火災事故再発防止策
実行状況に関するご報告
三幸製菓株式会社
総合安全品質保証室
2024年3月31日

荒川火災事故調査委員会の提言に対する当社の再発防止策実行状況「避難対策」「発火対策」「延焼対策」「再発防止対策を継続するための施策」の観点から再発防止策を実行し、体制の強化と運営の整備を引き続き行なってまいる所存です。

当社は、2022年12月15日に公表した松原美之氏（東京理科大学理工学研究科国際火災科学専攻 教授（当時））を委員長とする荒川火災事故調査委員会での議論の中で明らかとなってきた被害発生の原因と推測される事象および状況に関して、今後、火災事故発生を発生させない、犠牲者を出さないための再発防止策を実行してまいりました。また、報告書での提言も踏まえ、順次継続しております。
再発防止策を継続していくための体制の強化と運営の整備も踏まえて、実行状況を次頁以降にてご報告いたします。
再発防止に終わりはないと考え、全従業員に安全文化として根付くよう努めてまいります。

2

再発防止策24項目の実行状況
1.避難対策（1／2）
再発防止対策実施内容

実行状況①火気を使用する設備の監視体制の見直し

火気を使用する設備の人員を増強し、2名で監視するように監視体制の見直しを実施しました。

2024年現在

運用中②避難経路の色分けや蓄光テープの貼付、誘導

夜間・停電・煙による視認性の低下時に、目線より低い位置に避難経路を明確に示す為に実施

2022年6月

新崎工場完了灯増設しました。

2022年6月

新発田工場完了

2022年9月

荒川工場完了2024年現在

運用中

2022年6月

全従業員へ配布済③全従業員のハンディライト常時携帯

全従業員に対してハンディライトを配布し、常時携帯することとしました。
夜間・停電・煙による視認性の低下時に、床面に明示された避難経路を見失わないように照明を確保するためです。毎日ハンディライトの所持と点灯の確認を行って記録しています。

3

再発防止策24項目の実行状況
1.避難対策（2／2）
再発防止対策実施内容

実行状況④避難マニュアル更新と夜間も含めた、避難訓避難マニュアル、避難経路図の更新を行いました。

2023年6月

実施済み

練の実施

夜間・停電・地震などの実際に起こりうる状況を想定した避難訓練を実施しています。

2023年9月

実施済み

2024年2月

実施済み

2024年6月 実施予定

避難訓練実施後、防火管理委員会において、避難訓練時の様子をフィードバックしております。
自衛消防組織の役割や設備の見直しを行い、より安全な避難体制を構築してまいります。

⑤工場内への非常口追加設置

避難経路を確実に確保するために、一部の工場に非常口を追加設置いたしました。

2022年6月

新崎工場完了工程内に非常口が少ない箇所、またシートシャッター（電動）を使用しないと、2022年6月

新発田工場完了

外部に行けない箇所に設置しました（全工場で10箇所）。

2022年9月

荒川工場完了⑥構内に1次集合場所の設定、避難誘導班指揮

工場の避難訓練については、年3回（6月、9月、2月）実施しています。

2023年6月

実施済みのもと、集合し避難実施（各回、日中2回に夜間1回を加えた1日3回の実施）

2023年9月 実施済み

避難の際は、自衛消防組織に則り行動を行っています。

2024年2月

実施済み

さらに、非常ベル鳴動時は工程内の一次集合場所へ従業員が一旦集まり、避難の遅れがないよ

2024年6月

実施予定

うに、避難の実施を行っています。欠席者チェックし、後日、避難経路確認を行っております。

4再発防止策24項目の実行状況
2.発火対策
再発防止対策
⑦乾燥機のレイアウト変更。焼釜上部から床置実施内容
焼釜の上部に設置していた仕上げ乾燥機はすべて床置きにしました。

きへ。

実行状況
2022年6月

新崎工場完了2022年6月

新発田工場完了

2022年9月

荒川工場完了⑧電気配線の状態検査及び更新、火気設備上方電気配線の状態検査を実施し、一部配線の更新を行いました。

2022年6月

新崎工場完了の電気配線下部にカバーを設置。

また、火気設備の上方に位置する電気配線のラック下部には、金属製カバーを設置し、2022年6月

新発田工場完了

熱による劣化を低減させます。

2022年9月

荒川工場完了電気配線の状態検査を実施し、漏電ブレーカーの設置、確認を行いました。

2022年6月 新崎工場完了（漏電ブレーカー＝異常電流が発生した場合に、電流を遮断する機能）

2022年6月

新発田工場完了

設備の定期点検を実施し、設備異常が出る前にプレメンテナンスを実施する体制としました。

2022年9月

荒川工場完了⑨漏電ブレーカーの設置→点検管理基準化 1回／年

⑩調味油等の発火点の調査及び保管方法・場所

2022年2月11日に発生した荒川工場火災事故を受け、調味油等の発火点を調査し、その保管などの運用見直しと徹底方法・保管場所について検討し是正しました。また今回の調査結果に基づき「火気使用設備周2024年現在、月次点検実施中

辺」には、ポジティブリストの作成をし、焼き釜周辺には許可されたもの以外を置かない運用を改めて徹底する仕組みを構築しました。

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再発防止策24項目の実行状況
3.延焼対策（1／2）
再発防止対策実施内容⑪火気を使用する設備上の天井に施工されてい火気を使用する設備がある部屋の天井面に施工されている難燃性断熱材の撤去を行いました。

る断熱材の撤去

実行状況
2022年6月

新崎工場完了2022年6月 新発田工場完了
2022年9月

荒川工場完了⑫シュバンクバーナーなど高温となる設備へのシュバンクバーナーなど高温となる設備には、発火をより早期に検知可能な紫外線検出方式炎2022年6月

新崎工場完了炎検出センサーの増強

検出センサーを2段構成で設置しました。検知した際、音と光にて担当者へ通報を行うととも2022年6月

新発田工場完了に、ライン外へ煎餅を自動で排出します。

2022年9月

荒川工場完了2024年現在 日次点検実施中⑬発火時の自動初期消火の仕組み導入

初期段階で消火する対策として、発火が確認された際、自動で初期消火を行う仕組みを導入し2022年6月

新崎工場完了ました。

2022年6月

新発田工場完了※自動消火の仕組み ①炎検出センサーで発火を検出 ②自動で煎餅を製造ライン外に排出2022年9月

荒川工場完了③排出先に設置された、水消火設備が連動して作動し、消火する。

2024年現在

日次点検実施中6

再発防止策24項目の実行状況
3.延焼対策（2／2）
再発防止対策実施内容⑭高所まで放水可能なホースを、焼釜の上流・迅速な初期消火を行う消火設備を増強しました。高所まで放水可能なホースを、焼釜の上流・2022年6月

新崎工場完了中流・下流の3か所に設置

中流・下流の３か所に設置することで、初期消火対応能力を強化しました。

2022年6月

新発田工場完了

2022年9月

荒川工場完了新崎工場：初期消火用水を1.5倍量に増強しました。

2022年6月

新崎工場完了荒川工場：消防水利を1.5倍量に増強しました。

2022年9月

荒川工場完了荒川工場において、消防活動に電力供給が必要となる設備（消火用水を供給するポンプ）につ

2022年9月

荒川工場完了上流⑮消防水利の増強⑯停電時消防用発電機の設置

中流

実行状況

下流

いて、停電時でも使用可能な発電機を導入しました。
⑰工場内のガス工作物に対する漏洩検査の定例

ガス配管については、ガス会社によるガバナー（整圧器）等の定期点検と工場全体のガス工作化、強化物に対する漏洩検査である法令点検を実施していました。

2024年現在、月次点検実施中

加えて、火災後の生産再開に合わせてガスを使用した設備の漏洩検査を、工場にて月1回実施することとしました（自主点検の実施）。
総合安全品質保証室が定期的にメンテナンスシートやガス漏れチェックの記録確認、ホイロや焼窯の清掃状況の巡回を行っております。当然、不備があれば工場側に報告し改善を促します。

7

再発防止策24項目の実行状況
4.再発防止対策を継続するための施策
再発防止対策実施内容⑱総合安全品質保証室による再発防止策の徹底

社内全部署の総合安全の横断的な推進と監視を目的とし、経営本部の所管組織として「総合安全品実行状況
2022年5月 設置済み

質保証室」を設置しました。
⑲工場管理課保安係による保安体制（夜間警備体各工場の保安体制強化を目的に、各工場に設置された「工場管理課」は、総合安全品質保証室と連制）強化

携し、防火防災・労働環境改善・防犯・警備強化・環境美化等に取り組んでおります。

⑳間接部門から取締役を選任し、コンプライアン取締役は経営本部長が兼任しています。

ス担当として製造・営業への牽制機能の強化

また、経営本部直下には法務コンプライアンス室を設置し、コンプライアンス体制を強化しました。

㉑天井面からの乾燥設備距離を離すなど、火災報非火災報鳴動時の対応

知器の非火災鳴動の減少対策を継続①非火災報鳴動原因を調査、再発防止策を策定、対策状況の内部監査を実施しています。

2022年6月 設置済み

2023年4月 設置済み

2024年現在 運用中②非火災鳴動時での対応について、自衛消防マニュアルに定められた対応の実施をしています。非火災であることの確認、連絡が完了するまでは、火災同様にラインを止めて避難対応をしています。
㉒安全安心（改善提案）コンテストの実施

従業員および商品の安全安心な生産体制の確立と継続に向けて、従業員全員が参加することと、全2024年現在 運用中

工場での共有を目的とする「安全安心（改善提案）コンテスト」を実施しています。
コンテストの内容は①労働安全、②防火安全、③食品安全に関する改善提案コンテストを従業員に募り、月毎に表彰を行っています。
㉓安全推進委員の設置

現場におけるヒヤリハット（労働安全、防火安全）や安全における意見を吸い上げるために、各工2024年現在 運用中

程に安全推進委員を設置しました。各工程におけるヒヤリハットを朝礼で聞き取り、安全衛生委員へ報告を行っています。また、リスクアセスメントを根付かせ、労働安全衛生マネジメントシステムの運用に努めます。ソフト面にも注力し、【安全・安心】な職場作りを継続的に実施しています。
㉔安全文化調査の実施

全従業員を対象に無記名(所属拠点のみ記載)で安全文化(意識)調査を実施しています。

2022年12月 実施済み

従業員自身及び他従業員の安全意識、安全に係る仕組み構築について、現場の認識を把握し、広義

2024年7月 実施予定

な職場環境の改善を目的とした各種施策・優先順位の決定、短期改善課題に活用しております。

8再発防止策24項目以外の取り組み
再発防止対策外部の有識者による評価を定期的に受ける

実施内容

実行状況

損害保険会社によるリスクマネジメント診断、安全コンサルタントによる現場評価と指導、事故調

リスクマネジメント診断：

査委員会委員による定期指導をいただいております。

2022年11月実施
安全コンサルタント：
2023年 3回実施

得意先様、お取引先様による工場監査、視察

操作盤、制御盤等の配線図および取扱説明書の整2023年度（2022年10月～2023年9月）は年間で50件のお取引先さまに工場を視察いただき、ご2023年（2022年10月～9月）指導、ご助言をいただきました。

50件実施

操作盤、制御盤等の配線図及び取扱説明書はファイリングして所定の場所で管理しております。

2024年現在 運用中

過電流による許容電流オーバーを防止するため、高電流の機器を使用する箇所のテーブルタップは2023年10月～運用中

理
電源の最適化使用禁止とした。
一斗缶の防油堤設置

缶から漏れた油への引火など油事故防止のため、一斗缶に入った食用油は防油堤にて管理していま

2024年現在 運用中

す。

防火管理委員会

防火管理責任者、防火管理委員、工場長、製造課長らは、毎月の防火管理委員会で防火管理体制の各工場にて毎月1回実施確認を行っております。
【実施内容】・再発防止策24項目の実施状況確認 ・燃焼事案の報告
・消防設備総合点検のスケジュール共有 ・避難訓練のシナリオ協議、避難訓練後の振り返り
・火災予防運動の共有、実施後の振り返り など
内部監査の実施

総合安全品質保証室の内部監査にて、防火管理体制の確認を行い、焼窯・乾燥機の清掃状況の確認、 各工場にて毎月1回実施
火気使用設備点検シート実施状況確認等、不備がある点については指摘し改善を促しています。

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