令和 ５ 年度 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 サービス評価表
１．事業所情報
事業所番号

３．法人・事業所の特徴
事業開始年月日

2990100162

2012年11月1日

法人名

社会福祉法人 協同福祉会

事業所名

あすならホーム富雄安心ケアシステム

法人の特徴

住み慣れた地域で最期まで生活を送っていただけるよう「あすなら１０の基本ケア」の考え方を基本に在宅を生活を支えていきます。

事業
所の特徴

奈良市鳥見町を中心に車で１５分圏内の地域を訪問しています。
住み慣れた地域で最期まで生活を送っていただけるようご相談に対して「断らない」「ほっとかない」「丁寧に」を基本に支援を行っています。

（ 631 - 0065 ）
事業所所在地奈良市鳥見町三丁目１１－１
電話番号０７４２-５３-１１６５

FAX番号

０７４２-５１-１１８５

施設等の区分一体型サービス提供地域

奈良市

2024年3月22日

自己評価作成日

２．介護・医療連携推進会議

介護・医療連携推進会議への公表日

2024年3月23日

開催場所

あすならホーム富雄１Fサロン

自己評価・外部評価 評価表
自己評価タイトル

項目番号項目るできていⅠ 構造評価 （Structure） ［適切な事業運営］（１） 理念の明確化
サービスの特徴を踏まえた理念の明確化
1 当該サービスの特徴である「利用者等の在宅生活の継続」と「心身の機能の維持回復」を実現するため、事業所独自の理念を掲げている（２） 適切な人材の育成
専門技術の向上のための取り組み

2 管理者と職員は、当該サービスの特徴および事業所の理念について、その内容を十分に認識している
3 運営者は、専門技術（アセスメント、随時対応時のオペレーターの判断能力など）の向上のため、職員を育成するための具体的な仕組みの構築や、法人内外の研修を受ける機会等を確保している
4 管理者は、サービス提供時の職員の配置等を検討する際、職員の能力が最大限に発揮され、能力開発が促されるよう配慮している

介護職・看護職間の相互理解を深めるための機会の確保

5 介護職・看護職の間で、利用者等の特性・状況に係る相互の理解・認識の共有のための機会が、十分に確保されている〇

実施状況てほ がな でいぼ 多い きるで いこてきとい外部評価コメントて全
いく
なで
いき

重要事項説明書に理 住み慣れた家で過ご念が揚げられておりい したいという希望を叶
つでも観覧できる
えておられる〇１０の基本ケアが理解実践できていると思でき現場での実践がでう
きている〇

定期的な会議を行い ・研修制度が充実し利用者を事例とした具 ていると思う
体的な研修を行ってい ・利用者一人一人にる寄り添った対応は研修等の成果だと思う〇

それぞれの能力の応 職員の負担は大きい
じた支援を実行できる と思うが無理のないよう日々面談を行って ようと思ういる〇

定期的に介護・看護が 資格はそれぞれ違う話し合える場を設けが利用者さんへの日々の支援について 思いは同じだと思う
意見交換している（３） 適切な組織体制の構築
組織マネジメントの取り組み

6 利用者等の特性に応じた柔軟なサービスを提供するため、最適且つ柔軟な人材配置（業務・シフトの工夫）を行っている

人材配置が厳しい中」
訪問時間や曜日変更を行い調整している〇

7 介護・医療連携推進会議を適時適切に介護・医療連携推進会議で得られた意見等の適切な反映開催すると共に、得られた要望、助言等（サービスの過少供給に対する指摘、改善策の提案等）を、サービスの提供等に適切に反映させている〇

コロナ渦のなかやむを得ず中止となっていたが今月より再開する予定とな
り今後の支援に向け助言等活かせるようにしたい（４） 適切な情報提供・共有のための基盤整備
利用者等の状況に係る情報の随時更新・共有のための環境整備（５） 安全管理の徹底
職員の安全管理利用者等に係る安全管理

8 利用者等の状況について、（個人情報管理に配慮した上で）必要に応じて関係者間で迅速に共有できるよう工夫されている
9 サービス提供に係る職員の安全確
保や災害時の緊急体制の構築等のため、事業所においてその具体的な対策が講じられている（交通安全、夜間訪問時の防犯対策、災害時対応等）
10 事業所において、利用者等に係る個人情報の適切な取り扱いと保護についての具体的な工夫が講じられているとともに、管理者や職員において共有されているPCなどのシステムを 分業や役割分担に活用し各自得た情報を 必要なことは情報の迅速に共有できる仕組 共有だと思うみが出来ている〇〇〇防災アプリを各職員が 防災アプリの普及が保持していることを確 全職員に行きわたれ認し防災対策としてい ば良いと思います
る。職員の身の安全の為、感染症対策備品を定めている。
定期的な会議を繰り返し個人情報の重要性について研修を行っている

Ⅱ 過程評価 （Process）
１．利用者等の特性・変化に応じた専門的なサービス提供（１） 利用者等の状況把握及びアセスメントに基づく計画の作成
利用者等の24時間の暮らし全体に着目し11 利用者等の一日の生活リズムに着目した、アセスメントが提案されていた、介護・看護両面からのアセスメントの実る
施

提案できている〇

利用者さん一人一人に寄り添ってください利用者等の24時間の暮らし全体に着目した、介護・看護両面からのアセスメントの実
施
12 介護・看護の両面からのアセスメントが適切に実施され、両者の共有、つき合わせ等が行われている
利用者の心身の機能の維持回復や在宅生活の継続に軸足を置いた「未来志向型」の計画の作成

13 利用者の心身機能の維持回復に軸足を置いた計画の作成が志向されている〇

機能維持・向上できるよう必要性に応じ看護・リハビリの提案を行い状態把握するよう努めている〇

14 重度化しても医療依存度を高め過ぎないよう、利用者の今後の変化を予測し、先を見越した適切なリスク管理を実現するための、「未来志向型」の計画の作成が志向されている

常に情報共有を行って 連携は大切ですいる〇

状態変化に合わせケア ご希望に添えるようマネや家族と話合い在宅 にしてあげてください
支援の継続が行なえる
提案・相談を行っている（２） 利用者等の状況変化への柔軟な対応と計画の見直し
計画上のサービス提供日時に限定されない、必要に応じた柔軟な定期巡回サービスの提供

15 計画上のサービス提供日時以外であっても、利用者等の状況に変化が生じた場
合は、必要に応じて新たに定期巡回・随時対応サービスの提供日時を設定するなど、柔軟な運営に努めている〇

継続したモニタリングを通じた利用者等の状況変化の早期把握と、計画への適宜反映

16 サービス提供を通じた、継続的なモニタリングによる、利用者等の状況変化の早期把握と、計画への適宜反映が行われている（３）介護職・看護職の協働による一体的なサービスの提供
介護職と看護職の相互の専門性を生かした柔軟なサービスの提供

17 より効率的・効果的なサービス提供を実現するため、介護職、看護職のそれぞれの専門性を活かした役割分担が行われている

看護職によるサービス提供に関する指導、助言

18 看護職から介護職に対し、疾病予防・病状の予後予測・心身の機能の維持回復などの観点から、指導、助言が行われている

状態や状況に合わせ 計画に以外でもサービス内容の見直し 対応してくださるのはを行い実行できている 助かる〇

状況の変化に早急に対 状況は常に変化する
応し共有出来ている。状 と思われます
態によりサービス内容を変更している。

〇

専門性を活かし支援し 専門は違えど、共通ている思いで接されていると思います〇

看護より指示を受け必 看護も介護もどちら要なケアを実施も大切なお仕事です（４） 利用者等との情報及び意識の共有
利用者等に対する当該サービスの趣旨及び特徴等についての十分な情報提供

19 サービスの開始前に、利用者等に本サービスが「利用者等の在宅生活の継続」と「心身の機能の維持回復」を実現するためのサービスであり、訪問サービスは、その趣旨に沿って行われるアセスメントに基づき提供されることについて、十分な情報提供・説明が行われている〇

利用者等との目標及び計画の共有と、適時 20 作成した計画の目標及びその内容適切な情報の提供について、利用者等に十分な説明を行うなど、共通の認識を得るための努力がされている
21 利用者の状況の変化や、それに伴うサービス提供の変化等について、家族等への適時・適切な報告・相談等が行われている
２．多職種連携に基づいた包括的・継続的マネジメント（１） 共同ケアマネジメントの実践
利用者等の状況の変化についての、ケアマ 22 ケアマネジャーとの間で、利用者へネジャーとの適切な情報共有及びケアプラのサービス提供状況、心身の機能ンへの積極的な提案の変化、周辺環境の変化等に係る情報が共有され、サービスの提供日時等が共同で決められている

定期的なアセスメント結果や目標の達成状
況等に関する、多職種への積極的な情報提供

23 計画の目標達成のために、必要に応じて、ケアプランへの積極的な提案（地域内のフォーマル・インフォーマルサービスの活用等を含む）が行われている
24 サービス担当者会議等の場を通じて、利用者等の状況や計画目標の達成状況について、多職種への情報提供が行われている

利用者、家族から得た ・できていると思う
情報ははアセスメント ・利用者さんや家族の落としこんだりケア とのコミュニケーション
パレットを活用しながら が第一だと思う情報共有を行っている

説明できている情報提供できていると思う〇
ケアマネ・家族・本人と 引き続きお願いしま
相談を行いサービス内 す容を必要に応じ変化させている。

〇〇

サービス側から提案があれば担当ケアマネに相談し進めている

必要に応じた対応が行なえている〇〇

利用者に関わる関係者に対し必要な情報提供を行っているサービスだけに頼る
ことなくインフォーマ
ルサービスも活用できていると思う（２） 多職種連携を通じた包括的・継続的マネジメントへの貢献
利用者の在宅生活の継続に必要となる、利 25 利用者の在宅生活の継続に必要と用者等に対する包括的なサポートついてなる、包括的なサポート（保険外の、多職種による検討サービス、インフォーマルケア等の活用を含む）について、必要に応じて多職種による検討が行われている（※任意評価項目）

民生委員としての職務買いにはなるが同じ町の方のことを知る必要はある

26 病院・施設への入院・入所、及び病院・施設からの退院・退所の際などに、切れ目のない介護・看護サービ
スを提供するために、必要に応じて多職種による検討や情報の共有が行われている（※任意評価項目）

近所づきあいが希薄となっている昨今だが近所のつながりは大事だと思う

27 地域における利用者の在宅生活の継続に必要となる、包括的なサポー
ト体制を構築するため、多職種による効果的な役割分担や連携方策等について検討し、共有がされている（※任意評価項目）
３．誰でも安心して暮らせるまちづくりへの参画（１） 地域への積極的な情報発信及び提案
介護・医療連携推進会議の記録や、サービ 28 介護・医療連携推進会議の記録にスの概要及び効果等の、地域に向けた積ついて、誰でも見ることのできるよう極的な情報の発信な方法での情報発信が、迅速に行われている
29 当該サービスの概要や効果等についての、地域における正しい理解を広めるため、積極的な広報周知が行われている（２） まちづくりへの参画
行政の地域包括ケアシステム構築に係る30 行政が介護保険事業計画等で掲げ方針や計画の理解ている、地域包括ケアシステムの構築方針や計画の内容等について十分に理解している

役割分担や連携は大切

多職種による効果的な役割分担及び連携に係る検討と、必要に応じた関係者等への積極的な提案〇〇

会議録をファイル閲覧できるパンフレットを作成し閲 ・広報活動が積極的覧できるに行えていると思う
・積極的な周知が必要だと思う
理解している〇

春と秋の学習会で地域に発信してください皆さんの行っていることを地域のまちづくりの一貫にとなっている

サービス提供における、地域への展開

安心して暮らせるまちづくりに向けた、積極的な課題提起、改善策の提案等

Ⅲ 結果評価 （Outcome）
サービス導入後の利用者の変化

在宅生活の継続に対する安心感

31 サービスの提供エリアについて、特定の建物等に限定せず、地域へ広く展開していくことが志向されている

可能な範囲で広げる〇

広範囲の地域にサービスが広がるよう期待します

32 当該サービスの提供等を通じて得た情

お一人暮らしでも安心して暮らしていけるまちづくりに協力したい

33 サービスの導入により、利用者ごとの計画目標の達成が図られている

計画書に沿って支援を 利用者ごとの支援は進めている。ほぼ目標 違うが安心して過ごに合わせた生活が実 されていると思う
現されている
利用者・家族より不安 参加者のお話を聞いてサービスを利用するなく生活が送れるとことで安心されていると言ったお言葉を頂く

報や知見、多様な関係者とのネットワー
ク等を活用し、介護・看護の観点から、まちづくりに係る問題認識を広い関係者間で共有し、必要に応じて具体的な課題提起、改善策の提案等（保険外サービスやインフォーマルサービスの開発・活用等）が行われている（※任意評価項目）

34 サービスの導入により、利用者等において、在宅生活の継続に対する安心感が得られている〇〇感じた