MARZO 2022
ARGENTINA
ASOCIACIÓN DE KINESIOLOGÍA
DEL DEPORTE

LIC. LEANDRO FELIX// Características
epidemiológicas de losjugadores de voleibol
sentado en ArgentinaARTÍCULO REVISTA IFSPT// Aplicación del Modelo deSistema de Movimiento de 4
Elementos a la práctica y educación de la Fisioterapia Deportiva
LIC. SEBASTIÁN ASTRADA// Análisis del artículo

ARTÍCULO REVISTA JOSPT// Declaración del Consenso deBerna 2022 sobre prevención,
rehabilitación y regreso aldeporte de lesiones de hombro,para atletas de todos los niveles
de participación
LIC. PABLO CABAÑES

// Análisis Biomecánico enla Natación Paralímpica

CONTACTO AKD

AÑO 25 | N˚ 88ÓRGANO DE DIFUSIÓN DE LA

www.akd.org.ar
info@akd.org.ar

ASOCIACIÓN DE KINESIOLOGÍA

@akdeporte

DEL DEPORTEAKD PODCASTBUSCÁ YSUSCRIBITEAL CANAL"AKD PODCAST"EN SPOTIFY
Un espacio donde compartir conocimiento científico, experiencias
y momentos de reflexión junto a colegas y profesionales del deporte.
Invitados de lujo referentes de nuestra profesión en cada episodio.

ARGENTINA
ASOCIACIÓN DE KINESIOLOGÍA
DEL DEPORTECONGRESO

AKD 2022

SAVE THE DATE

1, 2 & 3 DE SEPTIEMBRE
Palais Rouge | Ciudad de Buenos AiresEDITORIAL
LIC. MARTIN CASSINO

COMISIÓNDIRECTIVA AKD
AÑO 2020-2022

BUEN CAMINOPRESIDENTE: Pardo, Gonzalo
VICEPRESIDENTA: Passalenti, Andrea
SECRETARIO: Romañuk, Andrés

Ya pasaron 26 años de la creación de la AKD y primero quería expresar mi gratitud

PRO-SECRETARIO: Thomas, Andrésy admiración, a todos y todas los que durante todos estos años dan su tiempo y

TESORERO: Conrado, Adriánenergía para hacer crecer a la asociación y a nuestra profesión día a día.

PRO-TESORERA: Rolando, Sabrina

Además, el 1, 2 y 3 de septiembre se desarrollará nuevamente de manera presen-

SEC. PRENSA Y DIFUSIÓN:cial, el XIII Congreso Argentino de Kinesiología del Deporte y quería aprovechar

Policastro, Pablo

para invitarlos, a además de agendar este importante evento, a participar de los

PRO-SECRETARIO PRENSA Y DIFUSIÓN:Concursos intracongreso al “Mejor trabajo científico” y de la “Presentación de pos-

Sampietro, Matías

ters”. Esta es una gran oportunidad de compartir y visibilizar los trabajos que contanto esfuerzo y dedicación se realizaron. Quiero destacar los importantes premios+ VOCALES TITULARES

que se entregan a los participantes, ya que en mí caso, luego de presentar mi

Echegaray, Gonzalo

trabajo final de especialista en kinesiología del deporte en el Congreso de 2018 y

Fava, Florencia

ante más de 900 colegas de toda Latinoamérica, logré una beca completa por 14

Gays, Cristiandías en España para rotar con Fernando Ramos (presidente AEF) en el Real Depor-

Greco, Alejandrotivo La Coruña y en el Hospital Quirón. Sin dudas, una de las mejores experiencias

Olea, Martín
Trolla, Carlos+ VOCALES SUPLENTES
Gaspari, LucianoHoltz, Wanda
Mensi, Leonardo+ COM. REV. CUENTAS TITULAR
Novoa, Gabrielque pude tener, el enfoque empático de Fernando con los pacientes, alumnos y
colegas; el uso humano de la evidencia científica, su visión ecléctica para el razonamiento clínico y la templanza para resolver conflictos son una fuerte influencia queme empoderaron como persona y en mi práctica clínica.
También, recuerdo que durante el viaje pude hacer una escapada a la ciudad deCompostela, llegando a la catedral se podía a escuchar cómo se motivaban a algunos de los peregrinos agotados que estaban finalizando el largo Camino deSantiago y se los saludaba diciéndoles “Ultreia” que me explicaron que significa
algo como “vamos” “sigue adelante”. A lo largo de los años fue aumentando laPardo, Juan Pablo

presencia y también la profesionalización del kinesiólogo y la kinesióloga del de-

Tondelli, Eduardo

porte, en un contexto cada vez más complejo y demandante de un profesional que
pueda tener prácticas basadas en evidencia científica y de alto valor, acompañadas

+ COM. REV. CUENTAS SUPLENTE

de experiencia, pero con la capacidad de deconstruir modelos y creencias que

Ruffino, Diegocambian velozmente; y por último, lo más importante: un alto nivel de empatíapara poder escuchar y entender a nuestros padecientes. Es un gran desafío el que+ COMISIÓN ASESORA

tenemos por delante. Desde sus inicios la AKD siempre buscó la mejora continúa

Brunetti, Gustavo

mostrando el rumbo y en la actualidad cuenta con diferentes recursos e innovación,

Clavel, Daniel H.

amigables y federales para continuar ese camino juntos… Ultreia AKD!

Crupnik, Javier
Fernandez, Jorge
González, Alejandro
Mastrangelo, Jorge
Rivas, Diego+ REVISTA AKD | GRUPO EDITOR

Rojas, Oscar

Lic. Pablo Policastro

Lic. Gonzalo Echegaray

linkedin.com/in/policastrito

linkedin.com/in/gonzalo-echegaray-45a40315b

Villafañe, Juan José
Viñas, Gabriel

Lic. Gabriel Novoa
linkedin.com/in/gabriel-novoa-08417013a+ TRIBUNAL DE
ASESORAMIENTO ETICO
Fernández, Jorge

Lic. Federico Villalba
www.linkedin.com/in/fedejvillalba

Lic. Diego Ruffino
linkedin.com/in/diego-andrés-ruffino-8144217b

Gonzalez, Alejandro
Rojas, Oscar

AKD | SEDE LEGAL BUENOS AIRES - ARGENTINA

Villafañe, Juan José

Av. del Libertador 16.664 (1642), San Isidro | Manuela Pedraza 2529 4to C , CABAAUTOR
LIC.FELIX, LEANDRO
lic.felixleandro@gmail.com

Licenciado en Kinesiología yFisiatría.
Kinesiólogo de la Selección
Argentina de Vóley Sentado.
Integrante del Equipo Médico
del Comité Paralímpico
Argentino.
Profesor de la Universidad
Nacional de Quilmes.

CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICASDE LOS JUGADORES DE VOLEIBOLSENTADO EN ARGENTINA.
ESTUDIO DESCRIPTIVOINTRODUCCIÓNEl Voleibol sentado es una disciplina que se puede englobar dentro delParavoleibol. Es un deporte paralímpico incluido por primera vez en losJuegos Paralímpicos de 1980 (en 2004 se incluyó la versión femenina) en
el cual los deportistas juegan sentados sobre el piso, desplazándose conla ayuda de sus miembros superiores. En esta disciplina, se enfrentan dos
equipos con 6 jugadores por lado, en un área de juego de 10 metros x 6
metros (en el voleibol convencional es de 18 x 9 metros), siempre cubierta
y dividida por una red de 115 centímetros de altura para hombres y 105
para mujeres (en el voleibol convencional es de 243 y 224 centímetros respectivamente). Los partidos se juegan al mejor de cinco sets: en los cuatro primeros gana el equipo que alcanza los 25 puntos (con al menos dos
puntos de diferencia). En caso de llegar al quinto set, vencerá el equipo
que consiga antes quince puntos (también con dos puntos de diferencia
al menos). Como característica de la adaptación del deporte, además delas dimensiones del campo del juego y la altura de la red, los jugadores nopueden perder el contacto de la zona glútea con el piso en ningún momento del juego (esto se considera una falta y se penaliza como tal con un punto a favor del equipo contrario). Al igual que en el deporte convencional,
se permiten tres golpes antes de enviar el balón al campo contrario y estos
golpes pueden ser con cualquier parte del cuerpo. Otra diferencia es queen esta disciplina se permite el bloqueo del saque.1
El deporte está adaptado para personas con discapacidad motora y seclasifican según su nivel de funcionalidad en dos categorías, denominadas
VS1 (personas con amputaciones con mayor compromiso funcional) y VS2(personas con un menor compromiso funcional). El reglamento indica que,al momento de la competencia, del total de 6 jugadores en cancha, solo
puede haber 1 jugador con clasificación VS2.1
Actualmente es jugado por alrededor de diez mil atletas en más de 75 países. En la Argentina dicho deporte comenzó a tomar forma en el año 2016
creciendo en las distintas provincias a cargo de la Asociación Paravoleibol
Argentina (APA).
A conocimiento del autor, no hay en la actualidad literatura que describa
epidemiológicamente las características de los jugadores del deporte sentado, probablemente debido a su reciente práctica en nuestro país. Poreste motivo, el objetivo de este estudio es describir y analizar las características físicas de los jugadores de vóley sentado que participaron en la Copa
Argentina del año 2017.
PALABRAS CLAVE
Amputación, deportes, actividad física, rehabilitación.

10 | Revista AKD • Marzo 2022 • Año 24 Nro. 88

Lic. Leandro FelixANÁLISIS ESTADÍSTICO
Las variables continuas se describen según media y desvío estándar (DS) o
mediana y rango intercuartílico 25-75 (RIC 25-75), según corresponda. Lasvariables categóricas se expresaron como número de presentación y porcentaje (%). La normalidad de las variables fue evaluada mediante el testde Shapiro-Wilk. Para la comparación de las variables categóricas se utilizó
la prueba de Chi-cuadrado o el Test Exacto de Fisher según corresponda.
Los datos fueron analizados con el software R versión 4.1.1 (R: A language
and environment for statistical computing, 2017).

“

Del total de 29
jugadores con
discapacidad, 21(72,4%) presentaron
discapacidad por un
accidente de tránsito,
6 (20,7%) por causas
congénitas, 1 (3,45%)
por accidente laboral
y 1 (3,45%) por tumor
óseo.

“

MATERIALES Y MÉTODOSEl 2 y 3 de diciembre del año 2017 se llevó a cabo en el partido de Ezeiza(Buenos Aires, Argentina) la primera competencia a nivel nacional de vóley
sentado. Debido a la cantidad de jugadores convocados, las reglas de dicha competición fueron modificadas. Los equipos contaban con 4 integrantes en donde debía haber como mínimo una persona de sexo femenino
y podía contar con algún jugador sin discapacidad. En total participaron
33 deportistas (29 de los cuales presentaban algún tipo de discapacidad)
divididos en 6 equipos que representaron a sus respectivos lugares de entrenamiento (Federación Metropolitana de Vóley, Mar del Plata, Santa Fe,
Tucumán, y dos equipos pertenecientes a Chaco). Durante el desarrollo dela competencia, se registraron de forma presencial y mediante fichas previamente confeccionadas, los siguientes datos demográficos: sexo, edad,
altura, peso, índice de masa corporal, delegación a la que representaba,
discapacidad, causa de la misma (congénita o adquirida), tiempo de evolución de su discapacidad y comorbilidades asociadas. Asimismo, se registraron variables en relación a la recepción de tratamiento médico, kinésico
o de otro profesional, la utilización de ayuda marcha para deambular en su
vida cotidiana, sus antecedentes deportivos. Por último, se registró la presencia de dolencias o antecedentes de lesiones practicando vóley adaptado, la presencia o ausencia de miembro fantasma (considerando como
miembro fantasma a la percepción de sensaciones no nociceptivas distal almuñón) dentro de los deportistas amputados y la utilización y conocimiento acerca de la técnica de vendaje en dichos pacientes.

RESULTADOS
Se registraron datos correspondientes a un total de 29 jugadores durante
la Copa Argentina del año 2017. En la tabla 1 se describen las variables
demográficas pertenecientes a dichos deportistas.
Del total de 29 jugadores con discapacidad, 21 (72,4%) presentaron discapacidad por un accidente de tránsito, 6 (20,7%) por causas congénitas,
1 (3,45%) por accidente laboral y 1 (3,45%) por tumor óseo. Un deportista
presentó artrogriposis congénita, uno tetrafocomelia, dos lesiones en plexo braquial, uno luxación congénita de cadera, dos reemplazos de rodilla
y uno mielo meningocele. Además, 21 deportistas presentaban amputaciones, siendo en su totalidad, amputaciones de miembro inferior (16 amputaciones sobre rodilla, 4 bajo rodilla y 1 de pie) (Figura 1). En cuanto

Revista AKD • Marzo 2022 • Año 24 Nro. 88 | 11

Lic. Leandro Felix

TABLA 1. VARIABLES DEMOGRÁFICAS.
Total (N=29)
Sexo
21 (72.4%)

Masculino, N (%)
Edad (años)

34.5 (10.9)

Media (DS)
Altura (centímetros)*171 (11.0)

Media (DS)Peso (kilogramos)*

79.5 (17.0)

Media (DS)Índice de masa corporal (kg/cm )*2

Media (DS)27.1 (4.77)

Delegación, N (%)

“

Chaco

9 (31.0%)

Federación Metropolitana de Vóley

6 (20.7%)

Mar del Plata

5 (17.2%)

Rosario5 (17.2%)

Tucumán

4 (13.8%)

Tiempo de evolución (años)

El presente estudiodescribe las
características de losjugadores de vóley
sentado que
participaron en la
Copa Argentinadel año 2017.

Mediana [Min, Max]

7.00 [2.00, 48.0]

N: Número de presentación. DS: Desvío Standard. Min: Mínimo. Max: Máximo.

a la utilización de ayuda marcha para movilizarse en las actividades de lavida diaria, de los 21 deportistas amputados, 10 utilizaban bastones canadienses, 7 prótesis, 3 utilizaban muletas y 1 silla de ruedas. El 62,1% de losdeportistas amputados refirieron sensación de miembro fantasma, y el 31%
manifestó utilizar vendaje en el muñón con una mediana de 2 horas por
día [RIQ: 1 ; 14,5]. Solo 3 deportistas del total de 21 jugadores amputados
habían recibido atención kinésica posterior a su discapacidad.
Durante la competencia se registraron 2 lesiones (un dolor asociado al
manguito rotador del brazo dominante en un competidor y una ampollaen una mano en otro competidor). Por otro lado, 9 deportistas presentaron
dolor en la actividad que no les impidió continuar la misma (5 en hombrodel brazo dominante, 3 lumbalgias, 1 en muslo (en el jugador con reemplazo de rodilla), 1 en muñeca del brazo dominante) (Figura 2 a y b).

“

DISCUSIÓN
El presente estudio describe las características de los jugadores de vóley
sentado que participaron en la Copa Argentina del año 2017. Dentro delos hallazgos principales, podemos mencionar que la mayoría de los competidores eran masculinos, presentaron una mediana de evolución de su
discapacidad de 7 años, la cual predominantemente fue a causa de accidentes de tránsito. Además, la principal discapacidad presentada fue laamputación de miembros inferiores.

12 | Revista AKD • Marzo 2022 • Año 24 Nro. 88

Lic. Leandro Felix

FIGURA 1. Discapacidades presentadas por los deportistas.

2 lesiones deplexo braquial

2 reemplazode rodilla

1 artrogriposis congénita
1 tetrafocomelia
1 luxación congénita de cadera
1 mielomeningocele

21 amputados demiembro inferior
16 sobre rodilla
4 bajo rodilla
1 pie

“

La falta de información
presentada por losdeportistas respecto
de la importancia ybeneficios del uso devendaje, podría explicar
la subutilización delvendaje en el muñón.

“

Los deportistas de Voleibol sentado argentino presentaron mayor edad,pero similar altura, peso e IMC que un estudio de características físicas ypsicológicas en jugadores brasileños.2 Sin embargo, no pueden realizarse
comparaciones físicas debido a la falta de datos antropométricos en nuestra población. Por otro lado, el nivel de entrenamiento de la población
brasilera es superior a la argentina, debido al nivel de alto rendimiento dedichos deportistas, quienes compiten en liga nacional y en el seleccionado
de su país.
Ningún deportista presentó una causa de amputación de origen vascular.
Quizás esto se deba a la correlación negativa entre estas personas y la realización de actividades deportivas.3 En relación a los deportistas amputados,la prevalencia de miembro fantasma encontrada fue del 62%, superior a loreportado por Pacho y Mendelevich (45%).4 Esta diferencia podría debersea la baja adherencia por parte de los deportistas al vendaje en el muñón, al
no haber realizado un tratamiento kinésico posterior a la amputación. Sólo
7 de los 21 deportistas amputados se vendaban, y la mayoría no cumplía
con el tiempo de uso diario recomendado por los profesionales de rehabilitación, que sugieren que los vendajes deben quitarse y volverse a aplicar
cada 4 a 6 horas y nunca deben estar por más de 12 horas sin volver a
vendarse.5 En tal sentido, podemos mencionar que la falta de información
presentada por los deportistas respecto de la importancia y beneficios deluso de vendaje, podría explicar la subutilización de esta herramienta.

Revista AKD • Marzo 2022 • Año 24 Nro. 88 | 13

Lic. Leandro Felix“

El hombro fue laarticulación más
afectada durante lapráctica del Voleibol
sentado en esta
población,
representando másdel 50% de lasintomatología
reportada por losdeportistas.

Frecuencia absoluta

IMAGEN 2 A
Número de lesionados durante la actividad

20

10

0
NO

SI

Presencia de lesión
Delegación
Chaco
FMV
MDQ
Rosario
Tucumán

“El hombro fue la articulación más afectada durante la práctica del Voleibol
sentado en esta población, representando más del 50% de la sintomatología reportada por los deportistas. Debido a la falta de información de esta
disciplina, no podemos saber si este valor es superior o no a otros países.
Comparativamente con el Voleibol convencional, Bustos y Locaso reportaron un 18% de aparición de dolor de hombro, valor inferior al hallado ennuestra población.6 Si bien ambas modalidades comparten los gestos por
encima de la cabeza, el estudio mencionado reporta las lesiones de deportistas de alto rendimiento, cuyas horas de entrenamiento son superiores
a las de la población del presente estudio. Por otro lado, en el Voleibol
sentado, se ejercen fuerzas de compresión sobre la articulación del hombro, en cadena cinemática cerrada, al momento de desplazarse sobre elpiso para realizar distintas acciones deportivas. Esto podría generar una
exigencia mayor sobre las estructuras glenohumerales, pudiendo explicar
esta situación. Sin embargo, la mayoría de las dolencias reportadas no impidieron continuar la actividad deportiva, situación similar a la descrita en
los deportes convencionales.7

14 | Revista AKD • Marzo 2022 • Año 24 Nro. 88

Lic. Leandro Felix

20

10

“

0
NO

SI

Dolor en actividad
Delegación
Chaco
FMV
MDQ
Rosario
TucumánIMPLICANCIA CLÍNICA
El análisis realizado fue utilizado para planificar y realizar capacitaciones
tanto para jugadores como para los entrenadores, acerca de las distintas
complicaciones que podrían aparecer en la práctica habitual de este deporte en las personas con distintas discapacidades. Se hizo énfasis en los
cuidados de las personas con amputaciones, ya que representaron la mayor parte de la muestra y como la mayoría no recibieron un tratamiento kinésico posterior a la amputación, se realizaron distintos talleres explicandola importancia del vendaje y las distintas técnicas. Por otro lado, se comenzó a desarrollar un programa de prevención de lesiones específicas para elVoleibol sentado.

El análisis realizado
fue utilizado para
planificar y realizar
capacitaciones tantopara jugadores comopara los entrenadores,
acerca de las distintas
complicaciones que
podrían aparecer enla práctica habitualde este deporte en las
personas con distintas
discapacidades.

“

Frecuencia absoluta

IMAGEN 2 B
Número de lesionados durante la actividad

LIMITACIONES
Si bien el presente estudio es la primera descripción que se da acerca deeste deporte, este trabajo presenta una serie de limitaciones. En primer
lugar, la muestra inicial de deportistas es escasa, probablemente debido
al desconocimiento del deporte y a la falta de práctica deportiva de estos pacientes.3 Los datos reportados fueron obtenidos mediante encues-

Revista AKD • Marzo 2022 • Año 24 Nro. 88 | 15

Lic. Leandro Felix“

El vóley sentado en
Argentina está enconstante desarrolloy el presente estudionos permitió conocer
características de su
población.

tas autocompletadas, que no reflejaron lo observado durante el torneo,
donde se comprobó que muchos jugadores referían utilizar prótesis demanera habitual y durante el torneo se movilizaban principalmente con
bastones de tipo canadiense. Probablemente esto se deba a la comodidad que presenta esta condición para estar listo en menos tiempo para lacompetencia. Por último, la muestra analizada fue obtenida de un torneo
de corta duración, que probablemente no representa de manera fidedigna la prevalencia de lesiones de estos deportistas a lo largo de una
temporada.
El vóley sentado en Argentina está en constante desarrollo y el presente
estudio nos permitió conocer características de su población, que se hantenido y se tendrán en cuenta, tanto para la captación de nuevos jugadores, como para la creación de distintos programas de salud específicos parala prevención de lesiones o complicaciones que puedan surgir en la práctica deportiva. Dentro de estas características podemos resaltar que el 72%
de la población presentaba una amputación, principalmente de miembros
inferiores. De estas amputaciones, la mayoría fueron por accidentes detránsito. La persistencia de la sensación de miembro fantasma fue del 62%.
Dentro de la competencia, las consultas kinésicas fueron en su mayoría por
dolor en los hombros, pero en ninguno de los casos la práctica deportiva
fue interrumpida.
AGRADECIMIENTOS
En principio quiero agradecer a la Lic. en Educación Física Laura Cometto, quienestá a cargo de la Asociación Paravoleibol Argentina. Ella es quien impulsa el desarrollo de este deporte desde el inicio y me ha permitido ser parte del mismo con
total libertad para poder desarrollar esta y muchas otras actividades desde ese
momento y hasta el día de la fecha.
También agradezco al Lic. en Kinesiología y Fisiatría Federico Villalba quien me
brindó asesoramiento y la posibilidad de publicar este artículo.
De más está decir que sin la colaboración de los jugadores que se presentaron al
torneo, los entrenadores, los voluntarios y las distintas organizaciones que apoya-“ron esta actividad, esta investigación no podría haberse llevado a cabo.

BIBLIOGRAFÍA
1. Reglas oficiales de voleibol sentado. 2017-2020. Disponible en: https://paravolleypanam.
com/wp-content/uploads/2020/01/Official-Sitting-Volleyball-Rules-2017-2020-Spanish.pdf
2.Ahmadi S, Marszałek J, Gutierrez G, Uchida M. Sitting volleyball players: differences inphysical and psychological characteristics between national and league teams. Kinesiology
52(2020)2:169-177.
3.Bragaru M, Meulenbelt HE, Dijkstra PU, Geertzen JH, Dekker R. Sports participation of Dutch lower limb amputees. Prosthet Orthot Int. 2013 Dec;37(6):454-8. doi:
10.1177/0309364613476533. Epub 2013 Feb 22. PMID: 23436692.
4.Pacho, D., Mendelevich, A., Ciarla, I., & Quevedo, N. Prevalencia de ocupación laboral en
sujetos con amputación en provincia de Buenos Aires, Argentina. Argentinian Journal of Respiratory & Physical Therapy, (2020): 2(3).
5.Seymour R. Clinical use of dressings and bandages. In: Seymour R, ed. Prosthetics and Orthotics: Lower Limb and Spinal. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins;2002:123–142.
6.Bustos, A., & Locaso, F. (2019). Lesiones en el vóley de alto rendimiento. Rev. Asoc. Argent.
Traumatol. Deporte, 22-26.
7.Bahr R. No injuries, but plenty of pain? On the methodology for recording overuse symptoms in sports. Br J Sports Med. 2009 Dec;43(13):966-72. doi: 10.1136/bjsm.2009.066936.
PMID: 19945978.

16 | Revista AKD • Marzo 2022 • Año 24 Nro. 88

APLICACIÓN DEL MODELO DE SISTEMA
DE MOVIMIENTO DE 4 ELEMENTOSA LA PRÁCTICA Y EDUCACIÓN DE LAFISIOTERAPIA DEPORTIVA

AUTORESINTERNATIONAL JOURNAL OF
SPORTS PHYSICAL THERAPY.
IJSPTRyan Zarzycki, PhD, PT 1
Philip Malloy, PhD, PT 1,
El Modelo de Sistema de Movimiento de 4 Elementos describe los elementos primarios (movimiento, fuerza, control motor y energía) esenciales
para la ejecución de todos los movimientos. El modelo proporciona un
marco o andamiaje que permite el uso de procesos consistentes en latoma de decisiones de examen e intervención. El proceso comienza conla identificación de la tarea seguida de una observación sistemática delcontrol, la cantidad, la velocidad, la simetría y los síntomas durante elmovimiento. Las hipótesis comprobables se generan a partir de las observaciones que informan el examen y las intervenciones. Este comentario
describe el uso del Modelo de Sistema de Movimiento de 4 Elementos enprogramas educativos de grado y de residencia de posgrado y en atención clínica con tres diagnósticos comunes relacionados con el deporte.

Brian J Eckenrode, PT, DPT,OCS 1Jane Fagan, PT, DPT, OCS1
Molly Malloy, PT, DPT, OCS1
Kathleen K Mangione 1
mangione@arcadia.edu

NIVEL DE EVIDENCIA
5
PALABRAS CLAVE
Educación; Sistema de movimiento; Práctica clínica; Residencia de posgrado
INTRODUCCIÓN
El análisis del movimiento humano es fundamental para la práctica de lafisioterapia. Los fisioterapeutas analizan el movimiento para identificar las
deficiencias que contribuyen a las limitaciones de la actividad y las restricciones de participación en sus pacientes. El análisis y la interpretación delmovimiento es una habilidad característica de los profesionales expertos (1).
El sistema de movimiento fue adoptado por la American Physical Therapy
Association en 2015 y se ha definido como la integración de sistemas corporales que generan y mantienen el movimiento en todos los niveles dela función corporal (2). Existen varios enfoques para definir el sistema demovimiento (3-5), pero el Modelo de Sistema de Movimiento de 4 Elementos (Modelo de 4 Elementos) tiene la ventaja de que captura una amplia
variedad de trastornos, puede guiar de manera significativa la práctica y la
educación, puede incorporarse fácilmente en la instrucción de nivel inicial
y de residencia, y es coherente con los modelos profesionales existentes,
como la Clasificación Internacional de Funcionamiento (International Classification of Functioning, ICF) (6) y el Modelo de Gestión Paciente-Cliente (7).
El Modelo de 4 Elementos describe los elementos primarios esenciales

1

Physical Therapy,
Arcadia University

Revista AKD • Marzo 2022 • Año 24 Nro. 88 | 17

Art. Revista IJSPT“La descripción completadel movimiento en el
Modelo de 4 Elementos
es consistente con lasteorías de que elmovimiento humano
es un sistema dinámico
que involucra complejasinteracciones entre latarea, la persona y elmedio ambiente.

para todo movimiento: movimiento, fuerza, control motor y energía (Figura1). El movimiento se refiere específicamente a la capacidad de una articulación o tejido para moverse pasivamente. La fuerza se refiere a la capacidad de las estructuras contráctiles (es decir, músculos) y no contráctiles(es decir, tendones) para producir movimiento y proporcionar estabilidad
dinámica alrededor de las articulaciones durante tareas estáticas y dinámicas. El control motor se refiere a la capacidad de planificar, ejecutar yadaptar movimientos dirigidos a objetivos de manera que sean precisos,
coordinados y eficientes. Por último, la energía se refiere a la capacidad derealizar movimientos sostenidos o repetidos, y depende del funcionamiento integrado de los sistemas cardiovascular, pulmonar y neuromuscular. Los
elementos se superponen en muchos desórdenes de los pacientes, pero
pueden examinarse y probarse por separado. Dado que todo movimiento
ocurre dentro de un contexto ambiental y se ve afectado por factores personales específicos del individuo, el modelo describe cómo el entorno y losfactores personales rodean los 4 elementos. Los factores ambientales sonelementos externos que pueden influir en el movimiento, como el terreno,la superficie de apoyo y las distracciones externas. Los factores personales
incluyen edad, género, comorbilidades, autoeficacia, confianza, miedo al
movimiento y motivación (5). La descripción completa del movimiento en el
Modelo de 4 Elementos es consistente con las teorías de que el movimiento humano es un sistema dinámico que involucra complejas interacciones
entre la tarea, la persona y el medio ambiente (8).
La aplicación del modelo comienza con la identificación de una actividad otarea que realizará el paciente y consiste en una observación cualitativa que
conduce a la generación de hipótesis. El Modelo de 4 Elementos fomenta
un enfoque sistemático de la observación mediante el uso de cinco objetivos de observación abreviados como CASSS (control, amount, speed, symmetry, symptoms -control, cantidad, velocidad, simetría, síntomas). Brevemente, el control se refiere a la suavidad, coordinación y sincronizacióndel movimiento; cantidad se refiere a la amplitud del movimiento en cada
articulación; se observa simetría en tareas bilaterales o comparando el desempeño unilateral entre extremidades; la velocidad es la cantidad de tiempo; y los síntomas se refieren en general al dolor, pero también pueden
incluir síntomas mecánicos, informes de inestabilidad o fatiga. Después deutilizar los objetivos de observación CASSS para describir la tarea, se generan hipótesis sobre los posibles elementos del sistema de movimiento quepueden contribuir a los movimientos observados. Se identifican y prueban
las posibles deficiencias que llevan al especialista a implementar estrategias de tratamiento (5). Este comentario abordará la aplicación del Modelode 4 Elementos a la práctica del fisioterapeuta deportivo y su incorporación
como parte de la educación de estudiantes y residentes.

“

USO DEL MODELO DE 4 ELEMENTOS EN EDUCACIÓN
El aprendizaje basado en casos con el Modelo de 4 Elementos es la basede todos los programas de la Arcadia University tanto para el Doctorado
en Terapia Física (DPT, sigla en inglés) como para la Residencia Ortopédica.
El modelo puede ser incorporado por profesores académicos, instructores18 | Revista AKD • Marzo 2022 • Año 24 Nro. 88

Art. Revista IJSPTEDUCACION CLINICA
Con el fin de facilitar experiencias exitosas de educación clínica, el equipo de educación clínica del departamento ha proporcionado a la facultad
el artículo publicado y un video, como recursos para educarlos sobre el
Modelo de 4 Elementos (5, 9). El video describe el Modelo de 4 Elementos
y lo aplica a un caso de muestra de un deportista joven con una lesión
en la rodilla. El documento y el video ayudan a compartir información sobre las estrategias fundamentales de razonamiento clínico del estudiante.
Creemos que este conocimiento puede permitir que el IC conozca con
mayor precisión al estudiante donde se encuentre y proporcione herramientas concretas para su desarrollo. Alentamos a los centros clínicos autilizar el modelo como una pista conceptual y visual para la enseñanza
clínica y la reflexión en todos los niveles de experiencias de educación
clínica, desde principiante hasta la incorporación clínica. Un IC puede
utilizar componentes específicos del modelo en las actividades de preparación de la atención al paciente, como ayudar al estudiante a identificar
objetivos significativos que luego impulsan los objetivos de observación.
También es beneficioso utilizar el modelo como una pista para identificar
factores personales o ambientales que pueden afectar la atención y, porlo tanto, fomenta la conciencia de la seguridad desde el principio en
cualquier experiencia clínica. El IC puede ayudar al estudiante a agilizar
el examen físico discutiendo los elementos que contribuyen a las deficiencias observadas y cómo se puede evaluar cada uno. Para ayudar adesarrollar las habilidades básicas de razonamiento clínico, un IC puede
proporcionar preguntas de apoyo detalladas utilizando un lenguaje común como "si esto fuera un problema de fuerza, ¿cuál es la anatomía
relevante para estudiar?" o "¿cómo interactúan los elementos de fuerza
y control motor durante esta secuencia de salto?". El desarrollo del plande atención se puede organizar revisando los resultados de la prueba de
hipótesis con el estudiante para desarrollar intervenciones específicas yutilizando estos resultados en actividades de reflexión. Los ICs también
pueden usar el Modelo de 4 Elementos para promover el pensamiento
no lineal, la interacción entre elementos y sistemas, lo cual es imperativo
cuando se trata a poblaciones específicas como los deportistas.

“

La introducción delmodelo en el programade DPT tiene como
objetivo ayudar aconstruir estrategias
de toma de decisiones
antes de ingresar alplan de estudios deeducación clínica.

“clínicos (IC) y mentores de residencia para evaluar y fomentar el desarrollodel razonamiento clínico del alumno. La introducción del modelo en el programa de DPT tiene como objetivo ayudar a construir estrategias de tomade decisiones antes de ingresar al plan de estudios de educación clínica.
En el primer curso del plan de estudios se incluyen el modelo, la terminología y el proceso y se aplican en el resto de los cursos del programa. La
repetición de 1) la selección de actividades basada en los objetivos y laseguridad del paciente, 2) el uso de objetivos de observación y 3) el diseño
de intervenciones y exámenes impulsados por hipótesis es un andamiaje
mediante el cual el estudiante desarrolla el razonamiento clínico en el plande estudios. Esta repetición ayuda al estudiante, cuando ingresa al entorno
clínico, y fomenta el uso de un proceso de examen y un lenguaje comúnpara explicar las alteraciones del movimiento con su IC.

Revista AKD • Marzo 2022 • Año 24 Nro. 88 | 19

Art. Revista IJSPTFIGURA 1. Modelo de Sistema de Movimiento de 4 Elementos.
CASSS es una regla mnemotécnica para los cinco objetivos de observación delmodelo: C-Control, A-Amount, S-Speed, S-Symmetry, S-Symptoms“

Un desafío con las
relaciones de tutoría
en la educación deresidencia y becas
es que no usamos
un lenguaje comúno un marco deexamen en todos los
programas y prácticas
de fisioterapia.

ENTRENAMIENTO DE POSGRADO
Un enfoque primario de un programa de formación de posgrado consisteen facilitar una relación de asociación entre el mentor y el residente / becario y ayudar al alumno a profundizar en la práctica de la especialidad para
una atención óptima al paciente. Un desafío con las relaciones de tutoría enla educación de residencia y becas es que no usamos un lenguaje comúno un marco de examen en todos los programas y prácticas de fisioterapia.
Con frecuencia, los mentores y alumnos pueden tener diferentes antecedentes de educación y formación. El Modelo de 4 Elementos proporciona
un marco común para una evaluación sistemática del movimiento del deportista.
Para implementar el modelo, el residente y el mentor comienzan el examen
eligiendo y analizando una tarea funcional específica. La tarea se selecciona según la dificultad, que informa el paciente, para realizar en sus actividades diarias o en tareas específicas del deporte. Hemos descubierto que
es beneficioso filmar al paciente realizando la tarea desafiante, como subir
escaleras, evaluar la marcha, hacer sentadillas, lanzar por arriba de la cabeza o saltar. La filmación permite al mentor y al residente reducir la velocidad
del desempeño del paciente y así evaluar de manera precisa las anomalíasdel movimiento. Mientras observa la tarea funcional específica, el mentor
le pedirá al residente que evalúe los objetivos de observación enumerados
en el CASSS. Por ejemplo, las limitaciones en el control darían lugar a una
discusión sobre qué podría estar afectando la falta de control, incluido elequilibrio deficiente, la debilidad muscular específica o la disminución de laconciencia del paciente sobre cómo realizar el movimiento. Si el residente
observa una limitación en el movimiento, esto dará lugar a una discusión
sobre qué articulaciones debe examinar más a fondo en el examen de la“

20 | Revista AKD • Marzo 2022 • Año 24 Nro. 88

Art. Revista IJSPTAPLICACIÓN DEL MODELO DE 4 ELEMENTOS A EJEMPLOS DE
CASOS CLÍNICOSEl Modelo de 4 Elementos proporciona un enfoque sistemático para lacomprensión y el manejo de la disfunción del movimiento para las afecciones musculoesqueléticas comunes que se encuentran regularmente en la
medicina deportiva y la práctica del fisioterapeuta ortopédico. Los cuatro
elementos del modelo del sistema de movimiento son esenciales para todas las tareas funcionales de tipo atlético. A continuación se presentarántres ejemplos de casos clínicos para mostrar cómo el Modelo de 4 Elementos y el marco CASSS se pueden utilizar para establecer hipótesis clínicas
comprobables para las alteraciones del movimiento observadas. Luego, loshallazgos se pueden aplicar para ayudar a desarrollar planes de tratamiento específicos para el paciente destinados a mejorar el desempeño de la
tarea funcional, y también se pueden usar para guiar la toma de decisiones
clínicas generales.

“

El uso del Modelo de
4 Elementos en la
educación puede serbeneficioso tantopara el alumno comopara el instructor
clínico / mentor para
ayudar a evaluar ysolidificar elrazonamiento clínico.

“movilidad. Las limitaciones en velocidad darían lugar a una discusión sobre
la incorporación de una prueba funcional cronometrada o una discusiónde los parámetros "normales" para que alguien complete la tarea (prueba
de 30 segundos de pararse desde sentado, levántate y anda test). Los problemas de simetría provocarían discusiones como "¿por qué podría ocurrir
un cambio de peso?" La provocación de síntomas durante el movimiento,
como dolor, chasquidos o rigidez, y cuándo se producen estos síntomas enla secuencia del movimiento, incitaría al mentor y al residente a realizar una
evaluación biomecánica más específica. Una vez generadas las hipótesis,
el fisioterapeuta novato continuaría con el examen profundizando en lasáreas de déficit. El mentor y el residente utilizarían los resultados del examen para decidir qué intervenciones de la especialidad ayudan mejor a esaárea de déficit. En una relación de mentoría de posgrado, los casos que amenudo se discuten tienen presentaciones clínicas complejas, y es probable que se deba abordar más de un elemento para optimizar la función.
Se recomienda volver con frecuencia a la tarea funcional específica para
evaluar si las intervenciones de fisioterapia se traducen en una mejora delmovimiento funcional con la tarea limitada.
Creemos que el uso del Modelo de 4 Elementos en la educación puede serbeneficioso tanto para el alumno como para el IC / mentor para ayudar aevaluar y solidificar el razonamiento clínico. Esto se puede demostrar en losprogramas de DPT de nivel inicial, ya que buscamos ampliar el aprendizaje
y construir procesos de razonamiento inicial y en la educación de posgrado
a medida que guiamos a los fisioterapeutas novatos hacia una atención
más efectiva y especializada.

CASO EJEMPLO 1: POSTOPERATORIO DE RECONSTRUCCIÓN
DE LCA DE JUGADORA DE FÚTBOL

Marie es una estudiante universitaria de 23 años. Se rompió el ligamento
cruzado anterior izquierdo (LCA) mientras jugaba fútbol. Informó una lesión
sin contacto en la que su rodilla se dobló al intentar cambiar de dirección mientras jugaba en la defensa. Se sometió a una reconstrucción delRevista AKD • Marzo 2022 • Año 24 Nro. 88 | 21

Art. Revista IJSPT“Los efectos
posoperatorios
agudos de la efusión
y el dolor, que
contribuyen a laslimitaciones en elmovimiento y la fuerza,
se observan fácilmente
cuando el paciente
entra en la sala detratamiento.

ligamento cruzado anterior (RLCA) con un autoinjerto del tendón del cuádriceps aproximadamente tres semanas después de la lesión. Los efectos
posoperatorios agudos de la efusión y el dolor, que contribuyen a las limitaciones en el movimiento y la fuerza, se observan fácilmente cuando el paciente entra en la sala de tratamiento. Estos hallazgos guían el tratamiento
inicial. Sin embargo, una vez que se resuelven las secuelas posoperatorias,
es apropiado examinar las tareas funcionales con una mayor demanda fisiológica. Después de seis semanas de tratamiento posoperatorio, se restauró
el movimiento y se progresó en el entrenamiento de la fuerza.
Selección de tareas: a medida que los ejercicios de cadena cerrada progresaban de movimientos bilaterales a unilaterales, se eligió un descenso
lateral con escalón (desnivel de 20,32 cm) como la tarea a examinar, ya que
era un desafío para el paciente (ver link del video en Referencias) (10, 11).
CASSS & Observaciones clave: en el plano sagital, Marie demostró unbuen control durante la tarea; sin embargo, en el plano frontal, demostró
un control ligeramente menor de la extremidad inferior del lado derecho(no quirúrgico). Cuando se examinó el movimiento, demostró una cantidad
apropiada de movimiento a través de la extremidad inferior y el tronco enel plano sagital; pero en el plano frontal, demostró una cantidad ligeramente mayor de aducción de la cadera en el lado derecho (no quirúrgico)durante la tarea, que era más evidente en la flexión máxima de rodilla.
Marie presentó una velocidad normal durante la tarea. Exhibió simetría enel plano sagital, pero en el plano frontal parecía asimétrica en el control yla cantidad de movimiento, como se describió anteriormente. La paciente
no informó ningún síntoma de dolor, rigidez o inestabilidad durante la tarea. Basado en los objetivos de observación del CASSS, Marie demostró
una aducción de la cadera ligeramente mayor, o un valgo dinámico de las
extremidades inferiores mayor, en la extremidad derecha (no quirúrgica) en
comparación con la extremidad izquierda.
Hipótesis y examen: Las hipótesis con respecto a esta alteración del movimiento incluyeron: 1) deterioro de la fuerza, debilidad en los músculos
que controlan la aducción de la cadera; 2) deterioro del control motor, talvez disminución del valgo de la extremidad inferior izquierda (quirúrgica)debido a un extenso entrenamiento unilateral y retroalimentación; y 3) deterioro del movimiento, flexión dorsal limitada del tobillo en la extremidad
derecha (12). En base a los objetivos de observación y las hipótesis, nuestra
evaluación incluyó pruebas de fuerza de los abductores de cadera y evaluación del ROM de la flexión dorsal del tobillo. Dicha evaluación reveló
una fuerza de abducción de cadera simétrica y un ROM de flexión dorsal
simétrico. En base a la evaluación de la fuerza y el ROM de Marie, llegamos a la conclusión de que la ejecución asimétrica del paso lateral fue elresultado de un comportamiento aprendido de un extenso entrenamiento
unilateral. La conversación con la paciente confirmó esto, ya que se le proporcionaron indicaciones para minimizar el valgo de la extremidad inferior
durante la rehabilitación posoperatoria y no realizó ejercicios sustanciales
con la extremidad no operada.
Selección de tareas: Elegimos observar a Marie realizando un salto verticalcon caída (DVJ) de 32 cm (ver link del video en Referencias) (13). Se eligió el“

22 | Revista AKD • Marzo 2022 • Año 24 Nro. 88

Art. Revista IJSPT“

Según los hallazgos
de la evaluación,la estrategia de cargaalterada de Marie
parecía estar impulsada
principalmente por
un control motor
alterado y factorespersonales (es decir,mala preparación
psicológica).

“

salto vertical con caída porque puede ayudar a identificar a los deportistas
con un mayor riesgo de volver a lesionarse la rodilla o una segunda lesiónde LCA (14-16).
CASSS y observaciones clave: El control de Marie sobre el movimiento fue
fluido y coordinado. En el plano sagital, demostró una cantidad significativa de flexión de cadera y rodilla y una posición del tronco hacia adelante.
En los planos frontal / transversal, la cantidad de movimiento de la cadera
fue mayor en el lado izquierdo (quirúrgico). La velocidad durante la tarea
fue normal. Desde una perspectiva de simetría, Marie demostró una carga
asimétrica entre las extremidades. Específicamente, alejó su peso de la extremidad izquierda (quirúrgica). La paciente no informó síntomas durante
el salto vertical con caída. Según los objetivos de observación, la alteraciónde movimiento más significativa fue la carga asimétrica, caracterizada por
una mayor aceptación del peso en la extremidad inferior derecha (no quirúrgica).
Hipótesis y examen: Las hipótesis con respecto a esta alteración del movimiento incluyeron: 1) deterioro de la fuerza, puede haber debilidad enel cuádriceps de la extremidad quirúrgica; 2) deterioro del control motor,
comportamiento aprendido que resulta en la descarga de la extremidad
quirúrgica desde la lesión, después de la RLCA y / o durante el proceso derehabilitación, y 3) factores psicológicos que incluyen la disposición para
volver al deporte, la confianza y el miedo a volver a lesionarse . Nuestra
evaluación con un dinamómetro isocinético reveló un índice de fuerza delcuádriceps del 85% (L torque pico / peso corporal = .82 Nm / kg; R torquepico / peso corporal = .96 Nm / kg). Para determinar si las alteraciones delcontrol motor estaban contribuyendo al patrón de carga asimétrico, Marierealizó el salto vertical con caída después de recibir retroalimentación externa. La retroalimentación externa fue alcanzar (con su mano izquierda) uncono colocado a su izquierda. Marie demostró una carga más simétrica conla retroalimentación externa proporcionada. Además, la paciente completó
el cuestionario de regreso al deporte luego de una lesión de ligamento cruzado anterior, con una puntuación de 4/100. Las puntuaciones más bajas
indican menos preparación psicológica (es decir, más miedo, menos confianza, más preocupación por los riesgos de futuras lesiones de rodilla). Según los hallazgos de la evaluación, la estrategia de carga alterada de Marie
parecía estar impulsada principalmente por un control motor alterado yfactores personales (es decir, mala preparación psicológica). Un deterioro
de la fuerza (es decir, debilidad del cuádriceps) probablemente también
contribuyó a la alteración del movimiento. Una sola evaluación del salto
vertical con caída, o cualquier otra tarea de evaluación única, no nos permitió determinar si había una potencial alteración con el elemento energía.
Las pruebas posteriores de movimiento durante el salto vertical con caída
o el paso lateral con descenso podrían evaluarse después de un protocolo
de fatiga o con pruebas / movimientos repetitivos. Las pruebas repetitivas
apropiadas para Marie serían la prueba de paso lateral con descenso dedos minutos o la prueba Tuck Jump (17, 18).
Intervención dirigida: tratamiento centrado en estrategias de control motor, tales como proporcionar señales externas para promover la carga simé-Revista AKD • Marzo 2022 • Año 24 Nro. 88 | 23

Art. Revista IJSPTtrica durante varios patrones de movimiento siguiendo un paradigma deexposición gradual. La exposición gradual se utilizó para abordar la baja
preparación psicológica. También se continuó con los ejercicios de fortalecimiento de los cuádriceps.
CASO EJEMPLO 2: TENDINOPATÍA DE AQUILES EN UN CORREDOR“

El paciente tenía un
patrón de golpe delretropié simétrico
bilateralmente desdeel plano sagital, pero
aumento de la flexiónde la cadera derechaen el balanceo.

JP es un contador de 37 años que refirió un dolor de inicio insidioso en el
tendón de Aquiles derecho durante los últimos seis meses. No contaba
con historial médico significativo, pero informó dolor previo en la banda
iliotibial distal derecha hace aproximadamente dos años, que se resolvió
sin atención médica formal. JP negó cualquier otro síntoma que no fuera
el dolor del tendón de Aquiles, con un dolor perceptible por la mañana aldespertar que aumenta al caminar y correr. Su kilometraje semanal antes
de la lesión era de 15 a 20 millas por semana, pero actualmente corre decinco a siete millas por semana. JP informó dolor de 0/10 en reposo y 6/10
en el peor de los casos en la escala numérica de calificación del dolor;
obtuvo una puntuación de 67/80 en la Escala Funcional de Extremidades
Inferiores y 25/36 en el Índice de Recuperación y Lesiones Corrientes de la
Universidad de Wisconsin. No se informó ninguna imagen diagnóstica deltendón de Aquiles derecho. El paciente informó que tomaba ibuprofeno
según fuera necesario para el manejo del dolor.
Selección de tareas: su evaluación del movimiento comenzó examinando
tareas bilaterales básicas (sentadillas, estocadas) y unilaterales de las extremidades inferiores (paso lateral con descenso) para obtener una perspectiva de referencia sobre la voluntad del paciente para moverse y lacalidad del movimiento. No se observaron desviaciones importantes con
estos movimientos, por lo que se seleccionó una actividad más compleja:correr. Se realizó un análisis de video en ejecución, dado que esta era laactividad principal que causaba el dolor del paciente y para la cual estaba
limitada su participación.
CASSS y observaciones clave: utilizamos video para registrar la mecánica
de carrera en la cinta, en plano frontal y sagital. La velocidad de carrera
fue seleccionada por el paciente. Usando el marco CASSS, para el control, observamos visualmente un control relativamente bueno del tronco
y las extremidades inferiores en el plano sagital y frontal, pero la cadencia
fue baja. Observando cantidad, notamos un desplazamiento vertical excesivo en el plano frontal durante la carrera. JP demostró una velocidad
de carrera autoseleccionada con un ritmo de 7:45 min / milla. Se observaron numerosas desviaciones en la simetría desde el plano frontal, que
incluyen una mayor inclinación del tronco hacia la derecha cuando seencuentra en la posición media a la derecha, una caída pélvica excesiva
cuando está en la posición media a la derecha, y la extremidad inferiorderecha en posición de rotación externa en la postura (Figura 2). Se observó que el paciente tenía un patrón de golpe del retropié simétrico
bilateralmente desde el plano sagital, pero aumento de la flexión de lacadera derecha en el balanceo. JP informó síntomas de dolor de 4/10 enel tendón de Aquiles derecho durante la tarea.

“

24 | Revista AKD • Marzo 2022 • Año 24 Nro. 88

Art. Revista IJSPT“Para las deficiencias
de energía y control
motor, se incluyó enel tratamiento elreentrenamiento dela marcha paraaumentar la frecuencia
de pasos durante elrunning, ya que se hademostrado que latransición a una
cadencia más altada como resultado
tasas de carga verticalmás bajas durante lacarrera.

“Hipótesis y examen: Las hipótesis con respecto a las alteraciones del movimiento de este paciente incluyeron: 1) el deterioro de la fuerza puede
estar presente en la musculatura proximal de la cadera / core y los flexores plantares del tobillo derecho; 2) déficit de energía, una posible falta
de resistencia muscular en la flexión plantar del tobillo puede contribuir a
una flexión excesiva de la cadera derecha; 3) deterioro del control motor,
la baja cadencia de carrera observada puede contribuir a una tensión
excesiva en el sistema musculoesquelético (19); 4) déficit de movimiento,
el ROM de cadera y tobillo podrían limitarse contribuyendo a la rotación
externa excesiva de la extremidad inferior derecha en postura. El examen
clínico reveló debilidad de los abductores de la cadera derecha (4- / 5
derecha; 5/5 izquierda) y extensores de la cadera (4- / 5 derecha; 5/5
izquierda). En flexión plantar de tobillo de una sola pierna, JP solo pudo
completar ocho repeticiones de elevación del talón a la derecha antes deno poder continuar, en comparación con las 25 repeticiones a la izquierda. También se informó dolor en el tendón de Aquiles durante la prueba
de fuerza en flexión plantar de la derecha. Su cadencia fue de 152 pasos
por minuto, que es más baja de lo que se considera óptimo (180 pasos
por minuto) (20) y una cadencia de carrera más baja se ha asociado con una
mayor tasa de carga vertical (21), que a su vez se asoció con lesiones enlas extremidades inferiores relacionadas con el running (22, 23). El ROM decadera y la prueba de Craig no revelaron ninguna diferencia significativa
entre las extremidades inferiores, ni se encontraron diferencias entre el
ROM del tobillo izquierdo y derecho, por lo tanto, no se consideró que
un déficit de movimiento contribuyera a este caso.
JP demostró sensibilidad significativa e inflamación leve en la porción
media del tendón de Aquiles derecho. Allí se observaron el signo de arco
positivo y la prueba del Royal London Hospital. Si bien el diagnósticoanatomopatológico de la tendinopatía de Aquiles se confirmó a travésdel examen clínico, los hallazgos del análisis del movimiento guiaron el
tratamiento más allá del manejo de los síntomas.
Intervención dirigida: El tratamiento incluyó entrenamiento de fuerza parael core, abducción y extensión de cadera, junto con ejercicios excéntricosde flexión plantar del tobillo. El fortalecimiento excéntrico de la flexión
plantar del tobillo está diseñado específicamente para cargar con dolor eltendón de Aquiles con la rodilla en una posición extendida y flexionada(24)
y está respaldado por una fuerte evidencia (25). Para las deficiencias deenergía y control motor, se incluyó en el tratamiento el reentrenamientode la marcha para aumentar la frecuencia de pasos durante el running, ya
que se ha demostrado que la transición a una cadencia más alta da como
resultado tasas de carga vertical más bajas durante la carrera (26), lo quepuede beneficiar a este paciente.
El pronóstico, para que este paciente logre su objetivo de correr sin dolor, es bueno con el plan de tratamiento indicado. Sin embargo, en los
casos que no responden al tratamiento tradicional, los fisioterapeutas necesitarían considerar la sensibilización central (27-29) como una explicacióndel dolor musculoesquelético crónico. Aunque no se describen específicamente en el Modelo de 4 Elementos, los síntomas del dolor crónico

Revista AKD • Marzo 2022 • Año 24 Nro. 88 | 25

Art. Revista IJSPTse abordaron directamente a través de la educación en neurociencia deldolor y mediante la inclusión de estimulación eléctrica nociva en un intento por modular el sistema nervioso a través de la disminución de lasensibilidad al dolor (30, 31).
CASO EJEMPLO 3: SÍNDROME DE PINZAMIENTO FEMOROACETABULAREN UNA JOVEN ACTIVA

FIGURA 2. Comparación de la posturaintermedia, con visión de plano frontal,
del análisis del movimiento de la carrera
para el ejemplo de un paciente con tendinopatía de Aquiles derecha crónica.

AM es una diseñadora gráfica de 30 años que se presentó con un historial
de dos años de dolor unilateral en la cadera izquierda. Informó que era
extremadamente activa y realizaba actividad física seis veces por semana. Hacía running, yoga y entrenamiento de fuerza de alta intensidad.
AM informó que su dolor había empeorado progresivamente durante losúltimos seis meses cuando comenzó a entrenar para un maratón. Tenía
dificultad para caminar una milla sin dolor de cadera, por lo tanto, realizó
una consulta con un médico deportólogo. La evaluación radiográfica dela cadera reveló un ángulo alfa de 75 grados en la vista de Dunn modificada y un ángulo del borde central lateral de 32 grados en la vista anterior de la pelvis posterior. Se le diagnosticó síndrome de pinzamiento
femoroacetabular por morfología de la leva y se la derivó a fisioterapia (32).
Selección de tareas: se ha demostrado que una sentadilla a una sola pierna es útil para evaluar el rendimiento en personas con síndrome de pinzamiento femoroacetabular (33-35). Recientemente, también se encontró quela biomecánica de la cadera y la fuerza muscular son predictores del rendimiento deficiente de una sentadilla a una sola pierna en personas con
síndrome de pinzamiento femoroacetabular (36). Dado que AM deseaba
volver a un alto nivel de actividad, se eligió la sentadilla a una sola pierna
para evaluar su movimiento (ver link de video en Referencias) (37, 38).
CASSS y observaciones clave: utilizando el CASSS se realizó una observación visual durante una sentadilla a una sola pierna con la extremidad
involucrada y con la no afectada. Durante la sentadilla AM demostró unbuen control del movimiento en el plano sagital tanto con la extremidadinferior involucrada como con la no involucrada. El movimiento fue suave y coordinado entre los segmentos; sin embargo, hubo una reducción
notable en la cantidad de flexión de cadera y rodilla observada entre lacadera derecha e izquierda, y una caída pélvica ligeramente más contralateral durante la sentadilla con la pierna izquierda en comparación con
la derecha. La velocidad de los movimientos de sentadilla entre los lados
fue similar. Hubo una clara asimetría en la profundidad de la sentadilla
con una sola pierna entre los lados izquierdo y derecho. También demostró una menor flexión del tronco hacia adelante cuando realizó la sentadilla con la izquierda en comparación con la derecha. Síntomas: informó unnivel de dolor de 3/10 al realizar la sentadilla con la pierna izquierda, y de
0/10 al realizarla con la derecha.
Hipótesis y examen: La hipótesis clínica para las desviaciones del movimiento observadas durante la sentadilla a una sola pierna incluyó: 1) una
alteración del movimiento de la cadera que puede estar relacionada conla reproducción de síntomas secundarios a la compresión ósea en la cadera; 2) alteración del movimiento de flexión de la rodilla que puede ser

26 | Revista AKD • Marzo 2022 • Año 24 Nro. 88

Art. Revista IJSPT“La reducción de lafuerza de los músculosde la cadera es unhallazgo clínico comúnen pacientes con
síndrome depinzamiento
emoroacetabular.

“

una compensación potencialmente aprendida como parte de una estrategia para limitar la profundidad general de la sentadilla para evitar moverla cadera en rangos cercanos al fin; 3) deterioro del control motor comolo demuestra la mayor cantidad de caída pélvica contralateral y aducciónde la cadera a la izquierda en comparación con la derecha. Además, lapaciente puede exhibir 4) deficiencias en la fuerza de los músculos abductores, extensores y rotadores externos de la cadera que también podrían
limitar la capacidad de lograr la misma profundidad de sentadilla con una
sola pierna (36, 39-41).
El examen fisioterapéutico de AM reveló un patrón de dolor de signo C
en la cadera descrito como un dolor profundo, que se torna agudo de forma ocasional al ponerse en cuclillas y pivotar. La evaluación del rango demovimiento mostró una reducción de la flexión de la cadera (izquierda: 90
grados frente a la derecha: 105 grados) y rotación interna de la cadera a
90 grados de flexión de la cadera (izquierda: 8 grados frente a la derecha:
20 grados) con dolor en el rango final para ambos movimientos. El rango
de movimiento de la rodilla no estaba limitado y era simétrico al lado
no involucrado. La fuerza de los músculos de la cadera medida con un
dinamómetro manual reveló una reducción de la fuerza de la cadera de laizquierda en comparación con la derecha del orden de: 20% para la fuerzade flexión de la cadera, 19% para la rotación externa de la cadera y 16%
para la abducción de la cadera. La reducción de la fuerza de los músculosde la cadera es un hallazgo clínico común en pacientes con síndrome depinzamiento femoroacetabular (39, 42, 43). AM también mostró un signo depinzamiento anterior positivo y una prueba positiva de flexión, abducción
y rotación externa.
INTERVENCIONES ESPECÍFICAS
Las intervenciones iniciales del tratamiento de fisioterapia para esta paciente se centraron en reducir los síntomas y restaurar el movimiento dela cadera sin dolor. Los tratamientos, en la fase inicial, incluyeron técnicas
de movilización de tejidos blandos, punción seca y movilización manual
de articulaciones para ayudar a reducir el dolor, proteger la musculaturay restaurar el rango de movimiento de la cadera. Se realizaron ejerciciosde fortalecimiento de cadenas abiertas y cerradas. También se realizaron
ejercicios de reentrenamiento de movimientos específicos para ayudar amejorar las fallas biomecánicas, como una mayor caída de la pelvis contralateral durante la función de soporte de peso.
La paciente realizó 16 sesiones de fisioterapia durante 12 semanas. Sin
embargo, la fisioterapia produjo una mejoría limitada en el dolor de cadera y la actividad funcional. El marco CASSS se utilizó para evaluar lasentadilla a una sola pierna de la paciente antes del alta y hubo poco oningún cambio en las desviaciones de movimiento observadas durante la
tarea. La paciente fue derivada a un cirujano ortopédico de cadera para
una evaluación adicional, que incluyó imágenes por resonancia magnética para evaluar si había lesiones adicionales en los tejidos blandos de lacadera. Además de confirmar la morfología tipo leva (cam), la resonancia
magnética también reveló un desgarro del labrum acetabular. La paciente

Revista AKD • Marzo 2022 • Año 24 Nro. 88 | 27

Art. Revista IJSPT

se sometió a una artroscopia de cadera para abordar la morfología de laleva y reparar el desgarro del labrum acetabular.
En los ejemplos citados, el Modelo de 4 Elementos se utilizó para evaluar
el movimiento durante diferentes tareas en pacientes con tres diagnósticos clínicos comunes. Las tareas utilizadas para evaluar los movimientos
de los pacientes se seleccionaron en función de las demandas funcionalesdel paciente, pero también se consideraron el tipo de lesión y la fase decuración para garantizar la realización segura de la tarea. Las desviaciones
de movimiento identificadas se utilizaron luego para guiar el examen y el
tratamiento de cada paciente. Estos ejemplos demuestran que el Modelode 4 Elementos se puede aplicar a las condiciones clínicas que se ven
comúnmente en la práctica de la medicina ortopédica y deportiva.
RESUMENEl proceso que sustenta el Modelo de 4 Elementos puede ser aplicado
por fisioterapeutas, estudiantes y residentes a una amplia variedad depacientes. La simplicidad del modelo es intuitiva para los fisioterapeutas
con experiencia y proporciona el andamiaje necesario para desarrollar un
razonamiento clínico independiente en los novatos. El uso de un marco
y un lenguaje comunes en todos los entornos, tipos de pacientes y programas especializados mejorará la comunicación entre los profesionales
de la salud.
CONFLICTOS DE INTERÉS
Los autores no presentan ningún conflicto de intereses.
Enviado: 22 de noviembre de 2021 CST, Aceptado: 22 de noviembre de2021 CST
Este estudio fue publicado en la International Journal of Sports Physical
Therapy Vol. 17, Issue 1, 2022.
AKD le agradece a la International Federation of Sports Physical Therapy
por facilitar el material para su traducción al español y publicación.

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doi:10.2519/jospt.2020.9150
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30 | Revista AKD • Marzo 2022 • Año 24 Nro. 88

AUTOR
LIC. SEBASTIÁN ASTRADAANÁLISIS ARTÍCULO IJSPTgsastrada@gmail.com

EN BUSCA DEL RAZONAMIENTO CLÍNICO
CON BASE EN EVIDENCIA CIENTÍFICA
En la actualidad, el abordaje apoyado en la medicina basada en la evidencia,
ha tomado un rol más protagónico en nuestra práctica diaria, lo cual nos
permite tener una base sólida, a la hora de abordar un paciente, trabajar enel ámbito deportivo, entre otros.
Pero no debemos olvidar la utilización del razonamiento clínico, el cual debemos aplicar desde la lectura de un artículo hasta la aplicación de dicho
artículo a nuestra práctica, es decir, abordar desde la medicina basada enla evidencia; tomando la mejor evidencia posible, aplicar la práctica y elrazonamiento del terapeuta, y entender las preferencias del paciente y elambiente en el que trabajamos.
En el artículo de Aplicación del Modelo del Sistema de Movimiento de 4
Elementos a la Práctica y Educación de la Fisioterapia Deportiva, busca generar un sistema de evaluación y tratamiento, poniendo énfasis en brindar
herramientas a los terapeutas, para utilizar el razonamiento clínico, con baseen evidencia.
Partiendo de la evaluación de 4 cualidades para realizar cualquier tarea, sea
un deporte o una actividad de la vida diaria, Movimiento, Fuerza, Control
motor, y energía
Entendiendo que movimiento es la capacidad que tiene un tejido o articulación de ser movido, fuerza capacidad de generar movimiento y/o brindar estabilidad, control motor, siendo la capacidad de planificar, ejecutary adaptar movimientos dirigidos a objetivos de manera que sean precisos,
coordinados y eficientes. Y por último energía, como capacidad de sosteneren el tiempo el movimiento, integrando aquí diversos sistemas como el cardiovascular, respiratorio, entre otros.
Cabe destacar que la anamnesis es fundamental para plantear el abordaje,
en mi concepción, no debemos dejar de lado el contexto actual del atleta,si está o no en competencia, si es cercana o no, los factores biopsicosociales
que presenta, el historial de sus lesiones, la adherencia o no que puede tener el paciente al tipo de tratamiento que planteamos. Son datos que tienen
una gran relevancia a la hora de proponer el tratamiento. Por lo cual a lahora de la evaluación no debemos dejar este tipo de datos librados al azar,en la suma de información junto a la aplicación del Modelo del Sistema deMovimiento de 4 Elementos.
A partir del Sistema de 4 Elementos, se busca tener un criterio de evaluación, planificación objetivos y tratamiento, desde un abordaje integral, considerando tanto factores externos como internos, evaluando al deportista
tanto de forma analítica como funcional, es decir, no solo evaluar la fuerzade Cuádriceps, si no también la capacidad que tiene el Cuádriceps junto a
otros elementos de permitir de forma eficiente el descenso en una sentadilla
unipodal. 1 2

Lic. en Kinesiologia y fisioterapia Universidad Nacional de
Córdoba
Especialidad en kinesiología
deportiva Univ. Favaloro
Klgo 2do equipo Club Atlético
Huracán
Klgo staff permanente Confederación Argentina de Handball
Klgo Plantel Sup. Rugby ClubLos Matreros
Klgo Vilo Handball

Revista AKD • Marzo 2022 • Año 24 Nro. 88 | 31

Lic. Sebastián Astrada

BIBLIOGRAFIA
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narrative review and new concept British
Journal of Sports Medicine 2016;50:13091314.

Dejando de lado los Test Ortopédicos, buscando desglosar la función, en
pos de encontrar la disfunción.
El punto en común de todo esto, es la importancia de evaluar funcionalmente, teniendo en cuenta los factores que pueden desencadenar diversos
síntomas, tales como; dolor, inflamación, impotencia funcional, bloqueos, ydemás síntomas con los que llega el deportista.
Párrafo aparte merece la formación que debemos tener como terapeutas
para entender el dolor, educar al paciente en cuanto al síntoma, y las diversas causas que pueden producirlo.3
El aprendizaje basado en el Modelo de 4 Elementos, permite a los futuros
terapeutas, tener un orden a la hora de intervenir frente a un paciente/deportista.
Entendiendo por un lado los posibles desencadenantes de la disfunción, y,
por otro lado, la aplicación de evaluación - posible solución - revaluación
Esa posible resolución de la problemática de nuestro deportista llega justamente a partir de tener un inicio a la hora de evaluar, sin enceguecernos
con el síntoma, yendo a buscar el origen, para tratar la disfunción, basarme
en los posibles factores de riesgos que pudieron generar el problema, y nosolo los síntomas, tales como inflamación y/o el dolor
Un ejemplo podría ser, un deportista overhead, con dolor de hombro, mipunto de partida podría ser evaluar la movilidad, la fuerza y el control motor, previo a esto, en la anamnesis, deberíamos sumar este tipo de preguntas; la cantidad de actividad (carga) que presenta los días y semanas
previas, es decir si aumentó o disminuyó su actividad en el último tiempo,
si su descanso es el ideal, y demás factores biopsicosociales.4
Cabe destacar la importancia de evaluar a nuestros pacientes/deportistas,ya que nos permite, en principio saber dónde estamos parados, a su vez,nos permite comprender la lesión de forma global, entendiendo el concepto de los sistemas dinámicos complejos de Natalia Bittencourt, dejando en
claro, que la lesión es Multifactorial, y no tiene una relación completamente
directa, es decir, suma de factores, conlleva más probabilidades de lesión.5
Por lo cual, ya tengo un punto de inicio, ya estoy ordenado, es decir tengo
un punto de partida. Luego de la información recopilada, tanto cualitativacomo cuantitativa, puedo plantear la que creo yo como posible solución, yaquí entra el razonamiento clínico, tal como, si esto fuera un problema defuerza, ¿Cuál es la anatomía relevante para probar? ¿Cómo interactúa lafuerza con los demás factores? Resolviendo este tipo de preguntas, me vaa permitir plantear ciertas soluciones, con la posterior revaluación.
Si bien es claro que el razonamiento clínico se construye y se mejora conla práctica, fomentar desde la carrera de grado este tipo de abordaje, permite a los futuros terapeutas, contar con diversas herramientas, y lo más
importante, tener un plan a la hora de enfrentar problemáticas como, unpaciente convencional, un deportista, evaluaciones de pretemporada, entre otros.
Finalmente, el fomento del uso del razonamiento clínico, para la evaluación
global de la disfunción, debería también aplicarse, para la prevención/protección de lesiones, principalmente en ámbito deportivo, lo cual ofrecería
ideas innovadoras y aún más específicas para cada deporte.

32 | Revista AKD • Marzo 2022 • Año 24 Nro. 88

DECLARACIÓN DEL CONSENSO DE
BERNA 2022 SOBRE PREVENCIÓN,REHABILITACIÓN Y REGRESO AL
DEPORTE DE LESIONES DE HOMBRO,
PARA ATLETAS DE TODOS LOS NIVELESDE PARTICIPACIÓNAUTORESRIANE SCHWANK, PT, MSC1-3A
PAUL BLAZEY, PT4A
MARTIN ASKER, PT, PHD5,6
MERETE MØLLER, PT, PHD7,8
MARTIN HÄGGLUND, PT, PHD9SUZANNE GARD, PT, MSC10,11
CHRISTOPHER SKAZALSKI, PT,
DPT8ARTÍCULO REVISTA JOSPTSTIG HAUGSBØ ANDERSSON,
PT, PHD8

Tanto los atletas profesionales como los aficionados sufren lesiones en elhombro 7, 44, 48, 49, 78, 88. El dolor en el hombro afecta el rendimiento, el entrenamiento y la vida diaria del deportista 61, 64. Más de la mitad de los jugadores universitarios de fútbol americano de élite sufren al menos una lesión enel hombro durante su carrera 48. Las lesiones de hombro son un problemapara los atletas en deportes tan diversos como el rugby 54, béisbol 34, handball 20, clavados 73, waterpolo 73 y kayak 41.
Sin embargo, falta evidencia de calidad para guiar a los profesionales dela salud, atletas y entrenadores en el manejo del riesgo de lesiones en elhombro o el regreso al deporte (RD) después de una lesión. La ausencia
de evidencia de calidad dificulta la elaboración de guías de práctica clínica.
Las declaraciones de consenso anteriores se han centrado en patologías
específicas del hombro 4, 31, 60, 89 y la escápula 50. Sin embargo, quedan preguntas:• ¿Qué ejercicios son los más apropiados para la prevención primaria delesiones de hombro en atletas?
• ¿La detección de debilidad muscular, como la pérdida de fuerza derotación en el hombro, tiene valor para los deportistas?

IAN HORSLEY, PT, PHD12
ROD WHITELEY, PT, PHD13,14
ANN M. COOLS, PT, PHD15
MARIO BIZZINI, PT, PHD16
CLARE L. ARDERN, PT, PHD17-19

EN NOMBRE DEL GRUPO DE

CONSENSO SOBRE EL HOMBRODEL DEPORTISTA B

Ariane Schwank y Paul Blazey son co-primeros autores ya que han contribuido en igual medida a esta declaración. bLa lista de todos los que
aceptaron participar como parte del Athlete Shoulder Consensus Group se encuentra en Acknowledgments. 1MOVement ANTwerp ResearchGroup, Department of Rehabilitation Sciences and Physiotherapy, University of Antwerp, Antwerp, Belgium. 2Institute for Therapy and Rehabilitation, Kantonsspital Winterthur, Winterthur, Switzerland. 3Pain in Motion International Research Group, Brussels, Belgium. 4Department of
Physiotherapy, Faculty of Medicine, University of British Columbia, Vancouver, Canada. 5Handball Research Group, Musculoskeletal and Sports
Injury Epidemiology Center, Department of Health Promoting Science, Sophiahemmet University, Stockholm, Sweden. 6Scandinavian Collegeof Naprapathic Manual Medicine, Stockholm, Sweden. 7Department of Sports Science and Clinical Biomechanics, University of Southern Denmark, Odense, Denmark. 8Oslo Sports Trauma Research Center, Department of Sports Medicine, Norwegian School of Sport Sciences, Oslo,
Norway. 9Sport Without Injury Program, Unit for Physical Therapy, Department of Health, Medicine and Caring Sciences, Linköping University,
Linköping, Sweden. 10SportAdo Center, Department of Woman-Mother-Child, Lausanne University Hospital, Lausanne, Switzerland. 11Physiotherapy, University of Applied Sciences of Western Switzerland, Geneva, Switzerland. 12English Institute of Sport, Sheffield Hallam University,
Sheffield, United Kingdom. 13Rehabilitation Department, Aspetar Orthopaedic and Sports Medicine Hospital, Doha, Qatar. 14School of Human Movement and Nutrition Sciences, The University of Queensland, Brisbane, Australia. 15Department of Rehabilitation Sciences and Physiotherapy, Faculty of Medicine and Health Sciences, Ghent University, Ghent, Belgium. 16Human Performance Lab, Schulthess Klinik, Zürich,
Switzerland. 17Musculoskeletal and Sports Injury Epidemiology Center, Department of Health Promoting Science, Sophiahemmet University,
Stockholm, Sweden. 18La Trobe Sport and Exercise Medicine Research Centre, La Trobe University, Bundoora, Australia. 19Department of
Family Practice, Faculty of Medicine, University of British Columbia, Vancouver, Canada. Paul Blazey es el Editor de Redes Sociales de JOSPT yel Dr Ardern es el Editor en Jefe de JOSPT. Los autores certifican que no poseen afiliaciones y ni participación financiera en ninguna organización o entidad con un interés financiero directo en el tema o los materiales discutidos en el artículo. Dirección de correspondencia para Ariane
Schwank, Kantonsspital Winterthur, Institute for Therapy and Rehabilitation, Brauerstrasse 15, Winterthur 8401 Switzerland. E-mail: ariane.
schwank@student.uantwerpen.be Copyright ©2022 JOSPT®, Inc

Revista AKD • Marzo 2022 • Año 24 Nro. 88 | 33

Art. Revista Jospt

•
•
•

“

Hay una ausencia deevidencia de altacalidad para apoyarlas decisiones derehabilitación yregreso al deporte
después de lesiones
de hombro endeportistas.

¿Qué medidas de manejo de la carga son relevantes para el deportista
con lesión en el hombro?
¿Cuál es la mejor práctica de rehabilitación para el deportista con lesión en el hombro?
¿Qué criterios deben guiar la decisión de calidad para el RD?

La Sportfisio Swiss (Swiss Sports Physiotherapy Association), con el apoyodel Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy (JOSPT), convocarona un grupo de consenso para sintetizar evidencias y establecer las mejores prácticas en prevención de lesiones de hombro, rehabilitación y RD.
El cometido del grupo era desarrollar un marco basado en principios paraguiar a las personas que contribuyen al manejo de lesiones de hombro
en diferentes deportes. El marco cubre 4 conceptos clave: (1) manejo delriesgo de lesiones, (2) manejo y progresión de la carga, (3) rehabilitación, y(4) regreso al deporte.
SINOPSIS
Hay una ausencia de evidencia de alta calidad para apoyar las decisiones
de rehabilitación y regreso al deporte después de lesiones de hombro
en deportistas. El Grupo de Consenso de Hombro de Atletas se convocó
para liderar un proceso de consenso que tenía como objetivo producir
una guía de mejores prácticas para fisioterapeutas, deportistas y entrenadores para el manejo de lesiones de hombro en el deporte. Desarrollamos
el consenso a través de un proceso Delphi de 2 rondas (que involucró amás de 40 expertos en contenido y métodos) y una reunión presencial.
Esta declaración de consenso brinda orientación con respecto a la gestión de la carga y el riesgo, apoyando la rehabilitación del hombro delatleta y la toma de decisiones durante el proceso de regreso al deporte.
Esta declaración está diseñada para ofrecer a los fisioterapeutas la flexibilidad de aplicar enfoques basados en principios para gestionar el proceso
de RD dentro de una variedad de entornos deportivos. Los principios yel consenso de los expertos que trabajan en múltiples deportes pueden
proporcionar una plantilla para desarrollar orientación adicional específica para el deporte en el futuro. J Orthop Sports Phys Ther 2022;52(1):1128. doi:10.2519/jospt.2022.10952“

PALABRAS CLAVE
Declaración de consenso; Rehabilitación; Regreso al deporte; Lesión dehombro.
MÉTODOS
Esta declaración sigue los principios esbozados en el consenso de Bernade 2016 sobre RD 5. La declaración original contiene definiciones y principios fundamentales que sustentan el regreso al deporte para los atletas,
invitamos al lector a revisar dicho Consenso. En línea con las recomendaciones del Consenso de Berna desarrollamos nuestro marco a través de lalente del regreso al deporte como un continuo, en paralelo con la rehabilitación 5.

34 | Revista AKD • Marzo 2022 • Año 24 Nro. 88

Art. Revista Jospt“

Esta declaración
está diseñada para
ofrecer a losfisioterapeutas laflexibilidad de aplicar
enfoques basados
en principios para
gestionar el proceso
de RD dentro de una
variedad de entornos
deportivos.

“

Proceso de consenso
Empleamos un proceso Delphi modificado porque (1) el enfoque permitía el anonimato y (2) nos permitió incluir un grupo numeroso de expertos internacionales 65. Nos propusimos trabajar en un acuerdo sin forzar el
consenso. Por lo tanto, especificamos previamente el número de rondas
requeridas por consenso. Esta es una parte normal de un proceso de consenso y permite que surjan diferencias importantes en la atención clínica 27.
Modificamos el proceso estándar de Delphi (FIGURA 1) para abarcar unproceso de 2 pasos: primero, llevamos a cabo y completamos 2 rondas deuna encuesta Delphi online, donde establecimos áreas de consenso, no
consenso (los expertos tienen respuestas mixtas) y disidencias (todos los
expertos están en desacuerdo por consenso con una declaración). Segundo, un grupo más pequeño de expertos internacionales (que había participado en el proceso Delphi) participó en una reunión presencial para discutir, elaborar y proporcionar más orientación sobre temas de no consenso.
Todos los expertos de dicha reunión presencial fueron oradores invitados
en el simposio “Shoulder & Sports” organizado por Sportfisio Swiss.
La reunión presencial se llevó a cabo el 21 de noviembre de 2019 en Berna,
Suiza, un día antes del simposio. Miembros de la reunión participaron en
una discusión de 6 horas, presidida por organizadores del comité de consenso (A.S., P.B. y C.L.A.) y también organizado por Sportfisio Swiss. Los
expertos de la reunión presencial recibieron información sobre los puntos
de consenso, no consenso y disidencia después de la ronda 2 de Delphi(encuesta online). La discusión se centró sobre la cristalización del acuerdo
de la encuesta Delphi y la aparición de áreas adicionales de no consenso adestacar para futuras investigaciones. No hubo votación formal en esa reunión y todos los puntos de consenso, a menos que se indique lo contrario,
se formaron a partir de la encuesta Delphi ampliada.
Para el proceso Delphi (las 2 encuestas online) fueron invitados expertos reconocidos por su excelencia clínica y/o de investigación en patologías delhombro en deportistas. Hay diferentes enfoques para el reclutamiento departicipantes a los paneles Delphi y no existe acuerdo sobre qué método
es el mejor 13. Nuestro objetivo era equilibrar la investigación y la experiencia clínica, sexo, nacionalidad y representación profesional. Identificamos y contactamos a personas con un perfil clínico y/o de investigación (esdecir, aquellos que habían publicado en revistas científicas revisadas porpares sobre temas relacionados con la lesión del hombro en atletas o presentado en conferencias sobre medicina deportiva/rehabilitación deportiva temas relacionados con lesiones de hombro en atletas); elaboramos
una larga lista de participantes potenciales, luego consultamos a líderes deorganizaciones profesionales de fisioterapia deportiva para que realizaran
sus aportes y comentarios sobre nuestra lista. A continuación, nos pusimos
en contacto con todas las personas de la lista y los invitamos a participar.
Las invitaciones se enviaron por correo electrónico, con información que
detallaba el propósito, el compromiso requerido por parte de los participantes y los beneficios de la participación (se puede proporcionar una
copia, previa solicitud al autor principal). Si alguien declinó su participación
le solicitamos que nominara al menos a una persona a la cual le propusiéramos sumarse al proyecto.

Revista AKD • Marzo 2022 • Año 24 Nro. 88 | 35

Art. Revista Jospt

Los participantes de la reunión presencial fueron seleccionados por el comité organizador de conferencias de Sportfisio Swiss como oradores parala conferencia de 2019.
DiseñoRevisar la literatura relevante y diseñar
el cuestionario Delphi/declaraciones

Reclutamiento

Identificar grupos clave de usuarios
finales para participar en el proceso
Delphi (n = 44)

Delphi 1

Enviar invitaciones de la ronda 1 deDelphi (n = 44) y cuestionarios (n = 42
devueltos)

CotejoDelphi 2

Cotejar los resultados de la ronda 1 deDelphi. Formular nuevas declaraciones
basadas en temas adicionales y feedback de la ronda 1

Enviar invitaciones para la ronda 2 deDelphi 2 (n = 39) y cuestionarios (n =32 devueltos)“

Se incluyeron pararevisión los artículosque mencionaban
la prevención,
rehabilitación oel tratamiento delas lesiones dehombro en atletas.

Reunirse

Mover hacia adelante los temas que nollegaron a un consenso, para discutirlos
en persona con expertos (n = 10)

FIGURA 1. Diagrama de flujo que representa el proceso Delphi modificado.

Para obtener la información requerida para construir las declaraciones, incluidas en la primera ronda de Delphi, revisamos la evidencia para el manejo de las lesiones de hombro en atletas de todas las edades y niveles departicipación. Se realizaron búsquedas en bases de datos (Embase, MEDLINE, SPORT-Discus, Cochrane Database of Systematic Reviews y CochraneCentral Register of Controlled Trials) y literatura no convencional (Google
Scholar, hasta julio de 2019). Los artículos fueron extraídos y revisados por
los organizadores del comité de consenso (A.S., P.B. y C.L.A.), priorizando lasrevisiones sistemáticas, las guías de práctica clínica y la investigación original(en ese orden). Los términos de búsqueda fueron deliberadamente amplios,
utilizando "'hombro' Y 'regreso al deporte O juego O actividad'". Se incluyeron para revisión los artículos que mencionaban la prevención, rehabilitacióno el tratamiento de las lesiones de hombro en atletas. Se excluyeron los artículos que no mencionaban la prevención o el tratamiento de las lesiones dehombro en un contexto deportivo y los artículos centrados únicamente en el
tratamiento quirúrgico de las lesiones de hombro en atletas.

“

Diseño y revisión de las declaraciones Delphi para cada ronda
Utilizamos el análisis temático para identificar temas clave de la búsqueda bibliográfica. Luego, los temas informaron las declaraciones específi-

36 | Revista AKD • Marzo 2022 • Año 24 Nro. 88

Art. Revista Jospt“

Hay una amplia
variedad deexigencias en elhombro deportivo.

“

cas que construimos para el cuestionario Delphi (archivo complementario).
Había una necesidad de declaraciones separadas debido a las diferentes
demandas sobre el hombro según los diferentes deportes. Por lo tanto,
creamos 2 grupos separados de preguntas enfocados en (1) atletas en deportes de lanzamiento o por encima de la cabeza y (2) atletas en deportes
de colisión. El cuestionario fue dirigido por un investigador clínico experimentado (M.B.).
La Ronda 1 del proceso Delphi tenía 54 preguntas enfocadas en:• Factores de riesgo y reducción del riesgo de lesiones• Carga de entrenamiento• Rehabilitación y manejo de la escápula• El manguito rotador, postluxación de hombro o inestabilidad general• Rehabilitación y progresión específicas del deporte• Criterios de regreso al deporte
Para determinar si hubo acuerdo de consenso con una declaración, utilizamos una escala de 11 puntos (0-10), con una calificación promedio (media)
entre los expertos de 7 de 10 establecida como umbral pa ra el consenso.
Luego de analizar los comentarios proporcionados por los participantes,
después de la ronda 1, desarrollamos preguntas adicionales para la ronda
2 y las agregamos a las preguntas que no lograron consenso en la ronda 1.
La ronda 2 comprendió 25 preguntas; participaron 39 expertos. Consulteel archivo complementario para obtener estadísticas detalladas del número de encuestados y expertos incluidos en todas las rondas de Delphi y elencuentro presencial.
Terminología y estructura de la Declaración de Consenso 2022
Hay una amplia variedad de exigencias en el hombro deportivo. Para dar
cuenta de estas demandas, consideramos el tipo de deporte: por encima de la altura del hombro, con o sin lanzamiento; por debajo de la altura de los hombros, con o sin lanzamiento; y cadena inversa. Un deportede cadena inversa es aquel en el que las extremidades superiores actúan
principalmente como punto de contacto con el entorno o la superficie dejuego, directa o indirectamente (p. ej., escalar o remar). También tomamos
en cuenta si los deportes involucraban contacto o “colisión” (FIGURA 2).
Pretendemos que el contenido de esta declaración de consenso se apliquea todos los deportes y a todos los atletas. El consenso se presenta en 4
secciones principales: (1) manejo del riesgo de lesiones, (2) manejo y carga
progresiva, (3) rehabilitación de lesiones de hombro y (4) evidencia para
informar las decisiones del regreso al deporte.
Describimos y destacamos los puntos de consenso o desacuerdo de laronda Delphi 1, la ronda Delphi 2 y la reunión presencial en cada sección.
Todos los "puntos de consenso" a lo largo de la declaración se derivaron
de la encuesta Delphi ampliada.
SECCIÓN 1
Más vale prevenir que curar: gestión del riesgo de lesiones en atletas cono sin antecedentes de lesiones en el hombro
Los enfoques para la prevención de lesiones varían drásticamente entre

Revista AKD • Marzo 2022 • Año 24 Nro. 88 | 37

Art. Revista Jospt“

Conocer losfactores de riesgo
de lesiones ofrece
un respaldo
al manejo exitoso
de las lesiones
de hombro enel deporte.

deportes y lesiones. La prevención de lesiones adicionales después de un
traumatismo agudo (por ej., dislocación) diferirá del enfoque para prevenir
una lesión por uso excesivo. Por lo tanto, hemos intentado esbozar principios en lugar de prescribir una "receta". Hay una superposición inevitableentre la prevención de lesiones primarias y secundarias. La aplicación delos principios de prevención de lesiones en la práctica puede ayudar a guiara los fisioterapeutas y entrenadores sobre los riesgos de mayor prioridad,
como la necesidad de abordar los factores de carga de entrenamiento luego de una lesión por sobreuso versus la necesidad de abordar un retorno
progresivo a las colisiones después de una dislocación glenohumeral en un
deporte de contacto. En esta sección también abordamos los programas
de detección previa a la lesión y prevención de lesiones en el hombro y su
implementación.
Por lo tanto, esta sección sobre el manejo del riesgo de lesión de hombro
consta de 4 subsecciones: (1) lo que se sabe y lo que se desconoce sobre
los factores de riesgo de lesión de hombro en deportistas; (2) examinar elhombro del atleta; (3) gestionar el riesgo de lesiones con programas deejercicios de prevención primaria y secundaria; y (4) implementar programas de ejercicios para la prevención de lesiones.
Lo que se sabe y lo que se desconoce acerca de los factores de riesgo delesiones de hombro en deportistas
Conocer los factores de riesgo de lesiones ofrece un respaldo al manejo
exitoso de las lesiones de hombro en el deporte 23, 35. Se han realizado intentos para determinar los factores de riesgo específicos en deportes comoel handball 8, y para predecir quién podría sufrir una nueva lesión despuésde un traumatismo agudo como una luxación 67. Los resultados son contradictorios, y una crítica consistente es que dichos estudios, con demasiada
frecuencia, basan su riesgo de lesión en una sola medición por temporada (predominantemente en la pretemporada), lo que ignora la naturaleza
compleja y cambiante del riesgo de lesiones 7, 52, 66, 94.
A pesar de estos conflictos, se han propuesto algunos factores de riesgo
modificables. Estos incluyen la pérdida (reducción) del rango de movimiento (ROM), el desequilibrio de la fuerza de rotación, la debilidad muscular encomparación con los valores normativos individuales o grupales, los cambios en la carga (las medidas específicas del hombro y del deporte varían),la posición del jugador, el nivel de participación (profesional versus amateur), una historia previa de dolor en el hombro y factores psicosociales 7, 8,
62, 67. El rol de la carga es muy debatido y se considera que juega un papel
importante cuando se trata de lesiones por sobreuso (por ej., en el brazode lanzamiento) 62, 92 y en deportes de contacto, donde las dislocaciones dehombro son comunes 67.
Todos los factores de riesgo potenciales deben discutirse en un marco
de toma de decisiones compartido que involucre a deportistas, entrenadores y fisioterapeutas para identificar los factores de riesgo de lesiones
más relevantes para el atleta y decidir si se justifican las estrategias demitigación 28.

“

38 | Revista AKD • Marzo 2022 • Año 24 Nro. 88

Art. Revista Jospt

VolleyWater
polo

Lacrosse

FútbolAustraliano

Contacto
Colisión

Hockeysobre hielo

FloorballJudo

Curlingn/Sin lanzamiento

Javalina

Arquero deFútbolFútbolAmericanoJA

Tiro con
Arco

Rugby

bro CoCricketBasketball

FubtolAmericanoHandball

Tenis demesa

hom

la alturadSquashLanzadoren Béisbol

Bádminton

Golf

de l

Por encima deTenis

Béisbol

Por
de
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n
la

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mb
ro

Detección del hombro del atleta
Hay una ausencia de evidencia que apoye el cribado con el fin de predecir
qué atletas sufrirán una lesión en el hombro 52, 94. Sin embargo, esta detección puede ayudar a los fisioterapeutas a identificar y abordar problemas
preexistentes para ayudar a los deportistas a regresar al deporte luego deuna lesión en el hombro o para facilitar mejoras en el rendimiento.
La eficacia de la detección sigue sin ser concluyente 10, 72. Casi la mitad delgrupo Delphi recomendó la detección de Diskinesia escapular, mientras
que la otra mitad se opuso.

Hockey sobre
céspedBuceo

Escalada
Natación
Gimnasia

Kayak

Esquí de
fondo

Remo

Cadena inversa
FIGURA 2. Representación de las demandas de los diferentes deportes, según su
grado de contacto, si requieren jugar por encima o por debajo del hombro, y demandas en cadena inversa. El tamaño de cada círculo refleja la carga relativa delesiones en el hombro en cada deporte. Algunos deportes implican demandas deposición específicas, representadas en cursiva (p. ej., el jugador de ataque de fútbol
americano, que experimenta una mayor demanda y sufre una mayor incidencia delesiones en el hombro en comparación con los que juegan en otras posiciones en
ese deporte). Abreviaturas: A, arquero; JA, jugador de ataque.

La detección de factores de riesgo implica desafíos al interpretar los resultados de la prueba. No se pueden recomendar de manera confiablepruebas o baterías de pruebas para respaldar un proceso de detección
primario (antes de la lesión) o secundario (después de la lesión). Dado que

Revista AKD • Marzo 2022 • Año 24 Nro. 88 | 39

Art. Revista Jospt“

La utilidad y lafrecuencia
recomendada decualquier procesode detección defactores de riesgodel hombro, tantoantes como despuésde la lesión, requieren
más investigación.

la literatura y el grupo Delphi permanecieron divididos, los expertos de lareunión presencial sugirieron que se puede realizar una evaluación musculoesquelética genérica del hombro (es decir, no específica para lesiones e
incorporando una combinación de ROM, fuerza, potencia y otras medidas
estandarizadas tales como relaciones de rotación interna [RI]/rotación externa [RE] específicas del deporte). Esto podría incluir una evaluación de la
función del hombro durante toda la temporada, con la frecuencia que seestablecerá para cada deporte individual y posición del jugador (nivel deriesgo). Sin embargo, la utilidad y la frecuencia recomendada de cualquierproceso de detección de factores de riesgo del hombro, tanto antes como
después de la lesión, requieren más investigación.
La información recopilada durante el proceso de selección (por ej., niveles
de fuerza previos a la lesión) puede ayudar a clarificar las decisiones de RD,que se analizarán más adelante en la sección “regreso al deporte” de esta
declaración.
Gestión del riesgo de lesiones con programas de ejercicio de prevención
primaria y secundaria
La prevención primaria debe ser el foco de todos los programas y debe comenzar desde una edad temprana (es decir, en los deportistas jóvenes). La
alta prevalencia y persistencia de problemas de hombro en atletas de élite
adolescentes y senior subrayan la necesidad de centrarse en la prevención
primaria en el deporte juvenil para establecer prácticas de por vida paramantener una función saludable del hombro 79, 98. Los programas de ejercicios estructurados y de talla única parecen reducir el riesgo de lesiones
en el hombro en los atletas de handball 79 y deben ser estudiados en otras
poblaciones deportivas para sacar conclusiones firmes.
Los programas de ejercicios de prevención secundaria pueden comenzar
inmediatamente después de una lesión en el hombro o pueden centrarse
más a medida que el atleta progresa hacia el regreso a la participación, el
deporte o el alto rendimiento.
Los programas de prevención de lesiones (primarios y secundarios) tienen
un bajo riesgo de daño, su implementación es mínimamente intrusiva (porej., incluyen ejercicios en la entrada en calor) y ofrecen posibles efectos
preventivos para todos los atletas. El grupo Delphi acordó en que todos
los deportistas deben recibir programas de ejercicios para la prevención delesiones, independientemente de si tienen o no antecedentes de lesiones
en el hombro. Según los recursos disponibles y el entorno deportivo (porej., deporte profesional versus juvenil), puede ser apropiado dedicar un
esfuerzo preventivo adicional a los deportistas identificados con un mayor
riesgo de lesión (por ej., atletas que comienzan la temporada con dolor dehombro, con déficit de fuerza muscular, o que juegan en una posición dealto riesgo como el lanzador en béisbol).

“

Punto de consenso
Los programas/ejercicios de prevención de lesiones son apropiados paraprescribir a deportistas de todos los niveles con el fin de prevenir lesiones
en el hombro.

40 | Revista AKD • Marzo 2022 • Año 24 Nro. 88

Art. Revista Jospt

Los componentes fundamentales de los programas de ejercicio para controlar el riesgo de lesiones en el hombro en los deportes por encima de lacabeza y de contacto/colisión se describen en la TABLA 1. Los principios
se pueden extrapolar a otros casos, con la advertencia de que se deben
evitar los enfoques "estilo receta". Cada caso debe tomarse por su propio
mérito, y las recomendaciones deben adaptarse al individuo y al contexto
deportivo en el que se intenta el RD. La TABLA 2 brinda un ejemplo de unpotencial programa de prevención en deportistas que lanzan por encima
de la cabeza, que consta de 3 ejercicios que se enfocan en variables importantes tales como el ROM de hombro, la capacidad pliométrica y la cadena
cinética.
Implementación de programas de ejercicio para la prevención de lesiones
Si bien los programas de ejercicios para la prevención de lesiones funcionan en condiciones controladas (eficacia), la evidencia de la efectividad (silos programas funcionan en el entorno deportivo del mundo real) sigue
siendo esquiva 2, 35. El grupo Delphi estuvo de acuerdo en que la reduccióndel riesgo se puede lograr cuando los programas de ejercicio se realizan
dos veces por semana (dosis mínima). Los programas de prevención efectivos deben apoyar la educación de entrenadores y deportistas, abordar
barreras conocidas como la falta de cumplimiento/adhesión 9, 11, 68 y mejorar
las actitudes y la autoeficacia de los atletas individuales hacia la participación en programas de prevención de lesiones 36, 57, 85, 86. La implementaciónde programas de prevención también tiene el potencial de mejorar el rendimiento deportivo (por ej., la velocidad de lanzamiento) 3, 70.

TABLA 1COMPONENTES RECOMENDADOS EN LA REUNIÓN PRESENCIAL DE EXPERTOS, PARA LOS PROGRAMAS DE EJERCICIOSPARA CONTROLAR EL RIESGO DE LESIONES DE HOMBRO EN LOS DEPORTES POR ENCIMA DE LA CABEZA
PRINCIPIOS GENERALESOBJETIVOS DEL EJERCICIO• Los ejercicios deben realizarse en posiciones específicas deldeporte.

• Desequilibrios del manguito rotador, con enfoque en la fuerza de rotación externa a través del rango de movimiento.

• Los ejercicios deben cubrir múltiples articulaciones (es decir,
involucrar la cadena cinética)• Fuerza de la cintura escapular a través del rango de movimiento.

• Los programas deben requerir un equipamiento mínimo

• Función dinámica del tronco/capacidad específica para eldeporte.

• Los programas deben involucrar un elemento competitivo,
idealmente con socios donde el deporte se basa en equipos.
• Los programas deben implementarse al menos 2 veces por
semana y pueden formar parte de la rutina de calentamiento
antes del entrenamiento o el partido y parte del entrenamiento
de resistencia.

• Control de la desaceleración excéntrica del brazo (por ej.,rotación externa en 90° de abducción).

• Los programas no deben tomar más de 10 a 15 minutos en
total, 5 minutos de los cuales pueden enfocarse en actividades
específicas del hombro.

Revista AKD • Marzo 2022 • Año 24 Nro. 88 | 41

Art. Revista Jospt

TABLA 2EJEMPLO DE UN PROGRAMA DE EJERCICIOS DE PREVENCIÓN EN DEPORTISTAS DE LANZAMIENTO SOBRE LA CABEZA,DERIVADO DEL GRUPO DE AUTORÍAOBJETIVO

EJERCICIOVIDEO A

Rango de movimiento/control motor

Rotación externa por abducción

VIDEO 1

Pliometría

Soltar y atrapar en 90° de abducciónde hombro

VIDEO 2

Cadena cinética abierta/cerrada

Ejercicios de prueba de equilibrio en Yo versiones adaptadas

VIDEO 3a Los videos se pueden ver en www.jospt.org/doi/10.2519/jospt.2022.10952

Punto de consenso
Planifique implementar programas de prevención de lesiones al menos dos
veces por semana a nivel de equipo para garantizar que todos los deportistas reciban la dosis mínima.

“

El equilibrio entre
la capacidad y la
carga juega un
papel importanteen la gestión delriesgo de lesiones,
rehabilitación,
regreso al deporte
y mejora delrendimiento.

SECCIÓN 2
Manejo de la carga específica del hombro en deportistas
Las estrategias para monitorear la carga específica del hombro en deportistas que realizan lanzamientos por encima de la cabeza carecen de confiabilidad y validez, lo que lleva a que se desarrollen nuevas tecnologías 12.
Las cargas específicas del hombro varían con la cantidad de lanzamientos,
la posición de juego, el tipo de entrenamiento y la intensidad del entrenamiento. Alta exposición general a la carga específica del hombro demás de 16 horas por semana 55 (por ej., lanzamientos de alta velocidad
en el béisbol) y gran incremento semanal en la carga de entrenamiento
y/o partido (aumento superior al 60% en comparación con el promedio delas 4 semanas anteriores) se asocian con una mayor tasa de lesiones en elhombro 55, 98.
Punto de consenso
El equilibrio entre la capacidad y la carga juega un papel importante en lagestión del riesgo de lesiones, rehabilitación, regreso al deporte y mejora
del rendimiento.
Las recomendaciones basadas en el total de horas de exposición deportiva
no tienen en cuenta las grandes variaciones en la carga interna (por ej., elestrés relativo biológico, fisiológico o psicológico, que sufre un atleta durante el entrenamiento y la competencia) entre sesiones de entrenamientode igual duración. Medir la carga con precisión puede requerir múltiples
medidas de carga externas (por ej., cualquier estímulo externo aplicado aldeportista, como vueltas nadadas en la piscina, bolas lanzadas en cricket,“

42 | Revista AKD • Marzo 2022 • Año 24 Nro. 88

Art. Revista Josptetc.) y/o internas. No confíe en el tiempo de juego o la distancia recorrida
como única medida 59, 69. Las investigaciones aún no son claras sobre qué
medir y cómo medirlo, en particular para la carga interna en el deporte 92.
No hubo consenso sobre qué tipo de carga (interna o externa) era más
importante para el manejo de riesgos o lesiones en el hombro.

“

No hubo consenso
sobre qué tipo decarga (interna o externa)
era más importantepara el manejo deriesgos o lesiones
en el hombro.

“

Punto de consenso
Para obtener estimaciones de la carga aplicada, las medidas deben incluir
el número de repeticiones (por ej., lanzamientos), la magnitud de la carga
aplicada por repetición (por ej., velocidad de lanzamiento) y la distribución
de la carga sobre las estructuras de tejido aplicadas por repetición (por ej.,
tipo de lanzamiento).
La practicidad de recopilar medidas de carga externa varía entre los deportes. Por ejemplo, contar el número de lanzamientos y medir la velocidad
de lanzamiento de cada jugador son prácticas razonables en el béisbol,
pero pueden no ser posibles en el handball debido a la naturaleza caótica
del juego.
Los expertos en la reunión presencial sugirieron que una opción para capturar la carga interna sería hacer que los atletas califiquen su sesión o latasa de esfuerzo percibido (RPE, rate of perceived exertion) específica delhombro después de una sesión/partido 58. Los ejemplos prácticos incluyen
preguntar al deportista lanzador: "En una escala del 0 al 10, ¿qué tan fuerte (esfuerzo) fue esta sesión en su brazo de lanzamiento?" o preguntarle a
un nadador: "En una escala del 0 al 10, ¿qué tan fuerte (esfuerzo) fue esta
sesión para sus hombros?" Para el atleta juvenil, el fisioterapeuta puede
hacer la misma pregunta semanalmente en lugar de después de cada sesión; por ejemplo, "¿Qué tan difícil (esfuerzo) fue la semana reciente paratu brazo lanzador? Para apoyar la educación y calibración del atleta con laescala RPE, se puede usar la escala RPE modificada de Borg (siendo 0 ningún esfuerzo y 10 el esfuerzo máximo imaginable). Hasta la fecha, no estáclaro qué tan bien representa el RPE específico del hombro la construcción
psicofisiológica del esfuerzo percibido: fatiga, pesadez y malestar 43. El RPEde la sesión está fuertemente correlacionado con las medidas de la zonade frecuencia cardíaca sumadas en atletas de fútbol juvenil, rugby y hockey
sobre césped 81. Sin embargo, el RPE, el RPE de la sesión o el RPE específico del hombro pueden ser moderados por factores como la forma deentrenamiento. Por ejemplo, el RPE puede aumentar en deportistas que
incluyen colisiones en el entrenamiento en comparación con aquellos que
corren a la misma velocidad sin contacto físico 58. La combinación de RPE
con la escala de Clasificación de Fatiga 91 puede ayudar a captar una estimación más cercana del esfuerzo percibido 43.
En general, ambas métricas (RPE de la sesión y RPE específico del hombro)
pueden ayudar a identificar a los atletas que luchan por mantener altos niveles de entrenamiento, ya que capturan la respuesta subjetiva al estímulo
fisiológico.
Cuando los recursos lo permiten, por ejemplo cuando un equipo tiene
acceso a científicos que trabajan con datos o cuando los deportistas pueden autocontrolarse mediante cuestionarios, se puede realizar un control
diario.

Revista AKD • Marzo 2022 • Año 24 Nro. 88 | 43

Art. Revista Jospt

TABLA 3
MEDIDAS PARA MONITOREAR LA CARGA DE TRABAJO EN DIFERENTES POBLACIONES DE DEPORTISTASEJEMPLO DE S
EGUIMIENTO DE LA
CARGA DE TRABAJOATLETAS JÓVENES

ATLETAS ADULTOS AATLETAS PROFESIONALES B

Deportes por
encima de lacabeza• RPE específico para elhombro• Sesión RPE• Seguimiento por GPS• RPE específico del hombro• Número de brazadas en natación/waterpolo• Evaluación de la fuerza(por ej., pruebas de resistencia y potencia usando
HHD u otro equipo)• Mediciones de recuperación
clínica (por ej., muestra desangre)• Conteo de lanzamientos o de servicios en
béisbol, sóftbol, cricket y tenis• Número de vueltas en
natación/waterpolo• Número de sesiones
de entrenamientoy partidos (u horas)
jugados

Deportes decontacto• Preguntas o cuestionarios de bienestar (por ej.,
sueño, estrés, recuperación)• RPE específico delhombro• Sesión RPE• Número de sesiones
de entrenamiento ypartidos (u horas) en
deportes de equipodel hombro• Número de tackles/
frenos por entrenamiento en rugby,
hockey sobre hielo ylacrosse• NRS de dolor específico• Preguntas o cuestionarios de bienestar (por ej.,
sueño, estrés, recuperación)• Evaluación de la fuerza (porej., análisis de la tasa de desarrollo de la fuerza)• Velocidad de lanzamiento• Seguimiento por GPS• Número de tackles• Mediciones de recuperación
clínica (por ej., muestra desangre)• Evaluación de la fuerza• Velocidad de lanzamiento
ad moAbreviaturas: GPS (global positioning system/ sistema de posicionamiento global); HHD (handheld dynamometry/ dinamometría manual); NRS (numeric rating scale/escala de calificación numérica); RPE (rate of perceived exertion/ tasa deesfuerzo percibido)aAdemás de los deportistas juveniles.
b
Además de deportistas adultos.

Punto de consenso
Supervise la carga (carga total del deportista y específica del hombro) al
menos una vez por semana, con la recopilación de datos realizada tanto
por el rendimiento del equipo como por los atletas individuales.
Ejemplo de cómo la fuerza de referencia afecta la capacidad de carga
Un estudio de 679 deportistas de handball de 31 semanas de duración,
evaluó la fuerza inicial y de mitad de temporada y el control escapular.
Los jugadores con fuerza de rotación externa (RE) reducida o diskinesia

44 | Revista AKD • Marzo 2022 • Año 24 Nro. 88

Art. Revista Jospt

SECCIÓN 3
Camino a la recuperación: principios clave para la rehabilitaciónde calidad después de una lesión de hombro en deportistas
Los fisioterapeutas deben considerar los factores específicos del deportista, y del deporte, al diseñar un programa de rehabilitación para el atleta lesionado. Apunte a la carga adecuada y permita que la respuesta delos síntomas y la sensibilidad guíen el tratamiento y la progresión.

“

Se puede
considerar laafectación de tejidos
específicos, pero
el diagnósticoanatomopatológico
no debe conducir
la rehabilitacióndel hombro.

“

escapular podrían soportar incrementos más pequeños en la carga semanal (entrenamiento/participación en partidos medidos en horas) en comparación con jugadores más fuertes o aquellos sin diskinesia escapular 62.
Estos resultados deben replicarse en estudios futuros que utilicen medidas de carga específicas del hombro. Sin embargo, si los hallazgos sonciertos, se podría adaptar la carga a la capacidad de cada jugador o mejorar la función del hombro de los jugadores afectados para soportar cargas mayores, preferiblemente ambas cosas 93.
Sugerimos un conjunto mínimo de requisitos para el monitoreo eficientede la carga de trabajo para los atletas jóvenes en deportes por encima dela cabeza y de contacto/colisión, y un complemento para los deportistas
adultos y profesionales que pueden tener recursos adicionales disponibles (TABLA 3). Estas sugerencias guían a los fisioterapeutas, deportistas
y entrenadores para extender los principios de monitoreo de carga y están diseñadas para ser empleadas junto con los principios de razonamiento clínico para la situación, individual o de equipo, específica. En losdeportes profesionales, el manejo de la carga de trabajo es una variable
constante en la evaluación del deportista. El monitoreo se puede aplicar
diariamente utilizando más medidas intensivas en recursos cuando estén
disponibles. Anticipamos que la investigación futura, para establecer lavalidez y confiabilidad de las medidas específicas de la carga del hombro,
permitirá clarificar estas recomendaciones.

Punto de consenso
Se puede considerar la afectación de tejidos específicos, pero el diagnóstico anatomopatológico no debe conducir la rehabilitación del hombro.
Los deportistas, especialmente los de élite, entrenan y compiten regularmente con anomalías tisulares asintomáticas 51 que a menudo desvían larehabilitación cuando se observan en imágenes de resonancia magnética
y otras imágenes de diagnóstico.
Los expertos de la reunión presencial acordaron que los fisioterapeutas
que apoyan a los deportistas después de una lesión en el hombro deben
apuntar a:
1. Mejorar la biomecánica/técnica específica del deporte
2. Aumentar la intensidad de la rehabilitación para desafiar a los deportistas al límite de su capacidad
3. Desarrollar resiliencia: aumentar la capacidad de carga desde perspectivas fisiológicas y psicológicas
4. Involucrar al equipo multidisciplinario en un proceso de toma de decisiones compartido, incluyendo a los entrenadores y el deportista, para

Revista AKD • Marzo 2022 • Año 24 Nro. 88 | 45

Art. Revista Jospt

apoyar la integración de medidas de rehabilitación y rendimiento que
promuevan el objetivo final de volver al alto rendimiento 5, 28.
Siete principios clave para restaurar la fuerza y los patrones de movimiento específicos del deporte
Informado de los puntos de consenso acordados en el proceso Delphi, elequipo de la reunión presencial identificó, discutió y definió 7 principios
clave para guiar la planificación y el progreso de la rehabilitación de losdeportistas con lesiones en el hombro.

“

No existe unorden específico
sobre cuándo
incluir la cadena
cinética o promoverla cinemática
escapular o fortalecer
el manguito rotador.

Principio clave 1: Deje que la sensibilidad guíe el progreso de la rehabilitación
El progreso a través de la rehabilitación se rige por el nivel de sensibilidad yes exclusivo del paciente; tiene poco que ver con una patología específica.
La sensibilidad alta se considera dolor intenso en reposo, dolor nocturno ogran discapacidad. La sensibilidad baja incluye niveles bajos de dolor, dolorque se limita a actividades o movimientos específicos y ausencia de dolor
nocturno 23. Se ha descrito un enfoque por etapas para los trastornos delhombro, con una clasificación de rehabilitación basada en la sensibilidad 56.
Punto de consenso
No existe un orden específico sobre cuándo incluir la cadena cinética opromover la cinemática escapular o fortalecer el manguito rotador. En cambio, integre estas estrategias simultáneamente. La estructura y el momentodel programa de rehabilitación serán dictados por el conductor (dolor, debilidad, sensibilidad) de la disfunción.

“

Principio clave 2: Abordar los déficits de ROM glenohumeral clínicamente
relevantes usando terapia de ejercicio activo
La evidencia con respecto a la relación prospectiva entre las medidas de
ROM de rotación externa (RE) y rotación interna (RI) de pretemporada ylas lesiones de hombro posteriores en deportes de lanzamiento y por encima de la cabeza es inconsistente 7, 17, 97. La pérdida o ganancia de rango
de movimiento es común en deportistas con molestias en el hombro. El
término déficit de rotación interna glenohumeral (DRIG) 76 provoca mucha
confusión. Es claro el lenguaje cuando se interpreta esto junto con la ganancia de RE (GRE) y el ROM rotacional total 96, 97. Los cambios estructurales
parecen normales en el brazo dominante de los deportistas lanzadores y dedeportes por encima de la cabeza (por ejemplo, torsión humeral), lo quelleva a un aumento percibido en RE ROM y una disminución en RI ROM
dentro del hombro dominante 45.
Punto de consenso
Tanto DRIG como GRE son respuestas tisulares fisiológicas. Falta evidencia
para diferenciar claramente la adaptación fisiológica de la patológica.
No hubo consenso sobre si manejar la DRIG sintomática con tratamiento
activo o pasivo.

46 | Revista AKD • Marzo 2022 • Año 24 Nro. 88

Art. Revista Jospt

Punto de consenso
La ganancia de rotación externa, si bien es una adaptación normal, debe
controlarse (para garantizar que el deportista pueda hacer frente al rango articular adicional) mediante terapias de ejercicios activos para evitar
futuras lesiones.
Los fisioterapeutas pueden considerar incluir ejercicios basados en lafuerza para restaurar los déficits de ROM. Preste atención a los déficits
de flexión y abducción de rango final que comúnmente se presentan enlos deportes por encima de la cabeza (por ej., béisbol, natación y voleibol). Cuando el entorno lo permita, los fisioterapeutas pueden considerar
medir la torsión humeral al tomar decisiones sobre si un deportista haalcanzado el ROM completo o cuánto GRE y DRIG están presentes 45, 96, 97.
Principio clave 3: Aborde la escápula en la rehabilitación pero no evalúe
la disquinesia
La detección de la diskinesia escapular en deportistas sin síntomas enel hombro puede proporcionar poco o ningún valor. La disquinesia estápresente en el 53% de las personas sanas 71 y en el 61% de los deportistas que realizan ejercicios por encima de la cabeza 18. En los atletas que
realizan ejercicios por encima de la cabeza, el deporte puede contribuir aldesequilibrio muscular y la diskinesia escapular asintomática.
Punto de consenso
Considere la escápula como parte de un enfoque holístico para rehabilitar
el complejo del hombro, por ejemplo, fortaleciendo la cadena cinética
para mejorar la mecánica escapular 75.
Punto de consenso
No está claro el efecto de la disquinesia escapular sobre el rendimiento2, 46, 53, 62, 87.
Principio clave 4: Seleccione el ejercicio apropiado (cadena abierta versus cadena cerrada)
La selección del ejercicio dependerá de la lesión específica y la fase derehabilitación. Una opción segura para el inicio, para un deportista con
inestabilidad anterior, pueden ser los ejercicios de cadena cerrada debaja carga, mientras que los primeros ejercicios de cadena abierta pueden ser bien tolerados por un atleta con inestabilidad de la articulación
acromioclavicular.
La selección de ejercicios de rango final debe guiarse por las demandasdel deporte 99. En el archivo complementario se puede encontrar una
lista de todas las sugerencias de ejercicios hechas por expertos durante
el proceso Delphi.
Punto de consenso
Incluya ejercicios de cadena abierta y cerrada en un programa de rehabilitación para atletas de deportes de contacto y lanzamientos por encima
de la cabeza.

Revista AKD • Marzo 2022 • Año 24 Nro. 88 | 47

Art. Revista Jospt

TABLA 4EJEMPLOS DE EJERCICIOS DE REHABILITACIÓN SUGERIDOS POR LOS EXPERTOS DE LA REUNIÓN PRESENCIAL
O POR EL EQUIPO DE AUTORÍAOBJETIVO

Rehabilitación temprana

DESCRIPCIÓN DEL EJERCICIOVIDEO AVIDEO 4

Rango de movimiento,
fuerza funcional,
entrenamiento de la fuerza

De pie con el brazo elevado y con la mano sobre una pelota
contra la pared (bandas de resistencia)
Mano/pie: estiramiento en los últimos grados de elevacióndel brazo y rotación escapular hacia arriba

Pliometría

Ejercicios pliométricos RE de costado con pelota

VIDEO 5

Cadena cinética
abierta/cerrada

Plancha alta con RE en 90°/90°

VIDEO 6

Rango de movimiento,
fuerza funcional,
reentrenamiento motor

Elevaciones Y con bandas elásticas

VIDEO 7

Pliometría

Deportes de lanzamiento por encima de la cabeza: RE concéntrica rápida, excéntrica lenta en 90°/90°

VIDEO 8Cadena cinética
abierta/cerrada

Flexiones y caminata hacia atrás			
Deportes de colisión: flexiones con aplauso

VIDEO 9VIDEO 10Progreso en la rehabilitación

Abreviaturas: RE, rotación externaa Los videos se pueden ver en www.jospt.org/doi/10.2519/jospt.2022.10952

Principio clave 5: Incluir ejercicios pliométricos en las primeras etapas deun programa de rehabilitación
La inclusión de ejercicios pliométricos es crucial para ayudar a los atletas
a prepararse para la carga específica del deporte.
Los fisioterapeutas pueden comenzar con ejercicios pliométricos de baja
carga 83, 95. Estos pueden incluir movimientos de soltar y atrapar de pequeña amplitud en decúbito lateral o rápido concéntrico, RE excéntrica
lenta con banda elástica en decúbito supino. Progrese los ejercicios agregando resistencia y cambiando la posición del cuerpo para colocar una
carga más enfocada en el hombro o simular los movimientos específicosdel deporte.
Punto de consenso
Los ejercicios pliométricos deben incluirse al comienzo de un programade rehabilitación del hombro, tanto en deportes de lanzamiento como decontacto.

48 | Revista AKD • Marzo 2022 • Año 24 Nro. 88

Art. Revista Jospt

Principio clave 7: Ejercicios específicos del deporte
Incorpore ejercicios de un solo plano en cualquier punto para lograr un
objetivo específico (por ej., abordar deficiencias específicas de fuerza,potencia o resistencia). Sin embargo, los fisioterapeutas deben asegurarse que los deportistas progresen a ejercicios complejos en varios planosy, en última instancia, a movimientos específicos del deporte (con buena
calidad) tan pronto como sea apropiado. Considere la potencia (incluida
la tasa de desarrollo de la fuerza) para la selección de ejercicios desdeuna perspectiva de rendimiento y protección de las articulaciones en preparación para el deporte. Se pueden encontrar ejemplos de ejercicios derehabilitación en la TABLA 4. En el APÉNDICE A se encuentra una lista
detallada de sugerencias de ejercicios de la encuesta Delphi (disponible
en www.jospt.org).

“

Durante larehabilitación,
existe la oportunidad
de capitalizar laplasticidad delcerebro para revertir
los cambios cerebrales
que ocurren despuésde la lesión.

“Principio clave 6: Entrenar el cerebro
La lesión provoca cambios en el área cortical del cerebro que duran más
que la lesión misma 42. Durante la rehabilitación, existe la oportunidad decapitalizar la plasticidad del cerebro para revertir los cambios cerebrales que ocurren después de la lesión. Los fisioterapeutas pueden aplicar
los principios de la rehabilitación del ligamento cruzado anterior al hombro mediante el uso de un enfoque de atención externo, el aprendizaje
implícito, el aprendizaje diferencial, el aprendizaje autocontrolado y lainterferencia contextual 39. Se puede incorporar la exposición gradual amovimientos que dan temor y provocan ansiedad en el atleta, y el uso
de imágenes motoras y neuronas espejo con imitaciones y terapias cognitivo-compartimentales adaptadas 14, 77, 84. Algunos ejemplos prácticos
pueden incluir completar una tarea mientras se cuenta hacia atrás, dando
señales externas en lugar de internas (por ej., "lleva la pelota a la línea superior de la pared" en lugar de "levantar el brazo"), hacer que un deportista imagine el movimiento mientras todavía usa un cabestrillo y realizar
una tarea al ritmo de un metrónomo o música 14, 39, 84.

Pruebas periódicas y repetibilidad de medidas en rehabilitación
Evaluar y monitorear regularmente al deportista durante la rehabilitación,
utilizando medidas estándar que son confiables y fácilmente repetibles.
Un kit de prueba ideal para los fisioterapeutas puede incluir elementos
que sean portátiles y requieran poco tiempo para completarse.
1. Dinamómetro de mano para medir la fuerza
2. Inclinómetro o goniómetro para medir ROM
3. Cuestionarios o medidas de resultado informadas por el paciente
En los APÉNDICES B y C (disponibles en www.jospt.org) se incluyen listas
sugeridas de medidas de resultado informadas por los pacientes de laencuesta Delphi.
Punto de consenso
Las pruebas estarán dictadas por las deficiencias específicas de un deportista y deben realizarse semanalmente (como mínimo).
Probar la fuerza isométrica al comienzo de cada sesión ayudará al fisiote-

Revista AKD • Marzo 2022 • Año 24 Nro. 88 | 49

Art. Revista Jospt“

La dinamometría
isocinética es útil,pero no esencial,para medir elprogreso de larehabilitación.

rapeuta a evaluar la respuesta y la recuperación del atleta de una sesiónde entrenamiento o rehabilitación previa. Los resultados guían la planificación del tratamiento. La regularidad de las pruebas puede depender delos recursos y el presupuesto.
No hubo consenso sobre si la evaluación isocinética o los ejercicios isocinéticos son necesarios durante la rehabilitación.
La dinamometría isocinética es útil, pero no esencial, para medir el progreso de la rehabilitación. Las preguntas sin respuesta incluyen qué posiciones, movimientos y planos son los mejores para recopilar medidas derehabilitación específicas del hombro. La información obtenida al evaluar
los músculos individuales de forma aislada tiene una utilidad general limitada, ya que el movimiento, la fuerza y la función del hombro son el
resultado acumulativo de la cadena cinética.
Trate de incluir las mismas medidas objetivas y subjetivas relevantes enla rehabilitación que el deportista realiza con el equipo (por ej., cuestionarios de bienestar/dolor, medidas de fuerza, recuentos de lanzamientos/
ataques específicos del deporte). Estos datos se pueden comparar con
los niveles previos a la lesión para medir el progreso y actuar para facilitar
la transición a lo largo del continuo “regreso al deporte” 5. Los avances
en la tecnología han creado oportunidades para que los fisioterapeutas
midan el ROM, realicen análisis de video y reciban comentarios de deportistas de cualquier lugar en el mundo.

“

Sección 4: Decisiones del regreso al deporte
El RD ocurre a lo largo de un continuo: desde el regreso a la participación, al regreso al deporte, al regreso al alto rendimiento (FIGURA 3) 5.
Estas no son categorías separadas y deben interpretarse como un flujo
progresivo.
Las siguientes definiciones proporcionan un contexto útil:REGRESOA LA
PARTICIPACIÓN

REGRESO
AL DEPORTEREGRESO AL
ALTO
RENDIMIENTOFIGURA 3. Los 3 elementos del continuo de regreso al deporte. Republicado con permiso de BMJ Publishing Group Ltd. (5)• Regreso a la participación: el deportista que realiza una rehabilitación,
entrenamiento (modificado o sin restricciones) o deporte, pero a un nivel inferior a su meta de RD. El deportista está físicamente activo, pero
aún no está “preparado” (médica, física y/o psicológicamente) para el
regreso al deporte. Es posible entrenar, pero esto no significa automáticamente “regreso al deporte”.
• Regreso al deporte: el atleta que regresa a su deporte, pero participa
por debajo de su nivel de rendimiento anterior o “deseado”.

50 | Revista AKD • Marzo 2022 • Año 24 Nro. 88

Art. Revista Jospt• Regreso al alto rendimiento: el deportista que juega un partido completo sin restricciones o lanza el número de lanzamientos, en un juego, a lamisma velocidad que lo hacía antes de lesionarse.

Punto de consenso
Use una batería de pruebas específicas del deporte para determinar
cuándo está listo el atleta para volver a participar sin restricciones en eldeporte.

“Actualmente no
existe una pruebaúnica válida o una
batería de pruebas
para informar las
decisiones del alta
deportiva despuésde una lesión
en el hombro.

“

En esta sección, enmarcamos 6 dominios de la estructura y función corporal que afectan el éxito de un deportista durante el RD después de una
lesión en el hombro. Los casos ejemplos ilustran cómo los fisioterapeutas
y los deportistas pueden trabajar juntos para considerar y actuar sobre la
información recopilada de los dominios de estructura y función del cuerpo antes del regreso al deporte.
Los casos reflejan las demandas variables del deporte (FIGURA 2): por
encima de la altura del hombro, con o sin lanzamiento; por debajo de laaltura del hombro, con o sin lanzamiento; y demandas de cadena inversa.
Los deportes de contacto conllevan un riesgo adicional que el deportista
y el fisioterapeuta deben considerar al tomar decisiones de RD. Los casos
son ejemplos de razonamiento clínico, no una receta. El razonamiento clínico durante el alta deportiva es complejo y, a menudo, está influenciado
por factores externos (contexto) más allá del control del fisioterapeuta odel deportista. Ilustramos el escenario ideal, donde el deportista se libera
de las presiones externas para el regreso al deporte temprano.
Actualmente no existe una prueba única válida o una batería de pruebas
para informar las decisiones del alta deportiva después de una lesión enel hombro. Los fisioterapeutas deben emplear el razonamiento clínico yseleccionar pruebas que sean específicas para la tarea, el deporte y el
atleta, al planificar el RD. Para obtener una lista de las pruebas recomendadas, consulte la TABLA 5.

Criterios de regreso al deporte: 6 dominios a considerar para el atleta
que regresa al deporte después de una lesión en el hombro
Los 6 dominios no pretenden ser una jerarquía. Según el deporte y lalesión específica, un dominio puede ser más o menos relevante. Los criterios en cada dominio también pueden diferir dependiendo de dónde
se encuentre el atleta en el continuo “regreso al deporte” (FIGURA 3). Se
llegó a un acuerdo sobre los 6 dominios por consenso durante la encuesta Delphi, y el contenido informó la encuesta y la reunión presencial, asícomo las discusiones entre los autores.
Dominio 1: Dolor
Las lesiones de hombro de inicio gradual 7 están poco definidas, pero lapresencia de dolor prolongado puede impedir que los deportistas participen plenamente en el entrenamiento y la competencia. El grupo deconsenso encontró difícil conciliar las diferencias en la irritabilidad delos niveles de dolor entre los atletas, con la importancia de la prepara-

Revista AKD • Marzo 2022 • Año 24 Nro. 88 | 51

Art. Revista Jospt

TABLA 5PRUEBAS ESPECÍFICAS DEL DEPORTE RECOMENDADAS POR EL GRUPO DELPHI PARA ATLETAS DE DEPORTESPOR ENCIMA DE LA CABEZA (CON O SIN LANZAMIENTO) Y DE DEPORTES DE COLISIÓN
PRUEBA DE RENDIMIENTO

ROM/PRUEBA DE FUERZACADENA CINÉTICAEJEMPLO DE PRUEBA ESPECÍFICA DEL DEPORTECKCUEST (25)
VIDEO 11 a
PSET (32, 33, 63)

Prueba del manguito rotador concéntrico/excéntrico de 90°/90°
Fuerza de rotación isométrica
RE/RI a 90°/0°
ROM de rotación total
dentro del 10 % del lado
contralateral
Fuerza de RE medida con
HHD en decúbito prono
a 90°/90° y 90°/0°

Prueba de flexiones:
evaluación de la capacidad, la calidad del movimiento, el control y laresistencia
Resistencia en plancha
lateralFlexiones
pliométricas
Prueba de sentadilla
con una sola pierna

Número de lanzamientos/servicios sin dolor ala velocidad anterior osuperior		
Lanzamiento a máxima
velocidad

VIDEO 13 a
Relación RE/RI: se aplican números específicosdel deporte

Rotación de la columna
torácica

Réplica de tackle (porej., para fútbol americano o rugby)

Relación RI/RE a 90°/90°
sentado (prueba de resistencia muscular, HHD)

Prensa de banco

VIDEO 17
Relación RI/RE sentado a
90° de abducción y rotación neutra
VIDEO 20 a

Prueba de rotación demiembros superiores

VIDEO 12 a
Shoulder Endurance Test
(SET) (prueba de resistencia
para RE en ABD/RE, 90°/90°) (26)Athletic Shoulder Test
(ASH-Test) (6)Prueba de Equilibrio en Y
para extremidades superiores
e inferiores (40)
VIDEO 14 a
Lanzamiento del medicine
ball sentado (25)
VIDEO 16 aaPrueba de abducción depelota-RE
VIDEO 19 a
Prueba de golpes de pelota
en la pared			
VIDEO 21 a
Test de caída de pelota en
decúbito prono		
VIDEO 22 a…
…

Evaluación visual de la“suavidad” de la técnica
de lanzamiento
Ejercicios de lucha libre

VIDEO 15

Réplica de tackle con
agarre de pierna

VIDEO 18 a

(25)

…

…
…
…

…

Abreviaturas: CKCUEST, (closed kinetic chain upper extremity stability test, prueba de estabilidad de la extremidad superior de cadena cinética cerrada); RE, rotación externa; HHD, dinamometría manual; RI, rotación interna; PSET (posterior
shoulder endurance test, prueba de resistencia del hombro posterior); ROM, rango de movimiento.
a
Los videos se pueden encontrar en www.jospt.org/doi/10.2519/jospt.2022.10952

52 | Revista AKD • Marzo 2022 • Año 24 Nro. 88

Art. Revista Jospt

ción mental para jugar con o sin dolor. Por lo tanto, recomendamos que
los atletas en deportes de lanzamiento/sobre la cabeza no sientan dolor
cuando se espera que se desempeñen en su nivel previo (o superior). Sin
embargo, hay situaciones probables en las que esto no es posible.

Punto de consenso
Los atletas de deportes de contacto pueden volver a participar con dolor,
en un entorno controlado, pero no deben sentir dolor al intentar el regreso al deporte o al alto rendimiento.
Dominio 2: ROM activo de la articulación del hombro
La relevancia de recuperar el ROM completo de la articulación del hombro es extremadamente específico del deporte y crucial para abordarlo
temprano en el continuo “regreso al deporte” (es decir, regreso a la participación) (TABLA 7). Muchos deportes no requieren un ROM completopara competir; sin embargo, otros tienen demandas específicas de rango
final que son requisitos previos para volver al alto rendimiento (por ej.,deportes de lanzamiento, como el béisbol, o la natación). Después dealgunas lesiones (por ejemplo, la reparación quirúrgica de la inestabilidad
traumática del hombro), a menudo no se logra el ROM completo previo
a la lesión, considere los requisitos del deporte más que las capacidadesdel atleta previas a la lesión.

“

Para los atletasde deportes decontacto, el ROM
completo de laarticulación del hombro
es probablemente
una prioridad menor;
sin embargo, es
probable que esto
dependa del deporte.

“

Punto de consenso
Los deportistas lanzadores/por encima de la cabeza pueden volver a participar con dolor, pero deben estar libres de dolor para volver al alto
rendimiento.
Para el regreso a la participación y regreso al deporte no hubo consenso
sobre si los atletas lanzadores/por encima de la cabeza deberían estar
libres de dolor, pero si quienes realizan deportes de contacto. Recomendamos la Strategic Assessment of Risk and Risk Tolerance (Evaluación Estratégica de Riesgo y Tolerancia al Riesgo) 82 para orientación adicional.
La TABLA 6 está diseñada para ayudar al lector a identificar algunos ejemplos de decisiones sobre deportistas que sufren dolor.

Punto de consenso
Los atletas lanzadores/por encima de la cabeza no necesitan un ROM
completo antes del regreso a la participación, pero si deben tener ROM
completo antes del regreso al deporte.
Para los atletas de deportes de contacto, el ROM completo de la articulación del hombro es probablemente una prioridad menor; sin embargo,es probable que esto dependa del deporte. La falta de expectativas de
un ROM completo fue más fuerte entre quienes practicaban deportes por
debajo de la altura de los hombros, en los que es menos probable que lapérdida de ROM afecte el rendimiento.
Punto de consenso
No se espera alcanzar el ROM completo en ninguna etapa del continuo“regreso al deporte” en atletas de deportes de contacto.

Revista AKD • Marzo 2022 • Año 24 Nro. 88 | 53

Art. Revista Jospt

Dominio 3: Fuerza, potencia y resistencia
Todos los deportes con exigencias en el hombro tienen un requisito defuerza en el hombro (TABLA 8). La fuerza, la potencia y la resistencia abarcan muchos componentes, como la fuerza máxima, la tasa de desarrollode la fuerza, la resistencia a la fatiga, la velocidad de contracción, etc. Los
requisitos de fuerza del hombro son específicos del deporte y la posición.
En los deportes de lanzamiento y en otros con un movimiento rápido delhombro, como el tenis y el bádminton, la velocidad es esencial. También
lo es desacelerar el brazo durante la fase posterior. En deportes como elrugby y la gimnasia, los refuerzos y la estabilidad en presencia de perturbaciones externas son más importantes que los movimientos rápidos delhombro. La potencia es importante en el levantamiento de pesas, mientras que la fuerza y la resistencia son importantes en la natación.
TABLA 6EJEMPLOS DE CASOS QUE ILUSTRAN CÓMO EL DOLOR PUEDE AFECTAR EL PROCESO DE TOMA DE DECISIONESDE REGRESO AL DEPORTE DESPUÉS DE UNA LESIÓN EN EL HOMBRODOLORCASO 1CASO 2CASO 3

Características

Por debajo de la altura delos hombros, con o sin lanzamiento: rugby. Inestabilidad
postraumática del hombro

Por encima de la alturadel hombro, con o sin lanzamiento: handball. Desgarro del manguito rotador del brazo lanzador(grado 2)

Cadena inversa: gimnasia.
Tendinopatía del manguito
rotador de inicio gradualEs probable que el dolor no
sea una característica importante a menos que reduzca
la confianza y la voluntad deldeportista para realizar movimientos específicos del deporte (es decir, para realizar
acciones sin "protegerse")

Dado el inicio insidioso dela lesión, el jugador puede
haber informado un aumento de la incomodidady el dolor durante el lanzamiento, especialmentedurante la competencia.
El dolor de hombro leve
posterior al entrenamiento puede ser aceptable
durante el regreso al
entrenamiento, con lanzamientos
controladosen ángulos de elevación
que no causan dolor ycontacto limitado con losoponentes. Es importantemonitorear el dolor posterior al entrenamiento.
El deportista debe estar
libre de dolor para volver
a la competencia.

¿Qué podría
reportar elatleta?

54 | Revista AKD • Marzo 2022 • Año 24 Nro. 88

Es probable que el gimnasta
tenga dolor durante acciones específicas o en ciertas
posiciones (colgado o envertical sobre las manos,
con o sin impacto de alta
velocidad). Para un gimnasta “all around”, el regreso
al entrenamiento debe limitarse a las disciplinas que
no provoquen dolor. Para
un atleta profesional que seespecializa en una disciplina
específica (por ej., anillas),promueva el regreso progresivo al deporte limitando
el impacto del peso corporal durante el swing, o mediante la posición de las manos, por ejemplo, un agarre
neutro en lugar de un agarreen L. El regreso al alto rendimiento solo es probable una
vez que el atleta esté librede dolor.

Art. Revista Jospt

DOLOR

CASO 1CASO 2CASO 3

Cuidado: para agarre en L,
una mano estará en la posición de agarre invertido
y la otra estará en la posición de agarre de águila.
Este agarre es incómodo
de usar y es muy difícil.

¿Qué podrías
medir?

Peor dolor (NRS) durante lasactividades de entrenamiento

Dolor NRS durante el contacto directo (inicialmentedel terapeuta), con almohadillas colocadas segúnlo planeado para usar enentrenamiento y juegos

Dolor NRS durante el entrenamiento(incluidos
ejercicios
específicos),
después del entrenamiento y al día siguiente

Abreviatura: NRS, (numeric rating scale, escala de calificación numérica).

La mayoría de los deportes tienen más de un tipo de requisito de fuerza(por ej., el handball incluye velocidad, potencia y estabilidad, y existe una
interacción compleja entre estas variables). En el resto de esta sección
usamos el término fuerza sin más aclaraciones. Invitamos a los fisioterapeutas a diferenciar según los requisitos individuales del atleta.
La fuerza del hombro se puede evaluar de forma fiable con un dinamómetro de mano. Sin embargo, los valores de fuerza dependen del modo deprueba (por ej., prueba isométrica versus excéntrica o de resistencia), laexperiencia y la habilidad del fisioterapeuta y del deportista, la posición
de la prueba y el deporte 22, 24.
Punto de consenso
Las proporciones de fuerza RE/RI son importantes para los atletas en deportes de lanzamiento/sobre la cabeza, pero no deben usarse de forma
aislada. Los valores absolutos de fuerza también necesitan ser considerados para determinar la capacidad funcional del hombro.
No hubo consenso sobre el uso de las relaciones RE/RI en los deportes decolisión. En esta población de deportistas, puede ser preferible compararla fuerza absoluta con los resultados de las pruebas previas a la lesión29. Debido a la heterogeneidad de los índices sugeridos para diferentes
deportes, no podemos recomendar valores específicos. Los valores absolutos o brutos para la fuerza y potencia de RE y RI son más importantes
que una proporción RE/RI universal, ya que las proporciones por sí solas
no indican preparación para el regreso al deporte (es decir, un deportista
que es débil podría tener una proporción RE/RI perfecta aún si fuera débil
en ambos movimientos).
Los fisioterapeutas que opten por utilizar valores brutos deben normalizar los resultados al peso corporal para la comparación entre atletas. La

Revista AKD • Marzo 2022 • Año 24 Nro. 88 | 55

Art. Revista Jospt

recopilación de datos de referencia (por ej., en la pretemporada) ayuda aestablecer normas en un mismo deportista y puede informar el proceso
de RD con atletas individuales, en lugar de confiar en las normas de la
población.
TABLA 7EJEMPLOS DE CASOS QUE ILUSTRAN CÓMO CONSIDERAR EL RANGO DE MOVIMIENTO DEL HOMBRO DURANTEEL CONTINUO DE “REGRESO AL DEPORTE”
ROM ACTIVO

CASO 1CASO 2CASO 3

Características

Por debajo de la altura delos hombros, con o sin lanzamiento: rugby. Inestabilidad
postraumática del hombro

Por encima de la altura delhombro, con o sin lanzamiento: handball. Desgarro del manguito rotadordel brazo de lanzamiento(grado 2)

Cadena inversa: gimnasia. Tendinopatía delmanguito rotador de inicio gradual¿Qué podría
reportar elatleta?

Rigidez del hombro; es posible que el deportista no recupere (o necesite recuperar)
el ROM completo previo a lalesiónDolor en el rango final
en elevación completa oabducción-RE; no se deben sospechar déficits de
ROM articular, excepto
ROM RI limitado como una
adaptación específica deldeporte (DRIG)

No hay limitaciones de
ROM para algunas disciplinas (por ejemplo,
caballo con arcos), pero
necesita ROM sin restricciones "más de lo
normal" para otras disciplinas, como los anillos.
En particular, el agarre L
requiere ROM completo
en elevación y RI

¿Qué podrías
medir?

Con el tratamiento no quirúrgico, es probable que el jugador pierda el ROM activo enla elevación del hombro. El
movimiento activo puede ir
acompañado de crepitación
indolora. Se puede proporcionar tranquilidad con respecto al ruido en ausencia dedolor o sensación de inestabilidad

ROM con un enfoque especial en RI y RE en una
posición abducida de 90°.
Los criterios comunes son
una diferencia de lado alado de <20° de RI a favordel lado no dominante,+5° a 10° de RE a favordel lado dominante y una
diferencia de lado a ladode <10° de ROM total (RI+ RE) a favor del lado no
dominante

ROM en elevación, bajodiferentes
demandas/posiciones, con RE o RI
completas

Abreviaturas: RE, rotación externa; DRIG: déficit de rotación interna glenohumeral; RI, rotación interna; ROM, rango de movimiento

56 | Revista AKD • Marzo 2022 • Año 24 Nro. 88

Art. Revista Jospt

TABLA 8EJEMPLOS DE CASOS QUE ILUSTRAN CÓMO CONSIDERAR LA FUERZA, POTENCIA Y RESISTENCIA DE LASEXTREMIDADES SUPERIORES/HOMBROS DURANTE EL CONTINUO “REGRESO AL DEPORTE”
FUERZA

CASO 1CASO 2CASO 3

Características

Por debajo de la altura delos hombros, con o sin lanzamiento: rugby. Inestabilidad
postraumática del hombro

Por encima de la altura delhombro, con o sin lanzamiento: handball. Desgarrodel manguito rotador delbrazo lanzador (grado 2)

Cadena inversa: gimnasia.
Tendinopatía del manguito
rotador de inicio gradual¿Qué podrías
preguntarle
al atleta?

Confianza reportada por eldeportista durante las colisiones y mientras realiza losejercicios habituales de entrenamiento con pesas, especialmente el press de banco ylos vuelos laterales

Estabilidad reportada por el
atleta, capacidad para cargar y cambiar la velocidad y
dirección con los movimientos del brazo (no debe dar
síntomas de dolor/molestia
posterior)

El deportista informó confianza al colgarse y columpiarse con alto impacto,
pararse de manos y hacer
volteretas de alto impacto¿Qué medidas
de fuerza,potencia oresistencia
podría usar?

Fuerza isométrica en todos
los planos
Flexiones pliométricas con
contramovimiento
El proceso Delphi sugirió
valores isocinéticos (si están
disponibles) para una relación de fuerza RE/RI a 60°/s
de aproximadamente 0,7para rugby

Fuerza isométrica, principalmente en RE y RI, con lossiguientes criterios para la
relación RE/RI: 0,70 a 0,75
cuando se mide en decúbito
supino neutral; 0,90 a 1,00
cuando se mide sentado,
con 90° de abducción y rotación neutra; y 0,60 a 0,85
cuando se mide sentado,
usando abducción con RE 24.
En jugadores profesionales,considere medir la fuerza
excéntrica con un dinamómetro isocinético, con una
relación dinámica (RE excéntrica/ RI concéntrica) de
1.00
Considere la prueba deresistencia con la prueba
de resistencia del hombro(prueba de resistencia para
RE en abducción-RE) 26

Fuerza general del hombro
en todas las direcciones. En
gimnasia, se esperan valores de fuerza simétrica, conuna ligera ventaja para ellado dominante

Abreviaturas: RE, rotación externa; DRIG: déficit de rotación interna glenohumeral; RI, rotación interna; ROM, rango de movimiento

Revista AKD • Marzo 2022 • Año 24 Nro. 88 | 57

Art. Revista Jospt

Dominio 4: Cadena cinética
La biomecánica de golpes y lanzamientos vivifica la cadena cinética: segmentos enlazados que operan en una secuencia de transferencia de energía de proximal a distal 30, donde la velocidad producida en el segmentomás proximal progresa hacia los segmentos distales (TABLA 9) 74. Una caTABLA 9
EJEMPLOS DE CASOS QUE ILUSTRAN CÓMO CONSIDERAR LA CADENA CINÉTICA DURANTE EL CONTINUO“REGRESO AL DEPORTE”
CADENA CINÉTICA

CASO 1CASO 2CASO 3

Características

Por debajo de la altura delos hombros, con o sin lanzamiento: rugby. Inestabilidad
postraumática del hombro

Por encima de la altura delhombro, con o sin lanzamiento: handball. Desgarro delmanguito rotador del brazolanzador (grado 2)

Cadena inversa: gimnasia. Tendinopatía delmanguito rotador de inicio gradual¿Qué podrías
observar?

Confianza reportada por eldeportista durante las colisiones y mientras realiza losejercicios habituales de entrenamiento con pesas, especialmente el press de banco ylos vuelos laterales

Estabilidad reportada por el
atleta, capacidad para cargar y cambiar la velocidad y
dirección con los movimientos del brazo (no debe dar
síntomas de dolor/molestia
posterior)

El deportista informó
confianza al colgarse ycolumpiarse con alto impacto, pararse de manosy hacer volteretas de alto
impacto¿Qué medidas
de fuerza,potencia oresistencia
podría usar?

Fuerza isométrica en todos
los planos
Flexiones pliométricas con
contramovimiento
El proceso Delphi sugirió
valores isocinéticos (si están
disponibles) para una relación de fuerza RE/RI a 60°/s
de aproximadamente 0,7para rugby

Fuerza isométrica, principalmente en RE y RI, con lossiguientes criterios para la
relación RE/RI: 0,70 a 0,75
cuando se mide en decúbito
supino neutral; 0,90 a 1,00
cuando se mide sentado, con
90° de abducción y rotación
neutra; y 0,60 a 0,85 cuando
se mide sentado, usando abducción con RE 24.
En jugadores profesionales,considere medir la fuerza excéntrica con un dinamómetro
isocinético, con una relación
dinámica (RE excéntrica/ RI
concéntrica) de 1.00
Considere la prueba de resistencia con la prueba deresistencia del hombro (prueba de resistencia para RE en
abducción-RE) 26

Fuerza general del hombro en todas las direcciones. En gimnasia, se esperan valores de fuerza
simétrica, con una ligera
ventaja para el lado dominante

Abreviaturas: RE, rotación externa; RI, rotación interna.

58 | Revista AKD • Marzo 2022 • Año 24 Nro. 88

Art. Revista Jospt

dena cinética eficiente genera, agrega y facilita la transferencia de energía mecánica controlada a lo largo de toda la cadena, lo que contribuye amejorar el rendimiento (velocidad, fuerza) 19. La ineficiencia en cualquierade los eslabones proximales de la cadena podría aumentar las demandas
distales, requiriendo que otras partes constitutivas de la cadena aumenten su contribución para evitar pérdidas de energía.
Es fundamental identificar estrategias de movimiento inadecuadas dondequiera que ocurran a lo largo de la cadena cinética y abordarlas, para
una rehabilitación de calidad 47.
TABLA 10EJEMPLOS DE CASOS QUE ILUSTRAN CÓMO CONSIDERAR EL COMPONENTE PSICOLÓGICO DE LA PREPARACIÓN
DEL ATLETA DURANTE EL CONTINUO “REGRESO AL DEPORTE”
PSICOLÓGICOCASO 1CASO 2CASO 3

Características

Por debajo de la altura delos hombros, con o sin lanzamiento: rugby. Inestabilidad
postraumática del hombro

Por encima de la altura delhombro, con o sin lanzamiento: handball. Desgarro delmanguito rotador del brazolanzador (grado 2)

Cadena inversa: gimnasia. Tendinopatía delmanguito rotador de inicio gradual¿Qué podrías
preguntarle
al atleta?

SIRSI (37)

El jugador debe sentirse cómodo con situaciones deimpacto en el hombro (porej., caída sobre el hombro,
tackle y lucha libre), así comolanzamientos en situaciones
inesperadas (dirección dellanzamiento, impacto de un
oponente)

El gimnasta debe sentirse cómodo colgando, balanceándose y haciendo
volteretas de alto impacto a máxima velocidad.

¿Qué podría
usar para
medir? a

Escala de Tampa deKinesiofobia (90)I-PRRS (38)

Escala Tampa de Kinesiofobia
I-PRRS

Escala Tampa deKinesiofobia
I-PRRS

Abreviaturas: I-PRRS (Injury-Psychological Readiness to Return to Sport scale, escala de lesión-preparación psicológica para
volver al deporte); SIRSI (Shoulder Instability Return to Sport after Injury scale, inestabilidad de hombro regreso al deporte
después de una lesión).
a
Las escalas y medidas de resultado sugeridas son ejemplos; existen otras opciones para capturar este concepto.
Inestabilidad del hombro Escala de regreso al deporte después de una lesión

Dominio 5: Preparación psicológica
Abordar la preparación psicológica es fundamental cuando se apoya a losatletas para el RD (TABLA 10). El deportista debe sentirse cómodo antes
de avanzar a la siguiente fase del continuo “regreso al deporte”. Antes devolver a la participación, la ausencia de miedo durante el entrenamiento

Revista AKD • Marzo 2022 • Año 24 Nro. 88 | 59

Art. Revista Jospt

de resistencia en el rango final del movimiento del hombro o lanzamientos a una intensidad específica, puede apoyar la preparación psicológica
para el RD. Antes del regreso al deporte y al alto rendimiento, la falta demiedo durante el contacto con los oponentes y el bajo temor a volver alesionarse pueden respaldar la preparación psicológica para el regreso aldeporte 5, 37.
Dominio 6: Específico del deporte
Pretendemos que los ejemplos específicos del deporte ilustren un marcoque apoye el razonamiento clínico (TABLA 11). Conocer las demandas deldeporte del atleta es crucial para respaldar un RD exitoso, especialmente al alto rendimiento 5. En algunos deportes, las demandas específicasdel hombro difieren sustancialmente entre las diferentes posiciones dejuego, lo que se debe tener en cuenta al decidir sobre los criterios deregreso al deporte. Como se sostiene en el Dominio 3 (fuerza, potencia
y resistencia), compare con los valores previos a la lesión del atleta paralas demandas clave del deporte, lo que puede implicar pruebas de rendimiento específicas como nadar 50 m en un tiempo determinado o lanzar
una pelota a una distancia o velocidad específica en el entrenamiento. Si
los datos previos a la lesión no están disponibles, las normas de población específicas del deporte podrían ser un sustituto razonable, aunqueestos datos deben interpretarse y aplicarse con cautela y siempre deben
adaptarse al nivel del atleta (es decir, las normas para la velocidad delanzamiento en profesionales es poco probable que se apliquen al deportista de fin de semana).
LIMITACIONES
La educación no se discutió explícitamente en ninguna de las rondas Delphi ni en la reunión presencial. Gran parte de lo que hemos expuesto
implícitamente señala la necesidad de educación (por ejemplo, en la gestión de carga). Reconocemos que la educación es una consideración importante durante el regreso al deporte de un atleta; sin embargo, esto no
fue incluido por ninguno de nuestros expertos durante las declaraciones
de Delphi en la ronda 1 ó 2, y no se consideró en la reunión presencial
de Berna.
Este proceso de consenso se inició debido a la falta de investigación deapoyo, en el área de regreso al deporte, después de una lesión en elhombro. Nuestras recomendaciones, por lo tanto, provienen principalmente de la opinión de expertos. Se necesitan más estudios longitudinales prospectivos con muestras de mayor tamaño para mejorar nuestro
conocimiento del proceso de RD después de una lesión en el hombro.
Prioridades para estudios futuros
Las áreas en las cuales no se logró consenso en nuestro proceso Delphi yla reunión de expertos marcaron las prioridades para futuras investigaciones. Te los presentamos aquí.
• ¿Qué tan efectivos son los programas de prevención temprana/juvenil para reducir las lesiones de hombro por sobreuso entre deportistas
adultos de élite y aficionados?

60 | Revista AKD • Marzo 2022 • Año 24 Nro. 88

Art. Revista Jospt• ¿Existen deportes individuales en los que se recomiende un examen
específico del hombro debido a las altas demandas que se imponen
específicamente a la articulación del hombro?
• ¿Cuáles son las mejores medidas de cargas internas y externas a registrar para apoyar el regreso al entrenamiento, al deporte y al alto rendimiento después de una lesión en el hombro?
• ¿Las mediciones de fuerza o potencia explican la capacidad para tolerar
cargas en diferentes deportes?
• ¿La disquinesia escapular aumenta el riesgo de dolor después de una
lesión de hombro en el deporte?
TABLA 11EJEMPLOS DE CASOS QUE ILUSTRAN CÓMO CONSIDERAR LAS DEMANDAS DE DEPORTES ESPECÍFICOSDURANTE EL CONTINUO “REGRESO AL DEPORTE”
DEPORTEESPECÍFICOCASO 1CASO 2CASO 3

Características

Por debajo de la altura delos hombros, con o sin lanzamiento: rugby. Inestabilidad
postraumática del hombro

Por encima de la altura del hombro, con o sin lanzamiento: handball. Desgarro del manguito rotador del brazo lanzador (grado 2)

Cadena inversa: gimnasia.
Tendinopatíadel manguito rotador
de inicio gradualConfianza informada (es decir, sin aprensión) al reanudar
los ejercicios de ataque y defensa específicos del deporte
y la posición
Confianza informada al completar todo el entrenamiento, especialmente fuerza yacondicionamiento

Confianza informada (es decir,sin dolor) al reanudar los ejercicios de ataque y defensa específicos del deporte y la posición
Confianza reportada para completar todo el entrenamiento,
especialmente fuerza y acondicionamiento y lanzamiento

CKCUEST (25)
(VIDEO 11 b)
Práctica de colisión completa
Pruebas de potencia (por ej.,press jump, flexiones pliométricas con contramovimiento,
salto desde cajón), sin problemas en los ejercicios deretorno al contacto
Al menos 2 entrenamientos
de alto nivel completos
Considere el uso de ejercicios
específicos de la posición
Considere evaluar al deportista cuando esté fatigado

CKCUEST(VIDEO 11 b)
Flexiones con palmadas(VIDEO 10 b)
Lanzamiento de medicine ballsentado 25 (VIDEO 16 b)
Considere el uso de ejercicios
específicos de la posición
Considere evaluar al deportista
cuando esté fatigado
Test de resistencia del hombro
posterior 32, 33, 63 (ver TABLA 5)(VIDEO 12 b)
Pruebas de salto para la extremidad inferior para establecer laproducción de potencia efectiva
y evaluar la capacidad de transferir fuerza

Finalización de un regreso progresivo a lagimnasia, con plena
confianza
Capacidad para ejecutar eficientemente
todos los elementos
técnicos de las técnicas gimnásticas en
todas las disciplinas
requeridas¿Qué datos
podríarecopilar?

¿Qué pruebas
podríanayudarlo a
decidir si elatleta está
listo para
volver aldeporte?

CKCUEST(VIDEO 11b)
ULRT
YBT-UQ (40)(VÍDEO 14b)
YBT-LQ (VIDEO 14b)

Revista AKD • Marzo 2022 • Año 24 Nro. 88 | 61

Art. Revista Jospt

Abreviaturas: CKCUEST (closed kinetic chain upper extremity stability test, prueba de estabilidad de la extremidad superiorde cadena cinética cerrada); ULRT (upper-limb rotation test, prueba de rotación de miembros superiores); YBT-LQ (Y Balance
Test lower quadrant, prueba de equilibrio Y de cuadrante inferior); YBT-UQ (Y Balance Test upper quadrant, prueba de equilibrio Y de cuadrante superior)aConsulte la TABLA 5 para conocer las recomendaciones de las pruebas de retorno al deporte específicas.
b
Los videos se pueden encontrar en www.jospt.org/doi/10.2519/jospt.2022.10952

Resumen
Al ayudar a deportistas a manejar una lesión en el hombro (lo que incluye
evitar una lesión primaria, diseñar una rehabilitación adecuada y respaldar las decisiones compartidas de regreso al deporte), alentamos a losfisioterapeutas a comenzar identificando las demandas individuales deldeporte. Tal enfoque formará una base sólida a partir de la cual aplicar
de manera efectiva los principios que describimos en esta declaración deconsenso en la práctica.
Esta declaración establece una guía a nivel de consenso de expertos sobre cómo enmarcar las decisiones clave al apoyar a los atletas para que
regresen a su deporte. La gestión de cargas y riesgos respalda los esfuerzos de prevención primaria y secundaria, así como el continuo “regreso
al deporte” después de una lesión. Brindamos 7 principios clave a considerar al guiar a un deportista a través de la rehabilitación del hombro.
Terminamos describiendo los 6 dominios a considerar como parte delproceso de toma de decisiones del regreso al deporte: dolor; ROM activo de la articulación del hombro; fuerza, potencia y resistencia; cadena
cinética; psicología; y retorno a las actividades específicas del deporte.
Los recursos adicionales proporcionados con esta declaración están diseñados para ayudar a los fisioterapeutas, entrenadores y deportistas detodos los niveles de participación deportiva a seleccionar entre una gamade posibles ejercicios de prevención, ejercicios de rehabilitación apropiados, mediciones de resultados informadas por el paciente y pruebasde rendimiento. Estos se pueden aplicar deliberadamente en diferentes
contextos de práctica. Nuestras recomendaciones deben actualizarse a
medida que surja más evidencia para facilitar una mejor toma de decisiones para el manejo de lesiones de hombro en el deporte.
Alentamos a los fisioterapeutas, investigadores, deportistas, entrenadores y otras personas involucradas en la protección de la salud de los atletas a que se basen en nuestros procesos de desarrollo de consenso en su
trabajo futuro y brinden orientación que se adapte al deporte individual
y la posición de juego.
DETALLES DEL ESTUDIOCONTRIBUCIONES DE LOS AUTORES
Ariane Schwank, Paul Blazey y el Dr. Ardern dirigieron el desarrollo delproceso Delphi completo (selección de artículos, elaboración de pregun-

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Art. Revista Jospt

tas, recopilación de encuestas y comentarios), copresidieron la reunión
presencial en Berna y dirigieron el desarrollo del manuscrito. Los doctores Møller, Asker, Andersson, Hägglund, Skazalski, Horsley, Whiteley,
Cools y Bizzini y Suzanne Gard participaron en la retroalimentación deDelphi y presentaron hallazgos clave en la reunión presencial. Los Drs.
Møller, Asker, Andersson y Hägglund dirigieron la redacción de las secciones de gestión de riesgos y cargas del manuscrito. Suzanne Gard y el
Dr. Skazalski dirigieron la redacción de la sección de rehabilitación. Los
Drs. Horsley, Asker y Whiteley dirigieron la redacción de la sección delmanuscrito sobre el regreso al deporte. Los Drs. Cools y Bizzini contribuyeron a perfeccionar el manuscrito general y a la producción de las
figuras.
INTERCAMBIO DE DATOS
La lista completa de respuestas Delphi y la lista de artículos que informaron la encuesta Delphi están disponibles de los autores, previa solicitud.
PARTICIPACIÓN DE PACIENTE Y PÚBLICO
No hubo participación de paciente o público en la producción de esta
declaración.
RECONOCIMIENTOS
Lista de todos los que dieron su consentimiento para participar en el
proceso Delphi
Agradecemos a todos los expertos en hombros cuyo esfuerzo y tiempo para responder preguntas y brindar comentarios valiosos durante elproceso Delphi proporcionaron el sustrato para esta declaración de consenso. Quienes aceptaron ser nombrados son: Cornelia Albrecht, StigAn¬dersson, Ben Ashworth, Martin Asker, Mario Bizzini, Ben Clarsen,
Ann Cools, Todd Ellen¬becker, Edel Fanning, Hilde Fredriksen, Su-zanne Gard, Jo Gibson, Martin Hägglund, Ian Horsley, Anju Jaggi, Fredrik
Johansson, Kajsa Johansson, Kevin Kuppens, Jeremy Lewis, Karen McCreesh, Lori Michener, Milena Mirkovic, Merete Møller, Andrea Mosler,
Steven Mutch, Margie Olds, Tania Pizzari, Babette Pluim, Mike Reinold,
Amee Seitz, Vincent Singh, Chris Skazalski, Filip Struyf, Sarah Warby, Rod
Whiteley, Kevin Wilk, and Alexis Wright.
Los participantes en la reunión presencial en Berna fueron: Clare Ardern(copresidente), Martin Asker, Mario Bizzini (anfitrión), Paul Blazey (copresidente), Ann Cools, Suzanne Gard, Martin Hägglund, Ian Horsley, Merete
Møller y Ariane Schwank (copresidente).

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APÉNDICE ARECOMENDACIONES DE EJERCICIOS PARA LA PREVENCIÓN DE LESIONES Y LA REHABILITACIÓN DE LA ENCUESTA
DELPHI (RONDA 1)CARGA BAJARANGO DE MOVIMIENTO/ENTRENAMIENTO
DE FUERZA

PLIOMETRÍACADENA CINÉTICAABIERTA/CERRADA

Fuerza RE isométrica

Capturar/liberar y atrapar la pelota
con caída (por ej., de costado con una
pelota con peso o RI/RE de pie en
90°/90°) (VIDEO 2)

Plancha con movimientos
de brazos

Activación posterior del manguito en varios planos (por ej., mochilero: rotación
externa resistida apoyada en el plano de
90°/0° o 90°/90°)
Variaciones de la RE glenohumeral• En 45° de abducción/flexión• En 90° de abducción/flexión• Altura por encima de la cabeza con un
enfoque excéntrico
RE ponderada en decúbito prono en
90°/90°

Activación anterior del manguito (p.
ej., golpes de pelota en 90°/90°)

Deslizamientos de pared
con resistencia

Bandas elásticas (concéntricas rápidas
a excéntricas lentas) de 90°

Variaciones de flexiones (incluidas manos en línea conla cabeza, flexiones hacia
atrás, colgado, etc.)

RE ponderada pliométrica en decúbito lateral

Flexiones con un plus

Revista AKD • Marzo 2022 • Año 24 Nro. 88 | 69

Art. Revista Jospt

Control integrado de rotación escapularhacia arriba, con RE bien controlado
Scaption con carga baja y enfoque en elcontrol escapular
RI en posición de abducción-RE

Activación de RE en diferentes posiciones del cuerpo, con menos apoyo progresivamente• Prono• Ejercicios simulados• Plancha boca abajo		RE ponderada en plancha lateral

RE pliométrica supina de 90°/90°
Variaciones de captura y liberación
pliométrica con una palanca larga
Flexión de hombro en rango final
con pequeñas oscilaciones (elástico/ pelota contra la pared/resistencia manual)...

Ejercicios de flexores profundos del cuello (supino yde pie)Ejercicios de cadena cinética cerrada (por ej., ejercicios de prueba de equilibrio en Y) (VIDEO 14)(Preactivación) Ejercicio en
pareja de "empuje con palanca" (ambos en la posición de “preparados”)(Preactivación) Rotaciones
dinámicas de tronco, conextremidades superiores
establesPosición isométrica en Y
con un solo brazo boca abajo (máquina para glúteos eisquiotibiales)

Abreviaturas: RE, rotación externa; RI, rotación interna.
CARGA ALTARANGO DE MOVIMIENTO/ENTRENAMIENTO
DE FUERZA

PLIOMETRÍACADENA CINÉTICA ABIERTA/CERRADA(Preactivación) RI/RE en 90°/90° con
bandas en sentadilla
De pie con el brazo elevado y con la
mano sobre una pelota contra la pared(bandas de resistencia)
Mano/pie: estiramiento en los últimos
grados de elevación del brazo y rotación escapular hacia arriba (VIDEO 4)
RE ponderada en 90° de abducción

Posición de lanzamiento de rango
final boca abajo con el manguito
rotador relajado/activado (RE/RI):
velocidad isométrica
Ejercicios de desaceleración posterior del hombro (medicine ball de0,5 a 1,0 kg)

Paso del oso

Lanzamiento de pelota concéntrico
rápido, excéntrico lento en la posición de abducción-RE/ejercicios
pliométricos de atrapar y soltar lapelota (VIDEO 8)
Flexiones con aplausos/flexiones
pliométricas (VIDEO 10)
Ejercicios de captura con una medicine ball en plancha lateral o prona
Control de la posición en inclinación

Ejercicios W-V: plancha sobre una pelota de ejercicios con RE

Flexión elástica de hombros por encima
de la cabeza con activación de RE Elevaciones en Y con bandas o mancuernas(VIDEO 7)
Abducción y flexión horizontal resistida/
ponderada con palanca larga con RE
Ejercicio Y: supino, pared, de pie (facilitación del manguito posterior a travésdel plano de scaption/flexión)

70 | Revista AKD • Marzo 2022 • Año 24 Nro. 88

Press de hombro unilateral(brazo dominante) en combinación con un paso adelante (fuerza explosiva)

Levantamiento turco
Técnica de lanzamiento con
banda de resistencia con
impulso pélvico
Sentadillas por encima dela cabeza...

Art. Revista Jospt

Enganche de cable (posición T) para
protección anterior del hombro
Diagonales de hombro por encima dela cabeza (FNP, diagonal 2: resistencia
manual/ elástico/ mancuernas ligeras)…

Programa de estabilidad delhombro Derby
Lanzamiento/recepción desde
atrás

...
...

Abreviaturas: RE, rotación externa; RI, rotación interna; FNP, facilitación neuromuscular propioceptiva; V, posición con extensión de los codos; W, posición con codos flexionados y brazos paralelos al cuerpo.

APÉNDICE BENTORNO DEPORTIVO: MEDIDAS DE RESULTADOS APROPIADAS INFORMADAS POR EL PACIENTE SUGERIDAS POR EL
GRUPO DELPHI PARA APOYAR LAS DECISIONES DE REGRESO AL DEPORTE

La siguiente tabla es una lista de las medidas de resultado informadas por los pacientes y recopiladas de laencuesta Delphi online (rondas 1 y 2) y la reunión presencial. Las sugerencias no son específicas del deporte.
FUNCIÓN, ESPECÍFICA DE LA ENFERMEDADPROM PSICOLÓGICAS

Puntajes de deportistas con actividades sobre lacabeza de la Kerlan-Jobe Orthopaedic Clinic (1)Escala de Inestabilidad del Hombro para el Regreso al Deporte después de una lesión (37)
Cuestionario de lesiones por sobreuso del Oslo
Sports Trauma Research Centre (21)Escala de brazo funcional para lanzadores (80)Lesión-Escala de preparación psicológica para el regreso
al deporte (38)
Escala de Inestabilidad del Hombro para el Regreso al
Deporte después de una lesión a
Preparación psicológica/puntuación de confianza/puntuación de autoeficacia b

Abreviatura: PROM, (patient-reported outcome measure) medida de resultado informada por el paciente.
a
Subescala de preparación psicológica | b Utilizando una escala de calificación numérica de 0 a 10

APÉNDICE C
MEDIDAS DE RESULTADOS INFORMADAS POR EL PACIENTE ESPECÍFICAS PARA EL HOMBRO SUGERIDAS POR EL
GRUPO DELPHI PARA APOYAR LAS DECISIONES DEL REGRESO AL DEPORTE

La siguiente tabla es una lista de las medidas de resultado informadas por los pacientes y recopiladas por laencuesta Delphi online (rondas 1 y 2) y la reunión presencial. Las sugerencias no son específicas del deporte.
ENFERMEDAD ESPECÍFICARELACIONADAS
CON LOS DEPORTESFUNCIÓN GENERAL DEL HOMBROÍndice de incapacidad y dolor de hombro
Formulario estandarizado de evaluación del hombro de la
American Shoulder and Elbow Surgeons para el Cuestionario deincapacidad del brazo, hombro y mano
Puntuación Constant-Murley
Puntuación Penn Shoulder (satisfacción, función, dolor)
Escala funcional específica del paciente
Prueba de hombro simpleÍndice de inestabilidad de hombro deWestern Ontario
Escala de inestabilidad de hombro deMelbourne

Revista AKD • Marzo 2022 • Año 24 Nro. 88 | 71

AUTOR
LIC. PABLO CABAÑES
kinepablo55@gmail.com

Kinesiólogo y Biomecanicistade la Selección Argentina deNatación Paralímpica
Jefe de Trabajos Prácticos deBiomecánica y Anatomía
Funcional- UBAANÁLISIS BIOMECÁNICO EN
LA NATACIÓN PARALÍMPICA
RESUMENLa Natación Paralímpica está dotada de una importante complejidad, ya
que el atleta debe optimizar su funcionalidad en cada estilo de nado en
busca de un gesto motor eficiente que le permita cumplir la prueba en elmenor tiempo posible, siendo el análisis biomecánico cualitativo y cuantitativo resulta un pilar fundamental para lograrlo.
A principios del año 2019, se llevó a cabo el desarrollo de un esquema deanálisis biomecánico y seguimiento de integrantes de la Selección Argentina de Natación Paralímpica. El objetivo fue implementar correcciones biomecánicas que llevaran al perfeccionamiento personalizado de los gestos
motores, y con ello, a la mejora significativa de las marcas de cada atleta
con vistas a su participación en los Juegos Parapanamericanos Lima 2019.
PALABRAS CLAVE
Fenómenos Biomecánicos, Cinemática, Variabilidad, Deporte
La Natación Paralímpica en el mundo:
La palabra "paralímpico" deriva de la preposición griega "para" (al lado )y la palabra "olímpico". Su significado es que los Paralímpicos son los Juegos paralelos a los Juegos Olímpicos e ilustran cómo los dos movimientos
existen uno al lado del otro.
La Natación Paralímpica se rige por el Comité Paralímpico Internacional(IPC) y es coordinado por el Comité Técnico Mundial de Natación, utilizando las reglas modificadas de la Federación Internacional de Natación(FINA). 1
El análisis biomecánico permite observar en detalle las características individuales de los atletas paralímpicos, buscando mejorar la eficiencia en laejecución de los gestos motores propios de cada estilo y prevenir futuras
lesiones, es por eso que se la considera una herramienta fundamental en elalto rendimiento deportivo. 2
Estudios de grandes potencias a nivel internacional, dan evidencia de la
implicancia directa del análisis cinemático en el rendimiento de sus nadadores de elite.3 En nuestro país, hasta el momento, no existe información
publicada sobre éste tema.
Ésto motivó el desarrollo de una observación sistemática basada en capturas de imágenes, videos y recolección de los datos para su posterioranálisis, con el objetivo de realizar un seguimiento de los atletas con vistas
a los Juegos Parapanamericanos de Lima 2019.
Mi experiencia:
El estudio se extendió durante los meses de Enero a Agosto de 2019, fuérealizado en el Natatorio Jeanette Campbell ubicado en el Centro Nacio-

72 | Revista AKD • Marzo 2022 • Año 24 Nro. 88

Lic. Pablo Cabañes

Las capturas en superficie fueron adquiridas con una cámara digital fija Panasonic® Modelo Lumix DMC-FH5 Mega OIS (Optical Image Stabilizer) 16
Megapíxeles formato HD, montada sobre un trípode telescópico de alturas
regulables Braun ®. Las capturas subacuáticas fueron obtenidas con una
cámara Go Pro® Hero 4®. Se estableció un sistema de referencias mediante elementos de orientación externos e internos con el fin de obtener una
imagen de video calibrada con máxima precisión y en las futuras mediciones mantener las distancias del montaje (set-up) para evitar las variaciones.
El procesamiento de los videos y el análisis cinemático fue realizado con el
software libre Kinovea ® versión 0.8.27. Los resultados obtenidos fueron volcados a una base de datos para su posterior cuantificación e interpretación.
Biomecánica Deportiva:
Es bien conocida en el ámbito de la kinesiología deportiva la importanciadel análisis biomecánico, como un primer abordaje veamos cómo la define
el Instituto de Biomecánica de Valencia: “ Conjunto de conocimientos interdisciplinares generados a partir de utilizar, con el apoyo de otras ciencias
biomédicas, los conocimientos de la mecánica y distintas tecnologías enel estudio del comportamiento de los sistemas biológicos (en particulardel cuerpo humano) y resolver los problemas que le provocan las distintas
condiciones a las que puede verse sometido”.4
Así es cómo la Biomecánica Deportiva relaciona la anatomía funcional con
la energía necesaria para la ejecución del gesto motor, analizando al cuerpo humano en movimiento por las leyes físicas en busca de optimizar su
rendimiento. Recordemos entonces las tres condiciones para la existencia
de movimiento: 4- Que haya un objeto en movimiento: cuerpo del deportista- Que se lleve a cabo en un medio: suelo, aire, agua/ condiciones climáticas- Enmarcado en un sistema de referencias: espacio y tiempo“

El análisis
biomecánico
permite observar
en detalle las
características
individuales de losatletas paralímpicos,
buscando mejorar
la eficiencia en laejecución de losgestos motorespropios de cadaestilo.

“nal de Alto Rendimiento Deportivo (CENARD) de la Ciudad Autónoma de
Buenos Aires, Argentina, durante las sesiones de entrenamiento del plantel
superior de la Selección Argentina de Natación Paralímpica. Debido a las
características del mismo no fue necesaria la aprobación de un comité deética y todos los participantes aceptaron participar voluntariamente.

También consideraremos al desempeño físico como la posibilidad de acción mecánica del sistema y diremos que el gesto motor analizado seráefectivo cuando logra cumplir con el fin que se propone, será eficaz cuando lo realice en el menor tiempo y será eficiente cuando lo ejecute con elmenor consumo energético posible.
Una rama de la Mecánica es la Cinemática, quien estudia el movimiento
sin importar las fuerzas que lo generan y para ello se observan variables: 4, 5
• Temporales: tiempo, frecuencia y período• Espaciales: distancia y desplazamiento

Revista AKD • Marzo 2022 • Año 24 Nro. 88 | 73

Lic. Pablo Cabañes• Espacio-temporales: velocidad, rapidez y aceleración
Como veremos más adelante, el análisis cinemático fué dividido en dos
instancias:*Análisis Cualitativo: durante el cual se establecieron variables relevantes
relacionadas a la calidad de ejecución del gesto y su impacto en la eficiencia de nado.
- Partidas altas y bajas- Fase de nado
- Giros/vueltas

FIGURA 1: Sistema multifactorial*Análisis Cuantitativo: se realizaron tomas de tiempos parciales y totales
durante entrenamientos y competiciones nacionales e internacionales. Su
posterior análisis e interpretación de resultados brindó un panorama detallado del rendimiento de los atletas.
- Análisis de carrera/prueba
Figura 1. Sistema multifactorial:
El siguiente paso fué realizar un diagrama de cuerpo libre para determinarla incidencia de distintos factores en la eficiencia del gesto motor:- Fuerza de gravedad- Fuerza de flotación- Fuerza de propulsión- Fuerzas de resistencia hidrodinámica al avance“La variabilidad en elmovimiento humanono debe ser concebidacomo un factor
negativo sino como
un factor funcionalque aporta alrendimiento
deportivo.

“La interacción entre la fuerza propulsiva (Fp) y la de resistencia (Fr) se produce porque la propulsión provoca el desplazamiento del cuerpo y cuando
hay desplazamiento aparece la resistencia hidrodinámica. A más resistencia, más propulsión es necesaria para mantener la velocidad corporal oaumentarla.
Por tanto, bien sea el desplazamiento generado por autopropulsión o por
el impulso en la pared de la piscina, la relación entre la propulsión y la resistencia se puede expresar por la siguiente ecuación: Fp - Fr = m • a
Dónde Fp es el impulso obtenido por las extremidades o el cuerpo, y Fr
es la suma de los diferentes tipos de resistencia que ofrece el nadador, mes la masa corporal y a la aceleración producida por las fuerzas aplicadas.
Durante el ciclo motor de cualquiera de los estilos de competición existen
momentos en que el cuerpo es acelerado o es desacelerado, en función
de la mayor o menor aplicación de las fuerzas propulsivas y la posición delcuerpo que puede reducir o aumentar la resistencia, como así también laforma corporal.”5
Debido a esto y dependiendo de las características de la patología de basey la capacidad funcional de cada atleta, veremos por ejemplo que aquellos
con lesiones medulares, Mielomeningocele, Parálisis Braquial Obstétrica,
amputaciones o agenesias, tendrán que vencer una mayor resistencia alavance por forma.
(Aclaración: para un análisis integral del gesto motor deportivo, deberánconsiderarse además de los aspectos biomecánicos, los neurofisiológicos y
psicomotrices que exceden a los objetivos de ésta revisión narrativa.)“

74 | Revista AKD • Marzo 2022 • Año 24 Nro. 88

Lic. Pablo Cabañes

Variabilidad:
Para desarrollar el análisis biomecánico de cada gesto, se tomaron como
referencia las bases técnicas de los estilos de nado convencional. En éstepunto quiero resaltar un concepto a tener muy presente, en 1967, el grancientífico del comportamiento motor, Nikolai A. Bernstein , quien pretendía
explicar cómo los animales encuentran y optimizan las soluciones a los problemas motores afirmó que "la práctica es un tipo particular de repetición
sin repetición ".6 Así decía que: “El proceso de práctica hacia el logro denuevos hábitos motores consiste esencialmente en el éxito gradual de una
búsqueda de soluciones motoras óptimas a los problemas apropiados”.6
Además, “La práctica, cuando se lleva a cabo correctamente, no consisteen repetir los medios de solución de un problema motor una y otra vez,sino en el proceso de resolver este problema una y otra vez mediante técnicas que cambiamos y perfeccionamos de repetición en repetición”.6
Asimismo, el Dr. Suarez G.R (2009),7 profundiza éste importante enfoque,explicando que “ la variabilidad en el movimiento humano puede ser conceptuada como las variaciones normales que ocurren en la ejecución motora a través de múltiples repeticiones de un gesto. Desde ésta perspectiva,
la variabilidad en el comportamiento del sistema del movimiento humanono es vista como típicamente se ve, como un factor de ruido o error enla ejecución, por el contrario, los sistemas del movimiento humano necesitan acceder a esta información para contextualizar los movimientos enpresencia de error o ruido, en la forma de variabilidad de la estructura delresultado motor, factor que constituye un imperativo para las adaptaciones
funcionales a los ambientes dinámicos.
En otras palabras, la variabilidad en el movimiento humano no debe ser
concebida como un factor negativo sino como un factor funcional que
aporta al rendimiento deportivo. Cada deportista, atendiendo a sus diferencias individuales tanto a su estructura corpórea como en la ejecuciónde los gestos deportivos, tiene variabilidad en sus patrones y su relación
con los de otros deportistas. De esta manera, investigar la variabilidad delmovimiento en forma intra e inter individual es un nuevo acercamiento a laevaluación, diagnóstico y control de las técnicas deportivas.”7
Entonces, si el control motor durante la ejecución de un gesto de nado
convencional estará sujeto a ésta variabilidad, no tendrá sentido buscar un“patrón unificado” de movimientos en el análisis de los nadadores paralímpicos y no deberemos esperar que dos nadadores con la misma clasificación funcional y/o patología de base ejecuten ciclos de nado similares.
Esta mirada resultó muy importante para entender el carácter individual
del análisis personalizado de cada atleta y la imposibilidad de establecer“estándares ideales” aplicables según categoría o discapacidad.
ANÁLISIS CUALITATIVO
PartidasResulta de gran importancia analizarlas debido a que representan el 25%
del total del tiempo en carreras de 25 m, el 10% en las de 50 m y el 5% enlas de 100 m.
Se realizan desde plataformas o partidores homologados a partir de los

FIGURA 2: dimensiones homologadas

FIGURA 3: plataforma utilizada en el
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Figuras 2 y 3Juegos Olímpicos de Beijing 2008, “ la Federación Internacional de Natación (FINA) introdujo un nuevo bloque de salida (OSB11, Corgémont,
Suiza) caracterizado por tener agregado en la parte trasera de la superficie
de la plataforma un apoyo inclinado ajustable, con el objetivo de que elnadador se impulsara más explosivamente”.8

FIGURA 4 Y 5:
Trabajo de propiocepción apoyos en
nadador ciego sobre plataforma departida alta

FIGURA 6:
Leyes de Newton aplicadas a la partidaalta

Las partidas fueron divididas para su análisis:• Según prueba:- Altas: desde arriba de la plataforma. Para estilos de Crol, Pecho y
Mariposa.
- Bajas: desde el agua con un partidor como accesorio para apoyar los pies,
de altura regulable.
• Según categoría:- Visuales: disminuídos visuales y ciegos- Motores
Para un minucioso análisis, el gesto motor fue dividido en cuatro fases y encada una de ellas, se establecieron variables relevantes:- Impulso: comienza con la señal de partida- Despegue: hasta que finaliza el contacto pies/plataforma- Vuelo: nadador en fase aérea- Entrada al agua: contacto de la punta de los dedos de la mano con lasuperficie del aguaa) Partidas altas en visuales
La principal dificultad a la que se enfrenta el nadador ciego o disminuido visual, es lograr una óptima posición corporal sobre la plataforma de partida.
Figura 4 y 5Para superarla resulta fundamental implementar trabajos de estímulos propioceptivos progresivos, en distintas posiciones (sentado, apoyo monopodal, bipedestación) y en última instancia sobre la misma plataforma.
Podemos analizar aquí la interacción de las tres leyes de Newton:- La alineación segmentaria del atleta buscará posicionar su Centro de Gravedad (punto rojo) lo más anteriorizado posible respecto a la base de sustentación (línea roja), para de ésta manera generar un equilibrio inestable,
el cuál requerirá de una fuerza de meno0r intensidad para modificar su
estado físico de reposo a movimiento (1ra Ley- Inercia).
- El pié trasero imprimirá al movimiento una aceleración directamente proporcional a la fuerza (F=m.a) e inversamente proporcional a la masa (2daLey).
- Debido a esa fuerza aplicada sobre el taco trasero de la plataforma (flechaamarilla) , ésta le devolverá otra con igual magnitud y sentido contrario(flecha roja) (3ra Ley - Acción y reacción).
b) Partidas altas en amputados de Miembros Inferiores
El desafío en el análisis cinemático de éste gesto fué identificar las fuerzas
propulsoras ante la ausencia del pié trasero:

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FIGURA 7- Vemos como durante la fase de impulso, la pierna del nadador realiza un
movimiento osteocinemático de balanceo, la Unidad Biomecánica (UBM)
del Tobillo describe una artrocinemática en cadena cerrada durante la cualla mortaja Tiobioperónea rueda y desliza en sentido anterior sobre la polea
astragalina (Ley del Convexo-Cóncavo).
- Por su parte, los Miembros Superiores actuarán como cadenas cinemáticas cerradas por la toma de ambas manos en la plataforma, permitiendoque los extensores de la UBM Hombro principalmente el músculo Dorsal
Ancho (flecha roja) se active de manera concéntrica tomando punto fijo
en su inserción distal , logrando de ésta manera impulsar el tronco delnadador hacia adelante. (Figura 8)
Complementando nuestro análisis, nos enfocamos en la relación Estructura-Función: ¿Cómo impactará la alteración morfológica articular en la función?
Se realizaron evaluaciones analíticas como los test de movilidad articular
activa (ROM) :FIGURA 8

Como sabemos, en condiciones normales la Tróclea Astragalina tiene forma de un segmento de cilindro de alrededor de 105° y la mortaja Tibioperónea tiene forma de un semicilindro de 65° cubriendo más de la mitad de

FIGURA 9 Y 10

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la superficie troclear lo que le confiere gran estabilidad.9
Recordamos la Ley de Sappey, que dice que "la extensión y el grosor delcartílago dependen de la amplitud de los movimientos articulares y de lamagnitud de las presiones que sufre la articulación".9
Las mediciones surgidas en las radiografías del nadador, nos muestran queen éste caso, los grados de recubrimiento de cartílago hialino son menores,
teniendo implicancia directa en la amplitud de movimiento.
Si analizamos la Artrocinemática del Tobillo durante la fase de despegue,
veremos que desde posición anatómica progresa hacia una flexión dorsal
de tobillo en cadena cerrada, cumpliendo con la Ley Convexo-Concavo,rodando y deslizando hacia adelante. Lo que amerita evaluar funcionalmente el rango óptimo de movimiento (ROM) del tobillo con el Test deLunge.10c) Partidas de espalda en visuales:
Se realizan con el agregado de un accesorio a la plataforma, así el nadador
puede apoyar sus pies regulando la altura del apoyo a su conveniencia.
Buscará así, la alineación segmentaria que le proporcione ventaja mecánica
al momento del empuje y despegue.

FIGURA 11

El análisis cinemático en plano sagital, no se aleja al de un atleta convencional.11, 12 Es muy frecuente observar cómo un déficit ROM de flexión dorsal
de tobillo podrá ser compensado en el mismo plano por un segmento vecino como Rodilla, Cadera o Columna pudiendo generar sobrecargas por
efectos acumulativos e incluso interferir en la eficiencia del gesto. El foco
estará puesto en:- Potencia en el empuje para el despegue- Lograr altura en fase de vuelo, evitando que los pies rocen la superficiedel agua- Ángulo óptimo de entrada al agua

FIGURAS 12 Y 13

Nado:
Dependiendo de la clasificación funcional del atleta, se observó de cadaestilo:78 | Revista AKD • Marzo 2022 • Año 24 Nro. 88

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El análisis individual
del patrón demovimiento adoptado
por el nadador
paralímpico.

“

FIGURA 14: Test Lunge con goniómetro

FIGURA 15: Test Lunge con aplicación Clinometer ®

- Posición del cuerpo: asimetrías, compensaciones. Minimizar fuerzas dearrastre por forma- Brazada: coordinación intra e intersegmentaria para generar la mayor
fuerza propulsiva- Patada: teniendo un rol estabilizador más que propulsor
El análisis individual del patrón de movimiento adoptado por el nadador
paralímpico nos enfrentó con tres grupos de dificultades:- Relación estabilidad-flotación- Respiración: según cada estilo de nado
- Desplazamientos en relación al agua y mecánica de las trayectorias de las
extremidades, Respecto a éste último punto veremos como ejemplo elanálisis cinemático de la brazada de crol en un nadador ciego:a) En las fases de entrada de la mano al agua (Fig.18) y agarre (Fig.19), ubica el codo bajo respecto a la mano, disminuyendo la eficiencia propulsiva
y sobrecargando a la UBM Hombro.

FIGURA 16
Accesorio partidor espaldab) En las fases de agarre (Fig.20) y comienzo del empuje (Fig.21) ubica ala muñeca en extensión, lo que influye negativamente en el apoyo y propulsión.
Giros / Vueltas:

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FIGURA 18

FIGURAS 17: Cinemática en plano sagital de una partida espalda.

FIGURA 19

FIGURA 20

Análisis cualitativo en visuales:
Lo que distingue a las vueltas en atletas visuales es la presencia del asistente, quien desde la superficie con un elemento blando sujeto en el extremo
de una vara (dimensiones según comodidad del ejecutor, no homologadas)
realiza un toque en la cabeza o espalda del nadador cuando éste se aproxima a la pared, quien al sentirlo inicia la fase de viraje. Ahí radica la importancia del análisis simultáneo con la mirada en superficie y subacuática.
La Sincronización de capturas de video en superficie y subacuáticas fue
realizada con el software Kinovea para su posterior análisis.
“El viraje del estilo libre es esencialmente un mortal hacia delante con una
pequeña rotación hacia el lado, seguido de un impulso desde la pared. El
cuerpo rota la distancia que queda hasta conseguir la posición prona aldejar la pared.”9Podremos dividir al gesto en las siguientes fases y sus variables relevantes:- la aproximación: distancia a la que inicia el giro
- el viraje: sincronización con la brazada, distancia a la pared- el impulso: posición paralela de los pies, grados de flexión de rodilla- el deslizamiento: ángulo formado por el eje corporal y la línea de superficie- la propulsión y la salida a la superficie

FIGURA 21

Otra fuerza que genera resistencia hidrodinámica al avance del nadador esla que surge del oleaje generado en la fase de aproximación de un viraje yque puede ser evitado en la fase de deslizamiento subacuático sumergiéndose suficientemente durante una distancia tal, que evite las olas reciente-

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mente generadas por el propio nadador.
A mayor profundidad inicial del desplazamiento subacuático mejor se evita
el efecto de las olas , por ello el nadador buscará salir a 30° hacia abajo
buscando aguas quietas para mejor apoyo y evitar la turbulencia que generó al llegar a la pared.
Ésto resulta imposible para el nadador visual, ya que pierde la referenciadel andarivel, razón por la cual buscará inmediatamente la superficie a pesar de la resistencia hidrodinámica al avance generada.
FIGURA 22
Rol del asistente al realizar el toque

FIGURAS 23
Sincronización de capturas en superficie y subacuáticas con software Kinovea ®

FIGURA 25: ubicación cámara a los
25m (Flecha amarilla) Natatorio ParqueOlímpico de la Juventud

FIGURAS 24: fases del giro en crolANÁLISIS CUANTITATIVO- Análisis de prueba:
Para llevarla a cabo, se realizaron capturas de video en los 25 metros (mitaddel largo de la pileta olímpica) y a cierta altura que permita el seguimientodel atleta durante toda la competencia o entrenamiento (50m, 100m, 200m
o 400m).
El posterior análisis consistió en realizar entre otras, las mediciones de:- distancias parciales y totales- tiempos parciales y total- velocidades por tramo- aceleraciones por tramo- frecuencia y ciclos de brazada

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De ésta manera se obtuvo un detalle preciso acerca del rendimiento delatleta en cada tramo de la competencia. Los datos surgidos del análisis,
fueron volcados a una matriz de seguimiento junto con cuadros y gráficospara llevar a cabo una valoración conjunta con el equipo técnico y planificar
acciones a futuro.

FIGURA 26- Cinemática lineal - Aceleraciones:
Mediante el seguimiento de las trayectorias con el software Kinovea® , sepudo observar variaciones en la aceleración en determinados tramos de lacompetencia.
En éste ejemplo se cuantificó la aceleración de un nadador ciego durante
los últimos 15 metros de nado en estilo crol previos al giro. Vemos en la
gráfica resultante de los ciclos de brazada, una clara asimetría en las fases
de empuje.

FIGURA 27

FIGURA 28

FIGURA 29: Cinemática lineal/Aceleraciones

CONCLUSIÓN
La incorporación del análisis biomecánico en el equipo técnico de deportistas de alto rendimiento, permitió detectar y corregir déficits técnicos que
afectaban la correcta ejecución del gesto motor, mejorando su performance y eficiencia de nado.

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