42016 April【巻頭インタビュー】……２Ｐ

在宅ホスピスケアシステムへの参加

在宅移行する患者・家族に安心与え「より良い最期」
を支援
有限会社メディファル 代表取締役社長／宮城県薬剤師会 副会長

瀬戸裕一【地域包括ケア時代の薬局・薬剤師の役割⑪】……５Ｐ

薬剤師の専門性が明確化された調剤報酬改定
ファルメディコ株式会社・大阪大学大学院医学系研究科生体機能補完医学講座

狭間研至【薬局・薬剤師のための がん患者への薬学的介入メソッド⑮】……６Ｐ

Pharmacy Digest的 わかりやすいがん治療 ―がん化学療法の支持療法 〜皮膚障害〜―
国立がん研究センター東病院 薬剤部
日本医療薬学会認定 がん専門薬剤師

野村久祥【〈新企画〉臨床薬学／臨床推論 ―検査値から読み解く疾患情報―①】……８Ｐ

２型糖尿病の症例
クオール株式会社 クオールアカデミー・教育研修部

佐藤美弥子、長沼未加【医療安全管理入門 】……10Ｐ

診療報酬改定と医療安全
南東北グループ 首都圏薬剤部門 ゼネラルマネージャー

PHARMACY DIGESTはがお届けいたします山本真有限会社メディファル 代表取締役社長
宮城県薬剤師会 副会長

瀬戸

仙南地区（図１） 、1（11）
在宅 のホスピスケア ス
てい の 仙南地区在宅ホスピスケア連絡会（、連絡会） 、 に患者 受け入れてい
連絡会
、有 会
ル
に、在宅
ケア
に
について

てい

南

から計78会員が参加しています（図１）。
──瀬戸先生のコスモ薬局も、当初から参加してきた
わけですね。
──まず、連絡会ができた経緯をご紹介ください。

瀬戸

瀬戸

で、薬局も参加せよ」と声が掛かりましたので。実は直接のきっかけは、1998（平成10）年に県はい。「緩和ケアでは医療用麻薬も取り扱うの主導によるモデル事業が行われたことです。
「がん患

当時、私のところでは麻薬は扱っていなかったのです。

者の在宅療養の質向上を」ということで、県内各地のけれども店頭に、「全国どこの医療機関の処方箋も扱

保健所が多職種連携による在宅医療チームの立ち上げいます」と謳ってあったものですから、保健所に勤務に動いたのです。

している大学の先輩から、「これが本当なら、麻薬のそんななか、ここ仙南地区では、以前から県立がん

処方箋も扱ってしかるべきだ」と突っ込まれましてセンターの医師たちによって、退院して行った終末期（笑）、麻薬取り扱い許可を受け、連絡会にも加入しま患者さんたちをボランティアで診察して回るという取した。

り組みが行われていました。そこで当地の仙南保健所連絡会ではまず、医師会、歯科医師会、薬剤師会のでは、この活動を発展させるかたちで在宅医療システ

合同研修を催し、在宅医療やホスピスケアについてのムを構築しようと考え、活動を引き継ぐ組織をつくろ

勉強を重ねました。並行して、われわれ保険薬局でもうと働き掛けました。それがいまの連絡会であり、独自の研修会を開催し、麻薬の取り扱い方や製剤的な2015（平成27）年11月現在、２市７町村それぞれ

知識、緩和ケアのノウハウなど、多岐にわたって学ん

図１

仙南地区在宅ホスピスケア連絡会の地域における在宅ホスピスケアの推進を図り，関係職種及び関係機関が連携強化し，患者・家族の全人的な支援を行う。
1999（平成11）年2月

でいきました。そして、徐々に県立がんセンターの退院時共同指導にも参加していき、患者さんを引き受けていくようになったのです。がんセンターが仙台医療圏に移行して以降は、地域がん診療病院のみやぎ県南中核病院と連携し、現在に至っています。

訪問診療医，訪問看護ステーション，麻薬小売保険薬局，
行政（市町，県保健福祉事務所）
宮城県内で最初にできたがんの在宅療養支援の組織＊仙南地区：県南部に位置し、白石市、角田市、蔵王町、七ケ宿町、
大 河 原 町、村 田 町、柴 田 町、川崎町、丸森町の２市７町村から成る。人口約 18 万 4,000 人、高齢化率 26.5％（平成 22 年現在）。

──連絡会の仕組みはどうなっていますか？
瀬戸（資料提供：瀬戸裕一氏．一部改変）

2

日本ケミファ㈱発行［PHARMACY DIGEST］2016年4月号

在宅に移行する患者さんが出たら、病院から訪問医（地域主治医）のところに連絡が行き、訪問医が訪ちなみに、私改訂版（H26 年度実績より使用）（様式⑩－１，２）患者の受け入れ状況について

が連絡会として
記入年月日：                 年  月  日 （支援年度：     年度分） 
記 入

者：機関名                       氏名                        

退院時共同指導患者氏名・性別

（イニシャルでß氏・名à）                  男・女                  

生年月日・支援開始時年齢         年  月  日生 （    ）歳

住所（市町村名）

白石市・角田市・蔵王町・七ヶ宿町・大河原町・柴田町・村田町・川崎町・丸森町・他

に参加し始めた主症状

頃 は、 ま だ「 退在宅支援開始年月日     年  月  日（複数の支援者が介入する場合，より早い月日とする）

在宅支援終了年月日     年  月  日（死亡又は地域支援終了月日）

病名

疼痛の有無（ 有 ・ 無 ）    医療用麻薬の使用の有無（ 有 ・ 無 ）

バックベッドの確保の有無

転帰・看取りの場所
支援に関わった関係機関名

院時共同指導

支援開始時の #&.（ ,・#・$・% ） 及び 25（ １・２・３・４ ）
紹介病院名

病院に戻ることを想定していない ・ 無 ・ 有 （病院名         ） 

自宅看取り・医療機関・特養・老健・その他（                 ）地域主治医（                                ）（ 支 援 開 始 か ら 終 了 ま で 保険薬局（                                 ）に関わったすべての機関）

訪問看護ステーション（                           ）居宅介護支援事業所（                            ）居宅介護サービス（                             ）料」はありませ

地域包括支援センター（                           ）施設サービス（                               ）その他（                                  ）療養状況んでした。そのた め「 点 数 が つかないのだから、
薬剤師は顔を出◆該当する項目を○で囲む

酸素吸入・人工呼吸器・吸引・膀胱留置カテーテル・ドレナージチューブ・人工肛門・
人工膀胱・中心静脈栄養・末梢静脈栄養・持続皮下輸液・経腸栄養（ＰＥＧ）
・
経腸栄養（経鼻胃管）
・持続皮下注射（麻薬・その他）
・鎮静・褥瘡処置・その他（                                ）経過

（※自由記載）


患者・家族の感想（満足度等） （※自由記載）



問題点・課題

独居・日中独居・老老介護・介護力不足・介護疲労・介護者家族の不安・若年の患者・◆該当する項目を○で囲む  患者の不安・見守りの問題・介入困難（患者）・介入困難（家族）・意見の不一致（患者，家    族）
・連携の問題・医療費の問題・介護保険の問題・訪問困難（距離，悪路等）
・制度の問題・その他（                                  ）連 絡 会 に 伝 え た い こ と 等 （※自由記載）



問看護ステーションや保険薬局に対応の可否を打診す

さなくてもいいるというかたちになっています（図２）。検査データをよ」などと言わ写真１ 連絡会の情報共有ツールの1つ、「患者の受け入れ状況について」含めた患者情報も、基本的には訪問医のところに集中れたものです。

していますが、FAX で各職種も共有しています。

そこで、厚労省（仙南保健所「仙南地区における在宅ホスピスケ
ア連絡会患者受け入れのための手引き」
より）

情報提供・共有のツールは、日本医師会や日本薬剤が視察に来たと師会など職能団体ごとに汎用できる書式があるので、

き、「点数がつかないことを理由に『来るな』と言われそれらを持ち寄って１冊につづり、仙南保健所のオリた。点数をつけてくれないか」と訴えてみたのです。

ジナル様式として使用しています（写真１）。

そうしたら、翌年からついたのですよ、600点とい──情報は訪問医経由で流されるとのことですが、病う点数が（笑）。嬉しかったですが、一方では薬剤服用

院の薬剤部から保険薬局に直接、情報提供されること

歴管理料と服薬指導加算の一本化という大減点があり、はないのですか？

いささか複雑な心境ではありました。

瀬戸──退院時共同指導には患者さん本人も参加するわけ

必要な場合は連絡が来ますが、電子カルテを用いているので、概ねそれで事足りています。ですので、ですよね。病院スタッフと在宅スタッフに囲まれて、

退院時共同指導でのやりとりも、電子カルテから入手

どんな反応を見せますか？

した情報を手に、その確認を行うという感じで進みま

瀬戸

すね。

う」と心配していますから、われわれ在宅スタッフが患者さんもご家族も「退院後はどうなるのだろ

顔見せすること、病院スタッフとの連携を見せること
図２ 仙南地区在宅ホスピスケア連絡会の支援体制（模式図）
居宅介護支援事業所（ケアプラン）ってきていいのですよ」とも伝えますので、「いざとな市町
ケア
マネジメント

介護保険担当課
地域包括支援センター

居宅サービス事業所（訪問介護等）
生活全般の
援助

訪問看護ステーション

訪問看護

訪問診療

で、安心されます。また、病院側が「何かあったら戻要介護認定・相談支援

ったら再入院できる。病院と手が切れるわけではないのだ」と、看病にあたるご家族は非常に安堵されるよ
うですね。
かつては、
「終末期で自宅へ帰される」となると、
「病

家族
患者

訪問薬剤管理指導

地域主治医

保険薬局
入院（診療）の受け入れ

連携病院（病院主治医）＜バックベッド＞

院から見捨てられた」という思いを抱く患者さんが多かったと聞きます。県立がんセンターの医師たちがボ
ランティアで在宅診療をしていたのも、そのようなことからだったと推測します。ですので、「退院といっても、病院から追い出されるわけではない。匙を投げ（資料提供：瀬戸裕一氏）られたわけではない」ということを理解し、前向きに

日本ケミファ㈱発行［PHARMACY DIGEST］2016年4月号

3

図

の在宅

15.00%

14.42%
13.10%
12.82%

14.00%
13.00%

11.78%

12.00%

11.06% 10.83%

11.00%
10.00%
9.00%
8.00%
7.00%

8.89%
8.13%

8.32%

7.89%

6.00%
H15 H16 H17 H18 H19 H20 H21 H22 H23 H24（宮城県保健福祉部疾病・感染症対策室「本県における緩和ケア対策」より）

有

会

ル

1992年３月設立。同年10月に１号店をオープンして以降、院外処方の受け皿となる薬局をチェーン展開。現在、宮城県に７店舗、福島県に１店舗を持つ。
瀬戸氏自らが切り盛りするコスモ薬局（宮城県角田市）を筆頭に、各店舗で在宅医療に積極的にかかわっている。社員数38人。うち薬剤師19人（2016年２月末現在）。
●所在地：〒981-1505 宮城県角田市角田字町246●ＵＲＬ：http://www.mediphal.com/index.html

在宅に移行していただく意味でも、退院時共同指導は療に同行したり薬を届けたりして患家に足を運んでい意義があると思います。

ましたし、そういう機会に患家からも「どういう薬を飲んだらいいか」といった相談を受けていました。ですから、殊更に「在宅とは」という思いはありません。
しかし、看取りについては連絡会に入って初めて経験しまして、最初のうちはいろいろ悩んだものです。死──連絡会で受け入れる患者さんですが、在宅ホスピ期が迫った人を前にすると、「もっと何かできるのでスケアを望む方すべてが対象となるのですか？

はないか。しなくちゃいけないのではないか」
と考えて

瀬戸

しまうのですね。けれども、患者さんの多くは「人生はい。ご本人が「帰りたい」と言い、ご家族も了承していれば、われわれ連絡会は受け入れます。

の先輩」であり、私のような若輩が生死についてあれ──在宅でのホスピスケアというと、どのような課題

これ口にできるものではないという思いもありました。

が出てくるのでしょうか。
瀬戸

長期療養となる患者さんもおられ、そうなるとそのようなことから、「宗教」が浮かびまして、当時、一緒に患家を回っていた医師に投げ掛けてみたのです、「ご家族の介護疲れ」への対処が必要となります。これ「衰弱し話もできなくなってくる患者さんを前に、私までの経験から言うと、３カ月くらいを境にどっと疲

は薬にかかわっているだけでいいのでしょうか。亡く

れが出てくるので、ご家族の休息を確保しなければいなっていく人にかかわるのだから、宗教的なことを学けません。しかし、いまは急性期病院でもレスパイト

んだほうがいいでしょうか」と。すると、「瀬戸くんは入院が難しくなっています。現在、県が地域包括ケア

薬剤師なのだから、目の前の患者さんの痛みを取るこ

病棟を整備している最中なので、今後はそういう病棟とを最優先すべきでは？」と諭されましてね。「そうだ。

の利用を考えていくことになるでしょう。

まずは自分の職務を全うすることだ」と、ふっと肩のそれから、ホスピスケアに限ったことではありませ

荷が下り、楽になりました。

んが、在宅では医療行為と受け取られかねない グレ──「職能を通じて、できる限りのことをしていこう」

ーゾーン行為 が多々あります。ジレンマを感じますという姿勢が大切なわけですね。どうもありがとうご

けれど、不用意な行動を取らず、対処に迷う事柄は主

ざいました。次回は、地域包括ケアや薬薬連携など、治医に判断を仰ぐようにしなければなりません。その連絡会の取り組みの広がりについてお話しいただきた

ためにも、日ごろから気軽に問い合わせできるような

いと思います。

関係性をつくっておくことが大事ですね。
──ホスピスケアで避けて通れないのが「看取り」だと
思います
（図 ）
。どのような姿勢で臨んでおられますか。
瀬戸

私は、連絡会ができる前から、開業医の訪問診

4

日本ケミファ㈱発行［PHARMACY DIGEST］2016年4月号

本誌2016年２・３月合併号の『巻頭インタビュー』６頁の囲み記事「沼津市立病院 概要」において、誤りがございました。本文上から ２ 行 目「1988（ 平 成63）年 」と あ り ま す が、 正 し く は「1988（ 昭 和63）年」です。ここに訂正し、ご迷惑をお掛け致しました関係各位に衷心よりお詫び申し上げます。
（編集部）

地域包括ケア時代の薬局・薬剤師の役割
第11回

ファルメディコ株式会社
大阪大学大学院医学系研究科
生体機能補完医学講座

医師・医学博士 狭間 研至

薬剤師の専門性が明確化された調剤報酬改定
定です。処方箋を受けてからお薬を渡すまでの、今まで通りの過程には、調剤報酬上の評価がつかなくなってきたのです。雰囲気的には、薬剤師の業務変革に向去る２月10日。翌日が祝日ということを見越してけて、いくつかのジャブやフックが繰り出されてきたかどうかは定かではありませんが、2016年度の診療中で、いよいよストレートパンチが放たれたように思

報酬・調剤報酬改定の点数が公開されました。診療報

います。

酬・調剤報酬ともに、「在宅医療」へのシフトが明確にされましたが、今回は調剤報酬において、「門前薬局の対物業務」への評価が引き下げられる方向が明確になったことがトピックスの１つだと思います。
「一包化だってとても時間をかけているのに、安くといわれても…とおっしゃる方もたくさんいらっしするなんて！」、「門前にあるからって、それは患者さゃるでしょう。しかし、現在の仕事の在り方や薬剤師んの利便性を考えるとそれがよかったはず」といったとしての立ち位置に満足している薬剤師さんがどれく

反応は至極当然のことだと思います。しかし、少子化

らいいらっしゃるのだろうと考えれば、多くのケースと高齢化が同時進行する国で、医療費の適正化はどうではそうではないように感じています。仕事柄、多くしても行わなければならないものであり、機械化と ICTの薬剤師さんとお話をする機会がありますが、医師に化による業務の変化がもたらされている薬局業界が、疑義照会がなかなか受け入れられない、看護師との連

１つの課題として捉えられたことはあると思います。

携もとりづらい、そして、何より患者さんとの関係を

ただ、それだけではなく、やはり薬剤師の専門性が構築することも難しいように感じておられる薬剤師さ

何かといったときに、薬を調製できるとか説明できる

んが多いのです。しかし、半ば諦め気味にこの仕事にといったところに重きを置くのではなく、薬が体内に従事するようになってきているのは、ある意味では入ったあとどうなるかを薬学的に予想して、医薬品の「こうすれば採算はとりあえず合う」ということだった

適正使用、医療安全の確保を達成すべく薬学的な評価からではないでしょうか。

を行い、医師と協働して薬物治療の質的向上に努める

今回の改定は、今まで通りだと採算はいずれ合わな

ところにあるということが、さまざまな制度上も明確

くなるし、その方向性は基本的に変わらないというこにされたのではないでしょうか。

とが明確にされたのではないかと思います。この採算

まず、薬剤師法と学校教育法が変わり、薬剤師免許

性は、単に儲かるか儲からないかということではなく、をとるための教育課程が４年から６年になりました。

事業の永続性を考えればどうしてもはずせないことで薬学部で教わっている専門的内容のほとんどが、薬がす。これは、地域医療を支える薬局としては無視でき体に投与されたあとのことだと考えれば、やはり、薬ない問題です。薬局における採算性の追求は、決して剤師はそこにタッチしないと専門性が発揮されないと利益至上主義でもなければ拝金主義なわけでもありまも考えられます。

せん。医療を含めたさまざまな社会活動では、どんな

また、薬剤師法25条の２に指導義務が加わったこにいいことをしていても、採算が合わなければ続けるとで、薬剤師は医師と同様、継続的に患者の状態を見ことができません。続けられなければ、結局顧客や患て、必要に応じた専門的介入をすることが求められる者さんは困ってしまいます。そういった意味でも、今ようになりました。今まで通り薬を渡して「はい、終まで通りだと採算が合わなくなっていくということは、わり」ということでは、法律上も十分とは言えなくな

薬剤師の現場が変わるためには大きな意味合いを持っってきたわけです。そこに加えて、今回の調剤報酬改ているはずなのです。

日本ケミファ㈱発行［PHARMACY DIGEST］2016年4月号

5薬局・薬剤師のためのがん患者への薬学的介入メソッド

第

15 回

Pharmacy Digest 的 わかりやすいがん治療―がん化学療法の支持療法 ～皮膚障害～―
国立がん研究センター東病院 薬剤部
日本医療薬学会認定 がん専門薬剤師

皮膚；毛孔は正常だが、紙のように薄い質感の皮膚、はじめにとされています。

がん化学療法による皮膚障害はさまざまです。一番、代表的なものは脱毛です。脱毛も CTCAE（Common

抗 EGFR 阻害薬で起こる皮膚障害の発生機序と発生時期

Terminology Criteria for Adverse Events）の分類
では「皮膚および皮下組織障害」の項目に分類されていEGFR は細胞の表面に存在し、リガンドである上ます。他にはざ瘡、爪関連症状、手足症候群などの局皮細胞増殖因子が結合することで活性化されます。が所症状と蕁麻疹、皮膚乾燥、発疹、掻痒、色素異常なん細胞において、EGFR が活性化するとがん細胞のどの全身症状に分けられます。なかでも最近多く見ら

増殖、転移、血管新生などにつながるとされています。

れるのは、抗 EGFR 阻害薬で起こるさまざまな皮膚抗 EGFR 阻害薬は正常皮膚の EGFR にも作用し、皮障害と、5FU 系抗がん薬で起こる手足症候群が挙げ

膚障害を引き起こすとされています。EGFR が阻害られます。今回は、抗 EGFR 阻害薬で起こる皮膚障

されることによって角化異常も起こります。そのため害を中心に記載します。

毛包の炎症にもつながります。その他さまざまな因子に作用し、爪囲炎、陥入爪、縮毛などが起こると考え代表的な皮膚障害の種類

られています。
発生時期は、丘疹、膿疱では投与後１週間から発現抗 が ん 薬 に よ っ て 起 こ る 皮 膚 障 害 は、CTCAE
v4.0の「皮膚および皮下組織障害」には

１のようにGrade が記載されています。

し、２〜３週間後にピークとなり徐々に落ち着いてきます。皮膚乾燥は３〜５週間頃より発現し、手指先端や踵に亀裂が生じて痛みを伴うことになります。爪囲

言葉の定義として、「ざ瘡様皮疹」は、典型的には顔炎は投与後４〜８週頃から手指や第一趾に発現するこ面、頭皮、胸部上部、背部に出現する紅色丘疹およびとが多いです。爪囲の痛みを伴う紅斑として始まり、膿胞とされています。「皮膚乾燥」は鱗屑を伴った汚い進行すると腫脹や肉芽を形成します（図１）。

１CTCAE v4.0
Term 日本語

Grade １

Grade ２

Grade ３

ざ瘡様皮疹

体表面積の＜10％を占める紅色丘疹および /または膿疱で、そう痒や圧痛の有無は問わない

体表面積の10−30％を占める紅色丘疹および / または膿疱で、そう痒や圧痛の有無は問わない；社会心理学的な影響を伴う；身の回り以外の日常生活動作の制限

体表面積の＞30％を占める紅色丘疹および /または膿疱で、そう痒や圧痛の有無は問わな
い；身の回りの日常生活動作の制限；経口抗菌薬を要する局所の重複感染

皮膚乾燥

体表面積の＜10％を占めるが紅斑やそう痒は伴わない

体表面積の10−30％を占め、紅斑またはそう
痒を伴う；身の回り以外の日常生活動作の制限

体表面積の＞30％を占め、そう痒を伴う；身の回りの日常生活動作の制限

爪囲炎

爪襞の浮腫や紅斑；角質の剥脱

局所的処置を要する ; 内服治療を要する（例 : 抗菌薬 / 抗真菌薬 / 抗ウイルス薬）；疼痛を伴う
爪襞の浮腫や紅斑；滲出液や爪の分離を伴う；
身の回り以外の日常生活動作の制限

外科的処置や抗菌薬の静脈内投与を要する；身の回りの日常生活動作の制限

注：・Grade 説明文中のセミコロン（；）は「または」を意味する。
・上表では、Grade １〜３までを示しており、Grade ４と５は省略している。
（日本臨床腫瘍研究グループ：有害事象共通用語規準 v4.0日本語訳 JCOG 版．2015より転載）〔JCOG ホームページ http://www.jcog.jp/〕

6

日本ケミファ㈱発行［PHARMACY DIGEST］2016年4月号

図１

２

１

皮膚障害

皮膚乾燥，亀裂
爪囲炎

ざ瘡様皮疹

1

2

セツキシマブ、パニツムマブ
ゲフィチニブ、イマチニブ、エルロチニブ
アファチニブ、クリゾチニブ
ソラフェニブ、スニチニブ、ラパチニブ
アキシチニブ、パゾパニブ
レゴラフェニブ
サリドマイド、レナリドミド

3

4

有害事象

5

6

7

8

9 （週）

Grade1

Grade2

Grade3
身の回りの日常生活制限
疼痛外観を損なう

評価規準目安自覚症状なし自覚症状ありざ瘡様皮疹ステロイド外用剤
顔：mild or strong
その他：strongステロイド外用剤
顔：mild or strong
その他：strong

脂漏性皮膚炎様皮疹

保湿剤
非ステロイド剤
消炎鎮痛剤外用ステロイド外用剤
頭：very strong
顔：strong ±ビタミン薬、抗真菌薬の内服

皮膚乾燥

保湿剤

strong 以上のステロイド外用剤
亀裂部は strongest のステロイド外用剤

爪囲炎

保湿剤
洗浄、ガーゼ保護
テーピング

ステロイド外用剤（very strong 以上）＋テーピング、 テロイド外用剤（very strong 以上）＋テーピング、ミミノサイクリン塩酸塩内服、液体窒素療法
ノサイクリン塩酸塩内服、部分技爪 / 人口爪など

ステロイド外用剤
部位に寄らず very strong 以上＋ミノサイクリン塩酸塩内服
さらに悪化する場合は、ステロイド内服
プレドニゾロン錠 10㎎＊ミノサイクリン塩酸塩は、ドキシサイクリン塩酸塩水和物に代用できる

皮膚乾燥には保湿剤を用い、悪化した場合は strong

皮膚障害

発

る抗

薬 表

以上のステロイド外用剤、亀裂部分には strongestのステロイド外用剤を用います。爪囲炎に対しては保

近年発売された分子標的治療薬の多くは皮膚障害が湿剤に加えて、洗浄、テーピングやガーゼ保護を行い問題となっています。大腸がんで使用されるセツキシ

ます。悪化した場合はステロイド外用剤（very strong

マブ、パニツムマブ、肺がんで使用される内服 EGFR

以上）、ミノサイクリン塩酸塩内服、皮膚科医による阻害薬としてゲフィチニブ、エルロチニブ、CML や処置なども考慮します。薬局では医師が処方した保湿

GIST で使用されるイマチニブも発現します。最近で剤だけでなく、洗浄剤やテーピング、ガーゼなどの販は、肺がん患者に適応のある ALK 阻害薬であるアフ売も必要となります。

ァチニブ、クリゾチニブも皮膚障害が起こる抗がん薬

に

です。

皮膚障害

に

る薬

表

本項には記載していませんが、抗がん薬による皮膚障害には、薬剤による対処療法だけではなく、テーピ

ざ瘡様皮疹に対しては、ステロイド外用剤（顔はングなどを用いた対応策も重要です。またスキンケア

mild、その他は strong）をベースに、悪くなるにつと生活指導（保清・保湿・保護）が基本とされ、老若男

れてステロイド外用剤のランクを上げ（顔は strong、

女を問わず整容的（外観的）なケアも重要です。薬局薬その他は very strong）、加えてミノサイクリン塩酸

剤師は処方された薬剤の服薬指導はもちろんのこと、塩の内服開始、さらに悪くなった場合は、これらに加スキンケアについてもチームの一員として携わること

えてプレドニゾロンの内服を開始します。

が必要不可欠です。

脂漏性皮膚炎様皮疹（通常の脂漏性皮膚炎と異なり、
かゆみはなく疼痛を訴えます。眉毛、鬚毛部、鼻尖部

１）Van Cutsem E.：The Oncologist 2006；11：1010-1017．

を主体に丘疹・黄色の痂皮付着を伴います）に対して

野村久祥（のむら・ひさなが）1998年東京薬科大学卒業、杏林大学医学部付属病院に入職。
2009年慶應義塾大学大学院薬学研究科修了後、2010年同院臨床試験管理室に配属。2012年同院薬剤部を経て、2013年国立がん研究センター東病院薬剤部、現在に至る。日本医療薬学会がん専門
薬剤師、日本医療薬学会がん指導薬剤師、日本医療薬学会認定薬剤師。

は、保湿剤、非ステロイド系消炎剤・鎮痛外用剤を用いて、悪化した場合はステロイド外用剤（頭は verystrong、顔は strong ±抗真菌剤の内服）を用います。

日本ケミファ㈱発行［PHARMACY DIGEST］2016年4月号

7

臨床推論

クオール株式会社 クオールアカデミー・教育研修部

Ｙさん、70歳、男性。身長172㎝、体重です。その目標を達成するためには、糖尿病細小血管合併

65㎏。既往歴：２型糖尿病・足白癬。他科受診：なし。

症（網膜症、腎症、神経障害）および動脈硬化性疾患（冠動アルコール：たまにのむ（ビール１缶〔350mL〕/ 回）。

脈疾患、脳血管障害、末梢動脈疾患）の発症や進展を阻止

タバコ：吸わない。車：運転する。

する必要があります。多くの疫学的解析から、血糖コント

糖尿病は２年半前検診にて指摘を受け、近医ロールが良好なほど、細小血管症あるいは大血管症の発を受診、食事療法と運動療法を行い、体重は３㎏ほど減少症・進展のリスクが減少することが示されているため、血したが、血糖値のコントロールは今一つで、メトホルミン

糖コントロールが適正に行われているかをチェックするこ

塩酸塩の服用を開始。半年ほど服用したが、血糖値にあまとは非常に重要です。また、血糖コントロールの目標（図

り変化がなく、専門医を受診。

１）はただ厳格に管理すればよいというものではなく、年

家族は妻
（65歳）
と二人暮らし。仕事は65歳で退職。食事の準備等家事全般は妻。たまに妻の買い物につきあうこ

齢、罹病期間、臓器障害、サポート体制などを考慮し、個別に設定する必要があるとされています。

ともあるが、車を使用している。娘夫婦が近くに居住。平

糖尿病の診断および血糖コントロールや病態を確認する

日は近所に住む孫のお迎え（徒歩で往復30分程度）があり、指標として、下記のようなものがありますが、患者の状態

帰りに公園などに寄ることもある。

によって適切な指標を使用したり、いくつかの指標を組み合わせて確認する必要があります。

○○クリニック（半年前から）：採

メトホルミン塩酸塩錠250㎎ ４錠 分２ 朝夕食後 28日分

血時から過去１〜２カ月の平均血糖値を反映し、糖尿病のテルビナフィン塩酸塩クリーム１％ 30ｇ １日１回 足に診断に用いられるとともに、血糖コントロールの指標とな

塗布

ります。
△△中央病院 糖尿病内科：GA は血ナテグリニド錠90㎎ ３錠 分３ 毎食直前 14日分

清アルブミンの糖化産物であり、過去約２週間の平均血糖

テルビナフィン塩酸塩クリーム１％ 30ｇ １日１回 足に値を反映します。

塗布：インスリン抗体を用いて、免疫学的に測定されます。血中インスリン値はインスリン分泌能及び（↑：基準値より高め、↓：基準値より低め）

随時血糖232㎎ /dL ↑ 空腹時血糖

HbA1c

7.2％

空腹時血中インスリン値 5.0μU/mL

120㎎ /dL↑ 空腹時血中 C ペプチド 1.4ng/mL ↓HOMA-IR

1.48

インスリン抵抗性の指標となりますが、単独よりもこれを用 い て 算 出 さ れ る イ ン ス リ ン 分 泌 指 数、HOMA- β や
HOMA-IR を用いて総合的に評価することが多いです。イ血圧

129/78㎜Hg LDL-Cho

116㎎ /dL

ンスリン治療をされている方では、内因性インスリンと治HDL-Cho

53㎎ /dL

107㎎ /dL

療薬のインスリンを併せた値となるため、この指標は使用TGすることができません。
：75gOGTT において、負荷後30分の血中インスリン増加量を血糖値の増加量で割った
糖尿病治療の真の目標は「健康な人と変わらない日常生

もので、インスリンの初期分泌能の指標となります。糖尿活の質（QOL）の維持、健康な人と変わらない寿命の確保」

病患者ではこの値が0.4以下となることが多く、OGTT の8

日本ケミファ㈱発行［PHARMACY DIGEST］2016年4月号

図１

図２
コントロール目標値注４）

合併症予防のための目標治療強化が困難な際の目標

7.0 未満

8.0 未満

6.0 未満インスリン抵抗性
増大

インスリン
分泌能低下

インスリン作用不足

食後高血糖

高血糖

注 1） 適切な食事療法や運動療法だけで達成可能な場合、または薬物療法中でも低血糖などの副作用なく達成可能な場合の目標とする。
注 2） 合併症予防の観点から HbA1c の目標値を７％未満とする。対応する血糖値としては、
空腹時血糖値 130 mg/dL 未満、食後２時間血糖値 180 mg/dL 未満をおおよその目安とする。
注 3） 低血糖などの副作用、その他の理由で治療の強化が難しい場合の目標とする。
注 4） いずれも成人に対しての目標値であり、また妊娠例は除くものとする。

糖毒性

治療目標は年齢、罹病期間、臓器障害、低血糖の危険性、サポート体制などを考慮して個別に設定する。

空腹時高血糖経口血糖降下薬機序

種類

肝臓での糖新生の抑制

チアゾリジン薬

骨格筋・肝臓でのインスリン感受性の改善主な作用

ビグアナイド薬

速効型インスリン分泌促進薬：グリニド薬

より速やかなインスリン分泌の促進･食後高血糖の改善

DPP-4 阻害薬

血糖依存性のインスリン分泌促進とグルカゴン分泌抑制

排泄調節系
糖吸収・

HbA1c（％）

血糖正常化を目指す際の目標

２型糖尿病の病態
注 3）促進系
インスリン分泌

標

注 2）

改善系
インスリン抵抗性

目

注 1）

α- グルコシダーゼ阻害薬（α-GI）

炭水化物の吸収遅延・
食後高血糖の改善

SGLT2 阻害薬

腎での再吸収阻害による
尿中ブドウ糖排泄促進

スルホニル尿素薬（SU 薬） インスリン分泌の促進（日本糖尿病学会 編・著：糖尿病治療ガイド2014-2015，p25，文光堂，2014）（日本糖尿病学会 編・著：糖尿病治療ガイド2014-2015，p29，文光堂，2014）

結果で境界型を示す患者の場合でも、II が0.4以下の場合必要があります。ブラウンバッグをお渡しし、残薬を入れは糖尿病への進展率が高いとされています。

て次回持参するよう指導します。
：Ｃペプチ

２

ドは膵臓β細胞からインスリンが分泌される際に同じモル

服用回数が増加したことによるアドヒアランス低下が懸比で分泌されるペプチドです。体内で代謝されず、主に腎念されます。なぜ１日３回、毎食直前の服用が必要である

臓から排泄されるため、インスリン分泌能の指標として有のか、１日の中でのインスリン分泌についての図などを用用で、0.5ng/mL 以下の場合はインスリン依存状態と考いて説明すると良いでしょう。

えられます。
これまで服用していたメトホルミンでは低血糖は発生し：インスリン抵抗性の簡便な指標ていないようですが、作用機序が異なるため、今回処方さのひとつとして、早朝空腹時の血中インスリン値と血糖値れたナテグリニドは服用して食事をとらなかったり、食事から計算により求められます。

するまでに時間が長くかかってしまうなど、タイミングを誤ると低血糖発生の可能性があることを説明します。口頭の説明のみでは不足する可能性もありますので、指導せんなども活用します。食直前の用法につき「食前10分前以内

病態に合わせた経口血糖降下薬の選択について、図２に示します。

に…」という説明は患者にとって分かり難い可能性がありますので、「お箸をもって、いただきますと言うのと同時に服用しましょう」などと具体的に説明すると良いでしょう。
足白癬の既往歴がありますので、フットケアの重要性に

１

ついて説明しておく必要があります。

処方変更となった際には、検査値や副作用の有無等変更

ほかにも、の根拠を確認し、処方の妥当性を判断する必要があります。

、、

インスリン抵抗性（−）
インスリン分泌能低下
（＋）
により食

などのプロブレムも考えられ

後血糖が高いため、メトホルミン⇒ナテグリニド変更と考ますが、一度に患者が受け入れられる量や説明できる時間

えられ、処方が妥当であると判断しました。また、高血圧、は限られています。重要なプロブレムと患者自身が気にな

脂質異常については現時点では服薬は必要ない状態と考えっていることを優先し、指導できなかったプロブレムに関られます。

しては薬歴のＰに次回の計画として記載しておくと良いで基本的な薬効、用法用量につき説明指導を行います。処

しょう。次回の来局時には、前回の指導内容によって患者方変更時には残薬確認は非常に重要です。処方が切り替え

が適切な薬物治療を行うことができたかチェックをして、られたにもかかわらず、旧処方と新処方を両方服用してし今回の服薬指導評価をすることも非常に重要です。

まった、などということが起こらないように十分配慮する

日本ケミファ㈱発行［PHARMACY DIGEST］2016年4月号

9

管理入門
医療安全

南東北グループ 首都圏薬剤部門 ゼネラルマネージャー

山本真



療

療
ーム医療が推進されています。その中で、特に薬剤師

今回の改定内容にみる
医療安全に対する薬剤師貢献の視点には大きな期待がかけられており、病棟薬剤業務実施はその１つです。

平成28年度診療報酬改定の内容が３月４日に告示

また、７：１施設基準には届かないながら地域の急されました。今回の診療報酬改定の基本的視点にも、性期病院として残っていくためには、10：１施設基「『かかりつけ医等』のさらなる推進など、患者にとっ準であっても医療安全のために多職種の連携が必須とて安心・安全な医療を実現すること ○かかりつけ医、なり、特に病棟薬剤師に対する期待が高くなっていまかかりつけ歯科医、かかりつけ薬剤師・薬局の評価

す。医療は政策によって大きく影響されます。医療費等」
や「効率化・適正化を通じて制度の持続可能性を高が増大し問題となっている中、病棟薬剤師業務を実施

めること ○後発医薬品の価格算定ルールの見直し ○することで医療の質の向上と安全が期待できる（医薬大型門前薬局の評価の適正化 ○費用対効果評価（アウ

品の使用に誤りがあり生じた有害事象が、ICU に薬

トカム評価）の試行導入 等」と明記され、薬剤師に対剤師が常駐していると有意に減少）とのデータかある

して大きな期待と役割が示されています（図１）。

ため、病棟薬剤業務実施加算２が新設されました。ここのような中、一番の話題は入院部門の７：１施設

れは、救命救急入院料、特定集中治療室管理料、脳卒基準の見直しではないでしょうか。７：１施設基準の中ケアユニット入院医療管理料、小児特定集中治療室

考え方・目的はまさに医療安全です。重症度、医療・管理料、新生児特定集中治療室管理料または総合周産看護必要度の高い患者が多く入院している急性期病院

期特定集中治療室管理料を算定する治療室において、では、当然医師・看護師の数が多く必要となります。

病棟薬剤業務実施加算１と同様の病棟薬剤業務を実施

そのため診療報酬も高く設定されています。今後、さしていると、病棟薬剤業務実施加算２として80点（１らなる病床の機能分化が進んで行くと、医師・看護師

日につき）が請求できるものです。従来の病棟業務での数のみで、安心・安全な医療を提供することが十分

は、週１回100点の請求でしたが、毎日80点となっできるとは考えられません。そのため多職種によるチたことはとても大きなことです。薬剤師が病棟業務を行うことの重要性と効果が認められたことで図１あり、将来は、７：１や10：１施設基準の○26 年度診療報酬改定の結果、「病床の機能分化・連携」は進展。今後、さらに推進を図る必要。
「外来医療・在宅医療」については、「かかりつけ医機能」の一層の強化を図ることが必要。
○また、後発医薬品については、格段の使用促進や価格適正化に取り組むことが必要。
○こうした 26 年度改定の結果検証を踏まえ、28 年度診療報酬改定について、以下の基本的視点をもって臨む。

必須項目となる可能性も否定できません。
DPC 算定医療機関では、前回改定時に後発医薬品係数が機能評価係数Ⅱの中に作られ

1

「地
ケア ス
」の
、
「
の
連 」
連
○「病床の機能分化・連携」の促進○多職種の活用による「チーム医療の評価」、「勤務環境の改善」○質の高い「在宅医療・訪問看護」の確保 等

の

「
つけ
」の
、患者に
て
○かかりつけ医、かかりつけ歯科医、かかりつけ薬剤師・薬局の評価 等
れ○緩和ケアを含む質の高いがん医療の評価○認知症患者への適切な医療の評価○イノベーションや医療技術の評価 等て制 の○後発医薬品の価格算定ルールの見直し○大型門前薬局の評価の適正化○費用対効果評価（アウトカム評価）の試行導入 等

（厚生労働省．2016年３月４日「平成28年度診療報酬改定の概要」より）

10

日本ケミファ㈱発行［PHARMACY DIGEST］2016年4月号

ました。これは医療費削減の一つの方策として、後発医薬品の使用を促進したい国の戦略を進めるために設置されました。後発医薬品
係数ができた当初はかなり高い係数が設置されており、いままで努力していたご褒美の意
味と、抵抗勢力に対する説得手段の意味もありました。その後、医療機関が政府目標に向
かって後発品採用を進めたため、今回の改定
では目標値が70％と上がったものの、かな

りの医療機関がこの70％をクリアしています。その上ご褒美も山分けのため、目標値をクリアしても与えられる係数は前回よりも低図２
かかりつけ薬剤師は、患者の服薬状況を一元的・継続的に把握し、それに基づき患者へ指導等を行う。
また、得られた患者情報に基づき、かかりつけ医に服薬情報等を報告するとともに、薬学的見地から処方内容の疑義照会や処方提案等を行う。

くなっています。次回改定では80％に、そ指示の後は80％をクリアしていないと逆に減算にも後発品の使用比率をただ上昇させるだけ（安価で数量の多い薬剤の変更）で終わらず、
高額な薬剤にも対応しておく必要があります。
当然ですが、ただ値段だけで後発品を選択し薬局

・全ての医薬品等の服薬情報等の報告・薬学的見地からの疑義照会、処方提案等となるのではとも噂されています。そのため

患者の
に
患者

連携

に

ての受

状況

患者の
状況
、
に
て
の
に
て、患

れ 体制
の

かかりつけ薬剤師を活用
して患者の服薬を管理
ケアの提供（服薬状況等の確認、服薬指導等）て変更するのでは、薬剤師としての職能が発揮されているとはいえません。薬剤師として、

患者※「かかりつけ薬剤師」の要件
・保険薬剤師として一定年数以上の薬局勤務経験
・当該保険薬局に週の一定時間以上勤務
・当該保険薬局に一定年数以上の在籍・研修認定の取得
・医療に係る地域活動への参画

供給・患者の使いやすさ・取り間違え等がな（厚生労働省．2016年３月４日「平成28年度診療報酬改定の概要」
より）

く安全に使用できる薬剤であるのかを十分検討して変状況を一元的・継続的に把握した上で患者に対して服更することが重要です。

薬指導等を行う業務を薬学管理料として評価します。

さらに、使用している薬剤の必要性等を検討して減また、「かかりつけ薬剤師」が役割を発揮できる薬局

薬した場合に、薬剤総合評価調整加算が新設されましの体制および機能を評価するため、在宅訪問の実施、た。保険医療機関に入院している患者であって、退院

開局時間、相談時のプライバシーへの配慮等の要件が時に１回、250点を算定できます。要件の一つに、科せられました。この背景にも、医療の質と安全の向入院前に６種類以上の内服薬（入院時において当該患上があります。ある程度の期間同じ職場に在籍するこ者が処方されている内服薬のうち、頓用薬および服用とや週の中で一定時間以上勤務していると、当然そのを開始して４週間以内の薬剤を除く）が処方されてい保険薬局の質は向上します。また、同じ薬剤師がいつたものについて、処方内容を総合的に評価したうえでも同じ患者さんに対応すれば、患者さんの状況を把握調整し、当該患者の退院時に処方される内服薬が２種しやすくなるため、提供する医療の質が向上し安全も類以上減少した場合とあります。多剤使用中の患者で、高くなります。

薬剤に起因する有害事象の防止と共に、服薬アドヒア

病院にかかったときに、対応してくれる看護師さん

ランスを改善することを目的として新設されました。

がパートのために頻繁に代わってしまったり、医師が

こちらもまさに、薬剤師の病棟業務と服薬指導を推進

大学からの派遣であったりすると定期的にローテーシすることで確実に実施できるものであり、薬剤師としョンのため代わってしまうことがあります。専門的なての職能を発揮すること、医療安全に貢献することに疾患は別として、慢性疾患の場合、同じ医師に診てもなります（外来にも同様のものが新設）。

らい同じ看護師にケアしてもらうことで、いままでの経過や前回との違いなどに気づいてもらうことができ

医療の
改定の

安全
の
に する

に

ます。診療する医師、そして薬剤師がかりつけとしてに関わることが、医療安全の向上に結びつきます。
高齢になるとだんだん足腰も弱り、保険薬局へも来

保険薬局の薬剤師には、かかりつけ薬剤師包括管理

られなくなってきます。そのような状況になったとき

料（270点）とかかりつけ薬剤師指導料（70点）（図にも、在宅訪問に対応していれば継続してフォローす２）が新設されました。従来から保険薬局の理想型は、ることができます。これまでは、患者さんが医療機関

患者がかかった病院・診療所の処方箋を一つの保険薬を訪れることが当たり前でしたが、健康寿命以降の不局で調剤してもらい、複数の医療機関から出た処方箋

健康な期間を過ごす高齢者が増加するため、自分の足を一元管理することで、相互作用や重複投与をチェッで保険医療機関を訪れることができない高齢者が増え、クするというものでしたが、現実はなかなかそうもい

医療者側が患者宅を訪問する機会が増えるといわれてかず、おくすり手帳などを利用して確認を行っているいます。医療の質と医療安全の向上のためにも、診療のが現状でした。しかしこれからは、患者が選択した

報酬改定の動向に関する情報を早めに収集し、先をみ「かかりつけ薬剤師」が、処方医と連携して患者の服薬た対応が重要です。

日本ケミファ㈱発行［PHARMACY DIGEST］2016年4月号

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発行日 ■ 2016 年 3 月29 日
発 行 ■ 日本ケミファ株式会社〒 101-0032 東京都千代田区岩本町 2 丁目 2 番 3 号
TEL：03-3863-1211（大代表）URL：http://www.chemiphar.co.jp
製 作 ■ 株式会社ドラッグマガジン ／ 印 刷 ■ 広研印刷株式会社

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