平成30 年(2018 年)

3 月号− No.1891 −

美祢線 おふく駅の桜林

0Topics

指導医に聴く「私が研修医だった頃」

佳子

撮

平成 30 年 3 月

山口県医師会報

第 1891 号

Contents

210■指導医に聴く「私が研修医だった頃」…………………………＜聞き手＞藤本俊文

211■今月の視点「最近の感染症と予防接種」……………………………………藤本俊文

214■平成 29 年度 山口県医師会学校医研修会・学校医部会総会………………藤本俊文

216■平成 29 年度 山口県医師会予防接種医研修会………………………………河野祥二

224■平成 29 年度 学校心臓検診精密検査医療機関研修会………………………砂川博史

232■平成 29 年度 全国有床診療所連絡協議会中国四国ブロック会第 9 回総会
中国四国医師会連合有床診療所研修会……………………………………正木康史

238■社保・国保審査委員連絡委員会…………………………………萬暢241■第 65 回山口大学医師会・山口大学医学部主催
医師教育講座（体験学習）…………平野綱彦、伊藤光佑

243■平成 29 年度 第 1 回山口県禁煙フォーラム ………………………………松永和人

246■第 146 回山口県医師会生涯研修セミナー……………………山下哲男、藤井崇史、若松隆史、清水良一

248■山口県医師会の活動等に関するアンケート調査の結果について…………今村孝子

262■山口県医師会報に関するアンケート調査の結果について…………………今村孝子

266■日医 FAX ニュース ………………………………………………………………………

269■県医師会の動き…………………………………………………………………吉本正博

270■理事会報告（第 22 回、第 23 回） ……………………………………………………

273■飄々 ｢ 萩の世界遺産−現況と課題− ｣ ………………………………………堀

哲二

279

■お知らせ・ご案内…………………………………………………………………………

280■編集後記…………………………………………………………………………今村孝子

286

忠雄、清水

山口県医師会報

平成 30 年 3 月

第 1891 号

指導医に聴く
「私が研修医だった頃」
岩国医療センター臨床研修部長

第3回

藤
と

き

ところ

本

剛

平成 29 年 12 月 11 日（月）岩国市内
［聞き手：常任理事

藤本常任理事先生

県医師会報の連載「指導医に聴く『私が研修医だった頃』」の第 3 回目として、岩藤本

藤本常任理事俊文］

専攻科（入局）を決めるきっかけは何だったのでしょうか。

国医療センター臨床研修部長の藤本 剛 先生にお話を伺いたいと思います。本日はご多忙のところ、藤本先生

インタビューの時間をいただきまして誠にありがとなく内科入局を決定し、身内の病気がきっかけ

とうございます。

で消化器内科を専攻することになりました。よくきっかけは特になく、大学卒業時に何先生は岩国市出身で平成 7 年に島根医科大学

仕事をする上司が多かったので、滅私奉公？を教を卒業後、岡山大学第一内科に入局され、半年後わりました。そのとき「働きバチ遺伝子」を組みから三豊総合病院内科（香川県）に 3 年間、柏

込まれたかもしれず、周囲の雰囲気もそんな風で、

原赤十字病院（兵庫県）に 2 年間、国立岩国病官舎と病院との往復で、朝も昼も夜中も元気に働

院内科に 1 年間勤務されてから岡山大学消化器いてしまう生活でしたが、悔いはありません。

内科に復帰され、学位取得後、津山中央病院内科
で 3 年間の後、現在の岩国医療センター内科に

藤本常任理事着任されたと伺っております。

すか。

思い出に残る患者さんは居られま

まず、そのご経歴の中で感じたこと、これから研修医の方に伝えたいことをお聴かせ願います。

藤本先生

1 人目は大学から赴任した三豊総合病院（香川県）で最初に担当した患者さんはパラコー
藤本先生

関連病院の中でも研修した病院は医局

ト中毒で、ICU 管理し、奇跡的に軽快退院されまでは「三大野戦病院」ともいわれる病院で、臨床した。2 人目は最初の当直での救急搬送で入浴中の基本を学び、圧倒的多数の症例を経験させていの心停止での CPA でした。そのため死亡診断書

ただきました。手技や処置だけでなく、ER も充を書いたことはないのに死体検案書を作成するこ分に経験できたことが、その後の自信につながっとになり、インパクトの高い研修スタートで前途たと考えています。自己流の解釈では野戦病院は多難の予感がありました。3 人目は四国のお遍路

夜戦病院、つまり医局の夜の灯りが消えることがさんの途中で急性心筋梗塞を発症した女性、自分ない病院をいい、多数の重症救急患者を受け入れ、と上司が心カテして PCI 施行、軽快退院し、今で夜がない病院を意味していると考えています。

も徳島から便りがあります。4 人目の高齢男性は狭心症で、担当した自分が心カテして三枝病変を211

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診断、CABG の適応ありでしたが、自分が行った

ウェイトがかかると初期研修は単なる通過期間とEGD で進行胃癌を発見という、たまたまではあなり、以前より軽視されるのではないかと懸念しりますが循環器・消化器疾患を一人で担当し、バています。

イパス後に胃全摘の手術をすることとなった例など忘れられない患者さんです。研修医の皆さんも藤本常任理事

きっと心に残る患者さんが出てくることと思いまですか。

新専門医制度については、いかがすが、そういった患者さんが自分を育ててくれたと信じています。

藤本先生

研修医の大病院集中の傾向は否めな

いと思います。当院は内科と総合診療が基幹施設
藤本常任理事

これまで良かったことを挙げていただけますか。

となっており、初年度は具体的ビジョンを示してリード（入局や大学院も含め）できた施設に集中しています。内科志望者は減少傾向なのか？平成藤本先生

自分を支えてくれる多くの先輩・同

29 年は広島大学 43 人・岡山大学 3 人・山口大

僚・後輩・スタッフがいて、また、多忙な自分を

学 11 人（29 年 11 月 15 日 1 次選考の内科プロ

理解し支えてくれる妻に出会えたことです。そしグラム結果判明分）と格差があり、これも問題でて、内視鏡検査で私を指名して下さる患者さんがす。

いることです。しかし、自分では技術的には完成に至らず、まだ道半ばの印象です。逆に辛かった

藤本常任理事ことは昔話になりますが、眠れない当直明けで終えますか。

次に地域医療についてお聴かせ願

日検査 ? 外来診療があったことが一番です。また、家庭に考慮せずに仕事をし過ぎてしまって、長男

藤本先生

は 3 歳頃には「重症」「急変」「ムンテラ」「緊急いるため、負担が多く、不満があるのは事実です。

内視鏡」を理解していた様子で、これらの単語は「休日夜間は何かあれば国病（岩国医療センター）

私を家庭から容易に奪ってしまうものであったとへ！」この文化がかなりの負担となっています。

思っています。

また、医師会病院の機能低下もこれに拍車をかけ

岩国では急性期治療が当院に集中してています。患者さんの啓蒙もしてきましたが、市藤本常任理事

現在の研修医制度については、どのように思われていますか。

町村が中心となり、当院の負担を皆でシェアする
具体的方策と実行力が必要と思います。高齢者はますます増加し、急性期診療後の受け皿となる医藤本先生

平成 16 年の制度開始時は、高い理想療機関が必要です。超高齢・基礎疾患多数でほぼを掲げプログラムを充実させ実行に移す気運があ

DNAR の患者さんが、相変わらず搬送されて来ま

りよかったと思います。専門に入る前のプライマす。施設での対応困難が理由ですが、お看取り決

リケアが重要視され一定の効果はありました。し定ならば高度救命施設への救急搬送は無意味でかし、現在は研修医の多様性に必ずしも対応しては？と思います。一朝一夕には解決しない問題とおらず、専門性に特化したい希望の強い研修医には思いますが。

は数多いローテートは負担となっているように思います。最低限の共通分野は経験すべきですが、

藤本常任理事プログラム上、抜け穴もあり問題であると思いま

お願いします。

最後に、研修医へのメッセージをす。産婦人科・小児科・外科は目標や評価項目では必須ですが、ローテート義務なく選択となって藤本先生

おり、当院では産婦人科・小児科は必須としてい役に立つ」と思います。医師は最初の 5 年でそます。涵養という言葉が形骸化し、専門医取得にの基礎が形成されます。リサーチマインドを持ち、212

月並みですが、「若い時の苦労は必ず山口県医師会報

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疾患ではなく「病気を持つ人」を診ることができ

先生の人柄により、最初から打ち解けてのインタ

る医師になってほしいです。自己を堅持しながらビューになり、楽しくお話を聞くことができたこ

バランス感覚も大事と思います。将来は「偉くなっとに感謝申し上げるとともに、先生の今後ますまてほしいが、エラそうになってはほしくない！」

すのご活躍を祈念しましてインタビューを終わらということを、当院を修了した研修医には毎年言せていただきます。

い続けています。
藤本常任理事

本日は大変貴重なお話をお聞かせいただきまして、誠にありがとうございました。

213

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第 1891 号

今月の視点
最近の感染症と予防接種
常任理事

藤本

俊文

山口県感染症健康危機管理対策協議会という会

山口宇部医療センター・県立総合医療センター・

議がある。山口大学大学院医学系研究科救急・総岩国医療センター）で準備してあるとのことであ合診療医学分野の鶴田良介 教授を会長に山口大る。事故後早急な対応が必要であり、ここで、そ学の呼吸器科・小児科教授、感染症の病床をもっの対応について紹介する。

た病院長、小児感染症のエキスパート、保健所長

HIV は HBV や HCV と比較してその感染力はなどが集まり、山口県健康増進課の報告を基に協極めて弱く、針刺し事故において全く予防内服を議している。充て職で私も参加しているので、そ行わなかった場合でも感染確率は 0.3% 程度。その内容と、定期予防接種以外の予防接種を行っての上、ジドブジン（AZT）単剤による予防内服でいる市町の現状について紹介する。

も感染リスクを 80% 以上低下させるが、2 剤な
いしは 3 剤を併用した予防内服ではほぼ 0％とな

平成 30 年 1 月 17 日（水）の会議では平成 29

る。受傷したら曝露部位を多量の流水と石けん

年の届出感染症他について報告があり、腸管出血（眼球・粘膜への曝露の場合は大量の流水）で洗性大腸菌感染症では総数 22 件（O-26 が 11 件、浄することが重要である。受傷部位から血液を絞

O-157 が 8 件、O-121 が 2 件、O-165 が 1 件 ）りだそうとする試みや、曝露部位への消毒剤の使であったが、幸い集団発生の事例はなかった。イ用などは有効性が証明されておらず、予防内服開ンフルエンザはクリスマスまでの状況であるが、始までの貴重な時間を失うことになるため推奨さ昨シーズンより 2 週間遅い開始であったが、それていない。推奨されるレジメンはラルテグラビの後に急増し、4 週間早い注意報レベルとなった。

ル（RAL）400mg 1 回 1 錠 1 日 2 回＋テノホビ

病原体は昨年同様に A/H3（香港）、A/H1pdm09、

ル／エムトリシタビン（TDF/FTC）1 回 1 錠 1 日

B 型（山形系統）が検出されている。HIV/AIDS

1 回であるが、代替レジメンもある。

については、全国では感染者・患者合わせて 1,448

結核については新規登録患者数は減少傾向で、人おり、山口県では平成 20 〜 22 年のピークよ平 成 28 年 は 178 人 で あ っ た。 人 口 10 万 人 当りは減少しているが、28 年は新規感染者 6 人とたり 12.8 人で全国よりも 1.1 ポイント低い。た患者 1 人が発生している。保健所での抗体検査

だ、70 歳以上の人が 7 割以上で、20 ～ 39 歳で数が 797 件と減少しているのが気になったが、は 74％が外国籍であったことから注意を要する。

説明では民間の自宅での検査（有料）が増加して

山口県保健医療計画が策定されているが、この中おり、問題はないとのことであった。若年層を対で結核病床の基準病床数を算定するルールが決め象とした啓発活動・エイズ教育や休日電話相談なられている。これによると現在、基準病床数は平ども継続するとのことである。医療者としては針成 23 年の統計から算出されたもので 37 床であ刺し事故に備えた抗 HIV 薬の配備であるが、県るが、今後、28 年統計から 23 床に減少するこ

内 5 医療機関（関門医療センター・山口大学・ととなる。ただし、強制するものではなく、目安214平成 30 年 3 月

山口県医師会報ととらえるべきと考える。

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る。オリンピックに向けて訪日観光客も過去最高

麻疹・風疹については昨年は報告がなく、疑いとなるなど、今後も輸入感染症については注意深で 7 件検査はしたが検出しなかったものばかりい対応が必要となる。また、山口県感染症情報セであった。ただし、麻疹については昨年は東広島

ンターではホームページ（http://kanpoken.pref.

市の保育園、三重県の工場、山形県の自動車教習

yamaguchi.lg.jp/jyoho/report2018/2018w_1.

所などで集団感染の報告があり、注意を要する。

php）で検索できる週報を掲載しているので、最

この予防接種率は第 2 期は全国 1 位の 97％であ近の流行が気になる方はここで情報を得られる。

るが、第 1 期は 31 位で 96.6％と注意喚起が必予防接種については、最近では HPV・Hib・小要である。保健所で行っている風疹検査は先天児肺炎球菌・水痘・B 型肝炎ワクチンなどが定期性風疹症候群を防止するために行っていたが、検接種化され、先進諸国との格差の減少が認められ査数が減少し、昨年は 16 件になったため、平成る。しかしながら、未だにおたふくかぜやロタウ

30 年度は廃止の方向とのことである。

イルスなど、有用と分かっていても定期化されて重症熱性血小板減少症候群（SFTS）は昨年末

いないものがある。そのような中、県医師会の調までに全国で 319 例の報告があり、そのうち山査資料（平成 29 年：未公表）によると、県内で口県は 29 例と、宮崎・鹿児島に次いで多い発生

ロタは 4 市、おたふくかぜは 3 市で助成されるである。蚊やダニからの感染が主体であるが、最など、特に宇部市・岩国市・長門市・周防大島町

近はイヌやネコからの感染が注目され、飼育してなど定期以外のワクチンに対して複数助成していいるイヌやネコの血液・糞便からウイルスが検出る市町もあり、市町間で格差のあることが判明しされた事例及び体調不良のネコからの咬創歴があた。無論、予算の伴うことであり、無理の言えるる人が SFTS を発症し死亡した事例が確認されてことではないが、予防接種することで子供の将来いる点は注意すべきである。

に不安を与えないことは大きな意義があると考え

梅毒は年間一桁台の発生が続いていたが、平成る。今後、定期接種化されるまでの間、たとえ選

29 年は前年の 2 倍以上の 22 例（男＞女）の報挙権を持っていなくても、未来ある子供たちのた告があった。内訳では 20 代～ 50 代の届出が増めに助成する市町が増えることを希望する。

えており、中でも 20 代の報告が 8 例と多かった。
女性では前年と比較し 20 代の若い女性の報告が5 例と目立っていた。県としてはリーフレットを作成し、高校などにも配布している。また、保健所で HIV 検査受検者の中で 522 人の希望者に検査を行った。
薬剤耐性（AMR）については、カルバペネム
耐性腸内細菌（CRE）感染症・バンコマイシン耐性黄色ブドウ球菌（VESA）感染症・バンコマイ
シン耐性腸球菌（VRE）感染症・薬剤耐性アシネ
トバクター（MDRA）感染症の届出が義務付けられている。このうち CRE は昨年 37 例の発生があり、中小規模の医療機関における院内感染対策の体制及び医療機関連携強化の必要性が考えられる。
この会議では以上のような内容の協議を行っているが、時には新型インフルエンザや MERS のような水際での対策などもこの会議で検討してい215

山口県医師会報

平成 30 年 3 月

第 1891 号

平成 29 年度
山口県医師会学校医研修会・学校医部会総会
と

き

ところ

平成 29 年 12 月 3 日（日）13：00 ～ 14：50
山口県医師会 6 階大会議室[ 報告 : 常任理事

藤本

俊文 ]

学校医研修会もがそれを吸い込むことによって症状が出たとす

講演

れば、それは食物アレルギーとして対応する必要

1. 学校における食物アレルギー対応がある。

山口県立総合医療センター
小児科診療部長

誤解されやすいのは、免疫学的機序を介さない
真成

食物によって不利益を生じる形態である。一つは食物アレルギーの定義は、原因の食物を摂取し薬理活性物質といってサバに含まれているヒスタ

たあとに、主に IgE だが免疫学的な機序を介してミンや、タケノコのアセチルコリンなど、アレル

不利益な症状が惹起される現象で、経口摂取だけ

ギーではなく摂取した食物に含まれている成分にでなく経皮、吸入などの経路であっても、食物がよってじんましんが生じてくるもの、もしくは牛原因で起こったのであれば食物アレルギーと定義

乳を飲むと下痢をするといった乳糖不耐症、これされる。つまり、学校で牛乳をこぼしたあとに、らは厳密には食物アレルギーではないので、生活それが乾燥で舞って重度の牛乳アレルギーの子ど

管理指導表への記入の際には注意が必要な疾患で

216

長谷川

平成 30 年 3 月

山口県医師会報ある。
食物アレルギーに対する社会的対応の歩みとし

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るときは摂取を控えることで運動全面禁止といっ
た制限をする必要はない。

ては、2000 年過ぎから認識が高まり、2005 年

口腔アレルギー症候群は、花粉とアレルギーのに食物アレルギーの診療ガイドラインができた。

原因タンパク質の構造が似ていることによって、それに伴い食物アレルギーの子どもにエピペンが果物、野菜などの摂取で主に口の中に症状が出る

使えるようになっている。その後、学校現場で主タイプになる。主なものとしては、スギの花粉がに使用されている「学校のアレルギー疾患に対すある方はトマト、白樺に感作を受けている方は林る取組みガイドライン」、さらに保育所でも対応

檎、さくらんぼを摂取することで口の中がかゆい

ガイドラインが作られ、これに沿って対応が行わという症状を来すことがある。

れている。

次に、即時型の食物アレルギーの子どもの年齢

児童生徒の食物アレルギーの有病率について分布だが、ガイドラインに記載されているデータ

は、平成 25 年の調査では小・中・高校の合計でで頻度が多いのは 0 歳児で、年齢とともに明ら

見ると 4.5%、これが平成 16 年の調査では 2.6%かに頻度が下がることが分かっている。ただ、成だったのでかなり増えていることが分かる。アナ

人になっても食物アレルギーを持っている方が一

フィラキシーに関しても前回は 0.14%、今回は定程度はいる。

0.5% と増えている。認知度が上がって診断を受症状は圧倒的に皮膚症状が多い。ただ、皮膚症

けた子どもが増えたということかもしれない。エ

状が見られる子どもは 9 割で、1 割はじんましん

ピペンを持っている子どもの割合は、平成 25 年や紅斑が見られないことがあるため、じんましん

調査では全体で 0.3％、小学校が 0.4% で年齢がが出ていないから食物アレルギーではないといっ低いほど所持している子どもの割合が多い。

た判断はできない。そのほかは呼吸器症状、消化学校におけるアレルギー疾患と関連の深い活動

器症状など全身に特徴が見られる。

については、ガイドラインにも書いてあるが、や次に「B. アナフィラキシー病型」だが、アナフィ

はりメインは給食、ほかに食物を取り扱う活動、ラキシーも既往があるときには原因について食物

郊外学習、宿泊学習などがある。他には、食物をによるものか、食物依存性運動誘発アナフィラキ

摂取して運動することによってアナフィラキシー

シーによるものか、食物に関係なく運動誘発性のを起こすという病態もあるので、運動やプールもアナフィラキシーによるものか、その他、昆虫、関連してくる。

薬品なども記載するようになっている。アナフィ

学校生活管理指導表には、症状、医師の署名、ラキシーはアレルギー反応によって複数の症状が緊急連絡先を記載するようになっており、最初に急激に出ることが特徴で、血圧や意識レベルが低「病型・治療」という欄に記載するようになる。
「A.

下すればアナフィラキシーショックということに

食物アレルギーの病型」では、即時型、口腔アレなる。アナフィラキシーの発生機序と誘引は、食ルギー症候群、食物依存性運動誘発アナフィラキ

物、昆虫、薬品などで、ほとんどの場合で IgE がシーのいずれかに丸をつける。

関与している。

食物依存性運動誘発アナフィラキシーは、有病

アナフィラキシーの診断基準は、ガイドライン

率 0.0085%、1 万 2,000 人に 1 人といわれていにもあるように、原因のアレルゲンの関与があって男子に多いといわれている。原因の食物は小麦、たあとに皮膚症状プラス呼吸器もしくは循環器症

甲殻類が圧倒的に多く、原因食物を摂取して概ね状が見られるタイプや、急速に皮膚、呼吸、循環器、

2 時間以内に一定程度の強度を伴った運動をする

消化器の症状が 2 つ以上出てくるタイプ、もしことでアナフィラキシーを誘発する。誘発するとくは症状なく、いきなり血圧低下が急激に起こっきに薬、例えば NSAIDs を飲んだり、入浴をしたてくるタイプがあるので、アレルゲンに曝露されりするとさらに症状が増強する。ただ、この病型

たという根拠がある程度あればアナフィラキシー

であるからといって食物をすべて除去する必要はと診断してよい。ただ、じんましんが出たら何でなく、摂取しなければ運動は可能であり、運動す

もアナフィラキシーと診断してよいわけではな

217平成 30 年 3 月

山口県医師会報

第 1891 号

く、鑑別疾患として非常にたくさんのものがある。

されるかを確認する食物負荷試験である。負荷試

ただ、救急の現場等ですべて鑑別することは不可

験以外の血液検査、皮膚テストが陽性であったと能なので、全身状態を落ち着かせたあとでしっかしても、それで本当に食べられないかどうかといりと原因を見ていくのが実際かと思う。

うのはわからないので、確定させるためには食物2001 ～ 2013 年 ま で の ア ナ フ ィ ラ キ シ ー

負荷試験が重要になる。

ショックによる死亡数の統計では、総数で 768

最近、IgE 抗体の数値からすべてではないが、人の方が亡くなっている。頻度が多いのは蜂や医卵、牛乳、小麦、ピーナッツなどでは、ある程度薬品だが、食物が原因の方は 40 名で、年間にす食物を摂取したときに症状がどれくらい誘発されると 3 人程度が亡くなっていることになる。

るのかいうのが研究によって分かっている。

アナフィラキシーショックで亡くなった患者で食物検査の感度については、鶏卵の場合、血液喘息を合併している割合については、日本、アメ検査と皮膚テストで陽性だった患者は 8 割以上

リカ、イギリス、オーストラリアの論文をまとめいたが、実際に経口負荷試験をしたところ陽性はると 122 人のアナフィラキシーショックによる

6 割程度だった。小麦の場合、血液検査では 8 割

死亡者のうち、喘息を合併していた方は約 8 割

が陽性、実際負荷試験をすると 4 割の方だけ陽いるということで、食物アレルギー単独の子ども性だった。そういった意味からも診断をつける上よりも、喘息を合併している子どもの方がアナでは、食物負荷試験が一番大変だが確実な検査だ

フィラキシーになったときの死亡のリスクが高い

ろうと思う。

という認識が必要である。

当院で行っている負荷試験は、日帰り入院とエピペンを使った症例に限ったアナフィラ

いう形で病棟において検査をする。9 時に来てキシーの原因としては、エピペン 0.3ml（体重

もらって診察等したあとに、負荷試験を 2 時間

30kg 以上）の場合、小麦が原因の場合が多く、くらいかけて行う。負荷食材を 2 ～ 3 分割してエピペン 0.15ml の場合は乳製品や卵の方が多い。

30 ～ 60 分の間隔で摂取する。そして判定のあと、このように年齢によって原因の食品に偏りが多少

小児のアレルギーのエデュケーターの管理栄養士

ある。

による栄養指導を受けて退院という流れである。

次に「C. 原因食物・診断根拠」の欄には、原栄養士の栄養指導の例としては、たとえば牛因の食物を記載して、さらに診断の根拠として

乳で 25cc 負荷試験して陰性だった場合に、食べ①明らかな症状の既往、②食物負荷試験陽性、てもよいものを、当院で独自に作ったパンフレッ③ IgE 抗体等検査結果陽性という 3 つのいずれ

トを用いて保護者に説明している。たとえば牛乳かを記載する。

25cc だとヤクルト 1 本程度、カレールー 2 皿分

原因食品の内訳として頻度で見ると、多いのは鶏卵、牛乳、小麦、ピーナツなどである。年齢別

程度は大丈夫といった形で指導することで保護者の負担も減らしている。

に分けると乳幼児では鶏卵、牛乳、小麦という順

当院の食物負荷試験の件数は、平成 22 年くら番で、小学校以上の学童の場合は甲殻類が増えていから始めて、だいたい年間 200 件くらいで推おり、そのほか鶏卵、そば、小麦などである。

移している。負荷試験を行っている年齢としては、診断をしっかりつけていくというのが食物アレ

多くは就学前に希望される方が多い。負荷する食

ルギーでは非常に大事である。われわれが行って品に関しては、頻度と同じで鶏卵、牛乳、小麦がいる診断の順序としては、まずは問診をする。疑多い。

われる食物を摂取してから症状が出るまでの時間

実際に負荷試験を行った結果については、バイや、再現性があるかどうか、その他に年齢、環境

アスのかかったデータではあるが、当院では陽性因子等も確認する。比較的容易に行われる検査とだった方が 2 割程度。これには、診断して明らしては、血液検査、皮膚のプリックテストがあるかに症状が出ることが推察されたため負荷試験をが、最も確実に診断がつくのは、専門機関で行っ止めた例を除いている。

ている疑われる食物を実際に摂取して症状が誘発

218

食物アレルギーの治療に関しては、残念なが平成 30 年 3 月

山口県医師会報

第 1891 号

ら完治させる治療法は今のところ見つかっていなはならない。原則として仰臥位にして下肢を挙上い。対応としては、原則、必要最低限の原因食物させる必要がある。嘔吐や呼吸窮迫を呈しているの除去を行う。食べると症状が誘発する食物だけ場合には楽な体位にして下肢は拳上させる形で対を除去する。たとえばお兄ちゃんの卵アレルギー

応するよう指導している。また、校内の救急体制ひどかったため、兄弟も卵を止めるというのはおを利用して一人でも多くの教員を集める。

勧めしていない。他には原因の食物であっても、アドレナリンの適応に関しては、先ほどの重症

食物が誘発されない程度までは食べることがで度分類で示したとおりでグレード 3 の重症の症きるという指導もしている。卵 1 個分食べたら状を認める場合と、あとは過去に重篤なアナフィ

じんましんが出る子どもで半分は出ない場合は、ラキシーの既往がある場合などはグレード 2 で半分までは週に 2 回程度は摂取するようにと指も投与することはある。もう一つは、喘鳴等が強導している。

くて呼吸苦がある場合、気管支吸入薬を処方されまた、インタールや、抗アレルギー剤を飲まれている方がいるが、これはあくまでも補助療法ていて吸入しても改善されない場合にもアドレナリンを投与する。

で、食物アレルギーを根本的に治す治療ではなく、エピペンには、0.3ml と 0.15ml の 2 規格があ

じんましんなどが出たときに軽減するようなものる。バネの力で一定量投与される仕組みになっと認識いただいた方が良い。

ているので簡単に打つことができる。このアドレ

次に、「D. 緊急時に備えた処方薬」の欄では、「内ナリンの有害事象は、ほとんどがアドレナリン自服薬」、「アドレナリン自己注射」、「その他」があ体の作用によるもので、アドレナリンの副反応でる。その他にはベータ刺激薬の吸入剤などを記載

局所冷感や血圧上昇、頻脈、動悸というものは当することがある。

然出てくる。また、針による外傷が最近報告されアレルゲンに曝露されて症状が出るまでにどれている、これは打つときにしっかりと固定していくらい時間がかかるかについては、ガイドライン

ないとケガをさせてしまうことがある。ただ、副に記載されているが、食物だと 5 分以内に症状作用は多くないので迷ったら打つことを勧めていが出た方が 2 割強である。ただ、気を付けたい

る。2003 ～ 2009 年までの調査結果では 3.7%のは、1 時間以上経ってから症状が出てくる方がで症状を認めているが、15 分以内に改善してい2 割以上いることである。通常、学校の先生方にる。

お話をするときは誤食してから 30 分～ 1 時間く

アナフィラキシーを起こしたときの治療薬につらい様子を見てくださいと言っているが、中にはいては、抗ヒスタミン薬、気管支拡張薬、ステロ

1 時間以上経って初めて症状が出てくる方もい

イド薬、アドレナリンなどがある。抗ヒスタミンる。よって、明らかに誤食をしたことが確実であ薬、気管支拡張薬、ステロイド薬については、救る場合、1 時間経った後も間を空けながら様子を命効果はないと言われているので、アナフィラ

見ていく必要がある。

キシーを起こしているときにはほとんど効果がな

臨床所見による重症度分類として、グレード 1

い。エピペンは持続時間が 20 ～ 30 分といわれ（軽症）・グレード 2（中等症）
・グレード 3（重ているので、打った後は油断せずに経過観察をす症）がある。医療機関においては、アナフィラ

ることが重要である。

キシーと診断するときの基準として、グレード 1

アナフィラキシーの転帰だが、アナフィラキの症状が複数あるだけでは、ガイドライン上はアシーでエピペンを打った場合に回復しているのナフィラキシーとは診断しない。そしてグレード

は、だいたい 7 割で、軽快も含めると 95% の方

3 を含む症状、もしくはグレード 2 以上の症状がが回復している。有効性の評価も 8 割以上で、2 つ以上あればアナフィラキシーと診断する。

有害事象は 3.7% である。

対応・治療に関しては、アナフィラキシー発症

できるだけ早くアドレナリンを投与することが時には体位変換をきっかけに急変する可能性があ大切である。一つの根拠として、イギリスのデー

るため、急に立ち上がらせるなどの動作は行ってタではアナフィラキシーの発現から心停止までの219

平成 30 年 3 月

山口県医師会報

第 1891 号

時間で、死亡された患者、救命できた患者が含ま

入、喫食時の混入などである。中には新規診断もれている例で食物だと平均して 30 分程度で心停あり、食物を食べて初めて症状が出たという例も止を起こしてしまうというデータもある。迷ったある。保育所では約 3 割の園で誤食事故が起こっ

ら打つということが大事である。

ている。

学校現場においては、先ほど示した重症度分類

なお、「学校生活上の留意点」の「B. 食物・食を見て投与を判断するのは困難だと思われるが、材を扱う授業・活動」だが、比較的多いのは調学校関係者、もしくは一般の方向けに、「一般向

理実習で、子どもたちもせっかく作ったのだからけエピペンの適応」というステートメントを小児と普段食べていないものを食べてしまって症状がアレルギー学会が出しており、医療機関以外のと出る場合がある。その他、工作で牛乳パックを使ころでは、エピペンが処方されている子どもでアう場合は、よく洗っていても症状を起こすことがナフィラキシーショックを疑う場合は、消化器、あるので、麦茶のパックなどで代用する必要があ

呼吸器、及び全身の症状が一つでもあれば使用る。そば打ち体験なども十分気を付ける必要があ

すべきであると書かれている。こういった指標にる。ほかには、最近は小麦粘土は使われていない

よって学校現場で時に迷わずに投与することがでが、小麦アレルギーの子は気をつけなければなら

きる。

ない。

学校でエピペンを実際に使った患者の統計で一「C. 運動（体育・部活動等）」に関しては、運番多いのは小学校である。小学校では 2 割が本

動誘発アナフィラキシー、食物依存性運動誘発ア

人が打っているが、学校職員、保護者が打つ例がナフィラキシーを前提に記載することになるの少し多い。中学校、高等学校になると本人が打つで、診断がない方については「管理不要」となる。

頻度が一番多い。教職員への教育だけでなく児童「D. 宿泊を伴う校外活動」については、万が一に生徒への教育もしっかりしなければならない。

備えた準備として、何かあった時のために宿泊先「学校生活上の留意点」では、給食や食材を扱の近くの医療機関を事前調査しておくことや、可う活動、運動、宿泊などがあるが、学校給食が非能であれば主治医に紹介状を書いてもらう、受診常に重要で、「管理不要」か「保護者と相談し決定」

までに時間がかかるようであればエピペンを処方に丸をつける形になっている。

してもらうといった対応が必要になる。

給食に関しては、正確な情報を把握すること、

緊急連絡先の記載は、診断を書かれた先生と搬

また、教員全員が基礎知識を有すること、さらに、送先が異なる場合は、事前に連絡を取っておいた

対応の事前確認・訓練など環境整備も重要である。

方が、その後の対応が非常にスムーズになる。医学校現場の実際に関する 4 年前のデータでは、療機関によっては一度受診を求める例もあるかも

自己方式だと除去食対応などかなり細かな対応がしれない。相談して記載していただければと思う。

できている。ただ、給食センター方式だと細かな

平成 28 年 2 月、山口県教育委員会から「学校対応が難しく、詳細な献立対応で、食べられないにおけるアレルギー疾患対応マニュアル」が発行ものを保護者にチェックしてもらうことになる。

された。この会議に参加させてもらっているが、主な原因食品は鶏卵、牛乳、甲殻類、果物、落花

アレルギー疾患の対応の流れなどが記載されてい生などである。詳細な献立表は 9 割近くの学校る。その中で今回、学校の先生方に情報共有によで配布が行われており、除去食対応をしている学る体制整備の充実と事故防止ということに関して

校でも献立表は配られている。学校現場からは食

ヒヤリハットの共有を提唱させていただく。毎年、物アレルギー対応が実際難しいという声があり、学校現場からヒヤリハット症例、誤食症例に関す

具体的には不十分な設備や人員不足などハード面

るデータが県教育委員会に集まり、それを年 1 回によるものや、医師の曖昧な診断や指示に対応し集まって解析しフィードバックするというシステ

づらいということがある。

ムができている。ヒヤリハット事例を検討して未平成 24 年度の学校での誤食事例は、小学校7%、中学校 3% であり、主な原因は配膳時の混220

然に事故を防止するということができれば良いと思っている。

山口県医師会報

平成 30 年 3 月

第 1891 号

食物アレルギーは正しい診断をしたあと、必要

思春期は成長ホルモンに加えて、性ホルモンが最小限の食物除去が必要である。正しい知識を保骨の成長に影響する。骨が成長してぐっと身長が護者、学校の先生、本人にしっかり持ってもらう

伸びる時期で、成長曲線の SD スコアを超えるよことで症状がひどくならないように対応をしていうな大きな変動が起こる。

ただきたい。

まとめると、前思春期は SD スコアを超えるよ
うな大きな成長曲線の変動がない時期で、上昇す

2. 成長曲線の注意点と活用る場合も低下する場合も、何らかの病的な要因を

山口大学大学院医学系研究科小児科学講座
助教

福田

考えてもらう必要がある。そして、思春期には思謙

春期開始のタイミングや遺伝的な影響などがあっ自分が実際外来で診療して感じた変化として、て、SD スコアを大きく超えた変動が生じること

学校健診の書類を持って受診される方がとても増に注意が必要である。

えた。ほとんどは低身長で、特徴としては、比較

成長曲線の一つの使用法として、最終身長があ的年齢の高い低身長の紹介と、肥満の紹介が増える程度予測できるというところがある。ただ、正た。思春期早発はあまり昨年と変わらなかった印確に予測するには骨の年齢や、ホルモンの分泌状象である。

態を調べる必要があるが、成長曲線を見るだけで成長曲線の作成にあたって、学校健診ではソフトに打ち込みをすれば自動的に作成されていも、曲線に沿って成長している人は最終身長を予測することができる。

ると思うが、日本小児内分泌学会ホームページ

最終身長に影響する因子としては、両親の遺伝（http://jspe.umin.jp）では、ターナー症候群など的な影響や栄養状態、思春期であれば性ホルモン、の特殊な症候群の成長曲線から、肥満度判定曲線、あとは病的な要因（成長ホルモン、甲状腺ホルモ

上節下節比曲線などのさまざまな成長曲線が、会ン、ステロイドの内服、代謝疾患、骨系統疾患、員でなくてもダウンロードできるようになってい染色体異常、肝機・腎機能異常など）がある。

るので、活用していただければと思う。

女子の思春期は生理の始まりである。日本人

身長データの羅列を見ても、何が問題なのか、の月経開始平均年齢は 12 歳で、そのときの体重どう成長しているかが分からないが、これを成長

は 40kg 程度である。体重が 40kg に近づいてく曲線にプロットすることである程度分かるようにると年齢関係なく思春期発来があり、生理の可能なる。このように、数値データの羅列が点ではな性が出てくる。体重が増えると体脂肪が増えて女く線で分かるようになるのが成長曲線の意義であ性ホルモンが作られるようになるので、40kg がる。

一つのラインとなる。逆に 40kg を割ってくると成長は、小児の中で乳幼児期、前思春期（4 ～生理が止まることがある。月経が発来したあと身12 歳）、
思春期の 3 つのフェーズに分かれている。

長が止まるというわけではなく、実際はそこから

乳幼児期は最も成長率が高い時期で、主な成長

7 ～ 8cm 程度の身長増加がある。

因子は栄養である。この時期は SD スコアのライ

成長曲線上では成長率がよくなる時期をもっンを超えた変動が起こる。小さく生まれた人もて思春期を開始したと考える。男子では 25 ～キャッチアップするし、大きく生まれた人もある

30cm 程度、女子では 20 ～ 25cm 程度の身長の程度のところに下がってくる。

増加が思春期には認められる。ただ、この数値は

前思春期は、成長ホルモン、甲状腺ホルモンがあまり大きな変動がないので、結局、最終身長は成長の主体になる。この時期は成長が落ち着いて

思春期前までにどれくらい高くなっているかといいる比較的変動のない時期で、ほとんどの人が成うことが重要になる。血液検査上では LH の上昇

長曲線に沿った成長をする。よって、前思春期でを認めた時点で思春期が開始したと考える。なお、成長曲線のラインを超えるような変動があれば、思春期の開始が早いと、そこから 25cm 程度で身長が高くなる場合でも低くなる場合でも、何ら身長が止まるため、低身長となってしまう。

かの病的な要因を考える必要がある。

もう一つ成長に影響するものとしては、遺伝的221

平成 30 年 3 月

山口県医師会報

第 1891 号

なものがあり、両親の身長から遺伝的に妥当な最

逆に身長の増加が起こる場合、性腺刺激ホルモン

終身長を予測する式がある。男子の場合は、「父を分泌するような腫瘍の場合は、骨の年齢が加速

親の身長＋母親の身長＋ 13÷2」、女子の場合は、して身長の増加が起こる場合もある。脳腫瘍は視「父親の身長＋母親の身長－ 13÷2」で、これ

野狭窄や頭痛などの症状が出る場合がかなり多いをターゲットハイトという。ターゲットハイトは、ので、症状とあわせて診断してもらったらよいと成長曲線から予測される身長と遺伝的予測身長比思う。

較する形で使用する。ここに大きな解離がある場

ターナー症候群は 1,000 ～ 2,000 人に 1 人で合は、病的因子が介在しているのではないかといかなり症例数としては多いが、ターナー兆候があう予測を立てて検査を行っていくことになる。予るような典型的な症例は少なく、少し見ただけで測身長とターゲットハイトの差が、男子の場合はは分からないような症例がかなり多くみられる。

9cm 程度、女子の場合は 8cm 程度をターゲット

以前はそれほど早く診断する必要はないと考えらレンチとして、それ以上の解離がある場合には病れていたが、女性ホルモンの不足や心臓の合併症的な要因があると考える。逆に一致していれば、もあるので、現在では早期発見は意味があると考遺伝的な影響なのだと考えることができる。

えられている。疑った場合はターナー症候群の成ここからは各論となるが、成長曲線で一番指

長曲線にプロットして一致していれば、遺伝子検摘が多いのは低身長である。絶対的な低身長は、査等を行わなくてもある程度疑うことはできると－ 2.0SD 以下である場合だが、成長曲線に沿っ思う。

た成長である場合は正常である場合が比較的多甲状腺は小児の場合、甲状腺ホルモンが骨の成い。逆に低身長でなくても、成長率の低下が起こ熟に影響するため身長にも影響する。慢性甲状腺る場合は、病的な要因が影響している場合が多い。

炎で橋本病の症例でも、成長率の低下が起こって代表的な例としては、成長ホルモン分泌不全性いる。この時期は前思春期で本来であれば曲線に低身長症がある。成長ホルモンは前思春期から成沿って伸びていく時期にもかかわらず、成長率の長に影響してくるので、乳幼児期は比較的成長率低下が起こっている点が異常である。

が保たれているが、3 歳過ぎてから成長率の低下が起こる。

逆に、甲状腺機能が亢進する場合（甲状腺機能亢進症）だが、典型的な例としてはバセドウ病の次によくあるのが SGA（small-for-gestational

例で、体重減少が起こる。ただ、小児の場合は、age）性低身長で、生まれた時に小さく、3 歳ま

比較的食欲が亢進して食べるので、体重が減らなでにキャッチアップしなかった人が SGA 性低身い場合や逆に増える場合がある。その場合でも甲長と定義される。生まれたときに小さいというの状腺ホルモンによって成長の加速があるので、そは、単純に低出生体重児というわけではなく、身ちらから判断できると思う。

長・体重が在胎週数相当の 10 パーセンタイル未

思春期早発症は低身長ではないため、学校健診

満の人を定義する。そのなかでも 90% は 3 歳までなかなか指摘されない場合が多い。成長率が加でに－ 2SD 以上のところには追いつくが、10％速することが悪いと思われていないので、逆に紹は追いつかないということが、データ上分かって介されないまま様子を見られて、症状が出てからおり、そういった人が 3 歳以降に治療の対象と受診されるといった場合が多い。ただ、紹介が遅なる。なお、SGA 性低身長は 3 歳までに診断さいと対応ができない場合があるため、できれば早れている例がほとんどであり、学校健診で診断す

めに見つけて紹介してもらえればと思う。女子のるということは現在ではない。ただ、制度が始ま場合は、中枢性で突発性で異常がない場合がほとる前の中学生くらいの症例では見逃されている場

んどだが、問題としては生理が早くきてしまって、合があるかもしれない。

心理的負担が生じることと、低身長になってしま

脳腫瘍については、下垂体付近にダメージを受うことがある。男子の場合は器質的な例が女子とける、もしくは影響を受けた場合に成長ホルモン

比べて多く、こちらは精査が必要になる。前思春の分泌が低下し、成長率が低下することがある。

期の伸びをしていたときに、急に成長曲線の SD

222

平成 30 年 3 月

山口県医師会報

第 1891 号

スコアを超えるような変動をしたら、この時点で合、精査していく必要があると思う。肥満の人はおかしいと思ってもらえればと思う。

なかなかフォローが難しいところがあって、子ど脳腫瘍の症例で逆に成長してしまうパターンでもや両親に肥満が恥ずかしいと思わせないで治療は、前思春期に成長率の変動が起こって、陰毛がに前向きに取り組んでいくことが必要になる。肥

出てきて初めて紹介があり、精査して脳腫瘍だと満の背景にいじめや病的な要因がないかを調べる

分かった例がある。成長率の加速を認めたときは、ことも重要である。肥満のフォローとしては、小男子の場合、精巣容量を確認してもらったらよい児のうちに急激に体重を落とすことは成長期なと思う。精巣容量は 4ml 以上になったら思春期ので控えた方がよく、ゆっくりと成長曲線上、と考えることができる。精巣容量が大きくなりは＋ 1SD のラインに近づけていくよう指導するのじめるのは年齢的には 10 歳以降である。疑うとがよいと思う。

きに確認してもらって、ある程度大きくなってい体重減少も、成長曲線ではっきりと分かる病的れば思春期に入っているという判断ができる。逆要因を見つける一つの手段である。1 型糖尿病やに 13 歳以降になっても 4ml 以上になってない場

バセドウ病の症例があり、バセドウ病では甲状腺合は思春期遅発を疑って精査を行う必要がある。

が亢進して体重減少が起こる。

ただ、学校健診で精巣容量やターナー分類をする

アノレキシア（神経性食欲不振）では、単純なことは難しいので、疑いがある場合、本人や両親

摂食障害以外に中学校・高校の時期だと部活によに確認して申告してもらうという方法もあると思るオーバースポーツといって、体重を運動によっう。

てコントロールしている場合がある。あとは生理

次に思春期遅発についてだが、この症例は全くがない方がスポーツをしている人にとっては楽にスパートがないままだらだら伸び続けた症例で、なることから、過剰な運動により体重を落として成長ホルモン分泌不全があって治療を開始した。

生理を止めている人がいるので、この場合は食欲

甲状腺ホルモンの分泌不良も持っており、精巣容

行動に異常がなくても注意が必要である。

量の増大もなく、陰毛も生えてこなかったため性

なお、虐待による体重減少もよくある。骨折な

腺機能検査を行ったところ、性腺機能の低下も確どを繰り返すことで身長の増加が成長曲線上でめ認された。性腺機能がないとグロスパートがない

ちゃくちゃな動きになるのが特徴であるので、前思春期のままどんどん伸びていく。MRI

最後に、今回、私が特に言いたいこととしては、上で下垂体と下垂体柄の断裂化及び狭小化もみら

前思春期の SD スコアはほとんど動かないというれる。

ことと、前思春期に SD スコアを超えた上昇が起その他、異常はないがよく紹介されるパターン

こる場合でも下降が起こる場合でも、病的要因をとしては、他の人たちは思春期に入っているが、考えて受診を勧めていただきたいということであ

思春期がまだ来ずに前思春期の伸びのままで思春る。

期に伸びた人と差がつき、SD スコアが低下して紹介になる例がある。これが高年齢の紹介には多く、検査をして異常がなければ様子を見ているが、そのあと思春期がきて追いついていく。これが異常のない思春期遅発傾向である。

学校医部会総会（14：30 ～ 14：50）
学校医研修会終了後、平成 29 年度山口県医師会学校医部会総会が開催された。

次に、肥満については単純に体重増加があるパ

河村部会長が公務のため、谷村副部会長によっターンと、逆に体重は SD スコアにある程度沿って議事が進行された。現学校医部会役員の紹介にているが、身長の成長率低下で相対的に肥満度が加え、28 年度学校医部会事業報告及び 29 年度

増していくパターンがある。健診で確認できるこ

学校医部会事業計画について承認された。

ととしては黒色表皮腫がある。これはインスリンの過剰分泌によって角質が黒褐色になるもので、耐糖能異常を示唆する所見がある。これがある場

223

山口県医師会報

平成 30 年 3 月

第 1891 号

平成 29 年度 山口県医師会予防接種医研修会
予防接種をされるすべての先生方へ―予防接種ガイドライン 2017 年度版を活用する―
と

き

ところ

平成 29 年 12 月 3 日（日）14：50 ～ 15：50
山口県医師会 6 階会議室
[ 講演及び報告 : 下関市立市民病院小児科部長

１

予防接種ガイドラインを活用する

B 型肝炎

河野

祥二 ]

6 ～ 7 頁、52 頁、87 頁

予防接種ガイドライン第 1 頁の最初に、「現場の医療関係者が安心して接種を実施することがで

本文・図中の頁はガイドライン 2017 年度版のきるよう、・・・」と記述されている。このガイ頁で、関連事項が記載されている。B 型肝炎ワク

ドラインは、接種を受ける子どもや両親はもとよ

チンは 2016 年 10 月 1 日から定期接種になった。

り、接種する側の医療関係者も安心して安全に業対象は 1 歳未満の乳児で、標準的には生後 2 か月務ができることも目的として作成されている。そで開始し、1 回目から 27 日（4 週）以上空けて 2の内容は、予防接種法関係法令及び定期接種実施

回目、139 日（20 週）以上空けて 3 回目を接種する。

要項（各都道府県知事宛て厚生労働省健康局長通

皮下接種で接種量は 0.25ml である。従来行われ知）に基づいた概説が主体であり、参考として任てきた母子感染防止事業は継続され、母親が HBs

意接種についても記載されている。

抗原陽性の場合は生後 12 時間以内に HBIG（免疫予防接種法に基づく定期接種は市町村長が実施

グロブリン）を筋注し B 型肝炎ワクチン 1 回目をするものであり、私たち医師は委託を受けて専門接種、1 か月後と 6 か月後に 2、3 回目のワクチ

職として接種業務を行っている。接種時の対象年ンを追加接種する。この場合の児への接種は保険

齢や接種間隔など法的に決められた規則がこのガ診療扱いであり、定期接種ではない。一方、ガイ

イドラインには書かれており、接種医は当然知っ

ドライン 2017 年度版には記載されていないが、ておかなくてはならない。何らかの問題が発生し児の父や祖父母が B 型肝炎ウイルスキャリアの場た時に、ガイドラインを遵守して実施した行為で合、家庭内での水平感染を早期から防止する観点

あれば、受けた側も接種側も法的に守られる。医から、母子感染防止事業と同じようなスケジュー師は基本的に医学的な根拠を重視するが、医学的ルで、B 型肝炎ワクチンを 0、1、6 か月時に接に正しければ決められた規則から多少はずれても種することが推奨され、この場合は定期接種としよいというものではない。特に定期接種に関しては、このガイドラインの枠組みの中に入っているかという意識を常に持つことも必要である（図 1）。
今回の予防接種医研修会では、「予防接種ガイドライン 2017 年度版を活用する」という副題を付け、このガイドラインをおさらいしたつもりである。本稿では「気を付けておきたい点」をまとめている。
２

定期接種において気を付けておきたい点
A 類疾病：対象者は予防接種を受けるように努めなければならない

224

図1

山口県医師会報

平成 30 年 3 月て扱われる（2016 年 9 月 15 日

厚生労働省健第 1891 号

くの小児科医療機関で行われている。

康局健康課から各都道府県衛生主管部への事務連

ヒブワクチンは定期の初回接種が生後 12 月ま絡）（図 2）。B 型肝炎ワクチンに関する追加情報でであるのに対し、肺炎球菌ワクチンは生後 24を図 3 にまとめたので参照されたい。

月までという運用の違いがある。ヒブワクチン
では、初回接種の 2、3 回目が 12 月を過ぎると接種できないが、肺炎球菌ワクチンでは、2 回目が生後 12 月以内に接種していれば、3 回目は生後 12 月を過ぎても 24 月以内であれば接種可である。また、肺炎球菌ワクチンは、初回接種の 2回目が生後 12 月を過ぎても 24 月以内であれば接種可、3 回目が接種不可となる。いずれのワク
チンも初回接種が完遂できていなくても、追加接種は可能である（図 4）。

図2

図4

図3

インフルエンザ菌ｂ型（Hib）感染症
8 ～ 9 頁、53 ～ 55 頁
小児の肺炎球菌感染症
8 ～ 9 頁、55 ～ 56 頁

ジフテリア・百日咳・破傷風・ポリオ
10 ～ 11 頁、56 ～ 62 頁
ジフテリア、ポリオの発生は現在ではほとんどなく、破傷風の症例も年間 100 例前後と少ない状況である。これら 3 疾患の特異免疫は四種混合ワ
クチン接種によって獲得されており、特にジフテ
リアと破傷風に対する血中抗毒素は、二種混合ワ

小児の細菌性髄膜炎はヒブワクチン、肺炎球菌

クチンの追加接種で約 10 年は防御レベル以上をワクチンの導入によって激減した。
「b 型以外の、維持する。これからも継続すべき予防接種である

あるいは無莢膜型のインフルエンザ菌」、「ワクチ（図 5）。一方、百日咳に対する予防接種は 2 歳頃

ンに含まれない血清型の肺炎球菌」による感染症に終わり、追加接種がないために特異免疫が低下の問題は残っているが、今後も継続されなければし、学童期～若年成人での百日咳流行が以前からならない予防接種である。現在では、生後 2 か問題となっている。2018 年 1 月から百日咳が全月になったらこの 2 つのワクチンを同時接種で数報告に変更となるのは、正確な発生数の把握が開始し、4 週間隔で 2、3 回目も一緒に行い、1目的と思われる。国は百日咳に対する予防接種対歳になったら同時に追加接種をするというのが多策の変更を準備しているものと推測される（図 6）。

225山口県医師会報

平成 30 年 3 月

結核

第 1891 号

図5

図7

図6

図8

12 ～ 13 頁、62 ～ 65 頁

2015 年 3 月に日本は WHO から麻疹の排除状態にあると認定されたが、これは麻疹の発生がゼBCG は標準的には生後 5 ～ 8 か月で接種する

ロということではない。海外から持ち込まれ発症ことになっている。通常の経過よりも早く、接種した麻疹が報告されると、各自治体の保健所、医後数日で針痕の発赤・腫脹、周囲の紅潮などが見

療機関、衛生研究所などが直ちに感染拡大を封じられた場合、すでに結核菌が児に感染しているこ

込める対策を講じており、この方々の適切な対応とが疑われ、このような接種後早期からの反応をで排除状態は維持されている。麻疹風疹（MR）

コッホ現象と呼ぶ。これが事実であれば、児の周ワクチン接種率 95% 以上をⅠ期Ⅱ期ともに維持し囲に結核菌を排菌している患者が存在する可能性ながら、私たちも「麻疹が 1 例発生したらすぐ対応」があるため、コッホ現象は報告しなければならなする努力を継続していかなければならない（図 9）。

い。ところが、針痕の発赤・腫脹がしばらくする

次に、風疹は 2013 年に成人を中心に流行が発と自然に軽快し、その後通常の時期に BCG 接種

生し、その後 45 人の先天性風疹症候群の赤ちゃ後の皮膚変化を認めるような、コッホ現象と紛らんが診断された。国は麻疹の場合と同様に風疹にわしい例も少なくない（図 7）。コッホ現象が疑関する特定感染症予防指針を 2014 年 3 月に公われる場合の対応フローチャートを図 8 に示し布し、2018 年 1 月からは風疹を診断した場合にてあるので、参考にしていただきたい。

医師は直ちに届出をする事が求められている。現
実には 30 ～ 50 歳の男性を中心に風疹の感受性

麻疹

風疹

12 ～ 13 頁、66 ～ 68 頁

者が多数存在しており、この集団へのワクチン
接種は遅々として進んでおらず、成人での風疹流226

山口県医師会報

平成 30 年 3 月

第 1891 号

行が再び起こってもおかしくない状況である（図
10）
。

図 11
図9

図 12
図 10

水痘

12 ～ 13 頁、69 ～ 71 頁

接種とするとされ、また、2007 年 4 月 2 日～2009 年 10 月 1 日生まれの者は第 1 期、第 2 期の対象年齢内であれば定期接種可能とされている（図 12）。日本脳炎ワクチン接種の途中中断者を2014 年 10 月に水痘ワクチンが定期接種にな

母子手帳予防接種記録欄で確認した際には、こちり、水痘発生報告は激減している。1 歳になったらから母親に声掛けを行い、多少遅れてもかまわら MR ワクチンと一緒に 1 回目を接種、6 か月以ないので計 4 回の接種を完遂できるように勧め

上空けて 3 歳までに 2 回目を接種という方式が多たい。2016 年 2 月には日本小児科学会が、標準い。2016 年 3 月には、50 歳以上に対して帯状疱

接種年齢の 3 歳になる前から日本脳炎ワクチン

疹の予防という効能効果が追加された（図 11）。

の早期接種を勧奨（3 歳未満では接種量 0.25ml）
し、2016 年 4 月には北海道でも日本脳炎が定期

日本脳炎

12 ～ 13 頁、71 ～ 75 頁

接種化された。日本脳炎ワクチンはアジアなどに渡航する際には接種すべきワクチンでもあり、依2005 年 5 月に突然、日本脳炎ワクチンの積極然として重要なワクチンである（図 13）。

的勧奨差し控えが通知され、事実上の中止となった。乾燥細胞培養日本脳炎ワクチンが開発され、2010 年度から積極的勧奨が再開となった。接種

ヒトパピローマウイルス（HPV）感染症
14 ～ 15 頁、76 ～ 79 頁

機会のなかった特例対象者（1995 年 4 月 2 日～
2007 年 4 月 1 日生まれ）は 20 歳未満まで定期

ヒブワクチン、肺炎球菌ワクチンと同時期に

227

山口県医師会報

平成 30 年 3 月

図 13

第 1891 号

図 14

子宮頸がんを防ぐワクチンとして大きく取り上げられ、定期接種化された。ところが、接種後にワクチンとの因果関係を否定できない持続的な疼痛などがみられ、2013 年 6 月に厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会副反応検討部会では「国民に適切な情報提供ができるまでの間、定期接種を積極的に勧奨すべきでない」と一時差し控えが決定し、この状況が今も続いている。一方、関連する 17 学会は、子宮頸がん予防の観点から HPV
ワクチンの積極的な接種を推奨するという声明を出している。
B 類疾病：努力義務は課されていない

図 15

する（図 14）。
・医師は接種の可否を決定し、署名は直筆で行う。

季節性インフルエンザ 高齢者の肺炎球菌感染症
14 ～ 15 頁、79 ～ 83 頁

親族など適切な人が同伴していれば代行可能であるが、保護者からの委任状を求める（図 15）。
・急性疾患であっても軽症と判断できる場合、接インフルエンザは 65 歳以上の高齢者や 60 歳

種は可能。風疹などの生ワクチンでは接種後 2以上で心臓・腎臓などの重度疾患を有する者が対か月は避妊が必要。妊婦のいる家庭の小児に接象で毎年 1 回の接種が勧められる。高齢者の肺種してもよい（図 16）。

炎球菌感染症に対するワクチンは 23 価肺炎球菌
莢膜ポリサッカライドワクチンで、原則として 1回接種である。すでに 1 回接種した者は定期接種としては接種できない。

・同時接種は医師が特に必要と認めた場合に行うことが可能（図 17）。
・白血病など長期にわたって療養が必要であった
場合、回復してから 2 年以内は定期接種の対象となる。対象となる期間は、四種混合では定期接種の実際

15 歳、結核では 4 歳、ヒブ感染症では 10 歳、
肺炎球菌感染症では 6 歳になるまでの間。

ガイドラインに記載されており、且つ、予防接・保護者の里帰りなど居住地で定期接種を受ける

種を行う場合に意識しておいた方がよいと思われ事が困難な場合、次のような配慮をする。居住る事項を筆者の個人的な判断で抜粋した。

地以外の医療機関と委託契約をする。居住地の・ワクチンは温度計で記録ができる冷蔵庫に貯蔵

市町村長から里帰り先の市町村長へ予防接種の228山口県医師会報

平成 30 年 3 月

実施を依頼する。事前に申請を受けて償還払いをする（図 18）。

第 1891 号

接種従事者研修会」資料）。
・医療機関は、副反応疑いを診断した場合、速や・市町村長は、誤った用法用量で接種した、期限

かに医薬品医療機器総合機構（PMDA）に様式の切れたワクチンを接種した、などの間違いを

1 ま た は 様 式 2 で FAX す る（FAX 番 号

把握した場合、都道府県を経由して、速やかに

0120-176-146）（図 19）。

厚生労働省に報告する。平成 27 年度の報告は・アナフィラキシーは通常 30 分以内に起こるこ

6,168 件あり、接種間隔の間違いが 2,991 件とが多いので、接種後 30 分以内は、接種施設（48.5%）と最も多かった（「平成 29 年度予防で接種を受けた者の状況を観察する（図 20）。
３

任意接種について知っておきたい点

任意接種の一覧表は 94 ～ 95 頁にまとめてある。
季節性インフルエンザ
定期接種 B 類疾病の対象者以外は任意接種である。添付文書では接種量は生後 6 か月～ 3 歳
未 満 は 0.25ml、3 歳 以 上 は 0.5ml、13 歳 未 満
は 2 回接種で接種間隔は 2 ～ 4 週間であり、13歳以上は 1 回または 2 回接種となっている。北図 16

里第一三共のインフルエンザワクチンは 1 歳以

図 17

図 19

図 18

図 20

229

山口県医師会報

平成 30 年 3 月

第 1891 号

上で使用となっている。現行のスピリットワクチ

感染症未罹患の学童の入院例が散見される。ロタンは基礎免疫のある宿主へのブースターワクチン

ウイルスワクチン接種後に、頻度は非常に低いがとしては効果があるが、インフルエンザに罹患し腸重積を起こすことがあると言われており、嘔吐、たことのない乳幼児では基礎免疫の獲得効果は乏血便などが出現した場合はすぐに医療機関を受診しい。また、9 歳以上の学童では 1 回接種で血中するように説明が必要である。任意接種の中でもHI 抗体価が十分に上昇し、2 回接種してもこれ

26,000 円余りかかる高価なワクチンであり、県以上の上昇は得られないとされる。下関市小児科

内では宇部市、岩国市は公的助成を行っている医会では、以前から小学校 4 年生以上のインフ（図 22）。

ルエンザワクチンは 1 回接種でよいとしている。
おたふくかぜ86 頁

1 歳以上で接種できるが、1 回接種では罹患することがあり 2 回接種が推奨され、MR ワクチンと同じスケジュールで実施している施設もある。
ワクチン株による無菌性髄膜炎が 2,000 接種に 1回程度で発生する点が難点で、定期接種化に向けて審議が継続されている。日本耳鼻咽喉科学会がムンプス難聴の大規模調査を行い、2 年間で 348

図 22

人を集計、
300 人近くに後遺症（16 人が両側難聴）が残ったとしている。おたふくかぜワクチンの早期定期接種化を目指して小児科学会とともに行政

破傷風

91 ～ 92 頁に要望していくとホームページに載せている（図21）。

三種混合ワクチンは 1968 年に開始されており、それ以前に生まれた人（現在 49 歳以上）は破傷風に対する免疫を持っていない。破傷風は自然感染によって抗体を獲得できない。ワクチンによる免疫がなければ、外傷による破傷風菌の侵入で発症する可能性があり、外傷を受けた患者は、予防接種歴と傷の状態に応じて破傷風ワクチン（沈降破傷風トキソイド）の接種を受けなければならない。破傷風を起こす可能性の高い傷とは、土壌で汚染された深い挫滅傷である（図 23）。

図 21

A 型肝炎

87 頁

A 型肝炎は国内で年間 300 例程度発症してお
ロタウイルス感染症

87 ～ 88 頁

り、牡蠣などの魚介類を介した経口感染である。
図 24 に示すように、日本では 50 歳未満の人は

このワクチン開始後、ロタウイルス感染症の入血清抗体をほとんど保有していない。アジア、ア院はかなり減少、特に接種を受けた乳幼児はほとフリカなど高流行地に行く際は必ずワクチン接んど入院しなくなった。一方、年齢的にワクチン種を受けるべきである。WHO は 1 歳以上でワクを受けられなかった就学前の幼児やロタウイルス

チン接種を推奨しており、2 ～ 4 週間隔で 2 回、230

山口県医師会報

平成 30 年 3 月

第 1891 号

初回接種後 24 週で 1 回追加接種、0.5ml を皮下への渡航やアメリカの高校や大学に留学し寮に入あるいは筋肉内に接種する。

るような場合には髄膜炎菌ワクチン接種を求められる。2015 年 5 月から国内でもこのワクチン（メ

狂犬病

89 ～ 90 頁

ナクトラ）が任意接種可能となった。2 歳～ 55
歳が対象で、1 回 0.5ml 筋肉内接種である。

犬だけでなくすべての哺乳動物が罹患する疾患であり、国外で動物からの咬傷によって人に感染

黄熱

88 ～ 89 頁

すると治療法はなく 100% 死亡する。日本国内
では 1957 年以降、人にも動物にも発症していな

西アフリカや南米でネッタイシマカが媒介するい。暴露前 3 回、暴露後 6 回、各 1.0ml を皮下感染症である。これらの流行している国に入国す接種する。小児も成人も同量である。ゼラチンをる際には、接種証明書（イエローカード）の提示

含有しており、ゼラチンアレルギーの人は注意がを求められる。弱毒生ワクチンが検疫所で接種さ必要である。

れている。9 か月未満の乳児には接種できない。
このワクチンは鶏卵由来でゼラチンも含まれてい髄膜炎菌感染症

92 頁

るので、ゼラチンアレルギーのある人は注意が必要である（図 25）。

流行性脳脊髄膜炎は髄膜炎菌による細菌性髄膜炎であり、世界的に常在し、5 歳以下の小児に多い。わが国では稀である。アフリカなどの好発地

図 25

予防接種要注意者の考え方について、関連各学
図 23会の見解を受け、本ガイドライン検討委員会からの情報提供として 96 ～ 104 頁にまとめて記載されている。注意が必要な人に接種を行う場合には、一読された方がよいと思われる。
最後に予防接種ガイドライン 2017 年度版は、現時点で参照すべき原本ではある。しかし、日本の予防接種制度において改めて欲しい点はまだ多く残されており、本ガイドラインにおいても、今後改訂される箇所は少なくないと思われる。

図 24

231

山口県医師会報

平成 30 年 3 月

第 1891 号

平成 29 年度
学校心臓検診精密検査医療機関研修会
先天性心疾患術後児童生徒の学校における実態と課題～学校心臓検診の結果より～
と

き

ところ

平成 29 年 12 月 3 日（日）15：50 ～ 16：50
山口県医師会 6 階大会議室[ 講演及び報告 : 山口県医師会学校心臓検診検討委員会委員長

背景

砂川

博史 ]

概略

山口県において学校心臓検診で用いられる精査

今回対象としたデータ件数 26,764 件につい検査受診票が、全県下から県医師会の学校心臓検て、まず本データの持つ特性をつかむために整理

診検討委員会（以下、「検討委員会」）に集められを行った。一次検診からどのような手法でもってるようになったのは平成 15 年からである。

精密検診の候補者が選ばれるかを全体から見た場

それらを時系列的に解析することから、「学校合、各手法の効率は如何かという観点である。

心臓検診の質的量的変遷」を知ることができ、今後の方向性を考える契機となるのではないかと考え、各種のまとめを試みた。

スライド①

抽出手法別抽出数の年次推移

精密検査への抽出には 5 つの手法を用いる。

今回は処理データの量的観点から一部ではある①調査票、②心電図、③内科検診、④追跡検診、が、先天性心臓病とその術後についての結果を報⑤その他である。これら各手法がどの程度の割合告する。

を占めているかを、人数で示したのが左パネル、その年度の相対割合を示した図が右パネルであ方法る。

平成 15 ～ 28 年の 14 年間に検討委員会に届

平成 15 年の始まりのころは追跡検診は少なく、けられた、総数 27,000 件余の精密検査受診票の心電図と内科検診で占められていた。その後、平中から今回の解析に耐えうる情報が記載されてい成 20 年にかけて順次増加し平成 20 年以降は数

た、26,764 件を解析対象とした。

的にはそのまま維持されている一方、心電図検診

提出が年度を跨いだ例は、前年分として再整理し、年度ごとの症例数とした。
各年度の横断的集団プロフィールのト
レンドを描くことを目的としたので、複数年にわたって受診を繰り返している例
もそのまま受診当該年度の 1 例として数えた。
今回の解析のもととなった先天性心臓病児の延べ例数は、男女合わせて 7,697
例である。
デ ー タ 整 理 は Excel（Office2013） のPivot-table を使った。

232

平成 30 年 3 月

山口県医師会報

第 1891 号からの抽出数及びその割合はかなり減少した。内不要」となることでもある。このトレンドは徐々

科検診は平成 19 年以降一定の割合を占めている。

に数字が高くなっている。

平成 28 年度では追跡検診が 47％、内科検診

調査票からの抽出は回答の信頼率に依存する。

11％、心電図検診から 35％（ただし、小・中・臨床的な意味を引き出すような質問になっている

高校の 1 年生がほとんどである）、残り数％が調かが課題である。この大きな振れ幅は、改善の余査票という割合である。

地があることを示唆する。
心電図は不整脈等には特異性が高いが、特異度

スライド②

精査への抽出手段別構成の年次推移の低い所見でも抽出するルールになっているため

心電図検診による抽出者数は平成 19 年まで増か効率が悪く、ヒット率は 20％ほどである。効加したが、平成 20 年から急速に減少した。抽出率だけではなく対象者の数も多い。徐々に減少傾

基準の変化があったものと考えられるが、平成向にあるのは判定の精度が向上した所為か？

20 年 3 月に「呼び出し基準」の改訂版を発出し内科検診では、一定の割合で貢献しているヒッ

たことの影響か？その後増加に転じている。そのト率は 10％付近であるが、理学的手法から貴重

背景ははっきりしない。判定基準の PR も必要か？

な症例が発掘されていて、その役割は大きい。

追跡検診と内科検診も平成 19 年までは急速に増加し、その後はプラトーになっている。
これらのグラフを見ると、平成 20 年までをシステムのラーニングカーブとみることができる。
この数年間、精査にまわる数の上では最も多いのが追跡検診、次いで心電図、内科検診、調査票と続く。中でも心電図検診は多くの精密検診受診者を出している。
心電図検診抽出数と総抽出数の変化のパターンが似ている点からは、抽出における心電図検診の影響が大きいことが推察される。心疾患の診断上、心電図検診の必要性については論を俟たないが、検診システムとしての効率（疾患特異度が高いこと）を考えることは必要だろう。
スライド③

抽出手法ごとのヒット率の変遷「ヒット率」とは当該抽出手法による精査受診の結果、「要管理」とされた割合のことで、この数字が高いほど特異性が高いと考えられる。
追跡検診におけるヒット率は 80％以上と高い。前年度「要管理」となって、8割以上が再度「要管理」となることを示しているが、逆に言えば、2 割は「管理233

平成 30 年 3 月

スライド④山口県医師会報

第 1891 号

疾患群ごとの抽出数の変遷

心電図所見：軸異常や異常 Q、T 波変化などがありながら、確たる疾病がない例。
正常範囲：精査の結果、心疾患が否定されたもので、上記の有意の心電図所見などがない例。
先天性（心臓病）：平成 20 年あたりからプラトー状態。検診で捕捉すべき例は、きちんとなされているということか？
後天性（心臓病）：ほとんどが川崎病の既往で占められる。心臓検診でどこまで管理するかの議論はあるが、増え続けている背景は発症数の増加と解される。
不整脈の精査件数の変化が大きい。一次の心電図検診の抽出方法に課題があるかもしれない。平成 20 年 3 月に「呼び出し基準」の改訂版を発出したことの影響
か？
スライド⑤

各生活規制区分に属する児童生徒数の変遷
管理区分別のトレンドを示す。
平成 15 年から平成 20 年にかけて、総数が増加する流れの中で、管理不要が要管理をかなり上回っている。つまり、精査受診者の半数以上が管理不要とされていた。平成 20 年のピークを境にその傾向が改まり、平成

次に先天性心臓病について、少し絞り込んでのトレンドを検討する。

23 年には逆転した。その後は要管理が多い状態が続いているが、平成 28 年はその差が小さくなっ

スライド⑥

ている。

推移

先天性心臓病の生活規制区分の年次

管理不要が多いことは、一次検診の抽出精度（特先天性心臓病においても E 区分が最も多く、異度）が低いことを意味するので重要である。「要およそ 90％を占める。検診システム初期のラー

管理」の内、ほとんどが「E 区分」であることもニング時期を終えて平成 20 年あたりからはプラ示されていて、この割合は安定しているようだ。

トーに達している。D 区分も、ラーニング期を過E 区分以外の少数の「A・B・C・D 区分」についぎてからは定常的な微増を示す。同じく、C 区分ては右のパネルにスケールダウンして示した。平

も全期間を通じて徐々に増加を示している。すな

成 22 年以降は「C・D 区分」が徐々に増えている。

わち、C・D 区分が増加しており、学校現場におこのトレンドは、学校現場にこれまで以上の重症

いてより重症の患者数が増えていることが読み取者が増えていることを意味すると理解している。

れる。
先天性心臓病に対象を絞ると、平成 20 年のピー

以上、全体的な変遷について報告した。

234

クはなく、トレンドのパターンは分かりやすい。

平成 30 年 3 月

山口県医師会報

第 1891 号

すなわち心臓検診システムのラーニング
カーブとみなすことができる。先天性心臓病の発生率が出生年代ごとに約 1％と一定であることから、それらが適切に捕捉されると、検診で抽出される数も一定になるという理屈である。
スライド⑦

術前・術後に分けてみると全体は平成 20 年あたりからプラトーを迎えているようだ。
術後例（p/o）は、相対的に徐々に減少、術前例（preope）が逆に増加している。
術前例には軽微な弁逆流や狭窄が多くなってきているのも確か・・・検出感度の向上？
ただし、右パネルに示すように、児童
生徒数 1 万人当たりに補正すると、数字がある平成 18 年以降、術後例も増加傾
向にある。
平成 20 年からは術前例が術後例数を継続して上回っている。この理由の 1 つは、重症例は就学前に手術が済み術後例になるが、急がないもしくは成長後の対処の方が望ましい事例（例えば ASD のカテーテル治療）は、術前例として一定期間、就学期間の間に蓄積する。
また、近年、当面の手術の適応はない
軽度の弁異常が精査の過程で発見され、これも蓄積する。そのよう背景で術前例が相対的に増えていると解される。
スライド⑧

小中高別にみると・・・

このスライドの示すところは、平成 24
年以降の流れである。すなわち、太い折れ線グラフで示す小学校では毎年のように増加している。これに対して、中学校と高校ではむしろ減少傾向に見える。現在の解釈では、小学校で増加傾向にある
術後例数が、今後数年をかけて中学校へ
及び、更に数年かけて高校生にも波及する見込みだ。

235

平成 30 年 3 月

山口県医師会報

第 1891 号

スライド⑨ 術後例の重症度、「平均管理度」
集団の重症度を 1 つの数字で表現するのは難しい。そのあたりをエイヤッとやってみたのが「加重平均」である。具体的にはスライド右に示す表で説明する。
まず「生活規制区分が個別の心疾患の重症度を表している」と仮定する。そして、「A ～ E 区分」に 5 点から 1 点の重みづけ
点数を与える。そのうえで、各生活規制区分に属する人数を掛け、合計する。この点数を群所属の患者数で割った数が「平均管理度」である。
このスライドの右の表に、例として、
H 群と Q 群の比較を示す。それぞれを 1
学年とイメージしても良い。H 群は合計
141 名。各生活規制区分とその人数は 2
人 /A、4 人 /B、2 人 /D、120 人 /E となっている。表のような計算をしていくと、H群の平均管理度は 1.248 となり、同じくQ 群の 0.998 よりも数字が大きい。よって、
H 群の方がより重症な集団だと判定する。
この指標を使って平成 15 年からのトレンドを描いてみたのがこの図である。術後と術前に分けてある。この結果は発見だった。術後患者の管理度指数（≒重症度）が下がってきていることは何となく感じてい22 年を底に上昇に転じ、両者ともその後は微増たが、それが確かめられたと思う。ただし、平成を続けている。つまり、管理区分の重い子どもた

22 年を境に上昇傾向がみられるのは注目しておちの割合が増えてきているということだ。

きたい。

「管理度指数」でみても、前のスライドの「平均一方、術前患者の重症度が上がっていることに管理度」でみても同じ傾向がみられたことは両パは驚いた。学校の生活環境が良くなって、比較的ラメータの妥当性を示しているのかもしれない。

重症な子どもたちも学校生活が送れるようになったのか、それともこれまで心臓検診に出てこな

スライド⑪

かった事例が加わってきたためか？

術後ファロー四徴症術後とフォンタン型

先天性心疾患から術後状態に何かと制限のある
スライド⑩ 「管理度指数」でみるとファロー四徴症とフォンタン型術後例について詳「要管理」の内訳をみると「E 区分」が 90％近しく見てみよう。

くを占める。集団全体として見た場合、「A ～ D

このスライドは、学校心臓検診システムに捕捉区分」の人数の割合が多いと、より重症な集団とされた、それぞれの患者数の年次推移である。平

言える。その考え方を適応してトレンドグラフを

成 20 年あたりまでは検診システムのラーニング

描いたのがこの図である。

カーブと思われる。

この指数でみると、当初下がり続けたが、平成

236

ファロー四徴症では平成 23 年を底に増加に転平成 30 年 3 月

山口県医師会報

第 1891 号

じている。一旦減った症例数が復活しており、人口補正した数字でもその傾向は変わらない。これは今後、就学期間内に更に患者が増えるということだろう。
一方、フォンタン型術後は減少傾向にある。フォンタン型手術の成績向上と予後が思った以上に良いことから、これまで対象外だった例にも適応範囲が広がり
一過性の手術例増加があった。もう一つ
は手術時期の若年化でこれも一過性に手術例を増やした。それらが平成 22 年あたりまでに急速に進み、その後は適応患者の発生数と手術数のバランスが取れた状
態になりつつあるため、例数が徐々に減っていると解される。
スライド⑫

ファロー四徴症とフォンタ

ン型術後、最近は状態が良くなった
上記の「平均管理度」を用いて 2 つの術後患者群のトレンドを描いてみた。
平均管理度指数でみると、「フォンタン
は、ファローよりも重症例が多い」という当たり前の結果が、この指標でも表れている。しかし、年次推移でみると、外科的にはかなりハードルの高い両疾患であるが、両者とも低下傾向がはっきりとしていて、・そのうち、術後例も増えている。

生活機能が高い症例が相対的に増えていることを・術前例は重症化の方向にあるが、術後例は軽症示している。これは、子どもたちを預かる学校と化している。

しては喜ばしい傾向であろう。長期予後が少しず

・以上より、学校現場をはじめ精査医療機関におつ明らかになりつつあり、今後も関心をもって見いてもその役割はますます大きく、複雑な心疾ていく必要がある。

患に対する理解を深め、より適切なケア体制を作っていくことが重要といえる

結語
・今回多くのトレンドグラフを描いてみた結果、謝辞

平成 21 年あたりまでは、現検診システムの習今回解析したデータは、養護教諭・学校・市町

熟期にあたり、それ以降の変動が実態をより正

教育委員会、「精密検診医療機関」の医師、およ

しく反映していると考えられた。

び診療を支援していただいた看護師・技師の皆さ

・先天性心臓病は一定の割合で生まれるもので、ん、県教育庁の歴代担当者の方々、県医師会事務

そのほとんどが適切に捕捉されていることが分局の歴代担当者の方々、そして、検討委員会のメかった。

ンバーと県医師会の担当理事先生方、多くの皆さ

・就学期間（小 1 ～高 3）の先天性心臓病児は、んの支援と協力のもとに集積されたものである。

徐々にではあるが確実に増加傾向にある。

この誌面をお借りして感謝の意を表します。

237

山口県医師会報

平成 30 年 3 月

第 1891 号

平成 29 年度全国有床診療所連絡協議会
中国四国ブロック会第 9 回総会
中国四国医師会連合有床診療所研修会
と

き

ところ

平成 30 年 1 月 28 日（日）13：00 ～ 15：40
岡山県医師会館 4 階 401 会議室[ 報告 : 山口県医師会有床診療所部会会長

正木

康史 ]

１月 28 日（日）に岡山市で全国有床診療所連

四国医師会連合と連携すべく、今回は中国四国医絡協議会中国四国ブロック会の第 9 回総会及び師会連合有床診療所研修会との同時開催となって

中国四国医師会連合有床診療所研修会が開催さいる。また、3 月 9 日には日医で都道府県医師会

れ、本県から河村康明 県医師会長、香田和宏 県

有床診療所担当理事連絡協議会が開催される予定

医師会理事、林田英嗣 部会員、事務局及び正木であり、今後、有床診療所連絡協議会が各県医師が出席した。

会と連携して運営され、活動が活発化されるよう総会に先立ち、11 時より役員会が開催され、になればと考える。今年の 7 月には山口県医師香田理事と正木が出席した。第 9 回総会の運営会の引受で全国有床診療所連絡協議会総会が山口や第 10 回総会の日程「平成 31 年 1 月 27 日（日）市で開催されるので、中国四国ブロック会として

ホテルグランヴィア岡山で開催」について協議、も全面的に協力・応援したい。」

決定した。その他、各県よりそれぞれの有床診療所協議会・部会の活動状況の報告があり、スプ議事

リンクラー問題、診療報酬改定などについての情

1. 平成 28 年度事業報告の件

報交換を行った。
総会には中国四国 9 県より約 50 名が出席した。

平成 28 年度の総会が平成 29 年 1 月 22 日（日）に岡山県医師会館で開催され、二宮忠矢 岡山県
備前保健所所長の基調講演及び中川俊男 日医副

挨拶

会長の特別講演、意見交換会「2025 年、その先大谷博正 庶務担当理事の司会で始まり、まずの有床診療所」や鹿子生健一 全国有床診療所連

中国四国ブロック会の齋藤義郎 会長が以下の挨

絡協議会会長の特別発言などの報告があった。

拶をされた。
「本会は平成 20 年に広島県の森 先生に立ち上げていただき、今年で 10 年目に入る。有床診療所は多くの課題を抱えている中で、中国四国ブ

2. 平成 28 年度収支決算報告の件
大谷庶務担当理事より決算報告、岡田監事より監査報告があり、承認された。

ロックは全国有床診療所連絡協議会の中でも頑張っており、副会長 1 人、常任理事を 3 人出し3. 役員改選の件ている。木村先生（岡山県）は介護保険担当、正平成 30 年度より日医、各県の役員改選と合わ

木先生は診療報酬を担当し、私も昨年度より日医せるため、今の役員任期（3 月末まで）を本年 6

有床診療所委員会の委員長を仰せつかっており、月末まで延長し、各県の役員改選が終わった後、先般、平成 28 ～ 29 年度の答申書を日医会長に各県より中国四国ブロックの役員を推薦していた提出したところである。各県の有床診療所連絡協

だき、本年 7 月の全国有床診療所連絡協議会総

議会が弱体化していることもあり、全国有床診療会山口大会の期間中に臨時総会を開催し、次期役所連絡協議会中国四国ブロック会の開催を、中国員を決定することとなった。

238

山口県医師会報

平成 30 年 3 月

第 1891 号

基調講演

療養病床から介護医療院等へ転換する見込み量の調査から見た有床診療所の現状と課題～地域に把握、病床規模別に見た病院の方向性、病院機能おける有床診療所への期待～に着目した診療報酬上の評価のあり方や地域密着

日本医師会総合政策研究機構研究部専門部長
江口型中小病院・有床診療所の役割などの解説があり、成美

平成 29 年 3 月の医療法施行規則の改正（届出に「医療を取り巻く環境、わが国の医療のター

よる診療所病床設置の要件緩和）により、新規有

ニングポイント」として、高齢化＆人口減少社会、

床診療所の開設が容易になる旨の説明があった。

国家財政の危機―社会保障費の増大、革新技術（高「平成 30 年度診療報酬・介護報酬同時改定」

度医療、ICT の活用、ビッグデータ）、そして受について、社会保障審議会から出た平成 30 年度

療行動の変化と適正な医療提供について、「有床診療報酬改定の基本方針（骨子案の概要）、平成

診療所の診療報酬改定―経緯と今後―現状」とし

30 年度介護報酬改定に向けた基本的な視点（概て、昨年 11 月の中医協で厚労省より提唱された要）、平成 30 年度診療報酬改定・介護報酬改定

有床診療所のモデル分析（主に地域医療を担う地の改定率（診療報酬本体 プラス 0.55％、介護報

域包括ケアモデルと主に専門医療を担う専門医療酬 プラス 0.54％）、有床診療所については、中提供モデル）についてと今回の改定で評価された

医協で有床診療所のモデル分析として “主に地有床診療所の地域包括ケアモデルでの運用の支援

域医療を担う有床診療所（地域包括ケアモデル）”について解説された。「診療の実態と課題」では、と “主に専門医療を担う有床診療所（専門医療提

有床診療所の減少と地域性、経営の実態（入院部供モデル）” が提唱されたこと、医療と介護の連

門の赤字、経営の悪化傾向など）、介護事業への携については、医療と介護の連携に係るこれまで

関心、入院患者の満足度の高さや地域包括ケアシの議論の整理内容（関係者間の連携、看取り、訪ステムの中での役割と課題などについて、「今後問看護・リハビリ）、介護医療院については、その方策」としては、地域包括ケアの中での体制整の人員・施設基準、基本報酬や医療機関からの転

備（かかりつけ医機能の強化、介護サービスへの換など、そして有床診療所が提供する短期入所療

参入、人員確保を地域で対応、在宅医療の後方支

養介護についての解説があった。

援）、強固な経営基盤の整備（病診連携の推進―「かかりつけ医と地域包括ケアシステムの構築」

在宅復帰加算、ケアが必要な長期入院者の受入れについては、日医のかかりつけ医機能研修制度の体制）、そして有床診療所の継続問題（継承と新目的、研修内容、現在の進捗状況などについての設の検討、若手医師への働きかけ）などについて、解説があった。

最後に新たな財政支援制度（地域医療介護総合確
保基金）事業の提案例なども提示されての講演で
あった。

意見交換会
正木がコーディネーターとなって、鈴木日医常任理事、江口日医総研研究部専門部長及び鹿子

特別講演

生全国有床診療所連絡協議会会長にも参加いただ

平成 30 年度診療報酬・介護報酬改定の最新情

き、意見交換会を開催した。

報と地域包括ケアシステムにおける有床診療所の役割

テーマは、間近に迫っている診療報酬・介護
報酬同時改定とスプリンクラー問題及び認定医療日本医師会常任理事

鈴木邦彦

法人制度とし、まずは診療報酬改定に対する全国「地域医療構想と中小病院・有床診療所の役割」

有床診療所連絡協議会の活動、取組みについて正について、2014 年の医療法改正による地域医療

木より説明した。昨年度は自民党の「有床診療所構想の導入とその流れ、在宅医療の新たなサービの活性化を目指す議員連盟」を 3 回開催し、厚ス必要量の考え方、2025 年に向けた在宅医療の労省 3 局（医政局、保険局、老健局）に対し議体制構築、療養病床の基準病床数算定式との関係、連を通じて意見交換・要望を行ったこと、昨年239

平成 30 年 3 月

山口県医師会報

5 月より厚労省を数回にわたり訪問し、懇談・要第 1891 号

特別発言

望を行ったこと、本年 1 月 12 日に出された「診全国有床診療所連絡協議会会長

鹿子生

健一

療報酬改定の現時点での骨子」に対するパブリッ

最近の全国有床診療所連絡協議会の活動等につクコメントを提出したことなどを報告した。昨いて、以下のような発言があった。

年 11 月の中医協で、厚労省より今後の有床診療「全国有床診療所連絡協議会の各ブロックの中所のモデル分析として提唱された「主に地域医療で、中国四国ブロックは非常に活発な活動をさを担う有床診療所―地域包括ケアモデル」と「主れており、また、齋藤先生（徳島県）をはじめ多に専門医療を担う有床診療所―専門医療提供モデ

くの方に全国協議会で副会長や常任理事の役割をル」については、考え方は総論賛成であるが、人担ってもらっており感謝申し上げる。さて、今回材の確保が困難なことなどもあり「地域包括ケアの診療報酬改定では、地域包括ケアシステム構築モデル」への新たな参入は、あくまでも選択肢ののための取組みの強化で、有床診療所の地域包括一つであり、「専門医療提供モデル」の充実も必

ケアモデルでの運用支援が評価されているが、当要であるとの主張を行っている旨説明した。そし初の算定要件では限られた有床診療所でしか加算て、1 月 24 日（水）に診療報酬改定の個別改定が算定できない要件であったため、全国協議会と項目（短冊）が中医協で検討されたが、「地域包しての働きかけを積極的に行い、なんとか間口の括ケアシステム構築のための取組の強化」の中で、広い施設基準、算定要件にすることができた。こ「有床診療所の地域包括ケアモデルでの運用の支れらの活動は鈴木日医常任理事をはじめ日医役員

援」が取り上げられ、事前の我々の要望を反映しの方々とも連絡を取り、ご協力いただきながら活ていただくことができ、施設基準・算定要件がか動している。この 3 月には日医で都道府県医師なり緩和されたことを報告し、意見交換に移った。

会有床診療所担当理事連絡協議会が開催されるこ会場より、入院基本料に逓減制のない地域包括とになっているが、全国協議会の組織強化が急務

ケア病棟の有床診療所版の設置、維持期リハの存であり、会員の皆様のご支援をお願いしたい。」

続問題、有床診療所と特別養護老人ホームの医師併任不可の問題等についての意見・要望があり、
鈴木日医常任理事や鹿子生全国有床診療所連絡協
議会会長のコメントをいただいた。

240

山口県医師会報

平成 30 年 3 月

第 1891 号

社保・国保審査委員連絡委員会
と

き

ところ

平成 30 年 2 月 1 日（木）15：00 ～山口県医師会 6 階会議室
報告：常任理事

萬

忠雄

理

清水

暢

事

協

議

あっても、毎回、結核の PCR（結核菌群核酸検出）

1

抗アレルギー薬の併用投与についてを行う必要があるか。

〔支払基金］〔関連記事〕「山口県医師会報」

抗アレルギー薬（内服薬）の併用投与について、

平成 20 年 8 月号・社保国保審査委員連絡委員会

審査取扱いを協議願いたい。
既に非結核性抗酸菌症（MAC）の治療中であ原則、2 剤併用までは注記なしで認める。3 剤

ることがレセプト上で確認できる場合は、再度の以上の併用を必要とする場合は、注記内容により結核菌検査及び結核菌が陰性であった旨の注記は審査委員会の判断となる。

必要とせず、MAC 核酸検査の算定を認める。

2

3

MAC（マイコバクテリウム・アビウム及びＬ型脂肪酸結合蛋白（L-FABP）（尿）について〔支払基金］イントラセルラー）核酸検出の審査取扱いについて〔支払基金〕

Ｌ型脂肪酸結合蛋白（L-FABP）（尿）は、糖尿

MAC は通知上、「他の検査により結核菌が陰性

病性腎症の早期診断に有用であり、「原則としてであることが確認された場合のみに算定できる。」

3 月に 1 回に限り算定する。」となっている。糖となっているが、以前（約 6 か月以内）、結核菌

尿病性腎症の早期診断には他に、トランスフェリが陰性であることがすでに確認できている場合でン（尿）、アルブミン定量（尿）等が用いられて

出席者
委員

委員

県医師会

藤原

淳

土井

一輝

小野

弘子

松谷

山下

哲男

西村

会

長

河村

康明

朗

副 会 長

濱本

史明

浴村

正治

専務理事

林

弘人

公一

上野

安孝

常任理事

萬

忠雄

城戸

研二

村上不二夫

理

事

清水

暢

矢賀

健

成松

昭夫

理

事

前川

恭子

藤井

崇史

新田

豊

赤司

和彦

田中

裕子

久我

貴之

241

山口県医師会報

平成 30 年 3 月

おり、これらと L-FABP との併施を認めるか。

4

第 1891 号

RF（リウマトイド）因子の算定について〔国保連合会］【参考】（留意事項通知）
トランスフェリン（尿）、アルブミン定量（尿）及活動性滑膜炎の存在の判定には有用ではない

びⅣ型コラーゲン（尿）は、糖尿病又は糖尿病性早RF 因子の連月又は隔月の算定を、RA 確定患者に期腎症患者であって微量アルブミン尿を疑うもの（糖おいて認めるか。

尿病性腎症第 1 期又は第 2 期のものに限る。
）に対して行った場合に、3 月に 1 回に限り算定できる。なお、
これらを同時に行った場合は、主たるもののみ算定

RA 確定患者に対しては算定頻度に留意が必要である（連月、隔月等は認められない）。

する。

併算定は認めない。

※ 以上の新たに合意されたものについては、平成
30 年 4 月診療分から適用する。

「会員の声」原稿募集
投 稿 規 程（平成 27 年 5 月から）
1）投稿は本会会員に限ります。
2）内容につきましては、医療・医学に関連するものに限定させていただきます。
3）他誌に未発表のものに限ります。
4）同一会員の掲載は、原則、年 3 回以内とさせていただきます。
5）字数は 1,500 字程度で、文章には必ずタイトルを付けてください。
6）外国語単語の使用は認めますが、全文外国語の場合は掲載できません。
7）学術論文については、その専門的評価が問題となる場合があるため、掲載できません。（『山口県医学会誌』への投稿をお願いします。）
8) ペンネームでの投稿は不可とさせていただきます。
9) 送付方法は電子メール又は CD-R、USB メモリ等による郵送（プリントアウトした原稿も添えてください）でお願いします。
10）編集方針によって誤字、脱字の訂正や句読点の挿入等を行う場合があります。また、
送り仮名、数字等に手を加えさせていただくことがありますので、ある意図をもって書かれている場合は、その旨を添え書きください。
11）原稿の採用につきましては、原稿をいただいた日の翌月に開催する広報委員会で検討させていただきますが、内容によっては、掲載できない場合があります。
山口県医師会事務局〒 753-0814

広報・情報課山口市吉敷下東 3-1-1

山口県総合保健会館 5 階

TEL：083-922-2510

FAX：083-922-2527

E-mail：kaihou@yamaguchi.med.or.jp242

山口県医師会報

平成 30 年 3 月

第 1891 号

第 65 回山口大学医師会・山口大学医学部主催
医師教育講座（体験学習）「身につけておきたい呼吸器疾患の日常診療スキル」
と

き

ところ

平成 30 年 1 月 21 日（日）9：00 ～ 12：20
山口大学医学部 総合研究棟 2 階講義室

指導印象記
山口大学医学部附属病院
呼吸器・感染症内科

平野綱彦

平成 30 年 1 月 21 日、山口大学医学部の総合
研究棟 2 階 S2 講義室において、山口大学大学院
医学系研究科呼吸器・感染症内科講座の担当にて、第 65 回山口大学医師会・山口大学医学部主催医師教育講座（体験学習）を開催させていただきました。
今回のテーマは、呼吸器診療についての理解を深めていただくために、普段我々が行っている診
療スキルを体験していただくことを主眼とした、冒頭に、松永和人 教授が開会の挨拶をされ、「身につけておきたい呼吸器疾患の日常診療スキ

体験学習前半は、喘息や COPD の病態評価としル」とさせていただきました。

て検査に関する簡単なレクチャーとそのハンズオ

当講座は、2015 年 7 月に開設され、まだ 3 年

ンを、2 パートに分けて行いました。まず呼吸機にも満たない講座であるため、このような県内能検査の解釈のための講義を私（平野）が、次にの医師を対象とした教育講座は、まさしく我々に

呼気一酸化窒素（NO）検査の解釈のための講義

とっても、初の “体験学習” の機会の場となりまを大石診療助教が行いました。各々の講義後、末した。当日は非常に寒く、また、貴重な日曜日に

竹診療助教が被験者となって、それぞれの検査のもかかわらず、東は柳井から、西は下関まで、県

デモンストレーションを見せ、受講者の方々に検内各地から多くの先生方にご参加いただきまし査のハンズオンをしてもらうという形式をとりまた。

した。その後、受講者に各検査を実際体験いただ
き、検査のコツやピットフォールを説明しつつ、自分自身の呼吸機能の波形、値や呼気 NO 値を評価してもらい、解説やディスカッションを通して、各々の検査の理解を深めていただきました。
後半部分では、薬剤師免許も持つ山路助教がCOPD や喘息における吸入薬の重要性についての講義を行った後、呼吸器疾患の代表的吸入薬の吸入支援の体験として、吸入指導に関するシナリオを用いて、各種吸入薬の吸入指導のロールプレ
イと吸入体験を行って頂きました。この体験学習
パートの冒頭、山口赤十字病院呼吸器内科の國近243

山口県医師会報

平成 30 年 3 月

第 1891 号

先生が、吸入薬の吸入方法を完全に勘違いした山とした診療所を運営しているので、指導側と受講

路助教扮する患者に、短い診察時間内で吸入法の側、双方の視点で感想を書かせて頂こうと思いま

間違いを冷静に指摘し、正しい吸入法を指導するす。

医師役になるという絶妙なデモンストレーション

1 コマ目は平野綱彦 准教授による「呼吸機能を見せてくれました。その後のロールプレイでは、検査の解釈及びハンズオン」と題したレクチャー

吸入療法のステップアップをめざす会に共催いたでした。まずはこれから導入する先生には大切なだき、山路助教がリーダーとなって、國近先生、コストのお話。機械自体がそれほど高価ではな

当院の薬剤師、宇部医療センター呼吸器内科坂本

いので、週 1 回の検査でも 1 ～ 2 年で回収でき

医師、
大畑医師、大石診療助教にファシリテーター

るとの事（実際にはフィルターの定期交換や点を務めてもらいました。実際には 3 人一組のグ

検のための人件費などのランニングコストはかか

ループになっていただき、患者役、吸入支援者役、ります）。そして検査の実際について。健康成人

観察者役の役回りを 3 シナリオ、3 種類の薬剤でと COPD 患者さんの典型的なフローボリューム

各々経験していただき、吸入支援の重要性を認識

曲線の形状の違いがどのようなメカニズムで出いただきました。開始当初は、吸入指導の難しさるのか（COPD 患者ではピークフローの低下と末に戸惑われておられる受講者も見受けられました梢気道障害を反映して小さな山で下に凸のカーが、徐々に慣れていき、最後は皆様和気あいあい

ブを描く）、説明がありました。最近の呼吸機能とロールプレイを楽しんでおられる様子でした。

測定器は肺年齢を表示するものが増えており、ど最後に、松永教授から閉会の挨拶がありました。

のような事を反映して年齢を計算しているのかをその中で、今後今回のような体験学習を、受講者解説して頂きました。また、COPD のステージがの方々が一緒に働いている看護師、薬剤師、検査

FEV1% ではなく %FEV1 による事、その理由とし技師の方々とも一緒に行っていきたいといった宣ては COPD の悪化に伴う FVC の低下、残気量の言がなされ、参加者の皆様からも多数のご賛同を増加を認める事の説明がありました。検査結果の得て、閉会させていただきました。今回当科とし解釈については比較的細かいところまでご教示頂ては、初めての医師生涯教育講座で、至らない点

きましたが時間の関係上、全てを理解する事は専も多々ありましたが、受講者の方々の温かいお気

門外の先生にはやや難しいという印象でした。し持ちに非常に助けて頂き、この場をお借りして深かし、ハンズオンで実際の被験者を体験できた事

謝申し上げます。またこの度は大変貴重な機会をで、検査のやり方が結果に大きな影響を及ぼす事いただいた山口県医師会の皆様に深く感謝申し上が容易に理解できた事がよかったと思います。再げます。最後に、今回の体験講座を開催するにあ現性のある検査にするために、検者も工夫して被たり、当講座、当院薬剤部、宇部医療センター、

験者に最大限の努力で検査を受けて頂いている事

山口赤十字病院呼吸器内科、吸入療法をめざす会

が実感できました。さらに、フローボリュームカー

の方々からご助力いただいたことに、厚く御礼申

ブの形状による解釈も講義に含まれていたので、し上げ、本稿を終わらせて頂きます。

数字だけを見ていると誤診に繋がる可能性がある事を感じて頂けたと思います。呼吸機能検査は

受講印象記①検査がきっちり出来ている事、②出た検査結
厚狭郡医師会伊藤光佑

果の解釈ができる事の二段階で成立する検査であ平成 30 年 1 月 21 日、第 65 回山口大学医師り、これは教科書で学ぶより実体験する事が望ま会・山口大学医学部主催医師教育講座を受講しましいと思われ、今後もこのような機会があると良した。今回は呼吸器・感染症内科が担当でテーマ

いなと感じました。

は「身につけておきたい呼吸器疾患の日常スキル」

続いて、大石景士 先生による「呼気 NO の解でした。
私は同講座の立ち上げメンバーでもあり、釈およびハンズオン」。松永教授の赴任以降、山現在も毎週勤務させて頂きながら呼吸器内科を主口県内に急速に広まった呼気 NO 濃度測定検査で244

平成 30 年 3 月

山口県医師会報

第 1891 号

すが、
まだまだ一般的ではないと考えられており、ムに分かれてのロールプレイを体感でき、吸入指参加者の中でも導入されているところはほとんど導の難しさを体験することが出来ました。周囲のないとの事でした。大石先生から最近話題の気管先生方の声を伺うと、そもそも複数のデバイスを

支喘息の多様性（フェノタイプ・エンドタイプ）

使用される先生が少ない事と、実際に患者さんにについての話があり、呼気 NO 濃度の解釈につい吸入指導されている先生は少ないようでした。吸てエビデンスを示しながら解説頂きました。ハン

入ステロイド / 長時間作用性 β 刺激薬の配合剤がズオンでは実際に、呼吸機能検査よりは手軽にで複数あり、使い慣れておられない先生も多数おらきる事が実感できました（1 回あたりのコストがれたようで、「こんなやつもあるのか。これはど

高くて自施設ではデモが出来ないため久々に測定のように使ったらいいのか」と吸入指導よりも薬できたのもいい機会でした）。解釈に注意は必要

剤そのものに困惑されていました。吸入指導の前ですが、呼吸機能検査よりは比較的理解しやすいに時間があれば、実際の治療薬の簡単な概説もあ

印象ではありました。しかし、呼気 NO 測定検査

ればより良いな、と感じました。普段、患者さん

はランニングコストがかなりかかるのに対して診に直接吸入指導をしていますが、このような会で療報酬は低く設定されている印象であり、検査のは新たな発見もあり、大変勉強になりました。

頻度が少ない施設では導入へのハードルは高い印

全体の印象として、松永教授が積極的に参加者象です。参考として呼気 NO 測定器の各機種の特やスタッフに声をかけておられ、スタッフも宇部

徴や、どのような症例に積極的に使用すると役に医療センターの先生、研修医や医学部の学生さん、

立つのかなどを説明して頂くと、新たに導入を検留学生など大勢参加されており賑やかで明るい会討される先生の助けになるのではないかな、と感場の雰囲気でした。また、大学病院の病棟で大変じました。

お世話になった薬剤師の西川先生などもファシリ

トリは山路義和 先生よる「喘息・COPD の病

テーターとして参加されていて懐かしく、楽しい

態と吸入指導の重要性」について。ロールプレイ

時間を過ごす事が出来ました。また、機会があれ

を通じて、吸入指導の重要性を解説して頂きましば参加させて頂きたいと思います。

た。模範として医師役に山口赤十字病院の國近尚美 先生、患者役に山路先生を配した寸劇？を披
露して頂き、迫真の演技により会場が笑いに包まれました。リラックスしたムードで参加者がチー

245

山口県医師会報

平成 30 年 3 月

第 1891 号

平成 29 年度 第 1 回山口県禁煙フォーラム
と

き

ところ

平成 29 年 12 月 17 日（日）山口県総合保健会館 2 階「多目的ホール」・「第 1 研修室」
[ 報告 : 山口県医師会禁煙推進委員会委員長

松永

和人 ]

昨年の 12 月 17 日（日）、山口県医師会・山口生に「禁煙で “いのち” を守りたい－自分だけで県医師会禁煙推進委員会主催の「第 1 回山口県

なく、周りの人も－」と題してご講演をいただき

禁煙フォーラム」を県総合保健会館で開催しましました。津田先生は、禁煙外来の CM でご存じのた。2020 年の東京オリンピック・パラリンピッ

方も多いと思いますが、CM 撮影のエピソードをク大会を控え、県内の受動喫煙防止推進に向けてはじめ、タバコに関連する様々な健康障害、喫煙の気運醸成が目的です。

の周囲に対する影響、行政による受動喫煙防止対

今回のフォーラムは、県歯科医師会、県薬剤師策の現状、また、テレビ、ドラマでの有名芸能人

会、県臨床検査技師会から協賛を、山口県、山口の喫煙シーンの影響で禁煙が進まないことなどに

県教育委員会、県看護協会、県病院協会からは後ついても、楽しくわかりやすく解説いただきまし援をいただき、「多目的ホール」と「第 1 研修室」

た。

を使っての、盛りだくさんの内容となりました。

引き続いて行われたパネルディスカッションでメインテーマは「いのち」としました。多目的は、禁煙推進委員の先生方にパネラーとなっていホールでは、特別講演とパネルディスカッション

ただき、加生明美 先生（宇部市）、藤原敬且 先が行われました。特別講演Ⅰは、県健康増進課長

生（周南市）、櫃本孝志 先生（下関市）、國近尚の喜多洋輔 先生に「タバコから県民を守る取り

美 先生（山口市）の 4 名が、それぞれ「妊婦の組み」と題して、成人喫煙率の推移やタバコと病

禁煙が守る子どもたちの未来」、「未成年の喫煙者

気の関係、子どもが受ける受動喫煙の影響など、に大人はいかに取り組むのか？」、「禁煙で心臓をタバコに関する情報を詳しく説明していただくと守る」、「禁煙で肺を守る」のテーマで講演され、ともに、山口県のタバコ対策の 3 本柱「受動喫活発な討論が行われました。

煙防止」、「喫煙防止」、「禁煙支援」についても詳
しくご紹介いただきました。

一方、第 1 研修室では、県臨床検査技師会による「肺年齢測定」、「呼気中一酸化炭素濃度測定」

また、今回の目玉である特別講演Ⅱでは、福岡や、県看護協会による「血圧測定」、「血管年齢測定」

県北九州市の「霧ヶ丘つだ病院」院長で、久留米などの無料検査コーナーが設置されました。また、大学医学部臨床教授も務めておられる津田 徹 先

県医師会、県歯科医師会及び県薬剤師会の先生方246

山口県医師会報

平成 30 年 3 月

第 1891 号

による無料相談コーナーにも多くの人が訪れ、改

昨年夏、日本医師会では、「国民の健康を守る

めて県民の健康への関心の深さを認識いたしまし専門家集団」として、国民の健康を第一に考え、た。

例外規定や特例を設けることなく受動喫煙の防さて、たばこは肺がんに限らず、脳卒中や虚止対策を強化・実現するための署名活動を行いま血性心疾患などの循環器疾患や慢性閉塞性肺疾患した。264 万余の署名が集まり、日本医師会長、（COPD）などの呼吸器疾患、生活習慣病の糖尿病、

日本歯科医師会長、日本薬剤師会長、日本看護協

さらには歯周病などの多くの疾患と深く関連する会長が連名で、厚生労働大臣に対して要望書を提ことが分かっており、喫煙が原因とされる死亡者

出いたしました。現在、法改正が検討中である健数は年間 13 万人と推計されています。一方、た康増進法の協議の推移を関心高く見守りたいと思ばこを吸わない人も「受動喫煙」という形で、多います。

くの方が、がん等で亡くなっていることが知られ

折しも、県医師会が入居する県総合保健会館がています。我が国の受動喫煙による健康被害対策

平成 29 年 10 月から「敷地内全面禁煙」となりは、
世界保健機関（WHO）から「世界最低レベル」

ました。「山口県たばこ対策ガイドライン」では、と指摘されている現状にあります。

県総合保健会館のように多くの人が利用する施設

山口県医師会には、平成 24 年に「禁煙推進委

は「施設内禁煙」が基準となりますが、この度の員会」が設置されました。県民に喫煙の害と禁煙ルール改正は入居する各種保健医療関係団体のほを呼びかけるとともに、医師会員に本人の禁煙とか、関係各位のご理解の賜であります。山口県医医療機関の禁煙推進及び、患者への禁煙指導の徹師会禁煙推進委員会としては、このような流れを底をお願いしてきました。これまで、「山口県医止めないためにも活動を発展させていきたいと考師会禁煙宣言」の制定をはじめ、禁煙啓発用「ちょえております。今後ともご理解並びにご協力を賜るるピンバッジ」の作成、学校や一般県民向けのりますよう宜しくお願い申し上げます。

研修会で使用できる「禁煙教育スライド」の作成などに取り組んでまいりました。今回は、その一環として、全県挙げての「第 1 回山口県禁煙フォー
ラム」の開催となりました。

山口県ドクターバンク
医師に関する求人の申込を受理します。
なお、医師以外に、看護師、放射線技師、栄養士、医療技術者、理学療法士、作業療法士も取り扱います。
最新情報は当会 HP にてご確認願います。
問い合わせ先 : 山口県医師会医師等無料職業紹介所〒 753-0814

山口市吉敷下東 3-1-1

山口県医師会内ドクターバンク事務局
TEL：083-922-2510

FAX：083-922-2527

E-mail：info@yamaguchi.med.or.jp247

山口県医師会報

平成 30 年 3 月

第 1891 号

第 146 回山口県医師会生涯研修セミナー
平成 29 年度第 3 回日本医師会生涯教育講座
と

き

ところ

平成 29 年 11 月 19 日（日）10：00 ～ 15：00
山口県総合保健会館 2 階 第一研修室

特別講演１「脳神経機能外科の進歩」
東京女子医科大学脳神経外科臨床教授［印象記：理事

平

孝臣

山下哲男］

一般的な脳神経外科医は、動脈瘤クリッピングや血腫除去、脳腫瘍摘出術、髄液シャント手術などを行っているが、いずれも脳や神経そのものを
直接治療対象としてはいない（図 1）。これに対し て、Functional neurosurgery（ 機 能 的 脳 神 経外科）では、神経細胞や神経線維そのものを治療対象にしている。例えば 1998 年、パーキンソン病に対して、両側視床下核（STN：subthalamic
nucleus）（図 2）を電気刺激（脳深部刺激 DBS：
deep brain stimulation）して歩行を改善させることが出来た。脳深部刺激療法は脳深部に電極、胸壁に刺激装置を埋め込んで慢性的に電気刺激するものである（図 3）。心臓のペースメーカー

図１ 機能的脳神経外科は神経細胞や神経線維そのものを治療の対象にしているところが一般的な脳神経外科の治療対象とは異なる。

に似ている。この治療の開発者である、Benabid
さんと Delong さんはノーベル賞の前段階である
Lasker 賞を 2014 年に受けた。

10 年以上経った今も仕事が出来ている患者さん

この DBS 治療はパーキンソン病だけでなく、もいる。最近では淡蒼球の右は破壊、左は刺激と多発性硬化症の震えに対しても効果を挙げていいう組み合わせも症例によっては行って、仕事をる。その他、全身性ジストニア（首や体幹が異続けることができている例もある。

常 に 屈 曲 す る 動 き ） に 対 し て 淡 蒼 球：globus

淡 蒼 球 内 節 internal segment of globus

pallidus の刺激の有効性が示された。6 歳で発症

pallidus：GPi の深部刺激がメイジ症候群や口・し、7 歳時に治療を受け、術前は車いす生活であっ

顔面・頸部のジストニアに対しては有効である。

たのが、歩行可能となり自立して中学校に通える

嚥下障害の原因の一つである咽頭喉頭ジストニようになった。成人後に発症し、治療を受けて、ア、下唇へ自傷行為を繰り返す Lesch-Nyhan 症

248

平成 30 年 3 月

図２山口県医師会報

第 1891 号

機能的脳神経外科で治療のターゲットになっている主な部位の冠状断（Jpn J Neurosurg vol.26 No12 から引用）
GPe：淡蒼球外節、GPi：淡蒼球内節、Cp：大脳脚、STN：視床下核、RB：赤核、
Voa：視床腹吻側の前方核 , Vop：視床腹吻側の後方核
Vim：視床腹中間核

候群などに対しても治療効果を挙げている。

ある。また遅発性のジストニアの場合、心因性と東京女子医科大学では 1995 年から 2016 年の診断されやすいという。遅発性の場合、向精神薬

間にジストニアに対する手術が計 704 件なされの副作用であったり、手術で治療できるジストニ

た。内訳は淡蒼球深部刺激 151 件、視床腹吻側

アに対して向精神薬を投与して悪化させたりする（Ventro-oralis：Vo）核破壊 255 件、淡蒼球破壊

可能性もある。

57 件、頸部ジストニアに対する選択的末梢神経

脳深部刺激療法も万全ではなく、その欠点が最遮断術（Selective peripheral denervation(SPD)for

近明らかになっている。それは、機器を長期に胸cervical dystonia(CD)）245 件、バクロフェン髄

壁下に埋込む必要が有り、感染や皮膚が菲薄化し

注 6 件である。

て露出してくることである。埋込み 3 年後に感ジストニアは、心因性ジストニアと診断あるいは誤診されている場合がある。心因性とされたた

染して、刺激装置全体を取り出し、破壊術に変更
して有為な生活を送っている人もおられる。
震顫に対する治療も行われている。数種類の治め精神科に受診することもなく経過している例も療法がある。視床 Vim（Ventrointermedius 腹中間）核の DBS、PSA（posterior subthalamic area）の DBS、Vim の Radiofrequency（RF）
thalamotomy（集束超音波視床破壊術）、ガンマ
ナイフによる thalamotomy などがある。どれを選択したら良いかの検討が続いている。ガンマナ
イフ治療ついては長期追跡で放射線障害の出現の危険性が高いことが問題になっている。
震顫治療に Vim thalamotomy が有効であるが、副作用として一過性に脱力、軽度の感覚異常、軽度の構語障害を来すことがある。本態性震顫や書字震顫に有効である。ジストニア様の震顫にも有図3

脳深部刺激療法の術後 X 線写真効である。下肢のジストニア様震顫には Vim/Vo249

山口県医師会報

平成 30 年 3 月

thalamotomy が有効である。

第 1891 号

トに載せる人が増えていることが、手術症例の増東京女子医科大学では定位的機能外科の手術が加に繋がっている。理容師・美容師さんのハサミ

2014 年を境に急激に伸びている。DBS は減少し、やドライヤーの使い方のジストニア、時計修理屋

破壊術が激増している。

さん、ピアノ演奏、お琴演奏、ギター演奏、パイ

書痙という「動作特異性局所ジストニア」とプオルガン演奏、ドラム演奏、笛、太鼓、三味線

いう病態がある。字を書く時だけ、ギターを引くなど様々な分野での演奏者に対する効果が認めら時だけ、といった特殊な動作時に起こるものであれている。最近、手術後の長期有効性も担保される。患者の悩みとして、行為ができないだけでなてきている。笛を吹く時に片側から息が漏れる、く、医療者にさえ判ってもらえない、精神的な卓球やテニスのラケットが振れない、ジャグリン

ものと片付けられる、他人から見れば軽微なもの

グができない、自転車がうまく踏めない、これらなので辛さを判ってもらえない、などがある。書の症状はそれまではスムースに行って来られたプ痙に対して、様々な道具が古くから開発されてロの人には大変困った問題であり、治療の要求がきた。また、十分な理解が進まず、兵庫県医師会

多くなっている。

のホームページでは、書痙は極度の緊張が原因の最近、「頭を切らない、穴を開けないでできな神経症とされている。漢方薬で治せるなどの広告

いものか」という人間の悲願のようなものがある。

もある。書痙は心因性・精神的問題ではなく、ト

この要望に応えて、ガンマナイフ治療はなされてリガーとして感覚入力が入ることによって異常いるが、放射線を使うために長期追跡での放射線な神経回路が作動することが判ってきた（図 4）。

障害が問題になる。そこで、最近、先進医療とし

Nucleus Ventro-oralis thalamotomy が 有 効 で あて行われだしたのが、集束超音波照射治療である。

る。ボツリヌスの治療の必要は無い。ギネスブッ

四方八方から超音波を出して、一点を照射して熱クに載っている有名な漫画家が書痙になり、半年凝固するものである（図 5）。MRI と併用して行

後に、この破壊術を受けて半年後には漫画家としわれる。現在、GE の 3T の器械とのマッチングて再出発できた。
「職業性ジストニア」と診断さでしか出来ない。

れ「頭蓋骨に穴をあけた手術」を受けたことを

頸性斜頸・頸部ジストニアには選択的末梢神経

自ら公表している。最近、このように自分でネッ

遮断術（SPD）もあり、治療により、結婚出来た図4－1

平先生 作成図

図4－2

山下 補足図

図 4 動作特異性局所ジストニアはトリガーとしての感覚入力で誘発される異常な神経回路の作動により引き起こされる。A：正常な神経ループ。B：異常な神経ループの形成。C：刺激や破壊により異常ループへの移行を遮
断する。

250

山口県医師会報

平成 30 年 3 月

第 1891 号

女性もおられる。側弯症などさまざまな体幹ジス

ふるえ、吃音、側弯症」、かつて精神疾患といわトニアがあるが、整形外科手術ではなく、両側のれた「てんかん」、現在でも精神疾患とされていGPi の DBS で 3 年後に側弯が軽減し、痛みが消失、る「うつ病、強迫神経症、薬物依存」などの神経独歩できるようになった例もある。吃音症が視床

ループ機能の解明が治療に結びつき、患者さんの梗塞の後、良くなった事例があり、吃音症の原因

明るい未来に繋がっていくことを願っている。

にジストニアがあるかもしれない。
大脳機能局在論から神経ループの機能異常へ研

以上のような内容でお話しされた。

究と治療が向かっている（図 6）。心の問題・心因性と言われ続けて来た「書痙、斜頸、ジストニア、

A
図5

B

A：頭を切らない経頭蓋集束超音波治療。B：複数多数の方向から超音波を一点に照射。

図 6 大脳機能局在論から神経ループ機能異常の解明と治療へと発展していく。
解剖学的な機能部位同士を結びつけているネットワークの正常な働きと異常な働きの研究がなされている。

251

山口県医師会報

平成 30 年 3 月

第 1891 号

特別講演２「日常診療に潜むライソゾーム病－見逃さないためのポイント－」名古屋セントラル病院ライソゾーム病センター・
血液内科主任医長

坪井一哉［印象記：防府

藤井崇史］

ライソゾーム病は、細胞内の小器官であるラ

イソソームの加水分解酵素である β- グルコセレ

イソソーム（lysosome）内の様々な酵素の欠損、ブロシダーゼ（glucocerebrosidase）の遺伝的欠または活性の低下により発症する一連の先天性代損や活性低下のため、本来分解されるグルコセレ

謝異常である。欠損している酵素の種類により約ブロシド（glucocerebroside）を分解できず、肝臓、30 の疾患が知られ、代表的な疾患としてゴーシェ

脾臓、骨髄（マクロファージ）などに蓄積する先病、ファブリー病、糖原病Ⅱ型 / ポンペ病、ムコ

天性代謝異常症で、遺伝形式は常染色体劣性遺伝

多糖症などが挙げられる（図 1）。今回、講師とである。臨床経過、神経症状の有無によりⅠ型（慢して来ていただいた坪井一哉 先生はライソゾー性非神経型、成人型）、Ⅱ型（急性神経型、乳児型）、ム病の診療経験が最も豊富な先生のお一人で、ラⅢ型（亜急性神経型、若年型）に病型分類されてイソゾーム病、特にゴーシェ病とファブリー病をいる。

中心に早期診断の重要性と酵素補充療法等の治療法について講演していただいた。

主な症状は、肝脾腫、貧血、血小板減少症、神経症状、骨病変などがある。血液検査ではヘモグ
ロビン値低下、血小板数減少、ACE 値の上昇が１. ゴーシェ病
ゴーシェ病（Gaucher disease）は、細胞内ラ
図1252

特徴的である。画像検査では肝脾腫（CT 検査）、骨病変（単純 X 線・骨 MRI 検査）がみられる。

平成 30 年 3 月

山口県医師会報

第 1891 号

骨髄検査ではゴーシェ細胞が確認される。酵素活

均発症年齢は男性 33.5 歳、女性 41.4 歳である。

性の測定ではリンパ球または培養皮膚線維芽細胞

MRI 検査では脳の非特異的白質病変、椎骨・脳を用いて β- グルコセレブロシダーゼの活性を測

底動脈の拡張・蛇行、脳血流の過灌流や血流速定する。他にも、肝臓や脾臓の組織を採取して蓄度の増加が特徴的である。一方、心症状は男性積している糖脂質（グルコセレブロシド）が確認

69％、女性 65％に発現し、左室肥大（主に求心できる。最終的には遺伝子解析を行い、グルコセ性）、左室機能不全（収縮期および拡張期）、僧帽

レブロシダーゼ（GBA）遺伝子の変異を確認する。

弁の肥厚と歪曲による僧帽弁逆流、伝導異常がみ

ゴーシェ病は血小板減少と脾腫を特徴とするたられる。腎症状は男性 57％、女性 37％に発現し、め、特発性血小板減少性紫斑病（ITP）と誤診され、初期はたん白尿から始まり、いずれは慢性腎不全

ステロイド治療や脾臓摘出術が行われる可能性がに移行する。腎臓の糸球体や尿細管に Gb-3 が蓄ある。ゴーシェ病で脾臓摘出術を行うと、骨病変積することで腎不全が進行し、最終的に糸球体硬が悪化し、骨折を繰り返すことがあるため、特に化症に至る。末梢神経障害・自律神経障害は男性

診断には注意が必要である。

69％、女性 50％に症状が発現する。幼少期から治療は欠損している酵素を体外から点滴で補出現し、成人に至ると軽減することが多い。四肢充し、蓄積している糖脂質を分解、代謝する酵

末端の感覚異常、および「灼熱感」「突き刺すよ

素補充療法が行われる。酵素補充療法の治療薬

うな」と表現される疼痛発作が出現し、発作性まは、1998 年にイミグルセラーゼ（セレザイム®）、

たは持続性に数分から数時間持続する。運動、体2014 年にベラグルセラーゼアルファ（ビプリ

温変化、またはストレスが疼痛発作の誘因となる。

ブ®）の 2 つの製剤が承認されている。｢ セレザ

通常の鎮痛薬（NSAIDs 等）では効果はなく、抗イム®｣ は 2 週間に 1 回、1 ～ 2 時間かけて点滴

てんかん薬（カルバマゼピン、フェニトインなど）静注する。
投与中は定期的に血液検査などを行い、が有効であり、一般に使用されているオピオイ

効果を確認するとともに、副作用のチェックを行

ドが使用されることもある。眼症状は男性 73％、う。

女性 77％に発現し、特異的な所見は角膜混濁（渦巻状）、網膜血管異常（血管蛇行）、水晶体混濁（前２. ファブリー病

嚢下または後嚢下白内障）である。ファブリー病

ファブリー病（Fabry disease）は、細胞内のの初期徴候としては皮膚症状が高頻度に発現する

ライソソーム加水分解酵素である α- ガラクトシ（男性 78％、女性 50％）。被角血管腫（びまん性

ダ ー ゼ（α-galactosidase） 活 性 の 低 下 に よ り、

体幹被角血管腫）は主に体幹および鼠径部に出現

細胞内ライソソームにグロボトリアオシルセラミ

し、左右対称で粟粒～半米粒大の紅色～紫黒色のド（GL-3：別名 Gb-3、CTH）などの糖脂質の蓄皮疹である。エクリン汗腺分泌部の障害による発積をきたす先天性代謝異常症である。遺伝形式は汗低下（低汗症、無汗症）もあり、夏でも汗をかX 染色体遺伝形式であり、ヘテロ接合体の女性（ヘかないためにうつ熱発作をきたすことがある。

テロ型）では無症状の症例から、心不全に至る重これまでの報告から、原因不明の若年性脳血管篤例まで、その臨床経過は多彩となることが報告

障害を持つ男性 0.4％、女性 0.8％はファブリー

されている。
心筋肥大、心血管障害、腎障害に加え、病が原因とされている。また、左室肥大を呈する

疼痛、被角血管腫、角膜混濁などの多彩な症状が男性 3.0％、透析を受けている男性 1.0％、女性みられる。臨床所見や臓器障害、性別により古典

0.3％がファブリー病と報告されている。新生児型、亜型（心ファブリー、腎ファブリー）、ヘテ

0.03％がファブリー病との報告があることから、

ロ型に分類されている。

日本の人口から推定すると全国に約 3.8 万人の脳血管異常は男性 12％、女性 27％に発生し、ファブリー病患者がいることになる。しかし、現脳梗塞、または一過性脳虚血発作（TIA）を発症

在確認されているファブリー病患者は約 800 人する。その特徴は若年性脳梗塞として発症し、平であることから、多くのファブリー病患者が診断

253平成 30 年 3 月

山口県医師会報

第 1891 号

されていないことになる。山口県においても人口状としては、関節拘縮、骨格変形、低身長、特徴から換算すると約 200 人のファブリー病の患者

的顔貌、巨舌、厚い皮膚、大きな蒙古斑、多毛、が診断に至っていない可能性がある。

気道狭窄、反復性呼吸器感染、難聴、心臓弁膜症、診断は血液中の酵素（α-GAL）の上昇、畜尿
中の糖脂質（CTH）を確認する。最終的には遺伝
子変異を確認し、最終診断となる。

肝脾腫、臍・鼠径ヘルニア、中枢神経障害などがある。
最後に、坪井先生はライソゾーム病の早期診

治療法は酵素補充療法であり、現在、アガルシ

断の重要性を述べられた。早期診断に役立つ診ダーゼ アルファ（リプレガル®）とアガルシダー

断のチェックポイントとして、ゴーシェ病では 5

ゼ ベータ（ファブラザイム® ）の 2 つの製剤がつのチェックポイント（図 2）、ファブリー病で使用可能である。

は 7 つのチェックポイント（図 3）を念頭に置き、正しい診断にたどり着くことが重要である。「近３. ポンぺ病

年、酵素補充療法が可能となり、早期発見で病態

糖原病Ⅱ型 / ポンペ病（Pompe 病）は、細胞の進行を止めることができ、長期生存が期待でき

内ライソソーム の加水分解酵素である酸性 α-る疾患となりつつある。」と述べられ、講演を締

グルコシダーゼ（GAA）活性が正常値より不足あ

めくくられた。

るいは欠損しているため、この酵素で分解される
グリコーゲンが筋細胞内に蓄積する先天性代謝異常である。遺伝形式は常染色体劣性遺伝。発症の図２様式から乳児発症型と遅発型がある。乳児発症型
は出生後 2 ～ 3 か月以内に症状が現れ、劇的に進行する。健常な体重増加・維持が難しく、成長不良と診断されることもある。重度な筋力低下、心肥大、呼吸不全、成長不全、肝肥大、舌肥大がみられる。遅発型は成長過程のいずれの時期にも発症し、より緩慢に進行する。一般的に発症年齢が若いほど重症となり、進行も速い。特に体幹および下肢における進行性の筋力低下、労作時疲労、呼吸困難、睡眠時無呼吸、早朝の頭痛、不眠等を生じる。診断は皮膚や筋肉、血液中の酵素活性（GAA）を測定し、筋生検では蓄積しているグリコー
ゲンを確認することができる。ポンペ病の治療薬
はアルグルコシダーゼ アルファ（遺伝子組換え）｢ マイオザイム®｣ であり、2 週間ごとに 3 ～ 4
時間で点滴静注する。
４. ムコ多糖症
ムコ多糖症は 7 つの病型を含む疾患群の総称である。体内のムコ多糖を分解するライソゾーム酵素が欠損することにより、全身にムコ多糖が蓄積し、骨関節病変、皮膚・結合組織病変、中枢神
経障害、呼吸器・循環器・消化器など全身性の多様な臨床所見を呈する。ムコ多糖症に共通する症

254

図３

山口県医師会報

平成 30 年 3 月

第 1891 号

特別講演３「PET 検査がどう役立っているか？」
セントヒル病院放射線室長［印象記：宇部市

菅

一能

若松隆史］

PET 検査が登場してから今日まで、約 20 年が10 年前までは PET 単体での撮像であったが、そ経過している。しかし、一開業医としては恥ずかの後は CT と組み合わせた PET/CT が現在は主流しながら、本検査にほとんど関わっていないのがとなった。なお、現在の装置は核種を作る地下埋実情である。来院された患者さんが、疾病または設の装置・光電子増倍管等の全体で約 10 億円も「健診」目的で過去に PET 検査を受けた後の、そするとのことであった。

の結果や状況は把握しているものの、医師としてさて、FDG PET/CT では一般に悪性病変の検索・

患者さんの診断に本検査の依頼や、個人としての評価に有用であることは当然であるが、その際「がん検診」のための申込みをするに至っていない。

FDG が病巣部への集積度を示す指標として Key

ごくごく近くに PET 検査を受ける場所に居るの

Word の SUV=Standarized Uptake Value（FDG がにもかかわらず・・・である。

体内に均一に分布した時の放射能濃度を 1 とし

よって全く PET に無知に等しい立場ゆえ今回、た際に、関心領域がその何倍の放射能濃度になる

菅 先生のご講演を聴講させていただくことは必かを表す指標）についての説明があり、その意味・然的な使命と肝に銘じて参加させていただいた。

意義として一般的に SUV 値が 2.5 を超えると悪始 め に、 講 演 さ れ る 内 容 の 概 要 に つ い て お性病変を疑うとのことであった。さらに具体的に

話 が あ っ た。 具 体 的 に は、（1）F-18FDG をは、悪性腫瘍の集積度は一般に扁平上皮＞小細胞

中 心 と し た PET/CT の 撮 像 原 理 等 の 総 論、

肺がん＞腺がん、悪性リンパ腫、悪性黒色腫の順（2）F-18FDG PET/CT の腫瘍診療における有用で、これらは高集積である一方、高分化型腺がん、性、（3）F-18FDG PET/CT の炎症疾患への期待、

消化管表在がん、線維化の強いスキルスがん、粘13（4） N- ア ン モ ニ ア PET（ 心 筋 血 流 PET）、

液産生 / 嚢胞性腫瘍では、細胞量や密度が少なく、（5） 脳 血 流・ 代 謝 PET 検 査、（6） 期 待 さ れ る

一般に集積は乏しいという。しかし、カルチノイ

F-18FDG 以 外 の PET 分 子 イ メ ー ジ ン グ 製 剤、ドや前立腺がんの FDG 集積度には症例によって（7）PET 装置の進歩：半導体検出器 PET 装置、幅があるとのことであった。

PET/MRI 装置の 7 項目を挙げられた。以下、各項目に関する講演内容を示す。
まず、（1）F-18FDG PET の撮像原理等の総論
18

しかし、その一方で FDG PET/CT の留意点（欠点）として①悪性腫瘍でも細胞量 / 密度および増殖能が乏しいと集積が難しいとされ、大きさもにおいては、この F-18FDG（ F-2- フルオロ -2-

5mm が限界である、②高分化型肝細胞がん、腎デオキシグルコース）という核種が、「がん細胞

がんでは一旦集積した FDG が分解されやすいたでは糖代謝が亢進している」ことに着目して抗め、50％の症例では集積が困難、③良性（炎症）がん剤の開発を試みた、東北大学放射線科の先病変にも集積する、④生理的な集積により病変が生が 1978 年に合成したものであることを教えて隠れる（膀胱、腸管）、⑤バックグラウンドの高いただいた。その後、抗がん剤としては成功しなさ（血糖値・腎機能の影響を受ける）等を挙げ、かったものの、PET に応用されるようになり現

例えばサルコイドーシスや結核、大腸腺腫、ワル在の F-18 FDG PET となったという。一方で、約

チン腫瘍、良性甲状腺腫等がよく集積するため、255平成 30 年 3 月

山口県医師会報

第 1891 号

FDG の集積が必ずしも悪性病変を示すものでは利用されており、治療方針決定の一助となっていないことも強調されていた。

るという。

次に、
（２）FDG PET/CT の有用性については、

一 方、 膵 が ん の 照 射 範 囲 を 決 定 す る 上 で、まず「健常時」におけるがんを見つけ出すのに

18F-FDG PET/CT ガイド下の intensity-modulated

有用であり、その早期発見・早期治療・高い治癒

radiotherapy という FDG の代謝イメージを付加率に寄与し得るとされ、この PET 検診は現在日することにより、CT とのズレを補正して治療を本では年間、約 10 万人が受けており、このため行えるため、より綿密な治療計画が可能となって

核医学会分科会の PET 推進協議会から、「FDG・いるという。これらは、がんの形態のみならず、PET がん検診ガイドライン」が出されているとのその代謝状態を把握できる FDG-PET ならではのことである。本検診により、概ね 100 人に 2 ～事と改めて理解した。なお、肺がんにおいてはそ

3 人にがん発見率があるとのことで、甲状腺、大の原発巣の FDG 集積が高い程、リンパ管浸潤・腸、肺、前立腺、乳腺、胃、膵臓、悪性リンパ腫、リンパ節転移や血管・胸膜への浸潤がしやすいと腎、食道、肝、子宮、膀胱等のがんや多発性骨髄されている。前述もしたが、治療効果の判定、そ腫、小腸、脳、卵巣等の順で悪性腫瘍が発見されの後の再発のチェック、予後にも利用されうるている。

本検査であるが、唯一、悪性リンパ腫のみ治療終

次に、FDG PET/CT の有用な場面として、診断了後の世界的な「FDG-PET/CT 診断基準ガイドラ

から治療の過程でがん、悪性腫瘍の病期診断（ス

イン」があり、化学療法または化学免疫療法終了

テージング）が可能となることにより、治癒率や後 6 ～ 8 週、放射線または化学放射線療法終了

QOL の向上を助け、さらには治癒効果の判定と後 8 ～ 12 週後に本検査の施行が望ましいとされいうモニタリングの役目も担うため、結果的にがている。また FDG-PET/CT における治療効果判ん治療の水準向上と治療後の患者の安心に資する

定基準「Lugano 分類：2013」についての説明もとされている。併せて治療・治癒後の予後においあった。一方、GIST の分子標的治療の効果判定て、本検査実施によりフォローアップすることでに SUV 値が利用されており、CT では腫瘍の縮小

がんの再発・転移等の状況が把握できるため、患を認められない治療早期でも FDG 集積の低下を者さんの社会復帰後の生活をサポート、充実させ認める例が 30％程度あるとされ、ここにもそのるのに役立ち得ることにも触れられた。

有用性をみることができる。がんのフォローアッ

具体的に FDG PET/CT の実施が、悪性腫瘍のプとしての意義は、予後の予測、予期せぬ部位

診断、治療予後において、どのように利用されの再発、転移巣の検出の他、第 2 のがんの検出

インパクトを与えているかについては、まず、一にも役立つという事実等から改めて明らかであろ

般的に本検査の実施により全体で検査前より約う。具体的にはこれらにも SUV 値が登場し、例30％の治療方針の変更があるとされ、例として、

えば治療後の FDG-PET/CT で SUV 値が 4.5 を超肺の非小細胞がんでは、無益な手術が 20％回避

えると再発を疑うとされ、また肺がん術後の再発されたというお話であった。診断においても正巣の FDG 集積を SUV 値でみた時、値が 11 未満

診率の上昇にも寄与している他、CT では診断でであると平均 18 か月生存するのに対して、値がきない微小の悪性病変の診断や、がんのリンパ11 を超える症例では平均 9 か月の生存であった

節転移に関して CT よりも優れた診断能を有するという。

他、Stage Ⅰ A 肺腺がんにおける「充実腫瘍部分

最後に、F-18 FDG PET/CT は全身が見渡せる

が 0.8cm 未 満、 ま た は SUVmax が 1.5 未 満 で、という利点もあり、IgG4 関連疾患、G-CSF 産生リンパ節転移のないもの」に適応されている「亜肺がんでの有用性や、原発不明がんにおいて原発区域切除」が可能かどうかの判断や、T1b（2 ～巣検出の感度が 30％程度とされ、また転移が先3cm）肺腺がんにおける標準のリンパ節郭清が省行して見つかり他の画像検査で原発巣が不明な症略できるかどうかの判断等にも FDG PET/CT が例において、本検査施行により 57％に原発巣が256

山口県医師会報

平成 30 年 3 月

検出されうるとのことであった。

第 1891 号

PET イメージング製剤として、脳腫瘍の診断や治一方では、FDG 集積度の定量評価の新しい方療後の再発診断に利用されている 11C メチオニン

向として、1 ピクセルの SUVmax の欠点を補う目についての説明があった。これは造影 CT でも染的で、3 次元的に腫瘍全体を評価する Metabolic

まらない脳腫瘍の診断にも有用で、脳神経外科領Tumor Volume（MTV） と い う SUV 値 が 2.5 を域では必須のイメージング製剤となっているとの超える腫瘍実質の量をみるものや、Total Lesion

ことであった。この他に 11C-PiB、18F-Florbetapir

Glycolysis（TLG）という（SUV 平均値）×（PETという核種はアシロイド沈着の診断に、これと関tumor Volume）等の解析法が取られつつあると連 し て [18F]THK、[11C]PBB3、[18F]T807 等 は タいう。その結果、SUVmax の変化のみで見た肺がウのイメージングに使用されているとのことで、

んの化学放射線治療途中での予後評価において認知症の PET イメージングに応用されている。
さらに、アメリカでは保険適応となっているは、有意差の全くないものが、これら FDG 集積
度の定量評価を取り入れて比較すると、明らかな

18

有意差が認められることがあるため、今後の普及用されているイメージング製剤や、DNA 合成のが期待・予想されている。

腫瘍細胞の増殖機能をみる 18F-fluoro thymidine

F-NaF という骨転移などの骨疾患の診断に利次に、（3）FDG PET/CT の炎症性疾患への期待（FLT）、前立腺がんの治療効果をみるのに有用として、FDG が活動性炎症巣や、その関連病変

な 68Ga PSMA（specific membrane antigene）、に集積する性質を利用して、不明熱や広範囲の軟低 酸 素 細 胞 を 描 出 す る 18F-fluoro misonidazole

部組織における focus の検出、血管炎、動脈壁の（FMISO）、64Cu-ATSM などの製剤についての紹

活動性プラーク、関節炎等の検出に使用されるな介、説明があった。

ど、良性病変への活用も広がっているという。講

最後に、（7）PET 装置の技術革新について触演では具体的な例として、サルコイドーシスの診れた講演の中で、従来の光電子増倍管による検出断と治療効果の判定への応用例や、間質性肺炎の器の課題であった、アナログ信号 / デジタル信号

予後予測に前述の TLG を用いている例が紹介さ変換の際に生じるノイズを排除でき、処理速度のれた。

向上、分解能の改善が得られるという「半導体次に、（4）F-18 FDG 以外の PET イメージング
13

検出器搭載 PET 装置」についての紹介があった。

製剤についての説明があり、 N 標識アンモニア

ただし、これまたかなりの高額なものらしく、まPET は心筋の血流をみるうえで、従来のタリウ

だ日本には一台しか設置されていないとのこと

ムシンチやスペクトの欠点を補う優れた画像を提である。一方、PET/CT から、今後まだ日本では供し、さらには組織 100g あたりの血流の絶対値

10 台しか設置されていないという PET/MRI がが解るので、循環器内科ではかなり有用な検査と今後より普及し、その各方面での利用・応用が期なっているとのことである。

待されているとのことである。

次は、（5）脳血流・代謝 PET 検査についての以上、７項目の内容について菅 先生はお話講義があり、これは半減期が 2 分の放射性酸素さ れ た が、 最 後 に ま と め と し て、（1）18F-FDG

CO2、CO）を各々（15O）で標識した 3 種のガス（O、PET/CT は悪性腫瘍の診断には不可欠、（2）13N

吸入しながら撮影するもので、脳の局所における、標識アンモニア PET は虚血性心疾患の診断に優血流量、酸素消費量、酸素摂取率、血液量の各々れる、（3）L-[11C] メチオニン PET/CT は脳腫瘍が解析され、バイパス術を代表とする血行再建術の診断に不可欠、（4）アシロイド PET が薬剤承認、の適応の有無を決定する時などに応用されている

実用化し認知症診断に期待、（5）FDG 以外 PETという。これは保険適用もされており学会ではトのイメージング製剤の実用化に期待、（6）半導ピックとなってはいるが、装置がかなり高価なた体検出器搭載 PET 装置、PET/MRI 装置の革新的め、まだあまり普及していないという。

技術に期待する、等の項目を改めて強調されて、さ ら に は、（6） 他 の FDG 以 外 の 期 待 さ れ る

軽妙かつわかりやすい先生のご講義が終了した。

257

平成 30 年 3 月

山口県医師会報

個人的には、これまで PET というと悪性病変の「画像描出」に有用というイメージのみであっ第 1891 号

らに広く利用・応用されていくであろうとの印象を強く持った次第である。

たが、本講演を通じて各種のイメージング製剤と最後に、菅 先生には聴講者の一人としてご講

ともに「代謝イメージング」や FDG の集積等の演に対して深謝を申し上げるとともに、平成 30

解析の仕方による「量・大きさ」のみならず、「質」

年度の夏、山口市で先生の主催される核医学会がの判断にも応用されている事を学んだ。よって、盛大かつ成功のうちに無事終了されることを切に悪性腫瘍の診断以後の経過・予後における有用性

願って本稿を終えたい。

はもとより、炎症疾患や他の良性疾患にも今後さ

特別講演４「今、がん免疫療法に何が起こっているのか？
―がん治療の新しい流れ―」
国立がん研究センター先端医療開発センター
免疫療法開発分野長

吉村［印象記：小野田
吉村先生の経歴

清清水良一］

米国での仕事

平成 29 年 11 月 19 日（日）に山口県総合保

米国留学当初は遺伝子改変 Listeria の研究を手

健会館 第一研修室において第 146 回山口県医師掛けられ、帰学される前年にはペプチド産生型

会生涯研修セミナーが開催され、国立がん研究セ

遺伝子改変 Listeria の治療開発における Proof of

ンター先端医療開発センター免疫療法開発分野長

concept（POC）取得にまで研究を昇華された。

（築地）の吉村 清 先生による「今、がん免疫療

約 1,000 分の 1 に弱毒化した遺伝子改変 Listeria

法に何が起こっているのか？―がん治療の新しいは容易に肝臓および脾臓に優先的に感染し免疫流れ―」とのタイトルでのご講演を拝聴する機会を活性化するほぼ病原性の無い細菌である。オを得た。

プジーボに代表される免疫チェックポイント阻害

吉村先生は 1993 年に山口大学医学部医学科を剤が、がん免疫療法の主流であるが、残念ながらご卒業後、外科学第二講座（現・山口大学大学院

膵がんには無効のため、唯一膵がんに対して第 3

医学系研究科消化器・腫瘍外科学講座）に入局さ相試験が開始された「がん免疫療法」があり、それ、2001 年に山口大学大学院で IL-18 産生腫瘍

れが進行膵がんに対する「がん抗原産生型遺伝子を用いた遺伝子免疫療法の研究により博士号を取

改変 Listeria」を併用した「がん免疫療法」との得された。この研究では当時の廣中平祐学長からことである。この治療では、腫瘍の微小環境にお山口大学学長賞、ならびに同学部からは医学部長

いて時として腫瘍の成長を手助けしてしまう腫瘍

賞が授与されている。翌年の 2002 年から米国の関連マクロファージや、未成熟でそのままでは十ジョンズホプキンス大学に留学され、アシスタン

分に威力を発揮しない樹状細胞をトール様受容体

トプロフェッサーを経て 2008 年に帰学されるまや Sting 受容体を通じて強力に活性化させること

での 5 年以上に亘り、がん免疫療法の開発に従で、自然免疫から獲得免疫までのすべての免疫系事された。現在はこの分野の日本のリーダーの一の監視機構が最大限にまで高められることから、人として、国立がん研究センターでご活躍中であ

結果として膵がんの肝転移巣をはじめ、転移巣にる。

対しての既存の化学療法を上回る成績が期待され

258

平成 30 年 3 月

山口県医師会報

第 1891 号

る。工夫次第で既存の免疫療法にも光が当てられ

キラー細胞によって排除される。第 2 相（平衡る可能性を示す事例といえる。また、この研究に

相 equilibrium) に進むと、排除されなかったがん

より Sting アゴニストが免疫療法の一つの主軸に細胞と免疫担当細胞が互角に戦う状況となる。臨なれることが判明し、米国を中心に Sting アゴニ

床的ながんとしては、まだ顕在化には至らない。

ストを用いた免疫療法の開発が急速に進められる

第 3 相（逃避相 escape）に至ると、腫瘍が免疫ようになっている。

系の攻撃から逃れ、増殖を開始し、がん細胞が顕

吉村先生が米国留学中に経験された中で、最在化した状態となる。

も衝撃的であったのは、2004 年に、従来のがん

つまり、短期決戦で排除できれば問題はない

ペプチドワクチン療法では期待したほどの抗腫瘍が、長引くと、活性化した免疫応答を元に戻そう

効果は得られないことを当時の世界のトップランとするホメオスタシス機序が働くとともに、腫瘍

ナー（NIH に所属する研究者たち）が反省文の形がその機序に便乗して積極的に免疫抑制環境を形で世界に発信したことである。これを境に、がん

成し、ついには臨床的ながんが顕在化することと免疫療法開発の一大転換期が訪れ、現時点でがんなる。

免疫療法の主役である前述の免疫チェックポイン
ト阻害剤、オプジーボの開発にも繋がった。

がん免疫療法の開発は、まさにこの第 3 相の逃避相の機序を分子・遺伝子レベルで解明し、そT 細胞の表面に PD- １受容体が発現しているこの機序を阻害するとともに、キラー細胞（キラーとを発見したのは山口県にゆかりがあり、宇部

T 細胞や NK 細胞など）が遊走能や浸潤能も含め高校のご出身である本庶 佑 先生である。一方でて、存分にがん細胞排除機能（使命）を発揮し続ジョンズホプキンンス大学の Drew Pardoll 教授

けられるように微小環境を整えることにほかならが次期がん免疫療法の主流になるのは免疫チェッない。

クポイント阻害剤であることを提唱し、抗体治療

２）がん免疫療法の主役、免疫チェックポインの開発（POC の獲得）、臨床試験を推進した。アト阻害剤（抗 PD-1 抗体）について：まず、獲得

シスタントプロフェッサーであった吉村先生も免疫系の攻撃を受けた腫瘍細胞内では、キラー

当時の大きな方向転換により 2004 年頃からは免T 細胞表面の免疫チェックポイント分子（PD-1

疫 チ ェ ッ ク ポ イ ン ト 分 子 PD-L1、PD-L2/PD-1、受容体）に対するリガンドとしての PD-L1 をが

LAG-3、CTLA-4 を含めた数々の免疫チェックポん細胞の膜表面に強発現させる機序が働く。こ

イント阻害剤の治療への応用を目指した開発の研の PD-L1 が PD-1 に結合するとキラー T 細胞は究に着手されていたとのことである。免疫チェッ

無力化・アポトーシスへと誘導され、その結果、クポイント阻害剤の開発は多くの研究者による腫瘍は排除されることなく増殖し続ける。免疫膨大な努力・尽力により成り立つが、とりわけチェックポイント阻害剤の抗 PD-1 抗体は受容体貢献された代表的人物を挙げるとすれば、前述のの PD-1 を覆う鎧となって、リガンドである腫瘍

本庶 佑 先生と Drew Pardoll 教授に加えて、抗表面に発現した PD-L1 との結合を阻害し、キラー

CTLA-4 抗体の開発を行った James Allison 博士

T 細胞がアポトーシスに陥るのを回避することの 3 名の名前を吉村先生は述べられた。

で、腫瘍の増殖を阻止する。
要は、免疫編集の第 3 相（逃避相）を阻止で特別講演の概要：当日の 129 枚のスライドの中きればがんは増殖できない。但し、これには条件から印象に残ったものを中心に記述があって、キラー T 細胞が、がん抗原を非自己

１）発がん過程における免疫編集の 3 相についとして強く認識できていることが必須である。オて：第１相（排除相 elimination）では、生体内プジーボの保険適応である悪性黒色腫、非小細胞で遺伝子変異によりがん化した細胞（transformed

肺がん、胃がんおよび頭頸部がんなどは比較的遺cells）ができると、直ちに自然免疫系および獲得

伝子変異の多いがん種であり、キラー T 細胞は免疫系の免疫担当細胞が戦いはじめ、最終的にはこれらのがん種のがん抗原（ネオアンチゲン由来259

平成 30 年 3 月

山口県医師会報

第 1891 号

エピトープペプチド）を強く認識できる。理論的乗効果がみられたとのこと。

にはミスマッチ修復遺伝子変異などで修復機構が６）免疫療法（主役）との複合療法で用いられる低下した MSI（Microsatellite Instability）のがん

他の免疫療法（脇役・準主役）について：免疫担種であれば、遺伝子変異が多いことは容易に想像

当細胞に発現している様々な受容体は、作用の強がつき、抗 PD-1 抗体の効果が期待できる。効果弱はあるにせよリガンドとの結合で免疫能を直接が期待できるか否かのバイオマーカーとしては、活性化するものと、逆に抑制するものがある。リ

腫瘍に発現する PD-L1 量が多ければ効果は期待

ガンドは、腫瘍表面に発現しているもの、抗原提できるとされ、実際、非小細胞肺がんでは PD-L1

示細胞表面のもの、感染や慢性炎症をきたしていがバイオマーカーとなっている。免疫療法の治療る細胞から分泌されるものなど、多種多様である。

効果が発現するまでには半年ぐらいはかかること

ちなみに、制御性 T 細胞や腫瘍関連マクロファーもあり、その間、何を信じて免疫療法を継続する

ジ（TAM）を介する経路はキラー T 細胞の活性かの指標（バイオマーカー）の有無は、治療継続を抑制する。

の判断に不可欠の要素であるが、一部のがん種に免疫療法の脇役に関して幾つかの具体例を示よる PD-L1 の発現以外は、未だ確固たるバイオ

すと、がん免疫療法ではキラー T 細胞に発現し、マーカーは無いことが問題点である。

抑制的に働く受容体（LAG-3 や Tim-3）はそれら

３）免疫チェックポイント阻害剤の副作用についの阻害薬でブロックし、活性化に寄与する受容て：化学療法薬に比較すると頻度は少なく、個々体（OX40 や 4-1BB）にはアゴニストを使用するの副作用に関しては１％未満のものがほとんどでことになる。また、腫瘍や樹状細胞が分泌する物あるが、間質性肺炎と甲状腺機能低下症は３％台質（IDO）が、トリプトファンの代謝を介して、と、やや高くなっている。Grade3-4 の副作用の多間接的に免疫抑制的に働くときには、その物質

くには原則としてステロイドが使用され、頻度はに対する阻害薬（IDO 阻害剤）を使用する。さら低いものの重症化に注意がいるものとして、心筋に、単球が、免疫抑制的に振る舞う M2 型マクロ炎、ミオパチー、筋炎、横紋筋融解症、重症筋無ファージへと分化するために膜表面に発現させる力症、大腸炎（重度の下痢）、1 型糖尿病、劇症 1

プロスタグランジン E2 に対する受容体 EP4 には型糖尿病などがある。大腸炎にはステロイドとイ

EP4 阻害剤を使用する。

ンフリキシマブが併用されることがあり、糖尿病

７）（スーパーキラー T 細胞とでも表現できそうにはインスリンの投与で対処することになる。

な）CAR-T 細胞療法について：通常、キラー T

４）免疫チェックポイント阻害剤との組み合わせ細胞は、がん細胞の MHC クラスⅠ上に提示されで効果のある併用療法とその対象となるがん種にた抗原由来エピトープペプチドを自身の膜表面のついて：Stage Ⅲ非小細胞肺がんでは化学放射線

T 細胞受容体（TCR）に結合させることで、がん療法のあと、抗 PD-L1 抗体の投与で、化学放射

抗原として認識し、がん細胞を攻撃する。一方、線療法のみの治療に比較して予後の改善がみられ代表的な CAR-T 細胞は、強力な T 細胞活性化シることが海外から報告されている。

グナル受容体（4-1BB、CD28 など）を複数個連

５）免疫チェックポイント阻害剤と分子標的治療結させたものの先端に、さらに、がん細胞表面タ薬の併用効果について：ゼノグラフト（異種移植）

ンパクに特異的に結合できる抗体の単鎖 Fv 領域

モデルにおいて抗 PD-L1 抗体と併用する分子標を加工して結合させた新規の「キメラ抗原受容体的 治 療 薬 と し て、 腫 瘍 増 殖 シ グ ナ ル の RAS や（CAR）」を、人為的に遺伝子形質誘導（ウイルスBRAF の下流にある MEK を標的とした MEK 阻害による遺伝子導入）によって、ドナー由来の T 細薬を用いると、キラー T 細胞の腫瘍への浸潤能

胞に発現させたキラー T 細胞のことである。非と腫瘍自身の MHC クラスⅠ抗原の発現量が共に常に長い表現となったが、簡単に言えば、がん

高まり、がん抗原（ネオアンチゲン由来エピトー

抗原を認識する受容体が、TCR の代わりに、CAR

プペプチド）を強く認識できることで、腫瘍縮小に取り替えられたものといえる。この CAR-T 細

効果において、各々の単独使用よりも明らかに相胞療法は特定の血液のがん等に非常に良く効くと260

平成 30 年 3 月

山口県医師会報

第 1891 号

いわれるが、ICU に入室して、気管内挿管によるントを述べられた。

呼吸管理が余儀なくされることもあるほどの厳し

10）Wnt シグナルを通して腫瘍と T 細胞の間でやい治療の側面も有する。

り取りされている分子 N について：この分子 N を８）がん局所の炎症の有無と治療法の選択についノックダウンすると腫瘍が柔らかくなって、T 細胞て：動物実験で、化学物質による慢性刺激で発がが腫瘍塊の中に容易に浸潤していくとのこと。こんさせ、慢性炎症を局所に伴う担癌モデルと、がれを生体内でどのようにコントロールするかを現ん細胞を直接移植し、局所に炎症を伴わない担癌

在研究中とのことで、最先端の研究のようである。

モデルを作成し、免疫療法で、T 細胞の積極的な

11）免疫チェックポイント阻害剤の投与期間に活性化（アクセルを踏むこと）が有効か、それとついて：長期投与が望まれるとのこと。1 年で中も T 細胞の抑制の解除（ブレーキを解除すること）

止した途端、多くの腫瘍はすぐに再燃するとのこが有効かを調べた実験がある。その結果から、局と。オプジーボは高額な薬剤だが、今のところずっ所に慢性炎症を伴うがんに浸潤している T 細胞と投与することがいいとしか言えないとのこと。

は、炎症による影響で免疫チェックポイント分子を介した抑制のシグナルが入り続けており、この興味を持ったこと場合は抑制の解除が有効とのこと。つまり、免疫

質疑応答の中でフロアから、手術、分子標的治

チェックポイント阻害剤による免疫チェックポイ

療薬を含む化学療法、放射線療法などの従来のがント分子に蓋を被せる（抑制を解除する）ことがん治療によって、治っていく人がたくさんおられ治療の基本となる。一方、局所に炎症がない場合

る中で、新しい薬剤で、非常に高価なものを導入には活性化を促進するアゴニストによる治療が有する意義はどのように理解すればよいかとの質問

効とのことであった。

があった。

９）がん免疫療法の新たな主役の可能性を秘めた

吉村先生のご意見は、現時点で免疫チェックポ

NK 細胞、CD8 陽性 T 細胞、γδT 細胞に発現す

イント阻害剤を使うとしたら、圧倒的に免疫療法

る 活 性 化 受 容 体 NKG2D（Natural killer groupが有利な時だけ使うのが基本とのこと。薬価のこmember D）と、そのリガンドで、正常組織ではとを除けば、仮に奏効率が全く同じであるならば、発現なく、腫瘍に広く発現している NKG2D リ

本来、免疫療法が最も副作用は少なく、特殊な副ガ ン ド（NKG2DL） に つ い て： ヒ ト の NKG2DL

作用を除けば体にはやさしいことが多いとのことに は ① UL16 結 合 タ ン パ ク 質（ULBP1-6） とであった。

② MHC ク ラ ス Ⅰ 関 連 タ ン パ ク 質 A、B

筆者は iPS 細胞と免疫療法との関係について現（MICA/MICB）があり、胃がんや大腸がんでは状を尋ねたが、現在はドナーの T 細胞をほぼ無①もしくは②が相補的にほぼすべての腫瘍に発現限に増やす技術が確立されており、そういう意味している。これと結合する受容体 NKG2D は自然

では、あえて iPS 細胞に頼ることはないといった免疫系の NK 細胞のみならず獲得免疫系の細胞障意見もあるとのことであった。ただ、京都大学で

害性 T 細胞にも共通の受容体である。実際にはは iPS 細胞から T 細胞を作ることには既に成功し多くのがん患者では、この受容体を強発現した Tているとのことで、学問として、がん研究センター

細胞を多く有する人は割合として低い反面、このと京都大学は意見交換をし合っている仲であると患者の予後は良いことが分かった。ちなみに、受のこと。

容体の発現量は免疫担当細胞ごとに異なるもの

20 ～ 30 年後の免疫学の教科書がどのようにの、発現量の非常に多い T 細胞のみを増やしてなっているかをぜひ見てみたいと思うが、吉村先腫瘍と一緒に培養すると、腫瘍塊への浸潤能は高

生は独自の道を免疫学の領域で切り拓くとの覚悟

く、非常によく効くとのことであった。筆者の感をもって研究生活を送っておられるので、日本か想として、この機序が普通に働いていれば胃がん

ら世界に画期的な成果が発せられる日もそう遠く

や大腸がんは発生しないと思うのだが・・・。吉はないと確信できる特別講演であった。吉村先生

村先生もまだまだ解明すべき課題がある旨のコメの今後益々のご活躍をお祈りしたい。

261

山口県医師会報

平成 30 年 3 月

第 1891 号

山口県医師会の活動等に関するアンケート調査の結果について[ 報告 : 常任理事

今村

孝子 ]

平成 29 年度の広報部門の新規事業として、山②県民の健康と医療を考える会主催（10 月 15

口県医師会の存在及び活動等について県民にど

日 ( 日 )）、③山口県医師会主催（11 月 12 日 ( 日 )）れだけ認知されているのかを調査し、今後の活動の 3 つの県民公開講座の参加者とした。参加者に活かすことを目的としてアンケート調査を実約 2,200 名のうち 953 名から回答を得たので、施した。アンケートの対象者は、本年度開催した

その結果について報告する。

①山口県医学会総会（平成 29 年 6 月 11 日 ( 日 )）、① 6 月 11 日（日）「山口県医学会総会」 参加者数：約 1,500 名、回収数：468② 10 月 15 日（日）「県民公開講座」

参加者数：約

160 名、回収数：126③ 11 月 12 日（日）「県民公開講座」

参加者数：約530 名、回収数：359
計：953

1. お住まいの地域

①

262

②

③

合計

山口市

270

57.7%

79

62.7%

190

52.9% 539

宇部市

46

9.8%

15

11.9%

39

10.9% 100

防府市

51

10.9%

9

7.1%

39

10.9%

周南市

21

4.5%

6

4.8%

15

4.2%

山陽小野田市

20

4.3%

3

2.4%

13

3.6%

下関市

13

2.8%

1

0.8%

13

3.6%

萩

市

1

0.2%

3

2.4%

16

4.5%

光

市

12

2.6%

2

1.6%

6

1.7%

長門市

4

0.9%

4

3.2%

5

1.4%

岩国市

7

1.5%

0

0.0%

5

1.4%

下松市

5

1.1%

1

0.8%

4

1.1%

美祢市

5

1.1%

2

1.6%

2

0.6%

熊毛郡

3

0.6%

0

0.0%

3

0.8%

柳井市

3

0.6%

0

0.0%

1

0.3%

周防大島町

1

0.2%

0

0.0%

0

0.0%

県

外

2

0.4%

0

0.0%

3

0.8%

未記入

4

0.9%

1

0.8%

5

1.4%

99
42
36
27
20
20
13
12
10
9
6
4
1
5
10

56.6%
10.5%
10.4%
4.4%
3.8%
2.8%
2.1%
2.1%
1.4%
1.3%
1.0%
0.9%
0.6%
0.4%
0.1%
0.5%
1.0%

山口県医師会報

平成 30 年 3 月

第 1891 号

2. 年齢

①

②

③

0 ～ 19 才

22

4.7%

0

0.0%

20 ～ 29 才

10

2.1%

0

30 ～ 39 才

17

3.6%

1

合計

2

0.6%

0.0%

7

1.9%

0.8%

17

4.7%

40 ～ 49 才

58 12.4%5

4.0%

58 16.2%

50 ～ 59 才

85 18.2%

26 20.6%

82 22.8%

60 ～ 69 才

119 25.4%

39 31.0%

91 25.3%

70 ～ 79 才

132 28.2%

36 28.6%

79 22.0%

80 才～

25

5.3%

19 15.1%

21

5.8%

未記入

0

0.0%

0

2

0.6%

0.0%

24
17
35
121
193
249
247
65
2

2.5%
1.8%
3.7%
12.7%
20.3%
26.1%
25.9%
6.8%
0.2%

3. 性別

①

②

③

合計

男性

157

33.5%

40

31.7%

84

23.4% 281

女性

311

66.5%

86

68.3% 269

74.9% 666

未記入

0

0.0%

0

0.0%

1.7%

6

29.5%
69.9%
0.6%

6

4. 本会の存在や活動内容①
大変よく知っている

25

②

③

5.3% 22 17.5%

17

合計
4.7%

よく知っている81 17.3% 17 13.5%

少し知っている168 35.9% 45 35.7% 116 32.3%

あまり知らない

161 34.4% 35 27.8% 147 40.9%

全く知らない

33

7.1%

7

5.6%

48 13.4%

31

8.6%

64 6.7%146 15.3%
329 34.5%
343 36.0%
71 7.5%

5. どのような方法で知ったか（複数回答可）

①

②

③

合計

ニュース（テレビ・ラジオ）

62

22.6%

10

11.9%

28

15.5% 100

記事（新聞、雑誌）

140

51.1%

23

27.4%

73

40.3% 236

ポスター・チラシ

219

79.9%

55

65.5%

165

91.2% 439

イベント・講習会

76

27.7%

28

33.3%

56

30.9% 160

ホームページ

18

6.6%

8

9.5%

9

その他（身内、友人、医療機関等）

48

17.5%

22

26.2%

42

35
23.2% 112
5.0%

18.6%
43.8%
81.4%
29.7%
6.5%
20.8%

263

平成 30 年 3 月

山口県医師会報

6. どのような活動をご存知か（複数回答可）

7. 本会に対する印象（複数回答可）

264

第 1891 号

平成 30 年 3 月

山口県医師会報

第 1891 号

8. 山口県医師会に期待すること・望むこと
・治療も大切だが予防にも力を入れて活動してほしい。これ以上、国の医療費を増やしてはいけない。
・医療の連携がスムーズに行えるようセカンドオピニオンや総合病院への紹介など配慮してほしい。
・老人が受けている医療全般に対して相談できる窓口を各自治体に設置してほしい。		
・生きがいづくりを含めた公開講座の開催を希望。
・医師には、なかなかものが言いにくいイメージがあるので敷居を低くしていただけたらと思う。
・高齢化する農山村の地域の医療体制の整備、充実。		
・高齢者社会にしっかり対応してもらいたい。		
・医療格差をなくすため、医師の技術、知識の向上に努力してほしい。		
・自分で意識し、アンテナを張っているので医師会の情報を受け取っているが、自宅に居ても情報が得られると有難い。		・患者に寄り添った、上から目線でない医師の養成に力を入れてほしい。		
・医師会の活動が身近に感じられない。もう少し身近で地域に密着した団体であってほしい。
・コンピューター入力に気を取られるドクターよりも、人の心に寄り添える（人の状況を観察する）ドクターを育ててほしい。
・病気や治療に関する公開講座の開催。
・最近、特に老若男女のことを考えて活動されていることが嬉しい。		
・一般の人がいろいろな知識を得ることができるよう継続して開催してほしい。		
・予防医療の現実化、健康増進に向けての県民個々の勉強の場を作って自らが可能な限り学べる場を提供してほしい。
・これからも医療情報を提供してほしい。市の方でもわかると有難い。		
・各専門医が研鑚を積んでいただき、どこへ行っても適切な治療、アドバイスを期待したい。親身で温かい診療を心がけていただきたい。特に内科は最新の医療を学んでいただき、患者に返していただければ嬉しい。
・高齢者の医療対策に真剣に取り組んでほしい		・待ち時間の短縮と受診時の患者への対話重視という相反することではあるが早急に取組み、効率的でハートのある取組みの実現を望む。
・医師会の活動がこんなにあることを初めて知った。その中でも「県民公開講座の開催」と「JMAT やまぐちを編成し災害支援に対応」に期待している。		
・医師の人数を増やすこと、医療費削減に努めてほしい。		
・医療に関する情報を県民にわかりやすく発信してほしい。また、医師会の活動内容や状況を PR してほしい。

山口県医師会の活動認知度は決して高くないは 1 割強あった。

（4 割強が全くあるいはあまり知らないと回答）。

県民公開講座の参加者の地域や年齢について

一方、認知されている活動としては、県民公開講

は、今年度の３講座ともに山口市での開催であっ座の開催を除けば、花粉情報や感染情報の提供、たため地域の偏りが目立った。参加者の年齢は

県医師会報、本会ホームページでの情報、JMAT

50 ～ 70 代 が 7 割 強 を 占 め た が、11 月 に 開 催

やまぐちの活動であり、マスメディアや Web でした山口県医師会主催の講座では 30 ～ 50 代が発信するものが多かった。

4 割強と比較的若い年齢層の参加が多かった。

本会の印象として、「地域医療に取り組んでい

県民公開講座に参加してくださった皆様 ､ アンる」が複数回答ではあるが 7 割を超え、次いで「医ケートにご協力頂いた皆様に感謝し、多くの貴重

療や医学の水準の向上に努めている」と「医師な意見を今後の医師会活動に活かしていきたい。

の技術・知識の向上に取り組んでいる」が 5 割程度であった。「医師の利益確保を主張している」

265

山口県医師会報

平成 30 年 3 月

第 1891 号

山口県医師会報に関するアンケート調査の結果について[ 報告 : 常任理事

今村

孝子 ]

毎月発行している山口県医師会報に関して、以前から「従来の紙媒体形式による提供は不要、電子化された媒体（本会ホームページ上）での閲覧のみでよい」とのご意見があり、会報の閲覧方法についての意向調査を行うことにした。また、併せて、誌面の充実のために閲覧状況についてもご意見を聞かせていただくこととした。平成 29 年 8 ～ 11 月に行ったアンケート調査に対して、会員 2,580 名のうち
1,032 名（約 40％）の回答をいただいたので、その結果について報告する。

1. 会報の閲覧について

毎月必ず読んでいる

351

34.0%

概ね読んでいる

372

36.0%

たまに読んでいる

192

18.6%

あまり読まない88

8.5%

全く読まない

27

2.6%

未回答

2

0.2%

2.（1. で「読んでいる」と回答された方への質問）
読んでいるコーナーは？（複数回答可）

投稿コーナー（会員の声、緑陰随筆、炉辺談話 等）

576

63.0%

今月の視点

521

56.9%

県医師会の動き

518

56.6%

各種報告記事488

53.3%

フレッシュマンコーナー

421

46.0%

各種インタビューコーナー

382

41.7%

女性医師エッセイ

363

39.7%

飄々

357

39.0%

編集後記

322

35.2%

266

山口県医師会報

平成 30 年 3 月

第 1891 号

3.（1. で「読まない」と回答された方への質問）
その理由は？（複数回答可）

忙しくて読む暇がない

59

50.4%

興味がない

65

55.6%

その他 ※

65

15.4%

※ その他の主な意見：議事録が多い、役に立たない記事が多い、社保・国保のレセプト関係は読む

4. 本会報の閲覧方法について、今後、下記のいずれを希望か？

従来どおり印刷された会報での送付
送付不要（本会ホームページ上での閲覧のみでよい）
未回答

684

66.3%

336

32.6%

12

1.2%

5. その他（意見・要望）○紙媒体希望		・いつも PC を見るのはどうなのか。カルテもすべて PC なのに。雑誌のインクの香り、重みが制作者の熱意を感じるので、このままが良いと思う。
・眼が悪くてネットを見ることができない人や、ネットを見るとすぐに頭痛がする人もいるので、インターネットでの電子版のみとなる事態は避けていただただきたい。
・今までの会報はすべて綴じて保管している。現在の様式を強く望む。
・活字でゆっくり、いつでも、どこでも読める（見る）ことが大切かと思う。		
・印刷された会報だから読んでいるが、Web のみにすると今よりも読まなくなると思う。
・紙媒体での伝達方法が一番多くの方の目に留まると思う。県医師会が最も伝えたい事項を選別して紙媒体で提供してほしい。
・費用のこともあるので HP 上での閲覧だけとなるならそれに従うが、緑陰随筆等については従来どおり、冊子での送付をお願いしたい。		
・経費はかかると思うが今のまま続けてほしい。		
		○ Web のみ希望		
・薄いペーパーにして重要事項のみ送付し、他は HP 上に掲載でもよいと思う。		
・コストの関係から製本しなくてよいと思う。		
・若い先生は HP を見るので十分かと。		
・情報過多の時代、冗長的なものは整理が必要。紙は限りある資源。		
・Web 媒体は重ばらず歓迎だが、読むタイミングを逸してしまいそうなのでメール等で連絡してほしい。
・HP 上での閲覧のみになっても、診療報酬の要望に関するブルーページはダウンロード、印刷が簡単にできるようにしてほしい。
・会報発行にかなりの予算が必要で電子化の方が節約できるのであれば検討すべきと思う。

267

平成 30 年 3 月

山口県医師会報

第 1891 号○内容等について・会員は百人百様、これからもいろいろな会員の考えなどを反映していただきたい。		
・巻末の謹弔欄が他所の医師会の会員の様子を知るのに大変役立つ。時々、患者さんも見ておられる。
・毎月の作業、ご苦労様。これからも頑張って編集、発行作業を継続してほしい。		
・送付不要だがブルーページは必ず読んでいるので、これだけは印刷してほしい。		
・県内の状況が窺えて有難い。		
・送付は年 4 回程度で良い		
・講演会、講習会（参加人数の制限のあるもの等）の告知は紙ベースでの連絡が望ましい。
・会務報告は HP で、投稿のみ印刷会報で。紙会報の回数を 2 ～ 3 か月に 1 回に減らしてはどうか。

アンケートに回答してくださった約２/ ３の会※ 山口県医師会ホームページについて員が送付希望とされた一方、約１/ ３の会員が送

本会のホームページは県民向けのページがな

付不要（ホームページ上での閲覧）と回答された。

く、対外広報の一環としては十分ではないこと、

そのため、記名による再調査を行った結果、送付

また、今後、ホームページを利用される機会が増不要の会員が約 160 名おられた。今後、会報のえると思われることから、この度、リニューアル

送付等については、なるべくご要望に沿っていくを行ったので、ご確認いただければ幸いである。

こととしたい。
アンケート調査にご協力いただいた皆様に感謝するとともに、貴重なご意見については広報委員会で協議を重ねて会報のさらなる充実に努めることにしたい。

268

URL

http://www.yamaguchi.med.or.jp

山口県医師会報

平成 30 年 3 月

第 1891 号

日医 FAX ニュース2018 年（平成 30 年 ) 2 月 27 日 2677 号

2018 年（平成 30 年）2 月 9 日 2673 号■ 介護医療院、３年で「10 万床」転換■ 入院医療の新体系など一定評価■ 人生の最終段階の医療 GL、座長一任■ かかりつけ医の「機能強化加算」新設■ ACP「よく知っている」、医師の 22.3％■ 他医療機関依頼の訪問診療を評価■ インフル報告数、２週連続減少■ 地域医療構想の「議論の進め方」で通知

2018 年（平成 30 年 ) 2 月 23 日 2676 号

2018 年（平成 30 年）2 月 6 日 2672 号■ 入院新体系の影響、実調では把握できず■ 後発品数量割合、都道府県でばらつき■ 世界的に活躍する有識者が意見交換■ 健康増進法改正案、今国会提出目指す■ 高齢者の医薬品適正使用、指針案を了承■ 指定難病と小慢の DB 利活用で議論■ 自民党、「医師の働き方改革 PT」設置■ Ｅ型肝炎ウイルスで安全対策を周知■ インフル、定点当たり過去最高更新

2018 年（平成 30 年）2 月 20 日 2675 号■ 緊急取り組み了承、「業務移管」推進へ

2018 年（平成 30 年）2 月 2 日 2671 号■ 安倍首相も駆け付け盛大に■ 「医療の視点」拡大を評価― WMA・横倉会長の就任祝賀会 ―■ 受動喫煙対策、１歩前進に一定評価■ 新高齢社会対策大綱を閣議決定■ 急性期入院料の経過措置等９項目修正■ 「認知度向上」が課題、名称問題も■ ５都市シーリングの詳細提示へ■ がんゲノム医療中核拠点病院を指定2018 年（平成 30 年）2 月 16 日 2674 号■ 地域共生社会へ「かかりつけ医を普及」■ 情報の利活用、初診時の書面通知を原則■ 「オンライン診療」GL 策定へ■ 腎疾患対策の全体目標案を大筋了承

269

平成 30 年 3 月

県医師会

山口県医師会報

第 1891 号

の動き
副会長

吉本

正博

2 月号で「今冬一番の寒波が日本全国を襲いまいての協議が行われたとのことですが、気になるした」と書きましたが、1 月下旬から 2 月中旬にのは、梅毒の報告が平成 29 年は 22 例と前年のかけて、今度は「数年に一度の寒気」の影響で日2 倍以上になっていたことです。しかも 20 代の本海側を中心に大雪となりました。2 月 10 日（金）若い女性が 5 例あったそうです。

には平昌冬季オリンピックの開会式が行われました。今ひとつ盛り上がりに欠ける大会と言われて

1 月 18 日（木）には濱本史明 副会長が健康やいましたが、北朝鮮と韓国が統一旗の下に参加すまぐち 21 推進協議会に、1 月 19 日（金）にはる等の話題もあり、また、日本選手の活躍でメダ

毒物劇物安全管理研究会に林 弘人 専務理事、山ル獲得数も長野五輪での獲得数を上回るのではと

口大学医学部附属病院監査委員会に河村会長、日の期待もあり、次第に関心が高くなってきたよう

本医師会地域医療対策委員会に弘山常任理事が出に思います。

席してしていますし、1 月 24 日（水）には河村会長が中国地方社会保険医療協議会山口部会に、

1 月 14 日（日）に日本医師会館で厚生労働省

1 月 26 日（金）には今村孝子 常任理事が山口県

委託事業「在宅医療関連講師人材養成事業研修

福祉サービス運営適正化委員会苦情解決部会に、会～高齢者を対象とした在宅医療分野～」が開催

1 月 28 日（日）に香田和宏 理事が岡山県医師会され、弘山直滋 常任理事と徳山医師会の武居道館で開催された全国有床診療所連絡協議会中国四彦 先生が参加されています。今回は人口別に 3 つ

国ブロック会役員会・総会・研修会に参加する等、のカテゴリーに分け、地域での取組みの紹介、そ新年早々、県医師会が主催する会以外でも非常にしてワークショップによる検討・発表が、「在宅多忙な毎日となっています。

療養の継続（望まれない形での在宅医療の中断）」、「24 時間対応・医師の負担感」、「多職種協働（在県医師会報企画「女性医師部会座談会」を 1 月

宅医療の職際性）」の 3 つのテーマに分かれて行

20 日（土）に岩国市医療センター医師会病院でわれたとのことです。

行いました。座談会の出席者は司会の今村常任理事のほか、6 人の女性医師の方々です。内容につ1 月 16 日（火）に開催された都道府県医師会
長協議会で河村康明 会長が、
「小規模入院施設のいては後日、本会報に掲載予定ですので、そちらをご覧ください。

今後について」質問を行いました。詳細について
は『日医ニュース』をご覧ください。

1 月 24 日（水）に山口市医師会で「なんでもトーク in 山口・防府・美祢地域」を開催しました。

1 月 17 日（水）開催の山口県感染症健康危

各地区の医師会長、病院長、副院長、部長の先生

機管理対策協議会に藤本俊文 常任理事が出席し方に出席していただきました。本来の趣旨は、部・ています。腸管出血性大腸菌感染症、インフル

科長クラスの先生方に参加していただいて、医療

エンザ、HIV/AIDS、結核、麻疹、風疹、重症熱

現場での悩みや問題点について本音で話してもら

性血小板減少症候群、梅毒の発生状況と対策につおうというものでしたが、院長の出席が多いのは270

平成 30 年 3 月

山口県医師会報

予想外でした。

第 1891 号

す。県医療政策課から、30 年度事業として地域
医療介護総合確保基金を活用して郡市医師会を中

1 月 25 日（木）にも多くの委員会、協議会、検討会が予定されていましたが、大雪のため中止

心とした協議会方式による事業を考えているとの話があったようです。

となりました。
2 月 9 日（金）には三師会懇談会が山口県歯1 月 27 日（土）には “子育ての応援とゼロ歳

科医師会の担当で開催されました。来賓として 2児からの虐待防止を目指して” をテーマに「子育期目の当選を果たしたばかりの村岡嗣政 知事をて支援フォーラム」が開催されました。205 名

はじめ、浅原 司 教育長、岡 紳爾 健康福祉部長の参加者があり、非常に盛会でした。

に出席していただきました。今回の講話では、喜多洋輔 健康増進課長から「山口県民の健康増進

1 月 27 日（土）と 28 日（日）の 2 日間にわたり、における県内教育基盤の重要性について」と題

三田尻病院において「第 1 回地域災害医療コーする、非常に興味あるお話を伺うことができましディネーション研修会 in 三田尻」が開催されまた。最初に、生活習慣病に対して、いわゆる「自した。山口県では災害医療コーディネーターとし己責任論」が主張されていることに触れ、低所得、て、現在 8 名の登録があります。しかし、市町

低学歴の者ほど喫煙率が高いこと等をデータで示

レベルのコーディネーターの養成が急務であるとしながら、幼少時からの教育の重要性を強調されの観点から、国立病院機構大阪医療センターの協ました。次いで、山口県の大学進学率が全国平均力を得て、三田尻病院院長の豊田秀二 先生のおより 10％低いこと、人口あたりの医学部入学者世話で開催されたとのことです。本来は行政が行数が山口県は中国四国では最下位であること、東うべき事業と思われますが、ご尽力いただきまし京大学合格者数が以前の全国 25 位から、最近はた豊田先生並びに三田尻病院理事長（防府医師会

45 位と減少していること、女性医師が都会での長）の神徳眞也 先生に敬意を表したいと思いま

勤務を希望し、地方での勤務を忌避する理由としす。

て子弟が十分な教育を受けられないことを上げていることを示し、貧困世帯への早期介入とともに

2 月 3 日（土）と 4 日（日）に日医会館で開催された日本医師会医療情報システム協議会に白県立高校の学力アップ、医学部進学率のアップを図る必要があると強調されました。

澤文吾 理事と中村 洋 理事が参加しました。今回の協議会のメインテーマは「未来につながる日医

2 月 10 日（土）に警察医会役員会、研修会がIT 戦略」で、1 日目は改正個人情報保護法の医療

ホテルニュータナカで開催されました。研修会は現場への影響、2 日目は「日医 IT 化宣言 2016」

今回で 22 回目となり、年 2 回の開催ですので、の実現に向けての日医の医療 IT 戦略、各地域で11 年間続けてきたことになります。毎回講演をの医療情報ネットワークの事例報告、AI によっしていただいている藤宮龍也 教授をはじめとすて将来の医療がどのように変わるか、について講る山口大学大学院医学系研究科法医学講座のス演が行われました。

タッフの先生方、県警、天野秀雄 会長をはじめとする警察医会の役員の先生方のご尽力に改めて

同じく 2 月 3 日（土）と 4 日（日）には名古お礼を申し上げます。

屋市で、若年者心疾患・生活習慣病対策協議会理事会・評議員会並びに総会が開催され、濱本副会長と今村常任理事が出席しています。

2 月 15 日（木）には山口県師国民健康保険組合通常組合会、郡市医師会長会議が開催されました。詳細については後日、本会報に掲載されます

2 月 8 日（木）には平成 29 年度第 2 回郡市医ので、そちらをご参照ください。

師会地域包括ケア担当理事会議が開催されていま

271

山口県医師会報

平成 30 年 3 月

第 1891 号

2 月 15 日（木）開催の理事会で、医師会事務

どんどん変わっていく様を見て、「神だ！神だ！」

局組織の見直し案についての協議が行われましと呟いていたという有名なエピソードがありまた。総務課と経理課を統合し、総務課として組織す。1965 年 8 月 6 日のザルツブルク音楽祭にお変更を行うというものです。現在、どちらの課

けるウィーン・フィルとの演奏会が彼の最後の公も課長 1 名に課員 1 名の体制となっていますが、演となりました。そして、最後の録音が 1966 年

病気休暇や退職等があった際の応援体制や事務引

4 月に収録されたチューリヒ・バロック合奏団とき継ぎに問題が生じる可能性があるためです。

の J.S. バッハの「ブランデンブルク協奏曲」でした。その LP レコードを高校生時代に入手し、繰

カール・シューリヒトという指揮者は 1880 年

り返し聴いたものです。トランペットのモーリ

生まれですから、1886 年生まれのフルトヴェン

ス・アンドレやオーボエのハインツ・ホリガーとグラーとほぼ同世代の指揮者といえます。当初予いった名手が参加していますし、録音もコンサー

定されていたエーリッヒ・クライバーが急逝した

トホール・ソサイエティにしては良い方だと思いため、モーツァルトの生誕 200 年にあたる 1956

ます。自筆譜に「いくつもの楽器による協奏曲集」

年 1 月のウィーン・フィル初の米国演奏旅行にと記載されている 6 つの曲からなるこの協奏曲

指揮者として同行したのがきっかけで一躍有名に

集は、ブランデンブルク＝シュヴェート辺境伯クなりました。指揮者としては高齢になってから世

リスティアン・ルートヴィヒに献呈されたため「ブ界的名声を得た人といえます。モーツァルトやブ

ランデンブルク協奏曲」と呼ばれています。第 5

ルックナー、ベートーヴェン、ブラームスの交響番はチェンバロ協奏曲といって良いほどチェンバ曲の演奏に定評がありました。特に、ウィーン・ロが活躍しますが、その他の曲はトランペットやフィルとのブルックナーの交響曲の録音は今でもリコーダー、オーボエ、ヴァイオリンが入れ替わ

高く評価されています。シューリヒトの演奏スタ

り旋律を奏でて、まさに「いくつもの楽器による

イルは、基本的にテンポが非常に速く、リズムは協奏曲集」といった趣です。バッハの管弦楽曲の鋭く冴えており、響きは生命力に満ち、かつ透明中では「管弦楽組曲」と並んで人気のある曲です。

度の高いものでした。ウィーン・フィルとの練習を見学させてもらっていた指揮者の岩城宏之が、シューリヒトが指示を出すたびにオケの音色が死体検案数掲載について自殺
Jan-1816山口県警察管内発生の死体検案数
病死
他殺
他過失
自過失
災害
その他
234
0
1
14
0
15
死体検案数と死亡種別（平成 30 年 1 月分）

0

1

0
14

15

16

234

272

自殺
病死
他殺
他過失
自過失
災害
その他

合計
280

平成 30 年 3 月

山口県医師会報

理

事

2月1日

会
２

－第 22 回－

第 1891 号

医事案件調査専門委員会（1 月 18 日）
病院 1 件の事案について審議を行った。（林）午後 4 時 55 分～ 7 時 13 分

３

健康やまぐち 21 推進協議会（1 月 18 日）

河村会長、吉本・濱本副会長、林専務理事、本県の健康づくりの指針を示した「健康やまぐ

弘山・萬・加藤・藤本・今村・沖中各常任理事、

ち 21 計画（第 2 次）」について、来年度の中間評価・

白澤・香田・中村・清水・前川・山下各理事、見直しに向けた取組みについて協議した。その後、

藤野・篠原・岡田各監事

分科会（地域・職域、歯科保健）の協議状況等の報告があった。（濱本）

協議事項
１

４

第 141 回日本医師会臨時代議員会における第 24 回毒物劇物安全管理研究会（1 月 19 日）
午前中は、東洋紡株式会社岩国事業所環境安全

質問について室の山口裕樹 課長による「毒劇物に係わる安全「地域医療構想と救急医療」について提出する

管理について」ほか 2 題の研究・事例発表が行ことが決定した。

われ、午後は、旭硝子株式会社千葉工場環境安全部保安管理グループの南川忠男 氏による特別講

２

第 2 回郡市医師会長会議の意見要望について演「ノンテクニカルスキルを発揮するための規律遵守向上と思い込み防止」が行われた。（林）郡市医師会から予告された要望 1 題について
５

協議を行った。

日医第７回地域医療対策委員会（1 月 19 日）
会長諮問「地域医療構想に基づく将来の医療提３

平成 30 年度新規事業（案）について「将来のドクター養成に向けた中高生の職業体

供体制に向けて」の委員会報告書（案）について協議した。本年 3 月に報告書を提出予定。
（弘山）

験事業」ほか 6 事業について協議を行った。
６

第 2 回山口大学医学部附属病院監査委員会

人事事項
１（1 月 19 日）

山口県子育て文化審議会の委員について

医療安全推進部の活動状況、特定機能病院の藤本常任理事を推薦することが決定した。

承認要件に関する対応状況等について協議を行った。（河村）

報告事項１

山口県感染症健康危機管理対策協議会

７

女性医師部会座談会「岩国地区女性医師部会」(1 月 17 日）（1 月 20 日）

会長、副会長を選任の後、「感染症の発生状況

開業医 2 名、勤務医 2 名、研修医（1 年目）2と対策」、「結核の現状と対策」、「予防接種の定名の参加の下、医師になった理由及び今後期待し期ワクチン接種」、「麻しん・風しん対策」、「重症ていること、不安に思うことをテーマに本会会報

熱性血小板減少症候群」、「梅毒の現状と対策」、の企画として座談会を行った。（今村）「AMR」について協議した。（藤本）273山口県医師会報

平成 30 年 3 月

理８事

第 65 回体験学習「呼吸器・感染症内科学」

第 1891 号

会
立場にある医師、歯科医師、薬剤師、看護師、行（1 月 21 日）政等を対象に開催された。
「災害医療コーディネー

山口大学大学院医学系研究科呼吸器・感染症内トの意義」、「山口県の災害医療体制」、「コーディ

科学講座等の協力により、「身につけておきたい

ネート事例

呼吸器疾患の日常診療スキル」をテーマに、喘息・パソコンを使っての EMIS 入力、「災害医療コー

COPD の病態評価及びその病態と吸入指導の重要

ディネート」の机上演習などが行われた。三田尻

性についての 3 講義、実習等のプログラムによ病院主催、大阪医療センター DMAT 事務局協力。

り行われた。受講者 17 名。（清水）

参加者 30 人。（弘山）９14

勤務医部会：なんでもトーク in 山口・防府・美祢地域（1 月 24 日）

熊本地震の対応」等の座学のほか、第 66 回体験学習「臨床検査・腫瘍学」（1 月 28 日）

部会の活動状況を説明後、救急医療及び地域

山口大学大学院医学系研究科臨床検査・腫瘍学

医療介護連携情報システム等について意見交換を

講座の協力により、「日常臨床におけるエコー検行った。
（加藤、中村）査の活用法」をテーマに講義及びエコー実習の体験学習が行われた。受講者 13 名。（加藤）10 中国地方社会保険医療協議会山口部会（1 月 24 日）
医科では、新規 1 件が承認された。（河村）15

全国有床診療所連絡協議会中国四国ブロック会役員会・第 9 回総会・研修会（1 月 28 日）
午前に開催の標記役員会では、午後に開催され11

山口県福祉サービス運営適正化委員会第 106

回苦情解決部会（1 月 26 日）

る「第 9 回総会・研修会」の運営について報告があった。また、役員改選及び平成 30 年度総会

平成 29 年 4 月から 12 月までの苦情相談の現の日程について協議が行われた。午後からの総会

況（受付状況等）及び苦情解決事案について協議

では、平成 28 年度事業報告、平成 28 年度収支

した。
（今村）

決算報告、役員改選等について審議が行われた。
また、研修会では、日本医師会総合政策研究機構

12

子育て支援フォーラム in 山口（1 月 27 日）

研究部専門部長の江口成美 氏による「調査から「子育ての応援とゼロ歳児からの虐待防止を目見た有床診療所の現状と課題」と題した基調講演、指して」をテーマに、日本医師会と SBI 子ども希日本医師会常任理事の鈴木邦彦 氏による「平成望財団との共催で開催した。フォーラムは、NPO

30 年度診療報酬・介護報酬同時改定の最新情報

法人 SOS 子どもの村 JAPAN 常務理事の坂本雅子と地域包括ケアシステムにおける有床診療所の役

先生による基調講演「すべての子どもに愛ある家割」と題した特別講演等が行われた。（香田）

庭を」と、全国で活躍されている 3 人の先生方によるシンポジウムが行われた。参加者 205 人。
（藤本）

16

地域医療構想調整会議全体会議「下関」（1 月 29 日）「第 7 次山口県保健医療計画（素案）」の説明、「高
13

第 1 回地域災害医療コーディネーション研修会 in 三田尻（1 月 27・28 日）
大規模災害時に、地域で災害医療をリードする

274

度急性期・急性期専門部会」での議事概要について報告があった。その後、県から各医療圏での取組状況等について報告の後、下関医療圏における

山口県医師会報

平成 30 年 3 月

理

事

会

地域医療構想の推進について協議が行われた。

－第 23 回－

（弘山）
17

広報委員会（2 月 1 日）

第 1891 号

2 月 15 日

午後 5 時 30 分～ 7 時 23 分

会報主要記事掲載予定（3・4 月号）、平成 30

河村会長、吉本・濱本副会長、林専務理事、

年度県民公開講座の特別講演講師等について協議

弘山・萬・加藤・藤本・今村・沖中各常任理事、

した。
（今村）

白澤・香田・中村・清水・舩津・前川・山下各理事、藤野・篠原・岡田各監事

18

会員の入退会異動

入会 5 件、退会 13 件、異動 14 件。（2 月 1 日
現 在 会 員 数：1 号 1,282 名、2 号 866 名、3 号

議決事項

448 名、合計 2,596 名）

１

事務局組織について
事務事業等の見直しを行う中、更なる組織強化と事務執行の効率化等を図るために平成 30 年度

医師国保理事会－第 18 回－より総務課と経理課を統合し、「総務課」とすることが決定した。また、今後は事務局体制の職制

１

第 2 回通常組合会について
2 月 15 日（木）に開催する通常組合会の次第に関して必要な事項について理事会で協議することが確認された。

及び承認事項 2 議案、議決事項 4 議案について協議、議決した。

協議事項
１

第 141 回日本医師会臨時代議員会の質問について提案された 2 題について一部修正し、中国四国
ブロック当番県に提出することが決定した。
２

平成 30 年度事業計画（案）について
次回理事会で各常任理事より担当事業の重点項

目を説明し、詳細を協議することが決定した。
３

平成 30 年度予算（案）について事業計画（案）に基づき予算編成をし、全体の概要について事務局長より説明を行った。予算（案）の詳細については、事業計画（案）と合わせて次回理事会で協議をすることが決定した。
４

母体保護法による指定医師研修機関の認定について山陽小野田市民病院より、母体保護法による指275

平成 30 年 3 月

山口県医師会報

理事

会

定医師研修機関の認定申請があった。
「母体保護

報告事項

法指定医師審査委員会」は、本会会長より諮問を１

社保・国保審査委員連絡委員会（2 月 1 日）

受け審査にあたり、指定医師研修機関として認定する旨の審査結果を答申、この答申を受けて承認

第 1891 号

4 項目の議題について協議を行った。協議結果
は本会報（ブルーページ）に掲載。（萬）

された。
２
人事事項

山口県国民健康保険審査会（2 月 1 日）

１

山口労災保険診療委員の委嘱について
山口労働局長より任期満了に伴う標記委員の推

国民健康保険料滞納に係る差押処分に関する審査請求 2 件について審議を行い、両件とも却下することが決定した。（河村）

薦依頼があり、6 名（留任 5 名、新任 1 名）の推薦が決定した。

３

第 2 回山口県周産期医療協議会（2 月 1 日）
第 7 次山口県保健医療計画「周産期医療」最２

スポーツ医・科学サポート委員会の委員について終案（たたき台）及び重症新生児等の総合周産期母子医療センターへの搬送基準（中間報告）につ

山口県体育協会より女性アスリートの支援強化に取り組むため、標記委員会に日本体育協会公認

いて協議した。また、平成 29 年度周産期に関する事業等の報告が行われた。（藤野）スポーツドクターである女性産婦人科医の推薦依頼があり、防府医師会の小笠麻紀 先生を推薦す

４

日本医師会医療情報システム協議会（2 月 3・4 日）

ることが決定した。

「未来につながる日医 IT 戦略」をメインテーマ
３

山口県医師会警察医会副会長についてに開催された。1 日目は、「改正個人情報保護法

警察医会長から、次期（平成 30 年 4 月 1 日～の医療現場への影響－特に医療・介護連携におい

平成 32 年 3 月 31 日）警察医会役員の内、空席て－」について講演 3 題と 4 名の指定発言、質であった副会長（1 名）について県医師会役員の疑応答が行われた。2 日目は、「日医 IT 化宣言

推薦就任依頼があり、香田理事を推薦することが2016 の実現に向けて―日医の医療 IT 戦略」に決定した。

ついての講演と質疑応答、「事例報告セッション」
として 7 件の事例報告と質疑応答、「AI によって４

健康やまぐち 21 計画中間評価・見直し検討部会の委員について
山口県では、山口県の健康増進計画である「健変わる医療の未来」として 4 題の講演とディスカッションが行われた。参加者 450 名。次期企画担当県は茨城県。（白澤）康やまぐち 21 計画」（第 2 次）の中間評価・見直しを実施することを目的に「健康やまぐち 21

５協議会」の下部組織として標記部会を設置したこ会理事会・評議員会・総会（2 月 3・4 日）とから、委員の推薦依頼があり、藤本常任理事を推薦することが決定した。

第 50 回若年者心疾患・生活習慣病対策協議
2 月 3 日に開催された理事会・評議員会では、

平成 28 年度事業活動報告・収支決算案、平成30 年度事業計画案・収支予算案等について審議が行われた。翌 4 日の総会では、前記議案の承認のほか、ワークショップ「愛知県における小児276

平成 30 年 3 月

山口県医師会報

理事

第 1891 号

会

生活習慣病健診への取り組み」やランチョンセミ

高齢者プラン（素案）」、県医療政策課の平成 30

ナー「学術研究委員会報告」、一般演題「愛知県年度事業「今後の在宅医療提供体制充実に向けたにおける学校保健健診の取り組み」、「児童生徒の支援及び実施方法」について協議した。また、本

生活習慣病の最近の話題」、「学校心臓検診の過去、会の平成 29 年度事業である「在宅医療推進事業」

現在、未来」
に関する特別講演が行われた。（今村）及び「地域包括ケア推進事業」を活用の郡市医師会から実施内容等の報告が行われた。（弘山）６

勤務医部会市民公開講座「防府医師会」（2 月 4 日）「市民の命を守る」をテーマに山口大学副学長

11

第 2 回自賠責医療委員会・第 86 回山口県自動車保険医療連絡協議会（2 月 8 日）の三浦房紀 教授による「大規模災害から命を守

交通事故医療における医療費に関するトラブルる」、徳山中央病院小児科の内田正志 主任部長に及び治療中の人身傷害保険使用患者の保険会社による「子どもの救急」、防府市消防本部の水津憲よる一方的治療打切り事例等の問題について、損清 指導救命士による「防府市の救急の現状につい

保 10 社及び料率算出機構と協議を行った。
（清水）て」の講演 3 題が行われた。（加藤）12７

母体保護法指定医師審査委員会（2 月 5 日）

個別指導「周南市」（2 月 8 日）

病院 1 機関について実施され立ち会った。
（萬、舩津）

山陽小野田市民病院より母体保護法による指定
医師研修機関の認定申請があり、本会会長より諮問を受け審査にあたった。全委員が指定医師研修13山口県医療勤務環境改善支援センター運営機関として適当である旨の審査結果であり、その協議会（2 月 8 日）
平成 29 年度事業実績及び平成 30 年度事業計

旨の答申を行った。（藤野）

画（案）、医師の労働時間短縮に向けた緊急的な８

山口県医療保険関係団体連絡協議会

取組（骨子案）について協議を行った。（沖中）（2 月 5 日）
山口県薬剤師会の引受けで開催。各団体（機関）14

三師会懇談会（2 月 9 日）の現状、懸案事項等の報告及び「各医療関係団体

山口県健康福祉部健康増進課の喜多洋輔 課長

における ICT 化や遠隔診療の状況について」等のによる講話「山口県民の健康増進における県内教3 議題について協議を行った。（萬、清水）

育基盤の重要性について」の後、情報交換を行っ
た。（林）

９

山口県動物由来感染症情報関連体制整備検討
15

委員会第 2 回会合（2 月 5 日）

警察医会第 3 回役員会・第 22 回研修会

平成 29 年度動物由来感染症病原体保有実態調（2 月 10 日）

査結果、平成 29 年度事業報告（案）、平成 30 年

役員会では、平成 30 年度本会表彰規程による度啓発資料（案）について協議した。（今村）被表彰者の候補者の推薦及び任期満了に伴う次期役員について協議した。第 22 回研修会は、県警

10 第 2 回郡市医師会地域包括ケア担当理事会議

察本部から報告・症例提示があり、引き続き、演（2 月 8 日）

題「死体検案特論－事例を中心に－（8）「中毒・県長寿社会課から提出された「第六次やまぐち

環境異常 3」について山口大学大学院医学系研究277山口県医師会報

平成 30 年 3 月

理事

第 1891 号

会

科法医学講座の藤宮龍也 教授、「カフェイン中毒らは山口大学大学院医学系研究科神経内科学の神および一酸化炭素中毒の解剖報告」について同講

田 隆 教授、精神医学の立場からは山口大学大学

座の髙瀬 泉 准教授、「睡眠薬と自動車運転～フ

院医学系研究科高次脳機能病態学の中川 伸 教授

ルニトラゼパムの過量服用が疑われた交通事故のの講演が行われ、その後、県内の認知症疾患医療一例～」について同講座の姫宮彩子 学内講師のセンター活動報告が行われた。（河村）講演が行われた。出席者 54 名。（弘山）1816

社会保険診療報酬支払基金山口支部幹事会

第 68 回山口県産業衛生学会・山口県医師会

産業医研修会（2 月 11 日）（2 月 14 日）
社会保険診療報酬支払基金定款変更（案）、懲「エビデンスに基づいた予防医学としての産業

戒処分、山口支部の再審査査定の推移等について

保健活動」をメインテーマに、午前は、教育講演

報告が行われた。（河村）

１「生活習慣病の発症における遺伝因子の関与」（講師：山口大学大学院医学系研究科公衆衛生学・

19

日医女性医師支援事業連絡協議会

予防医学講座 田邉 剛 教授）、午後からは特別講（2 月 14 日）

演「最近の労働衛生の動向について」（講師：山女性医師支援センター事業ブロック別会議の開

口労働局労働基準部 藤村祐彦 健康安全課長）の催報告では、6 ブロック（北海道・東北、関東甲ほか、教育講演Ⅱでは「過重労働における健康影

信越・東京、中部、近畿、中国・四国、九州）7

響」（講師：㈱安川電機 田原裕之 統括産業医）、「過

府県医師会（岩手、山形、長野、石川、大阪、徳島、

重労働対策における産業医の役割」（講師：マツ大分）から各ブロック会議の総括や特徴的、先進ダ㈱ 空閑玄明 統括産業医）、「企業で実施されて的な取組みが紹介された後、質疑応答と総合討論

いる過重労働対策」（講師：㈱神戸製鋼所 岡野康が行われた。（今村）司 人事労政部長 ）が行われた。参加者は 125 名。
（今村）

20

介護職員等医療的ケア研修事業実施委員会（2 月 14 日）

17認知症疾患医療センター合同研修会（2 月 11 日）

かかりつけ医をはじめとする保健・医療・福祉関係者等を対象に行われた。神経内科学の立場か

278

平成 29 年度研修実施状況の報告後、平成 30
年度研修実施予定等について協議を行った。
（河村）平成 30 年 3 月

山口県医師会報

第 1891 号

飄

萩の世界遺産－現況と課題－々広 報 委 員堀哲二

平成 27 年（2015 年）7 月、世界遺産（文化厳さが存在し、人々の感性に直接的に働きかけて遺産）に登録された「明治日本の産業革命遺産」

くる迫力を感じるが、萩の遺産にそれを期待するは 8 県 11 市の広域に点在する 23 資産で構成さことは難しい。

れている。
萩の産業革命遺産は、

さらに、遺産の構成要件にも問題がある。関係者に伺うと、「西洋の近代的思想や技術を取り入・萩反射炉

れながら、日本の伝統的思想や技術との葛藤を繰

・恵美須ヶ鼻造船所跡

り返し飛躍的な発展を遂げ現代日本の礎となった・大板山たたら製鉄遺跡遺産群であり、東北から九州までの一連の遺跡の・萩城下町

流れを通して、初めて遺産としての全体的価値が・松下村塾

理解できる」と解説されたが素直には理解し難いの 5 遺産が登録された。

遺産群である。

明治日本の産業革命遺産は、幕末の試行錯誤の現在、全世界で 1,000 件以上の世界遺産登録

時期（1850 ～ 1860）、明治初期の西洋科学技術があり、さらに世界の記憶遺産や日本遺産等の登の導入期（1860 ～ 1890）、明治後期の産業基盤

録が年々増加し続けたため、価値の相対的な低下の確立期（1890 ～ 1910）の大きく 3 期に分けも指摘されている。

られ、萩の遺産は幕末時期の遺産である。
萩市の資料によれば、来訪者は、登録年度は増加したが、最近は減少傾向にあるという。
例 え ば 大 板 山 遺 跡 は、 登 録 初 年 度 は 年 間 約
16,500 人の来訪者があったが、次年度は約 9,000人、最近は 1 日 20 人未満まで減少しているという。
減少の要因は、遺産自体が感性に訴えるインパ
クトが貧しいことである。

日本国を世界に誇りたいという気持ちは理解できるが、日本の誇りと世界遺産は別である。
構成資産をどう選び、普遍的価値をどのように論理づけるのか、今後のあり方に課題を残している。
本年は明治維新 150 年目の節目の年である。
維新の象徴的な場所である萩では世界遺産関係の事業が予定されている。ところが地元では、その効果につき疑問視する声も多い。あまりにも身近

日本の文明開化は西洋からの圧力に対応するたな遺産であり、その客観的な価値が正当に把握でめにやらざるを得なかった外発的な結果で、萩のきないからであろう。地域意識の改革も必要であ

遺産群は試行錯誤を重ねた典型例である。

る。

例えば、鉄製大砲の鋳造を目指して反射炉を試遺産登録できたことは、地域活性化へのよい機

作するも鋳造に失敗、軍艦の建造にも挑戦するが、会である。遺産を後世に確実に継承していくには

西洋式蒸気船の建造はできなかった。

今後どう対応すればいよいか。行政側へ課せられ姫路城や法隆寺は、それ自体が持つ美しさや荘た難しい宿題である。

279

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第 1891 号

平成 30 年春季山口県医師・ファミリーテニス大会のご案内
と
と

こ

き

平成 30 年 5 月 27 日（日）９：00 ～ 14：00（8：15 から練習可）

ろ

宇部マテフレッセラ屋内コート（オムニ 4 面）

試合形式

ダブルス

夫婦ペア（医師と配偶者のペア）
家族ペア（医師と家族のペア）
当日ペア（医師と医師のペア）

上記ペアを均等に含むチーム対抗戦の予定※ 勝利チーム以外にも健闘したペア、初出場の方への賞品あり
会費

医師 1 名 8,000 円、家族 1 名 5,000 円（懇親会費を含む）
テニスのみ参加の場合、一律に 1 名 3,000 円

懇

親

会

15 時頃から ANA クラウンプラザホテル宇部 15 階「コンフォート」

申込方法

今回は “夫婦ペア”、“親子ペア”、“兄弟ペア” などの形で応募ください。それ以外の「医師 1 人単独」応募の場合は、従来どおり当日
抽選でペアを作り、「当日ペア」としてチームに組み入れます。
5 月 10 日までに各地区世話人（下記）へお申し込みください。
参加資格、試合方法など不明な点は世話人または当番幹事にお尋ね
ください。

当番幹事

野村耕三（野村整形外科）
TEL：083-933-0011

主催

山口県医師テニス協会

会

長

宇野愼一

FAX：083-933-0010

地区世話人（理事）後280

下関・県西部：水町宗治

宇部・山陽小野田

周南・県東部：小野

山口・防府・県北部：野村耕三

援薫（公財）宇部市体育協会：鈴木克佳

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平成 30 年 3 月

第 1891 号

第 115 回山口県臨床整形外科医会教育研修会
と

き

ところ

平成 30 年 4 月 19 日（木）山口グランドホテル 3 階「末広の間」
山口市小郡黄金町 1-1（新山口駅新幹線口）
TEL：083-972-7777

特別講演Ⅰ

18：30 ～ 19：30
座長：石田整形外科院長

石田

高康

吉田

祐文

小野

直司

整形外科領域における漢方薬の有用性について
那須赤十字病院第一整形外科部長
特別講演Ⅱ

19：30 ～ 20：30
座長：小野整形外科クリニック
医療チームの安全を支えるノンテクニカルスキル～スピークアップとリーダーシップ～
大阪大学医学部付属病院

中央クオリティマネジメント部教授・部長
位〇日本整形外科学会教育研修 2 単位（1 単位 1,000 円）
特別講演Ⅰ 「1：整形外科基礎科学」
特別講演Ⅱ 「14-1：医療安全」

中島

和江

単

〇日本運動器科学会セラピスト資格継続 2 単位（各講演 1 単位）〇日本医師会生涯教育制度 2 単位
主催

山口県臨床整形外科医会

お問い合わせ先ほか

香田整形外科医院 香田
電話 0834-21-8188

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第 1891 号

山口県医師互助会グループ保険の配当金支払いについて
山口県医師互助会グループ保険における配当金は下記のとおりとなっておりますので、報告いたします。
記
保険期間

平成 29 年 1 月 1 日～平成 29 年 12 月 31 日

1

支払保険金・給付金（2 件） 14,000,000 円

2

支払配当金
総支払配当金13,598,516 円

加入者への支払配当金

13,510,420 円

配分率
3

配当金振込日30.740%平成 30 年 3 月 30 日
山口県医師互助会（引受会社：明治安田生命）

自動車保険・火災保険・積立保険・交通事故傷害保険・医師賠償責任保険・所得補償保険・傷害保険ほか
損害保険ジャパン日本興亜株式会社 代理店
共 栄 火 災 海 上 保 険 株 式 会 社 代理店282

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山口県医師会報

第 1891 号283

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284山口県医師会報

第 1891 号

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山口県医師会報

第 1891 号285

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第 1891 号

謹 弔
次の会員がご逝去なさいました。謹んで哀悼の意を表します。
國

司

昌

熙

氏

長門市医師会

2月 3日

享

年

80

清

永

傳

次

氏

下関市医師会

2月 4日

享

年

91

山

縣

宏

材

氏

山口市医師会

2 月 16 日

享

年

86

岡

﨑

正

道

氏

下関市医師会2 月 20 日

享

年

84

編

後
集 記

残り雪が白く輝く 1 月下旬の山口市にて、日本医師会、SBI 子ども希望財団及び山口県医師会主催の「子育て支援フォーラム in 山口～子育ての応援とゼロ歳児からの虐待防止を目指して～」が開催された。NPO 法人「子どもの村福岡」の元理事長で小児科医 満留昭久 先生の「小児科医は、
社会的要因の立場に立って子どもの健康を考え、行動すべき」の言葉や、その活動を支援する小児科医 豊原清臣 先生の「小児科医は、多くの虐待を受けた子どもたちを汽車に乗せたが、その汽車がどこに行ったか、子どもはどこで降りたかについては関心がなかった」の言葉は心に残るものであり、「小児科医」を「医師」に置き換えて心に留めておきたいと思った。児童福祉は戦後から連綿と続いた保護中心から養育（在宅：里親など）へとパラダイムシフトするとのことだ
が、高齢者福祉と児童福祉は似て非なる考え方（政策）であることをつくづく感じた。社会の脆弱な部分が子どもに向かっていくスパイラルは断ち切りたい。
お礼が最後になりましたが、本号で報告した「医師会報に関してのアンケート」にご協力いた
だきました皆様に感謝いたします。いただきました貴重なご意見は今後の会報の充実に活かして
いきます。
（常任理事

286

今村

孝子）

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山口県医師会報

第 1891 号287

3
発行：一般社団法人山口県医師会（毎月 15 日発行）
〒 753-0814 山口市吉敷下東三丁目 1 番 1 号

TEL：083-922-2510

ホームページ：http://www.yamaguchi.med.or.jp
印刷：株式会社マルニ

FAX：083-922-2527

E-mail：info@yamaguchi.med.or.jp

定価：1,000 円（会員は会費に含む）