様式1

保育所等におけるアレルギー疾患生活管理指導表 (食物アレルギー・アナフィラキシー・気管支喘息）
ふりがな

年

男 ・ 女

病型・治療

「＊は≪ ≫の中の該当する項目に○をするか具体的に記載すること」

）

病型・治療
Ａ. 症状のコントロール状態
1 良好（ 2 比較的良好気 あ 3 不良
管 り Ｂ. 長期管理薬日（歳ヶ月）

保育所等での生活上の留意点

Ａ. 食物アレルギー病型
1 食物アレルギーの関与する乳児アトピー性皮膚炎
2 即時型
3 その他（新生児・乳児消化管アレルギー・口腔アレルギー症候群・食物依存性運動誘発アナフィラキシー ・その他：）
Ｂ. アナフィラキシー病型
ア 1 食物 （原因：）
食ナ 2 その他 （ 医薬品・食物依存性運動誘発アナフィラキシー ・ラテックスアレルギー物
昆虫・動物のフケや毛）フア ィ Ｃ. 原因食品・除去根拠 該当する食品の番号に○をし，かつ≪ ≫内に除去根拠を記載
レ≪≫ラ 1 鶏卵［除去根拠］
2 牛乳・乳製品≪≫
ル
該当するもの全てを≪ ≫内に番号を記載
キ 3 小麦≪≫ギ① 明らかな症状の既往
シ4 ソバ≪≫② 食物負荷試験陽性
ーー 5 ピーナッツ≪≫③ ⅠｇＥ抗体等検査結果陽性（④ 未摂取≪≫（ 6 大豆あ7 ゴマ≪≫
あ 8≪≫ すべて クルミ カシューナッツ アーモンド
ナッツ類＊
りり 9 甲殻類＊
エビ
カニ≪≫ すべて・・ 10 軟体類・貝類＊
イカ
タコ
ホタテ
アサリ
≪
≫ すべてなイクラ
タラコ
≪
≫ すべて
な 11 魚卵＊しサバ
サケ12 魚類＊≪≫ すべて） し 13 肉類＊
牛肉
豚肉≪≫ 鶏肉）
バナナ
14 果物類＊≪≫ キウイ
15 その他
Ｄ. 緊急時に備えた処方薬
1 内服薬（抗ヒスタミン薬，ステロイド薬）
2 アドレナリン自己注射「エピペン®」
3 その他（月Ｃ. 急性憎悪（発作）治療薬
1 ベータ刺激薬吸入
2 ベータ刺激薬内服
3 その他
Ｄ. 急性憎悪（発作）時の対応（自由記載）（短期追加治療薬を含む）

1 ステロイド吸入薬
剤形：
投与量（日）：
2 ロイコトリエン受容体拮抗薬
3 ＤＳＣＧ吸入薬
4 ベータ刺激薬（内服・貼付薬）
5 その他（）

この生活管理指導表は保育所等の生活において特別な配慮や管理が必要となった子どもに限って，医師が作成するものです

年月日□百塚保育所□舟石川保育所□けやきの杜保育所□とうかい村松宿こども園
□一時保育

生年月日

児童氏名

支 ・喘 な息 し）

提出日 令和

Ａ. 給食・離乳食
1 管理不要2 管理必要（管理内容については，病型・治療のC.欄及び下記C.E欄を参照）
Ｂ. アレルギー用調整粉乳
1 不要
2 必要 下記該当ミルクに○，又は（ ）内に記入
ミルフィーＨＰ ・ ニューMA-1 ・ ＭＡ-mi ・ペプディエット ・ エレメンタルフォーミュラ
その他 ()

表面組★保護者電話

緊 ★連絡医療機関
急 医療機関名
連絡先
電話

Ｃ. 除去食品においてより厳しい除去が必要なもの
E. 特記事項
病型・治療のＣ.欄で除去の際に，より厳しい除去が （その他に特別な配慮や管理が必要な事項がある場合には，医師が保護者必要となるもののみに○をつける※本欄に○がついた場合，該当する食品を使用した料理と相談のうえ記載。対応内容は保育については，給食対応が困難となる場合があります。

所等が保護者と相談のうえ決定）

1 鶏卵：
2 牛乳・乳製品：
3 小麦：
6 大豆：
7 ゴマ：
12 魚類：
13 肉類：

Ｂ. 動物との接触
1 管理不要2 動物への反応が強いため不可
動物名（
3 飼育活動等の制限（

月日

年

月日

医療機関名)））

保育所等での生活上の留意点
Ａ. 寝具に関して
1 管理不要2 防ダニシーツ等の使用
3 その他の管理が必要（

年
医師名

卵殻カルシウム
乳糖
醤油 ・ 酢 ・ 麦茶
大豆油 ・ 醤油 ・ 味噌
ゴマ油
かつおだし ・ いりこだしエキス

Ｄ. 食物・食材を扱う活動
1 管理不要2 原因食材を教材とする活動の制限(
3 調理活動時の制限(
4 その他 (記載日）

記載日

Ｃ. 外遊び，運動に対する配慮
1 管理不要2 管理必要（管理内容：医師名） 医療機関名

Ｄ. 特記事項（その他に特別な配慮や管理が必要な事項がある場合には，医師が保護者と））相談のうえ記載。対応内容は保育所等が保護者と相談のうえ決定）

参考様式：保育所におけるアレルギー対応ガイドライン（2019年改訂版厚生労働省）

様式1

保育所等におけるアレルギー疾患生活管理指導表 (アトピー性皮膚炎・アレルギー性結膜炎・アレルギー性鼻炎）

提出日

児童氏名

年

男 ・ 女

緊急連絡先

保護者氏名

日（歳月日ヶ月）

組

電話

病型・治療

保育所等での生活上の留意点

Ａ. 重症度のめやす（厚生労働科学研究班）
ア （ 1 軽症：面積に関わらず，軽度の皮疹のみみられる。
2 中等症：強い炎症を伴う皮疹が体表面積の10％未満にみられる。
トあ 3 重症：強い炎症を伴う皮疹が体表面積の10％以上，30％未満にみられる。
ピ4 最重症：強い炎症を伴う皮疹が体表面積の30％以上にみられる。
ー り※軽度の皮疹：軽度の紅斑，乾燥，落屑主体の病変・※強い炎症を伴う皮疹：紅斑，丘疹，びらん，浸潤，苔癬化などを伴う病変性な皮し膚 ） B-1.常用する外用薬
1 ステロイド軟膏炎
2 タクロリムス軟膏（「プロトピック®」）

B-2.常用する内服薬
1 抗ヒスタミン薬
2 その他

Ｃ. 食物アレルギーの合併
1 あり
2 なし

3 保湿剤
4 その他

保育所等での生活上の留意点
A. プール指導
1 管理不要2 管理必要（管理内容：
3 プールへの入水不可

月日

年月日

年月日

医師名

医療機関名記載日

Ｃ. 特記事項(その他に特別な配慮や管理が必要な事項がある）

年

場合には，医師が保護者と相談のうえ記載，対応

医師名

内容は保育所等が保護者と相談のうえ決定）

医療機関名
B. 屋外活動
1 管理不要2 管理必要（管理内容：病型・治療

ルりギー ・ B. 治療
な 1 抗ヒスタミン薬・抗アレルギー薬（内服）性し鼻 ） 2 鼻噴霧用ステロイド薬
3 舌下免疫療法炎
4 その他

記載日

A. プール・水遊び及び長時間の紫外線下での活動
1 管理不要2 管理必要（管理内容：）
B. 動物との接触
Ｄ. 特記事項(その他に特別な配慮や管理が必要な事項がある
1 管理不要場合には，医師が保護者と相談のうえ記載，対応
2 動物への反応が強いため不可
内容は保育所等が保護者と相談のうえ決定）
動物名（）
3 飼育活動等の制限（）
4 その他（）
Ｃ. 発汗後
1 管理不要2 管理必要（管理内容：）
3 夏季シャワー浴（施設で可能な場合）

病型・治療
A. 病型ア通年性アレルギー性結膜炎
レ （ 12 季節性アレルギー性結膜炎（花粉症）
ル あ 3 春季カタル
ギ り 4 アトピー性角結膜炎
ー ・5 その他
性 な B. 治療
結 し 1 抗アレルギー点眼薬膜 ） 2 ステロイド点眼薬
3 免疫抑制点眼薬炎
4 その他

ア （ A. 病型
1 通年性アレルギー性鼻炎
レあ 2 季節性アレルギー性鼻炎（花粉症）

月

年□百塚保育所□舟石川保育所□けやきの杜保育所□とうかい村松宿こども園
□一時保育

生年月日

ふりがな令和裏面

主な症状の時期： 春，夏，秋，冬

この生活管理指導表は保育所等の生活において特別な配慮や管理が必要となった子どもに限って，医師が作成するものです。

）

保育所等での生活上の留意点

記載日

Ａ. 屋外活動
1 管理不要2 管理必要（管理内容：）

医師名
医療機関名

B. 特記事項（その他に特別な配慮や管理が必要な事情がある場合には，医師が保護者と相談のうえ記載。対応内容
は保育所等が保護者と相談のうえ決定）

参考様式：保育所におけるアレルギー対応ガイドライン（2019年改訂版厚生労働省）