様式（第5条関係）

令和６年度 住民税非課税世帯等臨時特別給付金申請書兼請求書（家計急変世帯分）
受付印

宮津市長 様
裏面の【誓約・同意事項】を全て確認しチェックしました。全ての内容に誓約・同意の上、申請します。

１ 申請・請求者（世帯主）（ フ リ ガ ナ ）
氏名

性別

生年月日

男・女

明治・大正・昭和・平成・令和年

月

現住所

宮津市字日
電話

（）

２ 申請者が属する世帯の状況 ※申請日時点の世帯の全ての構成員について記載
個人番号
氏

1

名

(申請者)

続柄

性別

現住所と令和6年1月1
令和6年1月以降
日時点の住所が異なる 異なる場合は令和6年1月1日 家計急変があった者
時点の住所を記載

生年月日□現住所と同一

本人□異なる□現住所と同一

2

明・大・昭・平・令年月日□異なる□現住所と同一

3

明・大・昭・平・令年月日□異なる□現住所と同一

4

明・大・昭・平・令年月日□異なる□現住所と同一

5

明・大・昭・平・令年月

３ 振込口座（原則、申請・請求者名義の口座）

日

□異なる

振込を希望される□にチェック ✔ してください□ 公的給付支給等口座（公金受取口座）への振込を希望する※公金受取口座が未登録の場合、振込できませんのでご注意ください。
※受取口座確認書類の添付は不要です。

□ 公的給付支給等口座（公金受取口座）以外の下欄記入の金融機関口座への振込を希望する※公金受取口座が未登録の方についても、下欄に口座情報を記入してください。
※長期間入出金のない口座を記入しないで下さい。
※受取口座確認書類を必ず添付してください。
金 融 機 関 名
1.銀行
2.金庫
3.信組
4.信連

支店名
5.農協
6.漁協
7.信漁連

本・支店
本・支所
出張所

分類

口座番号

1普通
2当座

裏面も必ずご確認ください

口座名義（カナ）※「１．申請・請求者」名義に限る。
※通帳の表記に合わせてください。

【誓約・同意事項】 ※必ず全ての項目を確認し、□にチェック✔してください。

□ 以下の全ての誓約・同意事項について確認し、誓約・同意します。
① 令和6年度住民税非課税世帯等臨時特別給付金（家計急変世帯分）（以下「給付金（家計急変世帯分）」という。）の支給要件（※）に該当します。
※ 給付金（家計急変世帯分）の支給対象となるためには、以下の要件を全て満たすことが必要です。

ア 世帯の全員が、令和6年度住民税非課税水準相当である。
イ 世帯の全員が、令和6年度住民税が課されている他の親族等の扶養を受けている世帯ではない。
（注）住民税における取扱いとして、扶養を受けているか分からないときは、両親や子ども等、家族に確認してください。
ウ 世帯の中に、租税条約による免除の適用を届け出ている者はいない。

② 宮津市及び他市区町村で令和５年度価格高騰緊急支援給付金（物価高騰対応重点支援地方創生臨時交付金による低所得世帯支援枠（追加分）及び給付金・定額減税一体支援枠（概算分）の相当給付金）の給付を受けた世帯または世帯主ではありません。

③ 給付金（家計急変世帯分）は、予期せず家計が急変し収入の減少があった世帯に対し支給するものであり、例えば、定年退職による収入の減少、年金が支給されない月や事業活動に季節性があるもの等の通常収入が得られない月の収入等、当該月に収入がないことがあらかじめ明らかであるものを対象月として給付申請した場合など、予期せず家計が急変し収入が減少したわけではないにも関わらず、支給申請することは、不正行為に該当します。不正受給をした者は詐欺罪に問われ、懲役10年以下の懲役刑に処されることがあります。

④ 給付金（家計急変世帯分）の支給要件の該当性等を審査等するため、宮津市が必要な住民基本台帳情報、税情報等の公簿等の確認を行うことや必要な資料の提供を他の行政機関等に求める・提供することに同意します。
なお、公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出を行います。

⑤ この申請書は、宮津市において支給決定をした後は、給付金（家計急変世帯分）の請求書として取り扱います。
⑥ 本書の不備又は資料の不足、受取口座の解約等により支払が完了しない場合等で、不備の訂正又は不足資料の提出、申請・請求者と連絡がとれない等により令和６年10月31日までに支払事務が完了しない場合、給付金（家計急変世帯分）が支給されないことに同意します。

⑦ 給付金（家計急変世帯分）の支給後、本申請書の記載事項について虚偽であることが判明した場合や給付金（家計急変世帯分）の支給要件に該当しないことが判明した場合には、給付金（家計急変世帯分）を返還します。

提出書類□ 本書 （令和６年度 住民税非課税世帯等臨時特別給付金申請書兼請求書（家計急変世帯分））※ 必要事項をご記入ください。

□ 『申請・請求者本人確認書類の写し（コピー）』※ 申請・請求者の運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード（表面）、年金手帳、介護保険証、パスポート等の写し（コピー）をご用意ください。

□ 『簡易な収入（所得）見込額の申立書』（別紙）□ 「任意の1か月の収入」の状況を確認できる書類の写し(コピー)※ 申立てを行う収入に係る、世帯全員分の給与明細書、年金振込通知書等の収入額が分かる書類、事業収入、不動産収入にかかる経費の金額の分かる書類を添付してください。

□ 『受取口座確認書類の写し（コピー）』（公金受取口座以外の口座を希望される場合）※ 通帳やキャッシュカードの写し（コピー）など、受取口座の金融機関名・口座番号・口座名義人を確認できる部分の写し（コピー）を添付してください。
※ 公金受取口座への振込を希望される場合は、添付不要です。
※【誓約・同意事項】のチェック漏れや、添付書類の不備はありませんか。（チェック漏れや添付書類の不備がある場合、給付を受けられません。）

本申立ての内容に相違ありません。
令和年

公金受取口座
未登録の方

月日

申請者氏名

マイナンバーカードがあれば、マイナポータルから簡単に公金受取口座を登録いただけます。
※登録は給付金の支給要件ではありません。
公金受取口座の概要及び登録はこちらから⇒公金受取口座制度とは… 給付金等の受取のための口座をデジタル庁に登録いただく制度です。今後の各種の申請において、申請書への口座情報の記載や通帳の写しの添付等が不要になります。

様式（第5条関係）

記入例

令和６年度 住民税非課税世帯等臨時特別給付金申請書兼請求書（家計急変世帯分）
受付印

宮津市長 様
裏面の【誓約・同意事項】を全て確認しチェックしました。全ての内容に誓約・同意の上、申請します。

１ 申請・請求者（世帯主）（ フ リ ガ ナ ）
氏
名
○○ ○○

○○ ○○

性別

生年月日

男・女

明治・大正・昭和・平成・令和48 年

5 月

現宮津市字住所○○○1234

5 日
電話 ×××（×××××× ） ××××

２ 申請者が属する世帯の状況 ※申請日時点の世帯の全ての構成員について記載
個人番号
氏

1

名

(申請者)

続柄

性別

現住所と令和6年1月1
令和6年1月以降
日時点の住所が異なる 異なる場合は令和6年1月1日 家計急変があった者
時点の住所を記載

生年月日☑現住所と同一

本人

○

□異なる
□現住所と同一

2

明・大・昭・平・令年月日□異なる□現住所と同一

3

明・大・昭・平・令年月日□異なる□現住所と同一

4

明・大・昭・平・令年月日□異なる□現住所と同一

5

明・大・昭・平・令年月

３ 振込口座（原則、申請・請求者名義の口座）

日

□異なる

振込を希望される□にチェック ✔ してください□ 公的給付支給等口座（公金受取口座）への振込を希望する※公金受取口座が未登録の場合、振込できませんのでご注意ください。
※受取口座確認書類の添付は不要です。

☑ 公的給付支給等口座（公金受取口座）以外の下欄記入の金融機関口座への振込を希望する※公金受取口座が未登録の方についても、下欄に口座情報を記入してください。
※長期間入出金のない口座を記入しないで下さい。
※受取口座確認書類を必ず添付してください。
金 融 機 関 名

○○○○

1.銀行
2.金庫
3.信組
4.信連

支店名
5.農協
6.漁協
7.信漁連

○○○

本・支店
本・支所
出張所

分類

1普通
2当座

口座番号1234567

裏面も必ずご確認ください

口座名義（カナ）※「１．申請・請求者」名義に限る。
※通帳の表記に合わせてください。

ミヤヅ タロウ【誓約・同意事項】 ※必ず全ての項目を確認し、□にチェック✔してください。

☑ 以下の全ての誓約・同意事項について確認し、誓約・同意します。
① 令和6年度住民税非課税世帯等臨時特別給付金（家計急変世帯分）（以下「給付金（家計急変世帯分）」という。）の支給要件（※）に該当します。
※ 給付金（家計急変世帯分）の支給対象となるためには、以下の要件を全て満たすことが必要です。

ア 世帯の全員が、令和6年度住民税非課税水準相当である。
イ 世帯の全員が、令和6年度住民税が課されている他の親族等の扶養を受けている世帯ではない。
（注）住民税における取扱いとして、扶養を受けているか分からないときは、両親や子ども等、家族に確認してください。
ウ 世帯の中に、租税条約による免除の適用を届け出ている者はいない。

② 宮津市及び他市区町村で令和５年度価格高騰緊急支援給付金（物価高騰対応重点支援地方創生臨時交付金による低所得世帯支援枠（追加分）及び給付金・定額減税一体支援枠（概算分）の相当給付金）の給付を受けた世帯または世帯主ではありません。

③ 給付金（家計急変世帯分）は、予期せず家計が急変し収入の減少があった世帯に対し支給するものであり、例えば、定年退職による収入の減少、年金が支給されない月や事業活動に季節性があるもの等の通常収入が得られない月の収入等、当該月に収入がないことがあらかじめ明らかであるものを対象月として給付申請した場合など、予期せず家計が急変し収入が減少したわけではないにも関わらず、支給申請することは、不正行為に該当します。不正受給をした者は詐欺罪に問われ、懲役10年以下の懲役刑に処されることがあります。

④ 給付金（家計急変世帯分）の支給要件の該当性等を審査等するため、宮津市が必要な住民基本台帳情報、税情報等の公簿等の確認を行うことや必要な資料の提供を他の行政機関等に求める・提供することに同意します。
なお、公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出を行います。

⑤ この申請書は、宮津市において支給決定をした後は、給付金（家計急変世帯分）の請求書として取り扱います。
⑥ 本書の不備又は資料の不足、受取口座の解約等により支払が完了しない場合等で、不備の訂正又は不足資料の提出、申請・請求者と連絡がとれない等により令和６年10月31日までに支払事務が完了しない場合、給付金（家計急変世帯分）が支給されないことに同意します。

⑦ 給付金（家計急変世帯分）の支給後、本申請書の記載事項について虚偽であることが判明した場合や給付金（家計急変世帯分）の支給要件に該当しないことが判明した場合には、給付金（家計急変世帯分）を返還します。

提出書類☑ 本書 （令和６年度 住民税非課税世帯等臨時特別給付金申請書兼請求書（家計急変世帯分））※ 必要事項をご記入ください。

☑ 『申請・請求者本人確認書類の写し（コピー）』※ 申請・請求者の運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード（表面）、年金手帳、介護保険証、パスポート等の写し（コピー）をご用意ください。

☑ 『簡易な収入（所得）見込額の申立書』（別紙）☑ 「任意の1か月の収入」の状況を確認できる書類の写し(コピー)※ 申立てを行う収入に係る、世帯全員分の給与明細書、年金振込通知書等の収入額が分かる書類、事業収入、不動産収入にかかる経費の金額の分かる書類を添付してください。

☑ 『受取口座確認書類の写し（コピー）』（公金受取口座以外の口座を希望される場合）※ 通帳やキャッシュカードの写し（コピー）など、受取口座の金融機関名・口座番号・口座名義人を確認できる部分の写し（コピー）を添付してください。
※ 公金受取口座への振込を希望される場合は、添付不要です。
※【誓約・同意事項】のチェック漏れや、添付書類の不備はありませんか。（チェック漏れや添付書類の不備がある場合、給付を受けられません。）

本申立ての内容に相違ありません。
令和 6 年 ８ 月 20 日

公金受取口座
未登録の方

申請者氏名

○○ ○○

マイナンバーカードがあれば、マイナポータルから簡単に公金受取口座を登録いただけます。
※登録は給付金の支給要件ではありません。
公金受取口座の概要及び登録はこちらから⇒公金受取口座制度とは… 給付金等の受取のための口座をデジタル庁に登録いただく制度です。今後の各種の申請において、申請書への口座情報の記載や通帳の写しの添付等が不要になります。