住み慣れた自分の家で療養するために在宅移行の手引き（令和５年３月改訂）

砺

波

医

師

会

目

次

Ⅰ

在宅医療とは���������������������������������������������� 1Ⅱ

在宅医療・介護を受けたいときの相談������������������������ 2Ⅲ

在宅医療・介護に向けた準備�������������������������������� 3

Ⅳ

介護保険について������������������������������������������ 4

相談窓口一覧（在宅介護に関する相談）��������������������������� 6

この手引きは高齢者の皆さんが、病院から退院し安心してご自宅で療養できるよう、退院前の準備や医療、介護の手続きなどについてご案内するものです。
Ⅰ

在宅医療とは在宅医療とは、通院は難しいけれど自宅で継続して医療を受けたいと思うとき、医師をはじめとする医療従事者が訪問診療や往診、訪問看護などを利用することで、自宅での治療が継続できます。住み慣れた環境で、安心して療養することができます。
在宅医療は、医師をはじめ、歯科医師、訪問看護師、薬剤師、栄養士、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、ケアマネジャー、ホームヘルパーなど多くの方々が連携してチームとなって患者さんの治療やケアを行います。

砺波市内の医療施設�������������������������������������������� 7医師

砺波市内の歯科診療所������������������������������������������ 9

訪問看護師
主治医と連携をとり在宅での療養生活が送れるよう訪問して看護ケアを行います。

自宅や施設など生活の場に訪問して医療を行います。

砺波市内の調剤薬局��������������������������������������������10
訪問看護ステーション������������������������������������������11

理学療法士・作業療法士・言語聴覚士

薬剤師

体の状態に応じて生活の場で必要なリハビリテーションを行ったり、負担のない介助法なども指導します。

処方箋により調剤をするほか薬剤の管理や服用の指導等を行います。
医師と相談して治療に反映します。

介護保険で利用できるサービス����������������������������������12
居宅介護支援事業所一覧��������������������������������������12
訪問でうける主な介護保険サービス����������������������������13
通所でうける主な介護保険サービス����������������������������14

ケアマネジャー（介護支援専門員）

ホームヘルパー（訪問介護員）

短期間施設等に入所できる介護保険サービス��������������������15

ケアプランを立て、希望に沿った生活が送れるよ
う、さまざまな専門職と連携してご利用者の支援ができるように調整します。

食事の介助や買い物、掃除などの家事援助、入浴や排泄などの身体介護を行い、その方の生活状況に応じたサポートをしていきます。

用語集��������������������������������������������������������16
ほっとなみ

歯科医師・歯科衛生士
歯科医院に通うことができない方のご自宅に訪問して治療や入れ歯の調整、口腔ケアを行います。

管理栄養士
病状に合わせた食事
内容や形態などについて正しく、おいしく食べられるように支援します。

地域包括支援センター・行政
住み慣れた自宅や地域で生活できるように、必要な介護サービスや保健福祉サービス、その他日常生活支援などのご相談をお受けしています。

認知症ケアパス（認知症の経過と支援体制）�����������18

地域の相談窓口������������������������������������������������20～訪問診療と往診は何が違うの？～
訪問診療 ･･････ 医師が日程を決めて、定期的・計画的に患者さんの自宅を訪問して行う診察です。
往

診 ･･････ 患者さんの急変時などに、依頼を受けて、臨時に訪問して行う診療です。

— 1 —Ⅱ

在宅医療・介護を受けたいときの相談

Ⅲ

病状や身体の状態、介護するご家族や地域の状況、自宅の療養環境などによって、在宅医療・介護に向けた準備は変わります。
サービスを利用するには、原則として費用負担があります。早めに医師、看護師、
ソーシャルワーカーやケアマネジャーに相談しましょう。

通院されている方は１

かかりつけ医・歯科医の確認⇒Ｐ７～９砺波市内の医療施設「健康に関することを何でも相談でき、必要な時は専門の医療機関を紹介してくれる
身近にいて頼りになる医師のこと」をかかりつけ医と呼んでいます。
いざという時に困らないためにも、健康診断などに行く機会を利用して、自宅や職⇩場の近くに、かかりつけ医を見つけておきましょう。

２

かかりつけの医療機関にご相談ください。
（診療所窓口・病院の地域連携室など）⇩

市役所・地域包括支援センター・医師会にご相談ください。
（地域の医療や介護に関する相談窓口は地域包括支援センターです）

介護保険を利用されている方は

訪問看護の準備⇒Ｐ 11

訪問看護ステーション

点滴や注射などの医療処置や療養上の世話が必要な方は、退院してからすぐに訪問

かかりつけ医がなく、どうすればよいかわからない方は看護が利用できるよう、入院中に準備・相談しましょう。
訪問看護には、医療保険と介護保険の両方の制度があります。

３

介護保険の準備⇒Ｐ４

介護保険について訪問看護や訪問入浴、デイサービスやホームヘルパーなど、介護保険サービスを利⇩用するためには、要介護認定の申請が必要です。要介護（要支援）認定を受けた方は、担当のケアマネジャーにご相談ください。
入院中の方は在宅医療 ･ 介護に向けた準備

ケアマネジャーに自宅でどのような生活を送るか相談しましょう。

４⇩

病院の主治医や看護師、ソーシャルワーカーにご相談ください。
（地域の医療や介護に関する相談窓口は地域包括支援センターです）

自宅の療養環境の準備

ベッド、車いすなどの福祉用具のレンタルやポータブルトイレなどの購入、トイレ、風呂、玄関などの住宅改修は、介護の負担を減らすために大切な準備です。
介護保険等の制度を利用して、福祉用具のレンタルや購入、住宅改修ができます。
事前に必要なものを検討しましょう。

相

談

窓

口

相

談

内

容

～「訪問診療」では、こんな医療処置ができます～

入院中の病院の地域連携室、かかりつけ医との連携

退院支援室等

退院後の急変時の対応、各種申請手続き。

市立砺波総合病院の場合

介護保険申請の相談や申請書の受付

・患者総合支援センター

高齢者の様々な在宅や日常生活の支援制度につい・総合病院地域包括支援センターて、総合的な相談支援を行います。

砺波市役所

介護保険申請等の相談、介護予防の相談や高齢者虐

高齢介護課・地域包括支援センター

待、権利擁護等、障がい者支援の総合的な相談支援

かかりつけ医や訪問看護師が協力して、医療機器のレンタルや使用方法の指導、社会福祉課（障がい者の総合相談）を行います。

カテーテル交換などのサポートを行います。

— 2 —

◎末梢点滴
◎人工呼吸器◎経管栄養（胃ろう、鼻腔栄養など） ◎中心静脈栄養◎酸素療法◎膀胱留置カテーテル◎喀痰吸引◎褥瘡の処置◎癌などの緩和ケア（痛みや苦しみをやわらげるケア）※上記の医療処置で使用される機器や機材は、ご家族が管理、使用するために、

— 3 —

Ⅳ

介護保険について

介護保険サービスの利用について相談しましょう

在宅生活を続ける上で介護が必要になった場合は、介護保険を利用してさまざまな要介護（支援）認定の通知を確認し、居宅介護支援事業所や地域包括支援センター、市サービスを受けることができます。介護保険サービスを利用する場合は，まず要介護・役所に生活の困りごとやサービスの利用について相談しましょう。サービス計画書（ケア要支援認定を受ける必要があります。以下に手続きの流れについて紹介します。

プラン）の作成が必要な場合はケアマネジャーを決めます。ケアマネジャーはサービスを利用するご本人の心身や生活の状況、ご家族の希望を考慮して、サービス計画書（ケアプラン）を作成しますケアプランに基づきサービスの利用を開始します。

申請

審査・判定

訪問調査と

認定・通知

サービスの選択
在宅でサービスを受ける

引き続きサービス
を利用したい場合には有効期間満了
前に更新の申請をして下さい。

ケアプランの
作成

サービス
利用開始

（ホームヘルプ）

介護」や、調理・洗濯・掃除などの「生活援助」を行います。

訪問入浴介護浴槽を積んだ入浴車で自宅を訪問して、入浴の介助を行います。

訪問看護施設に入所してサービスを受ける

訪問リハビリ
居宅療養管理指導対

象者

提出時必要なもの
・介護保険被保険者証（紛失した65 歳以上の方

居宅介護支援事業所一覧

ホームヘルパーが自宅を訪問し、入浴・排泄・食事などの「身体（デイサービス）

分

⇒Ｐ12

訪問介護

通所介護

区

相談窓口一覧

介護

主治医意見書更新⇒Ｐ６

日常生活において介護や（第１号被保険者） 支援が必要な方場合はその旨伝えてください）・健康保険証40 歳以上 65 歳

加齢による病気（特定疾病） ・健康保険証

未満の方により介護や支援が必要と（第２号被保険者） なった方

理学療法士、作業療法士、言語聴覚士などが自宅を訪問して、機能訓練や生活指導などを行います。
医師や歯科医師、薬剤師、管理栄養士、歯科衛生士などが自宅を訪問して、療養上の管理や指導を行います。
デイサービスセンターに通い、健康チェックや入浴や食事などの提供とその介護、日常の動作訓練などが受けられます。
デイケアセンターに通い、理学療法士や作業療法士から機能訓練（デイケア）などが受けられます。

短期入所（ショートステイ）

介護施設などに短期入所して、入浴・排泄・食事などの介護や日常生活上のお世話が受けられます。
日常生活の自立を助けるため、車いすやベッドなどの福祉用具を

福祉用具貸与・購入

借りたり、入浴や排泄に使用する福祉用具の購入費が支給されます。

・主治医氏名がわかるもの
・本人確認書類の提示

チェックや療養指導、医療処置、身体介護などを行います。

通所リハビリ・主治医氏名がわかるもの
・本人確認書類の提示

主治医の指示のもと看護師などが自宅を訪問して、健康状態の自宅での生活支援や、家庭で介護する人の負担軽減のため、手す住宅改修費支給りの取り付けや段差の解消など、小規模住宅改修をする場合の費用の一部が支給されます。

【手続きの窓口】

砺波市役所 高齢介護課

・庄川支所 市民福祉課

総合病院地域包括支援センター（砺波総合病院おあしす内）— 4 —

地域密着型サービス

通い、泊まり、訪問を組み合わせて介護等を提供する小規模多機
能型居宅介護などのサービスがあります。

— 5 —砺 波 市 内 の 医 療 施 設

相 談 窓 口 一 覧（五十音順）●地域包括支援センター
在宅の要援護高齢者または要援護となるおそれのある高齢者もしくはその家族の方々に対して、在宅介護等に関する総合的な相談に応じます。

施◎砺波市地域包括支援センター（砺波市役所内）
砺波市栄町７番３号℡ 33-1345

また、各サブセンターでも担当保健師・社会福祉士がご相談に応じます。

砺波市地域包括支援サブセンター
サ ブ セ ン タ ー 名

所

在

地

相

談

日

設

名

診

療

科

所

在

地

電

話

在宅
支援

あおい病院

内・リハ

堀内18-133-7888

あみたに医院内・循

山王町4-632-1511○

いなむら内科内・消

豊町二丁目4-26

58-5156○

井上皮フ科医院

皮苗加477-10

34-5510

大沢内科クリニック内

平和町14633-1047○

おおた内科クリニック

内・消・循

庄川町青島701-1

82-7700○

力耕会 金井医院

内・消・小

深江一丁目210

32-8903○○

総合病院地域包括支援センター

市立砺波総合病院

月曜日～金曜日（32-3317）（街なか包括）

新富町1-61

9時～17時苗加苑

水曜日

苗加824-１

10時～11時

かねきホームクリニック

内・外・消・肛

本町7-1132-5110

北部苑

木曜日

林1202

10時～11時

河合医院

耳・気中央町1-232-4580

庄東センター火曜日

桐沢医院

内・糖内・眼本町13-733-5353安川297

10時30分～11時30分

けやきひふ科皮

となみ町11-11

58-5670

庄川支所

木曜日

庄川町青島401

10時30分～11時30分

さかした医院

内・脳内・耳・気太郎丸一丁目8-6

32-8788○佐藤内科クリニック

内・循・腎内杉木三丁目215

58-5811○

さわだクリニック泌・内杉木二丁目121

34-0121○

庄川しばたクリニック

内・呼・消・血内

庄川町示野462-3
リプロショッピングタウン

58-5454○

住田小児科医院小

となみ町13-16

34-5001

髙橋外科医院

内・外・消・整寿町2-4033-2727

津田産婦人科医院

産婦

杉木四丁目69

33-3035

砺波サナトリウム福井病院

精・心内

太田570

33-1322○砺波サンシャイン病院

内・外・整・脳・リハ

鷹栖575

33-0800○

砺波誠友病院

内・消・リハ大窪17-133-7766

となみの心療クリニック

心内・精

栄町125

34-1073

南部サブセンター
北部サブセンター
庄東サブセンター
庄川サブセンター※祝日等、実施しない日もありますので、詳細はお問い合わせください。

●在宅介護支援センター
地域包括支援センターと同じように在宅介護等に関する総合的な相談に応じています。
支 援 セ ン タ ー 名
砺波市やなぜ苑
在宅介護支援センター
砺波ふれあいの杜（もり）
在宅介護支援センター
ケアポート庄川
在宅介護支援センター

所

在

地

電

話

番

柳瀬３

32-3943

神島756-1

33-0802

庄川町金屋字岩黒38-1

82-6861

— 6 —

号

— 7 —

○

施

設

名

診

療

科

所

在

地

電

話

となみ三輪病院

内・皮・リハ

頼成605

37-1000とよだ眼科クリニック

眼太郎丸一丁目8-2

34-6960

なす整形外科クリニック

整・リハ

豊町一丁目14-18

55-6677

ひがしでクリニック

外・内・消・整

となみ町13-10

33-7677

伏木医院

産婦・内

宮丸568

藤井整形外科医院

整

ものがたり診療所

砺 波 市 内 の 歯 科 診 療 所

在宅
支援

○

（砺波市歯科医師会）

医 療 施 設 名

所

在

地

電

話

在宅
支援

安念歯科医院

永福町5-31

33-2445○○

エントランス歯科

庄川町青島188-3

82-6734○

32-2275○

おくだ歯科医院

杉木5-1834-1182

栄町613

32-5220○

神田歯科医院表町4-2

33-3223

内・脳内

太田138255-6100○

きさら歯科クリニック

広上町9-30

55-6650○

ものがたり診療所

山王内

山王町2-1255-6635

桜木歯科医院一番町3-45

32-4188

ものがたり診療所

庄東

内

宮森461

37-2566

さとう歯科クリニック

杉木一丁目88

32-9995○

柳下小児科内科医院

小・内・呼中神三丁目134-7730

澤越歯科医院

鍋島110

34-8280○

柳澤医院

内・消・胃・小深江一丁目174

34-0811○

高田歯科・矯正歯科医院

中央町4-832-2153

やました医院

外・内・呼・肛

永福町5-1134-8810○

となみ大木歯科クリニック

中神一丁目174イオンモールとなみ2F

58-5136

山本内科医院

内・小

出町中央6-14

32-3802○

田守歯科クリニック

表町10-234-7108

○

ゆあさ眼科

眼

大辻619

33-5885○

となみ野歯科診療所

林837

33-4788○寿康堂

内

中央町1-533-2112○

長久歯科医院

東保815-1

37-0131

長久デンタルクリニック

となみ町11-7

33-6480○

藤井歯科クリニック

栄町613

23-6717○

藤の丘歯科医院

東石丸1-334-5313村井歯科医院

庄川町青島658-17

82-5366

芳尾歯科医院

豊町二丁目11-5

32-2834

吉田医院

地
市立砺波総合病院

域

中

核

病

院

新富町1-61

32-3320○

医 療 系 シ ョ ー ト ス テ イ （ 短 期 入 院 ） 受 入 医 療 施 設
呉西地区

あおい病院

砺波市 堀内18-1

0763-33-7888

光ヶ丘病院

高岡市 西藤平蔵313

0766-63-5353＊訪問歯科診療、訪問歯科衛生指導ご希望の際は、事前に砺波市歯科口腔支援窓口（砺波市健康センター内

32-7062）にお問い合わせください。

＊医療系ショートステイのご利用には、事前予約が必要です。
担当のケアマネジャーを通じてご相談ください。
— 8 —

— 9 —

○

砺 波 市 内 の 調 剤 薬 局

訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン（富山県薬剤師会）

薬

局

名

所

在

地

電

話

在宅
対応

事 業 者 名連 絡 先所

砺波市訪問看護ステーション

32-7055

新富町1-61

在アルプ薬局ことぶき店

平和町14434-5701○

ものがたり訪問看護ステーション

55-6103

太田1382

イオン薬局となみ店

中神一丁目174イオンモールとなみ1F

32-8832○

訪問看護ステーション

ラーレ

32-6607

豊町二丁目13-15

いかるぎ薬局

太田138323-4122○

ウエルシア薬局砺波十年明店

十年明84

34-4677○

訪問看護ステーション

こまち

55-6652

高波1171

ウエルシア薬局砺波中神南店

永福町5-532-8755○

訪問看護ステーション

ハート

33-7077

太郎丸180-1

ウエルシア薬局砺波豊町店

豊町二丁目17-2

33-4858○

訪問看護ステーション

あぼかど

23-4448

杉木二丁目189番地

クスリのアオキ新富薬局

新富町5-47

33-1012○

クスリのアオキ杉木薬局

杉木五丁目78

55-6548○

すぎのき薬局

杉木三丁目205-2

55-6875○

タケザワ薬局トナミ店

新富町1-61

33-5638○

たちぱぱ薬局

寿町2-3933-3366○

たちぱぱ薬局エナックス

山王町2-1434-5533○

たんぽぽ薬局砺波店

中央町10-7

32-7101○

チューリップ公園前薬局

となみ町13-18

34-0200○

チューリップ山王薬局

山王町4-533-6636○

チューリップ杉木薬局

杉木二丁目122

58-5186○

チューリップ太郎丸薬局

太郎丸一丁目8-7

34-4646○

チューリップ砺波薬局

中央町10-8

34-1367○

チューリップ中神薬局

永福町5-1034-1002○とやま調剤薬局となみ店

となみ町11-10

58-5162○

ひかり薬局大辻店

大辻601

55-6680○

ひかり薬局栄町店

栄町 11955-6647○

ひかり薬局豊町店

豊町一丁目14-3

55-6161○

ひかり薬局庄川店

庄川町示野462-3

55-6182○

ひまわり薬局砺波店

中神 3-358-5195

○

Ｋビル

２階

※主治医（かかりつけ医）の指示が必要です。

［訪問看護の利用方法］
まず、かかりつけ医に相談してください。
訪問看護ステーションでは、かかりつけ医が交付した「訪問看護指示書」に基づき、訪問看護師が必要なサービスを提供します。

※在宅対応は訪問指導— 10 —地— 11 —

介 護 保 険 で 利 用 で き る サ ー ビ ス

訪 問 で う け る 主 な 介 護 保 険 サ ー ビ ス

要介護１～５と認定された方が在宅の場合、居宅介護支援事業所のケアマネジャーに依頼して、利用するサービスを決め、介護サービス計画（ケアプラン）を作成してもらいます。

●訪問介護（ホームヘルプサービス）
ホームヘルパーなどが家庭を訪問し、食事、入浴、排泄の介助や、炊事、掃除洗濯な
ど日常生活の手助けを行います。事業所によっては、早朝や夜間に安否確認や排泄など、居宅介護支援事業所一覧
事

業

者

名

連 絡 先

24時間対応で短時間の介助をするところもあります。
所

在地

あかり苑居宅介護支援センター

33-0808

寿町2-38

居宅介護支援事業所

33-3331

杉木5-5 サンライズマンション101

ことほぎ

ケアポート庄川居宅介護支援事業所

82-6861

庄川町金屋字岩黒38-1

宗教法人善福寺聚楽居宅介護支援事業所

32-1882

東中171

市立砺波総合病院居宅介護支援事業所

32-7038

新富町1-61（市立砺波総合病院内）

砺波市社会福祉協議会居宅介護支援事業所

32-7297

苗加824-1

砺波市役所居宅介護支援事業所

33-1338

栄町7-3

砺波市やなぜ苑在宅介護支援センター

32-3943

となみ野はるかぜ「でまち」居宅介護支援事業所

事 業 者 名連 絡 先所

コスモスヘルパーステーション

34-7501

平成町1-11

砺波市ヘルパーステーション（庄川サテライト）

33-1111

在

地

栄町7-3
庄川町青島401

砺波ふれあいの杜ヘルパーステーション

33-0826

神島756-1

ニチイケアセンター石丸

34-1020

石丸401

ニチイケアセンター砺波

34-7261

太郎丸一丁目8-12

ニチイケアセンター庄川

82-8588

庄川町示野121

訪問介護ステーション

ことほぎ33-3331

杉木5-5 サンライズマンション101

柳瀬3

訪問介護ステーション

ひばり

23-6378

高波117158-5911新又26

北陸メディカルサービス（株）となみ営業所

34-7250

中央町4-1

となみ三輪病院居宅介護支援事業所

37-2511

頼成605

ものがたりホームヘルパーステーション

55-6200

太田1382

ニチイケアセンター砺波

34-7261

太郎丸１丁目8-12

北陸メディカルサービス（株）となみ営業所

34-7250

中央町4-1

ものがたり居宅介護支援センター

55-6102

太田1382※特定の施設のみ対象の訪問介護事業者は記載されておりません。

●訪問看護
かかりつけ医の指示に基づき看護師が家庭を訪問して、病状を観察したり、床ずれの手当、リハビリなどを行います。
事 業 者 名砺波市訪問看護ステーション（庄川サテライト）— 12 —

連 絡 先
32-7055

所

在

新富町1-61（市立砺波総合病院内）
庄川町青島401（庄川支所内）

訪問看護ステーション

こまち

55-6225

高波1171

訪問看護ステーション

ラーレ

32-6607

豊町二丁目13-15

ものがたり訪問看護ステーション

55-6103

太田1382

訪問看護ステーション

ハート

33-7077

太郎丸180-1

訪問看護ステーション

あぼかど

23-4448

杉木二丁目189番地— 13 —

地

Ｋビル２階

短 期 間 施 設 等 に 入 所 で き る 介 護 保 険 サ ー ビ ス●訪問リハビリ
事

業

者

名

連 絡 先

ケアポート庄川訪問リハビリテーション

82-6868

所

在地

庄川町金屋字岩黒38-1●短期入所介護（ショートステイ）
家族が都合で不在となる場合などに、一時的に高齢者をお預かりします。施設に宿泊しながら介護や機能訓練などを受けることができます。日常生活上の介護を受ける「生活介護」と医療上のケアを含む介護を受ける「療養介護」の２種類があります。

●訪問入浴
寝たきりの高齢者などの家庭を入浴設備を積んだ車両で訪問し、入浴の介助を行います。看護師などが健康のチェックを行います。
事

業

者

名

北陸メディカルサービス（株）となみ営業所●医療系ショートステイ（対象施設 P8参照）
要介護認定を受けておられ、病状が安定している在宅療養中の方で、胃ろうをお持ち

連 絡 先

所

34-7250

中央町 4-1

在地の方や痰の吸引、点滴が必要な方など医療の処置を必要とされている方などで、次の（１）あるいは（２）に該当する場合に短期間入院（原則７日以内）ができる介護保険を使ったサービスです。
（１）家族等の介護者の方が、急病、急用等により介護ができなくなった場合（２）家族等の介護者の方に、予定外に休息（レスパイト）が必要となり、一時的に介●薬剤師による居宅療養管理指導
医師の指示のもと、患者さんの処方箋を受け付けている薬局の薬剤師が、患者さんの護ができなくなった場合自宅を訪問して薬歴管理、服薬指導、薬剤服用状況及び薬剤保管状況の確認等の薬学的管理指導が受けられます。

通 所 で う け る 主 な 介 護 保 険 サ ー ビ ス●通所介護（デイサービス）
デイサービスセンターに通い、食事、入浴、日常生活訓練やレクリエーションなどが受けられます。
●通所リハビリテーション（デイケア）
介護老人保健施設などに通い、食事、入浴の提供や、理学療法士や作業療法士によるリハビリテーションが受けられます。

— 14 —— 15 —

用語集○かかりつけ医
日常的な診療や健康管理等を行ってくれる地域の身近な医師の事を「かかりつけ医」と言います。

○ケアマネジャー「介護支援専門員」が正式名称で、介護支援専門員の仕事内容は、利用者の希望や心身の状態等を考慮し、適切な在宅や施設のサービスができるように市町村、サービス事
業者、介護保険施設等と利用者同士をつないでいくことで、これが介護支援専門員の大きな役割の一つです。その際に「ケアプラン」の作成を行います。

○訪問診療
在宅で療養していて通院が困難な人に対して、医師が計画的、定期的に自宅を訪問して診療を行うこと。

○理学療法士（ＰＴ）
身体に障害がある人等の身体機能の回復や維持・向上を図り、自立した日常生活が送れるよう、医師の指示のもと、運動の指導や物理療法を行う医療技術者です。痛みの緩和を目的とした電気治療や、身体機能の改善・回復のための運動療法、社会復帰のため○往診
在宅で療養していて通院が困難な人に対して、医師が患者の希望や病状の急変などに対応し、不定期に自宅を訪問して診療を行うこと。

の自立支援のお手伝いをします。
○作業療法士（OＴ）
身体や精神に障害のある人がその心身機能を回復し、日常生活・社会生活に復帰でき○訪問看護
在宅で療養していている人に対して、かかりつけ医の指示にもとづいて、訪問看護ス
テーションから看護師等が自宅を訪問し、病状の経過観察をはじめ、療養上の世話や診療の補助などを行うこと。医師の指示に基づき、看護師等が利用者の居宅を訪問し、健康チェック、療養上の世話または必要な診療の補助を行うサービス。

るように、食事、歯みがきなど日常生活の動作、家事、芸術活動、遊び、スポーツといった生活の中における作業や動作などを用いて訓練・指導・援助を行う医療技術者です。
リハビリを通じて、精神面でのケアや、日常生活における生活動作の回復を行います。
○言語聴覚士（SＴ）
ことばによるコミュニケーションや食べ物をうまく飲み込めないといった、摂食・嚥

○地域包括支援センター
介護保険法で定められた、地域住民の保健・福祉・医療の向上、虐待防止、介護予防
マネジメントなどを総合的に行う機関である。
各区市町村に設置されており、保健師、主任ケアマネジャー、社会福祉士が置かれ、専門性を生かして相互連携しながら業務にあたる。

下（えんげ）に困難を抱える人を対象に、問題の程度、発生のメカニズムを評価しその結果に基づいて訓練、指導を行う医療技術者です。脳卒中による失語症のほかにも聴覚障がいや発達段階での言葉の遅れ、声や発音の障がいなどにも対応します。
○歯科衛生士
歯科医師の指導のもと、歯科医師が行う診療の補助や、歯石除去等の予防処置、人々○医療ソーシャルワーカー
保健医療分野におけるソーシャルワーカー（社会福祉士）であり、主に病院において『疾病を有する患者等が、地域や家庭において自立した生活を送ることができるよう、
社会福祉の立場から、患者や家族の抱える心理的・社会的な問題の解決・調整を援助し、社会復帰の促進を図る』専門職を指す。

の歯・口腔の健康づくりをサポートする医療専門職です。医療の現場や保健機関、学校、介護で行う保健指導などで、口の健康を維持管理するための援助をします。
○管理栄養士健康な人だけでなく、病気を患っている方や高齢で食事がとりづらくなっている方、一人ひとりの状況とライフステージに合わせて専門的な知識と技術を持って栄養指導や栄養管理を行います。

— 16 —— 17 —

ほっとなみ認知症ケアパス（認知症の経過と支援体制）

認知症の進行に応じた変化

初

健康
［

認知症の疑い軽度認知障害（MCI） ］

・物忘れ
・同じことを言う
・物がなくなると言う

生活上の変化期

中認知症ではあるが日常生活は自立

誰かの見守りがあれば日常生活は自立

・金銭の支払いが難しくなる・薬を飲み忘れる ・火の消し忘れ
・食事の支度が一人でできない・お金の管理や買い物ができなくなる・服の着方がおかしい

・自分の失敗を人のせいにする・物とられ妄想 ・幻視 ・症状の変動
・REM 睡眠行動異常

・約束や予定を忘れる

自分がおかしいかもしれないと不安になる

自分は正常だと言い張る。

本人がやって★友人や地域とのつながりを大切にしましょう ★今までやっていたこと、できることは続けましょう
おきたいこと★いつもと違うと思ったら、早めに相談・受診しましょう

家族がやっておきたいこと談

保健指導（予防）

・電話や来客者の対応ができない
・たびたび道に迷う ・入浴を嫌がる
・否定的、攻撃的な言動がでてくる★認知症やその接し方、介護のことを学ぶ機会を持ちましょう★本人の親しい友人や親戚に病気を伝えて理解してもらいましょう

期

なったり、息子を夫と間違える

身内の前では症状が強く出る。本人のペースに振り回されてしまう。
本人の失敗も増え家族が疲れ切ってしまう、一番つらい時期★外出の機会を待ちましょう

んどとれない・歩行困難・誤嚥、肺炎・言葉が出ない

生活の全てに介助が必要。
あきらめ、わりきり★本人の話をじっくり聞きましょう ★周りの人に相談してみましょう★家族の休息も考え、介護サービスを上手に使いましょう★ほっとなみカフェ、相談機関など、気持ちを話せる場所を作りましょう

特定検診

健康相談・訪問指導

歯科口腔支援受容 最後をどう迎えるか★かかりつけ医をもちましょう★家族の健康や生活を大切にしましょう★施設の情報収集等を早めに行いましょう★最後をどう迎えるか考えておきましょう

ほっとなみカフェ ケアマネージャー 認知症地域支援推進員

認知症相談

健康センター

シルバー人材センター

早期発見
診断・対応

かかりつけ医 認知症初期集中支援チーム 認知症サポート医 認知症専門医（脳神経内科・精神科）

認知症疾患医療センター（北陸病院）

医療・治療
機能回復

かかりつけ医

訪問看護

予防〜介護予防〜

生活支援

常に介護が必要

・道に迷って帰ってこられない・トイレの失敗・遠くに住む子供や孫が分からなく ・歩行が不安定

仕事・役割

地域の見守り安否確認

期

・日にちや場所、季節がわからない ・言葉によるコミュ ・ほぼ寝たきりで
意思疎通が難しい・トイレ、入浴に介助が必要
ニケーションが難・食事が口からほと・洋服の着方がわからない
しくなる

ケアポート庄川） 民生委員児童委員

心の健康相談後

日常生活に手助けが必要

地域包括支援センター（市役所・総合病院） 在宅介護支援センター（やなぜ苑・砺波ふれあいの杜・
特定保健指導（事後指導） 後期高齢者健康診査※症状の現れ方には個人差があります

他人の前ではしっかりしている

いつもと違う。歳のせいだろう。言えばできるはず。
悩みを打ち明けられない。とまどい、否定

家族の気持ち相※赤字はレビ−小体型認知症の症状です

社会福祉協議会（ボランティア活動・老人クラブ）

医科・歯科訪問診療

往診

居宅療養管理指導（薬剤師）

ふれあいいきいきサロン・いきいき百歳体操・いきいき百歳体操ライト・いきいき元気教室・（いっぷく体操）

リハビリ専門職

柔道整復師など

予防ひろば・ものがたり茶屋・庄川健康プラザ

見守り SOS 緊急ダイヤルシステム事業
認知症高齢者等おでかけあんしん損害保険事業
ほっとなみ見守りシール交付事業
認知症高齢者等見守り模擬訓練事業

民生委員児童委員
自治振興会
社会福祉協議会（ケアネット・福祉サポーター・老人クラブの友愛訪問・みまもり配食サービス）

警察

ケアネット

介護保険外の配食サービス・家事代行

軽度生活支援事業

みまもり配食サービス

シルバー便利屋さん
お金の管理や財産、契約の支援

介護

ケアマネジャー

介護保険サービスの利用サービス付きの住まいの場

住まい（

日常生活自立支援事業〜重度化防止〜⇒

買物支援

成年後見制度

移動スーパー

介護保険サービス

認知症サポーター

介護タクシー

介護保険サービス）  （訪問型・通所型・地域密着型・小規模多機能型など）

すこやか連携ノート（サービス付き高齢者住宅・有料老人ホームなど）
介護を受けられる住まいの場（グループホーム・介護老人保健施設・介護医療院・特別養護老人ホームなど）

砺波市地域包括支援センター— 18 —— 19 —

早めに相談することが、何より大切です。
早めに相談することが、何より大切です。
「認知症かもしれない」「どうしよう。困ったな」と思ったら、「認知症かもしれない」「どうしよう。困ったな」と思ったら、－地域の相談窓口－ －地域の相談窓口－
相談
にず
ごは
相「
談か
くか
だり
さつ
いけ
。医」にご相談ください。
まずは「かかりつけ医」ま
他にも相談できるところがあります。お気軽にご相談ください。
他にも相談できるところがあります。お気軽にご相談ください。

相談＜地域包括支援センター＞＜地域包括支援センター＞－地域の相談窓口－ －地域の相談窓口－
医療＜かかりつけ医＞

医療

高齢者の健康・医療・福祉・介護についての相談に応じます。
高齢者の健康・医療・福祉・介護についての相談に応じます。
名称

ご自分のかかりつけ医についてご記入ください。
＜かかりつけ医＞ ご自分のかかりつけ医についてご記入ください。

名称
電話番号

電話番号
住所

住所

砺波市地域包括支援センター 砺波市地域包括支援センター（０７６３）３３－１３４５ （０７６３）３３－１３４５
砺波市栄町７－３
医療機関名

医療機関名
電話番号

電話番号
住所

砺波市栄町７－３

住所

総合病院地域包括支援センター総合病院地域包括支援センター（０７６３）３２－３３１７ （０７６３）３２－３３１７
砺波市新富町１－６１＜認知症専門機関＞
医療機関名
独立行政法人国立病院機構＜認知症相談日＞＜認知症専門機関＞
電話番号
医療機関名

住所
電話番号

砺波市新富町１－６１＜認知症相談日＞

毎月市内９か所で認知症相談を実施しています。保健師や社会福祉士、介護相談員がご相談に
毎月市内９か所で認知症相談を実施しています。保健師や社会福祉士、介護相談員がご相談に住所応じます。相談日以外の日時でも、地域包括支援センターでは来所、お電話にてご相談に応じま応じます。相談日以外の日時でも、地域包括支援センターでは来所、お電話にてご相談に応じま
南砺市信末５９６３
す。
す。

北陸病院
（０７６３）６２－１３４０
独立行政法人国立病院機構
北陸病院

南砺市信末５９６３（０７６３）６２－１３４０

市立砺波総合病院（０７６３）３２－３３２０
市立砺波総合病院

砺波市新富町１－６１（０７６３）３２－３３２０

砺波市新富町１－６１

砺波サナトリウム福井病院（０７６３）３３－１３２２
砺波サナトリウム福井病院

砺波市太田５７０（０７６３）３３－１３２２

砺波市太田５７０

松岡病院

松岡病院 （０７６６）６７－００２５

小矢部市畠中町４－１８（０７６６）６７－００２５

小矢部市畠中町４－１８

小矢部大家病院（０７６６）６７－２００２
小矢部大家病院

小矢部市島３２１（０７６６）６７－２００２

小矢部市島３２１

南砺市民病院（０７６３）８２－１４７５
南砺市民病院南砺市井波９３８（０７６３）８２－１４７５

南砺市井波９３８

公立南砺中央病院（０７６３）５３－０００１
公立南砺中央病院

南砺市梅野２００７－５（０７６３）５３－０００１

南砺市梅野２００７－５

名称

名称

砺波市地域包括支援センター 砺波市地域包括支援センター
第２月曜日

相談日

相談日

午前９時～午後７時
第２月曜日

午前９時～午後７時

総合病院地域包括支援センター総合病院地域包括支援センター
第１火曜日 午前９時～午後４時
第１火曜日

午前９時～午後４時

南部サブセンター（苗加苑） 南部サブセンター（苗加苑）第１水曜日 午前１０時～１１時
第１水曜日

午前１０時～１１時

北部サブセンター（北部苑） 北部サブセンター（北部苑）第１木曜日 午前１０時～１１時
第１木曜日

午前１０時～１１時

庄東サブセンター（庄東サブセンター）
庄東サブセンター（庄東サブセンター）
第１火曜日 午前１０時３０分～１１時３０分
第１火曜日 午前１０時３０分～１１時３０分「地域で支える！認知症支援ガイド」記載医療機関「地域で支える！認知症支援ガイド」記載医療機関＜認知症疾患医療センター＞＜認知症疾患医療センター＞
医療機関名
独立行政法人国立病院機構

庄川サブセンター（庄川支所）庄川サブセンター（庄川支所）
第１木曜日 午前１０時３０分～１１時３０分
第１木曜日 午前１０時３０分～１１時３０分

電話番号
医療機関名
北陸病院
（０７６３）６２－１３４０
独立行政法人国立病院機構
北陸病院

住所
電話番号
南砺市信末５９６３（０７６３）６２－１３４０

住所

砺波市やなぜ苑在宅介護支援センター
砺波市やなぜ苑在宅介護支援センター
第１土曜日 午前９時～午後４時
第１土曜日

午前９時～午後４時

砺波ふれあいの杜在宅介護支援センター
砺波ふれあいの杜在宅介護支援センター
第１木曜日 午前９時～午後４時
第１木曜日

午前９時～午後４時

ケアポート庄川在宅介護支援センター
ケアポート庄川在宅介護支援センター
第１火曜日 午前９時～午後４時
第１火曜日

午前９時～午後４時

南砺市信末５９６３＜認知症サポート医＞ ＜認知症サポート医＞※日程は、広報となみ、市ホームページをご確認くだいさい。
※日程は、広報となみ、市ホームページをご確認くだいさい。
認知症サポート医とは、認知症患者の診療に習熟しており、かかりつけ医への助言や支援を行い、専門
認知症サポート医とは、認知症患者の診療に習熟しており、かかりつけ医への助言や支援を行い、専門医療機関や市町村等との連携の推進役となるための研修を修了した医師です。
医療機関や市町村等との連携の推進役となるための研修を修了した医師です。
研修修了者の同意をいただいて医師の情報を掲載しています。
研修修了者の同意をいただいて医師の情報を掲載しています。
医療機関名

医師名医療機関名

医師名
電話番号

電話番号
住所

＜ほっとなみカフェ＞ ＜ほっとなみカフェ＞
住所

市内 7 か所でほっとなみカフェを実施しています。認知症に関するご相談に応じます。カフ
市内 7 か所でほっとなみカフェを実施しています。認知症に関するご相談に応じます。カフ砺波市太郎丸一丁目８－６
ェを楽しみながら、認知症予防となる臨床美術、笑いヨガや音楽療法に参加できるほか、参加者
ェを楽しみながら、認知症予防となる臨床美術、笑いヨガや音楽療法に参加できるほか、参加者
砺波市太田５７０同士の交流・情報交換ができます。
同士の交流・情報交換ができます。
日程や内容については、広報となみ、市ホームページをご確認ください。
日程や内容については、広報となみ、市ホームページをご確認ください。

さかした医院

坂下さかした医院泰雄

坂下 泰雄（０７６３）３２－８７８８（０７６３）３２－８７８８
砺波市太郎丸一丁目８－６

砺波サナトリウム福井病院

福井 靖人
福井砺波サナトリウム福井病院
靖人（０７６３）３３－１３２２（０７６３）３３－１３２２
砺波市太田５７０

市立砺波総合病院内科

内科・循環器内科
内科・循環器内科（０７６３）３２－３３２０
市立砺波総合病院内科
白石 浩一
白石 浩一

（０７６３）３２－３３２０
砺波市新富町1-61

砺波市新富町 1-61

となみの心療クリニック

金田 学
金田となみの心療クリニック学（０７６３）３４－１０７３（０７６３）３４－１０７３
砺波市栄町１２５

砺波市栄町１２５

ものがたり診療所

佐藤 伸彦
佐藤 伸彦
ものがたり診療所 （０７６３）５５－６１００
川渕 奈三栄川渕 奈三栄（０７６３）５５－６１００
砺波市太田１３８２

砺波市太田１３８２— 20 —— 21 —

砺波医師会は在宅医療を支援しています。
ご相談等、お気軽にお問合せ下さい。

公益社団法人 砺 波 医 師 会
砺波在宅医療支援センター〒939-1386

富山県砺波市幸町６番４号

TEL（0763）32-5271

FAX（0763）
33-15372023.３