hon p.1 [100%]YAKUGAKU ZASSHI 130(12) 1617―1621 (2010)  2010 The Pharmaceutical Society of Japan1617―Review―

地域医療ネットワークと薬剤師
武藤正樹

District Health Care Network and Pharmacist
Masaki MUTO
International University of Health and Welfare Graduate School, 1241 Minami-aoyama,Minato-ku, Tokyo 1070062, Japan(Received August 19, 2010)
A new district health plan started in April, 2008. Under this new plan, district referral system has been largely
changed and become to be formed in following four diseases of cancer, stroke, diabetes and acute myocardial infarction.
A special point in the new district health plan is that district pharmacies are deˆned as ``health care facilities''. By thisdeˆnition, the district pharmacy is expected to play a role as providing center of the drugs and the medical devices corresponding to the four diseases. Moreover, pharmacy of the future has to contribute to play a role of the community
health coordination activities such as participation to district referral critical-pathway, home health care and predischarge conference in acute care hospital.
Key words―district health plan; district pharmacy; district referral critical-pathway

1.

はじめに医療計画の見直しの中で，薬局が医療提供施設とし2008 年から新たな医療計画がスタートした．新て正式に位置付けられた．具体的には改正医療法のたな医療計画においては 4 疾患 5 事業毎に医療連携

第 1 条の 2 で「病院，診療所，介護老人保健施設，ネットワークをそれぞれの地域で構築することが求調剤を実施する薬局その他医療を提供する施設」と

 がん，◯
 脳卒中，◯
急められている．4 疾患とは◯し，「調剤を実施する薬局」を，初めて「医療提供糖尿病，5 事業とは◯
小児救急医療，性心筋梗塞，◯施設」と明記した．

 周産期医療，◯ 救急医療，◯ 災害医療，◯ へき地◯

実は，前回 97 年の第 4 次医療法改正時は，薬局医療である．そして新たな医療計画の中で薬局・薬に関しては，医薬分業の推進が地域医療計画の「任剤師も医療提供施設として明確に位置付けられ，地意記載事項」として盛り込まれただけに留まった．

域医療ネットワークに参画することが求められるこしか し時代は 変わり今 日，医薬 分業が 60 ％を超とになった．具体的には地域連携クリティカルパス

え，量的には充実したので，これからは薬局の次なへの参加，病院における退院前ケアカンファレンス

る新たな機能として，医療提供施設としての機能がへの参加，在宅医療への貢献など，地域の薬局・薬期待されることになったわけだ．

剤師の地域連携に果たす役割は多岐にわたっている．
2.

医療提供施設としての薬局の役割

さて医療法改正をうけて，医療計画作成指針にもこれまでなかった「薬局の役割」という独立した項

新たな医療計画の中で，特筆すべきことは先述し目が盛り込まれることになった．具体的には医療計

たように地域の薬局や薬剤師の役割もはっきりと明画の「4 疾病・5 事業にかかる医療連携体制の中で，記されたことだ．すなわち今回の医療法改正による調剤を中心とした医薬品や医療・衛生材料の供給拠点としての役割を担うことが求められる」と明記さ国際医療福祉大学大学院（〒1070062 東京都港区南青山 1241）
e-mail: mutoma＠iuhw.ac.jp
本総説は，日本薬学会第 130 年会シンポジウム S07 で発表したものを中心に記述したものである．

れた．また「都道府県においては，医療機関と薬局の機能分担及び業務の連携によって，時間外においても対応できることなどを計画に記載することにより，患者や住民に対し分かりやすい情報提供の推進hon p.2 [100%]1618

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さて医療法は言うまでもなく医療に関する基本法，つまりは医療における「憲法」に当たる．この医療法に薬局が医療提供施設として位置付けられたことにより，時代の中で薬局・薬剤師は新たな第一歩を踏み出すことになった．
3.

地域連携クリティカルパスと薬局の役割

さて新たな地域医療計画の作成指針では，医療連携ネットワークを結ぶ情報共有ツールとして「地域Fig. 1.

District Referral Critical Pathway for Cerebral Stroke

連携クリティカルパス」も，はっきりと明示された．1) そもそもクリティカルパスというのは病院の中で疾病別や処置別に作る標準的な診療計画のこと

このため今や，各地で地域連携クリティカルパスだ．縦軸にケアカテゴリーと横軸に時間軸をとっが医療計画で定められた脳卒中を始めとした 4 疾患て，医師，看護師，薬剤師，栄養士，リハビリスタを中心に作られるようになってきた．この様子を私ッフなどの医療チーム全員で作成するケアプロセス

どもの大学グループの関連病院の 1 つである，国際の計画表のことだ．このクリティカルパスは，わが医療福祉大学三田病院がある東京都港区を例にとっ国には 2000 年頃より病院への導入が始まり，今でてみていこう．

は多くの病院で使用されている．しかし最近では，

4.

このクリティカルパスを病院の壁を越えて地域の他

まず港区で現在行っている内視鏡的胃ろう術の病院や診療所の医療スタッフや介護施設のスタッ（PEG）に関する地域連携クリティカルパスについフを交えて共同で作られるようになってきた．てみていこう．導入したのは港区内の PEG を造設

東京都港区での取り組み

このように地域の中で作るクリティカルパスをする病院と港区医師会や港区薬剤師会のメンバーや「地域連携クリティカルパス」と呼んでいる．地域

港区訪問看護ステーション連絡協議会， NPO 法人

連携クリティカルパスをあらためて定義すると以下

PEG ドクターズネットワークのメンバーからなるのようだ．「疾病別に疾病の発生から診断，治療，港区連携 PEG パス研究会（代表：筆者）だ．

リハビリまでを，診療ガイドラインに沿って地域のさて PEG 造設件数が年々増加している．国際医医療提供施設が一体となって作成する一連の地域診療福祉大学三田病院でも毎年 PEG 造設件数が 07

療計画」．

年は年間 30 件あまりだった件数が， 08 年には 60

また地域連携クリティカルパスは診療報酬での評価もなされている．既に 2006 年の 4 月の診療報酬改定で，地域連携クリティカルパスは対象疾患が大腿骨頸部骨折に限定されてはいるものの，初めて診療報酬の対象となった．具体的には地域連携クリティカルパス加算である「地域連携診療計画管理料（急性期病院側）」と「地域連携診療計画退院時指導料（後方リハビリ病院）」が新設された．そして2008 年の新しい医療計画のスタートに合わせて，4月からは 4 疾患のうち脳卒中の地域連携クリティカルパスが診療報酬に取り入れられた（Fig. 1）．

武藤正樹

1949 年生まれ．神奈川県出身．1974 年
新潟大学医学部卒業，1978 年新潟大学
大学院医科研究科終了後，国立横浜病院にて外科医師として勤務．同病院在籍中 1986 年～ 1988 年までニューヨーク州立大学家庭医療学科に留学． 1989
年厚生省関東信越地方医務局指導課長．
1990 年国 立 療養 所 村松 病 院副 院 長．
1994 年国立医療・病院管理研究所医療政策研究部長．1995 年国立長野病院副院長．2006 年より国際医療福祉大学三田病院副院長・国際医療福祉総合研究所長・同大学大学院教授，2007 年より
株 医療福祉経営審査機構 CEO（兼任）．

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件以上と倍増する勢いだ．このため地域でこれまでTS-1 は胃がんに対しては腫瘍縮小率である奏功

PEG を取り扱ったことのない医療関係者も PEG を率が 46.5 ％という好成績を示す経口抗がん剤で，取り扱う機会が増え， PEG に関する情報の共有が最近広く国内のがん専門医の間では使用されるよう必要となってきた．特に PEG チューブの事故抜去になってきた．しかし TS-1 レジュメンは休薬と服など PEG に関連したトラブルも多いので，港区を薬を繰り返す複雑なレジュメンであることや，中心として PEG 造設を行う病院とかかりつけ医，TS-1 の消化器系副作用や白血球減少などの副作用訪問看護ステーションとを結ぶ PEG 連携クリティから，しっかりとした服薬管理や副作用モニターがカルパスを作ることとなった．その作成の段階から必要なこともあって十分に診療所レベルにまでその港区薬剤師会のメンバーにも入って頂いた．という普及が図られていないのが現状だ．しかしその治療のも PEG で用いる栄養剤や PEG チューブなどの対象患者は多いので今後，地域に TS-1 レジュメン

医療材料は薬局で取り扱っているからだ．

を普及させるツールとして， TS-1 の地域連携クリ

また港区ではがんに関する地域連携クリティカルティカルパスの期待が高まっている．

パスも作成している．具体的には胃がんの術後の経また 2010 年 4 月診療報酬改定により，地域連携口抗がん剤である TS-1 のレジュメンを手術をしたクリティカルパスががん疾患にまで拡大した．具体

病院と外来フォローを行う診療所とで共有する地域

的にはがん診療連携拠点病院と 200 床以下の病院と連携クリティカルパスだ．現在，港区内の医療機関診療所間でがん地域連携クリティカルパスを共有すと診療所で作る港区がん連携パス研究会（代表：筆ると，がん診療連携拠点病院に 750 点，連携先の者）で，本年 7 月から運用の試行実験を行ってい

200 床以下の病院，診療所に 300 点がつくことになる．まず胃がんや大腸がんのステージⅡⅢの術後った．こうした診療報酬改定を追い風に，がん地域患者について病院外来でまず経口抗がん剤 TS-1 の連携クリティカルパスは今後発展していくことだろレジュメンを導入したのち， TS-1 レジュメンを連う．

携パスにまとめたものに診療ガイドラインを付けさて，保険薬局とがん地域連携クリティカルパスて，病院より診療所に逆紹介を行う．Figure 2 に胃との関係で言えば，既に全国では TS-1 地域連携ク

がんの TS-1 連携パスの患者用パスを示した．

リティカルパスへの保険薬局の参加が始まっていFig. 2.

District Referral Critical Pathway for Stomach Cancer

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る．例えば宮崎県宮崎市の古賀総合病院と近隣の薬に在宅医療を進めるための専従の薬剤師在宅コーデ局が連携する「胃癌化学療法 TS-1 / CDDP パス作

ィネーターを置いて，積極的に近隣の医療機関と連成に関する研究会（胃癌クリティカルパス研究会）」

携を図っている．同薬局の退院時共同指導では，薬の例を挙げよう．この研究会を通じて，薬局の薬剤剤師として以下の点の提案を行うことが多いという．

師は， TS-1 の服薬・休薬期間を知ることができ，

 在宅での適正薬剤の選択，◯
 在宅における麻薬管◯

またシスプラチン（ CDDP ）と併用している TS-1

 胃ろう患者への対応など．こうした退院時共理，◯服用患者についてレジュメン全体を知ることができ同指導に薬剤師が積極的に参加し発言することが，るようになり，患者への服薬指導がより緻密に行え

医療機関側や患者・家族に対して，在宅医療におけるようになったという．また TS-1 服用時の副作用る薬剤師の役割と必要性を認識してもらうよい機会の薬局からの情報提供も「保険調剤薬局情報提供書」になっているという．

を用いて行っているという．2)

さて，これからの薬局には在宅医療は欠かせない

在宅医療と薬局の役割分野となる．具体的には訪問薬剤管理指導，在宅に

5.

急性期病院から退院リスクを抱えた患者の在宅移おける中心静脈栄養の無菌調剤，お薬カレンダーに行にあたって，退院前に病院の関係者と地域の関係

よる在宅における残薬チェックと服薬アドヒアラン者が一堂に集まって患者を中心にケアカンファレン

スの向上，さらには緩和ケア分野における麻薬を始スを持つことが重要だ． 08 年 4 月の診療報酬改定

めとした薬剤管理など，様々な薬剤師の活躍の舞台でも「退院時共同指導料」が評価されたこともあっが広がっている．さらに在宅医療では多職種，多施て，多職種で行う退院前カンファレンスが各地の病設の連携が必要となる．Figure 3 にそれを示した．

院で行われるようになった．こうした退院前カンフ

これまで薬局の中にいただけではわからなかったこ

ァレンスに病院薬剤師や薬局薬剤師が参加することうした地域の医療チームの一員としての薬剤師の役がしだいに増えている．

割が求められるようになる．

実際にこうした退院前カンファレンスで，病院薬さてこうした薬局の在宅医療の活動の中から各地剤師と薬局薬剤師が情報を共有したり，交換するこで行われている，いくつかの事例をみていこう．例とが，今後の在宅医療の拡大に伴い，これからも増えば埼玉県にある B 薬局では薬剤師 5 人がのべ 26えていくだろう．

人の在宅患者を担当し，訪問薬剤管理指導を実施し例えば在宅で抗がん剤療法を行うがん患者が退院ている．在宅患者毎に薬剤師の担当を決めた担当制

するにあたって，病院薬剤師と薬局薬剤師の緊密なをひくことが，継続的できめ細かい管理指導につな連携が必要となる．患者が病院を退院するにあたりがっている．また B 薬局では「訪問服薬指導セン

病院で使用している輸液や輸液ポンプを在宅でも準ター」を設置し，地域の特別養護老人ホーム等の施備しなければならない．また入院中に服用している設の職員に対する「お薬説明会」を開催している．

抗がん剤や麻薬，輸液セットや注射針などの医療材料も在宅で準備する必要がある．ただ病院で使用している薬剤や医療材料がそのまま在宅でも調達可能，使用可能かについては，実際に在宅で患者を担当する在宅主治医や訪問看護ステーションのスタッフと意見交換を行うことが必要だ．こうした点について，退院前カンファレンスで病院主治医，在宅主治医，病院薬剤師，薬局薬剤師，訪問看護師などが一堂に会して患者の情報共有を行ったり，調達すべき必要な医薬品や医療材料の細かな調整を行ったりする．
実際に，退院時共同指導に積極的に参加している薬局も多い．例えば茨城県の A 薬局では薬局の中Fig. 3.

Home Health Care Coordination

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こうした特別養護老人ホームも広い意味での居宅報を収集し，服薬指導等に反映させるようにしていだ．在宅医療を考えるときに欠かせない地域のパーる．こうしたきめ細かい情報収集が在宅では必要とトナーである．そのほか在宅担当医との連携では，なる．2)

医師への報告書を工夫して，薬剤師として本当に必6.

要な情報や医師の求めている情報を整理して記入す

さて改正医療法で薬局が医療提供施設として位置ることとし，医師等との連携の強化を図っている．

付けられた．この意義は極めて大きい．これからはまたときには患者や介護者の認識や薬剤師に求めて医療機能を提供する施設としての薬局機能が問われいることを確認できるよう，アンケート調査を行っるだろう．そして地域における薬局・薬剤師の役割て，それをもとに患者家族向け「指導文」の作成等や真価が問われる時代の到来だ．これまでのようにを行っているという．2)

処方医の処方を右から左に調剤していればよい時代

大阪府にある C 薬局では，薬局薬剤師 5 人が，おわりには終わった．

1213 人の在宅患者を担当している．そして患者宅

これからは地域の薬局・薬剤師は医薬品の専門家に薬剤師だけでなく，看護師やホームヘルパーなどとしての専門性をフルに発揮し，地域の医療チームの関係者が気づいたことを何でも書き込める「ノーに貢献することが大切だ．その第一歩はまず地域連ト」を作成し，それを患者宅に置いて，情報の共有携に打って出ることだろう．薬局の中にばかりいて化を図っている．在宅医療では患者のケアに係わるは，地域はみえてこない．まず薬局のかかりつけのすべての職種や患者家族が情報を共有することが大患者さんがどのような生活背景を持ち，どのような切だからだ．患者からの話はできる限り聞いてあげ暮らしをしているのかをまずみることから始めてはるようにし「生活上のアドバイス」を行うほか，必どうだろうか？

要な情報を何でも引き出し，それをノートで他の専まず地域への第 1 歩を踏み出してみることから始め門職に伝える取り組みを進めることが大事だろう．2)てはどうだろう？

静岡県の D 薬局では薬剤師がグループホームへ

REFERENCESの配薬，管理，服薬指導等を担当している．また特定の在宅担当医による訪問診療時に担当の薬剤師がかならず同行する．また，訪問看護ステーションの定期訪問時にも同行するようにしている．また訪問看護師との間で，電話等により定期的な意見交換を行い，体調変化等について情報を収集したりしている．さらにグループホームのスタッフとの間で，FAX 等により日常的に情報交換を行い，体調，残薬の状況，他の診療所受診時の状況等についての情

そしてかかりつけの患者さんから

1)

Ministry of Health, Labour and Welfare:〈http://www.mhlw.go.jp/shingi/2007/08/dl/
s0803-5g.pdf〉, cited 9 August, 2010.
2) The Yuumi Memorial Foundation for Home
Health Care:〈http://www.zaitakuiryo-yuumi
zaidan.com/data/file/data1_20080819035400.
pdf〉, cited 9 August, 2010.