農地法第３条の規定による許可申請書 （別添）Ⅰ 一般申請記載事項＜農地法第３条第２項第１号関係＞
１－１ 権利を取得しようとする者又はその世帯員等が所有権等を有する農地及び採草放牧地の利用の状況

農地面積
（㎡）

田

畑

樹園地

採草放牧地面積

（㎡）

自作地
所
有地

貸付地
地 目

所在・地番

登記簿

現況

面積 （㎡）

現況 ・ 理由

樹園地

採草放牧地面積

非耕作地

農地面積
（㎡）
所
有地
以外の土地

田

畑

（㎡）

自作地
貸付地

所在・地番

地 目
登記簿

現況

面積 （㎡）

現況 ・ 理由

非耕作地（記載要領）
１ 「自作地」、 「貸付地」 及び 「借入地」 には、現に耕作又は養畜の事業に供されているものの面積を記載してください。
なお、「所有地以外の土地」 欄の 「貸付地」 は、農地法第３条第２項第６号の括弧書きに該当する土地です。
２ 「非耕作地」 には、 現に耕作又は養畜の事業に供されていないものについて、筆ごとに面積等を記載するとともに、その状況 ・ 理由として、 「～であることから条件不利地である」、「貸借人○○が○年間耕作を放棄している」、 「～のため○年間休耕中である」 等耕作又は養畜の事業に供することができない旨を詳細に記載してください。

１－２ 権利を取得しようとする者又はその世帯員等の機械の所有の状況、農作業に従事する者の数等の状況（１） 作付（予定）作物、作物別の作付面積
田畑

樹園地

採草
放牧地

作付(予定)作物
権利取得後の面積（㎡）（２） 大農機具又は家畜種類
数量確保しているもの

導入予定のもの

所有
リース
所有
リース

（資金繰りについて）（記載要領）
１ 「大農機具」 とは、トラクター、耕うん機、自走式の田植機、コンバイン等です。 「家畜」 とは農耕用に使役する牛、馬等です。
２ 導入予定のものについては、自己資金、金融機関からの借入れ（融資を受けられることが確実なものに限る。）等資金繰りについても記載してください。
（３） 農作業に従事する者① 権利を取得しようとする者が個人である場合には、その者の農作業経験等の状況
農作業暦年、農業技術修学暦年、その他（② 世帯員等その他常時雇用している労働力（人）現在：③ 臨時雇用労働力（年間延人数）

現在：

増員予定：

増員予定：

：
( 農作業経験の状況：( 農作業経験の状況：( 農作業経験の状況：( 農作業経験の状況④ ①～③の者の所在地、拠点となる場所等から設定又は移転しようとする土地までの平均距離又は時間分㎞）))))

＜農地法第３条第２項第２号関係＞ （権利を取得しようとする者が農地所有適格法人である場合のみ記載してください。）
２ その法人の構成員等の状況 （別紙に記載し、添付してください。）＜農地法第３条第２項第３号関係＞
３ 信託契約の内容 （信託の引受けにより権利が取得される場合のみ記載してください。）＜農地法第３条第２項第４号関係＞ （権利を取得しようとする者が個人である場合のみ記載してください。）
４ 権利を取得しようとする者又はその世帯員等のその行う耕作又は家畜の事業に必要な農作業への従事状況 （本人の場合は（５）のみ記載してください）（「世帯員等」 とは、住居及び生計を一にする親族並びに当該親族の行う耕作又は養畜の事業に従事するその他の２親等内の親族をいいます。）（１） その行う耕作又は養畜の事業に必要な農作業へ常時従事している者の氏名
氏名（２） 年齢（３） 主たる職業（４） 権利取得者との関係（５） その者の農作業への従事状況（ 該当する期間（実績又は見込み）を 「←→」 で示してください。）
１月 ２月 ３月 ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 10月 11月 12月

その行う耕作又は養畜の事
業に必要な農作業の期間
その者が農作業に常時従事する期間（「農作業に常時従事する期間」 とは、その期間、必要な農作業（耕うん、播種、施肥、刈取り等）にいつでも従事できる状態にあることをいいます。）＜農地法第３条第２項第５号関係＞
５－１ 権利を取得しようとする者又はその世帯員等の権利取得後における経営面積の状況 （一般）
（１） 権利取得後において耕作の事業に供する農地の面積の合計（権利を有する農地の面積＋権利を取得しようとする農地の面積） ＝（㎡）（２） 権利取得後において耕作又は養畜の事業に供する採草放牧地の面積の合計（権利を有する採草放牧地の面積＋権利を取得しようとする採草放牧地の面積）＝（㎡）

５－２ 権利を取得しようとする者又はその世帯員等の権利取得後における経営面積の状況 （特例）
以下のいずれかに該当する場合は、５－１を記載することに代えて該当するものに印を付してください。
□ 権利の取得後における耕作の事業は、草花等の栽培でその経営が集約的に行われるものである。
□ 権利を取得しようとする者が、農業委員会のあっせんに基づく農地又は採草放牧地の交換によりその権利を取得しようとするものであり、かつ、その交換の相手方の耕作の事業に供すべき農地の面積の合計又は耕作若しくは養畜の事業に供すべき採草放牧地の面積の合計が、その交換による権利の移転の結果所要の面積を下ることとならない。
（「所要の面積」 とは、北海道で２ha、都府県で５０aです。ただし、農業委員会が別に定めた面積がある場合は当該面積です。）□ 本件権利の設定又は移転には、その位置、面積、形状等からみてこれに隣接する農地又は採草放牧地と一体として利用しなければ利用することが困難と認められる農地又は採草放牧地につき、当該隣接する農地又は採草放牧地を現に耕作又は養畜の事業に供している者が権利を取得するものである。

＜農地法第３条第２項第６号関係＞ （権利を取得しようとする者が個人である場合のみ記載してください。）
６ 農地又は採草放牧地につき所有権以外の権原に基づいて耕作又は養畜の事業を行う者（賃借人等）が、その土地を貸し付け、又は質入れしようとする場合には、以下のうち該当するものに印を付してください。
□ 賃借人等又はその世帯員等の死亡等によりその土地について耕作、採草又は家畜の放牧をすることができないため一時貸し付けようとする場合である。
□ 賃借人等がその土地をその世帯員等に貸し付けようとする場合である。
□ 農地保有合理化法人又は農地利用集積円滑化団体がその土地を農地売買等事業の実施により貸し付けようとする場合である。
□ その土地を水田裏作（田において稲を通常栽培する期間以外の期間稲以外の作物を栽培すること。）の目的に供するため貸し付けようとする場合である。
（表作の作付内容＝、裏作の作付内容＝）□ 農地所有適格法人の常時従事者たる構成員がその土地をその法人に貸し付けようとする場合である。

＜農地法第３条第２項第７号関係＞
７ 周辺地域との関係
権利を取得しよとする者又はその世帯員等の権利取得後における耕作又は養畜の事業が、権利を設定し、又は移転しようとする農地又は採草放牧地の周辺の農地又は採草放牧地の農業上の利用に及ぼすことが見込まれる影響を以下に記載してください。
（例えば、集落営農や経営体への集積等の取組への支障、農薬の使用方法の違いによる耕作又は養畜の事業への支障等について記載してください。）

Ⅱ 使用貸借又は賃貸借に限る申請での追加記載事項
権利を取得しようとする者が、農地所有適格法人以外の法人である場合、又は、その者又はその世帯員等が農作業に常時従事しない場合には、Ⅰの記載事項に加え、以下も記載してください。
（留意事項）
農地法第３条第３項第１号に規定する条件その他適正な利用を確保するための条件が記載されている契約書の写しを添付してください。また、当該契約書には、「賃貸借契約が終了したときは、乙は、その終了の日から○○日以内に、甲に対して目的物を現状に復して返還する。 乙が原状に復することができないときは、乙は甲に対し、甲が原状に復するために要する費用及び甲に与えた損失に相当する金額を支払う。」、「甲の責めに帰さない事由により賃貸借契約を終了させることとなった場合には、乙は、甲に対し賃借料の○年分に相当する金額を違約金として支払う。」等を明記することが適当です。
＜農地法第３条第３項第２号関係＞
８ 地域との役割分担の状況
地域の農業における他の農業者との役割分担について、具体的にどのような場面でどのような役割分担を担う計画であるかを以下に記載してください。
（例えば、農業の維持発展に関する話し合い活動への参加、農道、水路、ため池等の共同利用施設の取決めの遵守、獣害被害対策への協力等について記載してください。）