＜プレゼン用・概要資料＞

診療報酬の「単価補正支払い」の実現へ向けて
神奈川県保険医協会（2020.8.4）

医療機関経営の窮状打開のため診療報酬の「単価補正支払い」を提案します。
2

本日のプレゼンの概要
１．医療機関の減収状況と経営難

２．診療報酬の「単価補正支払い」とは
３．医療経済学の大家も評価
４．診療報酬の性格
５．奈良県知事の発言に触れて 当協会提案との違い
６．保険者との合意、理解は可能

７．日本医師会の変化
８．まとめ

3

１．医療機関の減収状況と経営難

4

新型コロナ感染症拡大で受診抑制、保険収入が激減

5

陽性者発生率の高低に因らず全国で減収発生高率な都道府県は、減収額が顕著

6

公立病院、大学病院、診療所、全てが経営難

2020.7.23朝日新聞
2020.7.20朝日新聞

2020.7.21朝日新聞

79割の医療機関が減収 各団体調査でも明確■保険診療請求額について（前年同月比）
医科
増えた
変わらない
減った
無回答

歯科
増えた
変わらない
減った無回答

3月
1%
12%
82%
6%

4月
2%
7%
86%
6%

5月
3%
6%
86%
6%

3月
6%
20%
69%
5%

4月
3%
5%
88%
4%

5月
2%
4%
90%
4%

※神奈川県保険医協会実施「新型コロナウイルス感染拡大に伴うアンケート（第2弾）」より

8

２．診療報酬の「単価補正支払い」とは～医療経営の安定への「迅速」、「確実」な減収分の「補填」方法～

9

診療報酬の「単価補正支払い」•

対前年比の減額分の逆数値補正の単価計算支払い。

•

診療報酬の請求金額の速報値・暫定値は診療翌月に判明する。

•

前年の8/10へ減収となった場合は、•診療報酬1点単価を10円×10/8＝12.5円と補正する。

•

患者負担は1点10円のまま、患者負担への影響はない医療機関への審査支払機関からの支払い分に適用。
「既存システム」で「迅速」「確実」「個別」に経営原資の補填
医療機関も請求は点数建てであり実務的な煩瑣もない。

•

患者負担の単価補正分は補填されない（医療費シェアは12.2％（Ｈ29年度））•

医療機関収入の減額幅は数％程度に収まる。

••「時限的特例的」な措置とする。
保険財政への影響も「財政中立」の範囲に収まる。新規財源は不要•

医療体制・機能の維持が目的の従来前水準の医療経営原資の保障•

診療側・保険者側の合意は可能

•
•
•

10

診療報酬の「単価補正支払い」方法論・次善策「単価補正支払い」は①「減収医療機関」ごとの適用が基本②過去の減収月数分は、平均減収分の逆数補正を該当月数分に「加算」、 または、収束後も該当月数分を適用③1点10円とする算定「告示」を、「～ただし、コロナ禍収束までは、この限りではない」とし、逆数補正の単価支払を「通知」運用とすれば制度技術的には可能
ただし、政治的・社会的な合意範囲で、
１）全国統一の単価補正、も方法
その場合ⅰ）専門科目の減収幅の「差異を係数化」し補正ⅱ）感染率と減収幅での都道府県ごとの「重みづけ」調整は必要
11

３．医療経済学の大家も評価

12

医療経済学の第一人者、二木立・日本福祉大学名誉教授も評価①『日本医事新報道』（20年7月4日）自身の連載「深層を読む・真相を解く第二次補正予算の「医療・福祉提供体制の確保」策をどう読むか？」より。
「コロナによる患者減が長期化した場合の医療機関の支援では診療報酬も活用すべき」、「この点については、神奈川県保険医協会の政策部長談話「日本の医療提供体制を守るため診療報酬の『単価補正』支払いを求める」中の以下のアイデアが注目に値します。それは今後も患者減少が続き、2020年度の保険診療費が、2020年度予算の想定額を下回るのが確実な場合、現在10円の1点単価を引き上げる（例：前年度の2割減になったら、1点単価を10円×10/8 =12.5円と補正）が、患者負担は1点10円のままとする、財政中立的な「時限的特例的」措置です」。続けて横倉日医会長（当時）の「将来的には単価の引き上げを検討すべきだ」も紹介。

13

医療経済学の第一人者、二木立・日本福祉大学名誉教授も評価②「Buzz Feed Japan」（20.7.4）のインタビュー記事（聞き手・岩永直子氏）「医療界には「弱い追い風」 医療経済学者が新型コロナの影響を前向きに捉えるわけ」（https://www.buzzfeed.com/jp/naokoiwanaga/covid-19-niki-1）
「コロナ収束後も患者の受診控えが続き、保険診療費が2020年度予算で想定していた額を大幅に下回った場合は、神奈川県保険医協会が提案している、診療報酬の「単価補正」支払いを考えるべきです。」とし、「これは、2020年度予算の想定額を下回った場合、「時限的特例的」措置として、対前年比の減額分の逆数値補正を行い、現在10円の1点単価を引き上げるというものです（例：前年度の2割減になった場合、１点単価を10円×10/8=12.5円と補正）。」と紹介。更には「過去にこうした特例措置は取られたことはありませんが、昔は今と違って1点10円に固定されていませんでしたから、その意味ではもともとやっていたこととも言えます。」と歴史も紐解き後押し。

加えて「予備費を使うにしても、診療報酬を使うにしても、いずれの場合も患者・国民の個人負担は増えないし、「増税」にもなりません。」と、不安解消の補足も加えている。
14

４．診療報酬の性格

15

医療経営の原資は、診療報酬

国民医療費総額の内訳（出典：2014年度の国民医療費の概況

16厚生労働省）

診療報酬は変動費と固定費を混在評価したもの①診療報酬＝「点数値」×「１点単価」
点数値：技術指数、１点単価：経済指数②診療報酬 ドクターフィーとホスピタルフィーが混然一体例）入院基本料（旧：医学管理料＋看護料＋室料）
食堂加算、療養環境加算（部屋面積１病床8㎡）③毎回の診療報酬改定の視点
１）医療機関の経営原資
２）医療機関間の配分
３）医療提供体制の在り方
cf．単価補正の「逆数値」はいわば「有事係数」
17保険診療の仕組み＊この部分にのみ「単価補正支払い」を適用する（厚生労働省ホームページより）

18

５．奈良県知事の発言に触れて～当協会提案との違い～

19荒井・奈良県知事の発言


奈良県の荒井正吾（あらい・しょうご）知事は１９日、全国知事会の新型コロナウイルス対策本部会合で、感染拡大により経営が悪化した医療機関を支援するため、原則は全国一律の診療報酬を、地域別に引き上げる特例を検討していると表明した。実現すれば医療機関の収入が増える一方、同じ治療でも都道府県によっては患者の窓口負担が増加。今後、国と調整するが難航も予想される。



医療機関に支払われる診療報酬は、国が治療の内容ごとに点数で定め、１点を１０円として計算する。荒井氏は「奈良県では１点を１１円あるいは１２円に引き上げる」と説明。現行法では、地域で報酬に差をつける「地域別診療報酬」の仕組みがあるが、活用実績がない。荒井氏は月内に、地域別報酬を実現するための手続きを明らかにするよう国に要望。
その後、報酬引き上げの意見を提出するとした。

（2020.7.20共同通信）
20

奈良県の提唱する地域別診療報酬との違い◆診療報酬「単価補正支払い」
１）全国一律適用
２）緊急避難的措置 （「時限的特定的措置）
３）患者負担に影響しない（受療行動に変化なし）

４）医療機関の費用は従来水準を維持◇地域別診療報酬 （例：単価変動）他例：項目包括、逓減強化
１）地域限定適用
２）恒常的措置
３）患者負担に影響（受療行動に影響、県境で格差）
４）医療機関の費用構造にも影響
21

地域別診療報酬とは
１．「医療費適正化計画」（６年単位）の達成状況の評価を踏まえ設定する、都道府県別の診療報酬
２．都道府県は評価の上、次期「計画」の達成に必要な場合に国に診療報酬の意見を提出できる

３．国は「医療費適正化計画」の達成に必要な場合に、都道府県別の診療報酬を設定できる
４．前記の２は、高齢者医療確保法の１３条に、前記の３は同法の１４条に規定
５．前記２は、都道府県の「保険者協議会」で、前記３は「中医協」での議論を経る
22

奈良県の提案の無理筋な理由
１）そもそも、医療費適正化計画は今、第三期（2018年度から23年度）の「期中」であり、ルール上、意見提出は不可能
２）国（厚労省）も計画が終期にないので、設定は不可能
３）知事が強硬に主張したからといって実現への議論のテーブルには載らない。
４）地域分断、医療格差を生むので、奈良県医師会はじめ医療界は反対している。

23

６．保険者との合意、理解は可能24

健保連の新会長も皆保険を守ると強調
新型コロナの世界の感染爆発をリアルタイムに知り、「改めて国民の誰もが安心して質の高い医療に不公平なくアクセスできるわが国の国民皆保険制度の素晴らしさを、一層強く意識した」＜健保連雑誌「健康保険2020年5月号＞
25

７．日本医師会の変化

26

診療報酬の点数単価への着眼◆横倉義武・日医会長（当時） 記者会見20.5.27
横倉会長は同感染症患者を受け入れていない医療機関も感染防止対策を取っているとし、「4月、5月のレセプト状況を見た上で、必要に応じて診療報酬上のさらなる対応を求めたい」と述べた。将来的には単価の引き上げを検討すべきだとの見解も示した。（メディファクス20.5.28）◆横倉義武・日医会長（当時） 20.6.9
新型コロナウイルス感染症への対応で厳しい経営状況にある医療機関に対し、さらなる支援を求める要望書を加藤勝信厚生労働相に提出した。
「概算払いや診療報酬の上乗せ措置等の実施」を要望。

→当初の概算請求の文言の変更、等で選択肢の拡大

27

患者負担に影響しない診療報酬での解決へ◆中川俊男・日医会長 （厚労相会談後の記者取材）「ただ、診療報酬を上げればよいという問題ではない。患者負担が増える。そうではなくていろいろなやり方があるだろうと、日医としてもいろいろな手を考えている。患者負担が増えなくて、医療機関経営が改善するような手だては何かを詰めていきたい」（メディファクス20.7.4）◆中川俊男・日医会長 記者会見 20.7.8
新型コロナウイルス感染症の拡大による医療機関の経営危機について、固定費をカバーする支援をしない限り、医療提供体制は維持できないと懸念を示した。診療報酬での対応が必要とした上で、同感染症患者以外の患者の自己負担増を危惧し、「自己負担増分を公費で対応する仕組みを速やかに検討すべきだ」と述べた。（同20.7.9）
28

８．まとめ29

①診療報酬の「単価補正」は、税金での補填と違い「迅速」、「確実」、「既存システム利用」で可能②予算確保された医療保険財政の枠内の「財政中立」
新たな財源は必要としない③皆保険の医療体制が崩れると「保険あって医療なし」
保険者との合意形成は可能④新型コロナ第二波、秋以降のインフルエンザ流行をまえに
医療体制の安定化は喫緊「医療崩壊」の回避へ

医療は「社会的共通資本」（故・宇沢弘文東大名誉教授）
30神奈川県保険医協会
横浜市神奈川区鶴屋町2-23-2
TSプラザビルディング2F

TEL 045-313-2111

FAX 045-313-2113

http://www.iiiryou.com/

-1-

-2-

-3--4-

-5-

-6-

-7-

-8-

-9-

-10-

-11-

-12-

-13-

-14-

-15-

-16-

-17-

-18-

１．前年４月比 医科入院・入院外計

別紙２【確定金額の前年度比】医科入院・入院外計（4月診療分・支払基金）
0～-10％未満-10％以下-15％未満-15％以下-20％未満-20％以下神奈川県保険医協会政策部作成

２．前年４月比 医科入院

【確定金額の前年度比】医科入院（4月診療分・支払基金）
0％以上
0～-10％未満-10％以下-15％未満-15％以下-20％未満

神奈川県保険医協会政策部作成

３．前年４月比 医科入院外【確定金額の前年度比】医科入院外（4月診療分・支払基金）
0～-10％未満-10％以下-15％未満-15％以下-20％未満-20％以下神奈川県保険医協会政策部作成

４．前年４月比 歯科【確定金額の前年度比】歯科（4月診療分・支払基金）
0％以上
0～-10％未満-10％以下-15％未満-15％以下-20％未満-20％以下-25％未満-25％以下神奈川県保険医協会政策部作成