工事監理状況報告書(鉄筋コンクリート造)完了検査
年（あて先）

日

建築主事

確認済証番号〃月年年（変更）

月月日
日

第第工事場所号号

確認機関名
確認機関名

建築主 氏名

上記、建築物の工事監理状況について、建築基準法第１２条第５項の規定により次のとおり報告します。
会社 住所
会社名
報告者 氏名報 工事監理者
告者

確認事項

確認を行う照合内容※2 検査員 記録
工事監理者 Ａ：目視検査
確認結果
Ｂ：計測検査結果※１
Ｃ：監理者報告

1 確認表示板 (法89)
2 敷地の衛生及び安全性 (法19)
3 敷地と道路の関係(法40 4243)

4 敷地形状、容積率、建ぺい率(法52～54)

5 道路斜線(法56)

6 設備(令129の2の4～7等)

7 外装仕上げ （法22、23、24、62、63）
8 耐火、準耐火建築物(法2)9 外壁開口部の防火戸等（法2、64）
10 特殊建築物等の内装 （法35の2）
11 居室の採光 ・ 換気（法28）1 建築確認表示板の設置

適：不Ａ

適 ： 不適1 がけ・擁壁の安全性、敷地の衛生及び安全

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適1 道路の幅員

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適2 道路に接する敷地の長さ

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適3 敷地内通路、専用通路の幅及び長さ

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適4 2項道路の後退

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適1 敷地形状及び高低差

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適2 基礎形状 （建物形状）

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適3 建物配置（道路、隣地からの離れ）

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適1 建築確認図書の立面図との照合

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適2 道路、隣地、北側敷地境界線からの後退距離の確認

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適1 浄化槽の仕様 ・ 処理能力

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適2 配管・配線の種類・形状・寸法・設置状況等

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適3 給排水設備の種類・形状・寸法・設置状況等

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適4 ガス設備の形状・寸法・規格・性能等

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適1 屋根 ・ 外壁 ・軒裏材の仕上げ

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適1 主要構造部の仕様

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適1 網入りｶﾞﾗｽ、ｼｬｯﾀｰ、FD等

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適1 壁 ・天井の仕上げ

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適

1 間取り

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適2 外壁の開口部の大きさ、機械換気設備の仕様

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適12 階段及び踊場（令23～26）

1 幅 ・ 蹴上げ ・ 踏面の寸法、手摺

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適13 特殊建築物等の避難（法35）1 避難施設（下記項目を除く）

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適2 排煙設備（令126の2、126の3）

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適3 非常用の照明装置（令126の4、126の5）

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適4 非常用進入口(令126の6、126の7）

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適5 敷地内通路（令128）

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適1 界壁（令22の3

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適1 ｸﾛﾙﾋﾟﾘﾎｽの使用禁止

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適2 内装下地材の種別

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適3 接着剤の種別

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適4 内装仕上げ材の種別

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適5 塗料の種別

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適14 防火区画等令114）

2 防火区画（令112）
3 避雷設備（法33）

15 シックハウス対策（法28の2、令20の5）20mを超える建築物

6 建具 ・ 造り付家具の種類

1

確認事項

※2 検査員 記録
工事監理者 Ａ：目視検査
確認結果
Ｂ：計測検査結果※１

確認を行う照合内容

Ｃ：監理者報告

16 シックハウス対策（法28の2、令20の5）17 基礎・地盤（令38、79、告示1347）

7 換気区画 ・ 換気ﾙｰﾄ

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適8 換気設備機器の性能（換気風量）

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適9 天井裏等の下地材

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適10 気密層 ・ 通気止め

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適3 杭種・工法・打設結果の確認

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適4 径、長さ、本数

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適5 杭偏芯の有無・処理（基礎・梁の補強）

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適12

設計図書通りの地耐力が得られたか確認方法（地耐力が得られなかった場合の措置について措置の内容（））

6 杭頭処理適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適（令77、78、79）

7 主筋 ・ あばら筋等の本数、径及び間隔、かぶり厚

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適(令73、告示1463）

8 主筋の定着

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適(令73、告示1463）

9 継手の位置

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適10 梁貫通補強

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適（令72、74、告示1102）

11 ｺﾝｸﾘｰﾄの品質 ・ 規格

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適（令76、告示110）12 型わく及び支柱の除去

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適13 基礎出来形（各部材の形状、寸法の確認）
大臣官房
JASS
1 配筋仕様の別その他 （）2 鉄筋の品質 ・ 規格 （ﾐﾙｼｰﾄの確認）

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適3 継手の接合方法）

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適

超音波探傷

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適全体

1 鉄筋の乱れ、踏み荒らし、波打ち、たるみの有無

適：不Ａ：Ｃ

適 ： 不適（令73、79）

2 柱、梁、耐力壁、ｽﾗﾌﾞの配置

適：不Ａ：Ｃ

適 ： 不適3 かぶり厚さの状況

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ適 ： 不適

4 型枠中の清掃状況 （木片、その他のゴミ）

適：不Ａ

Ｃ

適 ： 不適5 主筋本数、径、配置方向 （次階の主筋を含む）

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適6 各階止まり柱頭主筋の止まり高さと定着状況

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適7 柱仕口部分の帯筋の径、間隔

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適8 第一帯筋の位置と柱頭拘束帯筋の有無

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適9 主筋、あばら筋、腹筋、幅止め筋の状況

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適10 主筋の定着方法、長さ

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適11 中吊り筋の位置

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適12 継手の位置、 長さ（重ね継手の場合）

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適13 片持ち梁の主筋の位置と定着

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適14 貫通孔の位置、補強方法

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適15 ﾊﾝﾁ部分のあばら筋補強

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適16 主筋方向、径、間隔、ｽﾗﾌﾞ厚

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適17 定着方法、長さ

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適18 継手の位置、長さ

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適19 片持ちｽﾗﾌﾞの定着と上端筋位置

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適20 隅部、開口部、設備配管に対する補強

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適21 縦筋の定着方法、長さ

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適22 壁交差部の縦筋補強

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適全体

23 ｽﾘｯﾄの位置、施工状況

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適その他

24 設備配管（CD管等）の配置

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適18 基礎 ・上部共通（4 継手試験方法・結果19 上部構造柱 （令77）

梁 (令78）ｽﾗﾌﾞ壁

19 上部構造

抜取り

2：

確認事項

※2 検査員 記録
工事監理者 Ａ：目視検査
確認結果
Ｂ：計測検査結果※１

確認を行う照合内容

Ｃ：監理者報告20 その他※3

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適

適：不Ａ：Ｂ：Ｃ

適 ： 不適※4指示
内容検査に必要な図書

確認関係図書■ 確認図書使用材料の品質を示す書類■ ｺﾝｸﾘｰﾄ圧縮強度試験結果■ 鉄筋ﾐﾙｼｰﾄ

工事監理報告関係■ ｺﾝｸﾘｰﾄの品質（ｽﾗﾝﾌﾟ、空気量、塩化物）■ 使用材料品質証明書■ 配筋検査記録 ・写真□ 施工要領書

検査結果報告書■ 告示第1347号による基礎構造図■ シックハウスに係る内装仕上げ材料等の写真□ 自主検査報告書□ ｺﾝｸﾘｰﾄ工事施工結果報告書■ 杭工事施工結果報告書■ 認定 ・評定書の写し■ 工事写真□ その他※5 その他
確認項目を現場でチェックし、適合は「適」に○印、不適合は「不」に○印を記入して下さい。 （該当しない項目は記入※1しないでください）※2 太線枠内は記入しないで下さい。
確認事項の項目にないものは、「その他」の欄に記入してください。例として、増築等で既存改修がある場合には「その※3他」に記載します。
※4 確認結果で不適合がある場合は、その項目番号(例：3-1）と現場で指示した内容を、「指示内容」欄に記入してください。
※5

検査に必要な図書について、「■」の書類は必ず用意し、「□」は監理状況が確認できれば、それに代わる書類等でも可とします。また、中間検査時にすべて検査が終了している書類については用意しなくてもかまいません。

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