Zimmer®
TrabecularMetal™
Glenoid Implant
グレノイドインプラント
手術手技

目

次

グレノイドの準備……………………………………………………… 1
Trabecular Metal グレノイドインプラントのサイズ決定 ………… 1
キャニュレイテッドガイドの準備………………………………………………… 2
キャニュレイテッドガイドの設置………………………………………………… 2
センターピンの挿入………………………………………………………………… 2

リーミング……………………………………………………………… 3
Trabecular Metal ペグの作製 ………………………………………… 4
グレノイドのトライアルフィット…………………………………… 5
グレノイドインプラント／トライアルのサイズ表……………………………… 6

インプラントの設置…………………………………………………… 7オプション 1：バックサイドポリセメント固定 ………………………………… 7
オプション 2：グレノイドオールセメント固定 ………………………………… 8オプション 3：セメントレス（プレスフィット）固定 ………………………… 9
グレノイドインプラントの適合性評価…………………………………………… 10
抜去用フックを用いたグレノイドインプラントの抜去………………………… 11
B/F キール型グレノイドインプラントの挿入（B/F 肩関節全置換システム手術手技書を参照）………………………………… 12

監修：橋口宏 先生（日本医科大学千葉北総病院整形外科）

主な器械一覧

グレノイドキャニュレーテッド
ドリルガイド2.5mm ガイドピン

2.5mm ドリルブッシング

ペググレノイドリーマー（中空）ペググレノイドリーマー（ソリッド）

ストレートドライバー（金・銀）

上下ドリルガイド

A/P ドリルガイド

ボックスチズル

グレノイドトライアル

グレノイドインパクター

チェックゲージ

抜去用フック

禁忌、警告、予防措置を含む製品情報が添付文書に記載されています。
使用前は必ず参照して下さい。

Trabecular Metal™ グレノイドインプラント手術手技

1

グレノイドの準備

中心位置の同定に全ての骨棘を切除する

グレノイドインプラントの正確な設置

除は関節包の付着部損傷により不安定性には上腕骨インプラントよりも高度なを引き起こす可能性があるため、十分な必要はありません。特に、後方の骨棘切Trabecular Metalグレノイド
インプラントのサイズ決定
ス クレ ー パ ー か プ ラ ナ ー で 関 節 窩 に技術が要求されます。実際にインプラ注意が必要です。

残った軟骨や軟部組織をすべて除去しントを設置する場合には、事前に肩甲関節窩辺縁の変形および骨欠損が著します。センタリングガイドにより、最骨辺縁の骨構造を十分に評価する必要い場合にはグレノイドインプラントのもよく適合するサイズ（黒 =40mm、白があります。そのため関節窩の軸写 X 線設置が困難な場合があります。骨欠損=46mm）を決めます（図 1）。ガイドの外写真を撮影し、前方または後方の骨の部を補填するために骨移植を併用でき寸法は、グレノイドインプラントの外寸状態を評価することが重要です。単純 Xますが、非常に難しい手技となります。

法に一致します。

線写真に加えて、CT や MRI の撮影が必

グレノイド置換が困難な場合には、人工術前の X 線写真または CT 画像で関節窩要です。

肩関節全置換術ではなく人工骨頭置換の後捻が大きく増大していた場合には関節窩の中心の特定が重要となります

術が望ましいです。また、展開や関節窩サージエアトームで関節窩の前方をわので、軟部組織を前後方向に牽引しての状態により、ストレートドライバーをずかに削ります。次にプラナーでそのグレノイドを露出させる必要がありま用いるのに十分なスペースを確保できな部分を滑らかにします。この処置は後す。リングレトラクターを後方に設置い場合には、インプラントの設置が不良

捻した関節窩面へのドリリングの際、して上腕骨を後下方に亜脱臼させます。となるため、Trabecular Metal（以下本前方関節窩側壁の穿孔を回避するのに先端の尖ったダラーレトラクターを前

文中は TMと表記）
グレノイドインプラン有用です。

方に設置します。関節窩から関節包をトの使用は推奨できません。

剥離します。前方頚部に沿って指を 1 本置き、骨形状を触診します。拘縮肩では、下縁を走行する腋窩神経を傷つけないように注意しながら関節包を剥離する必要があります。肩関節陳旧性後方亜脱臼では、後方関節包は伸長しているため剥離を行うとインプラントの後方不安定が生じるため一般的には実施しません。拘縮例では、ある程度の後方関節包剥離が有用な場合もありますが、症例に応じて慎重に行います。
骨棘があると関節窩中心の同定が困難なセンタリング
ガイド場合があります。このため、関節窩辺縁をはっきりと特定できるよう、辺縁部の骨棘を切除する処置を行います。骨棘の突出は関節窩面で非対称の場合があります。このような場合、骨棘を含む関節面の中心は、関節窩の中心とはなりません。

図1

2

Trabecular Metal™ グレノイドインプラント手術手技

キャニュレイテッドガイドの準備

センターピンの挿入

ピンをピンドライバーまたはヤコブス

キャニュレイテッドテクニックは専用

2.5mm ドリルブッシングをガイドに差チャックから取り外します。ブッシンの手術器械により関節窩中心を確実にし込みます（図 4）。

グとガイドを順に取り外し、ピンの位同定することが可能な方法です。主に置及びグレノイド表面のアライメント

TM グレノイドシステムでの方法についを確認します（図 7）。て説明しますが、キールまたはペグシステム用として B/F ショルダーでのドリルガイドとしても使用可能です。

キャニュレイテッドガイドの設置
キャニュレイテッドドリルガイドを肩甲骨の前面に沿ってアーム部が 3 時（右）または 9 時（左）の位置となるように設置し、ブッシングホールを関節面の中心に合わせます（図 2）。

図4レーザーマーク

2.5mm ガ イ ド ピ ン 1 本 を ピ ン ド ラ イバーまたはヤコブスチャックに取り付

図7

けます。ブッシングにピンを差し込み、ピンに記されたレーザーマークがブッシングの入り口に一致するまで刺入し注意：位置が不正確であった場合ます（図 5 および図 6）。

は 2.5mm オフセットドリル
ブッシングを差し込み、ピンの位置を前方または後方に 1mm 補正することができ

図2ます
（図 8）
。

ガイドのアーム前面には人差し指で保持するための凹みが設けられ、さらにアームを安定させるため鈎が付けてあります。先端部を肩甲骨面に沿って挿入し、設置します（図 3）。
図5

ドリルブッシングの先端までの挿入深度を示すレーザーマーク

オフセットブッシング

図8

図3

人差し指を置くための溝

図6

Trabecular Metal™ グレノイドインプラント手術手技

3

リーミング

リーマー中央の穴にピンを通し、方向関節窩のリーミングはグレノイドインングを行います（図 10 および図 11）。

を合わせて目的とする深さまでリーミプラントの球状面を骨と正確に接触させ、前・後捻角を確定するために行います。軟部組織の損傷を最小限に抑え、金色骨折を防止するため、リーミングは手動が望ましいです。適切なサイズの TM
グレノイドキャニュレイテッドリー

図 10

マーをストレートドライバー（金色）に取り付けます（図 9）。
ピンの軸が不安定にならないようにリーマーをしっかりと把持します。関
節面とリーマーが同一面で隙間なく接触するように方向を合わせます（図 11）。

図9

図 11
重度の骨質不良または摩耗により、完全な接触が得られない場合には、B/Fショルダーシステムのキール型またはペグ型のオールポリエチレン製インプラントの使用が望ましいです。
過度のリーミングは関節窩辺縁が浅くなるため、避けてください。軟骨下骨の過度の除去もインプラントの安定性に悪影響を及ぼすため注意が必要です。
リーミング後、グレノイドキャニュレイテッドリーマーを取り外します。

4Trabecular Metal™ グレノイドインプラント手術手技

Trabecular Metal
ペグの作製
2.5mm ガ イ ド ピ ン を 放 置 し た ま ま、

上方および下方ペグホールを作製する
ため、TM グレノイド 6mmドリル（ノンキャニュレイテッド）をストレートドライバーに取り付けます（図 14）。

6mm キャニュレイテッドドリル（図 12）
でガイド用のパイロットホールを開け、上方および下方ペグホールの準備をします。

図 14
上方ペグホールおよび下方ペグホール
は適切なサイズのドリルガイドのペグを先ほど作製した 6mm のペグホールに挿入し、グレノイド面を合わせること

図 12で作製します。最初に下方ペグホール

6mm キャニュレイテッドドリルをストのドリリングを行います（図 15）。

レートドライバー（金色）に取り付けます。ドリルの円形スロットにドライバー2.5mmドリルブッシングまたは別の TMのタブを接続し、ドライバーを回してグレノイド 6mmドリルを回転防止ピンドリルを固定します。組み立てたドリルとして下方ペグホールに差し込み、上を 2.5mm ガイドピンに挿入し、カラー方ペグホールのドリリングを行う間、ガが関節面に接触するまでドリリングをイドのアライメントを保ちます（図 16）。

行います（図 13）。その後 6mmドリルとドリリング終了後、ガイドを取り外して2.5mm ガイドピンを取り外します。

おきます。

図 15
図 13

上下穴作製用ドリルガイド

図 162.5mm ドリル
ブッシングを挿入Trabecular Metal™ グレノイドインプラント手術手技

5

次に同サイズの A/Pドリルガイドで前方グレノイドチゼルでスロット内の残存

この処置はグレノイドインプラントのペと後方ペグホールのドリリングを行い骨を切除します（図 19）。丸い先端部をグを十分な深さまで挿入するために必ます（図 17）。

中央の穴に挿入し、チゼルの長軸が 3 つ要です。骨粗鬆症やボーンストックがのドリルホールと合うようにします（図不良な症例では十分に注意して行って20）。マレットで関節面と接触するまでください。

A/P ドリルガイド打ち込みます（図 21）。
警告：グレノイドチゼルを使用する場合
図 17

表側は上方および下方のみに向けて裏側ください。

グレノイドのトライアルフィット
適切なサイズの単色トライアルをインサーターでペグ開口部に挿入します

ドリルガイドでひと手順前に作製した（図 22）。

上方および下方ペグホールに適切な A/Pドリルガイドを挿入します。同じ 6mmドリル（ノンキャニュレイテッド）を A/Pドリルガイドの後方ドリルホールに挿入し、ドリルがガイドと同一面になるまでドリリングします（図 18）
。

図 19

図 22
単色のトライアルはグレノイドとヘッドの曲率が合致する場合に用います。グレノイドとヘッドの関節面が一致しない場合には二色ミスマッチトライアルを使用します。これは選択したトライア

図 18

ルの関節面を適合させる上で重要です。

A/P ドリルガイド

A/Pドリルガイドが回転しないよう注意し、前方も同様の手順を繰り返します。

残存骨
図 20

ドリリング終了後に A/Pドリルガイドを取り外します。
注意：A/Pドリルが適切に挿入または固定されない場合には、ドリルのサイズが正しいかを確認してください（上方および下方ペグホールの作製には同じサイズのドリルガイドが使用されなければなりません）。
図 21

Trabecular Metal™ グレノイドインプラント手術手技

グレノイドインプラント /トライアルのサイズ表
下表に示す周辺部の色はグレノイドインプラントのサイズを表します。二色トライアルの中央のバーの色はヘッドのサイズを表します。

グレノイドインプラント／トライアルのサイズ表

Humeral Head Sizes

40mm

Instrumentation
Colors646mm

BlackBK/40

BK/46

WH/40

WH/46White
WH/52

グレノイドトライアルの中央バーの色は、ヘッドトライアルの色と一致しなければなりません。

例えば、白（46mm）の器械を用いて関節窩のサイジングを行った場合でも、黒

注意：トライアルの適合性が不適切な
BL/52
BL/46（40mm）と白（46mm）の上腕骨ヘッドがトの深さを再チェックする必要使用できます。

があります。トライアルの適合

黒のヘッドトライアルで関節の整復と性を改善するために関節窩の可動域の評価を行う場合、単色のグレリー ミン グ を さらに 行 う場 合、ノイドトライアルか、または二色（周辺適切なサイズのペググレノイドが白、中央バーが黒）のトライアルにてリーマー（図 23）をストレートド行います。グレノイドトライアル交換

ライバーに取り付け、T ハンドルの際、トライアルヘッドは取り外しますを用いてリーミングを行います。

が、ステムトライアルは上腕骨髄腔かトライアルが関節面を損傷しならの出血を抑えるために設置したままいよう、ドリリングのやり直しにしてください。

やチゼルの再使用には十分に注

グレノイドトライアルの辺縁が関節窩意してください。

縁からはみ出さないよう注意してくだ

リーマーをぐらつかせたり、事さい。トライアル底面が関節窩面と適前に設定した前・後捻角を変更合するように固定します。グレノイドイしたりしないでください。

ンプラントに対する骨の支持性が不十分な場合、弛みや破損、過度の摩耗などが起こります。

BL/56

場合はリーミングおよびスロッ

図 23

ペググレノイドリーマー

注意：ペグホールの深さを再チェックして、インプラントが関節面と適合するのに十分な深さがあるかを確認してください。この確認を怠ると、グレノイドインプラントに弛み、破損、過度の摩耗などが起こる場合があります。
リーミングした関節面にトライアルを確実に固定することができない場合には、B/F キールグレノイドインプラントと交換して処理を行ってください。

Trabecular Metal™ グレノイドインプラント手術手技

インプラントの設置

7

注意：グレノイドインプラントはインセメントが硬化するまでインサーター

サーターの 2 つのタブ間に緩みをでグレノイドを圧迫してください。インオプション 1：持たせた状態で固定されます。

サーターを前方に倒してタブをはずし、バックサイドポリセメント固定

グレノイドインプラント背面の取り外します（図 27）。はみ出したセメ（米国および米国外での使用が承認されポリエチレン部のみを覆うよう、ントは十分に取り除いてください。ています）

セメントを均一に塗布します（図25）。セメントをペグホールに入グレノイドトライアルを取り外し、パルれたり、TM ペグに付着しないよサバックシステム ® などのパルス洗浄器うにします。

を用いて関節面を洗浄します。出血が続いている場合には凝固、またはトロンビ

セメントンに浸したスポンジをペグホールに挿入して止血を行います。グレノイドインプ

図 27

ラントを開梱する前に、トライアルと同サイズであることを確認します。
グレノイドインプラントを適切なサイズのインサーターのタブにはめ込み、取図 25

注意：グレノイドインプラントのペグり付けます（図 24）。

はペグホールと合致するよう挿インサーターを関節面に垂直に挿入し、入して、骨と密着させる必要がインプラントが関節窩と完全に密着すあります（図 28）。異なる方向かるまでハンマーで打ち込みます（図 26）。

らインプラントに力を加えないよう注意してください。

図 24

タブ

図 28
図 26

8

Trabecular Metal™ グレノイドインプラント手術手技

オプション 2：

グレノイドオールセメント固定（米国および米国外での使用が承認されています）
グレノイドトライアルを取り外し、パル
サバックシステム ® などのパルス洗浄器を用いて関節窩を洗浄します。出血が続いている場合には凝固、またはトロ

図 29

ンビンに浸したスポンジをペグホールに挿入して止血を行います。
50cc のシリンジを用いて、セメントをペグホールに注入します。セメントの注入は早い段階で行い、海綿骨への加圧が十分に行えるようにします。
グレノイドインプラントを開梱する前に、トライアルと同サイズであることを確認します。
グレノイドインプラントを適切なサイズ

図 30

セメントのインサーターのタブにはめ込み、取り付けます（図 29）。
注意：グレノイドインプラントはインインサーターを関節面に垂直に挿入し、サーターの 2 つのタブ間に緩みをインプラントが関節窩と完全に密着す持たせた状態で固定されます。

るまでハンマーで打ち込みます（図 30）。

グレノイドインプラント背面のポリエチレン部のみを覆うよう、セメントを均一に塗布します。

注意：グレノイドインプラントのペグはペグホールと合致するよう挿入して、骨と密着させる必要があります。
セメントが硬化するまでインサーターでグレノイドを圧迫してください。インサーターを前方に倒してタブをはずし、取り外します（図 31）。はみ出したセメントは十分に取り除いてください。

図 31

Trabecular Metal™ グレノイドインプラント手術手技

オプション 3：

インサーターを前方に倒してタブをはセメントレス（プレスフィット）固定

ずし、取り外します（図 34）。

（米国外のみ）注意：本インプラントの使用に関し、セメントレス固定は米国では許可されていません。
グレノイドトライアルを取り外し、パルサバックシステム ® などのパルス洗浄器

図 34を用いて関節窩を洗浄します。出血が続いている場合には凝固、またはトロンビンに浸したスポンジをペグホールに挿入して止血を行います。
グレノイドインプラントを開梱する前に、トライアルと同サイズであることを注意：グレノイドインプラントのペグ確認します。

はペグホールと合致するよう挿グレノイドインプラントを適切なサイズ入して、骨と密着させる必要がのインサーターのタブにはめ込み、取あります。異なる方向からインり付けます（図 32）。

プラントに力を加えないよう注インサーターを関節面に垂直に挿入し、意してください。

インプラントが関節窩と完全に密着するまでハンマーで打ち込みます（図 33）。

インプラントが完全に関節面上に固定されるようにしてください。
グレノイドインプラントをプレスフィットに設置する場合、骨質や強度が十分に高く、初期固定性が得られるものでなければなりません。

図 32

図 33

910

Trabecular Metal™ グレノイドインプラント手術手技

グレノイドインプラントの適合性評価
グレノイドインプラントの打ち込み中およびその直後にインプラントの適合性を評価する必要があります。インプラントが生物学的固定を獲得するには初期固定性が重要となります。
打込み直後にはチェックゲージ（図 35）
で関節面とインプラントの間に大きな間隙が無いかを確認します。

図 36a1.5mm を超える後方間隙

間隙

図 35
上タブ
間隙

下タブ

大きな間隙とは 1.5mm を超えるものと

図 36b1.5mm を超える下方間隙定義します。後方、下方および上方の評価には、チェックゲージ下タブを骨／インプラント間に差し込んで判断します（図 36）。下タブが骨／インプラント間に入り込む場合は、1.5mm を超える間隙があることを示し、下タブが骨／インプラントポリエチレン境界で入り込まない場合には、間隙が 1.5mm 以下であることを示します。

間隙

図 36c
1.5mm を超える上方間隙Trabecular Metal™ グレノイドインプラント手術手技

11

前方間隙の評価にはチェックゲージの上タブを用います。上タブが骨／インプラント間に入り込む場合には 1.5mmを 超 え る 間 隙 が あ る こ と を 示 し、 上タブが入り込まない場合には間隙が抜去用フックを用いた
グレノイド
インプラントの抜去1.5mm 以下であることを示します。

インプラントを抜去する場合には、インプラント周囲に 1.5mm を超える間抜去用フックを下から上へ押しこ隙が無く、インプラントにずれや設置んで取り付けます（図 37 〜 39）。抜以上が無いことが確認されれば、イン去したインプラントは再使用しなプラント設置は良好となります。1.5mm

いでください。

を超える間隙が確認された場合には、グレノイドインプラントの抜去後グレノイドインサーターを再度取り付に B/F キール型グレノイドインプ

けて 2 〜 3 回叩き、チェックゲージで確ラントを設置します。

認します。
上記の方法で間隙が狭まらない場合やインプラントにずれや設置以上がある場合には抜去用フックでインプラントを取り外し、B/F キール型グレノイドインプラントを挿入します。
注意：間隙が 1 つの領域のみに認められ、そのほかは固定されている状況で打ち込む場合には、骨を損傷しないように注意してください。危険性が高い場合には前述の説明に従ってインプラントを抜去します。

図 37

イ ン プ ラ ン ト の 抜 去 お よ び B/F
キール型グレノイドインプラントの使用に関する詳しい説明は、以下を参照してください。
図 38

図 39

12

Trabecular Metal™ グレノイドインプラント手術手技

B/F キール型グレノイド
インプラントの挿入（B/F 肩関節全置換システム手術手技書を参照）
TM グレノイドインプラントが不適の場合に B/F キール型グレノイドイ

キールスポンジンプラントを設置します。パルサ
バックシステム ® などのパルス洗浄器でグレノイドを洗浄します。出血が続いている場合には凝固、またはトロンビンに浸したキールスポンジを挿入して止血します（図 40）。
50cc のシリンジを用いて、セメントをペグホールに注入します。こ図 40の際、セメントが関節面に付着しないように注意してください。セメントの注入は早い段階で実施して、海綿骨への加圧が十分に行えるようにします。次に B/F キールグ
レノイドサイザー／プレッシャライ
ザーを用いてセメントを加圧します（図 41）。サイザー／プレッシャ

図 41

ライザーを取り外す際に、セメントの一部が器械やスポンジに付着する場合がありますが、大部分のセメントは加圧により海面骨内に押し込まれています。さらにセメントを追加注入し、加圧します。最後に、もう一度セメントを追加注入してからグレノイドインプラントを挿入します。必要に応じて、キールにもセメントを塗布します。ただし、グレノイドインプラントの底面には塗布しないでください。キール型
グレノイドインプラントを開梱する
前に、インプラントが TM グレノイドトライアルのサイズと同じことを確認してください。
注意：B/F グレノイドインプラントはミスマッチインプラントが無いため、慎重にサイズ選択を行ってください。

キールグレノイドサイザー／プレッシャライザー

Trabecular Metal™ グレノイドインプラント手術手技

13

グレノイドインサーターを用いて、インプラントを挿入します（図 42）。グレノ
イドプッシャーでインプラントを関節面と完全に密着するまで打ち込みます（図43）。セメント が 硬 化 す るまで、プッシャーまたは親指でグレノイドに圧迫を続けてください。セメントが硬化する前に、偏心圧力がかからないようにインプラントの中心に圧力をかけるようにしてください。はみ出したセメントは慎重に取り除いてください。

グレノイドインサーター

グレノイドプッシャー

図 42

図 43

販売名：TM ショルダーインスツルメント 2
医療機器製造販売届出番号：13B1X10228EX0013
販売名：Zimmer 単回使用人工肩関節手術器械
医療機器製造販売認証番号：224ADBZX00032000
販売名：フラクチャー

スリーブ

医療機器製造販売認証番号：224ADBZX00099000
販売名：ビリアーニ／フラトー人工肩関節手術器械Ⅱ（滅菌）
医療機器製造販売承認番号：22100BZX00612000
販売名 : キールスポンジ
医療機器製造販売届出番号：13B1X10228EX0007
販売名：ビリアーニ／フラトー人工肩関節手術器械Ⅰ（滅菌）
医療機器製造販売承認番号：22100BZX00611000
販売名：ビリアーニ／フラトー人工肩関節手術器械Ⅲ（滅菌）
医療機器製造販売承認番号：22100BZX00613000● カスタマーサービス（商品のご注文）

Tel. 0463-30-4801
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