評価結果概要版
平成28年度

居宅介護支援利用者調査とサービス項目を中心とした評価手法
法人名称

社会福祉法人聖風会

事業所名称

ケアマネージメントセンター・六月

事業所所在地東京都足立区六月1丁目6番1号（在宅介護支援センター六月）

事業所電話番号

03-5242-0302

事業者の理念・方針
理念・方針

事業者が大切にしている考え（事業者の理念・ビジョ
ン・使命など）事業所では、関係法令、福祉理念、介護保険法の理念、尊厳の保持と自立支援を受け、法人理念として、１）最高に価値ある物を全ての人に。２）地域に貢献する総合福祉事業の展開。３）相手の立場で見る、聴く、考える。４）相手の笑顔、自分の笑顔。
５）その人がその人らしく生きることの５項目を掲げている。また、サービス提供の大切な考え方として、常に相談しあえる体制とし担当者を一人にしない取り組みを継続、事業所としてのお客様として、利用者や家族と接することに努力して欲しい。また、利用者、家族の意向を踏まえ、関係機関と連携を図り対応することを考えている。日本は、かつて経験した事の無い高齢社会を向かえ、か高齢者福祉における課題の一つとして、適切且つ適確な介護が求められている。更に日増しに増える要介護高齢者、認知症高齢者は既に限界を超え、その専門的ケアは急務である。事業所は、次代の要請に応え、地域における介護の専門サービス事業所として、様々な社会資源と利用者を繋げる在宅生活における要的存在である。脆弱な地域高齢者福祉への貢献を目指し、地域の財産としての存在となる事を全職員が一丸となって取り組む事を目指している。

全体の評価講評
特に良いと思う点
・地域の利用者がより良い在宅生活を継続し、家族も含め、安心した日常を支えるケアマネジメント、社会福祉の根
幹への尊き姿事業所は、地域で懸命に介護を行う家庭の安心な暮らしを支えることを目指し、より適切なケアマネジメントの提供、実施を目指し力を入れている。そのため、職員のスキルアップや、社会資源の情報集積を懸命に行い、事業所の質向上に取り組んでいる。事業所は、老々介護の実態や独居、重度な精神や知的、身体障害者など様々な困難を抱える介護家庭など、困難な事例を積極的に受け入れることを目指し、関係機関と協力しながら取り組んでいる。介護保険の理念、尊厳の保持、自立支援の具現化の実践は事業所の高き志を感じる。高く評価したい。
・情報を共有し、課題を学び合い、不足を補いあう職場風土を構築し、利用者や家族の安心を提供する良質な取り組みが行われている事業所では３名の職員が全員で情報を共有し、担当者の不在時にも利用者の相談に対応できるようにしている。定例会議や職員会議では、処遇困難ケースやその成功例・失敗例を学び、地域の医療やサービス事業所の情報を共有、悩みを発言する時間を設けている。難しい事例は複数で担当、初回訪問や契約は２人体制で行い利用者等の表情や反応を把握する等が取り組まれており、ケアマネジャーを一人にしないを目標に、常に高め合い相談し合う職場風土が出来ている。その成果が安心の支援を提供することに繋がる良質な取り組みを高く評価したい。
・施策の流れを冷静に受け留め、積極的に医療機関に働きかけて、退院後の地域の暮らしの継続を支援する良質な取り組みを評価したい事業所では医療機関への積極的な情報提供に取り組んでいる。その結果、事業所の契約率は８７％から９３％に、給付管理率は８５％から９０％に上昇し安定運営にも繋がった。また、地域包括支援センターとの情報共有にも力を-1-注いでいる。施設から在宅への高齢者施策の流れを冷静に受け止め、退院等で自宅に戻られる利用者の退院後のその方らしい暮らしの支援に居宅支援事業所が果たす役割の重要性を充分に認識、医療機関に積極的な働きかけ、関係機
関との連携で高齢者の地域の暮らしの継続を支援する積極的で良質な取り組みを高く評価したい。
さらなる改善が望まれる点
・利用者が長年住み慣れた自宅で、安心な在宅生活を継続することを目指した様々な取り組み
事業所では、利用者の安心な暮らしを支え、より良いサービス提供を適切に受けるためへの様々な取り組みが行われている。各サービス提供事業所における緊急対応は夫々の事業所にて整備されている。利用者の心身状態は様々に変化し、急変や緊急対応が必要な場合が発生する。現在、体調の変化など緊急時の連絡体制に関しては整備されていない状況である。サービス提供時ばかりではなく、独居や家族の不在時における緊急対応が求められる場合も想定できることから、その必要性は高いと考えられる。適切な体制整備への取り組みに期待を寄せたい。
・煩雑な制度や仕組み、多様な情報を利用者や家族、障がいを抱えた人々に理解しやすく説明が出来る媒体を検討したいと考えている事業所では様々な媒体で事業所情報を提供し、契約時には行政発行の「制度の手引き」等を使用して解り易いサー
ビス内容の説明に努めている。事業所では、利用対象者は様々な障がいを抱えており、介護者も高齢化、聞き慣れない言葉や煩雑な仕組みを理解していただくための媒体や表現の工夫が必要と考えている。コミュニケーションも筆談
やボデイアクションの活用、専門用語は使わず一般語に置き換える等の工夫をしているが、更に、手話や点字等への対応も必要だと認識している。対応には難しい課題もあると思われるが、解決の取り組みを注目したい。
・様々な困難な状況の利用者の状況を理解して気持ちに寄り添い信頼関係を大切に、安心して生活が続けられる支援に期待
事業所のサービスを利用する利用者様は、一人暮らしや様々な障害の為に困難な状況で日々の暮らしを送っている方もいる。足や目が不自由で、玄関先まで出ることが困難である、様々な事をいわれるとパニックになってしまう、
利用しているサービスに不満を感じているが、なかなか言う事ができないなど、第三者評価利用者調査の中では様々な声がある。利用者の状況を理解し、気持ちに寄り添い信頼関係を構築していく事、今後もケアマネジャ−一人ひとりが研鑽を積み、利用者・家族の幸せを願い安心して生活が続けられる支援に期待したい。

事業者が特に力を入れている取り組み
・全ての利用者を全ての職員が把握、事業所全体として取り組んでいる事業所では、すべての利用者を全ての職員が把握、担当者一人による情報把握をさけ、情報の細かな共有に力を入れている。新規相談後、対応可能である場合、初回訪問は勿論のこと、職員、利用者双方が苦慮する状況になった場
合など、職員同士が協働し複数で対応するなど、双方の安心につなげている。また、担当者が長期不在や外出なども想定し、夫々のケースの情報共有に力を入れ、日々の情報交換、ミィーティングに取り組んでいる。
・利用者、家族への安心に繋がる職員を一人にしない体制への取り組み
事業所では、利用者、家族への安心な対応に配慮した取り組みを行っている。職員の構成は、経験豊富なベテラン
職員から、新人まで在籍することから、事業所内で常に話し合いや悩みを共有する場を持ち、一人で悩むことのない
よう取り組んでいる。事業の性格上、対応に苦慮する場合などが想定されることから、先輩職員同行訪問なども行っている。職員の安心した対応が、利用者、家族の安心に繋がると考え、臨機応変な取り組みに力を入れている。
・利用者の様々な状況に共感しながら困難事例を受け入れている。
事業所では、様々な利用者の在宅生活の困難な状況に共感しながら、居宅介護支援に力を入れている。困難な事例
受け入れは、事業所の質の向上に繋がり、職員のスキルアップ向上にも有意義な取り組みとして、出来る限りの受け入れを行っている。また、困難であることは、利用者、家族の生活に大きな課題が存在することと考え、より良い生活の確保に繋がる事は、介護保険法の自立支援と尊厳の保持に繋がると考えている。地域包括支援センターからの紹介の困難事例や虐待状況などの事例を受け入れ、関係機関と連携を密に行い、取り組んでいる。

-2-

利用者調査結果
有効回答者数/利用者総数
14/30■はい ■どちらともいえない ■いいえ ■無回答・非該当
1．ケアプラン立案時に、利用者や家族の状況や要望を聞かれているか
2．ケアプランについての説明は、わかりやすいか

92.0%

7.0%
いいえ：0.0% 無回答・非該当：0.0%

92.0%
7.0%
どちらともいえない：0.0% 無回答・非該当：0.0%

3．サービス内容は、利用者の要望が反映されているか

78.0%

4．ケアマネジャーの接遇・態度
は適切か

92.0%
7.0%
どちらともいえない：0.0% 無回答・非該当：0.0%

5．病気やけがをした際のケアマ
ネジャーの対応は信頼できるか

64.0%

6．利用者の気持ちを尊重した対応がされているか

21.0%

14.0%
いいえ：0.0%

92.0%
7.0%
どちらともいえない：0.0% 無回答・非該当：0.0%

7．利用者のプライバシーは守ら
れているか

85.0%

8．サービス内容に関するケアマ
ネジャーの説明はわかりやすいか

14.0%
いいえ：0.0% 無回答・非該当：0.0%

78.0%

9．利用者の不満や要望は対応されているか
10．外部の苦情窓口（行政や第三者委員等）にも相談できることを伝えられているか

21.0%
いいえ：0.0% 無回答・非該当：0.0%

85.0%
50.0%

-3-

14.0% 7.0%
無回答・非該当：0.0%
14.0%
いいえ：0.0% 無回答・非該当：0.0%
21.0%

14.0%

14.0%

評価結果概要版
平成28年度

居宅介護支援利用者調査とサービス項目を中心とした評価手法
法人名称

社会医療法人社団慈生会

事業所名称

社会医療法人社団慈生会居宅介護支援事業所イルアカーサ

事業所所在地東京都足立区六木4丁目9番10号

事業所電話番号03-5673-1024

事業者の理念・方針
理念・方針

事業者が大切にしている考え（事業者の理念・ビジョ
ン・使命など）1）地域と共に生きる慈しみのトータルヘルスケア
2）高度最新の医療から安心・信頼の在宅介護、健康増進までを幅広く提供します。
3）全ての職員はご利用者様、同僚と職場、地域、地域環境に愛と磁しみの心を尽くします。
4）地域に密着し公益性を重視する社会医療法人の使命を果たします。
5）中立公平な立場でご本人、ご家族にあった情報を提供します。

全体の評価講評
特に良いと思う点
・ケアマネージャーの日々の丁寧な対応により、利用者から高い満足度を得ています
ご利用者本人の意向の尊重、自立した生活、利用者の立場に立ち居宅サービス計画作成にあたることを「契約書」に明記し、契約時に利用者、家族に丁寧に説明しています。また、居宅サービス計画書作成の際には利用者や家族の意向を詳細に確認し、利用者の立場に立ち居宅サービス計画書を作成しています。日々の丁寧な対応により、利用者
アンケートの「事業所を総合的に見て」の質問では、大変満足、満足に回答した利用者が9割以上を占めています。
自由意見では好意的な意見も多く寄せられており、ケアマネジャーとの信頼関係も構築できています。
・法人の母体が医療という強みを活かし、利用者の特性や状態に応じて適切なサービスが提供できる体制を整えています
事業所母体の法人内には、居宅介護支援事業所のほか、診療所、訪問看護ステーション、訪問リハビリテーション、地域包括支援センターなど、居宅サービスの中核となる事業所が併設しており、迅速に連携が図れる点が強みとなっています。事業所では法人のネットワークを活かし、利用者や家族の不安や要望等に対してスムーズに対応が図れる体制を構築しています。特に医療との連携の必要性が増してきている中、法人の母体が医療という強みを活かし、利用者の特性や状態に応じて適切なサービスが提供できる体制は当事業所の強みとして評価できます。
・さらなる改善が望まれる点
・居宅サービス計画書の目標期間や介護保険被保険者証の確認漏れの防止を図るため効果的な取り組みを期待します
利用者一人ひとりの居宅サービス計画書については、個人ファイルへの保管のほか、介護トータルソフトを活用しパソコン上でデータを確認できる状態にしています。居宅サービス計画書の目標期間や介護保険被保険者証の有効期間については、適宜ケアマネジャーが確認し、目標期間や有効期間が切れる事の無いように取り組んでいます。今後に向けては、管理表などで一覧にまとめ、一目でわかり易くすることで、管理が容易になると考えます。確認漏れの防止を図るため効果的な取り組みを期待します。
・半期に一度、日常生活動作状況を確認し利用者の些細な変化への気づきにつながる事を期待します
居宅サービス計画書の作成や見直し時にはアセスメントを実施して、排尿や排便、動作、歩行、移動、移乗、入浴-1-

などの日常生活動作状況のほか、調理や掃除、洗濯など手段的日常生活活動作状況について確認を取っています。アセスメントの見直しについては年に一度実施していますが、毎月実施しているモニタリングの結果を踏まえながら、
例えば半期に一度、日常生活動作状況を確認出来ることで、利用者の些細な変化への気づきにもつながると考えます。一連のケアマネジメントの流れの中で工夫を図り対応していく事を期待します。
・

事業者が特に力を入れている取り組み
・居宅部会主催の研修にも積極的に参加しスキル向上に取り組んでいます
一定レベルの知識や技術を学べるような機会としては、区の居宅部会が主催する研修への参加や地域包括支援センターが主催する地域ケアネットワークにも定期的に参加をし多くの情報を収集し、日々の支援に活かせるように取り組んでいます。また、法人内に設置されるサービス向上委員会に管理者が参加し、委員会での情報を活かしサービス向上に活かせるように取り組んでいます。現在管理者1名体制の職員構成としていますが、困った事があった際には法人内の居宅介護支援事業所や地域包括支援センターに相談できる体制を築いています。

-2-

利用者調査結果
有効回答者数/利用者総数
22/36■はい ■どちらともいえない ■いいえ ■無回答・非該当
1．ケアプラン立案時に、利用者や家族の状況や要望を聞かれているか
2．ケアプランについての説明は、わかりやすいか

95.0%
どちらともいえない：0.0% いいえ：4.0% 無回答・非該当：0.0%
95.0%
どちらともいえない：0.0% いいえ：4.0% 無回答・非該当：0.0%

3．サービス内容は、利用者の要望が反映されているか

86.0%

9.0%
いいえ：4.0% 無回答・非該当：0.0%

4．ケアマネジャーの接遇・態度は適切か

100.0%
どちらともいえない：0.0% いいえ：0.0% 無回答・非該当：0.0%

5．病気やけがをした際のケアマ
ネジャーの対応は信頼できるか

95.0%
どちらともいえない：4.0% いいえ：0.0% 無回答・非該当：0.0%

6．利用者の気持ちを尊重した対応がされているか

90.0%

9.0%
いいえ：0.0% 無回答・非該当：0.0%

7．利用者のプライバシーは守ら
れているか

95.0%
どちらともいえない：4.0% いいえ：0.0% 無回答・非該当：0.0%

8．サービス内容に関するケアマ
ネジャーの説明はわかりやすいか

90.0%
どちらともいえない：4.0% いいえ：4.0% 無回答・非該当：0.0%

9．利用者の不満や要望は対応さ
れているか

90.0%

10．外部の苦情窓口（行政や第三者委員等）にも相談できることを伝えられているか

9.0%
いいえ：0.0% 無回答・非該当：0.0%

86.0%
9.0%
どちらともいえない：4.0% 無回答・非該当：0.0%-3-

評価結果概要版
平成28年度

居宅介護支援利用者調査とサービス項目を中心とした評価手法
法人名称

社会福祉法人聖風会

事業所名称

ケアマネージメントセンター扇事業所所在地東京都足立区扇1丁目52番23号（在宅介護支援センター扇）

事業所電話番号

03-3856-1779

事業者の理念・方針
理念・方針

事業者が大切にしている考え（事業者の理念・ビジョ
ン・使命など）法人では「利用者の心の声に耳を傾け真のニーズに沿った対応を行います」など４項目からなる「利用者への姿勢」と「チームでケアにあたることの大切さを認識し、互いに支え合い助け合いながら仕事に取り組みます」など４項目からなる「仕事への姿勢」の２分野の行動指針を設けています。さらに上位概念として法人理念、「最高に価値あるものをすべての人に〜地域に信頼される施設を目指して〜」があり、運営理念として「相手の立場で見る・聴く・考える」あるいは介護保険法の基本的な理念である自立支援の考え方を反映させた「その人がその人らしく生きること」をあげています。経営理念
として、顧客という意識が少ない中で顧客満足についても力点を置く必要があるとの考えから「卓越したケアサービスによる顧客満足」あるいは業務改善という点に関しても、「効果・効率を考えた弛まぬ業務改善」をあげ、仕組みとして業務の改善に常に取り組むことを求めています。社会福祉法人のあるべき姿については、「地域の中の存在として、常に地域との連携を図り、地域住民の生活を支援しなければならない」など４項
目にまとめています。

全体の評価講評
特に良いと思う点
・利用者や家族の意向を尊重して利用者本位を実現すると共に、自立支援の視点から意欲的な生活の実現に向けたプラン提案を心掛けています
事業所では制度の趣旨に沿って利用者等の意向を伺い、抽出した課題解決に繋がる利用者本位のケアプランを作成
しています。自宅にこもりがち、人との交流が苦手、行動範囲は近隣だけ等の状況に対し、ヘルパーの入浴から通所介護で外出の機会と入浴を、買い物は近所の商店から電車に乗って一つ先のスーパーまでと目標を少しずつ高くして、できないと思っていたことができた、皆で楽しんだ等、加齢や疾病で後ろ向きになりがちな利用者の生活意欲を喚起、やりたい気持ちを引き出し、自立支援に繋げるプランを作成する良質な取り組みが実践されています。
・困難事例を受け入れ、複合施設の強みを活かした連携で、地域の困りごとを抱えた利用者を支える良質な実践が行
われています当法人は介護保険制度以前から困った人に手を差し伸べ地域に信頼されている法人です。複合施設として入所から在宅の様々な事業を運営、蓄積した支援や介護のノウハウを発揮して、地域の高齢者の暮らしを支えています。その理念の基、事業所では独居、認知症、経済や住まい困窮や環境等、地域包括からの困難事例等を受け入れ、支援開始
前にも施設の総力で家の清掃、入浴支援を行い、各サービスの円滑な導入に繋げる等が実践されています。経験豊かな３名のケアマネジャーが研修や会議で研鑽し、連携して地域を支える良質な取り組みが評価されます。
・詳細に記録された支援内容により、利用者の状況や要望意向に沿った居宅サービス計画が作成され、適正なサービ
ス提供に繋がっています
事業所では、支援内容の記録が詳細に行われています。基本情報表、アセスメント表、モニタリング実践記録、援助記録表等、居宅サービス計画を作成するための法人共有のシートには、利用者の情報が洩れなく記載されています-1-

。モニタリング実施時の内容について、モニタリング実施記録への記載だけではなく、援助記録表に訪問時の様子やサービス提供の状況の聞き取り内容も詳細に記録されています。詳細に記録された支援内容により、利用者の状況や要望意向に沿った居宅サービス計画が作成され、適正なサービス提供に繋がっています。
さらなる改善が望まれる点
・サービス担当者会議開催の一層の充実、今後増加すると思われる要医療、重介護者の安心に繋がる医療連携体制の充実を課題としています
事業所では医師等が繁忙で充分な医療連携が図れていない事を課題としています。現在は、往診時間の自宅訪問やサービス担当者会議開催、受診同行や医療相談室を窓口とした医師との面談、さらに、サービス担当者会議の日程は１か月前から仮押さえする等に工夫して、専門的な見地からの意見や助言を受けています。管理者は病院等と話し合
い、介護保険制度における医師の役割の重要性等を伝え、サービス担当者会議への医師の出席の確保、退院時対応等に向けた医療連携等を実現したいと考えています。今後の取り組みが期待されます。
・利用者の変化、高まるリスクは早めの情報提供で適切に対応、さらに、事故や災害等の発生に万全を期したいとしています
事業所では３名のケアマネジャーが24時間の窓口対応を分担しています。さらに、電話の担当者がどの利用者にも基本的な対応ができるように、情報を共有して、利用者・家族に安心を提供しています。実際にサービスを提供するサービス提供事業者とも円滑な連携がとれており、利用者の変化、アクシデント等は漏れなく報告されています。
前もって予測できるリスクの早めの連絡に努めていますが、管理者は、さらに、天候不順、天災、事故等のトラブル発生時の対応の仕組みの構築、対応の検証等が必要と考えており、その取り組みが期待されます。
・情報のやり取りが進まない関係機関との連携が期待されます
職員は、サービス提供事業所や医療機関との連携をとることを心がけ、支援を行っています。事業所からは、毎月報告書をもらい状況の把握をしています。サービスを利用している時に訪問し、実際のケアの状況も見学しています。利用者が施設や病院を退所・退院する時には、退院前カンファレンスを依頼し情報の共有を図ると共に、医療情報提供書や看護サマリーの提供を受け情報の把握をしたうえで、退院後の適正なケアプランの作成に繋げています。しかし、情報のやり取りが進まない関係機関があることも課題になっており、今後の連携が期待されます。

事業者が特に力を入れている取り組み
・３名の配置の特性を有効に利用して、日常的に情報の共有を図り支援に活かしています
事業所では、３名の配置の特性を有効に利用して、日常的に情報の共有を図っています。担当ケアマネジャーが不在の時は、他のケアマネジャーが対応できるように、日々申し送りを行っています。支援内容が一人で判断することが難しいケースも多く、３人で共有し、適切な判断へと繋げる連携が取られ、問題解決を図っています。また、週１回の会議では、情報共有だけではなく、支援方法や関係機関との連携の状況、地域情報等の情報交換を行い、常に相談できる環境と関係作りを心がけ、疑問点や不安なことを話し合うことで有効な支援に繋げています。
・居宅業務の確実な遂行と利用者への支援実践経緯が確認できるようにしています
利用者へのケアマネジメントの一連の流れを確実に記録し、法令を遵守した事業所運営に努めています。基本情報やアセスメントシート、ケアプラン１票から３票、サービス担当者会議の要点、モニタリングシート、６票の居宅支
援経過等を、実績報告書、医療情報や申請資料等と一括して個人ファイルに綴じ込み、いつでも推移を確認できるよ
うにしています。さらに、居宅支援経過は、時系列に項目ごとのタイトルをつけ、モニタリング訪問や申請代行、家族やサービス事業所等からの連絡を詳細に記録、支援の経緯が確認できるように整備しています。
・利用者の安全を確保するために、利用者からの相談に24時間体制で対応しています
利用者からの相談については24時間対応（夜間・休日は当番制にて電話対応）を実施し、利用者やその家族が安心できる体制を整備しています。緊急時にも迅速に対応できるように、電話当番でないケアマネジャーも常に携帯電話を所持するように心がけています。また、地震発生時のマニュアルが整備されており、震度５強以上の地震が発生した場合、原則として利用者の安否確認を開始することにしています。豪雨などによって荒川が氾濫した場合にも、大地震発生時と同様に安否確認を実施する方針となっています。

-2-

利用者調査結果
有効回答者数/利用者総数
84/121■はい ■どちらともいえない ■いいえ ■無回答・非該当
1．ケアプラン立案時に、利用者や家族の状況や要望を聞かれているか
2．ケアプランについての説明は、わかりやすいか

92.0%
どちらともいえない：4.0% いいえ：0.0% 無回答・非該当：2.0%
91.0%
どちらともいえない：4.0% いいえ：1.0% 無回答・非該当：2.0%

3．サービス内容は、利用者の要望が反映されているか
4．ケアマネジャーの接遇・態度
は適切か

88.0%

92.0%
どちらともいえない：2.0% いいえ：2.0% 無回答・非該当：2.0%

5．病気やけがをした際のケアマ
ネジャーの対応は信頼できるか
6．利用者の気持ちを尊重した対応がされているか

5.0%5.0%
いいえ：0.0%

84.0%

5.0% 8.0%
いいえ：1.0%

91.0%
どちらともいえない：4.0% いいえ：1.0% 無回答・非該当：2.0%

7．利用者のプライバシーは守ら
れているか

89.0%

5.0%
いいえ：1.0% 無回答・非該当：3.0%

8．サービス内容に関するケアマ
ネジャーの説明はわかりやすいか

86.0%

8.0%
いいえ：1.0% 無回答・非該当：3.0%

9．利用者の不満や要望は対応さ
れているか

89.0%
5.0%
どちらともいえない：4.0% いいえ：0.0%

10．外部の苦情窓口（行政や第三者委員等）にも相談できることを伝えられているか

75.0%

-3-

10.0%
10.0%
いいえ：3.0%

評価結果概要版
平成28年度

居宅介護支援利用者調査と事業評価（組織マネジメント項目・サービス項目）の評価手法
法人名称

社会福祉法人ウエルガーデン

事業所名称

ウエルガーデン伊興園

事業所所在地東京都足立区伊興3丁目7番4号

事業所電話番号03-5838-1324

事業者の理念・方針
理念・方針
事業者が大切にしている考え（事業者の理念・ビジョ
ン・使命など）１)地域、利用者にとって重要な事業所であり続ける。
２）コンプライアンスを遵守する事業所である。
３)自立支援を基礎とし、自己実現への支援をしていく事業所とする。
４)事業の存続していく為に、収支管理及び社会変化に対応が出来る事業所とする。
５）将来を見据えた事業所であり、多方面の情報知識を取り入れていく事業所となる。

全体の評価講評
特に良いと思う点
・地域福祉の拠点としての役割
地域福祉サービスの拠点として十分な機能を発揮していくためには、園全体の事業が一体となって展開されることが必要であり、そのためにも最初の窓口である居宅介護支援事業所を充実させていくことが重要であると考えている。また、介護保険改正によって地域包括システムの具体化が求められており、居宅介護支援事業所の担う役割を再認
識して、地域のニーズに応えるため介護支援専門員数を6名体制から8名体制へと変更している。医療依存度の高い
高齢者や独居の高齢者への支援に向けた情報収集や研修・勉強会なども積極的に行っている。
・介護支援専門員の連携
介護支援専門員として社会貢献をする意識を職員各自が持っているため、その役割を全う出来るように事業所としてフォローしており、一職員の判断で実施可能な範囲と、それを超えた場合の対応方法を明示して、ケアマネが孤立とならない様に、協力体制を保てる組織づくりをしている。問題発生時でも単に担当を代わるのではなく、同行や二人対応でのＯＪＴや毎週行う問題ケースや周知ケースとして学ぶ職場内研修・最低月１回の外部研修の参加・研修参
加者による報告等で情報共有しており、担当ケアマネが不在であっても滞りない対応が出来ている。
・丁寧なアセスメントによる居宅サービス計画の作成
計画の作成にあたり、利用者の状態や課題を、課題分析表を使って導き出し、援助の方向性を決めて、居宅サービ
ス計画に利用者が納得できる提案を盛り込んでいる。また、月に一度モニタリングを行って、サービス提供によって生じる状態や環境等の変化やサービスの過不足・サービス提供事業者との関係が良好であるかも確認を行っている。
利用者の残存能力の維持と生活の継続性に重点を置き、住まいを中心として医療・介護・予防・生活支援といったサービスを提供することで、利用者が住み慣れた環境で可能な限り自立した生活を送れるように支援している。
さらなる改善が望まれる点
・事務処理の軽減による業務体制の見直し
居宅介護支援事業所の業務において、実際に利用者と会い、利用意向の把握と利用者一人ひとりに対して適切なサービス情報を提供することが重要だと考えられている。新規利用希望者への対応・既存利用者へのモニタリング業務・担当者会議・サービス提供事業者の見学・外部研修・各種会議等で外出する機会も多く、限られた時間で仕事を処理するために事務処理の効率化が目指されている。業務支援ソフトの導入などで、重複する書類の整理等を行い改善が図られているが、更なる見直しによって円滑に業務遂行の出来る体制が構築されることが期待される。

-1-

・業務支援ソフトの活用による他部署との連携の強化
居宅サービス計画作成時に、充分な時間をかけてアセスメントを行い、ケアプランを作成している。また、利用者の状況の変化を把握するため、月1回のモニタリングを行って支援計画記録に記録しており、介護支援ソフトに入力することで、利用者の個人ファイル及びサービス関連情報をパソコンでいつでも見ることができる環境を整えている。しかしながら、利用者が、施設のサービスを利用する時に居宅介護支援事業所が蓄積した情報が活用されずに、新
たな生活課題が設定されるなどがあり、業務支援ソフトを利用した職員間での情報共有を課題としている。
・サービス提供事業所の特徴やサービス内容の把握
居宅介護支援事業者として、できるだけ一人ひとりの利用者の希望や意向に沿う事の出来る事業所情報の提供が心掛けられている。近年、数多くの新たな事業所が増えており、事業内容の確認を資料だけでなく、現場への訪問等を行い充分な内容確認が目指されているものの数の多さから滞りがちとなってしまっており、利用者への情報提供はど
うしても実績のある事業所の情報へと偏りがちとなっている。新規事業所の特徴やサービス内容の把握等、更なる情報収集を課題と捉え、より利用者本位のサービス提供がなされる事が期待される。

事業者が特に力を入れている取り組み
・地域に対する居宅介護支援事業所としての広報活動
高齢者が住み慣れた地域で暮らし続けられるように、医療・介護・予防・生活支援といったサービスを一体的に提供する居宅介護サービス計画を立案することが、居宅介護支援事業所の担う役割であり、そのことを地域の人に知って貰うための広報活動を行っている。近隣の家庭や民生委員の所にチラシを持って訪れるほか、施設行事に参加された地域の方から話を聞いて、福祉サービスの窓口として介護制度の疑問や相談に応じるほか、地域の高齢者に対する声かけや見守りなどの支援のお願い・問題の発生時の連絡先として居宅介護支援事業所をＰＲしている。
・介護支援専門員としての知識の向上
利用者のニーズに沿った支援体制の構築のため、職員の知識向上が常に図れるようにしており、地域ケアネットワーク等の研修等に参加し、ケアマネジャー同士の連携強化に努めている。また、区内のケアマネ研究会や、主任ケア
マネ連絡会では、代表や副代表を務めるなどして、地域ネットワーク内での共通課題について、協働して取り組める
よう積極的に活動している。また、医療依存度が高い利用者が安心して相談ができるように、医療連携に関する研修や病院が主催する研修に参加することで、病院や医師とスムーズな連携が図れるように取り組んでいる。
・利用者の支援に向けた事業所の取り組み
利用者個々の課題にあわせて「介護･リハビリテーション」「医療・看護」「保健・予防」が提供される居宅サー
ビスケアをコーディネートするほか、独居や高齢者だけの世帯・高度な障害がある人でも、住み慣れた場所で安全に生活を継続出来るように支援することに取り組んでおり、相談対応等については、迅速に行うことが心掛けられている。また、介護支援専門員各自が、様々な相談に対して適確な対応をするべく、知識や対応力の強化のために毎週の会議で問題ケースや周知ケースを事例検討として学んで利用者支援にあたっている。

-2-

利用者調査結果
有効回答者数/利用者総数
73/120■はい ■どちらともいえない ■いいえ ■無回答・非該当
1．ケアプラン立案時に、利用者や家族の状況や要望を聞かれているか
2．ケアプランについての説明は、わかりやすいか3．サービス内容は、利用者の要望が反映されているか
4．ケアマネジャーの接遇・態度
は適切か

94.0%

5.0%
いいえ：0.0% 無回答・非該当：0.0%

94.0%

5.0%
いいえ：0.0% 無回答・非該当：0.0%

86.0%

10.0%
いいえ：1.0% 無回答・非該当：1.0%

95.0%
どちらともいえない：4.0% いいえ：0.0% 無回答・非該当：0.0%

5．病気やけがをした際のケアマ
ネジャーの対応は信頼できるか

87.0%

9.0%
いいえ：0.0% 無回答・非該当：2.0%

6．利用者の気持ちを尊重した対応がされているか

93.0%

5.0%
いいえ：0.0% 無回答・非該当：1.0%

7．利用者のプライバシーは守ら
れているか

90.0%

6.0%
いいえ：0.0% 無回答・非該当：2.0%

8．サービス内容に関するケアマ
ネジャーの説明はわかりやすいか

90.0%

8.0%
いいえ：0.0% 無回答・非該当：1.0%

9．利用者の不満や要望は対応さ
れているか

84.0%

10．外部の苦情窓口（行政や第三者委員等）にも相談できることを伝えられているか

69.0%

-3-

10.0%
いいえ：0.0% 無回答・非該当：4.0%
20.0%
5.0%
無回答・非該当：4.0%

評価結果概要版
平成28年度

居宅介護支援利用者調査と事業評価（組織マネジメント項目・サービス項目）の評価手法
法人名称

社会福祉法人長寿村

事業所名称

入谷居宅介護支援事業所事業所所在地東京都足立区入谷9丁目15番18号特別養護老人ホーム足立翔裕園1階事務室

事業所電話番号

03-3855-6396

事業者の理念・方針
理念・方針

事業者が大切にしている考え（事業者の理念・ビジョ
ン・使命など）１)家族主義をモットーとした基本理念で、利用者のご満足と笑顔を励みに努力していきます。
２)利用者一人ひとりのニーズと意思を尊重し、可能性の実現と生活の質の向上に努めます。
３)利用者の生活と人権を擁護するため自己点検を強化し、公平・公正な開かれた施設運営に努めます。
４)常に誠意を持って質の高いサービスが提供できるよう、自己研鑽に励み、専門性の向上に努めます。
５)諸外国との交流を促進し、国際的視野に立ち、相互の理解を深め、高齢福祉の進展に努めます。

全体の評価講評
特に良いと思う点
・利用者・家族の要望に沿ったプラン策定プロセスを法令順守の視点から評価する取り組みによって基準を満たすように努めています
法人内にある居宅介護支援事業所間の相互チェックで、各事業所の利用者・家族の要望に沿ったケアマネジメント
業務のやり方を、法令順守の視点から調査聞き取りを行い評価する取り組みが始まっています。この取り組みを通じて、アセスメントやモニタリング、サービス担当者会議、医療施設やサービス事業所との連携方法等それぞれのケア
マネジャーや事業所の工夫があり、相互の気づき合いに繋がっています。この活動を自分たちの業務に活かすことで、それぞれが水準の高いプラン策定のプロセスの実施をめざしています。
・地域包括支援センターとの連携や地域の関係機関・家族への情報発信の充実により関係性を深めています
地域包括ケアシステムが推進される際には、併設する地域包括支援センターと連携して、介護に関わる地域の相談業務対応をすることが重要との認識で地域との関係性を深めています。その中心的な活動として、居宅介護支援事業所が中心となって、併設する施設の支援を得て毎年行われる足立翔裕園フェスティバルでは、利用者の家族を含めて地域の方や関係事業所の方々93名の参加があり、行政の職員や福祉用具事業者の参画も得て地域との関係性の強化につなげています。
・リーダーと職員が居宅介護支援の役割を認識して、情報発信や地域貢献活動の開催などをチームとして推進しています
利用者・家族が抱えている介護の不安や孤独に向き合い支えていくことを目標とし、職員間で協力しながら活動を推進しています。具体的には、職員が介護や施設情報等を取りまとめて「けあまね通信」を配布したり、併設事業と協力して「足立翔裕園フェスティバル」を開催した際には、在宅介護における事業者の役割をDVDに編集して紹介し、地域の方々に対して安心して在宅介護を行うことができる安心感を与えています。また、地域包括支援センターと連携した介護教室等に参加するなど、職員主体で利用者と地域の在宅介護の支援に取り組んでいます。
さらなる改善が望まれる点-1-

・ケアマネ業務とケアプラン策定からマネジメントの流れの重要ポイントを方針から明確化しケアマネ間で共有することが望まれます
専門職としての業務は、それぞれのケアマネジャーが責任を持って当たっています。アセスメントからケアプランを策定し必要なサービスの提供に努めています。複数のケアマネジャーは定期的にミィーティングを行い各自のプランの共有を行い相互に理解を深め、担当が不在時にも対応できるような体制に努めています。利用者本位と自己決定の事業所方針を具現化するためにケアマネジメントの重要なポイントを明確にして職員間で共有できるような仕組み作りが期待されます。
・地域包括ケアシステムの推進に向けて、目標を意識したモニタリングによって支援の効果を検証する仕組みの充実が期待されます利用者の健康状態や精神状態・医療情報、希望や要望をアセスメントシートに記録し、居宅介護計画を策定して、毎月利用者の状態変化と目標の達成度合いなどモニタリングを実施しています。今後地域包括ケアシステムが推進される中において、ケアプランに利用者本人の目標設定やその効果性が求められます。サービスを利用によって、その方の望む自立した生活に近づいているか、また利用者・家族が日常生活の改善効果や満足度を実感しているか、目標を意識したモニタリングによって支援の効果を検証する仕組みの充実が期待されます。
・部門目標と一貫性のある個人目標設定と、個人目標にある能力向上内容のチーム内での共有及び計画的取り組みが有効と思われます
年度初めに、人事考課表の裏面に年間個人目標を設定していますが、その内容について、リーダーおよび一般職員
は、部門目標及び個人の能力向上目標を関連付けをより意識して取り組むことが必要と思われます。今後は、個々の職員が部門目標に対して自分の役割と貢献内容を示すと共に、自己啓発目標を明確にすることが有効と思われます。
また、自己啓発で設定した能力向上内容をチーク内で共有をして組織力に結び付けることが期待されます。

事業者が特に力を入れている取り組み
該当データがありませんでした。

-2-

利用者調査結果
有効回答者数/利用者総数
38/121■はい ■どちらともいえない ■いいえ ■無回答・非該当
1．ケアプラン立案時に、利用者や家族の状況や要望を聞かれているか
2．ケアプランについての説明は、わかりやすいか3．サービス内容は、利用者の要望が反映されているか

86.0%

10.0%
いいえ：0.0% 無回答・非該当：2.0%

73.0%

5．病気やけがをした際のケアマ
ネジャーの対応は信頼できるか

18.0%
いいえ：0.0% 無回答・非該当：2.0%
10.0%
15.0%
無回答・非該当：0.0%

81.0%

15.0%
いいえ：2.0% 無回答・非該当：0.0%

94.0%
どちらともいえない：2.0% いいえ：0.0% 無回答・非該当：2.0%

7．利用者のプライバシーは守ら
れているか

84.0%

8．サービス内容に関するケアマ
ネジャーの説明はわかりやすいか

92.0%

9．利用者の不満や要望は対応されているか
10．外部の苦情窓口（行政や第三者委員等）にも相談できることを伝えられているか

7.0%
いいえ：2.0% 無回答・非該当：2.0%

78.0%

4．ケアマネジャーの接遇・態度は適切か

6．利用者の気持ちを尊重した対応がされているか

86.0%

10.0% 5.0%
いいえ：0.0%
5.0%
いいえ：0.0% 無回答・非該当：2.0%

84.0%
65.0%

-3-

7.0% 7.0%
いいえ：0.0%
21.0%

10.0%
いいえ：2.0%

評価結果概要版
平成28年度

居宅介護支援利用者調査と事業評価（組織マネジメント項目・サービス項目）の評価手法
法人名称

社会福祉法人長寿村

事業所名称

竹の塚居宅介護支援事業所事業所所在地東京都足立区竹の塚7丁目19番14号

事業所電話番号03-5851-6051

事業者の理念・方針
理念・方針

事業者が大切にしている考え（事業者の理念・ビジョ
ン・使命など）１) 家族主義をモットーに利用者のご満足と笑顔を励みに努力します。
２) 利用者一人ひとりのニーズと意思を尊重し、可能性の実現と生活の質の向上に努めます。
３) 利用者の生活と人権を擁護するため、自己点検を強化し、公平・公正な開かれた施設運営に努めます。
４) 常に誠意をもって質の高いサービスが提供できるよう、自己研鑽に励み、専門性の向上に努めます。
５) 諸外国との交流を促進し、国際的視野にたち、相互理解を深め、高齢者福祉の進展に努めます。

全体の評価講評
特に良いと思う点
・利用者の希望に則して安心した在宅生活を継続していただくための支援を丁寧に行うことで、利用者・家族から信頼を得るように努めています
利用者の状態に応じ必要な支援を提供するために、利用者・家族の要望をしっかり聞き取り、複数のサービス事業所から選択してもらったり、介護保険以外のサービスも紹介し、在宅生活が継続出来るようプランニングして支援に繋げています。迅速な対応を心がけ生活全般の相談にも応じられるようの情報収集を行い、幅広い支援活動を行っています。法人として施設では看取り介護を開始しており、施設との連携をより強くしてトータル的支援に繋げ、地域で安心して生活継続出来る取り組みを行い、利用者・家族から信頼されています。
・個々の利用者・家族の要望に必要な情報の収集と整理の工夫をし、職員間共有と個別対応に活かすことで利用者満足の向上につなげています
介護支援専門員2名の体制で常時話し合い、日誌・支援記録で情報を共有しています。個々の利用者・家族の要望に必要な情報の収集と整理を工夫し、個別対応に活かしています。緊急時や担当が不在で職員が変化しても迅速に対応できる体制を整え、医療対応が必要な方や個別の状況は常に話し合っており、利用者・家族の安心できる生活支援を行い、利用者満足の向上につなげています。
・併設事業部間で事業計画に共通の目標としてワンポイントミッションを掲げて、それぞれの役割の中で取り組み、一定の成果を上げています
居宅介護支援事業部及び併設する特養・短期入所事業部内のユニットを含めた各セクションでは、職場ごとに行動・言動での実行目標をワンポイントミッションとする年間目標を掲げて取り組みを進め、半期で振り返りが行われて進捗状況の把握が行われています。その目標内容は、間接部門を含めて介護現場を充実させ、支援するものであり、施設内の連携強化と問題解決が図られ、各事業部が提供する利用者サービスの充実にもつながっています。
さらなる改善が望まれる点
・施設方針に照らして業務水準を高めるためには、新たなアセスメント方法をマニュアルや能力向上に反映することが望まれます-1-

事業所方針である、「利用者の可能性の実現と生活の質の向上」「質の高いサービスの提供するためにケアマネジ
ャーの専門性の向上」を目指し、職員間での情報共有や話し合いに努めています。利用者・家族の信頼は得ていますが、今後新人の育成等のためにも、手順書の見直しや書式の変更など個人のスキルで対応するのではなく、仕組みとして確立することが望まれます。専門職としての個々のスキルの任せることなく、マニュアル等整えることで業務の標準化と向上が期待されます。
・地域情報を把握して、その期待に応える地域の関係機関との関係づくりを進め、認知度と信頼性を向上させることが望まれます現在、特養などの併設施設とともに活動したり、関係先への働きかけによって、一定の認知をされていることから相談件数も維持レベルにありますが、状況の変化等によりこのままの状況が続くとは限らないリスクもあります。今後に向けて、居宅介護事業者の存在意義の原点に立ち返り、地域ケアマネ会議等への参加により情報を収集し、地域包括支援センター、リハビリ病院等への定期的な訪問を行うことで、施設の認知度と信頼性の向上を図ることが望まれます。
・併設事業部と協力して、自立支援型ケアマネジメント実現のための資質向上に取り組むことが望まれます
事業計画に自立支援型ケアマネジメント実現のための資質向上を掲げて、取り組んでいますが、今後はケアマネ業
務に留まらず法人施設の一員として併設事業部や専門部署とも協力して利用者・家族の生活を支援することが、地域での信頼を得ることに繋がると思われます。例えば、特養施設の相談員や専門職と自立支援を目指すケアプランの立て方や利用者の自立を目指す生活について、事例検討やサービスノウハウを協力して勉強することで、お互いの思考の広がりやスキル向上につながることが期待されます。

事業者が特に力を入れている取り組み
該当データがありませんでした。

-2-

利用者調査結果
有効回答者数/利用者総数
29/56■はい ■どちらともいえない ■いいえ ■無回答・非該当
1．ケアプラン立案時に、利用者や家族の状況や要望を聞かれているか
2．ケアプランについての説明は、わかりやすいか

100.0%
どちらともいえない：0.0% いいえ：0.0% 無回答・非該当：0.0%

3．サービス内容は、利用者の要望が反映されているか

96.0%
どちらともいえない：3.0% いいえ：0.0% 無回答・非該当：0.0%

4．ケアマネジャーの接遇・態度
は適切か

75.0%
20.0%
どちらともいえない：0.0% 無回答・非該当：3.0%

100.0%
どちらともいえない：0.0% いいえ：0.0% 無回答・非該当：0.0%

5．病気やけがをした際のケアマ
ネジャーの対応は信頼できるか

86.0%

6.0%6.0%
いいえ：0.0%

6．利用者の気持ちを尊重した対応がされているか

96.0%
どちらともいえない：0.0% いいえ：0.0% 無回答・非該当：3.0%

7．利用者のプライバシーは守ら
れているか

93.0%
6.0%
どちらともいえない：0.0% いいえ：0.0%

8．サービス内容に関するケアマ
ネジャーの説明はわかりやすいか

93.0%
6.0%
どちらともいえない：0.0% いいえ：0.0%

9．利用者の不満や要望は対応さ
れているか

89.0%
6.0%
どちらともいえない：3.0% いいえ：0.0%

10．外部の苦情窓口（行政や第三者委員等）にも相談できることを伝えられているか

82.0%

-3-

6.0% 6.0%
いいえ：3.0%

評価結果概要版
平成28年度

居宅介護支援利用者調査とサービス項目を中心とした評価手法
法人名称

社会福祉法人杉の子

事業所名称

居宅介護支援センター中央本町

事業所所在地東京都足立区中央本町4丁目14番20号（在宅介護支援センター中央本町）

事業所電話番号

03-3880-0008

事業者の理念・方針
理念・方針

事業者が大切にしている考え（事業者の理念・ビジョ
ン・使命など）１)利用者様一人ひとりを大切にします
２)生活の場を提供し、家庭的な雰囲気の中でサービスの利用をしていただけるよう努
力します３)地域に開かれ誰でも気軽にお越しいただけるようにします４)利用者様の尊厳を重視します
５)どのようなサービスを利用したいか利用者様の身になって考えサービス提供を行います

全体の評価講評
特に良いと思う点
・個々人の情報を一括したファイル、週１回の会議、毎朝の打合せで情報を共有している
緊急連絡表、基本情報シート、アセスメント表、居宅サービス計画、サービス担当者会議録、モニタリング表、経過記録、サービス提供事業所からの報告書、電話・ＦＡＸ連絡メモ、往診医療機関からの診療レポート、訪問歯科医
療機関からの居宅指導報告書、その他個々の利用者に関する情報は一括して個人ファイルに綴じてあり、どの職員でも必要時に閲覧できる。週に１回、全ケアマネが参加して居宅介護支援事業所定例会議を行っており、居宅会議録に記録している。毎朝のミーティングで口頭で申し送った内容は、経過記録に記載している。
・生活歴、趣味、好きなことに配慮して、居宅サービス計画を作成し、見直している
利用者の意思の尊重に関しては、例えば訪問介護事業所の都合でヘルパーの交代をしようとした時、交代しないで欲しいという要望が利用者から出た場合、入浴介助などの場合は利用者の意向を尊重している。利用者の価値観や生活習慣への配慮に関しては、初回の訪問面接等の機会に生活歴、趣味や好きなことを尋ねて、基本情報シートに記録してあり、居宅サービス計画の作成、その後のサービス実施状況のモニタリング、要望・状態の再把握、計画の見直しにあたって考慮している。
・地域の関係機関へは定期的に事業所情報を提供している
特別養護老人ホーム、通所介護事業所、訪問介護事業所を併設する複合施設内に設置されており、各事業とは連携を図りながら、サービスの選択が円滑にできるようにしている。区内の介護保険事業所の情報誌「ハートページ」にも情報を掲載誌、幅広い広報に努めている。地域包括支援センターには運営状況を提供しており、地域の高齢者や家族からの介護保険や高齢福祉に関する問い合わせに対応できるようにしている。ケアプランに関する問い合わせに関しては、認定の有無に関わらず紹介者を介して訪問し、円滑に在宅生活が継続できるように努めている。
さらなる改善が望まれる点
・支援の基本的考え方は、パンフレット契約書、重要事項説明書に明記することが望まれる
居宅サービス計画作成にあたっての基本的考え方は、運営規定、及び東京都介護サービス情報公表システムの[運営方針]、[介護サービス提供内容に関する特色]の項に記載されているが、パンフレット、ホームページの居宅介護支-1-

援センターの箇所、契約書や重要事項説明書にも明示することが望まれる。支援の基本的考え方と合わせて、介護支
援の仕事とは何かを分かり易い表現、大きめの字で説明する利用案内的なども設けることも検討されたい。
・各種望まれる媒体には重要なサービス情報を分かりやすく掲載することを検討されたい
パンフレットは、Ａ４＋Ａ４の１/３の横長用紙の両面に、併設の５サービスと合併で印刷し４つ折りしたもので、居宅介護支援センターに関する表記はＡ４の１/６のスペースに過ぎないが、イラスト入りで簡潔にサービス内容を伝え、電話番号だけは目立つ色で大書きしてある。法人のホームページにも、併設サービスと合併で掲載し、同じ簡潔な説明だけ書かれている。さらに重要な案件である「緊急時連絡できる体制をとっている」についてもパンフレ
ット、ホームページにも記載することを検討されたい。
・

事業者が特に力を入れている取り組み
・契約時等に、要望、利用したいサービス、心身・家族・住居状況、趣味等を聴取している
契約時等に利用者・家族等から、何がしたいか、何ができないか、どのようなサービスを利用したいかを傾聴し、介護保険制度のパンフレット等を使ってサービスの説明・提案をしている。聴取できる範囲で、主訴・要望、要介護認定状況、病歴、利用しているサービス、家族・住居・福祉用具の状況、生活歴、趣味・好きなこと、情報活用状況、経済状況、医療保険の種類、障害者手帳所持状況を尋ね、基本情報シートに記入し、健康状態、ADL、ＩＡＤＬ、コミュニケーション状況、認知と行動、介護力、社会交流について尋ね、アセスメント表に記入している。
・感染症、肺炎、消毒、認知症等について内部研修を実施し、外部の研修にも参加している
3か月に1回感染症、肺炎、消毒、認知症対応等のテーマで内部研修をおこない、認知症、感染症等の外部研修にも参加している。ノロウイルス対策の実習も行っている。一人ひとりの職員に対しては、日々の業務の中で相談にのり、助言・指導しているほか、毎日の朝礼の後30分位、安全に配慮した支援の方法、支援の困難な利用者に対する支援の方法等について話し合い、助言をし合っている。

-2-

利用者調査結果
有効回答者数/利用者総数
26/39■はい ■どちらともいえない ■いいえ ■無回答・非該当
1．ケアプラン立案時に、利用者や家族の状況や要望を聞かれているか
2．ケアプランについての説明は、わかりやすいか3．サービス内容は、利用者の要望が反映されているか
4．ケアマネジャーの接遇・態度
は適切か

88.0%

11.0%
いいえ：0.0% 無回答・非該当：0.0%

88.0%

7.0%
いいえ：3.0% 無回答・非該当：0.0%

76.0%

7.0%
11.0%
いいえ：3.0%

92.0%
どちらともいえない：3.0% いいえ：3.0% 無回答・非該当：0.0%

7．利用者のプライバシーは守ら
れているか

84.0%

8．サービス内容に関するケアマ
ネジャーの説明はわかりやすいか

76.0%

9．利用者の不満や要望は対応されているか
10．外部の苦情窓口（行政や第三者委員等）にも相談できることを伝えられているか

7.0%
いいえ：3.0% 無回答・非該当：0.0%

96.0%
どちらともいえない：3.0% いいえ：0.0% 無回答・非該当：0.0%

5．病気やけがをした際のケアマ
ネジャーの対応は信頼できるか
6．利用者の気持ちを尊重した対応がされているか

88.0%

88.0%
42.0%

7.0%
いいえ：3.0% 無回答・非該当：3.0%
19.0%
いいえ：0.0% 無回答・非該当：3.0%
7.0%
いいえ：3.0% 無回答・非該当：0.0%
42.0%

-3-

11.0%
無回答・非該当：3.0%

評価結果概要版
平成28年度

居宅介護支援利用者調査とサービス項目を中心とした評価手法
法人名称

社会福祉法人西新井だいわ会

事業所名称

居宅介護支援事業所ふれあい西新井事業所所在地東京都足立区西新井2丁目5番5号

事業所電話番号03-5838-1386

事業者の理念・方針
理念・方針

事業者が大切にしている考え（事業者の理念・ビジョ
ン・使命など）1)「その人らしく、生き生きとした環境とのかかわりあいを」（法人理念）
2)「その人が、その人らしく、自由に、住み慣れた地域で安心して心豊かに、活き活きとした変わらぬ生活（人生）を支援する」（運営理念）
3)「ふれあいｸﾚﾄﾞ」による行動指針を提唱
4)私達は、「介護のﾗｲﾌﾌﾟﾗﾝﾅｰ」として継続的な改善を推進しｻｰﾋﾞｽ向上を図り、顧客の安心・安全・満足の実現を図ります。（品質方針）
5) 地域の介護ｻｰﾋﾞｽ仲介役という立場を超越し地域との共生のもと、「信頼」と「安心」を築き、価値観を創造することによって安心と利益を確保する。（経営方針）

全体の評価講評
特に良いと思う点
・地域の人々や病院等からも信頼され、居宅介護支援の新規依頼が増えている
前回の介護保険の改正では、医療連携加算が付けられることになったが、事業所では、以前から、利用者が入院している病院からの問い合わせがあった場合には、必要な情報を提供したり、退院に際しての院内で開かれるカンファ
レンスへの参加依頼に応じて利用者の状況を把握した上で、支援を継続してきた。そこで、これらのかかわりが、病院等から信頼され、居宅介護支援の新規依頼も増えている。また、最近では、従前のリピーターからの再要請や、利用者や家族による紹介ケースも増えてきており、地域の居宅介護支援事業所としての役割を構築しつつある。
・利用に至るまでの、相談・助言内容を経過記録として残す仕組みがある地域とのかかわりの中から、病院の相談員を通じた利用相談が増えており、すぐに利用者とならない方もいるため、「相談／ケアプラン依頼票」を作成して、相談内容を記録している。この帳票は、利用者の基本情報や現在の置かれている環境（自宅・施設・病院など）からの情報を得て、初期の段階での利用者及び家族の主訴や意向を記載できる。また、担当者を女性か男性をうかがいチェックをするようにもなっている。相談者の中には、そのまま利用者となる方と、しばらく相談期間が続く方もおり、支援につながらない方の経過記録としての役割を担っている。
・同じ地域で働く他の事業所と定期的に会議を行い連携を高めている
管理者は、同じ地域で働く他の事業所をお誘いして、定期的に会議を行ってきた。会議では、旬の介護保険情報や、この地域の特性に合わせた保健・医療・介護の情報交換をする中で、今年度は、新たに参加する事業所の仲間を増やすことができた。事業所が増えたことで、さらに会議の内容が充実して、お互いに、ひとつの事業所だけでは解決できない事柄も、他の事業所の参加者からの意見を聞くことで、介護支援専門員としての視野を広げることができている。そこで、今後もこの会議を継続し、さらなる横のつながりを強めたいと考えている。
さらなる改善が望まれる点
・国や都が示している新たな帳票についての理解を深めつつある事業所では、アセスメントシートのバージョンアップを適宜行っている。利用者情報は、身体機能面だけではなく-1-

、認知面や精神面での評価項目を追加するなど細部にわたり情報を得ることができるようにしている。また、国が推奨している課題整理総括表を導入し、利用者の先を見通した支援ができるようにしている。今後は、東京都が「保険者と介護支援専門員が共に行うケアマネジメントの質の向上ガイドライン」で示した「リ・アセスメントシート」の使用方法も学び、結果として、保険者と地域にないサービスの構築ができるとよいと考えている。
・計画の見直しの可否の判断ができる基準を設けようと考えている
国は、ケアプランに位置づけたサービスに付いて、短期目標に対する達成の度合いを評価することでより効果的なケアプランの見直しに資することを目的に「評価表」を示している。この評価表では、目標の達成の度合いの基準を５段階で示し、どの段階(良くても・悪くても)にある場合には計画を見直すという規定を設けている。そこで、事業所のモニタリングシートも、どの段階になったら計画を見直すようにするのか、その判断基準を明確にしようと考えている。
・非常事態（エマージェンシーフロー）を想定した、マニュアル作成が必要ではないかと模索している
利用者の情報収集を行うときには、その人らしい支援を行うために、日常生活動作や健康状態ばかりではなく、どこで生まれ、どのような人生を過ごしてきたのか、その時々に思い出に残っている出来事などをうかがっている。アセスメントシートには、家族構成や生活歴、1日の暮らし方や週間スケジュールなどを記載できるスペースを設け、各担当者が必要な情報を漏らさず聞くことができるようにしている。今後は、ひとり暮らしの高齢者も増えることから、非常事態（エマージェンシーフロー）を想定したマニュアル作成が必要ではないかと模索している。

事業者が特に力を入れている取り組み
・「相談／ケアプラン依頼票」という帳票を作り、応対した内容を記録している新規の相談者の中には、そのまま利用者となる方と、しばらく相談期間が続く方もいる。そこで管理者は改めて、「相談／ケアプラン依頼票」という帳票を作成した。この帳票は、利用者の基本情報や、現在の置かれている環境（自宅・施設・病院など）について記入できるようになっている。また、初期の段階での利用者及び家族の主訴や意向を記載している。そして、利用者から居宅介護支援の依頼がある場合には、事業所の特徴や担当者を女性か男性を選択できる可能性を伝え、希望を把握している。
・関係機関と連携して支援が困難とされていれる利用者の支援を多く引き受けている事業所では、高齢者虐待、人格障害、介護者における放置（ネグレクト）など、いわゆる支援が困難とされていれる事例を多く引き受けている。このような事例は、事業所が独自で対応することは難しいため、必要に応じて、区介護保険課及び福祉事務所、高齢養護及び権利擁護センターなどと連携を図り、成功事例へと結びつけてきた実績によるものである。
・モニタリングシートは他の介護支援専門員も閲覧する仕組みになっている
居宅サービス計画における援助目標の達成度を定期的に把握するために、事業所にはモニタリングシートがある。
担当者は、毎月のモニタリング時には、利用者の状態の変化や新たな困りごとが発生していないかを把握し、支援経過記録に残している。その上で、短期目標の期間の終了時期には、モニタリングシートを使用して、短期目標の達成の度合いについて把握し、新しい課題の有無や計画を変更する必要性について検討している。このモニタリングシー
トは、他の介護支援専門員も閲覧する仕組みになっている。

-2-

利用者調査結果
有効回答者数/利用者総数
57/100■はい ■どちらともいえない ■いいえ ■無回答・非該当
1．ケアプラン立案時に、利用者や家族の状況や要望を聞かれているか
2．ケアプランについての説明は、わかりやすいか

100.0%
どちらともいえない：0.0% いいえ：0.0% 無回答・非該当：0.0%
100.0%
どちらともいえない：0.0% いいえ：0.0% 無回答・非該当：0.0%

3．サービス内容は、利用者の要望が反映されているか
4．ケアマネジャーの接遇・態度
は適切か

91.0%

7.0%
いいえ：1.0% 無回答・非該当：0.0%

96.0%
どちらともいえない：1.0% いいえ：1.0% 無回答・非該当：0.0%

5．病気やけがをした際のケアマ
ネジャーの対応は信頼できるか

85.0%

7.0% 7.0%
いいえ：0.0%

6．利用者の気持ちを尊重した対応がされているか

100.0%
どちらともいえない：0.0% いいえ：0.0% 無回答・非該当：0.0%

7．利用者のプライバシーは守ら
れているか

94.0%
どちらともいえない：1.0% いいえ：0.0% 無回答・非該当：3.0%

8．サービス内容に関するケアマ
ネジャーの説明はわかりやすいか

94.0%
どちらともいえない：1.0% いいえ：0.0% 無回答・非該当：3.0%

9．利用者の不満や要望は対応さ
れているか

94.0%
どちらともいえない：1.0% いいえ：0.0% 無回答・非該当：3.0%

10．外部の苦情窓口（行政や第三者委員等）にも相談できることを伝えられているか

94.0%
どちらともいえない：1.0% いいえ：0.0% 無回答・非該当：3.0%-3-評価結果概要版
平成28年度

居宅介護支援利用者調査とサービス項目を中心とした評価手法
法人名称

社会福祉法人ファミリー

事業所名称

ケアステーションハピネスあだち

事業所所在地東京都足立区江北3丁目14番1号

事業所電話番号03-5839-1501

事業者の理念・方針
理念・方針

事業者が大切にしている考え（事業者の理念・ビジョ
ン・使命など）1）ご利用者様の人権を尊重し、高齢期において地域生活を長く継続されるために必要な支援を行います。
2）生活とは生き続ける努力の営みであり、幸せの源は、生活の営みによって得られるものだと考えます。
3）ハピネスあだちの在宅サービスは、ご利用者様の在宅生活におけるハピネス(幸せ）を支援します。
4）地域文化を尊重しつつ、地域連携をはかり、地域福祉の向上に努めてまいります。
5）出会い、笑顔、心の触れ合いを大切に、その人らしい時間をすごせるよう、気持ちに寄りそうサービスを提供します。

全体の評価講評
特に良いと思う点
・様々な情報を共有することで、利用者の支援に不足が生じないように配慮している事業所では、毎週１回は会議を開催し、情報共有を図るとともに研修を行っている。会議では、厚労省から示される「介護保険情報」の最新情報を確認し、旬の情報を共有している。また、足立区開催の連絡会や、区内で開催されるケアマネ部会へ参加するなどし、居宅介護支援のみならず様々な情報を共有することで、利用者の支援に不足が生じないように配慮している。研修では、他の職員が参加した研修内容を共有したり、自ら学んだ内容を発表をするな
ど、一人ひとりが相互にお互いの技術を高め合っている。
・居宅介護支援のサービスが地域に浸透し、利用者数が増加している事業所では、地域包括支援センターや保険者、あるいは病院などと連携して、経済的虐待や自己ネグレクト、身寄りのない一人暮らしの高齢者など、いわゆる「支援困難者」の支援を行ってきた。それらの支援方法が地域包括支援センターや医療機関などに評価され、また、利用者間の口コミによる新規の利用依頼が増え、利用者数が増加している。今後も。これまでの経験の中で培った人脈を頼りに、地域に根付いた支援を継続したいと考えている。
・他事業所の職員とかかわりながら、相互に支援に必要な知識や技術を高め合っている
他事業所との連携を着実に進め、学びを深め、支援の質の向上を図っている。地域ネットワークの会議に継続して参加し、勉強会や他の事業所の介護支援専門員との情報交換を行っている。総合支援事業についての勉強会では、今後の新たなサービスの構築についての話を伺うなどした。また、主任介護支援専門員は、主任ケアマネ連絡会に参加
して、実習生に対する研修の企画方法などについて情報を共有している。このように、事業所内だけではなく、他の事業所の職員とかかわりながら、相互に支援に必要な知識や技術を高め合っている。
さらなる改善が望まれる点
・新たな研修内容について一人ひとりの介護支援専門員が理解を深め、誰もが指導できるようにしていく
今年度より介護支援専門員の研修体系が変わり、主任介護支援専門員を配置し事業所加算をとっている事業所では、実務研修を受講している実習生を受け入れることになった。そこで、現在は実習の相談は来ていないが、既存のマ-1-

ニュアルなどを整理して、より良い実習を提供できるようにしたいと考えている。また、現在実習生が学んでいる「
リ・アセスメント支援シート」の作成方法について、一人ひとりの介護支援専門員が理解を深め、誰もが指導できるようにしたいと考えている。新たな研修内容について全職員が理解を深めていくことを課題としている。
・利用者情報の蓄積を踏まえ、ファイリングの方法を見直し、綴じ方の統一を図っていくことを課題としている
各介護支援専門員は、長年勤務する中で、それぞれの利用者の情報も増え、利用者ファイルが分厚くなっている。
加えて、利用しやすいようにファイリング方法を各自が変えており、綴じ方もそれぞれとなってきている。そこで、在宅部門のマネージャーは、再度、ファイリングの方法について職員間で協議し、統一した綴じ方にしたいと考えている。また、サービス提供事業所による実績報告等のＦＡＸ用紙の取り扱いのルールを決めて、利用者ファイルを整備したいと考えている。支援に関わるこうした情報の管理方法を改めて整えていくことを課題としている。
・

事業者が特に力を入れている取り組み
・虐待や生活に困窮している利用者を発見した場合には救済できるように支援している事業所が所在する地域にも、すでに支援が困難な状況にある高齢者が生活している。虐待にあったり生活に困窮したりしている利用者を発見した場合には、地域包括支援センターに相談したり、行政の指示を仰いで緊急措置につなげたりするなどしている。そして、支援の振り返りを行いながら対応マニュアルを構築している。また、定例会議などを通して、担当者が適切な言動や対応をできるように、介護支援専門員としての心構えを再確認している。こうした取り組みを通して、常に利用者の尊厳と安全を保持する支援を行っている。
・相談援助により、相違する意見をすり合わせられるように支援している
新たに導入となった介護業務支援ソフトのアセスメント項目には、「解決が必要な課題」を記入する欄がある。そこで、介護支援専門員は、この欄を利用して、現在の状況の中で生活するにあたっての利用者の困りごとや要望、家族の困りごとや要望、それに対する介護支援専門員の意見を記入するなどの支援を行っている。そして、利用者と家族の要望に相違があった場合には、相談援助によって、お互いの意見をすり合わせられるように支援している。

-2-

利用者調査結果
有効回答者数/利用者総数
35/60■はい ■どちらともいえない ■いいえ ■無回答・非該当
1．ケアプラン立案時に、利用者や家族の状況や要望を聞かれているか
2．ケアプランについての説明は、わかりやすいか

94.0%
5.0%
どちらともいえない：0.0% 無回答・非該当：0.0%
80.0%

3．サービス内容は、利用者の要望が反映されているか

85.0%

17.0%
いいえ：2.0% 無回答・非該当：0.0%
8.0% 5.0%
無回答・非該当：0.0%

4．ケアマネジャーの接遇・態度
は適切か

91.0%
5.0%
どちらともいえない：2.0% 無回答・非該当：0.0%

5．病気やけがをした際のケアマ
ネジャーの対応は信頼できるか

80.0%

8.0% 8.0%
いいえ：2.0%

6．利用者の気持ちを尊重した対応がされているか

85.0%
8.0%
どちらともいえない：2.0% いいえ：2.0%

7．利用者のプライバシーは守ら
れているか

88.0%
8.0%
どちらともいえない：2.0% いいえ：0.0%

8．サービス内容に関するケアマ
ネジャーの説明はわかりやすいか

71.0%

9．利用者の不満や要望は対応されているか
10．外部の苦情窓口（行政や第三者委員等）にも相談できることを伝えられているか

20.0%
8.0%
いいえ：0.0%
85.0%

60.0%

-3-

5.0% 5.0%
いいえ：2.0%
20.0%

8.0% 11.0%