日本ブレインバンク（JBBN）ネットワーク関西拠点（大阪刀根山医療センター）
ブレインバンクへの献脳生前登録のお願い「献脳生前登録ブレインバンク」の概要
神経・筋疾患は、脳の中の神経細胞や末梢神経・筋肉の働きが異常になり発症します。医学の進歩の結果、病気の症状を改善し治療する各種の薬ができましたが、多くの病気では根本的な治療法はまだありません。このような難病では、マウスなどの実験動物を使って病気のモデルを作ったり、iPS細胞などを使ったりして治療法を開発する努力が続けられています。しかし、患者様の死後の脳や一般臓器を試料として研究し、起こっている異常を明らかにすることが、治療法を開発する上で欠かせません。
ブレインバンク( Brain Bank， 脳バンク）は、神経筋疾患の原因解明と治療法の開発を目指す研究に提供するため、ヒトの脳組織などを保存しています。
ブレインバンクでは、患者様が不幸にして死亡された時に、「死体解剖保存法」という法律に従い、ご遺族の同意を得て病理解剖を行います。この際に患者様の病気を最終的に診断することへの同意に加えて、“診断後に残された脳などを長期に保存し、医学研究に使ってよい”という同意をご遺族から頂いています。神経細胞の機能を担うタンパク質やその基となる 遺伝子を保存することが必要ですので、脳組織を凍結して保存することが最も重要です。
医学研究者から検体（試料）を医学研究に使いたいという希望があった場合は、研究の意義や倫理的問題がないかどうかについて研究計画を研究者所属機関と提供施設双方で審査した上で検体を提供しています。
ブレインバンクは脳の病気を研究するためには必須のしくみで、欧米では、“自分が死んだあとに自分の脳をブレインバンクに提供するので医学研究に使って欲しい”という、生前からの献脳ドナー生前登録が広く行われていますが、日本では十分に組織化されていませんでした。
2006年

パーキンソン病、多発性硬化症、脊髄小脳変性症、ハンチントン舞踏病、筋萎縮性側索硬化症等の神経疾患、および統合失調症、双極性障害、気分障害等の精神疾患を克服することを目標に、国立精神・神経医療研究センターに献脳ドナー生前登録制度が可能なブレインバンクが開設されました。これは、患者様とご遺族の双方に、精神・神経疾患の研究を進める上では死後脳による研究 が重要であること、およびブレインバンクの活動を十分理解していただいた上2023年 2月 20日 作成
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で、死後にその脳を ブレインバンクに“提供”していただくことが重要であるという考えに基づいています。この活動はその後徐々に全国にネットワークを広げ、現在では東京や新潟、福島、愛知、岡山などを中心とした地方の拠点医療施設が参加しています。関西には長らく拠点がありませんでしたが、この度大阪大学と当院が拠点として認定されました。このブレインバンクは精神・神経疾患研究開発費その他の公的資金により実施されます。この活動にご理解を頂き、ご賛同いただける方に献脳ドナー生前登録をお願いしています。大阪刀根山医療センター
ブレインバンクは、同じ関西拠点である阪大ブレインバンクとともに、献脳ドナー登録、病理解剖の実施、検体の保存、医学研究への提供のすべての段階について当院倫理委員会の審査承認と病院長の許可を得て実施され、ブレインバンク倫理指針に則って運営管理を行っています。

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1.目 的
パーキンソン病、多発性硬化症、脊髄小脳変性症、ハンチントン舞踏病、筋萎縮性側索硬化症等の神経疾患、および筋ジストロフィーや先天性筋疾患の原因をあきらかにし、治療法を開発することを支援することを目的としています。患者様の死後に病理解剖により組織を取り出しますが、ブレインバンクでは、医学研究の基礎試料として使用するために死後脳組織などを凍結保存などで保存します。ブレインバンクでの死後脳の保存は、死体解剖保存法という法律、病理解剖指針（1988年）、およびブレインバンク倫理指針（2015年）を守って行われます。
献脳ドナー生前登録は、患者様や一般の方がよく考えて判断できる時点で、「自分が死んだ後は自分の脳をブレインバンクに寄託するので、医学研究に使ってよい」という考えをあらわし、その大切な志を登録していただくシステムです。登録してくださった方（献脳ドナー生前登録者）が死亡された時には、ご遺族が同意して下されば、死体解剖保存法等に従って、死後脳をブレインバンクに保存し医学研究に使わせていただきます。
2. 方 法( 1 ) 献脳ドナー生前登録（献脳ドナー登録）に関してブレインバンクの目的と意義、献脳ドナー登録の方法、献脳ドナー登録者が死亡された時の病理解剖の具体的な方法などに関する説明文（この文書です）をあらかじめ読んでいただきます。ご質問があれば説明担当者（担当医師）が、直接お会いした上で説明します。献脳ドナー登録していただける方はご家族と十分にご相談いただき、登録に同意していただける場合は、別紙の献脳ドナー生前同意登録の同意文書に必要事項をご記入いただき、ご署名いただきます。なお、献脳ドナー登録は、登録者ご自身の意思表示ですので、ご家族の承認は必須ではありません。しかし、ご家族と十分相談されることをおすすめします。現在、全国の献脳ドナー生前登録は国立精神・神経医療研究センター（NCNP）に設置された日本ブレインバンクネットワーク事務局（以下、JBBN事務局と略）が一括管理を行っています。JBBN事務局に献脳ドナー登録同意書を郵送していただくと、JBBN事務局で“献脳ドナー登録カード”を発行します。また、事務局より定期的にニュースレター送付などの医学情報提供を行います。
この手続きは当院でも代行して行うことが可能です。また、当院で剖検を行うことを希望される場合は、可能か限り当院を受診していただき、当院IDとカルテ作成を行います。
ブレインバンクの献脳ドナー
ドナー登録の趣旨は、ご自分の将来についてよく考えられる間に献脳登録をしていただくことです。献脳ドナー登録書を用いて同意登録していただきます。
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ご本人の同意の登録ですので、原則として家族と医師 の署名は必要ありません。
献脳ドナー

登録者のお名前、性別、生年月日、ご住所、電話番号などの情報は当院およびJBBN事務局で紙に書かれた記録として保存するとともに、コンピュータ上の“献脳ドナー登録者データベース”に登録します。なお、個人情報の保護の方法については別項をご覧下さい。
( 2 ) 献脳ドナー
献脳ドナー

登録者が死亡された場合の手順

登録者が亡くなられた場合は、ご遺族からJBBN事務局コーディネーターもしくは当院事務に連絡していただきます。 JBBN事務局コーディネーターはご遺族が病理解剖に同意し、また死後脳などの組織を国立精神・神経医療研究センターブレインバンクに寄託することに同意していただけることを口頭で確認したうえで、病理解剖を行う病院を決定し、病理解剖のためのご遺体の搬送などを準備します。当院事務局へ連絡された場合は、当院からJBBN事務局へ連絡を行うと同時にブレインバンク担当医師が御家族と連絡を取り、解剖日時や手順を調整します。なお、死亡診断書は献脳ドナー登録者が死亡された病院あるいは診療所などで発行していただきます。
献脳ドナー

登録がある場合でも、ご遺族が病理解剖と病理検体の保存、および病理検体の日本ブレインバンクネットワークヘの寄託に同意していただけない場合は病理解剖を行いません。これは、死体解剖保存法の規定により病理解剖と検体の保存を行うためにはご遺族の同意が必要であるからです。
なお、同意していただくご遺族の範囲とは、「原則として、配偶者、子、父母、孫、祖父母及び同居の親族」が相当し、「喪主又は祭祀主宰者となるべき者において、前記『遺族』の総意を取りまとめるものとすることが適当である」（「臓器の移植に関する法律の運用に関する指針」より）とされています。また、同意をいただいた場合でも、夜間や休日などは病理解剖が困難なことがありますのでご理解いただきます
ようお願いします。病理解剖の実施と検体の保存は「死体解剖保存法」に従ってご遺族の同意によって行われますので、 登録時あるいはその後に、ご家族と十分話し合いをされることをお勧めします。
( 3 ) 病理解剖について
病理解剖とそれにより得られた脳組織などの病理検体の保存は、死体解剖保存法の規定に従って、ご遺族の同意を根拠に行われます。献脳ドナー 登録の意思表示は病理解剖の実施と病理検体の保存の正式な根拠ではありません。
病理解剖等についてご遺族が同意して下さった場合は、ご遺族が当院にお越しになって病理解剖等について文書で同意をしていただくことが必要です。文書での同意が得られた後に病理解剖を開始します。
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病理解剖は、特にご指定のない場合は、全身解剖を行います。全身の解剖では頭の最上部と胸から腹にかけて糸で縫った傷跡が残ります。頭部の傷は髪の毛で隠れる範囲のもので、体部についても服を着ていただくと外からは目立ちません。脳と脊髄は原則としてすべて摘出され一部がブレインバンクに保存されます。このほかに、心臓、肺、肝臓などの臓器や血液、脳脊髄液などの体液なども必要に応じて当院に保存されます。これらの病理解剖時に得られた組織試料を剖検病理検体（略して検体）と総称します。
病理解剖には通常は 3- 4時間かかります。病理解剖終了後はご遺体をご自宅等まで搬送いたします（第3項をご覧ください）。病理学的診断結果はご希望に応じて後ほどご遺族宛にお知らせします。

( 4 ) 臨床情報の収集について臨床病名・直接死因・治療薬の内容などの臨床情報が、病理診断と研究使用に際して必要です。
献脳ドナー

登録者およびご遺族が同意していただければ、治療していた医療機関などに病状に関して問い合わせをすることがあります。収集した臨床情報は、当院のカルテ番号をお持ちの方については電カル内に保存されます。カルテ番号のない方の臨床情報は剖検時に院外剖検番号を付けたうえで、当院の電子カルテ部門システムである病理システム内に保存されます。剖検時に当院剖検番号を割り振って、病理診断目的の検体処理は以後剖検番号で識別します。病理診断目的の検体処理は以後剖検番号で管理され、臨床情報は電子カルテおよび病理システムにアクセス可能な担当者のみが閲覧可能です。研究使用用に保存した検体には剖検番号からさらにブレインバンク登録番号に置き換えてとく名化を行い、ブレインバンクの検体データベースに保存されます。個人名は登録されませんので個人情報の漏洩はありません。また、院外への情報提供においては個人情報の提供は行いません。
(5 )当院ブレインバンクでの死後脳等の検体の保存について病理解剖により摘出された脳と脊髄は、死体解剖保存法等を遵守して病院の中の“ブレインバンクデポジトリー（保存庫）”に丁重に保存されます。保存方法は、凍結し超低温槽で保存する、ホルマリンなどの固定液に入れて保存する、パラフィンなどの組織ブロックにして保存する、顕微鏡標本などにして保存する、などのいくつかの方法を用います。個人名ではなく症例識別番号をつけて保存されます（とく名化と呼びます）。
症例識別番号と検体の情報は、当院ブレインバンクの検体データベースに保存されます。個人名は登録されません。
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3.病理解剖のためのご遺体搬送の地理的な範囲について献脳ドナー登録者が死亡された場合は、ご遺体を死亡された病院から病理解剖実施病院に搬送し、病理解剖終了後はご自宅等に搬送する必要があります。ブレインバンクの運営経費は当面公的研究費から支出されますので、予算に制限があります。そこで、献脳ドナー登録カードをお持ちの登録者の病理解剖に関連して生じるご遺体の搬送費は、死亡病院と病理解剖実施病院を往復搬送するに要する経費を上限としてJBBNブレインバンク事務局が負担させていただきます。当院で献脳ドナー登録の意思表示をされ、JBBNブレインバンクへまだ登録が完了していなかった場合は、いったん搬送費をお支払いいただき、後日当院ブレインバンクの運営経費より同様の上限にて立て替え払いとさせていただきます。また、献脳ドナー

登録に基づいた病理解剖に際するご遺体の搬送の範囲は大阪府とその近県に限らせていただきます。従って、献脳ドナー登録者が死亡されても、遠方の場合は当院で病理解剖が行えないことがあります。
4. 個人情報の保護方針について( 1 ) 献脳ドナー

登録に関して職員は職務上の守秘義務を負うことを誓約したうえで業務をおこなっています。
献脳ドナー

登録者のお名前、性別、生年月日、ご住所、電話番号、疾患名、同意登録の日時、同意の内容、 ご家族のお名前とご家族の同意の状況などの情報は事務局で紙に書かれた記録として保存され、またコンピュータ上の“献脳ドナー登録者データベース’'に登録します。同意登録書などの紙に書かれた情報は事務局の鍵のかかるキャビネットに厳重に保管されます。国立精神・神経医療研究センター本部以外で登録された方々の情報も、インターネットを介した共通のデータベースで管理します。当院で登録さ れた方々の紙媒体資料等については、セキュリティーの担保された方法で送付され、同様に同センター内で大切に保管されます。
また、献脳ドナー登録者データベースは国立精神・神経医療研究センターブレインバンク専用サーバーに保存されます。このサーバーはファイアーウォールとアクセス制限および暗号化通信などにより厳重に保護されています。現時点で最善の個人情報漏洩対策を採っており、今後も対策を追加していく予定です。しかし、第三者の侵入を完全に阻止できないことがあります。
( 2 ) 病理解剖に関して
病理診断目的の検体処理は剖検時につけられた剖検番号で識別します。病理診断報告は電子カ2023年 2月 20日 作成
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ルテおよび病理システムにアクセス可能な担当者のみが閲覧可能です。また、紙媒体の書類および解剖された方の個人情報と剖検番号、剖検番号とブレインバンク番号との対照表については病理検査室内の鍵のかかるキャビネットに保存します。病理検査を担当する職員は職務上の守秘義務がありますので、個人情報は厳重に守られます。

(3)ブレインバンクに登録された検体に関して病理診断終了後に保存された組織をJBBNブレインバンク検体データベースに登録します。この際は、病理検体はすべてブレインバンク検体番号で登録されます。年齢、性別、臨床診断、病理診断、保存される検体の内容などは登録されますが、個人名は登録しません。従って、神経疾患ブレインバンク検体データベースからは個人情報がもれる危険性はありません。また、ブレインバンクに寄託された検体を医学研究者に提供する際は更に別の検体番号をつけて提供します（二重匿名化と呼びます）。
5.予想される不利益・利益とそれへの対処について個人情報の漏洩の危険性があること、およびその防止対策については前項でご説明しました。
ここではそれ以外についてご説明します。
( 1 ) 献脳ドナー

登録に関して登録され、当院で剖検を希望する方には、できるだけ当院カルテを作成するようお勧めしています。来院回数が少なくとも1回増加し、登録者ご本人への負担が増える可能性があります。また、死亡から剖検にいたる手順に対する御本人と家族の心理的負担が生じる可能性があります。献脳
ドナー

登録は篤志の登録であり、登録はいつでも撤回できます。

登録によって御本人への直接的な利益は生じません。研究の成果は、将来の神経筋疾患の治療法の進歩に有益となる可能性があります。
本研究で行われる検体採取は診断確定とリサーチリソースの構築を目的として研究対象者の死後に行われる剖検で生じる検体であり、研究に伴う負担、リスクは増加しません。

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( 2 ) 病理解剖に関して病理解剖は専門の病理医が死体解剖保存法に従って実施する法律で定められた行為です。献脳ドナー

登録 者 の 死 亡 後に行われますので、生前の身体に対する直接の危害はありません。病理解剖を行うため、、数時間の時間がかかること、ご遺体の頭の最上部と胸腹部に縫合の傷跡が残る事は御遺族の精神的負担となる可能性があります。また、病理診断の結果、予期しなかった病気や遺伝性の病気が明らかになる事があります。この場合は必要があれば臨床担当医に相談していただきます。またご希望により遺伝カウンセリングを行い、必要以上の不安を取り除くようにいたしますが、経費はご遺族の自己負担となります。
献脳ドナー

登録したが同意を撤回した方が、撤回の意思に反して病理解剖される危険性がないように以下のような仕組みとなっています。献脳ドナー同意登録をしていただいた方が同意を撤回する場合は、まず同意撤回書を郵送していただくことにより、事務局ではデータベースを修正し同意撤回を記録します。登録者が亡くなられ、ご遺族から事務局コーディネーターに連絡があると、コーディネーターは同意撤回の有無を確認します。
また、献脳ドナー登録カードの裏面にも同意撤回の意思表示ができるように欄を作っています。

ご遺族の意思に反して病理解剖される危険性はありません。ご本人が献脳ドナー登録していても、ご遺族がこれに同意しない場合は、（イ）事務局コーディネーターに電話をしてこない、あるいは（口）事務局コーディネーターの電話での病理解剖に対する意思確認に際して不同意が明らかとなれば、当然病理解剖は実施されません。また、病理解剖実施病院ではご遺族から直接病理解剖に関する文書同意を得ることから、遺族の意思に反して病理解剖が行われることは起こりません。
一方、御本人が同意を撤回された場合、その後の死亡の状況によっては御遺族が病理解剖を希望される場合があります。その場合は、通常の剖検承諾に加えてご遺族の研究使用についてのご意向をお伺いし、できるだけ御本人の御意思に沿った対応をさせていただきます。
(3) ブレインバンクに登録された検体に関してブレインバンクに提供された検体はすべてとく名化した上で保存され、研究に使用されます。患者様およびご遺族ともに直接の不利益をこうむることはありません。 また、ご本人およびご遺族への直接の利益はありません。しかし、ご本人が生前に「社会への貢献、医学への貢献」を希望しておられた場合はブレインバンクを通じてその篤志が実現するわけですから、ご本人の利益になるといえます。
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6. 同意しない場合も不利益を受けないこと、および同意の撤回について（1）献脳ドナー登録は個人の自由意志によります。同意しない場合も、同意した後で撤回した場合も、診療上のいかなる不利益も受けません。いったん同意書を提出した後で、その同意を撤回する場合は、献脳ドナー生前同意登録撤回書を事務局に必ず郵送してください。また、献脳ドナー登録カード（「2.

私はいったん献脳ドナー登録をしましたが、脳を提供しないことに決めました。」）に〇をつけることによって献脳ドナー中止を表明することができます。
献脳ドナー登録がある場合も、ご遺族の病理解剖と検体の保存およびブレインバンクヘの寄託についての同意がない場合は病理解剖を行いません。
病理解剖が実施され、検体がブレインバンク検体データベースに登録された後も、「ブレインバンクヘの寄託の撤回と研究使用の中止」を同意書に署名したご遺族が要求できます。
（2）同意撤回時の検体の保管と返却について
病理解剖実施施設では、病理学的診断に必須である顕微鏡標本とパラフィンブロックは診療情報として一定の期間保存しますが、検体の大部分の保存を中止し丁重に火葬します。神経疾患 ブ
レインバンクでは、検体を研究に用いている場合は、その検体を新たな研究に用いることは中止します。しかし、研究者は既に行った実験結果を一定の期間保存する必要がありますので、データを一定の期間保存し、その後適切に処分します。
御遺族より当院へ

いったん保存した検体の返却を求められる場合、御遺族と御本人の関係、返却を求める理由を当院ブレインバンク事務担当者宛てにご連絡いただきます。担当者協議の上で死体解剖保存法第17条に則り返却もしくは廃棄手続きを行います。
7 . ブレインバンクに保存された死後脳等の研究使用について(1)ブレインバンクでの検体の精度管理
JBBNブレインバンクでは、死後脳を研究に用いるための準備として ‘‘検体の精度管理”を行います。個々の死後脳組織が実際の研究に使えるかどうかを調べる（RNAの保存状態など）ほか、研究者に提供する際に適切に選択できるように精度管理としての遺伝子診断や遺伝子解析を行います。これらの結果は原則としてご遺族にお知らせしません。しかしながら、遺伝子解析の結果、あなたの子孫に受け継がれうる遺伝的特徴に重要な知見が得られた場合（治療の可能性が新たに発見された難病に罹患する可能性など）の場合、希望されれば結果を御親族にお知らせすることができます。

( 2 ) 医学研究への検体の提供の可否の決定
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JBBNブレインバンクの最終的な目的は、医学研究を推進し、神経疾患および関連神経変性疾患などの治療法を開発し、国民の健康の増進に資することです。JBBNブレインバンク 内に“試料提供審査委員会”を設置し、研究計画の意義、倫理的問題の有無などを公正に審査した上で、検体を研究者に提供します（別紙
図「日本ブレインバンクネットワークを介した資料提供」参照）。一定の条件のもとに営利企業に検体を提供することもありえます。ご本人とご遺族から、予め研究に使ってよいという同意をいただいています
ので、個別の研究計画についてご遺族に問い合わせする事はありません。
( 3 ) 医学研究実施に際しての検体の尊厳ある取り扱いと研究方法
検体を提供する場合は、死体解剖保存法等に従い研究の実施に際して、検体は「ご遺体の一部であること」、「尊厳ある取り扱いが必要であること」、「保存に適しなくなったときは礼を失しないよう火葬する必要があること」を徹底させます。研究中に生じる小さな組織片などは研究実施者が回収し焼却します。
病気の脳でおこっている機能異常を明らかにするために、脳組織を用いたタンパク質やmRNAやDNAの分析などを行います。研究の内容はヒトのゲノム解析研究を含みますので、「ヒトゲノム解析に関する倫理指針」を遵守して研究が行われます。
( 4 ) 研究内容などのホームページでの 公開
寄託していただいた死後脳などの検体の医学研究への提供状況と、得られた研究成果は国立精神・神経医療研究センターブレインバンク研究班のホームページに公開されます。倫理委員会から特別な指示がない限りは個別の研究計画については、ご遺族に連絡いたしません。
8.

知的財産権の帰属についてブレインバンクに寄託された検体をもとにした研究により、特許権などやそれによる経済的利益が生じることがありますが、その権利はブレインバンク、国立病院機構、研究機関、および研究遂行者などにあります。
9.ブレインバンク検体の将来の保存について
国立精神・神経医療研究センターブレインバンク（JBBNBB）を設立し、登録を開始した2006年の時点では、病理解剖により摘出され、ご遺族から寄託された検体は解剖実施病院に保存することとなっていました。
しかし、大規模災害で貴重な検体が失われた事例があり、バックアップを置くことの必要性
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が認識されるようになりました。本施設検体に関しては万が一災害による停電などが発生した場合には阪大ブレインバンクとの相互の委託を行いますのでご理解いただきますようお願いします。

1 0 . 費用について
ブレインバンク運営に必要な費用は、厚生労働科学研究費補助金（難治性疾患克服研究事業）「神経疾患および関連神経変性疾患の生前同意に基づく脳バンクの構築に関する研究（H18～20年度）、精神・神経疾患研究開発費「死後脳の多施設共同研究に使用可能なリサーチソース ネットワークの構築に関する研究 」（H21～H23年度）「日本ブレインバンクネット(JBBN)による精神・神経疾患死後脳リソース基盤の強化に関する研究開発」（現時点での研究期間H24年度～R7年度末）と公的研究費から支出されます。献脳ドナー 登録者などの費用負担はありません。
1 1 . 問い合わせ先お問い合わせなどは、下記のいずれかにご連絡ください。
①当院へご連絡いただく場合：
大阪刀根山医療センター リハビリテーション科 井上 貴美子〒560-8552

大阪府豊中市 刀根山5-1-1
大阪刀根山医療センター℡ 06-6853-2001② JBBN事務局へご連絡いただく場合：
国立精神・神経医療研究センターブレインバンク事務局〒 187-8551 東京都小平市小川東町4-1-1
国立精神・神経医療研究センター内
国立精神・神経医療研究センターブレインバンク（JBBNBB）事務局℡ 042-341-2711 （代表）

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ブレインバンクへの献脳ドナー生前登録に関する同意文書

大阪刀根山医療センター 院長 殿
私は日本ブレインバンクネットワーク関西拠点である

大阪刀根山医療センターブレインバンクの献脳ドナー生前同意登録について、その目的、方法、不利益、研究使用等について説明文書をもとに十分理解しました。ついては、次の条件で登録と研究協力に同意します。
I.

説明を受け理解した事項 （口の中にご自分でレを付けて下さい）

口目的
口方法
口

登録の方法

口

登録者が死亡された場合の手順

口遺族の同意により病理解剖が行われ検体がブレインバンクに提供されること

口臨床情報の収集□

国立精神・神経医療研究センターブレインバンクでの検体の保存について

口

病理解剖の可能な地理的な範囲について

口

個人情報の保護方針口予想される利益・不利益とその対処

口同意しない場合も不利益を受けないこと

口

同意の撤回

□

ブレインバンクに提供された検体の研究使用について

口

検体の精度管理が行われること

口

医学研究に検体が提供されることおよび検体提供の決定について

口

検体は尊厳ある取り扱いをされること

口ゲノム解析研究が行われること

口

研究成果等の公表

口

知的財産権の帰属□

ブレインバンク検体の保存病院が将来変わる可能性があること

口費用についてII．登録への同意 （口の中にご自分でレを付けて下さい）□ 同意します 口III.

病名同意しません（任意）

口医療機関にかかっている、あるいはかかったことがある
病名： （2023年 2月 20日 作成
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医療機関名・主治医：（ 口IV

とくにかかっていない遺伝的特徴による重要な知見が得られた場合、御親族にそれを知らせてほしいですか？

□

知らせてほしい 口

知らせなくてよい

知らせてほしい場合、（あなたとの関係）に知らせてほしい（フリガナ）
登録者（ 署名または記名・捺印） 日付

お名前
月日

生年月日

明・大・昭・平年

月年日

住所
電話

代筆の場合
代筆者のお名前
住所（注：登録時にはご家族の署名は必須ではありません）
ご家族のお名前
（続柄日付

年月日

住所
電話

（注：登録時には医師の署名は必須ではありません）
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臨床担当医など関係する医師氏名
医療機関名：
電話

説明者氏名
職名
日付

年月日

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ブレインバンクへの献脳ドナー生前登録に関する同意の撤回文書

大阪刀根山医療センター 院長 殿

私は日本ブレインバンクネットワーク関西拠点である 大阪刀根山医療センターブレインバンクの献脳ドナー生前同意登録について同意しましたが、その同意を撤回します。

登録者またはご家族記入欄

御本人同意の場合
記入日

年月日

登録者氏名

住所

電話

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代筆者のお名前

住所

御家族のお名前 氏名

登録者との続柄

住所

電話

送付先
〒

560-8552
大阪府豊中市 刀根山5-1-1

大阪刀根山医療センター ブレインバンク生前登録

事務局

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