担厚生労働省発表

労働基準局 方 袋: " 補償
" " 部
き
補償謀
職

平成ヱ 3 年 11 月 15 日 (木 )

業

柄

室

長

佐藤

甲立
円

室長補注

佐々木

樽仁

当

"目

毛

言舌

夜間直通

「

Ⅰ

記

定

対

策

室

5253 一 1111( 内線 5 元 9)
3502

6750

脳 。 心臓疾患、の認定基準に 関する専門検討会」の 検討結果 (方針 ) について

脳血管疾患及び 虚血性心疾患等(負傷に起因するものを除く。) を発症した労働者について、 これを業務上の 疾病として労災認定するか 否かほついては、 平成 7
年 2 月に改正した「 脳 ・心臓疾患の 認定基準」 に基づいて運用を 行ってきたが、同 1 2 年 7 月、 最高裁判所は、 労働基準監督署長が 業務 外 と判断した自動車運転者に係る 2 件の事件について、 国側敗訴の判決を 行ったところであ る。
この判決 は 、 業務の過重性の 評価に当だり、 現行の脳。 心臓疾患の認定基準でば 具体的に明示していない 慢 ，性の疲労や 、 就労態様に応じた 諸要因を考慮する 者
え 方を示したものであ る。
このため、 平成 1 2 年 1 1 月から医学専門家等を 参集者とする「 脳 ・心臓疾患の認定基準に 関する専門検討会(

以下「検討会」という。 )

」

(座長 :

和田攻略
:」。
。

玉医科大学教授 ) が開催され、 疲労の蓄積等について 医学面からの 検討が行われてきたが、 本日、 その検討結果がほぼ 取りまとめられだところであ る，2

厚生労働省としては、 検討会から報告書の 提出を受けた 後、 その検討結果を 踏
まえ、 早急に脳。 心臓疾患の認定基準を 改正することとしている。

3

検討会の検討経過等は、 別添 1 のとおりであ る，

弓

検討結果の概要 は 、 別添 2 のとおりであ る。

一ヱ 一

(呂 lJ添 n「

脳 。 心臓疾患の認定基準に 関する専門検討会」の 検討経過等について

現行認定基準について「

脳 。 心臓疾患、 は、 日常生活の中にお " ても発症するものであ るため、 これが業務上の疾病と認められるために は 、 業務による過重負荷が 血管病変等をその 自然経過を超えて増悪させたと 認められることが 必要であ る。
業務の過重，性の評価について、 現行認定基準は 、①

発生状態を時間的及び 場所的に明確にし 得る異常な出来事 (業務に関連する 出来事に限る。 ) に遭遇したこと② 日常業務に比較して、 原則として発症前 1 週間以内に特に 過重な業務に 就労したナと等を認定要件としている。
2

現行認定基準の 見直しについて(1)

平成 1 2 年 7 月の 2 件の最高裁判決は 、①

業務の過重性の 評価に際し、 労働時間の長さ 等の過重性に 加えて、 相当長期間にわたる業務による 負荷を評価し、② まだ、 業務の過重性の 評価に当たって、 精神的緊張、 業務の不規則，性 、 拘束時間の長さ等の具体的な 就労態様による 影響を考慮したものであ る。
(2) この判決を踏まえ、 脳 ，心臓疾患の認定基準に関する 専門検討会」において、 平
成 1 2 年 1 1 月以来 i 2 回にわたって、 検討を行ってきた。
「

3 脳 ・心臓疾患の 認定基準に関する 専門検討会の 検討課題
(1) 検討会の主な 検討課題 は、 次のとおりであ る。
イ,r慢性の疲労や 過度のストレス」の 検討「慢性の疲労や 過度のストレス」の 考え方、 評価方法
口

過重性の評価期間の 検討， 臣 性の疲労や過度のストレスの 評価とも関連する 評価期間

ハ

「業務の過重性」の 評価要因の具体化の 検討
的確かっ客観的に 業務の過重性を 評価するための 就労 態 ，様に応じた評価要因の具
体・ /ヒ

検討会の参集者は、 次のとおりであ る。

O 臨床

笠貫

0 病理学
0( 公衆 ) 衛生学
(座長

0 法律学

コ

安

東京女子医科大学附属黒岩義之

日本心臓血圧研究所所長
横浜市立大学医学部教授

西村
尾格

宣政
則彦

埼玉医科，大学教授
横浜労災病院副院長

奥平
荒記

雅彦
俊一

北里大学名誉教授

小林
和田

章雄
攻

独立行政法人 産業医学総合研究所理事長
愛知医科大学教授
埼玉医科大学教授

岩村正彦東京大学大学院法学政治学研究科教授
西村健一郎 京都大学大学院法学研究科教授

一 2

‑

「

「

脳 ，心臓疾患の認定基準に関する 専門検討会報告書」の 概要

基本的な考え 方(1) 脳 ，心臓疾患は、血管病変等が 長年の生活の 営みのなかで、 形成、 進行及び増悪
するといった 自然経過をたどり 発症するが、 業務による過重負荷が 加わることによって、 血管病変等がその 自然経過を超えて 著しく増悪し、 脳 。 心臓疾患が発症する
場合があ る。
(2) 「長期間にわたる 疲労の蓄積」が 脳 。 心臓疾患の発症に 影響を及ぼすことが 考えられることから、 業務による明らかな 過重負荷として、 脳 ，心臓疾患の 発症に近接した時期における 負荷 (異常な出来事及び 短期間の過重負荷 ) のほか、 長期間にわたる業務に よ る疲労の蓄積 (長期間の過重負荷 ) についても考慮すべきであ る。
(3) 評価の基準となる 労働者は、 発症した労働者と 同程度の年齢、 経験等を有する 健
康な状態にあ る者のほか、 基礎疾患を有するものの 日常業務を支障なく 遂行できる労働者とすることが 妥当であ る。
2 業務の過重性の 総合評価
は)長期間にわたる 過重負荷の考え 方イ
業務の過重性の 評価 は 、 疲労の蓄積が 血管病変等をその 自然経過を超えて 著し
く 増悪させ、 脳 。 心臓疾患の発症に 至らしめる程度であったかという 観点から、発症前 6 か 月間における 就労状態を具体的かつ 客観的に考察して 行 う ことが妥当であ る。
ロ 具体的には、 労働時間、 勤務の不規則性、 拘束性、 交替 制 勤務、 作業環境などの諸要因の関わりや 業務に由来する 精神的緊張の 要因を考慮して、 当該労働者と同程度の年齢、 経験を有する 同僚労働者又は 同種労働者であ って日常業務を 支障なく遂行できる 労働者にとっても、 特に過重な身体的、 精神的負荷と 認められるか否かという 観点から、 総合的に評価することが 妥当であ る。
ハ その際、 疲労の蓄積の 最も重要な要因であ る労働時間に 着目すると、① 発症前 1 か 月間におおむね 1 0 0 時間を超える 時間外労働が 認められる場合、発症前 2 か 月間ないし 6 か 月間にわたって 、

1 か月 当たりおおむね 8 0 時間を超える時間外労働が 認められる場合は、 業務と発症との 関連性は強いと 判断される。
② 発症前 1 か 月間ないし 6 か 月間にわたって、
al か月 当たりおおむ a4 5 時間を超える 時間外労働が 認められ，ない 場合 は、
冊

業務と発症との 関連性が弱く、bl か 月老だりおおむね 4 5 時間を超えて 時間外労働時間が 長くなるほど

業務と発症との 関連性が徐々に 強まると判断される。
ニ

労働時間以外の 要因 は、 次のとおりであ る
る，) 。

①
②

不規則な勤務
拘束時間の長い 勤務③④

出張の多 い 業務
交替 制 勤務、 深夜勤務⑤⑥

作業環境 (温度環境、 騒音、 時差 )精神的緊張 (心理的緊張Ⅰを 伴 業務
う

一‑ 3

‑

(具体的な内容は 別添のとおりであ(2) 異常な出来事や 短期間の過重負荷

り発症に近接した 時期における 業務による明らかな 過重負荷が 脳 ，心臓疾患の 発症の直接的原因になり 得るとする考え 方は、 現在の医学的知見に 照らし、 是認できる
この考え方に 沿って策定された 現行認定基準ほ、 妥当性を持つものと

判断する。
3

脳 。 心臓疾患のリスクフアクター
脳 。 心臓疾患の発症には、 高血圧、 高脂血症、 喫煙等のリスクファクターが 関与し、多重のリスクファクターを 有する者は、 発症のリスクが 高いことから、 労働者の健康状
態を十分把握し、 基礎疾患等の 程度や業務の 過重性を十分検討し・、 これらと当該労働者に発症した 脳 。 心臓疾患、 との関連性について 総合的に判断する 必要があ る。

(参考 )

対象疾病

業務による過重負荷によって 発症する疾患として、 「疾病、 傷害および死因統計分類提要」 ( I CD 一 l 0 ) に基づく疾患名で 整理した。
なお、 新たに追加、 削除した疾患はない。
「

㎝)

㈹

」

脳血管疾患、
イ 脳内出血 (脳出血 )

ロ

ハ

%

くも膜下出血高血圧性脳症

ロ

狭心症

ニ

解離性大動脈瘤

脳梗塞

虚血性心疾患等イ 心筋梗塞
ハ 心 停止 (心臓性突然死を 含む ")

@

召 一
‑

胡り

j恭 )

労働時間以外の 要因

就負荷の程度を 評価する視点

労

不規則な勤務

予定された業務スケジュールの 変更の頻度、 程度、 事前の通知状況、 予測の度合、 業務内容の変更の 程度等
拘束時間の長い 勤務

出張の多い業務

業務内容、 労働密度 (実作業時間と 手持時間との 割合等 ) 、間 、 休憩。 仮眠施設の状況 (広さ、 空調、 騒音等 ) 等l

休憩，仮眠時

出張中の業務内容，出張 (特に時差のあ る海外出張 ) の頻度、 交通手段、移動時間及び 移動時間中の 状況、 宿泊の有無、 宿泊施設の状況、 出張中に睡眠を含む休憩・ 休息が十分取れる 時間が確保されていたか、 出張中の疲
労 が出張後において 回復できる状態であ ったか等

交替 制 勤務。 深夜勤務勤務シフトの 変更度合、 勤務と次の勤務までの 時間、 交替 制 勤務における深夜時間帯の 頻度等
寒冷のため手足の 痛みや極度に 激しい震えが 生じる程度の 作業であ った

作

温度環境

か 、 作業強度や気温に 応じた適切な 保温 力 を有する防寒衣類を 着用していたか、 一連続作業時間中に 暖を採れる状況であ ったか、 暑熱と寒冷との 交
五 のばく露の繰り 返しや激しい 温度差があ る場所への出入りの 頻度等

業
馬蚤

a

70 〜 80dB を超える騒音レベルであ ったか、 そのばく 露 時間。 潮間等

時

差

5 時間以上の時差があ環。
境る地域を航空機で 移動する業務であ ったか、 時差の程度や時差を 受ける頻度はどうであ ったか等
[ 日常的に精神的緊張を 伴う業務 ]精神的緊張を 伴 う 業務業務量、 従事期間、 経験、 適応能力、 会社の支援等[発症に近接した 時期における 精神的緊張を 伴う業務に関連する 出来事
出来事 (事故、 事件等 ) の大きさ、 損害の程度等

コらし脳 ・心臓疾患の 認定基準に関する 専門検討会報告書

脳，心臓疾患、の認定基準に 関する専門検討会

はじめに厚生労働省は、 脳血管疾患及び 虚血性心疾患等( 以下「 脳・心臓疾患、 」という。 )が業務上の疾病として 認定されるための 要件を認定基準として 示している。
この 脳 ・心臓疾患、 に係る認定基準は、 昭和 36 年 2 月に策定され、 その後、 同 62 年 10月の改正を経て、 現在は平成 7 年 2 月及び同 8 年Ⅰ月に改正された「脳血管疾患及び虚血性心疾患等 (負傷に起因するものを 除く。) の認定基準について」により、 業務
上 外の判断が行われている。 その判断に当たっては、 脳 ・心臓疾患の 発症に近接した時期における 業務量、業務内容等を 中心に、 業務の過重性を 評価することとしている。
このような 脳 ・心臓疾患の 発症に係る労災請求事案は「過労死」と呼ばれ、 社会的関心が高く、 また、 行政訴訟の場で 争われることもしばしばあ るが、 平成 12 年 7 月、最高裁判所は、 自動車運転者に 発症したくも 膜下出血に係る 労災請求事件の 判決において、 「慢性の疲労や 過度のストレスの 持続が慢性の 高血圧症、 動脈硬化の原因の 一つとなり得る。 と判 示し、 「慢性の疲労や 過度のストレス」を 考慮すべきとする 者
え 方を示した。
また、 近年、 脳・心臓疾患の 成因に関連して、 疲労の蓄積が 生体に与える 影響等に関する研究が 国内外において 広く行われるようになり、 その成果が集積されてきている状況にあ る。
このような状況の 中、 当専門検討会は、 厚生労働省からの 依頼により、 平成 ¥2 年 11月から同 l3 年Ⅰ 1 月 までの間、 延べ 12 回の会議を開催し、 疲労の蓄積等と 脳 ・心臓」疾患の発症との 関係を中心に、 業務の過重性の 評価要因の具体化等について、 現時点における医学的知見に 基づいて検討を 行い、 今般、 その検討結果を 取りまとめた。
平成 13 年 11 月 16 日
脳 ・心臓疾患の 認定基準に関する 専門検討会
荒記

俊一

独立行政法人
産業医学総合研究所理事長

岩村正彦

東京大学大学院法学政治学研究科教授

奥平雅彦

北里大学名誉教授

笠貫安

東京女子医科大学附属義之
章雄

日本心臓血圧研究所所長
横浜市立大学医学部教授
愛知医科大学教授

黒岩
小林

(座長 )

西村健一郎

京都大学大学院法学研究科教授

西村
馬杉

重敬
則彦

埼玉医科大学教授
横浜労災病院副院長

和田攻

埼玉医科大学教授
伍 土音 順 )

Ⅰ
目次

検討の趣旨

Ⅰ

・心臓疾患に 係る労災補償の 状況

l1l
Ⅰ

4

現行認定基準の 見直しにおける 主な検討事項

22335

3

の行政事件訴訟の 動向
最高裁判決の 概要
最高裁判決の 主なポイント
現行認定基準の 考え方と課題

2

服・心臓疾患、

0)
(2)

77I

脳 ・心臓疾患の 現状 ‑Ⅱ

脳 と心臓の解剖と 生理

2223444556666

Ⅲ

999

よ

‑‑

lllIl

脳 ・心臓疾患の 疾患 別 概要

4

象象等

るの 検
け 準の

り乙

お基患

刀り

ⅡⅠ

に定疾
準認 な
暴行 た
定理 新

‑‑ロ
‑‑

Ⅲ

W

Ⅰ

3

l

人口動態統計からみた 脳 ，心臓疾患の現状
患者調査からみた 脳 ，心臓疾患、(7@ 現状労働者健康状態調査からみた 労働者の健康状態

Ⅰ

2

(2)

400305

脳の解剖と生理
心臓の解剖と 生理2脳血管疾患
Ⅲ 脳血管疾患の 概要
脳出血
くも膜下出血(2)(3)

脳梗塞 (脳血栓症、 脳塞栓症 )
高血圧性脳症
虚血性心疾患等Ⅲ 虚血性心疾患等の 概要
心筋梗塞

Ⅰ

(4)

㈹

334823

3

‑‑‑

(2)

(4)
(5)

‑‑

心 停止‑ 0 心臓性突然死を 含む。)
解離性大動脈瘤

(1)

(2)

㈹
2

過重負荷 と脳 ・心臓疾患の 発症
過重負荷の評価の 基準となる労働者

長期間にわたる 過重負荷の評価(1)
長期間にわたる 疲労の蓄積の 考え方
就労態様による 疲労への影響(2)88888889

業務の過重性の 評価i
過重負荷の考え 方
過重負荷の考え 方

66668990

V

狭心症

678

(3)

3

発症に近接した 時期における 異常な出来事や 短期間の過重負荷の 評価
(1)

(2)
4
5
(1)

(2)

異常な出来事や 短期間の過重負荷の 評価
業務の過重性の 評価期間
業務の過重性の 総合評価
長期間にわたる 過重負荷
異常な出来事や 短期間の過重負荷

105
105

105
106
109

109
l 0
Ⅰ

222239222269

Ⅵ

異常な出来事や 短期間の過重負荷の 考え方

脳 ，心臓疾患のリスクファクター ‑‑
Ⅰ
(1)

(2)

(3)

(4)
(1)
(2)

(3)

(4)
3

脳血管疾患に 対するリスクファクタ 一の相対リスクないしオッズ 比虚血，桂心疾患等のリスクファクター
リスクフアクタ 一の概要
リスクフアクタ 一の影響判定‑
リスクフアクター 冬青令

2222222脳血管疾患のリスクフアクター
リスクフアクタ 一の概要
疾患 別の リスクフアクター
リスクフアクター 各論

虚血性心疾患、 に対するリスクファクタ 一の相対リスクないしオッズ 比 ‑リスクファクタ 一の改善による 発症のリスクの 低下 ‑

Ⅶ

まとめ

Ⅷ

参考文献

Ⅰ

3

Ⅰ

133

1

検討の趣旨
1

脳 。 心臓疾患に係る 労災補償の状況
人口動態統計に よ る明治 33 年から平成 11 午 までの期間における 主要疾患死亡率の 変動をみると、 図 1 一 1 のとおり、 昭和 25 年頃 を境として、 それまで死亡率の高かった結核、 肺炎及び気管支炎などの 感染症が著しく 減少しており、 最近では 生
活 習慣病として 扱われる悪性新生物、 脳血管疾患及び 虚血性心疾患等
心臓疾患」という。 ) が増加し、 これらで 総 死亡者数の約三分の( 以下「 脳，二を占めるに 至っ

ている。
4

5

0

4

0

0

@

5

0

@

0

0

2

5

0

2

0

0

5

0

率

亡
死

Ⅰ
0

0

0

5

O

明治33 明治43 大正9イ" 'f'
ぺm
。

脳血管疾患

昭和5

昭和「

5 昭和25 昭和35 昭和45 昭和55 平成 2 平成Ⅱ年

ぷ一肺炎及び 気管支炎
七一悪性新生物‑
一キ一心疾患 (高血圧性を除く )図 ] 一 ] 平成Ⅱ 年 死因年次別にみた 死亡率( 人口 10万 対 )(厚生労働省「人口動態 続 十 )き」そして、 近年、 脳・心臓疾患の 成り立ちには、 長年にわたる 栄養的に片寄った 食
生活等の生活習慣が 関係することが 医学的に証明され " 、 「生活習慣病」の 名のもとにその一次予防としての 生活習慣の改善が 強く求められている。

このような中で、 脳 。 心臓疾患、 (負傷に起因するものを 除く。) の労災保険給付請求の件数は、 最近では年間約 500 件程度で推移していたが、 平成 12 年度は 617
件と 、 前年度に比べ 大幅に増加した。 また、 そのうち、 「その他業務に 起因するこ‑ 1 ‑管南曹 業当
n

数
監 ︑る
仲る
保 心あにし山海
す
争
に
の︵
基働
る
者
決
あ討
検
る上
て
け務
お
業
車体
面 もつ
自る及ま症

る
ぬ白 保
‑
フ 仏5
こち
田
㏄ミ︑
保こ
昨け礼一
朽%一冊

認叩つ
の
な
上
と
者6及
務
件
実り

2

ま
がた
のがい 卒 業 ︑ 門 古 田 山
と
定
て
①
業
専
を
内
を
2

の暗
車
の
所
︑
て
も
業
が
し
る
先歳
連関
遣
派4
5を
車に
と皮
属症支し
ァし
所佳
くを
業男付
6者え出
と労を膜国用
業
長
も
なた
い店
く
し︑は
遣
て
支
﹁
こ

転て5運

も

文和
庫で自

‑

2

基準については、 示していない。
西宮署長事件
本 事件は、 大型観光バスの 運転者として 勤務していた 労働者ロ( 男性。発症 当時 51 歳 ) が、 昭和 63 年 2 月 20 日午前 5 時に出勤し、 午前 7 時頃 から回送バ
スの運転業務に 従事し、 午前 8 時頃 、 バスを運転中に「高血圧ャ主脳出血」を 発症 したことに関する 心のであ る。
判決は 、 国の上告を棄却し、 その理由は採用することはできないとしているのみであ る。

(2) 最高裁判決の 主なポイント
就労態様による 影響の評価

イ

業務の過重性の 評価に当たって、 精神的緊張、 業務の不規則性、 拘束時間の長さ等の具体的な 就労態様による 影響により判断している (横浜南署長事件 )"「慢性の疲労や 過度のストレス」の 取扱い

ロ

業務の過重性の 評価に際し、 業務による「，慢性の疲労や 過度のストレスの 持

続は慢性の高血圧症や 動脈硬化の原因の ‑ つとなり得る」と 判 示し、労働時間の長さ等の過重性に 加えて、 「慢性の疲労や 過度のストレス」が 基礎疾患、を 増悪させ、 くも膜下出血の 発症に至ったとしている。 また、 「，慢性の疲労や過度のストレス」に 関連して、 相当長期間にわたる 業務による負荷を 評価している(横浜南署長事件 ),平均的労働者の 範囲の取扱い

ハ国の上告が棄却されたことによって 確定した大阪高等裁判所の 判決は、 業務の 過重性を評価する 際に比較すべき 平均的労働者について、 被 控訴人 (被災 労働者 ) が主張した労働者本人の 健康状態のみを 基準とする考え 方 (本人基準 説 )を 退け、 「通常の勤務に 耐え得る程度の 基礎疾病を有する 者をも含む平均的労
働者」

3

としている

( 西宮署長事件 )"現行認定基準の 考え方と課題

脳 ・心臓疾患に 係る認定基準は、 昭和 36 年 2 月に策定され、 その後、 同 62 年Ⅳ月の改正を経て、 現在、 脳・心臓疾患の 発症が過重な 業務によるものとして 労災・保険 給付請求がなされた 事案については、 平成 7 年 2 月及び同 8 年 1 月に改正された「脳血管疾患及び 虚血性心疾患等 (負傷に起因するものを 除く。) の認定基準にっいて」 ( 以下「現行認定基準」という。 ) により業務起因性の 判断が行われている。
この、 現行認定基準では、(1) 次に掲げる 々ス は ロ の業務による 明らかな過重負荷を 発症前に受けたことが認められること
イ発生状態を時間的及び 場所的に明確にし 得る異常な出来事‑

3( 業務に関連する 出来事に限る。)に遭遇したこと

日常業務に比較して、 特に過重な業務に 就労したこと

ロ(2) 過重負荷を受けてから 症状の出現までの 時間的経過が 医学上妥当なものであることを認定要件としで 掲げ、 また、 認定要件の運用基準では、
いて、「「過重負荷」の 定義にっ脳 ・心臓疾患、 の発症の基礎となる 動脈硬化等による 血管病変又は 動脈瘤、心筋変性等の 基礎的病態( 以下「血管病変等」という。 ) をその自然経過を 超えて急激に著しく 増悪させ得ることが 医学経験則上認められる 負荷をいう。 」とし、 業
務 による過重負荷と 発症との関連を 時間的にみた 場合、 医学的には発症に 近ければ近いほど影響が 強く、 発症から遡れば 遡るほど関連は 希薄となるとされていることから、 業務の過重性の 評価は、 まず、 発症直前、 前日の業務内容を 重視し、 その間の 業務が日常業務に 比較して特に 過重な精神的、 身体的負荷を 生じさせたと 客観的に認められる 業務であ ったか否かで 判断することとしている。
発症直前、 前日の業務が 日常業務に比較して 特に過重な精神的、 身体的負荷を 生じさせたと客観的に 認められると 判断できない 場合であ っても、 発症に影響を 及ぼす期間については、 「医学経験則上、 発症前 1 週間程度をみれば 評価する期間としては十分であ る。

」とされていることから、 現行認定基準では、 発症前 1 週間以内に過重な業務が 継続している 場合には血管病変等の 急激で著しい 増悪に関連があ るとし、 さらに発症前Ⅰ週間以内の 業務が日常業務を 相当程度超える 場合には、 発症
前 1 週間より前の 業務を含めて 総合的に判断することとしている。
このように、 従来の立場からは、 発症に近接した 急性の過重負荷が 重視されてきたが、 最近では、 発症に近接した 業務による過重負荷のほか、

長期間にわたる 慢 ， 性ないし急性反復性の 過重負荷も脳。 心臓疾患の発症に 重要な関わりをもつのではな
いかと医学的にも 考えられるようになった。
すなね ち、 近年、 脳・心臓疾患の 成因に関連して、 労働者に加わる 慢性の疲労や過度のストレスが 血管病変等を 増悪させるのではないかという観点からの研究が 進められ、 その医学的知見も 集積されつつあ る。 したがって、 脳 。 心臓疾患の業務起因性の判断に 際し、 慢 ，性の疲労や過度のストレスについても 考慮，評価する 必、 要が出てきた。
また、 業務の過重性の 評価に当たっては、 現行認定基準では、 業務量
労働密度 ) 、 業務内容

( 作業形態、 業務の難易度、( 労働時間、責任の軽重など ) 、 作業環境

(暑

熱 、 寒冷など ) 、 発症前の労働者の 身体状況等を 十分調査の上総合的に 判断することとしているが、 労働者の労働態様等は 多種多様であ り、 業務量等の血管病変等に及ぼす影響についてほ 医学的にも未解明であ ることなどから 具体的な評価基準までは 示されていない。 しかしながら、 近年の医学的研究により、 業務量、 業務内容及び作業環境の 具体的内容と 脳 。 心臓疾患の発症との 関連性についての 研究結果が少4，

なからず報告されるようになった。
一方、 過重性の評価に 当だっては、 誰にとって過重な 精神的、 身体的負荷であ るり

かが大きな問題となる。 現行認定基準は、 その基準となる 労働者は、 同僚労働者 又は 同種労働者で、 脳 ・心臓疾患を 発症した労働者と 同程度の年齢、 経験等を有し、日常業務を支障なく 遂行できる健康状態にあするリスクファクター(危険図子 )
・る者としているが、 発症に大きく 関連については、 必ずしも明確には 示していない。

，む臓疾患、に関する認定基準において、 現行の急性の 過重負荷のほか、 長期間にわたる 慢性ないし急性反復性の 過重負荷、 すなわち慢性の 疲労 や過度のストレスの 評価、 その評価期間、 業務の過重性の 評価要因の具体化や、

リス

クファクタ一の 評価等が新たなそして 大きな課題となってきた。
1

現行認定基準の 見直しにおける 主な検討事項
当 専門検討会は、

前記 2 及び 3 の状況を踏まえ、 現行認定基準では、 明確に評価していない 慢ャ生の疲労や過度のストレス と脳 ・心臓疾患の 発症との関係を 中心に、業務の過重性の 評価の具体化等にⅠいて 最新の医学的知見に 基づき検討を 行った。

具体的には、 現時点で収集した 内外の医学研究報告にみられる 知見を吟味、 整理
し 、 脳 ・心臓疾患の 認定に係る次の 諸点について 検討を行った。

(1) 脳 ・心臓疾患の 現状について
脳 ・心臓疾患㈲ 現状について 各種統計から、 整理、 検討を行った。

(2) 認定基準の対象疾病について
現行認定基準の 対象疾病について、 新たに追加すべき 疾病はあ るかどうか等について検討を 行った。

(3) 脳 ・心臓疾患の 疾患 別 概要について
脳 ・心臓疾患を 理解する上で 重要であ る 脳 ・心臓疾患の 各疾患、 の病態等について 検討を行った。

(4) 業務の過重性の 評価について
業務の過重負荷についての考え方、 慢性の疲労や 過度のストレスの 評価、 作業

環境を含む就労態様の 負荷要因と発症との 関連に係る医学的知見についての 整理。

検討を行った。

(5) 脳 ・心臓疾患のリスクプ ァ クタ一の評価について
脳・， Ⅱ 蔵 疾患のリスクファクタⅠに 係る医学的知見について、 整理、 検討を行った。
なお、 検討は、 業務起因性を 客観的かつ迅速に 判断できるよ う に、 できるだけ医学的証拠に基づいた 医学的思考過程に 沿って行った。 しかし、 疲労やストレス と発症 との関係についての 医学的解明は 現段階においても 十分なものでなく、 今後の更なる研究を待たなくてはならない 部分も多い。

5‑

また、 今回の検討において 特に重視し、 力点を置いたのは、 上記の (4) 及び (5)に 関連する次の 事項であ る。
「，漫 ，性の疲労や過度のストレス」の 検討

業務の過重性の 評価における「慢性の 疲労や過度のストレス」をどのように 評価するのか。

(2) 過重性の評価潮間の 検討
前記 (1)の慢性の疲労や 過度のストレスの 評価とも関連するが、 評価する期間
をどのくらいとすることが 妥当であ るのか。
「業務の過重性」の 評価要因の具体化の 検討

現行認定基準では、 具体的な負荷要因まで 明示していない。 的確かつ客観的に業務の過重性を 評価するに当たって、 就労態様に応じた 具体的な負荷要因とし ‑ロ
どのようなものがあ るのか。

(4)

リスクファクタ 一の検討
脳 。 心臓疾患の発症のリスクファクターとその

るのか。

‑ 6

発症への影響は、どの程度であ脳 ，心臓疾患の現状

Ⅱ

人口動態統計からみた 脳 ・心臓疾患の 現状Ⅰ

昭和 45 年以降における 脳血管疾患、 の死亡率について、 人口動態統計によると、
図 2 一 l に示すとおり、 脳出血は最近明らかな 減少傾向を示し、 増加傾向にあ った

脳梗塞も同 55 年以降は減少し、 平成 7 年には増加に 転じたが、 その後横ばいの 状況 にあ る " くも膜下出血は 僅かながら増加傾向を 示している，これらの理由として、食生活等の改善により 脳血管疾患発症率が 低下してきたこと、 画像診断の導入に 伴う診断法の進歩により死亡診断書記載の 診断が正確になったことから、断 が減少したことが 指摘されている " 。 なお、 全国 c0CT
疾患 別 割合は、 脳梗塞 50,,o/Jo,zyo 、 脳出血 30.4 %0 、

誤つた 診

検査による脳血管疾患のくも膜下出血 8.8 % 、 その他 2t6%0とされている " 。 脳血管疾患の 都道府県別発症状況をみると、ぐも膜下出血には 地

域差がみられないが、 脳梗塞と脳出血は 明らかに西日本に 低く、 東日本に高 い 傾向を示している。 これは、 東日本に高血圧者の 数が多 い ことや食塩摂取量が 多 い こととよく一致している " 。

一方、虚血性心疾患についてみると、 心筋梗塞 は 、 平成 2 年に比べ、同 7 年には、Ⅱ倍と 顕著に増加したが、 その後は横ばいの 状況にあ る " その他の虚血性心疾患もほぼ 横ばいの状況にあ る。 我が国では、 高齢者のみでな ギ壮年層人口の 増加に 、 余生
活の欧米化と 運動不足の進行などの 要因が重なって 虚血性心疾患の 増加が危惧されているにもかかわらず、 心疾患の死亡率は 平成 6 年から低下傾向を 示しているが、その理由 は 次のとおりであ る。
我が国では、 厚生労働省が 推奨する「疾病及び 関連保健問題の 国際統計分類第 10
回修正 ( l C D 一 l0Y 第 l 巻」 [International StatisticalC lassinIcation of Diseases

andRelated HeaIth Problem s,Tenth Revi5Sion,Volume l,World Health Or き anjzatjon]による峡

病 、 傷害および死因統計分類提要」(以下「 I CD

一 l0」という。 パの 適用に伴って死亡診断蕃の 改訂が行われ、 平成 7 年から使われている 新しい死亡診断書には「 疾患、の 末期状態としての 心不全、 呼吸不全などは 書かないで下さい。

」との注意書きが添えられ、 死因の記載の 精度を高める 工夫がなされた " 改訂の施行に 先立って死亡診断書を作成する 医師への周知を 図った結果、 「心不全」の 記載が減少したこと刀)ら 、

平成 6 年から心疾患、 の死亡率が低下傾向を 示したのであ ろうとされている。

‑7

200

「

昭和45

昭和 60

昭和 55

昭和 50

一" "

一

平成 2

一

平成 7

"

一 ""

"

。 死亡率

"

平成「「
年

一十脳血管疾患

一審
一 くも膜下出血

一咲一脳梗塞

一汗心疾患 (高血圧性を除く) 一半‑ 急性心筋梗塞

一七一脳出血一十一その他の虚血性心疾患

図2 一

Ⅰ

平成Ⅱ 年 脳血管疾患及び 心疾患の病類別にみた 年次別死亡率( 人口 10 万 対 )(厚生労働省「人口動態統計」)

30 歳以上の日本人について、 年齢別に主要死因の 構成割合をみたのが 図 2 一 2であ る。 男では 40 歳から 89 歳、 女では 30 歳から 84 歳までは悪性腫瘍が 死因の第一位を占めているが、 男女とも 45 歳以上の年齢層では 脳 ・心臓疾患の 占める割合が高くなっている。
(男 )

年齢

90 以上
80‑84

60‑64

40

一 44

30‑34
0%

20%

60%

40%

80%

100%

四悪性新生物Ⅰ脳血管疾患回心疾患"""" ‑‑(高血圧性を除く) Ⅰ肺炎 口 不慮の事故 目 その他

‑

8

"一
(女)

年齢

以上

90

80‑84
70‑74
60

一 64

50

一 54

イⅠ

t

‑‑

43

四悪性新生物理脳血管疾患、口心疾患(高血圧性を除く) 4 肺炎 口 不慮の事故 日 その他

図2 一2

平成Ⅱ手性，年齢別にみた主要死因別死亡率(人口 l0 万 対 )(厚生労働省「人口動態統計」)

・心臓疾患の 両者につい，年齢別死亡者数を見ると、 図 2 一 3 に示すとおり 50

歳 以上の年齢層では 加齢とともに 対数的に増加している。

年齢
一十一脳血管疾患一車一心疾患 (高血圧性を除く )図2 一 3

平成Ⅱ 年 脳血管疾患、 及び ，む疾患の年齢別にみた 死亡率 ( 人口 10 万 対 )(厚生労働省「人口動態統計」

‑ 9

)

H

月
Ⅳ円り
口

し

心臓疾患の月別死亡率は、 図 2 一 4 に示すとおり 脳梗塞と虚血性心疾患、は 寒、 時期に高く、 春から夏にかけて 低い。 脳出血も同じような 傾向を示すが、 くも同臭

下出血には四季を 通じて明らかな 変動が見られない。
死亡率

l20

l00‑ ‑ ‑‑80

一一 一一一一一一一 ‑ 一一一

6040‑ 一一一 ‑一

一一一一一

一

‑‑
一 ‥一一

一

‑一一一一一一一一一一一 "一一一"一一一一一一一一一

一一一 ‑ 一

20

‑

‑ 一

一

"

一一一一

0
1

2

3

4

5

6

7

8

10

9

1

1

12
月

キ

ー くも膜下出血

一斗
一 脳出血
一
%‑

脳梗塞

づケー 虚血性心疾患 (心疾患のうち 急性心筋梗塞及びその 他の虚血性心疾患 )図2 一 4

平成Ⅱ 年 脳血管疾患、及び心疾患、の戸別にみた 死亡率( 人口 10 万 対 )(厚生労働省「人口動態統計」

脳 。 心臓疾患の発症時刻をみると、)最近の集計，。
， をみても、 福田の報告 " にほぼ一致しており、 脳出血、 脳梗塞及びくも 膜下出血は 6 時から 9 時と 15 時から 21時にピークがみられ、 虚血性心疾患、 は 9 時から 12 時と 18 時から 21 時にピークがあ る ( 図 2 一 5L 。

‑ 1O

‑

;発生数

90
80
0
0
O
0

5
4

袋り
2lll

"一"".l
4

2

2

2

8

8

5

5

9

6

6

3

O‑3

時刻
サー脳出血
一

図2 一 5一寺‑ 脳出血以覚の 脳卒中一み一心発作

脳卒中

心発作の発生時刻(1.025 例 )(福田

2(1978) " より改変 )患者調査からみた 脳 ・心臓疾患の 現状
全国の医療機関を 利用する患者について、 その傷病状況等を 明らかにすることを目的として 3 年ごとに厚生労働省が 実施している 患者調査によると、 平成 11 年の我が国における 主要疾患 別 の総患者数は 図 2 一 6 のとおりであ る。 高血圧性疾患の患者数は 718 万人を数えて 最も多く、 糖尿病、 脳卒中、 悪性腫瘍及び 虚血性心疾患、がそれに続いている。

‑ ⅠⅠ

;総患者数(千人

疾
患

性
疾

生
物

心疾
一波

類型 裂
性 陣痛
障害
書尺
び

潰
瘍
口実 屯女

図2 一 6

平成Ⅱ 年 主要疾患の総患者数(厚生労働省「患者調査」 )また、 年齢別主要疾患受診率 ( 人口 ]0 万 対 ) は図 2 一 7 に示すとおりであ る。
これをみると、 35 歳以上の年齢層における 外来患者の中では 高血圧で受療している 人数が最も多く、 かつ、 85 〜 89 歳の年齢層までは 加齢とともに 増加している。
この患者調査で 指摘されているように、 高血圧に躍っていても、患者は毎日通院するわけではないし、 受診せずにそのまま 放置している 人もいるであ ろうことから、「高血圧という 病気を持っている 人」は受診率で 示されている 数よりさらに 高いのが 実態と思われる。

30‑34

40‑44

75‑79

日高血圧性疾患四虚血性心疾患 口 脳血管疾患、
n 糖尿病■悪性新生物

図 2 一7

平成Ⅱ年年齢別主要疾患、外来受療率 ( 人口 ]0万 対 )(厚生労働省「患者調査」 )‑@ 12@ ‑これに関連して、 藤井日は、 全国から 300 地区を選び、 30 歳以上の全住民 ]0 月97(WH0 、
1978) 並 ひに高血圧の 予防、 発見、 診断、 治療に関するアメリカ 合同委員会 (@984)

人の血圧を計測した 循環器疾患基礎調査を 実施し、 その結果を世界保健機関の 高血圧分類を 基準とし、 拡張期血圧が g0mmH ㎏以上の人の 年齢別割合を 報告し
ている

(図

2

切

そして、 この割合を基礎として 日本全国の高血圧者の 人数を計算すると 2,000 万人となり、 30 歳以上の日本人のほほ 4 人に ] 人か高血圧ということになるとしている。

40

30

50

60

70
歳代

国男田文

図2 一 8

年齢・性別にみた 高血圧の頻度

また、 世界保健機関一国際高血圧学会による「高血圧治療ガイドライⅡ

lSH 、 1999) 9世びに日本高血圧学会による「高血圧治療ガイドラインⅡ(WHO(JSH 、 2000)⑨によって、 従来は境界 域 とされたものも 高血圧と取り 扱う新しい高血圧分類によれば、 日本には高血圧の 人が約 3,000 万人いると推定されている。
さらに、 全国の 30 歳以上の男女を 層化無作為抽出した

8,369 人を対象とし、

日

本 高血圧学会 [2000j の血圧分類に 準拠した、 厚生労働省による 平成 12 年第 5 次
循環器疾患基礎調査によると、高血圧者の割合は 男性で 51.7 %。 、 女性で 39.7 %。 であ ったという。
以上から理解されるように 、 我が国では 脳 ・心臓疾患のリスクプ ァ クターとされている高血圧者の 割合が極めて 高いことは注目すべき 事実であ る。

‑

Ⅰ

3

‑

3

労働者健康状態調査からみだ

労働者の健康状態

厚生労働省の 労働者健康状態調査によると、

昭和 57 年度以降における 労働者の持病の有無及 び 持病の種類別割合は 図 2 一 9 に示すとおりであ る。 すな ね ち、 持病を 有する労働者の 割合 は 最近増加の傾向にあ り、 平成 4 年度以降では 約 30 %U に達している。
050505050
43322

托

Ⅱ

ⅠⅠ

「

B
キ寺

月

同

f

病

腸

血

を

病

臓
病

昭
吻
5和
7

る

有
す

図2 一 9しへ糖
尿病

昭和 62 年目平成 4 年コ平成 9 年

持病の有無及び 疾病 別 労働者割合(厚生労働省「労働者健康状況調査」)

持病の種類をみると 胃腸病、 高血圧、 糖尿病及び心臓病が 多いが、 最近では最も持病の割合の 高いのが高血圧であ り、 上記の患者調査の 結果と同様の 傾向にあ る。

高血圧、 糖尿病及び心臓病について、 性別、 年齢階級別の 割合をみたのが 図 2 一 Ⅲ
であ り、 全体としてみるといずれの 持病も最近増加の 傾向にあ る。

‑@ 14@ ‑高血圧 (女 )

高血圧(男)「一一一 " 一

60

一一‑ 一

‑‑"""

‑29@

60

40‑49@

一 29

40‑49

50‑59

60

一

年齢

年齢

口 昭和62 年目平成 4 年コ平成 9 年

30‑39

口

昭和f62 年㌢平成 4 年 コ 平成 9 年

糖尿病(男 )

糖尿病 (女)"一一 " "" 一
""

一

"

ミリ
ll

""

つⅠ

二
リハリ

拷

2

「

0

｜

ミリハリ

‑29

30

一 39

40‑49

50‑59

ロ 昭和62 年 耳 平成4 年日平成 9 年

60‑

‑29

30‑39

40‑49

‑

50‑59

口 昭和62 年Ⅰ平成 4 年ロ平成 9 年

年齢

""‑‑

‑"

60‑

年齢

"

心臓病 は )

心臓病@男)
胚50505060‑
旧 昭和62 年 Ⅰ平成 4 年コ平成 9 年

年齢

図 2 一 ]0 性・年齢・持病疾病 別 労働者割合(厚生労働省「労働者健康状況調査 U

‑ 15

‑

また、 労働者の就労と「身体の疲れ」及び「神経の 疲れ」 との関係についてみる「とても疲れる」という労働者が全体の 約 15 % を占め、 「やや疲れる」というと働者が約 55 %0 に達している( 図 2 一 llL 。 通常の就労によって「やや

労

疲れる」と

感じる程度の 疲労の多くは、 日常的な休養をとれば、 もとの状態に 回復するものと思われるが、 「とても疲れる」と 感じる労働者が 約 ]5%0 もいることは 看過できない。

身体の疲労

疲

神経の疲労

や

全

れ

疲
れ
れ

れ

ロ

ロ昭和 57 年Ⅰ昭和 62 年目平成 4 年 コ 平成9 年

昭和57 年Ⅰ昭和 62 年日平成 4 年コ平成 9 年

図2 一Ⅱ

ま 段の仕事での 身体及び神経の 疲労状況労働者 割 ム(厚生労働省「労働者健康状況調査」

このような調査結果のる。

)

背景を考える 上で同調査における 次のデータが 重要であ仕事や職業生活に 関することで 強い不安、 悩みやストレスを 感じている労働昔

12L。 すな む ち、 平成 9 年では、 労働者の 62.8%という多くの 者が強い不安や 悩みを有し。 あ るいはストレスを 感じている。 その内の割合は増加傾向にあ る(図 2 一訳を見ると図 2 一 13 のごとく、 「職場の人間関係」、 「仕事の質、 量、 適性の問題」

及び「昇進、 昇給の問題」に 関するものが 多い。 また、 職場の人間関係にストレスを 感じるのは男性より 女性に多く、 女性労働者の 過半数に及んでいる。

‑

Ⅰ

6

‑

67.8

0000 0 0 0654

i@%@70Ⅰ 02l1昭和57

図2 目 2

平成 4

台辛口 62%

職場生活に関することでの

平成 9

年

強い不安、 悩み、ストレスを有する 労働者割合(厚生労働省@ 労働者建康大呪調査」 )

片
0

60

50
40
30
20

10

職
定 転
0週
臼井の
場

位
事

の

の

¥@

ィ

土

日光

事

事

進

へ

、

給

問題

人間関

係
の

問
質
の

量間

題

題

問

題

一尾

西三

職

用
の

置

場

勤

転

の

転の

安

換

喫
煙

居伴

件問

の 仕

定

問事
後の

の性

の
問

年
老後

、

の

頁
。
正旦

の

題

問

のう

赴
任
の

背

苛丘

題

題

ミけ

そ

の

他

直
。

田昆

題

の

単
皇

正と

題

コ

男性ロ コ女性一ムー 労働者計

図 2 一円

平成 9 年職場生活に 関することでの 強い不安、 悩み、ストレスの内容別労働者割合(厚生労働省「労働者健康状況調査」)

さらに、 私的な事柄であ る家庭生活での 大きな心配事や 悩みを有する 労働者の割合 をみると、 平成 9 年では労働者の 44.6% に達している ( 図 2 一 14L 。 その内訳を

‑ 17

‑

見ると、 図 2 一 げに示すとおり、 「経済的な問題」を 筆頭に、 「子供に関すること」、「自分の健康に 関すること」及び「親に 関すること」がいずれも 30 %0 を超えており、 「住まいに関すること」と「配偶者に 関すること」が 続いている。 なお、 平成 4
年の調査によると、 単身赴任者は、 そうではない 者に比して、 これらの私的な 心配
事 を有する率が 高くなっている。
50

「一一一

明D
4

0

3

0
0
0

9

平

年

図 2 一 14

平成 4

成

昭和 62

昭和57

家庭生活での 大きな心配ごと、 悩みごとを有する 労働者の割合(厚生労働省「労働者健康状況調査」
50
45
40
35
30
25
20
15
Ⅰ

0

経

子

済

的な間関する
一

iz

ト

に

関

関
す

す

る

住

親

自

/

り斗、
Ⅰ

配

そ
の

関ま

他

する
@‑

者に関する

と

と

｜

%@

)

偶

一Ⅰ

る
」と

｜

題に

と

」と

と

男性口女性一七一労働者計

調査﹂

車
労
@働健
樹
者康
別者
吉
状況

衛
省

叡リ

内
の

と労

ん
v一
8
町ィ
Ⅱ
Ⅱ

ご生
み厚

と

一し
直己

︑ひ
‑
ん
み
手
き
大
の
で
舌
生
j
庭
家
年
9
成
平

時り

2
図

‑@ 18@ ‑

自
重
周一
る
よ
プし
業務

月
チ
ユ華
ヒ

脳 恵博

ぬ
症 等比
出

ノ
Ⅰロ八二 イロ八二 ホ対な筋 的の連 態傲 らを 心性 い関状急め
1

循環

ち
‑
フ
出
し
疾
﹂
器系

び

経皮
ネ中
中

ィ
Ⅰ

け準準す 患

百
心十
二
二
口
工
Ⅱ
皿

等
心なこ発にに 関ものは見当たらないものの、描 り臣Ⅱ 接比冊ユ業務による過重負荷・によって吐 てっの業 るる

新たな疾患の 検討等

現行認定基準により2発症する疾患として、 新たに追加ないし 削除すべき

現在、 死亡診断書等には、

I Cn

一 l0 11 に準拠しだ

疾患名が一般的に 使用されていることから、 認定基準に掲げる 対象疾病についても
I CD

一

I0 に基づく疾患名で 整理することとした。

したがって、 現行認定基準の 対象疾病を T Cnと次のとおりとなる "(1) 脳血管疾患
口

くも膜下出血

ハ

脳梗塞

‑ 19

‑

一 l0 に基づく疾患名で 整理する

二

高血圧性脳症(2) 虚血性心疾患等
ィ

心筋梗塞

口

狭心症

心 停止
ニ

( 心臓性突然死を 含む。)

解離性大動脈瘤は 現行認定基準の「脳出血」であり、 「心筋梗塞」は 同じく「心筋梗塞 症 」であ る。 また、 現行認定基準の「一次 性心 停止」及び「不整脈による 突然死等」についでは、 臨床的観点から、 上記 (2)の小の疾患名に 含める形で整理し
ュ
@
7@‑
@。
史

なお、

「

心 停止‑ 」及び「心臓性突然死」は、

一 46.] に相当するものであそれぞれ ICD 一 I0 の 1 一 46 及びⅠる。

また、 「脳内出血」については、 我が国において、 ‑ 般 的に「脳出血」と 表現されていることがら、「脳出血」と併記することとした。

一

20

‑

W

脳 ・心臓疾患、 の疾患 別 概要
1

脳 と心臓の解剖と 生理

解剖学とは、 身体とそれを 構成している 部分の構造と 形態や、 それらの相互の 関連は ついて調べる 学問であ る。 また、 生理学とは、 身体とそれを 構成している 部分
がどのように 機能しているかを 調べる学問である。

脳 と心臓及び血管の 解剖・生理学的事項の 概要は 、 次のとおりであ る。

(1) 脳の解剖と生理
イ

はじめに
「

ヒ

Ⅱが秩序あ る生命活動を 営むためには、 身体の各組織や 器官を連絡し、調節する必要があ り、 これを受け持っのが 神経系と内分泌系である。 内分泌系

は ホルモンを産生‑ し 、 生殖、 成長と発達、 ストレスに対する 反応、 水・電解質

や栄養のバランスの 維持などの役割を 果たしている。
神経系 は 体内及び体覚からの 刺激を感受し、 その刺激に対して 必、 要な反応を身体の各部に 起こし、 さらに、 この感覚を連合して 思考、 意志及び観俳などを構成する働きを 持ち、 また、 神経系は、 中枢神経系と 末梢神経系に 区分される。
(ィ )

中枢神経系
頭蓋 腔 。

脊椎管を占める
脳と脊髄かな
神経系の統合。 司令本部としらりて働いている。 中枢神経系は、 感覚刺激を整理・ 解釈し、 過去の経験 ど現在の 状況を勘案して、 どのように反応するかを 決定する。

末梢神経系

( )
ロ

脳 ・脊髄から外に 延びている神経で、 情報を伝えるための 導線として働き、部分、 機能により次のように 分けられる。
a

脳神経
脳 と連結する末梢神経で12 対 お神経情報を脳から 直接末梢に 、 ま

た 、 末梢から直接 脳 に伝える。
b

脊髄神経
脊髄から出る 末梢神経で、 頭神経 8 対、 胸神経 12 対、 腰神経 5 対、 仙骨神経・) 対及び 尾 神経Ⅰ対の計 31 射 よりなる。 神経情報を脊髄から 末梢に 、 また、 末梢から脊髄に 伝える。

末梢神経のうちで、 内臓、 血管、 心臓などを支配するものをぅ

自律神経と ぃ。 自律神経は別名を 植物神経といい、 また、 自律神経系に 属さないものを動物神経という。
ロ

脳のあ らまし脳は神経系の 中で最も大きく、 握り拳 4 つくらいの大きさである。 くるみの実のような雛があ り、 少しピンクがかった 灰白色で、 硬い豆腐のような 手触り
であ る。

@ @1
り

Ⅰ

‑

脳の重量 は 身長や体重に 相関せず、 我が国の成人の 脳重量は、 男性 1,400 グ
ラム、 女性 1,叩 0 グラムとされている。 脳は、 頭蓋骨に囲まれた 容積可変性が極めて乏しい 空間の中に、 髄膜に包まれ、 脳脊髄液の中に 浮かんだ状態で 存在する。
脳は大脳半球、 間脳、 脳幹及び小脳の 4 部分からなっている。
髄膜

ハ

脳は脊髄とともに 髄膜で包まれている。 髄膜は、 結合組織 性 被膜の総称名で外側より順に 硬膜、 くも 膜 、 及び 軟膜 0 3 種の膜から構成されている。

‑

戸

くも膜頗粒

頭蓋骨
硬膜
硬膜下軽
くも膜
くも膜下硬
軟膜
脳組織

図4 月
(イ j

髄

膜

硬 同臭
硬膜は内覚 2 葉の膜からなり、 外 葉は頭蓋骨の 内面を覆 う 骨膜でできている 。 硬膜は小児では 頭蓋骨内面に 固着しているが、 成人では頭蓋骨縫合部と頭蓋店内面を 除いては緩く 結合しているのみで、 硬膜の覚面と 頭蓋骨との間を硬膜 外腔 、 硬膜の内面とくも 膜 との間を硬膜下 腔と 呼ぶ。
硬膜は、 左右の大脳半球の 間、 大脳半球と小脳との 間、 左右の小脳半球の間にそれぞれ 大脳 鎌 、 小脳テント、 小脳 鎌 という「ひだ」を形成している。

これらの「ひだ」は 、 折り返しによる 二重の硬膜内葉からなっている。

硬膜の内外向葉の 間に硬膜静脈洞 (脳から流出してきた 静脈血の流 路 ) があ り、また、硬膜を栄養ずる 硬膜動脈とその 下水路であ る硬膜静脈が 分布している。
(") くも 膜
くも膜は血管を 含まない薄い 膜で、 硬膜及び 軟膜と 緩く結合している。 軟膜 との間はくも 膜下 腔と 呼ばれる。 くも膜下腔は 脳脊髄液を入れており、 第 4
脳室の正中口及び 外側 口 によって脳室と 通じている。 脳を栄養し、 脳 表面に分布する動脈と 静脈は、 くも膜下腔を 走行している‑ フ2 ‑(図

4 一 1L。

くも膜下

腔は所々で特別に 膨大しており、 これを「くも 膜下 槽
くも膜には、 その表面に「くも 膜類 粒

」

」

という。

という類粒状で 凹凸の多い大小不定の突起が硬膜静脈洞、 特に大脳鎌の 中を走る太い 静児/憶であ る上矢 状 洞の中に 突出しており、 ここからくも 膜下腔の脳脊髄・ 液が静脈血中に 流出する。
軟 膜は血管に富む 薄い膜で、 脳 表面に密着している ， 軟 膜は脳室内で 脈絡組織を作り、 脳室上衣 (脳室を覆 う 上衣細胞 ) とともに脈絡叢を 形成する。
脈絡叢は脳脊髄液を 産生する。
ニ

脳室 ( 図 4 一 2 、 3)

発生学的に神経管から 発生する中枢神経系は 申腔の器官で、 神経管腔は脳室系として終生残る。 すな む ち、 大脳半球には 側 脳室、 間脳には第三脳室、 中脳には中脳水道、 橋・延髄と小脳との 間には第四脳室が、 脊髄には中心 管 があ る。
側 脳室と第三脳室は 室問 孔で 連絡し、 これらの脳室は 互いに連絡し、 脳室内の脈絡 叢で 産生される脳脊髄液で 満たされている。 第四脳室は正中口及び 外側目
によって、 くも膜下 腔と 連絡しているので、 脳脊髄液はくも 膜下 腔に 流れ出し、脳、 脊髄の表面を 循環した後、 くも膜下腔の 脳脊髄液は上矢 状洞 内に突出した「くも 膜頼粒」と呼ばれる構造物から 静脈内に流出する。

脳脊髄液は無色透明な 液体で、 その組成は血漿によく 似ている。 全量は成人で約 130ml 、 圧は横臥位で100 〜 150mmn 水柱であ る。 脳脊髄液の機能は 、 ①
衝撃に対する 脳脊髄の保護、 ②脳脊髄の実質容量を 一定に調節する、 ③脳脊髄の物質代謝の 補助作用等であ る。
何脳室

側 脳室

第三脳室
中脳水道
、 中心管

図4 一 2

図4 一 3

脳室側面図

‑ 23

‑

脳室正面図

一
・
し

区

Ⅰ刀ノ

十
ュ
口
ほ

4
‑﹂

よ

C

"c'

者苗

月
尭
拝呈

雑
複

き
大

中

一木Ⅰ

4

る

系

分経
区伸

さ

分

職服

ホ

脳梁

( 剖 断面は彩グで示す
図 4 一4(ィ )脳の正中天 状断

大脳半球
左右一対をな し、 脳のうちで最も 上方にあ り、 脳の他の 3 部分を合わせたよりも大きい。
大脳半球と脳幹とに 挟まれたところにあ り、 大脳半球に覆われている。
脳幹 : 次の 3 者に区分される。
%

a

口コ何

b

橋

c

延髄

大脳半球の後頭葉の 尾側に位置し、 脳幹と連続している。
大脳半球へ( 図 4 一 4 〜 8)大脳は脳の中で 最も大きい部分であ り、 前頭蓋 腔と 中頭蓋腔を占める。 大脳縦裂という深い 溝によって左右の 大脳半球に分けられる。 脳の各半球は 覆っている頭蓋の名をとって、
一前頭葉、 頭頂 葉 、 側頭葉、 後頭葉に区分される

5) 。 各頭 葉の境界には 深い 溝

(脳溝 )

‑ 24

‑

(図

4

があ る。 それらは、 中心 溝 、 外側溝

( シルヴィウス 溝 とも呼ばれる。)

及び頭頂後頭 溝 であ る。 外側溝は非常に 深

く切れ込んで 深部に 島 と呼ばれる隠れた 大脳皮質を形成している。
大脳半球の表層㈲ 厚さ約 3 〜 血nm]] の部分は、 灰白色調を呈しており、大脳皮質という。 大脳皮質は神経細胞が 層状に配列しており 灰白質とも呼ばれる ，
大脳皮質より 内部は、 神経線維が 密 在する白質であ り、 純白色を呈する。 白質の深部に灰白質の 塊があ り、 大脳 核(後述 )という。 大きく厚い神経線維 束であ る脳梁は、 左右の大脳半球を 結合している。 脳梁は、 脳幹をア ‑ チ状に覆い、左右の大脳半球相互間の 神経情報の経路となっている。

図4 一 5大脳の葉 と溝

︑調

りを
あ動

口に
団立心
日

で達

集随

質白のし不

るに

あ系

‑

深体

内

コ

の錐

球り
半な
悩も

︑障

はュ刊

6

︑
7 核及

4

図球
蒼る

C

被節

大核し

@

脳梁

刀湘立蔀

面
断
平

水

の
Ⅳ
凶

6

4

図

梁
脳

髄質 (白質 )Ⅰ

皮質 (灰白質)

図4 一 7

脳の前額断面大脳半球の内側面、 前頭葉の下面、 側頭葉の双部等を 大脳の辺縁系といい、個体維持 ゃ 種族保存に関係した 本能に基づく 機能や、 情動。原始的感覚に 関係した部分であ る。

‑ フ6 ‑

大脳皮質には、 約円 0 億の神経細胞が 存在している。 表面には 脳満 と脳回があ り、 表面積を大きくしている。 大脳皮質の各部位は、 それぞれ異なった 機能を持っている( 図 4 一 8L 。
中心瀋

知覚野

運動佳音語中枢

前頭廉

図4 一8

(ィ )

脳 外側面

運動野
前頭葉の中 心 溝の双方の帯状の 領域で、 反対側の随意運動に 関係し。 運動

野の各部は身体の 各部に対応している。 この運動野の 神経細胞から 出る神経
線維は 、 集まって脊髄に 向かって下降する。 この伝導路を 錐体路という。 錐体路は白質内の 内包を通過するが、 脳出血でこの 内包が破壊されると、 錐体路は延髄下部で 左右交叉しているため、 反対側の半身の 運動府庫 が 起こる。
(。 )

知覚 野
中心溝の後方の 帯状の領域で、 反対側の皮膚感覚と 深部知覚に関係する 申枢 であ る。

(/@) 視覚 野
後頭葉にあ り、 視覚の中枢であ る。
Ⅰ)

聴覚 野

側頭葉の上部で、 聴覚に関する 中枢であ る。
け)

統合中枢

大脳皮質にほ 、 種々の知覚を 連合して記憶、 思考、 意志を決定し、 行動を起こす複雑な 機構があ る。 ・これを統合中枢という。

運動野の前方の 運動性 言

語中枢や側頭葉の 感覚性言語中枢なども 統合中枢の一つであ り、 これらは 右‑ フ7 ‑

利きの人では 左半球にあ ることが多く、 障害されると 他人の言語は 理解できても、 自分で話すことはできなくなり
き取り理解することができなくなる
間脳ト( 運動性失語症 ) 、

あ るいは言語を聞(感覚性失語症 ) 。

( 図 4 一 4 、 6 〜 8)間脳は大脳半球と 脳幹とに挟まれたところにあり、大脳半球に覆われている。

間脳の主な構造は ，視床、視床下部及び 視床上部であ る。 左右の間脳の 間に第 3脳室があ り、 第 3 脳室の側壁をなす 部分を視床、 脳室の底をなす 部分を視床下部という。 視床ァ部からは 脳下垂体が突出している。
( )
視床
ィ

知覚神経の中継核で、 皮膚、 内臓、 特殊な感覚器官からの 神経情報は、 す
べてここで神経細胞を 替えて大脳皮質に 伝えられる。 視床の尾 側 部に内側 膝状体 、 外側 膝 伏鉢とい う 二つの隆起があ り、 それぞれ聴覚、 視覚の中枢であ
る。
視床下部

( )
ロ

自律神経系の 中枢であ るとともに、．視床下部ホルモン、
神経ペプチド、 ア
ミン等の生理 活 ，吐物質を産生・ 分泌しており、 これらを介して 下垂体機能と中枢機能の調節を 行っている。
(ハ )

視床上部
第三脳室の後背部にあ り、 松果体や第三脳室の 脈絡 叢が 含まれている。

チ

脳幹 (図 4 一 4 、 初

中脳、 橋及び延髄に 区分される。 大脳と脊髄との 神経線維の道 り 道であ るだ

けでなく、 多数の小さな 灰白質領域であ る神経核を入れている。 これらの神経核は 、 脳神経の核や 呼吸・循環中枢を 形成している。 また、 脳幹の全長にわたって 網 様体と呼ばれる 灰白質領域があ り、網 様体により意識は 調節されている。

この領域が障害されると 昏睡に陥る。
(イ )

中戸田

間脳と何とにはさまれ、 小脳に続く部分で、 第三脳室と第四脳室とを 連絡

する中脳水道があ り、 中脳水道より 背 側の申 脳蓋と 腹 側の被蓋及び 大脳脚からなる，中脳蓋 には上下 2 対の丸みのあ る高まりがあ り、 上 丘及び 下丘 という。 上 丘は視覚に、 下 丘は聴覚に関する 反射の中枢であ る。 中脳には姿勢 反射、 瞳孔反射などの 中枢があ る。
(。) 橋
中脳と延髄との 間にあ り、 大脳半球とⅡ 、 脳とを連絡する 神経路及び上荷 性

・下行性の神経路が 腹 側部を通る。 背側 部には、 三叉神経、 外転神経、 顔面神経、 内耳神経の各神経 稼 があ る。

‑ 28@ ‑

脳の最下部で 脊髄に続く球状の 部分で、 背側 、 つまり、 第四脳室の底部には生命維持のために 重要な、 呼吸中枢、 心拍、 血圧などの血管運動中枢、
ド。

嘔吐中枢などの 消化器に関する 中枢及び角膜反射などの嚥

中枢があ る。 また 、 舌咽神経、 迷走神経、 副 神経、 及び舌下神経の 各神経 核 があ る。 延髄の腹 側部には、 上付性及び下行性の 神経線維が走っている。 正中に所正中 裂 という溝があ る。 その両側の錐体状の 隆起を錐体と 呼び、 横紋筋の随意運動を支配する神経線維があり( 皮質脊髄 路 ) 、 延髄下部の錐体交叉 で 左右が交叉

している。
リ

小脳

(図 4 一 4 、 田

小脳は橋と延髄との 背 側にあ り、 中脳、 橋、 延髄とそれぞれ 上、 中、 下の小脳 脚 で連絡している。 小脳は中央の 虫部とその両側のノ」、 脳 半球からなり、 表面は 横に走る小脳回に 分かれている。
小脳の機能は 平衡機能の調整、 姿勢反射の調整、 随意運動の調節であり、 障害されると運動は 滑らかではなくなり、 動作に際して 振戦が起こったり、 歩行
時に身体がふらついたり、 倒れたりする。
ヌ

脳神経( 図 4 一 9)

脳から出る末梢神経を 脳神経と呼び、 1 番からは 番 まで 12 対あ る。
前文 鮒醸

脊髄 後頭黄図4 一 9% 底部の動脈及び 脳神経

‑ 29

‑

第 Ⅱ神経臭 神経 : 臭覚を伝える 感覚神経

第 IT ヰ中経

視神経 : 視覚を伝える 感覚神経、 網膜に連なり、 視交叉で 内側 半 部からの神経は 左右交叉する。

第 Ⅲ神経

動眼神経

第 Ⅳ神経

第 V 神経眼球、 眼瞼、 瞳孔 (/)運動神経
眼球を外下方に 回転する運動神経

三叉神経 : 顔面・頭部の 感覚神経と、 咀噛 筋を支配する 運動

神経
第 VH 神経

外転神経 : 眼球を外 転 する運動神経第 vII 神経

顔面神経 : 顔面の表情筋の 運動、 涙腺。 唾液腺の分泌運動を支配する運動神経、 舌の前 2 Ⅰ 3 の味覚情報を 伝える感覚神経

第 Vll1 神経

内耳神経

前庭蝸牛神経とも 呼ばれる感覚神経、 前庭神経は平衡覚を、蝸牛神経は聴覚を 伝える。
第

Ⅸ神経

舌咽神経

嚥下運動と唾液の 分泌を支配する 運動神経、 舌の後
ろ ， Ⅰ 3 の味覚、 頸 動脈の圧受容体からの 感覚情報を伝える。
第 X 神経迷走神経

他の脳神経よりも 格段に広い支配領域を 持っている。 咽頭・喉頭・ ル ・腹 部の内臓からの 感覚情報を伝え、 支配する。運動神経線維のほとんどが 副 交感神経系で、 消化活動を促進し、 心臓の活動を 落ち着かせる。
第 xl 神経

副 神経 : 胴鎧 乳突 筋や僧帽筋の 運動を支配する。

第 XIl 神経

舌下神経 : 運動神経線維が 舌の運動を支配し、 感覚神経線維が舌の感覚を伝える。
(附

Ⅰ

自律神経系
自律神経系は 内臓神経系とも 呼ばれ、 平滑筋
腺 等を支配する 神経細胞からなる。 生体の恒常性( 内臓や血管壁 ) 、心筋、 分泌

( ホメオスタシス )の維持は 、大部分が自律神経系の 働きに依存している。
自律神経系は、 交感神経系と 副交感神経系とに 区別され、 同じ臓器を支配していてもその 作用は正反対で、臓器の反応は 両者のバランスで 調整されている。
交感神経系 は 、 「闘争と逃走のシステム」とも呼ばれ、 刺激や恐。怖などに対して生体を興奮させる 作用が強い。 交感神経刺激は 、 概して、 副腎髄質から 分

必 されるホルモンであ るアドレナリンとノルアドレナリンによってれる効果と同様の 効果を持つ。
一方、 副交感神経系は、 「休憩、と食事のシステム」
せて エネルギーを 節約・貯蔵 させるよ

‑ "O
D

‑

う

に働く。

引き起こさ

とも呼ばれ、 生体を休ま視床下部、 網様体及び延髄に 存在する交感神経系の 起 始 核から興奮を 効果器までに伝えるのに 3 つのニューロン(神経細胞とその 突起であ る神経線維 ) が関与している。 視床下部、 網様体及び延髄に 存在する一次ニューロンの神経線

維は脊髄に達している ， 第 1 胸 髄から 第 。1 又は第 3 腰髄 にあ る二次ニューロン
は脊柱の両側にあ る交感神経 幹 に入り、 さらに腹 腔 伸 経師、 上下の腸間膜神経節に至り、 そこから三次のニューロンが副交感神経は 、内臓などに分布する。

‑ 次 ニューロンが 脳幹の神経核や 第 2 〜 4 仙骨神経の高さの脊髄から起こり、 終末神経節に 達し、 そこから 二 次 ニューロンの 神経線維が 各・臓器へ広がっていく。
交感神経系と 副交感神経系の 作用は下表のとおりであ

表4 一 ]( 表 4 一 1L 。

交感神経系と 高 l@
交感神経系の 作用

副交感神経系の 作用

内臓、器官

る

交感神経系の 作用

消化管の平滑筋の 活動を活発にし、 括約筋を弛消化管の 運動を抑制し、 括約筋を緊張させ

l消化管緩させ、 消化液の分泌を 冗 遣 させるる

血液中の ヴルコースを増加させる

肝臓
市

気管支を収縮させる

気管支を拡張させる

膀胱，尿道括約筋を弛緩させ、 排尿しやすくする

括約筋を緊張させ、 尿失禁を防

腎臓

作用しない

尿量を減少させる

心臓

心拍数を減少させて、 ゆっくり安定させる

心拍数を増加させて、 心 収縮 力 を増加させ

月

く

。

る

血管

内臓や皮膚の 血管を収縮させて．骨格筋 やほとんどの血管には 作用しない

心臓への血流を 増加させる
唾液腺・涙腺

唾液や涙液の 分泌を元 進 させる

唾液や涙液の 分泌を抑制し、 口や眼が乾く

瞳孔

瞳孔を縮小させる

瞳孔を散大させる

7代品体

水晶体を厚くして、 近距離視に備える

水晶体を薄くして、還立 巨

雄視に備えるアドレナリンやノルアドレナリンの

副腎髄質

分泌を

元遣 させる
皮膚の汗腺

発汗を促す

立毛筋

鳥肌を立たせる

陰茎血管拡張により 勃起させる

射精させる
代謝を充 達 させ、 血糖を増加させ、 脂肪を

細胞代謝

代謝する

ノし

・

脳の血液循環脳組織の主なェネ 、 ルギー源であ る炭水化物及び 炭水化物の酸化のために

‑コ] ‑

必要

な 酸素などを供給するために、脳組織には、 常に一定の血流が 保たれる必要があ る。 脳組織の酸素欠乏状態に 対する抵抗は 弱く、 ごく短時間の 虚血( 動脈血の流入が乏しいこと ) に際しても障害が 生ずる。 脳の血液循環 路は 、 他 臓器，組織と同様に 動脈、 毛細血管及び 静脈より構成される。
( ) 動脈 ( 図 4 一 9 一円
ィ

脳を栄養する 動脈も身体の 他部位の動脈と 同様に、 内膜、 中 膜及び 外腰 の 3層からなる。 脳の表面を走る 動 m 氏は、 くも膜下腔を 走行している。
前文通動脈

図 4 一 10

大脳動脈 輪 (

第三脳室

内 顛動脈

図4 一Ⅱ

中心枝の走行‑ 3フ ‑(前額断面 )

脳を栄養する 動脈は、 大動脈の弓部及びその 分伎から出る。 左総 顛動脈は大動脈 弓 より、 左 椎骨動脈は左鎖骨 下 動脈 よ り分枝する。 右 捻頭動脈は腕 頭動脈 よ り、 右 椎骨動脈 は右 鎖骨 下 動脈より分枝する。 左右の総顛動脈はそれぞれ曲想動脈を 出し、 内頚 動脈は視神経の 後方から、 椎骨動脈は大後頭孔から 頭 腔内に入り、 脳に達する。

肉類動脈は脳 底 において前大脳動脈、 中大脳動脈 と後 交通動脈に分かれる( これらの動脈及びその分枝を内 頸 動脈系と呼ぶ。 ) 。 椎骨動脈は脳 底で 左右が合流し、 脳底 動脈となる( これらの動脈及びその分枝を椎骨動脈系と 呼ぶ，) 。 左右の前大脳動脈間の 前交通動脈、 中大脳動脈 と 後大脳動脈との 間の左右一対の 後交通動脈及び 前 、 中、 後大脳動脈の 近位の部分で 形成される動脈のループを 大脳動脈 輪( ウイリス動脈 輪 )と呼ぶ( 図 4 一 10L 。

この 動

脈輪は 、 六 % 動脈系と椎骨動脈系との 連絡 路 をなすもので、 脳 底部の主要動脈の閉塞に際して 側副 血行路( バイパス )として閉塞部より 末梢部の血流を補う。
大脳半球の表面に 沿い、 その全面にわたって 走行・分布し、 大脳半球の皮質を栄養する 皮質 枝は 前、 申、 後大脳動脈に 由来する。 これに対して、 大脳の 主要な動脈や 前後の交通動脈の 近 位 部から起こり、 間脳、 大脳 核 、 内包な

どに分布する 動脈を纏めて 中心 伎う

(脳 鹿杖 )と呼ぶ

( 図 4 一 ]1L 。 中心 技のち、 中大脳動脈の 分枝であ るレンズ接線状 体 動脈は始め中大脳動脈と逆行する走行を取った 後、 被 殻 、 レンズ 核 、 尾 状核 に分布する。 この領域は脳出血の好発部位で、 レンズ接線状 体 動脈は脳出血動脈 (charcot) とも呼ばれる。
中心技 は脳 実質を穿通して 走行するので 穿 連枝とも呼ばれる。
脳幹、 小脳には上小脳動脈、 下小脳動脈、 後干小脳動脈などが 分枝して栄養している。
(n) 静脈脳を栄養した 血液は脳実質静脈に 集まり、 これが大脳皮質及び 白質から 脳表面に出て、 くも膜下腔を 走る大脳静脈に 入り、 大脳 核 と間脳などからの 脳実質静脈は深部静脈 ( 大大脳静脈 ) に入る。 大脳静脈及び 大大脳静脈は、 いずれも先に述べた 硬膜の内覚二葉間を 走行する硬膜静脈洞に 集まり、 左右の肉類静脈より 頭蓋外に出る。
(ハ )

毛細血管
細小動脈 と細 静脈とを結ぶ 直径 ]0 ミクロン内外の 最も細い血管で、 赤血球がようやく 通れるくらいであ る。 枝分かれして 網状に分布する。 一層の内皮細胞に覆われでおり、 内皮細胞間の 結合は密であ る " その周囲に周 皮 細胞
あ るいは神経 膠 細胞の突起が 覆っている。 毛細血管の場で、 血液中の酸素 や栄養素が脳組織に 運ばれ、 炭酸ガスや細胞の 老廃物が組織から 血液中に送ら‑ 33コ ‑

も
管
は
し
大

能糖 こず出な切

よ

理
生
と
蔵

‑
フ

とさ

ァし

にり栄廃るあめと紡︐
冗@
か系送込運の4%て印重キ装て七坪
円葉
外
し
)
l
︑い ヰま
﹂ 桝
レ
4
戸︑
る
︐な 番
し㏄し 心様間
まカ さ
る
て
積
つ
な
ら
層
3
は
壁
︐
と
@︐り
明そ
日
：較
一ロ
里曲

ことるの臓臓かムようま筋グのロにやか ま
｜
ロ

‑

‑@ 34

次に心筋 層 、 そして内側が 心内膜であ る。
大動脈弓@.,,,‑ 方肺動脈

止‑ 一 ‑ ユ大静脈
， ‑,‑ 石肺静脈
‑ 右心房
‑ 冠状静脈洞‑… 下大筋派@ 心，L,m争m@

右‑,‑ 石冠状動脈@ 後室間枝"""右心室む 蕨の双面

心 醸の後面

図 4 一 12

図4 目 3

心臓の外 景心臓の区分と 弁の在り場所

心臓は四つの 部屋、 すな ね ち、 左右二つの心房、 左右二つの心室に 分かれている。 それぞれの内面は 心内膜で覆われており、 血液の流れを 滑らかにするのに 役立っている。

心房は基本的に 血液が戻ってくる 場所であ り、 右心房には上下の 大静脈から全身の酸素濃度の 低い静脈血が 入り、 左心房には左右の 肺静脈から酸素が 豊富になった血液が 入ってくる。 心房に入ってきた 血液は、 心房に続く厚い 筋肉でできた心室に 入る。 この厚い筋肉で 出来ている心室が 心臓のポンプに 当たる部

分であ り、 右心室からは 肺動脈を経て 肺臓に血液が 送り込まれ、 左心室からは大動脈を経て 全身に血液が 送り出される。
左右の心房の 間には心房中隔があ り、 左右の心室の 間には心室中隔があ る。
‑ 。
コ 5 ‑

すなね ち、 左右の心房間及び 心室問には交通はない"

心房と心室との 間は大き円ムく連絡しており、 そこに房室弁があ る。 房室弁はパラシュートのような形をしており、 右心房 ど 右心室の間にあ るものは，・@ 枚の荊 @ からなるので 三尖弁と呼ばれ、 左心房と左心室の 間にあ るものは 2 枚の弁膜からなり、 その形から僧帽弁と呼ばれる。 いずれも心房から 心室に血液が 流れるよ う に機能し、 心室が収縮 したときには 血，液の心房への逆流を防出でいる。 右心室から出る 肺動脈には
肺動脈 弁 、 左心室から出る 大動脈には大動脈 弁 があ り、 いずれも 3 枚のポケッ
ト状の半月弁からなる。 これらの半月弁は 心室が収縮して 血液が押し出される

ときは、 流出する血液の 圧力で動脈壁に 押しつけられて 開ロする，心室が拡張を始めると血液は 心室内に戻ろ う とする。 その折りに各半月弁のポケットに 血液が充満し、 結果的に弁矢部は 膨らんで互いにぴったりとくっつき、
閉鎖、し 、 血液の心室への 逆流を防いでいる。

膜症( 心臓弁膜機能不全症 )半月弁はこれらの弁膜に 故障が起こると 弁と呼ばれ、 血液の逆流を 起こして、 血液循環が円滑に行われなくなり、 息切れぞ動悸などの 症状が現れ ，る。
二心臓に分布する 血管 ( 冠 循環 )( 図 4 一 14)

心臓は、 一生の間、 一刻も休むことなく 収縮 ど 拡張を繰り返す 運動を続けている臓器であ るので、 特に全身に血液を 送り出す左心室には 動脈が密に分布している、 心臓に酸素と 栄養等を送る 動脈を冠 [ 状コ動脈と呼ぶ。
冠 [状 ] 動脈は大動脈の 起 始部 で、大動脈弁の直上部から 左右 2 本の動脈 枝 (左冠 [ 状コ 動脈及び石間 1状コ 動脈 ) として起こり、 心房と心室との 間にあ る冠状 溝に 沿って心臓の 周りを走行している。 虎冠 [状コ 動脈は、 萌里 問 溝を走る双下行

使 と 冠状溝を左から 回る左回旋 枝 に分かれる。 右冠 [ 状 ] 動脈は冠状溝を 右から回る七回旋 枝が 後室問 枝 (後 下行桟 ) となっで後室問溝を 下る。
冠 [ 状 ] 動脈は、 心臓の表面を 包み込むように 枝を出しながら、 心外膜下組織
内 を表 在性 に走行し、 表 在校に対してほぼ 直角に分枝する 多数の技を心筋 層 内に送り込む。 心室、 特に左心室を 栄養する 冠 [ 状 ] 動脈の枝は極めて 密に分布するが、 個々の枝は、 末梢の領域で 他の動脈 枝と 吻合。 交通することがない。
このような動脈 枝 相互の間に吻合・ 交通がなく、 直ちに毛細血管と 連なる動脈
は終動脈と呼ばれる。
終 動脈が血栓などで 閉塞すると、 バイパスからの 血液供給がな い ので、 終動脈で 栄養されている 領域の組織は 壊死( 生体内における一部の細胞・ 組織が死ぬことを壊死という。 ) を起こす。 終 動脈の閉塞により、 その 終 動脈が 濯流 。

栄養する領域の 組織に壊死が 起こる病変を 梗塞といい、 心筋に梗塞が 起こると心筋梗塞と呼ぶ。 心筋梗塞は心室、 特に左心室に よ く発生する。 これに対して心房に分布する 動脈は、 心室に比して 著しく粗にしか 分布していないにも 関わらず、 動脈 枝 相互間の吻合・ 交通が良く発達している。

‑ 36

‑

したがって 、 バイパス

がよく発達しているので、 心房に梗塞が 発生することはほとんどない。
冠 [ 状 ] 動脈から毛細血管に 至り、 心臓を栄養した 血液は、 心臓の静脈
小及び 全心 静脈 ) に集まり、 冠状静脈洞から 右心房に戻っていく "(大 、

冠 1状 1 動脈に合成樹脂を作った 冠

注入した後、 心筋などを溶かして[状 ] 動脈の立体標本。 左心室には最も 密に動脈が分布しており、
室 がそれに次いでいる。

図の上方の心房に 分布する動脈枝の

右心

数は少な

いO

図 4 一 14ホ

心臓を養 う冠 [状 ] 動脈

刺激伝導系

( 図 4 一 15)

心臓の活動を 制御するシステムには 二 つ あ る。 一 つは 自律神経を介するもの

で、 交感神経がアクセルとして、

副交感神経がブレーキとして作用する。 も う

一つのシステムは 刺激伝導系と 呼ばれる。 心臓内に存在する 筋肉と神経の 中間のような特殊な 心筋組織であ る。 この刺激伝導系によって、 心筋は 、 脳からの神経支配を受けずに 自動的に収縮する。 すな む ち、 この刺激伝導系は、 心筋収縮の調和と同調を 引き起こす刺激 (インパルス ) を生じ、 かつ、 それを伝導する特殊な機能を 担 心筋組織からなり、 次のような構成となっている。
うブル ヰ‑ ンェ線 #韻

図4 円 5,ひ 臓の刺激伝導系

‑

37

‑

(ィ )

士 "ん
( 洞房結節 )

洞 結節
ヒ

"'

。

大静脈開口部と 右心房の境界部に 存在する特殊な 心筋細胞の小集団で、ほかの特殊心筋細胞の 集団よりも早く 刺激決定するので、 ペースメーカー( )口( 歩調取り )( インパルス )を生じ、 心拍数をとも呼ばれる。

房室結節

心房と心室との 間にあ ろ特殊な心筋細胞の 小集団で、 右 房室弁近くの 心房

中隔の壁に位置している。 心房と心室との 間には線維性結合組織があ って絶縁体のような 働きをしているので、 心房の刺激は 直接には心室に 伝わらず、心房の刺激は 房室結節を介してのみ 心室に伝わる。
(ハ )

ヒス 束

房室結節から 起始 する特殊な心筋細胞 束 で、 心房と心室を 区分けする線維組織を横切り、 心室中隔の膜様部の 中を通り、 心室中隔の上方に 達する。
に)

左右の脚

(左脚及び右脚 )心室中隔上方に 達したヒス 束は 左脚と右脚に 別れ、 それぞれは更に 枝 分か
れして、 心内膜下を走り、 次の ブ ルキン ェ 線維に移行する。
(木 )プルキン ェ 線維
正常な刺激伝導は 図 4

一]5 のように、 洞 結節で形成された 刺激が心房筋から房室結節、 ヒス 束 、 左脚及び右脚、 プルキン ェ 線維を経て心室筋を 順次興奮させる形で 行われる。
へ
(ィ )

その他

心電図 (ECG)

16)
体液や組織は 伝導性が良いため、 体表に電極を 装着することで 心臓内の電(図 4 一気的 活動を知ることができる。 記録に用いられる 装置を心電計 と 呼び、 記録を図にしたのが 心電図であ る。 正常の心電図波形は

P、 Q 。 R 、 S、 Tと名付られた 5 つの波を有している。 p 波は洞結節からの 刺激が心房内に 広がる
際に生じる。 Q 、 R 、 S 波は房室結節からヒス

束 、 左右の脚 やブ ルキン エ 線

維を通過する 刺激の極めて 急激な広がりと 心室筋の電気的活動を 示している 。 T は心室筋の弛緩を 示している。 波の高さは電位差を 示し、 通常 川 mm

が l mVを示す よう に記録される。

心電図の各 波の パターンと、 周期と周期との 間の時間的間隔を 測定することにより、 心筋の状態や 心臓内の刺激伝導系についてのかなり得ることができる。

‑ 38‑

詳細な情報を

Ⅰm

図 4 一 ]6

心電図

心 エコ一図 (UCG)

超音波による 心臓疾 構、 の診断法であ り、 心臓・大血管の 解剖学的構造とそ

れらの関連情報及び 血流情報が非 観 面的に得られる。
(ハ )心臓血管系 v) Ⅹ 線 検査
心臓・大血管の 位置、 形態、 大きさ、 拍動などを検査する

X 線学的方法として、 X 線透視、 遠距離 X 線撮影法、 X 線 CT 、 心臓血管造影法 等 があ る。
胸部単純 X 線写真における 心臓の横 径 と胸郭の横棒との 比を心胸郭計数と 呼ぶ 。 正常範囲は 43 〜 55 %0 ( 平均 50 %)であ り、 心肥大の評価に 使われることがあ る，(こ )

血圧 (BP)
血液が血管壁に 及ぼす側圧力を 血圧という。 通常、 血圧は上 脾( 二の腕 )の上腕動脈で測定される。 心臓は拍動によって 収縮と拡張を 繰り返すから、血圧には拍動性変動があ る。 心臓の収縮期に 相当して血圧 は 最も高く、 収縮期 血圧と呼ぶ，心臓の 拡張期に相当して 血圧は最も低く、 拡張期血圧と 呼ぶ。
平成 11 年 、 世界保健機関(WHO)と国際高血圧学会(ISH) は共同して高血圧治療ガイドライン。 を 発表している (表 6 一 2) 。

左心室が収縮するた‑ びに動脈壁に 伝わる圧力の波が全身の動脈に 広が @血管の拍動、 ず なわち脈拍となる。 通常、 脈拍数は心拍数と 同じであ り、 焼骨 動脈で測られる。 前腰内面の母指側で、 暁骨 動脈の上に示指、 中指、 薬指の 3 指を当てて脈拍を 触れ、 そ の 頻度、 リズム及び大きさをみる。 覚醒状態、
安静時における 1 分間の脈拍数は 成人で男性 60 〜 80 、 女性 70 〜 90 であ る。

通常、 体温が ] C 上昇する毎に、 1 分間の脈拍が 10 す っ増加する。

成人において 1 分間に ]00 以上の脈拍数を 示すとき頻脈といい、 60 以下のとき

‑ "9
コ

‑

脳血管疾患、Ⅰ)

脳血管疾患の 概要
イ

はじめに

脳血管疾患は、 従来我が国における 死亡原因の中で 最も大きなわのであ ったが、 近年その死亡者数は 減少してきた。 しかし脳血管疾患は、 たとえ死に至らな い 場合でも片麻庫や 言語障害、 失語症などの 後遺症を残すことが 多く 、 寝た

きりや痴呆を 引き起こす大きな 要因であ る。 我が国では、 世界で類を見ないほどの高齢化社会が 進行中であ り、 脳血管疾患発症のリスクが 高い高齢人口が 増
加 することによって、 今後まずます 脳血管疾患患者数の 増加が予想される。 脳血管疾患患者は、 症状の軽重を 問わず日常生活上の 困難を伴 う ことが多く、 医療や介護にかかるコストの 増大が大きな 社会問題となってきている。 脳血管 疾
烏、は 、 臨床的に大きく 虚血性疾患と 出血性疾患に 分けられる

血性疾患は、 すなわち脳梗塞のことであ

(表 4

一

2L 。 虚り、 出血性疾患は 大きく脳出血とくも膜下出血に分けられ ， る 。 時代による各病型の 発生率の推移を 知ることは大変重要 であ る。 我が国の脳血管疾患は、

昭和 35 年から結核に 代わり死亡原因の 第一位を占めたが、 昭和 45 年頃 から脳血管疾患による 死亡は減少に 転じている( 図 1 一 lL 。 なかでも脳出血の 発症率の減少と 死亡率の低下は 脳血管疾患の他の病型に比べ 顕著であ り、 生活環境の改善や 高血圧管理の 改善が効果を 奏したものと考えられる。 一方、 脳血管疾患の 受療率も 、 年々増加しており、 高齢化社会の進展とともに、 この傾向は今後も 継続するものと 思われる。
表4 一2

脳血管障害の 分類

lA 明らかな血管性の 岩質的脳病変を 有するもの
虚血 群 = 脳梗塞

Ⅰ

@
・

2

(症 )

0

脳血栓症

②

脳塞栓症

③

分類不能の脳梗塞*

2 出血 祥 二頭蓋内出血

3

①

脳出血

②

くも膜下出血③

その他の頭蓋内出血

その他
臨床的に脳出血、 脳梗塞 (症 ) などの鑑別が 困難なもの

B その他
①

一過性 脳 虚血発作

‑ 40@ ‑

症
全

環脳
循性
脳圧
佳山
慢言
他
の
そ

*

脳血管性発作を 欠き、 神経症候も認められないが、 偶然 C Ⅰなど
で 見ぃ だされた脳梗塞は、 熱症候性脳梗塞と 呼ぶ。 その他の症候を有する脳梗塞は 脳梗塞 症 と呼ぶことが 望ましい。
(厚生首循環器病研究、ロ

平井ら (1990 ド による分類 )脳血管疾患、の発症のリスクフアクター

脳血管疾患の 発症のリスクファクターとして 広く認められで い る主なもの
は、 加齢、 高血圧、 糖尿病、 心房細動であ る。 脳梗塞には、 動脈硬化性血栓，性脳梗塞、 小原 性 脳塞栓、 ラク ナ 梗塞の・ ‑>臨床病型があ るが、 高血圧はこれらのいずれの病型においてもリスクファクタ

一であ り、 特に ラクナ 梗塞や動脈硬化

性血栓性脳梗塞への 関与が大きい。 高血圧患者における 脳血管疾患、 が発症する
危険度は、 正常血圧倒に 比べると実に・ 3 〜 4 倍に達するとされ、 血圧値
拡張期血圧 )

ど( 特に脳血管疾患発症の 相対危険度の 間には、 有意な相関関係がみられる。脳梗塞を含む 脳血管疾患の 発症が高血圧治療によって 抑制されることは、各種の研究によって 証明されている。 収縮期血圧を10 〜 H4mmmHg 、 拡張期 血圧を 5 〜 6mmH‑ ㎏下降させることで、 脳血管疾患の 発症を 30 〜 40% 。 抑制できるとする報告。やリスクを 1/3 〜 1/4 にできるとする 報告 引 があ り、 脳血管 疾
患、 における 降圧 療法の有効性は、 確立されたと 言ってよい。 入山町の調査
は、 全人口における 高血圧 Ol@2
編 期 血圧 160mmHg
以上 ) の頻度は、昭和 36 年の男性 27%

以上又は拡張期血圧

7 で95mmHg、 女性。
， 5 0/。 から同 63 年には男女ともは

払 まで減少している。 一方、 降圧薬服用者は、 この潮間の前後で 男女とも 2 %から 14 % までに増加しており、 成人の一日当たりの 食塩摂取量も、 この 20 年
間で 柊 紹からl と 13 9 まで減少している。 高血圧のコントロールが高血圧 ァき療の普及と食塩摂取量の 減少によってよく 行われるようになってきたことが示されている。 糖尿病は、 フラミンガム 調査をはじめとする 欧米の疫学調査や 我が 国の入山町研究でも 脳血管疾患の 独立したリスクプ ァ クタ一であ ることが示されている。 特に脳梗塞では、 糖尿病と動脈硬化性血栓性脳梗塞との 関連が大きい，糖尿病患者における脳梗塞発症の 危険率は、 健常者の 2 〜 3 倍であ り、
特に女性でその 傾向が強 い ことが示されている。 また、 糖尿病 群 では高血圧症、高脂血症、 心疾患の合併が 多く 、 様々なリスクファクターを 通して脳血管疾患、0 発症が助長されているものと 考えられる。 全人口における 糖尿病患者の 頻度

‑ 4

Ⅰ

‑

ほ 、 肥満や高脂血症とともに 増大傾向にあ り、高血圧治療が 広く普及した 現在、

今後特にコントロールを 要する重要な 危険因子であ ろうと思われる。 心房細動は、 60 歳以上になると2〜

4 % にみられ、 加齢とともに 増加する。 多くの 心房細勤 は非弁膜性心房細動であ る。 心房細動が生じることによって心房内の血流が うつ 帯するため、 心房内血栓が 生‑ じ心 屈性脳塞栓症のリスクファクター となる，今後の予想、として、 高齢化社会の 到来とともに、 心房細動を有する 人口の急激な増加が 見込まれ、 心房細動に伴 う 脳血管疾患の 予防は大きなテーマのⅠ

つ となろ う 。 非弁膜，性 心房細動に合併する 脳梗塞の一次予防につの大規模試験 (AFASAK、 SPAF 、 BAATAF、 CAFA

関しては、 5

、 SPINAF)

が報告 " されている。 その結果によると、 それらの患者における 脳梗塞発症のリスクファ(TIA) 又は脳梗塞の 既往、 糖尿

クターは、 加齢、 高血圧、 一過性 脳 虚血発作

病であ る。 非弁膜性心房細動患者での 脳梗塞発症予防には フ ルファリンが 有効
であ り、 特に 65 歳以下で危険因子をⅠ っ 以上有する 群や 65 歳以上の群でその有効性が示された。
ハ

脳血管疾患、の早期発見・ 早期治療
脳血管疾患の 早期発見、 早期治療における 最近の話題として、 脳 ドックの普及 と 超急性期脳梗塞の 血栓溶解療法が 挙げられる。 脳 ドックは、 高齢化社会における健康不安を 背景として広く 普及してきた。 磁気共鳴画像(M 田 ) などの検査機器の発達と 相まって、 末 破裂 脳 動脈瘤の発見とその 治療適応、 無症候性
脳梗塞の存在と 症候性脳梗塞への 進展予防といった 、 新たな問題が 論点となっ( 特に心屈性脳塞栓症 )てきている。 超急性期脳梗塞に対する血栓溶解療法はいまだ保険適応の 対象ではなく、 施行されている 施設も限られているが、その有効性は広く 知られるところであ る。 しかし、 経静脈的投与 か経 動脈的投与かといった手技上の 間題や使用される 薬剤、 治療適応などもいまだ 統一されているとは言い難く、 標準的な治療法となるには、

今後さらに時間を 要するものと思われる。 脳血管疾患の 早期発見において、 最も重要なのが 国民全体の脳血管疾患に対する 理解であ る。 一人暮らしの 高齢者の場合、 いつもと違 う 様子に周囲の誰かが気付くかが、 早期に治療を 受けられるか 否かの大きな 分かれ目となる。 高齢化、 核家族化の社会であ る現代において、 地域社会における 結びっきが 強く求められている。 神経内科専門医による 地域社会への 脳血管疾患、 の啓発活動や地域の 基幹病院を中心とした、 脳血管疾患診療ネットワークの構築が急務であ る。
ニ

脳血管疾患、の悪化防止と・ 社会復帰
疾病の悪化防止と 社会復帰のポイントは 、 ①慢性 期 脳梗塞患者の 薬物治療に
で

あ

援
支

活
生

(ADD) の向上、
へ

者

車ひ
由ゆ

疾

血管

Ⅳ
契目

ァし

Ⅱ
ロu
る
よ

用

ナ
エ

ク

ワ

ト

ネ

支援

医

療

地

域

よる再発予防、 ②リハビリテーションによる 日常生活動作

2
4

る。

再発予防に関しては、 脳血管疾患の 危険因子の管理を 前提としで、 脳血管疾患の病型別に 治療が行われている。 すな ね ち、 動脈硬化性血栓性脳梗塞では、
流血小板割による 加療が中心となり、 心房細動を有していることが脳塞栓症に対しては、多い心屈性

フ ルファリンによる 抗凝固療法が 中心となる。 ラク ナ梗

塞に 対しては、 高血圧などのリスクファクタ‑ のコントロールが 治療の主体となる。
厚生労働省に ょビテーションマニュアルでは、

「

急 ，性

期 ・回復期のリハビリテー ‑ ションで回復した 身体的機能を 維持し、 障害を持ちながら家庭や 社会に再び適応し 、 生き甲斐のあ る生活をする。 」ことが目標として掲げられている。 脳血管疾患による 障害は、 機能障害、 能力低下、 社会的不利など多方面にわたる。

脳血管障害の 原図となったリスクファクターを有する患者がほとんどであ るので、 リハビリテーションによる 生活能力の向上又は維持は、 厳密な医学的管理の 下に行わなければならない。 機能障害・能力低 「‑の評価、 食事療法、 運動療法、 生活指導、 合併症の管理などを 行うに当だっては、 患者一人一人の 生活背景を十分に 把握しておく 必要があ る。 患者本人の情軸 だけでなく、 家族構成、 介護者の年齢・ 健康状態、 居住家屋の構造などを 考
慮し、 患者が何を必要としているのかを個々の患者に 応じて検討していかなけ

ればならない。 これらの作業は、 医師のみでは 到底不可能であ り、看護婦 ( 士 L 、
理学療法 モ 、 作業療法士、 医療 ソ一 ジャル ヮ 一ヵ一などと 連携して、 チーム医療を行 う ことが大切であ る。
一方、 脳血管疾患は、 たとえ生命に 別状がなくても、 大きな機能障害を 残す

場合が多く、 患者の日常生活動作 (ADLは大きく阻害される。 核家族化による家庭内介護者の 不足、 療養費用の負担など、 脳血管疾患患者を 取り巻く状
況は決して明るくない。

ADI, の面からも医療コストの 面からも、 脳血管疾患、を発生させない 予防こそが最も 大切であ り、 最も有効であ ることはいうまでもない。 予防を登底させるためには、地域の人々の 脳血管疾患の 理解が最も重要であ り、 医療関係者、 介護福祉関係者などによる 情報公開、 啓発活動が必要であ り、 正確な知識を 共有することが、 脳血管疾患の 予防にっながるものと 思わ
オ

イ

しる。
概要
脳 実質内に出血が 生じる病態を 総称して脳出血と 定義する。 その大部分は 高血圧が原因となる 高血圧性脳出血であ るが、 脳 動脈瘤、 脳腫瘍など高血圧以外の 原因による脳出血もあ る。 脳出血の結果として、 血腫が 脳 実質を圧迫、 破壊
し、 神経症状が起こる。 治療としては 血腫拡大予防を 目的とする血圧管理、 外‑4 。J ‑

科的 血腫除去術などがあ る。
病態生理

む

脳出血の原因の60 % 以上を占めるのが 高血圧であ る。 それ以外の原因として、 もやもや病、 アミロイドアンギ ナ パチー、 脳 動静脈奇形、 脳動脈瘤、 脳 動脈炎、 血管腫、 脳腫瘍、 頭部外傷、 白血病、 抗凝固治療など 様々なものが 知られている，脳出血の病態は一次的病態と 二次的病態とに 分けて考えられる。

一

沈約病態どは 血腫が 脳 実質を直接圧迫、 破壊する病態であ り、 二次的病態とは血腫周囲の脳浮腫や 循環不全が脳実質を 障害する病態であ る。 二次的病態として 、 脳 ヘルニア、 二次的脳幹出血、 水頭症がみられる 場合は重症脳出血 側 である。 高血圧性脳出血が 起こるまでにほ、 細動脈の壊死、 小動脈瘤の形成と 破綻のプロセスがあ るとされている。 不 動脈瘤が最も 形成されやすい 部位は、 レン
ズ核 線条体動脈と 視床 穿通枝 動脈であ る(図 4 一1lL 。 したがって、 高血圧性

脳出血は被 殻と 視床に特に起こりやすい ，高血圧性脳出血が起こる部位別に 頻度をみると、 抜殻 が 40 〜 50%、 視床が ]0 〜 30%

脱 が 5 一 10%0 、 橋が 5 一 10%の順となる。

ハ(ィ )、 皮質 下が 10 〜 20%、 小症状
バイタルサイン

発症時の血圧は 高い。 基礎疾患として 高血圧症があ り、 もともと血圧が 高いところに、 さらに脳圧増加と 急性ストレスに 続発する血圧上昇が 重畳している可能性が 高い " 小脳や橋の高血圧性脳出血では、しばしば呼吸障害が 起こる。

(") 臨床症状
特に前触れとなる 症状 は なく、 多くは会議中など、 昼間の活動時に 発病する。 最初にしびれ 感 やめまい感が 起こり、 半身の脱力や 動かしづら さ ( 片麻陣や運動失調 ) 、 半身の感覚異常、 言葉のしゃべりづらさ(構音障害や失語症 ) などの 脳 局所症候、 頭痛、 吐き気、 嘔吐などの脳圧 充進 症候、 意識障害などが数時間の 経過で起こってくる。 脳 局所症候のパターンと 程度は、 高血
圧性 脳出血が起こる 部位によって 異なる( 表 4 一 3 〜 5L 。 合併症として 肺炎、 中枢性消化管出血、 尿路感染症、 うっ血性心不全、 腎障害などが 起こる。

. 44

‑

症候部位

抜殻出血

表 4 一3

脳出血部位と 臨床徴候

視床出血

皮質不出血

意識障害

大血腫の場合 (+@大血腫の場合 (+) 大血腫の場合

府庫

片 府庫

片 府庫

小脳出血

ヰ喬廿

大血腫の場合 (+)

部位により 片麻痩

知覚障害

部位により

:dD

C++)
四肢 麻痩

(十 )

(一 @

眼 症状
瞳孔
大きさ

正常 ( 脳 ヘルニア

縮少 (ときに不同)

正常 (脳 ヘルニアで縮小傾向

で 症例人 )

病根lJり

病 例人 )

共同 偏視 (病巣 側 )下方共同 偏視Ⅱ

縮小 (針先瞳孔 )

射 光反射
眼球位置

共同 偏視 (病巣側 @共同 偏視 (反対側 ) 正中固定
水平眼振

水平眼振
眼球浮き運動その他

同名半盲

表4 一 4

順適高熱

後頭葉 : 同名半盲

めまい、 頭痛、

左前側頭葉 : 失語

吐 、 症例上下肢 失 脳神経 麻痩頭頂 葉 : 失認、 失行

調 、 歩行不能

日本式昏睡尺度

1. 刺激しないでも 覚醒している 状態 U 桁で表現 )(Japan Coma Sca@e)(delirium,

confusion,

sense@essness)

1. だいたい意識清明だが、 今ひとつはっきりしない
2. 見当識障害があ る
3. 自分の名前、 生年月日が言えない

Ⅱ．刺激すると 覚醒する状態 一 刺激をやめると 眠り込む一 (2桁で表現 ) (stup0r, lethargy, hypers0mnia
s0mn0lenCe, drowsiness)
l0 ． 音通の呼 ぴ かけで容易に 開眼する

合目的な運動(たとえば右手を 握れ 、 離せ ) をするし、 言葉もでるが 間違いが多い

20 ．大きな声 または体を揺さぶることにより開眼する簡単な 命令に応ずる30 ．痛み刺激を加えつっ呼びかけを 繰り返すと辛うじて 開眼する
皿．

刺激をしても 覚醒しない状態(3 桁で表現 ) (deep coma, coma,

l00．痛み刺激に対して、 はらいのげるような 動作をする
200 ．痛み刺激で少し手足を動かしたり、 顔をしかめる
300 ．

痛み刺激に反応しない

開眼が不可能な 場合の応答を 表す。

‑@ 45@ ‑semicolnaj( たとえば握手 )K@)@R@ :@ restlessness
A@:@ akinetic@(例 ) i00 一 @mutism: 20 一 R

表4 一 5A.

I@ :@ incontinence，，

apaI@ lie@ stateI

グラスゴー昏睡尺度(G@asgow Coma Scale (EVM score))

開眼

自発的に (spontaneous)(eye open

言葉により @o speeCh)

B. 言葉による最良の 応答(bes verbalresponse)七

3(to pain)

痛み刺激により
開眼しない

E4

(nil)

見当識あ り (0rientated)

V5

錯乱状態㏄ onfused conver:Satio㎡l不適当な言葉4

U nappropriate words)

りn3

理解できない 言葉 (incomprfehensible sounds)(.1,1il)

発声がみられない
C. 運動による最良の 応答(best［otor〉esponse)(obeys)命令にしたがう

2

痛み刺激部位に 手足をもってくる

M6(@oCalizes)

5

四肢を屈曲するけ leXes)4

逃避 (withdraws)

3

異常屈曲㎏ bnorma@ f@exeめZ

四肢伸展 (eX ends)
七

全く動かさない(,Y) 神経学的重症度分類
神経学的重症度分類は 脳血管疾患の 外科研究会によって 提唱されたスケー
ルで、 もともと外科治療の 適応評価や成績評価の 標準化を目的として 作成されたものであ る。 神経学的重症度分類は 意識障害の重症度に 、 脳 ヘルニア 徴

候の有無を組み 合わせた項目からなる

‑ 46

‑

(表 4 一 6L 。

表4 一6

厚生省循環器病研究による[神経学的重症度分類 ][CT分類 ]

(脳卒中の外科研究会、 l978)1 : 血腫が抜殻 に限局l

意識清明 文は 混乱

Ⅱ

2.

ィ

項目 民

Ⅲa

評価基準

: 血腫が内包前脚へ 進展: 血腫が内包後脚へ 進展

3. 昏迷

Ⅲ b ‑ 血腫が内包後脚へ 進展 十 鋳型状脳室出血

4a.

半昏睡 (9必 ヘルニア徴候を 伴わない @Ⅳ a : 血腫が内包前脚・ 後脚へ進展

4b.

半昏睡 (脳 ヘルニア徴候を 伴う )Ⅳ b : 血腫が内包前脚・ 後脚へ進展 + 鋳型状脳室出血

V : 血腫が視床・ 視床下部へ進展

5. 深 昏睡[予後コ[推定血腫 量 ]l.

社会復帰可能CT 上 、 血腫の最大径の 撮像されているスライスにおける

2.

家庭内自立

を 測定し 、 Ⅴ ?x 長径Ⅹ短径 xl/

ぬ．

家庭内一部介助

長径、短径

縮小率，X 血腫のスライス 数

3b. 家庭内大部分介助
4. 全介助5.

布直ヰ舛犬態

検査、 画像診断

ニⅠ)

コンピュータ 断層撮影 (Cn
刀 検査

脳出血患者に CT 検査を行う

ことにより、 血腫は高吸収 域 病変として認められる ( 図 4 一 17 、 18) 。 血腫の部位、 大きさと広がり、 脳室発破の有無、水頭症の有無、 脳浮腫の有無が 分かる。 抜殻出血と視床出血の脳血管疾患の 外科研究会によっで 提唱されたスケール

CT 分類は、", で、 もともと機能予後の予測を 目的として作成されたものであ る。 血腫そのものの 高 吸収 域 病
変は発病 3 週間後から等吸収 域 病変から 低 吸収 域 病変に変化し、 発病 4 週間
後にはほとんど 吸収される。 その頃 から造影 CT で血腫外縁の 造影効果が認められる。 血腫の周りの 低 吸収 域 病変 ( 脳浮腫 ) は発病 6 時間後から始まり、 4〜

5 日後にピータとなる。

‑ 47

‑

目7

右 視床出血例の 単純 CT 像

図4 目 8

小脳出血例の 単純㎝ 像

図4(") 磁気共鳴画像

(MM)

検査

高血圧性でない 脳出血では、 脳 動静脈奇形などの 原因検索に M 田 (TL 、 T2
強調画像 ) が有効であ る。
急性期
ク ロビ

(発病 2 週間後まで )亜急性期の血腫は低信号 域 病変となり( デオキシ ヘモ(発病 2 〜 4 週間後 ) の血腫は、 高 信号 域 病変となり

‑ 48

‑

( フリー。 メト ヘモバロビン ) 、 次いで慢性 期 (発病 4 週間以降 ) の血腫は再び 低 信号 域 病変となる(ハ )(ヘモジデリン ) 。

脳血管撮影検査
高血圧性でない 脳出血では、 脳 動静脈奇形、 脳動脈瘤、 血管腫など㈲ 原因

検索に脳血管撮影検査は 有効であ る。
目)

脳循環検査

( 単一フォトン 断層撮影

(SPECT))

Ⅱ、出血では、 血腫周辺の血流低下を 示すにとどまる。 比較的大きな 抜殻出

血や視床出血では 両側大脳半球全体の 血流低下を示す。 橋 出血や小脳出血でも大脳半球の 血流低下を認めることがあ る。
ホ治療、 予後(ィ )内科的治療
脳出血患者における 内科的治療は 急性期の血圧をシウム拮抗 剤 ) 、 急性期の脳圧を 下げる
合併症の予防、 痙里 発作の治療

20 @M 程度下げる( カル( グリセオール、 マンニート一ル ) 、(抗 てんかん 薬 ) 、 誤 嚥を防止ずる、 抗 潰瘍薬の投与などからなる。

外科的治療

( )
ロ

①

開顕血腫除去 術
全身麻酔下で 開顕し、 血腫を除去する 外科治療であ る。 抜殻出血が適応となる。

②

CT 定位血腫吸引 術
局所麻酔で可能であ る。 CT で 3 次元的に血腫の 位置を確認した 上で、血腫を吸引する 外科治療であ る。 視床出血、 抜殻出血、 小脳出血、 橋 出血が 適応となる。
⑦ 脳室ドレナージ
血腫の圧迫や 脳室 穿彼 による急性水頭症などへの 対応に用いられる。
へ

発症前の状況

高血圧性脳出血は、 高血圧による 血漿 侵潤性 血管壊死を病理学的基礎として生じる。 一般に脳出血は 活動時に発症しやすいと考えられている。 24 時間以内に死亡し たこ劇症型脳出血 例 99 例において発症時の 状況をまとめたデータによると、 日中活動時の 仕事中の発症がやはり"19.2 % と最も多い。 また用便の発症も 9.1 % と多い。 その他も含めると 日中活動時の発症が 49 例と約半数に 達する。 しかしながら、睡眠中ないし 起床 時 18.2%) あ るいは安静 時 (7.1%L 、 入浴 時 (3.0%) などの発症も 比較的多い。
時( ほとんどは大便排泄 申 )発症時間についてほ 早朝及び午後 5 時頃 に多く、 季節的には冬に 発症 数 が多い。 脳出血に 伴 3 頭痛の頻度は 報告者によって 異なるが(23 〜 57 %)埋、頭痛は 全脳出血例の 約半数に認められると 推定される。 したがって 、 ， l隻，「生の高山

‑ 49

‑

圧 患者が日中活動時の 仕事中、 頭痛を訴えたときは 危険信号と い え よう 。

(3)

くも 膜 ‑「出血概要

ィ

頭蓋 内 血管の破綻により、 血液がくも膜下陣中に 出血をきたす 病態をくも 膜
ド 出血という。

くも膜下出血の 原因としては、 脳 動脈瘤、 脳 動静脈奇形、 脳出血、 頭部外傷、脳腫瘍などの 頭蓋 内 疾患、 血小板減少症や 凝固異常などの 出血性素因があ げら
くも膜下出血の 原因の 75 % は胎動脈瘤の 破裂であ る。

ック の MR

検査で 未 破裂 脳 動脈瘤が発見されることが 少なくないが、 未 破裂

脳 動脈瘤の出血率は 年 @ 叩と 推定されている " 。 脳 動静脈奇形の 発症年齢は 20
一40 歳代であ る。 治療には脈動脈瘤のネッククリッピンバ術 、 血管内手術、血行再建術などを 用いる "病態生理ロ

脳 動脈瘤には嚢状脈動脈瘤

動脈瘤( 血管分岐部に 発生することが 多い )(動脈硬化性 脳 動脈瘤と解離性と紡錘 状脳脳 動脈瘤 ) があ る。 中腰 や 肉弾性 板 が欠損した動脈壁が 嚢状に拡張したのが 嚢状 脳 動脈瘤であ り、 脳 表面を走る脳主幹動脈の分岐部に 生じやすい(図410L 。 具体的には 前 交通動脈、 内頸動脈 と後 交通動脈分岐部、 中大脳動脈分岐部、 脳風動脈先端部などウィリス
分岐部に生じやすい。 紡錘 状脳 動脈瘤(解離性 脳 動脈瘤 )輪 周辺のは椎骨動脈に 生じやすい。 胎生 3 〜 4 週に発生する 先天的な血管奇形であ る 脳 動静脈奇形では、 動脈血が毛細血管を 通らないで直接静脈に 入っていく異常な 直接吻合が動静脈間に
みられる。
ハ

症状

脳 動脈瘤破裂は 突然のきわめて 激しい頭痛う( 突然、 頭をバットでな痛み ) と 吐き気、 嘔吐で発病する。 意識障害を伴

う

殴られたよ

，患者はこの発症に先何 して、 頭痛を経験している 場合があ り、 軽度のくも膜下出血が 先行している可能性があ る。 診察すると髄膜刺激症状があり頸が硬い( 頸部硬直 ) 。

動眼神

経府庫、 片麻 庫 、 失語といった 障害もみられる。 重症患者では 嘔吐や意識障害がみられる(脳圧 充進 ) 。

も 膜下出血に伴う

合併症として 不整脈や神経原 性 肺水腫が起こる。

心電図異常

く

(Q 一 T 間隔延長 ) は 70 〜 80%0 に起こる。 ぐも

膜下出血の脳室 穿破側 では閉塞性水頭症、 非閉塞性水頭症が 起こる。 くも膜下出血の重症度分類には Hunt an)d 目ess0) 分類、 ㎝ asgow
経覚科連合 ) 、 秋田脱硫 式 分類などがあ る (表 4

一

coma

の分類

( 国際脳神

7 〜 9L, 脳 動静脈奇形の 破綻が起こると、 くも膜下出血とてんかん 性 痙轡が 起こる " その際の出血は 静脈性 出血であ る。

‑ コ
，0

‑

表4 一 7

Hunt and Hess による重症度分類
基 準カテゴリーキ

等級㎏ rad 國

熱症候性あ るいは軽度な 頭痛と 項 硬直
中等度以上の 頭痛、 項部硬直、 脳神経府 庫のほかに神経症状がない
傾眠、 錯乱もしくは 軽度の局所神経症状

VW

昏迷，中等度以上の片府庫、 初期の除 脳 硬直と自律神経障害植物状態
深在 昏睡、 除脳 硬直、瀕 死の様相

高血圧、 糖尿病、 高度の動脈硬化、 慢性 肺 不全といった 重症全身合併症や 血管撮影で高度の 血管 痙摯 がみられ*る

時には l ランク重症と 判定する。 その患者をより 好ましくないカテゴリーに 位置づける。
㎝ unt & HeSS (l968) " り

表4 一8
等級㎏ rade)

国際脳神経覚科連合 [WFNS)による重症度分類
神経症状 (麻 痩及び/ ないし失語 )ウラ 肋 ‑ 昏睡尺度

15
13‑ 14皿

l3@ i4W7‑干 ないし 一Ⅰ3一6干 ないし 一表4一9

秋田 脳研式 重症度分類

等級 (grade) と随伴症状

日本式昏睡尺度Japan@ coma@ scale

ゲラスコⅠ昏睡尺度
G@as80w

c0ma

l等級 (grade)

未 破裂動脈瘤O
1@a

慢性 期 (3週以上 ) で神経症状の 伴わないもの

1@ b

慢性 期 (3週以上 ) で神経症状を 伴うもの

2

頭痛や髄膜刺激症状の 有無にかかわらず

0

15

意識清明のもの3

傾眠から錯乱l 〜 l0l3 目 4

4

昏迷

20@0

8 〜 l25a

脳 ヘルニア徴候を 伴わない半昏睡

l00@ 200

6一 7

5b

脳 ヘルニア徴候を 伴う半昏睡

l00@ 200

5一6

6

深 昏睡

300

3‑5

随伴所見

‑ コ

Ⅰ

‑

scale

SAH:C.Tでみられる高度のくも 膜下出血
@CH:脳内血腫
VS: 血管撮影でみられる 血管 痙肇
(安井ら

ニ

(ィ )

検査、 画像診断

コンピュータ 断層撮影 (CT検査

くも膜下出血患者に CT 検査を行うと くも膜下 腔に 出血 ( 高 吸収 域 病変 )を 認めることが 多い ( 図 4 一 19) が、 異常が認められない 場合もあ る。 くも膜下 腔 の 高 吸収 域 病変は、 時間が経っと 等吸収 域 病変、 低 吸収 域 病変へ 移付 して行く。 未 破裂 脳 動静脈奇形では、 単純 CT 検査で脳動静脈奇形に石灰化を認める。

‑ 52

‑

伴 う

図 4 一 ]9

くも膜下出血例の 単純 C 下懐磁気共鳴 (MlR) 検査
比較的大きな 脳 動脈瘤は磁気共鳴血管撮影法 (MRA)
磁気共鳴画像でも検出できる。

(M 田 ) で 脳 動静脈奇形の 血管腫瘤部は T. 1 、 ¥

7

強調画像で

蜂の巣 状 の照信号 域 として検出される。
(ハ )

腰椎穿刺

くも膜下出血が 疑われる患者に CT 検査を行っても、 くも膜下 畦に 出血 ( 高吸収 域 病変 ) を認められなかった 場合に腰椎穿刺 (脳脊髄液検査 ) を行 。
う

@

コ

‑

(目

脳血管撮影検査

くも膜下出血患者では 脳 動脈瘤、 脳 動静脈奇形、 脳腫瘍など㈲ 頭蓋 内 疾患、の 原因検索に脳血管撮影検査は有用であ る。 脳 動脈瘤が多発性に 存在することもあ るので、 注意しなければならない。 脳血管撮影検査を 施行しても異常が全く認められないくも 膜下出血患者もいる。 脳 動静脈奇形患者では、 流入動脈、 異常な血管 塊 がみられ、 動脈相で流出静脈が 認、められる。
洋す

カて療、 う㍉愛

くも膜下出血患者が 発病した急性期では、 再 破裂を防ぐには、 降圧薬の持続的経静脈投与で 血圧を十分に 下げる。 続いて嚢状 脳 動脈瘤のネックバリッピン
グ 術により、 動脈瘤への血流を 遮断する。 しかし、 紡錘 状脳 動脈瘤ではネックが明らかでなく、 ネッククリッピンバ 術を行 う ことは困難であ り、 脳 動脈瘤壁を合成樹脂接着剤や 筋肉片などで 外からコーディンバする 治療法、 離脱 弍 バル
一シ カテーテルや 塞栓用コイルで 脳 動脈瘤壁や流入血管を 塞栓させる治療法があ る。 くも膜下出血に 合併した‑ 水頭症では脳室・ 腹 腔シャント術を 行 う 。 脳動

静脈奇形の外科的治療には 直達手術による 全摘出とガンマナイフを 用いる方法があ る。 脳 動脈瘤の破裂による 初回のくも膜下出血発作で、 約 40% の患者が死
亡又は重篤な 後遺障害を残す。 くも膜下出血後に、 脳血管 鸞縮 が起こるが、 脳動脈瘤破裂数時間以内にみられる 早期 轡縮と 3 日〜 3 週間後にみられる 遅発性 雙
縮 があ る。 脳血管 翠縮 が起こると、 脳血管軍縮の 結果、 脳 濯流 圧の低下と遅発性 の 脳 虚血が起こる。 重症例では脳梗塞や 虚血性脳浮腫がみられる。

それに 対して、 脳 動静脈奇形の 予後は脳動脈瘤の 破裂と比べて 良好であ る。
へ(ィ )発症前の状況

脳 動脈瘤の破裂の 場合
くも膜下出血発作に 前駆する頭痛が、 発作の 4 〜 20 日前において 約 4 分の ] の患者に認められる。 これらが必ず 大出血の双兆であ る確証はないが、50 〜 70%0 の 高

脳 動脈瘤の破裂による 大出血に双駆する 種々の警告サインが頻度で現れることが 知られている。 秋田 脳研の データ凋によると、 前 交通
動脈瘤の破裂警告サインの出現率は、 頭痛(50 %。 ) 、 視覚障害 (24 %。 ) 、 吐

き気・嘔吐Ⅱ 0 % 。 ) であ る。 内 頸動脈瘤の破裂警告ザインの痛 (62 %L 、 視覚障害

(19 %L 、 吐き気・嘔吐 (4 %)であ る。 中大脳動脈瘤の破裂警告サインの 出現率 は 、 頭痛 (40% 。 ) 、 視覚障害

嘔吐 (8 %)

出現率は 、 頭(3%) 、 吐き気・であ る。 前 大脳動脈瘤の 破裂警告サインの 出現率は、 頭痛 は 0%。 ) 、 吐き気・嘔吐(17 %。 ) であ る。 これらのデータから 分かるよ う に、 脳動脈瘤の破裂に 前駆する警告サインの 中で最も重要なのが 頭痛であ る。 頭痛の 出現から大出血までの 期間は約 75 % が 1 か 月以内、 約 55 %/@14 日以内であ った。 頭痛の持続期間は 平均 13 日で、 ほとんどの症例で 頭痛が全く消

‑ 54

‑

失しないうちに 大出血が起こっている。

次に 、 吐き気・嘔吐の 出現から大出血までの期間は 約 75 % が 7 日以内であ った。 吐き気・嘔吐の 持続時間は平セコ

4 日で、 すべての症例で 吐き気・嘔吐が 頭痛に伴って 認められた，最後に視覚障害 (視力低下、 視野狭窄など ) の出現から大出血までの 期間は約 50
O/Xo
が 1 か 月以上であ っ だ。 視覚障害の持続時間ほ 平均 56 日で、 頭痛や吐き気 ・嘔吐に比べて 長い傾向があ る。
(り

脳 動静脈奇形の 破綻の場合
脳 動静脈奇形破綻の 発症 時 年齢は 20

一叩歳 代にとして最も多いのが、 頭痛、 吐き気、 痙 愛であ る。 睡眠中に頭痛で 覚醒する
場合、 起床時に頭痛を 感じる場合、 横になってテレビを 見ていたり、 読書をしているなど 安静時に発症ずる 場合が約 25 % 、 作業、 スポーツ、 歩行、 自

動 車運転中など 日常活動時の 発症が約 40 % を占める。 初回出血後、 6 か 月
以内に約 4 分のⅠが再出血する" 。

(4) 脳梗塞 脳 血栓症、 脳塞栓症 )イ

概要'V @fr
脳梗塞は、 脳血管の血流障害のため、 脳実質が壊死を 起こした病態であ る。
血管の異常、 血流の異常及び 血液の異常が 成因となる。 動脈硬化性血栓性脳梗
塞と脳塞栓症が 最も多い。 その他に動脈炎、 播種性血管内凝固症候群なども梗塞の原因となる " 最近、 リポたんぱくa脳(Lp(a)) 、 抗力 めジオ リピン抗体な

どの新しいリスクファクターも 分かってきたが、 高血圧、 糖尿病などのリスク
ファクタ一の 制御が脳梗塞の 予防には最も 大切であ る。 再発予防には 抗血小板薬 、 抗凝固薬を用いる。 様々な作用機序を 持っ新しい 抗 血小板薬も開発されている。 今後、 大切なことは、 脳梗塞を発病した 患者がいたらできるだけ 早く
時間以内が望ましい。 ) 病院に到着するように国民を啓蒙 し 、 発病後数時間以内に抗血栓薬などによる 救急治療を始めることであ
ロ

は

る。

病態生理

脳梗塞は、 出血を伴わない 脳梗塞( 白色梗塞 )と出血性脳梗塞( 赤色梗塞 )の 2 種類に分けられる。 血栓・塞栓が 融解、 あ るいは末梢へ 移動、 障害された血管壁から血液が 漏れ出すために 出血性梗塞が 生じると考えられている。 脳血栓症 よりも脳塞栓症の 方が出血性梗塞が 生じやすい，血管が 閉塞した後、 脳梗
塞がどのくらい 拡大するかは、 閉塞が完成するスピード、 4%l@ 血行路の状態、血圧、 血液の酸素分圧、 血糖値、 血液粘度などによって 決まる。 一連のリスクファクターが 脳 動脈のアテローム 性動脈硬化、 血管壊死、 血液粘度上昇、 凝固
練 溶 系の異常を生じ、 脳血栓症が発症すると 考えられる。 脳 主幹動脈に閉塞 又は 高度の狭窄があ る場合に、 主幹動脈の支配領域の 境界部が虚血状態となり

脳梗塞(境界 域 脳梗塞と呼ぶ。 )を起こすことがあ る。

‑ 55

‑

脳塞栓症は心臓由来の 血栓によるもの( 石原 性 脳塞栓 )がもっとも多く、 心疾患の内容としては 動脈硬化性心疾患、 リウマチ性心疾患、 心房細動、 心内膜炎、 心筋梗塞、 粘液腫などがあ る。 脳 動脈のアテローム 性動脈硬化を 背景とした 動脈 一 動脈性 (arne卍 toarte ワ ) の脳塞栓症もあ る。 脳塞栓症のまれな 原因として、 脂肪塞栓、 空気塞栓、 腫瘍塞栓があ る。

また、 障害される血管により 特定の症状がみられ 障害血管の推定や 重症度ないし予後を判定するのに 役立つことが 多い。
ハ

脳血栓症・脳塞栓症の 鑑別

脳血栓症と脳塞栓症の 鑑別は困難なこともあ るが、 一応の目安として 次のような特徴があ れば、 脳塞栓症の可能，性が 高いといってよい (表 4 一 10L"
(ィ )発症の仕方が、 突発完成型であ る。

( )脳 動脈硬化などの 脳血栓症の原因となり 得る血管病変が 少ない。

口(") 脳塞栓症の原因となり 得る心疾患があ る。
目腎臓、 脾臓など 脳 以外にも、 塞栓によると 思われる梗塞があ る。

(ホ )脳梗塞が出血性であ る。

(へ )脳梗塞を説明し ィ昇 る血管閉塞を 見い出し得ない "表 4 一 10

脳梗塞各病型の 臨床的特徴

@
山
@
Ⅱ
@u

症
栓
塞

︑ひ

性
原

動脈硬化性血栓性脳梗塞

ラクナ 梗塞

性別

男キ 女

男ノ女

男ノま

好発年齢

若 ‑ 高年

壮 ・高年者

壮 ・高年者

基礎疾患

心房細動、 弁膜 症 ，心筋梗塞、動脈硬化 (高脂血症、 糖尿病、 高血圧。 糖尿病、 多血症
心内膜炎

他 臓器、 四肢の 発症と相前後してみられること
虚血症状

あ

高血圧)
間欠性 踵行 、 虚血性心疾患、少ない

り

TlA の前駆低頻度 (多血管領域コ

高 頻度

中

頻度

発作時の状況

日中活動時、 起床直後など

睡眠 中 ．安静時

睡眠 中 、 安静 時

起こり 方突発完成 (意識障害を除く 八

緩徐、階段状増悪が 多 い

階段状増悪もあ る

まれに階段状増悪
意 ; き害高度のものが 多い

あ まり強くない

ほとんどない

皮質症候

多い

少なくない

ない

共同 偏視

しばしばみられる

少ない

なし )

散ロ

CT 所見
X 線 低 吸収域

出血性梗塞

動脈支配の全域または 一部に 境界 域 に多く、 まだら 状

脳 深部、橋底部。

皮質を含み比較的均等．大きい

塞栓性は皮質を 含むが小さい

小さい

多い

少ない (塞栓性でときどき )

ない

‑ コ

‑

l比較的少ない

高度のものが 多い

圧排 (脳浮腫)なしⅡ

脳血管撮影所見ない

高 頻度にみられる早期には 高 頻度

動脈閉塞(数日で消失することが多い )主幹動脈分岐直後

主幹動脈分岐直前皮質動脈末梢

: 時に多発。

中

まれに皮質動脈末梢 (塞栓性)大脳動脈分枝後半部 )栓子陰影

みえることがあ る

な い (塞栓性でまれにみえる )再開通現象

数日一 2 週で 高 頻度

まれない

@80‑90%不定 (年齢による )

動脈硬化

常に存在

不定

障害される血管別に 見だ臨床症状

二

(ィ )

内 頸動脈
内 頸動脈閉塞により反対側の片府庫、 半身感覚障害、 左大脳半球梗塞であ れ

ば 失語症、 失行症が出現する。 大梗塞であ れば昏睡になる。
梗塞と反対側の 下肢の麻 陣 、 半身感覚障害、 尿失禁、 強制把握、 原始反射な
どが認、 められる。
い)

中大脳動脈
中大脳動脈 起始部で 閉塞した場合には、 梗塞と反対側の 片府庫、 半身感覚障

害が出現する。 大梗塞であ れば昏睡になる。

(,) 後 大脳動脈
" 囲

一 側の後頭葉視覚 野 (鳥距溝 ) の梗塞で同名半盲が 生じる。 両側の後頭葉
""

視覚 野

(鳥距溝 )""の梗塞で皮質 盲が 生じる。

左 大脳半球の後頭葉病変で 失読だけが生じたり(純粋 失読 ) 、 右 大脳半球の後頭葉病変で 地誌的矢見当識が 生じる。
両側の側頭葉の 内側下面の梗塞で 高度の記憶障害が 起こる ( コルサコフ症候
群 )。
(ホ )

脳底 動脈 (脳幹の両側性病変 )脳底 動脈の完全閉塞で 患者は昏睡に 陥る。
僑 底部の広範な 梗塞により、 閉じ込め症候群 (locked‑jnsyndrome)が起こる。
この場合、 意識 は 保持されていて、 眼球運動によって 意志疎通が可能な 状態

であ るが、 四肢と下部脳神経の 麻 陣 があ るため、 一見、 昏睡患者と間違えや

‑ 57

‑

すい。
(へ )

椎骨動脈 (延髄外側症候群 )延髄外側症候群は 椎骨動脈の閉塞で 起こるもっとも 頻度の高い障害パターン
であ る。 ヮ ‑ ワ ンベルク

(wMenbe㎎)症候群とも呼ばれる。 解離性動脈瘤があ ることが少なくない。
"

梗塞 と 国側の顔面感覚障害(温 痛覚 )b

梗塞 と 国側の運動失調( 上下肢の動かしづら さ )c

梗塞 と同 側の ホ ルネル(Homer)球陥四 )d 梗塞と反対側の 半身感覚障害
e嗅声 、 嚥下障害且

回転注めまい、 眼振

色

味覚障害

ひ)

症候群

糸宿

瞳、

日展

(頸から下の温痛覚 )小脳梗塞

主 症状は、 めまい、 嘔吐、 運動失調であ り、 梗塞 巣が 大きい時は、 脳幹部を圧迫し、 生命を脅かす 重篤な経過をたどる。 外科的緊急治療の 適応となる。
(チ )ラクナ 梗塞l.5cm 以下の小さな 脳梗塞を ラクナ (lacuna) と呼ぶ。 ラク ナ が原因となるa

脳梗塞発作を ラクナ 発作と呼ぶ。
b

閉塞血管部位細い 穿 迫技動脈の閉塞、 主幹動脈の閉塞やアテローム 性動脈硬化によってラクナ が生じる。
ラクナ 発作の分類

c

(a)
b)
(c)
(d)
ぐ

: フィッシャー感覚障害を伴わない 運動 府 庫(Fisher)(片 府庫 )

運動 府 庫を伴わない 半身感覚障害
一例上下肢に 運動失調を伴 う片府 庫
構音障害( 呂律の障害 )( 中脳 のラクナ )を伴 う 一例上肢の運動障害(橋 底部の ラクナ )(e) 構音障害と嚥下障害(の痴呆、 パーキンソニズム(大脳半球に多数のさクナ )診断、 検査、 画像診断

ホ

脳梗塞の鑑別診断としては、( )硬膜下血腫、 硬膜 外 血腫、 脳膿瘍、 脳腫瘍など非脳血管障害との 鑑別( )脳出血との鑑別
ィ

ロ

くハ

Ⅰ

(二 )

脳血栓症と脳塞栓症との 鑑別
全身性代謝障害の 鑑別(低血糖、

高 浸透圧性高血糖、 肝性 脳症 )が必要であ り、 臨床経過、 症状、 危険因子の存在などに 基づいた診断と CT 、

‑ 58

‑

M 健 、 SPECTa@に よ る補助確定診断が 行われる。

CT

梗塞 果ぞ 周囲の脳浮腫病変が 低 吸収 域 として認、 められる。

(b) 出血性脳梗塞 側 では出血病変が 高 吸収 1,
或 として認められる。
b@ MRJ
強調四 % では 低 信号病変 Uow
4 ‑‑ 20 一 a 、田 tens 心area) として認められる(図月一 a)o(b) T2 強調画像では 盲信号病変 (h㎏h intensity area) として認められる (図4 一 20

一 b 、

21 一 b ) 。

Ⅱ の
トⅠⅠⅠ

田朋

; ( 左申 大脳 動脈 領域

堰塞 )
図 4 一 20

田脳
Ⅱぴ
Ⅰノ
れ

( 左中

一

動脈

梗塞 )
図 4 一 20

コ

‑

一‑

b

日並貢士

或

4

図

2l

塞
)

多

M

田

4

図

c

21

単一フォトン 断層撮影 (SPEC 明

梗塞 巣 より広い範囲内に 血流低下領域を 認める場合が 多い。
(b) 機能異常の範囲を 評価するのに 役立っ。
け)へ治療、 予後、 再発予防
(ィ )急性期の治療" 線 治療法(a) ウロキナーゼ 6 万単位
組織プラスミノーゲンアクチベーターb

抗凝固 療ぉ去‑ 60

一(t‑PA)

一 a

発 ラク ナ梗
一

塞
)

多

Ⅲ
ⅣⅠ

発 ラク ナ梗

一 b

症状が進行，性の 脳卒中に有用であ る。
億 ) ヘパリン(b) フ ルファリン億 ) アルガトロバン (抗 トロンビン 薬 )
(ロ )

再発予防
流血小板 薬に 上る脳血栓症の 再発予防aね ) アヌ、ヒ 。 リン(b) チクロ ピ ジ ン
抗凝固薬による 脳塞栓症の再発予防b

ワルファリン
降圧薬による 再発予防

c

脳卒中患者 6,105 例を ぺ リンドプリルの 基礎治療 群 (3,05l 例 ) とブ ラ セ
ボ (偽薬 ) 群 (3,054 例 ) に分けて検討したところ、 且 リンドプリルの 基礎
治療 詳 において、 脳出血患者、 脳梗塞患者いずれにおいても、 再発率が有意 に減少した (ProgI ㏄s 試験 ド 。

高脂血症治療薬による 再発予防

d

高脂血症治療薬プラバスタチン 群 (4,512例 ) とブ ラ セボ (偽薬 ) 群 (4,502
例 ) に分けて、 非出血性脳血管障害の 発症率を 6 年間の観察期間で 検討し・たところ、 プラバスタチン 群において発症率が 有意に低下した
リスク低下、 p=(23 %0 の

0は

また、 高脂血症治療薬シンバスタチン 群 (2,221 例 ) とブ ラ セボ群 (2,223

例 ) に分けて、 脳血管障害の 発症率を 3 年間の観察期間で 検討したところ、シンバスタ チ ン群において 発症率が有意に 低下した (28% のリスク低下、 p

二ト0 ． 033 )""' 。

発症前の状況

頭痛が脳梗塞に 随伴する頻度は 9 〜 29 % といわれている。 脳梗塞発作の 6時間から 1 か 月前に頭痛が 前駆する頻度は 9%0 といわれている。 一過性 脳 虚血発作が頻回に 起きているときには 脳血栓が、 心房細動発作が 頻回に起きている
ときには脳塞栓がそれぞれ 起きる確率が 高い。 内 頸動脈狭窄による 一過性 脳虚五発作では視力が 障害されることがあ る。 この場合、 頸部の血管雑音がしばしば 聴取され得る。 米国 メイョ一 ・クリニックの 報告 凋 によれば、 一過性 脳虚血 発作の患者は 5 年間のうちに 乃 〜 40% が脳梗塞を発症するが、うち 5 分の最初の 1 か 月以内に脳梗塞を 発症するとい Ⅰ@ノ(5) 高血圧性脳症
イ

概念

著しい血圧の 上昇に伴い、 頭痛、 意識障害、 痙肇 、 視力障害などの 中枢神経

‑ 61

‑

症候を呈する 病態を高血圧，性 脳症と呼ぶ。 悪性高血圧や 子 摘が 原因となり、 尿毒症などによる 代謝 主脳症とは異なる。 緊急に血圧を 下降させる治療を 開始すャ

ることが求められる 疾患でわり、 それによって 病態は軽，決 する。 高血圧 烏、 者に脳出血、 脳梗塞、 くも膜下出血などの 病態が単に合併した 場合は高血圧性脳症とは区別しで 扱 う " 血圧の管理が 普及した現在、 高血圧性脳症ばまれな 疾患臣なっでいる。
ロ

病態生理

高血圧性脳症を 引き起こす高血圧は 本態性高血圧と 続発性高血圧に 分かれるが 、 後者では慢性腎炎、 子 病 、 褐色細胞腫、 膠原病に伴う 腎症などが原因となる。 長期にわたり、 コントロールが 不良な高血圧症の 増悪 期 に高血圧性脳症が出現する場合 ど 、もともと血圧が 正常な人に急性腎炎や 妊娠中毒症などで 著し

い 血圧の上昇が 起こり高血圧性脳症が 出現する場合とがあ る。 病理 字 的には、脳、 腎の小動脈や 毛細血管の壁に ブイ ブリノイド壊死が 生じ、 フィブリン血栓が内腔を閉塞する。 脳 実質には浮腫と 点状出血がみられる。
バ

症状

血圧の急激かつ 著しい上昇に 伴い
圧 : 120ln ㎡㎏以上 ) 、

0 収縮期血圧: 200℡nHg 以上、 拡張期 血

中枢神経症状が 急性又は亜急性に 出現、 12 一 48 時間で完成する。 激しい頭痛、 吐き気、 嘔吐、 意識障害

( 錯乱〜昏睡 ) 、 痙肇 、うっ

血乳頭、 視力障害などを 呈する。網膜には出血、 動脈硬化性変化などを 認める。

緊急、に血圧を降下させる 治療を開始しないと、 意識障害は進行し 、 腎不全を併発して死に至る。
二
検査、 画像診断
脳脊髄液は著明な 圧 上昇

( 時に

300 〜 400mmI‑ho) 、 キサントクロ ミ一(黄色化人たんぱく 増加の所見を 示す。 時に腰椎穿刺が 脳 ヘルニアのきっかけとなることもあ るので、 腰椎穿刺の施行には ，慎重でなければならない。 頭部 CT
検査や MM 検査は、 高血圧ャ生脳症と 高血圧患者に 脳出血、 脳梗塞が単に 合併
した場合とを 鑑別するのに 役立っ。 高血圧性脳症の 病変は、 頭部 cT 検査では低 吸収 域 病変として、 頭部 MM検査では T2 強調画像で高信号 域 として認められる。 高血圧性脳症の 病変の局在としては、 両側の後頭葉白質を 中心とすることが多いが、 前頭葉、 基底核、 小脳などに広がることもあ

見は治療(速やかな 降圧 治療 )る。 これらの画像 所によって、 神経症状の改善と 平行して、 消失の方向に向かうことが 多い。
ホ

治療、 予後高血圧性脳症は 内科的緊急症であ り、 降圧薬の点滴静注にを図ることが 必要であ る。 降 圧に成功した 場合にはⅠ〜

よ り速やかな 降 圧

日で神経症状は 改善することが多いが、 放置すると意識障害と 腎不全が進行して 死に至る，また、‑ 62@ ‑

2

なるべく早期に 経口の降圧薬に 切り替えることが 重要であ る。 必要に応じ、 脳( 高 l@ 皮質ホルモン、 マン ニ ト一ル 、 グリセロール な浮腫に対して 脳圧降下薬

円を、 痙軍 発作に対して 抗 てんかん 薬「

t ルジン、 フェ =‑ トインなど ) を、

せんも う や興奮状態に 対して精神安定薬を 用いる， 高血圧性脳症回復後は 、 高血圧の基礎疾患に 対する治療を 行 う 。
3

虚血性心疾患等(1) 虚血性心技 患 等の概要
イ

虚血性心疾患、 と冠動脈疾患、止血性心疾患とは、 血液を供給する 導管としての 冠 1株 ] 動脈の異常によって、心筋の需要に 応じた酸素の 供給不足が生じ、 その結果心筋が 酸素不足

(虚血 )に 陥り、 心筋機能が障害される 疾患であ る。 同様な病名の 冠 [ 状 ] 動脈疾患は、

冠 L 状コ動脈に病変のある場合に使用されるが、 必ずしも心筋虚血による 症状や、心筋虚血が証明されるこどを 条件としない。 虚血性心疾患は、 心筋虚血により生じた機能的異常に 基づいた病名であ り、 冠 状コ 動脈疾患は冠 1状 ] 動脈の形態「的異常の有無による 診断 者 であ る。
冠 [状 Ⅱ動脈疾患は、 冠 1状 ] 動脈に病変を 持っ疾患の総称であ り、 その中には非常にまれな 疾患として、 川崎病の後遺症、 血管 炎 あ るいは先天性奇形等を 含む。 成人別では、 大部分が動脈硬化症によるものである。 成人 側 では、 動脈硬化 症による 冠 [ 状コ動脈疾患、 が存在しても、 虚血性心疾患、 を発症していない 例も多数存在する。
ロ

冠 [ 状 ] 動脈硬化症の 発症と進行
動脈硬化とは、 動脈壁の病的な 硬化・肥厚の 病態を総称し、 それに基づく 導管としての機能不全をい

動脈硬化、 中 腰 硬化う

。 病理学的特徴から、 粥状( メンケベルバ 生硬化 )( アテローム )硬化、 細とに、 古典的に分類されてきた。

粥状硬化は 、 冠 [状 ] 動脈硬化性症、 脳梗塞の一部や 大動脈，末梢動脈の閉塞性

動脈硬化症などの 成因として、 臨床上重要な 病態であ る。 一般には、 動脈硬化
は 粥状硬化を意味ずる ，

病理学的検討から、 冠 [ 状 ] 動脈では、 小児期

青年期に中腰 と 同等の内膜 肥

厚 がびまん性にみられ、 びまん性内膜肥厚、 又は生理的内膜肥厚という。
肥厚が後年、 冠 1代 ] 動脈硬化症の 発生基盤になるとされている

この。 粥状 動脈硬化の初潮病巣は、 脂肪線条と呼ばれ、 脂肪を蓄積した 泡沫細胞からなる。 脂肪 線
条は 、 病変の進行にっれて 線維性理㎝ brousplaque) に移行ずる。 線維性 斑は 、結合組織に被覆されたマクロファージ、リンパ球 汀 細胞 ) 平滑細胞の浸潤 や 、細胞壊死 像ど 脂肪蓄積等を 特徴とする。 この時期のプラークの 中にば、 脂質に富むプラーク 億 pid‑rich piaque) で脂質コアとそれを 被覆する 非薄 化した被膜を有するものもあ る。 この脂質に富むプラークは 破綻、 亀裂を起こして、 血栓

‑ 63

‑

形成等の複合病変へと 進行しやすいと 考えられている。 このような破綻プラー(raputured plaque) は、 不安定狭心症や 急性心筋梗塞の 責任病変に高率に 認

ク

められる。
動脈硬化の発生は、 機能的異常としては 内皮細胞障害から 始まり、 白血球の(LDL) コレスデロールの 沈着、血管内皮下への 進入と酸化低比重リポたんぱく
平滑筋の細胞増殖等の 複雑な過程を 経て病巣が形成されで 行くとみなされているが、 不明な点も多い。 動脈硬化病変には、 マクロファージやT 細胞等が認められ、 増殖因子、 血管作動性物質、 サイトカイン 等の関与が証明されており、動脈硬化 は 炎症反応であ るとする見解もあ る。
虚血性心疾患等の 発症のリスクファクターハ

複雑な機序で 徐々に進行する 冠 [状 ] 動脈硬化には、 発症と進展に 関係する 臨
床的 因子が疫学的研究から 明らかにされてきた " これらをリスクフアクターと総称する。 リスクファクタ 一の概念は、 昭和 24 年から始まった 米国での ブ ラ
ミンガム研究結果から 提唱された。 粥状硬化のリスクファクターとして、に 200 以上を超える 因子が明らかにされている。

主なリスグファクターは、すで
是

正不可能な年齢、 性別、 家族歴と是正可能であ る高脂血症、 高血圧、 喫煙、 糖尿 病、 肥満、 高 尿酸血症等であ る。 そのうち高脂血症、 高血圧、 喫煙は姉大リ
スクファクターとされている。

92

リスクファクタ 一の影響は、 動脈硬化の病型に異なる。 高血圧は細動脈硬化には 最大のリスクファクタ 一であ るが、 網状硬化症には高脂血症の 関与が大きい。
最近の研究から、 血清中の Lp(a) 高値、 ホモシスチン 低値、 C 一反応性たんぱく(CⅣ ) 高値などもリスクファクタ 一であ ることが示されている。 遺伝的体質に加えて、 動脈硬化リスクファクターが 作用し、 動脈硬化が発症してくるが 、 リスクファクタ 一の 数 、 その重度が同等であ っても、 疾患発症には 個人差がみられ、 正確にその発症を 予測することは 困難であ る。 複数のリスクファク
タ一 が加わると、 加重的に発症危険度が 増すことが知られている。
二

発症の引き金因子

冠 [状 ] 動脈硬化症は、 慢性的な経過で 進行し、 虚血症状出現は 疾患 (7)終末期に 起こると考えるのが 一般的であ る。 この終末期にあ る要因が発症の 引き金となることがあ る。 この引き金因子が 推測可能な例があ り、 代表的なものが、 過度の身体的、 精神的負荷等であ る。 多くの例は、 同定できるような 引き金因子
なくして、 自然経過で虚血症状を 発症してくる。
(2) 心筋梗塞
イ
概要
突然の冠血流途絶により 生じた心筋壊死を 心筋梗塞と定義する。 致死率は 30〜 50 拓であ り、 死亡例の大半は 発症から 2 時間以内に、 致死的不整脈や 心 原

‑ 64

‑

ャ生

ショックによって 死亡する " 梗塞を生じた 部位により、 前壁、 側壁。 下壁 、

後 壁 、 右 室 梗塞等に分類される。 また、 心筋 壁 内の梗塞の広がりにより、膜下梗塞( 心電図上の分類は

心内

非 Q 波 梗塞に相当する。 ) 、 貫壁性 梗塞に分類され，ることもあ る。
口成因

冠 1状 ] 動脈硬化病変の 指貫に富むプラーク( 血管内膜の限局性肥厚 )が突然破綻し、 それに伴 う 血栓形成で五眼 ] 動脈内腔の閉塞を 来し血流が途絶する。
その持続により 心筋代謝の維持が 不可能となり、心筋壊死が生じ 発症してくる。

梗塞部位の心筋は、 急性期には壊死、 変性を示す。 経過とともに 白血球浸潤が出現し、 壊死心筋は消失して 線維組織に置き 換わる。 それまでの経過には 約 t， ァコ、 月を要する。 心室細動や心原作ショックで非常に早期に 死亡した例では、 剖

検 でも梗塞 巣が 検出されば い ことがあ る。
急性心筋梗塞、 不安定狭心症、 心臓性突然死は、 プラーク破綻と 血栓形成という共通の基礎病態から 発症し、 血管内腔の狭窄 度 と血流遮断持続時間等の 違いによる虚血の 程度差が臨床病型を 決めているとの 考えがあ り、 一括して 急 ， 比( 図 4 一 22) 。

冠 症候群として 扱 う ことが一般的となっている

一寸

"

‑ ミ
。

Ⅰ"使丁
。

ミ @サ

"""

「

"@"

卜
""

"

"""

""

"

"""

。

""..""""。'"

コ 。ステロー

ブ"

づ娃 '

ヒ

""""'

ミ
'まま
。

431 "
嚢

う"@"

ミ

‑‑

フラーク破綻 十血栓形成
土

無 症状

譲
塞

梗

︑い

︒
"
"
月
]ブ

の

発

疾群

症
Ⅰ

生
急
Ⅱ

急︐ 症
機序

性
︑

@

む

狭
図
2
4一
2
不安定

02L

ら

F

‑ 65@ ‑

ハ

自然経過

急 ， 性 心筋梗塞は 、 冠 [状 」動脈硬化症の 進展に伴って 起こってぐる 虚血，生心事ト

故 の ‑ つであ る。突然発症する 例と何らかの 前駆症状が認められる 場合があ り、その比率は ]:] あ ろいは 2:3 程度とさ

前駆症状 は 、 狭心症の増悪 あ

るいは突然の 狭心症の出現等であ り、 これらは不安定狭心症に 相当する。 発症
時刻は、 起床後 6 時間以内の年前中にビークがあるとする報告が 多い。 発症 ‑寺
日の状況は、 睡眠 申 22% 、 安静 時 3]% 、 軽労作中 20% 、 中等度ないし 強度の労

作中 6 兆、 精神的興奮 時 3% 。 との報告 栂 があ り、 過度の身体的、 精神的、 負荷発症が関連付けられる 例は少ない。 しかし、 地震等の驚 鍔 的な出来事で、 心と臓死が増加することも 認められており、 引き金因子が 推測可能な場合もあ る。
合併症として 不整脈、 心不全、 心 原性 ショック、 心 破裂等がみられ、 入院後の 死亡率は約 10%。 であ る。 治療は、 発症から 12 時間以内であ れば、 血流を再閲 させる 再濯流 療法を行 う 。
診断及び重症度の 評価
け)診断
突然あ るいは前駆症状出現後に 発症する。 強 い 胸部 絞抽感 、 嘔吐等の症状、左上肢への放散痛も 認、め、 ニトロバリセリン 西下服用は無効であ る。 合併症
であ る不整脈や心不全、 心 原性 ショックの有無等により 失神、 呼吸困難など
種々の症状を 呈する。 心電図検査での ST 上昇所見と血液生化学検査で 心筋
逸脱酵素( クレアチンキナーゼなど )ないしたんぱく( トロポニンT 及び 1)の上昇を認めると 確定診断ができる。 急性心筋梗塞例の 急性期に、 ショック、

心不全、 重症不整脈を 認める例、 広範な梗塞、 再 梗塞、 心筋逸脱酵素の 高度
上昇、 高齢者、 糖尿病の例は、 急性期死亡率が 高くなる。

(") 重症度の評価
心筋梗塞における 心筋壊死巣は 線維化し、 陳 l日ャ 生，む筋梗塞となる。 臨床的には、 発症後 1 か 月程度後から 陳 l日性と診断するのが 一般的であ る。 この時期における重症度評価は、 残存心筋虚血病変、 残存心機能、 重症不整脈の 有
無 によって行( 表 4 一 11L 。 症例によって、 心筋虚血が不整脈を 誘発するなどの相関もみられるために、 一つのモデルから、 相対的な危険度を 判断す
う

るのは困難なことがあ る "陳 個性心筋梗塞で 狭心症を合併する 例は、 梗塞責任血管病変の 残存狭窄 度が高度で心筋虚血が 誘発されるか、 梗塞責任血管以外に 有意狭窄病変を 有しその領域で虚血が 誘発されるかであ る。 虚血部位の同定のためには、 運動負荷検査を行 うが 、 虚血の範囲が 広範であ るほど予後は 不良であ る。
残存心機能が、 最大の予後規定因子である(図

4 一 23) 。 広範な心筋梗塞

では残存心筋が 減少し、 左心機能は低下する。 左心機能の低下は、 主宰の 再

‑ 66

‑

構築をきたして 主宰拡張を引き 起こし、 心不全が発症、 増悪してくる。 また、乳頭 筋 不全に よ り僧帽弁閉鎖不全を 合併し、 さらに心機能低下が 進行する場
合もあ る。
不整脈 は 、 予後規定因子であ るが、 残存心筋虚血病変の 存在と左心機能低下底とに関連がみられる ，特に、広範前壁梗塞 例 と心室瘤を合併している 例では、 持続性心室 頻柏ゃ 心室細動の致 タ E 的 不整脈を合併しやすい。
表4 目 1

急性心筋梗塞 側 における退院後の 長期予後予測因子
9 年 30)3 年 29)予後調査期間
有意性

因子

有意性

/ ザード とヒヘ

ハザード 比入院時重症度刊 "u " 仙 llip) 分類 ノ Ⅱ

3. 3

フ

こ，‑ ョう 心臓協会分類 D‑W

く 0. 0l

8.

在室駆出分画

く 0 ． 00@

1?. 3

不整脈 (心室期外収縮 @VPC)

く 0. 05

3. 8

NS

Ⅰ

p

く 0 ． 05

1. 33

p

く 0 ． 025

l. 57

p

く 0 ． 05l. 50

p

く 0 ． 05

1. 50

脳血管障害

p

く 0 ． 0]

2. l5

糖尿病

p

く 0 ． 05

l. 73

高血圧

口く0 ． 0l

主 lQ ノ 時間 )心拍数 ( 室 90/ 分
ノ l04/NS分@

く Ⅱ 5mmHg

最大血圧

病歴
心筋梗塞

NS

Ⅰ・

53

その他
年齢 (60室 @NS

く 0 00l

l. 3g

男性

NS

<@0.001

Ⅰ・

NS : 有意差なし

・

一 : 未検討

ハザード 比 : 因子あ りが、 なしに対して 何倍の心事故発生の 危険率を有するか。
じ主

)

8a

キリップ (Killip) 分類 碍、 性心筋梗塞に 伴うとヒポンフ失調の 重症度分類 )ニューヨーク 心臓協会分類
Ⅰ

型 : 心不全の徴候なし

Ⅱ

型 : 3 音、 湿性 う昔 背面 WOW 以下 (軽症一中等 症 左心不全 )皿型 : 肺水腫

W 型 : 心 原注ショッ ク

‑ 67

‑

例 ハザード法による 検討。

%%
的
%7輔

NF

an

2

2%

Ⅰ

舖2

ヰ

52

心筋梗塞後の 心機能と退院後 ] 年間の死亡率の 関係
くThe

MU Ⅰ七五 Cente

Ⅰ

POS

て

jnfarC

七五

On

KeSearCh

GroUp(1983 ド )・

図 4 一 23Em

N

玄室駆出分画(3) 狭心症
イ概要
狭心症は 、 冠 [ 状コ 動脈の異常( 基質的狭窄あ

るいは機能的狭窄 ) により、 心筋の需要に応じた 酸素の供給不足から 生じた一過性の 心筋虚血による 胸部症状を生徴候とする 症候群であ る。
口成因

狭心症は、 一過性の心筋虚血から 生じる。 実際には、 酸素需要が増加、 供給が 低下あ るいはその両者の 組み合わせで 起こってくる。 心筋酸素需要と 供給を規定する因子を 図 4 一 24 に示した。

冠 [ 状 ] 動脈の近使部の 太い血管が、 動脈硬化病変によって 内径の 75% 以上の狭窄が生じると、 運動時等の心筋酸素需要の 上昇時に、 供給不足となり、 虚血が生じる。 一部の例では、 冠 [状 ] 動脈の轡 縮( スパズム、 一過性の血管収縮による狭窄ないし 閉塞 ) が起こり、 血流低下が生じる。 冠 [状コ 動脈が完全に 閉塞しても、 狭窄病変の進行が 緩徐であ ると、 他の血管からの 側副 血行が代償的に 生じて心筋壊死に 至らないこともあ る。

‑ 68

‑

能
機

常
謝異
代

そ
と

機

発

生

の
血

虚

4
2

片
月力
︑い

電

欧

国常

心異

痛

︑じ
狭

虚血を誘発して診断を行 @
ウ
ソ

在室充満 圧 上昇

巻ヌ
‑
決‑
おヰ
Ⅰ

も
（

目
ぬヨ
。Ⅱ ，

冠 閉塞
図 4 一 25 一過性 冠 [状 ] 動脈閉塞による 心筋虚血時に 出現してくる 異常所見と時間の 関係

‑ 69

‑

よ

な異常を検出ずるために、 運動負荷法を 用いて酸素需要を 高めた条件%

う( 図 4 一 25) 。

こ

虚血のために、 種々の機能異常が 連続的に生じてくる

自然経過

ハ

狭心症は、 その症状。 経過から安定労作性狭心症と不安的狭心症におけるこ>;ができる。 不安定狭心症は、 心臓性突然死や 急性心筋梗塞への 進展の危険度が高く、 放置しておけば、 釣 川 % が 心事故を発症してくる。 不安定狭心症 は 、発症から数週間内の 狭心症、 突然発症してきた 安静 時 狭心症、 徐々に発作の 頻
度 、 強度、 持続時間等が 増悪してきた 狭心症などが 相当する。 安定労作性狭心症例は、 狭心症の原因となっている 病変の進行がないか、 あ るいは他の冠 [ 状 ]動脈病変の進行がなければ、 安定した状態にあ る。
診断及び重症度の 言￥ 4曲

二
(イ )

診断

狭心症の診断は 、 詳しい問診から 行うのが原則であ る。 診断を確定するに
は 、 発作時の一過性の 心筋虚血を客観的に 証明する必要があ る。 虚血を検出する検査 法 として、 心電図、 心臓 核 医学検査、 心 ェコ 一法があ る。 検査渋を 、
表 4 一 ]2 にまとめた。 また、 治療的診断が 行われることもあ り、 発作時に亜硝酸剤の 舌 下で、 症状が緩解すると、 狭心症の疑いが 高まる。
狭心症は、 種々の観点から 診断、 分類が行われてきた。 中でも、 発作の誘
因 、 経過、 発生機序から 分類するのが 一般的で、 表 4 一 ぱに示した。
表 4 一は各種検査法の 長所と短所

検査 法]

長所・短所など

心電図
12 誘導心電図

簡便、 ただし、 肥大 心 、 脚フロック、 電解質の異常に 伴う 偽 陽性
あマスター 2 階段試験

り。 通常は診断できない。

簡便、 症例によっては 困難なことあ り。施行中血圧の 測定ができない。

トレッドミノL 試験

装置がやや高価、

安静 時 心電図で ST 、 T 波に異常のあ る症例では判定不能、 抗狭心症薬の 洗い出し長時間の 電極貼付、 解析装置、
ホ ルタ一心電図

ン チグラム
TL
3

4

p 三丁

抗狭心症薬の洗い 出し。
正確、 心筋血流分布の 測定可能。 ただし、 装置が高価。 放射能汚染。

超音波心エコー 国

抗狭心症薬の影響をあ まり受けない。

運動負荷 心 エコー図

安静 時 心電図の異常例にも 使用できる。 装置が高価。 症例によっ薬剤負荷 ( ジピリダ モール、 ドブタミン )ては描写困難。

厘 [状] 動脈造影

観面 的検査、 熟練が必要。 五雲 縮 。 繰り返し容易に 施行できない。

装置が高い。

‑ 70‑

表 4 一 13

狭心症の分類誘因の観点から
労作性狭心症
安静狭心症
経過の観点から
安定狭心症
不安定狭心症
発生機序の観点から
器質性狭心症
五 % 縮性 狭心症( )ロ

重症度の評価安定した労作性狭心症であ っても、 年齢、 性別、 合併症、 冠 リスクファク
タ 一の有無等によって予後は異なる。 なかでも、 狭心症の程度、 虚血の程度

ぐ

残存左心機能は 予後を規定する 重要な因子であ り、 これらに基づいて 重症度評価をするのが 妥当であ る。
自覚症状からは、 わずかな心筋酸素需要の 増加でも強度の 狭心症症状が 出現したり、 ‑一過性の心機能低下が 認められる場合が 重症であ る。 評価には、
カナダ心臓血管協会の 4 段階の分類(表 4 一 14) が用いられることが 多い。

虚血の強さ・ 広がりを客観的に 評価するには、 負荷検査を行う。 生じた心筋虚血が、 より高度でより 広範であ るほど重症であ る。 エ ル ゴ メタ 一 、

トレッ

ドミル運動負荷検査では、 運動可能時間等の 運動対応能と 心電図所見から 診断する。 24 時間心電図検査よって、

日常生活下での 虚血の有無・ 程度が 診断 できる。 また、 画像診断法であ る負荷血流シンチグラフィー、 負荷心臓超音波検査によっても 診断可能であ る。 冠 1 状 ] 動脈造影検査は、 直接に虚血を検出する検査 法 ではないが、 冠 [:田動脈の狭窄病変の 部位、 程度、 分布等 から 重症度評価をする。

通常は、 冠 [状 ] 動脈病変枝数により

1 校、 2 校、 3 校

病変 例 と分類し、 り患 枝数が多いほど 重症とする。左心機能は、小ェ コ 一法、尺Ⅰ

心 プール 法 、 左心室造影法により 評価する。 左心機能低下 側 ほど、 心臓死 (心臓煙突然死あ るい ほ 心不全 死 ) の危険性が増加し、 最大の予後規定因子である。 狭心症症状が 薬物治療等で 消失した例であ っても、 左心機能低下 側 では
予後不良であ る。

無 症候性心筋虚血は、 各種検査で一過性の 心筋虚血が検出されるが、自覚症状を認めない 病態であ る。 心筋梗塞後に 生じるもの、 狭心症を有し 百席 性のものと混在するもの、 まったく 無 症候性のものの 3 型に分けられる。 治療
ほ ついてほ、 自覚症状の改善、 虚血発作の軽減を 目安とした治療よりも、 冠

‑ 71

‑

好例
良だ

では

績さ

療証
治が

を 無き

ま

狭心症分類

で虚

術︑で
建て断
再っ判

冠し 高

ス てて

術ろ症
手い重

表 4 一 ]4

( ヵ ナダ心臓血管協会 )日常の歩行、 階段を昇るような 労作でほ狭心症発作を起こさない。 狭心症発作は 仕事でも、

リクリ

エイションにしろ、 激しいか、 急ぐか、 長いと生じる。
日常の活動が 少し制限される。 急いで歩いたり 階段を昇るとき、 坂道や食後椅子を 立つ、 あ るいは
強風、精神緊張、 覚醒後2 時間以内の歩行で 胸痛が起こる。 2 ブロック以上の 平地の歩行か又は通常の状態で階段を l階登ることによって 胸痛を訴える。
Ⅲ度

日常生活が制限される。

音通の早さで 2 ブロック以上歩くか又は通常の状態で 階段をl階 登ることに

よって胸痛を 訴える。

W度

いかなる動作も 苦痛なしにはできない。

狭心症状が安静時にも 現れる。

(4) 心 停止 ( 心臓性突然死を 含む。)
イ
概要
心停止とは、 心 抽出が無となり 循環が停止じた 状態を指す。 多くは、 心電図上、
心室静止、 心室細動のいずれかを 示すが(図 4 一 26L 、 電気収縮解離( 。 Iectro‑

mechanical dissociation) のように QRS 波を認める場合もあ る。 何らの前兆なしに突然 心 停止を来す場合、 救急蘇生が速やかに 行われないと 突然死に至る。 ICD‑

1(「③では、 蘇生に成功した 心 停止 (146.0L、 心臓に原因があ る心臓性突然死6 。 1) 並びに詳細不明の 心停止 (146.9)(14に分類してし 、 る (表 4 一 15L 。 蘇生に成功した 心 停止は、 心電図が記録され、 種々の検査によりその 基礎心疾患が 明らかにされる。 後 2 者ではその病態を 解明することは、 困難なことが 多い。 その主な基礎心疾患は虚血 生心疾患であ り、 急性 冠 症候群の心臓性突然死に 当たる。
ャ

‑ 72

‑

A
B
C

A : 洞 停止からの心室静止
C : 心室期外収縮からのR : 房室ブロックからの

心室静止

心室細動

図 4 一 26

表 4 一 ]5

0 停止の心電図

心 停止の分類(lGD‑l0)

l46 0 停止
l46.0 蘇生に成功したら 停止
l46.1 心臓性突然死 ( 急死 ) と記載されたもの
l46.9 心 停止、 詳細不明
突然死の定義は、 瞬間死から症状出現 24 時間以内の死亡まで 様々であ る 陶"' (日き4@16L。 発症 2 時間以内の死を 突然死と定義しだ 場合、 米国では令兄

亡の 12% が突然死であ り、 そ v} 70 〜 お % が 心臓由来すなわち 心臓性突然死と考えられている。 その数は年間 30 〜 40 万人で、 全成人における 発現頻度は 0 1
・〜 0 2 % であ る。 我が国の突然死は 全死亡の・12 〜 15 % 、 心臓性突然死は 全突

然死の 60 〜 70 % と推定され、 平均死亡数を 年 90 万人とすると、 心臓性突然死は 6 〜 8 万人と考えられる。

‑ 73

‑

表 4 一 16

原因のわからない 疾病の兆候のない 死で、 長くとも 24時間以内の死であ ること

WHO (ICD) 36)
突然死調査研究班

突然死の定義38)

発症から 24 時間以内の予期せぬ 内因性死亡

田死
殊
ら突

M

死に至るまでの 時間や死に方について 全く予期できないもの、かつ、 心臓が原因

であ る自然死であ ること、 先行する突然の 意識消失が急激な 症状の発症から l 時間以内に生じているもの

基礎心疾母、としては 冠 [ 状コ 動脈疾患、が多く 、 我が国の剖検でほ、 心血管疾患によると思われる 突然死のうち、 冠 [状 ] 動脈疾患が 76% を占める " 。 また、 ホル タ
一心電図記録中に 偶然突然死した 症例は心停止の 原因解明の手がかりとなる ( 図
4 一 27)o Bayes d 。 Lun" ら 川は虚血性心疾患急性期 そ 末期患者を除く 1 ㌃例の突然死の ホ ルタ一心電図を 分析したが、 83% 。 の例で心室細動から 死に至っていた。 最
初から心室細動が 出現したのは 8% にすぎず、 心室 頻 拍から心室細動への 移行が 6
2% 、 トルサード型心室 頻拍が 13% 。 であ った。 突然死の瞬間、 徐脈であ ったのはⅠ
7% に過ぎなかった。 また、 この報告では、 頻脈性不整脈では 直前に虚血性 ST 変化を認めたのはわずか 1% と 少なかったのに 対し、 徐脈性不整脈より 突然死した例の 80% 以上に ST 変化を認めた。 我が国では平成 2 年の杉本らによる ホ ルタ一心電図
記録中の突然死の 全国調査 棚 、 さらに、 同 9 年の ホ ルタ一心電図研究会で 追加の調査何が行われ、 計 71例が報告された。 突然死例の基礎疾患は、 陳 恒性心筋梗塞 17% 、 狭心症 24% と虚血性心疾患が 最も多く、 次に拡張型心筋症 14% 。 、 弁膜 症 6% 。 、
QT 延長症候群 6% 。 、 高血圧 6% 、 肥大型心筋症 1% 、 なし 8% であ った。 突然死の瞬間の心電図所見としては、 心室細動が 仰が 、 徐脈性不整脈が 30% 。 であ った。 直接の 死因が不整脈と 考えられた 50 例では、 86% が心室細動、 U4%が徐脈性不整脈であった。 心室細動 70%。 のうち、 単彩桂心室 頻 拍からの移行が 15% 。 、 多形性心室 頻 拍
からの移行が 45% 。 、 トルサード型心室 頻拍が 10% であ った。
このように、 本邦においても 突然発症する 心 停止の多くは 心室 頻拍 ・心室細動が直接の原因であ り、 その基礎心疾患、 としては虚血性心疾患、 次いで心筋症が 多い と考えられる。

‑ 74

‑

「

a.米国 (1S7例)b. 日本 (77例 )・簗械 dが往時、， 湊ぷ確翠溝ズ 二

國日 "" ㍗㍉。"""

図 4 一 ?7

突然死の ホ ルタ一心電図所見

自然経過
心 停止の成因を 図 4 一 28 に示す。

心室細動は、 心室が不規則で 無秩序な電気的興奮を 示す状態であ り、 梗塞、線維化、 変性、 肥大などの 岩 質的心筋異常、 心筋虚血、 電解質異常、 アシドー
シス、 低 酸素などの心筋を 取り巻く環境の 異常を背景に 発生する，心室期外収縮を契機に突然発生する 場合と持続性心室 頻 拍から移行する 場合があ る。 前者は 急性心筋虚血時にしばしば見られ、 従来の一次桂心停止に 分類される。 後者

は心筋梗塞慢性期や 心筋症に よ くみられる発生様式であ る。
心臓は、 洞 結節から発生した 電気的興奮が 刺激伝導系を 介し、 心房、 心室へ

順次、 伝導することにより 収縮する。 心室に 洞 結節からの電気的興奮が 伝わらない、 あ るいは下位中枢の 補充調律が生じない 状態が発生すると、 心室静止となり突然死する。 心室静止をきたす 不整脈には高度ないし 完全房室ブロック と洞 不全症候群があ るが、 後者による突然死はまれであ る。
その他の心臓に 起因する 心 停止の原因として、 電気収縮解離、 急性ポンプ 失
調 、 心破裂があ る。 これらの多くは 急性心筋梗塞の 合併症として 発生するが、怠、 性心筋梗塞の 確定診断がつかない 場合は、 従来では一次桂心停止として 分類

される。

‑ 75

‑

急性心筋虚血，ら疾患、なし

他の心疾患、(急性心筋梗塞 ) 一う・( 肥大型心筋症( Q T 延長症候群、拡張型心筋症など )ブノレガダ症候群など )

心不全

陳 旧住
心筋梗塞

不整脈 死
ノ

心室細動

電気収縮解離急、 性 ポンフ失調
心 破裂

図 4 一 28

る
患そ
紡い
心伴
る
︐ ム︑こ にる
あ 叩最そやま肌刀︑性
す
歩
と進
致の︐ィ
お
生半
を子
大任
胆道
の子
宝坊

通園

疾

るら な強
ら
に
け明 よ
隔
おは

一口同で

‑

ま

こ
車け
︑い

礎
は
基
る
な患でては︐
︑と疾検れで拍ポ例八者が

︑い 常

‑ 76

府停止の成因

て
つ
め
二何
店

る
1照治

ロ常
大っ
筋筋る
灯心に交
見
が
︑
室
細
症
ト
異
肌
な
心
良
心
︒
他
の
よ
と
発
ネ
が
こ
因
う
症
所
心
筋
拍
る
伸
ャ
原
る
血
口
な
れ
鎖
Ⅳ
上
グ
@コ

ヂで
︶
︑
な
五
︐
れ
見
︵
上
士
の
r
イ,
延
肛延るに︑一
がれ
シ室佳
然局
血ぶ
皿

低日
あ工

‑

‑ 77

b

基礎心疾患のない

ブルガ ダ 症候群

心機能正常例に 突然、 心室細動が発生することがあれソ

特発性心室細動と 呼ばれる。 その中でも、 胸部第 1 〜 3 誘導の右脚ブロック様 波形と 5,T上昇という特異な 心電図所見症候群が注目されている。

( 図 4 一 29)を特徴とするブルガ ダ

元来日本にはポックリ 病 と呼ばれる健常人の 原

囚 不明の夜間突然死症候群があり、 その関連が指摘されている。

まだ、 近

年木疾患、の家系の遺伝子解析から Na チャネルをコードする 遺伝子の異常が報告 " された。 ブルガ ダ型 心電図を呈する 例がどの程度突然死するかは未だ 明らかではないが、 失神既往 例 、 突然死の家族歴を 有する例は突然死の高 危険 群と 考えられる。
V,

ニ ・一二二 "‥，，ニ
ごニ :‑ご・V,V‑""""""""""‑"""‑""""‑‑"""""‑""..‑‑‑.‑ ‑.‑2 誘導に COVRcl型 とR, 波の頂点から 上
図 4 一 29

一一一一一

VI ，

一・・@
一
一・・一

V6

●

呼 ばれる 特徴的な R, +ST 上昇を認める。
を 描くよ う に 浅、、 陰性 T に連続的に移行している。

ブルガ ダ 症候群の典型 的 心電図‑ 78@ ‑

c

ウォルフ，パーキンソン。
ホワイト(wpw) 症候群

正常 石 では心房から 心室への伝導は 房室結節のみであ るが、 心房心室問に先天的な異常伝導 路(副 伝導 路 )が存在する例を wpw 症候群と呼び、 心室 早期 興奮や上室 性頻 抽を特徴とする。 通常は心房細動が 発生し心房で 無数の興奮が発生しでも、 房室結節が心房興奮を 間引いて心室に 伝えるふるいの 役目をし、 心室の興奮頻度は 200 ソ分 以下に調節される。 しかし、 WPW 症候群では、郵伝導路の有効本店 期 が短い場合、 最短冊間隔が 220msecu 、 下となり、 R on
T から心室細動へ 移行し 心 停止が発生する(ハイリスク 群と 呼ばれる ) 。 WPW症候群患者が 突然死する危険は 0 1%/ 年 以下とされている。
・

房室ブロックモービッツⅡ 型 2 度房室ブロック、 高度房室ブロヅク 、 完全房室ブロッタは 心室静止による 心 停止の可能 生があ る。 特に WSャ

幅の広い完全房室ブロックはブロック 部位がヒス以下であ る可能性が高く、心室補充調律の 心拍数は遅く 不安定であ り、 時に心室静止から 突然死する，
まだ、 心室 頻拍 ・心室細動を 来ずこともあ る。
洞 不全症候群では、 洞 停止時に補充調律が 出やすいが、 補充調律が出現しない場合に 心室静止を来し 得る。

弁膜 症 では大動脈弁狭窄、 大動脈 弁 閉鎖不全などが 突然死を来す。 先天性疾患では肺動脈弁狭窄、 アイゼンメンゲル 病を伴う 右づ左 短絡を有する 疾患、
心修復後
ハ(特にファロ一四 徴症 )が挙げられる。

診断及び重症度の 評価

心 停止の多くが 持続性心室 頻拍 ・心室細動、 心室静止によることから、

その 診断と予知が 重要であ る。

最も心臓性突然死の 危険が高いのは、 心室細動が起こった 例、 蘇生 側 であり、 放置すれば、 心室細動が再発する 危険は極めて 高く、 1 年で 25 い 5 %0 が突然死する。 確定診断は発作時の 心電図による。
持続 性 心室 頻 拍も心室細動に 移行し得る不整脈であり、 その診断は、 発作時の心電図による ，非持続性心室頻拍側 における失神発作は 持続性心室 頻拍
ないしは心室細動の 存在を示唆する。 また、 持続性心室 頻抽 では基礎心疾患の 有無により突然死の 危険は大きく 異なる。 基礎心疾患のない、 い わゆる 特

発性心室 頻抽 患者が突然死することはまれである。 一方、 基礎心疾患に 伴 う

持続性心室 頻抽 患者の突然死の 可能性は高い。 欧米では、 心筋梗塞慢性 期 に
持続性心室 頻拍が 出現した患者は 1 年以内に約 35 %。 が突然死する。 冠動脈

‑ 79

‑

疾患に限らず、 拡張型心筋症や 肥大型心筋症などの 心筋症や他の 基礎心疾患、においても持続性心室 頻 拍の存在は、 心臓性突然死の 商いリスクファクタ 一

であ る。 すな ね ち、 基礎心疾患の 有無を正確に 診断することが 極めて重要であ り、 心電図、 心エコー、 心臓カテーテル 検査、 核医学検査、 心筋生検等に心室静止は房室ブロシク、

洞 不全症候群によってもだらされる。

心電図により 診断されるが、 常に異常所見を 呈しているとは 限らないため、ホルタ一心電図による 異常の発見が 重要となる。 また、 あ まい、 失神発作は徐脈の程度が 強いことを示唆する。 房室ブロックのブロック 部位の診断には心臓カテーテルによる 電気生理学的検査が 有用であ る。
( )ロ

重症度の評価心室細動を有する 例が最も重症であ り、 致死的不整脈が 起こる可能性の 高い患者を同定することが 重要であ る。 心室 頗拍 ・心室細動発生の 機序としては、 その回路となる 解剖学的ないし 電気的基質、 引き金となる 心室期外収縮、それらを修飾する 因子の 3 つの要因が挙げられる (図 4 一 30 几 これらを評価して心臓 ャ生 突然死の危険度を 総合的に判断する( 図 4 一 31) 。

持続桂心室 頻拍が 起こる基質の 有無を評価する 方法に電気生理学的検査があ る。 心臓に電極力テーテルを 挿入し、 人工的に心室期覚収縮を 発生させ 頻抽の誘発を試みる 検査で、 本 検査で陽性であ れば、 持続性心室 頻拍が 生じる
可能性があ り、 突然死の危険があ ると判定される 呵。 本 検査以外に、 伝導遅
延や再分極下均一などの 頻脈性不整脈を 惹起する電気的基質があ るかどうかを 調べる方法として、 加算平均心電図による 遅延電位の検出、 体表面電位 図や 心電図による QT

間隔のばらつきの 評価、 T 波 交代現象け ‑wavealtemans)

持続 桂 心室 頻拍 、 心室細動は心室期外収縮を 引き金に発生するので、 基礎心疾患に合併する 心室期外収縮、 非持続性心室 頻 拍は突然死を 来すリスクを有する。 急性心筋梗塞急性期の 頻発性心室期覚収縮やRon T 型心室期外収縮、 非持続性心室 頻 拍は警告不整脈と 呼ばれ、 心室細動に移行ずるリスクが高い。 その危険度分析には塞慢性期の心室期外収縮、

17) が用いられる。 心筋梗
非持続性心室 頻 拍も突然死のリスクファクター とLown 分類 "(表 4 一なる。 ホルタ一心電図を 用い、 心筋梗塞後に 頻発する期覚収縮を 認める患者
は、 認めない例に 比べ、 2 一 3 倍突然死の頻度が 高い。 拡張型心筋症や 肥大型心筋症患者でも 頻発性心室期覚収縮、 非持続性心室 頻 拍は突然死のリスク
ファクタ一であ る。

致死的不整脈発生の 修飾因子として 最も重要なのは、 心機能の低下であ り、
主宰駆出率 30% 。 以下の患者は 年間 20% 。 が突然死する。 基礎心疾患に 伴 う心

‑@ 80

‑

機能低下があ り、 さらに心室期外収縮の 頻発や非持続性心室 頻拍が 存在すると突然死のリスクは 相乗的に高くなる " 、 呵 。
また、 心室 頻抽 、 心室細動発生の 大きな修飾図子として、 自律神経があ る。
ホ ルタ一心電図を 用いた心拍変動解析 ヤ圧 受容体反射感受性検査は、

心臓自律神経活動の 評価法として 確立されっ っ あ る。 心拍変動や圧受容体反射の低下は、 心臓自律神経調節、 特に迷走神経の 機能低下を反映し、 致死的不整脈
0 発生と密接に 関連し 、 特に心筋梗塞後では 突然死の予後規定因子と考えら

心筋虚血は致死的不整脈発生の 大きな修飾因子であ り、 冠 [状 ] 動脈造影、核 医学検査、 運動負荷心電図で 評価する。

症状として 最ゎ 重要なのは、 不整脈による 心 抽出量の途絶ないし 減少に基すなわち Adam トstokes症候群の有無であ る。

づく 脳 虚血症状

基質
解剖学的

心室 頻拍
心室細動

く

心臓性突然死団

心筋虚血、 再潅流

心室期外収縮心不全
自律神経、 ストレス
電解質異常
薬物、 その他
図 4 一 30

心室細動に よ る心臓性突然死に 関する因子

‑ 81

‑

基礎心疾患

不整脈
心 停止からの蘇生 例

心筋梗塞

再発性持続性心室 頻柏

肥大型心筋症

原因不明の失神症例

拡張型心筋症など
基礎心疾患、 なし

、 その他

ノ

ノ

人
心電図

心臓校医学検査
冠動脈造影検査
心筋生検(加算平均心電図検査 )( 体表面電位 図 )( 圧 受容体反射感受性検査)(下波交代現象分析 )その他

心臓性突然死の 高リスク群の 同定
図 4 一 3]()

l

不整脈による 心臓性突然死のリスク 評価

は 末 保険適用

表 4 一 17

@M@fs なし

(Lowl,@
分類 )l

0

不整脈の危険度分析

3

散発性 (30"/ 燗未 満 )
頻発性 (30"/" 以上 )
多形性

4a

2 連発

4b

3 連発以上5

R@ on@ T

め

2

間

@ @@

( 非持続性心 室頻 キ白 )

‑

疾群

ど

心臓超音波検査Ⅰ

運動負荷心電図検査症

電気生理学的検査・

症状

k
k
Ⅱ
レ
キL
S

‑‑‑
十一

用心胸

Holter 心電図検査

(5) 解離性大動脈瘤
イ

概要
大動脈解離とは、 大動脈内膜に 亀裂を生じ、 動脈圧によって 亀裂を介して 大動脈壁 内 へ出血し、 中 腰 解離を引き起こす 疾患であ る。 本来の動脈内腔を 真 腔 、
新たに十‑ じだ 腔を偽 腔と 呼び、 両 腔は亀裂を介して 交通している。 限局性に大動脈が拡大する 瘤の形態をとらない 例も多いため、 解離性大動脈瘤ではなく大動脈解離の 病名が用いられることも 増加しつっあ る。
口成因

大動脈解離の 発生には、 大動脈 中 膜の変性が必須条件であると考えられており、 マルファン症候群、 翼状中腰壊死、 動脈硬化、 外傷などの原因で 発生ずる。
臨床的には、 高血圧が重要なリスクファクタ 一で、 本症を発症した 約 90% の側 で認められる。 若年者では、 マルファン症候群の 不全型であ る大動脈弄翰拡
大庁に合併することもあ る。 40 歳以上の男性に 好発するが、 若年者ではマルファン症候群、 嚢状中眼壊死等㈲ 先天的な結合織の 脆弱性が、 高齢者では粥状硬化病変が発症に 関連している 別 とされている。
ハ

自然経過

突然の解離に 伴 う 痛みと解離の 合併症による 臓器虚血、 出血による症状を 呈する，内膜亀裂の発生部位による 病型分類として、

ドベイキ一によるものとス

タンフォード 分類があ る ( 図 4 一 32) 。 解離が上荷大動脈に 及ぶものは、 心 タ
ンポナーゼ等による 急性期の死亡率が 高 い ので、 外科治療が原則である。 解離

が下行大動脈に 限局している 末梢型 ( ドベイキー TIT 型、 スタンフォード B 型 )では、 死因の多くは 破裂であ るが、 内科治療が第一選択となる" 退院後にも降圧 療法を持続し 、 瘤の拡大や虚血症状を 認、める例では、 手術を考慮する。

‑

8。
つ ‑

b

Ⅱ B

Ⅱ A

lA

類類
分分

DS

(A) 型

8%﹄
k
aeo
yrd

et

I

解離が上行人動脈から 腹 部大動脈に至るもの

Ⅱ 巨) 型

解離が上付大動脈にとどまるもの

Ⅲ (B) 型

下行大動脈から 解離の始まるもの
図 4 一 32

解離性大動脈瘤の 病型分類

診断及び重症度の 評価
( )
ィ

診断

突発する胸背部痛を90% 以上の例で認、 め 、 加えて解離の 発生部位、 進展

範囲によって 多彩な臨床症状を 呈する( 図 4 一 33L 。 高血圧、 上肢の血圧の左右 差 、 心 タンポナーゼ、 急性大動脈閉鎖不全等の 身体所見を認、 めることも
あ る " 冠 [ 状コ 動脈入口部の 血腫による圧迫、 冠 [状 Ⅱ動脈への解離の 進展等か襲的ら急性心筋梗塞を 合併する例もあ る。 胸部 X 線での上縦隔陰影の 拡大、 ニ重
陰影、 大動脈の内膜石灰化の 偏 位 等の所見がみられる。 心臓超音波検査では、大動脈の解離腔や 解離内膜の存在などの 所見を認める。 経 食道超音波断層エ
コー検査で、 より正確に診断できる。 診断と治療方針を 決めるために、 非侵検査であ る造影 CT 検査を行 フ@

‑ 84

‑

頭

頸
部
痛 ;
上肢
破裂

胸
背
部
痛

ト

消化管穿孔

漣
痛
間

図 4 一 33

い)急性解離性大動脈瘤の 病態と臨床症状

重症度の評価

内膜亀裂の部位、 解離の進展範囲と 内腔の血栓閉塞の 有無によって 重症度が 決まる。 この評価は、 造影 CT 検査等で行 う 。 近位部 解離型は、 遠位部 解離型に比して、 予後不良であ る。 近位 制型では、 2 週間までの内科治療の 死
亡率は高く約60% 。 との報告 羽 もあ る。 その後は、 時間的経過とともに、一定の率で、 動脈瘤破裂等により 死亡していく。 末梢型では、 2 週間までの死亡率は約10% であ る。 慢性 期 には、 強力な降 任 療法を継続する。

しかし、内腔の血栓性閉塞が 認められず、 瘤が急速に拡大する 例、 あ るいは径が、>cmを 越える例では、 動脈瘤破裂の 危険性が高い。 このような例及び 臓器の虚血症状が出現してきた 例では、 手術を考慮する。 大動脈置換手術は、 死亡率 も高く脳梗塞、 脊髄虚血等の 合併症も起こり、 高齢者では危険度が 高いため、
内科治 僚 が選択される 場合もあ る。

‑@ 85@ ‑V

業務の過重性の 評価
上

過重負荷の考え 方(l) 過重負荷の考え 方脳 ・心臓疾患は、 血管病変等の 形成、 進行及び増悪によって 発症する。
この血管病変等の 形成、 進行及び増悪には、 主に加齢、 食生活、 生活環境等の日

再生活に よ る諸要因や遺伝等の 個人に内在する 要因

ぅ。 ) が密接に関連する。

「基礎的要因」

といすな ね ち、 脳 ・心臓疾患は、 この ょう な基礎的要因に よ る生体が受ける 通常の負荷により、 長年の生活の 冨みの中で、 徐々に血管病変等が 形成、 進行及び増悪
するといった 自然経過をたどり発症するものであ り、 労働者に限らず 前記Ⅱで かた よ う に一般の人々にも 数多く発症する 疾患であ る。

しかしながら、 加齢や日常生活などにおける 通常の負荷による 血管病変等の 形
成 、 進行及び増悪という 自然経過の過程において、 業務が血管病変等の 形成に当たって直接の 要因とはならないものの、 業務による過重な 負荷が加わることにより、 発症の基礎となる 血管病変等がその 自然経過を超えて 著しく増悪し、 脳 ， 心臓 疾患が発症する 場合があ ることは医学的に 広く認知されている。
現行認定基準においては、業務の過重性の 評価に当たって、 脳 。 心臓疾患の発症に近接した 時期における 業務量、業務内容等を 中心に行っているが、 最近では、
脳 ・心臓疾患の 発症に影響を 及ぼす負荷として、 脳 ・心臓疾患の 発症に近接した時期における 負荷のほか、 「長期間にわたる 業務による疲労の 蓄積」 も認識されるようになってきた。 そのため、 発症に近接した 時期のみでなく、 発症前の長期
間 にわたる業務の 過重負荷に由来する疲労の蓄積についても 考慮すべきであ る。

ただし、 業務による疲労の 蓄積の評価については、 主観的な訴えが 中心となること 、 しかも業務以外の 要因が疲労の 蓄積に関与することも 少なくないこと 等から、定量的かっ客観的に 判断することが 難しいが、 より客観的に 評価するためにほ 、
労働時間の長さや、 就労態様を具体的かっ 客観的に把握し、 総合的に判断する 必
要 があ る。
なお、 事務、 営業、 販売、 工場労働、 屋外労働

(建設作業 )

等において、 日常業務に従事する 上で受ける負荷は、 通常の範囲内にとどまり、 血管病変等の 自然
経過を超えて 著しく増悪させるものではないので、て 考慮する必要はないであ

業務の過重生の 評価に当たっろう。

(2) 過重負荷 と脳 ・心臓疾患の 発症(1) の考察から、 「過重負荷」 とは、 医学経験則に 照らして、 脳 。 心臓疾患、の発症の基礎となる 血管病変等をその 自然経過を超えて 著しく増悪させ 得ることが客観的に認められる 負荷と定義できる。
そして、 業務による過重負荷 と脳 ・心臓疾患の 発症のパターンは、 現在の医学

‑ 86

‑

lL。
に長時間労働等業務による 負荷が長期間にわたって 生体に加わ的 知見からみて 次のように考えられる①

イに 示すよう(図 5 一ることに上って 疲労の蓄積が 生じ，、 ぞれが血管病変等をその 自然経過を超えて著しく増悪させ 発症ずる "①の血管病変等の 著しい増悪に 加え ‑ 、ロで 示される発症に 近接した時期の 業

務によ る急性の負荷を 引き金として 発症する。
③

ハに 示す よう に現行 認、 定基準における 急性の過重負荷を 原因として発症する。
このパターンのうち、 当 専門検討会で 最も重視したものは、 ②に示したパター

ン であ る。
このような業務による 脳 ・心臓疾患発症のパターンを 念頭に置きっ つ 、 業務の過重牲を総合的に 考察した上で、 業務による明らかな 過重負荷を発症双に 受けたことが認められ、 このことが原因で 脳・心臓疾患を 発症した場合は、 業務起因性が認められると 判断できる。

なお、 疲労の蓄積の 解消や適切な 治療によって、 血管病変等が 改善するとするがあ ることに留意する 必、 要があ る。

症
発血管病変等の︐進行 状態

ロ

疲労の蓄積

自然経過

時間的経過
イ

業務に関連する 疲労の蓄積に よ る血管病変等の 著しい増悪を 示す。

口

業務に関連する 急性の角、 荷に よ る発症の誘発を 示す。
業務に関連する 急性の過重負荷による 発症を示す。
図5目

発症に至るまでの 概念図

‑ 87

‑

(3) 過重負荷の評価の 基準となる労働者
業務による過重負荷の 評価に際して、 誰にとって過重であ るのかということが問題となる。
まず、 脳 ・心臓疾患、 に係る重篤な 基礎疾患を有する 労働者にとって 過重であ るのかないのかを 過重性の判断の 基準とした場合、 このような労働者は、 日常生 7きを 営む上で受けるわずかな 負荷(例えば、 入浴や排便等 )によっても発症し 得る

日常生活を営む 上で受ける負荷と 同程度の負荷の 業務に就ものであ ることから、労して発症した 場合にも業務の 過重性があ ったと判断されることとなり、このことは、 業務遂行中にたまたま 発症した場合にむ 業務上と認、められることとなる。

業務
労災保険の給付の 対象については、 労働基準法第 75 大弼，項で「労働者が欠か上負傷し 、 又は疾病にかかつた 場合」、 同 第 2 項で「双項業務上の疾病及び 療養の範囲は、 厚生労働省令で 定める。

(第」1 項 ) に規定すると規定され、 これを受けて同施行規則別表 第 l の 2 第 9 号で「その他業務に 起因することの 明らかな疾病」 としていることから、 業務上の疾病と 認、められるためには、 業務起因性を要件としている。 また、 労災保険法第 7 条も「労働者の 業務上の負傷、 疾病、 障
害又は死亡 一 ( 略 ) 一」( 労災保険法第 12 条の 8 第 2 項参照 ) と規定している。

これらのことから 明らかなよ う に、 業務遂行中にたまたま 発症し ‑た場合にも業務上と認めることは、 業務起因性を 必要とする労働基準法、 労災保険法の 条文に反する解釈となる。
つまり、 重篤な基礎疾患を 有する者にとっては、 ほとんどの業務が 過重と評価され、 結果としてすべての 事案において、 業務起因性が 認められることから、 過重 負荷という概念を 用いて 脳 ・心臓疾患の 業務上外を判断する 意義は全くなくなるものであ る "逆に、 頑健な労働者が 脳・心臓疾患を 発症すると考えられるような負荷がなければ明らかな 過重負荷とは 認、めないとすると、 何らかの基礎疾患を 有しながら、日常業務に何ら 支障なく就労していた 労働者が、 頑健な労働者が 発症するに至る
負荷ほどではない 業務上の負荷を 受けて 脳 ・心臓疾患を 発症した場合には 労災補償の対象とはならなくなり、 労働者保護に 欠けることとなる。
現実に、 何等かの基礎疾患を 有しながら支障なく 就労している 中高年労働者等
は 、 厚生労働省の 労働者健康状態調査によると多数存在しており、 これらの労働者も日常業務の 遂行が十分可能であ ることを考えれば、 基礎疾患を有するからといって労災補償が 受けられないとすることは 不合理であ る。
以上のような 考察から、 過重負荷、 すな ね ち、 特に過重な業務であ るか否かの評価は、 発症した労働者のみならず、 当該労働者と 同程度の年齢、 経験等を有す
る 健康な状態にあ る者のほか、 基礎疾患を有するものの、 日常業務を支障なく 遂‑ は8 ‑

行 できる労働者にとっても、 特に過重な業務であ るか否かで評価を 行うことが妥

田田︑
寺
期
こ
む
状を
定ち

︑あく務のが

︑っ
かを
9
8
処な
荷よ
︒
増
悪
る
︑
らそ
︑
め
認
て
い

痘
痕
の
ス
れ
が
そ
め
発
た
患な
に
こた
等
慣よ
を等
認
機
︵
起た
変
し
等
習
と
は
坐
こ
体き
︑︶ ︒
て
り職
る
心
っ
よ
・
す
常山登当務︑判
と因
5
︒
ノ

を
え
負に過
な医
るにて
し等

良菜常
に
近
だ
業し
田
まの
点
っ走
間
が
る週
女
ス
生ま・
に
要観
に
2的現

当であ ろと考える，

勾。

まだ、 疲労ば、 恒常的な長時間労働等の 負荷が長期間にわたって 作用することに よ り蓄積するが、 逆にこの負荷要因が 消退した場合には、 疲労も回復するものであ ることから、 発症時における 疲労の蓄積度合の 評価に当たっては、発症前の一定期間の 就労状態等を 考察し、 判断することが 妥当であ る。

職場のストレス
負荷要因

個人要因 (2)
個人要因 り )飲酒、 喫煙、 肥
満 、 不摂生

基礎疾患

齢

足

Ⅰ自主健康努力不

ストレス反応・疲労ヰ各ⅠⅠ治療。 受療不良事熟
心理的反応 : 抑 うつ
職務不満

"

疾病

生理的反応
血圧・心拍上昇
不眠・疲労感

疲労の蓄積

‑@@

弓

社会的支持
支援

・

図5 一 2

，

"囲

@ra@B

""""

一部関係する要因

職場のストレス 負荷要因と 脳 ・心臓疾患，との 関連(N I 0SH

職業性ストレスモデル " を 一部改変 )(2) 就労態様による 疲労への影響イ

労働時間
平成に年における 我が国の年間総実労働時間は間 ) となっている(図

1859 時間(残業時間

5 一 3L 。 また、 各国の製造業生産労働者の139 時

1998 年の年

間 総実労働時間をみると、 我が国はけ 47 時間で、 アメリカの 1991 時間、 イギ
リスの 1902 時間とほぼ同じ 水準となっているものの、 ドイツの 1517 時間 ( り 97

s1 一 4L 。 また、 所定内労働時間は欧米諸国より 長いといった 状況にあ る一方、 欧米諸国にあ っても、 ‑ 定の層の年の数値 ) とはまだかなりの 差があ る(図

労働者の長時間労働は 我が国の状況と 大差なく、長時間労働は 国際的にみても、労働環境上の 共通の重要課題 ",の 一つと位置付けられる。

‑ 90

‑

実

時
﹁

労働時間の変化状況(時間 )総実労働時間 所定内労働時間所定 外 労働時間

時間

動
｜
労

2,400

ベ
子
/パ
甲
@
い︐

2‑132

差
2,2U0

l . 900] . 879

平成9 年
平成l0 年
平成Ⅱ年
平成l2 年

842

709

859

720

g 一 l0 年

A21

▲ 8

A37

A@ 33

ll‑l2

r2;70

l. 742

l0‑

Ⅱ 年

1 50
l37
133
139
A1 3
▲4

1. 750年

21112111

一

1946

1932

1913
19091
1879

.,1823

口

串

召

‑l

一

Bf

(年 )

た

て

求

戸ワ

を

七寸

町
雇

働
労

+
足

た間
し時
信樹

l2 案

を

値総
上間
以肩 は
大的 間

㏄平時

事 数所

摸年働
視
︑労
所は外
業値定

栗生

労

図 5‑3

労働者 l 太平均年間総実労働時間の 推移(暦年 )(厚生労働省「毎月勤労統計調査」

‑ 91

‑

/

所定同労働時間

所定 外 労働時間

日本

一

"

"

後彩

200@

0

400@

600@

""

800@

1000@

5

Ⅰ

" "" "一 ‑ """一 "

一

@"

‥ "

"@

"‑

"

""

一

@"

ドイツ
"""" "‑"

「

一"""‑

1200@

1400@

"

Ⅰ

Ⅱ

Ⅰ
「

991

902

6フ2

7

" "‑

1600@

942

"
"@

彩

""

""

@

""""

5

‑‑

イギリス

239

@

アメリカ

Ⅰ

1800@

2000

(時間 )
(注 ) ドイッ困 997 年、 フランスは l998 年の数値であ る。 また、 フランスの所定 外 労働時間は不明であ

図5目

る。

製造業生産労働者の 年間総労働時間の 国際比較 (1999 年 )(厚生労働省「毎月勤労統計調査」、

RU 及び各国資料より

厚生労働省労働基準局賃金時間諜推計)

また、 長時間労働は、 脳血管疾患をはじめ 虚血性心疾患、 高血圧、 血圧上昇

む の心血管系への 影響，。
ど， ‑ 硲が指摘されている。 それは、 長時間労働により睡眠が十分取れず、 疲労の回復が 困難となることにより 生ずる疲労の 蓄積が原因 と考えられる。

ところが、 十分に計画され 評価に耐える 疫学調査で、 長時間労働が健康に 及ぼす影響について 調べた報告は 現時点においても 多くはない(表 5 一 lL 。 これは、 労働時間以外のほぼ 同一条件の対照を 選ぶことが困難な@"" と他の種々の労働条件や 業務又は業務以外のストレスが同時に存在するので解析が容易でないこと、 長期にわたる 追跡調査が必要であ ること等による。
この意味で評価し 得る疫学調査は 、 我が国で行われた 3 つの調査で、 このうち 2(Myashi

つは 労働時間と血圧との 関係

ら 、 1996 川 )( ㎞ asaki ら 、 1998 。 4') を 、 他の 1 つは労働時間と 心筋梗塞のり 患、 (Sok 印 ma

ら 、 1998") を調べたものである。

Hayashi らは、 正常血圧者( 収縮期Ⅱ OmmHg

未満、 拡張期 85mmnHg

未満 )で戸残業時間が 60 時間以上の者仙人と 月 30 時間以下の者 11 人 との比較及び軽度高血圧者
上 105mmHg(収縮期

り OmmHg

以上、 160mmHg

未満又は拡張期 g0mmnHg

以未満 ) でそれぞれ @5 人とⅡ 人 との比較で、 いずれも 月 60 時間

以上残業 群で 有意の血圧の 上昇がみられたとしている。

また、 超過勤務時間が定期的に変化する 同一の労働者で 月 96 時間以上の残業は、

‑ 92

‑

同

43 時間残業に比べ 血圧上昇と睡眠短縮がみられたとしている。

Iwasaki らは、 同一事業所の 71 人のセールスマンを 長時間労働群と 短時間労働 群 に分けて血圧を 測定じたところ、 年齢が 50 〜 60 歳 群 のみに収縮期血圧が短時間労働 群 (平均 週 565 時間 ) で平均 135 ㎜ He 、 長時間労働 群 (平均 週 6].3
時間 ) が平均 i丈 ㎜地と後者で 有意に大であ ったとしている。
Sokej ㎞ a らは、 195 人の心筋梗塞患者
心疾患を有さない 田 ] 人( 対照群 )

( 患者 群 )と年齢、 職業を一致させたの症例対照調査で、 心筋梗塞患者では 高血圧、 血清コレステロール 高値、 耐糖能 異常、 肥満及び喫煙の 割合が有意に 高いこと、 精神的ストレスには 差がないこと、 労働時間に関しては、 全体として発症前 1 か 月は患者 群と 対照群で差はな い ものの、 労働時間を区分けして 比較したところ、 労働時間 ] 日 平均 7 一 9 時間 群 に対し、 1] 時間以上の群では 心筋
梗塞 り 患のオッズ比は 2.44 、 7 時間未満 群 ではオッズ比は 3.07 と有意に大であったとしている。高血圧 ( オッズ 比 3.64)、 高コレステロール 血症 ( オッズ 比 3.]6)など他の要因を 無視して労働時間にのみ 着目すれば、 労働時間に関して、 心筋
梗塞 り患、は U 字型を示していること、 また、 発症前 1 年間に急激な 労働時間の増加があ った 群 ほどり 患 率は大であ ったことから、 短時間労働者 群で 心筋梗塞
り患率 が大であ るのは、 これらの群は 既に種々の基礎疾患にり 思 していたか、

予防的に労働時間を 短縮していたことによるとも 考えられるとしている。 また、
長時間労働者 群 では仕事熱心など、 心筋梗塞 り 急性の高い行動パターンを 示すものが多いことが 関係しているとも 考えられるとしている。
その他、 Russek ら 同は、 週 60 時間以上の長時間労働は、 心筋梗塞発症のリスクを高めると 報告しているほか、

同

50 時間、 60 時間以上の残業でほ 血圧上

昇や降圧剤服用者の 増加、 月 100 時間以上の残業では 睡眠不足を訴える 割合が50 拓を超すとする 報告もあ る。
1997 年に労働時間 ど 健康問題に関する 過去の論文をまとめた

Spurgeon ら ㎎

は 、 心血管疾患と 何らかの関連が 指摘されている 労働時間は週 50 〜 60 時間以

上であ るとしている。 また、 それ以下の労働時間で 冠[ 制動脈性心疾患が増

44 歳以下の共 重筋 労働者で週 48 時間以上の労働をする 割合が 40 % 以上の群でのみ 標準化死亡比の 増加が有意の ]21 %0
であ ったというもので、 それ以外に報告はないとしている。 さらに、 週 50 寺
間 以上労働する 者での心血管疾患の 増加を認めないものもあ り、現在の結論は、
週 50 時間以上の労働は、 心血管疾患と 何らかの関連があ る可能性はあ るものの、 決定的なものではなく、 労働時間以外の 他の就労態様を 含めた今後の 研究

即 するとする報告は、 BculI

ら Ⅵの

日

が老、 要であ ると述べている。

‑

9. 。コ ‑

表 5‑1

労靭平均 動時間又は日

調査内容と結果

報告者

澗

平均残業時間Ⅰ

脳 ，心臓疾患の発症と労働時間又は 残業時間に関する 報告

疾病in. g 時発症前心筋梗塞ライフスタ

間の労働
l0 年間
同 277 時間の結果

調査項目 調査方法

有意性

症例対照 l 日の勤務時間9 時間の対照群に対し、患者群l0 9 あ り
研究時間
月 27l 時間労働の対照群に対し、患者群は217 時間

イ )L

志渡 晃一

労働

ウタ一 、

身

長 、 体重等

ハザード比 (他の因子の影響を補正した脳 ・心臓疾
患 発症の相対危険度) 2.7

46%

60

Russek若年心筋持続情動ス
梗塞
トレス
患者調査患者の上の労働 が症状発現前に長期にわたり週 時間以
週 60 時間以 l年半 高血圧症職業性スト 症例対照新規高血圧症発症者のオッズ比2.2
レス
研究・追 ‑
上の労働跡調査
新規降圧剤服用者のオッズ
比2.0
同 50 時間以 l年半 高血圧症職業性スト 症例対照新規高血圧症発症者のオッズ
比l.5
レス
研究・追
上の残業

跡調査

新規降圧剤服用者オッズ
比374 時間血圧症例対照尺 310時間以下残業群た比べ血圧上昇あ

gf時間の24時間血圧同一人の43

変ィヒ

残業
同

変化

研究

調査

あ り

なし

あ り

時間残業の月に比べ血圧上昇、上卿鉄之垂ら
(1994)@ 21)

あ り

f60

上の残業
月
時間以

あ り

、 H

Hayashl(1996)@

13)

丁ら

睡眠時間短縮あ りあ り22)

同 l00 時間以上の残業

ブック Ⅱ 995)
産業疲労ハンド
群 (健常者) との間に有意差なし

Ⅱ 993)

2㊤

これらの報告は、 長時間労働と 血圧上昇又は 心臓疾患のり 患 との関係を示唆しているが、 血圧 と脳 。 心臓疾患のり 患 との関係は、 米国の有名な ブ ラミンガ

ム調査の結果をまとめた

McComackら(l997) 珂の論文で根拠に 基づいた 医

学 (Evidence Based Medic;nc:EBM) として示されている。 それによると 何のリスク要因を同一とした ‑ 場合、 5 年間の心臓疾患、 り患率き 、 収縮期血圧 130 〜 139㎜ Hg の 群と 150 〜 160 ㎜ Hg の群で比較すると、 30 歳の人では各々 1 叩と差がなく、 40 歳の人では 1 % と 2 % で後者の高血圧 群 において i ポイントの増加、 すなわら、 正常血圧 群 では心臓疾患 り 患は 5 年間で 100 人に 1 人であ った
高血圧 群 では T00 人に 2 人となっている。 また、 50 歳の人でほ 3

ち と 4 % で、 高血圧 群 において 1 ポイントの増加、 60 歳の人では 5 % と 7 %また、 50 歳の人の 5 年間の心臓疾患、 り 居、

2 ポイント増加するとしている。

‑ 94

‑

率は喫煙の影響により・ 2 ポイント増加し、 糖尿病の影響では

1 ポイント、 高 コ

レスデロール 血症の影響では ] 〜 3 ポイント、 左心室肥大を 有することの 影響

では 6 ポイントそれぞれ 増加するとしている。
長時間労働が 脳 ・心臓疾患に 影響を及ばす 理由は 、 ①睡眠時間が 不足 じ疲労の蓄積が生ずること、 ②生活時間の 中での休憩・ 休息や余暇活動の 時間が制限されること、 ③長時間に及ぶ 労働では、 疲労し低下した 心理・生理機能を 鼓舞
して職務上求められる 一定のパフォーマンスを 維持する必要性が 生じ、 これが直接的なストレス 負荷要因となること、 ④就労態様による 負荷要因
学的有害因子を 含む。 ) に対するばく 露 時間が長くなるごとなどが( 物理・化

考えられる。

このうちでも、 疲労の蓄積をもたらす 要因として睡眠不足が 深く関わっていると考えられる。 一般に、 睡眠不足の健康への 影響は、 循環器や交感神経系の反応性を高め、 脳。 心臓疾患の有 病 率や死亡率を 高めると考えられており、 表 5

一 2 に示すように、 1 日 3 〜 4 時間の睡眠 は 翌日の血圧と 心拍数の有意の 上昇を、 また、 これよりやや 長い ] 日

5 時間の睡眠は カテ コラミンの分泌低下による最大運動能力の 低下をもたらす ，一方、 脳・心臓疾患のり 患 率などとの関係では、 睡眠時間が 6 時間未満では狭心症や心筋梗塞の 有 病 率が高い 凋 、 睡眠時間が 5 時間以下では 脳 ・心臓疾患、の 発症率が高い

睡眠時間が 4 時間以下の人の 冠 [ 状 ] 動脈，桂心疾患による死

亡率は 7 〜 7.9 時間睡眠の人と 比較すると 2.08 倍であ る功など、 長期間にわたる 1

日

4 〜 6 時間以下の睡眠不足状態では、や 死亡率を高めるとする 報告があ る。

‑ 95@ ‑

睡眠不足が脳・ 心臓疾患の有 病率表 5‑2

脳 ，心臓疾患の 発症と睡眠時間に 関する報告
調査結果

有意性

報告者

l. lで有意差なし
心筋梗塞発症前「週間の睡眠減少のリスクなし

発症前「週間内の「日当たり1 時間以上の睡眠時間減少の急性心筋梗塞発症のオッズ
比3.9‑‑‑‑‑‑なし
あり田辺直仁ら (l993@
29)

豊嶋英明ら

発症前「週間内のl 日当たり1 時間以上の睡眠時間減少の慢性冠疾患発症のオッズ比 0． 8

l睡眠時間7 時間未満の高血圧発症のハザード
比087

なし l中西野幸ら ㈹ 99) l8) l

睡眠時間6 時間以下 (X は 9 時間以上) で虚血性心疾患を含めた生死亡率が高い

あ り

Berkkmanら

睡眠時間6 時間未満 (X は @0 時間以上) で狭心症、心筋梗塞の有病薬が極めて高い

あ り

P師 tlnen. M ら Ⅱ 982)25j

心筋梗塞発症前1 0 年間の睡眠時間6 時間未満のオッズ比3.2

あ り

志渡晃一

睡眠時間6 時間以内と6 時間以上で血圧有意差なし

なし

栃 久保修ら睡眠時間5 時間以下の群のl年 以上追跡調査で脳・心事故発生率は、
睡眠時間6 一 8 時間群た比べ
但し、 9 時間以上の群も2.4 倍
l. 8倍

あり

倉沢高志ら (1993) 26)

睡眠時間4 一 5 時間 (音段の60% 以下の睡眠がlか月 継続した状態) の慢性疲労状態でカテコラ
ミンの分泌低下により最大運動能力が低下

あり

田辺一彦

睡眠時間4 時間以下の男性で、冠動脈性心疾患死亡率は、
睡眠時間7 一 7 9時間の人の2.08 倍

あ り

Klipke.D

睡眠時間3‑4

あり

斎藤和雄ら

あ り

長田尚彦ら Ⅲ 992) 34)

時間で翌日、血圧と心拍数が有意に上昇

睡眠時間3 時間以内い日のみ ) の翌日、安静時、 運動時ともに心拍数、心拍出 量が有意に低下「

ら U979)
Ⅱ

27)

992)

以上のことから、 長期間にわたる 長時間労働やそれによる 睡眠不足に由来す
る 疲労の蓄積が血圧の上昇などを 生じさせ、 その結果、 血管病変等をその 自然経過を超えて 著しく増悪させる 可能性のあ ることが分かる。 もちろん、 疲労の蓄積には、 長時間労働以外の 種々の就労態様による 負荷要因が関与することから、 業務の過重性の 評価は、 これら諸要因を 総合的に評価することによって

行われるべきであ るが、 長時間労働に 着目してみた 場合、 現在までの研究によって示されているⅠ日

4 〜 6 時間程度の睡眠が 確保できない 状態が、 継続していたかどうかという 視点で検討することが 妥当と考えられる。
]

日

6 時間程度の睡眠が確保できない 状態は、 日本人の 1 日の平均的な 生活時間を調査した 総務庁の社会生活基本調査と(財 ) 日本放送協会の 国民生活 時
間 調査 ( 図5) によると、 労働者の場合、 ] 日の労働時間 8 時間を超え、 45

時間程度の時間覚労働を 行った場合に 相当し、 これが ] か月 継続した状態は、
おおむね 80 時間を超える 時間外労働が 想定される( 注 lL。

また‑ 、 1 日 5 時間以下の睡眠は、 脳 ・心臓疾患の 発症との関連において、 表 5
一2 で示すとおり、 すべての報告において 有意性があ るとしている。 そこで、 l

日

5 時間程度の睡眠が確保できない 状態は、 同調査によると、 労働者の場合、 l

日の労働時間 8 時間を超え、 5 時間程度の時間覚労働を 行った場合に 相当し、これがⅠ か月 継続した状態は、 おおむね ]00 時間を超える 時間外労働が 想定さ2L 。 このことは表 5 一 1 に示した労働時間、 残業時間と 脳 ・心臓疾患の発症に関する 諸家の報告とは 矛盾しない。

れる

(注

‑ 96

‑

一方、 Ber ㎞ an

ら 刈 は、 米国力リフ オ ルニア 州 アラメダ郡の 成人

6, 928 人について長期の 追跡調査を行い、 男女とも睡眠時間が 1 日 7 〜 8 時間の群が、 6
時間以下の群及び 9 時間以上の緒に 比べ、 あ らゆる死因を 総合した死亡率が 最も 低いことを明らかにしている。

この関係は、 どのような健康状態においても同様に認められている。 すな ね ち、 どのような健康状態においても人にとって1 日 7 一 8 時間の睡眠が 最も健康的であ ることを示している。 これらのことから、 その日の疲労がその 日の睡眠等で 回復できる状態であ ったかどうかは、 現在までの研究によって 示されているⅠ日

7 〜 8 時間程度の睡眠ないしそれに生 する休息が確保できていたかどうかという

相視点で検討することが 妥当と考え

られる。
Ⅰ

日

7.5 時間程度の睡眠が 確保できる状態を 検討すると、 この状態は、 前記調査によると、 労働者の場合、 1 日の労働時間 8 時間を超え、 2 時間程度の時
間外 労働を行った 場合に相当し 、 これは、 1 か月 おおむね 45 時間の時間外 弟
働が 想定され，る ( 注 3L 。
1か月 おおむね 45 時間を超える 時間外労働に 従事していない 場合には、 疲労の蓄積は生じないものと 考えられ、 また、 それ以前の長時間労働によって生

じた疲労の蓄積は 、 徐々に解消していくものと 考えられる。

1) 時間外労働時間おおむね 80 時間は 、 ] 日の生活の中で 時間外労働に当てることができる 時間数 (24 時間から生活を 営む上で必要な 睡眠 (6時間 ) 。 食事等・仕事を 引いた時間数 ) に 1 か 月の平均勤務日数 21.7
日を乗じた概数であ る。
なお、 勤務日数には、 休日労働日は 含まれていない。
( 注 2)
上記の睡眠を 5 時間とした。
( 注 3)
上記の睡眠を 7 づ時間とした。
(注

‑ 97

‑

(

睡眠 7. 4

食事等

仕事 ( 拘束時間 ) 9

.

胡 )

余暇
2. 3

5 .3

食事等 は 、 食事、 身の回りの用事、 通勤等の時間であ る。
拘束時間は、 法定労働時間( 8 時間 ) に休憩時間Ⅱ時間 )を 加えた時間であ る。
3
余暇は、 2 4 時間から睡眠、 食事等、 仕事の各時間を 差引

(注 )

1

2

いた趣味、

図 5‑5

娯楽等の時間であ る 。

労働者のⅠ日の 生活時間

社会生活基本調査報告 J )

2000

「

年国民生活時間調査報告書」)

不規則な勤務ロ

不規則な勤務は 睡眠 一 覚醒のリズムを 障害するため、 不眠、 睡眠障害、 昼間の 眠気などの愁訴を 高め、 生活リズムの 悪化をもたらす 場合が多いとする 報告

また、 通常の交替 制 勤務より不規則な 交替 制 勤務の方が完全な 休
息 が得られない 可能性を指摘する 報告 榊 もあ る。 さらに、 道路貨物運送業等におけら交通事故の 原因や都市バス 運転者の虚血性心疾患、の危険因子として 不規
則 な労働を指摘する 報告があ る。 不規則な勤務の 具体例としては、 次のような業務が考えられる。
タクシー、 トラックの運転者などの 交通運輸従事者の 業務には、 予

期せぬ渋滞や 天候に左右される 道路・交通事情による 勤務時間の不規則性
刈 " がみられ、 航空機のパイロット・ 客室乗務員等の 業務には、 外国使にみ・られる大幅な 離 ・発着の遅延があ る 仰 。 これら ほ 大きな時間的不規則性を 内包する業務と 考えられ、 休息・休憩時間の 確保が困難な 状況になりがちである。

また、 長距離トラックなどの 運転業務では、 顧客のニーズによる 突然の

運行経路の変更や 会社の都合で 、 早朝や深夜運行に 伴 う 労働時間帯の 不規則
性栂 がみられる。
なお、 Ⅵ nkIkeby ら " によれば、 バス運転者の 心血管疾患 り患 率ないし死亡率に関する 疫学調査は

14 あ り、 疫学手法その 他に問題があ るものが多い

が、 多くの調査では、 いずれも 1.4 〜 2 倍の増加があ るとしている。

何

警備員や医療スタップなど 安全確保を要求される 業務や緊急の 出動を要請される業務 は 、 突然の睡眠の 中断が予想は れる業務 川 であ る。 また、 事態によっては、 労働時間が著しく 長くなる場合も 想定される。
記者、 カメラマン、 編集者などの 業務は、 事件発生に伴い 緊急の出動を 要

‑ 98

‑

永 されるといつた 不規則な業務で、 さらに、 勤務の終了が 予測できないといった不規則性も 加わることが 多い。
以上により、 不規則な勤務の 過重性については、 予定された業務スケジュー
めり 変更の頻度、 程度、 事前の通知状況、 予測の度合、 業務内容の変更の 程度がどうであ ったが等の観点から 検討し、 評価することが 妥当と考える。
ハ

拘束時間の長い 勤務
拘束時間の長 い 勤務 力 過重，哩については、拘束時間数、 実労働時間数だけではなく拘束時間中の 実態等について 十分検討する 必要があ る。 具体的には、 労
働 密度( 実作業時間と 手持時間との 割合等 ) 、 業務内容、 休憩。 仮眠時間数、休憩、 ・仮眠施設の 状況 (f さ 、 空調、 騒音など ) がどうであ ったか等の観点から検討し、 評価することが 妥当と考える。
ニ

出張の多 い 業務

過度の出張などが 循環器疾患の 発症に関与することを 指摘する報告 "." や 、
出張頻度が動脈硬化性疾患の指標と関連することを指摘する報告何 もあ ることから、 出張の多い業務について 検討する必要があ る。 出張の多い業務の 週 亜
性は ついては、 出張中の業務内容、 出張 (特に時差のあ る海外出張 ) の頻度、 交
通 手段、 移動時間及び 移動時間中の 状況、 宿泊の有無、 宿泊施設の状況等がどうであ ったか、 出張中に睡眠を 含む休憩・休息が 十分取れる時間が 確保されていたか、 また、 出張中の疲労が 出張後において 回復ができる 状態であ ったか等の 観点から検討し、 評価することが 妥当と考える。

ホ

交替 制 勤務、 深夜勤務
交替 制 勤務と心血管疾患の 関係については、 Steenland ら " や Boggjld ら " によれば n] 調査あ り、 そのうち有意の 心血管疾患の 増加を認めた 調査は 7 調査
であ る

としている
(表 5 一)これらの報告から 判断すると、 交替 制 勤務の心血管疾患に 対するリスクは、 おおむねⅡからに 倍になるといえる " また、

夜遅くや主に 夜間・早朝に 働く労働者の 虚血性心疾患のリスクが 高いことが報告呵 されている。 これらの報告では、 交替 制 勤務、 深夜勤務が直接的に 脳。 心臓 疾患、の発症の大きな 要因になるものではないものの、

交替 制 勤務や深夜勤務のシフトが変更されると、 生体リズムと 生活リズムの 位相のずれが 生じ、 その修正の困難さから 疲労がとれにくいといったことがや 深夜勤務の過重性については、考えられる 刈。 交替 制 勤務

勤務シフトの 変更度合、 勤務と次の勤務までの時間、 交替 制 勤務における 深夜時間帯の 頻度がどうであ ったか等の観点から検討し、 評価することが 妥当と考える ，なお、 交替 制 勤務が日常業務としてスケジュールどおり実施されている 場合又は日常業務が 深夜時間帯であ る場合に受ける 負荷は、 日常生活で受ける 負荷の 範囲内のものと 考えられる。

‑ 99

対象

報告者

交替勤務と心血管疾患に 関する報告
調査期間 l

調査万法

有意性 l

結果

6 年間
年間

コホート調査相対リスク l.4 U. 0 一 l. 9)

McNameesら ( 9467lCl年以上症例対照調査オッズ比 % 5 (0

人

ヵ

り

5 6 4 人人・‑しKawach@ ら い 9 9 5j

7 9 1 0 9人

4 年間

コホート調査相対リスク l.3 Ⅱ． 0‑l.

Tuchsenb@ ( 1 9 9 3)

5 9 6 6人

1 年間

コホート調査標準化入院比l. 3lあり

コホート調査標準化死亡比l. 48

あ り

5 年間

コホート調査相対リスクl 4

なし

人

「年間

コホート調査標準化死亡泣男 l. l5
女 t. 5Z

あ り
あ り

2 @0人

1 0 年間

コホート調査相対リスクl. ㍑

なし

4 18 8人

1 0 年以上

コホート調査標準化死亡比f60歳以T

Knutsson@ @，>@ ( 1 9 8 6)
川 freedson ら( ] 9 8 5)Angersbach@ b@ (1@ 9 8 0)
Tayl0r3(「

9 7 2)

3 9 4人
1 2 0

「

Ⅰ

7)

1

あり

l.0 (0 ． 9一 l. 2)
l.2 U.0 一 l. 5)

Bogg

l

びし

Tenkanen@ b@( 1 9 9 7)ら「

1

l 3 ((((l 1一 l. 6)
l 3 (0 ． 9‑l.8)

相対リスク 男女

Knutsson@1999)
2006
5

なし

あなあ

症例対照調査

@

｜

表5Ⅱ

なし
あ り

Ⅰ工は

作業環境

へ

作業環境と 脳 。 心臓疾患の発症との 関連性に関して、 その有意性を 認、める報
告があ るものの、 その関連性は ノ、ずしも強くないと 考えられることから、 過重性の評価に当たっては、 付加的要因として 検討し、 評価することが 妥当と考え
る。

(ィ )

温度環境
高温環境での 業務は循環器系への 負担が大きいが、 脳 ・心臓疾患のり 患率
や 死亡率を高めるとの 調査結果はあ まり得られていない。

一方、 気象による地域社会での 寒冷気候下では、 脳 ・心臓疾患が 誘発あ る
いは増悪され、 気温が 10 。C 低下すると、 冠 [状 ] 動脈発作が 13% 、 冠 [ 状 ] 動
肺疾患に よ る死亡 や 新たな発症が11% 、 冠 [ 状 ] 動脈疾患の再発作が26% それぞれ増加することが 報告されており " 、 寒冷作業での 影響と考えられる。

温度環境の過重性については、 ①寒冷のため 手足の痛みや 極度に激しい 震えが生じる程度の 作業であ ったか、 ②作業強度や 気温に応じた 適切な保温 カを 有する防寒衣類を 着用していたか、 ③一連続作業時間中に 、 暖を採れる状

況であ ったか、 ④暑熱と寒冷との 交互のばく露の 繰り返しや激しい 温度差があ る場所への出入りの 頻度はどうであ ったか等の観点から 検討し、 評価することが妥当と 考える。
( )
ロ

騒音
一般生活空間において70dB 程度の騒音で 一時的な血圧上昇が 認められる

‑ 100

‑

こと " や 80dR 以上の慢性的な 騒音ばく露によって、 収縮期血圧や 拡張期血圧の上昇傾向、 また高血圧のり 患 率の上昇がみられること" 、 刈 などが報告されているが、 騒音の高血圧に 対する相対リスクは、 1.7 〜 1.4 と低い " 。

一方、 騒音の健康影響に 関する論文の 中には、 虚血性心疾患と 騒音との関連性を認めている。 ものもあ る「そのため、 脳 ・心臓疾患 田 ) 発症に関与する 作
騒音色，考慮する
必要があ る

業 環境と職場において、 どの程度の騒音が 脳・心臓疾患のリスクファクタ

一になるかは、 騒音の質や騒音環境、 個人的要因などによって 異なるため一概には 言
えないが、 上記の騒音レベルを 超えていたか、 そのばく 露 時間・期間はどのくらいであ ったか等の観点から 検討し、 評価することが 妥当と考える。
い)

時差
民間パイロットとそれ 以外の対照群の 比較検討では、・心臓疾患、

イロット群に、 左心室肥大や 収縮期血圧の 上昇、 血清コレステロールの 増加などが多く認められ、 その原因として、 交代制勤務や 時差などによる 睡眠障
害の関与も推測されている。。 したがって、 時差と 脳 ・心臓疾患の 発症との関連性も示唆されるため、 飛行による時差の 過重性については、 5 時間以上の時差があ る地域を航空機で 移動する業務であ ったか、 時差の程度や 時差を受ける頻度はどうであ ったか等の観点から 検討し、 評価することが 妥当と考
える。
ト

精神的緊張

( 心理的緊張 )

を伴

業務

う

業務による「ストレス」と 脳 ・心臓疾患、 に関する現時点での 各種報告は次のよ う に集約できる(表 5 一 4 、 5L 。

・心臓疾患の 発症と職業・職種の関係についての 諸家の報告からの支援がバス運転者、 タクシー運転者、 その他の自動車運転者、 管理職、 医師、 警備員などが多いとされている。 また、 仕事の要求 度 が高く、 裁量性が低く 印、 周囲
少ない場合 " には精神的緊張を 生じやす く。

心臓疾患、の 危

険 性が高くなるとする

報告があ る， さらに、 BelkiC ら ㈲は、 災害や重大な 過失を招く職務、 精神的要求 度 が高 い 職務、 裁量権 が乏しい職務、 孤立感が強 い
職務などの場合に、 心血管の障害を 来しやすいとしている。
次に表 5 一 4 は、 現在までの長期にわたる 業務ストレスと 血圧に関する 報告をまとめたもので、 業務によるストレスと 血圧との関連性を 必ずしも認めていない報告も多いが、 中には長潮にわたる 高 ストレス群で 収縮期血圧の 4 〜 12㎜ Hg の上昇、 拡張期血圧のの上昇を特に 作業中で認めているものもあ る。
また、 表 5 一 s,は、 現在までの長期にわたる 業務によるストレスと 心血管疾
患に関する報告をまとめたもので、‑ 10

すべてではないが、 中には 高 ストレス群にⅠ‑

ついて有意の 心血管疾患のり

患 率ないし死亡率の 増加を認めているものがある。 しかし、 その相対リスクないしオッズ 比は、 一部には 4.0、 6.2 という報告
もあ ろが、 多くの報告では 1 0 〜 2.0 と低い。
表5 一 4
血圧値に関する報告

精巣 (業務ストレスの
影響)

人
ノ2
Z
デ支

対象

Schnall(1992)

二 ユーヨーク
市

88 人

Light (l992)

Van
）
2

三

Schnall

ノースカロライナ
州
男 f6b人 、 女 f64人
い gs

geren

(1992)

高ストレス群
収縮期血圧 : 作業中中6.8 、 家庭十 6.5 ㎜Hg
睡眠中十6.2 Ⅲ@Hg
拡張期血圧 : 作 菜虫十 2.8, 家庭十 2.4 ㎜Hg
睡眠中手l.7 ㎜Hg

拡張期血圧+4mmHe

女 ・収縮期血圧
目 、 拡張期血圧一 2.2 脚Hg

高 ストレス群 (男女とも)収縮期血圧 : 作業中キ@2 、 家庭十 7㎜Hg
睡眠中+7 ㎜Hg
拡張期血圧 : 作業中十4血Hg
家庭、睡眠中 とも 差なし

二ニーヨーク市

高ストレス群作業中
収縮期血圧: +6.0 ．拡張期血圧十 4.3ffvn
刊呂

3年間追跡

期目

・6340l

中 +十干十干事
仕務 ル煙 育ス +

レ
ルスコ
ト一
しか
スコトア

業ア喫 放言

市

ヨ査

二㏄ 断

(1992)

・ミンガン
川
男 l1 人 、 女20 人

l97 人

Schnall@

対照l76 人

収縮期血圧 : 最高と最低ストレス時に4nTnHeの差 あ り
拡張期血圧 : 差なし
余暇中 : 両者とも差 なし
作案中

仕事中、拡張期
+2.B

㎜ Hg

+2. 9
+0 5
一0 2
・

・

l

業務ストレスと 血圧に関する 報告

2 関連性に関する報告
報告者
Theorel l い 985)

結果 (業務ストレスの影響)

対象
スウェーデン

有意差なし

7l 人@0 年間追跡

但し、 高 ストレス時に収縮期血圧上昇天

Hareustam@(988)66
スウェーテン( )看守

仕事の要求度 と自由度と関連なし

Pieper (l989)

米国
l2. 555 人

仕事ストレス関連なし

Aibnight(l992)

サンフランシスコ、
バス運転手高血圧のり患
l. 396 人

Ha atami(l992)

人

「

男

日本

2. 672 人 (男 )Theorel l 999 ①: 関連なし収縮期・拡張期血圧・関連なし

スウェーチン、ナース

作業時の血圧: 関連あり

56 人

余暇時の血圧・関連なし(Schnall ら (1994)6 (1992)65,)
が

‑ 102

‑

表 5 一5

業務ストレスと 心血管疾患、 に関する報告

l 横断調査調査内容
報告者

結果 (業務ストレスの影響)

対象
a

疾病

Crroix(l987@ 米国、事務職 5l9 人 (女@

有意性

狭心症

仕事の自由度大で程度少ない

なし

Johnson1988)

スウェーデン

心血管疾患

高 要求、低支持、低自由度の有痛事 2 ソ倍あり

Karasek(l988@

米国 2.409 人 @)2. 424 人 (男 )心筋梗塞

高 ストレス職
高 ストレス職

あ り
あ り

オッズ比l 5
オッズ比l 62 症例対照調査

調査内容
報告者
対象

結果 (業務ストレスの影響@

疾病

有意性

Ka aSek

スウェーデン 72 人 (男 )対照66 人

心血管疾患

高要求、低自由度の死亡率 オッズ比4

A@freddson

ストックホルム334 人
対照SS2 人

心筋梗塞

オッズ比

The0rel l

ストックホルム 72 人 (男 )対照llf 人心筋梗塞(生存者) 有意に多いあり

Kayaba日本 l09 人
対照80 人虚血性心疾患

高要求業務のオッズ
比 2.23

あ り

Ha@Ⅱ
nar

スウェーデン 9.295 人

心筋梗塞

相対リスクlⅡ ‑l.4

あ り

スウェーデンl0. 088 人 (男@ 9年間

心筋梗塞

高要求、低支持の相対リスク l 79

あ り

Ⅰ

Han加a

(男 @

対照26. l0l 人ト

l. 0 一 l. 5ありあ り

コホート調査

．3

調査内容
報告者
対象
La Cro@x

結果 (業務ストレスの影響)

疾病
冠疾患

ブ ラミンガム

548 人 (男 @ 328 人 (土) l0 年
追跡
AlfrseddKon

Haan

Ree

り

As 七 ra し d

The0rel @相対リスク (女) 2. 9
全国平均 男女共あり

あ り

ストツウホノ レム

心筋梗塞 (入院@標準化死亡比l00‑l64

あ り

フィンランド冠疾患

低コントロール、
低変化、高肉体ストレス群であ り

958.096 人
l年間追跡603 人 (男 ) 299 人 (女@ l0 年
間追跡Johnson

オッズ比5

スウェーデン
(男 )
9年間追跡

心血管疾患

罹患率 l 8倍
死亡率 (男 ) l.9 倍

あ り
あ り

ハワイ 4. 737 人 (笑 )

心血管疾患

有意差なし

なし

(男 @

全死因死亡率

高自由度、高支持の死亡率32%

スウェーデン 79 人 (男 )心筋梗塞再発死亡率の相対リスク
6. 2

あ り

全死因死亡率

高要求、低自由度の相対リスク
l. 6
低支持の相対リスク
2. l‑4 6あり
あり

7.2l9 人l8 年間追跡スウェーデン 39l 人

に対し42‑46%

22 年間追跡6‑8 年間追跡

戸

alk

有意性

スウェーデン 477 人 (男 @6年間追跡56l Hammar

‑ 103

‑

なし

以上のとおり、 精神的緊張と 脳 ・心臓疾患の 発症との関連を 示唆するもの
ぞそうでないものがあ るが、 これらの各種報告及びこれまでの 医学経験則に照らして、 当 専門検討会 は 、 精神的緊張について、 疲労の蓄積という 観点から 配慮する必要があ るとの認識のもと、 脳 ・心臓疾患の 発症に関与する 可能性のあ る日常的に精神的緊張( 心理的緊張 )を伴う業務及び 発症に近接した時期における 精神的緊張を 伴 う 業務に関連する 出来事について、 次のとおり
整理しだく表 5 一 6 、 7L 。

なお、 どのようなストレスによって、ったことは現時点においてもどのような疾患が 生じやすいかとい

医学的に十分には 解明されていない 二と、 スト

レスは業務以外にも 多く存在し、 その 受 @t 止め方は個々人により 大きな差が丁

あ ることから、 過重性の評価は 慎重になされるべきであ
表5 一 6る"

日常的に精神的緊張を 伴う業務

具体的業務

負荷の程度を 評価する視点

常に自分あ るいは他人の 生命、財産が脅かされる 危 危険性の度合、 業務量 (労働時間、 労働密度 八 従事期間、経験、適応能力、 会社の支援、 予想される被害の 程度等

険性を有する 業務
危険回避責任があ る業務
人命や人の一生を左右しかれない 重大な判断や 処置が求められる 業務
極めて危険な 物質を取り扱う 業務会社に多大な 損失をもたらし 得るような重大な 責任のあ る業務ノルマの内容、 困難性，業務量 (労働時間、 労働密度 ),過大なノルマがあ る業務@強制性、 ペナルティの 盲従事期間、 経験、適応能力。 会

無筆
決められた時間"@社の支援等

阻害要因の大きさ、 達成(納期等 J、 通りに遂行しなければな
"
@
,@
。

らないような 困難な業務の困難件、 ペナルティの有無、 納期等の変更の 可
能性等

顧客との大きなトラブル

理や複雑な労使紛争の娃

処理 等を担当する 業務

顧客の位置付け、 損害の程度、 労使紛争の解決の困難性等

周囲の理解や 支援のない状況下での 困難な業務

業務の困難度、 社内での

‑

場
Ⅰ
%
ュ
の
で

エ困

@
何

‑ 104

内事
ト性
ウ難

口

務

会社の建て直しを 担当する業

シの

複雑困難な新規事業、

プ実

立場等

表5 一 7

発症に近接した 時期における 精神的緊張を 伴 う 業務に関連する 出来事
出来

負荷の程度を 評価する視点

事

労働災害で大きな 怪我や病気をした。

被災の程度、 後遺障害の有無、 社会復帰の困難性等

重大な事故や 災害の発生に 直接関与した。

事故の大きさ、 加害の程度等
︒
へ

程度

の
翌日
反
的
ム五
ネ土

ム口

度

生貝

の
壬

容

有

六等

0%

(事件 ) について責任を 問われた。

事故や被害の 程度、 恐怖感、 異常性の程度等
)

重大な事故

@ 撃) をした。

件の
事イ
Ⅰ
"
放れ
事ナ

悲惨な事故や 災害の体験

仕事上の大きなミスをした。

失敗の程度・ 重大性、 損害等の程度、 ペナルティの 有無等

ノルマが達成できなかった。

ノルマの内容、 達成の困難 牲 、 強制性、 達成率の程度、

ペ

ナルティの有無等
異動 @転勤、 配置転換、 出向等 ) があ った。

業務内容・身分等の 変化、 異動理由、 不利益の程度等

上司、 顧客等との大きなトラブルがあ

トラブル発生時の 状況、 程度等

3った。

発症に近接した 時期における 異常な出来事や 短期間の週 軍 負荷の評価(1) 異常な出来事や 短期間の過重負荷の 考え方
脳 ・心臓疾患の 発症に近接した 時期における 異常な出来車や 短期間の過重負荷に 関して、 現行認定基準においては、「発生状態を 時間的及び場所的に 明確にし得る異常な出来事 (業務に関連する 異常な出来事 ) に遭遇したこと」又は「日常業務に比較して 特に過重な業務に 就労したこと」を 認定要件として 掲げている。
これは、 生体が突発的又は 予測困難な異常な 事態等の異常な 出来事に遭遇した
場合や日常業務に 比較して特に 過重な精神的、 身体的負荷を 生じさせたと 客観的に認められる 業務に就労した 場合には、 これらの過重負荷が 急激な血圧変動や 血管収縮等を引き 起こし、 血管病変等を 急激に著しく 増悪させ、 脳 ・心臓疾患の 発症の原因となると 考えられるからであ る。
この ょう な過重負荷が 脳 ・心臓疾患発症の 直接的原因になり 得るとの考え 方 @.
ま専門家会議によって 妥当性を持つものとされ、 現時点でも追認できる ，現行認定基準に示されている 発症の直接的原因としての 過重負荷については、 発症に近接した時期における①異常な 出来事等の遭遇による 突発の精神的、 身体的な過重責
荷( 以下「異常な 出来事」という。 )と、 ②短期間の特に 過重な負荷( 以下「短期間の過重負荷」という。 ) の 二つぼ分けることが 妥当と 思われる。

(2) 異常な出来事や 短期間の過重負荷の 評価
イ

異常な出来事発生状態を時間的及び 場所的に明確にし 得る業務に関連した 異常な出来事と評価できるものは、 業務に関連した 突発的又は予測困難な 非日常的な生死に 関
わる事件又は 事故への遭遇やそれらと 同等に評価できるような 異常な事態への

‑ 105

‑

遭遇、 急激で著しい 作業環境の変化等であ って 、 そオt.によって急激な 血圧変動や 血管収縮を引き 起こし、 血管病変等が 著しく増悪し、 脳 。 心臓疾患の発症を生じさせ得る 程度のものであ るかどうかによって 評価できるものであ る。 つまり、 一過性の怠、激な血圧上昇などの 原因となる業務による 過重な角、荷が医学経験則上、 通常考えられる 範囲を著しく 超える程度の 特に過重な負荷があ ったか
どうかによって 判断できる。
ただし、 単一の出来事が 特に過重な負荷と 評価できないまでも、 それに近い状況の出来事が 重複して同時に、 あ るいは相前後して 反復して発生 ‑ した場合には 、 身体的、 精神的負荷が 特に過重で発症の 原因となり得るものであるか否かを総合的に検討し 評価する必要があ る。
ロ

短期間の過重負荷業務による短期間の 過重負荷について、 発症に近接した 時期の一定則間において、 継続した長時間労働やⅤ

一 2 の (2) で記述した労働時間以覚の諸要因を検討 ・評価して、 血管病変等を 著し く 増悪させる負、 荷であ ったかどうかによって総合的に判断すべきであⅡる。

業務の過重性の 評価期間
現行認定基準の 認定要件として「過重負荷を経過が、 医学上妥当なものであ受けてから症状の 出現までの時間的ること」を掲げ、 認定要件の運用基準では、「業務による過重負荷と 発症との関連を 時間的にみた 場合、 医学的には、 発症に近ければ近いほど影響が 強く、 発症から遡れば 遡るほど関連は 希薄になる」とし、 この原則のもとに、 「発症直双から 前日まで」「発症双Ⅰ週間以内」「発症双1 週間より 前に 区分して業務の 過重性を評価・する

表 、1 一 8 の 1 及び 2 に示すよう」

手法が取られてきた。

に、 過去の多くの 調査・研究では、 異常な出来事

ほ ついては、 発症直前ないし 前日を中心に 把握・評価し、 短期間の過重負荷については、 発症前おおむね 1 週間を中心に 把握・評価を 行っていることからも、業務の過重性を評価する 期間は、 異常な出来事については 発症直前から 前日までの間、 短期間の過重負荷については 発症前おおむね 1 週間が妥当と 考えられる。

しかしながら、 現在においては、 発症前Ⅰ週間以内の 過重負荷による 脳 ・心臓疾患の発症のほかに、 業務による著しい 過重な負荷が 長期間にわたって 加わった場合、
ヰ 立見
疲労の蓄積 ピ
円ぷ、 として、 血管病変等が 自然経過を超えて 著しく増悪・心臓疾患が発症することがあ り得ると考えられるようになった。 この場合において 発症
時の疲労の蓄積度合は、 長期間における 働き方を考察して 判断することが 必要である。 言子 7曲期間については、 表、
5 一 8 の 1..)@， に示した発症前に 受けた発症と 関係する 諸要因を検討した 諸家の報告を 総合すると、少なくとも発症前おおむねⅠ〜
場合によっては 過去 1 年間以上にわたっているものがあ

6 か 月間、る。

以上のような 研究報告を吟味し 総合的に判断すると、 1 〜 6 か 月の就労状況を 調

‑ 106

一

査 すれば発症と 関連する疲労の 蓄積が判断され 得ることから、 疲労の蓄積に 係る業
務の過重性を 評価する期間を 発症前 6 か 月間とすることは、 現在の医学的知見に 照らし、 無理なく、 妥当であ ると考える。
なお、 脳 ・心臓疾患の 発症 は 、

日常生活 ど 密接に関連しているものであり、 発症から遡るほど 業務以外の諸々の 要因が発症に 関わり合 う ことから、 疲労の蓄積を 評価するに当たで ， て 、 発症前 6 か 月より前の就労実態を 示す明確で評価できる

あ る場合には、 げ 知的な評価の 対象となり得るものと 考えられる。

一

107

‑

資料が

脳 ，心臓疾患の発症前の要因調査と 調査期間に関する 報告

表5 一8
l

異常な出来事

調査内容と結果

調査期間

(発症前)

疾病

調査項目

調査万法

報告者
結果

有意，性

2 時間内

突然死

急性ストレス アンケート調査ストレスから死亡までの時間 : 最中43 例中 20 例
目 7%) 、 2 時間以内23 例 (53%)

2 時間内

心筋梗塞

怒り エビソ一 患者調査

怒
ピソードの相対リスク
2 3

24 時間内不整脈

急、 性ストレス 患者調査

ll7 例中?5例 (2l肋にストレスあり

Mittleman.MA

あ りりec ㎝七目 D ら

ヒらReich.P(198l)
70)
ら

24時間内突然死

急性ストレスアンケート 調査発症前のストレス24時間以内6㎝
一30分内23%Myers A ら(@975)

71

24 時間内心臓突然死地震後の 発症救急、来院
頻度

5 倍にtき加

あ りMlll l町．」．
Eら

「週間内

心筋梗塞 ・地震後の発症救急来院
頻度

地震後 l 週間に6 例 @過去3 年間は0 一 2 例@

あ り

Suzuk@.S2

ら

短期間の過重負荷
調査内容と結果

調査期間

(発症前@

疾病

調査項目

調査方法

「週間内心筋梗塞多忙、 ストレ患者調査

報告者

I有意性

結果

多忙。ストレスが高率に存在ス、 睡眠時間Ⅰ

Ⅰ週間内心筋梗塞

ストレス

症例対照研究ストレスがあ る場合のオッズ比5
あ り

「週間内

「週間内

3

急性心臓死生活状況、 身アンケート 調査 急性心臓死l68 例中66 例は 9窩に疲労感の 訴え
体状況
突然死

ストレス、 睡 症例対照研究

心筋梗塞

眠時間

ストレスがある場合のオッズ
比 :突然死3. 66 、 心筋梗塞2. 78

田辺直仁ら
(1993@
29)
長田洋文Ⅱ995)

75)

あ り

豊嶋英明ら

穏

報告考

(1995)

28)

長期間の疲労の蓄積
調査内容と結果

調査期間
(発症前)
疾病
Ⅰ月間

「月間

一 2

心筋梗塞

不整脈

調査項目

結果

調査方法

時間

労働時間7‑9 時間群た比べ、平均Ⅱ時間以上 あ り Sokejima,Sら(1998)@ 15)
辞めオッズ比2.44
平均7 時間以内耗のオッズ比3.07

各種ストレ ツ 患者調査

不整脈の再発に関し、急性、慢性ストレツ サー

サ一

ともに重要な要因「

日

平均労働症例対照調査

月間心筋梗塞労働、
生活状況
疲労症例対照調査

3 月間

月

"

睡眠時間減少傾向)

あ り

笠貢宝

あ り 式正建一 ら Ⅰ 992)

77)

循環器疾患労働負荷要因、l7 例の面接調
日 l2 時間以上の労働 12 例) 、 新しい任務・責疲労状態
査
任の増大Ⅱ 0例) 、 休日出勤等 (9 例)、 3 か 月前から疲労あり Ⅲ例 )斉藤良夫 (l993)

65 例中6? 例 (95朋に慢性ストレス @過重肉体労働

半田望も (l987)

Ⅰ脳卒中

慢性ストレス 患者調査

又は不規則な就業時間) あ り

6 か月

急性心筋梗 勤務状況、 生症例対照研究
塞
活習慣

W2 週間

脳卒中

ライフイベン 症例対照調査 重大な出来事の経験がある群のオッズ比はZA 週間で2.2 、 30 週間で2. 8
38 週間で2.3. 52 週間で2

24 月間

心筋梗塞

生活変化イベ 患者調査

「年間

虚血性心疾慢性ストレス牢
入院患者調査タイプ A はタイプ日に比ベストレスを高率に経あ り前田聡 ら験@ ト

労働時間、残業時間、休日の取り方について、 なし吉田秀夫 ら
対照群 @健常者) との間に有意差なし

発症前6 月間は前年同時期の6 月間に比べ生活変化のレベルが
急激に増加

‑ 108

‑

あ り

Hous0 ． A らい 990)

Rahe. R.H ら Ⅰ 974)

5

業務の過重性の 総合評価

(1) 長期間にわたる 過重負荷
就労態様による 業務の過重性の 評価は、 業務上外の認定の 基本となるものであ、 可能な限り、 就労態様に関する 客観的な資料・ 清 報を収集し、 その上でこ メ，Lり

らの証拠に基づいで 評価すべきであ る。

この場合、 業務の過重性の 評価は、 発症前 6 か 月間における 就労状態を考察して、 疲労の蓄積が、 血管病変等をその 自然経過を超えて 著しく増悪させ、 脳 ・心臓疾患の発症に 至らしめる程度であ ったかどうか、 すな む ち、 発症時における 疲

労の蓄積度合をもって 判断することが 妥当であ る。
言うまでもなく、 業務の過重性は、 労働時間のみによって 評価されるものではなく、 就労態様の諸要因も 含めて総合的に 評価されるべ き ものであ る。 具体的には、 労働時間、 勤務の不規則性、 拘束性、 交替 制 勤務、 作業環境などの 諸要因の関わりや業務に 由来する精神的緊張の 要因を考慮して、 当該労働者と 同程度の年
齢 、 経験を有する 同僚労働者又は 同種労働者( 以下「同僚等」という。 ) であ って日常業務を 支障なく遂行できる 労働者にとっても、 特に過重な身体的、 精神的負荷 と認 ぬられるか否かという 観点から、 総合的に評価することが 妥当であ る。
以上の点を踏まえ、 業務の過重性の 評価に当たっては、 第 ‑ に 疲労の蓄積の 最も重要な要因であ る労働時間にまず 着目し、 発症時において 長時間労働による 疲労の蓄積がどのような 状態にあ ったかどうかについて 検討することが 合理的である。 この点に関する 判断の基準を 明確に示すことは、 現在の医学的成果からは 困難を伴 う ものであ るが、 当 専門検討会では、 V 一 2 の (2) の イ の検討結果を 踏ま
え 、 労働時間による 過重性の評価のおおまかな目安について、 次のとおり整理し

た，
@ 。

業務

イ

(ィ )

心臓疾患の発症との 関連性が強いと 判断される場合

発症前 1 か 月間に特に著しいと 認められる長時間労働に 継続的に従事した場合は、 業務と発症との 関連 七とは強いと判断される。 具体的には、 1
時間程度の時間覚労働が 継続し、 発症前 1 か 月間におおむねえる時間外労働が 認められる状態が 想定される。

い)

日

5

100 時間を超発症前 2 か 月間ないし 6 か 月間にわたって 、 著しいと認められる 長時間労働に継続的に 従事した場合は、 業務と発症との 関連性は強いと 判断される。 具体的には、 1 日 4 時間程度の時間覚労働が 継続し、 発症前 2 か 月間な
いし 6 か 月間にわたって、 l か月 当たりおおむね 80 時間を超える 時間外労働が認められる 状態が想定される。 この場合の発症前

2 か 月間ないし 6 か月間とは、 発症前 2 か 月間、 発症前 3 か 月間、 発症前 4 か 月間、 発症前、1
か 月間、 発症前 6 か 月間のいずれかの 期間をいう。
なお、 例えば、 ( ) 、
ィ

( )
ロ

の長時間労働が 認、められるものの 監視・断続労働‑@ 109@ ‑のような原則として 一定の部署にあ って監視するのを 本来の業務とし、 常態として身体又は 精神的緊張の 少ない場合や 作業自体が本来間 歌 的に行わ オしるもの
で、 休憩時間が少ないが 手持時間が多い 場合等労働密度が 特に低いと認、められる 場合は、 労働時間のみをもって 業務の過重性を 評価することは 適切でなく、このような場合は 、 也の諸要因も 十分考察し、 総合的に判断する 必要があ ることに留意すべきであ口る。

業務と 脳 。 心臓疾患発症との 関連性が弱いと 判断される場合
その日の疲労がその 日の睡眠等で 回・復し、 疲労の蓄積が 生じないような 労働に 従事した場合は、 業務と発症との 関連性が弱いと 判断される。 具体的には、」日の時間外労働が 2 時間程度であ って、 発症前 l か 月間ないし 6 か 月間にわたって 、 ] か月 当たりおおむね 45 時間を超える 時間外労働が 認められない 状態が 想定される。
ハ

イ どロ の間の場合
発症前 1 か月間ないし 6 か 月間にねだって 、

1 か月 当たりおおむね

45 時間

を超えて時間外労働時間が 長くなるほど、 業務と発症との 関連性が徐々に 強まるものと判断される。
ロ 及び ハ の場合の発症前]

ズコ、 月間ないし 6 か 月間とは、 発症前 1 か 月間、 発症

前 2 か 月間、 発症前 3 か 月間、 発症前 4 か 月間、 発症前 5 か 月間、 発症前 6 か月
間 のいずれかの 期間をい う 。

上記の時間外労働時間数は

、

Ⅰ

日

8 時間 (1 週 4 (H時間 ) を超える労働時間であ り、 休日労働時間は、 時間外労働時間として評価することが 妥当であ る。 また、

休日労働は、 その頻度が高ければ 高いほど業務と 発症との関連をより 強めるもの
であ り、 逆に、 休日が十分確保されている 場合 は 、 疲労は回復ないし 回復傾向を示すものであ る。
(つ )異常な出来事や 短期間の過重負荷

異常な出来事及び 短期間の過重負荷については、 現行の認定基準によって 判断することが妥当と 考える。 異常な出来事としては、 例えば、 業務に関連した 重大な人身事故や 重大事故に直接関与した 場合、 これらの事故を 目撃した場合、 さらには、 事故の発生に 伴って救助活動や 事故処理に従事した 場合が考えられる。 ま
た 、 作業環境の変化については、 例えば極めて 暑熱な作業環境下で 水分補給が著しく阻害される 状態や特に温度差のあ る場所への 顔 回な出入りが 考えられる。 その際、 業務の過重性の 評価に当たっては、 事故の大きさ、 加害の程度、 恐怖感・
異常性の程度、 作業環境の変化等について 十分調査し、 遭遇した業務に 関連する
出来事や作業環境の 変化が急激な 血圧変動や血管収縮を 引き起こし、 血管病変等が 著しく増悪し 、 脳 ・心臓疾患の 発症を生じさせ 得る程度のものであ ったかによっで判断できる。

O

l1

労働時間の長さや V 一 2 の (2) で記述しまた、 短期間の過重負荷については、(た就労態様の 諸要因を考慮し、 同僚等であ って日常業務を 支障なく遂行できる 労働者にと っ，も特に過重な身体的、 精神的負荷 と 認、められるか否かという 観点から 、 総合的に評価して 判断すべきであ る。

‑ 方 、 業務の起因性の 判断に当たって ぱ 、 脳 。 心臓疾患は、 主に加齢、 食生活、生活環境等の 日常生活による 諸要因等の負荷により、 長い年月の生活の 営みの中で潜行的に

自 、 他覚的に気付くと よ、 くよ）極めて徐々に 血管病変等が 形成、 進行 及び増悪するといった 自然経過をたどり 発症するもので、 発症には、 後述するとおり、
高血圧、 飲酒、 喫煙等のリスクファクタ 一の関与が指摘されており、特に多重のり，スクファクターを 有する者は、 発症のリスクが 極めて高いとされていることから、労働者の健康状態を 定期健康診断結果や 受診 歴 等の調査に ょ って把握し、 基礎疾患、等の内容、 程度やⅡ ) 、(2)c7‑)
業務の過重性を 十 クチ 検討ずる必要があ る。

‑@ Il l@ ‑Ⅵ

脳 ，心臓疾患、
のりスタブアウタ ーⅠ

脳血管疾苦、 のリスクファクター(l)

リスクファクタ 一の根毛 要
脳血管疾患の 発症には血管病変が 前提となり、大部分は動脈硬化が 原因となる。

動脈瘤や動脈硬化は、 短期間に進行するものではなく、長い年月をかけて 徐々に進行する。 その進行には、 遺伝のほか生活習慣や 環境要因の関与が 大きいとされている。 血管病変等の 進行を促進・ 増悪させるような 各種の条件がリスクファク

ターと呼ばれている。
脳血管疾患が 発症するメカニズムは 十分解明されているわけではなく、動脈硬化がかなり進んだ 状態でも発作が 常に起こるわけではない。 寒冷ばく露や 極度の興奮、 緊張などによる 血圧の急激な 上昇、 血液凝固性の 増加、 高脂血症等が 発症要因となるとされている。
脳血管疾患のリスクファクターとして報告されているものは

それらの中には 有意性が確認されていないものも]00 を超えるが、含まれている ，(2) 疾患 別の リスクファクター
個人ごとのリスクファクタ 一の影響は、 各因子の作用の 強弱、 持続期間、 作用のタイミング、 同人の感受性や 反応性などによって 異なる。 リスクファクターがあ まりないのに 発症する者もいるが、 ‑‑, 般にリスクフアクターが 多くなるほど 加重 的に作用し、 また、 正常からの偏りが 大きいほど発症の 危険が増大する。

リス

クファクターと 発症との関係は、 集団から得られる 関連性の認識によるものであり 確率的、 統計的なものとなる。
リスクファクタ 一の中で重要なものを 次の表に整理した。
表6 一

疾患、別にみたリスウファウタ 一

Ⅰ

年齢

高血圧

飲酒

喫煙

脳出血

十

+++

干十

十

脳ネ要塞

千千

十キ

十

++

(注 ) 十 ++=‑

高脂血症

十

肥満

糖尿病

十

十

十

十干

特に強い関係、 十十二強 い 関係、十二関係があ る、 一二 % 、 の要因があ る。

年齢もリスクファクタ 一であ り、 これらの疾患は 中年で増加し、 高齢者に最も多い。 高血圧は共通する 強いリスクファクタ 一で、 特に脳出血の 発症と関係｜l @ ‑
Ⅰ

が 深い。 高脂血症の関与の 程度は、 脳出血に対して 負の相関を示し( 低 コレステロールの場合に 発生率が高い ) 、 脳梗塞では正の 相関を示す。

糖尿病は、 しばしば高血圧を 合・併し、 末梢血管を障害するほか、動脈硬化の進展も促進する。
それぞれの疾患は、 複数のリスクファクター・ ‑0 組み合わせが 総合的に作用して 発症するものであ り、 それぞれの関与の 佳度は個人ごとに 異なる。

慢

リスクフアクターⅡ姉片言

令これまで内外の 研究者が繰り 返し検証し、 通常、 常識として広く 認知さる リスクファクターは 、 次のとおりであ ろ。
イ(ィ )是正不可能なリスクファクター,珪

脳血管疾患では、 男性が女性の 2 倍程度の発症率である。 その理由としては、 高血圧や動脈硬化が 男性に高頻度かっ 高度であ ることが多いためである 。 女性においても 更年期以降は 血圧や血中脂質が 上昇する傾向にあ る。
ライフスタイル、 ホルモン、 遺伝子の特性などの 性差も影響しているものと考えられる。
(。 )年齢，， 性 疾患、は、 一期 一タに 生じるものではな く
ク プ クダリ

露 が長年続くと、 心臓や血管への 負担が重なり、 ついに病変が 発生。 進展
していくこととなる。 病変があ る程度以下の 間は全く症状がない。

その病

変があ る程度以上に 達したとき、 何らかのきっかけで 血管が破れて 出血したり、 動脈硬化病変部に 血栓が生じて 血管内腔を狭窄・臨床的に発病としてとらえることができる閉塞する。 これが顕著な病状を 呈する状態であ る。

この成立機序から 明らかなよ う に、 危険度はリスクファクタ

一の影響度 とばく 露 期間に依存し、 ばく 露 期間の目安のひとっが 年齢であ るから、 脳血管疾患も年齢が 増 すは つれて多くなる。 多くの論文においても 年齢を一つの リスクファクターとしているが、老化による生体の 抵抗力 減弱 、 修復 力

・再生 力 低下や他臓器の 合併症の増加などの 競合効果による ，(。)

家族歴 ( 遺伝 )家族の中から 同じ疾患が続発しても、 これだけではこの 疾患が遺伝性であることを意味しない。 「家族集積性」の 原因は、 しばしば遺伝であ るよりも共通の生活 習 ，噴にあ る。 例えば、 食塩の過剰摂取や 脂肪の摂

り

過ぎなどほ

共通の食生活に 起因するし、 喫煙する親や 兄弟が い る子供 は 喫煙習慣に染まりやすい，
動物実験によると、 自然発生高血圧ネズミの 子孫 は 、 食物などの飼育条件により高血圧の 程度や合併症の 有無に影響を 受けるが、 すべて高血圧とな

‑

ⅠⅠ

@ ‑
"
コ

る。

この場合は、 遺伝が決定的要因と 考えられ、 環境条件は修飾因子とし‑こ副次的な力をもっにすぎない。

親子、 夫婦、 兄弟、 一卵性双生児と 二卵性双生児、 実子と養子の 比較などにとり、 血圧に遺伝的影響があ ろことは明らかであ る。
ロ

是正可能なリスクファクター(/) 高血圧
血圧は、 血圧値そのもののレベルをリスクファクターとみなして連続 量 のまま解析したり、 いく っ かの段階に区分けして 観察したり、 高血圧の有無に 分けて検討しだりする。

また、 収縮期血圧に 注目したり、 拡張期血圧に( 例えば、 wHo

注目しだり、 両者を組み合わせた 分類の専門委員会と 国(TSH) とが協同して、 1999 年に発表したガイドライ
さらに、 ぞれを日本高血圧学会 (JSH) が日本人向けに 修正したガイドライン

際高血圧学会"" (表 6 一刀などが用いられる " どのような分類を 採用しても、 高血圧は脳血管疾患の 最大のリスクファクタ 一であ る。 久山町調査 回 によれば、 追跡開始時の収縮期血圧レベル 別に、 その後の 32 年間の脳出血及び 脳梗塞の発症率をみると、 血圧レベルが 高くなるほど、 脳出血・脳梗塞発症率はと( 図 6 一 1L 。 また、 剖検例の検討では、 高血圧を有すもに有意に上昇したる者は正常血圧者に 比べて 脳 動脈硬化が ]0 〜 ば 早早く進行していた。
表6 一2

成人における 血圧の分類と 高血圧患者のリスクの 層別化
l

成人における 血圧の分類

収縮期血圧 (mniHg) 拡張期血圧

分類
・

(mnlH
が

至適血圧

く l20

かつ

く 80

正常血圧

く l30

かつ

く 85

30@ l3g

又は

85@ 89l40@ 159

又は

90@ 990‑又は

l00‑l09

正常高値血圧Ⅰ

軽症高血圧
中等 症 高血圧

Ⅱ

Ⅰ

9

重症高血圧

三 l80

又は

三 ll0

収縮期高血圧

韮 140

かつ

く 90

2 高血圧患者のリスクの 層別化
軽症高血圧

重症高血圧

中等 症 高血圧

09mniHg)@ (@ 80/@ 10mmHg)(140*

危険因子なし

低 リスク

中等リスク

高 リスク

糖尿病以覚の 危険因子あ り

中等リスク

中等リスク

高 リスク

高 リスク

高 リスク

ずれかがあ る

高 リスク
ラ

台療

吉岡

血

ムム

圧

字

@同

日

本

糖尿病、 臓器障害，心血管病のい4

男対 1.000 人 年
50

性

女 性

村Ⅰ， 000 人年

40

発 30
症

牢 20

**

10

一 N9

l初一 l39 l40‑%19 l㏄ 一 179

I㏄ 一

一 Ⅱ9

収縮期血圧 は mHg)
図6 一

Ⅰ

収辮期 血圧 (mmH め

収縮期血圧レベル 別にみた脳梗塞・ 脳出血発症率( 久山町 第 Ⅰ集団 16別名、( )日

l20‑%1g UO 一片 9 l㏄一け 9 l㏄ 一

年、 年齢調整，藤島 (1996)")

飲酒
飲酒は 、 二つの方向に 作用する。 一 つは 比重が高い りポ たんぽ く(HDDを 増加させる作用で、これは動脈硬化を 軽減させる。 これと逆に血圧を 上げる効果もあ り、 血液凝固 能 や綿 溶 系の変化、 脳血管の収縮による 脳血流の 低下など多彩な 作用機序を介して 脳血管疾患や 動脈硬化のリスクファクターとなる。 久山町調査 " によれば、 男性を、 そのアルコール 摂取量 ( 日
本酒量に換算 ) によって、 非飲酒者、 ]以上の多量飲酒者の日

1.5 合未満の少量飲酒者、 1.5 合

3 群に分け、 32 年間の追跡期間中の 脳梗塞及び脳出血発症率との関係をみると 脳出血発症率は 飲酒レベルの 上昇とともに 増加し、
1.5 合未満の少量飲酒のレベルでも有意に高かった。 一方、 少量飲酒者の 脳

梗塞発症率は 非飲酒者より 若干低く 、 逆に多量飲酒者では 増加した。 この
傾向は ラクナ 梗塞で強く、 少量飲酒者と 多量飲酒者の 間で有意差を 認、めだ。
つまり、 少量飲酒は ラクナ 梗塞に対して 予防効果を有することが 示唆され

1

Ⅰ

S ‑

脳梗塞

脳出血

申ダ(0.05(症例数 )(1063)

(373)

O

Ⅰ

一

33

アノレコーフ， (9/図6一2(症例数 )

(185)
34%
日

Ⅰ

(373

0

@‑33

Ⅰ

(185)
34%

アノしコ一ノレ(9/ 日 ))

脳出血 (a) 及び脳梗塞 (b)発生に対する 他の危険因子を調整した後のアルコールのくノ卜(1063)

相対危険度

喫煙

欧米では、喫煙は脳血管疾患の 主なリスクファクタ 一に掲げられているが、我が国では喫煙と 脳血管疾患の 間に有意な関係を 認めた疫学調査はほとん
どなかった。 久山町調査 " によれば、 男性では、 1 日 10 本未満の少量喫煙者は、 非喫煙者に比べて 脳梗塞発症率が 有意に高かったとされる。 しかし、喫煙レベルの 上昇とどもに 発症率は減少し、 非喫煙者と差を 認めなかった。
脳梗塞のタイプ 別にみると、 ラク ナ 梗塞の発症率は j 日 l0 本未満の少量 喫
煙 者で最も高く、 10 〜 19 本の喫煙レベルでも 有意差が認められた。 また、
喫煙は血液凝固因子の 増加、 血栓形成の元進などの 機序を介して 脳梗塞に影響するのではないかというし)考えもあ る " 。

高脂血症

血液中のコレステロール、 中性脂肪などは、 脂肪の腸管からの 吸収、 肝臓における合成、 末梢組織における 利用、 また、 脂肪組織として 蓄えられるなど㊤絶えず 流動する代謝の 流れの中で、 その一つの断面を 観察したものであ る。

過食する者、 脂肪を多く 摂る 者は、 血液中のコレステロールや 中性脂肪が高く、 高脂血症になりやすい。 脂肪は水に溶けないので、 血液中のコレス
テロールは、 すべて微小な 脂肪粒子の表面をアポたんぱくが 覆 う ような形

@
1

Ⅰ

る動
にレ
て
コる
れ一
タ
な
くに
り
クこ
動で
ろ
は
取
ス

︑
C

硬上

管
には発
登に
別
面
皮
プ
と
の
著
の
る
案
頭イ
ょ
南頻
疾
すこ
梗
タ患
に

多と
ネ

4%
さ︑
病き
気解る
とする率
患
て
を
慣
あ
病
症
や
る
な
七高
とさ

‑

‑ 1 17

︑い

病
臓

動脈

生
十

人

年

O
O
@

苅

発

状
[
]

冠

塞
梗
凶
月
i
︐
︑

人

年

0
O
0

対

廿
Ⅱ

お

壺

発

生

生

一半

挙
一

Ⅱ
/

4%

4

2

2

0

ⅡⅤ

(症例数 )(1,693)@ (474)

(260)

正常

糖尿病

境界型糖尿病

図6 一 3(症例数 )(1,693)

(474)

(260)

正常

境界型糖尿病

糖尿病

耐糖能 レベル別の脳梗塞及び 虚血性心臓病発症率(FujiShimaら [l996) 61)
ひ)

ストレス・

過度の肉体労働、 精神的緊張の 持続、 興奮、 不眠、 親しい者との 死別、 離婚 、 失業、 破産などの心身の 負荷が脳血管疾患の 原因となり得るかについては、 その関与は予想されるものの、 ストレスの評価方法が 確立しておらず 、 また、 個体差が大きいことから、 学問的な裏 づけは難しいのが 現状である。 しかし、 ストレスを引き 起こすストレッサ ーは 、 中枢神経系、 自律神経系、 内分泌系の変調を 起こし、 その総合効果が 循環器系に影響を 及ぼす
ことは明らかであ る。 したがって 、 肉体的な負担、 精神的ストレス 及び 疲
労の蓄積などが 脳血管疾患発症の 原因となることも 示唆される。 また、 メ
ンタルヘルスの 面から見た場合、 ライフスタイルとして、労の蓄積に対して、 的確な対策を 取っているものと、ストレス及び 疲

そうでないものとの間には脳血管疾患の 発症に有意の 差を認めたという 報告 " もあ る。 将来、ストレッ ザ 一づストレス づ リスクプ ァ クター づ 発症メカニズムをよりにとらえる方法や 技術が確立されれば、実な因果関係が 証明できるであ ろう。

‑ 118

‑

確実

ストレスと脳血管疾患発症との 確(4)脳血管疾患、に対するリスクファクタ
以上‑述べてきた脳血管疾患、、一の相対リスクないしオッズ

比特に脳出血及び 脳梗塞ないし 両者を合わせた 脳卒中に対する l977 年から現在までに 報告され、 入手できた個々の りヌ、 クプアクタ‑ の相対リスタないしオッズ

比を表 6 一 3 はきとめた。

高血圧は、 脳血管疾患、 特に脳出血の 重要なリスクファクタ 一であ るこ．とは前述しだが、 相対リスタないしオッズ 比は 2 〜 7 とする報告が 多 く 、 また、 拡張期血圧及び収縮期血圧とも 高いほどリスク@lommHg、 収縮期血圧 18OmmH

は人 となり、 拡張期血圧

105〜に対し 6 〜 8 倍の呂となる。
また、 高血圧の治療により 血圧をコントロールする 」レ
ノ
ユ
味i
Ⅰ
后ん

・

・

ⅡⅡ
ノ

ひ

ⅠⅠⅠ 4 に減少する。 高血圧患者に 対する 降 正治療に よ り、 収縮期血圧を
l4mmH
叩

鮎

拡張期血圧を 5 〜 6 ℡nHg

0/.,0
抑制することができるとする

コ
Ⅰ

Ⅰ

]0 〜

下降させることで 脳血管疾患の 発症を 30 〜

報告 " ㌔あ る。 代表的な報告例を 図 6 一

Ⅰ

に

示した "

飲酒も 1 日の摂取量に 比例してリスクを 上昇させ、 1 日 3 合以上の飲酒ではリス、 クは 4 〜 6 倍となる

( 図 6 一 2L 。

喫煙も 1 日の喫煙本数に 比例してリスクを 上目 ‑ させ、 特に脳梗塞に 対しより強く影響する。
高脂血症の影響はあ まり大きくないが、 肥満のリスクは 1.2 〜 2 ヵ 倍 で、 また、
糖尿病のリスクも

1.5 一 4.9 倍であ る。 代表的な報告例を 図 6 一 3 に示す。

ストレスに関しては、 業務上及び日常生活のストレスを報告例では相対リスタは含めて報告は 少なく、1.7 であ った。

くも膜下出血に 対する 個た のリスクプ ァ クタ一の相対リスクに 関する報告は 少ないが、 入手できた報告を 表

64 にまとめる。 高血圧、 喫煙の影響は 大きく、高血圧と喫煙及び 低 体重が重なると 相対リスクは 男性で 6.7、 女性では 18.3 となることが報告されている。
個々のリスクファクタ 一の相対リスクないし オ、ソ ズ 比は以上述べたとおりであ・り、 いずれもかなりの 影響を与えることが 報告されているが、 これらの要因が 重

複 し、た 場合には、 相対リスクは 著しく高くなる」表 6 一 5 に示したよ う に、 高血
圧 、 糖尿病、 喫煙、 心電図異常、 不整脈その他の 心血管疾患が ‑ 人の人にみられ、た 場合の l0 年間の脳卒中り 患の相対リスクは影響を与えられると 考えろと ，る。

‑ 1 19‑17 倍との報告があ る。 極めて強い

表6 一3高血圧 (血圧は mmH

脳血管疾患に 対するリスウファウタ 一の相対リスク

或

脳出血

備考

報告者i午)

Kann ロ 5 い ヮ S い引

@

2.()

Ⅰ・

o

: 男 60

が・
)

ょ
‑
か

ど｜

人Ⅱ

DHCC
MRC

ト

j

乙ノ

調査

拡張期血圧

3
2@

@

・

上島 ら Ⅱ 9x7 Ⅱ 9@

145

SO

ll(@ 以上

拡張期高血圧t8

1日 2@ 3合

23

3 合以上

44

3

l0@

備考

報告者 @年)

八 %l 町調査

清原 ら 11993) 2 け@ 口 @ 5 合以上
脳出血 2 5 脳梗塞 @ 且

久山町調査

4

1@

軽度飲酒
22)

3@

脳出血:l 63

脳梗峯 l.99

新発田調査弼
@ 7 @ 8.0l 日 2 合以上
脳出血 2 7 脳梗塞 l 7

喫煙有意田中らⅡ997)22)

2

丘
城
本

日

塞
梗

くり
6

‑@ 120@ ‑

者

︐
J.
た

有意差なし

男 l.05
女 l.02
男女ともに有意差なし

｜
｜工
工

血統
出い

者し

報告者 (年@

o
調
田n
査Data
辿
p
ヲp
テさ亡

備考

禁持

高脂血症
報告者 (午)

煙続

ら 2

新発田調査

ト
o@
19x6
b

3 16

と乃

島は
上

脳梗塞

3@

新発田調査

14 一 1929
脳卒中

脳梗塞 l.72

脳出血Ⅱ53塞

1 日 20 本以上

脳梗 ‑コ6

卒
用
u︐
3
一3
2

本
3
@9
本以上

田中ら(り 97)

女 女女憶

本

33.
コ3@

2

言文
5

Ⅱ乃れれ女
英男異男男

栓
症塞寒寒寒
血便便便梗

査

調査

D 調
パ査ム
乃調ガ蒼蒼

B(

Ⅱひ
@n
)

備考

報告者作 )

備考

報告者(年)
谷崎らのまとめ1998)23)

4

新発出調査

ト

大量飲酒

浅野ら Ⅱ 99l@

@8

Ⅰ

l 55
‑
6刀

2 l

日

つ

‑ l(9 3 0

i55

24

脳梗塞 1
l一2 合
989)20)
2‑ 3合

信女
Ⅱ

以上

Ⅲ0

1

5 合以上

@ し‑

42

脳卒中 脳梗塞血圧‑ 155@‑ 145@
5

備考，
日

9

140 ‑‑@ 159@s

報告昔 (午)8j

2.3A

95 一 105

2

三盃

l3)

収縮期血圧

一

調査
調査

新里 ら Ⅱ 996@

女 29

5 90

135
MRC

フ一 "
Ⅰ ンガム調査

備考

柑対 リスク、オソズ比女 Ⅱ

脳梗塞 : 男 3山代

報告者 (年@

i

報告者 @年 )報告者@年@

市首元 吾チ

備考
新発田調査

RfvuI‑77.
BMI @Bo標/擢， 体重
M s
あ

6

㎞七対

糖尿病

報告昔 (年@

報 舌音 i年 )備考

相対リスク・オッス
比

ム調査

ブ ラミ

ランチョ調査ホノルル調査脳梗塞 2

Tuo

男 l S 女 '?
脳梗塞・ 2.0

備考ヒ

l5 ‑ 3 0
男 ， 3.5

女 4 89

Ⅱ

竹下らⅡ999@ 乃り

くも膜下出血に 対するリスウファウタ 一の相対リスク
報

日力

j.4

告

昔

女

*

l7.l *

本を超えるⅡ7

合を超え
‑る Ⅱ㌢

女

田刀

1 8*

2 6 一二 7

@S ホ
38 ホ

ホ

l9 ホ
2.5 ホ

23

77 %

経口避妊薬
低 BM

川lel]to996)3 回

W

全
‑︑オ︑Ⅱ
﹁

生

活ス

宮村

事

レ者け

表6 一4

高血圧
喫煙
飲酒
肥満

対 リスク、スナレズ

Sacco(1995)12)

脳梗塞 4

掠 らのまとめ

十目

女 37

一

男 6.7"I 、 高血圧6.5"

女 @83"

および喫煙者スⅡ+ 十干ヰキキ22
l70mmHe

群は 2 店のリスクとしこ計算‑@ 121@ ，

11.4

ク斯)

キ 十七十ヰ

心血管疾患

ネ、 収縮期血圧l20 に対し l60‑

ノ
｜
)ら
‑

手小｜｜

対
目｜
㎝

一り
丁ユ・キ

寸土

喫煙

の w

ウ調

フン

ウ Ⅰ

スフ
｜ノ

重

る

多

‑‑

す
対

畠ゅ

り

中

月凶

六十

の

﹁

O

あ

一

5

閏
日
年

土@
ヨ
有

6

)

表

スク要因の有無2

虚血性心疾患等のリスクファクター(1)

リスクファクタ 一の概要
虚血性心疾患は 、 冠 [ 状 ] 動脈粥状硬化が 原因となって 発症してぐる。 粥状硬化

は 、 短期間に発生するものではなく、長い年月をかけて 徐々に進行する。 その形

成、 進行には、 遺伝的体質のほか 生活習慣や環境要因が 影響を与えることがブラ

ミンガム研究等から 明らかにされてきた。 現在、 l00 を超える因子が 報告されてリスクフアクタ 一の 景f 響 判定

個人ごとのリスクプ ァ クタ一の影響は、 各因子の作用の 強弱、 持続期間、 作用のタイミング、 個人の感受性や 反応性などによって 異なる。 一般にリスクファクターが多くなるほど 加重的に作用し、 また、 正常からの偏りが 大きいほど発症の危険が増大する。 リスクファクターと 発症との関係は、 集団から ィ与 られる関連性の認識によるものであ り、 確率的、 統計的なものとなる。

リスクファクタ 一の 関

年度をその組み 合わせ、 持続時間等から 個々の例について 総合的に判定する 必要があ る。 リスクファクタ 一の中で重要なものを 次の表に整理した。
表6 一6

虚血中生 @ 疾患

虚血性心疾患のリスウファクター

年齢

高血圧

飲酒

喫煙

高脂血症

肥満

糖尿病

十干

キ十

一〜十

干十

干十干

十

干〜 キ十

(注 Ⅰ十干 十 = 特に強い関係、 ++=
+=

(3)

強い関係、

関係があ る、 一 = 負の要因があ る。

リスクファクター 各論

発症危険度は、 リスクファクタ 一の影響の強さとその 期間に関連する。 主なり，スクファクターは 、 次のとおりであ る。

イ(@)

是正不可能なリスクファクター,浬

虚血性心疾患では、 男性が女性の 3 から 10 倍程度の発症率であ る。 女性においても更年期以降は 動脈硬化が進行し、 75 歳以上では、 発症頻度に性差がなくなり、 発症後は女性の 方が予後不良であ る。 心臓性突然死も 男性
が女性より多い ，(。 )

年齢

加齢により、 虚血性心疾患発症頻度は 増加してくる。 虚血性心疾患発症例

‑ 122

‑

において、 高齢者は若年者に 比して、 他のリスクファクターを 有する率が低下することが 知られており、 加齢のみが危険因子であ ると判断せ ぎ るを得ない例も存在する " 心臓性突然死の 年齢分布では、 45 〜 75 歳にビークが

あ る，
(ハ )

家族歴 ( 遺伝 )家族の中から 同じ疾患が続発しても、ることを意味これだけではこの 疾患が遺伝性であ「家族集積性」の 原因は 、@, ば 遺伝であ るよりも共通の生活習慣にあ る。 若年時に共通の 疾患を発症した 場合は、 遺伝的形
響は ついでも検討する 必要があ り、 虚血性心疾患の 場今、 50 歳程度を基準として判定するのが 一般的であ る。 高脂血症には、 同一家系に遺伝的に 現れる家族性高脂血症があ り、 若年であ っても重症の 虚血性心疾患を 発症する。

肥大型心筋症、 先天性 QT 症候群及びブルガ ダ 症候群については 原因遺伝
子の解明が進み、 心臓性突然死の 家族歴は極めて 重要であ ろ。

目)

人種
疾患の発生状況には 出域 差 、 人種差がみられる。 詳細な研究から、 人種差とみられたものが、 実際には他の 条件の相違によることが 判明することもあ る。 例えば、 ハワイへの日系移民は、1 世では日本式生活習慣が比較的温存されていたが、 2 世、 3 世と年月を経るにつれて、 米国 武 生活に移行した。
一方、 力ルフ オ ルニアへの移民は、 圧倒的多数の 米国人の中で 速やかに日本古来の生活 習 ，慣を失った。その結果、 人種的には同一の
ハワイへの移民 群 では脳血管疾患が 大幅に低下し、日本人の中で、しかも虚血性心疾患の増加を認めなかった。 近年、 2 世の間でようやく 白人に近い心筋梗塞発症率を示すに至っだ。 一方、 力ルフォルニアの日系人は、 脳血管疾患は 減少したものの虚血性心疾患、 は急増した。 同様の現象は 生活 習 ，慣が変化した他の多くの人種の 移民についても 報告 " されている。 リスクファクターとしては、 人種よりも生活習慣が 大きな影響を 与えると考えられる。
欧米における 心臓性突然死のほとんどは 冠 1 状 ] 動脈疾患であ るが、 本邦では、 ブルガ ダ 症候群を含む 特発性心室細動が 多 い のが特徴であ る。
ロ(ィ )是正司台目なリスクファクター

高血圧
高血圧は、

細小動脈硬化を 起こしやすく、 虚血性心疾患 との 関連がみられる。 一般に軽症高血圧では 関連が低いが、 重症高血圧では重要な因子となる" とされている。 降 任 療法の効果を 検討した多くの 研

究からほ、 治療により虚血性心疾患の 発症が著しく 減少するという 報告 "もあ る ‑ 方で発症の減少効果はわずかであ

‑ 123

‑

るとの報告 呵 もあ る。

(。 )

喫煙
紙巻たばこの 喫煙は 、 肺がんや慢性気管支炎の 原因となるのみでなく、 急性心筋梗塞や 急死のリスクファクターともなる。 喫煙習慣と虚血性心疾患
0 発症率には、 強い相関が認められている，禁煙による虚血性心疾患の 発症減少効果も、 数年後には得られることが 証明 川 されている，喫煙は、
冠 1代 ]
動脈軍縮の引き 金になる。

い)肥満
コレスデロ ‑ ル血症、 耐性能障害な

肥満は、 高血圧、 高脂血症、 低 HOL

どを合併することが 多く、 減量によりリスクファクタ 一の改善が得られる "近年における、 摂取カロリー 量 増加と消費エネルギー 量減少の生活スタイ
ルは、 肥満者を増加させつっあ る。 肥満者は耐 糖能 障害を合併している 率も．1高く、 糖尿病の予備軍でもあ る。

また、 肥満の人の発症率を 標準体重の人に 比べると、 虚血性心疾患は 約 2倍高くなるといわれている。
(二 )

糖尿病
糖尿病患者では、 虚血性心疾患の 発症する頻度は 男性で 2 倍、 女性では 3倍高い 伺 。 その機序には、 高血糖、 血小板機能 冗進 、 酸化ストレス 等の多くの要因が関連していると考えられている。 糖尿病双状態と 考えられる 耐糖能 障害あ るいは 高 インスリン血症例では、肥満、 高血圧、 南中性脂肪 血症 、 高尿酸血症の 複数のリスクファクターを併せ持つことが 多い。 これらの フ アクターを有する 例では、 心臓性突然死の 発症率が高い。
(ホ )

高脂血症
脂肪は水に溶けないので、 血液中のコレステロールは、 すべて微小な 脂肪
粒子の表面をアポたんぱくが 覆 う ような形をとっており、

この複合体である リポ たんぱくの比率や 種類を異にする りボ たんぱくが区別できる。 その中 で脂肪粒子が 小さくアポたんぱく
高い高比重リポたんぱく

A の比率が高く、 全体としての 比重が(HDD) 、 脂肪分の割合が 高い低比重リポたんぱく(LDL) 、 コレステロールが 少なく中性脂肪を 主とする粒の 周りにアポた し(VLDL)

ぱくがついている 極 低比重リポたんぱく
れ役割を異にする。

が区別し得るが、 それぞ

低比重リポたんぱくに 含まれるコレステロールは 、 動

脈壁 に取り込まれて 動脈硬化を促進する。
血清総コレスデロールあ るいは 高 LDT, コレステロール 値と虚血性心疾患、発症率には、 正の相関がみられる。 血清コレステロール 値が 220mg/dl を 超えると、 虚血性心疾患の 発症率が増加してくる。 HDr, に含まれるコレステ
ロールは、 末梢組織からコレステロールをォ

しが流動脈硬化作用として 働く。 HDL

‑

Ⅰ

24

‑

除去する働きを 有しており、 こ

コレステロール 値低下によっても、

虚血 生心疾患発症率が 増加することが 認められており、 HDT,
ャ

ルの低値

(ぐ

コレステロー

35mg/dl) もリスクプ ァ クターとして 評価さ オしる。 特に、 日本

人においては、 抵 HIDL

コ ンヌ、 デロール血症は、

高 LDL

コレステは一ル 血症 と同等あ るいはそれ以上に 重要なリスクファクタ 一であ るとの チ目商 " もがたんぱくであ る Lp(a) は、 粥状硬化を促進ずる.Dr. の変異種と独立したリスクファクター‑であ り、 その値は・遺伝的に 規定されており、 篆

族歴 のあ る例での測定が 必要であ る。

最近多くの介入試験により、 食事あ るいは薬剤による、治療でコレステロー
ル 値を正常値までドげることによって、 一次予防、 二次予防においても 心

事故発生を約 20 ㌧ 穏 % 減少させることが 証明されている
い)

d9l

ストレス

業務以外の精神的緊張の 持続、 興奮、 不眠、 親しい者との 死別、 離婚などの精神的負荷が 心疾患の原因となり 得るかについては、 その関与が推定できる例もあ るが、 すべての例でその 関連を判断するのは 容易でない。 その理由に、 研究方法の困難さな 挙げることができる。
となるような 短時間で消えてしまう

第一に、 発作の引き金

要因は正確なデータを 多数集めることが 難しいことであ る。 第二に、 ストレス評価方法が 確立していないことであ る。 ストレッサ ーは 、 中枢神経系、 自律神経系、 内分泌系の変調を 起こ
し、 ぞの総合効果が 循環器系に影響を 及ぼす。 その結果、 発作の引き金役を果たすことは 十分に考え得ることである。 しかし、 ストレッサ一に 対する生理学的反応には 個体差が大きく、 同一の外部要因に 対する反応の 程度、ハ。 タ 一より異なる。 第三に、 ストレスと発作の 因果関係評価の困難さであ る。 自然経過の中で 発症したのか、 発症時のストレスが 引き金
であ ったのかを客観的に 判断ができない 例も存在する。
まだ、 ストレスそのものより、 ストレスを受ける 個体側の要因に 着目して、A 型行動様式例の 男性で、 虚血性心疾患の 発症率が高いことが 報告別きれている。 A 型行動様式とは、 短気で、 攻撃的で、 感情が激しやすいタイプ
で、 周囲をあ まり気にせずマイベースで情勢に一喜一憂しないのを B 型行動様式とに分類する。
過労は身体的ストレスのみならず
きな修飾因子となる

刈 (図精神的ストレス 状態であ り、 突然死の大6 一り。 過労時には内分泌系や自律神経系の 反

応 が生じ 、 特に交感神経の 強い反応によって カ デコールアミ

その結果、 致死性不整脈は 生じやすくなる。 まだ、 飲酒、 喫煙、 コーヒーなどの嗜好品、 睡眠不足や変則勤務など 生体リズムの 乱れは不整脈発生の誘発ないし増悪因子となる。

‑

125

‑

精神状態

｜巾
@@@

韓
艇

興

Ⅰ

ゅ温

接

Ⅴ

/

｜

"一ヰ

V日
電気的不安定性

軽症

なし

図6 一 4

心筋の電気的不安定性

中等 症

重症

心室細動発生の 3 要素

(主に虚血性心疾患 ) 、 日常生活に影響する

精神状態及び 引き金となる 精神的 (心理社会的 ) 要因． VF : 心室細動

ひ)高 尿酸血症
ブ ラミンガム研究 " では、 男性痛風患者は 虚血性心疾患、 の発症率が 2 倍増加したことが 報告されている。

しかし、 高 尿酸血症そのものが 虚血性 心疾患の発症に 直接関与するのが、 高 頻度に合併する 高脂血症、 高血圧、 糖尿病、 肥満等の影響なのか 明らかでない 点があ る。
け)

その他の因子運動不足、 経口避妊薬の 服用、 先天的凝固因子異常、 低木 モ シスチン血症、
高 C 一反応性たんぱく(C Ⅳ ) 血症等も掲げられている。

虚血性心疾患、 に対するリスクファクタ 一の相対リスクないしオッズ
以上述べてきだ 心臓疾患、 特に虚血性心疾患、 に対する報告され、 入手できた個々のリスクファクタ

比19 羽生から現在までに一の相対リスクないしオッズ

比を表

6 一 7 にまとめた。

軽症の高血圧の 虚血性心疾患に 対する影響はそれほど 大きくないが、 重症の高血圧の相対リスクないしオッズ

比は 3 〜 7 倍という報告もあ る。

‑

126

‑

飲酒は、 脳血管疾患と 異なって、 リスクを低下させる 報告が多い。
これに対し、 喫煙の影響は 大きく、 ]日

20 本以上の喫煙のリスクは

7 〜 8 倍一'"肥満及び糖尿病の 影響はそれほど 大きくないが、 女性 "では 2 〜 4.5 倍という 報
告もあ る "
高脂血症のリスクは ].2 〜 2.6 倍との報告が 多い "
業務及び日常生活のストレスの影響は若年者では

1.2 〜 2 ヵ 倍 とやや低いが、高齢者では 2.5 〜 6.0 倍との報告もあ る。
以上のように、 多くの個々の 生活習慣が心臓疾患の 発症のリスクファクターとなることが報告されているが、これらのリスクファクターが 重なった場合には、ぞの影響は極めて 大きくなる(表 6 一 8L"

‑ 127

‑

2
一二
表 6‑7

虚血性心疾患に 対するリスクフアクタ 一の相対リスクm Ⅱ mH 臼‑)

報告者(年)

小西Ⅱ鍍2@3@

報告者(年2備考

収縮期血圧 @40‑ は 9

l 64

Ⅱ

又 縮期‑
高

厘

Ⅱ

ⅡⅠ

拡張期血圧

2

25
74

竹下らⅡ兜9)@ 刀
高血圧

飲酒
報告者(年)

下目

報告者(午 )

対 l.lスク、オッス上に

l日 I

報告者(年@‑ 24 本

l.79
2.ll
2 82

1 日 2n 本末満

l 32

20 本以上4.62

0 8 ‑ 09

備考

28

女

49 本

乃@

0S

報告者(年)

備考
l5

相対リスク、オツス比
軽度飲酒
大量飲酒

久山町調査

マン指数Ⅱ

Ⅰ

]@5@ ‑@

心筋梗塞・1日

l 一け 本20

34
Researchム

喫煙本放X 年数)

@ヨ

2.3

55)

日

本以上 3

Group

高脂血症

報告者(年?

報告者(年)@ 24 (有意差なし)

23
5

2@

肥満
報告者(年)

報告者(年)

備考

相対リスク、オッズ比

l.7 ‑‑ 3.4

l.46

B｀

6

5

I

久山町調査

27

糖尿病

@

女

報告者(年@

備老W lhelmsen(@1‑990)@55)

女

差差

車
)
亡

男直弟晃晃
調
一
‑
︒

し一

万ホ 切

原銭

１１ つ@
勇男 男

相対ソスク、オ / ズ比

報告昔 (年)24

藤島 (@999@60)

男 2づ

Kannel男‑@ 128@ ‑ら(l97 銭 42@

2

女5

大3

久山町調査

等
。ぃ

報告者 (年@

豊嶋 ら (1995)65@

8

突然死: 若年男性35: 若年男性7 5

備考

3@ タイブA 行動

老年男性 75

筋梗塞・老年男性6 0

競争心太

6.4
1.47

身体活動

報告者 @年，

1"立丘

相対ツ スク、オッズ比

Flscher ら (l998)6

刊

重労@tll/軽労働車レ",‑l 軽㌧ ， ‑表作 8
1

報告者(年@

心筋梗塞

l j 仕事と日常生活の全て

1

サ 円

4 ・

@ 一 l6

心臓疾患、 に対する多重リスクフ ァ ウタ ‑ の 相対リスク(フラミンガム調査より、Ⅵ ll

l0 年間の冠動脈疾患り 患に対する多重リスウファクタ
一の相対リスク(男 )/向 コ‑‑‑31,,@7.
スフ
、 ‑T

Hn

一

しコし

糖尿病
喫煙
左室肥大 (心電図上)2

突然死に対する多重リスクファクタ
一の相対リスウ @ブ ラミンガム調査より、Kannel3U985)
68))
リスクフアクター (年齢、収縮期高血圧、心電図異常 @差室肥大、伝導障害、非特異的異常)、

相対リスタ

異

女

3

I.@

1

50

43

8 4@

3@

11.9@

コレステロール、
肺活量

S3

12.1

173@

27.7@

763

リスクプ ァ クタ一の改善による 発症のリスクの 低下

リスクファクターを 治療等によって 是正すれば、 当然のことながら 相対リスクな

いしオッズ比は 低下することが 多くの報告で 示されている。
表 6 一 9 は、 脳 ・心臓疾患の 発症に強く関係する 高血圧の治療による 脳 。 心臓疾患、の相対リスクの 低下の報告をまとめたもので、治療による発症の 軽減は極めて大きいことが 分かる。
図 6 一 5 は、 糖尿病及び血圧の 治療コントロールによる 脳 ・心臓疾患の 発症率の低減効果をみたもので、 糖尿病や高血圧のわずかな改善が脳・心臓疾患の 発症の著しい低下に 結びつくことが 示されている。

以上のように、 脳 ・心臓疾患の 発症は、 適切な治療・ 管理によって、 その多くが予防可能であ ることから、 働く人々に対する 治療の最大限の 供与と働く人々の覚による自己責任による 適切な受療が 極めて重要となる。

‑ 129

‑

自

表 6‑9 高血圧治療による 脳 。 心臓疾患の相対し スク の低下
高年者高血圧の大規模症例対照調査の疾患別 相対リスク上田 (1993) のまとめ27)
未治療

@‑

ス "@

7@

ァ

群を

調査 , ‑ 。 ソ，、・調査ョ@

0'Coopeどしたとぎ のり くタらの調査:高血圧・ 朴 ， ア 調査

英国調査

高血圧調査

脳卒中

冠疾患．

0

58*

り 有意の低下
2 田中らの新発田調査Ⅱ997)l6) の相対リスク

高血圧①治療群②非治療群

一‑A.、1歳未満

脳

8l

6 23

斗

梗

塞

非治療群 に比バづけ 3 、 柑)l/4 有意に低下

a: HbA" を 1% 低下させることによるリスク 軽減
細小血管

糖尿病に糖尿病に白内障関連した関連した 全 死亡心筋梗塞脳卒中合併症のレンズ
進展
摘出・

(%)
b: 収縮期血圧を「OmmHg 低下させることによるリスク 軽減
糖尿病に糖尿病に
イベント

死亡

I@(%)
(UKPDS33K

K@ Prospective@
Diabetes@ Study@ Group:@ Lancet， 352:@ 837‑853.@ 1988)@RV@UKPDS38K

K

Prospective@Diabetes@Study@Group:@BMJ
317:@703‑713.@1998)
・

図6 一 5UKPDS による血糖及び 血圧コントロールと 脳卒中発症率の 低下 減 効果
(松本ら

‑ 130

‑

(2001) ")W

まとめ
脳 ・心臓疾患は、 その発症の基礎となる 血管病変等が 、 主に加齢、 食生活、 生活環

境等の日常生活による 諸要因や遺伝等の 個人に内在する 要因に上り長い 年月の生活の 営
みの中で徐々に 形成、 進行及び増悪するといった経過をだどり 発症するものであ り、 労働者に限らず、 一般の人々の 間にも普遍的に 数多く発症する 疾患であ る。
業務による過重な 全、 荷が加わることにより血管病変等をその 自然 経

過を超えて著しく 増悪させ、 脳 ・心臓疾患を 発症させろ場合があ ることほ区宇的に 広く認知されているところであ る。
当 専門検討会では、 このよ，な 見地から、 現在までの業務によ る負荷要因と 脳・心臓疾患の発症との 関連を示す多くの 医学的文献を 整理、 検討したところ、 次のような結論に 達しだ。

発症に近接した 時期における 業務による明らかな 過重負荷が 脳 ・心臓疾患の 発症]の直接的原因になり 得るとする考え 方は、 現在の医学的知見に 照らし、 是認できるそ，のであ り、 この考え方に 沿 ， て策定された 現行認定基準は、 妥当性を持っものと判断する "長期間にわたる 疲労の蓄積が 脳・心臓疾患の 発症に影響を 及ぼすことが 考えられ2ることから、 業務による明らかな過重負荷と 1,て 、 脳 ・心臓疾患の 発症に近接した時期における 負荷のほか、 長期間にわたる 業務による疲労の 蓄積を考慮すべきであ る。
3

業務の過重性の 評価は、 疲労の蓄積が 発症時において 血管病変等をその 自然経過
を 超えて著しく 増悪させ、 脳 ・心臓病 せ、の発症に至らしめる 程度であ ったかという観点から、 発症前 6 か 月間における 就労状態を具体的かつ 客観的に考察して 行う

4ことが妥当であ る。

具体的には、 労働時間、 勤務の不規則性、 拘束性、 交替 制 勤務、 作業環境などの諸要因の関わりや 業務に由来する 精神的緊張の 要因を総合的に 評価することが 妥

当 であ る。
5 その際、 疲労の蓄積の 最も重要な要因であ る労働時間に 着目すると、 ①発症前Ⅰか 月間に特に著しいと 認められる長時間労働( おおむね

100 時間を超える 時間外労働 ) に継続して従事した 場合、 ②発症前 2 か 月間ないし 6 か 月間にわたって 、(1 か月 当たりおおむね 80 時間を超える 時間外弟働 ) に継続して従事した 場合には、 業務と発症との 関連性が強いと 判断される。
著しいと認められる 長時間労働

6

発症前 ] か 月間ないし 6 か 月間にねだって 、

1 か月 当たりおおむね 心 時間を超える時間外労働が 認められない 場合にほ、 業務と発症との 関連性が弱く 、 1 か 円空
たりおおむね 45 時間を超えて 時間外労働時間が 長くなるほど、 業務と発症との 関連性が徐々に 強まる ど判断される。
・心臓疾患の 発症には、 高血圧、 飲酒、 喫煙等のリスクファクターが

‑ 13

Ⅰ

‑

関与

多重のリスクファクターを有する者は、 発症の りヌ、 クが 高いことから、 労働者の健康状態を十分把握し、 基礎疾患等の 程度や業務の 過重性を十分検討し、これらと当該労働者に発症した 脳 。 心臓疾患、 との関連性について 総合的に判断する 必要がある。

以上の諸点は、 現在の国字的知見に 照らし、 妥当と判断されるものであ

るが、 今後の医学の進歩により 再検討を要するものであ ることに留意する 必要があ る。
なお、 当 専門検討会で は 、 本報告書をまとめるに 当たって、 就労態様による 負荷要因
や疲労の蓄積をもたらす 長時間労働のおおまかな目安を示すことによって、 業務の過重性の評価が迅速、 適正に行えるよ う配廣 した，

また、 労災保険制度は、 不幸にして、 業務上の事由により 被災した労働者やぞの 遺族に 対し、 保険給付を行う

ものであ るが、 そもぞも「過労死」と言われるようなことはあってはならないものであ る。 したがって、 そのようなことが 発生しないために、 行政当局は、 年次有給休暇の 取得促進、 長期休暇制度の 普及や所定 外 労働の削減による 労働時
間短縮の一層の 促進、 さらに、 定期健康診断等の 結果、 脳・心臓疾患、 を発症ずる危険が高いと判断され だ 労働者に対する 二次健康診断等給付制度の 周知及び深夜業従事者の自発的 健康診断受診の 積極的な勧奨、 脳 ・心臓疾患等の 予防医療対策の 充実等健康管理対策の強化に努める
必要があ ろ ‑フ

また、 事業主及び労働者は、ともに協調して 労働時間短縮に 努め、時間外労働の 限度基準の遵守、 適正な時間外労働協定の 締結、 変形労働時間制、 裁量労働 制 、

フレックス

タイム 制 等の導入に当たっての 要件の遵守、 さらには、 健康診断の受診率の 向上、 その事後措置の登底、 健康保持増進や 快適職場の形成などを 図っていく決意と 努力が必要であ ろう。
そして、 労働者自身は 健康で明るい 生活を営むための 具体的な自助努力が 老、要であ る
二

とを認識し

生活習慣病の 減少・克服を 目指し、 その一次予防ら確立する ) 、 二次予防

( 早期発見、 早期治療 )並びに三次予防( 健康な生活習慣を自( 治療、 機能回復、機

能 維持、 再発防止 ) に努める必要があ る ". " 。
これらの行政当局，労使双方、並びに労働者個人のそれぞれの

労死 」が減少、 消滅することを 期待したい。

@ 131

‑

目標達成により「

i坦

Ⅷ参考文献検討の趣旨
Ⅰ生活習慣病予防研究会 (編 )(2000) 生活習慣病のしおり・ 社会保険出版社、 東京Ⅱ

悩 ・心臓疾患の 現状
l 上田一雄 (t995): 脳卒中の疫学一日本における 実態と動向・ M 。 diClna. 32. 2130 一 2132
2 関本博 ら (1992): くも膜下出血．日本臨床増刊号、
本邦臨床統計 集 、 上巻、 35 一 41
3 福永隆姉 (1992): 脳血管疾患の 疫学．In鎌田武信、小塚陸弥 (監修 ) 、 最新脳卒中学、 10 一
20 、 南山室

4 厚生省大臣官房統計情報部 (編 )(1993)‑ 疾病．傷病および 死因統計分類提要・ ICD‑t0 準
拠．第i,2,3巻．財団法人厚生統計協会

5 M ullerJE etal.(1990):Trlilggero
sudde Ⅱ corona Ⅳ dea 沖 Ⅱ e mornln 臼 lncrease.
In Ko 拍 s
JB, Sander:S M (ed): Thepreevent@on
ofsudden cardiac death. 21‑41,Wiley‑Liss,N.Y.
・

・

・

・

Ⅰ

6 松田昌之 1 993): くも膜下出血発症の 環境因子分析・ 日本臨床 5 (G 時 創刊号 ) 、 293 一
297
7 福田安平 (1978) 脳卒中・ 心 発作発生の疫学一管理と 生活の影響・ 労働医学協会、 239
8 藤井 潤 [l991):高血圧の正しい 知識．南江堂 、 東京
9 世界保健機関一国際高血圧学会 (]999):WHO.ISH 高血圧治療ガイドライン．荒川規矩 男(監訳 ).日本アクセル ，シュフリンガー 出版、 東京
l0 日本高血圧学会高血圧治療ガイドライン
作成委員会 (2000) 高血圧治療ガイドライン 2000
年版．日本高血圧学会、
東京「

Ⅲ認定基準における 対象疾病
@ 厚生省大臣官房統計情報部(編 )(1993)

疾病．傷病および 死因統計分類提要・ ICD‑l0 準

拠 ．第1,2,3巻．財団法人厚生統計協会

Ⅳ 脳 ・心臓疾患の 疾患 別 概要
] W lson K.J.W.,Waugh
A.(2000): 健康と病気のしくみがわかる 解剖生理学・ 島田達生ら (監訳光 西村書店．新潟
2@Marieb@ EN(1994):@ Essentials@ of@human@ anatomy@ and@physiology． 4th@ed@ Addison@ WesleyLongman @nc. U.S.A
林 正健二 ら (訳泊 997): 人体の構造と 機能・医学書院・ 東京
3 世界保健機関一国際高血圧学会 (1999):WHO.ISH 高血圧治療ガイドライン・ 荒川規矩 男(監訳 ).日本アクセル・シュフリンガー 出版，東京
4 平井俊 策ら (1990): 脳の動脈硬化性疾患の 定義および診断基準に 関する研究・ 平成元年度厚生省循環器病研究委託費による 研究報告 亀 80‑89
5 松本昌泰． 堀 正二 (1998): 脳梗塞の危険因子とその 対策・高血圧・ Mebio, 15(8):18
6 田中平温 ら (1997): 壮年 群 ・高齢 群 での脳血管疾患リスク・ファクタ
一の相違とその「人口寄与 危険度 害@@ 」．神経疾患及び 精神疾患の発症要因に 関する疫学的研究，平成6.7.8 年度
総括研究報告書．84‑85‥
pldsandⅡnu 田‥tlonalmtake

ln aJ8panesegene・ト

a@popuiatl0n.
・

Serum

・

7 Katoletal.(1993):

The HisayamaStudy.Ann
NY Acad Sci 676: 331
farin in prevention ofstrnoke associated with nonrheumatic
8 Ezekowitz MD etal.(1992):Wa 「
atr 目 fhbrⅢ ation. N Engl J M ed. 327: 1406

9 小 Ⅱ @ ．黒田清訂 1996)脳出血．最新内科学大系66.神経・ 筋 疾患 2. 脳血管障害・ ]29‑
142 中山書店．東京

10 太田，和賀，半田ら(1974): 脳神経覚科・ 2:623‑627
Ⅱ JennettB.
Plum F(1972):Persistentvegetativestate a 什erbrain damage. A syndrnome insearch@ of@a@ name・

Lancet・

1@:734‑737

l2 金谷善之 ら(1987): 高血圧性脳出血の 治療法と予後に 関する研究．昭和61 年度厚生省 循
1景盤病研究委託費による 研究報告集， 534‑545]3 金谷善之 ちい 978): 高血圧性脳出血における 新 Ⅱ、NeUrologicalgradingおよび CT による血腫分類とその 予後について．第 7 回脳卒中の外科研究会講演 集 ． 265. に ゆ一 ろん 社 ．東京

I33

14 平田漁 (1996): 脳卒中の病態．脳出血．カレント
内科．N0.8 脳血管障害 (中村重信・ 編 ),128‑
136, 金原出版，東京]5 種田二郎 (1992): 脳卒中と頭痛．脳卒中の神経症候学 (田川晴一・ 編 ).385‑393, 西村書店

新潟
16Wlebers
DO etal.01987):The slgnl icance ofunrnuptured lntracrzanlalsaccularaneu
Neurosur 臼 66: 23]7 HuntW
巨
Hess RM(1968):S
し rglca@rlsk as
related totlme
oflnte 巾 entlon @n theln racr;anla@ aneurysm
s. J Neurnosurng 28: 14
18 WFN 臥 1988): Repo 円 ofthe com m ittee on subarachnoid
hemorrhage
grcading
Neurnosurgery.
22: 980・ツ sms.

」

repalrof七

l9 安井信之 ら(1985)脳 動脈瘤破裂 ク モ膜下出血の 予後決定因子．新しい 重症度分類についNeurnol M ed Chir.UTokyo).25: 448‑454
20 鈴木明文 ら(1992): 悩 動脈瘤破裂によるくも 膜下出血の警告症状，脳卒中の 神経症候学 (田川靖一・ 編 ).西村書店，新潟 246‑253
2l 竹下岩男．福井仁 士 (1992): 脳 動静脈奇形．脳卒中の 神経症候学 (田川靖一・ 編 ).西村書店．新潟254‑262
22 種田 二取 1996): 脳卒中の分類．カレント 内科．N08 脳血管障害 (中村重信・ 編 ).金原出版
東京Ⅱ ‑1023 MacM8hon S.Chralm ersJ(200]):Pr0%ess 試験・ 第 Ⅱ 回 欧州高血圧学会 鮭 SH).2001.6.]5
て・

こフ
‑ 一 ノ

24 White HD. eta@(2000):
317 円 26

Pravastatin

theraapy and therisk ofstrcoke. New

Endl.J.

Med

‥

343

荻原俊男 (監訳 ): ブ ラバスタチン 療法と脳卒中のリスクⅠ ‑n]
25 Pedersen
TR et Ⅲ i998):Am J Cardiol. 81: 333 円 35
26@ Heyman@A@et@al． (1974):@ Report@of@the@joint@commttee@for@stroke@facilities， XI ， Transient
focal@ cerebral@ ischemia:@Epidemiological@
and@ Clinical@aspects
Stroke5:@27627@ Fuster@V@et@al ， (1992):@The@pathogenesis@of@coronary@artery@disease@and@the@acute@coronary， N@ Eng!@ J@ Med ． 326:@ 242‑250
syndoromes
・・

28@ Su@yoshi@T@et@al(1986):@Evaluation@of@clinical@factors@involved@in@onset@of@myocardialin arction. Jpn C ヤ 」． 50: l64 一 ]73
nfarcton@ Research@
Group(1983
Risk@strati icaton@and@ survival@ after
29@ The@ Mul icenter@Pos
myocardia@
infarcUon. N 三 n 引 U Med. : 33] 一 336(1983):@Long‑term@prognosis@after@recovery@from@myocardial@
infarction:@a
30@MarRn@CA@et@alnine@ year@follow‑up@
of@the@ Perth@ Coronary@ Register ． Circulation ． 68:@ 961‑969
W. R0skamm
H. 984): S entmyoca
dialischemia.Springe Verlag.Ber n3] Rutishause
Ⅰ

Ⅰ

Ⅰ

・

て

く

Ⅱ

Ⅰ

ト

ト

Ⅱ

Heidelberg@New@York@Tokyo:@29‑36
32@ Ross@RS(1971):@Pathophysiology@of@coronary@circulation， Br@Heart@J， 33:173‑184

33@ Davies@RF@et@al(1997):@Asymptomatic@Cardiac@Ischemia@Pilot(ACIP)Study@two‑year@follow‑
up:@ outcomes@

revascularization

of@patents@randomi
ed@to@ini i l@strateges@of@meUcal@therapy@versus， Circulation ， 95:@ 2037‑2043

34 Campeau L.(1976): Gr;adingofangina pectons.Cmrmuilation.54:522‑523
35 厚生省大臣官房統計情報部 (編 )(1993):疾病。傷病および死因統計分類提要．ICD‑]0 準
拠．第 ],2,3
巻．財団法人厚生統計協会
36 InterInationa@ classification ofdisease.gth revision(1978):clinicalclassification(ICD,g.
(M))comm ission on prlofessiona@ and hospital activities
37 Myerlburng RJ eta@.(1988):Cardiaca 印estand sudden cardiac death.In the Hea 己
Disease(ed@ted by Br;6unwald E). Philade@phia:742
38 河合忠一 ら (1988)ま 熱死の調査研究．昭和 62 年度厚生省循環器病研究委託費による 研
究 報告集，国立循環器病センタデ 654‑656
39 徳 留省 樹 1987) 倒検例 よりみた突然死の 実態．TherRes. 7: 974‑976
40 Bayesde Luna A etal.(1989):Ambulato Ⅳ sudden cardiac death.Mechanisms of
production

offatala 庁hythmia

on

the

basis ofdate

frCom 157

cases.Am

Heart

J l17

Ⅰ

51‑

41 八木繁ら (1991): ホ ルタ一心電図記録中の 急死 例 (車両財団助成研究 ).ExcernptaMedica
42 松田直樹 ら(1998): ホ ルタ一心電図記録中の 突然死例の検討 ‑ ホルタ一心電図研究会アン

ケート調査にもとづいて．心電図 K(suppD):28
43 野原隆司．神原啓文 (1989): 虚血性心疾患と 突然死・循環器科． 26: 158‑163

134

44

MERIT‑HFヾtudy；roup(1999):・ffect｛f［etoprolol
CR/XL（n…hronic eart ailure:
Metopr(o@olCR/XL
randomised
Lancet ， 353:@ 2001‑2007

in eWention
七

trialin congestive

hea 「 faiuree(M 三 RIT 一 HF)

45@ Chen@ Q@ et@al(1998):@Genetic@basis@and@molecular@mechanism@for@idiopathic@ventricularb Ⅲ ation. Nature. 392: 293‑296
Rosenbaum
DS etal.(1994): 日ectnca@ a@ternnansand
vu ㎞ er;ab Ⅲ ty to ventr@,に ulararrh 姓 hmias. N Engl J Med. 33 包 235‑241
47 Lown B. WolfM(l971):Apprnoachesto
suddendeath 斤om cornona け hea 仕 disease
C@ culaton ， 44: 130‑142
48@ Bigger@JT@et@al.
1986D@ Prevalence,@characteristcs@and@signiicance@of@ventculartachycardia@detected@by@ 24‑hour@contnuous@ electrocardiographic@recordings@
in@the@late
hospital@ phase@ of@acute@ myocardial@ infarction ， Am@J@ Cardiol@ 58:@ 1151‑1@ 160
4g M atsuda N eta@.(1994): Relatlonshlp
be vween ven ㎞ cUara げh 味 hm@as, ventrlillCular
廿

46

Ⅰ

セ

dysfuncton 、 and《udden death（n‥ilated…ardiomyopathy（n "Prognosis‖nd》reatment｛fcardiomyopathies@and@myocarditis"(Sekiguchi@
M@et@al ， eds) ， Univ ． of@Tokyo@Press:@
163‑168
し a 氏 overe
MT eta@ Ⅱ l998): Barore 月 ex sens@tlvlty and hea 什一 ra e varlab Ⅲ ty ln p ァ ed@ctlon of
total@ cardiac@mortaliy@after@myocardial@infarcton， ATRAMKAutonomic@Tone@
and@Reflexes
AfterMyocarfdial
lnfar 。Ction)fnvest@gators.」 ancet.351:478‑484
5l Hussain
S etal(1989): Penetrating
atheroosclernotic ulcer S。 ofthe thoracic aorta. J Vase
5 9, 9. 7]0 一 7 7
50

亡

て二

「

Ⅰ

52 川田忠明 (1995): 血管の疾患、 ] 動脈の疾患 b 解離性大動脈瘤．心臓病学．石川恭姉絶編
集 ． 医 字書院．東京:Pl192
53 M asuda

Y eta 旧 g91): Prnognosisofpatients

w@th medically treated ao 田 cclissfeCtinns

CircUlation.84(Suppl皿 ): 田 7‑ Ⅲ 13

V

業務の過重性の 評価
McGee@J@ O ， D@ et@al ． (1992):@ Oxford@ Textbook@of@Pathology． 812.@ Oxford@

University@Press，

OxFord, New York, 丁 okyo
2 Alexander

RW

et al(1998): Hurst,sthe Hea 「t. g 冊 ed. 1]70‑1171.

McGr;aw‑H

Ⅲ， New

York

3 面英一郎、 北 撤 (1998): 心血管イベントの 発症機序．臨床医、
24:2‑54 人太良平、 由 谷親夫 (1998)恥 血管イベントの 病理 橡 ．臨床医、
24:6‑95 山田信博 (1998): フラークの形成と 高脂血症．臨床医、
24: 15‑18
6 度高空、松崎 益徳 (@998):フラー ウ の破綻と高脂血症・ 臨床医、24:23 一 26

7 江頭 健轍 1998) ㎞管内皮細胞機能と 高コレステロール 血症，臨床医、
24:27‑31

8 Hurrrell JJ, McLaney
MA. (1988): Exposuree tojob streess 一 a new psychometrilC
instrum ent
Scand J Wor 「tk Environ Health l4(supp@. 1) :.27‑28.
g Selye H. (1936):A syndrnome
produced by d@verse noxiousagents.NatWe]38: 32
10 Spurgeon゛A t‖l. 1997
Hea@ h‖nd《afety｝roblems‖ssociated『ih〕ong『orking ours:
a review oft Ⅱ e currentposition.
Occup
Environ Me し 54:367 一 375
11@ Kawaka Ⅱ N ， Haratani@T ． (1999):@ Epidemiology@of@job@stress@and@health@in@Japan:@review@of
current@ evidence@ and@future@ di ecton ， Ind@ Heal h@ 37@ :@174‑186
12@ Steenland@ K@et@al. 2000)@ :@Research@findings@
linking@workplace@factors@to@
cardiovasculardisease outcomes， Occup Med
7‑68.
13 Hayas Ⅱ T eta@.(1996):E 什ectofove
血 m e worn,k o 白 24%ouram
bulato Ⅳ blood prcessure.
JO 巨 M. 38: ]007‑101]
Effect@of@working@hours@on@biological@functons@related@to14@ Iwasaki@ K@ et@al. 1998
cardiovascular《ystem‖mong《alesmen（n‖machinery［anufactung…ompany. IndustFal
Health ， 36: 361‑367
15@ Sokejima@ S 、 Kagamimori@ S(1998):@Working@hours@as@a@risk@factor@for@acute@myocardiai
in arct@on in Japan: case 一 con ro@ study. 日 MJ 3]7: 775 一 780
Ⅰ

Ⅰ

:

Ⅰ

Ⅰ

Ⅰ

た

16@ Russek@ H@ Zohman@B(1958):@Relative@significance@of@hereditary@diet@and@occupational
stress@ in@ coronary@heart@disease@of@young@adults
7 Beu
P. Breslow
L Ⅲ 960): Mo 叶a 冊y from corona
wo 爪 @ Ⅱ g hours. 日 Chron
D@ ] Ⅱ 615 一 626
Ⅱ．

Am@ J@ Med@ Sci@ 235:266‑275
Ca 肝ornian m enwho

Ⅳ hea れ diseas引 n

・Ⅰ

8 中西 範奉 ら(l999): 壮年期の男子勤労者の 高血圧発症と 関連するライフスタイルについての研究．厚生の指標．46: 18‑23
135

]9 志渡 晃一 (1995):心筋梗塞に 罹 りやすいライフスタイルに 関する症例・ 対照研究・北海道 医1@ ， 70:795‑805

20 内山菓 二ら (1992):
降圧剤治療を 受けている 50 歳代男性労働者における 脳 心事故の危険因子．産業医学，34:318‑325

21 上燗 鉄 主上、長谷川吉則 (1994):高血圧発症と 進展にかかわる 職業ストレス 要因・医学のあ ゆみ．]7]: 120‑12Ⅰ

22 日本産業衛生学会産業疲労研究会編集委員会 (綿油 995):新装産業疲労ハンドフック・ 労
働 基準調査会．東京
23 吉田秀夫 ら (1993):
心筋梗塞発症にかかわる 心理，社会的要因の検討 ‑ 職場における 仕事と一般生活への 適応を中心にして ‑. 診療と新薬 30:452‑457
24 McCorm ack JP eta@.(1997):Pri
川 a Ⅳ p evention ofheartdisease and stroke:a simplified
approach to estimating risk ofevents and m ak@ng drnUgtreatm entdecisions.Can Med
「

Assoc

J l57: 422‑428

25 Pa ㎡ nen M etal.(1982):Sleep disorcoerinrelationto corona
Scand 660(Suppl): 69‑83.

Ⅳ heartdisease,

Acta Med

26 倉沢高志 ら (l993) 塙 血圧患者の睡眠時間と 脳 心事故内科 7:349‑352
27 Klipke DF eta@,(1979):Sho 「t and long sleep and sleeping pilrs.Arch Gen Psychiatry
36: 03 一 16ⅠⅠ

28 豊嶋英明ら (1995): 疫学調査から 見たストレスと 突然死 ‑ 男性症例における 年齢別検討 ‑日本災害医学会会誌． 43: 487‑492

29 田辺直仁 ら(1993): 急性心筋梗塞 症 発症に与えるストレスの 影響・日 傭協誌 28:50‑56
・

30 Berl.kman LF. 田 eslow L(f983): Health and ways oflrving. Oxfordd Univ. Press. NewYork
森本表 塁 (監訳 ). 星旦二 (編訳 )(1989):生活習慣と健康・ HBJ 出版局・東京
31 栃 久保 修 ．池田彰 嵐 1994):作業関連 病 としての高血圧・ 虚血性心疾患 ‑ その臨床と応用 ‑日本医師会雑誌． 1 円 1803‑1806
32 田辺一彦 (1994): 過労ストレスの 循環器系への 影響・ウリニカ 21: 188‑193

33 斎藤和雄 ら(1992):労働省作業関連疾患総合対策研究・
高血圧と作業態様に 関する研究，
高血圧の進展防止に 関する労働衛生学的研究
34 長田尚彦 ら(1992): 睡眠不足状態における 心肺 機能についての 検討・日本臨床生理学会
雑誌．23: 5]7‑523

35@ Akerstedt@T@Folkard@S@(1996):@Predicting@duration@of@sleep@from@the@three@processmodel@ of@regulation@of@alertness， Occup@Environ@Med@53:@136‑141
36@ Harma@ M@et@al， (1998):@Combined@effects@of@shift@work@and@life@style@on@
the@prevalence@ oflnsomnla.sl ep dePrlvat@on and da 尹@me sleep@ness. Scand J Work 旺 nv@rnon.Health 24:
弓300

一 .307‑37 Ag Ⅲ rre A Ⅰ ore J (1994):IrregUla㎡ y ofwo klng hoursS@n ra Ⅱ、way wornke5Sand ypes ofcomp@a ts.IntArch Occup 巨 nviron Hea@th 65 :367 371.
38 Br(own @D (1994):Driverfatigue. Hum Factors 36:298‑314.
39 A 叶「edsson L eta@.(1993):Incidenceofmyocardialinfar(Ction
and mo 仕afityfrom specificcauses amongbus
driver5sin Sweden. IntJ 三 p@demio@22:57‑ 61.
40 前原直樹 (労働科研 泊 995 川 ス トテカ ン一 運転者の過労・ストレス 状態と循環器疾患・ 作業
た

Ⅰ

て

七

一

リコ

・

・

・タク・

および労働要因との 関連について ，ストレス科学10:38‑43
41 野沢 浩 小木和孝 (編 )(1980)眉動 車運転労働 一 労働科学から 見た現状と課題 一 (労働科学叢書 55).労働科学研究所川崎
42 0no Y (1991):Wor「tkinghours and fatigue ofJapanesennightattendants(FA). 」 HumErgol・
155‑164.
43@Winkleby@MA@et@al． (1988):@Excess@risk@of@sickness@and@disease@in@bus@drivers@:@a@review@and， Int@J@Epidemiol@ 17:255‑262
synthesis@of@epidemiological@studies
44@ Porcu@S@ et@al. 1997 Acutely@shi@ng@the@sleep@wake@cycle:@nighttme@sleepiness@afterd № rna@adm inistr;ation
oftem azepam
orplacebo. AviatSpace EnvirconMed 68:688‑694
45 Uehata,T (l991):Long worl,kinghoursSand occupationalstress‑rse@ated cardiovascular
attacks among m 田dle‑ageswor 「ikersSin Japan.J Hum 珪 g0i20: 147‑153
Ⅰ

46 斉藤良夫 い 993)稲環器 疾患を発症した 労働者の発症前の 疲労状態・労働科学 69:387‑
400

47 杯 副司ら (1994): 職域における 動脈硬化性疾患の 諸指標に関与する 因子 ‑ 作業態様を中心にした解析 ‑. 日本公 衛誌 ． 41. 什 1050‑1064

136

り
J
d
h
Ⅰ

.@ @

e4

d
k

h

Cキし

戸
f

s肝 №㏄
卸㎡ 巧
㌻㏄1㎝

e0

n梗
ね肋

手
︐u｜
と議
兄
叩a
十た土
5 @
ss s5 a
由伸㎞
e症

w ︑ひ 0 丁
f
4
U e
5
｜ ,
0﹁
如・
ヰ
Ⅰ
oB e
｜
Ⅰ
e
a S﹁ S.@p . p
ト
Ⅰs 牛
m

㏄㌻
而tHⅠ
ec
i
又n
o
虫
㏄
d
01
4 9c9

三

8
1
5
7
89
Ⅰ 266
3 6
4 6
57 6
68 9
Ⅰ 20 3
4 9
4 0
52
53
5
5 4
5 5
56
55
5 0
66
6 46
フ

75 長田洋文 U1995): 心身医学的立場から．ストレス 科学． ]0:48‑54
76 等 貫嵐 1997): ストレスと不整脈．循環器科． 42:426‑434
77 式正建一 ら(1992): 急性心筋梗塞患者におけるリスク・アセスメント 仁 )‑ 心理的ストレスを 中
心に ‑. 厚生省，精神疾患所平成 3 年度 研 親心身症の発症機序と 病態に関する 研究． 101‑06
78 斉藤良夫 い 993):循環器疾患を 発症した労働者の 発症前の疲労状態．労働科学．69.9:
Ⅰ387‑400

79 半田 肇 ・西川万夫 引 1987): ストレスと脳卒中発生の 因果関係に関する 研究．日本災害医学
ム
まム%
a935:
80？ouse、

246 一 254t‖l(1990):´ifevents‖nd‥ifficulties｝receding《troke， J¨eur¨euros￣sy・

1024‑1028
81@ Rahe@RH@et@al(1974):@Recent@life@changes
death. Arch Intern Med 133: 221‑228， myocardial@infarction， and@Abrupt@coronary

82 前田聡 ら(1993)傭 血性心疾患発症前における 行動パターン ，ストレスと疲労感との関連 循
環 器 PSM の会記録． 41:29‑30

Ⅵ 脳 ・心臓疾患のリスクファクター
世界保健機関一国際高血圧学会 (1999):WHO.ISH(監訳 ).日本アクセル・シュフリンガー 出版、 東京
日本高血圧学会高血圧治療ガイドライン

高 血圧治療ガイドライン．荒川規矩 男

作成委員会 (2000) 高血圧治療ガイドライン 2000

年版・日本高血圧学会、 東京

3 藤島正 釈 1996): 日本人の脳血管障害．日本内科学雑誌．85:39‑50
and hypertensiononstr(okelncidence
4 KiyoharaY, etal(1995):The impactofalcohol
generalJapanese

popUlation.The

Hisayamastudy. Strokein a

26: 368‑372

5 斉藤 風 2000):ダイエット．PHP 研究所． 26‑31
6 FUjishima M,etal(f996):Diabetesandcardiovasculardiseasein aprospective
popuiation
surveyin Japan;The Hisayama study.Diabetes
45(Supp@3):S14‑S16
7 久保田基夫 ら(]998 元脳血管疾患の 危険因子に関する 疫学的研 弗 新報 )‑高血圧性脳内出血 ‑. 脳外誌 ． 7: 284‑290
8 松本昌泰・ 堀 五口 1998) 脳梗塞の危険因子とその 対策．高血圧．
Mebio, 15(8): 18
g Kannel,W.B.eta@.(1981):Systolicblood prnessure,a氏eriairigidity and risk ofstroke:The
Framingham study.JAMA 245: 1225‑1229]0 浅野令子・鈴木一対 1991 エ脳卒中と高血圧・ 喫煙・飲酒習慣について ‑ 地域データから 見た 危険因子の分析 ‑ 。 日循 協 議 25: 172‑178
Ⅱ太田秀Ⅱ 1993): 脳血管障害の 危険因子．臨床団 9:2198‑2201
2 Sacco R. (1995): Riskfactorsand
outcomes
forischemic
strok Neurology・
1)
」・

Ⅰ

．引 0‑S14]3 新里 譲 柊 山幸志郎Ⅰ 996):沖縄県教職員における・脳卒中と虚血性心疾患の 発症危険因子．Therzapeut;c Research l7:2562‑2566

14 岡山明ら (1997): 高血圧のリスケ 疫学的見地から ‑. 綜合臨休 46:]695‑1701
5 上田一雄 (1998): 脳卒中の危険因子としての 高血圧 ‑ 疫学からわかったこ ト ．血圧 5:24‑
6 田中平 三ら (1997): 壮年 群 ・高齢群 での脳血管疾患リスクファクタ 一の相違とその「人口寄ⅠⅠ

与危険度割合」・

神経疾患及び 精神疾患の発症要因に 関する疫学的研究平成 6.7.8 年度

総括研究報告書． 84‑85@7 竹下達也・森本束 曇 (1999): 循環器疾患と 生活習慣．日医雑誌．]2l: 1033‑1039]8 尾前照雄 ら(1981): 成人病の対策と 管理 ‑ 嗜好 制酒 ，タバコ).内科．48:767‑774]9 上島弧 嗣ら (1987): 飲酒と脳卒中の 発症に関するケース・コントロール・スタディ．大和ヘルス財団の助成による ‑ 研究業績 集第 Ⅱ 集 ． 140‑148
20 信宏浩一 (1989): 脳卒中の危険因子と 関連疾患．厚生の指標．36:39‑42
21 清原 裕 ・藤島正敏 (1993):‑老年病の予防 ‑ 脳血管障害． GerilatricMedic@ne.3f:491‑496
22 田中平姉 ）(1997): 日本の地域集団における 脳卒中のコホート 研究 theShibatastudy,l5.5

年追跡・神経疾患及び 精神疾患の発症要因に 関する疫学的研究．平成6.7.8 年度総括研究報告書． 77‑81
23 谷崎与格・清原 裕 (1998): 脳梗塞の危険因子とその 対策喫煙． Meb ト ． 15:34‑38
24@Bonita@R@et@al， (1986):@Cigarette@smoking@and@risk@of@premature@stroke@in@men@and@women
Br Med J. 293.‑ 6 一 8

25 上島弧 嗣 2000): 喫煙と疾患、 脳卒中の危険因子としての 喫煙．治療82: 263‑268
26 AbbottRD
etal(1986): Risk ofstrnoke @n male c@garette smokers N EnglJ Med 315;

17‑

720

27 上田一雄 1993):脳血管障害のリスクファクターと 予防対策高血圧症・
305
28 し indsted K etal,(1991):Bodymassindex
Adventistm en. Int J Obes l5: 397‑406

andpatterrns ofmo

日本臨休・ 51:295‑
Seventh‑day

れa 肚y among

29 中山敬姉 ら(1997): 一般住民における 肥満に伴う合併症と 生命予後 / 久山町研究．日者 医ft ． 34: 935‑941
30 尾前照雄 ら(1977): 脳梗塞の成因．日者 医誌 ． 14:371‑374
31 原音・山口式典 (]993): 脳梗塞脳梗塞総論脳梗塞の 成因論と危険因子日本鮪 林 5l
343

一 35]

32 大村隆夫 ら(1993 元一般住民の 22 年間追跡調査における 耐糖能 異常と脳卒中発症の 関連
久山町研究．糖尿病 36: 17‑24
33 Tuom

ilehto J, et 引 ． (1996): DiabetesM

ellitusas

a riskfactorfordeathfromstrokeprospect@ve study ofthe middle‑aged 何 nnish popUlat@on. Strcoke27: 210‑215
34 藤田恵 1992) 昧 破裂動脈瘤とその 管理．東京 にゆ 一 ろん 社 27‑30
35 季散華 ら(1996): くも膜下出血の 危険因子に関する 疫学研究．東北公衛会 45 回議案 ]636

Ⅷ liam57

Ⅰ

B. Kannel,MD(l996):

B@oodpreess ，。 ree asa cardiovascuiarrlskfactor..JAMA

275:

一 i57637 MarrmotMGin]57]‑@576 etal(1975): Epidemiologic studies ofcoronary heartdisease and stroke
Japanesem en living@n Japan, Hawaii and Califorrnia:Preevalence
ofcoronary
andhype 「tens@veheartdisease and associated risk factors.,Am J Epidemiol 102. 514‑525

38 清原 裕い 997) 稲環器 疾患の発症率と 危険因子 ノ 山河明知．日本循環器学会専門医 誌
5: 223‑227
Collins R t‖l(1990): Blood｝ressure and…oronary eart‥isease． Lancet ． 336:・
40@ Pasty@BM@ et@a!(1997):@ Health@outcomes@associated@with@antihypertensive@therapies@
usedas 何 rst 一 ne agents:asystematic
review and m eta 一 ana@ysis.JAMA
277: 739 一 745
39Ⅱ

41@ Dobson@AJ@ et@al(1991):@How@soon@after@quitting@smoking@does@risk@of@heart@attack@decline?
Clin Epidemiol 44: 1247‑1253
J

42@ Kannel@WB、 McGee@DL(1979):@ Diabetes@

and@cardiovascular@risk@factors． The@ Framngham

Study.
Clrculatlon
59 8 一 l3
43 州tam aurza A et ㎡ 1994): 川 9 ト ldenslty lipoproteln cho@esteroo@aⅡmd prematttlre,c,or<onaⅣ

in「rban゛apanese［en， Circulation・

heart‥isease

44@ Hjermann@I@ et@al ． (1981):@Effect@of@diet@and@smoking@intervention@
on@the@ incidence@ ofcoronary@heart@disease， Report@from@the@
OSo@Study@Group@of@a@randomised@tral@in@heal hy
men ． Lancet@ 2(8259):@ 1303‑1310
45@ Scandinavian@
Simvastatin@Survival@Study@
Group ． (1994):@Randomised@trial@of@cholesterol
lowering@in@4444patients@with@coronary@
heart@disease:@the@
Scandinavian@
Simvastatin
Survival@Study(4S)， Lancet@344:@
1383‑1389
46 Shep Ⅱ erdJ etal.for
heWes
ofScot@andCo
Ⅰ ona
ソ Preve の t@0n S たし dy GrouP(l995)
Prevent@on
ofcornona 戸Ⅴ hea 「t dlsease wlth O navastat@n @n m en wlt 卜 hype nCho@ester<olemla.N
Engl J Med 33: 1301 一 1307e 什ec
ofpravastatln
on cor(ona ⅡⅤ eventsaftermyocarndla@
47 Sacks
FM etal(@996):ThelⅡ farctlon ln patlents w@th averagecholesternol leve@s. N Engl J Med 335: 1001 一 l009
48 Downs
し R
e al.(1998)
Pr@ma Ⅳ p event@on ofacutecoroの a Ⅳ eventswlth@ovas atln ln
men@and@women@wi
h@average@cholesterol@levels:@
resul s@of@AFCAPS/TexCAPS
Ai
Force/Texas@
Coronary@Atherosclerosis@
Prevention@Study
JAMA@279:@
1615‑1622
七

た

Ⅰ

Ⅰ

「

た

セ

「

た

・

・

49@ The@Long‑Term@Interventon@wi
h@Pravastatn@in@Ischaemaic@Di
ease@(LIPID)@Study
Group(1998):￣revention｛f…ardiovascular vens‖nd‥eath『ithpravastatin（n｝atientswith@ coronary@heart@disease@and@a@broad@ range@ of@initial@ cholesterol@levels・

N@ Engi@ J@ Med

339: 1349‑1357， Rosenman@
RH(1959):@Association@of@specific@overt@behavior@pattern@withcardiovascularfindings ， JAMA 169: 1286‑1296， Jpn@Circ@J@
54
51@ Lown@B(1990):@
Role@of@higher@nervous@activity@in@sudden@cardiac@death
50@ Friedman@M
blood

and

581‑602・

52 Ha@@AP et a 旧 967):Epidemiol0部 ofgoUtand
Am

J Med

hyperu ㎡ cemia.A long づ erm popu@ation study

42: 27 ヨ 7

53 7い西 正光 (]992):,む ・血管疾患、の危険因子高血圧・ Hea は N 眈 s 5:2 帖 27
disease:New insights
54 」 evy D. et al.(1990): Strat@ng the patientat risk斤 om coronaW
rom the Framingham Hea 吐 Study.Am
Hea 仕りⅡ 9: 712 Ⅱ ]7
55 W 廿 elmsen L(I990):Synergistic e什ects of Ⅱ sk factors. C 而巨Xp Hype 吐ensAl2: 845 円 63
56 Kayaba K etal.(]990)Ⅰ he relevance ofpsychosocialfactorsin acute ischemic hea 伎disease a cas 巳 controlstudy ofaJapanese
popu@ation. Jpn Circ J 54: 464471
干57 l@ 孝ら (1999)栂き 盛りの突然死その 多発時期と危険因子・ 臨床と薬物治療 ]8:85]‑
58 小西正光司 1990): 虚血性心疾患の 動向とそのリスクファクタ 二 循環器研究の 進歩 什」

]21‑130

59 平山 姐 1981):喫煙と動脈硬化との 関係に関する 疫学的研究約 27 万人の 4C@
才 以上の成人の 13 年間継続観察成績を 中心に．最新医学 36: 798‑809
60 藤島正敏 (1999): 高齢者の心血管病久山町研究から・
日者 医誌 36: ]6‑21
6] 上畑鉄之丞 (1999): 過労死と心臓性突然死．循環器科 46 : 144‑151
62 服部 煎 2000): 冠撃縮 狭心症と労働要因．月刊保団連 676:42‑46
63 The poo@ing Project ResearnCh GrolUp(1978):Relationsh;p ofblood pressure,sernum
cholesternol。 smokine habit,rdlativeweightand巨 CG abnormalities to incidence ofm 毎 0
corona Ⅳ events.Flnalrepoは ofthe poollng pr 目 ect.J Chron Dis 37:201‑306
64 清原 裕ら (1999): 集団の追跡から 見た糖尿病合併症の 疫学・ホルモンと 臨床 47:26‑31
65 豊嶋英明ら (1995): 疫学調査から 見たストレスと 突然死男性症例における 年齢別様 計 日
本 災害医学会会誌 43:487 円 92
66 豊嶋英明ら (1995): ス ドレスと突然死 ] 疫学調査からみたストレスと 突然死・ JpnCircJ58「

・(SuppI@IV):1119‑1122
67 FischerHG,
43.102ト 1035 KoenigW l998): Physicd activityandc0ronaW
hea 比 d;sease. Cardiolog@a1027‑1035
68 Kanne@WB, McGee DL(1985):M odifiab@e riskfactorsfor sudden coronary death. In
M ornganroth J ed, Sudden carndiacdeath. 267‑284.Grune and Stratton Inc. Orlando
69 松本昌泰、堀 正二 (2001)㎝脳血管障害発生双の 危険因子とその 対策糖尿病・ 日本医節会雑誌 脳血管障害の 臨床． 125. 2:320‑321
Ⅰ

W

まとめ
] 香川靖雄 (2000):生活習慣病を 防ぐ一 健康寿命をめざして (岩波新書 ) 岩波書店、東京
2 小坂 樹徳 (2000): 生活習慣病の 理解．文 光堂・東京