AO‑009 外来患者診察プロセス◇登場する帳票類
・問診票
・カルテ・基本伝票
・検査結果・パス
・患者用パス《Policy》
・外来患者診察前受付を終了し、患者を診察室へ呼び込んでいる◇登場する帳票類
・診察依頼票
・予約票（診療）・予約票（検査）・検査依頼書・検査の注意事項
・診療承諾書（薬剤）・診療承諾書（検査）・診療承諾書（処置・手術）
・麻酔同意書・診療情報提供書および添付資料

外来担当医

外来担当医または外来担当看護師
外来患者

外来担当看護師処置係

現在継続中の治療内容、診療履歴、その他詳細も確認する
初診なら問診票の内容を患者に確認する
医師の診療行為を補助する

検査後なら検査結果を患者に説明する

診察を受ける
薬剤、診療材料等を基本伝票に記録する

問診、視診、触診
聴診、観察等
患者を診察する

診察結果をカルテに記録する[他科の医師に診療を依頼する]
Artifact
診察依頼票[診療をこのまま継続する]

診察依頼票を作成する

患者と今後の治療方針について相談することもある今後の治療計画を立てる

Artifact

処方、検査、処置・手術等の具体的内容を決定する

パス
患者用パス
[入院不要][要入院]

各種オーダプロセス

入院準備プロセス

時間のかかる処置の場合、当該患者の当日予定された他の診療が全て終了した後に処置を行う場合あり[処置・手術の実施なし][処置・手術の実施あり]

必要なら同意書を確認する

必要なら処置室・手術室に移動する処置・手術等の実施準備をする
検査等の装置や点滴等の準備も行う
注射室の看護師へ注射を依頼することもある
処置・手術等を実施する

必要ならカルテに追記を行う[次回診察なし][次回診察あり]
Artifact
予約票（診療）次回診察日を相談し、予約票に記入する

必要なら基本伝票に追記を行う

診察後渡す書類[他の医療機関に患者紹介しない場合]
次の場所に移動する
診療情報提供書の作成は当日の診療時間終了後等別のタイミングで行うこともある[他の医療機関に患者紹介する場合]

診療情報提供書を作成する
Artifact
診療情報提供書
診療情報提供書を医事課職員に渡す
後で医事課職員から患者に渡される

2006年01月16日 19時07分36秒

複数科受診（次の受診科あり）･･･次の受診科に移動する検査の実施･･･検査室に移動する
当日の診療終了･･･会計窓口に移動する
即日入院･･･待合室で待機する

カルテ
基本伝票
検査依頼書
予約票（診療）予約票（検査）検査の注意事項

カルテ等の搬送は通常職員が行うが患者が搬送することもある

対象診療内容例
注射：ホルモン免疫抑制剤、抗ガン剤、輸血、点滴
検査：検体検査、内視鏡（直腸、喉頭、耳）、ECG、超音波（腹部、頚部）、ドップラ−
処置・手術：創傷処置、創処理（抜糸）、腫瘤切除、生検、穿刺、胃洗浄

AO‑010 各種オーダプロセス《Policy》
・各種オーダが必要な旨を確認している

外来担当医[要処方オーダ][要検査オーダ]

処方オーダプロセス

内服、外用、注射

検査オーダプロセス

処置・手術オーダプロセス[他のオーダを行う]

検体検査
生理機能検査放射線検査[オーダ終了]2006年01月16日 19時07分36秒[要手術オーダ]AO‑013 処置・手術オーダプロ◇登場する帳票類
・カルテ・基本伝票
・診察依頼票・診療承諾書（処置・手術）
・麻酔同意書・手術麻酔申込書
・患者用パス《Policy》
・処置・手術が必要な旨を確認している・処置・手術内容が決定している

外来担当医

外来患者

処置・手術に関連する項目の確認
オーダの事前確認を行う

オーダ内容を決定する[他科の医師に依頼する][この科で処置・手術する]

インフォームドコンセントには模型やあらかじめ患部が印刷されたメモを使用する場合がある
パスを使用する場合は患者用パスを使用して説明する場合がある

Artifact
診察依頼票
診察依頼票を作成する

処置・手術内容を患者に説明する

処置・手術内容について説明を聞く

カルテ、基本伝票に記入する

オーダ内容を記入し、サインする

必要なら診療承諾書にサインする

必要なら処置・手術を申し込む

Artifact
診療承諾書（処置・手術）
麻酔同意書

必要なら手術麻酔申込書に記入する

Artifact
手術麻酔申込書2006年01月16日 19時07分36秒

2006年01月16日 19時11分25秒

病室へ移動する

患者および受け持ち看護師は回診の準備を行う

ナースコール装置を使用する
必要なら一斉放送を利用する[各種オーダが必要な場合]

各種オーダプロセス[各種オーダが不要な場合]

事前に患者の情報を確認する

看護師への指示は指示書に記入し所定のルーチンによって指示内容を看護師に伝達する
口頭指示を行い、後で指示書に記録する場合もある

事前に確認した患者の情報から必要な指示を出す（通常の指示は回診後に行う）

回診に関連する項目の確認・カルテ・看護記録
・検査結果

全員の情報を確認できない場合は、必要な範囲で情報を確認する

看護室を訪れる

病棟担当医《Policy》
・回診の時間帯である・看護師は前時間帯の勤務者から引継ぎを受けている◇登場する帳票類
・カルテ・検査結果
・指示書
・看護記録
・検温表・カーデックス
・ワークシート

病室へ移動する[看護師が同行する場合]

必要なら回診の開始を伝える[回診時間]

必要なら回診車の準備をする

指示受けプロセス

必要なら患者の状況、問題点等を医師へ報告する

事前に患者の情報を確認する[看護師が同行する場合]

リーダ看護師医師が準備する場合もある

物品の不足がないか確認する

早朝の回診の場合、深夜看護師から気になる患者の状況について報告を受ける

全員の情報を確認できない場合は、必要な範囲で情報を確認する

回診に関連する項目の確認
・検温表
・看護記録
・カーデックス・ワークシート
・検査結果
・カルテ等

AI‑007 回診準備プロセス

2006年01月16日 19時11分25秒

外出、外泊、食事の確認等

必要なら患者用パスを使用して説明する

家族にも連絡する場合あり

必要なら看護師に各種指示を出す

必要なら処置を行う

必要なら検体を採取する

その日の検査や処置の予定を説明する

検査結果が出ていれば説明する

各種確認を行う

聴診、触診、観察等を行う

次の患者へ移動する[次の患者あり][退院]

退院可能か判断する

Artifact

看護室に戻る[回診終了]

退院の指示を看護師に出す

退院予定日を相談して仮決めする

退院可能な旨を伝える[回診終了]

看護室に戻る

汚染物の始末を行う

次の患者へ移動する[次の患者あり][看護師が同行する場合]

退院後の治療上の基本的な計画を指示する

家族にも連絡し、後で予定日を決定する

理解度が不足している場合は看護師が補足説明する場合あり

検査依頼書

必要に応じてメモを取る

患者の後始末を行う

汚染物の始末を行う

回診の後片付け等を行う

入院患者

医師の質問等に答える

外出・外泊、退院食事の種類等をリクエストする

その他要望を伝える

診療を受ける

自覚症状の説明、訴え、質問等を行う

衣服を整える
カーテンを開ける[看護師が同行する場合]

受け持ち看護師

患者の介助等を行う

診療内容や薬剤および診療材料をメモする

必要に応じてメモを取る

医師の診療行為を補助する

予定外の検体採取の場合は、看護師が手書きのラベルを検体容器に貼る

消毒、ガーゼの交換等

ベッドに臥床させる
患部を露出させる
必要ならカーテンを閉める[看護師が同行する場合]

リーダ看護師褥瘡、感染、抗がん剤、栄養等のチームで回診を行う場合がある

退院予定日が決定されている場合、その当日なら最終的な判断を行う

患者からその他要望等があれば聞き、判断する

今後の治療方針について患者に確認する[入院継続]

動脈採血等、医師が実施する必要があるものは回診時に行う

食事の摂取状況の確認

患部の状態の確認、
点滴ルートの確認
ドレーンの量・性状の確認
尿の量・性状の確認、◇登場する帳票類
・カーデックス・ワークシート
・検査結果
・検査依頼書・会計伝票
・患者用パス・検体ラベル

患者の訴えと状況を聞き、質問に答える

病棟担当医《Policy》
・通常の回診の場合
医師と看護師は回診の準備が完了している回診を担当する医師、看護師は患者を訪れている
・手術後の場合患者の観察を行うタイミングである

AI‑008 回診プロセス

《Policy》
・回診が終了し、医師とリーダ看護師は看護室へ戻ってきている
・手術後の場合患者の観察が終了している

病棟担当医

リーダ看護師

検体搬送係[看護師が同行する場合]
必要なら看護師と意見交換する

検査結果、レントゲン等
必要なら医師と意見交換する
回診準備で未確認の情報を確認する

回診で使用した分の薬剤および診療材料の補充を行う

カルテ等へ記録する
患者の状態、実施内容を記録する

回診車の点検を行う
患者の状態、処置内容、反応、回診時に受けた医師からの指示等を看護記録、カーデックス（実施状態）、検温表（食事内容の変更など）等に記録必要ならパスの適用、修正、使用中止を行う
患者の状態、実施内容を記録する
今後の治療計画を立てる
Artifactパス
患者用パス

時間がない場合は後で記入する[各種オーダ不要]
薬剤、診療材料等を会計伝票に記録する[要各種オーダ]

Artifact
必要なら他科への依頼も行う

各種オーダプロセス

検査依頼書

処置伝票やワークシートを会計伝票として使用する場合がある

会計伝票

口頭指示で回診中に実施したものについては事後オーダを行う場合もある

医師からの指示の有無を確認する[医師の指示なし]
回診中に臨時オーダで検体採取を行った場合に発行する[医師の指示あり]

指示受けプロセス
回診中に臨時オーダで検体採取を行った場合は、回診後に発行された検査依頼書を検体と一緒に検査部門へ搬送する[回診中に検体採取なし][回診中に検体採取あり]検体の搬送を依頼する

検査依頼書

検体を検査部門に搬送する

2006年01月16日 19時11分25秒

AI‑009 回診後プロセス◇登場する帳票類
・カルテ・看護記録
・カーデックス・ワークシート
・検温表
・指示書
・検査依頼書・診察依頼書・パス・患者用パス・会計伝票

《Policy》
・医師による患者またはその家族への手術内容説明が行われている
・手術のオリエンテーションが行われている
・手術の前日である（ただし日帰り手術の場合は当日準備することがある）

受け持ち看護師

検査結果（X‑Pフィルム等含む）、輸血伝票、診療承諾書、タオル、ティッシュ、T字帯、紙おむつ等手術の必要物品を確認する

必要に応じて下剤の服用、剃毛等を行う
患者の手術準備を介助する[術前の処置実施の指示なし][術前の処置実施の指示あり]

処置実施プロセス

下剤服用時の排便状況等
患者の状態を確認する

必要なら医師に状況を報告する

禁食等の注意事項を掲示する
手術前チェックリストを確認し、記録する
必要に応じてカーデックス、看護記録等に記録する

患者の状態、実施内容を記録する

2006年01月16日 19時11分25秒

AI‑033 手術準備（前日）プロセス◇登場する帳票類
・検査結果
・輸血伝票
・診療承諾書（処置・手術）・診療承諾書（薬剤）・診療承諾書（検査）・手術前チェックリスト
・看護記録
・カーデックス

2006年01月16日 19時11分25秒

処置実施プロセス

患者の状態、実施内容を記録する

術後の患者搬送先の準備をする

必要ならバイタル測定を行い結果を記録する[術前処置終了][他の術前処置を行う]

手術前チェックリストを確認し、記録する
必要に応じてカーデックス、看護記録等に記録する

搬送先（観察室、ICU、個室）の準備と患者に準備を依頼した物品の確認、搬送も行う

輸血照合プロセス

投薬後（注射）プロセス[術前の輸血準備の指示あり]

輸血用血液搬送プロセス[術前の注射実施の指示あり]

入院カルテ、外来カルテ、検査結果（X‑Pフィルム等含む）、輸血伝票、診療承諾書

浣腸実施時の排便状況等

必要に応じて浣腸の実施等を行う

投薬実施（注射）プロセス[術前の内服薬実施の指示あり][術前処置の指示なし]

必要ならバイタル測定を行い結果を記録する

カルテ・資料等の事前準備を行う

投薬実施（内服）プロセス[術前の処置実施の指示あり]

患者の状態を確認する

患者の手術準備を介助する

受け持ち看護師

必要なら医師に状況を報告する《Policy》
・手術前日までの準備が済んでいる
・手術の当日である・看護師は患者を訪れている◇登場する帳票類
・入院カルテ・外来カルテ・診療承諾書（処置・手術）・診療承諾書（薬剤）・診療承諾書（検査）・検温表・検査結果（X‑Pフィルム等含む）
・手術前チェックリスト
・看護記録
・カーデックス

術衣に着替える

必要なら看護師は着替えの介助を行う

入院患者AI‑034 手術準備（当日）プロセス

受け持ち看護師

入院患者

患者の本人確認を行う

手術室へ移動する旨を伝える

移動の介助を行う

手術室へ移動する

手術前チェックリストを確認し、記録する
必要に応じてカーデックス、看護記録等に記録する
患者の状態、実施内容を記録する

手術室の看護師へ引継ぎを行う

手術室に搬送した以下の帳票を渡す
入院カルテ、外来カルテ、検査結果、診療承諾書

2006年01月16日 19時11分25秒

AI‑035 移動介助（術前）プロセス《Policy》
・手術の準備が済んでいる
・手術の予定時間直前である・看護師は患者を訪れている◇登場する帳票類
・輸血伝票
・入院カルテ・外来カルテ・検査結果（X‑Pフィルム等含む）
・診療承諾書（処置・手術）
・麻酔同意書・診察券
・手術前チェックリスト
・看護記録
・カーデックス

2006年01月16日 19時11分25秒

あらかじめ指示を受けた搬送先に患者を移動させる（観察室、ICU、個室等）

入院カルテ、外来カルテ、検査結果、診療承諾書
麻酔同意書、手術記録、麻酔記録、術中看護記録

受け持ち看護師

移動の介助を行う

手術室の看護師から引継ぎを受ける

手術室へ搬送していた帳票を受け取る《Policy》
・手術終了の電話連絡が入っている・看護師は手術室を訪れている◇登場する帳票類
・入院カルテ・外来カルテ・検査結果（X‑Pフィルム等含む）
・診療承諾書（処置・手術）
・麻酔同意書
・手術記録
・麻酔記録
・術中看護記録

観察室、または病室へ移動する

入院患者

AI‑036 移動介助（術後）プロセス

[術後の処置実施の指示あり]

2006年01月16日 19時11分25秒

処置実施プロセス

手術後の患者状態を観察する

患者の家族へ手術結果の説明をする[他の術後処置を行う]

カーデックスや看護記録等に記録する

輸血実施プロセス

輸血照合プロセス

投薬後（注射）プロセス[術後の輸血実施の指示あり]

輸血用血液搬送プロセス[術後の注射実施の指示あり]

観察することがある（回診プロセス、回診後プロセス）

医師も手術後の患者状態を一定のタイミング、時間の経過後に投薬実施（注射）プロセス

実施内容、術後の患者状態を記録する[術後処置の終了]

投薬実施（内服）プロセス[術後の内服薬実施の指示あり][術後処置の指示なし]

受け持ち看護師

病棟担当医《Policy》
・手術後の移動介助が終了している◇登場する帳票類
・入院カルテ・検査結果（X‑Pフィルム等含む）
・手術記録
・麻酔記録
・術中看護記録・カーデックス
・看護記録

AI‑037 術後プロセス