２０２４申請-Ｐ１

記入の手引き

２０２４年度かわさき市民公益活動助成金申請書
申請日：西暦⚫

公益財団法人かわさき市民活動センター 理事長 様

年月日

団体印または代表者印を押印してください。
※今後、提出書類には同じ印章を使用します。

【団体名】【代表者役職･氏名】

印【所在地】〒【電話】⚫

今回の申請事業と同一事業での（）受給経験がある場合は、過去の受給年度をお示しください。

かわさき市民公益活動助成金について、次のとおり申請いたします。
発足後３年未満

申 請 種 別□スタートアップ(該当に■印)□ステップアップ３０

発足後３年以上．．．．．．
今回の申請と同一事業での受給履歴（西暦表記）□ステップアップ１００〔ｽﾀｰﾄ：□ステップアップ２００〔ｽﾃｯﾌﾟ 100・200：年度、ｽﾃｯﾌﾟ 30：年度、年度〕
年度〕※具体的な事業内容が分かるような名称（同一事業の場合は、事業名称を変更しないでください）
申請事業名

実 施 期 間助申成請金額西暦⚫

年月 から年月まで，円
Ｐ５の｢８．事業予算｣の「かわさき市民公益活動助成金申請額」をご記入ください。

⚫

事業担当者 ※Ｐ４｢◎実施体制｣に掲げるメンバーから２人を記入（連絡先は異なること）
名
ふりがな
⚫ 氏
Ｐ４「◎実施体制」に掲げるメンバーのうち、当該事業の責任者で、日常的に連絡可能な方をご記入ください。代表者でなくても構いません。
住所 〒主担当者 ⚫

電 話
連絡先

携 帯

E-mail氏 名

ふりがな

〒
⚫
必ず主担当者と異なる連絡先をご記入ください。
住 所
副担当者

電 話
連絡先

携 帯

E-mail１ページ内に収まるように記入してください。

２０２４申請-Ｐ２
１．当助成金を申請する理由（今回、なぜ助成金を申請しようとされるのかをお書きください）⚫

事業を実施する理由（目的）ではなく、｢なぜ助成金が必要なのか」「助成金をどう活かそうとしているのか」を端的にご説明ください。

２．事業の目的（どのような社会（地域）課題をどのように解決するために行うのかをお書きください）⚫

この事業を行う前提として、どのような社会（地域）課題に取り組むのかをお示しください。

⚫

そのうえで、何のために事業を行うのか。その成果によってどのような社会を目指しているのかを、簡潔にわかりやすくご記入ください。

⚫

審査基準の評価の視点にあるように、この事業の重要性や必要性が伝わるよう、主観だけではなく客観的な視点でお書きください。

✓

地域の課題を、ニーズ調査などで把握することも大切です。

３．申請年度（事業実施後）で達成すること（目標）とその確認（測定）方法⚫

事業を実施した際の目標値を設定してください。

⚫

参加（受益）者の人数や上記目的に沿った満足（達成）度などを、なるべく数字として目標設定してください。

⚫

上記目的に沿った満足（達成）度をどのように測るのかも合わせてお示しください。
※アンケート、ワークショップ、振り返り会など。

✓

事業終了後の報告書に書いていただく結果と比較し、検証しやすくするためです。

１ページ内に収まるように記入してください。

２０２４申請-Ｐ３
４．申請年度における実施方法（いつ、どこで、なにを、どのように行うのかなどを具体的にお書きください）
実施時期◎項目（□内容・□講師名・□肩書・□実施日・□回数・□場所などを箇条書きで）⚫

事業目的を達成するための事業の中身を具体的に（「いつ」「どこで」「何を」「どうやって」行うのかといったことがわかるように）ご記入ください。

⚫

時系列で、1 年間の流れが作業工程としてわかるように記載してください。

⚫

複数のプログラムで構成される場合は、各プログラムの関係性がわかるように記載してください。

４月～３月

メンバー打合せ（毎月１回＝１２回）

６月～≪演劇づくりワークショップ≫
内容：演劇内容や舞台制作などについて学ぶための連続講座
講師：○○○○（脚本家）、○○○○（振付師）、○○○○（○○協会事務局長）・・・
日時：○月○日～○月○日の毎週火曜日午後２時～４時（全○回）
場所：○○市民館会議室
参加費：○○○円
各回テーマ：第１回「○○○○について」、第２回「○○○○について」・・・
準備：４月から企画会議を毎月１回開催（年１２回）

１０月～≪ワークショップ発表会リハーサル≫
内容：ワークショップで話し合った内容をもとに、２月に開催する発表会のためのリハーサル
指導：○○○○（歌手・俳優）
日時：○月○日～○月○日の毎週火曜日午後２時～４時（全〇回）
場所：○○市民館体育室
参加費：○○○円（実費として）２月≪演劇づくりワークショップ発表会≫
内容：ワークショップで作り上げた内容についての舞台発表
日時：２月○日（○曜日）午後２時～４時
場所：○○市民館ホール
参加費：○○○円

１ページ内に収まるように記入してください。

２０２４申請-Ｐ４◎対象者・定員（ターゲットはどのような人たちで、どのくらい集めますか）⚫

どの地域の、どのような人を対象にしているのかがわかるように記載してください。

✓

対象や定員（規模）を明確にイメージしているかどうかは、事業目的や達成目標と、密接につながります。

◎広報手段（上記、対象者・定員を集まるためにどのような方法で事業を周知しますか）⚫

上記対象者を募るために、どのような手段を用いて広報するかを記載してください。

⚫

対象者に情報を届けるための最適な方策を、具体的に記載してください（チラシを印刷し、どこに・どの程度配布するのかなど）。

✓

広報手段によって（チラシ印刷など）必要となる経費があれば、予算にも反映させます。

◎実施体制（事業の実施に関わるメンバーの氏名および役割をお書きください）
氏名
①
⚫
④

⚫

役割

氏名

役割氏名

②
③
実施メンバーの氏名を、９名までご記入いただけます。
⑤⑥
カッコ内は、責任者、広報、会計、その他事業実施における役割をお書きください。

⑦⑧⑨◎連携・協力団体および関係性（事業を実施するうえでつながりのある他団体や行政機関などがあれば）
団体名

関係性、協力内容①⚫

②

具体的に想定している団体などがありましたら、関係性（今回の事業で何を協力してもらえるのか）も合わせてご記入ください。

③④⑤

５．目標を達成することで獲得する成果（自分たちではなくステークホルダーに及ぼす影響）⚫

審査基準の評価の視点にあるように、実施した事業が、自分たちではなくステークホルダー（利害関係者）に及ぼす影響（変化や反応）をお書きください。

⚫

対象者だけでなく、そのまわりに対して、どのような変化を生じさせるかを想定してお書きください。

⚫

成果（アウトカム）は、事業を実施したらすぐに表れるものではありませんが、「最終アウトカム（＝事業目的）」に向けた「短期アウトカム」または「中期アウトカム」を設定してお書きください。

✓

事業終了後の報告書に書いていただく結果と比較し、検証しやすくするためです。

１ページ内に収まるように記入してください。

役割

２０２４申請-Ｐ５
６．前回からの改善点（過去に助成金を交付された事業と同一事業の場合はお書きください）⚫

前回交付事業（同一事業）の課題を受けての改善点と、工夫点や重点的に取り組む事項などを記入してください。

⚫

申請書提出時に、２０２３年度の交付事業が終了していない場合は、現時点での気付きや反省点から、２０２４年度計画に加えた改善点などをご記入ください。

⚫

ステップアップ３０や、ステップ１００・２００の１回目の申請でも、スタートアップなどで交付された事業であれば、お書きください。

７．次年度以降の目論み（どのように事業を展開しようとしているかをお書きください）⚫

事業の目的（最終アウトカム）を果たすために、中・長期的に事業をどのように展開しようとしているのかを記載してください。

⚫

今後の展開の中で、今回の申請事業がどのような位置づけにあるのかがわかるように記載してください。

８．事業予算収入（資金）源（単位；円）

費目金額

自己資金（①＋②）○○○円① 事業収入○○○円② 団体負担金（会費・繰越金等）○○○円

かわさき市民公益活動助成金申請額⚫ Ｐ１の助成金申請額です。

○○○円

収入合計（Ａ）

○○○円

積算内訳

講座受講料 ＠○○円×○回×○人＝○○○円※この事業で得られる収入の見込み。

会費収入より充当 ○○○円
※団体の会計からこの事業に充てる費用。
収入合計（Ａ）に対する助成金申請額の割合
（〇〇⚫

）％

ステップアップの場合、助成割合を越えな

いようにご注意ください。
◆当助成金の他に、同じ事業で申請中または申請予定の補助金・助成金等があればお書きください。
申請先（）補助金・助成金名（）／申請額（１ページ内に収まるように記入してください。

円）

２０２４申請-Ｐ６
事業予算（単位；円）

費目

金額

積算内訳
講師謝金 ＠○○円×○人＝○○円

謝礼金等

⚫
⚫

Ｐ４「実施体制」に名前のあるメンバーへの謝礼の支払いは認められません。
デザイン料・保育料・通訳・出演料など特定の技能・知識を生かした役務については役務費として「その他経費」に記入してください。

旅費・交通費○○○円⚫
⚫

交通費 ＠○○円×○人×○日＝○○円

メンバーの移動に係る経費は認められます。
Ｐ３「実施方法」における作業工程との整合性を図るよう確認をお願いします。

消耗品費○○○円

インク代 ＠○○円×○個＝○○円⚫ 代表的な購入品目は具体的にご記入ください。
⚫ スタートアップ：単価２万円（税抜）以上のものの購入は不可。
印刷製本費○○○円

通信運搬費

○○○円

使用料・賃借料○○○円

チラシ印刷費 ○○○円（1,000 部） ★見積り必須
コピー代 ＠○○円×○○○円＝○○円
チラシ郵送代 ＠○○円×参加者○人＝○○円○○市民館使用料 ＠○○円×○回＝○○円

備品費※ （備品を必要とする理由：
１
当該事業に係る団体の運営維持費 ※２⚫

計上備品が申請事業に必要不可欠である理由をご記入ください。

○○○円

その他経費

事務アルバイト：@○○円/日×○日間＝○○○円
電気代：月○○円×○か月分＝○○円

⚫
○○○円）

上記費目に該当しない経費（保険料、手数料、役務費など）をご記入ください。

支出合計（Ｂ）○○○円⚫ 【アルバイト賃金】 申請事業を実施にあたり新たに雇用した人の賃金。
◆収入合計（Ａ）と支出合計（Ｂ）は同額となります。
⚫ 【光熱水】 事業実施期間における光熱水費 ⇒ 算出根拠資料を添付※１ 備品費および運営維持費は、ステップアップ助成（30・100・200）の申請時のみ算入できます。
⚫ 【事務所等賃借料】 事業実施期間における家賃等の賃借料等※２ 運営維持費は、今回の申請事業の実施に伴い新たに必要となった部分に限り申請できます。
⇒ 契約書等の算出根拠資料を添付⚫ 【電話料金】 （１）電話相談事業など事業に不可分の場合、（２）団体契約◆事業（会計）年度が４月～３月ではない団体は、下表に団体の年度区分に即した支出計画をご記入ください。
していることが明らかに証明できる場合、（３）イベントなど申請事業を実施４月～月円
するために団体が期間限定で契約･使用する場合のみ認めます。
合計円（支出合計と同額）
月～３月円
１ページ内に収まるように記入してください。

２０２４申請-Ｐ７
団体概要
団 体 名
発足年月

西暦年

月（活動歴年※2024 年 4 月 1 日時点）

会員数人（申請日現在）

ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞ
設立目的⚫

団体の規約や定款などで定められている場合には、その内容を記入しても構いません。

事業（活動）内容

活動実績（代表的なもの）□①保健･医療･福祉 □②社会教育 □③まちづくり □④観光振興 □⑤農山漁村、中山間地域

活動分野の振興 □⑥文化･芸術･スポーツ □⑦環境保全 □⑧災害救援 □⑨地域安全 □⑩人権擁護･（該当に■印、平和 □⑪国際協力 □⑫男女共同参画社会の形成 □⑬子どもの健全育成 □⑭情報化社会の３つまで）

発展 □⑮科学技術振興 □⑯経済活動活性化 □⑰職業能力開発･雇用機会拡充 □⑱消費者保護 □⑲前各号の活動への助言･援助

主たる活動分野 （１つ）⇒（

おもな活動地域□川崎市全域□川崎区□幸 区(該当に■印、複数回答可)□中原区□多摩区全域□麻生区□川崎市外（□高津区）番□宮前区）

おもな活動拠点（市内）主たる構成メンバー

氏 名役 職

川崎市との関わり（該当項目に■印）
□在住

□在勤

□在学□その他★ 市内在住･在勤･在学者が最低１人いること

□在住

□在勤

□在学

□その他

□在住

□在勤

□在学

□その他

※スタートアップ助成は３人以上。それ以外は、５人以上を記入

□在住

□在勤

□在学

□その他

□在住

□在勤

□在学

□その他

□在住

□在勤

□在学

□その他

１ページ内に収まるように記入してください。