様式第１号の１（第５条関係）

島根がん先進医療費利子補給金

承認

申

請書
年月日

公益財団法人ヘルスサイエンスセンター島根 理事長 様申請者
（郵便番号－
住所氏名
電話番号
利子補給対象患者との関係）㊞

次のとおり利子補給金の承認を受けたいので、がん先進医療費利子補給金実施細則第５条の規定により申請します。
また、本申請に係る情報は、金融機関による融資の申込・実行・返済及び融資取引の管理の目的で、ヘルスサイエンスセンター島根から金融機関に提供されることについて同意します。
（同細則第 12 条（変更の届出）についても同様。）
１ 利子補給の対象となるがん患者住所・氏名
住所氏名
２ がんの先進医療の内容（１）治療医療機関
医療機関名
住所（２）医療内容等の詳細
別添、「治療実施計画書（様式第１号の２）」のとおり
３ がんの先進医療費及び融資予定額(１)医療機関に支払うがん先進医療費の額(２)金融機関からの融資予定額円円

４ 利用金融機関名（予定）
金融機関名（本・支店）
５ 添付書類（添付した書類に☑をつけてください）□ がんの先進医療を行う医療機関が発行する治療実施計画書（様式第１号の２）□ がんの先進医療を受ける者が属する世帯全員が掲載された住民票□ がんの先進医療を受ける者が属する世帯全員の所得と、それに対する課税額を証明する市町村長が発行する書類※利子補給の対象となるがん患者以外の者が利子補給承認申請者となる場合は、上記に加え、次の書類を添付してください。
□ 利子補給承認申請者の世帯全員の住民票及びがんの先進医療を受ける者と同一世帯に属する者若しくは親族とみなされることを証する書類□ 利子補給承認申請者が属する世帯全員の所得と、それに対する課税額を証明する市町村長が発行する書類（裏面につづく）

（裏面）
利子補給承認申請者が、利子補給対象患者（患者本人）でない場合は、利子補給対象患者（患者本人）の同意が必要になります。

同意書

私は、（氏名）が、がん先進医療費利子補給金実施細則第５条に基づく承認申請及び承認後に行う第１０条に基づく交付申請等の手続きを行うことについて同意します。
また、本申請に係る情報は、金融機関による融資の申込・実行・返済及び融資取引の管理の目的で、ヘルスサイエンスセンター島根から金融機関に提供されることについても併せて同意します。
（同細則第１２条（変更の届出）についても同様）

年

住月日

所

利子補給対象患者氏名㊞

この様式は、厚生労働省が認定した先進医療（第２項先進医療技術及び第３項先進医療技術）のうち、がん治療を目的とした治療を実施する医療機関が記載するものです。

様式第１号の２（第５条関係）

島根がん先進医療費利子補給金

治療実施計画書
公益財団法人ヘルスサイエンスセンター島根理事長

様年月日

がん治療を目的とした先進医療を実施する医療機関（医療機関名及び住所・電話番号）

（主治医）

㊞

がんに対する治療を目的とした先進医療を下記のとおり実施する計画であることを証明します。
記

１ 対象患者
氏 名（年齢歳 ／ 性別男・女 ）住 所
２ がんの部位又は名称

３ 実施予定の先進医療（１）先進医療技術名（厚生労働省認可を受けた医療技術の名称）（２）上記、先進医療の区分の別 ※該当するものに☑をつけてください。
□ 第２先進医療技術□ 第３先進医療技術（３）先進医療費※がん治療を目的とした先進医療に係る治療費のみ記載してください。

金（４）治療の予定期間
年月円

日 ～年月日様式第２号（第６条関係）
島根がん先進医療費利子補給金

承認

決定

通知書

第号
年〇〇 〇〇

月日

様

公益財団法人ヘルスサイエンスセンター島根理事長

年月日付で申請のあった島根がん先進医療費利子補給金に係る承認申請については、がん先進医療費利子補給金実施細則第６条の規定により審査した結果、同条に規定する利子補給承認者に該当すると認め、同細則第１０条に規定する交付申請を行うことについては、下記の額を限度に承認する。

記（当該細則第７条関係）
対象融資限度額金円＜注意事項＞※本承認決定通知書は、上記決定通知日から３か月間のみ有効です。３か月以内に指定金融機関の専用ローンの手続きをしてください。
※本承認決定通知は、金融機関の融資の決定を保証するものではありません。
※承認申請時の内容に変更が生じた場合は、様式第４号により届出してください。

様式第３号の１（第１０条関係）

島根がん先進医療費利子補給金

交付申請兼実績報告書
年
公益財団法人ヘルスサイエンスセンター島根理事長（〒－月日様（申請者））
住所氏

名㊞

電話番号－－

次のとおり実績を報告しますので、がん先進医療費利子補給金実施細則第１０条の規定により利子補給金の交付を申請します。
利子補給金交付申請額
１ 承認年月日・番号
２ ﾍﾙｽｻｲｴﾝｽｾﾝﾀｰ島根が決定した
対象融資限度額
３ 金融機関からの実際の融資額（ 融資の期間 ）４ 上記３に対する年間利子支払額※利子補給金交付申請額に同じ（ 利子支払い期間 ）

金円
年月

日付

第号円

（年月 ～年円月）（年月 ～年円月）

５ 振込先
金融機関名
本・支店名
口座種別
※該当するものに○印

１．普通

２．当座

３．貯蓄

口座番号
口座名義
口座名義フリガナ※申請の際は、次の書類を添付してください。
(１)がん先進医療実施医療機関が発行する治療実施証明書(様式第 3 号の 2)(２)金融機関が発行する利子支払証明書(様式第 3 号の 3)(３)金融機関が発行する当該事業に係る融資に対する返済明細書等の写し(４)理事長が発行した承認決定通知書(様式第 2 号)の写し

４．その他

様式第３号の２（第１０条関係）

島根がん先進医療費利子補給金

治療実施証明書
年
公益財団法人ヘルスサイエンスセンター島根理事長

月日

様

がん治療を目的とした先進医療を実施した医療機関(医療機関名及び住所・電話番号)( 主治医)㊞

がんに対する先進医療を以下のとおり実施したことを証明します。
記

１ 対象患者
氏 名(年齢歳 ／ 性別 男・女 )住 所
２ がんの部位又は名称

３ 実施したがんに対する先進医療(１) 先進医療技術名 (厚生労働省認可を受けた医療技術の名称)(２)先進医療の区分の別※該当するものに☑をつけて下さい□ 第 2 先進医療技術□ 第 3 先進医療技術

４ 治療実施期間
年

月日 ～年

月日

様式第３号の３（第１０条関係）

島根がん先進医療費利子補給金利子支払証明書

債務者氏名

債務者住所

融資年月日

年

月日

上記、がん先進医療費利子補給金実施細則に基づく融資に対し、債務者が年月日から月日までに支払った利子支払額は以下のとおりです。

利子支払額円※ただし、延滞利息等は除く

年

月日

公益財団法人ヘルスサイエンスセンター島根理事長

様

金融機関名
㊞

様式第４号（第１２条関係）

島根がん先進医療費利子補給金変更届出書
年
公益財団法人ヘルスサイエンスセンター島根理事長

月日

様

(届出者)
住 所氏

名

㊞

電話番号
年
月日付けで提出したがん先進医療費利子補給金承認申請書の内容について、次のとおり変更したので、がん先進医療費利子補給金実施細則第 12 条の規定により、関係書類を添えて届出します。
１ 変更内容変更事項

承認申請時

変更後実際に受療したがん先進医療の内容が、承認申請時と異なる
利子補給承認者の変更(住所、氏名の変更を含む。)及び死亡のとき利子補給金の対象となる借入金の年間利子支払額・償還期間に係る変更
その他※利子補給承認者の死亡の届出時は、利子補給承認者と届出者との続柄を記すこと。
２ 変更理由備考
１ 変更のあった事項のみ記載してください。
２ 変更内容については、承認申請時及び変更後の欄に、その内容が対比できるように記載してください
３ 記載スペースが足りないときは、別用紙(様式自由)に記載のうえ添付すること。