○東京藝術大学個人情報取扱規則
平成17年３月28日
制定改正

平成17年10月５日
平成22年５月21日
平成25年10月24日
平成30年１月18日
令和５年３月16日

平成18年１月10日
平成25年３月５日
平成28年３月24日
平成31年１月８日
令和５年10月26日（趣旨）
第１条 本学における保有個人情報の開示、訂正、利用停止等に係る取扱いについては、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号。以下「法」という｡)に定めるもののほか、この規則の定めるところによる。
（定義）
第２条 この規則において「個人情報」とは、法第２条第１項に規定するものをいう。
２ この規則において「保有個人情報」とは、法第60条第１項に規定する保有個人情報であって、本学が保有するものをいう。
３ この規則において「個人情報ファイル」とは、法第60条第２項に規定するものをいう。
４ この規則において「行政機関等匿名加工情報」とは、法第60条第３項に規定するものであって、本学に係るものをいう。
５ この規則において「行政機関等匿名加工情報ファイル」とは、法第60条第４項に規定するものであって、本学に係るものをいう。
６ この規則において「部局等」とは、事務局、美術学部、音楽学部、大学院美術研究科、大学院音楽研究科、大学院映像研究科、大学院国際芸術創造研究科、附属図書館、大学美術館、社会連携センター、未来創造継承センター、言語・音声
トレーニングセンター、演奏芸術センター、保健管理センター、芸術情報セン
ター及び藝大アートプラザをいう。
（受付）
第３条 本学における保有個人情報について、開示請求があった場合は、企画総務課において次の各号に定めるところにより受け付けるものとする。
（１）本学における保有個人情報の開示を請求する者（以下「開示請求者」という｡)に対し、東京藝術大学個人情報管理規則第53条に規定する個人情報ファイル簿その他関連資料等を用いて、個人情報の特定に資する情報の提供に努める。
（２）開示請求を受け付けるときは、開示請求者に別紙第１号様式の保有個人情報
開示請求書（以下「開示請求書」という｡)を提出させるとともに、第６条に規定する開示の請求に係る手数料（以下「開示請求手数料」という｡)を徴収するものとする。この場合において、開示請求書に形式上の不備があるときは、開示請求者に参考となる情報を提供し、その補正を求めることができる。
（３）開示請求書を受理したときは、開示請求者に開示請求書の副本１部及び開示

請求手数料受領書を交付するとともに、開示請求書の写しを開示請求のあった個人情報を保有する部局等に送付するものとする。
（開示等の決定）第４条 学長は、法第83条第１項に規定する補正に要した日数を除き、開示請求があった日から30日以内に開示等の決定をするものとする。
２ 学長は、法第83条第２項の規定により開示等の決定を更に30日以内の期間で延長するときは、別紙第２号様式により当該開示請求者に通知しなければならない。
３ 学長は、法第84条の規定により開示請求に係る保有個人情報のうちの相当の部分を除く残りの部分について、決定する期間を延長するときは、別紙第３号様式により当該開示請求者に通知しなければならない。
４ 学長は、法第85条第１項の規定により事案を他の行政機関の長等に移送するときは、別紙第４号様式によるものとし、併せて別紙第５号様式により当該開示請
求者に通知しなければならない。
５ 学長は、法第86条第１項及び第２項の規定により第三者から意見書を提出する機会を与えるときは、別紙第６号様式又は別紙第７号様式により当該第三者に通知し、別紙第８号様式により意見書を提出する機会を与えなければならない。
６ 学長は、法第86条第３項の規定により第三者の意に反して開示するときは、別紙第９号様式により当該第三者に通知しなければならない。
７ 学長は、開示等の決定をしたときは、別紙第10号様式又は別紙第11号様式により当該開示申請者に通知しなければならない。
（開示の実施）第５条 学長は、法第87条第３項の規定により保有個人情報の開示を受ける者から
別紙第12号様式による開示の実施方法等の申出書が提出されたときは、開示を受ける者の便宜を図って開示を実施するものとする。
２ 保有個人情報の開示は、原則として企画総務課事務室において実施するものとする。ただし、保有個人情報を移動すると汚損の危険性がある場合や利用者の居所等の都合により企画総務課事務室まで出向くことができない場合には、当該保有個人情報を保有する部局等において実施できるものとする。
３ 開示を受ける者が保有個人情報の写しの送付による開示の実施を希望する場合
は、企画総務課において保有個人情報の写しを送付するものとする。この場合、郵送料を郵便切手で徴収するものとする。
（手数料）
第６条 開示請求手数料は、開示請求に係る保有個人情報が記録されている法人文書１件につき300円とする。
２ 開示請求者が次の各号のいずれかに該当する複数の法人文書に記録されている
保有個人情報の開示請求を一の開示請求書によって行うときは、開示請求手数料については、当該複数の法人文書を１件の法人文書とみなす。
（１）一の法人文書ファイルにまとめられた複数の法人文書（２）前号に掲げるもののほか、相互に密接な関連を有する複数の法人文書（訂正等）
第７条 学長は、法第91条第１項の規定により別紙第13号様式の訂正請求書が提出されたときは、当該訂正請求に理由があると認めるときは、当該訂正請求に係る保有個人情報の利用目的の達成に必要な範囲内で、当該保有個人情報の訂正を行うものとする。
２ 学長は、訂正等の決定をしたときは、別紙第14号様式又は別紙第15号様式により当該訂正請求者に通知しなければならない。
３ 学長は、法第94条第２項の規定により訂正決定等を更に30日以内の期間で延長するときは、別紙第16号様式により当該訂正請求者に通知しなければならない。
４ 学長は、法第95条の規定により特に長期間を要すると認めるときは、別紙第17号様式により当該訂正請求者に通知しなければならない。
５ 学長は、法第96条第１項の規定により事案を他の行政機関の長等に移送するときは、別紙第18号様式によるものとし、併せて別紙第19号様式により当該訂正請
求者に通知しなければならない。
６ 学長は、訂正決定に基づく保有個人情報の訂正の実施をした場合において、必要があると認めるときは、当該保有個人情報の提供先に対し、遅滞なく、別紙第20号様式により通知するものとする。
（利用停止）
第８条 学長は、法第99条第１項の規定により別紙第21号様式の利用停止請求書が提出されたときは、当該利用停止請求に理由があると認めるときは、本学における個人情報の適正な取扱いを確保するために必要な限度で、当該利用停止請求に係る保有個人情報の利用停止を行うものとする。ただし、当該保有個人情報の利用停止をすることにより、当該保有個人情報の利用目的に係る事務又は事業の性質上、当該事務又は事業の適正な遂行に著しい支障を及ぼすおそれがあると認められるときは、この限りでない。
２ 学長は、利用停止等の決定をしたときは、別紙第22号様式又は別紙第23号様式により当該利用停止請求者に通知しなければならない。
３ 学長は、法第102条第２項の規定により利用停止決定等を更に30日以内の期間で延長するときは、別紙第24号様式により当該利用停止請求者に通知しなければならない。
４ 学長は、法第103条の規定により特に長期間を要すると認めるときは、別紙第25号様式により当該利用停止請求者に通知しなければならない。
（審査請求）
第９条 学長は、開示決定等、訂正決定等、利用停止決定等について審査請求があった場合、情報公開・個人情報保護審査会に諮問しなければならない。
２ 学長は、法第82条の規定に基づく開示決定等について情報公開・個人情報保護審査会に諮問するときは、別紙第26号様式により審査請求をした者（以下「審査請求者」という｡)に通知しなければならない。
３ 学長は、法第93条の規定に基づく訂正決定等について情報公開・個人情報保護審査会に諮問するときは、別紙第26号様式により審査請求者に通知しなければならない。
４ 学長は、法第101条の規定に基づく利用停止決定等について情報公開・個人情
報保護審査会に諮問するときは、別紙第26号様式により審査請求者に通知しなけ
ればならない。

（雑則）第１０条 この規則に定めるもののほか、個人情報の取扱に関し必要な事項は、別
に定める。
附 則
この規則は、平成17年４月１日から施行する。
附 則
この規則は、平成17年10月５日から施行する。
附 則
この規則は、平成18年１月10日から施行し、平成17年11月17日から適用する。
附 則
この規則は、平成22年５月21日から施行する。
附 則
この規則は、平成25年４月１日から施行する。
附 則
この規則は、平成25年10月24日から施行し、平成25年７月18日から適用する。
附 則
この規則は、平成28年４月１日から施行する。
附 則
この規則は、平成30年２月１日から施行する。
附 則
この規則は、平成31年１月８日から施行する。
附 則
この規則は、令和５年３月16日から施行する。
附 則
この規則は、令和５年11月１日から施行する。

第１号様式（第３条第２号関係）
保有個人情報開示請求書
国立大学法人東京藝術大学長

（元号）

年

（

）

月

日

殿

（ふりがな）
氏
名
住所又は居所〒℡

個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第77条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の開示を請求します。
記１

開示を請求する保有個人情報（具体的に特定してください｡)

２

求める開示の実施方法等（本欄の記載は任意です｡)
ア又はイに○印を付してください。アを選択した場合は、実施の方法及び希望日を記載してください。
ア 事務所における開示の実施を希望する。
＜実 施 の 方 法 ＞ □閲覧□写しの交付□その他（）＜実施の希望日＞ （元号）年月日
イ 写しの送付を希望する。
３

手数料
手数料
（1件300円）

４

開示請求手数料の領収書をこの開示請求書に添付してください。

（受付印）

本人確認等
ア 開示請求者□本人□法定代理人 □任意代理人
イ 請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住民記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他（）※ 請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写しを添付してください。
ウ 本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください｡)(ア) 本人の状況 □未成年者（
年月日生）□成年被後見人 □任意代理人委任者（ふりがな）(イ) 本人の氏名(ウ) 本人の住所又は居所エ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示又は提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本□登記事項証明書□その他（）
オ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類□委任状 □その他（）

第１号様式（第３条第２号関係）
（説明）
１

２

３

４

５

「氏名」、「住所又は居所」
本人の氏名及び住所又は居所を記載してください。ここに記載された氏名及び住所又は居所により開示決定通知等を行うことになりますので、正確に記載してください。
また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。
なお、法定代理人による開示請求の場合には、法定代理人の氏名、住所又は居所、電話番号を記載してください。
「開示を請求する保有個人情報」
開示を請求する保有個人情報が記録されている法人文書や個人情報ファイルの名称など、開示請求する保有個人情報を特定できるような情報を具体的に記載してください。
「求める開示の実施方法等」
開示を受ける場合の開示の実施の方法（事務所における開示の実施の方法、事務所における開示を希望する場合の希望日、写しの送付）について、希望がありましたら記載
してください。
開示の実施の方法等については、開示決定後に提出していただく「保有個人情報開示
実施申出書」により、別途申し出ることもできます。
手数料の納付について
保有個人情報の開示を請求する場合には、保有個人情報が記録されている法人文書１
件について、3 0 0円を納付していただくこととなっています。
納付の方法は、次の２通りあります。
（１）指定銀行口座への振込により、その領収証書をこの請求書に添付して提出してください。
（２）現金により本学事務局戦略企画課で直接納付し、その領収書をこの請求書に添付して提出してください。
本人確認書類等（１）窓口来所による開示請求の場合窓口に来所して開示請求をする場合、本人確認のため、個人情報の保護に関する法律施行令第２１条が規定する運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カー
ド（住民基本台帳カード（注）、ただし個人番号通知カードは不可）、在留カー
ド、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書等の住所・氏名が記載されている書類を提示・提出してください。どのような書類が本人確認書類に当たるのか分からない場合や、本人確認書類の提出ができない場合は、開示請求窓口に事前に相談してください。
（注）住民基本台帳カードは、その効力を失うか、個人番号カードの交付を受ける時まで
個人番号カードとみなされ、引き続き使用可能です。

（２）送付による開示請求の場合
保有個人情報開示請求書を送付して保有個人情報の開示請求をする場合には、（１）の本人確認書類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し（ただし、開示請求の前30日以内に作成されたものに限ります｡)を提出してください。住
民票の写しは、市町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。住民票の写しが提出できない場合は、開示請求窓口に事前に相談してください。なお、個人番号カードを複写機により複写したものを提出する場合は、表面のみ複写し、住民票の写しに個人番号の記載がある場合は、個人番号の部分を黒塗りしてください。
（３）代理人による開示請求の場合「本人の状況等」欄は、代理人による開示請求の場合にのみ記載してください。
必要な記載事項は、保有個人情報の本人の状況、氏名、本人の住所又は居所です。
代理人のうち、法定代理人が開示請求をする場合には、法定代理人自身に係る（１）に掲げる書類、送付の場合は加えて（２）に掲げる書類に併せて、戸籍謄本、戸籍抄本、成年後見登記の登記事項証明書その他法定代理人であることを証明する書類（ただし、開示請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提

示又は提出してください。なお、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する
書類は、市区町村等が発行する公文書であり、その複写物による提示又は提出は認められません。
代理人のうち、任意代理人が開示請求をする場合には、任意代理人自身に係る（１）に掲げる書類、送付の場合は加えて（２）に掲げる書類に併せて、委任状（ただし、開示請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。ただし、委任状については①委任者の実印により押印した上で印鑑登録証明書（ただし、開示請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を添付するか又は②委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知カードは不可）
等本人に対し一に限り発行される書類の写しを併せて提出してください。なお、委任状は、その複写物による提出は認められません。

第２号様式（第４条第２項関係）○○○第○○号（元号）年 月 日（開示請求者）

殿

国立大学法人東京藝術大学長

印□

保有個人情報開示決定等の期限の延長について（通知）（元号）
年 月 日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第83条第２項の規定により、下記のとおり開示決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記
開示請求に係る保有個人情報の名称等
延長後の期限日（

開示決定等期限

（元号）

年

月

延 長 の 理 由

＜本件連絡先＞
東京藝術大学企画総務課（担当者名）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:日）

第２号様式（第４条第２項関係）開示決定等期限延長通知書の記載要領

１「開示請求に係る保有個人情報の名称等」
開示請求のあった「開示請求に係る保有個人情報の名称等」を記載する。

２「延長後の期限」

開示請求に対する処分（開示決定等）の時期の見通しを示すために記載するものであり、延長後の期間「○日」と記載するとともに、開示決定等期限についても「（元号）○年○月○日」と具体的に記載する。

３「延長の理由」
開示決定等の期限を延長することが必要となった事情を簡潔に記載する。

４「本件連絡先」
担当課名、担当者及び連絡先を記載する。

第３号様式（第４条第３項関係）（元号）（開示請求者）○○○第○○号
年 月 日

殿

国立大学法人東京藝術大学長

印□

保有個人情報開示決定等の期限の特例規定の適用について（通知）（元号）
年 月 日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第84条の規定により、下記のとおり開示決定等の期限を延長したので通知します。
記
開示請求に係る保有個
人情報の名称等
法第84条の規定（開示決定等の期限の特例）を適用することとした理由

残りの保有個人情報について開示決定等をする期限（（元号）○年○月○日までに可能な部分について開示決定等を行
い、残りの部分については、次に掲載する期限までに開示決定する予定です｡)（元号）○年○月○日＜本件連絡先＞
東京藝術大学企画総務課（担当者名）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:第３号様式（第４条第３項関係）開示決定等期限特例延長通知書の記載要領

１「開示請求に係る保有個人情報の名称等」
開示請求のあった「開示請求に係る保有個人情報の名称等」を記載する。

２「法第84条の規定（開示決定等の期限の特例）を適用することとした理由」
法第84条を適用することが必要となった事情を簡潔に記載するが、同条の適用要件が「事務の遂行に著しい支障が生ずるおそれがある場合」とされていることにかんがみ、本条を適用することが必要となった事情を一般の人が理解し得る程度に示すよう留意する。

３「残りの保有個人情報について開示決定等をする期限」
最終的に当該開示請求に係る保有個人情報のすべての部分について開示決定等を終えることが可能であると見込まれる期限を記載するものであり、「（元号）○年○月○日」と具体的に記載する。

４「本件連絡先」
担当課名、担当者及び連絡先を記載する。

第４号様式（第４条第４項関係）（元号）○○○第○○号
年 月 日

行政機関の長殿（独立行政法人等）
国立大学法人東京藝術大学長

印□

保有個人情報の開示請求に係る事案の移送について（元号）
年 月 日付けで請求のあった保有個人情報の開示請求に係る事案について、
個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第85条第１項の規定により、下記のとおり移送します。
記
開示請求に係る保有個人情報の名称
等
氏 名：
住所又は居所：
連絡先：
開示請求者氏名等
代理人による開示請求の場合
本人の状況 □未成年者（
年□任意代理人委任者
本人の氏名
本人の住所又は居所・保有個人情報開示請求書
・移送前に行った行為の概要記録

月日生）□成年被後見人

添 付 資 料 等

（複数の他の行政機関の長及び独立行政法人等に移送する場合には、その旨）
備考＜本件連絡先＞
東京藝術大学企画総務課（担当者名）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:第４号様式（第４条第４項関係）開示請求事案移送書の記載要領

１「開示請求に係る保有個人情報の名称等」
開示請求のあった「開示請求に係る保有個人情報の名称等」を記載する。

２「開示請求者氏名等」
開示請求者の氏名、住所、連絡先等移送するに当たって必要な次の事項を記載する。

（１）氏名開示請求者の氏名を記載する。代理人からの請求にあっては、代理人の氏名を記載するとともに、開示請求に係る保有個人情報の本人の氏名についても記載する。
（２）住所開示請求者の住所又は居所を記載する。代理人からの請求にあっては、代理人の住所又は居所を記載するとともに、開示請求に係る保有個人情報の本人の住所又は居所についても記載する。
（３）連絡先
連絡先については、開示請求者と連絡の取れる電話番号やe-mailアドレスなどを記載する。

３「添付資料等」添付資料としては、開示請求書の写し（複写したもの）、移送前に行った開示請求者とのやりとりの状況の概要等参考になる情報を添付し、併せて添付資料欄に記載する。

４「備考」
開示請求の移送を複数の他の行政機関の長及び独立行政法人等に移送する場合には、その旨を記載する。

５「本件連絡先」
本件についての照会に対応する課室並びに担当者を記載する。

第５号様式（第４条第４項関係）（元号）（開示請求者）○○○第○○号
年 月 日

殿

国立大学法人東京藝術大学長

印□

保有個人情報開示請求に係る事案の移送について（通知）（元号）
年 月 日付けで請求のあった保有個人情報の開示請求に係る事案については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第85条第１項の規定により、下記のとおり移送したので通知します。
なお、保有個人情報の開示決定等は、下記の移送先の行政機関（独立行政法人等）において行われます。
記
開示請求に係る保有個人
情報の名称等
移 送 を し た 日

移

送

の

理

（元号）

年

月

日

由

行政機関の長（独立行政法人の長）

移送先

（連絡先）
部局課室名：
担当者名：
所 在 地：
電話番号：＜本件連絡先＞
東京藝術大学企画総務課（担当者名）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:第５号様式（第４条第４項関係）開示請求事案移送通知書の記載要領

１「開示請求に係る保有個人情報の名称等」
開示請求のあった「開示請求に係る保有個人情報の名称等」を記載する。

２「移送をした日」事案を移送した日を記載する。

３「移送の理由」
事案を移送した理由を記載する。記載例は、次のとおり。
（例：

開示請求に係る保有個人情報が独立行政法人○○（○○省○○局○○○課）

から提供されたものであるため。
開示請求に係る保有個人情報は独立行政法人○○（○○省○○局○○○課）の事務・事業に係るものであり、同法人（課）の判断に委ねた方が適当であると判断したため｡)

４

「移送先」
移送先の行政機関の長（独立行政法人の長）並びに担当課室名、担当者名、所在地及び電話番号を記載する。
また、移送先が複数の場合には、移送先それぞれについて、同様に記載する。

５「本件連絡先」
移送通知を行った担当課名、担当者及び連絡先を記載する。

第６号様式（第４条第５項関係）

（元号）

（第三者）

○○○第○○号
年 月 日

殿

国立大学法人東京藝術大学長

印□

保有個人情報の開示請求に関する意見について（照会）（あなた、貴社等）に関する情報が含まれている保有個人情報について、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第77条第１項の規定による開示請求があり、当該保有個人情報について開示決定を行う際の参考とするため、同法第86条第１項の規定に基づき、ご意見を伺うこととしました。
つきましては、お手数ですが、当該保有個人情報を開示することにつき御意見があるときは、同封した「保有個人情報の開示に関する意見書」を提出していただきますようお願いします。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。
記
開示請求に係る保有個
人情報の名称等
開示請求の年月日
開示請求に係る保有個人情報に含まれている（あなた、貴社等）に関する情報の内容

（元号）

年

月

日

年

月

日

（課室名）
意 見 書 の 提 出 先（連絡先）

意見書の提出期限（元号）＜本件連絡先＞
東京藝術大学企画総務課（担当者名）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:第６号様式（第４条第５項関係）

第三者意見照会書の記載要領

１「開示請求に係る保有個人情報の名称等」
開示請求のあった「開示請求に係る保有個人情報の名称等」を記載する。

２「開示請求の年月日」
開示請求が行われた年月日を記載する。

３「開示請求に係る保有個人情報に含まれている（あなた、貴社等）に関する情報の内容」
開示請求者の権利利益を不当に侵害しないように配慮しつつ、当該第三者において自己のどのような情報が開示されようとしているのか認識できる程度の内容を記載する。

４「意見書の提出及び本件の連絡先」
開示請求に係る担当課室名、連絡先（郵便番号、所在地等）を記載する。

５「意見書の提出期限」
意見書の提出期限を記載する。

第７号様式（第４条第５項関係）

（元号）

（第三者）

○○○第○○号
年 月 日

殿

国立大学法人東京藝術大学長

印□

保有個人情報の開示請求に関する意見について（照会）（あなた、貴社等）に関する情報が含まれている保有個人情報について、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第59号）第77条第１項の規定による開示請求がありました。当該保有個人情報について開示決定を行う際の参考とするため、同法第86条第２項の規定に基づき、ご意見を伺うこととしました。
つきましては、当該保有個人情報を開示することにつき御意見があるときは、同封した「保有個人情報の開示に関する意見書」を提出していただきますようお願いします。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。
記
開示請求に係る保有個
人情報の名称等
開示請求の年月日
法第86条第２項第１号又は第２号の規定の適用区分及びその理由
開示請求に係る保有個人情報に含まれている（あなた、貴社等）に関する情報の内容
意 見 書 の 提 出 先
意見書の提出期限（元号）年
月
適用区分 □第１号、（適用理由）

日
□第２号

(課室名)
(連絡先)
（元号）

年

月

日
＜本件連絡先＞
東京藝術大学企画総務課（担当者名）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:第７号様式（第４条第５項関係）

第三者意見照会書の記載要領

１「開示請求に係る保有個人情報の名称等」
開示請求のあった「開示請求に係る保有個人情報の名称等」を記載する。

２「開示請求の年月日」
開示請求が行われた年月日を記載する。

３「法第86条第２項第１号又は第２号の規定の適用区分及びその理由」
法第86条第２項第１号又は第２号の規定の適用区分について、該当する□にレ点を記入する。
また、それぞれの適用理由について簡潔に記載する。

４「開示請求に係る保有個人情報に含まれている（あなた、貴社等）に関する情報の内容」
開示請求者の権利利益を不当に侵害しないように配慮しつつ、当該第三者において自己のどのような情報が開示されようとしているのか認識できる程度の内容を記載する。

５「意見書の提出及び本件の連絡先」
開示請求に係る担当課室名、連絡先（郵便番号、所在地等）を記載する。

６「意見書の提出期限」
意見書の提出期限を記載する。

第８号様式（第４条第５項関係）

保有個人情報の開示決定等に関する意見書（元号）

国立大学法人東京藝術大学長

年

月

日

殿
（ふりがな）
氏名又は名称（法人その他の団体にあっては、その団体の代表者名）
住所又は居所（法人その他の団体にあっては、その主たる事務所の所在地）（元号）年
見を提出します。

月日付けで照会のあった保有個人情報の開示について、下記のとおり意記

開示請求に係る保有個
人情報の名称等□保有個人情報を開示されることについて支障がない。
□保有個人情報を開示されることについて支障がある。
開示に関してのご意見（１）支障（不利益）がある部分（２）支障（不利益）の具体的理由

連

絡

先

第８号様式（第４条第５項関係）

（説明）

１

「開示に関してのご意見」
保有個人情報を開示されることについて「支障がない」場合、「支障がある」場合のいずれか該当する□にレ点を記入してください。
また、「支障がある」を選択された場合には、（１）支障がある部分、（２）支障の具体的理由について記載してください。

２

「連絡先」
本意見書の内容について、内容の確認等をする場合がありますので、確実に連絡が取れる
電話番号等を記載してください。

３

本件連絡先
本件の記載方法、内容等について不明な点がありましたら、次の連絡先に連絡してください。

＜本件連絡先＞
東京藝術大学企画総務課（担当者名）
電話:

ＦＡＸ:
e-mail:第９号様式（第４条第６項関係）（元号）（反対意見書を提出した第三者）○○○第○○号
年 月 日

殿

国立大学法人東京藝術大学長

印□

反対意見書に係る保有個人情報の開示決定について（通知）（あなた、貴社等）から（元号）年 月 日付けで「保有個人情報の開示決定等に係る意見書」の提出がありました保有個人情報については、下記のとおり開示決定しましたので、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第86条第３項の規定により通知します。
記
開示請求に係る保有個人
情報の名称等
開示することとした理由
開 示 決 定 を し た 日
開 示 を 実 施 す る 日

（元号）
（元号）

年
年

月
月

日
日

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、国立大学法人東京藝術大学長に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算
して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります｡)。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第1 3 9号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、国立大学法人東京藝術大学長を被告として、裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定のあったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）＜本件連絡先＞
東京藝術大学企画総務課（担当者名）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:第９号様式（第４条第６項関係）開示決定を行った旨の反対意見書提出者への通知書の記載要領

１．「開示請求に係る保有個人情報の名称等」
開示請求のあった「開示請求に係る保有個人情報の名称等」を記載する。

２．「開示することとした理由」
第三者に係る情報が不開示事由に該当しないことと判断した理由又は裁量開示が必要と判断した理由を記載する。なお、本欄には、反対意見書を提出した当該第三者に係る部分のみの記載で足りる。

３．「開示決定をした日」本学において当該保有個人情報の開示を決定した日を記載する。

４．「開示を実施する日」
開示を実施することが見込まれる日を記載する。

５．「本件連絡先」
担当課名、連絡先等について記載する。

第１０号様式（第４条第７項関係）○○○第○○号（元号）年 月 日（開示請求者）

殿
国立大学法人東京藝術大学長

印□

保有個人情報の開示をする旨の決定について（通知）（元号）
年 月 日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第86条第３項の規定に基づき、下記のとおり、開示することに決定したので通知します。
記１

開示する保有個人情報（

全部開示

２

不開示とした部分とその理由

・

部分開示

）

※この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、国立大学法人東京藝術大学長に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります｡)。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法
律第1 3 9号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、国立大学法人東京藝術大学長を被告として、裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定のあったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）
３

開示する保有個人情報の利用目的

４

開示の実施の方法等（裏面（又は同封）の説明事項をお読みください｡)(1) 開示の実施の方法等(2) 事務所における開示を実施することができる日時、場所
期間：○月○日から○月○日まで（土・日曜、祝祭日を除く｡)
時間：場所：(3) 写しの送付を希望する場合の準備日数、送付に要する費用（見込み額）＜本件連絡先＞
東京藝術大学企画総務課（担当者名）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:

第１０号様式（第４条第７項関係）開示決定通知書の記載要領
１「開示する保有個人情報（全部開示・部分開示）」
保有個人情報が全部開示されるのか、部分開示されるのかについて該当する箇所に○をする。
開示する保有個人情報については「保有個人情報開示請求書」に記載された「開示請求に係る保有個人情報の名称等」により特定し、開示決定（部分開示を含む｡)を行った保有個人
情報の名称等を正確に記載する。

２「不開示とした部分とその理由」
保有個人情報の一部を不開示（部分開示）とする場合は、不開示とした部分とその理由を、できる限り具体的に記載する。
また、当該一部不開示の決定は、行政不服審査法による審査請求の対象となるので、その旨教示する。
保有個人情報を全部開示する場合は「無し」と明記する。なお、この場合は、審査請求に関する教示事項は不要である。

３「開示する保有個人情報の利用目的」
法第17条第１項の規定に基づき特定した利用目的を記載する。本学ホームページで事前通知している個人情報ファイルについては、事前通知した保有個人情報の利用目的を記載する。本学ホームページへの事前通知がされない保有個人情報についても、利用目的を記載する。
なお、法第18条第３項各号に該当するため利用目的を記載できない場合には、本欄に法第18条第３項の何号に該当するかを記載する。

４ 「開示の実施の方法等」（１）開示の実施の方法
開示決定した保有個人情報について、実施することができる「開示の実施の方法」等をすべて記載するが、開示請求書において開示の実施の方法等に関する希望が記載されているか否か、その記載された方法による実施が可能か否かにより、記載内容を変えて記載する。
＜記載例＞
ア 開示請求書に希望する開示の実施方法等が記載されていない場合（１）開示の実施方法等
下表に記載した開示の実施の方法の中から、希望する方法を選択して申し出てください。
開示の実施の方法①事務所における開示
閲覧、複写機により複写したものの交付、○○による複写②写しの送付の方法（注）

準備に要する日数日、送付に要する費用円

事務所における開示、写しの送付による方法について、電磁的記録に記録されているものの開示方法については、情報化の進展状況を勘案して可能な方法を記載する。

イ 開示請求書において希望する実施方法等により開示ができる場合（１）開示の実施方法等
保有個人情報開示請求書において希望された開示の実施の方法等により、開示を実施
できます。この場合には、開示の実施の方法等の申出は必要ありません。
＜実施の方法＞閲覧＜実施の日時＞○月○日午後
なお、下表に記載した方法のうち保有個人情報開示請求書において希望された開示の実施方法と異なる方法、（２）に記載された日時のうち都合のよい日を選択することもできます。この場合には、希望する開示の実施の方法等を選択して申し出てください。
開示の実施の方法①事務所における開示

閲覧、複写機により複写したものの交付②写しの送付の方法

準備に要する日数日、送付に要する費用円

ウ

開示請求書において希望した開示の実施の方法による開示の実施ができるが、希望日での実施ができない場合（１）開示の実施方法
開示請求書において希望された開示の実施の方法により開示を実施できますが、ご希
望の日に実施することはできません。「（２）事務所における開示を実施することができる日時、場所」に記載された日時から、都合のよい日を選択して申し出てください。
＜実 施 の 方 法 ＞ 閲覧
＜希望された実施の日時＞ ○月○日午後＜実 施 で き な い 理 由＞ 今後、開示の実施の方法等に係る申出等の手続が必要であり、○月○日には間に合わないため。なお、開示の実施の方法についても、下表に記載された方法のうち保有個人情報開示請求書において希望された開示の実施の方法と異なる方法を選択することもできます。
開示の実施の方法①事務所における開示
閲覧、複写機により複写したものの交付②写しの送付の方法

準備に要する日数日、送付に要する費用円（２）

事務所における開示を実施することができる日時、場所
日時については、開示を受ける者の申出期間を考慮するなど、適切に設定する。
場所については、事務所名、住所等を明確に記載する。
（２） 事務所における開示を実施することができる日時、場所日： ○月○日から○月○日まで（土・日曜日、祝祭日を除く｡)
時間 ： 10:00～17:00まで（昼休み12:30～13:30を除く｡)
場所 ： 東京藝術大学企画総務課 東京都台東区上野公園１２の８（３）写しの送付を希望する場合の準備日数、送付に要する費用（見込み額）
写しの送付を行う場合の準備日数を、例えば「開示の実施の方法等に係る申出書の提出があった日から○日後までに発送」のように、開示請求者に送付される時期の目途が分かるように記載する。
送付に要する費用（見込み額）については、自己を本人とする保有個人情報が記録されている法人文書の写しを送付する場合の送付に要する費用（見込み額）を記載する。
なお、法人文書の写しの送付に要する費用の納付については、開示請求者が、郵便切手を国立大学法人東京藝術大学に送付する方法により行う。

第１１号様式（第４条第７項関係）○○○第○○号（元号）年 月 日（開示請求者）

殿

国立大学法人東京藝術大学長

印□

保有個人情報の開示をしない旨の決定について（通知）（元号）○年○月○日付けで開示請求のありました保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第86条第２項の規定により、下記のとおり全部を開示しないことに決定したので通知します。
記
開示請求に係る保有個人情報の名称等開示をしないこととした理由
この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、国立大学法人東京藝術大学長に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算
して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります｡)。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年法律第1 3 9号の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、国立大学法人東京藝術大学長を被告として、裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定のあったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）＜本件連絡先＞
東京藝術大学企画総務課（担当者名）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:第１１号様式（第４条第７項関係）開示をしない旨の決定通知書の記載要領

１「開示請求に係る保有個人情報の名称等」
開示請求のあった「開示請求に係る保有個人情報の名称等」を記載する。

２「開示をしないこととした理由」
開示をしないこととした理由欄は、当該決定を不服として審査請求又は訴訟の提起により救済を求めるための便宜を図るものであるため、該当する不開示理由はすべて提示する。
なお、不開示とする理由及びその記載例は、次のとおり。

（１）不開示に該当する場合（例：開示請求のあった保有個人情報は、法第78条第３号イに該当し、開示することにより、当該法人の競争上の地位を害するおそれがあるため、不開示とした｡)（２）不存在の場合（例：開示請求のあった保有個人情報は、（元号）○年○月○日に文書保存期間（○年）が経過したので廃棄したため、不開示とした｡)（３）開示請求書に形式上の不備がある場合（例：開示請求のあった保有個人情報は、保有個人情報の特定がされていないことから不開示とした｡)（４）存否応答拒否をする場合（例：開示請求のあった保有個人情報は、その存否を答えることにより、他国との交渉上不利益を被るおそれがあると認められることから法第１７条の規定により開示請求を拒否する｡)

３「本件連絡先」
担当課名、連絡先について記載する。

第１２号様式（第５条第１項関係）
保有個人情報の開示の実施方法等申出書

国立大学法人東京藝術大学長

（元号）

年

（

）

月

日

殿

（ふりがな）
氏
名
住所又は居所〒℡

個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第87条第３項の規定に基づき、下記のとおり申出をします。
記１

保有個人情報開示決定通知書の番号等
文書番号：
日
付：

２

求める開示の実施方法
開示請求に係る保有個
人情報の名称等

実 施 の 方 法

種類・量

①全部
②一部

（

）

( ２ ) 複 写 し た も の ①全部
の交付
②一部

（

）

(３)その他
（

（

）

(１)閲覧

３

４

開示の実施を希望する日（元号）「写しの送付」の希望の有無

年

）

①全部
②一部

月

日

午前・午後

有
無

：同封する郵便切手等の額円＜本件連絡先＞
東京藝術大学企画総務課（担当者名）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:第１３号様式（第７条第１項関係）
保有個人情報訂正請求書

国立大学法人東京藝術大学長

（元号）

年

（

）

月

日

殿

（ふりがな）
氏
名
住所又は居所〒℡

個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第90条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の訂正を請求します。
記
訂正請求に係る保有個人情報の開示を受けた日

（元号）

年

月

開示決定通知書の文書番号：
開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報

訂正請求の趣旨及び理由日
日付：

開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等

（趣旨）
（理由）

１
２

訂正請求者
□ 本人
□ 法定代理人□任意代理人
請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住民記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他（）※ 請求書を送付して請求する場合には、加えて住民票の写しを添付してください。
３ 本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください｡)
ア 本人の状況 □未成年者（ 年 月 日生）□成年被後見人 □任意代理人委任者（ふりがな）
イ 本人の氏名
ウ 本人の住所又は居所
４ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本□登記事項証明書□その他（
５ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類
□委任状
□その他（
）

）

第１３号様式（第７条第１項関係） （説明）１

「氏名」「住所又は居所」
本人の氏名及び住所又は居所を記載してください。ここに記載された氏名及び住所又は居所により訂正決定通知等を行うことになりますので、正確に記入してください。
また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。
なお、法定代理人による訂正請求の場合には、法定代理人の氏名、住所又は居所、電話番号を記載してください。

２「訂正請求に係る保有個人情報の開示を受けた日」
３①～③に掲げる保有個人情報の開示の実施を受けた日を記載してください。

３「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」の名称を記載してください。なお、 個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）（以下、「法」という｡)により保有個人情報の訂正請求ができるのは次に掲げるものです。
① 開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報（法第90条第１項第１号）② 開示決定に係る保有個人情報であって、法第88条第１項の他の法令の規定により開示を受けたもの（法第90条第１項第２号）

４．「訂正請求の趣旨及び理由」（１）訂正請求の趣旨
どのような訂正を求めるかについて簡潔に記載してください。
（２）訂正請求の理由
訂正請求の趣旨を裏付ける根拠を明確かつ簡潔に記載してください。なお、本欄に記載しきれない場合には本欄を参考に別葉に記載し、本請求書に添付して提出してください。
５．訂正請求の期限について
訂正請求は、法第90条第３項の規定により、保有個人情報の開示を受けた日から９０日以内にしなければならないこととなっています。
６ 本人確認書類等（１）窓口来所による訂正請求の場合窓口に来所して訂正請求をする場合、本人確認のため、個人情報の保護に関する法律施行令
第28条が規定する運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カード（住民基本台帳カード（注）、ただし個人番号通知カードは不可）、在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書等の住所・氏名が記載されている書類を提示・提出してください。どのような書類が本人確認書類に当たるのか分からない場合や、本人確認書類の提出ができない場合は、訂正請求窓口に事前に相談してください。
（注）住民基本台帳カードは、その効力を失うか、個人番号カードの交付を受ける時まで個人
番号カードとみなされ、引き続き使用可能です。
（２）送付による訂正請求の場合
保有個人情報訂正請求書を送付して保有個人情報の訂正請求をする場合には、（１）の本人確認書類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し（ただし、開示請求の前30日以内に作成されたものに限ります｡)を提出してください。住民票の写しは、市町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。住民票の写しが提出できない場合は、開示請求窓口に事前に相談してください。なお、個人番号カードを複写機により複写したものを提出する場合は、表面のみ複写してください。また、住民票の写しに個人番号の記載がある
場合、黒塗りしてください。
（３）代理人による訂正請求の場合「本人の状況等」欄は、代理人による訂正請求の場合にのみ記載してください。必要な記載事項は、保有個人情報の本人の状況、氏名、本人の住所又は居所です。
代理人のうち、法定代理人が訂正請求をする場合には、法定代理人自身に係る（１）に掲げる書類又は（２）に掲げる書類に併せて、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類（ただし、訂正請求の前３０日以内に作成されたものに限ります｡)を提出してください。
なお、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類は、市町村等が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。

代理人のうち、任意代理人が開示請求をする場合には、任意代理人自身に係る（１）に掲げる書類、送付の場合は加えて（２）に掲げる書類に併せて、委任状（ただし、開示請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。ただし、委任状については①委任者の実印により押印した上で印鑑登録証明書（ただし、開示請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を添付するか又は②委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の写しを併せて提出してください。なお、委任状は、その複写物による提出は認められません。

第１４号様式（第７条第２項関係）○○○第○○号（元号）年 月 日（訂正請求者）

殿

国立大学法人東京藝術大学長

印□

保有個人情報の訂正をする旨の決定について（通知）（元号）
年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第93条第１項の規定により、下記のとおり訂正することと決定したので通知します。
記
訂正請求に係る保有個人情報の名称等訂正請求の趣旨（訂正内容）

訂正決定をする内容
及び理由（訂正理由）※この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、国立大学法人東京藝術大学長に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります｡)。
＜本件連絡先＞
東京藝術大学企画総務課（担当者名）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:第１５号様式（第７条第２項関係）○○○第○○号（元号）年 月 日（訂正請求者）

殿

国立大学法人東京藝術大学長

印□

保有個人情報の訂正をしない旨の決定について（通知）（元号）
年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第93条第２項の規定により、訂正をしない旨の決定をしたので、下記のとおり通知します。
記
訂正請求に係る保有個人情報の名称等
訂正をしないこととした理由※この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、国立大学法人東京藝術大学長に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります｡)。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年
法律第1 3 9号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、国立大学法人東京藝術大学長を被告として、裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定のあったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
＜本件連絡先＞
東京藝術大学企画総務課（担当者名）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:第１５号様式（第７条第２項関係）

訂正をしない旨の決定通知書の記載要領

１「訂正請求に係る保有個人情報の名称等」
訂正請求のあった「訂正請求に係る保有個人情報の名称等」を記載する。

２「訂正をしないこととした理由」
訂正をしないこととした理由欄は、当該決定を不服として審査請求又は訴訟の提起により救済を求めるための便宜を図るものであるため、具体的かつ簡潔に記載する。

３「本件連絡先」
担当課名、連絡先について記載する。

第１６号様式（第７条第３項関係）（元号）（訂正請求者）○○○第○○号
年 月 日

殿

国立大学法人東京藝術大学長

印□

保有個人情報訂正決定等の期限の延長について（通知）（元号）
年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第94条第２項の規定により、下記のとおり訂正決定等の期間を延長したので通知します。
記
訂正請求に係る保有個人情報の名称等
延 長 後 の 期 限日（訂正決定等期限

（元号）

年

月

延長の理由

＜本件連絡先＞
東京藝術大学企画総務課（担当者名）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:日）

第１６号様式（第７条第３項関係）訂正決定等期限延長通知書の記載要領

１「訂正請求に係る保有個人情報の名称等」
訂正請求のあった「訂正請求に係る保有個人情報の名称等」を記載する。

２「延長後の期限」
訂正請求に対する処分（訂正請求等）の時期の見通しを示すために記載するものであり、延長後の期間「○日」と記載するとともに、訂正決定等期限についても「（元号）○年○月○日」と具体的に記載する。

３「延長の理由」
訂正決定等の期限を延長することが必要となった事情を簡潔に記載する。

４「本件連絡先」
担当課名、担当者及び連絡先を記載する。

第１７号様式（第７条第４項関係）（元号）（訂正請求者）○○○第○○号
年 月 日

殿

国立大学法人東京藝術大学長

印□

保有個人情報訂正決定等の期限の特例規定の適用について（通知）（元号）
年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第95条の規定により、下記のとおり訂正決定等の期限を延長したので通知します。
記
訂正請求に係る保有個
人情報の名称等法第95条の規定（訂正決定等の期限の特例）を適用する理由
訂正決定等をする期限

（元号）

年

月

日

＜本件連絡先＞
東京藝術大学企画総務課（担当者名）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:第１７号様式（第７条第４項関係）訂正請求等期限特例延長通知書の記載要領

１「訂正請求に係る保有個人情報の名称等」
訂正請求のあった「訂正請求に係る保有個人情報の名称等」を記載する。

２「法第３２条の規定（訂正請求等の期限の特例）を適用することとした理由」
法第２０条を適用することが必要となった事情を簡潔に記載するが、同条の適用要件が「事務の遂に著しい支障が生ずるおそれがある場合」とされていることにかんがみ、本条を適用することが必要となった事情を一般の人が理解し得る程度に示すよう留意する。

３「訂正決定等をする期限」
訂正決定等を終えることが可能であると見込まれる期限を記載するものであり、「（元号）○年○月○日」と具体的に記載する。

４「本件連絡先」
担当課名、担当者及び連絡先を記載する。

第１８号様式（第７条第５項関係）（元号）○○○第○○号
年 月 日

行政機関の長 殿（独立行政法人等）
国立大学法人東京藝術大学長

保有個人情報訂正請求に係る事案の移送について（元号）
年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第96条第１項の規定により、下記のとおり移送します。
記
訂正請求に係る保有個人情報の名称等
氏

名：

住所又は居所：
連絡先：

訂正請求者名等

代理人による開示請求の場合
本人の状況□未成年者（年月日生）□成年被後見人□任意代理人委任者
本人の氏名
本人の住所又は居所・保有個人情報訂正請求書
添 付 資 料 等

・移送前に行った行為の概要記録（複数の他の行政機関の長及び独立行政法人等に移送する場合にはその
旨）

備

考

＜本件連絡先＞
東京藝術大学企画総務課（担当者名）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:第１８号様式（第７条第５項関係）訂正請求事案移送書の記載要領

１「訂正請求に係る保有個人情報の名称等」
訂正請求のあった「訂正請求に係る保有個人情報の名称等」を記載する。

２「訂正請求者氏名等」
訂正請求者の氏名、住所、連絡先等移送するに当たって必要な次の事項を記載する。

（１）

氏名訂正請求者の氏名を記載する。代理人からの請求にあっては、代理人の氏名を記載するとともに、訂正請求に係る保有個人情報の本人の氏名についても記載する。
（２）

住所訂正請求者の住所又は居所を記載する。代理人からの請求にあっては、代理人の住所又は居所を記載するとともに、訂正請求に係る保有個人情報の本人の住所又は居所についても記載する。
（３）

連絡先
連絡先については、訂正請求者と連絡の取れる電話番号やe-mailアドレスなどを記載する。

３「添付資料等」添付資料としては、訂正請求書の写し（複写したもの）、移送前に行った訂正請求者とのやりとりの状況の概要等参考になる情報を添付し、併せて添付資料欄に記載する。

４「備考」
訂正請求の移送を複数の他の行政機関の長及び独立行政法人等に移送する場合には、その旨を記載する。

５「本件連絡先」
本件についての照会に対応する課室並びに担当者を記載する。

第１９号様式（第７条第５項関係）（元号）（訂正請求者）○○○第○○号
年 月 日

殿

国立大学法人東京藝術大学長

印□

保有個人情報訂正請求に係る事案の移送について（通知）（元号）
年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第96条１項の規定により、下記のとおり事案を移送した
ので通知します。
なお、保有個人情報の訂正決定等は、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）に基づき、下記の移送先の行政機関（独立行政法人等）において行われます。
記
訂正請求に係る保有個人
情報の名称等
移 送 を し た 日
移 送 の 理 由

（元号）

年

月

日

行政機関の長（独立行政法人等の長）（連絡先）
部局課室名：
担当者名：
所在地：
電話番号：

移送先

備

考

＜本件連絡先＞
東京藝術大学企画総務課（担当者名）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:第１９号様式（第７条第５項関係）開示請求事案移送通知書の記載要領

１「訂正請求に係る保有個人情報の名称等」
訂正請求のあった「訂正請求に係る保有個人情報の名称等」を記載する。

２「移送をした日」事案を移送した日を記載する。

３「移送の理由」
事案を移送した理由を記載する。記載例は、次のとおり。
（例：訂正請求に係る保有個人情報が○○（○○課）から提供されたものであるため。
訂正請求に係る保有個人情報は〇〇（○○課）の事務・事業に係るものであり、同〇〇（課）の判断に委ねた方が適当であると判断したため｡)

４「移送先の行政機関の長（独立行政法人等の長）」
移送先の行政機関の長（独立行政法人等の長）並びに担当課室名、担当者名、所在地及び電話番号を記載する。
また、移送先が複数の場合には、移送先のそれぞれの行政機関の長（独立行政法人等の長）についても同様に記載する。

５「本件連絡先」
行政機関の長（独立行政法人等の長）に移送通知を行った担当課名、担当者及び連絡先を記載する。

第２０号様式（第７条第７項関係）（元号）（提供先の長）○○○第○○号
年 月 日

殿

国立大学法人東京藝術大学長

提供をしている保有個人情報の訂正をする旨の決定について（通知）（提供先の長）に提供している下記の保有個人情報については、個人情報の保護に関する法
律（平成15年法律第57号）第97条の規定により、訂正することと決定したので通知します。
記
訂正請求に係る保有個
人情報の名称等
訂正請求者の氏名等保有個人情報の特定するための情報（氏名、住所等）

訂 正 請 求 の 趣 旨（訂正内容）

訂正決定をする内容及び理由（訂正理由）＜本件連絡先＞
東京藝術大学企画総務課（担当者名）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:第２１号様式（第８条第１項関係）
保有個人情報利用停止請求書

国立大学法人東京藝術大学長

（元号）

年

（

）

月

日

殿

（ふりがな）
氏
名

住所又は居所〒℡

個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第99条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の利用停止を請求します。
記

利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受けた日開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等

（元号）

年

月

日

開示決定通知書の文書番号：

日付：○年○月○日

開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報（趣旨）

請求に係る趣旨及び理由□法第98条第１項第１号該当→□利用の停止□法第98条第１項第２号該当

→

提供の停止

□消去

（理由）

１
２

利用停止請求者□本人□法定代理人□任意代理人
請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住民記載のあるもの）□在留カード □特別永住者証明書 □その他（）※請求書を送付して請求する場合には、加えて住民票の写しを添付してください。
３ 本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください｡)
ア 本人の状況 □未成年者（
年月日生）□成年被後見人 □任意代理人委任者（ふりがな）
イ 本人の氏名
ウ 本人の住所又は居所
４ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本□登記事項証明書□その他（）
５ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類
□委任状
□その他（
）

第２１号様式（第８条第１項関係）（説明）
１ 「氏名」、「住所又は居所」
本人の氏名及び住所又は居所を記載してください。ここに記載された氏名及び住所又は居所により利用停止決定通知等を行うことになりますので、正確に記入してください。
また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。
なお、法定代理人による開示請求の場合には、法定代理人の氏名、住所又は居所、電話番号を記載してください。
２「利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受けた日」
３①～③に掲げる保有個人情報の開示の実施を受けた日を記載してください。

３「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」の名称等を記載してください。

４ 「利用停止請求の趣旨及び理由」（１）利用停止請求の趣旨「利用停止請求の趣旨」は、「第１号該当」、「第２号該当」のいずれか該当する□にレ点を記入してください。
ア 「法第98条第１項第１号該当」に該当する場合には、□にレ点を記入してください。また、「利用の停止」又は「消去」のいずれかにレ点を記入してください。
イ 「法第98条第１項第２号該当」に該当する場合には、□にレ点を記入してください。
（２）利用停止請求の理由「利用停止請求の理由」は、訂正請求の趣旨を裏付ける根拠を明確かつ簡潔に記載してください。なお、本欄に記載しきれない場合には、本欄を参考に別葉に記載し、本請求書に添付して提出してください。
５．利用停止請求の期限について
利用停止請求は、法第98条第３項の規定により、保有個人情報の開示を受けた日から９０日以
内にしなければならないこととなっています。
６．本人確認書類等（１）窓口来所による利用停止請求の場合窓口に来所して利用停止請求をする場合、本人確認のため、個人情報の保護に関する法律施行令第21条が規定する運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カード（住民基本台帳カード（注）、ただし個人番号通知カードは不可）、在留カード、特別永住者証明書又は 特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書等 の住所・氏名が記載されている書類を提示・提出してください。どのような書類が本人確認書類に当たるのか分からない場合や、本人確認書類の提出ができない場合は、利用停止請求窓口に事前に相談してください。
（注）住民基本台帳カードは、その効力を失うか、個人番号カードの交付を受ける時まで個人番
号カードとみなされ、引き続き使用可能です。
（２）送付による利用停止請求の場合
保有個人情報利用停止請求を送付して保有個人情報の利用停止請求をする場合には、（１）の本人確認書類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し（ただし、開示請求の前30日以内に作成されたものに限ります｡)を提出してください。住民票の写しは、市町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。住民票の写しが提出できない場合は、開示請求窓口に事前に相談してください。なお、個人番号カードを複写機により複写したものを提出する場合は、表面のみ複写し、住民票の写しに個人番号の記載がある場合は、個人番号の部分を黒塗りしてください。
（３）代理人による利用停止請求の場合「本人の状況等」欄は、代理人による開示請求の場合にのみ記載してください。必要な記載事
項は、保有個人情報の本人の状況、氏名、本人の住所又は居所です。
代理人のうち、法定代理人が開示請求をする場合には、法定代理人自身に係る（１）に掲げる書類、送付の場合は加えて（２）に掲げる書類に併せて、戸籍謄本、戸籍抄本、成年後見登記の登記事項証明書その他法定代理人であることを証明する書類（ただし、開示請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提示又は提出してください。なお、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類は、市区町村等が発行する公文書であり、その複写物による提示又は提出は認められません。
代理人のうち、任意代理人が開示請求をする場合には、任意代理人自身に係る（１）に掲げる書類、送付の場合は加えて（２）に掲げる書類に併せて、委任状（ただし、開示請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。ただし、委任状については①委任者の実印により押印した上で印鑑登録証明書（ただし、開示請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を添付するか又は②委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知カー
ドは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の写しを併せて提出してください。なお、委任状は、その複写物による提出は認められません。

第２２号様式（第８条第２項関係）○○○第○○号（元号）
年 月 日（利用停止請求者）

殿

国立大学法人東京藝術大学長

印□

保有個人情報の利用停止をする旨の決定について（通知）（元号）
年 月 日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第101条第１項の規定により、下記のとおり、利用停止することに決定したので通知します。
記
利用停止請求に係る保有個人情報の名称等利用停止請求の趣旨（利用停止決定の内容）
利用停止決定をする内容及び理由（利用停止の理由）※この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、国立大学法人東京藝術大学長に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります｡)。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年
法律第1 3 9号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、国立大学法人東京藝術大学長を被告として、裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定のあったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
＜本件連絡先＞
東京藝術大学企画総務課（担当者名）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:第２３号様式（第８条第２項関係）○○○第○○号（元号）
年 月 日（利用停止請求者）

殿

国立大学法人東京藝術大学長

印□

保有個人情報の利用停止をしない旨の決定について（通知）（元号）
年 月 日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第59号）第101条第２項の規定により、利用停止をしないことに決定をしたので、下記のとおり通知します。
記
利用停止請求に係る保有個人情報の名称等利用停止をしないこととした理由※この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、国立大学法人
東京藝術大学長に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります｡)。
＜本件連絡先＞
東京藝術大学企画総務課（担当者名）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:第２３号様式（第８条第２項関係）

利用停止をしない旨の決定通知書の記載要領

１「利用停止請求に係る保有個人情報の名称等」
利用停止請求のあった「訂正請求に係る保有個人情報の名称等」を記載する。

２「利用停止をしないこととした理由」
利用停止をしないこととした理由欄は、当該決定を不服として審査請求又は訴訟の提起により救済を求めるための便宜を図るものであるため、具体的かつ簡潔に記載する。

３「本件連絡先」
担当課名、連絡先について記載する。

第２４号様式（第８条第３項関係）（元号）（利用停止請求者）○○○第○○号
年 月 日

殿

国立大学法人東京藝術大学長

印□

保有個人情報利用停止決定等期限延長通知書（元号）年 月 日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第101条第２項の規定により、下記のとおり利用停止決定等の期限を延期したので通知します。
記
利用停止請求のあった
保有個人情報の名称等
延 長 後 の 期 限

延

長

の

理

日（利用停止決定等期限

（元号）

年

月

由

＜本件連絡先＞
東京藝術大学企画総務課（担当者名）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:日）

第２４号様式（第８条第３項関係）

利用停止決定等期限延長通知書の記載要領

１「利用停止請求に係る保有個人情報の名称等」
利用停止のあった「訂正請求に係る保有個人情報の名称等」を記載する。

２「延長後の期限」

利用停止に対する処分（利用停止等）の時期の見通しを示すために記載するものであり、延長後の期間「○日」と記載するとともに、利用停止決定等期限についても「（元号）○年○月○日」と具体的に記載する。

３「延長の理由」
利用停止等の期限を延長することが必要となった事情を簡潔に記載する。

４「本件連絡先」
担当課名、担当者及び連絡先を記載する。

第２５号様式（第８条第４項関係）（元号）（利用停止請求者）○○○第○○号
年 月 日

殿

国立大学法人東京藝術大学長

印□

保有個人情報利用停止決定等の期限の特例規定の適用について（通知）（元号）
年 月 日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第103条の規定により、下記のとおり利用停止決定等の期限を延期したので通知します。
記
利用停止請求に係る保有個
人情報の名称等法第103条の規定（利用停止決定等の期限の特例）を適用する理由利用停止決定等をする期限

（元号）

年

月

日

＜本件連絡先＞
東京藝術大学企画総務課（担当者名）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:第２５号様式（第８条第４項関係）

利用停止決定等期限特例延長通知書の記載要領

１「利用停止請求に係る保有個人情報の名称等」
利用停止請求のあった「利用停止請求に係る保有個人情報の名称等」を記載する。

２「法第103条の規定（利用停止決定等の期限の特例）を適用することとした理由」
法第103条を適用することが必要となった事情を簡潔に記載するが、同条の適用要件が「事務の遂行に著しい支障が生ずるおそれがある場合」とされていることにかんがみ、本条を適用することが必要となった事情を一般の人が理解し得る程度に示すよう留意する。

３「利用停止決定等をする期限」
利用停止決定等を終えることが可能であると見込まれる期限を記載するものであり、「（元号）○年○月○日」と具体的に記載する。

４「本件連絡先」
担当課名、担当者及び連絡先を記載する。

第２６号様式（第９条第２項～第４項関係）
情報公開・個人情報保護審査会への諮問について（通知）（元号）（審査請求人等）○○○第○○号
年 月 日

殿

国立大学法人東京藝術大学長

印
□

（元号）
年 月 日付けの国立大学法人東京藝術大学長に対する審査請求について、下記のとおり情報公開・個人情報保護審査会に諮問したので、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第105条の規定により通知します。
記
審査請求に係る保有個人情報の名称等審査請求（１）審査請求日（２）審査請求の趣旨

諮問日・諮問番号

（元号）

年

月

日・

諮問

号

＜本件連絡先＞
東京藝術大学企画総務課（担当者名）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail: