資料１
施工体制確認型総合評価落札方式について
足利市では、７月から「施工体制確認型総合評価落札方式」による入札を、以下のとおり
実施することとしました。
１ 概要
これまで実施していた、総合評価落札方式（特別簡易型）と同様、価格と価格以外の要素を総合的に評価し、最も評価の高い者を落札者として決定する方式です。特別簡易型に施工計画の評価が加わったものです。
２ 対象工事
公共工事の品質を確保するため、入札者の施工能力、地域性、施工計画等と入札価格を一体として評価することが妥当と認められる工事を対象とします。すべての工事が対象となるわけではありません。
３ 入札の流れ
通常の一般競争入札と同様、
ホームページ及び電子入札システムにて公告がされます。

公告

参加申請・質問

入札

電子入札システムで参加申請をします。
質問がある場合は、書面で提出します。

電子入札システムで入札します。

評価項目算定資料提出

評価点の公表

開札

事後審査

落札決定

契約

指定日に、評価項目算定資料一式を封かんのうえ提出します。
評価項目算定資料等により、評価された評価点が公表されます。疑義がある場合は、申請することができます。

開札後、低入札となった場合は、施行体制確認審査が実施されます。

確認申請書類一式を提出します。

電子入札システムで、落札者決定通知書が送付されます。

契約書類一式を作成します。

1

1

主な流れは一般競争入札と同様ですが、評価項目算定資料の提出が必要となります。
評価項目算定資料の様式等については、公告時にホームページ等でお知らせする予定
です。
４ 配点等
総合評価点 ＝ 価格点 ＋ 価格以外の評価点 ＋ 施工体制評価点(１) 価格点
１００点(２) 価格以外の評価点
２５点(３) 施工体制評価点
０点又は-10 点
詳細は別紙要領、別記１のとおりです。
５ 評価項目について
価格以外の評価の評価項目は以下のとおりです。
(１) 工事成績評定(２) 優良建設工事等の受賞(３) 施工実績等(４) 技術者数(５) ＩＳＯの認証取得(６) 安全衛生活動の実績(７) 施工計画の評価(８) 地域内拠点の有無(９) 災害時等への地域貢献(10)災害時の基礎的事業継続力の認定(11)地域活動の実績
詳細は別紙、別記１別紙のとおりです。
６ 施行日
令和元（2019）年７月１日

22足利市建設工事施工体制確認型総合評価落札方式試行要領
（趣旨）
第１条

この要領は、市が発注する建設工事の請負契約において、地方自治法施行令第 167 条の 10 の２の規定に基づき、価格及び施工能力等の評価に加え、品質確保のための施工体制の確保状況を確認し、設計図書等に記載された内容を確実に実現できるかを審査した上で、総合的に評価し、落札者を決定する方式（以下「施工体制確認型総合評価落札方式」という。）の試行に関して必要な事項を定めるものする。
（対象工事）
第２条

施工体制確認型総合評価落札方式により入札を行う工事は、次のいずれかに該当するものとする。
(1) 公共工事の品質を確保するため、入札者の施工能力、地域性、施工計画等（以下「施工能力等」という。）と入札価格を一体として評価することが妥当と認められる工事。
(2) その他必要と認める工事。
（入札方法）
第３条

施工体制確認型総合評価落札方式により入札を行うときは、この要領、足利市事後審査型条件付き一般競争入札実施要領、足利市低入札価格調査制度実施要綱（以下「低入札制度実施要綱」という。）、足利市電子入札実施要領等により実施するものとする。
（総合評価の方法）
第４条

施工体制確認型総合評価落札方式で定める評価は、次に掲げる事項によるものとする。
(1) 総合評価点

価格点、価格以外の評価点及び施工体制評価点を総合した評

価点(2) 価格点

入札価格に基づいて算定した評価点(3) 価格以外の評価点(4) 施工体制評価点

施工能力等から算定した評価点
品質確保のための施工体制確認審査（以下「施工体制確認審査」という。）により算定した評価点
２

前項各号の評価点は、「総合評価点算定基準（施工体制確認型）」（別記１）に基づき配点するものとする。
（施工体制確認型総合評価落札方式による実施の適否及び落札者決定基準の

審査）
第５条

建設工事の設計及び施工を担当する財務規則第３条第１号に定める部長等（以下「工事担当部の長」という。）は、施工体制確認型総合評価落札方式に

1

3

より入札を実施しようとするときは、事前に実施の適否及び価格その他の条件が市にとって最も有利な者を決定するための基準（以下「落札者決定基準」という。）について、「総合評価落札方式に関する評価調書」（様式第１号）及び「価格以外の評価点の算定方法及び評価基準」（様式第２号）を作成し、足利市建設工事等技術審査委員会の審査を受けた上で、契約検査課へ入札手続きを依頼す
るものとする。
２

契約検査課長は、前項の依頼について、足利市入札参加者等選考委員会（以下「選考委員会」という。）の審査に付さなければならない。
（学識経験者の意見聴取）

第６条

市長は、前条第２項に定める選考委員会の審査に付した落札者決定基準

について、「総合評価落札方式実施箇所一覧」（様式第３号）を作成のうえ、あらかじめ２人以上の学識経験を有する者（以下「学識経験者」という。）の意見を「総合評価落札方式による発注について」（様式第４号）により聴かなければならない。
２

市長は、前項の規定による意見聴取において、当該落札者決定基準に基づいて落札者を決定しようとするときに改めて意見を聴く必要があるかどうかについて学識経験者の意見を聴くものとする。
（落札者決定基準の決定）

第７条

契約検査課長は、落札者決定基準について、前条第１項の規定による意見聴取の後、選考委員会の審議に付して決定するものとする。ただし、総務部長は、同条同項の規定による意見聴取により意見が述べられなかった場合には、審議を省略し決定できるものとする。
（入札参加者への周知）
第８条

市長は、入札参加者に対し入札公告により次の事項を周知するものとする。
(1) 施工体制確認型総合評価落札方式を採用していること(2) 評価項目算定資料を提出すること(3) 必要に応じ施工体制確認審査資料を提出すること(4) 必要に応じ関係者の出席を求め、意見を聴取すること(5) 落札者決定基準及び落札者決定の方法に関すること(6) 総合評価に関する評価結果が公表されること(7) 価格以外の評価点について疑義の照会ができること(8) その他必要と認める事項（評価項目算定資料の提出）
第９条

入札者は、別記２に定める価格以外の評価を行うために必要な資料（以下「評価項目算定資料」という。)のうち、必要な資料を入札公告に示す期日に

2

4

提出しなければならない。なお、提出した評価項目算定資料の書換え、引換え、追加又は撤回をすることはできない。
（価格以外の評価点の審査及び決定）
第 10 条

契約検査課長は、入札者から提出された評価項目算定資料に基づき価格以外の評価点を算定するものとする。なお、評価項目算定資料が未提出の場
合は、価格以外の評価点を０点とするものとする。
２

契約検査課長は、前項に定める審査の結果を選考委員会の審査に付して決定するものとする。
（価格以外の評価結果の公表及び疑義照会）

第 11 条市長は、前条による価格以外の評価点の審査結果を様式第１号により公表するものとする。
２

入札者は、前項により公表された日から翌日まで（足利市の休日を定める条例（平成元年足利市条例第４号）第１条に定める市の休日を除く。）の間に、自らの評価点について「価格以外の評価に係る疑義について（照会）」（様式第５号）により疑義の照会をすることができるものとする。

３

契約検査課長は、前項による疑義の照会があった場合は、選考委員会の審議に付し、「価格以外の評価に係る疑義について（回答）」（様式第６号）により回答するものとする。この場合において、価格以外の評価点を修正したときは、
修正内容について公表するものとする。
（入札書の開札）第 12 条

入札書の開札は、価格以外の評価点が決定した後に行うものとする。

（施工体制の評価等）
第 13 条工事担当部の長は、入札書が無効でない者のうち、低入札制度実施要綱

第５条第３項において失格となった者を除き、次の各号に基づき施工体制確認審査を実施するものとする。
(1) 低入札調査基準価格以上の価格で入札を行った者については、施工体制の確保を含め、契約の内容に適合した履行がされないおそれがないことから、施工体制確認審査資料作成要領に定める審査資料（以下「審査資料」という。
）の提出は求めず、施工体制評価点を０点とするものとする。
(2) 低入札調査基準価格を下回る価格で入札を行った者については、施工体制の確保を含め、契約の内容に適合した履行がされないおそれがあることから、
開札後、審査資料の提出を求めるものとし、「施工体制確認審査の実施について」（様式第７号）により通知するものとする。
(3) 前号により通知を受けた者は、市長が定めた日時までに、審査資料を提出するものとする。なお、提出した審査資料の書換え、引換え、追加又は撤回をすることはできないものとする。

35

(4) 施工体制確認審査を辞退する場合には、「施工体制確認審査辞退届（様式第８号）」を速やかに市長あて提出するものとする。なお、審査資料が未提出の場合は、審査辞退とみなすものとする。
(5) 工事担当部の長は、入札者から提出された審査資料をもとに審査をし、施工体制評価点を０点又は－10 点とするものとする。なお、必要に応じて関係者の出席を求め、意見を聴取し、審査に反映することができるものとする。
意見聴取に応じない者については、審査辞退とみなすものとする。
(6) 審査辞退した者の施工体制評価点は－10 点とするものとする。
（総合評価点の算出）
第 14 条

総合評価点の算出については、次のすべてを満たす者について行うものとする。
(1) 入札書が無効でないこと(2) 入札書記載金額が予定価格の範囲内であること(3) 低入札制度実施要綱第５条第３項において失格でないこと（落札第１順位者の決定方法）
第 15 条

落札第１順位者（以下「落札候補者」という。）は、総合評価点の最も高い者とする。ただし、最も高い者が２者以上いる場合は、当該入札者に連絡の上、くじ引きにより落札候補者を決定するものとする。この場合において、当該入札者がくじを引かないときは、入札事務に関係のない職員にくじを引かせるものとする。
（落札者決定の際の意見聴取）
第 16 条

市長は、第６条第２項の規定による意見聴取において、落札者を決定しようとするときに改めて学識経験者の意見を聴く必要があるとの意見が述べられた場合には、当該落札者を決定しようとするときに、あらかじめ、２人以上の学識経験者の意見を「総合評価落札方式による落札者の決定について」（様式第９号）により聴かなければならない。
（落札者の決定）第 17 条

契約検査課長は、前条の規定による落札者を決定しようとするときの意見聴取において、学識経験者から意見が述べられた場合には、選考委員会の審議に付して落札者を決定するものとする。
（入札結果の公表）
第 18 条市長は、落札者が決定したときは、様式第１号により総合評価の結果を公表するものとする。
（評価内容の確保）
第 19 条

総合評価に関して提出した資料等に、虚偽記載等明らかに悪質な行為があった場合には、契約の解除を行うとともに指名停止等の措置を講じること

4

6

とする。
２

原則、受注者から入札時に提出された施工計画が、受注者の責により施工されていない等は、工事成績評定を減ずる措置を講じることとする。
（落札者とならなかった理由に関する苦情申立て処理）

第 20 条

落札者とならなかった理由に関する苦情の申立てがあったときは、足利市入札及び契約に関する苦情処理要領により取り扱うものとする。
（秘密の保持）第 21 条

総合評価の結果を除き、この要領に基づき入札者から提出された資料

等は、公表しないものとする。
（その他）
第 22 条

本要領の執行に関して疑義が生じた場合は、選考委員会において協議し対応するものとする。
２

この要領に定めるもののほか必要な事項は、別に定める。
附

則

この要領は、令和元年７月１日から施行する。

57

（令和元年７月１日版）
別記１（第４条関係）

総合評価点算定基準（施工体制確認型）
１

総合評価点の算定方法

総合評価点は、予定価格の範囲内で申込みがあった者のうち、入札書が無効でない者及び足利市低入札価格調査制度実施要綱第５条第３項において失格となっていない者について、次の算式により算定する。
総合評価点 ＝ 価格点 ＋ 価格以外の評価点 ＋ 施工体制評価点（０点又は－10 点）
２価格点及び評価点の配点

配点は、次のとおりとする。
(1) 価格点
100 点(2) 価格以外の評価点 25 点
(3) 施工体制評価点
０点又は-10 点
３

価格点の算定方法(1)

価格点は、次の算式により算定する。

価格点 ＝ 配点 × 最低価格 ／ 入札価格

〔小数点以下第４位四捨五入〕(2) 最低価格及び入札価格は、次のとおりとする。
ア 全入札者（入札書が無効でない者）が、低入札調査基準価格以上の価格で入札を行った者である場合
最低価格 各入札者の入札価格（消費税等を含まない。以下同じ。）のうち最低の金額
入札価格 各入札者の入札価格
イ 全入札者（入札書が無効でない者）のうち、低入札調査基準価格を下回る価格で入札を行った者がいる場合最低価格 低入札調査基準価格（消費税等を含まない。以下同じ。）
入札価格 低入札調査基準価格以上の価格で入札を行った者は各入札者の入札価格
低入札調査基準価格を下回る価格で入札を行った者は低入札調査基準価格
４価格以外の評価点の算定方法

価格以外の評価点は、入札者が提出した評価項目算定資料（添付書類を含む。
）により、評価項目算定資料提出日（以下「評価基準日」という。
）現在において、別紙に定める評価項目について評価を行い算定する。
なお、価格以外の評価は、特定建設工事共同企業体に係る入札にあっては代表者を対象として行う。
５施工体制評価点の算定方法

(1)

(2)

(3)

(4)

低入札調査基準価格以上の価格で入札を行った者の施工体制評価点は、施工体制の確保を含め、契約の内容に適合した履行がされないおそれがないことから、施工体制確認審査資料の提出を求めず０点とする。
低入札調査基準価格を下回る価格で入札を行った者の施工体制評価点は、入札者が提出した施工体制確認審査資料（添付書類を含む。）により、施工体制確認審査資料作成要領に定める評価項目について評価を行い算定する。なお、必要に応じて、工事担当課の長は意見聴取を行い評価に反映することができる。
前号の審査の結果、施工体制の確保を含め、契約の内容に適合した履行がされないおそれがな
いと工事担当課の長が認めるときには、施工体制評価点を０点とし、契約の内容に適合した履行がされないおそれがあると工事担当課の長が認めるときには、施工体制評価点を－10 点とする。
施工体制確認審査を辞退した者の施工体制評価点は－10 点とする。
18

（令和元年７月１日版）
６

評価項目算定資料については、次のとおり取り扱うものとする。

(1)

配置予定技術者を１人に特定できない場合は、複数の技術者を配置予定技術者とすることができる。この場合、配置予定技術者について提出を求める評価項目算定資料は、すべての配置予定技術者について提出するものとする。
配置予定技術者の評価点は、配置予定技術者に係る評価項目の得点合計が最も低いものをもって評価する。
(2) 配置予定技術者については、同種・類似工事を元請として受注した工事において、主任技術者、監理技術者又は現場代理人として施工した工事経験を評価対象とする。これを証明する書類は、評価対象工事に従事したこと及び当該工事の内容が評価基準に該当する工事であることを証明できるもの（ＣＯＲＩＮＳの「登録内容確認書」、契約書、設計書、仕様書、図面等の写し等）とする。なお、当該技術者が、同種・類似工事において、契約工期全般にわたり従事していない場合は、当該技術者の従事期間の工事内容が分かるもの（仕様書に定める「計画工程表（工事実施工程表）」等）を評価資料に添付するものとする。
(3) 解体工事施工技士については、（公社）全国解体工事業団体連合会が実施した資格試験の合格者とする。これを証明する書類は、評価基準日現在有効な（公社）全国解体工事業団体連合会
が発行する、登録証又は解体工事施工技士資格者証の写しに限るものとする。
(4) 技術者数については、３か月以上直接的かつ恒常的に雇用している職員により評価する。
これを証明する書類は、健康保険被保険者証（所属建設業者名が記載されているもの）の写しに限るものとする。ただし、後期高齢者医療制度の加入者については、後期高齢者医療被保険者証の写し及び住民税特別徴収税額の決定・変更通知書の写し（市町村が作成する「特別徴収義務者用」に限る。）に限るものとする。
(5) １級舗装施工管理技術者については、（一社）日本道路建設業協会又は（財）道路保全技術センターが実施した資格試験の合格者とする。これを証明する書類は、評価基準日現在有効な１級舗装施工管理技術者資格者証の写しに限るものとする。
(6) ISO の認証取得については、対象業務を建設工事とし、（公財）日本適合性認定協会（ＪＡＢ）
又はＪＡＢと相互認証している認定機関に認定されている審査登録機関が認証したものとする。
(7) 安全衛生活動の実績については、評価基準日の属する年度の前年度末日までの１年間に、建設業労働災害防止協会が実施する安全衛生セミナー等を受講するなどして、当該協会が定めた基準を満たした者とする。なお、実績の証明については、当該協会が発行する安全衛生活動等実績証明書の写しに限るものとする。
(8) 災害時の基礎的事業継続力については、評価基準日において、関東地方整備局の事業継続計画
認定制度による「建設会社における災害時の基礎的事業継続力」認定の有無をもって評価する。
これを証明する書類は、関東地方整備局長が発行する認定証の写しとする。
(9) 地域活動の実績については、以下の項目のうち該当する項目数により評価する。
ア ボランティア活動実績 「愛リバーとちぎ」又は「愛ロードとちぎ」の実施団体の認定を受けている者（実施団体の構成員を含む。）が、評価基準日前１年以内に足利市内での活動を実施
した実績
イ 消防団協力事業所認定実績又は消防団員の雇用実績 評価基準日において、足利市消防団協力
事業所表示制度実施要綱の規定による協力事業所の認定を受けている実績又は足利市消防団
条例（昭和４１年３月２５日条例第９号）の規定による消防団員に任命されている者を役員若
しくは直接的かつ恒常的な雇用関係にある者（ただし、３か月以上雇用していることは必要としない。
）としている実績

29

（令和元年７月１日版）
別紙（別記１関係）
評価項目
評価区分
企
業
の
技
術
力

企
業
の
信
頼
性

精地
通域
度
地
域
貢
献

評価項目
(１) 工事成績評定過去３年間の工事成績評定点（建設工事共同企業体の構成員としての評
定点を含む。）の平均値〔小数点以下切捨て〕により評価する。
対象となる評定点がない場合は、平均値を 65 点とみなす。
(２) 優良建設工事等の受賞
過去２か年度の足利市優良建設工事等表彰要綱による表彰の受賞（建設
工事共同企業体の構成員としての受賞を含む。）の有無により評価する。
(３) 施工実績等（企業の施工実績）
同種・類似工事を元請けとして施工した企業の実績（建設工事共同企業体の構成員としての実績を含む。）を評価する。
（配置予定技術者の工事経験）
同種・類似工事を元請けとして受注（建設工事共同企業体の構成員としての受注を含む。）した工事における、主任技術者、監理技術者又は現場代理人として施工した配置予定技術者の工事経験を評価する。
ただし、配置予定技術者は評価基準日現在において国家資格等を有する者とする。
(４) 技術者数
国家資格等を有する者の雇用人数により評価する。
(５) ISO の認証取得
ISO9001 又は ISO14001 の認証取得の有無により評価する。
(６) 安全衛生活動の実績
建設業労働災害防止協会が実施する安全衛生講習会又は安全衛生活動への参加実績の有無により評価する。
(７) 施工計画の評価
簡易な施工計画により評価する。
(８) 地域内拠点の有無
本店（建設業法に基づく主たる営業所に限る。）の所在地に基づき評価する。
(９) 災害時等への地域貢献
足利市防災計画における防災応援協定を締結の有無で評価する。
(10) 災害時の基礎的事業継続力の認定
関東地方整備局による建設会社が備えている基礎的事業継続力の認定
状況を評価する。
(11) 地域活動の実績
次の各項目のうち実績を有する項目数で評価する。
ア ボランティア活動実績
イ 消防団協力事業所認定実績又は消防団員の雇用実績

配点
4.0 点

2.0 点

4.0 点

1.0 点
1.0 点
1.0 点

8.0 点
1.0 点

0.5 点
0.5 点

2.0 点

1

10

（令和元年７月１日版）
別記２（第９条関係）

価格以外の評価を行うために必要な資料
①
②
③
④
⑤
⑥
⑦

様式第 10 号（評価項目算定用） 評価項目算定用資料の提出について
様式第 11 号（評価項目算定用） 評価点算定資料一覧表
様式第 12 号（評価項目算定用） 施工実績評価資料
様式第 13 号（評価項目算定用） 配置予定技術者評価資料
様式第 14 号（評価項目算定用） 技術職員名簿
様式第 15 号（評価項目算定用） 施工計画（簡易型）
様式第 16 号（評価項目算定用） 施工計画（標準型）

111

様式第 10 号（別記２関係）（単体企業用）年月日

足利市長 宛て
住所（所在地）
商号又は名称
代表者氏名

印
○
E

評価項目算定資料の提出について
下記の工事について、評価項目算定資料を提出します。
記
１ 工

事 名

２ 工事箇所

U

以上
連絡先（担当者）
所

属

氏

名

電 話 番 号
Ｆ

Ａ

Ｘ

12

13

実績有り
実績有り

前２か年度に受賞

イ 消防団協力事業所認定
実績又は消防団員の雇用
実績

実績有り
・消防団協力事業所認定
・消防団員の雇用有り
認定及び１年以内の足利市内での実績有り
・愛リバーとちぎ
・愛ロードとちぎ

実績無し

登録又は実績無し無し

無し

本店が足利市外

実績無し

無し

無し

足利市防災計画における防災応援協定の協定書の写し協定を結んでいる組合の組合員等の場合、組合員名簿等の写し
関東地方整備局長が発行する認定証の写し
合意書の写し
活動報告書の写し
複数の企業による活動の場合は、自社が活動に参加した
年月日がわかる書類の写し
協力事業所認定の場合消防団協力事業所表示証の掲示写真（事務所内に掲示されていることが分かる写真）
消防団員の雇用の場合
足利市消防団規則に規定する辞令書又は団員証の写し
健康保険被保険者証（所属建設業者名が記載されているもの）の写し（様式第 12 号）施工実績評価資料及び添付書類（様式第 13 号）配置予定技術者評価資料及び添付書類（様式第 14 号）技術職員名簿及び添付書類
登録証の写し及び付属書の写し（日本語で作成されているものに限る。
）
建設業労働災害防止協会が発行する安全衛生活動等実績証明書の写し（３か月以内に発行されたものに限る。）（様式第 15 号又は 16 号）施工計画

提出書類

（注）
１ 特定ＪＶに係る入札の場合は、代表者について作成し提出すること。
２ 本書は、入札公告に示す総合評価点算定基準に基づき記入し、提出書類の欄に掲げる書類を提出すること。
３ 区分の欄は、該当する項目をで囲むこと。

(11)
地域活動の実績

ア ボランティア活動実績(10)災害時の基礎的事業継続力の認定有り

本店が足利市内(７)施工計画の評価(８)地域内拠点の有無(９)災害時等への地域貢献

実績有り人
ISO9001 又は ISO14001 のいずれかを取得

実績無し
実績無し

前２か年度に受賞

評価項目算定資料一覧表有り

ISO9001 及び ISO14001 の
両方を取得

区分

(６)安全衛生活動の実績(５)ISO の認証取得(４)技術者数(３)施工実績等

企業の施工実績
配置予定技術者の工事経験(２)優良建設工事等の受賞

評価項目(１)工事成績評定

工事名：
商号又は名称：様式第 11 号（別記２関係）

提出枚数

枚

枚

枚

枚

枚

枚

枚

枚
枚
枚

（1／1）

様式第 12 号（別記２関係）

施工実績評価資料
工 事 名：
商号又は名称：
発注者
工事名
工事箇所
請負金額
工期

円（
年

月

日 ～

円）
年

月

）

・無

日

工種
工
事
概
要
等

受注形態

工事概要

CORINS 登録の有無

・有（CORINS 登録番号：（注）
１ 特定ＪＶに係る入札の場合は、代表者について作成し提出すること。
２ 本書は、入札公告に示す総合評価点算定基準の評価項目の「施工実績等」又は「近隣施工実績」に基づき作成すること。なお、いずれの評価基準も満たす工事である場合は、「施工実績等」と「近隣施工実績」を兼ねて提出することができる。
３ 当該評価項目について企業の施工実績を有しない場合は、本書の提出を要しない。
４ 請負金額の（）は、共同企業体の場合の全体の額を記入すること。
５ 受注形態は、単体又は○○・□□ＪＶ（出資比率○○％）と記載すること。
６ 工事概要は、評価基準に該当する工事であることが確認できるように記載すること。
７ 当該工事の内容が、評価基準に該当する工事であることを証明できるもの（ＣＯＲＩＮＳの「登録内容確認書」、契約書、設計書、仕様書、図面等の写し）を添付すること。

1

14

様式第 13 号（別記２関係）

配置予定技術者評価資料
工 事 名：
商号又は名称：
区分

主任技術者

ふりがな

監理技術者

氏名

年齢

歳

所属会社

建設業許可番号－

国家資格証明書等の番号

取得年月日

年

月

日

監理技術者資格者証番号

交付年月日

年

月

日

監理技術者講習修了証番号

終了年月日

年

月

日

１級舗装施工管理技術者
資格者証登録番号

登録年月日

年

月

日

発注者
工事名
工事箇所
請負金額
工
事
経
験

工期
従事役職
（該当に○）

年

月

主任技術者

日 ～
監理技術者

年

月

日

現場代理人

工事概要

CORINS 登録の有無

・有（CORINS 登録番号：

）

・無

（注）
（共通）
１ 特定ＪＶに係る入札の場合は、代表者について作成し提出すること。
２ 本書は、入札公告に示す総合評価点算定基準の評価項目の「施工実績等」に基づき記入すること。
３ 本工事に主任技術者又は監理技術者として配置する予定の技術者（以下「技術者」という。
）について作成すること。また、技術者を１人に特定できない場合は、複数の者を技術者とすることができる。この場合、本書

1

15

は、評価基準を満たすか否かにかかわらず、すべての技術者分作成すること。
実際の工事の施工にあたって、種々の状況からやむを得ないものとして発注者が承認した場合のほかは、本書に記載した技術者以外の者への変更は認めない。
５ 当該評価項目について技術者が評価基準を満たさない場合は、本書の提出を要しない。
（資格について）
１ 国家資格者等にあっては、当該資格証明書等の写しを添付すること。また、監理技術者にあっては、監理技術者資格者証及び監理技術者講習修了証の写しを添付すること。
２ １級舗装施工管理技術者にあっては、評価基準日現在有効な１級舗装施工管理技術者資格者証の写しを添付すること。
（工事経験について）
１ 工事概要は、評価基準に該当する工事であることが確認できるように記載すること。
２ 工事経験を有する工事は、施工実績評価資料（様式第 12 号）の工事と同一でなくてもよい。
３ 本書に記載した技術者が当該工事に従事したこと及び当該工事の内容が評価基準に該当する工事であることを証明できるもの（CORINS の登録内容確認書、契約書、設計書、仕様書、図面の写し等）を添付すること。
なお、当該技術者が、契約工期全般にわたり従事していない場合は、当該技術者の従事期間の工事内容が分かるもの（工程表など）を添付すること。また、施工実績評価資料（様式第 12 号）に記載した工事と同一の工事であって重複する書類については省略することができる。
４ 本書に記載した技術者が、工事経験について評価基準を満たさない場合は、工事経験の欄は記載を要しない。
４

2

16

様式第 14 号（別記２関係）

技術職員名簿
工 事 名：
商号又は名称：
ふりがな

番号

氏名

年齢

資格名

勤続年数

１

年

月

２

年

月

３

年

月

４

年

月

５

年

月

６

年

月

７

年

月

８

年

月

９

年

月

10

年

月

（注）
１ 特定ＪＶに係る入札の場合は、代表者について作成し提出すること。
２ 本書には、本書の提出日現在で３か月以上直接的かつ恒常的に雇用している職員のうち、入札公告に示す総合評価点算定基準の評価項目の「技術者数」に該当する者を記載すること。
３ 記載したすべての者について、当該資格証明書等の写し及び３か月以上の直接的かつ恒常的な雇用関係を証明する書類として健康保険被保険者証（所属建設業者名が記載されているもの）の写しを添付すること。ただし、後期高齢者医療制度の加入者については、後期高齢者医療被保険者証の写し及び住民税特別徴収税額の決定・変更通知書の写し（市町村が作成する「特別徴収義務者用」に限る。
）を添付すること。
４ これ以外の書類は、雇用関係を証明する書類として認めない。
５ 当該評価項目について技術者数が評価基準を満たさない場合は、本書の提出を要しない。

1

17

様式第 15 号（別記２関係）

施工計画
商号
又は
名称

工事名
工事箇所

○当該工事現場に関する環境条件（地形、地質、環境、地域特性等）について※当該工事現場の状況について記載すること（現状把握）。

○施工上特に留意すべき事項について※上記の現場環境条件及び工事内容から特に課題となることについて記載すること（課題抽出）。

○創意工夫に関する提案※上記の留意すべき事項への対応策について記載すること（対応策）。

※以下は注意書です。消して使用してください。
１

特定ＪＶに係る入札の場合は、代表者が作成し提出すること。

２

Ａ４用紙１枚以内に簡潔に記述すること。

３

文字の大きさは 10 ポイント程度とし、本枠内の文字数は 1,200 字を限度とすること。

４

文字数は、テーマ、句読点を含み、スペースは含めないこと（Word ツールの文字カウント機能の文字数（スペースを含めない）を利用して記載。）。

文字数

文字

（発注者記入欄）□履行された
履行結果（不履行内容）□履行されなかった

18

様式第 16 号（別記２関係）※太字は記載例

施工計画
商号又は名称
工事名
工事箇所※ 提案数は５提案までとし、１提案の字数は 200 字以内とすること。
※ その他「施工計画の作成及び実施に関する留意事項」に基づき作成すること。
評価項目

発注者使用欄○○の施工について（施工上の課題や配慮する必要がある事項とその対応について技術的所見を求める。
）

評価

実施
状況

提案１

・・・
（課題や配慮事項）
・・・であるため、
・・・（対応）
・・・を行う。

提案２
提案３
提案４
提案５
（注）様式（字数・行数など）を変更しないこと。
「評価」「実施状況」の欄は記入しないこと。

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