基

発

第 0
9
2
6
01
0号

平 成 19年 9月 26 日

都道府 県労働 局長

殿

厚 生 労働省 労働 基 準 局長

(
公

印

省

略)

｢
健康管理手帳所持者 に対す る健康診 断の実施 について｣ 等 の一部
改正 について労働安全衛生規則の一部 を改正す る省令 (平成 19年厚生労働省令第 108号)の施行等 に伴い､昭和 47年 9月 30日付 け基発第 653号 ｢
健康管理手帳所持者 に対す る健康診断の実施 について｣ (以下 ｢
実施通達 ｣ とい う｡)､昭和 47年 11月 29
日付 け基発第 762号 ｢
健康管理手帳所持者 に対す る健康診 断 の実施 の運営 につ いて｣(
以下 ｢
運営通達｣という｡)及び平成 11年 12月 1日付 け基発第 682号｢｢
健康管理手帳交付等関係事務取扱要領 ｣ の策定について｣ (以下 ｢
事務取扱要領通達 ｣とい うO)を下記 の とお り改 めるのでこその運用 に遺漏 なきを期 されたいO
記

1 実施通達の一部改正
実施通達の一部 を別紙 1の新 旧対照表 の とお り改正す る｡

2 運営通達の一部改正
運営通達の一部 を別紙 2の新 旧対照表の とお り改正す る｡

3 事務取扱要領通達 の一部改正
事務取扱要領通達の一部 を別紙 3の新 旧対照表の とお り改正す るar
健康管理手帳所持者に対する健康診断の実施について｣の一部改正について 新 旧対照表
匝垂∃(
昭和47年9月30日基発第653号労働省労働基準局長通達)

別添

別添

健康 管理手帳所持者 に対する健康診 断実施要綱 ‑健康 管理手帳所持者 に対する健 康診 断実施要綱

1 健 康管理手帳の所持者 (労働者災害補償 保険法 (昭和 22年法律 第50号 )の

1 健康 替埋手帳の所持者 (労働者災害補償保険法 (昭和22年法律 第50号 )適 用事 業場 以外 の事 業場 において有害業務 に従事 したことにより健康管理手帳をの適 用事業場 以外の事 業場 において有害業務 に従事 したことにより健康管理

所持するに至った者を除く○)に対する健康診断 は､次 の表 の左欄 に掲 げる業務 の手帳を所持するに至った者を除くo)に対する健康診断 は､次の表の左欄 に掲･
区分 に応 じ､同表の中欄 に掲 げる期間ごとに定期 に､同表の右欄 に掲 げる項 目にげる業務 の区分 に応 じ､同表の 中欄 に掲 げる期間ごとに定期 に､同表の右欄ついて行うoに掲 げる項 目について行う○

ただし､.
複数 の業務 に係る健 康管理手帳を所持する者 が受 ける複数 の業務 に係
る健 康管理手帳の健康診断で､放射線被 ばくを伴う検査が重複 している場合において､3月以内に実施された検査 の結 果が確認できるときは､当該検査 の実施を省略することができるo
業務の 区分

回数

項目

業務 の区分 .
回数

項目

I

号の業務
理区分が管
労働安全衛
理
生法施行令
第
(
じ2
2
ん肺管
3
の者)
条第 3 (
略)

(
略)

(
鰭)

(
嘩)

労働安全衛
生法 ′ふ

号の業務
ん肺管理区
労働安全衛
分が管理
第
生法施行令
の者)
23条第2
(
3
じ (
略) (
略)

号
ん肺管理区
労働安全衛
分が管理
第
生法施行令
の者)
の業務
23条第3
(
3
じ (
略) (
略)

号の業務
理
理区分が管
第
(
じ
,施1
3
2
ん肺管
3
の者)
条第
TT
3
)

号の業務
労働安全衛
第2
生法施行令
3条第4 (
略)

(
略)

卓也
労働安全衛
第2
生法施行令
3
業務
条第4
J‑(
略) (
略)

号の業務
生法施行令
労働安全衛
第2
3条第 5 一
(
略)

(
略)

号の業務
労働安全衛
第.
生法施行令
23条第 5 (
略) (
略)

号の業務
生法施行令
労働安全衛
第2
3条第 7 (
略)

(
略)

■号の業務
第
23条第 7 (
略) (
略)
労働安全衛
生法施行令

号の業務
第2
3条第 8 (
略)
生法施行令
労働安全衛

(
略)

与の業務
纂 23条第 8 (
生法施行令
労働安全衛
由) (
略)

号
労働安全衛
第
生法施行令
の業務
23条第 9 (
略)

(
略)

号の業務
労働安全衛
第
生法施行令
､
23
̲
条第 9 (
略) (
略)

.
生法施行令
労働安全衛
務
第
1
0号の業
2
3条第

(
略)

(
略)

労働安全衛
第
生法施行令
1
0号め業務
2
3条第 ‑ (
略) (
略)

2略

2略

3 略

3 略

4 エックス線写真 (直接撮影たよる胸部全域の

務
生法施行令
労働安全衛
第
11号の業
23条第 里庄匹登豊
6
し
(
右欄第
カ月に
実施する､
5
1号
回 1略

労働襲全衛
生法施行令
1
第1号
2
3の業務
条第
月
6
1カ
回
に

1 胸部のエッ略
4クス線直接撮影による検査

法 による胸5 前号 の検査の結果､次のいずれかに該 当部エックスし､医師が必要 と認串阜とき恥 華 琴を撮影

線写真 によ法 による胸部エックス線写真による検査

る検査 につ石綿 による､びまん性胸膜肥厚 ､石灰化

いては原則

胸臆プラーク等の陰影により､異常な陰

年 1回)

影(
石綿肺による線維増殖性の変化によるものを除くO‑
以下同じO)が読影 しづらい
場合 (両肺野に石綿による不整形陰影が奉る場合を除く｡)② 異 常な陰影がある場 合

旦 前二号 の検査の結果 ､異常な陰影がある場

卓 胸部 のエックス線直接撮影 にさる検査の結果 ､合で､医師が必要 と認 めるときは､P
客痕 の細異常陰影 (
石綿肺による線維増殖性 の変化によ

胞診又は気管支ファイバースコピ‑検査若 し尋ものを除くo)がある場合で､医師が必要と認

くは気管支鏡検査 (医師が必要 と認める場合

めるときは､特殊な撮影法による胸部エックス嘩は､生検及び病理学的検査)

写真 による検査 ､暗痕の細胞診又は気管支ファイバースコピー検査若しくは気管支鏡検査 (医師が必要 と認める場合 は､生検及び病理学 的検

査)

⊂
画

r
健康管理手帳所持者に対する健康診断の実施の運営について｣の一部改正について 新 旧対照表(
昭和 47年 11月29日基発第762号労働省労働基準局長通達)

1 要綱 1関係

1 要綱 1関係(
1)健康診断の実施回数は､労働安全衛生法施行令(
昭和47年政令 第(1)健康診断の実施回数は､労働安全衛生法施行令第 23条第 1号 ､第 2318号 O以下｢令｣という｡
̲̲
)
第 23条第 1号､第 2号又は第 12号の業務号又は第 12号の業務 (以下｢ベンジジン等業務｣というO)､同条第4号の(
以下｢ベンジジン等業務｣という｡)､同条第4号の業務 (
以下｢
クロム酸

業務 (
以下｢
クロム酸等業務｣という｡)､同条第 5号の業務 (
以下｢三酸化等業務｣という｡)､同条第 5号の業務 (以下｢三酸化批素業務｣とい以下｢コールタール業務｣とい批素業務｣というO)､同条第 6号の業務 (以下rコールタール業務｣という｡)､同条第7う｡)､同条第 6号の業務 (以下｢ビス(クロロメチル)
エーテル業務｣というO)､同条第7号の業務 (号 の業務 (
以下｢ビス(
クロロメチル)
エーテル業務｣という｡)､同条第 8う｡)､同条第 8号の業務(
以下｢ベリリウム業務｣という｡)､同条第9号の業

号の業務(
以下｢
ベリリウム業務｣という｡)､同条第9号の業務 (
以下｢
ベ

以下｢
塩
務(
以下 ｢
ベンゾトリクロリド業務｣という｡)､同条第 10号 の業務(

ンゾトリクロリド業務｣という｡)､同条第 10号の業務(
以下 r
塩化ビニル業

化ビニル業務｣という｡)
及び同条第 11号の業務 (
以下｢石綿業務｣とい以下｢石綿業務｣という｡)につい務｣という｡)
及び同条第 11号 の業務 (以下｢粉じん業務｣というO)については､半年に1度､同条第3号の業務 (ては､半年に1度､同条第3号の業務 (以下r
粉じん業務｣という｡)につ

う｡)については､1年に1回とされていること｡

いては､1年 に1回とされていること｡

なお､医療機関が健康診断を実施する時期は､畳屋において､墜虚壁

なお､健康診 断を委託する医療機関 (̲
以下｢
委託医療機関｣という｡)
が選 との話合いにより適切な時期に定めることとするが､再度検査を行う必健康診断を実施する時期は､各都道府県労働局において､委託医療機

要がある場合､検査の結果が判明するまでに相当の 日数を必要とする場

盟 との話合いにより適切な時期に定めることとするが､再度検査を行う

合､追加検査を行う場合等には､決められた月の翌月にわたって健康診必要がある場合､検査の結果が判明するまでに相当の 日数を必要とす断が行われることも考えられるので､実施期 日については弾力的に運用る場合､追加検査を行う場合等には､決められた月の翌月にわたって健することo康診断が行われることも考えられるので､実施期 日については弾力的に運用すること｡

く2)
健康診断の実施については下記の事項に留意し､委託医療機関に対して指導すること｡

イ 複数の業務に係る健康管理手帳を所持する者 (
以下｢
複数手帳所

持者｣という｡)の健康診断については､できる限り同じ委託医療機関
において同時に実施するよう配慮す阜三と9̲
ロ 複数手帳所持者が､同じ委託医療機関において､複数の業務に係

る健康 管理手帳の健康診断を受ける場令であって､放射埠被ばくを伴う硬変 (
エックス線写真 (直接嘩影事
こよる胸部全域のエックス線写
真をいうO)､胸部らせんCT検査又は特殊な撮影法による胸部エックス線写真による検査をいうO以下同じO)が重複するもd)の ､3月以内に実施された検査の結果が確認できるときは､当該検査の実施を省略して差し支えないこと｡

ハ 複数手帳所持者が､異なる委託医療機関において､複数の業務に係る健康管理手帳の健康診断を受j̲
ナる場合であっ̲耳､竣射線硬 喋くを伴う検査が重複するものの､先に受診した委託医療機関において作成された､当該検査の結果に係る文書 (写真を含む｡ただし､3月以内に実施された検査の結果に係るものに限る｡)
が後に受診する委
託医療機関に対して提供される軍令に埠当琴検査q)実施を省噂して差し支えないこと0

40歳未満の手帳所持者に胸部らせんcT検査又は特殊な撮影法による胸部エックス線写真による検査を実施する際には､放射線被ば
くg?リスクに?いての説明を行い､当該検査の必要性が放射線被ばくの不利益を上回ると判断される場合に実施することO

ホ 胸部らせんCT検査又は特殊な撮影法による胸部エックス線写真にCよる検査を実施する場合は､放射線被 ばくを考慮して低線量 らせん̲
Tであることが望ましいことO

へ 石綿業務に係る健康管理手帳を所持する者のうち､雨肺野に不整形陰影のある者が､粉じん業務̲̲に係る健康管理手帳を所持していないことを把握した場合は､じん肺管理区分決定を申請するきう案内
し､じん肺管理区分が管理 2又は管理 3と決定された者に対しては､粉じん業務に係る健康管理手帳の申請に関する案内を行うこと｡
2 要綱 2関係

2 要綱2関係(1)
要 綱 lの委託医療機関l̲
羊ついては､公募を行い､次の要件を満たすも(1)
者瞳 府県労働局長が要綱 1ののと契約を結ぶこと｡

託琴療機関｣という｡)は､次の要件を満たすものでなけれ ばならないこと

イ 当該健康診断に関し専門的知識及び経験を有する医師が充員され

イ 当該健康診断に関し専門的知識及び経験を有する医師が充員されており､当該医師がその健康診断の実施に当たることo特 に､石綿業ており､当該医師がその健康診断の実施に当たること｡

務に係る健康管理手帳の健康診断!
こ閤しては̲
､日本呼 吸器学会又は 日本医学放射線学会の認定医又は専門医資格を有する医師が健
康診断の実施に当たること.なお､石綿業務に係る嘩泉管理手帳の健康診断の実施に当たる医師は石綿関連疾患の診断に関する研修を修 了していることが望ましい｡

ロ 略

ロ 略

ハ 委託する健康診断の種類に応じ､次に掲 げる業務に係る健康診断

ハ 委託する健康診断の種類に応じ､次に掲 げる業務に係る健康診断のの実施に必要な設備が装備されていること｡ただし､(
ハ)
､(
二)
､(
串)
.
(
へ)
､(
チ)
､(
リ)
及び(
ヌ)
のr
気管支ファイバースコープ又は気管支鏡｣及び気管支ファイバースコープ等｣というO)につ̲｢̲
標 本染色用器具｣(
以下 r
いては､管吋 こ1カ所昼上の気管支ファイバースコープ等が装備されている委託医療機甲を確保している場合は､
̲
気管支ファイバてス三二プ等が装備されていない委託医療機関による健康診断においても､装備されている委託医療機関を紹介することにより､気管支ファイバ実施に必要な設備が装備されていること｡

‑スコープ等を用いた検査を実施することができる体制を整備しているときは､この限りでない｡
(
イ)略

(
イ)略

(
ロ)略

(
口)略

(
ハ) 略

,

(
ハ)略

(
ニ)略

(
ニ)略

(
蘇)略

(
ホ)略

(
i)略

(
チ)略

(
リ) 略

(
リ
)略

(
ヌ)略

(
ヌ)略

二 略

二 略

(
2) 都道府県労働局長は､公募に参加̲
した医療嘩閏のうち､前 (1)の̲
要(
2) 都道府県労働局長は､前 (1)の要件を満たす医療機関のうちから､す件を満たすものと､健康管琴手帳に係る健康診断の実施を委託する契ぐれキ診断機熊を斉し､かつ､従寒の活動や実績からみて管内における約を締.
S吉することO

労働衛生行政の推進に十分な理解を斉 し､健康診断の実施に穫極的な

なお､委託医療機園 につい̲
て蛙､
̲
管内̲
q
?
̲
医療機関と契約することが原̲

協力が得られる機関を委託医療機関として選定するものとすること0則であるが､健康管理手帳所持者の利便性のため､近隣の都道府県労働局管内の医療機関と契約を結ぶ必要があ̲
る場合!
こは､公募に当̲
たってはその革を周知するとともに､
̲
当該近隣Q都 道府県労働局と連携を回ること｡(
3) 健康管理手帳交付対象業務に従事した者又は従事している労働者(
3)委託する医療機関の数は､健康管理手帳を所持する者の住所､利用に対する健康診断を行っている事業場附設の医療機関についても､委できる交通機関等を考慮し､その者が 日帰りで健康診断を受診することが託医療機関として契約を締結して差し支えないものであること｡

できるように配慮して､必要な数とすることを原則とすること｡なお､健康管
理手帳交付対象業務に従事した者又は従事している労働者に対する健康診断を行っている事業場附設の医療機関についても､委託医療機関として選 定して差し支えないものであること｡(
4) 都道府県労働局総務部長と医療機関との委託契約 は､別添 1の契約書旦塵董 により行うものとすること｡(
4) 都道府県労働局長と医療機関との委託契約 は､別添 1の契約書 により行うものとすること｡

(
5) 略

(
5) 略

(
6) 前記 (1)の要件を満たすか否かの判定等をはじめ､委託医療機関(
6) 前記 (
1)
の要件を満たすか否かの判定等をはじめ､委託医療機関のの塵塵 に当たっては､都道府県医師会の協 力を得るものとすることO

選量 に当たっては､都道府県医師会の意見を十分に聞くものとすること｡(
7) 現 に契約を締結 している医療機関については､新たに公募に応募する必要 はないこと｡

3略

4 健 康管理手帳 に係る健康診断費の支払い等 の事務4 健 康管理手帳 に係る健康診断費の支払い等 の事務

委託 医療機 関に対する健康 管理手帳所持者 の健康診断に要 した費用

委託 医療機 関に対する健康管理手帳所持者 の健康診 断に要 した費用 (
以

(
以下 r
健康診 断費｣というO)の支払い等 の事務 は､当該委託 医療機艶と下｢健 康診断費｣というO)の支払 い等 の事務 は､当該医療機 関の所在地を

契 約 している都道府 県労働 局 において次 により行うものとする｡

管轄する都道府県労働局において次 により行うものとする｡

健 康管理手帳所持者 に係る健 康診断費請求書 く
以下 ｢請求書｣という｡)

健康診 断費 の請求 に使 用する健康診 断費請求書 (
以下 ｢請求書 ｣とい及び健 康 管理手帳所持者 に係る健 康診 断費請求 内訳書 (
以下 ｢
請求 内訳

う｡)及び健 康診 断費請求 内訳書 (以下 ｢
請求 内訳書 ｣という｡)の書 式 は､別書｣という.)の書 式 は､別紙様式第 1号 及び様 式第 2号 とすることO

紙様式第 1号 及び様 式第 2号 とすること｡

請求書 の受付 け及びその内容審査 ､健 康管理手帳台帳 の健康診断実

請求書の受付 け及びその 内容 審査 ､健康管理手帳台帳 の健康診断実紘

施状 況の記 入 ､6(1)に掲 げる労災保険の適 用を受 けない者 に係る関係状況の記入 ､6(1)に掲 げる労 災保険の適用を受けない者 に係 る関係機 関

機 関との協議等 については､都道府̲
県 労働局労働衛生主務課 において行との協議等 については､労働衛生主務等 において行うこと｡
6(1)に掲 げる労 災保険の適 用を受 けない者 に係る健 康診
健康診 断費 (うこと｡
6(1)に掲 げる労 災保険の適 用を受 けない者 に係る健 康
健 康診断費 (診 断費を除く｡)の支払い事務 については､労災保険指定医療機関に対す断費を除くO)の支払い事務 については､労 災保険指定医療機関に対する診療 日の局払いに準 じて行うことO

る診療 日の居払いに準 じて行うこと｡

5略

6略

別添 1

別添 1
契約書

契約書

(
都道府 県名)労働局総務部長 (総務部長 氏名)(
以下 ｢甲｣という?)と(
医療機 関名及び代表者 氏名)(
以下 r乙｣というO)は､労働安全衛生法(
都道 府県名)労働 局長 く局長 氏名)(
以下 ｢甲｣という｡)と(医療機 関名及び代表者氏名)(以下 ｢乙｣というO)は､労働安 全衛生法 (昭和 47年法律 第 5

第 67条第 1項 の健康管理手帳 (以下 ｢手帳｣とい 7号 )第 67条第 1項の健康 管理手帳 (以下 ｢手帳｣という｡)を所持する者 に(
昭和 47年法律第 57号 )う｡)のうち､労 働 安 全 衛 生 法施 行 令 (昭和 47年 政令 第 318号 )第 23条

対する健 康診断の実施に関し､次のとおり契約する｡

筆̲̲ ̲項 q)業務 に係 ろ手 帳を所持する者 に対すや健康診断の実施に関し､次のとおり契約する｡
第 1条 略第 1条 略第 2条 略第 2条 略

第 3条

第 3条

前条の健康診断の実施方法 ､費用の額及び請求方法その他健康診断の実施に関し必要な事項 は都道府県労働局長が定める｡

前条の健康診断の実施方法､費用の額及び請求方法その他健康診断の実施 に関し必要な事項 は里 が定める｡

第 4条 略第 4条 略第 5条 略第 5条 略第 6条

乙は個人情報 の保護 に関する法律等の適用を受ける者であり､この契約に串り保有した個人情報 の取 り扱いに当たっては､漏養
い､減失または棄損の防止 の他 ､保有個人情報 の適正な管理 に努
め､その内容をみだりに他人に知らせ ､または不当な目的に利用してはならない9̲

箕ヱ象 略

箆巨象 略

上記契約の証として､契約書 2通を作成し､甲及び乙がそれぞれ 1通ずつ所持するものとするO

年

月

上記契約の証として､契約書 2通を作成し､甲及び乙がそれぞれ 1通ずつ所持するものとするO

日

年

月

日

甲く
都道府県名)
労働局総務部良 く
総務部長̲
氏名 )
○印

甲(
都道府県名)
労働局長 (
局長 氏名 )
○印

乙く
医療機関名及び代表者氏名 )○印

乙(医療機関名及び代表者 氏名)○印

別添 2

別添 2

契約書第3条の規定に基づき都道府県労働局長の定めるべき事項

契約書第3条の規定に基づき都道府県労働局長の定めるべき事項

1 労働安全衛生法施行令第 23条に係る健康診断は､都道府県労働局

1 労働安全衛生法施行令第 23条に係る健康診断は､都道府県労働局長と委託医療機隈との話合いにより適切な時期を定め､実施するものと長と医療機関との話合いにより適切な時期を定め､実施するものとするこ

すること｡

と｡

2

委託医療機関は､当該̲
委託医療埠隈に所属する医師のうちから当該

2

委託医療機関は､当該医療機関に所属する医師のうちから当該健康診

健康診断の実施に当たる医師を指名するものとすること｡この場合にお断の実施に当たる医師を指名するものとすることOこの場合において､委

いて､委託医療機関は､指名しようとする医師について､都道府県労働託医療機関は､指名しようとする医師について､都道府県労働局長に通局長に通知するものとすること｡

知するものとすること｡

3略

3略

4略

4略

5 委託医療機関は､手帳所持者ががん等の重度の疾病に羅患してい5

委託医療機関は､手帳所持者ががん等の重度の疾病に罷患しているる可能性があり､次の1蔓に定める手帳の種類ごとの健康診断の検査可能性があり､次の里に定める手帳の種類ごとの健康診断の検査項 目の項 目の範囲を超えた精密検査等を行う必要が認められた場合には､そ

範囲を超えた精密検査を行う必要が認められた場合には､その精密検査の琴蜜蜂李等 の必要性及び当該軽率蜂蜜等は健康管理手帳による健の必要性及び当該精密検査は健康管理手帳による健康診断の範囲外で

康診断の範囲外であることを手帳所持者に説明の上J.本人の了解を得あることを手帳所持者に説明の上､本人の了解を得た上での医療保険等た上で､医療保険等による精密検査等P)実施又は他の医療機関の紹による精密検査の実施又は他の医療機関の紹介等適切な措置を講ずる

介等適切な措置を講ずること｡

こと｡

6 委託医療機関は､手帳所持者の行う受診旅費の請求について､手帳所持者に対し必要な指導を行うことO

6

委託医療機関は､手帳所持者の行う受診旅費の請束又接 粉じんに係る健康管理手帳の健康診断の場合にお汁毒手嘩所持者の行う都道帝県
労働局長‑のじん肺管理区分決選 申夢について､手帳所持者に対し必要な指導を行うこと｡

7 ̲
委託医療機関は､複数の業務に係る健康管理手帳を所持する者 (以下〔
複数手帳所持者｣というd
Jの健康診断につしさては､できる限り同じ
委託医療磯風 において同時に実施するよう配慮する̲
ことo̲
8 複数手帳所持者が､同じ委託医療機関において､複数の業務に係る健康管理手帳の̲̲
健 康診断を受けろ場合であって､放射線被 ばくを伴う埠を ̲(
キックス嘩写真 ̲(
直接撮影による胸部全域のエックス線写真をいう｡)､胸部らせんCT検査又は特殊な撮影法による胸部エックス線写真による検査をいう｡以下同じ｡)が重複するものの ､3月以内に実施された検査の結果が確認できるときは､当該検査の実施を省略して差し支えないこと｡
9 複数手帳所持者が､異なる委託医療機関において､複数の業務に係る健康管理手噂の健康診断を受ける場合であっ̲て､放射線被ばくを伴う̲
検査が重複するものの､先に受診した委託医療機関において作成された､当該検査の結果に係る文書 (写真 を含む｡ただし､3月以内に実施された検査の結果に係るものに限る｡)が後に受診する委託医療機関に対して提供される場合には当該検査の実施を省略して差し支えないこと且1O 委託 医療境線は ､40歳革 帯̲g)手帳所持者 に胸部 らせんCT検査 又埠額殊な撮影 法による胸部エックス線写真による検査を寒終する琴 堤は､放射線被 ばくのリスクについての説 明を行い､当該検査 の必要性 が額 射線埠 E̲
まくの不利益を上 回ると判断される場合に実施することO̲
11 委託 医療機関 は､胸部 らせんCT検査又 は特殊な撮影法 による胸部エックス線写 真 による検査を実施する場合 は､放射線被 ばくを考慮して
低線量 らせんCTであることが望ましいこと｡

12 委託 医療機 関は､石綿業務 に係る健康管理手帳を所持する者 のう
冬､蚕 肺野 蔓不整形 瞳影 q
?ある者が ､粉̲Cん業務 に係る健 康管理手帳を所持 していないことを把握 した場合 は､じん肺管理 区分決定を庫 話するよう案 内し､じん肺管理 区分が 管理 星又 は管 琴3̲と決定された者 に対
しては､
̲
̲
粉じ4J
̲
業務に係る健 康管理手帳 のp*請 に関する案 内を行うこと､‑.

ユ旦 委託 医療機 関が健康診 断に要 した費用 (契約書第 2条に規 定する労

ヱ 委託 医療機 関が健康診断 に要 した費用 (契約書第 2条に規 定する労 災

災保険 の適用を受けない者 に係る費用を除く｡)の請求を行う場合 は､保険の適用を受けない者 に係る費用を除く｡)の請求を行う場合 は､当該当該健康診 断を実施 した月の翌 月の 15日までに健康管理手帳所持者

健康診断を実施 した月の翌 月の 15日までに健康 管理手帳 所持者 に係る及び健康管理手帳所持者 に係るに係る健康診 断費請求書(
様 式第 1号)

及び健康 管理手帳所持者 に係 る健康診
健康診 断費請求書(
様 式第 1号)

を都道府県労働局長に提 出して行健 康診 断費請求 内訳書(
様 式第 2号)

を都道府 県労働 局長 に提 出して行うものとするこ
断費 内訳書(様 式第 2号)

うものとすること｡

と｡

1生 略

旦略

ユ旦 健 康診 断費の単価 は､次のとおりであることO

旦 健康診断費の単価 は､次のとおりであること｡(
1) ベンジジン等業務関係(1) ベンジジン等業務関係

① 尿沈漆検鏡の検査まで行ったもの 6,500円① 問診及び犀準達準鏡の検査を行ったもの 6‑500円
② 略

② 略

③ 略

③ 略

④ 略

④ 略

(
2) 粉じん業務関係(
2) 粉じん業務関係① 閤琴及びエックス線写真の検査を行ったもの 7,400円① 胸部臨床検査まで行ったもの 7,400円② 肺機能検査でスパイロメトリー及びフローボリューム曲線旦 検査② 肺機能検査でスパイロメトリー及びフローボリューム曲線長主星検を行った場合は3,200円を､動脈血ガス分析検査を行った場合は査を行った場合 は3,200円を､動脈血ガス分析検査を行った場 合4,500円を加算する｡

は4.500円を加算するo

③ 略

③ 略

④ 暗

④ 略

く
3) クロム酸等業務関係(
3) クロム酸等業務関係① 問̲
診 及びエツクろ線写真の検挙を行ったもの 7,400円① エックス線写真による検査まで行ったもの 7,400円② 特殊な撮影法によるエックス線写真旦検査のうちで､コンピュータ② 特殊な撮影法によるエックス線写真⊆主星検査のうちで､コンピュー

断層撮影を行った場合は19.200円を､それ以外の断層撮影を行

タ断層撮影を行った場合は 19,200円を､それ以外の断層撮影を行った場合 は5,700円を加算するO

った場合は5,700円を加算する｡

③ 略

③ 略

④ 略

④ 略

⑤ 略

⑤ 略

(
4) 三酸化枇素業務関係(
4) 三酸化批素業務関係① 問診及び羊ツクス線写真の検査を行ったもの 7,400円① エックス線写真による検査まで行ったもの 7.400円

② 略

② 略

③ 略

③ 略

④ 略

④ 略

⑤ 特殊な撮影法によるエックス線写真旦検査を行った場合は5,70⑤ 特殊な撮影法によるエックス線写真⊆去る検査を行った場合は5,0円を加算する｡⑥ 略

700円を加算する｡

⑥ 略

⑦ 略

⑦ 略

⑧ 略

@ 略

(
5) コ｣ルタール業務関係(
5) コールタール業務関係

断層撮影を行った場合は19,200円を､それ以外の断層撮影を行

タ断層撮影を行った場合は19,200円を､それ以外の断層撮影を行った場合は5,700円を加算する｡

った場合 は5,700円を加算するO(
6) ビス(
クロロメチル)
エーテル業務関係

略 略 略② 特殊な撮影法によるエックス線写真⊆去る検査のうちで､コンピュー③ ④ ⑤② 特殊な撮影法によるエックス線写真旦検査のうちで､コンピュータ

略 略 略① 羊ツクス埠写真による検査まで行ったもの 7,400円③ ④ ⑤① 問診及びエックス線写真の検査を行ったもの 7,400円(
6) ビス(
クロロメチル)
エーテル業務関係① 問診及̲
びキックス線写真q)検査を行ったもの 7.400円① 羊ツクス線写真による検査まで行ったもの 7,400円② 特殊な撮影法によるエックス線写真旦検査のうちで､コンピュータ② 特殊な撮影法によるエックス線写真j
三よる検査のうちで､コンピュー

断層撮影を行った場合は19,200円を､それ以外の断層撮影を行

タ断層撮影を行った場合は197200円を､それ以外の断層撮影を行った場合 は5,700円を加算する｡

った場合は57700円を加算するO

③ 略

③ 略

④ 略

④ 略

(
7) ベリリウム業務関係(
7) ベリリウム業務関係① 問診及びエックス線写真の検査を行ったもの 7,400円① エックス線軍勢 =̲̲
よる検査車で行ったもの 7,400円

② 略

② 略

③ 略

③ 略

④ 略

④ 略

⑤ 略

⑤ 略

⑥ 略

⑥ 略

⑦ 暗

､⑦ 略

く
8) ベンゾトリクロリド業務関係① 甲琴及びエックス線写真(
畢 率及び側 率 )の検査を行ったもの

8,500円(8) ベンゾトリクロリド業務関係① エックス線写真(
左右いずれかの側面から撮影した写真を含む｡)の検査室竺行ったもの 8,500円

② 特殊な撮影法によるエックス線写真旦 検査のうちで､コンピュータ② 特殊な撮影法によるエックス線写真に 主星検査 のうちで､コンピュー

断層撮影を行った場合は 19,200円を､それ 以外の断層撮影を行

タ断層撮影を行った場合 は 19,200円を､それ 以外の断層撮影を行った場合は5,700円を加算する｡

った場合は5,700円を加算するO

③ 略

③ 略

④ 略

④ 略

⑤ 頭部 のエックス線写真92.
検査を行った場合 は2,000円を加算す⑤ 頭部 のエックス線写真⊆よる検査を行った場合 は 2.000円を加算

る｡

する｡

⑥ 略

⑥ 略

⑦ 略

⑦ 略

⑧ 略

⑧ 略

(
9) 塩化ビニル業務関係① 問診 ､羊ツクス線写真 及び重液嘩査 (̲
ビリルビン､‑
GOT､GPT及(9) 塩化ビニル業務関係① エックス線写真による検査まで行ったもの 10,100円

びALP)の検査を行ったもの 10,100円

② 略

② 略

③ 特殊な撮影法によるエックス線写真92.
検査 のうちで､コンピュータ③ 特殊な撮影法によるエックス線写真上
蔓主星検査 のうちで､コンピュー

断層撮影を行った場合 は 19,200円を､それ以外の断層撮影を行

タ断層撮影を行った場合は 19,200円を､それ 以外の断層撮影を行った場合は5,700円を加算する｡

った場合は5.700円を加算する.

④ 肝又は弾のシンチグラム92.
検査を行った場 合 は 16,000円を加
算する｡

⑤ 略
(
10)石綿業務関係

土④ 肝又は牌のシンチグラム 星主星検査を行った場合 は 16,000円を
加算する｡

⑤ 略
(
10)石綿業務関係① 問診及びエックス線写真の嘩査を行ったもの 7,400円① エックス線写真による検査まで行ったもの 7.400円② 特殊な撮影法によるエックス線写真旦 検査のうちで､コンピュータ② 特殊な撮影法によるエックス線写真⊆主星検査のうちで､コンピュー

断層撮影を行った場合は 19,200円を､それ以外の断層撮影を行

タ断層撮影を行った場合は 19,200円を､それ以外の断層撮影を行った場合は5,700円を加算する｡

った場合は5,700円を加算する｡

③ 略

③ 略

④ 略

④ 略

(
ll)その他① 委託医療機関が､健康診断受診者の同意を得て､追加検査 ､精密
検李若 しくは治療耳は 他の業務に俸る健 康管嬰手帳の健康診断に使用することを目的として､診療状況を示す 文書を添えて他の医療機

000円
関‑紹介した場合は､紹介する側 の委託医療機関において3,を加算するOまた､紹介する側の垂託医療磯 関卓
二布いて､画像の貸与料又はコピー料を定めている場 合には､当該貸与料またはコピー料を加算するや
2)気管支ファイバースコピー検査又は気管支鏡検査を目的として紹介を受けた委託 医療機関においては､他の委託医療機関より画像が提供された場合は､紹介を受けた委託医療機 関において､問診の単極5,̲
4QO円に加え̲､その画像 の診断料として､頭部又は胸部のエックス線直接撮影の場合は 1,000円を､コンピュータ断層撮影の場 合は5.
400円を､それ以外の̲
̲
断 層̲
堰 影0
?場合 旦1‑,等00円を加筆す
五g
̲

5
).
前記 8において､複数の業務に係る健康管理手帳の健康診断を異なる時期 に実施し､後に実埠する健康管理手帳の健康診断で放射線
被 ばくを伴う検査を省略する場合については､後に実施する健康診断の問診 の単価を5.400円とするoi)前記 9において､放射線被 ばくを伴う検査を省略する場合は､先に受診 した委託 医療機関におい三は",̲̲当畢 検査の鍔異に係る̲
文書 の作硬料として蔓.000円を加算し､画像の貸与料又̲はコピー料を定め̲ている場合 は､当該貸与料又昼コ̲
ピー料を加算する.衡 羊受診す冬季
託 医療機関においては､先に受診した委託 医療機関より画像が提供された場合 は､問診の単 価5,40q̲
円に加え､その画像 の診断料として､胸部のエックス線直接撮影の場合は 1,000円を､コンピュータ断層撮影 の場合 は5,400円を､それ以外の断層撮影の場合は 1,20

0円を 加算するo

ユ旦 略

10 略

別添 3

別 添3

健 康 管理手 帳 所持者 に対する受診 旅 費 の支給要琴

健 康 管理手 帳所持者 に対する受琴 旅 費 の支給要領

1略

1略

2略

.
2略

3 支給 の範 囲

3 支給 の範 囲･受診旅 費 は､受診 者 が最 も経 済 的な通 常の経 路及び方 法 により旅 行

受診旅 費 は､受診者 が最 も経済 的な通常 の経 路 及び方 法 により旅 行 しした場 合に次 の範 囲で支給 するo

た場 合 に次 の範 囲で支給するo

イ 略

イ 略

ロ 略

p‑略

ハ 宿 泊料 は､地理 的事情 等 により､宿 泊の必要 があると認 められる場

ハ 宿 泊料 は､地理 的事 情 等 により､宿 泊の必要 が あると認 められ る場 令

合 泊を要する特段は 1泊につき6,の事
600情
円を限
がない限
度 とし
りて実費嶺
を支給する̲
建盛 夏 よ 旦
4 略宿
1泊 に限るO)0

4 略⊆盟旦ニ藍 につき6,600円を限度 として実費銀を支給するo

5時

5略

6 略

6略

7略

7略

8 本要領 は､平成 19年 10月 1日か ら実施するO‑

8̲本要領 は､平成 18年 10月 1日か ら実施するO

別添 5

別 添5

平成̲ 年

月

平成1蔓年

日

lきトロ 量目

様式第1
i
覇
ただ
内訳
健康管理手帳所持者
は次のし号 とお 労働局長殿
り ほか
に係
名 に対す
る健康診断費請求書
る健康管理手帳に係 る健康診断資i

健康診断の種類

内訳容積付枚数

健康診断費請求額(
ふ りがな)

i

f

内
た
辞訳
だは
去
し次金
の.
とお
額
健■
康り管ほ理か手 帳 所
名持に者対にす係る健る健凍康管診理断
妄宇費
i検鰭に係
来 春る健 康 診 断円
費f

様式第1号

上
i 音己の 金 額 を請 求 しま
fす ○
平成

年

振込先 口座名義人

l上記
平成
の金額
預金種別
を締親
年
i 月 普通振込‑
名 しますO日l
健 康 診 断 の 種 板牌 訳 書 添 付 枚 弓
鋸健 康 診 断 費 請 求 額l

円
F
射
田目

〜
枚
I
Z
l上紀の健康診断費は､下記I｡座‑振 り込んで くだ さい○
故
k
放 J

月

月

枚

円

日

請求人 の

日
. 当座 針I 口座番
金 萱 号 l第喜 張号
芸 l

繕求人の (
委託医療鹿関)賓任者氏名往) 1 請求金額の頭部には､
革帯番号r¥ Jの文字をつけて
(
ください
)一
○

(注 )̲1̲(
請
委求
託金
医額
療機
の頭
関部
)安
に佐
は者
､ 氏r名
電
¥｣
爵 の(
文 字 をつ) けて 下局 さい○ 番◎2
ア ミン
健 康､診じん断の
肺種､類クのロ欄
ムに
酸は
等､
､ベ
三ン
酸ジ
化ジ
批ン
索､
､
ーコ
ベー
ータ
ルー
タナ
ール
フチ
､′
ビ
レ

印

2.健康診断の種類の榊には､ベンジジン､ベーターナフチルアミン､じん肺､クロム酸等､三酸化能舞､コールタール､ビス
リウム､ベンゾ トリクロリド､塩化 ビニル､石綿又はジアニシジンの別を記入してください.
(タロロメチル)エ‑テル､ベ リ

ス
ド､(
塩
ク化
ロビニル
ロ メ チ､石′レ)綿エ又ーはテ
ジル
ア､
ニベ
シリ
ジン
リ の別
ウム を記
､ ベ入
ン して
ゾ ト下リさい○
クロリ
㊨
銀店
行
普
当庭
通
右
上記 銀
の行
健康
の診
口座
断‑
費振
は､
り (
請求人)

込 ん で下 さい○

様 式 第 2号 略

様式第 2号 略

様 式 第 3号 略

様式第 3号 略

様式第4号

様式第4号

健康管理手帳労働において､平軋
局長殿に係 る健康琴断受診旅費請求書
̲J〜
月叫日に実施 され た健康診

健康管理手帳に係. 殿 ,る健康診断受診旅費請求書

私 は､断 を受診 したので,下記交通蜜 の とお り､その受診横費 を韓求 しますO
細水年月 日 :平成‑'
ふ 三雲 な'
住所

私は､
L

印

月‑

日

にお い て ､平成

蔓

平成

年

.月
日 手帳番
p 与
健 康 管理請求 者 の住 所 (守

日に実施 され た健 康 診 断 を

号
‑

)

円

受 診旅 費ーI

月

受診 したので ､ そ の受診 旅 費 を請 求 します○

T

1振込先
t健
康管理
く
ふ
電話
口座名義人
りがな)
番号
手帳番 号 l年

年 月 日 利 用 交通機 関名

区

間
氏

名運

賃宿 泊 料 合

計
.
∈
g
J備

考

(
注) 1
.受診旅費の絹求は､ r
健康管理苧陳に係る鯉底診断受診旅努請求軌 によって受診し
口座番
た都度訴求
号等

して下さい なお 請求啓は 受診した日から一週間以内に提出して下さい(
注意)
1. 交通馨 は普通兼喜連督 のみ支給 いた します^

2t 受診放資の請求 は健康診 断の脅診 の都 度語ま して くだ さいhなお､請求番 は受診 した 日から一週 間以 内に提 出 して く■
だ さい.

3
.億 .
診 断 を受 けるのに循 泊が必要 と考 える場合 は､所轄 の労働 局‑照会 して下 さいhなお､

2.位癌診断を受けるのに宿泊が必要と考える場合は､所緒の労働局‑照会して下さいつなお､婚凍する壌合は､必ず領収証を添付して下さい○
3.受診旅費の請求審捻､委耽医療枚関に備え付けてありますので受診の際受け取って下さい○
4.受診k
R
費の受領は､銀行の口底振込に限定されます (郵便局は不可)9.

5,不明な点でお聞きになりたいことがありましたら所轄の労働局又は独立行政法人鉄道塵段 .浬翰施設鮒 支援械梯 (旧慣鉄瓶員の方)､関係地方公共箆棒 (地方公務員やあった方)､日本郵政

画rr
健康管理手帳交付等関係事務取扱要 乳 ′の策定について｣の一部改正について 新 旧対照表(
平成11年 12月1日基発第682号労働省労働基準局長通達)

改正琴.

̲
現行

都道府県労働基準局長 殿

都道府県労働基準局長 殿
労働省労働基準局長

労働省労働基準局長｢
健康管理手帳交付等事務取扱要領｣の策定について｢
健康管理手帳交付等事務取扱要領｣の策定について

健康管理手帳の交付､書替え及び再交付の手続きについては､昭和47年

健康管理手帳Jの交付､書替え及び再交付の手続きについては､昭和47年

11月 29日付け基発第762号 ｢
健康管理手帳所持者に対する健康診断実施

11月 29日付け基発第762号 ｢
健康管理 手帳所持者に対する健康診断実

以下 r
運営通達｣というo)の別韓3においてその取扱いを示の運営について｣(施の運営について｣(
以下 r
運営通達｣というQ)の別紙 3においてその取扱いしているところであるが､健康管理手帳交付等事魂のより適正な運用を図るを示しているところであるが､健康管理手帳交付等事務のより適正な運用をため､運営通達の記の 5を削除し､新たに別添のとおり標記事務取扱要錆を図るため､平成l1年 12日1日付けで運営通達の記の5を削除し､新たに別定めたので､その運用に遺憾のないようにされたいo

れたいO
添のと
‑
今回､
おり
平成1
標記事務取扱要領を定めたので､8年 9月7日付け基発第0
その運用に遺憾のないようにさで､用を受けない者にかかる取扱いを明らかにするための一部改正を行ったの.
その運用に遺漏なきを期されたいo 9070
05号により､労災保険の適

別添

別添

健康管理手帳交付等関係事務取扱要領

健康管理手帳交付等関係事務取疲要領

1申請書の受理

1申請書の受理(̲̲
1̲
)
従事歴申告書の確認

性良管珪手帳班㌫こ.
tには様式第 1号 による従事歴申告書か添付されていることを確認する羊とO̲

(等)
催 事歴を証する書類等の確認(
1)添付書類等の確認

従事歴を証する書類等については､次によること｡

産生書類等については､次によることO① ベンジジン等業務(
労働安全衛生法施行令(
昭和47年政令第 318号 o① ベンジジン等業務(
労働安全衛生法施行令(
昭和 47年政令第 318号｡

以下｢令｣という｡)
第 23条第 1号 ､第2号又は第 12号)
､クロム酸業務(令以下r令1という.)
第 23条第 1号､第 2号又は第 12号)
､クロム酸業務第 23条第4号)､三酸化枇素業務(
令第 23条第 5号)､コールタール業務(
令第 23条第4号)､三酸化批素業務(
令第 23条第 5号)､コールタール(
令第 23条第6号)､ビス(クロロメチル)
エーテル業務(令第 23条第7号)､

業務く令第 23条第 6号)､ビス(
クロロメチル)
エーテル業務(令第 23条第ベンゾトリクロリド業務(
令第 23条第 9号)⊥塩化ビニル業務(
令第 23条第7号)､ベンゾトリクロリド業務(
令第 2‑3条第9号 )
盈埜塩化ビニル業務(
令10号)
及び石綿業務 (令第 23条第 11号 O労働安全衛生規則̲
(噂和 47̲

第 23条第 10号)の場合

年労働省令第 32号 ｡以下r
安衛則｣というO)
第 53条第 1項の表令第23条第 11号の業務の項第 2号 から第4号までのいずれかに該 当する場合に限る｡)の場合
イ 様式第 2号又は様式第 3号 により当該業務̲
̲!
==申請者が継続して従事

イ 当該業務に従事していた旨の事業者の証明̲
していたこ̲
と及び当該業務に係る従事期間その他 必要を事項についう9)̲
て事業者が記載した従事歴証明書 (以下r̲
事業者証明宰 ｣とし)
ロ イの事業者証明書が得られず､又は不十分を夢含埠､嘩草第4号又は様式第5号による当該業務に申請者が継続して従事していたこと及び当該業務に係る従事期間その他必要な事項について本人が記載した従事歴申立書 (以下｢本人申立書｣という｡)及び様式第 6号又は様式第7号による当該業務に申請者が継続して従事していたこと及び当該業務に係る従事期間その他必要な事項について当該業務に同時期に従事 していた者 2名以上が記載した従事歴証明書 (以下｢同僚証明書｣という｡)

ロ イが得られない場合̲
f̲
ま̲.当該琴 掛̲ニ̲
同塵期に従事していた者その他当該業務に従事していたことを証明できる者 2名以上の証明書

ハ ロの場合において､同僚証明書 が簸られず､又は不十分な場合妹〜
以下の書類のうち､安衛則第53条第 1
̲
現 g)交付要件 (
以下単 に ｢交付ハ イ及び口のいずれも得られない場合は､本人において記述した申立
巨∃E3要件｣という｡)に相当する従事歴を証明する1種類以上の書矩(イ)次のいずれかの軍琴(i)
健康管理手帳の申請業務に係る特定化学物質障害予防規則(
̲昭和 竺7年労働省令第39号)に基づく特定化学 物質健康診断個
人票の写し又は特定化学物質健康診断の本人‑の結果通知の
呈し

く
‥
脚

く

石綿健康診断個人票の写 し又は石綿健康診断の本人J
A
Tの時果
通知の写し
(
ロ)社会保険の被保険者記録(
ハ)給与明細の写し
くニ̲)雇用保険に係る証明書(蘇)その他本人申立書に記載された内容を裏付ける客観的な書類
なお̲､ 以下の事項にも留意 されたい｡̲
･ 事業者証明書 ､本人申立書及び同僚証明書については､証明する期間において勤務した事業場及び業務ごとに提出すること｡
従事歴を証する書類等については､交付要件の従事歴に相当する期
間中̲
す べての期間にういて要すること｡
ロ及び′
̲
ヽl
妄おいてr
不̲
十分 を場合｣とは､例えば雇用期間のみを証明
し､申請者が当該業務に従事していたか否かについては証明されていない場合等をいうことO

② 略

② 略

③ ベリリウム業務(
令賃 23条第‑8号)の場合③ ベリリウム業務(
令第 23条第 8号)の場合

① に掲 げる書類に加え､胸部エックス線直接撮影又は特殊なエックス①に掲 げる書類に加え､胸部エックス線直接撮影又は特殊なエックス

線撮影による写真 (哩̲下r
ニック墨線写真等｣というO)及びび慢性の結節線撮影による写真及びび慢性の結節性陰影がある旨の記述等のある性陰影がある旨の記述等のある医師による診断書(
同様の記載のある医師による診断書(同様の記載のある特定化学物質健康診断個人票の特定化学物質健康診断個人票の写し又はじん肺健康診断結果証明書

写し又はじん肺健康診断結果証明書の写しでも可)の写しでも可)項第 1④ 石綿業務 (賓 衛則第 5芦条第 1項の表令 筆写3条 11号の業務q)号に該当する場合に限る｡)の場合④ 石綿業務 (令第 23条第 11号)の場合① に掲 げる書類に加え､次のイ又はロのいずれかの書類等
I① に掲げる書類に加え､次のイ又はロのいずれかの書類等

イ エックス線写真等及び石綿による不整形陰影又は胸膜肥厚 の陰影

イ 腹部キックス練直穣撮影又は特殊なエックス線撮影にさる写真及びがある旨の記述等のある医師による診断書(
同様の記載のある石綿

不整形陰影又は胸膜肥厚の陰影がある旨の記述等のある医師によ

健康診断個人票の写し又はじん肺健康診断結果証明書の写しでちる診断書(同様の記載のある石綿健康診断個人票の写し又はじん肺可｡)

健康診断結果証明書の写しでも可｡)

ロ 略iai申請先の確認
申請先は次のとおりであるので､申請先を誤っている場合には､本来の申請先に移送すること｡

ロ 略

i
A

申請先の確認

申請先は次のとおりであるので､申請先を誤っている場合には､本来の申請先に移送すること｡

イ 離織の際に既に交付要件を満たしている場合は､申請者が対象業務に

第5イ 離職の際に既に労働安全衛生規則 (昭和47年労働省令第 32号)の所従事 した事業場(
当該事業場が 2以上ある場合は最近時の事業場)

3条第1項の交付要件(
以下｢交付要件｣というO)を満たしている場合在地を管轄する都道府県労働局(
以下｢所轄局｣という｡)

は､申請者が対象業務に従事した事業場(
当該事業場が 2以上ある場
合は最近時の事業場)の所在地を管轄する都道府県労働局(
以下｢
所轄
居｣
というO)

ロ 略
(
3) 略

i
91 略

建i 略

2 申請書類等の審査

2 申請書類等の審査

1) 書面のみによる審査(
ベリリウム業務又は石綿業務以外の場合)(
1) 書面のみによる審査(
ベリリウム業務又は石綿業務 (安衛則 第 53条第 1 (項の表令第̲
?S条第 11号の項第 1号に該 当する場合に限るO)以外の場
合)
1の(
1)
の(
丑及び②の場合､添付書類により交付要件を満たすことを確認す①
重畳全
従事歴申告書̲(様式第 1号)
及びそれを証す冬草等考証明書の内容をること｡
なお､1の(1)の②の場合､必要に応じ申請を受理した都道府県労働局の保存書類との照合等により申請内容を確認すること.
̲
また､1の(1)の①の場合であって､添付書類がロ又はハのときは､必要に応じ事業場の存否等事実関係について確認することQ

2)事業場は廃止されているものの､申請者が労働者として当該業務に従事していた当時の事業者が申夢者q?
̲
当該業務‑の従事を肯定している

場合
乾草歴申蔓草 (横式第 1号)及びそれを証する事業者証明書の内容を確認し､交付軍蜂を帝たすことを確認した七で手帳を交付することo3)事業者が申請者の当該業務への従事を否定し､若しくは不明である旨
主肇してし
̲
1
る場合､又は事業場が廃止されているなどの理由により事業者証明書が得られない場合
イ 同僚が申請者の当該業務への従事を肯定している場合
鍵事歴 申告書 (様式第 1号 )並びにそれを証する同原証 明書及び本人申立書の内容を確認し､交付要件を満たすことを確認した上で手帳を交付すること｡
口 同僚が申請者の当該業務への従事を不明である旨主張している場
合又は同僚証明書が得られない場合

(イ)本人申立書 に1の (2)の① のハに掲 げる書短が交付要件の従事琴に相当する期間の全期瓢 三つLIて添付され､̲
かつ,本人*‑
立書の内容 とそれらの内容が一致している場令には手帳を交̲
付するこ

とと
(
ロ)(
イ)
の場合を除き､本人申立書 に1の く2)の①のハに掲 げる書類が 添付されている場創 羊は､それらにより､当 該事業場が存在していたこと及び申請者が雇用されていた期間を確認した上で､本人申立書の内容により､以下の条件を全て満たす等､当該業務に継続的に従事していたと判断することが合理的である場合には手帳を交付すること｡(日本人や 重量の挺率に軍載不備や疑義がないことO̲
(i
i)
事業者証明書 ､同僚証明書及び 1の く2)の①のハの一部の書類を提出できないことがやむを得ない琴 副 ̲=さるものである̲
こ

と且
(
i
I
'
I
'
)
1の く
2)の① のハにより提出された書類の内容と本人申立書の内容が一致していること｡
なお､その判断が困難な場合には､必要に応じて本人に聴取調査を行うこと｡(
ハ)提出された事業者証明書又は同僚証明書をもって､申請者が当
夢事業場に雇用されていたことが証明されるものの､当該業務‑の従事が確認できず､かつ､1の (
2)の(Dのハに掲 げる書類のいずれも提出されない場 合f
三は､(印と同様の取扱いとすることO.
ハ 本人申立草の考 が提出された場合
原 則として手帳は交付しないこと｡ただし､本人への聴取調査により､1の (2)の① のロ及びハに掲 げる書類を提出できないことがやむを得ない理由によるものであると考えられる場合には̲
､本省に協等する､蓑璽なおべ以下q)事項 にも留意 されたい｡
I r
継続 して従事 していたこと｣とは､労働者が業務の常態 として当該作業に引き続 いて従事することをいうが､必ずしも労働 日の全部 について当該作業に従事することを要件 とするものではな●
いこと｡判断が困難な場
合 には､本省 に協議すること｡
粉じん等務 (
令第 23舞第3号 )の場 合は､必要 i
羊応じ申請を受理 した
都道府 県労働 局の保存書類 との照合等 により申請 内容を確認することと石綿業務 (
令第23条第 11号 )の場合 は､申請者が従事 した石綿業務申内容が交付 翼件を満T=す作琴か否かの判断に際 しては､原則 としr
石綿 ぱく露歴把握 のための手 引 ｣(平成 18年 10月石綿 に関するて､
健 康菅野等専 門家会議マニュアル作成部会作成o払下 一
手弓
山という｡
̲
)
を用いて判 断するo手 引の ｢
3.石綿 関連写真集 (1)石綿 に関する作業
0 1‑19高濃度 ぱく露 ､中等 度ぱく露 ､事 例報告の 多い作業 ｣ (以下r
手 引に記載された石綿等を製造し､
̲
又埠軍 L
j
̲
扱 う作業｣というO
̲
)に掲げられた職種であり､それぞれ の職種 について掲 げられている石綿製品を製造 し､又 は取 L
)扱う咋業を行っていた者 について埠,
̲
̲
令等2̲
3条
等 ]1
̲
号 の石綿等を製造 し､又昼取 り舞う農 務に従事 していた者 に該 当するものであること｡ただし､申請者 の業務 内容が職 業性 の直接 のぱく
露 に該 当するものであることを確認すること｡また､安衛 則 第 53条第 1項 の表令第23条第 11号 の業務 の項第2号 から第4号までのいずれかに該 当するか否かの判 断に際 しては､申請者 が 当該 業務 に継続 して従事 していたことを併せて確認することoな串､手弓‖書記載された石綿等を撃準 し､又 は取 り扱う作業 以外の業務などでも､交付要件を満たす
場 合も想定されることから､その場合 には本省に確認すること｡

2) エックス線写真等による審査(
ベリリウム業務又は石綿業務の場合)(
2)エックス線写真等による審査(
ベリリウム業務又は石綿業務̲
(
安衛則第̲
5 (

̲
3条第 1項の表争第̲
23条 11
̲
号 の業務の項第 1号 に該 当する場合 L=限る｡)の場合)1の121の① により提出された書類によりベリリウム業務又は石綿業

1の辺 の① により提出された書類によりベリリウム業務又は石綿業請務 に従事 していたことを確認した上で､ベリリウム業務については下記に従事していたことを確認した上で､ベリリウム業務については下記① ､① ､石綿業務 については下記② のことを確認することO石綿業務については下記② のことを確認することO① ベリリウム業務① ベリリウム業務
提 出されたエックス線写真 におけるび慢性の結節性陰影の有無につい提 出されたエックス線写真豊 におけるび慢性の結節性陰影の有無について､地方 じん肺診査医等専門的な知識を有する医師に確認を求め､これて､地方じん肺診査医等専門的な知識を有する医師 に確認を求め､これが認められること｡

が認められること｡② 石綿業務② 石綿業務イ エックス線写真室 の提 出のあったものにあっては､地方じん肺診査医

イ エックス線写真 の提 出のあったものにあっては､地方 じん肺診査医

等専門的な知識を有する医師に､両肺野に石綿による不整形陰影があ等専門的な知識を有する医師に不整形陰影又は胸膜 肥厚0
)有額申確

̲
L
j,異姓石̲
線 による胸膜肥厚が あることの確認を求めること.

認を求恥 これらの̲いずれかが認められることO

ロ 略

ロ

略

3 健康管理手帳の作成等

3 健康管理手帳の作成等

(1) 略

(1) 略

く
2) 台帳及び交付簿の作成等(
2) 台帳及び交付簿の作成等

埠畢第争賢による健康 管理手帳台帳(
以下 ｢台帳｣というO)及び摩 畢第 9号

様畢 第 1号による健康管理手帳台帳(
以下 ｢台帳｣という.)及び嘩式第 2号

による健康管理手帳交付薄く
以下 ｢交付簿｣という｡)
を作成すること｡なお､手による健康管理手帳交付簿(
以下 ｢交付簿｣という｡)
を作成することOなお､手帳 の番号(
台帳及び交付簿においてはr
手帳交付番号 という｣o以下同じQ)

帳の番号(
台帳及び交付簿においては｢
手帳交付番号 という｣O以下 同じO)

は､種類ごとに別紙 1の番号を頭に一連番号 とすること｡また､労災保険の適は､種類ごとに別紙 1の番号を頭に一連番号 とすること｡また､労災保険の用を受けない申請者に対し手帳を交付したときは､台帳及び交付簿の備考欄

適用を受けない申請者に対し手帳を交付したときは､台帳及び交付簿の備に､その者に係る健 康診断費等を負担すべき事業者の名称を記入すること｡ 考欄 に､その者 に係る健康診断費等を負担すべき事 業者 の名称を記 入すること｡

4 手帳の交付の際の措置

4 手帳の交付の際の措置(
1) 健康診断の受診の勧告等(1) 健康診断の受診の勧告等

手帳の交付の際､申請者 (iBiに掲 げる者を除くO)
に対し､所定の健康iBiに掲げる者を除くO)
に対し､所定の健手帳の交付の際､申請者 (診断を受けるよう勧告するとともに､健康診断の項 目､回数､実施時期､診断を受けるよう勧告するとともに､健康診断の項 目､回数､実施時期 ､

健康診断を委託する医療機関 (以下r
委託医療機関｣という｡)の所在地､

委託医療機関̲の所在地､所定の健康診断項 目の範囲内の検査につい所定の健康診断項 目の範囲内の検査については費用を負担する必要のては費用を負担する必要のないこと､委託医療機関において受診するこないこと､委託医療機関において受診すること等を通知すること｡と等を通知すること｡(
2) 手帳の交付 (石綿業務 (
安衛則第 53条第 1項の表令第23条第 11
号)
の場合!
̲
羊限る̲
̲
.)
̲
の際､健象管理手帳交付に関する申請書類の審査における従事歴の確認方法と､労災保険の申膚 時における従事犀q?
確認方法の違いを明らかにするため､申請者に対し､｢
石綿健康管理手帳をお持ちの方へ 〜石綿 ぱく露作業従事歴の確認方法について〜｣(
別紙 2)､｢石綿による疾病の認定基準｣及び配布文書一覧 (別紙 3)を配布するこ
土L

i
Bi 略

i
Bi 略

i
Ai略

i
Bi 略

イ 健康診断の実施､健康診断費等の支払い等については､当該者が有イ 健康診断の実施､健康診断童等の支払い等については､当該者が有害業務に従事していた事業場に係る事業者が行うべきものであり､その害業務に従事していた事業場に係る事業者が行うべきものであり､その方法は､運営通達別添5の1の方法によるものであること｡

方法は､別添5の1の方法によるものであること｡

ロ 略

ロ 略

ハ 略

ハ 時

i
Bi 略

速

略

史辻 略

i
A

略

5 手帳の交付の拒否

5 手帳の交付の拒否

審査の結果､交付要件を満たさないことにより手噂の交付を行わない場合

審査の結果､交付要件を満たさないことにより手帳の交付を行わない場には､その旨を申請者に対し書面により通知すること｡なお､この場合､行政

合には､その旨を申請者に対し書面により通知すること｡なお､この場合､行上の｢許認可等を拒否する処分｣を行うことと手続法 (平成5年法律第 88号)

上のr
許認可等を拒否する処分｣を行うこ
政手続法 (
平成5年法律第 88号)

なることから､拒否の理 由も併せて通知することoその具体的手続きについてととなることから､拒否の理 由も併せて通知すること｡その具体的手続きにつは､平成6年9月30日付け基発第612号の記の第 2の 1(4)によることoまいては､平成6年9月30日付け基発第 612号の記の第 2の 1(4)によるこた､交付拒否処分は､行政不服審査法 (昭和 37年法律第 160号)に基づく審と｡また､交付拒否処分は､行政不服審査法 (昭和 37年法律第 160号)に査請求の対象となるので､当該処分があったことを知った日一の翌 日から起算

基づく審査請求の対象となるので､当該処分があったことを知った日の翌 日

して60日以内に厚生労働大臣に対して審査請求をすることができる旨を当から起算して60日以内に労働大臣に対して審査請求をすることができる旨

該処分の通知に併せて記載すること｡さらに､行政事件訴訟法 (昭和 37年法を当該処分の通知に併せて記載すること｡さらに､行政事件訴訟法 (昭和 37第46条に基づき､取消訴訟の提起に関する事項を記載するこ
律第 139号)

年法律第 139号)
第46条に基づき､取消訴訟の提起に関する事項を記載と｡交付拒否処分の通知文については､塑 延生を参考にすること｡

することO交付拒否処分の通知文については､製 延星を参考にすることO

6 添付資料の返還

6 添付資料の返還

ベリリウム業務又は石綿業務 (安轡則第 53条第 1項の表令第 23条 11号

ベリリウム業務又は石綿業務に係る申請に添付されたエックス線写真に1号 に該 当する場合に限る｡)
̲に係る申請に添付されたエックス ついては､手帳の交付又は交付拒否処分の通知に併せて申請者あて返還の業務の項 第̲線写真等については､手帳の交付又は交付拒否処分の通知に併せて申請者 すること｡

あて返還すること0

7 事務処理の期間

7 事務処理の期間

申請書の審査 暮
処理に要する標準処理期間は､平成 11年3月31日付け

申請書の審査 暮
処理に要する標準処理期間は､平成 11年 3月31日付 け

基発第 179号に基づき､原則 15日と定められているところであるが､豊 簸塞

基発第 179号に基づき､原則 15日と定められているところであるが､聖 捜査において申請内容を確認するため又は下りリウ ム筆琴著しく軽石線 業務

ウム業琴又 娃石綿業務に係るものにあっては､専門の医師による確認を求

表令第23条 11号の業務の項第 1号に該当する場
̲(
安衛則第 53条 等 1項q)

めるため､審査に相当の期間を要すると見込まれるときには､申請者にその合に限るO)に係るものにあっては専門の医師による確認を求めるため､審査旨をあらかじめ説明し理解を得るよう努めること｡に相当の期間を要すると見込まれるときには､申請者にその旨をあらかじめ処理を終えるよう極 力
なお､この場合においても申請から1月以内に審査 ･説明し理解を得るよう努めること｡

努めること｡

なお､この場合においても申請から1月以内に審査 ･処理を終えるよう極力努めること｡

Ⅱ 略

Ⅱ 略

Ⅲ 略

Ⅲ 略

Ⅳ 手帳の交付拒否処分に係る審査請求関係

Ⅳ 手帳の交付拒否処分(
ベリリウム .
石綿)に係る審査請求関係

1 審査請求の受理等

1 審査請求の受理等(1) 審査請求書の様式(1) 審査請求書の様式

審査請求 は､原則として様式第 10号 によるものとし､当該様式によらない審査請求は､原則として棒革第 3号によるものとし､当該様式によらない場合にも､当該審査請求書に示す所要の記載事項(
行政不服審査法第 15

場合にも､当該審査請求書に示す所要の記載事項(
行政不服審査法第 15条)を満たすよう必要に応じ補正を求めること｡

餐)を満たすよう必要に応じ補正を求めること｡

く
2) 略

(
2) 略

(
3) 略

(
3) 略

(
4) 証拠書類等の任意提出(
行政不服審査法第 26条)の指導く4) 証拠書類等の任意提出(
行政不服審査法第 26条)の指導局は､審査請求を受理するに降し､審査請求人に対し､交付拒否処分に係

愚は､審査請求を受理するに際し､審査請求人に対し､交付拒否処分にる申請の際に提出した関係書類̲
(エックス線写真等を含む｡)が審査請求に係 係る申請の際に提出した羊ツクス線写真その他の関係書類が審査請求に係る審査に必要であることを説明の上､これらの資料を併せて提出するよう指る審査に必要であることを説明の上､これらの資料を併せて提出するよう指導することO

導すること｡(
5) 審査請求書等の審査庁(
本省)
‑の送付

(
5) 審査請求書等の審査庁(
本省)
への送付

局は､審査請求書及び証拠書類等を受理後､これに交付拒否処分の根拠

局は､審査請求書及び証拠書類等を受理後､これに交付拒否処分の梶となった専門家による審査結果異昼書類審査において交付拒否処分となった 拠 となった専門家による審査結果を添えて､遅滞なく本省‑送付すること｡
具体的な根拠を添えて､遅滞なく本省へ送付することO(
行政不服審査法第 3(
行政不服審査法第 33条第 1項)

3条第 1項)2 審理及び裁決(
行政不服審査法第 25条､第40条)

2 審理及び裁決(
行政不服審査法第 25条､第 40条)

本省 は､上記 1により送付された審査請求書及び添付書類､物件等によっ本省 は､上記 1により送付された審査請求書及び添付書類 ､物件等によって審理を行 い､審理結果に基づき裁決を行った上で､裁 決書の謄本を審査請て審理を行い､審理結果に基づき裁決を行った上で､裁決書の謄本を審査

求人及び局に送付する｡

請求人及び局に送付するO

なお､ベリリウム業務又は石綿業務 (安衛則第 53条第 1項の表令第 23条

なお､審理に際しては､中央じん肺診査医等専門的な知識を有する医師11号 の業務の項第 1号 に該当す る琴令に野る｡)に係る審理に際しては､中に､原処分の根拠となったエックス線写真 の読影を依渡し､交付要件‑の該

央じん肺診査医等専門的な知識を有する医師に､原処分の根拠 となったエッ

当の有無の確認を行う｡

クス線写真量 の読影を依頬し､交付要件への該 当の有無の確認を行う0
1

3時

3略

4 略

4 略

5 その他

5 その他

1の (
5)により局から提 出された資料 は､審査請求人の閲覧請求の対象となるので留意すること｡(
行政不服審査法第 33条第 2項)
なお､卓帳の交付拒否処分に係る審査請求処理の流れ は製鮎 のとお り

1の (5)により局から提出された資料は､審査請求 人の閲覧請求の対象となるので留意すること｡(
行政不服審査法第 33条第 2項)
なお､手帳(
ベリリウ ム 事
石綿)の交付拒否処分に係る審査請求処理 の流れである｡

は別 紙 3のとおりであるO

別紙 1 略

別紙 1 略石綿健康管理手帳をお持ちの方‑‑ 石綿ぱく露偉業従事歴の確認方法について ‑石綿健康管理手帳の交付に当たってば､手帳の交付要件である一定の石綿ぱく露伴某社零度の確認について､主に･事業主の証明亀･
同僚労働者の証覗婁･
その他ご本人結閤する軍係奄簸
により行っています｡

一方､石綿による疾患(
汰)を発症し､労災請求をされた場合には､労働基準監督署において､石綿ぱく露作業従事歴等を調査の上､労災認定基準に基づいて､糞務上の疾病に該当するか菅かを判断しています｡
このため､石綿健康管理手帳を交付された方であっても､労災請求をされた場合には､石矧 まく露伴英従事期間､石牌 まく窟作業の内容､取扱い材料等の詳細について､労災請求をされたご本人及び事業主等の関係者から聴取等の調査をさせていただくこととなりますことを二乗知おきください｡(
注)
石絡 =よる疾患･･･
石綿肺､肺がん､中皮睦､良性石碑的水､びまん蛭鈎族
肥厚

なお､健康管理手帳に関する詳鰍 こついては都道府県労働局(
安全衛生課
又 は労働衛生課)に､労災請求に関する詳細については最寄りの労働基準監

督署に1.それぞれお問い合わせく
ださいq

厚生労働省労働基準局
都道府県労働局 労働基準監督署

平成 〇年 〇月〇 日付けをもって本職あて申請のあったに係る

平成 〇年 〇月〇日付けをもって本職あて申請のあった

健康管理手帳交付申請は､労働安全衛生法第 67条第 1項に基づく労働安全(
ベリリウム )に係る健康管理手帳交付申請は､労働安全衛生法第67条第

衛生規則第 53条第 1項に定める下記の要件を具備しないため､健康管理手

1項に基づく労働安全衛生規則第 53条第 1項に定める下記の要件を具備し帳を交付しないことを決定したので通知します｡

ないため､健康管理手帳を交付しないことを決定したので通知します｡

略

略
記

記

例 1:
労働安全衛生規則第 53条第 1項の表令第 23条 11号の業務の項第 3号に掲げる業務への従事琴があること,

勉星二両肺野に石綿による不整形陰影があり､又は石綿による胸膜肥厚があ

両肺野に石綿による不整形陰影があり､又は石綿による胸膜肥厚があるこ

ること｡

と｡

戯 蔓二両肺野にベリリウムによるび慢性の結節性陰影があることQ

健康管理手帳の交付拒否処分に係る審査請求処理の流れ｣ 雨肺野にベリリウムによるび慢性の結節性陰影があることoi

健康管理手帳 (やりリウ与.
畢嘩)̲
の交付拒否処分に係る審査請求処理の流れ②手帳交付要件への該当の有無の審査②手帳交付要件‑の該当の有無の審査･
エックス線写真等が提出された琴令 嬢専門家に審査依頼

̲
X線写真の読影)
依頼･
専門家に審査 (⑤ 審理 (
行政法第 25条第 1項)⑤ 審理 (
行政法第 25条第 1項)‑
エックス緑写真等が提出された場合は専門家に審査依頼･
専門家に審査 (X線写真の読影等)依頼

従事歴 申告書(
健康管理手帳交付 申請書添付用)
ふ りがな

I

位別 .

i 男

韓名
住所

女

f

雀 年月 F
E

i

年

月

‑

T

職歴 (
申静 している健康管理手帳に係る業務の職歴を記載 してください○)
従事期間 ‑

事業場の名称 と所在地

自

年

月

日

至

年

●月

日

自

年

月

日

重

年

月 十 日

自

年

月

E
l

至

年

月

日

自

J
年

月

日

重

年

月

日

自

年

月

日

至

年

月一

日

自

年

月

日

至

年

月

日

良. 年

月

日

至

年

月 . 日

自

年

月

日

年

月

日

室

上記のとお り相違 あ りません｡
平成

年

月

日
申請者 :

従事 した策務日

従事歴証明書 (事業者記載用) (石綿以外)(
健康管理手帳の種類 :)被託明者 氏名
T

‑

月

年

①

日

事業場 の主な業務 内容項) 被 証 明者 の健 康 管理手帳 に係る具体的な業務内容③② に記載 され た業務へ の従事

年

月〜

期間
④

年

月

く

年

ヶ月)

③ に記 戟 され た従事期 間 における② に記載 された業務 の頻度

6) ③ に記 載 され た従事期 間における特定化 学物質健 康診 断 の実施

･

有

無

不明

状況

⑥ 備考欄
(
良事業場の名称が合併 ･分社化等により変更され､被証明者が②の業務に従事していた時期の事果せの名称と異なる
敏合は､事業嶺の沿革等を記載 してください｡)
上記の とお り相違 あ りませ ん｡平成
証明者 (
寄集者)

年

月

日

寄集場の名称 :

所在地 :
代表者 :
(
注意):事業者が証 明す る兼務 内容が複数 の場合 に結､業務毎に証明者 を作成 して くだ さい｡

従事歴証明書 (事業者記載用) (
石綿)
性別

ふ りがな

住所

牢

.月

日

離職年 月 日

年

月

日

‑

T.

雇人年 月 日 .

女男

被証 明者 氏名

生年月 日

年

月

日

① 事業場 の主 な業務 内容

②
な業務
被内容
証 明者 の石 組 に係 る具 体 的③② に認 戟 され た琴務 に該 当する右 記 の業 務 の種類 に○ を 1つ付((()石紙が使用されている保温材､耐火披感材等の張)石綿の炎造作菜付け､補修若 しくは除去の作業)石綿の吹付けの作美

けて くだ さい○()石綿が吹き付けられた建築物､工作物の解体､破砕等の作業)上記以外の石油を取 りー
扱 う作某
年
月〜
年
月

(

④

② に記 蔵 され た業務 ‑ の従 事

期間

(

年

ヶ月)

⑤
け る②
◎ に記
に記戟
赦された業務され た後事期の頻度
間 にお⑥ける石綿健康診⑥ に雷己戟 され断の実施状況
た従事期 間 にお

有

不明

無

⑦
静合事
さい.
り
し
(
変更され､
農事兼敏の名称が合併ていた時期の寧菜場の名称と‑備考欄
ま)､事業場の沿革等を記載してくだ被証明者が②の業務に従事.分社化等によ異なる.
上記 の とお り相違 あ りませ ん｡ 平成証 明者 (
事業者)

年

̀月

日

事業場 の名称 :

所在地 :
代表者 :
(
注意):事 業者 が証明す る業 務 内容 が複数 の場合 に結､業務 毎 に証明春 を作成 して くだ さい｡

様式第4号

従事歴 申立書 (本人記載用) (石綿以外))(
健康管理手 帳の種類 :
①

事業場名

②

事菓壊所在地‑務内容
終着の鎗廉
③ ① に記載
′
(
詳細に記叔
管理手帳
された事業場してに係くだる具体的な業
にお
さい.
ける申
)

◎
定化学物質健康診断実施の有無① に怒赦 された事業場 における特⑤(③に記殺 された兼務‑の従事期間

有
年

並
月〜

わか らない
年
(

)

月

年

ヶ月)

⑥
③ に記聴
⑤ に託赦
された業務の頻度された従事期 間にお ける③ に記戟 された業務‑の従事 に関() 1事業者の証明審

して､右記の書類がある場合には○を付

L() 2同僚の証明者⑦

3健康診断結果 とく) 3健康診断鰭発 く※)は特定化学物質健康診断個人票又 は本()4社会保険の被保険者記録

人‑の結果通知を指す○)( ‑) 5給与明細

けて ください○ (※() 6雇用保険に係 る証明書(

) 7その他 ()⑧
はその理由を記赦⑦ においで 1が得
してくだ
られさい○
ない場合 に⑨⑦ において 2してはその理由を記殺が得ください○られ ない場合 にれた場合には､載
くだ
7の香炉が得された従賓期間の一部
さい○ られない理
残3‑りの期間について7の車検が､
について得
由を紀救
⑤に記
して
3‑
ら
⑳
⑦において
上記 の通 り相違 あ りませ ん｡

平成

年

(
注意).
･事菜場Bi,び業務毎に申立番を作成 してください｡

月日

様式第 5号

従事歴 申立書 (本人記載用) (
石綿)
①

事業場名

② 事先攻所在地

◎
者
貫己哉
の有終
①
して
に帯
に係
くだ
殺る具体的な業務内容
さい○され た事菜毅
)
にお け(
る申請
辞細 に

◎ ① に記故の有無
鍵庚診断実施され た事乗場 にお け る石綿

く

有

⑤

③ に記戟 され た菜務 に該 当す る右 記(

)石綿 の製造作業.

鰭 ‑わか らない)の第番の種類にOを 1つ付 けて くだ さい.

()石綿が使用 されてい る保温材､耐火被額材等の張()石綿 の吹付 けの作業(

)石綿が吹 き付 け られた建築物､工作物の解体､破 ■()上記以外 の石綿 を取 り扱 う作業

付 け､補修若 しくは除去の作業

枠等の作 箕⑥③ に記鹿 された乗務‑ の従事期 間

年

月〜

年

月

(

年

ヶ月)

◎
⑥ され
に記載
に記赦
た業務
されの頻度
た従事期 間 にお け る◎
◎ に記戟 され た業務 ‑ の従事 に関 し(て､有 紀の審類がある場合 にはOを付 けて() 2同僚の証明審

3健康 診断結果 とは石 綿() 3健康診断若菜 く※)⑧

くだ さい○ (※) 1事典者の証明番

飽庶診断個 人票又 は本人‑ の結 果通知 を( )4社会保険の被保険者記鏡

指す○)

･
(

) 5給与明細() 6雇用保 険に係 る証 明番() 7その他 く)⑨
その理⑧ 由を記載におい てして
1が得
くだられ
さい○
ない場合 には⑳◎ 由を記殺
に料 ､
その漫
p
Tして
2あミ
くだ
得 られ
さい.
ない場合 には

類
鎗合には､
され
が得
た従事期
られない理
成 りの期
間の一部
3‑
由を記殺
間について
7の番校が､
について得
して3
くだ
‑
⑥ に記鞍
られ
7
さい○
の寄
た.
⑳
⑧
において
上記 の通 り相 違 あ りませ ん｡

平成

年

月

(
注意):寄集場及び乗務毎に申立寄 を作成 して くだ さい｡

日従事歴証明書 (同僚記載用) (石綿以外)(
健康管理手帳の穫額 :
ふ りがな

)

性別

男

被証明者氏名

住所

生年月 日
女

年

月

日

千

被証 明者 との関係
所在地 :

①
管 理手
̲被証
帳 明者
に係 が健
る業務
康 事業場名 :̲
事業場の主な業務 内容 :
所
等
に従事
在地､
した事業場名､
主な兼務内容 上 記事業場の存続の状況 :( 存続. 廃止. わか らない)

②
管理 被
的な業務
手帳
証内容
明者
に係 の健
る具体
康
③ @ に記載 され た兼務 ‑の従事
期間

.
牢

.
月〜

年
(

月
年

ヶ月)

④
ける②
③に記戟
に記載された業務
され た従 事期
の頻度
間にお

⑤
の有無
証 明者 の健康 管理 手帳 の所 持

育(手帳の種類 :).

餐

上記 の とお り相違 あ りません｡
平成

年
証明者

月

日

住所 :

氏名 :

(
注意):同僚が証明す る業務 内容が複数の場合 に捜､業務毎に証明書 を作成 して ください｡

様式第 7号

従事歴証明書 (同僚記載用) (石綿)

被証明者氏名

巨

住所

女

i

年

月

日

千

披証明者 との関係
所在地 :
場名､
業務
① 被証明者が石綿
に従事
所在地､
した事業
主な業 事業場名
上記事業場の存続の状況.
:
:く 存続
務内容等
事業場の主な業務内容 :̀
る右記の業務の啓類 に○を 1
.
つ付

. 廃止

. わか らない)( ‑)石綿が使用 されている保温材､耐火被覆材
等の弓
鮒 け､補修著 しく捻除去の作業( )石綿の吹付けの作業(･
期間

体､破砕等の作業)上記以外の石綿を取 り扱 う作業
(

年

ヶ月)

ける②に記載④に記載された業務の頻度された穫事期間にお̲⑤

上記の とお り相違あ りません｡
平成
年
月
証明者

日

住所 :

氏名 :
(
注意):同僚が証明す る業務内容が複数の場合には､業務毎に証明書を作成 して くだ
さい｡

健康管理手帳 台帳

健康管理手帳台帳
表 略

1 ｢種類｣の欄 は､労働安全衛生法施行令第 23条各号 の業務 を次のように

1 ｢種類｣の欄 は､労働安全衛生法施行令第 23条各号 の業務を次のように略記すること0略記すること｡

第 1号 の業務 ｢ベンジジン｣

第 8号 の業務 ｢ベリリウム ｣

第 1号 の業務 ｢ベンジジン｣

第 7号 の業務 rビス(
タロロメチル)エーテル｣

第2号 の業務 ｢へしタ｣つテルアミン｣

第 9号 の業務 ｢ベンゾトリクロリド｣

へ小一タ‑ナフチルアミン｣
第 2号 の業務 ｢

第 8号 の業務 ｢ベリリウム ｣

第 3号 の業務 ｢じん肺｣第10号 の業務 ｢塩化ビニル ｣

第 3音 の業務 ｢じん肺 ｣第 9号 の業務 rベンゾトリクロリド｣

第 4号 の業務 ｢クロム酸等 ｣

第11号 の業務

第 4号 の業務 ｢クロム酸等 ｣

第10号 の業務 ｢塩化ビニル ｣第 5号 の業務 ｢三酸化批素 ｣

又は｢石綿(従事歴 )｣｢
石綿(
胸部所 見 )｣

第 5号 の業務 ｢三酸 化批素 ｣第11号 の業務過第 6号 の業務 r
コールタール J

第12号 の業務 ｢ジアニシジン｣

第 6号 の業務 ｢コールタ⊥ ル ｣第12号 の業務 ｢ジアニシジン｣

第 7号 の業務 ｢ビス(
タロロメチル)エーテル｣

2 略

健 康管理手帳交付簿

健康 管理手帳交付簿

表 略

表 略

1｢
種 類｣は､労働安全衛生法施行令第 23条各号 の業務を次のように略記

1｢種類｣は､労働安全衛生法施行令第 23条各号 の業務を次のように略記

すること｡

すること｡

第 1号 の業務 ｢ベンジジン｣

第 7号 の業務 ｢ビス(舛 ロメチル)エーテル｣

第 1号 の業務 ｢ベンジジン｣

第 7号 の業務 rビス(
タロロメチル)
エJテル｣

略略