新規申請手続について
熊本市上下水道局指定給水装置工事事業者（以下「指定工事事業者」という。）として指定を受けようとする事業者は、次の書類等を下記受付場所に提出してください。
提出書類
１「指定給水装置工事事業者指定申請書」（様式第１）【A４判で両面印刷のこと。】
２「機械器具調書」（別表）３「誓約書」（様式第２）４「給水装置工事主任技術者選任・解任届出書」（様式第３）(指定から１４日以内)
添付書類（1） ○法人の事業者の場合は、次の書類を添付してください。
・定款のコピー
・登記事項証明書（履歴事項全部証明書）【発行日から３か月以内のもの。】○個人の事業者の場合は、次の書類を添付してください。
・住民票の写し【発行日から３か月以内のもので個人番号表示がないもの。】（2）機械器具の写真（3）給水装置工事主任技術者の免状又は技術者証のコピー
受付場所
熊本市中央区水前寺６丁目２番４５号

熊本市上下水道局本館１階

公益財団法人 熊本市上下水道サービス公社

受付窓口

指定審査手数料
１０，０００円☆ 記載事項等について
１「指定給水装置工事事業者指定申請書」（様式第 1）
次に掲げる事項を記載して提出してください。
（1）「申請者」欄は、個人事業者については「住民票の写し」、法人事業者については「登記事項証明書」（履歴事項全部証明書）の記載どおり記入【表面】（2）「役員」欄は、個人事業者については記入不要、法人事業者については代表取締役から監査役までの全員を記入【表面】（3）「事業所の名称・所在地」欄は、熊本市の給水区域において給水装置工事の事業を行う事業所（以下「事業所」という。）の名称及び所在地を記入【裏面】（4）「給水装置工事主任技術者の氏名・交付番号」欄は、事業所で選任されることとなる給水装置工事主任技術者（以下「主任技術者」という。）の氏名・交付番号を記
入【裏面】※申請書はＡ４で両面印刷してください。

２「機械器具調書」（別表）
給水装置工事を行うための機械器具の名称、性能及び数を記入してください。
（次の機械器具を有することが必要です。）（1）管の切断用の機械器具・・・金切りのこ等（2）管の加工用の機械器具・・・やすり、パイプねじ切り器等（3）管の接合用の機械器具・・・トーチランプ、パイプレンチ等（4）水圧テストポンプ
３「誓約書」（様式第２）
次のいずれにも該当しない者であること。
（1）水道法施行規則第２０条の２に規定する精神の機能の障害により給水装置工事の事業を適切に行うに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができない者（2）破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者（3）水道法に違反して、刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から２年を経過しない者（4）熊本市上下水道局指定工事事業者規程第８条の規定により指定を取り消され、その取消しの日から２年を経過しない者（5）その業務に関し不正又は不誠実な行為をするおそれがあると認めるに足りる相当の理由がある者（6）法人であって、その役員のうちに(1)から(5)までのいずれかに該当する者があるもの
４「給水装置工事主任技術者選任・解任届出書」（様式第３）指定工事事業者は、指定を受けた日から１４日以内に、事業所ごとに、主任技術者を選任し、届出書を提出してください。
☆ 指定給水装置工事事業者証について指定を行ったときは、熊本市上下水道局指定給水装置工事事業者証（以下「事業者証」という。）を交付します。
☆ 指定の有効期限について指定の有効期限は、指定日から５年となります。
（有効期限はお渡しする事業者証に記載）

熊本市上下水道局

給排水設備課 業務班
ＴＥＬ 096－381－1151
ＦＡＸ 096－381－1163

記入例

様式第１表 面
指定給水装置工事事業者指定申請書

熊本市上下水道事業管理者

様
令和○○年○○月○○日

申請 者

氏名又は名称 株式会社 給水工業
住

住民票の写し・登記事項
証明書等の記載どおりに所

熊本市中央区水前寺６丁目２番 45 号

代 表 者 氏 名 代表取締役

給水太郎

記入してください。

水道法第 16 条の２第１項の規定による指定給水装置工事事業者の指定を受けたいので、同法第 25条の２第１項の規定に基づき次のとおり申請します。

役員（業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者）の氏名
フリ

ガ氏
キュウスイ

代表取締役 給水キュウスイ

取締役
取締役

フ氏

業 のジロウ

二郎

キュウスイ

サブロウ

範 囲ガナ

名タロウ

【個人事業者】
記入不要です。
【法人事業者】

三郎

代表取締役から監査役までの全員を記入してください。

事リ太郎

給水給水ナ

名

給水装置工事

機械器具の名称、性能及び数別表のとおり記入例
裏 面

当該給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称
上 記 事

業 所 の 所

在 地(株) 給水工業
熊本市中央区水前寺６丁目２番 45 号

上記事業所で選任されることとなる給水装置工事主任技術者の氏名

給水装置工事主任技術者免状の交付番号

実際に事業を行うこととなる事業所の名称・所在地等を記入してください。（表面の「申請者」と同じでも記入してください。
）

給水 太郎

１２３４５６「給水装置工事主任技術者免状」等を基に氏名・交付番号を記入してください。

当該給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称
上 記 事

業 所 の 所

在 地

上記事業所で選任されることとなる給水装置工事主任技術者の氏名

給水装置工事主任技術者免状の交付番号(備考)この用紙の大きさは、A 列４番とすること。
（様式第１の裏面）
様式外の記入項目
郵便番号 ８６２－８６２０
電話番号 ０９６－３８１－１１５１
FAX番号 ０９６－３８１－１１６３
ｅ-mail アドレス suidoukyuhaisui@city.kumamoto.lg.jp

別記入例

表機

械 器 具 調書
令和○○年○○月○○日 現在

種別名

称

型

式 、性 能※型式、性能を記入
管の切断用の機械器具

金切のこ
（その他）

管の加工用の機械器具

やすり
パイプねじ切り器（その他）

接合用の機械器具

トーチランプ
パイプレンチ（その他）

水圧テストポンプ

水圧テストポンプ数量備考※数量を記入・上記は、あくまでも参考例ですので、これ以外のものでも記入できます。
・各「種別」ごとに、最低１つ以上の機械器具を有することが必要です。

(注) 種別の欄には「管の切断用の機械器具」、「管の加工用の機械器具」、「接合用の機械器具」、「水圧テストポンプ」の別を記入すること。

記入例

様式第２誓

約書

指定給水装置工事事業者申請者及びその役員は、水道法第２５条の３第１項第３号イからヘまでのいずれにも該当しない者であることを誓約します。
次のいずれにも該当しない者であること。
（1）水道法施行規則第２０条の２に規定する精神の機能の障害により給水装置工事の事業を適切に行うに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができない者（2）破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者（3）水道法に違反して、刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から２年を経過しない者（4）熊本市上下水道局指定工事事業者規程第８条の規定により指定を取り消令和○○年○○月○○日
され、その取消しの日から２年を経過しない者（5）その業務に関し不正又は不誠実な行為をするおそれがあると認めるに足りる相当の理由がある者（6）法人であって、その役員のうちに(1)から(5)までのいずれかに該当する者があるもの

申請者

氏名又は名称
住所

株式会社 給水工業

熊本市中央区水前寺６丁目２番 45 号

「指定給水装置工事事業者指定申請書」（様式第１）の「申請者」欄と同じ内容で記入してください。

熊本市上下水道事業管理者

様

代表者氏名

代表取締役 給水太郎

様式第３記入例

新規の場合は、指定を受けた日から 14 日以内。

給水装置工事主任技術者選任・解任届出書
熊本市上下水道事業管理者

様
令和○○年○○月○○日
届出者

熊本市中央区水前寺６丁目２番 45 号
株式会社 給水工業
代表取締役

給水太郎

水道法第 25 条の４の規定に基づき、次のとおり給水装置工事主任技術者のの届出をします。
給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称
上記事業所で選任・解任する給水装置工事主任技術者の氏名
給水太郎

選 任
解 任

(株) 給水工業
給水装置工事主任技術者免状の交付番号
１２３４５６「給水装置工事主任技術者免状」等を基に氏名・交付番号を記入してください。
（「指定給水装置工事事業者指定申請書」（様式第１）【裏面】と同じ主任技術者の氏名・交付番号となります。）

選任・解任の年月日
令和○○年○○月○○日