52016 May【巻頭インタビュー】……２Ｐ

ホスピスケアの仕組みを地域包括ケアに活用
連絡会で構築した関係を薬薬連携に生かす
おくすり手帳を進化させた『わたしのカルテ』
で情報共有
有限会社メディファル 代表取締役社長／宮城県薬剤師会 副会長

瀬戸裕一【地域包括ケア時代の薬局・薬剤師の役割⑫】……５Ｐ

分業“元年”から40余年、薬剤師が行動起こすとき
ファルメディコ株式会社・大阪大学大学院医学系研究科生体機能補完医学講座

狭間研至【薬局・薬剤師のための がん患者への薬学的介入メソッド⑯】……６Ｐ

Pharmacy Digest的 わかりやすいがん治療 ―がん化学療法の支持療法 〜末梢神経障害〜―
国立がん研究センター東病院 薬剤部
日本医療薬学会認定 がん専門薬剤師

野村久祥【臨床薬学／臨床推論 ―検査値から読み解く疾患情報―②】……８Ｐ

高血圧の症例
クオール株式会社 クオールアカデミー・教育研修部

斉藤清一、長沼未加【医療安全管理入門 】……10Ｐ「コーチング」
を服薬指導と安全管理に活用
南東北グループ 首都圏薬剤部門 ゼネラルマネージャー

PHARMACY DIGESTはがお届けいたします山本真巻頭インタビュー

有限会社メディファル 代表取締役社長
宮城県薬剤師会 副会長

瀬戸 裕一 氏ホスピスケアの仕組みを地域包括ケアに活用
連絡会で構築した関係を薬薬連携に生かす
おくすり手帳を進化させた『わたしのカルテ』
で情報共有
前号では、宮城県の「仙南地区在宅ホスピスケア連絡会」（以下、連絡会）の取り組みを紹介した。同会
世話人の有限会社メディファル代表取締役社長の瀬戸裕一氏は、連絡会はホスピス以外のケアにも寄与できる組織であり、いずれ地域包括ケアも担っていきたいとする。今号では、連絡会の取り組みの広がりに着目する。

ホスピスケアだけに特化せず対象とする疾患の拡大目指す「顔の見える関係」が薬薬連携を推進
がん種やレジメン名なども共有

──連絡会と地域医療との関係を伺いたいのですが、

──薬薬連携については、この地域ではどのような動ここ仙南地区では地域包括ケアシステムはどのようなきがありますか？

状況にありますか？

瀬戸

瀬戸 「まだまだこれから」というのが正直なところで薬剤部との間で、がん化学療法における薬薬連携が始す。しかし、連絡会を基盤にかたちをつくっていける

まりました。背景には、内服抗がん剤の登場や支持療のではないかと考えています。

法の進歩などによって、がん治療の外来化が進んでき

前回ご紹介したように、当地では在宅ホスピスケア

３年前より地区薬剤師会とみやぎ県南中核病院たことがあります。

がうまく機能しており、その仕組みはそのまま地域包当地でがん診療を担っている、みやぎ県南中核病院

括ケアシステムとして使えるものとなっています。ででも、2013（平成23）年にがん専門外来である腫すので、ホスピスケアだけに特化させているのはもっ瘍センターがオープンしたことで、抗がん剤や医療用

たいないことです。

麻薬が院外処方に切り替わりました。

また、連絡会の人的資源をうまく回していくために

そこで、センターオープンにあたり、医療者間で連も、がん終末期に限らず多様な疾患に対応していくべ携を図っていこうということになり、厚生労働省のきだろうと考えます。というのは、慢性疾患と比べれ「薬物療法提供体制強化事業」というものを利用してば明らかなように、ホスピスケアには波があり、スタ「薬薬医連携セミナー」
を開催しました。

ッフは常に「フル回転状態か、人余り状態か」で、「中間のライン」というものがありません。

このとき奏功したのが、連絡会の存在でした。みやぎ県南中核病院の薬剤部とは、終末期患者さんの退院

このようなことから、連絡会内では「対象とする疾患

時共同指導を通して「顔の見える関係」
を築いておりまを少し広げてはどうか」と話し合っているところです。

したので、化学療法における薬薬連携も非常にスムー──そうすると、連絡会の名称から「ホスピス」
を外す

ズに進みました。

ことになりますね。

具体的には、患者さんに対応していくにあたり、薬はい。会の名称自体が「重篤な患者の支援のみ

局側にもがん種とレジメン名、検査データが必要であ行うグループ」というイメージを植え付け、「軽症者もろうということで一致し、それらをラベル化してお薬ケアしていこう」とならない要因の１つかもしれませ

手帳に貼りつけるかたちでの情報共有が始まりました。

ん。いずれにせよ、皆で知恵を絞り、連絡会の取り組

われわれとしては、それまでは処方箋からがん種や治みを地域包括ケアへ拡大していきたいと思っています。

療内容を推測しなければならなかったのが、予想され瀬戸

2

日本ケミファ㈱発行［PHARMACY DIGEST］2016年5月号

薬学生が泊りがけで地方の薬局を見学
薬剤師の偏在是正を目的に規模拡大──地域医療を支えるのは何と言っても人材です。県
薬剤師会副会長のお立場から、新卒者の地方への入職率など、人材確保についての見解もお聞かせください。
瀬戸地方にある薬局も頑張っていますけれど、残念ながら人材確保は容易ではなく、都市部との格差が見られます。これは全県的な問題であり、県薬でも昨年
度、偏在解消に乗り出しました。その第一弾が、薬学部の学生を泊りがけで地方の薬局へ行かせるという試
る副作用が明確になり、検査値から現在の状態を読みみです。

取れるなど、精度の高いアドバイスができるようになりました。

地方へ行けば行くほど、患者さんとの距離は縮まり、薬剤師としての仕事の幅が広がります。それは私自身

さらに２年前からは、お薬手帳を進化させた『わたが実感していることです。私はここ角田市に生まれ育しのカルテ』という手帳を使用しています（写真１）。

ち、開業してからはずっとここで薬剤師をしてきまし東北大学病院で使われているものをベースに作成した

たが、薬剤師としての仕事は地方でのほうが断然面白もので、レジメン名だけでなく、その治療スケジューい。そこで、「学生のうちにこの面白さを体感すれば、ルを載せ、「いま何クール目か」ということが分かるよ

進んで地方へ行く人が増えるのではないか」と考え、うになっています。検査データも貼付されますし、毎前述のような企画を提案したのです。昨年度は仙南、日の体温や血圧、体重、あるいは「こういう症状が出た」

石巻、気仙沼の３地域に、５年生をそれぞれ２人ずつ、といった患者さん自身の記録も一緒になっています。

２泊３日で見学に行かせました。規模を拡大し、今年『わたしのカルテ』は、昨年４月から県薬剤師会でも度も実施する予定です。

運用を始めており、外来の化学療法については県内で──「地方では患者さんとの距離が近く、薬剤師の職統一した薬薬連携ツールができたことになります。

能が発揮しやすい」とおっしゃいました。先生がここ──連絡会が行ってきた在宅ホスピスケアにせよ、化角田市で経験されている「面白さ」をご紹介いただけま

学療法の外来化にせよ、がん医療における保険薬局のすか？

役目が増してきているようですが、薬局側の体制は追瀬戸店の品揃えや取り組みを、患者さんと一緒に考いついているのでしょうか？
瀬戸

順当に追いついてきていると思います。

例えば、従来は県下の医療用麻薬の取り扱い許可取得率は非常に低かったのですが、いまは50％を超えているはずです。
抗がん剤調製については、安全キャビネット
が必要なので、小規模の薬局では対応が難しいです。しかし、近年の製剤の進化には目覚ましいものがあり、抗がん剤にもキット製剤が開発されてきています。そういうものが増えれば、抗がん剤調製に対応できる薬局も確実に増えて▲写真１

いくと思われます。

宮城県薬剤師会が、東北大学病院の許諾を得て、同院の『わたしのダイアリー』の内容を一部変更して作成したもの。

治療手帳『わたしのカルテ』

日本ケミファ㈱発行［PHARMACY DIGEST］2016年5月号

3在宅ホスピスケアの取り組みから、こんな医療連携ツールも誕生

緊急時のための『わたしの手帳 ─もしもの時に備えて─』
東日本大震災での経験をもとに、連絡会では「あのような非常時にも適切なケアが提供できるように」と、「災害時の対応指針」
をとりまとめている。
「緊急時には、患者さんはいろんなところへ搬送されるが、受け入れ先では患者情報がない。そのようなことから、少なくともわ
れわれ連絡会がケアしている患者さんについては、非常時にもしっかり対応できるようにしていこう、情報を伝えられるツールと支援体制を備えよう、ということになったのです」（瀬戸氏）「災害時の対応指針」は、患者用の『わたしの手帳 ─もしもの時に備えて─』（写真）と、ス
タッフ用の『仙南地区在宅ホスピスケア連絡会
災害時対応の手引き』とがある。患者用は、退院時共同指導など在宅移行時に患者に手渡し、必要事項を記入しておき、発災時には駆けつけた連絡会スタッフや救急隊員に渡すよう伝える。連絡会が対応しているがん患者向けに作成したものだが、要介護者や難病患者など、
広く在宅療養者に使ってもらえるものとなっている。

▲患者記入欄。病状や服用薬、日常生活の介助状況、家族の連絡先、かかりつけ
医療機関などを記入しておけば、緊急時に駆けつけた医療スタッフへスムーズに情報提供できるツールとなる。仙南保健所の Web からもダウンロード可。

えていけるという面白さは、都市部より地方のほうが地域住民のニーズをとらえ健康支援につなげていける

経験しやすいと思います。例えば当店（コスモ薬局）のとも思います。

場合、OTC 薬も扱っていますが、最初は「売ろう」と──近頃いわれている、「健康情報拠点としての薬局」

思って置いていたわけではありません。眼科の処方箋ですね。

が多かったころ、緑内障患者は服用できない風邪薬が瀬戸多いことから、「これ、飲んじゃだめだよ」という意味こちらから仕掛けないことにはなかなか掘り起こせま

で、サンプルとして置いていたのです。すると患者させん。

はい。ただ、地域住民のニーズというものは、んのほうから、「じゃあ、どんな風邪薬なら飲める

例えば、ここ仙南地区は養蚕が盛んで、桑の葉のおの？」という問い掛けがあり、それを機に処方箋を持茶があります。そこで、地元の健康福祉祭で「ハーブち込む患者さんたちのために各種 OTC 薬も扱うようティー」と称して紹介したところ、住民の方々が「そうになったのです。

か、桑の葉もハーブなのだ」とびっくりされていましもちろん、一般的な OTC 薬であれば、皆さん、市の中心部に買い物に出た際、大手ドラッグストアで買た。そういうふうに、住民の反応や疑問を引き出すよ
うな仕掛けをしていく必要があると思います。

われます。けれども、「こういう薬はない？」「こうい

当店もいま準備中ですが、行政が奨励している検体

う健康食品があると聞いた」といった、ピンポイント

測定事業も、そういう視点で取り組むと面白いと思い的、マニアック的な相談は当店に持ち込んで来られるます。

傾向がありますね。こちらも「へぇ、そんなサプリメ

──地域の方々とのやりとりを楽しみながら薬局経営ントがあるんですか」と教えられることが結構あり、をされているご様子ですね。２回にわたり、多様なおなかなか楽しいです。また、そういうやりとりから、話をいただき、ありがとうございました。

4

日本ケミファ㈱発行［PHARMACY DIGEST］2016年5月号

地域包括ケア時代の薬局・薬剤師の役割
第12回

ファルメディコ株式会社
大阪大学大学院医学系研究科
生体機能補完医学講座
医師・医学博士 狭間 研至

分業 元年 から40余年、薬剤師が行動起こすとき「薬局ビジョン」
色濃く反映した調剤報酬改定
患者に寄り添い薬剤師の専門性と独自性発揮をうのは、一人の患者さんを「くすり」
をキーワードに一
元的・継続的に診ていかなくてはならないということです。

従来通りの業務をするだけでは、法律的、業務的、

これらのドラスティックな変化を報酬制度上に見て経営的によろしくないことになるとすれば、薬局や薬取れるというのは、おそらく医薬分業が進展してきた剤師は動かなければなりません。しかし、今までの薬なかで初めて見られることだと思いますし、ハードル

局やそこで勤務する薬剤師は、一体何をすれば良いのが高いように感じられるでしょう。しかし、患者のそでしょうか？ 私は、これまでの薬局や薬剤師の在り

ばで他の医療従事者と共に活動し、患者のそばに寄り方の積み上げ型ではなく、今後の医療はどうなるのか添って医療専門職としての専門性と独自性を打ち立てということを考えて、そのイメージから今後の方向性て活動していくことこそ、薬剤師がそもそもやりたかを考える逆算型が、今、大切なのではないかと思ってった業務なのではないでしょうか？

います。そういった意味では、本連載のテーマでもある「地域包括ケア」という概念は、理解しやすく将来を見通しやすいと考えています。

地域医療を支えるべき人が減る時代
薬剤師は「薬を飲んだ後の専門家」にシフト

少子化と高齢化が同時に進むわが国では、高齢者の自立と尊厳を守りつつ、住み慣れた場所で最期まで過人口構成も社会保障制度も特殊なわが国が、今後もごせるような環境や体制を作っていくことが求められ質の高い地域医療を行っていくためには、このようなているわけです。人間は年をとると、程度の差はあり変化が不可欠だということは、薬剤師の多くも当然理ますが何らかの体の不調があらわれます。その多くは解できるはずです。今までは経済的理由もあり、なか

生活習慣病であり、それらは食事や運動といった基本

なか動きづらかったわけです。

的な生活習慣を改善しながら必要な薬剤をきちんと服

しかし、調剤報酬制度が変わるという外的要因、そ用し、副作用が発現しないかチェックしたり、その後して前述のごとく、薬剤師が今の状態をベストとは思の病状経過に応じて投薬内容を調整したりすることがっていないことが多いという内的要因を組み合わせる必要です。

と、話は大きく異なります。医薬分業 元年 から40

今回の調剤報酬改定では、2015年秋に厚生労働省
から示された「患者のための薬局ビジョン」の在り方が余年が経過して、薬剤師が行動を起こすときがやっと到来したと言えるでしょう。

色濃く反映されているようです。「立地から機能へ」と

薬剤師や薬局が変われば地域医療が変わると私は考いうのは、やはり、薬局は医療機関の近くにあるだけ

えてきました。そういった意味では、いよいよ地域医

でなく、プライマリ・ケアや在宅医療に取り組むなど、療の在り方が、支える人が多く、支えられる人が少な

調剤室から飛び出していくことが求められています。

い時代から、支えなければならない人が増え、支える「対物から対人へ」というのは、薬を渡して終わる仕事べき人が減るという時代に変わってきたわけです。そではなく、薬を服用したり使用したりした患者さんが、の際に、薬剤師が薬を飲むまでの専門家から飲んだ後

病気の症状や苦痛から解放される方向に向かっているの専門家へと変わることは、非常に重要な意味合いをのか、予期される副作用は出ていないのかを見ていく持ちます。まさに、時は来た。行動するのは今だと思必要があります。そして、「バラバラから１つへ」
とい

います。

日本ケミファ㈱発行［PHARMACY DIGEST］2016年5月号

5薬局・薬剤師のための第がん患者への薬学的介入メソッド

16 回

Pharmacy Digest 的 わかりやすいがん治療―がん化学療法の支持療法 〜末梢神経障害〜―
国立がん研究センター東病院 薬剤部
日本医療薬学会認定 がん専門薬剤師

野村久祥と判断し、抗がん薬の減量や中止が必要となります。

はじめに重症化しているかの聞き取り例として、「ボタンをかけられるか」「階段を踏み外したり転倒していないか」

がん薬物療法の副作用には、薬剤で改善する副作用などが挙げられます。このような症状を聞いた場合は、と、薬剤では改善しづらい副作用があります。後者の患者さんに次回外来時にそのことを医師に話すように

代表的な副作用の１つとして末梢神経障害（しびれ）が伝えてください。

挙げられます。末梢神経は脳や脊髄から出て、手や足の筋肉や皮膚に分布し、運動や感覚を伝えています。

抗がん薬で起こる末梢神経障害の発現機序

今回取り上げる末梢神経障害は、医薬品の副作用によって手足のしびれ感や脱力などを生じます。抗がん

抗がん薬によって末梢神経障害の発現機序は異なる

薬以外にも高脂血症治療薬（スタチン系 HMG-CoA 還と言われており、主に２つに分類されます（図１）1）。

元酵素阻害薬）、抗ウイルス薬（抗 HIV 薬）、抗結核薬

軸索障害型は、ビンカアルカロイド系、タキサン系、（イソニアジド、エタンブトール）なども末梢神経障害

ボルテゾミブで起こる末梢神経障害のタイプであり、が起こります。末梢神経障害が起こりやすい抗がん薬

細胞体自体は障害されないため、原因となる抗がん薬を表１に示します。

の早期中止により回復が期待できるとされています。
神経細胞体障害型は、神経細胞自体が障害を受ける

抗がん薬で起こる末梢神経障害の症状ため、原因薬剤中止後も症状が継続すると言われています。
その中でも近年、消化器系の治療で多く使用され抗がん薬によって起こる末梢神経障害は、手先や足るオキサリプラチンの末梢神経障害は特徴的で、急性

先にピリピリとした感覚異常を生じます。また、舌などの末梢に感覚異常やしびれ感が生じることもありま

図１

抗がん薬による末梢神経障害の発症機序の模式図

す。患者さんの訴えは、「手足の力が入らない」「ぴり

毒性を有する薬剤

ぴり、チクチクする」「感覚がない」「しびれている」とさまざまであり、しびれ（痛み）の評価を判定しづら

表１

末梢神経障害が起こりやすい抗がん薬

プラチナ製剤

シスプラチン
オキサリプラチン

ビンカアルカロイド系

神経細胞

毒性を有する薬剤

いことがあります。日常生活に影響がある場合は重篤ビンクリスチン
ビンデシン

軸索ビンブラスチン
タキサン系

パクリタキセルドセタキセルNab- パクリタキセル

分子標的治療薬

6ボルテゾミブ日本ケミファ㈱発行［PHARMACY DIGEST］2016年5月号

軸索障害
薬剤例：パクリタキセル、ビンク
リスチン、コルヒチンなど

神経細胞体障害薬剤例：シスプラチン、カルボプ
ラチン、オキサリプラチンなど（厚生労働省．2009年５月「重篤副作用疾患別対応マニュアル」末梢神経障害より．
一部改変）

の末梢神経障害と慢性の末梢神経障害に分けられます。
急性の末梢神経障害は投与開始後数時間以内で発現しやすく、多くの患者で発症します。

表２末梢神経障害での生活上の注意（例）

冷感刺激に対する注意点
・冷たいものを触る際には、綿製の手袋をする
・洗い物などの水仕事は、お湯を用いる（カペシタビン併用は手足症候群発現する可能性が高いため、ゴム手袋推奨）

手足や口の周りに起こります。また冷たいも・冷たい床を歩く際は注意が必要（お風呂の床など）
・冷たい飲み物は避ける。暖かいものを少しずつ冷しながら試す
・冷房の冷気に直接あたらないようにする
・冬の時期は、冷気が直接あたらないような衣類を着用（手袋、マフラー、マスクなど）のを飲むことで、咽頭部や喉頭部での知覚異

火傷への注意点常が起こることもあります。しかし、冷感刺・感覚異常があるため熱さを感じず、火傷することがある
・感覚異常があるため、低温火傷に注意する

激は長く続くことは少なく、１週間以内に転倒・怪我などへの注意点

冷たいものに触れると、しびれ（冷感刺激）が徐々に軽減してきます。一方、投与を繰り返すことで後述する慢性的な末梢神経障害へ移・時間にゆとりを持って生活し急がない・階段などの段差に注意する
・ガラスなど落として割れるものの使用を控える

行することが多くなります。
オキサリプラチンの慢性の末梢神経障害は、累積投与

抗がん薬の末梢神経障害の臨床試験において、末梢量に依存し、800㎎ /㎡（５〜８回投与）を超えると発神経障害の重篤度は低下させなかったが痛みを軽減さ現しやすくなります。症状としては文字が書きづらくなせたといった報告3）があります。副作用としては、悪ったり、箸が持ちにくくなったりと、生活上に影響を及

心や眠気などもあります。「がん化学療法による末梢ぼす副作用となります。前述したように、ボタンがかけ神経障害」という効能がないため、注意が必要です。

られない、歩行困難などの症状が現れた場合は、投与量３）
漢方薬の減量や一時休薬なども必要となります。他のプラチナ

医師が経験的に漢方薬を使用することがあります。

製剤による末梢神経障害も、慢性の末梢神経障害です。

牛車腎気丸、芍薬甘草湯、附子末などが使用されていますが、臨床試験によるエビデンスは不十分です。

末梢神経障害に対して使用される薬剤
おわりに
末梢神経障害に対して効果的な支持療法薬はありません。いくつかの薬剤については臨床試験が行われ、抗がん薬による末梢神経障害は、副作用が継続的で有用との報告はあるものの、内服するとすぐに効果があるのに支持療法薬の効果が不十分であるため、患者のある薬剤ではありません。

QOL を長期的に落とす副作用の１つです。
薬剤では効果

末梢神経障害に対する支持療法薬は、効果発現にも不十分であり、末梢の感覚が鈍るために、表２のような時間がかかることから、長期内服が必要となります。

生活上への注意が必要です。抗がん薬による２次障害

長期内服では薬局窓口での服薬支援が不可欠です。下（災害）が起こらないように、
薬局薬剤師の力が必要です。

記に、日常臨床で末梢神経障害に用いられる薬剤を記載します。
１）
プレガバリン（保険適応外）
効能・効果：神経障害性疼痛、線維筋痛症に伴う疼痛。
抗がん薬の末梢神経障害の重篤度を低下させたとの報告2）もあります。有害事象として眠気や眩暈などもあるため、低用量から始めることを推奨します。眠気が出るため、服用時間は寝る前にするとよいでしょう。
２）
デュロキセチン（保険適応外）
効能・効果：うつ病・うつ症状、糖尿病性神経障害に伴う疼痛、線維筋痛症に伴う疼痛。

参考文献
１）厚生労働省：重篤副作用疾患別対応マニュアル．末梢神経障害．
2009年５月．
２）Saif MW，et al．：Role of pregabalin in treatment of oxaliplatin-induced sensory neuropathy． Anticancer Res
30：2927-2933．2010．
３）Smith EM，et al．
：Effect of duloxetine on pain，function and quality of life among patients with chemotherapy-induced painful peripheral neuropathy：a randomized clinical trial．JAMA 309：1359-1367．2013．
野村久祥（のむら・ひさなが）1998年東京薬科大学卒業、杏林大学医学部付属病院に入職。
2009年慶應義塾大学大学院薬学研究科修了後、2010年同院臨床試験管理室に配属。2012年同院薬剤部を経て、2013年国立がん研究センター東病院薬剤部、現在に至る。日本医療薬学会がん専門
薬剤師、日本医療薬学会がん指導薬剤師、日本医療薬学会認定薬剤師。

日本ケミファ㈱発行［PHARMACY DIGEST］2016年5月号

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臨床薬学

臨床推論
―検査値から読み解く疾患情報―
第２回

高血圧の症例
斉藤清一

長沼未加

クオール株式会社 クオールアカデミー・教育研修部

患者基本情報Ａさん、66歳、女性。主婦。身長156㎝、

因不明のものには、ストレス、自律神経、頸部・肩部の緊

体重73㎏。現病歴：生来健康。毎年健康診断を受けてい張、頸性神経筋症候群（CNMS）、過緊張（交感神経緊張症

る。２年前から健診時に高血圧（血圧 150/90mmHg 前状）など、いろいろ絡んでいます。

後）を指摘され、カルシウム拮抗薬（CCB）の内服治療を開2014年に改訂された『高血圧治療ガイドライン2014

始していたが、今年の健診でも高血圧を指摘される。受診（JSH2014）』では、高血圧の診断基準（降圧薬治療開始時の血圧は168/108であった。

基準）は従来通り140/90mmHg 以上です。一方、血圧

他科受診：なし。家族歴：腎臓病。アルコール：たまに飲を下げる努力目標である降圧目標（診察室血圧）は、若年・む（ビール１缶 / 回）。タバコ：吸わない。車：運転しない。

中年者の高血圧では140/90mmHg 未満、後期高齢者

主訴 「最近体が疲れやすくって。体重が増えたせいかし１）（75歳以上）では150/90mmHg 未満となります（表）。

ら。今日は健康診断の結果を頂いたんですが、体重を減ら積極的適応がない場合の高血圧治療に使用する第一選択

しなさいとまた言われました。血圧が高くて、最近頭の辺薬として位置づけられている薬剤は、β遮断薬（αβ遮断

りも辛くて。お薬はちゃんと飲んでいるのにね。先生がこ薬を含む）を除く CCB、ACE 阻害薬、ARB、利尿薬の４のままではいけないからお薬を変えましょうと。一体どう

種類が挙げられています。

いうお薬なんですか？ 今回は初めてのお薬なので、先生

中でも近年、CCB とともに ACE 阻害薬や ARB など、の指示通り飲みます」

昇圧に深く関与しているレニン・アンジオテンシン系

お薬手帳の内容（RAS）を強く抑制する薬剤は、臓器保護作用も有するこ●お薬手帳情報とが数多くの大規模臨床試験成績で報告され、有用性が高

アムロジピン５㎎

１錠

いとの評価が高まり、他の高血圧治療薬に比べて年々使用

１日１回

14日分

頻度が高くなってきています。

朝食後●今回変更された処方

日本でも ARB は CCB とともに使用頻度が高い薬剤でエックスフォージ配合錠

１錠

あり、臨床現場では単独または利尿薬や CCB と併用され

１日１回

14日分

ているのが現状です。ARB はさまざまな臓器障害
（脳血管

朝食後

障害、心疾患、腎疾患、糖尿病、メタボリックシンドロー
検査値（↑：基準値より高め）
肝機能

脂質

腎機能

糖尿病

BMI
30
↑
血圧
160/101㎜ Hg ↑LDL-C
124㎎ /dL
HDL-C
74㎎ /dL
中性脂肪 117㎎ /dL
尿蛋白 （＋）GFR
78mL/ 分 /1.73㎡
尿潜血 （−）
Cr
0.5㎎ /dL

AST（GOT） 22 IU/L
ALT（GPT） 15 IU/Lγ -GPT
21 IU/LALP
201 IU/L
TP
7.0g/dL
T.Bill0.8㎎ /dL
尿糖（−）
空腹時血糖値 110㎎ /dL
HbA1c
6.5％

ムなど）を伴った高血圧患者、さらには、人口の高齢化により罹患者が多い高齢者高血圧患者にも第一選択として推奨されています。
ARB、CCB ともに、降圧に伴う臓器保護効果や心血管↑↑系疾患の発症予防などには他の高血圧治療薬よりも有用性が高いことが確認されており、高齢者高血圧患者においてARB/CCB 併用療法は、高用量 ARB 療法よりも降圧効

高血圧治療のコントロール指標

果が有意に強いと言われています。
また、心血管系疾患あるいは慢性腎臓病（CKD）を合併

高血圧は90％が原因不明のもの、そして10％が症候性する高齢者高血圧患者では、ARB/CCB 併用療法は高用（病気が原因で高血圧になるもの）の２つに分かれます。原

量 ARB 療法よりも心血管イベント / 死亡の抑制効果の点

8

日本ケミファ㈱発行［PHARMACY DIGEST］2016年5月号

表■♯２ 処方変更による低血圧リスク上昇

降圧目標
若年、中年、
前期高齢者患者
後期高齢者患者

２剤併用により降圧効果が高まり、低血

診察室血圧

家庭血圧

140/90㎜ Hg 未満

135/85㎜ Hg 未満

150/90㎜ Hg 未満
145/85㎜ Hg 未満（目安）（忍容性があれば140/90㎜Hg 未満）（忍容性があれば135/85㎜Hg 未満）

糖尿病患者

130/80㎜ Hg 未満

125/75㎜ Hg 未満

CKD 患者（蛋白尿陽性）130/80㎜ Hg 未満

125/75㎜ Hg 未満（目安）

脳血管障害患者
冠動脈疾患患者

140/90㎜ Hg 未満

135/85㎜ Hg 未満（目安）

注目 安 で 示 す 診 察 室 血 圧 と 家 庭 血 圧 の 目 標 値 の 差 は、 診 察 室 血 圧140/90 ㎜Hg、 家 庭 血 圧
135/85㎜Hg が、高血圧の診断基準であることから、この二者の差をあてはめたものである（日本高血圧学会高血圧治療ガイドライン作成委員会「高血圧治療ガイドライン2014」
より転載）

圧を引き起こす恐れがありますので、注意喚起が必要になります。また、Ａさんは以前よりアムロジピンを服用しており、グレープフルーツとの相互作用についてはご存
じであると思われますが、今回の処方変更
でお薬が変わったため、再度注意喚起する必要があります。
服薬指導例）服用後は血圧が下がることにより、めまいやふらつき等が現れる恐れがで有意に優れているとされ、その機序に、主として両薬剤ありますので注意してください。また今までと同様ですが、間での作用の違いが関与していると考えられています。

今回のお薬もグレープフルーツを食べるとお薬の効果が強CKD 患者と糖尿病患者における降圧目標は130/80

く現れますので、摂取しないようにしてください。

mmHg 未満（家庭血圧では125/75mmHg 未満）、脳血■♯３ 体重増加による高血圧・心血管系リスク上昇

管 障 害 患 者 と 冠 動 脈 疾 患 患 者 の 降 圧 目 標 は140/90

Ａさんは BMI 30で、日本肥満学会の肥満基準によれmmHg 未満（家庭血圧では135/85mmHg 未満）になりば２度肥満になります。肥満は高血圧の重要な発症要因な１）

ます 。いずれの場合でも、血圧が140/90mmHg 以上ので、肥満者は25㎏ /㎡未満を目指して減量し、非肥満で直ちに降圧薬を開始するとされています。

者はこのレベルを維持する必要があります。肥満は高血圧のみならず糖・脂質・尿酸代謝異常、脳梗塞、心筋梗塞、Ａさんに対する今回の指導のポイント■♯１ 腎機能低下による薬剤変更

脂肪肝、肥満関連腎症等も合併します。Ａさんは空腹時血糖値110㎎ /dL、HbA1c 6.5％で、今後糖尿病発症の恐れもあります。特に高度肥満では、それ自体が蛋白尿とそ

Ａ さ ん は 今 回 蛋 白 尿 陽 性 で あ り、GFR 値 は78mL/の後進行する腎機能低下の原因になると言われ、肥満は分 /1.73㎡で CKD 発症の恐れがあります。ご家族にも

CKD の悪化要因でもあります。腎機能悪化は高血圧をさ腎臓病を患う方がいらっしゃるため、そのリスクはさらにらに重篤化するので、体重管理は重要なポイントです。適高まります。高血圧と腎臓は密接に関連していて、いった

性体重の維持について指導を行いましょう。

ん CKD が発症すると高血圧が重症化し、さらにその後の服薬指導例）体重が増えると腎臓に負担が掛かり、血圧が腎不全へと悪循環が形成されていきます。CKD の発症は、さらに悪化します。また、血圧以外でも糖やコレステロー

日本腎臓学会の『CKD 診療ガイドライン』によれば、①腎ルが増え、さまざまな臓器に影響しますので注意が必要で障害を示唆する所見（検尿異常、画像異常、血液異常、病す。約４㎏の減量で−３〜４mmHg の降圧が得られます。

理所見など）の存在、② GFR 60 mL/ 分 /1.73㎡未満、Ａさんの目標体重は61㎏になりますので、12㎏の減量がのいずれかまたは両方が３カ月以上持続することにより診必要ですが、急激な減量は体に負担をかけますので、長期断されます２）。同ガイドラインでは CKD の早期発見のた的な計画のもとに無理のない減量を行いましょう。

め、すべての高血圧患者で検尿と eGFR（推算 GFR）の算出を行うべきとされています。今回の処方変更は明らかに、その他の指導のポイントとしては、自宅での血圧測定や高血圧に伴う CKD の発症予防と考えられます。Ａさんのナトリウムの摂取制限等についてプロブレムを立て、薬局ケースも高齢者高血圧患者に該当し、CKD の抑制効果をの窓口で患者さんにお話ししてみましょう。また、次回来期待して ARB/CCB 併用療法が行われることを説明する

局時には服薬後の体調変化・副作用・効果が得られていると良いでしょう。

かの確認、検査値・体重の聞き取り、アドヒアランス・残服薬指導例）腎臓の機能が悪くなってきているようなので、薬の確認や、後発品変更希望の有無について確認を行うと今回はその機能を改善するお薬が含まれています。最近体良いでしょう。

が疲れやすく感じられるのも、そのせいかと思われます。

……………………………………………………………………

また、頭の辺りが辛いのも血圧の下がり具合が悪いためと思われ、今回のお薬を服用することで、血圧もより効果的にコントロールされます。

参考文献
１）
日本高血圧学会高血圧治療ガイドライン作成委員会：高血圧治療
ガイドライン2014．ライフサイエンス出版．2014．
２）
日 本 腎 臓 学 会： エ ビ デ ン ス に 基 づ く CKD 診 療 ガ イ ド ラ イ ン
2013．東京医学社．2013

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管理入門
医療安全

南東北グループ 首都圏薬剤部門 ゼネラルマネージャー

山本 真

第73回

「コーチング」
を服薬指導と安全管理に活用

服薬指導を行う中で、なかなか予定している効果が糖尿病患者を治療していますが、糖尿病の患者さんか得られず、難儀している患者さんがいると思います。

ら「そんなに食べていないのに体重が全然減りませこちらが尋ねると、本人からは「きちんと薬を飲んでん」
とか、「すみません。忙しくて食事療法や運動がでいます」と回答してきますが、これだけの薬を服用しきませんでした。次は頑張ります」と言う方がいて、ているのに十分な効果が認められないため、本当にき思ったような治療効果が得られないことがあるそう

ちんと服用しているのか、どうも怪しいと考えてしまです。

うことがあるのではないでしょうか。患者さんにはい

医療者はまじめな人が多く、例えば糖尿病の患者さろいろな性格の方がいるため、マニュアル通りに同じんに対して、「患者は医療者の説明を聞くべきである」

説明をしても、その反応はいつも同じとは限らず、こ「指導をすればデータが良くなるはず」「私は患者の血の患者さんとは波長が合うな、逆に苦手だなと感じる

糖コントロールを良くしなくてはならない」「糖尿病こともあるでしょう。

だから普通食事療法はするでしょう」と考えます。しかし、患者さんは医療者が考えていることと同じことを考えているとは限りません。正しいからと言って一コーチングは双方向コミュニケーション
医療安全が目指す方向性と一致する

方的にこちらの考えを押しつけても、すべての患者さ

先日参加した「TAMA 生活習慣病フォーラム」では、上がらない場合、医療者に対して言い訳のような回答

んの治療効果は上がりません。患者さんは治療効果が糖尿病治療に難儀する患者さんに対して、チームとしをし、今後も今までと変わらないことになります。押てどのように対応していくのか、そのために連携が重しつけるのではなく、患者自身が自分で考え決めて、要であること、そして組織とチームを活性化するため行動するように持って行くことが必要です。

には「コーチング」
が有効であるとの講演を聴くことがコーチングの目的（狙い）は、「自分で考えて、自分できました。以前からコーチングについてはざっくりで決めて、自分で行動する」だそうです。コーチはマと知ってはいましたが、改めて講演を聴くことで、服ラソンの伴奏者に例えられ、「今の状態を教えてくれ

薬指導に活用できるし、医療安全の考え方と同じである」「よく見ていてくれる」「応援してくれる」「一緒ることを再確認しました。

に考えてくれる」「寄り添ってくれる」
ことだそうです。

また、「TAMA 生活習慣病フォーラム」は多職種連

コーチングの３原則は、①双方向のコミュニケーシ

携によって治療効果のパフォーマンスを高めることをョンであること（相手が話したいことを聞き、それに目指しているため、保険薬局の薬剤師も多く参加してついて話す）、②相手に合ったコミュニケーションス

います。年に２回開催で、次回は９月を予定していまタイルをとること（人はそれぞれ違う。相手の受け取す。多摩地区の薬剤師の方で興味があれば、ノボ ノ

りやすい形でメッセージを伝える）、③継続的にコミルディスク ファーマの MR さんに確認してください。

ュニケーションを交わすこと（１回で終わりでなく、

コーチングについては大石内科クリニック（京都

相手が行動を起こす、あるいは変えるまでフォローし府）の大石まり子先生が講演されました。大石先生は続ける）です。従来のコミュニケーションは一方的で、

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日本ケミファ㈱発行［PHARMACY DIGEST］2016年5月号

医療者が教える人で患者は教えられる人であり、医療早いですね、遅くまでがんばっていたんですね）、③

者が「〜するといいですよ」と話しても、患者さんは気持ちを伝える承認（あなたのおかげで助かりました、「〜と言われてもなぁ」と納得していないことがありま

ありがとう、嬉しいです）があり、相手に合った承認す。一方通行のコミュニケーションは、指示・命令・をすることが大切です。

アドバイスであり、双方向のコミュニケーションのたさらには相手のコミュニケーションタイプをつかみ、めには、相手から引き出す・整理する・道筋をつける

それに合った対応が重要です。服薬指導時にも相手のことが必要です。

コミュニケーションタイプに合った説明を行うことが双方向のコミュニケーションを行うことで「安心・重要です。コミュニケーションタイプを取り違えてコ

安全な環境を作る」ことになり、それは①自由に話せ

ミュニケーションをとると、ズレによってストレス

る、②聴いてもらえる、③怒らない、④非難されない、 （不安・怒り）
やエラー
（事故）
が起こります。服薬指導⑤尊重される、⑥共感される、⑦認めてもらえる、⑧が上手くいかなかった、波長が合わなかったと感じる

失敗を許されることだそうです。まさに医療安全の目ときは、コミュニケーションのズレが起こっているた

指す方向と同様であり、「もの言える組織」（文句が言めかもしれません。

いやすい組織ではなく、おかしいな・変だな・こうす
ると良くなるなどが言いやすく、言ったことを否定・非難されない組織）の考え方とドンピシャでした。
また、コミュニケーションを阻害しているのは無意

コーチングは「同意・説明」にも応用
医療者の丁寧だけど一方的な説明を排除

識の
「枠組み」
であり、生育の過程で身に付けてきた考

医療安全の考え方にはコーチングと共通するところえ方・捉え方・ものを見る視点などで、無意識で持っがあり、コーチングは組織づくり・チームづくりに活ている前提だそうです。代表的なものが「〜べきであ用されていますが、服薬指導などにも活用できるものる」「〜ねばならない」「〜はずである」「普通〜でし

です。

ょう」
という考えです。

服薬指導以外にも、病院では同意・説明時にも活用できます。いくら丁寧に説明しても、一方的であっては説明を受けている側は理解していないことが想像で患者のコミュニケーションタイプを理解取り違えると「事故」や「不安」招くきます。丁寧ではあっても一方的な説明をして、「理医療安全では、「私（私の職種）の常識は他人（他の職しても、理解できていなくても医療者側が説明してい

種）
の非常識」
と考えて行動してほしいと、研修会などるために確認しにくいなどと感じて、質問もなく「分で話しています。知っていて当然と勝手に考え、目的

かりました」と回答し、後々トラブルとなることがあに合った指示や説明をしないと大きな事故につながりるようです。

解できましたか」「質問はありませんか」と最後に確認ます。言った・説明したと思っても、受けた相手が理

今回の診療報酬改定でも、医療の質に関する部分が解できていなければ意味がありません。今回の講演をいろいろと検討されています。調剤報酬の部分では、同聞き、改めて服薬指導にもつながることだと感じました。

じ薬剤師が同じ患者さんを担当することで質が向上す

そのほか、相手を認める（承認）ことも重要です。相るため「かかりつけ薬剤師」が導入されました。短期間で手を認めることで、「自分は大切な存在だ」「自分は役

薬剤師が変わってしまう保険薬局よりも、長く同じ薬剤に立つ存在だ」「自分は必要とされている存在なんだ」

師がいる保険薬局のほうが質が高くなるため、在籍期間「自分はできるんだ」という自己肯定感が高まることで、などが施設基準に導入されたのではないでしょうか。

行動へのエネルギーが高まるそうです。承認のレパー

今後は数から質に変わっていくことを理解し、早急トリーには、①結果を伝える承認（すごいですね、がに対応していくことが重要です。適切な服薬指導を行う

んばりましたね）、②事実を伝える承認（いつも仕事がことで、患者満足度が高い保険薬局を目指しましょう。

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11おくすりに関する資料及び製品に関するお問い合わせ先
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受付時間
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PHARMACY DIGEST［2016 年 5 月号］
発行日 ■ 2016 年 4 月27 日
発 行 ■ 日本ケミファ株式会社〒 101-0032 東京都千代田区岩本町 2 丁目 2 番 3 号
TEL：03-3863-1211（大代表）URL：http://www.chemiphar.co.jp
製 作 ■ 株式会社ドラッグマガジン ／ 印 刷 ■ 広研印刷株式会社

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