地 域と医 療

インタビュー

地域医療と医育大学

INTERVIEW

北海道は全国的に医師不足が深刻な地域といわれています。絶対数では他府県にひけを取らないものの、医師の多くが札幌や旭川などに偏在しているためです。道内に三つの医科系大学がありますが、卒業生の多くが大学に残り、地域医療に従事する医師がしっかり根付いていないのです。その背景には、これまでの医科系大学では専門医養成が重点で、地域医療を担う総合医の育成には目が向けられていなかったという事実があります。
そこで、今回は地域医療への貢献を目指して'99年に札幌医科大学に設置された地域医療総合医学講座の初代教授である山本和利氏に、地域医療の現状や求められる人材、医育大学の役割などについてお話をお聞きしました。
（インタビュー日2005年7月1日）

札幌医科大学医学部 地域医療総合医学講座 教授
Wari Yamamoto山本和利氏

都市部における医師偏在の要因地元に戻らないというまちもあるのではないでしょうか。厳しいことをいえば、そのような夢──医療の充実は住民にとって切実な要求ですのないまちに全く関係のない人間が、医師としが、2002年の厚生労働省の調査では、北海道て行ってみたいと思うでしょうか。

※1における医 師標準数を満たす病院は52% と、三つ目の要因には、やはり大学が地域医療医師標準数全国平均の75% を大きく下回っています。しかの魅力を教えてこなかったという問題がありま

医療法に基づいて、各医療機関に必 要とされる医師数のこと。外来患者数と入院患者数をもとに全国一律の基準で算定していた。標準数の6割を切ると診療報酬が減額され、介護保険の指定申請の許可を受けることが で きないため、 大学の医 局に所属する医師が名義を貸し、6割に達したようにみせかけて診療報酬を水増し請求する事件が '03年に相次いで発覚した。昨年から一 部算定方法が緩和されたが、抜本的な見直しとはなっていない。
医師の名義貸し問題を受けて、北海道では、大学から地域への医師派 遣について、透明で実効性のある医師派遣（紹介）システムを確立するため、「北海道医療対策協議会」で検 討が進められ、今年度から実施されている。一方、大学側でも、札幌医科大学では付属病院長が 代 表 者となる「医 師 派 遣 調整部会」が派 遣 要請の窓口となって、各 診 療 科に設けた委員会が医 局に代 わって人事を担当、北海道大学ではこれまで医 局が 担ってきた医師派 遣の窓口を一本化するなど、医師派 遣システムの透明化に努めている。

し、人口10万人当たりの医師数は全国平均を上す。これまでの医学は、病を持った人たちに対回っており、全道の医師の半数が札幌に偏在しして、機械的なアプローチしかしてこなかったているという状況になっています。このような状ように思います。しかし、地域医療では、地況をどのように見ておられますか。

域おこし、まちづくり、人間的なふれあいなど、※1

そういったことも含めて取り組んでいく必要が山本：医師という職業は、もともと都市部に集あります。教科書には書かれていないことを患まりやすい傾向があります。高度な知識と技術者さんから学ぶことができ、地域医療は非常を伴う難しい仕事で、大学でも最新の技術とに奥の深いものです。それが今まで教育され知識を集めて指導に当たります。そうした教育てきていませんでした。

を受けると、その知識や技術を十二分に発揮

また、大学に医師が集まってしまうシステムしたいと思うものですし、高度で先進的な機の問題もあります。学位をとらないと、それな器があり、そういった医師を求めてくる患者がりに地位の高い医師として就職できないとか、集まってくるところで仕事をしたいと考えるようハンディがあるようなイメージがあって、大学になるでしょう。これは、北海道に限ったことで専門医の勉強をして、その後、医局の指示ではないと思います。

で地域にお礼奉公に出ていくような流れでした

それに加えて、北海道は面積が広く、他府県よりも大きいという北海道ならではの特徴があります。特に、地方部では隣町との距離が遠いなど、ハンディがあります。

から、地域医療の面白みが何も分からない、大学だけに目が向くようなシステムでした。
考えてみると、地域づくりそのものに医療が積極的にかかわった地域は、あまり見られなか言語学者の G.K. ジップがある小説と新聞記ったと思います。首長も「医者さえまちに呼ん事に使われた英単語を洗い出して、その出現でくればいい」「次の選挙に勝つため」と、そ頻度を調べた結果、2番目に使われていた英単んな感じではなかったでしょうか。真剣に地域語の出現確率は1番目の2分の1、3番目に使わ医療に取り組んでいきたいと思っている医師がれていた英単語の出現確率は1番目の3分の1といても、なかなかそういう流れにならなかったなり、結局、頻度が N番目の単語は頻度が1というのがこれまでの実情でしょう。

番目の単語の N分の1 で現れるという「ジップの法則」があります。これは都市システムが安地域医療を支えるプライマリ・ケア医が必要定状態にあるときの都市人口と順位の規則性でも見られていることで、同じようなことが医

山本：今まで地域医療は医局が支えてきまし師の多くが都市部に偏っているという現象につた。でも、やはり医局はスペシャリストの集団ながっているではないかと感じています。

で、地域医療を担うジェネラリストではありま二つ目の要因として、地域側の問題もあります。例えば、首長の息子さんが医師になっても、せん。
スペシャリストの医療は、生物医学的・還元地 域と医 療主義・疾患立脚型で、対象は一個人です。眼

医科系大学の中に総合診療部や総合診療科な前の症状や問題への対応だけで、医師中心のどが設置されるようになって、すでに20年以上医療でした。一方、ジェネラリストの医療は、が経っていると思います。今では医科系大学の生物心理社会的で全人的、病立脚型です。対

6割以上に総合診療の部や科ができていると聞象には集団も含まれ、予見的な対応もする患者きます。

中心の医療です。地域医療では、後者のジェネラリストの医療が求められています。

山本：確かに、総合診療部や総合診療科な地域医療を支えるのは、プライマリ・ケアでどが設置されてきていますが、それは現場のす。プライマリ・ケア医とは、日常的な健康問要請ではなく、当時の文部省などの後押しで、題に関する意思決定の専門家であり、切れ目上から降ってわいたような形で設置された感がのない継続的な医療の提供者であり、そこで強いと思います。プライマリ・ケアは、人間の求められるのは身近で協調性が保たれた統合身体全体を総合的に診ていく医療ですが、大的・包括的な医療と限られた資源を適切に活学内では今でも全体の1 パートのような感じで、用する医療です。

何か隙間の科のようなイメージでとらえられてこれまでは専門医がプライマリ・ケア医の肩います。総合診療は総合的に人間の身体全体代わりをしてきました。北海道でプライマリ・を診るという位置付けで、大学内でもコーディケアを目指す医師がいないわけではありませネートすべきです。しかし、それ以前にそういん。でも、真剣に地域医療に取り組もうと考えうことをできる人材が少ないという問題があるている医師がいても、そこに経済学でいうレのです。

モン市場の法則が働いてしまうのです。レモン

また、プライマリ・ケアとは、患者のあらゆとはアメリカの俗語で質の悪い中古車を意味しることに対応していくものですが、総合診療ているのですが、買い手が欠点のある商品と部門がある大学付属病院や特定機能病院など特定機能病院

そうでない商品を区別しづらい中古車市場では、患者が負担する費用も高いので、敷居をは、良質の商品であっても他の商品と同じよう高くしている実態もあります。結局、専門医のに低い価値を付けられてしまう傾向があるとい力が発揮できるような仕組みで機能分化されてう話です。何か、腕の悪い医師じゃないかとか、いるのです。そのような中ではジェネラリストで都市にいられなくなって田舎で医師をしているある総合医は力を発揮できません。結局、大高度の医療を提 供する能力があること、高度の医療 技 術の開発及び評価を行う能力があること、高度の医 療に関する研 修を行わせる能力があることなどを基 本に、そのほか厚生労働省令で定める要件に適合するものであって、 厚 生 労働大臣の承認を得てから称することができる病院。のではないかとか、そんなふうに白い目で見ら学内ではプライマリ・ケア医の力が発揮できなれてしまう傾向がありました。そうすると、本いような仕組みになっているのです。

2

気で地域医療にかかわっていきたいと思っていても、地域医療は敗残者の医療で、惨めな青ネットワークでプライマリ・ケア医を育成

春を過ごすようなイメージができてしまって、地域で医療に携わろうと思わなくなってしまうの──札幌医科大学に地域医療総合医学講座がです。

できたのは '99年ですが、開設の背景はどのようこれからの地域医療を支えていくには、もっなものだったのでしょうか。と広く地域の魅力を伝えていかなければなりません。

山本：当時の堀知事の公約だったと聞いています。
「地域医療への貢献」をより積極的に果た──しかし、プライマリ・ケアを目指すために、すため、系統的・総合的な卒前及び卒後教育※2

を通じて地域医療のできる医師または研究者

方では利尻や松前、厚岸など、現場の医師にの育成と、地域医療、総合医療、包括医療等教えてもらえるようなネットワークを組んだのでに関する研究の推進を目的に設置されました。

す。今では、学生を受け入れてくれる病院や診「地域医療への貢献」を具現化するために、療所が25〜30 カ所ほどあります。

医師派遣及びマルチメディア通信ネットワーク

最近は、学生に講義をしても「先生、地域による遠隔医療支援等の可能な「地域医療支を見なければ駄目ですよ」といわれるようにな援室」の設置が将来構想として含まれていまりました。学生がそんなことをいいはじめると、す。私は '99年2月に初代の教授として赴任しま教官たちにも刺激になります。
今まで大学内で細々とやっていた実習が学した。
講座名が地域医療総合医学講座と、非常に外に出るようになって、今度は大学に残る人材

長いので、当初は覚えにくく、あまり好きな名が少なくなってきました。'04年度から新しく新新医師臨床研修制度

称ではなかったのですが、今は全国でも珍しく医師臨床研修制度が導入されていますが、道医 師 法 が '00年 に 改 正（'04年施 行）され、 これまで 努力 義務とされてきた2年間の卒後研修が2年 以 上の 臨 床 研 修を受けなければ ならないこととなった（卒 後 研 修 終了が、 診 療所の開設者及び病院等の管理者の 要 件とされた）。併せて、専門医育成のための高度専門医療が中心であった研 修内容を改め、「プライマリ・ケアを中心として、幅広く医師として必要な診療能力（態度、技能、知識）を身につけることを目的とした研 修 内容としなければならない」とされた。このことから、24 カ月の研 修プログラ
ムの中に内科、外科等の基本研修科目、小児科、産婦人科、精神 科などの必修 科目、さらに「地 域保 健・医療 研 修」を3カ月程 度（最 低1 カ月）組み込むことが目安として示された。

「医療」と「医学」の二つの言葉が入った講座

内の病院から総合診療科に医師を送ってほしなので、気に入っています。

いと要請されても、お断りせざるを得ないよう

3※3

特に、私は最近、医療と医学という言葉をな状況が出てきたわけです。
そんな状況では今後の展望がありませんか使い分けるようにしています。
大阪大学名誉教授であられた澤 潟久敬先ら、札医大だけで地域医療を担う総合医を生は医学と医療を区別しておられました。医学育てるという視点ではなく、道内の医科大学、には科学だけで人間性はいらない。でも、医病院などと連携して、育てていこうと考えるよ

療には科学と人間性の両面が必要だからです。

うになりました。そこで、この6月中旬に道内医療は人間や家族や地域、文化、そしてまちの3医科大学の総合診療部門と公立芽室病院づくりやまちおこしの要素も入ったものでなけや札幌東徳洲会病院などの六つの病院で「北ればならないと思っています。

海道プライマリ・ケアネットワーク」を設立し、開設から4年くらいは、研修は付属病院の総民間病院、公立病院で新医師臨床研修を終え合診療科で、学内中心に進めてきました。とこた医師を対象にした独自の後期研修プログラろが、地域医療という面で考えていくと、患者ムを創設することにしました。新医師臨床研修の普段の生活はどんな様子か、往診する場合制度では、内科や外科、産婦人科など、一通の問題はないのか、地域とどのようにかかわっりの各診療科を経験するのが精一杯なので、ているのかなど、もっと患者の生活に密着した

その後、3年間の任意の研修プログラムとして、情報が必要になってきます。でも、それは大最初の臨床研修が終わる '06年から毎年10人ず学で教えられることではありません。それに総つ受け入れるという仕組みです。最初の2年間合診療という言葉を使うと、隙間の医療のようは半年程度各病院で研修し、希望があれば大なマイナスイメージが学生にあって、誤解され学病院でも受け入れるようにします。3年目はてしまうのです。

地方の小規模病院や診療所で総合医としての先の光がなかなか見えてこないので、発想を変えていこうと、2年前から体制を変えるこ診断や診療の技術や能力を高めていこうというものです。とにしました。それまで大学の付属病院で行っ道内のプライマリ・ケア医で開催してきた勉ていた学生実習を今ではすべて外部の施設で強会があり、プライマリ・ケアを希望する新人行っています。地域の病院や診療所など、遠医師も増えてきたのですが、大きな問題はその地 域と医 療研修プログラムがないことでした。そこで、北山本：北海道では今年度から総合医育成のた海道プライマリ・ケアネットワークでプログラム

め、総合医養成支援事業として、若手医師がをつくることにしたわけです。

幅広い診療能力を習得できる研修を行う病院

アイヌ語で「幸せを呼ぶ守り神」という意味に研修経費を助成することを決めましたが、この言葉を使って、「ニポポ・プログラム」と愛称の事業では、総合医の養成だけでなく、医療をつけました。当初は、民間・公立を合わせ過疎地の支援が義務付けられています。研修て6病院だけでしたが、いろいろなところから病院は1年間につき最短で3 カ月、過疎地の医問い合わせがあるので、今後はクローズにせ療機関での実習のほか、研修 終了後は過疎ずに、身近なところから賛同してくれる施設と地に1年間医師を派遣しなければならないのでネットワークを組んでいきたいと思っています。

す。新医師臨床研修を終えた医師が受ける任意の後期研修を対象にしているので、ニポポ・

──学生のプライマリ・ケアへの関心は高まっプログラムがこれを活用できるだろうかと考えているのですか ?ているのですが、研修病院側が補助金をもらうためには、各地域ですぐに地域医療に従事

山本：これまではプライマリ・ケアとか総合医できるというような前提があるような感じがしてとかいわれても、その実態が正しく伝わっていいます。
4

なかったのでしょうが、最近では日本家庭医

例えば、自 治医科大学では、卒業後は9年療学会などでもやる気のある若手が増えてきて間の義務年限があって、出身都道府県で知事自治医科大学います。ようやくその実態、面白みが分かるよの指定するへき地等の公的医療機関で勤務しうな状況になってきたのでしょう。学生にアンなければなりません。また、卒業生がへき地ケートをとると、だいたい2割くらいの割合で興医療や地域医療に挺身することができるよう味があって、卒業の頃には1割くらいに減ってに、連絡・調整・調査・交渉、地域医療の推いるというような状況でしたが、それはやはり進などを目的に地域医療推進課が設置されて教育内容や制度の問題だったと思います。

います。

都市や地方を問わず、住 民が等しく医療を受けられるよう、地域の医療確保に直接結び付いた医 師を養 成 することを目的に、全国の都道府県が資金を出し合って、'72年2月に栃木県に設立された大学。各都道府県に2〜3人の入学 者枠 がある。昨年4月8日付けの北海道新聞によると、北海道 から修学した卒 業 生は69人に上ってい るが、9年 間 の 義 務 年 限 を終えて、道職員として道内にとどまってへき地 医 療 の現 場にとどまっている医 師 は、 わずか1人しかいないという。

そこで、2003年度から1年生を対象に正規の地域医療を支える総合医を育成するには、授業として医学史を導入しています。その年の短期的なものではなく、もっと長期的な視点で学生のレポートや発表を、『医学生からみる医取り組んでいかなければならないと思います。

学史』という本にまとめて昨年発刊しました。

北海道はその点をよく考えてほしいという気が医療技術や診療姿勢の変遷や医学の発展をします。

教養の一環として学ぶことで、いろいろな側面

今までは専門医がプライマリ・ケアを肩代わから地域医療を考えることができるのではないりしていたので、専門医もプライマリ・ケア医もかと思ったからです。

中途半端な形になっていたと思います。本来であれば、専門医は地域でも専門医として従事

夢を語れる首長と医師の存在が不可欠すべきなのです。でも、あまりにもプライマリ・ケア医の比率が少なすぎたのです。専門医の──ところで、北海道の地域医療政策、総合医勉強をしてきて地域に派遣される医師も、医師育成のための取り組みについては、どのようにを派遣してもらう地域側も、互いの意思疎通が見ておられますか。

なく、どんな医師が求められているのか、どんな医師がやってくるのかということを了解してい※4ないから、現場で初めて「話が違う」というこ市町村も一緒になっとになってしまっていたのではないでしょうか。て、みんなで一定のプライマリ・ケア医と専門医の比率が、フィ基準を作っていかな

フティー・フィフティーになってくれれば、状況ければならないと思は大きく変わってくると思います。っています。
そして、第二の瀬──諸外国との比較ではどうでしょうか。地域棚町を作り上げて、がプライマリ・ケア医、総合医を望んでいる場

パラダイム・シフト、合は ?

社会の 価 値観が 変わっていけばいいと

山本：政策として、地域にプライマリ・ケア医考えています。きっが勤務しやすいように誘導していると思いまと、そこでまたフィす。プライマリ・ケア医が必要なときには政策ードバックできるも的なサポートがあります。のがあるはずです。

山本 教授のデスクがある地 域医療 総合医学講座の研究室の扉には、「入局者を求む」と題したメッセージが。
「至難の修 練、わずかな報酬、研 修の長い月日、耐えざる異 端 視、成 功の 保証なし。修 練 成 功の暁には患者のための技能と患者からの賞賛を得る」とある。

人間の行動はどんなに倫理的な部分に訴えても、それだけでは実行に移せないと思いま──大学、行政、地域が一体となった地域医す。最終的には経済的な側面から変えていか療システムが展開されていくことを期待していまなければそう簡単には変わりません。行き着く

す。本日はお忙しいところ、ありがとうございま

ところはトップダウンでやるべきなのです。

した。

しかし、あまり分析しすぎても駄目です。現状からスタートしても、何も生まれません。大

聞き手 釧路公立大学教授・地域経済研究センター長 小磯修二（こいそ しゅうじ）

きな夢、ビジョンがなければ目標は見えてきません。夢に向けて、何ができるのかを考えて、そこからトップダウンで具体的な策を講じていくべきでしょう。
今回、取材されるという岩手県藤沢町や道内の瀬棚町などは、参考になる地域医療を進めている地域だと思います。互いに夢を語れる首長と医師が出会うと、本当に素晴らしい地域医療ができるのです。
──当面の取り組みの目標は何でしょうか ?
P R O F I L E

山本：まずはニポポ・プログラムをうまく運用させて、地域医療に従事するプライマリ・ケア医をもっと増やしていくことが第一です。専門医の医師派遣は医局が担ってきたような、これまでの流れを踏襲した形になっていくでしょう
が、プライマリ・ケア医については、行政側の

山本 和利（やまもと わり）
自治医科大学1期生。'78年に同大学を卒業 後、出身地の静岡県で地 域医療に7年間従事し、'87年に自治医科大学地 域医療学教 室助手、栃木県日光古河病院内科医長、新潟県ゆきぐに大和総合病院内科医長を経て、'91年に自治 医 科大学 総合 医学 第一 講 座 講 師。'94年に京都大学医学 部 総合 診 療 科 講 師、カナダ McMaster大学で EBM（Evidence BasedMedicine、根拠に基づく医療）の教育法について学ぶ。'99年に札幌医科大学地域医療総合医学講座の初代教授として就任、現在に至る。日本内科認定専門医、日本糖尿病学会研修指導医、プライマリ・ケア研修指導医。著書に『医療における人間学の探求』『 医学生からみる医学史』（編）など。