕 （⇒ここに記載した内容が確認できる「カタログ・仕様書等」や「旧使用機器に貼付された銘板を記録したカラー写真」を添付してください。）
メーカー名
電気自動車等導入予定設備型式名（パッケージ）
蓄電容量※20（F）

ｋＷｈ

メーカー名
充放電設備等導入予定設備型式名（パッケージ）※20…総電力量の数値を記載してください。

〔経費概要及び補助金額の計算〕 （⇒ここに記載した内容が確認できる「見積書及び見積書内訳書の写し」を添付してください。）
電気自動車等

補助対象経費（車両費）※21

充放電設備等

補助対象経費（設備費＋工事費）※21
補助対象外経費※22共通円（税抜）
(G)

円（税抜）
円（税抜）

消費税及び地方消費税

経費概要の合計円円（税込）※21…要綱別表２に掲げる経費であって、補助対象設備の設置に係るものに限られます。値引きがある場合は、区分ごとに値引きを反映した金額で、税抜きで記載してください。
※22…要綱別表２に掲げる経費以外の経費は、補助対象経費に含めることはできません。

電気自動車等補助金の額※23円

充放電設備等補助金の額（千円未満切捨て）※24円

補助金額の合計※23…【(F)×１／２×40,000 円】で算出してください（千円未満切捨て）。
※24…【(G)×１／２】で算出してください（千円未満切捨て）。

円

（３）高効率空調機器及び高効率給湯機器
省エネ設備の種別□ 高効率空調機器□ 高効率給湯機器〔設備概要〕 （⇒ここに記載した内容が確認できる「カタログ・仕様書等」や「旧使用機器に貼付された銘板を記録したカラー写真」を添付してください。）
メーカー名
共通

導入予定設備型式名（パッケージ）

高効率空調機器・メーカー名※25

旧使用機器(使用をやめる機器)

型式名（パッケージ）※25

高効率給湯機器
年間 CO2 排出削減率※26％※25…型式名が判別できる設置前の写真（高効率空調機器の場合は室内機・室外機それぞれ）などを提出してください。
※26…省エネ設備効果等算定シート(様式第７号)などにより、対応する旧使用機器と比較してください。（小数点第２位以下を切捨て）導入予定設備ごとに年間 CO2 排出削減率が 30%以上でなければ、補助対象外になります。

〔経費概要及び補助金額の計算〕 （⇒ここに記載した内容が確認できる「見積書及び見積書内訳書の写し」を添付してください。）
補助対象経費（設備費＋工事費等）※27(H)円（税抜）

補助対象外経費※28円（税抜）

消費税及び地方消費税円

合計円（税込）※27…要綱別表２に掲げる経費であって、補助対象設備の設置に係るものに限られます。値引きがある場合は、区分ごとに値引きを反映した金額で、税抜きで記載してください。
※28…要綱別表２に掲げる経費以外の経費は、補助対象経費に含めることはできません。
（補助対象外経費の例）「長期保証料」、「申請手数料」、「既存設備撤去工事」、「既存設備廃棄処分費用」、「フロン回収費用」など
また、要綱別表２に掲げる経費以外の経費が含まれるかどうか判別のつかない経費は、補助対象経費に含めることができません。
（補助対象外経費の例）「諸経費」、「雑費」など

補助金の額（千円未満切捨て）※29※29…【(H)×１／２】で算出してください（千円未満切捨て）。

（参考）要綱別表第２(第７条関係)
補助対象経費
補助対象設備

補助対象経費１ 太陽光発電設備

設備費及び工事費

２ 定置用蓄電池設備費及び工事費

３ 電気自動車等

車両費

４ 充放電設備等

設備費及び工事費

５ 高効率空調機器

設備費及び工事費

６ 高効率給湯機器

設備費及び工事費円