BIGLIANI/FLATOW®
THE COMPLETESHOULDER
SOLUTION
ビリアーニ/
フラトー
上腕骨4-Part
フラクチャーの手術手技

販売名：ビリアーニ／フラトー人工肩関節

BIGLIANI/FLATOW®
THE COMPLETESHOULDER SOLUTION

手術手技

目次
上腕骨4-PartフラクチャーBIGLIANI/FLATOW
ショルダーシステムの手術手技はじめに …………………………………2
患者の体位 ………………………………3
皮切及び展開 ……………………………3器械と手術手技の共同開発者

上腕骨の処理 ……………………………5人工骨頭の設置 ………………………10

Louis Bigliani, M.D.

大小結節の処理 ………………………12

Chairman, Department of Orthopaedics

創の閉鎖 ………………………………14

Director, The Shoulder Service.

ヒューメラルヘッドの抜去 …………14

New York Presbyterian Hospital

リハビリテーション …………………15

Columbia-Presbyterian Center
New York, New YorkEvan Flatow, M.D.
Lasker Professor of Orthopaedic Surgery
Chief of Shoulder Surgery
Mount Sinai Medical Center
New York, New York

1

はじめに

3−Partフラクチヤー（図2）では、骨頭と両結節の上腕骨近位部骨折で、骨接合術では癒合しないか困うちひとつ（通常、小結節）が一体となり、いずれ難な場合、人工骨頭置換術が適応となります。ほとも上腕骨骨幹部ともう一方の結節から分離していまんどの上腕骨近位端粉砕骨折と骨頭の40％を越えるす。ほとんどの3−Partフラクチヤーは内固定による陥没骨折がこれにあたります。

治療が最善です。しかし、骨粗鬆症の強い高齢の患者においては、早期の運動が可能な十分な固定性を代表的または「典型的」な4−Partフラクチヤー（図得ることが困難な症例があります。このような場合、

1）では、上腕骨骨頭は上腕骨骨幹部と2つの結節か人工骨頭置換術はよい適応となります。

ら分離し、関節窩から脱臼しています。大結節と小結節は骨頭から分離していますが、それぞれは結合あるいは分離している場合があります。骨頭には軟大結節部組織の付着がまったくないため、虚血性壊死の可能性が高くなっています。この為、高齢患者では通常、人工骨頭置換術が用いられます。若年者では、特に外反嵌入型骨折では、内固定を行うことがあります。
上腕骨骨頭と小結節

上腕骨骨頭大結節

上腕骨骨幹部小結節

図2

上腕骨骨幹部骨折に対する人工骨頭置換術の目標は、上腕骨骨頭を人工骨頭に置換し、腱板と両結節を上腕骨骨幹部と人工骨頭に縫着し、その機能を再建する事です。

図12

患者の体位この線に沿って長い三角筋大胸筋間皮膚切開を行い肩関節置換術においては患者体位が特に重要ですます。皮下を剥離し展開を良くします。三角筋筋膜（図3）。患者をセミビーチチェアーポジションにしまと皮下組織を剥離し、三角筋および大胸筋を露出しす。手術台の上方部分を取り外すことができるようます。上から3分の1および下から3分の1の位置にゲに、ヘッドレストを使用します。サンドバッグまたルピーレトラクターを取り付け、皮膚を牽引します。

はタオルを脊柱および肩甲骨内縁の下に置いて患側大胸筋を内側に、三角筋を外側に引いて三角筋大胸を上げます。手術台の頭部を約25〜30度上げ、静脈筋間隙（deltopectoral interval）を露出します。

圧を下げます。手術台に短い肘あてを取り付けるか、横ぎる小さな血管を結紮します。大胸筋と橈側皮静またはパッドなどで腕を支持し、術中を通じて前腕脈の間隙を確認しこれを分けます。橈側皮静脈を内を必要に応じて上下できるようにします。

側か外側のいずれかに引いて保護します。静脈を内側に引くことによって、リーミングの際に静脈を容易に避けることができます。静脈を外側に引くことによって三角筋からの出血が最小限に抑えられるため栄養血管の結紮が少なくて済むほか、多くの場合、腫脹も少なくて済みます。上腕二頭筋の長頭を注意深く避けながら、大胸筋腱付着部の上方1cm〜2cmを切離します。高度の拘縮肩では、大胸筋は完全に切離する必要があると思われます。後に再縫着させる際に容易に識別できるよう、大胸筋に縫合糸で印をつけておきます。遠位内側のレトラクターを大胸図3筋の下に置きなおします。

皮切及び展開皮切の目安として、鎖骨と肩峰、烏口突起に印をつ三角筋とコンジョイントテンドン（Conjointけます。次に烏口突起のすぐ外側の鎖骨から切開線

Tendon/烏口腕筋と上腕二頭筋の短頭）の癒着を剥を入れます。三角筋大胸筋溝に沿って上腕骨中央の離し、コンジョイントテンドンと上腕骨との間に間三角筋付着部まで線を延長します（図4）。

隙を作ります。近位内側のレトラクターで、コンジョイントテンドンを内側に引きます（図5）。

図4

図53骨折部位にアプローチする際に、上腕骨骨幹部も上両結節がすでに分離していれば、そこで分けます。

腕骨骨頭骨片も内側にあり、外科医の位置確認に誤通常、結節間溝の少し外側で分割されています。小りを引き起こすことがあります。筋肉間隙を広げす

結節の周囲に縫合糸をかけ、肩甲下筋付着部とともぎてコンジョイントテンドンを損傷しないように注に分離します。

意します。上腕骨骨頭が肩甲下筋と関節包の下方の腋窩に転位していれば、正確な間隙を明らかにする

上腕二頭筋腱を評価します。ひどく損傷していたりため烏口突起を触診します。神経血管構造への損傷

鋭利な骨片との接触により摩耗していれば、腱を切を避けるため、慎重に切開することが必要です。そ離することを考慮します。なかには、これが痛みのの為、大胸筋付着部をさらに切離しなければならな原因になったり、骨折部に付着し、拘縮を引き起こいことがあります。上腕骨骨頭摘出中の神経血管損したりすると考える外科医もいます。しかし、結節傷を避けるために、骨片を注意深く触診し鋭利端を間溝が骨折部位に含まれていなければ、腱は残すこ確認します。このような患者には慎重に術前検査をとができます。

行わなければなりません。
肩甲下筋下の腋窩神経を触診して確認し、損傷しな小結節は上腕二頭筋腱の内側に、大結節は外側か後いよう十分注意します。次に必要に応じて関節包を方にあるでしょう。結節骨片は結節間溝の両側に骨除去し、拘縮したり瘢痕化しないようにします。肩幹部から移動させることができます。よりよい展開

甲下筋の一部を関節包からはずす必要があることがをはかるため、出血した滑液包は取り除きます。

あります。
同様に、大結節と腱板を関節包から一部切離します。

5号縫合糸を大結節と小結節周囲に通して骨片をコン関節面の骨片がまだ大結節に付着していれば、ロントロールします。回旋血管は結紮します。次に上腕ジュールでこれを除去します。大結節周囲に縫合糸骨骨幹部を展開し、その状態を評価します。

を通して、腱板付着部とともに分離します。

両結節周囲の軟部組織を切離することで、両結節を両結節を押し開き、上腕骨髄腔を吸引します。

さらに動き易くします。両結節がまだ連続していれば、一緒に再接合させなければなりません。両結節間にひびが入っていれば、再接合させるために分離します。

4上腕骨の処置

髄腔内で皮質骨に触れた抵抗感が得られるまで、リ上腕骨の処置の目標は、人工関節面を骨折前のようーマーを1mmずつ大きくしていきます（図7）。リーに正確に近位上腕骨へ設置することです。骨の解剖

マーシャフトに記されている適切な深さに達するまと腱板付着部、軟部組織の緊張等の関係をすべて考でリーミングを続けます。深さは選定したインプラえなければなりません。

ントの長さに合わせます。皮質骨はリーミングしないでください。髄内リーマーは髄腔内を進めやすい上腕骨髄腔のリーミングように、また皮質骨を削ることがないように、先端ラチェット式T−ハンドルを適正サイズのテーパーリが丸くなっています。ラチェット式T−ハンドルとリーマーに取り付けます。T−ハンドルには「FOR−ーマーを取り除きます。

WARD」、「LOCKED」および「REVERSE」のポジションがありますので、「FORWARD」に合わせ（図6）、手動で上腕骨髄腔のリーミングを始めます

備考：60mm長のステムを用いるなら、ショートリーマーのみを使用します。

（図7）。

図6

図75

ヒューメラルヘッドの選択

ステムトライアルの挿入

スタンダードヘッドかオフセットヘッドを選択でき

ピンレンチのハンドルを用い、上腕骨インサーター/ます。ヘッドトライアルと摘出した上腕骨骨頭とのェクストラクター上の白色のプラスチック製キャッ比較によって、ヒューメラルヘッドコンポーネントプを締めます。適当なサイズのステムトライアルをのサイズを選択します（図8）。次に選択したヘッド上腕骨インサーター/エクストラクターに取り付けます（ステムトライアルは、通常は使用した最大のリーマーと同一サイズのものを選びます）。

ほとんどの骨折では、上腕骨骨頭は上腕骨頚部内側皮質骨から完全にはずれ、ステムコンポーネントの適正な高さは、残存する頚部内側皮質骨の状態から判断出来ます。その場合には、上腕骨骨幹部の正常位に上腕骨骨頭を合わせることによって、ステムコンポーネントの正確な高さと後捻角を評価します（図10）。次にステムトライアルを頚部内側皮質骨に

図8トライアルをステムトライアルに取り付けて、さらに摘出した上腕骨骨頭と並べて比較します（図9）。
ヘッドトライアルを取りはずします。

図10

接触するまで髄腔へ挿入します（図11）。摘出した上腕骨骨頭に近いサイズと曲率のヘッドコンポーネントを選択します。
図9

図116頚部内側皮質骨が損傷しているかまたは残っていなけ

ステムコンポーネントの高さを決定するもう一つのれば、両結節をステムカラーの下へちょうど押し込む

方法は、軟部組織が適度に緊張ができる骨頭の高さことができるようにステムコンポーネントの高さを調を選択することです。上腕骨インサーター/エクスト

節し、結節骨片を骨幹部に整復することによって、適ラクターを取りはずします。選択したヘッドトライ

正な高さを決定します（図12）。上腕骨骨頭は通常、大アルを装着します。キャプチャーピンをヘッドトラ

結節の上2〜3mmのところにあります。結節骨片は、イアルへ装着します（図14）。関節を整復し、骨頭を骨癒合を得るために、骨幹部と約5mm重なっていなけ動かして緊張度を確認します。望ましい緊張度では、ればなりません。骨幹部骨折線とステムトライアルの軽度の圧力により骨頭がその直径の約50％後方と下カラーとの距離を測定します（図13）。

方へ亜脱臼します。フィンの位置を骨にマークします。上腕骨骨幹部に対する高さを確認します。次にヘッドトライアルを取り除きます。この位置を再現できるように、これらの参照点によって最終的なインプラントの位置を決めます。

図12

図13

オフセットヘッドトライアル

キャプチャーピン

図147ステムの後捻角を確認するため、アライメントピンを評価します（図15）。前腕は20°と40°のピンの間にを使用します。上腕骨近位の指標となる部分が損傷なければなりません。

している骨折症例では特に有用です。ステムトライ

ニュートラルアライメントでは、上腕骨インサーター/アルに上腕骨インサーター/エクストラクターを再びエクストラクターのハンドルは前腕に垂直です。ハンド装着します。上腕骨インサーター/エクストラクター

ルで後方に回旋させると、後捻角は増大します（40°のには、アライメントピンを取り付けるための20°とピンが前腕と平行になれば、後捻角40°）。骨折では再接40°の穴があります。肘を90°に屈曲してピンをそれ合した大結節の内旋の緊張を和らげるため、わずかに少ぞれの穴に挿入し、ピンと前腕の位置関係で後捻角ない後捻角（通常、約20°）が推奨されます（図16）
。

図15

図16
アライメントピン

ピンレンチでキャップを締める

上腕骨インサーター/工クストラクターの20°と40°の穴は、後捻角を評価するもうひとつの方法です。

ステム
トライアル

上腕骨インサーター/エクストラクターにステムトライアルを装着します。

8上腕骨インサーター/エクストラクターを抜去し、選ット位置の参照とするため、オフセットヘッドトラ

択したヘッドトライアルを、キャプチャーピンを用イアルのどの文字盤の目盛りが、ステムトライアルいてステムトライアルへ装着します。ステムカラーの側方フィンとあっているかを確認します（図18）。

が解剖学的に偏った位置になると、上腕骨骨頭は腱板に不均等な緊張をもたらします。これはオフセットヘッドの使用を示唆していると考えられます。ヒューメラルヘッドが解剖学的に内側皮質骨に達するまでヒューメラルヘッドを回旋させオフセットを調整します。上腕骨骨頭の理想的な位置は、ロテーターカフの中央に位置することです。（図17）。オフセ

図18

関節を整復して可動域を見ます。次にトライアルを抜去します。

結節間溝内側の骨幹部の皮質骨に2つの穴を開けま図17す。次に結節間溝外側の骨幹部に3つか4つの穴を開けます。それぞれの穴へ5号縫合糸と2号縫合糸を通します。

9人工骨頭の設置

他の方法は、オフセットヘッドインサーターのひと

ヒューメラルヘッドをヒューメラルステムのテーパ

つの爪が先に確認した文字盤の目盛りに位置するよーへ取り付けます。ヘッドプッシャーをヒューメラうに、オフセットヒューメラルヘッドへ取り付けまルヘッドに当て、ハンマーで打ち込みます。

す（図20）。次に目盛りと側方フィンと合うようにヒオフセットヘッドを使用する場合、ヒューメラルヘューメラルヘッドをヒューメラルステムにはめ込みッドをヒューメラルステムヘ取り付けるには2つの方ます。オフセットヘッドインサーターを取り除き、法があります。ひとつは、裏側の文字盤が見えるよ

ヘッドプッシヤーをヒューメラルヘッドに当ててハうにヒューメラルヘッドを持つ方法です。エッチンンマーで強く打ちます。

グされたマークがヘッドトライアルのマークに対応しています。側方フィンが先に確認した文字盤の目盛りにあうように、ヒューメラルステムのテーパー部分をオフセットヘッドの穴へ入れ、ヘッドプッシ

プロテクトスリーブ

ャーをヒューメラルヘッドに当ててハンマーで打ち込みます（図19）。

オフセットヘッドインサーター

図20

図1910

髄腔へセメントを注入する前に、組み立てたコンポー

幹部骨折線上の先に確認した高さにあうようにステムネントを挿入し、最終位置と適合を確認します。コンを挿入します（図22）。余分なセメントが骨幹部上の髄ポーネントを抜去し、上腕骨髄腔を十分に洗浄して乾腔から近位骨折部に押し出されていないことを確認し燥させます。次に髄腔内へセメントを注入します。手ます。余分なセメントが、両結節と骨幹部の骨癒合を指を用いてセメントを完全に詰めます。ヒューメラル

妨げる可能性があるので、キュレットを用いて余分なステムが清潔であることを確認します。ステムカラー

セメントを取り除きます。さらに骨移植の為の空間をが、残った頚部内側皮質骨に接触するまで、組み立て残しておくために骨幹部の上1cm部分のセメントを除られたコンポーネントを髄腔に挿入します（図21）。頚去します。縫合糸を結ぶ際に間違わないよう、縫合糸部内側皮質骨が残っていなければ、ステムカラーが骨をより分けておくことが重要です。

図21

図2211

大小結節の処置

結節固定の主要な目標は、骨癒合が確実に起こるよセメントが硬化した後、摘出した上腕骨骨頭の海綿うに、結節が上腕骨骨幹近位部と強固に固定される骨を使用し、両結節を再接合するインプラントのフことです。

ィンの周りと骨幹部上部に海綿骨移植を行います。
縫合糸を用いて大結節を操作し、人工関節周囲の正両結節と上腕骨ステム近位部の穴を通る太いナイロしい位置に導き、整復して安定させます。
（図25）。

ン製縫合糸（5号または2号）を通します。この方法
で縫合糸を結紮すれば、両結節は整復され上腕骨骨頭下で安定します（図23）。再建部分を補強して両結

図25
次に縫合糸を用い小結節を操作し、整復します（図26）。両結節が大きいようであれば、ロンジュールを図23
節が近位へ移動しないようにするため、近位上腕骨用いて、骨片の整復の妨げとなる骨を取り除きます（図27）。

から垂直方向に太いナイロン製縫合糸も使用します。
この垂直方向の縫合糸も骨癒合が得られるように両結節と骨幹部が重なり合う位置に通します。小結節には結節間溝内側に2本の垂直方向の縫合糸、大結節には結節間溝外側に3本から4本の垂直方向の縫合糸が適切です。このような縫合糸は髄腔にセメント注入する前に設置しなければなりません。最初に垂直方向の縫合糸、続いて横断方向の縫合糸を結びます（図24）。

図26

図2412

図27さらに固定が必要であれば、Cable−Ready®ケーブ

安定性と可動域をチェックします（図31）。必要であ

ルグリップシステムのケーブルを腱板付着部周囲のれば、間隙を埋めるため骨移植を行います（図32）。

下方から上方へ大結節まで通します（図28）。ケーブ
ルを下方で交差させ、肩甲下筋付着部周囲の下方から上方へ小結節まで通します（図29）。次に必要な張力をケーブルに与え、クリンピングします（図30）。

図31

図28

図32

図29

図30

13

創の閉鎖

ヒューメラルヘッドの抜去

上腕二頭筋腱が断製していれば、大胸筋腱に縫合しヒューメラルヘッドを抜去する必要が生じた場合にます。次に創部を洗浄して腋窩神経を避けるようには、ヘッドディストラクターをヒューメラルステム

注意深くHemovac ドレナージを挿入します。皮下のカラーとヒューメラルヘッドの下面の間に挟み込層、さらに皮膚の縫合を行います。

みます（図33）。ディストラクターの末端を強く叩き、®

ヒューメラルヘッドを緩めます。このディストラク
ターはヘッドトライアルの抜去にも利用することができます。

ヘッド
ディストラクター

図33
術前

術後

14リハビリテーション
術後1日日、患者は通常、手と肘の運動さらに肩の受動的可動域訓練を開始します。これには振子運動、挙上運動のほか、腕を少し外転させた仰臥位で棒を持って行う外旋運動が含まれます。肩甲骨面の受動的挙上は外科医、理学療法士または訓練を受けた家族が、あらかじめ決められた限界まで行います。術後運動の制限は、術中に決定されます。

両結節が分割しており、しかも骨粗鬆症があれば、肩甲骨面の挙上は約90°か100°までに制限され、軽い外旋運動が約10°か20°まで許されます。結節の整復がさらに確実であれば、140°までの挙上と40°までの外旋を行うことができます。訓練は受動的に行います。
滑車訓練は通常、腱板をやや能動的に使用する傾向にあるため避けます。大結節の修復に緊張を加えるような内旋は避けなければなりません。
6〜8週間後、ある程度の結節の癒合がX線写真で明らかになれば、自動運動訓練を開始して内旋をはじめとする関節可動域を広げることができます。

抵抗運動及び筋力強化訓練を徐々に加えます。このような運動は筋力と可動域のバランスを重要視するものです。強度の筋力強化は二次的な問題で、術後数ヶ月まで行う必要はありません。

15

医療機器製造販売届出番号 22B1X00005J00087：ジンマー人工肩関節手術器械※ 医療機器製造販売届出番号 22B1X00005K00077：NexGen人工膝関節システム手術器械※※ 医療機器製造販売届出番号 22B1X00005H00089：ANATOMIC人工股関節ステム手術器械※※※ 薬事法規対象外

2001 Zimmer K.K.
ZJ-243-5（E） 6/2012 上腕骨4-Partフラクチャ−の手術手技