お申込の手引き
お申込の前にお読みください。

レース86レンタル 予約申込書
１．お申込資格を確認（全てを満たして頂くことがお申込条件です。）

レースへのレンタル参加資格◆有効なレーシングコースFISCOライセンス会員◆JAF国内A級ライセンス所持者◆有効な運転免許証◆スポーツ走行で86レンタル3時間以上走行経験の有る方

２．レーススケジュールを確認し、レンタル希望開催日をご選択◆FCR-86BRZ Ⅱ クラス開催日程
日程

お申込受付期間

1 富士チャンピオンレースシリーズ第１戦

レース名

２０２４年４月１３日（土）２０２４年３月１２日～３月１９日

2

２０２４年７月１３日（土）２０２４年６月１１日～６月１８日

FUJI 86/BRZ STYLE 2024

3 富士チャンピオンレースシリーズ第５戦

２０２４年１１月３日（日）２０２４年１０月１日～１０月８日

4 富士チャンピオンレースシリーズ第６戦

２０２４年１２月７日（土）２０２４年１１月５日～１１月１２日*参加申込期間は締切日前の締切、または延長をする場合があります。レーススケジュールは変更になる場合があります。

３．レンタル車両ギヤ方式のご選択
マニュアル（MT）＊車両はイメージです。

オートマ（AT）

４．ご予約お申込
本申込書を記入し、FAXまたはEメールに添付してご提出ください。 *料金お支払の前に、必ずご予約お申込ください

FAX ： 0550-78-1278

E-mail ： fcr@fujispeedway.co.jp

５．レンタル料金のお支払い
FSWよりご予約完了、料金のご案内をEメールでご連絡いたします。

86レンタルエントリー料金（税込）

連絡を受け次第、レースの参加お申込、レンタル料金のお支払いをお願いします。

開催

レンタル料 エントリー費 メンテナンスパック*お申込受付期間内にご入金が確認できない場合、自動的にキャンセル扱いとさせて頂きます。

一般¥363,000¥53,000¥173,000¥589,000クラブ会員*¥363,000¥50,400¥173,000¥586,400【銀行振込】① 以下口座に銀行振込でお支払をお願いします。

【費用に含まれる項目】② 本予約申込書の2～3ページをプリントして振込証書を3ページ目に貼付け、前日練習日、予選、決勝レースまでの車両レンタル

全て記入・押印のうえ、郵送でレース事業課へご提出ください。

（*練習日の走行料金は別途）*クラブ会員は、会員証のコピーを同封してください。

期間中のメカニックサービス（メンテナンス、タイヤ交換等）

銀行：スルガ銀行 支店：小山支店
振込先

口座番号：普 2712280

Sタイヤ１セット、雨天用タイヤ（スポーツラジアル）１セット

名義：富士スピードウェイ株式会社*振込の際、氏名、コード（86）を明記（例：富士 太郎 86）

富士スピードウェイ株式会社 レース事務局
申込書送付先計

燃料・専用PITガレージスペース、車載カメラ*主催クラブ・・・ FISCO-C、TMSC、NDC-Tokyo
SCCN、MSCC、VICIC〒410-1307 静岡県駿東郡小山町中日向694（TEL：0550-78-2340）

万一の事故にも安心！
メンテナンスパック（レース時は加入必須）

６．ご予約のキャンセル*事故による車両修理費用のご請求額を、上限80万円

当該日２日前まで承りますが、料金のご返金は以下となります。とさせて頂く免責サービスです。

・1週間前までは、全額から振込手数料を差し引きご返金させて頂きます。

車両破損が無かった場合でもご返金はできません。

・2～6日前までは、50％から振込手数料を差し引きご返金させて頂きます。
・前日、当日のご返金はいたしかねます。
*ご返金対象はレンタル料金のみです。基本的にエントリー費のご返金は致しません。

７．当日の流れレース参加受理書記載の受付日時に、大会事務局レース受付までお越しください。
持ち物 ・JAF公認装備品

ヘルメット/レーシンググローブ/レーシングスーツ/アンダーウェア/バラクラバス/シューズ/ソックス/FHRシステム(ハンス)・FISCOライセンス ・JAF競技ライセンス

・運転免許証

・参加受理書

８．ご誓約・注意事項
走行中のいかなる事故に対しても、運転者の自己責任とさせて頂きます。事故に伴う施設・車両修理費用はお客様のご負担としてご請求させて頂きます。
当日は天候等の都合によりレースを中止する場合があります。その場合は後日、銀行振込にて料金をご返金させて頂きます。
ただし、走行を中止していない場合にお客様のご都合で走行をキャンセルされる場合についてのご返金は出来かねます。
車両（MT、AT）は当日の車両状況によって変更させていただく場合があります。
以上に同意・ご誓約の上、お申込お願い致します。

参 加 申 込 書

競技No.

私は、本レース大会の特別規則に従って下記のとおり参加を申込みます。
(記入しないで下さい)

下記記入項目は、富士スピードウェイ(株)が主催するレース案内、参加受付、公式プログラムに使用する為のもので、他の目的で使用いたしません。

年

大会名称

第戦

参加クラス

月日提出

FCR-86BRZ Ⅱ

ドライバー
フリガナ

ドライバー氏名住所(受理書送付先)

〒

生年月日年

月

血液型

RH ＋ / －A

日 (BO歳 )

AB

―

TEL―

―

国内 A / 国際 A

・携帯電話

―

―

メールアドレス

JAFライセンス

B・C

No.

所属クラブ会員

FISCO-C

(会員証コピー添付)

メンテナンスパック

FISCOライセンスNo.

(12桁)

TMSC

SCCN

希望する（加入必須となります）

練習日
スポーツ走行

希望する/

(7桁)

NDC-Tokyo

VICIC

MT

ギヤ方式

希望しない

MSCC

/AT

職業

会社員/自営業/学生他（)

業種

医者/製造業/IT企業

他（)

緊急連絡先
住所

〒―

氏名

TEL

―

―

チーム監督

株式会社シフトチーム監督
住所〒 410 ― 1308

0550

TEL

78

―

―7152

静岡県駿東郡小山町大御神714

参加車両
車名

8

車両名

トヨタ86

メンテナンス工場

6R

a
型式

株式会社シフトce
ZN6r’
タイヤ銘柄
TELs号
DL
0550

車

サイズ
―

78

210/625R16
205/55R16―7152

参加に関する誓約書
大会組織委員会

御中レース参加に関する制約
私は、本大会特別規則をはじめFIA国際モータースポーツ競技規則及びその付則、JAF国内競技規則及びその付則など本競技に関わるモータースポーツ競技諸規則を承認し遵守いたします。また、運転者は参加種目について標準能力を持ち、参加車両についてもコースまたスピードに対して適性があり、競技が可能であることを申告いたします。
私は、モータースポーツが危険性を伴う競技であることを十分認識の上、自己の責任において誠実かつ適切に競技を遂行するとともに、本競技に関連して万一事故が発生し、私や私の関係者が被害を被ることがあっても社団法人日本自動車連盟（ＪＡＦ）をはじめ競技関係者（団体および個人）の方々に対していかなる責任も追及することはいたしません。
競技会中の負傷等により医療機関を受診した際は、診断結果についての個人情報を直接的及び間接的に主催者に開示することに同意します。
本大会に参加するエントラント、ドライバー及びピットクルーの氏名、肖像権、参加車両の写真、レース結果等の報道、放送記載の権限を主催者が持つことを承諾いたします。
なお、私達の過失で富士スピードウェイの所有にかかる施設機材、車両等に損害を与えた時はその損害について弁償いたします。 以上、誓約いたします。
86レンタルに関する誓約
私は、車両をレンタルしてコース走行にのぞむにあたり、コース走行において要求される標準能力を持っており、諸規則及び係員の指示を遵守することを誓います。
またコース走行にあたり、関連して起こった死亡、負傷、物損、その他の事故で、私自身及び私の指名した運転手、同乗者、ピット要員の受けた損害について、決して富士スピードウェイ株式会社ならびにその従業員、雇員、及び他の走行者、車両レンタル事業運営会社（株式会社シフト）などに対して、非難したり、責任を追及したり、損害賠償を請求しないことを誓います。
なお、私及び私の指名した運転者、同乗者、ピット要員が富士スピードウェイ株式会社及び株式会社シフトの施設、設備、車両、備品等に損害を与えたときは、その損害について弁済致します。誓約事項に反した場合や、富士スピードウェイの判断により当該会員に相応しくない行為があったと認められた場合にはライセンスを剥奪されても異義ありません。
またいかなる理由があってもライセンス料金、レンタル料金、走行料金、エントリー料金返済の請求は致しません。
続柄ドライバー署名

保護者署名

印

印

()

※ドライバーが18歳未満の場合、保護者の署名を必要とする。

チーム登録要員及び保険加入済申告書
私たちは本レースに参加するにあたり、既にレースに有効な保険に加入していることを申告いたします。
※ピット要員を1名任意でご登録いただけます。(株式会社シフト86Racer'sスタッフが行いますので、無記入でも可)※ＦＩＳＣＯライセンス所有者、又はＪＭＲＣ加入者は、上記保険加入済申告に有効です。
（有効な保険に未加入及び、満16歳未満のチーム要員登録は不可）（※ＪＡＦ保険規定：ドライバーは900万円以上、ピットクルーは400万円以上）

チーム登録要員

氏 名

年 齢

住 所

加入済保険の種類・会社名

チーム監督
株式会社シフト
86Racer's運営スタッフ

ピット要員①
ピット要員②
ピット要員③歳（満16歳未満のチーム要員登録は不可）
エントラント署名印

参加料を銀行振込にて支払う場合下記に証明するものを添付すること（コピー可）

事務局欄

参加料支払い方法円□ 銀行振込□ WEBエントリー確認事務局円/