International Journal of Myeloma 9(2): 12–17, 2019
©日本骨髄腫学会

SHORT REPORT

イキサゾミブ治療におけるカウンセリングと服薬ノートを用いたアドヒアランス支援
横田宜子1,2，上村智彦2,3，久保田景子4，青木孝友2,3，

石原大輔2,3,5，梅野毅史2,3,5，浦田真吾2,3，宮本敏浩2,5

イキサゾミブ治療中の多発性骨髄腫患者に，がん化学療法看護認定看護師と薬剤師がアドヒアランス支援を実施した。看護師が入院中にカウンセリングを行い，セルフケア指導して『生活の目標』（以下，『目標』）を作成した。退院後は『目標』を含む情報を服薬ノートで共有し薬剤師が支援した。対象は 9 例，カウンセリング中央値 5 回（5–7）
で，経口薬治療であることに焦点をあてた『目標』が 2 回目までに作成できた。服薬ノートとカウンセリングは有害事象の把握と適切な対処，目標の振り返りや不安の傾聴は治療意欲の維持に寄与した可能性がある。カウンセリ
ングと服薬ノートを用いたアドヒアランス支援は実施可能であり，有用性が示唆された。
Key words: イキサゾミブ，アドヒアランス，カウンセリング，服薬ノート

緒言ことをしたい」など，極めて主観的かつ多様である［5］。
アドヒアランス支援は，患者ごとに異なるアドヒアランス

イキサゾミブ（ixazomib, IXZ）は初めての経口プロテア不良の要因を見極め，その患者の学習ニーズに合わせて，ソーム阻害剤で，再発難治性多発性骨髄腫に対し，レナリ個々に柔軟に調整して対処することが推奨されている［5］。

ドミド，デキサメタゾンとの併用療法で有用性が示された

患者ごとの治療を受けようと思うことへの動機に見合った［1］。IXZ は注射の通院負担を軽減できるが，患者自身の身近な『目標』の設定を患者と医療者が一緒に行うこともアドヒアランスが重要である。慢性疾患患者でアドヒアラ重要とされる［5］。指導は一般的に一方向的な手法で，アンスが持続的に良好なのは 50% とされる［2］。Nilsson JL

ドヒアランス支援の手法としては，双方向性の関係性に立らは，経口抗がん剤治療中の患者中 14% が処方日数を遵脚するカウンセリングの方が個別に柔軟な対応できるため守していないと報告した［3］。アドヒアランス不良の要因有用と指摘されている［6］。今回，IXZ 療法を受ける患者に，は，抑うつ，下痢などの有害事象，特に事前に説明を受け看護師と薬剤師が恊働し，カウンセリングと服薬ノートをていない有害事象，自己効力感が得られていない，意思決用いた個別アドヒアランス支援を試み，実行可能性につい定への役割を充分に担えていない，反対に過度に担っていて報告する。

る場合などが関連するとされ［4］，極めて多様で個人差が対象および方法大きい。一方，患者が必要としている情報も，患者ごとに知識体系や理解状況も異なる。良好なアドヒアランスには，患者自身の治療を受けようと思うことへの動機が重要とさ

1．用語の定義

れ，「この薬物療法を完了すれば健康になる」「家族や友人1）アドヒアランス：患者が医療者の推奨する事項についは自分が服用すべきだと考えている」「私はみんなが望むて同意，自らの意思で実行する。セルフケアのスキルを学ぶことを含む全般的な行動［5］。

受付：2019 年 1 月 26 日，受理：2019 年 5 月 5 日
1
原三信病院看護部
2
福岡血液骨髄移植グループ
3
原三信病院血液内科
4
原三信病院薬剤科
5
九州大学大学院医学研究院病態修復内科学
Corresponding author：横田 宜子〒812-0033 福岡市博多区大博町 1-8
原三信病院看護部
E-mail: yokota@harasanshin.or.jp

12International Journal of Myeloma

vol. 9 no. 2 (2019)2）カウンセリング：良好なアドヒアランスのための行動変容を促す，患者と看護師との双方向性のコミュケー
ション。
3）服薬ノート：患者が，IXZ，レブラミド，デキサメタ
ゾンの服薬有無や有害事象のセルフチェックと『目標』を記載している A5 版の冊子である。入院中は，主に病棟看護師と薬剤師，外来通院中は，医師と外来看護師および薬剤師が記載状況を確認し，患者の服薬状況の把握と『目標』を共有でき，患者との双方向性のコミュケーションツールである（図 1）。

IXZ 治療のアドヒアランス支援

図 1 服薬ノートの一部を抜粋したものである。左ページは，看護師と患者で作成した『目標』を記載し，他の医療者もいつでも確認できる。評価時期には，治療効果は医師が記入し，『目標』については薬剤師が患者と一緒に振り返り，必要があれば修正する。右ペー
ジは，日々の服薬状況と有害事象の有無を記載する。患者が理解しやすいように薬剤は商品名で記載している。

2．対象
2017 年 6 月～ 2018 年 11 月に IXZ 治療した認知症のない再発難治性多発性骨髄腫患者。

（3）薬剤師は，治療開始時と投薬毎に服薬指導を実施し，薬剤に関する相談を受け退院後も継続した。また，服薬アドヒアランスは 6 ヶ月目から急速に低下するとされるため［7］，6 ヶ月を目処にアドヒアランス状況の確認と『目標』

3．方法の評価，修正および精神的苦痛をスクリーニングした。ア（1）看護師が，3 サイクルまでに 3 ～ 5 回セット（適宜ドヒアランスの低下や精神的苦痛の増強が示唆される場合追加）のカウンセリングを実施した（図 2）。1 回目は，治は看護師のカウンセリング再開とした。患者情報は診療記

療を受けようと思うことへの動機づけとなる経口薬である録より収集し，カウンセリングの実行可能性，『目標』作成

ことに焦点をあてた『目標』作成のための情報収集を実施

プロセス，患者個別に治療経過とアドヒアランスを確認しした。2 回目は『目標』を患者と共に作成した。3 回目以降た。研究内容は当院の臨床研究倫理審査委員会で承認されは，服薬遵守や有害事象を確認するとともに，必要に応じた。て対処方法を支援し，患者の疑問や不安に対処した。入院中は面談，退院後は電話でカウンセリングを実施した。カ結果

ウンセリング内容は，診療録に記載し薬剤師と共有した。
精神的苦痛のスクリーニングは，つらさと支障の寒暖計を

対象は 9 例で年齢中央値は 70（65–80）歳，IXZ 療法は使用した。気持ちのつらさとつらさによる日常生活への支

中央値 3（2–15）サイクル，2 例が 6 ヶ月以上継続 した。

障の 2 項目あり，各 0 ～ 10 点で採点し数字が大きいほどIXZ 処 方 回 数 は 129 回（ 入 院 55， 外 来 74）で RevMate®

苦痛の増大を表わす。

も遵守しており，レナリドミドとデキサメタゾンのアドヒ（2）服薬ノートは患者が毎日記載することとし，入院中アランスも良好だった（表 1）。全症例で 2 サイクル目までは病棟看護師と薬剤師で確認，退院後は主治医と外来看護に『目標』を作成でき，全例が服薬ノートに服薬の有無，師および薬剤師で共有した。

有害事象を記載していた。カウンセリング回数は，中央値

International Journal of Myeloma

vol. 9 no. 2 (2019)13横田宜子，他

図 2 イキサゾミブ治療のカウンセリング。IXZ 治療導入は入院を原則として，看護師がカウンセリングを実施した。1 サイクル目は『目標』を作成するための 2 回のカウンセリング（20 ～ 30 分）を実施した。3 回目移行のカウンセリングは，入院・外来通院状況に合わせて，面談か電話とし基本的に 10 分として有害事象の出現状況に合わせて最長 30 分とした。カウンセリングは理解状況や有害事象を見ながら，3 ～ 5 回をセットで行い，有害事象や精神的苦痛増強時には適宜追加した。6 ヶ月を目処に薬剤師がスクリーニングし，アドヒアランスに課題がある，精神的苦痛の増強が示唆される場合は看護カウンセリング再開とした。

5（3–7）回だった。にして説明した。患者は「効いているね，ありがとう」と症例 3 の『目標』作成プロセスを示す。1 回目のカウン効果を理解した。有効性が認められることから IXZ を減セリングでは，生活の中での楽しみなどを中心に聴取し，量して継続するという医師の方針に合意して治療継続で「孫と過ごすのが楽しい。飲み薬は家で過ごせる」との語き，完全寛解に到達した。

りを得た。2 回目で『自分のペースで普通の生活を続ける』

症例 4 は，IXZ 治療による有害事象もなくカウンセリンを作成した。症例 9 は，発病前に家族とよく旅行に行ってグ時も「何もないから大丈夫よ」と語り，アドヒアランスいたこともあり『治療を続けながら家族と旅行に行く』とも良好だったため，2 サイクル目から外来治療へ移行した。

いう『目標』を作成した。

4 サイクル後，病勢が進行したため治療変更となった。医

代表的な治療経過を示す（表 2）。症例 1 は，1 サイクル師から連絡を受け，新規薬剤導入のため入院時にカウンセ

1 病日に grade 2 の悪心，食欲不振が出現，8 病日以降はリングを実施した。患者は「前の薬は飲み薬だったから楽セロトニン拮抗剤を前投薬とした。8 病日 IXZ 服薬後に下だった。しょうがないね。次の治療が効くといいね，早く痢が grade 3 となりコレスチミドが著効した。しかし，精神外来治療になれるように頑張ります」と語った。カウンセ的苦痛のスクリーニングで，気持ちのつらさ 10 点，つらリングで，治療変更を余儀無くされたつらい思いを傾聴し，さによる日常生活への支障 10 点となり最大値となった。

救援治療へ前向きな意思があることを確認した。

つらさを傾聴したところ「下痢が続いて体力がもたん」と薬剤師による治療開始 6 ヶ月評価は 2 例に実施した。症語った。有害事象による苦痛が強いと考え，症状の聴取や例 2 は，既に退職していたが『目標』作成時点で仕事復帰対処方法の確認と共に『目標』を振りかえり継続意欲を引への願望があり，『薬を続けて仕事に復帰する』を作成してき出した。2 サイクル目も grade 3 の下痢が出現，「効果がいた。服薬の継続はできていたが，仕事復帰は現実的でな出ててると言われてもわからん」と吐露し，再び精神的苦いことが患者自身でも理解でき，現実にそった達成可能な痛も増強した。医師から治療効果も説明されていたが，追『薬を続けて毎日散歩する』に薬剤師と修正した。症例 9

加カウンセリングでフリーライトチェーンの推移をグラフ

は，スクリーニングで精神的苦痛の増強が示唆されたた14

International Journal of Myeloma

vol. 9 no. 2 (2019)

IXZ 治療のアドヒアランス支援

め，看護師による電話カウンセリングを実施，気がかりを傾聴し，継続意思を確認した。

考察

本研究ではカウンセリングは全例で実施，服薬ノートも全例で利用，6 ヶ月以上継続の 2 例ではスクリーニングも施行され，実行可能性が確認できた。良好なアドヒアラン
スには，患者ごとに治療意欲につながる動機に見合った身近な目標を持つことが重要とされる［5］。全例で 2 回目までに，経口薬であることに焦点をあてた『目標』が作成でき，治療意欲が低下した症例でも『目標』の振り返りが治療継続に寄与した可能性がある。服薬ノートは服薬状況や副作用を確認するのみならず，看護師が患者とともに作成した『目標』を薬剤師も共有し，必要に応じて『目標』の変更を提案するなど，医療者と患者のコミュニケーションツールとして活用されていた。双方性の関係性であるカウンセリングを通じて，患者ごとの治療を受けようと思うことへの動機を医療者が探索でき，有害事象出現時には，詳細な症状と患者の不安および意向を医療者が把握することができ患者背景・IRd 療法まとめていた。症例 1 のように，悪心が出現した場合には，IXZ減量や制吐剤などの前投薬の個別化した調整を実施していた。治療が患者にとって実行可能か否か，服薬を妨げる因子は何か，それを解決するためには何が必要か，について医療者が患者と話し合い，患者の理解を得るプロセスが構築されていた。
Noens L らは，イマチニブ治療中の慢性骨髄性白血病患者で suboptimal の患者割合は，アドヒアランス良好患者

表1では不良患者に比べ，有意に低いと報告しており［8］，分子標的薬でもアドヒアランスが効果を得るために不可欠であることを示している。IXZ も治療継続で深い奏効が得られる［1］。本研究でも有害事象や進行により終了することになった場合を除く 129 回の処方機会で全例が完全アドヒアランスを達成した。連日服薬ではない IXZ 治療は，有害事象との関連性を患者が認識しやすい。適切な用量調節や対処療法で有害事象がコントロールできても，苦痛となる体験はアドヒアランス低下につながり得る［5］。有害事
象が出現しても，適切に対処し，有効性などから継続が望ましい場合には，個別化したカウンセリングが，治療継続■は介入を要した有害事象である。に寄与できる可能性がある。
単施設での少数例の報告ながら，アドヒアランス支援の実行可能性は良好であり，症例を蓄積して検討する必要がある。

結論

カウンセリングと服薬ノートを用いたアドヒアランス支援は実行可能でアドヒアランス向上に寄与し得る。

International Journal of Myeloma

vol. 9 no. 2 (2019)1516

症例別治療経過

Abbreviation: IXZ, ixazomib; IRd, ixazomib, lelalidomine (Revlamid®) and dexamethasone.

表2横田宜子，他International Journal of Myeloma

vol. 9 no. 2 (2019)

IXZ 治療のアドヒアランス支援

謝辞

原三信病院の看護部，薬剤科スタッフに感謝する。

COI 開示上村智彦；講演料（武田薬品株式会社）文

献1. Moreau P, Masszi T, Grzasko N, Bahlis NJ, Hansson M,
Pour L, et al. Oral Ixazomib, Lenalidomide, and Dexameth­asone for Multiple Myeloma. N Engl J Med 2016;374:1621–
34.
2. World Health Organization (WHO). Adherence to long-term
therapies: evidence for action. 2003. http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/42682/9241545992.pdf;jsessionid=348AEFE50404CBE430DEB6F49A23F4B4?sequence=1
3. Nilsson JL, Andersson K, Bergkvist A, Bjorkman I, Brismar
A, Moen J. Refill adherence to repeat prescriptions ofcancer drugs to ambulatory patients. Eur J Cancer Care(Engl) 2006;15:235–7.
4. Colleoni M, Mandala M, Peruzzotti G, Robertson C, Bredart
A, Goldhirsch A. Depression and degree of acceptance ofadjuvant cytotoxic drugs. Lancet 2000;356:1326–7.
5. European Group for Blood and Marrow Transplantation—
Nurses Group. Adherencet to Oral Anti-tumor Therapies.
2011. https://www.ebmt.org/sites/default/files/migration_legacy_files/document/Adherence_to_Oral_Anti-tumour_
Therapies_Practical Guide for Nurses_EBMT_Swiss_Nurses_
Working_Group_2011.pdf
6. Colombo LRP, Aguiar PM, Lima TM, Storpirtis S. The
effects of pharmacist interventions on adult outpatients withcancer: A systematic review. J Clin Pharm Ther 2017;42:
414–24.
7. Tsang J, Rudychev I, Pescatore SL. Prescription complianceand persistency in chronic myelogenous leukemia (CML)
and gastrointestinal stromal tumor (GIST) patients (pts) onimatinib (IM). J Clin Oncol 2006;24:6119.
8. Noens L, van Lierde MA, De Bock R, Verhoef G, Zachee P,Berneman Z, et al. Prevalence, determinants, and outcomesof nonadherence to imatinib therapy in patients withchronic myeloid leukemia: the ADAGIO study. Blood 2009;
113:5401–11.

Adherence support intervention for patients on ixazomib therapy
using counseling and a “patient medication notebook”
Noriko YOKOTA1,2, Tomohiko KAMIMURA2,3, Keiko KUBOTA4, Takatoshi AOKI2,3,Daisuke ISHIHARA2,3,5, Takeshi UMENO2,3,5, Shingo URATA2,3 and Toshihiro MIYAMOTO2,5Department of Nursing, Harasanshin Hospital, Fukuoka, JapanThe Fukuoka Blood and Marrow Transplant Group (FBMTG)
3 Department of Hematology, Harasanshin Hospital, Fukuoka, Japan
4 Department of Pharmacy, Harasanshin Hospital, Fukuoka, Japan
5 Medicine and Biosystemic Science, Kyushu University Graduate School of Medical Sciences, Fukuoka, Japan12Abstract
We developed an adherence support intervention using both counseling and a “patient medication notebook(Note),” which was provided by a certified nurse in cancer chemotherapy nursing (CN) and pharmacists for patientswith multiple myeloma on ixazomib therapy. In the hospital, the CN provided counseling sessions to not only
educate patients but also define objectives associated with their daily life. After discharge, pharmacies that sharedata about each patient and the customized objective using the “Note” supported adherence continuously. Ninepatients suggested the intervention, including the median counseling sessions of 5 (3–7). By the second counselingsession, we set a tailored goal for each patient. This intervention contributed to a grasp of adverse events (AEs),
resulting in appropriate management. In patients who experienced AEs, their goal and mental support validation
for anxiety by the CN resulted in continued motivation for treatment ixazomib. Furthermore, adherence support
intervention could be feasible and effective for ixazomib-treated patients.
Key words: ixazomib, adherence, counseling, patient medication notebook

International Journal of Myeloma

vol. 9 no. 2 (2019)17