医療安全全国共同行動“ いのちをまもるパートナーズ ”（2008 年 5 月〜 2013年3月の記録）

－目次－

医療安全全国共同行動（2008 年 5 月〜 2013 年 3 月）の報告
挨拶

10“10 万人の命を救え ” キャンペーンからのメッセージ
趣意文

14

15

医療安全全国共同行動 ９つの行動目標と推奨する対策
患者家族・市民からのメッセージ
応援メッセージ

18

19

海外からのメッセージ

22

共同行動のパートナーズ

24

共同行動年表（2008 ５月〜 2013 年３月） 33
フォーラムとセミナー

37

静脈血栓塞症 (VTE) 予防に関する国際共同声明
病院の活動

41

43

パートナーズのメッセージ54

共同行動ホームページとウェブマガジン
支援ツールほか

58

62

2008 年 5 月 17 日
医療安全全国共同行動キックオフ・フォーラム（東京）161

医療安全全国共同行動（2008 年 5 月～ 2013 年 3 月）の報告
医療の質 ･ 安全学会、日本病院団体協議会、日本医師会、日本歯科医師会、日本看護協会、日本病院薬剤師会、日本臨床工学技士会の呼びかけで始まった医療安全全国共同行動 “ いのちをまもるパートナーズ ” は、医療行為に関わる有害事象と有害事象に起因する入院中の死亡を低減するために、8 つの目標と推奨対策を、
広くかつ早く全国の医療機関に広めることを目的とするキャンペーン事業です。さまざまな団体や学会が個別に進めていた医療安全の取り組みを、優先目標を共有することで効果的に連携し、職種や専門の壁を超えたチーム・アプローチを容易にし、シナジー効果を発揮することをめざしました。
2008 年 5 月 17 日に日本経団連会館で行われたキックオフ・フォーラムを皮切りに、近畿、北九州、東北
で地域のキックオフ・フォーラムを開催して共同行動への参加を呼びかけるなど、主に地域フォーラムとホー
ムページ、参加団体を通じての呼びかけでキャンペーンの目的と趣旨を伝えるよう努めました。このような医療界挙げての共同行動は日本では初めてのことで、文字通り手作り、手探りで進めてまいりましたが、幸い多数の団体、学会の協力をいただき、共同行動の存在がしだいに知られるようになってきました。地域推進拠点をお引き受けいただいた各県の団体や医療機関のご尽力により、各地で地域フォーラムや支援セミナーを開催し、また、協賛いただいた企業には 8 目標の実現を援ける研修会の企画と開催にご支援をいただきました。
100 名を超える多職種・多分野の専門家の方々がボランティアで支援活動に従事し、行動目標を実現するためのハウツーガイドや支援ツールの開発、メールやネット相談室を通じてのアドバイス、フォーラム分科
会やセミナーの開催など、医療機関の取り組みへの支援にご尽力いただきました。
これらのご支援のおかげで、2009 年から、定期報告に基づく進捗状況のグラフ化、標準化病院死亡比の測定、
ウェブマガジンの発行が行えるようになり、参加施設のご協力により取組み事例、成功事例の紹介も次第に増え、支援チームと協賛団体のご助力によりビデオ教材の開発、提供もできるようになりました。2010 年
からはインターネットの公開動画サイト ( ニコニコ動画 ) から映像の提供も始まるなど、ようやく軌道に乗ってきたところで当初予定した 2 年が経ちました。
参加登録病院のアンケートでは、ほとんどの施設が参加してよかったと答え（97.5％）、その理由として、
目標が明確になったことや、参考になる情報や知識が得られたことを挙げました。定期進捗報告によると、推奨する対策 59 項目のうち、報告開始時に「50% 以上の施設で対策が浸透済み（“ 対象となる部署のすべてで実施されている ”）とされた項目」は当初 12 項目だけでしたが、１期の終わりには 29 項目に増えました。
また、共同行動期間中に「40% 以上の施設で進展が見られた項目」が 29 項目に上るなど、病院内で安全対策が浸透しつつあることがわかりました。
改善効果を見る総合的な指標として欧米諸国で用いられている標準化病院死亡比（HSMR）の 基準値の算
出と共同行動参加登録施設における変化の分析を、同指標の開発者である英国のブライアン教授に依頼しました。185 施設から提供された DPC データを基に、2008 年を基準値 100 として半年ごとの HSMR を算出
し経年変化を分析した結果、共同行動参加登録病院 147 施設の HSMR は、98.5 から 90.7 に低下していることがわかり、医療安全への真摯な取り組みが成果を現わしつつあることが示唆されました。
これらのことから、キャンペーン期間を延長して安全対策の一層の普及浸透をめざすことを決定し、第 2期キャンペーン事業では、「安全な手術－ WHO 指針の実践」を行動目標に加えるとともに、病院だけでなく診療所にも参加を呼びかけました。ところが 3 月 11 日に東日本大震災が発生して仙台にあった事務局が被災し、活動の中断を余儀なくされたことはたいへん残念でした。しかし共同行動に参加する多数の団体、医療機関が東日本大震災津波災害の被災者支援に取り組み、人々のいのちと健康をまもるという医療界の強い— ­­1 —

意志と結束の力が如実に発揮されました。また災害の発生によって開催が危ぶまれた、英国との共催による
肺塞栓予防国際フォーラムを同年 7 月に成功裡に実現できたことは幸いでした。また、日本薬剤師会が第 2期共同行動の呼びかけ団体に加わっていただいたことも幸いでした。
第 1 期 (2008 ～ 2010) と第 2 期 (2011 ～ 2012) を通じてこれまでに医療安全全国共同行動 “ いのちをまもるパートナーズ ” に参加・協力いただいた医療団体・学会はのべ 91、参加登録施設はのべ 691 施設に上ります。また、49 の県団体が参加する東北地域推進委員会をはじめ、17 の団体と医療機関が地域の活動交流にご尽力いただき、各地で開催された地域フォーラムやセミナーは 51 回を数えました。困難な環境の下で患者さんの安全を守るために自発的に取り組む医療者に、たくさんの著名人の方々から温かい応援のメッ
セージをいただいたことは大きな励みになりました。また、海外で同様の取り組みを進めている各国の共同
行動プロジェクトからも応援メッセージが寄せられました。
医療技術革新が急速に進む中、よりよい医療を安心して患者さんに提供できる安全な医療環境とシステム
づくりの取り組みはようやく緒に就いたところです。医療安全全国共同行動 “ いのちをまもるパートナーズ ”の輪がさらに広がり、医療安全の向上をめざすさまざまな活動が一層進展することを願っています。
医療安全全国共同行動議長

髙久史麿(2013 年 3 月 31 日 )【医療安全全国共同行動（2008 年 5 月〜 2013 年 3 月）】•

参加登録病院

691 施設•参加・協力団体 82 団体•

地域推進拠点•地域推進委員会 1( 加盟 49 団体 )•全国フォーラム•

地域フォーラム・セミナー•

支援ツール提供•

ネット & メール相談室

12 団体・機関
8回
51 回

158 点

— ­­2 —

共同行動参加登録病院の標準化病院死亡比（HSMR）の推移（2008 年を基準値 100 とする）

対策実施度の進捗

実施していない
一部で実施している
定期報告入力開始後に対策の浸透が進んだ
すでに実施していた

目標 1

目標 2

目標 3a

目標 3b

目標 4

目標 5a

目標 5b
目標 6
目標 7
目標 8
0%

10%

20%

30%

40%

— ­­3 —

50%

60%

70%

80%

90%

100%

共同行動キャンペーンポスター— ­­4 —

— ­­5 —2009 年 7 月 12 日

— ­­6 —

医療安全全国共同行動静岡フォーラム
（静岡）

（東京）

（東京）

（東京）

（千葉）

（千葉）

（東京）

— ­­7 —

セミナー，ワークショップ

2009 年 5 月 31 日 共同行動支援セミナー「急変時の迅速対応」（東京）2011 年 6 月 15・16 日「輸液・シリンジポンプ医療安全プログラム」（神奈川）2010 年 5 月 31 日 実習講習会「経鼻栄養チューブの挿入留置」( 東京）2012 年 4 月 28・29 日 医療安全ワークショップ「人工呼吸器下のケア」（実技講習会）（京都）— ­­8 —

2010 年 5 月 15 日

医療安全全国共同行動 2 周年記念フォーラム2009 年 11 月 23 日

「患者さんは医療安全のパートナー」（東京）

医療安全全国フォーラム「事例分析から改善へ」（東京）2011 年 7 月 24 日
「肺塞栓症予防国際フォーラム in Kyoto」（京都）(2013年3月31日時点）— ­­9 —

挨

拶
（役職は寄稿当時）

医療安全全国共同行動に寄せて医療の質・安全学会理事長

久史麿

医療安全全国共同行動 “ いのちをまもるパートナーズ ”（日本版 100K キャンペーン）が本年の 5 月 17日に東京で開催されるキックオフ・フォーラムを契機としてスタートすることとなった．この共同行動は、医療の質・安全学会、日本病院団体協議会、日本医師会、日本看護協会、日本臨床工学技士会が呼びかけ団体となり、3,000 以上の病院の登録、30 カ所以上の推進拠点、30 万件以上の有害事象件数の低減、1 万人以上の入院死亡者数の減少を目指すキャンペーン事業で、２年間の実施期間を予定している．この運動に実際に参加していただくのは勿論各病院であるが、その企画の中心となるのは医療の質・安全学会である．
本年 5 月から 2 年間をキャンペーン期間として定めているが、このような運動は我が国において恒常的に行われるべきであり、
このキャンペーンを契機として我が国の医療界挙げて今回のような全国的な医療安全に恒常的に取り組むようになることを期待している．また、医療の質・安全学会はこの運動の企画を学会の日常活動として今後続けるべきであると考えている．学会員の方々の積極的なご参加を強く期待している．

（2008 年）

「いのちをまもるパートナーズ・キャンペーン」に寄せて

日本病院団体協議会議長

山本修三

医療の質を高め、安全な医療を提供することは、医療を提供するものの使命である．しかし、一方で医療行為によって、患者に不幸な結果をもたらすことも少なくない．人間は年齢、性別、職業等を問わず、誰でもミスを犯すことがある．しかし、医療行為のミスは、ひとつのミスが一人の死につながる点で、他の職業的なミスとは本質的に異なる．だから各国の医療提供者たちは、わが国も含めてこの問題にこれまでも真摯に取り組んできた．
今回、医療の質・安全学会の呼びかけで、アメリカで成功したといわれる “10 万人の命を救え ” キャンペー
ン活動（いわゆる “100 Ｋ ” キャンペーン）を踏まえ、医療行為に伴う不幸な死を減らすための医療安全全国共同行動 “ いのちをまもるパートナーズ ” キャンペーンを行うこととなった．日本病院団体協議会はこの趣旨に賛同し、全国の病院に働きかけこのキャンペーンに参加する．日本医学会、日本医師会、日本看護協会等医療提供者はもとより、国民、患者あるいは医療界以外の各界の理解と協力もいただきながら進めるこのキャンペーンは、医療の安全文化の醸成に新しい風を吹き込むことになろう．
この活動は、今検討されている医療関連死の死因究明と再発予防に係る新たな仕組みと共に、両輪の輪として国民、患者の安全を守るために、医療側が自らの責任を果たしてゆくという意思を行動で示すものであり、医療の信頼性をさらに高める行動といえよう．

（2008 年）

医療安全全国共同行動に寄せて

日本病院団体協議会議長

小山信彌

医療安全全国共同行動が、本格的に活動し始めてからすでに 1 年以上が経過した。当初は、この運動をさまざまな病院へ紹介するのに大変な労力を要した。なかなかこの運動が周知されるのに時間がかかり、よ
うやく今年になって 500 病院を超えてきたところである。目標は 3000 病院であるから、いかにこれからの努力が必要かはおのずと知れてくる。
今回のこの運動は、医療の質・安全学会の呼びかけで、アメリカで成功したといわれる “10 万人の命を救え ”
キャンペーン活動（いわゆる “100 Ｋ ” キャンペーン）を踏まえ、医療行為に伴う不幸な死を減らすための— 10 —

医療安全全国共同行動 “ いのちをまもるパートナーズ ” キャンペーンを行うことになった。日本病院団体協議会はこの趣旨に賛同し、全国の病院に働きかけこのキャンペーンに参加する。特に私は大学病院に所属しているので、この 1 年間は、各病院団
体を通じて、このキャンペーンへの参加を呼びかけるのであるが、特に大学病院の参加に力を注ぐつもりである。
この活動は、医療関連死の死因究明と再発予防に係る法案成立に向けて、話し合いが進められているが、新たな仕組みとともに、国民に安心して、安全に、高度な医療が受けられるように、医療側が自らの責任を果たしてゆくという意思を行動で示すことであると考える。

（2009 年）

ご挨拶

社団法人 日本医師会会長

唐沢祥人

今日のわが国は、不幸にして医療事故による死亡が起こると、医師法 21 条による警察への届出義務に始る刑事訴追の誤った仕組みが出来上がっており、真剣に医療に励んでいる善意の医師が、安心して医療を行なえる環境ではなくなっています。そこで、現在死亡事故に対する刑事司法の関与は極めて限定した事例にする方向の取り組みが進んでいますが、これは医療安全の一環とはいえ、医療事故が起こった後の問題を解決するという視点であります。
しかし、これからは医師と国民との信頼関係を再び構築するためにも、医療事故が起こる前の課題として、医師も診療機関も自ら、医療事故による死亡を如何にして削減していくかの対策を強力に推し進めていく必要があります。この度、医療の質・安全学会（高久史麿理事長）の呼びかけにより、全国病院施設が一斉に医療事故による死亡削減のための『医療安全全国共同行動』を開始することになったことは、誠に時機を得た、極めて有意義なことと、心より敬意を表します。
日本医師会会員は、この医療安全全国共同活動に積極的に参加し、成功させて、医療事故削減の成果を得ることに、貢献した
いと思います。		

ご挨拶（2008 年）

社団法人 日本医師会会長

原中勝征

医療安全全国共同行動が開始されてからまもなく２年間が経ちますが、これまで数多くの方々が、日本全国のみならず海外でもご尽力され、地域交流の機会と態勢が出来てきたとうかがっております。医療者が職種や立場の壁を超え一致団結協力し、さらに患者・市民も一緒になって、医療安全という同じ方向を目指して活動してきたことは、極めて有意義なことと心より敬意を表します。また今後、更にエネルギーを注いでいくことが必要であるとも思っております。
日本医師会内の「医療安全対策委員会」では、この行動開始とほぼ同時期に、事故予防に焦点をあてた方策をたてることを試みました。そして、有床・無床診療所においても実行可能かつ、重点的に取り組むべきものとして９項目を整理し、平成 22 年３月に「医療事故削減戦略システム」という冊子にして、全会員へ配布致しました。今後はこの内容を周知徹底させ、会員一人ひとりが率先して、現場で実践していただくことを目標としています。
医療安全全国共同行動は、これから新たなステージを迎えますが、本会としましても、共同行動の輪が更に広がることを祈念し、引き続き呼びかけ団体としてこの活動に参画して参ります。

— 11 —（2010 年）

ご挨拶

社団法人 日本医師会会長

横倉義武

2008 年 5 月に医療安全全国共同行動が開始されてから約 4 年が経ちました。2011 年は震災のため共同行動の活動も思うに任せない状況となりましたが、その中でも日本全国の多くの医療関係者のご尽力により、地域交流の機会と態勢は着実に構築されて参りました。あらゆる医療関係者が職種や立場の枠を超え一致団結し、また患者・市民も一緒になって、医療安全という同じ方向を目指して活動してきたことは、極めて有意義なことと心より敬意を表します。
日本医師会では会内の「医療安全対策委員会」が中心となり、医療安全全国共同行動と呼応して、有床・無床のすべての診療所において実行可能かつ、重点的に取り組むべき 9 項目の事故予防対策を「医療事故削減戦略システム」という冊子にまとめ、2010 年 3 月に全会員へ配布いたしました。同委員会では、この内容を 1 人でも多くの医療関係者に広め、現場で実践していただくための取り組みを継続し、その結果を 2012 年 3 月に「医療安全の推進と新しい展開について」という報告書としてまとめました。この中では地域の医師会と共同行動との連携により実施したフォーラムの意義、重要性についても触れられています。
医療安全全国共同行動 2nd Stage は 2013 年 3 月まで続きます。震災からの再生復興に向けてという意味においても、医療安
全全国共同行動の継続的な活動が果たす役割は大きいものと期待いたします。日本医師会としましても、共同行動の輪が更に広がることを祈念し、引き続き呼びかけ団体としてこの活動に参画して参ります。

医療安全全国共同行動への参加にあたって（2012 年）

社団法人 日本歯科医師会会長

大久保

満男

医療安全対策は、国民の医療に対する信頼を確保するために非常に重要なことであり、われわれ医療従事者が担う役割や社会的責任は近年特に大きくなっています。
日本歯科医師会は、平成 18 年 10 月より「歯科診療所は、国民の視点にたって歯科医療の質の向上と安全確保をめざし、安全で安心、信頼される歯科医療サービスを提供できるように務めること」を理念として、歯科医療安全対策ネットワーク事業を実施し、歯科診療所での医療事故の発生予防、発生時対応、再発防止対策を講じるために、医療事故の事例について収集・集計分析等を行い、歯科医療安全の推進に取り組んでいます。
本会は共同行動の主旨である「医療に従事するすべての職種の人々、病院、病院団体、専門職能団体、学会他さまざまな医療団体が、安全な医療を実現するために職場や立場を超え一丸となって医療安全対策の実施と普及に取り組む」に賛同し、この度、呼びかけ団体として参加いたしました。
この共同行動が、安全・安心で良質な医療提供の一層の充実に資することを祈念し、本会は呼びかけ団体として務めてまいる
所存です。

(2008 年）

医療安全全国共同行動開始に寄せて

社団法人 日本看護協会会長

久常

節子

平成 20 年 5 月 17 日、医療安全全国共同行動が開始されますことは提案者の一人として嬉しく存じます．
日本看護協会は、医療事故防止対策活動元年ともいえる 1999 年にリスクマネジメント委員会を立ち上げ、医療安全確保のために検討を開始しました．同年 9 月には看護管理者に向けて、リスクマネジメント
ガイドラインを発行しました．また、翌年には医療安全管理者養成研修を開催し 2007 年までに約 3,000名を輩出してまいりました．本会は、医療安全対策活動初期より医療安全のためには組織的取り組みが必要と考え提唱してまいりましたが、当初、看護管理者や看護職医療安全管理者は孤軍奮闘しておりました．さらに、2003 年には医療安全対策室を設置し、厚生労働省が提唱した「患者の安全を守るための共同行動（PSA ： Patient Safety
Action）」の趣旨に賛同し、医療従事者のみならず市民に向けての啓発活動に努めてきました．
今回の医療安全全国共同行動が医療者の職種や立場を超え、医療を担う病院とそれを支えるさまざまな団体が協力して取り組— 12 —

まれることは大変意味深いことと存じます．
医療関係者が専門職としての英知を結集し、患者・国民とともに手を携え医療の安全と信頼回復のためのこのキャンペーンに多くの医療施設が参加することを期待しております．

（2008 年）

医療安全全国共同行動に寄せて

公益社団法人 日本看護協会会長

坂本

すが2008 年 5 月の医療安全全国共同行動のキックオフから、はや 4 年。この共同行動が全国に広がり、年々参加病院が増えていることを、呼びかけ団体として嬉しく思います。また、活動の推進にご尽力・ご支援い
ただいている病院団体や専門職能団体、諸学会、患者団体など多くの皆様に、感謝申し上げます。
超少子・高齢社会や疾病構造の変化、医療の複雑化、医療ニーズの多様化など、医療を取り巻く環境は変化しています。これらに対峙するためのキーワードは機能分化と連携であり、各医療職が専門性と主体性をさらに発揮し、チーム医療を推進することが求められています。そのためには、医療にかかわるすべての人々
が、立場や職種の壁を超えて連携し、医療の質向上と安全の確保に取り組むことが必要です。
これまで本会は、リスクマネジメントガイドラインの発行、3,500 名を超える医療安全管理者の養成、医療安全管理者等を対象にした地域における医療安全ネットワークの構築を推進してまいりました。多くの看護職が医療安全推進活動に取り組み、力を発揮することは、より安全で安心な医療・看護を国民に提供するために大切なことです。この共同行動が、看護職と医療にかかわるすべての人々の連携をますます推進し、病院などの組織の枠を越えた活動やチーム医療推進の場となることを期待します。

（2012 年）

医療安全全国共同行動に寄せて

公益社団法人 日本薬剤師会会長

児玉孝

急速な医療技術の進歩とともに国民の医療に対するニーズの多様化への対応が求められております。また、
近年の医療事故が頻発していることによって、医療関係者による医療事故防止のための種々の努力は、未だ国民の不安を払拭するには至らず深刻な社会問題となっています。
こうした中、医療を支えるさまざまな学会、団体の呼び掛けで「医療安全全国共同行動」( 医療安全キャンペーン ) が平成 20 年５月に発足しました。全国の病院と医療従事者、病院団体、各種医療関係団体が行動目標を共有することによって、医療の質・安全の向上を目指す取り組みが全国に普及し、医療に対する患者・国民の信頼を得るものであります。
日本薬剤師会においても、地域における医療提供体制の中で、医薬品や医療・衛生材料を提供する薬局の医療安全管理のための「指針」のモデルと、「医薬品の安全使用のための業務手引書」の作成マニュアルを全国の薬局に示すなど、医療安全の推進に努めているところであります。
この度、日本薬剤師会は「医療安全全国共同行動」の呼び掛け団体として参加いたしました。この共同行動に全国の薬剤師が共有して取り組むことによって、国民の健康な生活の確保及び向上に寄与するものであり、「医療安全全国共同行動」の更なる深化発展を祈念してやみません。

（2013 年）

医療安全全国共同行動の発足にあたって

社団法人 日本臨床工学技師会会長

川崎忠行

医療事故が社会問題化され、全ての国民の大きな関心事であることは周知のことであり、安全に安心して受けられる医療の確立は医療を受ける側のみならず医療を提供する側、双方の望みでもあります．この度、医療の質・安全学会より医療安全全国共同行動の提案を頂き、人工呼吸器等の医療機器の専門医療職の団体として提案趣旨に賛同して参画させて頂くこととなりました．現代医療は各医療関係職種においてや同一職種においても専門分化が著しい一方で、それらの専門職間の適正な連携については、チーム医療という概念は構築されてはいるものの実践面においては充分とは言えません．この多様化・高度化する医療への対応の— 13 —

一つとして専門職から構成されるチーム医療が医療の質と安全確保につながるものと考えます．この観点から、各医療関係職種
団体等が共同して安全キャンペーンを行うことは医療安全に大きく貢献するものと確信致します．

（2008 年）

“10 万人の命を救え”キャンペーンからのビデオメッセージ
米国医療質改善研究所 (IHI) CEO

D. Berwick 博士
ドナルド ･ バーウィックです。私は医療質改善研究所（IHI）の CEO を務めています。
ＩＨＩは世界の医療の質の向上を促す非営利組織です。また私はハーバード医学校で小児科学及び医療政策学の教授を務めています。ハーバード公衆衛生大学院の教授も兼務しています。
今回 医療安全全国共同行動キックオフ ･ フォーラムでごあいさつの機会をいただき、心から感謝申し上げます。私がとてもうれしく思うのはこの活動の目的に大いに賛同できるからです。皆さんの熱意で仲間が増えつつあるようですね。キャンペーンを運営する関係者の皆さんに対し、この場を借りて感謝と祝辞を申し上げます。医療の質 ･ 安全学会理事長の高久史麿先生、日本病院団体協議会議長の山本修三先生、日本医師会会長の唐澤祥人先生、日本看護協会の久常節子会長、日本臨床工学技士会の川崎忠行会長にお礼を申し上げます。また 本キャンペーンの私の同僚であり、古くからの友人である上原鳴夫先生にも感謝の言葉を申し上げます。
2004 年にＩＨＩは、安全な医療の技術や知識を広めようと考えました。全米を対象とした規模です。2004 年の 12 月に米国初となる患者の安全のためのキャンペーンを展開しました。“10 万人の命を救え ” キャンペーンです。過去の経験を存分に生かし、具体的な 6 つの行動目標を全米に提案したのです。例えば、もし すべての病院がこのキャンペーンに真剣に取り組んだとしますと、防げるだろうと思われる死亡の数はおそらく 18 か月間で 10 万人にまで上るはずです。そこで全国に呼びかけたのです。
“10 万人の命を救え ” 作戦を始めてみると全米各地で大きな反響があり、大変 驚きました。インターネットや電話を使い、資料も提供しました。そして目標の 18 か月後には 3100 余りの病院が参加していました。無償の活動に これだけの数の病院が参加してくれたのです。病院での成果は上々でした。米国における死亡率は年々減少傾向にありますが、キャンペーン中はとくに低い数字になりました。これがキャンペーンの成果だと断言はできませんが、参加した人々の熱意はたいへんなものでした。
また、たくさんの病院の協力が得られたのです。
この勢いをそのままに、2006 年 12 月からは “500 万人の命 ” 作戦というキャンペーンを始めています。今回は患者さんの死
亡だけではなく医療に伴う傷害を避けることも目的としました。2 年間で 500 万人の患者さんを傷害から守ることが目標です。
２年目に入っているこのキャンペーンでは新たに 6 つの行動目標を加えています。
米国でのキャンペーンを通して人々の情熱と知恵が医療分野に注がれています。患者さんやその家族からは数多くの感謝の声が届いています。驚いたことに米国の患者さんからはこの活動に対する懸念や怒りはありません。“ 患者は危険なのか ” という怒りの声ではなく、お礼の言葉が届いています。人々の努力によって米国の医療が新たなレベルに達しているのを感じています。
医療安全全国共同行動が日本で行われることは非常に心強く喜ばしいことです。私たちへの大きな励ましとなるでしょう。皆さんの活動が成功することを見守っていますし、協力は惜しみません。改めてお祝いの言葉と感謝を申し上げ、今後リーダーシッ
プを発揮されることを期待します。今後ともよろしくお願いいたします。ありがとうございます。
（http://kyodokodo.jp/080517forum_video.html

2008 年 5 月 17 日 医療安全全国共同行動キックオフ・フォー
ラムにて記者会見（東京）— 14 —

2008 年５月 17 日）

2008 年 11 月 24 日 医療安全全国フォーラムにて共同行
動ロゴマーク入りＴシャツのアピール（東京）

趣

意

文

共同行動への参加を呼びかけます
あい次ぐ医療事故によって、いま医療に対する信頼が大きく揺らいでいます。
医療従事者は医療の安全確保に日々努力を重ねています。しかし、医療技術の急速な進歩に対して医療システムや制度改革が遅れた結果、欧米の調査によると、入院患者の 3％～ 16％に医療行為に伴う何らかの傷害（有害事象）が生じており、米国医学研究所は、そのうち半数強は回避可能なものでこれらの傷害が関与して死亡したと推定される死亡の数は年間 44,000 人から
98,000 人に上ると報告し、医療システムの質と安全を早急に改善する必要があることを指摘しました。日本の調査では、入院患者の 6.8% で有害事象が生じていることが報告されており、これはカナダでの発生頻度とほぼ同じであることを示します。
医療過程で生じる有害事象には本来回避可能なものと不可避のものがありますが、有害事象が多発する現実を直視すれば、これら多発する有害事象を可能な限り低減させ、かつ有害事象から患者さんの生命を守るために全力を尽くすことは医療に関わるすべての人々の責務であります。いまこそ、医療を担う人々と医療機関、医療を支えるさまざまな団体・学会・行政・地域
社会は、立場や職種の壁を超え、一致協力して有害事象の低減と医療事故の防止に総力をあげて取り組むべきとの考えのもと、
2008 年 5 月に医療安全全国共同行動（“ いのちをまもるパートナーズ ” キャンペーン）の実施を呼びかけました。これを受けて、日本の医療を担う多くの団体と全国の医療機関が自主的に参加し、互いに協力しながら医療の質・安全の確保と向上をめざす組
織的な活動を推進してまいりました。
これまで 2 年間の活動を通じて安全対策の普及が進み、指標にもその成果が現れつつあります。その成果を確たるものとし、医療安全の普及をさらに進めるために、共同行動の一層の拡大と発展が重要と考えますことから、全国の医療機関と医療に関わるすべての人々にこのプロジェクトにご参加いただき、ともに力を合わせて信頼される医療の確立を実現することを呼びかけます。また、患者さんと医療者がともに安心して治療に専念できる医療環境づくりに、国民の皆様のご協力とご支援をお願いいたします。
2012 年 11 月 1 日
医療の質・安全学会理事長
公益社団法人公益社団法人

日本医師会会長

日本歯科医師会会長

高久 史麿
横倉 義武

大久保 満男

公益社団法人

日本看護協会会長

坂本 すが

公益社団法人

日本薬剤師会会長

児玉

公益社団法人

日本臨床工学技士会会長

孝

川崎 忠行

【参考】
■

“Medical Harm”（医療に伴う傷害／有害事象）
防止可能なものか、過失によるものか、入院後に生じたものか否かにかかわらず、医療の結果として、あるいは医療が関与して（必要な医療が行われなかった場合を含む）生じる、意図しない身体的損傷で、そのために観察、治療あるいは入院が必要となるもの、あるいは死に至るもの。(Institute of Healthcare Improvement)■

有害事象の発生率（出典：ＷＨＯ /World Alliance for Patient Safety “Forward Programme 2005”）

調査を実施した国
米国（ニューヨーク州）
米国（ユタ、コロラド州）
オーストラリア
英国
デンマーク
ニュージーランドカナダ■

対象病院と対象年度
急性期病院 (1984)
急性期病院 (1992)
急性期病院 (1992)
急性期病院 (1999-00)
急性期病院 (1998)
急性期医療（1998）
急性期・地域病院（2001）

有害事象発生率（％）
3.8%
3.2%
16.6%
11.7%
9.0%
12.9%
7.5%

日本の有害事象発生率に関する調査

厚生労働科学研究費補助金医療技術評価総合研究事業「医療事故の全国的発生頻度に関する研究（主任研究者
成 15 年度～ 17 年度総合研究報告書、2006 年。

— 15 —堺秀人）」平医療安全全国共同行動◆

9 つの行動目標と推奨する対策

行動目標 S：安全な手術− WHO 指針の実践【推奨する対策】 1. 正しい患者の正しい部位を手術する
2. チームは、患者を疼痛から守りながら、麻酔薬の投与による有害事象を防ぐことが分かっている方法を用いる
3. 命にかかわる気道確保困難もしくは呼吸機能喪失を認識し適切に準備する
4. 大量出血のリスクを認識し適切に準備する
5. 患者が重大なリスクを持っていると分かっているアレルギーあるいは薬剤副作用を誘発することを避ける
6. 手術部位感染のリスクを最小にすることが分かっている方法を一貫して用いる
7. 手術創内に器具やガーゼ（スポンジ）の不注意な遺残を防ぐ
8. 全ての手術標本を確保し、きちんと確認する
9. 効果的にコミュニケーションを行い、手術の安全な実施のために極めて重要な情報をやりとりする
10. 病院と公衆衛生システムは、手術許容量、手術件数と転帰の日常的サーベイランスを確立する◆

行動目標 1: 危険薬の誤投与防止【目標】危険薬の誤投与に起因する死亡を防止する【推奨する対策】 1. 危険薬の啓発と危険薬リストの作成・周知
2. 高濃度カリウム塩注射剤、高張塩化ナトリウム注射剤の病棟保管の廃止
3. 入院時持参薬の安全管理
4. 抗がん剤治療プロトコールの院内登録制度
5.「危険薬の誤投与防止ベストプラクティス 16(NDP)」の実施（チャレンジ）◆行動目標 2：周術期肺塞栓症の予防【目標】周術期肺塞栓症による死亡を防ぐ【推奨する対策】 1. 適正予防策選択のための総合的評価の実施
2. 予防策の確実な実施と安全管理
3. 肺塞栓予防の重要性に関する職員教育の徹底
4. 患者への説明と患者参加の促進
5. ハイリスク患者へのスクリーニング検査の実施（チャレンジ）6. 肺塞栓症の早期診断・治療マニュアルの作成（チャレンジ）7. 予防的抗凝固療法の安全管理（チャレンジ）◆行動目標 3a：危険手技の安全な実施－経鼻栄養チューブ挿入時の位置確認の徹底【目標】経鼻栄養チューブの挿入留置手技に伴う有害事象とこれに起因する死亡を防ぐ【推奨する対策】 1. 経鼻栄養チューブの挿入と位置確認のためのマニュアルの策定及び順守
2. 空気聴診法を位置確認の確定判断基準にしない
3. 初回挿入留置時はＸ線撮影で位置確認を行う
4. pH 測定による補強確認を励行する（チャレンジ）◆行動目標 3b：危険手技の安全な実施－中心静脈カテーテル穿刺挿入手技に関する安全指針の策定と順守【目標】中心静脈カテーテルの穿刺挿入手技に伴う有害事象とこれに起因する死亡を防ぐ【推奨する対策】 1. TPN と CVC 留置適応の厳格化
2. 安全な穿刺手技等の標準化
3. 安全手技の教育体制の構築 （チャレンジ）— 16 —

◆

行動目標４：医療関連感染症の防止【目標】 医療行為が関わる感染症死亡を防ぐ【推奨する対策】 1. 手指衛生の徹底
2. 標準予防策・接触感染予防策の強化
3. 環境と器具の清浄化＊ WHO "Clean Hands" Campaign◆

行動目標 5a. 医療機器の安全な操作と管理－輸液ポンプ・シリンジポンプの安全管理【目標】 輸液ポンプ・シリンジポンプが関わる有害事象とこれに起因する死亡を防ぐ【推奨する対策】 1．輸液ポンプ・シリンジポンプの保守点検の確実な実施
2. 操作者マニュアルの作成と教育の徹底
3. 操作者用チェックリストの作成と適正な運用
4. 機種の統一（チャレンジ）5. 院内認定制度の確立（チャレンジ）◆行動目標 5b. 医療機器の安全な操作と管理－人工呼吸器の安全管理【目標】 人工呼吸器が関わる有害事象とこれに起因する死亡を防ぐ【推奨する対策】 1. 人工呼吸器の保守点検（日常・定期点検）の確実な実施
2. 人工呼吸器動作確認チェック表の作成と運用
3. 生体情報モニタを必ず装着する
4. 警報対応態勢の確立（チャレンジ）5. 人工呼吸器関連肺炎 (VAP) の予防（チャレンジ）◆行動目標 6. 急変時の迅速対応【目標】 医療行為に伴う院内急変事例の死亡を防ぐ【推奨する対策】 1. 有害事象に対する緊急対応手技の浸透
2. 心肺蘇生法の職員教育の徹底
3. 院内救急計画の策定と体制づくり
4. 容態変化への早期対応態勢（ＲＲＳ）の確立 ( チャレンジ )◆行動目標 7：事例要因分析から改善へ【目標】 有害事象や死亡事例の要因分析に基づくシステムの改善【推奨する対策】 1. 事例要因分析の手法の周知と職場での実施
2. 事例要因分析で明らかになった課題に関する改善活動の実施
3. M&M カンファレンス (Morbidity & Mortality Conference) のプログラム化（チャレンジ）◆行動目標 8：患者・市民の医療参加【目標】 患者・市民と医療者のパートナーシップを通じてケアの質・安全と相互信頼を向上させる【活動】 1. 患者さんや地域の市民が参加・参画して医療の質・安全を向上させる活動を新規に実施する
2. 活動の成功体験や教訓を共同行動ホームページから紹介する※支援ツールを用意している参考モデル(a)「安全は名まえから」（患者と医療者の協同によるフルネーム確認）(b)「からだと病気を知るために」（院内患者図書室の設立）(c)「転ばぬ先に」（患者参加の転倒転落防止）(d)「3 つのポンプを働かせよう」（仮）（患者参加による周術期肺塞栓症の予防）(e)「1 冊にまとめて安心お薬手帳」（お薬手帳による処方と与薬の安全管理）※その他どのような活動でも結構です。 参加病院からご提案いただくことで、さまざまな活動が広がることを期待しています。
— 17 —

患者家族・市民からのメッセージ「医療安全教育」は国を挙げて医療の良心を守る市民の会

代表

永井

裕之

「医療に安全文化を！」と訴えながら「医療安全」という言葉を発すると、「それってなんですか？」と尋ねる人がいる。「交通安全」は 50 年以上国を挙げて取り組み、法令・システム改定と幼児からの教育などにより、毎年死亡者数が減少し続けている。
「製品安全」を各メーカーは 40 年以上もたゆまぬ努力してきたが、今でも大きな事故が報道されている。
「食の安全」は当然なものと受け止めていたが、10 年前の BSE から食肉偽造、毒入り餃子事件など「食の安全」が改めて喚起されている。そのような状況から考えてみると「医療安全」はまだまだ医療界だけの取り組みになっており、国民（患者・市民）のものになっていない。
「医療安全全国共同行動」の行動目標 8 に「患者・市民の医療参加」を取り組んではいるが、「医療安全教育」は国を挙げて幼児教
育から取り組むべき時期が来ている、と説明をすると、「医療安全」の意義とその必要性を理解していただける。

共同行動へのメッセージ『克彦の青春を返して』著者稲垣克巳

医療安全全国共同行動の 8 つの目標の 1 つに「急変時の迅速対応」がある。
私の長男は大学 4 年の夏休みに、良性のリンパ管腫の手術をし、5 時間 50 分を要した。手術後、静脈性出血が持続し、かつ増量したのに、止血処置はされなかった。手術後 30 時間余り経過時には頬まではれてきて、脈拍が 3 時間半の間に 70 から112 に急上昇した。本人が息苦しいと訴えても咽喉部の診断はされず、気道確保の処置はされなかった。浮腫がだんだんと大きくなり、その 50 分後に呼吸停止、心停止をした。気管切開手術をして気道を確保するのに 45 分も要し、低酸素性脳障害で意識不明になった。頸部の長時間手術後は浮腫、血腫で気道閉塞をする恐れがあるので、厳重な管理を要すると文献にもある。
急変というよりは、危険な兆候がいくつもあったのにすべて見逃したための事故である。医師・看護師ともに患者の病状をまっ
たくつかんでいなかった。
再びこのような事故があってはならない。

患者会も共同行動の仲間として取り組みたい
肺塞栓症・深部静脈血栓症友の会

江原幸一

2009 年に「医療安全全国共同行動」の活動を知り、2010 年から共同行動の講演会に参加しております。講演会やフォーラ
ムを通して医療従事者の真摯な取り組みとその成果を拝見し感銘を受けました。
私の妻が 2002 年に長女を出産したときに周術期の肺塞栓症を発症し、帰らぬ人になりました。そのときから肺塞栓症の予防を訴える活動に携わっております。メディアへの働きかけ、厚生労働省・自治体・政治家への訴え、患者会の活動を行っていく
うちに医療の問題点が見えるようになってきました。
少子化・高齢化の社会で「患者のための医療」を実現するには医療従事者・行政・製薬会社・マスメディア・患者が連携して医療改革に取り組み、持続可能な医療を構築しなければならないと思っております。患者会も共同行動の仲間として取り組みた
いと思います。

— 18 —

応援メッセージ
各界で活躍する方々から、医療安全全国共同行動 “ いのちをまもるパートナーズ ” へ応援メッセージをいただきました。あり
http://kyodokodo.jp/ouen_message.php （2013 年 3 月 31 日時点）

がとうございました。

C.W. ニコル（作家）CARING FOR THE CARE-GIVERS（医療者にもケアを）

3 人の子を持つ若い医師の知り合いがいました。阪神大震災の後に彼は張り詰めた状態で長い間働き続けたために、とうとう亡くなってしまいました。私自身はこれまで 40 年間余り、日本の医療システムからいつも行き届いた治療と思いやりのあるア
ドバイスを受けてきました。けれども、日本の高齢化や環境悪化をはじめ、現代社会特有のさまざまな問題が立ち現れるにつれて、医療に過剰な負担やストレス、過労の問題が降りかかってくるのではないかと恐れています。社会全体が、医療を担う人たちのことをもっと考えてみる必要があるのではないでしょうか。教育機会や支援、ケアが必要なのは患者たちだけではありません。医療者にも求められています。ここ長野県黒姫のアファンの森財団では、プロジェクトの一環として、障がいのある子どもたちとサポート役の大人たちを招いています。他者のケアに献身を惜しまないこのすばらしい人々にとっても、私たちのプロジェ
クトは同じように有益であることがわかってきました。疲れ、ストレスを抱え、落ち込んだ時、あるいは一人ぼっちになった時には、人はミスを犯しやすくなるものです。病院や診療所や療養所が、楽しくのびのびと学び、働ける場所になれば、誰もがその恩恵を受けることになるだろうと私は固く信じます。医療者にとって適切な環境を創り出せるよう、私たちみんなが働きかけなければなりません。すなわち、ケアする側の医療者は、みんなでケアしないといけないのです。

リュ・シウォン（俳優 / 歌手）
努力している人を信じること。
その信頼がちからになって、
人は

昨日よりも

もっと頑張れること。

今日

自分が生きていることが、顔は見えなくてもきっと誰かのささえになっていると信じること。
そんな気持ちを大切にすることが、同じ時代を生きている僕たちみんなを結びつけるパワーになっているはずです。
ひとりひとりに出来ることは小さくても、
みんなが同じ目的に向かって気持ちを合わせるならば、きっと不可能も可能にする

大きな光になるでしょう。

“ いのちをまもるパートナーズ ” の活動が日本中に広がり、大切な家族や友達それに愛する人の、ひとつしかない大切ないのちをまもる力となることを信じています。

— 19 —

林家木久扇（落語家）
医療ミス、医療事故、悲しく驚くべき四文字です。大きな病気をして、二度の外科手術をした私は、健康になり仕事に戻れ､只今は元気にすごすことが出来てつくづく幸せをかみしめてます。
一口に外科手術と言っても、主治医をいただく数十名のチームによる治療で、救急に病院にかつぎ込まれても、病院側は人を集めねばならず

すぐに手術という訳にはまいりません。昨今の医者不足、看護師不足に重なって患者の命は翻弄されます。私の場合運よく間に合いました。
医師の過労による過失、看護師が間に合わない事故等は決して起こってはいけないこと。患者が元気に社会復帰が出来るような、医療者、患者、市民の皆さんによる共同行動が今こそ重要です。
さァ

御一緒に前へ進みましょう！

小林幸子（歌手・女優）

私は一年中、全国各地をコンサートで廻っていますので、体調管理にはとても気を使っています。いつも万全の状態でステージに臨めるよう、自己管理は勿論、少しでも気になることがあると、すぐに病院で診ていただいています。
舞台の幕が開くまでには、たくさんの準備と時間がかかりますが、全ては体調ひとつで左右されてしまいます。私にとって医療は、「唄」と同じくらい大切で身近なものです。
その大事な医療現場では、今、年間１万人以上の方が医療ミスにより亡くなっているという実態に触れ、とても胸を痛めています。
「治りたい」「治してあげたい」という双方の強い願いは同じなだけに悲しいことです。どんなに医療技術が発展しても、人を治すのは人の手です。
しかし、その温かな人の手だからこそ、心から癒されるのだと思います。
試練は多くとも、人間の知恵と協力があれば、乗り越えられないことはないと信じています。
これから不幸な事故が１件でもなくなるように、新たな医療体制づくりの輪が全国に広がり、そして根付くことを心から願っ
ています。

山田

洋次（映画監督）

いったい日本の医療はどうなってしまったのだ、このままでいいのか──という悲鳴のような声が、今あらゆる医療関係者や患者から聞こえてくるような気がしてなりません。ぼくたちの国が、安心して病院に通えることができ、安心して老いることが出来る豊かな福祉の国でありたい、そのためにもいのちをまもるパートナーズの運動よおこれ、と願わずにはいられません。

クレモンティーヌ（歌手）
私はどんなに忙しくても毎日パリの病院に行きます。
長期入院をしている母の世話をするためです。
病院で看護師さんとドクターといろんな話をします。
フランスの病院には、「話す時間」「触れ合う時間」がたくさんあります。
患者さんの中には、軽くお酒を飲んだり、音楽を楽しんだり…… 女性はおしゃれをして、パジャマなんか着ていません。
忙しいが口癖の、ヴァカンスがほとんどない日本社会。
医療関係者の皆さんは忙しすぎて休む暇もないと聞いています。
医療関係者の方々が、「いのちをまもるパートナーズ」の共同行動で、少しでも余裕のある人間らしい関係を、患者さんと築いて行って欲しいと願っています。 世界一安全で、人に優しい日本なのですから……

— 20 —

大竹しのぶ（女優）
私自身、幸いなことに長期に入院した経験はありませんが、20 歳の時に父を、30 歳の時に夫を看護する立場にありました。
ともに癌でした。
患者にとって、昨日までそこにいたはずの、窓の向こうの世界は、遠く眩しく映ります。
なんとか又、あそこへ戻れるよう、治療を頑張ろうと決意します。
そんなときの医師は、患者にとっては勿論、家族にとっても絶対的な存在であり、看護婦さんの何気ないやり取りに、心和み、
また励まされもします。
先生の行う治療がベストであると信じ、間違いはないと思うものです。
そんな一人一人の患者と向き合う事、一つ一つの命を預かるというのは本当に大変なお仕事だとつくづく思います。
だからこそ、それを喜びとし、目的として毎日働いていらっしゃるお医者様や、看護婦さん達が、人間らしく働ける職場でなければならないと強く思います。
それが私たち患者の命につながることなのですから……

アグネス・チャン（歌手・エッセイスト・教育学博士）
医療現場における事故やミスをできるだけなくそうという活動が日本でも始まったという、とてもよいニュースをうかがいました。いろいろな立場の方が力を出し合って、一人でも多くの人を医療事故から救おうという取り組みは本当に素晴らしいことです。
私も 2007 年に乳がんの手術を経験し、今も闘病中です。私がお世話になっている病院も “ いのちをまもるパートナーズ ” に参加していますが、そのおかげで安心して通院することができています。それだけでなく、自分も患者として頑張らなくてはい
けない、そういう気持ちがわいてきます。生きる勇気と力をもらえているのです。
医療関係者の方たちは、本当に過酷な条件の中で一生懸命に頑張っていると感じています。
だからこそ、私たち患者、あるいは国、あるいは “ システム ” がそれを支えてゆかねばいけないと思います。
ミスをしたい、事故を起こしたいと思っている人はひとりもいません。
厳しい環境をみんなの力でもうすこしやさしい状況にしてゆくこと、それがすべての命にやさしく、すべての命を守ろうというパートナーシップの力だと思います。
まだ、日本にたくさんある病院のすべてがこのパートナーズに参加できていません。
ぜひ、ひとつでも多くの病院に参加していただき、地域の皆さんのボランティアによってそれを支えていっていただきたいと思います。
私も患者として一生懸命応援したいと思っています。

［応援コンサート］
http://kyodokodo.jp/shiryou_concert.html

医療者や病院関係者を応援するために、医療安全全国共同行動の趣旨に賛同するプロのミュージシャンが、全国フォーラムの中で音楽の贈り物をしてくださいました。また、参加登録病院の希望に応えて病院での応援コンサートもボランティアで開いてくださいました。ジュ スカ・グランペール様、川江美奈子様、まことにありがとうございました。

— 21 —

海外からのメッセージ

http://kyodokodo.jp/shiryou_kaigai.html（ビデオ）Martin Fletcher（英国［イングランド］）
イングランドとウェールズ医療安全庁（National Patient Safety Agency）の最高責任者を務めるマーティン・
フレッチャーです。
私たちが最も伝えたいことは、何かの間違いが起きた時、個人を非難することはやめ、システムやプロセスをよく見つめ、それらを改善し強化することで医療をより安全なものにしなければならない、ということです。
医療の安全性を向上させることは、いま世界中の医療システムが等しく直面している課題だからです。ですから、こうして日本の友人たちにメッセージを送る機会をいただけてとても嬉しく思います。患者安全（patient safety）は世界
中のあらゆる医療機関にとってすべてに優先するもっとも重要な活動なのだということを、あなたたちとともに確認したいと思います。

Gunther Jonitz（ドイツ）
外科医のギュンター・ヨーニッツです。ベルリン医師会の会長ならびにドイツ医師会の質保証委員会の代表を務めています。
日本のすべての医師と看護師の方々に患者安全（patient safety）への行動を起こしてくださいと呼びかけたいと思います。これは大いなる挑戦です。医療はめざましい発展を遂げましたが、同時に非常に複雑になってきています。患者さんもずいぶん変わりました。非常に高齢な方も、たいへん幼い赤ちゃんも、一度にたくさんの病気を持つ患者さんも、治療するようになりました。そのかたわら、私たちの労働条件は低下する一方ですから、これらの問題に対処することがさらに難しくなっています。そんな状況のもとで、患者のリスクがますます増大していますが、これは日本やドイツに限ったことではなく、世界中が直面している問題なのです。
しかし私たちには問題ばかりではなく解決策もあります。正しい対策を行うことで、患者さんを傷害や危険からまもることができます。ぜひ患者安全のために行動を起こしてください。医師とさまざまな職種の医療者が協働して進めるこの国際的な取り組みに加わってください。それは医療者であるあなたにとっても、また、あなたの患者さんにとっても、すばらしい結果をもたらすことでしょう。

Vibeke Rischel（デンマーク）
デンマークの患者安全キャンペーンには国中のすべての病院が参加しています。2001 年にできた法律によって医療スタッフはみんな有害事象を報告するようになりました。患者安全はいまたいへん関心の高いテーマとなっていて、誰もが安全を実現したいと願っています。
現在のキャンペーンは 2007 年に始まり、すべての県で病院のスタッフはみんなこのキャンペーンに従事してきました。おかげで医療は前よりも安全になりました。これまでに 1500 人の命が救われ、病院の文化も変わりました。リソースや成果を共有するようになり、職種や専門の壁を超え一緒になって患者さんをみるようになりました。日
本の皆さんに、急変対応チームがとても成果を上げたことをお伝えしたいと思います。2 年前にキャンペーンを始めた時は、急変対応チームを持つ病院はひとつもありませんでしたが、今では全体の 1/3 の病院で活動しています。キャンペーンには医師や看護師の団体をはじめいろいろな組織が参加し、政府も支援しています。
日本の方々もぜひ患者安全のために頑張ってください。患者安全のことがわかってくると、きっとやる気が出て、もっとよくしたいと思うようになるでしょう。あなた達のロゴマークがハートを象徴しているのが素敵です。私たちはなぜこの仕事についているか――それは患者さんのためになりたいから、ですものね。
— 22 —

Dag Strom（スウェーデン）スウェーデンの患者安全全国運動の事業部長を務めています、ダッグ・ストロームです。全国の医療機関やさまざまな団体を取りまとめて、患者安全の向上を目指しています。医療関連感染症やエラー対策など６つの課題に取り組んでいます。患者安全はいま世界全体で取り組んでいるテーマなので、お互いに学びあえることをうれしく思います。日本の成功を楽しみにしています。

Pat O’Connor（英国［スコットランド］）
スコットランド政府で患者安全を担当しているパット・オコーナーです。スコットランドでは現在 37 の病院が、43 項目に及ぶ対策と、リーダーシップ、外科治療、投薬治療、ICU 治療、救命治療の 5 つのワークチー
ムに基づきながら、協力して患者安全に取り組んでいます。患者安全の取り組みを始めてから、有害事象は63％も減少しており、4 か月間、有害事象ゼロを記録した病院も 3 つ出てきています。また、2 年以上も中心静脈カテーテル感染症が発生していない病院もあるのです。一人でも多くの命を救うために、患者安全に投資しましょう。日本の方々もぜひ頑張ってください。

John Mac Anon（米国）
IHI（医療質改善研究所）のジョン・マキャノンです。100 Ｋキャンペーンと 5 Ｍキャンペーンの運営責任者です。このような取り組みを進めていくと、あるところまで来た時にふと気力が途切れたり困難に直面する場合があります。その時こそ、みんなが一緒になって互いに助けあい、学びあい、シンプルで実際的なステップを確実に前に進めることが大切です。医療がいま重要な岐路にあるとき、日本の皆さんが患者安全をめざす
共同活動に加わられたことを感謝しています。私たちは皆さんの活動から多くのことを学ぶでしょう。日本のキャンペーンの成功を心からお祈りしています。

Pedro Delgado（英国［北アイルランド］）
日本の皆さんこんにちは。北アイルランドで患者安全運動を進めていますペドロです。皆さんの患者安全に対する取り組みは素晴らしいと思います。きっと私達が学ぶべきことがたくさんあると思います。こちらでは、
北アイルランドだけでなく、イングランド、
スコットランド、
ウェールズでも患者安全の運動は広がっています。
政府が国民と連携し、組織同士も協力し合って患者安全の考え方が浸透してきています。” yes, we can!” をモッ
トーに頑張りましょう。

Camila Philbert（ブラジル）
ブラジルで医師をしていますカミーラです。ブラジルで呼びかけている患者安全の活動に、現在 77 の病院が参加しています。全国に 7000 ある病院の数から比べればまだ少ないですが、今は将来のために種を蒔く時です。患者安全の活動はやるべきことがいっぱいあって大変ですが、私たちは必ずこれを成し遂げると信じています。ブラジルでは、何か困難に直面した時に「私はブラジル人だから絶対にあきらめない」と言います。
ですから日本の皆さんに、「Yes, we can. 一緒にやり遂げましょう！」というメッセージをお送りします。「がんばろう

日本！」日本の共同行動の成功をお祈りしています。
（以上 2008 年）— 23 —

共同行動のパートナーズ［医療安全全国共同行動推進会議／運営会議委員］〈第１期

2008 年 5 月 〜 2010 年 12 月〉

医療の質 ･ 安全学会
年度議長）
木下

久

史麿（理事長）日本病院団体協議会

勝之（常任理事）

薫（常務理事） 日本看護協会
日本病院薬剤師会

佐藤高杉敬久（常任理事）

楠本万里子（常任理事）

秀昭（副会長）共同行動に係る検討委員会世話役）
〈第２期

上原

信彌（2009 年度議長）

小山

日本医師会

医療の質 ･ 安全学会

日本病院団体協議会

高橋

日本病院団体協議会

邉見幹正（常務理事）

本間

永池

高木

山本

公雄（2010 年度議長）

日本病院団体協議会
日本歯科医師会

日本看護協会

日本臨床工学技士会

鳴夫（副理事長）

修三（2008
日本医師会

日本歯科医師会

京子（常任理事） 日本看護協会

崇（常務理事） 日本病院団体協議会

中尾

福井トシ子（常任理事）

大井利夫（医療安全全国

正彦（医療安全全国共同行動に係る検討委員会世話役）

2011 年 1 月 〜 2013 年 3 月〉

医療の質 ･ 安全学会
日本歯科医師会
日本薬剤師会久溝渕島田史麿（理事長）医療の質 ･ 安全学会

健一（常務理事）

光明（理事）

上原

鳴夫（副理事長）

日本看護協会松月

みどり（常任理事）

日本臨床工学技士会

本間崇（常務理事）日本医師会

高杉敬久（常任理事）

日本病院薬剤師会

佐藤秀昭（副会長）

日本臨床工学技士会

佐藤景二（常務理事）（オブザーバー）
厚生労働省医政局宮本

哲也（総務課医療安全推進室長）

自治医科大学メディカルシミュレーションセンター

河野

日本医療機能評価機構

野本亀久雄（特任理事）

龍太郎（センター長、医療安全学教授）［医療安全全国共同行動企画委員会・技術支援部会の委員 / アドバイザー / 協力者としてご協力いただいた方々（2008年5月〜 2013年3月、順不同）］
上原

東北大学大学院医学系研究科国際保健学分野教授

鳴夫

東京大学大学院医学系研究科循環器内科学教授
営・管理学講座准教授
森

好子

河野

龍太郎

東京都看護協会会長

武田研究センター特任教授

児玉

神原

尾

早田

雅美

原田
山崎

株式会社電通第３CD 局プロデューサー

価機構医療事故防止事業部部長

長谷川

宮田

大学院医学研究科医学教育推進センター

講師
伏見

千原

清秀

剤部長

矢野

英夫

真

松嶋

大

長

菅野

隆彦

佐久間

跡部

治

小清水赤十字病院循環器内科部長

聖仁

安春

埴岡

健一

賢人

小林

齋藤

中村
泰紀

池田

俊也

瀬尾

関根

文人

憲正

森本

脇田

美術館北通り診療所院長— 24 —

京都大学

国際医療福祉大学大学院薬

沙耶花

松井

邦彦

熊本

自治医科大学地域医療安井はるみ

医療法人社団あん

我妻

東北大学病院薬剤

恭行

久

佳子

真潮

知生

武史

丈典

弘前

古川

裕之

金沢

三重大学大学院循環器内科学

NTT 東日本関東病院副看護部長

保田
冨士

中村

新岡

成田赤十字病院内科副院長兼検査部

東京医科歯科大学歯学部附属病院薬剤部部長

西宮市立中央病院外科院長

剛

東北大学病院医療安全推進室医療安全推進副室長／副薬

浩規

木下

長

東京大学医学部附属病院国立仙台医療センター呼吸器外科統括診療部長

諏訪赤十字病院薬剤部薬剤部長
土屋藤

財団法人日本医療機能評信美亜

岩手県国保藤沢町民病院医師

大学大学院医学系研究科生命医科学専攻病態制御医学講座循環器内科学講師
左近

後

東京医科大学医療安全管理学主任教授

国立循環器病センター心臓血管内科医長

県西部浜松医療センター院長

日本医療政策機構理事

藤沢町国保藤沢町民病院内科長

孝博

独

利夫

筑波大学大学院人間総合科学研究科臨床医学系教授

自治医科大学公衆衛生学助教

名古屋大学大学院医学系研究科准教授

大学医学部附属病院臨床試験管理センター准教授
講師

相馬

清水

金沢医科大学病院医療技術部臨床検査部門臨床検査技師副技

美智子

松嶋恵理子

武蔵野赤十字病院呼吸器外科部長

大学医学部附属病院薬剤部薬剤部主任

日本専門医制評価・認定機構

東京大学大学院医学系研究科医療安全管理学講座特任助教

徳田

泉

嶋

東京大学先端科学技術昌平

東京医科歯科大学医療情報システム学分野・医療情報部教授

学センター地域医療学部門医師（大学院博士課程 1 年）
しん会四谷メディカルキューブ看護部看護部長

米本

東京大学大学院医学系研究科医療品質評価学講座准教授裕章

大学医学部附属病院総合臨床研修センター講師

部副薬剤部長高橋照郎

自治医科大学附属病院医療安全対策部教授

剛

大学病院データベースセンター特任助教
科学研究科医療・生命薬科学専攻教授

小嶋賢治

京都大学医学部附属病院医療安全管理室室長講師

能雅

良三

九州大学大学院医学研究院医療経純子

大阪大学大学院医学系研究科医療情報学講座教授

裕

東北大学病院医療安全推進室副室長・准教授

啓成

師長

鮎澤

永井

自治医科大学医学部メディカルシミュレーションセンターセンター長・医療安全学教授
三宅坂総合法律事務所弁護士

安司

佐賀大学医学部附属病院総合診療部部長俊三

静岡県病院協会会長

啓文

立行政法人国立国際医療研究センター戸山病院副院長
盛

小泉

山田

近畿大学医学部安全管理部

大阪厚生年金病院副院長

山元

典一
小林
惠子

三重
隆夫
学校

法人浦山学園富山福祉短期大学看護学科小児看護学准教授

坂口美佐

葛飾病院医療安全対策室セーフティーマネージャー敏子

台東区立台東病院

管理室課長

寺見

医療法人五星会

雅子

機構熊本医療センター臨床研究部長

風間

松田
徳嶺

渡部

廣光

名古屋市立大学医学部消化器外科学分野教授

満田年宏

公立大学法人横浜市立大学附属病院感染制御部部長・准教授

授

櫻井

滋

長

一山

智

賀来

満夫

東北大学大学院医学系研究科感染制御・検査診断学分野教授

荒川宜親

国立感染症研究所細菌第二部部長

京都大学医学部附属病院副病院長（医療安全担当）

療安全推進室専従リスクマネジャー看護師長
会”

佐藤

金光

本間
高木

大久保

憲

青木

大曲

田口

貴夫

佐藤

二郎

東京女子医科大学八千代医療センター麻酔科教授

多治見

公高

杉山

坂本

聖マリアンナ医科大学救急医学講師

児玉

帝京大学医学部救命救急センター教哲也
川嶋

聖マリアンナ医科大学救急医学助教

貴光

江原

一雅

滋慶医療経営管理研究センター主席研究員

立病院機構災害医療センター臨床研究部部長

山畑佳篤

京都府立医科大学救急医療学教室講師

種田

野々木

国立循環器病研究センター病院心臓血管内科部長宏

国立保健医療科学院政策科学部安全科学室長

憲一郎

安藤

内野

滋彦

国患者図書サービス連絡会役員
渡邊

飯島

福祉学部医療経営管理学科教授
ション

久子

石川

伊澤

黒木

佐久総合病院院長

敏

日本麻酔科学会理事

恵一

三枝

市川

村上

高夫

山内

桂子

井上

丸木

佐藤

磯脇

純和

日本病院薬剤師会副会長

秀昭

山室

全

眞知子

国際医療福祉大学医療一成

医学ジャーナリスト協会

紀美子

株式会社竹中則雄

東京海上日動メディカルサー

東京大学医療安全管理学講座 特任研究員

新潟県立六日町病院麻酔科部長

日本手術看護学会

典子

東京医科大学病院救急祥一

池上

東京大学大学院医学系研究科公共健康医学専攻医療コミュニケーション学分野准教授

ひろの

大学院医学系研究科麻酔・蘇生医学講座教授
田

松浦知子

敏夫

東京慈恵会医科大学集中治療部診療医長

飯塚病院リハビリテーション科医師

洋美

太田

中

独立行政法人国雄一

東邦大学医学メディアセンター司書次長

直比古

御殿場石川病院 安全管理室長

栗原市立栗原中央病院総看護師長

和子

山口

小井土

株式会社麻生飯塚病院副院長

廣美

工務店大阪本店品質管理部管理グループ課長代理管理担当大阪本店 TQM 推進委員会事務局長
ビス株式会社メディカルリスクマネジメント室主席研究員

神戸大学大学院医学研究科災害隆久

和歌山県立医科大学救急集中治療部准教授
医学講座教授武蔵野赤十字病院医良子

秋田大学医学部医学科総合医学講座救急・集獨協医科大学越谷病院救急医療科・救命救急センター教授・センター長茂樹

静岡県立静岡がんセンター感染症科部

社団法人日本臨床工学技士会 “ 日本臨床工学技士会医療機器管彰一

中治療医学分野教授

藤谷

東京医科

保

川崎病院外科総括部長

善文

社団法人日本臨床工学技士会 “ 日本臨床工学技士会医療機器管理指針策定委員政雄

信州大学医学部救急治療医学講座教授

救急医学分野准教授

三木

東北佐賀大学医学部附属病院感染制御部部長

洋介

和文

敬一

剛

東京医療保健大学大学院感染制御学教授

岡元

池上

宮田

自治医科大学／自治医科大学附属病院感染免疫学／雄司

理指針策定委員会 ”
授井上

社団法人日本臨床工学技士会常務理事

崇

社団法人日本臨床工学技士会常務理事

景二

国立病院

福島県立医科大学感染制御・臨床検査医学講座教敬二

森澤

山形大学医学部附属病院検査部副部長・准教授

啓太

克夫

昭智 （財）倉敷中央病院麻酔科主任部長・医療安全管理室担当

米井

岩手医科大学附属病院医療安全管理部感染症対策室長
森兼

芳賀

佐久総合病院救命救急センター医長

修

JFE 健康保険組合川鉄千葉病院麻酔科部長

譲芳

新

杉本こずえ

財団法人竹田綜合病院医療安全

喜代美

東北大学病院医療安全推進室医療安全推進副室長／看護師長

千恵子

竹山

感染制御部長准教授

須田

新横浜リハビリテーション病院摂食・嚥下障害看護認定看護師

大学大学院医学系研究科外科病態学講座先進外科学分野講師
大学医学部脳神経外科学教室教授

金沢大学付属病院麻酔科蘇生科特任准教授

いいなステー

西脇

英隆

名古屋大学

公俊

鹿児島大学病院手術部
佐賀多

東北大学病院

利英

薬剤部副薬剤部長 / 副医療安全推進室長

榛澤和彦

新潟大学医歯学総合研究科生体機能調節医学専攻講師

松島

久雄

日本医学シ

ミュレーション学会 CVC 世話人会代表

切替照雄

国立国際医療研究センター研究所感染症制御研究部長

照屋

勝治

国立国際医

療研究センター病院エイズ治療・研究開発センター病棟医長
陶生病院救急部長
呼吸療法医学会
幸一

田村
安宅

富美子
一晃

那美子

日本クリティカルケア看護学会

山口

安田
弘子

あゆ子

国立看護大学校看護学部看護基礎科学講師

長谷川

日本集中治療医学会

磨田宇都宮

大阪市立総合医療センター集中治療部長

肺塞栓症・深部静脈血栓症友の会

和大学附属病院 手術部 看護師長

森

清水

明美
肇子

看護部会

日本

裕

公益財団法人さわやか福祉財団常務理事

名古屋大学医学部附属病院医療の質・安全管理部副部長

名古屋大学附属病院集中治療部師長

隆一

溝部

あき子

石橋

まゆみ

江原
昭

聖マリア学院大学老年看護学准教

授［医療安全全国共同行動にご協力をいただいた方々（2008 年 5 月〜 2013 年 3 月）］
友原琢也、塚本哲也（株式会社リワインド）、Professor Sir Brian Jarman（Emeritus Professor, Imperial College, London,）、斎藤祐一、松良基弘（株式会社損保ジャパン医療リスクマネジメント事業部）、仁科保司、櫻田朋樹、船木裕一（株式会社日経映像）、水垣信威千（株式会社ドーモ）、
山下青史、植松明子（株式会社ウェルビ）、山内憲幸、鹿野幹雄、吉木眞由美（株式会社仙台三川）、東山高志（IDEAEAST)、中村尚、佐藤枢（へるす出版事業部・研修センター）、鈴木淳（イディオリンク株式会社）、その他多数の方々にご協力、ご支援をいただきました。厚く御礼申し
上げます。

（敬称略）

— 25 —

［地域推進拠点及び地域フォーラムを開催いただいた団体］（2013 年 3 月 31 日時点）

・社団法人 山形県歯科医師会／社団法人

・東北地域推進委員会

・一般社団法人 山形県医師会

・富山市立富山市民病院

・沖縄県医師会

山形県薬剤師会／社団法人 山形県看護・公益社団法人 静岡県病院協会

・鹿児島大学病院

協会／一般社団法人 山形県臨床工学技・神奈川県医療安全対策事業実行委員会

・富山県公的病院長協議会

士会

・社団法人 福岡県病院協会

・社団法人 岩手県医師会／社団法人 岩手・公益社団法人 石川県医師会

県歯科医師会／社団法人 岩手県看護協・社団法人 滋賀県病院協会

会／岩手県薬剤師会／岩手県病院薬剤・自治医科大学附属病院
・社団法人 広島県医師会

・独立行政法人 国立国際医療研究センター
病院
・琉球大学医学部附属病院

師会／岩手県臨床工学技士会
・社団法人 宮城県医師会［東北地域推進委員会］（2011 年 1 月 1 日時点）

東北厚生局

社団法人

岩手県歯科医師会

社団法人

山形県医師会

青森県

社団法人

岩手県看護協会

社団法人

山形県歯科医師会

社団法人

青森県医師会

岩手県病院薬剤師会

社団法人

山形県看護協会

社団法人

青森県看護協会

岩手県臨床工学技士会

社団法人

山形県薬剤師会

社団法人

青森県薬剤師会

岩手医科大学附属病院

一般社団法人

社団法人

青森県臨床工学技士会

宮城県

山形大学医学部附属病院

山形県臨床工学技士会

弘前大学医学部附属病院

社団法人

宮城県医師会

福島県

社団法人 青森県臨床衛生検査技師会

社団法人

仙台市医師会

社団法人

福島県医師会

秋田県

宮城県病院協会

社団法人

福島県病院協会

社団法人

秋田県医師会

社団法人

宮城県歯科医師会

社団法人

福島県歯科医師会

社団法人

秋田県病院協会

社団法人

宮城県看護協会

社団法人

福島県看護協会

社団法人

秋田県歯科医師会

社団法人

宮城県薬剤師会

社団法人

福島県薬剤師会

社団法人

秋田県看護協会

宮城県病院薬剤師会

一般社団法人

社団法人

秋田県薬剤師会

宮城県臨床工学技士会

福島県臨床工学技士会

秋田県病院薬剤師会

東北大学病院

公立大学法人

社団法人

国立病院機構秋田県臨床工学技士会

仙台医療センター

社団法人

福島県病院薬剤師会
福島県立医科大学附属病院

福島県臨床衛生検査技師会

社団法人 宮城県臨床検査技師会

岩手県
社団法人

岩手県医師会

山形県［これまでに参加・協力いただいた団体］（2013 年 3 月 31 日時点

医療の質 ･ 安全学会

恩賜財団済生会

日本小児科学会

日本病院団体協議会

国家公務員共済組合連合会

日本救急医学会

日本医師会

全国社会保険協会連合会

日本麻酔科学会

日本歯科医師会

全国厚生農業協同組合連合会

日本集中治療医学会

日本看護協会

医薬品医療機器総合機構

日本環境感染学会

日本薬剤師会

日本医学会

日本感染症学会

日本病院薬剤師会

日本専門医制評価・認定機構

日本化学療法学会

日本臨床工学技士会

卒後臨床研修評価機構

日本血栓止血学会

日本臨床衛生検査技師会

医療の TQM 推進協議会

日本静脈経腸栄養学会

日本診療放射線技師会

日本医療マネジメント学会

日本消化器外科学会

全国国立病院療養所放射線技師会

日本看護系学会協議会

日本胸部外科学会

全国国立大学放射線技師会

日本看護系大学協議会

日本癌治療学会

全国医学部長病院長会議

日本内科学会

日本放射線腫瘍学会

日本赤十字社

日本外科学会

日本形成外科学会— 26 —

順不同）

日本脳神経外科学会

日本泌尿器科学会

日本手術看護学会

日本神経学会

日本口腔科学会

日本クリティカルケア看護学会

日本超音波医学会

日本小児神経学会

日本精神科看護技術協会

日本インターベンショナルラジオロジー学会

日本整形外科学会

日本医学シミュレーション学会

日本高血圧学会

日本臨床救急医学会

日本気管食道科学会

日本自律神経学会

日本周産期・新生児医学会

日本呼吸器外科学会

日本脳神経血管内治療学会

日本産科婦人科学会

日本内分泌外科学会

日本人工臓器学会

日本大腸肛門病学会

日本血管外科学会

日本透析医学会

日本医学放射線学会

日本乳癌学会

日本ハンセン病学会

日本臨床検査医学会

日本医療学会

肺塞栓症研究会

日本呼吸療法医学会

総合安全工学研究所

日本小児外科学会

日本診療情報管理学会

日本品質管理学会

日本臨床薬理学会

日本医療教授システム学会

日本消化器病学会

日本臨床外科学会［これまでに参加登録いただいた病院］（2013 年 3 月 31 日時点）

北海道
・JA 北海道厚生連 倶知安厚生病院

・八戸市立市民病院

・( 財 ) 宮城厚生協会 坂総合病院

・十和田市立中央病院

・永仁会病院・独立行政法人国立病院機構 北海道医療セ

岩手県

・公立刈田綜合病院
・東北労災病院

・盛岡繋温泉病院

ンター
・北見赤十字病院

・岩手医科大学附属病院

・独立行政法人国立病院機構北海道がんセ

・岩手県立中央病院

・市立大森病院

秋田県

・岩手県立大船渡病院

・秋田赤十字病院

・旭川赤十字病院

・盛岡赤十字病院

・山本組合総合病院

・王子総合病院・社団医療法人 啓愛会 宝陽病院

・平鹿総合病院

・JA 北海道厚生連網走厚生病院

・川久保病院

・ＪＡ秋田厚生連 仙北組合総合病院

・社会医療法人 禎心会病院

・医療法人啓愛会 孝仁病院

・秋田大学医学部附属病院

・ＪＡ北海道厚生連遠軽厚生病院

・社団医療法人 啓愛会 美希病院

・秋田組合総合病院

ンター

・総合病院 伊達赤十字病院

宮城県

・秋田県厚生連由利組合総合病院

・札幌南一条病院

・みやぎ県南中核病院

・医療法人和成会 今井病院

・勤医協中央病院

・東北厚生年金病院

・市立秋田総合病院

・今金町国保病院

・東北公済病院

・独立行政法人国立病院機構あきた病院

・釧路赤十字病院

・NTT 東日本東北病院

・社会医療法人 明和会 中通総合病院

・NTT 東日本札幌病院

・栗原市立栗原中央病院

・医療法人久盛会 秋田緑ヶ丘病院

・社会医療法人 母恋 日鋼記念病院

・独立行政法人国立病院機構仙台医療セン・秋田県立脳血管研究センター

・北海道社会保険病院

ター

山形県

・医療法人 新さっぽろ脳神経外科病院

・仙台社会保険病院

・山形市立病院済生館

・医療法人社団博愛会開西病院

・仙台赤十字病院

・独立行政法人国立病院機構山形病院

・豊和会札幌病院

・東北大学病院

・鶴岡市立荘内病院

・財団法人宮城厚生協会長町病院

・独立行政法人国立病院機構米沢病院

・仙台市立病院

・山形県立新庄病院

・独立行政法人国立病院機構八戸病院

・独立行政法人国立病院機構宮城病院

・財団法人三友堂病院

・弘前大学医学部附属病院

・東北公済病院宮城野分院

・医療法人社団山形愛心会庄内余目病院

・医療法人整友会 弘前記念病院

・宮城県立がんセンター

・社会福祉法人恩賜財団済生会山形済生病・むつ総合病院

・石巻市立病院

・五所川原市立西北中央病院

・石巻赤十字病院

・医療法人風心堂小原病院

・独立行政法人国立病院機構弘前病院

・女川町立病院

・公立置賜総合病院

・黒石市国民健康保険黒石病院

・中嶋病院

・米沢市立病院

・札幌徳洲会病院
青森県院— 27 —

・山形県立中央病院
福島県
・医療生協 わたり病院

・医療法人相生会わかば病院

・国家公務員共済組合連合会 虎の門病院

・公立藤岡総合病院

・青梅市立総合病院

・医療法人刀陽会 綿貫病院

・武蔵野赤十字病院

・いわき市立総合磐城共立病院

埼玉県

・ＮＴＴ東日本関東病院・財団法人 竹田綜合病院

・医療生協さいたま 埼玉協同病院

・立川相互病院

・福島県立医科大学附属病院

・伊奈病院

・日本赤十字社医療センター

・福島赤十字病院

・北里大学メディカルセンター

・愛育病院

・財団法人 太田綜合病院附属太田西ノ内病・自治医科大学附属さいたま医療センター

・労働者健康福祉機構 東京労災病院

・岩槻南病院・独立行政法人国立病院機構東京医療セン

院・財団法人仁泉会医学研究所 北福島医療セ・さいたま市立病院

ター

・康正会病院・東京逓信病院・白河厚生総合病院

・川口市立医療センター

・中野総合病院

・福島県立会津総合病院

・春日部市立病院

・東京北社会保険病院

・社団医療法人養生会 かしま病院

・上尾中央総合病院

・財団法人 井之頭病院

・（財）脳神経疾患研究所附属総合南東北・埼玉県総合リハビリテーションセンター

・東京医科大学病院

・医療法人社団富家会 富家病院

・国家公務員共済組合連合会 東京共済病院

・東川口病院・東京衛生病院・筑波大学附属病院

・越谷市立病院

・長谷川病院

・茨城西南医療センター病院

・医療法人 新青会 川口工業総合病院

・東京大学医学部附属病院

・東京医科大学茨城医療センター

・東大宮総合病院

・東京都済生会中央病院

・特定医療法人 つくばセントラル病院

・戸田中央総合病院

・医療法人社団永生会 永生病院

ンター

病院
茨城県

千葉県

・北里大学 北里研究所病院

・独立行政法人労働者健康福祉機構千葉労・医療法人 明芳会 新葛飾病院

・総合病院土浦協同病院
・筑波メディカルセンター病院
・水戸済生会総合病院

・社会福祉法人 康和会 久我山病院

災病院

・総合病院 取手協同病院

・医療法人公明会塩田病院

・水口病院

・茨城県立中央病院

・千葉市立青葉病院

・財団法人 聖路加国際病院

・水戸赤十字病院

・医療法人社団 誠馨会 千葉メディカルセ

・武蔵村山病院

・社会福祉法人恩賜財団常陸大宮済生会病・独立行政法人国立国際医療研究センター

ンター
・東邦大学医療センター佐倉病院

・東邦大学医療センター大森病院

・千葉市立海浜病院

・社会医療法人財団大和会東大和病院

・医療法人沖縄徳洲会 千葉徳洲会病院

・医療法人社団 育生會 山口病院

・自治医科大学附属病院

・我孫子つくし野病院

・東京医科大学八王子医療センター

・足利赤十字病院

・成田赤十字病院

・公立学校共済組合関東中央病院

・JA 上都賀厚生連上都賀総合病院

・茂原中央病院

・独立行政法人国立病院機構村山医療セン・那須赤十字病院

・医療法人沖縄徳洲会 四街道徳洲会病院

・宇都宮社会保険病院

・総合病院国保旭中央病院

・芳賀赤十字病院

・医療法人社団明敬会重城病院

・小山市民病院・日本医科大学千葉北総病院

・日野市立病院・下都賀総合病院

・東京歯科大学市川総合病院

・医療法人社団京浜会 新京浜病院

・佐野市民病院

・医療法人社団 誠馨会 新東京病院

・医療法人社団京浜会 京浜病院

・獨協医科大学病院

・船橋市立医療センター

・三軒茶屋第二病院

・栃木県立がんセンター

・東京ベイ・浦安市川医療センター

・回心堂第二病院院
・茨城県厚生連 なめがた地域総合病院
栃木県・済生会宇都宮病院
群馬県
・医療法人大誠会 内田病院
・群馬県済生会前橋病院
・前橋赤十字病院
・医療法人社団田口会新橋病院

東京都

ター
・社会福祉法人恩賜財団済生会支部東京都
済生会向島病院

・博慈会記念総合病院

・医療法人社団東光会 西東京中央総合病院

・代々木病院・独立行政法人国立病院機構災害医療セン

・社会福祉法人 浅草寺病院
・医療法人財団謙仁会 亀有病院

ター
・地方独立行政法人東京都健康長寿医療セ・社会保険中央総合病院
・赤羽中央総合病院ンター— 28 —

ター鹿教湯病院・練馬光が丘病院

・聖マリアンナ医科大学東横病院

・医療法人社団広恵会 春山外科病院

・日本医科大学武蔵小杉病院

・長野赤十字病院

・医療法人社団あんしん会四谷メディカル・社会福祉法人 聖テレジア会 聖テレジア

・長野市民病院・昭和伊南総合病院

病院

キューブ
神奈川県
・鶴巻温泉病院

・横浜市立大学附属市民総合医療センター

・組合立 諏訪中央病院
・佐久市立国保浅間総合病院

麻酔科

・藤沢市民病院

・医療法人社団 哺育会 横浜相原病院

・飯田市立病院

・医療法人社団相和会 渕野辺総合病院

・独立行政法人国立病院機構横浜医療セン・JA 長野厚生連小諸厚生総合病院

・横須賀市立市民病院

・東御市民病院

ター・神奈川県立循環器呼吸器病センター

新潟県

・松本市立病院・神奈川県厚生連伊勢原協同病院

・新潟県立六日町病院

・まつもと医療センター松本病院

・神奈川県立精神医療センター 芹香病院

・新潟県立津川病院

・社会医療法人財団慈泉会 相澤病院

・七沢リハビリテーション病院脳血管セン・長岡赤十字病院

・独立行政法人 国立病院機構 まつもと医ター・神奈川リハビリテーション病院

・地方独立行政法人 神奈川県立病院機構

・川西赤十字病院

・新潟市民病院

・地方独立行政法人神奈川県立病院機構神奈川県立こども医療センター

療センター 中信松本病院

・済生会新潟第二病院

岐阜県

富山県
・黒部市民病院・松波総合病院

・富山市立富山市民病院

・大垣市民病院

・医療法人社団藤聖会 八尾総合病院

・羽島市民病院

・医療法人社団善仁会 横浜第一病院

・富山県立中央病院

・高山赤十字病院

・神奈川県立がんセンター

・かみいち総合病院

・岐阜赤十字病院

・北里大学病院・富山赤十字病院

・岐阜大学医学部附属病院

・医療法人 新光会 生田病院

・高岡市民病院

・公立学校共済組合東海中央病院

・医療法人五星会 新横浜リハビリテーショ

・高岡みなみ病院

・美濃市立美濃病院

・金沢医科大学氷見市民病院

・岐阜メイツ睡眠障害治療クリニック

・恩賜財団済生会横浜市南部病院

・済生会富山病院

・社会医療法人厚生会木沢記念病院

・国家公務員共済組合連合会平塚共済病院

・医療法人社団栗山病院

・湘南第一病院

・労働者健康福祉機構

神奈川県立足柄上病院

ン病院

・特定医療法人沖縄徳洲会 湘南鎌倉総合病

静岡県
富山労災病院

石川県

・掛川市立総合病院
・医療法人社団盛翔会 浜松北病院

・社会医療法人財団董仙会恵寿総合病院

・県西部浜松医療センター

・相模原協同病院

・金沢赤十字病院

・浜松赤十字病院

・横浜市立市民病院

・国民健康保険 小松市民病院

・聖隷浜松病院

・恩賜財団 済生会横浜市東部病院

・医療法人社団和楽仁芳珠記念病院

・静岡赤十字病院

・厚木市立病院

・浅ノ川総合病院

・医療法人社団 静岡健生会 三島共立病院

・川崎医療生活協同組合 川崎協同病院

・独立行政法人国立病院機構医王病院

・静岡市立清水病院

・昭和大学横浜市北部病院

・金沢医科大学病院

・労働者健康福祉機構 浜松労災病院

・社会保険 相模野病院

・山中温泉医療センター

・市立島田市民病院

・汐田総合病院

・加賀市民病院

・JA 静岡厚生連静岡厚生病院

院

・茅ヶ崎徳洲会総合病院

福井県

・聖マリアンナ医科大学病院

・福井県済生会病院

・社会医療法人ジャパンメディカルアライ

・福井赤十字病院

アンス海老名総合病院
・医療法人 横浜宮崎脳神経外科病院

・社会福祉法人聖隷福祉事業団総合病院聖隷三方原病院

山梨県
・医療法人桃花会 一宮温泉病院

・日本鋼管病院

・富士宮市立病院

長野県

・焼津市立総合病院
・三島社会保険病院
・コミュニティーホスピタル甲賀病院

・関東労災病院・諏訪赤十字病院

・静岡県立総合病院

・社会福祉法人日本医療伝道会総合病院衣・JA 長野厚生連佐久総合病院

・地方独立行政法人 静岡県立病院 静岡県

笠病院
・茅ヶ崎市立病院

・信州大学医学部附属病院
・鹿教湯三才山リハビリテーションセン— 29 —

立こころの医療センター
・榛原総合病院

・社会医療法人岡本病院（財団）第二岡本・静岡市立静岡病院

・桑名市民病院

・藤枝市立総合病院

・三重大学医学部附属病院

・公益社団法人地域医療振興協会 市立伊東・藤田保健衛生大学七栗サナトリウム

市民病院

滋賀県

総合病院
・洛和会みささぎ病院
・医療法人社団洛和会 洛和会音羽記念病院

・菊川市立総合病院

・社会保険滋賀病院

・洛西ニュータウン病院

・ＮＴＴ東日本伊豆病院

・近江八幡市立総合医療センター

・山崎歯科医院

・磐田市立総合病院

・草津総合病院

・共立蒲原総合病院

・公立高島総合病院

・社会医療法人 景岳会 南大阪病院

・沼津市立病院

・彦根市立病院

・医療法人藤井会 大東中央病院

・大津赤十字病院

・りんくう総合医療センター市立泉佐野病

・医療法人社団健育会

西伊豆病院

愛知県

大阪府

・独立行政法人国立病院機構紫香楽病院

院

・厚生連海南病院

・医療法人友仁会 友仁山崎病院

・関西医科大学附属枚方病院

・名古屋共立病院

・滋賀県立成人病センター

・医療法人美杉会佐藤病院

・名古屋第二赤十字病院

・長浜赤十字病院

・大阪市立住吉市民病院

・旭労災病院・大津赤十字志賀病院

・松下記念病院

・愛知県がんセンター中央病院

・市立長浜病院

・国立循環器病研究センター

・常滑市民病院

・滋賀医科大学医学部附属病院

・社会医療法人若弘会 若草第一病院

・半田市立半田病院

・医療法人 徳洲会 近江草津徳洲会病院

・淀川勤労者厚生協会附属 西淀病院

・社会保険中京病院

・大津市民病院

・医療法人 清恵会病院

・JA 愛知厚生連 安城更生病院

・社会福祉法人恩賜財団済生会滋賀県病院

・社会医療法人阪南医療福祉センター阪南

・知多市民病院

・守山市民病院

・西尾市民病院

・公立甲賀病院・大阪府立成人病センター

・国家公務員共済組合連合会 名城病院

・財団法人豊郷病院

・箕面市立病院

・一宮市立木曽川市民病院

・特定医療法人社団御上会 野洲病院

・医療法人蒼龍会井上病院

・公立陶生病院中央病院

京都府

・社会福祉法人聖霊会 聖霊病院
・愛知医科大学病院
・名古屋大学医学部附属病院
・藤田保健衛生大学坂文種報徳會病院

・社会福祉法人京都社会事業財団 京都桂病・近畿大学医学部附属病院
・特別・特定医療法人愛仁会千船病院
・医療法人宝生会ＰＬ病院

院
・公益社団法人京都保健会 京都民医連中央・医療法人 藤井会 石切生喜病院
・宗教法人在日本南ﾌﾟﾚｽﾋﾞﾃﾘｱﾝﾐｯｼｮﾝ 淀川病院

キリスト教病院

・トヨタ記念病院

・京都大学医学部附属病院

・医療法人大雄会 総合大雄会病院

・医仁会武田総合病院

・社会医療法人愛仁会高槻病院

・医療法人豊田会 刈谷豊田総合病院

・社会保険京都病院

・大阪赤十字病院

・総合病院 南生協病院

・公立大学法人 京都府立医科大学附属病院

・医療法人弘道会 萱島生野病院

・名古屋記念病院

・舞鶴赤十字病院

・守口生野記念病院

・社会医療法人 財団新和会 八千代病院

・国家公務員共済組合連合会舞鶴共済病院

・財団法人大阪脳神経外科病院

・小牧市民病院・京都第二赤十字病院

・医療法人杏和会阪南病院

・藤田保健衛生大学病院

・京都市立病院

・医療法人 寿楽会 大野記念病院

・名古屋セントラル病院

・医療法人社団洛和会 洛和会丸太町病院

・医療法人良秀会 高石藤井病院

・愛知県がんセンター愛知病院

・京都第一赤十字病院

・大阪府済生会中津病院

・医療法人清慈会鈴木病院

・独立行政法人国立病院機構京都医療セン

・田原病院

・星ヶ丘マタニティ病院

・大阪市立総合医療センター

ター・名古屋市立大学病院

・独立行政法人国立病院機構南京都病院

・医療法人協仁会小松病院

・豊川市民病院・公立山城病院

・大阪大学医学部附属病院

・独立行政法人労働者健康福祉機構中部労・医療法人社団 洛和会 洛和会音羽病院

・社会医療法人愛仁会 愛仁会リハビリテー

・社団法人信和会 京都民医連第二中央病院

災病院
・名古屋市立東部医療センター
三重県
・済生会松阪病院

ション病院

・済生会京都府病院

・八尾市立病院

・財団法人綾部市医療公社綾部市立病院

・関西医科大学附属滝井病院

・市立福知山市民病院

・大阪府立急性期 ･ 総合医療センター— 30 —

・医療法人ガラシア会ガラシア病院

・神戸市立医療センター中央市民病院

・市立枚方市民病院

・西宮市立中央病院

・岡山中央病院

・大阪府済生会富田林病院

・笹生病院

・岡山済生会総合病院

・社会福祉法人 済生会吹田病院

・市立加西病院

・労働者健康福祉機構 岡山労災病院

・関西電力病院

・医療法人栄昌会吉田病院

・笠岡第一病院・高槻赤十字病院

・医療法人 明倫会 宮地病院

・岡山協立病院

・医療法人康生会泉佐野優人会病院

・公立学校共済組合近畿中央病院

・倉敷成人病センター

・医療法人京昭会 ツヂ病院

・神戸労災病院

・川崎医科大学附属川崎病院

・市立池田病院

・舞子台病院・済生会吉備病院

・星ヶ丘厚生年金病院

・財団法人 甲南病院

・岡山赤十字病院

・医療法人みどり会中村病院

・三田市民病院

・医療法人 天和会 松田病院

・大阪厚生年金病院

・医療法人明和病院

・津山中央病院

・医療法人毅峰会 吉田病院

・医療法人寿栄会 有馬高原病院

・岡山旭東病院

・医療法人方佑会 植木病院

岡山県

広島県

奈良県

・医療法人津樹会 城東病院

・奈良県立医科大学附属病院

・広島赤十字・原爆病院

・市立岸和田市民病院

・公益財団法人 天理よろづ相談所病院

・寺岡記念病院

・市立豊中病院

・西奈良中央病院

・総合病院 三原赤十字病院

・気象会 東朋八尾病院

・大和高田市立病院

・医療法人あかね会土谷総合病院

・医療法人藤仁会 藤立病院

和歌山県

・庄原赤十字病院

・富田林田中病院

・国保日高総合病院

・国家公務員共済組合連合会 吉島病院

・森之宮病院

・医療法人千徳会桜ヶ丘病院

・済生会広島病院

・医療法人恵友会恵友病院

・国家公務員共済組合連合会広島記念病院

・神戸赤十字病院

・和歌山県立医科大学附属病院

・山本病院

・医療法人芳恵会三好病院

・日本赤十字社和歌山医療センター

・中国電力株式会社 中電病院

・神戸市立医療センター西市民病院

・医療法人共栄会名手病院

・三菱三原病院

・市立小野市民病院

・医療法人誠佑記念病院

・独立行政法人国立病院機構 広島西医療セ・社団法人明石市医師会立明石医療セン・医療法人 愛晋会 中江病院

兵庫県

ター
・尼崎医療生協病院
・名谷病院

・医）裕紫会 中谷病院
・独立行政法人国立病院機構 南和歌山医療

山口県
・阿知須同仁病院
・山口赤十字病院

センター

・三木市立三木市民病院

・社会保険紀南病院

・医療法人 伯鳳会 赤穂中央病院

・独立行政法人労働者健康福祉機構 和歌山

・姫路赤十字病院

ンター

・独立行政法人国立病院機構関門医療セン
ター
・岩国市医療センター医師会病院

労災病院

・兵庫医科大学病院

・医療法人 曙会 和歌浦中央病院

・山口県済生会下関総合病院

・宝塚市立病院

・進正会 寺下病院

・下関市立中央病院

・市立伊丹病院

鳥取県

・社会医療法人 製鉄記念広畑病院

・労働者健康福祉機構山陰労災病院

・神戸大学医学部附属病院

・鳥取生協病院

・医療法人社団 甲友会 西宮協立脳神経外科病院

・独立行政法人労働者健康福祉機構山口労災病院
・済生会山口総合病院

島根県・萩市民病院・益田地域医療センター医師会病院

徳島県

・医療法人社団まほし会 真星病院

・益田赤十字病院

・徳島大学病院

・財団済美会 昭和病院

・島根県立中央病院

・独立行政法人国立病院機構東徳島医療セ・財団法人神戸市地域医療振興財団 西神戸

・松江赤十字病院

ンター

・独立行政法人国立病院機構松江病院

・博愛記念病院

・市立川西病院

・松江生協病院

・医療法人川島会川島病院

・医療法人神戸健康共和会東神戸病院

・出雲市民リハビリテーション病院

・徳島市民病院

・財団法人甲南病院六甲アイランド病院

・社会医療法人石州会六日市病院

・医療法人晋真会 ベリタス病院

・公立邑智病院

医療センター

香川県・大樹会総合病院回生病院— 31 —

・医療法人社団研宣会広瀬病院

・社会保険田川病院

・大分赤十字病院

・香川県立中央病院

・医療法人 貝塚病院

・明徳会 佐藤第一病院

・高松平和病院

・福岡県済生会八幡総合病院

・医療法人 関愛会 佐賀関病院

・高松赤十字病院

・福岡赤十字病院

・湯布院厚生年金病院

・朝倉医師会病院

・中津市立 中津市民病院

愛媛県・内科・消化器科 羽鳥病院

・北九州市立八幡病院

・愛媛生協病院

・医療法人清和会 長田病院

・松山赤十字病院

佐賀県

・愛媛大学医学部附属病院
・労働者健康福祉機構愛媛労災病院

・独立行政法人国立病院機構 嬉野医療セン

宮崎県
・県立宮崎病院
・医療法人真愛会髙宮病院
・医療法人同心会古賀総合病院
・宮崎生協病院

ター

・宇和島社会保険病院

・唐津赤十字病院

・宮崎県立日南病院

・社会福祉法人 恩賜財団 済生会今治病院

・特定医療法人 祐愛会 織田病院

・宮崎県立延岡病院

・医療法人社団敬愛会 佐賀記念病院

・医療法人社団善仁会宮崎善仁会病院

高知県
・高知県・高知市病院企業団立高知医療セ・佐賀県立病院好生館

鹿児島県

・佐賀大学医学部附属病院

・出水郡医師会立阿久根市民病院

・医療法人近森会近森病院

・社会福祉法人恩腸財団済生会唐津病院

・川内市医師会立市民病院

・医療法人川村会 くぼかわ病院

・医療法人光仁会西田病院

・鹿児島大学医学部歯学部附属病院

・河畔病院

・総合病院鹿児島生協病院

ンター

福岡県
・飯塚病院

・医療法人 幸善会 前田病院

・九州厚生年金病院

長崎県

・社団法人鹿児島共済会南風病院
・独立行政法人国立病院機構鹿児島医療セ・医療法人天神会 新古賀病院

・千住病院

・古賀病院２１

・長崎県 五島中央病院

・独立行政法人国立病院機構 九州医療セン

・独立行政法人国立病院機構長崎川棚医療

ター

・独立行政法人国立病院機構南九州病院

ンター
・曽於郡医師会立病院
・医療法人育生会 坂口病院

センター

・医療法人慈風会 厚地脳神経外科病院

・医療法人徳洲会 福岡徳洲会病院

・医療法人 光晴会病院

・特定医療法人青洲会福岡青洲会病院

・健康保険諫早総合病院

・国家公務員共済組合連合会浜の町病院

・医療法人医理会 柿添病院

・医療法人友愛会豊見城中央病院

・社会医療法人 製鉄記念八幡病院

・医療法人光善会長崎百合野病院

・独立行政法人国立病院機構沖縄病院

・公立学校共済組合九州中央病院

・日本赤十字社長崎原爆病院

・沖縄県立南部医療センター・こども医療

・千鳥橋病院

・上戸町病院・聖マリア病院

・市立大村市民病院

・福岡市医師会成人病センター

沖縄県

センター

熊本県

・社会医療法人かりゆし会ハートライフ病院

・医療法人親仁会 米の山病院

・熊本赤十字病院・アドベンチスト メディカルセンター

・健和会 大手町病院

・江南病院

・沖縄医療生協 沖縄協同病院

・日本海員掖済会門司病院

・済生会熊本病院

・琉球大学医学部附属病院

・独立行政法人労働者健康福祉機構九州労・独立行政法人国立病院機構熊本再春荘病

・社会医療法人仁愛会浦添総合病院

災病院門司メディカルセンター

・沖縄県立中部病院

院

・公立八女総合病院

・特定医療法人 くわみず病院

・社会医療法人 敬愛会 中頭病院

・社会医療法人共愛会 戸畑共立病院

・球磨郡公立多良木病院

・医療法人一灯の会沖縄中央病院

・医療法人 西福岡病院

・国家公務員共済組合連合会熊本中央病院

・宮古島徳洲会

・社会保険大牟田天領病院
・筑後市立病院

大分県
・大分市医師会立アルメイダ病院— 32 —

共同行動年表（2008 年 5 月〜 2013 年 3 月）

年セミナー / 関連イベント

共同行動推進会議（運営会議）/
共同行動連絡会議 /支援チーム会議

全国・地域フォーラム・17 日：“ 医療が変わる！ 医療安全全国共同行動キックオフ・フォーラム ”（東京都）

・目標 1 ～ 8
料

スライド資

5

・26 日：医療が変わる！医療安全全国共同行動キックオフ・フォーラム in
関西（西宮市）・目標 1 ～ 8
イド

ハウツーガ

7

・24 日：医療安全全国共同行動 キッ
クオフ・フォーラム in 九州（福岡市）

・目標 5ab「輸液ポンプ・
人工呼吸器の日常点検 ･ 定
期点検実施マニュアル」等
３点
・目標 8「患者図書室の設立と運営指針」

8

2008

9

・6 日：医療安全全国共同行動 キック
オフ・フォーラム in 東北（仙台市）

・7 日：企画委員会・技術支援部会会議・24 日：医療安全全国共同行動 全国
フォーラム
（東京都）

・5 日：共同行動推進会議

11・29 日：支援チーム打合
せ会議

12

2

2009

支援ツール制作、
紹介 / 他

月・10 日 -11 日：医療安全全国共同行 ・9 日：共同行動推進会議 ・目標 3a「胃内容液 pH 測定に使用できる試験紙につ動支援セミナー「事例分析から改善へいて」－危険薬誤投与防止を例として」（京都市）

3・1 日：支援チーム会議（電話会議）
・7 日：共同行動広報会議
・8 日：企画委員会・技術支援部会会議4・1 日：共同行動推進会議
・4 日：院内救急チーム会
議・5 日：企画管理タスク・
目標別チーム代表者合同会
議

5・30 日：医療安全全国フォーラム（東 ・31 日：医療安全全国共同行動支援セ ・7 日：共同行動推進会議
京都）
ミナー（東京都）
・17 日：企画管理・目標
別支援チーム会議6

7

8

・目標 1「危険薬の定義」
等７点
・目標 2「日本版ガイドラ
インのリスク分類と推奨予防法」等 14 点
・目標 3a「経鼻栄養チュー
ブ調査票」等４点
・目標 3b「文献要約」

・21 日：医療安全全国共同行動支援セ
ミナー in 福岡（福岡市）
・12 日：医療安全全国共同行動静岡
・26 日：医療安全全国共同行動推進シ ・5 日：企画委員会・技術フォーラム（静岡市）
ンポジウム in 栃木（栃木県）
支援部会会議・24-25 日：医療安全全国共同行動東・26 日：企画管理チーム・
北地域セミナー、平成 21 年度東北ブ
目標別支援チーム代表者会
ロック医療安全に関するワークショッ
議プ／厚生労働省東北厚生局（仙台市）
・30 日：共同行動推進会
議・16 日：市民参加シンポジウム「医療 ・2 日：企画委員会会議の安全は患者市民と共に――いのちを ・24 日：共同行動推進会
まもるパートナーズ」／日本麻酔科学 議
会主催（神戸市）— 33 —

年月

全国・地域フォーラム

セミナー / 関連イベント

共同行動推進会議（運営会議）/
共同行動連絡会議 /支援チーム会議・17 日：共同行動応援コンサート in ・6 日：企画委員会・技術 ・16 日：ウェブマガジン
京都民医連中央病院／京都民医連中央 支援部会会議
配信開始
病院主催（京都市）
・26 日：共同行動応援コンサート in
諏訪中央病院／諏訪中央病院主催（茅野市）

9・28 日、31 日：神奈川県医療安全推進セミナー（横浜市）

・4 日：支援チーム会議

・23 日：医療安全全国フォーラム（東京都）・28 日：医療安全いわて公開フォーラ
ム（盛岡市）

・1 日：企画委員会・技術 ・3 日：キャンペーンポス
支援部会会議ター制作
・5 日：共同行動推進会議 ・27 日：フルネーム確認
・22 日：企画委員会・技
キャンペーンキャラクター
術部支援部会合同会議（キッコとユウゾウ）制作
・23 日：共同行動連絡会
議

10
2009

11

2010

支援ツール制作、
紹介 / 他

・13 日：ショート映像「私たちがんばっています」制
作
・20 日：ＤＶＤ教材「転倒転落防止患者説明用ビデオ」制作
・20 日：キャンペーングッズ制作

12・12 日：医療安全に関するワーク
・29 日：企画管理・支援チー ・目標 3a「諏訪中央病院のマニュアル」等 2 点
ショップ～今みつめなおす医療人とし ム会議ての姿勢～／東海北陸厚生局主催（金沢市）

1

・16 日：医療安全全国共同行動支援セ ・31 日：指標管理チーム
ミナー in 大隅（鹿屋市）
会議2・20 日：医療安全全国共同行動支援セ ・7 日：企画・支援チーム ･12 日：NDP 医療安全教材シリーズ第８巻「医療機ミナーｉｎ沖縄（沖縄県南風原町）
会議
器の安全管理」制作
・11 日：目標６チーム会
・12 日：教材ＤＶＤ「経議鼻栄養チューブの挿入と管・15 日：共同行動推進会理」制作
議・26 日：「肺塞栓予防」患者向けパンフレット制作
・目標 5a「輸液ポンプの基礎知識テスト」等 4 点
・目標 7「ヒューマンファ
クター工学に基づくエラー分析手法」等 2 点

3

4

5

6

･8 日：参加登録病院用バナー制作

・22 日：医療安全全国共同行動 東京 ・2 日：周術期肺塞栓症予防出張セミ ・7 日：支援チーム代表者
シンポジウム～有害事象から患者さん ナー（前橋市）
会議を守ろう（東京都）
・18 日：周術期肺塞栓症予防出張セミ ・20 日 -21 日：支援チーナー（守口市）ムセミナー（湯河原）・27 日：医療安全全国共同行動支援セ
ミナー in 宮城（仙台市）
・24 日：医療安全全国共同行動鹿児島 ・3 日：周術期肺塞栓症予防出張セミ ・4 日：企画委員会全体会 ・目標 5b「人工呼吸器関フォーラム（鹿児島市）
ナー（鹿児島市）
議連肺炎予防バンドル 2010
・7 日：周術期肺塞栓症予防出張セミ改訂版」
ナー（旭川市）・目標 6「ＮＤＰリスク因子予知分析 (PRA) の参考
例／鎖骨下静脈穿刺」等 6
点
・15 日：医療安全全国共同行動 ２周 ・15 日：実技講習会「経鼻栄養チュー ・13 日：共同行動評価委
年記念フォーラム（東京都）
ブの挿入留置手技～安全な経鼻栄養員会
・22 日：“ いのちをまもるパートナー チューブの挿入を目指して――人・物・ ・15 日：共同行動連絡会
ズ ” 宮城フォーラム（仙台市）
技術」（東京都）
議・3 日：周術期肺塞栓症予防出張セミナー（西宮市）・6 日：支援チーム会議
・4 日：全国フォーラム準
備会議

7— 34 —

・目標 6「緊急処置マニュ
アル／アナフィラキシー
ショック」等 6 点

年月

全国・地域フォーラム

セミナー / 関連イベント

・3-5 日：支援チームワー
クショップ

9

10

2010

共同行動推進会議（運営会議）/
共同行動連絡会議 /支援チーム会議

・3 日：医療安全全国共同行動石川・23 日：共同行動応援コンサート inフォーラム（金沢市）
諏訪中央病院／諏訪中央病院主催（茅・13 日：平成 22 年度医療安全管理シ 野市）
ンポジウム - 西部地区（浜松市）

・目標８ ポスター「一冊にまとめて安心お薬手帳！」

・8 日：共同行動推進会議
・23 日：医療安全全国共同行動 2011 支援チーム
準備会議

12

・目標 1「危険薬シール」

1
・27 日：沖縄県医師会医療安全対策講 ・6 日 支援チーム会議
習会（沖縄県南風原町）
・16 日：運営会議 2011
年第 1 回2

・目標 4「WHO 手指衛生ガイドライン・キャンペー
ン各種ツール」6 点

4

6・4 日：中心静脈カテーテル挿入指導 ・24 日：運営会議 2011年第 2 回医用ハンズオンセミナー（仙台市）･15-16 日：輸液・シリンジポンプ医療安全プログラム（神奈川県中井町）

7･23-24 日：肺塞栓症予防国際フォー
ラム in Kyoto ／肺塞栓症予防セミ
ナー、市民公開講座、肺塞栓症予防国
際フォーラム（京都市）
・23 日：アジアメディカルショー特別
シンポジウム「医療安全全国共同行動
支援セミナー 」（福岡市）

8・24-25 日：輸液・シリンジポンプ医 ・18 日 運営会議 2011
療安全プログラム（神奈川県中井町） 年第 3 回

2011

・4 日

支援チーム会議

9

11

2012
2

・目標 2「肺塞栓症発症時の緊急対応についてのロールプレイ」シナリオ、スライド

・18 日：平成 23 年度 医療安全管理シ
ンポジウム・西部地区（浜松市）
・18 日：医療安全全国フォーラム（東京都）・22 日：平成 23 年度 医療安全管理シ
ンポジウム・東部地区（三島市）

・6 日：支援チーム代表者
会議
・18 日：共同行動連絡会
議･7-8 日：輸液・シリンジポンプ医療
安全プログラム（神奈川県中井町）

12１

・目標 6「緊急処置マニュ
アル／低血糖性昏睡」等 4点

・17 日：共同行動推進会
議・27 日：共同行動連絡会
議・8 日：平成 22 年度医療安全管理シ
ンポジウム - 中部地区（静岡市）
・11 日：第 1 回医療安全やまがたフォーラム
・16 日：平成 22 年度医療安全管理シ
11
ンポジウム - 東部地区（沼津市）
・26-27 日：医療安全全国フォーラム（東京都）
・27 日：第 2 回医療安全いわて公開
フォーラム

10

支援ツール制作、
紹介 / 他

・21 日：運営会義 2011年第 4 回・20 日：平成 23 年度医療安全管理シ
ンポジウム・中部地区（静岡市）
・15-16 日：輸液・シリンジポンプ医 ・29 日：運営会議 2012
療安全プログラム（神奈川県中井町） 年第 1 回— 35 —

・目標 S「WHO 実施マニュ
アル 手術安全チェックリ
スト 2009」等 6 点

年月

全国・地域フォーラム

セミナー / 関連イベント

3・3 日：Covidien 第 1 回 VTE 医療安全セミナー「肺血栓塞栓症〜院内における安全対策と医療紛争〜」（東京都）
・25 日：第３回 Rapid Response
System(RRS) ワークショップ（神戸市）

4

・28-29 日：医療安全ワークショップ
（京都市）

5

・26 日：中心静脈カテーテル挿入指導
医用ハンズオンセミナー（仙台市）

支援ツール制作、
紹介 / 他
・目標 6「Rapid Response
System 概要」

・26-27 日：輸液・シリンジポンプ医療安全プログラム（神奈川県中井町）

6

・9 日：Rapid Response System(RRS) ・6 日 運営会議 2012 年
ワークショップ（名古屋市）
第2回･26 日：第２回宮城医療安全研究会（仙
台市）

９
2012
・22 日：平成 24 年度医療安全管理シ
ンポジウム・西部地区（浜松市）

・8 日：支援チーム会議
・21 日：支援チーム会議
・24 日：運営会議 2012
年第 3 回・3 日：第３回医療安全いわて公開
フォーラム（盛岡市）
・16 日：平成 24 年度「医療安全管理
シンポジウム・中部地区（静岡市）
・22 日：平成 24 年度医療安全管理シ
ンポジウム・東部地区（沼津市）
・25 日：医療安全全国フォーラム（大宮市）
25 日：第３回医療安全やまがたフォー
ラム（山形市）・8 日：電話会議
・24 日：フォーラム準備会議

・7 日：教材ビデオ「リアルタイム超音波ガイド下中心静脈カテーテル穿刺・挿入法」制作
・目標 3b・教材ビデオ「リアルタイム超音波ガイド下中心静脈カテーテル穿刺・挿入法」制作等 2 件
・目標 S「ＷＨＯ手術安全
チェックリストの使用を推進するための資料」

・10 日：運営会議 2013
年第 1 回

・目標 4「抗菌薬スチュワー
ドシップのガイドライン」
等3点
・診療所の医療安全「外来、在宅ケアおよび長期療養施
設での手指衛生」

10

11

共同行動推進会議（運営会議）/
共同行動連絡会議 /支援チーム会議12013
・22 日：運営会議 2013年第 2 回

3

2009 年 5 月 30 日

医療安全全国共同行動連絡会議より（東京）2010 年 11 月 26 日贈られた（千葉）— 36 —

全国フォーラムにて、技術支援チームへ感謝状がフォーラムとセミナー［全国フォーラムの概要］
開催年

月日

会合名

開催場所

主催団体（含共催）

経団連ホール（経団連会館 14 階）

主催：医療安全全国共同行動推進会議／
医療の質・安全学会／日本病院団体協議会／
日本医師会／日本看護協会日本臨床工学技士会／他

東京ビッグサイト会議棟

主催：医療安全全国共同行動推進会議／
医療の質・安全学会 3 回学術集会

東京都（日本教育会館）

主催：医療安全全国共同行動推進会議

東京都( 東京ビッグサイト会議棟）

主催：医療安全全国共同行動

5 月 15 日

医療安全全国共同行動
２周年記念フォーラム東京都（ベルサール九段）

主催：医療安全全国共同行動推進会議／
医療の質・安全学会／日本病院団体協議会／
日本医師会／日本歯科医師会／日本看護協会／
日本臨床工学技士会／日本病院薬剤師会

11 月
26-27 日医療安全全国フォーラム千葉市( 幕張メッセ国際会議場）

主催：医療安全全国共同行動
後援：厚生労働省／全国知事会

2011

11 月 18 日 医療安全全国フォーラム

東京都（日本医師会館）

主催：医療安全全国共同行動
後援：厚⽣労働省、全国知事会

2012

11 月 25 日 医療安全全国フォーラム

大宮市（ソニックシティ）

主催：医療安全全国共同行動
後援：厚⽣労働省、全国知事会

5 月 17 日
2008

医療が変わる！
医療安全全国共同行動
キックオフ・フォーラム

11 月 24 日 医療安全全国フォーラム
5 月 30 日

医療安全全国フォーラム2009
11 月 23 日 医療安全全国フォーラム

2010［地域フォーラム／セミナー／関連イベントの概要］
開催年

月日

会合名

7 月 26 日

医療が変わる！
医療安全全国共同行動
キックオフ・フォーラムin 関西

8 月 24 日

医療安全全国共同行動
キックオフ・フォーラム
in 九州

開催場所
兵庫県西宮市（兵庫医科大学平成記念会館）

福岡市( 九州大学医学部百年講堂）

2008

9月6日

医療安全全国共同行動
キックオフ・フォーラムin 東北

医療安全全国共同行動支援セ
2月
ミナー
10-11 日 「事例分析から改善へ－危険薬
誤投与防止を例として」

仙台市（仙台国際センター 2 階「橘」）

主催団体（含共催）
主催：医療安全全国共同行動推進会議“ キックオフ・フォーラム in 関西 ” 実行委員会

主催：医療安全全国共同行動推進会議“ キックオフ・フォーラム in 九州 ” 実行委員会
主催：医療安全全国共同行動推進会議“ キックオフ・フォーラム in 東北 ” 実行委員会
東北厚生局／宮城県医師会／仙台市医師会／
城県病院協会／宮城県看護協会／
宮城県歯科医師会／宮城県薬剤師会／
宮城県病院薬剤師会／宮城県臨床工学技士会／他
後援：東北厚生局／宮城県／仙台市／青森県／岩手県／
秋田県／山形県／福島県／ 福島県病院協会／
秋田県病院協会／河北新報／東北経済連合会

京都市( 関西セミナーハウス )主催：医療安全全国共同行動 技術支援部会

東京都( 国立国際医療センター )主催：医療安全全国共同行動 技術支援部会

5 月 30 日

医療安全全国共同行動支援セミナー

6 月 21 日

医療安全全国共同行動支援セ
ミナー in 福岡

主催：“ 医療安全全国共同行動支援セミナー
in 福岡 ” 実行委員会
共催：医療安全全国共同行動企画委員会／福岡県看護協会／
テルモ（株）／日本光電九州（株）

7 月 12 日

医療安全全国共同行動
静岡フォーラム

静岡市（静岡県コンベンションアーツ
センター）

主催：医療安全全国共同行動推進拠点／
社団法人静岡県病院協会
共催：社団法人静岡県医師会／社団法人静岡県歯科医師会／
社団法人静岡県看護協会／社団法人静岡県薬剤師会／
静岡県病院薬剤師会／社団法人静岡県放射線技師会／
社団法人静岡県臨床衛生検査技師会／
静岡県臨床工学技士会／
全国自治体病院協議会静岡県支部

7月
24-25 日医療安全共同行動東北フォー
ラム（東北地域セミナー）

仙台市（仙台国際センター）

主催：東北地域推進委員会（委員長 伊東淳造先生 ; 宮城県医師会会長）／
厚生労働省東北厚生局

2009— 37 —

開催年

月日

7 月 26 日

会合名

医療安全全国共同行動推進シンポジウム in 栃木

開催場所

栃木県下野市( 自治医科大学地域医療情報研修センター中講堂）

日本麻酔科学会市民シンポシ
ウム
神戸市
8 月 16 日 「医療の安全は患者市民と共に（神戸国際会議場）―いのちをまもるパートナー
ズ―」
2009

主催：自治医科大学附属病院 医療安全対策部
協賛（50 音順）：アステラス製薬 ( 株 ) ／グラクソ・スミスクライン ( 株 ) ／小林製薬 ( 株 ) 小林メディカルカンパニー／サノフィ・アベンティス ( 株 ) ／( 株 ) ジェイ・エム・エス／ ( 株 ) テプコシス／
テムズ／テルモ ( 株 ) ／日本シャーウッド ( 株 ) ／パラマウントベッド ( 株 ) ／ ( 株 ) メディコン／
レールダルメディカルジャパン ( 株 )主催：日本麻酔科学会

9 月 17 日

応援コンサート
医連中央病院I Ｎ 京都民

京都市（近畿高等看護学校）

主催：京都民医連中央病院

9 月 26 日

応援コンサート央病院

I Ｎ 諏訪中

長野県茅野市（組合立諏訪中央病院）

主催：組合立諏訪中央病院

横浜市( 神奈川県総合医療会館）

主催：神奈川県医療安全対策事業実行委員会

盛岡市（岩手教育会館）

主催：岩手県医師会／岩手県歯科医師会／
岩手県看護協会／
岩手県薬剤師会／岩手県病院薬剤師会／
岩手県臨床工学技士会

医療安全に関するワークショ
ップ
12 月 12 日～今みつめなおす医療人とし
ての姿勢～

金沢市
( 石川県地場産業振興センター )主催：厚生労働省 東海北陸厚生局

1 月 16 日

医療安全全国共同行動支援セ
ミナー in 大隅鹿児島県鹿屋市（鹿児島県鹿屋市「リナシティ
かのや」）

主催：医療安全全国共同行動支援セミナー
in 大隅 実行委員会
共催：医療安全全国共同行動企画委員会／
医療安全全国共同行動フォーラム鹿児島／テルモ ( 株 )2 月 20 日

医療安全全国共同行動支援セ
ミナー in 沖縄

沖縄県南風原町（沖縄県医師会館）

主催：医療安全全国共同行動支援セミナー
in 沖縄 ” 実行委員会
共催：テルモ ( 株 ) ／日本光電九州 ( 株 )3 月 22 日

東京都
医療安全全国共同行動 東京シ（国立国際医療センター
ンポジウム
国際協力研修棟 5 階大会議室）

3 月 27 日

支援セミナー in 宮城

10 月 28 日・ 神奈川県医療安全
31 日
推進セミナー

11 月 28 日

2010

主催団体（含共催）

医療安全いわて公開フォーラ
ム

仙台市( 仙台国際センター白橿（しらかし）)

東北大学病院医療安全推進室とテルモ社の共催

主催：医療安全共同行動 鹿児島フォーラム実行委員会
共催：医療安全全国共同企画委員会／鹿児島県／
鹿児島県医師会／鹿児島県歯科医師会／
鹿児島県薬剤師会／鹿児島県病院薬剤師会／
鹿児島県看護協会／鹿児島県放射線技師会／
鹿児島県臨床検査技師会／鹿児島県臨床工学士会／
鹿児島県歯科衛生士会／日本シャーウッド ( 株 ) ／テルモ ( 株 ) ／日本光電 ( 株 )4 月 24 日

医療安全全国共同行動鹿児島フォーラム

5 月 15 日

実技講習会 “ 経鼻栄養チュー
ブの挿入留置手技～安全な経東京都
鼻栄養チューブの挿入を目指( ベルサール九段、会議室 )して――人・物・技術

主催：医療安全全国共同行動
共催：石川県医師会／石5 月 22 日“ いのちをまもるパートナーズ ” 宮城フォーラム仙台市（仙台市医師会館）

主催：“ いのちをまもるパートナーズ ”
宮城フォーラム企画委員会
後援：東北厚生局／宮城県／仙台市

10 月 3 日

医療安全全国共同行動石川
フォーラム

金沢市
（石川県医師会館 4 階研修室）

共催：石川県医師会／石川県医療安全推進協議会／
医療安全全国共同行動

10 月 13 日

静岡県「医療安全管理シンポジウム」（西部地区）

浜松市（浜松市地域情報センター１階
ホール）

主催：社団法人静岡県病院協会

10 月 23 日

応援コンサート央病院

長野県茅野市（組合立諏訪中央病院）

I Ｎ 諏訪中

鹿児島市（鹿児島大学 鶴陵会館）

主催：医療安全全国共同行動
東京シンポジウム実行委員会
協賛：東京都医師会／東京都看護協会／
東京都臨床検査技師会／東京都臨床工学技士会／
東京都放射線技師会— 38 —

主催：組合立諏訪中央病院

開催年

月日

会合名

11 月 8 日

静岡県「医療安全管理シンポジウム」（中部地区）

静岡市（男女共同参画センター「あざれあ」6 階 大ホール）

主催：社団法人静岡県病院協会

11 月 11 日

第 1 回医療安全やまがた
フォーラム

山形市
（山形県土地改良会館）

主催：（社）山形県医師会、（社）山形県歯科医師会、（社）山形県薬剤師会、（社）山形県看護協会、（社）山形県臨床工学技士会

11 月 16 日

静岡県「医療安全管理シンポジウム」（東部地区）

沼津市（サンフロント ９階
ティングホール）

主催：社団法人静岡県病院協会

11 月 27 日

第２回医療安全いわて公開
フォーラム

盛岡市（岩手教育会館）

主催：（社）岩手県医師会、（社）岩手県歯科医師会、（社）岩手看護協会、（社）岩手県薬剤師会、岩手県病院薬剤師会、
岩手県臨床工学技士会

沖縄県南風原町（沖縄県医師会館）

主催：沖縄県医師会
共催：沖縄県歯科医師会、沖縄県看護協会、沖縄県薬剤師会、
沖縄県臨床工学技士会

2010

2 月 28 日

主催団体（含共催）

ミー

中心静脈カテーテル挿入指導
医用ハンズオンセミナー（仙台市）

仙台市（仙台国際センター）

6月4日

主催：東北大学病院医療安全推進室、東北大学病院 CV セン
ター、東北大学病院卒後研修センター
共催：医療安全国共同行動、テルモ株式会社

6月
15･17 日輸液・シリンジポンプ医療安全プログラム神奈川県中井町（テルモメディ
カルプラネックス ＥＡＳＴ ）主催：テルモ株式会社
後援：医療安全全国共同行動

7 月 23 日

アジアメディカルショー特別
シンポジウム「医療安全全国
福岡市（福岡国際会議場）
共同行動支援セミナー ～安全で質の高い医療をめざして～」
京都市（みやこめっせ）
京都市（みやこめっせ）
京都市（グランドプリンスホテル京都）

主催：医療安全国共同行動
後援：京都市、京都府看護協会

7月
23-24 日

肺塞栓症予防国際フォーラム
in Kyoto ／肺塞栓症予防セミ
ナー、市民公開講座
肺塞栓症予防国際フォーラム
in Kyoto ／市民公開講座
肺塞栓症予防国際フォーラム
in Kyoto ／肺塞栓症予防国際
フォーラム

8月
24-25 日輸液・シリンジポンプ医療安全プログラム神奈川県中井町（テルモメディ
カルプラネックス ＥＡＳＴ ）主催：テルモ株式会社
後援：医療安全全国共同行動

10 月 18 日

平成２３年度 医療安全管理シ
ンポジウム（西部地区）

浜松市（浜松市医師会館）

主催：社団法人静岡県病院協会

11 月 22 日

平成２３年度 医療安全管理シ
ンポジウム（東部地区）

三島市（三島市生涯学習センター）

主催：社団法人静岡県病院協会

12 月
7-8 日

輸液・シリンジポンプ医療安全プログラム神奈川県中井町（テルモメディ
カルプラネックス ＥＡＳＴ ）主催：テルモ株式会社
後援：医療安全全国共同行動

2011

2012

沖縄県医師会医療安全対策講
習会

開催場所

主催：九州医療機器団体連合会・福岡県医療機器協会
共催：医療安全全国共同行動

1 月 20 日

平成 23 年度医療安全管理シン 静岡市（静岡県男女共同参画セポジウム（中部地区）
ンター）

主催：社団法人静岡県病院協会

2月
15-16 日輸液・シリンジポンプ医療安全プログラム主催：テルモ株式会社
後援：医療安全全国共同行動

3月3日

Covidien 第 1 回 VTE 医療安全 東京都（富士ソフト アキバプラ 主催：日本コヴィディエン株式会社
セミナー「肺血栓塞栓症～院
ザ５Ｆ アキバホール）
後援：医療安全全国共同行動
内における安全対策と医療紛
争～」

3 月 25 日

第３回 Rapid Response
System(RRS) ワークショップ

神戸市（神戸大学医学部付属病院 神緑会館）

主催：医療安全国共同行動

医療安全ワークショップ

京都市（京都テルサ⺠総合交流センター）

主催：医療安全国共同行動

中心静脈カテーテル挿入指導
5 月２６日 医用ハンズオンセミナー

仙台市（仙台国際センター）

主催：東北大学病院医療安全推進室、東北大学病院 CV セン
ター、東北大学病院卒後研修センター
共催：医療安全全国共同行動、テルモ株式会社

6月
26-27 日輸液・シリンジポンプ医療安全プログラム神奈川県中井町（テルモメディ
カルプラネックス ＥＡＳＴ ）主催：テルモ株式会社
後援：医療安全全国共同行動

9月9日

Rapid Response System(RRS)
ワークショップ

名古屋市（名古屋大学医学部付
属病院）

主催：名古屋大学医学部付属病院 医療の質・安全管理室
後援：医療安全共同行動

第２回宮城医療安全研究会

仙台市（仙台市情報産業プラザ
多目的ホール）主催：東北大学病院医療安全推進室
共催：テルモ株式会社、医療安全全国共同行動

4月
28-29 日9 月 26 日
10 月 22 日

神奈川県中井町（テルモメディ
カルプラネックス ＥＡＳＴ ）平成 24 年度医療安全管理シン 浜松市（浜松市医師会館）
ポジウム（西部地区）— 39 —

主催：公益社団法人静岡県病院協会

開催年

月日
11 月 3 日

2012

会合名
第３回医療安全いわて公開
フォーラム

開催場所
盛岡市（岩手県医師会館）

主催団体（含共催）
主催：㈳岩手県医師会、㈳岩手県歯科医師会 、（公社）岩手県看護協会、㈳岩手県薬剤師会、岩手県病院薬剤師会、岩手県臨床工学技士会
後援：医療安全全国共同行動

11 月 16 日

平成 24 年度「医療安全管理シ 静岡市（静岡県産業経済会館）
ンポジウム（中部地区）

主催：公益社団法人静岡県病院協会

11 月 22 日

平成 24 年度医療安全管理シン 沼津市（サンフロント）
ポジウム（東部地区）

主催：公益社団法人静岡県病院協会

11 月 25 日

第３回医療安全やまがた
フォーラム

主催：山形県医師会、山形県歯科医師会、山形県薬剤師会、山形県看護協会、山形県臨床工学技士会

山形市（大手門パルズ）

全国フォーラムより2010 年 11 月 27 日 医療安全全国フォーラムにて行われたポスター発表（千葉）2012 年 11 月 25 日 医療安全全国フォーラム
分科会「９つの目標を達成しよう──どうやって変化をつくり出すか？」（埼玉）

ワークショップより2012 年 3 月 25 日「第 1 回 Rapid Response System(RSS)
ワークショップ」（兵庫）2012 年 4 月 29 日
（京都）

医療安全ワークショップでの交流会

共同行動応援コンサートより2009 年 9 月 17 日 京都民医連中央病院主催、出演はギ
ターとバイオリンのデュオ、ジュスカ・グランペール

2009 年 9 月 26 日 諏訪中央病院主催、出演はシンガー
ソングライターの川江美奈子さん— 40 —

静脈血栓塞栓症 (VTE) 予防に関する国際共同声明（仮訳）

静脈血栓塞栓症（VTE）は、回避可能な院内死亡の原因の第１位であり、国際的に重要な患者安全上の課題となっている。
VTE は、入院中あるいは入院後３ヵ月以内に死亡する全患者の 10％で、その直接死因となっている。高リスク患者の深部静脈血栓症（DVT）および肺塞栓症（PE）の予防と治療に関しては、有効性が実証された幾つかの措置が利用可能である。
しかし、現在のところ、そのような有効な措置の恩恵を享受できる筈の患者の大多数がそれらの措置を受けていない。私たちは、VTE に関連して生じる健康被害を低減させるため、VTE 予防のためのシステム全体にわたるアプローチを世界的な規模で適用することを支持する。このアプローチでは以下のことを目指す：
VTE のリスクに関する一般人の関心と情報のレベルを高める。
VTE 予防についての医療専門職教育を改善する。
入院患者の VTE 予防に関する体系的アプローチを策定する。
すべの病院で公式な戦略を遂行するために，書面による病院全体としての VTE 予防方策を行う。
VTE のベストプラクティス順守をモニターするためのシステムを策定する。
国内外のデータ収集における VTE 評価基準を改善する。
VTE 予防を医療政策決定者における最重要事項とする。

VTE は、人を死に至らしめるだけでなく、血栓症から生還した患者の生活の質（QOL）に著しい悪影響をもたらす深刻な合併症を生じる可能性がある。VTE 予防のための安全かつ効果的な方法が長年にわたって知られてきているにもかかわらず、VTE
予防のベストプラクティスは、世界の多くの病院において、未だにその大部分が実施されていない。
この公衆衛生的課題に真に取り組む唯一の方法は、国の医療システムにおいて、一次、二次および三次の医療現場で実施可能な VTE 予防策について、体系化され統合化されたアプローチの開発を優先させることしかない。
近年、VTE に関する人命および財政上の費用に関する議論において、院内発生の VTE による回避可能な死亡と慢性的な不健康状態を低減させることが、達成可能であり、望ましいことがいくつかの国において明らかになってきた。VTE、およびその合併症である慢性静脈不全（CVI）の年間総費用推定額は、西欧諸国での 7 億 2000 万～ 10 億米ドル 1 から、米国での 30 億米ドルまで多様である。
現在、VTE が、世界各国の多くの医療制度において患者安全上の最優先事項となってきたことにより、世界中の臨床医が、国際的な VTE 対策の範例で試みられ検証されてきたアプローチをモデルとする VTE 予防のベストプラクティスを共有することを目的とした世界的な行動計画開発への支持を表明している。
「VTE 予防国際フォーラム」は、学びとベストプラクティスを共有し、意見や情報を交換することを目的に、政策決定者、
臨床医、
および複合的なチームのための類のないプラットフォームとして設立された。その主要な目的は、より効果的な治療と VTE 予防によって患者のケアを改善することである。本フォーラムは、世界中の入院患者における回避可能な死亡を低減させるため、VTE を国の医療システムにおける最優先事項と見なすべき時であることに合意する。

参考文献
Jantet G. 英国における静脈病理学の社会経済的な影響 Phlebologie. 1992;45:433-7.
Ruckley CV. 慢性静脈不全、および下腿潰瘍の社会経済的な影響 Angiology. 1997;48:67-9— 41 —

確立した VTE 予防プログラムを持つ国の医療および政策代表者、また、既存のプラクティスからの学習を望む人々に「VTE予防国際フォーラム」への参加を奨励する。

2011 年 7 月 24 日、京都（日本）における第 23 回国際血栓止血学会（ISTH）の期間中に、このフォーラムの設立総会が開催される。
運営委員会
議長：
Mr Andrew Gwynne
高久史麿

英国血栓塞栓症予防議員連盟議長

医療安全全国共同行動議長、医療の質・安全学会理事長

副議長：
Dr Roopen Arya

英国医療サービス VTE ネットワーク議長（英国）Dr James Douketis

マクマスター大学内科学教授、セントジョセフ医療センター血管内科部長（カナダ）

Professor Greg Maynard

カリフォルニア大学サンディエゴ校内科学教授（米国）

国際委員：
Anne Blumgart Secretary New Zealand VTE Prevention Steering Group; Honorary Clinical Lecturer, The School of
Pharmacy, The University of Auckland (New Zealand)
冨士武史

大阪厚生年金病院整形外科

榛澤和彦

新潟大学医学部第二外科／心臓血管外科、同災害・復興科学研究所

Samuel Z. Goldhaber, MD, North American Thrombosis Forum (USA)Professor Beverley Hunt, Medical Director, Lifeblood; the Thrombosis Charity (England)
木下佳子

NTT 東日本関東病院看護部

小林隆夫

浜松医療センター院長

小泉俊三

佐賀大学名誉教授、日本プライマリ・ケア連合学会副理事長

黒岩政之

北里大学医学部麻酔科講師

中村真潮

三重大学大学院医学系研究科循環器・腎臓内科学

中野健志

日本肺塞栓症研究会議長，三重大学名誉教授

渡辺真俊

厚生労働省

左近賢人

西宮市立中央病院外科

Professor Sebastian Schellong, Professor of Angiology, Director of the Centre of Vascular Diseases, University of Dresden,(Germany)
瀬尾憲正

香川大学医学部臨床教授、共同行動肺塞栓予防支援チーム代表

Dr Vinod Singh, Honorary Clinical Senior Lecturer in Medicine & Consultant physician in acute stroke and acute internal
medicine, North Shore Hospital, Auckland (New Zealand)
Luke Slawomirski, Australian Commission on Safety & Quality in Healthcare (Australia)
上原鳴夫

東北大学医学系研究科教授、医療の質・安全学会副理事長

山田典一

三重大学大学院循環器内科学

保田知生

近畿大学医学部外科講師

事務局 :James Tyrrell（英国）、Poonam Arora（米国）、Tim Brown（英国）後援：
VTE 予防国際フォーラムは、英国 VTE 予防プログラムと医療安全全国共同行動が共催する患者安全イニシアティブの一つで、事務局を共同設置している。
ベーリンガーインゲルハイム株式会社およびバイエル薬品株式会社からの教育的助成金により、第一回 VTE 予防国際フォー
ラムを円滑に開催できたことに感謝する。
— 42 —

病院の活動（ホームページからご覧いただける病院の活動・事例報告）［寄稿及びフォーラム等で発表された病院の活動事例］
http://partners.kyodokodo.jp/info/action/

目標Ｓ：安全な手術 -WHO 指針の実践
施設名

演題名

発表日

発表場所

聖隷浜松病院

PDF

術中の危機的大出血に対する対応システム

2011.10.18

静岡シンポジウム

聖隷三方原病院

PDF

WHO の指針に基づいた当院手術部での実際

2011.10.18

静岡シンポジウム

浜松医科大学医学部
附属病院

PDF

WHO 手術チェックリスト実施にあたって

2011.10.18

静岡シンポジウム

沼津市立病院

PDF

当院における安全な手術の取り組み

2011.11.22

静岡シンポジウム

2011.11.22

静岡シンポジウム

三島社会保険病院

PDF 手術室の安全確保
重要性

チームコミュニケーションの富士宮市立病院

PDF WHO 安全な手術ガイドラインに基づいた当院の課題と現状

2011.11.22

静岡シンポジウム

静岡県立総合病院

PDF 「手を止めて、確認しよう タイムアウト」～手術室にタイムアウトを導入して～2012.1.20

静岡シンポジウム

市立島田市民病院

PDF WHO チェックリストの履行を契機とした安全な手術への取り組み

2012.1.20

静岡シンポジウム

焼津市立総合病院

PDF 「WHO 安全な手術のためのガイドライン 2009」
焼津市立病院の取り組み」

2012.1.20

静岡シンポジウム

JA 静岡厚生連静岡厚生病院

PDF WHO 手術安全チェックリスクからみる当院手術室の現状と課題

2012.1.20

静岡シンポジウム

名古屋大学医学部附属病院

PDF WHO 手術安全のガイドライン 2009
学の取り組み2012.11.25

全国フォーラム

名古屋大

焼津市立総合病院

PDF WHO 安全な手術のための ガイドライン 2009
焼津市立病院の取り組み

2012.11.25

全国フォーラム

新潟県立六日町病院

PDF

手術安全チェックリストへの取り組み

2012.2.29

共同行動 HP

入院時持参薬管理2009.7.12

静岡フォーラム（演題番号）

目標１：危険薬の誤投与防止静岡赤十字病院

PDF

済生会宇都宮病院

PDF 要注意医薬品管理体制 . 看護師に対する要注意医
薬品知識確認テストの評価

2009.7.26

栃木シンポジウム

東京逓信病院PDF 危険薬の誤投与防止 . ハイリスク薬品 200 品目も大丈夫 .

2010.3.22

東京シンポジウム

阿久根市民病院

PDF

患者誤認・誤投薬防止

2010.4.24

鹿児島フォーラム

鹿児島生協病院

PDF

危険薬誤投与防止・救急カート整備

2010.4.24

鹿児島フォーラム京都市立病院

PDF 行動目標１．危険薬の誤投与防止る取組みの経緯と活動状況について－

2010.11.26

全国フォーラム（Ck1-01）－当院におけ埼玉県総合リハビリテー
ションセンターPDF 当センターにおける危険薬リストを用いた危険薬
誤投与防止対策の取り組み

2010.11.26

全国フォーラム（Ck1-02）

東京理科大学 薬学部

調剤過誤による死亡ゼロに向けた取組み３―取り間違い発見ツールの普及と取り間違い経験調査報告―

2010.11.26

全国フォーラム（Ck1-03）

PDF

危険薬の誤投与防止の実施と成果

2010.11.26

全国フォーラム（F1-01）

アレルギー情報の共有化への取組み

2010.11.26

全国フォーラム（F1-02）

5S を活用した医薬品安全管理

2010.11.26

全国フォーラム（F1-03）2010.11.26

全国フォーラム（F1-04）

JA 長野厚生連
佐久総合病院

関西医科大学附属枚方病院 PDF
磐田市立総合病院

PDF

旭川赤十字病院

PDF 危険薬の誤投与による重大事故防止に向けてのシ
ステム要因の排除( ホームページにて一般公開をご承諾いただいたものについて掲載しています )— 43 —

社会医療法人
阪南医療福祉センター
阪南中央病院PDF 「危険薬誤投与防止」への取り組みの現状と課題

2010.11.26

全国フォーラム（F1-05）

名古屋第二赤十字病院

PDF

2010.11.26

全国フォーラム（F1-06）

神奈川県立足柄上病院

県立足柄上病院での危険薬の誤投与防止への取組みと成果

2010.11.26

全国フォーラム（F1-07）

社会保険京都病院

当院における W チェック薬管理について

2010.11.26

全国フォーラム（F1-08）筑波大学附属病院

適切な処方の為の改善事例の紹介

2010.11.26

全国フォーラム（F1-09）名古屋市立大学病院

PDF 危険薬の誤投与防止 . インスリン・スライディン
グスケールの標準化 .

2012.10.1

共同行動ＨＰ

仙台医療センター

PDF

誤薬防止に関する取り組み

2012.11.25

全国フォーラム三重大学医学部附属病院

PDF

誤投薬防止に関する当院の取り組み

2012.11.25

全国フォーラム

薬剤師によるハイリスク薬教育

目標２：周術期肺塞栓症の予防
県西部浜松医療センター

PDF

ＶＴＥの取り組み

2009.7.12

静岡フォーラム

東京北社会保険病院

PDF

周術期肺塞栓症の予防−術後患者さんの症例2010.3.22

東京シンポジウム

福井県済生会病院

PDF 当院における周術期肺塞栓症予防プロジェクト
チームの取り組み

2010.11.26

全国フォーラム

Ck2-01

JA 長野厚生連
佐久総合病院

PDF

周術期肺塞栓症の予防に対する取り組みの実際

2010.11.26

全国フォーラムF2-01

東邦大学医療センター
佐倉病院

PDF

周術期静脈血栓塞栓症予防への取り組み

2010.11.26

全国フォーラム

F2-02

周術期肺塞栓症予防の取り組み

2010.11.26

全国フォーラム

F2-03

深部静脈血栓予防に向けた取り組み

2010.11.26

全国フォーラム

F2-04

PDF 肺血栓塞栓症予防法選択における閉塞性動脈硬化症患者様へのリスクレベル判定指針を作成して2010.11.26

全国フォーラムF2-05

西宮市立中央病院
総合病院国保旭中央病院
函館中央病院

目標３ａ：危険主義の安全な実施－経鼻栄養チューブ
静岡県立総合病院

PDF

危険手技の安全な実施のために

2009.7.12

静岡フォーラム

JA 上都賀総合病院

PDF

当院における安全な経鼻栄養実施への取り組み

2009.7.26

栃木シンポジウム

2010.3.22

東京シンポジウム

新横浜リハビリテーション PDF 危険手技の安全な実施
病院
な知識と技術の普及 .

2010.10.3

石川フォーラム

財団法人 竹田綜合病院

PDF 経鼻栄養チューブ挿入中に栄養剤誤注入を行った
医療機関における挿入時の位置確認－全国調査－

2010.11.26

全国フォーラムCk3-01

共同行動目標 3a
支援チーム

PDF 経鼻栄養チューブ挿入時の位置確認についての調
査報告

2010.11.26

全国フォーラムCk3-02

東京ベイ・浦安市川医療センター

経鼻栄養チューブ挿入時の位置確認についての全国調査
報告 -2 か年の質問事項の集計から

2010.11.26

全国フォーラムCk3-03

共同行動目標 3a
経鼻栄養チューブ班

PDF 目標 3a「経鼻栄養チューブ挿入時の位置確認」
推奨対策の取り組み状況

2010.11.26

全国フォーラムCk3-04京都民医連中央病院

PDF 経鼻栄養チューブの挿入時の位置確認および栄養剤注入前の手順2010.11.26

全国フォーラムF3-01

春日部市立病院

PDF A 病院の経鼻栄養チューブ挿入時の位置確認と注入前のマニュアル作成までのプロセス

2010.11.26

全国フォーラム

F3-02

公立陶生病院PDF 経鼻栄養チューブ誤挿入防止のマニュアル見直し
への取り組み2010.11.26

全国フォーラム

F3-03

宝珠記念病院PDF

経鼻栄養チューブ . 安全

経鼻栄養チューブの挿入と管理

目標３ｂ：危険主義の安全な実施－中心静脈カテーテル
栃木県立がんセンター

PDF 当センターにおける中心静脈カテーテル挿入に関する体制について2009.7.26

栃木シンポジウム

東北大学病院

PDF 行動目標３ｂ：大学病院における穿刺合併症低減を目的とした中心静脈穿刺専用室設置

2010.5.22『医療の質・安全学
会誌』Vol.4,No.1,
pp128-134 転載

虎の門病院

PDF 危険手技の安全な実施
全な手技の習得 .2010-3-22

2010.3.22

東京シンポジウム

中心静脈カテーテル . 安— 44 —

JA 長野厚生連
佐久総合病院

PDF リアルタイム超音波ガイド下中心静脈カテーテル
穿刺挿入法：needle leading method による腋窩静脈穿
刺2010.11.26

全国フォーラムCk3-05大阪赤十字病院

PDF

2010.11.26

全国フォーラムCk3-06

聖路加国際病院

研修医の行う中心静脈カテーテル挿入術の安全性確保に対する聖路加国際病院の新たな試み

2010.11.26

全国フォーラムCk3-07諏訪中央病院

PDF“ 病院力 ” で、より安全な CVC 挿入を目指す

2010.11.26

全国フォーラム

F3-04

長野市民病院

PDF 院内のＣＶＣ挿入の標準化目指したＣＶチームの取り組み

2010.11.26

全国フォーラム

F3-05

安全な CVC 挿入確立のための取り組み

目標４：医療関連感染症の防止
NTT 東日本伊豆病院

PDF 全職員を対象とした手指衛生を徹底するための取り組みの実際2010.11.26

全国フォーラム

F4-01

NTT 東日本伊豆病院

PDF 清掃職員に対する適正な清掃手順で作業するための教育

2010.11.26

全国フォーラム

F4-02

名古屋第二赤十字病院

PDF

NICU におけるＭＲＳＡ対策

2010.11.26

全国フォーラム

F4-03

ＪＦＥ健康保険組合
川鉄千葉病院

ノロウイルス胃腸炎に対する感染対策

2010.11.26

全国フォーラム

F4-04

仙台社会保険病院

急性期病院としての取り組み

2010.11.26

全国フォーラム

F4-05

NTT 東日本伊豆病院

PDF 全職員を対象とした手指衛生徹底のための取り組
みと体制作り2012.11.25

全国フォーラム

PDF 輸液ポンプの安全操作の為の【草の根】研修会の実施

2009.7.27

栃木シンポジウム

鹿児島医療センター

PDF

2010.4.24

鹿児島フォーラム

岩国市医療センター
医師会病院

PDF 中小規模病院の医療安全対策
医療機器安全管理の取組み＞

2010.5.15

２周年記念
フォーラム

2010.4.3

共同行動 HP

目標５ａ：医療機器の安全な操作と管理－輸液ポンプ・シリンジポンプ
芳賀赤十字病院

琉球大学医学部附属病院

PDF

輸液ポンプ・シリンジポンプの安全な操作と管理＜改善活動による輸液ポンプとシリンジポンプの取り組みと成果

亀田総合病院

PDF 医療機器の安全な操作と管理へ組織的・体系的に取り組む

2010.7.14

共同行動 HP

仙台医療センター

PDF 当院に於ける輸液ポンプの安全管理活動について- 臨床工学士の関わり方を中心に -2010.5.22

宮城フォーラム獨協医科大学病院

PDF 輸液チューブの連結部分からの薬液漏れ検出紙の開発とその臨床使用

2010.11.26

全国フォーラム

Ck5-01

公立八女総合病院

PDF 輸液ポンプ・シリンジポンプの安全管理の取り組
みと今後の課題2010.11.26

全国フォーラムF5-01

中国電力㈱中電病院

PDF シリンジポンプ・輸液ポンプの安全な操作と管理への取り組み～リーダー看護師育成にむけて2010.11.26

全国フォーラムF5-02

前橋赤十字病院

PDF

輸液・シリンジポンプ使用認定看護師制度の導入

2010.11.26

全国フォーラム

F5-03

武蔵野赤十字病院

PDF 輸液ポンプ・シリンジポンプの実技研修の実施と運用

2010.11.26

全国フォーラムF5-04

松波総合病院

PDF 当院における輸液ポンプ・シリンジポンプの安全管理の取り組み2010.11.26

全国フォーラム

F5-05

名古屋共立病院

PDF 輸液ポンプ・シリンジポンプの安全管理に対する
臨床工学技士の取り組み

2010.11.26

全国フォーラムF5-06

広島赤十字原爆病院

PDF 当院における輸液・シリンジポンプの安全管理について

2010.11.26

全国フォーラム

F5-07

東京歯科大学市川総合病院

PDF 当院における輸液・シリンジポンプ安全使用への取り組み

2010.11.26

全国フォーラムF5-08

島根県立中央病院「輸液装置適正使用ガイドライン作成による輸液装置の運用指標」～自動滴下装置と Hi セットの導入から～

2010.11.26

全国フォーラム

F5-09

東北大学病院

PDF 薬剤が点滴ラインに影響を与えた事例とその対応から見えてきたもの

2012.9.26

宮城医療安全研究会

厚木市立病院PDF 輸液シリンジポンプを中心とした医療機器中央管理体制の確立について

2012.11.25

全国フォーラム— 45 —

目標５ｂ：医療機器の安全な操作と管理－人工呼吸器
三島社会保険病院

PDF

大田原赤十字病院
東京大学付属病院
南九州病院
岩国市医療センター医師会病院

2009.7.12

静岡フォーラム

PDF 医療安全全国共同行動から取り組んだ人工呼吸器の安全管理

2009.7.26

栃木シンポジウム

PDF 医療機器の安全な操作と管理から学ぶ安全対策 .

2010.3.22

東京シンポジウ

2010.4.24

鹿児島フォーラム

2010.5.15

２周年記念
フォーラム

PDF

人工呼吸器の安全管理

人工呼吸器 . 事例

医療機器の安全な操作と管理について

PDF 中小規模病院の医療安全対策
医療機器安全管理の取組み＞＜改善活動による

亀田総合病院

PDF 医療機器の安全な操作と管理へ組織的・体系的に取り組む

2010.7.14

共同行動 HP

福島県立医科大学

PDF 当院における人工呼吸教育の実施状況（病棟にて安全に人工呼吸管理を行うために）

2010.11.26

全国フォーラム

Ck5-02

福井大学医学部附属病院

PDF バーコードを使った独自システムによる内視鏡洗
浄履歴管理の取り組み

2010.11.26

全国フォーラム

Ck5-03総合病院鹿児島生協病院

当院における人工呼吸器のラウンド点検の現状と不具合低減の取組みについて

2010.11.26

全国フォーラム

F5-10

県西部浜松医療センター

PDF

呼吸サポートチームの安全管理への取り組み

2010.11.26

全国フォーラムF5-11

大田原赤十字病院

PDF

当院における人工呼吸器安全の実際

2010.11.26

全国フォーラム

F5-12

社会保険中京病院

PDF 医療機器の安全な操作と管理 - 当院における人工呼吸器の安全管理

2010.11.26

全国フォーラムF5-13

岩手県立大船渡病院

PDF

2010.11.26

全国フォーラムF5-14

鹿児島大学病院

人工呼吸器に関連する事故防止策の実際

2010.11.26

全国フォーラムF5-15

島根県立中央病院

PDF

当院の人工呼吸器に関する安全管理

2010.11.26

全国フォーラム

F5-16

北里大学病院PDF

RST の活動報告

2012.11.25

全国フォーラム

JA 静岡厚生連遠州病院

PDF

急変時の対応2009.7.12

静岡フォーラム静岡赤十字病院

PDF

一次救命処置普及活動

2009.7.12

静岡フォーラム

武蔵野赤十字病院

PDF

急変時の迅速対応

2010.3.22

東京シンポジウム

人工呼吸療法サポートチームの活動

目標６：急変時の迅速対応

飯塚病院

PDF 失神 CP 適応基準シート、失神 CP、失神入院治療
計画書の紹介2010.7.14

共同行動 HP

福井県済生会病院

PDF 〝急変時の迅速対応〟検討チームによる取り組み
事例

2010.8.6

共同行動 HP

国立循環器病研究センター

PDF 院内は安全ですか？ -- 急変事例の全例報告の取り組み

2010.11.19

共同行動 HP

北里大学病院PDF 呼吸療法サポートチーム（respiratory support
team：RST）のラウンド活動の実際と RRT（Rapid
Response Team ）への発展

2010.11.26

全国フォーラム

Ck6-01

JA 長野厚生連
佐久総合病院PDF

2010.11.26

全国フォーラムF6-01

前橋赤十字病院

PDF 看護師の気づき能力を高める「患者急変対応コー
ス for Nurses」を導入して2010.11.26

全国フォーラム

F6-02

福井県済生会病院

PDF

2010.11.26

全国フォーラムF6-03

医療法人豊田会
刈谷豊田総合病院

当院における AED 集中監視システムの構築

2010.11.26

全国フォーラム

F6-04

救急対応講習会の現状と課題

急変時迅速対応 検討チームによる取組み事例

半田市立半田病院

PDF

院内全職員の急変時対応力向上の取り組み

2010.11.26

全国フォーラム

F6-05

社会福祉法人康和会
久我山病院

PDF

BLS 全職員研修の取り組み

2010.11.26

全国フォーラムF6-06

大垣市民病院
救命救急センター

PDF

当院における院内急変時対応への試み

2010.11.26

全国フォーラム

F6-07

社会医療法人仁愛会
浦添総合病院

当院における急変時の迅速対応の取り組み

2010.11.26

全国フォーラム

F6-08— 46 —

岩国市医療センター
医師会病院

PDF

武蔵野赤十字病院
北里大学病院

当院の急変時対応に対する取り組み

2010.11.26

全国フォーラム

PDF 北里大学病院 Rapid Response System(RSS) 導入
後の経過報告2012.11.25

全国フォーラム

PDF

2012.11.25

全国フォーラム

急変時の迅速対応への取り組み

F6-09

目標７：事例要因分析から改善へ
JA 静岡厚生連遠州病院

PDF

当院におけるインシデントレポート状況と解析

2009.7.12

静岡フォーラム総合病院聖隷浜松病院

PDF

RCA 分析の導入と現状

2009.7.12

静岡フォーラム

琉球大学医学部附属病院

PDF

当院におけるインシデント報告の推移

2010.2.20

沖縄セミナー

自治医科大学附属さいたま PDF インシデントレポートから見る職種別レポート数
医療センターからの考察－リハビリテーション部からの報告ー

2010.11.26

全国フォーラム

Ck7-01磐田市立総合病院

PDF 車椅子の移乗時の切り傷・擦り傷を防止するためのフットレスト防護カバー使用の取り組み

2010.11.26

全国フォーラム

Ck7-02

Ai 情報センター

PDF Ai 情報センターを核とした地域医療安全への取り組み

2010.11.26

全国フォーラム

Ck7-03前橋赤十字病院

PDF 事例要因分析から改善へのシステム構築 - ファシ
リテーターの育成と M & M カンファレンスのプログラ
ム化 -2010.11.26

全国フォーラム

F7-01

国保 日高総合病院

PDF インスリンに関するインシデントの集積型ＲＣＡの結果について2010.11.26

全国フォーラム

F7-02

国立病院機構 八戸病院

医療事故の根絶を目指して～リスク解決プロセスミー
ティングから学んだこと～

2010.11.26

全国フォーラム

F7-03

国立病院機構仙台医療センター

PDF

横断的チーム活動による医療安全の取り組み

2010.11.26

全国フォーラムC-01

浜松赤十字病院

PDF

病棟での RCA 分析の実践

2012.10.22

静岡シンポジウム

永久気管孔安全管理カードの運用

2012.11.16

静岡シンポジウム

PDF 病院全体の改善活動につなげるための当院の取り組み～事例検討で明らかになった課題と改善活動～

2012.11.16

静岡シンポジウム

島田市立島田市民病院

PDFと未洗浄内視鏡を使用した事例を経験し改善したこ

2012.11.16

静岡シンポジウム

静岡県立総合病院

PDF

転倒転落アセスメント見直しの試み

2012.11.16

静岡シンポジウム

富士宮市立病院

PDF

当院看護助手の患者誤認防止の取り組み

2012.11.22

静岡シンポジウム

静岡医療センター

PDF 当院における医療安全活動～院内メールを使用した情報交換の取り組み～

2012.11.22

静岡シンポジウム

静岡県立静岡がんセンター

PDF 電子カルテにおける、注射薬誤処方に対する取り組み

2012.11.22

静岡シンポジウム

PDF

当院薬剤部の医療安全に関する取り組みについて

2012.11.22

静岡シンポジウム

PDF 安全文化の醸成を目標とした「事例検討会」の取り組み

2012.11.25

全国フォーラム

浜松市リハビリテーション
PDF
病院
浜松医療センター

沼津市立病院
済生会宇都宮病院

目標８：患者・市民の医療参加
2009.7.12

静岡フォーラム

PDF 患者・市民の医療参加 . 取り組みを組織でどう進
めるか、まずは自施設に合う取り組みを選んで

2009.7.12

静岡フォーラム

敬愛会中頭病院

PDF

転倒転落予防活動時の効果的な情報共有

2010.2.20

沖縄セミナー

阿久根市民病院

PDF

患者誤認・誤投薬防止

2010.4.24

鹿児島フォーラム

中頭病院・
ちばなクリニックPDF

ちばな地域医療フォーラムについて

2010.8.6

共同行動 HP

恵寿総合病院

PDF

患者・市民の医療参加を目指して

2010.10.3

石川フォーラム

浜松赤十字病院

PDF 患者市民の医療参加『できるところから』の地域
住民の力 ―病院ボランティアー

2010.10.13

静岡シンポジウム

PDF

2010.10.13

静岡シンポジウム

2010.10.13

静岡シンポジウム

浜松赤十字病院
栗原市立中央病院、飯塚病院等

浜松赤十字病院
JA 静岡厚生連遠州病院

PDF

患者図書室活動浜松赤十字病院の患者図書室活動

PDF ひまわり会（人工肛門・人工膀胱の会）の患者さんとともに— 47 —

焼津市立総合病院

PDF お名前をお願いします キャンペーンプロジェク
トに取り組んで2010.11.8

静岡シンポジウム

市立島田市民病院

PDF
点

2010.11.8

静岡シンポジウム

病院診療放射線室における患者確認の現状と問題

JA 静岡厚生連静岡厚生病院

PDF 当院におけるリハビリテーション自主トレーニン
グ指導の現状と課題

2010.11.8

静岡シンポジウム

沼津市立病院PDF ACL 再建術オールインワンパスを利用した転倒転落防止への取り組み

2010.11.16

静岡シンポジウム

富士宮市立病院

PDF 「まずあなたのお名前を名乗ってください」―その実態調査

2010.11.16

静岡シンポジウム

PDF

2010.11.16

静岡シンポジウム

有隣厚生会富士小山病院

当病院における患者確認の現状と課題

東北大学病院

PDF 外来診療での患者誤認防止に向けた東北大学病院の取り組み

2010.11.26

全国フォーラム

Ck8-01

京都市立病院

PDF

京都市立病院における患者誤認対策について

2010.11.26

全国フォーラム

Ck8-02京都市立病院

A 病院看護科におけるフルネーム確認の取り組みについて～患者誤認ゼロをめざして～

2010.11.26

全国フォーラム

Ck8-03宝塚市立病院

PDF 患者誤認防止活動の再徹底～患者アンケートのＣ
Ｓ分析とインシデントレポートからの評価～

2010.11.26

全国フォーラム

Ck8-04

焼津市立総合病院「お名前をお願いしますキャンペーン」を実施して−患者の安全意識の高さ−

2010.11.26

全国フォーラム

Ck8-05

JA 長野厚生連
佐久総合病院

PDF

患者と医療者の協同によるフルネーム確認

2010.11.26

全国フォーラム

F8-01

岩手医科大学附属病院

PDF

患者と医療者の協同によるフルネーム確認

2010.11.26

全国フォーラム

F8-02

六甲アイランド病院

PDF

院内統一の患者確認方法の作成とその評価

2010.11.26

全国フォーラムF8-03

栗原市立栗原中央病院

PDF 患者・市民の医療参加 − 患者と医療者の共同によるフルネーム確認の取組み－

2010.11.26

全国フォーラムF8-04

春日部市立病院

PDF 「心ある医療の実践」を目指した患者図書室開設のプロセス─患者・家族と医療者のパートナーシップ─

2010.11.26

全国フォーラム

Ck8-06

自治医科大学附属病院

PDF 患者・家族への転倒・転落防止のための取り組み
─患者・家族への啓蒙活動の実践とその中間報告─

2010.11.26

全国フォーラム

Ck8-07

市立豊中病院

PDF

患者参加を求める医療安全推進週間の取り組み

2010.11.26

全国フォーラム

Ck8-08聖マリアンナ医科大学
東横病院

PDF

地域に密着した医療を目指した当院の取り組み

2010.11.26

全国フォーラムF8-05

栗原市立栗原中央病院

PDF 患者市民の医療参加─患者と医療者による服薬
チェックシートを共同使用─

2010.11.26

全国フォーラムF8-06

名古屋市立大学病院

PDF

患者誤認防止のためのフルネーム確認について

2012.10.1

共同行動 HP

名古屋市立大学病院

PDF 患者・市民の医療参加 . 当院ホームページへの“ 初診のための 5 か条 ” の掲載について .

2012.10.1

共同行動 HP

総合病院南生協病院

PDF 患者・市民の医療参加
るフルネーム確認

患者と医療者の協同によ2012.11.25

全国フォーラム

名古屋市立大学病院

PDF 患者・市民の医療参加
り組み

名古屋市立大学病院の取2012.11.25

全国フォーラム

全目標共通・他
総合病院聖隷浜松病院

PDF

放射線治療の品質管理

2009.7.12

静岡フォーラム

栗原市立栗原中央病院

PDF

当院における医療安全の取り組みと今後の課題

2010.5.22

宮城フォーラム( 財 ) 倉敷中央病院

PDF

医師を対象にした医療安全研修会の紹介

2010.1.28

共同行動 HP

沖縄県立中部病院

PDF

Ｍ＆Ｍカンファレンスについて

2010.4.3

共同行動 HP

宮城県放射線技師会

PDF

県内の MRI 吸着事故について

2012.9.26

宮城医療安全研究会＊演題名に PDF の印がついているものは HP から資料がご覧になれます。
・演題番号がついていないもの→（スライド・要旨）http://partners.kyodokodo.jp/info/action/#anchor2
・演題番号がついているもの→（スライド資料）http://partners.kyodokodo.jp/info/report/2010/z101126forum1.html（抄録）http://forum2010.ppsqsh.net/happyou.html— 48 —

［取り組みと成果の報告］
http://kyodokodo.jp/seika/seikahoukoku.php【2010 年度】

＊印はパートナーズ専用ページ（https://kyodokodo.jp/partners/seika/pt_seikahoukoku.php）に掲載

目標１

・前橋赤十字病院

・医療法人友仁会

		・静岡市立静岡病院

・社会医療法人財団大和会 東大和病院

		・高槻赤十字病院

・東北公済病院＊

		・高岡市民病院＊

・北海道社会保険病院＊

目標２

・前橋赤十字病院

・大田原赤十字病院

		・厚木市立病院

・静岡市立静岡病院

目標３ａ

・前橋赤十字病院

・長崎県五島中央病院

・筑波メディカルセンター病院

		・医療法人宝生会 ＰＬ病院

・静岡市立静岡病院

・香川県立中央病院＊

目標３ｂ

・前橋赤十字病院

・医療法人宝生会 ＰＬ病院

・長野赤十字病院

		・大和高田市立病院

・静岡県立総合病院

・静岡市立静岡病院

		・金沢医科大学氷見市民病院

・東北公済病院＊・前橋赤十字病院

・筑波メディカルセンター病院 ・医療法人友仁会

標４友仁山崎病院 ・医療法人宝生会ＰＬ病院
・金沢医科大学氷見市民病院

・川口市立医療センター＊・大和高田市立病院

友 仁 山 崎 病院

		・ 社 会 医 療 法 人 財 団 大 和 会 東 大 和 病院

・金沢医科大学氷見市民病院

		・京都第二赤十字病院＊

・医療法人久盛会

目標５ａ

・前橋赤十字病院

・広島赤十字・原爆病院

		・大田原赤十字病院

・山口県済生会 下関総合病院

・大和高田市立病院

		・公立山城病院

・静岡市立静岡病院

		・金沢医科大学氷見市民病院

		・国民健康保険目標５ｂ・前橋赤十字病院

・長崎県五島中央病院

・大田原赤十字病院

		・公立山城病院

・静岡市立静岡病院

・ 金 沢医科大学氷見市民病院

目標６

・前橋赤十字病院

・静岡市立静岡病院

・香川県立中央病院＊

目標７

・前橋赤十字病院

・長野赤十字病院

・大和高田市立病院

		・静岡市立静岡病院

目標８

・前橋赤十字病院

・長崎県

・静岡市立静岡病院

		・菊川市立総合病院

・東北公済病院＊

		・ 京 都 第 二 赤 十 字 病 院 ＊		

秋田緑ヶ丘病院＊

・東北公済病院＊

小松市民病院＊ ・京都第二赤十字病院＊

五島中央病院・ 医 療 法 人 久 盛 会 秋 田 緑 ヶ 丘 病院＊

・川口市立医療センター＊（2010 年 12 月 31 日時点）

【2012 年度】
目標Ｓ・ JA 長 野 厚 生 連 佐 久 総 合 病 院

		・鹿児島大学医学部歯学部附属病院

		・菊川市立総合病院

		・横浜市立大学附属市民総合医療センタ ー 麻 酔 科

目標１

・国民健康保険		

・北里大学病院

		・関西医科大学附属枚方病院＊

目標２・ JA 長 野 厚 生 連 佐 久 総 合 病 院

・独立行政法人国立病院機構 仙台医療センター

		・NTT 東日本札幌病院

・国家公務員共済組合連合会 熊本中央病院

小松市民病院

・栗原市立栗原中央病院

・北里大学病院
・総合病院 南生協病院

・福井県済生会病院

・栗原市立栗原中央病院

・独立行政法人国立病院機構 仙台医療センター

目標３ａ・ JA 長 野 厚 生 連 佐 久 総 合 病 院

		・地方独立行政法人神奈川県立病院機構 神奈川県立こども医療センター
・NTT 東日本札幌病院

目標４・ JA 長 野 厚 生 連 佐 久 総 合 病 院

・栗原市立栗原中央病院— 49 —

・旭川赤十字病院		・NTT 東日本伊豆病院

目標５ａ・ JA 長 野 厚 生 連 佐 久 総 合 病 院

・栗原市立栗原中央病院

・北里大学病院

		・ 旭 川赤 十 字 病 院

・財団法人豊郷病院

・関西医科大学附属枚方病院＊

		・ 東 大宮 総 合 病 院 ＊目標５ｂ・ 栗 原市 立 栗 原 中 央 病 院

目標６・ 独 立行 政 法 人 国 立 病 院 機 構

		・ 大 津市 民 病 院

		・ 医 療法 人 清 和 会

目標７・ JA 長 野 厚 生 連 佐 久 総 合 病 院

		・ 独 立行 政 法 人 国 立 病 院 機 構 仙 台 医 療 セ ン タ ー		

・ 地 方独 立 行 政 法 人 静 岡 県 立 病 院

目標８・ 国 民健 康 保 険 小 松 市 民 病 院

		・ 地 方独 立 行 政 法 人 静 岡 県 立 病 院

		・ 総 合病 院 南 生 協 病 院

		・ 大 津市 民 病 院

嬉野医療センター・北里大学病院

・社会福祉法人恩賜財団 常陸大宮済生会病院
長田病院＊
・自治医科大学附属病院

・福井県済生会病院
・医療法人 光晴会病院

静岡県立こころの医療センター
・旭川赤十字病院
静岡県立こころの医療センター
・名古屋市立大学病院（2012 年 12 月 31 日時点）

各地の地域フォーラムより2009 年 11 月 28 日

医療安全いわて公開フォーラム2010 年 2 月 20 日
縄

医療安全全国共同行動支援セミナー in 沖2010 年 3 月 22 日

医療安全全国共同行動東京シンポジウム

2010 年 4 月 24 日

医療安全全国共同行動鹿児島フォーラム2010 年 5 月 22 日
ラム

“ いのちをまもるパートナーズ ” 宮城フォー2010 年 10 月 3 日

医療安全全国共同行動石川フォーラム— 50 —

［受賞病院の活動（2010.11.26

医療安全全国フォーラムにて表彰］

http://forum2010.ppsqsh.net/

京都市立病院／医療安全全国共同行動 優秀活動賞
演題：行動目標１．危険薬の誤投与防止－当院における取組みの経緯と活動状況について－
京都市立病院 医療の質推進委員会○平田敦宏、寸田 靖、小林 美智子、大迫 努、新谷 弘幸、森本 泰介、内藤 和世
当院では薬剤科を中心に医薬品関連の事故防止に努めてきた。2008 年 11 月に「医療安全全国共同行動」に参加したことを契機に、病院全体で、チャレンジ項目を含む「推奨する対策」の実施状況の確認を行った。その後、不十分あるいは未実施の項目について新たに取組みを実施した。今回、活動状況および医療事故等報告の分析結果について報告する。
◆

対策１「危険薬の啓発と危険薬リストの作成・周知」
1. 危険薬の選定

NDP の 推 奨 し て い る 危 険 薬 リ ス ト を 参 考 に し て 、 危 険 薬

4 44 薬品を選定した。

2. 危険薬の表示

電 子 カ ル テ 画 面 や 処 方 箋、 薬 袋 に 危 険 薬 の 薬 品 名 の 前 に【 危】を表示した。

3. 危険薬管理マニュアル作成

共同行動ホームページより
http://forum2010.ppsqsh.net/docs/slide-kyoto.
pdf

危険薬管理マニ ュ ア ル を 策 定 し 、看 護 科 に 配 布 す る と 共 に 「 診 療 マ ニ ュ ア ル 」 に 掲 載 し た 。

4. 危険薬投与時の確認基準の作成

投与に際して何に注意する必要があるのかという観点で、薬剤師と集中ケア認定看護師が共同して「危険薬投与時の確認基準」を作成した。その際に、危険薬の絞込みを実施し 131 薬品を選定した。
5. 抗がん剤投与時の注意喚起シールの作成「危険薬投与時の確認基準」の 4、5 の抗がん剤関連については、2008 年 4月から全ての注射抗がん剤を薬剤科で無菌混合調製し、調製後の輸液ラベルに注意喚起シールを貼布して交付している。さらに「抗がん剤アナフィラキシー対策マニュアル」と「抗がん剤血管外漏出マニュアル」を策定した。注意喚起シールは患者との協働による事故対策にもつながっている。
6. 研修会の開催

医療現場では職員、特に医師や看護師の入れ替わりが多く、周知するために反復して研修会を開催している。

◆

対策２「高濃度カリウム塩注射剤、高張塩化ナトリウム注射剤の病棟保管の廃止」
1. 病院内の常備状況の調査

やむを得ない理由の部署のみ常備を承認し、それ以外の部署は廃止した。その旨を「常備薬管理マニュアル」に明記した。また、複数の製品を見直して、一品目に統一した。
2. 薬剤科での一元管理とリマインダー添付の徹底◆

薬剤科での一元管理とし交付時のリマインダー添付を徹底した。

対策３「類似薬の警告と区分保管」
1. 類似名称医薬品の整理

厚生労働省通知「医薬品の販売名の類似性等による医療事故防止対策の強化・徹底について（注意喚起）」を基に薬事委員会で整理した。
2. 危険薬マークの作成・貼付の実施◆

危険薬シールを独自に考案・作成し、危険薬の配置箇所に貼付した。

対策４「注射指示の標準化」
電子カルテを導入し標準化を図っている。

◆

当院の医療事故等報告の分析・比較
平成 21 年度（4 月～ 3 月）・22 年度上半期（4 ～ 9 月）の当院の医療安全レポートの分析を行った。全レポートの内、医薬品に関連する報告は、平成 21 年度 39.3%（356/906）、平成 22 年度 39.4%（196/497）とほぼ同じ割合であった。医薬品に関連する報告の内、危険薬に関連する報告は、平成 21 年度 27.2%（97/356）、
平成 22 年度 24.0%（47/196）と減少傾向にある。
医薬品関連事故報告、危険薬関連事故報告に絞っても、行為別では与薬、注射投与が多く、危険薬の分類別ではインスリンが多かった。
— 51 —

医療安全レポートの分析は、対策の効果の検証や対策の必要な行為や分類の検出に有用な手段であり、半期ごとに定期的に実施する予定である。
◆

インスリン関連事故防止対策
当院では、医療チーム（糖尿病代謝内科医師、糖尿病療養指導士の資格を有する薬剤師・看護師、医療安全マネージャー等）

でインスリン関連事故防止対策に取組んでいる。インスリン施用票の導入やスタッフへの教育・研修を行い（成果を報告済 岩崎祐子ら：インスリン事故防止への取り組み 糖尿病 第 51 巻第 3 号：257 － 260、2008）、一定の成果をあげることができた。
その後もスライディングスケールの標準化、スライディングスケール施用票の導入、低血糖時の対処法の統一と様々な取組みを実施してきたが、最近残念なことに事故報告が再び増えている。事例分析を行い、継続して対策を講じ実施する所存である。
◆

まとめ
推奨する対策を実施することで、医療事故等報告の内、危険薬に関する事故報告の減少を図ることができた。当院では、Best

Practice 16【NDP】のうち、9「払出しと与薬のユニットドース化」が未だ実施できていない。これについては、来年度導入に向けて薬剤科と看護科で協議を開始している。また、与薬の事故対策として、来春には薬袋・投薬ラベル等に患者 ID をバーコード印字し、与薬時に患者リストバンドとの 2 点照合を行うことにより患者誤認防止を図る予定である。将来的には、注射投与時に行っている 3 点照合による確認・実施入力を目指している。注射投与の対策についても、薬剤師の病棟常駐化を進める中
で看護師と協働することにより実施していく所存である。
当院は、医療安全全国共同行動に参加するにあたり、医療の質推進委員会を設立し、8 つの行動目標全てに登録している。今後も、病院全体で活動し医療安全の推進を図っていきたい。

●優秀活動賞受賞にあたって
京都市立病院 院長

内藤和世

このたびは医療安全全国共同行動優秀活動賞に選出いただき、大変名誉に思い、また、当院職員の 2 年間の取り組みが評価されたことをうれしく思います。
京都市立病院は、平成 16 年 5 月に気管切開チューブにかかる重大事故を経験しました。それをきっかけに、医療安全の組織的取り組みを、職員一丸となって進めてきました。医療安全管理委員会、医療安全推進委員会を軸に、医療評価小委員会、問題症例検討小委員会、事例検討小委員会を機能させてきました。さらに、医療安全にとどまらず、医療の質向上の取り組みとして様々な臨床指標を設定し、医療の質推進委員会で評価を進めてきました。
第 1 期全国共同行動では、8 つの行動目標に加えて、当院独自の取り組みとして、患者個人情報保護対策を加えました。全部署の協働による実践、毎月の評価により、常にＰＤＣＡサイクルが働くように心がけてきました。
今回の受賞におごることなく、今後も医療安全・医療の質の向上に努力していきたいと考えています。

市立豊中病院／医療安全全国フォーラム 特別賞
演題：患者参加を求める医療安全推進週間の取り組み
市立豊中病院 医療安全管理室

○水摩

明美

東山

美鈴

【背景と目的】
安全な医療を目指すには、チーム医療による職員の努力と患者の協力が必要なことはいうまでもない。しかし、患者の医療参加についてはまだまだ理解が乏しく、医療者は自らの安全意識を高めると同時に、患者も医療のパートナーであることについてアピールしていく必要がある。
【取り組みと結果】
2006 年度より毎年、医療安全推進週間に合わせた 11 月の半日間に、医療安全管理委員を中心に、以下の取り組みを行なってきた。実際に行動したのは、院長、副院長、事務局長、医療安全管理担当者 11 名の合計約 15 名である。
１．玄関ホールにおける来院者への医療安全の取り組み紹介と安全への協力依頼— 52 —

１）ポスター掲示：指差し呼称、タイムアウト、５S 活動などの取り組みを紹介すると共に、患者も一緒に指差し呼称による確認をすること、自分の名前を名乗ることの必要性を知らせた。
２）チラシ配布：2008 年度は、入院患者に配布してきた「安全で安心な医療について共に考えましょう」のチラシを来院者に 260 部配布することによって、医療の不確実性やパートナーシップ、かかりつけ医をもつことの必要性について説明した。2009 年度は「病院だより」を 370 部、2010 年度は「血管穿刺を受けられる方へ」を 520 部配布した。
３）病院だより配布：医療トラブルを解決する手段としての医療メディエーショ
ンやインシデントレポートの収集、職員研修など、具体的な医療安全管理室

共同行動ホームページより
http://forum2010.ppsqsh.net/docs/slidetoyonaka.pdfの活動について紹介することを目的として、豊中市全域に 5000 部配布した。
２．全職場の巡視による職員への安全啓発活動
各職場の整理・整頓と患者情報の管理などについて点検し、職員とともに指差し唱和を行なった。
３．メディアによる市民への広報2008 年には、以上の活動について、ケーブルテレビ、インターネット、新聞によって市民に広報した。
４．取り組みに対する市民の意見聴取
2010 年、病院の取り組みに関して、来院者 150 名に聞き取り調査を行なった。93％の方から「安心できる病院だと思う」「とても大事なことだと思う」「一緒に考えていけたらと思う」「この雰囲気がよい」などの意見を得た。
【効果】
医療者のチームワークと安全に対する意識を高めると同時に、来院者のみならず、広く市民に医療安全の取り組みを紹介し、安全への協力を依頼することができた。
今後も継続していくことが重要である。

●特別賞受賞にあたって
市立豊中病院 病院長

島野高志

この度は、当院の活動報告に対して、特別賞を頂きましたこと、私をはじめ職員一同喜びを噛みしめております。
当院は、地域の中核病院として、市民の皆様とともに「安全で安心な医療」を考えていきたいと決意し、2005 年より医療安全管理担当者、通称チーム SMAP（safety management active practitioner）を中心に取り組んでまいりました。特に、医療安全推進週間の行動においては「医療者と患者さんは大切な命を守るパートナー」をテーマに、「わかるまで、聞こう、話そう、伝えよう」とアピールしながら、患者さんから名前を言ってもらうこと、一緒に指さし確認することをお願いすると同時に、職員が一斉に「ゼロ災でいこう ヨシ！」と唱和する日といたしました。
今回の受賞は、今後の活動に英気をもたらしました。さらに、職員一丸となって市民の皆様とともに安全な医療を追求してまいりたいと思っております。ありがとうございました。

2010 年 11 月 27 日、医療安全全国フォーラムにて、ポスターによる活動報告の表彰式が行われました

優秀活動賞を受賞した京都市立病院

特別賞を受賞した市立豊中病院— 53 —

パートナーズのメッセージ
医療安全の基本的な考えと共同行動の意義
自治医科大学医学部

メディカルシミュレーションセンター

センター長

医療安全学教授

河野龍太郎

医療システムはリクスが高く、システム全体から見ると効率の悪いところが多いという特徴があります。例えば、新人ナースを教育する場合、病院の教育担当者は一生懸命に、時には残業をしながら教材を作っていますが、どの病院も同じような教材を作り、同じような教育を行っているように見えます。もともと医療システムは、人、資金、時間といったリソースが全く不十分であるために、病院の担当者は大変苦労している様子がうかがえます。そこで、結果的に同じようなものができるのなら、共同して教材を作成すれば大幅な労力の削減につながるはずです。
そこで私は「合理的手抜き」をお勧めします。新たに教育資料を作成するのではなく、すでに作られているものをできるだけ利用するということです。私は医療安全全国共同行動の行動目標 5 ａ「輸液ポンプ・シリンジポンプの安全な操作と管理」を担当しています。ポンプ教育に関する基本的な部分は DVD に入れてあります。今後はチェックリストや知識確認テストなども改良してアップしていきます。皆さんの手元にもっといい資料があるならば、ぜひ、ご提供ください。
みんなの英知を集めて「合理的作業の省略」を行えば、医療従事者のエラーを低減し安全性を高め、さらに効率と品質を上げることができる、と確信しています。

医療安全全国共同行動の「地域推進拠点」として公益社団法人 静岡県病院協会 会長

神原啓文

静岡県病院協会では、2008 年に医療安全キャンペーンのキックオフ・ミーティングとするべく医療安全全国共同行動の企画
委員長をされていた上原鳴夫先生を講師にお招きしました。そして 2009 年に「医療安全全国共同行動静岡フォーラム」（会長安藤幸史、実行委員長 神原）を開催し、10 分科会に分かれて 800 余名が集い、熱心な討議を交わしました。
これを嚆矢に、年 2 回行っていた「医療安全推進ネットワークしずおか」や秋期開催の県内東、中、西各ブロックの「医療安全管理シンポジウム」に加え、医療事故防止対策研修会や医療メディエーター養成研修会も開始しました。
すでに、多くの県内病院が「医療安全全国共同行動」に参加し、いくつかの行動目標を掲げて、医療事故の防止と医療の質の向上に努力しています。「継続は力」です。2013 年度より一般社団法人化する医療安全全国共同行動の「いのちをまもるパー
トナーズ」としての役割は、大きくなることはあっても、縮小することはありません。多彩なプログラムが数多く用意されておりますので、これからもさらに多くの施設が参加するように啓発して参りたいと思います。

共同行動の意義と今後への期待
神奈川県医療安全対策事業実行委員会 実行委員長

吉田勝明

日本は豊かになっても、日本人の心はどんどん貧しくなっていく……倉本 聰監督・脚本によるドラマ「歸國」の台詞である。
高度精密医療機械の導入など医学研究は発達していくが、果たして我々医師はその進歩についていけているのであろうか、相手の目線を無視して医事紛争は減らない。医療安全もその進歩について行くことが要求されている時代である。
平成 22 年 12 月９日、神奈川県医療安全推進セミナーにおいて児玉安司先生の講演で以下のことを学んだ。
注意しなさい、確認しなさいを何度言っても疲れるだけで、安全性は高まらない。たくさんの仕事をしているからではなく、多種類の仕事を同時にしている方が、むしろミスが起こりやすい。インフォームドコンセントパーセンテージと訴訟とは必ずしも相関しない。つまりインフォームドコンセントの数字を正確にしたとしても紛争は減らないという。
医療現場において「危ない」
を口に出せない⇒危ない文化、「危ない」を口に出せる⇒医療安全の文化というのである。私も全く同感である。今後、医療人個々の注意喚起だけに医療安全を求めるのではなく、システムの構築として患者の安全が守られるような啓発活動に努力したい。
— 54 —

福岡県病院協会における医療安全行動
社団法人 福岡県病院協会 会長

八木

博司

専務理事

上野

道雄

福岡県病院協会は医療安全全国共同行動に参加させていただき、その一環として、初めて、病院から看護職へのメッセージ “ 医師と看護師の情報共有で医療安全を築く ” を発しました。全県下の看護職 600 名を集めた研修会で、病院長、看護部長、リスクマネージャー各々の立場で、医師と看護師の情報共有の破綻で発生した事故の成因分析、看護記録が窮地の医師を救った事例、医師の真摯な検証が看護行為の無辜を明らかにした事例をもとに、医師と看護師のチーム医療の危うさと、その価値を明らかにしました。さらに、事例に裏付けられた安全体制の構築、挫折、検証を繰り返して、少しずつ確立していく過程を、演者と聴衆が一体になって、熱い討議を繰り返し、病院・医師と看護師が直接向き合う５時間の研修会を終えました。

医療安全全国共同行動への期待
鹿児島大学病院 病院長

髙松英夫

医療安全全国共同行動の存在を知ったのは、恥ずかしながら本院の GRM からの情報でした。それから 2009 年 3 月の鹿児島大学キックオフミーティング、地域推進拠点への登録、そして 2010 年 4 月の鹿児島フォーラムへの大きなうねりとなっていきました。医療安全について国立大学附属病院病院長会議では常置委員会で問題提起・解決策の検討を行っていきますが、なか
なか同じ県内の医療施設に自分たちの取り組みを紹介することもありません。今回の全国共同行動はそのような医療安全について共通のテーマで取り組み、各地のフォーラムで発表することで情報の共有、意識の共有が図れたと考えています。ただ、全国の参加施設の数が期待をかなり下回ったことは残念です。医療安全・感染制御はゴールのないマラソンのようなものだと思います。全国共同行動のような取り組みは継続してこそ力が発揮できると信じています。

岩手県における医療安全共同行動の取り組み
岩手県医師会 会長

石川育成

医療安全全国共同行動が開始されてから、間もなく２年が経過します。岩手県医師会では日本医師会の奨めにより当初から本事業に賛同し、平成 21 年 11 月 28 日に「第１回医療安全いわて公開フォーラム～いのちをまもるパートナーズ～」を開催いたしました。このフォーラムは岩手県医師会、岩手県歯科医師会、岩手県薬剤師会、岩手県看護協会、岩手県病院薬剤師会、岩手県臨床工学技士会が費用を負担し合い、岩手方式として開催いたしました。その模様は昨年５月１５日に開催された「医療安全全国共同行動 ２周年記念フォーラム」で報告いたしました。
平成 22 年 11 月 27 日には第２回のフォーラムを開催し、参加各団体からの代表がそれぞれの取り組みについて発表いたしました。第２回も多くの医療機関から医師、看護師、臨床工学士などが参加し、また一般の方々も数多く参加し、「医療安全は医療側だけではなく、患者側も共に医療に対する理解を深めていくこと」との共通認識を持つことが出来ました。
平成 23 年３月５日には自治医科大学の河野龍太郎先生をお迎えして「ヒューマンエラーはなぜ起こる？」と題しての特別講演と、「みんなで守ろう地域医療」をテーマにシンポジウムを催し、多くの県民の参加をいただきました。
岩手県医師会では、今後も医療提供側と患者側がともに考える機会を作っていく予定です。

石川県医師会のこれまでの主な取り組み
石川県医師会長

小森貴

安全・安心の医療は、全国民の望みであり、その実現はわれわれ医療者の責務です。石川県医師会のこれまでの主な取り組みの一部を紹介します。
・いのちのリボン2004 年、混合診療導入が国民的議論であった折、「いのちはみんなが授かったかけがえのないもの。みんなの大切ないの
ちだから、受ける医療に格差があってはなりません。いのちのリボンをつけて私たちは約束します。みんなのいのちを生涯かけて守ることを」との趣旨のもと、その証として「いのちのリボン」を制作し、石川県医師会役員・会員を中心に、県内医療— 55 —

関係団体、日本医師会、全国都道府県医師会のご理解を得て、診察時や種々の行動の際に胸に付けています。
・死因究明システム
2006 年、医療に関連した死亡例の原因を究明し、患者さんと医療機関との信頼関係を築くことを目的に、県内の医療機関で亡くなった患者さんのご遺族から希望があった場合、365 日、24 時間体制でご遺体を解剖し、その原因を究明するシステ
ムを構築しました。また、2008 年からは、よりご遺族に配慮することとし、剖検に加えＡ i も導入しました。
・医療安全全国共同行動石川フォーラム2010 年、安全な医療の実現のため、医療に携わる全ての職種、患者、県民が立場を超えて医療安全に取り組んでいる実際を共有、学習するために医療安全全国共同石川フォーラムを開催しました。
開催にあたっては、県内の医療、介護等に従事する各種団体、患者団体、婦人団体、住民団体等で構成している「石川県医療推進協議会」を母体とし、多くの参加者を得ました。
・「いのちをまもるパートナーズ」全国フォーラム2010 年 11 月 27 日、パネル討論「共同行動の新たな展開への提案」にパネラーとして講演。地域推進拠点としての石川県医師会の取り組みを紹介するとともに、新しい展開のポイントとして「点から面へ」「病院・診療所から地域へ」「超急性期
から慢性期、終末期まで」「全ての医療関係職種が」「患者・地域住民・国民とともに」を指摘しました。

滋賀県病院協会における医療安全対策の取り組みについて
社団法人 滋賀県病院協会 会長

冨永芳德

平成 11 年 1 月 11 日大学病院における患者取り違え手術事例を機に、日本においても医療安全に対する対策の必要性が強調されるようになり、当時の厚生省において検討会が設置され、医療安全のガイドライン、マニュアル作成指針や医療安全ガイド
ブックが作成されました。医療関係団体や各病院もそれに従って医療安全マニュアルを作成して医療安全に取り組んできました。
平成 12 年からは毎年、各医療団体の参加を得て厚生労働省で医療安全対策連絡会議が開催されてきました。医療の高度化と国民の権利意識の高揚により、医療の質と安全の確保が必須の今日、滋賀県病院協会では平成 12 年から県の協力を得、毎年医療安全対策研修会を開催しています。さらに平成 17 年からは、各病院の医療安全対策担当者研修会も併せ年 2 回の研修会を行い、県内病院の医療安全文化を高めています。平成 20 年 5 月に発足されました医療安全全国共同行動 “ いのちを守るパートナーズ ” に共感し、滋賀県病院協会が地域推進拠点に認定され、県内の 19 病院が参加登録して活動しています。今後も、キャンペー
ン活動目標の 8 項目について県内病院で推進してまいる所存でありますので宜しくお願い致します。

共同行動の意義と今後への期待
前日本看護協会常任理事・医療安全共同行動推進会議委員

永池

京子（社会医療法人愛仁会本部 理事）

概ね 2 年の間、47 都道府県看護協会と共に、「医療安全全国共同行動」に関わりました。参加登録病院や本キャンペーンの活動を支えて下さいました関係者の自発的な活動に感謝致します。
医療事故が社会問題化して以来、私たちは誠実に医療安全対策に取り組んできました。今回は、共同行動という形式により、引き続き活動を展開することに本キャンペーンの意義がありました。つまり、これまでの取り組み成果を１つでも多くの組織と共有し、効果・効率的に医療安全対策を加速させることにあります。これにより有害事象を可能な限り低減させ、加えて、国民に私たちの活動と成果を視える形に示す必要がありました。
もはや医療安全は他者から与えられるものではなく、利用者とも共同した私たちの活動に委ねられているのです。共同行動には一つの組織努力では得られない利用者や医療者への利益があるはずです。
次期キャンペーンにおいても経験知の共有と協働で、安全な医療を確保致しましょう。

— 56 —

組織的な取り組みで肺塞栓症死亡ゼロを目指す
浜松医療センター 院長

小林隆夫

肺塞栓症は予防が極めて重要である。私は平成 20 年４月に院長に赴任したが、それ以前は毎年数例の周術期肺塞栓症が発症し、死亡率は 40％と高かった。すぐに各診療科の医師や看護師ら多くの医療スタッフでプロジェクトチームを作り、啓発に努めるとともに院内で統一した対応マニュアルの策定に取り組んだ。その結果、現在までの約３年間に周術期発症の肺塞栓症事例
は１例もなく、非周術期肺塞栓症事例を含めても死亡例はない。患者のもつ肺塞栓症リスクを把握し、医療従事者と患者 / 家族がそのリスクを共有することで、予防のみならず、早期発見・早期治療につながる。組織的な取り組みがあるかないかで、安全性に大きな差が出ることを実証できた。病院全体における肺塞栓症の取り組みは、各診療科任せにするのではなく、ある意味トッ
プダウンで行うべきであり、病院全体のリスクマネジメントおよび patient safety として極めて有用かつ必須なものと確信する。
こうした取り組みをぜひ共同行動に参加する施設と共有していきたい。

医療安全全国共同行動に参加して長野県・組合立諏訪中央病院 院長

濵口

實

当院が共同行動に参加したきっかけは、院内での医療安全文化の醸成が十分でないと感じていたからです。医療安全に病院全体として全国の病院と情報交換しながら取り組んでいきたいと思っていました。行動目標の中で、とにかくひとつでも取り組む
ことで患者さんを守りたい、さらに職員も守りたい気持ちがありました。
今回は危険手技の安全な実施から、①経鼻胃管栄養チューブ、②中心静脈カテーテルの挿入手技について取り組みました。これらの内容はすでに全国フォーラム等で発表しております。他にも登録はしていませんが、名前を名乗っていただくポスターは院内で活用し、ハイリスク薬や持参薬は薬剤部を中心に取り組みが行われています。来年度は周術期肺塞栓症の予防にも参加登録するように準備しているところです。
また共同行動の応援コンサートで、病院祭では川江美奈子さんとジュスカ・グランペールさんに出演していただき、患者さんはもちろん、地域の方々、それから病院職員も音楽を通じてたいへん癒されました。
このように多岐にわたる共同行動に、全国の多くの病院が取り組まれることで、安全な医療を提供する体制ができると確信しています。

共同行動に参加して社会保険滋賀病院 院長 長尾昌壽

私は医療に従事して 40 年近くになりますが、この間医療事故・医療有害事象を直接的あるいは間接的に経験することを通して、被害を受けられた患者さんやご家族はもとより、医療提供当事者も共に、計り知れない悲嘆・苦痛に苛まれる傷ましい状況に陥ることは承知していました。このような事態を何とか減らしていくことができないかと思いながら現実には個人的な取り組みでしかありませんでしたが、医療安全全国共同行動のキャンペーンを知り、そのキックオフフォーラムにも参加することを契機として、当院でも病院全体で６つの行動目標に取り組むことを提案致しました。幸いにもコアメンバーがしっかりとその趣旨を理解して院内にその輪を拡げるよう尽力していますが、その効用としては行動目標のみに限らずさまざまなマニュアルやガイドラ
インを定めていく際に医療安全・患者安全の視点が取り入れられてきたことが挙げられます。また、行動目標ごとの中間報告会を院内で催しましたが、このことで取り組みをしていることの周知が拡がったとのアンケート調査結果が得られ、今後さらに医療安全・患者安全の文化が根付いていくことを大いに期待しています。

— 57 —

共同行動ホームページとウェブマガジン［共同行動ホームページ（内容一覧）］
共同行動ホームページは医療安全の実践に役立つ資料やツールを提供しています。９目標の実現をめざす医療機関や支援者は誰でもご覧いただけます（支
援ツールは閲覧登録が必要です）
http://kyodokodo.jp/index.html

ＨＯＭＥ◇トピックス→地域フォーラムやセミナーのお知らせや募集など随時掲載◇ What's New→更新情報◇ウェブマガジン（2009 年 9 月～ 2012 年 12 月）◇応援メッセージ＊本誌 19 ～ 21 ページをご参照ください◇災害時の医療安全→被災地で医療に従事されている皆様のための情報◇ビデオ・私たちがんばっています－患者・市民音皆様へ→安全確保のた

めにがんばっている医療現場の様子伝えるビデオ教材◇パートナーズ専用ページ（入り口）http://kyodokodo.jp/aisatsu.html

ご挨拶◇医療の質・安全学会理事長◇日本薬剤師会会長

高久史麿

児玉孝

◇日本医師会会長（2012・2013 年度） 横倉義武

◇日本臨床工学技士会会長◇日本歯科医師会会長◇ “10 万人の命を救え ” キャンペーンからのビデオメッセー◇日本看護協会会長

大久保満男

ジ

坂本すが

川崎忠行

D. バーウイック（米国医療の質改善研究所 CEO）

共同行動の概要

http://kyodokodo.jp/teinan.html［共同行動への参加を呼びかけます］［HSMR］［医療安全全国共同行動（2nd Stage 2011-12）の提案］［医療における安全文化に関する調査］（募集要項／申込書／［参加登録施設の登録方法と登録事項］

参考資料）

広報資料・参考資料

http://kyodokodo.jp/shiryou.html［広報用資料］ →共同行動の紹介やキャンペーン用にダウン［応援コンサート］ ◇応援コンサート報告（京都民医連中央

ロードしてご利用ください

病院、諏訪中央病院）●キャンペーンポスター／チラシ／リーフレット［参考資料］ →医療安全活動実践の際の参考に、ダウンロー●キャンペーンビデオ

ドしてご利用ください→共同行動のメッセージを伝えるビデオ

１．共同行動の概要を説明する資料●海外からのメッセージ＊本誌 22 ～ 23 ページをご参照

・医療安全全国共同行動 2011 の提案ください●キャンペーングッズ

・共同行動の概要を説明するスライド＊本誌 66 ページをご参照ください

・共同行動の事業の概要説明（2008 年 5 月）
・8 つの行動目標と推奨する対策（2008 年 5 月）
２．共同行動への参加を呼びかける資料
・医療安全全国共同行動への参加を呼びかけます（病院の方へ）（2008 年 5 月）
・成果を上げていこう！

そして成果を示していこう！

（医療の質・安全学会誌

Vol.3 no.1 より )３．医療安全に関する資料
・ 実行可能なエラー対策～有害事象から患者さんを守ろう～（2010.3.22 支援チームセミナーより）・医療安全対策の基本的な考え方（2008.5.17 キックオフ・フォーラムより）
・米国 100K/5M キャンペーンの Node と Mentor 病院の「広報用資料・参考資料」内、「広報資料」のページ（ホームページ画像は 2013 年 1 月 31 日時点のものです）— 58 —

役割（医療の質・安全学会誌

Vol.3

連載企画・減らそう！有害事象

No.1 2008)

・日本コヴィディエン株式会社

・巡回キャンペーンから学んだ教訓−米国「医療の質改善
Vol.2

CATCH「医療安全全国共同行動」応援マガジン

研究所」患者安全キャンペーンの概要（医療の質・安全
学会誌

多様な主体の参画で・京都新聞 2009 年 5 月 15 日朝刊（滋賀医科大学医学部

No.3 2007)

・全米患者安全推進運動が看護領域にもたらした利点 (EB

附属病院

坂口美佐）

５．関連リンクNURSING Vol.8 No.3 2008）

・今後の医療安全対策について

４．共同行動が紹介された新聞・マガジン

医療安全対策検討会議（平成 17 年６月８日）

・Japan Medicine ( 株式会社じほう）

・医療安全関連情報へのリンク

共同行動フォーラム・セミナーの紹介記事

http://kyodokodo.jp/index_b.html

9 つの行動目標と推奨対策［9 つの行動目標と推奨する対策］→行動目標ごとに活動に役立つツールを提供しています。ぜひダウンロードしてご活用ください◇各目標の支援ツール内容一覧＊本誌 62 〜 64 ページをご参照ください◇ 9 目標共通と各目標の支援ツール

TOOL BOX（ ハウツー

ガイド／ TOOL BOX）
◇目標別の推奨する対策［行動目標別の情報・資料一覧ページ］→目標ごとに支援チー
ムからのお知らせや、ホームページ内で閲覧できる資料や情報を掲載しています。
「９つの行動目標と推奨する対策」のページ

http://partners.kyodokodo.jp/info/report/

フォーラム / セミナーの報告◇全国フォーラム／キックオフフォーラム、国際フォーラム

行動支援セミナー、共同行動応援イベント、共同行動応援コ／地域フォーラム／地域セミナー／地域シンポジウム、共同

ンサート
http://kyodokodo.jp/event_list.html

フォーラム / セミナーの案内◇全国フォーラム、地域フォーラム、9 目標に関連するセミ◇終了したフォーラム／セミナーの情報

ナー、シンポジウム、講習会
http://kyodokodo.jp/100618_info.html

世界は今→医療の質と安全に関わる海外の最新情報をお知らせします［海外からの応援メッセージビデオ］［海外からのお知らせ］［コラム～海外からのたより］［患者安全世界共同行動］

・第１回

世界は今

共同行動へのご支援のお願い
・募金趣意書・第２回

第 20 回医療の質改善全国フォーラムの報告（2009.3.9）

・ＷＨＯ「安全な手術のためのガイドライン」について

http://kyodokodo.jp/shien.html

・寄付申込書・協賛団体登録のお願いと登録申込◇協賛団体の登録のお願い
http://kyodokodo.jp/signup.html

参加登録 & 変更◇参加登録のご案内◇登録内容の変更◇新規登録の手順◇参加登録Ｑ＆Ａ◇登録の継続
http://partners.kyodokodo.jp/info/guidance/

相談室［目標別Ｑ＆Ａ］ →行動目標に関して医療現場スタッフの［ひとことアドバイス］ →行動目標達成や医療安全への取方々から寄せられた質問に支援チームが回答します

り組みに向けて支援チームの先生方がアドバイスします［ＨＳＭＲに関するＱ＆Ａ］ →ＨＳＭＲ（標準化病院死亡【目標Ｓ】比）に関する質問に回答します・ＷＨＯ手術安全チェックリスト導入のすすめ— 59 —

【目標１】

・医療安全はビジネスである・危険薬誤投与防止対策「How To Guide」改訂にあたって・CVC（中心静脈穿刺）合併症はもっと減らせます・「インスリンは種類が多いね」【目標４】・今取り組むべき危険薬誤投与防止対策の検討

・目標４「医療関連感染防止」を意識するために・行動目標１に取り組むにあたって

・ＭＲＳＡは減らせます・高カリウム塩注射剤について

・感染管理担当者に求められるもの

・救急カートの施錠は必要か？

・ＶＡＰは減らすことができます【目標２】

・感染予防策はエビデンス論議偏重から実践（遵守）率向上

・肺塞栓症予防のために患者ができることの時代へ

・静脈血栓塞栓症予防における合併症に要注意

・医療関連感染の 35％以上は感染予防策の徹底により軽減

・静脈血栓塞栓症の予防 ～真実を知り、なんでも程々に～できる・弾性ストッキング装着時の注意、および静脈エコーのすす【目標５ａ】

め・病院毎にポンプ類の使用手順書が必要です

・組織的な取組みで肺塞栓症死亡ゼロを目指す

・安全な医療機器を提供するために確実な日常点検の実施

・周術肺塞栓症の予防〜合併症なく肺塞栓症による死亡をい【目標５ｂ】

かに減らすか・呼吸ケアに精通した人材とチームの育成を

・周術期肺塞栓症の予防～ガイドラインの改訂へ～

・人工呼吸器療法は、多職種の連携による総合力が成果を上【目標３ａ】

げる決め手です・経鼻栄養チューブ挿入時の位置確認のポイント

・安全な医療機器を提供するために確実な日常点検の実施

・簡単そうで実は危険な手技―経鼻栄養チューブ挿入・人工呼吸器回路の各接続部の確認には両手を添えて【目標３ｂ】【目標６】・人を育てる研修会でＣＶＣの安全確保

・RRS 構築に備えて─重症例と急変事例の全例報告と多施設・どう考えても一番安全なＣＶＣ挿入方法はＰＩＣＣです

共同登録について─・プロジェクトＸ―安全な医療の第一歩への挑戦

・聖マリアンナ医科大学病院における院内急変対応の教育

CV ライ・基礎心肺蘇生法 (Basic life support) の教育を継続して院内ンセンター事始物語で行うためには・「あなたは安心して医療現場に立ち会っていますか？」【目標８】・肺塞栓症予防のために患者ができること
・「安全は名前から」を実践するために
・目標８の取り組みをさらに進めるために・からだと病気を知るために−患者図書館のすすめ−

・患者さんを意識し、取り組みをもっと積極的に PR しよう【各目標共通】
・医療安全と研修医
・一人一人の改善能力を共同行動で高めましょう
・経験知をシェアし、知恵を出し合おう
・共同行動による「合理的手抜き」のすすめ「相談室」内、「ひとことアドバイス」のページ

http://kyodokodo.jp/teian_kikou.html

医療安全のための提案／寄稿
PDF 血液培養検査に関する保険点数措置の改善を提案
パートナーズhttp://kyodokodo.jp/partners.html＊本誌 24 〜 32 ページをご参照ください［参加登録病院］［後援団体］［参加団体・協力団体］［共同行動の講演・共催名義の使用について］［東北地域推進拠点］— 60 —

http://partners.kyodokodo.jp/info/action/

パートナーズの活動紹介［参加・協力団体の活動紹介］ →参加・協力団体の医療安・日本脳神経血管内治療学会

全への取り組みのご紹介を掲載します

・宮城県歯科医師会

・日本医師会（2012/11/25

・山形県臨床工学技士会

全国フォーラム資料）

・日本臨床工学技士会（2012/11/25
・静岡県病院協会（2012/11/25
・茨城県医師会（2012/11/25

全国フォーラム資料）

・日本看護協会の活動

全国フォーラム資料）

・日本慢性期医療協会の活動

全国フォーラム資料）

・日本医学シミュレーション学会（2012/11/25

スライド資料・医療の質・安全学会の活動
・日本臨床衛生検査技師会

全国フォーラム資料）

・京都府歯科医師会（2012/11/25

資料

全国フォー
［参加登録病院の取り組みとこれまでの成果］

ラム連絡会議資料）
・全国国立病院療養所放射線技師会（2012/11/25

全国＊本誌 49 〜 50 ページをご参照ください

フォーラム連絡会議資料）→参加登録病院から寄せられた、登録した行動目標に関す・日本手術看護学会る取り組み内容とこれまでの成果を順次掲載しています・日本精神科看護技術協会
・日本医学シミュレーション学会［病院の活動紹介］＊本誌 43 〜 48 ページをご参照ください・日本呼吸器外科学会→全国の病院の医療安全への取り組みのご紹介や、フォー・石川県医師会

ラムでの事例発表資料を掲載しています・日本臨床工学技士会［アンケート調査］・日本医師会

医療施設における院内感染対策活動に関するアンケート（平・日本小児科学会

成 23 年度）結果より（2012-11-25

・日本麻酔科学会

経鼻栄養チューブに関する全国調査

・日本周産期・新生児学会

中心静脈穿刺（目標 3b）に関するアンケート調査報告

全国フォーラムにて）

http://kyodokodo.jp/link.html

医療安全関連情報へのリンク

・医療情報サービス Minds( マインズ）→医療の質と安全に関する情報を公開・提供している機関のページへアクセスできます・財団法人日本医療機能評価機構

医療事故防止事業部

・日本医師会「患者の安全確保対策室」

・独立行政法人医療品医療機器総合機構

・医療安全推進者ネットワーク

・厚生労働省医政局総務課医療安全推進室 2011 年［ウェブマガジン“What's on, Kyodokodo”］（2012 年 12 月 31 日時点）

仕様：A4 判 5~8 ページ

発行方法：共同行動ホームページ

http://kyodokodo.jp/whats_on.htmlに掲載

発行実績：2009 年 9 月 16 日～ 2012 年 12 月 26 日
計 63 号発行
内容（コンテンツ）：共同行動からのお知らせ／支援ツールのお知らせ／Ｑ＆Ａアップのお知らせ／参加・協力団体の活動紹介／病院の活動紹介／ひとことアドバイス／フォーラム・セミナー等のご案
内、ご報告

ウェブマガジン 62 号

— 61 —

支援ツールほか［ハウツーガイド・支援ツール一覧］
http://kyodokodo.jp/index_b.html

目標

スライド資
料

ハウツー
ガイド

9 目標共通――行動目標Ｓ：
安全な手術 -WHO 指針の実践

行動目標 1：
危険薬の誤投与防止

PDF(7 頁 ) PDF（26 頁 )（2013 年 3 月 31 日時点）

ツール
内

容

「ＮＤＰ医療安全教材シリーズ “ 医療が安全であるために ”」 一覧表

ファイル
形式

アップ
デート

PDF（1 頁）

「手術に関連する医療安全運動の啓発」（医療の質・安全学会誌
PDF（3 頁） 2011/1/21
Vol.4,No1,pp7-9.pdf）
WHO「実施マニュアル 手術安全チェックリスト ２００９」
・日本語版冊子 (PDF)
PDF（19 頁）
2012/2/29
・原文冊子（英語）Implementation Manual; WHO Surgical Safety
PDF（20 頁）
Check List 2009
ＷＨＯ「手術安全チェックリスト」実施のためのスターターキット
バージョン 1.0」
・日本語版冊子 (PDF)
PDF（20 頁）
・原文冊子（英語）Starter Kit for Surgical Checklist Implementation PDF（20 頁） 2012/2/29
Version 1.0
・日本語版スライド (PPT)PDF（19 頁）
・原文スライド（英語）PDF（19 頁）
ＷＨＯ「安全な手術が命を救う」パンフレット（２００９年１月版）「もう一つの世界的な患者安全への挑戦」
2012/2/29
・日本語版 (PDF)
PDF（32 頁）
・原文（英語）THE SECOND GLOBAL PATIENT SAFETY CHALLENGE PDF（29 頁）
ＷＨＯ「患者の安全に関する世界的取り組み」スピーカーズ・キット（講演会用スライド；２００９年１月版 )2012/2/29
・日本語版 (PDF)
PDF（21 頁）
・原文（英語 )PDF（29 頁）
手術安全キャンペーンポスター
PPT（1 頁） 2012/2/29
ＷＨＯ手術安全チェックリストの使用を推進するための資料
PDF（12 頁） 2012/12/7
推薦図書
危険薬の啓発と危険薬リストの作成・周知・危険薬の定義（NDP）
PDF（8 頁 )2008/12/26
高濃度カリウム塩注射剤、高張塩化ナトリウム注射剤の病棟保管の廃止
2008/12/26
PDF（7 頁 )・リマインダーの例（カリウム注用）１００K 版
PDF（4 頁） 2008/12/26
・リマインダーの例（高張 NaCl 注用）１００K 版
注射指示の標準化
・DP 注射指示の記載に関する標準指針案
PDF（13 頁） 2008/12/26（チャレンジ）「危険薬の誤投与防止ベストプラクティス１６」の実施
・危険薬の誤投与防止ベストプラクティスについて
PDF(15 頁 )2008/12/26
・NDP 持込薬管理指針
2008/12/26
PDF（3 頁 )・NDP 入院時持込薬確認表
PDF（1 頁 )2008/12/26
類似薬の警告と区分保管・危険薬シール
2011/1/21
推薦図書『医薬品安全管理責任者必携 2011 CD-ROM 付』
一般社団法人 日本病院薬剤師会監修／薬事日報社 2011 年
資料１：日本版ガイドラインのリスク分類と推奨予防法 )PDF（1 頁） 2008/12/26
資料 2：ACCP ガイドライン 2004 年
PDF（1 頁） 2008/12/26
資料 3：ACCP ガイドライン 2008 年
PDF（1 頁） 2008/12/26
資料 4：日本版ガイドラインの付加的危険因子
PDF（1 頁） 2008/12/26
資料 5：日本版ガイドライン手術部位別標準分類化
PDF（1 頁） 2008/12/26
資料 6：評価表
PDF（1 頁） 2008/12/26
資料 7：実施表
PDF（1 頁） 2008/12/26
資料 8：ベッド上運動および歩行療法マニュアル
PDF（21 頁） 2008/12/26
行動目標 2：
PDF（8 頁） PDF（15 頁） 資料 9：弾性ストッキング着用マニュアル
周術期肺塞栓症の予防①マニュアルPDF（2 頁） 2008/12/26②別表
PDF（1 頁）
資料 10：間欠的空気圧迫法装着マニュアル
PDF（2 頁） 2008/12/26
資料 11：薬物療法実施マニュアル①マニュアル
PDF（5 頁） 2008/12/26②別表
PDF（4 頁）
資料 12：ポスター
PDF（1 頁） 2008/12/26
資料 13：患者説明用パンフレット
PDF（16 頁） 2008/12/26— 62 —

行動目標 2：
周術期肺塞栓症の予防

資料 14：肺塞栓症診断・治療アルゴリズム
PDF（2 頁） 2008/12/26
資料 15：パンフレット「手術を受けられる患者さまへ：肺血栓塞栓症・
深部静脈血栓症を予防するために」
2010/2/26①【完成版】 肺塞栓パンフレット 外側／内側
PDF（各 1 頁 )②【記入版】 肺塞栓パンフレット 外側／内側
PPT（各 1 頁 )資料 16：肺塞栓症発症時の緊急対応についてのロールプレイ
シナリオ
PDF（23 頁） 2012/9/24
スライド資料PDF（10 頁）
推薦図書

行動目標 3：
危険手技の安全な実施

諏訪中央病院のマニュアル
PDF（6 頁） 2009/12/4
・経鼻胃管栄養チューブ調査票
PDF（1 頁） 2009/12/4
竹田綜合病院のマニュアル
PDF（4 頁） 2009/12/4
・H21/5/30 フォーラム資料
PDF（36 頁） 2009/12/4
胃内容液 pH 測定に使用できる試験紙についてPDF（1 頁） 2009/2/24(a) 経鼻栄養チューブ PDF（6 頁） PDF（6 頁） 経鼻栄養チューブ調査票
PDF（1 頁） 2008/12/26
pH チェッカー使用方法
PDF（1 頁） 2008/12/26
経鼻栄養チューブ調査票における Q&A 集
PDF（2 頁） 2008/12/26
ハイリスク患者の場合に推奨する経鼻栄養チューブ位置確認方法
PDF（1 頁） 2008/12/26
教材ＤＶＤ「経鼻栄養チューブの挿入と管理」
WMV 形式
推薦図書
文献要約
PDF（6 頁） 2008/12/26
１ＣＶＣ挿入につき１枚記入し、統計に用いる調査票（例）
Word（1 頁） 2010/2/26
徳嶺譲芳他著「指導的立場にある内科医に対する超音波ガイド下中心静脈穿刺トレーニング」（医療の質・安全学会誌 第 7 巻第 1 号 30 ～ PDF（7 頁） 2012/9/5(b) 中心静脈カテーテ
PDF（5 頁） PDF（11 頁）
36 ページ）ル
教材ビデオ「リアルタイム超音波ガイド下中心静脈カテーテル穿刺・WMV 形式 2012/11/7
挿入法」
内頸静脈穿刺時の動脈誤穿刺を防ぐ！
PDF（2 頁） 2012/11/28
WHO 手指衛生ガイドライン・キャンペーンツール
・WHO 手指衛生に関する文書、日本語訳文総覧
PDF（52 頁）
・WHO 手指衛生ガイドライン要約版
PDF（9 頁） 2011/4/21
・WHO 手指衛生自己評価フレームワーク 2010
PDF（1 頁）
・WHO「あなたの手指衛生の５つの瞬間」ポスター
・WHO 手洗い法のポスター
PDF（1 頁）
PDF（1 頁）・WHO 手指衛生のポスター
抗菌薬スチュワードシップのガイドライン
・米国感染症学会 (IDSA)・米国医療疫学学会 (SHEA)
PDF（22 頁）
行動目標 4：「抗菌薬スチュワードシップを強化する組織的プログラムを開発する
2013/1/22
医療関連感染症の防止ためのガイドライン」（2007 年）
・ＷＨＯ「抗菌薬耐性拡大の脅威：行動の選択」（2012 年 5 月）
PDF（129 頁）
The evolving threat of antimicrobial resistance: Options for action
診療所の安全対策
・「外来、在宅ケアおよび長期療養施設での手指衛生」（WHO、2012
年 10 月発行）
PDF（71 頁） 2013/1/7
Hand Hygiene in Outpatient and Home-based Care and Long-term
Care Facilities
推薦図書
行動目標 5：
医療機器の安全な操作と管理
輸液ポンプの日常点検・定期点検実施マニュアル／シリンジポンプのPDF（12 頁） 2008/08
日常点検・定期点検実施マニュアル
・「輸液ポンプの基礎知識テスト」 設問
PDF（2 頁）
2010/2/12
解答
PDF（2 頁）(a) 輸液ポンプ・
・「輸液ポンプの応用力テスト」
設問
PDF（2 頁）
PDF（7 頁）PDF（10 頁）
2010/2/12
解答
PDF（2 頁）
シリンジポンプ・「シリンジポンプの基礎知識テスト」設問
PDF（2 頁）
2010/2/12
解答
PDF（2 頁）・「シリンジポンプの応用力テスト」 設問
PDF（2 頁）
2010/2/12
解答
PDF（2 頁）
輸液ポンプ・人工呼吸器の日常点検・定期点検実施マニュアル
PDF（14 頁） 2008/08(b) 人工呼吸器
PDF（7 頁） PDF（6 頁）
人工呼吸器関連肺炎予防バンドル２０１０改訂版
PDF（8 頁） 2010/4/9— 63 —

[ 推奨対策１] 緊急処置マニュアル
・アナフィラキシーショック
・術後肺塞栓症・空気塞栓・採血時の神経損傷
・採血時の失神・低血糖性昏睡・尿閉・急性上気道閉塞
・空気塞栓の事例
行動目標 6：
PDF（7 頁）PDF（17 頁）[ 推奨対策４]
急変時の迅速対応
早期発見・早期対応を可能にする RRS の態勢作りのガイド（米国１００ＫのＲＲＳスターターキット）「ＮＤＰリスク因子予知分析（ＰＲＡ）の参考例」
・鎖骨下静脈穿刺
・動脈穿刺
・静脈穿刺
・持続点滴
・骨髄穿刺
・胸腔穿刺
推薦図書
行動目標 7：・ヒューマンファクター工学に基づくエラー分析手法
事例要因分析から改善 PDF（7 頁）PDF（16 頁） （医療のリスクマネジメント 2008 年度）
へ・RCA (Root Cause Analysis) Tools Medical SAFER(a) 「安全は名まえから」（患者と医療者の協同によるフルネーム確認）［キャンペーンキャラクター、キッコとユウゾウ］
１．キッコ ※ JPG 資料 (1)２．ユウゾウ ※ JPG 資料 (1)３．キッコとユウゾウ ※ JPG 資料 (1)[ ポスター ]患者向け
パターン１、パターン２
Ｗｏｒｄファイル
医療者向け
パターン１、パターン２
Ｗｏｒｄファイル
行動目標 8：
PPT（8 頁）PDF（17 頁）◇プロモーション用パワーポイント
患者・市民の医療参加(b) 「からだと病気を知るために」（院内患者図書室の設立）
患者図書室の設立と運営指針(c)「転ばぬ先に － 転倒転落の防止」
ビデオの視聴
転倒転落防止患者説明用ビデオの入手方法について
パートナーシッププログラム（提供：医療の質・安全学会）
パンフレット「手術を受けられる患者さまへ：肺血栓塞栓症・深部静脈血栓症を予防するために」①【完成版】 肺塞栓パンフレット 外側／内側②【記入版】 肺塞栓パンフレット 外側
内側
推薦図書
・「外来、在宅ケアおよび長期療養施設での手指衛生」（WHO、2012
診療所の安全対策
年 10 月発行）— 64 —

PDF（7 頁）
PDF（8 頁）
PDF（6 頁）
PDF（7 頁）
PDF（5 頁）
PDF（3 頁）
PDF（6 頁）
PDF（7 頁）PDF（2 頁）

2010/5/25
2010/9/17

PDF（36 頁） 2010/5/25

PDF（2 頁）
PDF（3 頁）PDF（2 頁）PDF（2 頁）PDF（2 頁）PDF（2 頁）

2010/4/9

PDF（227 頁）2010/2/26
Word（15 頁）2010/2/26

JPG(1 頁）
JPG(1 頁）
JPG(1 頁）
2010/4/9
JPG
Word
JPG
Word
PPT（13 頁）
PDF（9 頁）

2010.4.9

WMV 形式PDF（1 頁）

2010.4.9

PDF（各 1 頁）2010/2/26
PPT（1 頁）
PDF（1 頁）
PDF（71 頁）

2013/1/7

［ホームページからダウンロードできるキャンペーンポスター］■キャンペーンポスター／目標別ポスター（PDF）
ダウンロードしてそのままご使用いただけます。サイズは適宜調整してください。
http://kyodokodo.jp/shiryou_koho.html＊ 4、5 ページをご参照ください■「 安 全 は 名 ま え か ら 」（ 患 者 と 医 療 者 の 協 同 に よ る フ ル ネ ー ム 確 認 ） ポ ス
ター・キャンペーンキャラクター、キッコとユウゾウ（JPG）
・ポスター（患者向け、医療者向け）（JPG、Word）
フルネーム確認を推進するパンフレットやポスター等の制作の際に、ご利用いただけ

キッコとゆうぞう

るキャラクターを提供しています。ポスターは完成パターンと施設名を入れることが可能なパターンとがあります。
http://kyodokodo.jp/index_b.html

目標８／ TOOL BOX＊患者向けポスターは 8 ページをご参照ください■「一冊にまとめて安心お薬手帳！」 ポスター（PDF）
お薬手帳による処方と与薬の安全管理のためのキャンペーンポスターです。
http://kyodokodo.jp/index_b.html

目標８／ TOOL BOX＊ 8 ページをご参照ください
医療者向けポスター［映像資料］（教材ビデオ、キャンペーンビデオ、ビデオメッセージ］■教材ビデオ「経鼻栄養チューブの挿入と管理」（17 分、Windows Media Video）http://kyodokodo.jp/index_b.html

目標３ａ／ TOOL BOX「リアルタイム超音波ガイド下中心静脈カテーテル穿刺・挿入法」（29 分、Windows Media Video）http://kyodokodo.jp/index_
b.html

目標３ｂ／ TOOL BOX「転ばぬ先に － 転倒転落の防止」（11 分、Windows Media Video）http://kyodokodo.jp/index_b.html

目標８／ TOOL BOX「私たちがんばっています――患者・市民の皆様へ」（Flash Video）http://kyodokodo.jp/watashitachi_v1.html◇患者さんの薬を間違えないために・・・（30 秒）◇危険を察知するためのトレーニング（50 秒）◇患者さんへの薬の取り間違いを防ぐために・・・（32 秒）◇患者さんを間違えないために・・・（28 秒）■共同行動のメッセージを伝えるビデオ（5 分、Windows Media Video）http://kyodokodo.jp/shiryou.html

キャンペーンビデオ■ビデオ・メッセージ・Ｄ．バーウイック（米国医療の質改善研究所ＣＥＯ）「“10 万人の命を救え”キャンペーンからのビデオ・メッセージ」（17 分／ 5 分、Flash Video）http://kyodokodo.jp/080517
forum_video.html＊メッセージ内容は 14 ページをご参照ください
・Ｂ . ジャーマン卿（英国王⽴⼤学名誉教授、前英国医師会長）「英国の医療安全運動の現在と HSMR の役割」（7 分 36 秒

ニ

コニコ動画 http://www.nicovideo.jp/watch/1324003439）
・Ｋ . エッシンガー（スエーデン医療傷害保険公社 CEO）「処罰から改善へ - スエーデンの政策転換」（6 分 24 秒
画 http://www.nicovideo.jp/watch/1324003270）— 65 —

ニコニコ動

・海外からのメッセージ （9 分、Flash Video）http://kyodokodo.jp/shiryou_kaigai.htmll
イギリス（イングランド）／ドイツ／デンマーク／スウェーデン／イギリス（スコットランド）／アメリカ／イギリス（北アイルランド）／ブラジル＊メッセージ内容は本誌 22 〜 23 ページをご参照ください［特別講演の記録］■「米国“10 万人の命を救え” キャンペーンが実現したこと」（2008.11.24 全国フォーラム）、ウィリアム・コンウェ
イ（ ヘ ン リ ー フ ォ ー ド・ ヘ ル ス シ ス テ ム 副 総 長・ 質 管 理 最 高 責 任 者 ）、 ビ デ オ（58 分、Flash Video） http://kyodokodo.
jp/081124forumvideo.html■「英国における改善の指標－標準化病院死亡比の活用ほか」ブライアン・ジャーマン（ロンドン大学名誉教授・前英国医師会長）、スライド資料（PDF）、 http://partners.kyodokodo.jp/info/report/2009/z090530_Japan30May09FINAL.pdf■「欧州における Paitent Safety( 患者安全）の取組み」ギュンター・ヨーニッツ（ベルリン医師自治機構会長／ドイツ連邦医師会質保証委員長）、テキスト資料（PDF） http://kyodokodo.jp/doc/JAP_PatS-2009-final-1.pdf■「患者安全の昨日・今日・明日－非難から改善へ」李啓充（コラムニスト・元ハーバード大学医学部助教授）、 スライド資料（PDF） http://forum2010.ppsqsh.net/docs/kouen.pdf［キャンペーングッズ］
http://kyodokodo.jp/doc/091224camp_goods.pdf

提供：株式会社クルール

http://www.kulool.com/

TEL 022-304-0834 FAX 022-304-0835— 66 —

［目標別参考文献（支援チーム推薦）］【目標Ｓ：安全な手術 -WHO 指針の実践】
・ アトチゥール・ガワンデ：吉田竜（訳）：アナタはなぜチェックリストを使わないのか？ . 晋遊舎 , 2011.
【目標１：危険薬の誤投与防止】・ 社団法人日本病院薬剤師会監修：医薬品安全管理責任者必携 2011 CD-ROM 付 . 薬事日報社 , 2011.
【目標２：周術期肺塞栓症の予防】・ 小林隆夫（編著）：静脈血栓塞栓症ガイドブック［改訂 2 版］. 中外医学社 , 2011.
・ 冨士武史 , 左近賢人 ( 編 )：静脈血栓塞栓症予防ガイドブック－エキスパートオピニオン . 南江堂 , 2010.
【目標３ａ：危険主義の安全な実施－経鼻栄養チューブ】
・ 山元恵子（監修）：写真でわかる経鼻栄養チューブの挿入と管理 . インターメディカ , 2011.
・ 長谷川隆一 , 川瀬正樹：「スタイレット付き栄養チューブ」挿入時の肺損傷の危険性 . 静脈経腸栄養 22(4):515-519, 2007.
・ 寺見雅子：経鼻栄養チューブ挿入時のケア . 月刊ナーシング 30(6): 92-96, 2010.
・ 嘉数智子：経鼻栄養チューブ誤挿入防止への取り組み . 静脈経腸栄養 27(2): 814, 2012.
【目標３ｂ：危険主義の安全な実施－中心静脈カテーテル】
・ 森脇龍太郎 , 中田一之編 , 渡部修：必ず上手くなる！中心静脈穿刺 . 羊土社 , 17-21, 2007.
・ 渡部修（監修）：リアルタイム超音波ガイド下中心静脈カテーテル穿刺・挿入法 (DVD). 日経映像 , 2013.5（発行予定）
・ 宮田剛 , 衣袋静子：『危険手技の安全な実施』のための取り組みと期待（ｂ）中心静脈カテーテル穿刺挿入手技に関する安全指針の遵守 . EB Nursing 9(1): 102-108, 2008.
・ 宮田剛 , 佐藤成 , 藤盛啓成、衣袋静子 , 梁川功 , 里見進：行動目標３ｂ：大学病院における穿刺合併症低減を目的とした中心静脈穿刺専用室設置 . 医療の質・安全学会誌 4(1): 128-134, 2009.
・ 宮田剛：安全に中心静脈カテーテルを挿入するための活動－医療安全全国共同行動の概要と中心静脈穿刺専用室の有用性 . 栄
養 - 評価と治療 2(4): 1-4, 2009.
・ 宮田剛：医療安全全国共同行動 “ いのちをまもるパートナズ ” 医療安全全国フォーラムワークショップの報告 行動目標３ｂ：
危険手技の安全な実施（中心静脈カテーテル）. 医療の質・安全学会誌 4(3): 391-393, 2009.
・ 渡部修 , 木村哲郎 , 岡田邦彦他：リアルタイム超音波と X 線透視を使用した腋窩静脈穿刺中心静脈カテーテル挿入法の安全性と確実性の検討 . 日集中医誌 16: 163-167, 2009.
・ 渡部修：エコーガイド下鎖骨下穿刺法 . 井上善文（編）：ワンステップアップ 静脈栄養 . 臨床栄養別冊 JCN セレクト 4: 154159, 医歯薬出版株式会社 , 2010.
・ 渡部修：Precursor －先駆者－ . DOCTOR’S MAGAZINE No.122: 18-21, メディカル・プリンシプル社 , 2010.
・ 徳嶺譲芳：超音波ガイド下中心静脈穿刺－教育システムの構築 . 日臨麻会誌 30(5): 785-791, 2010.
・ 徳嶺譲芳 , 荻野和秀 , 湯浅晴之 , 他：指導的立場にある内科医に対する超音波ガイド下中心静脈穿刺トレーニング . 医療の質・安全学会誌 7(1): 30-36, 2012.
・ 徳嶺譲芳：超音波ガイド下中心静脈穿刺のエビデンス . 日臨麻会誌 32(7): 890-896, 2012.
・ Tokumine J, Lefor AT, Yonei A, et al. ：Three-step method for ultrasoundguided

central vein catheterization. Br J Anaesth

110(3): 368-373, 2013.
・ 徳嶺譲芳 , 菊地龍明 , 長谷川隆一 , 他：超音波ガイド下血管穿刺（内頚 , 鎖骨下 , 大腿）の実際 . 日臨麻会誌 33: 455-460,
2013.
【目標４：医療関連感染症の防止】
・ 小林寛伊 , 大久保憲 , 尾家重治（編）：新版 消毒と滅菌のガイドライン . へるす出版 , 2011.
・ 切替照雄 , 川名明彦 , 河野文夫 , 西岡みどり , 浅沼智恵 , 吉倉廣（編）：院内感染防止手順－すぐ実践できる－第３版 . メヂカル
フレンド社 , 2012.
【目標 5：医療機器の安全な操作と管理（ａ）輸液ポンプ・シリンジポンプ／（ｂ）人工呼吸器】
・ 河野龍太郎：医療安全へのヒューマンファクターズアプローチ―人間中心の医療システムの構築に向けて . 日本規格協会 ,2010.
・ 河野龍太郎：第 5 章 事故事例と対策 医療 . 柚原直弘 , 稲垣敏之 , 古川修（編）：ヒューマンエラーと機械・システム設計－事— 67 —

例で学ぶ事故防止策 . 講談社 , 2012.
【目標６：急変時の迅速対応】
・ 児玉貴光 , 藤谷茂樹（監修）：RRS 院内救急対応システム－医療安全を変える新たなチーム医療－ . インターナショナル ,2012.
・ 横山広行 , 髙田幸千子 , 野々木宏：循環器診療におけるリスクマネージメントとしての院内心停止への対策 . 循環器専門医
17(2): 290-294, 2009.
・ 髙田幸千子 , 内藤博昭 , 野々木宏：大腿動脈穿刺シミュレーションモデルの開発と試作人体ファントムの心臓カテーテル検査
トレーニングへの応用 . 医療の質・安全学会誌 4(1): 67-74, 2009.
・ 野々木宏：院内急変時対応システムの確立は必須の医療安全対策 . 医療安全 6(1): 10-13, 2009.
・ 横山広行 , 野々木宏：院内心停止登録の意義 . 医療安全 6(1): 26-28, 2009.
・ 横山広行：院内心停止と病院内救急蘇生チーム . CARDIAC PRACTICE 21(3): 279-284, 2010.
【目標７：事例要因分析から改善へ】
・ 松下由美子 , 杉山良子 , 小林美雪：ナーシング・グラフィカ EX（1）医療安全 . メディカ出版 , 2008.
・ Charles Kenney：Transforming Health Care: Virginia Mason Medical Center’s Pursuit of the Perfect Patient Experience.
Taylor & Francis US, 2010.
【目標８：患者・市民の医療参加】
・ 永井裕之：都立広尾病院「医療過誤事件」断罪された医療事故隠し . あけび書房 , 2007.
・ 国立国語研究所「病院の言葉」委員会 ( 編著 )：病院の言葉を分かりやすく－工夫の提案－ . 勁草書房 , 2009.
・ 豊田郁子：うそをつかない医療－患者と医療者をつなぐ仕事 . 亜紀書房 , 2010.
・ 山内桂子：医療安全とコミュニケーション . 麗澤大学出版会 , 2011.
・ 山口直比古：患者図書室における情報提供－医師患者間における情報の非対称性緩和のために . 医療安全 6(4): 42-45, 2009.
・ 髙橋知子：患者の医療参加の現状と今後，推奨される活動 . 医療安全 6(4): 10-14, 2009.
・ 渡邊和子：患者と医療者の協同によるフルネーム確認 . 医療安全 6(4): 15-19, 2009.
・ 井上文江 , 黒木洋美：患者用 DVD 視聴による転倒・転落防止 . 医療安全 6(4): 30-33, 2009.
・ 藤井裕志 , 髙橋知子：医療安全支援センターにおける患者の医療参加支援 . 医療安全 6(4):46-48, 2009.
・ 山口直比古：体と病気を知るために－患者図書室設置の勧め . 医療の質・安全学会誌 4(1): 176-180, 2009.
・ 井上文江 , 黒木洋美 , 福村文雄：「転ばぬ先に」. 医療の質・安全学会誌 4(1): 181-188, 2009.
・ 渡邊和子：「安全は名前から」. 医療の質・安全学会誌 4(1), 168-175, 2009.
・ 渡邊和子：医療安全全国共同行動から：2 周年フォーラム「中小規模病院の医療安全対策」.

医療の質・安全学会誌 5 (3):240-242, 2010.
・ 中原るり子 , 山内桂子 , 河野哲也：Ethics Educational Programs of Patient Safety for Newly Graduated Nurses（新人看護師を対象とした医療安全に関する倫理教育プログラム）. 医療の質・安全学会誌 7(4): 319-330, 2012.
(2013 年 3 月 31 日時点）

［共同行動関連の紹介記事］
2008 年6 月 25 日		

日本医師会ニュース

12 月 25 日

JAPAN MEDICAL SOCIETY Jan,2009

第 3 回医療の質・安全学会

1 月 27 日

朝日新聞

医療の安全の 10 年②

1 月 28 日

朝日新聞

医療の安全の 10 年③

1 月 29 日

朝日新聞

医療の安全の 10 年④

1 月 30 日

朝日新聞

医療の安全の 10 年⑤

10 月 15 日

日本看護協会ニュース

共同行動紹介

1 月 31 日

朝日新聞

医療の安全の 10 年⑥		

EB NURSING Vol.8 No.2

Try & Challenge ①

2月

3日

朝日新聞

医療の安全の 10 年⑦		

EB NURSING Vol.8 No.3

Try & Challenge ② *

2月

4日

朝日新聞

医療の安全の 10 年⑧		

EB NURSING Vol.8 No.4

Try & Challenge ③

2月

5日

朝日新聞

医療の安全の 10 年⑨

2月

6日

朝日新聞

医療の安全の 10 年⑩
医療の安全の 10 年⑪2009 年		EB NURSING Vol.9 No.1

Try & Challenge ④

2月

7日

朝日新聞

		

EB NURSING Vol.9 No.2

Try & Challenge ⑤

1月

7日「じほう」 Japan Medicine

		

EB NURSING Vol.9 No.3

Try & Challenge ⑥

1 月 26 日

朝日新聞

1月

9日

「じほう」 Japan Medicine

医療の安全の 10 年①

医療安全全国共同行動について— 68 —

行動目標１

に関するワークショップ（7/25）

1 月 14 日「じほう」 Japan Medicine

行動目標２

1 月 16 日「じほう」 Japan Medicine

行動目標 3a7 月		

静岡病院協会会報

1 月 19 日「じほう」 Japan Medicine

行動目標 3b

8月「じほう」Japan Medicine

1 月 21 日「じほう」 Japan Medicine

行動目標 41 月 23 日「じほう」 Japan Medicine

行動目標 5a1 月 26 日「じほう」 Japan Medicine

行動目標 5b

1 月 28 日「じほう」 Japan Medicine

行動目標 62月

2日「じほう」 Japan Medicine

行動目標 72月

4日「じほう」 Japan Medicine

行動目標 82月

6日「じほう」 Japan Medicine

行動目標 29日

9 月 17 日
9 月 18 日

事例仙

6 月 24 日

行動目標 2事例近
8 月 24 日「じほう」 Japan Medicine 行動目標 4 岩手医科大
行動目標 5a

行動目標 5b「じほう」 Japan Medicine

新橋病院

行動目標 3b「じほう」 Japan Medicine

行動目標 3a「クレリィエール」3 月号
京都新聞

6月

「じほう」Japan Medicine

3日

5 月フォーラム

時事通信社

厚生福祉

医療安全の「困った」を解

厚生福祉

中央管理機種統一、手順の厚生福祉

フルネーム確認継続すれば

時事通信社
時事通信社
京都新聞

12 月 24 日

宮崎日日新聞医療安全行動成果徐々に

全国 613 病院が共同行動

医療安全向上に成果12 月 25 日

5 月 15 日

全を継続へ

12 月 21 日

東京北社会保険病院（最終回）
2 月		

共同行動の参加 2 割止まり

患者も理解

佐久総

合病院
2 月 25 日

朝刊

JMS(JAPAN MEDICAL SOCIETY) 草の根から医療安標準化
9 月 14 日

2 月 20 日「じほう」 Japan Medicine
2 月 23 日

7日

武蔵野

赤十字病院

朝日新聞

決
9月

「じほう」 Japan Medicine

医療事故防止への願い込め、中京でコン2010 年学
2 月 18 日

京都新聞
サート

畿大学病院①
2 月 13 日

京都新聞（web）医療事故防止への願い込め、中京
でコンサート7 月号「じほう」 Japan Medicine

医療安全推進シンポジ

ウム in 栃木（7/26）

台医療センター
2月3日

静岡フォーラム報告

共同行動紹介

JMS

2011 年１月号

医療安全全国共同行動の総括を報告、継続へ

安全な医療へ患者と協働 *12 月 30 日

医療安全全国フォーラ

ム（5/30）

福井新聞 「共同行動」に 613 病院参加

医療安全

へ成果着々

2011 年

6月

4日

読売新聞

採血前、患者の氏名確認

6月

5日

読売新聞

医師が出演

6月

8日

読売新聞 「肺塞栓症」兆候見逃さず

4 月 		

6月

9日

読売新聞

院内感染区域分けで予防2012 年6 月 10 日

読売新聞

キャンペーンで対策徹底

1 月		

7 月 13 日

静岡新聞

静岡フォーラム案内

7 月 13 日

中日新聞

静岡フォーラム案内

7 月 14 日

毎日新聞

急変への備え7 月 17 日「じほう」Japan Medicine

7 月 29 日「じほう」Japan Medicine

1 月		

転倒予防 TV

パレット 81 号 「医療安全全国共同行動」2 年間の総括と今後の展望パレット 82 号

行動目標 S

きぼうメディカルみやぎ vol.3「お薬手帳」は役に立ちます

11 月 26 日

医療介護ニュース「『診療所だからそこそこで』は通用しない－ 医療安全全国フォーラム」http://

医療安全全国共同行動

www.cabrain.net/news/regist.do;jsessionid=1EBA2

東北ブロック医療安全（掲載通知をいただいたもののみご紹介しています）

静岡フォーラム（7/12）

379CD1FFF4C5E1497B8B85162C0* 印および「じほう」Japan Medicine の記事は共同行動 HP

http://kyodokodo.jp/shiryou.html

からご覧になれます■共同行動の紹介記事

京都新聞（2010.12.21）— 69 —

医療安全全国共同行動“いのちをまもるパートナーズ”にご支援を賜りありがとうございます（2013年3月31日時点

敬称略）

後援団体
全国知事会

協賛団体
日本コヴィディン株式会社（旧・日本シャーウッド株式会社）

日本光電工業株式会社

エーザイ株式会社

日本ベクトン・ディッキンソン株式会社

株式会社メディコン

テルモ株式会社

団体

寄付をいただいた団体・企業・病院

日本製薬団体連合会

医療の質・安全学会

日本看護協会

日本医師会

社団法人日本超音波医学会

肺塞栓症研究会

一般社団法人日本放射線腫瘍学会

特定非営利活動法人日本口腔科学会

社団法人日本臨床工学技士会

社団法人日本整形外科学会

一般社団法人日本臨床検査医学会

社団法人秋田県臨床工学技士会

日本歯科医師会

全国国立大学病院放射線技師会

企業
株式会社ホギメディカル

グラクソ・スミスクライン株式会社

白十字株式会社

日本メディカルプロダクツ株式会社	 株式会社ムトウ

味の素ファルマ株式会社

株式会社ソニスタ

株式会社東京技研

病院
医療法人整友会弘前記念病院

山口県済生会下関総合病院

医療法人真愛会髙宮病院

医療法人一心会伊奈病院

医療法人千徳会桜ヶ丘病院

独立行政法人労働者健康福祉機構山陰労災病院

医療法人社団永生会永生病院

医療生協わたり病院

秋田組合総合病院

医療法人徳洲会福岡徳洲会病院

社会福祉法人聖隷福祉事業団総合病院聖隷浜松病院

医療法人明徳会佐藤第一病院

北里大学病院

神奈川県厚生農業協同組合連合会相模原協同病院

国家公務員共済組合連合会東北公済病院

広島赤十字・原爆病院

益田赤十字病院

医療法人つくばセントラル病院

武蔵野赤十字病院

福井赤十字病院

医療法人社団田口会新橋病院

京都第二赤十字病院

社会保険滋賀病院

公立学校共済組合東海中央病院

上都賀厚生農業協同組合連合会上都賀総合病院

宇都宮社会保険病院

社団法人出水郡医師会立阿久根市民病院

淀川キリスト教病院

栃木県厚生農業協同組合連合会下都賀総合病院

医療法人社団向陽会阿知須同仁病院

芳賀赤十字病院

社会医療法人愛仁会

黒石市国民健康保険黒石病院

総合病院鹿児島生協病院

総合病院国保旭中央病院

石巻市立病院

石巻赤十字病院

済生会新潟第二病院

社団法人全国社会保険協会連合会社会保険相模野病院

鶴岡市立荘内病院

福島県厚生農業協同組合連合会白河厚生総合病院

医療法人裕紫会中谷病院

医療法人医理会柿添病院

財団法人仁泉会医学研究所— 70 —

北福島医療センター

金沢医科大学病院

医療法人

永仁会

社会保険紀南病院

医療法人

新さっぽろ脳神経外科病院

永仁会病院

名古屋記念病院

社会医療法人阪南医療福祉センター阪南中央病院

川内市医師会立市民病院

筑波メディカルセンター病院

社会保険中京病院

寺岡記念病院福岡市医師会成人病センター

医療法人仁明会

秋田赤十字病院

医療法人恵友会恵友病院

宇和島社会保険病院

大田原赤十字病院

健康保険諫早総合病院

社会医療法人共愛会

内科・消化器科 羽鳥病院

戸畑共立病院

済生会京都府病院

広島赤十字・原爆病院
独立行政法人労働者健康福祉機構

成田赤十字病院

岡山労災病院

姫路赤十字病院

福井県済生会病院

福島県厚生農業協同組合連合会白河厚生総合病院

医療法人

新古賀病院

医療法人整友会

医療法人明和会 中通総合病院

ＪＡ長野厚生連佐久総合病院

総合病院

東北公済病院

土浦病院

景岳会

南大阪病院
弘前記念病院

日本医科大学武蔵小杉病院

飯塚病院
地方独立行政法人 静岡県立病院機構

自治医科大学附属さいたま医療センター

静岡県立病院

社会医療法人蘇西厚生会松波総合病院

・財団法人甲南病院六甲アイランド病院

前橋赤十字病院

・財団法人 甲南病院

山口県済生会下関総合病院（2011 年 12 月まで。受付順、掲載許可をいただいた病院のみ掲載。

群馬県済生会前橋病院
医療法人

社団康陽会

医療法人社団永生会

なお、2012 年は参加費として多数の病院からご協力をいただきま中嶋病院した。厚くお礼申しあげます）

永生病院

社会医療法人厚生会木沢記念病院

このほか、地域フォーラム、セミナーの開催に多くの団体・企業・病院・個人からご支援をいただきました。厚くお礼申し上げます。

医療安全全国共同行動 “ いのちをまもるパートナーズ ”（2008 年 5 月〜 2013 年 3 月の記録）

2013 年 5 月発行（2013 年 10 月改訂）
一般社団法人医療安全全国共同行動〒 108-0074

事務局

東京都港区高輪四丁目 24 番 40-102 号

電話 03-5422-8460

FAX 03-5422-8461

Ｅメール secretariatpartners@kyodokodo.jp
ホームページ http://kyodokodo.jp— 71 —