日本医療再生の具体的提言—被災地から医療再生と社会保障を考えるー

チーム 7.29（共同執筆）

井上英夫（金沢大学）

石木幹人（岩手県立高田病院）

古田

晴人（芦屋市立病院）

村田隆史（八戸学院大学）

都築

光一（岩手県立大学）

藤林

渉（青森県保険医協会）

大竹進（青森県保険医協会）

論文要旨
私たちは、3.11 以前から、医師等医療従事者、研究者、自治体職員、患者・住民等様々な立場から、地域医療問題に取り組んできた。東日本大震災の被災地の多くは、過疎・高齢化地域であり、何より、医師不足に象徴される医療過疎地域であった。そこに今回の被災がおこり、地域医療崩壊は二重に深刻である。
特に被害が大きかった陸前高田の医療再生は、岩手の医療再生、東北さらには日本の医療再生に指針となると考えられる。大災害の際にこそ、その国の矛盾、問題点が眼前に集中的にあらわれる。被
災地医療の再生こそ日本医療の再生への第一歩となる。
東日本大震災前の医療の状況、特に医師不足、医師の偏在にポイントを絞って分析し、海外、日本、被災地間で比較した。
次に、県立高田病院を中心とした人間復興に向けた挑戦に注目しながら、医療再生のための提言をまとめた。
同時に、健康権保障、医療保障の原理原則を確認した。
「健康で文化的な最低限度の生活」を保障する憲法 25 条の生存権はもちろん、「到達可能な最高水準の健康」すなわち健康権を保障することを中心に据えた。
住み続ける権利を保障し、健康権保障を実現するためには、住民の参加、住民の自己決定という基
本原理・原則を貫くとともに、地域の復興、人間復興、創造的発展を目指し継続した実践が必要だ。
私たちの医療再生のための提言は、大きく、１、医師確保、２、連携の強化、３、要注意・選択してはいけない再生プラン、４、交流を大切にした健康づくり、の四点からなっている。
とくに、中心となる医師の確保については、(1)院内開業制度、（2）勤務医の定年延長、(3)医師の「適正」配置；自由開業医制の検討、(4)全国からの支援システムの充実・強化、(5)被災地研修の義務化、(6)リフレッシュ研修の活用、の６点について具体的に提言した。
また、連携の強化については、（1）医療・介護・福祉の連携、（2）医療を守る市民条例の制定、を提言している。

目次
はじめに
第1章

第2章

P1
日本の医療の現状
第1節

国民皆保険制度の歴史

P2

第2節

世界から見た日本の医療

P2

第3節

日本国内から見た医師偏在

P3

第４節

進行する医療崩壊

P4第5節

医療から介護へ

P6

被災地医療の現状
第1節

3.11 被害とその後

P7

第2節

震災以前から医師不足は深刻

P8

第3節

地域医療再生の取り組み〜県立高田病院の挑戦〜

P9

第3章

医療保障の原理・原則

第4章

自治体における先進的な実践

第5章

おわりに

P10

第1節

院内開業方式（芦屋市立病院）

P13

第2節

医療を守る市民条例（宮崎県延岡市）

P14

日本医療再生の具体的提言
第1節

医師確保

P16

第2節

連携の強化

P18

第3節

要注意・選択してはいけない再生プラン

P19

第4節

交流を大切にした健康づくり

P20
P22

はじめに
現在、日本の人々は大きな苦難におそわれている。貧困の拡大・深化とそこに襲った東日本大震災・原発事故である。まさに国のかたちが問われている。
被災地の復旧、復興・再生さらには創造的地域発展、そして日本の福祉国家建設のためには人々の健康が基本である。「健康無くして復興なし」である。
被災地では、復興そしてそのための生命権・生存権・健康権の主体たる患者・住民の多くの命が奪われ、いまなお放射能の恐怖に怯え、仮設・復興住宅あるいは避難先での劣悪な条件の中で、健康が破壊されている。
健康権・医療保障の中核である病院、診療所が破壊され、医師、看護師等スタッフの多くの命も奪われた。周知のように、被災地の多くは過疎・高齢化地域であり、何より、医師不足に象徴される医療過疎地域であった。そこにこの度の被災である。地域医療の崩壊は二重に深刻である。
しかし、被災地で多くの人々が、人権すなわち健康権・医療保障のにない手として地域医療の復興・再生さらには地域の創造的発展のために立ちあがっている。私たちはその代表として岩手県陸前高田
市の県立高田病院の地域医療再生の実践に着目してきた。
私たちは、医師等医療従事者、研究者、自治体職員、患者・住民等様々な立場から、地域医療問題に取り組んできたが、被災後は陸前高田に焦点を当てている。しかし、それは決して支援に止まるものではなく、被災地の人々とともに健康権・社会保障権保障にふさわしい地域医療を創り上げようとするものである。
また、私たちは、被災地陸前高田の医療再生は、岩手の医療再生、東北さらには日本の医療再生に指針となると考えている。大災害の際にこそ、その国の矛盾、問題点が眼前に集中的にあらわれる。
被災地医療の再生こそ日本医療の再生への第一歩となるであろう。
私たちの医療再生のための提言は、大きく、１、医師確保、２、連携の強化、３、要注意・選択してはいけない再生プラン、４、交流を大切にした健康づくり、の四点からなっている。
とくに、中心となる医師の確保については、（１）院内開業制度、（2）勤務医の定年延長、（３）
医師の「適正」配置；自由開業医制の検討、（４）全国からの支援システムの充実・強化、（５）被災地研修の義務化、（６）リフレッシュ研修の活用、の６点について具体的に提言した。
また、連携の強化については、（1）医療・介護・福祉の連携、（2）医療を守る市民条例の制定、を提言している。
医師確保策の(3)および(5)については時間をかけた検討を必要とするが、他は緊急に実現が求められし、実現可能な課題である。
私たちの提言が実現され、被災地の人々が再生された地域医療により、健康が保障され地域の復興、創造的発展に取り組めるよう、切に願うものである。

1

第1章

日本の医療の現状

日本は皆保険制度のもとで世界一の長寿を実現してきた。一方、財政を理由に社会保障費の削減を目指す政策が次々と提案され、医療現場は疲弊している。TPP 参加は皆保険制度の崩壊をさらに加速させることになる。第 1 章では日本の医療の現状について、中でも医療保障・皆保険制度の崩壊を中心に述べる。

第1節

国民皆保険制度の歴史

日本で初めての公的保険制度は、明治後期から昭和初期にかけての産業近代化に伴う企業の発展と資本主義体制の副作用である貧富の拡大やアメリカに始まった世界恐慌による失業者の増大等、労働者の不安定な生活を下支えする形で 1922 年、健康保険法による健康保険制度が開始された。
一方で全世界を巻き込んだ経済不況は不安定要素の多い農山漁村を更なる苦境に追い込んだ。
こうして、疲弊した住民の医療費負担の軽減等を目的として 1938 年、旧国民健康保険法が制定された。
同法はその後、実施主体を国保組合から市町村に以降し、自営業者や被用者以外の国民全てを強制加入とするなど制度を改正しながら１９５８年に制定された現行国保法が１９６１年の全市町村の参加し達成された。
人権としての社会保障を規定した憲法 25 条を根拠に、「生存権」理念の具体化としての国民皆保険
制度は全ての国民が保険証一枚で医療を受けることができる世界に誇る公的保険制度として、今日の日本経済、長寿大国を側面から支えてきた。

第2節

世界から見た日本の医療経済協力開発機構（ＯＥＣＤ）の最近のデータ（Health at a Glance：OECD1））を見ることによって、世界から見た日本の医療の現状を明らかにする。

（1）GDP に対する国民医療費
経済協力開発機構（ＯＥＣＤ）が国際比較した国内総生産（GDP）に占める国民医療費の割合（2009年）を見ると、OECD 41 カ国中、米国が 17.4％と第 1 位で、日本は 8.5％と 27 番目で、OECD 平均 9.2％よりも低く、先進国の中ではもっとも低くなっている。
米国の 17.4％は第 2 位のオランダの 12％に比較してもわかるように、米国の医療費は各国に比べ飛び抜けて高くなっている。米国の医療費体系は非常に特殊な状況にあり、日本の医療を考える上で参考にならないことがわかる。

（2）公的保険と私的保険
私的保険の率が高い順に見ると、米国がトップで 9.1％、日本は 1.6％と 41 カ国中 36 番目と最下

2

位グループに位置する。日本より低いのはトルコ、ノルウェー、チェコ、ルクセンブルグ、インドネ
シアの 5 カ国だけになっている。米国の私的保険の比率は日本の６倍と飛び抜けて高い。
米国の私的保険の比率 9.1％は公的保険の 8.3％よりも高くなっていて、民間医療保険が大きな市場に発達し、公的医療保険の役割は最小限となっていることがわかる（表 1）。

（3）医師数は「30 番目」
日本の医師数は人口千人当り 2.2 人と各国と比較しても少なく、40 カ国中 30 番目と、OECD 平均の3.1 人より 1 人少なくなっている。日本より少ない国は韓国、中国、インド、インドネシア、メキシ
コ、ブラジル、チリ、トルコ、南アフリカなどとなっていて、ヨーロッパ諸国より少なくなっている。
また、2000 年から 2009 年までの年間医師増加率を見ると、もっとも増加しているトルコ（5.4％）
に対し日本は 1.8％と 17 番目と増加率も低くい（表 2）2）。

（4）看護師も不足
OECD データでは、日本の看護師数は 1000 人当り 9.5 人で 40 カ国中 15 位、年間増加率は 36 カ国
中 13 位となっている3）。ただ、医療現場では看護師不足が深刻にも関わらず、OECD データは中位に位置し現場の実感と大きな隔たりがある。その理由として看護師のサービス対象者である高齢者が日本では諸外国に比べて多いことが指摘されている。

（5）「医師偏在」はない？
世界的な偏在についてのデータでは、日本はそれほどの偏在がないことになっている4）。それは、北海道、東北、南北関東、北陸、東海、近畿、中国、四国、九州での比較になっているためで、医療圏別には大きな偏在が存在する実感と大きく乖離している。

（6）専門医と総合医、OECD のデータに日本はのっていない5）。その理由は、総合医としての資格が確立されていないためだ。
プライマリー・ケア関連３学会（総合診療医学会、日本プライマリー・ケア学会、日本家庭医療学会）が合同で総合医の専門資格について検討している。

第3節

日本国内から見た医師偏在

OECD データでは明らかになっていない「医師の偏在」について、国内の資料を整理する。日本の医師数は絶対数が不足している他に、地域偏在、診療科偏在が存在し、地域によっては医師不足がより深刻になっている。研修医の勤務地も偏在していて、地域偏在の大きな要因になっている。地域偏
在は都道府県・二次医療圏単位での比較で明らかにすることができる。

3

（1）人口 10 万人対医師数
直近の都道府県別従業地別に見た医療施設（病院診・療所）に従事する人口 10 万対医師数（2010年 12 月 31 日現在）が公表されている（図 1）6）。東京都をのぞいて西高東低となっている。

（2）100 平方 km 当たり医師数
医師数の比較に人口 10 万人あたりの数値が使われるが、10km 四方に医師が何人いるかを見る 100
平方 km あたりの医師数を比較することもできる（図 2）7）。100 平方 km 当たり医師数は大都市に医師が集中していることがよくわかり、住民の感じている医師偏在を示す指標として有用といわれている。
都市部では 10 万人あたりの医師数は少ないが、100 平方 km あたりの医師数は確保されている医療圏が多い。近くに医師はいるが人口が多く待ち時間が長くなっていることが想像される。

（3）「医師密度指数（財務省）」
2009 年に財務省は医師偏在を表す指標として「医師密度指数」を提唱した（表 3）8）。もっとも密度の高い東京とは 3.36 でもっとも低い茨城県は 0.74 と 4.5 倍の開きがあることがわかる。岩手県と青森県も 0.78 と茨城県に続いて低く、現場の実感を反映しているとの評価が多い。

（4）医師年代別勤務地
医師の年代別に指定都市、中核市、その他のどこに勤務しているかのデータも公開されている（図3）9）。研修医の 6 割は指定都市・中核市に勤務し、都市に集中していることが明らかになっている10）。
研修医の都市集中は、その後も医師の都市集中に拍車をかけているといわれている11）。

（5）診療科偏在
診療科による不足と偏在も問題となっている12）。研修医の診療科選択が今後の課題とされ、訴訟リ
スク、長時間勤務などの労働条件、診療科別収入などが関連しているといわれている13）。
診療科偏在に関連して、女性医師が増加している中で、女性医師が活躍できる環境作りの重要性も指摘されている。

第４節

進行する医療崩壊

憲法上の理念を備え、社会的要請によって実現した国民皆保険は今、各保険制度の分立と制度間格差などのひずみや外圧によって制度そのもの存続が危惧されている。もっとも、現場ではおよそ「皆」
保険とは言えない現状が各地で報告されている。
新自由主義的改革、医療制度構造改革がもたらした医療崩壊を現場から明らかにする。

（1）日本的皆保健制度の特徴

4

「誰でも安心できる医療保障へ」14）で久保は「皆保健制度が備えている優れた３つの特徴」をあげている。それらは、保険証の全国民対象無条件交付、全国統一給付保障、必要充足型給付保障だ。そのために、皆保健制度は新自由主義改悪の最も激しい攻撃のターゲットになり、医療費抑制から医療構造改革の本格実施へとすすめられてきた。「社会保障・税一体改革」でメニューが出され具体化が進められている。

（2）国保の危機と地域医療の崩壊
超高齢化社会と言われて久しい日本において、国民健康保険の立て直しは待ったなしの状態にある。
特に、「金の卵」称され、高度成長期を支えたいわゆる「団塊世代」が退職により被用者保険を抜け、国保に移行することで年齢構成を大きく偏らせている（表 4）。当然、医療費は加入者の高齢化により年々増加の一途をたどっている。
医療費増加による保険料の値上げ、一方で滞納額の増加と負のスパイラルが続いている。加えて長引く経済の低迷により非正規労働者や失業者が増加し国保が受け皿になっているが、加入者の貧困化が深刻になり、滞納者も増えている。
弘前市の国民健康保険料は 2010 年に値上げされ、夫婦ともに 40 歳代で子供が 2 人の家族で年収200 万円の場合、年間の保険料が 394,700 円から 459,520 円へと大幅に値上げされ、とても払える金額ではないと悲鳴があがっている（表 5）。
一方、全国的に見ても、1 世帯当りの年間平均所得と国保料から負担率を求めると年平均 0.5％で連続して負担率が上昇し、2011 年には 10.6％にもなっている（表 6）。
保険料の値上げは、国が国保負担金を大きく減らし、その負担を加入者にしわ寄せしたことにある。
これは 1984 年に行われた国民健康保険法改正がきっかけとなり、それまでの国庫負担であった「かかった医療費」の 45％から 38.5％に引き下げられたことに根本原因がある。以降、自治体の国保財政は悪化し、基金を取り崩すなどの対応に迫られ、加入者の保険料を上げざるを得ない状況が窮状となって加入者を苦しめている。
悪質な滞納を除き、被用者保険に比べ収入の低い国保加入者には、毎月の保険料を払いたくても払えない実態が多く存在する。これまで国保は皆保険制度の最後の砦として役割を果たしてきた一方で、他の被用者保険を補完する形で整備された国保制度の歴史的経緯から、高齢者や無職者が集中する制度的構造的問題を内包し、昨今の社会情勢と相成って深刻さを増している。

（3）厳しい取り立て滞納者に対するペナルティーとして短期保険証、資格証明書発行が増え、受診抑制が大きな問題となっている。自治体は医療費抑制策とともに収納率改善のため、あらゆる策を講じている。滞納者には通常の保険証より有効期限の短い「短期被保険者証」（以下、短期証）、更に概ね納付期限から 1 年が過ぎると「資格証明書」（以下、資格証）が交付される。資格証で医療機関に受診した場合、かかる医療費は全額自己負担となり、実質的な「無保険」となる。
ここ数年は嘱託員にインセンティブを付与した徴税業務の委託や、極めつけは財産の差し押さえに5至るなど、様々な方法で収納率を上げようと躍起だ。皆保険の「砦」であるべき国民健康保険は事実上の無保険状態を許すばかりか、短期証、資格証の機械的発行など露骨な対応も青森県社会保障推進協議会が毎年行う青森県内全市町村キャラバンなどで明らかになっている。これらの「成果」なのか、高止まりしていた滞納世帯数が平成 20 年を境に数値の上で減少している（図 4）15）。

（4）生活保護法改悪
生活保護法の改正によって、親族の扶養義務を強調しながら新たな水際作戦を実施しようとしている。その結果、多数の自死・餓死・孤立死等の悲劇を招くことが危惧されている。
一方、「医療機関の不正請求」を理由に、「医療扶助の適正化」と銘打って、指定医療機関に対する管理強化を可能にし、医療費の上限設定（複数受診、頻回受診の制限）、ジェネリックの強制などの医療費削減を目指そうとしている。さらに、福祉事務所の指示に従わない医療機関に対しては、検査指導の権限を利用し指定医療機関取消、さらには保険医取消も脅しに使おうとしている。
今後は、「生活保護受給者が我慢しているのだから、健康保険に加入している人も我慢してほしい」と、次の段階として健康保険法での医療費削減もねらっている。

第5節

医療から介護へ

リハビリの日数制限、後期高齢者医療制度から始まった「医療から介護へ」の流れが止まらない。
一時は高齢者の大反対によって見直した後期高齢者医療制度は、国保の都道府県化と一体となって復活しようとしている。保険財政における負担方式の転換を迫り、国と企業の責任を回避しつつ、さらにその負担を消費税に転嫁しようとしている。医療から介護への危険な流れに警鐘を鳴らしたい。
高齢者の医療が介護保険と統合されれば、保険原理に基づく保険制度となり、皆保険制度は実質的に崩壊する。

（1）リハビリ日数制限
リハビリ日数制限問題とは「リハビリを開始して 150 日、180 日を経過した人は医療が受けられな
い、継続したリハビリを希望するなら介護保険を申請しなさい」という診療報酬改定が行われ、多田富雄先生を中心に全国的な反対運動が盛り上がった。
厚労省も反対の声に押されて前代未聞の見直しを行ったが、その後も医療から介護保険へ誘導しようと診療報酬改定のたびに複雑なルールが追加されている。その一つに、「医療と介護保険の併用を認めず、介護保険優先で医療保険での請求は認めない」というものもある。
医療を介護保険に無理やり誘導することは、市場原理を導入し医療保障を放棄し、国としての社会保障への責任を放棄するものだ（図 5 ）。

（2）介護保険は混合診療そのもの
医療と介護の違いを具体的に見ると、介護保険は使用限度額が介護度ごとに決められ、それを超え6たときには、事業者との契約で別に「お金を支払って自由にサービスを購入する」ことが同時に可能とされている。
健康保険法に基づく保険診療では混合診療が禁止されているが、介護保険では限度額を超えても自由に介護サービスを購入することができ、混合診療そのものだ。民間医療保険の原理が貫かれている。
保険料の値上げについても、利用者の使った金額によって自動的に決められるため、国は社会保障に対する責任を逃れている。（表 7）（3）利用抑制の壁
保険料は天引きして強制的に徴収するが、サービス利用を制限し、保険料を支払うのが精一杯で利用料を負担することができなくて、介護保険サービスが受けられない人が増えている。
認知症で合理的な判断ができない人も増え、情報もないまま我慢している人が多くなってきている。
要介護認定を受けていない人は、形式的には地域包括支援センターが対応することになっているが、人手不足で対応できていないのが実態だ。
介護度の認定はソフトの改正によって要介護から要支援に認定される例が多くなり、さらに要支援
は介護保険から外そうという詐欺的な計画も出されている。

7

第2章

被災地医療の現状

陸前高田市では 2011 年 10 月に復興計画素案が作られ、2012 年１月には陸前高田市震災復興計画〜「海と緑と太陽との共生・海浜新都市」の創造〜が出来上がった。
しかし、同市の戸羽市長は、2013 年 1 月 24 日の日本外国特派員協会での講演で、「正直申し上げて復興という状況にはまだない」と訴えた。「市街地がなくなり全部これから作り上げるので、バリ
アフリーのまちづくりを岩手県に訴えているが、なかなか乗ってこない。それでも根気強く働きかけ、国や県に協力してもらい素敵な町を作りたい」と結んだ。第２章では陸前高田市の医療を中心に 3.11
以前・以後について整理する。

第1節

3.11 被害とその後

3.11 直後、被災状況の把握は困難で、東北各地の情報が出そろったのは 2011 年 4 月 11 日だった。
当時の人口に対する、死亡、行方不明、避難者数の合計を求めると、陸前高田は市民の 76％、大槌
52％、南三陸 50％、女川町 34％の順で、陸前高田市は 4 分の 3 の市民が被災していた（表 8）。

（1）人口減少と高齢化
被災地での人口減少について詳細は明らかになっていないが、朝日新聞の調査（2013 年 1 月末の住民票に基づく人口）によると、「被災 3 県、40 市町村の人口減少は震災前の人口の 5％といわれ、宮城県女川町は 20％、同県南三陸町と岩手県陸前高田市は 14％減少している」という。
陸前高田市の人口減少は被災前からだが、震災後 2 年間の減少率は震災前とほぼ同じになった。復興事業などで建設需要が増加、「働き口が整ってきた」ことなどにより流出傾向が止まったといわれている（図 6）。
また、人口流出の 82％が 30 代以下といわれ急激に高齢化が進み、震災によってそのスピードが速まっている。

（2）介護認定者数は減少
高齢化は要介護者も増加させるが、介護認定者数を震災前後で比較すると、要介護者の人数は 1,320
人から 1,267 人と減少したが、人口に占める割合は 5.7％から 6.1％へと上昇している16）,17（図 7）。
要介護者数にしめる各要介護度を見ると、要介護 5 が 44 人（3％）減少した。震災で亡くなったこと、入所施設が流されて他の地域に移動したことがその理由としてあげられるかもしれない。

（3）整形外科医がゼロに
県立高田病院は職員と患者さんが犠牲になり、建物も壊滅的被害を受けた。さらに、保健師９名中６名が亡くなったほか、ほぼ全ての医療機関が被災し開業していた武田健医師（整形外科）、村上靜
一医師（内科）も犠牲になり、陸前高田市の整形外科医は一人もいなくなってしまった。

82011 年 6 月、市民からは「陸前高田から高校も病院もなくなるかもしれない」との声も聞かれ、非常に厳しい状況におかれていた。
また、開院間近で被災し、多額の借金を抱えている開業医や返済途中で被災した医療機関など、経営が厳しくなっている医療機関もある。

（4）被災翌日から診療開始
震災発生翌日、屋上に避難した患者さんと職員が救出され、2 日目には石木幹人院長を先頭に、残されたスタッフで避難所での診療が再開された。
その後、2011 年 7 月 25 日からは仮設診療所での診療開始、2012 年 2 月 1 日には病棟も完成し入院患者さんの診療も開始している。被災した高田病院の建物は 2013 年 2 月末には取り壊され、撤去が終了した。

（5）全国からの医療支援
被災直後は DMAT の支援が始まり、続いて JMAT、そして医師派遣システムによる医療チームによる支援が現在まで継続している。
2011 年 4 月 28 日、全国医学部長病院長会議、日本医師会などの多くの団体と厚生労働省、文部科学省などが参加し被災者健康支援連絡協議会が作られ、医療支援のための医師派遣システムがスタートした。
高田病院にも全国から切れ間なく、整形外科医の応援が 2013 年 3 月末日まで継続した。
2013 年 4 月以後は、大船渡病院に整形外科医が増員となり、高田病院へは週 2 回の派遣が始まっている。さらに、高田病院での勤務を希望して集まった各地からの医師も常勤医師として加わり支援の輪は広がっている。

第2節

震災以前から医師不足は深刻（1）被災前からの医師不足
岩手県の被災地はどこも震災前から医師不足が深刻だった。人口 10 万人あたりの医師数は、全国平均では 219 人（2010 年・医療施設の医師）となっているが、岩手県の二次医療県別に見た医師数は、盛岡医療圏をのぞいてすべて全国平均を下回り、宮古医療圏では半分以下になっている（表 9）。

（2）整形外科医も不足
整形外科医師数を見ても盛岡医療圏以外は平均以下で、整形外科医師不足はほかの診療科に比べても顕著になっている。
人口 2 万 3,000 人の陸前高田市の整形外科医は開業していた武田先生一人であったが、津波の犠牲になり一人もいなくなってしまった。
医師数は、岩手県と同じように医師不足が深刻な青森県に比べても極端に少なく、医師不足がより9

深刻な状況であることがわかる。
高齢者が増えると、骨粗鬆症による骨折も増え手術が必要な患者も増える。その他、腰痛や関節痛など運動器疾患の治療はもちろん、寝たきりにならないためのリハビリ（ロコモーションシンドロー
ムに対するロコトレ）なども整形外科医の仕事だが、骨折治療に追われて患者さんのニーズに十分答えきれていないという。

（3）被災地と都市部の比較
医師過剰といわれている都市部でも、医療圏によっては医師不足地域があり、医師の偏在が指摘されている。東京都、神奈川県、大阪府、兵庫県の医療圏で医師数が全国平均以下の医療圏もあるが、その他の医療圏には全国平均を上回る医師が集中している。
岩手県の医師数は、大都市の医師不足地域に比べても遥かに少ないことがわかる。
これらを見れば、比較的多くの医師が集まっている都市部から被災地への支援が期待できそうだ。

（4）１００平方 km あたりの医師数
医師数の比較に人口１０万人あたりのデータが使われるが、１０km 四方に医師が何人いるかを見る１００平方 km あたり医師数の比較もある。岩手県の被災した医療圏は、１００平方 km あたりの医師数も都市部に比較して著しく少なくなっている（表 10）。
都市部では１０万人あたりの医師数は少ないが１００平方 km あたりの医師数は確保されている医療圏が多い。そこでは、近くに医師はいるが人口が多く待ち時間が長くなっていることが想像される。
一方、被災地では、１０万人あたりの医師数も１００平方 km あたりの医師数も少なく、遠くはな
れた地域まで受診しないと医療を受けられないことを示している。

第3節

地域医療再生の取り組み〜県立高田病院の挑戦〜（1）「はまらっせん農園プロジェクト」
2012 年 5 月、県立高田病院は、住民同士の交流の場を増やす機会を設けるため病院の事業として「はまらっせん農園プロジェクト」をスタートさせた。長い仮設生活において危険性が指摘されている生活不活発病や抑うつ状態の発症予防のため、病院事業として位置づけ実践している。
プロジェクトは高橋祥医師が中心になってすすめられ、住民同士の交流の場となり、被災していな
い人と被災した人の交流の機会も広がり、「畑がくすり」となって、こころと体の健康づくりに一役買っている。

（2）その他の取り組み
高田病院は被災前 136 床だったが、現在は４１床で運用されている。病床が減ったこともあり以前にもまして在宅医療に力を注いでいる。3.11 以前からあった寝たきり患者を対象にした「ほほえみ
外来」は毎週月曜日と金曜日に復活した。

10

産婦人科の巡回診療車が 2013 年４月から導入され診療を開始した。高齢者では自分で受診できない人も多く、他の診療科でも巡回診療車の導入は、高齢・過疎地の医療提供の新たなモデルになると期待されている。
その他、バス優先外来(路線バスで来院の患者を優先的に診療することにより、帰りのバスに間に合わせる) を再開し、2013 年 2 月には「陸前高田の在宅療養を支える会」を立ち上げた。同会の会
長に石木幹人県立高田病院前院長が選任され、高齢化が加速する中、通院できない高齢者のために医療機関や介護事業所など関係機関が垣根を越えて支える仕組みを作りあげている。

11

第3章

医療保障の原理・原則（1）憲法 25 条と健康権保障
ここまで、日本の医療の現状と被災地における医療の現状を見てきた。決して、生存権が保障されているとはいえず、それどころか生命権も脅かされている。本稿は被災地医療の再生に向けた具体的提言を直接の課題としているが、被災地における医療の実態は、1990 年代後半から本格化した社会保障構造改革路線の帰結でもあった。社会保障構造改革は医療分野に限らず多岐に渡っているため、すべてを紹介することは不可能であるが、その特徴の一つを挙げるとすれば、「市場化・営利化」路線の推進であった18）。そして、「コンクリートから人へ」を全面的に掲げて発足した民主党政権についても、「市場化・営利化」路線が修正されることはなく、むしろ形を変えて推進されることさえあった19）。
いうまでもなく、医療保障の原理・原則は憲法 25 条から導き出される。憲法 25 条には、すべての国民に対して、「健康で文化的な最低限度の生活」を保障することが明記されている。
「最低限度」が強調されることが多いが、条文を素直に読めば、保障されている「最低限度」の生活が、「健康で文化的」でなくてはならないということである。そして、憲法 25 条は一般的に生存権として定着しているが、人権保障の発展過程や国際連合及び WHO（世界保健機構）における到達点をふまえて、健康権＝「到達可能な最高水準の健康」が保障されるべきという問題提起もされている20）。
まさに本稿が目的としているのは、健康権保障をいかに実現していくかであり、生命権、生存権、生活権が侵害されている今日の医療の状況は早急に改善されなくてはならない。そのためにも、医療保障の原理・原則を整理した上で、被災地における実態を見ていかなくてはならない。

（2）医療保障の原理・原則
それでは、医療保障の原理・原則を見ていこう。この点については、研究成果の一定の積み重ねがあり、特に福祉国家と基本法研究会（以下、研究会と略す）の議論が参考になる21）。
研究会ではまず、「人権としての社会保障の諸原則」がまとめられている。人権としての社会保障とは、人間の尊厳を理念とし、自己決定・選択の自由そして平等を原理としているということである。
そして、具体的には（1）権利性の原則として、①社会保障の権利性、②社会保障を受ける権利の無差別・平等性、③社会保障の権利行使の確実性・簡易性と請求権および争訟権の保障、④情報の保障、（2）保障水準に関する原則として、⑤被保障者の包括性と普遍主義的給付の原則、⑥保障事故・危険の包括性、⑦保障水準・内容の必要・十分の原則（「必要充足の原則」）、⑧人間の尊厳と自己決定の尊重、（3）公的責任と制度運営に関する原則として、⑨国と地方自治体の責任、⑩社会保障施策の財政上の考慮への優越、⑪社会保障費用の原則、⑫非営利原則、⑬民主的管理・運営の原則、⑭参加の原則、（4）企業の責任として、⑮起業の社会保障費用負担義務が挙げられている22）。
さらに、医療保障に関しては上記の原則をふまえた上で、法の解釈・運用、立法の際の諸原則が示されている。具体的には下記のとおり23）。

12

（ⅰ）公的責任の原則：国と地方自治体は医療提供体制を整備し、必要を充足する医療サービスを給付する公的責務を負う。
（ⅱ）最高水準医療の原則：医療保障については、最高水準医療の保障が、国の最低の義務である。
（ⅲ）負担困難による受診抑制禁止の原則：保険料あるいは患者一部負担等の納付困難による受診抑制があってはならない。
（ⅳ）普段の原則：24 時間、365 日絶え間なくサービスが受けられなければならない。
（Ⅴ）地域の平等原則：住む地域によって受けられる医療の質、量に差別があってはならない。
（ⅵ）非営利原則：医療を提供する事業体は非営利原則を維持すべきである。

研究会には研究者のみならず、医療・福祉の実践者が多数参加しており、まさに日々の実践から社会保障の原則が提言されていることに特徴がある。これらの原則は具体的かつ包括的ということに特徴がある。まさに、健康権保障に相応しい基本原則が示されている。

（3）被災地における実態と原理・原則とのかい離
上記で示された諸原則と照らし合わせて、被災地における医療の実態を見ると、多くの問題点が上がってくる。すべてを網羅することは筆者の手に負える作業ではないし、すでに第 2 章で具体的な問題は出されているので、本章ではこれまであまり触れられてこなかった点を挙げたい。具体的には、人権保障の基本原理と言える自己決定の原理と参加の原則である。上記の諸原則でも、「すべての人が社会保障にかかわる自己決定を可能にするためには、政治、行政、司法、社会活動等あらゆる領域、
あらゆる段階で、とりわけ政策の策定と決定、実施への参加が保障されなければならない」 24）と指摘されている。
東日本大震災の発生後には、多くの自治体（都道府県及び市町村）で震災からの「復興」計画が策定されている。中には、住民自身の手によって策定されたものも多く存在する。しかし、岩手県、宮城県、福島県の「復興」計画には、復興の主人公となるべき住民（被災者）が含まれておらず、しっ
かりと意見が取り入れられたとはいえない。もちろん、あらゆる手段によって、住民（被災者）の意
見を聞くための取り組みはされているが、実際の計画策定場面に参加しなくては、意見が反映されるのは困難といえる。一方、住民（被災者）が計画策定に参加していないということは、批判されるべき点あるが、岩手県と福島県の「復興」計画の中には、本稿で提唱し続けてきた「住み続ける権利」の確立と通じる基本理念も取り入れられている。積極的に評価すべき点が含まれていることも事実であるが、住民の参加が不十分であると、自己決定の原理が実現することもない。
ましてや、健康権保障は「住み続ける権利」を保障するための中心的役割を果たすものである。東北地方は、東日本大震災が発生する以前から「過疎・超高齢化」が進んでいる地域であった。過疎化の要因は進学や労働力の流出（特に若い世代）が主要な要因ではあったが、十分な医療・福祉サービ
スを受けることができない高齢者や障害のある人などが、医療・福祉機関が整備されている都市部（主に同県内）に流出していたという面も見逃すことはできない。震災からの「復興」を考えるのであれ
ば、目の前に起きている問題の対処は必要であるが、それまで東北地方全体が置かれていた状況、そ13

してそのような問題が発生した要因も検討されなければならない。「復興」計画はまさに健康権保障を実現し、「住み続ける権利」を確立するため、重要な役割を果たすことも可能であったが、住民の参加と自己決定という基本原理・原則が十分に浸透しなかったため、不十分なものとなった。

（4）被災地の医療から通常の社会保障へ
上記のような問題点を含みながらも、行政職員、医療・福祉の専門職は日々苦悩しながら働いていることも事実である。東日本大震災の対応で起きている問題点をそこで働いている一人ひとりの職員の責任に帰することはできない。むしろ、1990 年代の構造改革以降、職員の削減や非正規化が進められた結果であり、まさに構造的に起きている問題として捉えなければならない。震災からの復興を果たそうと現場で働いている行政職員や医療・福祉の専門職の身体的・精神的ケアが早急に必要だ。
現在、被災地における医療・福祉の専門職の実践はまさに「人権のにない手」 25）に相応しいものである。しかし、「人権のにない手」の情熱や善意に支えられた実践は継続性を欠いてしまう危惧がある。そのためにも、制度・政策として活躍できる場が広がらなくてはならない（職員が継続的に働くことができる環境整備も含めて）つまり、被災地における医療や福祉の実践を通常の社会保障の実
現へとつなげていくことが必要である。その際の基本原則が、健康権保障である。問題点を明らかにするとともに、優れた実践から学んでいくことが必要であると思われる。

14

第4章
第1節

自治体における先進的な実践
院内開業方式（芦屋市立病院）（1）経緯
市立芦屋病院（兵庫県）は 2006 年に院内開業方式を全国で初めて採用した。採用までの経緯として、阪神・淡路大震災等による市財政の破綻危機が基礎にあった。そのため、市から病院への一般会
計繰出金が年間約 4 億円削減され、芦屋病院の経営改善が急務となり、病院経営改善案の一つとして浮上した。
兵庫県医務課と相談したところ、「メディカルモールとして実施可能」なことがわかり、準備が始まった。院内開業医の募集は、公募で行われ、前年の 2005 年５月に「院内開業医師募集要項」を取りまとめ、耳鼻咽喉科、泌尿器科、歯科（口腔外科）について病院内で開業する医師の募集を行った。
2006 年２月に改修工事を行い、病院正面玄関のほぼ横のスペースに、院内診療所「芦屋メディカ
ルコミュニティー診療所」を設置し (図 8)、2006 年５月に泌尿器科と歯科口腔外科の診療所がオープンした。

（2）医療法等と院内開業方式
医療法、建築基準法、消防法など関係法令を遵守する必要があり、特に、「医療法第１２条、２０条」の問題解決が必要だった。
医療法第 12 条では、「診療所開設者は自ら診療所を管理しなければならない」ため、診療所の開設者である医師が各々の施設を管理することとした。医療法第 20 条は「診療所の構造設備は衛生上、防火上及び保安上安全と認められるようなものでなければならない」ため、病院のフロアーをパーテーション（間仕切壁）で独立させることで認可され、自治体病院の中に診療所を整備することができた。

（3）院内診療所のメリット
院内診療所は、「芦屋メディカルコミュニティー」と称して、入り口は病院とは別に設けられているものの、病院と一体となった施設として生まれた。
また、その外形に留まらずに、自治体病院の医師と院内開業医との連携が深まり、病院機能としても欠かせないものとなった。
病院にとっては、院内開業医を病院の嘱託医師として迎えることで、プラスとなり、さらに双方でCT や MRI などの高度医療機器利用契約を結ぶことで、お互いの機能を補填しる連携体制を構築することができた。また、臨床検査に関しても病院側が検査を行うこととし、病院がその業務を外部委託することで診療報酬上の問題も解消した。院内開業方式を導入し、院内開業医からの家賃等の収入を得ることもでき、結果的に年間約 1 億 5 千万円の経営改善効果があった。
また、開業する医師には、初期投資を最小限にすることができる、病院の器械、システムを利用で15

きる、病院勤務医と連携し入院ベッドを利用し、入院治療・手術も可能となるなどのメリットがある。
病院の抱える問題としてあげられる「医師不足や収支改善」、診療所を経営したい医師が抱える「開業にかかる医療機器の整備等による高負担」、この両方の問題を解決する糸口として、院内開業は有効な手段であるとともに、究極の病診連携でもあるといえる。

第2節

医療を守る市民条例（宮崎県延岡市）（1）経緯
宮崎県延岡市が地域医療対策に取り組みはじめたのは、市内にある宮崎県北部約 25 万人の中核病院である県立延岡病院に勤務する医師が年々減少することにより、中核病院の診療体制が脆弱化し地域全体の医療体制の崩壊への危機感が強まったことがはじまりだった。
そもそも、県立延岡病院は入院病床を 460 床有し、二次、三次救急と救命救急センターを持つ地域にとって大変重要な病院だった。医師不足に対して早急に対策を講じる必要性があったことから、
宮崎県、医師会、延岡病院、企業代表、住民代表が一緒になって対策を検討する医療問題懇話会を開催した。

（2）行政の対応
その中で、行政にも医療対策を専門的に取り扱う部署が必要だとして、2009 年度に延岡市地域医療対策室が設置された。
当時、医師不足を招いた原因の一つに、「時間外に安易な受診をする患者が多く、勤務医のモチベーション低下や過度な負担に繋がっている」ことが指摘されていた。そのためまずは、医療の実情を市民に理解してもらうために、住民に医療現場の実情を知らせる内容と、地域医療を守るために適正受診等を推進することを啓発するチラシを作成し全世帯に配布した。

（3）市民の活動
その間に中核病院の 6 名の医師が退職するという新聞報道がなされた。
行政が中心になって実施する活動だけでは、対応が難しいことの表れだとして、2 つの市民団体「宮崎県北の地域医療を守る会」( 市民中心)、「県北医療を守るネットワークの会」(商工業者中心)が立ち上がった。現在でも、市と協働して啓発を行っている。

（４）医師会の協力
さらに、中核病院の体制維持と役割を明確にするため、初期救急医療体制の整備が必要で、延岡市医師会の協力により、夜間急病センターの深夜帯(23:00~ 翌朝 7:00) の診療体制拡充が図られた。

（５）条例の制定
このような市民、医師会、行政の動きをきちんとした理念のもとに進める必要があるとして、200916

年に延岡市の地域医療を守る条例(平成 21 年 延岡市条例 第 29 号)が制定された26。
条例は、二つの基本理念で成り立っている。一つは、地域医療を守るため、「市、市民、医療機関が一体となり全体で守る」とされ二つ目は、健康長寿を目指すため、「市民自らの健康増進の努力と、医療・保健・福祉の連携」を進めるとされている。
条例は、地域医療を守るために「市の責務」、「市民の責務」、「医療機関の責務」を明示し、行政は、
職員 4 名による「健康長寿推進室」という専門部署を設けている。健康長寿の推進は 2010 年 12 月に市民中心に「健康長寿推進市民会議」が発足し、運動、食事、検診の三つを柱に健康増進に取り組んでいる。専門医不足により対応が困難だった消化管出血や脳梗塞患者対応も、地元医師会の大きな協力のもと市内の医療機関が輪番制で対応している。

（６）条例の効果
効果は、県立延岡病院の夜間・休日の救急患者数の数字に現れている。
取り組み前の 2007 年には 9,237 名の「安易な受診」が見られたものが、2011 年には 4,374 名と大幅に減少した。患者の内訳分析では、患者数が減ったにもかかわらず、来院患者の入院に至る比率に変化がないことから、延岡病院が「重傷・重篤な患者さんへ対応する医療機関」であるという本来の役
割が、広く認識され他と評価されている。最近では、このような活動に対し、医師を派遣している大学からも評価されるようになった。

17

第5章

日本医療再生の具体的提言

東日本大震災から早くも 2 年が経過したが、被災地の医療再生は大きな問題を抱えたままで、未来へ向けたスタートを切れていない。しかし、厳しい状況の中でも、医療の「再生と発展」を目指した「人間復興」への挑戦が始まっている。
井上は「住み続ける権利—貧困、震災を超えて」27）の中で、「復旧・復興・再生か創造的発展か」を論じている。「復旧・復興で元に戻すだけでなく、また、往時をしのぶような再生でもなく、発想や価値観を大転換し、人々が選び、決定し、安心して住み続けられるような地域を作る創造的発展こそ大事だ」と主張している。
岩手県立高田病院支援に日本中の知恵と経験を集中させ、陸前高田の「創造的発展」を実現することは日本医療再生に指針となることは間違いがない。高田病院の現在進行形の挑戦を紹介しながら、
日本医療再生の具体的提言を行う。

第1節

医師確保

医療再生には医師の確保が欠かせなが、医師不足地域での医師確保について具体的に提言する。

（１）院内開業制度
医師確保対策として、すでに市立芦屋病院（兵庫県）では院内開業制度が導入され、成果を上げている。さらに、勤務医と開業医の連携も強まっている。
被災した開業医は、既に仮設の診療所で診療を開始しているが、新しい県立病院が建設される時に院内開業が可能になれば、新たな投資を最小限に抑えることができ、病院としても勤務医と開業医の連携も深まり、プラス効果が期待できる。
院内開業では、入り口を別にする、待合室・トイレの設置など、医療法上の細かな制約がある。もし、法律や通知の見直しができれば現在よりもハードルは低くなり、医師確保に一役買うことが期待できる。

（2）勤務医の定年延長
医師確保の 2 番目の対策として、「勤務医の定年延長」が有効だ。医師不足対策として医学部の定員が増やされたが、効果が出るまで 10 年以上かかる。それまでの間、現役の医師が勤務医を継続できれば医師不足に歯止めをかけることができる。
現在、国家公務員も地方公務員も 65 歳で定年を迎え、多くの医師は民間病院や介護施設で仕事を続ける人が多い。６５歳になったからといって医師としての能力が極端に低下することはないが、退職によって仕事量も質も大きく変わることは、医師不足の地域に取っては大きな損失といえる。退職後もそれまでの能力をできるだけ長期間維持することは、医師本人にとっても地域住民にとっても望
ましい。

18

現在の制度では、定年後、専門職に限って 1 年ごとに勤務を延長する「勤務延長制度」で、最大 3年間延長することができる。さらに正職員に準じる待遇として 5 年を限度に 73 歳まで可能な「任期付雇用」制度もあるが、ほとんど活用されていない。
また、嘱託職員は、一般的には非常勤だが、地方公務員法第 3 条 3 項に基づく特別職での働き方や条例・規則・要綱で「常勤嘱託職員」として活躍することもできる。
一方、本年 1 月から始まった退職金減額制度は医師確保に逆行する制度となっているため、法律改正も視野に入れる必要があるかもしれない。
ただ、若い医師が育つためには、病院長などのポストは後進に譲り、経験を生かした仕事は継続してもらうことがポイントになる。同時に、市民、患者さんが「ダメ出し」できる制度があれば医療の質も確保することができる。
石木幹人院長は 3 月末で定年を迎え院長職を辞したが、4 月からは勤務延長制度で勤務医として引き続き高田病院の診療を担当している。

（３）医師の「適正」配置；自由開業医制の検討
憲法で保障された職業選択の自由があり、自由開業医制がある中で研修医や勤務医に被災地・医師不足地域で勤務してもらうために、知恵を絞る必要がある。
専門医を目指す研修医に被災地研修を義務化することができるか、を含めて、医師の「適正」配置について、あらゆる分野から検討することを提案したい。特に、医師不足地域に住み続ける権利を保障するために、法学分野での研究発展に期待したい。

（４）全国からの支援システムの充実・強化
前述したように、全国医学部長病院長会議、日本医師会などの多くの団体と厚生労働省、文部科学省などが参加し、被災者健康支援連絡協議会が作られ、全国から被災地の病院に医師が派遣された。
また、同派遣システムでは、派遣にかかる旅費や人件費について、個別に県と調整することなく地域
医療再生基金を活用することができる。
地域の要望に応えて、都道府県や大学の垣根を飛び越え医師派遣システムが全国レベルで動いた意義は大きい。大災害に限らず、医師不足地域への医師派遣システムとして大きなヒントを与えてくれている。

（５）被災地研修の義務化
将来赴任してくれることも期待して、被災地での卒後研修の充実が望まれる。震災以後に県立高田病院で研修した後期研修医の中には、将来高田病院で勤務したいと考えている人もいるという。長期の研修が不可能でも、全国の卒後研修病院と連携して「地域医療」の研修が可能になれば将来の医師確保が有望になる。
医師の勤務地を年代別に見ると、20 代の研修医の 43％が指定都市に集中し、地方で研修する研修医は非常に少なく、都市集中が明らかなっている。

19

本年 3 月に盛岡で開催された岩手県整形災害外科懇談会は、陸前高田で開業していて津波の犠牲になった整形外科の武田健医師を追悼するために、日本整形外科学会の理事長はじめ役員も参加し開催された。懇談会で大竹は、整形外科専門医制度のカリキュラムに、「専門医をめざす研修医は被災地で一定期間研修すること」を組み入れるよう提案した。もしこの提案が実現すれば、研修医を被災地へ誘導することが可能となる。
提案は、弘前大学整形外科の研修システムがヒントになっている。青森県の研修システムは東野修治元弘前大学学長、整形外科名誉教授の熱い思いが込められ、「研修医は必ず、青森県内に 3 カ所ある肢体不自由児施設のどこかに半年以上勤務する」というユニークなものだった。
技術や知識のほかに障害がある子供の心を学び、医療はもちろん医療以外のサポートについても学ぶことができ、現在活躍している整形外科専門医の基礎になっている。
もし被災地での専門医になるための卒後研修が実現すれば、研修医は被災者の心や悲しみを学び（グリーフワーク）、地域にとって必要な医療や介護・福祉についても学ぶことができる。

（６）リフレッシュ研修の活用
60 歳すぎて、子供も独立し借金の返済も終了していれば、今までの医師としての経験を生かし、被災地や医師不足地域で勤務医になることも可能だ。そのための再教育システムとして、リフレッシ
ュ研修・リフレッシュ教育を実施している大学が増えている。
行政も、団塊世代の医師に働きかけ、医師不足地域で勤務してもらう方法を工夫してはどうだろうか？何れにしても、患者から信頼される医師・医療を提供することが条件となることから、患者が「ダメ出し」できる仕組みも欠かせない。

第2節

連携の強化

すぐに必要な医師数が確保できないときでも、少ない医師数で良質のサービスを提供するためには、以前にも増して地域住民、医療・介護・福祉関係者、行政の三者の連携が重要となる。医療・介護・福祉の連携として岩手県一関市国保藤沢町病院が、そして市民、行政と医療機関の連携としては、宮崎県延岡市の地域医療を守る条例がモデルになる。

（1）医療・介護・福祉の連携
2012 年 7 月 29 日、花巻で開催された医療・介護・社会保障フォーラム

28）

では岩手県一関市国保藤沢町病院の佐藤元美院長から「医療・介護・福祉の連携」が報告された。そこでは同じ敷地内に医療・介護・福祉施設を設置し、それぞれが連携することで、少ない資源でも最大限の効果を生み出すことが実証されている。陸前高田市震災復興計画でも高田病院を中心とした福祉の町づくりが計画されている。

（2）医療を守る市民条例の制定

20

地域医療の再生には市民、行政、医療関係者の連携も欠かせない。宮崎県延岡市では、市民が「コンビニ受診」をしないように啓発活動に取り組み、救急患者を 40％減少させるなど、地域医療を守る機運が高まっていたが、2009 年 9 月に「地域医療を守る条例」を制定した。
条例は市民、行政、医療機関の責務を明確にし、「地域医療を守り」「健康長寿を推進する」ことを目指している。その後も、条例制定にとどまらず地域医療を守る取り組みは広がり、徐々に市民条例
効果が明らかになってきている。延岡市の経験は医師確保に市民の力が欠かせないことを示している。

第3節

要注意・選択してはいけない再生プラン（1）岩手県の復興特区
東日本大震災復興特別区域法は 2011 年 12 月 7 日に成立し、医療分野についても復興特区制度が作られ、被災３県を始めとする被災地域のニーズを踏まえ、病院の人員配置に関する特例措置が盛り込まれた。
2012 年 2 月 9 日には「岩手県保険・医療・福祉復興推進計画」が認定され、医療機関に対する医療従事者の配置基準に対する特例、薬局等構造設備規則の特例等29）により、「医師不足があっても必要な医療・福祉サービスの提供が可能」となった。さらに、医療機器製造販売業等に係る特例30）も認定され、医療機器メーカーいの誘致のハードルも低くなっている。復興の手助けになることを期待したい。
薬事法において、医療機器の製造販売業者は「総括製造販売業者」を、製造業者は「責任技術者」
を置かなければならないとされ、それらの資格要件の一つとして、実務経験の要件（３年）が定められているが、岩手県が実施する特別講習を修了することでこの資格要件が緩和されることになった。
しかし、復興予算の目的外使用など言語道断だが、復興特区の運用については、多くの問題点も指摘され31）「被災者の復興」の立場から厳重な監視を継続する必要がある。

（2）ショックドクトリン
さらに、復興を食い物にしようとする「日本版ショックドクトリン」も見え隠れするようになった。
「ショックドクトリン」32）とはカナダのジャーナリストであるナオミ・クラインが主張しているもので、惨事便乗型資本主義と翻訳されている。
「アメリカ政府とグローバル企業が、危機につけ込んで、あるいは危機を意識的に招いて、人々がショックと茫然自失からさめる前に、およそ不可能と思われる過激な経済改革を強行し、とことんむ
しり取って金儲けをする、冷酷無比な市場原理主義改革」と説明される。
どさくさにまぎれて「火事場泥棒」を企てるもので、過激な荒療法の発想は、人間の心を消去し作り変えるための「ショック療法」（米中央情報局の秘密・拷問実験）と重なっている。イラク戦争、
ハリケーンカトリーナ、スマトラ沖津波でも「衝撃と恐怖」を利用しながら新自由主義者が暗躍した。
日本では東日本大震災・原発メルトダウンを利用し、領土問題/北朝鮮・ミサイル問題で恐怖をあおりながら、消費税増税、TPP、オスプレイ、沖縄基地問題、原発再稼働、憲法改悪までも一気に進21

めようと狙っている。復興事業を、日本版ショックドクトリンに組み入れることを許さない視点も持
ち続ける必要がある。

（3）貧困ビジネス2009 年 3 月、群馬県渋川市の有料老人ホーム「静養ホーム花みずき

たまゆら」の１０人死亡火災事故によって、介護の貧困ビジネスが問題となり、最近では神奈川県寿町の「弱者救済系 NPO」な
ど医療の貧困ビジネスモ問題になっている33）。
被災地の医療、介護、福祉の再生でも「貧困ビジネス」を許さない姿勢が必要だ。これらの貧困ビ
ジネスは、医療、介護など非営利部門が営利化したことによって発生している。営利化には、しっかりメスを入れ、規制緩和ではなく規制強化が必要だ。
被災者の立場に立って、行政も含めた関係者がそれぞれの責務を果たすことが望まれる。

第4節

第2章

交流を大切にした健康づくり

第 3 節でも取り上げた「はまらっせん農園プロジェクト」や交流の拠点として陸前高田市に建設された「朝日のあたる家」などの活動は、心と体の健康づくりに役立っている。

（1）陸前高田市の「朝日のあたる家」
被災地の再生に不可欠な保健・医療・福祉のシステムを求め、介護や看護など複数の在宅サービス
機能を併せ持ち、一体的なサービス提供ができる事業所を構築し、「地域包括システム」の一環を担
おうと NPO 福祉フォーラム・東北34が設立された。
朝日新聞厚生文化事業団に集まった寄付５千万円を建設費にあて建設された陸前高田市の「朝日のあたる家」35はＮＰＯ法人「福祉フォーラム・東北」のスタッフ３人が常駐して運営されている。

（2）ロコモーショントレーニング
日本整形外科学会はロコモモティブシンドローム（運動器症候群）を予防するためにロコモーショ
ントレーニングの重要性を訴えている36）。
仮設住宅に閉じこもり運動量が少なくなってロコモモティブシンドローム、生活不活発病になる人が増えている。「いつもウォーキングコースだった高田松原も被災し、歩行できるところは限られてしまった。仮設の周辺は坂道でウォーキングする場所がない。
」などの声も聞く。
津波が押し寄せたところに緑が生まれウォーキングできるようになるには、まだまだ時間がかかる。
復興するまで、ロコモモティブシンドロームにならないように予防するロコトレの重要性が増している。

（3）自死予防岩手県のデータによると、人口 10 万人当たり 30 を超える水準で推移していたが、2011 年は 28.3

22

人となり、3.11 以後自死者数は増えてはいない。
しかし、狭い仮設住宅で緊張した生活が長期間になることで、ストレスはピークに達し、近所との人間関係、家族間でもトラブルが増えていると言われている。これから自死者や孤独死が増えるのではないかと危惧されている。さらに、復興に携わっている自治体の職員の疲労も蓄積し、メンタルヘ
ルスケアの必要性が強調されている。
岩手県では「自殺予防対策アクションプラン」 37）が策定され活動が続いている。自死予防活動に取り組む民間団体のネットワークも「ソレイユネット」として活動をスタートさせた。
行政・医療関係者・民間団体が連携して被災地の自死予防に取り組むことが重要になってくる。そして、家族を津波で失った人々の苦痛を少しでも和らげる取り組みに集中する必要があるが、そこには答えもマニュアルもない。自死予防にも、日本中、世界中の知恵を寄せ集めて連携することがスタート地点にたつことに他ならない。

（4）被災地に必要な医療
その他、被災地の現場で働く医師から「被災地に必要な医療」として以下の項目が挙げられているっが、いずれも、被災地に限らず全国で早急に実現されるべきだ。
・医療機関に最低一人

医療ソーシャルワーカー（MSW）を配置する。

・成年後見制度の充実（自分で判断できない人が増えている）
・中規模病院に「家庭医・総合医」
・寝たきりの患者さん移送システム
・田舎型「在宅医療システム」
・巡回診療車23

おわりに
私たちの問題意識、活動等は、日本学術会議「大震災後の安全安心な社会構築と法」分科会と共催
した２０１２年７月 29 日の花巻でのフォーラムを出発点としている。詳しくは、報告集「地域医療再生の処方せんを共に考え、明日の街づくりに活かそう－医療・介護・福祉／社会保障フォーラムin 花巻」28）（青森県保険医協会編、2012 年、11 月）をご覧いただきたい。
最後に、フォーラムに参集された皆さん、そして何より被災された方々、そして必死で生存、生活、健康権保障に力を尽くされている、医療・福祉等人権のにない手の皆さんの活動に敬意を表し、感謝申し上げたい。

24

1） Health at a Glance
http://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/health-at-a-glance-2011_healt
h_glance-2011-en2） 3.2.1. Practising doctors per 1 000 population, 2009 and change between 2000 and 2009.
http://dx.doi.org/10.1787/888932524070
3） 3.7. Nurses
http://dx.doi.org/10.1787/888932524279
3.7.1. Practising nurses per 1 000 population, 2009 and change between 2000 and 2009 (or nearestyear)
http://dx.doi.org/10.1787/888932524279
4） 6.4. Geographic distribution of doctors
6.4.1 Physician density, by territorial level 2 regions, 2008 (or nearest year)
http://dx.doi.org/10.1787/888932525780
5）3.2.2 General practitioners, specialists and other doctors as a share of total doctors,
2009 (or nearest year)
http://dx.doi.org/10.1787/888932524089
6 ）平成 22 年（2010）医師・歯科医師・薬剤師調査の概況
http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/ishi/10/dl/gaikyo.pdf
7 ）100 平方 km 当たり医師数の分布（2008 年）厚労省 局長会議資料（II）
http://www.mhlw.go.jp/topics/2011/01/dl/tp0119-1_33.pdf

14 ページ8 ）財政構造改革部会（平成 21 年 4 月 21 日開催）資料２ 社会保障Ⅱ（説明資料）2 ページ, 2009年.
http://www.mof.go.jp/about_mof/councils/fiscal_system_council/sub-of_fiscal_system/procee
dings_fs/material/zaiseib210421/02.pdf
9 ）平成 22 年医師・歯科医師・薬剤師調査 統計表 29
医師数・平均年齢，性・年齢階級・従業地による都道府県－指定都市・特別区・中核市（再掲）別http://www.e-stat.go.jp/SG1/estat/GL08020103.do?_csvDownload_&fileId=000005021996&release
Count=1

10）平成 22 年医師・歯科医師・薬剤師調査 統計表 29
医師数・平均年齢，性・年齢階級・従業地による都道府県－指定都市・特別区・中核市（再掲）別http://www.e-stat.go.jp/SG1/estat/GL08020103.do?_csvDownload_&fileId=000005021996&release
Count=1

11）医師偏在問題の実証分析－ 地域・診療科目間偏在の要因分析と政策提言 －http://www.pp.u-tokyo.ac.jp/research/prp/documents/GraSPP-P-08-004.pdf
12 ）日本医師会勤務医委員会平成 20・21 年度勤務医委員会答申25

医師の不足、偏在の是正を図るための方策－勤務医の労働環境（過重労働）を改善するために－平成２２年３月
http://dl.med.or.jp/dl-med/kinmu/kinmu21.pdf
13）医師の地域および診療科の偏在を是正するための方策（政策提言）
http://www.hsps.jp/uploads/85ad0223-17f1-f19f.pdf
14 ）久保佐世「第 3 章医療保障をめぐる対決点と国民皆保険体制の展望」二宮厚美・福祉国家構想
研究会編『新福祉国家構想① 誰でも安心できる医療保障へ－皆保険 50 年目の岐路』大月書店、2011
年、145〜196 ページ.
15 ）厚生労働省「平成 23 年度国民健康保険（市町村）の財政状況＝速報＝16 ）要介護（要支援）認定者数（201 年 7 月末） 岩手県-集計結果http://www.wam.go.jp/wamappl/00youkaigo.nsf/aAuthorizedDetail?openagent&NM=03&DATE=2010%2
52F0717 ）岩手県介護保険事業状況（2013 年 3 月末）
http://www.pref.iwate.jp/download.rbz?cmd=50&cd=6487&tg=318）社会保障における「市場化・営利化」については、横山壽一『社会保障の再構築―市場化から共同化へ』新日本出版社、2009 年.
19）横山壽一「第 1 章 民主党政権と医療政策の新自由主義化」二宮厚美・福祉国家構想研究会編『新福祉国家構想① 誰でも安心できる医療保障へ－皆保険 50 年目の岐路』大月書店、2011 年、37～80
ページ。
20）井上英夫『患者の言い分と健康権』新日本出版社、2009 年、156～165 ページ.
21）福祉国家と基本法研究会・井上英夫・後藤道夫・渡辺治編『新たな福祉国家を展望する－社会保障基本法・社会保障憲章の提言』旬報社、2011 年。
22）同上書、96～101 ページ.
23）同上書、135～136 ページ.
24）同上書、100～101 ページ.
25）「人権のにない手」論については、井上英夫「マンパワーからヒューマンパワー＝人権のにない手へ」医療・福祉問題研究会編『医療・福祉研究（第 16 号）』2007 年、26～32 ページ.
26 ）延岡市の地域医療を守る条例(平成 21 年 延岡市条例 第 29 号)
http://www.city.nobeoka.miyazaki.jp/contents/fukushi/chiikiiryou/chiikiiryou/jyourei.html
27 ）井上英夫：住み続ける権利—貧困、震災を超えて.

43-44 ページ、新日本出版社、２０１２年.

28 ）地域医療再生の処方せんをともに考え、明日のまちづくりに活かそう〜医療・介護・社会保障フォーラム in 花巻〜

報告書（青森県保険医協会編集、2012 年 11 月）（. ダウンロードサイズ 3.9MB）

http://www.ahk.gr.jp/0729forum/houkokusyu.pdf

2629 ）復興推進計画の認定状況
http://www.reconstruction.go.jp/topics/20130412_suishin.pdf30 ）医療機器製造販売業等に係る特例
http://www.pref.iwate.jp/~hp0212/fukkou_net/tokku_02_sangyou_01.html#2
31 ）復興特区の仕組みと運用・改正の課題（1）—（3）
http://www.ritsumei.ac.jp/acd/cg/law/lex/12-1/saito.pdf
http://www.ritsumei.ac.jp/acd/cg/law/lex/12-2/saito.pdf
http://www.ritsumei.ac.jp/acd/cg/law/lex/12-3/saito.pdf
32 ）ナオミ・クライン：『ショック・ドクトリン : 惨事便乗型資本主義の正体を暴く 上・下幾島
幸子・村上由見子訳、岩波書店、2011 年.
33 ）MBS 特命調査班 ～マル調～「“貧困ビジネス”医療費でも…」
http://www.mbs.jp/voice/special/201302/27_post-212.shtml
34 ）ＮＰＯ法人「福祉フォーラム・東北」
http://www.ff-japan.org/fft/index.html
35 ）朝日のあたる家
http://www.ff-japan.org/fft/risingsun.html

36 ）ロコもチャレンジ（日本整形外科学会公認ロコモティブシンドローム予防啓発公式サイト）
https://locomo-joa.jp
37 ）岩手県自殺対策アクションプランの策定
http://www.pref.iwate.jp/view.rbz?nd=400&of=1&ik=3&pnp=60&pnp=349&pnp=400&cd=36001

27

表 1
Health at a Glance 2011: OECD Indicators - © OECD 2011
7.2.1. Total health expenditure as a share of GDP, 2009 (or nearest year)
1 United States
2 South Africa
3 Brazil
4 Switzerland
5 Chile6 Greece
7 Portugal
8 Canada
9 Mexico
10 Israel
11 Slovak Rep.
12 Korea
13 Australia
14 India
15 Germany
16 Belgium ²
17 OECD
18 France
19 Austria
20 Spain
21 Slovenia
22 Ireland
23 Finland
24 Hungary
25 China
26 Italy
27 New Zealand
28 Poland
29 Sweden
30 Russian Fed.
31 Estonia
32 Netherlands ¹
33 Denmark
34 Iceland
35 United Kingdom
36 Japan
37 Turkey
38 Norway
39 Czech Rep.
40 Luxembourg ³
41 Indonesia
OECD

Total
Public Private Residual
17.4
8.3
9.1
0
8.5
3.4
5.1
0
9
4.1
4.9
0
11.4
6.8
4.6
0
8.4
4
4.4
0
2007
9.6
5.8
3.8
0
2008
10.1
6.5
3.5
0
11.4
8.1
3.4
0
6.4
3.1
3.3
0
7.9
4.6
3.2
0
9.1
6
3.1
0
6.9
4
2.9
0
2008
8.7
5.9
2.8
0
4.2
1.4
2.8
0
11.6
8.9
2.7
0
10.9
8.2
2.7
0
9.6
6.9
2.7
0.0
11.8
9.2
2.6
0
11
8.6
2.5
0
9.5
7
2.5
0
9.3
6.8
2.5
0
9.5
7.2
2.4
0
9.2
6.8
2.3
0
7.4
5.2
2.3
0
4.6
2.3
2.3
0
9.5
7.4
2.1
0
10.3
8.3
2
0
7.4
5.3
2
0
10
8.2
1.9
0
5.4
3.5
1.9
0
7
5.3
1.8
0
12
9.5
1.7
0.8
11.5
9.8
1.7
0
9.7
7.9
1.7
0
9.8
8.2
1.6
0
2008
8.5
6.9
1.6
0
2008
6.1
4.4
1.6
0
9.6
8.1
1.5
0
8.2
6.9
1.3
0
7.8
6.5
1.2
0
2.4
1.2
1.1
0
9.224454 6.2935 2.90445 0.023529

1. In the Netherlands, it is not possible to clearly distinguish the public and private sharerelated to investments.
2. Total expenditure excluding investments. 3. Health expenditure is for the insured
population rather than the resident population.

表2
Health at a Glance 2011: OECD Indicators - © OECD 2011
3.2.1. Practising doctors per 1 000 population, 2009 and change
between 2000 and 2009 (or nearest year)
2000
1 Greece ¹
4.3
2 Austria
3.9
3 Russian Federation 4.2
4 Norway
3.4
5 Portugal ²
3.2
6 Switzerland …
7 Iceland ¹
3.4
8 Sweden
3.1
9 Czech Republic
3.4
10 Germany
3.3
11 Spain
3.3
12 Denmark
2.9
13 Israel
3.4
14 Italy…
15 Estonia
3.3
16 France ¹
3.3
17 Ireland ¹…
18 OECD…
19 Australia
2.5
20 Hungary
2.7
21 Slovak Republic
3.2
22 Belgium
2.8
23 Netherlands ¹
2.4
24 Finland
2.5
25 Luxembourg
2.1
26 United Kingdom
2
27 New Zealand
2.2
28 Canada ¹
2.1
29 Slovenia
2.2
30 United States
2.3
31 Japan
1.9
32 Poland
2.2
33 Mexico
1.6
34 Korea
1.3
35 Brazil
1.4
36 Turkey ¹
1
37 China…
38 Chile ³
0.7
39 India
0.5
40 South Africa …
41 Indonesia
0.2
OECD
…

2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000

2009
6.1
4.7
4.3
4
3.8
3.8
3.7
3.7
3.6
3.6
3.5
3.4
3.4
3.4
3.3
3.3
3.1
3.1
3
3
3
2.9
2.9
2.7
2.7
2.7
2.6
2.4
2.4
2.4
2.2
2.2
2
1.9
1.8
1.6
1.4
1
0.7
0.7
0.2
3.1

AAGR (%)
2009
3.96
2009
2.09
2006
0.39
2009
1.82
2009
1.93
2009 …
2009
0.94
2008
2.24
2009
0.64
2009
0.97
2009
0.66
2008
2.01
2009
0.00
2009 …
2009
0.00
2009
0.00
2009 …
1.73
2008
2.31
2009 ..
2007
-0.92
2009
0.39
2008
2.39
2008
0.97
2009
2.83
2009
3.39
2009
1.87
2009
1.49
2009
0.97
2009
0.47
2008
1.85
2009
0.00
2009
2.51
2009
4.31
2008
3.19
2009
5.36
2009 …
2008
4.56
2009
3.81
2009 …
2008
0.00
1.73

1. Data include not only doctors providing direct care to patients, but also thoseworking in the health sector as managers, educators, researchers, etc. (adding another
5-10% of doctors).
2. Data refer to all doctors who are licensed to practice.
3. Data for Chile include only doctors working in the public sector.

表3 医師密度指数
都道府県別の医師数の状況

表4：総務省統計局「高齢者人口及び割合の推移」（昭和25年〜平成23年）

表5

弘前市国民健康保険料

夫婦ともに40代 こども２人 世帯所得 200万円

対象

2009年度

2010年度医療分

全員279,820

292,740

後期高齢者
支援金分

0-74歳

39,94091,840介護分

40-64歳

74,94074,940394,700

459,5203

表6 平均所得と国保料
市町村国保

一世帯当り

平均所得

年間国保料
料

負担率

2007年

1,711,000

155,664

9.1％

2009年

1,623,000

160,122

9.9％

2011年

1,472,000

155,68910.6％

厚労省「2011年度国民健康保険の財政状況=速報=」

表7 医療と介護は違う
医療

介護

法律

健康保険法

介護保険法

給付

医療という現物給付サービスに要した「費用」を給付

利用額

上限なし

認定結果毎に利用限度額

負担

混合診療の禁止

オーバーした分は自費徴収

保険料

変更は難しい利用額に連動して保険料アップ

医療費は抑制しにくいが、介護費用はさじ加減ひとつで、容易に抑制可能。
介護保険への移行は、実質的な混合診療の導入です。

5

表8 被災市民の割合
市町村

被災率

陸前高田市

76％

大槌町

52％

南三陸町

50％

女川町

34％

2011/4/11現在

表9 被災地の医師不足
2010年医師・歯科医師・薬剤師調査

医療圏

医師数

10万人
あたり

整形
専門医

10万人
あたり

11.1

東京北多摩北部

1,134

156

69

9.5

62

12.9

神奈川県央

1,017

121

83

9.9

133

22

9.5

大阪泉州

1,760

191

120

13.0

208

147

11

7.8

兵庫但馬

307

170

18

10.0

両磐

199

146

9

6.6

津軽

867

284

69

22.6

気仙

100

142

4

5.7

八戸

564

168

48

14.3

釜石

71

129

4

7.3

青森

610

187

44

13.5

宮古

97

105

2

2.2

西北五

147

102

12

8.3

久慈

73

117

1

1.6

上十三

209

114

18

9.8

二戸

81

134

4

6.6

下北

108

136

7

8.8

医療圏

医師数

10万人
あたり

整形
専門医

10万人
あたり

全国

280,431219

14,188

盛岡

1,278

265

岩手中部

306

胆江

7

表10 100平方キロ当り医師数
2010年医師・歯科医師・薬剤師調査

医師数

10万人
あたり

100平方
キロ

東京北多摩北部

1,134

156

1481

神奈川県央

1,017

121

347

大阪泉州

1,760

191

399

兵庫但馬

307

170

14

津軽

867

284

54

八戸

564

168

42

青森

610

187

41

4

西北五

147

102

8

117

7

上十三

209

114

10

134

7

下北

108

136

8

医療圏

医師数

10万人
あたり

100平
方キロ

盛岡

1,278

265

35

岩手中部

306

133

11

胆江

208

147

18

両磐

199

146

15

気仙

100

142

11

釜石

71

129

11

宮古

97

105

久慈

73

二戸

81

医療圏

10万人当り医師数が少ない地域は、待ち時間が長い
100平方キロあたり少ない地域は近くに医療機関がない
8図1 都道府県別にみた医療施設に従事する人口10万対医師数

図2 100平方km当たり医師数の分布（2008年）

70%

図３ 年代別医師の勤務地（2010年）

60%

50%

40%
指定都市・中核市
30%

その他

20%

10%

0%

11

図4 保険料（税）の滞納世帯数等の
推移
（万世帯）

厚生労働省「平成23年度国民健康保険（市町村）の財政状況＝速報＝

図5

医療 介護へ誘導からリハビリ日数制限から始まり、高齢者の医療も介護に誘導しようとしています。

カット・佐藤広則（スタジオとまと）

介護=オーバーした分は自費で支払う；混合診療13

図6 陸前高田市の人口
26000

25000

24000

23000

22000

21000

20000

2000人以上
14％が流出
その82％は30代以下

図7 陸前高田市 要介護者数
350
300
250

44人減少

200
2010年7月末

150

2012年3月末

100
50
0
要支援 要介護1 要介護2 要介護3 要介護4 要介護5

図8 芦屋メディカルコミュニティー