様式第１号(第４条関係)年月日

吉岡町長 様
吉岡町移住支援金交付申請書（仮申請用）
吉岡町移住支援金交付要綱第４条の規定により、関係書類を添えて以下のとおり申請します。
１ 申請者欄
フリガナ
生年月日
氏名
住所

西暦
〒年月日

年月日

電話番号

メールアドレス
転入年月日

年月日

就業年月日

※転入年月日及び就業年月日から３月が経過した時点で、別途（本）申請書を提出してください。
２ 移住支援金の内容（該当するところに〇を付けてください。
）
世帯の場合は同時に移住した家族の）単身・世帯の別 単身・世帯 人数（１の申請者は含まない。
うち１８歳未満の者の人数
移住支援金の種類

人
人

就業（一般）
・就業（専門人材）
・テレワーク・起業

３ 転出元の住所〒
住所

４ 東京２３区での在住又は在勤履歴（住民票を移す直前の１０年間のうち、通算５年以上かつ最直前に連続して１年以上、在住又は在勤していた履歴）
期間在住地又は就業先

就業地※東京２３区での在勤履歴は、住民票を移す３月前の時点まで続いている必要があります。また、通勤の要件を満たすことにより移住支援金を申請する際に、移住直前に東京２３区以外での在勤履歴がある場合は、移住支援金の交付対象となりません。
管理コード（吉岡町使用欄）

様式第２号（第４条関係）年月日

吉岡町長 様
所在地
事業者名
代表者名
電話番号
担当者
就業証明書（仮申請用）
下記のとおり、相違ないことを証明します。
記

勤務者名
勤務者住所
勤務先所在地
勤務先電話番号
就業年月日
応募受付年月日
雇用形態
勤務者と代表者又は取締役などの経営を担う者との関係

週２０時間以上の無期雇用
３親等以内の親族に該当しない

吉岡町移住支援金事業に関する事務のため、勤務者の勤務状況などの情報を、吉岡町の求めに応じて、同町に提供することについて、勤務者の同意を得ています。
管理コード（吉岡町使用欄）

様式第３号（第４条関係）年月日

吉岡町長 様
所在地
事業者名
代表者名
電話番号
担当者就業証明書（仮申請用）
下記のとおり、相違ないことを証明します。
記

勤務者名
勤務者住所
勤務先所在地
勤務先電話番号
就業年月日
応募受付年月日
雇用形態

週２０時間以上の無期雇用

特定のプロジェクト頭の目的達成後に離職することが前提ではない□ プロフェッショナル人材支援事業
種別□ 先導的マッチング支援事業
備考 種別について、該当の欄にチェックをしてください。
転職先への定着の意思

吉岡町移住支援金事業に関する事務のため、勤務者の勤務状況などの情報を、吉岡町の求めに応じて、同町に提供することについて、勤務者の同意を得ています。
管理コード（吉岡町使用欄）

様式第４号（第４条関係）年月日

吉岡町長 様
所在地
事業者名
代表者名
電話番号
担当者
就業証明書（仮申請用）
下記のとおり、相違ないことを証明します。
記
勤務者名
勤務者住所（移住前）
勤務者住所（移住後）勤務先部署の所在地
勤務先電話番号
移住の意思
テレワーク交付金
勤務先へ行く頻度

所属先企業等からの命令（転勤、出向、出張、研修等含む）ではない
勤務者に地方創生テレワーク交付金による資金提供をしていない
週 ・ 月・ 年回程度 ／ 行くことはな
い ／ その他（）

吉岡町移住支援金事業に関する事務のため、勤務者の勤務状況などの情報を、吉岡町の求めに応じて、同町に提供することについて、勤務者の同意を得ています。
管理コード（吉岡町使用欄）

様式第５号（第４条関係）
年月日

様
吉岡町長
吉岡町移住支援金事業に係る移住支援金仮申請書の審査結果について年月日に申請のあった吉岡町移住支援金事業の仮申請に係る審査結果について、吉岡町移住支援金交付要綱第４条第２項の規定により、下記のとおり通知します。
記
１ 移住支援金の申請要件を満たすことになります。
吉岡町移住支援金交付要綱第４条の規定に基づき、年月日（吉岡町への転入日または就業日【就業の要件で申請した場合のみ】のいずれか遅い方から３月が経過する日）から
年 月日（転入日から１年を超えない日）の間に、吉岡町移住支援金交付申請書（本申請用）（様式第６号）に、次の書類を添えて、申請を行ってください。
(1) 写真付き身分証明書(2) 移住先の就業先の就業証明書（本申請用）（様式第７号）（就業の要件で申請した場合のみ）(3) 移住先の就業先の就業証明書（本申請用）（様式第８号）（第３条第１項第３号ウの要件を満たす場合に限る。）
２ 移住支援金の申請要件を満たしていません。
（理由）（１又は２のいずれか該当する方に○）管理コード（吉岡町使用欄）

様式第６号（第５条関係）年月日

吉岡町長 様
吉岡町移住支援金交付申請書（本申請用）
吉岡町移住支援金交付要綱第５条の規定により、関係書類を添えて以下のとおり申請します。
１ 申請者欄
フリガナ
生年月日
氏名
住所

西暦
〒年月日

電話番号

メールアドレス
２ 移住支援金の内容（該当するところに〇を付けてください。
）
世帯の場合は同時に移住した家族の）単身・世帯の別 単身・世帯 人数（１の申請者は含まない。
うち１８歳未満の者の人数移住支援金の種類

人
人

就業（一般）
・就業（専門人材）
・テレワーク・起業

３ 各種確認事項（該当するところに〇を付けてください。
）※
裏面記載の「移住支援金の支給申請に関す誓約する・誓約しないる誓約事項」に記載された内容について
裏面記載の「群馬県移住支援金事業に係る個人情報の取扱い」に記載された内容につ同意する・同意しない
いて申請日から５年以上継続して、吉岡町に居住し、かつ、地域の担い手となる意思につ意思がある・意思がない
いて（就業・起業の場合のみ記載）
申請日から５年以上継続して、就業・起業意思がある・意思がないする意思について(一般の就業の場合のみ記載）
３親等以内の親３親等以内の親就業先の法人の代表者又は取締役などの経・族に該当しない族に該当する営を担う者との関係（テレワークの場合のみ記載）
自己の意思であ所属からの命令・吉岡町への移住の意思についてるである※各種確認事項の条件を満たさない場合は、移住支援金の交付対象となりません。
※裏面も必ず確認してください。
管理コード（吉岡町使用欄）

裏面
吉岡町移住支援金の交付申請に関する誓約事項
１ 吉岡町移住支援金事業に関する報告及び立入調査について、吉岡町から求められた場合には、それに応じます。
２ 以下の場合には、吉岡町移住支援金交付要綱に基づき、移住支援金の全額又は半額を返還します。
(1) 移住支援金の申請に当たって、虚偽の内容を申請したことが判明した場合：全額(2) 移住支援金の申請日から３年未満に吉岡町から転出した場合：全額(3) 移住支援金の申請日から１年以内に移住支援金の要件を満たす職（一般又は専門人材として就業した職）を辞した場合：全額(4) 移住支援金の要件を満たす起業支援金の交付決定を取り消された場合：全額(5) 移住支援金の申請日から３年以上５年以内に吉岡町から転出した場合：半額

吉岡町移住支援金事業に係る個人情報の取扱い
１ 吉岡町は、群馬県移住支援金事業の実施に際して得た個人情報について、吉岡町が定める個人情報保護条例等の規定に基づき適切に管理し、本事業の実施のために利用します。
２ 吉岡町は、当該個人情報について、群馬県又は他の都道府県において実施する移住支援金事業の円滑な実施、国への実施状況の報告等のため、国、都道府県、他の市区町村に提供し、又は確認する場合があります。

様式第７号（第５条関係）年月日

吉岡町長 様
所在地
事業者名
代表者名
電話番号
担当者
就業証明書（本申請用）
下記のとおり、相違ないことを証明します。
記

勤務者名
勤務者住所
勤務先所在地
勤務先電話番号
就業年月日

勤務状況最上段に記載された勤務者は、証明日時点で当社に３月以上継続して勤務していることに相違ありません。

応募受付年月日

吉岡町移住支援金事業に関する事務のため、勤務者の勤務状況などの情報を、吉岡町の求めに応じて、同町に提供することについて、勤務者の同意を得ています。
管理コード（吉岡町使用欄）

様式第８号（第５条関係）年月日

吉岡町長 様
所在地
事業者名
代表者名
電話番号
担当者
就業証明書（本申請用）
下記のとおり、相違ないことを証明します。
記

勤務者名
勤務者住所
勤務先所在地
勤務先電話番号
就業年月日
勤務状況最上段に記載された勤務者は、証明日時点で当社に継続して勤務していることに相違ありません。

応募受付年月日
移住の意思
テレワーク交付金
勤務先へ行く頻度

所属先企業等からの命令（転勤、出向、出張、研修等含む）ではない
勤務者に地方創生テレワーク交付金による資金提供をしていない
週 ・ 月 ・ 年回程度 ／ 行くことはな
い ／ その他（）

吉岡町移住支援金事業に関する事務のため、勤務者の勤務状況などの情報を、吉岡町の求めに応じて、同町に提供することについて、勤務者の同意を得ています。
管理コード（吉岡町使用欄）

様式第９号（第６条関係）
年月日

様
吉岡町長
吉岡町移住支援金交付決定通知書
申請のあった吉岡町移住支援金については、以下のとおり移住支援金の交付を決定した
ので、吉岡町移住支援金交付要綱第６条の規定により通知します。
１ 移住支援金の額円

２ 振込予定日
年月日※移住支援金は、御登録いただいた以下の口座に振り込みます。
振込先金融機関名：振込先口座番号（下３桁）：
振込先口座名義：（備考）
１ 吉岡町は、吉岡町移住支援金支給要綱の規定に基づき、以下の場合には、移住支援金の全額又は半額の返還を請求します。
・申請に当たって、虚偽の内容を申請したことが判明した場合：全額・申請日から３年未満に吉岡町から転出した場合：全額・申請日から１年以内に移住支援金の要件を満たす職（一般又は専門人材として就業した職）を辞した場合：全額・移住支援金の要件を満たす起業支援金の交付決定を取り消された場合：全額・申請日から３年以上５年以内に吉岡町から転出した場合：半額
２ 吉岡町は、吉岡町移住支援金支給要綱の規定に基づき、吉岡町移住支援金事業が適切に実施されたかどうか等を確認するため、必要な事項の報告を求め、及び関係する場所に立入調査を行います。報告及び立入調査に応じない場合、虚偽の内容を申請したものと推定し、備考１に定める返還請求を行う場合があります。
３ フラット３５地域活性化型（地方移住支援）の金利引下げの適用について
・この通知書はフラット３５地域活性化型（地方移住支援）の金利引下げの適用を受ける際の必要書類であり、紛失した場合は金利引下げの適用を受けられない場合があります。
・移住支援金の返還を請求された場合はフラット３５地域活性化型（地方移住支援）の金利引下げの適用を受けられない場合があります。 ※裏面も確認してください。

・移住支援金を受領した方に対するフラット３５地域活性化型（地方移住支援）の金利引下げ制度の適用を受けるためには、交付決定日から５年以内に取扱金融機関への申込が必要となります。
４ 株式会社日本政策金融公庫の創業者向け融資制度における特別利率の適用について
・この通知書は日本政策金融公庫による新規開業支援資金等の特別利率の適用を受ける際の必要書類であり、紛失した場合は特別利率の適用を受けられない場合があります。
・移住支援金の返還を請求された場合は日本政策金融公庫による新規開業支援資金等の特別利率の適用を受けられない場合があります。
管理コード（吉岡町使用欄）

様式第１０号（第７条関係）年
吉岡町長 様
申請者

郵便番号住所
氏
名
電話番号

吉岡町移住支援金請求書
吉岡町移住支援金について、下記のとおり請求します。
記請求金額円

振込先
種別

金融機関名
銀行・信金
信組・労金
農協

ゆうちょ銀行本店・本所支店・支所
出張所

記号

普通
当座
その他

番号

フリガナ
口座名義人
（注） 申請者本人名義の口座に限ります。
預金通帳又はキャッシュカードの写しを添付してください。

口座番号

月日