介護サービス第三者評価事業

様式７

ア ド バ イ ス・ レ ポ ート
平 成２３ 年４ 月５日
平 成２ ３年１ １月 １９日 付け で第 三者評 価の実 施をお 申込 みいた だい た丹 波
高 原荘 につき まし ては、第三者 評価 結果 に基づ き、下 記のと おり アドバ イス を
い たし ますの で、今 後の事 業所 の運営 及 びサー ビスの 提供 に役立 てて くだ さい 。
記Ⅰ

介護 サービ スの基 本方針 と組織 通番１
古い歴史を持つ介護老人福祉施設です。創立以来一貫して高齢者 の 人 権 擁 護 を モ ッ ト ー に 、 地 域 社 会 と の 交流 を 重 ん じ て こ ら れま し た 。 法 人 理 念 「 人 間 ら し く 豊 か な 老 後 を」 に 基 づ い た 「 人 は人と人と の関わ りの中 で豊か になっ ていく」｢利用者の 自主性 を尊重し、よ り人間 らしい 豊かな 老後を 保障する ｣といった 考えに よって、地域 との絆 を強め たサー ビス提 供を実践 さ れていま す。｢丹 波高原荘 ５周年 ＆１０ 周年記 念実践 レポート 集 ｣から伺え ました 。
Ⅲ

特に 良 かった 点とそ の理 由 (※)

適切 な介護 サービ スの実 施 （通番 １７、１８、１９、２ ０）
介護職・看護職・栄養士・相談員等の専門職それぞれが、アセス メ ン ト → 介 護 計 画 の 立 案 → 実 施 → 見 直 し →を 行 い 、 ケ ア マ ネ ジ
メ ン ト サ イ ク ル が 他 職 種 共 同 で 総 合 的 に 行 われ て い ま す 。 利 用 者ひ と り 一 人 の 心 身 の 状 況 把 握 、 ニ ー ズ 把 握 、個 別 援 助 計 画 、 サ ー
ビスの提 供に繋 がって います 。
Ⅳ

利用 者保護 の観点 （通 番３３ ）ボランティアや職員等で運営する「喫茶コーナー」において、利用者の 意向や 希望の 声を拾 ってい ます。「 ド アが開け られん な｣「 パ ン 食 べ た い な 」 等 々 、 コ ー ヒ ー の 香 り に気 持 ち が 解 れ 、 心 の通 い 合 う 馴 染 み の 仲 間 の 中 で 、 ふ っ と 漏 ら した ・ 呟 い た 利 用 者 の言 葉 を サ ー ビ ス の 改 善 に 繋 げ て い ま す 。 又 、重 度 化 の 為 、 行 動 範
囲が狭ま れてい る利用 者に対 して、1ヶ月間 、個別に関 わり、馴染み の 関 係 を 構 築 し 、 利 用 者 ひ と り 一 人 に 有 意義 な 時 間 の 保 障 に 努
め ら れ て い ま す 。 基 本 理 念 に 掲 げ た 「 人 間 らし く 豊 か な 老 後 を 」
を実践さ れてい ます。
Ⅳ

特 に改 善が望 まれ る点とそ の理 由 (※)

利用 者保護 の観点 （通番 ３１）
30年前の 古い建 物であ るため 、トイ レの設備 の 不十分さ が窺われます。 トイレ の数が 少なく 、利用 者を待た せ ることに 介護職 員さんも胸 を痛め ておら れ（ヒ アリン グより） 、 開閉がド アでな くカーテン である ため、 プライ バシー 保護の観 点 で何らか の配慮 が必要と考 えます 。

介護サービス第三者評価事業◆古い馴 染みの 言葉と して、 介護職 員が「寮 母 」と呼ば れ、書 類上もその 名称が 使用さ れてい ます。職 員ヒア リ ングにお いて、「 対外的に通 用し難 いもの と感じ られる 」といっ た 意見があ りまし た。
しかし、 一方で は「寮 母は長 い期間 、利用者 と の馴染み の関係 を維持して きた愛 称の様 なもの 」とい った意見 が ありまし た。名 称
は職業イ メージ に大き く影響 を与え るものと 考 えられ、 今後、 介
護職員の 専門性 や自尊 心等を 高める 意味から 、 職員等の 意見を 尊重しなが ら、徐 々に無 理なく 変更に 向けて検 討 されるこ とを望 みます。

具 体的 なアド バイ ス

◆在宅サ ービス の無い 時代か ら今日 まで、介 護 保険制度 が掲げ る理念「尊 厳、利 用者主 体、自 立支援 」を実践 さ れてこら れ施設 の誇りや自 信が職 員等の 支えに なって います。 利 用者との 馴染み の関係性を とても 大事に されて いる施 設ですが 、 実習受け 入れの 申
し込みが 「現行 制度と の隔た りが大 きく希望 者 がいない 」との ことでした 。ハー ドの弱 みをソ フトで カバーさ れ ているの に、残 念です。開 設当初 からず っと抱 き続け てこられ た 「高齢者 により 人間らしく、よ り豊か なくら し」の理 念の実現 に 向け、5周年、10周年に続く 「丹波 高原荘30周年 記念誌 」の発行 が 期待され ます。

※それぞ れ内容 を３点 程度に 絞って 掲載して い ます。評 価項目 毎のコ メント を「評 価結果対比シー ト」に 記載し ていま す。（様式６）

評価結果対比シート

事業所番号2671500094

事業所名

特別養護老人ホーム 丹波高原荘

受診メインサービス（1種類のみ）併せて評価を受けたサービス(複数記入可)

介護老人福祉施設

訪問調査実施日

平成２３年 ２月２８日
特定非営利活動法人
京都府認知症グループホーム協議会

評価機関名

大項目

中項
目

小項目

通番

通所介護

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実
践

1

組織体制

2

（評価機関コメント）

事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定

4（評価機関コメント）

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営責任者（運営管理者含む）及び事業所のスタッフ全員が、理念及Ｂ
Ａ
び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。
経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志決ＡＡ定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。
１．基本理念「人間らしく豊かな老後を」に基づいて、運営方針に「利用者の自主性尊重、人間らしい豊かな老後の保障、身体的・精神的・社会的・経済的側面からの発達(全面発達）の追及、地域社会との交流重視」を掲げている。利用者の生活そのものがリハビリとした考えに基づき、入所者の自治会「ひかり会」を支援している。又、施設を地域資源の一つとして開放し、地域との交流を図っている。基本理念や運営方針は、利用者・家族には家族懇談会や「ひかり会」で、職員には職員会議等で周知している。
２．組織図、事務分掌表、職務権限表に基づき、法人及び施設・事業所の諸会議を定期に開催している。職員の意向が適切なプロセスで運営の意思決定に反映されていることが会議議事録及び職員ヒヤリングで確認できた。

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題を把握
ＢＡしている。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成にＣＡ取り組んでいる。
３．現在、中長期計画を策定中であり、単年度の事業計画は各部署（現場）の意見に基づき策定している。
４．単年度事業計画に基づき、各業務レベルの課題を策定し、年度末に見直しを行い、次年度の課題に反映している。各業務毎の実績報告と次年度の課題を組織全体で共有する為、発表の場・機会を設けている。

(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組
み管理者等によるリーダーシップの発揮
管理者等による状
況把握（評価機関コメント）

5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

Ｂ

Ｂ

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

Ｂ

Ｂ

7

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつでＡＡもスタッフに対して具体的な指示を行うことができる。
５．「介護保険サービス事業者等集団指導資料」を各部署に配備し、法令の改正・変更等の周知も含め、介護保険法の遵守に努めている。が、介護保険法以外の遵守すべき関連法令について、職員周知が不十分であると考える。
６。管理者は職員の意見交換・意見集約の場である諸会議に参画し、事業運営をリードしている。処遇改善交付金のフォーマットを使って、施設長自らの姿勢や態度を職員に問いかけている。
７．施設長は、日常的に職員との連携を図りながら執務している。日報、会議報告、行事報告等をＰＣソフト「ローカルエリアネットワーク」にデータ管理し、その日の内に施設長がチェックする仕組みになっており、リアルタイムに職員に具体的な指示を行うことができる。

大項目

中項
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人ＢＡ材や人員体制についての管理・整備を行っている。
採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知識継続的な研修・Ｏ9 や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的に学ぶ
ＢＢ
ＪＴの実施ことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。
実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備し実習生の受け入10ＣＣている。
れ
８．採用前に２〜３日現場体験を行い、就職希望者の介護に向かう意識、知識・技術のレベルを雇用者側と相互評価し、ミスマッチを予防している。介護福祉士等の資格取得への支援として、受講料や受験料等（年間一人当たり４万円まで）を法人が負担している。
９．年間研修計画に基づき、職員会議や担当者会議等で定めたテーマに沿った職場研修を行っている。研修では職員が講師となり、相互育成の効果を挙げている。事例を通して学ぶ機会として、日々の申し送り（引継ぎ）を重視している。今後は研修報告書提出を義務化し、伝達（評価機関コメント）研修・ＯＪＴ・接遇マナー研修などの実施が望まれる。
１０．築３２年の多床室対応の古い施設である為、最近は福祉関係者の実習依頼は無いが、依頼があれば引き受ける意思があり、マニュアルの作成など、受け入れ体制の整備が望まれる。
質の高い人材の確保

8(2)労働環境の整備
質の高い介護サービスを提供することができるよう、スタッフの労ＢＢ働環境に配慮している。
スタッフの業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分にくつストレス管理
12Ｂ
Ａ
ろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。
１１・時間休を導入し有給休暇を消化し易くしている。７０歳まで働ける様に駐車場を整備し、電動ベット等を配備している。永年勤続の職員が多く、職員間のコミュニケーションが良く、日常的に互いに思いを伝え合うことが出来ている為、上司による個人面談や職員意向調査などに（評価機関コメント）は取り組んでいないとのこと。
１２．労働環境を良好に保つため、「介護労働者雇用管理責任者」を配置している。「民間社会福祉施設職員共済会」に加盟し、職員互助会を支援している。全ての事業部署に職員の専用休憩場所を設置している。
労働環境への配慮

11

地域への情報公開13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

中項
目

小項目

Ｂ

Ｂ

ＢＢ

１３．ホームページやパンフレットで事業所の概要を開示し、社会資源として施設を地域に提供している。また、高原祭り、運動会、昼食会などで地域との交流を図っている。広報誌を発行し、情報の公表や第三者評価の結果をホームページや広報誌に掲載することで、地域からの信頼が一層高まると考える。
１４．「介護者のつどい」を年１回開催している。歴史ある施設で、永年勤続の職員が多いことを強みに、認知症サポーター養成講座や生活リハビリに関する学習会等を地域に向けて行い、高齢者や認知症ケアに関する知識や技術を地域に還元することが期待される。

（評価機関コメント）

大項目

事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供

15（評価機関コメント）

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供しＡＡている。
１５．パンフレット等に記載し、施設玄関前に掲示している。施設見学の希望者に随時対応している。

(2)利用契約内容・料金の明示と説明（評価機関コメント）16

介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利用Ｂ
Ｂ者に分かりやすく説明し同意を得ている。
１６．利用者の権利擁護のために、成年後見制度や自立生活支援事業への理解を深め、積極的に制度活用に取り組まれることが望まれる。

(3)個別状況に応じた計画策定
アセスメントの実
施
利用者・家族の希望尊重
専門家等に対する意見照会
個別援助計画等の見直し

利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセスメントを行っている。
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際して、利18
用者及びその家族の希望を尊重している。
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治医・
19 OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会している。

17

20 定期的及び必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行っている。

ＡＡＢ

Ａ

Ａ

ＡＡＡ

１７．ひとり一人の心身と生活の情報を、ケアマネジャーが施設の介護・看護・リハビリ・食事の各専門職から集め、綜合的な視点でアセスメントを行っている。個別援助計画の策定には、家族会等で得た意向を反映している。
１８．サービス担当者会議に本人及び家族の参加はないが、家族懇談会や介護者の集いなどで、利用者や家族の意向を把握し、援助計画や提供サービスに反映している。
１９．医療機関のカンファレンスに参加し、入退院時の情報の共有化に努めている。
２０・看護職員・介護職員・相談員・栄養士等で構成する個別援助計画を策定し、1カ月毎に見直しを行い、記録に残している。ケアマネジャーが策定する個別援助計画は、他職種協働による綜合的なものとなっている。

（評価機関コメント）(4)関係者との連携
多職種協働

21

（評価機関コメント）

利用者の主治医をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援体ＢＢ制が確保されている。
２１．地域の病院やかかりつけ医と連携し、利用者ひとり一人の医療ニーズに応えている。利
用者のニーズの多様性に対応できる様、他の事業所や施設、関係機関・団体の情報（資料)を整備することが望まれる。

(5)サービスの提供
事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順業務マニュアルの等）が整備され、スタッフに活用されている。標準的な実施方法は
22
Ｂ
Ｂ
作成
自立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっている。
サービス提供に係利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されており、る記録と情報の保 23
Ｂ
Ｂ管理体制が確立している。
護
職員間の情報共
24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。
ＡＡ
有
事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族との情報交換を利用者の家族等
25
Ｂ
Ａ行っている。との情報交換
２２．各種の業務マニュアルを策定しているが、定期的な見直しは出来ていない。
２３．記録の管理と個人情報保護に関する教育を採用時に行っている。運営規定や重要事項説明書には、個人情報の保護のみが明記されており、開示についての規定が定められていな
い。利用者の記録の「保管・保存・持ち出し・廃棄」に関する規定の策定が望まれる。
（評価機関コメント）
２４．職員会議、グループ会議、担当者会議でケースの状況について検討している。欠席者は議事録の閲覧によって会議の内容を共有している。
２５．月１回、家族向けにニュースを発行し、施設の様子を伝えている。又、相談員が電話や面接で家族と情報を交換している。

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、スタッ
26 フ全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っていＢＢる。
施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行事業所内の衛生27
ＡＡ
い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。
管理等
２６．マニュアルを基に、感染症の対策及び予防に努めている。排泄チェックによるトイレ排泄や清潔保持によって尿路感染症の予防に努めている。
２７．施設内の清掃は行き届いている。利用者のトイレ排泄、寝具の清潔、口腔ケアの徹底、（評価機関コメント）
ポータブルトイレの室内置き廃止(昼間)等によって、臭気対策を周知徹底している。施設全体に臭気が感じられなかった。
感染症の対策及び予防(7)危機管理事故や緊急時、災害発生時等における対応等を定めたマニュアルがＢ
Ｂ
あり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止の
29
ＡＡために活用している。
２８．事故や緊急時における対応を定めたマニュアルを策定している。災害時に備えたマニュ
アル、備蓄、地域と交わした協定書、災害時訓練の実施が求められる。
（評価機関コメント）
２９．事故発生報告書を毎月まとめ、発生の原因を検討し、予防に努めている。ヒヤリハット事
例報告書を事故発生予防に活用できる様に、書式の再考が望まれる。

事故・緊急時等の対応
事故の再発防止
等

28

大項目

中項
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護
利用者の決定方法

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもって31
サービスの提供を行っている。

30

32 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

ＢＢ

Ｂ

Ｂ

ＡＡ

３０．理念、運営方針、事業計画に利用者の人権擁護について明記している。職員会議で、利用者の尊厳保持や自尊心の尊重、身体拘束廃止について話し合っている。人権意識をより一層高める為、委員会の立ち上げや研修の実施等への取り組みが望まれる。
３１．人権意識を高め、プライバシー保護に関して、常に問題意識を持ちケアに臨むことが求められる。廊下の壁面に掲示された利用者の写真をアルバムに収める、扉の無い古い浴室やトイレの仕切り（カーテン）の開閉に配慮する等が考えられる。
３２．サービス利用者の決定は、入所受け入れ規定を順守し、公平・公正に行っている。

（評価機関コメント）(2)意見・要望・苦情への対応
利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕組
意見・要望・苦情
33
ＢＡみが整備されている。の受付
意見・要望・苦情
利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、等への対応とサー 34
Ｂ
Ｂサービスの向上に役立てている。
ビスの改善
公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及び第三者への相談
35
Ａ
Ｂその家族に周知している。
機会の確保
３３．家族懇談会や利用者自治会「ひかり会」、施設内の 喫茶コーナー で拾った利用者及び家族の要望をサービス改善に繋げている。ＡＤＬ低下に伴う寝たきり状態の方ひとり一人に、１ヶ月間意識的に係わり・寄り添い、その人が楽しめる事・時間・場面づくりに心がけている。人権意識の高さが窺われる。
（評価機関コメント）
３４．「相談・苦情 その解決の規則」に沿って、相談・苦情の対応に努めている。寄せられた相談や苦情、解決に向けた取り組みについての公開が望まれる。
３５．第三者委員の設置が望まれる。利用者満足度調査は行っていないが、「ひかり会」、家族懇談会、家族の集いや相談員の面談記録から、利用者と家族の意向を把握している。

(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の向上の取組み
質の向上に対する検討体制
評価の実施と課題の明確化

36 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。

ＣＢ

サービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含む各Ｂ
Ｂ部門の全職種のスタッフが積極的に参加している。
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施するとと
38
Ｃ
Ｂ
もに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。
３６．利用者の満足度を把握する為のアンケート調査を行っていない。施設サービスの改善には、家族懇談会や「ひかり会」からの声を役立てている。利用者アンケートの回答では、サービスの内容、サービスの満足度のいずれも「いいえ」がゼロの評価であった。
３７．京丹波町ケアマネ連絡会等から得た情報を施設サービス改善に役立ている。
（評価機関コメント）
３８．平成18年度にデイセンターが第三者評価を受診している。評価結果を今後のサービス向上に役立てたいとの思いで、今回の受診に臨まれ、検討チームを立ち上げ、自己評価に取り組まれた。
37