グループホーム市川 利用料金表（１）． 利用料金 （介護保険制度では、要介護認定による要介護の程度と介護保険負担割合証による負担割合によって利用料が異なります。）
介護保険自己負担分(短期利用の場合）①1割②２割③３割①749（777）
要支援 ２ ②1,498（1,554）③2,247（2,331）①753（781）
要介護 １ ②1,506（1,562）③2,259（2,343）①788（817）
要介護 ２ ②1,576（1,634）③2,364（2,451）①812（841）
要介護 ３ ②1,624（1,682）③2,436（2,523）①828（858）
要介護 ４ ②1,656（1,716）③2,484（2,574）①845（874）
要介護 ５ ②1,690（1,748）③2,535（2,622）

家賃

食費

水光熱費

合計

1,100

1,200600①3,649(3,677)②4,398(4,454)③5,147(5,231)

1,100

1,200

600

①3,653(3,681)②4,406(4,462)③5,159(5,243)

1,100

1,200

600

①3,688(3,717)②4,476(4,534)③5,264(5,351)

1,100

1,200

600

①3,712(3,741)②4,524(4,582)③5,336(5,423)

1,100

1,200

600

①3,728(3,758)②4,556(4,616)③5,384(5,474)

1,100

1,200

600

①3,745(3,774)②4,590(4,648)③5,435(5,522)

1ヶ月あたりの目安（30日）①1割②２割③３割①109,470②131,940③154,410①109,590②132,180③154,770①110,640②134,280③157,920①111,360②135,720③160,080①111,840②136,680③161,520①112,350②137,700③163,080

・サービス提供体制強化加算（Ⅰ）・・・1日【１割 22円】【2割 44円】【3割 66円】
・サービス提供体制強化加算（Ⅱ）・・・1日【１割 18円】【2割 36円】【3割 54円】
・サービス提供体制強化加算（Ⅲ）・・・1日【１割 6円】【2割 12円】【3割 18円】
・初期加算・・・1日【1割 30円】【2割 60円】【3割 90円】（入所日より30日の期間に算定）・医療連携体制加算Ⅰ（ハ）・・・1日【1割 37円】【2割 74円】【3割 111円】
・栄養管理体制加算・・・１月【1割 30円】【2割 60円】【3割 90円】
・口腔衛生管理体制加算・・・１月【1割 30円】【2割 60円】【3割 90円】
・口腔・栄養スクリーニング加算・・・１回【1割 20円】【2割 40円】【3割 60円】（6月に1回を限度）
・生活機能向上連携加算（Ⅰ）・・・1月【1割 100円】【2割 200円】【3割 300円】
・生活機能向上連携加算（Ⅱ）・・・1月【1割 200円】【2割 400円】【3割 600円】
・若年性認知症利用者受入加算・・・1日【1割 120円】【2割 240円】【3割 360円】
・退居時情報提供加算・・・1回【1割 250円】【2割 500円】【3割 750円】
・退居時相談援助加算・・・1回【1割 400円】【2割 800円】【3割 1200円】
・看取り介護加算(死亡日以前３１日以上４５日以下）・・・1日【1割 72円】【2割 144円】【3割 216円】
・看取り介護加算(死亡日以前4日以上30日以下）・・・1日【1割 144円】【2割 288円】【3割 432円】
・看取り介護加算（死亡日以前2日又は3日）・・・1日【1割 680円】【2割 1360円】【3割 2040円】
・看取り介護加算（死亡日）・・・1日【1割 1280円】【2割 2560円】【3割 3840円】
・科学的介護推進体制加算・・・１月【1割 40円】【2割 80円】【3割 120円】
・介護職員処遇改善加算（Ⅰ）・・・所定単位数×１８６/１０００ 円
・新興感染症等施設療養費・・1日あたり【1割 240円】【2割 480円】【3割 720円】（1月に5日を限度）
・入院時費用・・・1日あたり【1割 246円】【2割 492円】【3割 738円】（1月に6日を限度）
入院期間及び外泊期間中においては、その日数分の家賃と水光熱費をご請求いたします。
（２）． 支払方法･･･

当該合計額を翌月の10日以降から末日までに支払うものとします。
支払方法は、別途話し合いの上、双方合意した方法によります。
支払いを受けたときに、利用者に対して、領収書を発行いたします。

グループホーム市川認知症対応型共同生活介護（介護予防認知症対応型共同生活介護）運営規程
公益財団法人ｼﾙﾊﾞｰﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ協会
第１条 （目的）
この規程は、公益財団法人ｼﾙﾊﾞｰﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ協会が設置運営する指定認知症対応型共同生活介護事業及び指定介護予防認知症対応型共同生活介護事業（以下、指定認知症対応型共同生活介護等）の運営及び利用について必要な事項を定め、事業の円滑な運営を図ることを目的とする。
第２条 （事業の目的）
本事業は、認知症によって自立した生活が困難になった利用者に対して、家庭的な環境のもとで、食事、入浴、排泄等の日常生活の世話及び日常生活の中での心身の機能訓練を行うことにより、安心と尊厳のある生活を、利用者がその有する能力に応じ可能な限り自立して営むことができるよう支援することを目的とする。
第３条 （運営の方針）
当事業所において提供する指定認知症対応型共同生活介護等は、介護保険法並びに関係する厚生省令、告示の趣旨及び内容に沿ったものとする。
１．利用者の人格を尊重し、常に利用者の立場に立ったサービスの提供に努めるとともに、個別の介護計画を作成することにより、利用者が必要とする適切なサービスを提供する。
２．利用者及びその家族に対し、サービスの内容及び提供方法についてわかりやすく説明する。
３．適切な介護技術を持ってサービスを提供する。
４．常に提供したサービスの質の管理評価を行う。
第４条 （事業所の名称及び所在地）（１）事業所名
グループホーム市川（２）開設年月日
平成１７年１１月１日（３）所在地青森県八戸市大字市川町字南尻引８４－１（４）電話番号
０１７８－５２－７０７０
第５条 （職員の員数及び職務内容）
当事業所に勤務する職員の員数及び職務内容は次の通りとする。
（１）管理者 ２名（計画作成担当者、介護従業者と兼務）
管理者は、業務の管理及び職員等の管理を一元的に行う。自らも介護支援を行う。
（２）計画作成担当者 ２名（管理者、介護従業者と兼務）
計画作成担当者は、適切なサービスが提供されるよう介護計画を作成するとともに、連携する介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院との連絡・調整を行う。
（３）介護従業者 ６名以上、介護保険制度での人員基準を配置
介護従業者は、利用者に対し必要な介護及び支援を行う。
第６条 （利用定員）
利用定員は、２ユニット１８名とする。（１ユニット９名）
第７条 （事業の内容）
指定認知症対応型共同生活介護等の内容は次の通りとする。
（１）入浴、排泄、食事、着替え等の介助（２）日常生活上の世話（３）日常生活の中での機能訓練（４）相談、援助第８条 （短期利用共同生活介護）
１． 当事業所は、各共同生活住居の定員の範囲内で、空いている居室や短期利用者専用の居室等を利用し、短期間の指定認知症対応型共同生活介護等を提供する。

２． 短期利用共同生活介護の利用は、あらかじめ30日以内の利用期間を定めるものとする。
３． 短期利用共同生活介護の利用に当たっては、利用者を担当する居宅介護支援専門員が作成する居宅サービス計画の内容に沿い、当事業所の計画作成担当者が認知症対応型共同生活介護計画を作成することとし、当該認知症対応型共同生活介護計画に従い、サービスを提供する。
４． 入居者が入院の為に、長期にわたり不在となる場合は、入居者及び家族の同意を得て、短期利用共同生
活介護居室に利用することがある。なお、この期間の家賃等の経費については入居者ではなく短期利用共同生活介護の利用者が負担するものとする。
第９条 （介護計画の作成）
１．指定認知症対応型共同生活介護等サービスの開始に際し、利用者の心身の状況、希望及びそのおかれている環境を踏まえて、個別に認知症対応型共同生活介護計画（以下介護計画）を作成する。
２．介護計画の作成、変更に際しては、利用者及び家族に対し当該計画の内容を説明し、同意を得る
３．利用者に対し、介護計画に基づいて各種サービスを提供するとともに、その実施状況についての評価を行う。
４．計画作成担当者を置く。
第１０条 （利用料等）
本事業が提供する指定認知症対応型共同生活介護等が法定代理受領サービスであるときは、介護報酬の告示上額の介護保険負担割合証の記載に応じた額の支払いを受けるものとする。ただし、次に掲げる項目については、別に利用料金の支払いを受ける。
（１）家賃
１，１００円/日（２）食費
１,２００円/日（３）水道光熱費
６００円/日（４）理美容代
３,０００円/回（５）おむつ代
１００円/枚
１．月の中途における入居または退居については日割り計算とする
２．利用料の支払いは、月ごとに発行する請求書に基づき、現金または銀行口座振替によって指定期日までに受けるものとする。
第１１条 （入退居に当たっての留意事項）
指定認知症対応型共同生活介護等の対象者は、要支援者・要介護者であって認知症の状態にあり、かつ次の各号を満たす者とする。
１．（１）少人数による共同生活を営むことに支障がないこと。
（２）自傷他害のおそれがないこと。
（３）常時医療機関において治療をする必要がないこと。
２．入居後利用者の状態が変化し、前項に該当しなくなった場合は、退居してもらう場合がある。
３．長期間にわたり料金を滞納し、督促後も支払いに応じない時は退居してもらう場合がある。
４．退居に際しては、利用者及び家族の意向を踏まえた上で、他のサービス提供機関と協議し、介護の継続性が維持されるよう、退居に必要な援助を行うよう努める。

第１２条 （身体の拘束等）
当事業所は、利用者または他の利用者の生命と身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束は行わない。やむを得ず身体拘束を行う場合には、その様態及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録するものとする。
第１３条 （虐待防止に関する事項）
１．当事業所は、利用者の人権の擁護・虐待等の防止のため次の措置を講ずるものとする。
（１）虐待を防止するための従業者に対する研修の実施（２）利用者及びその家族からの苦情処理体制の整備（３）その他虐待防止のために必要な措置
２．当事業は、サービス提供中に、当該事業所従業者又は擁護者による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報するものとする。

第１４条 （秘密保持）
１．当事業所の従事者は、業務上知り得た利用者またはその家族の秘密保持を厳守する。
２．従事者であった者が、業務上知り得た利用者またはその家族の秘密を漏らすことがないよう、必要な措置を講ずる。
第１５条 （苦情処理）
利用者からの苦情に対して、迅速かつ適切に対応するため、受付窓口の設置、担当者の配置、事実関係の調査の実施、改善措置利用者及び家族に対する説明記録の整備等必要な措置を講ずるものとする。
第１６条 （損害賠償）
１．利用者に対する介護サービス提供に当たって、賠償すべき事故が発生した場合は、速やかに損害賠償を行う。
２．前項の損害賠償のために損害賠償責任保険に加入する。
第１７条 （衛生管理）
１．指定認知症対応型共同生活介護等を提供するのに、必要な設備・備品等の清潔を保持し、常に衛生管理に留意する。
２．事業所において、感染症の発生、又はまん延しないように必要な措置を講じる。
３．従業者は、感染症等に関する知識の習得に努める。
第１８条 （緊急時における対応策）
利用者の心身の状態に異変、その他緊急事態が生じたときは、主治医または協力医療機関と連絡を取り、適切な措置を講ずる。
第１９条 （非常災害対策）
１．非常災害が発生した場合従業者は、利用者の避難等適切な措置を講ずる。また、管理者は日常的に具体的な対処方法、避難経路、及び協力機関等との連携方法を確認し、災害時には避難等の指揮をとる。
２．非常災害に備え、定期的に地域の協力機関等との連携を図り避難訓練を行う。
第２０条 （その他運営についての重要事項）
１．指定認知症対応型共同生活介護等の提供に当たる全ての認知症対応型共同生活介護従事者（介護福祉士、介護支援専門員、介護職員、介護保険法第8条第2項に規定する政令で定める者等の資格を有する者その他これに類する者を除く。）に対し、認知症介護に係る基礎的な研修を受講させるための必要な措置を講じるものとする。また、従業者等の質の向上を図るため、次の通り研修の機会を設ける。
（１） 採用時研修
採用後１ヶ月以内（２） 経験に応じた研修
随時
２．事業所は、適切なサービスの提供を確保する観点から、職場において行われる性的な言動又は優越的な関係を背景とした言動であって業務上必要かつ相当な範囲を超えたものにより従業者の就業環境が害されることを防止するための方針の明確化等の必要な措置を講じるものとする。
３．事業所は、感染症や非常災害の発生時において、サービスの提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画を策定し、当該業務継続計画に従い必要な措置を講じるものとする。
４．事業所は、この事業を行うためケース記録、利用者負担金収納簿その他必要な記録帳簿を整理する。
５．この規定に定める事項の他、この事業所の運営に関する事項は、公益財団法人ｼﾙﾊﾞｰﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ協会と事業所の管理者との協議に基づいて定めるものとする。
附 則
この規程は、令和 6 年 4 月 1 日から施行する。

グループホーム市川認知症対応型共同生活介護（介護予防認知症対応型共同生活介護）利用約款

第１条 （約款の目的）
グループホーム市川（以下「当事業所」という）は、要介護状態（介護予防にあっては要支援状態）と認定された利用者（以下単に「利用者」という。
）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、家庭的な環境のもとで、利用者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう各種サービスを提供し、一方、利用者は、当事業所に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、本約款の目的とします。
第２条 （適用期間）
１ 本約款は、利用者が認知症対応型共同生活介護（介護予防認知症対応型共同生活介護） 利用契約書を当事業所に提出したときから効力を有します。但し、代理人に変更があった場合は、新たに契約を締結することとします。
２ 利用者は､前項に定める事項の他､本約款の改定が行なわれない限り､初回利用時の契約書提出をもって､繰り返し当事業所を利用することができるものとします｡
３ 本約款は、利用者・保護者、当施設が各々１通ずつ保有します。
第３条 （契約の終了）
次に掲げる場合は、この契約は終了します。
① 利用者が要介護認定において自立と認定された場合② 利用者が死亡したとき③ 利用者が第 4 条により解除したとき④ 事業者が第 5 条により解除したとき⑤ 利用者が病気の治癒その他のため、当事業所を離れることが決まり、かつ、その移転先の受け入れが可能となった場合。但し、利用者が長期に当事業所を離れる場合でも、利用者又は代理人がこの期間の一定の金額を支払い、利用者又は代理人が協議の上合意したときは本契約を継続することができます。
⑥ 利用者が他の介護保険施設へ入所されたとき第４条 （利用者からの解除）
利用者及び保護者は、当事業所に対し、利用中止の意思表明をすることにより、本約款に基づく利用を解除・終了することができます。
第５条 （当事業所からの解除）
１ 当事業所は、利用者及び保護者に対し、次に掲げる場合には、本約款に基づく利用を解除・終了することができます。
① 利用者の病状、心身状態等が著しく悪化し、当事業所での適切な介護サービスの提供を超えると判断された場合② 利用者・保護者及び連帯保証人が、本約款に定める利用料金を 2 か月分以上滞納し、その支払を督促したにもかかわらず 30 日間以内に支払われない場合③ 利用者又は保護者が、当事業所、当事業所の職員又は他の入居者に対して、利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合④ 2 週間以上の長期入院となる場合は、その時点で病院へ病状を確認し、更に長期にわたる入院治療が必要な場合⑤ 天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により、当事業所を利用させることができない場合

第６条 （利用料金）
１ 利用者・保護者及び連帯保証人は、連帯して、当事業所に対し、本約款に基づく介護サービスの対価として、利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額及び利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。
２ 利用者は、当事業所に対し、当該合計額を翌月の 10 日以降から末日までに支払うものとします。な
お、支払いの方法は別途話し合いの上、双方合意した方法によります。
３ 当事業所は、利用者から、１項に定める利用料金の支払いを受けたときは、利用者に対して、領収書を発行します。
第７条 （記録）
１ 当事業所は、利用者の介護サービスの提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後 5 年間は保管します。
２ 当事業所は、利用者が前項の記録の閲覧、謄写を求めた場合には、原則として、これに応じます。但し、利用者の家族その他の者（利用者の代理人を含みます。）に対しては、利用者の承諾その他必要と認められる場合に限り、これに応じます。
第８条 （身体の拘束等）
当事業所は、利用者または他の利用者の生命と身体を保護するため、緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束は行わない。
第９条 （虐待防止）
１ 当事業所は、利用者の人権の擁護・虐待等の防止のため次の措置を講ずるものとします。
（１）虐待を防止するための従業者に対する研修の実施（２）利用者及びその家族からの苦情処理体制の整備（３）その他虐待防止のために必要な措置
２ 当事業所は、サービス提供中に、当該事業所従業者又は保護者による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報するものとします。
第１０条 （秘密の保持及び個人情報の保護）
１ 当事業所とその職員は、当法人の個人情報保護方針に基づき、業務上知り得た利用者又は保護者若しくはその家族等に関する個人情報の利用目的を別紙 1 のとおり定め、適切に取り扱います。また正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、例外として次の各号については、法令上、介護関係事業者が行うべき義務として明記されていることから、情報提供を行うこととします。
① 介護保険サービスの利用のための市町村への情報提供、医療機関への療養情報の提供。
② 介護保険サービスの質の向上のための学会、研究会での事例研究発表。なお、この場合、利用者個人を特定できないように仮名を使用することを厳守します。
２ 前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取扱いとします。
第１１条 （緊急時の対応）
１ 当事業所は、利用者に対し、対診が必要と認める場合、協力医療機関又は歯科医療機関等での診療を依頼することがあります。
２ 当事業所は、利用者に対し、当事業所における介護保険サービスでの対応が困難な状態、又は、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、他の専門的機関等を紹介します。
３ 前２項のほか、利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、当事業所は、利用者が指定する者に対し、緊急に連絡します。
第１２条 （要望又は苦情等の申出）
利用者は、当事業所の提供する介護サービスに対しての要望又は苦情等について、当事業所管理者に申し出ることができます。

第１３条 （賠償責任）
１ 認知症対応型共同生活介護（介護予防認知症対応型共同生活介護）サービスの提供に伴って当事業所の責に帰すべき事由によって、利用者が損害を被った場合、当事業所は、利用者に対して、損害を賠償するものとします。
２ 利用者の責に帰すべき事由によって、当事業所が損害を被った場合、利用者・保護者及び連帯保証人は、連帯して、当事業所に対して、その損害を賠償するものとします。
第１４条 （利用契約に定めのない事項）
この約款に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、利用者又は保護者と当事業所が誠意をもって協議して定めることとします。
本約款は、令和 6 年 4 月１日から施行する。

（別紙 1）

個人情報利用同意書
私（及び私の保護者）の個人情報の利用については、下記により必要最小限の範囲内で使用することに同意します。
記
１．
使用目的
（１） 介護サービスの提供を受けるにあたって、居宅介護支援事業者又は地域包括支援センターと介護サービス事業者との間で開催されるサービス担当者会議において、利用者の状態、家族の状況を把握するために必要な場合。
（２） 上記（１）の外、居宅介護支援事業者、包括支援センター又は介護サービス事業者との連絡調整のために必要な場合。
（３） 現に介護サービスの提供を受けている場合で、私が体調等を崩し又はケガ等で、医師・看護師等に説明する場合。
（４） 介護サービスや業務運営の維持・改善のための基礎資料に使用する場合。
（５） 当施設は実習生受け入れ施設となっており、実習指導の過程において個人情報を使用する場合。
２．
個人情報を提供する事業所（１） 居宅サービス計画又は介護予防サービス計画に掲載されている介護サービス事業所（２） 病院又は診療所（体調を崩し又はケガ等で診療する事になった場合）（３） 地方自治体等公的機関（４） 個人情報を取り扱う業務の一部を外部委託することがあります。
（５）ご利用者様の情報は東北医療福祉事業協同組合及びその組合員へ下記目的で情報提供させて頂きます。
（組合員は（http://www.sg-kumiai.or.jp）に掲載している事業者）
a) 保険者への医療・介護保険に係る請求業務及び組合員間での共同請求事務b) ご利用者様へ最適なサービスの提供及びリスク回避の為の情報交換c) ご利用者様へサービスを永続的に提供できるよう事業所の経営資料（統計・分析）の作成
３．
使用する期間サービス提供を受けている期間
４．
使用する条件（１） 個人情報の利用については、必要最小限の範囲で使用するものとし、個人情報の提供に当たっては関係者以外の者に洩れることのないよう細心の注意を払う。
（２） 個人情報を使用した会議、相手方、個人情報の内容等の経過を記録する。
公益財団法人シルバーリハビリテーション協会
グループホーム市川 理事長 田中 由紀子殿
令和
年月日
利用者
住所
氏名

保護者

住所
氏名
続柄