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基労発第0818001号．

平成16年8月18日のご高配を賜り感謝申し上げます。
さて、M厚生労働省ではぐ被災労働者の保護及び福祉の増進を目的に労災保険制度を実施しております。このうち、業務上疾病め範囲の見直し、認定基準の改廃等は、業
務上疾病等に係る国内外の研究動向等を取りまとめた医学的知見に基づき充実を図っているところです。
そこで、今般、行政運営上の参考に資する目的で、国内外の研究動向等を早急に把握する必要がありますので、下記テーマに関する意見書の作成をご依頼申し上げます。

なお、詳細につきましては、別紙依頼要領のとおりでございますので、お引き受け下さいますようお願い申し上げます。
記

1 テーマ

心停止（心臓性突然死を含む）に関する意見書
2 趣旨

心臓性突然死に係る最新の医学的知見を収集し、現行認定基準における考え方について医学的な整理を行う。
3 提出について（1）期限 平成16年12月27日（2）枚数 400字詰め用紙250枚以内としてください。

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時下益々ご清祥のこととお慶び申し上げます。日頃より労災補償行政の推進に格別

萬場唇満潮盟．− −−㌔ −．

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業務上疾病に係る国内外の研究動向等に関する意見書の提出

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厚生労働省労働基準局

彗ニ堵玉医科大学業務上疾病に係る国内外の研究動向等に関する意見書 依頼要領■

1 趣旨。目的

業務上疾病の範囲の拡大や認定基準の改廃等は、最新の医学的知見を把握した上で策定、又は見直しの必要性の検討を行うことが重要である。
このため、医学専門家から、業務上疾病に係る国内外の研究動向等に関する医学
文献や動向。情報を意見書として作成いただき、今後の労災補償行政の運営に資することとする。

2 依頼先
原則として、医学専門家個人に依顕するものとする。
3 意見書に対する謝金

執筆謝金として取扱う。金額は、400字詰め原稿用紙1枚当たり4千円として意見書の真数に応じて、支払乞。
執筆謝金の支払いに当たっては、所要の源泉徴収を行う。

なお、執筆は原則本要領に基づく依頼を引き受けた者が行うものとする。ただし、意見書の作成に当たり、共同執筆者を要する場合は、その者と共同で執筆できるものとする。この場合、意見書の提出に併せて共同執筆部分とその者の氏名、住所及び執筆謝金振込先金融機関を明らかにし（様式任意）、共同執筆者には、執筆した分量に応じた執筆謝金を、 指定の銀行口座に支払うこととする。

4 意見書の著作権等意見書の著作権は国に傭属する。なお、意見書は、必要に応じ∴専門検討会等での活用、一般への公表等が行われることもある。

5 問い合わせ先（事務局）
厚生労働省労働基準局
労災補償部補償課職業病認定対策室

住所：東京都千代田区霞が関1−2−2
電話：03（5253）1111（内線5570、5571） FAX：03（3502）6488

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心停止、心臓性突然死の予臥診断、治療、予防

埼玉医科大学1

本稿では、突然死、心臓突性然死の定義、疫学、病態、治療、予防について、最近の医学的見解も入れて、総説的に述べる．

Ⅰ．心臓性突然死の定義と分類
1）一般的定義とその差異

突然死の定義ほ、Ⅷ0（ICD）1）、馳‖er2）、Myerburg3）らによって提唱されている．
これらの定義では、1）急激な発症から死にいたる時間、2）死に先行した病気や障害の有無、3）死亡の意外性、4）死に至った特殊要因の有無、について検由を加える必要性が述べられている．その結果、突然死は、「一見健康と思われる人が、日常生活中に、臨床的に予見できない急激な死を遂げることであり、発症から急激に死亡にいたった原因として、外因死を除外したものである」と定義され時間経過については、急激な発症から死亡までの時間をどの程度とするかは、正確な時間の把握が難しいことが少なくない．突然死に場合に、前駆症状を認めることがあるが、その多くは疲労感、脱力感等の非特異的なものである．これを意味あるものとすると、急激な発症とはいえなくなるが．死に至る重症疾患の発症は突然で急速な経過をとったと−も考えられる．きた、症状発症前の段階の疾病がすでにあったことが発症後に確定できても、一見、健常者にみえれば、この条件を満だすことになる．高コレステロ岬ル血症、糖尿病等の複数の冠動脈危険因子を有し加療申であったが無症状の人が、急激に発症して短時間の経過で死亡した場合においても、突然死と診断する．死亡直前に、胸痛等を訴えており、心筋梗塞発生が強く疑われる場合にほ、心臓性突然死と診断することができる．基礎病態である冠動脈硬化症は、臨床
徴傑出現前から長期間存在したことは確実であるが、虚血性心疾患の初発症状から死亡までが1時間以内であり、定義上は心臓性突然死となる．
死亡に先行する疾病の有無については、慢性の消耗性疾患（心不全、呼吸不全）や悪性腫瘍に躍威している人が、症状が悪化しつつあり、ある日急に亡くなった場合は、
通常は突然死には含めない．また、死亡の意外性とは、見かけ上社会生活を普通にいとなんでいて健康に見える人が、死亡した場合を意味する．死亡に至った特殊要因では、事故、中毒死等の外因がなく、内因性疾患による死亡であることが条件になる・
2）ICp−10における心臓性突然死の分類

WHOほ、世界的な人口動態統計を得るために、In恒nationalStatisticalclassification of Diseases andRelatedHealthProblems，TenthRevision、通称
ICDを提唱しているl）．我が国でも、厚生省大臣官房統計情報部から「疾病、傷害および死因統計分類提要、ICD−10準拠」として翻訳され出版されている■そこでは、
Ⅰ‡章循環器系の疾患（IOO−Ⅰ99）の中で、その他の型の心疾患（Ⅰ30−‡52）申のⅠ46心停止の項に表1のように分類されている4）2

表1IC〜10における心停止の項
心停止
除外：下記の合併症：

・耗赦，子宮外妊娠または泡状奇蝕駄鮫（（き0（トfJ碑∴008．8）′産科手箱および賂澄（0ア5．4）
心既性ショック・（R57．（り蘇生に成功しか心停止
心慮世喪然発く急死＞・と紀覿された奄の除外二索然死く急死＞：■‡ヾOS（R96．・−）、′亡．、筋梗塞を・伴うもの（＝十…＝甘・傍藩陣容を伴うもの（ト銅−●145）146．9

心停止，群舞不明

心停止とは心拍出が消失ぶじ体循環が停止じた状態を意味する．心電図上は、電気的活動のみられない心停止（cardiac arrest）（図1）、心室細動（図2）が主な所見である．特殊な場合として、電気的活動（QRS波）ほ認められるが心臓収縮が生じない電気収縮解離がある．Ⅰ46．0は、蘇生に成功した心停止例で、心電図記録やその後の検査で、原因と基礎疾患の有無等を明らかにすることができる・

図1 心停止（心静止）の心電図

3図2 心室組数の心電図￣￣T▲r●■■￣￣「

ICD−10分類で他の記載部分でほ、「Ⅰ46．1心臓性突然死（急死）と記載されたもの」と、心筋梗塞を伴うもの（Ⅰ2卜Ⅰ22）、あるいは伝導障害を伴うもの（Ⅰ44−Ⅰ45）は除外されている5）．ICD分類でほ、心臓性突然死は心筋梗塞、心室伝導障害による】突然死を除いた、心臓疾患による急死で原因不明のものと定義されている■ また、
診断名不明確および原因不明の死亡（R95−R96）の中に、「R96その他の突然死＜急死＞、原因不明、除外：心臓性突然死と記載されたもの（Ⅰ46，1）」と分類されている（表2）．このR96であげられているのは、原因不明の他の突然死であり、「R96・0
即死」と「R96．1他に説明がない、症状発現から24時間以内の死」が含まれている・
したがって、ICD−10に基づく死因分類上は、死因の明らかでない急死に対してのみが、突然死と診断されることを意味する．急死の中で、即死例を分けている理由は、
即死例は心尿性であること確率が高く、このR96■0では心臓疾患が原因となっている可能性が大とし、それに比敬して、心臓性突然死の確率の低い群をR96，1として分類しようとする立場がとられていると考えられる・4

表2IC−10における突然死＜急死＞の項

診断名不明確および原因不明の死亡（即5一墾9）
除タト産科的死亡NOS（095）
原因不明の胎児死亡（P95）

乳幼児突然死症頗群
※s TDSその他の突然死＜急死＞，原因不明
瞭タト心臓性突然死＜急死＞と記載されたものく‡・46・1）
乳幼児突放死症候群（R95）

R96．O

如死

R96．1

発症後封暗闘未満の衰亡で似；説明がないもの
暴力による死亡でも即靡ぎもなく！しかも原因カラ野鼠できない死亡
疾病の徽仮のない死亡

立会葛価いこない死亡

死体が発見され，しかも何らその原因が判明しない場合
く・発見死体そめ他の診断名不明確および原因不明の死亡
原因不明の死亡
死亡NOS

臨床的には、疾患の自然歴の中で起こる予期しない突然の死も突然死とみなすことが一般的である．しかし、ICD−10の準拠して、原因不明例に限定して突然死の病名をつけるのか、臨床経過から判断した死の様態から診断するのかが、混同されているが現状がある．また、急性心筋梗塞に続発して心室細動となり発症から1時間以内に死亡した例では、原因疾患として心筋梗塞が明らかであっても、心臓性突然死との診断名も併記することは、現実にはしばしば行われている・
即死の 即 専については、どの程度の時間経過を意味するのか鶴論がある・循
環器病学の立場からは、研究目的によって、発症から30秒から一24時間以内までの幅広い定義が用いられている．本稿では、原則的には、心臓疾患の有無を診断がされてたか否かは問わずに、「予期しない急速な経過で発症から、原則として1時間以内の死亡を心臓性突然死とする」、一般的な定義を用いて、論を進める・
5〉

ⅠⅠ．心臓突然死の原因疾患と枚序
1）疫学的研究（1）剖検による研究結果

東京都監察医務院での剖検症例を対象とした、発症から24時間以内の死亡例における死因の検討結果が報告されでいる6）．死因の第一位は心疾患であるが、死亡原因となった心疾患は年齢によって異なる。心疾患では、0−9歳では心奇形、10−29歳では心筋疾患が最大数を占める原因疾患であった．の死亡疾患で、30歳代からは虚血性心疾患が増加し、40歳代以上で披第鵬位を占める．50歳を超えると虚血性心疾患の占める割合が増加し、全死亡原因の半数以上となってくる（表3）6）
表3 突然死の年齢別死因（幻

死因
（歳）

24

中枢神経疾患

64

心臓死
虚血性

紆

54
59

新

41

その他

他の疾患

10

6

14
（文献 6より引用変）

落合らは東京都の5年間4900例の内因性突然死の死因について、報告をしている7）．このうち、若年者の急性心不全が約19％を占めており、その中に吉村が「ボックリ病」と名付けた症例が含まれていた8）．
（2）死亡診断書による研究

河合らは、1985年突然死を発症から1時間あるいは24時間以内の死亡とに分けて、原因疾患を分析した結果を報告している9）．発症から24時間以内の突然死の発症頻度10万人あたり102名、心臓に起因した死亡は73名であった．表4に示したように、
突然死を、発症から1時間以内と定義した時には、心臓死は80％を占め、脳卒中ほ、14％に留まる．24時間以内と定義すると、心臓死の率は低下し、脳卒中は16％と増加する．他の多くの研究からも、同様の結果が得られている．24時間以内に死亡する
脳卒中の内訳は、重症くも膜下出血、重症脳出血あるいは脳幹部梗塞等である・
蓑4 突然死の死亡診断名（京都市、昭和60年）
心疾患

脳卒中

その他

1時間以内

80％

14％

6％

24時間以内

72％

16％

12％
（文献9より引用変）6

（3）本邦における特定地域住民マホート研究

ある一定集団のコホート研究である九州の久山町住人の追跡調査では、急死（発症から24時間以内の死亡）例の頻度等が報告されている10）．1961年から1983年までの22年間の急死ほ105例（10．1％）であり、入牢法で求めた急死の頻度は、1000
人／年あたり0．89と推定された．この間の剖検例846例中90例に急死がみられ、心臓突性然死の発生率は0．17／1000人／年であった．剖検から、1時間以内に急死した
33人のうち24人（73％）が心臓死で、そのうち14人（42射が心筋梗塞あるいは冠動脈硬化性疾患、3人が解離性大動脈癖、2人がくも膜下出血と診断されている．残りの5人中3人は30歳代で、睡眠中に急死している．

本邦における異なる対象群の検討から、推定される心臓性突然死の頻度は、0．17／1000人・年であり、米国の同じ基準で診断したAlbanyヰra雨ngb細研究の1／川と低い．壮∵老年齢層での心臓性突然死の原因の第1位は、冠動脈硬化性疾患（それによる虚血性心疾患）であることは、多くに国の研究結果とも一致した結論である．
また、その発症頻度が、欧米で高くアジア地区では低く、この地域差は虚血性心疾患の死亡率と同様の傾申を示す1Framingbam研究では、虚血性心疾患の既往のこある例

では、ない例に比べて、心臓性突然死の発症率が約10倍であった．このことは、欧米では突然死の原因として、虚血性心疾患が最も重要で、その予防が課題であることを意味している．
2）臨床病理学的研究（1）来院時心肺停止例（cardiopulmonary are5t，CPA）からめ検討
救急患者が搬送されて病院に到着した時に心肺停止例をDOA（deadonarrival）と診断する．正確な定義は、「入院時、呼吸停止かつ心電図で心停止、心室細勒あるいは電導収縮解離を認め場合」と定義する．日本救急医学会による心停止の分類を表5に示した．

内因性のDOA例の検討から、その原因疾患についての検討が行われている．荒川らの830例の検討では、原因疾患は心疾患63％、脳血管障害16％であった11）．その中で、心電図所見、心筋逸脱酵素の上昇から急性心筋梗塞と確診されたものと、胸痛や虚血性心疾患の既往があり急性心筋梗塞の疑診例を、合計すると心疾患例の53％が虚血性心疾患によるDOAであったとしている．報告の申でほ、他に原因の同定できない「急性心不全」死が40％あり、この中には虚血性心疾患が含まれていると考えられる．欧米の研究では、突然死の70−80％が心血管疾患であるとされているが、本邦でほその値よりは、餌％程度低率であると考えられている．前述したように、発症からの時間を1時間以内とより短くとればとるはど、原因疾患として心疾患の占める割合は増加する．

表5 日本救急医学会による心停止の分類

A：医療機関外での心肺枚能停止
院外′む肺機能停止（ouトロトhpsp舶Icardiopulmonaryarrest）

医療機関外で心機能，肺綬能いずれかもしくば両方が停止の状態

B：医療検閲での′む肺低能停止
1−来院時心機能停止（cardiopu血onarγ arreSt On
arriva）：CpAOA）′む肺蘇生法の有無にかかわらず，医療税関に来院時，心肺機能停止の状態をいう．なお社会通念
上DOA（deadonarrival）を用し．、ることがある．
2．束院時心機能停止（c訂diacarre＄tQnarrivaト）
心肺蘇生法の有無にかかわらず，医療検閲に来院時，心棟能停止の状態をいう．

3，来院時肺機能停止（pulmQ禦yチrreStOn針「軸）′む肺蘇生法の有無。にかかわらず∴豪療機関に来院時，肺棟能停止状態をいう．

4．来院直後′む肺機能停止（cardbpu加Onary 即reSt
inledi瑚yafterarrivat：CPAAA）

医療横間に来院直後，心磯能もしくは肺機能のいずれか，もしくは両方が停止の状態（2）法医学的検討

突然死例は、予期せぬ死亡のため死因も確かでなく、死亡前後の痙過も不明であり、外因死も否定できないため、異状死として警察へ届けることが義務づけられている．監察医制度がある東京都、横浜市等では法医学の専門家（監察医）による検尿が行われ死因が診断できない場合は行政解剖皐なる・法医学的には、自動車運転中の突然死は、交通事故の一因となる上に、賠償保険の査定等で問題となるため、その詳細が検討されている．そのような例の検討結果は、心臓性突然死の原因を考える際に参考となる．

1．白勒奉遷転中の突然死例の検討

1994年に徳留らは、1981年から1991年までの11年間の東京都内の自動車運転中中の突然死205例中121例は、心・血管系疾患によるものであることを報告している・
そのうち21例（17％）が交通事故を起こしたことを報告した（表6）12）・69例は脳血管障害による突然死で、21例（30％）が事故を起こしている・

表6 自動車運転中の突然死の死因

心・血管系疾患
虚血性心疾患その他の心疾患

大動脈癌破裂脳血管系疾患
脳出血

くも膜下出血その他の脳出血その他の疾患（3）病理学的研究

cbugゎらは、突然死した20歳以上の270例（平均年齢42乱男蕗0例、女80例）の基礎心疾患を検討した結果を報告している13）・13年間にわたる研究で全例が、専門の心臓病理学者により、剖検がおこなわれた・その結果を表7に示す・
表7 心臓性突然死例の死亡原因
％

疾患名

冠動脈疾患
先天性心疾患

14．4

心筋炎

10．6

不整脈原性右童心筋症

3．6

閉塞型肥大型心筋症

3．4

大動脈弁狭窄症

2．2

冠動脈帝離

1．7

非典型所見

1．7

拡張型心筋症

1．1

心サルコイドシス

1．1

cbugゎらの研究では、病理学的検討から、異常がないと診断された14例（5％）にっいて、死亡前症状、心電図所見等が検討されている・それによると、50％の例で、
9′■ ・−・J㌦扇

初発徴候が突然死であった・2例が椚症候群の心電図所見を示したが、QT長の所見を呈した例はなかった暮また、他の2例では突然死の家族歴が認められた・Brugada症候群を示唆する心電図所見例も鱒かったと報告している・他に、高度の肥満例、てんかんの既往例での突然死例がみられた■高度の肥満例では、最近注自を集めている、
睡眠無呼吸症候群も一因となるのでないかと考察している・

心臓性突然死例の、原因疾患の頻度等について、頻度の高い疾患について概説する（図3）．

1．冠動脈疾患

東京都監察医務院における突然死の死因分類をみると、1986年度には突然死剖検

829例中、心血管系による突然死は550例（66％）であり、このうち418例（76％）
10

−＼．

が虚血性心疾患であったと報告している6）．

病理学的な検討から、虚血性心疾患と突然死の関係を病理学的に明確にするにことは容易でない．急性心筋梗塞の主要病理所見である心筋の凝固壊死は、発症後数時間を経ないと確認できないとされている．心筋虚血が生じ、数十秒で心停止となり数分内に死亡した例では、心筋凝固壊死所見は認められず、診断が不可能となる．一方、冠動脈に狭窄病変を来すような慢性的動脈硬化病変所見が見られ、冠状動脈硬化症と診断される場合もあるが、この際には動脈硬化病変は存在したとしても、必ずしも急性心筋虚血が起こった事実を意味するものではない．

最近になり、虚血性心疾患の突然死例に、冠動脈硬化病変の粥腰の破綻による血栓形成および冠動脈硬化病変末梢の毛細血管内に血小板凝集所見が認めれれることが報告されている．Deviesらは、虚血性心疾患の突然死例の30％に認められ、冠動脈粥腰破綻、血栓形成、末梢塞栓から心筋虚血、心筋壊死、致死的不整脈、心臓性突然死が連鎖的におこる可能性を推察している14）

さらに、冠動脈内急性病変（血栓等）の有無と死亡までの時間との関連も検討され
てりやLそれに▲よるとニ30砂以内（瞬間死）、1時間以内、24時間以内の琴亡例で1

冠動脈の急性病変が認められた率は、それぞれ4臥33％、82％であった15）．このような事実から、瞬間死あるいは1時間以内の死亡例では、たとえ剖検を行なっても心筋壊死所見および急性の冠動脈病変も認められない例が多く、病理学的な確定診断に到らない例が少なくないと考えられる．
2．心筋疾患
1）肥大型心筋症

肥大型心筋症の成人で2−4％／年、小児期・思春期では4−6％／年との報告がある．
中、高校生が運動中に急死する例のかなりの原因疾患を占める16）．通常の学校検診では、心エコー検査まで実施しないので、診断に至らない例があると考えられる．若年者が、活動中に、急死する場合に疑わなくてはならない疾患であるが、診断後の例が多いが、・中には無症状で経過していて急死をする場合もある．
突然死の家族歴、繰り返す失神歴、持続性心室頻拍および若年者発症等の要因を有する例は、心臓性突然死のハイリスク群である．突療死の原因としては、心室頻拍・心室細動等の悪性不整脈、流出格闘塞による血行動態の破綻、心内膜下虚血による二次的変化が推測されている．診断は、心エコーにより可能で、不整脈に関するリスク評価には長時間心電図検査、電気生理学的検査を行う．遺伝子解析からは、心筋収縮調節タンパクであるαトロポミオシンあるいは収縮タンパクであるβミオシン重鎖のアミノ酸配列異常と肥大型心筋症ほ発症が関連することが、明らかにされている．
突然死に危険の高いアミノ酸配列異常が指摘されており、将来は、遺伝子異常のパターンから、ハイリスク群をより正確に同定できるようになる可能性がある．
11

2）拡張型心筋症

拡張型心筋症は原因不明の心筋疾患で、正常心筋が消失により繊維化を起こしてくるために、左室拡大と左室収縮能の低下をきたす．心室細勒等の不整脈死あるいは心機能低下進行による心不全死の経過をとる．薬物治療の進歩で生存率は延長してきたが、診断後の5年生存率は60％前後である17）．初発症状が不整脈による急死という経過は希である・心不全症状が先行し、診療を受けている経過中に急死の経過をと畠例が多い．一部の例では、家族内集積が認められる．

心筋症の特殊型である不整脈原性右童心筋症は、右室の拡張と致死的不整脈を特徴する・若年者の突然死（心室細勤による）の原因となる疾患である18）．最近、遺伝子欠損部位が同定され、常染色体優性遺伝で約30％の例で家族内発症が報告されている．
心筋のアポトーシスや繊維化による心筋消失とその部の拡張が認められている．心電図上の異常所見として、†卜3でのT波の逆転とQRSの後半部にイブシロン波というノッチが認められることがある．
3）心筋炎‥一多くの心筋炎は治癒するが、一部の例で突然死をきた耳．監察医務院での検討では、全解剖例の0．3％との報告もある．小児の急死例では、原因疾患としての比率は増してくる．死亡原因は、伝導障害による心停止、心室細動の誘発による不整脈死あるいは心不全死である．
4）その他の心筋疾患
心筋から伝導系の障害をきたす心サルコイドーシス、心アミロイドーシスや大動脈弁閉鎖不全等の弁膜症でも心筋障害が進行し不整脈が多発するようになり、心室細動を起こして突然死する場合がある．また、大動脈弁狭窄症の突然死例もみられるが、無症状例からの突然死の危険率は、約1％／年であることが報告されている．
ⅠⅠⅠ．心臓性突然死の臨床
1）心臓性突然死総数と発症母集団

心臓性突然死は、冠動脈硬化危険因子を持つ人々は極めて多数であるため、その発症頻度は非常に低率であるが、死亡数は最大数を占める群となる．これは国民の健康を考えた場合には、重要な社会的な問題である．一方、心筋梗塞後に持続性心室性頻拍、心室組数を認めた例は、年間の予測される死亡率は高いが、絶対数は少ないので総死亡数としては少数群となる．このような関係を、図1に示した．

12

図4 心臓突然死の危険率と総死亡数の関係

成人の会心臓性突然死冠危険感者群

冠事故既往患者
左室駆動出身画＜30ヲ右の・心不全

院外心停止
蘇生患者

心筋梗塞後の持粍性VT／VF′

012 5102030 0 用020：0 300（．×1，000）
VT＝Ventricular tachycardia，ⅥF＝Ventricular fibrillation（文献49より弓‡用変）二∫÷1

限れれた医療贅源を効率よく用いるには、−1＼イリスク群を同定し、集中的に予防策をとる必要がある．そのための第一歩が、ハイリスク群の同定である．
2）心臓性突然死の臨床経過

突然死の多−くが心臓死で、その原因が成人例では虚血性心疾患であることを述べてきた．心臓死であっても、その成因を臨床的に確診することは困難な場合が多く、心臓性突然死との診断に留まる例が少なくないT・そのた捌こ、その機序についての詳細な研究には限界があるが、臨床例および剖検例から心臓突然死の機序の解明していく

ための研究ほ必要である．心臓突然死の時間経過を、図5に模式的に哀した．
図5 心臓突然死の時間的経過
t．．前駆症状
心血管症状の新たl】●：最終事故の発生
状態の急激な変化＝．心停止

lV，生物学的な死

突然の虚脱

蘇生の不成功な発生または増悪

または

胸痛

不整脈

軌悸

血圧低下

呼吸困難

胸痛

虚弱

呼吸困難

易疲労性

めまい
数日ないし数カ月

最初の蘇生後の電有効循環の消失気的，機械的改善
またほ中枢神経系

意識の消失

瞬間的ないしl時間の改善の不成功

数分ないし数時間（文献20より引用変）3）心停止蘇生例からみた心臓突然死の磯序
臨床例では、院外で心停止を認めたが、救急治療によって蘇生した例が、研究対象になることが多い・Myerburgらは、このような蘇生に成功した352例について検討している21）・それによると、蘇生時の最初に記録された心電図所見は、心室細勒62臥心室頻拍7％、徐脈性不整脈31％（多くが心停止あるいは高度な洞性所脈）であった．
他の同様検討においても、多くは心室頻拍性不整脈（心室繍勒、心室頻拍）であって、洞停止は約20％程度である22）−24時間心電図で、不整脈の出現前に、心電図の心筋梗

塞や心筋虚血を示唆する所見があったかに否かついて、蝕disらの報告では約13‰
杉本らの報告では、約30％と、両者で善が認められているが、この違いは研究対象群の差異によると考えられる．

他の方法として、24時間心電図検査検査中に、心臓性突然死をした例の解析が行われている・157例の多数例の検討では、心室細動約7摘、除脆性不整脈を17‰に認め、心室頻拍から心室細動へ移行した例が約62‰最初から心室細勒例は8％、tOrS・adesde pointes型心室頻拍例は13例であった23）．その他の致死的な不整脈として、耶W症候群に伴った心房細勒が知ちれて払る・以上の臨床例の検討から、心臓性突然死の ∴ニ

最大の原因は、心室緬勧ないしほ心室頻拍から心室緒勤への移行する型の、心室頻拍
性不整脈であることが明らかにされた．しかし、上記のような、24時間心電図検査

にる検討は、すでに基礎心疾患が診断されている例であり、無症状の一見健常に見える例でめ不整脈死の原因とは、善があると推測される．

図6 肋1ter心電図検査中に心室紳助から心停止にいたり死亡した例

不整脈診断は、城能的な診断であり死後にそれを確認することはできない．成人
14

′ ㌧、・＿．．．．．一−／の心臓性突然死の大部分は虚血性心疾患と推定は可能であるが、死因を虚血性心疾患と確定診断するのは病理学的にも容易でほないことは前述した．冠動脈内の粥腰破壊
および血栓形成等の急性所見は、通常め検死目的の剖検では見落される場合がある．
心臓を専門とする病理医が、注意深く行なった研究においても、このような所見が見られた率は、0−39％と報告によりばらつきがみられる21・24）（1）心室頻拍性不整脈による突然死

死にいたるような心室頻拍性不整脈の発症機序を、引き金因子（triggers）、不整脈発生素地（substrate）、変調因子（modulatingfactors）に分けて考えことができる．引き金因子ほ、心室性期外収縮、素地は急性では心筋梗塞、心筋虚血、慢性のものでは疲癌化梗塞巣、心筋症、心筋肥大である．変調因子になりうるのは、自律神経

緊張度、血行動態の異常（血圧の低下、降下等）、心筋虚血、電解質異常、薬物等である．
図4 心室頻拍と心室細動の成立機序素地が存在するところに、複数の変調因子が作用して個々の反応が生じ、そこに引きかね因子が作用すると心室性期外収縮が発生してきる．さらに増悪すると．心室性期外収縮の頻発から致死的心室頻拍性不整脈（多くは心室紙数）が発症につながると考えられる．素地がほとんどないところに、変調因子のみで、致死的な心室頻拍性不整脈がおこりうるとの見解もあるが、その際の変調因子の異常は、非常に高度のもの
15であると考えられている24）．

（2）心室頻拍性不整脈の基礎心疾患

基礎心疾患として冠動脈硬化症が、多くを占める．その他ゐ器質性心疾患が、不整脈の素地となり、心室細動がおこり心臓突然死にいたることもある．その代表的なものが、心筋症（肥大型、拡張型等）、弁膜症（大動脈弁狭窄症、僧帽弁閉鎖不全症等）、
高血圧性心疾患などであり、それを表9に示した．

表9 基礎心疾患と状態

1．冠動脈疾患

冠動脈硬化症、先天性冠動脈奇形、その他
2．弁膜症
大動脈弁狭窄症、僧帽弁閉鎖不全症等
3．心筋症、心筋炎
言二三〔−肥大型心筋症、拡張型心筋症、ウイルス催心筋炎、感染性心筋炎デサルコイドーシス、アミロイドーシス．筋ジストロフィー
不整脈性右童心筋症

4．代謝異常高k血症、低k血症、高Ca血症、低Ca血症、低Mg血症、
5．先天性心疾患

Fallote四徴症、先天性心ブロック、Ebstein奇形

6．薬剤
抗不整脈薬、抗うつ剤、向精神薬
7．心内腰瘍

原発性、続発性8．不整脈疾患

即W症候群、Brugada症候群

QT延長症候群（特発性、先天性、薬剤惹起性）（2）基礎心疾患としての冠動脈疾患

冠動脈疾患による心臓突然死は、動脈硬化症以外の疾患でも引き起こされる．それらを、表10に示した．

16

表10 冠動脈硬化症以外の突然死の原因となりうる冠動脈疾慮

1．先天性冠動脈異常
冠動脈起始異常、冠動静脈療、冠動脈の低形成
2．冠動脈炎結節性動脈周囲炎、川崎病、梅轟性入口部狭窄
3．冠動脈塞栓症
心房組数、大動脈弁心内膜炎、人工弁
4．入口部の機械的狭窄
解離性大動脈癖、Valsalva洞の解離

1）心臓性突然死ハイリスク群の同定（1）心臓性突然死のリスク因子

1．年齢、性別〜「久山町および欧米の研究結果をみても、高齢になるはど、女性より男性の方がト突
然死の危険性は増加する25）．60歳代の男性における突然死の危険性は、3，71／1000
人・年であり、30歳代の約8倍であり、同年齢の女性の1．5倍となる．このような傾向は欧米でも同じであり、60歳以後となると指数関数的に増加することが示され
ている．

2．活動度
日々、中等度の活動を持続的に行うことは、動脈硬化予防、副交感神経の活動先進等に望ましく、予防効果があることを表す研究報告が多い．競技選手が試合中に突然死する例などから、過度の連動は危険である場合もある．従来研究から、競技選手の心臓性突然死は、若年者では、肥大型心筋症、中年以後では虚血性心疾患が第一位の原因疾感である．また、野球、あるいはソフトボールの玉が、前胸部にあたり急死す
る例が、時々報道されているが、これは、COmmO＝o cordis（心裏漫）と言う．心周期で心電図のT波の受攻期に経胸壁に心臓に刺激が加えられることで心室組数が誘発されて突然死する病態である26）．
3．動脈硬化危険因子
成人での心臓性突然死の基礎心疾患として、虚血性心疾患が多くを占めることから、動脈硬化危険因子と心臓性突然死の危険因子の多くほ共通する．それらほ、年齢、高血圧、高コレステロール血痕、耐精髄障害、喫煙、肥満、心拍数等である．有する動脈硬化危険因子数が多くなるほど、相対的危険度は相乗的増加する27）．
4．心臓疾患の既往
17虚血性心疾患をすでに発症した例あるいは種々の心疾患により左心機能の低下している例で、同時に心室性期外収縮の頻発所見、心室性頻拍症が認められる例は、心臓性突然死のハイリスク群である．このような例には、すでに心筋梗塞後あるいは心筋症等のために治療中の例が相当する．
低左心披能例には、ACE阻啓剤やbeta一遮断薬で延命効果が得られることが、明らかになった28爛）．これらの使用で、心臓性突然死および心不全死滅らすことができ、現在の標準的治療薬となっている．特に、心筋梗塞後の心臓死例を予測する最も強力な因子は．左心枚能の低下度であり、低下例ほど指数関数的に死亡率が急峻の増加す、る．

5．鬱病
心筋梗塞後の鬱的な精神状態を認めた例でほ、その後の18ケ間の死亡率の上昇することが報告されている．特に心室性期外収縮を有する例での突然死頻度が増すことが観察されている．
（2）不整脈による突然死のハイリスク群

1．米質的心疾患を有する御心臓爽然死の畠▲6別ま、持続性心室頻抱からの心室細勤ありは心室細動によることほ
前述した．表9の心疾患の中で、よりリスクの高い疾患は、心筋梗塞例で心室細動あるいは持続性心室頻拍を合併している例、院外での心室細動で蘇生した例、心筋障害が強く左室機能が高度に低下した心不全例である．
2．器質的心疾患を伴わず不整脈死をおこしうる疾患
理学的所見、心電図、心臓超音波検査等の臨床検査では異常所見を認められず、臨床的に器質的な異常がないとされた例で、不整脈による死亡の疑われる例ある．その場合は、不整脈が存在したことを疑わせる所見が多少とも存在したかどうかが診断の辛がかりとなる。そのような所見とは、1）何らかの軽度症状を示唆する失神、発作性の動悸等の既往があったかどうか、2）何らかの重症不整脈を起こしうる基礎心疾患（例えば椚澗症候群、Brugada症候群、QT延長症候群等）等を有していたかどうかである．表11に、券質的心疾患を伴わずに、不整脈死を起こしうる疾患を示した．

18

表11に、器質朋心疾患を伴わずに不整脈死を起こしうる疾患

病 態l）甲延長症鱒

細網桃観

相

T・掛

職P

よく知られたもの
Z）WPW症俵群

デルタ法

1）8r噛東痘痕群Z）徐腋依存胤謄

機劫

奇

臓勃

徐太

まだよく離れて岬いもの正常

村励hard噂身形牲汀正常

機

5き簾愛過剰伝導′柑ア

じ

Tdp＝tOrSade de pointes型心室性頻拍①WPW症候群

肝腎症候群で突然死する例があり、発作性心房細勒を有しその時の最短RR間隔が240msec以下の場合は心室紳勒に移行する危険があるためハイリスク群と診断する抽■

ハイリスク群の同定には、心電図、連動負荷心電図、24時間心電図検査、電気生理学的検査、心臓超音波、心臓核医学的検査、冠動脈造形検査等の所見から判断する・
肝腎症候群は、健常者の400−600人の一人にみられ、その有病率は低くはない・心房繍動もまた、睡眠不足、過労、過度の飲酒等で誘発される■不整脈の申では、頻度の高い疾患である暮 したがって、椚憫症候群例に発作性心房綿勤が併発することは確
率的にもありうる．心房組数から心室細動となった心電図記録を示す（図5）■19図5 心房紳助による偽性心室繍動から心室細動となった例

1 」■∴∴∴∴●」∴⁚卜㍍服胱∴．才腑騨

さ−・！・−：■・十∴−∴AF＝atrialfibrillation（心房細動）、VF＝Ventricul㍍＝brillation（心室細勒）（診Q†延長症候群…T∵∴∴」こr＿

QT延長症候群とは、QT時間の延長とtorsadedepointes型の特徴的な心電図波形を呈する多形垂心童顔拍を主徴とする症候群で、失神あるいほ突然死の原因となる・
遺伝性を認める先天性（遺伝性）QT延長症候群と後天性QT延長症候群に分けることができる．後者は、通常の心電図では、QT時間は正常範囲内あるいは軽度に延長しているが、抗不整脈薬あるいは抗菌剤の投与、低E血症、徐脈等の誘因によってQT時間が延長し心室頻拍を発症してくる．このような知見は、最近の10年間の研究によって明らかになってきた．
ア）先天性QT延長症候群

先天性QT延長症候群の診断基準を表12に京す．この基準では、臨床症状の中で、失神発作はストレス時におこること、また30歳未満での突然死例の家族歴のあることも診断基準として採用されている．各点数の合計が4点以上で診断確実、2または3点は疑い、1点以下は可能性が低いと判断する・
先天性QT延長症候群の60−70％の家系で遺伝子診断が可能である暮先天性QT延長症候群のうちのRomano一触rd症候群で臥7型の遺伝子型が報告され、卜7型までに分類されている．占める頻度は、1型40臥2型30司0臥3型が10％である■20

表12 先天性QT延長症候群の診断基準

心電図所見

つJ

A．QT七
≧■480msec

2

460−470mSeC
450印SeC（男性）12
5】ミ．TorsadesdePDintcs
C．交代性丁法（Twavealternans）
D．Ⅳ0短hedT波（3誘導以上）

1

臥 徐脱

1 20
1 0

臨床症状

A．失神発作
ストレスに伴う

5

ストレスド伴わない
臥 先天性聾
家族歴

A．診断の確集な先天性QT延長症候群の家族あり

臥38歳末滴での突放死の家族あり

0．5

Ql七：修正QT時間

臨床所見でもま、1型例の心事故（失神発作、蘇生に成功した心停止、突然死）の
62％は運動中に認められた．1型は交感神経刺激に対して感受性が高いタイプと考えられている．2型の心事故は、情動ストレス（恐怖や驚愕）、睡眠中の雑音（目覚まし時計）による覚醒時など、急激に交感神経緊張が先進した時におこる・3型は、睡眠中が安静時に心事故の発症が多いのが特徴であることが報告されている・心事故の誘因の差異は、交感神経刺激に対するQT時間、心室活動電位に反応の違いによると考えられている31〉

心事故の頻度は1、2型例で高く、致死率は3型で高い・1型例の初回心事改発症
年齢は2、3型より若年で、20歳以後の発症は少ないとされている・初回発症年齢ほ、女性より男性が低く、1型の男性例では全例15歳以下であることが報告されている・
イ）後天性QT延長症候群

遺伝子変異のためにイオンチャンネル機能抑制が低下しており、そこに増悪因子が加わった時に、QT延長が生じtorsade depointes型の多形型心室頻拍を発症してくると考えられている．増悪因子を義13に哀した82）▲

21

表13 後天性QT延長症候群の原因
1）薬剤・杭不整脈凝Ⅰ魚群（キニジン，ジソピラミド，プロカインアミ
ド，シベンゾリンなど）

吼弾くソタワール，エフェカラント，アミオダロ
ンなど）

・抗生物褒（エリスロマイシンなど）
・抗亮菌薬（イトラコナゾふルなど）
・抗アレルギー薬（アステミゾールなど）
・杭高脂血症築くプロブコサルなど）

・抗精神病薬（ハロペリドール，クロルプロマジンなど）

・三環糸抗うつ葦（イミプラミン，アミトリプチリンなど）

・抗癌剤（ドキゾルビシンなど）
2）徐釈

・房塞ブロック，洞枚能不全症侯群
3）電解質異常・低K＋血痕，低Mg2＋血痕4）中枢神経疾慮・クモ膜下出血，頭蓋内出血③Brugada症候群

Brugada症候群は、1992年にBrugada・が兄弟報告した、安静時に特徴的な心電図波
形を哀し、心室細勒により突然死をきたす症候群である33）．以前には、特発性心室細勃に分類されていたと考えられる．原因は、Ⅳaチャンネルの遺伝子変異の可能性が報告されているが、詳細は不明である．多形性心室頻拍ないし心室緒勒で発症するが、自然停止する例と心室細動で突然死にいたるものがあるが、後者の割合ほ高いと推定されている．発作は、主として夜間睦眠申ないし早朝覚醒直後におこる．激しい運動
申に出現することはまれである．ストレスあるいは発熱時にもみられることが知られている．また、心室性期外収縮や心房細勤を合併し、それによる症状が先行することもある．典型的な症状は、失神発作である34）．
初発症状は、20−50歳代であることが多い．男性に圧倒的に多くその比率は、男性と女性で10対1程度である．症状を有する例では、高頻度に突然死の家族歴がみられる．疫学的研究から、日本を含めた東南アジアに多いことが明らかにされた．以前
から、タイにおける青年一中年男性の夜間睡眠中の突然死が知られていたが、その疾患と同一のものと見なされている．

Brugada型心電図所見ほ、一般健常者の0．5％程度にみられるが、大部分の例には突然死等の家族歴を認めない．Brugada型心電図を呈し無症候性のものの長期管理については議論があり、予後良好とする意見が多い．どのようにハイリスク群を同定する
22

かが今後の課題である．

図6 迅rugada症候群の心電図

図6に哀したように、独特の心電図上のST変化を示し、それが診断の辛がかりとなることがある．このような特徴的所見は、心室頻拍発作濱後の射こ出現し、通常時

ほ右脚ブロックのみ所見であるため、診断が不能である例も存在する．
④遺伝性不整脈

遺伝的不整脈でることが明らかになってきた疾應と責任遺伝子を、表14にあげた
35）

蓑14 遺伝性不整脈

痢憩生理

染色体

払の減少−LQT

加古late印rre机増加−LQT

11p15−5 旧将J
LQT1
21q22．1−22．2 mJ（mi故） LQT5
7q35−36 珊（HERG）L甘陀
21q22．1・2え2 胱（Mi貯1）LQT6
3p21■24
SCN5A
LQT3h8，INa伯−LQT

4q25−27fK】電流の減少←LQT

17q23
3p21r24

払の減少−LQT

I恥減少

リアノジン受容体チャネルの機能低下1q42
Cd．seques打払の機能消失
kの増加

賓任遺伝子

AⅣ踪月
卿（Ⅹi政1）症候群

LQT4Andersen症候群（LQT7）

ぶC♪朽4

Brugada症候群，PCCD，SSS

月】甥2

CWT

1p13．3や11 以βQg
11p15．5 抑昭J

Cm
家族性心房細劫

Cm：カテコラミン誘発性心象頻拍，LQT：longQT，PCCD：progressivecardiaccond11Ctionde鎚ct（bn畠gre病），SSS：或cksinus野ndr6me

23

現在、先天性QT延長症候群、Brugada症候群を中心に遺伝子異常が明らかにされつつあり、それをもとに、診断から危険度の層別化、治療への道が開ける可能性がある．この分野は、今後、遺伝子解析等からの知見をもとに、新しい疾患が分類されていく可能性がある．
（3）冠動脈疾患による心臓性突然死のハイリスク群

1．冠動脈疾患の既往のない例
冠動脈硬化症の危険因子の研究に貢献したFramingham研究で、心臓性突然死の危
険因子についての解析が行われている．それによると、心臓突然死の頻度は、1000
人を1年間観察した時に、45−54歳で1．54人、55−64歳で3．61人、65−74歳で3．24人であった．死亡した男性の85％は、虚血性心疾患の既往や徴候のない例での突然死であった27）

Framingbam研究における、心臓突然死の危険因子として、年齢、．男性に加えて、喫煙、高血圧、高コレステロール血症、糖尿病、家族歴が指摘されている．これらの因子の多くは、冠動脈硬化危険因子と同一であり、心筋梗塞の発症が心臓突然死の発症に鳥強く関連す葦ためであと考えぢれる．しかしながら、突然死す卑靡例と心儀一こ−一定
梗塞を発症しても死亡にいたらない例との間では、特に差を認めなかったとしている．
これらの事実より、冠動脈硬化症が潜在的にあり、虚血性心疾患発症の危険度の高い群（ハイリスク群）は、同定できても、突然死するか までの転帰は予測不可能であると考えられる．

久山町での心臓突然死の頻度は、前述したFramin如am研究の10から20分の1である25）．本邦における冠動脈硬化症の発症頻度は、米国の約1／5であり、それ以上に、一般人口における心臓突然死の頻度が低い理由は不明である．久山町研究からも、冠動脈疾患による突然死例における危険因子が検討されている・それによると、有意な因子は、男性、高齢、肥満、心電図のSトT変化であったが、コレステロール値、耐糖能異常、喫煙は、有意な因子ではなかった．対象の症例数、症例の年齢、研究時期等においてさ、Framingbam研究とは異なっており、単純な比較は困難である・
2．冠動脈疾患既往例
臨床的検討からは、すでに心筋梗塞を発症し無症状で安定してしゝる症例における、最大の予後予測因子は、残存心械能であり、ついで心室性期外収縮（10個／時間以上）であることが明らかにされている36）．正常心械能例では、死に到らないような軽度な虚血発作であっても、心機能の低下している例では心原性性ショックから心臓突然死する危険性がある．無症候性の、一見健康にみえる人が、突然心筋梗塞を発症した
際の死亡率は、約20％であるが、心披能低下例では、再梗塞が起きた場合は、その死亡率は数倍となる．心披能の予備能および冠循環の予備能が低下している例では、血管事故から虚血が生じたりあるいは急性心筋梗塞を発症した場合には、死に至る危険24

率がより高くなる．

心臓性突然死の家族歴は、冠動脈硬化症以外に、心筋症、一部のQT延長症候群、不整脈誘発性右室異形成症などの疾患で認められるが、その発症頻度は非常に低いと推定されるが、其の頻度は不明である．

†．不整脈によるハイリスク群に対する予防と治療
心枚能低下例で非持続性心室頻拍を有するようなハイリスク群に、抗不整脈薬であるアミオグロンを投与による、心臓突然死の防効果串ミ大規模試験で検討されてきた−その結果は、予想に反して抗不整脈薬投与は延命につながらず、薬物療法には限界があることが示された．
徐脈性不整脈に対して甲ペースメーカー植え込み術ほ確立した治療法である・同様な手技で行う棲え込み型徐細勤器（ImplantableCardioverterDefibri！1？tOr：ICD）

によって、延命効果が得られる．1997年に、心室細軌あるいは血行動態的に不安定なVT患者に対する、抗不整脈薬（主としてアミオダロン）とICDの治療効果が比較された（AVID試験）38）．3年後の生存率は約川％、ICDの方が高く、その優位睦が示され落．その後の幾つ薪の大規模試験での延命および突卿予防効果が証明された．

本邦でも、保険適応となり、専門医のいる病院での治療として一般的に行われるようになってきている．心停止に既往歴のある例、低左心披能の非持続性心室頻拍症例、
心室頻拍性不整脈による失神既往例等が適応とされている37）・

図7 Antiarrhythmic versusImplantable defibri11ator Trial（肌ID紙験）の成績

Ⅰ†．冠動脈疾患のハイリスク群に対する予防

心疾患を有さない例での多くは、冠動脈硬化症からの初発の虚血性心事故が致命的
25

になる場合がることを述べてきた．しかし、この心事故が、いつどのような徴候で発症するかの予測は困難である．したがって、最も効果的な予防法は、冠動脈硬化症の予防と進展の阻止である．

1）冠動脈硬化症の発症予防と進展阻止
動脈硬化危険因子の有無を検謝し、除去できる因子である高脂血症等の治療を行うのが、琴時点での最も効果的な予防法である■多くの検討から、適度な運動39）、禁煙

40）、コレステロール低下41）、降圧療法吻、が一次予如こ有効であることが証明きた．高脂血症あるいは高血圧などは、通常の健康診断での早期発見が可能であり、自己管理によって是正に努める．動脈硬化症は、20歳すぎから始まると考えられており、その後長時間に渡って進行性の経過をとり、最後に動脈硬化巣内の粥腰の破綻
によって心事故が引き起こされることは前述した．どの時点（年齢）からの治療でも動脈硬化進展阻止が可能か否かは、臨床的には重要である．二次予防に関する研究か
ら、冠動脈病変の狭窄度が高度であっても、高コレステロール値を下げることによって、明らかな虚血性っても、 ニ禁煙等の動脈硬化危険因子の除去が予防の草本竿あると考えられる・．
2）ハイリスク群の同定と危険因子の是正

冠動脈危険危険因子が、複数個重積してくるとその危険度は、相乗的に増加してくる．危険因子の除去と是正が予防の原則であるが、食事療法や運動による効果が充分でない場合は、予測される冠動脈疾患発症率と薬物治療の期待できる効果、費用等を勘案して、薬物治療の適応を決定する．一次予防薬として効果が証明されているもの
は、低容量アスピリン、高脂血症に対するスタテン、ハイリスク例に対するACE阻害薬、降圧剤である．抗酸化ビタミン剤や更年期女性に対する女性ホルモン剤の効果は、
今のところ明らかではない．

3）冠動脈疾患と疲労蓄積
労働者の疲労の蓄積を、自覚症状に加えて、客観的に評価できる、簡便で信頼度の高い方法が、ないのが現状である．そのため、労働時間おあるいは睡眠時間が間接的
指梗として用いられる．前向き研究で、米国では週67時間以上の長時間労働で冠動脈疾患発症率が増加することが示され、その後、欧州からもコントロール研究で同様の結果が報告された．また、本邦の研究からも、1日11時間以上の労働時間の労働者では、急性心筋梗塞発症が有意に増えることが明らかにされた−一方、睡眠時間が4時間未満の男性では、睡眠時間7−8時間の者に比べて冠動脈疾患死亡率が増加するとの研究結果もある．

労働時間が延長すると、必然的に睡眠時間が短縮する相関がみられる▲ これらに関して最近二つの報告が行われた．Liuらは、40−79歳までの445名の本邦の労働者において、長時間労働および不十分の睡眠時間と急性心筋梗塞の発症との関連を報告
26

している43）．発症前1年間の状況で、過労働時間40時間以下の労働者の発症率を1とすると、週61時間以上の者は1．6であった．また、勤務日の睡眠時間が6−8時間の労働者の発症率を1とすると、5時間未満の者では2．5となる結果であった．また、発症と時期との解析では、労働時間と休日取得では発症前1ケ月、睡眠時間では発症前の1週間の状況との関連が認められたとしている．

睡眠時間の短縮が冠動脈疾患発生頻度を増すことが、女性を対象とした前向きの研究で明らかにされた44）．71617名の看護師を10年間にわたって、冠動脈疾患の発症率を検討したもので、結果を表15に京す．年齢、B椚、喫煙、高血圧、糖尿病等の動脈硬化危険因子を調整後に、睡眠8時間を1とすると、睡眠時間が5時間未満の着では、発症の相対危険率は1．45となるとが報告された．従来の報告と同様に、睡眠時間が9時間を超えると相対発症危険率は1．38と増加が認められた．その後序としては、睡眠不足によって、短期的には交感神経活動の克進、血圧上昇、耐糖能障害が生じることが明らかにされている．これらの要因が長期に作用すれば、心血管系の発症を増加させる可能性が推測されるが、詳細な磯序ほ不明であるこ

表15 睡眠時間と冠動脈発症危険度との関連

年齢調節の危険率

5時間

6時間

7時間

1．82

1．30

1．06

1．0

1．57

1．18

1．10

1．0

1．37

糖尿病、高血圧の有無を調整 1．39

8時間

9時間

ⅤⅠ心停止例の救命治療

1）心停止例の救命治療成績
図6に、東邦大学の上嶋らによって報告された東京都内における心停止例の救命治療成績を示した．社会復帰できる例は数％であり、たとえ救命ができても虚血性脳障
害等を残す．発見者が、心肺停止例に直ちに初期心肺蘇生を行い、10分以内に除紬勒が施行されなければ、社会復帰までの回復が期待できないことを京す結果である・
心室細動となった例を救命できるのは、数分以内に心肺蘇生が開始され続いて除細勒
等の根本治療が成功した場合である．社会復帰率の改善を得るためには、一般社会人
が初期心肺蘇生術を習得し、その間に除細幼ができる体制を整備する必要がある・

27

図8 心停止例への時間経過と心肺蘇生効果

2）自動対外式除繍執事（Automatic exter義1defibrilator‥AED）の使用＼．：
冠動脈硬化症による急性虚血からの心室細動は、予知が不可能でありながら、ある確率で発症してくる．発症することが分からている以上、その対処法を整えておくこ
とも必要と考えられる．心肺停止の発症後、救急隊の到着を待たずして、発見者が早期に除緒動治療ができれば、救命率、社会復帰率は改善すると考えられる・虚血性心疾患の頻度が高い米国では、多くの人が集まる飛行場、球場などでは、一般人でも操作可能なコンビュターが持京してくれる小型の自動除細勒器が設置されている・行政面から救急治療の環境審備も今後の重要課題である・東京都消防庁のデータでは、心肺停止の発生場所1カ所あたりをみると、空港、公会堂、駅、老人ホいムで高いことが示されている．そのため、駅と公会堂がAEDの設置の候補とされている45）・
図9 自動対外式除繍勅語◎AEロ（自動体外式除粗勤韓）28

Ⅶ 長期間にわたる疲労の蓄積と心停止（心臓性突然死を含む）の発症との因果関係について

1）ICD−10「Ⅰ−46 心停止（心臓性突然死を含む）」と不整脈による突然死との連について

平成13年11月
行認定基準の「一時牲心停止」及び「不整脈による突然死等」については、臨床的観点から、上記（2）のハの疾患名（心停止（心臓性突然死を含む）1に含める形で整理した。なお、「心停止」及び「心臓性突然死」は、それぞれICD柵10のⅠ−46及びⅠ−4年・1に相当するものである。」とされているとおり、現行認定基準において、「不整脈による突然死等」は‡CD−10「Ⅰ46 心停止（心臓性突然死を含む）」に含吟て取り扱うこととしている。

「心停止」は、「心臓鼓動が停止していることをいい、機械的には無収縮、電気的には心畠細動又は心室停止を意味する」（平成8年1月「不整脈による突然死等の取扱いに関する報告書」）と定義されており、医学的には不整脈（症状）を介するものと整理されていることから、「不整脈による突然死等」については全てICD十t 0「Ⅰ−46 心停止（心臓性突然死を含む）」に分類され、疾患の定義としては同一のもの′ である。
しかしながら、前記Ⅰ．
明の例に限定して分類すべきものか、臨床経過上の死の態様から判断されるべきもの
か混同されている現状があり、また、臨床上、原因疾患として心筋梗塞が明1らかであっても心臓性突然死との診断名を併記することはしばしば行われている。したがって、「心停止」には「不整脈による突然死等」以外の疾患が含まれている場合もあるものと解される。

2）心停止例における原因疾患の診断及び発症披序の特定について
前記の図3で示したとおり、心臓性突然死のうちの80％程度が虚血性心疾患によるもので、残りの20％程度が心筋症やまれな原因によるものと考えられているが、急性心筋梗塞の主要病理所見であできない．また、発症後1時間以内の死亡例においても、冠動脈内の急性病変も認められない例も存在する．そのため、急性に心停止に至った例では、剖検によっても、虚血性心疾患としての確定診断に到らない例があるのが現状である．
また、心筋症の一部の例は、心臓性突然死のハイリスク群である．拡張型心筋症の場合は、診断後の5年生存率が60％前後であったが、薬物治療の効果で予後の改善得られるようになった．本邦での、移植待機患者の多くはは拡張型心筋症である．無症状からの突然死は希であり、多くは、心エコー等による診断後の加療を受けていた例である．しかし、表7に示したようた、若年者では、心筋症の中では、肥大型心筋29

症の方が拡張型心筋症よりも、突然死例の多数を占める．剖検によって、この2つの心筋症の診断は可能である．

心停止例において、その原因疾患の第一位は冠動脈病変の進行等による虚血性心疾患であり、その可能性をまず考えていくのが、臨床医学の方法である．原因疾患及び発症機序を診断していくのが、一般的な診断の進め方である．しかし、生前に症状あるいは何らかの検査によって、疑いのある所見が認められない例、既往歴もない例、目撃者もいない例、即死例では、確定的診断にまでいたらず、推定に止まることが多い．

3）長期間にわたる疲労の蓄積と心停止（心臓性突然死を含む）の発症との因果関係について

平成13年11月の脳1心臓疾患の認定基準に関する専門検討会報告書において示されているとおり、現在の医学的知見において、長時間労働による睡眠不足等、長期間にわたる疲労の蓄積が血管病変等を著しく増悪させ、虚血性心疾患等の発症をもたらすものとされていることに加え、前記Ⅵ．3）で示したとおり、長時間労働及び睡眠時間の短縮と虚血性心疾患との関連に関する最近の医学報告においても、同様の結果が京されている．

前記2）のとおり、臨床的に心筋症等の基質的心疾患が存在しない例や剖検等によっても原因疾患を診断できない場合もある．そのような例においても、第一に、医学的上の確率からは、虚血性心疾患を考えるのが妥当であることは前述した．図4において哀したとおり、心室細動による心停止例では、基礎心疾患に拡張型心筋症のような心筋疾患があり、その素地に修飾因子として、ストレスが加わり、引き金の心室性期外収縮が誘発され、心室細動を発症して突然死にいたる場合がある‥ このような例では、基礎心疾患として有していた心筋症の重症度と、業務による過重負荷のいずれが、その心室細動発症の有力な要因となったかを医学的に判断することが、困難な例は少なくない．臨床経験上は、判定困難な例が多い．しばしば、重症の基礎心疾患を有する例では、臨床的に同定できるような負荷がなくても、自然経過として考えざるを得ない心事放として、突然死にいたることが見られる．このような事実の類推から、軽症の基礎心疾患を有する例あるいは健常者に、過度の負荷が加わうた場合に心室細動が生じるのではないかとの仮説をたてることは可能であるが、この仮説ほ、未だ、医学的には証明されていない．多くは、山風健常にみえても、何らかの先天的眞常を素地として有している例に致命的なことが起こるとの考え方もある．加重負荷により、心室性期外収縮や脈拍は、増加することがあっても、健常者が簡単には、心室性細勒となることはないと考えられている．生体内には、多くの安全装置が作動し、最悪の事態を防止している可能性がある．その根拠として、24時間心電図で1時間に78−1664個／時間の心室性期外収縮を認めた健常者例における、10年間の突然死例
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の危険性は、同年齢の平均生存率と同等で良好であったことを明らかにしている購）．
Ⅷ．おわりに

心臓性突然死の疫学、橡序、予防について述べた．なかでも、その原因疾患の大半をしめる、冠動脈硬化症から虚血性心疾患を発症して心臓性突然死の危険の高い症例の同定および発症予防の考え方についても言及した．慢性で進行経過をとる冠動脈硬化症が、個々の例で、いつどのような徴候で発症するかほ、予測不可能であり、動脈硬化危険因子等の除去による予防および治療効果も完全でないのが現状である．発症予防効果を高めるためには、動脈硬化症の基礎病態の解明が進むことが望まれる．また、日常社会で、必ず起こる心停止例への救急蘇生体制（一般人の技術習得、AED設置等）の整備を、進める必要がある．

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