本庄市児玉郡地域
入退院調整ルールの手引き

令和６年７月改訂

1

は

じ

め

に

今後、２０４０年にかけて医療と介護の両方を必要とする高齢者が増加していく中、住み慣れた地域で自分らしい暮らしを続けることができるよう、「切れ目のない在宅医療と介護の提供体制の構築」「医療・介護関係者の情報共有」が必要とされています。
入退院時に医療・介護関係者等が協働し情報共有を行うことで、高齢者が望むところに退院し、在宅で支援を受けながら病気の再発や病状の悪化を予防し生活ができる
よう、本庄市児玉郡では、地域の病院関係者、ケアマネジャー、地域包括支援センター等と協議を重ね、「本庄市児玉郡地域入退院調整ルール」を策定し、平成３１年４月より運用しています。
このツールの主旨をご理解いただき、関係者の立場をお互いに尊重しあいながら「本庄市児玉郡地域入退院調整ルール」をご活用くださいますようお願いいたします。

目
１

次

入退院調整ルールの考え方・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１（１）本庄市児玉郡地域入退院調整ルールとは（２）ルールの性格（３）ルールを利用する主な関係機関（４）ルールの対象となる患者（５）ルールで想定される基本的なケース・位置づけ（６）ルールの見直し（７）個人情報の取扱いについて

２

ルールの内容・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ２（１）入院前にケアマネジャーがいる患者の場合（２）入院前にケアマネジャーがいない患者の場合（３）退院前にケアマネジャーがいる患者の場合（４）退院前にケアマネジャーがいない患者の場合

３

情報共有・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１０（１）入院時情報提供書（様式１）（２）退院・退所情報記録書（様式２）（３）ＭＣＳの取扱い

４

介護保険制度のあらまし・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１４（１）サービス利用までの流れ（２）地域包括支援センターの業務（３）ケアマネジャーの業務

５

地域包括支援センター・居宅介護支援事業所連絡先一覧・・・・・・・・１７（１）地域包括支援センター（２）居宅介護支援事業所

６

入退院調整のための病院相談窓口等一覧・・・・・・・・・・・・・・・２０７

参考資料・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２２◇退院調整に関して算定可能な診療報酬・介護報酬の例（令和６年６月）◇在宅医療介護連携拠点◇入退院調整ルール策定経過

- 2 -

１

入退院調整ルールの考え方（１）本庄市児玉郡地域入退院調整ルールとは患者が入退院する際に、必要な介護サービスを切れ目なく受けられるよう、本庄市児玉郡地域内の病院とケアマネジャーが、入院時から退院時まで情報を共有し、退院に向けて、カンフ
ァレンスやサービス調整などを行うための本庄市児玉郡地域内の仕組みです。
患者の在宅への退院に向けて、病院とケアマネジャーが連携するために、それぞれの役割や手順などを定めるものです。
このルールは、平成３１年４月から運用しています。
（２）ルールの性格
本庄市児玉郡地域入退院調整ルールは、病院とケアマネジャーが連携するために期待される
標準的な行動を定めたものであり、強制力を持つものではありません。
ルールに定めた手順や日数などは、あくまで「目安」と考え、個別の事情に応じ対応が必要な場合は、その都度、関係者の間で調整してください。
（３）ルールを利用する主な関係機関①本庄市児玉郡地域内の病院②居宅介護支援事業所③地域包括支援センター④本庄市・美里町・神川町・上里町⑤在宅医療連携拠点（４）ルールの対象となる患者
次のような内容に該当する方が、入退院調整の対象者です。
①入院前に担当ケアマネジャーがいる方（入院前に介護保険サービスを利用していた方）⇒要介護・要支援に関わらず、すべての方が対象となります。
②入院前に担当ケアマネジャーがいない方（退院後、新たに介護保険サービスを利用する方）⇒『退院調整が必要な患者の基準』（Ｐ．６）により、病院が、退院調整が必要と判断した方が対象となります。
（５）ルールで想定される基本的なケース・位置づけ
基本的に、本庄市児玉郡地域にお住まいの入退院調整ルール対象者が、当該地域の病院に入院し、退院後、在宅に戻るケースを想定しています。
（６）ルールの見直し
ルール運用後、定期的に運用状況の確認や評価を行い、必要に応じて関係者間で協議の上、適宜見直しを行っていきます。
（７）個人情報の取扱いについて
医療・介護の連携のためには、関係者間の情報共有が不可欠ですが、個人情報の取扱いには細心の注意が必要です。個人情報の取扱いについては、厚生労働省から「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」が示されていますので、参考にしてください。
（厚生労働省ホームページ）
http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000027272.html
- 1 -

２

ルールの内容（１）入院前にケアマネジャーがいる患者の場合

入院前から、担当ケアマネジャーが決まっている患者については、要介護・要支援を問わず、必ず引継ぎを行います。

- 2 -＜在宅時＞① ケアマネジャー・地域包括支援センター担当者及び、サービス提供事業所担当者等（以下「在宅担当者」）は、普段から利用者や家族に「入院したら電話をください。
」と伝えておき、在宅担当者の情報が病院に伝わるように工夫をしておきます。
工夫例
・担当ケアマネジャーの名刺を「医療保険証」「介護保険証」「お薬手帳」「わたしの連絡先カード」などと一緒に保管し、入院の際には、必要な物のセットとして持参するようにお願いする。
・自宅の見えるところに担当ケアマネの氏名・連絡先を貼っておくようにお願いする。 など＜入院＞② 病棟や地域連携室の退院調整担当者（以下「病院担当者」）は、家族又は介護保険証から在宅担当者を確認し、本人・家族から在宅担当者に病院へ連絡するよう依頼します。本人・家族が連絡困難な場合、病院担当者は、患者が入院した旨を在宅担当者に直接連絡します。
③ 在宅担当者は、本人の入院を把握したら、病院に連絡して「入院時情報提供書」（様式１）を作成し、速やかに病院に提出します。原則、電話連絡のうえ、持参としますが、病院の指定するＦＡＸや病院担当者のＭＣＳへ送信することも可能とします。ＦＡＸの場合、個人情報の取扱いに注意してください。
④ 病院担当者及び在宅担当者は、入院期間の見込みや患者の状態等について、入院時から連携して情報共有に努めてください。

＜退院の見込み＞⑤ 病院担当者は、患者の状態が安定し、在宅への退院が可能と判断できる場合は、退院予定日のおおむね１週間前までに、その旨を在宅担当者に連絡をします。
※患者の状態や要望を反映した介護保険サービスの調整には、１週間は必要です。
また、住環境を考慮する必要や区分変更等が必要な場合は、できるだけ早く連絡をします。
急に退院が決まった場合は、直ちに在宅担当者に連絡をします。
⑥ 在宅担当者は、病院から退院の見込みの連絡があったら、利用者情報の共有について、
いつ、どこで、どのような方法で実施するかを病院と調整を始めます。

＜退院調整＞⑦ 病院担当者と在宅担当者は、入院中の患者情報を共有し、相互に協力して退院に向けた調整を実施します。
【情報共有方法】※詳細な実施方法は各病院に確認して進めます。
・病院担当者は、在宅担当者がケアプランを修正する際に必要な情報（退院・退所情報記
録書（様式２））を、院内の関係者から収集します。可能な範囲でシートに記入し、退院調整の開始時（連絡時）に在宅担当者に提供します。
・病院担当者は、面談時に在宅担当者に患者情報を説明します。在宅担当者は、ケアプラ
ン修正をするのに、不足する情報がある場合は、面談時に病院担当者から聞き取ります。
・病院担当者と在宅担当者は、退院の目途がたったら多職種での退院前カンファレンス等の必要性などを確認します。
・退院前カンファレンスでは、病院担当者から入院中の様子や、退院時の留意事項について引継ぎを受け、本人・家族を交えて在宅に必要な支援等について検討します。

＜退院日決定＞⑧ 病院担当者は、主治医の許可した退院日を在宅担当者に連絡します。

＜退院後＞⑨ 病院担当者は、サマリーを在宅担当者に提供します。
⑩ 在宅担当者は、必要に応じて、ケアプランの写しを病院担当者に提供します。
- 3 -（２）入院前にケアマネジャーがいない患者の場合

病 院

ケアマネジャー

入院①患者・家族への聞き取り
・介護保険証、担当ケアマネの名刺の有無等により、担当ケア
マネが決まっていないことを確認。

退院の見込②退院調整の必要性の判断
・患者の病状が安定したら、「退院調整が必要な患者の基準」に基づき、退院調整が必要か判断。
③患者・家族への介護保険についての説明、申請の支援
・②により、退院調整（介護保険の利用）が必要とされた患者や家族に介護保険の説明をし、申請等を支援（ケアマネが代行申請することも可能）。
④ケアマネ選定を支援
・必要に応じて、ケアマネ（居宅介護支援事業所又は地域包括支援センター）の選定を支援。
Ａ．要介護相当と思われる患者 ⇒居宅介護支援事業所
Ｂ．要支援相当と思われる患者 ⇒患者の住所地の地域包括支援センター
Ｃ．判断に迷う場合や、前記Ａ・Ｂに該当するが、本人や家族が希望しない等困ったとき ⇒患者の住所地の地域包括支援センター⑤担当ケアマネの連絡・入院患者の担当となることが決まれば、速やかに病院担当者に連絡を入れる。

⑥入院中の連携・入院期間の見込みや患者の状態等について、連携して情報共有に努める。
⑦患者の退院見込みがたったことを連絡
・退院の見込みを、原則として退院予定日のおおむね１週間前＋αまでに、担当ケアマネに連絡。
・住環境を考慮する必要がある場合は、できるだけ早く担当ケ
アマネに連絡。
・急に退院が決まった場合は、直ちに担当ケアマネに連絡。

⑧患者情報の収集と在宅への退院に向けた調整開始
・病院から退院見込みの連絡があったら、退院調整のための利用者情報の共有について、いつ、
どこで、どんな方法で行うのか、病院と調整。

退院調整
退院日決定

以降の流れは、前掲『入院前にケアマネジャーがいる患者の場合』の⑦以降と同じ

退院後
- 4 -

＜入院＞
①

病院担当者は、本人や家族への聞き取りにより、介護保険の認定や、在宅担当者の有無等を確認します。

＜退院の見込み＞① 病院担当者は、医師の指示により「在宅への退院が可能かどうか」を判断します。
・「退院調整が必要な患者の基準」（Ｐ．６）に基づき、退院調整が必要かどうかを判断します。
・退院調整が必要と判断した場合、調整に必要な期間（おおむね１週間前＋α）を考
慮して患者や家族への支援、在宅担当者の選定のため早めに調整を始めます。
② 病院担当者は、退院調整（介護保険の利用）が必要と判断された患者や家族に介護保険の説明を行い、申請等を支援します。
（ケアマネジャーが代行申請することも可能です。）③ 病院担当者は、必要に応じて、地域包括支援センター・居宅介護支援事業所連絡先一覧（Ｐ．１７～１９）を活用して、在宅担当者の選定を支援します。
【要介護】は、居宅介護支援事業所連絡先一覧（Ｐ．１８～１９）から選定した事業所へ【要支援・判断に迷う場合や困ったとき】は、患者の住所地の地域包括支援センター（Ｐ．１７）へ④ 在宅担当者は、退院患者の担当となることが決まったら、速やかに病院担当者に連絡をします。
⑤ 病院担当者及び在宅担当者は、退院時期の見込みや患者の状態等について、連携して情報共有に努めます。
⑥ 病院担当者は、患者の退院見込みが決まったら、在宅担当者の退院調整に必要な期間(おおむね１週間前＋α）を考慮して連絡をします。
※患者の状態や要望を反映した介護保険サービスの調整には１週間は必要です。新たに介護保険サービスを利用する場合は、初回の訪問（契約、家族への説明など）やサービス事業者を新たに探す時間などが、さらに必要なため、『＋α』としてあります。
また、住環境を考慮する必要や区分変更等が必要な場合は、できるだけ早く連絡をします。急に退院が決まった場合は、直ちに在宅担当者に連絡をします。
⑦ 在宅担当者は、病院から退院の見込みがたった旨の連絡があった場合、利用者情報の共有について、いつ、どこで、どのような方法で実施するかを病院と調整を始めます。
以降の流れは、『入院前にケアマネジャーがいる患者の場合』（Ｐ．２）の退院調整以降と同じです。

＜ケアプラン作成の流れ＞①契約・面談・・・・・・・退院後の住居や生活の課題・ニーズの把握。契約の手続き②病院からの情報収集・・・身体機能の状況、生活機能の今後の見込み等の情報を収集③ケアプラン原案作成・・・自立支援、課題解決に向け必要なサービスを想定④サービス事業所との調整・・・事業所の選定、事業所へ利用者情報提供⑤退院前カンファレンス・・・サービス事業所を交えた病院との引き継ぎ⑥サービス担当者会議・・・事業所間で目標・課題共有。事業所間の役割分担を確認⑦サービス提供開始※詳細については、「退院調整におけるケアマネジャーの業務」（Ｐ.８）をご覧ください。
- 5 -（３）退院時にケアマネジャーがいる患者の場合
入院前から居宅介護支援事業所・地域包括支援センターと契約している患者については、
要介護・要支援には関係なく担当者へ引継ぎをしてもらいます。

（４）退院時にケアマネジャーがいない患者の場合①退院調整が必要な患者の基準
入院前や退院時に担当ケアマネジャーが決まっていない患者については、次の基準により退院調整（介護保険の利用）が必要かどうかを判断します。
≪６５歳以上の患者の場合≫
１ 退院調整が必要な患者（患者の状態が「要介護相当」）①立ち上がりや歩行などに介助が必要な方②食事に介助が必要な方③排泄に介助が必要な方④日常生活に支障をきたすような精神症状または認知症状のある方※１項目でも当てはまれば（さらに重度も含めて）⇒ 居宅介護支援事業所（注１）へ連絡
２ それ以外で見逃してはいけない患者（患者の状態が「要支援相当」の一部）⑤在宅では、独居かそれに近い状態で、調理や掃除など身の回りの周辺動作に介助が必要な方⑥（ＡＤＬは自立でも）がん末期の方、新たに医療処置（膀胱バルーンカテーテル留置、経管栄養、吸引など）が追加された方⇒ 患者の住所地の地域包括支援センター（注１）へ連絡

３ 迷った場合や、上記１・２に該当するが本人や家族が希望しない等、困ったとき⇒ 患者の住所地の地域包括支援センター（注１）へ連絡（注１）地域包括支援センター及び居宅介護支援事業所の連絡先一覧はＰ.１７～１９- 6 -≪４０歳以上６５歳未満の患者の場合≫患者が介護保険の対象となる特定の疾病（下記の介護保険の対象となる疾病）で、かつ、前ページの１～３の「退院調整が必要な患者の基準」に当てはまる場合【介護保険の対象となる疾病】（４０歳以上６５歳未満）①がん末期②関節リウマチ③筋萎縮性側索硬化症④後縦靭帯骨化症⑤骨折を伴う骨粗しょう症⑥初老期における認知症⑦進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病⑧脊髄小脳変性症⑨脊柱管狭窄症
⑩早老症⑪多系統萎縮症⑫糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症及び糖尿病性網膜症⑬脳血管疾患⑭閉塞性動脈硬化症⑮慢性閉塞性肺疾患⑯両側の膝関節又は股関節に著しい変形を伴う変形性関節症- 7 -②退院調整におけるケアマネジャーの業務☆病院から退院するケース（認定申請の場合）：新規受付～在宅受け入れ可能になるまで☆
居宅新規受付１
２

病院又は家族から電話で依頼を受ける事業所内で担当者を決定

３

病院から『退院・退所情報記録書』(様式２)・看護サマリー等の提供を受ける

４

初回訪問の日程調整
病院から『退院・退所情報記録書』（様式 2）・看護サマリー等の提供を受ける。
⇒未申請であれば、代行申請から必要。
・ケアマネジャーの担当できる件数が決まっているため、担当者を決めるのにも時間が必要。
・家族が就労などで連絡がとれないことが多く、初回訪問まで時間が掛かることも多い。

病棟に初回訪問(インテーク・アセスメント)１２

介護保険証の確認
本人又はその家族に対し、居宅介護支援についての契約及び重要事項の説明、個人情報の使用について説明し、同意を得たのち、署名押印をいただき一部交付

３『居宅サービス計画作成依頼届』の記載依頼

４

病棟から、本人の状態説明や退院後の生活についての助言など、情報提供を受ける５

基本情報聴取・アセスメント(課題分析）を実施

６

サービス事業者の情報提供を行い、サービス選択を求める（検討する時間・見学等も含む）

７

居宅へ訪問(家屋状況の確認）
・アセスメントは、利用者の居宅を訪問し、利用者及び家族に面接しなければならない。
しかし、利用者が入院中であることなど物理的な理由がある
場合は病院での実施も可能。
⇒入院中は、病院と居宅の訪問が必要になる。
・本人の状態像に変化があり、住宅改修などの可能性があれば、本人の動きを自宅で確認する必要がある。また、事務手続きには１か月位かかる場合も。

- 8 -

事務処理
１ 市役所又は町役場へ書類提出代行申請『居宅サービス計画作成依頼届』『主治医意見書・認定調査票の資料開示申請』
２

利用者台帳・基本情報の作成（パソコン入力）

３

アセスメントをもとに、ケアプラン原案を作成

４必要と思われるサービス事業者の調整

５

主治医との連携

６

サービス担当者会議の開催調整と書類準備（ケアプラン・利用票・提供票、介護保険証の写しなど）・事業所の営業日や役所の開庁時間など、曜日や時間に制限がある。
・医療系サービスを計画に位置づける場合は、主治医より助言をもらうことが必須。
⇒主治医との連絡調整にも時間を要する。

ケアプランの確定（ケアプランの交付）１

２

サービス担当者会議の開催で情報共有
ケアプランの修正・確定

３

ケアプラン・利用票について、利用者又は家族に説明し、同意を得たの
ち、署名押印を頂き一部を交付

４

提供票の交付

５

サービス担当者会議録の作成・サービス担当者会議では、サービス担当者から専門的な見地からの意見を聴取しなければならない。欠席する事業所には事前に照会での意見聴取が必要。
（ サ ービ ス事 業 者の契約同行）⇒事業所が多くなればなるほど、調整に時間が掛かる。
・提供票を事業所に交付した証拠として、受領のサインが必要なので原則手渡ししている。

サービス利用を開始するにはここまでが必要

- 9 -

３

情報共有
入退院時において、病院とケアマネジャーが情報共有していくため、次の様式を作成しました

ので活用してください。
なお、様式の項目については、患者さんの様子がわかる内容を掲載していますが、聞き取り時などにおいて、追加で必要な項目が生じる場合もありますので、その際には適宜対応をお願いします。

（１）入院時情報提供書･･･ケアマネジャーから病院へ連絡（様式１）・ケアマネジャーが有する情報を病院に提供する場合に使用します。
・項目で不足する情報は、病院訪問時に病院担当者がケアマネジャーに口頭で確認するか、必要に応じてフェイスシート、ケアプラン第１～３表等を渡して対応します。

（２）退院・退所情報記録書･･･病院からケアマネジャーへ連絡（様式２）・退院調整開始時に病院が有する情報をケアマネジャーに提供する場合に使用します。
・病院担当者は、可能な範囲で「退院・退所情報記録書」（様式 2）に記入の上、退院調整開始前にケアマネジャーに提供します。
・項目で不足する情報は、カンファレンスや面接時にケアマネジャーが病院担当者に聞き取ります。
＊「退院・退所情報記録書（様式２）」を用いない場合においても、看護サマリー等の様式を利用して情報を共有しましょう。
ただし、様式２の内容を網羅していない場合には、加算には該当しません。
（３）ＭＣＳの取扱い
・本庄市児玉郡医師会メディカルケアステーション（ＭＣＳ）運用ポリシーに基づき、効果的に利用しましょう。新規ご利用等についてのご相談は、在宅医療連携拠点へお問い
合わせください。

- 10 -

- 11 -

- 12 -

※加算がとれる体制が整いましたら、「様式 2」をご活用ください。

- 13 -

４

介護保険制度のあらまし（１）サービス利用までの流れ
介護保険のサービスを利用する場合は、お住まいの市町村に要介護（要支援）認定を申請
し、認定を受けます。認定を受けた後、介護支援専門員（ケアマネジャー）等が作成したケ
アプランに基づき、サービスを利用します。
運営全体
（保険者）

制度の運営主体（保険者）は、住民に身近な市町村です。
国・県は、事業が円滑に行われるよう運営を支援しています。

加入する人（被保険者）

４０歳から６４歳までの方【第２号被保険者】

サ
ー
ビ
ス
を
利
用
で
き
る
人

要介護状態の原因となった心身の障害が、初老期認知症や脳血管疾患などの老化に起因する１６種類の特定疾病に該当する方

市町村の窓口に相談

基本チェックリスト
基本チェックリスト

該当該
当

要介護（要支援）認定
要
介
護
区
分

要介護１～
要介護５

居宅サービス計画※施設サービス計
画は施設が作成。

利
用
で
き
る
サ
ー
ビ
ス

６５歳以上の方【第１号被保険者】

介護給付【在宅サービス】
・訪問介護
・訪問看護
・通所介護
・短期入所生活介護など【施設サービス】
・介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）
・介護老人保健施設
・介護療養型医療施設【地域密着型サービス】・小規模多機能型居宅介護・夜間対応型訪問介護・認知症対応型共同生活
介護
など

要支援１
要支援２

非該当

介護予防サービス計画

予防給付【在宅サービス】
・介護予防訪問看護・介護予防通所リハ
ビリ・介護予防居宅療養
管理指導など【地域密着型介護予防サービス】
・介護予防小規模多機能型居宅介護・介護予防認知症対応型共同生活介護など- 14 -

非該当
非該当

総合事業
対象者

介護予防ケアマネジメント

総合事業
介護予防・生活支援サービス事業
・訪問型サービス
・通所型サービス
・生活支援サービス※サービス内容については、市町村ごとに異なります。

一般介護予防事業
すべての高齢者が利用可能・介護予防普及啓発
事業
・地域介護予防活動支援事業
・地域リハビリテー
ション活動支援事業※サービス内容については、市町村ごとに異なります。

（２）地域包括支援センターの業務
高齢者のみなさんが、住み慣れた地域で安心して暮らしていくために、様々な面から総合的に支援するための相談機関です。本庄市には委託４か所、美里町・神川町・上里町には直営で各１か所、設置されています。
① 総合相談高齢者やその家族の相談を受け、適切なサービスにつなげます。相談の内容によってサービスや制度に関する情報提供や、関係機関への紹介を行います。また、介護や健康に関することだけでなく、生活全般についての相談にも応じています。
② 介護予防ケアマネジメント
介護保険で「要支援１、２」と判定された方や総合事業の対象となる方（介護予防・生活支
援サービス事業対象者）一人ひとりに合わせた介護予防プランを作成し、自立した日常生活が送れるように支援します。また、介護予防サービス等が利用できるよう連絡調整を行います。
③ 包括的・継続的マネジメント
高齢者が、住み慣れた地域で暮らし続けられるように、地域の様々な機関・専門家などと連携・協力できる体制づくりに取り組みます。
また、地域のケアマネジャーが円滑に仕事ができるよう支援し、より暮らしやすい地域にするため関係機関と協力していきます。
④ 権利擁護高齢者が安心して日常生活を送れるよう、高齢者の権利を守ります。
また、成年後見制度の紹介や虐待の早期発見、消費者被害の未然防止などに対応します。
⑤ 在宅医療・介護連携
在宅医療と介護サービスを一体的に提供するために、医療機関と介護保険サービス事業所等関係者の連携を推進します。
⑥ 認知症施策
認知症初期集中支援チームの関与による認知症の早期診断・早期対応や、認知症地域支援推進員による相談対応などを行い、認知症になっても本人の意思が尊重され、出来る限り住み慣れた地域で自分らしく暮らし続けることができるような取り組みを行っていきます。
⑦ 生活支援体制整備
生活支援コーディネーターの配置や協議体を設置し、ボランティア団体・社会福祉協議会・地区組織などの生活支援サービスを担う事業主体と連携し、生活上の支援体制を強化します。
⑧ 地域ケア会議
多職種協働による個別事例の検討などを行い、地域のネットワーク構築、ケアマネジメント
支援、地域課題の把握などを推進します。
⑨ 一般介護予防事業
民間サービスとの役割分担を踏まえつつ、住民の通いの場を充実させ、つながりを通じて通いの場が継続的に展開していく自立支援の取組を推進し、介護予防を強化します。

- 15 -

（３）ケアマネジャーの業務
要介護又は要支援と認定された人の自立支援を目的とし、介護者の相談に応じながら、要介護者の生活状況や身体状況をアセスメントし、適切な介護サービス計画を立案し、各サービス事業者との調整を行う専門職をケアマネジャー（介護支援専門員）と言います。
自立支援（改善又は重度化防止）に向けて、必要なサービスや支援を早期に対応できるように
多職種間の連携を図ります。
【主な業務】
・要介護認定に関する業務
・介護支援サービスに関する業務
・給付管理に関する業務- 16 -

５

地域包括支援センター・居宅介護支援事業所

連絡先一覧（１）地域包括支援センター
市町

No.

1

2
本
庄
市

3

地域包括支援センター名
本庄西
地域包括支援センター
本庄市社会福祉協議会

所在地
本庄市銀座 1-1-1（はにぽんプラザ内）

TEL

FAX

0495-22-7088

0495-21-5516【担当地区】
本庄西地域： 千代田・若泉・中央・銀座・小島南・小島・万年寺・下野堂・照若町・都島・山王堂・沼和田・杉山・新井
本庄東
地域包括支援センター
安誠園

本庄市本庄 3-1-21

0495-22-6262

0495-22-4949【担当地区】
本庄東地域： 本庄・東台・日の出・寿・朝日町・台町・諏訪町・本町・鵜森・傍示堂・牧西・小和瀬・宮戸・堀田・滝瀬・仁手・下仁手・久々宇・田中・上仁手
本庄南
地域包括支援センター
シャローム

本庄市今井 1251-1

0495-23-9580

0495-23-4466【担当地区】
本庄南地域： 南・前原・柏・栄・駅南・けや木・見福・緑・五十子・四季の里・早稲田の杜・北堀・栗崎・西五十子・東五十子・東富田・西富田・四方田・今井・共栄・いまい台
児玉地域包括支援センター

本庄市児玉町金屋 1302-1 0495-73-1545

0495-72-5777

美里町木部 323-1

0495-76-1325

0495-76-0909

4【担当地区】児玉地域全域
美
里
町

5

美里町
介護福祉課 包括支援係（地域包括支援センター）

神
川
町

6

神川町
地域包括支援センター

神川町関口 900495-74-1155

0495-74-1156

7

上里町役場
高齢者いきいき課
地域包括支援係（地域包括支援センター）

上里町七本木 5518

0495-35-1243

0495-33-2429

上里町- 17 -

（２）居宅介護支援事業所
市町

本庄市

令和６年５月１日現在

No.

事業所名

所在地

TEL

1

本庄南介護支援センター

本庄市日の出３－７－２６0495-23-0025

2

在宅介護支援センター

本庄市本庄３－１－２１

0495-22-7833

3

シャローム居宅介護支援センター

本庄市今井１２５１－１

0495-23-4488

4本庄居宅介護支援センター

本庄市小島５－６－１

0495-21-7878

5

あずみ苑本庄本庄市西富田７３９－１

0495-25-4165

6

ケアプランセンター

本庄市西五十子４４６－１５0495-23-0441

7

居宅介護支援事業所ふくしまライフサポート

本庄市寿２－４－１０

0495-37-1112

8

ことりケアプラン

本庄市下野堂１－２１－１２
ＳフィールドⅡ１０４号

0495-23-3517

9

本庄ケアプラザ

本庄市けや木２－４－５

0495-71-9127

10

居宅介護支援事業所

11

居宅介護支援事業所翔12

居宅介護支援事業所

13

安誠園

ジャム

本庄市日の出３－６－５０
１１号棟
本庄市前原１－３－７
CoMoDo B１０２

青い風

ゆたか本庄

0495-23－3065
0495-71-6501

本庄市前原１－１２－１５0495-25-5560

しゃくなげケアプランセンター

本庄市前原２－２－３

0495-71-7703

14

トマト村

本庄市早稲田の杜５－１４－８

0495-25-3405

15

居宅介護支援センター

本庄市西五十子６３４－４

0495-71-5487

16

ケアプラン四季

本庄市四季の里２－１５－９0495-37-4271

17

老人保健施設本庄市千代田１－１－２１

0495-23-3988

18

まごころケアプラン

本庄市栄２－８－１
リオネルガーデン１０１号室

0495-22-2205

19

はなわ居宅介護支援事業所

本庄市若泉１－１－３９0495-71-6818

20

吉沢病院指定介護支援センター

本庄市１２１６－１

0495-22-7700

21

居宅介護支援事業所

本庄市日の出３－４－３５0495-71-6424

22

居宅介護支援本庄市日の出３－３－６

0495-71-5996

23

ライフプランシナモン

本庄市北堀７０５－1

0495-27-0001

24

児玉居宅介護支援センター

本庄市児玉町金屋１３０２－１

0495-72-5828

25

むさしの居宅介護支援サービス

本庄市児玉町飯倉１７０－３

0495-72-6655

26

ケアセンター

本庄市児玉町児玉南４－１１－３
２0495-72-7226

27

ひまわり児玉本庄市児玉町入浅見８３８－３

0495-71-5283

彩

彩の苑

のんびり森

ちとせ

はじめ

- 18 -

２階

市町

本庄市

美里町

神川町

上里町

No.

事業所名

所在地

TEL

28

ベル居宅介護支援事業所

本庄市児玉町八幡山２７４－１

0495-71-6043

29

ケアプラン 楓本庄市都島８８４－３

0495-24-0291

30

あゆみ居宅介護支援事業所

本庄市児玉町金屋１４６５－１５

048-580-6201

31

居宅介護支援センター 「けいあい」

美里町小茂田７４９0495-75-2080

32

居宅介護支援事業所

美里町白石２３２３－１

0495-76-5700

33

居宅介護支援センター

美里町阿那志７７５0495-76-1238

34

居宅介護支援事業所

美里町甘粕１３９－７

0495-71-8568

35

居宅支援サービス

美里町大字木部８０－１

0495‐71-5288

36

老人保健施設神川町新里２７８３－５

0495-77-2060

37

在宅介護支援センター

神川町上阿久原５６７0274-52-6038

38

神川町社会福祉協議会ケアプランセンター

神川町関口９０0495-74-1188

39

居宅介護支援事業所

神川町植竹２５６－８

0495-77-4510

40

ケアプラン結い

神川町関口１３３－１

0495-71-8531

41

ケアプラン

上里町大御堂８０６－１

0495-35-1531

42

かみさと居宅介護支援事業所

上里町堤４８７－１

0495-34-1481

43

かみさとナーシングホーム居宅介護支援事業所

上里町金久保１３３６0495-33-7070

44

上里町社会福祉協議会居宅介護支援センター

上里町七本木５５９１

0495-71-6703

45

居宅介護支援センター

上里町金久保７７７0495-34-3043

46

生協介護センター

上里町七本木３５５６－４
アバンティーメゾン１０２

0495-35-3271

47

ケアプランさわやか

上里町七本木２１６９－９

0495-33-8545

48

ハピネスケアセンター

上里町大字神保原町３５４－２
神保原ビル 1F

0495-71-9995

49

ヨコタ居宅介護事業所

上里町勅使河原１２８１－５0495-71-9558

50

ケアプラン心の里

上里町七本木４２０0495-33-3346

51

居宅介護支援事業所ゆたか

上里町七本木２９５５－２

0495-35-1556

ももよの丘
チューリップ
陽寄りの丘
くどう

かみかわ
いずみ

こだま

たちばな

りんどう

こだま

- 19 -

６

入退院調整のための病院相談窓口等一覧
病院名

郵便番号

所在地

ＴＥＬ

令和６年５月１日現在
ＦＡＸ

相談受付時間0495－24－3005
1

青木病院

367-0063

本庄市下野堂
1-13-27（代表）
0495－25－5534

8:30～17:30
0495－24－3007

（直通）
2

3

4

飯塚内科
小児科

岡病院

彩北病院

367-0046

367-0031

367-0061

本庄市栄 1－1－33

本庄市北堀 810

本庄市小島 56-1

0495－22－3125
0495－21－7640

（代表）

（代表）

0495－27－8008

0495－21－6895

（直通）

（直通)

5

そのべ病院

367-0054

3-4-2

9:00～12:00、13:30～16:30

0495－21－7725（1ｓｔ）
0495-21-2171

67中村外科医院

本庄駅前病院367-0022

367-0041

3-7-26
本庄市駅南 12-32

0495－21－6211

0495－22－3135

0495－24－4127- 20 -

不可

不可にお願いします」と伝えて渡す。
【下浦さん宛て】
持参する際は、直接病棟看護師へ渡す。

9:00～16:00
0495－22－2163

持参の際は、受付にて「地域連携室（日・祝日を除く）（緊急の場合は日・祝日も受付可）

不可【地域連携室宛て】

月曜日～土曜日

月曜日～土曜日（緊急時を除く）【地域連携室宛て】
届け、不在であれば受付に渡す。

9:00～18:00

可供書です」と伝えて渡す。

（日・祝日を除く）

9:00～12:00、14:00～17:30
0495－21－2172

持参の際は受付にて「入院時情報提持参の際は、まずは医療連携室に（土・日・祝日を除く）

MCS の対応【飯塚明男院長宛て】

月曜日～土曜日

月曜日～金曜日（2ｓｔ）
本庄市日の出室にお願いする旨伝えて渡す。

月曜日～土曜日

070-9160-3760
本庄市千代田（日・祝日を除く）

9:00～17:00
0495－21－0111【地域医療連携室宛て】持参の際は受付にて地域医療連携（木午後・土午後・日・祝日を除く）
0495－24－8821【宛先】

月曜日～土曜日

9:00～12:00、15:00～18:00
0495－24－6311

入院時情報提供書送付先

可【中村哲哉院長宛て】

中村哲哉院長宛て持参の際は、受付にて「入院時情報

事前に病院事務へ提供書です」と伝えて渡す。

連絡必要【地域連携室宛て】

月曜日～金曜日

持参の際は、受付にて「地域医療連（土・日・祝日を除く）

携室にお願いします」と伝えて渡す。

不可

病院名

郵便番号

所在地

ＴＥＬ

ＦＡＸ
0495-24-5765

8

本庄総合病院367-0031

本庄市北堀
1780

0495-22-6111

9：00～17：00（代表）
0495-24-5728
（直通）

9

10

本庄脳神経外科・
脊椎外科

本庄福島病院367-0030

367-0054

本庄市早稲田の杜 5-10-8

本庄市千代田1-1-180495－23－9159（土・日・祝日を除く）

携室にお願いします」と伝えて渡す。

月曜日～金曜日

8:30～17:30
0495－24－8880

月曜日～金曜日（土・日・祝日を除く）
9:00～17:00

11

吉沢病院

367-0000

本庄市 1216-1

0495－21－7781

0495－21－8560

月曜日～金曜日（土・日・祝日を除く）

12

13

児玉中央病院

鈴木外科病院367-0218

367-0217

本庄市児玉町児玉南 3-3-1

本庄市児玉町八幡山 293

9:00～11:30、13:30～16:00
0495－72－0030

0495－72－7293

0495－72－1236

14本庄児玉病院367-0212

本庄市児玉町
児玉 720（代表）
0495－73－1610

月曜日～金曜日（土・日・祝日を除く）（直通）- 21 -

不可

は受付にお渡しをお願いします。
【勝間田相談員宛て】
持参の際は、受付にて相談員にお願

不可いしますと伝えて渡す。
【地域連携室松﨑相談員宛て】
持参する際は、受付で「松﨑相談員
へお願いします」と伝えて渡す。

松﨑相談員宛て
事前に要連絡【入院担当看護師宛て】
く。

9:00～16:00
0495－73－1616

お声がけお願いします。不在の場合（日・祝日を除く）（土午後・日・祝日を除く）

0495－73－1611

持参の際は事前連絡の上、受付に持参の際は、１階の受付へ持って行

月曜日～金曜日、土曜日午前のみ

不可【地域医療連携室宛て】

月曜日～土曜日

8:30～12:00、15:00～17:00
0495－72－1235

MCS の対応【地域連携室宛て】
持参の際は、受付にて「地域医療連（土・日・祝日を除く）

0495－22－5211【宛先】

月曜日～金曜日

9:00～17:00
0495－23－9156

入院時情報提供書送付先

相談受付時間不可【鈴木和喜院長宛て】
持参の際は、受付にて「入院時情報

不可提供書です」と伝えて渡す。

【医療相談室宛て】

不可

持参の際は、受付で「相談員へお願（今後対応できるよいします」と伝えて渡す。

う準備をしたい）７

参考資料- 22 -

◇在宅医療連携拠点
在宅医療連携の推進を図るため、平成２７年９月に本庄市児玉郡医師会が設置しました。
この機関は、地域の保健・医療・介護及び福祉に関する関係者が地域包括ケアを行う上での課題解決や相互理解を支援し、円滑な医療・介護連携体制整備を推進します。
～役割と機能～○在宅医療に関する相談窓口○医療・介護連携関係者への情報共有の支援○医療・介護連携関係者への研修の実施○住民への普及活動〈相談窓口のご案内〉
・月曜日～金曜日 午前９時～午後５時(祝日、年末年始は除く)
・電話：０４９５－２４－０３５０
・ＦＡＸ： ０４９５－２３－２３７３〒３６７-００６１ 本庄市小島６－８－８（本庄市児玉郡医師会内）◇入退院調整ルール策定経過○参加者
・医療関係者：本庄市児玉郡地域の病院担当者
・介護関係者：児玉圏域介護サービス事業者連絡協議会
・連 携 拠 点：本庄市児玉郡医師会在宅医療連携拠点の担当者
・市 町 等：本庄市、美里町、神川町、上里町の担当者
・県 関 係：本庄保健所- 23 -

「本庄市児玉郡地域入退院調整ルールの手引き」は、各市町のホームページからダウンロードすることができます。

【編集発行】
本庄市役所 高齢者福祉課 高齢者包括支援係
本庄市本庄３－５－３℡ ０４９５－２５－１７２２
美里町役場 介護福祉課 包括支援係（地域包括支援センター）
美里町木部３２３－１℡ ０４９５－７６－１３２５
神川町役場 保険健康課 地域包括支援センター
神川町関口９０℡ ０４９５－７４－１１５５
上里町役場 高齢者いきいき課 地域包括支援係（地域包括支援センター）
上里町七本木５５１８℡ ０４９５－３５－１２４３
本庄市児玉郡医師会在宅医療連携拠点（本庄市児玉郡医師会内）
本庄市小島６－８－８℡ ０４９５－２４－０３５０