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基 労 橋 発 0316第 1号'61
3平 成 24年 3月 1

栃木・千葉・東京
神奈川・静岡・愛知

労働局労働基準部長

殻鳥取・宮崎・鹿児島

4

厚生労働省労働基準局
労災補償部補償課長

労災診療費の不適正払い事案に係る分析及び再発防止策等の報告について

標記については、平成 23年 1
2月 1613付け基発 1216第 2号「労災診療費の適正 払 い の 徹 底 に つ い て J により、会計検査院の実地検査で不適正払いが指摘された労働局に対して、指摘事項の発生原因を精査・分析し、不適正払いが生じることがないよう再発紡止策念講じ、別途示すところにより報告するよう指示されていたものであります。
つきましては、貴局において発生原因を精査・分析の上、講じた再発防止策等について別紙に取りまとめ、平成 24年 4月 2 7日(金)までに下記担当あてメーノレにより報告するようお願いします。
なお、報告内容を篠認の上、必要に応じて、平成 2 4年 5月中匂以降、実局から、直接、再発防止策等について説明を聞くことも考えているので、その旨申し添えます。

〈担当〉労働基準局労災補償部補償課
医事係倉重。電話03‑5253‑
1111 (内線メール

倉重

5565、 5567)

局名

労災診療費の不適正払い事案に係る分析及び再発防止策等について￨1 不適正払い事案の分新と対応策￨(1)不適正払いが生じた具体的な要因とが応策

貴局の指摘事案について、次の要因別に分けて記載してください。
なお、複数該当する場合は、それぞれの要因ごとに計上してください。

ア 平成 2
1年 2月 20日付け基労補発第 0220003号「労災診療費に係る重点審査について J により、付護の貼付を指示されている項目であるにもかかわらず漏れていたもの
件(上語結果を踏まえた対応)
審査担当職員・受託事業者職員に対する研修等の見直し(受託事業者の研修を含む)
注)例示として研修を挙げたものであり、研修にこだわっているものではありません。
以下閉じ

有 ・ 無
(有の場合は、以下にその見宜し内容について記載してください)士、以下にその理由及び今後の対応策について記載してください)〈無の場合l

イ 診療報酬点数表及び労災診療費算定基準の解釈誤りによるもの

生(上記結果を踏まえた対応)
審査担当職員・受託事業者職員に対する研修等の見直し(受託事業者の研修を含む)
有 ・ 無(有の場合は、以下にその見直し内容について記載してください)1

(無の場合は、以下にその理由及び今後の対応策について記載してください)

ウ 施設基準等、審査点検に必要となる資料が整備されていなかったもの

件(上記結果を踏まえた対応)
審査点検に必要となる資料の整備等の徹底有 ・ 無(有の場合は、以下に徹底に向けた取組内容について記載してください)(無の場合は、以下にその理由及び今後の対応策について記載してください)エ診療費審査委員会に諮る事案の選定から漏れて Lまったもの

生(上記結果を踏まえた対応)
診療費審査委員会に諮る事案の選定等の徹底
有 ・ 無(有の場合は、以下にその見直し内容について記載してください)(無の場合は、以下にその理由及び今後の対応策について記載してください)オ診療費審査委員の適切な医学的判断に必要な症状詳記、手術記録等を2収集していなかったもの

生(上記結果を踏まえた対応)
診療費審査委員からの指示の確認方法等の見産し有 ・ 無(有の場合は、以下にその見直し内容について記載してください)(無の場合は、以下にその理由及び今後の対応策について記載してください)カ

レセフト上の診療内容から判断され忍診療科[こ照らして、当該レセブトを晃ていただくのにふさわしい診療費審査委員がいるにも関わらず、遼切でない分野を専門とする別の委員に諮ったもの(例耳鼻科の専門医に整形外科のレセブトについて判断してもらった)主(上記結果を踏まえた対応)
レセブト上の診療肉容から判断される診療科と診療費審査委員の遮会化
有 ・ 無(有の場合は、以下にその見直し内容について記載してください)(無の場合は、以下にその理由及び今後の対応策について記載してください)キその他の要因によるもの(要因ごとに件数等を記載してください)

畳上記結果を踏まえた対応の有無
有 司 祭(有の場合は、以下に対応の内容について記載してください)3

(無の場合は、以下にその理由及び今後の対応策について記載してください)

2 重点審査通達の対応状況、施設基準情報の整理・活用状況、労災指定医療機関等に対する指導・周知状況(1) 平 成2
1年2月20日付け基労橋発第0220003号「労災診療費に係る重点審査について Jの対応状況について、次の設聞に従い記載してください。

ア 上記通達の記の 1.
r
重点審査の付主主の貼付基準」の対応状況
通達に基づき漏れなく付婆が貼付けられるよう、貼付基準の理解を促進するためにどのような取組を行っているのかについて、以下に記載してください(事例検討会等をしている場合はメンバ一、頻度を含めて記載してください}イ 上記通達の記の 2 f
重点審査の付皇室を貼付したレセブトに対する対応」① 療養内容等の事実関係を確認すべきレセプトについて、的確に確認するためにどのような手法を用いているのか② 診療費審査委員会に諮るレセプトについて、漏れなく諮るためにどのような手法を用いているのか③①②が実際に行われているか労災補償課長以下審査担当職員が検証しているか。
検証しているならば、その検証方法と結呆を踏まえた対応について、以下に記載してください。

4

ウ 上記通達の記の 3の「重点審査の付護を姑付したレセプトの診療費審査委員会に諮るための留意事項Jの対応状況{寸婆の内容について、医学的判断を仰ぐポイントの記載をどのように徹底しているか(審五長検されたレセプトの検証時において審査担当職員から審査補助員に対して指示を行ってい右なのについて、以下に記載してください。

ヱ 上記通達に記の 4 r
上記通達の記の 3に掲げる事項を診療費審査委員会に諮った後の医療機関に対する確認j の対応状況等① 診療費審査委員会において、通達に基づく判断がなされているか否かをどのように確認しているのか②確認した結果を踏まえ、各委員とどのように誘整を行っているのか③

診療費審査委員の医学的判断に必要な症状詳記、手術記録等が滞りなく収集されてい石ことをどのように管理しているのかについて、以下に記載してください。

オ 貴局の指摘事案のうち、平成21年2月20日付け基労補発第0220003号「労災診療費に係る重点審査につい』て j で示されていない項目で、入院料、手術料に関して誤請求のあったものについて、事実の概要を以下に記入
5

するとともに、会計検査院に提出した「不適正支払緩算出表」を添付してください。
(何が誤っていたのか分かるよう具体的に以下に記入してください)(2) 医療機関の施設基準情報の整理・活用状況について、次の設問に従い記載してください。

ア 施設基準情報の管理方法(複数回答可)
a 医療機関別にファイル(電子ファイルを含む)編綴し、事務室内に管理しているので、誰もが必要に応じて見ることができる
b各審査担当者が担当する医療機粛の施設基準情報を整理・管理している(そのため、各審査担当者しかわからない)(審査担当者の管理に任せている理由を、以下に記載してください)c その他の方法による(以下に具体的に記載してください)

イ 施設基準情報のレセプト審査業務における活用状況について、以下に具体的に記載してください(効率的に審査業務に工夫している点があればそれも含めて記述してください)。

6‑(3) 誤請求が多いなど問題があると考えられる医療機関の把握及ぴ集団・鏑

別指導の状況
誤請求等医誤請求が多いなど問題があると考えられる医療機関(以下 F療機関」と言う。)をどのような方法で把握し、どのように集回・個別指導を行っているのかについて、次の設問に従い記載してください。

ア 審査点検業務の国への集約化後、どのように誤請求等医療機関を把握してUますか。
母毎毘のレセプト審査の結果を集計ー分析す.Qことによる

b 地方厚生局等からの情報提供による

G

その他の方法による(以下に具体的 tこ記載してください)

d 窓I
段担握， Lていなし、(その理由及び今後の対応策を、以下に記載してください)

イ 集団指導の有無(平成 23年度中)
無有
7

(無の場合は、その理由及び今後の対応策について、以下に記載してください)

ウ 集団指導を行っている場合、どのような医療機関を対象としていますか。選定基準を記載してください。

エ個別指導の有無(平成2.3年度中)
無有(無の場合は、その理由及び今後の対応策について、以下に記載してください)オ 個別指導を行っている場合、どのような医療機関を対象としていますか。選定基準を記載してください。

力 集団・個別指導の計画は作成されていますか。

有 ・ 無
8r

，r

(有の場合は、平成 23年度版の集団・個別指導の計画舎を添付してください)(無の場合は、その理由及び今後の対応策を以下に記載しτください)キ 平 成 23年度中の指導件数(複数回答可)

a 局(署)に呼び出して集団指導b 県医師会主催の研修会等を利用して集団指導

堅一一塁重量盟因医察機箇

個別に医療機関を訪問して指導

医療機関

品局(署)に呼び出して個別指導

医来機関

G

e その他の方法による(以下に具体的に以下に記載してください)一一一匡量盤

ク個別指導の内容
キで回答した個別指導を行った医療機関の内訳を以下に記入してください。
a 掌前に把握している誤請求等事案のみを確認して指導匿塞鐙建
b 事前に把握している誤議求等事案に限らず、届け出られている施設茎準と医療機関の実態を確認する等、総合的な指導を実施

匡遼盤盤
c

指導の範囲がa，bと異なる(以下に内容を具体的に記載してください)医療機関(4) 平成 2 4年度労災診療費算定基準の改定に伴う労災指定医療機関等への周知予定
平 成 2 4年度労災診療費算定基準の改定に伴う医療機関への周知方法に9

ついて、次の設聞に従い記載してください。

ア 貴局で予定している周知方法はどれでしょうか。
a 労災指定医療機関等に関係資料を送付するほか、説明会開催を予定
b 説明会の開催予定のみ
G 労災指定医療機関等に関係資料を送付するのみ

d 何も予定していない(留意通達(平成24年 2月23日付け基労発 0223第 1号)に周知をするよう示されていますが、それでも予定していない場合、以下にその理由及び対応策を記載してください)イ

上記アの回答で b又 I
まcとして「説明会を開催予定J している労働局のみ、次に記載してください。
a 開催予定回数

困，ム出藍豆藍(延べ)b 開催予定時期(複数回行場合はそれぞれの時期を記載してください)

月?に回、月に回

c 開催庖知を予定する医療機関数d

実施方法(複数回答可)①

局(署)に呼び出しての説明会②

外部会場を借りての説明会③

県医師会主催の研修会等を利用して説明④

R I C主催の研修会を利用して説明⑤

その他の方法による以下に具体的に記載してください)以上となります。
平 成 24年 4月 27日(金)までに、本省(医事係)に提出してください10n