事業概略書

離島等における介護サービスの提供状況の実態把握
及び推進方策に関する調査研究
公益社団法人全国国民健康保険診療施設協議会（報告書Ａ4版272頁）

事業

目的

（１）背景
生労働省では離島や振興山村など介護資源が不足している地域での介護サービス提供に助成を行っている。例えば、離島等の特別地域加算により、離島等の事業所が行う介護サービスはサービス費用の 15%を加算するとともに、低所得者を対象に利用者負担額の 1 割分を減額するなどといった措置を施している。しかし、離島等における介護サービスの提供や地域資源の活用の状況はしっかり把握されておらず、住民ニーズが満たせているか、介護の必要性に応じたサービス提供ができているかなど実態については明らかになっていない。
離島等においても医療・介護連携を念頭においた基盤整備を行うことに加えて、離島等に所在する自治体による住民ニーズの再確認、並びに事業者等と連携した介護サービス提供の工夫が必要と考えられる。
（２）目的
離島等において、地域の背景因子も考慮しながら介護サービス提供状況を把握するとともに、国保直診などその地域のカギとなる機関・部署等の役割も含め、限られた資源のもとでも地域の方々が住み慣れた地域で生活を継続できるような方策、推進に寄与する好事例を評価検討し、今後の離島等の地域での取り組み課題とサービス確保対策等の方向性を明らかにすることを目的とする。

事業概要（１）アンケート調査（自治体）【調査目的】
自治体を対象としたアンケート調査の目的は以下のとおりである。
○介護サービスの提供実態、国の支援制度の活用状況の把握○自治体の介護サービス提供における課題とその対策、工夫の把握○先進的な取組を行っている地域、事業所の把握
自治体の介護サービスの提供の実態を把握することに加えて、アンケート調査の回答結果から先進的な取組を行っている自治体を抽出し、後段のヒアリング対象地域の選定も行った。また、地域の中で営業している事業所についても回答を求め、回答のあった介護事業所に対して介護事業所アンケート調査を実施した。
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【調査方法】
回答依頼は国診協より各自治体宛に郵便にて送付。依頼状に記載の調査票のダウンロードページ（国診協ホームページ）の URL より、各自治体が調査票をダウンロード、回答記入を行い、国診協宛にメールにて送付する形式とした。
【調査期間】
平成 30 年 12 月 3 日～平成 31 年 2 月 20 日
【調査内容】①対象地域の現況について○高齢者人口、高齢夫婦世帯数等基礎情報○介護サービス提供に向けた基盤整備を行う上での問題 等②対象地域で提供されている介護サービスについて○対象地域で運営されている事業所の計画と実績○介護予防、インフォーマル・サポートに関する取組 等③対象地域での住民ニーズや課題とその対応状況について○対象地域で住民ニーズの多いサービス、職種○介護サービス、職種の拡充・確保等の必要性○国の補助事業や制度の把握状況、実施状況 等④対象地域内の様々な主体との連携状況について○近隣自治体との協議や会議・会合等の実施有無○医療・介護の連携を促す取組 等（２）アンケート調査（国保直診）【調査目的】
国保直診を対象としたアンケート調査の目的は以下のとおりである。
○介護サービス提供の実態や国の支援制度の活用状況の把握○国保直診が抱えている課題とその対策、工夫の把握○医療・介護の連携状況、連携に関する取組の把握○先進的な取組を行っている地域、事業所の把握【調査方法】
回答依頼は国診協より各国保直診宛に郵便にて送付した。依頼状に調査票のダウンロードページ（国診協ホームページ）の URL を記載することで、国保直診それぞれがダウンロード、回答記入を行い、国診協宛にメールで送付する形式とした。
【調査期間】
平成 30 年 12 月 3 日～平成 31 年 3 月 6 日【調査内容】①対象施設で提供しているサービスの種類について介護サービス提供状況、提供している介護サービス提供している介護保険外のインフォーマル・サポート 等②対象施設について対象施設の従業員数事業で受けている助成、指定 等③対象地域での住民ニーズや課題とその対応状況
利用者からのニーズが多いサービス、職種住民ニーズの多いサービス、職種の拡充・確保予定
対象地域での介護サービス事業の展開意向 等④様々な主体との連携状況

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他の医療・介護サービス主体と協議や会議・会合
今後連携を進めるべき主体 等（３）アンケート調査（介護事業所）【調査目的】
介護事業所を対象としたアンケート調査の目的は以下のとおりである。
○介護サービス提供の実態や国の支援制度の活用状況の把握○介護事業所が抱えている課題とその対策、工夫の把握○自治体及びインフォーマルなサービスとの連携状況、連携に関する取組の把握【調査方法】
回答依頼は国診協より各介護事業所宛に郵便にて送付した。依頼状に調査票のダウンロードページ（国診協ホームページ）の URL を記載することで、介護事業所それぞれがダウンロード、回答記入を行い、国診協宛にメールで送付する形式とした。
電子調査票で回答できない介護事業所には別途紙面の調査票で回答を求め、国診協宛に郵便にて送付する形式とした。
【調査期間】
平成 30 年 12 月 3 日～平成 31 年 2 月 20 日
【調査内容】①事業所で提供しているサービスの種類について○介護サービス提供状況、提供している介護サービス○提供している介護保険外のインフォーマル・サポート 等②事業所について○国の補助事業や制度の認知度・活用度○平成 29 年度における収支差率○不採算事業が不採算となっている要因 等③利用者ニーズやニーズへの対応状況、事業展開意向○利用者ニーズの把握方法○介護関連職種について、特に不足している職種○不足している職種の増員のための取組○事業所の地域での事業展開意向 等④様々な主体との連携状況○協議や会議・会合等を行っているサービス主体○地域ケア会議への参加 等（４）ヒアリング調査【調査目的】
先進的取組地域での介護サービス提供の工夫を明らかにし、全国の離島や振興山村での介護サービス提供の取組の参考となる事例を整理することを目的として、アンケート調査結果等を参考に抽出した自治体を対象としたヒアリング調査を実施した。ヒアリング調査の対象地域の選定にあたっては、前述のアンケート調査結果および本研究事業の委員会等での検討結果等から、全国各地の離島に所在する自治体、離島を保有する自治体、振興山村の自治体を、人口規模等を加味しながら可能な範囲で偏りなく選定した。選定の結果、北海道幌加内町、長野県栄村、島根県西ノ島町、高知県梼原町、熊本県上天草市（湯島地区）、大分県姫島村の 6 地域にヒアリング調査を実施した。

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【調査方法】
現地訪問調査【調査期間】
平成 30 年 2 月【調査内容】○介護関連サービスの提供に関する工夫○職種や施設、組織等、不足している社会資源の拡充予定や改善施策○補助制度・助成制度の活用状況、活用に関する課題、要望○地域ケア会議の開催状況、開催・運用に関する課題、工夫等（５）推進方策に関する検討【実施目的】
本調査研究で得られた離島や振興山村における介護サービス提供の取組や工夫について、他の離島や振興山村の地域にも展開が可能な方策を抽出・整理し、それらの地域の参考となる資料を作成することを目的とし、アンケート調査結果の詳細な集計やヒアリング調査のとりまとめを行った。
調査研究の過程（１）離島等における介護サービスの提供状況の実態把握及び推進方策に関する調査研究委員会の実施
第 1 回委員会
平成 30 年 11 月 15 日（木）10：00～12：00
第 2 回委員会
平成 30 年 12 月 25 日（火）16：00～18：00
第 3 回委員会
平成 31 年 2 月 18 日（月）10：45～13：00
第 4 回委員会
平成 31 年 3 月 8 日（金）15：30～17：30（２） 離 島等 に おけ る 介護 サ ービ ス の提 供状 況の 実 態把 握 及び 推進 方策 に 関す る調 査 研究作業部会の実施
第 1 回作業部会
平成 30 年 11 月 15 日（木）10：00～12：00
第 2 回作業部会
平成 30 年 12 月 25 日（火）16：00～18：00
第 3 回作業部会
平成 31 年 1 月 22 日（火）15：30～17：30
第 4 回作業部会
平成 31 年 3 月 8 日（金）15：30～17：30（３） ヒアリング調査
大分県姫島村
平成 31 年 2 月 6 日（水）13：00～16：00
北海道幌加内町
平成 31 年 2 月 12 日（火）13：00～16：00
島根県西ノ島町
平成 31 年 2 月 13 日（水）14：00～17：00
長野県栄村
平成 31 年 2 月 20 日（水）13：00～16：00
高知県梼原町平成 31 年 2 月 21 日（木）13：30～16：30
熊本県上天草市（湯島地区） 平成 31 年 2 月 28 日（木）13：20～16：20

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事業結果（１）結果
１）自治体アンケート調査【調査対象】
調査対象は以下のタイプ別に対象とする地域を特定し、対象地域内での介護サー
ビス提供の状況および提供されているサービスを調査の対象とした。
①離島に所在する市町村②離島を保有する市町村③振興山村（山村振興法で全域指定の地域）に該当する市町村【回収状況】
表 1 自治体アンケート調査の実施期間と回収率
実施期間
離島／配布
回収数（回収全体回収数（回収振興山村数率）率）
平成 30 年 12 月 3 日 離島
13997（69.78%）～188（55.46%）
振興山村
20091（45.50%）
平成 31 年 2 月 20 日

【調査結果概要】
アンケート調査結果から把握した主な現状、課題は下記のとおりであった。
集計結果把握できた現状、課題
・「介護サービス提供の基盤整備を行う上での問 自 治 体 に と っ て 最 も 大 き な 問題」：題は人材不足である。
48.9%の自治体が「雇用人材不足」と回答。
・「介護サービスの拡充等の必要性」：
56.4%が「サービスの量的拡充（職員数）が必要」と回答。
• 「要支援・要介護状態での生活継続に向けた 離 島 や 振 興 山 村 で は 介 護 サ ー
地域内環境の課題」：
ビスに限らず、買い物や外75.0%の 自 治 体 が 「 買 い 物 等 、 外 出 の 際 の交 出 、 配 食 な ど の サ ポ ー ト の ニ通手段」、70.2%の自治体が「掃除、買い物、 ーズが高い。
配食等の生活援助のサービス・支援の不足」と回答。
• 「対象地域で住民ニーズの多いサービス」：
通い・泊まり・訪問のいずれ
1 位～3 位に挙げられた割合が多かったのは においてもニーズが高い。
「訪問介護」、「通所介護」、「（介護予防）短期 入 所 生 活 介 護 」、「 介 護 老 人 福 祉 施 設 」、「（介 護 予防 ）通 所 リ ハビ リテ ー ショ ン」 など。
• 「国が用意している離島等地域に対する支援 活 用 し て い な い 自 治 体 の 約策の活用状況」：
35% は 、 周 知 強 化 に よ り 介 護
57.8% の 自 治 体 が 「 活 用 し て い な い 」 と 回 サ ー ビ ス の 拡 充 に 係 る 財 政 面答。
での課題が解決できる可能性• 上記設問の「活用していない理由」：
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「どのような支援があるのか知らないため」
が 35.3%と最も大きな割合を占めており、次いで「現在は支援を必要としていないため」
が 30.5%を占めている。

があることから、制度内容の周知が必要である。

２）国保直診アンケート調査【調査対象】
離島に位置する全国保直診 95 施設を対象とした。
【回収状況】
表 2 国保直診アンケート調査の実施期間と回収率
実施期間
離島／配布数
回収数（回収率）
振興山村
平成 30 年 12 月 3 日～
離島9565（68.42%）
平成 31 年 3 月 6 日【調査結果概要】
アンケート調査結果から把握した主な現状、課題は下記のとおりであった。
集計結果把握できた現状、課題
・「 介 護 サ ー ビ ス 提 供 の 基 盤 整 備 を 行 う 上 で の 人 材 不 足 だ け で な く 、 財 政 面問題」：「雇用人材不足」が 29.9%と最も大きな の 問 題 や 、 利 用 ニ ー ズ が 極 め
割合を占めており、次いで「介護事業に充当す て 少 な く 、 採 算 を 取 れ る だ ける予算の不足」（26.7%）、「周辺の人口や住宅が の サ ー ビ ス 利 用 が 確 保 で き な
少なく利用者が見込めないこと」（23.4%）であ いといった問題もある。
る。
・「利用者からのニーズが多いサービス」：
国保直診での介護サービス提1 位～3 位に挙げられる割合が多かったのは 供でも左記のような通い・泊「（ 介 護 予 防 ） 訪 問 看 護 」、「 通 所 介 護 」、「 （ 介 ま り ・ 訪 問 の 主 要 な サ ー ビ ス護予防）通所リハビリテーション」、「介護老人 が不足している。
福祉施設」である。
・「特に必要としている職種」：
国保直診を対象としたアンケ
1 位～3 位に挙げられる割合が多かったのは医 ー ト 調 査 で は 医 療 系 の 専 門 職師、看護師、理学療法士である。
が上位に挙がった。
・「 介 護 サ ー ビ ス の 質 や 量 を 維 持 ・ 向 上 す る た 介 護 サ ー ビ ス の 質 や 量 を 維めの取組や工夫」：
持・向上するための方策とし41.5%の国保直診が「地域ケア会議を始めと て 、 地 域 ケ ア 会 議 を 重 要 視 しした多職種連携、医療介護連携」と回答。ている。
３）介護事業所アンケート調査【調査対象】
自治体アンケート調査内で回答を求めた「対象地域内で営業している事業所」に回答のあった全事業所（671 事業所）を調査票配布の対象とした。
【回収状況】
表 3 介護事業所アンケート調査の実施期間と回収率
実施期間
離島／配布数
回収数（回収率）
全体回収数
振興山村
（回収率）

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平成 31 年 1 月 15 日～
平成 31 年 2 月 20 日

離島3530（85.71%）

振興山村

3023（76.67%）

53（81.54%）【調査結果概要】
アンケート調査結果から把握した主な現状、課題は下記のとおりであった。
集計結果把握できた現状、課題
・「 国 の 補 助 事 業 や 制 度 の 認 知 度 ・ 活 用 度 」 で 本 当 に 支 援 を 必 要 と し て い なは、「指定サービス」：
いのか、利用できる制度があ
48.4%の 介 護 事 業 所 が 「 知 っ て い て 実 施 し て い れ ば 利 用 し た い が 制 度 内 容 をる 」 と 回 答 し て い る が 、「 基 準 該 当 サ ー ビ ス 」 把 握 し て い な い た め に 「 支 援や「離島等における相当サービス」の実施率は を 必 要 と し て い な い 」 と 回 答10%未満である。
しているのかが不明確のた・上記設問の「活用していない理由」：
め、さらに詳しく探る必要が60%程 度 の 介 護 事 業 所 が 「 現 在 は 支 援 を 必 要 と ある。
していないため」と回答。
・「特に不採算となっているサービス」：
訪問サービスでは地形や環境「訪問介護」と「居宅介護支援」が 11.3%と最 に よ っ て 移 動 コ ス ト が 非 常 にも大きな割合を占めており、次いで「地域密着 高 く な る 場 合 が あ る 。 通 所 サ型通所介護」が 9.3%である。
ービスは固定費がかかるため
・「不採算事業が不採算となっている要因」：
利用者が見込めない地域では「需要が少ない、利用が少ない」や「固定費が 整備が難しい。
大きい」、「介護報酬が少ない、介護報酬以上にコストがかかっている」などが要因となっている場合が多い。
・「 介 護 サ ー ビ ス 提 供 の 基 盤 整 備 を 行 う 上 で の 世 話 を し て く れ る 人 が 身 の 回問題」：
りにいないことを課題と感じ
69.1% の 介 護 事 業 所 が 「 雇 用 人 材 不 足 」 と 回 て い る こ と 以 外 は 、 自 治 体 ア答。
ンケート調査における回答傾・「 事 業 所 の 利 用 者 が 地 域 内 環 境 で 課 題 で あ 向とおおむね一致している。
る、改善すべきと考えていること」：「突然介護や看護が必要になったときに世話をしてくれる人が身の回りにいないこと」が32.6%と 最 も 大 き な 割 合 を 占 め て お り 、 次 い で「 買 い 物 等 、 外 出 の 際 の 交 通 手 段 」（ 19.2% ）、「掃除、買い物、配食等の生活援助のサービス・支援の不足」（17.1%）となっている。
・「 事 業 所 が 地 域 内 で 介 護 サ ー ビ ス 提 供 を 継 続 介 護 事 業 所 は 金 銭 面 や 人 材 確して行うために、最も必要な公的支援」：
保の直接的な支援を求めてい56.6%の 事 業 所 が 「 介 護 報 酬 や 運 営 費 の 補 助 」 る。と 回 答 。 18.6%の 事 業 所 は 「 地 域 外 の 人 材 確 保に対する支援（福利厚生、保育・家族支援の提供等）」と回答。

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４）ヒアリング調査
ヒアリング調査を行った 6 地域の特徴的な取組、ポイントは次のとおり。
①北海道幌加内町○既存の施設を活用して開設した小規模多機能型居宅介護事業所によりサービス空白地帯を解消○KJ 法を用いた住民ニーズの把握により地域課題に関する認識を住民と共有○地域の現状に関する情報を住民に提供する講演会を町が実施し住民の自治意識を向上②長野県栄村○かつて先進的な取組であった「げたばきヘルパー」の活動をしていた住民は、現在は介護施設等で働き、人材確保の効果は持続○県の補助事業のモデル自治体として、訪問系サービスの提供時に移動距離に応じた補助を行い、サービス提供困難地域への訪問のハードルを解消○デマンド交通の活用により住民の通院や買い物等の移動手段を確保③島根県西ノ島町○町全体で長期入所の施設を 100 床確保し、要介護度に応じた介護サービスを整備○医療・介護の多職種による会合を 20 年前より実施し、住民一人一人のケアプランを検討する体制を構築○SNS 等 WEB を活用した効果的な外部人材の呼び込みとフラットな職場の環境作りにより人材を確保④高知県梼原町○行政主導での取組を中心に、住民や様々な主体との協力を得ながら町内の介護環境を充実○補助制度、助成制度を広く活用し介護環境を充実させるための財源を確保○すべてのケース会議に医師が参加し、医療・介護の連携により効果的なサービス提供を実施⑤熊本県上天草市（湯島地区）○援助を必要とする住民に対し、住民の有償ボランティアが生活援助を行う互助の仕組みを構築○居場所づくりとして整備した公民館が住民交流や介護予防、住民互助の拠点○要介護度が軽度の状態における生活支援を様々な介護保険外サービスでカバー⑥大分県姫島村○要介護度に応じたシームレスな施設整備○インフォーマル・サポートも含めた充実した介護関連サービス提供○施設間の綿密な認識共有、情報共有と、明確な役割分担○ワークシェアリングによる人材確保（２）推進方策の考察◎人材確保に関する推進方策○専門職の確保
離島や振興山村の介護サービス提供の課題として最も深刻な課題は人材不足である。人材確保の課題に対し、本調査のヒアリング調査で得られた推進方策としては、派遣制度や他自治体・他機関との連携による人材の融通、外部人材の受入などにより外部から人を呼び込む方策と、ヘルパー養成講座のように住民の資格取得や地域内就業を促進し内部で人材を確保する方策の大きく分けて 2 つが考え8られる。勤務時間を短縮して雇用する時短勤務など、個別の事情に合わせて柔軟に働けるような環境を整備することで、看護師や介護福祉士等の資格を持ちながら就労していない潜在的な人材を発掘できる可能性も考えられる。また、介護福祉士や介護支援専門員などの資格を必要とする職種については、資格取得を支援して地域内住民の有資格者を増やす方策か、外部の有資格者を呼び込むような仕組みづくりが必要と思われる。
○住民の参加による専門職の不足の補填
専門職の不足を補う手段として、住民の協力により介護サービス提供が賄えている地域も多い。そのような地域では住民の自治意識や積極性、行動力、キーパーソンのおかげでサービス提供の体制を整えることができているという側面があるため、住民意識が向上した要因を深く分析する必要がある。ヒアリング調査を行った地域の事例から、住民の協力により介護サービス提供の人材不足を補えている地域では、住民が地域の現状を理解したり、問題意識を共有されたり、役割を与えられることで、地域に貢献しようというモチベーションを持ち活動に参加することが分かってきた。具体的な推進方策として示すことは難しいが、住民のモチベーションを高める仕組みづくりはいずれの地域についても考慮すべきと考えられる。
◎サービス提供の財源確保に関する推進方策
介護サービスの提供を充実させるためには当然のことながら財源が必要となるため、国や都道府県が用意している制度を利用し事業にかかる負担を減らしたり、反対に地域でサービスを提供する主体に対して自治体が支援する制度を設けたりと各地域で様々な方法で工面をしている。ヒアリング調査では、全国一律の制度となっており、設置の要件が厳しいことや、離島や振興山村などに特有なイレギュラーな事情に対応していないために利用することが叶わないという意見や、手元の業務で手一杯で、制度についてよく把握できずにいるという意見が伺えた。
役場の職員が制度への感度を高め、勉強することが財源確保のために必要と考えられるが、一方で、国や都道府県の方でも離島や振興山村の特殊な状況に対応できるよう柔軟な制度設計を行うことや、離島や振興山村が利用できる制度について分かりやすく整理したマニュアルを作成し周知することなどが必要であると考えられる。
◎人口減少を見込んだ資源活用の効率化に関する推進方策
現在は介護ニーズが一定数あるサービスについても、将来的には利用者が少なくなり、収入が得られないためサービスが継続できなくなる可能性が考えられる。
特に施設サービスについては、初期費用に多額の投資が必要である分、人口減少を見込んで資源の活用を効率的に行う必要がある。今後、多くの離島や振興山村で人口減少の問題に直面することが予想されるため、将来の介護ニーズを考えた上で、既存の施設や空き家を活用するなど、効率的に介護サービス提供の環境を整備することを考える必要がある。
◎円滑・効率的なサービス提供を行うための推進方策
医療・介護の間や多職種の間、また施設間での情報共有や連携に関する取組については、主要な施設が隣接していることにより円滑な連携が行えるといった利点などがヒアリング調査で伺えた。物理的な距離が近いことで日常的に情報共有
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や連携を行うこととなり、医療と介護のサービス提供に一貫性を持たせ、効率的なサービス提供につながることがある。物理的な距離が近いことに限らずとも、島内の医療従事者や介護従事者、行政が密に連携し、住民一人ひとりのケアプランを検討することで円滑な連携を行うことができる。他の地域においても、医療施設の近くに介護施設を立地することや、多職種が一堂に会して会議や会合を行う習慣を形成することにより、円滑かつ効率的なサービス提供が行える可能性が考えられる。

事業実施機関
公益社団法人 全国国民健康保険診療施設協議会〒105-0012 東京都港区芝大門 2-6-6 ＶＯＲＴ（ボルト）芝大門 4 階
TEL 03-6809-2466
FAX 03-6809-2499
URL
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E-mail office@kokushinkyo.or.jp

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