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Ver.20230401

魚沼市 建設工事入札参加資格審査申請書
令和6・7年度において、魚沼市で行われる建設工事に係る入札に参加する資格の審査を申請します。
なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違しないことを誓約します。

記入例

背景色が水色、またはピンク色の項目を入力してください。ピンク色は必須項目です。（正しく入力できていない場合もピンク色になります）
エクセルの計算方法は「自動」に設定してください。
行の追加、削除、シートの変更などはできません。
申請上の注意点が書かれていますので必ずお読みください。

A.本社(店)情報(1) 郵便番号

1234567(2) 住所

徳島県徳島市川内町123番地の4(3) 商号又は名称フリガナ

ニホンケンセツカブシキガイシャ

例)1000001「-（ハイフン）」を使わず7桁の数字で入力してください。

必ず、都道府県から始まる住所でご記入ください。

都道府県から入力してください。

例)カブシキガイシャスズキグミ(4) 商号又は名称

正式名称を全角カタカナで入力してください。

日本建設株式会社

省略せずに「株式会社」・「有限会社」とお書きください。
会社名と「株式会社」・「有限会社」にスペースは入れないでください。

例)株式会社鈴木組
B.支店・営業所に入札・契約権限を委任しない場合、名簿に登録し、契約書に記載される名称になります。
株式会社、有限会社などは省略せず、正式名称で入力してください。

(5) 代表者役職

代表取締役
B.支店・営業所に入札・契約権限を委任しない場合、名簿に登録し、契約書に記載される役職になります。
個人の場合は「代表者」と入力してください。

(6) 代表者氏名フリガナ

ニホン タロウ(7) 代表者氏名

日本

全角カタカナで入力してください。姓と名は１文字分空けてください。

太郎

姓と名は１文字分空けてください。

(8) 電話番号

012-345-6789

内線番号(例)0000-00-0000(9) ＦＡＸ番号

098-765-4321(10) メールアドレス

taro.nihon@xxxxxx.jp例)0000-00-0000

半角の数字とハイフンで入力してください。保有していない場合は、入力する必要はありません。

登記上の所在地が「一致する」を選択した場合は、（2）の住所には必ず「登記簿上の所在地」をご記入ください。

@を含む半角文字で入力してください。

(11) 登記上の所在地)

半角の数字とハイフンで入力してください。

一致する
登記、または住民票上の所在地と「(2)住所」が一致しているかどうかを、リストから選択してください。

支店・営業所等に権限を委任する場合は「する」を選択してください。
入力欄をクリックすると選択矢印キーが表示されます。

B.契約する営業所情報

支店・営業所に入札・契約権限を委任する場合、(1)入札・契約権限の委任欄にリストから「する」を選択し、支店・営業所情報を入力してください。

(1) 入札・契約権限の委任しないリストから選択してください。「する」場合は、委任状の添付が必要です。

(2) 郵便番号例)1000001「-（ハイフン）」を使わず7桁の数字で入力してください。

(3) 住所
都道府県から入力してください。

(4) 商号又は名称フリガナ例)カブシキガイシャスズキグミ ニイガタエイギョウショ
正式名称を全角カタカナで入力してください。支店・営業所名は、１文字空けて入力してください。

(5) 商号又は名称「○○株式会社 大阪営業所」のように会社名と営業所名の間にスペースを入れてください。

例)株式会社鈴木組 新潟営業所
名簿に登録し、契約書に記載される名称になります。
株式会社、有限会社などは省略せず、正式名称で入力してください。支店・営業所名は、１文字空けて入力してください。

(6) 代表者(受任者)役職例)所長
名簿に登録し、契約書に記載される役職になります。正式名称で入力してください。

(7) 代表者(受任者)氏名
フリガナ

全角カタカナで入力してください。姓と名は１文字分空けてください。

(8) 代表者(受任者)氏名
契約書に記載される氏名になります。姓と名は１文字分空けてください。

(9) 電話番号

内線番号()

例)0000-00-0000

半角の数字とハイフンで入力してください。

例)0000-00-0000

半角の数字とハイフンで入力してください。保有していない場合は、入力する必要はありません。

(10) ＦＡＸ番号(11) メールアドレス@を含む半角文字で入力してください。

C.担当者情報

申請書類提出後、内容についてお問合せをすることがあります。
作成担当者の方の部署、氏名、連絡先電話番号等をご記入ください。

この申請書の事務手続きをした方の情報を入力してください。内容の確認で問い合わせする場合があります。
行政書士が代理申請する場合は、「D.申請代理人情報」に入力してください。

(1) 部署名・役職名

総務課
部署がない場合は「本社」又は「本店」と入力し、個人の場合は「本店」と入力してください。

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魚沼市 建設工事入札参加資格審査申請書(2) 氏名フリガナ

ニホン ハナコ(3) 氏名日本

全角カタカナで入力してください。姓と名は１文字分空けてください。

花子

姓と名は１文字分空けてください。

(4) 郵便番号

1234567(5) 住所

徳島県徳島市川内町234番地の5(6) 電話番号

012-345-6788

本社（店）と異なる場合のみ、「-（ハイフン）」を使わず7桁の数字で入力してください。

本社（店）と異なる場合のみ、都道府県から入力してください。

内線番号()

本社（店）と異なる場合のみ、半角の数字とハイフンで入力してください。

(7) ＦＡＸ番号

098-765-4322
本社（店）と異なる場合のみ、半角の数字とハイフンで入力してください。保有していない場合は、入力する必要はありません。

(8) メールアドレス

hanako.nihon@xxxxx.jp
本社（店）と異なる場合のみ、@を含む半角文字で入力してください。

代理申請以外の方は「しない」を選択。
代理申請の方は「する」を選択して、（2）以降の行政書士情報をご記入ください。

D.申請代理人情報

行政書士が代理申請する場合、(1)代理申請欄にリストから「する」を選択し、行政書士情報を入力してください。

(1) 代理申請

しないリストから選択してください。

(2) 氏名フリガナ
全角カタカナで入力してください。姓と名は１文字分空けてください。

(3) 氏名
姓と名は１文字分空けてください。

(4) 行政書士登録番号例)00000000

8桁の数字を入力してください。

例)1000001「-（ハイフン）」を使わず7桁の数字で入力してください。

(5) 郵便番号(6) 住所
都道府県から入力してください。

(7) 電話番号例)0000-00-0000

半角の数字とハイフンで入力してください。

例)0000-00-0000

半角の数字とハイフンで入力してください。保有していない場合は、入力する必要はありません。

(8) ＦＡＸ番号(9) メールアドレス@を含む半角文字で入力してください。

E.経営情報(1) 適格組合証明取得年月日例)2023/4/1、R5/4/1

年月日を入力してください。

(2) 適格組合証明番号(3) 外資状況
該当する外資区分の選択欄にリストから「○」を選択してください。
(b)、(c)の場合は、国名を入力してください。
(d)の場合は、国名、外資比率を入力してください。3か国以上ある場合は上位2か国を入力してください。

外資区分選択国名外資比率 (%)(a)外資なし(b)外国籍会社(c)日本国籍会社(外資比率100%)

100 %(d)日本国籍会社%%

年数を数字でご記入ください。
(4) 営業年数

15 年例)10 申請日の直近の総合評定値通知書における営業年数（１年未満切り捨て）を入力してください。
建設業の許可を受けた後の営業期間が１年を経過していない場合は申請できません。

(5) 合併等後の年月

年例)1年2ヶ月ヶ月

合併等から経営事項審査の基準日までの期間が５年未満の場合、入力してください。

(6) 設立年月日
例)2023/4/1、R5/4/1

年月日を入力してください。個人の場合や設立日が1900/3/31以前の場合は、入力不要です。

(7) 常勤職員の人数（申請日現在）
①技術職員
②事務職員
③その他の職員④合計⑤役職員等(④の内数)

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魚沼市 建設工事入札参加資格審査申請書(8) みなし大企業
以下のいずれかに該当する場合、リストから「該当する」を選択してください。
・発行済株式の総数又は出資金額の総額の２分の１以上を同一の大企業が所有している中小企業
・発行済株式の総数又は出資金額の総額の３分の２以上を大企業が所有している中小企業
・大企業の役員又は職員を兼ねている者が、役員総数の２分の１以上を占めている中小企業(9) 特定関係（資本関係又は人的関係）の有無
資本関係(*1)又は人的関係(*2)の有無をリストから選択してください。「あり」を選んだ場合は、提出書類「特定関係調書」の提出が必要です。
*1「資本関係」とは、親会社(会社法第2条第1項第4号の規定による親会社をいう。以下同じ。)と子会社の関係にある場合又は親会社を同じくする子会社同士の関係にある場合をいいます。
*2「人的関係」とは、一方の会社の取締役が、他方の会社の取締役を兼ねている場合又は一方の会社の取締役が、他方の会社の会社更生法第67条第1項又は民事再生法第64条第2項の規定により選任された管財人を兼ねている場合をいいます。
（魚沼市特定関係にある資格者同士の入札参加制限基準（平成24年告示第28号）より）

特定関係の確認事項

関係の有無

新潟県内に営業所を有する建設コンサルタント業（設計業務等を行う）を営む者との特定関係がありますか
他の建設業者との間に特定関係（資本関係又は人的関係）がありますか

F.業種情報(1) 建設業許可番号

リスト選択してください。
00:国土交通大臣

許可第 012345

6桁に満たない場合は、番号の前に、6桁になるよう「0」を加えてください。
号

経営事項審査を受けた時の建設業の許可番号を入力してください。
大臣/知事許可をリストから選択し、番号(6桁)を半角の数字で入力してください。例)012345(2) 審査基準日例)2023/4/1、R5/4/1

B.契約する営業所情報で入札・契約権限の委任を希望「する」場合は必ず許可区分を選択してくださ年月日を入力してください。

(3) 競争参加資格希望業種表
登録を希望する場合、希望、許可区分、総合評定値、年間平均完成工事高、B.契約する営業所の許可区分、技術職員数欄を入力してください。
年間平均完成工事高が0の場合は、希望することはできません。
希望、許可区分、B.契約する営業所の許可区分欄はリストから選択してください。
年間平均完成工事高については、消費税を含まない金額を入力してください。

業種区分

希望

許可区分

総合評定
値

年間平均完成工事高(千円)

B.契約する
営業所の許可区分

技術職員数
1級

2級

1級,2級 1級舗装施工
合計 管理技術者数

010 土木一式工事

0020 建築一式工事

0030 大工工事
040 左官工事
050 とび・土工・コンクリート工事
060 石工事
070 屋根工事
080 電気工事

0090 管工事

0100 タイル・れんが・ブロック工事
110 鋼構造物工事
120 鉄筋工事
130 舗装工事

0140 しゅんせつ工事
150 板金工事
160 ガラス工事
170 塗装工事
180 防水工事
190 内装仕上工事
200 機械器具設置工事
210 熱絶縁工事
220 電気通信工事
230 造園工事
240 さく井工事
250 建具工事
260 水道施設工事
270 消防施設工事
280 清掃施設工事
290 解体工事

G.主観点希望状況(1) 希望する主観点要件を満たしており、希望する場合のみ、希望欄にリストから「○」を選択してください。
希望する場合、必要となる提出書類欄の提出が必要です。
また、主観点の申請漏れがあっても、その後に変更申請で追加で申請はできませんのでご注意ください。
希望のあったすべての建設工事の業種区分に対して評点を加点します。詳細は要領を確認してください。

主観点

説明

必要となる提出書類

希望4/4

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魚沼市 建設工事入札参加資格審査申請書①②③

魚沼市優良工事表彰受賞歴 魚沼市優良工事表彰要綱（平成23年魚沼市告示第44号）に基づ
き、定期申請年の3月31日の属する年度及びその前年度のいずれ（20点）

不要

かの年度（令和4年4月1日～令和6年3月31日）において、施工成績が特に優良な工事として表彰を受けた場合

資格審査の申請の日現在において、新潟県のハッピー・パート
ハッピー・パートナー企業登録証
男女共同参画の推進状況（その１ ハッピー・パー ナー企業（新潟県男女共同参画推進企業）登録要綱に基づく登録を受けている企業
トナー企業）(5点)
資格審査の申請の日現在において、新潟県のハッピー・パート
ハッピー・パートナー企業登録証
男女共同参画の推進状況（その２ パパ・ママ子育 ナー企業（新潟県男女共同参画推進企業）登録要綱に基づく登録（基本登録）に加え、所要の要件を満たして「パパ・ママ子育てて応援プラス）(5点)応援プラス」を認定されている場合④⑤⑥

就業体験又は職業実習に関 定期申請年の前年の9月30日以前2年間（令和3年10月1日～令和5 インターンシップ等の受け入れに関する証
年9月30日）において、魚沼市内の営業所で連続する2営業日以上 明書する機会の提供(10点)の就業体験又は専門の実践的な技術及び技能の習得を目指す職場 ※新潟県の【第19号様式】でも可。ただ実習の機会を提供した場合し、受け入れ実施場所は魚沼市内の営業所の場合のみ
健康づくりの取組の推進状 資格審査の申請の日現在において、にいがた健康経営推進企業登 にいがた健康経営推進企業登録証録事業実施要領に基づくにいがた健康経営推進企業に登録されて況(5点)いる場合
定期申請年の前年の9月30日（令和5年9月30日）現在において、 新潟県保護観察所が発行する協力雇用主と協力雇用主の登録状況(5新潟県保護観察所の協力雇用主制度に基づき、協力雇用主に登録 しての登録に関する証明書点)されている場合