工事監理状況報告書(鉄骨造)完了検査
年（あて先）

日

建築主事

確認済証番号〃月年年（変更）

月月日
日

第第工事場所号号

確認機関名
確認機関名

建築主 氏名

上記、建築物の工事監理状況について、建築基準法第１２条第５項の規定により次のとおり報告します。
報 工事監理者
告者

会社 住所
会社名
報告者 氏名確認事項

確認を行う照合内容※2 検査員 記録
工事監理者 Ａ：目視検査
確認結果
Ｂ：計測検査結果※1
Ｃ：監理者報告

1 確認表示板 (法89)
2 敷地の衛生及び安全 (法19)
3 敷地と道路の関係(法4243)4 敷地形状、容積率、建ぺい率(法52～54)

5 斜線制限(法56)

6 設備(令129の2の4～7等)

7 外装仕上げ （法22、23、24、62、63）
8 耐火、準耐火建築物(法2)9 外壁開口部の防火戸等（法2、64）
10 特殊建築物等の内装 （法35の2）
11 居室の採光 ・ 換気（法28）12 階段及び踊場（令23～26）
13 特殊建築物等の避難（法35）14 防火区画等

1 建築確認表示板の設置

適：不Ａ

適 ： 不適1 がけ・擁壁の安全性、敷地の衛生及び安全

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適1 道路の幅員

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適2 道路に接する敷地の長さ

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適3 敷地内通路、専用通路の幅及び長さ

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適4 2項道路の後退

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適1 敷地形状及び高低差

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適2 基礎形状 ・建物形状

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適3 建物配置（道路、隣地からの離れ）

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適1 建築確認図書の立面図との照合

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ適 ： 不適

2 道路、隣地、北側敷地境界線からの後退距離の確認

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適1 浄化槽の仕様 ・ 処理能力

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適2 配管・配線の種類・形状・寸法・設置状況等

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適3 給排水設備の種類・形状・寸法・設置状況等

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適4 ガス設備の形状・寸法・規格・性能等

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適1 屋根 ・ 外壁 ・軒裏材の仕上げ

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適1 主要構造部の仕様

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適1 網入りｶﾞﾗｽ、ｼｬｯﾀｰ、FD等

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適1 壁 ・天井の仕上げ

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適

1 間取り

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適2 外壁の開口部の大きさ、機械換気設備の仕様

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ適 ： 不適

1 幅 ・ 蹴上げ ・ 踏面の寸法、手摺

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適1 避難施設（下記項目を除く）

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適2 排煙設備（令126の2、126の3）

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適3 非常用の照明装置（令126の4、126の5）

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適4 非常用進入口(令126の6、126の7）

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適5 敷地内通路（令128）

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適1 界壁（令22の3

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適

令114）

2 防火区画（令112）
3 避雷設備（法33）

15 シックハウス対策（法28の2、令20の5）20mを超える建築物

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適1 ｸﾛﾙﾋﾟﾘﾎｽの使用禁止

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適2 内装下地材の種別

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適3 接着剤の種別

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適4 内装仕上げ材の種別

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適5 塗料の種別

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適6 建具 ・ 造り付家具の種類

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適1

確認事項

確認を行う照合内容※2 検査員 記録
工事監理者 Ａ：目視検査
確認結果
Ｂ：計測検査結果※1
Ｃ：監理者報告

16 シックハウス対策

7 換気区画 ・ 換気ﾙｰﾄ

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適8 換気設備機器の性能（換気風量）

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適9 天井裏等の下地材

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適10 気密層 ・ 通気止め

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適3 杭種・工法・打設結果の確認

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適4 径、長さ、本数

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適5 杭偏芯の有無・処理（基礎・梁の補強）

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適6 杭頭処理適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適7 鉄筋の品質 ・ 規格 （ﾐﾙｼｰﾄの確認）

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適（令77、78、79）

8 主筋 ・ あばら筋等の本数、径及び間隔、かぶり厚

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適(令73、告示1463）

9 主筋の定着

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適(令73、告示1463）

10 継手の位置

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適11 継手試験結果（引っ張り、超音波）

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適12 梁貫通補強

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適（令72、74、告示1102）

13 ｺﾝｸﾘｰﾄの品質 ・ 規格

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適（令76、告示110）

14 型枠存置期間

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適15 基礎出来形（各部材の形状、寸法の確認）

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適1 建築物の形状

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適2 建築物の建て入れ精度

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適（告示1456）

3 柱 ・ 大梁 ・ 小梁の配置

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適（告示1464）

4 垂直 ・ 水平ﾌﾞﾚｰｽの配置

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適5 ﾃﾞｯｷﾌﾟﾚｰﾄ、ALC板の方向性

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適6 鋼材 ・ ﾎﾞﾙﾄの材質、形状、寸法

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適7 ﾎﾞﾙﾄの縁端距離

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適

柱脚の施工

8 柱とﾍﾞｰｽﾌﾟﾚｰﾄの溶接

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適状況

9 ﾍﾞｰｽﾌﾟﾚｰﾄの寸法

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適10 ｱﾝｶｰﾎﾞﾙﾄの径、長さ、位置、二重ナット

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適11 ベースプレート下モルタル充填

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適12 脚部の配筋・根巻き・埋込み

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適柱 ・ 梁の仕口 13 突合せ溶接の位置、状況

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適部

14 ﾀﾞｲﾔﾌﾗﾑとﾌﾗﾝｼﾞの位置、状況

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適15 ｽｶﾗｯﾌﾟ、ｴﾝﾄﾞﾀﾌﾞ、裏当て金の確認

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適16 HTBの径、本数、添え板厚

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適17 ﾋﾞﾝﾃｰﾙの破断 （ﾄﾙｼｱ型）

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適18 ﾏｰｷﾝｸﾞのずれ （全てのHTB）

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適19 高力六角ﾎﾞﾙﾄの締付け（JIS型）

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適20 摩擦面の処理

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適21 溶接部の検査結果

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適22 床の仕様、接合方法

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適23 ﾌﾞﾚｰｽの接合部、たわみ

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適24 梁 等貫通個所の位置、補強

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適25 さび止め塗装

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適26 ｺﾝｸﾘｰﾄのかぶり厚さ（ＳＲＣ）

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適1 防火被覆の状況

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適（法28の2、令20の5）17 基礎・地盤（令38、79、告示1347）

12

18 上部構造

建築物全体(令66、67、68）
部材の配置

部材の仕様

梁接合部

その他

（令79の3）19 柱の防火被覆（令70）

設計図書通りの地耐力が得られたか確認方法（地耐力が得られなかった場合の措置について措置の内容（2））

確認事項※2 検査員 記録
工事監理者 Ａ：目視検査
確認結果
Ｂ：計測検査結果※1

確認を行う照合内容

Ｃ：監理者報告20 その他※3

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適※4指示
内
容検 確認関係図書
査 使用材料の品質を示す書類に
必
工事監理報告関係
要な図 検査結果報告書書■ 確認図書■ 告示第1347号による基礎構造図■ ｺﾝｸﾘｰﾄ圧縮強度試験結果■ 鉄筋 ・鉄骨ﾐﾙｼｰﾄ■ 基礎配筋検査記録 ・写真□ 施工要領書■ ｺﾝｸﾘｰﾄの品質（ｽﾗﾝﾌﾟ、空気量、塩化物）■ 使用材料品質証明書■ シックハウスに係る内装仕上げ材料等の写真□ 自主検査報告書□ ｺﾝｸﾘｰﾄ工事施工結果報告書■ 杭工事施工結果報告書■ 溶接部検査結果報告書■ 鉄骨精度測定結果■ 露出型柱脚施工管理報告書■ 認定 ・評定書の写し■ 工事写真□ その他※5 その他
確認項目を現場でチェックし、適合は「適」に○印、不適合は「不」に○印を記入して下さい。 （該当しない項目は記入※1しないでください）※2 太線枠内は記入しないで下さい。
確認事項の項目にないものは、「その他」の欄に記入してください。例として、増築等で既存改修がある場合には「その※3他」に記載します。
※4 確認結果で不適合がある場合は、その項目番号(例：3-1）と現場で指示した内容を、「指示内容」欄に記入してください。
※5

検査に必要な図書について、「■」の書類は必ず用意し、「□」は監理状況が確認できれば、それに代わる書類等でも可とします。また、中間検査時にすべて検査が終了している書類については用意しなくてもかまいません。

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