令和６年度版
認知症初期集中支援チーム
運用マニュアル高松市地域包括支援センター

R６．２ 作成目次

１ 認知症初期集中支援推進事業の概要

１ページ

２ 訪問支援対象者

１ページ

３ 高松市認知症初期集中支援チーム設置・運営体制

１ページ

４ 高松市認知症初期集中支援チームスキーム

２ページ

５ 各種事務の役割分担

３ページ

６ 認知症初期集中支援チーム（委託型）業務の流れ

４ページ

７ 具体的支援の流れ

５ページ～８ページ

８ 報告

９ページ

９ 評価

９ページ

１０ その他

１０ページ

関係帳票

１５ページ

１ 認知症初期集中支援推進事業の概要
認知症になっても本人の意思が尊重され、できる限り住み慣れた地域のよい環境で暮らし続けるために、認知症の人やその家族に早期に関わる「認知症初期集中支援チーム」を配置し、早期診断・早期対応に向けた支援体制を構築して、認知症初期集中支援を実施することを目的とし、高松市認知症初期集中支援推進事業を実施します。
【実施主体】
高松市
高松市内３医師会連合会

２ 訪問支援対象者
原則、在宅の４０歳以上の認知症が疑われる者又は認知症の者で、次のいずれかに該当する者（１）医療サービス・介護サービスを受けていない者、または中断している者で以下に該当する者
ア 認知症疾患の臨床診断を受けていない者
イ 継続的な医療・介護サービスを受けていない者
ウ 適切な医療・介護サービスに結びついていない者
エ 医療・介護サービスを中断している者（２）医療サービス・介護サービスを受けているが、認知症の行動・心理症状が顕著なため、対応に苦慮している者（厚生労働省 地域支援事業実施要綱より）

３ 高松市認知症初期集中支援チーム設置・運営体制

４ 高松市認知症初期集中支援チームスキーム
認知症初期集中支援推進事業スキーム

高松市
【対象者】

委託

①高松市認知症初期集中支援推進事業実施要綱第３条の事業内容うち、第２号
ウ～キに掲げる業務の医師会所属の医療機関への委託に関する代理

在宅の４０歳以上の認知症が疑われる者又は認知症の者で、次のいずれかに該当する者
委託料の支払い②医療機関への委託料支払に関しての事務①初期集中支援等委託
内容の支援②初期集中支援等の進行管理③新たな認知症初期集中支援チームを設置する場合の高松市への推薦④初期集中支援の実施に当たり、かかりつけ医が必要となった場合のかかりつけ医の紹介

委託内容の報告
委託料の請求かかりつけ医の紹介
委託料の支払い医師会①認知症疾患の臨床診断を受けていな い者②継続的な医療・介護サービスを受けていない者③適切な医療・介護サービスに結びついていない者④医療・介護サービスが中断している者⑤医療サービス・介護サービスを受けているが、認知症の行動・心理症状が顕著なため、対応に苦慮している者

初期集中支援等委託内容の実施

医療機関等
認知症初期集中支援チーム

委託契約の代理権授与
かかりつけ医の紹介依頼

５

各種事務の役割分担
実施機関
項目

市

医師会

○

必要に応じた協力①訪問支援対象者の把握
・相談受付
・相談受付票作成○

・相談者の管理・統計

○

医療機関

②情報収集及び観察・評価
・基本状況の把握（本人の状況、家族等の状況、これまでの経過、生活状況、本人・家族の希望、サービスの利用状況等、把握のための訪問含む。）○

・該当者の観察・評価○

・訪問該当者の可否の判断および非該当者への連絡等○

以下医師会を通じて医療機関に委託③初回訪問時の支援
・該当者の医療機関への連絡○
医療機関へ・本人・家族等への連絡・必要な同行・進行管理（書類の審査含む。）

・本人・家族等への対応○○

・介護サービス等の説明（アセスメントシート等書類の作成含む。）④専門医を含めたチーム員会議の開催
・チーム員会議の案内・場所確保等のコーディネイト
・チーム員会議の進行
・議事録作成⑤初期集中支援の実施
・本人・家族等への医療機関への受診（かかりつけ医との連絡等含む。）や介護サービスの利用勧奨、生活環境の改善等支援などの実施
・初期集中支援の終了（チーム員会議にて）後の担当者等（ケアマネ等）への引き継ぎ（書類作成含む。）⑥引き継ぎ後のモニタリング
・引き継いだ対象者のモニタリングの実施（訪問、資料作成等含む。）
・引き継いだ担当者等への報告助言（資料作成等含む。）⑦記録等の保管・対象者に関する情報、観察・評価結果、支援内容等の書類の保管⑧関連事務
・医師会との契約締結に関する事務手続き
・医療機関の活動に必要な事務手続き（保険等）○
・必要な出席・進行管理（書類の審査含む。）○○

・必要な同行や・必要に応じ出席
たかかりつけ・進行管理（書医の紹介類の審査含む。）
・必要な同行・進行管理（書類の審査含む。）

○

○

○
○

支払い時に医療機関が作成した書類を確認し、保管○○
医師会・医療機関の確認

・医療機関に対する活動費の支出に関する事務手続き（支出に関する請求書類等 医師会への支出の作成含む。）
・新たな医療機関等の推薦

○

○

○

○(市への請求、医療機関への支 必要な協力払い）○

６

認知症初期集中支援チーム（委託型）業務の流れ

高松市認知症初期集中支援チーム業務の流れ
・現在市内の６つの医療機関にチームを設置。
（令地域包括支援センター

和６年度～１チームが休止）
・チーム員は、認知症サポート医及び医療・介護の専門職で構成。

家族・民生委員児童委員・介護支援専門員等からの相談

・認知症初期集中支援チームと地域包括支援センターが連携し、認知症高齢者やその家族を支援します。

状況把握のための訪問
包括エリア担当者等

課内でチームに依頼を検討
地域支援係

認知症初期集中支援チーム

連絡 ・ 調整

チーム員

地域支援係
※必要に応じて包括エリア担当者
３週間以内

初回訪問

チーム員会議チーム員

包括エリア担当者等

サポート医・チーム員

地域支援係※必要に応じて包括エリア担当者

継続訪問

チーム員

チーム員会議で終結の判断
サポート医・チーム員

２か月後のモニタリング

チーム員

チーム員の支援終了

概ね
６か月
間引継ぎ
地域支援係
※必要に応じて包括エリア担当者

７ 具体的支援の流れ
１） 対象者の把握
２） 情報収集【地域包括支援センター・老人介護支援センター・】【地域包括支援センター】（１）相談受付・情報収集
・電話、来所面談及び訪問により受け付ける。
・相談受付票にそって、情報収集する。
・認知症初期集中支援事業対象者選定フロー図に該当するか確認する。
資料フロー図・基本情報の把握（本人の状況、家族の状況、これまでの経過、生活状況、本人・家族の希望、サービスの利用状況等）
・今後、チームが入ることをあらかじめ説明し、個人情報を共有することの内諾を得る。
（※家族等と連絡がつくのであれば、家族に同意を得る）
様式認知‐１
相談受付票

・地域支援係に相談受付票を送る。（共有サーバーへ）
様式認知‐１
相談受付票

訪問対象者①認知症疾患の臨床診断を受けていない者②継続的な医療サービスを受け付けていない者③適切な介護サービスに結びついていない者④介護サービスが中断している者⑤医療サービス、介護サービスを受け付けているが認知症の行動・心理症状が顕著なため、対応に苦慮している者（２）連絡調整 【地域支援係・担当サブセンター】
・チーム、対象者に連絡し、本人のほか家族等のあらかじめ協力の得られる人が同席できるように訪問日を決定する。

３) 初回訪問 【チーム員・地域包括支援センター等】（１）)訪問の実施※初回の観察・評価の訪問は原則として医療系・介護系職員それぞれ１名以上で訪問する。
※依頼～３週間以内を目途に初回訪問。
チーム員が行うべき内容
・支援チームの役割と計画的関与を行うことを説明する。
・基本的な認知症に関する正しい情報の提供
・専門的医療機関への受診や介護保険サービスの利用が、本人、家族にとってメリットのあることについて説明
・訪問支援対象者及び家族の心理的サポートと助言など
・アセスメントの実施
アセスメント票を活用し記入する。（1 回の訪問ですべて記入ができるわけではない。）
アセスメントツール
DASC21 認知機能と行動・心理症状を評価するアセスメントツール
DBD13 認知症に伴う行動障害を評価する
身体の様子チェック票
必要に応じて、観察評価する。

様式認知‐4-①
DASC21

様式認知‐４‐②
ＤＥＤ１３

様式認知‐４‐③
身体の様子チェック票

訪問の留意点・自己紹介をし、訪問目的を伝える。
・本人と家族の話を傾聴する。
・本人との信頼関係の構築を図る。
・本人のこれからの生活に対する意向を確認する。
・家族の介護への意向を確認する。
・キーパーソンとなる人を見つける。
・本人の心身の状態や生活状況を観察し、本人、家族、訪問した関係者との間で情報が共有できるようにする。

・認知症初期集中支援における個人情報使用同意説明書で説明し、個人情報使用同意書に署名・押印をもらう。
・個人情報使用同意書は各チームで保管する。
様式認知‐５
個人情報使用同意説明書

様式認知‐６
個人情報使用同意書

（２）訪問記録 【チーム員】
訪問時の状況、アセスメント票をもとに初回訪問票を作成し、対象者管理票にて管理する。
様式認知‐4-① ～③
DASC21、ＤＥＤ１３、身体の様子チェック票

様式認知‐7
初回訪問票

様式認知‐８
対象者管理票（３）チーム員事前準備 【チーム員】
・日程調整する。
・会議資料準備する。ケース別に 相談受付票 初回訪問票 アセスメント票
チーム員会議録 を準備する。
様式認知‐１
相談受付票

様式認知‐7
初回訪問票

様式認知‐4-① ～③
DASC21、ＤＥＤ１３、身体の様子チェック票

様式認知‐９
チーム員会議録

４） 初回訪問後のチーム員会議 【チーム員】【地域包括支援センター】（１）支援計画の検討
チーム員会議録 の作成・支援の対象者となるか初回訪問のアセスメント内容等から判断する。
・支援の対象者が誰であるか（本人か家族か）を確認する。
・初回訪問票のアセスメント内容の報告を行う。
・支援に関わるチーム員で支援計画を検討し、支援目標、支援内容を、初回訪問票の支援計画に記入する。
・メンバーの役割と支援の内容（支援の方針、内容、頻度、期間、連携方針の確認等）を確認する。
・支援開始後の状況の変化や緊急時の連絡体制の確認を行う。
・初期集中支援計画について本人・家族に説明し、同意を得る。
・対象者の状況等からチーム員の支援対象者とならない場合は、地域包括支援センター等の支援者に対し、専門医及び専門職から支援の方向性等について助言をする。
様式認知‐９
チーム員会議録

様式認知‐7
初回訪問票５） 支援の実施 【チーム員】
チーム員会議で決定した支援計画に基づき、概ね最長で 6 か月支援を行う。
（１）支援の内容
・医療機関への受診や検査が必要な場合は、訪問支援対象者に適切な医療機関の専門医受診に向けた動機づけを行い、継続的な医療支援に至るまで支援を行う。
・訪問支援対象者の状態像に合わせた適切な介護サービスの利用が可能となるように、必要に応じて介護サービスの利用の勧奨・誘導を行う。
・認知症の重症度に応じた助言
・身体を整えるケア
・生活環境の改善等※チーム員は、チームの専門医、地域包括支援センター等と連携し、情報共有を心掛ける。

（２）訪問記録
・２回目以降の訪問記録は支援経過記録票に記録する。
様式認知‐１０
支援経過記録票

６） チーム員会議を開催（月 1 回）チーム員会議で、支援計画の修正を行う。チーム員会議録を作成する。
・支援全体の実施状況
・関係機関におけるサービスの提供状況
・本人の心身の状態と生活状況
・家族の状況
・初期集中支援計画の妥当性
・支援目標、支援内容が変更になる場合は、支援経過記録票に記入する。
様式認知‐９
チーム員会議録

様式認知‐１０
支援経過記録票※関係機関との連携が必要な場合は、地域包括支援センターに連絡し、地域ケア小会議を開催する。

７） チーム員会議において支援終了を決定（１）終結
本事業は認知症支援の導入期に行われるものであり、以下の基準を満たした場合には、チーム員会議のなかで支援の終結を決定する。
終結基準
・医療サービスや介護サービスなど、必要な支援につながった場合・ＢＰＳＤなど、対応上困難な生活課題が軽減した場合＊支援拒否ケースについては、初期集中支援チームで支援を行うことが困難であると判断した場合、地域包括支援センターに引き継ぐ。
（２）記録終結時に、ケース引き継ぎ連絡票を作成する。
※アセスメントツールを活用し、観察評価し記入する。
様式認知‐１１
ケース引き継ぎ連絡票（３）引き継ぎ
介護保険サービスが導入された場合は介護支援専門員等に引き継ぐ。
介護保険サービスが導入されていない場合は、地域包括支援センターに引き継ぐ。

（引き継ぎの方法）
・対象者の自宅への担当の介護支援専門員や地域包括支援センターと同行訪問※引き継ぎ時、ケース引き継ぎ連絡票を引き継ぎ機関に渡し、その他の作成した帳票をコピーして渡すことはできない。
※ケース引き継ぎ連絡票のコピーを地域包括支援センターにも、提出する。
様式認知‐１１
ケース引き継ぎ連絡票

８） モニタリング 【チーム員】（１）モニタリング
・チームの役割は、医療・介護サービス等へ引き継いだ後、対象者が医療、介護サービスを継続できているかをモニタリングする。
・引き継ぎ後、原則２か月以内にモニタリングを実施する。
（モニタリングの方法）
・本人宅への訪問、引き継いだ介護支援専門員への聞き取り等・聞き取りの結果、課題が生じている場合には、地域包括支援センターに報告する。

８ 報告
１）月例報告実績報告は、 実績報告書 実績内訳書 対象者管理票 に
その月、初回ケースの場合、初回訪問票 チーム員会議録
複数訪問の場合 支援経過記録票
継続ケースの場合、支援経過記録票を毎月報告する
定例のチーム員会議を実施した場合は、チーム員会議録を翌月 5 日までに帳票受払確認票を添付の上、高松市３医師会連合会事務局へ提出する。
様式認知‐１３
帳票受払確認票

様式認知‐７
初回訪問票

様式認知‐１２‐①
実績報告書

様式認知‐９
チーム員会議録

様式認知‐１２‐②
実績内訳書

様式認知‐８
対象者管理票様式認知‐１０
支援経過記録票

２）委託料の支払い
高松市内３医師会連合 会事務局は、支援チ ー ムの実績報告書等提出 書類を 、提出された月１０日までに地域包括支援センターへ提出する。高松市は、月末に高松市内３医師会連合会事務局に委託料を実績に応じて支払う。その後に、委託料が高松市内３医師会連合会事務局から各支援チームに支払われる。

９ 評価
本事業の評価については、高松市認知症初期集中支援チーム検討委員会にて報告し、意見を求める。
その結果を活かしてより良い活動に向けた取り組みを推進する。

１０ その他
帳票管理について・個人情報保護に基づき、保管については十分に注意すること。
・支援終了の個人に関する帳票は、委託期間中は各チームで保管すること。

個人情報の取扱いについて・別記の「個人情報取扱特記事項」を遵守すること。

関係帳票
様式認知‐１

相談受付票（利用者基本情報）

４-①

ＤＡＳＣ－２１（地域包括ケアシステムにおける認知症アセスメントシート）

４-②

ＤＢＤ１３（認知症行動障害尺度）

４-③

身体状況チェック表様式認知‐５

初期集中支援推進事業における個人情報使用同意説明書

様式認知‐６

初期集中支援推進事業における個人情報使用同意書

様式認知‐７

初回訪問票

様式認知‐８

対象者管理票様式認知‐９

チーム員会議録

様式認知‐10

支援経過記録票

様式認知‐11

ケース引き継ぎ連絡票

様式認知‐12-① 実績報告書
12-② 実績内訳
様式認知‐13-① 初期集中支援事業帳票受払確認票
13-② 月齢報告書類の提出方法・提出の流れ
様式認知‐14

チーム員用訪問時名刺