様式１

木材表示推進協議会入会申請書

No.
平成

木材表示推進協議会会 長年月日

殿

し んせ いし ゃ

申 請 者 (企業名)印

だいひょうしゃやくしょく し め い

代 表 者 役 職 氏名

しょざいち所 在 地

〒Tel

Fax

入 会 申 請 書貴会へ入会したいので、木材表示推進協議会定款第７条により入会申請いたします。
入会後は、貴会会員として、定款、業務方法書等の規定に従って誠実に木材表示を実行すると共に自らの表示から生じる一切の責任を負うことを誓います。
１．自主表示する事業場の名称
２．所在地

〒

３．責任者の役職、氏名
４．Tel

Fax

５．ホームページアドレス
６．作業システム説明資料及び資格審査調書（別添）団体会員にあっては、県産材認証工場審査基準、実施要領等を添付して下さい。
〔連絡担当者〕
部署
連絡先住所
℡

役職

氏名

FAXE-mail注）「 作 業 シ ス テ ム 説 明 資 料 」及 び「 資 格 審 査 調 書 」を 必 ず 提 出 し て く だ さ い 。作 成 に
あ た っ て は 、「 別 添 資 料 作 成 マ ニ ュ ア ル 」 を 参 照 の こ と 。

１－２．作業システム説明資料（繊維板製造業用）（１） 申請者の概要
創立年
資本金（出資金）

年
払込資本金（出資金）

百万円

組織の概要
（ 本 社 、工 場 、事 業 所等の組織図）
ｍ3

年間生産量
製品名（商品名）

種類

原料の樹種

数量
m3
m3

内訳
（製品種類別生産量）〃〃〃（２）表示実施事業場の概要
原料チップ土場
サイロの規模

基

製品倉庫
従業員数

m3

㎡ 最大チップ保管量
最大チップ貯蔵量
m3 /基
m3㎡ 最大保管可能量

常勤人

m3

非常勤人

Ｊ Ｉ Ｓ 、Ｆ Ｓ Ｃ 等 認 証取得状況
表示予定製品の商品名m

同左年間生産量
原産地

樹種3
形状数量m3

上記の原材料消費量計
日本産原料比率％注 ） １ ． こ の 表 は 、「 繊 維 板 製 造 業 用 」 で す 。
２．原料チップの調達、取扱いにおいて、納入、保管、樹種配合、製造過程等で混材がなく、比率の変更を防止する措置を具体的に記述した説明資料を添付して下さい。
３ ．「 資 格 審 査 調 書 」 は 、 次 ペ ー ジ の 「 木 材 加 工 業 」 用 を お 使 い 下 さ い 。

（３）工程管理の方法
貴事業場で行っている原材料（原木、製材、その他）の仕入れ、在庫、使用の実態及び製品の生産、保管、出荷の実態についてお答え下さい。
この資料は、資格審査調書と共に審査の対象になります。
□に✓をし、理由等を簡潔に記入して下さい。
（１） 工 程 管 理□ 有 （ 有 の 場 合 は 、 写 し を 添 付 し て 下 さ い 。）のための内部規程等の□無有無（２）原材料の種□原木（丸太）

類□木材チップ

□製材

□集成材

□合板

□その他（具体的に：（３）原材料の管）□有（指示の内容：産地別、合法証明材非証明材別に椪積み理責任者のす指名と。

るこ）□無（理由：）（４）原材料の在庫管理□原木の場合は、産地別、樹種別に椪積して在庫管理□分別保管している。
□分別保管していないが、産地等が判別できる方法がある。
（具体的に：）（５）原材料の在庫管理のた□伝票で整理□台帳で整理□ＰＣで処理その他（具体的に）めの帳票の整備（６）製品在庫管□有（指示の内容：理の責任者の指名）□無（理由：）（７）製品の在庫管理□分別保管している。
□分別保管してないが、産地等が判別できる方法がある。
（具体的に：）（８）製品在庫管理のための帳票の整備□伝票で整理□台帳で整理□ＰＣで処理□その他（具体的に：）

（４）表示の方法等
木材表示にあたって、貴事業場はどのような方法で表示を実施する予定ですか？
現在考えている方法をお答え下さい。□に✓を入れて下さい。
（１） 表示作業の地点□製造ラインで□保管倉庫で□その他（（２） 表示作業の時点

□製造時）
□出荷時

□その他（
（３） 表示の方法

□印字）
□ラベル

□シール

□スタンプ

□その他（具体的に：（４） 表示責任者の指名及び義務（５） 表示数量及び出荷数量の記録の）□指名し、原材料の確認を義務付ける。
□指名しない。
（ 理 由：
□台帳

□伝票）
□ＰＣ

□その他（方法（６） クレーム処理、
照 会 、確 認 等 へ の）□責任者を決めている。
□その他（具体的に：対応の方法（５）その他参考資料
加 工 工 程 図 （ 製 材 工 場 を の ぞ く 。） 等 参 考 資 料 を 添 付 し て く だ さ い 。

）

２．資格審査調書
本会の会員資格審査にあたり、基準を満たしていることを確認するため、貴事業場の対応についてお伺いします。次の各項目にお答え下さい。
なお、貴事業場が、木材加工業と木材流通業等を兼業している場合は、次の１、２双方にお答え下さい。

（１）木材加工業（製材工 場、集成材工場、その他）
確

認事

項

（１）原材料（原木、製材、その他）の調達① 原産地、合法性等に関する情報が明確な原材料を仕入れる。
② 仕入先は、原産地等の情報に関し信頼でき、証明書の発給にも同意している。
（２）原材料の保管管理① 保管場所における原材料の混材を避けるための仕組みを作る。
②在庫管理台帳等を備え付け、記録を残す。
③在庫管理責任者を指名する。
（３）加工工程① 加工工程において原材料を原産地別、樹種別に使用することができる。
② 加工工程の責任者を指名する。
（４）製品在庫管理① 在庫管理台帳を備え付け、記録を残す。
② 製品の混材を避ける措置を取る。
③ 製品在庫の管理責任者を指名する。
（５） 表示の方法、証票の使用及び管理①表示の方法等について手順を定める。
②表示木材製品の生産及び販売関係書類の整備、証票等の管理を厳密に行う。
（６）表示木材製品の説明責任
表示内容に疑義が生じた場合は、誠実に対応
し 、当 該 表 示 製 品 の 原 材 料 、生 産 加 工 、販 売 、表示等に関する説明責任を負う。

貴事業場の対応可能不可（理由）（２）木材流通業、住 宅建設業、その他
確認事

項（１）表示しようとする木材製品の仕入れ管理① 表示しようとする木材製品の仕入れ管理台帳等を備え付け、記録を残す。
②本会のメンバーから仕入れた木材製品は、表示を委任されたことが明確な場合にのみ表示する。
③本会のメンバー以外の木材加工業者から仕入れた木材製品は、その加工業者が本会メンバーと同等の審査基準を満たしていると判断でき、証明書の発給にも同意した場合にのみ表示する。
④本会のメンバー以外の流通業から仕入れた木材 製 品 は 、そ の 加 工 業 者 に よ る 証 明 書 が あ り 、直前の流通業者がそれを確認している場合にのみ表示する。
（２）木材製品在庫① 在庫管理台帳等を備え付け、記録を残す。
② 製品の混材を避ける措置を取る。
③ 在庫管理の責任者を決めている。
（３）表示の方法、証票の使用及び管理①表示の方法等については弊社の手順を定める。
② 関 係 書 類 の 整 備 、証 票 等 の 管 理 を 厳 密 に 行 う 。
（４） 表示木材製品の説明責任
表示内容に疑義が生じた場合は、誠実に対応し、当該表示木材製品の仕入れ、販売等に関する説明責任を負う。

貴事業場の対応可能

不可（理由）

３. 合法性証明木材・木製品の合法性等が証明できる事業体となることを希望する方は、次の確認事項にお答え下さい。対応できる場合は確認欄に○を、出来ない場合は、その理由と対応の方法について特記して下さい。

確認事

貴事業場の対応項

確認不可（理由）（ １ ） この 資 格 審 査 基 準 の 確 実 な 実 施 に 加 え 、 合 法
性 等 の 証 明 に 必 要 な 作 業 仕 組 みを 確 立 し 、 誠 実に実 施する。
（ ２ ） 合 法 性 証 明 木 材 と非 証 明 木 材を分 別 して保 管 ･管 理 することができる作 業 仕 組 み（施 設 、運 搬 用 機材を含 む。）が整っている。
（ ３ ） 合 法 性 証 明 木 材 の仕 入 にあたって、納 品 書 等 に添 付 されている合 法 性 証 明 、または仕 入 先 の発 行する合 法 性 証 明 用 の各 種 証 拠 書 類 を確 認 する。
（ ４ ） 加 工 過 程 に おいて、 原 材 料 （ 原 木 、 製 材 、 その他 ）を合 法 性 証 明 木 材 と非 証 明 木 材 とに分 別 して使 用 することができ、混 材 しないことが確 認 できる。
（ ５ ） 上 記 の 合 法 性 確 認 、 保 管 ・管 理 、生 産 ・加 工 、出 荷 管 理 の担 当 者 を指 名 する。
（ ６ ）当 社 の 合 法 木 材 に 疑 義 が 生 じ た 場 合 は 、合 法性証明に関する説明責任を負う。

４.

その他参考資料

参考資料等があれば添付してください。

最後に、この調書に記入した方 の署名捺印をお願いします。
資格審査調書記入責任者

役職

氏名印