様式第１号
Form 1

入居許可申請書

APPLICATION FOR RESIDENCE
年
Year

東京農工大学国際交流会館長 殿
To: House Director, International House,
Tokyo University of Agriculture and Technology

月日MonthDayMonth□ 女 FemaleDay（カ ナ）Name in katakana

氏 名Name in Block Letters

署 名

生年月日

Signature

Date of Birth

学籍番号性 別国 籍

Student ID NumberYear□ 男 MaleNationality

下記のとおり東京農工大学国際交流会館に入居したいので申請します。
I hereby apply for admission to International House, Tokyo University of Agriculture and Technology.
記Details1. 所属身分（申請時点）□ 研究者 Foreign Researcher
Applicant status at TUAT□ 留学生 International Student(at the moment of application)
学部生学部生 □ 大学院生□ 研究生□□ 大学院生□Undergraduate

Faculty (Division)

2. 在学（滞在）予定期間及び入居時(2024年10月)所属学部等

Department (Course)

入学予定者 prospective student
その他 others （年月日

FromYear

Research Student

学科・専攻

学部・学府・研究科□□
自研究生

Postgraduate

Month

学部・学府・研究科

study) at TUAT and status

Faculty (Division)

School Year）

Day

Planned period of stay (and年

至年月日

ThroughYear

MonthDay

学科・専攻
Department (Course)

at moment of move-in (as of October 2024)

学年 School Year Grade（ Ｂ / Ｍ / Ｄ ）年 / 研究生 Reserch Student□ 2024年度10月入試受験者
Examinees for October 2024 Admissions→ 受験番号 Entrance Examination Number

3. 入居希望期間

自年月日

至年月日

Desired Period of Residence atInternational House

FromYearMonthDayThroughYearMonthDay

4. 入居希望会館□ 府中国際交流会館
Fuchu International House□ 小金井国際交流会館 Koganei International House□ 単身室 Single Room
□ 夫婦室 Couple Room
□ 家族室 Family Room
5. 会館入居歴□ あり Yes□ なし No
Previous Period of Residence at International House(ありの場合) 入居期間
※本学での会館入居歴をすべて記 ① 自
至年月日
年月日
載すること。記入欄が足りない場合
From
Year Month Day
Through
Year Month Day
は、欄外へ記入してください。
会館名 Name of Residence： 府中 Fuchu / 小金井 Koganei / 一橋 Hitotsubashi
自至②年
月日
年月日
Residence history at International Houses
Desired Location of Residence(Fuchu/Koganei/Kodaira)※List all your past history at TUAT
residence. If the space is not enough, you
may write outside the box.

6. 現 住 所・TEL・E-mailFrom

Year

MonthDayThrough

Year

MonthDay

会館名 Name of Residence： 府中 Fuchu / 小金井 Koganei / 一橋 Hitotsubashi
至③ 自年
月日
年月日
From

Year

Month

Day

Through

Year

MonthDay

会館名 Name of Residence： 府中 Fuchu / 小金井 Koganei / 一橋 Hitotsubashi
住所 Address：

Present Address・
Phone Number ・ E-mailTEL：

7. 同居家族

氏

名

Accompanying Family

NameE-mail：
生年月日

性別

続 柄

Date of BirthSex

Relationship

上記の者が、国際交流会館に入居を希望しておりますので、これを適当と認め推薦します。
I hereby recommend the admission of the above researcher/student to the International House, Tokyo University of Agriculture and Technology.

裏面も書いてください。
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推薦者

官職

Recommender

Status

氏名Name希望する会館へ入居できなかった場
合、他の会館への入居を希望しますか？※□If you can not move to the desired hall,
Would you like to move to another hall?

□はい→Yes

第２希望 ：□ 府中国際交流会館

2nd choice□ 小金井国際交流会館

FuchuKoganei

いいえNo※空室が出た場合、第２希望者より入居者を決定することがあります。
※If there are vacancies for the first choiceｓ, residence permit may be filled from your second choice.

【Please answer 2 questions if you choose Kogani 】【小金井会館を希望した方は、下記２点をお選びください。】
１ どちらの部屋を希望しますか?

□Which room type would you like to move?

2 希望する部屋へ入居できなかった場合、他の部屋への入居を希望しますか？
If you can not move to desired room, would you like to move another type room?

（推薦者記入欄）□

単身室Ａ
Single A□

単身室B
Single Bはい□Yes

いいえNoYour Supervisor have to fill out.

１． 留学生については次の①～④の事項を記入願います。
※現在の状況ではなく、2024年10月時点の情報をご記入ください。
①所属学部等□ 学部生

学部学科□ 大学院生学府／研究科専攻□ 非正規生 ： 在籍許可期間

年月

年次
課程

年次日 まで□ 学部研究生

学部□ 大学院研究生

学府／研究科課程□ 国際センター日本語研修コース研修生②学費区分□ 国費留学生③経済的事情奨学金受給：

奨学金
Scholarship□ 外国政府派遣留学生□ 有□ 私費留学生□ 無

名称 Title（月額 Monthly, JPY）
奨学金
円

名称 Title

奨学金

円④経済状況 ：

Print in both sides＊＊＊添付書類チェック＊＊＊【単身室 / Single room】□ 学生証コピー
Copy of student ID card
□ 在留カードコピー
Copy of Residence card(both side)【入学・進学予定者/ prospective students】□ 合格通知または受験票のコピー
Acceptance letter, copy of exam voucher□ パスポートコピー
Copy of passport*両面印刷でご提出ください。

詳細は募集要項「７.申請書類」で確認してください。
【夫婦室 / Couple room】【家族室 / Family room】□ 学生証コピー□ 学生証コピー
Copy of student ID card
Copy of student ID card
□ 在留カードコピー（本人・家族）□ 在留カードコピー（本人・家族）
Copy of Residence card(both side)

Copy of Residence card(both side)※ If the applicant's family is not in Japan, please submit a copy ofpassport instead of Residence card.
□ 住民票コピーまたは夫婦の証明□ 住民票コピーまたは家族の証明
Juuminhyo or certificate of marriage
Juuminhyo or certificate of family

様式第１号
Form 1

入居許可申請書

APPLICATION FOR RESIDENCE
2024 年 7 月 15 日YearMonthDay

東京農工大学国際交流会館長 殿
To: House Director, International House,
Tokyo University of Agriculture and Technology（カ ナ）Name in katakana

氏 名Name in Block Letters

署 名
Signature

学籍番号Student ID Number

記入例 Example
Fill out both sides and print out
both sides then please ask yoursupervisor's signature and fill out
back page form .

生年月日Date of Birth

記入のうえ両面印刷してください。
推薦者記入欄は必ず指導教員に記入してもらってください。

性 別国 籍Year□ 男 MaleMonth□ 女 Female

DayNationality

下記のとおり東京農工大学国際交流会館に入居したいので申請します。
I hereby apply for admission to International House, Tokyo University of Agriculture and Technology.
記Details1. 所属身分（申請時点）□ 研究者 Foreign Researcher
Applicant status at TUAT■ 留学生 International Student(at the moment of application)
学部生学部生 □ 大学院生
□ 研究生□
■ 大学院生□Undergraduate

工School Year

機械システム工学

学部・学府・研究科
Faculty (Division)

2. 在学（滞在）予定期間及び入居時(2024年10月)所属学部等□□
自FromYear

工Research Student

学科・専攻

Department (Course)

入学予定者 prospective student
その他 others （2024 年
4 月
1 日

Planned period of stay (and研究生

Postgraduate

Month年School Year）
至Day

2025 年

Through

学部・学府・研究科

3Year

31月
Month

機械システム工学

日Day

学科・専攻

Faculty (Division)study) at TUAT and status

1Department (Course)

at moment of move-in (as of October 2024)

学年 School Year Grade（ Ｂ / Ｍ / Ｄ ） 2 年 / 研究生 Reserch Student□ 2024年度10月入試受験者
Examinees for October 2024 Admissions→ 受験番号 Entrance Examination Number

3. 入居希望期間

自2024 年

Desired Period of Residence atInternational House

FromYear

10月

1Month日至Day

Through2025 年

3Year

月

25

Month日Day

4. 入居希望会館□ 府中国際交流会館
Fuchu International House■ 小金井国際交流会館 Koganei International House■ 単身室 Single Room□ 夫婦室 Couple Room□ 家族室 Family Room
5. 会館入居歴□ あり Yes■ なし No
Previous Period of Residence at International House(ありの場合) 入居期間
※本学での会館入居歴をすべて記 ① 自至年月日
年月日
載すること。記入欄が足りない場合
FromYear Month DayThroughYear Month Day
は、欄外へ記入してください。
会館名 Name of Residence： 府中 Fuchu / 小金井 Koganei / 一橋 Hitotsubashi
自至
②年月日
年月日
Residence history at International Houses
Desired Location of Residence(Fuchu/Koganei/Kodaira)※List all your past history at TUAT
residence. If the space is not enough, you
may write outside the box.

6. 現 住 所・TEL・E-mailPresent Address・
Phone Number ・ E-mail7. 同居家族
Accompanying FamilyFromYear

MonthDayThroughYearMonthDay

会館名 Name of Residence： 府中 Fuchu / 小金井 Koganei / 一橋 Hitotsubashi
至③ 自年月日
年月日
FromYearMonthDayThrough

Year

MonthDay

会館名 Name of Residence： 府中 Fuchu / 小金井 Koganei / 一橋 Hitotsubashi
住所 Address：
東京都小金井市中町2-24-16
042-388-0000
50012345678@gmail.com
TEL：E-mail：
氏 名
生年月日
性別
続 柄
Name

Date of BirthSexRelationship

上記の者が、国際交流会館に入居を希望しておりますので、これを適当と認め推薦します。
I hereby recommend the admission of the above researcher/student to the International House, Tokyo University of Agriculture and Technology.

裏面も書いてください。
Go on to the next page.

推薦者

官職

Recommender

Status教授

氏名Nameルーシャス フォックス希望する会館へ入居できなかった場
合、他の会館への入居を希望しますか？※■

If you can not move to the desired hall,
Would you like to move to another hall?

□はい→Yes

第２希望 ：■ 府中国際交流会館

2nd choice□ 小金井国際交流会館

FuchuKoganei

いいえNo※空室が出た場合、第２希望者より入居者を決定することがあります。
※If there are vacancies for the first choiceｓ, residence permit may be filled from your second choice.

【Please answer 2 questions if you choose Kogani 】【小金井会館を希望した方は、下記２点をお選びください。】
１ どちらの部屋を希望しますか?

■

Which room type would you like to move?

2 希望する部屋へ入居できなかった場合、他の部屋への入居を希望しますか？
If you can not move to desired room, would you like to move another type room?

（推薦者記入欄）□

単身室Ａ
Single A□

単身室B
Single B

はい■

YesいいえNo

Your Supervisor have to fill out.

１． 留学生については次の①～④の事項を記入願います。
※現在の状況ではなく、2024年10月時点の情報をご記入ください。
①所属学部等□ 学部生■ 大学院生学部
工学府／研究科□ 非正規生 ： 在籍許可期間年

機械システム工学
月

学科年次

専攻

博士前期課程2年次日 まで□ 学部研究生

学部□ 大学院研究生

学府／研究科課程□ 国際センター日本語研修コース研修生②学費区分□ 国費留学生③経済的事情奨学金受給：

奨学金
Scholarship□ 外国政府派遣留学生□ 有□ 私費留学生□ 無

名称 Title（月額 Monthly, JPY）
奨学金
円

名称 Title

奨学金円④経済状況 ：

Print in both sides＊＊＊添付書類チェック＊＊＊【単身室 / Single room】☑ 学生証コピー
Copy of student ID card
☑ 在留カードコピー
Copy of Residence card(both side)【入学・進学予定者/ prospective students】□ 合格通知または受験票のコピー
Acceptance letter, copy of exam voucher□ パスポートコピー
Copy of passport*両面印刷でご提出ください。

詳細は募集要項「７.申請書類」で確認してください。
【夫婦室 / Couple room】【家族室 / Family room】□ 学生証コピー□ 学生証コピー
Copy of student ID card
Copy of student ID card
□ 在留カードコピー（本人・家族）□ 在留カードコピー（本人・家族）
Copy of Residence card(both side)

Copy of Residence card(both side)※ If the applicant's family is not in Japan, please submit a copy of
passport instead of Residence card.
□ 住民票コピーまたは夫婦の証明□ 住民票コピーまたは家族の証明
Juuminhyo or certificate of marriage
Juuminhyo or certificate of family

入居許可申請書に記入する際の注意事項
General Notes for filling in the “Application For Residence”
1「入居許可申請書」は両面に記入するようになっています。 記入漏れのないよう気をつけて下さい。
The “Application for Residence” is a two-sided form.Please make sure to fillout all fields on both sides.

2

表面左上の署名の欄は申請者本人が署名して下さい。
※申請者本人が渡日前の場合のみ、署名を省略することが出来ます。
The “Signature” field in the upper left side of the first page should besigned in by the applicant.
※ Only if this applicant isn't in Japan, no need to fill out.

3

表面の「2.在学（滞在）予定期間及び入居時所属学部等」欄、および裏面「①所属学部等」欄は、2024年10月から農工大で所属する学部や学科などを記入して下さい。
Fields 2 in the first page and field 1 on the second (back) page should be
filled according to status of applicant as of October 2024.

4「5.会館入居歴」には、国際交流会館、一橋大学国際学生宿舎への入居歴をすべて記入して下さい。記入欄が足りない場合は、欄外へ記入してください。記入漏れや間違いがある場合は、入居が許可されても取り消しの対象になる可能性があります。
In the column "Residence history", write all history of your residence at theTUAT International Houses and Hitotsubashi University's International Students
House Kodaira. If the space is not enough, you may write outside the box.
Missing and wrong information may cause cancellation of your residence
permission.

5「6. 現住所・TEL・E-mail」欄は必ず丁寧に記入して下さい。応募締め切り後、申請者に結果を通知する際に必要となります。記入漏れや間違いがある場合は、入居が許可されても取り消しの対象になる可能性があります。
In no. 6, please fill in your current address, phone number, and email address
clearly. These information are necessary to contact you after the application
deadline. When these required information are missing/incorrect, your residence
permission might be cancelled.

6

夫婦室、家族室に入居申請する者は、「7.同居家族」欄に必ず記入し、夫婦・家族で入居することが確認できる書類（住民票等）の写しを添付して下さい。
Those who apply for couple/family rooms, please provide information in column 7
and attach a copy of your Certificate of Residence (“juminhyo”) to confirm
the couple/family use.

7

表の一番下の推薦者の欄は、推薦してくださる先生に記入してもらって下さい。官職の所は現在在籍する学校名を、氏名の欄は先生の名前を記入してもらって下さい。また裏面の推薦者記入欄は必ず推薦者に記入してもらって下さい。
本人が記入した場合は、無効となります。
Please ask your supervisor to fill out the “Recommender” field shown in thebottom of the front page. The back page should also be filled in by yoursupervisor/”Recommender”.
If you write down by yourself, this apllication form is not accepted.