令和５・６年度建設工事
入札参加資格審査申請（令和６年８月追加受付）の
手引き
共通書類編
※

必ず申請先自治体ごとの申請の手引きも参照してください。

令和６年８月
茨城県及び共同受付実施２５市町村

【目

次】

ページ
令和５・６年度建設工事入札参加資格審査申請（追加受付）のご案内 ----- ２
１ 資格審査の申請受付業種 ----------------------------------------------- ４
２ 申請資格 ------------------------------------------------------------- ４
３ 申請方法及び受付期間 ------------------------------------------------- ４
４ 資格審査の基準日 ----------------------------------------------------- ５
５ 資格審査結果の決定等 ------------------------------------------------- ５
６ 入札参加資格者名簿の登載期間 ----------------------------------------- ５
７ 申請用紙配布先等 ----------------------------------------------------- ５
８ 提出書類について ----------------------------------------------------- ５
９ 申請書等作成上の一般的な留意事項 ------------------------------------- ７
１０ 申請書の記載要領及び添付書類 --------------------------------------- ８＜共通書類１＞（１）－１ 電子申請システム登録確認画面を印刷したもの------------------- ８（１）－２ 一般競争（指名競争）参加資格申請書（建設工事）【様式第１号】-- ８（２）工事経歴書【様式第２号】 ----------------------------------------- ９（３）技術職員名簿【様式第３号】 --------------------------------------- ９（４）建設業許可通知書の写し -------------------------------------------１０（５）総合評定値通知書の写し -------------------------------------------１０（６）登記簿謄本・個人事業主の身分証明書 -------------------------------１０（７）納税証明書（写し可） ---------------------------------------------１０（８）申請先自治体一覧表【様式第４号】 ---------------------------------１４（９）暴力団員等に係る誓約書及び申請者名簿【様式第５号、別紙】 ---------１４（１０）建設工事入札参加資格調書（その１）（県内業者用）【様式第６号】 ---１４（県外業者用）【様式第６号の２】 ---２２（１１）建設工事入札参加資格調書（その２）【様式第７号】 ----------------２３＜共通書類２＞（１２）年間委任状【様式第８号】 ---------------------------------------２４（１３）建設業許可様式【様式第９号】 -----------------------------------２４※ 営業所一覧表（建設業許可申請書様式第１号別紙二（１)又は（２）の写し）を提出してください（１４）営業所等の状況調書【様式第１０号】 -----------------------------２５（１５）使用印鑑届【様式第１１号】 -------------------------------------２５（１６）印鑑証明書（原本に限る） ---------------------------------------２５＜その他＞◎ 受付審査完了通知書について ---------------------------------------２５
１１ 綴り方（例） -------------------------------------------------------２６
１２ 申請書提出後の留意事項 ---------------------------------------------２９1

令和５・６年度

建設工事入札参加資格審査申請（令和６年８月追加受付）のご案内

茨城県及び県内２５市町村では、建設工事入札参加資格の共同受付（追加受付）を実施
します。
＜令和６年８月追加受付において共同受付する市町村＞
水戸市
日立市
土浦市
龍ケ崎市
常陸太田市
高萩市
牛久市
ひたちなか市
鹿嶋市
常陸大宮市
那珂市
坂東市
桜川市
神栖市
行方市
茨城町
大洗町
城里町
美浦村
五霞町
申請者

申
請
書

県

茨城県土木部監理課建設業グループ（共同受付）

Ａ市

Ｂ市

古河市
北茨城市
潮来市
稲敷市
鉾田市
東海村

石岡市
笠間市
守谷市
かすみがうら市
小美玉市
大子町

共同受付審査イメージ
申請書の窓口を１箇所に設定。県又は共同受付に参加する市町村に申請する
場合、茨城県土木部監理課（共同受付）に申請書を提出する。

＜お問合せに関して（重要）＞内容ごとに問合せ先が異なりますのでご注意ください。
対応期間は、令和６年８月１日（木） から 令和６年８月７日（水）まで
対応時間は、いずれも平日の午前８時３０分〜午後５時（正午～午後１時を除く。）〇

申請（ＩＤ・パスワード、電子入力を含む。）に関するお問合せ
茨城県土木部監理課建設業グループで対応します。
電話 ０２９－３０１－４３３４ ＦＡＸ ０２９－３０１－４３３９ＦＡＸを使用する際は、次の事項を記載願います。
① 件名：【茨城県共同受付】問合せ② 質問者氏名：③ 質問者事業者名：④ 連絡先電話番号：⑤ お問合せ区分：（工事・システム・その他）⑥ お問合せ内容：対象となる申請書類（様式）等、具体的に記載してください。

〇

入札参加資格等制度に関する問合せ
茨城県土木部監理課建設業グループで対応します。
電話 ０２９－３０１－４３３４ ＦＡＸ ０２９－３０１－４３３９〇

ＩＤ／パスワードの発行（紛失された場合の再発行を含む）は、令和６年８月１日（木）から令和６年８月６日（火）まで行います。

〇

市町村の入札参加資格・個別書類に関すること
市町村の共同受付担当課（※）にお尋ねください。
※市町村ごとの申請の手引きに記載しています。

2

共同受付においてはどのような書類を提出するのですか？
入札への参加を希望する方は、共同受付実施前は自治体ごとに入札参加資格申請書とそれに伴う添付書類を準備していましたが、提出する書類の多くは各自治体が共通して提出を求めていたため、共同受付においては、共通する書類は「共通書類」として１通のみ提出を求め、個別の書類は「個別書類」として申請する自治体に応じて提出していただきます。
申請はどのように実施しますか？
申請は原則、電子申請にて実施します。期限内に茨城県電子申請システムにより申請データを
茨城県のサーバに送信するとともに、確認資料を必ず書留郵便により県土木部監理課（共同受付）
あて郵送すること。
インターネット環境がないなど電子申請が不可能な場合に限り、紙による申請を受け付けます。
申請する自治体はどのように選択しますか？
申請する自治体は以下の方法で選択します。
① 電子申請による場合
茨城県入札参加資格電子申請システムの「個別情報登録・申請自治体選択」の画面で申請する自治体を選択できるようにしてあります。
② 紙申請による場合（インターネット環境がないなど電子申請が不可能な場合に限る。）
次の書類を作成・提出してください。
・ 共通書類１ 様式第４号「申請先自治体一覧表」…申請先自治体に係る「申請の有無欄」に○、×を記載・ 共通書類１ 様式第７号「建設工事入札参加資格調書（その２）」…申請先自治体及び業種を記載（各通）
法定外労災とは何ですか？
加入が義務付けられている法定の労災保険とは別に、任意の保険会社と保険契約を締結し、建設労働者の業務上の負傷等に対する補償に必要な金額を担保するものです。
なぜ茨城県では、法定外労災の加入を要件としたのですか？
公共工事の品質確保の促進に関する法律の一部を改正する法律（令和元年法律第 35 号）に基づ
き、令和２年度から、県発注工事の積算において、現場管理費に法定外労災の保険料を反映しています。このため、加入業者と未加入業者で不公平が生じないよう、法定外労災の加入を要件としました。
※

茨城県、水戸市、龍ケ崎市、常陸太田市、牛久市及び大子町に申請する場合には、法定外労災の加入が必須です。

3

１

資格審査の申請受付業種
建設業法第２条第１項に規定する別表第一に基づく２９業種です。

２

申請資格

次のいずれかに該当する方は、入札参加資格審査を受けることができません。
（１）建設業法（昭和２４年法律第１００号）第３条第１項の規定による建設業の許可を受けていない方（２）建設業法第２７条の２９第１項の総合評定値の通知を受けていない方（３）地方自治法施行令（昭和２２年政令第１６号。以下「令」という。）第１６７条の４第２項（令第１６７条の１１第１項において準用する場合を含む。）の規定により入札に参加させないこととされ、当該期間を経過していない方（申請自治体によっては、取扱いが異なる場合がありますので、詳細は各自治体に直接お問合せください。）（４）銀行取引停止を受ける等経営状態が著しく不健全であると認められた方（５）入札参加資格審査に係る申請書等において重要な事項について虚偽の記載をし、又は重要な事実について記載をしなかった方（６）納付すべき税（市町村税、県税、法人税（法人の場合）、所得税（個人の場合）、消費税
及び地方消費税）を滞納している方（７）暴力団員又は暴力団若しくは暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有する方（８）社会保険（健康保険、厚生年金保険）及び雇用保険に未加入の方（保険の適用除外者を除く）※ 資格審査の基準日現在での加入が必要です。
（９）法定外の労働災害補償保険（以下「法定外労災」という。）に未加入の方※

資格審査の基準日又は申請日現在での加入が必要です。

※ 茨城県、水戸市、龍ケ崎市、常陸太田市、牛久市及び大子町以外の自治体は、法定外労災に未加入でも申請可能です。

３

申請方法及び受付期間（１）茨城県入札参加資格電子申請システムを利用して申請
令和６年８月１日（木） から 令和６年８月７日（水）まで
注）受付期間内に茨城県電子申請システムにより申請データを茨城県のサーバに送信するとともに、必ず、確認資料を書留郵便により茨城県土木部監理課建設業グループあて郵送すること（当日消印有効）（２）紙申請（インターネットが利用できないなど電子申請が不可能な場合に限る。）
令和６年８月１日（木） から 令和６年８月７日（水）まで
注）書留郵便による提出のみ（当日消印有効）※ （１）（２）の受付期間を過ぎて送達された申請は受理しませんので、ご留意ください。
重要 添付書類の郵送に当たり、未達等のトラブルを防止するため、書留郵便（一般書留、簡易書留のいずれか）で提出してください（宅急便は不可）。郵便局発行の書留郵便物受領証（ラベル控え）は、申請書類を提出したことを証明するものですので、大切に保管してください。
同一業者が建設工事及び建設コンサルタントを同時に申請する場合若しくは行政書士が複数業者の申請をする場合、各別の封筒で郵送願います。
＜封筒記載例（添付書類送付用）＞〒３１０－８５５５

書留

水戸市笠原町９７８－６
茨城県土木部監理課建設業グループ
令和５・６年度建設工事入札参加資格申請書在中

4

封筒は任意（会社の封筒可）のものとし、タテ書き・ヨコ書きは自由です。
表面又は裏面に申請者の住所・商号又は名称を記載してください。

４

資格審査の基準日

申請日の直前の決算日です。
ただし、申請日において、申請日の直前の決算日が当該申請日の前７か月以内で、当該決算日に係る経営事項審査を完了していない場合は、当該決算日前１年以内の直近の決算日をもって基準日とすることができます。

５

資格審査結果の決定等

審査の結果、入札参加資格を決定された者は、各自治体の入札参加資格者名簿に登載されます。
※ 公共工事の入札及び契約の適正化の促進に関する法律（平成１２年法律第１２７号）及びこれに基づく適正化指針により、申請者の入札参加希望業種等は公表されますので、あらかじめ了承の上、申請してください。

６

入札参加資格者名簿の登載期間

R6.10.1～R7.3.31
R6.10.1～R7.3.31
R6.10.1～R7.3.31
茨城県
牛久市
神栖市
R6.10.1～R7.3.31 ひたちなか市
R6.10.1～R7.3.31
水戸市
行方市
R6.10.1～R7.5.31
R6.10.1～R7.3.31
R6.10.1～R7.3.31
日立市
鹿嶋市
鉾田市
R6.10.1～R7.3.31
R6.10.1～R7.3.31
土浦市
潮来市
小美玉市 R6.10.1～R7.3.31
R6.10.1～R7.4.30
古河市
守谷市
茨城町
R6.10.1～R7.3.31 常陸大宮市
R6.10.1～R7.3.31
石岡市
大洗町
龍ケ崎市 R6.10.1～R7.3.31
那珂市
城里町
R6.10.1～R7.3.31
R6.10.1～R7.3.31
R6.10.1～R7.3.31
常陸太田市
坂東市
東海村
R6.10.1～R7.3.31
R6.10.1～R7.3.31
R6.10.1～R7.3.31
高萩市
稲敷市
大子町
R6.10.1～R7.3.31
北茨城市 R6.10.1～R7.3.31 かすみがうら市 R6.10.1～R7.3.31
美浦村
R6.10.1～R7.3.31
R6.10.1～R7.3.31
笠間市
桜川市
五霞町
※ 下線自治体は、他自治体と登載期間が異なりますのでご注意ください。

７

申請用紙配布先等
インターネットによるダウンロードサービス
茨城県ホームページ＞本庁各課・出先機関＞土木部＞監理課＞建設業担当ホームページ
https://kennsetugyou-ibaraki.jp/

８

提出書類について提出書類は、「共通書類１」、「共通書類２」及び「個別書類」に分類されます。
共通書類と個別書類の両方を提出してください。
共通書類

１

全ての申請者が提出する書類
必ずホームページに用意されている共通書類１の表紙を利用してまとめてください。
市町村に申請する場合に必要となる書類

２ 県以外に１市町村でも申請を行う場合は必要となります。
個別書類

必ずホームページに用意されている共通書類２の表紙を利用してまとめてください。
申請する自治体（市町村）ごとに作成・提出が必要な書類
提出時は、必ず個別書類チェック表をホームページからダウンロードし、これを表紙として書類を綴じてください。添付する書類の詳細は、自治体別ページを参照してください。

5

（凡例） 〇：必須 △：該当者のみ○(１)-１ 電子申請システム登録確認画面を印刷
したもの

○

○

名

)
○

摘要

)

県外業者

○

類

県外業者
紙申請の場 合(県内業者
紙
( 申請の場 合

県内業者

共通書類１表紙書○
電子申請者のみ(１)-２ 入札参加資格審査申請書 【様式第１号】○○

紙申請者のみ(２) 工事経歴書【様式第２号】 電子申請シ○○(３) 技術職員名簿【様式第３号】 ステムによ
り提出(紙
提出不要)

○

○

電子ファイルを添付した場合は不要。紙申請の場合
は要提出。

○

○

ない場合は許可証
明書の写しでも可○茨城県知事許可業者のみ経営事項審査の申請済み連絡票でも可（結果通知が届いていない場合）※２(４) 建設業許可通知書の写し○○(５) 総合評定値通知書の写し
○

○

○

共
通
書

(６)（法人）登記簿謄本（現在事項全部証明書の写し）（個人事業主）個人事業主の身分証明書の写
し

類
１

○

○

○

○

(７) 納税証明書（写し可）① 税務署が発行した国税に未納がないことを○証する納税証明書【その３の２】(個人)、【その３の３】(法人)

○

○

○

② 県税事務所が発行した県税に未納がないことを証する納税証明書【様式第４０号の４（イ）
】

○

△

○

△

③ 市町村が指定する納税証明書※ 詳細は１１～１３ページ参照

△

△

△

△

○

○

○

○

○

○

○

○

(１０) 建設工事入札参加資格調書(表紙・その１)○【様式第６号（県内）、第６号の２（県外）
】

○

○

○

建設工事入札参加資格調書（その１）添付【様式第６号の３～８】

△

△

△

○

○

(８) 申請先自治体一覧表【様式第４号】(９) 暴力団員等に係る誓約書及び申請者名簿【様式第５号、別紙】(１１) 建設工事入札参加資格調書（その２）【様式第７号】

6△

いずれかを提出（履歴事項全部証明の写しでも可）

茨城県に納税義務のある方
申請先市町村に納税義務のある方

紙申請者のみ

○

○

○

○

市町村に申請する方は提出必須△△△△本店から営業所等に委任する方のみ(１３) 建設業許可様式【様式第９号】※ 営業所一覧表（建設業許可申請書様式第○１号別紙二（１)又は（２）の写し）を提出してください

○

○

○

△

△

△

△

県内に営業所等が
ある方のみ

△

△

△

△

実印と使用印が異
なる方のみ

○

○

○

○

共通書類２表紙(１２) 年間委任状【様式第８号】

共通書類 ２※
１(１４) 営業所等の状況調書【様式第１０号】(１５) 使用印鑑届【様式第１１号】(１６) 印鑑証明書（原本に限る）
個別
書類
※
１

申請する自治体（市町村）ごとに作成・提出が必要となる書類

△

△

△

△

その他

委任状（原本に限る）
△

△

△

△

個別書類の提出を必要とする自治体に申請する方のみ
行政書士・弁護士等が代理申請を行う方のみ※ １：県以外の自治体（市町村）に申請する場合に限る※ ２：別途「経営規模等評価結果通知書・総合評定値通知書を受領していない場合の対応について」に基づいた場合に限る。

９

申請書等作成上の一般的な留意事項（１）申請書、調書及びその他の添付書類は、日本語で作成してください。
（２）申請書等に用いる漢字は、ＪＩＳ第一水準・第二水準に規定されているものに限ります。
これ以外の漢字については、類似漢字若しくは仮名に置き換えてください。
（３）申請書等は、ペン又はボールペン（黒色）で記載したもの若しくはパソコンで入力し印刷したものを提出してください。
（４）申請書等の提出部数は、各１部です。
（５）資格審査の基準日（審査基準日）は、申請日の直前の決算日です。申請書には、当該決算日の状況を記載してください。ただし、決算が終了していないなど、特別な理由がある
場合は、当該決算日が当該申請日の前７か月以内に限り当該決算日前１年以内の直近の決算日をもって基準日とすることができます。
（６）添付書類のうち官公署が行った証明書類については、申請書提出時における最新のもの（申請日以前３か月以内に発行されたもの。）を提出してください。
（７）証明書類は、原本指定のあるもの及び代表者印を押印する必要のあるものを除いては、
写真機・複写機等を使用して機械的な方法により複写したもので、ほぼ原寸大（原寸がＡ４版以外の版形のものは、できる限りＡ４版に拡大又は縮小してください。
）であり、かつ、鮮明であるものに限り、写しによって差し支えありません。
（８）書類等に不備がある場合には、書類等の補正及び再提出をしていただきます。なお、県共同受付センターから通知された期間内に書類等の補正及び再提出がなされない場合、提出済み書類の範囲で審査を行います（入札参加資格が認められない場合もあります。）。
（９）提出された書類等は、入札参加資格が認められない場合であっても、返却はしません。
（１０）入札参加資格申請において取得する個人情報は、次のとおり利用します。
ア 入札参加資格の審査事務
イ 入札参加資格申請を行った者に対する指導監督等の事務
なお、申請先の自治体に限らず、共同受付参加自治体全てが情報を共有する形となります。
7

１０ 申請書の記載要領及び添付書類＜共通書類１＞（１）－１ 電子申請システム登録確認画面を印刷したもの
別途「電子申請の手引き」を参照して、電子申請システムの登録画面を印刷して添付してください。
（１）－２ 一般競争（指名競争）参加資格申請書（建設工事）【様式第１号】 紙申請のみ
この様式は、中央公共工事契約制度運用連絡協議会（中央公契連）の統一様式に準拠しています。当該統一様式により申請書を作成し、提出することもできます。
項

目

記

載

要

領

０１ 新規、更新

・記載する必要はありません。

０２ 受付番号０３ 業者コード０５ 申請者の規模・様式上「※」に該当する項目は、記載しないでください。

０４ 許可番号

・許可を受けている建設業の番号（８桁）を総合評定値通知書（又は経営事項審査結果通知書）から転記すること。
例：茨城県知事許可（般－○○）第４１２３４号 → ０８－０４１２３４※ 「０８」は茨城県の県番号０６ 適格組合証明

・官公需についての中小企業者の受注の確保に関する法律（昭和４１年法律第９７号）第２条第１項第４号に該当する組合について、経済産業局長又は沖縄総合事務局長が発行する官公需適格組合証明書の取得年月日及び番号を記載すること。

「令和 年度におい ・「令和５・６年度において、別紙自治体で行われる…」と記載すること。
て、 で行われる…」の欄「 年 月 日」の欄

・書類発送年月日を記載してください。

「

・申請書提出先宛名は「別紙申請先自治体の長殿」の欄殿」と記載すること。

０７ 本社（店）郵便番号～１６メール
アドレス

次により左詰めで記載すること。
・□□で表示された各枠内に１文字ずつ楷書体（英字の場合は、ブロック体）
で丁寧に、かつ、はみ出さないように記載すること。
・フリガナの欄は、カタカナで記載し、その際、濁点及び半濁点は１文字として扱ってください。なお、「０９ 本社（店）住所」欄の都道府県名及び「１０ 商号又は名称」の欄の株式会社等法人の種類を表す文字については、フリガナを記載する必要はありません。

０７ 本社（店）郵便番号

・建設業法上の主たる営業所の住所（※）の郵便番号を記載すること。
※ 登記上の住所と異なる場合がありますので、ご注意ください。

０８ 法人番号・行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律（平成２５年法律第２７号）に基づき、平成２８年１月１日から国税庁長官から指定・通知された番号を記載すること（個人事業主は記載不要）。

０９ 本社（店）住所

・丁目、番地は省略し、「‐（ハイフン）」により記載すること。
・住所は、建設業法上の主たる営業所の住所（※）で、申請日現在の市町村名で記載すること。
※ 登記上の住所と異なる場合がありますので、ご注意ください。

１０ 商号又は名称

・株式会社等法人の種類を表す文字については、下表の略号を用いること。
株式
有限
合同
合資
合名
種類
会社
会社
会社
会社
会社
略号

（株）

（有）

8

（合）

（資）

（名）

※

種類

協同
組合

協業
組合

企業
組合

財団法人 社団法人
(※)
(※)

略号

（同）

（業）

（企）

（財）

（社）

公益社団法人→（公社）、一般社団法人→（一社）、公益財団法人→（公財）、一般財団法人→（一財）

１１役職・
代表者氏名
１２ 担当者氏名・記載する氏名（フリガナを含む。
）については、姓と名前との間を１文字空けて記載すること。なお、役職についてはフリガナを記載しないこと。
・担当者氏名には、申請担当者の氏名を記載すること。

１３ 本社（店）電話番号
１４ 担当者
電話番号
１５ 本社（店）ＦＡＸ番号

・市外局番、市内局番及び番号については、それぞれ「‐（ハイフン）」で区切り、（ ）は用いないで記載すること。
・担当者電話番号には、申請担当者の電話番号を記載すること。

１６ メール
アドレス

・申請先自治体等からの各種連絡等に対応できるアドレスを記載すること。
・記載したメールアドレスに審査完了通知書を配信します。
※ 申請内容の不備等も連絡しますので、誤りのないよう記入してください。

１７ 申請代理人

・行政書士等が代理申請する場合に使用すること。
・代理申請する場合には、委任状（様式任意。正本に限る。）を添付すること。
・申請者の従業員が代表者に代わって申請書を作成し、提出する場合は、本欄への記載は不要です。

１８ 外資状況

・外国資本がある場合のみ記載します。通常は空欄です。

１９ 営業年数

・申請日の直近の総合評定値通知書における営業年数を記載してください（この申請書に添付した総合評定値通知書の営業年数と一致します。）。

２０ 総職員数

・申請日の直近の決算基準日の総職員数を記載してください。

（２）工事経歴書【様式第２号】
ア 資格審査の基準日における工事経歴書（建設業法施行規則様式第２号）１期分を添付してください（決算変更届に添付した工事経歴書と同様。）。
イ 電子申請システムで申請する場合、システムに電子ファイル（BMP、JPG、TIF の画像
ファイル）を添付していただきますので事前に作成をお願いします（詳細は別途「電子申請の手引き」を参照）。
（３）技術職員名簿【様式第３号】
ア 資格審査の基準日における技術職員名簿（建設業法施行規則様式第２５号の１４ 別紙二）を添付してください。
イ 電子申請システムで申請する場合、システムに電子ファイル（BMP、JPG、TIF の画像
ファイル）を添付していただきますので事前に作成をお願いします。
（詳細は、電子申請の手引きを参照）
ウ 紙申請の場合は、必ず技術職員名簿の写しを郵送してください（原本は次回の経営事
項審査で必要になります。
）。

9

（４）建設業許可通知書の写し（建設業許可証明書の写しでも可）ア 建設業許可通知書の写しは、有効期間の末日が申請日現在有効であるものに限ります。
イ 建設業許可通知書がない場合は、建設業許可証明書の写しを添付して申請することもできます。
ウ 建設業許可証明書の写しは、申請日以前３か月以内の証明日のものに限ります。
（５）総合評定値通知書の写し（経営事項審査申請済み連絡票も可（茨城県知事許可業者に限る。））
ア 建設工事入札参加資格調書（その１）に記載した「審査基準日」に対応するものを提出してください。
イ 「総合評定値通知書」に総合評定値（Ｐ）の記載のないものは受け付けません。
ウ 「経営状況分析結果通知書」又は「経営規模等評価通知書」は受け付けません。
エ 茨城県知事による建設業許可を受けた者であって、経営事項審査を申請したが、総合評定値通知書が送付されていない場合、別途「経営規模等評価結果通知書・総合評定値
通知書を受領していない場合の対応について」に該当する場合には、連絡票を添付して申請することができます。
この場合、総合評定値通知書を後日郵送していただく必要はありません。
（６）【法人】登記簿謄本（現在事項全部証明書）
・【個人】個人事業主の身分証明書（写し可）
ア 申請書提出時における最新のもので、申請日以前３か月以内に発行されたものを提出してください。
（７）納税証明書（写し可）
ア 納税証明書は、国税、県税、市町村税に係る３種類です。
イ 申請者が法人か個人か、県内に営業所等を設けているか、申請先市町村に営業所を設けているかによって添付しなければならない証明書が変わりますので、下表を確認の上、漏れがないよう十分ご注意ください。
＜提出する納税証明書確認表＞
本店又は営業所の有無
添付する納税証明書
申請先
県内
市町村内

有

有

有

① 国税に未納が無いことの証明書
様式その３の２（個人）又はその３の３（法人）② 県税に未納が無いことの証明書
様式第４０号の４（イ）③ 市町村別納税証明書「市町村別納税証明書一覧」を確認の上、必要なものを添付

無① 国税に未納が無いことの証明書
様式その３の２（個人）又はその３の３（法人）② 県税に未納が無いことの証明書
様式第４０号の４（イ）① 国税に未納が無いことの証明書
様式その３の２（個人）又はその３の３（法人）① 全ての申請者は、税務署が発行した消費税及び地方消費税に未納がないことを証す
る納税証明書（その３の２（個人事業主）又はその３の３（法人））を提出する必要があります。
② 茨城県に納税義務のある申請者（茨城県内に営業所等を有する場合）は、①に加えて、県内の県税事務所が発行した県税に未納がないことを証する納税証明書（様式第４０号の４（イ）Ａ４サイズ）を提出してください。
無

無

10

③

申請先市町村内に営業所等を有する場合には、①及び②に加えて、申請先市町村の納税証明書の提出が必要となります。提出しなければならない納税証明書の詳細については、後掲の市町村別納税証明書一覧をご確認願います。
※ 市町村別納税証明書について、下記「市町村別納税証明書一覧」の「入札参加資格申請用」欄に「〇」があるものについては、市町村の税務担当窓口において「入札参加資格申請用」と記載されたものを取得してください。
ウ 納税証明書は、申請日以前３か月以内の証明日のもの（写し可）を提出してください。
エ 証明書において未納があるとされている場合（分納中の場合を含む。）、参加資格審査を受けることができません。
オ インターネットを利用して、税務署から電子納税証明書を取得している場合には、上記書類に代えて、税務署発行の電子納税証明書の電子ファイルをＣＤに保存して提出してください。 電子納税証明書 http://www.e-tax.nta.go.jp/index.html＜市町村別納税証明書一覧＞
申請先市町村に納税義務がある場合、国税県税に加えて、各市町村の納税証明書の提出が必要となります。以下の一覧表を確認して忘れずに提出してください。なお、納税証明書を取得する場合は、各市町村窓口にお問い合わせください。
市町村名

入札参加
資格申請用

納

税

証

明

書

水戸市

〔法人・個人〕（水戸市に納税義務がある場合）□完納証明書 （市税に滞納がない証明）

日立市

〔個人〕
（日立市内に住所を有する場合）□市税に未納がないことを証する納税証明書（市民税、固定資産税（償却資産を含む）、都市計画税及び軽自動車税）〔法人〕（日立市内に本店・営業所等を有する場合）□市税に未納がないことを証する納税証明書（法人市民税、固定資産税（償却資産を含む）、都市計画税及び軽自動車税）

土浦市

〔個人〕
（土浦市内に住所を有する場合）□納税証明書（市税に未納がないことを証するもの）（市県民税・固定資産税等）〔法人〕（土浦市内に本店・営業所等を有する場合）□納税証明書（市税に未納がないことを証するもの）（法人市民税・固定資産税等）

古河市

石岡市

〇

〔個人〕
（古河市内に住所を有する場合）□証明願(個人用）(市・県民税、固定資産税・都市計画税、軽自動車税)〔法人〕（古河市内に本店・営業所等を有する場合）□証明願(法人用）(法人市民税、固定資産税・都市計画税、軽自動車税)※ 設立して間もないため法人市民税が課税されていない場合には、「法人の設立等に関する申告書」の写しを提出すること。

〔個人〕（石岡市に納税義務がある場合）□完納証明書（市・県民税、固定資産税、都市計画税、軽自動車税、国民健康保険税、市・県民税（給与特徴））〔法人〕（石岡市に本店又は営業所等を有する場合）□完納証明書（法人市民税、固定資産税、都市計画税、軽自動車税、市・県民税（給与特徴））※ 設立して間もないため課税されていない場合には、「法人の設立等に関する申告書」の写しを提出すること。）
11

龍ケ崎市

〇

常陸太田市

〔個人〕
□納税証明書（未納税額のない証明・個人用）（市・県民税、固定資産税・都市計画税、軽自動車税、国民健康保険税）〔法人〕□納税証明書（未納税額のない証明・法人用）（法人市民税、固定資産税・都市計画税、軽自動車税）〔個人・法人〕□滞納がないことの証明書

高萩市〇〔個人・法人〕□未納がないことの証明書

北茨城市

〇

〔個人・法人〕（北茨城市に納税義務がある場合）□未納がないことの証明書

笠間市
牛久市

〔個人・法人〕□納税証明書（未納のない証明書）〇〔個人・法人〕□未納がないことの証明書

ひたちなか市〔個人・法人〕□納税証明書（未納がないことの証明）

鹿嶋市〔個人・法人〕□市税に未納がないことを証する納税証明書

潮来市

〔個人〕
□市税に未納がないことを証する完納証明書（市県民税、固定資産税、軽自動車税、国民健康保険税）※ 非課税事業者の場合は非課税証明書を提出〔法人〕□市税に未納がないことを証する完納証明書（法人市民税、固定資産税、軽自動車税、市県民税）

守谷市

〔個人〕
（守谷市に納税義務がある場合）□納税証明書（市民税）〔法人〕（守谷市に本社又は営業所がある場合）□納税証明書（法人市民税）

常陸大宮市

〇

〔個人・法人〕□滞納のない証明書

那珂市

〇

〔個人〕
□完納証明書（市県民税、固定資産税、国民健康保険税、軽自

動車税）
〔法人〕
□完納証明書（法人市民税、固定資産税、軽自動車税）
坂東市〔個人・法人〕□納税証明書（未納がないことの証明書等）

稲敷市〔個人・法人〕□未納がないことを証明する納税証明書

かすみが
うら市

〔個人・法人〕□納税証明書その２（未納のない証明）

桜川市
神栖市

〇

〔個人・法人〕□証明願〔個人〕□完納証明書（市県民税、固定資産税、軽自動車税、国民健康保険
税）

12

〔法人〕
□納税証明書（法人市民税）２か年分□完納証明書（固定資産税、軽自動車税、市県民税（特徴））
行方市

〔個人〕
□納税証明書(2)（固定資産税、軽自動車税、国民健康保険税、市・
県民税）
〔法人〕
□納税証明書(1)（法人市民税）□納税証明書(2)（固定資産税、軽自動車税）

鉾田市［個人・法人］□未納がないことの証明書

小美玉市

〇

〔個人〕
（小美玉市に納税義務がある場合）□納税証明願（入札参加資格申請用）固定資産税、軽自動車税、市
県民税、国民健康保険税〔法人〕（小美玉市に本店又は営業所等を有する場合）□納税証明願（入札参加資格申請用）法人市民税、固定資産税、軽自動車税※ 設立間もない法人で法人市民税が課税されていない場合には、法人の設立等に関する申告書の写しを提出すること。
※ 窓口に様式が用意されていないので、小美玉市ホームペー
ジからダウンロードし、必要事項を記載押印の上、申請する
こと。

茨城町

〔個人〕 （茨城町に納税義務がある場合）□未納のない証明※ 町税務課で個人のものを取得すること。
〔法人〕 （茨城町に納税義務がある場合）□未納のない証明※ 町税務課で企業のものを取得すること。

大洗町〔個人・法人〕□納税完納証明書

城里町〔個人・法人〕□未納がないことを証明する納税証明書

東海村〔個人・法人〕□納税証明書（未納のないことの証明）

大子町〔個人・法人〕（大子町に納税義務がある場合）□町税完納証明書（未納のない証明書）

美浦村〔個人・法人〕□完納証明書（美浦村役場収納課発行）

五霞町〔個人・法人〕□町税納税証明書（五霞町競争入札等参加資格審査申請用。町に納税義務がある場合、五霞町役場町民税務課で取得）

13

（８）申請先自治体一覧表【様式第４号】
ア この一覧表は、申請先を確認するため、全ての申請者が提出してください。
イ 申請する自治体名の右欄に○を記載し、申請しない自治体は×を記載してください。
（９）暴力団員等に係る誓約書及び申請者名簿【様式第５号、別紙】
ア 本様式に必要事項を記載の上、申請者（事業者・役員）名簿を作成し、提出してくだ
さい。
イ 本様式に記載された役員等については、茨城県警察に対して照会を行います。同意の無い場合には、入札参加資格審査を受けることができませんのであらかじめご了承ください。
ウ 警察に照会を行う上で、エラーが発生するため、表の中の事項は漏らさず記載してください。
（１０）建設工事入札参加資格調書（その１）【様式第６号、第６号の２】
ア この調書については、様式の記載要領に従って記載してください。
イ 入札参加資格確定のため、必須の書類です。申請者は全員必ず提出してください。
ウ 該当する項目により確認資料が必要となるため、記載要領を確認の上、調書（その１）の後ろに忘れずに添付するようにしてください。
エで表示された枠（以下「カラム」という。）に記載する場合は、１カラムずつ丁寧に、かつ、カラムからはみ出さないように記載してください。
オ この調書については、県内業者用と県外業者用でそれぞれ様式が異なります。

14

建設工事入札参加資格調書（その１）（県内業者用）【様式第６号】
項目

記載要領

１ 大臣・
知事コード

・国土交通大臣の許可を受けているものは「００」を、茨城県知事の許可を受けている者は「０８」を、他の都道府県知事の許可を受けている者は該当するコードをカラムに記載すること。
「許可番号」の欄には、例えば０ ０
０ １ ２ ３ のように、右詰めで記載し、右詰めで空位のカラムには「０」を記載すること。
・Ｈ３１・３２又はＲ３・４入札参加資格を持っていた者で、許可取消しにより資格を喪失し、今回改めて資格申請をした者は、取消し前の許可番号も記載すること。

２ 審査基準日・入札参加資格申請書に添付する総合評定値通知書に記載された、資格審査の基準日を記載し、右詰めで空位のカラムには「０」を記載すること。

３ 主たる営業所の
電話番号

・市外局番、局番、及び番号をそれぞれ－（ハイフン）で区切り、左詰めで記載すること。

４ 法人番号

・行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律（平成２５年法律第２７号）に基づき、平成２８年１月１日から国税庁長官から指定・通知された番号を記載すること（個人事業主は記載不要）。

５ 健康保険の加入
状況
６ 厚生年金保険の加入状況
７ 雇用保険の加入
状況【重要】

８ 法定外の労働災
害補償保険の加
入状況【重要】
・共同受付を行う一部自治体（茨城県、水戸市、龍ケ崎市、常陸太田市、牛久市及び大子町）に資格申請をするには、資格審査の基準日又は申請日現在で法定外労災の加入が必須要件です。

・共同受付を行う自治体に資格申請をするには、資格審査の基準日現在

で社会保険（健康保険、厚生年金保険）及び雇用保険の加入が必須要件です（適用除外者を除く。）。
・資格審査の基準日現在で加入していた場合は「１」を記載すること。
・雇用保険、社会保険が適用除外の場合は「２」を記載すること。
（社会保険の適用除外例）
・従業員が４名以下の個人事業主、適用除外者（※１）しかいない事業所※１ 社会保険の適用除外者
７０歳以上の者（厚生年金保険）、７５歳以上の者（健康保険）、個人
事業主とその家族など（雇用保険の適用除外者）
・同居の親族、６５歳以後新たに雇用された者、４か月以内の期間雇用者、
１週間の所定労働時間が２０時間未満の者、学生など（※２）※２ 常勤の役員はもともと加入できない。（対象外）
上記の適用除外者を除いて、事業主や役員でない労働者が１名でも雇用されていれば雇用保険の加入義務が発生する。

※

茨城県、水戸市、龍ケ崎市、常陸太田市、牛久市及び大子町以外の自治体は、法定外労災に未加入でも申請可能です。

・資格審査の基準日現在で加入していた場合は「１」を記載すること。
※ 確認資料の提出は不要（総合評定値通知書の写し等により確認します。
）。
・申請日現在で加入していた場合は「２」を記載すること。
【確認資料（申請日時点で加入していた場合のみ）】
・法定外労災保険への加入が確認できる書類（法定外労働災害補償制度加入
証明書、保険契約証明書、保険証券等の写し）を添付すること。

15

９ 舗装工事特別技術職員

・茨城県の舗装工事の入札参加資格を希望した場合においてＡ等級の格付を希望する場合は「１」を記載すること（希望しない場合や該当しない場合は「０」を記載すること）。
・カラムに「１」を記載した場合には、舗装工事に係る技術職員資格調書【様式第６号の３】を作成し添付するとともに、次のいずれかの条件を満たす
資格者について資格者証及び常勤性の確認資料を添付すること。なお、常勤性の確認については、申請日現在で行い、健康保険の適用除外事業所以外は原則として「標準報酬決定通知書」を用いることとし、社会保険に係る書類によって証明できない場合には、常勤性を認めない。
ア 一級舗装施工管理技術者１名以上
イ 二級舗装施工管理技術者２名以上
ウ 一級建設機械施工管理技士(※)１名以上
エ 二級建設機械施工管理技士(※)(第三種、第四種又は第五種)１名以上※ 令和３年３月３１日以前の合格者は「建設機械施工技士」という。
【様式第６号の３記載要領】
・この様式は、舗装工事（１３０）に係る入札参加資格の審査を受けようとする者のうちＡ等級を希望する者に限り提出すること。
・申請日現在において該当する常勤の有資格者について、上記基準のいずれかを満たす最少の人数分のみ記載すること。
※ 上記イの二級舗装工管理技術者の場合のみ２名の記載が必要。それ以外のア、ウ、エの資格については１名のみの記載でよい。
【常勤性の確認資料】（社会保険加入の場合）
・健康保険被保険者証の写し又は標準報酬決定通知書（年金保険事務所受付
印押印のもの）の写し・資格取得届（年金事務所受付印押印のもの）の写し（新規雇用の場合）（社会保険加入で７５歳以上高齢者の場合）次のいずれか
・一人別源泉徴収簿、（源泉）所得税の領収証書及び後期高齢者医療制度による保険証（いずれも写し。月額報酬（給与）が定められ、年１０３万円以上の支払いがあること。
）
・厚生年金保険７０歳以上被用者算定基礎届の写し（年金事務所受付印押印のもの）（※）（※）厚生年金保険の適用事務所に勤務し、勤務日数及び勤務時間がそれぞれ一般従業員の概ね４分の３以上あり、過去に厚生年金保険の被保険者期間がある者（社会保険適用除外者の場合）次のいずれか
・住民税特別徴収税額通知書（特別徴収義務者用）の写し
・雇用保険被保険者資格取得確認通知書の写し
・一人別源泉徴収簿の写し及び（源泉）所得税の領収証書の写し（月額報酬（給与）が定められ、年１０３万円以上の支払いがあること。
）
・常勤の確約書（様式第６号の４）（新規雇用の場合）

16

１０ CPDS の一定の学習履歴を有している技術者の在籍及び取得単位・土木一式工事、舗装工事の入札参加資格を希望する場合、申請日現在において令和２年１１月１日から令和４年１０月３１日までの間に（一社）
全国土木施工管理技士会連合会の継続学習制度(ＣＰＤＳ)における学習単位を取得している土木施工管理技士を在籍させている場合は「１」を記載すること。
・「１」を記載した場合は、次の確認資料を添付すること。（希望しない場合は空欄とする。
）(１)（一社）全国土木施工管理技士会連合会が発行する「継続学習制度(ＣＰＤＳ)学習履歴証明書」（令和２年１１月１日から令和４年１０月３１日までの学習履歴に限る。）※ ＣＰＤＳの詳細や証明書発行については、下記あてお問い合わせください。
（一社）全国土木施工管理技士会連合会（℡０３－３２６２－７４３８）（２）対象技術者の常勤性確認資料※ 確認資料の内容は、「９ 舗装工事特別技術職員」と同じ・「ユニット」欄には、証明書に記載されている技術者が取得したユニット数の合計を記載すること。

１１ 建築 CPD の一定 ・建築ＣＰＤ運営会議（事務局：公益財団法人建築技術教育普及センター）の学習履歴を有の建築ＣＰＤ（継続能力／職能開発）情報提供制度における学習単位を取している技術者得している技術者を在籍させている場合は「１」を記載すること。
の在籍及び取得
対象業種及び資格区分は下記のとおり。
単位
建築：建築士、建築施工管理技士
電気：建築設備士、電気施工管理技士
管 ：建築設備士、管工事施工管理技士
・「１」を記載した場合は、次の確認資料を添付すること。
（１）建築ＣＰＤ運営会議が発行する「建築・設備施工管理ＣＰＤ実績証明書様式第３－４内訳付様式」（令和２年１１月１日から令和４年１０月３１日までの学習履歴に限る。）※ 建築ＣＰＤ情報提供制度や実績証明書の詳細については、下記あてお問い合わせください。
（建築ＣＰＤ運営会議）
事務局：（公財）建築技術教育普及センター（℡０３－６２６１－３３１０）（２）対象技術者の常勤性確認資料※ 確認資料の内容は、「９ 舗装工事特別技術職員」と同じ・「時間」欄には、証明書に記載されている技術者の資格ごとの認定時間の合計を記載すること。
１２ 入職を促す取組による入職人数・資格審査の基準日現在で３５歳未満の技術職員であって、経営事項審査における技術職員名簿の新規掲載者欄に「○」が記されている人数について、「０」、「１」又は「２」のいずれかを記載すること。
※ ２名以上いる場合は「２」を記載すること。
・３５歳未満の技術職員の人数について、「１」又は「２」を記載した場合、「入職を促す取り組み」欄には、インターン受入、就職説明会等の取組みを実施している場合は「１」を、実施していない場合は「０」を記載すること。
・「１」を記載した場合は、確認資料として、インターン受入、就職説明会等を実施したことが確認できる資料を添付すること（例：チラシ、ＨＰの画
面、説明会の配布資料等で会社名が確認できるもの）。

17

１３ 建災防の加入
状況

・申請日現在で、建設業労働災害防止協会に加入している場合に「１」を記載する。
・「１」を記載した場合には、「建設業労働災害防止協会加入証明書」を添付する。

１４ 防災協定の締結の有無

・資格審査の基準日現在で、茨城県と防災協定を締結し、協定に基づいて活動する者とされている場合に「１」、茨城県以外と防災協定を締結し、協定に基づいて活動する者とされている場合に「２」を記載する。
・「１」を記載した場合は、所属団体が発行する証明書を添付すること（茨城
県と直接防災協定を締結している場合は、防災協定書の写し） 。使用する証明書は、経営事項審査に用いたもの又は直近のものとする。
・「２」を記載した場合は、総合評定値通知書で確認できるため証明書は不要。

１５ 女性・若年技術職員の雇用
状況

・資格審査の基準日現在において、経営事項審査における技術職員名簿に記載された常勤の技術職員のうち、女性又は３５歳未満の者の人数について、
「０」、
「１」、
「２」、
「３」又は「４」のいずれかを記載する。
※ 女性又は３５歳未満の者が４名以上いる場合は「４」を記載すること。
・女性又は３５歳未満の者の人数について、
「１」
、
「２」、
「３」又は「４」を記載した場合には、確認資料として、女性・若年技術職員状況調書【様式第６号の５】を作成し添付すること。
【様式第６号の５記載要領】
・この様式は、資格審査の基準日現在において、女性又は３５歳未満の者を常勤の技術職員として雇用している者に限り提出すること。
・上記に該当する常勤の技術職員について、４名まで記載すること。

１６ 外国人材の雇用状況

・令和４年１１月１日現在において、特定技能１号若しくは２号又は技術・
人文知識・国際業務の在留資格を有する者を常勤の職員として雇用している場合は「１」、それ以外の場合は「０」を記載する。
・「１」を記載した場合には、確認資料として、外国人材雇用状況調書【様式第６号の６】を作成し、確認資料と併せて添付すること。
【様式第６号の６記載要領】
・この様式は、令和４年１１月１日現在において、特定技能１号若しくは２号又は技術・人文知識・国際業務の在留資格を有する者を常勤の職員として雇用している者に限り提出すること。
・様式に記載した者の確認資料として、資格者証（在留カード、在留資格認
定証明書の写し等）及び常勤性の確認資料（健康保険、厚生年金保険被保険者標準報酬決定通知書（社会保険事務所の受付日が申請日直近のもの）の写し等）を添付すること。

18

１７ 障害者雇用人数・令和４年６月１日現在において障害者の雇用の促進等に関する法律施行規則（昭和５１年労働省令第３８号。以下この項において「施行規則」という。）第８条の規定に基づき障害者（障害者の雇用の促進等に関する法律（昭和３５年法律第１２３号。以下この項において「法」という。
）第２条に掲
げるものをいう。）の雇用に関する状況を報告している者のうち、法第４３条第１項の規定に基づく法定雇用障害者数を超えて障害者を常用労働者として雇用している場合に当該超過した人数をカラムに記載すること。
・施行規則第８条の規定に基づく報告をしていない者は、令和４年６月１日
現在における障害者の雇用人数をカラムに記載すること。
・なお、記載すべき障害者を雇用していない場合には、「０」を記載すること。
・カラムに人数を記載した場合には、確認資料として障害者雇用状況調書【様式第６号の７】を作成し、以下の１又は２を添付すること。
１ 施行規則８条の規定に基づき報告を行っている場合は、当該障害者雇用状況報告書の写し（管轄公共職業安定所の確認印を受けたもの）２ 法第４３条第５項の規定に基づき障害者の雇用に関する状況を報告す
る義務のない者（常用雇用労働者の数が４３．５名未満である者）は、障害者に係る手帳（身体障害者手帳、療育手帳又は精神障害者保健福祉手帳）の写し及び社会保険関係書類等常勤性の確認資料【様式第６号の７記載要領】
・この様式は、令和４年６月１日現在において、障害者の雇用の促進等に関する法律施行規則（昭和５１年労働省令第３８号）第８条の規定に基づき障害者（障害者の雇用の促進等に関する法律（昭和３５年法律第１２３号。
以下「法」という。）第２条に掲げるものをいう。）の雇用に関する状況を報告している者のうち、法第４３条第１項の規定に基づく法定雇用障害者数を超えて障害者を常用労働者として雇用している者に限り提出すること。
・「①報告書で算定した障害者の数の計」及び「②法定雇用障害者の算定基礎となる労働者の数」には、障害者雇用状況報告書の数値を転記すること。
また、確認資料として、障害者雇用状況報告書の写し（管轄公共職業安定所の確認印を受けたもの）を添付すること。
・「障害者の数」には、常用労働者として雇用している障害者の数を記載する
こと。確認書類として調書に記載した障害者の手帳等の写し及び常勤性の確認資料（健康保険、厚生年金保険被保険者標準決定通知書（社会保険事
務所の受付日が申請日直近のもの）の写し等）を２名に限り添付すること。
※ 建設工事入札参加資格調書（その１県内業者用）の「障害者雇用人数」の欄には、④又は⑤の数値を記載すること。
・上記によらず、令和４年１１月１日現在で茨城県障害者雇用優良企業認定制度による認定を受けている者は、調書その１のカラムに「２」を記載すること。
（障害者雇用状況調書【様式第６号の７】及び証明書類（認定書含
む。
）の添付は不要。
）

19

１８ ＩＣＴ施工の実績

・令和２年４月１日から令和４年３月３１日までの間に竣工した、国、県、
市町村又は特殊法人が発注したＩＣＴ活用工事を元請として施工した実績がある場合は「１」、それ以外の場合は「０」を記載すること。
・「１」を記載した場合は、施工実績調書（様式第６号の８）を作成し、記載した工事に係る契約書の写し又は「工事実績情報システム（CORINS）」に登録された当該工事の登録内容の写し（竣工時のものに限る。）等を添付すること。
（契約書の写しの場合は、工事名、金額、工期、発注者、請負者の確認できる部分のみでよい。）（この調書に基づき、発注者に照会します。
）※ 対象とするＩＣＴ活用工事は、発注者が定める要項等に基づき、「３次元起工測量」、「３次元設計データ作成」、「ＩＣＴ建設機械による施工」「出来形管理」のいずれかのＩＣＴ工事技術を活用して行った工事とし、その実施について設計図書に明示されている場合に限る。
※ 県外を施工する場所とする施工実績も対象とする。
※ ＪＶによる施工実績は、代表構成員、構成員に関わらず共同施工の場
合に限り対象とする。
【様式第６号の８記載要領】
・この様式は、令和２年４月１日から令和４年３月３１日までの間に竣工した、国、県、市町村又は特殊法人が発注したＩＣＴ活用工事を元請として施工した実績がある者に限り提出すること。
・記載した工事に係る契約書の写し又は「工事実績情報システム（ＣＯＲＩ
ＮＳ）」に登録された当該工事の登録内容確認書の写し（竣工時のものに限る）等を添付すること（契約書の写しの場合は、工事名、金額、工期、発注者、請負者の確認できる部分のみでよい。）。
※ 複数の実績を有する場合は、茨城県の実績を優先して記載すること。また、複数届け出る場合は案件ごとに作成すること。

19～22 は、いずれか１項目を選んで記載すること
１９ 労働条件審査の受審状況

・申請日現在において、茨城県社会保険労務士会が実施する労働条件審査を受審している場合は「１」を記載する。それ以外の場合は「０」を記載する。
・「１」を記載した場合は、茨城県社会保険労務士会が発行する「労働条件審
査報告と今後の取り組み・提案事項」の写しを添付すること。
・「審査結果」欄には、審査適合企業の認定を受けている場合は「１」、改善計画実施企業の認定を受けている場合は「２」、審査受審企業の認定を受けている場合は「３」を記載する。

２０ 健康経営優良 ・申請日現在において、経済産業省が実施する健康経営優良法人認定制度に法人の認定状況
おいて、日本健康会議による「健康経営優良法人（大規模法人部門又は中小規模法人部門）」の認定を受けている場合は「１」、それ以外の場合は「０」を記載する。
２１ 働き方改革優良 ・申請日現在において、茨城県産業戦略部労働政策課が実施する「働き方改(推進)企業の革優良企業」の認定を受けている場合は「１」、「働き方改革推進企業」の認定状況認定を受けている場合は「２」、それ以外の場合は「０」を記載する。
・「１」又は「２」を記載した場合であって、週休２日又は４週８休による労働環境改善に取り組んでいる場合は「１」、該当しない場合は「０」を、その次のカラムに記載する。
（産業戦略部労働政策課に照会するため確認資料の提出は不要）
２２ いばらき健康
経営推進事業所の認定状況

・申請日現在において、茨城県保健医療部健康推進課が実施する「いばらき健康経営推進事業所」の認定を受けている場合は「１」、それ以外の場合は「０」を記載する。
（保健医療部健康推進課に照会するため確認資料の添付は不要）

20

２３ 残留措置制度の希望

・残留措置を希望する場合は、希望する業種のカラムに「１」を、希望しな
い場合は、「０」を記載すること。
（今回初めて申請する方は、「０」を記載してください。
）（残留措置制度）
格付等級が前回（令和３・４年度）より上位の等級になる場合でも前回の等級に残留する制度※ 格付が下がる場合は、残留措置は適用されません。

21

建設工事入札参加資格調書（その１）（県外業者用）【様式第６号の２】
項目

記載要領

１ 大臣・知事
コード

・国土交通大臣の許可を受けているものは「００」を、他の都道府県知事の許可を受けている者は該当するコードをカラムに記載すること。「許可番号」の欄には、例えば０ ０ ０ １ ２ ３ のように、右詰めで記載し、右詰めで空位のカラムには「０」を記載すること。
・Ｈ３１・３２又はＲ３・４入札参加資格を持っていたもので、許可取消し
により資格を喪失し、今回改めて資格申請をしたものは、取消し前の許可番号を記載すること。

２ 審査基準日・入札参加資格申請書に添付する総合評定値通知書に記載された、資格審査の基準日を記載し、右詰めで空位のカラムには「０」を記載すること。

３ 主たる営業所の
電話番号

・市外局番、局番、及び番号をそれぞれ－（ハイフン）で区切り、左詰めで記載すること。

４ 法人番号

・「建設工事入札参加資格調書（その１）（県内業者用）【様式第６号】」の記載要領（本書１５ページ）参照

５ 健康保険の加入
状況
６ 厚生年金保険の加入状況
７ 雇用保険の加入
状況

・「建設工事入札参加資格調書（その１）（県内業者用）【様式第６号】」の記載要領（本書１５ページ）参照

８ 法定外の労働災
害補償保険の加
入状況【重要】
・共同受付を行う一部自治体（茨城県、水戸市、龍ケ崎市、常陸太田市、牛久市及び大子町）に資格申請をするには、資格審査の基準日又は申請日現在で法定外労災の加入が必須要件です。

※

茨城県、水戸市、龍ケ崎市、常陸太田市、牛久市及び大子町以外の自治体は、法定外労災に未加入でも申請可能です。

・資格審査の基準日現在で加入していた場合は「１」を記載すること。
※ 確認資料の提出は不要（総合評定値通知書の写し等により確認します。
）。
・申請日現在で加入していた場合は「２」を記載すること。
【確認資料（申請日時点で加入していた場合のみ）】
・法定外労災保険への加入が確認できる書類（法定外労働災害補償制度加入
証明書、保険契約証明書、保険証券等の写し）を添付すること。
９ 舗装工事特別技 ・茨城県の舗装工事の入札参加資格を希望した場合においてＡ等級の格付を術職員（茨城県の希望する場合は「１」を記載すること。
（希望しない場合や該当しない場合
舗装Ａ等級を希は「０」を記載すること）。
望する場合のみ） ・カラムに「１」を記載した場合には、舗装工事に係る技術職員資格調書【様式第６号の３】を作成し添付するとともに、次のいずれかの条件を満たす
資格者について資格者証及び常勤性の確認資料を添付すること。なお、常勤性の確認については、申請日現在で行い、健康保険の適用除外事業所以外は原則として「標準報酬決定通知書」を用いることとし、社会保険に係る書類によって証明できない場合には、常勤性を認めない。
ア 一級舗装施工管理技術者１名以上
イ 二級舗装施工管理技術者２名以上
ウ 一級建設機械施工管理技士(※)１名以上
エ 二級建設機械施工管理技士(※)(第三種、第四種又は第五種)１名以上※ 令和３年３月３１日以前の合格者は「建設機械施工技士」という。
【様式第６号の３記載要領】
・この様式は、舗装工事（１３０）に係る入札参加資格の審査を受けようとする者のうちＡ等級を希望する者に限り提出すること。

22

・申請日現在において該当する常勤の有資格者について、上記基準のいずれかを満たす最少の人数分のみ記載すること。
※ 上記イの二級舗装工管理技術者の場合のみ２名の記載が必要。それ以外のア、ウ、エの資格については１名のみの記載でよい。
【常勤性の確認資料】（社会保険加入の場合）
・健康保険被保険者証の写し又は標準報酬決定通知書（年金保険事務所受付
印押印のもの）の写し・資格取得届（年金事務所受付印押印のもの）の写し（新規雇用の場合）（社会保険加入で７５歳以上高齢者の場合）次のいずれか
・一人別源泉徴収簿、（源泉）所得税の領収証書及び後期高齢者医療制度による保険証（いずれも写し。月額報酬（給与）が定められ、年１０３万円以上の支払いがあること。
）
・厚生年金保険７０歳以上被用者算定基礎届の写し（年金事務所受付印押印のもの）（※）（※）厚生年金保険の適用事務所に勤務し、勤務日数及び勤務時間がそれぞれ一般従業員の概ね４分の３以上あり、過去に厚生年金保険の被保険者期間がある者（社会保険適用除外者の場合）次のいずれか
・住民税特別徴収税額通知書（特別徴収義務者用）の写し
・雇用保険被保険者資格取得確認通知書の写し
・一人別源泉徴収簿の写し及び（源泉）所得税の領収証書の写し（月額報酬（給与）が定められ、年１０３万円以上の支払いがあること。
）
・常勤の確約書（様式第６号の４）（新規雇用の場合）（１１）建設工事入札参加資格調書（その２）【様式第７号】 紙申請のみ
ア この調書は、申請する自治体ごと（※茨城県及び各市町村）に１枚ずつ作成してください。
イ この調書については、様式にある記載要領に従って記載してください。
ウ この調書は、紙申請者は必ず提出してください。
エ 「入札参加希望業種（コード）」の欄に、業種コードによって記載する以外に、入札参加を希望する業種を申告する欄はありません。十分ご留意の上、記載してください。

コード
010
020
030
040
050
060
070
080
090

業

種

土木一式工事建築一式工事大工工事
左官工事
とび・土工・コン
クリート工事
石工事
屋根工事
電気工事
管工事

コード

100
110
120
130
140
150
160
170
180

業

種

タイル・れんが・ブ
ロック工事
鋼構造物工事
鉄筋工事
舗装工事
しゅんせつ工事
板金工事
ガラス工事
塗装工事
防水工事

23

コード
190
200
210
220
230
240
250
260
270
280
290

業

種

内装仕上工事
機械器具設置工事
熱絶縁工事
電気通信工事
造園工事
さく井工事
建具工事
水道施設工事消防施設工事
清掃施設工事解体工事

＜共通書類２＞
市町村に申請を行う場合には、共通書類２の提出は必須です。
※ 茨城県にのみ申請を行う場合には、共通書類２は提出不要です。
市町村（茨城県以外）に申請を行う方は、共通書類２表紙及び(１３)（１６）が提出必須、（１２）（１４）（１５）は該当する場合に提出してください。
＊該当する場合の詳細は共通資料２表紙に記載してありますので確認してください。
（１２）年間委任状【様式第８号】
ア 年間委任状は、市町村の入札参加資格を申請する場合、必要に応じて添付する書類になります。
イ 委任状は、本社から契約等の権限を営業所や支店等に委任を行う場合、作成の上、提出する必要があります。委任を行わない場合には、提出不要です。
ウ 一部の市町村との関係でのみ委任する場合には、委任しない市町村は削除して作成してください。
なお、市町村によって委任先が異なる場合には、委任先ごとに分けて作成してください。
エ 委任状に係る注意点について
申請先自治体によって、入札参加資格者名簿の有効期間が異なっていることから、委任状の有効期間の記載について以下のとおり取り扱うこととしますので、ご注意ください。
名簿の有効期間に関わらず、全ての自治体について、名簿有効期間中の委任を行いた
いと考える場合、委任期間の始期については、名簿の有効期間の始期が最も早い自治体に合わせることとし、委任期間の終期については、名簿の有効期間の終期が最も遅い自治体に合わせて委任状を作成してください。
（具体例）
R5.4.1

R5.6.1

R7.3.31R7.5.31

Ａ市

Ｂ市

委任期間

R5.4.1～R7.5.31
なお、この場合であっても、名簿の有効期間の始期が到来していない自治体について
は、委任の効力は発生しないものとし、先に名簿の有効期間の終期が到来する自治体においては、当該名簿の有効期間の末日をもって委任期間が終了するものとします。
上記の例では、Ａ市発注工事等に係る委任期間は R5.6.1～R7.5.31 として取扱い、Ｂ
市発注工事等に係る委任期間は R5.4.1～R7.3.31 として取扱います。

（１３）建設業許可様式【様式第９号】：（営業所一覧表）
この書類は、市町村の入札参加資格を申請する場合、必ず添付する書類になります。
建設業許可様式【様式第９号】（営業所一覧表）を作成し添付するか、法に基づき許可行政庁に提出している営業所一覧表（建設業許可申請書様式第１号別紙二（１)又は（２）の写しを添付してください。
24

（１４）営業所等の状況調書【様式第１０号】
ア この書類は、市町村の入札参加資格を申請する場合、必要に応じて添付する書類になります。
イ 県内営業所が複数ある場合には、営業所ごとに作成してください。
ウ 営業所の写真は別紙の台紙に貼り付け、状況調書裏面は利用しないでください。
エ 県内に建設業法上の従たる営業所が無い場合は、提出不要です。
オ 営業所等の状況調書に係る注意点について
項目
記載要領
１ 所在地

・営業所等の欄には、従たる営業所について記載すること。

２ 営業所の状況

・従たる営業所の面積等について記載すること。

３ 営業所の従業員

・法令による免許等の欄について、土木施工管理技士等の資格を記載すること。
・営業所の資格者が１０名を超える場合には、欄外に他○名と記載する（１枚までであれば、任意様式を追加添付しても可）。

（１５）使用印鑑届【様式第１１号】
ア この書類は、市町村の入札参加資格を申請する場合、必要に応じて添付する書類になります。
イ 実印と使用印鑑が同じである場合は、提出不要です。
ウ 申請先が、水戸市、常陸太田市及び東海村のみの場合は、提出不要です。
（１６）印鑑証明書（原本に限る）
ア 市町村の入札参加資格を申請する場合、必ず添付する書類になります。
イ 申請日以前３か月以内の証明日のもの（写し不可）を提出してください。

＜その他＞
◎

受付審査完了通知書について＊電子申請者→システムの（申請担当者欄）に登録されたメールアドレスに配信します。
＊紙申請者→原則として、入札参加資格申請書（様式第１号）に記載されたメールアドレスに配信します。

※受付審査完了通知書は、遅くとも令和６年９月上旬までに発行します。

25

１１

綴り方（例）

提出する書類は、以下の例のように綴って提出してください。
（１）共通書類１関係（フラットファイルに綴じる）＜ﾌﾗｯﾄﾌｧｲﾙ＞① 色は、青色系② 背表紙に会社名を記載
本手引きの一覧表の順番に綴じてください会

申請先自治体一覧表
納税証明書（市町村）
納税証明書（県税）納税証明書（国税）社

登記簿謄本の写し
総合評定値通知書等の写し

名

建設業許可通知書の写し

技術職員名簿（紙申請の場合）
工事経歴書（紙申請の場合）
電子申請の場合は、電子申請システム上に工事経歴書・技術職員名簿を添付

電子申請の場合
申請画面を印刷した写し
表紙

○
○
共通書類１
（建設工事）

-----

-----

紙申請の場合は、代わりに、入札参加資格審査申請書（様式第１号）-----（２）暴力団に係る誓約書及び申請者（事業主・役員）名簿【様式５号、別紙】
左上１カ所をホッチキス止めする。ファイルには綴じない。
【別紙】
申請者 事
( 業者 役･員 名)簿

暴力団に係る誓約書【様式第５号】

26

（３）建設工事入札参加資格調書（その１）
左上１カ所をホッチキス止めする。ファイルには綴じない。

・・・
・・・

調書（その１）に係る確認資料

・・・

調書（その１）に係る確認資料

業者名調書（その１）に係る確認資料

番号

建設工事入札参加資格調書（その１）※電子申請・紙申請ともに提出

様式第６号（表紙）
調書（その１）（４）建設工事入札参加資格調書（その２）（紙申請の場合のみ）
左上１カ所をホッチキス止めする。ファイルには綴じない。

紙申請の場合は、調書（その２）は、必ず申請先自治体の数だけ作成して提出してください。

Ｂ市（紙申請の場合）

調書（そ の２）

建設工事入札参加
資格調書（その２）
茨城県

調書（そ の２） Ａ市

Ａ４版タテ

27

（５）共通書類２
左上１カ所をホッチキス止めする。ファイルには綴じない。

・・・
・・・

印鑑証明書

委任状

使用印鑑届

業者名

事務所の外観及び内部の写真

営業所等の状況調書

営業所一覧表

番号

年間委任状

表紙
共通書類２

（６）市町村の個別書類
市町村ごとに、左上１カ所をホッチキス止めする。ファイルには綴じない。

市町村の
個別書類

市町村の
個別書類

※表紙は
個別書類
チェック表

※表紙は
個別書類
チェック表

（７）委任状ファイルには綴じない。

委任状（行政書士・弁護士が代理申請を行う
場合）

28

１２

申請書提出後の留意事項＜申請書類に不備がある場合＞提出された申請書類を審査した結果、不備等がある場合には、原則として電話や電子メール
により、内容を照会（通知）しますので、照会（通知）内容に従って、不足書類等の提出や申請内容の訂正を行って回答してください。
＜回答方法（重要）＞回答メールは、以下の点にご留意の上、作成してください。
・茨城県土木部監理課建設業グループから届いたメールの返信で回答送付してください。
・返信の際、メールの件名は変更しないでください。
・メール本文には、次の事項を記載願います。
【商号】【申請担当者名】【申請担当者連絡先 TEL】
【添付ファイル名】【回答内容】○資料の郵送が必要な場合
・上記【回答内容】に郵送する資料名と発送日（予定）を記載してメール返信してください。
・資料は、茨城県土木部監理課建設業グループに郵送してください。
郵送方法、宛先住所は、（４ページ参照）
・回答メールを印刷して同封してください。

＜追加受付について＞
令和５・６年度建設工事入札参加資格において、新たに資格審査を受けようとする方を対象として、追加受付を以下のとおり実施予定としています。
【スケジュール（予定）
】
令和５年度
令和６年度
５月
５月
８月
８月（今回）
１１月
１１月
２月
なお、令和５・６年度建設工事入札参加資格申請の定期受付において、資格審査を受けた方（新たな業種や自治体の追加に係る資格審査を受けようとする方を除く。
）は、原則として追加受付において申請できませんので、ご注意ください。
（例：定期受付において審査を受けた入札参加資格について、自らの意思で取り下げ、追加受付において資格審査を再度申請することはできません。
）

29

＜変更届出について＞申請書提出後に、申請書類に記載した事項に変更が生じた場合の届出については、共同受付を行っておりませんので、各自治体に直接お問合せください。
※ なお、電子申請システムにより「変更（変更届）」の入力を行っても、入札参加資格に反映されませんので、ご注意ください。
例）茨城県の場合は、速やかに次のとおり「一般競争（指名競争）入札参加資格審査申請書変更届（建設工事）」を提出してください。
（１）届出が必要な変更事項【県内建設業者】
ア 商号又は名称
イ 代表者の氏名
ウ 資本金エ 主たる営業所の所在地、郵便番号又は電話番号
オ 一般建設業又は特定建設業の別
カ 建設業の許可に係る建設工事の種類【県外建設業者】
ア 商号又は名称
イ 代表者の氏名
ウ 資本金エ 主たる営業所の所在地、郵便番号又は電話番号
オ 一般建設業又は特定建設業の別
カ 建設業の許可に係る建設工事の種類
キ 主たる営業所以外の営業所（県内に在するものに限る。）の名称、所在地、郵便番号又
は電話番号【経常建設共同企業体及び特定建設工事共同企業体】
共同企業体協定書に記載された事項（２）届出用紙及び添付書類
ア 変更届の様式は、茨城県のホームページからダウンロードすることができます。

https://kennsetugyou-ibaraki.jp/
イ 変更届には、変更事項に応じて、次の書類を添付してください。
①（１）アからエまでの変更（郵便番号及び電話番号を除く。
）については、登記簿抄本（又は謄本）の写し②（１）キについては、営業所一覧表等の写し（３）提出方法
変更届は、紙申請による手続きとし、確認資料と併せて郵送により、各自治体宛てに提出してください。
茨城県土木部監理課では、各市町村分に係る変更届の受付は行っておりませんので、ご注意ください。

＜入札参加資格者名簿の公表について＞茨城県土木部監理課のホームページにおいて公表している茨城県の入札参加資格者名簿については、令和５・６年度分から、従来の「業者番号、商号名称、所在地、業種名、当年度格付、前年度格付、総合点数、経営事項審査評価点、技術等評
価点」に加え、「技術等評価点の内訳」を公表します。

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