社会医学研究．第 35 巻 1 号．Bulletin of Social Medicine, Vol.35（1）2018

原著

高度救命救急センターへ搬送される高エネルギー外傷患者・家族へのMSW の支援プロセス
Processes of care development provided by medical social workers for patients with highenergy injuries and their families presenting to advanced emergency critical care centers田川雄一 1）、眞砂

照美 1）Yuichi Tagawa1）, Terumi Masago1）
1）広島国際大学

医療福祉学部

1）Faculty of Health and Social Services, Hiroshima International University

抄録【目的】本研究では高度救命救急センターに搬送された高エネルギー外傷患者・家族においての MSW の支援展開
プロセスを明らかにすることを目的とした。
【方法】質的研究法である、修正版グラウンデッド・セオリー・アプローチ（M-GTA）を用いて、特定機能病院で業務する 9 名の MSW へインタビュー調査を実施した。
【結果】支援展開のプロセスで特徴的な動きとして、危機介入にある悲嘆作業については積極的におこなわず、一時的に感情表出を棚上げし、家族としての役割を担ってもらうためにダイレクトな指示を出すプロセスを捉えることができた。その中でも、MSW は家族の機能評価をおこないながら、ドーナツ状のサポーター
機能を探る支援をおこなっていた。これは、患者の家族をサポートする人（親戚や友人等）を探りながら、重層的に力を発揮してもらえるような協力者がいるのかどうかを評価していく過程で、危機的状況を判断しながらも問題解決に向けて足掛けになる支援者を探りながら関わっていた。転院決定までのプロセスでは、患者・家族の主体性がどのように変化していたのかを捉えるとともに、MSW が状況に応じて各アプ
ローチを変容させて支援していることが明らかとなった。
【考察】救命初期には、家族が機能していくように MSW が指示的になることや、患者・家族の機能を探る作業については、類似する現場や患者・家族の状況によっては応用できるアプローチがあると考える。

AbstractPurpose : This study aimed to elucidate the processes of care development provided by medical social workers（MSWs）for patients with high-energy injuries and their families presenting to advanced emergency criticalcare centers.
Methods : This study used the modified grounded theory approach as a method of qualitative research. We
collected data from interviews with nine MSWs working at an advanced treatment hospital.
Results : The processes of care development were characterized by omitting active engagement in themourning work process during crisis intervention, temporarily suspending expressions of emotions, andgiving direct instructions to family members to encourage them to fulfill their role as a family. In particular,
MSWs evaluated the family’s functions and explored their circular support function. This process specifically－ 119 －

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consisted of evaluating the family’s support network（e.g., relatives and friends）to determine whether
any collaborators could provide support in a multilayered manner. While making judgments during criticalsituations, MSWs searched for supporters who could provide a foothold for solving problems. Our study
also revealed that in the process leading to the decision to transfer the patients to another hospital, MSWs
evaluated how the patients’ and their families’ independence evolved and modified their approaches according
to each situation.
Discussion : MSWs’ instructional roles in encouraging better family functions during the initial part of theemergency care and their support processes exploring patient/family functions are approaches that can beapplied in similar occupational scenes and patient/family situations.
キーワード：高度救命救急センター、高エネルギー外傷、医療ソーシャルワーカー、M-GTA
Keyword：Advanced Emergency Medical Service Center, High-Energy Injuries, Medical Social Workers,
M-GTA

Ⅰ . 緒言Ⅱ . 研究方法
1. 対象と調査方法

今日における医療・福祉は目まぐるしく変化しており、わが国は超高齢社会が進む中での介護予防事業・研究手法としては、患者の受傷時から退院までを担

医療費抑制や社会的入院の問題に対する対策を検討し当する MSW と患者・家族間にどのような相互作用がてきている。その中でも医療機関の医療ソーシャル

起こっているのかを質的研究法である修正版グラウン

ワーカー（Medical Social Worker

以下 MSW）の存

デット・セオリー・アプローチ（M-GTA）を用いて

在は、現代社会の特徴とも言える多問題や複合問題を分析する。対象は、急性期病院に 5 年以上勤務し、高抱える患者・家族に対応するべく必要不可欠な専門職

度救命救急センターへ搬送される高エネルギー外傷患となっている。医療機関も機能分化により機関として者・家族へ介入したことのある MSW とした。インタの役割が期待されており、治療終了となればできる限

ビュー対象者の基本属性を表 1 に示す。

り早期に患者が地域へ戻れるようなコーディネート機
能が MSW に求められている。

本研究は高度救命救急センターへ搬送される患者・家族に対して介入時から退院時までの間、逼迫した状

高度救命救急センターへ搬送される高エネルギー態の中で MSW がどのような視点で関わり、対処しな外傷患者は家族の人生をも大きく変える出来事となる。

がら動いていくのか、その支援プロセスを明らかにす

現場では搬送される患者・家族の思いは強い不安と混るものである。

乱状態により、何が起こっているのか理解できず現状

データ収集においては、半構造化した質問を用い、を受け入れられない状態になる。患者が一命を取り留MSW 一人平均 40 分個別インタビューをした。患者のめたとしても後遺症や障害により絶望に陥る事態は患高エネルギー外傷という事態に対して引き起こされた者のみならず家族も同様である。特に、死と隣り合わ

患者・家族の思いを、MSW がどのように受け止めな

せの重篤な状態にあることで、その現実を受け入れががら支援しているのかをインタビュー調査した。イン

たい家族にとって先のことを考える余地はないと思わ

タビューガイドは、①高度救命救急センターでの体制、れる。

②高エネルギー外傷患者が救急搬送された時の介入はそのため、高度救命救急センターという時間的限定

どのような関わりなのか、③支援において困難な状況（入院から退院までの 1 ～ 2 週間程）の中で、患者・とは、④家族への働きかけ、⑤意思疎通が困難な患者

家族が入院から退院までの間、自らの方向性を主体的においてどのように働きかけていくのか、⑥救命でのに選択・決定していくために、MSW がどのような支MSW の役割の内容とした。

援を展開しているのかを明らかにするため本研究を実施した。

インタビュー内容は調査対象者の承諾を得て、ICレコーダーに録音して逐語録を作成しデータとした。
なお、インタビュー調査は 2013 年 4 月～ 9 月に実施

－ 120 －

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1. 分析結果した。
分析テーマへの絞り込みは、非常に短い期間で早期高エネルギー外傷患者・家族と MSW 間における支退院支援をおこなう MSW が患者・家族の主体性を重援展開のプロセスの中で、コアカテゴリー 1・カテゴ

視した関わりが入院から退院までどのような支援プロ

リー 4・サブカテゴリー 7・概念 25 が導き出された。

セスを辿るのかを分析するため、本研究の分析テーマ

記述の方法として≪として、「高度救命救急センターという短期間の中で、は カテゴリー、＜

MSW が患者・家族のニーズや思いに寄り添う姿勢を概念として示した。

≫はコアカテゴリー、【＞はサブカテゴリー、『】』を持ちながらソーシャルワークをおこなおうとする支援

2. 全体のストーリーライン

プロセス」とした。

MSW は【イレギュラーな支援過程】の中で、『刻々

また、インタビューを実施する上では、患者・家族と変わる病状の把握』をしながらと MSW 間にある相互作用に焦点をあてて支援プロセ

患者の状況を探る。そこで、患者・家族の状況を判スを明らかにしたいため、犯罪によって生じた事故や断した MSW は＜順不同の支援展開＞をし、『感情表事件の症例は患者・家族の加害者への感情などが複雑

出を一時棚上げするか判断』をしながら家族へ『ダイに影響するため含まないこととした。また、精神疾患

レクトな指示で動いてもらう』ワーカー主導的な関わがある患者の飛び降り自殺等の症例も、事故や事件とりをみせる。

同様であり、MSW の動きや退院支援の内容も大きく

その後、【基本のスタンスへ戻る】ことで患者・家変わるため、そのような症例への内容は排除し、聴き族を＜ありのままに受け入れる＞支援へ移行する。＜

取りはおこなわないこととした。

家族のサポート環境の設定＞をおこなう支援へ繋がり『感情の吐き出し作業』をおこなっていた。共に歩む
中で『でこぼこ道をなだらかにする』作業で情報の不均等を穴埋めしていく姿もあった。転院支援をおこなう中で≪歩みの中で立ち止まる勇気≫に変化し『治療に対する真意の探り』をおこないながら＜患者・家族の言葉を待つ＞姿勢をとる。
転院については患者・家族自らが『病院間で立ち塞がる DNR（Do Not Resuscitate：蘇生措置拒否）の壁』
を乗り越えられるよう働きかけていた。
一方、転院する場合であるが、転院先を選定できな

2. 倫理的配慮

い場合は『医師がワーカーをシャットアウト』する場

倫理的配慮としては、研究目的と研究方法を記した合もあるため、MSW は【現実を理解してもらう】た文書をインタビュー対象者へ提示し、研究期間、実施

めに『ワーカー側から転院先を選定』するよう再び主

場所、個人情報、データの管理保護、個人への利益・導的な関わりに戻る場面もあった。その後、転院日決

不利益、データの廃棄方法、研究成果の公表、費用等

定までの間に【未来を想像】し、『自己選択・決定へについて研究計画の同意書説明書を用いて説明した。

のイメージ作り』がおこなえるように支援していた。

特に対象者の所属や名前が特定されないよう医療機

図 1 参照関名や対象者は記号化し、所属する医療機関とインタ
ビュー対象者が一致するような表現は避けるよう十分

Ⅳ . 考察配慮した。
本研究の調査については、広島国際大学医療研究倫理審査委員会において研究倫理申請を行い、承認（承認番号：倫 12-49て実施した。

Ⅲ . 結果

承認期日：2013 年 2 月 20 日）を得

MSW へインタビューした結果、高度救命救急セン
ターへ搬送された高エネルギー外傷患者・家族の支援プロセスが明らかになった。
高度救命救急センターでおこなう MSW の特徴的なプロセスとして、①自ら積極的に情報収集、②ダイレ
クトな指示、③感情表出の棚上げ、④勇気を出してワー
カーらしさを発揮、⑤将来を見据えるという現象が明－ 121 －

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社会医学研究．第 35 巻 1 号．Bulletin of Social Medicine, Vol.35（1）2018

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らかになった。各領域で自ら選択・決断していく主体

いては家族が疲弊することも大いに予想される。

性を意識した過程づくりと、将来をイメージしてもら

堤 4） の救急患者の精神的ケアで述べられている家

うことで新たな出発に向けて共に動いていく姿があっ族へのケアとサポートでは、「誰が患者にとって重要た。

な人物であるか、また他の家族のメンバーのうち関係分析を通じて、患者・家族が本来持っている課題やが深くても浅くても患者の受傷によって影響を受ける

問題を解決していこうとする力は【イレギュラーな支のはだれであるか」と初期段階で医療スタッフがキー

援過程】にある『ダイレクトな指示』から開始されてパーソンとしての家族へおこなう対応の必要性を述べいた。

ている。家族の機能評価をおこないながらサポート体
1）

は、事故によって引き起こ制を検討する『ドーナツ状のサポーター機能を探る』

される「なぜ自分が？（あるいは私の家族が？）」とという概念生成との整合性をここで確認することがでいう本人及びその家族の主観的意味、解釈の世界ともきた。これは、患者の家族をサポートする人達（親戚

関わっていくため支援が難しい領域になると述べていや友人等）を探りながら、重層的に力を発揮してもらる。救命でのソーシャルワークに特徴的であった『ダえるような協力者がいるのかどうかを評価していく過イレクトな指示』や『感情表出を一時棚上げするか判程となっている。また堤が述べているように、会話の断』に関しては、救命の初期段階では感情を吐露して中でやりとりされる内容で、意図的に家族の名前を出もらうことで否認や怒りが強化されることもあるといすことや、家族に関係する話題を取り入れることは有うインタビューデータがあるため、日本医療社会福祉

効であることがインタビューデータ上でも明らかに

協会の提示する内容を裏付けすることができた。

なった。さらに、山勢ら 5）が「社会的指示として、問日本医療社会福祉協会

これらのことから救命時期においての家族の感情表

題を解決するため、すぐに手を貸してくれる人がいる

出は次へのステップで検討されることとなる。そのたかどうかを指摘しており、問題を解決していくために

め、MSW は目的を持ちながら『ダイレクトな指示』

頼ることのできる、あるいは支援したり認めてくれたを出していく。

りする人が近くにいれば乗り切ることができる」と述ダイレクトな指示については、危機的状況におかれべている。これらは、問題解決に関わる人が多ければている人ほど MSW が明確な指示を出すこと、家族に多いほど短時間で危機に対応できるようソーシャルサ

対して目的を持ちながら行動できるように関わり、動ポートの必要性を踏まえているが、救命現場の MSW

くことのできない家族に対して感情の表出は棚上げしは危機的状況を判断しながらも問題解決に向けて足掛て、ダイレクトな指示で家族としての役割を持たせる

けになる支援者を探りながら関わっているのだと捉えことを優先することがインタビューデータから明らかることができる。

2）の研究にある、「危機状態に救急医療の現場で用いられている危機介入アプロー

ある人は心理的に無謀な状態が高まり、防衛機能が弱チでは、ショック・怒り・絶望に対する迅速な悲嘆作

まって問題に対する対処能力や解決能力が極度に低下業が求められており、否定的感情を受け止めながら悲しているとして、無謀な状態が高まっている初期段階

嘆作業をおこなう中で乗り越えた先の見通しをつける

では他者からの援助を受け入れやすい」と述べていることとなっている。そして、川村 7）は危機介入アプロー

内容は、本結果の『ダイレクト』な指示に位置づけでチの支援プロセスにおいても、①感情をオープンにすきると考える。

る（悲嘆作業）②危機を現実的に知覚できるように助3）の研究では、緊急医療におけるソーシャル

ける③対処能力を探る④社会的サポートを強化し予後ワークの大きな特徴を、緊急的に問題が発生し、緊急計画を立てることを挙げている。そして、「人々の危的に解決しなければならないと述べており、患者・家機的状況に素早く介入し、崩れた情緒的なバランスを族は心理的危機状況にあると同時に問題解決能力も低回復させ、以前の状態近づけることや、問題解決を手下していることもあるため MSW が代行する必要性を助けする短期的な支援」としている。

になった。これは、南嶋ら指摘している。このことは本研究による【イレギュラー

アギュララ 6）は情緒的バランス（均等）を保持するな支援過程】と【基本のスタンスへ戻る】領域においための決定要因について述べており、①出来事への現て確認することができた。

実的な知覚がある②適切な対処能力がある③適切な社

次に、上記の過程を進めていく上でも救命時期にお会的サポートがあるかどうかの 3 つの要因に分けてい－ 123 －

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る。本研究においてもソーシャルワーク支援をおこな

そして、≪歩みの中で立ち止まる勇気≫は救命救急

うにあたり、3 つの要因について勘案していることがのワーカーの特徴的な動きであり、救命である重圧（医明らかとなった。

師がワーカーをシャットアウトする可能性も含め）をしかし、本研究の分析では、救命時期には危機だか感じながらも出来る限り患者・家族に寄り添う姿勢をらこそ MSW から指示を出すということが明らかになみせていた。このような経過を辿りながら患者・家族

り、【イレギュラーな支援過程】の中で迅速に悲嘆作が将来を見据えることができるよう【未来の想像】と業をおこなうアプローチを積極的に用いる場面はみらいうカテゴリーへと移り、転院後も自ら方向性を選択・れず、個人が自分でもふれたくないような現実の感情決定できるよう『道筋の想定』と『自己選択・決定へをオープンにするよう援助する危機介入アプローチののイメージ作り』の過程に繋がっていた。

順序とは異なることが分かった。
また、冨樫

8）

こうした一連の流れの中で救命センターにおけるはソーシャルワークのプロセスではイ

MSW の介入は、各理論やアプローチを部分的に取りンテーク→アセスメント→プランニング→インターベ

入れながらソーシャルワークの過程を入れ替える特徴

ンション→モニタリング→ターミネーションの順に分を持っていた。

けられるとし、その一方で、患者・家族への支援を試

介入初期には、救命救急センターに運ばれてくる患みる伝統的なソーシャルワーク介入モデルはなじまな者の家族に、『ダイレクトな指示で動いてもらう』な

いものになってきていると述べている。これは、本研

ど MSW が指示的になる【イレギュラーな支援過程】

究にみられた特徴的なプロセスとして、各局面に応じを展開するが、【基本のスタンスに戻る】ことで、『家て MSW が自ら変容して調整しながら働きかけていた族を通して患者の思いを確認』し、患者・家族を＜あことに裏付けすることができる。

りのままに受け入れる＞行動をとっていた。その後、また、短期間の中でも寄り添うことを忘れずワー

MSW は＜見守りの姿勢＞で＜患者・家族の言葉＞をカーとしてのアイデンティティを保ちながらも患者・待ち、コアカテゴリーである《歩みの中で立ち止まる》

家族主体に視点をおいた援助をしていた。一方、救命行動がみられた。

は短期間での支援であるため、患者・家族主体で進む

本研究では、患者・家族の主体性がどのように変化ことへの難しさもあり、時に MSW はパターナリズム

していたのかを捉えるとともに、救命現場という短期的に物事を進めざるを得ない状況も存在していた。こ間の支援の中で、MSW が患者・家族の置かれている

れは、【現実を理解してもらう】という転院先を MSW

状況を細やかに判断しながら思いに寄り添った支援をが決める過程の中では、限定的ではあるがパターナリ

おこなうというプロセスを捉えることができた。また、ズムの部分に踏み込んだ対処をせざるを得ない困難さ

家族が機能していくように MSW が指示的になることを呈していた。

や、患者・家族の機能を探る作業過程については、類

この点について、田嶋

9）は危機介入段階において、支援者自身も「毅然とした父性的役割」を担うもので似する現場や患者・家族の状況によって応用できるア
プローチがあると考える。

あり、従来の受容することを第一とした援助とは一線を画していると述べており、介入初期からその時々にⅤ . 本研究の限界と今後の課題

9）

本研究では高度救命救急センターに搬送された高エも緊急かつ暫定的なパターナリズムの必要性を述べて

ネルギー外傷患者・家族に対する MSW の支援展開プ

おり、自己決定できない局面にある場合に対処していロセスを明らかにした。

応じて指示的に対応していくことも必要である。平田

くこともあるとしている。本研究においても、パター

今回の研究においては患者・家族が本来もっている

ナリズムな部分においては暫定的に利用していたこと

力をどのように取り戻していっているのか、その変容が考えられた。また、完全な自己決定よりも許容的なのプロセスは明らかにできなかった。本来であれば患自己決定の重要性を述べており、本研究で明らかと者・家族へのインタビューを通じ、そのニーズを捉えなった支援展開プロセスでは、高度救命救急センター

ながら支援過程を提示していくことが求められるのでという規制のある中で、MSW がそれらをできる限りはないかと考えるが、救命という現場において患者・患者・家族が判断できるようなソーシャルワークの過家族も衝撃の大きい出来事があった直後であるため、

程を展開していることが示唆された。

インタビュー調査を実施する難しさがあった。

－ 124 －

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今後、本研究で生成された理論を同様の医療現場にof the medical team. Social Work in Health Care.

返して実践可能であるかの検証が必要になると思われる。

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本研究を実施していくにあたり、日々の業務でご多14）McLeodE. & Olsson

M.Emergency

忙中であったにも関わらず、快くインタビュー調査に

department social work in the UK and Sweden:

承諾頂いた MSW の方々には厚く御礼申し上げます。

Evaluation by older frequent emergency
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