NEXGEN®
COMPLETEKNEESOLUTION

LPS-Flex
モービル
ベアリング型
人工膝関節
手術手技

販売名：ジンマー フェモラルコンポーネント
ジンマー 人工膝関節（1）フルーテッドステムモービルプレコートプレート

LPS-Flex モービル
ベアリング型
人工膝関節 手術手技

はじめにNexGen® Legacy® Knee LPS-Flexモービルベア
リング型人工膝関節は、文化的習慣あるいは娯楽・仕事において深い屈曲を必要とする患者に、より大きな可動域を与えるよう設計された後方安定型インプラントです。

LPS-Flexモービルベアリング型人工膝関節の開発は、120°以上の深屈曲状態における膝関節インプラントの分析から開始されました。例えば、関節面における後方顆部の相互作用を入念に研究しました。
その結果、後方顆部がロールバックして155°まで屈曲する際の接触面積を最適化する努力が行われました（図1）。これは、後方顆部の厚みを増して曲率半径を延長することにより、達成しています。

図1

Various components of the NexGen Complete Knee Solution are covered by one or more of the following : U.S.Patents
4,491,987;4,524,766;4,759,350;4,979,957;5,059,216;5,148,920;5,192,328;5,255,838;5,290,313;5,308,412;5,344,423;5,383,875;5,387,241;5,395,377;
5,405,396;5,431,660;5,443,518;5,458,645;5,474,559;5,484,446;5,486,180;5,492,671;5,540,696;5,549,686;5,562,674;5,571,197;5,593,411;5,597,384;
5,613,970;5,634,927;5,693,048;5,743,915;5,769,855;5,830,216;5,853,415;5,860,981;5,908,424;5,916,221;D346,979;D365,396;D367,706;D369,863;
D372,309;D373,825;D376,202.

1

また、設計の際に脛骨関節面サーフェイスも考慮し

LPS-Flexモービルベアリング型膝関節コンポーネン

ました。深屈曲では、軟部組織が伸ばされ、脛骨前トの挿入には、次のいずれのNexGen® 手術器械でも方および大腿骨遠位部に対して強く引っ張られると、使用可能です。

伸筋メカニズムが高い応力を受けます。LPS-Flexモービルベアリング型膝関節は、関節面サーフェイスの前面に大きく深いカットアウトをつくることによ・MICRO-MILL® 手術器械システム-（ ミリング手技
または5-in-1ソーブレード手技）って、こうした応力を緩和するよう設計されていま・Multi-ReferenceTM 4 -in-1 手術器械システム

す（図2）。このカットアウトは、深屈曲における伸・IM手術器械システム

筋メカニズムに適合します。

・EPI手術器械システム

使用する手術器械システムに関わらず、最初の大腿骨および脛骨の骨切りを行った後に、必ずスペーサーブロックを使用して屈曲と伸展のギャップを確認します。また、IM手術器械システム以外の手術器械システムではV-STAT ®（Variable Soft Tissue
Alignment Tensor）インスツルメントを使用することができ、適切な屈曲/伸展ギャップのバランスを得るのに有効です。屈曲ギャップが伸展ギャップと図2等しければ、ポステリアリカットガイドを使用してLPS-Flexフェモラルコンポーネント用に後方顆部を追加骨切りします。

さらに、カムとスタビライザーのメカニズムは、人工膝関節が120°から155°の深屈曲状態においても、より有効な脱臼抵抗力が得られるよう改良されました。このカムとスタビライザーのメカニズムは、力学的なロールバックを促しながら、脛骨の後方への亜脱臼を抑制します。

こうした設計上の特徴は深い屈曲を伴う動作に適合しており、患者選択や手術手技、リハビリテーションを適切に行うことによって、より大きな可動域を得られる可能性が高まるといえます。

2患者選択手術手技

LPS-Flexモービルベアリング型膝関節の特徴を最大人工膝関節形成術（TKA）において最大限の可動域限に活かすためには、比較的深い屈曲が可能な患者を得ようとする場合、手術手技も考慮すべき重要なに使用することが最適です。術前の可動域が術後の要素です。後方の骨棘の切除、屈曲/伸展ギャップのよい判断材料になるというのがドクターの共通の認バランス、後方関節包の解離、そしてジョイントラ識です。患者の選定に際しては、以下の患者選択基

インの再現などに十分な注意を払う必要があります。

準を慎重に考慮する必要があります。

リハビリテーションプロトコール
1 .術前に120°の屈曲が得られており、術後に130°以良好な人工膝関節形成術を行った後に、深屈曲を獲上の可動域を得る見込みが十分にある患者である

得または維持するために、手術手技と同じくらい重こと。

要な要素となるのは、初期段階からの積極的なリハ

2 .深い屈曲を伴う動作をする必要があり、またそのビリテーションです。現代の欧米式の病院で使用さ動作を希望している患者であること。これは文化れている多くの標準リハビリテーションプロトコー的背景によることが多いです。例えば祈りのため

ルは、90°から110°の膝関節運動および機能の回復をに頻繁にひざまずいたり、座禅を組んだり、正座目標としており、これはTKA患者が椅子に座ったり、をしたり、しゃがんだりする動作がごく日常的に椅子から立ち上がったり、あるいは車の乗り降りを行われる場合などです。また、園芸、ボーリング、するには十分な角度です。屈曲が可能で自らも屈曲ゴルフなどの趣味や娯楽色の強い活動でも深い屈を希望し、かつ術前の可動性を維持したいと考える曲を必要とすることがあります。

TKA患者は、初期段階からの積極的なリハビリテー

3 .患者の大腿-腓腹の指標が90°以上であること（図3）。

ション運動を行う方がよいと考えられます。

4 .両側副靭帯が安定して機能していること。
5 .角度変形が20°以下であること。
6 .肥満患者でないこと。

患者が深い屈曲を伴う動作をしなくなってから、どれくらい期間がたっているかを考慮することも重要です。

図3

大腿一腓腹の指標

3

術前の調整皮切と展開

患者の手術への準備として、術後のリハビリテーシ

LPS-Flexモービルベアリング型膝関節には、内側傍ョンプロトコールに備えて、靭帯や筋肉を整える可膝蓋アプローチをお勧めします。患者を背臥位にし、動運動を行うと役立ちます。

膝関節を屈曲させ、真っ直ぐな正中切開を入れます。
切開は大腿四頭筋腱の内側、膝蓋骨の上極の3〜5cm術前の計画上から始めます。これを脛骨粗面の位置の下まで遠テンプレートを使用して、解剖軸と荷重軸のなす角位に延長します（図4）。次に内側傍膝蓋関節包切開度を計測します。この角度を術中に再現します。

を行います。

様々なテンプレートを使用して、適切なコンポーネントサイズを判断します。最終的なサイズは、術中に決定する必要があります。したがって、手術には大きめと小さめのサイズも準備します。

LPS-Flexモービルベアリング型膝関節コンポーネン
トの挿入のために使用する手術器械システムと手技を選択します。以下の4種類の手術器械システムおよび手技から選択できます。ミリング手技または5-in-1
ソーブレード手技があるMICRO-MILL手術器械シス
テム、Multi-Reference 4-in-1 手術器械システム、
IM手術器械システム、そしてEPI手術器械システムです。これらの手術器械システムでは、必ずスペーサーブロックを使用し、屈曲と伸展のギャップを確認します。
さらに、V-STATインスツルメントは、IM手術器械システム以外のいずれの手術器械にも使用できます。

図44

外側上膝動脈
内側上膝動脈
外側上膝動脈

膝窩動脈外側下膝動脈
外側下膝動脈

内側下膝動脈
前脛骨動脈
後脛骨動脈
腓骨動脈

図5

軟部組織の解離

大腿骨の処理膝蓋大腿靭帯を解離します。内反のマルアライメン

選択した手術器械システムを使用し、そのシステムトが存在する場合、内側解離を行います。の適切な手技に従って、大腿骨を処理します。サイズAまたはBのフェモラルコンポーネントを選択した

膝関節を屈曲させ、目立つ骨棘はすべて切除します。

場合、この時点では大腿骨遠位部のポストホールは次に前十字靭帯および後十字靭帯を切除します。膝開けません。サイズAおよびBのフェモラルコンポー

窩動脈と内側膝動脈を避けるよう注意します（図5）。

ネントは、ペグが小さくなっています。このペグホールは、サイズA/Bフェモラルペグドリルとポステ

後方顆部の上方と膝窩動脈の下の骨棘を切除します。

リアリカットガイドを使用して穿孔します。

必要なら、後方の関節包の視野を得るため内側側副靭帯を解離します。また必要なら、パテラトラッキ

フェモラルコンポーネントの内外側の位置を決定すングを改善するため、外側膝蓋支帯を解離します。

る際は、パテラトラッキングを改善するために、コンポーネントを外側寄りに設置することをお勧めし不安定になる可能性があるため、膝窩腱は解離してます。屈曲を制限する可能性があるため、骨からオはいけません。

ーバーハングするようなコンポーネントの設置は避けます。

5脛骨の処理後方の関節包を解離し、後方の骨棘が十分に確認で選択した手術器械システムを使用し、そのシステムきるようにします（図8）。残った骨棘をすべて切除の適切な手技に従って、脛骨カッティングガイドをします。

設置し、脛骨近位部を骨切りします。

残った骨棘の切除
膝関節を屈曲位にし、3/4インチフラット― オン―
カーブオステオトームで後方の骨棘を切除します（図6）。ラミナースプレッダーとポステリアフェモラ
ルレトラクターを使用して、術野を確保します（図7）。
血管束

図6

図8

屈曲/伸展ギャップの確認
膝関節を90°の屈曲位にし、大腿骨後方顆部と脛骨切除面の間に最も薄く適切なスペーサー/アライメントガイドを挿入します。適切な軟部組織の緊張度が得
図7られるまで、徐々に厚いスペーサーを使用していきます。スペーサー/アライメントガイドを外します。

膝関節を伸展位にし、直前に使用したスペーサー/アライメントガイドを再び挿入します。もう一度、軟部組織を確認します。屈曲位と伸展位における緊張度が等しければ、次のステップに進みます。

屈曲位よりも伸展位で大幅に緊張度が高い場合は、適切な手術器械を使用して大腿骨遠位部をリカットします。これによって伸展時の間隙を拡大します。
膝蓋動脈と膝動脈を注意して避けてください。
（5頁の図5参照）。

6伸展位よりも屈曲位で大幅に緊張度が高い場合は、2ポステリアリカットガイドを設置する際は、ガイドつのオプションを考慮します。

が屈曲位に収まらないよう確実に真っ直ぐに挿入します。ポステリアリカットガイドが、前方でも後方

1） 大腿骨のダウンサイズを行う

でも骨や軟部組織にインピンジしていないことを確

2） さらに靭帯の解離を行う認します。

大腿骨後方のリカットを行って、LPS-Flexモービル

1.27mm厚のオシレーティングソーを使用して、リカベアリング型膝関節の設置位置を決定する前に、屈ットガイドの後方カッティングスロットから後方顆

曲ギャップと伸展ギャップを一致させることが非常部を骨切りします（図10）。この骨切りは、後方顆部に重要です。

から楔型に約2mm切除します。PSノッチの骨切りを行っていない場合は、この器械をノッチの骨切り後方顆部のリカットガイドとして使用することもできます。同様に、ポポステリアフェモラルレトラクターを挿入して後方ストホールをドリリングしていない場合、この器械の動脈を保護します。大腿骨に使用した最後のカッを使用して大腿骨のポストホールをドリリングできティングガイドのサイズと合致するポステリアリカます。

ットガイドを選択し、ガイドをパテラグルーブに一致させて設置します（図9）。

図10

注：サイズAまたはBのフェモラルコンポーネントでは、必ずポステリアリカットガイドを使用して、A/BフェモラルペグドリルでサイズA/Bフェモラルポストホールをドリリングしなければなりません（図11）。

図9
図117

ポステリアリカットガイドの基部の先端から骨がオ脛骨の仕上げーバーハングしていないことを確認します。リカッ

望ましい脛骨の被覆が得られる適切なサイズの脛骨

トガイド後方の基部の長さは、フェモラルインプラ

サイジング/ポジショニングプレートを選択します。

ントの後方顆部の長さを示しています。
インプラントの位置を解剖学的目標に基づいて選択後方の関節包の解離を確認します。関節包はリカッする場合、脛骨の仕上げは仮整復より先に行ってもトガイドの後方/近位端から約1cm奥まで解離します構いません。別の方法として、サイジングプレート（図12）。後方の骨棘がすべて切除されていることをとトライアルを使用して可動域を確認し、脛骨の位確認します。

置決めを行うこともできます。

解剖学的目標による位置決め
ティビアホールディングクランプを、選択したサイジングプレートに取り付けます。クランプのカットアウトを、プレートの前方レール上に設置します。
サムスクリューを締めて固定します（図13）。
約1cm

図12

膝蓋骨の処理望ましい膝蓋骨の手術手技を使用して、膝蓋骨の関節面を骨切りします。必ず膝蓋骨の厚さを正確に測定します。パテラコンポーネント用にペグホールをドリリングする際は、パテラインプラントが内側寄りになるようにパテラドリルガイドを設置します。
（膝蓋骨を反転させる際には、ガイドは外側縁に設置することになります。
）

図138

脛骨の前面にホールディングクランプのハンドルをトライアルを設置した状態で、膝を屈曲、伸展させ揃えます。アライメントロッドを使用して、内反/外ます（図15）。

反のアライメントと後方傾斜を確認します。ホール
ディングクランプのハンドルが脛骨粗面の中心か、やや内側を指すようにプレートを設置します。脛骨
サイジングプレートの位置にメチレンブルーか電気メスで印を付けます。次にショートヘッド固定ピンを2本使用して、プレートを固定します。ピン固定の際は、サイジングプレートが適切な位置を保持していることを確認します。

10頁（右側のコラム）に進み、脛骨の処理を完了します。

トライアル可動域に基づく位置決め（オプションの手技）

図15

適切なフェモラルトライアルコンポーネント、ティビアサイジング/ポジショニングプレート、およびトトライアルサーフェイスが屈曲時に前方にリフトオライアルサーフェイスを挿入します。軟部組織のバフする場合は、骨切り面を確認し、骨の突出があれランスを確認します。

ば切除します。リフトオフが生じ、骨切り面がスムーズである場合は、後方関節包をさらに解離します。

スモールヘッド固定ピンを、サイジングプレートのトライアルを再び設置して膝関節を屈曲、伸展させ、レールの前方ホールから挿入します（図14）。こうしプレートの位置を決定します。適切な軟部組織のバて、トライアルサーフェイスをサイジングプレートランスが得られれば、ティビアコンポーネントは、上の固定された中央位置に保持します。

大腿骨との関節接合が最適となる位置に自然に収まります。

図149

プレートの位置が決定した後、サイジングプレートすべてのピンとティビアサイジング/ポジショニングの前方レールの角度付きのホールからショートヘップレートを取り外します。同サイズのフルーテッドド固定ピンを仮留めします（図16）。

ステムティビアブローチプレートを脛骨表面に設置します。先ほどティビアサイジング/ポジショニングプレートを固定し、フルーテッドステムティビアブローチプレートの適切な位置を決めるのに使用した、ショートヘッド固定ピンのホールを使用します。既存のホールからショートヘッド固定ピンを通し、プレートを固定します。
ティビアドリルガイドをサイジングプレート上に設置し、15mmのドリルでステム部分を穿孔します（図18）。ドリル上に刻まれた最初の線がドリルスリ

図16ーブの上端に揃うまで穿孔します。ティビアドリル
ガイドを外します。

図17

スモールヘッド固定ピン、トライアルサーフェイス、フェモラルトライアルコンポーネントを取り外します。次にショートヘッド固定ピンをサイジング/ポジショニングプレートの上端のホールから挿入し、次のステップでブローチングプレートを使用する際のプレートの位置に印を付けます（図17）。

10

図18

適切なサイズのフルーテッドステムティビアブロー

ブローチは正面からのみ組み立てることができます。

チを、ブローチインパクターに取り付けます（図19）。

インパクターをブローチプレート上に設置し、インパクターハンドルと一直線上にあるシャフトに刻まれた溝が示す適切な深さまで、ブローチを打ち込みます。
ブローチにはストッパーが内蔵されており、打ち込み過ぎることがないようになっています（図20）
。

図19

図20

ビルトインスラップハンマーを使用してインパクターを外し、さらにフルーテッドステムブローチプレートも取り外します。適切なサイズのティビアプレートトライアルを使用して、最終コンポーネントを挿入する前に適合性を確認します。

11仮整復の実施

インプラントの挿入

フェモラルトライアル、ティビアプレートトライア

インプラントを選択した後、フェモラル、ティビア、ル、関節面サーフェイストライアルおよびパテラト

関節面サーフェイスコンポーネントがすべて適合すライアルを処理した骨表面に設置します。

ることを最終確認します。フェモラルの文字が、関節面サーフェイスのパッケージに表記されている文

すべてのトライアルコンポーネントを設置した状態字のひとつと一致していなければなりません。ティで全可動域を確認します。パテラトラッキングと傾ビアプレートの数字は、関節面サーフェイスのパッ斜を観察します。必要なら外側膝蓋支帯の解離を行ケージ上に示された3つの数字のうちの1つと一致しいます。

ていなければなりません（図21）。

適切なサイズのフェモラルおよびティビアコンポーネントを挿入します。次に適切なティビア関節面サーフェイスをプレート上に挿入します。

LPS-Flexサイズ互換表
フェモラルサイズ

ティビアサイズ

ABCDF

1

AB/1-2-3

2

AB/1-2-3

C/2-3-4

3

AB/1-2-3

C/2-3-4

D/3-4-5

C/2-3-4

D/3-4-5

E/4-5-6

D/3-4-5

E/4-5-6

F/5-6-7

E/4-5-6

F/5-6-7

4567

F/5-6-7

図2112E

17mmおよび20mm関節面創の閉鎖

サーフェイス用の手技

関節包を縫合し、「ドロップ・アンド・ダングル」テ17mmおよび20mm厚さの関節面サーフェイスコン

ストを行って患者の可動域をチェックします（図23）。

ポーネントには、二次的なロッキングスクリューが必要となります（図22）。

図23

膝関節を屈曲位にし、縫合を行います（図24）。

図2217mmまたは20mmの関節面サーフェイスは、ティビアプレートを挿入した後に挿入できます。ティビ

図24

アコンポーネントを挿入し、セメントが完全に重合するまで待ちます。次に関節面サーフェイスをティビアプレートのトラニオンに挿入します。関節面サーフェイスのホールからロッキングスクリューにて固定します。

使用するインプラント用のティビアプレートと同サイズのティビアプレートレンチを選択し、レンチの端をティビアプレート上に設置します。レンチがティビアプレートのベースに揃っていることを確認します。トルクレンチに、4.5mmヘクスドライバー先を取り付け、レンチに95インチ/ポンドのトルクを加えます。トルクが強すぎたり弱すぎたりしないように注意します。

13

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KNEE

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2001 Zimmer K.K.
ZJ-219-4（E）12/2008 LPS-Flexテクニック