（様式第１号）

競争入札参加資格確認申請書
令和
熊本市上下水道事業管理者

年月日

（宛）
住所

商号又は名称
代表者職氏名印

令和５年９月１９日付けで公告のありました健軍水源地外４箇所電気設備点検業
務委託に係る入札に参加する資格について、その有無を確認されるよう、下記の書類を添えて申請します。

記
１ 競争入札参加資格審査調書（様式第２号）
２ 水道料金滞納有無調査承諾書（様式第３号）
３ 入札参加者の同種業務の実績（様式第４号）
４ 同種業務の実績を証する契約書の写し※これだけでは同種業務の実績を有することが判断できない場合は、他の判断できる資料（図面、仕様書等の設計図書又は発注者の証明等）

５ 現場責任者の資格取得状況（様式第５号）
６

現場責任者の第１種電気主任技術者免状又は第２種電気主任技術者免状の写し

（様式第２号）

競争入札参加資格審査調書

１

件 名

健軍水源地外４箇所電気設備点検業務委託

２

競争入札参加資格要件
次の(1)から(13)に掲げる条件をすべて満たしていることを誓約します。虚偽の事項があった場合は、いかなる措置を受けても異議ありません。なお、この書類を提出以後に(1)から(13)に掲げる条件のいずれかを満たさなくなった場合は、速やかに届け出ます。
(1) 熊本市業務委託契約等に係る競争入札等参加資格審査申請書を提出し、熊本市業務委託契約等に係る競争入札参加者等の資格等に関する要綱（平成２０年告示第７３１号）第５条に規定する参加資格者名簿に登録されている者又は熊本市上下水道局業務委託契約等に係る競争入札参加資格審査申請書を提出し、熊本市上下水道局業務委
託契約等に係る競争入札等参加者等の資格等に関する要綱第７条に規定する参加資格者名簿に登録されている者であること。
(2) 地方自治法施行令（昭和２２年政令第１６号）第１６７条の４第１項各号の規定に該当しない者であること。
(3) 会社更生法（平成１４年法律第１５４号）第１７条の規定による更生手続の開始の申立て又は民事再生法（平成１１年法律第２２５号）第２１条の規定による再生手続の開始の申立てがなされた場合は、それぞれ更生計画の認可決定又は再生計画の認可決定がなされていること。
(4) 熊本市が締結する契約等からの暴力団等の排除措置要綱（平成１８年告示第１０５号）第３条第１号及び熊本市上下水道局が締結する契約等からの暴力団等の排除措置要綱第３条第１号の規定に該当しないこと。
(5) 熊本市から熊本市物品購入契約及び業務委託契約等に係る指名停止等の措置要綱（平成２１年告示第１９９号）又は熊本市上下水道局物品購入契約及び業務委託契約等に係る指名停止等の措置要綱（以下これらを「指名停止要綱」という。）に基づく指名停止を受けている期間中でないこと。
(6) 消費税及び地方消費税並びに本市市税の滞納がないこと。
(7) 業として本件競争入札に付する契約に係る業務を営んでいること。
(8) 過去３年の間、本市との契約において、違反又は不誠実な行為を行った者であって契約の相手方として不適当と熊本市上下水道事業管理者が認めるものでないこと。
(9) 熊本市水道料金及び熊本市下水道使用料の滞納がないこと。
(10) 電気事業法施行規則（平成７年通商産業省令第７７号）第５２条の２第２号の要件を満たす法人であること。
(11) 国又は地方公共団体から直接受注した業務として、平成２５年度（２０１３年度）以降に履行が完了した、本件と同種の特別高圧需要設備の点検及び継電器試験等に関する業務委託の実績を有すること。

（様式第２号）(12) 次のいずれかに該当する者を現場責任者として専任配置できること。
ア 第１種電気主任技術者免状の交付を受けている者で、事業用電気工作物の工事、維持又は運用に関する実務に３年以上従事したもの。
イ 第２種電気主任技術者免状の交付を受けている者で、事業用電気工作物の工事、維持又は運用に関する実務に４年以上従事したもの。
(13) 本件競争入札に事業協同組合（中小企業等協同組合法（昭和２４年法律第１８１号）第３条に規定する事業協同組合をいう。以下同じ。）として競争入札参加資格確認申請書を提出した場合、その組合員は単体として、競争入札参加資格確認申請書を提出することはできない。本件競争入札に事業協同組合として参加する場合は、業務を担当する組合員も併せて(5)、(9)から(12)の要件を全て満たす者であること。
【事業協同組合として入札に参加する場合のみ記入】
業務を担当する組合員名※ 業務を担当する組合員を特定することが困難な場合は、複数の候補組合員名を記載しても良いこととする。この場合には、うち１組合員でも(9)から(13)に規定された要件を満たさない場合は競争入札参加資格がないと認める。

令和年月日
申請者
住所
商号又は名称
代表者職氏名【連絡担当部署】
部 署 名

担当者名

電話番号

Ｆ Ａ Ｘ

電子メール印

（様式第３号）

水 道 料 金 等 滞 納 有 無 調 査 承 諾 書
健軍水源地外４箇所電気設備点検業務委託の競争入札参加資格申請に伴い、熊本市水道料金及び下水道使用料の滞納の有無を調査されることを承諾します。
熊本市上下水道事業管理者
申請者

（宛）

所在地又は住所
商号又は名称
代表者職氏名
電話番号
契約①（使用住所）
熊本市（使用者名義）
水栓番号 ＣＤ世代

契約②（使用住所）
熊本市（使用者名義）
水栓番号 ＣＤ世代

契約③（使用住所）
熊本市（使用者名義）
水栓番号 ＣＤ世代

料金課確認欄申請者
滞納なし ・ 滞納あり
上記のとおり確認しました。

・該当なし

令和年（年）
料金

月日課長

（様式第４号）

入札参加者の同種業務の実績

商号又は名称

番号

発注機関名

契約期間

業務名・業務概要

契約金額

【業務名】

１～

【業務概要（規模・内容や技術的特徴について）】

【業務名】

２～

【業務概要（規模・内容や技術的特徴について）】

【業務名】

３～

【業務概要（規模・内容や技術的特徴について）】

注１）国又は地方公共団体から直接受注した業務として、平成２５年度（２０１３年度）以降に履行が完了した、本件と同種の特別高圧需要設備の点検及び継電器試験等に関する業務委託（申請書等提出日までに履行が完了したものに限る。
）について代表的なものを３件まで記載し（１件で足りる）、契約書の写しを添付すること（必須）。なお、これだけでは同種業務の実績を有することが判断できない場合は、他の判断できる資料（図面、仕様書等の設計図書又は発注者の証明等）で併せて補完すること。
添付されていない場合、提出された書類では同種業務の実績を有することが判断できない場合は、当該実績を有しているとは認めない。
注２）発注機関名は具体的に記入すること（例：○○県○○市）。なお、国等の出先機関の場合は当該出先機関等の名称等を記入のこと。

（様式第５号）

現場責任者の資格取得状況
商号又は名称

氏名・年齢
所属・役職

氏名

実務経験年数資格

実務経験年数（才）

年

申請日現在、他の業務に従事している場合、その件数と業務概要
件
以下各々の業務について記載すること。

＜法令による資格・免許等の名称、取得日、登録番号等＞

（業務名）

・

（発注者）

・

（業務内容）

・（契約期間）

所属・役職（契約金額）（従事役職（立場））（本業務に従事するための対応）（注１）

実務経験年数は事業用電気工作物の工事、維持又は運用に関する実務における経験年数を記入すること。
（注２）

申請日現在、他の業務に従事している場合、従事している全ての業務について記載すること。

（注３）

第一種電気主任技術者又は第二種電気主任技術者いずれかの免状の写しを添付すること。添付されていない場合は、その資格を有しているとは認めない。
（注４）

配置予定の現場責任者を特定することが困難な場合は、複数の候補者を記入しても良いこととする（免状の写しも全ての候補者分を添付すること）。この場合において、うち１人でも要件を満たさない場合は競争入札参加資格がないと認める。