福祉サービス等第三者評価事業

福祉サービス等第三者評価結果［様式９－１］

総 合 評 価養護老人ホーム

評価機関名

特定非営利活動法人 きょうと福祉ネットワーク「一期一会」

総評

松寿苑

施設
種別

受診施設名

養護老人ホーム

平成２７年４月９日
社 会 福祉 法 人松 寿 苑 は、 昭 和 28年5月 に養 護 老人 ホ ーム （ 当時 ： 養 老施設 ）を開 設 して 以 来 、人 類 愛善 － ひと り ひ とり を 大切 に －と い う 理念のも と 、4つの 視 点（ 人 材の 視 点、 業 務プ ロ セ スの 視 点、 ご 利用 者 の 視点、 財 務の 視 点） と8つ の行 動 規範 に より 事 業 を展 開 し、 平 成25年 に 創設60周 年を 迎 えま し た 。地 域 の高 齢 者福 祉 ニ ーズ に 応え 、特別 養 護 老人
ホー ム や地 域 密着 型 小 規模 多 機能 ホ ーム な ど の介 護 サー ビ スや 、地 域住民を 対 象と し た福 祉 の 相談 機 関「 ふく し のえ き広 小 路」（ 福 祉全 般 のワンス ト ップ サ ービ ス ）の運 営 など 、幅広 い 高 齢者 福 祉サ ー ビス を 展 開されて い ます 。近 年 では 、集 落が 点 在す る 綾部 市に お いて 、た と え１ 人でも食 事 を必 要 とし て い る住 民 がい れ ば、片 道 １時 間 を要 し ても 食 事 を届ける 方 針に よ り、ほ ぼ 市内 全 域を 網 羅す る 配 食サ ー ビス を 実践 さ れ ています 。こ う した 事 業の 展開 は、法 人理 念 を具 現化 し、基 本方 針 に謳 う地
域住 民 の信 頼 を培 っ た 実践 と して 高 く評 価 さ れま す 。
今 回 、評 価 対象 と な った 養 護老 人 ホー ム は 、開 設 当初 か ら運 営 さ れている 施 設で す 。平 成20年に 特 定施 設 入居 者 生 活介 護 事業 を 法人 敷 地 内に開設 し たの を 機会 に 、定員 を 50人 か ら21人 に 変更 し て個 室 化を 図 り 、浴室や リ ビン グ ルー ム な ど居 住 環境 の 改善 が 図 られ ま した 。その 当 時 に課
題と な って い た介 護 ニ ーズ は 、一 定 の改 善 が 図ら れ まし た が、現 在 では精神 的 なケ ア を必 要 と する 利 用者 が 増加 し 、その 対 応が 新 しい 課 題 となって い ると お 聞き し ま した 。利用 者 ニー ズ が 、年 を 追う ご とに 変 化 する
中、利 用者 の 気持 ち に 寄り 添 い支 援 して い く 姿勢 は 、利 用 者自 治 会 を組織し 意 見や 希 望を 汲 み 取る な ど、施 設で の サ ービ ス 実践 で 垣間 見 る ことがで き まし た。ま た、担い 手 であ る 職員 に 対 して は、職 員教 育 に関 する
育成 チ ーム を 設置 し 、階層 別 や目 的 別に 研 修 を行 い 、体 系 的に 職 員 のス
キル ア ップ を 図っ て い ます 。また 、就業 状 況 を把 握 しリ フ レッ シ ュ 休暇
等を 整 備し 、職員 が 働 きや す い環 境 を整 備 さ れて い まし た 。こ う し た施設で の 実践 も 法人 理 念 に通 じ る運 営 であ り 、創立 以 来60年 の歴 史 中 で培った 成 熟し た 組織 体 で ある と 感じ ま した 。
そ う した 実 践に お い ても 一 部課 題 と感 じ る 部分 も 見受 け られ ま し た。
時代 と とも に 変化 す る 利用 者 ニー ズ や施 設 運 営に 対 応す る ため 、サ ービ
スの 質 検討 委 員会 や マ ニュ ア ル検 討 委員 会 、コス ト 管理 委 員会 な ど 、さまざ ま な委 員 会が 組 織 され て いま し た。 そ の 時に 必 要な 委 員会 を 設 置
し、い ち早 く 適切 に 対 応す る ため と 推察 さ れ ます が 、検 討 内容 で 重 なり
あう 部 分が あ るよ う に 感じ ま す。そ れぞ れ の 委員 会 での 検 討内 容 を 精査し、統 合で き る委 員 会 は統 合 する な ど、一 定 の整 理 が必 要 では な い かと
感じ ま した 。
現 在 進め ら れて い る 地域 包 括ケ ア シス テ ム では 、介護 保 険制 度 の 狭間にあ る 利用 者 への 支 援 が大 き な課 題 とな っ て いま す 。そ の 課題 解 決 の方法と し て、養護 老 人ホ ーム の 支援 が 見直 さ れ てい ま す。今後 も、地 域包括ケ ア シス テ ムに 応 え るこ と ので き る施 設 と して 活 躍さ れ るこ と を 期待い た しま す 。

福祉サービス等第三者評価事業

Ⅰ － ３ － （ １） 管 理 者の 責 任 が 明 確に さ れ てい る 。
職務 分 掌規 程 を整 備 し て、施 設長 を はじ め 役 職者 の 職務 権 限等 が 明文化さ れ、全 体に 周 知さ れて い まし た。そ して 、人 事考 課 制度 の 考課 面接や階 層 別研 修 を通 じ て 、多 方 面か ら 管理 者 に 対す る 評価 が 行わ れ て いました 。また 、行動 規 範 にマ ネ ジメ ン トに お け る基 本 姿勢 に コン プ ラ イア
ンス の 徹底 を 掲げ る と とも に 、管 理 職会 議 や スタ ッ フ会 議 を通 じ て 法令を正 し く理 解 する 取 り 組み が 行わ れ てい ま し た。
Ⅱ -4-(1)
地 域 との 関係 が 適 切 に 確保 さ れ てい る 。
事業 計 画に 地 域と の 交 流を 大 切に し 、地 域 の 活性 化 に力 を 入れ て いく
特 に 良か っ た 点 (※ ) こと を 明記 し 実践 し て いま し た。具 体的 に は 、事 業 所内 に 居酒 屋 を 開設
し、 地 域住 民 と利 用 者 が自 然 と交 流 でき る 場 とし て 活用 し てい ま し た。
また 、綾 部 駅近 く に「 ふく し のえ き 広小 路」を開 設 し、介護 保 険の 利用相談 な ど福 祉 全般 の ワ ンス ト ップ サ ービ ス を 行っ て いま し た。
Ⅲ － １ － （ １） 利 用者 を 尊 重 す る姿 勢 が 明示 さ れ て い る。
法 人 理念 に「 人 類愛 善」～ひ と りひ と りを 大切 に ～を 掲 げ、研修 や会議等 で 職員 に 周知 し て いま し た。身 体拘 束 ゼ ロ推 進 委員 会 を設 置 し 、実態調 査 を行 い 現状 把 握 に努 め てい ま した 。ま た、プ ライ バ シー 保 護 に関する マ ニュ ア ルを 整 備 し、生 活場 面 にお け る プラ イ バシ ー の保 護 に 取り組ん で いま し た。
Ⅲ － １ － （ ２） 利 用者 の 満 足 度 の向 上 に 努め て い る
サー ビ スの 質 検討 委 員 会を 設 置し 、利用 者 ア ンケ ー トを 実 施さ れ ていまし た。ま た、利用 者 自治 会 を定 期 的に 開 催 し、利用 者 から の 希望 等を聞く 機 会を 設 けて い ま した 。利 用 者ア ン ケー トは 、委 員 会で 分 析し 、サービ ス の改 善 に活 か し てい ま した が 、ア ン ケ ート 内 容は 、長年 同 様 の項
目と な って お り、形 骸 化さ れ てい る よう に 感 じま し た。ア ンケ ー ト 項目の見 直 しを さ れて は い かが で しょ う か。

特に改善が望 ま れ る 点 (※ )Ⅲ － １ － （ ３） 利 用 者が 意 見 等 を 述べ や す い体 制 が 確 保 され て い る
施設 内 に相 談 室を 設 け 、利 用 者の 日 常的 な 相 談に 対 応し て いま す 。また、利 用者 懇 談会 や 家 族の 会 を開 催 し、利 用 者の 意 見を 汲 み取 る よ う努
めて い まし た 。し か し なが ら 、利 用 者の 要 望 や苦 情 への 対 応結 果 を 利用者に フ ィー ド バッ ク は 確認 で きま せ んで し た 。ま た 、苦 情 解決 マ ニ ュアルの 定 期的 な 見直 し は され て いま せ んで し た 。利 用 者か ら の意 見 や 希望のよ り 改善 し た事 項 を 、わ か りや す い表 現 で 食堂 な どに 掲 示さ れ て はいかが で しょ う か。
Ⅲ -2-(3) サ ービ ス 実施 の 記 録 が 適切 に 行 われ て い る
毎日 の ミー テ ィン グ を 通じ て 、利 用 者の サ ー ビス の 実施 状 況等 の 情報が共 有 され て いま し た 。法 人 に記 録 改善 委 員 会が 組 織さ れ 、質 の 高 い記
録を す る取 り 組み が さ れて い まし た が、個別 援助 計 画（ ケア プ ラン ）に基づ く 記録 は され て い ませ ん でし た 。施 設 サ ービ ス は、個 別援 助 計 画により 実 施さ れ ます 。 計 画に 基 づく 記 録の 整 備 が求 め られ ま す。
また 、前 回 の評 価 で課 題と な って い まし た、記録 の 保管・保 存・破 棄に関 す る規 定 は改 善 し 整備 さ れて い まし た 、情報 開 示に 関 する 規 定 が整備さ れ てい ま せん で し た。記 録を 含 めた 情 報 開示 に つい て 、開 示 方 法等を記 載 した 規 程の 整 備 が望 ま れま す 。

※ そ れ ぞ れ 内 容 を ３ 点 程 度 に 絞 っ て 掲 載 し て い ま す 。 評 価 項 目 毎 の コ メ ン ト は 「 評 価 結 果 対 比 シ ー ト」の「自由記述欄」に記載しています。

京都府福祉サービス等第三者評価事業［様式９－２］【共通評価基準】
評価結果対比シ－ト

受診施設名

養護老人ホーム

松寿苑

施設種別

養護老人ホーム

評価機関名

特定非営利活動法人きょうと福祉ネットワーク「一期一会」

訪問調査日

2011年3月13日

Ⅰ 福祉サービスの基本方針と組織
評価分類

評価項目

Ⅰ－１

Ⅰ－１－（１）

理念・基本方針

理念、基本方針が確立されている。

評 価 細 目

評価結果
自己評価 第三者評価① 理念が明文化されている。

aa② 理念に基づく基本方針が明文化されている。

aa① 理念や基本方針が職員に周知されている。

aa② 理念や基本方針が利用者等に周知されている。

ba① 中・長期計画が策定されている。

aa② 中・長期計画を踏まえた事業計画が策定されている。

aa① 計画の策定が組織的に行われている。

aa② 計画が職員や利用者に周知されている。

aa① 管理者自らの役割と責任を職員に対して表明している。

ba

遵守すべき法令等を正しく理解するための取り組みを行っている。

aa① 質の向上に意欲を持ちその取り組みに指導力を発揮して管理者のリーダーシップが発揮さ経営や業務の効率化と改善に向けた取り組みに指導力を発揮れている。
②
している。

baaa

Ⅰ－１－（２）
理念、基本方針が周知されている。
Ⅰ－２

Ⅰ－２－（１）

計画の策定

中・長期的なビジョンと計画が明確にされている。
Ⅰ－２－（２）
計画が適切に策定されている。

Ⅰ－３

Ⅰ－３－（１）

管理者の責任とリーダーシップ管理者の責任が明確にされている。
Ⅰ－３－（２）②[自由記述欄]Ⅰ-1-（1）

法人理念「人類愛善」～ひとりひとりを大切に～が明文化され、施設内に掲示されている。また、ホームページやパンフレットにも掲載されている。法人理念に基づき、4つの視点（目標）「人材の視点」「業務プロセスの視点」「ご利用者の視点」「財務の視点」により基本方針が整備されている。

Ⅰ-1-（2）

広報誌「あやべ松寿苑」では、毎年１月には理事長が年度スローガンを掲載している。職員には、年度初めに総合施設長から、全体会議等を通じて周知され、利用者には、月1回開催される利用者自治会の懇談会で説明されている。

Ⅰ-2-（1）

法人理念及び基本方針である、『4つの視点』から法人の中長期計画が策定されている。理事長が１月に示す年度テーマと中長期計画に沿って法人の事業計画、施設の事業計画が体系的に策定されている。すべての計画は、『4つの視点』によりまとめられており、各視点における長期、中期展望が明確にされている。

Ⅰ-2-（2）

スタッフ会議での職員からの意見や、利用者アンケートを参考として、事業計画が策定されている。事業計画は、スタッフ会議での職員への説明、自治会を通じて利用者への説明がされている。定期的に進捗状況が確認されている。

Ⅰ-3-（1）

職務分掌規程を整備して、施設長をはじめ役職者の職務権限等が明文化され、全体に周知されている。人事考課制度の考課面接や階層別研修を通じて、多方面から管理者に対する評価を行っている。行動規範にコンプライアンスの徹底を掲げ、法令順守に取り組んでいる。管理職会議やスタッフ会議を通じて法令を正しく理解する取り組みをしている。

Ⅰ-3-（2）

総合施設長の指導のもと、サービスの質向上を目的として、法人内にQC委員会を組織し、職員が統一した認識のもと平準化された質の高いサービスが提供されている。

Ⅱ 組織の運営管理
評価分類

評価項目

評 価 細 目

Ⅱ－１Ⅱ－１－（１）

経営状況の把握

経営環境の変化等に適切に対応
経営状況を分析して改善すべき課題を発見する取り組みをしている。
②
行っている。

aaaaaaaaaaaaaa① 職員の教育・研修に関する基本姿勢が明示されている。
職員の質の向上に向けた体制が個別の職員に対して組織としての教育・研修計画が策定され計確立されている。
②
画に基づいて具体的な取り組むが行われている。

aaaa③ 定期的に個別の教育・研修計画の評価・見直しを行っている。

aa

実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし体制を整備している。

aaaa① 事業経営をとりまく環境が的確に把握されている。

③ 外部監査が実施されている。
Ⅱ－２

Ⅱ－２－（１）① 必要な人材に関する具体的なプランが確立している。
人材の確保・養成 人事管理の体制が整備されてい② 人事考課が客観的な基準に基づいて行われている。
る。
Ⅱ－２－（２）①

職員の就業状況や意向を把握し必要があれば改善する仕組みが構築されている。

職員の就業状況に配慮がなされている。
② 福利厚生事業に積極的に取り組んでいる。
Ⅱ－２－（３）Ⅱ－２－（４）①

実習生の受け入れが適切に行われている。
② 実習生の育成について積極的な取り組みを行っている。
Ⅱ－３

Ⅱ－３－（１）

安全管理

利用者の安全を確保するための取り組みが行われている。

Ⅱ－４

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅱ－４－（１）

地域との交流と連 地域との関係が適切に確保され携ている。

①

緊急時（事故、感染症の発生時など）の対応など利用者の安全確保のための体制が整備されている。

aa②

利用者の安全確保のためにリスクを把握し対策を実行している。

aa① 利用者と地域とのかかわりを大切にしている。

aa② 事業所が有する機能を地域に還元している。

aaaa① 必要な社会資源を明確にしている。

aa② 関係機関等との連携が適切に行われている。

aaaaaa③Ⅱ－４－（２）
関係機関との連携が確保されている。

ボランティア受け入れに対する基本姿勢を明確にし体制を確立している。

Ⅱ－４－（３）① 地域の福祉ニーズを把握している。
地域の福祉向上のための取り組② 地域の福祉ニーズに基づく事業・活動が行われている。
みを行っている。
[自由記述欄]Ⅱ－１－（１）

事業者団体の役員である総合施設長は、毎日メールにより社会福祉を取巻く情勢を送信し、社会状況を職員に伝達している。また、公認会計士による経営分析を実施し、経営の効率化等を行っている。

Ⅱ－２－（１）

人材育成体制が構築されており、事業所が求める人材像が明確にされている。DO-CAPシートを用いて、目標管理に基づく人事考課が実施され、その意義について職員へ説明がされている。

Ⅱ－２－（２）

職員の就業状況は副施設長によって把握されている。休暇検討委員会を組織して、リフレッシュ休暇、チャレンジ休暇（ボランティア活動等のための休暇）など、休暇取得の改善が図られている。京都府民間社会福祉施設共済会に加入するとともに、太鼓クラブ、認知症（研究）サークル等の各種クラブ活動に事業所からの支援を行い、福利厚生の充実が図られている。

Ⅱ－２－（３）

職員教育に関する育成チームが構築され、階層別や目的別の研修が計画的に実施されている。人事考課制度と並行して目標管理シートを作成し、動機づけを行った上で研修に参加している。目標は、半期で評価、見直しが行われている。

Ⅱ－２－（４）

実習生の受入に関するマニュアルが整備されている。実習指導者の研修も行われている。

Ⅱ－３－（１）

緊急対応マニュアルが整備されている。法人内に介護事故防止委員会、感染症対策委員会やリスク検討委員会等を設置し、安全管理に関する検討、分析等がされている。また、各事業所で行った事例検討を施設内で共有している。

Ⅱ－４－（１）事業計画に地域との交流を大切にし、地域の活性化に力を入れていくことが明記されている。事業所で居酒屋を開き、地域住民と利用者が自然に交流できる場としている。綾部駅近くに「ふくしのえき広小路」を開設し、介護保険の利用相談など福祉全般のワンストップサービスを行っている。ボランティア受入マニュアルを整備して、音楽演奏などのイベントや理髪等のボランティアを積極的に受け入れている。

Ⅱ－４－（２）

行政機関等とネットワークをつくり、その連携のもとで地域のニーズに応じた新しい社会資源の設置や支援体制の構築が行われていた。
また、玄関に地域資源となる情報を掲示し、利用者へ情報を提供している。

Ⅱ－４－（３）

民生委員と日常的に連携がなされ、地域のニーズを的確に把握している。その具現化として、配食サービスを実施し、１年を通じて綾部市のほぼ全域で昼食、夕食の対応をしている。

Ⅲ 適切な福祉サービスの実施
評価分類

評価項目

評 価 細 目

Ⅲ－１

Ⅲ－１－（１）

利用者本位の福祉サービス

利用者を尊重する姿勢が明示され利用者のプライバシー保護に関する規程・マニュアル等を整備している。
②ている。
Ⅲ－１－（２）① 利用者満足の向上に意図した仕組みを整備している。
利用者の満足度の向上に努めている。
② 利用者満足の向上に向けた取り組みを行っている。
Ⅲ－１－（３）
利用者が意見等を述べやすい体制が確保されている。

Ⅲ－２

Ⅲ－２－（１）

サービスの質の確 質の向上に向けた取り組みが組保織的に行われている。

評価結果
自己評価 第三者評価

利用者を尊重したサービス提供について共通の理解をもつための取り組みを行っている。

aaaaaaab① 利用者が相談や意見を述べやすい環境を整備している。

ab② 苦情解決の仕組みが確立され十分に周知・機能している。

ab③ 利用者からの意見等に対して迅速に対応している。

ab① サービス内容について定期的に評価を行う体制を整備している。

aa

評価の結果に基づき組織として取り組むべき課題を明確にしている。

aabb

①

②

③ 課題に対する改善策・改善計画を立て実施している。
Ⅲ－２－（２）①個々のサービスについて標準的な実施方法が文書化されサービスが提供されている。

ba②

標準的な実施方法について見直しをする仕組みが確立している。

aa①

利用者に関するサービス実施状況の記録が適切に行われている。

bb② 利用者に関する記録の管理体制が確立している。

ab③ 利用者の状況等に関する情報を職員間で共有化している。

aa

利用希望者に対してサービス選択に必要な情報を提供してい①る。

aa② サービスの開始にあたり利用者等に説明し同意を得ている。

aaba① 定められた手順に従ってアセスメントを行っている。

aa② 利用者の課題を個別のサービス場面ごとに明示している。

aa① サービス実施計画を適切に策定している。
利用者に対するサービス実施計画が策定されている。
② 定期的にサービス実施計画の評価・見直しを行っている。

aaaa

個々のサービスの標準的な実施方法が確立している。
Ⅲ－２－（３）
サービス実施の記録が適切に行われている。

Ⅲ－３

Ⅲ－３－（１）

サービスの開始・ サービス提供の開始が適切に行継続われている。
Ⅲ－３－（２）

事業所の変更や家庭への移行などにあたりサービスの継続性サービスの継続性に配慮した対応 ① に配慮した対応を行っている。
が行われている。
Ⅲ－４

Ⅲ－４－（１）

サービス実施計画 利用者のアセスメントが行われての策定いる。
Ⅲ－４－（２）[自由記述欄]Ⅲ-1-（1）

法人理念に「人類愛善」～ひとりひとりを大切に～を掲げ、研修や会議等で職員に周知している。身体拘束ゼロ推進委員会を設置し、実態調査を行い現状把握に努めている。プライバシー保護に関するマニュアルを整備し、生活場面におけるプライバシーの保護に努めている。

Ⅲ-1-（2）

利用者自治会を定期的に開催し、利用者からの希望等を聞く機会を設けている。また、定期的に利用者アンケートを実施し、サービスの質検討委員会で分析しサービスの改善を図る仕組みがある。しかし、アンケート内容は、長年同様の項目となっており、一部形骸化されていた。

Ⅲ-1-（3）

法人が設置する相談窓口を掲示している。施設内に相談室を設け、利用者の日常的な相談に対応している。また、利用者懇談会や家族の会を開催し、利用者の意見を汲み取るよう努めている。しかし、利用者の要望や苦情への対応結果を利用者にフィードバックできていない。
また、苦情解決マニュアルの定期的な見直しは確認できなかった。

Ⅲ-2-（1）

４つの視点（人材・業務プロセス・ご利用者・財務）から事業計画が策定され、３カ月ごとに評価を行なわれている。見直しが必要なサービスについては、改善課題を明確にし職員間で共有している。課題に対する改善計画策定の仕組みは不十分であった。

Ⅲ-2-（2）

施設が求める水準のサービスを標準的に実施するため、各種業務マニュアルが整備されている。また、マニュアル検討委員会を設置して、マニュアルに基づいたサービスが実施されているか浸透度調査を行うとともに、定期的な評価、見直しが行われ必要な改善がされている。

Ⅲ-2-（3）

毎日のミーティングを通じて、利用者のサービスの実施状況等の情報を共有している。法人に記録改善委員会が組織され、質の高い記録をする取り組みがされている。しかし、施設利用者の個人記録は記載されているが、個別援助計画（ケアプラン）に基づく記録になっていなかった。また、記録の保管・保存・破棄に関する規定は整備されていたが、情報開示に関する規定は確認できなかった。

Ⅲ-3-（1）

ホームページなどインターネットを利用してサービス内容を公開するとともに、広報誌を綾部市内全域に回覧し情報提供を行っている。が閲覧できる仕組みとなっている。サービスの利用開始にあたっては、重要事項説明書や契約書を用いて説明を行い同意を得ている。

Ⅲ-3-（2）

他事業所へ移行する場合は、アセスメント内容や個人記録から引き継ぎ書を作成しサービスの継続性に努めている。

Ⅲ-４-（１）

統一した様式により利用者のアセスメントを行っている。アセスメントにより利用者のニーズや課題を抽出し、サービス実施計画が策定されている。アセスメントは、１年ごとに評価され必要な見直しがされている。

Ⅲ-4-（2）

サービス実施計画策定の責任者を設置し、関係職員との合議のうえで中期・長期に渡ってサービス計画が策定されている。３カ月ごとに担当者会議を行い、モニタリングを実施している。利用者の意向は個々に聞き取りサービス計画に反映させている。