農山村地域の「いのち」と「くらし」を支える『新しい公共』のデザイン
インン〜保健・医療基盤の再生に向けた社会連携モデルの可能性についてて〜て最後に、 医療と社会のコンフリクトを解消し、 農山村地域の未来を農山村地域の「いのち」と「くらし」を支える『新しい公共』のデザイン

支える新しい公共のデザインについて、 三河中山間地域で動き出した
住民参加型プロジェクトの活動報告を通して提言する。

〜保健・医療基盤の再生に向けた社会連携モデルの可能性について〜

キーワード
調査研究部

川井

真

医療崩壊、死生観、福祉レジーム

目 次
1．はじめに ……………………………………………………… 95

1．はじめに

2．人間と社会〜日本人が抱えるトリレンマ ……………… 97

公的保険制度によって運営される日本の医療サービス 1 ) は―財政を主

3．再帰的近代と医療〜制度に潜む諸問題 ……………… 102に保険料収入で維持するという構造から―福祉制度とは一線を画す。し4．農山村地域における医療の実態……………………… 106

かし社会保障全体を構成する重層的かつ横断的に組まれた複数の制度の中

5．社会心理的要因分析〜医療制度への波紋 …………… 116にあって、とりわけ給付と負担の調整が困難といわれる疾病保障を健全か

6．福祉レジームにおける医療政策……………………… 124

つ安定的に提供してきた日本の医療制度は世界的に見ても評価が高い。公

7．ポストモダンの地域公共システム …………………… 132

的医療保険制度は、保険といえども社会保険原理に基づくシステムである

8．おわりに …………………………………………………… 139

ため、当然ながら個人の自由は最小限に抑えられている。基本となる「大数の法則」や「レクシスの法則（給付・反対給付均等の原則）」ならびに「収支相当の原則」に加えて、「強制加入の実施」や「保険料の所得比例拠出のアブストラクト

導入」および「最低保障制の採用」などを取り入れ、公平と公正を担保しながら、疾病リスクのプール化を社会連帯原理によって具現化している。

農山村地域を取り巻く医療環境は、 高齢化する社会と衰退する産業経済に連鎖するかのように悪化を続けている。 とりわけ医師不足問題
は都市部に増して顕著であり、 医療崩壊は現実のものとなった。 そこ
で本稿では、 原因を包括的かつ多角的に考察するため、 まず人間の意
識と行動について整理し、 社会とは何かを考える。 そして現代の医療と医療制度を取り巻く諸問題を概観し、農山村地域の実態を踏まえて、
都 市 部 と は 異 な る 当 該 地 域 特 有 の 課 題 を 明 ら か に す る。 次 に、 社 会

一方、制度は公設民営（一部公営）で運営される現物給付サービスが主であり、 労働対価となる報酬には公的資金（主に徴収された公的保険料）が充当されるが、 サービス・プロバイダー（医療提供者） の大半は―大学や研究機関を含む―民間人および民間組織である。 医療サービスは人間の身体と生命に深く関わる業務であることから、 診療行為は「医師法」
や「医療法」また「保険医療機関および保険医療養担当規則」等により規定され、一方で診療報酬は「社会保険診療報酬算定基準」等により価格統データを参照しながら医療と社会の狭間に生じるコンフリクトの原因を探り、 主に社会哲学的視座からのアプローチを試みる。 ここでは比較材料としてＥＵ諸国の医療制度と背景にある理念も紹介する。 そし1)

半世紀以上の歴史を持つ医療保険制度に加え、現在では介護サービスも公的保険制度によって運営されている。保険者は市町村であり、被保険者は当該地域に在住する 40 歳以上の住民である。高齢社会の到来に備えてすでに 1960 年代から検討は始まっていたが、具体化したのは 1997 年の介護保険法成立であり、制度の実施は 2000 年４月からとなる。

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農山村地域の「いのち」と「くらし」を支える『新しい公共』のデザイン
インン〜保健・医療基盤の再生に向けた社会連携モデルの可能性についてて〜制が行われている。まさしく日本の医療制度は中央政府に財政管理機能と増加が著しい。給付と負担の制度間格差 2 ) と市町村格差も予想以上に広がリスク・コントロール機能が委ねられた計画経済である。したがって競争

り、とりわけ小規模な国民健康保険は保険としての機能自体が失われ、凄原理が入り込む余地についても、個人の自由と同様に最小限に抑えられて

まじい勢いで公費負担が増加している。また高齢者医療と介護制度の境界いる。

が見えづらい状況下において、今後急速に増加すると思われる認知症患者

1961（昭和 36 ）年に実現した国民皆保険であるが、図らずも高度経済成への対応なども懸念要因のひとつである。もうひとつは、サービスを担っ長の後押しにより保険財政は安定し、今日に至るまで伸びやかな発展を続てきた医療従事者の肉体的・精神的疲弊が目立ち始め、安全と安心を形にけてきた。上述したような理由から、日本の医療保険行政に対する批判がしている医療提供体制が崩壊を始めたことである。この背景には複合的な―関係団体ならびに関連業界を中心に―強いことは理解している。 た要因が考えられるが、とりわけ社会的変化がもたらしたパラダイム・シフ

だ、この国は遡ること半世紀にわたり、全国民が一丸となって生活基盤のトに因るところが大きいと思われる。

構築と発展に努めてきた。まさに憲法 25 条に謳われる「すべて国民は、健

そこで本稿では、昨今の医療制度を取り巻く諸問題を概観し、医療と社

康で文化的な最低限度の生活を営む権利を有する」 ことの実現を目指し、会の狭間に存在する―不信や不満あるいは苛立ちにも似た国民感情が生

また国は、「すべての生活部面について、社会福祉、社会保障及び公衆衛生成される―コンフリクトの正体を検証してみたいと思う。 制度上の不備の向上及び増進に努めなければならない」 という重すぎる責務を受容し、や政策の誤り、もしくは物理的な課題のみに囚われず、現代社会の深層にそ の 結 果、 わ た し た ち は 過 去 に 想 像 も で き な か っ た よ う な 理 想 の 世 界 を隠された心理的要因にも着目していきたい。とりわけ環境変化が人間の行―この実体社会の上に―創り上げたことは疑いのない事実である。 上動と意識に与える影響について、日本人特有の死生観や宗教観にも触れな述したとおり、医療は持続可能な制度を設計することがとても難しい。年

がら、安全と安心への欲求の高まり、あるいは自由と平等における対立と金制度のように保険理論と保険数理および財政学や金融工学等を駆使すれ葛藤などにも着目しながら考察する。最後に、以上を踏まえて、未曾有のばフレームワークを完成できるものではなく、限られた財源を効率的かつ高齢社会に新たな価値と豊かさをデザインする新しい公共システムの創造

効果的に分配しながら、 日々進化を続ける医学と医療技術を正しく評価・について、三河中山間地域の社会モデルをもとに提言する。

適用し、 高度で専門的な知識と経験が求められる―労働集約産業としての―医療を維持していかなければならないからである。 まさに公的医療

2．人間と社会〜日本人が抱えるトリレンマ

保険は国民の健康で文化的な生活の営みを支えると同時に、それを具現化

そもそも人間の内部には社会形成の欲求や助け合いの精神が組み込まれしている医療関連産業に身を置く人々の生活も支えているのである。まさているのだろうか。社会保険制度は上述したとおり、保険原理に社会性のに、医療制度は産官学民の社会連携によって成立する事業であり、何より原理を加味して社会的救済機能を担う仕組みになっているが、これはあくも人間がまでも国家的強制力が働くがゆえに機能しているものと理解すべきであ

生きるというミッションを支える社会の核になっている。

しかしながら、安定的な推移を辿っていると見られた医療制度は、21 世る。保険に限定すれば、自身に発生し得る将来リスクに備え、事前に保険紀の到来を前後して双子のリスクを抱え込むことになった。ひとつは、想料を拠出することでリスク回避を図る制度であることから、それはまさに定の範囲を超える社会経済の変化が保険財政に暗い影を落とし始めたこと

個人責任原理に立脚した制度である。そのことからすれば、保険は個人主である。経済の衰退に伴う所得の落ち込みと、推定していた医療費の増加にプラスして、非正規労働者やニートおよびフリーターと呼ばれる人々の2)

日本の公的医療保険は、複数の制度―組合管掌健康保険、国民健康保険、全国健康保険
協会管掌健康保険（協会けんぽ）、共済組合（短期給付）、船員保険（疾病部門）、高齢者医
療制度等―が縦割りで全国民をカバーする仕組みになっている。

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義的かつ利己主義的な欲求も満足させる仕組みであると言っていい。いまが、 これを可能にしたのは情報伝達手段に用いられた「言語」 の発達と、「ひとりは万人のために、 万人はひとりのために」 というスローガンを意

その機能を最大限にまで引き上げることのできた「脳」の抽象的な思考力

識して保険料を支払っている被保険者は存在するだろうか。社会制度としあるいは概念的な認識能力に依るものである。図らずも人間は、社会を形ての医療を考えるにあたり、現代人が有する道徳観念や死生観に触れるこ

成することによって―その本性が「善」 であるか「悪」 であるかを問わとなく、その議論を進めることは不可能であろう。とりわけ未曽有の高齢ず―「最大多数の最大幸福」の実現に成功したと言えるのかもしれない。

社会に突入した日本においては、自助、互助、共助、そして公助の仕組み

結果として、社会契約の概念は人間の原初的な社会形成について論証するの正確な理解を促し、国民的合意を得ることが求められている。そこで本には無理があったとしても、反社会的である人間が文明化の過程で理性的論に入る前に、人間と社会について、また日本人の死生観とコミュニティ

打算に基づいて支配構造と社会秩序を作り出したという解釈には、それな形成との関係について、事前に情報の共有を図り、認識を合わせておきたりの説得力があると言えるのではないだろうか。
人間同士が織り成す社会という集団が厳しい自然環境の中でその生存を

いと思う。
⑴

人間の本性と人間社会の本質維持していくためには、社会統合という欲求を満たすための秩序が集団内

人間は自己の欲求が満たされるに従い、他者を排除する傾向が強まるの部で規定され、個々の成員の行動が集団の安定と発展に寄与するように方だろうか。 これまで社会思想史上では人間の本性を「善」 と見るか「悪」向づけられる必要が生じる。 人間社会における秩序は―上述した社会欲と見るかの対立、いわゆる性善説と性悪説の議論が長きにわたり展開されとは異なり―アリやハチのような社会的昆虫が有する本能的行動に依拠てきた。とりわけ性悪説の立場をとる思想家や哲学者に突き付けられた課するものではなく、それは宗教や言語などとも密接に関係した生活様式そ

題は、 反社会的であるはずの人間が集団を形成し互いに協力し合いながらのものから派生するものである。まさに人間社会の秩序は社会化という後社会生活を営んでいるという事実に対し、いかなる理論を用いて応える

天的学習によって―時代とともに柔軟に変化をしながら―維持されてのかということにあった。この問いに対して主に性悪説論者が展開した社いると言ってもいい。 また生活様式というのは集団に特有の生活の仕方、会契約の概念3)

は、万人を頷かせるに足る必要十分な解答を示したものとすなわち文化を意味し、ここでの文化とは道徳や法あるいは経済など人間は言えない。少なくとも人間社会の起源にまで遡り、自然状態にあった人が人為的・人工的に作り出した環境であって、その中には生き方や考え方間が自覚的に社会契約を作り出したという説には無理があると言わざるを

もしくは感じ方など一定の刺激に対する反応の諸形態も含まれてくる。文得ない。そこで人間による社会形成の根拠については、人間の本性に関す化は集団において合意された共通の行動様式であり―それは生物学的かる議論の行方を待つのではなく、大脳生理学の観点からも認められている

つ遺伝学的に継承されるものではなく―成長過程において後天的に学習ように、人間も他の群生動物と同様に社会欲あるいは集団欲というもの

され世代から世代へと伝達されていく価値観そのものである。いずれにしが本能に埋め込まれているとの考えに従っておこう。人間は集団を構成ても人間社会を考察する場合には、社会という巨大な有機体が超個人的なすることによって個人では到底成し遂げることができないような作業を組実体として存在するわけではなく、それは人間の行動と人間同士の相互作織的行動によって解決し、現代では複雑に分業化された専門集団を統合的用によって作られる「神話」（物語）が、悠久のときを越えて語り継がれてかつ合理的に機能させることで高度な文明を作り出した。言うまでもないいる世界と理解しておくことが必要である。

3)

国家と市民の関係を論理的に考察するため主に法学や政治哲学などにおいて用いられる概念で、近代においてはトマス・ホッブズが理論化し、ジョン・ロックやジャン・ジャック・
ルソーによって批判的かつ発展的に継承された。現代ではジョン・ロールズが主著『正義論』
において社会正義の原理を導く主要な概念として用いている。

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社会創造の原理で迎える。まさに日本人の宗教観はコミュニティを基盤に育まれ、住民同

古来、日本人の共同幻想 4 ) を作り上げてきたのは、その一種独特な宗教観にあると言ってもいい。小規模な村社会の集合体として形作られてきた士の信頼と秩序、地域社会への帰属意識を維持していた。このような魂の円環をソーシャル・キャピタルと捉えてもいいのかもしれない。

日本社会では、地域共同体の絆を保つための神話ともいえる民俗信仰が各以上のような文化と世界観を育んできた日本人は、走馬灯のように変化

地に多数存在している。年中行事であり、また神事でもある祭りや盆踊り

するめまぐるしい時代の変遷のなかで、日々の暮らしに何を求め、何を獲も同様であって、住民同士の精神的な結束を維持する触媒としての機能を得し、 そして何を失ってしまったのだろうか。 気がつけば日本人は―社

果たしてきた。また、葬儀や法事で励行される決めごとやマナー、あるい会保障の充実と経済的自立を背景に―ある意味で能動的ニヒリズムへのは地鎮祭などのしきたりも、地縁社会や共同体のなかで受け継がれ、わた道を突き進んでいったのではないだろうか。ニーチェ（Friedrich Wilhelm

し た ち の 日 常 に 何 ら 違 和 感 な く 入 り 込 ん で い る。 と り わ け ユ ニ ー ク な の

Nietzsche） をして「神は死んだ」 と言わしめた真意は、 アリストテレス

は、日本人という民族は自由に神々を創り出し、神と仏が共存する世界を（Aristotelês） か ら 受 け 継 が れ る 形 而 上 学 へ の 挑 戦 で あ っ て、 そ れ が 絶 対認めてきたという事実である。これは世界的にみても興味深い文化である的自由の追求であったとしても、意図したのは神への隷属から人民を開放と言っていい。神仏習合の思想は日本古来の神々の世界に外来宗教の象徴することであった。しかし一方で、多くの日本人は欧州諸国の人々とは異である仏や菩薩を自然に受け入れ、神仏同体説や本地垂迹説

5)

などの思想

なり、上述したとおり、支配的な宗教思想を共有しているわけではなかった。日本人にとってのニヒリズムは、共同幻想を支えてきた宗教観を否定を生み出していった。
日本人にとって宗教行事は暮らしと密接に関係しているが、その多くはし、 道 徳 哲 学 と し て 存 在 し て き た 神 を 否 定 す る こ と だ っ た の か も し れ な

特定の教義や儀礼に拘束されるものではなかった。日本人の宗教観は地域い。結果、コミュニティは形骸化し、信頼関係は薄れ、自発的協力によっ

共同体の絆に依拠しており、 暮らしのなかに自然発生した―社会的アイて支えられてきた社会機能もまた、急速に衰退していったとみることもで

デンティティを繋ぎ合う―民俗信仰であり、 それはスピノザ汎神論ともきる。

共鳴するような自然崇拝であった。アニミズムを起源として、いのちを育

いま、 わたしたちを取り巻く社会では、「人間の本能」、「進化を遂げた

む山川草木と共にあり、それは神話や伝説となって語り継がれていた。土脳（それによって作り出された高度な文明）」、そして「一人で生きること

地を守護する鎮守神を祀り、ご先祖様を大切に敬う。先祖は身近な自然のを強いる環境」の狭間で葛藤が起こり始めている。それは社会への期待と中にいて草葉の陰から子孫を見守り、ときには輪廻転生をして子となり孫満たされざる欲求を巡るトリレンマである。わたしたちの生存欲求は集団となる。また、浄土思想に由来するとされる彼岸会法要では、春秋の季節に依存しなくとも満たされるし、高度な情報テクノロジーを活用することに彼岸と此岸を魂が行き交い、 死者と生者が交流する。 故人の魂は―季で自己実現も可能である。 しかしながら、 人間という生物が―生涯を通節の到来を告げるかのように―生まれ育った土地へ帰ると信じられていして―社会に依存することなく生きていけると考えるのは妄想でしかな

たからである。現代でも、とりわけ農村地域に散見される小規模コミュニい。生老病死にリアリティを再現し、加速する個人主義あるいは利己主義

ティでは、祖先の魂は家族や親族のみならず、コミュニティの成員が総出に警鐘を鳴らすためには、「 わたしたち」そして「みんな」を感じ取ることのできる新しい公共をデザインしなければならないように思う。「いのち」

4)

5)

思想家である吉本隆明が著書『共同幻想論』で用いた用語であるが、本稿では、集団や社会に対する帰属意識や、その世界が有する秩序を理解する観念、またイデオロギーや宗教観として使用している。
仏教伝来当時に現れた神仏習合思想であり、日本古来の八百万の神は仏の化身（権現）であるとする考え方をいう。

と「くらし」にフォーカスした公共性の構造転換が必要な時代が到来している。

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3．再帰的近代と医療〜制度に潜む諸問題⑴

みであり、費用償還システムも日本政府と日本医師会の契約で成り立つ月
極人頭請負払い方式（Capitation） が採用されている。 この状況から、 都市部に増して農山村地域の医療環境はさらに劣悪であったであろうことは

近代医療の誕生と発展
19 世 紀 以 降 の 医 学 の 進 歩 に は 目 覚 ま し い も の が あ る。 診 断 と 治 療 へ の想像に難くない。「いのち」と「くらし」の保障を政府に期待することがで

科学の適用は人間を物理的存在と捉えることで、 血液や内臓あるいはきなかったこの時代、農山村地域の保健医療および介護福祉を支えてきた皮膚などを時系列的に分析・評価し、その症状から正確な診断を導くことのは、紛れもなく協同組合であった。1900（明治 33 ）年に公布された産業を可能にした。これに伴って、生物学、生理学、病理学、解剖学などから得組合法によって誕生した「生産組合」は、1917（大正６）年の改正で医療られた医学的知見に基づいて、外科的手術や薬物療法などを行う生物医学関連事業へもその守備範囲を広げ、1921（大正 10 ） 年には名称を「利用的アプローチが主流となっていった。近年に至っては、ＣＴ（コンピュー組合」 へと変更した。1919（大正８） 年 11 月、 島根県鹿足郡青原村の無タ 断 層 撮 影）、MRI（磁 気 共 鳴 画 像 装 置）、PET（ポ ジ ト ロ ン 断 層 撮 影 法）

限責任青原村信用購買販売生産組合が医療事業を兼営したのが、産業組合

やエコー（超音波検査）など、より高度なパフォーマンスを発揮する精密による医療利用事業のはじまりである。医療提供を主たる目的とする単営な医療機器も作り出され、診断への技術は飛躍的に向上している。さらにの医療組合病院が設立されたのは昭和に入ってからであるが、 この当時、1800 年代の後半から病原微生物学が発達し、とりわけ 1929 年にアレクサ

世界的大恐慌の波紋はとりわけ東北の農村部を直撃し、住民の生活は窮乏

ンダー・フレミング（Alexander Fleming） によって発見されたペニシリ

著しく、娘の身売りが常態化し、餓死や離散が多発し、家庭に医療が届い

ンは、その後十余年を経て臨床現場での実用化を見た。まさに、この抗生たのは「死亡診断書」 の作成時だけであったと―その想像を超える悲惨物質の登場が疾病構造を大きく変化させることになったのである。医学のな光景が―記録には残されている（青森県厚生連『組合病院史』）。 医療

歴史は感染症の歴史とオーバーラップするとも言われるが、急性感染症の組合病院の草分けとなった青森県東青病院が設立された陰には、このようリスクは急速に減少して、疾病としての脅威は結核等の慢性感染症へと緩な農民の悲痛な叫びと未来への希望があったのである。その後、協同組合

やかに移行していった。現在では高齢化の進展に伴い生活習慣に由来するによる組合病院設立の潮流を作り出し、その繁栄の礎を築いたのは賀川豊

疾病が主要な地位を占めるようになっている。社会的にも、公衆衛生の発彦である。1931（昭和６）年２月、本所キリスト教産業青年館内に東京医達や栄養摂取に関する環境の改善、上下水道の整備による衛生環境の改善

療利用組合を設立し、賀川の社会思想を背景とする社会事業としての医療などにより乳幼児死亡率が顕著に減少し、結果として日本人の平均寿命もがここから展開されていくことになった（全国厚生農業協同組合連合会

延びていった。

編纂・発行『協同組合を中心とする日本農民医療運動史』）。そして終戦後、⑵

農村における戦時統制を担ってきた農業会は、GHQ の農民解放指令によ日本型医療制度の特色と足跡
しかしながら、医学の進歩に対して制度としての社会整備は明らかに遅り解散へと向かうが、２年後の 1947（昭和 22 ）年、農業協同組合法が公れていた。日本で健康保険法が施行されたのは、フレミングがペニシリン

布されたことを契機に、 医療事業はＪＡ厚生連（昭和 23 年当時：全国厚を発見する２年ほど前の 1927（昭和２） 年であるが、 この時代は帝国主

生文化農業協同組合連合会）が継承した。まさに先人たちの志を受け継ぐ義における戦時体制の只中にあり、健康保険成立当初の被保険者は工場やかたちで医療事業を農協が担ったのである。

鉱山で働く労働者本人が対象であって―被扶養者という概念は存在せず⑶

現行制度が抱えるジレンマ―妻子などの扶養親族への給付は行われなかった。 さらに、 健康保険と1961（昭和 36 ）年には国民皆保険皆年金制度が完成し、上述したようにいえども、保険が適用されたのは政府管掌健康保険に加入する被保険者の日本の医療制度は安定したかのように見えた。しかし近年に至って医療を

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取り巻く環境は新たな局面を迎えようとしている。保険財政の悪化はとりは 緊 張 状 態 か ら 解 き 放 た れ る 時 間 が 短 い う え に、 現 場 は 恒 常 的 な 人 手 不

わけ各市町村が運営する国民健康保険で顕著であり、保険料格差も介護保足の状態が続いているため―当直医の肉体的・精神的負担は著しく―

6)

険料を合算すると市町村間で最大 4 . 5 倍程度の格差が生じている 。厚生労

バーンアウトする医師も増えているという実態がある。

7)

また、産科医療と小児科医療は既に崩壊状態にある。崩壊に至った理由

における実態を概観しても、調整後の結果を見ると大幅な交付超過と拠出をきわめて短絡的に評価すれば、産科と小児科の職場環境が他の診療科と超過が混在している。１人あたりの医療費が高い保険者の財政は、医療費比較して激務であったということに尽きるが、24 時間 365 日の対応を余儀支出が安定している保険者の負担によって調整される仕組みになっているなくされ、重い責任と恒常的な訴訟リスクを抱え、さらにはハイリスク妊ことから、今後の継続的な運営に影響が出ることも予想される。高齢化と娠分娩が増加する一方で産科救急を担う医師が減少するなど、悪循環に歯人口減少が著しい市町村が急増していることを勘案すれば、将来的な国民止めがかからなくなったことが原因である。当然、体調を崩してドロップ

健康保険運営の広域化は必然なのかもしれない。しかしながら、地域保険

アウトする医師がいれば、その職場環境はさらに悪化することになる。社

の保険者は住民に最も身近な市町村が適していると考えることが自然であ会が少子化問題への処方箋を模索するなかで、産科と小児科の医療環境がり、保険運営とあわせて住民の健康管理事業にも注力することが合理的か

年々悪化しているというのは、考えてみれば不思議な現象である。参考とつ合目的的であると言える。さらに問題は国民健康保険に限られたものでして、厚生労働省が公開している『平成 21 年地域保健医療基礎統計』（図はない。 日本国内には制度の異なる保険者が約 3 , 500 程度混在しており、

１）では、産科医師数はもともと総数が少ないものの、ここ数年は横這い

被用者保険との制度間格差の調整も視野に入れるとすれば―今後の改革と言っていい。また、小児科医師数は平成８年から平成 20 年まで時系列的働省が国民健康保険広域化の布石として進める保険財政共同安定化事業に向けて格差是正が必須条件であったとしても―困難な作業を強いられることは必至であろう。今後の保険運営の道筋が見えない。
⑷

医療リスクが生成される社会的背景（人）

ただ、喫緊の課題となっているのは、医療機関と医療従事者を取り巻く環境変化への対処である。医療崩壊という言葉がメディアに登場して久し
いが、問題の本質を理解しているものは意外に少ない。たとえばメディア報道でも話題になっているように、昨今、一般外来患者が第２次救急医療の指定医療機関（入院を要する重症患者に対応できる医療機関）および高度救命救急医療を担う第３次救急医療の指定医療機関の窓口に診療時間外
や休日、あるいは深夜に来院するケースが増加し、救急の本来機能が麻痺（人）してしまうといった現象が発生している。また軽症患者からの身勝手な救急車出動要請も増加傾向にあり、救急車の台数が不足して本質的な救命救急活動に支障をきたすなどの問題も生じている。救急医療に従事する医師
6) 国民健康保険中央会による統計情報「国民健康保険の実態」（平成 21 年度）を参照。
7) 市町村国保運営の都道府県単位化に向けて、改正国民健康保険法に規定された広域化等支援方針に基づいて実施される都道府県単位の再保険事業である。

図１

産科・小児科医師数の年次推移

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農山村地域の「いのち」と「くらし」を支える『新しい公共』のデザイン
インン〜保健・医療基盤の再生に向けた社会連携モデルの可能性についてて〜に増加傾向を示している。いずれにしても、過去に公表された統計データを手掛かりに農山村地域の医療環境を分析する。

と比較してもこの数年間に大きな変動が生じたとは考えられない。問題と図２は「地域医療の崩壊は始まっている（あるいは既に崩壊している）

すべきはこの現象を作り出している原因である。 なにゆえ 24 時間 365 日と感じることはありますか。」という質問に対する回答である。「十分機能の対応を強いられるのか、なにが原因で恒常的な訴訟リスクを抱えなけれしている」と答えた医療機関は皆無であり、「 既に崩壊している」と「このばならないのか、そしてなぜ、ハイリスク妊娠分娩の患者が増加している

ままだと崩壊する」を合わせると 99％になる。この結果を見るだけでも農のか等を考えることが大切である。この問題を解決しない限り、産科・小村地域の医療リスクが限界水準に達していることが理解できる。あくまで児科医療の現場に生じている負のスパイラルを止めることは困難ではないも意識調査であるため、医療従事者の危機意識を煽っている個別要因につかと思える。

いては明らかではない。しかしながら、現行医療体制では住民の期待に応

地域住民の「いのち」と「くらし」を支える多くの医療従事者は、医療えることが難しいという意味において、回答に託された真意は一致していを介した患者との相互行為において、現代人の多様な価値観や死生観に翻るものと思われる。問題なのは、「 既に崩壊している」と回答した医療機関

弄されることも多いと思われる。とりわけが形而上の存在からが半数近くに達しているということである。医療安全の観点からも早急な形而下の存在へと移行した―神話から離れて科学や経済との結びつきを対応が必要になる。この回答を見るだけでも地域医療の疲弊状況が推察で強めた―現代という時代にあっては、 予期せぬリスクが常に傍らに存在きる。きわめて深刻な事態に至っていることは明らかである。

いのちすると言ってもいい。それらのリスクを誰が作り出しているのかを考える

図３は「医療崩壊の主因は何だとお考えですか」という質問に対する複ことが大切になる。もし、現代の医療現場が特定の医療従事者の責任感や数回答の結果をグラフ化したものである。想定される原因が多岐にわたる

使命感だけで機能しているとしたら、日本の社会はきわめて危うい状況にことを考慮し、主たる原因以外にも選択が可能な方法で回答を求めた。最置かれていると言える。この問題は政府の政策課題であると同時に、まさに社会学的視座から検討すべき課題でもある。

4．農山村地域における医療の実態
さて、現代医療は上述したような様々な問題を抱えているが、崩壊が懸念されているのは救急医療や産科・小児科医療に限ったものではない。社
会問題となっている地域格差は医療制度においても同様の問題を突き付けて く る。 医 療 崩 壊 の 速 度 は 都 市 部 に 増 し て 農 村 部 が 明 ら か に 先 行 し て いる。いま、農山村地域の医療環境が悲鳴を上げ始めている。そこで、まず農山村地域の実態を把握するために、現在の医療環境に対する現場の意識を抽出してみたいと思う。 社団法人農協共済総合研究所が 2009 年度に実施した「農山村地域における保健医療基盤整備にかかる調査研究」 では、全国各地で―僻地医療を担っている医療機関も含めて―農村医療を展開する 115 の厚生連病院に「農山村地域の保健医療基盤に関するアンケー
ト」の協力を求め、合計 102 病院からの回答を得た。このアンケート結果

図２

地域医療崩壊についての認識（N ＝ 102 ）創立20周年記念論文集

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農山村地域の「いのち」と「くらし」を支える『新しい公共』のデザイン
インン〜保健・医療基盤の再生に向けた社会連携モデルの可能性についてて〜も多かったのは「医師不足」であり、次いで「医師の過重労働」、「看護師不足」と続く。いずれも現場のマンパワーに関係する項目であり、「 厚生労働省の政策の失敗」や「診療報酬の配分間違い」などの政策的諸問題を上回る結果となったのは予想外であった。この結果については病床規模別にみてもほぼ同様であるが、300 床以上の医療機関では、「患者の権利意識の増大」や「メディアの過剰報道」など、社会的リスクを指摘する声も多数見られる。いずれにしても、すでに地域医療の現場では診療報酬や政策に関する問題以上に、医師不足によるリスクの拡大が深刻な問題になっている実態が示されている。
図４は、医師不足の実態を各医療機関がどのように認識しているかを確認したものである。病床規模別にみると明らかな相違が生じ、興味深い結果となった。病床規模が 100 床未満の医療機関では「地域による偏在」の選択数が圧倒的に多い。また 300 床以上の医療機関では大きな分散はない
ものの「医師の絶対数不足」が最も多かった。この結果から推定できる状
況は、医師不足にも２つのケースが存在し得るという可能性である。ひと図４

医師不足に関する認識（N ＝ 102 ）つは、診療科に医師がまったく存在しなくなってしまうケースであり、もうひとつは、 業務量の総体的増加によって人手不足に陥るケースである。
もし、その推測が正しければ問題の解決は容易ではない。地域ごとの詳細な状況把握が求められ、個別具体的な対応が必要になるだろう。ましてや
統計数値による分析・評価は大きな過ちを犯す危険があり、あまり参考にすべきではない。 ただ、「医師の絶対数不足」 については、 諸外国との比較が議論を行う際の題材にはなる。制度の質や財政規模の問題もあり、理想的な医師数を判断するための根拠や基準も存在しないため、この結果だ
けで一喜一憂するのは危険であるが、対外比較において日本の医師数は低位にある。 たとえば医師数の国際比較では OECD ヘルスデータが用い られることが多いが、「人口 1 , 000 人当たりの医師数」（OECD Health Data
2009 ） を見ると、 日本の医師数は ―人口 1 , 000 人当たり 2 . 1 人と ―OECD 平均と比較しても大きく下回っている（図５）。 たしかに、 この状
況で患者のフリーアクセスと医療サービスのクオリティを維持するために
図３

医療崩壊の原因［複数回答］（N ＝ 101）

は、医療従事者の勤務時間や職場環境へのしわ寄せを否定できないものが創立20周年記念論文集

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インン〜保健・医療基盤の再生に向けた社会連携モデルの可能性についてて〜ある。

「医師の増員」が最も多く、次いで「診療報酬引き上げ」であった。本件が図６は「病院全体で不足している医師数」を尋ね、具体的な不足人数を

単に

ヒト

と

カネ

の手当てで解決できる問題ではないことは当初か記載してもらった結果である。
「６〜９名」不足していると回答した医療機関が最も多かったが、10 名以上の不足が生じていると回答した医療機関が全体の 30％程度存在し、特定の診療科に偏る傾向があれば、診療科の閉鎖という事態に発展している可能性もある。また、不足する医師数を合計す
ると 770 名に上り、平均すると１医療機関につき７名以上の不足が生じていることになる。この結果は予想を大幅に上回るものであった。
以上のとおり、農山村地域における医療崩壊の原因が

医師不足

にあ

る と 感 じ て い る 医 療 機 関 が 圧 倒 的 に 多 い こ と が わ か っ た。 そ れ を 踏 ま えて、「地域医療を再生するために必要なことは何でしょうか。」という質問に対する回答を図７に示す。改善すべき項目が多岐にわたるであろうことを想定し、これについても複数回答とした。結果は予想に反することなく
図６

図5

OECD ヘルスデータ 2009 , 2009 年 6 月

図７

病院全体の不足医師数（N ＝ 102 ）医療再生に必要なこと［複数回答］（N ＝ 102）

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インン〜保健・医療基盤の再生に向けた社会連携モデルの可能性についてて〜

ら理解しているが、医療現場の意識を絞り込むためには意味のある結果となった。ここに示されているのは緊急避難的対応を求める声である。疑い䋨䋦䋩

なく、農山村地域の医師不足は深刻な問題である。しかしながら、医師が不足する原因が明確になったわけではなく、不足している状況や個別理由も明らかにはなっていない。 統計学的調査によって短絡的に評価すれば、医師不足は医療機関の経営能力やマネジメント能力の問題などへと転嫁される危険がある。事実、たとえば図８に示すとおり、医師数については昭
和 30 年からの年次推移をみると、総医師数および人口 10 万対医師数のいずれも増加しているのである。 一方で、 総人口は平成 17 年頃から減少に転じ、向後数十年間は減少を続ける。一般論を言えば、医療従事者の業務負荷は必然的に減少してもいいはずだと考えられるからである。
経 営 的 視 点 か ら み れ ば、 た し か に 診 療 報 酬 の 問 題 も 無 視 は で き な い。

䋨ᐕ䋩

図 ９ に 示 す と お り、1998 年 か ら み た 診 療 報 酬 の 累 積 改 定 率 は マ イ ナ ス
8 . 59％ と な っ て い る。 医 療 保 険 財 政 が 厳 し さ を 増 す 状 況 に あ っ て、 診 療
図９

診療報酬改定率の推移（財務省及び厚生労働省公表データから作成）

報酬がマイナスにシフトするということの正否を判断するのは難しいが、年々業務負荷が増し、リスクも高まる環境での経営を強いられているとした ら、 感 情 的 に も 受 け 入 れ が た い の は 至 極 当 然 で あ ろ う。 現 実 問 題 と して、これから医療費は介護ニーズに連動するように増加することが予想され る た め、 医 療 と 介 護 は 保 険 制 度 と サ ー ビ ス 内 容 の 両 面 か ら、 そ の 適 用㸝ᖳ㸞

を巡って機能的役割を明確にしながら相互に調和を図らなければならない。 図 10 は 診 療 報 酬 の こ れ ま で の 推 移 と 今 後 に 想 定 さ れ る 動 向 を 描 き、そこに介護人口と高齢者疾患をクロスさせたイメージ図である。実体経済の成長が下降に転じた以降も診療報酬は「報酬インセンティブ型」のプラ
ス改定を続けたが、限界点に達した以降、「機能評価型」とも言えるマイナ
ス改定へとドラスティックに舵を切った。本来はもう少し丁寧に抜本的な制度改革を議論する時間を設けるべきであったと思うが、すでに保険財政㸝ᖳ㸞

は公費に頼る以外に調整不可能な状況にまで追い込まれていたため、時間

㸝㈠ᩩ㸞ᖲᠺ  ᖳ∟ཉ⏍ຘ഼Ⓣ᭡ප⾪ࢸ࣭ࢰ࡞ࡻࡽషᠺ

的猶予もなく、改定内容は総枠予算における調整に留まった。結果として

図８

医療環境への波紋も大きくなってしまった。この状況は緩やかではあるが総医師数・人口 10 万対医師数の推移

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農山村地域の「いのち」と「くらし」を支える『新しい公共』のデザイン
インン〜保健・医療基盤の再生に向けた社会連携モデルの可能性についてて〜る」の選択数が最も多かったことである。この結果からも医療と社会の関係が見て取れる。次いで「新医師臨床研修制度の弊害」の選択数が多いが、僻地における医師不足問題は、病院を取り巻く生活環境と密接に関係している。これはまた「技術の向上に繋がらない」という回答にも関係がある。
いわゆる新医師臨床研修制度は、大学医局による人事の一極支配という構造を解体し、 若い医師たちを自由という広大な地平へと解き放った。

医師不足や医師の偏在が起こった背景には、この新医師臨床研修制度が関与していることは明らかだが、さて、この大胆な制度改定は誤りであったのだろうか。世論には、政策の失敗や医師のモラル低下を指摘する声が多いものの、支配的な制度を解体して個人の自由を優先させたことを社会が否定すべきではない。そもそも持続可能な社会とは、個々が道徳的自由を自覚し、自らをコントロールできる強い意思と行動力を持ち、そこから湧き 上 が る 正 義 観 に よ っ て 支 え ら れ る べ き だ か ら で あ る。 こ の 問 題 は す べ
図 10

政策と現実のギャップて、現代社会に蔓延する常識や価値観、そして野心を掻き立てる社会シス
テムが作り出した結果であろう。ゆえに人口の高齢化と産業経済の衰退が数十年にわたり継続される公算が高く、とりわけ問題となるのは認知症患者の増加や生活習慣病由来の急性期疾患対応とその予後対応であろうと思われる。超少子高齢社会においては、医療と介護あるいは福祉の財政的な区分けは難しいが、地域における医療・介護・福祉のシームレスな連携が実現されれば、理想的な財政運営や制度改革の議論にも進展がみられる可能性がある。いずれにしても、高度医療を集中した急性期ユニットと、天寿を叶えることのできる在宅医療・在宅ケアは、どちらも地域に必要な医療基盤ではあるが、制度を支える財政が無尽蔵に存在するわけではないの
で、理想と現実の折り合いをつけるための議論が、これから必要になってくるものと思われる。現在、医療界は、そして何よりも国民自身が、医療制度が構造転換を迫られていることについての理解に乏しい。医師不足の問題を含め、 アンケート結果に表れた諸問題を解決するためのヒントも、
この道筋の中にあるように思える。
そこで最後に、農山村地域の中でもとりわけ保健医療の維持が困難とされる、中山間部（僻地）における医師不足の原因を確認した結果が図 11 である。ほぼ想定の範囲内であったが、着目すべきは「生活環境に問題があ

図 11

僻地医療における医師不足の原因［複数回答］（N ＝ 102）

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農山村地域の「いのち」と「くらし」を支える『新しい公共』のデザイン
インン〜保健・医療基盤の再生に向けた社会連携モデルの可能性についてて〜

顕著で、公共交通機関や学校などを含む社会的インフラストラクチャーのくとも長期在住していただくことが望ましい。これは第３の問題ともリン衰退も進んでいるような地域では、医療機関経営も他産業と同様の問題を

ケ ー ジ す る。 そ し て 第 ３ の 問 題 は、 地 域 と り わ け 農 山 村 地 域 の 再 生 で あ抱える。医療崩壊の根本原因は当該医療機関が有する機能や病床規模などる。上述のとおり、地域医療再生の前提に地域再生が必要なことはすでにによっても様々であろうが、とりわけ立地条件に関する問題は大きい。僻

明らかである。

地医療に限っては、医療再生への取組みは地域再生の取組みとセットで進以上の問題解決を図るために、まずは現代社会ならびに現代日本人につめていかなければ成し得ない。まさに、保健・医療・高齢者福祉事業と地

いて、社会実態を踏まえて、その思想と価値観に基づく行動を整理してお域が一体となった、社会連携による地域再生モデルをデザインする必要性

きたい。日本は人口オーナス期を迎えた（図 12 ）。まさに人口が経済発展が示唆される。

の足枷になる状態を意味する。振り返れば日本は、社会保障基盤が確立さ

5．社会心理的要因分析〜医療制度への波紋れる以前の多産多死社会から、高度経済成長による個人所得の向上と生活環境の改善、とりわけパラダイム・シフトによって少産少死社会を作り上ここまで、医療と医療保険制度の歴史的経緯を踏まえ、医療制度全体がげていった。この間、生産年齢人口が総体的に増加し、これらの中間層が抱える今日的問題を明らかにしてきた。制度を維持していくために解決す

社会生活上のすべての価値を支える象徴となったことで、子どもや老人あべき問題が大きく２つあることが見えてきたが、ひとつは、医療保険制度

るいは障害者といった、 いわゆる社会的弱者の価値―皮肉にも福祉制度の財政基盤をいかに健全に維持できるかというテーマである。これには国の充実によって見過ごされるようになってしまった存在価値や社会的価値

民的議論と国民的合意が求められるために、それぞれの思想、価値観、あるいは正義などへの意識を踏まえて、丁寧に全体理解を促しながら未来の方向性を探っていかなければならない。しかしながら、給付と負担の格差が今後ますます拡大するなかで、都市と農村、若年層と高齢者の意識は乖離し始めている。保険者の制度間調整の行方や保険者統合の是非にも関わる問題であるが、喫緊の課題は、農山村地域における国民健康保険機能をいかに維持するのかという問題である。
もうひとつは、医療機関と医療従事者を取り巻く社会環境が変容し、リ
スクが高まっている状況をいかに改善するかというテーマである。この問題はさらに３つに分けて考える必要がある。第１の問題は、患者が医療現場に持ち込んでくる緊張感というリスクである。不信に満ちた関係や身勝手な行動、過度の権利意識に基づくクレームや訴訟リスクの高まりなどである。第２の問題は、医師の地方離れである。医師の偏在の問題について
は３. において若干の解説を加え、 また他の多くの論文によっても理由は（年）

明らかなので本稿では割愛するが、社会学的視座に立てば、医療は単にシステムではなく人間の関係性であるので、医師もまた地域住民であることが必要である。そのことからすれば、医師には当該地域に永住するか少な

図12 人口オーナス

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農山村地域の「いのち」と「くらし」を支える『新しい公共』のデザイン
インン〜保健・医療基盤の再生に向けた社会連携モデルの可能性についてて〜―が相対的に低下していった時代とも言える。 また、 戦後日本の産業経
済は低賃金の人口パワーによって支えられてきたという一面もある。しかし、生産年齢人口は団塊の世代のリタイアに伴って今後急速に減少していく。 未 来 を 支 え る 年 少 人 口 は 現 時 点 に お け る 推 計 値 を み る 限 り に お い て
減 少 傾 向 を 示 し、 対 し て 65 歳 以 上 の 高 齢 者 人 口 が 2040 年 前 後 ま で 増 加
していく見込みである。長寿社会を背景とする高齢者人口の増加は医療および介護ニーズを高め、社会的コストを増大させる最大の要因になっている。これに拍車をかけるように生産年齢人口が減少するため、上述したよ
うに、医療保険財政の収支バランスが壊れ始めたのである。そして何よりも、年少人口に増加の兆候が見られないことが、未来を悲観的に捉えるしかない風潮を作り出している。
平成 17 年前後に出生と死亡のクロスポイントがあり、 人口は自然増か
ら自然減へと転じた。また、日本の合計特殊出生率の推移を裏付けるよう䋨ᐕ䋩

に、婚姻件数と離婚件数の数値も推移している。この現象を単に価値観の変化と捉えるのか、あるいは、婚姻関係がリスク化したと捉えるのかは別に し て、 現 代 人 に と っ て す で に 家 庭 は 安 息 の 地 で は な く な り 始 め て い る

図 13

人口動態総覧の年次推移（図 13 ）。 夫婦関係も以前とは異なる。 ある意味で自立的であり、 パート（千人）

ナーではあったとしても運命共同体ではない。誰もが「自分らしさ」の追1,800

求に暇がないが、「自分らしさ」 とは何なのかを見出せずに焦燥感を募ら1,600せているという感も否めない。社会観と意識を変えれば、他者と同じであることの安心感というものも確かに存在するし、多少の息苦しさはあっても、価値観や未来を共有しながら生涯を共にすることの意義は大きい。さらに出生人口の推移から見えてくるものもある。今後、第１次ベビーブー

1,400
死亡数

1,200

ムおよび第２次ベビーブームで出生した人々の人口の山、この２つのビッ800

グウェーブが高齢化してくる。当然であるが、この現象を避けることはで600きない。 因みに現在の平均寿命（平成 21 年簡易生命表） は男性が 79 . 59

400

歳、女性が 86 . 44 歳であり、一般に言われる定年退職後の人生はきわめて200長くなっている。

出生数

1,000

0

中長期的にみると、 人間の死亡率は 100％であるから誰もが例外なくい

2007

2010

2015

2020

2025

2030

2035

2040

2045

2050（年）ずれは死亡するわけだが、 死亡者数のピークが到来するのは―上述した
高齢者人口の増加が止まる時期でもある―2040 年前後である（図 14 ）。

図 14

多死社会の到来─現代人は「死」をどのように受け入れるのか─

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農山村地域の「いのち」と「くらし」を支える『新しい公共』のデザイン
インン〜保健・医療基盤の再生に向けた社会連携モデルの可能性についてて〜問題となるのは健康寿命であり、死亡に至るまでの健康状態によって社会㧏㱃໩䛮༟㌗ୠᖈ䛴ቌຊ䛭ᙔิᡜᚋ䛴᰹ᕣᣉኬ䛵㐅⾔䛝䛬䛊䜑的ニーズと社会的コストは大きく変動する。とりわけ懸念されるのは認知症リスクであり、 核家族化や独居の増加が問題をさらに複雑にしている。
また、疾病リスクを低位で捉えたとしても死亡に至るまでの一定期間は医療を要すると考えられ、生活習慣病に由来する疾病の予防は現在取り得る
唯一のリスクマネジメントである。
人口オーナスの時代は社会的格差も拡大するものと推測できる。その原因のひとつは年金生活者の増加であるが、もうひとつは、現代が人口ボー
ナス時代の社会システムから脱却できず、社会の細部に至るまで旧システ
ムを支えてきた価値観を踏襲していることにある。それは新しい雇用契約の中にも見て取れる。グローバリゼーションによる雇用環境や職業価値観の変化は非正規労働者を増加させたが、職を失いニートやフリーターに移䟺ᖳ䟻

行していく原因は、 単に不安定な雇用契約のみに起因するものではない。
一定のセーフティネットが完備された社会で、人生から老病死が覆い隠され、マネーゲームに翻弄され、労働の意味が見えづらくなったことにも関係している。抑制できなくなった自由や自己実現への欲求という現代社会の病理が、この問題に少なからず関与しているように思える。そして格差拡大は現実に進行している。 厚生労働省が平成 22 年９月に公表した平成
20 年所 得 再 分 配調査 報 告 書 で は、 所 得 格 差 の 指標でもあるジニ係数は上昇を続けている（図 15 ）。
2008 年 時 点 の 再 分 配 後 の ジ ニ 係 数 は 0 . 3758 と 危 険 水 域 に は 到 達 し ていないかのように見えるが、当初所得のジニ係数がすでに 0 . 5 という大台に乗っている事実は看過することができない。国民の実感としての格差は明らかに存在するものと推察できる。 図 16 は生活保護世帯数の推移であるが、保護世帯は近年になって急増している。過去の緩やかな上昇は福祉国家を歩み始めた日本の姿を反映したものと解釈できるが、バブル経済崩
壊後の上昇率は尋常ではなく、産業経済が不安定になったことで雇用を縮小し始めていることを示している。
次に現代人の意識に目を向けてみる。伝統的なコミュニティである地縁（年）

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社 会 は、 高 度 経 済 成 長 と 産 業 構 造 の 転 換 に よ り そ の 存 在 感 を 失 っ て い った。多くの日本人は、家庭という最小単位のコミュニティと、エンタープ

図 16

生活保護世帯数の推移

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ライズという―新しいコミュニティともいえる―組織の間を往来しな源は、ギリシャ語の DEMOS（民衆）と KRATIA（政治・統治）の合成語

がら、都市という公共空間のなかで孤独な群衆に紛れるように日々の暮らである。そのことからすれば、民主主義ではなく民主政治になる。それはしを送っている（図 17 ）。 他者との信頼関係は―それがたとえうわべだ

イデオロギーではなく統治形態を意味しており、政策決定プロセスを明確けの信頼であったとしても―主にコミュニティの内部で醸成される。 そにした言葉であると言っていい。いずれにしても、目指してきたのは「自のことから現代人は、暮らしの場がに二分されたこと由」と「平等」であった。人間は平等が自覚されるようになると、平等でで、この二つのコミュニティの成員以外の他者と、積極的な信頼関係を築あることへの不満が宿り、あるいは平等であることへの不安が高まり、そく必要がなくなったのだろう。現代社会において、信頼は主として契約にれは野心の増殖をもたらす。しかしながら多くの場合、満たされることのよって担保され、法律によって守られる以外に逃げ道はなくなってしまっない野心を抱えて焦燥感を募らせることになる。結果、誰もが孤独で、満た。問題となっている「患者が医療現場に持ち込んでくる緊張感というリたされることのない欲望に囚われ、社会を見失うことになるのではないだ

スク」は、現代人のこういった意識や社会常識から作り出されていると考ろうか。これから日本人は、「自由」と「平等」について、どこかで折り合えられる。ゲオルク・ジンメル（Simmel, G.）は、都市生活者が互いに無いをつけなければならない（図 18 ）。そもそも「自由」と「平等」は対立関心を装うのは精神的かつ社会的安寧のための保護行動であって、無関心概念である。両者を同時に満足させることは、基本的に不可能である。しであるがゆえに人間は自由であると言ったが、この論理はたしかに真理でかし、それを悲観的に捉えることはない。自由に一定の抑制をかけることある。しかしながら、専門的分業体制が極度に進行した現代社会においてで日々の焦燥から逃れることができるし、不平等をある程度は受け入れる

は、そして何より人口オーナス期に入った現代の日本社会においては、こことで、人間同士の関係を取り戻すことができる。ここに「医療保険制度

れらの自由には一定の抑制も必要となるであろう。

の財政基盤をいかに健全に維持できるか」という問題に対する解決のヒン

家庭

と

組織

そもそも革命無くして勝ち得た自由と平等は社会に何をもたらしたのだ

トが隠されている。

ろう。デモクラシーという言葉を良く耳にするが、この言葉の本質的な意
味を理解するものは少ない。デモクラシー（democracy）という言葉の起図 17

都市化によるコミュニティの変容

図 18

自由と平等のバランス

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6．福祉レジームにおける医療政策
こ こ で 参 考 に 海 外 の 医 療 政 策 を 概 観 し て み よ う と 思 う。 世 界 に 目 を 向
け る と、20 世 紀 に 入 っ て か ら 先 進 諸 国 は 一 様 に 福 祉 国 家 へ と 舵 を 切 っ たが、 たとえばデンマーク出身の社会学者エスピン・アンデルセン（Gøsta
Esping Andersen） による「福祉レジーム論」 でも指摘されるとおり、 各国の制度設計と政策課題は異なる。無尽蔵に存在し得ない限られた財源の確保（国民負担率の多寡や社会保障予算の GDP 比率等） とその配分（窮乏・疾病・無知・不潔・無為へのアプローチ）を巡って多様な姿を見せるが、そこには国家の政治思想や国民の価値観、とりわけ死生観が色濃く反映されている。いずれも一長一短はあるが、国民総意の下で「自由」と「平等」に一定の折り合いをつけるかたちで具体化した制度であり、その意味
では国民自身の意志の表象である。
はじめに、 ３. で紹介した厚生連病院へのアンケート項目の中の「医療政策・医療制度への意見」と「見習うべき諸外国の医療制度」の結果につ

図 19

医療政策・医療制度への意見［複数回答］（N ＝ 102）

いて分析する。図 19 は現行の医療制度を維持・発展させるために政府に期待する今後の対応等に関する意見である。「税の投入が必要」が最も多く、䟺䟸䟻「医療費の配分調整が必要」と「社会保障の総枠を拡大すべき」が続く。きわめて明確な結果になったと言えるが、医療費の配分調整以外はすべてが医療財政の拡大に関するものであり、収支の入口と出口がほぼ決まっている医療機関経営においては、ある意味で当然の結果であったと言えるのかもしれない。ただ、この回答には医療制度を保険で運営するのか、あるいは税で運営するのかといった、制度自体の構造的な議論を展開する意図が含まれているとは思えず、 あくまでも懸念される将来財政を補うために、
どこ か ら そ の 予 算 を調達 す る の か を 示 し た も の と考えている。 また図 20は日本が見習うとしたらどこの国の医療制度かを尋ねたものである。驚いたことに、「見習うべき国はない（日本の医療制度が理想的である）」が最も多かった。このことから、現行の医療制度自体への不満があるわけではなく、 問題視しているのは財政運営とその配分調整にあることがわかる。
この結果はとても重要である。これに次いで、「 北欧」や社会保険発祥の地である「ドイツ」の選択数が多いので、これらの国々について、その制度

図 20

見習うべき諸外国の医療制度［複数回答］（N ＝ 102）

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インン〜保健・医療基盤の再生に向けた社会連携モデルの可能性についてて〜の概要を確認しておきたい。比較の対象として、特徴的な制度を有する３いる。保険者間には競争原理が導入されているため、被保険者にも疾病金

つの国、上述したドイツ、福祉の国デンマーク、そして保険制度を公設民庫を自由に選択する権利があり、規模が縮小していく組織は他の疾病金庫営で実施するオランダを取り上げる。

に吸収されていく傾向にある。扶養親族の扱いは日本と同様であるが、被⑴扶養者という概念はなくすべて被保険者という名称になっている。ドイツ

ドイツの医療保険制度
ドイツは世界で初めて社会保険立法が制定され、公的医療保険制度が施では、 ２. で解説した日本の保険財政共同安定化事業の先駆けともいえる

行された国である。歴史的にみると、初代宰相のオットー・フォン・ビス

リスク構造調整が行われている。上述したとおり保険者間には競争原理がマルク（Otto Eduard Leopold von Bismarck‑Schönhausen）の「飴と鞭」

導入されていることから、各保険者には疾病リスクが低い被保険者を獲得の政策において、「 飴」の役割を担ったのが社会保険であると言われる。 当

しようとする動機が生じる。これら逆選択へのインセンティブを解消する

時、資本主義経済の進展は少数の資本家と大多数の労働者階級という構図

ために、2009 年に連邦保険庁に医療基金が創設され、徴収された保険料はを浮き彫りにし、低賃金、重労働、そして貧困に苦悩する労働者間の連帯

リスク構造調整が行われた後に各疾病金庫に配分される仕組みになってい意識が徐々に高まっていった。彼らの団結は労働運動や社会運動を巻き起る。

こし、ときに資本主義社会の根幹さえも揺るがすような事態にまで拡大し

また、 国民の約１割は民間保険に加入している。2009 年から国民皆保ていったのである。 ビスマルクは 1878 年、 運動弾圧を目的に ―いわゆ

険が実施され、全国民は疾病金庫か民間医療保険のどちらかに加入するこる「鞭」 の政策といわれる―社会主義者鎮圧法を制定するが、 この法律とが義務付けられている。制度には、経済的に豊かな人々は自由度を最優がさらなる抗争の激化を招く結果となってしまう。この状況下で求められ先し、国家の保護を求めずに自己責任で対応することが望ましいという思たのが「飴」 の政策であった。 帝国議会は 1883 年に「労働者の医療保険想が反映されている。国内には約 50 社程度の民間医療保険会社が存在し、に関する法律」を可決し、公的医療保険を制度化するための疾病保険法が疾病金庫と同様の給付内容を持つ完全型医療保険と、公的保険では支給さ成立するに至った。 法定給付には、 医療費を現物給付する療養の給付や、れない分野を補う補完型医療保険の２種類を提供している。当然ながらリ休業による所得喪失を補う傷病手当金などがあり、出産手当金や死亡手当

スク構造調整の対象とはならず、財政も賦課方式ではなく、老齢準備金拠金は付加給付として支給される仕組みになっていた。しかしながら、万人出を含む積立方式が取られている。また、給付方式も疾病金庫は現物給付が保険利益を得られたわけではない。ビスマルク型医療保険は労働者を対が主であるが、民間医療保険は療養費払い（償還払い）により医療費が支象とする職域保険であり、低賃金労働者への福利厚生としての意味合いが給される。民間医療保険に特徴的なのは保険料徴収の仕組みである。リス強い。ゆえに保険料は、労働者３分の２、使用者３分の１という負担割合

ク・コントロールは主に保険料により行われており、保険料は健康リスクで徴収されるものであった。

に 応 じ て 設 定 さ れ、 健 康 を 維 持 す る こ と で 軽 減 さ れ、 あ る い は ノ ン・ ク

近年に至っては、ドイツの医療保険も例に漏れることなく、財政悪化の影響から公的支出による一部補填が実施されている。医療保険は共済組合

レーム・ボーナスとして一定金額が還付される仕組みも導入されている。
⑵

デンマークの医療制度から移行した疾病金庫によって運営されるが、これは日本の健康保険組合

デンマークはドイツと国境を接し、海を隔ててスウェーデンと隣接するとほぼ同様の自立的な組織であり、 自己責任原理に則った組織であるが、比較的小さな国である。国土面積は約 4 . 3 万平方キロメートルで、人口は最終的なセーフティネットは国が担っている。疾病金庫には、主に地区疾約 550 万 人 で あ る。 デ ン マ ー ク は 北 欧 諸 国 の 中 で も と り わ け 高 福 祉 高 負

病金庫、企業疾病金庫、農業疾病金庫などがあり、その数は吸収合併等で担が際立った国であり、 福祉国家のリーディング・カンパニーと言える。

急激に減少しているが現在 200 団体ほど存在し、国民の約９割が加入して高齢者福祉や障害者福祉、また児童福祉等の社会制度は充実し、教育や環創立20周年記念論文集

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インン〜保健・医療基盤の再生に向けた社会連携モデルの可能性についてて〜境への対応についても評価は高い。国民の幸福度が高いことでも有名であ⑶オランダの医療保険制度る。社会保障における思想は貧困の撲滅であり、まさに平等を最優先する

オランダは 2006 年に制定された医療保険法をもって、 実質的な国民皆ことで自由は最小化される。政策は、国、県に相当するレギオナ、そして市保険が成立した。 オランダの公的医療保険制度は３種類に分かれており、町村に相当するコムーネの３段階で実施されるが、保健医療に関するサー介 護 お よ び 慢 性・ 長 期 療 養 疾 患 を 対 象 と す る Compartment 1、 一 般 医 療

ビスは主にレギオナが行い、国はその監督責任を負う。医療も福祉サービ

お よ び 急 性 期 医 療 を カ バ ー す る Compartment 2、 そ し て 公 的 医 療 保 険 のスの中に包含されるために財源は税によって賄われ、保健医療サービスは給付範囲から除外される医療サービスを対象とする Compartment 3 であ

原則無料で提供されている。 しかし現行制度に移行されたのは 1973 年かる。 医 療 保 険 法 は Compartment 2 を対 象 に 施 行 さ れ た も の で、 そ れ までらであり、それまではドイツと同様に地区ごとの疾病金庫が医療サービス

こ の 分 野 は 疾 病 基 金 保 険 と 公 務 員 保 険、 そ し て 私 的 保 険 に 分 か れ て い たを実施していた。

が、 本 法 の 制 定 に よ っ て 統 合 さ れ た。Compartment 1 と Compartment 2

制度の内 容 が 大 き く 異 な る た め に 日 本 と の 比 較 が 難 し い が 、医 療 サ ー

は 全 国 民 を 対 象 と し た 強 制 保 険 で あ り、 狭 義 の 医 療 保 険 制 度 と 呼 べ る のビスが原則無料で提供されているという情報だけが独り歩きをするのは Compartment 2 である。Compartment 2 の医療保険は民間保険会社には 危 険 で あ る。 患 者 の 視 点 に 立 つ と、 医 療 へ の 経 済 的 ア ク セ ス は 容 易

よって提供され、 ここに参入した民間保険会社は Compartment 3 の補完

で あ る が 、制 度 的 ア ク セ ス は 厳 格 に 管 理 さ れ て い る 。 デ ン マ ー クの国民的保険も販売できる仕組みになっている。民間保険会社は営利であるか非は Ｇ Ｐ（General Practitioner） と 言 わ れ る プ ラ イ マ リ・ ケ ア 医 に 登 録 す

営利であるかを問わず、労働災害保険や疾病保険などの特定分野の免許をる必要があり、救急医療や歯科治療等を受診する以外はＧＰの紹介なしに取得していれば参入が可能である。また政府は保険者間の競争を促進して病院（専門）医療を受けることができない。コムーネの住民は、保健医療

いるが、それはあくまでも「管理競争」であり、制度で規制された環境のサービスの内容が異なる２つのグループのいずれかを選択することになる中で市場原理が働くように整備されている。たとえば、保険者は加入希望

が、申し出がない限りはグループ１に振り分けられ、特定のＧＰに登録を者を拒否することはできず、商品内容に多少の変化を持たせることはできすることになる。この場合に限り無料で保健医療サービスを受けることがても、同一商品で保険料格差を付けることもできない。まさに保険者によできる。また任意でグループ２を選択することもできる。この場合、ＧＰるリ ス ク 選 択 が で き な い 仕 組 み に な っ て い る。 し か し Compartment 3 にや専門医を自由に選択して受診することができるが、費用の一部を自己負はこのような規制はなく、保険者はリスク選択を行い、自由に商品を開発担しなければならない。現在、国民の９割以上はグループ１を選択していし、また同一商品で保険料格差を設けることもできるため、大半の民間保る。 また、 あえてデンマーク医療の問題点を指摘するならば―ＧＰによ

険会社は Compartment 3 をセットで販売している。Compartment 3 にはるゲートキーパー制を実施していることにも関係するが―それは高次医基本保険では担保されない歯科治療や検査費用、あるいは理学療法などが療を受診する際の診療待機期間の長さである。

含まれているため、国民の約９割が加入している。また、オランダもドイ

以上により、デンマークは明らかにキュアではなくケアを重視している

ツと同様にリスク構造調整システムを設け、保険者間に生じるリスクの偏ことがわかる。 また徹底的に「平等」 を追求し、「自由」 を極限まで抑え在をコントロールしている。政府の規制によって生じる保険者間の不平等てきた。これも国民の選択であるが、背景には死生観が大きく関与していを解消するため、保険財源である定額保険料、所得比例保険料、公的補助る。国民負担率の問題はあるが、未曽有の高齢社会に突入する日本にとっ金、そして自己負担金のうち、所得比例保険料と公的補助金を医療保険基て、 制 度 を 支 え て い る 思 想 や 価 値 観 に は、 学 ぶ べ き も の が 多 い と 思 わ れ

金にプールし、リスクに応じて再分配する仕組みである。
オランダでもプライマリ・ケアにはＧＰ制度が設けられているが、これる。
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は強制ではなく自由選択である。また医療費の支払いについては、被保険者は２種類の医療給付モデルを選択することができる。ひとつは一般的な現物給付モデルであり、もうひとつは、まず医療費を全額自己負担してから保険償還を受ける費用償還モデルである。現物給付モデルを選択した場
合、原則として自己負担は発生しない。
オランダは―医療費の抑制と医療の質の向上、 およびリスクマネジメ
ントとしての健康管理と疾病管理機能の強化など―保険者機能の強化を
管理競争の導入によって図りながら、被保険者の選択の自由を維持し、さらにリスク構造調整システムを用いて社会連帯を実現しようとしている。
源

公的保険制度が担う多くの役割を民間に委ね、公設民営で医療制度を運営する特殊な事例である。
⑷

ＥＵの挑戦
ＥＵは、 その「開かれた政策協調」（The open method coordination）

において、各国の自由と自主性を尊重しながら医療介護分野の不平等の是正に取り組み始めている。市場経済・金融通貨統合から社会保障ならびに社会資本統合に向けた政策協調へと、拡大を目指しているものと考えられる。とりわけ医療分野においては、各国の制度内容の相違や制度間格差に開きが大きいこともあり、ＥＵ諸国の制度を比較・検討するために社会保
障 委 員 会 が 設 置 さ れ て い る。 共 有 さ れ た 目 標 は、 国 境 を 越 え て す べ て の人々が経済的かつ制度的にアクセスが可能であること、各国の制度は互いに学び合い最善の状態へと常に質を高めていくこと、また、品質と制度財政が持続可能であることなどであり、そして、これらが調和しバランスの

図 22

ＥＵ共通保険証［EHIC］

取れた状態にあることが示されている（図 21 ）。
これを具現化するための取り組みのひとつがＥＵ共通健康保険証

らびに医療機関での利用に対してのみである。このシステムを可能にして（European Health Insurance Card）である（図 22）。これは各国制度の標

い る の は、 Ｅ Ｕ 諸 国 の 疾 病 金 庫 や 健 康 保 険 団 体 を 登 録 し た 膨 大 な デ ー タ

準化を意図したものではなく、人口の流動を促し、とりわけ短期滞在におベースである。2010 年７月現在、ＥＵ加盟国内で約 1 億 8 , 800 万人の人々

ける疾病リスクを担保するという目的が強調されている。ＥＵ共通健康保が こ の 保 険 証 の 発 行 を 受 け て い る が、 こ の 数 字 は Ｅ Ｕ 総 人 口 の 37％ に あ険証に登録されている情報は、国名、氏名、保険証番号、生年月日であり、たる（図 23 ）。ＥＵはまさに、自由と平等の新しい地平を目指し始めてい個人の医療健康情報は含まれていない。この保険証を所持していれば、どる。

この国で医療を受けようとも自国の制度でサービスを受ける権利が得られる。ただ補足すると、現時点での使用が可能なのは、公的な医療提供者な創立20周年記念論文集

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農山村地域の「いのち」と「くらし」を支える『新しい公共』のデザイン
インン〜保健・医療基盤の再生に向けた社会連携モデルの可能性についてて〜れている取組みと、その背景にある理念は、規模の大小にかかわらず、この日本や、延いては地域社会の関係にも原形のまま落とし込むことが可能である。大切なのは、小国や貧しい国が有する社会資源のすべてが、大国のそれに劣ると考える現代の価値観、それが妄想に過ぎないと知ることである。経済の成功と社会の成功は必ずしもイコールではない。両者はいずれも必要であるが、これがまさに「自由」と「平等」のバランスに他ならない。人間が作り出す社会は、上述のとおり「人間の行動と人間同士の相互作用が作り出す物語」である。経済の拡大だけが人間社会のすべての価値を支えてきた時代は、都市から地方への価値観の強要であった。しかしながら、今後の日本が目指すべきは、人間の原点と真の豊かさの意味を伝える、地方から都市への死生観の発信である。
いま、山深い三河中山間地域で革新的な社会的ムーブメントの胎動を感じる。仕掛けたのはＪＡ愛知厚生連足助病院である。足助病院は、豊田市北部の足助地区において保健・医療・高齢者福祉を担う、一般病床 153 床、療養病床 54 床を有する総合病院である。 この地は過去、 信州と三河を結ぶ「塩の道」として栄えた三州街道の足助宿にあたり、長きにわたり奥三
図 23

ＥＵ共通保険証発行数（ 2010 年 7 月）

河地域の拠点でもあった。多くの自然に囲まれ、豊かな文化を育んできた
歴史ある土地であり、今日でも日常の神事や行事のなかに伝統的風習を見

7．ポストモダンの地域公共システム

ることができる。しかし残念ながら、その足助町も例に漏れることなく過疎化が進み、基礎自治体としての機能を維持することが困難になった。平Ｅ Ｕ の 挑 戦 は、 加 盟 国 間 で 情 報 を 統 合 し、 互 い の 文 化 や 環 境 を 認 め 合

成 17 年４月には近隣の藤岡町、 小原村、 旭町、 稲武町、 下山村とともにい、そして学び合い、気付き合いながら、最善の社会システムを創造して豊田市に統合され、 現在では人口 40 万人を超える大都市の一部になっていこうとする企てである。ＥＵの真意が、情報統制が不可能となった社会いる。 それにより豊田市もまた、 ヒト 、 モノ 、 カネ

で、国民から湧き上がる不信や不満といった感情をコントロールするために満ちた市街地と、不可逆的な人口減少によって老いていく山村が併存すの ガス抜き であろうことは想像に難くない。したがって、最終的にＥＵる、環境格差と生活格差が際立った自治体へと変容していった。

が集まる活気加盟国の社会制度を全体で統一しようとするような意図は感じられず、ま足助病院は、医療法第 30 条の４第２項第 10 号で規定される医療計画上たそれは現実的にも不可能であろう。上述したドイツ、デンマーク、そしの地域区分、いわゆる二次医療圏においては西三河北部医療圏に位置づけてオランダの医療制度を概観しても明らかなように、この三国の特色を比られる。この医療圏には豊田市の中心市街地が含まれているため、医療圏

較しても統合は困難である。 ただ、 自国の制度の評価を国民自身が行い、全体での人口は 30 万人を超える。 したがって外観的には中心都市型の医理想とする制度（社会）のあり方を議論することは大切である。なぜなら療圏として分類されるのである。その結果、足助地区は統計学的手法を用

社会制度は国民自身の手で創造していくものだからである。ＥＵで展開さいた国や県の医療政策のなかでは、自治体規模と医療圏規模の両面におい創立20周年記念論文集

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インン〜保健・医療基盤の再生に向けた社会連携モデルの可能性についてて〜て、中山間地域の抱える諸問題や本質的な実態を看過されやすい環境に置る交通手段の確保は喫緊の課題である。幹線道路周辺に点在する小村の多かれることになったといえる。

くは、いわゆる限界集落への道を辿っており、自治体としても道路予算のさらに、足助病院が支える地域住民の居住地域は県の定める二次医療圏確保には消極的にならざるを得ない。結果として生活道路の整備も遅れての枠を超えている。具体的には東三河の山間部から医療・介護体制の整備いる。今後、医療・介護サービスの拠点となる施設の利用にも支障が出るが手薄になっている奥三河へと、その医療圏は広がっている。とりわけ岐ことは疑いようのない事実である。 足助病院の医療圏は―設楽町、 東栄

阜、 長野、 静岡に隣接する―三遠信と呼ばれる―地域は、 近年の都市

町、 新城市、 豊根村などの一部を含めると―いくつかの市町村にまたが化と第一次産業衰退の影響が顕著に現れ、生産年齢人口の流出で急速に高り、また当然であるが多数の自治区の集合体として構成されている。そこ

齢化と少子化が進んだ地域のひとつである。当該地域は病院・診療所ならには数万世帯の住民が暮らしているが、医療サービスを必要とする患者のびに介護系施設の数も圧倒的に少なく、ともなって医療・介護従事者の数

多くは高齢者である。山間部であるがゆえに、現在でも医療機関への通院も不足している。

や日用品の購入に際し、肉体的・精神的負担を強いられている高齢者は少また、足助医療圏の大半を占めるのは山であり、当面の課題は住民の移なくない。

動手段の確保（公共交通網の整備）であると考えられている（図 24 ）。愛そ こ で 足 助 病 院 は、 平 成 22 年 ９ 月 25 日 に「三 河 中 山 間 地 域 で 安 心 し

知万博（愛・地球博）の開催に合わせて中心市街地と他県を結ぶ幹線道路て暮らし続けるための健康ネットワーク研究会」 を―病院事業の枠を超の建設は進んだが、周辺の山間部では住民の足となる公共交通機関が不足

えた地域活動と位置付けて―多職種協働の思想で設立した。 中山間地域している。現時点ではまだ、移動手段として自家用車を運転する住民、あの「いのち」と「くらし」を支える高齢者生活支援事業の具現化に向け、PHR

るいは運転可能な年齢にある住民が多数を占めるため、日常生活上におけ（Personal Health Record）8 ) および PLA（Personal Life Record）9 ) の開発

る支障はさほど問題にはなっていない。しかしながら、今後の人口推移をと導入、また複合輸送システムの実用化に向け、地域一丸となった共同研

見ると驚くべき速さで 85 歳以上の人口が増加するために、 住民の足とな究を本格的にスタートさせたのである。高齢化した農山村地域の保健・医療・高齢者福祉を担う病院が、ユニバーサル・コミュニケーションの核となり、「自立」と「連帯」そして「協働」の環境を創り出し、地域経済の内発的発展を刺激するような、ネットワーク型社会の創造を目指した取り組みである。ICT（Information and Communication Technology）技術の効果的活用と、デマンドバス運行管理システムを戦略的に導入することにより、科学を環境に適合させ、協働の精神で「いのち」と「くらし」を支え合う、新しい社会モデルを構想しているのである。それは保健・医療・高齢者福祉基盤の安定のみならず、くらしに豊かさを創造し、新たな産業連

図 24

三河中山間地域の情景

8) PHR とは、クラウド・コンピューティング技術を用い、個人の保健医療情報をプラットフォームに蓄積するシステムであり、データの外部投入および外部提示について、基本的には本人が承認、否認することで管理をする ICT 基盤である。医療における実際の使用例
としては、入退院時の事前事後対応や慢性疾患のケア、遠隔医療や周産期のケアなど多岐にわたり、なかでも予防医学に関する機能は優れているとされる。
9) PLR とは、PHR の機能をくらしにかかるすべての領域へと広げたものである。

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関を生み出し、 あるいは新たな地域産業の創出さえも期待させるような、

まちづくりの根幹であり、それなくして健康を守る医療・福祉・介護・保産学官民協働の社会連携モデルである。

健サービスの効率的な提供は不可能である」と語っている。

「三河中山間地域で安心して暮らし続けるための健康ネットワーク研

プロジェクトによって行われた情報統合のための調査結果は、これまで究会」（以下、 プロジェクトとする） は情報を統合することに努めた（図にはないリアリティをわたしたちに示してくる。 図 26 は足助医療圏中心25 ）。 既成の自治体の枠組みを超えて、 生活圏である医療圏を住民にとっ部の高齢者の状況である。幹線道路から外れた地域で、多くの高齢者が生ての地域と位置付け、新しい公共をデザインするための拠点としたのであ活していることがわかる。

る。主導的な立場にある足助病院の早川富博院長は、中山間地域では人のさらに図 27 では独居のウェートが増加傾向にあることがわかり、 不可

移動手段が第一の課題であると考え、それに基づき実態調査を行い、複合

逆的に進行する高齢化の状況において、移動の問題が浮上してくる。そこ

輸送サービスの試行を始めた。 目指すのは、NPO 等（NPO、 市町村、 公

で現状を確認するために、 外出の頻度を調査したものが図 28 である。 都

益法人、農業協同組合、消費生活協同組合、医療法人、社会福祉法人、商

市部では考えられないことかもしれないが、外出が週１回に満たない住民

工会議所、商工会など）が実費の範囲で、営利とは認められない程度の対の人数は、 当初の予想をはるかに上回るものとなった。 中山間地域は―価によって、自家用自動車を使用して行う白ナンバーによる有料運送事業

当然かもしれないが―自家用車の利用率が高い。 しかしながら、自家用である。このシステムを支え、改善し、発展させるのは他でもない、利用

車に生活機能の多くを委ねている状況は、高齢社会ではリスクとなる。健者でもある地域住民である。早川院長は「これまで取り組んできた地域医

康に生きることの根源は、自分自身の意思で会いたい人に会える、あるい療の活動から、人の移動が地域の活性につながり、それを維持することが図 25

医療圏における社会連携イメージ〜医療圏を核とする自治体連携・地縁社会の絆の再生〜

図 26

三河中山間地域の高齢者数

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は行きたいところに行けるということであり、また、その感情が保たれていることが大切になる。回避しなければならないのは「会いたいけれど会
いに行けない」や「行きたいけれど動けない」、そして「やりたいことがあるけれどもできない」といった状況が恒常化することであり、それを放置すれば「特に会いたい人はいない」や「別に行きたいところはない」、また「何も興味はない」という感情を作り出してしまう。この意識の変化が、急速に健康状態も低下させていくことになる。
プロジェクトでは複合輸送サービスの試行と併せて PHR および PLR の開発にも取り組んでいる。それは個人の意思を尊重しながらも、自立と連
帯 を 背 景 に 社 会 が 個 人 を 支 え る 仕 組 み と 言 っ て も い い だ ろ う。 保 健・ 医
療・介護情報を中心に、くらしに関わるすべての情報を必要に応じて共有することができる。当然、災害時の安否確認や独居高齢者の安全管理にも役 立 ち、 都 市 と 中 山 間 地 域 の 情 報 確 認 ツ ー ル と し て も 機 能 す る は ず で ある。
図 27

三河中山間地域の独居老人数

8．おわりに足助病院のみならず三河中山間地域は恒常的な医師不足にある。もちろん現代医療現場が抱える諸問題に類似した苦悩もないわけではない。中山
間地域における医師不足の最大の要因は、 その不便な生活環境にあるが、問題の本質はそれだけで整理できるものではない。上述したとおり、人間の弱さや失われた死生観、そして現代人が作り出した社会システムとパラ
ダイム・シフトに因るところが大きい。また、身勝手な行動をとる人々が増加したり、権利意識の高まりが攻撃的な言動を助長したり、あるいは安全であっても安心できない心境に陥ったりするのも、現代人が社会から孤立していることの表れであろう。筆者自身を含め、いまを生きる人々の大半は、豊かな社会に生まれ、豊かな時代を生きてきた人々である。経済も社会も、膨張が極限まで達すれば、あとは萎むしかない。誰もがその社会的変化を受け入れられずにいる。そのことからすれば、現代社会が抱える
葛藤と、そこから生じる社会的リスクに対する処方箋は、いまの政治や政策の延長線上に見出されることはないだろう。なぜなら、求められている

図 28

高齢者の外出行動のは国民自身の当事者意識や市民感覚、そして何よりも死生観だからであ

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インン〜保健・医療基盤の再生に向けた社会連携モデルの可能性についてて〜る。社会政策はすべて、人間の生老病死に沿って実行される。生と死にリての機能である。現代マーケティングの大家であるフィリップ・コトラー

アリティを失った社会に、どのような政策を講じても、それはただ虚しいは、「サービスとは、 一方が他方に対して与える、 本質的に無形の活動まだけである。いま期待されているのはヒューマニズムを越える哲学的思考

たはベネフィットであり、結果として何の所有権ももたらされないものでを持った市民的リーダーの登場であり、住民参加型の顔の見える活動でああ る」（P. Kotler 1999 ） と い う 表 現 を 用 い て い る が、 新 し い 社 会 が 求 める。それも、できれば歴史的・文化的背景があり、わずかでもコミュニティ

るサービスとしては、この解説は必ずしも適切ではない。近年、多くの国の痕跡が残っている地域での社会事業と言えるものであってほしい。そし民は人生を豊かに生きるための社会サービスに関心を持ち始めており、賢て何よりも、「いのち」 と「くらし」 を守るのは誰でもない、 住民自身でい消費者もしくは自覚する消費者たちは、必ずしも所有にこだわることなあるということを実感できる環境であることが望ましい。とりわけ医療制

く、社会的価値を高めるサービスや商品に富を分配し始めている。ここに度を中心とする社会保障については、戦後の福祉レジームによって構成さ存在するサービスは一方通行のパフォーマンスなどではなく、地域社会とれた行政サービスであるという感覚から、客体意識に陥りやすい。その意いう領域において、産官民が共鳴し合う新たな価値創造への協同作業であ識からは「不平」「不満」「不信」といった感情しか生まれてこない。三河る。

中山間地域で始まったプロジェクトに期待するのは、これらの条件をすべそろそろ資本主義経済は終焉を迎えようとしているのかもしれない。資て満たしていることである。このプロジェクトは新しい公共をデザインす

本主義の根幹を支えたのは、プロテスタンティズムの倫理に代表されるよるものであり、それは普遍性を持つ。また、プロジェクトが作り出すハー

うな、欧米を中心とする一神教的な宗教倫理であった。そのことからすれド・システムは、高齢社会を追随してくるアジア諸国に輸出できる近未来

ば、アニミズムをルーツとする日本人のやわらかな宗教観、すなわち海やの社会モデル、あるいは新しい産業のモデルになるかもしれない。日本標山や大地に神々の姿を映し出し、物語の継承によって道徳観念や死生観を準産業分類を眺めてもわかるとおり、わたしたちの「いのち」と「くらし」

育んできた日本人は、ともすると資本主義に隠された危険な魔力に翻弄さは行政のみならず、様々な産業と、それを具現化している企業活動によっれやすい内面性を持っている。その意味では、健全な資本主義社会を形成て支えられている。高度経済成長を下支えした人口ボーナスの時代は、社するための日本人の足腰は弱い。かくして暴走する自由によって歯止めを会的要請と需要の拡大に後押しされて建設業や製造業、電気・ガス・水道失った社会は、人間という生物が宿命的に背負っている生老病死という現や金融・保険業などが隆盛をきわめ、まさに社会の持つ経済機能が中心と実を視界の外へと追いやり、過度の市場経済至上主義の世界へと国民の意

なって「くらし」の豊かさを演出してきた。そして行政機能もこれに随伴識を導いていったという見方もできるのではないだろうか。現代日本人がするかのようにサービスの拡大を目指した。しかし一方では、都市化とい歩んだ経済成長への道程は、それがあたかも自己実現の手段であるかのよう社会現象と産業構造のドラスティックな変化に伴い、地域共同体の形骸うにも映り、 満たされざる野心の増幅を助長したのである。 これまでは、化が自助や互助といった社会機能を急速に萎ませていったのである。すで貧困からの脱却を願うエネルギーが労働への活力となり、国民総中流社会に到来している人口オーナスの時代においては、この社会機能の回復が求という新興ブルジョアジーの登場によって需要と供給の好循環が作り出さめられている。 経済機能を支える産業も、 農林漁業や教育・学習支援業、れ、 経 済 は 拡 大 再 生 産 を 繰 り 返 し な が ら 発 展 を 続 け て き た。 し か し な が

そして医療・福祉を取り巻くサービス業へと変化していくことが予想されら、すでに社会は物的欠乏という環境にはなく、いつしか モノ や サーる。これによってサービスの概念も変わり始めることだろう。とりわけ医ビス

療・介護サービスに求められるサービスの質とは、もっと根源的な、人間による需要の拡大と人間、人間と組織、そして人間と社会の関係性を調和させる潤滑油としの意味や価値が問われる時代へと移り、政府が連呼するも何やら妄想になりつつある。

思想家であり宗教学者でもある中沢新一は、著書『緑の資本論』におい

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技術革新

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インン〜保健・医療基盤の再生に向けた社会連携モデルの可能性についてて〜て以下のような分析を行っている。『モノはこのように、 感覚的対象であ

過去、人間と自然が織り成す物質代謝によって緩やかな発展を続けてきたる「外延」から非感覚的な「内包」にいたる、じつに深々とした意味領域

経済活動は、いつの頃からか空を飛び交うマネーによって支配され、それを包摂したことばなのだ。外延的モノは、いわゆる物体のことを指していは「くらし」の空間から引き離され、特定の人間たちによって繰り広げらる。しかし、内包の軸のほうに目を移すと、そこには「鬼や悪霊など、正れるバーチャルな活動―あるいは一種のゲーム―へと転換され始めて体のとらえにくい対象」として畏怖をさそう「モノノケ」や「モノに憑かいた。さらに、産業革命によって幕を開けた重化学工業社会では、大量生れる」というときのモノが出現する。たしかに、物体としてのモノもモノ

産大量消費のエネルギー需要に応えるために、きわめてリスクの伴うエネ

ノケのモノも、ともにその非人格性、非人間性によって、共通したものを

ルギー革命を推進した。結果、エネルギー消費量と経済成長はリンケージ

もっている。しかし、それらをひとつの統一性をもった対象としてとらえし、 自然を破壊しながら―ときとして「いのち」 を蝕みながら―膨大ることはできるだろうか。つまり、ヒトの外にあって活動・存在していて、なエネルギーを浪費する社会を作り上げてきたと言ってもいい。

たまさかはヒトに憑くこともするモノと、科学技術によって操作や計量のわたしたちは、 もう一度、 人間と社会の本質へと回帰し、「いのち」 と対象になる物体としてのモノとを、ひとつの巨大な統一性の、外延から内「くらし」 を取り巻く社会と真正面から向き合わなければならないので包にわたる多様な表現展開として、理解することができるだろうか、といは な い だ ろ う か。 フ ェ ル デ ィ ナ ン ト・ テ ン ニ エ ス（Ferdinand Tönnies，

う問題である。

1855 . 7 . 26 〜 1936 . 4 . 9 ）が予言したとおり、たしかに都市化への潮流は

これは大きな現代的な問題を提出している。なぜなら、こんにちバイオ

社会を地域共同体から利益共同体へと変化させた。しかしそれは、大津波

技術は、生命をモノとして扱うことができ、またそれは未来の資本主義にのような時代の波にのみ込まれ、すべては個人の意思が介在することのなとって、莫大な利潤をもたらす商品体として取り扱うことも可能にするとい無意識の領域で進行したものである。だからこそ、わたしたちの胸中に主張しようとしているが、私たちの中には、そのような技術が幸福ととも

ある未来は、それぞれの意志の下で互いに共鳴しあい、交響する社会でなに災禍をももたらしかねないという不安な予感があり、それは生命をたとければならない。これから到来するであろう新しい時代に適したコミュニ

え非人格的なモノとして取り扱うことが可能であるとしても、生命は単にティの姿と、それを支える共同幻想を創り出し、「いのち」と「くらし」に物体として操作可能な外延的対象としてのモノであるにとどまらず、昔のフォーカスした市民社会をデザインしていかなければならない。このよう人たちが「鬼や悪霊など、 正体のとらえにくい対象」 などと言っていた、な取組みこそが、真のデモクラシーである。

内包的なモノにも深くかかわっていることを、直感的に理解しているからである。
「モノとしての生命」 という表現には、 いまだ科学によっても明らかに【参考文献】

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・The RAND Corporation : A Classic RAND Study Speaks to theCurrent Health Care Reform Debate．
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