介護予防活動普及展開事業

市町村向け手引き（Ver.1）

厚生労働省

目 次

市町村及び地域包括支援センターにおける立ち上げから実践までのフローチャート ................... 1
はじめに ................................................................................................................................. 3
第１章

本手引きの背景・目的 ......................................................................................... 5１

介護予防のための地域ケア個別会議とは ................................................................ 5２

介護予防のための地域ケア個別会議（以下、地域ケア会議）の実際 .................... 9第２章

地域ケア会議立ち上げに向けた実施事項 .......................................................... 15１

市町村における心構え・留意点 ............................................................................ 16

２

地域ケア会議立上げ前の検討事項 ......................................................................... 18

３

地域ケア会議の説明会の開催 ................................................................................ 25

第３章

地域ケア会議開催前の実施事項......................................................................... 32

１

地域ケア会議の開催主体としての準備をする ...................................................... 34

２

司会者としての資料の読み込み ............................................................................ 36

第４章

地域ケア会議当日の実施事項 ............................................................................ 47

１

当日の流れ（例） .................................................................................................. 48

２

司会進行について .................................................................................................. 50

第５章

地域ケア会議開催後の実施事項......................................................................... 52

１

事例の検討結果の取り扱いについて ..................................................................... 54

２

事例のモニタリングについて ................................................................................ 56

３

地域ケア会議で把握された行政課題と対応策の検討 ........................................... 57

先行市町村における取組 ...................................................................................................... 59
参考資料 ............................................................................................................................... 81市町村及び地域包括支援センターにおける立ち上げから実践までのフローチャート※ フローチャート内のページ番号は、本手引きのページと一致しています。それぞれの段階での詳細を知りたい場合は、該当のページにお進みください。

1はじめに
平成 28 年度から実施している「介護予防活動普及展開事業（以下、本事業）」において、自立支援・介護予防の観点から実施する地域ケア会議について、先行して実施している自治体を参考にして、その考え方や実践手法を整理し取りまとめたのが、本手引きである。
厚生労働省は、団塊の世代が 75 歳以上になる 2025 年（平成 37 年）を目途に、高齢者が重度な要介護状態になっても住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最後まで続けることができるよう、各地域で、「医療」「介護」「介護予防」「住まい」「生活支援」が包括的に確保される地域包括ケアシステムの構築に向けた取り組みを推進している。
特に「介護予防」は、要介護状態の軽減や悪化の防止だけでなく、高齢者が地域で自立した生活がおくれるようにすることを目的としており、これらは、「高齢者本人の自己実現」、「高齢者が生きがいを持ち、自分らしい生活をつくっていただく」ことが重要である。
平成 18 年介護保険法改正により介護予防事業が構成され、その主眼は要支援・要介護状
態となるおそれのある高齢者を基本チェックリストで把握し、運動機能や口腔機能の改善などを実施する二次予防事業といったハイリスクアプローチに置かれてきた。一方で、このようなハイリスクアプローチのみならず、高齢者がボランティアとして活躍するなどして、住民の自助による介護予防活動の場を増やす取組や、介護予防サービス等を開始する
前に多職種の助言を得ながら介護予防・自立支援に向けた目標設定や支援を判断する地域ケア会議の取組といった介護予防・自立支援の実践事例が生まれた。
これらを踏まえ、平成 26 年介護保険法改正において介護予防の考え方は、機能回復訓練などの高齢者本人へのアプローチだけではなく、生活環境の調整や、地域の中に生きがい・役割をもって生活できるような居場所と出番づくり等、高齢者本人を取り巻く環境へのアプローチも含めたバランスのとれたアプローチが重要であり、地域においてリハビリテー
ション専門職等を活かした自立支援に資する取組を推進し、要介護状態になっても、生きがい・役割を持って生活できる地域の実現を目指すものへ変遷している。
具体的には住民主体の通いの場の充実をはかる一般介護予防事業や地域ケア会議推進事
業等として制度的に位置づけられ、住民主体の通いの場については「地域づくりによる介護予防推進事業」（平成 26 年度から平成 28 年度）によって充実を図ってきたこところである。
本事業では、高齢者本人の自己実現に資する介護予防活動や生活支援等サービスを提供
し、高齢者の QOL の向上を目指すために、多職種の助言を得ながら、自立支援・介護予防の観点から実施する地域ケア会議の手法を全国で普及展開するものである。地域に元気な
高齢者を増やす取組を推進するためにも、本手引きを活用いただきたい。

3

厚生労働省 老健局老人保健課
本手引きの対象は市町村担当者、地域包括支援センター職員になります。
自立支援・介護予防の観点から実施する地域ケア個別会議の立ち上げ・実践の際には、適宜他の手引きを参照して、各関係者と連携していくことが推奨されます。
自治体向け手引き種別



都道府県向け手引き

市町村向け手引き

専門職向け手引き

事業所向け手引き（本手引き）
地域ケア会議を通じた自対象

立支援に向けた介護予防

地域ケア会議で助言する

介護サービス事業所

ケアマネジメントを今後

専門職（通所介護）の職員

地域で展開していく自治体職員
地域ケア会議を通じた自地域ケア会議を専門職と協働して開催し、自立支援に向けた介護予防ケア
目的

マネジメントを実践することを目的として作成

立支援に向けた介護予防助言者として事例提出者（チーム）が現場で実践しやすい助言をすることを目的として作成

ケアマネジメントが地域で進められる中で、介護サービス事業所としてどのような姿勢や手法で利用者にサービスを提供するかについて理解を深めることを目的として作成

本手引きの本文内で使用しているマークの意味は以下のとおりです。

・・・関連制度・事業等をコラム形式で情報提供しています。

4

第１章 本手引きの背景・目的（第１章のねらい）

この章では、介護予防のための地域ケア個別会議の目的やこの会議を推進していく意義や背景、また会議の実際の様子などについて解説・紹介しています。

「介護予防のための地域ケア個別会議とか何か？」まずは概要を把握しましょう。

１ 介護予防のための地域ケア個別会議とは
図表 １

介護予防活動普及展開事業の概要（１） 介護予防のための地域ケア個別会議の目的○ 「介護予防のための地域ケア個別会議」では、自立支援・介護予防の観点を踏まえて
地域ケア個別会議を活用することで「要支援者等の生活行為の課題の解決等、状態の改善に導き、自立を促すこと」ひいては「高齢者の QOL の向上」を目指している。
○ 目的である「高齢者の QOL の向上」の実現のために、地域ケア個別会議を活用し、多職種からの専門的な助言を得ることで、ケアマネジメントを実施し、高齢者の生活行為の課題等を明らかにし、介護予防に資するケアプラン作成とそのケアプランに則したケア等の提供を行う。
先行市町村における取組は P59 参照

5

（２） 介護予防のための地域ケア個別会議を推進する意義○ 「地域ケア会議」は介護保険法第 115 条の 48 で定義されており、地域包括支援センタ
ーまたは市町村が主催し、設置・運営する「行政職員をはじめ、地域の関係者から構成される会議」のことを言う。
○ 地域ケア会議は開催の目的・方法によって大きく、下記の２種類に分かれる。
地域ケア個別会議1

個別事例の課題検討

地域ケア推進会議

地域に必要な取組を明らかにして施策を立案・提言○ 「介護予防のための地域ケア個別会議」は地域ケア個別会議に分類される。
○ 地 域 ケア 会議 には 、①個 別 課題 の解 決、 ②地 域 包 括支 援ネ ット ワーク の 構築 、
③地域課題の発見、④地域づくり資源開発、⑤政策の形成という５つの機能がある。
図表 ２

地域ケア会議の５つの機能

1「地域ケア個別会議」は、市町村または地域包括支援センターが主催し、検討する事例のサービス担当者に限らず、地域の多職種の視点から課題の解決に向けた検討がなされる。一方、「サービス担当者会議」は、
ケアマネジャーが主催し、利用者がそのニーズに応じたサービスを適切に活用できるように、ケアマネジ
メントの一環として開催するものである。

6

○ 介護予防のための地域ケア個別会議においても P.６の５つの機能は発揮されるものであり、実践している市町村では、「高齢者の QOL 向上に資すること」に加え、次のよ
うな意義が生じている。


介護予防のための地域ケア個別会議の参加者が、事例に対する多職種の専門的な視点に基づく助言を通じて、自立に資するケアマネジメントの視点やサービス等の提供に関する知識・技術を習得すること（OJT・スキルアップ）



介護予防のための地域ケア個別会議で検討する事例を積み重ねることにより、地域に不足する資源といった行政課題の発見・解決策の検討につながること
図表 ３ 介護予防のための地域ケア個別会議開催の意義○ 先に記載した意義は参加者によって下記のように例示できる。


自治体関係者にとっては「行政課題の発見・把握」



専門職にとっては「専門職としてのスキルアップ」



介護サービス事業所にとっては「ケアマネジメントやケアの質の向上」



参加者全員にとっては「ネットワークの構築」○ 特に自治体関係者にとっての「行政課題の発見・把握」は、介護予防のための地域ケ
ア個別会議を推進していく上で非常に重要な意義の 1 つである。
○ 市町村は今後、地域ケア会議を通じて、介護保険の保険者という立場で、関係者（地域包括支援センター・介護サービス事業所等）を主導する姿勢が求められる。

7

図表 ４

介護保険法等の一部を改正する法律案のポイント○ 平成 28 年度には、「地域包括ケアシステムの強化のための介護保険法等の一部を改正する法律案」（平成 30 年４月施行）を示し、この中で「高齢者の自立支援と要介護状態の重度化防止、地域共生社会の実現を図るとともに、制度の持続可能性を確保する
ことに配慮し、サービスを必要とする方に必要なサービスが提供されるようにする」と方針を示している。
○ より具体的には、自立支援・重度化防止に向けた「保険者機能の強化」に向け、全市町村が保険者機能を発揮し、自立支援・重度化防止に向けて取り組む仕組みと目標を介護保険事業計画に明記することを求めている。
○ こうした 2025 年に向けた地域包括ケアシステムの構築・保険者機能の強化といった観点からも、各地域において介護予防のための地域ケア個別会議の実践が求められている。

8２ 介護予防のための地域ケア個別会議（以下、地域ケア会議）の実際（１） 地域ケア会議で取り扱う事例（対象者）○ 本手引きで想定している地域ケア会議は、自立支援・介護予防の観点を踏まえて実施
することから、対象者は「サービス事業対象者」「要支援者」を想定している。
先行市町村における取組は P59 参照○ それ以外の対象者（例えば要介護者や困難事例等）については、地域の実情に合わせて徐々に範囲を広げていくことも可能である。
図表 ５ 地域ケア会議で取り扱う事例（対象者）○ 実際に地域ケア会議で検討する対象者は、サービス事業対象者及び要支援者であっても、人口規模等によって全員を地域ケア会議にかけられないこともあるため、地域の実情に合わせて選定する必要がある。
○ なお、先行して実践している市町村においては下記の視点で優先順位をつけて選定している。
【先行事例における対象者選定（例示）】・サービス事業対象者及び要支援者全員・サービス事業対象者及び要支援者のなかでも福祉用具の貸与や住宅改修を伴う事例
・生活行為に課題が生じる大腿骨頸部骨折等の筋骨格系疾病により要介護認定に至った者

等○ 対象者の選定方法は（２）に述べる地域ケア会議の参加者と共有しておくことが重要である。

9（２） 地域ケア会議の参加者○ 地域ケア会議の主要な参加者は、司会者（市町村）／地域包括支援センター／助言者（専門職）／事例提出者（地域包括支援センター職員等のうちプラン作成をした者（以下、プラン作成担当）2・介護サービス事業所）である。
○ 参加者の役割は下記である。
司会者（市町村）○ 司会者は市町村職員または、地域包括支援センターが担う。
○ 司会者は、地域ケア会議の運営のほか、アセスメントに基づき、出席している助言者
から必要なアドバイスを引き出す必要がある。
（司会者以外の市町村職員）○ 検討する事例に応じて、生活保護や生活困窮者対策の担当者、障害福祉の担当者等に出席を求めることも必要である。
○ 地域ケア会議の政策形成等につなげていくためにも、地域ケア会議の担当だけではな
く、介護保険事業計画担当も参加することが望ましい。
地域包括支援センター○ 地域包括支援センターは事例提出者だけではなく、助言者としての役割も担うことがある。
○ 地域包括支援センターからは、保健師・社会福祉士・主任介護支援専門員の３職種で出席することが望ましい。
助言者（専門職）○ 助言者として、対象者の希望や生活行為の課題等を踏まえ、自立に資する助言をする
役割を担う。
○ 地域ケア会議に参加する専門職は、医師、歯科医師、薬剤師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、管理栄養士・栄養士、歯科衛生士等が考えられる。
○ 全ての職種が毎回地域ケア会議に出席する必要はないが、運動・口腔・栄養等の幅広い観点から助言が貰えるように、常に参加する職種を決めておくことが望ましい。（詳細は P.18～P.20 参照）。
○ 出席の他、地域ケア会議の開催にあたり、かかりつけ医、かかりつけ歯科医師がいる事例について、対象者の状態の予後予測や治療方針等について事前に確認するとともに、地域ケア会議での検討結果について情報共有することが重要である。

2

地域包括支援センターの３職種（保健師・社会福祉士・主任介護支援専門員）及びケアプラン作成を受託しているケアマネジャー

10事例提出者（プラン作成担当・介護サービス事業所）○ 事例提出者は、検討事例のプラン作成担当及び介護サービス事業所の職員になる。
検討する事例を支援するチームとして参加することが望ましい。
留意事項○ 事例の提出の有無に関わらず P.６で述べた意義があることから、市町村内の居宅介護支援事業所のプラン作成担当や介護サービス事業所等の職員が地域ケア会議に参加できるよう配慮する必要がある。
○ また、傍聴者が入る場合には、個人情報の保護に留意されたい。
図表 ６

地域ケア会議の配席（例）11

（３） 地域ケア会議の当日の進行（例）○ 介護予防のための地域ケア個別会議を実践している自治体では、１事例あたり、おおむね 20～30 分で検討されている。
○ 20～30 分という比較的短時間で１事例を検討する理由としては、より多くの事例を検討しより多くの高齢者の QOL 向上に資することがあげられる。
○ その他、多くの事例を検討することは、より多くのプラン作成担当の事例を検討することができ、また、専門職が助言する機会となり、地域ケア会議の参加者のスキルアップにもつながる。
○ 実践している自治体の事例を参考に、地域の実情に合わせた時間設定をする必要があ
る（当日の進行の具体的な進め方は P.48～P.49 参照）。
○ 地域ケア会議立ち上げ当初は１事例あたり、おおよそ 40～50 分を目安に検討することも考えられる。
先行市町村における取組は P59 参照
図表 ７ 地域ケア会議の当日の進め方（例）
実施事項（１） 開催

最短所要時
間（目安）

発言者

１～３分

司会者（市町村）

実施事項

資料説明

①事例の基本情報について説明②事例の生活行為課題について説明

使用する資料

議事次第等

（２）

事例提出者
(プラン作成者)より事例の
概要説明

４～６分

プラン作成担当（３）

事例提出者（介護サービス事業所）か
ら支援方針の説明

４～６分

介護サービス事業所

事例への支援内容・方針について説明

D 提供されているサービスの情報司会者（市町村）（２）（３）の説明に関する不明点の確認

Ａ~D（主に生活機
能、ケアプランに係る記述の箇所）

助言者（専門職）（２）（３）の説明についての質問・助言

A~D（各専門職に係る記述の箇所）

２～４分

司会者（市町村）

事例提出者（プラン作成担当、介護サービス事業所）が取り組むべきA~D
点について説明１～３分

司会者（市町村）

次回の開催日時・場所の案内

1事例目

（４）

質問、助言

（５）

（６）

まとめ

A 利用者に関する情報
B アセスメント情報
C ケアプラン10～12分

2事例目
3事例目（７） 閉会※③現在の状態に至った個人因子・環境因子※の説明④②③を踏まえたケアプランの説明

個人因子・・・高齢者の身体の状況、生活の状況（ADL・IADL）、意欲・性格、経済状況、認知機能、社会交流の状況などを指します。
環境因子・・・住居の状況、交通の状況、家族・友人知人との関係、受診状況、サービス事業者・民生委員等との関係などを指します。

12－

～地域ケア会議に関する各種予算について～
地域ケア会議に関する各種予算も活用しながら、地域ケア会議の立ち上げを検討しましょう。介護予防・日常生活支援総合事業への移行も踏まえ、平成 30 年度までに全市町村が地域ケア会議を始めとした地域支援事業に取り組めるよう必要な財源を確保しています。
市町村は地域ケア会議の実践・充実のために、リハビリテーション専門職等の関与を促進する（地域支援事業の一般介護予防事業のうち）地域リハビリテーション活動支援事業を活用できます。

また、以下の④地域ケア会議推進事業において、地域ケア会議の立ち上げに係る各種費用について、地域包括支援センター１箇所あたり 1,272 千円（※）の費用計上が可能となっています。
※P.14 に示す、①生活支援体制整備事業、②認知症施策推進事業、③在宅医療介護連携事
業、④地域ケア会議推進事業の算定式の合計額（①＋②＋③＋④）を「標準額」とし、これを基本として各市町村の実情に応じて柔軟に事業費が活用できます。

13

都道府県は地域ケア会議の体制整備のために、介護保険事業費補助金等が活用できます。
地域ケア会議への派遣が想定されるリハビリテーション専門職等は医療機関等に従事していることが多いため、都道府県医師会等関係団体と連携して、下図のような派遣体制を構築するとともに、このような派遣体制の下、医療機関と自治体が契約等に基づき、リハ
ビリテーション専門職等が業務の一環として派遣されることが重要です。

14

第２章 地域ケア会議立ち上げに向けた実施事項（第２章のねらい）

この章では、介護予防のための地域ケア個別会議の立ち上げにあたって市町村が持つべき心構え・留意点、検討事項、説明会の開催方法などについて解説しています。



介護予防のための地域ケア個別会議を立ち上げるための必要なことは何かをつかみましょう。

15

１ 市町村における心構え・留意点
ここでは、地域ケア会議を立ち上げるための心構え・留意点について解説します。
（１） 地域ケア会議を有効に活用するための庁内の体制構築を図る

地域ケア会議を推進していく上で、市町村内部での意識統一は重要です。
検討する事例の中には、障害や生活困窮など生活行為の課題以外の問題を抱えている場
合があります。検討する事例の内容によっては、障害福祉関係、生活保護関係など、関連する他の部局課からの担当者の参加が必要と言えます。
また、地域ケア会議を通じて「多職種の専門的な視点に基づく助言を通じて、検討する
事例の自立に資するケアマネジメントを行い、自立支援・介護予防につなげること」の過程や事例の集積により、様々な行政課題の発見につながることがあります。地域ケア会議の議論の中で浮き彫りになった行政課題の共有、解決策の介護保険事業計画への反映といった点を踏まえると、介護保険事業計画関係の担当者の参加も望ましいと言えます。
そのため、地域ケア会議の担当単独で進められるものではなく、担当以外の部署と横断的に進めることが必要です。関係する部署には、地域ケア会議の意義・目的を伝えた上で、主となる担当者に会議に参加してもらえるよう働きかけを行いましょう。すべての関係する部署が毎回地域ケア会議に出席する必要はなく、検討する事例の内容に応じて、出席調整を行う視点も必要です。
（２） 地域の関係者・関係団体への説明の必要性「高齢者の QOL の向上」を実現していくためにも、市町村は、郡市区医師会等関係団体
や関係者（地域包括支援センター・プラン作成担当・介護サービス事業所等）と連携しながら、なぜ介護予防のための地域ケア会議に取り組むのか理由を説明し、理解を求める必要があります。

16

説明の際は、介護予防のための地域ケア会議に取り組むという方針を示すことに加え、「地域ケア会議に事例を提出、検討し、それに基づいたケアを提供することにより、利用者がどのようになっていくか」という一連の流れの具体例を示すことも重要です。
また、例えば、プラン作成担当にとっては、日々の業務に加え、地域ケア会議に出席することや資料作成が必要になることから、年間のスケジュールや資料の様式を統一して示すなど、効果的・効率的な運営について示す必要があります。
その他、利用者や家族にとっては、自立に資するケアプランに基づくケアの提供により、
ADL、IADL3が向上し、結果として介護等を必要とする状態が改善する可能性があります。
それらに対応するために介護予防・生活支援サービス事業や一般介護予防事業を活用した
住民主体の通いの場などの充実を図ることも重要です。
地域ケア会議の実践以外の事項も含め、市町村として介護保険事業計画等に基づいた方針を説明し、地域の関係者・関係団体の理解を得ましょう。

ADL（Activities of Daily Living（日常生活動作））とは日常生活を営む上で、普通におこなっている行
為（例えば食事、排泄、整容、移動、入浴等）のこと。
IADL（Instrumental Activity of Daily Living（手段的日常生活動作））とは日常生活を送る上で必要な動作のうち、ADL より複雑で高次な動作（例えば買い物、洗濯、掃除等の家事全般、金銭管理・服薬管理等）のこと。
317

２ 地域ケア会議立上げ前の検討事項
ここでは、地域ケア会議を実際に立ち上げる前に、市町村内で検討するべきことについて解説します。
（１） 司会者（市町村）について
まずは、地域ケア会議の司会者（市町村）の役割を誰が担うのかを決めましょう。
司会者（市町村）は、地域ケア会議の進行役であり、議論のまとめ役でもあり、地域ケア会議の要であると言えます。地域ケア会議における司会者（市町村）の役割・準備事項・
司会進行の際のポイントは P.49～P.50 を参考にしてください。
先行市町村における取組は P59 参照（２） 助言者（専門職）について
次に、地域ケア会議に参加する助言者（専門職）について検討を進めましょう。
① 助言者として参加する職種の判断
市町村は、助言者（専門職）のうち、どの職種にどのような位置づけで参加してもらうのが望ましいかを考える必要があります。
地域ケア会議に参加する専門職は、医師、歯科医師、薬剤師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、管理栄養士・栄養士、歯科衛生士等が考えられます。全ての職種が毎回地域ケア会議に出席する必要はありませんが、運動・口腔・栄養等の幅広い観点から助言が得られるように、常に参加する職種を決めておくことが望ましいと言えます。
図表８で各職種の役割をご紹介します。

18

図表 ８ 地域ケア会議の助言者（専門職）の役割
助言者（専門職）

役割＜出席する場合＞
病状や障害を把握した上で、医学的な観点から事例の予後予測、対象者の動作や活動についての助言を行います。
＜出席しない場合＞
事例提出者（プラン作成担当・介護サービス事業所）が医師への確

医師認事項がある場合や助言を必要としている点について、事前に文書等による情報提供が必要です。
＜留意点＞
かかりつけ医のいる事例については、事例の予後予測や治療方針等について事前に文書等で確認するとともに、地域ケア会議で検討後は検討内容を文書等で報告することが重要です。
（かかりつけ医師がいない場合の対応は P.20 参照）。
＜出席する場合＞
歯科疾患、口腔機能、口腔衛生の観点からの助言を行い、事例の予後予測を行います。
＜出席しない場合＞歯科衛生士及び事例提出者（プラン作成担当・介護サービス事業所）

歯科医師

が歯科医師への確認事項がある場合や助言を必要としている点について、事前にコメントしておくという形で関わることもできます。
＜留意点＞
かかりつけ歯科医のいる事例については、事例の予後予測や治療方
針等について事前に確認するとともに、地域ケア会議で検討後は検討内容を報告することが重要です。

薬剤師
理学療法士

事例に処方されている薬に関する情報提供（重複投薬・副作用等）
及び服薬管理の観点からの助言を行います。
主に基本動作能力（立ち上がり、立位保持、歩行等）の回復や維持、悪化の防止の観点からの助言を行います。
主に応用的動作能力（食事・排泄等）、社会的適応能力（地域活動へ

作業療法士の参加・就労等）の回復や維持、悪化の防止の観点からの助言を行います。

19

助言者（専門職）

役割
主にコミュニケーション（話す）・聴覚（聞く）・摂食（食べる）に

言語聴覚士

障害を抱える事例に対し、各能力の回復や維持、悪化の防止の観点からの助言を行います。

管理栄養士
栄養士

日常生活を営む上で基本となる食事について、適切な栄養摂取といった観点から、助言を行います。
口腔衛生の観点からの助言を行います。

歯科衛生士

歯科医師が地域ケア会議に出席することが難しい場合は、事前に歯科衛生士が、歯科医師から歯科疾患、口腔機能、口腔衛生の観点からの助言や事例の予後予測について情報を得るといった形で連携をとることが求められます。

～地域ケア会議にかける事例選定とかかりつけ医との関係～かかりつけ医がいる事例については、かかりつけ医に予後予測や治療方針を十分に文書等で確認した上で地域ケア会議に臨み、地域ケア会議終了後にかかりつけ医に検討結果を文書等で報告することが重要です。
地域ケア会議の開催に際して必要となるかかりつけ医の予後予測や治療方針について、文書による情報提供を受ける場合においては地域支援事業交付金の活用が可能です。
また、地域ケア会議終了後には、かかりつけ医に検討結果を報告する必要があります。
かかりつけ医のいない「サービス事業対象者」の事例で、地域ケア会議の検討の結果、医師の判断を要するとされた場合には、医療機関の受診先の希望がない時、受診先について
郡市区医師会の協力を仰ぐことが考えられます。

② 実際に地域ケア会議に参加する専門職の派遣体制
次に、実際に地域ケア会議に参加する専門職の派遣体制の確認をしましょう。
派遣体制としては、各都道府県が構築している専門職の派遣体制の仕組みを活用する方法や、郡市区医師会等関係団体と連携して専門職を派遣受ける方法等が考えられます。
まずは都道府県に、どのような派遣の仕組みがあるのか問い合わせてみましょう。都道
府県に専門職の派遣の仕組みがある場合は、その仕組みを活用して専門職を地域ケア会議に派遣する手続きをとりましょう。
都道府県に専門職の派遣にかかる仕組みがない場合、市町村が郡市区医師会等関係団体
や医療機関と連携して、専門職を地域ケア会議に派遣する調整を行いましょう。

20

（３） 事例の選定方針について
次に、地域ケア会議で検討する事例の選定方針を決めましょう。
地域ケア会議の立ち上げ当初は、事例の詳しい状況がわかっているような地域包括支援センターが提出できる事例や、新規の「サービス事業対象者」「要支援者」事例を対象にすることが考えられます。
また、サービスを継続しているケースを検討する場合には、現在の対象者の状態とサービス内容の相違がある事例等を支援することを考えましょう。
実際には、地域ケア会議で検討を必要とする対象者数によっては、すべてのサービス事
業対象者や要支援者を地域ケア会議にかけられないこともあるため、地域の実情に合わせて事例を選定する必要があります。
なお、先行して実践している市町村においては下記の視点で優先順位をつけて選定しています。
【先行事例における対象者選定（例示）】・サービス事業対象者及び要支援者全員・サービス事業対象者及び要支援者のなかでも福祉用具の貸与や住宅改修を伴う事例
・生活行為に課題が生じる大腿骨頸部骨折等の筋骨格系疾病等により要介護認定に至った者 等
先行市町村における取組は P59 参照

21

（４） 検討事例の件数について
次に、地域ケア会議でどの程度事例を検討するかの方針を決めましょう。

まずは「（３）の事例の選定方針から年間どのくらいの件数を検討する必要があるのか」「１回あたり何事例検討するか」「１事例あたり何分で検討するか」等の視点で整理してみましょう。
先行的な自治体を参考にすると、地域ケア会議の１事例あたりの検討時間は 20～30 分程
度が１つの目安になります。
自立支援に向けたケアマネジメントという趣旨を理解した上で資料を読み込み、当日
様々な職種（各分野の専門家）と検討する事例について課題を整理し、合意形成を図るには経験を必要とします。つまり、１事例あたりの検討時間を左右するのは、司会者（市町村）
・参加者の慣れだと言えます。
そのため、地域ケア会議立ち上げ当初は１事例あたり 40～50 分を目安にしてもよいでしょう。その後、司会者（市町村）・参加者が進行手法に慣れてきたら、常に時間を意識して会議を進行することが大切です。これにより各地域で検討する事例数が決まってきます。
また、前項「（３）事例の選定方針について」で述べた事例の選定方針によって、年間どのくらいの人数を検討する必要があるのかを推計できます。
これらを考慮した上で、年間でどのくらいの事例数を事例検討するかのグランドデザイ
ンを描くようにしましょう。

22

（５） 様式について
地域ケア会議でどのような資料（様式）を使うのかの方針を決めましょう。
各資料の様式を統一することで、地域ケア会議を効果的・効率的に進めることができます。
個別援助計画など統一の様式が示されていないものについては市町村や都道府県で統一の様式とすることが望まれます。
地域ケア会議で使用する当日資料は、地域ケア会議を進める上で非常に重要な要素になります。事例検討の際、必要な情報としては、大きくは「基本情報」「アセスメント情報」「ケアプラン」「提供されているサービスの情報」があります。それぞれの情報収集・資料
作成者は図表９のとおりです。
図表 ９

地域ケア会議の資料一覧（各資料の詳細は P.37 参照）
情報収集・資料作成者
情報


プラン
作成担当

介護サービス
事業所

利用者基本情報（性、年齢、要介護度、自立度、家族構成、既往歴等）

A

利用者に関する

基本チェックリスト

情報

興味・関心チェックシート○など、検討する事例の全体像を把握する
情報
B
C
D

E

アセスメント情報
ケアプラン
提供されているサービスの情報その他



課題整理総括表

○



ケアプラン

○



各事業所における個別援助計画



主治医意見書

お薬手帳のコピー



会議の要点をまとめたもの

23○

（６） 普及啓発について
住民への普及啓発についても方針を決めましょう。
市町村は、地域ケア会議に参加する関係者（地域包括支援センター・プラン作成担当・
介護サービス事業所等）だけでなく、住民の方にも「介護予防を推進する」という方針を周知することが大切です。
また、利用者や家族にとっては、自立に資するケアプランに基づくケアの提供により、
ADL、IADL が向上し、結果として介護等を必要とする状態が改善する可能性があります。
それらに対応するために介護予防・生活支援サービス事業や一般介護予防事業を活用した
住民主体の通いの場などの充実を図る必要があります。
重要なのは、保険者である市町村が、「高齢者の QOL を向上するために自立支援を行う」
ために地域ケア会議を立ち上げていく、という方針を伝えることです。
ADL、IADL が向上し、結果として介護等を必要とする状態が改善した場合に対応するため、市町村が、介護予防・日常生活支援総合事業を活用して多様な主体によるサービスを展開していること、また、ADL、IADL が向上した高齢者自身も通いの場等の担い手として参加するなど、このような社会参加や社会的役割を持つことが生きがいや介護予防につながることを伝えましょう。
具体的な普及啓発の方法としては、一般介護予防事業などで住民の市民向け出前講座を開催することやパンフレット作成などが考えられます。
また、このような対応をする上でも、市町村は、地域ケア会議で浮き彫りになった行政
課題と介護予防・日常生活支援総合事業の活用を同時並行で考えていく必要があります。

先行市町村における取組は P59 参照

24

３ 地域ケア会議の説明会の開催
ここでは、地域ケア会議の説明会について解説します。
地域ケア会議を開催する上では、市町村は関係者（地域包括支援センター・プラン作成
担当・介護サービス事業所等）と、「なぜ介護予防の観点で地域ケア会議を実施していくのか」との認識や「高齢者の QOL を向上するために自立支援を行う」といった方針を共有することが必要です。
市町村が介護予防の観点で地域ケア会議を実施する目的を十分に説明し、関係者の納得を得なければ、地域ケア会議の立ち上げは困難となります。そのため、市町村においては郡市区医師会等関係団体や介護関係者（地域包括支援センター・プラン作成担当・介護サービス事業所等）への説明を行い、地域ケア会議を一緒に立ち上げていく、という体制を構築することが求められます。
説明会においての説明方法については、（１）～（３）を参考にすると良いでしょう。

25

（１） 各地域の介護保険を取り巻く現状を共有する「認定率」「サービス事業対象者数及び要支援者数」の将来推計等を含めた地域の現状の分析結果を、客観的なデータを用いて説明します。

～地域包括ケア「見える化」システムについて～
地域包括ケア「見える化」システムは、都道府県・市町村における介護保険事業（支援）
計画等の策定・実行を総合的に支援するための情報システムです。 介護保険に関連する情報をはじめ、地域包括ケアシステムの構築に関する様々な情報が本システムに一元化され、かつグラフ等を用いた見やすい形で提供されます。
説明会開催の資料を作成する際、地域包括ケア「見える化」システム（https://mieruka.mhlw.go.jp/）を活用しましょう。

26

（２） 「自立支援」の考え方を共有する
市町村は「自立支援」という地域ケア会議の前提について説明します。

～自立支援とは～「自立支援」とは、高齢者一人一人が、住み慣れた地域で、その能力に応じて自立した日常生活を営むことができるように支援することです。
すなわち、元気な方に対してはその状態を引き続き維持できるよう支援するとともに、介護を必要とする方に対してはその状態の改善・悪化防止に向けて支援することです。この考え方は、介護保険法でも、法の理念として謳われています。

【介護保険法 第１条、第２条第２・３・４項、第４条 の概要】


加齢に伴って生ずる心身の変化に起因する疾病等により要介護状態、これらの者が尊厳を保持し、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよ
う、国民の共同連帯の理念に基づき介護保険制度を設け、その行う保険給付等に関して必要な事項を定め、もって国民の保健医療の向上及び福祉の増進を図ることを目的とする。



保険給付は、要介護状態の軽減又は悪化防止、医療との連携に充分配慮して行わなければならない。



保険給付は、被保険者の心身の状況、その置かれている環境等に応じて、被保険者の選択に基づき、適切な保健医療サービス及び福祉サービスが、多様な事業者
又は施設から、総合的かつ効率的に提供されるよう配慮して行われなければならない。



保険給付の内容及び水準は、被保険者が要介護状態となった場合においても、可能な限り、その居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように配慮する必要がある。



加齢に伴って生ずる心身の変化を自覚、要介護状態となった場合においても、進んでリハビリ・福祉サービスを利用し、その有する能力の維持向上に努める。

27

（３） 地域ケア会議の手法を共有する
地域ケア会議の手法の共有については、「２ 地域ケア会議立ち上げ前の検討事項の（１）～（６）（P.18～P.24 参照）」それぞれの関係者の役割、事例の選定方針、スケジュール、様式、啓発方法等について説明します。
説明会の際に、以下のように例示を用いて説明することにより、理解を深めることに役立ちます。
実施概要（年間スケジュール）
地域ケア会議の年間スケジュールを示したものです。これにより、事例提出者は、いつ誰がどの事例を出すのかの準備を進めることができます。
図表 10

地域ケア会議の実施概要（年間スケジュール）（例）

平成○年度 ○○市地域ケア会議実施概要
目的
介護保険の理念に基づき、高齢者の自立支援及び生活の質（QOL）の向上に資するケアマネ
ジメントと、それに基づく介護の提供をするため、多職種協働による地域ケア会議を開催する。



平成○年度年間スケジュール：合計 10 回 年間合計 31 事例（２～４事例／１回）
開催日

開催時間

場所

事例数

４月○日（○）

14:00～16:00○○地域包括支援センター

２

４月○日（○）

14:00～16:00○○地域包括支援センター

２

５月○日（○）

14:00～16:00○○地域包括支援センター

２

５月○日（○）

14:00～16:00○○地域包括支援センター

２

６月○日（○）

14:00～16:00○○地域包括支援センター

３

６月○日（○）

14:00～16:00○○地域包括支援センター

３

７月○日（○）

14:00～16:00○○地域包括支援センター

３

・・・

・・・

・・・

・・・



主な参加者（予定）

保険者：○○市



地域包括支援センター：○○地域包括支援センター



専門職：医師・歯科医師・薬剤師・理学療法士・作業療法士・言語聴覚士・管理栄養士・栄養士・歯科衛生士等



プラン作成担当：対象事例のプラン作成者



介護サービス事業所：対象事例のサービス提供事業所



対象事例

平成○年度は要支援１～２・総合事業対象及び住宅改修・福祉用具貸与購入のケースとする。

28

会議資料の提出スケジュールの提示
地域ケア会議の開催に向けてスムーズに資料提出が進むよう、会議資料の提出スケジュールも説明会で明示しましょう。
図表 11

地域ケア会議当日までの準備事項（例）
司会者

市町村

助言者

事例提出者

（市町村）


（専門職）

検討事例の
アセスメント

会議



２週間前



会議資料作成の介護サービス
事業所との

提出依頼

打ち合わせ


会議資料の
作成

資料提出
締め切り
参加者登録

（会議の１週間から 10 日前目安）

締め切り

会議
１週間前

会議資料の
受取り・確認

会議資料の準備

会議資料の関係者への送付


会議
数日前

会議資料の



受取り


会議資料の
読込み
全員参加

会議当日

29

会議資料の
受取り



会議資料の
読込み

地域ケア会議当日の進め方
こちらは地域ケア会議の当日の進め方を示したものです。これにより、いつどのタイミ
ングで誰がどの資料を使ってどんな説明をするのかがイメージできます。
図表 12
実施事項

（１） 開催地域ケア会議の当日の進め方（例）（再掲）

最短所要時
間（目安）

発言者

１～３分

司会者（市町村）

実施事項

資料説明

①事例の基本情報について説明②事例の生活行為課題について説明

使用する資料

議事次第等

（２）

事例提出者
(プラン作成者)より事例の
概要説明

４～６分

プラン作成担当（３）

事例提出者（介護サービス事業所）か
ら支援方針の説明

４～６分

介護サービス事業所

事例への支援内容・方針について説明

D 提供されているサービスの情報司会者（市町村）（２）（３）の説明に関する不明点の確認

Ａ~D（主に生活機
能、ケアプランに係る記述の箇所）

助言者（専門職）（２）（３）の説明についての質問・助言

A~D（各専門職に係る記述の箇所）

２～４分

司会者（市町村）

事例提出者（プラン作成担当、介護サービス事業所）が取り組むべきA~D
点について説明１～３分

司会者（市町村）

次回の開催日時・場所の案内

1事例目

（４）

質問、助言

（５）

（６）

まとめ

A 利用者に関する情報
B アセスメント情報
C ケアプラン10～12分

2事例目
3事例目（７） 閉会※③現在の状態に至った個人因子・環境因子※の説明④②③を踏まえたケアプランの説明

個人因子・・・高齢者の身体の状況、生活の状況（ADL・IADL）、意欲・性格、経済状況、認知機能、社会交流の状況などを指します。
環境因子・・・住居の状況、交通の状況、家族・友人知人との関係、受診状況、サービス事業者・民生委員等との関係などを指します。

30－

会議資料チェックリスト
地域ケア会議の統一した資料（様式）を示すとともに、このような提出用のチェックリ
ストも作成し、示すことにより、事例提出者が会議資料を提出する際の確認及び、市町村においても資料の抜けもれの確認をすることができます。具体的な資料は P.81 参照。
図表 13

地域ケア会議の会議資料チェック表（例）○○市地域ケア会議 会議資料チェック表～注意事項～


1 事例ごとに、資料の右下に通し番号を付与してください（手書きでも結構です）。



各事例の個人名はイニシャルにして提出してください。



地域ケア会議の開催 1 週間前に○○市地域包括ケア課に提出してください。遅れる場
合は必ずご連絡ください。
【プラン作成担当作成資料】□ 利用者基本情報□ 基本チェックリスト□ 課題整理総括表□ 介護予防サービス・支援計画表□ 主治医意見書□ 服薬処方箋のコピー
□ ・・・
□ ・・・
【介護サービス事業所作成資料】□ 個別援助計画（訪問介護）□ 個別援助計画（通所介護）
□ ・・・

31

第３章 地域ケア会議開催前の実施事項（第３章のねらい）

この章では、地域ケア会議当日までの具体的な準備事項について、開催主体・司会者の観点からそれぞれ解説しています。



介護予防のための地域ケア個別会議の「開催主体」「司会者」それぞれの立場からどのような準備が必要かをつかみましょう。

32

ここでは、地域ケア会議開催前に、具体的に市町村が実施する内容について解説します。
図表 14

地域ケア会議当日までの準備事項（例）
司会者

市町村

（市町村）


会議

助言者

事例提出者

２週間前

（専門職）

検討事例の
アセスメント

会議資料作成の介護サービス
事業所との

提出依頼

打ち合わせ


会議資料の
作成

資料提出
締め切り
参加者登録

（会議の１週間から 10 日前目安）

締め切り

会議
１週間前

会議資料の
受取り・確認

会議資料の準備

会議資料の関係者への送付


会議
数日前

会議資料の



受取り


会議資料の
読込み
全員参加

会議当日

33

会議資料の
受取り



会議資料の
読込み

１ 地域ケア会議の開催主体としての準備をする
ここでは、地域ケア会議開催前に、市町村が地域ケア会議の開催主体として何を準備するかについて解説します。
（１） 会議資料の提出依頼
市町村は、事例提出者に対し、会議資料の提出依頼をします。
地域ケア会議の開催に向けてスムーズに資料提出が進むよう、説明会（詳細は P.25）でも会議資料の提出スケジュールを明示しましょう。会議資料の〆切は、会議当日の１週間～10 日前を目安にするとよいでしょう。
会議資料の提出前に、事例提出者は、事例を選定し、事例に関する資料に明らかに不足している情報がないか等の確認作業を行う必要があります。
これらを踏まえ、市町村は余裕を持って提出スケジュールを事例提供者に示し、会議資料の提出依頼を行いましょう。
（２） 会議資料の受け取り・確認
会議資料を受け取った後、市町村は以下は地域ケア会議の会議資料チェック表を活用し抜けもれがないか確認を行いましょう。
個人情報の取り扱い
地域ケア会議の資料には個人情報が多く含まれます。そのため、各市町村の条例に基づ
き対応しましょう。
（例えば、氏名や個人を特定する情報を、イニシャルにする、誓約書を記入してもらい会議資料の持ち帰りは認めないなどの対応が考えられます。
）

34

～地域ケア会議における個人情報の取り扱いについて～
地域ケア会議では多くの個人情報を取扱います。そのため、市町村は地域ケア会議の立上げ時に、関係者（地域包括支援センター・プラン作成担当・介護サービス事業所等）に個人情報の守秘義務の周知について説明する必要があります。説明の際には、個人情報の守秘義務が介護保険法に基づく内容であることをきちんと説明しましょう。

【介護保険法（第 115 条の 48 第５項、第 205 条 2 項）の概要】
関係者に対して法律上の守秘義務を課すことで、地域ケア会議で個別事例を扱うことに対して、利用者へ家族からの理解が得やすくなる。



参加者による情報交換等が円滑に行われるようになる。

※守秘義務違反の場合は一年以下の懲役・百万円以下の罰金。

（３） 会議資料の準備
P.23 に示した会議の資料一覧の他に会議次第、参加者リストなどの作成もしましょう。
当日効率的に検討を進めるため、１事例の資料を束にし、連番を振っておきましょう。
（４） 会議資料の関係者への送付
会議資料を集約した後、市町村は会議資料を事前に関係者（助言者（専門職）地域包括支援センター・プラン作成担当・介護サービス事業所等）に配布しましょう。

35

２ 司会者としての資料の読み込み
以下でそれぞれの資料を読み込む際のポイントを解説します。
図表 15

地域ケア会議の資料一覧（例）
情報収集・資料作成者

情報


プラン作成
担当

介護サービス
事業所

利用者基本情報（性、年齢、要介護度、自立度、家族構成、既往歴等）

A

利用者に関する

基本チェックリスト

情報

興味・関心チェックシート○など、検討する事例の全体像を把握する
情報
B
C
D

E

アセスメント情報
ケアプラン
提供されているサービスの情報その他



課題整理総括表

○



ケアプラン

○



各事業所における個別援助計画



主治医意見書

お薬手帳のコピー



会議の要点をまとめたもの

36○

A 利用者に関する情報

基本情報としては、検討する事例の全体像を把握する情報として、性、年齢、要介護度、自立度、家族構成、既往歴等があげられます。基本情報を読み込む際のポイント
は下図の吹き出しのとおりです。

 性別、年齢、日常生活自立度の尺度などから、本人の状況をイメージしましょう。
 住居や経済状況といった環境も重要な要素
です

○○ ○○

◎＝本人、○＝女性、□＝男性●■＝死亡、☆＝ｷｰﾊﾟｰｿﾝ
主介護者に「主」副介護者に「副」（同居家族は○で囲む）

 家族構成なども重要な要素です。
 介護者がいる場合には、心身に負担感が生じていないか、独居の場合には近隣等からの支援（見守り等）が得られているかどうかなど周囲の状況にも配慮しましょう。
 キーパーソンや支援者が遠方に住んでいる場合は、どの程度の支援が受けられるかも確認しましょう。
 家族の年齢も重要な情報です。本人の介護以外にも家族のニーズがないか配慮しましょう。

37

・生活課題を解決するためには、本人がこれまでどのような生活を送ってきたか（年単位）、現在どのような生活を送っているか（時間単位）をきちんと把握しましょう。

・既往歴も確認しましょう。
・ただし、具体的な症状や支援上の留意点など
は助言者（専門職）に任せましょう。主治医
意見書に記載してある疾患や他の資料に書いてある疾患がもれなく書いてあるかを確認し
ましょう。

38



基本チェックリストに基づくリスクの状況（日常生活関連動作・運動器機能・低栄養・口腔機能・閉じこもり・認知症・うつ）も確認しましょう。資料間の整合・評価時点も確認しましょう。
 基本チェックリスクのうち、どのリスクに該当するかを把握しましょう。
 認知機能については、基本チェックリストの結果や主治医意見書等を踏まえ、必要に応じてかかりつけ医の受診につなげる視点が求められ
ます。

39



興味・関心チェックシートの活用により、その人の興味・関心のある分野が特定でき、その人の意欲がわく目標設定に活用できます。

興味・関心チェックシート
氏名：
年齢：歳 性別（男・女） 記入日：H 年 月 日
表の生活行為について、現在しているものには「している」の列に、現在していないがしてみたいものには「してみたい」の列に、する・しない、できる・できないにかかわらず、興味があるものには「興味がある」の列に○を付けてください。どれにも該当しないものは「している」の列に×をつけてください。リスト
以外の生活行為に思い当たるものがあれば、空欄を利用して記載してください。

生活行為

し し
て て
い み
る た
い

興
味
が
あ
る

生活行為

自分でトイレへ行く

生涯学習・歴史

一人でお風呂に入る

読書

自分で服を着る

俳句

自分で食べる

書道・習字

歯磨きをする

絵を描く・絵手紙

身だしなみを整える

パソコン・ワープロ

好きなときに眠る

写真

掃除・整理整頓

映画・観劇・演奏会

料理を作る

お茶・お花

買い物

歌を歌う・カラオケ

家や庭の手入れ・世話

音楽を聴く・楽器演奏

洗濯・洗濯物たたみ

将棋・囲碁・麻雀・ゲーム

自転車・車の運転

体操・運動

電車・バスでの外出

散歩

孫・子供の世話ゴルフ・グラウンドゴルフ・水泳・テニスなどのスポーツ

動物の世話

ダンス・踊り友達とおしゃべり・遊ぶ

野球・相撲等観戦

家族・親戚との団らん

競馬・競輪・競艇・パチンコ

デート・異性との交流

編み物

居酒屋に行く針仕事

ボランティア

畑仕事

地域活動（町内会・老人クラブ）

賃金を伴う仕事

お参り・宗教活動

旅行・温泉

し し
て て
い み
る た
い

興
味
が
あ
る

（出典）平成 25 年度老人保健健康増進等事業「医療から介護保険まで一貫した生活行為の自立支援に向けたリハビリテーションの効果と質に関する評価研究」一般社団法人

40

日本作業療法士協会より

B


アセスメント情報検討する事例の生活の質の向上に向けては、身体機能の向上だけでなく、家事や外出といった生活機能の向上が必要になります。そのため、地域ケア会議を進める上では、ADL・IADL といった生活機能や自立できていない生活状況の要因を、個人・環境の視点で整理・評
価（アセスメント）することが重要になります。

「現在」と必要な援助を利用した場合の生活行為課題の「改善/維持の可能性」を比較し、本人の生活のどこに課題があって、支援をすると何が改善するかを確認しましょう。この結果とケ

 原因疾患の療養管理、環境面、本人の心理面・生活歴などの要因

アプランが整合することが必要です。自立には、いつでもどこでも可能な「自立」と限定的なも分析しているかを確認しましょう。
課題整理総括表
自立した日常生活の阻害要因(心身の状態、環境等)

④

食事

41
排泄

要因※３

自立

見守り

一部介助

全介助

改善

維持

悪化

屋外移動

自立

見守り

一部介助

全介助

改善

維持

悪化

改善

維持

悪化

食事内容

支障なし

支障あり

備考（状況・支援内容等）

見 通 し ※５

生活全般の解決すべき課題※６（ニーズ） 【案】

食事摂取

自立

見守り

一部介助

全介助

改善

維持

悪化

調理

自立

見守り

一部介助

全介助

改善

維持

悪化

見通しがアセスメントから判

改善

維持

悪化

断して適切であるかどうか、優

改善

維持

悪化

先順位は適切かどうかを確認

改善

維持

悪化

しましょう。

排尿・排便

支障なし
自立

口腔衛生
口腔ケア

見守り
支障なし

支障あり
一部介助

全介助

支障あり

自立

見守り

一部介助

全介助

改善

維持

悪化

服薬

自立

見守り

一部介助

全介助

改善

維持

悪化

入浴

自立

見守り

一部介助

全介助

改善

維持

悪化

更衣

自立

見守り

一部介助

全介助

改善

維持

悪化

掃除

自立

見守り

一部介助

全介助

改善

維持

悪化

洗濯

自立

見守り

一部介助

全介助

改善

維持

悪化

整理・物品の管理

自立

見守り

一部介助

全介助

改善

維持

悪化

金銭管理

自立

見守り

一部介助

全介助

改善

維持

悪化

買物

自立

見守り

一部介助

全介助

改善

維持

悪化

コミュニケーション能力

支障なし

支障あり

改善

維持

悪化

認知

支障なし

支障あり

改善

維持

悪化

社会との関わり

支障なし

支障あり

改善

維持

悪化

褥瘡・皮膚の問題

支障なし

支障あり

改善

維持

悪化

行動・心理症状(BPSD)

支障なし

支障あり

改善

維持

悪化

介護力（家族関係含む)

支障なし

支障あり

改善

維持

悪化

居住環境

支障なし

支障あり

改善

維持

悪化

改善

維持

悪化

※1
※2
※3
※4

/

利用者及び家族の生活に対する意向⑥
改善/維持の可能性※４

室内移動

排泄動作
口腔

③

⑤
現在 ※２

/

作成日
②

①

状況の事実 ※１
移動

条件や場所のみでの「自立」があり、自立であっても改善を図る場合もあります。

殿

利用者名

本書式は総括表でありアセスメントツールではないため、必ず別に詳細な情報収集・分析を行うこと。なお「状況の事実」の各項目は課題分析標準項目に準拠しているが、必要に応じて追加して差し支えない。
介護支援専門員が収集したた客観的事実を記載する。選択肢に○印を記入。
現在の状況が「自立」あるいは「支障なし」以外である場合に、そのような状況をもたらしている要因を、様式上部の「要因」欄から選択し、該当する番号（丸数字）を記入する（複数の番号を記入可）。
今回の認定有効期間における状況の改善/維持/悪化の可能性について、介護支援専門員の判断として選択肢に○印を記入する。

※5 「要因」および「改善/維持の可能性」を踏まえ、要因を解決するための援助内容と、それが提供されることによって見込まれる事後の状況（目標）を記載する。
※6 本計画期間における優先順位を数字で記入。ただし、解決が必要だが本計画期間に取り上げることが困難な課題には「－」
印を記入。

C

ケアプラン



A 基本情報、B アセスメント情報、D 提供されているサービスの情報との整合がとれているかを確認しましょう。
介護予防サービス・支援計画表
No.

○○○

利用者名

○○○

計画作成者氏名

様

認定年月日

認定の有効期間／

計画作成（変更）日（初回作成日○○○）目標とする生活

１日

転ぶことなく、生活が送れる。

アセスメント領域と
現在の状況

 初回
アセスメント時の改善見込みとケアプランが連動することが重要
要支援１ ・ 要支援２
地域支援事業
・ 紹介
・
継続
認定済
・ 申請中
・
です。
委託の場合：計画作成事業者・事業所名及び所在地（連絡先）（）
 課題を明確にした上で目標を設定し、設定された期間内に目標達
担当地域包括支援センター：○○○地域包括支援センター
成が可能な支援内容になっているか確認しましょう。
 目標設定は本人にも評価ができ、達成が実感できるものになっているか確認しましょう。
○○○

１年

本人・家族の
意欲・意向運動・移動について領域における課題（背景・原因）

有

無 1.

【本人】
室内は、壁つたいに歩き、屋外
家族に迷惑がかかるは、家族の付添いが必要。付きので、もう転びたくな 両側膝関節症があ
添いがあればＡ整形外科までい。
り、体幹バランスがの歩行が可能。両側膝関節症
悪い。
で、両膝変形しており、体幹バランスが悪い。

日常生活（家庭生活）
について

有

無 2.

42

食事、排泄は自立。衣類の着 【本人】
脱は左前腕ギブス固定中のた 受傷前は、自分で洗め、部分介助が必要。現在、入 濯や買い物をしていた 左前腕部ギブス固浴は行なわず、長女が清拭を ので、また行ないた定中のため、自力で行っている。洗髪は家族の付き い。
の衣類の着脱や入添いの元、近所の美容院であ浴行為が出来ない。
れば可能。洗濯・買い物・掃除は現在長女が行なっている。
社会参加、対人関係
コミュニケーションについて

有【本人】
コミュニケーション能力はある方 Ｄ県にいる義理の妹だが、近隣住民との交流はほと や姪と時々連絡取っんどない。4月から□□□に参 ている。
加していたが、現在は怪我の影響で参加していない。

無 3.

左橈尺骨骨折のため、左前腕部ギブ 1.
ス固定中で、自宅での入浴が難しく、清潔の保持が難しい。

両側膝関節症があり、体幹バランスが 2.
悪く、転倒の可能性が高い。

骨粗鬆症があり、骨折を繰り返す可能性が高い。

3.

○○○△△小で実施している「□□□」に参加できる。

支援計画

課題に対する
目標と具体策
の提案

総合的課題

～

具体策についての意向
本人・家族

目標

自宅で入浴が一人で行なえる。
1.
【具体策】①通所型サービス
Ａ（スタッフがいる中での入浴）②訪問型サービス
Ａ（入浴の見守りや必要時、介助）③介護予防福祉用具貸与（踏み台）【本人】
洗えないところは、スタッフの方 1.
に手伝って頂き、出来るところは自分で洗っていきたい。

一人で外出ができ
る。
2.
【具体策】
①訪問型サービス
Ａ（階段昇降の練
習、歩行練習）②介護予防福祉用具貸与（歩行器貸与）【本人】
スタッフに歩き方を見てもらい、 2.
もう転ばないように練習していきたい。

ビタミンDやカルシ
ウムの多い食品を 3.
選ぶことが出来る。
【具体策】①訪問型サービスC

3.

一人で入浴できる。

階段の上り下りが安全に行え、駅前まで（500m）
一人で行き来できる。

カルシウムやビタミンDの多い食品を選択し、摂取することが出来る。

目標についての支援ポイント

本人等のセルフケアや家族の支援、インフォーマルサービス

介護保険サービス
または地域支援事業

サービス種別事業所

期間【通所型ｻｰﾋﾞｽA]】【本人】【通所型ｻｰﾋﾞｽA】
1 ギブス固定中は、ギブスが漏れないようお願い ・入浴時、自分で行なえる所は、 ・入浴いたします。
自分で行ないましょう。
・本人が出来ることは、本人が行なえるようお ・ギブス装着中は、濡らさないよ
願いいたします。
う気を付けましょう。
[訪問型サービスＡ]
・入浴状態を観察していただき、必要時、アドバ【訪問型ｻｰﾋﾞｽA】
イスお願いいたします。
・入浴支援「介護予防福祉用具貸与]【介護予防福祉用具貸与】
・入浴状態を確認していただき、必要な福祉用・木製の踏み台
具がありましたら提案お願いします。

通所型サービスA○○○～○○○

訪問型サービスA○○○～○○○

介護予防福祉用具
貸与○○○～○○○[訪問型サービスＡ]【本人】【訪問型ｻｰﾋﾞｽA]】
2 ・セルフトレーニングの指導をお願いいたしま ・支援がない日は無理のない範 ・室内で出来る下肢筋力体操、ｾす。
囲でｾﾙﾌﾄﾚｰﾆﾝｸﾞを行ないましょ ﾙﾌﾄﾚｰﾆﾝｸﾞの指導。
・シルバーカーを持ちながらの階段昇降をお願 う。
・階段昇降練習
いいたします。
・屋外歩行練習[通所型サービスＡ]
・[介護予防福祉用具貸与]
・ＰＴによる歩行状態・体幹バランスの洞察をお・歩行器貸与願いいたします。
[通所サービスA]
・段差昇降訓練や状態に適したシルバーカーで・歩行訓練あるあるか選定お願いします。

訪問型サービスA○○○～○○○

介護予防福祉用具
貸与○○○～○○○

通所型サービスA○○○～○○○[訪問型サービスC]【本人】
3 ・普段の食事内容を確認し、骨粗鬆症の改善 ・アドバイス内容を普段の食生に向けた食生活のアドバイスをお願いします。 活にとり入れていきましょう。

訪問型サービスC○○○～○○○[訪問型サービスC]
・食事指導

現在、地域との関わりがない。

健康管理について

有

無 ４.

４.

４.

４.

（ ）

【本人】
薬の管理は自分で行既往として、高脂血症や骨粗鬆なっていて、誤薬なし。 骨粗鬆症があり、骨症、逆流性食道炎があり、現折のリスクが高い。
在、内服治療中。

健康状態について【本来行うべき支援が実施できない場合】□主治医意見書、健診結果、観察結果等を踏まえた留意点

妥当な支援の実施に向けた方針
左手の状態を見ながら、出来る動作を一つ一つ増やしていきましょう。
一人で外出が出来るようになり、半年後には「□□□」に通えるようになることを目指しましょう。

D病院：本格的な運動はギブスが取れてから。入浴は、ギブスが濡れなければ、可能。
デイサービスの利用可能。

基本チェックリストの(該当した質問項目数)/(質問項目数) をお書きください。
地域支援事業の場合は必要な事業プログラムの枠内に○印をつけて下さい。

予防給付

計画に関する同意
【意見】

運動
不足

栄養
改善

口腔内
ケア

閉じこも
り予防

物忘れ
予防

うつ予防

5/5

0/2

2/3

2/2

0/3

5/5

○

総合的な方針：生活不活発病の改善・予防のポイント

 どのようなリスクに該当しているか、該当している場合にはケプランに反映
地域包括支援センター
されているか確認しましょう。
【確認印】

上記計画について、同意いたします。

氏名

○○○

印

D 提供されているサービスの情報


提供されているサービスの個別援助計画の目標とケアプランの内容の整合がとれているかを確認しましょう。

○○○○○○～○○○

 この介護予防サービス計画とケアプランの目標が整合することが必要です。プラン作成担当が作成したケアプランの目標を達成するための援助内容となっているか確認しましょう。

43（出典）埼玉県和光市の様式を活用した例

E

その他



医学的な情報については、主治医意見書を参考にしましょう。地域ケア会議の開催に際して必要となるかかりつけ医師の予後予測や治療方針について、文書による情報提供を受ける場合においては地域支援事業交付金の活用が可能です。また、地域ケア会議終了後には、かかりつけ医に検討結果を文書等で報告する必要があります。

 作成から時間が経過している場合には、本人の状態が変化している可能性があるため、日付を確認しましょう。
 現在の体重だけでなく、過去 6 ヶ月の変化に着目し、その理由を確認しましょう。
 A 基本情報の「現病歴・既往歴と経過」と照らし合わせ、プラン作成担当の情報や認識と一致しているか確認しましょう。

44
 生活機能の低下の要因となった傷病名を確認しましょう。
 A 基本情報の現病歴・既往歴との整合も確認しましょう。

 （３）現在あるいは今後発生の可能性の高い状態とその対応方針（４）サービス
利用による生活機能の維持・改善の見通しについて確認しましょう。

 感染症が有の場合には、専門職から対応や配慮に関する意見を引き出す必要があ
ります。



以下のように、会議の要点をまとめたもの（地域ケア会議・アセスメントシート）を活用することで、当日の進行を効率的に進めることが可能となります。
地域ケア会議・アセスメントシート※箇条書きすること

氏名

男・女

要介護度

住所

有効期限

検討テーマ

自立できていない
生活状況（ADL・IADL・疾病管理・経済状況等）

個人因子（自立できていない
生活状況の理由）

環境因子（自立できていない
生活状況の理由）（介護に影響を及ぼす健康状態について）

健康状態（上記に対して介護スタッフの役割）

経済的環境
及び

自立度

問題点
課題

H

年

月

（出典）埼玉県和光市提供資料

45

日

記入者

独

高

他

46

第４章 地域ケア会議当日の実施事項（第４章のねらい）

この章では、地域ケア会議の当日の流れについて解説しています。



介護予防のための地域ケア個別会議当日に「開催主体」「司会者」それぞれの立場からどのような対応が必要かをつかみましょう。

47

１ 当日の流れ（例）実施事項（１） 開催

最短所要時
間（目安）

発言者

１～３分

司会者（市町村）

資料説明

実施事項

（２）

事例提出者
(プラン作成者)より事例の
概要説明

４～６分

プラン作成担当①事例の基本情報について説明②事例の生活行為課題について説明③現在の状態に至った個人因子・環境因子の説明④②③を踏まえたケアプランの説明

（３）

事例提出者
（介護サービス事業所）か
ら支援方針の説明

４～６分

介護サービス事業所

事例への支援内容・方針について説明

司会者（市町村）（２）（３）の説明に関する不明点の確認

助言者（専門職）（２）（３）の説明についての質問・助言

２～４分

司会者（市町村）

事例提出者（プラン作成担当、介護サービス事業所）が取り組むべき点について説明１～３分

司会者（市町村）

次回の開催日時・場所の案内

1事例目

（４）

質問、助言

（５）

（６）

まとめ

10～12分

2事例目
3事例目（７） 閉会48

発言者のポイント

使用する資料

議事次第等□①②③④の一連のケアマネジメントの流れを簡潔に説明する□改善の見込みがある生活行為はどこで、それがケアプランの目標にどう反映されているかを説明する□更新プランの場合は、前回プランによる目標の達成状況やサービス内容と整合が取れていたか等を説明

A 利用者に関する情報
B アセスメント情報
C ケアプラン□ケアプランの目標と、各サービス事業所における支援内容・方針の関係性を説明する

D 提供されているサービ
スの情報※司会は、参加者が事例について共通の理解が得られるよう、以下の視点で端的に確認する。
□基本情報（性別・年齢・身長体重BMI・家族構成（介護力）・既往歴・認知症の有無など）を把握したか
Ａ~D（主に生活機□基本情報の既往歴と主治医意見書の既往歴が合っているか
能、ケアプランに係る記述□基本チェックリストにおいて機能が落ちている項目は何かの箇所）□改善が見込まれる生活行為の課題は何か□改善が見込まれる生活行為の課題がケアプランの目標と合致しているか□ケアプランの目標と介護サービス事業所の目標が合致しているか□自らの専門分野の内容をチェックする□それぞれの専門性の視点から、事例の自立支援につながるような助言を行う

A~D（各専門職に係る記述の箇所）□得られた質問・助言を集約する□明らかになった生活行為の課題の解決方法等についてまとめる□支援方針（ケアプランの再調整等含む）について確認する

A~D□次回の予定を伝える－

49

２ 司会進行について
ここでは、地域ケア会議の司会者が地域ケア会議当日に必要な心構えと司会進行する際のポイントについて解説します。
（１） 司会者（市町村）としての心構え
司会者（市町村）は、地域ケア会議の進行役であり、議論のまとめ役でもあり、地域ケア会議の要であると言えます。司会者（市町村）として持つべき心構えとしては、以下の３点があげられます。
１事例あたりの検討時間を意識する


１事例あたりの検討時間をある程度意識して司会を進行しましょう。



先行的な自治体を参考にすると、地域ケア会議の１事例あたりの時間は、20～30 分程
度が一つの目安になります。ただし、地域ケア会議立ち上げ当初は１事例あたり 40～
50 分を目安に進行しましょう。



司会者（市町村）は会議の進行を担うと共に、限られた時間内で、端的に事例ごとの課題を掘り下げ、参加者とそれを共有し、短期的・中長期的な目標を明確にすることが必要です。

参加者の OJT の場であることを意識する

地域ケア会議は、参加者にとって各々の「スキルアップ」や「ケアマネジメントやケアの質の向上」が図ることができる OJT の場にもなることを意識する必要があります。

個別事例の課題解決を通じて、行政課題を把握する場であることを意識する

司会者（市町村）は、地域ケア会議を通じて「多職種の専門的な視点に基づく助言を通じて、検討する事例の自立に資するケアマネジメントを行い、自立支援・介護予防につなげること」を集積することにより、それらが様々な課題の発見につながることを意識する必要があります。

50

（２） 当日の進行のポイント
司会者（市町村）の当日の進行は、P.48～P.49 のプロセスのうち、（４）（５）それぞれにおいて進行ポイントがあると言えます。

事例提出者の説明後に事例の生活課題について共通認識を持つ（P.48～49（４））


事例提出者が会議資料を基に事例の概要や現在の支援方針・内容を説明した後、司会者（市町村）は事例提出者の説明が不足している点等について確認を行います（確認の視点は P.49 参照）。



この際、司会者（市町村）は、単に自身が不明な点を質問するのではなく、参加者全員が、検討している事例の生活課題について共通認識を持つことができるように要約します。



このためには、資料を読み込み（P.36 参照）、事例の生活行為に関する課題を把握する上で重要な点をおさえることが大切です。

助言者（専門職）の説明後に今後の支援方針について共通認識を持つ（P.48～P.49（５））


助言者（専門職）が助言を行った後、司会者（市町村）は今後の方針について確認を
行います。

51

第５章 地域ケア会議開催後の実施事項（第５章のねらい）

この章では、地域ケア会議で検討した事例の取り扱い方法、モニタリング、地域ケア会
議で把握された行政課題と対応策の検討方法などについて解説しています。



介護予防のための地域ケア個別会議後に「開催主体」「保険者」それぞれの立場からどのような対応が必要かをつかみましょう。

52

図表 16
市町村

地域ケア会議後の実施事項（例）
地域包括支援プラン作成担当
センター

介護サービス
事業所

全員参加

会議当日
会議後
記録作成・

 地域ケア会議

 地域ケア会議

 地域ケア会議

 地域ケア会議

助言の整理

の会議録の

で受けた助言で受けた助言で受けた助言

作成

の整理

の整理

の整理

事例の管理

 地域ケア会議
後の事例の管理 地域ケア会議の会議資料の廃棄事例提出者  地域ケア会議の状況把握

 地域ケア会議

 地域ケア会議

後の地域包括後のプラン作

後の介護サー

支援センター

成担当の状況

ビス事業所の

の状況把握

把握

状況把握

 （必要に応じ）  （必要に応じ）  （必要に応じ）

追加の
情報収集

不足するアセ

不足するアセ

不足するアセスメント情報スメント情報スメント情報の特定・収集の特定・収集の特定・収集方方法の 検討方法の 検討法の 検討

 （必要に応じ）  （必要に応じ）  （必要に応じ）

ケアプラ
ン・プログ

ケアプランのケアプランのプログラムの

ラムの検討

調整の検討

調整の検討

調整の検討

行政課題へ
の対応

 地域ケア会議
で明らかになった行政課題の整理

53

１ 事例の検討結果の取り扱いについて
ここでは、地域ケア会議で検討した事例の取り扱い方法について解説します。
（１） 地域ケア会議の会議録の作成
地域ケア会議でどのような助言があったか共通理解をするため、市町村においては、地域ケア会議を開催する際、それぞれの事例に対する助言を記録し、会議開催後、関係者（地域包括支援センター・プラン作成担当・介護サービス事業所等）と共有することが重要で
す。
図表 17

地域ケア会議の会議録（例）54（２） 地域ケア会議の事例管理
市町村は、会議録を作成すると共に、地域ケア会議のそれぞれの回で検討した事例のケ
アプランの期間を把握し、会議での助言がその事例の自立支援に活かされたかどうか（プラン・個別援助計画が調整され、生活機能が改善したか等）をモニタリングするため、一覧できるリストなどを作成する工夫も考えられます。
（３） 地域ケア会議後の地域包括支援センター・介護サービス事業所の状況把握
市町村は、事例を提出した地域包括支援センター・介護サービス事業所が地域ケア会議
後に、助言を踏まえた対応を行っているのか、現状把握をしましょう。
① プラン作成担当の状況把握プラン作成担当は、市町村が作成した会議録を基に、地域ケア会議での助言を踏まえ、
介護サービス事業所と共にケアプランや支援内容を調整します。
不足するアセスメント情報の特定・収集方法の検討
例えば地域ケア会議で、「認知症の鑑別診断や糖尿病の食事指導について、医師から必要な情報を追加で収集しましょう」といった助言を受けたとしましょう。この場合、会議後
は、いつどのようにかかりつけ医に相談に行くのか、その際の体制をどのようにするか（相談しやすい体制支援について市町村に依頼するか等）について具体的に検討します。
ケアプランの調整
例えば地域ケア会議で「生活行為課題とケアプランの目標の整合がとれていないのでは。
」「ケアプランの目標は、一般的な表現ではなく、その人の自立支援につながるような（その人の意欲がわくような）目標の書き方にしてはどうか。」といった助言を受けたとしましょう。この場合、会議後は、いつどのようにケアプランを調整するかを決めましょう。
また、その際何に留意するかを整理し、事例の次回のケアプラン作成時に向けて活かす
ようにしましょう。

② 介護サービス事業所の状況把握
介護サービス事業所は、市町村が作成した会議録を基に、地域ケア会議での助言を踏まえ、プラン作成担当と共にケアプランや支援内容を調整します。

55

２ 事例のモニタリングについて一度地域ケア会議に事例をかけたら「終了」ではなく、その事例を地域ケア会議後に状況把握することが大切です。
１つの方法としては、現在の支援期間の終了時期を市町村で把握した上で（P.55 参照）、
支援期間が終了となる際に再度地域ケア会議にかけ、次の支援内容案を検討する方法があります。その他、提供されているケアと本人の状態に相違がある場合等、支援が必要な事
例を検討する方法も考えられます。
先行市町村における取組は P59 参照

56

３ 地域ケア会議で把握された行政課題と対応策の検討

地域ケア会議での個別の事例検討を通して抽出された行政課題を、介護予防や生活支援の観点から地域づくりや政策に結びつけていくことは、市町村が果たす役割の１つです。
（１） 事例の検討を通じた行政課題の整理
地域ケア会議の開催ごとに、事例の検討を通じて課題とされた事項を整理しましょう。
これらの情報は政策を検討する際の情報になります。
個別事例の検討を積み重ねることにより、介護を必要とする状態から改善した方に対応するための通いの場づくりや在宅に暮らす高齢者を支援するために不足するサービス等、
行政課題を抽出できる可能性があります。

57

図表 18

事例管理シートの活用（例）
事例管理シート（○○町）
新規のケースは記入不要です。

開催
回

開催
日時

新規
事例
/ﾓﾆﾀﾘ 性別
No.
ﾝｸﾞ

〈記入例〉

1

○/○

1

○/○

2

3

5

6

7

事例提出者
（センター名）利用している
サービス名

評価レベル

計画上設定した目標に対する達成状況を記入してください

2事例以上扱う場合は、行を増やして連番を修正してください

終了判定

ケアプラン評価

次回の
評価時期
（予定）

地域課題
(必要なｻｰﾋﾞｽ等)

評価の会議開催後、終了判定を行ってください

1

新規

女性

75

要支援１

○○
地域包括支援センター

1

新規

女性

70

要支援１

○○町
地域包括支援センター

訪問看護
外出支援サービス

プラン継続

・服薬管理

2

新規

女性

86

要支援２

○○町
地域包括支援センター

訪問介護
通所リハビリ
緊急通報システム

プラン継続

・栄養状態を評価、支援するサービス
・通所リハビリ以外の通える場所

3

新規

女性

84

要支援１

○○町
地域包括支援センター

歩行器貸与
通所リハビリプラン継続・口腔機能のリハビリサービス
・服薬管理

4

新規

男性

69

要支援２

○○町
地域包括支援センター

訪問リハビリ
通所介護

プラン継続

・栄養状態を評価、支援するサービス
・社会参加の場

5

新規

女性

91

要支援２

○○町
地域包括支援センター

通所リハビリ
歩行器貸与

プラン継続

・医師との連携（認知症、うつ、気管支喘息）

未達成

継続

A型へ移行

○/○

○/○

6

7

4

年齢 要介護度等

○/○

新規

新規

男性

女性

81

87

要支援１

要介護１

○○町
地域包括支援センター

通所リハビリ
訪問看護○○町
社会福祉協議会

通所リハビリ例）地域の高齢者
プラン継続

・医師との連携（服薬状況等の伝達）の社会参加の場を
プラン継続

・移動手段の確保

つくる検討が必要

8

新規

女性

77

要支援１

○○町
地域包括支援センター

通所リハビリプラン継続・リハビリや地域での体操の連携
・調理に対する支援

9

新規

女性

82

要支援２

○○町
地域包括支援センター

通所リハビリ
訪問介護

プラン継続

・買い物した商品の配達サービス

10

新規

女性

83

要介護１

居宅介護支援事業所△△

通所リハビリ
訪問看護
福祉用具貸与

プラン継続

11

新規

女性

81

要支援２

○○町
地域包括支援センター

通所リハビリ
福祉用具貸与プラン継続

・定期的に通える活動の場
・栄養面のサポート（家族も含めて）

12

新規

女性

76

要支援２

○○町
地域包括支援センター

訪問介護

プラン継続

・資料（各体操の内容紹介等）

13

新規

女性

81

要支援２

○○町
地域包括支援センター

通所リハビリプラン継続

・家事についての思い込み
・食事（栄養）についての相談

14

新規

男性

65

要支援１

○○町
地域包括支援センター

訪問リハビリプラン継続・介護保険以外での健康管理との連携（健診、特定保健指導等）

15

新規

女性

88

要介護１

○○町
社会福祉協議会

通所介護

プラン継続

・リハ以外の場所（自宅）でのトレーニング
・アルツハイマー型認知症が進行したときの
環境整備

16

新規

女性

65

要支援２

○○町
地域包括支援センター

福祉用具貸与
訪問リハビリ（予定）プラン継続・医療との連携（退院時から）・改善が困難な方への永続的支援（できることは自分でやってもらう）

17

新規

男性

80

要支援１

○○町
地域包括支援センター

訪問看護

プラン継続

・低体重者への食事指導（偏食、入歯）・総合事業（●●サロン）から介護予防事業（●●体操）へのつなぎ

18

新規

女性

70

要介護１

居宅介護支援事業所△△

通所リハビリ
福祉用具貸与プラン継続・リハビリから介護予防事業へのつなぎ（並
行して）

○/○

○/○

○/○

（２） 行政内部での情報共有と解決策の検討
事例の検討を通じて抽出された行政課題は、介護保険事業計画作成担当等と情報共有を図りましょう。
P.16 で述べた通り、地域ケア会議には、介護保険事業計画作成担当等の参加も望ましいと言えます。介護保険事業計画作成担当等も会議に参加し、事例の検討を通じた行政課題の把握に努めることで、地域ケア会議による個の支援が政策に結びつくことがあります。
そして、政策として把握された行政課題を解決していくことは、地域の実情に基づいた地
域包括ケアシステムの構築に繋がります。

58

先行市町村における取組
１ 地域ケア会議を通じた自立支援の取組（埼玉県和光市） ....................................... 60
２ 多職種の専門的な助言により状態の改善につながった事例①（大分県） .............. 71
３ 多職種の専門的な助言により状態の改善につながった事例②（奈良県生駒市） ... 73
４ 地域ケア会議の立ち上げの実際①（山形県天童市） ............................................... 75
５ 地域ケア会議の立ち上げの実際②（埼玉県川島町） ............................................... 7759

１ 地域ケア会議を通じた自立支援の取り組み（埼玉県和光市）① 埼玉県和光市における自立支援の全体像
埼玉県和光市においては、介護保険制度の創設当初より、高齢者を始め住民・事業者に対し、介護保険法の理念である自立支援の考え方を浸透させることに力を注いできました。
和光市では平成 15 年より日常生活圏域ニーズ調査を実施し、未回収者には、民生委員や市が独自に養成する介護予防サポーター等による訪問調査を行うことにより高齢者の生活状況と支援ニーズを把握し、これに基づき介護サービスの需要を見込み、適切な供給量とマッチングした上で介護保険事業計画に反映しています。
和光市の日常生活圏域ニーズ調査では、単なる高齢者の意向といった主観的な情報ではなく、高齢者の心身の状態、生活状況といった客観的な情報を収集しています。これらの情報を収集・分析することにより、課題を解決するために必要なサービスを的確に見込んだ介護保険事業計画を策定することが可能となっています。

（出典）埼玉県和光市提供資料
コミュニティケア会議（和光市における地域ケア会議）は、介護保険事業計画やそれに基づく基盤整備といった「マクロ的な政策」と自立支援を念頭においたケアマネジメント・
人材育成といった「ミクロ的な支援」をつなぐ政策機能の核としての役割を果たしています。

60

（出典）埼玉県和光市提供資料
和光市では介護保険のサービス利用にあたっての窓口相談の段階で、市町村職員あるいは地域包括支援センター職員が高齢者の ADL、IADL を含めた心身の状態や生活の状況を詳しく聞き取り、申請の理由を把握します。これにより、認定を受けた場合にどのような介護保険サービスの利用が必要かを適切に判断することができます。
和光市では新規の要支援者に対する介護予防プランは全事例、コミュニティケア会議に提出され、抽出した生活課題やそれに対する支援内容の妥当性を、多職種が参加するコミュニティケア会議の場で検討します。また、要支援者・サービス事業対象者の支援期間終了時には、評価会議も実施しています。

（出典）埼玉県和光市公表資料より作成

61

このようなコミュニティケア会議の開催により、


多職種の専門的な視点に基づく助言を通じて① 検討する事例の自立に資するケアマネジメントを行うこと② 参加者（地域包括支援センター職員・プラン作成担当・サービス事業者・傍聴者）
が、検討する事例の、自立につながるケアマネジメントの視点や自立につながるプログラムの提供に関する気付きを得ること



地域ケア会議で検討する事例が積みあがることにより、地域に不足する資源といった行政課題の発見・解決策の検討につながることが可能になります。
この結果、和光市では、要介護認定率が全国値と比較しても低く安定しており、高齢者の自立に向けた支援の達成のみならず、限られた資源の有効活用という点でも結果を出しています。つまり、「マクロ的な政策」と「ミクロ的な支援」をつなぐ政策機能の核としての役割を果たしていることになります。
② 自立支援を念頭に置いたアセスメント
コミュニティケア会議では、自立支援を念頭に置いたアセスメントと、会議資料の様式が統一されています。
「アセスメント」として得る情報としては、氏名・性別・年齢・日常生活自立度・要介
護度・居住環境・経済状況・家族構成等といった基本情報に加え、「日常生活のどこに困っているのか」を ADL、IADL のそれぞれの領域で事前・事後予測し、状態を評価した結果が含まれます。
「課題分析」では、現状の ADL、IADL と介入後に期待される ADL、IADL の改善について生活機能評価表を用いて、以下のように生活機能の事前事後（ADL、IADL の現状と期待される介入後の状態）の評価を行い、対象となった事例について日常生活のどこに困っているのか、客観的な状況把握をしています。
生活機能評価表の記入方法としては、まず「事前」欄に、現在の状態を記載します。
その際の評価基準は誰にでもわかるように○×△で表現します。これは地域ケア会議の場で参加者が共通認識を持つことを意図しています。

62

自立度

自立

困難度と
改善可能性

楽に
できる

少し
難しい

判定

○１

○２

一部介助
改善の
可能性が
高い
低い

全介助
改善の
可能性が
高い
低い

△１

×１

△２

×２

その後、ADL、IADL が自立できない原因は何か、課題を整理します。生活機能評価表で現在の状況を把握した上で、ADL、IADL が自立できない原因を「個人因子4」「環境因子5」に分けて整理します。
このように ADL、IADL が自立できない原因を整理した上で、支援をすることで改善する可能性がある ADL、IADL を特定し、「プラン終了後にどの程度まで改善できそうか」といった視点で支援が入った後の状態予測（事後予測）をします。具体的には生活機能評価
表の「事後予測」欄に「事前」欄記入と同じように○×△で評価をします。
以下は和光市のコミュニティケア会議で実際に検討した S さんの生活機能評価表になります。左は新規で要支援認定を受けた時（当初）の会議で生活機能評価を行った際の生活
機能評価表で、その時点での状態を「事前」欄に、その時点での状態予測（事後予測）を「事後予測」欄に記入しています。右は数か月後に評価会議を行った際の生活機能評価表になります。
「事前」欄には当初の会議での状況が転記されていますが、「事後結果」欄には、数か月後の評価会議での状態について記しています。
生活機能評価

生活機能評価

（当初）
性別

Sさん

氏名

A
D
L

I
A
D
L

女

事前
事後

事後予測

室内歩行

△1

○2

ふらつきがあり、伝い歩きしている。

屋外歩行

△2

○2

家族の付き添いのもと、なんとか杖歩行できて
いる。

外出頻度

△2

○2

デイサービス以外、外出していない。

排泄

○2

食事

○1

入浴

△1

着脱衣

○1

掃除

△1

洗濯

○2

買物

△2

調理

△1

整理

○2

ごみ出し

×1

通院

△1

服薬

○1

金銭管理

△1

電話

○2

社会参加

△2

Sさん

氏名

調査日

事前

（評価）
性別

平成28年4月27日

事後

平成28年4月27日
平成28年9月23日

事前

事後結果

室内歩行

△1

○2

通所での機能訓練により、体幹バランス向上。
室内歩行は何とか自立できている。

屋外歩行

△2

△1

通所で機能訓練を行っているが、一人での歩行に自信がない。ヘルパーと買い物など屋外歩行練習中。
次期期間では、サービスの継続により向上を目指す。

外出頻度

△2

△1

通所サービス以外、月1回程度外出している。
次期期間では、サービスの継続により、向上を目指す。

排泄

○2

○1

食事

○1

○1

入浴

△1

○2

備考

A
D
L

事前
調査日

女

備考

通所での機能訓練と、自宅でヘルパーによる見守りで、手すりを使って入浴できるようになった。

○2

デイサービスでの入浴になっている。

着脱衣

○1

○1

○2

かがむ動作が困難。

掃除

△1

○2

通所での機能訓練と、自宅でヘルパーとの行為動作習得により、掃除機がけができるようになった。

大物以外は自立。

洗濯

○2

○2

大物以外は自立。

買物

△2

△1

通所での機能訓練により歩行力アップ、道具の工夫（リュック）で、ヘルパーと買い物練習中。重たいもの
は、家族や通販を利用。
次期期間では、サービスの継続により向上を目指す。

調理

△1

○2

ヘルパーとの協働調理により、包丁などの器具を使って簡単な調理できるようになった。

○2

現在は、主にヘルパーが買い物代行している。

○2

レンジアップ程度はできるが、現在はヘルパーが調理代行している。

I
A
D
L

整理

○2

○2

ごみ出し

×1

△1

ゴミの分別はできる。集積場までは家族が持っていく。

通院

△1

△1

家族が付き添う。

服薬

○1

○1

金銭管理

△1

△1

電話

○2

○2

社会参加

△2

△2

家族が付き添う。

銀行に行くのは家族に頼む。

社会参加なし。通所への参加のみ。

銀行に行くのは家族に頼む。

（出典）埼玉県和光市提供資料より

4 高齢者の身体の状況、生活の状況（ADL、IADL）、意欲・性格、経済状況、認知機能、社会交流の状況などを指します。
5 住居の状況、交通の状況、家族・友人知人との関係、受診状況・サービス事業者・民生委員等との関係などを指します。

63

「課題分析」の後の「プラン原案の作成」では、「課題分析」で明確になった課題に対する改善目標を立てることになります。目標を立てるにあたっては、検討する事例への支援が、以下に示す「期間的自立支援」「永続的自立支援」かを見極めることとしています。
介護保険サービスの一時的な利用を想定
期間的自立支援例）廃用症症候群等による生活機能低下した事例→身体機能を向上することで、生活機能が向上し、QOL が向上
介護保険サービスの永続的な利用を想定
例）脳卒中等による身体の部位等の機能不全による生活機能

永続的自立支援が低下した事例→介護保険サービスを永続的に使いながら、残存機能をできるだけ活用・維持できるように支援

64コミュニティケア会議で検討する事例の生活課題をこのように整理・明確化することで、多職種から適切な助言を引き出し、自立支援に資するケアプラン作成をすることが可能となります。
③ コミュニティケア会議の実際
埼玉県和光市のコミュニティケア会議は、市全体で開催する「中央会議」と地域包括支援センターごとの「包括内会議」に分かれます。
「中央会議」は、各圏域で行う「包括内会議」の上部会議と位置づけられており、新規の要支援のケアプラン、多職種による検討を行う必要がある事例、モニタリングをしていく中で本人の状態とサービス内容に支援が必要な事例等の検討調整を行い、地域包括支援センター長等に対する司会進行のための OJT も意図しています。
「包括内会議」では、取り扱う内容は「中央会議」と同等となりますが、その中でもモニタリング・検証段階の個別事例についての検討を行い、その際の司会進行は地域包括支援センター長が担っています。
和光市の当日の進行は以下のとおりで、１事例あたりの検討時間は 20～30 分になります。
地域ケア会議の１回あたりの時間を２時間程度にすると、地域ケア会議１回あたり、３～
４件の検討が可能になります。
このようなペースで地域ケア会議を進めていくことで、例えば月に２回程度地域ケア会
議を開催する場合、年間で 72～96 件程度の事例検討できます。

（出典）埼玉県和光市公表資料より作成

65

次に和光市の地域ケア会議の例（厚生労働省により一部改変）をご紹介します。
【Y さんの基本情報】
性別
女性

年齢
79 歳

生活歴

要介護度
要支援２

寝たきり度
A１

認知症自立度
Ⅱb

世帯構成
家族と同居

身長、体重、BMI

アルツハイマー型認知症による物忘れがあったが、家族の声かけ支援を受けながら、商店の店番、家事、バスでの通院など一人で行っていた。
一般介護予防事業における通いの場にも慣れて、参加が楽しみになっていた。６月末～７月中旬脳梗塞のため A 病院に入院、身体的な後遺症はなく、点滴行い、症状安定したため自宅に戻った。
退院後、家族と訪問型サービス C で洞察するが、IADL は頻度の声かけが必要、言葉が出てこない、発語が少ない、入浴や排泄に支障がでてくるなど、対応困難となり、要介護認定の申請に至った。
平成○年６月 30 日 脳梗塞
平成○年１月 乳がん、左乳房全摘
平成○年７月 胃潰瘍、膵炎、胆石、胆嚢全摘
平成○年１月 アルツハイマー型認知症
10 年前 高血圧
不詳 逆流性食道炎
身長 140.5cm、体重 40kg
BMI 20.3（平成○年７月 16 日時点）

サービスの
利用状況

 訪問型サービス A：週１回
 通所型サービス A：週１回

既往歴

【参加者】
司会者（市町村）埼玉県和光市保健福祉部

地 域包 括支援 セン
ター

和光市地域包括支援センター全職員

助言者（専門職）

管理栄養士・歯科衛生士・理学療法士・薬剤師・作業療法士

事例提出者（プラン作成担当・介護サー
ビス事業所）

事例担当のプラン作成担当（和光市Ａ地域包括支援センターの委託）
訪問型サービス A 事業所・通所型サービス A 事業所※担当する職員が全て参加

66

司
会
それでは、和光市コミュニティケア会議を開始します。

プラン作成担当がY さんの事例の基本情報

この会議は、検討する事例のアセスメントが適性であるか、
アセスメントからの課題抽出がどうなっているか、さらには抽出した課題を解決していくためのアウトカム、ケアプ
ランの短期目標の設定がどうなっているか、その短期目標
を解決、達成するためのサービスは的確なのか、といった点を調整します。

を説明
それでは Y さんの説明をお願いします。
プラン作成担当
今回の事例は、79 歳・女性の方です。
プラン作成担当が ADL、
IADL の説明の後、生活機
能の背景を個人因子・環境因子に分けて分析した結果を報告

平成○年にアルツハイマー型認知症を発症しました。
平成○年から地域交流と認知症悪化予防目的の地域支援事
業に参加していました。
平成○年６月 30 日に脳梗塞のため入院し、約一ヶ月の治療後退院となりました。退院時カンファレンスでは脳梗塞の後遺症はなく、認知機能の低下は見られましたが医師からは、時間が経てば元の生活に戻るのではないかと言われ、７月 13 日に退院しています。
退院後のアセスメントでは、調理・掃除・洗濯等の IADLに声かけが必要、社会交流の面では活動が少なくなり、マンツーマンでの関わりが必要と分かりました。

プラン作成担当がアプランの総合的課題と目標の説明

９月の A 地域包括支援センターの会議で、要介護認定の申請が妥当と判断して、委託先のケアマネジャーに引き継ぎをしています。
個人因子については、アルツハイマー型認知症、脳梗塞による記憶障害、実行機能障害があります。
環境因子については、一家で商店を経営し、店番や外回りでご本人の介護に当たれない時間があるということです。
課題を３点挙げています。
１点目は脳梗塞再発予防が必要ということ。
２点目は記憶障害、実行機能障害のため、声かけがないと家事ができないこと。
３点目は脳梗塞発症後、発語が少なくなり、家族以外との交流が減少しているため、認知症の悪化予防が必要であること。

司会者が入院中に落ちた
生活機能について確認

今回のプランの支援目標としましては、この方がお元気な
頃は店番がご本人の役割となっておりましたので、もう一度元気になられて、お店に出ることを意欲目標として考えています。プラン全体としましては、認知症状の維持と改善になります。
司会
脳梗塞を起こして入院をして、その退院直前に生活機能が大きく落ちたところはない、ということでいいのですよね。

67

訪問介護事業所・通所介護事業所における支援内容を説明

入院すると、認知症関係の悪化や下肢筋力の低下などが出るのですが。退院後には一定程度「自立」だった屋外歩行が、「一部介助」レベルになっている。さらに、「着替え」、「電話」についても、入院前と入院後では「一部介助」になっているということでよろしいですね。
それでは各サービス事業所での支援について説明をお願いします。
通所型サービス A 事業所
通所 A では、週１回ご利用していただいております。
一日の流れとしては、９時半に到着いただき、到着後はバイタルチェック等、また朝の会で日付の確認、今日の新聞などを見ながら話題提供をさせていただいております。
午後は活動に参加していただいておりますが、以前と比べますと自発的な発言が多く聞かれるようになっています。
司会
はい、分かりました。

A 地域包括支援センターにも発言

訪問型サービス A 事業所
訪問 A では、協働調理と、洗濯掃除といった一連の動作をご本人様と一緒に行っているような状態です。
お昼ご飯をお父様のために作られているので、その動作の確認や、促しがあれば材料を切ったり、煮たり焼いたりという動作が行えますので、できている能力を促しによって引き出すような形で提供させていただいております。

を求める
司
会
A 地域包括支援センターの K センター長どうぞ。
A 地域包括支援センターのセンター長からの助言と質問

主任介護支援専門員
２点、提案と質問があります。
まず提案ですが、病気にも関心、認知症にも関心を持っていただくと良いと思います。血圧計の数値を目で見て、言葉に出して読み、文字を書くという行為で、認知症の進行予防を兼ねられるのではないかと思います。これらを提案させていただきたいです。
次に質問ですが、ケアプランの２番目にある短期目標についてです。
「ヘルパーと協働でご主人の昼食準備が行える」ということがありますが、通所 A にもせっかく行かれているので、調理の工夫などができないかなというのをお伺いしたいと思います。
通所型サービス A 事業所
１点目の血圧測定の件ですが、ご本人様は数字を書くことができる方ですので、血圧測定については、今後通所 A でも同じように取り組んでいきたいと思っております。
２点目の昼食作りについてですが、先ほどお話しさせていただきましたように、現在は食器洗いやご下膳などをやっていただいているところです。
今後については、昼食の支度の際、お皿に取り分けていた68

だくなどのご本人の役割を持っていただこうと思っております。以上です。
司会者が、通所介護事業所の発言を訂正司会
K センター長が言っていた、通所 A で血圧測定ができるよ
うになるというのは少し曖昧でした。
レジ打ちをしていた方なので、数字を自分で見て書くということを通所 A でやってもらう。そして今度は、認知症のケアと連動する形で自宅でも自己管理を行ってもらう、ということだと思います。
プラン作成担当
血圧の測定はご家族が一緒に支援しております。

助言者（専門職）にも発言を求める

管理栄養士からは脳梗塞再発予防のため塩分摂取の現状把握・対応について助言

歯科衛生士からは口腔の状
況、口腔ケアの現状確認の依頼

理学療法士からは体力測定

数値の記録についてはご家族とお話をして、ヘルパーが来た時はヘルパーと、それ以外はご家族と共同で記録をしていくことにしたいと思います。
短期目標の記載も、数値の記録という形でしていきたいと
思います。
司
会
はい、分かりました。
それでは専門職の皆様、ご発言をお願いします。
管理栄養士
脳梗塞再発予防ということで、今まで家庭で作っていた（料理の）塩分が高くなっていないかどうかを最初に確認してほしいので、地域包括支援センターの管理栄養士に頼んで、一度だけ塩分を計っていただき確認してください。
それから、通所 A の方ではどのくらいの塩分の食事を出しているのか、それはそちらの管理栄養士に聞いてくだされ
ばすぐ分かると思います。
そして、味付けは自宅でも共通のものにしていただき、あそこだとしょっぱい、ここだとおいしい、とか感じない
ようになさってくださるとよいと思います。
減塩って易しいようで難しいので、ご家族の協力もきちんと得てほしいと思います。
歯科衛生士
声かけをしないと何かできないということですが、口腔ケアの状況や、入れ歯なのか自歯なのか、一定の口腔ケアを受けられているのか確認してください。

の定期的な実施の提案

薬剤師からは胃潰瘍に関する受診状況の確認と日常生
活の見守りの必要性につい
て助言

理学療法士
とりあえず３か月に一回程度で構わないと思うのですが、体力測定と言いますか、そういったところで、数値で表して、定期的に追っていただければよろしいのかなと思います。
薬 剤 師
この方は、胃潰瘍の既往がある方です。現在、月に一回の受診になっていますので、日常生活での見守りも必要になってくる、ということですね。

69

作業療法士からは発動
性・自発性の低下といった観点からコメント

作業療法士
状態としては、いわゆる発動性、自発性の低下と注意の全般的な低下によって、物事がまとまってうまく考えられな
いと思います。

（=意欲を引き出すための工夫が必要との助言）

司会者が最後のまとめを実施①家族、介護サービス事業所間の情報共有が必要②ケアプランの目標を達成するための具体的対応についての依頼（特に社会参加・栄養の観点から）

司会
専門用語もありましたが、脳梗塞関連、認知症関連を含め、全般的に通所 A で何を向上し、訪問 A につなげるという視点が基本なので、そこを的確にする必要があります。
通所 A のメンバー、訪問 A のメンバーともに情報共有をしっかり行ってください。また、ご家族とも情報共有をしっ
かり行ってください。
またケアプランについて、１つ目と２つ目の課題の短期目標ですが、K センター長が言っていた血圧の記載であるとか、何のためか、というところを短期目標の部分に加えていただければと思います。
ケアプランの「アセスメント領域と現在の状況」の「社会参加、対人関係、コミュニケーション」については、誰がどのようにやるのかを明記しましょう。

和光市独自の栄養マネジメントサービス、もしくは地域包括支援センターに所属している管理栄養士に食のアセスメ
ントをしていただき、そこから訪問 A やご家族の方に助言をお願いいたします。
作業療法士の方からは、「まとめる」機能が少し落ちてきているのではないかというコメントがありました。
そこを踏まえて、達成感や意欲を引き出す声かけ等の実行をお願いします。訪問 A、通所 A においてはその辺を共有の上、プランを実行してください。
それでは、以上になります。

70

２ 多職種の専門的な助言により状態の改善につながった事例（大分県）① 地域ケア会議で検討した A さんの事例
大分県では、平成 24 年度にモデル３市（豊後高田市・杵築市・豊後大野市）において、埼玉県和光市より講師を派遣してもらう等の支援を受けながら、地域ケア会議を立ち上げました。この中で実際に検討した A さんの事例を見てみましょう。
生活が不活発になることにより下肢筋力が低下し、入浴ができないといった生活課題を抱えた要支援２の A さんに対し、地域ケア会議前にプラン作成担当が立てた目標は「清潔の保持に努める」というものでした。
この A さんのケアプランを地域ケア会議で検討した結果、地域ケア会議に参加した専門職からは、以下のような A さんの生活課題を日常生活の様々な観点から浮き彫りにするための助言がなされました（下図の「ケア会議でのアドバイス」参照）。

このような多職種からの助言をすることが、A さんの生活課題に関する根本的な原因に対するアプローチをすることにつながります。
A さんは入浴できるようになる余地があったことから、地域ケア会議のケアプランの目標
が「（認定期間が終わる）６か月後に自分で入浴することができる。家族、友人と温泉旅行に行く。
」と具体化されました。また、地域ケア会議に参加した多職種からデイサービスで行う訓練や食生活等に関する専門的な視点に基づく助言を得ることができました。
こうして、A さんの生活課題に関する根本的な原因に対するアプローチが実現し、結果として、A さんの自立した生活や要介護度の改善につながりました。

71

② 地域ケア会議の効果プラン作成担当が提示したケアプランを、介護予防・自立支援の観点で参加する多職種の様々な視点から見ることによって、事例（高齢者）の QOL 向上を目指す会議です過程は、
単にケアプランへの助言に留まりません。
下図は自立支援型ケアマネジメントを推進するための地域ケア会議を立ち上げている大分県が県内 18 市町村に対して実施したアンケート結果です。
「地域ケア会議による効果を感じますか？」という問いに対し、「ケアマネジャーのアセ
スメント力が向上」が 83.3％、「会議参加者の OJT の場になる」が 83.8％と割合が高くなっています。このことは、自立支援型ケアマネジメントを推進するための地域ケア会議が、プラン作成担当のための OJT だけではなく、会議参加者の OJT になっていることを示しています。
この他にも「関係者の高齢者に対する自立支援の意識向上」「ケアプランの目標設定が具体的になる」などの割合が高く、地域ケア会議を開催することで様々なメリットがあることがわかります。
地域ケア会議の効果（対象：県内 18 市町村）

地域ケア会議の効果（対象：職能団体）（出典）大分県公表資料より

72

３ 多職種の専門的な助言により状態の改善につながった事例（奈良県生駒市）① 地域ケア会議で検討した B さんの事例
奈良県生駒市の地域ケア会議で実際に検討した B さんの事例を見てみましょう。
B さんは 78 歳の男性です。奈良県生駒市では、地域包括支援センターが要支援者等に短期集中 C のサービス利用を勧める場合、教室エントリー前に初回の地域ケア会議を行い、課題や目標設定、支援内容に疑義がないかを多職種で検討し、より良い支援の方法を見極めます。その後、利用者にフィードバックして合意形成を図った後、ケアプランの決定につながります。
そして、初回会議の１か月半後に地域ケア会議の中間会議を開催します。中間会議では、初回会議で設定した目標、支援内容が、実際どのような結果になっているか、目標、支援
内容がずれていないかなどをモニタリングするために行います。また、残りの課題や目標、支援内容の方向性の妥当性などを検討し、修正すべき点は修正していきます。
３ヶ月の終了会議を含め計３回の地域ケア会議を通じて自立に資するケアマネジメントを行ったことにより、B さんの日常生活における課題と対策が具体化されました。

（出典）奈良県生駒市提供資料より作成
この結果、B さんの状態は徐々に改善し、サービス事業対象者ではなくなり、最終的には自宅のお寺を開放して「いきいき百歳体操」の通いの場を地域の方々と作るまでに至りました。２ヵ月後には更に３B 体操も展開するなど、地域の活動拠点の１つとなりました。
この B さんの事例からわかるように、介護予防のための地域ケア個別会議を通じて、多職種の専門的な視点に基づく助言を得て、検討する事例の自立に資するケアマネジメント

73

を行うことは、高齢者個人の自立支援・介護予防につながるだけでなく、地域づくりにも発展していくものだと言えます。

74

４ 地域ケア会議の立ち上げの実際（山形県天童市）
山形県天童市では、平成 28 年７月から地域ケア会議を立ち上げました。開催頻度は月２回で、１回２時間で、１回あたり３事例を検討しています。
司会者は４名（課長補佐クラス２名、保健師１名、給付の主査１名）とし、１回司会をした者はその後交代することにしました。ただし、司会をしない回にも４名全員同席することにしています。
参加者は以下のとおりです。


保険者（天童市）



地域包括支援センター（２箇所）



専門職（薬剤師、管理栄養士、PT・OT・ST、歯科衛生士）※山形県より派遣



事例提出者（プラン作成担当・サービス事業所）



市内の事業所の傍聴あり（質問も受け付ける）

事例の選定は市内２か所の地域包括支援センターが担当していますが、立上げ初期ということもあり、対象事例は


要支援１～２・総合事業対象及び住宅改修・福祉用具貸与購入に限定

認知症の高齢者は基本的には含めない

高齢者による衰弱、骨折・転倒、関節疾患に関する事例を対象という一定の選定基準を設けています。
提出される事例に、まれに認知症の高齢者が入ることもありますが、一定の基準を設けて参加者に周知することで、「天童市地域ケア会議」の目的や、天童市としてどのようなプロセスで地域ケア会議を拡大・定着させていくかの姿勢を参加者と共有することが可能となっています。
使用している様式は以下の通りです。
【プラン作成担当記入様式】


表紙（署名欄あり）



地域ケア会議・アセスメントシート



利用者基本情報



介護予防アセスメント[１]基本チェックリスト

介護予防アセスメント[２]追加項目



課題整理総括表75

介護予防サービス支援計画書【サービス事業所記入様式】


介護予防メニューアセスメント（訪問用）



介護予防メニューアセスメント（通所用）



生活行為アセスメント（訪問・通所共通）

介護予防サービス計画・総合評価（訪問用）



介護予防サービス計画・総合評価（通所用）



服薬処方箋等

利用サービスの計画書（各サービス事業所の様式を使用）



個別機能訓練計画書

当日の進め方は以下のとおりです。資料読み込みや事例提出者からの説明後、課題の確認を司会者が行い、専門職の質問・意見を受けます。全体が終わった段階で総括をしてから、専門職から助言を受け、司会者がまとめて終了する形をとっています。

（出典）山形県ヒアリング結果より76

５ 地域ケア会議の立ち上げの実際（埼玉県川島町）
埼玉県川島町では、埼玉県における地域包括ケアシステムモデル事業のモデル市町として、平成 28 年６月から地域ケア会議を立ち上げました。地域包括ケアシステムモデル事業
は、自立促進モデル事業・介護予防モデル事業・生活支援モデル事業の３事業で構成され、このうちの自立促進モデル事業の中で、埼玉県和光市における地域ケア会議の手法を展開
しています。
開催頻度は月１回で、１回２時間となります。１回あたりの検討事例件数は、第１回（平成 28 年６月）、第２回（平成 28 年７月）はそれぞれ２事例、第３回以降は３事例としています。１年間で計 10 回の地域ケア会議を開催し、計 27 件の事例を検討しました。
自立促進モデル事業の中でモデル市町に派遣される、多職種から成る自立支援チーム（コーディネーター・理学療法士・作業療法士・薬剤師・管理栄養士）のうち、コーディネー
ター（埼玉県和光市の地域包括支援センター職員）が第１回～第７回まで司会を務め、川島町の職員に司会進行の手法を伝授する形で、立上げ支援が進められました。第８回以降
は川島町の職員（行政職）が司会を担いました。
参加者は以下のとおりです。


保険者（川島町）



地域包括支援センター（１箇所）



自立支援チーム（コーディネーター・理学療法士・作業療法士・薬剤師・管理栄養士）※埼玉県自立促進モデル事業の中で派遣



事例提出者（プラン作成担当・サービス事業所）



近隣市町村の事業所の傍聴あり

川島町では、立上げ支援実施中の平成 28 年９月に事業所向けに地域ケア会議の説明会を実施しています。その中で、地域ケア会議の意義や当日の流れ・スケジュール、出席者と役割、提出する資料、出席上のルールなどを説明しています。地域ケア会議での対象事例
は、当面「自立の可能性がある事例」ということで、地域包括支援センター等に提出を依頼しています。
また、川島町では、地域ケア会議の立ち上げに際し、住民に自立支援の考え方と「自立支援型地域ケア会議」を理解してもらうことを目的に、以下のパンフレットを作成しました。作成したパンフレットは、川島町の約 7,000 世帯に全戸配布しました。

77

（出典）埼玉県川島町提供資料より自立促進モデル事業の中では、埼玉県和光市における地域ケア会議の手法を展開しています。そのため使用している様式は和光市の様式に準拠しています。

78

〈主な提出書類〉
区分
プラン作成担当作成

提出書類◎利用者基本情報◎生活機能評価（アセスメント）◎介護（予防）アセスメント
・〔１〕基本チェックリスト、〔２〕追加項目
・介護予防メニューリスク確認◎生活支援度調査票（フェイスシート）◎介護予防サービス・支援計画書（※予防の事例）○居宅サービス計画書（介護の事例）◎週間サービス計画表◎アセスメントシート○主治医意見書※住宅改修が必要な理由書

通所系◎介護（予防）メニューアセスメント（通所用）◎生活行為アセスメント（訪問・通所共通）◎介護（予防）サービス計画書・総合評価（通所用）◎介護（予防）サービス個別計画書（通所用）

事
業

訪問系

◎生活行為アセスメント（訪問・通所共通）

所◎介護（予防）サービス計画書・総合評価（訪問用）

作
成◎介護（予防）メニューアセスメント（訪問用）◎介護（予防）サービス個別計画書（訪問用）
福祉用具○福祉用具サービス計画書

貸与・購入※福祉用具パンフレット

住宅改修○平面図、立面図、写真、見積書※手すり等の設置場所が分かるものを添付。

※「◎」は共通の様式、「○」は各事業所の様式です。
（出典）埼玉県川島町提供資料より当日の進め方は埼玉県和光市の進め方に準拠しています（P.65 参照）。対象者の概要・ケ
アプランの説明を事例提出者が行った後、課題の確認を司会者が行います。その後、専門職の質問・助言を受け、最後に司会者がまとめる形をとっています。ただし、現在はモデル事業期間中ということもあり、最後に司会者（川島町職員）がまとめた後に、自立支援
チームのコーディネーター（埼玉県和光市の地域包括支援センター職員）が検討事例に関する総括を行い、参加者全体に対する助言を行います。

79

また、以下のような項目を含むアンケートを実施し、地域ケア会議の趣旨の理解度・効果・今後の進め方についての意向を確認しています。
＜主なアンケート項目＞


事例検討を通じて、自立支援型地域ケア会議の趣旨やねらいは分かりましたか。



事例検討を通じて、どのような効果を感じましたか。



今後、地域で自立支援型地域ケア会議を行っていくことに対し、どのように思いますか。



次回以降、特に知りたいことは何ですか。自由にご記入ください。

80

参考資料
様式の使用時期

様式例

地域ケア会議の地域ケア会議の実施概要

P.28

開催準備期

地域ケア会議 会議資料チェック表

P.31

利用者基本情報

P.37～P.38

基本チェックリスト

P.39

地域ケア会議

興味・関心チェックシート

P.40

当日

課題整理総括表

P.41

介護予防サービス・支援計画表

P.42

主治医意見書P.44

地域ケア会議録

P.54

地域ケア会議の開催後

本文ページ番号81

地域ケア会議の実施概要

平成○年度 ○○市地域ケア会議実施概要

目的
介護保険の理念に基づき、高齢者の自立支援及び生活の質（QOL）の向上に資するケアマネジ
メントと、それに基づく介護の提供をするため、多職種協働による地域ケア会議を開催する。



平成○年度年間スケジュール：合計 10 回 年間合計 31 事例（２～４事例／１回）
開催日

開催時間

場所

事例数

４月○日（○）

14:00～16:00○○地域包括支援センター

２

４月○日（○）

14:00～16:00○○地域包括支援センター

２

５月○日（○）

14:00～16:00○○地域包括支援センター

２

５月○日（○）

14:00～16:00○○地域包括支援センター

２

６月○日（○）

14:00～16:00○○地域包括支援センター

３

６月○日（○）

14:00～16:00○○地域包括支援センター

３

７月○日（○）

14:00～16:00○○地域包括支援センター

３

・・・

・・・

・・・

・・・



主な参加者（予定）

保険者：○○市



地域包括支援センター：○○地域包括支援センター



専門職：医師・歯科医師・薬剤師・理学療法士・作業療法士・言語聴覚士・管理栄養士・栄養士・歯科衛生士等



プラン作成担当：対象事例のプラン作成者



介護サービス事業所：対象事例のサービス提供事業所



対象事例

平成○年度は要支援１～２・総合事業対象及び住宅改修・福祉用具貸与購入のケースとする。

82

地域ケア会議の会議資料チェック表○○市地域ケア会議 会議資料チェック表～注意事項～


１事例ごとに、資料の右下に通し番号を付与してください（手書きでも結構です）。



各事例の個人名はイニシャルにして提出してください。



地域ケア会議の開催１週間前に○○市地域包括ケア課に提出してください。遅れる場
合は必ずご連絡ください。
【プラン作成担当作成資料】□ 利用者基本情報□ 基本チェックリスト□ 課題整理総括表□ 介護予防サービス・支援計画表□ 主治医意見書□ 服薬処方箋のコピー
□ ・・・
□ ・・・
【介護サービス事業所作成資料】□ 個別援助計画（訪問介護）□ 個別援助計画（通所介護）
□ ・・・

83

利用者基本情報作成担当者：《基本情報》
相 談 日
本人の現況

年

月

日（

来所・電話

初回

その他（訪問）再来（前／M・T・S ○○年○○月生（）歳

在宅・入院または入所中（

フリガナ

）

）

男・女

本人氏名
住

）

所

Tel

（

）

Fax

（

）

日常生活

障害高齢者の日常生活自立度

自立・J1・J２・A１・A２・B1・B2・C1・C２

自立度

認知症高齢者の日常生活自立度

自立・Ⅰ・Ⅱa・Ⅱb・Ⅲa・Ⅲb・Ⅳ・M

認定情報

非該当・要支１・要支２・要介１・要介２・要介３・要介４・要介５
有効期限：
年
月
日～
月
日
（前回の介護度）
基本チェックリスト記入結果：事業対象者の該当あり・事業対象者の該当なし
基本チェックリスト記入日：
年 月 日

障害等認定

身障（

本人の
住居環境
経済状況

） 療育（

） 精神（

） 難病（

自宅・借家・一戸建て・集合住宅・自室の有無（）、・・・（）階、住宅改修の有無

国民年金、厚生年金、障害年金、生活保護・・・
家族構成

来 所 者
（相談者）

住

）

所

◎＝本人、○＝女性、□＝男性●■＝死亡、☆＝ｷｰﾊﾟｰｿﾝ
主介護者に「主」副介護者に「副」（同居家族は○で囲む）

続
柄

連 絡 先
氏名

続柄

住所・連絡先

家
族
構
成

緊急連絡先
家族関係等の状況

84利用者基本情報（続き）《介護予防に関する事項》

今までの生活現在の生活状1 日の生活・すごし方

趣味・楽しみ・特技

況(どんな暮らしを送っているか）時間

本人

介護者・家族

友人・地域との関係《現病歴・既往歴と経過》（新しいものから書く・現在の状況に関連するものは必ず書く）
年月日

病名

医療機関・医師名
経過（主治医・意見作成者に☆）
Tel
年 月 日
Tel
年 月 日
Tel
年 月 日
Tel
年 月 日

治療中の場合は内容

治療中
経過観察中
その他
治療中
経過観察中
その他
治療中
経過観察中
その他
治療中
経過観察中
その他

≪現在利用しているサービス≫
公的サービス

非公的サービス

地域包括支援センターが行う事業の実施に当たり、利用者の状況を把握する必要があるときは、基本
チェックリスト記入内容、要介護認定、要支援認定に係る調査内容、介護認定審査会による判定結果・
意見、及び主治医意見書と同様に、利用者基本情報、支援・対応経過シート、アセスメントシート等の個人に関する記録を、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者、介護保険施設、主治医その他本事業の実施に必要な範囲で関係する者に提示することに同意します。
平成 ○○ 年 ○ 月○ 日

85

氏名

A

印

基本チェックリスト
回
No.

質

問

項

目

答

（いずれかに○をお付け下さい）１

バスや電車で１人で外出していますか

0 はい

1 いいえ

２

日用品の買物をしていますか

0 はい

1 いいえ

３

預貯金の出し入れをしていますか

0 はい

1 いいえ

４

友人の家を訪ねていますか

0 はい

1 いいえ

５

家族や友人の相談にのっていますか

0 はい

1 いいえ

６

階段を手すりや壁をつたわらずに昇っていますか

0 はい

1 いいえ

７

椅子に座った状態から何もつかまらずに立ち上がっていますか

0 はい

1 いいえ

８

15 分位続けて歩いていますか

0 はい

1 いいえ

９

この１年間に転んだことがありますか

1 はい

0 いいえ

10

転倒に対する不安は大きいですか

1 はい

0 いいえ

11

６ヵ月間で２～３㎏以上の体重減少がありましたか

1 はい

0 いいえ

12

身長

13

半年前に比べて固いものが食べにくくなりましたか

1 はい

0 いいえ

14

お茶や汁物等でむせることがありますか

1 はい

0 いいえ

15

口の渇きが気になりますか

1 はい

0 いいえ

16

週に 1 回以上は外出していますか

0 はい

1 いいえ

17

昨年と比べて外出の機会が減っていますか

1 はい

0 いいえ

1 はい

0 いいえ

18

cm 体重

㎏（BMI＝）（注）

周りの人から「いつも同じ事を聞く」などの物忘れがあると言われますか19

自分で電話番号を調べて、電話をかけることをしていますか

0 はい

1 いいえ

20

今日が何月何日かわからない時がありますか

1 はい

0 いいえ

21

（ここ２週間）毎日の生活に充実感がない

1 はい

0 いいえ

22

（ここ２週間）これまで楽しんでやれていたことが楽しめなくなった

1 はい

0 いいえ

1 はい

0 いいえ

23

（ここ２週間）以前は楽にできていた事が今ではおっくうに感じられる

24（ここ２週間）自分が役に立つ人間だと思えない

1 はい

0 いいえ

25

（ここ２間）わけもなく疲れたような感じがする

1 はい

0 いいえ

（注）BMI＝体重（㎏）÷身長（m）÷身長（m）が 18.5 未満の場合に該当とする。
86

興味・関心チェックシート
氏名：
年齢：歳 性別（男・女） 記入日：H 年 月 日
表の生活行為について、現在しているものには「している」の列に、現在していないがしてみたいものには「してみたい」の列に、する・しない、できる・できないにかかわらず、興味があるものには「興味がある」の列に○を付けてください。どれにも該当しないものは「している」の列に×をつけてください。リスト
以外の生活行為に思い当たるものがあれば、空欄を利用して記載してください。

生活行為

し し 興
て て 味
い み が
る た あ
い る

生活行為

自分でトイレへ行く

生涯学習・歴史

一人でお風呂に入る

読書

自分で服を着る

俳句

自分で食べる

書道・習字

歯磨きをする

絵を描く・絵手紙

身だしなみを整える

パソコン・ワープロ

好きなときに眠る

写真

掃除・整理整頓

映画・観劇・演奏会

料理を作る

お茶・お花

買い物

歌を歌う・カラオケ

家や庭の手入れ・世話

音楽を聴く・楽器演奏

洗濯・洗濯物たたみ

将棋・囲碁・麻雀・ゲーム

自転車・車の運転

体操・運動

電車・バスでの外出

散歩

孫・子供の世話ゴルフ・グラウンドゴルフ・水泳・テニスなどのスポーツ

動物の世話

ダンス・踊り友達とおしゃべり・遊ぶ

野球・相撲等観戦

家族・親戚との団らん

競馬・競輪・競艇・パチンコ

デート・異性との交流

編み物

居酒屋に行く針仕事

ボランティア

畑仕事

地域活動（町内会・老人クラブ）

賃金を伴う仕事

お参り・宗教活動

旅行・温泉

し し
て て
い み
る た
い

（出典）平成 25 年度老人保健健康増進等事業「医療から介護保険まで一貫した生活行為の自立支援に向けたリハビリテーションの効果と質に関する評価研究」一般社団法人

87

日本作業療法士協会より

興
味
が
あ
る

課題整理総括表
殿

利用者名
自立した日常生活の阻害要因(心身の状態、環境等)

①

②

③

④

⑤

⑥

状況の事実 ※１
移動

食事

排泄

要因※３

改善/維持の可能性※４

室内移動

自立

見守り

一部介助

全介助

改善

維持

悪化

屋外移動

自立

見守り

一部介助

全介助

改善

維持

悪化

改善

維持

悪化

食事内容

支障なし

支障あり

食事摂取

自立

見守り

一部介助

全介助

改善

維持

悪化

調理

自立

見守り

一部介助

全介助

改善

維持

悪化

改善

維持

悪化

改善

維持

悪化

改善

維持

悪化

排尿・排便
排泄動作

口腔

現在 ※２

支障なし
自立

口腔衛生

88

口腔ケア

見守り
支障なし

支障あり
一部介助

全介助

支障あり

自立

見守り

一部介助

全介助

改善

維持

悪化

服薬

自立

見守り

一部介助

全介助

改善

維持

悪化

入浴

自立

見守り

一部介助

全介助

改善

維持

悪化

更衣

自立

見守り

一部介助

全介助

改善

維持

悪化

掃除

自立

見守り

一部介助

全介助

改善

維持

悪化

洗濯

自立

見守り

一部介助

全介助

改善

維持

悪化

整理・物品の管理

自立

見守り

一部介助

全介助

改善

維持

悪化

金銭管理

自立

見守り

一部介助

全介助

改善

維持

悪化

買物

自立

見守り

一部介助

全介助

改善

維持

悪化

コミュニケーション能力

支障なし

支障あり

改善

維持

悪化

認知

支障なし

支障あり

改善

維持

悪化

社会との関わり

支障なし

支障あり

改善

維持

悪化

褥瘡・皮膚の問題

支障なし

支障あり

改善

維持

悪化

行動・心理症状(BPSD)

支障なし

支障あり

改善

維持

悪化

介護力（家族関係含む)

支障なし

支障あり

改善

維持

悪化

居住環境

支障なし

支障あり

改善

維持

悪化

改善

維持

悪化

※1
※2
※3
※4

/

作成日

/

利用者及び家族の生活に対する意向
備考（状況・支援内容等）

本書式は総括表でありアセスメントツールではないため、必ず別に詳細な情報収集・分析を行うこと。なお「状況の事実」の各項目は課題分析標準項目に準拠しているが、必要に応じて追加して差し支えない。
介護支援専門員が収集したた客観的事実を記載する。選択肢に○印を記入。
現在の状況が「自立」あるいは「支障なし」以外である場合に、そのような状況をもたらしている要因を、様式上部の「要因」欄から選択し、該当する番号（丸数字）を記入する（複数の番号を記入可）。
今回の認定有効期間における状況の改善/維持/悪化の可能性について、介護支援専門員の判断として選択肢に○印を記入する。

見 通 し ※５

生活全般の解決すべき課題※６（ニーズ） 【案】

※5 「要因」および「改善/維持の可能性」を踏まえ、要因を解決するための援助内容と、それが提供されることによって見込まれる事後の状況（目標）を記載する。
※6 本計画期間における優先順位を数字で記入。ただし、解決が必要だが本計画期間に取り上げることが困難な課題には「－」印を記入。

介護予防サービス・支援計画表
介護予防サービス・支援計画表
No.
利用者名

様

認定年月日

認定の有効期間（初回作成日）／

計画作成者氏名

初回

～

・

紹介

・

継続

認定済

・

申請中

要支援１

委託の場合：計画作成事業者・事業所名及び所在地（連絡先）

計画作成（変更）日

・ 要支援２

・

地域支援事業（）

担当地域包括支援センター：

目標とする生活１日

１年

アセスメント領域と現在の状況
運動・移動について

本人・家族の意欲・意向

領域における課題（背景・原因）支援計画

課題に対する
目標と具体策の提案

総合的課題

具体策についての意向
本人・家族

目標

目標についての支援ポイント1.

1.

1.

日常生活（家庭生活）
について

有

無 2.

2.

2.

2.

（ ）

社会参加、対人関係
コミュニケーションについて

有

無3.

3.

3.

3.

（ ）

健康管理について

有

無 ４.

４.

４.

４.

（ ）

介護保険サービス
または地域支援事業

サービス種別

事業所

期間

89

有

無 1.

本人等のセルフケアや家族の支援、インフォーマルサービス

健康状態について【本来行うべき支援が実施できない場合】□主治医意見書、健診結果、観察結果等を踏まえた留意点

妥当な支援の実施に向けた方針

基本チェックリストの(該当した質問項目数)/(質問項目数) をお書きください。
地域支援事業の場合は必要な事業プログラムの枠内に○印をつけて下さい。
運動
不足

予防給付

栄養
改善

口腔内
ケア

閉じこも
り予防

物忘れ
予防

総合的な方針：生活不活発病の改善・予防のポイント

計画に関する同意
【意見】

うつ予防

上記計画について、同意いたします。

地域包括支援
センター
【確認印】

氏名

印

主治医意見書90

地域ケア会議録

平成 年度埼玉県自立促進モデル事業
第 回 地域ケア会議実施記録
1. 開催日時等
開催日時

平成

年

月

日（

） ： ～ ：

開催場所
議題
主な参加者

2. 地域ケア会議の概要
事例番号

性別

年齢

要介護度

【事例①】
事例提出者

検討資料

主なコメント

行政課題に関する
コメント

91

世帯構成

利用サービス

介護予防活動普及展開事業
市町村向け手引き

平成 29（2017）年 3 月発行
発行

厚生労働省 老健局老人保健課

事務局 株式会社 三菱総合研究所

不許複製