村田町一般競争（指名競争）参加資格審査申請書＜物品製造等＞の作成要領

１２

申請書は一字一字わかりやすく丁寧に記入して下さい。
記載事項の記入は、申請日現在で記入して下さい。また決算に関する事項については、申請日以前の直近のものを原則とし、金額は、千円単位（百円以下を四捨五入）で記入して下さい。
３ フリガナの欄は、カタカナで記載して下さい。
４ 資格申請書の内容の一部（商号又は名称、所在地、電話番号・FAX 番号・等級・企業規模・営業品
目・法人番号）は、資格審査後、一般競争（指名競争）参加資格者名簿として公開されることがありますのであらかじめご了承下さい。
５ 外国業者は原則として受付を行いません。
６ 村田町内個人の方が申請される場合は、様式３の提出は不要です。

《添付資料について》○公的機関が発行する書類については、証明年月日が申請書類提出時以前３ヶ月以内のものに限ります。
１ 登記事項証明書（法人の場合）（写し可）
登記事項証明書とは、商業登記法（昭和３８年法律第１２５号）第６条第５号から第９号までに掲げる株式会社登記簿等に記載されている事項の証明書です。
（履歴事項全部証明書もしくは現在事項全部証明書）
２ 営業経歴書（主な営業品目の納入実績を２年分記載。）
営業経歴書とは、申請者が自ら作成している会社の沿革、組織図、従業員数の概要、営業品目、納入実績（販売先、販売年度、販売高等）及び営業所（地域を代表して主に契約を締結する本店、支店、事務所等）の所在についての記載を含んだ書類です。直前２年間分を提出して下さい。
尚、販売先、販売年度、販売高等の記載された販売実績等でも結構です。
３ 財務諸表類（法人の場合）又は営業用純資本額に関する書類及び収支計算書（個人の場合）
財務諸表類とは、申請者が自ら作成している直前２年間の事業年度分に係る貸借対照表、損益計算書及び利益金処分（損失処理）計算書（又は株主資本等変動計算書）です。また、営業用純資本額に関する書類及び収支計算書とは、確定申告書等財務諸表類に類する書類です。
（個人の場合は、確定申告書に類する書類の写しとする。
）
なお適格組合にあっては、組合及び構成組合員のそれぞれに係る財務諸表類を添付して下さい。
（必ず組合員全員ではなく、申請者が希望する資格を付与するに足りる組合員分で結構です。
）
４ 納税証明書（写し可）①国税（税務署）
法人税・消費税及び地方消費税の納税証明書※法人の場合「様式その３の３」、個人の場合「様式その３の２」②都道府県税（都道府県税事務所）
申請日までに納期限が到来したすべての都道府県税の納税証明書※委任先がある場合は、本社（店）及び委任先所在地の申請日までに納期限が到来したすべての都道府県税の納税証明書も添付すること。
③町税（町税務課）
村田町内に本店及び営業所を有する場合は、法人、個人ともに申請日までに納期限が到来したすべての町税及び国民健康保険税の未納がないことの証明書（この証明書は町独自様式となっておりますので、町税証明書様式を村田町ホームページよりダウンロードし、必要事項を記入して村田町税務課で証明を受けて下さい。
）※ 適格組合にあっては、組合及び構成組合員のそれぞれに係る納税証明書を添付してください。
（必ず組合員全員ではなく、申請者が希望する資格を付与するに足りる組合員分で結構です。
）

【１】郵便番号

郵便番号を記入してください。

【２】法人番号「行政機関における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律」に基づき、法人番号の入力を必須とします。
国税庁から送付された「法人番号通知書」に基づき１３ケタの番号を記入してください。
法人番号公表サイト／http://www.houjin-bangou.nta.go.jp/【３】住所

住所を都道府県名から記入してください。

【４】商号又は名称【５】代表者氏名・代表者印
電話番号・FAX 番号

商号又は名称及び代表者氏名（役職、氏名）を記入してください。
・（株）、(有)等の略号にはフリガナは必要ありません。
・株式会社等法人の種類を表す文字については下記の略号を使用してください。また、下記以外の場合でも適宜略号を使用してください。
・本社（店）の電話番号、FAX 番号を「‐（ハイフン）」を入れて記入してください。
（略号）
株式会社（株）有限会社（有）合資会社（資）合名会社（名）協同会社（同）協業会社（業）企業組合（企）財団法人（財）
一般財団法人（一財）社団法人（社）合同会社（合）有限責任事業組合（責）【６】担当者氏名申請手続きの担当者（責任者）の氏名を記入してください。

【７】電話番号【８】FAX 番号

申請手続きの担当者（責任者）の電話番号、FAX 番号を「‐（ハイフン）」を入れて記入してください。

【９】主たる事業の種類

営業実績の割合等から主たる事業の種類のいずれか１種類を選択して、当該アルファベット１つのみに○印を付けてください。
１物品の製造・・・「日本標準産業分類」の大分類Ｅ－製造業をいう。
ａ.ゴム製品 ｂ.その他
２物品の販売・・・「日本標準産業分類」の大分類Ｉ－卸売・小売業
ｃ.卸売 ｄ.小売
３役務の提供等・・・「日本標準産業分類」の大分類Ｆ－電気・ガス・熱供給・水道業、大分類Ｇ－情報通信業、大分類Ｈ－運輸業、郵便業、大分類Ｊ－金融・保険業、大分類Ｋ－不動産業・物品賃貸業、大分類Ｌ－学術研究、専門・技術サービス業、M－宿泊業、飲食サービス業、大分類Ｎ－生活関連サービス業、娯楽業、大分
類Ｐ－医療、福祉、大分類Ｑ－複合サービス事業、大分類Ｒ－サービス業［他に分類されないもの］をいう。
ｅ.ソフトウェア業又は情報処理サービス業 ｆ.
旅館業 ｇ.サービス業 ｈ.その他
４物品の買受け・・・ただし、国有林野事業特別会計で行う林産物の買受けを除く。
ｉ.立木竹・ｊ.その他

【10】希望する資格の種類等

ア．物品の製造、イ．物品の販売、ウ．役務の提供等、エ．物品の買受けのうち、希望する資格の種類を○印で囲んでください。
（複数選択可）次に、選択した資格の種類ごとに扱っている営業品目を選択（複数選択可能）し、□に○印を付け、主な取扱い製品・提供内容等を記入してください。
営業品目の具体的事例は別表のとおりです。

【11】製造・販売等実績①直前々年度分決算及び②直前年度分決算の欄に財務諸表類の損益計算書の「売上高」の金額（建設業、測量及び建設コンサルタントを除く。）を記入してください。
③前２ケ年間の平均実績高の欄には、①と②の金額の平均を記入してください。
※②直前年度分決算とは、申請日より前に確定した直前の１事業年度分の決算のことです。
※①直前々年度分決算とは、直前年度よりさらに１年前の１事業年度分の決算のことです。
※決算が１事業年度１回の場合は、右側の枠にのみ（半期決算の場合は両方）に記入してください。
※個人企業から会社組織に移行した場合、他の企業を吸収した場合等にあっては、移行前の企業体、吸収前の企業体等の実績（ただし、申請者が行っている事業に関わるものに限る。
）を含めた実績を記入してください。
※公益法人の場合は、会費収入、補助金収入等を除き、法人の事業活動によって得られた収入（受託事業収入等）のみを記入してください。
※適格組合にあっては、組合と構成組合員のそれぞれの実績（申請をする事業と同じものに限る。
）の合計を記入してください。
※新規設立法人等で決算実績が２事業年度（１２ヶ月×２ヶ年度）分の実績がない場合は、以下のように記入してください。

村田町内個人の場合は様式３【11】～【17】の記入は不要です。

⒜「直前々年度分決算」がなく、「直前年度」が１２ヶ月分または１２ヶ月に満たない月数の場合②直前年度分決算の欄に当該年度の「売上高」を記入し、更に同じ数値を③前２ヶ年間の平均実績高の欄に記入してください。
⒝「直前々年度分決算」が１２ヶ月分ない場合①直前々年度分決算の欄と②直前年度分決算の欄にそれぞれの年度の金額を記入してください。
③前２ヶ年間の平均実績高の欄には、以下の計算で求められる数値を記入してください。
決算額の合計（①＋②）÷決算期間の延べ月数×１２ヶ月(例) ①直前々年度分決算…9,000 千円（決算期間：平成 28 年 8 月から
平成 29 年 3 月までの８ヶ月間）②直前年度分決算…15,000 千円（決算期間：平成 29 年 4 月から
平成 30 年 3 月までの 12 ヶ月間）
③前２ヶ年間の平均実績高＝（9,000 千円＋15,000 千円）÷（8+12ヶ月×12 ヶ月＝14,400 千円【12】自己資本額①払込資本金

直前年度分決算の値を記入してください。
・直前決算時の欄は、財務諸表類の貸借対照表より、払込資本金を記入してください。
（新会社法に基づく決算書においては、財務諸表類の貸借対照表より、純資産の部の資本金を記入してください。
）※設立間もない会社で未決算の場合は、合計欄に登記簿記載の資本金額を記載することができます。
）
・決算後の増減額の欄は、直前年度決算後に資本金の増減があった場合に該当金額を記入してください。
・合計の欄は、上記の２つの金額を足した金額を記入してください。また、（ ）には、外国資本金の金額を再掲してください。
②準備金・積立金・直前決算時の欄は、財務諸表類の貸借対照表より、法定準備金（資本準備金＋利益準備金）、任意積立金（××積立金）、評価差額を記入してください。
（新会社法に基づく決算書においては、「その他の資本剰余金」「その他利益剰余金」「評価・換算差額」についても、合算した数値をこちらへ記入してください。）
・剰余（欠損）金処分の欄は、「利益処分」の準備金・積立金を記入してください。なお、準備金・積立金から取り崩した準備金・積立金がある場合は、その額を差し引いた額を記入してください。
・決算後の増減額の欄は直前年度決算後に準備金・積立金の増減額があった場合に該当金額を記入してください。
・合計の欄は、上記の３つの金額を足した金額を記入してください。

③次期繰越利益（欠損）金・剰余（欠損）金処分の欄は、「利益処分」又は「損失処分」の繰越額を記入してください。
（新会社法に基づく決算書においては、財務諸表の貸借対照表より「繰越利益剰余金」を記入してください。
）
・合計の欄は、上記と同じ金額を記入してください。

④計・各項目の計を記入してください。
※適格組合にあっては、組合と構成組合員のそれぞれの値の合計額を記入してください。

【13】外資状況

外国資本がおおむね５０％を越える場合に記入してください。
１日本国籍会社[国名： ]・・・国籍は日本の会社であるが、資本の 100％が外国である場合は、その出資先企業等の国籍のある国名を記入してください。
２日本国籍会社[国名： ]（比率： ％）・・・国籍は日本の会社であるが、資本の一部が外国である場合は、その出資先企業等の国籍のある国名及び出資比率を記入してください。

【14】経営状況

流動資産（ 千円）及び流動負債（ 千円）には、直前年度分決算の貸借対照表の流動資産・流動負債を記入してください。また流動比率も記入してください。
※流動比率は小数点以下を四捨五入してください。
※流動資産があり流動負債が０の場合、また流動比率が 1,000％を超えるものは、％の欄に 999％と記入してください。
※適格組合にあっては、組合と構成組合員のそれぞれの値の平均値を記入してください。

【15】営業年数

会社設立後の営業年数を満年数で記入してください。
※途中、休業期間のある場合は、その分を差し引いてください。
※適格組合にあっては、組合と構成組合員のそれぞれの値の平均値を記入

してください。
【16】常勤職員の人数

常勤職員の人数を記入して下さい。
※適格組合にあっては、組合と構成組合員のそれぞれの値の合計人数を記入してください。
※常勤役員の数も含みます。

【17】設備の額（上記【10】で物品の製造を選択した方のみ記入）

上記【10】で物品の製造を選択した場合は、財務諸表類の貸借対照表の「有形固定資産」（ただし、減価償却後の額であること）より、①機械装置類には、機械装置の金額を、②運搬具類には、車両運搬具の金額を、③工具その他には、構築物、工具器具及び備品、建設仮勘定並びにその他の金額【土地、建物（その付帯設備を含む）は含まないこと。
】を記入してください。

【18】主要設備の規模（上記【10】で物品の製造を選択した方のみ記入）

上記【10】で、物品の製造を選択した場合は、必ず当該業種に係る自社の主要設備をできるだけ詳細（品名及び台数）に記入してください。

【１０】希望する資格の種類等
資格の種類

営

「営業品目の具体的事例」

業 品

目

(別表）
説明（具体的事例）（１）衣服・その他の繊維製品類

制服、作業服、寝具等（２）ゴム・皮革・プラスチック製品類

タイヤ、かばん、合成皮革、FRP 製灯塔等

（３）窯業・土石製品類

ガラス、陶磁器等（４）非鉄金属・金属製品類

アルミ、ブリキ、洋食器、鉄塔、鋼管、ボルト、ナット、ワイヤーロープ、刃物、手工具、ブイ（標体）等（５）フォーム印刷（６）その他印刷類

オフセット印刷、軽印刷等（７）図書類

書籍、新聞、出版等

物（８）電子出版物類

CD-ROM 等品（９）紙・紙加工品類

製紙、紙製品、紙袋、段ボール等（10）車両類

自動車、自動二輪、自転車等、清掃車、散水車、の除雪車、ブルトーザー、フォークリフト、トラ製クター等

造（物（11）その他輸送・搬送機械器具類（12）船舶類
（13）燃料類

ガソリン、軽油、ガス等（14）家具・什器類

木製家具、鋼製家具、建具、事務机、椅子等（15）一般・産業用機器類

印刷機、製本機、ボイラー、エンジン、旋盤、品の航空機、ヘリコプター、自転車等

造幣事業用機械器具、印刷事業用機械器具等（16）電気・通信用機器類

家電機器、照明器具、通信機器、音響機器、配電盤、交通管制機器、レーダー、交換機、伝送販

装置、通信ケーブル、蓄電池、発電器、遠方監

売

視装置、レーダー雨量装置等

も（17）電子計算機類

コンピュータ、パソコン、汎用ソフトウェア等（18）精密機器類

計量機器、測定機器、試験分析機器、理化学機器、気象観測機器、光学機器等

同様）（19）医療用機器類

ＭＲＩ、ベット等（20）事務用機器類

細断機、複写機、穿孔機等（21）その他機器類

厨房器具、消火器具、消火装置、防災器具、自動車検査用機械器具、林業用物品等（22）医薬品・医療用品類

医薬品、医療用消耗品、Ｘ線フィルム、検査試
薬、医療用ガス等（23）事務用品類

事務用品、文具等（24）土木・建設・建築材料

セメント、アスファルト、木材、石材、砂利、ヒューム管、道路標識、カーブミラー、スノーポール等（25）その他

運動用具、雑貨、動物、肥料、飼料、農薬、食料品、その他

資格の種類

役

務の営

業 品

目

説明（具体的事例）（１）広告・宣伝

広告、映画、ビデオ、広報、イベント企画等（２）写真・製図

写真撮影、製図、製本等（３）調査・研究

調査、研究、検査等（４）情報処理

統計、集計、データエントリー、媒体変換等（５）翻訳・通訳・速記

翻訳・通訳・速記・筆耕等（６）ソフトウェア開発

プログラム作成、システム開発等（７）会場等の借り上げ

会議施設借り上げ、設営等（８）賃貸借

建物、寝具、植木、物品等（９）建物管理等各種保守管理

清掃、警備、廃棄物処理、害虫駆除、機器保守、電話交換等

提（10）運送

タクシー、ハイヤー、荷造り、運送、倉庫、旅行等

供等（11）車両整備

車両、航空機、ヘリコプター等の整備（12）船舶整備

船舶の整備（13）電子出版

CD-ROM 製作等（14）その他

医事業務、検体検査、フィルムバッチ測定等の各種業務委託、その他買受
け

物品の（１）立木竹

ただし、国有林野事業特別会計で行う林産物の買受けを除く（２）その他

鉄屑回収、古紙回収等