令和6年4月入学

新入生用学用品費入学前申請用様式第１号(第４条関係)

令和５年度

甲州市就学援助費受給申請書(兼同意書・委任状・口座振替依頼書)

1.私は、就学援助の認定又は実施のために必要があるときは、戸籍、住民基本台帳及び世帯の課税状況、生活保護及び児童扶養手当の受給状況等、貴教育委員会が関係当局に調査報告を求めることに同意します。
2.私は、甲州市から口座振替払いにて受領する就学援助費について、下記の指定口座に振り込みされるよう依頼します。
3.私は、甲州市から受領する就学援助費については、当該学校長を代理人と定め、その請求、受領、保管及び処理に関する一切の権限を委任します。
4.私は、児童・生徒の転校・進学等に際して、学校間で援助の状況の引継ぎを行うことに同意します。
5.私は、学校納付金を滞納した場合は、受領代理人口座（学校長口座）へ振り込んでいただき、就学援助の対象費目の滞納等の清算をすること及び受領代理人口座から下記指定口座へ振り込む際に発生する振込手数料の経費を負担することを承諾します。

(宛先)甲州市教育委員会
私は、上記について承諾し、次のとおり必要書類を添えて甲州市就学援助費の受給を申請します。
年〒

保護者住所：月日－

保護者氏名：
連

電話番号(自 宅)先(携 帯 等 )

令和5年度
就学援助受給状況

令和5年1月1日
現 在 の 住 所
ﾌﾘｶﾞﾅ

氏

絡

続柄

名

生年月日

年齢

受給中(兄姉含む)
未受給

※ 判 定
適 ・ 否
※ 認定年月日・職 業 (勤 務 先) 又 は
学 校 名 (学 年 ・ 組)

備考
(入学予定校)

世帯状況

1

年月日

歳

年組

2

年月日

歳

年組

児童・生徒本人を含む

3

年

月日

歳

年組

4

年月日

歳

年組

5

年月日

歳

年組

6

年月日

歳

年組

7

年月日

歳

年組

振込先指定口座

支店名
口座番号№
フリガナ援助を受けたい理由(該当するものに○)銀行・信用金庫
信用組合・農協

金融機関名

支店・支所
普通・当座口座名義
就学援助費の支払いは上記口座へお願いします。

保護者氏名・本年度において次のいずれかに該当する。
1.生活保護受給世帯（要保護世帯）
2.要保護に準じ、次のいずれかの措置を受けている。
ア.生活保護法に基づく保護の停止また廃止を受けた者(本年度又は前年度)。＜年月
日付＞
イ.市民税が非課税又は減免
ウ.個人事業税又は固定資産税が減免
エ.国民年金の掛金が減免
オ.国民健康保険料の減免又は徴収猶予
カ.児童扶養手当法に基づく児童扶養手当を受給【番号：】キ.生活福祉資金貸付制度による貸付け
ク.その他、経済的に困窮している等 ※申請理由書（様式第2号）を添付【添付書類】◎指定口座の通帳の写し◎上記家族のうち所得のある方全員分の 令和4年分確定申告書（写） 又は令和4年分源泉徴収票（写）新入生用学用品費入学前申請用 記入例

令和6年4月入学様式第１号(第４条関係)

令和５年度

甲州市就学援助費受給申請書(兼同意書・委任状・口座振替依頼書)

1.私は、就学援助の認定又は実施のために必要があるときは、戸籍、住民基本台帳及び世帯の課税状況、生活保護及び児童扶養手当の受給状況等、貴教育委員会が関係当局に調査報告を求めることに同意します。
2.私は、甲州市から口座振替払いにて受領する就学援助費について、下記の指定口座に振り込みされるよう依頼します。
3.私は、甲州市から受領する就学援助費については、当該学校長を代理人と定め、その請求、受領、保管及び処理に関する一切の権限を委任します。
4.私は、児童・生徒の転校・進学等に際して、学校間で援助の状況の引継ぎを行うことに同意します。
5.私は、学校納付金を滞納した場合は、受領代理人口座（学校長口座）へ振り込んでいただき、就学援助の対象費目の滞納等の清算をすること及び受領代理人口座から下記指定口座へ振り込む際に発生する振込手数料の経費を負担することを承諾します。

(宛先)甲州市教育委員会
私は、上記について承諾し、次のとおり必要書類を添えて甲州市就学援助費の受給を申請します。
令和 ６年 ○月 ○日〒４０４－００４２

保護者住所：

甲州市塩山上於曽○○○甲州アパート○号室
甲州

保護者氏名：

連

電話番号(自 宅) 0553-32-1412

氏
世帯状況

12

児童・生徒本人を含む

3
4567

名

ｺｳｼｭｳ ｲﾁﾛｳ

甲州 一郎
ｺｳｼｭｳ ﾏｻﾙ

甲州 勝
ｺｳｼｭｳ ﾀﾞｲ

甲州 大
ｺｳｼｭｳ ｶｽﾞ甲州 和
ｺｳｼｭｳ ﾓﾓ

甲州 桃
ｺｳｼｭｳ ﾀﾛｳ

甲州 太郎
ｺｳｼｭｳ ｳﾒ

甲州 梅

令和5年度
就学援助
受給状況

090-0000-1111（携帯）受給中(兄姉含む)
未受給

※ 判 定
適 ・ 否
※ 記入しない
認定年月日
・・

続柄

生年月日

父

昭和○年○月○日

兄

平成○年○月○日

職 業 (勤 務 先) 又 は
備考
学 校 名 (学 年 ・ 組)
(入学予定校)※給与所得者な○○製作所○○歳
年組 ので源泉徴収票
令和６年4月、写しをつけます
入学予定校を記入※給与所得者な○○歳 ○○商店
年組 ので源泉徴収票

兄

平成○年○月○日○○歳 ○○中学校

２年組

本人

平成○年○月○日○○歳 ○○小学校

６年組

本人
祖父
祖母

振込先指定口座金融機関名 ○○○

先

(携 帯 等 )令 和 5 年 1 月 1 日 404-0042
現 在 の 住 所 甲州市塩山上於曽○○○－○
ﾌﾘｶﾞﾅ

絡一郎

年齢

写しをつけます

入学予定校
○○中学校

平成○年○月○日○○歳 ○○小学校
４年組
入学予定者を本人と※自営業なので○○農園
定申告書写ししてください。
令和５年度
（現時点
大正○年○月○日○○歳
年組 確をつけます
農業での学校・学年）の※自営業なので○○農園
状況を記入。
昭和○年○月○日○○歳
年組 確定申告書写し農業手伝いをつけます
援助を受けたい理由(該当するものに○)銀行・信用金庫
信用組合・農協

本年度において次のいずれかに該当する。

1.生活保護受給世帯（要保護世帯）
2.要保護に準じ、次のいずれかの措置を受けている。
ア.生活保護法に基づく保護の停止また廃止を受けた者
ゆうちょ銀行（郵便局）を振(本年度又は前年度)。＜年月
日付＞
口座番号
普通・込口座にする場合は、
当座「振込 イ.市民税が非課税又は減免№○○○○○○○用の店名・預金種目・口座番 ウ.個人事業税又は固定資産税が減免クによって申請される号」を確認し、記入してくだ
フリガナ コウシュウ イチロウエ.国民年金の掛金が減免
さい。
オ.国民健康保険料の減免又は徴収猶予 場合は、申請理由書が※「記号・番号」では振込み必要になります。
口座名義 甲州 一郎
カ.児童扶養手当法に基づく児童扶養手当を受給ができません【番号：○○○○○○○】
キ.生活福祉資金貸付制度による貸付け
就学援助費の支払いは上記口座へお願いします。
ク.その他、経済的に困窮している等 ※申請理由書
保護者氏名 甲州 一郎（様式第2号）を添付

支店名

○○○

支店・支所

【添付書類】◎指定口座の通帳コピー
所得確認書類は◎上記家族のうち所得のある方全員分の 令和4年分確定申告書（写） 又は令和4年分源泉徴収票（写）
令和４年分の所得の金融機関名・支店名・口座名義・口座番号のわかる表紙裏面等コピーを添付。
わかる書類が必要です。
世帯内に未申告者がいて所得が確認できない場合は、受給できません。