㊙ Confidential
結核検診補助質問
学校

Tuberculosis screening auxiliary inquiry

名年組

School name

GradeClass

児童生徒氏名

生年月日

Student NameBirthday

住所年yyyy

月mm//日生dd

保護者名

Address

Guardian’sName

下の（１）～（３）で○のついた項目の「確認する内容」に記入をお願いします。
Please answer the following questions.
（１）

質問１または質問２で「はい」と記載があった場合

If YES in Question 1 or Question 2, go to auxiliary questions.
このお子様は、今まで（この２年間）に結核性の病気にかかったことがありますか？
質問１（例：肺結核、胸膜炎又はろく膜炎、頸部リンパ節結核）
Question 1 Have your child suffered from tubercular disease in the past two years?
(e.g. lung tuberculosis, pleurisy, tuberculous cervical lymphadenitis)
このお子様は、今まで（この1年間）に結核に感染を受けたとして、予防のお薬を飲んだ こ とがありますか？
Question 2 Have your child taken prophylactic medicine as he/she was infected with tuberculosis in
this one year?

質問２

確認する内容１

Auxiliary questions. Please describe or mark 〇(circle).

保健所や医療機関で最後に胸部レントゲン写真をとったのはいつですか？
When did your child take a last chest X-ray photograph at healthcare center or medical institutions?

年yyyy
２３

その結果はどうでしたか？ 問題なかった
その他（What was the result? No findings suggestive abnormality or Other (）)

今後保健所や医療機関で検査の予定はありますか？
Do you have any plans of inspection at public healthcare centers or medical institutions?
あ る ( YES)

４月頃
mm

・な い （ NO）

あると答えた方
それはいつですか？
If YES above 3, when is it planned ?

年
yyyy月頃mm（２） 質問３で「はい」と記載があった場合
If YES in Question 3, go to auxiliary questions.
こ の お 子様 が 生ま れ てから （ こ の２ 年 間に ） 、家族 や 同 居人 で 結核 に かかっ た人がいますか？
Question 3 Is there any person in your family or housemate who was infected with tuberculosis sin
ce your child was born?

質問３

確 認 す る 内 容 Auxiliary questions. Please describe or mark 〇(circle).
１ その時、結核にかかった方と接触があったとして、保健所や医療機関から検診をすすめ ら れ ま し た か ？
Did the doctor recommend receiving medical examination as your child had contacted to theperson who was infected with tuberculosis?

は い ・いいえ （ 例 ： 年１ 回し か会 わな いので 検 診は いら ない と言 われた ）YES or NO (e.g. Doctor said no need to medical examination due to few contact like once a year)※いいえと回答した方は、ここで補助質問は終了です。
If NO, auxiliary question ended.

２

３

最後に検査（ツベルクリン反応検査または胸部レントゲン検査）を受けたのはいつ頃ですか？
W hen did your child receive last medical exam ination ( tuberculin reaction test orchest X-ray exam ination)?

問題なかったその他（No apparent abnormalities

４

What was the result?

その結果はどうでしたか？

or

年
月頃
mm (around)yyyy）

Others()あ る (YES)

今後、保健所や医療機関で検査の予定はありますか？

・な い （ NO）

Does your child have any plan to receive medical examination at healthcare center or medical
institution?

５

あると答えた方それはいつですか？

If YES on above 4, When is it planned ?

（３）

年

月頃

yyyy/ mm (around)

質問４で「はい」と記載があった場合

If YES in Question 4, go to auxiliary questions.
このお子様は、過去３年以内に通算して半年以上、外国に住んでいたことがあります
質問４か？（高まん延国居住の場合）
Question 4 Did your child live in foreign country, where tuberculosis is highly prevalent, for morethan six months in total in the past three years?

確 認 す る 内 容 Auxiliary questions. Please describe or mark 〇(circle)
１ どちらの国にどのくらいの期間、滞在しましたか？
Which country and how long did your child stay?

国名（）Countr y (２)

期間年月Duration

yyyy/ mm日/dd～~年月日

yyyy /

mm/ dd

日本に帰国あるいは住み始めてからこれまでに、ツベルクリン反応検査または胸部レントゲン検査を受けましたか？
Did your child receive tuberculin reaction test or chest X -ray exam ination when yourchild returned to Japan or after your child lived in Japan ?

３

はい年

月頃

YES( yyyy/mm around)

いいえorNO

その結果はどうでしたか？
What was the result ?
問題なかったその他（No apparent abnormalities or Others(）)