【放射線科TEL・FAX】

０８６ - ２７３ - ５６０８

CT検査依頼書
紹介元医療機関○○クリニック

赤字の部分にご記入をお願いします

竜操整形外科病院 放射線科 行

予約日時
電話にてご予約いただいた日時をご記入ください

20XX年X月XX日※ご予約日時等の変更を希望される場合は、紹介元医療機関へご連絡ください。

15時00分 患者様からの直接の予約変更は受けておりません。

フリガナ

リュウソウ タロウ

性別

患者氏名

竜操 太郎

男・女

撮影部位

疾患名
検査目的など

□頚椎
□胸椎
□腰椎
□骨盤
□股関節

□（ Ｒ ・ Ｌ ）肩関節□（ Ｒ ・ Ｌ ）肘関節
✓ Ｒ ・ Ｌ ）手関節□（□（ Ｒ ・ Ｌ ）膝関節□（ Ｒ ・ Ｌ ）足関節

生年月日

２０XX年 X月
□頭部
□その他
□胸部
□腹部

XX日

転倒し、右手をついて受傷。右橈骨遠位端骨折を疑います。

CT検査問診票
１．妊娠している、またはその可能性がある

□はい✓
□いいえ

２．インスリンポンプ、持続血糖測定器（リブレ）を使用している

□はい✓
□いいえ

□はい✓
□いいえ

はい の場合、検査前に外していただく必要があります
３．心臓ペースメーカ、植込み型除細動器（ＩＣＤ）、神経刺激器を使用している
はい の場合、撮影部位によっては検査ができない可能性があります

CT検査同意書
私は竜操整形外科病院にてCT検査を受けるにあたり、紹介元医師から以下の内容について十分な説明をご依頼をされる先生は、下記の２項目について十分説明を行った後、右側の欄に署名をお願いします
受け、診療上必要であることを理解いたしましたので、その実施に同意します。
患者様はその内容をご理解いただけましたら、✓を入れ、以下ご記入をお願いします
尚、実施中に緊急の処置を行う必要が生じた場合には、適宜処置されることについても同意します。

✓ CT検査の必要性□

紹介元医師署名 ※署名により患者様への十分な説明を行ったものといたします✓ 医療被ばくについて
□
同意日
患者氏名
患者電話番号２０XX 年

XX 月

XX 日

保護者または保証人氏名※未成年または署名できない場合は右側もご記入ください

竜操 太郎

０８６－２７３－XXXX

患者住所【検査を受けられる患者様へ】
予約時間に遅れますと、撮影開始が大幅に遅くなる、もしくは予約を取り直していただく場合がございます。
お時間に余裕をもってお越しください。

竜 花子（竜操 吾郎）岡山市中区藤原OO-OO
医療法人 相生会 竜操整形外科病院〒703-8245
岡山県岡山市中区藤原21-1
TEL代表086-273-1233
TEL外来棟 086-273-1122

【放射線科TEL・FAX】

０８６ - ２７３ - ５６０８

赤字の部分に
骨粗鬆症検査依頼書 ご記入をお願いします

紹介元医療機関○○クリニック

竜操整形外科病院 放射線科 行

予約日時
電話にてご予約いただいた日時をご記入ください

２０XX年

XX月

XX日

15時

※ご予約日時等の変更を希望される場合は、紹介元医療機関へご連絡ください。

00分 患者様からの直接の予約変更は受けておりません。

フリガナ

リュウソウ タロウ

性別

患者氏名

竜操 太郎

男・女

生年月日

２０XX年

XX月XX日特記事項があればご記入ください

□DEXA
検査内容
✓□DEXA+ レントゲン（胸椎・腰椎）

骨粗鬆症検査問診票
１．妊娠している、またはその可能性がある

□はい✓
□いいえ

２．仰向けで５分程度体勢が維持できない可能性がある

□はい✓
□いいえ

３．1週間以内にバリウム検査をおこなった

□はい✓
□いいえ

✓
□はい□いいえはい の場合、検査ができない可能性があります
４．腰椎・股関節に手術等で金属を入れている
はい の方は、どの部位にありますか

□腰椎

✓
□左股関節

□右股関節

骨粗鬆症検査同意書
私は竜操整形外科病院にて骨粗鬆症検査（DEXA・レントゲン）を受けるにあたり、紹介元医師から以下の内ご依頼をされる先生は、下記の２項目について十分説明を行った後、右側の欄に署名をお願いします
容について十分な説明を受け、診療上必要であることを理解いたしましたので、その実施に同意します。
患者様はその内容をご理解いただけましたら、✓を入れ、以下ご記入をお願いします
尚、実施中に緊急の処置を行う必要が生じた場合には、適宜処置されることについても同意します。

✓□ 骨粗鬆症検査の必要性

紹介元医師署名✓□ 医療被ばくについて
同意日
患者氏名
患者
電話番号

２０XX 年※署名により患者様への十分な説明を行ったものといたします

竜 花子
XX 月

XX 日

保護者または保証人氏名※未成年または署名できない場合は右側もご記入ください

竜操 太郎

０８６－２７３－XXXX

患者
住所【検査を受けられる患者様へ】
予約時間に遅れますと、撮影開始が大幅に遅くなる、もしくは予約を取り直していただく場合がございます。
お時間に余裕をもってお越しください。

（竜操 吾郎）岡山市中区藤原OO-OO
医療法人 相生会 竜操整形外科病院〒703-8245
岡山県岡山市中区藤原21-1
TEL代表086-273-1233
TEL外来棟 086-273-1122

【放射線科TEL・FAX】

０８６ - ２７３ - ５６０８

赤字の部分にMRI検査依頼書 ご記入をお願いします

紹介元医療機関○○クリニック

竜操整形外科病院 放射線科 行

予約日時
電話にてご予約いただいた日時をご記入ください

２０XX年

XX月XX日15時※ご予約日時等の変更を希望される場合は、紹介元医療機関へご連絡ください。

00分 患者様からの直接の予約変更は受けておりません。

フリガナ

リュウソウ タロウ

性別

患者氏名

竜操 太郎

男・女

撮影部位
※予約枠は1部位につき1つとなります

疾患名
検査目的など

□頚椎
□胸椎
□腰椎
□骨盤
□股関節

□（ Ｒ ・ Ｌ ）肩関節□（ Ｒ ・ Ｌ ）肘関節
✓ Ｒ ・ Ｌ ）手関節□（□（ Ｒ ・ Ｌ ）膝関節□（ Ｒ ・ Ｌ ）足関節

生年月日

２０XX年

XX月XX日□頭部□その他

転倒し、右手をついて受傷。右橈骨遠位端骨折を疑います。

MRI検査同意書
私は竜操整形外科病院にてMRI検査を受けるにあたり、紹介元医師から以下の内容について十分な説明を受ご依頼をされる先生は、下記の２項目について十分説明を行った後、右側の欄に署名をお願いします
け、診療上必要であることを理解いたしましたので、その実施に同意します。
患者様はその内容をご理解いただけましたら、✓を入れ、以下ご記入をお願いします
尚、実施中に緊急の処置を行う必要が生じた場合には、適宜処置されることについても同意します。

✓ MRI検査の必要性□

紹介元医師署名✓ MRI検査説明書･問診票（別紙）
□同意日
患者氏名
患者
電話番号

２０XX 年

XX 月

竜 花子
XX 日

保護者または保証人氏名※未成年または署名できない場合は右側もご記入ください

竜操 太郎

０８６－２７３－XXXX【検査を受けられる患者様へ】
予約時間に遅れますと、撮影開始が大幅に遅くなる、もしくは予約を取り直していただく場合がございます。
お時間に余裕をもってお越しください。

※署名により患者様への十分な説明を行ったものといたします

患者
住所（竜操 吾郎）岡山市中区藤原OO-OO
医療法人 相生会 竜操整形外科病院〒703-8245
岡山県岡山市中区藤原21-1
TEL代表086-273-1233
TEL外来棟 086-273-1122

MRI検査説明書・問診票
MRI検査依頼書と一緒にFAXしてください

MRI検査について赤字の部分に
ＭＲＩ検査は、強い磁石でできた機械の中に入り、身体の断面や血管を撮影する検査です。
ご記入をお願いします

また、機械は狭いトンネルのような形状をしており、検査をする部位がトンネルの真ん中に位置するまで体全体が入っていきます。検査時間は検査目的により様々ですが 15～30分程度です。検査中は非常に大きな音が出ますので、ヘッドフォンや耳栓を使用します。検査中に体を動かしてしまうと画像が乱れてしまうので、動かないようにして下さい。手術などで体内に金属がある場合や身に付けている物の材質により、やけどや発熱、その他人体に重大な影響を及ぼす可能性もありますので、以下の問診票にお答えください。

MRI問診票★の項目で「はい」の場合、[ ]内の該当する項目に〇をご記入ください◆体内に心臓ペースメーカや人工内耳などの電子機器や医療機器がある

□はい✓
□いいえ

★手術等で、体内金属がある

✓
□はい

□いいえ

[ 脳動脈瘤クリップ ・ コイル ・ ステント ・ 人工関節 ・ 人工心臓弁 ・ その他（）]★[ 磁石で固定する歯科インプラント ・ 義眼 ] をしている

□はい✓
□いいえ

★[ インスリンポンプ ・ 持続血糖測定器（リブレなど） ] を使用中、使用予定がある

□はい✓
□いいえ

◆入れ墨 ・ タトゥー ・ アートメイクがある

□はい✓
□いいえ

◆閉所恐怖症がある（狭いところが極端に苦手である）

□はい✓
□いいえ

◆静止することが困難である（じっとしていられない）

□はい✓
□いいえ

◆妊娠している、またはその可能性がある

□はい✓
□いいえ

★の項目で「はい」の方は、検査可能かわからない場合、事前に手術等を行った医療機関に検査の可否をお問い合わせください竜操整形外科病院での問い合わせ対応はいたしません《よくある事例》
・脳動脈クリップがあるが、いつ手術したかわからない。 また、手術の後MRIの検査をしたかわからない。
・持続血糖測定器（リブレ）を装着しているが、外していいかわからない。
・磁石式入れ歯は、外すだけじゃダメなの？ →磁石の力が弱くなる可能性があります。

←MRI検査についてのよくある質問をまとめています。参考にしてください。
NPO法人 日本磁気共鳴専門技術者定機構
市民のみなさまへ 安心してMRI検査を受けていただくために
https://growlab.xsrv.jp/jmrts/wp/
記入日

２０XX 年

XX 月

XX 日

患者署名

竜操 太郎

【注意事項】〇予約時間に遅れてしまいますと、検査の開始時間が大幅に遅くなる、もしくは予約を取り直していただく場合があります。お時間に余裕をもってお越しください。
〇ご予約日時等の変更を希望される場合は、紹介元医療機関へご連絡ください。
患者様からの直接の予約変更は受けておりません。
〇検査に際し、当院において鎮静・鎮痛の処置は致しません。
〇体動等により、画像が不明瞭、もしくは検査が実施できない場合があります。