重 要 事 項 説 明 書《指定（介護予防）福祉用具貸与》

2024 年 04 月 01 日現在

指定（介護予防）福祉用具貸与の提供開始に当たり、当該事業所が説明すべき重要事項は次の通りです。

１．事業者の概要
事業者名称
主たる事務所の所在地
代表者職氏名
電話番号

宮園自動車株式会社
東京都中野区中野 1 丁目 50 番 5 号
代表取締役 川村 泰利
03（3362）7557

２．事業所の概要
事業所名称
主たる事務所の所在地
事業所指定番号
常勤職員氏名
電話番号／FAX
通常の事業の実施地域
受付時間

ケアプラザ・みやぞの東京都中野区中央 3 丁目 13 番 11 号 MG ビル 302
1372004083
本橋 徹（管理者）／ 小茂田 学 ／ 飯酒盃 忠志
03（3362）7566／03（3362）6228
中野区・杉並区・練馬区・新宿区・渋谷区・世田谷区・武蔵野市

土・日・祝祭日を除く 9:00 から 17:00 まで

３．事業所の職員体制
職種

保有資格

福祉用具専門相談員

介護福祉士
指定講習修了者

管理者

事務員

常勤 非常勤業務内容
1名
従業者の一元管理業務等
1名
福祉用具の相談、選定、調整、設置、保守点検等
1名
1名
事務作業全般４．営業時間平日
休業日
緊急時連絡先（平日・日中）
緊急時連絡先（休日・夜間）

９:00 から 17:00 まで
土曜、日曜、祝祭日
12 月 30 日から１月４日までの間
ケアプラザ・みやぞの 03（3362）7566
福祉ハイヤー部
03（3362）6263

５．事業目的及び運営方針
１．事業の目的
要介護状態又は要支援状態にある利用者に対し、適正な指定（介護予防）福祉用具（厚生労働大臣が定める福祉用具）を提供することを目的とします。
２．運営の方針①福祉用具専門相談員（以下「相談員」という）は、利用者が可能な限り居宅において、その有する能力に応じた尊厳のある自立した日常生活を営むことができるよ
うに要介護者等の心身の状況、希望、及びその置かれている環境等を踏まえた適切な福祉用具選定の援助、取付け、調整を行い、その機能訓練等に資すると共に利用者を介護する者の負担軽減を図ります。
②事業の実施に当たっては、関係区市町村、地域包括支援センター、地域の保健・医療・福祉サービス等との緊密な連携を図り、総合的なサービス提供に努めます。
③相談員は、福祉用具貸与に関する必要な知識の修得、及び能力の向上など常に自己研鑽に努めます。
６．提供するサービスの内容
１．提供するサービスの内容及び費用
事業者が貸与する福祉用具の種目、商品名、利用料等は、「福祉用具貸与ご利用明細書」に記載の通りです。
２．福祉用具の保守点検
事業者は、福祉用具の使用方法・利用状況・破損等の有無について、定期的に訪問し、不具合等が発見された場合は必要に応じ修復します。
３．福祉用具専門相談員の禁止行為
福祉用具専門相談員はサービスの提供にあたって、次の行為は行いません。
①医療行為。
②利用者もしくはその家族等からの金銭・物品等の授受。
③利用者の日常生活の範囲を超えたサービス提供。
④サービス提供中の飲食・飲酒・喫煙。
⑤利用者若しくはその家族等に対して行う宗教活動・政治活動・営利活動。
⑥その他利用者もしくはその家族等に行う迷惑行為。
７．利用料金
１．利用料
介護保険の適用を受ける場合は、サービス費に介護保険負担割合証に記載の利用者負担割合を乗じた額が利用者負担額となります。但し、介護保険の適用がない場合や介護保険での給付の範囲を超えたサービス費は全額が利用者の負担となります。なお、課税対象商品には、別途消費税がかかります。
２．料金の支払い方法
毎月末日締切りの翌月末日までのお支払いです。
お支払い方法は、口座自動振替の方法となります。（領収証は別途発行）
３．料金の計算
利用料金は１ヵ月ごとに計算します。利用開始日がその月の 15 日以前の場合は所定利用料の全額、16 日以降の場合は半額が利用料金となります。
４．交通費
通常のサービス提供地域についての交通費は、無料です。それ以外の地域へのサービスは、従業者がお伺いするための交通費として実費を請求します。なお、自動車を使用した場合の交通費は次の通りです。

・事業所から片道概ね２ｋｍ未満
無料
・事業所から片道概ね２ｋｍ以上20 円／キロ当たり
上記費用の支払いを受ける場合には、利用者またはその家族に対して事前に説明し、同意を得るものとします。
８．利用料金の変更
１．事業者は、止むを得ない事情により利用料金の変更を行う場合は、利用者に対し速やかに変更の時期・変更後の料金について説明します。
２．利用者が料金の変更に同意する場合は、事業者は新たな料金に基づく【変更契約書】を利用者と締結します。但し、国が定める消費税率等の法改正に伴う利用料金の変更は除きます。
３．利用者は、料金の変更に同意できない場合には、事業者に対し文章で通知することにより、原契約を解約することができます。
４．前項に伴い解約に至った場合は、解約日が 15 日以前の場合は月額利用料金の半額、16 日以降の場合は全額を事業者に支払います。
９．サービスの利用方法
１．サービスの利用開始
サービス提供の依頼を受けた後に、契約の締結及び福祉用具サービス計画書を作成の上、サービスを開始します。
２．サービスの終了①利用者の都合でサービスを終了する場合サービスの終了を希望する日の１週間前までに書面にてお申し出下さい。
②事業者の都合でサービスを終了する場合人員不足等やむを得ない事情により、サービスの提供を終了させて頂く場合があります。その場合は終了１ヶ月前までに書面にて通知致します。
③自動終了
次の場合は、双方の通知がなくても自動的にサービスを終了致します。
・利用者が、３ヶ月を超えて入所した場合。
・利用者の要介護等認定区分が、非該当（自立）と認定された場合。
④ 利用者が、死亡した場合。
⑤その他
次の事由にひとつでも該当した場合は、通知をなさずに解約することができます。
〔利用者の解約権〕・事業者が、正当な理由なくサービスを提供しない場合。
・事業者が、守秘義務に反した場合。
・事業者が、利用者やその家族等に対して社会通念を逸脱する行為を行った場合。
・事業者が、破産・和議・会社整理・若しくは会社更生手続きの開始又は清算に入った場合。
・事業者が介護保険上の事業者指定を取消された場合。
〔事業者の解約権〕
・利用者が、サービス利用料金の支払いを２ヶ月以上遅延し、その支払の催告を行ったにも拘わらず 30 日以内に支払われない場合。
・利用者又はその家族等から事業者もしくはサービス従業者に対し、暴言・暴力・セクシャルハラスメント等、本契約を継続し難いほどの行為があった場合。

10．サービス提供の記録・交付
１．福祉用具貸与の実施ごとに、その貸与の開始日・終了日・品種・品名・点検の有無・利用料等について記録を行い、その記録は契約終了日から５年間保存します。
２．利用者は、事業者の営業時間内にその事業所において、前項の記録の閲覧、又は謄本を請求することができます。但し、謄本提供に際して事業者は利用者に対して、実費相当額を請求できるものとします。
11．緊急時の対応
福祉用具専門相談員は、利用者宅訪問中に利用者の病状急変や怪我等が発生した場
合は、利用者に対する応急処置、及び利用者の家族・利用者に係る居宅介護支援事
業者等に連絡を行うと共に、救急搬送の要請等、必要な処置を講じます。又、事故の状況及び事故に際して執った処置について記録するとともに、その原因を把握し再発防止に努めます。
12．虐待の防止について
事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の発生又はその再発を防止するために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（1）虐待防止に関する責任者を選定しています。
虐待防止に関する責任者
介護サービス部課長 小島賢一
（2）虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催し、その結果について従業者に周知徹底を図っています。
（3）虐待防止のための指針の整備をしています。
（4）従業者に対して、虐待を防止するための定期的な研修を実施しています。
（5）サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（現に養護している家族・親族・同居人等）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。
13．その他事項
１．利用者及び介護者等は、利用者の転居・入院など福祉用具の利用環境に変化があった場合は、速やかに事業者へ連絡するものとします。
２．福祉用具の搬出入に通常外の従業者やクレーン等を使用する場合は、その措置に要する費用を請求します。なお、通常の搬出入の場合の費用負担はありません。
14．秘密保持
１．事業者及び事業者の使用する者は、業務上知り得た利用者及びその家族に関する情報を正当な理由なく第三者に漏らしません。この秘密保持義務は、契約中及び契約が終了した後、並びに従業者の退職後も継続します。
２．事業者は、利用者の医療上緊急の必要がある場合は、医療機関等に利用者に関する身体等の情報を提供できるものとします。
３．事業者は、サービス担当者会議等や医療機関との連携調整等において、利用者又はその家族等の情報を用いる場合は、予め書面による同意を得ます。
15．福祉用具使用上の注意
１．事業者の承諾を得ずに、福祉用具の仕様変更・加工・改造等を行うことは出来ません。

２．利用者は、事業者の承諾を得ずに、福祉用具の全部または一部を他人に譲渡または転貸することはできません。
16．衛生管理
１．従業者の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。
２．事業所の設備及び備品について衛生的な管理に勤めます。
３．事業者は回収した福祉用具を、その種類・材質等からみて適切な消毒効果を有する方法により速やかに消毒するとともに、既に消毒が行われた福祉用具と消毒が行われていない福祉用具とを区別して保管します。
４．上記の福祉用具の保管又は消毒に係る業務は、株式会社日本ケアサプライ、パラマウントケアサービス株式会社、プライムケア東京株式会社、株式会社セリオ及び株式会社豊通オールライフに委託して行います。
５．事業所において感染症が発生し、又はまん延しないように、次に掲げる措置を講じます。
①事業所における感染症の予防及びまん延防止のための対策を検討する委員会をおおむね６月に１回以上開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底しています。
②事業所における感染症の予防及びまん延防止のための指針を整備しています。
③従業者に対し、感染症の予防及びまん延防止のための研修及び訓練を定期的に実施します。

17．業務継続計画の策定等について(1) 感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する指定福祉用具貸与の提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（業務継続計画）を策定し、当該業務継続計画に従って必要な措置を講じます。
(2) 従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施します。
(3) 定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。

18．賠償責任
利用者に対する福祉用具貸与の提供に伴って、事業者の責めに帰すべき事由により利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合は、利用者に対してその損害を賠償致します。（当事業者は、損保ジャパン日本興亜ひまわり生命保険株式会社と損害賠償保険契約を締結しています。）
19．利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（１）相談・苦情に対応する常設の窓口等
サービスに関する相談や苦情については、次の窓口で対応致します。
東京都中野区中央 3 丁目 13 番 11 号 MG ビル 302
宮園自動車株式会社 介護サービス部
電話 03（3362）6227
受付時間 平日の午前９時～午後５時

☆ 次の公的機関に対しても、苦情申し出が出来ます。
東京都福祉局保険部介護保険課

電話：03（5320）4597

東京都国民健康保険団体連合会
介護相談窓口

電話：03（6238）0177

中野区介護保険分野事業者指導調整担当

電話：03（3328）8878

新宿区高齢者サービス課高齢者相談係り

電話：03（5273）4593練馬区保健福祉サービス苦情調
整委員事務局

電話：03（3993）1344

杉並区保健福祉部管理課保健福祉支援係り

電話：03（3312）2111

武蔵野市地域包括支援センター（市役所内）

電話：0422（60）1947（２）円滑かつ迅速に苦情処理を行う為の処理体制・手順① （１）に記載の相談・苦情窓口を苦情解決責任者とし、当事業所の「苦情対応マニュアル」に従い、誠意をもって円滑・円満な解決に努めます。
② 苦情の申出を受けた時は、福祉用具専門相談員は迅速に苦情申出人を訪問し、詳しい事実関係を聞取りした上で、申出人の希望を踏まえた解決案を検討・決定して申出人に報告・説明します。
③ 福祉用具専門相談員による対応で苦情解決ができない場合は、苦情解決責任者が申出人との話し合いによる解決に努めると共に、必要に応じて社内苦情対応委員会を組織して苦情解決に当たります。
（３）その他参考事項① 苦情の受付から対応方法、及びその後の状況までの全過程を記録し、最低 2 年間保存します。
② 申出人が公的機関への報告、または公的機関からの助言や苦情解決過程において立会いを希望する場合は、速やかに報告すると共に管轄関係機関との連携を図ります。

福祉用具貸与ご利用明細書
種目

商品名

貸与開始日
年月日

円

年月日

円

年月日

円

年月日

円

年月日

円

年月日

円

年月日

円

年月日

円

年月日円

年月日円

※課税対象商品については、月額利用料に消費税が含まれています。
課税対象商品は、以下の通りです。
・車いす付属品（一体的貸与の場合は非課税）
・特殊寝台付属品（一体的貸与の場合は非課税）・床ずれ防止用具・手すり・スロープ
・認知症老人徘徊感知機器（通信機能部分を除く）※月額利用料

年月日

指定（介護予防）福祉用具貸与の提供開始に当り、利用者に対して本書面に基づいて重要事項を説明しました。

事業所

所在地

東京都中野区中央３丁目 13 番 11 号 MG ビル 302

名ケアプラザ・みやぞの称

説明者氏名

印私は、本書面に基づいて、事業者から指定（介護予防）福祉用具貸与についての重要事項の説明を受け、その内容について同意します。

利用者

代理人

住所

氏

名

住所氏

名

関係（印印）