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2013 年 4 月 14 日開催 第 1 回「産婦人科診療ガイドライン－婦人科外来編」コンセンサスミーティング用資料
資料全体に関する注意点
1. 本書の構成
この資料には 2011 年版から改訂あるいは新規に作成された Clinical Questions(CQ)のう
ちの 28 項目と、それに対する Answer が示されている。各 Answer 末尾（）内には推
奨レベル（A,B あるいは C）が記載されている。解説中には Answer 内容にいたった経緯
等が文献番号とともに記載され、最後にそれら解説の根拠となった文献が示されている。
各文献末尾にはそれら文献のエビデンスレベル（Ⅰ、Ⅱ、あるいはⅢ）が示されている。
2. ガイドラインの目的
現時点でコンセンサスが得られ、適正と考えられる標準的婦人科外来での診断・治療法を示すこと。本書の浸透により、以下の 4 点が期待される。
1） いずれの婦人科医療施設においても適正な医療水準が確保される。
2） 婦人科医療安全性の向上
3） 人的ならびに経済的負担の軽減
4） 医療従事者・患者の相互理解助長
3. 本書の対象
日常、婦人科外来診療に従事する医師、看護師を対象とした。1 次施設、2 次施設、3 次
施設別の推奨は行っていない。理由は 1 次施設であっても技術的に高度な検査・治療が可
能な施設が多数存在しているからである。「7.自施設で対応困難な検査・治療等が推奨されている場合の解釈」で記載したように自施設では実施困難と考えられる検査・治療が推奨されている場合は「それらに対応できる施設に相談・紹介・搬送する」ことが推奨されていると解釈する。本書はしばしば患者から受ける質問に対し適切に答えられるよう工夫されている。また、ある合併症を想定する時、どのような事を考慮すべきかについてわか
りやすく解説してあるので看護師にも利用しやすい書となっている。
4. 責任の帰属
本書の記述内容に関しては日本産科婦人科学会ならびに日本産婦人科医会が責任を負うものとする。しかし、本書の推奨を実際に実践するか否かの最終判断は利用者が行うべきものである。したがって、治療結果に対する責任は利用者に帰属する。
5. 作成の基本方針
2012 年末までの内外の論文を検討し、現時点では患者に及ぼす利益が不利益を相当程度上回り、80％以上の地域で実施可能と判断された検査法・治療法を推奨することとした。
6. 推奨レベルの解釈
Answer 末尾の（A,B,C）は推奨レベル（強度）を示している。これら推奨レベルは推奨されている検査法・治療法の臨床的有用性、エビデンス、浸透度、医療経済的観点等を総合的に勘案し、作成委員の 8 割以上の賛成を得て決定されたものであり必ずしもエビデンス
レベルとは一致していない。推奨レベルは以下のように解釈する。
A：（実施すること等を）強く勧める
B：（実施すること等が）勧められる
C：（実施すること等が）考慮される（考慮の対象となる、という意味）
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Answer 末尾動詞が「を行う。（A）」となっている場合、「を行うことが強く勧められている」と解釈する。
「
を行う。
（C）」となっている場合、「を行うことは考慮の対象となる」と解釈する。（B）は A と C の中間的な強さで勧められていると解釈する。
7. 自施設で対応困難な検査・治療等が推奨されている場合の解釈
Answer の中には、自施設では実施困難と考えられる検査・治療等が勧められている場合がある。その場合には「それらに対して対応可能な施設に相談・紹介・搬送する」という意味合いが含められている。具体的には以下のような解釈となる。
A：自院で対応不能であれば、可能な施設への相談・紹介又は搬送を「強く勧める」
B：自院で対応不能であれば、可能な施設への相談・紹介又は搬送を「勧める」
C：自院で対応不能であれば、可能な施設への相談・紹介又は搬送を「考慮する」
以下に解釈例を示す。
例「組織診で確認された CIN1（軽度異形成）は 6 か月ごとに細胞診と必要があればコルポ
スコピーでフォローする。(B)」
解釈：コルポスコピーを行うことが困難な施設では、必要が生じた際には対応可能な 施設への相談・紹介が必要であり、それを勧められていると解釈する。

8. 保険適用がない薬剤等について保険適用がない薬剤等の使用が勧められている場合がある。その薬剤は効果的であり、利益が不利益を上回り、かつ実践できるとの判断から、その使用が勧められている。これら薬剤の使用にあたっては informed consent 後に行うことが望ましい。
学会・医会としては今後、これら薬剤の保険適用を求めていくことになる。
9. 文献
文献検索にかける時間を軽減できるように配慮してある。文献末尾の数字はエビデンスレ
ベルを示しており、数字が少ないほどしっかりとした研究に裏打ちされていることを示している。数字の意味するところはおおむね以下のようになっている。
Ⅰ：よく検討されたランダム化比較試験成績
Ⅱ：症例対照研究成績あるいは繰り返して観察されている事象
Ⅲ：ⅠⅡ以外、多くは観察記録や臨床的印象、又は権威者の意見
10. 改訂今後、3 年ごとに見直し・改訂作業を行う予定である。また、本書では会員諸氏の期待に十分応えるだけの Clinical Questions(CQ)を網羅できなかった懸念がある。改訂時には、CQ の追加と本邦からの論文を十分引用したいと考えている。必要と思われる CQ 案やガイドラインに資すると考えられる論文を執筆された場合、あるいはそのような論文を目にされた場合は学会事務局までご一報いただければ幸いである。

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第 1 回コンセンサスミーティングで検討されるＣＱ案
大阪 平成 25 年 4 月 14 日（日）4

新規・改訂分（6）×20 分
CQN401
非感染性外陰部搔痒症の診断と治療は？
CON402+403 女性性機能障害の管理は？
CQN404
女性の脂質異常症の取り扱いは？
CQR416-1
閉経後骨粗鬆症の診断と治療開始は？
CQR416-2
閉経後骨粗鬆症の薬物治療は？
CQR416-3
骨粗鬆症の予防には？

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感染症（10）

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CQ101◎CQ102
CQ103◎
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CQ111◎CQ112◎◎（十分な討議が必要）（4）×10 分
無印（変更点の確認のみ）（6）×4 分
性器ヘルペスの診断と治療は？

合計 64 分クラミジア子宮頸管炎の診断と治療は？
外陰尖圭コンジローマの診断と治療は？
細菌性腟症の診断と治療は？
トリコモナス腟炎の診断と治療は？
淋菌感染症の診断と治療は？
梅毒の診断と治療は？
骨盤内炎症性疾患（PID）の治療は？
性感染症のスクリーニング（セット検査）は？
膀胱炎の診断と治療は？

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女性医学（12） ◎（2）×10 分
無印（10）×4 分 合計 60 分
CQ401◎ 緊急避妊法の実施法とその留意点は？
CQ404
ターナー症候群の管理は？
CQ406
Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser 症候群の管理は？
CQ410◎ 月経周期の移動方法は？
CQ413
ホルモン補充療法（HRT）の有害事象についての説明と対策は？
CQ415
萎縮性腟炎の治療は？
CQ417
女性心身症・不定愁訴の治療は？
CQ418
月経前症候群の診断・管理CQ419
尿失禁の診断は？
CQ420
尿失禁の治療は？
CQ421
過活動膀胱の外来管理は？
CQ422
性器脱の外来管理は？

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12:00～17:00

CQN401

非感染性外陰部搔痒症の診断と治療は？

CQ
（案
）

1. アレルゲン同定のための問診を行い、接触性皮膚炎の可能性があればその原因となる可能性のある刺激物やアレルゲンの除去を行う。（B）
2. 軽症に対しては非ステロイド抗炎症外用薬を用いる。（C）
3. 中等症、重症に対してはステロイド外用薬を用いる。（B）
4. 改善が認められない場合は他疾患を疑い専門医へコンサルトする。（B）

解説
外陰部掻痒症という言葉は、症状･病徴をさすものであって疾患名を示すものではない 1）。そのため外陰掻痒症は極めて多い症状であり、その原因は多岐に渡り、原因を同定すれば正確な治療に入ることができるが決して容易とは言えない。

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１．
急性の外陰部搔痒症ではカンジダ症が多いためまずこれを除外する（CQ-106）。皮膚炎または湿疹は慢性的な非感染性外陰部 搔痒の最も多い原因であり、その中でも接触皮膚炎が多い。接触皮膚炎にはアトピー性皮膚炎、刺激物
接触皮膚炎、アレルギー性接触皮膚炎、脂漏性皮膚炎がある。外陰部では刺激物
に対する反応が良く認められるが、アトピー体質などバックグラウンドを有している症例が多い。搔痒感の他、熱感、裂傷ができれば痛みを伴う。境界不明瞭な紅斑から表皮剥離、皮膚の肥厚、白色化を示す。接触皮膚炎の原因となる物質は多岐にわたる。化学的刺激、物理的刺激、アレルゲンに分け表 1 に示した。問診および診察にてこれら原因の同定を行う 2,3)。患者の年齢、全身状態、ホルモン状態を考慮することも重要である 1)。外陰部は化学物質や機械的な外傷に対し身体の他の部よりも敏感に反応し影響を受けやすく、特に思春期前の子供と閉経期
女性において顕著である。閉経後皮膚は乾燥し薄くなり刺激に過敏で掻痒感を引き起こしやすいため、萎縮性腟炎（CQ-415）に準じた治療が奏功する場合もある。
治療のためには患者教育が重要であり、刺激物の排除と過敏になっている皮膚に更なる刺激を与えないため、石鹸による洗浄は必ずやめさせる。皮膚の防御機構が劣化するために二次性の感染が起きやすくこれの治療も必要となることがある。尿失禁があればその治療を行う。多くの軟膏剤が外陰部のアレルギー性接触皮膚炎の原因となっている。これらはしばしば、滲出性で明らかな掻痒感を伴った光沢のある紅斑を示す急性湿疹性皮膚炎として認められる。抗真菌薬軟膏による二次性の刺激物接触皮膚炎が多い。
刺激性接触皮膚炎は、アトピー皮膚炎のような内在する掻痒症の原因を悪化させるような多くの行動習慣が原因となる。外陰掻痒症を持つ女性はしばしば自分
自身を、不潔であると誤認し、盛んにさらなる刺激性のある衛生用品を用い清潔しようと心がけるが返って悪化を招くことがある。個人的な習慣の詳細な聴取は診断に対しとても重要である。刺激の強い石鹸や防腐剤入りの洗剤が同定されることもある。香水やスプレー脱臭剤や腟洗浄器などの女性衛生用品は、アルコー
ルやプロピレングリコールや酸性の強い多くの刺激成分を含有している。温かい
風呂は症状を和らげると認識されているが、よけい刺激する場合もある。湯たん
ぽなどによる熱ダメージも悪化要因となりうる 3,4)。

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２．
軽症の掻痒症の場合には刺激性のない皮膚保湿剤を考慮する。皮膚保湿剤にはヘパリン類似物質と白色ワセリンがあるが、皮膚炎の適用はない。外用薬としては、わが国では湿疹、接触性皮膚炎に対し多くの非ステロイド抗炎症外用薬が適用を有している。イブプロフェンピコノール、スプロフェン、ベンダザック、
ウフェナマート、グリチルレチン酸、クロタミトンがあるが、すべて副作用として皮膚刺激、発赤、掻痒、過敏症など更なる皮膚刺激から悪化をもたらす可能性もあるので注意を要する。
３．
中等度から高度の掻痒症にはステロイド外用薬が主流となる。薬効の弱いものから開始し、徐々に強くすべきである。1 日 1 回の塗布と最長 1 か月の使用を基本とすべきである 2)。また、局所では高い有効性があり、吸収されると体内で活性の弱いステロイドに代謝されるアンテドラッグを使用すれば全身的副作用をさらに弱くすることが期待できる。（アンテドラッグとしては中等度のリドメッ
クス®と強力のプロパデルム®、かなり強力のパンデル®がある。）
４．
長期（１ヶ月）使用でも改善が認められない場合は、難治性の皮膚炎や悪性腫瘍等の他疾患を考慮し専門医（皮膚科医、精神科医、婦人科腫瘍専門医）にコンサルトする。
皮膚炎と間違えやすい疾患に乾癬があるが一般的に搔痒の程度は皮膚炎より軽い。家族歴や特徴的な部位（耳後部、爪）における病変の存在は診断に有用である 2)。乾癬では、対称性で境界明瞭、やや盛り上がった紅斑の上に白色の鱗屑を伴う発疹が出現する。原因不明の皮膚自体の疾患で感染性はない。硬化性萎縮性苔癬（Lichen sclerosus）は外陰性器、会陰部に好発し、境界明瞭な硬化局面で、局所の激しい痒み、灼熱感を訴える。象牙色した萎縮性の角化性白色扁平な丘疹が特徴的な皮疹で、やがてこれらは癒合して角化性白色硬化局面となる。外陰部病変は女性では中・老年者（40～70 歳）に好発し、男性に比べて約 10 倍の発生率がある。外陰部病変は時に悪性化し、有棘細胞癌の発生母地となることがあるので注意が必要である。病因は不明である。閉経後の発症は慢性経過をとることが多い 5)。乾癬および硬化性萎縮性苔癬の治療には専門的な管理が必要なため、皮膚科医へ紹介すべきである。
皮膚症状に乏しい慢性掻痒感を訴える患者の中に精神的または心理的要因が原因している場合がある。外陰部の症状に対し特に強く意識が集中しているため、なかなか症状改善を得られないことが多い。その場合精神医学的なアプローチが奏効する場合があり精神科医への紹介も必要となる。但し、原因検索を充分にせずに直ぐ精神的・心理的要因と結びつけてしまい患者に不快な思いをさせることもあるので、充分慎重に判断すべきである。
閉経後女性では Paget 病も稀ではあるが好発年齢であり、外陰上皮内腫瘍（VIN）
とともに掻痒感が最も多く認められる症状である。感染や接触皮膚炎などの一般的な原因はもちろんのこと年齢的には悪性疾患の発症も念頭に入れる必要があり、
掻痒感がそれを知らしめる場合があるため、婦人科腫瘍専門医へのコンサルトも必要となる 1)。

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文献
1． Bohl TG. Overview of vulvar pruritus through the life cycle. Clin Obstet
Gynecol. 48(4):786-807, 2005. (Ⅲ)
2． Welsh B. Vulval itch. Australian Family Physician. 33(7):505-510, 2004．
5

CQ
（案
）

（guideline）
3． ACOG Practice Bulletin No.93: Diagnosis and management of vulvar skindisorders. Obstet Gynecol. 111(5):1243-1253 , 2008.（guideline ）4． Weichert GE. An approach to the treatment of anogenital pruritus.
Dermatol Ther. 17(1):129-33. 2004. （Ⅲ）
5． 難病情報センター．硬化性萎縮性苔癬．
http://www.nanbyou.or.jp/sikkan/032_i.htm

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CQ-N402+403 女性性機能障害の管理は？

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）

Answer1．問診により女性性機能障害の病態を分類する．（B）
2．性的欲求興味障害，性的興奮障害，オーガズム障害，性嫌悪障害と診断されたら専門医受診を勧める．（B）
3．性交疼痛障害に対して潤滑ゼリーの使用を勧める．（C）
4．性交疼痛障害に対してエストロゲンを投与する．（C）
5．性交疼痛障害に対して腟ダイレーターによる行動療法を指導する．（C）
6．腟けいれんに対して行動療法を指導する．（C）
7．外来管理が困難な場合もしくは患者の希望があれば，専門医受診を勧める．（B）

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▷解説
女性性機能障害（Female Sexual Dysfunction；FSD）は男性性機能障害（Erectile
Dysfunction；ED）と同様，わが国では保険外診療となっている．しかしながら，ED は大きな社会問題として取り上げられ，その管理についてはガイドラインも発行されているが，FSDは推測される罹患者数は ED より多いにもかかわらず，大きな問題として取り上げられていな
い．近年，米国で FSD に対するガイドライン１）が提示されるようになってきたので，わが国の事情も踏まえながら解説する．
1．性機能障害の分類を表 1 に示す．この分類は米国精神医学会が 2000 年に定めた分類（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV Text Revision；DSM-IV-TR）
をもとに、2003 年に新たに提唱された FSD の新分類である２）．これらの分類は問診によってなされるが，米国ガイドラインに掲載されたチェックリストを日本人向けに改変したものを
表 2 に示すので，参考にしていただきたい．
2．FSD 新分類の中で，性的欲求興味障害，性的興奮障害，オーガズム障害は，行動療法やカウンセリングを中心とした治療となるため，セックス・カウンセリングやセックス・セラピ
ーを熟知した専門医もしくは精神科医の受診が勧められる．また，これらの原因の多くは抗精神病薬とくに SSRI（selective serotonin reuptake inhibitor）が関与しているとの報告
３）が多く，これらの薬剤の調節には慎重を要する．性嫌悪障害の原因は，夫との口論，夫の浮気，レイプ体験が大部分を占め，婚外性交が可能な場合が多く，そのため新分類では性的欲求障害から独立したものとされたが，対処法はカウンセリングが中心となるため，専門医による対応が勧められる．
3．性交疼痛障害とは，性交に関連した反射的または持続的な性器痛と定義づけられている．
その原因はエストロゲン欠乏による性交時の腟の潤い不足が多いとされている．その対症療法として開発されたものが潤滑ゼリーであり，わが国では社団法人日本家族計画協会が開発したリューブゼリーⓇがある．薬局・薬店あるいはインターネットでも購入することが可能である．
4．性交疼痛障害の原因の大部分はエストロゲン欠乏によるものである．閉経，両側卵巣摘出，骨盤部放射線治療４），抗がん剤治療などの婦人科癌治療５）でエストロゲンが欠乏することにより，腟・外因の萎縮やそれに伴う炎症により性交時に痛みが生じる．エストロゲンの補充療法が有効であるが，投与法については確立されておらず，経口，経皮，経腟のいずれも一定の効果があると考えられている１）．また，近親姦，レイプ体験，人工妊娠中絶などの誘因
で生じることもあり，この場合は専門医による対応が勧められる．
5．骨盤部放射線治療や婦人科手術により腟が萎縮・狭小化したために性交時に痛みが生じる
ようになった場合は，腟ダイレーターによる腟拡張が有効であることがある６）．腟ダイレー
ターは，わが国では日本性科学会が中心となり製作しているが，販売については薬事法の問
題と，医療者による指導・サポートが必要なため，インターネットでの広報・販売はしてお

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らず，医療者あるいは患者からの注文書（日本性科学会に請求）によるＦＡＸ受注となっている．
6．腟けいれんとは，腟下 1/3 の部分の筋層に反復性または持続性に不随意性攣縮が起こり性交を障害するもので，身体疾患（処女膜の奇形など）または精神疾患に起因するものではな
い．治療として確立したものは存在しないが７），臨床現場では行動療法として腟の条件反射消去を目指す系統的脱感作療法が広くおこなわれている．まず，タンポンや自分の指など抵抗感の少ないものから腟への挿入を試みる．その後，指 1 指分から 5 段階にサイズアップする腟ダイレーターなどの器具を用いた挿入練習を指導する．
7．セックス・カウンセリングやセックス・セラピーは，特別な環境や技能を必要とするため，
オフィスギネコロジストによる外来管理が困難と判断された際には，躊躇なく専門医受診を勧めるべきである．専門医としては日本性科学会が認定するセックス・セラピストなどの資
格がある．

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文献
1) ACOG Practice Bulletin No. 119: Female sexual dysfunction. Obstet Gynecol. 2011;
117(4): 996-1007（Guideline）
2) Lewis RW, Fugl-Meyer KS, Bosch R, Fugl-Meyer AR, Laumann EO, Lizza E, Martin-Morales
A. Epidemiology/risk factors of sexual dysfunction. J Sex Med. 2004; 1(1): 35-39.
(II)3) Berner MM, Hagen M, Kriston L, Omar H: Management of sexual dysfunction due toantipsychotic drug therapy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 1.
Art. No.: CD003546. (I)4) Denton AS, Maher J: Interventions for the physical aspects of sexual dysfunction
in women following pelvic radiotherapy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003,
Issue 1. Art. No.: CD003750. (I)5) Flynn P, Kew F, Kisely SR: Interventions for psychosexual dysfunction in women
treated for gynaecological malignancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009,
Issue 2. Art. No.: CD004708. (I)6) 高橋 都：腟ダイレーター 適応疾患と使用の実際．日本性科学会雑誌 2003; 21(1) :75-80 (III)7) McGuire H, Hawton KKE: Interventions for vaginismus. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2001, Issue 2. Art. No.: CD001760. (II)

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表 1．女性性機能障害（FSD）の分類
分類
細分類
1．性的欲求興味障害 Sexual desire/interest disorders
2．性的興奮障害 Sexual Arousal Disorders
複合的興奮障害
Combined sexual arousal disorder
主観的興奮障害
Subjective sexual arousal
性器的興奮障害
disorder
持続的興奮障害
Genital sexual arousal disorder
Persistent sexual arousal
disorder3．オーガズム障害 Orgasmic Disorders
4．腟けいれん Vaginismus
5．性交疼痛障害 Dyspareunia
6．性嫌悪障害 Sexual Aversion Disorder（文献 2 より）

表 2．女性の性生活チェックリスト

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あなたの性生活について次の質問に答えてください20
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1．あなたはあなたの性生活に満足していますか？
はい
いいえ

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もし，「いいえ」なら以下の質問に答えて下さい．

2．どのくらいの期間，性生活に不満を持っていますか？

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3．あなたの性生活の問題は，次のどれにあてはまりますか？（複数回答可）
a．セックスにまったくもしくはほとんど興味がない．
b．性欲が減少してきている．
c．腟の潤いが減少してきている．
d．オーガズムに達しない．
e．性交中に痛みがある．
f．その他

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4．質問 3 の中でどれが最もあなたを悩ませていますか？
a b
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5．これらの問題について医師に相談したいですか？
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（文献 1 より改変）

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CQN404

女性の脂質異常症の取り扱いは？

Answerメバロチン②シンバスタチン

リポバス③フルバスタチンナトリウム

ローコール

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1

①プラバスタチンナトリウム外④アトルバスタチンカルシウ
ム水和物⑤ピタバスタチンカルシウム

リバロ

高コレステロール血症への処方例
10mg を１日１回または２回分
服、重症 20mg まで
5mg を１日１回夕食後が望ましい、20mg まで
20mg~30mg を１日１回夕食後、20mg より開始重症で 60mg まで10mg を１日１回、20mg まで
1~2mg を１日１回夕食後、１日4mg まで2.5mg を１日１回、４週以降に
LDL-C 値低下が不十分な場合には 10mg まで可。

クレストール人④～⑥はストロングスタチン
解説
心筋梗塞や脳梗塞・脳卒中などの動脈硬化性疾患は、日本における死因の約２５％をしめる
重要な疾患であり 1)、人口の高齢化・食生活の欧米化にともない益々増加が予想される。脂質異常症は動脈硬化発症の主たるリスクファクターであり、特に冠動脈疾患に関連が深い 2)3)。
日本動脈硬化学会から「動脈硬化性疾患予防ガイドライン」が発表され脂質異常症を中心にまとめられている 4)。
１．脂質異常症は婦人科外来においてもしばしば遭遇する疾患であり、婦人科診療においても積極的に関与すべき疾患と思われる。冠動脈疾患をいまだ発症していない場合を一次予防、既往がある場合を二次予防として大きく二つに分けられる。脂質異常症スクリーニングのための診断基準（動脈硬化性疾患予防ガイドライン 2012 年版）に基づき診断する（表１）。
２．ハイリスクと考えられる二次予防は内科専門医によって行われるべきであり、婦人科医を対象とする本ガイドラインでは一次予防を取り扱う。家族性高コレステロール血症（FH）
は常染色体優性遺伝を示し、著明な高コレステロール血症（ホモ FH の場合には TC 値は

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リピトール

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⑥ロスバスタチンカルシウム

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おもな HMG-CoA 還元酵素阻害薬（スタチン）
一般名
市販薬

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1． 脂質異常症スクリーニングのための診断基準（動脈硬化性疾患予防ガイドライン 2012 年
版）に基づき診断する。（A）
2． 冠動脈疾患既往のあるものに対する二次予防や、家族性コレステロール血症が疑われるな
どの高リスク症例の場合には、内科専門医へ紹介する。(B)
3． 一次予防でのリスクに応じたカテゴリー分類（図１）に従い、管理目標を設定する（表２）。
(A)
4． 最初に生活習慣改善（禁煙・食生活・運動習慣）を中心に３～６か月間の指導をおこない、
管理目標が達成できない場合は、リスクに応じて薬物療法の併用を考慮する。（A）
5． 閉経後では、生活習慣改善に加えて、糖尿病、慢性腎臓病などの危険因子を勘案して、薬物療法の併用も考慮する。（B）
6． 薬物療法は HMG-CoA 還元酵素阻害薬（スタチン）を中心に用いる。（B）
7． 脂質代謝改善効果を期待して、ホルモン補充療法（HRT）を施行する。（C）

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500mg/dL 以上）、腱・皮膚黄色腫（アキレス腱の肥厚）、早発性冠動脈硬化症を３主徴とし、動脈硬化性疾患発症のハイリスクである５)。ホモ FH は約１００万人に１人とまれであるが、ヘテロ FH は約５００人に１人と頻度の高い疾患である。ヘテロ FH の診断基準を示す（表２）。
ホモ FH の治療開始年齢は小児期であるが、女性ヘテロ FH の治療開始年齢は３０歳過ぎを基準とする。若年性冠動脈疾患の家族歴を注意して聴取し、その可能性が疑われる場合には、厳密な脂質管理・薬物療法が必要となるため、専門医への紹介が望ましい。
３．脂質異常症の治療の基本は生活習慣の改善であり、薬物療法の診断基準ではないことに留意する。図１に LDL コレステロール管理目標設定のためのフローチャートを示す。絶対リ
スクは NIPPONDATA リスクチャート（図２）参照。リスクにより患者のカテゴリーを低リ
スク、中リスク、高リスクの３群（カテゴリーⅠ、Ⅱ、Ⅲ）に分類する。各カテゴリー別の一次予防での管理目標値を表３に示す。
４．疫学調査によれば、日本における 35～65 歳の女性の心筋梗塞発症率は男性の約２０％と低く 6)7)、閉経後に冠動脈疾患のリスクは高まるが、それでも男性よりもリスクは低い。厚生
労働省の死亡統計でも女性の冠動脈疾患による死亡は、男性と比べると５０歳代で約 1/5、６
０歳代で約 1/3、７０歳代でも約 1/28)である。脳血管障害も男性に比べ女性が少ないが、心筋梗塞に比べて男女差は少ない 6)7)。女性の場合にはエストロゲンによる血管保護作用が考えられ、閉経前であればほとんどが低リスク群となり、脂質異常症の治療としては、生活習慣の改善が第一優先される。特に、高 TG 血症と低 HDL-C 血症は、生活習慣の是正で改善しやすい。米国における調査結果によれば、登録時年齢 30～55 歳の女性の１４年間の追跡で、よい
生活習慣（非喫煙、適切な食生活、適度な運動）を行っていた場合、冠動脈疾患の発症のハ
ザード比は 0.43(95% CI, 0.33-0.55)と有意に低かったことが示されている 9)。禁煙は冠動脈疾
患既往にかかわらずに、死亡や心血管リスクの低下をもたらす。一般外来での禁煙指導は心理的なサポートも含めて専門的な知識が必要とされ、最近では禁煙専門外来が設けられるよ
うになってきた。ニコチン依存症に対するニコチンガム等を用いたニコチン置換療法は保険適用となっている。また、禁煙ガイドラインも公表されている 10)。日本における冠動脈疾患の死亡率はほかの先進諸国に比べて極めて低く、日本の食習慣は冠動脈疾患の予防に有効であると評価されている 11)。食生活の是正による有用性は多くの研究が報告されており、過剰なエネルギー摂取の改善 12)、摂取する脂肪の質の改善（動物性脂肪の飽和脂肪酸より、魚類
中の n-3 系多価不飽和脂肪酸を摂取する 13)14)）等をすすめる（表４、表５）。簡易型自記式
食事歴法質問票（BDHQ）等による食事アセスメントを参考にしてもよい。身体活動の増加
は、脂質値の改善をもたらすだけでなく、血圧低下やインスリン抵抗性も改善し、冠動脈疾
患の一次・二次予防に有効である 15)。運動療法の簡易指針を表６に示す。詳細は健康づくりのための運動指針（厚生労働省）を参照 16)。まず３～６か月間にわたり生活習慣の改善を行
い、目標値への到達を評価しながら薬物治療の適応を考慮する。治療計画に基づいて療養上の必要な管理を行った場合には、診療所ならびに２００床未満の病院であれば、特定疾患療養管理料の算定が可能である。
５．女性の冠動脈疾患発症あるいは死亡率は閉経前のエストロゲン作用により約１０年遅れ
るが 17)、女性の高齢化が進んだことから閉経後には危険因子も考慮し、生活習慣改善による効果が不十分な場合薬物治療を開始してもよい。
６．おもな脂質異常症治療薬の薬効を示す（表７）。このなかで、スタチンは LDL-C をもっとも効果的に低下させる薬剤であり、海外で行われた 14 の RCT をもとにしたメタ解析の結果より、スタチンの LDL-C 低下による冠動脈疾患発症に対する有効性と安全性は確立されたものである 18)。これによると LDL-C の 1mmol/L（39mg/dl）低下により冠動脈疾患による死
亡が１９％減少する結果となった。また、サブグループ解析では有効性に性差を認めない。
日本人は欧米人に比べて冠動脈疾患が少ないが、スタチン系の薬剤であるプラバスタチンを用いた日本人を対象とした一次予防を検討した無作為化大規模臨床試験（MEGA）では、有効性、安全性が示されている 19)。MEGA 試験では女性が６８％をしめており、サブ解析によれば、５５歳以上の女性の冠動脈疾患のハザード比は 0.64(95%CI, 0.38-1.10)であるが食事療

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法単独群と食事療法とプラバスタチン併用群との有意差を認めなかった。冠動脈疾患＋脳梗
塞のハザード比は 0.63(95%CI, 0.41-0.97)、脳梗塞は 0.47(95%CI, 0.25-0.89)とプラバスタチン併用群で有意に発症率低下を認めている 20)。特に、ストロングスタチンは一定の TG 低下作用を期待でき、高 TG 血症をともなう高 LDL-C 血症に使用するとよい。副作用としては、まれ
ではあるが、横紋筋融解症が報告されており、服薬中に筋肉痛や赤褐色尿が出現した時には服薬を中止する。
スタチンには催奇形性があるとされている症例報告があり、妊婦は投与禁忌である 21)。妊娠希望患者への投与は十分な注意が必要である。陰イオン交換樹脂は非吸収性であることか
ら、これらの患者への安全性が高くファーストチョイスとなる。
スタチンによる効果が不十分の場合には、表７に示す薬効を参考にイコサペント酸エチル（ＥＰＡ）や小腸コレステロールトランスポーター阻害薬等の他剤の併用を考慮する。フィブラート系薬剤については、腎機能障害患者に使用すると横紋筋融解を起こしやすく、スタチンとの併用により発生頻度が高くなり注意が必要である。
高 TG 血症と低 HDL-C 血症は生活習慣の是正で改善しやすいが、改善を認めない場合には、フィブラート系薬剤を使用してもよい。
７．HRT は、LDL-C や Lp(a)を低下し、HDL-C を増加する脂質代謝改善効果をもつ 22)。２０
０２年に報告された結合型エストロゲンと MPA を経口投与した WHI 試験の結果からは、HRTの一次予防効果は否定的である 23)。しかしながら、結合型エストロゲン半量投与やエストロ
ゲン経皮投与では心筋梗塞リスクの低下を認めており 24)25)、投与量や投与経路に関する今後の検討が必要である。

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科

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来
編

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高 LDL コレステロール血症
境界域高 LDL コレステロール血症
低 HDL コレステロール血症
高トリグリセライド血症

LDL コレステロール ≧140mg/dL
120-139mg/dL
HDL コレステロール ＜40mg/dL
トリグリセライド ≧150mg/dL

4版＊LDL-C 値は Friedewald の式で計算する。（LDL-C=TC－HDL-C－TG/5）＊TC:総コレステロール、TG:トリグリセライド＊10-12 時間以上の絶食を「空腹時」とする。

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表２ 成人（１５歳以上）ＦＨヘテロ接合体診断基準（動脈硬化性疾患予防ガイドライン 2012年版改変）
１．高 LDL コレステロール血症（未治療時 LDL-C180mg/dL 以上）
２．腱黄色腫（手背・肘・膝などあるいはアキレス腱肥厚）あるいは皮膚結節性黄色腫
３．ＦＨあるいは早発性冠動脈疾患の家族歴（２親等以内の血族）＊２項目以上で診断される。
＊LDL-C 250mg/dL 以上の場合、強く疑う。
＊アキレス腱肥厚は軟線撮影により 9mm 以上。
＊皮膚結節性黄色腫に眼瞼黄色腫はふくまれない。
＊早発性冠動脈疾患は男性５５歳未満、女性６５歳未満。

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表１ 脂質異常症スクリーニングのための診断基準（空腹時採血）（動脈硬化性疾患予防ガ
イドライン 2012 年版）

表３

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Initiative randomized controlled trial. JAMA. 2002;288:321-33.（Ⅰ）
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一次予防での管理目標値 （動脈硬化性疾患予防ガイドライン 2012 年版改変）

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管理区分

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カテゴリーⅠ（低リスク）
カテゴリーⅡ（中リスク）
カテゴリーⅢ（高リスク）

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脂質管理目標値(mg/dl)
HDL-C
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≧40

LDL-C
<160
<140
<120

Non-HDL-C
<190
<170
<150

＊Non-HDL-C=TC-HDL-C＊Non-HDL-C の管理目標は、高 TG 血症の場合に LDL-C の管理目標を達成したのちの二次目標である。TG が 400mg/dl 以上および食後採血の場合は、non-HDL-C を用いる。
＊これらの値は努力目標値であり、少なくとも目標値に向けて 20～30%の低下を基準とすることも重要である。
＊カテゴリーⅠにおける薬物療法の適応を考慮する LDL-C 値の基準は 180mg/dl 以上。
14

図１ 冠動脈疾患一次予防のための LDL-C 管理目標設定フローチャート（動脈硬化性疾患予防ガイドライン 2012 年版改変）
脂質異常症の診断（冠動脈疾患の既往なし）

１）糖尿病（耐糖能異常は含まない）
２）慢性腎臓病（CKD、stageⅢ以上）
３）非心原性脳梗塞
４）末梢動脈疾患

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以下のいずれかがあるか？

カテゴリーⅢ

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追加リスクの有無
NIPPON DATE80 による
10 年間の冠動脈疾患による死亡確率（絶対リスク）（図２参照）

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以下のうちいずれかあり
１） 低 HDL-C 血症（HDL-C＜40mg/dL）

来編

追加リスクなし ２） 早発性冠動脈疾患家族歴
第１度近親者 かつ
男性 55 歳未満、女性 65 歳未満

３） 耐糖能異常（糖尿病は含まない）

０.５％未満
０.５以上２．０％未満

カテゴリーII

カテゴリーII

カテゴリーIII

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カテゴリーＩ15図２ 冠動脈疾患絶対リスク評価チャート（動脈硬化性疾患予防ガイドライン 2012 年版改変）

来編＊血清コレステロール区分
1=160~179 2=180~199 3=200~219 4=220~239 5=240~259 6=260~279 (mg/dL)
少なくとも年に１回は絶対リスクの再評価を行うこと。
女性の場合には 2%以上にならない。

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表４動脈硬化性疾患予防のための生活習慣の改善 （動脈硬化性疾患予防ガイドライン 2012
年版改変）

表５

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１．禁煙し、受動喫煙を回避する
２．過食を抑え、標準体重（標準体重（身長（ｍ）２×22）を維持する
３．肉の脂身、乳製品、卵黄の摂取を抑え、魚類、大豆製品の摂取を増やす
４．野菜、果物、未精製穀類、海藻の摂取を増やす
５．食塩を多く含む食品の摂取を控える
６．アルコールの過剰摂取を控える
７．有酸素運動を毎日３０分以上行う

脂質異常症に対する食事指導（動脈硬化性疾患予防ガイドライン 2012 年版改変）

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① すべてに共通
食物繊維の充足 総食物繊維として 25g 以上②LDL-C が高い場合
コレステロール摂取制限 200mg 以下/日
飽和脂肪酸の摂取量：7％エネルギー未満
多価不飽和脂肪酸/飽和脂肪酸比:1～1.5
水溶性食物繊維､植物ステロール､大豆タンパク摂取の強化③トリグリセライドが高い場合節酒もしくは禁酒
糖質制限
ｎ-3 系多価不飽和脂肪酸の充足④ｶｲﾛﾐｸﾛﾝが高い場合
脂質エネルギー比:15%未満
中鎖脂肪酸の利用
n-3 系多価不飽和脂肪酸の利用
禁酒

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他の動脈硬化性疾患の危険因子に対しての食事指導はそれぞれのガイドラインを参照
肥満（肥満症の治療ガイドライン）
高血圧（高血圧治療ガイドライン）
糖尿病（日本糖尿病学会糖尿病治療ガイドライン）

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表６

運動療法指針（動脈硬化性疾患予防ガイドライン 2012 年版）

運動強度＊
量・頻度
種類

最大酸素摂取量の約５０％
１日３０分以上（できれば毎日）、週１８０分以上
速歩、社交ダンス、水泳、サイクリングなど

＊

CQ
（案
）

運動強度
1）運動時の脈拍から推定する方法①カルボーネン式(運動時の心拍数）
心拍数(脈拍/分)＝((220-年齢)一安静時心拍数)×運動強度十安静時心拍数②簡易法(運動強度 50％のとき）
心拍数(脈拍/分)＝138－(年齢/2）
2)自覚的な感じから推定する方法：
ボルグ・スケール（主観的運動強度）で１１～１３（楽である～ややきつい）

HDL-C
↑
↑

Non HDL-C
↓↓↓
↓↓

↓↓

↓

↑

↓↓

エゼチミブ

ベサフィブラート、フェノフィブ
ラート、クリノフィブラート、クロフィブラート
イコサペント酸エチル

↓

－

↓↓↓

↑↑

↓

↓

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ＥＰＡ

TG
↓
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主な一般名
スタチンのリスト参照
コレスチミド、コレスチラミン

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分類
スタチン
陰イオン交換樹脂
小腸コレステロールトランスポーター阻害薬フィブラート系
薬剤

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表７おもな脂質異常症治療薬の薬効（動脈硬化性疾患予防ガイドライン 2012 年版改変）

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CQ416-1 閉経後骨粗鬆症の診断と治療開始は？

閉経後骨粗鬆症は原発性骨粗鬆症に分類され、原発性骨粗鬆症の診断基準
2012 年度改訂版（表 1）に従い診断する 1)。低骨量を呈する疾患 2)は原発性の他に、続発性骨粗鬆症およびその他の疾患があり、これらをまず除外する（図 1）。婦人科でよく遭遇する原発性および続発性無月経（神経性食欲不振症を除く）、早期卵巣機能不全、早発閉経、早期閉経、閉経前の卵巣摘出などは低骨量を呈することが知られているが、これらは性腺機能不全に一括され続発性骨粗鬆症に分類されている。続発性骨粗鬆症では原因を把握し除去、治療することが、現疾患のみならず骨脆弱性の管理にも役立つ。さらにステロイド性骨粗鬆症に代表されるように骨折リスクの上昇は骨量低下のみ
では説明できないため、原発性骨粗鬆症と同じ骨評価のカットオフ値をあてはめることができない。

来編

原発性骨粗鬆症の診断は原発性骨粗鬆症の診断基準 2012 年度改訂版 1)に従い、脆弱性骨折の有無と骨密度から診断する。診断手順を図 2 に模式化した。
【脆弱性骨折の診断】 脆弱性骨折とは、軽微な外力によって発生した非外傷性骨折と定義され、軽微な外力とは、立った姿勢からの転倒か、それ以下の外力をさす。脆弱性骨折のうち椎体骨折または大腿骨近位部骨折がある場
合は骨密度に依らず原発性骨粗鬆症と診断する。
椎体骨折の有無は、腰背部痛などの明らかな症状を示さない無症候性の骨折が全体の 3 分の 2 を占めるため脊椎 X 線像から確認することが望ましい。
椎体骨折により生じる椎体変形を胸椎・腰椎側面 X 線像で判定する方法には、
定量的評価法（Quantitative Morphometry：QM 法）3)と半定量的評価法（Semiquantitative Method：SQ 法）4)とがある。QM 法では椎体の前縁高（A）、中央高（C）、後縁高（P）を計測し、C/A、C/P のいずれかが 0.8未満、または A/P が 0.75 未満の場合を椎体骨折と判定する。椎体の高さが全体的に減少する場合（扁平椎）には、判定椎体の上位または下位の A、C、P
よりおのおのが 20％以上減少している場合を椎体骨折とする（図 3）。SQ
法は、計測は行わずに側面像の目視により椎体高の低下や椎体面積の減少を推定する方法である。椎体変形の程度を、正常形態（グレード 0）を基準にして、軽度変形（グレード 1）、中等度変形（グレード 2）、高度変形（グレード 3）に分類し、グレード 1 以上にあてはまる場合を椎体骨折と判定する（図 4）。

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▷解説
１）

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Answer1．続発性骨粗鬆症を含む、他の低骨量を呈する疾患の有無を確認する。（B）
2．骨密度測定値や脊椎エックス線像から診断する。（B）
3．薬物療法は診断基準を満たさなくとも骨折危険性を考慮して開始する。（B）
4．骨折危険性は WHO 骨折リスク評価ツール：FRAX®、家族歴から評価する。（C）

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骨粗鬆症の治療は、骨折危険性を抑制し QOL の維持改善をはかることが目的である。そのため骨折危険性を正確に評価する必要があるが、骨密度のみでは骨折リスクを評価できないことが明らかとなってきた。わが国では脆弱性骨折の有無が診断基準に入っているが、骨密度と独立した新たな骨折リスクを示す
重要なリスク因子であるからである。また同じ骨密度を有していても年齢が高いほど骨折リスクは高まる。これら骨密度以外の臨床的骨折危険因子が多く存在し、危険因子を加味しないと真の治療対象者を選別できないことが世界的にも問題とされた。そのため骨粗鬆症診断基準とは別に骨折を予防するための薬物治療開始基準 2)が提唱されている（図 5）。骨粗鬆症の予防と治療ガイドラ
イン 2011 年版では新規に WHO の定めた骨折危険因子評価が採用された。
WHO 骨折リスク評価ツール（Fracture Risk Assessment Tool: FRAX®）は、危険因子によって個人の骨折絶対リスクを評価し、薬物治療開始のカットオフ値として使用されることを目的として作成されたツールであり、骨密度測定が無くとも評価できるという利点を有している。国や地域の特性をふまえて、各

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椎体および大腿骨近位部以外の脆弱性骨折が、肋骨、骨盤（恥骨、坐骨、仙骨を含む）、上腕骨近位部、橈骨遠位端、下腿骨に認められた場合、骨密度が YAM の 80%未満であれば原発性骨粗鬆症と診断する。
【骨密度測定による診断】脆弱性骨折が無く、骨密度が YAM（若年成人平
均値；young adult mean）の 70％以下または-2.5SD 以下の場合も原発性骨粗鬆症と診断する。骨密度は原則として腰椎または大腿骨近位部骨密度とする。
また、複数部位で測定した場合にはより低い％値または SD 値を採用することとする。腰椎においては L1～L4 または L2～L4 を基準値とする。ただし、高齢者において、脊椎変形などのために腰椎骨密度の測定が困難な場合には大腿骨近位部骨密度とする。大腿骨近位部骨密度には頸部または total hip（total
proximal femur）を用いる。これらの測定が困難な場合は橈骨、第二中手骨の骨密度とするが、この場合は％のみを使用する。各測定の基準値 1)を表 2 に示す。「骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン」2)では、“どの部位の測定が診断に有用か”との Clinical Question に対し、『dual-energy X-ray
absorptiometry：DXA を用いて、腰椎と大腿骨近位部の両者を測定することが望ましく、後者は左右いずれの測定でもよいと記載されている。腰椎および大腿骨近位部測定が困難な場合の具体例として、両側股関節術後例、腰椎椎体骨折多発例、強度変形性脊椎症例、極度の肥満症例などが挙げられる。現時点
では、踵骨 QUS（quantitative ultrasound）法はスクリーニングには有用であるものの原発性骨粗鬆症の診断には用いることはできない。なお、骨量減少（骨減少）[low bone mass (osteopenia)]は、骨密度が-2.5SD より大きく-1.0SD未満の場合と定義された。-1.0SD は、YAM のほぼ 88％に一致する。
骨代謝マーカーは骨の質を評価し、その上昇は骨密度とは独立した骨折危険因子であることが確認されている。また、診断時の骨代謝状態を評価することは推奨されるが、閉経後骨粗鬆症の診断自体には必ずしも必要ではない。適用上は診断確定後の薬物治療方針の選択時に 1 回、その後 6 ヵ月以内の薬物効果判定時に 1 回限り、また薬物治療方針を変更したときは変更後６ヵ月以内に 1
回に限り算定できる。骨吸収抑制薬使用時は薬物の有効性評価の有用な手段となる 5)。

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日本骨代謝学会、日本骨粗鬆症学会合同原発性骨粗鬆症診断基準改訂検討委
員会. 原発性骨粗鬆症の診断基準（2012年度改訂版）． Osteoporosis Jpn
2013;21(1):9-21（診断基準）
骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン作成委員会. 骨粗鬆症の予防と治療ガイ
ドライン 2011 年版，東京，ライフサイエンス出版，2011（guideline）
原発性骨粗鬆症診断基準（1996年度版）：日本骨代謝学会会誌
1997;14:219-233（診断基準）
Genant HK, Wu CY, van Kuijk C, et al. Vertebral fracture assessment
using a semiquantitative technique. J Bone Miner Res 1993;8:1137-48（Ⅲ）
日本骨粗鬆症学会 骨代謝マーカー検討委員会. 骨粗鬆症診療における骨代謝マーカーの適正使用ガイドライン 2012 年版，東京，ライフサイエンス出
版，2012（guideline）
Fujiwara S, Nakamura T, Orimo H, et al. Development and application of a Japanesemodel of the WHO fracture risk assessment tool(FRAX). Osteoporos Int
2008;19:429-435 (Ⅲ)

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文献
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リスクの重みと平均余命を考慮したアルゴリズムで骨折絶対リスクを算定している。日本版 6)も作成されており、インターネットでhttp://www.shef.ac.uk/FRAX/から利用することができる。入力する項目は、
年齢、性別、体重、身長、50 歳以降の骨折歴、両親の大腿骨近位部骨折歴、現在の喫煙、糖質コルチコイドの使用歴の有無、関節リウマチの有無、続発性骨粗鬆症の有無、アルコール摂取(1 日 3 単位以上)、大腿骨頸部骨密度の 12 項目である（図 6）。これら情報から各個人の将来 10 年間の骨折発生確率（％）
を、主要な骨粗鬆症性骨折と大腿骨近位部骨折とに分けて算出する。骨密度は入力した方が正確であるがしなくとも BMI から推定し算出可能である。
薬物治療開始基準では、骨量減少（YAM70％以上 80％未満）者に対し、FRAX®で算出した主要骨粗鬆症性骨折の確率が 15％以上または大腿骨近位部
骨折の家族歴を有する場合は薬物治療を推奨している。ただし、FARX®での評価は 75 歳未満かつ原発性骨粗鬆症に関する薬物療法開始基準なので、糖質
コルチコイド使用、関節リウマチ、続発性骨粗鬆症の 3 項目はすべて無き者に適応される。この治療開始基準では、閉経以降の大腿骨近位部または椎体における脆弱性骨折がある場合は骨密度評価によらず、また骨量減少（YAM70％
以上 80％未満）者における脆弱性骨折が、前腕骨遠位端、上腕骨近位部、骨盤、下腿、肋骨に認められた場合はすでに治療対象となっていたが、これに2012 年度版の診断基準が追従した形となった。この治療開始基準は厳格な規則ではないが、日常臨床における意思決定に資する目安のひとつとして利用されることが推奨されている。図 7 に模式化し簡略化した治療開始基準を示した。

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CQR416-2

閉経後骨粗鬆症の薬物治療は？

Answer
1．ビスホスホネート薬、選択的エストロゲン受容体モジュレーター（SERM）を第一選択とする。（A）
2．更年期障害を伴う女性ではエストロゲン（結合型エストロゲン、17βエストラジオール）を用いる。（B）
3．カルシウム薬、活性型ビタミン D3 薬、ビタミン K2 薬は、病態に応じて主治療薬に併用する。（C）

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【代表的治療薬の処方例】
一般名

ビスホスホネート薬

アレンドロネート
リセドロネート

ミノドロン酸ラロキシフェン塩酸塩
バゼドキシフェン酢酸
塩

処方例

ボナロン®
フォサマック®
ベネット®
アクトネル®

35 ㎎錠を１週１回、または 5 ㎎錠を１日１回

ボノテオ®
リカルボン®
エビスタ®
ビビアント®

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選択的エストロゲン受容体モジュレーター

市販名

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薬効分類名

17.5 ㎎錠を１週１回、または 2.5 ㎎錠を１日１回50 ㎎錠を 4 週１回、または 1 ㎎を１日１回60 ㎎を１日１回
20 ㎎を１日１回

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解 説
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骨粗鬆症の治療薬には様々な種類があり、さらにこの数年間でミノドロン酸、バゼドキシ
14
フェン酢酸塩、テリパラチド、エルデカルシトールと有効性の高い新薬が次々と臨床使用に15供されている。臨床家にとっては薬剤選択の幅が広がったが、その分それぞれの病態と薬剤
16の特性を熟知して治療に当たる必要がある。表に各薬剤のエビデンスの強さによる推奨度を「骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン 2011 年版」1)から引用した。
17
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19 １．ビスホスホネート薬は、破骨細胞に取り込まれてアポトーシスを起こすことにより強力な
20
骨吸収抑制作用を現す。アレンドロネート 2)、リセドロネート 3)には、骨密度増加、椎体骨折
21
予防、非椎体骨折予防の各効果に関して十分なエビデンス（A 評価）があり、治療薬として
22推奨される。ミノドロン酸はわが国で開発されたビスホスホネート薬であり、骨密度増加効
果、椎体骨折予防効果が証明されている 4)。非椎体骨折の予防効果については、大腿骨近位
23
24
部骨折を主評価項目とした臨床試験が実施されていないため C 評価であるが、前述の 2 剤と25同等の効果を有するものと考えられる。
26
これらビスホスホネート薬では、副作用として顎骨壊死の発症が報告されており注意を要する 5)。多くは抜歯などの侵襲的歯科治療後の発症であり、服薬中に抜歯などが必要となっ27
28
た際には服用期間と顎骨壊死の危険因子（飲酒、喫煙、糖尿病、ステロイド薬使用、肥満、29
抗がん治療、口腔内衛生不良）、骨折のリスクを考慮して休薬の要否を決定する。すなわち、
30
服用期間が 3 年未満で危険因子がない場合は原則として休薬しない。服用期間が 3 年以上の31
場合や 3 年未満でも危険因子がある場合には、医師と歯科医師とが互いのリスクについて協議し方針を決める。休薬の期間は定まっていないが、3 か月間が推奨されている 6)。また、ビ32
33
スホスホネート薬の長期間服用者で大腿骨転子下および骨幹部の骨折の発生が報告されており、長期の投与では注意が必要である 7)。
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選択的エストロゲン受容体モジュレーター（selective estrogen receptor modulator：
2
SERM）は、エストロゲン受容体にエストロゲンと競合的に結合し、骨格系や脂質代謝では
3
エストロゲン作動薬として作用する一方、子宮内膜や乳腺組織に対してはエストロゲン作用
4を発現しないことを特徴とする。ラロキシフェン塩酸塩 8)、バゼドキシフェン酢酸塩 9)ともに
5
骨密度増加、椎体骨折予防の効果は十分である（A 評価）が、薬理作用の詳細は解明されて6いない。今後、長期服用に対する安全性や、全身に存在するエストロゲン受容体への作用を
7
介しての女性の QOL 向上への期待が持たれている。
8
9 ２．エストロゲン分泌の低下が閉経後骨粗鬆症の要因である以上、エストロゲンの補充は骨粗10鬆症の予防や治療に対し最も合理的な手段と考えられる。実際にエストロゲンは強力な骨粗11鬆症治療効果を有し、閉経後比較的早期で更年期症状を伴う女性の骨粗鬆症の治療では第１12
選択薬と言える。エストロゲンは骨代謝以外に多種の生理および薬理作用を有するため、そ13のリスクとベネフィットを十分に考慮して用いなければならない。例えば、子宮のある女性
14では子宮内膜癌の発生を抑制するためにプロゲスチンの併用が必要である。エストロゲンの15投与に際しての詳細は CQ412，CQ413 を参照されたい。
16
エストロゲン薬では、結合型エストロゲンは骨密度増加、椎体骨折予防、非椎体骨折予防
いずれの効果に関しても国外でエビデンスが示されているが 10)、わが国では骨粗鬆症に対す
17
る保険適用がないことに留意する。17βエストラジオール 11)は骨密度増加効果のエビデンス
18
19も保険適用もあるため、ホルモン補充療法の再評価に伴い閉経後早期にもっと利用されても20
よい薬剤であると考えられる。エストリオールは子宮内膜への影響が少ない反面骨密度増加
作用が弱く、投与対象が限定される。
21
22
23 3． カルシウム薬は、骨折危険性を低下させる効果は他の薬物に比べて弱いものの、わずかな24
がら骨密度上昇効果が認められている 12)。主治療薬としては勧められないが、日本人のカル25
シウム摂取量が少ないことを考慮すると、他の治療薬の効果を十分に発揮させるためにカル
26
シウム摂取不足例での併用が推奨される。
27
活性型ビタミン D3 薬であるアルファカルシドール（アルファロール®、ワンアルファ®）、28
カルシトリオール（ロカルトロール®）は、単独でも骨密度上昇効果、骨折抑制効果ともに認められているが、その効果はビスホスホネート薬よりは弱い 13)。しかし高度の椎体骨折を有2930する患者を対象とした臨床試験でアレンドロン酸との併用効果が認められており、骨折危険性の高い患者ではビスホスホネート薬との併用が推奨される 14)。また活性型ビタミン D3 薬
31
は、高齢者での転倒抑制効果が確認されており、骨格筋への直接作用と考えられている 15)。
3233
高齢の骨粗鬆症患者では、骨折予防のために主治療薬と併用することが推奨される。
34
2011 年に認可されたエルデカルシトール（エディロール®）は活性型ビタミン D3 の誘導35体であり、従来型の活性型ビタミン D3 薬が有する Ca 代謝調節作用を保持しつつ強い骨吸収36抑制作用をも発揮する。アルファカルシドールとの比較試験で骨密度上昇効果および椎体骨折抑制効果のいずれもアルファカルシドールを有意に上回る成績が得られており 16)、今後は
37
38
骨粗鬆症患者全般に使用されると考えられる。
39
ビタミン K2（メナテトレノン）は骨基質内のオステオカルシン量を調節しており、その不40
足は骨質の強度の低下から骨折リスクを増大させることが知られている。ビタミン K2 薬（グラケー®など）の骨密度上昇効果はわずかであるが、骨折抑制効果が報告されており 17)、ビ
41
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タミン K2 不足の指標である ucOC（低カルボキシル化オステオカルシン）濃度を指標に投与43する（cut off 値；4.5ng/ml 以上）。
44
45
46

28

表. 骨粗鬆症治療薬の推奨グレード一覧
分類

薬物名

ビスホスホネート薬

椎体骨折

非椎体骨折

大腿骨近位部骨折

エチドロネート

A

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C

アレンドロネート

A

A

A

A

リセドロネート

A

A

A

A

ミノドロン酸A

A

C

C

ラロキシフェン

A

A

B

C

受容体モジュレーター

バセドキシフェン

A

A

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C

女性ホルモン薬

エストリオール

C

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C

C

結合型エストロゲン

A

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）

選択的エストロゲン

骨密度

エシトラジオールA

アルファカルシドール

B

カルシトリオールB

エルデカルシトールA

ビタミン K2 薬

メナテトレノンB

カルシウム薬L-アスパラギン酸カルシウムC

リン酸水素カルシウム

C

副甲状腺ホルモン薬

テリパラチド（遺伝子組換え）

A

活性型ビタミン D3 薬

A

A

C

C

C

B

B

C

B

B

C

A

B

C

B

B

C

C

C

C

C

C

C

A

A

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グレード C：行うよう勧めるだけの根拠が明確でない
グレード D：行わないよう勧められる

20
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グレード A：行うよう強く勧められるグレード B：行うよう勧められる

来編「骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン 2011 年版」1）からの引用改変

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文 献
1) 骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン作成委員会．骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン 2011年版．東京: ライフサイエンス出版; 2011.（ガイドライン）
2) Wells GA, Cranney A, Peterson J, et al. Alendronate for the primary and secondary
prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women. Cochrane Database
Syst Rev 2008; CD001155. （Ⅰ）3) Cranney A, Tugwell P, Adachi J, et al. Meta-analysis of therapies for postmenopausal
osteoporosis. Ⅲ. Meta-analysis of risedronate for the treatment of postmenopausal
osteoporosis. Endocr Rev 2002; 23: 517-23.（Ⅰ）4) Matsumoto T, Hagino H, Shiraki M et al; Effect of daily oral minodronate on vertebral
fractures in Japanese postmenopausal women with established osteoporosis: arandomized placebo-controlled double-blind study. Osteoporos Int 2009; 20: 1429-37.
（Ⅰ）5) Yoneda T, Hagino H, Sugimoto T, et al. Bisphosphonate-related osteonecrosis of thejaw: position paper from the allied task force committee of Japanese Society for Boneand Mineral Research, Japan Osteoporosis Society, Japanese society of Periodontology,
Japanese Society for Oral and Maxillofacial Radiology and Japanese society of Oraland Maxillofacial Surgeons. J Bone Miner Metab 2010; 28: 365-83.（Ⅲ）6) 米田俊之, 萩野浩, 杉本利嗣ほか. ビスフォスフォネート関連顎骨壊死に対するポジショ
ンペーパー. 吹田: 大阪大学出版会; 2010. （Ⅲ）7) Black DM, Kelly MP, Genant HK, et al. Bisphosphonates and fractures of thesubtrochanteric or diaphyseal femur. N Engl J Med 2010; 362: 1761-71.（Ⅲ）

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）

8) Seeman E, Crans GG, Diez-Perez A, et al. Anti-vertebral fracture efficacy of raloxifene:a meta-analysis. Osteoporos Int 2006; 17: 313-6.（Ⅰ）9) Silverman SL, Christiansen C, Genant HK, et al. Efficacy of bazedoxifene in reducing
new vertebral fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis: results from a
3-year, randomized, placebo-, and active-controlled clinical trial. J Bone Miner Res
2008; 23: 1923-34.（Ⅰ）10) Anderson GL, Limacher M, Assaf AR, et al; Women’s Health Initiative Steering
Committee. Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausal women withhysterectomy: the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2004;
291: 1701-12.（Ⅰ）11) Delmas PD, Confavreux E, Garnero P, et al. A combination of low doses 17
beta-estradiol and norethisterone acetate prevents bone loss and normalizes boneturnover in postmenopausal women. Osteoporos Int 2000; 11: 177-87.（Ⅰ）12) Tang BM, Eslick GD, Nowson C, et al. Use of Calcium or calcium in combination withvitamin D supplementation to prevent fractures and bone loss in people aged 50 years
and older: a meta-analysis. Lancet 2007; 370: 657-66.（Ⅰ）13) Papadimitroupoulos E, Wells G, Shea B, et al. Meta-analysis of therapies forpostmenopausal osteoporosis. Ⅷ: Meta-analysis of the efficacy of vimamin D
treatment in preventing osteoporosis in postmenopausal women. Endocr Rev 2002;
23: 560-9.（Ⅰ）14) Orimo H, Nakamura T, Fukunaga M, et al. Effects of alendronate plus alfacalcidol in
osteoporosis patients with a high risk of facture: the Japanese Osteoporosis
Intervention Trial (JOINT) -02. Curr Med Res Opin. 2011; 27: 1273-84.（Ⅰ）15) Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B, Staehelin HB, et al. Fall prevention with
supplemental and active forms of vitamin D: a meta-analysis of randomized
controlled trials. BMJ 2009; 339: b3692.（Ⅰ）16) Matsumoto T, Ito M, Hayashi Y, et al. A new active vitamin D(3) analog, eldecalcitol,
preventis the risk of osteoporotic fractures – A randomized, active comparator,
double-blind study. Bone 2011; 49: 605-12.（Ⅰ）17) Shiraki M, Shiraki Y, Aoki C, et al. Vitamin K2 (menatetrenone) effectively prevents
fractures and sustains lumbar bone mineral density in osteoporosis. J Bone Miner Res
2000; 15: 515-321（Ⅰ）

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CQR416-3 骨粗鬆症の予防には？
2
3Answer4１．荷重負荷運動や散歩、開眼片足起立運動などを継続的に行うことを勧める。（B）
5
２．カルシウム、ビタミン D、ビタミン K を豊富に含む食品の摂取を勧める。（B）
6
３．骨量減少の早期発見のために、65 歳以上の女性、および骨折危険因子を有する 65 歳未満の閉経後から閉経周辺期の女性に骨密度測定を行う。（B）
78
４．長期の第２度無月経、早発閉経、閉経前の両側卵巣切除術後の女性では、ホルモン補充療法を行う。（B）
910
５．更年期以降の女性に対してホルモン補充療法を行う。（C）
11
12
解 説
13
骨粗鬆症とそれによる骨折の予防は、女性の生涯にわたる健康支援を行ううえで産婦人科14医が担うべき大きな役割である。
15
骨粗鬆症は「骨強度の低下を特徴とし、骨折リスクが増大しやすくなる骨格疾患」と定義
16されている。骨強度は骨密度と骨質の 2 つの要素からなり、骨密度は骨強度のほぼ 70％を説明するとされているため 1）、骨粗鬆症の予防には骨密度の維持が不可欠である。骨密度は、
1718
日本人女性での年齢別骨量の調査から、思春期にスパート的に増加して 20 歳頃にほぼ最大値に達し、閉経前後から急速に減少することが明らかにされている 2）。したがって骨粗鬆症の19
20
発症予防では、若年期に高い最大骨量（peak bone mass ; PBM）を獲得しておくこと、およ21
び閉経後もその骨量をできるだけ維持することの２点が要点である。また BMI の低値は骨粗22鬆症による骨折リスクを増加させるため、やせやダイエットによる体重減少に対して注意を23
促す必要がある。
24
骨粗鬆症の一次予防は、発症危険因子のうち除去可能なものを早期に取り除くことであり、25
カルシウム摂取などの栄養指導、継続的な運動の指導、喫煙・飲酒という嗜好品への指導を26行う。二次予防としては、骨粗鬆症検診をとおして骨量減少を早期に発見し、適切な指導や治療的介入を行う 3）。
27
28
29 １．若年期の骨密度に対する身体活動の介入の成果には数多くの報告があり、特に成長期にお30ける運動歴の有無が閉経前後の骨密度にまで反映されることが多くの疫学的調査によって示31
されている。最大骨量に到達するまでの時期、すなわち思春期に、バスケットボールなど垂直荷重系の運動をクラブ活動などで継続的に行うことが、高い骨密度獲得に効果的である 4）。
32
33
中高年期の女性でも、運動が椎体や大腿骨近位部の骨量を増加させることを示す介入研究は多数あり、衝撃荷重運動や抵抗荷重運動が有効と考えられている 5）。高齢者に関しても活
34
35
発な身体活動が座りがちな生活よりも大腿骨近位部骨折を低下させることが示されており、日常生活のなかで散歩 6）や背筋を鍛えるような動作 7）を積極的に行うことが推奨される。な36
37
お、わが国で考案された 1 日 3 回 1 分間の開眼片足起立運動は、大腿骨骨密度の改善と転倒予防効果が認められており、骨粗鬆症による大腿骨近位部骨折の予防に有用である 8）。
38
39
40 ２．閉経後骨粗鬆症の予防には若年期からの適切な栄養、特にカルシウムの十分な摂取が推奨
41
されている 9）。カルシウム摂取と骨密度増加との関係については、メタアナリシスによると
42
多くの研究で有意な関連を認めており、その関連は若年女性ではより強く、閉経後女性ではより弱い傾向がある 10）。「日本人の食事摂取基準（2010 年版）」11）には健康女性のカルシ
43
44
ウム摂取推奨量が示されており、1 日の推奨量は 12〜14 歳では 800 ㎎、15〜69 歳では 650
45㎎、70 歳以上では 600 ㎎である。
46
閉経後女性の骨粗鬆症の食事療法では、エネルギー源や各種栄養素がバランスよく摂取さ47れていることはいうまでもないが、特に骨代謝に関わるカルシウム（800mg 以上、食事で十48分に摂取できない場合には 1000mg のサプリメントを用いる）、ビタミン D（400～800IU
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（10～20μg））、ビタミン K（250～300μg）を積極的に摂取することが重要と考えられて2いる（括弧内は一日の目標摂取量）3）。特に日光照射不足が疑われる女性ではビタミン D 不
3
足に注意する。（表 1）
4
喫煙と過度の飲酒はそれぞれ骨粗鬆症の危険因子である。喫煙には抗エストロゲン作用と
5
腸管でのカルシウム吸収抑制作用、尿中への排泄促進作用があり、喫煙者では骨折リスクが高まる 12）。またアルコールを多量に摂取すると腸管でのカルシウム吸収抑制作用と尿中への67排泄促進作用により骨粗鬆症のリスクが高まる。1 日 3 単位（1 単位はエタノール 8〜10g）
8以上のアルコール摂取は骨粗鬆症性骨折のリスクを 1.38 倍、大腿骨近位部骨折のリスクを
1.68 倍高め、このリスクはアルコールの摂取量に依存して上昇するとの報告がある 13）。
9
10
11 ３．骨粗鬆症の二次予防は骨量減少の早期発見であり、そのためには骨粗鬆症検診として骨密12度測定を行う。「骨粗鬆症の予防と治療のガイドライン 2011 年版」では骨粗鬆症検診の対象
13を“すべての 65 歳以上の女性”および“骨折危険因子を有する 65 歳未満の閉経後から閉経
14
周辺期の女性”と推奨している。骨折危険因子とは、過度のアルコール摂取、現在の喫煙、大腿骨近位部骨折の家族歴である 3）。また早発閉経や閉経前に両側卵巣摘出が行われた女性、
15
16
GnRH アゴニスト療法を受けている患者で治療前から低骨密度状態にある場合や治療を反17復している場合、ステロイド投与を受けている患者など、続発性骨粗鬆症の発症が懸念され
18
る対象に対しても骨量低下のリスクを考えて骨粗鬆症検診を行う。
19
最近では、骨密度測定を行わずに年齢、BMI、飲酒、喫煙、骨折の既往、両親の大腿骨頸部骨折既往などの骨折危険因子から骨折リスクを評価する FRAX®（fracture risk
20
21
assessment tool）が考案されていて、骨粗鬆症検診対象者の検出や薬物治療の必要性の評価に利用されつつある 14）。
22
23
24 ４．産婦人科外来診療では、各種婦人科疾患に伴う続発性骨粗鬆症に対する予防と早期診断・25治療を行う必要があり、原発性無月経（Turner 症候群など）、神経性食欲不振症や体重減少
26
性無月経、早発閉経、閉経前の両側卵巣摘出、長期間反復する GnRH アゴニスト治療などの27患者が対象となる。これらの患者では長期のエストロゲン欠乏により続発性骨粗鬆症を発症28する危険が高いため、エストロゲン薬の投与により病態の改善を図ることが将来の骨粗鬆症
29
発症の予防に有用である。（CQ416-2 の解説３を参照）。
30
31 ５． 女性では閉経以後に、血中エストロゲン濃度の低下とともに急速に骨量減少が進行するた
32
め、更年期からのホルモン補充療法による骨粗鬆症予防効果が期待される。実際に臨床試験
33
では、主に健常女性を対象とした RCT のメタアナリシスで、ホルモン補充療法によって非椎体骨骨折が 27％減少し 15）、また米国の一般健康女性を対象とした WHI 試験で、結合型エス
34
35
トロゲン 0.625 ㎎とメドロキシプロゲステロン酢酸エステル（MPA）2.5 ㎎の合剤の連日服用により椎体骨・非椎体骨の骨折予防効果が得られている 16）。このようにエストロゲンは、
3637
更年期症状を有する骨粗鬆症患者の治療の第１選択薬であるが（CQ416-2）、更年期以後の38
健康な女性の骨粗鬆性骨折の予防にも有用である。
39
エストロゲン薬の具体的な使用法や投与期間についての注意は他の CQ を参照されたい。
40
41
文 献
42
1) Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. NIH Consensus Statement 2000; 17:43
1-45. （Ⅲ）442) Orito S, Kuroda T, Onoe Y, et al. Age-related distribution of bone and skeletal
45
parameters in 1,322 Japanese young women. J Bone Miner Metab 2009; 27: 698-704.
46
（Ⅱ）
47
3) 骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン作成委員会．骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン 201148
年版．東京: ライフサイエンス出版; 2011.（ガイドライン）
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（案
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4) Miyabara Y, Onoe Y, Harada A, et al. Effect of physical activity and nutrition on bonemineral density in young Japanese women. J Bone Miner Metab 2007; 25: 414-8.（Ⅱ）5) Wallace BA, Cumming RG. Systematic review of randomized trials of the effect of
exercise on bone mass in pre-and postmenopausal women. Calcif Tissue Int 2000; 67:
10-8.（Ⅰ）6) Martyn-St James M, Carroll S. Meta-analysis of walking for prevention of bonemineral density in postmenopausal women. Bone 2008; 43: 521-31.（Ⅰ）7) Hongo M, Itoi E, Shiraki M, et al. Effect of low-intensity back exercise on quality of lifeand back extensor strength in patients with osteoporosis: a randomized controlled
trial. Osteoporos Int 2007; 18: 1389-95.（Ⅰ）8) Sakamoto K, Nakamura T, Hagino H, et al. Effects of unipedal standing balance
exercise on the prevention of falla and hip fracture among clinically defined high-riskelderly individuals: a randomized controlled trial. J Orthop Sci 2006; 11: 1389-95.（Ⅰ）9) Hirota T, Kusu T, Hirota K. Improvement of nutrition stimulates bone mineral gain in
Japanese school children and adolescents. Osteoporos Int 2005; 16: 1057-64. （Ⅱ）10) Welten DC, Kemper HC, Post GB, et al. A meta-analysis of the effect of calcium
intake on bone mass in young and middle aged females and males. J Nutr 1995; 125:2802-13. （Ⅰ）11)厚生労働省「日本人の食事摂取基準」策定検討会報告書．日本人の食事摂取基準 2010 年
版．第一出版:東京; 2009. （ガイドライン）
12) Kanis JA, Oden A, Johnell O, et al. Smoking and fracture risk: a meta-analysis.
Osteoporos Int 2005; 16: 155-62. （Ⅰ）13) Kanis JA, Johansson H, Johnell O, et al. Alcohol intake as a risk factor for fracture.
Osteoporos Int 2005; 16: 737-42. （Ⅰ）14) Fujiwara S, Nakamura T, Orimo H, et al. Development and application of a Japanesemodel of the WHO fracture risk assessment tool(FRAX). Osteoporos Int
2008;19:429-435 (Ⅲ)15) Torgerson DJ, Bell-Syer SE. Hormone replacement therapy and prevention of
nonvertebral fractures: a meta-analysis of randomized trials. JAMA 2001; 285:
2891-7.（Ⅰ）16) Cauley JA, Robbins J, Chen Z, et al. Women’s Health Initiative Investigators. Effects
of estrogen plus progestin on risk of fracture and bone mineral density: the Women’s
Health Initiative randomized trial. JAMA 2003; 290: 1729-38.（Ⅰ）

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CQ101

性器ヘルペスの診断と治療は？

主な処方例
一般名

商品名

初発・再発
軽中等症 アシクロビル

使用法

ゾビラックス錠（200mg）
バルトレックス錠（500mg)

アシクロビル

ゾビラックス点滴静注用 5mg/kg/回

バラシクロビル塩酸塩

バルトレックス錠（500mg)

4版

バラシクロビル塩酸塩

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重症
再発抑制

CQ
（案
）

Answer
1.病変からの検体を用いた病原診断、または、病歴と臨床症状および局所所見に基づいた臨床診断を行う。（B）
2. 病原診断法としては、ウイルス抗原の検出（蛍光抗体法）や細胞診を行う。病変からの検体採取が難しい場合は血清抗体価測定法（ELISA、IgG・IgM）を行うが、初感染初発、非初感染初発、再発の 3 つの病型と無症候性感染があるので、その判断は慎重に行う。
（B）
3. 治療にはアシクロビルまたはバラシクロビルの投与を行う。（A）
4. 再発を年に６回以上繰り返す場合や再発時の症状が重い場合は、バラシクロビル投与による再発抑制療法を行う。（B）

5T 分 5 5 日間経口
2T 分 2 5 日間経口
（初発では 10 日間まで可能）
8 時間毎 7 日間点滴静注
1T 分 1

1 年間経口

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解説
１．性器ヘルペスは単純ヘルペスウイルス（herpes simplex virus : HSV）1 型（HSV-1）または 2 型（HSV-2）の感染により、性器に潰瘍性または水疱性病変を形成する、性感染症の１つで再発をくり返す点が特徴で臨床的には初発と再発に分類される。初発は初感染初発と非初感染症発に分かれる。後者は潜伏感染していた HSV の再活性化による。欧米では HSV-2 によることが多かったが、最近 HSV-1 による例が若い女性を中心に増加している。日本では女性の初感染では HSV-1 と HSV-2 が同程度か HSV-1 が多いが、再発例のほとんどからは HSV-2が検出される 1)。
外陰部に潰瘍性または水疱性病変を認めた場合には、性器ヘルペスを第一に疑う。初感染
初発典型例では、性的接触後 2-10 日間の潜伏期をおいて、突然発症し 38 度以上の発熱を伴うことがある。大陰唇・小陰唇から腟前庭部・会陰部にかけて、浅い潰瘍性または水疱性病
変が多発する。疼痛が強く、排尿が困難で、時に歩行困難になり、ほとんどの症例で鼠径リンパ節の腫脹と圧痛がみられる。ときに強い頭痛・項部硬直などの髄膜刺激症状を伴うことがあり、排尿困難や便秘などの末梢神経麻痺を伴うこともある。非初感染初発例では、初感染例に比べて症状は軽いことが多い。再発例の症状は軽く、性器または殿部や大腿部に小さい潰瘍性または水疱性病変を数個形成するだけのことが多い。再発する前に外陰部の違和感や、大腿から下肢にかけて神経痛様の疼痛などの前兆などを訴えることもある 2)。
２．非典型例では、病原診断により性器ヘルペスであることを確認し、HSV の型を特定した
後、血清抗体価測定により初感染か再発かを診断する。検査としては、HSV の分離培養が最も確実だが、時間と費用がかかり、保険診療適用外である。塗抹標本の蛍光抗体法による HSV
抗原検査が実用的で保険診療適用であるが、感度は低い（ウイルス分離に対し､60-70%の陽性率）。また病変の擦過標本をパパニコロー染色し、ウイルス性巨細胞を証明する方法もある。
血清抗体価による診断は、IgG ・IgM を測定することにより初発・再発を診断することが可能である 3)。この際、高い IgM 抗体値は初発に多いが、低い場合は慎重に判断する。但し、初感染の場合 IgM 抗体が出現するまでに発症後 1 週間はかかることを念頭においておく。IgG

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CQ
（案
）

抗体は幼少期における感染によりわが国では成人の約 50％が陽性であるので、IgG 抗体の存在だけで当該病変がヘルペス性か否かを決めることは難しい。
３．治療としては HSV の増殖を抑制する抗ウイルス薬が有効で、HSV の増殖を抑制し治癒までの期間が短縮するが、知覚神経節に潜伏している HSV を完全に排除することはできないので再発は免れない。アシクロビルまたは、その経口吸収率を改善したプロドラッグであるバ
ラシクロビルを使用する。初発例 643 例に対してバラシクロビル 1000mg×2、またはアシク
ロビル 200mg×5、10 日間投与した RCT では、2 群間に有効性の差はなかった 4)。また再発性器ヘルペスを発症した 531 例の RCT では、バラシクロビル 500mg×2、3 日間投与群と 5 日間投与群で病変の持続期間や消失に差がなく、発症後 6 時間以内の投与開始がそれ以上より 2倍有効であった 5)。
軽症例では 5%アシクロビルや 3%ビタラビン軟膏を 1 日数回、5-10 日間塗布する方法もあるが、ウイルス排泄を完全に抑制できず、病期も短縮させないといわれている。再発の場合でも原則は抗ウイルス薬の経口投与である。
４．頻回に再発をくり返す患者のＱＯＬを改善するためにバラシクロビル 1 回 500mg の 1 日
1 回継続投与による再発抑制療法が開発された。即ち、年間再発回数が 6 回以上の頻回に再発を繰り返す免疫正常な性器ヘルペス患者を対象とした二重盲検法により、バラシクロビル
投与群とプラセボ群で比較したところ、再発リスクはバラシクロビル群で 71％有意に低下した。試験期間である 1 年間に一度も再発が認められなかった患者の割合は、プラセボ群では5％であったのに対し、バラシクロビル群では 40％の患者が 1 年間１度も再発を認めなかった 6)。本療法はわが国でも保険診療が可能になった。
性器ヘルペス患者においては症状が出現していない場合にもウイルスの排泄が持続しているのでパートナーに感染させる可能性がある。1 年間の再発頻度が 9 回以下の抗 HSV-2 抗体
陽性者と、
抗 HSV-2 抗体陰性であるパートナーからなる 1484 組の免疫正常カップルを対象に、
HSV-2 抗体が陽性である患者にバラシクロビル 1 回 500mg、1 日 1 回投与し、8 ヶ月間にわたり、パートナーが HSV-2 による性器ヘルペスを発症するかどうか検証した。カップルに十分なカウンセリングとコンドームの無料配布を行い、試験終了時までに HSV-2 による性器ヘルペスを発症したパートナーは、バラシクロビル群で 743 例中 4 例（0.5％）、プラセボ群で741 例中 16 例（2.2％）と、プラセボ群に比較してバラシクロビル群では有意にパートナーの性器ヘルペス発症率の低下が認められた 7)。
抑制療法中に再発することがあるが、一般的に症状は軽い。この場合はバラシクロビルを一時的に再発治療量(1 日 2T、5 日間まで)に増量する。治療期間としては１年間を目指す。1
年間服用の後、さらに再発した場合は、患者と相談して抑制療法を再開する。我が国での市販後調査でも抑制療法の効果は確認され、長期服用による重大な副作用はみられていない 8)。
また CDC の STD 治療ガイドラインにはファムシクロビルも推奨されており、2013 年 2 月 22日に日本国内でも認可されているが、国内での使用経験はまだ少ない。
無症候でも感染源となりうるので、パートナーはコンドーム使用などの予防策が勧められるが、再発は肛門・殿部・大腿部などにも起こりうるので、完全には防止できない。
なお妊婦の性器ヘルペスの取り扱いに関しては、産婦人科診療ガイドライン産科編を参照
されたい。

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47

文献
1.
Kawana T, Kawagoe K, Takizawa K, Chen JT, Kawaguchi T, Sakamoto S: Clinical andvirologic studies on female genital herpes. Obstet Gynecol 1982; 60: 456-461（III）
2.
川名尚: 【知っておきたい周産期感染症の知識】 性器ヘルペスの診断と母子感染. 産婦人科治療 2011; 102: 151-160（III）
3.
小泉佳男, 川名尚: 女性性器の単純ヘルペスウイルス初感染における抗体推移に関する研究. 日本産科婦人科学会雑誌 1999; 51: 65-72（III）
35

CQ
（案
）

4.
Fife KH, Barbarash RA, Rudolph T, Degregorio B, Roth R: Valaciclovir versus acyclovir in
the treatment of first-episode genital herpes infection. Results of an international, multicenter,double-blind, randomized clinical trial. The Valaciclovir International Herpes Simplex Virus Study
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5.
Strand A, Patel R, Wulf HC, Coates KM: Aborted genital herpes simplex virus lesions:findings from a randomised controlled trial with valaciclovir. Sex Transm Infect 2002; 78: 435-439（I）
6.
Reitano M, Tyring S, Lang W, Thoming C, Worm AM, Borelli S, et al.: Valaciclovir for the
suppression of recurrent genital herpes simplex virus infection: a large-scale dose range-finding study.
International Valaciclovir HSV Study Group. J Infect Dis 1998; 178: 603-610（I）
7.
Corey L, Wald A, Patel R, Sacks SL, Tyring SK, Warren T, et al.: Once-daily valacyclovir toreduce the risk of transmission of genital herpes. N Engl J Med 2004; 350: 11-20（I）
8.
川名尚、本田まりこ、岡野英幸、鈴木祐子、井尻章悟、小野寺昭一：バラシクロビ
ル塩酸塩（バルトレックス錠 500・バルトレックス顆粒 50%）による性器ヘルペス再発抑制療法に関する特定使用成績調査結果報告. 日本性感染症学会誌 2012; 23 108-118（III）

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CQ102 クラミジア子宮頸管炎の診断と治療は？

主なクラミジア検出方法（子宮頸管スワブ検体）
検出法

最低検出感度（IFU/Assay）

淋菌同時検出DNA probe

DNA－RNA
ハイブリ
ダイゼーション

5×

Cobas 4800 システム
CT/NG

Realtime PCR 法

0.3○

BD Probe Tec
ET /CT

SDA 法

1

○

1

○

核酸増幅法

主な処方例
一般名

商品名

含有量

使用方法

ジスロマック錠

250mg/錠1000mg 単回投与

ジスロマック SR 成人用ドライシロ
ップ

2g/瓶

2000mg 単回投与

クラリス錠、クラリシッド錠

200mg/錠

200mg×2/day

クラビット錠500mg/錠

500mg×1/day 7 日間

グレースビット錠

50mg/錠50～100mg×2/day 7 日間

ミノサイクリン
塩酸塩

ミノマイシン点滴静注用100mg/ﾊﾞｲｱﾙ

100mg×2/day 点滴投与
3～5 日間アジスロマイシ
ン水和物点滴静注用ジスロマック点滴静注用500mg/バイアル

500mg×1/day 点滴投与* 1～2 日間、その後、250mg×1/day 内服投与 5～6 日間

外

アジスロマイシン水和物
クラリスロマイシン
レボフロキサシ
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経口薬

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TMA 法

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APTIMA Combo 2

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核酸同定法

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）

Answer1 診断は、核酸同定法、核酸増幅法または酵素抗体法（Enzyme immunoassay 法:EIA 法）を用い子宮頸管擦過検体よりクラミジアを検出する。（A）
2 核酸増幅法では、淋菌の同時検査を行う。（B）
3 治療はマクロライド系またはキノロン系の経口抗菌薬により行う。（Ａ）
4 治療後 2～3 週間以上あけて治癒判定を行う。（B）
5 パートナーに検査・治療を勧める。（Ｂ）

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*注射部位疼痛軽減のため、500mL の生食等に希釈し、2 時間掛けて点滴投与する。

解説
1. 性交渉の経験を持つ女性が、帯下異常、性交時出血、下腹部痛、右上腹部痛を訴えた場
合は、本疾患を疑う。クラミジア子宮頸管炎の診断は、妊婦を含め子宮頸管擦過検体を専用スワブで採取し、核酸同定法、核酸増幅法、または酵素抗体法により行う(1)。また、
正確に腹腔内感染を診断するためには、できるだけ高感度な検出法を選択することが望ましい。検出感度は、酵素抗体法と比べて核酸増幅法が優れている。クラミジア抗体検査(IgG、IgA)は、既往感染を反映し、かつ治療後も陽性が一定期間持続するため現行感
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染の診断や治癒判定には適さない。しかし、菌体検査が陰性であっても IgA, IgG が共に陽性で臨床的にクラミジア感染を疑う症例については、軽微な卵管または腹腔内感染を想定し治療を考慮する。一方で、IgA 陽性で IgG 陰性の場合、活動性の感染が疑わしく、IgA 陰性で IgG 陽性の場合には既往感染が考えられ、現時点での活動性の感染の可能性はないと推測される。また、治癒後も IgA は相当の期間陽性が持続する事があり、IgA 陽性が持続するという理由で抗生剤投与を継続する必要はない。IgA, IgG は、共に抗体価（Cutoff index）が高値になると骨盤内癒着の頻度が高くなるため不妊症のスクリーニング検査として有用である(2)。
クラミジア陽性者の約 10％が淋菌感染症を合併する為、特に有症状例では、クラミジアと淋菌の同時検査を行うことが望ましい。核酸増幅法は、酵素抗体法に比べ感受性が高く、また 1 本のスワブ検体からクラミジアと淋菌の同時検出が可能である。多剤耐性淋菌の増加により、クラミジア治療薬を用いて淋菌を同時治療することが困難になった。
淋菌感染症の治療は、CQ107 を参照し個別に行う。
クラミジア子宮頸管炎は、経口抗菌薬であるアジスロマイシン(3)、クラリスロマイシン、
レボフロキサシン、シタフロキサシンによりほぼ確実に治療が可能である(4)。妊婦のクラミジア感染症の治療については産婦人科診療ガイドライン産科編を参照されたい。
Chlamydia trachomatis は、性行為により子宮頸管腺細胞に感染し子宮頸管炎の原因となる。上行感染すると、子宮内膜炎、卵管炎、付属器炎を引き起こす。しかし、性器クラミジア感染症に罹患した女性の 90％以上は、無症状であり、無治療のまま放置されることが多い。このため、感染が、卵管を通じて腹腔内へ移行すると骨盤内炎症性疾患（pelvic
inflammatory disease :PID）や右上腹部に激烈な痛みを伴う肝周囲炎（Fitz-Hugh-Curtis症候群）を発症する(5)。
下腹部痛や右上腹部痛を認める症例では、子宮頸管炎だけでなく PID や
Fitz-Hugh-Curtis 症候群の合併を考慮する。これらは、軽症であれば経口薬で治療が可能である。一方で激烈な腹痛を伴う重症例は、入院管理とし、ミノサイクリン塩酸塩 100mg
×2 5 日間の点滴静注を行う。また、点滴静注用アジスロマシンが、クラミジアによる
PID に対して保険適用になった(6)。
核酸増幅法は、高感度であるため早期に治癒判定が行われると偽陽性になることがある。
治癒判定は、投薬開始２～３週間以上あけて行うことが望ましい(7)。
クラミジアによる卵管炎や付属器炎を長期間放置すると卵管障害を引き起こし難治性卵
管不妊や卵管妊娠の原因になる(8)。このため、若年者では、早期発見、早期治療、再感染の防止が極めて重要である。性器クラミジア感染症のわが国における報告数は、2004
年から減少に転じたものの、性感染の中では最も発生頻度が高い(9)。特に、罹患者は、10～20 歳代に集中しており、わが国の性交経験がある女子高校生 13％に無症候感染者を認めたという報告も存在する(10)。このため、性交渉を経験した若年者を診察する場合には本疾患を念頭におく必要がある。また、米 CDC は、特に症状を認めなくても 25 歳以
下の性活動を持つ女性、25～30 歳でパートナーが変わった人、複数のパートナーのある人を対象としてクラミジアスクリーニングの実施を推奨している(11)。一般的な性感染症に関するスクリーニングには、CQ1-11 を参照する。近年 oral sex によるクラミジア咽頭感染例が報告されている。感染リスクがある場合は、咽頭検体（スワブ検体：ＳＤＡ
法、ＴＭＡ法、うがい液：Realtime PCR 法）を採取し、核酸増幅法によりクラミジアを検出する。クラミジア咽頭感染の治療は、子宮頸管炎に準ずるが治療に時間を要するという報告があり、性器感染と同様に治癒判定を行うことが望ましい。

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文献
(1) 松田静治, 佐藤郁夫, 山田哲夫, 菅生元康, 野口昌良, 岡本俊充, et al.

3

Transcription-Mediated Amplification 法を用いた RNA 増幅による Chlamydia trachomatis および

4

Neisseria gonorrhoeae の同時検出 産婦人科および泌尿器科における臨床評価. 日本性感染症

5

学会誌 2004 06;15(1):116-126. （Ⅲ）6(2) 中部健, 野口昌良, 岡本俊充, 他. Chlamydia trachomatis 感染症と妊孕性障害に関する検討.

78

日本性感染症学会誌 1995 07;6(1):30-34. （Ⅲ）(3) Lau CY, Qureshi AK. Azithromycin versus doxycycline for genital chlamydial infections: a

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）

2

meta-analysis of randomized clinical trials. Sex Transm Dis 2002 Sep;29(9):497-502. （Ⅰ）10(4) 新村眞人, 川名尚, 松本哲朗, 守殿貞夫, 清田浩, 小野寺昭一, et al. 性感染症診断・治療

11

ガイドライン 2011 第 2 部クラミジア感染症. 日本性感染症学会誌 2011;22(1Suppl.):60-64.

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14
15
16

（Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ）(5) Wang SP, Eschenbach DA, Holmes KK, Wager G, Grayston JT. Chlamydia trachomatis infectionin Fitz-Hugh-Curtis syndrome. Am J Obstet Gynecol 1980 Dec 1;138(7 Pt 2):1034-1038. （Ⅲ）(6) Bevan CD, Ridgway GL, Rothermel CD. Efficacy and safety of azithromycin as monotherapy or
combined with metronidazole compared with two standard multidrug regimens for the treatment of

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20
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22

acute pelvic inflammatory disease. J Int Med Res 2003 Jan-Feb;31(1):45-54. （Ⅰ）(7) Mikamo H, Ninomiya M, Tamaya T. Clinical efficacy of clarithromycin against uterine cervicaland pharyngeal Chlamydia trachomatis and the sensitivity of polymerase chain reaction to detect C.
trachomatis at various time points after treatment. J Infect Chemother 2003 Sep;9(3):282-283. （Ⅱ）(8) Brunham RC, Maclean IW, Binns B, Peeling RW. Chlamydia trachomatis: its role in tubal
infertility. J Infect Dis 1985 Dec;152(6):1275-1282. （Ⅱ）23(9) 岡部信彦 多, 小野寺昭一. 感染症発生動向調査から見たわが国の STD の動向. 性感染症

24の効果的な蔓延防止に関する研究 2011:17-42. （Ⅱ）25(10) 今井博久 小. 高校生の無症候性クラミジア感染症の大規模スクリーニング調査研究. 性

26
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28

感染症に関する特定感染症予防指針の推進に関する研究 2011:35-37. （Ⅲ）(11) Workowski KA, Berman S, Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexuallytransmitted diseases treatment guidelines, 2010, Chlamydial infections. MMWR Recomm Rep 201029
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Dec 17;59(RR-12):44-49. （Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ）

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CQ103外陰尖圭コンジローマの診断と治療は？

Answer１．臨床症状・所見により診断は可能であるが、症例によっては組織診により確定診断する。
（B）
２．イミキモド 5%クリームで治療する。（B）
３．切除、冷凍療法・電気焼灼・レーザー蒸散による外科的療法を行う。（C）

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解説
１．尖圭コンジローマ（condyloma acuminatum）は、主に 6 型または 11 型のヒト乳頭腫ウイルス（human papillomavirus : HPV）による性感染症である。女性では、大小陰唇・会陰・
腟前庭・腟・子宮頸部・肛囲・肛門内や尿道口に好発する。乳頭状・鶏冠状の外観を呈し、淡紅色ないし褐色で、時に巨大化する。診断は臨床症状・所見により可能であるが、診断が不確実な場合や治療抵抗性のとき、免疫不全者のとき、色素沈着があるとき、硬結・出血・潰瘍がある場合は生検して組織診断を行う。また HPV の型別検出が可能であれば、診断に役立つ場合がある。鑑別診断として HPV16 型感染によるボーエン様丘疹、性器 Bowen 病、腟前
庭部乳頭腫（類似するが治療の必要なし）、扁平コンジローマ、老人性疣贅、外陰癌が挙げられる。
２．治療法は、病変の大きさ、数、場所、形状、患者の希望、費用、簡便性、副作用、担当医の治療経験などにより決定する。一般的に外陰部病変には、イミキモドクリーム（ベセルナクリーム 5%）を使用するのが世界的には第一選択である。ただし、腟内、子宮腟部には重篤な粘膜障害が認められることがあるので禁忌である。その適応は広く、患者にとっては侵襲が少なく、医師にとっても簡便な方法である。また再発率が低く、瘢痕などの後遺症を残す懸念も少ないなど、外科的治療法に比べ優れた点が多い。疣贅部位に適量を 1 日 1 回、週3 回、就寝前に塗布し、起床後に薬剤を石鹸で洗い流す。使用期間は原則 16 週間までとする。
イミキモド 5%クリーム、1%クリーム、プラセボを使用した RCT では、完全消失率・疣贅面積減少率ともに有意な用量反応性が認められた 1)。その他にもイミキモドクリームの有効性を示す RCT が報告されている 2-4)。
３．その他の治療法として、冷凍療法、外科切除、インターフェロンの局所注射、レーザー蒸散がある。治療法の比較として、凍結療法がトリクロル酢酸より治療効果が高いとする報告 5)や、電気焼灼・レーザー蒸散の有用性を示す報告がある 6)。視診上は治癒しても 3 ヶ月以
内に約 25%が再発するため、治療後 3 ヶ月間のフォローアップは必要である。
諸外国では 10-25%のポドフィリンアルコール溶液や 0.5%ポドフィロックス溶液またはゲルの外用薬が用いられているが、日本では発売されていない。また 5-FU 軟膏は 2008 年の日
本性感染症学会ガイドラインから削除された。米国では 2008 年 1 月に緑茶抽出物軟膏（Sinecatechins 軟膏）が発売され、肛門や腟内にも使用可能となっている 7)。
稀に乳幼児や小児に発症する再発性気道乳頭腫症（recurrent respiratory
papillomatosis:RRP）は HPV6，１１型感染が原因とされている。しかしその感染経路は未解明であり、尖圭コンジローマを合併した妊婦に対して、HPV の感染防御を目的とした帝王切開分娩は現時点では勧められないが、RRP の発症リスクを妊婦に説明することが望ましい 8)。
イミキモド 5%クリームは妊婦に対して、治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ使用する。
パートナーに関しても本人と同時に罹患していることが多いため、現在症状がみられなくても数ヶ月後に新たに発症する危険性が高いので、注意するよう指導する。
2011 年 7 月に HPV4 価ワクチン（ガーダシル）が日本で認可された。オーストラリアでは無料ワクチン接種開始後に尖圭コンジローマが減ったという報告がある 9)。
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CQ
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）

1.
中川秀己: 尖圭コンジローマ患者に対するイミキモドクリームのランダム化二重盲検用量反応試験. 日本性感染症学会誌 2007; 18: 134-144（I）
2.
Beutner KR, Spruance SL, Hougham AJ, Fox TL, Owens ML, Douglas JM, Jr.: Treatment ofgenital warts with an immune-response modifier (imiquimod). J Am Acad Dermatol 1998; 38:
230-239（III）
3.
Edwards L, Ferenczy A, Eron L, Baker D, Owens ML, Fox TL, et al.: Self-administeredtopical 5% imiquimod cream for external anogenital warts. HPV Study Group. Human PapillomaVirus.
Arch Dermatol 1998; 134: 25-30（I）
4.
Garland SM, Sellors JW, Wikstrom A, Petersen CS, Aranda C, Aractingi S, et al.:Imiquimod 5% cream is a safe and effective self-applied treatment for anogenital warts--results of an
open-label, multicentre Phase IIIB trial. Int J STD AIDS 2001; 12: 722-729（I）
5.
Abdullah AN, Walzman M, Wade A: Treatment of external genital warts comparing
cryotherapy (liquid nitrogen) and trichloroacetic acid. Sex Transm Dis 1993; 20: 344-345（II）
6.
Ferenczy A, Behelak Y, Haber G, Wright TC, Jr., Richart RM: Treating vaginal and external
anogenital condylomas with electrosurgery vs CO2 laser ablation. J Gynecol Surg 1995; 11: 41-50（II）
7.
Tzellos TG, Sardeli C, Lallas A, Papazisis G, Chourdakis M, Kouvelas D: Efficacy, safety
and tolerability of green tea catechins in the treatment of external anogenital warts: a systematic
review and meta-analysis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011; 25: 345-353（I）
8.
Workowski KA, Berman S: Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010.
MMWR Recomm Rep 2010; 59: 1-110（Guideline）
9.
Donovan B, Franklin N, Guy R, Grulich AE, Regan DG, Ali H, et al.: Quadrivalent humanpapillomavirus vaccination and trends in genital warts in Australia: analysis of national sentinel
surveillance data. Lancet Infect Dis 2011; 11: 39-44（II）

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CQ104 細菌性腟症の診断と治療は？
Answer１．帯下のグラム染色標本を用いた Nugent score、または帯下生食標本を用いた
Lactobacillary grade、または Amsel の臨床的診断基準のいずれかにより客観的に診断する。（C）
２．治療の基本は局所療法または内服療法で、メトロニダゾールを使用する。（A）
フラジール腟錠 250mg
フラジール錠 250mg

1T／日
3T 分 3
4T 分 2

7-10 日間腟内投与
7 日間経口投与
7 日間経口投与

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メトロニダゾール腟錠
メトロニダゾール錠

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解説
細菌性腟症（bacterial vaginosis : BV）とは、腟内の Lactobacillus spp.が減少し種々の好気性菌や嫌気性菌が異常増殖した病的状態である。従来はカンジダ・トリコモナス・淋菌などの特定の原因微生物が検出されない非特異性腟炎と呼ばれていた。BV の約半数は無症状で、局所所見では帯下は灰色・漿液性・均質性である。明らかな炎症所見はなく、帯下の鏡検でも炎症細胞が少ないのが、腟炎ではなく腟症と称される理由である。BV で異常増殖した病原細菌が上行すると、子宮内膜炎や卵管炎・骨盤腹膜炎などが起こる 1, 2)。また BV と性感染症との関連を示す報告も多数ある 3, 4)。
１．診断について、Nugent score（表 1）5)はグラム染色標本による細菌の形態による診断
で、BV 診断の gold standard である。しかしグラム染色は染色法としては簡便であるが、実際の外来診療中に医師が自ら行うには手間がかかることや、鏡検に習熟が必要で検者間の差が見られるなどの問題がある。Lactobacillary grade（表 2）6)は帯下生食標本の鏡検により細菌の形態をみる診断法で、長桿菌である Lactobacillus spp.とその他の細菌との割合で診断をつける。慣れれば Lactobacillus spp.とその他の細菌との区別は容易で、その簡便さから考えても非常に有用である。Amsel の診断基準（表 3）7)は簡便で実用的であるが、客観性に乏しく、グラム染色による診断法よりも感度・特異度ともに劣るという報告がある 8)。近年、遺伝子工学的細菌検出法による腟内細菌叢解析が報告され、正常細菌叢における Lactobacillus crispatus の重要性が指摘されている 9)。
２．治療の基本は局所療法であり、腟洗浄と抗菌薬の使用である。米国 CDC のガイドライン 10)ではメトロニダゾールかクリンダマイシンを推奨しており、日本でも 2011 年 8 月 1 日にメトロニダゾールの公知申請が認可され、「細菌性腟症」に対し処方可能となった。これまでは「細菌性腟炎」に対しての保険適用薬であるクロラムフェニコール腟錠（クロマイ腟錠®）しか国内で使用可能な腟坐剤がなかったが、これは雑菌だけでなく乳酸菌まで殺菌してしまうので、腟内の自浄作用を考えると乳酸菌を殺菌しないメトロニダゾールの方が有用である 11)。ただし無症状の症例は必ずしも治療の必要はない。
妊婦の BV については産婦人科診療ガイドライン産科編を参照されたい。

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Type

表 1．Nugent score

Lactobacillus type

Gardnerella type

Mobiluncus type

菌数/視野
0
<1 1-4 5-30 >30 0 <1 1-4 5-30 >30 0<1（1000 倍）
スコア
4
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判定－合計スコア：0-3（正常群）、4-6（中間群）、7-10（BV 群）
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43

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合計

1-4

5-30

>30

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2

2

表 2．Lactobacillary grade
Lactobacillus spp. only : grade I（正常群）
Lactobacillus spp. > others : grade IIa（中間群）
Lactobacillus spp. < others : grade IIb（中間群）
others only : grade III（BV 群）

CQ
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）

表 3．Amsel の診断基準
以下の４項目のうち少なくとも３項目が満たされた場合に、BV と診断する。
１．腟分泌物の性状は、薄く均一である。
２．腟分泌物の生食標本で、顆粒状細胞質を有する clue cell が存在する。
３．腟分泌物に 10%KOH を１滴加えた時に、アミン臭がする。
４．腟分泌物の pH が 4.5 以上である。

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文献
1.
Hillier SL, Kiviat NB, Hawes SE, Hasselquist MB, Hanssen PW, Eschenbach DA, et al.:Role of bacterial vaginosis-associated microorganisms in endometritis. Am J Obstet Gynecol 1996;
175: 435-441（III）
2.
Sweet RL: Role of bacterial vaginosis in pelvic inflammatory disease. Clin Infect Dis 1995;
20 Suppl 2: S271-275（III）
3.
Yoshimura K, Yoshimura M, Kobayashi T, Kubo T, Hachisuga T, Kashimura M: Can
bacterial vaginosis help to find sexually transmitted diseases, especially chlamydial cervicitis? Int J
STD AIDS 2009; 20: 108-111（III）
4.
吉村和晃, 吉村誠, 安藤由起子, 小林とも子, 柏村正道: 【女性診療のための感染症のすべて】 性感染症 性感染症と細菌性腟症. 産婦人科治療 2005; 90: 764-767（III）
5.
Nugent RP, Krohn MA, Hillier SL: Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improvedby a standardized method of gram stain interpretation. J Clin Microbiol 1991; 29: 297-301（III）
6.
Donders GG, Vereecken A, Dekeersmaecker A, Van Bulck B, Spitz B: Wet mountmicroscopy reflects functional vaginal lactobacillary flora better than Gram stain. J Clin Pathol 2000;
53: 308-313（III）
7.
Amsel R, Totten PA, Spiegel CA, Chen KC, Eschenbach D, Holmes KK: Nonspecificvaginitis. Diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations. Am J Med 1983; 74:
14-22（III）
8.
Schwebke JR, Hillier SL, Sobel JD, McGregor JA, Sweet RL: Validity of the vaginal gramstain for the diagnosis of bacterial vaginosis. Obstet Gynecol 1996; 88: 573-576（III）
9.
Yoshimura K, Morotomi N, Fukuda K, Nakano M, Kashimura M, Hachisuga T, et al.:Intravaginal microbial flora by the 16S rRNA gene sequencing. Am J Obstet Gynecol 2011; 205: 235
e231-239（III）
10.
Workowski KA, Berman S: Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010.
MMWR Recomm Rep 2010; 59: 1-110（Guideline）
11.
Ocana V, Silva C, Nader-Macias ME: Antibiotic susceptibility of potentially probiotic
vaginal lactobacilli. Infect Dis Obstet Gynecol 2006; 2006: 18182（III）

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CQ 105 トリコモナス腟炎の診断と治療は？

トリコモナス治療薬
一般名

商品名

１錠中含有量

ﾒﾄﾛﾆﾀﾞｿﾞｰﾙ

ﾌﾗｼﾞｰﾙ内服錠

250mg

ﾁﾆﾀﾞｿﾞｰﾙ

ﾊｲｼｼﾞﾝ錠

ﾒﾄﾛﾆﾀﾞｿﾞｰﾙ
ﾁﾆﾀﾞｿﾞｰﾙ

ﾌﾗｼﾞｰﾙ腟錠
ﾊｲｼｼﾞﾝ腟錠

200mg，
500mg
250mg
200mg

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使用方法

500mg/日，分２，10 日間*1500 or 2000mg, 単回投
与400mg/日，分２，７日間
2000mg，単回投与
１日１錠，10－14 日間
１日１錠，７日間

来編* 保険適用はないが, わが国でも投与されることがある 1)～ 3)

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▷解説

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腟トリコモナス原虫(Trichomonas vaginalis)は腟内以外の尿路やバルトリン腺，スキーン腺などにも定着することがあり，腟トリコモナス症といわれることもある 4).
泡末状黄白色帯下の増量，腟壁の発赤や子宮腟部の溢血性点状出血などがあれば本症を疑うが，約 10～20%は無症候性感染であるといわれている 4). 腟トリコモナスは性行為以外の感染経路があることが知られており性交経験のない女性や幼児にも感染者が見られる 2)．患者に説明する場合には、その点も十分考慮する必要がある．
１．採取した腟分泌物をスライドグラス上で生理食塩水１滴と混和し，顕微鏡下で
腟トリコモナス原虫の活動を観察する方法は，最も一般的に行われている方法であるが，診断率は約 60～70%である 5).
２．トリコモナス専用培地を用いた培養法では，その診断率は約 90%といわれている 6). 臨床的にトリコモナス腟炎を疑うが，鏡検で確認できない場合には,可能ならば培養法を行う。
３．トリコモナス腟炎の治療に使用される薬剤は５－ニトロイミダゾール系の薬剤であり，メトロニダゾールとチニダゾールがあるが，前者が一般的であり， 尿路等への感染も考慮して経口薬による全身投与が選択される 1)～5). 一方，本邦での使用頻度が比較的少ないチニダゾールであるが，メトロニダゾールと同等の治療成績が報告されている 3)5). また，CDC のガイドライン 5)ではメトロニダゾールおよびチニダゾー

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経口薬

腟錠

CQ
（案
）

Answer１．腟分泌物の鏡検にて，腟トリコモナス原虫を確認する.（Ｂ）
２．鏡検法で原虫が確認できない場合には，培養法を行う.（Ｃ）
３．治療は経口薬による全身投与を原則とし，メトロニダゾールもしくは
チニダゾールを用いる.（Ａ）
４．妊娠初期には腟錠を用いる.（Ｃ）
５．パートナーにも同時期に同様の治療(内服)を行うのが原則である.（Ｂ）

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CQ
（案
）

ル 2000mg の単回投与が推奨されているが，わが国ではチニダゾールのみが保険適用である.
４．本剤の内服投与による胎芽・胎児に対する安全性は確立してないので，有益性が危険性を上回ると判断される場合を除き投与は行わない（特に妊娠 12 週未満の場
合）.
腟剤による局所投与のみでは再発率が高く，腟剤単独投与は推奨できない 3). しかし，経口剤による全身投与と併用することにより，全身投与単独よりも再発率の低下が期待できるので 3)，トリコモナス腟炎では併用されることがある.
５. パートナーとのピンポン感染を防ぐため，パートナーにも同時期に同様の治療（内服）を行うのが原則である 1)～5). 男性では女性に比べ腟トリコモナス原虫の検出が困難であるため，パートナーが陰性と判定されることがあり 2)，必ずしもパート
ナーの検査は必要でないと考える．なお，パートナーの腟トリコモナス原虫の確認には，尿沈渣の鏡検や尿培養を行う.
ニトロイミダゾール系の薬剤は, その構造内にニトロ基をもっており, 発癌性が否定できないとされている. そこで, 1 クールの投与日数は 10 日間程度にとどめ, 追
加治療が必要な場合には 1 週間はあけるようにする 2).
副作用として, ニトロイミダゾール系薬剤内服治療中の飲酒により，腹痛，嘔吐，潮紅などのアンタビュース様作用が現れることがあるので，投与中および投与後３日間の飲酒をさける様に指導する 2)3).

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文献
1)河村信夫：トリコモナス症. 化学療法の領域 1999；15(S-1)：152-158（Ⅲ）2)日本性感染症学会：性感染症診断・治療ガイドライン 2011，腟トリコモナス症．日性感染症会誌 2011；22 (1,suppl)：77－79 (Guideline)3)松田静治，安藤三郎，王 欣輝，川又千珠子：腟トリコモナス症の疫学的特徴と臨床効果の検討．日性感染症会誌 1995；６：101－107 (Ⅱ)4)日本産婦人科医会：感染とパートナーシップ，腟トリコモナス症．研修ノート
2002；No.69：83－85 (Ⅲ)5)CDC: Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR.
Recommendations and Reports 2010；59 (RR-12)：58－61 (Guideline)
6)Krieger JN, Alderete JF: Trichomonas vaginalis and trichomoniasis.
In Holmes KK, et al. (eds). Sexually Transmitted Diseases 3rd ed, New york,
McGraw-Hill, 1999 ; 578-604 (Ⅲ)

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CQ107 淋菌感染症の診断と治療は？

主な処方例

注射薬

含有量

ロセフィン
静注用

1.0g/ﾊﾞｲｱﾙ

ケニセフ静
注用

1.0g/ﾊﾞｲｱﾙ

1.0g 静注・単回投与

トロビシン
筋注用

2.0g/ﾊﾞｲｱﾙ

2.0g 筋注（臀部）・単回投与

使用方法

1.0g 静注・単回投与

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解説
１．グラム陰性双球菌である Neisseria gonorrhoeae は、性交渉によりヒトからヒトへ感染し子宮頸管炎、子宮内膜炎、卵管炎、付属器炎、PID、肝周囲炎、時に結膜炎、咽頭感染、直腸感染を発症する。また、妊婦が感染すると産道感染により新生児結膜炎を引き起こす。性器淋菌感染症の自覚症状は、男性尿道炎では灼熱感のある排尿痛が特徴的であるが、子宮頸管炎は軽度の帯下増加のみで無症状のことが多い。女性の５０％が無症状感染とされている。
クラミジア感染症と同様に性交渉の経験を持つ女性が、帯下異常、性交時出血、下腹部痛、
右上腹部痛を訴えた場合は、本疾患を疑う。診断は、スワブにて子宮頸管擦過検体を採取しグラム染色標本の検鏡、New York City 培地, Modified Thayer Martin 培地を用いた分離培養法または核酸増幅法により病原体を検出し行う 1)。しかし、分離培養法の感度は、淋菌が高温、低温に弱く炭酸ガス要求性であるため検体の搬送にかかる時間や環境で低下する。一方で、核酸増幅法は、薬剤感受性を確認できないが感度が高く正確な診断や治療効果の判定に有用である（1）。
２．近年、oral sex が一般化し、性器淋菌感染を持つ症例の 10～30%に咽頭から淋菌が検出されている（2）2)。咽頭感染は、咽頭炎症状を認めることもあるが多くは無症状である。しかし、これらは、oral sex を介して新たな感染源になるため治療が必要である。診断は、上咽頭を中心にスワブによる擦過検体を採取し培養法または核酸増幅法（ＳＤＡ法、またはＴ
ＭＡ法）により病原体を検出し行う（3）5)。咽頭感染は、咽頭炎症状を認めることもあるが多くは無症状である（2）。しかし、これらは、oral sex を介して新たな感染源になるため治療が必要である。診断は、上咽頭を中心にスワブによる擦過検体を採取し培養法または核酸増幅法（CQ102 参照）により病原体を検出し行う。SDA 法、TMA 法は、スワブを口腔から咽頭へ挿入し、咽頭後壁、扁桃、扁桃陰窩を出血しない程度に拭い検体を採取する。RealtimePCR

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セフトリアキソンナトリウム水和物
セフォジジムナトリウム
スペクチノマ
イシン塩酸塩
水和物

商品名

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一般名

CQ
（案
）

Answer
1. 性器感染の診断には、核酸増幅法又は分離培養法で子宮頸管擦過検体より病原体を検出する。（Ａ）
2. 咽頭感染を疑う場合は、咽頭擦過検体を採取し、上記の方法で検査する。（C）
3. 核酸増幅法でクラミジアの同時検査を行う。（Ｂ）
4. 治療は、セフトリアキソン静注、セフォジジム静注、スペクチノマイシン筋注の単回投与を第１選択とする（Ｂ）。
5. 耐性菌が存在するため、治療効果判定を行う（B）
6. パートナーに検査・治療を勧める。（Ｂ）

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CQ
（案
）

法は、咽頭うがい液から淋菌の検出が可能である。治療は、セフトリアキソン静注 1.0g 単回投与が推奨される(3)。
３．性器及び咽頭にクラミジアを混合感染することがあるので、淋菌だけでなく同時にクラミジア検査を行うことが望ましい。性産業従事者から咽頭擦過検体と子宮頸管擦過検体を採取しクラミジア及び淋菌の陽性率を比較したところ咽頭のクラミジア陽性率が 8.4％、淋菌
陽性率が 13.6％であり、子宮頸管におけるクラミジア陽性率が 15.6%で淋菌陽性率は 3.2%であった。このように同一集団を対象にした検討によると、子宮頸管においては、淋菌に比べてクラミジアの陽性率が高く、咽頭では逆に淋菌の検出頻度が高い傾向を認める（3）3）。
４．治療は、静注、筋注薬としてセフトリアキソン、セフォジジムとスペクチノマイシンの3 剤のみが現在のところ耐性菌の報告がほとんどなく第一選択となる（4）。子宮頸管炎であれば、ほぼ 100％の効果が得られるため治療後検査は、必須でない。。但し、腹膜炎を伴う
PID や Fitz-Hugh-Curtis 症候群は、投与期間を延長する（1～7 日間）。し、治癒判定を行う。
現在、淋菌の多剤耐性化が問題視されており、ペニシリンおよびテトラサイクリンだけでなく、これまで特効薬とされていたオフロキサシン、シプロフロキサシンなどニューキノロン
系抗菌薬への耐性が 80％近くに達している。さらに 1999 年には第３世代経口セフェムに対する耐性淋菌が分離され今後もさらなる多剤耐性菌の蔓延が懸念されるまた、点滴静注用ア
ジスロマシンが、淋菌性骨盤内炎症性疾患に対して適応症を取得した。耐性菌の存在が問題になるが、アレルギー等により上記の第一選択薬が使用できない症例では、選択肢となる。
ジスロマックＳＲは、副作用として下痢や軟便が１６．４％の頻度で報告されており、処方前に十分な説明が必要である。本剤は、成人用とあるが 16 歳以上に投薬可能であるしかし、
ジスロマックＳＲは、淋菌感染症の治療において国内使用の臨床的なエビデンスがなく、今のところ上記のセフェム系抗菌が第一選択薬となる。
5．淋菌の多剤耐性化が、世界的に問題視されており(5)、ペニシリンおよびテトラサイクリ
ンだけでなく、これまで特効薬とされていたオフロキサシン、シプロフロキサシンなどニューキノロン系抗菌薬への耐性が 80％近くに達している（6）。さらに、1999 年には第３世代
経口セフェムに対する耐性株、2010 年にセフトリアキソンに対する耐性株が国内で報告された(7)。このため、治療後は効果判定を行い、治療不応例は培養検査により薬剤感受性試験を行うことが望ましい。
6．男性罹患者の約１０％が無症状であるため、無症状であってもパートナー検査は必ず行う。
本疾患は、クラミジア感染症と同様に、若年者の罹患率が高く、また卵管炎を発症するため
異所性妊娠や卵管性不妊症の原因になる。さらに、子宮頸管炎を無治療のまま放置すると PID
や Fitz-Hugh-Curtis 症候群を引き起こす。稀であるが、淋菌の菌血症が、播種性淋菌感染症
を引き起こすことがあるため、早期に治療し再感染の予防に努める。

References
1. Boyadzhyan B, Yashina T, Yatabe JH, Patnaik M, Hill CS. Comparison of the APTIMA
CT and GC assays with the APTIMA combo 2 assay, the abbott LCx assay, and direct
fluorescent-antibody and culture assays for detection of chlamydia trachomatis andneisseria gonorrhoeae. J Clin Microbiol. 2004 Jul;42(7):3089-93. (Ⅰ)
2. 藤原道久, 河本義之, 中田敬一. 子宮頸管および咽頭でのクラミジア・トラコマティスと淋菌同時検索における TMA 法を用いた核酸増幅同定検査法の有用性. 日本性感染症学会誌.
2009 07;20(1):117-21. (Ⅲ)
3. 保科眞二, 保田仁介. 性産業従事者 Commercial sex workers(CSW)における咽頭と子宮頸管の淋菌,chlamydia trachomatis 検査,陽性率の比較検討. 日本性感染症学会誌. 2004
06;15(1):127-34. (Ⅲ)

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（案
）

4. 新村眞人, 川名尚, 松本哲朗, 守殿貞夫, 清田浩, 小野寺昭一, et al. 性感染症診断・治療ガイドライン 2011 第 2 部淋菌感染症. 日本性感染症学会誌. 2011;22(1Suppl.):52-9.
(Guideline)
5. Cole MJ, Unemo M, Hoffmann S, Chisholm SA, Ison CA, van de Laar MJ. The european
gonococcal antimicrobial surveillance programme, 2009. Euro surveillance.
2011;16(42).(Ⅰ)
6. Matsumoto T, Muratani T, Takahashi K, Ando Y, Sato Y, Kurashima M, et al. Single
dose of cefodizime completely eradicated multidrug-resistant strain of neisseria
gonorrhoeae in urethritis and uterine cervicitis. J Infect Chemother. 2006
Apr;12(2):97-9. (Ⅱ)
7. 山元博貴, 雑賀威, 保科眞二, 岩破一博, 北脇城. 淋菌感染症におけるセフトリアキソン(CTRX)耐性の 1 例. 日本性感染症学会誌. 2010 06;21(1):98-102. (Ⅲ)

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Answer
1．Treponema pallidum の検出または梅毒血清反応により診断を確定させ，病期診断を行う．

（表 1） 第一選択薬
一般名

略号

アモキシリン水和物

AMPC

アンピシリン水和物

ABPC

ベンジルペニシリンベ
ンザチン水和物

バイシリン G
顆粒

1日用量 用法

投与期間

1.5 g

分 3

2.0 g

分 4

第1期2～4週間
第2期4～8週間
第3期8～12週間

1回300～400万
単位を1日6回、10～14日間＊点滴静注する。
（主に神経梅毒の
なお、年齢、症治療に用いる。）
状により適宜
減量する。

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編

PCG

商品名
サワシリン錠パセトシン錠ビクシリン カ
プセル

CQ
（案
）

（A）
2．治療は，合成経口ペニシリン（AMPC，ABPC）を第一選択とし，第1期では2～4週間，第2期では4～8週間，第3期では8～12週間内服とする．（A）
3．治癒効果はSTSによって判定する．（A）
4．梅毒の診断が確定した場合，診断した医師は感染症法に基づき届け出を行う．(A)

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CQ108 梅毒の診断と治療は？

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▷解説

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1．現在産婦人科領域において、梅毒患者（疑い例や陳旧性梅毒を含む）は、その大半が妊婦
健診や手術前検査などで、Serologic Test for Syphilis (STS) が陽性を示したことから発見され、第3期・第4期梅毒にまで進行してから受診する患者はまれである。その診断は、パーカーインク法による直接検鏡にて梅毒スピロヘータを確認する方法と、Treponema
pallidumを抗原とするTreponema Pallidum Hemagglutination Test (TPHA)またはFluorescent
Treponemal Antibody-absorption (FTA-ABS)による血清診断がある。日常診療において梅毒を疑う場合は、まずスクリーニング検査として血清反応(STSとTPHA)を先に行い、血清反応がまだ陽性を示さない初期硬結や硬性下疳の病変に対しては、パーカーインク法による直接検鏡法を行う1)。一般細菌検査のような培養法による診断はできない2)。血液検体は血清を用いる。血漿は検体として不適当であり、血漿分離後に追加オーダーで調べることはできない（例外として Rapid Plasma Reagin (RPR)カードテストのみ血漿でも検査可能）。また乳糜血清
や強い溶血検体も不適当である3)。なおガラス板法は2010年秋に全面的に廃止となった。STS，
TPHAそれぞれ陰性、陽性の場合の解釈を(表2)に示す。

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第1期梅毒は梅毒トレポネーマが感染局所とその所属リンパ節に留まっている段階である。第

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同一薬剤でも剤型の違いにより保険適用のないものもある。

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1期にみられる初期硬結、硬性下疳やそれに引き続く無痛性横痃、第2期の特徴的な皮膚・粘膜所見は重要である。しかし、第1期の初期症状は男性に比べ女性では出現頻度が低く、小さな擦過傷や裂傷として上皮がわずかに剝離している程度のことが多いので注意が必要である（しかしながら感染力は非常に強い）。このような場合、所属リンパ節の腫脹の有無にかかわらず、梅毒を疑う。また、梅毒であれば数週間後に鼠径部リンパ節の腫脹が現れることが多い（無痛性横痃）。

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第2期梅毒は、梅毒トレポネーマが血行性に全身に散布される時期である。第2期には梅毒性
バラ疹、丘疹性梅毒疹、梅毒性乾癬、扁平コンジローマ、梅毒性アンギーナ、梅毒性脱毛、
膿疱性梅毒疹などの多彩な所見が、3カ月～3年にわたり混在して出現する。梅毒性バラ疹・丘疹性梅毒疹は全身性に、梅毒性乾癬は手掌・足底に、扁平コンジローマは肛門部・外陰部に、梅毒性アンギーナは口腔内にみられる。血清診断のみでは梅毒の進行期の診断ができな
いので、臨床経過の確認は重要である。晩期梅毒では梅毒血清反応は弱陽性、または陰性となることもある。

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TPHAまたはFTA-ABSで陽性となった場合は、再びSTSに戻って定量を行う。STS陽性でTPHAまたはFTA-ABS陰性の場合は生物学的偽陽性反応であり、自己免疫疾患などの検索を行う必要がある。感染後約4週間はSTSが陽性を示さないので、感染後4週以内と思われる症例にはSTSの再検査が必要である。STSに続いてFTA-ABSが、さらに遅れてTPHAが陽性化する。STS陽性化から
TPHA陽性化までは約2～3週間である。感染のステージがこの間にあると思われる症例に関しても再検査が必要である4)。

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無症候性梅毒は、臨床症状は認められないが梅毒血清反応が陽性を示すものである。これには陳旧性梅毒や初感染後の無症状の時期の他に、第1期から第2期への移行期、第3期の皮膚症
状消退後の時期も含まれる。

23（表 2） STS 法と TPHA 法の解釈

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梅毒（要治療）陳旧性梅毒（治療不要）＊16 倍以上ではまれである。
梅毒はそれぞれの病期において臨床症状と血液検査結果に乖離を生ずる時期があり、確定診
断はその点を考慮してなされるべきである。

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生物学的偽陽性＊
感染初期

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陳旧性梅毒（治療不要）

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TPHA陽性外TPHA陰性正常
感染初期（抗体陰性期）

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（表 3） ペニシリン系にアレルギーがある場合の治療薬
妊婦への投与に関しては産科編を参照されたい．
商品名

1日用量 用法

MINO

ミノマイシン錠

200 mg 分 2

アセチルスピラマイシン錠

1.2 g

分 4

エリスロシン錠

1.2 g

分 4

SPM
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投与期間
第1期2～4週間
第2期4～8週間
第3期8～12週間

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2．古典的にはペニシリンG（注射用ペニシリンGカリウム）の筋注であるが、診療所での常備は困難であること、ショックの頻度が比較的高いなどの理由で、合成経口ペニシリン（AMPC，
ABPC）を第一選択薬とすることを推奨する(表1)。ただし神経梅毒の場合はペニシリンGが推奨され、1回300～400万単位を1日6回、点滴静注する。なお、年齢、症状により適宜減量する5)。
なお無症候性梅毒では臨床症状から何期に当たるかを推定し、その期に準じた期間投与するが、不明な場合や1年以上経過したと考えられる症例では8～12週間投与する。ペニシリン系にアレルギーがある場合の治療薬を(表3)に示す6)。

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3．治癒効果はSTSによって判定する。定量値が8倍以下を継続することと臨床症状がなくなったことで判定する。治療の目的は梅毒の病原体を死滅させることであって、梅毒血清反応を陰性化させることではない1)。所定の治療終了後6カ月以上して16倍以上を示す場合は治療が不十分であるか、再感染あるいはHIVの重複感染例7)が考えられるので、HIV検査を行ったうえで再治療を行う。近年、梅毒はHIVの独立したリスク因子との報告もあり、他の性感染症の存在も念頭におくことは大切である。
人手により行う従来の倍々希釈法は手技が煩雑であるため、近年は自動化されたラテックス
凝集法に変わりつつある。自動化による測定値は従来の希釈倍数とできるだけ一致するよう設定されているが、両者の相関性にはばらつきがあるのが現状である。相関性についてはさらに検討が必要であるが、日本感染症学会ガイドラインでは「当面は届出に必要な希釈倍数16倍以上に相当する値に限っては、自動化法では16.0 R.U.以上とする」としている。
妊婦と先天梅毒の詳細はガイドライン産科編に譲る。

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略号

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一般名
ミノサイクリン塩酸塩
スピラマイシン酢酸エステルエリスロマイシンステアリン酸

4．1999年4月の感染症法（感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律）施行
後は、梅毒の診断が確定した場合、その全数届出が義務づけられた。 診断した医師は、無症状病原体保有者、先天梅毒も含め、7 日以内にその者の年齢、性別、その他厚生労働省令に定める事項を、最寄りの保健所長を経由して都道府県知事に届け出なければならない8)。無症
状病原体保有者(カルジオリピンを抗原とする検査が16 倍以上またはそれに相当する抗体を保有する場合）、感染症死亡者の死体から検出された場合も届け出義務がある。ただし、陳旧性梅毒とみなされるものは届け出なくてよい。届け出を怠った場合は処罰を受けることが51

日本産婦人科医会：梅毒．感染とパートナーシップ．研修ノート2002；No.69：79―83（III）
横田健：梅毒トレポネーマと梅毒．標準微生物学1981；184―187（III）
水岡慶二：梅毒血清反応．臨床医1993；19：519―521（III）
福岡良男：TPHA，FTA-ABS，STSその数値をどう読むか．日本臨床1976；34：2647―2652（III）
Serragui S, et al.: A comparison study of two therapeutic protocols for neurosyphilis.
T
herapie 1999; 54 (5): 613―621 (III)6.
Ghanem KG, et al.: Doxycycline compared with benzathine penicillin for the treatmentof early syphilis. Clin Infect Dis. 2006;42:e45-e49(II)7.
Saita M., et al.: Prevalence of Treponema pallidum, Hepatitis B Virus and Hepatitis
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伊東文行：梅毒．感染症の診断ガイドライン2004．日本医師会雑誌2004；12：216―
219(III)

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文献

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あるので注意を要する。なお感染症届け出基準は梅毒に限らず頻回に改正されており、日本医師会感染症危機管理室のホームページ（http://www.med.or.jp/jma/kansen/）または、厚生労働省のホームページから「感染症法に基づく医師の届出のお願い」(http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou11/01.html)にて、必要に応じて通知文等を検索されたい。

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CQ 110 骨盤内炎症性疾患(PID)の治療は？

4版

CQ
（案
）

Answer
1.外来治療が原則であり，以下の場合は入院適応である.（Ｂ）
1) 外科的な緊急疾患(虫垂炎など)を除外できない症例
2) 妊婦
3) 経口抗菌薬が無効であった症例
4) 経口抗菌薬投与が不可能な症例
5) 悪心・嘔吐や高熱を伴う症例
6) 卵管卵巣膿瘍を伴う症例
2.軽症・中等症例にはセフェム系やペニシリン系(β-ラクタマーゼ阻害薬配合剤を含む), ニューキノロン系の内服薬を投与する.中等症ではセフェム系(第２世代まで)点滴静注を選択することもできる. (Ｂ）
3.比較的重症例(入院適応がないか，入院が不可能な患者)にはセフェム系やペニシリ
ン系(β-ラクタマーゼ阻害薬配合剤を含む), カルバペネム系薬，アジスロマイシ
ンを点滴静注する. (Ｂ）
4.メトロニダゾールの経口薬やクリンダマイシン, ミノサイクリンなどの経口薬や点滴静注を併用することもできる．（Ｂ）

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CQ
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▷解説

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PID の軽症・中等症・重症の分類には特別な基準はなく，自他覚症状や臨床検査所
見により判断されるが，ことに内診による圧痛が重要である. PID では経口剤治療が良いか，注射剤治療が良いかは，臨床症状の程度によって判断する. 一般的に軽症から中等症では経口剤による治療が可能であるが，下腹部痛や下腹部圧痛が強く，骨盤腹膜炎まで進展している症例は重症であり，注射剤による治療が望ましい 1). 注射剤による治療の場合には，大部分が入院治療となるが，入院が不可能な場合には１日１～２回投与の注射剤を選択し，連日通院での治療も可能である.
最近の PID 治療は外来で施行される場合が多く，CDC のガイドラインによる入院の適応基準 3)を当ガイドラインの Answer に採用した.
PID の治療法には抗菌薬治療と外科的治療があり，膿瘍形成などの難治例では抗菌薬の投与のみではコントロールが困難な場合もあり，臨床経過を観察しながら適時外科的治療(ドレナージや膿瘍除去術など)を併用するのが良い. PID の原因菌には嫌気性菌の関与している事も多く 1)4)5)，また性感染症の原因菌としてのクラミジアや淋菌の場合もあるので，子宮腔内(子宮頸管内)の一般細菌培養以外にこれらの検索も忘れてはならない.

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＜軽症・中等症 PID の治療薬＞
1.経口セフェム系薬
1)セフジトレン(メイアクト®）１回 100mg，１日３回，５～７日間
2)セフカペン(フロモックス®）１回 100mg，１日３回，５～７日間
3)セフジニル(セフゾン®）１回 100mg，１日３回，５～７日間
2.経口ペニシリン系薬
1)スルタミシリン(ユナシン®）1 回 375mg, 1 日 2～3 回, ５～７日間
2)クラブラン酸・アモキシシリン(オーグメンチン®) 1 回 250mg, 1 日 3～4 回, ５～７日間
3.経口ニューキノロン系薬
1)レボフロキサシン(クラビット®）１回 500mg，１日１回，５～７日間
2)トスフロキサシン(オゼックス®）１回 150mg，１日３回，５～７日間
3)シプロフロキサシン(シプロキサン®）１回 100～200mg，１日３回，５～７日間＜重症 PID の治療薬＞
1.注射用セフェム系薬
1)セフメタゾール(セフメタゾン®）１回１～２g，１日２回，５～７日間
2)フロモキセフ(フルマリン®）１回１～２g，１日２回，５～７日間
3)セフピロム(ブロアクト®）１回１～２g，１日２回，５～７日間
4)セフトリアキソン(ロセフィン®）１回１～２g，１日１～２回，５～７日間
2.注射用ペニシリン系薬
1)ピペラシリン(ペントシリン®) １回２g，１日 2～4 回，５～７日間
2)タゾバクタム・ピペラシリン(ゾシン®) １回 4.5g，１日 3 回，５～７日間
3.注射用カルバペネム系薬
1)イミペネム（チエナム®）１回 0.5 ～１g，１日２回，５～７日間
2)ドリペネム（フェニバックス®）１回 0.25g，１日２～３回，５～７日間
4.注射用アジスロマイシン（ジスロマック®）１回 0.5g，１日１回，３～５日間＜重症例には上記に併用可＞
1.メトロニダゾール(フラジール®) １回 500mg,１日３～４回, 内服2.クリンダマイシン(ダラシン®) １回 150mg,１日３～４回, 内服(ダラシン S®) 1 回 300～600mg,１日 2～4 回(上限 1200mg), 静注 or 筋注
3.ミノサイクリン(ミノマイシン®) １回 100～200mg,１日 1～2 回(上限 400mg), 内服 or 静注

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CQ
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治療薬に関しては，CDC のガイドライン 3)やサンフォード感染症治療ガイド 6)が有名であるが，わが国では使用できない抗菌薬や保険適用外となるような抗菌薬の使用法が掲載されている. わが国では, 日本感染症学会/日本化学療法学会のガイドライン 4)や治療ガイド 2) , 日本化学療法学会/日本嫌気性菌感染症研究会のガイドライン
1)に推奨薬が記載されている. 常用量を最低３日間は投与し，自他覚症状や臨床検査
値の変化などから有効性の評価を行う. 薬剤が有効ならば, 投与期間は５～７日間程度とする. なお, アジスロマイシン 500mg，１日１回の点滴投与(２時間)が保険適用になったが，数日間の本剤点滴からアジスロマイシン 250mg，１日１回の経口投与
へのスイッチ療法も可能である．また，嫌気性菌による PID にはメトロニダゾール 1
回 500mg, 1 日 3～4 回の経口投与も保険適用となった。クラミジアおよび淋菌が起炎菌と判明すれば，本ガイドラインのそれぞれの項を参考にして治療する. また, 放線
菌感染が疑われる場合にはペニシリン系薬を使用する 1)7).

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文献
1)日本化学療法学会・日本嫌気性菌感染症研究会編, 嫌気性菌感染症診断・治療ガイドライ
ン 2007，女性生殖器感染症．東京：協和企画 2007；123-131 (Guideline)
2)JAID/JSC 感染症治療ガイド委員会編集, JAID/JSC 感染症治療ガイド 2011, Ⅸ-A 腹膜炎,
東京：ライフサイエンス出版, 2011, 128-132 (Guide)3) CDC：Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recommendations
and Reports 2010；59 (RR-12)： 63－67 (Guideline)4)日本感染症学会・日本化学療法学会編, 抗菌薬使用のガイドライン，産婦人科感染症, 東京：協和企画, 2005, 199-203 (Guideline)
5)菅生元康：骨盤内炎症性疾患．山口 徹，北原光夫，福井次矢編, 今日の治療指針 2008 年
版, 東京：医学書院, 2008, 930 (Ⅲ)6)戸塚恭一・橋本正良監修, 日本語版サンフォード感染症治療ガイド 2011(第 41 版), 生殖器 女性, 東京：ライフサイエンス出版, 2011, 43-45 (Guide)7)日本化学療法学会・日本嫌気性菌感染症研究会編, 嫌気性菌感染症診断・治療ガイドライ
ン 2007，放線菌症（actinomycosis）, 東京：協和企画, 2007, 160-162（Guideline）

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CQ 111 性感染症のスクリーニング（セット検査）は？

性感染症のスクリーニング検査方法
1.
2.
3.
4.
5.
6.

性器クラミジアおよび淋菌（子宮頸管擦過）：核酸検出（核酸増幅法）
咽頭部クラミジアおよび淋菌（咽頭擦過、うがい液）：核酸検出（核酸増幅法）
梅毒（血液）：梅毒血清反応（STS）定性及び TPHA 定性
HIV（血液）：HIV-1,2 抗体定性
トリコモナス（腟分泌物）：鏡検、培養B 型および C 型肝炎ウイルス（血液）：HBs 抗原定性、HCV 抗体定性

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▷解説

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性感染症のスクリーニング検査は，患者希望による自費スクリーニングが原則であり，まず問診を十分に行い，診察および検査は自費診療となることの説明が必要である.
これらのスクリーニング検査は，ブライダルチェック希望の女性，コマーシャルセ
ックスワーカー(性産業従事者 Commercial sex worker：CSW)以外に、リスクの高い性的活動を営む若年者が対象になる.

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1.性器クラミジア感染症や淋菌感染症では，無症候感染が多く, 放置すれば骨盤内炎症性疾患(PID)や肝周囲炎, 不妊症の原因となり 1)2), スクリーニング検査は有用である.
梅毒においても無症候の場合があり 3), 無症候性梅毒の割合は, 男性の 29%に対し女性では 56%であり, 20～30 歳代に多く 4), スクリーニング検査は有用である.
HIV 感染の場合では, 感染初期は発熱, 咽頭炎, 倦怠感, 筋肉痛といったインフル
エンザ様症状を呈することがあるが, これらの症状は数週間で消失し, 無症候期に移行する. 無治療例では無症候期が約 5～10 年続き, 免疫不全状態が進行し, エイズを発症する 5). HIV 感染者は年々増加傾向にあり 4), スクリーニング検査は有用である. ことに性器に潰瘍や炎症性の変化が生じる性感染症では, HIV 感染率は数倍高くなることが知られており, 性感染症スクリーニング検査による早期発見は重要である 6). 原則として HIV-1 抗原と HIV-1/2 抗体の同時測定系の検査を行うが，0.1～0.3%程度の偽陽性例があり, 確認検査(ウェスタンブロット法と RT-PCR 法の同時検査)が必要である 7).

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Answer
1.性器クラミジア感染症(子宮頸管)，淋菌感染症(子宮頸管)，梅毒(血液)および HIV 感染症(血液)の４疾患の検査を行う.（Ｂ）
2.性器クラミジアと淋菌においては、咽頭感染のリスクがある場合には咽頭検査も行う.（Ｃ）
3.患者の希望があれば, トリコモナス(帯下), 性器クラミジア抗体(血液), Ｂ型およびＣ型肝炎ウイルス抗体(血液)を追加する.（Ｃ）

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なお，米国 CDC のガイドラインは，性感染症スクリーニング検査を推奨するハイリ
スク群を疾患別に示している 8). すなわち，性器クラミジア感染症では，25 歳以下で性活動を持つすべての女性，25 歳超えても新しいセックスパートナーを持つ女性．淋
菌感染症では，感染の危険性のある性活動を持つすべての女性，特に 25 歳未満の女
性をハイリスク群としている．また、HIV では、性的活動が活発な若年者と麻薬や覚醒剤の使用で注射器の使い回しの経験を有する者にスクリーニングが推奨される．
2. Oral sex による咽頭感染も考え, リスクのある場合においては、口腔内の性器
クラミジアや淋菌検査は有用である 1)9).
3.トリコモナス腟炎は約 10～20%が無症候性感染であるといわれており, 帯下の鏡検や培養によるスクリーニングの検査は有用である.
性器クラミジアの抗体検査(IgG,IgA)は, 抗体価が高くなると骨盤内癒着の頻度が高くなることが報告されており, 不妊症のスクリーニング検査として有用である.
Ｂ型肝炎は近年, 性感染症として認識されるようになり, 従来稀とされていた慢性化する例もＢ型肝炎ウイルスの特定の遺伝子型では少なからず存在することが明らかになりつつある 10）. Ｃ型肝炎ウイルスはＢ型と比較し性的接触による感染率は低いが，CSW の抗体陽性率が同年代女性の 8－10 倍という報告もあり，性感染症としての側面もあるという認識が必要である 11）. いずれにしろＢ, Ｃ型肝炎ウイルス検
査は性感染症スクリーニング検査としても意義がある.
カンジダは消化管内の常在菌であり, 腟内に少数存在してもカンジダ症とは診断されない. 自他覚症状の無い腟内カンジダのチェックはスクリーニング検査の対象とはならないが, コマーシャルベースでは検査項目に入れているものもある.
保健所で実施しているスクリーニング検査項目は, HIV 抗体(99%), ウイルス性肝炎(75%), 梅毒(68%), 性器クラミジア(45%, 大部分は抗体検査), 淋菌尿検査(6%)である 12). これらの疾患は無症候であることが多く, 一部の検査方法に問題はあるものの，スクリーニング検査で無症候感染者を発見することができる.

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文献
1)日本性感染症学会：性感染症診断・治療ガイドライン 2011，淋菌感染症,性器クラミジア
感染症．日性感染症会誌 2011；22(1,suppl)：52-64 (Guideline)2)松田静治：淋菌およびクラミジア・トラコマチス同時核酸増幅同定精密検査．モダンメデ
ィア 2006；52：269-277 (Ⅲ)3)日本性感染症学会：性感染症診断・治療ガイドライン 2011, 梅毒. 日性感染症会誌
2011；22(1,suppl）：48-51 (Guideline）
4)日本性感染症学会：性感染症診断・治療ガイドライン 2011，発生動向調査から見た性感染症の最近の動向．日性感染症会誌 2011；22（1,suppl)：126-141（Guideline)5)日本性感染症学会：性感染症診断・治療ガイドライン 2011, HIV 感染症/エイズ.日性感染症会誌 2011；22(1,suppl）：97-103 (Guideline）
6)日本産婦人科医会：感染とパートナーシップ，21 世紀の性と健康を考える. 研修ノート
2002；No69：2-11(Ⅲ)7)山本直樹, 宮澤幸久：診療における HIV-1/2 感染症の診断 ガイドライン 2008 (日本エイズ学会・日本臨床検査医学会 標準推奨法). The Journal of AIDS Research 2009；11：70-72 (Guideline)
8)CDC: Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR.
Recommendations and Reports 2010；59 (RR-12)：10-11 (Guideline)

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9)藤原道久，河本義之，中田敬一：咽頭における Chlamydia trachomatis および Neisseria
gonorrhueae 保有状態．日性感染症会誌 2008；19：110-114(Ⅱ)10)日本性感染症学会：性感染症診断・治療ガイドライン 2011, Ｂ型肝炎.
日性感染症会誌 2011；22 (1,suppl)：106-109 (Guideline)11)日本性感染症学会：性感染症診断・治療ガイドライン 2011, Ｃ型肝炎.日性感染症
2011；22(1,suppl)：110-111 (Guideline)12)白井千香，中瀬克己，小野寺昭一：性感染症に関する｢特定感染症予防指針｣に基づく取り組み状況の検討─全国の自治体，保健所を対象としたアンケート調査―．
日性感染症会誌 2006；17：58－64(Ⅱ)

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膀胱炎の診断と治療は？

Answer1. 頻尿、排尿痛、残尿感などの臨床症状および膿尿と細菌尿で診断する. (A)2. 尿定量培養法で105個/mL以上を原因菌とする. (C)3. 治療はニューキノロン系またはセフェム系抗菌薬を用いる. (A)4. 膀胱刺激症状を呈する他の疾患も念頭におく. (B)

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）

使用方法
経口1日1回・3日間
経口1日2~3回・3日間
経口1日3回・3日間
経口1日3回・3~7日間
経口1日3回・3~7日間

経口1日2回・3~7日間

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表1 推奨される治療薬
一般名
販売名
レボフロキサシン水和物
クラビット錠500mg※
塩酸シプロフロキサシン
シプロキサン錠200mg※
ノルフロキサシン
バクシダール錠200mg※
セフジニル
セフゾンカプセル100mg
セフカペン ピボキシル塩酸塩
フロモックス錠100mg
水和物
セフポドキシム プロキセチル
バナン錠100mg※原則として妊婦への投与を避ける。

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▷解 説
1.女性の尿路感染症において、いわゆる膀胱炎と呼んでいる病態は、急性単純性膀胱炎のことである1)。 原因菌は大腸菌が最も多く、次いでブドウ球菌、連鎖球菌などである2)。感染経路は経尿道的に外部から菌が侵入する上行性感染がほとんどである。 誘因としては尿の停滞、骨盤腔内の充血や鬱血、血尿や糖尿などの細菌の繁殖に適した条件、結石・ 異物による機械的刺激があり、これらが複合的要因となって起こる1)。日常遭遇するケースで最も多いのは、尿意を我慢すること
で尿の停滞が起こり、そこに上行性に細菌が感染する場合である。また、性交時の骨盤腔内の充血・鬱血、尿意の我慢、外陰部への物理的刺激が原因となることもあり、20歳代を中心とした性的活動期に多い。性交前後の入浴やシャワー浴の他、性交後の排尿で、発症頻度を下げられる1)3)。
カテーテルの挿入、留置も原因となる。
2．確定診断は尿路に感染があることを確認することであり、膿尿と細菌尿を証明する4)。膀胱底に科

外圧痛を認めることが多く、内診は婦人科的には有用な診断法である。膿尿は、計算盤を用いた鏡検で白血球数が10個/mm3以上の場合、または尿沈渣において400倍の視野で白血球が5個/視野以上の場合、膿尿と判定する。細菌尿の判定法には尿定量培養法や簡易尿定量培養法（TTC(triphenyltetrazolium chloride)試験、亜硝酸塩試験、ディップスライド法など）などがある1)5)。
尿路感染があると細菌や血球などに含まれているカタラーゼが尿中に現れることを利用したカタ
ラーゼキット（ウロバブルテスト○R ）では、細菌尿と膿尿を同時にかつ迅速・簡便に診断できる。
判定の際は、大量の残尿の存在や排尿間隔の著明な延長により偽陽性となることがあり、尿の採取法によっても結果が異なることがあるので、正しく採尿・検査を行うことが重要である。採尿はコンタミネーションを防止するため、尿道口の周囲を自己消毒し、乾燥（清潔なガーゼなどで）させたのちに陰唇を開いて排尿し中間尿を採取する（クリーンキャッチ）。

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3.ニューキノロン系抗菌薬については、6)7)8) 耐性菌の発生を防ぐことを目的とし、薬物動態（PK）/薬力学（PD）理論に基づき使用法が見直され、高用量を単回投与する方法が推奨されるようになった 9)。
投与期間は、
1 日より 3 日間投与のほうが良好な治癒率が得られることが報告されている。
最近の国内調査では、単純性膀胱炎の主な原因菌である大腸菌においてニューキノロン耐性の頻度は低いとされている 10)。
また、ニューキノロン系抗菌薬が添付文章上で妊娠禁忌となっていることには注意が必要である。
特に妊娠の可能性がある女性の膀胱炎に対する投与の際には慎重な対応あるいは十分なインフォームドコンセントが必要である。

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4.膀胱刺激症状を呈する他の疾患も念頭におく。腟トリコモナス症が膀胱炎様症状を呈することがある。以下に代表的疾患または病因を示す。また、治療を行っても症状の改善を認めない場合
は、基礎疾患の存在を疑う13)。

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膀胱刺激症状を呈する他の疾患・病因

感染症

クラミジア頸管炎（尿道炎を合併）、腟トリコモナス症、膀胱結核

非感染性疾患

萎縮性腟炎、骨盤臓器脱、尿道カルンクラ、間質性膀胱炎、膀胱腫瘍、!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 文

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尿路の非特異的感染症の診断と治療 新図説泌尿器科学講座2. 小柳知彦,村井勝,大島伸一編,吉田 修
監修、東京:メディカルビュー社(III)松本哲朗:泌尿器科感染症 治療 2008; 90(11):2868–2872(III)
Stapleton A, et al.: Postcoital antimicrobial prophylaxis for recurrent urinary tract infection. A randomized,
double-blind, placebo-controlled trial. JAMA 1990; 264: 703―706(I)Bent, S., et al.: Does this woman have an acute uncomplicated urinary tract infection? JAMA 2002; 287,
2701–2710(II)女性における尿路感染症新図説泌尿器科学講座 5.小柳知彦、村井勝、大島伸一編、吉田修監修. 東京:
メディカルビュー社(III)Zhang, Y.-Y. et al. Clinical evaluation of oral levofloxacin 500 mg once-daily dosage for treatment of lower
respiratory tract infections and urinary tract infections: a prospective multicenter study in China. J. Infect.
Chemother. 2009;15: 301–311(II)福田 百邦:急性単純性膀胱炎に対する レボフロキサシン(クラビット14錠500mg)の有効性と安全性に関する検討. 泌尿器外科 2010;23:1463–1468(III)JAID/JCS感染症治療ガイド委員会：JAID/JCS感染症治療ガイド2011 日本感染症学会・日本化学療法
学会 発行（III）
Fourcrov JL. Efficasy and safety of novel once-daily extended- relase ciprofloxacin tablet formuration fortreatment uncomplicated urinary tract infection in women Antimicrob Agents Chemother.
2005;49(10);4137-43 (II)Matumoto T. Nationwide survey of antibacterial activity against clinical isolates from urinary tract infections inJapan (2008) Antimicrob. Agents. 2011;37(3):210-8 (II)日本感染症学会,日本化学療法学会(編):(内科系感染症)尿路感染症一急性単純性腎孟腎炎・膀胱炎. 抗菌薬使用のガイドライン. 協和企画 2005, 38‐140.(III)
荒川創一：急性単純性膀胱炎に対する cefcapene pivoxil 300mg7日間投与の臨床効果―3日後と7日後の臨床効果の比較―日本化学療法学会雑誌 2009；57(4)：304-310 (II)
清田 浩:臓器感染症の特性と抗菌化学療法―尿路感染症.日本内科学会雑誌 2006;95:74―81(III)

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セフェム系抗菌薬は、8)11)ニューキノロン系耐性菌に対する代替としても有用である。セフカペン
ピボキシル 3 日間投与は 7 日間投与に劣らない効果があり、抗菌薬の適正な使用期間を考慮し、3日間投与が推奨される 12)。治療によって自覚症状や尿所見が改善しない場合には、尿培養による感受性の結果を参考に、抗菌薬の変更を検討する。
妊婦の膀胱炎の場合は、セフェム系の 7 日間の投与が推奨される。妊娠中は膀胱炎から腎盂腎炎への進展を防止することが重要であるので、内服の必要性を説明し、自己判断で服薬を中止する
ことのないように指導する。38°C を超える発熱があった場合は、腎盂腎炎である可能性が高い。
治療中は多めの水分の摂取を心がけるように指導する。
抗菌薬の投与により除菌されても、膀胱刺激症状が残ることがある。この場合は、抗コリン剤、
フェナゾピリジン系の薬で症状を和らげるが、合併症により禁忌となることもあるので注意を要
する。

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CQ401 緊急避妊法の実施法とその留意点は

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Answer「緊急避妊法の適正使用に関する指針」（日本産科婦人科学会編、平成２３年）を参考に緊急避妊法（emergency contraception ;EC）を行う．
１. 性交後 72 時間以内にレボノルゲストレル（levonorgestrel;LNG）単剤 0.75mg 錠を確
実に 2 錠服用する.（Ｂ）
２．Ｙｕｚｐｅ 法を用いる.（Ｃ）
３. 内服以外の方法として性交後 120 時間以内に銅付加子宮内避妊具を使用する．(C)４．EC を行っても妊娠する可能性があることを説明し、必要に応じて来院させ妊娠の確認を行う．（Ｂ）

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解説
妊娠を望まない女性が、避妊措置に失敗あるいは避妊措置を講じなかった性交（Unprotected Sexual Intercourse: UPSI）後に妊娠の危険性を減少させる手段が EC である。平成 23 年 2 月に日本産科婦人科学会により「緊急避妊法の適正使用に関する指針」が出された１）。それによると、EC を提供する際、使用する女性に①EC の副作用などによる健康被害を未然に防止すること② EC は頻用するものではないこと③EC は HIV／AIDS を含む性感染症を予防するものではないこと、を情報提供することを勧めている。また、EC を行うにあたっては、まず問診にて① 最終月経の時期と持続日数② 通常の月経周期日数から予測される排卵日③ 最初に UPSI があった日時とその際に使用した避妊法④ UPSI があった
期日以前の性交があった日時とその際の避妊法について確認するとしている。指針には「緊急避妊ピル（服用者向け情報提供資料）」「同意書」なども掲載されておりこれを用いることもできる。
１. 近年 Yuzpe 法より避妊効果が高く、有害事象発現率も低いという理由から、WHO を中
心に levonorgestrel(LNG)単回投与法が推奨されていた 3）4）。本邦でも 2011 年２月に LNG
が薬事分科会において緊急避妊薬として正式に承認された。コスト等により Yuzpe 法が選択される場合もあろうが、経口剤を用いた EC としては LNG 単回投与法（LNG0.75mg 錠の 2
錠を 1 回服用する）が標準的な方法として推奨される。内服が一回で済みコンプライアンスが高まることが期待される。なお、LNG の服用禁忌は①本剤の成分に過敏症の既往歴がある②重篤な肝障害のある患者③妊婦である。
２， EC として本邦で最も一般的に行われていた方法が 1970 年代に発表された Yuzpe 法
である 2)。この方法は、無防備な性交後 72 時間以内に 50μg の ethinylestradiol（EE）と0.5mg の dl-norgestrel（NGR）を含む中用量ピルを 2 錠、さらに 12 時間後に 2 錠内服するというものである。
LNG 法と Yuzpe 法の比較において妊娠の相対危険度（RR）は 0.36（95%CI 0.18～0.70）であり、妊娠阻止率は順に 85%（95%CI 74～93）,57%(95%CI 39～71)と確かに LNG 法が優れており５）、Cheng 等 6）の調査（2000 年）でも同様の結果が報告されている。本邦北村の報告でも Yuzpe 法の妊娠率 2.6％（6/232）に対して LNG 法では 2.1％（4/194）であった
７）。有害事象に関しても Lancet(1988)５)に登場する報告では、吐き気（LNG 法 23.1%、Yuzpe
法 50.5%）、嘔吐（LNG 法 5.6%、Yuzpe 法 18.8％）と LNG 法の方が Yuzpe 法に比して有害事象発現率が低かった（p<0.01）。Cheng 6）や北村 7)の報告でも同様の結論であった。このように、妊娠阻止効果においても、有害事象発現率においても LNG 法は Yuzpe 法より優れている。
さらに米国など海外では選択的プロゲステロン受容体モジュレ―ターである ulipristal
acetate 30mg 単回投与が 2010 年より EC の新たな方法として使用されている。有効性は LNG

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法より優れ、安全性は同等であり８）、しかも性交後 120 時間まで投与可能であることから内服による EC の新たな選択肢としてわが国での使用が速やかに承認されることを期待したい。

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３．経口剤を用いる手段以外の EC には、銅付加 IUD を性交後 120 時間以内に挿入する方法も有効であると報告されている 7）9）。これは受精前に精子の運動能力を減ずるといわれており、挿入後ただちに効果を発揮すると考えられる。また、すでに受精が起きている場合には着床阻害作用があることが認められている。Yuzpe 法と銅付加 IUD 挿入法の避妊阻止率に関しては Luerti 等が報告しているが 9)、それによれば Yuzpe 法を行った群では 436 例中８例が妊娠し、IUD を挿入した群では 102 例中 1 例も妊娠がなかった。
性感染症のリスク、過去の異所性妊娠、若年、未産婦は、銅付加 IUD 使用の禁忌とはならない１）。しかし妊娠経験のない女性には挿入が容易でないこと、感染症が疑われる対象者には感染を悪化させる危険性があることなどから対象者を慎重に判断すべきである。また、銅付加 IUD の挿入は、LNG 単回投与法や Yuzpe 法よりかなり高価であるため、そのまま中長期の避妊を継続する予定者には有用だが、その場限りの EC 希望者には勧めにくい。月経以
後 UPSI がない場合、または月経周期の 5 日間以内にホルモン避妊法を始めた場合には、妊娠のリスクがないため、次の月経後に緊急避妊用銅付加 IUD を取り出してもよい。挿入後月経がない女性には、妊娠していないことが確認されれば 3 週間後に銅付加 IUD を抜去することができる。
緊急避妊目的で銅付加 IUD を挿入した女性は、通常の避妊法としてその銅付加 IUD を装着し続けてもよい。ただし、その場合には、挿入 3～6 週間後に脱出の有無の検査のために来院してもらう。腹痛や腰痛、発熱、月経周期の乱れや通常みられない出血、無月経などが出現した場合は、ただちに受診するように伝えておく。
４．EC による妊娠阻止は残念ながら完全ではない。EC を行う際には、対象女性にこの事実をよく説明しておく１）。LNG 内服後は、80%以上の女性において予定月経日の前または 2 日
後以内に月経があり、95%が予定月経日の 7 日後以内に月経がある。もし月経が予定より 7日以上遅れる、あるいは通常より軽い場合には、必ず妊娠の可能性について確認するため医療機関を受診し検査を受けるよう促しておくことが重要である。
また、避妊が成功した際にも、事後にもっと確実な避妊法への移行を勧めることも忘れてはならない。図１に指針１）に掲載されている緊急避妊法選択におけるアルゴリズムを提示する。
EC はすでに社会でも認知された医療行為となっており、日本家族計画協会の行った緊急避妊ネットワーク会員施設を対象とした調査によれば、一施設あたりの平均処方数は 2005 年の25.0 件/施設から 2006 年は 32.3 件/施設と増加傾向にあった。また 20 歳未満への EC 処方も2005 年 7.8 件/施設から 2006 年は 9.7 件/施設と増加傾向にある。警察庁は犯罪被害者等基本法の中で性犯罪の被害者に対して医療費を援助することを決定し 10）、その中に EC の費用も予算化されている。ただし、EC は病気の治療とは異なるため、健康保険の給付対象外の処置である。また、本邦では必ずしも全ての産婦人科医療機関が EC に対応しているわけではない。
一方、インターネット上の情報が一般市民に容易に入手されるようになっていることから、
EC の認知度は高くなっている。「緊急避妊」という表現にも誘導されているのであろうか、
高次医療機関の夜間救急外来に「緊急」の EC 処置を求めて来院する患者が散見され、医療機関によっては当直医の業務に支障を来す状況も報告されている。EC は施行までの時間に制約があるのは事実であるが、必ずしも性交直後に施行する必要はない。夜間救急に訪れる EC
希望者の中には翌日の診療時間内に来院させても差し支えない事例が多く含まれている。夜
間救急における EC は、医療機関の実状に合わせて臨機応変に対応する。

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+文献
１） 日本産科婦人科学会編：緊急避妊法の適正使用に関する指針．平成２３年２月（Ⅲ）２） Yuzpe AA, Lancee WJ: Ethinyl estradiol and dl-norgestrel as a postcoitalcontraceptive.Fertility and Sterility 1977;28,932-936（Ⅲ）３） Chiou VM, et al.: Emergency Contraception,J Pediatr Adolesc Gynecol 1998;
11:61-72（Ⅱ）

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）

４） von Hertzen H,Piaggio G,Ding J,et al.:Low dose mifepristone and two regimens oflevonorgestrel for emergency contraception:a WHO multicentre randomised
trial.Lancet 2002;360:1803-1810（Ⅰ）５） Task Force on Postovulatory Methods of Fertility Regulation: Randomised
controlled trial of levonorgestrel versus the Yuzpe regimen of combined oral
contraceptives for emergency contraception. Lancet 1998; 352:428-433（Ⅰ）

4版

６） Cheng LG,et al.Cochrane Database Syst Rev 2000 ; 2 : CD001324（Ⅱ）７） 北村邦夫：産婦人科外来マニュアル・緊急避妊法. 産と婦 2007; 74：1385-1389（Ⅲ）201８）Glasier AF, Cameron ST, Fine PM, et al.: Ulipristal acetate versus levonorgestrel for
emergency contraception: a randomised non-inferiority trial and meta-analysis.
Lancet 2010; 375: 555–62(Ⅰ)

来編９）Luerti M, Tonta A, Ferla P, et al. Post-coital contraception by estrogen/ progestagen
combination or IUD insertion. Contraception 1986 ; 33(1):61-68（Ⅱ）10）警察庁：平成 20 年度版 犯罪被害者白書（Ⅲ）

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図１「緊急避妊法選択のアルゴリズム（文献１による）」

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CQ404 ターナー症候群の管理は？

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Answer
1． 思春期以前の診断の確定した患者では、成長ホルモン投与などを要するため、必ず小児内分泌専門医と連携して診療する。（A）
2． 思春期 年齢（おおよそ 12 歳）からエストロゲン少量投与を開始し、2～3 年をかけて漸増させる。（Ｂ）
3． 思春期以降に診断された患者を含め、原則的にホルモン補充療法を行なう。（Ａ）
4. 妊孕性については、カウンセリングにより十分な配慮をもって説明する。（Ｂ）
5. 甲状腺機能異常・耐糖能異常・大動脈縮窄・性腺腫瘍など合併症について他科や生殖内分泌専門医と連携し適時検査や治療をする。（B）
解説
ターナー症候群は性染色体の数的異常や構造異常を原因として、低身長・翼状頚・
外反肘・２次性徴遅延（初経発来遅延や原発無月経が主であるが続発無月経もある）を来たす。性染色体には身長に関与する遺伝子を含め様々な遺伝子座があり、欠失部
位によって表現型は異なる 1）。性腺は卵胞の喪失により萎縮しておりstreak gonadの形態をとることが多い。一部の患者、とくに正常核型とのモザイクでは、卵胞が存在し第２次性徴発現をみることがある。

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すでに小児科などで診療を受け、産婦人科初診時に確定診断がついている場合が多いが、２次性徴遅延や早発閉経などで初診した場合、ターナー症候群が疑われたら、まず染色体検
査と内分泌検査を行う（染色体検査では遺伝学的検査の倫理性から、検査に先立ち説明と同意が必要である）。思春期年齢以降の患者では高ゴナドトロピン・低エストロゲン値を示す。

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１．最終獲得身長を増加させるため、小児科専門医による成長ホルモン剤治療が原則となる。
２．思春期年齢より（おおよそ 12 歳以降）女性ホルモン補充療法を開始する。ホル
モン補充療法は当初少量のエストロゲン投与から開始すると身長の伸びが促進される 2）3）。骨端線閉鎖前なら少量エストロゲン投与とともに成長ホルモン剤投与を併行してもよいが、小児科専門医との情報交換を綿密に行う。2～3 年間ほどの女性ホルモン漸増投与の後に成人と同様量のホルモン補充療法に移行する 4-6)（表１を参照）。
ホルモン補充療法は低用量ピルで代用できるが保険適用はできない。
3. 思春期以降に診断されたケースでは骨端線閉鎖となっており身長のさらなる伸びが期待できないため、骨粗鬆症などのエストロゲン欠乏症予防のためホルモン補充療法を開始する。適宜骨塩量を測定する。
4. 患者では 2 次性徴の異常をともない、卵子枯渇により妊孕能がないことがほとんどである。そのため恋愛や結婚で悩む患者が多く、カウンセリングを反復して患者との信頼関係を構築するように努める。訴えに対しては共感・受容し、適切なアドバイ
スをすることが重要である。また、自助グループの活動の情報を提供することも当事者にとって有益性が高い（パンフレットやホームページを作っているグループが多い）。
5. 先天性心・血管系異常（大動脈縮窄など）を合併することがあり、加齢により甲状腺機能異常や耐糖能異常などが高頻度に発症するため、内科を含めた他科との連携をして定期的検査を行う必要がある７）。Xモノソミー（45,X）患者の 10～20％では構造異常Y染色体を有する８）。それらの患者では性腺腫瘍（性腺芽腫や未分化胚細胞腫）

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の発生が危惧されるため９) １０）、ホルモン補充療法に加えて慎重な性腺形態の経過観
察あるいは予防的性腺摘除術を行う。予防的性腺摘除術は腹腔鏡下の施術が増えている 1１）。手術にあたっては生殖内分泌の専門医に紹介することが望ましい。
ターナー症候群に対する思春期以降からのホルモン補充療法５）1）

エストラジオール貼付剤（エストラーナテープ 0.72mg/枚）
1/8 枚 2 日ごとに貼り替え 6 か月～12 か月間
1/4 枚 2 日ごとに貼り替え 6 か月～12 か月間
1/2 枚 2 日ごとに貼り替え 6 か月～12 か月間
1枚
2 日ごとに貼り替え 6 か月間

2)結合型エストロゲン剤（プレマリン 0.625mg/錠）
1/10 錠 1 日 1 回経口服用 6 か月～12 か月間
1/4 錠 1 日 1 回経口服用 6 か月～12 か月間
1/2 錠 1 日 1 回経口服用 6 か月～12 か月間
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表１

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註）成人と同様のホルモン補充療法への移行は、エストラジオール貼付剤 1 枚あるいは結合型エストロゲン剤 1 錠で 6 か月間経過するか、途中で破綻出血がおこるかの、いずれかの早い時点で行うのがよい。

来編

エストラジオール貼布剤ははさみで切って分割貼布する。
結合型エストロゲン錠は薬局で粉砕し分割し投与する。
文献

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1． Ogata T, Matsuo N. Turner syndrome and female sex chromosome
aberrations: Deduction of the principal factors involved in thedevelopment of clinical features. Hum Genet 1995;95:607-29 （II）
2． Ross JL, Long LM, Skerda M, Kurtz D, Loriaux DL, Cutler GB Jr. Effect of low
doses of estradiol on 6-month growth rates and predicted height inpatients with Turner syndrome. J Pediatr 1986;109:950-3 （II）
3. Rosenfield RL, Devine N, Hunold JJ, Mauras N, Moshang T Jr, Root AW. Salutary
effects of combining early very low-dose systemic estradiol with growth
hormone therapy in girls with Turner syndrome. J Clin Endocrinol Metab
2005;90:6424-30 （II）
4. de Keizer-Schrama SMPF: Introduction and management of puberty ingirls. Horm Res 2007;68:80-3 （III）
5. 日本小児内分泌学会薬事委員会（田中敏章ら）. ターナー症候群におけるエストロゲン補充療法ガイドライン 日本小児科学会雑誌 2008;112:1048-50（ガイドライン）6. Bondy CA, Turner syndrome Study Group: Care of girls and women with
Turner syndrome: a guideline of the Turner syndrome study group. J Clin
Endocrinol Metab 2007;92:10-25 （ガイドライン）

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FreriksK, Timmermans J, Beerendonk CC,et al.: Standardized
multidisciplinary evaluation yields significant previously undiagnosed
morbidity in adult women with Turner syndrome. J Clin Endocrinol
Metab 2011;96:1517-26 (II)8. Kocova M, Siegel SF, Trucco M, Siegel SF, Trucco M, Siegel SF, et al.
Detection of Y chromosome sequences in Turner’s syndrome by Southernblot analysis of amplified DNA. Lancet 1993;342:140-3 （II）
9 Canto P, Kofman-Alfaro S, Jimenez AL, Soderlund D, Barron C, Reyes E,
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karyoptyoe and Y chromosome sequences. Cancer Genet Cytogenet
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10． Horn LC, Limbach A, Hoepffner W, Trobs RB, Keller E, Froster UG, etal. Histologic analysis of gonadal tissue in patients with Ullrich-Turner
syndrome and derivative Y chromosome. Pediatr Develop Pathol
2005;8:197-203 （II）
11．早坂真一、村上節. 半陰陽（男性半陰陽、女性半陰陽）、産婦人科の実際、
2007;56:1645-48 （III）

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CQ406

Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser 症候群の管理は？

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Answer
１．本人が理解可能な範囲で、病態についてなるべく早期に情報を本人に伝える。
（Ａ）
２． 造腟術は、十分なカウンセリングを行い、本人の希望によって施行する。 (A)３．造腟術を行う場合は経験豊富な施設で行う。(A)
解説
Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser症候群はミュラー管の発達異常を原因として卵管を除いて子宮および腟の発生がない先天異常である。染色体は 46,XXで、卵巣は正常あ
るいは時に多嚢胞状で、子宮性無月経であること以外、２次性徴の発現はあり外性器も女性型である。内分泌検査も正常を示す。腎・尿路系の奇形を合併しやすい。鑑別
すべき疾患として、腟無形成、処女膜閉鎖がある。これらでは子宮形成があり、月経血の骨盤腔内滞留やモリミナ（月経時の腹痛）があり、症状や画像から鑑別できる。
腟形成術にあたってはMRIによる術前評価が極めて有用である。

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1. 子宮が痕跡的かつ無機能のため妊孕性はない。十分な知識を持たない患者は結婚や妊娠について大きな不安や悩みを抱いていることが多い。そのためカウンセリングが重要となる。自助グループの活動の情報を提供することも当事者にとって有益性が高い（ホームページをもつ患者会がある）。卵巣発生は正常であり排卵もあるため代理懐胎は可能といえるが、本邦では卵子提供による代理懐胎は禁止されている。
２．十分なカウンセリングを行い、2 次性徴終了後に本人の希望によって適切な術式を選択し処置あるいは手術を施行する 1）。腟形成術後は、形成した腟を維持するため
定期的な拡張操作あるいは性行為が必要となることも情報提供する。
３．腟形成術には種々の方法がある。患者に腟陥凹があれば小さな腟拡張器（プロテーゼ）（日本性科学会から「腟ダイレーター」が購入可能）から始めて日数をかけて大きいプロテーゼへと交換していく方法を第 1 選択とすべきで、それにより腟拡張が得られることが多い2）３）。腟陥凹があってもプロテーゼによる腟拡張が不可能な場合は造腟術となる。欧州ではVecchietti法（腟陥凹に入れた腟拡張器を腹腔側に持続牽引する方法）が用いられる 2) 4）。腟陥凹がない患者にはDavydov法(腹膜を利用して腟入口まで牽引固定する方法)などを用いる 2) 4）。Davydov法は軽度の腟陥凹がある患者にも適用できる。これらの方法は腹腔鏡を利用して行われることが多く、術後成績が優れている 5) 6）7）ため、近年は S状結腸（Ruge法）や皮膚（McIndoe法）を用いる方法はなさ

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れなくなっている。また、Wharton変法として、形成した腟管内に人工真皮（アテロコラーゲン膜）を装着したプロテーゼを挿入する方法も報告されている 8）。人工腟の維持には定期的に性交渉があることが望ましい。このことは手術時期を決定する上で重要である。

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文献

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dilators. Fertil Steril 2012;97:686-90 (III)
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CQ
（案
）

4．Ismail IS, Cutner AS, Creighton SM. Laparoscopic vaginoplasty: alternativetechniques in vaginal reconstruction. Br J Obstet Gynaecol 2006;113:340-3（III）
5．Giannesi A, Marchiole P, Benchaib M, Chevret-Measson M, Mathevet P. Sexuality
after laparoscopic Davydov in patients affected by congenital complete vaginal
agenesis associated with uterine agenesis or hypoplasia. Hum Reprod
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creation of a neovagina using the Louisville modification. Fertil Steril
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Vecchietti’s modified technique in Rokitansky syndrome: anatomic, functional, andsexual long-term results. Am J Obstet Gynecol 2008; 198:377-86 （II）

8 古谷健一、永田一郎 人工真皮を用いた新しい造腟術. 図説産婦人科 VIEW34、子宮・卵管・腟の形成術（河上征治、矢嶋聰編）、1998 pp112-121、メジカルビュー社、東京 (III)

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CQ410 月経周期の移動方法は？

3

Answer4

1．短縮する場合，月経周期の 3～7 日目からエストロゲン・プロゲスチン（EP）配合薬を

5

10～14 日間投与する．
（B）

62．延長する場合，卵胞期では EP 配合薬を遅らせたい時期まで投与する（B）

7

3．延長する場合，黄体期では月経予定 5～7 日前より中用量 EP 配合薬やノルエチステロン

8を遅らせたい時期まで投与する（B）

CQ
（案
）

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解説

頻発月経，過多月経などで貧血を治療する場合や，抗がん剤投与や血液疾患で血小板減少

13による出血を防ぐ場合など，医学的理由で月経を調節したいことがある１）．また，結婚式や14旅行，入学試験，仕事でどうしても月経を移動したいなどの社会的理由により調節すること

15がある 1）2)．さらにアスリートやダンサー，芸術家などが過多月経，月経困難症など月経随伴

16

症状や月経前症候群など月経に関連して障害を有する場合，最も良い体調でパフォーマンス

17ができるように人為的に月経周期をコントロールする場合がある 3)4) ．

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エストロゲン・プロゲスチン（EP）配合薬として使用する薬剤には低用量経口避妊薬（OC：19

種類は経口避妊薬の項を参照），高用量 OC（ソフィア C 配合錠Ⓡ），中用量 OC（ソフィア A 配

20合錠Ⓡ，ルテジオン配合錠Ⓡ，プラノバール配合錠Ⓡ）がある．低用量 OC では一相性のものが21

使用しやすい． 中用量 OC に比し，低用量 OC では不正出血が多くなるものの嘔気，胃部不快22感などは少ない（禁忌事項は 経口避妊薬の項を参照）．プロゲスチン単剤のノルエチステロ

23

ン（ノアルテンⓇ）はごく弱いエストロゲン作用を持つが、内因性エストロゲンが低い卵胞期

24での投与は移動効果が低くなる．消退出血による月経量は少ないことがあるので話しておく．

25

原則自費診療となる．

26

1．月経周期を短縮するには月経周期の 3～7 日目から高用量 OC では 5～10 日間以上，低中27

用量 OC なら 10～14 日間以上投与する．中止すれば 2～5 日後に消退出血が起こるが，ホル28

モンの種類，投与期間，個体差によってうまくいかないことがある．特に低用量 OC の場合，

29

服用期間が 2 週間より短いと消退出血がきちんと来ないことがあるので注意する．OC 中止後

30

7 日間しても消退出血が起きない場合は，妊娠していないことを確認しその時点から消退出31

血を延ばしたい時期まで OC を服用するとよい．

32

2．卵胞期に受診した場合，卵胞期から服用させる方法と黄体期から服用させる方法があるが，33

前者の方がより確実である．卵胞期から約 4～6 週間続けて服用し，月経周期を遅らせるこ

34とができる．あまり長期間服用すると途中で破綻出血が起こり、不正出血となる。低用量 OC

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を月経７日目から開始し 6 週間続けた場合の不正出血率は， 1 相性 OC では 1/4 程度であっ

2た 5）．不正出血を来たした場合，服用を中止して消退出血を起こすかホルモンを増量して数3日間継続するか選択する１）２）．月経 7 日目以降では必ずしも排卵を抑制できないため、内因4性のエストロゲンとプロゲステロン分泌を防げないことがある。したがってこの場合ホルモ

5ン含有量の少ない低用量 OC では，内因性ホルモンの分泌が終了したときに月経が本来の予定

6

どおり開始する可能性がある２）。月経をずらしたい予定が早くからわかっていれば 1 周期前7の月経から排卵を抑制し、より確実に月経時期を調節できる２）．

CQ
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）

1

8

3．月経周期が順調で次回月経が予測できる症例に用いる．排卵後は内因性ホルモンの分泌9が起こっているため，中高用量 OC やノルエチステロンが望ましく，月経を遅らせたい時期10まで投与する２）．月経予定 3 日前からの服用で移動可能であるが，余裕をみて 5～7 日前か

11ら服用する．排卵後の処方であるため、常に妊娠の可能性を念頭に置き説明しておく。

ノルエチステロンや OC を短期間妊娠中に服用した場合の母体および胎児に及ぼす明らか

13

な影響はこれまでのところ示されていない 7) 8）．また授乳中は乳汁分泌の減少と乳児の成長に14影響を及ぼす可能性があるため産褥 6 ヶ月までは使用しない９）．

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予定手術のため月経移動をする場合は、血栓の危険性が高くなるため術前４週以内にＯＣ16は使用せず、1 周期前の月経を調節する。やむを得ず使用する場合は、血栓塞栓症の予防に

17十分配慮する。

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15

アスリートなどの月経調節は，積極的に月経周期を調整介入することでパフォーマンス

19

をベストコンディションにもっていくことを目的としている．この際，低用量 OC はパフォー

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マンスへほとんど影響しないと報告 3）4)されているし，中用量 OC にみられる嘔気，胃部不快21感，浮腫，頭痛，体重増加，競技意欲の減退などが少ない．ドーピング検査においてノルエ

22

チステロンは禁止薬物と共通の代謝物が生じるため、他の薬剤を使用する方が望ましい 10）．

23

ノルエチステロンではない第 2，第 3 世代の黄体ホルモンを用いている OC は問題なく, 以2425下の表に示す。

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アンジュ 21,28, トライディオール 21,28,

レボノルゲストレル

トリキュラー21,28

エチニルエストラジオール・

マーベロン 21,28

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エチニルエストラジオール・

デソゲストレル
エチニルエストラジオール・ヤーズ（月経困難症治療薬）

ドロスピレノン
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1

文

2

1）三橋 直樹: 月経周期の移動

3suppl.: 239―242 (III)42）綾部琢哉：月経予定日に旅行．月経の調節方法は？

5

（III）

6

3）Richenlund A, Carlstrom K, Ekblom B, Von Schoultz B, Hirschberg AL: Effects of oral

7

con- traceptives on body composition and physical performance in female athletes. J

8Clin En- docrinol Metab 2004; 89: 4364―4370 (III)

9

4）難波

10

2006；14：197―202（III）

献
産婦人科ホルモン療法マニュアル. 産と婦 2001; 68
2005；37：1091―1093

CQ
（案
）

小児内科

聡：月経周期調節によるコンディショニングの実際．日本臨床スポーツ医学会誌

115) Hamerlynck JV, Vollebregt JA, Doornebos CM, Muntendam P:

13

Postponement of withdrawal bleeding in women using low-dose combined oral

14

contraceptives. Contraception. 1987;35(3):199-205. (Ⅱ)

4版

12

15

6) Loudon NB, Foxwell M, Potts DM, Guild AL, Short RV: Acceptability of an oral

17

contraceptive that reduces the frequency of menstruation: the tri-cycle pill regimen.

18

Br Med J. 1977:20;2(6085):487-90. (Ⅱ)

20
1

16

19

7) Martínez-Frías ML, Rodríguez-Pinilla E, Bermejo E, Prieto L.:

21

Prenatal exposure to sex hormones: a case-control study.Teratology. 1998 :57(1):8-12.

22

(Ⅱ)

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23

８）MMWR Recomm Rep. 18;59(RR-4):1-86．2010

外

24
25

9) Truitt ST, Fraser AB, Grimes DA, Gallo MF, Schulz KF: Hormonal contraception during

27

lactation. systematic review of randomized controlled trials. Contraception.

28

2003 :68(4):233-8.（Ⅰ）

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10) 日本薬剤師会, 山口県薬剤師会, 日本体育協会：薬剤師のためのドーピング防止ガイド

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32

ブック 2011 年版. 2011. 58-59.（III）

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CQ413 ホルモン補充療法（HRT）の有害事象についての説明と対策は？

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）

Answer
1．マイナートラブルとして，以下の症状を説明する．（A）
不正性器出血，乳房痛・乳房緊満感
2．HRT により増加する疾患について以下を説明する．（B）
乳癌，静脈血栓塞栓症，虚血性脳卒中
3．HRT により増加する可能性のある疾患について以下を説明する．（B）
卵巣癌，肺癌，冠動脈疾患
4．慎重投与ないしは条件つきで投与可能な症例（片頭痛，胆 囊炎，胆石症，子宮筋腫，子宮内膜症等）については個々に説明する．（B）
5．これらの有害事象は，患者の年齢，閉経後年数および健康状態、さらに薬剤の種類，黄体ホルモン併用の有無，投与経路，投与期間などによりそれぞれ異なり、リスクを個別に判断し説明する必要がある．（B）

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▷解説
HRT は原則的に更年期障害に対し行われる治療法であり，対象は周閉経期から閉経後早期の女性である。起こり得る有害事象は種々あるが、未だ結論がでていない事象も多い。さらに、対象者の年齢や閉経後年数、体格や既往疾患、嗜好、家族歴など患者の潜在的なリスク因子により有害事象の発生は異なるため、一律に同様なリスク説明することはできない。そのため投与前に個々の患者のさまざまなリスク評価を行うことが肝要で、その評価に基づいた説明を個々に行う必要がある 1)。説明に関しては相対リスクよりも絶対リスクを用いた方が発生頻度を加味するためより具体的で正確な情報となる。一方で国際的には健康女性の更年期障害に対し短期間に行う HRT では重篤な有害事象の多くを防ぐことができる可能性を指摘している 2)。全てに関しリスクとベネフィットを評価し、これを説明したうえでの投与が必要である 1)．
＊HRT のうち、有子宮者に行うエストロゲン・プロゲスチン併用療法を EPT、子宮摘出者に行うエストロゲン単独療法を ET と記載する。

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1．持続的併用投与法では無月経となるまでに要する期間は患者ごとに異なり，投与開始早期では spotting まで含めれば約 9 割が経験するため充分な説明が必要である。継続によりこの頻度は 6 か月で 50％に 1 年では 10％まで減少する。低用量 HRT では通常量よりも不正性器出血の頻度は少ない 3)。周期的併用投与法でも予定される消退出血が起きることを事前に説明すべきである。適切な黄体ホルモンの併用がなされている場合、不正性器出血は直ちに悪性疾患を強く示唆するものではないが、子宮内膜病変の存在を念頭に検査を実施すべきである 1)。
乳房痛については，わが国でのエストロゲン製剤の添付文書では 5％ 未満とされている．
継続投与により徐々に軽快することが多い 4)．

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2．(1)乳癌：CEE と MPA の併用療法による EPT について無作為比較研究である WHI 試
験では，5 年以上の使用で乳癌リスクは HR：1.26 と上昇した 5)．このリスク上昇は閉経後早期（5 年未満）に HRT を開始した場合により高い（RR:1.77）という指摘がある 6)。RCTが少ないため WHI 試験の結果が gold standard となるがあくまでも CEE＋MPA の組み合わせによる結果である。観察研究では使用する黄体ホルモンの種類により乳癌発生率が異なることが報告されており 7）、現時点でも異なる黄体ホルモン製剤は乳癌細胞の代謝や増殖に対し異なる作用を示すことは明らかである。CEE 単独による ET について WHI 試験では，乳癌リスクは HR：0.77 で上昇を認めていない 8)．さらに閉経後早期（5 年未満）に ET を開始した場合でも有意な上昇（RR:1.12）は認められなかった 9)。しかし観察研究（Nurses’
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CQ
（案
）

Health Study；NHS）では、長期（20 年以上）の ET で RR：1.42(95％CI, 1.13-1.77)と有意な増加も報告されている 10)。
(2)静脈血栓塞栓症（VTE）：WHI 試験によると EPT では HR:2.06 と有意に上昇し、このリスクは年齢および体脂肪率の上昇に依存し増加する 11)。ET では HR：1.47 で増加は示し
たが有意ではなかった 8)。システマティックレビュー とメタアナリシス 12)では、経口 HRT
による VTE リスクの増加（OR：2.5）が認められ、HRT 開始後 1 年以内で特に増加が著明であった（OR：4.0）。この報告では、ET であっても OR：2.2(1.6-3.0)と有意な VTE リス
クの増加が認められている。経皮吸収エストロゲン製剤を用いた HRT では VTE リスクが増加しない可能性が示唆されている 1)。
(3)脳卒中：WHI を含む 28 試験によるメタアナリシス 13)では HRT による虚血性脳卒中はHR:1.29 と有意に増加したが、出血性脳卒中は HR:1.07 で増加はなかった。また HRT の種類（ET と EPT）やエストロゲンのタイプ（CCE と E2）によるリスクの違いは認められなかった。虚血性脳卒中は、疾患自体が加齢とともに増加するためリスクの絶対数は、WHI で50-59 歳の女性では 1 名/1000 人/5 年間使用であり、NHS で 50-54 歳の女性では 2 名/10000
人/年と少ない 14)。低用量 HRT ではこのリスクは減少する可能性が指摘されている 1)。

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3．(1)卵巣癌：長期間 ET では有意な上昇が指摘されているが、絶対リスクは 5 年間の ET で1000 人当たり 0.7 名の増加である。EPT では ET よりもわずかな上昇またはリスクは上がらないとする報告がある 15,16)。卵巣癌リスクにおける唯一の RCT である WHI 試験においてEPT では RR：1.58 と上昇を認めるが有意ではなかった 5)．
(2)肺癌：WHI 試験の再解析によると、EPT では肺がんの約 80％を占める小細胞がんでは有意な増加は認められなかったが、肺癌による死亡と低分化型で転移性の腫瘍はともに
HR:1.87 で有意に増加した。しかしこれら症例は現在または過去の喫煙歴がある 60 歳以上に限られていた 17)。一方 ET では発生率も死亡率も増加は認められなかった 18)。また観察研
究の結果は増加および減少双方の報告があり一致は見られていない。そのため、HRT と肺がんリスクの関連についてはまだコンセンサスは得られていない 1)と考えられる。
(3)冠動脈疾患：EPT による WHI 試験 5)では、心筋梗塞を 29%増加させたが、閉経後 10 年未満を対象にしたサブ解析では RR：0.88 で上昇は無かった 19)。一方 ET ではリスクの上昇は認められていない 20)。これらよりガイドライン 1)では、閉経後早期の健康女性への HRTは心筋梗塞の発症リスクを増加させないと記載している。

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4．ホルモン補充療法の慎重投与ないしは条件付きで投与が可能となる疾患については
CQ412 ならびにホルモン補充療法ガイドライン 1)を参照されたい．特に注意が必要な点として、メタアナリシスの結果では，前兆のある片頭痛による女性の脳卒中のリスク上昇（RR：
2.08）が報告されており 21)，HRT 導入は慎重に行うべきである。WHI 試験では，EPT、ET ともに胆囊疾患あるいは胆囊疾患による手術のリスクを有意に増加させた（それぞれHR：1.67，1.59）22)。一方で観察研究 23)では経皮吸収エストロゲン製剤および低用量にて胆嚢疾患の増加を減少させうることが示されている。周閉経期の HRT により子宮筋腫が増大する可能性や 24)，閉経後の HRT により子宮内膜症が再燃する可能性が報告されている
25)．

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5．冠動脈疾患発症と対象者の年齢の検討から timing theory が導き出され閉経後早期の HRT
導入がベネフィット/リスク比を上げると判断されている 26)。一方で乳癌発症に関しては gap
time 理論から閉経後早期からの HRT 導入に発症が多いことが示されている。患者の健康状
態、基礎疾患の有無にも有害事象の発生は左右される。薬剤選択についても経皮吸収エスト
ロゲン製剤では血栓症が少ないことが示されているが、LDL コレステロール低下作用や糖代
謝改善効果は経口に劣ることも指摘され一元的な評価は困難である。そのため個別な評価、個別な対応こそが有害事象を減らす最良の方法である。閉経後早期（50 歳代または閉経後 1074年以内）に導入した HRT を 5 年間継続した際の 1000 人あたりの絶対リスクを算出する試みがなされた 15)。これよると 1000 人×5 年間に対し、EPT では脳卒中は 0-1 名、冠動脈疾患
は 1.1-5 名、乳癌と静脈血栓塞栓症と胆嚢疾患は 5.1-10 名の増加を、ET では大腸癌と卵巣癌は 0-1 名、静脈血栓塞栓症と脳卒中は 1.1-5 名、胆嚢疾患は 10 名以上の増加を算出してい
る。

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文献
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women: prospective cohort study. BMJ 2008;337:a386（Ⅱ）24)
Yang CH, Lee JN, Hsu SC, Kuo CH, Tsai EM: Effect of hormone replacement
therapy on uterine fibroids in postmenopausal women―a 3-year study. Maturitas 2002;
43: 35―39 (II)25)
Soliman NF, Hillard TC: Hormone replacement therapy in women with pasthistory of endometriosis. Climacteric 2006; 9 (5): 325―335 (III)26)
Manson JE, Bassuk SS, Harman SM et al. Postmenopausal hormone therapy:
new questions and the case for new clinical trials. Menopause. 13(1):139-47, 2006.（Ⅲ）

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CQ415 萎縮性腟炎の治療は？
Answer1．症状のある場合にはエストリオール腟錠の局所投与を行う．（B）
2．腟錠使用が困難な場合には全身的な HRT を行う．（C）（注：E3 製剤の経口投与も広く HRT に含むものとした。）
3．性交痛には潤滑剤(lubricants)を用いる．（C）

4版

CQ
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）

▷解説
エストロゲンは泌尿生殖器粘膜の発育，増殖，機能に重要な役割を有しており，上皮層の厚さや弾性，分泌機能などに影響している．エストロゲンの低下に伴い腟や膀胱，尿道組織の萎縮が起こり，腟の乾燥感，外陰部の痒み，刺激症状，性交痛や頻尿，尿意切迫，過活動膀胱などの症状が出現する．60 歳以上の健康女性の約半数になんらかの腟萎縮の症状がみられるとの報告もある 1)．また，腟内の乳酸桿菌が減少するため腟内 pH が上昇し，細菌叢が変化するため，腟炎や尿路感染症が起こりやすくなる．閉経後女性に日常的によく認められる症状であるが治療を受けているのは 25％以下といわれている 2)。エストロゲン療法は腟上
皮の成長・成熟、乳酸桿菌再育成、血流の改善、pH の閉経前レベルへの低下、腟上皮厚と弾性の改善に効果を有する 3)。

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1．閉経後の女性の性器萎縮症状に対してエストロゲン製剤の全身または局所投与の効果をみた 9 つの RCT を含む 58 文献によるメタアナリシス 4)では，全身投与，腟内投与ともに同等に有効であったが、患者の評価では腟内投与の方がより症状改善に効果を認めた。エストロ
ゲンの種類（E2、CEE、E3）による差、エストロゲンの用量による差も無く、低用量のエス
トラジオールおよびエストリオールの腟内投与は全身投与と同等の効果を示した。
エストリオール 0.5mg 含有クリームを治療開始 3 週間は連日、その後は維持療法として週に 2 回腟内投与し 1 年間の長期にわたり観察した研究 5)では、泌尿生殖器症状は改善し、子宮内膜への影響はなかった。泌尿生殖器の萎縮症状に対するエストリオール 0.5mg と 1.0mgの腟錠を比較した研究 6)では、萎縮症状はいずれも有意に改善したが用量による差は認められなかった。しかし、閉経後早期（30 か月以内）症例に限ると、更年期症状に対しては 1.0mg
投与群の改善度が有意に高かった。再発性尿路感染症に対するエストリオール 0.5mg 含有ク
リーム腟内投与の感染防止効果をみた RCT7)では，投与群で有意に感染発症率が減少し，腟
内 pH が低下し，検出されなかった乳酸桿菌が 1 カ月後 61％ に出現し，大腸菌などのEnterobacteriaceae のコロニーも減少した．同様に泌尿生殖器の加齢症状（尿失禁、萎縮症
状、尿路感染症）に対するエストリオール 1mg 含有錠を腟内投与（2 週間連続、以後 2 回/
週を 6 ヶ月間）した研究 8)でも有意な改善を RCT にて確認している。以上より萎縮性腟炎の治療にはエストロゲン療法が第一選択であり、泌尿生殖器の萎縮症状のみの治療であれば低用量局所療法が好ましく、本邦では使用できるエストリオール腟錠（エストリール®腟錠
0.5mg やホーリン®V 腟用錠 1mg）投与がよい 9)．
治療に際し低用量エストロゲン局所療法では黄体ホルモンの併用は必要ないとされている．
しかし過去の研究デザインはいずれも短期間であり長期間安全性は確立されていない 10)．比較的長期使用の研究でも、治療開始 2~4 週後からは連日投与は行わず維持量として投与間隔を空けていることに注意すべきである。一方で毎年の子宮体癌健診を推奨するまでのデータ
もない 9,11)が、長期で頻回の使用となる場合、低用量エストロゲン局所療法を行っている女
性に認められるいかなる子宮出血に対しても徹底した評価を行うことが勧告されている 10)。
授乳中の無月経に伴う萎縮性腟炎にもエストロゲン局所投与を勧めてもよい 12)．

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）

2．萎縮性腟炎の治療目的だけの場合はエストロゲンの局所療法が強く勧められる 10)。しかし、腟錠使用が困難な場合，全身的な HRT も考慮される。萎縮性腟炎だけの治療に全身投与の HRT を行う場合は患者ごとにリスクとベネフィットのバランスを勘案し（エストロゲン製剤の種類は CQ412 の項を，副作用は CQ413 の項を参照）投与を決める。更年期症状と泌
尿生殖器萎縮症状両者が併存する閉経後女性において、全身投与のみと全身投与＋エストリ
オール 0.5mg 含有クリームを治療開始 3 週間は連日、その後は維持療法として週に 2 回腟内
投与した場合とを比較した研究 13)では、更年期症状の改善には差は認めなかったが、泌尿生
殖器萎縮症状に関しては後者が投与 1 か月目より有意な改善を示し、3 か月目まで改善度に差が認められたが 4 か月には有意差は無くなった。局所症状に対し局所治療の併用は早期の改善が期待できる。
3．潤滑剤（リューブゼリー®など）は一般に性交痛に対し適宜使用される。オイル、シリコ
ン、ヒアルロン酸などベースとなっている。これらがかえって刺激・炎症を引き起こすことがある 9)。

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文献
1)
Suckling JA, Kennedy R, Lethaby A, Roberts H: Local oestrogen for vaginal
atrophy in postmenopausal women (Review). The Cochrane collaboration 2008 Issue 4 (I)2)
Palacios S. Managing urogenital atrophy (Review) . Maturitas 2009;63:315-318.
（Ⅲ）3)
Santen RJ, Allred DC, Ardoin SP, Archer DF, Boyd N, Braunstein GD,
Burger HG, Colditz GA, Davis SR, Gambacciani M, Gower BA, Henderson VW,
Jarjour WN, Karas RH, Kleerekoper M, Lobo RA, Manson JE, Marsden J, Martin KA,
Martin L, Pinkerton JV, Rubinow DR, Teede H, Thiboutot DM, Utian WH; Endocrine
Society. Postmenopausal hormone therapy: an Endocrine Society scientific statement.
J Clin Endocrinol Metab 2010; 95:S1-S66（Scientific Statement）
4)
Cardozo L, Bachmann G, McClish D, Fonda D, Birgerson L: Meta-analysis of
estrogen therapy in the management of urogenital atrophy in postmenopausal women:
second report of the Hormones and Urogenital Therapy Committee. Obstet Gynecol 1998;
92:722―727 (I)5)
Gerbaldo D, Ferraiolo A, Croce S, Truini M, Capotanio GL. Endometrial
morphology after 12months of vaginal oestriol therapy in post-menopausal women.
Maturitas 1991;13:269-274.(Ⅱ)6)
Bottiglione F, Volpe A, Esposito G, Aloysio DD. Transvaginal estriol
administration in postmenopausal women: a double blind comparative study of two
different doses. Maturitas 1995;22:227-232.(Ⅰ)7)
Raz R, Stamm WE: A controlled trial of intravaginal estriol in postmenopausal
women with recurrent urinary tract infections. N Engl J Med 1993; 329: 753―756 (II)8)
Dessole S, Rubattu G, Ambrosini G, Gallo O, Capobianco G, Cherchi PL, Marci
R, Cosmi E. Efficacy of low-dose intravaginal estriol on urogenital aging inpostmenopausal women. Menopause 2004;11:49-56(Ⅱ)9)
Palacios S. Managing urogenital atrophy. Maturitas. 2009; 63: 315-318 (review)（Ⅲ）
10)
Position Statement: The 2012 hormone therapy position statement of the North
American Menopause Society. Menopause 2012; 19: 257―271 (Position Statement)
11)
Position Statement: The role of local vaginal estrogen for treatment of vaginal
atrophy in postmenopausal women: 2007 position statement of the North American
Menopause Society. Menopause 2007; 14: 355―369. (Position Statement )

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12)
Palmer AR, Likis FE: Lactational Atrophic Vaginitis. J Midwifery Women’s
Health 2003;48: 282―284 (III)13)
Palacios S, Castelo-Branco C, Cancelo MJ, Vázquez F. Low-dose, vaginallyadministered estrogens may enhance local benefits of systemic therapy in the treatmentof urogenital atrophy in postmenopausal women
on hormone therapy. Maturitas 2005;50: 98–104（Ⅱ）

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CQ
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CQ417 女性心身症・不定愁訴の治療は？

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Answer
１．更年期障害の抑うつ気分、抑うつ症状に対してホルモン補充療法を用いる。（B）
２．閉経に関連するうつ病に対して SSRI・SNRI を用いる。（Ｃ）
３．器質的疾患のない月経困難症、性交障害、外陰痛に対して心理療法や向精神薬投与を行う。（C）
４．希死念慮及び自殺企図歴のある場合及び症状の改善がみられない際には心療内科・精神科などの専門医へコンサルテーションを行う。（B）

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解説
心身症は、「こころの病気」ではなく、心理的・環境的なストレスと密接に関連して消長する「からだの病気」とされる。産婦人科領域と思われる主な心身症（女性心身症）としては、「更年期障害」「月経痛」「月経前症候群」「無月経」「月経異常」「機能性子宮出血」「不妊症」「妊娠悪阻」「産後うつ病」などがあげられる１）。いわゆる不定愁訴で婦人科外来を受診する患者の多くは、このような女性心身症とうつ病性障害をはじめとする精神疾患である。そのなかで特に問題となるのはうつ病性障害である。そもそも女性のうつ病の有病率は男性の約２倍と高く、日本人女性の生涯でのうつ病の発症率は 6.16％とされている２）。
発症時期のピークはホルモン変動の大きい月経前、分娩後、更年期の３期であり、月経前不快気分障害 （Premenstrual Dysphoric Disorder：PMDD）、妊娠期うつ病、産後うつ病、閉経に関連するうつ病がそれぞれの発症時期に一致する。これらのうち婦人科外来に関連した疾患としては PMDD と閉経関連うつ病であるが、PMDD については月経前症候群（PMS）の重症型と考えられ（CQ4）、本項では閉経関連うつ病を中心に述べる。
治療に先立ち希死念慮の有無及び自殺企図歴の有無を必ず問診する。少なくともどちらかを認める場合は、専門医に紹介する。
１．閉経に関連するうつ病の患者が婦人科外来を受診する際場合、更年期障害として受診するケースがほとんどである。CQ411 に示すように、更年期障害そのものが甲状腺機能障害な
どの器質的疾患の除外診断を必要とする。閉経に関連するうつ病は、更年期障害としての「抑うつ気分・抑うつ症状」と「更年期に発症した、あるいは顕在化したうつ病」とにわけられる。更年期障害の抑うつ気分・抑うつ症状に対する治療として HRT が有効である３）。
２．閉経に関連するうつ病に対しては抗うつ薬である選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）が、米国のエキスパートガイドライン４）で投与が推奨されている。SSRI や SNRI は
従来の抗うつ薬と比較して副作用が少なく、精神科専門医以外のプライマリーケアーでも広く使用されてきている薬剤であり 4）、婦人科外来での投薬も可能であると思われるが、担当医の使用経験等に照らし合わせて婦人科での投薬の適否を決定することが望ましい。更年期に発症した、あるいは顕在化したうつ病に対する HRT の有効性については有効であるとする報告も多いが、まだ一定のコンセンサスは得られていない５）６）７）。HRT 施行にあたっては、
本ガイドライン CQ412・CQ413 や日本産科婦人科学会ホルモン補充療法ガイドライン８）を参照し、リスクとベネフィットを十分考慮して投薬する。
３．月経困難症、性交障害、外陰痛の中には、器質的異常・内分泌的異常を認めず精神心理的要因が病因となっていると思われる場合もあり、治療に難渋するケースが存在する。これらに対する心理療法（認知行動療法、バイオフィードバック療法など）の有効性についての報告も認められるが９）－１１）、エビデンスが少なく治療については試行錯誤の状態といえる。
これらの症状は慢性骨盤痛（chronic pelvic pain）として１つの疾患群としての捉え方もでき、うつ病を合併している可能性もある１２）。治療に難渋する場合には心療内科・精神科専門医へのコンサルテーションも考慮する。
４．更年期障害としての抑うつ気分・抑うつ症状と、更年期発症のうつ病とは症状的には共通する部分も多く、厳密な鑑別が困難な場合も多いため、婦人科外来での HRT により症状の

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改善がみられない場合は、漫然と投薬を続行するのではなく SSRI や SNRI 投薬への変更、また、心理療法の併用や心療内科・精神科専門医への受診を勧める。

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４．The Expert Consensus Guideline Series: Treatment of Depression in Women 2001,
McGraw-Hill. （Guideline）

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５．Schmidt PJ, Nieman L, Danaceau MA, Tobin MB, Roca CA, Murphy JH, Rubinow
DR. Estrogen replacement in perimenopause-related depression: a preliminary
report. Am J Obstet Gynecol. 2000 ;183（2）:414-20.（Ⅱ）

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６．Soares CN, Almeida OP, Joffe H, Cohen LS. Efficacy of estradiol for the treatment ofdepressive disorders in perimenopausal women: a double-blind, randomized,
placebo-controlled trial. Arch Gen Psychiatry. 2001 ;58(6):529-34. （Ⅱ）

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７．Morrison MF, Kallan MJ, Ten Have T, Katz I, Tweedy K, Battistini M. Lack ofefficacy of estradiol for depression in postmenopausal women: a randomized,
controlled trial. Biol Psychiatry. 2004 15;55(4):406-12.
８．日本産科婦人科学会ホルモン補充療法ガイドライン 2012（Guideline）

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９．Bergeron S, Binik YM, Khalifé S, Pagidas K, Glazer HI, Meana M, Amsel R.
Arandomized comparison of group cognitive--behavioral therapy, surface
electromyographic biofeedback, and vestibulectomy in the treatment of dyspareunia
resulting from vulvar vestibulitis. Pain. 2001 ;91(3):297-306. （Ⅰ）

文献

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4版

CQ
（案
）

１．女性健康外来―ライフサイクルと診療―日本産婦人科医会研修ノート No.79。
（Ⅲ）
２．川上憲人. うつ病の疫学と国際比較. 日本臨床 2007; 65: 1578-1584（Ⅲ）
３．Zweifel JE, O'Brien WH. A meta-analysis of the effect of hormone replacement therapy
upon depressed mood.
Psychoneuroendocrinology. 1997;22(3):189-212.（Ⅰ）

１０． McGuire H, Hawton K. Interventions for vaginismus. Cochrane Database Syst
Rev. 2003;(1):CD001760. （Ⅰ）

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１１． The effectiveness of activity scheduling and relaxation training in the treatment ofspasmodic dysmenorrhea. Sigmon ST, Nelson RO. J Behav Med.
1988 ;11(5):483-95. （Ⅱ）

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１２．Fall M, Baranowski AP, Fowler CJ et al. Guidelines on Chronic Pelvic Pain.
European Association of Urokogy, 2007. (Guideline)

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CQ418

月経前症候群の診断・管理

Answer
1．月経前症候群の診断は発症時期，身体的症状，精神的症状から行う．
（A）
米国産科婦人科学会の診断基準（表 1）を用いる．（C）
重症の場合は米国精神医学会月経前不快気分障害の診断基準を用いる。(C)2．精神症状の強いときは精神科や心療内科に紹介する．（C）

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）

3．治療にはカウンセリング・生活指導や薬物療法（精神安定剤，利尿剤、鎮痛剤、漢方薬等）
を選択する．
（B）
4．中等症以上の月経前症候群および月経前不快気分障害には選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）またはドロスピレノン・エチニルエストラジオール錠（ヤーズ配合錠®）を用い
る。
（B）

4版

5．軽症の場合あるいは身体症状主体の場合には経口避妊薬（OC）などの低用量エストロゲン・
プロゲスチン配合薬を用いる．
（C）

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★解 説
1．月経前症候群（Premenstrual syndrome，PMS）は日本産科婦人科学会用語集（2008 年改訂版）によると，月経前 3～10 日間の黄体期に続く精神的あるいは身体的症状で月経発来とともに減弱あるいは消失するものをいう．いらいら，のぼせ，下腹部膨満感，下腹痛，腰痛，
頭重感，怒りっぽくなる，頭痛，乳房痛，落ち着きがない，憂鬱の順に多い，としている．
米国産科婦人科学会診断基準はもう少し具体的で身体症状と精神症状を明確に分けている（表 1）1）．
2．精神症状が主体で強い場合は月経前不快気分障害（Premenstrual Dysphoric Disorder，
PMDD）2）とよび、基準が厳密で具体的である（表 2）。参考までに PMDD 問診票を掲載しておく。臨床上非常に有用である（表 3）。
3．本症の原因は諸説あるが，不明である．通常，ホルモン異常を伴わないが，GnRH アゴニ
ストで排卵を抑制すると発症しないことから黄体ホルモンが誘因であることは間違いない．
最近の SSRI 治療による研究ではセロトニン作働性ニューロン（異常の時うつ状態を誘導）の
黄体ホルモンに対する感受性が高いために起こるといわれる 3）4）5）．本邦では生殖年齢女性の約 70～80％が，月経前に何らかの症状を伴うといわれる．欧米と同じ基準を用いたわが国での研究では，社会生活困難を伴う中等症以上の PMS は 5.4％，月経前不快気分障害の頻度は1.2％と報告されている（欧米では 2～4％）6）7）．月経前障害あるいは月経前不快気分障害は幅広い年齢で発症し，年齢による偏り，人種差は比較的少ない．ただし思春期女性では頻度が高いとの報告もある。生活習慣や仕事の有無にもほとんど関係しないといわれる．患者の社会生活に影響を与える中等症以上の月経前症候群，あるいは月経前不快気分障害が治療対象となる 4）．
治療はカウンセリング・生活指導と薬物療法に分けられる．
生活指導としては，まず症状日記を付けさせ，疾患の理解と頻度，発症の時期，重症度の位置づけを本人に認識させる（認知療法）．また，規則正しい生活，規則正しい睡眠，定期的運動，たばこやコーヒーなどの制限を指導する．重症の場合は仕事の制限，家庭生活の責任軽減などまで踏み込んだ指導が必要なこともある．薬物療法として，軽症の場合は対症療法と

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）

しての精神安定剤，利尿剤，鎮痛剤などを適宜用いる．そのほか，本邦では当帰芍薬散，桂枝茯苓丸，加味逍遥散、桃核承気湯、女神散などの漢方薬もよく用いられる．
4．中等症以上の PMS あるいは PMDD の場合、欧米では SSRI（Selective Serotonin Reuptake
Inhibitors：fluoxetine，sertraline，paroxetine、escitalopram など）が第一選択である
4）5)．ドロスピレノン・エチニルエストラジオール錠（ヤーズ配合錠®）も有効である。これ
ら薬剤は FDA で PMDD 治療承認を得ている。なお FDA で PMS 承認薬はない。PMS は疾患の幅が広いので臨床治験になじまず、米国精神神経科学会提唱で研究的であるが基準のはっきりした PMDD で治験がなされた経緯がある。本邦では PMDD そのものの保険病名が正式に認められていない。
5．経口避妊薬（OC）などの低用量エストロゲン・プロゲスチン配合薬（いずれも保険適応外）
は軽症あるいは身体症状改善には有効であるが精神症状には有効でないとされている 8）．一方、ドロスピレノン・エチニルエストラジオール錠は身体症状、精神症状双方に有効性が認められている 9）。
なお最終的に GnRH アゴニストによる排卵抑制の選択肢もある．
一般に月経前症候群で処方される薬剤を示した（表 4）
．

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4版

文 献
1）ACOG：Practice Bulletin Premenstrual Syndrome Compendium of Selected Publications.
2005；707―713（Bulletin）
2）American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders. Fourth Eddition Text Revision, Washington DC, American Psychiatric
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3）Freeman EW：Premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder：definitions
and diagnosis. Psychoneuroendocrinology 2003；28 Suppl 3：25―37（III）
4）Freeman EW, Sondheimer SJ：Premenstrual dysphoric disorder：Recognition andtreatment. Prim care conmpanion J Clin Psychatry 2003；5：30―39（III）
5）Brown J, O’Brien PMS, Marjoribanks J, Wyatt K
Selective serotonin reuptake inhibitors for premenstrual
The Cochrane Library 2009, Issue 2 1－122 (Ⅰ)6）Steiner M, Madougall M, Brown E：The premenstrual symptoms screening tools forclinitians. Arch Womens Mental Health 2003；6：203―209（II）
7）Takeda T, Tasaka K, Sakata M, Murata Y：Prevalence of premenstrual syndrome andpremenstrual dysphoric disorder in Japanese women. Arch Womens Ment Health 2006；9：209―212（II）
8）Graham CA, Sherwin BB：A prospective treatment study of premenstrual symptoms usinga triphasic oral contraceptive. J Psychosom Res 1992；36：257―266（II）
9）Lopez LM, Kaptein AA, Helmerhorst FM Oral contraceptives containing drospirenone
for premenstrual syndrome (Review)
The Cochrane Library 2012, Issue 2 1－32 (Ⅰ)

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月経前症候群診断基準（米国産婦人科学会）

身
体
的
症
状

・ 乳房痛
・ 腹部膨満感・ 頭痛・ 手足のむくみ

情
緒
的
症
状

・ 抑うつ
・ 怒りの爆発・ いらだち・ 不安・ 混乱・ 社会からの引きこもり

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＜診断基準＞① 過去 3 ヶ月間以上連続して、月経前 5 日間に、以上の症状のうち少なくとも 1 つ以上が存在すること。
② 月経開始後 4 日以内に症状が解消し、13 日目まで再発しない。
③ 症状が薬物療法やアルコール使用によるものでない。
④ 診療開始も 3 ヵ月間にわたり症状が起きたことが確認できる。
⑤ 社会的または経済的能力に、明確な障害が認めら
れる。

CQ
（案
）

表１

4版

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表２ 月経前不快気分障害の診断基準(米国精神科学会 2000
Ⅴ版が公表されたら変更予定

DSM-Ⅳ-TR

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4版

CQ
（案
）

Ａ 以下に掲げる４つ特異的症状（＊）のうち最低ひとつを含み、そのほか抑うつ状態、不安、認知あるいは身体症状１１のうち５つの症状を呈するもの。最近数年間ほとんどの月経周期におこり、月経開始前１週間より始まり、月経開始数日以内に消失するものである。
―うつ状態、不安、認知、身体症状＊著明なうつ状態、絶望感、自己非難＊自己拒絶に対する感受性の上昇を伴う急な悲しみや落涙
日常活動に対する興味の低下
不活発、疲労感、エネルギー低下
著明な思考の変化、ある食品に対する偏り
無臭あるいは臭覚過敏＊著明な不安、緊張感、どうにもならないという感覚、がけっぷちに立たされている感覚＊持続的著明な感情過敏、怒り、自己葛藤の増加
限界感あるいは自己調節喪失感
困難さに関する能動的感覚 集中力の欠如
乳房痛あるいは緊満感
頭痛
関節あるいは筋肉痛
体重増加
浮遊感

来
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B 社会活動、職業上、あるいは学生生活に支障をきたす
C 症状は月経周期と明確な関係があり、以前からのうつ状態、不安、人格障害の悪化とは一線を画す
D 基準 A、B、C はあらかじめ少なくとも 2 回の連続する月経周期で確認される必要がある

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表３

月経前不快気分障害自己診断表

ＰＭＤＤ月経前不快気分障害に関する患者のための自己診断アンケート
リスト A とリスト B の中から月経の前に出る症状をチェックしてください。

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4版

CQ
（案
）

症状リスト A（月経前１週間）[ ] うつ気分や落ち込みが強い。
[ ] 不安、緊張感、どうにもならない、がけっぷちなどの感情がある。
[ ] 拒絶や批判に対する感受性が高くなったり、感情的に不安定だったり予測できなかったりする。
[ ] いらいらしたり怒りっぽくなったりする。
リスト A の中でのチェック項目数[]
症状リスト B（月経前１週間）[ ] 趣味や日常活動に興味が薄れている。
[ ] 物事に対する集中力が薄れている。
[ ] いつもより疲れているし、活動性が低い。
[ ] 炭水化物を偏って摂食したり、あるものを食べ続けたりする。
[ ] 睡眠過多だったり、睡眠不足だったりする。
[ ] 限界感、自己喪失感がある。
[ ] 月経前に以下の少なくとも２つの症状のためになやまされる。
（ ） 乳房痛または緊満感 （ ） 頭痛（ ）関節または筋肉痛（ ） ふわふわした感じ （ ） 体重増加
リスト B の中でチェック項目数[]
２）次の４つの質問にはい、いいえで答えてください。
１ リスト A とリスト B をたすと５項目以上になりますか
はい いいえ２ リスト A にうち少なくともひとつは当てはまるものがありますか
はい いいえ３ あなたのチェックした項目の大部分は月経開始後３日以内に消失しますか
はい いいえ４ あなたに上記症状があるときあなたは通常の活動が障害されますか。はい いいえ外ありがとうございました。もしあなたが４つの質問にすべて当てはまるとしたらあなたは PMDD(月経前不快気分障害)の可能性があります。さっそく医師に受信し問題解決に当たってください。

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表４．月経前症候群、月経前不快気分障害の薬物療法

症状
腹痛、頭痛

作用
鎮痛剤

うつ状態

商品名
ロキソニン錠 60mg
ボルタレン 25mg
利尿剤
アルダクトン A25mg
精神安定剤
コンスタン、ソラナックス
デパス
リーゼ
低用量ピル エストロゲン 一般的 OC ルナベル
‐プロゲスチン配合薬
ヤーズ
SSRI
パキシル 10-20mg

症状全般

GnRH アゴニスト

CQ
（案
）

むくみなど
情緒不安定、不安

黄体期夕食後
全周期夕食後ジェイゾロフト 25mg－
黄体期夕食後50mg
全周期夕食後レクサプロ 10mg
黄体期夕食後
全周期夕食後リュープリン 1.88ｍｇ
4 週 1 回皮下注
ゾラデックスデポー1.8mg 4 週 1 回皮下注
ナサニール点鼻薬
1 回 1 噴霧片側 1 日 2 回
スプレキュア点鼻薬
1 回 1 噴霧両側 1 日３回

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身体症状

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下線は PMDD で FDA 承認薬（本邦においては、ルナベルは機能性月経困難症あるいは子宮内膜症による月経困難症、ヤーズは月経困難症が適応病名である）

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用法
3 錠分 33 錠分 32 錠分 23 錠分 32 錠分 2－3 錠分 3
２錠分 2－3 錠分 3

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CQ419 尿失禁の診断は？

CQ
（案
）

Answer
1．問診票に従い，尿失禁の病態を把握する．（B）
2．婦人科診察で骨盤内疾患を検索し，原因となる器質的疾患が認められる場合には，その治療を優先する．（A）
3．排尿直後の残尿量が 50～100mL 以上ある場合には専門医受診をすすめる．（B）
4．尿検査で反復する血尿が認められる場合には，膀胱がんなどの器質的疾患が疑われるため
専門医受診をすすめる．（A）

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▷解説
尿失禁については，1992 年に米国 Agency for Health Care Policy and Research から「成人尿失禁のガイドライン」１）が，わが国でも 2004 年に泌尿器科領域の治療標準化に関する研究班により「EBM に基づく尿失禁診療ガイドライン」２）が作成されているが，その内容は多岐にわたるため，ここでは一般産婦人科医が日常臨床で遭遇する女性尿失禁について，尿失禁の診断に必要な知識ならびにエビデンスを解説する．
尿失禁とは，「尿の無意識あるいは不随意な漏れが衛生的または社会的に問題となったもの」と定義される．つまり，患者自身から「尿が漏れて困る」との訴えがあった時点で尿失禁と診断され，その症状から①腹圧性尿失禁，②切迫性尿失禁，③混合性尿失禁，④溢流性尿失禁に分類される．腹圧性尿失禁とは，「咳やくしゃみ，運動時など腹圧上昇時に，膀胱の収縮と無関係に尿が漏れてしまう状態」であり，その原因として尿道過可動（urethral
hypermobility）と内因性括約筋不全（intrinsic sphincter deficiency：ISD）が挙げられ
る．切迫性尿失禁とは，「我慢することができない突然の尿意とともに尿が漏れてしまう状態」であり，その原因として神経因性と非神経因性が挙げられる．混合性尿失禁とは，腹圧性尿失禁と切迫性尿失禁が混在する状態である．溢流性尿失禁とは，「尿が膀胱に充満し，尿道から溢れ漏れ出る状態」であり，その原因として排尿筋収縮力低下と下部尿路閉塞が挙げられる．ウロダイナミクス検査等が必要となるため，専門医へ紹介することが望ましい．
1． 尿失禁の病態の分類
詳細な問診票などを使って行う．参考までにわが国でしばしば用いられている問診票を図に示す３）．この問診票は，腹圧性尿失禁スコア（stress score）と切迫性尿失禁スコア（urgescore）で構成されており，この問診票より得られたスコアをプロットし，領域 a，b，c は腹圧性尿失禁，領域 g，i，j は切迫性尿失禁，領域 e，f，h は混合性尿失禁と診断される４）．
さらに，この問診票は重症度判定にも有用であることが報告されている５）．腹圧性尿失禁では stress score が 10～17 で軽症，18～23 で中等症，24～26 で重症と判定でき，切迫性尿失禁では urge score が 12～18 で軽症，19～22 で中等症と判定できる．
2． 内診および超音波検査
子宮筋腫や子宮がんなどの婦人科疾患を検索するために行う．巨大な子宮筋腫が存在すると，膀胱や骨盤底への影響により尿失禁を呈することがある．何らかの婦人科疾患がみつかれば，その治療を優先する．
3． 残尿測定
排尿直後の残尿量を測定する．直接導尿にて測定する方法と超音波検査にて近似値を得る方法があるが，直接導尿は正確な残尿量が測定できるが侵襲的であるため，超音波検査による近似値で評価することがすすめられる．近似値の求め方は，残尿量を RUV（mL），膀胱の縦 a（cm），横 b（cm），深さ c（cm）とした時，楕円体の体積として，RUV＝π󲐀6×abc≒
1󲐀2×abc で求めることができる．排尿直後の残尿量が 50～100mL を超える場合は，膀胱機能の精密検査が必要となるため，専門医へ紹介することが望ましい．
4． 尿検査の異常所見

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血尿や膿尿がみられれば，膀胱や尿道の器質的疾患を疑う．血尿のみがみられる場合は，
膀胱がんなどが疑われるため，尿細胞診も必要であるが，尿細胞診が陰性であっても膀胱がんは否定できないことを留意しておく必要がある．反復する血尿がみられる場合は，専門医へ紹介することが望ましい．

4版

CQ
（案
）

文献
1）Agency for Health Care Policy and Research: Urinary Incontinence in Adults: Acuteand Chronic Management Clinical Practice Guideline, 1996 (Guideline)2）泌尿器科領域の治療標準化に関する研究班 編：EBM に基づく尿失禁診療ガイドライン．
じほう，東京，2004 (Guideline)
3）石河修，角俊幸：更年期女性の尿失禁．日本醫事新報 2000；3995：25―29 (II)4）Ishiko O, Hirai K, Sumi T, Nishimura S, Ogita S: The urinary incontinence score in
the diagnosis of female urinary incontinence. Int J Gynaecol Obstet 2000; 68 (2):131―137 (II)5）Ishiko O, Sumi T, Hirai K, Ogita S: Classification of female urinary incontinenceby the scored incontinence questionnaire. Int J Gynaecol Obstet 2000; 69 (3): 255―260
(II)

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図．尿失禁に関するスコア化された問診票

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）

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（文献 3 より引用）

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CQ
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）

CQ420 尿失禁の治療は？

CQ
（案
）

Answer1．腹圧性尿失禁を認める場合には行動療法を指導する．（B）
2．腹圧性尿失禁の薬物療法として，塩酸クレンブテロール内服を行う．（C）
3．外来管理が困難な腹圧性尿失禁に対しては手術療法を考慮する．（B）
4．切迫性尿失禁は過活動膀胱の一病態であるため，過活動膀胱の治療に準ずる（CQ 421 参照）．（A）

4版▷解説
尿失禁は，①腹圧性尿失禁，②切迫性尿失禁，③混合性尿失禁，④溢流性尿失禁に分類されるが，オフィスギネコロジストによる治療の対象となるものは腹圧性、切迫性、および混合性の一部である（CQ 419 参照）．その治療法としては，①行動療法（骨盤底筋訓練、膀胱
訓練、生活指導），②薬物療法，③手術療法の 3 つが挙げられるが，ここでは初期治療で用いられる行動療法と薬物療法について解説する．なお，切迫性尿失禁の治療については，それが過活動膀胱の一病態であるため，過活動膀胱の項を参照（CQ421）．
1． 腹圧性尿失禁に対し行動療法である骨盤底筋訓練の有効性が多くの Randomized Controlled
Trial で報告されている．この訓練は，尿道括約筋や肛門挙筋を鍛えることで，尿道の閉鎖
圧を高め，骨盤内臓器の支持を補強する．具体的には，リラックスした姿勢で肛門や腟をしめて，ゆっくり 5 つ数えゆるめる動作を繰り返すことである．特に，定期的な指導を受け

20
1ている女性は，ほとんど，あるいはまったく指導を受けずに骨盤底筋訓練を行っている女性よりも改善報告率が高いことが示されているため，訓練期間中は適当な頻度で患者の受診を促すことが望
ましい１）．また，骨盤底筋訓練にバイオフィードバック法による補助療法を加えると，骨盤底筋
訓練単独よりも効果が高いとの報告もある２）．

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2． 薬物療法としては，①尿道抵抗を高めるα 交感神経刺激剤（phenylpropanolamine），②
尿道粘膜を回復させるエストロゲン，③尿道括約筋の緊張を高めるβ2 交感神経刺激剤（塩酸クレンブテロール；スピロペントⓇ）が有効であるが，phenylpropanolamine は 3 つの RCT でその有用性が報告されているもののわが国では承認・市販されていない．過活動膀胱の諸症状に対して HRT は有効であるとされるが３）、尿失禁への効果については一定の見解を得ていない４，５）．塩酸クレンブテロール（スピロペントⓇ）は，広く使われているが，高いエビデンスレベルの報告はない．
3． 外来管理の限界は，①重症例，②初期治療開始後 2 週間～6 カ月経っても改善がみられない場合である．重症度判定には，60 分パッドテストなど専門的な検査が必要であるが，スコア化された問診票（CQ419）で判断することもできる．目安としては，「1 日のうちに複数回尿パッドをかえる」ような症例は重症と判断する．初期治療の効果発現までには個人差があるが，3～4 カ月，遅くとも 6 カ月以上の治療で効果が認められない場合は専門医へ紹介することが望ましい．
4．過活動膀胱については CQ421 を参照．

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文献
1） Hay-Smith EJC, Herderschee R, Dumoulin C, Herbison GP. Comparisons of approaches topelvic floor muscle training for urinary incontinence in women. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2011, Issue 12. Art. No.: CD009508. (I)2） Herderschee R, Hay-Smith EJC, Herbison GP, Roovers JP, Heineman MJ. Feedback or
biofeedback to augment pelvic floor muscle training for urinary incontinence in women.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 7. Art. No.: CD009252.
(I)3） Cardozo L, Lose G, McClish D, Versi E. A systematic review of the effects of estrogens
for symptoms suggestive of overactive bladder. Acta Obstet Gynecol Scand 2004; 83:92892-897 (I)4） Fantl JA, Cardozo L, McClish DK. Estrogen therapy in the management of urinary
incontinence in postmenopausal women. A meta-analysis. First report of the hormones
and urogenital committee. Obstet Gynecol 1994; 83: 12-18 (I)5） Cody JD, Richardson K, Moehrer B, Hextall A, Glazener CMA. Oestrogen therapy for urinary
incontinence in post-menopausal women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009,
Issue 4. Art. No.: CD001405. (I)

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CQ421 過活動膀胱の外来管理は？

3

Answer4

1．過活動膀胱症状質問票を用いて診断する．（B）

5

2．神経疾患の既往あるいは治療中の場合は専門医へ紹介する．（B）

6

3．過活動膀胱の原因となる骨盤内器質疾患の存在を否定する．（A）

7

4．尿検査で血尿や膿尿を認める場合には炎症や器質的疾患の存在を考える．（A）

8

5．排尿直後の残尿が 50～100mL 以上の場合には専門医へ紹介する．（B）

9

6．行動療法として，膀胱訓練と骨盤底筋訓練を行う．（C）

10

7．薬物療法として，抗コリン剤を第一選択薬とする．（A）

11

8. 過活動膀胱の症状に対し HRT を考慮する．（C）

12
13

▷解説

CQ
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）

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2

過活動膀胱（Overactive Bladder；OAB）とは，2002 年に国際禁制学会（International

15

Continence Society；ICS）が「用語の標準化」のため提唱し，「尿意切迫感を必須とした症

16状症候群で，通常は頻尿と夜間頻尿を伴う．切迫性尿失禁は必須ではない．」と定義されて17いる．尿意切迫感とは，急に起こる，抑えられないような強い尿意で，我慢することが困難

18

な愁訴であり，単に強い尿意があるが我慢できるものとは異なる．頻尿とは「1 日の排尿回

19

数が 8 回以上」，夜間頻尿とは「夜間就寝中の排尿回数が 1 回以上」と定義される．夜間頻20

尿を単独に認める場合は，病態が多岐で複雑なため，専門医へ紹介することが薦められる．

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14

過活動膀胱に関する疫学調査は各地で行われており，その罹患率は欧州 6 カ国で 16.6％１），
米国で 16.6％２），台湾で 18.6％３）と報告されている．2002 年日本排尿機能学会の調査４）23による罹患率は 12.4％ で，日本人における過活動膀胱の実数は約 810 万人と推定された．

24

女性の罹患率は 10.8％（約 350 万人）であったが，多くは「恥ずかしい」などの理由で受診25をせず，受診した場合でも泌尿器科ではなく産婦人科や内科が多いと報告された．このこと

26から，女性の過活動膀胱の初期診療に対しては，産婦人科医が大きな役割を担うものと考え27られている．

28

1．過活動膀胱の管理は，日本排尿機能学会よりガイドラインが出版されており，2008 年に29出版された改訂ダイジェスト版５）の過活動膀胱症状質問票（Overactive Bladder Symptom

30

Score；OABSS）は，診断基準と重症度判定に有用である（図 1）．診療のアルゴリズムを図 2

31

に示す．

32

2．OAB 症状を有する患者の中で，明らかに神経疾患（脳血管障害，脊髄障害など）の既往，

33

あるいは治療中である場合は，ウロダイナミクス検査等の検査により病態診断が必要となる

34

ため，専門医へ紹介することが望ましい．

35

3．婦人科診察により，子宮癌や巨大な子宮筋腫などの骨盤内腫瘍や子宮内膜症などの骨盤内36に炎症を波及させる疾患が認められる場合は，それだけで OAB 様の症状を呈することがある．

37

4．尿検査で血尿（尿潜血を含む）のみを認め，膿尿，排尿痛を伴わない場合は膀胱癌などの38

尿路悪性腫瘍が疑われるため，専門医へ紹介することが望ましい．膿尿に血尿，排尿痛を伴

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う場合は，下部尿路の炎症性疾患と尿路結石を鑑別する必要がある．下部尿路の炎症性疾患

2に対しては，1～2 週間の抗菌薬治療を行い，改善がなければ専門医へ紹介する．

3

5．残尿量に関しては，明らかなエビデンスを有するカットオフポイントは存在しない．しか4

し，一般医家が診療を進める場合は 50～100mL 以上をもって有意の残尿ありと判断すること

5もひとつの目安と思われる．残尿量の測定法については，CQ419 を参照していただきたい．

6

6．行動療法としての膀胱訓練は，尿意があってから排尿を我慢する訓練をすることで膀胱容7量を増加させる．頻尿と尿意切迫感や切迫性尿失禁や腹圧性尿失禁は，しばしば同時に生じ8ていることが多いため，膀胱訓練を行う際には骨盤底筋訓練を同時に行うことが望ましい．

9

7．薬物療法としては，抗コリン剤が第一選択である．抗コリン剤は，表 1 に示すような多く10の薬剤が開発されている．これらの優劣は，多数の RCT によっても一定の見解にはいたって

11

いない．患者により有効性は異なるため，ひとつの抗コリン剤が無効でも，他の抗コリン剤

12を試す意義はある．抗コリン剤以外には，フラボキサートや抗うつ剤なども有効とされてい13

るが，抗コリン剤に比べて推奨グレードは低い．しかしながら，2011 年 7 月にわが国で承認14されたミラベグロンは，海外で行われた第Ⅲ相試験でトルテロジンと同等の有効性と安全性15が示されており，今後注目される薬剤である．現時点では，ミラベクロンは抗コリン剤無効

16例に対する Second line の薬物療法に位置づけられる．以下に，それぞれの薬剤の投与法を17示す（表 1）．

18

8．エストロゲンは種類，投与経路に拘らず，排尿回数，夜間排尿，排尿切迫感，尿失禁回数，19

尿禁制，膀胱蓄尿容量などの症状に対し有意な改善効果を認められたとされる．ただし，局20

所投与が全ての症状を改善したのに対し，全身投与では尿失禁回数，尿禁制に有意な改善を21認めるものの，夜間排尿回数は増加したという６）．

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）

1

その他の治療法として電気刺激療法がある．電気刺激療法としてわが国で保険適用のある23

ものは，干渉低周波療法のみである．安田らは，頻尿を呈する 76 名に対して通常の干渉低24周波療法を行った Active 群と 1/10 の刺激量の Dummy 群で比較したところ，Active 群で有25

意に昼間および夜間の排尿回数の減少を認めたと報告した７）．現時点では，行動療法や薬物26

療法が無効な症例に対する 2 次治療に位置付けられている．

27

科

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22

文献

29

1）Milsom I, Abrams P, Cardozo L, Roberts RG, Thuroff J, Wein AJ: How widespread are30

the symptoms of an overactive bladder and how are they managed? A population-based

31

prevalence study. BJU Int 2001; 87 (9): 760―766 (II)32

2）Stewart WF, Van Rooyen JB, Cundiff GW, Abrams P, Herzog AR, Corey R, et al.: Prevalence33

and burden of overactive bladder in the United States. World J Urol 2003; 20 (6):34327―336 (II)35

3）Chen GD, Lin TL, Hu SW, Chen YC, Lin LY: Prevalence and correlation of urinary

36

incontinence and overactive bladder in Taiwanese women. Neurourol Urodyn 2003; 22 (2):37

109―117 (II)

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28

95

4）本間之夫，柿崎秀宏，後藤百万，武井実根雄，山西友典，林邦彦：排尿に関する疫学的研

2

究．日本排尿機能学会誌 2003；14：266―277（II）

35）山口脩，他：日本排尿機能学会編，過活動膀胱診療ガイドライン．改訂ダイジェスト版，

4

東京，ブラックウェルパブリッシング，2008（Guideline）

56）Cardozo L, Lose G, McClish D, Versi E. A systematic review of the effects of estrogens

6for symptoms suggestive of overactive bladder. Acta Obstet Gynecol Scand 2004; 83:7

892-897 （I）

87）安田耕作，他：頻尿・尿意切迫感・尿失禁に対する干渉低周波治療器“TEU-20”の二重盲

9
10
11
12
13
14
15

検交差比較試験．泌尿器外科 1994；7：297―324（II）

4版

用法・用量
1 回 2～3mg を 1 日 3 回
1 回 20mg を 1 日 1～2 回
1 回 4mg を 1 日 1 回
1 回 5～10mg を 1 日 1 回
1 回 0.1～0.2mg を 1 日 2 回
1 回 50mg を 1 日 1 回
1 回 200mg を 1 日 3 回
1 回 25mg を 1 日 1～2 回
1 回 25mg を 1 日 1～2 回
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表 1．過活動膀胱に対する薬物療法
一般名
商品名
ポラキス
抗 オキシブチニン
コ プロピベリン
バップフォーリ トルテロジン
デトルシトール
ン ソリフェナシン
ベシケア
剤 イミダフェナシン
ステーブラ/ウリトス
ミラベグロン
ベタニス
フラボキサート
ブラダロン
トフラニール
抗 イミプラミン
う アミトリプチリン
トリプタノール
つ クロミプラミン
アナフラニール
剤

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CQ
（案
）

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推奨
A
A
A
A
A
B
C
C
C
C

図 1．過活動膀胱症状質問票（Overactive Bladder Symptom Score; OABSS）【過活動膀胱の重症度判定】
軽症：
OABSS の合計点が 5 点以下中等症： OABSS の合計点が 6～11 点
重症：OABSS の合計点が 12 点以上

CQ
（案
）

【過活動膀胱の診断基準】
OABSS で、質問 3 の尿意切迫感スコアが 2 点以上、かつ、合計点が 3 点以上。

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図 2．過活動膀胱診療のアルゴリズム

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*1：明らかに神経疾患の既往あるいは治療中である場合は、ウロダイナミクス検査等が必要となるため、専門医へ紹介することが望ましい。
*2：腹圧時の尿失禁、膀胱痛、高度排尿困難のいずれかを認める場合は、専門医の診察が必要である。これらを除外できたなら次の尿検査へ進む。
*3：検尿で血尿（尿潜血を含む）のみを認め、膿尿、排尿痛を伴わない場合は膀胱癌などの尿路悪性腫瘍が疑われるため、専門医へ紹介することが望ましい。
*4：膿尿に血尿、排尿痛を伴う場合は、下部尿路の炎症性疾患と尿路結石を鑑別する必要がある。
*5：下部尿路閉塞や排尿筋収縮障害の指標として、残尿量の測定は有用である。
*6：残尿量のカットオフポイントは 50～100ml とする。残尿量がそれ以上の場合は、残尿量が多いと判断する。
*7：残尿量が多い場合は、専門医へ紹介することが望ましい。
*8：過活動膀胱の症状が改善しても、残尿増加や排尿症状の悪化に十分な注意を払いながら経過観察をおこなう必要がある。

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CQ422 性器脱の外来管理は？

CQ
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Answer
1．患者自身から，「性器脱症状（下垂感，腟の膨隆感など）で困る」との訴えがあれば，下垂の程度と付随症状の有無を聴取する．（B）
2．最下垂部位が腟口近くに達しない場合（POP Stage I 以下）には骨盤底筋訓練を行う．（B）
3．最下垂部位が腟口近くに達する場合（POP Stage II 以上）にはペッサリー療法もしくは手術療法を行う．（B）
4．ペッサリー装着後，最初の 1 年間は 1～3 カ月ごとに，その後は 2～6 カ月ごとに診察し，その効果ならびに腟壁びらんなどの有害事象が発生していないかを確認する．（B）
5．ペッサリー装着後の腟壁びらんに対しては，エストリオールを投与する．（C）
6．外来管理が困難な場合もしくは患者の希望があれば，十分なインフォームドコンセントのもとに手術療法を勧める．（B）

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▷解説
性器脱（骨盤臓器脱，Pelvic Organ Prolapse；POP）の管理については，①経過観察（薬物療法や理学療法を含む），②ペッサリー療法，③手術療法が挙げられるが，外来管理可能である性器脱の初期治療（①と②）に必要な知識ならびにエビデンスを解説する．
性器脱の管理のポイントは，①症状（下垂感，排尿障害，排便障害など）の程度と②性器脱重症度の客観的な評価である．症状については，患者自身の日常生活の支障度で管理法が異なるが，明確なエビデンスは存在しない．性器脱の客観的評価法として，pelvic organ
prolapse quantification（POP-Q）法が標準的になってきており１），最下垂点で評価した Stage分類が有用である．簡易版を表に示す．なお，最下垂点は，内診時に患者に怒責をさせて評価する．
1．診療のアルゴリズムを図に示す．POP Stage II 以上で下垂感・排尿障害・排便障害などの症状発現頻度が増加するため，この段階で何らかの積極的な管理が必要となる．Tan et al．
は，1,912 名の下垂感を有する女性を対象に，POP Stage と症状について検討したところ，
Stage II 以上で POP の症状が増加することを報告している２）．しかし，POP Stage 0 でも，下垂感を訴えるようであれば，骨盤底筋訓練などの侵襲性の低い治療法を選択する．
2．骨盤底筋訓練は，排尿障害や排便障害に対する有用性の報告は多いが，性器脱に対する有用性も認められるようになってきた３）．2010 年に Brakken et al．は，109 名の性器脱患者
を骨盤底筋訓練群（59 名）とコントロール群（50 名）の 2 群に分け，6 カ月後に評価した
ところ，POP-Q 法による Stage 分類で 1 段階改善したものが骨盤底筋訓練群で 11 名
（19％）
であったのに対してコントロール群では 4 名（8％）と有意差を認めたと報告している４）．
また，骨盤底筋訓練が性器脱の悪化を防ぐという報告も認められる．Piya-Anant et al．によれば，654 名の性器脱患者をコントロール群（324 名）と骨盤底筋訓練群（330 名）の 2 群に分け，6 カ月ごとに 2 年間フォローしたところ，性器脱悪化率はコントロール群で 72.2％であったのに対して骨盤底筋訓練群では 27.3％と有意な差を認めたと報告している５）．
3．ペッサリー療法は，手術療法を除く唯一の性器脱に対する積極的な管理法である．その歴史は古く，紀元前 400 年頃のヒポクラテスの時代までさかのぼるが，今日に至るまでその使用に関する明確なエビデンスは存在しない６）．しかしながら，2000 年の歴史の中で誰もがその有用性を確認した結果，今日の婦人科医の 86％ およびウロギネコロジストの 98％ がペッサリー療法を選択している７）８）．装着するペッサリーのサイズの目安は，腟口の長径より 1～2cm 大きいサイズである．現在，わが国で広く流通しているものは，ウォーレス・リング・
ペッサリーⓇである．これは，ポリ塩化ビニル製であるため柔らかく装着を容易にしている．
サイズは，50～80mm までは 3mm ごとで，最大 110mm まで市販されている．従来のエボナイ
ト製のペッサリーも，これに次いで使用されている．

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4版

CQ
（案
）

4．ペッサリーの管理法については明らかなコンセンサスは存在しないが，Wu et al．は，ペッサリーの初回装着にあたり十分な指導を行って自然抜去や出血がなければ 2 週間後に装着状態を点検，その後の 1 年間は 3 カ月ごと，1 年経過してからは 6 カ月ごとに診察し，腟
壁びらんなどの有害事象のチェックと適切なペッサリーの洗浄や交換を行うプロトコルを提唱している９）．
5．エストリオールは，腟粘膜のトーヌス・弾性・血管増生を回復させ，骨盤底の脆弱化した支持機構を改善する．しかしながら，エストリオール単独での性器脱治療の有効性は報告されていない１０）．ペッサリー療法時の有害事象の予防に，エストリオール投与は有用である１１）．投与法の実際は，エストリオール（エストリールⓇ1mg 錠分 1 またはホーリンⓇ1mg 腟錠
毎眠前挿腟）を 2～4 週間投与し，びらんの程度を評価する．ペッサリーが長期放置され腟に一部が埋没した場合は，肋骨穿刀などでペッサリーを分断し除去し，腟粘膜が正常化するまでエストリオールを投与する．また，腟壁びらんの発生予防として，ペッサリーの自己着脱が報告されており，専門看護師による指導を行っている施設もある．ペッサリーによる性器脱のコントロールが良好な場合は，長期的には腟口が狭小化してくるため，検診時にペッ
サリーのサイズダウンを検討する．
6．外来管理の限界は，①ペッサリーを装着したものの容易に自然脱出してしまう症例，②ペッサリーを装着したものの腟壁びらんによる性器出血を引き起こす症例，③手術療法を希望する症例である．その際は，手術療法に関するインフォームドコンセントを行う．

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文献
1）Bump RC, Mattiasson A, Bo K, Brubaker LP, DeLancey JO, Klarskov P, et al.: The
standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor
dysfunction. Am J Obstet Gynecol 1996; 175 (1): 10―17 (III)2）Tan JS, Lukacz ES, Menefee SA, Powell CR, Nager CW: San Diego Pelvic Floor Consortium.
Predictive value of prolapse symptoms:a large database study. Int Urogynecol J Pelvic
Floor Dysfunct 2005; 16 (3): 203―209 (II)3）Hagen S, Stark D, Maher C, Adams E: Conservative management of pelvic organ prolapse
in women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 12. Art. No.: CD003882.
(Ⅰ)4）Brakken IH, Majida M, Engh ME, Bo K: Can pelvic floor muscle training reverse pelvic
organ prolapse and reduce prolapse symptoms? An assessor-blinded, randomized,
controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2010 [Epub ahead of print] (II)5）Piya-Anant M, Therasakvichya S, Leelaphatanadit C, Techatrisak K: Integrated healthresearch program for the Thai elderly:prevalence of genital prolapse and effectivenessof pelvic floor exercise to prevent worsening of genital prolapse in elderly women.
J Med Assoc Thai 2003; 86 (6): 509―515 (II)6）Adams E, Thomson A, Maher C, Hagen S: Mechanical devices for pelvic organ prolapse
in women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 2. Art. No.: CD004010.
(Ⅰ)7）Cundiff GW, Weidner AC, Visco AG, Bump RC, Addison WA: A survey of pessary use bymembers of the American urogynecologic society. Obstet Gynecol 2000; 95 (6 Pt 1):
931―935 (III)8）Pott-Grinstein E, Newcomer JR: Gynecologists’ patterns of prescribing pessaries.
J Reprod Med 2001; 46 (3): 205―208 (III)9）Wu V, Farrell SA, Baskett TF, Flowerdew G: A simplified protocol for pessary
management. Obstet Gynecol 1997; 90 (6): 990―994 (III)

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10）Ismail SI, Bain C, Hagen S: Oestrogens for treatment or prevention of pelvic organ
prolapse in postmenopausal women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue
9. Art. No.: CD007063. (Ⅰ)11）Arias BE, Ridgeway B, Barber MD: Complications of neglected vaginal pessaries:casepresentation and literature review. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2008; 19(8): 1173―1178 (III)

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（案
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表．POP-Q 法による Stage 分類
Stage
定義
0
下垂なし
Ⅰ
最下垂部位が腟口より 1cm 奥まで達しないⅡ
最下垂部位が腟口より 1cm 奥～1cm 脱出の間Ⅲ
最下垂部位が、腟口より 1cm を越えて脱出するも、（全腟管長-2cm）を越えないⅣ
最下垂部位が（全腟管長-2cm）を越えて脱出、または完全脱出

CQ
（案
）

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図．性器脱診療のアルゴリズム

4版

下垂感・腟の膨瘤感

日常生活に
支障あり

POP StageⅡ以上

外POP StageⅠ以下

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日常生活に
支障なし

＊

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無効

2

＊

有効なら
治療継続

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骨盤底筋訓練ペッサリー療法

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専門医へ紹介（手術療法）＊

1：手術療法を希望する症例
2：①ペッサリーを挿入したものの容易に自然脱出してしまう症例、②ペッサリーを挿入したものの腟壁びらんによる性器出血を惹き起こす症例＊

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