甲賀市国民健康保険運営協議会資料

資料１

国民健康保険制度の概要

法律上の国民健康保険運営協議会（都道府県、市町村）の位置付け

主な審議事項委員

都道府県に設置される
国保運営協議会

市町村に設置される
国保運営協議会・国保事業費納付金の徴収
・国保運営方針の作成
その他の重要事項

・保険給付
・保険料の徴収・被保険者代表
・保険医又は保険薬剤師代表
・公益代表
・被用者保険代表

主な審議事項その他の重要事項

委員

・被保険者代表
・保険医又は保険薬剤師代表
・公益代表
・被用者保険代表（任意）(＊)「国民健康保険の見直しについて（議論のとりまとめ）」（平成27年２月12日国保基盤強化協議会）より（参考）改正後の国民健康保険法（抜粋）（国民健康保険事業の運営に関する協議会）
第11条 国民健康保険事業の運営に関する事項（この法律の定めるところにより都道府県が処理することとされている事務に係るものであつて、…(略)…国民健康保険事業費納付金の徴収、…(略)…都道府県国民健康保険運営方針の作成その他の重要事項に限る。）を審議させるため、都道府県に都道府県の国民健康保険事業の運営に関する協議会を置く。
２ 国民健康保険事業の運営に関する事項（この法律の定めるところにより市町村が処理することとされている事務に係るものであつて、…(略)…保険給付、 …(略)…保険料の徴収その他の重要事項に限る。）を審議させるため、市町村に市町村の国民健康保険事業の運営に関する協議会を置く。
３ 前二項に定める協議会は、前二項に定めるもののほか、国民健康保険事業の運営に関する事項(…(略)…)を審議することができる。
４ 前三項に規定するもののほか、第一項及び第二項に定める協議会に関して必要な事項は、政令で定める。
１

市町村国保の概要

２

市町村国保が抱える構造的な課題
１．年齢構成〈社会保障制度改革プログラム法における① 年齢構成が高く、医療費水準が高い対応の方向性〉

・ 65～74歳の割合：国保（38.9％）、健保組合（3.0％）
・ 一人あたり医療費：国保（35.0万円）、健保組合（14.9万円）① 国保に対する財政支援の拡充

２．財政基盤
② 所得水準が低い
・ 加入者一人当たり平均所得：国保（84.4万円）、健保組合（２０７万円（推計））・ 無所得世帯割合：２8.4％③ 保険料負担が重い
・加入者一人当たり保険料／加入者一人当たり所得
市町村国保（9.8％）、健保組合（5.7％） ※健保は本人負担分のみの推計値④ 保険料（税）の収納率低下
・収納率：平成１１年度 ９１．３８％ → 平成２７年度 ９１．４５％・最高収納率：９５．４９％（島根県） ・最低収納率：８７．４４％（東京都）⑤ 一般会計繰入・繰上充用
・市町村による法定外繰入額：約３,９００億円
繰上充用額：約９６０億円（平成２７年度）

うち決算補てん等の目的 ：約３,０００億円、３．財政の安定性・市町村格差② 国保の運営について、財政支援の拡充等により、国保の財政上の構造的な問題を解決することとした上で、・ 財政運営を始めとして都道府県が担うことを基本としつつ、・ 保険料の賦課徴収、保健事業の実施等に関する市町村の役割が積極的に果たされるよう、都道府県と市町村との適切な役割分担について検討⑥ 財政運営が不安定になるリスクの 高い小規模保険者の存在
・１７１６保険者中３０００人未満の小規模保険者 ４７１ （全体の１／４）⑦ 市町村間の格差③ 低所得者に対する保険料軽減措
置の拡充

・ 一人あたり医療費の都道府県内格差 最大：2.6倍（北海道）
最小：1.1倍（富山県）
・ 一人あたり所得の都道府県内格差
最大：22.4倍（北海道）
最小：1.2倍（福井県）
・ 一人当たり保険料の都道府県内格差 最大：3.6倍（長野県）※
最小：1.3倍（長崎県）※東日本大震災による保険料（税）減免の影響が大きい福島県を除く。
３

国民健康保険の改革による制度の安定化（運営の在り方の見直し）○平成30年度から、都道府県が財政運営の責任主体となり、安定的な財政運営や効率的な事業の確保等の国保運営に中心的な役割を担い、制度を安定化・給付費に必要な費用は、全額、都道府県が市町村に交付・将来的な保険料負担の平準化を進めるため、都道府県は、市町村ごとの標準保険料率を提示（標準的な住民負担の見える化）
・都道府県は、国保の運営方針を定め、市町村の事務の効率化・広域化等を推進○市町村は、地域住民と身近な関係の中、資格管理、保険給付、保険料率の決定、賦課・徴収、保健事業等、地域におけるきめ細かい事業を引き続き担う【平成３０年度から】
都道府県が財政運営責任を担うなど中心的役割【平成２９年度まで】
市町村が個別に運営

市町村
市町村

・国の財政支援の拡充
市町村

市町村

都道府県が市町村ごとに決定した
国保事業費納付金を市町村が納付

都道府県

市町村

市町村

・都道府県が、国保の運営に中心的役割を果たす

国保運営方針(県内の統一的方針)

給付費に必要な費用を、全額、市町村に支払う（交付金の交付）（構造的な課題）
・年齢が高く医療費水準が高い
・低所得者が多い
・小規模保険者が多い

・ 資格管理（被保険者証等の発行）
・ 保険料率の決定、賦課・徴収・ 保険給付・ 保健事業※被保険者証は都道府県名のもの※保険料率は市町村ごとに決定※事務の標準化、効率化、広域化を進める

・ 財政運営責任（提供体制と双方に責任発揮）
・ 市町村ごとの納付金を決定
市町村ごとの医療費水準、所得水準を考慮することが基本

・ 市町村ごとの標準保険料率等の設定
・ 市町村が行った保険給付の点検、事後調整
・ 市町村が担う事務の標準化、効率化、広域化を促進
なお、国の普通調整交付金については、 都道府県間の所得水準を４

国保制度改革の概要（都道府県と市町村の役割分担）
改革の方向性○ 都道府県が、当該都道府県内の市町村とともに、国保の運営を担う
１．
運営の在り方(総論)○ 都道府県が財政運営の責任主体となり、安定的な財政運営や効率的な事業運営の確保等の国保運営に中心的な役割を担い、制度を安定化○ 都道府県が、都道府県内の統一的な運営方針としての国保運営方針を示し、市町村が担う事務の効率化、標準化、広域化を推進

都道府県の主な役割

市町村の主な役割

財政運営の責任主体
・市町村ごとの国保事業費納付金を決定
・財政安定化基金の設置・運営

・国保事業費納付金を都道府県に納付

３．
資格管理

国保運営方針に基づき、事務の効率化、標準化、広域化を推進※４．と５．も同様･ 地域住民と身近な関係の中、資格を管理(被保険者証等の発行)※被保険者の住所要件は都道府県単位

４．
保険料の決定賦課・徴収

標準的な算定方法等により、市町村ごとの標準保険料率を算定・公表

・ 標準保険料率等を参考に保険料率を決定
・ 個々の事情に応じた賦課･徴収

５．
保険給付

・給付に必要な費用を、全額、市町村に対して支払い・市町村が行った保険給付の点検･ 保険給付の決定･ 個々の事情に応じた窓口負担減免等

６．
保健事業

市町村に対し、必要な助言･支援

・ 被保険者の特性に応じたきめ細かい保健事業を実施 （データヘルス事業等）

２．
財政運営

５

滋賀県国民健康保険運営方針のポイント
滋賀県が目指す国保

基本理念：持続可能な国民健康保険の運営

公的医療保険制度の一元化

あるべき姿 県民が健康な暮らしを送れる、いざという時に安心して医療を受けられる国保制度

基本理念を実現するための３つの方向性

１ 保険料負担と給付の公平化

２ 保健事業の推進と医療費の適正化

３ 国保財政の健全化○市町個別の財政運営では厳しい状況に至っている。
○市町間の医療費水準の格差が全国的に見て最小水準にあり、保険料水準の平準化が進めやすい条件が整っている。

○医療費が経済の伸びを上回って増加。
○県民の自主的な健康管理、疾病の発症・重症化予防の取組みを進めていくうえで、今後、県が担う役割は大変大きくなっている。

○国保財政を安定的に運営していくためには、原則として必要な支出を保険料や国庫負担金によって賄うことにより国保特別会計の収支が均衡していることが必要。

被保険者の負担の公平化を実現するため、県内のどこに住んでいても、同じ所得、同じ世帯構成であれば同じ保険料（税）となる保険料水準の統一を目指す。

県は、保健事業の推進により、県内どこに住んでいても健康的な生活を送れること、そして、結果的に医療費の適正化につながる好循環のシステムづくりに取り組む。

医療費適正化への取組みなどの保険者としての努力に対するインセンティブを活用し、財政基盤の強化に係る取組を進める。

保険料負担と均衡のとれた保険給付サービス等について、県民の理解、関係者間での丁寧な議論が必要となる。
① 納付金算定に当たって、 医療費は県全体で支え合うこととし、市町毎の医療費水準は、納付金算定に反映させない。
② 標準的な保険料賦課方式を３方式に統一。４方式の５町において計画的に３方式に変更。
③ 決算補填等目的の法定外一般会計繰入のうち、保険料の負担緩和を図るための繰入は、被保険者の保険料負担の急変を考慮し、平成35年度末までに段階的に解消。

① 保健・医療・介護等のデータ分析に基づきデータヘルス計画を県、市町ともに推進。
② 後発医薬品の使用促進についての理解が得られるよう、後発医薬品差額通知等を実施。
③ 県による保険給付の点検、事後調整として、市町が行った保険給付の事後点検として、県保有情報の活用を検討。

① 医療費適正化への努力などに応じて交付される保険者努力支援制度に係る取組を進め、財政基盤を強化。
② 市町において赤字が生じた場合には市町毎の赤字削減・解消に向けた取組、目標年次等を市町と協議の上定める。
③ 収納率の向上を図るため、市町は毎年度、地域の実情に応じて保険者(市町）別の目標収納率を定める。

あるべき滋賀県国保の実現に向けた取組を行うとともに、改正法施行後５年程度で国において実施される国保制度の見直しの状況を勘案しつつ、平成36年度以降の出来るだけ早い時期の保険料水準の統一や更なる事務の効率化、標準化、広域化について検討し進めていきます。

6

国保事業費納付金の市町村への配分（イメージ）

国資料を滋賀県版に変更○ 都道府県が、都道府県内の保険料収納必要額（医療給付費－公費等による収入額）を市町村ごとの被保険者数と所得水準で按分し､それぞれに医療費水準を反映することにより、医療費水準をど市町村ごとの国保事業費納付金の額を決定の程度反映するかはαにより調
整<市町村の納付金額>＜按分方法＞＜按分方法＞

被保険者数に応じた按分額に所得水準に応じた按分額に市町村ごとの医療費水準を反映

市町村ごとの医療費水準を反映（医療費実績は、年齢構成の相違による差を調整したもの、複数年平均）（医療費実績は、年齢構成の相違による差を調整したもの、複数年平均）

被保険者数に応じた按分

所得水準に応じた按分

滋賀県は医療費水準を反映しない
所得水準をどの程度反映するかはβにより調整

所得水準の高い都道府県ほど、割合大（全国平均並の所得水準の場合、全体の50％）○ 市町村の所得水準が同じ場合、年齢構成の差異の調整後の医療費水準が高いほど納付金の負担が大きくなり、医療費水準に応じた負担となる。

○ 年齢調整後の医療費水準が同じ場合、市町村の所得水準が高いほど納付金負担が大きくなり、公平な保険料水準となる。

※市町の医療費水準を反映しない

A市の所得水準

B市の所得水準

医療費水準

C市の所得水準

D市の所得水準7８

納付金、保険料の試算過程
納付金

県全体の納付金算定基礎額は、医療費等の増減がない場合、制度改革前後で変化しない

歳出歳入

県全体で必要な費用

県全体に交付される
公費・医療に要する保険給付費・後期高齢者支援金・介護納付金・定率国庫負担・国普通調整交付金
・県繰入金（1号）
・前期高齢者交付金 等

（各市町）
納付金算定
基礎額

370.1億円

1114.1億円

各市町の、所得水準、被保険者数等に応じて配分※ 滋賀県では、医療費水準は反映しない

納付金・ 各市町の精算額
・ 県の保険者努力支援（ 重点配分）等
・ 激変緩和措置

359.7億円

保険料
歳出

市町個別の事業費
納 付金
・保健事業・出産育児一時金等諸費
・葬祭費 等歳入

市町個別の公費等
・国特別調整交付金
・国の保険者努力支援制度
・県繰入金 （2号分）
・法定の一般会計
繰入金等

本来必要となる保険料

調整後の標準保険料率の算定に必要な保険料（標準保険料）

（各市町）

保険料

・収納率による割戻し331.9億円
市町個別の事業費（各市町の推計値）や年度間で増減がある経費の影響あり収納不足の場合は、 県国保財政安定化
基金からの借り入れ等

９

納付金算定の考え方
国の考え方

市町ごとの納付金

都道府県全体で必要な納付金総額

年齢調整後の医療費指数αにより調整（滋賀県は0）

納付金総額の応能分
都道府県全体に占める所得額のシェア

βにより比率を調整（滋賀県は１）

納付金総額の応益分
都道府県全体に占める被保険者数等のシェア○α（医療費指数反映係数）市町ごとの医療費水準をどの程度反映させるかを調整する係数（0≦α≦１）○β（納付金所得係数）
応能分と応益分の配分を調整する係数
都道府県の所得水準に応じて設定することが原則（全国平均ならβ＝１）

滋賀県の考え方（滋賀県国民健康保険運営方針より）①市町ごとの医療費水準の格差は、納付金算定に反映しない。
→ α=0②算定方式は3方式→ （所得割、均等割、平等割）・・・現在の甲賀市と同じ③応能分と応益分の比率→ 応能分：応益分＝国が示す滋賀県の納付金所得係数β：１④応能分にける所得割と資産割の比率→ 所得割：資産割＝１０：０⑤応益分における均等割と平等割の比率 → 均等割：平等割＝ ７：３
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