写保医発０８３１第５号
平成２９年８月３１日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後期高齢者医療主管課(部)長

殿

厚生労働省保険局医療課長
（
公
印
省
略
）

厚生労働省保険局歯科医療管理官
（
公
印
省
略
）

医療機器の保険適用について標記について、別紙のとおり平成29年９月１日から新たに保険適用とするので通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）又は医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すもの
とする。

（別紙）

１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０９月０１日
販売名

承認番号又は認証番号21400BZY00268A01

ＳＮエンドスコープ

製品名

製品コード

ＳＮエンドスコープ

4580355600514

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

ニスコ株式会社

内視鏡

バクスター株式会社

自動腹膜灌留装置

株式会社アンフィ

眼科用光凝固装置

株式会社アダチ

レーザー手術装置 （Ⅲ）

日本リマ株式会社

患者適合型手術支援ガイド

サイノシュアー株式会社

皮膚レーザー照射装置（Ⅱ）

インテュイティブサージカル合同会社

電気手術器

4580355600521
4580355600538
4580355600545
4580355600552
4580355600569
4580355600576
4580355600583
22800BZX00454000

ホーム ＰＤ システム かぐや

ホーム ＰＤ システム かぐや

4987456508921
4987456510399

22900BZI00021000
22900BZX00218000

22900BZX00225000

22900BZX00233000
22900BZX00247000

眼科用レーザ光凝固装置 Ｖｉｔｒａ５３２ レーザシステ Ｖｉｔｒａ５３２ Ｌａｓｅｒ Ｓｙｓｔｅｍム
ＥＭＳ レーザクラスト
ＥＭＳ レーザクラスト ＦＴ－２１１＃

Ｐｈｙｓｉｃａ ＰＳＩ 人工膝関節単顆置換用ガイド

4580161694202

ＥＭＳ レーザクラスト 本体 ＦＴ－２１１

4580161693984

スマートファイバー φ２００μｍ ｓｒ4580161694219

スマートファイバー φ２７２μｍ ｓｒ4580161694226

スマートファイバー φ３６５μｍ ｓｒ4580161694233

スマートファイバー φ５５０μｍ ｓｒ4580161694240

スマートファイバー φ２００μｍ ｄｓ

4580161693991

スマートファイバー φ２７２μｍ ｄｓ

4580161694080

スマートファイバー φ３６５μｍ ｄｓ

4580161694097

スマートファイバー φ５５０μｍ ｄｓ

4580161694103

スマートファイバー φ２００μｍ ｄｓ ＃4580161694110

スマートファイバー φ２７２μｍ ｄｓ ＃4580161694127

スマートファイバー φ３６５μｍ ｄｓ ＃4580161694134

スマートファイバー φ５５０μｍ ｄｓ ＃4580161694141

Ｐｈｙｓｉｃａ ＺＵＫ ＰＳＩ ガイド／ボーンモデル

4560276659761

Ｐｈｙｓｉｃａ ＺＵＫ ＰＳＩ ガイド

4560276659778

皮膚良性色素性疾患治療用レーザ装置 Ａｃｃｏｌａｄ Ａｃｃｏｌａｄｅ Ｊ
ｅＪ
ＥｎｄｏＷｒｉｓｔ ベッセルシーラーシステム
高周波手術装置0886874103067

1

１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０９月０１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

22900BZX00247000

ＥｎｄｏＷｒｉｓｔ ベッセルシーラーシステム

高周波手術装置0886874113097

229ADBZX00062000

超音波血流計 ドップレックス

229ADBZX00093000

マルチガスユニット ＧＦ－３００シリーズ

229AFBZX00052000

超音波診断装置 ＡＣＣＵＲＯ

ハントレー 超音波血流計 ドップレックス ＳＤ２， ９ 4946306109985
Ｖ 角型×１
ハントレー 超音波血流計 ドップレックス Ｄ９００， ９ 4946306109978
Ｖ 角型×１
ハントレー ドップレックス 専用プローブ ＶＰ４－Ｈ 4946306109992
Ｓ， ４ＭＨｚ
ハントレー ドップレックス 専用プローブ ＶＰ５－Ｈ 4946306110004
Ｓ， ５ＭＨｚ
ハントレー ドップレックス 専用プローブ ＶＰ８－Ｈ 4946306110011
Ｓ， ８ＭＨｚ
ハントレー ドップレックス 専用プローブ ＶＰ１０－Ｈ 4946306110028
Ｓ， １０ＭＨｚ
ハントレー ドップレックス 専用プローブ ＥＺ８ ワイド 4946306110035
ビーム，８ＭＨｚ
ハントレー ドップレックス 専用プローブ ＯＰ２－Ｈ 4946306110042
Ｓ， ２ＭＨｚ
ハントレー ドップレックス 専用プローブ ＯＰ３－Ｈ 4946306110059
Ｓ， ３ＭＨｚ
マルチガスユニット ＧＦ－３００シリーズ ＧＦ－３１０ 4931921131060
Ｒ
マルチガスユニット ＧＦ－３００シリーズ ＧＦ－３２０ 4931921131091
Ｒ
超音波診断装置 ＡＣＣＵＲＯ 本体セット
4580274063087
超音波診断装置 ＡＣＣＵＲＯ 本体

4580274063094

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

インテュイティブサージカル合同会社

電気手術器

村中医療器株式会社

超音波血流計

日本光電工業株式会社

モニタ

アイ・エム・アイ株式会社

超音波検査装置 （Ⅰ）

229ALBZX00016000

Ｚ１ オートシステム

ｊｕｓｍｉｎｅ．Ｚ （ＡＵＴＯ－ＣＰＡＰ）

4540752007408

株式会社小池メディカル

在宅人工呼吸器（Ⅲ）

229ALBZX00019000

デジタルラジオグラフィ ＭＸＩ－７１０Ｇ

デジタルラジオグラフィ ＭＸＩ－７１０Ｇ

4571146491077

株式会社ダイトーマイテック

デジタル撮影装置

229AOBZX00004000

デジタルガンマカメラ Ｅ．ＣＡＭ ＳＣＩＮＴＲＯＮ

Ｅ．ＣＡＭ ＳＣＩＮＴＲＯＮ

株式会社ＰＭＯＤ

エミッションＣＴ装置

22600BZX00125000

ネックスロード NSP

別表１のとおりニデック株式会社

挿入器付後房レンズ

2

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０９月０１日
承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

20700BZZ00978000

超音波骨量測定装置 「ビーナス」

超音波骨量測定装置 「ビーナス」

4582395450562 澁谷工業株式会社

超音波骨密度測定装置

21000BZZ00628000

Ｑ－ＳＷ ルビーレーザー ＭＯＤＥＬ ＩＢ１０１

Ｑ－ＳＷ ルビーレーザー ＭＯＤＥＬ ＩＢ１０１

4582395450197 澁谷工業株式会社

皮膚レーザー照射装置 （Ⅱ）

220ABBZX00229000

回診用Ｘ線撮影装置 ＭｏｂｉｌｅＤａＲｔ Ｅｖｏｌｕｔｉｏｎ

ＭｏｂｉｌｅＤａＲｔ Ｅｖｏｌｕｔｉｏｎ

4540217059348 株式会社島津製作所

診断用Ｘ線装置

4540217059355
4540217059362
220ABBZX00229000

ＭｏｂｉｌｅＤａＲｔ Ｅｖｏｌｕｔｉｏｎ

4540217059348

デジタル撮影装置

4540217059355
4540217059362
222AKBZX00047000

ＫＡＲＬ ＳＴＯＲＺテレスコープシステムⅠ

ＨＯＰＫＩＮＳ テレスコープ ０°4580473842148 エム・シー・メディカル株式会社

内視鏡

22300BZX00158000

ソフトレーザリー ＭＯＤＥＬ ＪＱ－Ｗ１

ソフトレーザリー ＭＯＤＥＬ ＪＱ－Ｗ１

4582395450289 澁谷工業株式会社

レーザ治療器

223AGBZX00081000

ＵＶ治療器 ＴＡＲＮＡＢＵＶ治療器 ＴＡＲＮＡＢ

4582395450296 澁谷工業株式会社

光線治療器（Ⅱ）

22500BZX00419000

ＩｎｔｅｒＳｔｉｍ Ⅱ 仙骨神経刺激システム

ｉＣｏｎ ３０３７0643169409019 日本メドトロニック株式会社

仙骨神経刺激装置用送信機

ＳＮＭリードイントロデューサキット

0643169409040

輸液ポンプ ＦＰ－Ｎ１１ －１4987458566097 ノーリツプレシジョン株式会社

植込型神経刺激装置リードイントロデューサー
キット
精密持続点滴装置

22600BZX00005000

輸液ポンプ ＦＰ－Ｎ１１ －１4987458566097

注入ポンプ（Ⅲ）

22600BZX00005000

輸液ポンプ ＦＰ－Ｎ１１ －１4987458566097

麻酔用精密持続注入器

マイクロニードル ポート Ｎ

4987458240034 日本コヴィディエン株式会社

植込型医薬品注入器

22500BZX00419000
22600BZX00005000

22600BZX00459000

セーフテック輸液ポンプ

マイクロニードル ポート

4987458240041
227AHBZX00038000

画像診断ワークステーション トリニティ

画像診断ワークステーション ＫＯＥＬＩＳ トリニティ 4580120292371 株式会社アムコ

超音波検査装置（Ⅱ）

ＰＲＯＭＡＰ－２Ｌ ソフト セカンドルック 生検マッピ 4580120292449
ング
トリニティ 経直腸用３Ｄ プローブ
4580120292388

228AFBZX00036000

カプノアイ ＭＣ－６００

トリニティ 腹部用コンベックスプローブ

4580120292425

トリニティ 表在用リニアアレイプローブ

4580120292432

ディスポ生検ガイド経直腸３Ｄ プローブ用

4580120292395

パルスオキシ・カプノメータ

4931140130011 日本精密測器株式会社

3モニタ

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０９月０１日
販売名

承認番号又は認証番号21200BZY00547000

ティエール

製品名
ティエール

製品コード
4582336390865

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

ケーシーアイ株式会社

012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創
傷用 ① 標準型

1㎠当たり\10

ゲティンゲグループ・ジャパン株式会社

125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型¥74,000¥9,680

株式会社カネカ

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型
130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型
103 非固着性ｼﾘｺﾝｶﾞｰｾﾞ (1) 広範囲熱傷用

4582336390872
4582336390889
4582336390896
4582336390902
4582336390919
22200BZX00152000

膜型人工肺 ＱＵＡＤＲＯＸ－ⅰ シリーズ

膜型人工肺 ＱＵＡＤＲＯＸ－ⅰ シリーズ

4037691694184
4037691694207
4037691694160
4037691694221
4037691984643
4037691984513
4037691984483
4037691984452

22200BZX00152000

膜型人工肺 ＱＵＡＤＲＯＸ－ⅰ シリーズ

承認番号単位の収載

22500BZX00347A03

ＮＥＯＮ ＮＣ Ｐｒｏ ＰＴＣＡバルーンカテーテル

別表２のとおり225ADBZI00114000

アダプティックドレッシング

アダプティックドレッシング4582336390964

アダプティックドレッシング4582336390926

225ADBZI00114000

ケーシーアイ株式会社¥59,200¥1,060103 非固着性ｼﾘｺﾝｶﾞｰｾﾞ (2) 平坦部位用¥139

103 非固着性ｼﾘｺﾝｶﾞｰｾﾞ (3) 凹凸部位用¥326

4582336390933
4582336390940
4582336390957
4582336390971
225ADBZI00114000

アダプティックドレッシング4582336390988
4582336390995
4582336391008
4582336391015
4582336391022

225ADBZI00114000

アダプティックドレッシング4582336390964

013 非固着性ｼﾘｺﾝｶﾞｰｾﾞ (1) 広範囲熱傷用¥1,060225ADBZI00114000

アダプティックドレッシング4582336390926

013 非固着性ｼﾘｺﾝｶﾞｰｾﾞ (2) 平坦部位用¥1394582336390933
4582336390940

4新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０９月０１日
承認番号又は認証番号225ADBZI00114000

販売名
アダプティックドレッシング

製品名
アダプティックドレッシング

製品コード4582336390957

保険適用希望者
インテュイティブサージカル合同会社

決定機能区分

償還価格(円)

013 非固着性ｼﾘｺﾝｶﾞｰｾﾞ (2) 平坦部位用¥139

013 非固着性ｼﾘｺﾝｶﾞｰｾﾞ (3) 凹凸部位用¥326

4582336390971
225ADBZI00114000

アダプティックドレッシング4582336390988
4582336390995
4582336391008
4582336391015
4582336391022

22800BZX00122000

Ｆｕｔｕｒｅ Ｋｎｅｅ システム（ＰＳ）

22800BZX00122000

別表３のとおり脛骨コンポーネント・ベースプレート

帝人ナカシマメディカル株式会社
4547081151741

058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ② 全置
換用材料(間接固定型) ｱ 標準型
058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ② 全置換用材料(間接固定型)¥247,000058 人工膝関節用材料 (3) 膝蓋骨材料 ② 膝蓋骨
置換用材料(Ⅲ)¥47,300

058 人工膝関節用材料 (5) ｲﾝｻｰﾄ(Ⅱ)¥71,700

001 腹膜透析液交換ｾｯﾄ (2) 回路 ② APDｾｯﾄ¥5,370053 腹膜透析液交換ｾｯﾄ (2) 回路 ② APDｾｯﾄ¥5,370004 腹膜透析液交換ｾｯﾄ (2) 回路 ② APDｾｯﾄ¥5,370¥147,000

4547081151680
4547081151192
4547081151208
4547081151215
4547081151222
4547081151239
4547081151246
4547081151253
22800BZX00122000

膝蓋骨コンポーネント（パテラ）4547081151987
4547081151611
4547081151628
4547081151635

22800BZX00122000
22800BZX00455000

別表４のとおり
ホームＰＤシステム かぐやセット

ホームＰＤシステム かぐやセット

4987456508907

バクスター株式会社

4987456510412
22800BZX00455000

ホームＰＤシステム かぐやセット

4987456508907
4987456510412

22800BZX00455000

ホームＰＤシステム かぐやセット

4987456508907
4987456510412

22900BZI00022000

メドエル人工内耳ＳＹＮＣＨＲＯＮＹ ＥＡＳ

インプラントＳＹＮＣＨＲＯＮＹ ＥＡＳ

4582290243771

メドエルジャパン株式会社

090 人工内耳用材料 (1) 人工内耳用ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ(電極及び受信-刺激器)¥1,620,000090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ④ ﾏ
ｸﾞﾈｯﾄ¥7,8804582290243788
22900BZI00022000

別表５のとおり5新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０９月０１日
承認番号又は認証番号22900BZI00023000

販売名
メドエル人工内耳ＳＹＮＣＨＲＯＮＹ

製品名
インプラントＳＹＮＣＨＲＯＮＹ

製品コード4582290243795

保険適用希望者
メドエルジャパン株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

090 人工内耳用材料 (1) 人工内耳用ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ(電極及び受信-刺激器)¥1,620,000090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ④ ﾏ
ｸﾞﾈｯﾄ
132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (2) 腹部四肢末梢用¥7,8804582290243801
4582290243818
4582290243825
4582290243832
4582290243849
4582290243856
4582290243863
4582290243870
4582290243887
4582290243894
4582290243900
4582290243917
4582290243924
4582290243931
4582290243948
4582290243955
4582290243962
22900BZI00023000

別表６のとおり22900BZX00158000

ニプロガイディングシース

クロスロード ＮＧＳ－６Ｆ５５4987458448638

ニプロ株式会社

22900BZX00172000

４－Ｕ ＣＬＳ人工股関節

シェルカップ

4547081150515

帝人ナカシマメディカル株式会社

4547081150522
4547081150539
4547081150546
4547081150553
4547081150560
4547081150577
4547081150584
4547081150591
4547081150607
4547081150614

6057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ① 臼蓋形
成用ｶｯﾌﾟ(直接固定型) ｲ 特殊型(Ⅰ)¥22,000¥184,000新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０９月０１日
承認番号又は認証番号22900BZX00172000

販売名
４－Ｕ ＣＬＳ人工股関節

22900BZX00172000

製品名
シェルカップ

製品コード

保険適用希望者

4547081150621

帝人ナカシマメディカル株式会社

ニューロガイドワイヤーⅠ

ＡＳＡＨＩ ＣＨＩＫＡＩ ｂｌａｃｋ １８ ｓｏｆｔ ｔｉｐ

22900BZX00224000

ＰＴＣＡバルーンカテーテルＶ

別表８のとおり22900BZX00226000

Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ．ＭＩＮＩ Ｃｅｒｖｉｃａｌ ＣｏＣｒ ロッド

Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ．ＭＩＮＩ ロッド ＣｏＣｒ

4547327116985¥184,000¥59,200

メダクタジャパン株式会社

130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型
064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ

メダクタジャパン株式会社

064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ¥35,900

064 脊椎固定用材料 (4) 椎体ﾌｯｸ¥68,900

064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)¥100,000064 脊椎固定用材料 (8) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ¥44,000

朝日インテック株式会社
フクダ電子株式会社

7630030864988

償還価格
(円)

057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ① 臼蓋形
成用ｶｯﾌﾟ(直接固定型) ｲ 特殊型(Ⅰ)
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ｽﾃﾑ(直接固定型) ｲ 特殊型(Ⅰ)
012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用

別表７のとおり22900BZX00197000

決定機能区分

¥518,000¥15,000¥35,900

7630030864995
7630030865008
7630030865015
Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ．ＭＩＮＩ トランジション ロッド ＣｏＣｒ

7630030865060
7630030865077

22900BZX00227000

Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ．ＭＩＮＩ Ｃｅｒｖｉｃａｌ スパイナルシステム

Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ．ＭＩＮＩ ロッド Ｔｉ

7630030864988
7630030864995
7630030865008
7630030865015

Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ．ＭＩＮＩ トランジション ロッド Ｔｉ

7630030865060
7630030865077

22900BZX00227000

Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ．ＭＩＮＩ ストレートフック

7630030865664
7630030865671

Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ．ＭＩＮＩ アングルドフック

7630030865732
7630030865718
7630030865749
7630030865725

Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ．ＭＩＮＩ オフセットフック

7630030865770
7630030865756
7630030865787
7630030865763

22900BZX00227000

別表９のとおり22900BZX00227000

Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ．ＭＩＮＩ Ｒｏｄ ｔｏ Ｒｏｄ コネクター

7630030865176
7630030865183
7630030865190
7630030865206

7新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０９月０１日
販売名

承認番号又は認証番号22900BZX00227000

Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ．ＭＩＮＩ Ｃｅｒｖｉｃａｌ スパイナルシステム

製品名
Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ．ＭＩＮＩ ラテラルコネクター

製品コード7630030865305

保険適用希望者
メダクタジャパン株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

064 脊椎固定用材料 (8) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ¥44,000

064 脊椎固定用材料 (9) ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器¥65,500

064 脊椎固定用材料 (11) 椎体ﾜｯｼｬｰ¥12,000

090 人工内耳用材料 (2) 人工内耳用音声信号処理装置 ① 標準型

¥923,000090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ① ﾏ
ｲｸﾛﾎﾝ¥38,400

090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ②
送信ｺｲﾙ¥10,700

090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ③
送信ｹｰﾌﾞﾙ

¥2,7307630030865312
22900BZX00227000

Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ．ＭＩＮＩ ＳＴＤ クロスコネクター

7630030865213
7630030865220

Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ．ＭＩＮＩ ＳＴＤ クロスコネクター（ストッパー付）

7630040706650
7630040706667
7630040706674
7630040706681
7630040706698
7630040706704
7630040706711

Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ．ＭＩＮＩ スクリュークロスコネクター

7630030865251
7630030865268
7630030865275
7630030865282
7630030865299

22900BZX00227000
22900BZX00234000

22900BZX00234000

22900BZX00234000

22900BZX00234000

ナイーダ ＣＩ

Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ．ＭＩＮＩ クロスコネクターワッシャー

7630030865244

ナイーダ ＣＩ Ｑ９０ シルバー4931921002834

ナイーダ ＣＩ Ｑ９０ ブラック4931921002841

ナイーダ ＣＩ Ｑ９０ ルビー

4931921002858

ナイーダ ＣＩ Ｑ９０ カリブ

4931921002865

ナイーダ ＣＩ Ｑ９０ ピンク

4931921002872

ユニバーサル ヘッドピース （ＵＨＰ）

4931921002612

アクアマイク ヘッドピース

4931921002629

Ｔ－マイク２ Ｓ

4931921002803

Ｔ－マイク２ Ｍ

4931921002810

Ｔ－マイク２ Ｌ

4931921002827

ユニバーサル ヘッドピース （ＵＨＰ）

4931921002612

アクアマイク ヘッドピース

4931921002629

ユニバーサル ヘッドピース （ＵＨＰ）

4931921002612

アクアマイク ヘッドピース

4931921002629

8

日本光電工業株式会社

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０９月０１日
販売名

承認番号又は認証番号22900BZX00234000

ナイーダ ＣＩ

22900BZX00234000

製品名

製品コード

ユニバーサル ヘッドピース （ＵＨＰ）

4931921002612

アクアマイク ヘッドピース

4931921002629

アクアマイクケーブル ブラック １５ｃｍ

4931921002681

アクアマイクケーブル ブラック ３０ｃｍ

4931921002698

アクアマイクケーブル ブラック ４６ｃｍ

4931921002704

保険適用希望者
日本光電工業株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ④ ﾏ
ｸﾞﾈｯﾄ¥7,880090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ⑤
接続ｹｰﾌﾞﾙ

¥4,400

ゼオンメディカル株式会社

034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久留置型 ｲ ｶﾊﾞｰなしの一部※

スミス・アンド・ネフュー株式会社

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6) その他のｽｸﾘｭｰ ②
特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅰ 特殊固定用ｱﾝｶｰ¥34,500

4931921002711

22900BZX00237000

22900BZX00238000

ゼオステント Ｖ

Ｑ－ＦＩＸ アンカー

アクアマイクケーブル ブラック ８１ｃｍ

4931921002728

アクアマイクケーブル ブラック １０７ｃｍ

4931921002735

アクアマイクケーブル ホワイト １５ｃｍ

4931921002742

アクアマイクケーブル ホワイト ３０ｃｍ

4931921002759

アクアマイクケーブル ホワイト ４６ｃｍ

4931921002766

アクアマイクケーブル ホワイト ６１ｃｍ

4931921002773

アクアマイクケーブル ホワイト ８１ｃｍ

4931921002780

アクアマイクケーブル ホワイト １０７ｃｍ

4931921002797

ＵＨＰケーブル ナイーダ用 ９ｃｍ

4931921002636

ＵＨＰケーブル ナイーダ用 １１ｃｍ

4931921002643

ＵＨＰケーブル ナイーダ用 １４ｃｍ

4931921002650

ＵＨＰケーブル ナイーダ用 ２４ｃｍ

4931921002667

ＵＨＰケーブル ナイーダ用 ３０ｃｍ

4931921002674

ＺＳＶＥ６００６Ｙ

4545367066758

ＺＳＶＥ８００６Ｙ

4545367066765

ＺＳＶＥ１００６Ｙ

4545367066772

ＺＳＶＥ４００８Ｙ

4545367066789

ＺＳＶＥ６００８Ｙ

4545367066796

ＺＳＶＥ８００８Ｙ

4545367066802

ＺＳＶＥ４０１０Ｙ

4545367066819

ＺＳＶＥ６０１０Ｙ

4545367066826

ＺＳＶＥ８０１０Ｙ

4545367066833

ＺＳＶＥ１０１０Ｙ

4545367066840

Ｑ－ＦＩＸ アンカー １．８ｍｍ

4580387588408

9新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０９月０１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名22900BZX00238000

Ｑ－ＦＩＸ アンカー

22900BZX00242000

オステオメド プロファイルゼロ プレートシステム（滅 ２１８－１６０４－ＳＰ－０１
菌済）

22900BZX00242000

22900BZX00242000

22900BZX00242000

Ｑ－ＦＩＸ アンカー ２．８ｍｍ

製品コード

保険適用希望者

4580387588415

スミス・アンド・ネフュー株式会社

4582240613777

株式会社ユニメディック

２１８－１６０４－ＳＰ

4582240613548

２１８－１６０５－ＳＰ－０１

4582240613784

２１８－１６０５－ＳＰ

4582240613586

２１８－１９０４－ＳＰ－０１

4582240613791

２１８－１９０４－ＳＰ

4582240613609

２１８－０２０１－ＳＰ－０１

4582240613616

２１８－０２０２－ＳＰ－０１

4582240613623

２１８－０２０３－ＳＰ－０１

4582240613630

２１８－０２０４－ＳＰ－０１

4582240613647

２１８－０２０５－ＳＰ－０１

4582240613654

２１８－０２０６－ＳＰ－０１

4582240613661

２１８－０２０７－ＳＰ－０１

4582240613678

２１８－０２０８－ＳＰ－０１

4582240613685

２１８－０２０９－ＳＰ－０１

4582240613692

２１８－０２１４－ＳＰ－０１

4582240613746

２１８－０２１５－ＳＰ－０１

4582240613753

２１８－０２１６－ＳＰ－０１

4582240613760

２１８－０２８５－ＳＰ－０１

4582240613807

２１８－０２９０－ＳＰ－０１

4582240613814

２１８－０２１０－ＳＰ－０１

4582240613708

２１８－０２１１－ＳＰ－０１

4582240613715

２１８－０２１２－ＳＰ－０１

4582240613722

２１８－０２１３－ＳＰ－０１

4582240613739

決定機能区分

償還価格(円)

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6) その他のｽｸﾘｭｰ ②
特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅰ 特殊固定用ｱﾝｶｰ
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6) その他のｽｸﾘｭｰ ①標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ(頭蓋骨･顔面･上下顎骨用)¥34,500

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰ ｽﾄﾚｰ
ﾄ型･異形型¥12,700

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅱ ﾒｯｼｭ型

¥69,500

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｴ 頭蓋骨閉鎖用 ⅰ ﾊﾞｰﾎｰﾙ型¥15,500¥3,17022900BZX00243000

ＳＩＧＮＡＴＵＲＥ Ｔｉ ランバー ケージ システム

別表１０のとおり

グローバスメディカルジャパン合同会社

078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用

¥159,000

22900BZX00244000

バスキュラーステント－１

別表１１のとおり

コヴィディエンジャパン株式会社¥188,000

22900BZX00245000

バスキュラーステント－２

別表１２のとおり

コヴィディエンジャパン株式会社

22900BZX00246000

コリン コバルトクロム モジュラーヘッド

２２ｍｍモジュラーヘッド

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (2) 末梢血管用ｽﾃﾝﾄｾｯ
ﾄ ① 一般型
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (2) 末梢血管用ｽﾃﾝﾄｾｯ
ﾄ ① 一般型057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｱ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ(Ⅰ)

4547081152441

10

帝人ナカシマメディカル株式会社¥188,000¥87,600

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０９月０１日
販売名

承認番号又は認証番号22900BZX00246000

コリン コバルトクロム モジュラーヘッド

製品名
２２ｍｍモジュラーヘッド

償還価格
(円)

製品コード

保険適用希望者

4547081152458

帝人ナカシマメディカル株式会社

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｱ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ(Ⅰ)¥87,600

決定機能区分

4547081152465
4547081152472
22900BZX00250000

ＥＺ－ＴＲＡＣＫ Ｌｕｍｂｅｒ ＰＥＥＫ ケージシステム

別表１３のとおり

ネクスメッドインターナショナル株式会社

078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用

¥159,000

22900BZX00251000

ＢｉｏＦｒｅｅｄｏｍ薬剤コーテッドステント

別表１４のとおり日本バイオセンサーズ株式会社¥226,000

229ADBZX00094000

セーフステップ

別表１５のとおり

株式会社メディコン

130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) 冠動脈用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ ③
再狭窄抑制型
002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (2) 付属品 ①
ﾌｰﾊﾞｰ針005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (2) 付属品 ①
ﾌｰﾊﾞｰ針135 尿路拡張用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 尿管用
135 尿路拡張用ｶﾃｰﾃﾙ (3) 尿道用¥38,700

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (4) 大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ用
061 固定用内副子（ﾌﾟﾚｰﾄ） (9)その他ﾌﾟﾚｰﾄ ① 標
準 イ 下顎骨・骨盤再建用 ⅱ 三次元型

¥29,400

229ADBZX00094000
229AGBZX00087000

別表１６のとおり
バイフレックス 尿管アクセスシース

229AGBZX00087000

バイフレックス 尿管アクセスシース

4582323371495

バイフレックス 尿管アクセスシース

4582323371495

エダップテクノメド株式会社

22900BZX00048000

Micra イントロデューサ

Micra イントロデューサ

0643169964594

日本メドトロニック株式会社

22900BZX00129000

Pelvis PRO（滅菌）ＰＥＬＶＩＳ PRO スープラペクティニアールプレート

7613252730361

日本ストライカー株式会社

7613252730354
ＰＥＬＶＩＳ PRO インフラペクティニアールプレート
ラージ7613252730408
7613252730422

ＰＥＬＶＩＳ PRO インフラペクティニアールプレート ス 7613252730439
モール
7613252730460※ 当該製品は、決定機能区分を満たす医療材料の一部であるため当該製品単体では算定できない。

11

¥411
¥411
¥42,500¥71,300

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０９月０１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

16100BZZ00178000

メディキットカテーテルイントロジューサー

別表１７のとおり

東郷メディキット株式会社

16100BZZ01089000

メディキット血管造影カテーテル

別表１８のとおり

東郷メディキット株式会社

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (3) 選択的導入用(ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙを兼ねるもの)
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用

16100BZZ01771000

カットステンレス

カットステンレス

株式会社河野製作所

075 固定用金属線 (1) 金属線 ① ﾜｲﾔｰ

Ｃｏｏｋ Ｊａｐａｎ株式会社

025 套管針ｶﾃｰﾃﾙ (1) ｼﾝｸﾞﾙﾙｰﾒﾝ ② 細径穿刺針型¥5,160

ハナコメディカル株式会社

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,300

ハナコメディカル株式会社

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,3004946585308703¥15,900¥2,300
1㎝当たり\174946585308710
4946585308727
4946585308734
4946585308765
4946585308772
4946585308789
4946585308796
4946585308802
4946585308819
4946585308826
4946585308833
4946585308840
4946585308857
4946585308864
4946585308871
4946585308888
16300BZY01171000

シングルスティック ドレナージカテーテルセット

１ ステップドレナージセット

0827002041110
0827002041127

20100BZZ01855000

20100BZZ01856000

ハナコ・エクセレントＥＮカテーテル

ハナコ・ディスポーザブルポリウレタンカテーテル

ＭＭ３Ｃ－４２－ＳＭＡＸ－６５０－２Ｐ－ＳＨ１

4543043119866

５０１Ｌ－５０－ＳＴＥＸ－１０００－２Ｐ－ＳＨ０4543043119880

ＳＴＣＴ－５０－ＳＴＥＸ－５００－Ｈ－ＳＨ０4543043119903

ＳＴＣＴ－５０－ＳＴＥＸ－８００－Ｈ－ＳＨ０4543043119910

ＳＴＣＴ－５０－ＳＴＥＸ－１０００－Ｈ－ＳＨ０4543043119927

ＬＴ－３５－ＧＭＡＸＳ３０－１０００－２Ｐ－ＳＨ０4543043121364

ＪＲ－１５－ＳＮＡ４．２4543043121340

ＪＬ－１５－ＳＮＡ４．２4543043121357

ＭＰＳＡ－５０－ＮＴＰＵＥＮ－１０００－２Ｐ－ＳＨ２－ 4543043119897
Ｍ６０12

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０９月０１日
承認番号又は認証番号20300BZZ01107000

販売名
ハナコ・エクセレントワイヤー

20300BZZ01107000

製品名

製品コード

ＥＸＷＨ－ＳＴ－０３２－１５００－４Ｔ

4543043121227

ＥＸＷＨ－ＳＴ－０３５－１５００－４Ｔ

4543043121234

ＥＸＷＨ－ＡＧ－０２１－１５００－４Ｔ

4543043121159

ＥＸＷＨ－ＡＧ－０２５－１５００－４Ｔ

4543043121166

ＥＸＷＨ－ＡＧ－０２５－１５００－５Ｔ

4543043121173

ＥＸＷＨ－ＡＧ－０３２－１５００－４Ｔ

4543043121180

ＥＸＷＨ－ＡＧ－０３２－１５００－５Ｔ

4543043121197

ＥＸＷＨ－ＡＧ－０３５－１５００－４Ｔ

4543043121203

ＥＸＷＨ－ＡＧ－０３５－１５００－５Ｔ

4543043121210

ＥＸＷＨ－５Ｈ－０３５－１５００－５Ｔ

4543043121142

ＥＸＷＨ－３Ｊ－０３５－１５００－５Ｔ

4543043121135

ＥＸＷＨ－２Ｊ－０３５－１５００－５Ｔ

4543043121128

ＥＸＷＨ－ＡＧ－０３２－１８００－４Ｔ

4543043121296

ＥＸＷＨ－ＡＧ－０３５－１８００－４Ｔ

4543043121302

ＥＸＷＨ－ＡＧ－０３５－２０００－５Ｔ

4543043121319

ＥＸＷＨ－ＡＧ－０３５－２２００－４Ｔ

4543043121326

ＥＸＷＨ－ＡＧ－０３５－２６００－４Ｔ

4543043121333

ＥＸＷＨ－５Ｈ－０３５－２０００－５Ｔ

4543043121289

ＥＸＷＨ－３Ｊ－０３５－１８００－５Ｔ

4543043121272

ＥＸＷＨ－２Ｗ－０３５－２０００－５Ｔ

4543043121265

ＥＸＷＨ－２Ｊ－０３５－２２００－５Ｔ

4543043121258

ＥＸＷＨ－２Ｂ－０３５－２０００－５Ｔ

4543043121241

保険適用希望者
インテュイティブサージカル合同会社

20400BZZ00687000

クラウンジュンメッシュ

クラウンジュンメッシュ

4946585308123

株式会社河野製作所

20500BZY00349000

ウルトラサンドレナージカテーテルセット

マック－ロック ウルトラサン ドーソンミュラードレ
ナージカテーテル

0827002137691

Ｃｏｏｋ Ｊａｐａｎ株式会社

0827002137684
0827002137660
0827002137653
0827002137646
ウルトラサン ユニバーサルカーブ ドレナージカ
テーテル

0827002109575
0827002109582

13

決定機能区分

償還価格(円)

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用¥2,210012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 交換用¥3,020099 組織代用人工繊維布 (2) ﾍﾙﾆｱ修復･胸壁補強
用 ① 一般025 套管針ｶﾃｰﾃﾙ (1) ｼﾝｸﾞﾙﾙｰﾒﾝ ② 細径穿刺針型

1㎠当たり\74¥5,160製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０９月０１日
販売名

承認番号又は認証番号20500BZY00349000

ウルトラサンドレナージカテーテルセット

20800BZZ00046000

ガイドワイヤー

20800BZZ00046000

製品名

製品コード

保険適用希望者

ウルトラサン ユニバーサルカーブ ドレナージカ
テーテル
ＦＤＷ３５Ｒ１．５ＢＫ２２Ｒ

0827002109599

Ｃｏｏｋ Ｊａｐａｎ株式会社

4547319615465

フォルテグロウメディカル株式会社

ＦＧＷ１８１５－３ＴＨ

4547319286948

決定機能区分

償還価格(円)

025 套管針ｶﾃｰﾃﾙ (1) ｼﾝｸﾞﾙﾙｰﾒﾝ ② 細径穿刺針型
012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 交換用¥5,160012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用¥15,000¥2,300¥3,02021000BZZ00348000

グッドテックカテーテル

グッドテックカテーテル

4544043113199

株式会社グッドマン

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用

21200BZY00547000

ティエール

ティエール

4582336390865

ケーシーアイ株式会社

008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創
傷用 ① 標準型

1㎠当たり\10

101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創
傷用 ① 標準型

1㎠当たり\104582336390872
4582336390889
4582336390896
4582336390902
4582336390919
21200BZY00547000

ティエール

4582336390865
4582336390872
4582336390889
4582336390896
4582336390902
4582336390919

21200BZZ00459000

ナデシコ

ナデシコ

4987494288564

株式会社ジェイ・エム・エス

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり¥41,800

株式会社ホギメディカル

039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般
(Ⅱ) ① 標準型

¥594

4987494288588
21200BZZ00570000

脳外科キットバルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテーテル）

4548453243286
4548453266490
4548453266506
4548453266513
4548453266520
4548453266537
4548453266544
4548453266551
4548453243361
4548453243378
4548453243385
4548453243392

14

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０９月０１日
販売名

承認番号又は認証番号21200BZZ00570000

脳外科キット

製品名

製品コード

バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテーテル）

4548453243408

保険適用希望者
株式会社ホギメディカル

決定機能区分

償還価格(円)

039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般
(Ⅱ) ① 標準型

¥594

039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ)¥2,090039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (6) 圧迫止血¥4,600039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般
(Ⅱ) ① 標準型

¥594

4548453243415
4548453243422
21200BZZ00570000

バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテーテル）

4548453243170
4548453243187
4548453243194
4548453243200
4548453243217
4548453243224
4548453243231
4548453243248
4548453243255
4548453243262
4548453243279
4548453243439
4548453243446
4548453243453
4548453243460
4548453243477
4548453243484
4548453243491

21200BZZ00570000

バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテーテル）

4548453243507
4548453243514
4548453243521
4548453243538

21200BZZ00680000

形成外科キット

バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテーテル）

4548453243286
4548453266490
4548453266506
4548453266513
4548453266520

15

株式会社ホギメディカル製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０９月０１日
販売名

承認番号又は認証番号21200BZZ00680000

形成外科キット

製品名

製品コード

バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテーテル）

4548453266537

保険適用希望者
株式会社ホギメディカル

決定機能区分

償還価格(円)

039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般
(Ⅱ) ① 標準型

¥594

039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ)¥2,090039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (6) 圧迫止血¥4,6004548453266544
4548453266551
4548453243361
4548453243378
4548453243385
4548453243392
4548453243408
4548453243415
4548453243422
21200BZZ00680000

バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテーテル）

4548453243170
4548453243187
4548453243194
4548453243200
4548453243217
4548453243224
4548453243231
4548453243248
4548453243255
4548453243262
4548453243279
4548453243439
4548453243446
4548453243453
4548453243460
4548453243477
4548453243484
4548453243491

21200BZZ00680000

バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテーテル）

4548453243507
4548453243514

16

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０９月０１日
販売名

承認番号又は認証番号21200BZZ00680000

形成外科キット

製品名

製品コード

バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテーテル）

4548453243521

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

株式会社ホギメディカル

039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (6) 圧迫止血¥4,600

株式会社ホギメディカル

039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般
(Ⅱ) ① 標準型

¥594

039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ)¥2,0904548453243538
21300BZZ00137000

口腔外科キット

バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテーテル）

4548453243286
4548453266490
4548453266506
4548453266513
4548453266520
4548453266537
4548453266544
4548453266551
4548453243361
4548453243378
4548453243385
4548453243392
4548453243408
4548453243415
4548453243422

21300BZZ00137000

バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテーテル）

4548453243170
4548453243187
4548453243194
4548453243200
4548453243217
4548453243224
4548453243231
4548453243248
4548453243255
4548453243262
4548453243279
4548453243439
4548453243446

17

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０９月０１日
販売名

承認番号又は認証番号21300BZZ00137000

口腔外科キット

製品名

製品コード

バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテーテル）

4548453243453

保険適用希望者
株式会社ホギメディカル

決定機能区分

償還価格(円)

039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ)¥2,090039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (6) 圧迫止血¥4,600057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｱ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ(Ⅰ)
132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用

¥87,600

日本ライフライン株式会社

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型¥87,800

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ) ① 標準型
034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ② 一時
留置型
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり¥5,9704548453243460
4548453243477
4548453243484
4548453243491
21300BZZ00137000

バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテーテル）

4548453243507
4548453243514
4548453243521
4548453243538

21400BZY00069000

ジンマー骨頭ネック

別表１９のとおり

21400BZZ00376000

ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ

ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ

ジンマー・バイオメット合同会社
4544043113212

株式会社グッドマン¥14,600

4544043113205
21500BZZ00545000

ＥＰ 電極カテーテル

ＥＰｓｔａｒ4545985105648
4545985105655
4545985105662
4545985105679

21600BZY00682000
21600BZZ00031000

ＡＯ ＬＩＳＳ ロッキング プレート システムインプラ 別表２０のとおり
ント（滅菌）
ＣＸ－Ｔステント
別表２１のとおり

21700BZZ00471000

マイクロカテーテル２

シルックス株式会社

アビリティア１．７ ＡＯー１７－１０５ＳＴ

4560249951540

アビリティア１．７ ＡＯー１７－１３０ＳＴ

4560249951557

アビリティア１．７ ＡＯー１７－１５０ＳＴ

4560249951564

アビリティア１．７ ＡＯー１７－１０５ＷＡＧ

4560249951571

アビリティア１．７ ＡＯー１７－１３０ＷＡＧ

4560249951588

アビリティア１．７ ＡＯー１７－１５０ＷＡＧ

4560249951595

21800BZZ10080000

ＨＡＩ コーティカルスクリュー

別表２２のとおり

21900BZX00953000

ＳＭＡＣプラス

Ｚ－ＳＭＡＣ ＳＧトリプル フルセット

株式会社ハイレックスコーポレーション

株式会社ホムズ技研
0884521742584

日本コヴィディエン株式会社¥44,800¥41,800060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ) ① 標準型
021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ② ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ ｲ
ｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型¥5,970¥1,490¥7,1900884521742560
0884521742577
219ADBZX00124000

セイフアクセス 輸液セット

Ｚ－セイフアクセスユエキセット

0884521746452

日本コヴィディエン株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体

22000BZX00050000

オプティモテンポラリーオクリュージョンバルーン

オプティモテンポラリーオクリュージョンバルーン

4562382435406

株式会社東海メディカルプロダクツ

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6) ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ
② 特殊型

18

¥111,000製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０９月０１日
販売名

承認番号又は認証番号220AABZX00001000

セーフタッチコアレスニードルセット

220AABZX00001000

220ABBZX00335000

ＥＮカテーテル

220ABBZX00335000

製品名

製品コード

ＳＴ コアレス ＳＴＣ－２２ＧＸ５／８－２００ＦＴ

4987458240058

ＳＴ コアレス ＳＴＣ－２２ＧＸ３／４－２００ＦＴ

4987458240065

ＳＴ コアレス ＳＴＣ－２０ＧＸ５／８－２００ＳＰ

4987458244025

ＳＴ コアレス ＳＴＣ－２２ＧＸ５／８－２００ＦＴ

4987458240058

ＳＴ コアレス ＳＴＣ－２２ＧＸ３／４－２００ＦＴ

4987458240065

ＳＴ コアレス ＳＴＣ－２０ＧＸ５／８－２００ＳＰ

4987458244025

ＦＧＭ－ＥＮＹ１２０５

4547319045835

ＦＧＭ－ＥＮＹ１２０７

4547319045842

ＦＧＭ－ＥＮＹ１２０８

4547319045859

ＦＧＭ－ＥＮＹ１２１０4547319045866

ＦＧＭ－ＥＮＹ１２１２

4547319045873

ＦＧＭ－ＥＮＹ１５０８

4547319045880

ＦＧＭ－ＥＮＳ１２０５4547319045897

ＦＧＭ－ＥＮＳ１２０７4547319045903

ＦＧＭ－ＥＮＳ１２０８4547319045910

ＦＧＭ－ＥＮＳ１２１０4547319045927

ＦＧＭ－ＥＮＳ１２１２4547319045934

ＦＧＭ－ＥＮＹ１２０５

4547319045835

ＦＧＭ－ＥＮＹ１２０７

4547319045842

ＦＧＭ－ＥＮＹ１２０８

4547319045859

ＦＧＭ－ＥＮＹ１２１０4547319045866

ＦＧＭ－ＥＮＹ１２１２

4547319045873

ＦＧＭ－ＥＮＹ１５０８

4547319045880

ＦＧＭ－ＥＮＳ１２０５4547319045897

ＦＧＭ－ＥＮＳ１２０７4547319045903

ＦＧＭ－ＥＮＳ１２０８4547319045910

ＦＧＭ－ＥＮＳ１２１０4547319045927

ＦＧＭ－ＥＮＳ１２１２4547319045934

220ADBZX00115000

ＧＢ胃瘻バルーンカテーテル

別表２３のとおり

22100BZX00065000

４－Ｕ２ ＣＬＳ人工股関節

ステム4547081150850

19

保険適用希望者
ニプロ株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (2) 付属品 ①
ﾌｰﾊﾞｰ針¥411

005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (2) 付属品 ①
ﾌｰﾊﾞｰ針¥411

005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ
ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ③ 経腸栄養用¥1,600006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ
ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ③ 経腸栄養用¥1,600

富士システムズ株式会社

037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1) 胃留置型 ② ﾊﾞﾙｰﾝ型¥7,430

帝人ナカシマメディカル株式会社

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ⑤ 大腿骨ﾈｯｸ¥96,000

フォルテグロウメディカル株式会社

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０９月０１日
承認番号又は認証番号22100BZX00065000

販売名
４－Ｕ２ ＣＬＳ人工股関節

製品名
ステム

償還価格
(円)

製品コード

保険適用希望者

4547081150867

帝人ナカシマメディカル株式会社

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ⑤ 大腿骨ﾈｯｸ¥96,000

ゲティンゲグループ・ジャパン株式会社

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (1) 体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ① 一般用¥126,000

決定機能区分

4547081150874
4547081150881
4547081150898
4547081150904
4547081150911
4547081150928
4547081150935
4547081150942
4547081150959
4547081150966
4547081150973
4547081150980
4547081150997
4547081151000
4547081151017
4547081151024
22200BZX00152000

膜型人工肺 ＱＵＡＤＲＯＸ－ｉ シリーズ

膜型人工肺 ＱＵＡＤＲＯＸ－ｉ シリーズ

4037691642727
4037691642734
4037691642741
4037691642758
4037691642789
4037691642802
4037691642796
4037691642819
4058863003245
4037691998657
4058863003269
4037691997858
4058863003665

20

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０９月０１日
販売名

承認番号又は認証番号22200BZX00152000

膜型人工肺 ＱＵＡＤＲＯＸ－ｉ シリーズ

製品名
膜型人工肺 ＱＵＡＤＲＯＸ－ｉ シリーズ

製品コード4058863003696

保険適用希望者
ゲティンゲグループ・ジャパン株式会社

決定機能区分償還価格(円)

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (1) 体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ① 一般用¥126,000

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用¥98,000

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ¥15,400

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9) 血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ④ 脳血栓除去用 ｲ 破砕吸引型¥442,000064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)¥100,000064 脊椎固定用材料 (9) ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器¥65,500

4037691998671
4037691882017
4037691897912
4037691901152
4037691924342
22200BZX00152000

膜型人工肺 ＱＵＡＤＲＯＸ－ｉ シリーズ

4037691642703
4037691642710
4037691642765
4037691642772
4037691971032
4037691990781
4037691972374
4037691996059
4037691984995
4037691997520
4037691997070
4037691990804
4037691268040
4037691116587
4037691310442
4037691310459

22200BZX00152000
22300BZX00269000

22400BZX00470000
22400BZX00470000

膜型人工肺 ＱＵＡＤＲＯＸ－ｉ シリーズ
Ｐｅｎｕｍｂｒａ システム

Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ． スパイナルシステム

再灌流カテーテル ５ＭＡＸ ＡＣＥ０６４

承認番号単位の収載
0814548013961 株式会社メディコスヒラタ

再灌流カテーテル ５ＭＡＸ ＡＣＥ０６８0814548016535

別表２４のとおり
Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ． ストレートクロスコネクター

メダクタジャパン株式会社
7630040705837
7630040705844
7630040705851
7630040705868

21

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０９月０１日
販売名

承認番号又は認証番号22400BZX00470000

Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ． スパイナルシステム

製品名
Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ． ストレートクロスコネクター

製品コード7630040705875

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

メダクタジャパン株式会社

064 脊椎固定用材料 (9) ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器¥65,500

栃木精工株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (2) 付属品 ①
ﾌｰﾊﾞｰ針帝人ナカシマメディカル株式会社

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ④ 人工
骨頭用 ｳ ﾊﾞｲﾎﾟｰﾗｶｯﾌﾟ(Ⅱ)¥137,000

日本メドトロニック株式会社

086 脳･脊髄刺激装置用ﾘｰﾄﾞ及び仙骨神経刺激装
置用ﾘｰﾄﾞ (1) ﾘｰﾄﾞｾｯﾄ ① 4極又は8極¥173,000

株式会社日本エム・ディ・エム

064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)¥100,000

7630040705882
7630040705899
7630040705905
7630040705912
224AIBZX00020000

ウィングニードル

ウィングニードル

4987350602671¥411

4987350602695
4931325214017
4931325214024
22500BZX00128000

ブレンド－Ｅ ＸＬ バイポーラカップ

ツインクルカップ

4547081150690
4547081150706
4547081150713
4547081150720
4547081150737
4547081150744
4547081150751
4547081150768
4547081150775
4547081150782
4547081150799
4547081150805
4547081150812
4547081150829
4547081150836
4547081150843

22500BZX00419000

22500BZX00512000

ＩｎｔｅｒＳｔｉｍ Ⅱ 仙骨神経刺激システム

ＩＢＩＳ スパイナル システム

３８８９－２８ ＳＮＭリード

0643169409057

３８８９－３３ ＳＮＭリード

0643169409064

ＩＢＩＳ ポリアクシャルスクリュー

4546937120412
4546937120436
4546937120450

22製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０９月０１日
承認番号又は認証番号22500BZX00512000

販売名
ＩＢＩＳ スパイナル システム

製品名

製品コード

ＩＢＩＳ ポリアクシャルスクリュー

4546937120474

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

株式会社日本エム・ディ・エム

064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)¥100,000

テルモ株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,490005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,490009 非固着性ｼﾘｺﾝｶﾞｰｾﾞ (1) 広範囲熱傷用¥1,060009 非固着性ｼﾘｺﾝｶﾞｰｾﾞ (2) 平坦部位用¥1394546937120481
4546937120504
4546937120528
4546937120542
4546937120559
4546937120573
4546937120597
4546937120610
4546937120627
4546937120641
4546937120665
4546937120689
225AABZX00143000

シュアプラグＡＤ延長チューブ

シュアプラグＡＤ延長チューブ4987350972651
4987350972675
4987350972699
4987350972712
4987350972736
4987350972750

225AABZX00143000

シュアプラグＡＤ延長チューブ4987350972651
4987350972675
4987350972699
4987350972712
4987350972736
4987350972750

225ADBZI00114000
225ADBZI00114000

アダプティックドレッシング

アダプティックドレッシング4582336390964

アダプティックドレッシング4582336390926
4582336390933
4582336390940
4582336390957

23

ケーシーアイ株式会社

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０９月０１日
販売名

承認番号又は認証番号225ADBZI00114000

アダプティックドレッシング

225ADBZI00114000

製品名

製品コード

アダプティックドレッシング4582336390971

アダプティックドレッシング4582336390988

保険適用希望者
ケーシーアイ株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

009 非固着性ｼﾘｺﾝｶﾞｰｾﾞ (2) 平坦部位用¥139009 非固着性ｼﾘｺﾝｶﾞｰｾﾞ (3) 凹凸部位用¥326

4582336390995
4582336391008
4582336391015
4582336391022
22600BZX00063000

22600BZX00162000

Ａｃｈｉｅｖｅ マッピングカテーテル

カネカ貫通カテーテルＣＯ－ＲＷ１

Ａｃｈｉｅｖｅ Ａｄｖａｎｃｅ マッピングカテーテル １５ｍ
ｍ
Ａｃｈｉｅｖｅ Ａｄｖａｎｃｅ マッピングカテーテル ２０ｍ
ｍ
Ａｃｈｉｅｖｅ Ａｄｖａｎｃｅ マッピングカテーテル ２５ｍｍ
カネカ貫通カテーテルＣＯ－ＲＷ１

0763000016029

日本メドトロニック株式会社

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型¥87,800

株式会社カネカ

130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (2) 冠動脈狭窄部貫通用ｶﾃｰﾃﾙ¥42,300

株式会社パイオラックスメディカルデバイス 034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久留置型 ｲ ｶﾊﾞｰなし¥221,000

ネオメディカル株式会社¥123,000

0763000016036
0763000016043
4540778172067
4540778172074

22600BZX00289000

バイルラッシュセレクティブ

バイルラッシュセレクティブ

4545428037901
4545428037918
4545428037925
4545428037932
4545428037949
4545428037956

22600BZX00394000

ツークシステム

ループピン4560439400506
4560439400513
4560439400520
4560439400537
4560439400544
4560439400551
4560439400568
4560439400575
4560439400582
4560439400599
4560439400605
4560439400612
4560439400629

24

075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０９月０１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

22600BZX00394000

ツークシステム

ループピン4560439400636

ネオメディカル株式会社

075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器¥123,000

22600BZX00534000

ＴＭＰマイクロバルーンカテーテル

ＴＭＰマイクロバルーンカテーテル

4562382435246

株式会社東海メディカルプロダクツ

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6) ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ② 特殊型¥111,000

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (16) 狭窄部貫通用ｶﾃｰﾃﾙ
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥47,000

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ② 大腿骨ｽﾃﾑ(間接固定型)¥183,000057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ⑤ 大腿骨ﾈｯｸ¥96,000

4562382435253
4562382435260
4562382435277
22700BZX00319000

コルセア アルメット

ＡＳＡＨＩ Ｃｏｒｓａｉｒ Ａｒｍｅｔ

4547327119924

朝日インテック株式会社

22800BZX00008000

ハナコ・ＩＲカテーテル

ＳＩＭＭ－４２－ＩＲ－１３００－２Ｐ－ＳＨ０4543043119873

ハナコメディカル株式会社

ＬＴ－４２－ＩＲ－１２００－２Ｐ－ＳＨ０4543043119958

ＪＣ３－４２－ＩＲ－１０００－２Ｐ－ＳＨ０4543043119934

ＩＴＯ１－４２－ＩＲ－１０００－２Ｐ－ＳＨ０4543043119941

Ａｌｐｉｎｅ セメンテッド ステム

4546937120788

22800BZX00154000

Ａｌｐｉｎｅ セメンテッド ヒップ ステム

株式会社日本エム・ディ・エム¥2,3004546937120795
4546937120801
4546937120818
4546937120825
4546937120832
4546937120849
4546937120856
4546937120863
4546937120870
4546937120887
4546937120894
4546937120900
4546937120917
22800BZX00154000

Ａｌｐｉｎｅ セメンテッド ステム

4546937120788
4546937120795
4546937120801
4546937120818
4546937120825
4546937120832

25

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０９月０１日
承認番号又は認証番号22800BZX00154000

販売名
Ａｌｐｉｎｅ セメンテッド ヒップ ステム

製品名

製品コード

Ａｌｐｉｎｅ セメンテッド ステム

4546937120849

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

株式会社日本エム・ディ・エム

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ⑤ 大腿骨ﾈｯｸ¥96,000

Ｗｒｉｇｈｔ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊａｐan株式会社

065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 ② ｽﾃﾑ
ﾍｯﾄﾞ及びﾄﾚｲ ｱ ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6) その他のｽｸﾘｭｰ ①標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ(頭蓋骨･顔面･上下顎骨用)¥210,000

メドトロニックソファモアダネック株式会社

064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型)¥63,400

メダクタジャパン株式会社

064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)¥100,000

4546937120856
4546937120863
4546937120870
4546937120887
4546937120894
4546937120900
4546937120917
22800BZX00206000

エクリス アセンドフレックス セメンテッド

別表２５のとおり

22800BZX00264000

ユニバーサル ニューロ３ （滅菌）ＵＮ３ ＡＸＳ セルフドリリングスクリュー7613327357134

日本ストライカー株式会社¥3,1707613327357165
7613327357233
7613327357202
7613327357240
7613327357226
ＵＮ３ ＡＸＳ セルフタッピングスクリュー7613327357189
7613327357196
7613327357141
7613327357127
7613327357172
7613327357158

ＵＮ３ ＡＸＳ エマジェンシースクリュー7613327357219
7613327357257

22800BZX00270000

22800BZX00398000

ＺＥＶＯシステム ＡｎｔｅｒｉｏｒＣｅｒｖｉｃａｌＰｌａｔｅ

Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ． Ｅｎｈａｎｃｅｄ スパイナルシステム

セルフドリルスクリュー４．０ＭＭＸ１１ＭＭ

0763000022648

セルフタップスクリュー４．０ＭＭＸ１１ＭＭ

0763000022631

Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ． リダクションスクリュー7630030884313
7630030884320
7630030884337
7630030884344
7630030884351

26

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０９月０１日
販売名

承認番号又は認証番号22800BZX00398000

Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ． Ｅｎｈａｎｃｅｄ スパイナルシステム

製品名
Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ． リダクションスクリュー製品コード7630030884368

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

メダクタジャパン株式会社

064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)¥100,000

カールツァイスメディテック株式会社

023 涙液･涙道ｼﾘｺﾝﾁｭｰﾌﾞ¥18,800

株式会社イトー医科器械

064 脊椎固定用材料 (3) 脊椎ﾌﾟﾚｰﾄ(L)¥134,000064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型)¥63,400

7630030884375
Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ． リダクションスクリュー （キャニュレイ 7630030884450
ト）7630030884467
7630030884474
7630030884481
7630030884498
7630030884504
7630030884511
229AHBZX00022000

片側用涙道チューブ Ｍｏｎｏｋａ

片側用涙道チューブ Ｍｏｎｏｋａ

3700773722068
3700773722075
3700773722099

21900BZZ00010000

21900BZZ00010000

Sプレート

Sプレート１穴/18mm

4580343431014

Sプレート２穴/34mm

4580343431021

Sプレート３穴/42mm

4580343431038

Sプレート３穴/47mm

4580343431045

Sプレート３穴/52mm

4580343431052

Sプレート４穴/68mm

4580343431069

Sプレート５穴/82mm

4580343431076

Sプレート６穴/98mm

4580343431083

別紙２８のとおり27

新たな保険適用 区分Ｃ１（新機能）（新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０９月０１日
承認番号又は認証番号22600BZX00388000

販売名レメイト オーバーザワイヤー 静脈弁カッター

製品名
レメイト オーバーザワイヤー 静脈弁カッター

製品コード

保険適用希望者

4571191912794

レメイト・バスキュラー合同会社

4571191912800

28

決定機能区分
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (14) 静脈弁ｶｯﾀｰ ③ ｵｰ
ﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ型

償還価格
(円)
¥86,000

新たな保険適用 区分Ｃ２（新機能・新技術）（新たな機能区分が必要で、技術が評価されていないもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０９月０１日
販売名

承認番号又は認証番号228ＡＦBZX00007000

TMP経皮経肝胆道拡張バルーンカテーテル

製品名
TMP経皮経肝胆道拡張バルーンカテーテル

製品コード4562382432924

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

株式会社東海メディカルプロダクツ

192 経皮的胆道拡張用ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ¥65,300¥991,000

4562382432931
4562382432948
4562382432955
22500ＢＺＸ00419000

InterStimⅡ仙骨神経刺激システム

InterStimⅡ

0643169409026

日本メドトロニック株式会社

184 仙骨神経刺激装置

22800ＢＺＩ00032000

ＩＭＰＥＬＬＡ補助循環用ポンプカテーテル

ＩＭＰＥＬＬＡ 2.5

0813502010107

日本アビオメッド株式会社

193 補助循環用ポンプカテーテル¥2,590,000

0813502010459

22800ＢＺＸ00212000

22900ＢＺＸ00047000

ＦreeStyleリブレ

Micra 経カテーテルペーシングシステム

ＩＭＰＥＬＬＡ 5.0

0813502010169

Ｒｅａｄｅｒ4987439083445

センサー

4987439083438

Micra 経カテーテルペーシングシステム

0643169964587

29

アボットジャパン株式会社
日本メドトロニック株式会社

112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (1) ｼﾝｸﾞﾙﾁｬﾝﾊﾞ ③ ﾘｰﾄﾞ一体型¥1,040,000

２．歯科
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０９月０１日
販売名

承認番号又は認証番号224AGBZX00110000

コンポコア ＡＦ

224AGBZX00110000

227AFBZX00037000

229AFBZX00035000

グラスアイオノマー ＦＸ ウルトラ

ボンドフィルＳＢ プラス

229AFBZX00035000

製品名

製品コード

インテグラボンド リフィル ４ｍＬ

4548188193252

インテグラボンド リフィル ７ｍＬ

4548188193245

コンポコア ＡＦ シリンジミックス ホワイトキット （２シ 4548188175166
リンジ）
コンポコア ＡＦ シリンジミックス Ａ３キット （２シリン 4548188175173
ジ）
コンポコア ＡＦ シリンジミックス ブルーキット （２シリ 4548188175180
ンジ）
コンポコア ＡＦ シリンジミックス ホワイト 増量セット 4548188175197（３シリンジ）
コンポコア ＡＦ シリンジミックス Ａ３ 増量セット （３ 4548188175203
シリンジ）
コンポコア ＡＦ シリンジミックス ブルー 増量セット 4548188175210（３シリンジ）
グラスアイオノマー FX ウルトラ ミニキット A34548162185310
グラスアイオノマー FX ウルトラ 粉 乳歯色

4548162185327

グラスアイオノマー FX ウルトラ 粉 A3

4548162185334

グラスアイオノマー FX ウルトラ 粉 A3.5

4548162185341

グラスアイオノマー FX ウルトラ 粉 CV

4548162185358

グラスアイオノマー FX ウルトラ 液

4548162185365

ボンドフィルＳＢ プラス セット

4560227799492

ボンドフィルＳＢ プラス キャタリストＶ

4560227799515

ボンドフィルＳＢ プラス 液材

4560227799522

ボンドフィルＳＢ プラス 液材（ライト）4560227799539

ボンドフィルＳＢ プラス 液材（ミディアム）

4560227799546

ボンドフィルＳＢ プラス 液材（サービカル）

4560227799553

ボンドフィルＳＢ プラス 液材（オペーシャス）

4560227799560

ボンドフィルＳＢ プラス セット

4560227799492

ボンドフィルＳＢ プラス キャタリストＶ

4560227799515

ボンドフィルＳＢ プラス 液材

4560227799522

ボンドフィルＳＢ プラス 液材（ライト）4560227799539

ボンドフィルＳＢ プラス 液材（ミディアム）

4560227799546

ボンドフィルＳＢ プラス 液材（サービカル）

4560227799553

ボンドフィルＳＢ プラス 液材（オペーシャス）

4560227799560

229AFBZX00047000

ビューティフィル フロー プラス Ｘ

別表２６のとおり

229AFBZX00048000

松風ブロック ＨＣ ハード

松風ブロック ＨＣ ハード Ａ２－ＬＴ／Ｌ （１入）4548162244925

30

保険適用希望者
白水貿易株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

046 歯科用合着･接着材料Ⅰ(粉末･液) (1) ﾚｼﾞﾝ系

1ｇ\453052 複合ﾚｼﾞﾝ 築造用(硬化後ﾌｨﾗｰ60%以上)

1ｇ\275

株式会社松風

050 歯科充填用材料 Ⅱ (2) ｸﾞﾗｽｱｲｵﾉﾏｰ系

1ｇ\242

サンメディカル株式会社

046 歯科用合着･接着材料Ⅰ(粉末･液) (1) ﾚｼﾞﾝ系

1ｇ\453049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合ﾚｼﾞﾝ系

1ｇ\724

株式会社松風049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合ﾚｼﾞﾝ系

1ｇ\724

株式会社松風

058 CAD/CAM冠用材料

1個\3,820

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０９月０１日
承認番号又は認証番号229AFBZX00048000

221AGBZX00204000

販売名
松風ブロック ＨＣ ハード

インテグラ ファイバーポスト

製品名

製品コード

松風ブロック ＨＣ ハード Ａ２－ＬＴ／Ｍ （５入）4548162244918

松風ブロック ＨＣ ハード Ａ２－ＬＴ／Ｓ （５入）4548162244901

松風ブロック ＨＣ ハード Ａ３．５－ＬＴ／Ｌ （１入）4548162244987

松風ブロック ＨＣ ハード Ａ３．５－ＬＴ／Ｍ （５入）4548162244970

松風ブロック ＨＣ ハード Ａ３．５－ＬＴ／Ｓ （５入）4548162244963

松風ブロック ＨＣ ハード Ａ３－ＬＴ／Ｌ （１入）4548162244956

松風ブロック ＨＣ ハード Ａ３－ＬＴ／Ｍ （５入）4548162244949

松風ブロック ＨＣ ハード Ａ３－ＬＴ／Ｓ （５入）4548162244932

松風ブロック ＨＣ ハード Ａ４－ＬＴ／Ｌ （１入）4548162245014

松風ブロック ＨＣ ハード Ａ４－ＬＴ／Ｍ （５入）4548162245007

松風ブロック ＨＣ ハード Ａ４－ＬＴ／Ｓ （５入）4548162244994

インテグラ ファイバーポスト イントロセット

4548188118873

インテグラ ファイバーポスト リフィール ♯44548188118927

インテグラ ファイバーポスト リフィール ♯4.5

4548188118934

インテグラ ファイバーポスト リフィール ♯54548188118941

インテグラ ファイバーポスト リフィール ♯64548188118958

31

保険適用希望者

決定機能区分

インテュイティブサージカル合同会社

058 CAD/CAM冠用材料

白水貿易株式会社

059 ﾌｧｲﾊﾞｰﾎﾟｽﾄ 支台築造用

償還価格
(円)
1個\3,820

1本\892

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２９年０９月０１日
承認番号又は認証番号226AABZX00171000

228AGBZX00080000

販売名
ＫＺＲ－ＣＡＤ ＨＲ ブロック ２

リアルレジンブラケット

製品名

製品コード

保険適用希望者

ＫＺＲ－ＣＡＤ ＨＲ ブロック２ Ａ１／Ｓ

4560231206221 ＹＡＭＡＫＩＮ株式会社

ＫＺＲ－ＣＡＤ ＨＲ ブロック２ Ａ１／Ｍ

4560231206238

ＫＺＲ－ＣＡＤ ＨＲ ブロック２ Ａ１／Ｌ

4560231206245

ＫＺＲ－ＣＡＤ ＨＲ ブロック２ Ａ４／Ｓ

4560231206252

ＫＺＲ－ＣＡＤ ＨＲ ブロック２ Ａ４／Ｍ

4560231206269

ＫＺＲ－ＣＡＤ ＨＲ ブロック２ Ａ４／Ｌ

4560231206276

ＫＺＲ－ＣＡＤ ＨＲ ブロック２ Ａ３－ＬＴ／Ｓ

4560231206283

ＫＺＲ－ＣＡＤ ＨＲ ブロック２ Ａ３－ＬＴ／Ｍ

4560231206290

ＫＺＲ－ＣＡＤ ＨＲ ブロック２ Ａ３－ＬＴ／Ｌ

4560231206306

別表２７のとおり

株式会社歯愛メディカル32

決定機能区分

償還価格(円)

058 CAD/CAM冠用材料

1個\3,820

004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ

1個\294

別表１

別表２
製品名

ネックスロード NSP

製品コード4987669310007

別表４

製品名
ＮＥＯＮ ＮＣ Ｐｒｏ ＰＴＣＡバルーンカテーテル

製品コード4540778171794

製品名
脛骨コンポーネント・ポリエチレンプレート

製品コード4547081151758

4987669310014

4540778171800

4547081151765

4987669310021

4540778171817

4547081151772

4987669310038

4540778171824

4547081151789

4987669310045

4540778171831

4547081151796

4987669310052

4540778171848

4547081151802

4987669310069

4540778171855

4547081151819

4987669310076

4540778171862

4547081151697

4987669310083

4540778171879

4547081151703

4987669310090

4540778171886

4547081151710

4987669310113

4540778171893

4547081151727

4987669310120

4540778171909

4547081151734

4987669310137

4540778171916

4547081151826

4987669310144

4540778171923

4547081151833

4987669310151

4540778171930

4547081151260

4987669310168

4540778171947

4547081151277

4987669310175

4540778171954

4547081151284

4987669310182

4540778171961

4547081151994

4987669310199

4540778171978

4547081151307

4987669310212

4540778171985

4547081151840

4987669310229

4540778171992

4547081151857

4987669310236

4540778172005

4547081151314

4987669310243

4540778172012

4547081151321

4987669310250

4540778172029

4547081151338

4987669310267

4540778172036

4547081151345

4987669310274

4540778172043

4547081151352

4987669310281

4540778172050

4547081151864

4987669310298

4547081151871

4987669310311

4547081151369

4987669310328

4547081151376

4987669310335

別表３4987669310342

製品名
大腿骨コンポーネント

4547081151383
イ ン テ ュ イ テ ィブ サ ー ジ カ ル 合 同 会 社

4547081151390

4547081151642

4547081151406

4987669310366

4547081151659

4547081151888

4987669310373

4547081151031

4547081151895

4987669310380

4547081151048

4547081151413

4987669310397

4547081151055

4547081151420

4987669310410

4547081151062

4547081151437

4987669310427

4547081151079

4547081151444

4987669310434

4547081151086

4547081151451

4987669310441

4547081151093

4547081151901

4987669310458

4547081151109

4547081151918

4987669310465

4547081151116

4547081151468

4547081151123

4547081151475

4547081151130

4547081151482

4547081151147

4547081151499

4547081151154

4547081151505

4547081151161

4547081151925

4547081151178

4547081151932

4547081151185

4547081151512

4547081151666

4547081151529

4547081151673

4547081151536

4987669310359

4547081151543
4547081151550
4547081151949
4547081151956
4547081151567
4547081151574
4547081151581
4547081151598
4547081151604
4547081151963
4547081151970

33

別表５

別表６
製品名

マグネット

製品コード
4582290244075

別表７
製品名

マグネット

製品コード
4582290243979

製品名
スリーブ（トライアングル１８．５°）

製品コード4547081150270

4582290244082

4582290243986

4547081150287

4582290244099

4582290243993

4547081150294

4582290244105

4582290244006

4547081150300

4582290244112

4582290244013

4547081150317

4582290244761

4582290244020

4547081150324

4582290244778

4582290244037

4547081150331

4582290244785

4582290244044

4547081150348

4582290244792

4582290244051

4547081150355

4582290244808

4582290244068

4547081150362

4582290244815

4582290244204

4547081150379

4582290232420

4582290244211

4582290244839

4582290244228

4582290244846

4582290244235

4547081150409

4582290244853

4582290244242

4547081150416

4582290244860

4582290244259

4547081150423

4582290244877

4582290232420

4547081150430

4582290244884

4582290244273

4547081150447

4582290244891

4582290244280

4547081150454

4582290244907

4582290244297

4547081150461

4582290244914

4582290244303

4547081150478

4582290244921

4582290244310

4547081150485

4582290244938

4582290244327

4547081150492

4582290244945

4582290244334

4547081150508

4582290244952

4582290244341

4582290232550

4582290244358

4582290244976

4582290244365

4582290244983

4582290244372

別表８4582290244990

4582290244389

4582290245003

4582290244396

製品名
ＰＴＣＡバルーンカテーテルＶ

4582290245010

4582290232550

4538612728594

4582290245027

4582290244419

4538612728501

4582290245034

4582290244426

4538612728600

4582290245041

4582290244433

4538612728518

4582290245058

4582290244440

4538612728617

4582290245065

4582290244457

4538612728525

4582290245072

4582290244464

4538612728624

4582290245089

4582290244471

4538612728532

4582290245096

4582290244488

4538612728631

4582290232680

4582290244495

4538612728549

4582290245119

4582290244501

4538612728648

4582290245126

4582290244518

4538612728556

4582290232710

4582290244525

4538612728655

4582290245140

4582290244532

4538612728563

4582290245157

4582290232680

4538612728662

4582290245164

4582290244556

4538612728570

4582290245171

4582290244563

4538612728679

4582290245188

4582290232720

4538612728587

4582290245195

4582290244587

4538612728686

4582290245201

4582290244594

4582290245218

4582290244600

4582290245225

4582290244617

4582290245232

4582290244624

4582290245249

4582290244631

4582290245256

4582290244648

4582290245263

4582290244655

4582290232840

4582290244662

4582290245287

4582290244679

4582290245294

4582290244686

4582290245300

4582290244693

4582290245317

4582290244709
4582290232840
4582290244723
4582290244730
4582290244747
4582290244754

344547081150386
スリーブ（トライアングル３１．５°）4547081150393

製品コード4538612728495

別表９

別表１０
製品名

製品コード
製品名
製品コード
Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ．ＭＩＮＩ ポリアキシャルスクリュー （フルスレッド） 7630030863141 Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ．ＭＩＮＩ ポリアキシャルスクリュー （パーシャルスレッド） 7630030864858

製品名
ＳＩＧＮＡＴＵＲＥ Ｔｉ ケージ

製品コード0889095047349

7630030863158

7630030864865

0889095047356

7630030863165

7630030864872

0889095047363

7630030863172

7630030864889

0889095047370

7630030863189 Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ．ＭＩＮＩ ポリアキシャルスクリュー （キャニュレイト、パーシャルスレッド） 7630030864711

0889095047387

7630030863196

7630030864728

0889095047394

7630030863202

7630030864735

0889095047400

7630030863219

7630030864742

0889095047417

7630030863226

7630030864759

0889095047424

7630030863233

7630030864766

0889095047431

7630030863240

7630030864773

0889095047448

7630030863257

7630030864780

0889095047455

7630030863264

7630030864797

0889095047462

7630030863271

7630030864896

0889095047479

7630030863288

7630030864902

0889095047486

7630030863295

7630030864919

0889095047493

7630030863462

7630030864926

0889095047509

7630030863479

7630030864933

0889095047516

7630030863486

7630030864940

0889095047523

7630030863493

7630030864957

0889095047530

7630030863509

7630030864964

0889095047547

7630030863516

7630030864971

0889095047554

7630030863523
7630030863530
7630030863547

Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ．ＭＩＮＩ ポリアキシャルスクリュー （キャニュレイト、フルスレッド）

Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ．ＭＩＮＩ ポリアキシャルスクリュー （パーシャルスレッド）

7630030863554

別表１１7630030863561
7630030863578

製品名
エバーフレックスＳＥＳ６ｘ２０ｘ８０

製品コード4987742354676

7630030863585

エバーフレックスＳＥＳ６ｘ２０ｘ１２０4987742354683

7630030863592

エバーフレックスＳＥＳ６ｘ２０ｘ１５０4987742354690

7630030863608

エバーフレックスＳＥＳ６ｘ４０ｘ８０4987742354706

7630030863615

エバーフレックスＳＥＳ６ｘ４０ｘ１２０4987742354713

7630030864100

エバーフレックスＳＥＳ６ｘ４０ｘ１５０4987742354720

7630030864117

エバーフレックスＳＥＳ６ｘ６０ｘ８０4987742354737

7630030864124

エバーフレックスＳＥＳ６ｘ６０ｘ１２０4987742354744

7630030864131

エバーフレックスＳＥＳ６ｘ６０ｘ１５０4987742354751

7630030864148

エバーフレックスＳＥＳ６ｘ８０ｘ８０4987742354768

7630030864155

エバーフレックスＳＥＳ６ｘ８０ｘ１２０4987742354775

7630030864162

エバーフレックスＳＥＳ６ｘ８０ｘ１５０4987742354782

7630030864179

エバーフレックスＳＥＳ６ｘ１００ｘ８０4987742354799

7630030864186

エバーフレックスＳＥＳ６ｘ１００ｘ１２０4987742354805

7630030864193

エバーフレックスＳＥＳ６ｘ１００ｘ１５０4987742354812

7630030864209

エバーフレックスＳＥＳ６ｘ１２０ｘ８０4987742354829

7630030864216

エバーフレックスＳＥＳ６ｘ１２０ｘ１２０4987742354836

7630030864223

エバーフレックスＳＥＳ６ｘ１２０ｘ１５０4987742354843

7630030863783

エバーフレックスＳＥＳ７ｘ２０ｘ８０4987742354850

7630030863790

エバーフレックスＳＥＳ７ｘ２０ｘ１２０4987742354867

7630030863806

エバーフレックスＳＥＳ７ｘ２０ｘ１５０4987742354874

7630030863813

エバーフレックスＳＥＳ７ｘ４０ｘ８０4987742354881

7630030863820

エバーフレックスＳＥＳ７ｘ４０ｘ１２０4987742354898

7630030863837

エバーフレックスＳＥＳ７ｘ４０ｘ１５０4987742354904

7630030863844

エバーフレックスＳＥＳ７ｘ６０ｘ８０4987742354911

7630030863851

エバーフレックスＳＥＳ７ｘ６０ｘ１２０4987742354928

7630030863868

エバーフレックスＳＥＳ７ｘ６０ｘ１５０4987742354935

7630030863875

エバーフレックスＳＥＳ７ｘ８０ｘ８０4987742354942

7630030863882

エバーフレックスＳＥＳ７ｘ８０ｘ１２０4987742354959

7630030863899

エバーフレックスＳＥＳ７ｘ８０ｘ１５０4987742354966

7630030863905

エバーフレックスＳＥＳ７ｘ１００ｘ８０4987742354973

7630030863912

エバーフレックスＳＥＳ７ｘ１００ｘ１２０4987742354980

7630030863929

エバーフレックスＳＥＳ７ｘ１００ｘ１５０4987742354997

7630030863936

エバーフレックスＳＥＳ７ｘ１２０ｘ８０4987742355000

7630030864360

エバーフレックスＳＥＳ７ｘ１２０ｘ１２０4987742355017

7630030864377

エバーフレックスＳＥＳ７ｘ１２０ｘ１５０4987742355024

7630030864384

エバーフレックスＳＥＳ８ｘ２０ｘ８０4987742355031

7630030864391

エバーフレックスＳＥＳ８ｘ２０ｘ１２０4987742355048

7630030864407

エバーフレックスＳＥＳ８ｘ２０ｘ１５０4987742355055

7630030864414

エバーフレックスＳＥＳ８ｘ４０ｘ８０4987742355062

7630030864421

エバーフレックスＳＥＳ８ｘ４０ｘ１２０4987742355079

7630030864438

エバーフレックスＳＥＳ８ｘ４０ｘ１５０4987742355086

7630030864445

エバーフレックスＳＥＳ８ｘ６０ｘ８０4987742355093

7630030864452

エバーフレックスＳＥＳ８ｘ６０ｘ１２０4987742355109

7630030864469

エバーフレックスＳＥＳ８ｘ６０ｘ１５０4987742355116

7630030864476

エバーフレックスＳＥＳ８ｘ８０ｘ８０4987742355123

7630030864483

エバーフレックスＳＥＳ８ｘ８０ｘ１２０4987742355130

7630030864629

エバーフレックスＳＥＳ８ｘ８０ｘ１５０4987742355147

7630030864636

エバーフレックスＳＥＳ８ｘ１００ｘ８０4987742355154

7630030864643

エバーフレックスＳＥＳ８ｘ１００ｘ１２０4987742355161

7630030864650

エバーフレックスＳＥＳ８ｘ１００ｘ１５０4987742355178

7630030864667

エバーフレックスＳＥＳ８ｘ１２０ｘ８０4987742355185

7630030864674

エバーフレックスＳＥＳ８ｘ１２０ｘ１２０4987742355192

7630030864681

エバーフレックスＳＥＳ８ｘ１２０ｘ１５０4987742355208

7630030864698
7630030864704
7630030864803
7630030864810
7630030864827
7630030864834
7630030864841

35

別表１２

別表１３①

製品名
プロテージＧＰＳ ＳＥＳ ９ｘ２０ｘ８０

製品コード4987742355338

プロテージＧＰＳ ＳＥＳ ９ｘ２０ｘ１２０
プロテージＧＰＳ ＳＥＳ ９ｘ３０ｘ８０

製品名
ＰＬＩＦ ＥＺ－ＴＲＡＣＫ ケージ５°

製品コード
製品名
0840314104564 ＰＬＩＦ ＥＺ－ＴＲＡＣＫ ケージ５°

製品コード0840314122261

4987742355321

0840314104571

0840314122278

4987742355352

0840314104588

0840314122285

プロテージＧＰＳ ＳＥＳ ９ｘ３０ｘ１２０4987742355345

0840314104595

0840314122292

プロテージＧＰＳ ＳＥＳ ９ｘ４０ｘ８０4987742355376

0840314104601

0840314122308

プロテージＧＰＳ ＳＥＳ ９ｘ４０ｘ１２０4987742355369

0840314104618

0840314122315

プロテージＧＰＳ ＳＥＳ ９ｘ６０ｘ８０4987742355390

0840314104625

0840314122322

プロテージＧＰＳ ＳＥＳ ９ｘ６０ｘ１２０4987742355383

0840314104632

0840314122339

プロテージＧＰＳ ＳＥＳ ９ｘ８０ｘ８０4987742355413

0840314100429

0840314122346

プロテージＧＰＳ ＳＥＳ ９ｘ８０ｘ１２０4987742355406

0840314100436

0840314122353

プロテージＧＰＳ ＳＥＳ １０ｘ２０ｘ８０4987742355437

0840314100443

0840314122360

プロテージＧＰＳ ＳＥＳ １０ｘ２０ｘ１２０4987742355420

0840314100450

0840314122377

プロテージＧＰＳ ＳＥＳ １０ｘ３０ｘ８０4987742355451

0840314100467

0840314122384

プロテージＧＰＳ ＳＥＳ １０ｘ３０ｘ１２０4987742355444

0840314100474

0840314122391

プロテージＧＰＳ ＳＥＳ １０ｘ４０ｘ８０4987742355475

0840314100481

0840314122407

プロテージＧＰＳ ＳＥＳ １０ｘ４０ｘ１２０4987742355468

0840314100498

0840314122414

プロテージＧＰＳ ＳＥＳ １０ｘ６０ｘ８０4987742355499

0840314100504

0840314101068

プロテージＧＰＳ ＳＥＳ １０ｘ６０ｘ１２０4987742355482

0840314100511

0840314101075

プロテージＧＰＳ ＳＥＳ １０ｘ８０ｘ８０4987742355512

0840314100528

0840314101082

プロテージＧＰＳ ＳＥＳ １０ｘ８０ｘ１２０4987742355505

0840314100535

0840314101099

プロテージＧＰＳ ＳＥＳ １２ｘ２０ｘ８０4987742355536

0840314100542

0840314101105

プロテージＧＰＳ ＳＥＳ １２ｘ２０ｘ１２０4987742355529

0840314100559

0840314101112

プロテージＧＰＳ ＳＥＳ １２ｘ３０ｘ８０4987742355550

0840314100566

0840314101129

プロテージＧＰＳ ＳＥＳ １２ｘ３０ｘ１２０4987742355543

0840314100573

0840314101136

プロテージＧＰＳ ＳＥＳ １２ｘ４０ｘ８０4987742355574

0840314100580

0840314101143

プロテージＧＰＳ ＳＥＳ １２ｘ４０ｘ１２０4987742355567

0840314100597

0840314101150

プロテージＧＰＳ ＳＥＳ １２ｘ６０ｘ８０4987742355598

0840314100603

0840314101167

プロテージＧＰＳ ＳＥＳ １２ｘ６０ｘ１２０4987742355581

0840314100610

0840314101174

プロテージＧＰＳ ＳＥＳ １２ｘ８０ｘ８０4987742355611

0840314100627

0840314101181

プロテージＧＰＳ ＳＥＳ １２ｘ８０ｘ１２０4987742355604

0840314100634

0840314101198

0840314100641

0840314101204

0840314100658

0840314101211

0840314100665

0840314101228

0840314100672

0840314101235

0840314100689

0840314101242

0840314100696

0840314101259

0840314100702

0840314101266

0840314100719

0840314101273

0840314100726

0840314101280

0840314100733

0840314101297

0840314122186

0840314101303

0840314122193

0840314101310

0840314122209

0840314101327

0840314122216

0840314101334

0840314122223

0840314101341

0840314122230

0840314101358

0840314122247

0840314101365

0840314122254

0840314101372

0840314104649

0840314122421

0840314104656

0840314122438

0840314104663

0840314122445

0840314104670

0840314122452

0840314104687

0840314122469

0840314104694

0840314122476

0840314104700

0840314122483

0840314104717

0840314122490

0840314100740 ＴＬＩＦ ＥＺ－ＴＲＡＣＫ ケージ５°0840314122988

0840314100757

0840314122995

0840314100764

0840314123008

0840314100771

0840314123015

0840314100788

0840314123022

0840314100795

0840314123039

0840314100801

0840314123046

0840314100818

0840314123053

0840314100825

0840314102829

0840314100832

0840314102836

0840314100849

0840314102843

0840314100856

0840314102850

0840314100863

0840314102867

0840314100870

0840314102874

0840314100887

0840314102881

0840314100894

0840314102898

0840314100900

0840314102904

0840314100917

0840314102911

0840314100924

0840314102928

0840314100931

0840314102935

0840314100948

0840314102942

0840314100955

0840314102959

0840314100962

0840314102966

0840314100979

0840314102973

0840314100986

0840314102980

0840314100993

0840314102997

0840314101006

0840314103000

0840314101013

0840314103017

0840314101020

0840314103024

0840314101037

0840314103031

0840314101044

0840314103048

0840314101051

0840314103055

36

別表１３②
製品名
ＴＬＩＦ ＥＺ－ＴＲＡＣＫ ケージ５°

製品コード
製品名
0840314103062 ＴＬＩＦ ＥＺ－ＴＲＡＣＫ ケージ５°

製品コード
製品名
0840314103789 ＯＴＬＩＦ ＥＺ－ＴＲＡＣＫ ケージ０°

製品コード0840314122667

0840314103079

0840314103796

0840314122674

0840314103086

0840314103802

0840314122681

0840314103093

0840314103819

0840314122698

0840314103109

0840314103826

0840314122711

0840314103116

0840314103833

0840314122728

0840314103123

0840314103840

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0840314103130

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0840314103178

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0840314103185

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0840314101914

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0840314103918

0840314101921

0840314103208

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0840314101983

0840314123107

0840314103987

0840314101990

0840314123114

0840314103994

0840314102003

0840314123121

0840314104007

0840314102010

0840314123138

0840314104014

0840314102027

0840314103222 ＯＴＬＩＦ ＥＺ－ＴＲＡＣＫ ケージ０°0840314122506

0840314102034

0840314103239

0840314122513

0840314102041

0840314103246

0840314122520

0840314102058

0840314103253

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0840314102072

0840314103277

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0840314122568

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0840314103291

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0840314102102

0840314103307

0840314101389

0840314102119

0840314103314

0840314101396

0840314102126

0840314103321

0840314101402

0840314102133

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0840314101419

0840314102140

0840314103345

0840314101426

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0840314103352

0840314101433

0840314102164

0840314103369

0840314101440

0840314102171

0840314103376

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0840314102188

0840314103383

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0840314101471

0840314102201

0840314103406

0840314101488

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0840314103413

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0840314103420

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0840314101518

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0840314101525

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0840314101532

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0840314103468

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0840314102300

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0840314101587

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0840314101594

0840314102324

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0840314102331

0840314103536

0840314101617

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0840314103543

0840314101624

0840314122759

0840314103550

0840314101631

0840314122766

0840314103567

0840314101648

0840314122773

0840314103574

0840314101655

0840314122797

0840314103581

0840314101662

0840314122803

0840314103598

0840314101679

0840314122810

0840314103604

0840314101686

0840314122827

0840314103611

0840314101693

0840314122834

0840314123145

0840314101709

0840314122841

0840314123152

0840314101716

0840314122858

0840314123169

0840314101723

0840314122865

0840314123176

0840314101730

0840314122872

0840314123183

0840314101747

0840314122889

0840314123190

0840314101754

0840314122896

0840314123206

0840314101761

0840314102348

0840314123213

0840314101778

0840314102355

0840314103628

0840314101785

0840314102362

0840314103635

0840314101792

0840314102379

0840314103642

0840314101808

0840314102386

0840314103659

0840314101815

0840314102393

0840314103666

0840314101822

0840314102409

0840314103673

0840314101839

0840314102416

0840314103680

0840314101846

0840314102423

0840314103697

0840314101853

0840314102430

0840314103703

0840314122582

0840314102447

0840314103710

0840314122599

0840314102454

0840314103727

0840314122605

0840314102461

0840314103734

0840314122612

0840314102478

0840314103741

0840314122629

0840314102485

0840314103758

0840314122636

0840314102492

0840314103765

0840314122643

0840314102508

0840314103772

0840314122650

0840314102515

37

別表１３③
製品名
ＯＴＬＩＦ ＥＺ－ＴＲＡＣＫ ケージ０°

別表１４
製品コード
0840314102522

別表１６

製品名
ＢｉｏＦｒｅｅｄｏｍ薬剤コーテッドステント

製品コード8888893023106

ＬＨ００３９

製品名

製品コード4987664105370

0840314102539

8888893023113

ＬＨ００３７4987664105356

0840314102546

8888893023120

ＬＨ００３５4987664105332

0840314102553

8888893023137

ＬＨ００３３4987664105318

0840314102560

8888893023144

ＬＨ００３１4987664105295

0840314102577

8888893023151

ＬＨ００２９4987664105271

0840314102584

8888893023168

ＬＨ００３４4987664105325

0840314102591

8888893023175

ＬＨ００３２4987664105301

0840314102607

8888893023182

ＬＨ００３０4987664105288

0840314102614

8888893023199

ＬＨ００４０4987664105387

0840314102621

8888893023205

ＬＨ００３８4987664105363

0840314102638

8888893023212

ＬＨ００３６4987664105349

0840314102645

8888893023229

ＬＨ００３９ＹＮ

4987664105493

0840314102652

8888893023236

ＬＨ００３７ＹＮ

4987664105479

0840314102669

8888893023243

ＬＨ００３５ＹＮ

4987664105455

0840314102676

8888893023250

ＬＨ００３３ＹＮ

4987664105431

0840314102683

8888893023267

ＬＨ００３１ＹＮ

4987664105417

0840314102690

8888893023274

ＬＨ００２９ＹＮ

4987664105394

0840314102706

8888893023281

ＬＨ００３４ＹＮ

4987664105448

0840314102713

8888893023298

ＬＨ００３２ＹＮ

4987664105424

0840314102720

8888893023304

ＬＨ００３０ＹＮ

4987664105400

0840314102737

8888893023311

ＬＨ００４０ＹＮ

4987664105509

0840314102744

8888893023328

ＬＨ００３８ＹＮ

4987664105486

0840314102751

8888893023335

ＬＨ００３６ＹＮ

4987664105462

0840314102768

8888893023342

0840314102775

8888893023359

0840314102782

8888893023366

0840314102799

8888893023373

別表１７0840314102805

8888893023380

0840314102812

8888893023397

製品名
メディキットカテーテルイントロジューサー

0840314122902

8888893023403

4543527133357

0840314122919

8888893023410

4543527134989

0840314122926

8888893023427

4543527135511

0840314122933

8888893023434

4543527135528

0840314122957

8888893023441

4543527135733

0840314122964

8888893023458

4543527135740

0840314122971

8888893023465

4543527137836

8888893023472

4543527140331

8888893023489

4543527140348

8888893023496

4543527141703

8888893023502

4543527142342

8888893023519

4543527145039

8888893023526

4543527145145

8888893023533

4543527145640

製品コード4543527132244

4543527145657
4543527145664
4543527145671
4543527147224

別表１５4543527147323

ＬＨ００３９

製品コード4987664105370

ＬＨ００３７4987664105356

4543527153362

ＬＨ００３５4987664105332

4543527153409

ＬＨ００３３4987664105318

4543527156332

ＬＨ００３１4987664105295

4543527156592

ＬＨ００２９4987664105271

4543527156820

ＬＨ００３４4987664105325

4543527157001

ＬＨ００３２4987664105301

4543527157018

ＬＨ００３０4987664105288

4543527162173

ＬＨ００４０4987664105387

4543527162456

ＬＨ００３８4987664105363

4543527162708

ＬＨ００３６4987664105349

4543527162791

ＬＨ００３９ＹＮ

4987664105493

4543527162890

ＬＨ００３７ＹＮ

4987664105479

4543527215459

ＬＨ００３５ＹＮ

4987664105455

4543527215466

ＬＨ００３３ＹＮ

4987664105431

4543527215480

ＬＨ００３１ＹＮ

4987664105417

4543527215503

ＬＨ００２９ＹＮ

4987664105394

4543527215510

ＬＨ００３４ＹＮ

4987664105448

4543527215527

ＬＨ００３２ＹＮ

4987664105424

4543527215565

ＬＨ００３０ＹＮ

4987664105400

ＬＨ００４０ＹＮ

4987664105509

ＬＨ００３８ＹＮ

4987664105486

ＬＨ００３６ＹＮ

4987664105462

製品名

38

4543527152471

別表１８
製品名
メディキット血管造影カテーテル

別表２０
製品コード
4543527123570

別表２２

製品名
Ｔｉ ロッキングスクリュー ５．０ｍｍ

製品コード7611819152229
7611819152236

4560434092843

4543527123600

7611819152243

4560434092850

4543527123624

7611819152250

4560434092867

4543527123631

7611819152267

4560434092874

4543527123648

7611819152274

4560434092881

4543527123655

7611819152281

4560434092898

4543527123662

7611819152298

4560434092904

4543527123679

7611819152304

4560434092911

4543527123686

7611819152311

4560434092928

4543527123693

7611819152328

4560434092935

4543527123709

7611819152335

4560434092942

4543527123716

7611819152342

4560434092959

4543527123723

7611819152359

4560434092966

4543527123822

7611819152366

4560434092973

4543527123839

7611819152373

4560434092980

4543527123884

7611819152380

4560434092997

4543527123907

7611819152397

4560434093000

4543527123914

7611819152403

4560434093017

4543527123952

7611819152410

4560434093024

4543527123969

7611819152427

4560434093031

4543527126168

7611819152434

4543527126595

7611819152441

4543527146289

7611819152458

4543527146791

7611819152465

別表２３4543527157278

7611819152472

4543527162210

7611819152489

製品名
ＧＢ胃瘻バルーンボタン Ｒ

製品コード4544050108645

4543527169851

4544050108652

4543527169998

4544050108669
4544050108676
4544050108683

別表２１
製品コード
4582142522214

4544050108690

4582142522221

4544050108713

製品コード4547038255164

4582142522238

4544050108720

4582142522245

4544050108737

4547038255171

4582142522252

4544050108744

4547038255188

4582142522269

4544050108751

4547038255195

4582142522276

4544050108768

4547038255201

4582142522283

4544050108775

4547038255218

4582142522290

4544050108782

4547038255225

4582142522307

4544050108799

4547038255232

4582142522313

4544050108805

4547038255249

4582142522320

4544050108812

4547038255256

4582142522337

4544050108829

4547038255263

4582142522344

4544050108836

4547038255270

4582142522351

4544050108843

4547038255287

4582142522368

4544050108850

4547038255294

4582142522375

4544050108867

4547038255300

4582142522382

4544050108874

4547038255317

4582142522399

4544050108881

4547038255324

4582142522405

4544050108898

4547038255331

4582142522412

4544050108904

4547038255348

4582142522429

4544050108911

4547038254983

4582142522436

4544050108928

4547038254990

4582142522443

4544050108935

4547038255003

4582142522450

4544050108942

4547038255010

4582142522467

4544050108959

4547038255027

4582142522474

4544050108966

4547038255034

4582142522481

4544050108973

4547038255041

4582142522498

4544050108980

4547038255058

4582142522504

4544050108997

4547038255065

4582142522511

4544050109000

4547038255072

4582142522528

4544050109017

4547038255089

4582142522535

4544050109024

4547038255096

4582142522542

4544050109031

4547038255102

4582142522559

4544050109048

4547038255119

4582142522566

4544050109055

4547038255126

4582142522573

4544050109062

4547038255133

4582142522580

4544050109079

4547038255140

4582142522597

4544050109086

4547038255157

4582142522603

4544050109093

4582142522610

4544050109109

4582142522627

4544050109116

4582142522634

4544050109123

4582142522641

4544050109130

4582142522658

4544050109147

製品名
ＣＸ－Ｔステント別表１９

骨頭ネック １２／１４テーパー

製品コード4560434092836

4543527123587

4543527172639

製品名
骨頭ネック ６°テーパー

製品名
３．５コーティカルスクリュー（Ｓ）

4544050108706

4544050109154
4544050109161
4544050109178
4544050109185
4544050109192
4544050109208
4544050109215
4544050109222

39

別表２４
製品名
Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ． ポリアキシャルスクリュー

別表２６

別表２８

製品コード
7630030884177

製品名
ビューティフィル フロー プラス Ｘ Ｆ００ Ａ１

製品コード4548162244581

製品名
椎体ボルトφ4.0×18mm/3mm

製品コード4580343431090

7630030884184

ビューティフィル フロー プラス Ｘ Ｆ００ Ａ１Ｏ 4548162244598

椎体ボルトφ4.0×20mm/3mm

4580343431106

7630030884191

ビューティフィル フロー プラス Ｘ Ｆ００ Ａ２4548162244604

椎体ボルトφ4.0×20mm/13mm

4580343431113

7630030884207

ビューティフィル フロー プラス Ｘ Ｆ００ Ａ２Ｏ 4548162244611

椎体ボルトφ4.0×20mm/14mm

4580343431120

7630030884214

4548162244628

椎体ボルトφ4.0×22mm/3mm

4580343431137

7630030884221

ビューティフィル フロー プラス Ｘ Ｆ００ Ａ３
ビューティフィル フロー プラス Ｘ Ｆ００ Ａ３．５

4548162244635

椎体ボルトφ4.0×22mm/13mm

4580343431144

7630030884238

ビューティフィル フロー プラス Ｘ Ｆ００ Ａ４4548162244642

椎体ボルトφ4.0×22mm/14mm

4580343431151

Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ． Ｅｎｈａｎｃｅｄ ポリアキシャルスクリュー 7630030884245

ビューティフィル フロー プラス Ｘ Ｆ００ ＢＷ

4548162244659

椎体ボルトφ4.0×22mm/15mm

4580343431168

椎体ボルトφ4.0×22mm/16mm

4580343431175

7630030884269

ビューティフィル フロー プラス Ｘ Ｆ００ ＩＮＣ 4548162244666
ビューティフィル フロー プラス Ｘ Ｆ００ ＳＡ０．５ 4548162244673

椎体ボルトφ4.0×24mm/3mm

4580343431182

7630030884276

ビューティフィル フロー プラス Ｘ Ｆ０３ Ａ１4548162244697

椎体ボルトφ4.0×24mm/13mm

4580343431199

7630030884283

ビューティフィル フロー プラス Ｘ Ｆ０３ Ａ２4548162244703

椎体ボルトφ4.0×24mm/14mm

4580343431205

7630030884290

ビューティフィル フロー プラス Ｘ Ｆ０３ Ａ２Ｏ 4548162244710

椎体ボルトφ4.0×24mm/15mm

4580343431212

7630030884306

4548162244727

椎体ボルトφ4.0×24mm/16mm

4580343431229

7630030884382

ビューティフィル フロー プラス Ｘ Ｆ０３ Ａ３
ビューティフィル フロー プラス Ｘ Ｆ０３ Ａ３．５

4548162244734

椎体ボルトφ4.0×26mm/3mm

4580343431236

7630030884399

ビューティフィル フロー プラス Ｘ Ｆ０３ Ａ３Ｏ 4548162244741

椎体ボルトφ4.0×26mm/13mm

4580343431243

7630030884405

ビューティフィル フロー プラス Ｘ Ｆ０３ Ａ４4548162244758

椎体ボルトφ4.0×26mm/14mm

4580343431250

7630030884412

ビューティフィル フロー プラス Ｘ Ｆ０３ ＢＷ

4548162244765

椎体ボルトφ4.0×26mm/15mm

4580343431267

7630030884429

ビューティフィル フロー プラス Ｘ Ｆ０３ ＣＶ

4548162244772

椎体ボルトφ4.0×26mm/16mm

4580343431274

7630030884436

ビューティフィル フロー プラス Ｘ Ｆ０３ ＩＮＣ

4548162244789

椎体ボルトφ4.0×28mm/3mm

4580343431281

7630030884443

ビューティフィル フロー プラス Ｘ Ｆ０３ ＭＩ

4548162244796

椎体ボルトφ4.0×28mm/13mm

4580343431298

ビューティフィル フロー プラス Ｘ Ｆ０３ ＳＡ０．５ 4548162244802

椎体ボルトφ4.0×28mm/14mm

4580343431304

ビューティフィル フロー プラス Ｘ Ｆ００ ＳＡ０．５Ｏ 4548162244680

椎体ボルトφ4.0×28mm/15mm

4580343431311

ビューティフィル フロー プラス Ｘ Ｆ００ Ａ２ ３本入 4548162244819

椎体ボルトφ4.0×28mm/16mm

4580343431328

ビューティフィル フロー プラス Ｘ Ｆ００ Ａ３ ３本入 4548162244826

椎体ボルトφ4.0×30mm/3mm

4580343431335

ビューティフィル フロー プラス Ｘ Ｆ０３ Ａ２ ３本入 4548162244833

椎体ボルトφ4.0×30mm/13mm

4580343431342

ビューティフィル フロー プラス Ｘ Ｆ０３ Ａ３ ３本入 4548162244840

椎体ボルトφ4.0×30mm/14mm

4580343431359

4589556320504

椎体ボルトφ4.0×30mm/15mm

4580343431366

4589556320511

椎体ボルトφ4.0×30mm/16mm

4580343431373

7630030884252

Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ． Ｅｎｈａｎｃｅｄ ポリアキシャルスクリュー（キャニュレイト）

別表２５
製品名
アセンドフレックス ヘッド

製品コード4589556320498

4589556320528
4589556320535
4589556320542

別表２７
製品名

製品コード

4589556320559

０１８ 上顎第一、二小臼歯用 ６００－１４（Ｈ）／１５（Ｈ） 4589898153747

4589556320566

０１８ 上顎第一、二小臼歯用 ６００－２４（Ｈ）／２５（Ｈ） 4589898153754

4589556320573

０２２ 上顎第一、二小臼歯用 ６１０－１４（Ｈ）／１５（Ｈ） 4589898153785

4589556320580

０２２ 上顎第一、二小臼歯用 ６１０－２４（Ｈ）／２５（Ｈ） 4589898153792

4589556320597

０１８ 下顎第一、二小臼歯用 ６００－４４（Ｈ）／４５（Ｈ） 4589898153761

4589556320603

０１８ 下顎第一、二小臼歯用 ６００－３４（Ｈ）／３５（Ｈ） 4589898153778

4589556320610

０２２ 下顎第一、二小臼歯用 ６１０－４４（Ｈ）／４５（Ｈ） 4589898153808

4589556320627

０２２ 下顎第一、二小臼歯用 ６１０－３４（Ｈ）／３５（Ｈ） 4589898153815

4589556320634

０１８ 上顎中切歯用 ６２０－１１

4589898153037

4589556320641

０１８ 上顎中切歯用 ６２０－２１

4589898153075

4589556320658

０２２ 上顎中切歯用 ６３０－１１

4589898153167

4589556320665

０２２ 上顎中切歯用 ６３０－２１

4589898153204

4589556320672

０１８ 上顎側切歯用 ６２０－１２4589898153044

4589556320689

０１８ 上顎側切歯用 ６２０－２２4589898153082

4589556320696

０２２ 上顎側切歯用 ６３０－１２

4589898153174

4589556320702

０２２ 上顎側切歯用 ６３０－２２4589898153211

4589556320719

０１８ 上顎犬歯用 ６２０－１３（Ｈ）

4589898153051

4589556320726

０１８ 上顎犬歯用 ６２０－２３（Ｈ）

4589898153099

０２２ 上顎犬歯用 ６３０－１３（Ｈ）

4589898153181

０２２ 上顎犬歯用 ６３０－２３（Ｈ）

4589898153228

０１８ 上顎第一、二小臼歯用 ６２０－１４（Ｈ）／１５（Ｈ）

4589898153068

０１８ 上顎第一、二小臼歯用 ６２０－２４（Ｈ）／２５（Ｈ）

4589898153105

０２２ 上顎第一、二小臼歯用 ６３０－１４（Ｈ）／１５（Ｈ） 4589898153198
０２２ 上顎第一、二小臼歯用 ６３０－２４（Ｈ）／２５（Ｈ） 4589898153235

０１８ 下顎前歯用 ６２０－４１／４２／３１／３２ 4589898153112
０２２ 下顎前歯用 ６３０－４１／４２／３１／３２ 4589898153242
０１８ 下顎犬歯用 ６２０－４３（Ｈ）

4589898153129

０１８ 下顎犬歯用 ６２０－３３（Ｈ）

4589898153143

０２２ 下顎犬歯用 ６３０－４３（Ｈ）

4589898153259

０２２ 下顎犬歯用 ６３０－３３（Ｈ）

4589898153273

０１８ 下顎第一、二小臼歯用 ６２０－４４（Ｈ）／４５（Ｈ） 4589898153136
０１８ 下顎第一、二小臼歯用 ６２０－３４（Ｈ）／３５（Ｈ） 4589898153150
０２２ 下顎第一、二小臼歯用 ６３０－４４（Ｈ）／４５（Ｈ） 4589898153266
０２２ 下顎第一、二小臼歯用 ６３０－３４（Ｈ）／３５（Ｈ） 4589898153280

０１８ 上顎 ３－３キット ＭＢＴ

4589898153297

０１８ 上顎 ５－５キット ＭＢＴ

4589898153303

０１８ 上下顎 ３－３キット ＭＢＴ

4589898153310

０１８ 上下顎 ５－５キット ＭＢＴ

4589898153327

０２２ 上顎 ３－３キット ＭＢＴ

4589898153334

０２２ 上顎 ５－５キット ＭＢＴ

4589898153341

０２２ 上下顎 ３－３キット ＭＢＴ

4589898153358

０２２ 上下顎 ５－５キット ＭＢＴ

4589898153365

40