様式（第5条関係）（申請を必要とする世帯の場合）

令和６年度 住民税非課税世帯等臨時特別給付金申請書兼請求書（申請を必要とする世帯の場合）
受付印

宮津市長 様
裏面の【誓約・同意事項】を全て確認しチェックしました。全ての内容に誓約・同意の上、申請します。

１ 申請・請求者（世帯主）（ フ リ ガ ナ ）
氏
名

性別

生年月日

男・女

明治・大正・昭和・平成・令和年

月

現住所

宮津市字日
電話

（）

２ 申請者が属する世帯の状況 ※令和６年６月３日時点の世帯の全ての構成員について記載してください。
※ 令和6年1月1日時点の住所と現住所と異なる方は、令和6年1月1日時点にお住まいの市区町村が発行する住民税非課税証明書または住民税課税証明書を添付してください（該当者全員）。 （証明書の添付がない場合は、この給付金を支給することができません。）
個人番号
氏

1名

(申請者)

続柄

性別

生年月日

□現住所と同一本人□異なる□現住所と同一

2

明・大・昭・平・令年月日□異なる□現住所と同一

3

明・大・昭・平・令年月日□異なる□現住所と同一

4

明・大・昭・平・令年

月日

□異なる
□現住所と同一

5

明・大・昭・平・令年月

３ 振込口座（原則、申請・請求者名義の口座）

令和6年度
住民税均等割
課税状況

現住所と令和6年1月1日時点の住所が異なる 異なる場合は令和6年1月1日
時点の住所を記載

日□異なる□非課税 □均等割
のみ課
税□所得割 □未申告
課税□非課税 □均等割
のみ課
税□所得割 □未申告
課税□非課税 □均等割
のみ課
税□所得割 □未申告課税□非課税 □均等割
のみ課
税□所得割 □未申告課税□非課税 □均等割
のみ課
税□所得割 □未申告
課税振込を希望される□にチェック ✔ してください□ 公的給付支給等口座（公金受取口座）への振込を希望する※公金受取口座が未登録の場合、振込手続きができませんのでご注意ください。
※受取口座確認書類の添付は不要です。

□ 公的給付支給等口座（公金受取口座）以外の下欄記入の金融機関口座への振込を希望する※公金受取口座が未登録の方についても、下欄に口座情報を記入してください。
※長期間、入出金履歴のない口座は記入しないでください。
※受取口座確認書類を必ず添付してください。
金 融 機 関 名
1.銀行
2.金庫
3.信組
4.信連

支店名
5.農協
6.漁協
7.信漁連

本・支店
本・支所
出張所

分類

口座番号

1普通
2当座

裏面も必ずご確認ください

口座名義（カナ）※「１．申請・請求者」名義に限る。
※通帳の表記に合わせてください。

【誓約・同意事項】 ※全ての項目を確認し、□にチェック（レ）してください。

□ 以下の全ての誓約・同意事項について確認し、誓約・同意します。
① 令和6年度住民税非課税世帯等臨時特別給付金（新たな低所得者世帯等分）（以下「給付金（新たな低所得者世帯等分）」という。）の支給要件（※）に該当します。

※ 給付金（新たな低所得者世帯等分）の支給対象となるためには、以下の要件を全て満たすことが必要です。
ア 世帯の全員が、令和6年度の個人住民税均等割が非課税である者で構成される世帯または令和６年度の個人住民税所得割が課せられていない者で構成される世帯である。
イ 世帯の全員が、令和6年度住民税が課されている他の親族等の扶養を受けている世帯ではない。
（注）住民税における取扱いとして、扶養を受けているか分からない場合は、両親や子ども等のご家族に確認してください。
ウ 世帯の中に、租税条約による免除の適用を届け出ている者はいない。

② 世帯の中に、住民税課税となる所得があるのに未申告である者はいません。
③ 宮津市及び他市区町村で令和５年度価格高騰緊急支援給付金（物価高騰対応重点支援地方創生臨時交付金による低所得世帯支援枠（追加分）及び給付金・定額減税一体支援枠（概算分）の相当給付金）の給付を受けた世帯及び世帯主
ではありません。

④ 給付金（新たな低所得者世帯等分）の支給要件の該当性等を審査等するため、宮津市が必要な住民基本台帳情報、税情報等の公簿等の確認を行うことや必要な資料の提供を他の行政機関等に求める・提供することに同意します。なお、公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出を行います。

⑤ この申請書は、宮津市において支給決定をした後は、給付金（新たな低所得者世帯等分）の請求書として取り扱います。
⑥ 本書の不備又は資料の不足、受取口座の解約等により支払が完了しない場合等で、不備の訂正又は不足資料の提出、申請・請求者と連絡がとれない等により令和6年10月31日までに支払事務が完了しない場合、給付金（新たな低所得者世帯等分）が支給されないことに同意します。

⑦ 給付金（新たな低所得者世帯等分）の支給後、本申請書の記載事項について虚偽であることが判明した場合や給付金（新たな低所得者世帯等分）の支給要件に該当しないことが判明した場合には、給付金（新たな低所得者世帯等分）を返還します。

提出書類□ 本書 （令和６年度 住民税非課税世帯等臨時特別給付金申請書兼請求書（申請を必要とする世帯の場合））※ 必要事項をご記入ください。

□ 『申請・請求者本人確認書類の写し（コピー）』※ 申請・請求者の運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード（表面）、年金手帳、介護保険証、パスポート等の写し（コピー）をご用意ください。

□ 『受取口座確認書類の写し（コピー）』（公金受取口座以外の口座を希望される場合）※ 通帳やキャッシュカードの写し（コピー）など、受取口座の金融機関名・口座番号・口座名義人を確認できる部分の写し（コピー）を添付してください。
※ 公金受取口座への振込を希望される場合は、添付不要です。

令和6年1月1日時点にお住まいの市区町村が発行する『令和6年度住民税非課税証明書または令和6年度住□ 民税課税証明書』の写し（コピー）※ 「現住所と令和6年1月1日時点の住所と異なる」欄が「異なる」に該当する全員分※【誓約・同意事項】のチェック漏れや、添付書類の不備はありませんか。（チェック漏れや添付書類の不備がある場合、給付を受けられません。）

本申立ての内容に相違ありません。
令和年

公金受取口座
未登録の方

月日

申請者氏名

マイナンバーカードがあれば、マイナポータルから簡単に公金受取口座を登録いただけます。
※登録は給付金の支給要件ではありません。
公金受取口座の概要及び登録はこちらから⇒公金受取口座制度とは… 給付金等の受取のための口座をデジタル庁に登録いただく制度です。今後の各種の申請において、申請書への口座情報の記載や通帳の写しの添付等が不要になります。

帯の場合）

様式（第5条関係）（申請を必要とする世帯の場合）

記入例

令和６年度 住民税非課税世帯等臨時特別給付金申請書兼請求書（申請を必要とする世帯の場合）
受付印

宮津市長 様
裏面の【誓約・同意事項】を全て確認しチェックしました。全ての内容に誓約・同意の上、申請します。

１ 申請・請求者（世帯主）（ フ リ ガ ナ ）氏
名○○ ○○○○ ○○性別生年月日男・女

明治・大正・昭和・平成・令和

64 年

5 月

現宮津市字住所○○○1234

5 日
電話 ×××（×××××× ） ××××

２ 申請者が属する世帯の状況 ※令和６年６月３日時点の世帯の全ての構成員について記載してください。
※ 令和6年1月1日時点の住所と現住所と異なる方は、令和6年1月1日時点にお住まいの市区町村が発行する住民税非課税証明書または住民税課税証明書を添付してください（該当者全員）。 （証明書の添付がない場合は、この給付金を支給することができません。）
個人番号
氏

1

名

(申請者)

続柄

性別

生年月日

☑現住所と同一

本人□異なる□現住所と同一

2

明・大・昭・平・令年

月日

□異なる
□現住所と同一

3

明・大・昭・平・令年

月日

□異なる
□現住所と同一

4

明・大・昭・平・令年

月日

□異なる
□現住所と同一

5

明・大・昭・平・令年月

３ 振込口座（原則、申請・請求者名義の口座）

令和6年度
住民税均等割
課税状況

現住所と令和6年1月1日時点の住所が異なる 異なる場合は令和6年1月1日時点の住所を記載

日

□異なる

☑非課税 □均等割
のみ課
税□所得割 □未申告
課税□非課税 □均等割
のみ課
税□所得割 □未申告
課税□非課税 □均等割
のみ課
税□所得割 □未申告
課税□非課税 □均等割
のみ課
税□所得割 □未申告
課税□非課税 □均等割
のみ課
税□所得割 □未申告
課税振込を希望される□にチェック ✔ してください□ 公的給付支給等口座（公金受取口座）への振込を希望する※公金受取口座が未登録の場合、振込できませんのでご注意ください。
※受取口座確認書類の添付は不要です。

☑ 公的給付支給等口座（公金受取口座）以外の下欄記入の金融機関口座への振込を希望する※公金受取口座が未登録の方についても、下欄に口座情報を記入してください。
※長期間入出金のない口座を記入しないで下さい。
※受取口座確認書類を必ず添付してください。
金 融 機 関 名

○○○○

1.銀行
2.金庫
3.信組
4.信連

支店名
5.農協
6.漁協
7.信漁連

○○○

本・支店
本・支所
出張所

分類

1普通
2当座

口座番号1234567

裏面も必ずご確認ください

口座名義（カナ）※「１．申請・請求者」名義に限る。
※通帳の表記に合わせてください。

ミヤヅ タロウ【誓約・同意事項】 ※全ての項目を確認し、□にチェック（レ）してください。

☑ 以下の全ての誓約・同意事項について確認し、誓約・同意します。
① 令和6年度住民税非課税世帯等臨時特別給付金（新たな低所得者世帯等分）（以下「給付金（新たな低所得者世帯等分）」という。）の支給要件（※）に該当します。

※ 給付金（新たな低所得者世帯等分）の支給対象となるためには、以下の要件を全て満たすことが必要です。
ア 世帯の全員が、令和6年度の個人住民税均等割が非課税である者で構成される世帯または令和６年度の個人住民税所得割が課せられていない者で構成される世帯である。
イ 世帯の全員が、令和6年度住民税が課されている他の親族等の扶養を受けている世帯ではない。
（注）住民税における取扱いとして、扶養を受けているか分からない場合は、両親や子ども等のご家族に確認してください。
ウ 世帯の中に、租税条約による免除の適用を届け出ている者はいない。

② 世帯の中に、住民税課税となる所得があるのに未申告である者はいません。
③ 宮津市及び他市区町村で令和５年度価格高騰緊急支援給付金（物価高騰対応重点支援地方創生臨時交付金による低所得世帯支援枠（追加分）及び給付金・定額減税一体支援枠（概算分）の相当給付金）の給付を受けた世帯及び世帯主
ではありません。

④ 給付金（新たな低所得者世帯等分）の支給要件の該当性等を審査等するため、宮津市が必要な住民基本台帳情報、税情報等の公簿等の確認を行うことや必要な資料の提供を他の行政機関等に求める・提供することに同意します。なお、公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出を行います。

⑤ この申請書は、宮津市において支給決定をした後は、給付金（新たな低所得者世帯等分）の請求書として取り扱います。
⑥ 本書の不備又は資料の不足、受取口座の解約等により支払が完了しない場合等で、不備の訂正又は不足資料の提出、申請・請求者と連絡がとれない等により令和6年10月31日までに支払事務が完了しない場合、給付金（新たな低所得者世帯等分）が支給されないことに同意します。

⑦ 給付金（新たな低所得者世帯等分）の支給後、本申請書の記載事項について虚偽であることが判明した場合や給付金（新たな低所得者世帯等分）の支給要件に該当しないことが判明した場合には、給付金（新たな低所得者世帯等分）を返還します。

提出書類☑ 本書 （令和６年度 住民税非課税世帯等臨時特別給付金申請書兼請求書（申請を必要とする世帯の場合））※ 必要事項をご記入ください。

☑ 『申請・請求者本人確認書類の写し（コピー）』※ 申請・請求者の運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード（表面）、年金手帳、介護保険証、パスポート等の写し（コピー）をご用意ください。

☑ 『受取口座確認書類の写し（コピー）』（公金受取口座以外の口座を希望される場合）※ 通帳やキャッシュカードの写し（コピー）など、受取口座の金融機関名・口座番号・口座名義人を確認できる部分の写し（コピー）を添付してください。
※ 公金受取口座への振込を希望される場合は、添付不要です。

令和6年1月1日時点にお住まいの市区町村が発行する『令和6年度住民税非課税証明書または令和6年度住☑ 民税課税証明書』の写し（コピー）※ 「現住所と令和5年1月1日時点の住所と異なる」欄が「異なる」に該当する全員分※【誓約・同意事項】のチェック漏れや、添付書類の不備はありませんか。（チェック漏れや添付書類の不備がある場合、給付を受けられません。）

本申立ての内容に相違ありません。
令和 ６ 年 8 月 12 日

公金受取口座
未登録の方

申請者氏名

○○ ○○

マイナンバーカードがあれば、マイナポータルから簡単に公金受取口座を登録いただけます。
※登録は給付金の支給要件ではありません。
公金受取口座の概要及び登録はこちらから⇒公金受取口座制度とは… 給付金等の受取のための口座をデジタル庁に登録いただく制度です。今後の各種の申請において、申請書への口座情報の記載や通帳の写しの添付等が不要になります。