介護サービス第三者評価事業

様式７ア ド バ イ ス・ レ ポ ート
2010年
2010年 9月 16日付け で第 三者評 価の 実施を お申込 みい ただい た園 特別 養護老 人ホ ーム

11月24日宇治 明星につ きま しては 、第三者 評価 結果に 基づ き、下 記のとお りア ドバイ スを いたし ます ので、今 後 の事業 所の運 営及 びサー ビス の提 供に役 立て てくだ さい 。
記１） 生活環境 への配 慮
建物の構 造は年 数の経 過を感 じさせ るもので す が、広い 空間
はいたる ところ に工夫 が施さ れ、認知 症の周 辺 症状の激 しい人を「はな いろ班 」、医療依 存度の 高い人 を「 や まいろ班 」に分けて、必要な 援助を 特化し て提供 する工 夫がさ れており 、入 所者の７０ ％に認 知症状 がみら れるに もかかわ ら ず、それ ぞれの自己決定に基づき落ち着く場所を見つけて穏やかに過ごされている様 子が見 受けら れまし た。
例えば 、中庭 の畑に は立派 な野菜 が実り 、転 落 防止柵の カバーなどに も職員 の思い やりが 感じら れ、生活 空 間として の潤いが感じら れまし た。理 念・方 針の具 現化とい え ると思い ます。

特 に良 かった 点とそ の理 由 (※)２） 委員会の 設置
施設にお けるさ まざま な問題 を職員 間で検討 し 、解決 、充実させる取 り組み が行わ れてい ます。全 体に報 告 書等が丁 寧に作成され、提供されているサービスの状況がしっかりと把握でき、運 営の中 長期計 画と連 動させ ながら 、よ り よい施設 ケアを目指して いる姿 勢がう かがわ れます 。
３） 地域への 貢献夏祭りや ３０年 の歴史 に培わ れた後 援会組織 を「明星園 とともに地域 をよく する会 」と 名称を 改め 、さら に 地域との 交流を深め、近 隣の小 学校児 童との 交流も 積極的に 行 われてい ます。
介護の研 究会や 相談会 など、事 業所が 培って き た機能を 地域に還元す る取り 組みが されて おり、「地域 に開 かれた、地 域に根ざした 、地 域住民 に支え られた 施設づ くり 」という法 人の理念と一致 するも のだと 感じま した。

介護サービス第三者評価事業

１） 実習生の 受け入 れ
年間多く の実習 生を受 け入れ、介護職 やソー シ ャルワー カーの育成に 積極的 に貢献 されよ うとす る姿勢は 評 価できま す。
実習指導 者研修 を受講 した職 員が配 置されて い ますが、受け入れのた めのマ ニュア ル（さま ざまな 実習希 望 者に対応 するための連絡 窓口、事 前の説 明と調整、実習項 目と 方法、利用 者の個人情報 保護へ の配慮 等）が 確認で きません で した。

特に 改 善が望 まれ る点とそ の理 由 (※)２） 職員の労 働環境“入居者やショートステイ利用者の急速な重度化に伴い職員の負担 が増大 してい る”と自己 評価を されて います 。実際 に利用者の 大部分 に認知 症が見 受けら れ、介護 現 場の厳し い状況が想像で きます が、有給 休暇の 取得率 が低い こ とを管理 職も把握されて おり、 何らか の手立 てが必 要かと思 わ れます。
男性職員 の休憩 室と医 務室職 員（ 看護師 と看護 助手）の休憩室が確保 できて いない ことを、施設内 の見学 時 に聞き取 りました。根 本的な 解決は 難しい として も、これに つ いても何 らかの工夫が必 要と感 じまし た。
３） 利用者満 足度の 向上の 取り組 み
個室に関 するア ンケー ト、嗜好 調査等 は実施 さ れていま したが、利 用者満 足度調 査がで きてい ないと のこと でした 。認知 症の人の割 合が増 加して いる状 況のた め、必ず し もアンケ ートにこだわる ことは ないか と考え ます。
ご意見箱 につい て、「 意見が 入らな いが良い 方 法はない か」という相 談があ りまし た。

具体的 な アド バイ ス

１） 職員の労 働環境
今回の第 三者評 価に係 る自己 評価で、利用者 の 急速な重 度化に伴い職 員の負 担が増 してい ること に懸念を 持 たれてい ます。
認知症の 方の割 合が多 くなっ てきて いる状況 の 中で、意 思の疎通が難し い利用 者に対 しても 職員の 気配りが 行 き届き、よいケアが提供 されて いる様 子が見 受けら れました 。
それに対 して、職 員のス トレス は比例 して大 き くなって いるのではな いかと 気にか かりま した 。特に 、認 知 症介護は 渦中にいると自 身の状 況を客 観的に 把握す ることが 難 しく、い つの間にか精神 的に追 い詰め られて いるこ ともある よ うです。まずは有給休暇 の取得 率を少 しでも 上げ、余 裕をも っ て支援に 当たれるように 工夫を される ことを 期待し ます 。例え ば、強 制的に １週間連続 して有 給休暇 を取得 するこ とを義務 付 けている 施設もありま す。人員の 配置問 題など 課題は 多いと 思います が、職員間で協 議をさ れ、明星 園とし ての対 策を見 つ けていた だきた
いと思い ます。
男性職員・医 務室職 員の休 憩場所 につい ては 、建物の構 造上の問題も あり早 急には 無理だ と思い ますが、必 ずしも一 部屋を確保でき なくて も、施設 によっ ては廊 下の一 角 をパーテ ーショ
ンで区切 るなど の工夫 で当面 の更衣 室と休憩 室 を確保し ているところ もあり ます。
働く人の 労働環 境につ いては、明星園 におい て は特にこ れまでに力を 入れて 取り組 んでこ られた ことであ り 、外部か ら伺った調査者 が適切 な対案 を提供 できる とも思え ま せんが、多くの介護サービス第三者評価事業事業所で 抱える 共通の 悩みで もあり ます。あ え て職員の 悩みを取り上げ 、後 に続く 多くの 施設の 先駆け として 、働く 人への メッセージ を発信 してい ただけ ること を期待し て います。
２） プラ イバシ ー等の 保護
居室やト イレは 全てカ ーテン で仕切 られてい ま した。居 室の中には畳 の間が ありま したが、カーテ ンはベ ッ ドに合わ せた長さで設置 されて おり、目 隠しと しての 機能が 果 たせてい ない箇所もあり ました。これに ついて も大部 分は建 物 の構造上 の問題に起因し ていま すが、例 えば畳 敷きの 居室に つ いてはカ ーテンを衝立に してみ る、な どの工 夫を試 みられて は 如何でし ょうか。
３）利用 者満足 度の向 上の取 り組み
利用者満 足度調 査につ いて 、“ 各委員 会など で はすでに アンケートを 実施し ている が、事業 所全体 の取り 組 みができ ていない”と いう自 己評価 をされ ていま すが 、対象 者 が認知症 などで十分な意 思表示 が難し い方た ちです ので、ア ン ケート調 査にこだわる必 要はな いかと 考えま す。
明星園で は利用 者の自 治会組 織が設 置され、家 族に対し ては家族会で 意見を 述べる 機会が 担保さ れていま す 。ただ 、認知症など自分 自身の 言葉で 気持ち を伝え るのが苦 手 な方たち に対しては 、一人 ひとり の意向 をくみ 取り 、全体 と しての傾 向を把握してい くこと が必要 です 。根気 のいる ことで すが、日常の 支援の中で 個々の 利用者 の意向 を職員 間で共有 し 、些細な ことにも対応し ていく 姿勢が 大切で あると 思います 。日常の利 用者支援におい ては 、訪問 調査の 当日 、十分 な対応 が されてい ることを確認し ました 。
ご意見箱 に意見 が入ら ないが 何か工 夫はない か 、という ことを聞き取 りまし た。ご意見 箱につ いては 、な か なか意見 が入らないとい うのは どこの 施設で も共通 の悩みで す 。明星園 では傾聴ボラン ティア の受け 入れも 実施さ れており 、ご意見箱 を利用する必要 性が感 じられ ないと いうこ とも考え ら れますが 、あえてアドバ イスす るとす れば 、置き 場所は 玄関で はなく 、植木 の陰になる など、意 見を入 れると ころを 見られ な いような 工夫をしたり、返信用の 用紙な どを準 備して おくの も 一つの方 法かと考えます 。
※それぞ れ内容 を３点 程度に 絞って 掲載して い ます。評 価項目 毎のコ メント を「評 価結果対比シー ト」に 記載し ていま す。

（様式６）

評価結果対比シート

事業所番号2671200042

事業所名

宇治明星園特別養護老人ホーム

受診メインサービス（1種類のみ）併せて評価を受けたサービス(複数記入可)

介護老人福祉施設
宇治明星園特別養護老人ホーム（短期入所、介護予防短期入所）宇治明星園デイサービスセンター（通所介護、介護予防通所介護）宇治明星園介護サービスセンター（居宅介護支援）

訪問調査実施日

特定非営利活動法人
きょうと福祉ネットワーク「一期一会」

評価機関名

大項目 中項目

小項目

通番

平成22年11月24日

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践

1

組織体制

2

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営責任者（運営管理者含む）及び事業所のスタッフ全員が、理念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。
経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。

ＡＡＡＡ

1、法人の理念及び運営方針、発生した事故・苦情等が、年１回1000部発行される法人の総合情報誌「１年のあゆみ」に掲載され、利用者や家族、地域住民にいたるまでの情報開示がなされている。季刊誌「明星園」、ホームページにも盛り込まれている。
2、理事評議員会が定期以外にも開催され、中長期の課題に向け様々な方面から検討され、一丸となり進めている様子がうかがえる。職務の範囲、権限等は職務基準書にて明確に定められており、職能資格制度も整備されている。

（評価機関コメント）(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定

4

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題を把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成に取り組んでいる。

ＢＡＡ

Ａ

3、毎期末に現場管理者が各職員よりヒアリングを実施し、その結果を事業計画に反映している。職種別の会議を行い、事業計画に定められた課題ごとに達成に向け月度で進捗を管理し、半期毎に総括を行っている。
4、利用者ニーズの分析は明星園自治会での聞き取り等行われているが、顧客満足度調査は毎年行われていない。

（評価機関コメント）(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組
み管理者等によるリーダーシップの発揮
管理者等による状
況把握（評価機関コメント）

5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

Ａ

Ａ

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

Ｂ

Ａ

7

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつでもスタッフに対して具体的な指示を行うことができる。

Ａ

Ａ

5、法令遵守基本規定を法人で定められており、情報収集は常に行い、回覧や会議で職員への周知徹底を図っている。
6、運営責任者は常に情報発信を行い、職種別の代表者会議で、運営方針について協議し、職員の意見を聞く機会としている。職員から理事長に電話で苦情申し立てが出来るシステムを作っている。
7、管理者は業務日誌により、状況把握をこまめにおこなっている。

大項目 中項目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。
採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知継続的な研修・ＯＪ9 識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的にＴの実施学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。
実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備
実習生の受け入10している。
れ
質の高い人材の確保

8

ＡＡ

Ｂ

Ｂ

Ａ

Ｂ

8、人事考課制度を確立しており、職員の育成にあたっている。人材確保プランを定め、年間採用スケジュールを作成し、資格取得した場合は手当に反映されている。
9、学習会開催など資格取得支援をおこなっている。年１回研究発表会を開催し、日常的に学ぶことを推進しているが、接遇研修が行われていない。
10、昨年は年間２３０名という多くの実習生をうけいれているが、受け入れ方針とマニュアルが策定されていない。

（評価機関コメント）(2)労働環境の整備
労働環境への配慮
ストレス管理質の高い介護サービスを提供することができるよう、スタッフの労働環境に配慮している。
スタッフの業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分に
12くつろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。

11

事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公開

13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

Ｂ

Ｂ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

13、明星園まつり、明星の会との交流など様々な取り組みがなされており、近隣小学校の生徒と利用者の交流も積極的に行っている。
14、３０年の歴史のある明星園の後援会組織があり、「明星園とともに地域をよくする会」と今年度より名前を改め、一体となり勉強会を開催し、地域への貢献を果たしている。

（評価機関コメント）

小項目

Ｂ

11、育児休業・介護休業が整備されており、子育てからの復帰者も多い。有給休暇は管理職に把握されているが、消化率を向上させる工夫が必要である。
12、外部のカウンセラーが確保されていない。女性職員の休憩室と宿直室は設けられているが、男性職員の休憩室と医務室職員（看護師と看護助手）の休憩室の確保が出来ていない。

（評価機関コメント）

大項目 中項目

Ｂ通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供

15（評価機関コメント）

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供
Ｂ
Ｂしている。
15、事業所の情報等は施設内に掲示し、ホームページへや季刊誌へ掲載して積極的に利用者に提供している。見学者の対応は随時、生活相談員が中心となって行っている。法人全体の問い合わせに関する記録はあるが、個別の問い合わせや相談に関する記録は作成されていない。

(2)利用契約
内容・料金の明示と説明（評価機関コメント）16

介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利用者に分かりやすく説明し同意を得ている。

ＡＡ

16、介護サービス利用に関する内容や料金については契約書、重要事項説明書に詳細に記載されていることを確認した。成年後見制度が周知され一部の利用者が活用している。

(3)個別状況に応じた計画策定
利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセスメントを行っている。
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際して、
18
利用者及びその家族の希望を尊重している。
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治医・専門家等に対する
19 OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会し意見照会ている。
定期的又は必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行ってい個別援助計画等20る。の見直し
アセスメントの実
施
利用者・家族の希望尊重

17

ＡＡ

Ｂ

ＡＡＡＡ

Ａ

17、アセスメントは入所時だけではなく、3か月毎に、また必要に応じて随時実施している。
18、サービス担当者会議に家族が参加できない場合には電話で意向を確認している。
19、利用者の状況に応じて医師やＰＴ（理学療法士）に相談して看護師、栄養士、相談員、介護職、ケアマネージャーの意見を取り入れてプランを作成している。
20、モニタリングは最低3カ月ごとに行い、退院時等の状況が変化したときにはその都度必要に応じてプランの見直しを行っている。

（評価機関コメント）(4)関係者との連携
多職種協働

21

利用者の主治医をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援体制が確保されている。

ＡＡ

21、園内に診療所があり、綿密な連携が可能である。利用者のヒヤリングでも「必要な時にお医者さんに診てもらえるし、気分的に安心です」との声も確認できた。相談員日誌において、医療情報収集と医師の指示に基づいた対応が確認できた。

（評価機関コメント）(5)サービスの提供
業務マニュアルの作成

事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が整備され、スタッフに活用されている。標準的な実施方法
22
は自立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっている。

サービス提供に係利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されておる記録と情報の保 23
り、管理体制が確立している。
護
職員間の情報共
24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。
有事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族との情報交換利用者の家族等と25を行っている。の情報交換

ＡＡＡＡ

ＢＡ

Ａ

Ａ

22、マニュアルは最低でも年1回は職員が外部研修で学んだ知識を反映させるなど、適宜見直しを行っている。
23、利用者情報の共有は日誌や気づきノートで行われている。
24、利用者の体調管理などの情報の共有は十分にできていることを日誌や各会議録で確認できる。
25、家族会を開催し、職員も参加して家族の意向を汲み取っている。

（評価機関コメント）(6)衛生管理
感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、ス
26 タッフ全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っＡＡている。
施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行事業所内の衛生27
Ａ
Ａい、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。
管理等
26、感染症委員会を月1回開催し、班会議でも感染症に関する情報は常に伝達、感染症の発生時には随時職員の招集を行い、情報を共有して対策を図っている。
（評価機関コメント）
27、利用者の生活スタイルを尊重したうえで適時換気を行い、空気清浄機を設置して臭気対策に努めている。施設内は担当職員を定めトイレや食堂は毎日、また居室は定期的に清掃を行っている。
感染症の対策及び予防(7)危機管理
事故・緊急時等の対応
事故の再発防止等（評価機関コメント）

事故や緊急時、災害発生時等における対応等を定めたマニュアルがあり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止
29のために活用している。
28

ＡＡＡＡ

28、避難訓練を月1回実施している。水害時を想定した自然災害発生時にむけて備蓄をし、年2回非常食の入れ替えを行っている。
29、事故報告書、ヒヤリハット報告をまとめ、年度末にその年度内に多かった事例検討を行い、原因分析や対応策を考え、マニュアルの改訂や各種会議報告につなげて再発防止に努めている。

大項目 中項目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護
利用者の決定方法（評価機関コメント）

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもって31
サービスの提供を行っている。

30

32 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

ＡＡ

Ｂ

Ｂ

Ａ

Ａ

30、職員自らが作った理念に沿ったサービスを提供するために、班会議、代表者会議、各種委員会において組織として、常に利用者の尊厳について確認している。
31、人権学習や拘束委員会を開催して、職員の意識の向上と個々の事例に関する検討を行っている。建物の構造上、居室やトイレがカーテンで仕切られているなどハード面での問題がありプライバシーの保護が完全に出来ているとは言えないが、職員にもそのことに関して改善したいという合意があり、個室化に向けて検討をしグッズを作成して販売するなど、資金の一助となるように努力をしている。施設見学時の説明で、利用者の近くでは話をしない、内容によっては小声で説明するなど、個人情報、プライバシー保護を実践している。
32、利用者の決定方法については書類の不備以外に断ることはない。ＩＶＨ（中心静脈栄養），インシュリン注射、バルーンカテーテル装着の方の受け入れはできていない。

(2)意見・要望・苦情への対応
利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕意見・要望・苦情
33
組みが整備されている。の受付
意見・要望・苦情
利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、等への対応とサー 34
サービスの向上に役立てている。
ビスの改善
公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及第三者への相談
35
びその家族に周知している。
機会の確保（評価機関コメント）

ＢＡ

ＡＡ

ＡＡ

33、利用者の自治会に相談員が参加し、意見を聞いている。要望や苦情の大半は生活相談員が窓口となっている。意見箱の設置場所の見直しを行い、意見が入りやすい工夫や意見を出しやすい仕組みづくりを話しあっており、効果を期待する。
34、苦情については「１年のあゆみ」の中で公開されている。相談や苦情は介護相談員派遣事業の介護相談員や、それとは別に傾聴ボランティアが導入されている。
35、重要事項説明書には第三者委員の名前も明記されており、出された意見や苦情は苦情受付簿に記録されている。

(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の36 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。
向上の取組みサービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含む質の向上に対する
37
各部門の全職種のスタッフが積極的に参加している。
検討体制
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施すると評価の実施と課題
38
ともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。の明確化（評価機関コメント）

ＣＢＡ

ＡＡ

Ａ

36、各委員会単位ではアンケートを行い集計もされているが、施設全体の利用者満足度調査ができていない。
37、年2～3回、職種別代表者会議を開催してサービスの質の向上に関する検討を行っており、他施設の見学を実施するなどサービスの質について自己評価を行っている。
38、相談員、管理職が中心になって自主点検を行い、中間、期末に法人で事業計画の進捗状況の確認を行っている。3年に1度第3者評価を受けている。