様式第１号(第４条関係)

令和６年度

甲州市就学援助費受給申請書(兼同意書・委任状・口座振替依頼書)

1.私は、就学援助の認定又は実施のために必要があるときは、戸籍、住民基本台帳及び世帯の課税状況、生活保護及び児童扶養手当の受給状況等、貴教育委員会が関係当局に調査報告を求めることに同意します。
2.私は、甲州市から口座振替払いにて受領する就学援助費について、下記の指定口座に振り込みされるよう依頼します。
3.私は、甲州市から受領する就学援助費については、当該学校長（ただし、学校給食費については、当該学校給食センター長、医療費については、当該医療機関の長等）を代理人と定め、その請求、受領、保管及び処理に関する一切の権限を委任します。
4.私は、児童・生徒の転校・進学等に際して、学校間で援助の状況の引継ぎを行うことに同意します。
5.私は、学校納付金を滞納した場合は、受領代理人口座（学校長口座）へ振り込んでいただき、就学援助の対象費目の滞納等の清算をすること及び受領代理人口座から下記指定口座へ振り込む際に発生する振込手数料の経費を負担することを承諾します。

(宛先)甲州市教育委員会
私は、上記について承諾し、次のとおり必要書類を添えて甲州市就学援助費の受給を申請します。
年〒

保護者住所：

月日－

保護者氏名：
連

電話番号(自 宅)
令和6年1月1日
現 在 の 住 所

先

前 年 度
就学援助

ﾌﾘｶﾞﾅ

氏

絡(携 帯 等 )

続柄

名

生年月日

年齢

認定・否認定申請していない

※ 判 定
適 ・ 否
※ 認定年月日・職 業 (勤 務 先)又 は
学 校 名 (学 年 ・ 組)

備考

世帯状況

1

年月 日

歳

年組

2

年月 日

歳

年組

児童・生徒本人を含む

3

年

月 日

歳

年組

4

年月 日

歳

年組

5

年

月 日

歳

年組

6年月 日

歳

年組

7

年月 日

歳

年組

振込先指定口座

支店名
口座番号
№
フリガナ

援助を受けたい理由(該当するものに○)銀行・信用金庫
信用組合・農協

金融機関名

本年度において次のいずれかに該当する。

支店・支所
普通・・当座

口座名義
就学援助費の支払いは上記口座へお願いします。

保護者氏名【添付書類】◎指定口座の通帳コピー◎上記家族のうち所得のある方全員分の

1.生活保護受給世帯（要保護世帯）
2.要保護に準じ、次のいずれかの措置を受けている。
ア.生活保護法に基づく保護の停止また廃止を受けた者(本年度又は前年度)。＜年月
日付＞
イ.市民税が非課税又は減免
ウ.個人事業税又は固定資産税が減免
エ.国民年金の掛金が減免
オ.国民健康保険料の減免又は徴収猶予
カ.児童扶養手当法に基づく児童扶養手当を受給【番号：】キ.生活福祉資金貸付制度による貸付け
ク.その他、経済的に困窮している等 ※申請理由書（第2号様式）を添付

令和５年分確定申告書（写）又は令和５年分源泉徴収票（写）等

記 入 例
様式第１号(第４条関係)

令和６年度

甲州市就学援助費受給申請書(兼同意書・委任状・口座振替依頼書)

1.私は、就学援助の認定又は実施のために必要があるときは、戸籍、住民基本台帳及び世帯の課税状況、生活保護及び児童扶養手当の受給状況等、貴教育委員会が関係当局に調査報告を求めることに同意します。
2.私は、甲州市から口座振替払いにて受領する就学援助費について、下記の指定口座に振り込みされるよう依頼します。
3.私は、甲州市から受領する就学援助費については、当該学校長（ただし、学校給食費については、当該学校給食センター長、医療費については、当該医療機関の長等）を代理人と定め、その請求、受領、保管及び処理に関する一切の権限を委任します。
4.私は、児童・生徒の転校・進学等に際して、学校間で援助の状況の引継ぎを行うことに同意します。
5.私は、学校納付金を滞納した場合は、受領代理人口座（学校長口座）へ振り込んでいただき、就学援助の対象費目の滞納等の清算をすること及び受領代理人口座から下記指定口座へ振り込む際に発生する振込手数料の経費を負担することを承諾します。

(宛先)甲州市教育委員会
私は、上記について承諾し、次のとおり必要書類を添えて甲州市就学援助費の受給を申請します。
令和６年 ○月 ○日〒４０４－００４２

保護者住所：

甲州市塩山上於曽○○○甲州アパート○号室
甲州

保護者氏名：

連

電話番号(自 宅) 0553-32-1412

氏
世帯状況

1

児童・生徒本人を含む

32

45
67

名

ｺｳｼｭｳ ｲﾁﾛｳ

甲州 一郎
ｺｳｼｭｳ ﾏｻﾙ

甲州 勝
ｺｳｼｭｳ ﾀﾞｲ

甲州 大
ｺｳｼｭｳ ｶｽﾞ甲州 和
ｺｳｼｭｳ ﾓﾓ

甲州 桃
ｺｳｼｭｳ ﾀﾛｳ

甲州 太郎
ｺｳｼｭｳ ｳﾒ

甲州 梅

前 年 度
就学援助

認定・否認定申請していない※ 判

職 業 (勤 務 先)又 は
学 校 名 (学 年 ・ 組)

生年月日

父

昭和○年○月○日○○歳 ○○製作所年組

兄

平成○年○月○日○○歳 ○○商店年組

兄

年齢

※ 判 定
適 ・ 否
※記入しない
認定年月日

090-0000-1111（携帯）続柄

平成○年○月○日

本人○○歳 ○○中学校
中学校へ提出する場合は、ここを本人、小学生
平成○年○月○日○○歳 ○○小学校を妹・弟にする
平成○年○月○日○○歳 ○○小学校

祖父

大正○年○月○日

祖母

昭和○年○月○日

本人

振込先指定口座金融機関名 ○○○

先

(携 帯 等 )令 和 6 年 1 月 1 日 404-0042
現 在 の 住 所 甲州市塩山上於曽○○○－○
ﾌﾘｶﾞﾅ

絡

一郎

銀行・信用金庫
信用組合・農協

３年
６年
４年

定
備考

※給与所得者なので源泉徴収票写しをつけます※給与所得者なので源泉徴収票写しをつけます組
令和６年4月からの学年を記入し、組組は空白で組※自営業なので○○農園
定申告書写し
年組 確をつけます
農業※自営業なので○○農園○○歳
年組 確定申告書写し農業手伝いをつけます
援助を受けたい理由(該当するものに○)○○歳

本年度において次のいずれかに該当する。

1.生活保護受給世帯（要保護世帯）
2.要保護に準じ、次のいずれかの措置を受けている。
ア.生活保護法に基づく保護の停止また廃止を受けた者
ゆうちょ銀行（郵便局）を振(本年度又は前年度)。＜年月
日付＞
口座番号
普通・込口座にする場合は、
当座「振込 イ.市民税が非課税又は減免№○○○○○○○用の店名・預金種目・口座番 ウ.個人事業税又は固定資産税が減免号」を確認し、記入してくだ
フリガナ コウシュウ イチロウエ.国民年金の掛金が減免
さい。
オ.国民健康保険料の減免又は徴収猶予※「記号・番号」では振込み口座名義 甲州 一郎
カ.児童扶養手当法に基づく児童扶養手当を受給ができません【番号：○○○○○○○】
キ.生活福祉資金貸付制度による貸付け
就学援助費の支払いは上記口座へお願いします。
ク.その他、経済的に困窮している等※申請理由書 申請理由書
クによって申請される場合は、保護者氏名 甲州 一郎（第2号様式）を添付

支店名○○○支店・支所及び学校長の意見が必要になります。
【添付書類】◎指定口座の通帳コピー◎上記家族のうち所得のある方全員分の 令和５年分確定申告書（写） 又は令和５年分源泉徴収票（写）金融機関名・支店名・口座名義・口座番号のわかる表紙裏面等コピーを添付。
世帯内に未申告者がいて所得が確認できない場合は、受給できません。