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Japanese Journal of Comprehensive Rehabilitation Science（2019）

Original Article

脳損傷による中途障害者の長期的な主体性回復のプロセス：
Ⅱ．主体性回復を促す周囲のかかわり方1

2,3

和田真一, 長谷川幹1

森山リハビリテーションクリニック
三軒茶屋リハビリテーションクリニック
3
日本脳損傷者ケアリングコミュニティ学会
2

要旨
Wada S, Hasegawa M. The long-term process of recovering
self-leadership in patients with disability due to acquired
brain injury: II. Interactions with surrounding people that
promote recovery of self-leadership. Jpn J Compr Rehabil
Sci 2019; 10: 50-59.
【目的】脳損傷による中途障害者の長期的な改善につながる主体性の回復を促す周囲のかかわり方をモデル化したい．
【方法】当事者，支援者，医療関係者，学者を含めた20 名前後で 18 回の主体性研究会議を行った．脳損傷による中途障害者の「長期にわたる在宅生活での回復」と「主体性」に関するメンバーへの半構造化インタ
ビューを元に，Modified Grounded Theory Approach で質的分析を行った．
【結果】分析ワークシートより生成された周囲のかかわり方の概念 16 個からモデルを作成した．「信頼関係を構築する」が出発点となり，「適切なレベルの課
題を提案する」などの関わりを始め，「できる体験を重ねるためのサポートをする」ことなどで実体験してもらい，「体験を振り返る機会をつくり」，出発点につながるかかわり方のサイクルが形成された．
【結論】主体性回復を促すかかわり方の流れがわかり，共通したアプローチにつながり得るモデルは有用と考えられた．
キーワード：脳卒中，脳外傷，生活期リハビリテーショ
ン，在宅リハビリテーション，主体性

著者連絡先：和田真一
森山リハビリテーションクリニック〒 142-0052 東京都品川区西中延 1-11-17
E-mail：wada@aoi-med.org
2019 年５月６日受理
利益相反：本論文に関して開示すべき利益相反状態はないが，公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団「在宅医療研究への助成」（2014 年度前期）から助成をうけ，JSPS 科研費（課題番号 17K01582）から助成を受けている．
©Kaifukuki Rehabilitation Ward Association 2019
doi.org/10.11336/jjcrs.10.50

はじめに脳卒中などの中途障害で機能障害，活動制限が残存した場合，長期的な改善には障害のある本人の主体性が重要だと考えられ，医療，介護，福祉の場面で論じられてきている［1-7］．しかし，主体性は測定できず，主体性が回復した際のアウトカムも特定できていな
い．中途障害者の長期にわたる主体性回復のプロセスの解明には，既知の理解では不十分であり，現症の新たな側面を発見し，新たな理論を生み出すことが必要であると考えられる．このため，最初に質的研究を適用すべき課題であると考えた．
本研究の目的は，脳損傷による中途障害者の長期的な改善につながる主体性回復のプロセスと，その回復を促す周囲のかかわり方を理解しやすい形にしたモデルを作成し，明らかにすることである．
一連の質的研究として，障害のある人の回復につながる主体性の概念［8］と，脳損傷による中途障害患者の長期的な主体性回復のプロセス（図 1）を報告した［9］のに続き，「主体性回復を促す周囲のかかわり方」を抽出して報告する．

方法
１．研究デザイン
リサーチクエスチョンとして 3 つをあげた：①障
害のある人が主体性を「どのように」回復（再獲得）していくのか，②主体性を回復すると「何が」改善す
るのか，③周囲が「どのように」関われば主体性を回復していけるのか．これらは，時間によって変化する
経験もしくはその段階や様相についてのプロセスに関する問いであり，また，データ資源はインタビューを
想 定 し た た め， 質 的 分 析 の 手 法 と し て，Modified
Grounded Theory Approach（M-GTA 法）を用いた［10，11］．
本研究は，医療法人社団あおい會倫理審査委員会の承認を得た．
２．研究参加者
主体性研究会議を 2015 年 2 月から月 1 回（1 回 2
時間程度）開催した．長期的に生活能力が回復していった脳損傷による中途障害症例について，経験や知見を
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和田真一・他：脳損傷による中途障害者の主体性回復を促す周囲のかかわり方

図１．主体性回復モデル［9］図２．周囲のかかわり方モデル有している多施設，多職種の医療関係者（医師，看護師，理学療法士，作業療法士，言語聴覚療法士），支援者（福祉，介護），研究者（社会学，心理学，教育学，哲学），障害当事者を含めて議論した．定常メンバーは，
10 施設，18 名であり，加えて臨時参加者数人を含めた 20 名前後で毎回会議を行った．会議に複数回参加したメンバーの経験年数は，平均 20.2±10.7 年，中央値 19 年であった．臨時参加者は障害のある人の長期的な回復事例について経験や知見がない方も含めた．

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3．データ収集方法
2015 年 2 月から 6 月の間に，主体性研究会議のメンバーに対して，自らが経験したまたは見聞きした，
脳損傷による中途障害者の「数年以上の長期にわたった在宅生活の回復」と「主体性」に関する半構造化イ
ンタビューを無記名で行った．「皆様がお持ちの『主体性にかかわるエピソード』をいくつか，できるだけ具体的にいただきたいと思います．決まった形式はないので思いつくままいただければと思います」などの10 の質問にそれぞれ 5～9 の回答が得られた．メン

和田真一・他：脳損傷による中途障害者の主体性回復を促す周囲のかかわり方

バーから 7 例の事例提示があり，また，会議での議論からも具体例を抽出した．質問項目は一連の論文に示した［9］．
４．分析方法長期にわたる生活の再構築に関連すると考えられる
主体性の回復（再獲得）に焦点を当てた．会議開始か
ら半年間は，デルファイ法に準じて，質問への回答をとりまとめてメンバーにフィードバックし，次回会議
で意見を再考するという過程を繰り返して，意見の集約を図った．
Modified Grounded Theory Approach（M-GTA 法）［10，11］の分析テーマは「脳損傷による中途障害者の改善にかかわる主体性の回復と周囲のかかわり方のプロセスを明らかにする」，分析対象者は「進行性疾患ではない脳損傷が原因で，中途障害がありながら長期にわたり回復してきた症例」，分析焦点者は「脳損傷者に携わる周囲の人々（医療職，専門職，家族など）」，着目点は「本人の経過」と「周囲のかかわり方」とした．前提としては急性期疾患の病状が安定していること，経済的・社会的な状況がある程度安定していることとした．
インタビュー回答のテキストデータおよびボイスレ
コーダーで記録した会議の逐語録から中途障害者の主体性回復プロセスを明らかにする部分を抽出し，分析
ワークシートに具体例を集め，意味を定義し，概念を命名した．生成した概念をプロセス上の時系列で並べ，類似した概念をまとめてカテゴリー化し，カテゴリーの関係を構造化した．多様な参加者による会議でデータや解釈について，分析のつじつまが合うか，大きな矛盾を含まないか，適用できるのはどの文脈に限定されるか，脳損傷者に携わる周囲の人々の洞察や理解にどの程度寄与するかなどを議論し（メンバーチェッキング），モデルの作成を進めた．臨時参加者との議論や，障害支援の実務者を対象に研究経過の発表会を行って，当研究の長所や問題点などについて，他の専門家の異なる視点からの議論も行った（ピア・デブリーフィング）．上記により解釈の確証性，妥当性を担保した．
具体的には，会議のたたき台となる「分析ワークシー
トの具体例収集，概念の定義と命名，カテゴリー化，
カテゴリーの関係の構造化，モデルの試案作成」を第一筆者が行い，会議で修正点や疑問点を議論し，その場で修正を行うとともに，議論を踏まえて次の会議までに第一筆者が質的研究者や障害支援の実務者などにも相談・議論しながら修正案を作成し，再び会議で討論するというサイクルを疑問点・修正点がなくなるまで繰り返した．

結果
2015 年 2 月から 2016 年 9 月で計 18 回の会議を行った．
2015 年 3 月から分析ワークシートとモデルの作成を始めた．方法に示したように会議を進め，概念の定義と命名，カテゴリー化，カテゴリーの関係の構造化，モデルの試案は，1 回の会議の中でも多項目にわたって数回以上の修正・改定がなされた．会議と会議の間にも，方法に示したように修正・改定し，次の会議ま

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でに修正案の「たたき台」を作成し，それを会議の中で修正・改定・合意することを重ねた．異論や反論が出た際にも，意見をまとめて，分析テーマである「脳損傷による中途障害者の回復にかかわる主体性の回復のプロセス」と分析焦点者である「脳損傷者に携わる周囲の人々（医療職，専門職，家族など）」においてぶれない，わかりやすいものを作るという点で，最終的には全員が合意する形にした．少なくとも 30 回以上の改定を繰り返した．
結果のうち「主体性の概念」［8］と「主体性回復モデル」（図 1）［9］については詳細を他稿に譲り，今回は「主体性回復を促す周囲のかかわり方」の結果を記す．
１．概念生成・カテゴリー化
2015 年 3 月から分析ワークシートとモデルの作成
を始め，上記のごとく，会議で分析テーマと分析焦点
者を念頭に修正を重ねた結果，M-GTA の分析ワーク
シートによって，45 個の概念が生成された［9］．
概念の生成過程の 1 例を示す．たとえば，「本人のあるがままを受けとめる」という概念が完成されるまでの過程は，インタビューのテキストデータから「完全にできないことは本人が納得できるまで一緒に考えるという課程を大事にする」「自立した存在として認めること．つまり，自分でできることは手を出さずに見守ること，対等の立場で尊重することなどかな，と思います」などの 14 個の具体例を抽出し，会議でより適切な定義を議論した．定義は「本人のあるがまま（感情，障害の受け止め方など）を受け入れる態度．
否定や命令，価値判断はしない」と決定したうえで，
当初は概念名を「受容」としていた．しかし，「受容」
はすでにいろいろな分野の専門職がいろいろな印象を持って使っている言葉であり，今回の定義に合わない
誤解を生む恐れがあると指摘された．もっと一般的にわかりやすい言葉へ変更すべきであると会議で議論を重ね，最終的に「本人のあるがままを受けとめる」という概念名で合意を得た．
研究の着目点は「本人の経過」と「周囲のかかわり方」であり，具体例のもとになった半構造化インタ
ビュー［8，9］も着目点を想定したものになっており，
このように生成した概念をプロセス別にカテゴリー化
すると「周囲のかかわり方」が 16 個であった（表 1，
表 2）．それをもとに「主体性回復を促す周囲のかかわり方」モデルの検討を行った．
２．周囲のかかわり方モデル
中途障害者の主体性を促す「周囲のかかわり方」をあらわす概念を，分析テーマと分析焦点者を念頭に本人の回復段階とかかわり方の時系列を意識して並べ，
カテゴリー化も行い，段階別の適切なかかわり方がわ
かりやすくなるモデルにまとめた（図 2）．
２.１

 体性回復を促す周囲のかかわり方の基礎（出主発点）
第 0 段階から第 1 段階の行動を起こしづらい状態
から主体的な生活を再構築するための，16 個の「周囲のかかわり方」の概念の働きについて議論を進めた．
表 1 に示した 6 つの概念，2 つのサブカテゴリーと 1
Jpn J Compr Rehabil Sci Vol 10, 2019

Jpn J Compr Rehabil Sci Vol 10, 2019詳細

不安を軽減する

第 0～3 段階
説得するような対応は控え，本人の気持ちの変化を待つ．
本人が体の状態や注意点を消化するには時間がかかることを念頭に根気よく粘り
強く聞き取る．毎日のかかわりの中で小さな変化を見つける．
メッセージとして「必ず変化がある」ことを伝える．
実現までが遠い目標・希望に囚われず，当面，身近なできそうなことに視点を移すように本人と一緒に考える．

第 0～3 段階
成功体験を積み重ねていける場や機会をつくる．
「自分の話を聞いてくれる」「自分の存在を認めてくれる」「自分にもやらせてくれる」などを実感できる場．
どうしたらできるか一緒に考えようというスタンス．
グループでの活動や，できるためのサポートのある場
や機会によって，単独では不安な活動の不安が軽減し，できないと思われる活動も，できることがある，できる方法があることを知ることができる．また，喜びも共有できる．

第 0～2 段階
変わっていく可能性を伝えることや今後の予測されるストーリーを語ることである．障害があっても，生活全体を考えればポジティブに変化していく可能性がある． 障 害 の あ る 人 は「現 状の理解」と「どうなっていくか」がわからないと自己決定する気持ちになれず，今後に関しては混乱状態にな る． 第 0 段 階 は 混 乱 状 態を 自 覚 で き て お ら ず， 第 1
段階は自覚できている．

第 0～1 段階肯定も否定も指示もせずに，良い面も悪い面もともに認めて傾聴する．本人の感情や障害の受け止めなど，どのような意見でもその場は受け止める（内容はそのま
ま記録に残す）．
信頼関係ができる前に批評やアドバイスをしない．
これまでの努力を認める．

障害のある人がこれからど
ういう生活をしていくかに関わる身体機能，精神状態，
高 次 脳 機 能，ADL，IADL，
生活環境，社会環境などを専門職や家族などの多様な見方で確認．
本人の障害受けとめに関する発言や観察場面で印象的であった本人の様子や態度をそのまま記録に残しておく．本人と支援者の間に，病状や障害に対する認識のギャップがないか確認する．
本人の受け入れ度合いは，相手の反応を見ながらゆっ
くり話し，話の中で相槌の打ち方を見て判断（怪訝な表情の時に中止できるスピード）．

普段の会話やかかわりの中で本人の好きなことを探ろう と す る． 本 人・ 家 族・ 友人に病前の本人の様子・生活史などを聞く．
居室に伺ったときには，本人の人となりのヒントになる も の（例： 写 真， 昔 作 った作品など）について話題を振る．
興味関心チェックシート［22］などのツールを利用する．

ロールモデルを示しながら， ひとつひとつの挑戦を安心 長期の視点で，時間をかけ現状と今後の見通しがつく して試行錯誤できる場所や て，本人が納得できるように，一緒に取り組む気持ち．
よ う に 説 明 す る （ス ト ー 機会がある
結論を急がない．
リーテーリング）

第 0～3 段階

本 人 の あ る が ま ま（感 情，障害の受け止め方など）を受け入れる態度．否定や命令，価値判断はしない．

本人のあるがままを受けと ロールモデルを示しながら 安心して試行錯誤できる場 長期の視点で結論を急がない
める障害・見通しを説明するをつくる

信頼関係を構築する

第 0～1 段階定義

特に大事な段階

本人の性格，好きなこと， 本人の現在の病状，障害，
病前からの環境，大事にし 心理，受けとめ（認知），環ていたものなど（バックグ 境などにつき，強み，弱み
ラウンド，過去，変わらな などを具体的に把握する．
いもの）を具体的に把握する． 時間的・空間的に限定されたもの（現在）．

本人の現状を把握する

本人の人となりをとらえる

本人を理解する概念

サブカテゴリーカテゴリー

表１．主体性回復を促す周囲のかかわり方の基礎（出発点）

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和田真一・他：脳損傷による中途障害者の主体性回復を促す周囲のかかわり方

第 0～3 段階

第 3 段階第 2 段階第 1 段階

興味関心チェックシート［22］などのツールを利用して，対話のきっかけにするが，この段階ではしたいことが言語化できないことも多い．
本人の興味がありそうな活動の情報を提供するな
どの「きっかけ作り」を行う．最初は「一緒にやってほしい」など，依頼することから始める．十分な時間を取り，おおまかに引き出していく．

第 0～3 段階
本人ができないことを把握できておらず，行動の後にどう捉えているか，
多少の自覚があるか，確認していく．

第 1～3 段階
（逆に見守りながら自分でやってもらい，「できない」ことへの気づきを促す．）

目標や役割を未経験なことや未経験の場所も含め広げていく

第 2～3 段階

自分と似たような状況にある人がうまくやるのを見て自分でもやれそうだと思えるように，交流する機会をつくる

上記と同様である．

上記と同様である．
上記と同様である．
病前と比べた今の自分自身の評価，自分らしさなどについても確認していく．

第 2 段階以降では，良くなっていくためには自分しだいで，なにかやってみたいと考え始めており，自分より以前に発症した障害者との実際の交流（ピアサポートなど）
により前に進んでいける．

些細なことでも本人が決 「できない」と決め付け 比較の対象を発症前の自 （第 1 段階では，似たよ
定，判断するように導く． るのではなく「どうした 分ではなく，発症時また うな状況にある他者が生できそうであれば，選択 らできるか一緒に考えよ は○か月前という時期に き生きと活動しているさ「あの人は
肢を本人が選ぶという設 う」というスタンスをい 視点を移し客観視を促す． まを見ても，1 人ではできないと思っ 特別で，私とは違うので定を作り，自分で考えて つも公言実行する．
決めるという環境を作る． 障 害 ゆ え に， で き な く ていたことが「意外にで 参考にならない」と考え①依頼をする→②選択肢 なったと思っているさま きた」か「思ったよりも がちである．この段階での中から選択してもらう ざまな社会生活が，少し できなかったか」など振 は，自分より以前に発症→③自らしたいことを発 の援助で可能になる経験 り返る．目標とのギャッ した障害者の事例紹介やプを確認．どのくらい達 様子を見てもらう程度にする，のステップを想定． を重ねる．
とどめる）
全体の一部分でも，でき 成しているか共有．
そうな工程をやってもら 結果「楽しかった」とかい，できることがある， 「できた」という振り返
他者から評価してもらえ りから喜びにつなげるるという体験を繰り返す．
少しずつ達成していく．

第 1～2 段階

ひとつひとつの行動を取り上げ，「できた」ことに対し，比較の対象を発症後の近いところに置いて客観視を促す．近い過去の成功体験を振り返り，認識を深める．

上記と同様である．
目標や役割を徐々に遠い 本人がしてみたいことを 援助者から提案するので 上記と同様である．
視点，広い視野に広げて サポートしながら，徐々 はなく常に本人が「何を 障害があっても実際にしに視点を広げていくよう どうしたいか」考えるよ てみたり，出かけたりしいく．
うな問いかけをする．自 てみれば，1 人で考えてにかかわる．
少し遠い目標を考えても らしたいことを発しても いたときには思いもよらなかった良い経験（出会
らうように働きかける． らう．
いなど）ができることを，身をもって感じてもらう．

実現不能または実現には遠い目標・希望に囚われず，身近なできそうなことに視点を近くし，視野もいったん狭める．
大きな目標達成のための，目の前の小さな目標
をひとつずつクリアする
よう提案する．

第 1～2 段階

本人のレベルから少し高 本人の能力や置かれてい 自己決定ができづらい時 近い過去・現在・未来のいレベルの課題や役割を る環境に見合った実現可 期に，障害のない人には 成功体験を重ねる．した
提案し，サポートする． 能な具体的欲求・興味・ 些細と思われることでも いことが，どうしたら「で関心を引き出す．行動を 自分自身で意思決定する きる」かを一緒に考え，サポートする．
変えることに無関心な状 習慣をつけてもらう
態から関心を持ってもらうようにする．

（第 1 段階では関心や期待に応えることができな
い，良くなっていくために自分にはできることがないと考えており，「関心や期待を伝える」とさらにかたくなに閉じこもる傾向となる）第 2～3 段階

行動をとることに対する周りからの期待に従おうと思えるように，関心・期待を伝える

適切なレベルの課題・役 興味・関心・欲求を引き 自己決定する機会をつくる できる体験を重ねるため ひとつひとつの体験を振 似たような状況にある他 関心や期待を伝える
割を提案する出すのサポートをする
り返る機会をつくる
者と交流する機会をつくる

本人ができないことを把握できておらず，多少の段階別の関わり方自覚がある受け入れやす
第 0 段階い問題点からサポートをしていく．

特に大事な段階

定義

概念

表２．主体性回復を促す周囲のかかわり方の概念と段階別かかわり方

和田真一・他：脳損傷による中途障害者の主体性回復を促す周囲のかかわり方

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和田真一・他：脳損傷による中途障害者の主体性回復を促す周囲のかかわり方

つのカテゴリーは，会議を進めるうちに，他の「周囲のかかわり方」概念を進めるうえでなくてはならない
もので，必要条件であり，出発点であり基礎であると考えられた．
概念によって内容は具体的なものから包括的な広がりのあるものがあり，抽象度のばらつきが自然に出た．
ばらつきを利用すると概念相互の比較がしやすくなり，概念の 2 つはサブカテゴリー，1 つはカテゴリーとなった．その過程を以下に示す．
回復を促すアプローチの前段階として，「本人を理解する」ことが関わりのベースになっていることには会議で異論はなかった．概念の中で，「本人の人となりをとらえる」は過去からの本人，「本人の現状を把握する」は現状の本人を理解することであり，本人を理解するうえでの 2 つの重要な側面として比較的具体性が高く，抽象度の高いサブカテゴリー「本人を理解する」に集約された．
さまざまなアプローチを障害のある人に受け入れてもらうベースとして「不安を軽減する」ことの重要性が繰り返し議論された．「本人のあるがままを受けとめる」「ロールモデルを示しながら障害・見通しを説明する」「安心して試行錯誤できる場をつくる」「長期の視点で結論を急がない」の 4 つの概念は比較的具体度が高い周囲の行動を示しており，より漠然とした，抽象度の高い「不安を軽減する」というサブカテゴリーに含まれるという結果になった．
それらを包括した，より抽象度の高い「信頼関係を構築する」という大きなカテゴリーが，すべての関わりの基礎であり出発点となり，それがなければ他のアプローチは有効になりえないとの結果が得られた．そこに至る議論を抜粋して以下に示す．少しずつ行動を起こせるようになったきっかけとして「ふだんからよく話をする仲の良いスタッフが声をかけたこと，当日一緒に取り組んだこと」や「当初は外出することに自信が持てず，通所も不安があった状態であったため，スタッフは，まず楽しんで通所しその中に目的が見出せるように，他利用者のコミュニケーションを促して集団になじみやすくした」などの 18 個の具体例が「信頼関係を構築する」という概念になった．そこには前述の「本人を理解する」「不安を軽減する」という意
味合いも含まれると考えると，分析のつじつまが合い，
大きな矛盾を含まないと考えられた．適用できる文脈
は，行動を起こしていくためのかかわりをしていく前段階と考えられた．このため，信頼関係が構築されていなければ他のかかわりはできないため，第 0 段階，
第 1 段階から欠くことのできないかかわり方との結果となった．この結果は，脳損傷者に携わる周囲の人々の洞察や理解の助けになるとの合意を会議で得た．
「信頼関係を構築する」に含まれる各概念の定義，詳細を表 1 に示す．
２.２ 主体性回復を促す周囲のかかわり方の流れ
残りの 7 つの概念は，信頼関係を構築したうえで，主体性の回復を促していくかかわり方であると考えられた．7 つの概念の抽象度は同程度であると会議で判断され，整理をし，結果を得た（図 2）．概念の定義，詳細を表 2 に示す．
会議で議論と修正を繰り返し，合意が得られたかか
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わり方の流れを以下に示す．
周囲の人が「信頼関係を構築する」ように関わることではじめて，障害のある人に聞く耳を持ってもらえる．「適切なレベルの課題・役割を提案する」「興味・関心・欲求を引き出す」の 2 つの概念は行動の前段階の概念であり，信頼関係を構築した後の行動のきっかけになるアプローチと考えられた．
次に，2 つの概念が実際の行動を進める概念としてあげられた．「自己決定する機会をつくる」概念は，インタビューのテキストデータの「決定，判断は本人が行う（ように導く）」「選択肢を作り，本人が選ぶという設定を作り，まずは自分で決める，考えるという環境を作る」などの 17 の具体例から成る．特に行動を起こしづらい第 1 段階では，周囲にとっては些細なことと思われるようなことでも，選択肢の中から本人に選んでもらうようにすることなどが含まれる．また，その人が「できる体験を重ねるためのサポートをする」ことは，自分にできることがあると実体験してもらうことである．この 2 つの概念は，自分で行動をコントロールする経験をしてもらうことで，主体性の回復を促すと考えられた．
さらに，「ひとつひとつの体験を振り返る機会をつくる」は，行動の後に来る概念と考えられた．実体験の後には，近い過去にできなかったことが，できるようになった成功体験を一緒に確認し，できる自分への気づき「認知」の向上を促すと考えられた．その振り返りと確認が，出発点である現状の「本人を理解する」
ことになり，「不安を軽減する」「信頼関係を構築する」
ことにもつながり，かかわり方のサイクルが形成されるモデルとなった．
また，このサイクルには入らなかった 2 つの概念があり，いずれも「行動を起こしづらい状態」の第 1
段階では有効ではない可能性が高く，第 2 段階以降で有効と考えられた．第 1 段階の人に，「似たような状況にある他者と交流する機会」をつくっても，「あの人と私は違うので参考にならない」などと主体的な行動につながらないことが多いが，第 2 段階以降の人には次のステージへ進むきっかけになることがあると考えられた．「関心や期待を伝える」ことも，第 1
段階では逆に本人が頑なに閉じこもる傾向につながることがあるが，第 2 段階以降の人には次のステージ
へ背中を押すきっかけになると考えられた．
分析テーマ，分析対象者，分析焦点者，着目点を常に一貫して議論や修正を重ね，障害のある人に長期的にかかわった経験のある人にとって理解の得られる結果となった．

考察
議論から，主体性回復を促す流れとして，障害のある人を理解し，不安を軽減し，信頼関係がベースにあってはじめて，周囲の人が関わっていけるようになり，適切な提案から実体験，振り返りの確認，再び本人を理解するサイクルを形成するというモデルが仮定された．
主体性を促し，その人らしい行動や生活を得るための本モデルは行動変容を扱うが，すでに確立されている行動変容を扱う他の理論を用いて妥当性を考察する．
「信頼関係を構築する」ことがかかわりの基礎であ和田真一・他：脳損傷による中途障害者の主体性回復を促す周囲のかかわり方

り出発点であるという結果は，コーチング［12］での，ラポール（信頼関係）の形成はコーチングを始める前段階で最も力を注ぐ必要があるとされていることと同様である．信頼関係が構築されていなければ他のかかわりはできないため，第 0～3 段階にわたり必要になる概念と考えられた．また，その後のアプローチの流れでも，本モデルが，本人を理解する，適切な提案から実体験，振り返りの確認，再び本人を理解するサイクルを形成するのに対し，コーチングのコーチングフ
ローではおおむね，現状の把握，目標設定，目標と現状のギャップの明確化，行動計画，フォローアップという流れで望ましい行動を促すとされ，本モデルの流れと共通点は多い．相違点として，本モデルでは，本人の主体性回復の段階（適応段階）も同時に考慮にいれている点や，「本人を理解する」ことも信頼関係の構築に含めている点，「自己決定の機会」や「できる体験のサポート」をスキルではなくプロセスに組み込んでいる点などがあり，本モデルが，中途障害者の主体性回復により特化している点だと考える．
本モデルのかかわり方は指示的ではなく，本人への共感を基本とした支持的対応であり，動機づけ面接法［13，14］での対応と同様と考えられる．動機づけ面接法は，さまざまな領域で人が変わってゆく過程を援助する技法のひとつである．解決法や助言を与えるなどの指示ではなく，安全で支持的な雰囲気の中でこそ，対象者は自分の経験を自由に探求し，問題の解決ができるとしており［13，14］，また，共感性は回復する能力を引き出すとされ［15］，本モデルの支持的なかかわり方の有用性を説明できる．なかでも，「安心して試行錯誤できる場をつくる」「長期の視点で結論を急がない」「本人の現状を把握する」「適切なレベ
ルの課題・役割を提案する」「できる体験を重ねるためのサポートをする」「ひとつひとつの体験を振り返る機会をつくる」ことは，解決法を示したり，助言を与えたり，分析をするなどの指示的なものではなく，安全で支持的な雰囲気の中で本人にできそうな体験を重ねていくかかわり方である．動機づけ面接法でも，人の建設的な行動の変化の際には，受容的で自信を与えてくれる雰囲気に育まれ，理想や価値と比較して，現在の状況を，恐れずに，安心して検討できる環境が必要としており［13，14］，主体性回復モデルの第 0段階から第 3 段階までを通して，主体的な行動へとつなげる変化を促すと考えられる．
上記に示したかかわり方の中で，「できる体験を重ねるためのサポートをする」のみは，第 1 段階～第 3段階のかかわり方とした．これは，第 0 段階は，できないことをできると考えている段階であり，できる体験を重ねる前の段階として，できないことに気づいてもらう段階であるためである．この第 0 段階には，現状と望む状態が異なることへの気づきを促し，「障害のある自分を漠然と認識する」第 1 段階へとつなげていくかかわりが大事である．これは，動機づけ面
接法でいう「両価性」を強くする時期であるといえる．
両価性（両価的葛藤）とは，人が変わっていく過程で，「行動を変えたい，でも変えたくない」などの相反する気持ちを持つ経験のことである［13，14］．変化に対する重要性の認識は，「現在起きていること」と「未来に望む価値ある状態」との矛盾の度合いと関連する．
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矛盾がなければ動機も生じないが，矛盾の度合いが大きければ，変化の重要性の認識も大きくなる．また，「現在起きていること」と「未来に望む価値ある状態」との矛盾がなければ両価性は存在しない．変化への第一歩は「両価状態になる」ことである．矛盾が拡大す
ると，両価性が強くなる．矛盾が拡大すれば，変化の方向へと進む可能性が高くなるとされている［13，14］．このことから，第 0 段階でのかかわり方として，「ロールモデルを示しながら障害・見通しを説明する」
で現在起きていることと，未来に望む価値ある状態との違いの認識を促し，「適切なレベルの課題・役割を提案する」と「ひとつひとつの体験を振り返る機会をつくる」
で矛盾への気づきを促すという狙いを説明できる．
人の行動変容におけるステージングとそのアプローチを考えたモデルという点で，本モデルと「変化のス
テージモデル」［16，17］は同様である．アプローチの比較でも，本モデルの「ロールモデルを示しながら障害・見通しを説明する」は「主体性回復モデル」［9］の第 0 段階～第 1 段階「行動を起こしづらい状態」に有用であるが，第 2 段階以降は必要性が減るとしていることと，「変化のステージモデル」で，行動変
容の始まりの「無関心期」から「関心期」へ移行する
際には，行動を変える利点への気づきを促す教育が重要だが，教育はそれ以降の行動変容の過程を進めるものではないとされている［17］点は同様である．「ロールモデルを示しながら障害・見通しを説明する」こと
は教育にあたり，第 1 段階まででこそ有用であることを「変化のステージモデル」は支持する．
「適切なレベルの課題・役割を提案する」の，「適切なレベルの課題・役割」とは，本人にとって簡単すぎ
ず難しすぎないレベルの明確な課題・役割だという結果になった．これはフロー理論［18，19］の「スキルとチャレンジ」の考え方と共通点がある．フローとは，「目標が明確」で，「迅速なフィードバック」があり，「スキルとチャレンジのバランスが取れたギリギ
リのところで活動している」時に，集中力が持続し，緩慢さはなくなり，行動をコントロールできているという感覚を得，ワクワクする気持ちで満たされ，その時間が終らないでほしいと感じる体験や心理状態をいう［18-20］．スキルとチャレンジのバランスが取れたギリギリの活動は，言い換えると「少しの頑張りでできること」であり，主体性回復モデルの第 0 段階
から第 3 段階まで連続した適切なレベルが存在すると考えられる．また，「ひとつひとつの体験を振り返る機会」をつくって迅速なフィードバックを行う本モ
デルの流れは，フローを促し，本人の自発的な行動につながると考えられる．
「自己決定する機会をつくる」ことが意欲や自分しだいという考えを促し，主体性を促すという結果になったが，内発的動機づけ［20］を促すという考え方もできる．内発的動機づけは，活動することそれ自体が活動の目的であるような行為の過程を意味し，活動それ自体に完全に没頭している心理状態である．
ちょっとした選択の機会でさえも，内発的動機づけを高め，その活動により熱心に取り組み，より楽しむとしている［20］．また，慢性疾患のマネジメントを目的とした行動変容の際には，人は選択肢が 1 つよりも 2 つある場合により強く自己の意志の力を感じる
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和田真一・他：脳損傷による中途障害者の主体性回復を促す周囲のかかわり方とされている［17］．主体性 3 要素の意欲に乏しい第1 段階や第 2 段階初期は，内発的動機も乏しく，この時期にこそ「自己決定する機会をつくる」ことが重要と考えられる．
本モデルにおける主体性回復段階別の，障害のある
人と周囲の専門職との関係性を患者医師関係モデル［21］を参考に考察する．発症早期は「パターナリ
ズム」であり，患者は主体的になりづらい．その第0 ～ 1 段階から次の段階に進むには，未確定な患者の価値観を明確にし，決断の手助けとなる非指示的な対話をする「解釈モデル」に準じて「ロールモデルを示しながら障害・見通しを説明」し，行動につながった
ら「ひとつひとつの体験を振り返って」対話で支えていく．本人が主体的になった第 3 段階からは，医療者は情報を提供し，患者の選択に従う「情報提供モデ
ル」へ転換することになる．
主体性を促す周囲のかかわり方を主体性回復の段階
別にまとめると，第 0，1 段階は「支持的な支援」から始まり，行動を起こす準備段階の第 2 段階は周囲の人もともに進む「伴走」，行動に自信が伴った第 3
段階は本人を「後方支援」し，新たな価値体系での生活ができるようになった第 4 段階の人からは周囲の人が「教わる」ことになる．当初は周囲の人が「本人のあるがままを受けとめる」が，段階が進むと本人が自分自身のありのままを受けとめるようになる．
主体性研究の質的段階が終わり，今後はモデルを起点として，主体性段階評価尺度の作成を進め，具体的な対応方法をまとめ，量的研究へとつなげ，「主体性」
が生活改善に及ぼす影響を検討していく予定である．

付記

本研究は主体性研究会の議論に基づく部分が大きい．同研究会に複数回参加したメンバーは以下のとおりである（50 音順，敬称略，所属・肩書は当時）．小川彰（東京都リハビリテーション病院看護師），小川
節子（JR 東京総合病院言語聴覚士），川越大輔（森山
リハビリテーションクリニック作業療法士），川邊循
（ケアセンターふらっと施設長），後藤良和（特定非営利活動法人いきいき福祉ネットワークセンター作業療法士），小林隆司（首都大学東京健康福祉学部作業療法学科教授），駒井由起子（特定非営利活動法人いきいき福祉ネットワークセンター理事長），榊原正博（モノ・ウェルビーイング代表），手塚由美（一般社団法人輝水会代表理事），長尾宗典（国立あおやぎ苑
作業療法士），中島鈴美（三軒茶屋リハビリテーショ
ンクリニック理学療法士），能智正博（東京大学大学
院教育学研究科教授），野々山陽子（特定非営利活動
法人いきいき福祉ネットワークセンター社会福祉士），
長谷川幸子（元日本医科大学付属病院副看護部長），
長谷川宏（哲学者），藤井か代子（デイサービス夢子施設長），藤田真樹（三軒茶屋リハビリテーションク
リニック作業療法士），細田満和子（星槎大学副学長），
三嶋完治（一般社団法人輝水会常務理事），渡部喬之（昭和大学藤が丘リハビリテーション病院作業療法士），
和田敏子（ケアセンターふらっと福祉事業部長）．

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