記載例
様式第１号（第５条関係）

選挙人名簿抄本閲覧申出書（登録の確認）
令和○年○○月○○日
鮫川村選挙管理委員会委員長 様※本人が署名する場合は、押印省略可能です。↓

申出者 氏
住

名 鮫川 太郎所印○鮫川村大字赤坂中野字新宿 39-5

電話番号 0247-49-3111
下記のとおり、５に記載する者が選挙人名簿に登録された者であるかどうかの確認をするた
め、選挙人名簿抄本を閲覧する必要がありますので、閲覧の申出をします。
記
１．活動の内容

登録の確認（できる限り具体的に記載すること。）

２．閲覧事項の利用目的

申出人および同居人の名簿登録状況を確認するため（申出者と同じ場合は、省略可。
）

３．閲覧者の氏名及び住所

４．閲覧事項の管理方法（管理体制や廃棄の時期、方法等について具体的に記載すること。書き写しを行わない場合は記載不要）（閲覧対象者の名前、住所を記載するとともに、当該者と申出者の関係について、［本人］［同居の者］［その他］の別を記載すること。）

５．閲覧対象者

鮫川 太郎 鮫川村大字赤坂中野字新宿 39-5 ［本人］
鮫川 花子 鮫川村大字赤坂中野字新宿 39-5 ［同居の者］

６．閲覧希望日備

令和○ 年 ○○ 月 ○○ 日（ ○ ）考

備考
1 この様式は、公職選挙法第２８条の２第１項の規定により、選挙人が、特定の者が選挙人名簿に登録された者であるかどうかの確認をするために選挙人目簿の抄本の閲覧の申出をする申出書の様式である。
２ 提出の際、本人確認のため顔写真付きの身分証明書を必ず提示すること。

※候補者が公職の候補者等記載例

様式第２号（その１）（第５条関係）

選挙人名簿抄本閲覧申出書（政治活動）
令和○年○○月○○日
鮫川村選挙管理委員会委員長 様※本人が署名する場合は、押印省略可能です。↓

申出者 氏
住

名 鮫川 太郎所印○鮫川村大字赤坂中野字新宿 39-5

電話番号 0247-49-3111
申出者が政党その他の政治団体である場合にあっては、その名称、代表者の名前および主たる事務所の所在地を記載してください。

下記のとおり、政治活動（選挙運動を含む。
）するため、選挙人名簿抄本を閲覧する必要がありますので、閲覧の申出をします。
記
１．活動の内容

政治活動（選挙運動を含む。）（できる限り具体的に記載すること。
）

２．閲覧事項の利用目的

政治活動用はがきを発送するため（申出者と同じ場合は、省略可。
）

３．閲覧者の氏名及び住所

４．閲覧事項の管理方法

鮫川 花子 鮫川村大字赤坂中野字新宿 39-5
（管理体制や廃棄の時期、方法等について具体的に記載すること。書き写しを行わない場合は記載不要）

鍵の付いた書棚に保管
５．閲覧対象者の範囲

村内全域

６．閲覧に関する事項（閲覧者が、申出者が指定する者である場合、その旨を記載すること。申出者が政党その他の政治団体である場合には、併せて閲覧者が当該政党その他の政治団体の役職員・構成員である旨記載すること。
）

申出者が指名する者申出者が公職の候補者であるとき
７．立候補しようとす （現職の場合は、その職名も併せて記載すること。）
鮫川村議会議員一般選挙（現鮫川村議会議員）
る選挙の種類
８．候補者閲覧事項取 別添申出書のとおり、公職選挙法第２８条の２第４項の規定による申し出を
✓ しない
□ する
□
扱者の指定申出者が政党その他の政治団体であるとき
９．政治団体閲覧事項
取扱者の範囲10．承認法人の申出
７．閲覧希望日

備

別添申出書のとおり、公職選挙法第２８条の２第７項の規定による申し出を
□ する
□ しない

令和○ 年 ○○ 月 ○○ 日（ ○ ）考（添付書類について記載すること。公職選挙法施行規則第３条の２第２項ただし書きの規定により同項第２号ロに掲げる政治活動の実績を示す資料の添付を省略する場合には、その旨並びに当該政党その他の政治団体に所属する公職にある人（少なくとも１人）の名前及びその者の公職の種類を記載すること。）

備考
1 この様式は、公職選挙法第２８条の２第１項の規定により、公職の候補者等又は政党その他の政治団体が、政治活動（選挙運動を含む。
）のために選挙人目簿の抄本の閲覧の申出をする申出書の様式である。
２ 上記欄中の８及び 10 の別添申出書の様式は、それぞれ「その２」及び「その３」の様式に準ずるものとする。
３ 提出の際、本人確認のため顔写真付きの身分証明書を必ず提示すること。

記載例

様式第２号（その２）（第５条関係）
その２

候補者閲覧事項取扱者に関する申出書
令和○年○○月○○日
鮫川村選挙管理委員会委員長 様※本人が署名する場合は、押印省略可能です。↓

申出者 氏
住

名 鮫川 太郎所印○

鮫川村大字赤坂中野字新宿 39-5

電話番号 0247-49-3111

閲覧事項を申出者及び閲覧者以外の者に取り扱わせる必要があるため、公職選挙法第２８条の２第４項の規定に基づき、閲覧事項を取り扱うものとして、下記のとおり申し出ます。
名前

住

新宿 三郎

鮫川村大字赤坂中野字巡ケ作１２８

赤坂 光太郎鮫川村大字赤坂東野字広畑１９４-１

所

記載例
様式第２号（その３）（第５条関係）
その３

承認法人に関する申出書
令和○年○○月○○日
鮫川村選挙管理委員会委員長 様申出者
政党その他の政治団体の名称○○○○後援会
代表者の名前 中野 太郎

印○主たる事務所の所在地 鮫川村大字赤坂中野字舘山 1（電話番号） 0247-49-2651
閲覧事項を下記の法人に取り扱わせる必要があるため、公職選挙法第２８条の２第７項の規定に基づき、下記のとおり申し出ます。

１．法人の名称□□□リサーチ株式会社

２．法人の代表者の名前

理左 伊知郎３．法人の主たる事務所の所在地

福島県○○○市○○○○（その必要性等について具体的に記載すること。
）

４．法人に閲覧事項を取り扱わせる事由

後援会事務局においてデータ整理を行う時間がないため。当該法人は、データ処理業務に精通し、情報セキュリティ体制も整えられており信頼できる。

５．承認法人閲覧事項取扱者の範囲

情報処理部情報処理課（管理体制や廃棄の時期、方法等について具体的に記載すること。）

６．法人における閲覧事項の管理の方法

７．閲覧者に関する事項

閲覧事項については、情報処理課長を取扱責任者とし、課員のみの取扱いとする。データファイルはパスワードにより他者の閲覧を制限し、ＵＳＢなどによる閲覧事項に係る電磁情報の持ち出しは禁止する。なお、業務終了後は速やかにファイルを消去し、出力した関連書類は溶解処理を行う。
（公職選挙法第２８条の２第９項において読み替えて適用される同条第１項の規定により承認
法人閲覧事項取扱者を閲覧者とする場合には、当該閲覧者が法人の役職員又は構成員であって、当該法人が指定する者である旨を記載すること。）

閲覧者は法人の構成員であって、当該法人が指定する者である。

※法人等の場合

記載例

様式第３号（その１）（第５条関係）

選挙人名簿抄本閲覧申出書（調査研究）
年月日※本人が署名する場合は、押印省略可能です。↓

鮫川村選挙管理委員会委員長 様
申出者 氏

名 〇〇新聞編集局世論調査部
印
部長 ○○ 〇〇○
住所 福島県福島市〇〇〇〇〇
電話番号 024-521-〇〇〇〇
申出者が国等の機関である場合にあっては、その名称を、申出者が法人である場合にあっては、その名称、代表者の名前および主たる事務所の所在地を記載してください。

下記のとおり、政治又は選挙に関する調査研究をするため、選挙人名簿抄本を閲覧する必要がありますので、閲覧の申出をします。
記
１．活動の内容

政治・選挙に関する（統計調査、世論調査、学術研究）

２．閲覧事項の利用目的（できる限り具体的に記載すること。
）

３．閲覧者の氏名及び住所（申出者と同じ場合は、省略可。
）

４．閲覧事項の管理方法
５．閲覧対象者の範囲
６．調査研究の責任者の住所及び氏名
７.調査研究の成果の取扱い

８．閲覧者に関する事項

世論調査の調査対象者を抽出（転記）するため○○ □□□

福島県福島市杉妻町〇〇〇〇〇（管理体制や廃棄の時期、方法等について具体的に記載すること。書き写しを行わない場合は記載不要）

管理体制：鍵付き保管庫に保管
廃棄の方法：調査終了後、シュレッダーにて断裁処理
村内全域の登録者のうち３００名（申出者が国又は地方公共団体の機関である場合には調査研究に責任者の職名及び氏名を、申出者が法人の場合には調査研究の責任者の役職名及び氏名を記載すること。）〇〇新聞編集局世論調査部
部長 ○○ 〇〇
（公表の時期、方法等について具体的に記載すること。）

調査報告書を作成し、ホームページにて公表（閲覧者が、申出者が指定する者である場合、その旨を記載すること。申出者が国又は地方公共団体の機関である場合には、併せて閲覧者が当該国又は地方公共団体の機関の職員である旨を、申出者が法人である場合には、併せて閲覧者が当該法人の役職員・構成員である旨を、それぞれ記載すること。）

閲覧者は申出者が指定する
９．法人閲覧事項取扱者の範囲（申出者が法人である場合に記載すること。）

10．個人閲覧事項取扱者の指定（申出者が個人である場合に記載すること。）

11.申出者が受託者である
場合には、委託者の氏名及び住所（委託者が国又は地方公共団体の場合にはその名称を、委託者が法人の場合にはその名称及び代表者の氏名並びに主たる事務所の所在地を記載すること。）

12．閲覧希望日〇〇新聞編集局世論調査部と担当者
別添申出書のとおり、公職選挙法第２８条の３第５項の規定による申し出を□ する□ しない

令和 〇 年 ○○ 月 ○○ 日（ ○ ）（添付書類について記載すること。）

備

考

調査研究説明書、調査票の写し、直近の世論調査結果の記事の写し

備考
1 この様式は、公職選挙法第２８条の３第１項の規定により、政治又は選挙に関する調査研究をするために選挙人目簿の抄本の閲覧の申出をする申出書の様式である。
２ 上記欄中 10 の別添申出書の様式は。「その２」の様式に準ずるものとする。
３ 提出の際、本人確認のため顔写真付きの身分証明書を必ず提示すること。

記載例

様式第３号（その２）（第５条関係）
その２

個人閲覧事項取扱者に関する申出書
令和○年○○月○○日
鮫川村選挙管理委員会委員長 様※本人が署名する場合は、押印省略可能です。↓

申出者 氏

名 〇〇大学社会学部
印
教授 社会 学男 ○住所

福島県○○○○○

電話番号 000-000-0000

閲覧事項を申出者及び閲覧者以外の者に取り扱わせる必要があるため、公職選挙法第２８条の３第５項の規定に基づき、閲覧事項を取り扱うものとして、下記のとおり申し出ます。

名前住

東野 正太郎鮫川村大字赤坂東野字戸草１９７

西野 華子

鮫川村大字赤坂西野字酒垂３－３所