社会保障と準市場の考え方
多摩大学

統合リスクマネジメント研究所

医療リスクマネジメントセンター（社）農協共済総合研究所

目次

教授

客員研究員

ま

真

の

野

とし

俊

き

樹

１．はじめに

10．一次医療と二次医療の混在化

２．準市場とは11．患者の代理人はだれか

３．英国の事例

12．継続的なケアへの評価

４．英国を流れる思想

13．直接支払と貯蓄口座

５．社会保障改革の流れ

14．株式会社に委託されたヒンチンブルック

６．第三の道とは（Hinchingbrooke）病院

７．英国での壮大な実験

15．ＮＨＳで最高評価のＦＴ８．ＧＰ の役割

16．中国での準市場？

９．自由主義への道かケアへの道か

17．まとめはなく、様々な目的を持った経済主体が供給

１．はじめにを行うこととなる。②需要サイドでは、純粋医療においては、純粋に市場メカニズムをな市場と異なり、購買力は金銭で示されるわ

働かせることによって、効率的な資源配分をけではなく、特定の目的に対して割り当てら行うことは難しいという考え方が定着してきれた公的保障という形を取る。③市場の均衡た（島崎（2011）、真野（2006））。また一方

は消費者と供給者の価格メカニズムに基づく

では、ソビエト連邦の解体、ベルリンの壁の取引ではなく、消費者に代わって政府などが崩壊、といったように社会主義での計画経済

必要な需要を決定し、モニターすることによはそもそも国自体の存続を維持することさえって達成される。

できなかった。そのような中で、注目されて準市場についての先行研究は、いくつかあいる考え方が、政策の方向としての第三のるが（駒村（1995）、駒村（1999）、児山（2004）、

道、その実現のための手段としての「準市場」

佐橋（2006）、圷（2008））、これらは、福祉の活用である。駒村（1995）によれば、準市

政策、介護との関連、あるいは、社会保障の場は、下記の特徴を持つ市場である。すなわ

研究の文脈の中での論考であり、医療を中心

ち、「独占的な公共部門に代わって競争的主にしたものではない。一方、遠藤（2008）は、体が供給を行うという仕組み」と定義され、題名には準市場と記載されているが、内容は以下の３点で通常の市場と異なる。①供給サ

日本の医療が準市場であるという前提で日本

イドでは、利潤極大を目指す供給主体だけでの医療の分析に終始している（もちろんだか96
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らといってこの論文の意味を否定するものでているものであり，以下の議論において，目はない）。

標という項目のもとで集中的に検討すること

そこで、本論文では、英国において行われになるだろう。第３は，発言に基づくモデルている準市場の活用の例を、ルグランのフレであり，そこでは利用者は供給者に対して，

ームワークを使いながら、医療政策の中で俯専門家に直接会いに行ったり，議員などに苦瞰し、最後に政府の管理下での医療を行って情を述べたりとさまざまな方法で自分たちのいる中国での実験の例と比較してみたい。

意見を直接伝えることによって良いサービス
を得ようとする。最後に，利用者の選択に基

２．準市場とはづくモデル（供給者の競争を伴う場合と伴わ最初に「準市場」の提唱者でもあるブレアない場合がある）がある。そこでは，利用者

政権の上級政策顧問を務めたジュリアン・ル

は，顧客を求めて相互に競争する多様な供給

グランのフレームワークを確認してみたい（ル者の間から選択することができる」という。

グラン（2010））。
ルグランのフレームワークは、「信頼モデ３．英国の事例ル」「命令と統制モデル」「発言モデル」「競英国では財政赤字の国内総生産（GDP）比争と選択モデル」である。ほとんどの国と同率が11％を超えているため、巨額の財政赤字

様に、日本の公共サービスはこれらのモデル

問題への取り組みを迫られている。2010年５のいくつかの要素、あるいはすべての要素を月の選挙で第２党に転落した労働党のブラウ

内包しており、多くの場合、それらを補完す

ン首相は自由民主党（自民党）との連立を断るものとして民間市場にますます頼っている。

念して辞任を表明し、第１党となった保守党

詳しく説明するために、ルグランの『準市は自民党との連立で合意した。結果、保守党場

もう一つの見えざる手』から引用すれば、のキャメロン党首を首相とする連立政権が誕「第１に，信頼に基づくモデルであり，そ

生し、13年ぶりの政権交代が実現した。英国

こでは，公共サービスで働く専門家やその他で連立政権が生まれるのは1945年以来である。

の職員は，政府や他人から干渉されなくても英国と日本、フランス、ドイツの簡単な比

良い公共サービスを提供するだろうとただ信較を図１に示す。英国は図２に示す2005年の頼される。第２は，命令と統制を使うモデル

資料では、医療費の対GDP比、またその中であり，そこでは国家ないし国家の機関が管の公的負担の割合が日本とほぼ同じという点

理統制によってサービス提供を担い，上位ので日本に類似していた。しかし、図３に示す

管理者が部下に対してサービス提供に関する

ように、近年、急速に医療費の削減を行って命令ないし指示を与える。このモデルの一ついる。

が，目標・成果管理と呼ばれるものである。

一方では、図４に示すように、NHS（National

これは，特に英国において最近広く用いられ

Health Service）１による公的な医療提供と社

１

英国の国営医療サービス事業のこと

97
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会保険ではなく主に税金による公的な医療フ（専門医）での診療に加えて薬剤支給、そのァイナンスという点では日本とは全く異な

他の予防接種、学校保健、訪問看護、リハビ

る。NHSでは約76％が国の一般財源から賄

リテーション、救急医療、環境衛生などのサわれている。内訳として、税収による一般財

ービスを無料で受けられる。医療は原則とし源（76％）、国民保険（18％）、受益者負担（２て無料であるが、介護については、地方によ～３％）、その他となっている。国民は原則って、また、収入や受けるサービスによって的に一次医療である診療所（開業医）（ＧＰ：

自己負担額が異なったりし、無料ではない。

General Practitioner）、二次医療である病院

なお、旧来、waiting listといわれる待機患者の問題が大きかったが、図５に示すように（図１）日本・英国・フランス・ドイツの基本データの比較

近年急速に改善している。
もうひとつ強調しておきたいことは、米国平均寿命（歳）高齢化率（％） 人口（千）
日本

83.0

22.7

127,509

英国（UK)

80.4

15.8

60,931

フランス

81.1

16.7

62,636

ドイツ

80.3

20.5

81,902

医療を提供しているのではないかという、誤OECD 平均

79.5

14.9

35,890解あるいは先入観を持たれる場合がある。今とは異なり公的な医療財源でありかつ提供体制を持つ英国においては国がまとまって同じ（出典）OECD health data 2011よりまでの報告でもそういったニュアンスに受け（注）数値は2009年（図２）総医療費と公的医療費の対ＧＤＰ比の国際比較（2005年）

国民負担率（2005年）
消費税率（2008年
１月現在）

日本

アメリカ

英国

ドイツ

フランス

38.3%

34.5%

48.3%

51.7%

62.2%

5%

（8.375%）

17.5%

19%

19.6%

OECD平均（出典）厚生労働省（OECD health data 2011等より）（注１）OECD平均はOECD各国の値（2005年）の単純平均である。
（注２）公的医療費とは、総医療費のうち公費負担及び社会保険で賄っている部分。
（注３）OECDの「総医療費」には、厚生労働省の「国民医療費」の他、介護保険の一部、正常分娩費及び一般薬の費用等が含まれる。
（注４）アメリカの消費税率はニューヨーク市の場合（州・群・市が小売売上税をそれぞれ賦課）（注５）英国における付加価値税は15％に一時的に引き下げられている。（2008.12. １～ 2009.12.31の13ヶ月間の時限措置）98
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（図３）英国の対ＧＤＰ比医療の推移（出典）Nuffield Trust（IFS and HMT data）,see http://www.nuffieldtrust.org.uk/talks/slideshows/anita-charlesworth-spending-health-2011-2015（図４）医療システムの基本類型（国際比較）（出典）広井良典（1994）『医療の経済学』（注）供給の下欄は全病床に占める公的病院（国立・公立）病床の割合。ドイツの場合は公益病院（宗教法人立・財団法人立等）を含む。

取れる場合（武内、竹之下（2009））もあった。

ない。

しかし、そうではない。そもそも英国自体がしかし、貫かれているのはNHSの理念で一つではないということがあげられるし、イもある医療提供を無料で行うという点であングランド自体でも、地方自治が進んでおり、その意味では、医療は公平に提供されてり、地域によって医療や介護提供には大きないると言える。英国では、自由主義の考え方差があるようである。これは自治体あるいはと社会民主主義の考え方で政権交代が起き分権化された組織が医療や介護の提供体制をる。医療政策をはじめとする公共政策につい決定するということが根本にあるためであても、この政権交代の影響を受けると言われり、必ずしも全イングランドで公平とは言えている。しかし、医療においては現在の保守99
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（図５）待機患者数の変遷（出典）英国保険省（Department of Health UK）ウェブサイトより著者編集（注１）Inpatientは総待機患者数、Outpatientは３ヶ月以上待機患者数（注２）各年３月統計、ただしOutpatientの99年のみ６月

党、自民党の連立政権においても、その前のでもある」というのだ。

ブレアからブラウンに続いての労働党におい

しかし、医療に関しては1948年のNHSのても、同じような方向に向いているように見

創設以来、平等主義も行われているといえよえる。それは、英国社会に顕在化してきた、

う。

①

格差の拡大

②

リスクと不確実性の増大

ただ、相次ぐNHSへの解体や変革の提案は根底にある自由主義を感じさせる。ここでといった問題を解決しようとしている点では自由主義とは、個人の自由と小さな政府を強同じだからである。

調する思想であり、伝統的自由主義ともいわれる。

４．英国を流れる思想

いわゆる英国病を克服すべきとして、マー「英国を流れる思想は 平等主義ではなく自由

ガレット・サッチャーとその後継ジョン・メ主義である」と喝破したのは川勝平太（2011）

ージャーの保守党政権による新自由主義政策である。「自由と平等は人類にとって普遍的の下で、政府による富の集権的再配分によっ価値だと日本では思われているが、自由といて積極的な福祉政策と弱者救済を行うというう価値を生んだ母国は英国である。自由を英

福祉国家のモデルは次第に解体されつつあっ国人は最も大切にする。自由主義は世界に向た。保守党政権は市場原理を最重要視し、経けて発信され続けてきた英国のイデオロギー

済政策への政府による介入は減らされ、民営

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化と規制緩和が盛んに行われた。当時の自民みを行っている。こうしたパートナーシップ

党は、この福祉モデルの解体の方向性を明確

は、市場規模の大きさの点から、健康・福祉・に打ち出せなかったため、弱小政党に転落し医療領域とその隣接領域に多くみられる。
PPPとは、公共サービスの提供において、た。
これを受けて、ブレア労働党は、保守党の何らかの形で民間が参画する手法を幅広くと市場化一辺倒、労働党の市場化への適応不足

らえた概念で、PFI手法のほかに、部分民営という状況を乗り越える路線として、市場の化やアウトソーシング、行政財産の商業利用

効率性を重視しつつも国家の補完による公正などの手法が含まれる。PFIは、新規の施設の確保を指向するという、従来の保守－労働整備や既存施設の修繕・改修など、資本投資の二元論とは異なるもう一つの新しい路線をが必要となる事業に対して主に用いられる手

目指すと主張した。これが、英国における「第法だが、PPPは投資の有無にかかわらず幅広

三の道」である。

く官民が協働で事業を行う形態を総称したも政策としては、保守党が重視してきた所得のと言い換えてもいい。

税や法人税の軽減などを継承する一方で、よこの呼称は労働党政権が主張したものなのり社会の下層に配慮し公正を目指す就労支援

で、最近はあまり使われなくなっているが、や公立校改革などを展開すること、また、弱現在の連立政権でもさらに強く受け継がれて者を手当てするのではなく、家族形成や就労いる考え方である。

を含めて社会参加の動機づけを持つ者を支援すること、そして、公共サービスでのPPP

５．社会保障改革の流れ（Public-Private Partnership）による官民連

大阪大学の河森（2009）によれば、WHO

携、さらに、サッチャーによる中央集権政策の2000年『世界保健報告』は20世紀に起こっへの反省から地方の自治・自立を促す地方分

た保健医療システム改革の流れを３段階に区権（スコットランド・ウェールズ・北アイル

分している。

ランド各地方へ地方議会の設置）などがあ

第 １ 段 階 は「 古 典 的 普 遍 主 義（classicalる。また、1999年には、英国では初となる最universalism）」の時代である。20世紀の前

低賃金法を導入した。

半にかけて、普遍主義の名のもとに国家的な病院の例でも出てくるのでPPPについて確

保健医療制度を構築する動きが広範に出現す

認しておきたい。英国では国内外において、るとともに、中所得国で社会保険制度が導入

公設民営形態や自治体からNPO・企業へのされた。

補助・委託などの、行政と民間とのパートナ

第２段階は、保健医療サービス、食料、教ーシップが進行しつつある。すなわち、労働育、飲水等のあらゆる基本サービスの最低限党政権は、保守党政権との差別化をはかるの保障を骨子とするプライマリ・ヘルスケア

ため、PPPという新たな呼称を使い、PFI（primary health care）の原初的概念（original（Private Finance Initiative）を発展させる試

concept）ができあがった時期である。サー101
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ビスの範囲とレベルにおいて大きな理念的変第三の道については少しわかりにくいかもしれない。この思想は、①と②の中間で、個化がみられたのである。
第３段階は、効率性の重視（cost-effective-

人が社会保障の一方的な受益者であってはな

ness）、民営化を含むサービス供給の多元化

らず、国家は個人の自立を支援するような制（pluralistic health care system）を通じた、度設計を行なうものとされる。

必須のケアのみをあらゆる階層に提供する方

具体的には、下記のようになる。

向、すなわち「新普遍主義（new universal-① 福祉国家政策と市場主義との中道であること。

ism）」に転換する時期である。多元化したサービス供給において、供給者は公的機関の② 「福祉から労働へ」というモットー

規制と認可の対象となる。政府は「規制者」③ 公的でも私的でもないNPOやボランとしての役割を強化するものとされたのであティア組織としての「第三セクター」のる。

重視

以上のことから、第１段階から徐々に国家④ 地方分権（補完性の原理、権限移譲）や政治参加の促進の役割が変化してきていることがわかる。一言でいえば「供給者」から「規制者」へとい⑤

権利とともに義務や責任の強調

う変化である。

⑥

コミュニティの安全、治安対策の強化⑦

家族や教育の重視

６．第三の道とは⑧ 多様性を認めながら、価値観を共有す

ここで、第三の道とはなんであろうか。LSE

る社会名誉教授の社会学者アンソニー・ギデンズ④の補完性の原理とは、もともとカトリッ

が、1998年に『第三の道』という言葉を用い

クの教説にある考えで、人格としての個人にたが、医療を含む社会保障については、①従より近い組織に権限を移譲していくというも来のパターナリズム、福祉の視点にもとづくのであり、この原理はヨーロッパ共同体（Ｅ

公正重視の大きな政府の考え方と、②新保守

Ｃ）、その後のヨーロッパ連合（ＥＵ）でも主義に代表される小さな政府の考え方、③社採用され、欧州では一般的になっている。

会学者のギデンスの考え方にもとづき、1997

また、地方分権化は直接民主主義的な動き

年から英国のブレア首相がうちだした第三のを強めるためのものでもあり、市民あるいは道という三つの方向性がある。

医療の場合には患者の参加が求められている。

①は、旧来の福祉国家群、すなわち北欧諸国の考え方である。保守主義は市場万能主義

７．英国での壮大な実験でかつ伝統を重んじ、異端にもきびしいが、一方、「市場には心がない。だが市場の行②の新保守主義は、市場万能主義をよりいっ

き過ぎを制御するレフェリーがいれば、極め

そう鮮明にしつつ、社会的異端に対しては比て効率的な調整機能を発揮する」２ と言った

較的寛容であろうとする立場である。

のは、米国の経済学者ポール・サミュエルソ

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ンである。このように行き過ぎた市場主義へ外であるが、介護についての連携もおこなっの警戒も言われる中で、準市場は、レフェリている。
なお、PCTの導入も同じく準市場と考えー付きの市場主義と言えるかもしれない。
ブレア政権になっての大きな変化は、「命令と統制モデル」から、「発言モデル」「競争と選択モデル」への変化、もう少しまとめて言えば、政策目的の達成のための手段が、目られ、ブレアやブラウンと現政権が同様の方向性であることが確認できる。

８．ＧＰの役割

標管理から準市場へ変化したことと考えられる。

英国では、ＧＰ（General Practitioner）と

特に、選択がなかった英国医療において、呼ばれるかかりつけ医の制度に特徴がある。

労働党政権時代から選択が強調されており、この仕組みは政権交代でも変化はなさそうで「競争と選択モデル」への方向性と言える。

ある。英国家庭医学会

例えば、連立政権下でNHSトラストすべ

前会長のロジャー・ネイバー氏（Dr. Roger Neighbour）によれば、てにそうなることを期待された、ＦＴ（Foun-

ＧＰの特徴は下記である。

dation Trust）は、保健省から独立した監督

・組織（Monitor）の認可を得て設立される共・ 各ＧＰは約2,000人の患者をケアしてい同組織的な公益法人であり、その運営には住民も参加する。ただし、ＦＴは労働党政権で市民は家庭医療の診療所に登録している
る・ ＧＰは地域で、通常３人以上で共同して、導入された考え方である。

設備の整った診療所で働いている

連立政権になって、もちろん、ターゲット・ ＧＰは、通常健康サービスにおける患者といわれる目標管理をやめるわけではないの最初の接点であるが、後述するPCT（Primary Care Trust）か・ 救急の場合を除き、（病院を基盤とする）

らCCG（Clinical Care Group）への移行、病二次ケアに到達するためには、患者はＧＰ院の民営化は、準市場の中でもより市場化のからの紹介が必要である

方向に沿ったものと考えていいであろう。

・ ＧＰは、10の診療のうち９を二次ケアへ

PCTは、地域ごとの疾病構造を調査し、地紹介することなく取り扱う域で必要な医療資源を予測し、医療機関と協いくつか補足すると、もちろんすべてのＧ

議しつつ整備していくという役割を持ち、保Ｐではないが、ここ数年で、ＧＰは種々の検険者機能を持っているといってもいい。具体

査をするようになったり、自院に心電図や超的には、①保健、医療目標の設定と政策の立音波などの検査機器を置くようになったとい

案、②医療機関との年間取扱い症例数、価格

う。

（一部）の交渉、③新規医療機関の参入承認、

ま た、「Ｇ Ｐ with special interest」 と い

医療サービス供給量の調整である。ここでうことで、ＧＰで専門性を持ちたいという場

は、病院、開業医さらには、NHSの管轄の合もあまり多くはないが出てきているようで

２ 「市場過信の政策に懸念」『日本経済新聞』2005年８月３日記事

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調達と提供を執行できる。一方で住民の健康ある。
これらの変化は、まさに二次医療の一部をについて責任を負担する使命とその執行結果

一次医療で行うという流れの表れである。なを説明する責任を与えられ、他方で強い予算

お、ＧＰの得意なことは患者を家族と文化的制約のなかにあるため、サービスの品質を向

コンテクスト（背景）で考える、身体的、心上させるとともに資源効率性を向上させる強理学的、社会的観点から診断をつける、患者

いインセンティブが与えられる構造になっての人間関係、職業、環境が病気と回復に与えいる。

る影響を考慮する、ことであり、専門医教育

まとめて言えば、医師の参加が少なかったを先に受けると、このようなＧＰとしての考PCTで 行 っ て い た 業 務 を、 Ｇ Ｐ を 中 心 にえ方が失われてしまうのでよくないというこ

CCGが行う。ただし、PCTとは違い自らがとであった。

参加しているので、ＧＰへの予算配分は行わ

このように、政権交代による英国の医療のない。一方、当初250のCCGを併合して巨大変化はまだ始まったばかりでみえてはこな化するという試みも行われている。例えば、

い。しかし、自由主義の方向で、財政規律をグレーターロンドンと言われる人口750万人

重視する政権であることは間違いないので今ほどの地域には６つのCCGしかない。したが後の変化に注目したい。

って、扱うお金も非常に巨額になり、マネジ
メントも難しくなる。そこで、また別組織を

９．自由主義への道かケアへの道か

作って、マネジメントをサポートしていくこ

さて、今回の政権交代の目玉の政策としてとも考えられている。ここにはコンサルタン

はPCTの解体とCCGの創設がある。この動トとか民間の活躍の場が多くある。このようきは、自由主義への道かケアへの道か、どちに民間主体になると、需要創出によって医療らなのか、あるいは両方なのだろうか。

費が増加してしまうのではないかという懸念

PCTは、担当する地域が必要とするヘルがあるが、準市場の考え方で予算は公定であスケア・サービスをＧＰ等と契約し購入してり、その心配はないようだ。むしろ、追加で提供するNHSの組織である。これは、米国

超音波検査をしてほしいといった要望には無の地域を限定したMCO（Managed-Care Organi-

料で対応することになるといった、逆に医療

zation）に擬えることができる。PCTは、担関係者が忙しくなってしまうのではないかと当する地域の住民を対象として、その必要という懸念がみられた。

する一次、二次医療のサービスを調達提供す仕組みは、むしろ複雑になったとの批判るとともに、一部のコミュニティ・ケアを提や、PCTにもっとＧＰや臨床的な側面を増供する場合もあった。その財源はNHSから

やせばよかっただけだ、といった批判も見ら

割り当てられるので、強い予算制約があるれる。

が、医療専門職を含む執行機関が独自にその民間人にサポートさせて、患者の選択を重執行につき判断して保健医療サービス資源の視する方向では、自由主義への道とも取れる

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が、次項で述べるようにケア充実への道にも門医は、小児血液疾患、小児循環器疾患、小見える。

児神経疾患などの専門家であって、簡単な風邪などを診察することはない。この考え方

10．一次医療と二次医療の混在化

が、二次医療と一次医療の明確な区分になる一次医療と二次医療の明確な切り分けが特のであるが、医療の進歩と慢性疾患の増加と徴であった英国では、ブレア改革の時から、いった背景を受けて、必ずしも一次医療と二二次医療の一部を一次医療に移すという試み

次医療の区分が明確ではなくなってきた。例がされてきた。たとえばブレアの就任した

えば、併発症が多い高齢者疾患をどう扱うの1997年には、PCG（Primary Care Group）がか、糖尿病のように様々な合併症が起きる疾創設された。PCGの狙いは、①医者や保健婦、患をどう扱うのかといった問題がある。

ソーシャルワーカーらが一体となって地域医

このために、ブレア改革もインターメディ

療に取り組む（従来は、住居や失業なども病

エイトケアの充実をうたった。最近の例とし気の原因となるのに、これまでは別々に対応ては、糖尿病センターがある。ロンドンのしていた）、②病院で行われていた診察の一

UCLH（University College London Hospitals：部を開業医にも認め、コストを下げる、③予

ロンドン大学病院）のロバーツ教授によれば、算を供給者側ではなく、利用者側のニーズに一次医療でも二次医療でもないところに、中合わせて使い、効率化する、といった点であ間の糖尿病センターを作る。そしてそこにはる。PCGはPCT（2002年 ４ 月 導 入 ） と し て各科の専門医さらにＧＰやコメディカルのよ受け継がれている。地方分権の流れで、NHS

うな一次医療を行う医療職も集まる。そこでは、保健省を頂点とし各地方に10個あるSHA

集学的な治療を行うというものである。さら（Strategic Health Authority） を 運 営 し て、に、ここでスキルが蓄積されれば、このセンPCTを管轄していた。

ターは不要とし、一次医療にセンターの機能

二次医療の一部を一次医療に移すという流を移す、とする。

れは、PCTにも受け継がれたというが、管これ以外にも、前述したように、また図６

理者は看護師が多かったが、マネジドケア的に示すようにインターメディエイトケアにな側面があったPCTでは、ＧＰへの権限移

は、コミュニティ病院やＧＰの機能の一部譲ができていない、もっと患者に近いところ

や、ホームケアやナーシングホーム、高齢者へ権限を移すべきだという声が上がる。前述

住宅などが含まれる。

したように政権交代によって、PCTは廃止

以上述べてきたように、高額になりがちなの方向で、さらに二次医療を一次医療に移す

二次医療を一次医療でできる限り行う、言い流れである。

換えれば病院医療がＧＰへ、そしてもっと簡

英国における二次医療はかなり本格的な二単なものは個人あるいはコメディカルへとい

次医療である点に特徴がある。例えば小児医

う動きが間違いなく続いているのである。

療の場合には、病院で二次医療を担当する専

この話を突き詰めていけば、急性期医療の105
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（図６）英国医療供給体制の機能分化（概念図）（出典）東海大学堀真奈美教授作成

ように、まさにその疾患になることが命にかる、ということで、後述するような「直接支かわる、しかし、そこまでの状況になる人が払」といった考え方が先にソーシャルケアにさほど多くない疾患の場合、例えば心筋梗塞

導入されている。

に対しての保険という考え方なのか、あるいは高齢化社会を迎え、多くの人が関係する一11．患者の代理人はだれか

般医療や通常のライフコースの中での死、とここに医療における情報の非対称性の問題

いうもの、すなわち誰でもかかるリスクに対の解決のカギとしての代理人問題が浮かび上しての安全の担保という考え方なのか、のどがる。医療の場合には、患者と医師間の情報

ちらかの考え方を選択するというところに行の非対称性が、医療に公的な介入が必要な最きつくのではないか。

も大きな理由と言われている。

英国の場合には後者の考え方を取っている

プリンシパル・エージェント理論とは、取と思われる。これは、前述してきたような流引される財・サービスに情報の非対称性があれに加えて、ソーシャルケアを充実させている場合などに、依頼人（プリンシパル）が代く方向性に表れている。

理人（エージェント）に権限を委譲し、判断

そして、後者を取る場合には、自己責任のや取引を行わせるモデルを分析する理論であ部分をある程度増やさないと財政が破たんする。そして、プリンシパル・エージェント関106
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係は、経済活動や社会生活において専門性のも、保険者の方が医師よりエージェンシー・

メリットを実現する仕組みである。プリンシ

コスト問題が大きくなることからも裏付けら

パル・エージェント関係にある両サイドの者

れる３。

が、費用なしで情報を入手できるとすると、医療にあてはめた場合には、プリンシパル

完全情報ないし確実性のゆえに、いかなる経というのは情報を持っていない患者を指し、済問題も生じない。しかし、現実はそうでは

エージェントは情報を持っている医師や保険ないので、常に最も生産的な分業・専門化の者を指す。例えば株主と経営者のような関係構造が実現されるように、契約が与えられでは株主はプリンシパルで、経営者はエージ

る、ないしは意思決定が委譲されることにな

ェントとなる。エージェントはプリンシパル

る。このような条件のもとで生じる、厚生をとの契約に基づいて業務を行うが、専門性を最大化するような分業／専門化ないし交換／もつエージェントのほうが圧倒的に情報をも調整の構造は、いわゆるファースト・ベストっており、有利な立場にある。そこでプリン解と呼ばれている。しかし、不完全かつ不平

シパルが自らの目的を達成するために、エー等に配分された情報あるいは不完備契約のたジェントとどのような契約を締結するかが問めに、実際は前述のファースト・ベスト解と題となる。これを分析するのが、プリンシパは異なった状態へ行き着く。それが、いわゆ

ル・エージェント理論であり、医療にも当てるセカンド・ベスト解である。このファース

はまる事例が多い。

ト・ベスト解と、不完全な情報の下で実現さ

Dranove and White（1987） ４ は、患者をれるセカンド・ベスト解の差すなわち、（フプリンシパル、医師をエージェントと設定

ァースト・ベスト解）マイナス（セカンド・し、医師がプライマリ・ケア医の場合には、

ベスト解）がエージェンシー・コストである。

長期的な関係から治癒経験・ベッドサイドマ

一方、プリンシパル・エージェント理論でナー・待ち時間などの情報を多く収集できるは対価を決めるのは依頼人であるプリンシパ

ため、患者が医師をモニターすることが容易

ルであるが、第三者が介入してくると問題はになるとしている。これによって、医師は患さらに複雑になる。医療保険があり自己負担者の適正なエージェントとなりやすいことをがきわめて少ない場合には、実質的な支払い指摘している。また、二次医療においても、者は保険者であるので保険者をプリンシパ

プライマリ・ケア医が専門医を紹介する場合

ル、医師をエージェントと見立てることも考には、プライマリ・ケア医が患者のエージェえられる。またこの延長で、プリンシパルでントとして専門医をモニターするため、患者ある患者にとって、医療保険者をエージェン

はプライマリ・ケア医を通じて専門医の行動トと考える見方もある。これは、理論的にを間接的にモニターできることとなるとして３ 保険者の場合には、医療費が最も少なくなる（質を担保した上で）ことで最も効用が最大化する。
４ David Dranove and William D. White“Agency and the Organiza tion of Health Care Delivery”Inquiry, Vol.24 P405
－415、P406 1987

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（図７）バリューチェーン

いる５。
問題としては、例えば、かかりつけ医を変
えたいときに、今までの検査データ（投資に当たる）を見せてくれないために医師を変えることが出来ないといったケースが想定される。
いずれにせよ、英国医療では、ＧＰが患者の代理人であり、今回の改革はその機能をさらに明確化したと考えていいであろう。

（出典）マ イケル・E・ポーター著、土岐坤、中辻萬治、小野寺武夫 訳（1985）『競争優位の戦略－いかに高業績を持続させるか－』ダイ

また、PCTによる管理がマネジドケアのような管理医療による準市場の形成だとすれ

ヤモンド社（図８）医療機関におけるバリューチェーン（部門別）

ば、CCGによる管理は、ルグランによる「発言モデル」に近い面ももった準市場であり、右寄りの連立政権だからと言って、全く異なる思想になりにくいのが英国の状況である。

12．継続的なケアへの評価
ハーバード大学経営学部教授であるマイケ
ル・Ｅ・ポーターは、価値連鎖（バリューチェーン）という考え方を提案している（図７）。この考え方自体は目新しいものではな（出典）真野俊樹（2000）『社会保険旬報』（図９）医療機関におけるバリューチェーン（診療・治療のステージ別）

いが、十分医療に応用できると考えられる（図８、９）。
これは、そもそもは提供するサービス・商
品がどこで付加価値を出しているのかを分析する方法である。図に示した一つひとつのブロックは他との競争において優位の源泉になる活動で、主要活動（主活動）と支持活動（支援活動）に分けられる。主要活動はポーター（出典）医療経営人材育成事業ワーキンググループ（2006）『医療経営人材育成テキスト』の考えるコスト優位性とサービスの差別化のさて、これを医療に適応したポーターの案

根源であり、持続的な競争優位をつくる源泉が図10に示される。たとえば糖尿病の場合、である。

マーケティング戦略は何か。この場合には患５

但し、ここではプライマリケア医は、紹介した専門医から受ける患者の満足度によって担当患者から評価を受けると想定している。また、医師や患者に係る経済的誘因はこの関係を阻害しないと仮定している。

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いであろう。

（図10）医療提供のバリューチェーン

繰り返しになるがこの考え方には、単独の医療という考え方はない。日本でいえば地域医療連携である。英国においても米国においても従来地域医療連携の考え方はなかったといってもいい。しかし、この考え方が重要だとの指摘である。
英国では、COF（Commissioning Outcome（出典）マイケル・E・ポーター、エリザベス・オルムステッド・テイスバーグ（山本雄士 訳）（2009）『医療戦略の本質－価値を向上させる競争－』日経BP社


Framework）という考え方が考えられ、CCGが責任を持つ一連のサービスについての評価指標が考えられている。ここでは、標準化、
ア ウ ト カ ム の 高 品 質、 連 携 が 評 価 さ れ、者教育、保健指導、投薬が中心なので各診療

NICE（National Institute for Clinical

科、看護部門（保健指導・患者教育）と投薬

Excellence：英国国立臨床評価研究所）６のサ

で価値が大きく増える。マーケティングサー

ポートが予定されている。

ビス部門も重要である。一方、虫垂炎の場合

なお、この評価対象における変化は、「競は診断、手術が中心なので、各診療科と手術争と選択モデル」の中での変化と考えられる。

部門で大きく付加価値が増す。再発はありえ

ただし、英国ではこの責任がCCGにあるないので、マーケティングサービス部門はそが、ポーターはこの価値を評価する主体としの患者さんへの対応が他の患者への波及効果て保険者を考えている。言い換えれば患者のをもつ、あるいは他疾患で同じ患者が来院す代理人として、英国のようなＧＰではなく保るような戦術を心がける。

険者を考えている。

この見方は、病院経営の側からこの価値連

このポーターとの考え方の差は、今回の英鎖を利用する方法を述べたものであるが、医国保健省との議論でも、本来患者が意思決定

療が生み出す価値は、予防からモニタリング

すべきであるがそれは無理であろうから共同までの一連のものから生まれるというのが、作業としてＧＰが行う、とコメントされ、ルポーターが医療に適応した価値連鎖の図であグランの前掲書にも記載されている。ルグラ

る。そして、この考え方は、病院医療にのみンは、「疑いなく一般医が多くの場合におい注目したものではない。この一連の流れが生て患者にアドバイスするうえで大きな役割をみ出す価値を、最も少ない費用で生み出すべ

果たすだろうし、決定は事実上、合同の決定きというのが、ポーターによる医療の価値あになるだろう。文献において共同の意思決定

るいはValue For Moneyの考え方といっていと呼ばれているものである。患者が自分で決

６ NICEの役割は、医薬品、医療機器、診断技術等に関する新技術、新製品についての臨床上の効果や費用対効果を評価し、NHSに対して標準を推奨するという任務が原型であった。

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めなければならないのは、予算の範囲内にあ純粋な市場と異なり、購買力は金銭で示されるすべての治療や供給者の中で自分がどのよるわけではなく、特定の目的に対して割り当

うな治療を望み、その治療をどの供給者からてられた公的保障という形を取る、といった受けたいかということだけである。そして、点を満たしている。この動きは、「競争と選患者が望む場合は、責任をすべて一般医に委択モデル」への動きと考えられる。

ねてしまうこともできるだろう」という。

13．直接支払と貯蓄口座

14．株式会社に委託されたヒンチンブ
ルック（Hinching­brooke）病院

患者など必要な人に直接、その人が必要と

ヒ ン チ ン ブ ル ッ ク 病 院（Hinchingbrooke

していると認定されたサービスが購入できる

Health Care NHS Trustが管理する223ベッ

だけの現金を直接支払う方式を「直接支払」

ドの病院）は、2012年１月31日のBBCニューという。

スによれば、50億円の負債（病院の予算は英国では、現在、障害者支援、レスパイト・

112億円８）を抱えており、経営難になっていケアなどの社会ケアに導入されている。これた。そこで英国NHSでは最初のケースになるを医療にも適応するかで議論があるようだ。

が10年の契約で、Circle（サークル）という似たようで異なる概念に、貯蓄口座すなわ

会社がこの病院の運営受託した。受託は入札

ちMSA（Medical Saving Account）がある。

制度であり、この会社が入札で選ばれた形に

これはシンガポールで導入され米国でも2003なる。この会社はほかにも、美容系や関節疾

年にブッシュ大統領による方向性の明示以患の病院や、病院ではないがNHS医療機関

降、あちこちで計画されたり行われている。

を運営している実績を持つ。

しかし、この制度では支払いに当局（英国で基本の考え方は公務員ではなく、医師などケアの場合には地方当局）によるニーズの判の医療従事者にモチベーションを持って働い

断 や 支 払 へ の 判 定 が な い と い う 点 で は、てもらうという考え方である。そのために、MSAとは異なるが、患者に責任を持たせる

従業員（主に医師）が株を所有している。

という意味では共通しており、ここでも自己

運営委託であり、診療科目の選択もある程

責任への意向が見られる。ただし、英国が米度自由であるが、救急とか周産期といった地

国やシンガポールと異なるのは、自己責任と域に必要な医療は残している。

はいっても判定を行うわけでここでも単なるCircleは50.1％が機関投資家、残りが医師市場主義ではない準市場の概念を使った考え

ら医療従事者が株を持つ形式で病院の運営受が感じられる。

託を行っている会社である。この会社は英国

前述した駒村によれば、直接支払いは準市の代替的新興市場（AIM）９に上場している。

場の概念、すなわち、②需要サイド７ では、政府は、病院に自立してもらうためにＦＴ化

７ Ｐ.96の右段２行目、駒村の②のこと。
８ １ポンドあたり約125円（2012年８月17日レートで換算）

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を求めているが、いくつかの病院はとても自げにつながりうる。価格が固定されている状

立して経営できる状況ではないという（NHS況では、理論によれば、競争は質の向上をもの病院のうち20～ 30）。そのひとつをイングたらすだろうと予測される。なぜなら、今やランドでははじめて行ったのがこのヒンチン

それだけが競争の対象となる次元だからであブルック病院である。

る」という。

委託後、順調に経営状態は改善しているというが、最終的に負債がなくなるのは2020年だという。

15．NHSで最高評価のＦＴ
UCLH（ロンドン大学病院）はNHSで最高改善の手法は極めてシンプルであるがマネ評価のＦＴが運営する病院である。病床数はジメントの手法に準じている。PDCAサイク

700ベッドで平均在院日数は３～４日、ベッルを回す、理念を共有するといったものであドの占有率は70～ 85％という。2005年にPFIる。

によって作られた極めて近代的な建物の病院

しかし、株式会社が経営するといっても、である。このＦＴはそのほかに専門病院やマ

ここでも公定価格の市場であり、米国のよう

クミランキャンサーセンターを持っている。

な市場主義にはならず、準市場であるという

これは外来のみではあるが、いわゆるがんセ

考え方になる。つまり、英国のように、保険ンターで、2012年４月に開業した。

者と医療提供者の間で自由に価格がきまる市
場ではない、ということである。

NHSによる病院は、英国ではPFIで作られることも比較的多い。PFIの企業との契約はルグラン（2010）によれば、「公共サービ

30年と長期である。

スに競争や準市場を導入することはいわゆるNHSでは、緊急入院に対してバッファー

民営化と混同されてはならない。なぜなら、となる病室を作っている。つまり救急患者は民間企業をまったく参加させず、公的所有組

いきなり専門医を受診するのではなく、48時

織や非営利組織だけの間で競争を実現するこ間を上限に救急病棟に入院することになる。

とは完全に可能だからである。重要なのは競また、米国で見られるホスピタリストのよ争が存在するということであり、供給者の所

うな病院総合医という考え方においては、前有形態ではない。なぜなら、（中略）競争に述した救急で最初に診察治療する医師はまさよってもたらされる行動様式は、供給者のタにそれにあたる、という説明であった。

イプにかかわらずかなり似通っているからでまた、入院期間が短い点について、連携とある」「経済学理論が予測するところによれいう視点から質問すると、「長く入院するこば、そうした状況では、価格が固定されていとが感染なども含めリスクである、むしろＧる状況とは違って、競争は価格と質の切り下

Ｐや退院後に何がリスクであるか、あるいは

９

証券取引所の中でもベンチャー企業などの創業年数が短かったり、財務体質が悪いなどいわゆる取引所一部や二部の上場基準を満たしていない場合でも、成長性などが認められた場合に上場することができる取引市場のことを指す。日本ではジャスダック、マザーズ等。

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服薬内容などを家族やＧＰに説明して理解しい。村の主要産業である観光業も１社の独占対策してもらうことが重要である」という考であり競争はない。また、20時になるとホテえであった。

ルのバーも終了してしまい、外での娯楽の自由はない。「発言」に関しては、詳細は分か16．中国での準市場？

らないが、少なくとも発言で何かが大きく変ドイツの経済社会学者であるマックス・ヴ

わるとは思えない。一方、「命令」や「統制」

ェーバーは、西欧近代の文明を他の文明からはあるし、目標管理もおそらくされているの区別する根本的な原理を、「合理性」と仮定であろう。

し、その発展の系譜を「現世の呪術からの解

逆に、「信頼」はどうか。一般には、中国

放（die Entzauberung der Welt）」と捉えた。

人は国や政府を信じていないといわれる。たそうした研究が『プロテスタンティズムの倫だこの村民たちにおいては、少なくとも現在

理と資本主義の精神』に表されている。なお、も村長である創始者の呉仁宝前党書記を信じ

ここでは資本主義とは私有に基づく商品の生てついていっていることは間違いない。

産と交換を基礎とした経済的（かつ社会的）村に唯一の診療所11で行われている医療サシステムと定義される（クリストファー・ピービスは、創始者である村民たちは無料であアソン（1996））。逆に、共産主義では私有り、重篤な病気になった場合には、都市の医が認められていないものが多くある。共産主療サービスを自費で受ける。もちろん、自費

義は市民社会的個人が公共物のみにより保証であっても、創始者である村民は、平均年収されて生きていく社会であるともいえよう。

が1,000万円といわれるほど資金余力がある12

筆者が『共済総研レポート』№122（2012ので、自由診療での診察が可能である。具体年８月）で報告した華西村では、村人たち事

的には、この村の診療所が上海の軍関連の病業に出資するという資本主義の手法を取り入院と提携しており、救急車も含め、創始者のれて、豊かになった。2009年には中国世界記村民を受け入れてくれる体制ができている。

録協会により中国で最も豊かな農村として認

なお、この診療所はPET－CTを所有するが、定されている華西村は、本稿の視点ではどう

創始者の村民以外は10万円近い金額を支払わ分析されるのであろうか。

ねば、撮影することができない。

準市場の「発言モデル」「競争と選択モデ

大塚（1969）によれば、現在の中国のようル」ではないことがわかる。経済的に豊かなな部分的に外貨を稼ぐあるいは外資を導入す

創始者にあたる村民たち10についても、住居、るという共同体間分業ではなく、村落での自車は与えられているのであって、選択はな

然発生的に生まれた手工業のようなものから

10 創始者の村民たちは現在、家族を入れて1,500名である。村には３万人以上の人が住んでいるが、その人たちにはここで述べるような受給権はない。
11 ほかの診療所の開設は認められていない。
12 村は株式会社として事業をしている。1,500名は株主としては一人当たり5.2億円の売り上げとなり、配当の90％は再投資であるが、残りの10％でも800 ～ 1,000万円くらいの年収になるという。

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徐々に資本主義的生産関係が作られていく共（引用文献）

同体内分業こそが近代的工業国家を成立させ・島崎謙治（2011）『日本の医療－制度と政策』東京大学
出版会
・真野俊樹（2006）『入門医療経済学』中公新書
・駒村康平（1999）「介護保険、社会福祉基礎構造改革と準市場原理」『季刊社会保障研究』Vol.35 No.3、pp.276－84。
・駒村康平（1995）「英国における社会サービスへの市場メカニズム導入政策の研究体系」海外社会保障情報
No.112 Ｐ75－82、Ｐ75『福祉サービスの準市場化：保育・介護・・佐橋克彦（2006）
支援費制度の比較から』ミネルヴァ書房
・児山正史（2004）「準市場の概念」日本行政学会編『年報行政研究39 ガバナンス論と行政学』ぎょうせい、
pp.129－46「福祉国家における「社会市場」と「準・圷 洋一（2008）
市場」」『季刊・社会保障研究』Vol.44 No.1 Ｐ82－93
・遠藤久夫（2008）「わが国の医療提供システムと準市場――ネットワーク原理に基づく医療提供システム」『季刊・社会保障研究』Vol.44 No.1 Ｐ19－29
・ジュリアン・ルグラン著、後房雄訳（2010）『準市場
もう一つの見えざる手』法律文化社
・武内和久、竹之下泰志（2009）『公平・無料・国営を貫く英国の医療改革』集英社新書
・川勝平太（2011）『近代文明の誕生』日本経済新聞出版
社
・河森正人（2009）『タイの医療福祉制度改革』御茶の水書房
・ク リストファー・ピアソン著、田中 浩・神谷直樹訳（1996）『曲がり角に来た福祉国家』未来社「マックス・ウェーバーのアジア社会観」
・大塚久雄（1969）『大塚久雄著作集』第７巻、岩波書店

る基本条件とする。議論を進めれば、現在の中国全体をおおっている、共同体間分業での資本蓄積への取り組みにおいては社会保障という連帯の仕組みの意味は相対的に低い。一方、華西村での取り組みは、少なくとも創始者たちの連帯の仕組みを形成するという意味
では、異なっている。
この状況を準市場と呼ぶかどうかは別にして、一見、市場メカニズムを医療にもちこもうとしているように見える中国においてこういった考え方が行われていることは、注目に値する。

17．まとめ
準市場という視点で英国を中心に、最後に少し中国での特殊な取り組みをながめてみた。特に中国での取り組みは、共同体間分業
なのか共同体内分業なのか、という視点でもみることができる。
金融のウインブルドン現象に代表されるよ
うに、英国は、この場合には国家間であるが共同体間分業を具現している国である。その国で始まった準市場という概念が、同じように共同体間分業を推進している国において違った形で生まれていることは興味深い。更なる研究が必要と思われる。

（参考文献）
・ジュリアン・ルグラン著、郡司篤晃訳（2008）『公共政策と人間－社会保障制度の準市場改革』聖学院大学出版会・都留重人（2006）『市場には心がない 成長なくて改革をこそ』岩波書店
・マイケル・E・ポーター , エリザベス・オルムステッド・
テイスバーグ、山本雄士訳（2009）『医療戦略の本質－
価値を向上させる競争』、日経ＢＰ社
・損保ジャパン記念財団叢書 No.82「ディジーズ・マネ
ジメント政策課題研究会」報告書 平成24年３月
・河合宏一（2010）『ユニオンジャックの政治パワー』日
本経済新聞出版社
・ホ リー・トインビー、デイヴィッド・ウォーカー著、
青島淑子訳（2009）『中流社会を捨てた国－格差先進国
イギリスの教訓』東洋経済新報社
・武者陵司（2007）『新帝国主義論』東洋経済新報社
・H
 inchingbrooke Website：http://www.hinchingbrooke.nhs.
uk/
・Circle Holdings plc Website：http://www.circlepartnership.
co.uk/about-circle

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