Act as a bridge
地域連携情報誌

vol.392022年11月

いのちの誕生から生涯にわたって地域住民の健康を支え、頼られる病院であり続けます巻頭言

医療の機能分化の明確化において理事（兼）院長補佐（兼）患者支援センターセンター長（兼）脳神経外科 科部長

う るいせ い

しろ う

潤井誠司郎

平素は患者支援センターの活動に対し多大なるご支援を賜りありがとうございます。
寄せては返すコロナももはや第何波かわからなくなって参り、まさに人の営みはウィズコロナでなければ成りゆかない状況となってきております。医療もまさに同様で、当院におきましてもすでにコロナ対応フローはしっかりと構築され、コロナ陽性の観血的治療適応患者・小児・妊産婦・透析患者などの受け入れ困難症例も含め、当院での医療を必要とされている患者さんを積極的にお受入れさせていただ
くべく、我々患者支援センターは前方支援に全力を尽くしております。この前方支援に関連する情報の一端でもお伝えできればとの目的で、今年はハイブリッド形式での地域連携セミナーを計画させていただきましたが、この機関紙が皆様のお手元にとどく頃には無事終わっていることと思います。
一方、患者支援センターは当院から患者さんをご紹介させていただく後方支援の任務も担っております。地域の各医療機関、介護福祉施設の皆様の多大なご協力のおかげで、コロナ陽性患者さんも含めまして転院、施設入所や訪問看護または在宅復帰に向けた介護サービスなど、円滑に調整できている現状に、心から感謝申し上げます。
近年、医療の機能分担がより明確化され、当院には高度急性期医療が求められる一方、慢性期医療や外来機能は各医療機関様にお願いするという流れが加速しておりましたが、かかりつけ医の重要性がコロナを機にあらためて政府により強く打ち出されました。当院の在宅医療支援室では、各医療・介護施設様の情報及び状況を可能なかぎり詳細に把握・共有し、患者さんがシームレスに最適な医療を受けられるよう努めております。今後新たな試みといたしまして、後方支援に関する情報提供を主な目的とした地域連携セミナーを、来年 2 月頃に開催させていただく予定です。その折にも是非多くの皆様方にご参加いただけましたら幸いです。
また、昨年当院が「地域がん診療連携拠点病院」に指定されたのを機に、さらにがん医療の充実に努めております。その一環として、がん地域連携パスにも注力しておりますので、地域の先生方のご理解ご協力の程よろしくお願い申し上げます。
地域住民の皆様の健康を支え頼られる病院であり続けるために、患者支援センターは一丸となってこれまで以上に尽力したいと思います。どうぞよろしくお願い申し上げます。
2

病 院 デ ー タ（ 地 域 連 携 ）患者支援センターでは、当院が東播磨医療圏で果たすべき役割を全うするために地域の医療機関、介護・福祉関連施設と様々な情報交換を行いながら、高度急性期医療を必要とする患者さんの受け入れ、退院支援・退院調整の効率化、連携体制の整備に努めています。
地域の皆様には、当院からの転院、入所をスムーズに受け入れていただき、在院日数を短縮することが出来ております。また新型コロナウイルス感染の収束はまだ見えない中、コロナ禍以前とほぼ変わらず多くの患者さんを紹介して頂いております。地域住民の健康を維持するために地域の医療機関、介護・福祉関連施設の連携が不可欠であります。切れ目のない医療・介護を提供するために、今後ともご協力のほどよろしくお願いします。

平均在院日数

2021年度

2022年度見込

20.0
15.0
10.0
5.0

ベビー小児科

救急科

歯科口腔外科

放射線治療科

放射線診断科

脳神経外科

泌尿器科

産婦人科

皮膚科

耳鼻咽喉科

眼科

形成外科

整形外科

小児外科

心臓血管外科

乳腺外科

2021年度

呼吸器外科

消化器外科

小児循環器内科

小児科

脳神経内科

腎臓内科

紹介患者数

リウマチ・膠原病内科

腫瘍・血液内科

糖尿病・代謝内科

呼吸器内科

循環器内科

消化器内科

総合内科

0.0

2022年度見込

4,000
3,000
2,000
1,000
小児循環器内科

ベビー小児科
救急科
歯科口腔外科
精神神経科
麻酔科
放射線治療科
放射線診断科
脳神経外科
泌尿器科
産婦人科
皮膚科
耳鼻咽喉科
眼科
形成外科
整形外科
小児外科
心臓血管外科
乳腺外科
呼吸器外科
消化器外科

再診患者数＆初診率

小児科
脳神経内科
腎臓内科

リウマチ・膠原病内科

腫瘍・血液内科

糖尿病・代謝内科

呼吸器内科
循環器内科
消化器内科
総合内科

0

2021年度再診患者数

2022年度再診患者数

2021年度初診率

2022年度初診率

40,000150.0

30,000100.0

20,00050.0

10,000小児循環器内科

ベビー小児科
救急科
歯科口腔外科
精神神経科
麻酔科
放射線治療科
放射線診断科
脳神経外科
泌尿器科
産婦人科
皮膚科
耳鼻咽喉科
眼科
形成外科
整形外科
小児外科
心臓血管外科
乳腺外科
呼吸器外科
消化器外科

リウマチ・膠原病内科

小児科
脳神経内科
腎臓内科

腫瘍・血液内科

糖尿病・代謝内科

呼吸器内科
循環器内科
消化器内科
総合内科

00.0

3

特集

▶Fe a t u re d◀

地域連携を担うこと（入退院支援室）

私たちソーシャルワーカーは、患者さんやご家族からのご希望に少しでも応えるべく、患者さんの意思決定を尊重し、その想いに寄り添い、今後の見通しを立てながら多岐にわたる問題に対し真摯に介入しています。そして、患者さんの意思をできるだけ的確に、しかもタイムリーに他機関の皆様と連携し、患者さんが住み慣れた地域で生活できるよう、患者さんやご家族を支える一員として皆様と一緒に考え、行動していきます。

病院から地域へ〈入退院支援室よりメッセージ〉
退院支援を行う上で、急性期治療が終了したにもかかわらず、残存する特殊な医療行為（外科手術後の医療管理、人工呼吸器管理、特殊薬剤の永久使用等）の継続や、身元保証人不在により退院調整先がかなり限定されているのが現状です。またコロナ治療後の患者さんにおいても、隔離解除日と同時期の退院調整を進めていましたが、近隣病院での対応が困難な場合は、「兵庫県内の病院で受け入れ先を探していく」という、患者さんには大変心苦しい選択をお願いしました。近々では、医療行為が残る患者さんやアフターコロナの状況でも、転院を受け入れていただける医療機関も増え、スムーズな調整につながっています。地域で暮らす患者さんのために、急性期治療終了から継続できる「医療と生活の支援」を共に取り組んでいきたいと切に願っています。
病院情報リスト（回復期リハビリテーション病棟）

情報をi Padに集約許可病床数

病院
名

リハビリ

最寄駅・診療科目
バス停

一般

包括 回リハ 療養

計回リ
ハ：4-9単位（状態に応じて）療養：1-6単位（状態に応じて）

㻭厄神駅

内・消内・ﾘﾊ㻞㻠㻝㻣㻜 㻝㻥㻠○㻮

東加古川
駅から４
㼗㼙
神姫バス 内・循内・整・皮・放・リハ・「加古川 歯・歯外・神医療セン内ター前」
から徒歩5分

㻝㻞㻜㻢㻜

㻝㻤㻜

○

回リ
ハ:7.7
単位なし。
療
養:5.1 体調不 ×(コロ単位 良時を ナのた
療養期 除き毎 め)
限切れ 日実施は月平
均8.0単位㻯

宝殿駅

内・外・整・消内・循内・リ
ハ・麻・放・大肛外

㻥㻡

㻥㻡

○

患者の疾患による最低2単位～
最高6－9単位㻰

加古川駅

内・外・整・ﾘ
ﾊ・ﾘｳ・放・麻・形外㻣㻣㻝㻥㻜○㻥㻠㻝㻥対応可能な医療行為

維持
外来リ
リハビ
透析
整形
ハ
入院 1日のリハ職
リ 外来リ
患者
医の1日の中のリ 単位
透析種
休み
ハの有無
単位
ハビリ 数の日
リハビ
数
リなし

○

人工呼吸器離脱対応

麻薬差額ベッド数、金額

ウロス
ト腸瘻 差額 個室
ミー・
看取り の ベッド 金額
コロス
①数
対応
トミーの対

週2-3 PT:8人
回で1- OT:3人
2単位 ST:2人

無××

○

×

○

○

○

×6室

㻼㼀㻦㻣㻝人㻻㼀㻦㻠㻟人㻿㼀㻦㻝㻣人

○

××

××

×

○

○

○

個室なし××××

○

○

○

××

×

○

××

×

無（外来患者の㻼㼀㻛㻻㼀 の整形疾患に㻛㻿㼀 Dｒにコよるンサルト）○1単位㻼㼀㻦㻟㻝人
OT:6人
ST:3人

個室
金額②㻝㻜㻘㻜㻜㻜㻝㻡㻘㻜㻜㻜 円/日円/日 (療養3(療養1 室、回リハ2室)室)

備考

転院時の個室 2人部
家族
金額 屋金
面談
額
③の有
無あり

家族
面談
時の持参物

衣類など

おむ
つ

その 面会他費用など

レンタ
ル可
健康保
病衣持 レンタ
険証、込可 ル有
介護保
タオル 持込可
険証
持込不可

面会制

○

一般：6 一般・単位 包括：
包括：9 木・日・
単位 祝休み回リ
回リ
ハ：9単 ハ：休みなし位

人工呼吸器受け入れ○×なし

㻡㻘㻡㻜㻜円/日(風呂・ﾄｲﾚ無、冷蔵庫有)個室：㻢㻘㻥㻟㻜～㻝㻞㻘㻤㻣㻜円TV視 限中、レンタ レンタ 聴には オンラ
カード イン面ル有 ル有
持込可 持込可 の購入 会可が必要 (予約制)

テレビ
面会制
代 210
限中、円/日・オンラ
個室なイン面し、2人会可部屋有3300円
なし/日

衣類889円／日
洗面180円
／日

㻠㻘㻥㻡㻜
なし円

TVカー×(コロレンタ レンタド：ナのル有 ル有㻝㻘㻜㻜㻜為)持込可 持込可円/枚670円～㻞㻘㻣㻡㻜円／1袋

患者さんの問題を早期に発見し、ニーズの把握のために常に医師・病棟看護師等との連携を密に行っています。
また他施設・他職種の皆様からいただいた貴重な情報を集約し、患者さんとそのご家族に提供できるよう、環境整備も行っています。
4

切れ目のない医療をつなぐ当院の役割として、治療が必要である患者さんをお断りすることなく至急に救急治療を開始する使命があります。
そのため、私たちソーシャルワーカーは治療終了前から退院目途や退院時の状態を予測し、患者さんのニーズや今後の生活のイメージ、今後必要となる社会保障制度の見立てを行い、転院についてご相談させていただいております。地域の関係機関の皆様には、当院の役割を理解していただきつつ、非常に短期間の中で迅速でタイムリーな受け入れを調整いただき感謝しております。

2022年04月〜09月
明石市 １
明石市 ２

地域包括ケア病棟

1

明石市 ３
明石市 ５
明石市 ６
明石市 ７
明石市 ９
稲美町 １
稲美町 ２
稲美町 ３
稲美町 ４
加古川市 ２22
加古川市 ４ 2加古川市 ５ 2加古川市 ３

加古川市 ７

神戸市 １
神戸市 ２
神戸市 ３
高砂市 １
高砂市 ２
高砂市 ３
播磨町
姫路市 １
姫路市 ２
姫路市 ３
姫路市 ４
姫路市 ５
姫路市 ６
三木市 １
三木市 ２

15133 722010

回復期リハ病棟
介護療養・介護医療院

103897312773021
3 412772116 2211271121

緩和ケア病棟1

医療療養病棟21459

加古川市 ６91694

加古川市 １加西市

障害者病棟
急性期・一般病棟

54 31
5 11612 1

明石市 ８

加古川市 ８

精神科病棟

3161994 2218

明石市 ４

転院先

252030294050607080

がんパスにぜひご参加ください。
がん地域連携パスを活用することで、地域の開業医の先生方と加古川中央市民病院が協力して情報交換を行い、安心で質の高い医療を提供する体制を構築することを目指しています。また、患者さんにとってご自身の治療計画

【様式３】
【様式２】
様式 1-3 のがん地域連携パス専用の Fax 送信用紙の使用は自由とし、通常の診療 情報提供書で可とします。診療情報提供書の冒頭に「がんの地域連携パスで経過観察中の患者さんです」とご記載ください。

加古川中央市民病院→連携医療機関（かかりつけ医）

FAX 送信票
がん地域連携パス診療経過報告書

地域連携パス診療経過報告書（連携医→拠点病院）
報告日
共同診療開始日

加古川中央市民病院
消化器外科：年年月月日日様Tel:
Fax:

患者情報
氏名：連携医療機関(かかりつけ医)先生 御侍史連携医療機関（かかりつけ医）
担当医：

行
担当医
Tel：079-451-8652
Fax：079-451-8654、性別（ M・今回、がん術後連携患者○○○○○○○ 様 の検査（採血:胸部 XP:エコー：CT、内視鏡検査）を実施しました。
検査日（/F ））採血（問題なし、異常あり）

生年月日 T・S・H
年月日
下記の通り共同診療計画に基づいた実施日と変更点について報告します。

（/）胸部 XP （問題なし、異常あり）

共同診療計画に基づく診療の実施日（/）腹部エコー （問題なし、異常あり）

次回の予定（/）腹部 CT（問題なし、異常あり）（/）内視鏡検査（問題なし、異常あり）

共同診療計画に （ 変更なし 変更あり ）変更となった項目（ 診察、観察、検査、治療、薬剤、処置、ケア ）今後の経過観察を宜しくお願いします。

具体的な内容：加古川中央市民病院
加古川市加古川町本町 439 番地
電話番号 （079）451-8652（地域連携室直通）

その他の特記する事項

診療科名
担当医

画像・検査データ添付 （ あり なし ）2209案

（ 当院ＩＤ：生年月日：）

診療経過報告書や経過の把握、かかりつけ医の手厚い診療による不安解消にもつながります。
5かかりつけ医を推奨するために（在宅医療支援室）

病院から地域へ〈在宅医療支援室よりメッセージ〉
当院では、高度・急性期医療が必要な多くの患者さんを受け入れる役割があることから、精査・加療を終えられた患者さんをスムーズに地域へかえすことが課題となっています。
在宅医療支援室ではかかりつけ医を持っていない方へ、地域の先生をご紹介させていただいています。患者さんの希望は、距離的な条件として「家から近い」、「公共交通機関を利用して通院したい」とおっしゃられる方が多く、可能な限り希望に沿って、紹介させていただいています。中には開業医の先生方の専門領域でない患者さんをご紹介させていただくこともありますが、寛容に対応していただきありがとうございます。
また、BSCとなった患者さんには、将来訪問診療が必要になる事を見据えて、かかりつけ医を設定しています。その際、「長年見てもらっている先生にお願いしたい」「家族も診てもらっているから」と、訪問診療を実施されていない先生をご希望になる場合があります。当院としても、そのような場合は患者さんとかかりつけの先生との信頼関係をくずさぬよう、ご無理を承知でご相談させていただく事もあります。これからも患者さんとご家族の意向に添えるよう支援させていただきたいと考えていますので今後ともよろしくお願いします。

在宅復帰への橋渡し
当院では、患者さんによる医療機関の適切な選択を支援することを目的として、医療機能情報提供システムを運用しています。医療機関の診療科目や診療日、診療時間、対応可能な疾患・治療内容などが素早く検索できます。
また患者さんにクリニックの情報をお渡しできるよう「かかりつけ医情報シート」も作成し、随時患者さんとそのご家族に提供しています。患者さんにかかりつけ医をもっていただくために、在宅医療支援室のスタッフが患者さんの病態、お住まいなど通院に関する情報をヒアリングしながら、サポートします。

日 頃の 管 理

症状が安定した時かかりつけ医とは日頃の健康管理を行ったり、日々の気になる症状をすぐに相談できるお医者さんです。

当 院では ︑国の政 策に 基づ き﹁かかりつけ医﹂と﹁ 加 古 川

中 央 市 民 病 院 ﹂が役 割 分 担 を 明 確にし ︑協 力し 合って ︑質 の 高 い 医 療 を 提 供 で き る よ う に 努 め てい ま す ︒

ご 理 解とご 協 力 をお 願い致し ま す︒

そこで ︑病 状の 安 定 してお ら れる 患 者 さ んにつ き ま しては ︑﹁かかりつけ 医 ﹂へご 紹 介させていただいていま す︒

かかりつけ 医 を持 ちま しょう

節 目の 治 療

6かかりつけ医逆紹介

連携紹介

加古川中央市民病院

精密検査や専門的な治療が必要な時手術や放射線治療など、高度な医療器機や専門医による治療が必要な場合に担当いたします。

シームレスな連携を目指して〜各診療科からのメッセージ〜

在宅医療支援室では、外来診療を担当している医師より患者さんの他院への紹介、かかりつけ医の設定において、弊害となっていることや苦慮していることをヒアリングし、患者さんが今後安心して通院できる医療機関をご紹介するために、日々調整を行っています。
急性期を脱している患者さんを、積極的に開業医の先生方に紹介させていただいています。若い世代の患者さんは、クリニックのほうが平日夕方・土曜日受診出来る利便性が高いため、ご紹介も納得が得られやすいです。呼吸器内科の開業医の先生がこの地域には少ないですが、喘息等は一般内科、循環器内科でも診て呼吸器内科いただけると助かります。

今後、慢性心不全の患者さんが増加していく中で、在宅医（往診医）を設定するケースが多くなりますので、開業医の先生方がどこまでの地域的範囲が可能か、可能なケアの内容の情報を院内で集約し、ご紹介していきたいと思います。

循環器内科
当科外来患者の 3 分の 1 は薬剤調整が必要な患者さんであり、かかりつけに移行するのはまだ早い段階にあります。 1 型DMの患者さんを受けていただけるクリニックがあると大変助かります。眼科受診の必要性のある患者さんには近医眼科を受診するよう案内していますので、ご高診宜しくお願いします。

糖尿病・代謝内科
当院しか診れない疾患（特殊な内服使用しているALSや多発性硬化症など）もありますが、他の地域は神経系は診れないと断られることが多い中、東播
磨地域の開業医の先生には受け入れてもらえています。半年から 1 年毎に検査（MR、血液検査など）を当院でフォローさせていただき、開業医の先生方には内服処方を中心にフォローしていただけると助かります。

脳神経内科・脳神経外科

消化器内科では、エコーや胃カメラを定期的に行いながらフォローしている患者さんが多いため、エコーや胃カメラを実施していただけるクリニックへ積極的に紹介させていただいています。消化器外科では、治療中であるが一時的に全身状態を調整するための入院先があると助かりますので、地域の消化器内科・消化器外科病院と共同していけたらと考えています。

特定疾患、抗リウマチ薬、バイオ製剤など使用中の患者さんは長期的なフォローが必要ですが、状態が安定していれば、紹介元へお返ししたり、かかりつけ医を設定しています。長期処方の変更がない患者さんはかかりつけ医へ移行し、状態変化があればまた当院で対応させていただきます。薬剤によってかかりつけ医で処方できないものもあると思いますので、事前に確認させていただきます。

リウマチ膠原病内科
7

連 携 室 ニ ュース

地域連携セミナーを開催しました!
新型コロナウイルス感染症の感染拡大の影響により、例年なら 5 月に開催させていただいておりました「地域連携会議」は今年度も中止させていただきました。
「地域連携会議」は、地域の医療・介護福祉職の方々に直接お会いし、連携を深めさせていただくことができる、当院にとって極めて重要なイベントと位置付けておりました。その代替となる情報発信の場として、Zoomを使用した「地域連携セミナー」を11月17日（木）に実施させていただきました。今年度は、オンラインだけでなく一部来場者も招待し、ハイブリッド形式での開催となりました。

当日はご多忙のところ、多職種の方に参加していただきましたこと、厚く御礼申し上げます。新型コロナウイルスの感染が収束した際には、是非、地域の皆様にお集まりいただき、「地域連携会議」が開催できることを切に願っております。今後も当院からの情報発信は広報誌「きらり」、ホームページを活用しながら積極的に行ってまいります。今後ともよろしくお願いいたします。

患者支援センター地域連携室

予約専用 TEL.079-451-8651／FAX.079-451-8653
そ の 他 TEL.079-451-8652／FAX.079-451-8654

https://www.kakohp.jp/medical _person/8