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基安労発第0822001号
基安化発第0822001号
平成17年8月22日

都道府県労働局労働基準部
安全衛生主務課長 殿

厚生労働省労働基準局安全衛生部
安 全 課 長
労働衛生課長化学物質対策課長（公印省略）

平成17年虔労働災害防止特別安全衛生診断事業実施細目について

労働災害防止特別安全衛生診断事業についてほ、平成9年7月2日付け基発第497号「労働災害防止特別安全衛生診断事業の実施について」の別添「労働災害防止特別安全衛生診断事業実施要綱Jに基づき実施することとされており、その細目については別に定めることとされているが、平成17年度の本事業について、別添㌢のとおり r平成ユ7年度労働災害防止特別安全衛生診断事業実施細目」（以下「実施細目」という。）を定めたので了知するとともに、下記の事：質に留意の上、本事業の円滑な実施に努められたい。

なお、社団法人日本労働安全衛生コンサルタント全会長に対しては、別添2のとおり通知していることを申し添える。
記

1 対象事業場は、別紙1に示す事業場とすること。なお、事業場名の左側に「（予）」′ と示した事業場については、今回対象としないが、対象事業場の協力が得られなかった場合等に順次対象とする予定であること。
2 中小企業等安全衛生診断員は、別紙2に示す候補者の中からコンサルタント会会長が選任すること。

3 コンサルタント会の支部等から、実施細目の第1の5に示す打合せ会について、
貴現に対㌧担当官の出席方依頼があった場合にはこれに応じるとともに、必要な指導を行うこと。

4 安全衛生診断の実施後、対象事業場から、都道府県労働局長あて「安全衛生診断
改善報告書（安全診断関係）」（様式3−1）、「安全衛生診断改善報告書（リスクア
セスメント診断関係）」（様式3−2）、「安全衛生診断改善報告書（労働衛生診断関係）」（様式3−3）が浸出されるが、当冨亥報告書の内容を点検し、安全管理上又は労働衛生管理上その改善が不十分と判断される事項については、対象事業場に対して必要な指導等を実施し改善措置を講じさせること。

別添1
平成17年度労働災害防止特別安全衛生診断事業実施細目

第1 平成17年度労働災害防止特別安全衛生診断事業の概要
1 事業の委託たっいて
2 実施計画の作成について
3 安全衛生診断実施対象事業場の選定等について
4 安全衛生診断長の選定について
5 安全衛生診断実施打合せ会の開催について
6 安全衛生診断の実施について
7 安全衛生診断実施結果報告雷の作成及び報告について
7−1安全診断の場合
7−2 リスクアセスメント診断の場合
7−3 労働衛生診断の場合
8 安全衛生診断実施後の措置について
8−1 安全診断の場合
8−2 リスクアセスメント診断の場合
8−3 労働衛生診断の場合
9 安全衛生診断実施完了報告について
第2 対象事業場
1 選定基準について
1−1 安全診断の場合
1−2 リスクアセスメント診断の場合
1−3 ■労働衛生診断の場合
2 対象額業場の数等について

第3 安全衛生診断鼻1 安全衛生診断員の要件について
2 安全衛生診断を実施する際の安全術生診断員の基本的な億皮について
第4 安全衛生診断実施上の留意事項
1 選定基準区分別の安全衛生診断の実施について
1」1安全診断の場合
1−2 リスクアセスメント診断の場合
1−3 労働衛生診断の場合
2 対象寄集場の範囲等について

第5 安全衛生診断の費用等
弟6 様式

平成ユ 7年皮労働災穿防止特別安全衛生診断郭英美施細目

第1 平成17年度労働災害防止特別安全衛生診断事業の概要
1 事業の委託について
労働災害防止特別安全衛生診断事業は、社団法人日本労働安全衛生コンサ
ルタント会（以下「コンサルタント会」という。）に委託して行う。
2 実施計画の作成について
コンサルタント全会長は、実施計画を作成し、厚生労働省労働基準局長に提出するものとする。
3 安全術生診断実施対象事業場の選定等について（1） 安全衛生診断実施対象事業場（以下「対象事業場」という。）は、第2の1の選定基準に該当するものであって、あらかじめ把握した候補事業場の中から、厚生労働省において選定するものとする。

（2） 対象事業場数は、安全診断、リスクアセスメント診断及び労働衛生診断について、それぞれ全国で44 7事業場、5 0事業場及び5 8事業場とする。
（3） 都道府県ごとの対象事業場数は、各都道府県の中小企業等安全衛生診断員（以下「安全衛生診断員」という。）の状況等を考慮して厚生労働省において決定する。
4 安全衛生診断員の選定について（1） 対象事業場に係る安全衛生診断は、第3の1に示す要件を満たす安全衛
生診断眉により実施する。
（2） 安全衛生診断員は、あらかじめ把握した安全衛生診断貞候補の中から、コンサルタント会会長が選任するものとする。
5 安全衛生診断実施打合せ会の開催について（1） コンサルタント会の都道府県支部等は打合せ会を開催し、対象事業場ごとに担当する安全衛生診断員を決定するものとする。
なお、第2の1の1−1の（3）の審美場の安全診断を担当する安全衛生
診断員については、外国人労働者の就労する部菓場（外国人研修生を受け入れている事業場を含む。）の安全診断・指導を実施した経験又は海外の黎菜場において管理者としてその国の労働者を管理監督した経験を有する． 者等を選任するよう配意すること。
また、第2の1の1−1 の（4）の事業場の安全診断を担当する安全衛生
診断員については、過去に当該寄集場の安全診断を担当した者が望ましいこと。

（2） 第2の1の1−2 の事業場に対するリスクアセスメント診断に係る安全
衛生診断具については、コンサルタント会の労働安全衛生マネジメントシ
ステム監査員として登録されている者等リスクアセスメントに係る知識・経験を有する者を選任するよう配意すること。
（3） コンサルタント会の都道府県支部等は、必要に応じ、打合せ会に、所楷の都道府県労働局労働基準部安全衛生主務課長、地方産先安全専門官、地方労働衛生専門官等の出席を依帰し、対象事業場に係る安全管理上又は労働衛生管理上留意すべき事項等について指示等を受けるものとする。

6 安全衛生診断の実施について（1） 安全衛生診断員が安全衛生診断を行うに当たっては、対象事業場に対して、あらかじめ本安全衛生診断が厚生労働省の委託により実施されるもの
であることを了知させた上で行うこと。

（2） 安全衛生診断は、対象事業場の貿任者等の立会いを求めて行い、安全衛
生診断の終了後、当該責任者等に対して改替を必要とする事項の概略を口頭で説明し、安全衛生診断の実施結果は、後日文審をもって連絡する旨説明すること。

（3）安全衛生診断員は、安全衛生診断の終了後、（安全診断の場合には「安全衛生診断実施権常春（安全診断関係）」（様式1−1）、リスクアセスメン
ト診断の場合には「安全衛生診断実施確認脊（リスクアセスメント診断関係）」（様式1−2）、労働衛生診断の境合には「安全衛生診断実施確認番（労働衛生診断関係）ノ（様式1−3）をそれぞれ作成し、事業場の代表者の確認印を受領すること。
7 安全衛生診断実施結果報告書の作成及び報告について
7−1 安全診断の場合（1） 安全衛生診断員は、安全診断の実施後、速やかに「安全衛生診断実施結果報告審（一般の安全診断関係）」（様式2−1）、「安全衛生診断実施結果報告等（外国人労働者の労働災害に係る安全診断関係）」（様式2−2）及び「労働災害要因分析結果表（安全診断関係）」（様式5）を作成すること。
（2） 安全衛生診断員は、（1）に加えて、第2の1の1−1 の（4）の事業場（再診断に係るもの）については、「安全衛生診断分析評価結呆報告書（安全診断関係）」（様式6）を作成すること。
（3） 安全衛生診断員は、（1）で作成した「安全衛生診断実施結果報告番（一般の安全診断関係）」（様式2−1）、r安全衛生診断実施結果報告寄（外国人労働者の労働災審に係る安全診断関係）」（様式2−2）及び「安全衛生診断改聾報告番（安全診断関係）」（様式3−1）を、対象事業場の代表者あて送付すること。
（4） 安全衛生診断貞は、（1）で作成した「安全衛生診断実施結果報告書（一般の安全診断関係）」（様式2−1）の写し、「安全衛生診断実施結果報告

審（外国人労働者の労働災審に係る安全診断関係）」（様式2−2）の写しの提出により、実施した安全診断の結果を所帽の都道府県労働局長に対して報告すること。
（5） 安全相生診断員は、「安全衛生診断実施確認書．（安全■診断関係）」（様式1−1）、「安全衛生診断実施結果報告書（一般の安全診断関係）」（様式2−1）の写し、「安全衛生診断実施結果報告書（外国人労働者の労働災
害に係る安全診断関係）」（様式2−2）の写し、■「労働災害要因分析結果
表（安全診断関係）」（様式5）及び「安全衛生診断分析評価結果報告番（安全診断関係）」（様式6）をコンサルタント全会長に提出すること。

7−2 リスクアセスメ ント診断の場合（1） 安全術生診断員は、リスクアセスメント診断の実施後、速やかに「安全衛生診断実施結果報告番（リスク．アセスメント診断関係）」（様式2−3）を作成すること。
（2） 安全衛生診断貝は、（1）で作成した「安全衛生診断実施結果報告書（リスクアセスメント診断関係）」（様式2−3）及び「安全衛生診断改善報告
審（リスクアセスメント診断関係〉」（様式3−2）を、対象事業場の代表者あて送付すること。
（3） 安全衛生診断貝は、（1）モ作成した「安全衛生診断実施結果報告啓（リスクアセスメント診断関係）」（様式2−・■たリスクアセスメント診断の結果を所碑の都道府県労働局長に対して報告すること。
（4） 安全衛生診断員は、「安全衛生診断実施確認書（リスクアセスメント診断関係）」（様式1−2）及び「安全衛生診断実施結果報告番（リスクアセ
スメント診断関係）」（様式2−3）の写しを、コンサルタント全会長に提出すること。
7−3 労働掘生診断の場合（1）安全衛生診断眉＝・ま、労働衛生診断の実施後、速やかに「安全衛生診断■実
施結果報告苔（労働衛生診断関係）」（桜草一2−4）を作成すること。
（2） 安全相生診断見は、（1）で作成した「安全衛生診断実施詰果報告審（労働衛生診断関係）」（様式2−4）及び「安全衛生診断改善報告書（労働衛生診断関係）」（様式3−3）を、対象事業場の代表者あて送付すること。
（3） 安全相生診断員は、（1）で作成した「安全衛生診断実施結果報告蕃（労働衛生診断関係）」（様式2−4）の写しの提出により、実施した労働衛生
診断の結果を所楷の都道府県労働局長に対して報告すること。
（4） 安全相生診断員は、「安全衛生診断実施確認番（労働衛生診断関係）」（様式l−3）及び「安全衛生診断実施結果報告書（労働衛生診断関係）」（様式2−4）の写しを、コンサルタント会会長に提出すること。

8 安全衛生診断実施後の措置について
8−1 安全診断の場合（1） 安全衛生診断員は、安全診断実施後に行う対象事業場の責任者等に対する口頭による説明の際に、後日対象事業場の代表者あて送付する「安全衛生診断実施結果報告書（一般の安全診断関係）」（様式2−1）、「安全衛生診断実施結果報告書（外国人労働者の労働災害に係る安全診断関係）J（様式2−2）中の r現状及び指導事項」について、同封する r安全衛生
診断改善報告書（安全診断関係）」（様式3−1）の提出により、所轄の都
道府県労働局長に対し、診断実施後1ケ月以内、遅く とも平成18年3月末日までに報告するよう指導すること。
（2） 都道府児労働局長は、安全衛生診断貞又は対象事業場の代表者から報告された「安全衛生診断実施結果報告番（一般の安全診断関係）」（様式2−
1）の写し、「安全衛生診断実施結果報告寄（外国人労働者の労働災害に係る安全診断関係）」（様式2−2）の写しの内容及び「安全衛生診断改善報告書（安全診断関係）」（様式3−1）の内容を検討し、その写しを対象
事業場を管轄する労働基準監督署長あて通知すること。なお、当該通知を受けた労働基準監督署長は、必要に応じ対象事業場に対し指導等を実施すること。
（3） コンサルタント会会長は、安全診断の実施結果について、労働災害要因分析、主要な問題点、安全水準向上対策等をと りまとめるものとすること。

8−2 リスクアセスメント診断の場合（1） 安全衛生診断貝は、リスクアセスメント診断実施後に行う対象事業場の責任者等に対する口頭による説明の際に、後日対象事業場の代表者あて送付する r安全衛生診断実施結果報告等（リスクアセスメント診断関係）」（様式2−3）中の「現状及び指導事項」に対する改善事項を、同封する「安全衛生診断改善報告書（リスクアセスメント診断関係）」（様式3−2）の提出により、所楷の都道府県労働局長に対し、診断実施後1ケ月以内、遅く とも平成18年3月末日までに報告するよう指導すること。
（2） 都道府県労働局長は、安全衛生診断員又は対象事業場の代表者から報告された「安全衛生診断実施結果報告書（リスクアセスメント診断関係）」（様式2−3）の写し及び「安全衛生診断改善報告書（リスクアセスメン
ト診断関係）」（様式3−2）の内容を検討し、その写しを対象事菜場を管柁する労働基準監督署長あて通知すること。なお、当該通知を受けた労働基準監督署長は、必要に応じ対象事業場に対し指導等を実施すること。
（3） コンサルタント全会長は、リスクアセスメント診断の実施結果について、各事業場に共通するリスクの把握等リスクアセスメント結果についての分析、主な問題点、安全水準向上対策等をとりま，とめるものとすること。

8−3 労働衛生診断の場合（1） 安全衛生診断員は、労働衛生診断実施後に行う対象事業場の弄任者等に．対する口頭による説明の際に、後日対象事業場の代表者あて送付する r安
全衛生診断実施結果報告番（労働衛生診断関係）」（様式2−4）中の「現状及び指導事項」については、同封する r安全衛生診断改善報告霹（労働衛生診断関係）」（様式3−3）の提出により、所時の都道府県労働局長に対し、診断実施後1ケ月以内、遅く とも平成18年3月末日までに報告するよう指導すること。
（2） 都道府県労働局長は、安全衛生診断貞又は対象事業場の代表者から報告された「安全衛生診断実施結果報告蕃（労働衛生診断関係）」（様式2−4）の写し及び「安全衛生診断改善報告書（労働衛生診断関係）」（様式3−3）の内容を検討し、その写しを対象事業場を管轄する労働基準監督署長あて通知すること。なお、当該通知を受けた労働基準監督署長は、必要に応じ対象事業場に対し指導等を実施すること。
（3） コンサルタント全会長は、労働衛生診断の実施結果について、業務上疾病の発生要因、主要な問題点、労働相生水準向上対策等をとりまとめるものとすること。
9 安全衛生診断実施完了報告について
コンサルタント全会長は、安全衛生診断事業を平成17年虔未までに完了
させ、安全衛生診断実施完了姐告番の提出により、厚生労働省労働基準局長に対して報告するものとする。
第2 対象事業場

1 選定基準について
対象事業場の選定基準は、次に示すとおり とすること。
1−1 安全診断の場合（1） 建設業以外の業種のうち、資本金が1億円以下の法人である事業者
又は常時使用する労働者数が30 0人以下の事業者の事業場であって、次のいずれかに該当するもの。
ア 平成16年において、休業1か月以上又は被災労働者の障害等級が14級以上の労働災審を発生させた事業場であって、安全管理上問題があるもの。
イ 過去に安全管理特別指導事業場に指定した事案場であって、追加指導を行うこと．が必要であるもの。
ウ 安全管理指定事業場であって、安全衛生診断員による指導を行うことが必要であると認められるもの。
（2） 建設業のうち資本金が1億円以下の法人である事業者又は常時使用する労働者数が300人以下の事業者の事業場（店祉）であって、（1）のア〜りに該当するか又はこれらに準ずるもの。

（3）（1）又は（2）の業種、規模の法人又は事業場であって、平成16年
において休業4日以上の外国人労働者に係る労働災害を発生させた事
業場のうち、安全管理上問題があるもの。
（4） 過去に労働災害防止特別安全診断事業において安全診断の対象事染場とした事菜場のうち、再度、安全管理の状況を確認することが適当であると認められるもの。
（5）（1）〜（4）のほか、都道府県労働局長が安全衛生診断員による指導を行うことが特に必要であると認めるもの。
1−2 リスクアセスメント診断の場合（1） 上記1−1の（1）、（2）、（4）のうち、事業場内における危険有害な設備、作業に係る．中小企業等安全衛生診断負によるリスクアセスメントの実施を希望するもの。
（2） 上記（1）のほか、都道府県労働局長が中小企業等安全衛生診断具による指導を行うことが特に必要であると認めるもの。

1−3 労働衛生診断の場合
資本金がI億円以下又は常時使用する労働者数が300人以下の法人であって、次のいずれかに該当するもの。
（1） 平成16年において、じん肺の新規有所見者を発生させ、又は有機溶剤中毒等の業務上疾病を発生させた事業場であって、労働衛生管理上問題があるもの。

→ （2） 過去に労働衛生管理特別指導事菓場に指定した事業場であって、追加指導を行うことが必要であるもの。

（3） 労働衛生管理指定事業場であって、安全衛生診断員による指導を行うことが必要であると認められるもの。
（4）（l）〜（3）のほか、特殊健康診断において有所見率が特に増加している事業場、作業環境測定結果の評価が第3管理区分である事業場、労働安全衛生法第28粂第3項の化学物質を製造し又は取り扱う事業場

等、都道府県労働局長が安全衛生診断貞による指導を行うことが特に必要であると認めるもの。

2 対象事業場の数等について（1） 対象事業場の数は、第1の3の（2）に示す数とする。
（2） 対象事業場として決定した後に、当該事業場が操業停止等により安全衛
生診断の実施が困那となった場合には、所幡の都道府県労働局安全衛生主
務瓢において、予備の対象候補事業場の中から新たに対象事業場を選定すること。なお、この場合には、速やかに担当の安全衛生診断員に通知するとともに、厚生労働省労働基準局安全衛生部安全課に報告すること。

安全衛生診断旦
安全衛生診断長の要件について安全衛生診断貝の要件は次のとおりとする。
（1） 労働安全コンサルタント又は労働衛生コンサルタントのうち、コン
サルタント会の会員である者。
ただし、コンサルタント会の会見の不足等の場合には、コンサルタ
ント会に未加入の着であっても差し支えないこと。
（2）（1）の要件の安全術生診断員を確保できない場合には、中央労働災害防止協会又は業種別労働災害防止団体の都道府県駐在等の安全管理士又は衛生管理士とすること。
（3） 安全衛生診断員の選任に当たっては、安全診断については労働安全

コンサルタント又は安全管理士である者を、また、労働衛生診断にっいては労働衛生コンサルタント又は衛生管理士である者をそれぞれ充てること。
（4） 第2．の1の1−1の（3）の事業場（外国人労働者の労働災害が発生した事業場）に対する安全診断に係る安全衛生診断貞については、外国人労働者を使用している事業場（外国人研修生を受け入れている事
業場を含む。）の安全診断・指導を実施した経験又は梅外の事業場において管理者としてその国の労働者を管理監督した経験を有する者等を選任するよう配意すること。
く5） 第2の1の1−2の事業場に対するリスクアセスメント診断に係る
安全衛生診断員については、コンサルタント会の労働安全衛生マネジ
メントシステム監査員として登録されている者等リスクアセスメントに係る知識・経験を有する者とすること。
2 安全衛生診断を実施する際の安全衛生診断員の基本的な態度について（1） 本安全衛生診断は、対象事業場における安全又は労働衛生に係る診断及びこれに基づく指導等を行うものであり、労働安全衛生法及び関係法令に対する違反を指摘することが目的ではないこと。
（2） 安全衛生診断員は、安全衛生診断の実施によって知り得た秘密等を漏らし、又は盗用してはならないこと。
第4 安全衛生診断実施上の留意事項
1 選定基準区分別の安全衛生診断の実施について
1−1安全診断の場合（1） 第2の1の1−1 の（1）のア及び（2）のアの事業場に対する安全診断については、平成16年1月から安全診」析の実施日までに発生した労働災害のうち、休業1か月以上又は被災労働者の障害等級が14故以上のもの（外国人労働者の労働災害を除く。）1件ごとに、対象事業場の責任者等との面談により、「労働災害要因分析表（安全診断関係）」（様式4）を用

いて労働災害要因分析を行い、「労働災害要因分析結果表（安全診断関係）」（様式5）に取りまとめること。

●

また、改善指導を行うに当たっては、労働災害要因分析の結果及びその他の過去の労働災害の内容、事業場内の巡視等の結果を踏まえ、必要な改善事項について、r安全衛生診断実施唐果報告雷（一般の安・全診断関係）」（様式2−1）の内容により指導すること。
（2） 第2の1の1−1の（1）のイ及びウ並びに（2）のイ及びウの寄集壊に対する安全診断については、対象二醇業場の責任者等との面談及び事業場内の巡視等の結果を踏まえ、必要な改善事項について、「安全衛生診断実施結果朝告審（一般の安全診断関係）」（様式2−1）の内容により指導すること。
なお、対象事業場において、休業1か月以上又は被災労働者の障害等級が14級以上の労働災害（外国人労働者の労働災害を除く。）が発生していた場合には、（1）により実施すること。
（3） 弟2の1の1−1の（3）の事業場に対する安全診断については、平成
16年1月から安全診断の実施日までに発生した外国人労働者の労働災害のうち、休業4 日以上のもの1件ごとに、対象事業場の責任者等との面談により、「労働災害要因分析表（安全診断関係）」（様式4）を用いて労働災害要因分析を行い、「労働災害要因分析結呆表（安全診断関係）」（様式
5）に取りまとめること。
また、改善指導を行うに当たっては、労働災害要因分析の結果及びその他の過去の労働災害の内容、事業場内の巡視等の結果を踏まえ、「外国人労働者の労働災害に関する安全診断チェックポイント」（様式2−2別表）に留意の上、「安全衛生診断実施結果報告畜（外国人労働者の労働災
害に係る安全診断関係）」（様式2−2）の内容により指導すること。
なお、対象事菜場ゐ選定の基となった労働災害において、外国人労働者
以外の労働者について、休業1か月以上又は被災労働着の障害等級が14級以上の労働災害が発生していた場合には、（1）による安全診断を併せて実施し、その結果を「安全衛生診断実施論果都告薔（外国人労働者の労働災書に係る安全診断関係）」（様式2−2）に併せて記敢すること。
（4） 第2の1の1−1の（4）の事業場に対する安全衛生診断については、対象事業場の責任者等との面談及び事業場内の巡視等の結果を踏まえ、必要な改善事項について、r安全衛生診断実施結果報告等（一般の安全診断関鱒）」（様式2−1）の内容により指導するとともに、過去に実施した安全診断により改善指導等を行った事項を中心に、その後の安全管理の水準、向上等の状況について分析評価し、「安全衛生診断分析評価結果朝告書（安全診断関係）」（様式6）に取りまとめること。
なお、過去に実施した安全診断の後に、休業1か月以上又は被災労働者の阻害等級が14級以上の労働災害（外国人労働者の労働災害を除く。）
を発生させていた場合には、（1）による安全診断を併せて実施すること。

（5） 第2の1の1−1 の（5）の事業場に対する安全診断については、対象事
業場の責任者等との面談及び事業場内の巡視等の結果を踏まえ、必要な事項について、「安全衛生診断実施結果報告書（一般の安全診断関係）」（様式2−1）の内容により指導すること。
（6） 建設業に対する安全診断については、対象とする店社、現場において出
稼労働者が使用されている場合は、出稼労働者への安全管粗を考慮した内容とすることとし、「安全衛生診断実施結果報告巷（一般の安全診断関係）」（様式2−1）の総合所見の欄に出稼労牒者の安全管理状況の概要を記職すること。
1−2 リスクアセスメント診断の場合（1） 第2の1の1−2 の事業場に対するリスクアセスメント診断について
は、事業場全体についてリスクアセスメントを行うものではなく、労働災
害発生状況等を踏まえ、事業者と協議の上、実施対象範囲を決定すること。
（2）リスクアセスメント診断については、2．日間で実施するものとするが、原則、1日目で対象範囲におけるリスクアセスメントの実施を終えるものとする。なお、この際、診断実施前に事業場と連絡を取り、リスクアセス

メントを実施する上で必要な情報（機械等の取扱い説明書、作業手順書、過去の災害・ヒヤリハット事例、安全パトロール結果等）をあらかじめ用
意させるなど、円滑な実施に留意すること。
（3） 2日目の診断を実施する前に、様式2−3の別表のリスク評価表にリス
クアセスメントの結果を記入するとともに、可能な限りリスク低減対策（提案）を記入すること。
（4） 2 日目の診断は、リスク評価表（様式2−3別表）に従い、実施したリスクアセスメントの潜果を説明するとともに、具体的なリスク低減対顔の提案、具体的な措置に関する軍来場からの相談への対応を行うこと。
（5） 改善指導にあたっては、実施したリスクアセスメント結果を踏まえ、必要な改善率頓について「安全衛生診断実施結果報告書（リスクアセスメン
ト診断関係）」（様式2−3）の内容により指導することとするが、単に改善指導にとどまらず、以下の点を十分に説明すること。
①リスクアセスメントの基本的な考え方② 診断旦が対象範囲についてどのような考え方に基づいてリスクアセス
メントを実施したか③リスクの評価結果に応じ、優先順位を付ける上での考え方⑥リスク低減対策の考え方⑤ 本診断によるリスクアセスメント結異についての事業場内での取扱いについて① 事業場内でリスクアセスメントを実施する上での留意事項

（6）（1）、（2）により実・施した・リスクアセスメントの結果について、「安全衛生診断実施結果報告昏（リスクアセスメント診断関係）」（様式2−・3）にと りまとめること。

1−3 労働衛生診断の場合（1） 第2の1の1−3 の（1）の事菓場に対する労働衛生診断については、平成16年1月から労働衛生診断の実施日までに発生した業務上疾病（外国人労働者の業務上疾病を除く。）1件ごとに、対象事業場の責任者等との面談により、業務上疾病の発生要因について作業管理、作業環境管理、健康管理等の面から分析を行い、「安全衛生診断実施結果報告書（労働衛生診断由係）」（様式2−4）に取りまとめること。
また、改善指導を行うに当たっては、業務上疾病の発生要因及びその他の過去の業務上疾病の内容、事業場内の巡視等の結果を踏まえ、必要な改善事項について、「安全衛生診断実施結果報告書（労働衛生診断関係）」（様式2−・4）の内容により指導すること。
（2） 第2の1の1−3 の（2）及び（3）の事業場に対する労働衛生診断については、対象事業場の責任者等との面談及び事業場内の巡視等の結果を睦まえ、必要な改善事項について、r安全相生診断実施結果報告書（労働衛生診断関係）」（様式2−4）の内容により指導すること。
なお、対象事業場において、業務上疾病（外国人労働者の業務上疾病を除く。）が発生していた場合には、（1）により実施すること。
（3） 第2の1の1−3 の（4）の事業場に対する労働衛生診断については、対象事業場の斉任者等との面談及び事業場内の巡視等の結果を踏まえ、必要な改善事項について、「安全衛生診断実施結果報告審（労働衛生診断関係）」（様式2−4）の内容により指導すること。
2 対象事業場の範囲等について（1） 建設業以外の業種の事業場に対する安全衛生診断の英施に当たって、所在地の異なるエ場等を巡視した場合には、当該工場等を独立した対象事業場とはみなさず、安全衛生診断を実施した対象事業場の一部と して取り扱
う こど。
（2） 建設業の事業場に対する安全衛生診断の実施に当たっては、店社及び店社の1以上の建設工事現場について安全衛生診断を実施すること。
なお、この場合、建設工事現場は独立した対象事業場とはみなさず、店社と合わせた一つの対象事業場とみなすこと。
第5 安全衛生診断の費用等
1 対象事業場の負担する安全衛生診断に係る費用は無料とする。
2 安全衛生診断具に対する安全衛生診断に係る謝金等は、別に定めるものとする。

第6 様式◎
様式1−1 安全衛生診断実施確認書（安全診断関係）（同記載要領）様式1−2 安全衛生診断実施確認書（リスクアセスメント診断関係）（同記載要領）様式1−3 安全術生診断実施確認審（労働衛生診断関係）（同書己職質塀）

様式2−1 安全衛生診断実施結果報告巻（一般の安全診断関係）（同記載要領）様式2−2 安全衛生診断実施結果報告蕃（外国人労働者の労働災害に係る安全診断関係）（同記戟要領及び別表（外国人労働者の労働災害に関する安全診断チェックポイント））

様式2−3 安全衛生診断美鬼籍果報昏番（リスクアセスメント診断関係）（同記職要額）様式2−4 安全衛生診断実施結果報告書（労働衛生診断関係）（同記蔵要領）様式3−1 安全衛生診断改善報告書（安全診断関係）

様式3−2 安全衛生診断改善報告書（リスクアセ云メント診断関係）
様式3−3 安全衛生診断改善報告寄（労働衛生診断関係）
様式4

労働災害要因分析表（安全診断関係）表−1 被災者の状況等分析（全産業）表−2 災害の型別要因分析（全産業）表−3 災害の起因物要因分析（全産菓）表−4 不安全な行動要因分析（全産業）
真一5 外国人労働者の労働災害の要因分析（全産業）
労働災害要因分析結果表（安全診断関係）
安全衛生診断分析評価結果報告笹（安全診断関係）

＜様式1−1＞

安全衛生診断実

方迄確苛各巻（ 安 全 診 断 関 係 ）
平成

年

月

日

社団法人 日本労働安全衛生コンサルタント全 会長 殿

受診事業場
所在地

事業場名

電話番号

（

代表者氏名

）

町

下記のとおり、安全診断を受診いたしました。

1．労働安全コンサルタント■安全衛生診断員

氏 名
2．安全管理士（

労 働 者 数診 断 実 施 日
立 会．者

名
平成
（職 名）
（氏 名）

年

）

業 種
月

日

印

様式1−1 記載要頒
安全衛生診断実施確認番（安全診断関係） 記載要領

1．受診事業場代表者は、診断事業場の代表取締役社長、工場長、所長等当該事業場の責任者をいう。
2．確認書年月日は、通常は診断実施日となるが、診断実施日に事業場代表者が不在等で押印できない場合、後日押印した日とする。この場合、安全衛生診断員は当該確認書を対象事業場から郵送等により受領すること。◆
3．診断を実施した安全衛生診断員は、労働安全コンサルタント又は安全管理士のいずれかに○を付すとともに、署名、押印すること。
なお、安全管理士である場合、（ ）内に労働災害防止用体名わ路号（中災防、建災防等）を記入すること。
4．業種については、中分類の業種名（例：金属製晶製遺業、■設備工事業等）を記入すること。
5．立会者については、立ち会った巽任者等のうち、代表となる者をいう。
なお、前記3以下の欄中の事項についても、立会者の了解のもと安全衛生診断貝が記聴することが望ましいこと．

＜様式1−2＞

安全衛生診l析実施確認審（リ スク ア セ ス メ ント 診断 関係）
平成

年

日

月

社団法人 日本労働安全衛生コンサルタント会 会長 殿
受診事業場
所在地

事業場名

電話番号

（

）

代表者氏名

下記のとおり、リスクアセスメント診断を受診いたしました。

1．労働安全コンサルタント
安全衛生診断員

氏 名

印

2．労働衛生コンサルタント
労 働 者 数診 断 実 施 日
立 会 者

、平成
（職 名）
（氏 名）

名

業 種

年

月

日

及び 平成

年

月

日

様式1−2 記載要領
安全衛生診断実施確認巻（リスクアセスメント診断関係） 記我要領

1．受診事業場代表者は、診断事業場の代表取締役社長、工場長、所長等当該事業場の責任者をいう。
2．確認書年月日は、通常は診断実施日となるが、診断実施日に事業場代衷者が不在等で押印できない場合、後日押印した日とする。この場合、安全衛生診断員は当該確認番を対
象事業場から郵送等により受領すること。
3．診断を実施した安全衛生診断員は、労働安全コンサルタント又は労働衛生コンサルタ
ントのいずれかに○を付すとともに、署名、押印すること。
4．菜種については、申分頬の業種名（例：金属製晶製造業、設備工事業等）を記入すること。
5．立会者については、立ち会った宍任者等のうち、代表となる者をいう。
なお、前記3以下の欄中の事項についても、立会者の了解のもと安全衛生診断員が記載することが望ましいこと。

＜様式1−3＞

安全衛生診l析実施権貰弓諷審（ 労 働 衛 生 診 断 関 係 ）
平成

年

月

日

社団法人 日本労働安全衛生コンサルタント全 会長 殿

受診事業場
所在地

事菜■場名

電話番号

（

）

代表者氏名

下記のとおり、労働衛生診断を受診いたしました。

1．労働衛生コンサルタント
安全衛生診断員

氏 名
2．衛生管理士（

労 働 者 数診 断 実 施 日
立 会 者

名
平成
（職 名）
（氏 名）

年

）

菜 種
月

日

印

様式1−3 記聴要領
安全衛生診断実施確認苔（労働衛生診断関係） 記我要額

1．受診事業場代表者は、診断乳業場の代表取締役社長、工場長、所長等当該事業場の責任者をいう。

2．確認書年月日は、通常は診断実施日となるが、診断実施日に事業場代表者が不在等で押印できない場合、後自押印した日とする。この場合、安全衛生診断貞は当該確認書を対象事菜場から郵送等により受領すること。
3．診断を実施した安全衛生診断員は、労働衛生コンサルタント又は衛生管理士のいずれかに○を付すとともに、署名、押印すること。
なお、衛生管理士である場合、（ ）内に労働災事防止団体名の略号（中災防等）を記入すること。
4．業種については、申分棟の業種名（例：金属製品製造業、設備工事業等）を記入すること。
5．立会者については、立ち会った賀任者等のうち、代表となる者をいう。
なお、前記3以下の欄中の事項についても、立会者の了解のもと安全衛生診断具が記載することが望ましいこと。

＜様式2−1＞ 安全衛生診断実施結果幸艮告審
（ 一

般

の

安

事業場の名称
代表者

全 診

断

（1）

関 係 ）

殿

安全衛生診断貴 方鋸全コンサルタント
診 断

田

安全管理士
平成 年

日

月

事業場の名称
所 在 地

TEL

）

（

代 表 者 名
労 働 者 数

（資本金）

事業の概要
（業種（中分類）■）

男

名 （

名）

（主要製品等）

女

名（

名）

計

名（

名）

4日
以上

4日
未満

①死亡 ②休業1か月
以上又は障害等級14
級以上

計

労働災筈
平成15年
発生状況

人
（）

平成16年

人
（

人
（）

本年
人
（1月〜 月） （ ）・

） （

人
（

） （

人
（

） （

人
人
） （）
人
人
） （）
人
人
） （）

人
（

）

人
（

）

人
（

）

診 断 項 目①安全管理体制の確立と安全管理者等の職務の遂行について②安全点検体制の確立と安全点検の実施について③機械設備の安全化について①作業手順の確立と作業方法の改馨について

現 状 及 び 指 導 事 項⑤安全衛生教育の実施について⑥安全活動（上記のものを除く）について⑦労働罠全衛生マ
ネジメントシス
テムについて（診リスクアセスメ
ントについて（9下請労働者、派
遣労働者等に対する安全管理について（該当がない場合は記入不要）⑩上記以外の特記事項について（例：危険物等による爆発・火災
災害の防止のため、特に試じている捨置など）

1 実施中

2 準備段階

3 実施予定なし

※ 改善はできるだけ速やかにお願いします。■
また、改善結果を別添様式3−1r安全衛生診断改善報告書（安全診断関係）」に記入し、診断実施後1ケ月以内、遅くとも平成18年3月末日までに所轄労働局長あて提出して下さい。

様式2−1 記戟要領
安全衛生診断実施結果報告音 記戦雲簡
（一般の安全診断関係）

1．「安全衛生診断員」欄には、労働安全コンサルタント又は安全管理士のいずれかに○を付すとともに、署名、押印すること。
2．「（主要製品等）」については、「自動車ラジエーター」（例）のように記入すること。
3．「労働者数」欄の（ ）内には、外国人労働者を内数で記入すること。
4．ー労働災害発生状況J欄には、②は①を除く数を、③は①及び②を除く数を記入すること。また、（ ）内には、外国人の被災者数を内数で記入すること。
5．「労働災奪発生概要」については、労働災害発生状況の①及び③のうち、平成16年
及び本年に入って診断日までに発生した災害ごとに記入すること。
なお、記入に当たっては、「平成16年7月、旋盤でフランジ部品の試し切削中、部品がチャックより外れ、旋盤作業者（男）の顔に飛来し休業50日の負傷をした。直接原因としては、チャックの締付けの確認が行われていなかったこと、間接原因としては、
作業手順音の不備と安全教育の不十分である。」（例）のように起因物、事故の型、原因（直接原因・間接原因）等を簡明に記入すること。
6，「診断項目⑤」については、法定の教育はもとより、法定外の安全衛生教育についてもその実施について留意すること。
7．「診断項目（》」については、該当する番号に○を付すこと。なお、該当するものがな
い場合は、空欄に自由記入すること。
なお、「運用中」とは、安全衛生方針の表明、安全衛生目標の設定、安全衛生計画の作成後、PDCAサイクルが回り始めた段階以降のことをいい、r構築中Jとは、シス
テム導入の正式決定からPDCAサイクルが回るまでの状態をいう。また、「準備段階」とは、システム導入の意欲はあるものの、導入を事業場として正式に決定していない段階をいう。
8．「診断項目⑧Jについては、該当する番号に○を付すこと。なお、該当するものがな
い場合は、空欄に自由記入すること．

なお、「実施中」とは、危険有害要因の特定等具体的にリスクアセスメントの実施を開始している段階をいい、「準備．段階」とは、リスクアセスメント実施の意欲はあるものの、実施を事業譲渡して正式に決定していない段階をいう。
9．「診断項目⑨Jについては、同一事業場内において下請労働者や派遣労働者等が混在する場合等において実施されている安全管理上の措置等について記載すること。
10・本棟式の項目について、記撤すべき事項がない場合はその箇所を削除し、また、記載しきれない場合は行数を増やして（ワープロ等使用）記入する等適宜変更しても差し支えないこと。

＜様式2−2＞ 安全衛生診断実施結果幸艮告審 《タト》
（外国人労働者の労働災害に係る安全診断関係）
事業場の名称代表者（1）

殿
安全衛生診断員 弟街安生コンサルタント
安全管理士
診 断
日
平成 年 月日

事業場の名称
所 在 地

TEL

（

）

代 表 者 名
労 働 者 数

（資本金）

事業の概要
（業種（中分類））

男

名（

名）

（主要製品等）

女

名 （

名）

計

名 （

名）

（》死亡 ②休業1か月
以上又は障害等級14
級以上

4日
以上

計

4日
未滴

労働災害
平成15年
発生状況

人
（）

平成16年

（

人
人
人
） （ ） （ ）

（

人
人 ◆ 人
） （ ） （ ）（人人人
） （ ） （ ）人（）

本年（1月〜 月） （ ）

人

人
（

）

人
（

）

人
（

）

診 断 項 目①安全管理体制の確立と安全管理者等の職務の遂行について②安全点検体制の確立と安全点検の実施について③抜放設備の安全化について

喀）作業手順の確立と作業方法の改善について

現 状 及 び 指 導 率．項

⑤安全衛生教育の実施について⑥安全活動（上記のものを除く）について⑦外国人労働者に対する上記以外の特記事項について⑧労働安全衛生マ
ネジメントシス

テムについて（診リスクアセスメ
ントについて⑩下請労働者二派
遣労働者等に対する安全管理について（該当がない場合は記入不要）

1 実施中

2 準備段階

3 実施予定なし

⑳上記以外の特記事項について（例：危険物等による爆発・火災
災害の防止のため、特に講じている措置など）⑳総合所見につい′て※ 改善はできるだけ速やかにお願いします。
また、改善結果を別添様式3−1「安全衛生診断改善報告書（安全診断関係）」に記入し、−診断実施後1．ケ月以内、遅くとも平成18年3月末日までに所稽労働局長あて提出して下さい。

様式2−2 記載要領‥∴●−ト・

安全衛生診断実施結果報告審 記載要領
（外国人労働者の労働災害に係る安全診断関係）
1．診断に当たっては、様式2−2別表 r外国人労働者の労働災害に関する安全診断チェ
ックポイントJに留意すること。
2．「安全衛生診断月」欄には、労働安全コンサルタント又は安全管理士のいずれかに○を付すとともに、署名、押印すること。
3．「（主要製品等）」については、「自動車ラジエーター」（例）のように記入すること。

4．「労働者数」欄の（ ）内には、外国人労働者を内数で記入すること。
5．「労働災害発生状況」欄には、②は①を除く数を、③は①及び②を除く数を記入すること。また、（ ）内には、外国人の被災者数を内数で記入すること。
6．「労働災害発生概要」については、労働災害発生状況の①、（診及び③のうち、平成16年及び本年に入って診断日までに発生した災害（③については、外国人労働者に係る災害に限る。）ごとに記入すること。
なお、記入に当たっては、「平成16年7月、旋盤でフランジ部品の試し切削中、部品がチャックより外れ、旋盤作業者（男）の顔に飛来し休業50日の負傷をした。直接原個としては、チャックの締付けの確認が行われていなかったこと、間接原因としては、作業
手順書の不備と安全教育の不十分である，」（例）のように起因物、事故の型、原因（直接原因・間接原因）専を簡明に記入すること。
7．「診断項目⑤」については、法定の教育はもとより、法定外の安全衛生教育についてもその実施について留意すること。
8．「診断項目（診」については、該当する番号に○を付すこと。なお、該当するものがな
い場合は、空欄に自由記入すること。
なお、「運用中」とは、安全衛生方針の表明、安全衛生目標の設定、安全衛生計画の作成後、PDCAサイクルが回り始めた段階以降のことをいい、「構築中」とは、シス
テム導入の正式決定からPDCAサイクルが回るまでの状態をいう。また、r準備段階」とは、システム導入の意欲はあるものの、導入を事業場として正式に決定していない段階をいう。

9．「診断項目⑨」については、該当する番号に○を付すこと。なお、該当するものがな
い場合は、空欄に自由記入すること。

なお、「実施中」とは、危険有害要因の特定等具体的にリスクアセスメントの実施を開始している段階をいい、「準備段階」とは・、リスクアセスメント実施の意欲はあるものの、実施を事業譲渡して正式に決定していない段階をいう。
10．「診断項目⑩」については、同一事業場内において下請労働者や派遣労働者等が混在する場合等において実施されている安全管理上の措置等について記戟すること。
11．本様式の項目について、記載すべき事項がない場合はその箇所を削除し、また、記載しきれない場合ほ行数′を増やして（ワープロ等使用）記入する寄道宜変更しても差し支えないこと。

様式2−2 別表
外国人労働者の労働災害に関．する安全診断チェックポイント

1 総括的事項′（1）外国人労働者の労働災害発生状況（2）外国人労働者の安全衛生管理の阻害要因

2 事業者の基本姿勢 （1）外国人労働者に係る安全衛生管理において、特に配慮、措置すべき部分があることについての認識の程度（2）外国人労働者についての配慮、措置事項に関する管理、監督者に対しての指示の状況
3 安全衛生管理体制 （1）外国人労働者に係る安全衛生管理における総括安全衛生管理者、安全管理者、衛生管理者等の活動状況（2）作業主任者、作業指揮者の、外国人労働者についての配慮、措置事項に関する対応状況（3）産業医の外国人労働者についての配慮、措置事項に関する対応状況（4）安全衛生委員会の活動状況
4 安全衛生教育（1）日本人管理監督者等教育．外国人労働者の管理、監督を行う音叉は外国人労働者と共同作業を行う労働者に対する外国人労働者についての配慮、措置事項を踏まえた安全衛生教育の実施状況（2）外国人労働者教育① 外国人労働者についての配慮、措置事項を踏まえた外国人労働者に対する雇入れ時の教育等の実施状況② 職場への適応、安全な作業を行う能力の向上のために実施している事項

5 就業に当たっての （1）外国人労働者を就菜制限業務、特別教育を必要とする危険有害業務等に就業させるに当たって講じている措置の状況
措置（2）機械設備、安全装置、保護具等の使用方法、合図、応急措置等に関する事項について指示する場合に考慮している事項（3）外国人労働者のみから成る作業班がある場合、考慮している事項
6 掲示、表示及び標識

外国人労働者についての配慮、措置事項を踏まえた安全衛生確保のために必要な掲示、表示又は標識の作成状況

7 健康管理（1）外国人労働者に対する健康診断及びその事後措置の実施状
況及び考慮している事項（2）外国人労働者に対する風土病、寄生虫症等の検査の実施状
況（3）外国人労働者に対する健康保持増進対策の実施状況

8 その他（1）外国人労働者の安全衛生管理に関して必要な情報の収集、分析の手法（2）食生活、住居等職場以外の事項に関しての外国人労働者からの相談への対応状況

＜様式2−3＞ 安＝全：衛生診断実施結果串良告：垂ぎ（1）（リ ス ク ア セ ス メ ン ト 診 断 関 係）
事業場の名称代表者

殿
安全衛生診断貞 男鈎安全コンサルタント
労桐生コンサルタント
平成 年 月
診断日（1日日）
平成 年 月（2日目）

日
日

事業場の名称
所 在 地

TEL

（

）

代 表 者名
労 働 者 数

（資本金）

事業の概要
（業種（中分類））

男

名（

名）

（主要製品等）

女

名（

名）

計

名（

名）

4日
以上

4日
未満

（D死亡 ②休業1か月
以上又は障害等級14
級以上

計

労働災害
平成15年

人

人

人

人

人

平成16年

人

人

人

人

人

本年
（1月〜月）

人

人

人

人

人

発生状況

診断項目

現 状 及 び 指 導 垂：：噴

①労働安全衛生マ
ネジメントシス
テムについて②リスクアセスメ
ントについて

1 実施中

2 準備段階

3 実施予定なし（診リスク低減対■策の提案及びその考え方について在）残留リスク対策についての考え方について⑤総合所見（その他リスクアセス
メント実施上の留意点について）※ 改善はできるだけ速やかにお願いします。
また、改善結果を別添様式3−2「安全衛生診断改善報告書（リスクアセスメント診断関係）」に記入し、診断実施後1ケ月以内、遅くとも平鹿18年3月末日までに所碍労働局長あて提出して下さい。

安全得生診断実施結果報告審（リスクアセスメント診断関係）リスク評価表

く様式2−3〉

職租

リスクレベル（現状）

対邦後レベル（予想）

災

災
啓
の
発
生
沌
軍

liIr

作業名

班用設胤原材料等

危険有答辞因 頻
庚

別表

の
生
柵
率

ス
リスク低減封印（提案）
ク
レ
ノ・ミ
ノト

佗
先
皮
卜

ル

備考

作業区分（定粁・非定常）

戯
粗

別表

安全衛生診断実施結果報告者（リスクアセスメント診断関係）リスク評価表

く様式2−3〉

仲基名

捷用役胤原材料等

危険有畜要因リスク押仰；月日

リスクレベル（現：快）対用後レベル（子細）

災
筈

災
宙
の
発
生
硝
寧

リ

頻 度 時 朋 既存の労働 災

リスク低減対価（拉系）．答防止対訳

生
沌
串

レ
′く
ト

リ
慣
先
庇
ト

備考

ノト

○リスクアセスメノトとは※配点は一例である

0労働災啓発生の確率

リスクアセスメントとは、軌娼に僻む労働災寄発生

い出し、その質問ごとに危険性や有砥性（リスク）の大きさを見積り、粁価し、優先晒位の高いものから除去・低減す
附し、改善を進める手法のことをいう．

発生一社軍 内写 点畝 確報であるかなり注意力き高めていても裁可につながる7 可鳩性が祁い通常の注意力でl土災写tこつながる S○リスクの見積り、評価についてリスクの見惰りは、芳酌災笹のr苑生柚串」とモのr複軌の可鴨騰があるラつかりしていると災可につながる 3 ほとんどない特別に注意していなくてb災宙lこはつながらない1○労働災省発生に上る被富のI旦皮

拉庄内零点故7皿大川某を伴う程度、一位に多散の被災者を伴ラもの5軽微入院・通を伴わ丁に旭】nで治癒ナるl呈肛3 る． 摘めて軽微かナウ曙経度 1

泉且み合わせにより行うこととするが、それぞれをr数値ーヒ」して仲価する方法や、両者を縦軸及び拭榊においた敦を作
ナる方法等があり、♯薫埴の娩境筍を考此し、週択す

I重りて正大致死根、横山m笛が班、5増便○かけ罪「（発生純申）×（程肛）JO足し算「（発生確卿＋（亨重度‖○リスク見剤もり栽
リスクレベルリスクポイントⅣ12−1′l憾めて危険市有危険祈甘わ1■かに危険甘顎可能性が大さい
可能性が′トさい

リスクレベルリスクポイント
江Ⅰ

8・−10

1】

6 −

Ⅰ

8

リスクレベルⅣ リスクレベルm リスクレベルq
リスクレベルm リスクレベルIl リスクレベル1

リスクレベルu リスクレ′くルl リスクレベルl様式2−3 記載要領
安全衛生診断実施結果報告者 記載要領
（リスクアセスメント診断関係）
1．「安全衛生診断員」欄には、労働安全コンサルタント又は労働衛生コンサルタントのいずれかに○を付すとともに、署名、押印すること。
2，「（主要製品等）」については、「自動董ラジエーター」（例）のように記入すること。
3．「労働災害発生状況」欄には、②は（かを除く数を、③は①及び（診を除く数を記入すること。
4．「労働災害発生概要ノについては、労働災害発生状況の（D及び②のうち、平成16年
及び本年に入って診断日までに発生した災害ごとに記入すること。
なお、記入に当たっては、「平成16年7月、旋盤でフランジ部品の試し切削中、部品がチャックより外れ、旋盤作業者（男）の顔に飛来し休業50日の負傷をした。直接原因としては、チャックの締付けの確認が行われていなかったこと、間接原因としては、
作業手順書の不備と安全教育の不十分である。」（例）のように起因物、事故の型、原因（直接原因・間接原因）等を簡明に記入すること。

5．「診断項目（D」については、該当する番号に○を付すこと。なお、該当するものがな

い場合は、空欄に自由記入すること。
なお、「運用中」とは、安全衛生方針の表明、安全衛生目標の設定、安全衛生計画の作成後、PDCAサイクルが回り始めた段階以降のことをいい、「構築中」とは、シス
テム導入の正式決定からPDCAサイクルが回るまでの状態をいう。また、 r準備段階」とは、システム導入の意欲はあるものの、導入を事業場として正式に決定していない段階をいう。
6，「診断項目②」については、該当する番号に○を付すこと。なお、該当するものがな
い場合は、空欄に自由記入すること。
なお、r実施中」とは、危険有害要因の特定等具体的にリスクアセスメントの実施を開始している段階をいい、「準備段階」とは、リスクアセスメント実施の意欲はあるものの、実施を事業場として正式に決定していない段階をいう。
7．「診断項目③及び⑥」については、1日目に実施したリスクアセスメント結果を踏まえて層奏するリスク低減対策について、事業場における具体的な措置の実施を事業場担当者
からの相談等を通して検討した結果を踏まえた記載内容とすること。

8．「診断項目⑤」については、診断対象事業場において今後リスクアセスメントを実施す
る上での留意事項等を記載すること。なお、診断対象事業場が既にリスクアセスメントを実施している場合にあっては、今後改善すべき点を記赦すること。
9．リスクアセスメントの実施結果は、別表「リスク評価表」に記赦すること。
10．本様式の項目について、記載すべき事項がない皆合はその箇所を削除し、また、記徹
しきれない場合は行数を増やして（ワープロ等使用）記入する等適宜変更しても差し支えないこと。

く様式2−4＞ 安全衛生診断実施結果幸辰告；蕎＝（ 労

働

事業場の名称
代表者

衛

生

■診

断

関

（1）

係 ）

殿
安全循生診断貞一 用語生コンサルタント
衛生管理±
診 断 日
平成 年 月日

事業場の名称
所 在 地

TEL

（

）

代 表 者 名
労 働 者 数

（資本金）

事業の概要
（業種（申分頬））

男

名（

名）

（主要製品等）

女

名（

名）

計

名（

名）

①死亡 ②休業1か月
以上又は障害等級14
級以上

4日

4日
未満

計

業務上疾病
平成15年

人

人

人

人

人

平成16年

人

人

人

人

人

本年
（1月〜月）

人

人

人

人

人

発生状況

特殊健康診断実施状況（最新のものを記す）

（2）

特殊健康診
断の萄類

実施した措置

作業環境測定状況（最新のものを記す）
作業場及び作業の概要

実施日及び管理区分
1回目

測定者（精度管理番号）

2回目
自社・委託
自社・委託
自社・委託
自社・委託
自社・委託

診 断 項 目（訂労働衛生管理体制の確立と産業
医、衛生管理者等の職務の遂行について（診作業環境管理の実施について③作業管理の実施
について◎健康管理の実施
について（過重労働による
焙康障害防止対策、メンタルへ
ルス対策、THPを含む。）

現 状 及 び 指 導 事 項

⑤労働衛生教育の実施について（診快適な職場づくりについて⑦化学物質管理について周知、リスクMSDの入手、アセスメント物質管理指針に基づく措置の実施ついての実施等化学⑧労働安全衛生マ
ネジメントシス

テムについて⑨リスクアセスメ

ントについて

1 実施中

2 準備段階

3 実施予定なし

⑳下請労働者、派
過労働者等に対する得生管理について（該当がない場合は富己入不要）⑳上記以外の特記事項について⑳給食所見について※ 改善はできるだけ速やかにお顔いします。
また、改善結呆を別添様式3こ3「安全衛生診断改善報告書（労働衛生診断関係）」に記
入し、診断実施後1ケ月以内、遅くとも平成18年3月末日までに所轄労働局長あて提出して下さい。

様式2−4 記職安済
安全循生診断実施津具報告書 記載要領（労働衛生診断関係）

1．「安全衛生診断員」欄には、労働衛生コンサルタント又は衛生管理士のいずれかに○を付すとともに、署名、押印すること。
2．「（主要製品等）」については、「自動車ラジエーター」（例）のように記入すること。

3．「業務上疾病発生状況」欄には、②は①を除く数を、③は①及び③を除く弊を記入すること。
4．「業務上疾病発生概要」については、労働災害発生状況の①及び②のうち、平成16
年及び本年に入って診断日までに発生した災害ごとに記入すること。
なお、記入に当たっては、r平成16年7月、局所排気装置が故障したまま有機溶剤（ジクロルメタン）を用いて部品の洗浄を行っていたところ、有機溶剤中毒で倒れ、休業

30日となった。直接原因としては、局所排気装置を修理した上で作業を行わなかったこと、間接原因としては、作業手順書の不備、衛生教育が不十分であったこと。」（例）のように起因物、事故の型、原因（直接原因、間接原因）等を簡明に記入すること。
5．「診断項目⑤」については、法定の教育はもとより、法定外の安全衛生教育についてもその実施について留意すること。
6．「診断項目⑧」については、該当する番号に○を付すこと。なお、該当するものがな
い場合は、空欄に自由記入すること。
なお、r運用中」とは、安全衛生方針の表明、安全衛生目標の設定、安全衛生計画の作成後、PDCAサイクルが回り始めた段階以降のことをいい、r構築中」とは、シス
テム導入の正式決定からPDCAサイクルが回るまでの状値をいう。また、「準備段階」とは、システム導入の意欲はあるものの、導入を事集場として正式に決定していない段階をいう。

7．「診断項目⑨」については、該当する番号に○を付すこと。なお、該当するものがな
い場合は、空欄に自由記入すること。
なお、r実施中」とは、危険有害要因の特定等具体的にリスクアセスメントの実施を開始している段階をいい、「準備段階」とは、リスクアセスメント実施の意欲はあ．るものの、実施を事業譲渡して正式に決定していない段階をいう。

8．「診断項目⑳」については、同一事業場内において下請労働者や派遣労働者等が混在する場合等において実施されている衛生管理上の措置等について記職すること。
9．本様式の項目について、記載すべき事項がない場合はその箇所を削除し、また、記載しきれない場合は行数を増やして（ワープロ等使用）記入する等適宜変更しても差し支えないこと。

＜様式3−1＞

安全衛生診l析改春季艮青春（ 安 全 診 断 ・関 係 ）

平成

年

月

日

労働局長 殿

所在地

事業場名

電話番号

（

）

代表者氏名

平成 年 月日受診しました安全診断の結果、下記のとおり改善を図ることといたしましたので報告します。

※ 指摘事項に対し、改善の内容を予定も含め記入してください。
※ 改善内容について写真、図面等による場合は別添にして下さい。

＜様式3−2＞

安全衛生診断改善率反告審（リ ス ク ア セ ス メ ント 診断関 孫）

平成 年 月日

労働局長 殿

所在地

事業場名

電話番号

代表者氏名

（

）

印

平成 年 月日及び平成 年 月、 日に受診しましたリスクアセスメント診断の結果、下記のとおり改善を図ることといたしましたので報告します。

（今回の診断を受診した結果の今後のリスクアセスメントに関する取組み等について）
リスクアセスメ
ントの実施（受診前） 1 実 施 中

2準備段階（受診後） 1 実施（予定） 2検 討 中

3 実施予定なし

3 実施予定なし

リスクアセスメ 1 よく理解できた
ントの考え方に 2 概ね理解できた
ついての理解度 3、よく理解できなかった ・（理由：4 まったく理解できなかった（理由：その他（自由記入）※ 指摘事項に対し、改善の内容を予定も含め記入してください。
※ 改善内容について写真、図面等による場合は別添にして下さい。

））

＜様式3−3＞

安全衛生診断改：善幸艮告書（ 労 働 衛 生 診 断 関 係 ）

平成

年

月

日

労働局長 殿

所在地

事業場名

電話番号

（

）

代表者氏名

平成 年 月日受診しました労働衛生診断の結果、下記のとおり改善を図ることといたしましたので報告します。

※ 指摘事項に対し、改善の内容を予定も含め記入してください。
※ 改善内容について写真、図面零による場合は別添にして下さい。

＜様式4＞

労イ勒災害要因分析表（安全診断関係）

1◆事業の輌

製造業
土石採取業
陸上貨物運送事業

モ
2・発生年月﹁l

嘉一1 被災者の状況等分析（全産業）（中分類業種）建設業

林業
上言己以外の業種
平成16年
本
年

「＝

男
■女

3・性

別 ￣￣［二三
4，年

20歳未満
20歳〜50歳未満
50歳〜65歳未満
65歳以上

5・国

日本
外国

籍 ￣＝三

6．経験瓢問

1か月未満
1か月〜1年未満
1年〜10年未満
10年以上

7．被災の程度

死亡
障害等級14級以上
休業1年以上
休業2か月〜1年未満
休業1か月〜2か月未満
休業4日〜1か月未満（外国人労働者に限る。）

8．事故時の
作業形態
9・作業の内容

10．被災者の
就労形態

1
−￣：￣「

￣￣＝

￣−「二三

1コ

単独作業
グループ作美イ 繰り返し実施している作業
ロ 修理、保全、緊急等の臨時作美
常勤作業者
バート、臨時などの作業者

災害の型別宴国分析（全産業）表−2′ぺ・一P ハ こ ﹂小 ヘ ート チ 山﹁・r﹇﹇・てLヒ
蕗落

滑って
つまずいて
踏みはずして乗っていた場所が破れて乗っていた場所が崩れて乗っていた場所が動揺して接触して自分の動作の反動で
その他／つ ロ ハ 二 ÷小 へ Lr チ

﹇Ll上Tトトヒ

墜転

倒

2

転

H‖ノ

滑って
つまずいて
踏みはずして乗っていた場所が破れて乗っていた場所が崩れて乗っていた場所が動揺して接触して自分の動作の反動でその他

イ加工又は処理中の物体片が飛来してp加工又は処理中の物が飛来してハ破裂により物が飛来してこその他の物が飛来してホ取扱い中の物が飛来してへ物体が崩れ落ちて
ト 倒れてきてチ その他の物が落下してイ 物を持ち上げるときのロ 物を引き又は押すときのハ無理な姿勢をしたこと
による
こ その他
9．感電

イ ガスによる中毒又は窒息

口 毒劇物の喋下、接触

11 芸蓋物t

ハその他

12儲との乍

イ 高温のものロ 高温の環境
ハ 低温のもの
こ低温の環境イ 運転中
口 運転していないが乗

っていて
ハ その他

14■（喜蓋…；；；｛

イ乗務中
口 乗客として
ハ その他
イ その他

イ 静止しているものにP 動いているものに／、あてられ・打たれ

6．はさまれイ 作業中のものに
p 取扱い中のものに ■ハ誘導中のものにこその他
イ取扱い中の物体で
ロ 圧迫の繰返しでハ作業中の刃物にふれて
こ その他

15●芸諾豊び｛

口 分類不能義一3

災害の起因物要堰分析

1．原動機（電動機を除く。）
イ 食品製造用ロール機
口 食品製造用粉砕横／、食品製造用混合機・投絆機
二食品製造用切断機
ホ缶詰機械・ビン詰榛
械
へ包装機械
ト その他

14．食品機械
2．動力伝導機構（含飲料）

3．金属工作桂城
4．鎮圧機械

イ 動力プレス槻械p 人力プレス（金属加エ

ハ7■レスフ●レーキ、へ●ンタ■一言鍛造ハンマー
示その他■15．農業用樵械
5．金属シャー

イ ブルドーザー
ロ トラククー
ハその他

16．トラ〃一系

機械

6．鋳造機械

7．その他の金属加工用機械

イ圧延ロール枚
口 金属ロール機
ハ その他

8．葉菜土石・破砕枚・混合機・
掟拝機・選別橡・
蒔分娩
フ■ラスわク射出成型機

化学用機械

17．積込み機械

イ トラクターショベ／レp ずり横磯ハ その他

18．挽削機械イ パワーショベル
p ドラグ・ショベル
ハ その他

7■ラスわク成型機
ハ押出フ■レス・成形フ●レス

19．基礎工事用地検

ニその他
．イ
p
ハ
︑不

下﹁﹁﹁⊂

械械J

9

機械む
工似合
木類を

20．締固め機械

ヘ

そ

ト

帯のこ盤
備易丸のこ盤
昇降盤・傍斜盤
カンナ盤
木工フライス盤
ペニヤ製造棟梯の他

21．破砕機

22．コンクリート機械
23．他に属しない機械
イ 丸太足場
口 単管足場
ハ枠組足場
二 吊り足場示 その他

10．パルプ・紙製造機械
11．紙加工機械
12．印刷製本機械

25．乗り入れ構台、荷上げ橋台
13．紡績故械・植物組織繊維加工機械
26．型枠支保工
27．軌道装置

イクレーン、移動式ク
レーン、デリックP エレベーター、簡易リフト
ハ高所作業車
二集材装置、運材装置
示その他

28．物揚装置

29．コンベヤー、搬送装置
イ貨物自動車口 構内運搬車／、フォークリフト
ニ ショベルローダー
ホ 不整地運搬車
へ林内作業車ト その他

30．運搬機

31・乗物

ロバス

「二

32．電気設備

イ ボイラー
ロ圧力容器（化学設備を除く。）
ハ化学設備及びその附属設備等
こその他

33．ボイラー

34．炉、窯、釜35．乾燥設備

36．溶接装置
37．他に属し■ない装置
38．動力工具

手持ち丸のこ盤
ドリル、ク■ラインタ■−、

釘打機等
チェンソー、刈払機
その他
39．手工具（非動力）
イ脚立、移動はしご等
p ロープ
ハ その他
41．建物、構築物
42．什器

43．金属材料
44．木材 一45．石、鉱物46．ガラス、陶磁器、セメント製品
47．その他の材料、製品
48．化学物質

イ酸、アルカリ等物質
口爆発・発火性等物質
ハ引火性等物質
こ その他

4g，荷

50．作業箇所

イ 作業床
口 通路、階段
ハ屋根、梁、もや等
二切羽
ホ法面
へ立木、土壌等
ト その他

51．自然の環境
52．新技術関連
機械設備

53．その他分類不能

イ産業用ロボット
ロ 無人運搬車．
ハ 自動生産システム
ニ 自動倉庫システム
示 レーザー加工機蓑−4

不安全な行動要因分析（全産染）

1．防護・安全装置を無効にする

イ 安全装置をはず
す、無効にするロ 安全装置の調整を誤る
ハその他防護物をなくする

6．運転中の披

械、装置等
の掃除、注
油、修理、
点検等

イ 運転中の機械、装置のロ 通電中の電気装置のハ加圧されている容器のこ加熱されているもののホ危険物が入っているもの

の
へ その他

2．安全装置の不履行

3．不安全な放置

イ 不意の危険に対■する不履行
P機械、装置を不意に動かす
ハ合図、確認なしに車を動かすこ合図なしにものを動かし又は放す
示 その他
イ機械装置を運転したまま離れる
F機械装置を不安全な状態で放置ハ工具、用具、材
料、くず等を不
安全な場所に置

7．保護具、服装の欠陥

8．その他の危険場所への接近

9．その他の不安全な行為

くイ保護具を使わない
D 保護具の選択使用方法の誤り
ハ不安全な服装をする
イ動いている機械、装置に触れる
ロ 吊り荷に触れ、下に入り又は近づく
ハ危険・有害な場所に入る
こ確認なしに崩れやすい物に乗り又は触れる
ホ不安全な場所へ乗る
へそ の他
イ 道具の代わりに手などを用いる
ロ 荷の中抜き、下抜きをす

る

こ その他
4．危険な状態をつくる

ハ確認しないで次の動作をする
こ 手波しの代わりに投げる
ホ飛び下り、飛び乗りへ不必要に走るト いたずら、悪ふぎけ
チ その他

イ荷等の積み過ぎ
ロ 組合せては危険な物を混ぜるハ所定の物を不安
全な物にかえるこ その他
欠陥のある機械、エ具等を用いる
根城、用具等の選択を誤る
機械等を指定外の方法で使う機械等を不完全な速さで動かすスピードの出し過ぎ
その他の不安全な行勤で10．運転の失敗（乗物）11．誤った動作

イ荷などの持ち過ぎ
ロ 物の支え方の誤り
ハ物のつかみ方が確実でない
二物の押し方、引き方の誤り
ホ上り方、下り方の誤り
へその他

12．その他の不安全な行勒
13・芳芸讐諾いもの二「：三

不安主な醐のないもの
分類不能

義一5

外国人労働者の労働災害の要因分析（全産業）

1．被災者の国籍

イ プラジルロ ペ／レーハ その他の南米（
ニ その他（

2．災害の発生に関係した共同作業者の国籍等

イ 日本
口 外国（被災者と同じ国籍）
ハ 外国（被災者と別の国籍）
ニ 共同作業者なし

3．作業指揮者の国籍等

イ 日本
口 外国（被災者と同じ国籍）
ハ 外国（被災者と別の国籍）
ニ 作美指揮者なし

4．被災者の知識・技能の水準に問題があったか

イ あった
ロ なかった5．災害の発生に関係した共同作業者の知粍・技能の水準に問題があったか

イ あった
ロ なかったハ 共同作業者なし

6．被災者及びその共同作業者間において言葉め通
じないことが災害の原因となっているか

イ なっているロ なっていないハ 共同作業者なし

7．被災者及びその作業指揮者間において言葉の通じないことが災害の原因となっているか

イ なっているロ なっていない
ハ 作業指揮者なし

様式4 記載要領
労働災害要因分析表（安全診断関係）

1．義一1 被災者の状況等分析（全産業）について（1）各項目について、それぞれイ、口、ハ等のいずれか1つを○で囲むこと。
（2）1の口内には、業種の申分構（例：土石採取業であれば「採石業」等）を記入すること。
2．表−2 災害の型別要因分析（全産業）について（1）型別項目の1〜15のうち最も適当なもの1つを○で囲み、細目（イ、口、ハ等）のある
ものについては、そのうちいずれか1つを○で囲むこと。
（2）型別項目の選択について判断に迷う場合には、災害防止対策を考える立場での重要度により選択すること。（例‥ r自動車道転中、前方走行やの自動卓に激突した」では、5か13の選択に迷うが、この場合は13、イに分類する。）
3．義一3災害の起因物要因分析（全産業）について（1）起因物項目1〜53のうち最も適当なもの1つを○で囲み、細目（イ、ロ、ハ等）のある
ものについては、そのうちいずれか1つを○で囲むこと。
（2）起因物項目52の新技術関連機械設備について、他の項目との選択に迷う場合には、52に分類するものとすること。また、その細目のイ〜ホに分類されない機械設備については、へ「その他」の口内にその機械設備名を記戟すること。
4．義一4 不安全な行勒要因分析（全産業）
記入方法は、2（1）と同様であること。
5．義一5 外国人労働者の労働災害の要因分析（全産業）（1）項目2の「共同作業者」たは、作業指揮者は含めないこと。
（2）項目6及び7の「言葉が通じないこと」とは、日常挨拶、基礎的な単語の理解を欠くことのみならず、共同作業者等との間に必要な連絡・調整ができないもの等を含めること。

＜様式5＞

労働災害要因分析結果表（安全診断関係）
安全衛生診断員

1．診断対象事業場の名称，（所在地

1．事業の種類
2．発生年月
3．性 別
4．年 齢
5．国 籍
6．経験年数
7・被災の程度

8．事故時の作業形態
9．作業の内容
10．被災者の就労形構
11．災 害 の 型
12．災害の起因物
13．不安全な行動
14．外国人労働者の関係した災害の要因分析

1
2
3

4
5
6
7

2．診断対象事業場の名称（所在地

1．事業の笹類

8．事故時の作美形憶

2．発生年月3．性別

9．作業の内容
10．被災者の就労形態，

4．年 齢

11．災 害 の 型

籍

12．災害の起因物

6．経験年数
7．被災の程度

13．不安全な行動

5．国

14．外国人労働者の関係した災害の要因分析

1

2
3
4
5
6
7

（記載注意）「2．発生年月」の左欄には、様式4の表1の「2．発生年月」のイ又はロのいず
れかの記号を、右欄には発生月の数字を記入すること。

＜様式6＞

安全衛生診†型〒分析言平イ西経呆串良告寄（安全診断関係）

安全衛生診断負 印 診 断 日 平成 年 月 日

事業場の名称所 在 地

TEL

代 表 者 名分 析 評 価 事 項
1．労働災害の発生及びそ？発生要因の状況

2．安全管理体制の確立及び安全管理者等の職務の遂行
状況

分 析 評 価 に 関 す る 意 見（）

3．安全点検体制の確立及び安全点検の実施状況

4．機械設備の安全化の状況

5．作業手順の確立と作業方法の改善の状況

6．安全衛生教育の実施状況

7．上記以外の状況

8．総合的な事項

別添2
基安安発案 0822002号
基安労発第 0822002号
基安化発第0822002号

平成17年8月22日

社団法人日本労働安全衛生コンサルタント全会長 あて

厚生労働省労働基準局安全衛生部
安 全 課 長
労働衛生課長化学物質対策課長

平成17年皮労働災害防止特別安全衛生診断事業実施細目について

労働災害防」L特別安全衛生診断事業については、平成9年7月2日付け基発第497号 r労働災害防止特別安全衛生診断事業の実施について」の別添「労働災害防止特別安全衛生診断事業案施要綱」に基づいて実施することとされており、その細目については別に定めることとされていますが、平成17年度の本事業について、別添のとおり「平成17年度労働災害防止特別安全衛生診断事業実施細目」を定めましたので御了知いただくとともに、下記に御留意の上、本事業の円滑な実施をよろしくお願いいたします。
記

1 対象事業場は、別紙1に示す事業場とすること。なお、事業場名の左側に「（予）Jと示した事業場については、今回対象としないが、対象事業場の協力が得られなかった場合等に順次対象とされたい。
2 中小企業等安全衛生診断貞は、別紙2に示す候補者の中から貴会にて選任していただくこと。
また、外国人労働者の労働災害が発生した事業場を担当する中小企業等安全衛生
診断具については、別紙2の氏名の柵に（外）と記した者を、リスクアセスメント
診断に係る中小企業等安全衛生診断具については、貴会の労働安全衛生マネジメン
トシステム監査員として登録されている者等リスクアセスメントに係る知識・経験を有する者を充てるよう配意していただきたいこと。