別紙様式１

興味・関心チェックシート

自分でトイレへ行く

生涯学習・歴史

一人でお風呂に入る

読書

自分で服を着る

俳句

自分で食べる

書道・習字

歯磨きをする

絵を描く・絵手紙

身だしなみを整える

パソコン・ワープロ

好きなときに眠る

写真

掃除・整理整頓

映画・観劇・演奏会

料理を作る

お茶・お花

買い物

歌を歌う・カラオケ

家や庭の手入れ・世話

音楽を聴く・楽器演奏

洗濯・洗濯物たたみ

将棋・囲碁・麻雀・ゲーム等

自転車・車の運転

体操･運動

電車・バスでの外出

散歩

孫・子供の世話ゴルフ・グラウンドゴルフ・水泳・テニスなどのスポーツ

動物の世話

ダンス・踊り友達とおしゃべり・遊ぶ

野球・相撲等観戦

家族・親戚との団らん

競馬・競輪・競艇・パチンコ

デート・異性との交流

編み物

居酒屋に行く針仕事

ボランティア

畑仕事

地域活動（町内会・老人クラブ）

賃金を伴う仕事

お参り・宗教活動

旅行・温泉

その他（）

その他（）

その他（）

その他（）

興味がある

生活行為

してみたい

している

興味がある

してみたい

している生活行為

（別紙様式２－１）

リハビリテーション計画書

事業所番号
氏名：様

性別：リハビリテーション担当医□入院 □外来 ／ □訪問 □通所男・女

生年月日：担当年

計画作成日： 平成日 （月歳 ）年月日□要支援 □要介護（□PT □OT □ST □看護職員 □その他従事者（■本人の希望（したい又はできるようになりたい生活の希望等））■家族の希望（本人にしてほしい生活内容、家族が支援できること等）■健康状態、経過
原因疾病：発症日・受傷日：

年月日

直近の入院日：年

月日

直近の退院日：年

月日

治療経過（手術がある場合は手術日・術式等）：

合併疾患・コントロール状態（高血圧、心疾患、呼吸器疾患、糖尿病等）：

これまでのリハビリテーションの実施状況（プログラムの実施内容、頻度、量等）：

目標設定等支援・管理シート：□あり □なし

日常生活自立度：J1、J2、A1、A2、B1、B2、C1、C2■心身機能・構造認知症高齢者の日常生活自立度判定基準：Ⅰ、Ⅱa 、Ⅱb、Ⅲa、Ⅲb、Ⅳ、M■活動（基本動作、移動能力、認知機能等）

項目
筋力低下
麻痺
感覚機能障害
関節可動域制限摂食嚥下障害失語症・構音障害
見当識障害
記憶障害

現在の状況
□あり □なし□あり □なし□あり □なし□あり □なし□あり □なし□あり □なし□あり □なし□あり □なし

活動への支障□あり □なし□あり □なし□あり □なし□あり □なし□あり □なし□あり □なし□あり □なし□あり □なし

将来の見込み（※）□改善 □維持 □悪化□改善 □維持 □悪化□改善 □維持 □悪化□改善 □維持 □悪化□改善 □維持 □悪化□改善 □維持 □悪化□改善 □維持 □悪化□改善 □維持 □悪化

現在の状況
将来の見込み（※）
寝返り□自立 □一部介助 □全介助 □改善 □維持 □悪化
起き上がり□自立 □一部介助 □全介助 □改善 □維持 □悪化
座位□自立 □一部介助 □全介助 □改善 □維持 □悪化
いすから □自立 □一部介助 □全介助 □改善 □維持 □悪化
立ち上がり
床から □自立 □一部介助 □全介助 □改善 □維持 □悪化
立位保持□自立 □一部介助 □全介助 □改善 □維持 □悪化□６分間歩行試験□改善 □維持 □悪化□Timed Up & Go Test

その他の高次脳機能障害（）□あり □なし□あり □なし□改善 □維持 □悪化□MMSE□HDSｰR
服薬管理

栄養障害
褥瘡
疼痛
精神行動障害（BPSD）□あり □なし□あり □なし□あり □なし□あり □なし□あり □なし□あり □なし□改善 □維持 □悪化□改善 □維持 □悪化□改善 □維持 □悪化□あり □なし□あり □なし□改善 □維持 □悪化※「将来の見込み」についてはリハビリテーションを実施した場合の見込みを記載する■環境因子（※課題ありの場合☑ 現状と将来の見込みについて記載する）
家族課題□状況□独居 □同居（）□□杖 □装具 □歩行器 □車いす
□手すり □ベッド □ポータブルトイレ

調整
□済
□未調整

住環境

□□一戸建
□集合住宅：居住階（階）□階段、□エレベータ□手すり（設置場所：）
食卓（□座卓 □テーブル・いす）トイレ（□洋式 □和式 □ポータブルトイレ）

調整
□済
□改修中
□未調整

自宅周辺

□

社会参加

□

福祉用具
等

交通機関の利用サービスの利用
その他□□改善 □維持 □悪化□自立 □見守り □一部介助 □全介助 □改善 □維持 □悪化

コミュニケーションの状況□改善 □維持 □悪化■活動（ADL）（※「している」状況について記載する）
項目
自立
一部介助
全介助
将来の見込み（※）
食事1050□改善 □維持 □悪化
1510 ← 監視下
イスとベッド間の□改善 □維持 □悪化
移乗
座れるが移れない→ 50整容500□改善 □維持 □悪化
トイレ動作
1050
□改善 □維持 □悪化
入浴500□改善 □維持 □悪化
1510 ← 歩行器等
平地歩行□改善 □維持 □悪化
車椅子操作が可能→50
階段昇降
1050
□改善 □維持 □悪化
更衣1050□改善 □維持 □悪化
排便コントロール1050□改善 □維持 □悪化
排尿コントロール1050□改善 □維持 □悪化
合計点※「将来の見込み」についてはリハビリテーションを実施した場合の見込みを記載する■社会参加の状況（過去実施していたものと現状について記載する）□有（□無）

家庭内の役割の内容
余暇活動（内容および頻度）
社会地域活動
（内容および頻度）
リハビリテーション終了後に行いたい社会参加等の取組□□■リハビリテーションの目標■リハビリテーションの方針（今後３ヶ月間）（長期）（短期（今後３ヶ月間）■リハビリテーション実施上の留意点■リハビリテーション終了の目安・時期（開始前・訓練中の留意事項、運動強度・負荷量等）

利用者・ご家族への説明：

本人のサイン：
特記事項：

家族サイン：

平成

説明者サイン：

年月日

（別紙様式２－２）～ 見直し予定時期
年月日■居宅サービス計画の解決すべき具体的な課題

月

計画作成日： 平成■居宅サービス計画の総合的援助の方針

頃■他の利用サービス□（地域密着型）通所介護（週□通所型サービス（週回）回） □訪問介護（週□訪問型サービス（週回）回）□訪問リハ・通所リハ（週□その他（回）□訪問看護（週）■活動（IADL）
アセスメント項目 前回点数
食事の用意
食事の片付け
洗濯
掃除や整頓
力仕事
買物
外出
屋外歩行
趣味
交通手段の利用
旅行

現状

将来の見込み（※）□改善 □維持 □悪化□改善 □維持 □悪化□改善 □維持 □悪化□改善 □維持 □悪化□改善 □維持 □悪化□改善 □維持 □悪化□改善 □維持 □悪化□改善 □維持 □悪化□改善 □維持 □悪化□改善 □維持 □悪化□改善 □維持 □悪化

０：していない
１：まれにしている
２：週に１回未満
３：週に１回以上■活動と参加に影響を及ぼす課題の要因分析■活動と参加において重要性の高い課題■活動と参加に影響を及ぼす機能障害の課題□改善 □維持 □悪化

家や車の手入れ読書仕事■活動と参加に影響を及ぼす機能障害以外の要因※「将来の見込み」についてはリハビリテーションを実施した場合の見込みを記載する

合計点数□リハビリテーションマネジメント加算（Ⅰ）■リハビリテーションサービス□訪問・通所頻度（No.

評価内容の記載方法
０：していない １：まれにしている
２：週に１～２回 ３：週に３回以上０：していない １：時々
２ 定期的にしている ３：植替等もしている
０：していない
１：電球の取替、ねじ止めなど□改善 □維持 □悪化
２：ペンキ塗り、模様替え、洗車
３：家の修理、車の整備
０：読んでいない、 １：まれに□改善 □維持 □悪化
２：月１回程、 ３：月２回以上
０：していない １：週１～９時間□改善 □維持 □悪化
２ 週10～29時間 ３ 週30時間以上

庭仕事回）

目標（解決すべき課題）□リハビリテーションマネジメント加算（Ⅱ））□利用時間（期間□リハビリテーションマネジメント加算（Ⅲ）） □送迎なし
具体的支援内容（何を目的に（～のために）～をする）

頻度

週時間

訪問の必要性
いつ頃

回分／回

いつ頃

週回分／回

いつ頃

週回分／回

いつ頃

週回分／回

いつ頃

週回分／回

週合計時間

■サービス提供中の具体的対応 ※訪問リハビリテーションで活用する場合は下記の記載は不要。
開始～1時間

1時間～2時間

2時間～3時間

3時間～4時間

4時間～5時間

5時間～6時間

6時間～7時間

7時間～8時間

～（利用者
看護職員
介護職員
理学療法士
作業療法士
言語聴覚士
その他
（）

必要なケアとその方法□訪問介護の担当者と共有すべき事項□訪問看護の担当者と共有すべき事項□その他、共有すべき事項（※下記の☑の支援機関にこの計画書を共有し、チームで支援をしていきます。
【情報提供先】 □介護支援専門員 □医師 □（地域密着型）通所介護 □（）■ 社会参加支援評価□訪問日( 年 月 日)
□居宅サービス計画(訪問しない理由：)□サービス等利用あり → □（介護予防）（地域密着型、認知症対応型）通所介護（週 回） □（介護予防）通所リハ（週 回） □通所型サービス（週□（介護予防）小規模多機能型居宅介護（週 回） □看護小規模多機能型居宅介護（週 回） □地域活動へ参加（■現在の生活状況）回） □訪問型サービス（週 回）） □家庭で役割あり □就労）

(別紙様式３)

リハビリテーション会議録 （訪問・通所リハビリテーション）
利用者氏名
開催日

作成年月日
年

月日

所属（職種）

開催場所
氏

開催時間
名

：

所属（職種）

～年

月

：

開催回数
氏日名

会議出席者

リハビリテーショ
ンの支援方針リハビリテーションの内容
各サービス間の提供に当たって共有すべき事項
利用者又は家族構成員
不参加理由
次回の開催予定と検討事項□利用者□家族（□サービス担当者（□サービス担当者（）（）（）））

（別紙様式４）

リハビリテーションマネジメントにおけるプロセス管理票

利用者氏名
チェック
□
□

殿
プロセス

年

参加者及び内容

月日
備考

サービス開始時における情報収集□医師

リハビリテーション会議の開催によるリハビリテーション計画書の作成□参加者（本人・家族・医師・理学療法士・作業療法士・言語聴覚士・看護職員・介護職員【リハビリテーションマネジメント加算(Ⅱ)】□作成年月日□介護支援専門員））

介護支援専門員・訪問介護・訪問看護・訪問リハ・通所介護・その他（□（日付：・・）□同意□変更・意見（）□同意□変更・意見（）

計画作成に関与した理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士によるリハビリテーション
計画の利用者・家族への説明【リハビリテーションマネジメント加算(Ⅲ)又は(Ⅳ)】医師によるリハビリテーション計画の利用者・家族への説明□

リハビリテーション計画書に基づくリハビリテーションの提供□リハビリテーションプログラムの内容□短期集中（個別リハ） □生活行為向上リハ □認知症短期集中リハⅡ
□理学療法
□作業療法
□言語聴覚療法□その他（）

リハビリテーション会議の実施と計画の見直し□（日付:□（日付:□（日付:□（日付:・・・・・・・・） □（日付:） □（日付:） □（日付:） □（日付:

訪問介護の事業その他の居宅サービス事業に係る従業者に対する日常生活上の留意点、介護の工夫等の情報伝達□（日付:□（日付:□（日付:□（日付:□（日付:・・・・・・・・・・）CM・CW・家族・その他（）CM・CW・家族・その他（）CM・CW・家族・その他（）CM・CW・家族・その他（）CM・CW・家族・その他（

居宅を訪問して行う介護の工夫に関する指導・助言の実施□（日付:□（日付:・・・・） □（日付:） □（日付:

サービスを終了する１月前以内のリハビリテーション会議の開催□参加者（本人・家族・医師・理学療法士・作業療法士・言語聴覚士・看護職員・介護職員□□□□終了時の情報提供

・・・・・・・・） □（日付:） □（日付:） □（日付:） □（日付:・・・・） □） □） □） □） □） □（日付:） □（日付:・・・・・・）
）））

（日付:
（日付:
（日付:
（日付:
（日付:・・□医師□その他（※CM：介護支援専門員 CW：指定訪問介護のサービス責任者・・）□介護支援専門員）

・・・・・・・・・・）CM・CW・家族・その他（）CM・CW・家族・その他（）CM・CW・家族・その他（）CM・CW・家族・その他（）CM・CW・家族・その他（））

介護支援専門員・訪問介護・訪問看護・訪問リハ・通所介護・その他（□（日付:□・・・・））））））

（別紙様式５）

生活行為向上リハビリテーション実施計画

利用者氏名

殿

本人の生活行為の目標
家族の目標

実施期間

プログラム

活動

自己訓練

プログラム

心身機
能自己訓練

プログラム

参加
自己訓練
【支援内容の評価】

通所訓練期（ ・ ・【通所頻度】～・ ・ ）
回/週

社会適応訓練期（ ・ ・【通所頻度】～・ ・ ）
回/週