Zimmer
Trabecular Metal
Humeral Stem
Four-Part Fracture®

™

上腕骨ステムを使用した
4-part骨折用手術手技

目

次Trabecular Metal ステムサイズチャート …………………………… 1
はじめに………………………………………………………………… 3
患者の体位……………………………………………………………… 3
皮切および展開（三角筋大胸筋間アプローチ）……………………… 3
骨幹部の処置…………………………………………………………… 4
髄腔のリーミング…………………………………………………………………… 4

トライアルの選択……………………………………………………… 5
サイジングの方法…………………………………………………………………… 5
ステムトライアルの選択…………………………………………………………… 5
ヘッドトライアルの選択…………………………………………………………… 6
ステムトライアルの準備と挿入…………………………………………………… 7

インプラントの設置………………………………………………… 10
結節の再縫着………………………………………………………… 12
閉創…………………………………………………………………… 13
後療法………………………………………………………………… 13
ヘッドインプラントの抜去………………………………………… 13
監修：橋口宏 先生（日本医科大学千葉北総病院

整形外科）

禁忌、警告、予防措置を含む製品情報が添付文書に記載されています。
使用前は必ず参照して下さい。

Trabecular Metal™ 上腕骨ステムを使用した 4-part骨折用手術手技

1

Trabecular Metal ステムサイズチャート
下記サイズチャートに Trabecular Metal（以下 TM）ステムインプラントとトライアル、およびリーマーについて、各 4 ヵ所で計測したサイズが示してあります。ライン 1 と 2 は近位リーマーにより作製される髄腔径、ライン 3 と 4 は遠位リーマーにより作製される髄腔径を示しています。
サイズチャート表の「相関」
セクションでは、トライアル径とインプラント径を各リーマー径と比較しています。A および Bに表示されている数字は各レベルにおけるプレスフィット（+）
またはセメントマントル（-）の量を表しています。このチャートを使用して、プレス
フィットまたはセメント固定に合わせた適切なインプラントサイズを決定してください。X 線テンプレートも用意しています。
注記：寸法はすべて mm 単位です。
骨折型によっては上腕骨近位髄腔の海綿骨を切除する必要があります。ロンジュールや近位テーパーリーマーにて

1

適宜切除を行います。

2
表のサイズは骨折以外のプライマリー
プレスフィットに応じたものです。詳細はジンマー Trabecular Metal 上腕骨ス

3

テム手術手技書で説明しております。

4

相関
ステム径

Size 6Size 8Size 9

1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4

1
2
Size 1034

トライアル径

リーマー径

A

B

トライアル径vsリーマー径

ステム径vs
リーマー径

9.9

9.4

9.6

-0.2

+0.3

8.9

8.4

8.6

-0.2

+0.3

6.0

5.5

6.8

-1.3

-0.8

5.1

4.5

5.8

-1.3

-0.7

9.9

9.4

9.6

-0.2

+0.3

8.9

8.4

8.6

-0.2

+0.3

8.0

7.8

8.8

-1.0

-0.8

7.2

7.2

8.0

-0.8

-0.8

11.9

11.3

11.6

-0.3

+0.3

10.9

10.4

10.6

-0.2

+0.3

9.0

8.8

9.7

-0.9

-0.7

8.3

8.2

9.0

-0.8

-0.7

11.9

11.4

11.6

-0.2

+0.3

10.9

10.4

10.6

-0.2

+0.3

10.0

9.8

10.7

-0.9

-0.7

9.2

9.2

10.0

-0.8

-0.8

2

Trabecular Metal™ 上腕骨ステムを使用した 4-part骨折用手術手技

相関Size 11Size 12Size 13Size 14Size 15

A

B

ステム径

トライアル径

リーマー径トライアル径vs
リーマー径

ステム径vs
リーマー径

1

13.9

13.4

13.5

-0.1

+0.4

2

12.9

12.4

12.5

-0.1

+0.4

3

11.0

10.8

11.7

-0.9

-0.7

4

10.3

10.2

11.0

-0.8

-0.7

1

13.9

13.4

13.5

-0.1

+0.4

2

12.9

12.4

12.5

-0.1

+0.4

3

12.0

11.8

12.7

-0.9

-0.7

4

11.3

11.2

12.0

-0.8

-0.7

1

15.9

15.4

15.4

+0.0

+0.5

2

14.9

15.2

14.5

+0.7

+0.4

3

13.0

12.8

13.7

-0.9

-0.7

4

12.2

12.2

13.0

-0.8

-0.8

1

15.9

15.4

15.4

+0.0

+0.5

2

14.9

15.2

14.5

+0.7

+0.4

3

14.0

13.8

14.7

-0.9

-0.7

4

13.3

13.2

14.0

-0.8

-0.7

1

17.9

17.4

17.4

+0.0

+0.5

2

16.9

16.4

16.4

+0.0

+0.5

3

15.0

14.8

15.7

-0.9

-0.7

4

14.2

14.2

15.0

-0.8

-0.8

主な器械一覧

ネジ付
アライメントロッド

キャプチャーピン（表裏）

ステム挿入 / 抜去器

ステムトライアルフラクチャーインスツルメント
（左右）

ピンレンチ

オフセットヘッドインサーター

ヘッドプッシャーTrabecular Metal™ 上腕骨ステムを使用した 4-part骨折用手術手技

3

はじめに

大小結節骨片は時に一塊となっている場

上腕骨近位部骨折では、骨頭骨折や骨の付着が損なわれているため、骨頭壊

頭の 40％を超える陥没骨折など骨頭温死の危険性も高くなっています。このた

皮膚ペンにて鎖骨・肩峰・烏口突起を存が不可能な症例に対して人工骨頭置

め、高齢者では人工骨頭置換術が適応とマークします。切開線を鎖骨下縁から換術の適応となります。

なります。若年者の外反陥入骨折に対し烏口突起外側、上腕骨中央三角筋付着

典型的な４-part 骨折では、骨頭は骨幹ては骨接合術を考慮すべきです。

部に至る三角筋大胸筋間上に引き、こ部や大小結節との連続性を失い、関節窩3-part 骨折では、骨頭と骨幹部は連続の線に沿って皮切を行います（図 4）。

との適合性も不良となっています（図1）。

性を失っていますが、骨頭と大小結節合があります。骨頭は血管など軟部組織

皮切および展開（三角筋大胸筋間アプローチ）の一方（通常は小結節）が連続しています（図 2）。3-part 骨折に対しては骨接合

上腕骨頭
大結節

術を適応すべきですが、骨粗鬆症が強い高齢者で良好な内固定が獲得できず、
早期機能訓練が困難なことが予想される場合には人工骨頭置換術が適応とな
ります。

小結節

上腕骨近位部骨折に対する人工骨頭置換術の目的は骨頭を置換することだけ

皮下を剥離しゲルピー開創器をかけ、でなく、大小結節を骨幹部と癒合させ三角筋大胸筋間隙を愛護的に分けてい腱板機能を再建することが重要です。

きます。橈側皮静脈は内側か外側によけます。内側によける利点はリーミン

上腕骨骨幹部

図1

大結節

上腕骨頭と
小結節

図4

患者の体位

グによる静脈損傷が回避できることで人工骨頭置換術では手術体位が非常に枝静脈の結紮が少なくて済み、出血や重 要 で す。 患 者 を 約 25 〜 30 °ヘ ッ ド

腫脹を軽減させられることです。

アップのセミビーチチェアポジション

上腕二頭筋長頭腱を確認し損傷しないにし、ヘッドレストを使用して手術台ように大胸筋腱付着部上方を 1 〜２cm

上部を取り外します（図 3）。肩枕を脊椎切離します。高度の拘縮を認める場合と肩甲骨内側縁間に置き患側の肩を持には大胸筋を完全に切離します。再縫ち上げて固定します。手術台に手腕台

着の際に識別を容易にするためステイやリムポジショナーを取り付けて患肢スーチャーを掛けておきます。

す。外側によける利点は三角筋への分の支持・可動が必要に応じて可能とな

大胸筋を内側に牽引しながら三角筋と共るようにします。

同腱（烏口腕筋腱・上腕二頭筋短頭腱）を剥離します。三角筋と共同腱にレトラク
ターをかけ間隙を分けます（図5）。

上腕骨骨幹部

図3

図2

図5

4

Trabecular Metal™ 上腕骨ステムを使用した 4-part骨折用手術手技

骨折部を展開する際に、上腕骨骨幹部

各結節を牽引・翻転し骨幹部を展開し髄腔のリーミングも骨頭も解剖学的位置より内側に転位ます。多くの症例で骨頭は解剖頚レベ

T ハンドルに適切なサイズの髄腔リーしています。筋間を過度に牽引して筋ルで内側カルカーから骨折しています。

マーを取り付けます（図 7）。ハンドルに腱を損傷しないように注意が必要です。

こ の た め、 摘 出 し た 骨 頭 を 内 側 カ ル

は FORWARD、LOCKED、REVERSE の骨頭が腋窩に脱転している場合には神カーに合わせて整復することでステムマークが記してあります。FORWARD の経血管束を損傷しないよう慎重な操作

インプラントの適切な高さや後捻角を位置にセットします（図8）。

を要します。十分な展開が得られない

評価することが可能となります。定規場合には大胸筋付着部をさらに切離しを用いて骨幹部から骨頭頂部までの長ます。骨頭を注意深く触診し、鋭利とさを計測し記録しておきます（図 6）。

T ハンドルなっている骨折端部の場所を正確に把
握します。

図7

髄腔リーマー

大小結節骨片の同定を行います。出血・肥厚した滑液包を切除して術野をさらに展開します。小結節は上腕二頭筋長頭腱の内側、大結節は後外側に転位しています。大小結節を軟部組織から剥離し腱板と共に引き出します。大小結

図6

図8

節が完全に一塊の場合にはそのまま接骨幹部の処置リーマーが髄腔皮質骨に接触した抵抗

上腕骨近位部の構造、腱板の付着や走つ太くしていきます。選択したステム長て小結節を翻転させます。

行、緊張を十分に考慮してインプラントに応じて、リーマーに表示された適切な上腕二頭筋長頭腱の評価を行います。

を解剖学的位置に設置するための準備深さまでリーミングを行います（図 9）。

骨片端による腱の損傷が疼痛や拘縮のを行います。

リーマーは鈍端で髄腔内への直進性が合させますが、結節間に亀裂がある場
合には大小結節を分割して接合させます。肩甲下筋腱付着部に縫合糸を通し原因となる可能性もあり、損傷が高度感が得られるまで、リーマーを 1mm ず高い設計となっていますが、皮質骨をな場合には腱切離または腱固定を考慮

注記：この処置を行うために TM ショ

します。結節溝間に骨折が及ばず保た

ルダーの器械一式の準備が必要

れている場合には長頭腱を温存するこです。

リーミングしないよう注意して下さい。

とが可能です。
肩甲下筋腱の下方に位置する腋窩神経を

注 記：TMステムはプライマリー、

触診で確認します。術後の癒着や拘縮を

リビジョン、骨折用に設計回避するために関節包の切離や肩甲下筋

されています。ステム近位との剥離を必要に応じて行います。

から中央へは 4°のテーパー、

大結節骨片に関節軟骨が付着している

中央から遠位へは1°のテー

場合にはロンジュールで切除します。

パーが付けられています。こ大結節骨片の腱板付着部に非吸収糸をれ に よ りBF シ ョ ル ダ ー の通し、整復操作やインプラントへの固ロープロファイル骨温存ステ

定に使用します。上腕回旋動静脈が同ムという理念が継承されて定されれば結紮操作を行います。

います。髄腔リーミングによ周囲の神経血管束に注意しながら骨頭り近位で平均 +0.5mm のプレを摘出します。骨頭はヘッドインプラ

スフィット、遠位で -0.5mm

ント選択と骨移植のために保存しておの空隙が得られます。

きます。

図9

Trabecular Metal™ 上腕骨ステムを使用した 4-part骨折用手術手技

トライアルの選択

一方、セメントマントルを広くする方トライアルのサイズは実際のインプラト（例：8mm）を選択することもできま

ントのサイズに基づいています。プレ

すが、この場合には近位部も小さくな

スフィットでは近位リーマーと遠位るため（リーミング 10mm に対してステリーマーのサイズによりインプラント

ムは 8mm）、シーリング効果が得られのサイズが決まります。セメント固定

ず近位部からセメントが流出すること

ではセメントマントル量に応じて遠位になります。また、近位部が大きいサのサイズを決めます。

イズのトライアルを用いた場合、大小5法としては、1 サイズ小さいインプラン

結節骨片の解剖学的整復が困難となる

サイジングの方法

近位
スーチャー
ホール

ことがあるので注意が必要です。

近位部のサイズは奇数のステムと遠位が 1 サイズ大きい偶数のステムが同一

ステムトライアルの選択となっています。9mm と 10mm のステ

最後に使用した近位リーマーと同サ

ムでは、近位形状はテーパーも含め同イズの近位トライアルを選択します。

じですが、遠位ステムサイズが 1mm 異ディスタルパイロットを近位トライア

なっています。この特徴はセメント固ルに取り付けます（図 10）。

TM パッド
のエッジ
遠位
スーチャー
ホール

定を行う場合に重要となります。
遠 位 リ ー ミ ン グ を 偶 数 サ イ ズ（ 例：

注記：6mm のトライアルは近位・遠位10mm）で仕上げた場合、奇数サイズの一体型のモノブロック形状です。

ステム（ 例：9mm）を 挿 入 す る と 遠 位の セ メ ン ト マ ン ト ル は 約 1.5mm と なります。テーパー形状によりセメント
マントルは近位部方向で徐々に狭くなるため、セメントが髄腔から流出する

ディスタル
パイロット

ことを防ぐシーリング効果が得られます。最初の近位リーミングを奇数（例：9mm）として、遠位を 1mm 大きくリーミングして奇数サイズのインプラントを挿入することでもシーリング効果が図 10得られます。これより広いセメントマ
ントルを確保したい場合には、遠位部が大きくなるようにリーミングを行い（例：11mm）、ステムは同サイズ（例：9mm）を使用することも可能です。

ステムトライアルTrabecular Metal™ 上腕骨ステムを使用した 4-part骨折用手術手技

近位トライアルサイズ

8mm

9mm

10mm

11mm

12mm

13mm

14mm

Size 1515 x 130mm

14 x 170mm

14 x 130mm

Size 13/14

13 x 130mm

12 x 170mm

12 x 130mm

11 x 130mm

Size 11/12

10 x 170mm

10 x 130mm

Size 9/10

9 x 130mm

8 x 130mm

6 x 130mm

8 x 170mm

Size 8Size 6

インプラントサイズ

615mm

遠位リーマーサイズ** 注記：前述のとおり遠位部をセメント固定する場合、表示より大きめの遠位リーマーまたは小さめのステムを使用してセメントマントルを作製できます。

フラクチャースリーブはトライアルを髄ヘッドトライアルの選択

腔内で安定させて、トライアルの設置・

ヘッドトライアルと摘出骨頭を比較し固定を容易にします。スリーブには髄腔て曲率の近似したサイズを決定します

内への脱落防止用繋ぎ糸が付いており、（図11）。ヘッドにはスタンダードとオ

ステムトライアルのサイズに応じた 4 種

フセットの 2 種類があります。理想的な類があります。装着する際には遠位リー

ヘッドの設置は腱板の回旋中心とヘッドミングしたサイズより2mm 細いディスの回転中心が同一となる位置です。ヘッタルパイロットを近位トライアルに取りドが偏心位に設置されると腱板の緊張付けます。スリーブはインプラントに同梱されていません。各サイズのスリーブが不均衡となります。ステムトライアル

フラクチャー
スリーブが偏心位に設置されてしまう場合にはオが 1つずつ滅菌収納されています。

フセットヘッドを使用します。内側カル

ステムトライアル

スリーブ

カーに対してヘッドが解剖学的位置に設

6mm-8mm
9mm-11mm
12mm-14mm
>15mm

Small
MediumLarge
X-Large

置されるようにトライアルを回転してオ

図 10a

フセットの調整を行います。

図 11

Trabecular Metal™ 上腕骨ステムを使用した 4-part骨折用手術手技

7

右または 左 用15mmインスツルメント

オフセットヘッドトライアルのペグをトライアル最上部の近位スー
チャーホールに差し込み
（図14）
、ピンレ

キャプチャーピン

ンチで六角ネジを時計方向に回し、ブレードをトライアルのカラーに固定させ
ます
（図15）
。

スタンダードヘッド
トライアル

ブレード

図 12
ペグ
D

H

D = ヘッドの曲率拡大に
伴う
（半）
球の直径
図 13

図 14

H = カラーの底部からヘッドの頂部までの高さ

キャプチャーピンをヘッドトライアルにステムトライアルの準備と挿入

装着します
（図12）
。ヘッドトライアルを

フラクチャーインスツルメントは専用ハステムトライアルに取り付けて、骨頭骨ンドルにてステムトライアルとインプラ

片とトライアルの曲率や高さを比較しまントに装着して、高さや後捻角の設定

す（図13）。ヘッドの比較を行った後にに使用します。左右 各 3 種類のサイズ

ヘッドトライアルは外しておきます。

（15mm、18mm、21mm）があります。高
さや後捻角の設定には専用ルーラーを用いて行うことも可能です
（後述）
。

ネジ

図 15

ハンドル

8

Trabecular Metal™ 上腕骨ステムを使用した 4-part骨折用手術手技

テンプレートと比較した場合、15mm イを基準として後捻角を調整します。肘関

ンスツルメントの遠位下面がゼロポイ

節 90°
屈曲位にて上腕骨を上方から観察

ントより15mm 下方になります（図 16）。

し、前腕が 2 本のアライメントロッドの従って、15mm インスツルメントを装着間に入れば適正な後捻角となります。肩したトライアルのゼロポイントはインス

甲下筋腱と小結節骨片の癒合を考慮しツルメントが骨幹骨折端に接触した位て、後捻角は 20°程度にするのが一般的

置から 15mm 上方となります。

です
（図18）
。骨幹からフラクチャーイン

選択したヘッドトライアルをステムトラ

スツルメントの下端までを基準としてトイアルに取り付けます。ネジ付アライ

ライアルの高さを決定します（図19）。

メントロッドをインスツルメントの 20°と 40°の穴に取り付けます（図 17）
。前腕

15mm
（例）

図 18
（肘屈曲90°
にて）

図 17
図 16

図 19

Trabecular Metal™ 上腕骨ステムを使用した 4-part骨折用手術手技

915mm フラクチャーインスツルメント

図 20

高さ調整法（別法）が高過ぎて大結節骨片と骨幹の間にフラクチャーインスツルメントのギャップが生じる場合、インスツルメ

ハンドルにルーラーを差し込み、ントを抜去してステムを引き下げて結ピンレンチでルーラーのネジを締

節 骨 片 を 整 復 し ま す。 ト ラ イ ア ル の

めます
（図21）
。後捻角を決定した

レーザーマークまたはスーチャーホー

後、ピンドライバーにて3.2mmネ

大小結節骨片を引き出して骨片がトラ

ジ付ピンをルーラーのスロットにイアルのカラーの下に整復されること

通して皮 質骨へ固定します。ト

を確認します（図 20）。大結節の骨折端

ライアルを適正な高さに調整し、を骨幹に合わせて正確に整復します。

ルーラー上のピン位置の目盛を記

ヘ ッ ド は 通 常、 大 結 節 よ り 2 〜 3mm

録しておきます
（図22）
。ステムイ

上方に設置します。結節骨片がカラー

ンプラントにインスツルメントと下に整復されない場合、18mm またはルーラーを取り付けて、記録して21mm のインスツルメントを取り付けておいた位置までインプラントを髄

ステムトライアルを 3mm または 6mm 引

腔内へ挿入します。

ルを基準として骨幹に対する高さや回旋をマークして記録します（図 23）。
注記：これらの記録したマークはステ
ムインプラント挿入時にトライアルを設置した位置を再現するための基準として用います。

き揚げます。この場合もインスツルメ
ント下端を骨幹に接触させて基準点と
します。

図 23
関節を整復して可動域の評価を行います。ステムトライアルを適切に設置し大小結節骨片を解剖学的位置に整復して評価します。

図 21

ピン

図 22

10

Trabecular Metal™ 上腕骨ステムを使用した 4-part骨折用手術手技

至適位置を確認した後、アライメント
ロッドを抜去します。ステムインプラン

インプラントの設置

2 シングルユースのプロテクトスリーブ
をオフセットヘッドインサーターに装トを挿入する際に後捻角の基準とするた

ステムインプラントのサイズ選択は前着します。インサーターのシングルプ

め、インスツルメントの任意の位置を決述のとおり手技と固定法によって異な

ロングを
「MAX」
の位置に合わせてヘッ

めて骨にマークを付けます（図24）。

ります。適切なインプラントを選択しドを把持します（図26）。ステムトライて 下 さ い。 ヘ ッ ド イ ン プ ラ ン ト を ス

アル内側フィンとシングルプロングを

テムインプラントに取り付けますが、合せてヘッドをテーパー部に差し込ヘッドを装着するステムインプラント

み、インサーターを外してから打ち込のテーパー部の付着物は拭き取って下

みます。

さい。
オフセットヘッドを装着するには次の2 つの方法があります。
図 24
1 ヘッドインプラントの文字面が見えオフセットヘッドを使用する場合にはスるように把持して、ステムトライア

テムトライアル内側フィンとヘッド文字

ル内側フィンと記録しておいた文字

面の一致する数字を記録しておきます。

面の数字を合せてヘッドをテーパー

トライアルを抜去して、フラクチャーイ

部に打ち込みます（図 25）。

オフセット
ヘッド
インサーター

ンスツルメントを取り外しておきます。
骨折部を洗浄した後、骨幹の結節間溝

図 26

外側と内側に各 2 ヵ所ずつドリルホールを作製します。ドリルホールに 2 号
非吸収糸を通し、大小結節骨片を垂直方向に固定する縫合糸として用います。
注記：縫合糸の本数やドリルホールの位置は骨折型により異なります。

図 25

シングルプロング

Trabecular Metal™ 上腕骨ステムを使用した 4-part骨折用手術手技

11

トライアルにて使用したフラク

セメントを注入する前に組み立てたインフラクチャーインスツルメントを使用しチャーインスツルメントをインプラプラントを髄腔に挿入し、高さや後捻角ない場合、インプラントのカラーが骨折

ント に 取 り 付 け ま す（ 図27）。ルーの再確認を行います。インプラントを抜端に接触するまで挿入するか、または事ラーを使用する場合にはインスツル

去し髄腔を十分に洗浄し、血腫を除去し前に記録しておいた高さやマークに合わ

メントのアームに装着します（図28）。

ておきます。

せて挿入します。

セメントを髄腔に注入し、指でセメント

ネ ジ 付 ア ラ イ メ ント ロッド を フ ラ ク

を押し込みます。フラクチャーインスツ

チャーインスツルメントの 20°と40°の穴

トックが不十分なため遠位スールメントのハンドルを使用してインプラに差し込み、後捻角を確認してセメント

チャーホールを使用する場合、ントを髄腔に挿入します。フラクチャー

を完全に硬化させます（図31）。

結節骨片固定の垂直縫合糸をイ

インスツルメントを骨幹骨折端に接触さンプラント挿入前にあらかじめせるか、または基準点に合わせて高さと通しておきます。

後捻角を決定します（図29）。

ンスツルメントに付着したセメ

ルーラーを使用する場合、トライアル時

ントは硬化する前に完全に除去に刺入したピンにルーラーを合せてインして下さい。

注 記： 骨 幹 端 の 骨 折 ま た は ボ ー ン ス

注記：インプラントやフラクチャーイ

プラントを挿入します（図30）。
フラクチャーインスツルメントをインプラントから取り外し、ルーラーを使用した場合には 3.2mm ネジ付ピンも抜去します。
骨幹端から漏出した余分なセメントは鋭匙で除去します。漏出したセメントはインプラントの TM パッド、骨幹、結節間での骨癒合を阻害します。大小結節に掛

図 27
接触

けた縫合糸や骨幹端に通した縫合糸が混同しないように分けておきます。関節を整復し可動域の評価を行って下さい。

図 29

図 31
図 28

図 30

12

Trabecular Metal™ 上腕骨ステムを使用した 4-part骨折用手術手技

結節の再縫着注記：結節骨片整復後にスーチャーホー

注記：摘出した上腕骨頭の海綿骨は骨

ルに縫合糸を通すことは困難な移植に用います。大小結節間、良好な術後成績の獲得には、大小結節ため、縫合糸を最初に下記のよ各結節と骨幹間、TM パッド部

骨片を解剖学的に整復し、インプラン

うに通しておくことが重要です。

と各結節間へ骨量に応じて移植

ト TM パッド部および骨幹骨折端に確実

内側フィンの縫合糸（A, B）
は小結を行います。

に固定することが重要です。スーチャー

節の肩甲下筋腱付着部および大ホールを使用した結節骨片の再建方法は結節の棘下筋・小円筋腱付着部

注記：不十分なボーンストックにより次の通りですが、骨折部の状態に応じてを通し、各結節を取り巻くように

遠位スーチャーホールに縫合糸適宜変更します。

かけます。これらを最初に締結しを通した場合、この時点で締結

セメント硬化後、各 2 本の非吸収糸を内て大小結節をインプラントの TMして各結節を垂直方向に整復・側フィン（A, B）
およびステム近位 2 個のパッド部に整復・固定します。

固定します。

スーチャーホール
（G, H, M, N）に通します。インプラント挿入・セメント固定前

注記：縫合糸の代わりに軟鋼線も使用

近位スーチャーホールに通した縫合糸に通しておいた縫合糸（C, D, E, F）
を分け可能ですが、鋼線の太さによっ（G, H, M, N）
は大小結節骨片を TM パッ

ておきます
（図32）
。

てはスーチャーホールに 1 本しド部により圧着させるために用います。

か通らない場合があります。

各縫合糸は大結節の棘下筋・小円筋腱

骨幹部に通した縫合糸（C, D お

付着部および小結節の肩甲下筋付着部

よび E, F）
は大結節の棘上筋腱付を通して締結します。これらの縫合糸

着部および小結節の肩甲下筋付はステム近位スーチャーホールを通さ着部に通して締結し、各結節をず、内側フィン周囲からステム後方に

垂直方向に整復・固定します。

通して締結することも可能です。
注記：大小結節骨片を固定する縫合糸（G, H, M, N）
は大小結節骨折部、
一般的には結節間溝を通ります（図 33）。

凡例

A、B

図 32

内容

スーチャーホールの位置

締結縫合糸

内側フィンスーチャーホール

C、D 大結節垂直縫合糸

骨幹

E、F

小結節垂直縫合糸

骨幹

G

大結節固定（必要な場合） ステム上部のスーチャーホール

H

小結節固定（必要な場合） ステム上部のスーチャーホール

M

大結節固定（必要な場合） ステム下部のスーチャーホール

N

小結節固定（必要な場合） ステム下部のスーチャーホール

Trabecular Metal™ 上腕骨ステムを使用した 4-part骨折用手術手技

13

閉創

ヘッドインプラントの抜去います。大小結節骨片の安定性と肩関

上腕二頭筋長頭腱が損傷している場合

ヘッドインプラントを抜去する場合、

節可動域の評価を行います。術後リハには関節唇付着部から切離・切除し、ヘッドディストラクターをステムイン

ビリテーションにおいて可能となる拳

切除端を大胸筋腱と縫合し腱固定を行

プラントのカラーとヘッドインプラン

上および回旋角度の決定を行います。

います。創部を十分に洗浄した後、腋トの間に差し込みます（図 35）。ディス

より強固な固定を要する場合には窩神経を避けて Hemovac ® ドレーンを

トラクターをハンマーで強く叩きヘッ

未使用の縫合糸があれば大小結節整復後に抜去し、腱板疎部の閉鎖は適宜行Cable-Ready ケーブルグリップシステ

挿入・留置します。三角筋大胸筋間をドインプラントを取り外します。この

ムを使用します。ケーブルを大結節棘

可及的に縫合し、皮下層・皮膚の縫合

ディストラクターはヘッドトライアル下筋・小円筋腱付着部から下方へ通しを行います。

を取り外す際にも使用できます。

®

インプラント内側に回して小結節肩甲下筋付着部を通した後、ケーブルを適度に緊張させて締結します（図 34）。

後療法
一般的にリハビリテーションは術翌日より手指、手関節および肘関節の自動運
動と肩関節の他動運動から開始します。
振り子運動、拳上運動に併せて軽度外
転位での外旋運動も仰臥位にて行います。肩甲骨面での他動拳上や外旋運動は術中に評価・決定した角度まで行いヘッドディストラクター

ます。リハビリテーションは理学療法士や医師など熟練したスタッフにより行われる必要があります。
骨質が不良で、各結節の粉砕が高度な場合には、肩甲骨面での拳上は 90°
から
100°、外旋は10°から 20°程度に抑えるべきです。各結節の固定性が良好な場
図 33

合には、拳上は140°、外旋は 40°程度まで可能となります。術後 6 〜 8 週間で各結節の骨癒合が X 線上明らかになるまで
は全ての運動を他動とすべきです。滑車訓練は通常、腱板筋群の自動収縮が起こるため避けるべきです。大結節に負荷が加わる内旋運動は禁忌です。大小結節骨折部の癒合後に拳上可動域の増
大と内旋運動、自動運動を追加します。
その後、筋力訓練を徐々に開始します。
負荷は可動域の改善状況や筋力バランスに応じて増やしていきます。術後3 〜 4ヵ
月を目安に筋力の改善を図ります。

図 34

図 35

販売名：トラベキュラーメタル ショルダーシステム
医療機器製造販売承認番号：22400BZX00291000● カスタマーサービス（商品のご注文）

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ZJ-475-3（E）4/2021 TM上腕骨ステムを使用した4-part骨折用手術手技書〔97-4309-104-00 Rev.1〕