ISSN 2188-9899

旭川医療センター

旭川医療センター

医学

医 学 雑 誌

雑 誌
第九巻

9

Vol.

（Dec.2023）

独立行政法人国立病院機構
旭川医療センター

Journal of Asahikawa Medical Center
独立行政法人国立病院機構

旭川医療センターJournal of Asahikawa Medical Center

Vol.9 Dec. 2023

旭川医療センター医学雑誌

巻頭言
旭川医療センター医学雑誌 第 9 巻の発行に当たって

目次

院長

木村

隆

…１

・中高齢患者における不眠とその影響因子（中間報告）

野田久美子

…３

・当院の筋強直性ジストロフィー患者に SRS-2 対人応答性尺度を使用し、評価の有用性・自閉症スペクトラムに関連した障害の重症度を検討する

上山

白華

…８

・高齢者の肝細胞癌に対する放射線治療の経験

横浜

吏郎

…11

・急性肺炎治療後α1- アンチトリプシン補充療法を長期間継続した
α1- アンチトリプシン欠乏症の 1 例

鳴海

圭倫

…18

・経過観察のみで改善した柴苓湯による薬剤性肺炎の 1 例

中村

慧一

…22

・好酸球性多発血管炎肉芽腫症による末梢神経障害を来した 1 例

佐藤さやか

…27

原著論文

症例報告

ＣＰＣ
竹光

美秀

岸本

悠里

・パーキンソン病患者の歩行障害の改善に対する取り組み－立ち上がり運動や方向転換、バランス運動の有効性について－

山下

千寛

…35

・左乳房への深吸気息止め照射の取り組み

池田

剛

…41

・筋強直性ジストロフィー 1 型患者における Apathy と表情認知能力及び自閉傾向に関する検討

横山

篤志

…45

・当院の令和 3 年度ＤＰＣ指標と今後の課題について

佐藤

慎介

…48

忠孝

…51
…57
…65

・筋強直性ジストロフィー 1 型の一例

…31

取り組み

・補
足
・投稿規定
・編集後記

22305414_00目次.indd

1

野呂2024/03/03

6:00:40

22305414_00目次.indd

22024/03/03

6:00:40

巻頭言

旭川医療センター医学雑誌
院長

木

村

第 9 巻の発行に当たって隆

本年 5 月から新型コロナウイルス感染症は５類となり、インフルエンザなどの感染症と同様の扱いとなりました。そのため世間では感染症への対応が大幅に緩和されていますが、病院では多少の緩和はあるものの、まだまだその感染力の強さや院内クラスター発生への懸念などのために、新型コロナ
感染症への取り組みはまだまだ継続していく必要があるのが現実です。医療関係者はいまだ感染に対する注意深い配慮が求められている現状にあり、職員の皆さまにご不便をおかけしていることは申し訳ないと思っています。
さらに、新型コロナウイルス感染症の後遺症ともいえる事態に、当院のみならず多くの病院が苦難に陥っています。原因は色々あると思われますが、患者さんの受診控えがいまだに持続しており、どの病院も患者さんの確保に苦労しているという現実があります。その現実から回復するためには、いつまでも感染症を恐れることなく、積極的にアウトリーチ活動を進めていく必要に迫られており、本年から近隣の医療機関への訪問や健康まつりなどの活動を、3 年ぶりに復活させました。1 日も早く、萎縮してしまった医療を外に向けて発信していく必要に迫られています。
その中で、アウトリーチ活動の一つともいえる、旭川医療センター雑誌第９巻を今年も発刊することができました。内容は例年通り、原著論文、症例報告、CPC 報告、取り組みで構成され、消化器内科、脳神経内科、呼吸器内科を中心に当院の診療機能を中心とした論文構成となっています。今年はコメディカルの論文が目立っているのが特徴です。また、本年も経営指標に関する取り組みも寄せられ、
バラエティに富んだ雑誌としてまとめられています。多くの方々にご覧いただき、ご意見をいただけたら幸いに思います。
新型コロナウイルス感染症は、医療に大変大きなインパクトを与えました。それは、日常の診療場
面や病院経営、そして病院スタッフのメンタルヘルスなど枚挙にいとまがありません。これから、医療もコロナからの回復を目指す時期に来ているものと思います。まだまだ道半ばではありますが、職員一丸となって取り組まなければならないと思います。来年こそは、回復の息吹が垣間見えるような
旭川医療センター雑誌となるように期待していきたいと思います。

―1―22305414_01巻頭言.indd

12024/03/03

6:02:06

22305414_01巻頭言.indd

22024/03/03

6:02:06

原著論文

22305414_02原著.indd

12024/03/03

5:15:29

22305414_02原著.indd

22024/03/03

5:15:29

原著論文

中高齢患者における不眠とその影響因子（中間報告）
Three factors affect sleep disturbance in elderly patients.
野田

久美子１）

工藤

雅史１）

一秀１）

川口

啓之１）

Kumiko Noda

馬場１）

Masashi Kudo

Kazuhide Baba １）

１）

NHO 旭川医療センター

1）

啓介１）

横浜

吏郎２）

Keisuke Mukumoto １）

Hiroyuki Kawaguchi １）

1）椋本Shiro Yokohama ２）

薬剤部

Department of Pharmacy, Asahikawa medical center, NHO
2）NHO

旭川医療センター

臨床研究部

2）

Department of Clinical Research, Asahikawa medical center, NHO

要旨【目的】不眠症患者の睡眠薬使用状況と不眠の改善状況評価にあたり、研究対象患者集団における分析バイアスを明らかにすることを目的とした。
【方法】調査対象は当院消化器科病棟の入院患者とし、
アテネ不眠尺度スコア（AIS）、
夜間頻尿、
疼痛の有無等について調査票による回答を得た。患者情報は診療録より調査し、関連が予測される複数の要因を独立変数として AIS 総スコアと下位尺度スコアに対するロジスティック回帰分析を行った。
【結果】分析対象は 60 名であり、年齢、AIS 総スコアの中央値は 75.5 才、5.50 だった。AIS
総スコアでは疼痛の有無のみがオッズ比 3.91、日中の活動スコアでは夜間頻尿の有無のみがオ
ッズ比 7.05 の有意な独立変数となった。
【結論】本研究の調査対象は既存の報告と合致する母集団特性を有しており、引き続いて行う睡眠薬の効果に関わる研究対象として適切であると考えられた。
キーワード：不眠、疼痛、夜間頻尿、睡眠薬、アテネ不眠尺度

野田久美子

国立病院機構 旭川医療センター 薬剤部〒 070-8644 北海道旭川市花咲町 7 丁目 4048 番地
Phone: 0166-51-3161, Fax: 0166-51-3711
E mail: noda.kumiko.un@mail.hosp.go.jp―3―22305414_02原著.indd

32024/03/03

5:15:29

れ か の ） 疼 痛 の 有 無 と し た。AIS は 世 界 保 健 機 関

はじめに（WHO）「睡眠と健康に関する世界プロジェクト」に不眠症は適切なタイミングと環境下にもかかわらずより作成された、世界共通の不眠症評価のための自己入眠困難、中途覚醒、早朝覚醒のいずれかにより自覚

記入式評価スケールである。入眠障害、中途覚醒、早的な睡眠が得られず、日中の活動の支障（QOL の低下）

朝覚醒、総睡眠不足時間、睡眠の質、日中の気分、日が週に 3 日以上かつ 3 か月以上続く睡眠・覚醒障害で中の身体精神的活動（日中の活動）、日中の眠気の 8

1）ある 。日本人における有病率は 21.4% であり、65

項目、4 段階で構成されており、総スコア 24 点のうち、才以上の高齢者に限ると 29.5% に上ることが報告さ

6 点以上が病理学的不眠のカットオフ値とされている

2）

夜間頻尿といっ
れている 。不眠症はがんや慢性疼痛、
3,4）

7）

。本調査ではピッツバーグ不眠質問票、不眠重症度、これ

質問票との相関性も検証されているアテネ不眠尺度日らの症状により引き起こされた不眠が症状改善後も消本語版（AIS-J）を用いた。また、調査票への回答時

た身体疾患および精神疾患と相互に関連し
5）

失しない場合がある 。そのため、不眠症は併存症と6）点における年齢、性別、身長、体重、主病名、悪性疾

しての医学的介入が必要とされ 、一般臨床では主に患（がん）の有無、睡眠薬（就寝前に内服しているベ

薬物療法が行われる。当院の患者においても入院時、ンゾジアゼピン（benzodiazepine; BZP）系薬、抗精神すでに睡眠薬を使用している患者は多く、その中には病薬、抗うつ薬、オレキシン受容体（orexin receptors;

日中の傾眠や注意力低下、効果不足が疑われる症例もORXs）遮断薬、メラトニン受容体刺激薬）の使用状

まれではない。地方都市の地域医療支援病院である当況（使用薬、用法用量）、頻尿改善薬の使用状況（使院の患者の年齢層は中高齢者が主であり、多数の併存用薬）、 臨 床 検 査 値（T-Bil、AST、ALT、 γ -GTP、疾患といった複雑な睡眠影響因子を有していることか

BUN、Cre）は診療録より調査した。使用薬剤と臨床

ら、患者の主訴に対応する薬物選択は担当医師の業務

検査値は質問票回答日までの直近のものとした。

負担の一つとなっている。
そこで本研究は身体疾患を併存する不眠症患者が使

３．統計解析

用する睡眠薬と不眠改善状況を明らかにすることで患2 群間の差の検定は、Sapiro-Wilk 検定により非正規分者の状態に沿った薬物選択の際の支援情報とすること

布（P < 0.05）と判定された項目については Mann-Whitneyを目標として開始した。その経過として、当院の患者

U 検定、正規分布と判定された項目については Student の集団における不眠症状に影響する分析バイアスを明ら

t- 検定を用いた。従属変数に対する独立変数の影響の分かにするための中間解析を行ったので報告する。

析には 2 項ロジスティック回帰分析を用いた。値の表記は

方

中央値（25, 75 パーセンタイル ; IQR）または平均値±標準法偏差とした。統計解析は統計ソフト IBM SPSS Statistics 25

１．調査対象（日本アイ・ビー・エム株式会社）を用い、P < 0.05 を有意

対象は 2022 年 7 月 19 日から 11 月 24 日までに当院水準とした。

6 病棟に入院し、本研究の参加に同意が得られた患者とした。意思疎通が困難な患者、全身状態不良により４．倫理的配慮

本調査参加への負担が大きい者、高度な精神疾患を有する者は事前に除外した。

調査票への回答および診療録記録の調査は、対象本人に対する口頭および文書による説明と同意の上で行った。本研究は「人を対象とする医学系研究に関す

２．調査方法および調査項目

る倫理指針」を遵守し、旭川医療センター臨床研究審

本調査は患者調査票（書面）を用いた自己記入式アンケート形式で行った。調査項目はアテネ不眠尺度（Athens Insomnia Scale; AIS）
、病気・治療に対する不安の有無、（頻尿改善薬を内服中の患者については内

査委員会の承認の下で実施した。

結果

１．患者背景服下での）夜間頻尿の有無、便秘の有無、（身体いず

調査票への回答が得られた患者は 61 名であり、回答―4―22305414_02原著.indd

42024/03/03

5:15:30

表 1 患者背景

全体
n=60

不眠なし
n=30

不眠あり
n=30

P値

年齢

75.5(69.5 – 82.0)*75.7 ±8.273.0 ±10.8

0.293

身長

157.9±8.9157.6±9.7158.1±8.2

0.800

体重

58.4±10.555.5±10.3

61.4±10.1

0.031

BMI

23.4±3.522.2±2.924.5±3.7

0.010

AIS総スコア

5.50 (3.00‐7.75) *3.00 (1.00‐4.00)*

7.50 (6.75‐11.25)*

0.000

就寝時刻

21:30

21:30

21:45

0.934

(21:00‐22:00)*(20:52‐22:00)*(20:52‐22:07)*

5:30

5:30

5:30

(5:00‐6:00)*(5:00‐6:00)*(5:00‐5:07)*

起床時刻

0.524

* :中央値（25、75パーセンタイル）、その他：平均値±標準偏差
表2は 16 名（27%）であり、BZP 系薬内服患者に限ると 14

対象患者の主病名

主病名

n

消化器癌
16
急性胃腸炎・腸炎 10
急性胆道疾患9
リウマチ性疾患
7
2
急性肝疾患
急性膵疾患
2
その他癌
1
その他疾患
13

27
17
15
12
3
3
2
22

60

100

合計

名（23%）だった。

割合(%)

２．患者特性による AIS 総スコア、日中の活動スコアの比較
AIS 総スコア、8 項目の AIS 下位尺度スコアについて性別、悪性疾患の有無、病気・治療に対する不安の有無、夜間頻尿の有無、（身体いずれかの）疼痛の有無、便秘の有無、睡眠薬使用の有無（以下なし群、あり群）
による差を比較した。夜間頻尿なし群、あり群における AIS 総 ス コ ア は 3.00（1.00 – 6.00）vs 6.00（4.00 –9.00）（P < 0.007）、日中の活動スコアは 0.00（0.00 –内容への未記載のない 60 名を対象とした。母集団の年

0.00）vs 1.00（0.00 – 1.00）（P < 0.000）、 疼 痛 な し 群、齢の中央値は 75.5 才（IQR: 69.5 – 82.0 才）、身長、体重、あり群における AIS 総スコア 4.00（1.00 – 6.50）vs 7.00

BMI の平均値±標準偏差はそれぞれ 157.9 ± 8.9cm、（4.00 – 10.00）（P = 0.010）、日中の活動スコアは 0.00

58.4 ± 10.5kg、23.4 ± 3.5、全体における AIS 総スコア

（0.00 – 1.00）vs 1.00（0.00 – 1.00）（P = 0.015）であり、は 5.50（IQR: 3.00 - 7.75）だった（表 1）。AIS 総スコア 6

頻尿あり群、疼痛あり群において有意に高かった（表未満を不眠なし群、6 以上を不眠あり群とした場合、年3）。睡眠薬使用なし群、あり群における AIS 総スコ

齢、身長に有意な差は無かったが（年齢 : 75.7 ± 8.2 才

アは 5.00（2.25 – 7.00）vs 6.00（5.00 – 9.75）で睡眠薬使

vs 73.0 ± 10.8 才、P = 0.293、 身 長 : 157.6 ± 9.7 ㎝ vs

用あり群において高い傾向にあり（P = 0.098）、日中

158.1 ± 8.2㎝、P = 0.800）、体重、BMI は不眠あり群での活動スコアは 0.00（0.00 – 1.00）vs 1.00（0.00 – 1.00）

有意に高かった（体重 : 55.5 ± 10.3 kg vs 61.4 ± 10.1 kg、と、睡眠薬使用あり群で有意に高かった（P = 0.029）（表

P = 0.031、BMI: 22.2 ± 2.9 vs 24.5 ± 3.7、P = 0.010）（表3）。その他の特性については有意な差は認められな

1）。入院時の主病名は消化器癌が最も多く 16 名（27%）

かった。また、日中の活動スコア以外の AIS 下位尺であり、急性胃腸炎・腸炎 10 名（17%）
、急性胆道疾度スコア間ではどの特性間においても有意な差は認め

患 9 名（15%）と続いた（表 2)。また、睡眠薬使用者

られなかった（データ記載なし）。

―5―22305414_02原著.indd

52024/03/03

5:15:31表 3 患者特性による AIS 総スコア、日中の活動スコアの比較

M
F
がん
‐
+
不安
‐
+
夜間頻尿
‐
+
便秘
‐
+
疼痛
‐
+
睡眠薬使用 ‐+
性別n

AIS 総スコア*

P値

日中の活動*

P値

32
28
42
18
20
40
21
39
42
18
29
31
44
16

5.00 (2.25 – 10.75)
6.00 (3.00 – 7.00)
6.00 (3.00 – 7.25)
4.50 (1.75 – 9.00)
4.50 (1.25 – 7.00)
6.00 (3.00 – 8.75)
3.00 (1.00 – 6.00)
6.00 (4.00 – 9.00)
5.00 (2.00 – 9.00)
6.00 (4.5 – 7.25)
4.00 (1.00 – 6.50)
7.00 (4.00 – 10.00)
5.00 (2.25 – 7.00)
6.00 (5.00 – 9.75)

0.517

0.00 (0.00 – 1.00)
0.00 (0.00 – 1.00)
0.00 (0.00 – 1.00)
0.50 (0.00 – 1.00)
0.00 (0.00 – 1.00)
0.50 (0.00 – 1.00)
0.00 (0.00 – 0.00)
1.00 (0.00 – 1.00)
0.00 (0.00 – 1.00)
1.00 (0.00 – 1.00)
0.00 (0.00 – 1.00)
1.00 (0.00 – 1.00)
0.00 (0.00 – 1.00)
1.00 (0.00 – 1.00)

0.648

0.621
0.250
0.007
0.543
0.010
0.098

0.705
0.376
0.000
0.291
0.015
0.029

*: 中央値 （25、75パーセンタイル）
表 4 AIS 総スコア、日中の活動スコアに対する夜間頻尿の有無、疼痛
の有無、睡眠薬使用の有無の影響

オッズ比 (95%信頼区間)

P値

0.800
1.363
0.902

2.226 (0.627 – 7.910)
3.908 (1.209 – 12.631)
2.465 (0.632 – 9.614)

0.216
0.023
0.194

日中の活動スコア
夜間頻尿
1.953
疼痛の有無
0.848
睡眠薬使用
0.849

7.050 (1.646 – 30.192)
2.336 (0.689 – 7.921)
2.338 (0.587 – 9.307)

0.008
0.173
0.228

AIS総スコア
夜間頻尿
疼痛の有無
睡眠薬使用

0.023）の有意な独立変数となった。また、日中の活３．頻尿の有無、疼痛の有無、睡眠薬使用の有無が不眠に及ぼす影響度の比較

動スコアでは夜間頻尿の有無のみがβ = 1.953、オッ
ズ比 7.05（95%CI: 1.65 – 30.19、P = 0.008）の有意な独AIS 総スコアへの影響が認められた夜間頻尿の有無、疼痛の有無、睡眠薬使用の有無が AIS 総スコア、日中の活動スコアに及ぼす影響度を比較するために、

立変数となった。

考察

AIS 総スコア 6 未満を不眠なし群、6 以上を不眠あり

本研究は身体疾患を併存する不眠症患者の睡眠薬使

群、日中の活動スコア 1 未満を影響なし群、1 以上を用状況と不眠の改善状況との関係を評価するため、当影響あり群として従属変数に設定し、夜間頻尿の有無、院の患者集団における分析バイアスを明らかにするこ疼痛の有無、睡眠薬使用の有無を独立変数として 2 項とを目的とした。

ロジスティック回帰分析を行った（表 4）。その結果、

AIS 総スコア、日中の活動スコアに関連する要因を

AIS 総スコアでは疼痛の有無のみが β = 1.363、オッ

探索したところ、疼痛、夜間頻尿の併存が正の影響因ズ比 3.90（95% 信頼区間（95%CI）: 1.21 – 12.63、P =子として検出された。複数の研究により疼痛は独立し―6―22305414_02原著.indd

62024/03/03

5:15:31

た不眠の増悪因子であることが知られている 3,8）。本
研究における対象患者の主要疾患は急性腸炎や胆道系疾患、リウマチ性疾患等の疼痛を伴うものが多く、主要疾患による疼痛に関連して不眠を生じている患者が本論文の要旨は、第 33 回日本医療薬学会年会（2023
年 11 月 3 〜 5 日、仙台）にて発表した。

引用文献

多いことが示された。また、対象患者の 65% が夜間

1） 日本睡眠学会診断分類委員会訳：睡眠障害国際分類

頻尿を生じていた（表 3）。夜間頻尿は加齢に伴う生

第 2 版診断とコードの手引 . 医学書院 , 2010（American

理学的変化により増加し 9,10）、睡眠の質的低下と自覚

Academy of Sleep Medicine: The international classiﬁcationof sleep disorders, second edition, diagnostic and coding

的不眠リスクを上昇させることが知られている 11）。
Bliwise ら は 55-84 才 の 1428 人 を 対 象 と し た 研 究 で53% が夜間頻尿を生じていたことを報告している 11）。

manual. AASM, Daren, LL, 2005）
2）

study of insomnia among the Japanese general population.

本研究の対象は約 80% を 65 才以上の高齢者が占めており、母集団の性質は既報と大きな差はないと考えら

Sleep. 2000;23(1):41-47
3） Daniel J. Taylor, Laurel J. Mallory, Kenneth L. Lichstein, et.
al. Comorbidity of chronic insomnia with medical problems.

れた。
一方、睡眠薬の内服は AIS 総スコアを増加させる
傾向を示し、日中の活動スコアを増加させた（表 3）。

Sleep. 2007;30:213-218
4） Nancy J. Pearson, Laura Lee Johnson, Richard L. Nahin.
Insomnia, trouble sleeping and complementary andこの結果は多くの睡眠薬使用患者では処方薬は不眠症

alternative medicine: Analysis of the 2002 national hearth

状を十分に改善しておらず、むしろ日中の倦怠感、注
意力低下などにより QOL を低下させたことを示していると思われる。また、睡眠薬の内服は疼痛や夜間頻尿よりも影響力が弱かった（表 4）。これらの結果より本集団において疾患ステージや疼痛管理状況は睡眠Kim K, Uchiyama M, Okawa M, et.al. An epidemiologicalinterview survey data. Arch Intern Med. 2006; 166: 17751782
5） 成田 年、山下 哲、芝崎真裕、葛巻 直子：痛みと睡眠 Practice of Pain Management 2016;7:1:20-24
6） Reynolds CF 3rd, Redline S: The DSM-5 Sleep-Wake
Disorders Workgroup and Advisors. The DSM-V Sleep-wake

薬の効果を評価する際に大きなバイアスとなっている

disorders nosology: an update and an invitation to the sleep
community. J Clin Sleep Med. 2010;6:9-10と予測された。今後はこれらについても影響因子とし

7） Okajima I, Nakajima S, Kobayashi M, Inoue Y. Developmentて考慮した分析を検討中である。

and validation of the Japanese version of the Athens Insomnia

本研究は、（1）分析時点における母集団が小さく、統計的に十分なサンプルサイズで分析を行った場合よりも信頼性がやや劣る、（2）調査票への回答を平易にScale. Psychiatry Clin Neurosci. 2013;67(6):420-425
8） 内山 真 痛みと睡眠 ペインクリニック 2009;30(5):626-633
9） 白川修一郎、田中秀樹、駒田陽子、水野康：高齢者の睡するために AIS 以外の質問については 2 〜 3 択へ簡

眠障害と夜間頻尿 泌尿器外科 2003;16:15-20

略化、設問数も制限しており、症状に関する質問への

10） Coney KS, Zhou Z, Bhattacharyya SK, et. Al. The prevalence

捉え方に患者間で差を生じている可能性がある、といof nocturia and its effect on health-related quality of lifeand sleep in a community sample in the USA. BJU Int.

う問題を含んでいる。（1）は統計的に妥当な母集団を収集することで回避可能と考えている。
（2）については今後、患者の詳細情報を後ろ向きに収集することで2003;92:948-954
11） Bliwise DL, Loley DJ, Vitiello MV, et. Al. Nocturia andバイアスとして抽出し、影響度を検証することを目指

disturbed sleep in the elderly. Sleep Med. 2009;10(5):540548

している。

結

論

本研究の調査対象は既存の報告と合致する母集団特性を有しており、引き続いて行う睡眠薬の効果に関わる研究対象として適切であると考えられた。
利益相反：なし。

―7―22305414_02原著.indd

72024/03/03

5:15:31

原著論文

当院の筋強直性ジストロフィー 1 型患者にＳＲＳ ‐ ２対人応答性尺度を使用
し、評価の有用性・自閉症スペクトラムに関連した障害の重症度を検討する
To examine the usefulness of assessment and the severity of disorders
associated with autism spectrum using the SRS-2 Interpersonal Responsiveness
Scale in patients with myotonic dystrophy type1 in our hospital.
上山

白華 1）

斉藤

祐介１）

Kiyoka Kamiyama

１）

連川

恵１）

山本

圭人１）

1）

Megumi Turekawa

1）

Yusuke Saito

佐藤

弘教１）

野呂

郁絵１）

吉田

亘佑 2）

木村

隆 2）

1）

Hironori Sato1）

2）

Yoshihito Yamamoto

Kosuke Yoshida

NHO 旭川医療センター

リハビリテーション科

1）

Ikue Noro1）

Takashi Kimura2）

1）

Department of Rehabilitation,MedicalCenter,NHO

2）

NHO

旭川医療センター

脳神経内科

2）

Department of Neurology,Medical Center,NHO

要

旨［目的］筋強直性ジストロフィー 1 型（myotonic dystrophy type1：DM １）患者の自閉症に関する社会的障害の重症度を検討するとともに成人の DM1 患者に対する自閉症の評価としての有用性を検討した。［方法］当院の DM1 患者 13 例に対し、「SRS-2 対人応答性尺度（SRS-2）」を実施した。また、先行研究で行われた AQ・表情認知検査の結果との相関関係を調べた。統計分析には Mann-Whitney の U 検定あるいは Spearman の順位相関係数を用いた。
［結果］得点が正常範囲内であった患者が 5 例、軽度〜重度が 8 例であった。下位尺度の「社会的コミュニ
ケーション」と「社会的動機付け」の得点が高値となった。AQ・表情認知検査と SRS-2 の結果に相関関係は認められなかった。
［結論］
DM1 患者の一部は自閉症に関する社会的障害を有し、特に相手や状況に応じたコミュニケーションが苦手である可能性が示唆された。AQ・表情認
知検査と SRS-2 の間に相関関係は認められなかったため、成人の DM1 患者に対する自閉症の評価としての有用性は疑問が残る。
キーワード：筋強直性ジストロフィー 1 型、SRS-2 対人応答尺度、自閉症スペクトラム

上山

白華

独立行政法人国立病院機構 旭川医療センター リハビリテーション科〒 070-8644 北海道旭川市花咲町 7 丁目 4048 番地
Phone: 0166-51-3161, Fax: 0166-53-9184
E mail: saito.yusuke.bk@mail.hosp.go.jp―8―22305414_02原著.indd

82024/03/03

5:15:31

上であった対象者（B 群）の得点を比較し、特にどのはじめに下位尺度の部分で有意差が認められるのかを調べた。

当院の先行研究で筋強直性ジストロフィー 1 型

また、AQ・表情認知検査の結果との相関関係を調べた。

（myotonic dystrophy type1：DM1）では健常成人と比較

統計解析には Mann-Whitney の U 検定、Spearman の順

して自閉症傾向が強い事、特にコミュニケーション能位相関係数を用いた。尚、評価において当院倫理委員

力においてそれが顕著である事が報告されている。ま会の承認を得ている。

１）

た、中川ら

は筋ジストロフィーでは、筋症状のみならず、知的障害、ASD、ADHD などの精神神経症状や２．SRS-2

中枢神経症状を併存しやすいと述べている。今回、自SRS-2 は 5 つの下位尺度から構成された全 65 項目

閉症に関する評価尺度である SRS-2 の児童版が 2017からなり 1 項目 0 点〜 3 点で算出され、点数が高いほ

年に日本語訳された。この評価は自閉症と関連した社

ど自閉傾向が強いことが示唆される。60 点未満は正常

会的障害の重症度を定量的に把握することができるた

範囲、60 〜 65 点で軽度、66 〜 75 点で中等度、76 点

め、対人能力に関するより詳細な評価ができると考え以上で重度の社会的障害を有することが示唆される。

た。そこで、当院の DM1 患者に対して SRS-2 を用い

5 つの下位尺度には、「社会的気づき」、「社会的認知」、て成人に対する評価の有用性の検討を行うとともに当「社会的コミュニケーション」、「社会的動機付け」、「興院の DM1 患者における自閉症に関する社会的障害の味の限局と反復行動」がある。この評価は、対象者の重症度を検討した。

日常をよく知る人が回答するものとなっている。対象方

年齢は 2 歳半〜 18 歳となっており、成人版は現在標法準化されている途中である。

１．対象
文書で同意を得る事が出来た当院入院中の DM1 患

結果者 13 例に対し、SRS-2 を実施した。病棟の療養介助対象の DM1 患者の SRS-2 の平均は 62.6 ± 10.2 点、員に同意を得た上で SRS-2 を回答して頂き、SRS-2 の

中央値 62.0 であり、13 人のうち正常範囲内が 5 人、得点が 60 点未満であった対象者（A 群）と、60 点以

軽度が 3 人、中等度が 3 人、重度が 2 人であった。A
群と B 群の平均はそれぞれ 53.1 点、68.5 点（図 1）。
r = 0.227549
p = 0.5471

図3

図 1 A 群と B 群の SRS-2 の平均点
p = 0.0016

図2

AQ と SRS-2 の相関関係
r = 0.404762
p = 0.2842

p = 0.0016

図4

A 群と B 群の下位尺度の点数と有意差

表情認知検査と SRS-2 の相関関係―9―22305414_02原著.indd

92024/03/03

5:15:33

下位尺度の得点を比較すると 65 項目中 14 項目で有意う心掛けることも大切である。患者の負担にならない差を認めた。特に有意差が大きかった項目が「社会的程度にこちらから定期的にコミュニケーションを図り、コミュニケーション」と「社会的動機付け」に属する

自発性に乏しい患者の気持ちを汲み取る機会を設ける項目であった（図２）。
「社会的コミュニケーション」

ことで、コミュニケーションにおける不安感の軽減に

では A 群の平均点が 50.5 ± 2.1 点、B 群が 66.9 ± 8.0 点、

つながると考える。

P=0.0016、「社会的動機付け」では A 群が 50.4 ± 2.4 点、

AQ・表情認知検査と SRS-2 の結果に関しては相関B 群が 61.3 ± 5.0 点、P=0.0016 であった。また AQ と関係が認められなかったため、成人の DM1 患者に対SRS-2 の 結 果 に 相 関 関 係 は 認 め ら れ な か っ た

する自閉症の評価としての有用性については疑問が残（r=0.227549 P=0.5471）（図３）。表情認知検査と SRS-2

る。しかし、SRS-2 は客観的な評価であるため、患者の結果についても相関関係は認められなかった（r=-の知能や遂行能力に左右されず、主観的な評価よりも0.404762 P=0.2842）（図４）。

多くの人に実施することができるのではないかと考え考る。また、今回は症例数が少ない影響も考えられるた察

め、今後は症例数を重ねて検討を行っていく必要があ

今回の結果から、当院の DM1 患者の 8 名が軽度かる。

ら重度の自閉症に関する社会的障害を有することが示唆された。また、A 群に比べて B 群では、特に下位尺本論文の要旨は、2021 年 11 月 5 日、6 日に福岡で度の「社会的コミュニケーション」と「社会的動機付け」開催された第 8 回筋ジストロフィー医療研究会にて発の得点で有意差が認められた。このことから、DM1表した。

患者の一部では自閉症に関する社会的障害の中でも特に、「社会的コミュニケーション」と「社会的動機付け」に関する部分で障害を有する可能性が示唆された。
「社
会的コミュニケーション」に関しては、DM1 患者は特に相手や状況に応じたコミュニケーションが苦手で

引用文献
1） 中川栄二 : 小児の筋疾患 update 筋ジストロフィーと発達障害 小児内科 2016;48(12):1990-1992
2） 佐々木聡子、佐久間宏 : 特別支援学級における自閉症児支援に関する実践的研究―ソーシャルストーリーズの活ある可能性が示唆され、この結果は当院の先行研究と用を通して―

一致した。また、「社会的動機付け」に関しては自発性に乏しく集団行動に対する不安がある可能性が示唆

3） 富永眞由美、森された。このことから、DM1 患者のコミュニケーショ
ンに対するアプローチが必要であると考える。Gray（1998）は，自閉症児のあいまいな状況の理解の困難を宇都宮大学教育学部教育実践総合センタ

ー紀要 2009;32: 169-176
俊夫 :ASD 療育プログラムの効果評価―最近の知見と今後の展望―．ブリーフサイコセラピー
研究 2006;15(2): 97-114
4） キャロル・グレイ［服巻智子訳］: お母さんと先生が書く

乗り越え，適切な対応方法を明示するために，「ソー
シャル・ストーリー 」という方法を考案している。
「ソー

ソーシャルストーリー―新しい判定基準とガイドライン― かもがわ出版 2006; 84-94

シャル・ストーリー」とは、社会的状況を記述し適切な反応の仕方を示した短い物語であり 1）自閉症のある
人個々のニーズや能力に合わせて、どこで、どんな時にその状況が生じ、そこに誰が関り、何が、なぜ起きているのかのストーリーを構成していくことによって、社会的理解の改善を図ることを目的としたものである
2）。これは本来自閉症児に対するコミュニケーション

支援として用いられるものだが、自閉症に関する社会的障害を有するとされる DM1 患者に対しても使用することができるのではないかと考える。また、アプロー
チとして定期的に患者とコミュニケーションを取るよ― 10 ―

22305414_02原著.indd

102024/03/03

5:15:34症例報告22305414_03症例.indd

12024/03/16

9:37:27

22305414_03症例.indd

22024/03/16

9:37:28

症例報告

高齢者の肝細胞癌に対する放射線治療の経験
Radiation therapy for hepatocellular carcinoma inelderly patients.
横浜吏郎 1）2）
1）2）

Shiro Yokohama

松本

由井

美佳 2）

高添

愛 2）

玉木

陽穂 2）

学也 3）

平野

史倫 2）

西村

英夫 2）

宮野

2）

Mika Yoshii
3）

Kakuya Matsumoto

2）

Ai Takasoe
2）

Fuminori Hirano
1）

Yosui Tamaki
2）

Hideo Nishimura

旭川医療センター

NHO

2）

斉藤

裕樹 2）

Hiroki Saito2）

卓 4）

Takashi Miyano4）

臨床研究部

1）

Department of Clinical Research, Asahikawa Medical Center2）

旭川医療センター

NHO

消化器内科

2）

Department of Gastroenterology, Asahikawa Medical Center3）

旭川医療センター

NHO

総合内科

3）

Department of General Internal Medicine, Asahikawa Medical Center
4）

NHO

旭川医療センター

放射線治療科4）

Department of Radiation Oncology, Asahikawa Medical Center

要旨

放射線治療を選択した高齢者の初発肝細胞癌症例を呈示する。［症例 1］90 歳男性。肝予備能が良好な直径 75mm の単発肝細胞癌に対して、苦痛の少ない治療を希望した。強度変調放射線治療により部分奏功が得られたものの、2 年 10 か月後に多発骨転移を来した。緩和的放射線治療により疼痛は軽減し、3 年 4 か月後に死亡した。［症例 2］87 歳男性。アルツハイマー型認知症を加療中に救急搬送され、アルコール関連肝疾患を背景とした肝細胞癌の破裂と診断した。
重度のせん妄を来したが、原発巣に対して三次元原体照射を完遂し、転院まで再出血なく経過した。［症例 3］80 歳男性。B 型慢性肝炎を背景とする単純結節周囲増殖型の肝細胞癌と診断された。主病変と娘結節に対する三次元原体照射後に全身化学療法を導入し、部分奏功が得られた。
［結語］高齢者の初発肝細胞癌に対し、様々な目的で放射線治療を行った。重篤な有害事象は認めず、一定の有用性が確認された。
キーワード：放射線治療、肝細胞癌、高齢者

横浜吏郎

NHO 旭川医療センター 臨床研究部〒 070-8644 北海道旭川市花咲町 7 丁目 4048 番地
Phone: 0166-51-3161, Fax: 0166-53-9184
E mail: yokohama.shiro.qm@mail.hosp.go.jp― 11 ―

22305414_03症例.indd

112024/03/16

9:37:28

表1

はじめに

入院時血液検査所見 （症例１）

近年、治療法の進歩によって肝炎ウイルスの排除あるいは制御が可能となり、本邦の肝細胞癌による死亡は減少に転じた。その一方、非アルコール性脂肪性肝疾患やアルコール関連肝疾患などを背景とした非ウイ
ルス性肝細胞癌の割合が急増している 1）。その結果、これまで肝細胞癌に対する有用な戦略とされてきた「高リスク症例（ウイルス性肝炎、肝硬変）の囲い込
み → サーベイランスによる早期発見」が難しくなり、進行した病期で発見される症例が頻出している。また、本邦の肝細胞癌患者は徐々に高齢化しており 1）、合併疾患の存在、加齢による衰弱、侵襲的治療の拒否など

症例説明
［症例１］

を理由に標準治療が選択できない症例を経験する。こ

患者：90 歳、男性。

の点、放射線治療は、1）比較的大型の病変も対象とな

現病歴：糖尿病、高血圧症で近医通院中、白血球増る、2）娘結節や脈管侵襲にも効果が期待できる、3）多の精査目的に行った腹部超音波検査で肝腫瘍を指摘

集学的治療の選択肢となる、4）緩和的治療に利用できされ、令和 X 年 7 月に当科へ紹介された。
飲酒歴：機会飲酒。

る、5）非観血的で苦痛が少ないことから、肝細胞癌診
2）

療のアンメットニーズに対応した治療法となり得る 。

既往歴：80 歳時 腰部脊柱管狭窄症

しかし、肝細胞癌に対する放射線治療の評価は未だ

初診時現症：眼瞼眼球結膜に貧血、黄疸なし。腹部

確立しておらず、日本肝臓学会の治療アルゴリズムには平坦軟で、肝脾を触知しない。四肢に浮腫は無い。

は含まれていない。その一方、2021 年に改訂された肝

performance status（PS）1 で、杖を用いて外出する。認

癌診療ガイドラインでは、切除・穿刺局所治療の困難

知機能に異常は無い。

な肝細胞癌に対する体幹部定位放射線治療および粒子

入院時血液検査所見（表１）：軽度の貧血を認める

線治療が弱く推奨され、骨、脳転移に対する症状緩和

が血小板数は保たれており、AST および ALT 値の上2）を目的とした放射線治療が強く推奨された 。今回我々昇は無い。肝予備能マーカーではアルブミン値がわず

は、放射線治療を選択した高齢者の初発肝細胞癌症例

かに低下し、ICG-R15 は軽度高値を示すものの、凝固を呈示する。

能は正常である。腫瘍マーカーでは PIVKA-II が軽度

単純

後期動脈相

門脈相

R
図 1 放射線治療開始前の腹部造影 CT 検査（症例１）：肝前区域に直径 75 × 70mm の腫瘍性病変を認める。内部は早期濃染後に wash-out し、被膜部の造影効果が遷延する。明らかな脈管侵襲は無い。肝辺縁の鈍化や表面不整を認めない。

― 12 ―

22305414_03症例.indd

122024/03/16

9:37:30

高値を示す。肝炎ウイルスマーカー、抗核抗体は陰性

法により日常生活動作はやや改善し、9 か月間の療養である。

後に自宅へ退院したが、車椅子を用いた生活となった。

腹部造影 CT 検査（図１）：肝前区域に直径 75 ×

初回治療から 2 年 10 か月後に肋骨および脊椎への多70mm の腫瘍性病変を認める。内部は早期濃染後に発転移が判明し、3 年 2 か月後より左上肢の疼痛が悪wash-out し、被膜部の造影効果が遷延する。明らかな化した。当科入院後に行った頸椎転移巣への緩和的放脈管侵襲は無い。肝辺縁の鈍化や表面不整を認めない。

射線療法（39Gy, 13Fr）により疼痛は改善したが、全身診断：肝細胞癌［Child-Pugh score 5 点、肝障害度 A、状態は徐々に悪化し、初回治療から 3 年 4 か月後に 93

臨床病期 II］、背景肝疾患は不明（非アルコール性脂歳 10 か月で死亡した。

肪性肝疾患は否定できない）
診断後の臨床経過：肝切除の適応であることを説明［症例２］したが、本人は年齢を理由に拒否した。肝動脈化学塞患者：87 歳、男性

栓療法についても「この歳になって苦しい治療は嫌だ」

現病歴：近医にてアルツハイマー型認知症、心房細と希望せず。続いて陽子線治療を勧めたが、当時は肝動、高血圧症を加療されていたが、令和 Y 年 12 月下

細胞癌に対する保険適応が無く、高額な費用と遠方へ

旬の起床時より呼吸苦、めまいを訴え、当院へ救急搬の通院を理由に拒否された。腫瘍径は体幹部定位放射送された。

線治療の適応上限（5cm）を超えていたが、標的病変

飲酒歴：焼酎 500~900ml/day（18 歳から入院直前まで）

が有害事象を生じ易い肝門部胆管や小腸と離れており、

既往歴：72 歳時 大腸憩室出血、82 歳時 気胸

肝機能温存にも有利な位置にあることから、強度変調

初診時現症：血圧 70/42mmHg、心拍数 90-100/ 分（不放射線治療（intensity modulated radiation therapy: IMRT）

整）、眼瞼眼球結膜に貧血、黄疸を認めない。腹部はを選択した。市内の医療機関へ依頼し、令和 X 年 8 月

わずかに膨隆しているが圧痛を認めず、肝脾を触知しに合計 50Gy, 5Fr の回転 IMRT を施行したが、何ら有ない。四肢に浮腫は無い。入院当日の午後から不明言

害事象は生じなかった。早期濃染は一部残存したもの

動が出現し、医療スタッフへの暴言暴力あり。このたの、標的病変は徐々に縮小し、治療開始から 1 年後にめ身体拘束を要し、入院後に PS が 1 から 4 へと急激行った gadolinium ethoxybenzyl diethlenetriamineに悪化した。
初診時血液検査所見（表２）：高度の腎機能障害を（Gd-EOB-DTPA）による肝造影 MRI 検査では、標的3）。
部位の治療効果は TE3、総合評価 PR と判定した （図２）認める。白血球数増多と軽度の貧血も存在するが、血追加治療は行わずに通院を継続していたが、初回治

小板数は保たれている。多量飲酒を反映してγ-GTP

療から 2 年が経過した頃より認知症を背景とした幻覚および AST 値が上昇している。肝予備能マーカーでが出現した。また、同時期に胆石性胆嚢炎を発症し、はアルブミン値がわずかに低下しているものの、凝固

脊柱管狭窄症の悪化により入院が長期化した。理学療能は正常である。腫瘍マーカーでは PIVKA-II 値が上昇している。肝炎ウイルスマーカー、抗核抗体は陰性

治療開始前
動脈相

である。

治療開始から1年後
動脈相表2

入院時血液検査所見 （症例２）R

図2

Gd-EOB-DTPA による肝造影 MRI 検査（症例１）：
放射線治療開始から１年後の再検では、一部に造影効果は残存しているものの腫瘍が縮小しており、標的病変に対する治療効果は TE3 と判定した。

― 13 ―

22305414_03症例.indd

132024/03/16

9:37:31後期動脈相R

図3

R

放射線治療開始前の腹部造影 CT 検査（症例２）：
肝 S2 領域より背側に突出する直径 49 × 48mmの腫瘍性病変を認める。内部は nodule in nodule
pattern を示し、辺縁の一部が動脈相で濃染する。
明らかな脈管侵襲は無い。肝辺縁は鈍化しているが表面の不整は無い。肝左葉背側に、肝実質とほぼ同じ CT 値の腹水を認める。

腎機能改善後に行った腹部造影 CT 検査（図３）：肝S2 領域より背側に突出する直径 49 × 48mm の腫瘍性病変を認める。内部は nodule in nodule pattern を呈し、辺縁の一部が早期濃染後に wash out する。明らかな脈管侵襲は無い。肝辺縁は鈍化しているが表面の不整は無い。肝左葉背側に、肝実質とほぼ同じ CT 値の腹水

図4

放射線治療終了直後の腹部単純 CT 検査（症例２）：治療前に比べて腫瘍サイズに明らかな変化は無く、肝周囲の血液が被包化されている。

表3

入院時血液検査所見 （症例３）

WBC
RBC
Hb
Plt
PT%
TP
Alb
T-Bil
AST
ALT
-GTP
BUN
Cr
eGFR

4500 /L
4.03 ×106/L ↓13.6 g/dL ↓16.8 ×104/L
87.0
7.0 g/dL
3.7 g/dL ↓0.78 mg/dL
90 IU/L ↑87 IU/L ↑75 IU/L ↑16.2 mg/dL ↑0.81 mg/dL
69 mL/min

AFP
AFP -L3分画
PIVKA-II
HBs抗原
HBs抗原
HBe抗原
HBe抗体
HBc抗体
HBV-DNA
HCV抗体
IgG
抗核抗体

15.8 ng/mL ↑58.8 % ↑17 mAU/mL
(+)
(-)
(-)
(+)
(+)
6.1 Log copy/mL ↑(-)
1619 mg/dL
(-)

を認める。
診断：肝細胞癌破裂［Child-Pugh score 6 点、臨床病

転と徘徊を理由に家族は施設入所を希望した。退院か期 II］、アルコール関連肝疾患、出血性ショック、急ら 2 週間後に誤嚥性肺炎のため再入院し、再び身体拘性腎不全、アルツハイマー型認知症あるいは多量飲酒

束下に治療された。病状改善後は当院の地域包括ケアを背景としたせん妄

病棟で嚥下訓練と理学療法を継続し、初回治療から 3

診断後の臨床経過：暴言暴力を伴うせん妄に対してか月後に療養型医療機関へ転院となった。短期間では身体抑制が必要な状況で、本人への病状説明は困難であったが、当科の診療期間中に再出血や腹部症状を認あった。家族は年齢と精神症状を理由に肝切除、肝動

めず、本人は肝疾患の存在を知らぬまま療養されていた。

脈塞栓術や経皮的エタノール局注療法による止血を望
まず、保存的治療と緩和ケアを行った。幸いにも止血［症例３］が得られ、循環動態と腎機能が改善した後に再度診療

患者：80 歳、男性。

方針を協議したが、家族は非侵襲的な治療に留めるこ

現病歴：前医より胃腺腫の加療目的に当科へ紹介さとを希望した。このため、放射線治療を行った上で、れ、令和 Z 年 6 月に内視鏡的粘膜下層剥離術を施行。

再出血した場合は肝動脈塞栓術を追加する方針とした。

入院時に行った血液および腹部超音波検査で B 型肝炎

令和 Y+1 年 1 月より合計 39Gy, 13Fr の三次元原体照

ウイルス感染と肝腫瘍が判明した。

射を施行したが、何ら有害事象は生じなかった。終了

飲酒歴：ビール 700ml/day（20 歳から入院直前まで）。

直後の腹部単純 CT 検査では腫瘍サイズに明らかな変既往歴：62 歳時 高血圧症、70 歳時 前立腺肥大症化は無く、肝周囲の血液が被包化されていた（図４）。

初診時現症：眼瞼眼球結膜に貧血、黄疸無し。腹部初回治療から 1 か月後に自宅退院としたが、昼夜逆は平坦軟で、肝脾を触知しない。四肢に浮腫は無い。

― 14 ―

22305414_03症例.indd

142024/03/16

9:37:31

日常生活動作と認知機能に問題は無い（PS 0）。

径 18 × 15mm の均一な造影効果をもつ腫瘍性病変を

入院時血液検査所見（表３）：わずかな貧血を認め認める。

るが血小板数は正常低値に保たれている。AST、ALT、
γ-GTP 値が軽度上昇している。肝予備能マーカーで

診 断： 肝 細 胞 癌［Child-Pugh score 5 点、 臨 床 病 期
IV］、転移性副腎腫瘍、B 型慢性肝炎

はアルブミン値がわずかに低下しているものの、凝固診断後の臨床経過： B 型慢性肝炎に対してエンテカ能は正常である。腫瘍マーカーでは AFP が L3 分画比ビルを導入し、肝機能は速やかに正常化した。患者はの増大を伴って軽度高値を示す。HBs 抗原陽性、HBs

高齢であったが病状を理解され、積極的な抗癌治療を

抗体陰性で、HBe 抗原・抗体に関してはセロコンバー希望した。その一方、できるだけ苦痛の少ない治療法

ジョンしているものの、低力価の HBV-DNA が検出さを選択してほしいとの要望があった。多発肝内転移、れる。

右副腎転移を伴う肝細胞癌に対して、レンバチニブに

腹部造影 CT 検査（図５）：肝 S8 領域に直径 47 ×

よる全身化学療法を選択した（アテゾリズマブ・ベバ

42mm の単純結節周囲増殖型腫瘍を認める。内部は早シズマブ併用療法はこの時点で保険適応が無かった）。

期濃染後に wash out し、被膜部の造影効果が遷延する。

また、主腫瘍と近傍の娘結節が全腫瘍体積の大部分を主腫瘍の近傍 4 箇所と S2, 3, 4, 7, 8 領域の各 1 箇所に占めること、主腫瘍は肝門部に及ぶ一方、肝予備能が直径 4~12mm の腫瘍性病変が存在し、その一部は早期良好であることから、腫瘍減量を目的とした放射線治

濃染後に wash out する。明らかな脈管侵襲は無い。肝療を先行した。主腫瘍および娘結節に対して、令和 Z

辺縁は鈍化しているが表面の不整は無い。右副腎に直年 7 月より合計 39Gy, 13Fr の三次元原体照射を行った。

後期動脈相
肝内
転移巣

主腫瘍

肝内
転移巣

R
図 5 放射線治療開始前の腹部造影 CT 検査（症例３）：肝 S8 領域に直径 47 × 42mm の腫瘍性病変を認める。内部は早期濃染後に wash out し、被膜部の造影効果が遷延する。主腫瘍
周囲を含めて複数の肝内転移巣が存在する。明らかな脈管侵襲は無い。肝辺縁は鈍化しているが表面の不整は無い。
治療開始前
T1強調画像治療開始から2か月後
T1強調画像動脈相R

図 6 Gd-EOB-DTPA による肝造影 MRI 検査（症例３）：放射線治療開始から 2 カ月後の評価では、
主腫瘍の長径が 29mm へと縮小し、T1 強調画像で腫瘍全体が高信号へ変化していた。造影効果も認めず、標的病変に対する治療効果は TE4 と判定した。

― 15 ―

22305414_03症例.indd

152024/03/16

9:37:32後期動脈相

早期動脈相
肝内
転移巣

主腫瘍

右副腎
転移巣

R
図 7 放射線治療開始から 8 か月後の造影 CT 検査（症例３）：主腫瘍が造影効果の無い嚢胞状病変に変化している。肝 S3 領域の肝内転移巣および右副腎の転移巣は縮小している。
右肺底部に線維化と浸潤影を認める。
続いて令和 Z 年 8 月より、体重に基づいてレンバチニ

今回呈示した高齢発症の初発肝細胞癌は、3 例とも

ブ 8mg/day を導入したが、治療開始から 2 週後に有害他院から紹介されたサーベイランス未施行の進行癌で、事象共通用語基準：Grade 2 の血小板および好中球減

肝機能は良好であった。2 例は肝炎ウイルスに感染し少を認めたことから 4mg/day へ減量した。初回治療開ておらず、いずれも年齢や精神疾患の合併を理由に、始から 2 か月後の Gd-EOB-DTPA による造影 MRI 検

本人あるいは家族が苦痛の少ない治療を希望した。こ査（図６）では主腫瘍の長径が 29mm へと縮小し、T1

れらの症例は、本邦で新たに診断される肝細胞癌の典強調画像で腫瘍全体が高信号へ変化していた。造影効型と言える。現在、非ウイルス性肝細胞癌のサーベイ

果も認めず、標的病変については TE4、総合評価 PR

ランスについて議論されているが、その方法を定めて3）と判定した 。8 か月後の腹部造影 CT 検査（図７）

広く施行し、早期発見率が向上するまでに多くの時間

では主腫瘍が嚢胞状に変化していた。肝内転移巣は 2を要する。また、実際にサーベイランスが継続されて箇所を除いて消失し、右副腎の転移巣も縮小した。なも、現時点で有用性は予測できない。今後も我々は合お、自覚症状は乏しかったが、右肺底部に放射線肺臓併疾患をもつ高齢者の進行肝細胞癌に度々遭遇し、治炎（Grade 1）を認めた。

療法の選択で思い悩むことになる。

初回治療から 1 年 5 か月後に脳梗塞を発症して右片1980 年代に登場した三次元原体照射法は肝細胞癌の麻痺を生じたが、リハビリテーション期間を含めてレ

放射線治療に新たな可能性を示したが、同法だけで充ンバチニブ 4mg/day を継続した。しかし、1 年 10 か月

分な抗腫瘍効果を得ることは難しく、主として緩和的

後に右副腎転移の急速な再増大が確認された。疼痛とあるいは集学的治療に用いられてきた 2）。しかしその消耗により PS が更に悪化したことから best supportive

後、体幹部定位放射線治療や粒子線治療によって標的

care を選択し、初回治療から 2 年後に死亡した。なお、へ限局した高線量の照射が可能となり、近年は根治的最後まで肝内病変は良好にコントロールされていた。

な局所療法としての有用性も報告されている 5,6）。特に考

高齢者では、治療の侵襲性に配慮し、抗腫瘍効果より察

生活の質を優先する症例も多い。この点、標的制御能

我々の検討でも、当科で新たに肝細胞癌と診断されは他の局所療法に及ばなくとも、苦痛が少なく比較的る症例は徐々に高齢化している。また、2010 年より非安全に施行できる放射線治療は有力な選択肢となる。

ウイルス性肝細胞癌の占める割合が急増し、2014 年以今回報告した症例では体幹部定位放射線治療あるいは降は新規肝細胞癌の半数以上を占める。非ウイルス性

三次元原体照射を用いたが、超高齢者や認知症を背景

肝細胞癌症例の肝予備能は有意に良好であったが、進としたせん妄症例でも治療を完遂できた。いずれの症

行した臨床病期で発見される患者も多く、2 割弱の症例も肝細胞癌の根治には至らなかったが、局所制御、

4）

例が初診から 3 か月以内に死亡した 。

疼痛緩和、再出血の防止、全身化学療法の補助といっ― 16 ―

22305414_03症例.indd

162024/03/16

9:37:32

た様々な目的で施行され、生活の質を維持し、生命予of publications on charged particle therapy for hepatocellular

後の延長に寄与した。ただ、有用性を正確に評価する

carcinoma. Int J Clin Oncol 2018;23:423-433

ことは難しく、大規模な前向きの臨床試験が必要であ

8） Teraoka Y, Kimura T, Aikata H, et al. Clinical outcomesる。
三次元原体照射法の欠点として、分割照射による長of stereotactic body radiotherapy for elderly patients with
hepatocellular carcinoma. Hepatol Res 2018;48:193-204

い治療期間が挙げられる。しかし、一般に高齢者は若年の有職者に比較して時間的な制約が少なく、この点も放射線治療に適している。肝細胞癌に対する放射線治療の有害事象としては、肝機能低下、消化管出血や肺炎などの周辺臓器障害、皮膚炎、血球減少などが報告されている 7,8）。実際に症例３では、無症状で重篤な機能障害には至らなかったが、右肺底部に放射線肺臓炎を生じた。臓器能が低下し、慢性疾患の合併が多い
高齢者に対する放射線治療では、肝予備能、周辺臓器の疾病、標的の存在部位に留意し、放射線治療医との緊密な連携に基づく照射法と線量の選択が求められる。

結論

様々な目的で放射線治療を行った高齢者の初発肝細胞癌を経験した。肝予備能が良好な進行癌に対する照射は安全に完遂され、一定の有用性が確認された。放射線治療は高齢者の肝細胞癌に対する治療法として有望であるが、標準化のためには統一した手技に基づく
良質なエビデンスが求められる。
本論文に関連する著者の利益相反：なし

引用文献1） 日本肝臓学会編：肝がん白書 令和 4 年度 2022;p 5-112） 日本肝臓学会編：肝癌診療ガイドライン 2021 年度版
2021;p230-253
3） 日本肝臓学会編：原発性肝癌取扱い規約 第 6 版［補訂版］
2019;p32-38
4） 横浜吏郎、西村秀夫：肝炎ウイルス非感染例からの肝発癌 当院における最近の動向 肝臓 2018;59:A965
5） Kimura T, Takeda A, Sanuki N, et al. Multicenter prospective
study of stereotactic body radiotherapy for previously
untreated solitary primary hepatocellular carcinoma: The
STRSPH study. Hepatol Res 2021;51:461-471
6） Hong TS, Wo JY, Yeap BY, et al. Multi-Institutional Phase II
Study of High-Dose Hypofractionated Proton Beam Therapy
in Patients With Localized, Unresectable Hepatocellular
Carcinoma and Intrahepatic Cholangiocarcinoma. J Clin
Oncol 2016;34:460-468
7） Igaki H, Mizumoto M, Okumura T, et al. A systematic review― 17 ―

22305414_03症例.indd

172024/03/16

9:37:32

症例報告

急性肺炎治療後α1- アンチトリプシン補充療法を長期間継続した
α1- アンチトリプシン欠乏症の 1 例
A case of α1-antitrypsin deficiency with long-term continuation of
α1-antitrypsin replacement therapy after treatment of acute pneumonia.
鳴海

圭倫 1）

Yoshitsugu Narumi

１）

Hiraku Yanada

森田

４）

天満

紀之 1）

中村

慧一 1）

藤田

結花 1）

山崎

泰宏 1）

１）

Masashi Ueda

Toshiyuki Tenma

一豊 3）

Kazutoyo Morita

将司 2）Taeka Naraoka

啓 4）

梁田

妙佳 1） 上田奈良岡

３）Yuka Fujita

１）

１）

２）

Takashi Watanabe

Keiichi Nakamura

Yasuhiro Yamazaki

1）

独立行政法人国立病院機構

皐嗣 3）

渡邊

１）

１）

洸 1）

髙橋

３）

Ko Takahashi

堂下

和志 1）

藤兼

俊明 1）

Kazushi Doshita

１）

Toshiaki Fujikane

旭川医療センター

１）

１）

金子

未波 1）

Minami Kaneko １）

石田

健介 3）

辻

忠克 1）

Kensuke Ishida ３）

Tadakatsu Tsuji １）

呼吸器内科

1）

Department of Respiratory Medicine, Asahikawa Medical Center, NHO
2）JA 北海道厚生連旭川厚生病院

呼吸器内科

2）

Department of Respitatory Medicine, Asahikawa-Kosei General Hospital
3）

名寄市立総合病院

呼吸器内科

3）

Department of Respiratory Medicine, Nayoro City General Hospital4）

旭川医科大学病院

呼吸器・脳神経内科学分野

4）

Department of Medecine, Division of Respiratory and Neurology, Asahikawa Medical University

要旨

症例は 39 歳男性。胸部単純 CT で縦隔上部から縦隔中部に位置する低吸収域・右上葉浸潤影に加え、血清α1アンチトリプシンが 19 mg/dL と低値であり、急性肺炎合併の重症α1- アンチトリプシン欠乏症と診断した。低吸収域からの経食道的超音波内視鏡下穿刺にて、M.fortuitum を検出し、シタフロキサシンとクラリスロマイシンの長期内服で軽快した。わが国でα1- アンチトリプシン製剤が上市されたことから、2022 年 5 月から当院外来にて、
α1- アンチトリプシン補充療法を開始し、約 1 年半中止期間なく継続された。呼吸機能検査、動脈血血液ガス分
析所見、EQ-5D-5L もほぼ変動なく経過した。
キーワード：α1- アンチトリプシン、抗トリプシン欠乏症、慢性閉塞性肺疾患

鳴海圭倫

独立行政法人国立病院機構旭川医療センター呼吸器内科〒 070-8644 北海道旭川市花咲町 7 丁目 4048 番地
Phone: 0166-51-3161, Fax: 0166-53-9184
E mail: narumi.yoshitsugu.qe@mail.hosp.go.jp― 18 ―

22305414_03症例.indd

182024/03/16

9:37:33

菌の関与も疑い、アモキシシリン・クラブラン酸・メ

はじめに

トロニダゾールによる抗菌薬治療を 15 日間投与し、α1- ア ン チ ト リ プ シ ン 欠 乏 症（ α1-antitrypsin

退院された。8 月 1 日に嚢胞の膿性内容液に対する

deﬁciency:AATD）は、主要な蛋白分解酵素阻害物質でMycobacteria Growth Indicator Tube 法を用いた抗酸菌培

あるα1- アンチトリプシン（α1-antitrypsin:AAT）の欠養が陽性となり、DNA-DNA マイクロプレートハイブ

乏により、若年で肺組織の破壊を生じ、慢性閉塞性肺リダイゼーション法により、Mycobacterium fortuitum1）

疾患を発症する希少疾患である 。AAT 補充療法につ（M.fortuitum）が同定された 3）。9 月 18 日の外来受診

いて、1987 年に米国で AAT 製剤が承認されていたが、時に、胸部単純 CT にて左上葉に新規の浸潤影を認め、わが国においても、2021 年 7 月に保険適応薬として上M.fortuitum 感染症の再感染が疑われ、シタフロキサシ

2）

市された 。今回、急性肺炎治療後のα1- アンチトリ

ン・クラリスロマイシンによる抗菌薬治療が 12 ヶ月

プシン欠乏症に対して AAT 補充療法を開始し、約 1間行われ、左上葉の浸潤影の消失を認めた。その後は

年半中止期間なく継続した症例を経験した。日本での肺炎を再発せず安定した経過であったが、転勤のため

AAT 製剤の使用報告は極めて少なく、本症例の知見が2022 年 4 月に当院に紹介となった。

日常臨床に有益な情報をもたらすと考えられた。

既往歴：特記すべき既往はない。
社会生活歴：職業はパチンコ店のホールスタッフ。

症例説明

喫煙は 20 本 / 日を 15 年間で現在禁煙。機会飲酒。

症例：39 歳、男性。

家族歴：母が 30 歳で肺結核・37 歳に肺化膿症で左現病歴：2018 年 4 月下旬から発熱、咳嗽、呼吸困難

下葉切除術施行された。

感が出現し、5 月 30 日に前医を受診。肺機能検査所見

来院時現症：身長 180.0cm、体重 48.0 kg、体温 36.0 ℃、

で は、%VC 90.6%、%FVC 90.6%、%FEV 1 23.8%、

脈 拍 100/ 分・整、血 圧 139/88 mmHg、SpO2（室内気）FEV1/FVC 22.3% と、著明な閉塞性呼吸障害を認めた。

96%。呼吸音は両側前胸部および背部で減弱していた。

胸部単純 CT では、全肺野に高度の気腫性変化、右上

EQ5D-5L では「移動の程度」2 点、「身の回りの管理」2

葉浸潤影、縦隔上部から中部に相当する部位に液体貯点、「ふだんの活動」3 点、「痛み╱不快感」1 点、「不安留を伴う嚢胞状陰影を認めた。経食道的超音波内視鏡╱ふさぎ込み」1 点であった。EQ-VAS は 70 点であった。

下に嚢胞を穿刺し、膿性内容液を吸引した。若年者の来院時血液検査：血中 AAT 濃度 <10 mg/dL（正常値：

高度の気腫性変化より、AATD の可能性を考慮し、血50mg/dL 以 上 ） で あ っ た。 血 小 板 数 3.6 万 /µL、CK

清 AAT 測定を行った。測定値は 19 mg/dL と低値であっ958 IU/L と異常値であったが、翌週の血液検査では正た。急性肺炎が合併した重症 AATD と診断し、嫌気性常値となり、その後正常値のまま経過した。偽性血小［血液所見］
白血球
好中球
好酸球

5,200
55.8
1.5

/µL
%
%

リンパ球
Hb
血小板数

36.5
10.6
3.6万

%
g/dL
/µL

［血液生化学所見］
TP
BUN
Cre

5.9
17.2
0.76

g/dL
mg/dL
mg/dL

T-bil
D-bil
AST
ALT
LDH
CK
Na
K
Cl
KL-6
AAT

0.26
0.08
19
16
159
958
139
4.1
104
228
<10

mg/dL
mg/dL
IU/L
IU/L
IU/L
IU/L
mEq/L
mEq/L
mEq/L
U/mL
mg/dL

［免疫血清学的所見］
CRP
PR3-ANCA
MPO-ANCA

2.4
<0.6
0.2

［動脈血血液ガス分析(室内気)］
pH
7.415
72.2
PaO2
PaCO2
39.6

mg/dL
IU/mL
IU/mL

mmHg
mmHg

HCO3-

25.0

mmol/L

［肺機能検査所見］
%VC
%FVC
%FEV1

82.6
77.5
24.2

%
%
%

27.2
47.3
40.3

%
%
%

FEV1/FVC%DLCO%DLCO/VA― 19 ―

22305414_03症例.indd

192024/03/16

9:37:33

(点)R

EQ-5D-5L

B(年/月/日)
(点)

R

A

図1

R

C

来院時の胸部 X 線（A）と胸部単純 CT 所見（B・C）(年/月/日)(mg/dL)図4

開 始 時 か ら 2023 年 8 月 26 日 ま で の EQ-5D5L・EQ-VAS(年/月/日)(mmHg)

R

A

R

B

R

R

C

R

D

(年/月/日)図2

開始時から 2023 年 8 月 26 日までの血中 AAT
濃度・PaO2

図5(%)

2022 年 9 月 14 日 の 胸 部 単 純 CT（A・B） と2023 年 2 月 1 日の胸部単純 CT（C・D）。2022
年 9 月 14 日の胸部単純 CT にて、右上葉に浸潤影を認めたが、2023 年 2 月 1 日には、ほぼ消失した板減少症と、同日の仕事が繁忙であった影響を疑った。
動脈血血液ガス分析：室内気で pH 7.415、PaO2 72.2
(年/月/日)(%)

mmHg、PaCO2 39.6 mmHg、HCO3- 25.0 mmol/L、SpO2
96%、 で あ っ た。 肺 機 能 検 査 所 見：%VC 82.6%、%FVC 77.5%、％ FEV1 24.2%、FEV1/FVC 27.2%、%
DLCO 47.3%、%DLCO/VA 40.3%、 で あ っ た（ 表 1）。
来院時の胸部 X 線（A）と胸部単純 CT 所見（B・C）：
全肺野に高度の気腫性変化を認めた（図 1）。
来院後経過：わが国においても、AAT 製剤が保険適(年/月/日)図 3 開始時から 2023 年 8 月 26 日までの呼吸機能検査

応薬として上市されたことを外来で説明し、AAT 補充療法を希望された。2022 年 5 月 25 日から、ヒトα1-― 20 ―

22305414_03症例.indd

202024/03/16

9:37:37プロテイナーゼインヒビター 60mg/kg の点滴静注を外症状の乏しい急性肺炎を来し、自然に改善した可能性

来で開始した。週 1 回の頻度で、外来で継続とした。

も考える。引き続き画像検査を継続し、入念な経過観開始日から 2023 年 8 月 26 日までの、血中 AAT 濃度・察を行う必要がある。

、 呼 吸 機 能 検 査（ 図 3）
、EQ-5D-5L・EQPaO2（ 図 2）

本論文の要旨は、第 63 回日本呼吸器学会学術講演

VAS（図 4）の経過を示す。投与 5 週間後の血清 AAT会（2023 年 4 月 28 日、東京）にて「急性肺炎治療後は 49 mg/dL であり、その後 50mg/dL 前後で経過した。

のα1- アンチトリプシン欠乏症に対して補充療法を施

PaO2、呼吸機能検査、EQ-5D-5L、EQ-VAS もほぼ変動

行した 1 例」として発表した。

なく経過した。画像所見では、2022 年 9 月 14 日の胸部単純 CT（A・B）にて、右上葉に浸潤影を認めたが、引用文献

カ ル ボ シ ス テ イ ン 1500mg/ 日、 ア ン ブ ロ キ ソ ー ル

1） James K Stoller, Loutfi S Aboussouan. A Review of

45mg/ 日を開始し、2023 年 2 月 1 日の胸部 CT（C・D）

α1-Antitrypsin Deﬁciency. Am J Respir Crit Care Med. 2012;

では、浸潤影はほぼ消失した（図 5）。他に特記すべき事象はなく、2023 年 8 月 26 日まで、週 1 回の点滴静3:246-259．
2） 難治性呼吸器疾患・肺高血圧症に関する調査研究班編：
α1- アンチトリプシン欠乏症 診療の手引き第 2 版 東京：

注を中止期間なく継続できた。

考ユニバース印刷 2021:p1-20
3） 鳴海 圭倫、藤林 周吾、森田 一豊、他：急性肺炎を合併

察したα1- アンチトリプシン欠乏症の 1 例 名寄市立病院医

AATD に対して AAT 補充療法により、肺気腫の進
行を抑制する効果が示されている 4）。ただし、%FEV1

誌 2020;1:39-41
4） Robert A Stockley, Berend C Stoel, Asger Dirksen, et al.
Therapeutic efficacy of alpha-1 antitrypsin augmentation

が 30 〜 65% の症例ではその経年低下が改善すること

therapy on the loss of lung tissue: an integrated analysis ofが示されている一方、この範囲外では有意な効果が認

2 randomized clinical trials using computed tomography

められないとの知見 5） もある。本症例の %FEV1 はdensitometry. Respir Res 2010;1:136

23.8% と範囲外ではあるが、現時点では補充療法後の5） Schouten IGM, Turner AC, Ferrarotti I, et al. Long-term eﬀect of

経年低下を認めていない。喫煙の影響が AATD では無α 1-antitrypsin augmentation therapy on the decline of FEV1
in deficient patients: an analysis of the AIR database. ERJ

視出来ず、診断後禁煙を徹底出来ている点や、AAT は
好中球エラスターゼ阻害作用を有し、肺胞の結合組織であるエラスチンの破壊を防ぐ 2） ため、機序的にはOpen Res. 2021;3:00194-2021
6） James K Stoller, Robert Sandhaus, Ronald G Crystal, et al.

%FEV1 の値に関わらず効果を持ちうる点が、本症例でAugmentation therapy with alpha1-antitrypsin: patterns of use
and adverse events. Chest. 2003;5:1425-1434の経年低下の抑止に繋がっている可能性を考える。ただし、経過観察期間がまだ 1 年半程度であり、さらに長期間の観察では経年低下を認める可能性もあり、引き続き呼吸機能検査の推移などを確認していく必要がある。
AAT 補充療法が行われた 747 名の観察研究では、有害事象として代表的なものに、頭痛・めまい・嘔気・
呼吸困難感が挙げられ、その発生率は患者 1 人当たり
0.02 件 / 月とわずかであった。重症と判定された 63 件の有害事象の内訳は呼吸困難か喘鳴のみであり、その中で AAT 補充療法の中止に至った件数も 5% 程度と少なかった。有害事象として浸潤影の指摘はなかった 6）。
有害事象として浸潤影が出現した症例報告は、著者の検索範囲内では認めなかった。本症例での浸潤影出現の機序として、補充前の非定型抗酸菌症の既往もあり、― 21 ―

22305414_03症例.indd

212024/03/16

9:37:37

症例報告

経過観察のみで改善した柴苓湯による薬剤性肺炎の 1 例
A case of drug-induced pneumonia caused by Saireito that
improved only by follow-up observation.
中村

慧一

Keiichi Nakamura

山崎

梁田

啓

Hiraku Yanada

泰宏

Yasuhiro Yamazaki

藤田

鳴海

圭倫

Yoshitsugu Narumi

結花

Yuka Fujita

藤兼

遠藤

哲史

堂下

Satoshi Endo

俊明

Toshiaki Fujikane

辻和志

Kazushi Doshita

忠克

Tadakatsu Tsuji

独立行政法人国立病院機構旭川医療センター呼吸器内科
Department of Respiratory Medicine, Asahikawa Medical Center, NHO

要

旨

症例は 50 歳代女性。1 か月前に近医より両手指浮腫に対し柴苓湯を処方された。6 日前から
咳嗽、1 日前から呼吸困難や全身倦怠感を自覚し当科を受診した。胸部 CT で両側にすりガラ
ス影があり、血清 KL-6 上昇を認め、間質性肺炎を疑い即日入院した。気管支肺胞洗浄液ではリンパ球増多を認めたが、他に有意な所見はなかった。経気管支肺生検では肺胞隔壁にリンパ球浸潤を認め、リンパ球性胞隔炎としての所見を認めた。血清 IgE 上昇を認めアレルギー性機序を考えた。血液検査で炎症反応は軽度であり、内服薬を中止し経過観察したところ自覚症状は消失した。薬剤リンパ球刺激試験で柴苓湯が陽性と判明し、柴苓湯による薬剤性肺炎と診断した。柴苓湯を内服している患者では、薬剤性肺炎の発症に注意すべきである。また炎症反応が軽度でアレルギー性機序が疑われる薬剤性肺炎では、被疑薬の中止のみで病状の改善が期待される。
キーワード：柴苓湯、間質性肺炎、薬剤性肺炎、薬剤リンパ球刺激試験、漢方薬

中村慧一

独立行政法人 国立病院機構旭川医療センター 呼吸器内科〒 070-8644 北海道旭川市花咲町 7 丁目 4048 番地
Phone: 0166-51-3161, Fax: 0166-53-9184
E mail: nakamura.keiichi.fu@mail.hosp.go.jp― 22 ―

22305414_03症例.indd

222024/03/16

9:37:37表1

はじめに
柴苓湯は下痢や胃腸炎、浮腫の治療で用いられる漢方薬である。漢方薬による薬剤性肺炎については多くの報告例があり、柴苓湯による薬剤性肺炎の報告も複数例あるが、経過観察のみで改善した症例や、副腎皮質ステロイド治療で改善した症例、治療に反応せず死亡に至った症例など様々である。今回我々は、経過観察のみで改善した柴苓湯による薬剤性肺炎の 1 例を経験したので報告する。

症例説明

入院時血液検査所見。

WBC
Neut
Lymph
Mono
Eosino
Baso
Hb
Plt
TP
AST
ALT
LDH
BUN
Cre
Na
K
CRP

6,300 /μl74.5 %
13.6 %
6.5 %
5.2 %
0.2 %
12.5 g/dl
28.5×104 /μl
7.2 g/dl
28 IU/l
9 IU/l364 U/l11.6 mg/dl
0.79 mg/dl
139 mEq/l
3.5 mEq/l
0.93 mg/dl

Glu
HbA1c
IgE
KL-6
SP-D
SP-A
NT-proBNP
β-D-glucan
ANA
MPO-ANCA

106 mg/dl
6.0 %
2,321 IU/ml
711 U/ml
53.7 ng/ml
55.8 ng/ml
98.7 pg/ml
(-)
(-)
(-)

Arterial Blood Gas Analysis(room air)
pH
PaCO2
PaO2
HCO3-

7.460
38.0 Torr
62.4 Torr
26.4 mEq/l

患者：50 歳代、女性。
主訴：乾性咳嗽、呼吸困難、全身倦怠感。
既往歴：特になし。
併存症：特になし。
内服歴：定期の内服薬はない。
生活歴：非喫煙者。動物の飼育歴はない。
職業歴：野菜の選別作業員。
アレルギー歴：なし。
現病歴：1 年前から両手指の浮腫を自覚していた。
近医で相談したところ、28 日前に柴苓湯 8.1g/ 日とト
リクロルメチアジド 1mg/ 日を処方された。6 日前から乾性咳嗽、1 日前から呼吸困難や全身倦怠感を自覚
し前医を受診した。胸部 X 線写真で両側下肺野にすりガラス影があり、同日当科を紹介受診した。鼻咽頭拭
い液による PCR 検査で SARS-Cov-2 は陰性だった。胸R
図1

部 CT で両側にすりガラス影があり、血清 KL-6 上昇

入院時胸部 X 線写真。両側下肺野にすりガラス
影を認めた。

駆出率が 61.4% で、他に異常所見はなかった。

を認め、間質性肺炎を疑い即日入院した。
入院時身体所見：身長 153cm、体重 52kg。意識清明。

入院時画像所見：胸部 X 線写真（図 1）では両側下体温 37.0℃。脈拍 87 回 / 分、整。血圧 100/57mmHg。

肺野にすりガラス影を認めた。胸部 CT（図 2）では両SpO2 87%（室内気）であり、酸素 1L/ 分（鼻カヌラ）投側びまん性にすりガラス影を認めた。心拡大や胸水は与で SpO2 は 94% に上昇した。呼吸音は清だった。四肢なかった。

に浮腫はなかった。

経過：間質性肺炎の原因として、病歴から薬剤性肺

入院時検査所見：血液検査
（表 1）
では、
白血球数 6,300/

炎を疑った。自覚症状や炎症反応は軽度であり、入院µl（好中球 74.5%）、CRP0.93mg/dl と軽度の炎症反応時から全ての内服薬を中止し経過観察することとした。

を 認 め た。LDH が 364U/l と 上 昇 し て い た。KL-6

入院翌日に気管支鏡検査を行った。右 B5b で気管支711U/ml、SP-A55.8ng/ml と Ⅱ 型 肺 胞 上 皮 障 害 の マ ー

肺胞洗浄を行い、回収率は 56%、総細胞数は 3.4 ×カーが上昇していた。IgE が 2,321IU/ml と上昇してい。
105/ml でリンパ球が 80% と優位に増加していた（表 2）た。NT-proBNP やβ -D- グルカンの上昇はなかった。

気管支肺胞洗浄液の CD4/CD8 比は 0.5 で基準値内であ抗核抗体や MPO-ANCA は陰性だった。

り、細菌培養や抗酸菌培養は陰性だった（表 2）。右心電図は正常洞調律だった。心エコー検査では左室B4b と 右 B5b で経気管支肺生検を行い、病理組織所― 23 ―

22305414_03症例.indd

232024/03/16

9:37:37

表2

気管支肺胞洗浄液所見（右 B5b）。

Recovery
84/150 ml
Total cell counts 3.4×105 /ml
80 %Lymphocytes
10 %Macrophages
5 %Neutrophils
5 %Eosinophils

CD4/CD8
Bacteria
Mycobacterium
Cytology

0.5
(-)
(-)
Class I

Day7

Day4
R

Day10

R
R

図2

Day14

図4

胸部 X 線写真の入院後経過。両側下肺野のすり
ガラス影の濃度が入院時に比べ入院 4 日目に悪化したが、その後は自然に改善し、入院 14 日
目にはほぼ消失した。

表3

SpO2 と血液検査所見の入院後経過。

Date
SpO2

Day1
Day3
Day7
94%
94%
96%
(O2 1L/min) (O2 1L/min) (O2 1L/min)
6,300/μl→
4,600/μl
364U/l→321U/l

入院時胸部 CT。両側びまん性にすりガラス影
を認めた。

WBC
LDH
CRP

0.93mg/dl→

0.20mg/dl

Day14
98%
(room air)
4,800/μl
274U/l0.02mg/dl

経過観察のみで、乾性咳嗽は徐々に改善し入院 7 日
目に消失した。入院時より酸素 1L/ 分を投与していたが SpO2 の 値 は 徐 々 に 改 善 し、 入 院 14 日 目 に SpO2
図3

経気管支肺生検の病理組織所見（HE 染色、200倍）。肺胞隔壁にリンパ球浸潤を認めた。

98%（室内気）となり酸素投与を中止できた（表 3）。
血液検査では、白血球数、LDH、CRP が徐々に改善した（表 3）。胸部 X 線写真は、両側下肺野のすりガラ

見では肺胞腔内にマクロファージ集簇と肺胞隔壁にリス影の濃度が入院時に比べ入院 4 日目に悪化したが、ンパ球浸潤を認めた（図 3）。線維化や肉芽腫形成はな

その後は自然に改善し、入院 14 日目にはほぼ消失し

いが、リンパ球性胞隔炎の所見であり、細胞性非特異た（図 4）。入院 19 日目に自宅へ退院した。退院後は性間質性肺炎パターンや過敏性肺炎パターンに類似し外来で経過観察を継続しているが、症状の再燃を認めた所見で薬剤性肺炎に矛盾しないと考えた。

ていない。

処方されていた柴苓湯が 1 包余っていたため、薬剤
リ ン パ 球 刺 激 試 験（drug lymphocyte stimulation test：

考察DLST）を行ったところ 233% と陽性だった。肺疾患

日本呼吸器学会が提示している薬剤誘発性肺障害のの既往はなく、感染症や心不全、膠原病、血管炎を示診断基準によると、1．薬剤投与開始後（1 〜 6 週）に唆する身体所見や検査所見はなく、過敏性肺炎を生じ肺障害を認める、2．初発症状として発熱、咳、呼吸るような抗原曝露歴はなかった。以上より、柴苓湯に困難、発疹（2 項目以上を陽性とする）、3．末梢血液よる薬剤性肺炎と診断した。

像に好酸球増多または白血球増多を認める、4．薬剤― 24 ―

22305414_03症例.indd

242024/03/16

9:37:39

感受性テスト（リンパ球幼若化テスト，パッチテスト）い。本症例の経験から、炎症反応が軽度で、肺構造がが陽性である、5．偶然の再投与により肺障害が再現比較的保たれ、呼吸不全が軽症である症例なら、被疑する、のうち 1．と 4．または 1．と 5．を満たすもの

薬の中止のみで肺障害の改善が期待できると考える。

を確診、1．と 2．または 1．と 3．を満たすものを疑但し被疑薬を中止しても、臨床症状や炎症所見、胸部1）

いとしている 。本症例は柴苓湯の内服を開始してか

画像所見のいずれも悪化し肺障害が増悪していると判ら 22 日後より咳嗽、27 日後より呼吸困難が出現し、断したら、速やかに副腎皮質ステロイドの投与を行う

肺障害を認め、DLST 陽性が判明したので、1．2．4．

べきと考える 1）。

を満たした。感染症や心不全、膠原病、血管炎など他

薬剤性肺炎の病理所見は多彩で、また画像所見は非に肺障害を生じるような疾患は否定的であり、柴苓湯

特異的であり、病理所見や画像所見のみからの確定診による薬剤性肺炎と診断した。

断は困難である 1）。従って漢方薬を内服中に肺障害を漢方薬が薬剤性肺炎を起こすことは知られているが、1）認めた症例では、常に薬剤性肺炎の可能性を考慮する

サイコ、
正確な頻度は不明である 。柴苓湯はタイソウ、必要がある。DLST については、漢方薬による薬剤性

オウゴン、ブクリョウ、ケイヒ、チョレイ、カンゾウ、

肺炎において陽性率は 67.6% という報告があり 5）、偽ショウキョウ、ニンジン、ハンゲ、タクシャ、ビャク

陰性になる可能性がある。一方でオウゴンなど漢方薬

ジュツという 12 種類の生薬を含有する。漢方薬に含に含まれる生薬がリンパ球幼若化活性を持つため、偽まれる生薬のうち、柴苓湯にも含有されているオウゴ陽性になる可能性も指摘されている 6）。従って漢方薬ンの関与を示唆する薬剤性肺炎の報告例が多い 2）。オ

による薬剤性肺炎と診断する際に、DLST の結果だけ

ウゴンを含む漢方薬で添付文書に間質性肺炎を起こす

では確定診断できないため、病歴や他の検査所見と組可能性が記載されている薬剤として、小柴胡湯、乙字

み合わせる必要がある。本症例では病歴や検査所見か湯、大柴胡湯、柴胡桂枝湯、柴胡桂枝乾姜湯、柴胡加ら肺障害の原因として柴苓湯を疑い、DLST が陽性で

竜骨牡蛎湯、半夏瀉心湯、黄連解毒湯、荊芥連翹湯、あるため、柴苓湯による薬剤性肺炎と診断することが

潤腸湯、五淋散、温清飲、防風通聖散、竜胆瀉肝湯、できた。なお、柴苓湯と併用して内服していたトリク

二朮湯、清肺湯、柴朴湯、辛夷清肺湯、清心蓮子飲、

ロルメチアジドについては処方された薬を全て内服し

1）2）

。本

ていたため DLST を施行できなかったが、トリクロル

症例は柴苓湯による薬剤性肺炎と診断したが、その原メチアジドによる薬剤性肺炎の報告例は我々が検索し因としてオウゴンの可能性が考えられる。

た範囲では無かったため、今回の肺障害の原因薬剤と三黄瀉心湯、柴苓湯、三物黄苓湯などがある

薬剤性肺炎の発症機序はアレルギー性機序と細胞傷しては否定的と考えた。

害性機序が考えられているが、漢方薬による薬剤性肺3）

今回、我々は経過観察のみで改善した柴苓湯による炎はアレルギー性機序が多いとされる 。本症例では薬剤性肺炎の 1 例を経験した。漢方薬を含む薬剤性肺柴苓湯の内服を中止し経過観察のみで病状が急速に改炎を診断するためには、特異的な検査所見がないため善したこと、肺病理組織所見ではリンパ球やマクロ使用していた薬剤歴の聴取が重要である。柴苓湯を含ファージによる炎症が主体であり肺構造は比較的保た

む漢方薬を内服中に咳嗽や呼吸困難を認めた症例では、れていること、血清 IgE 上昇を認めたことから、アレ

薬剤性肺炎を鑑別する必要がある。本症例の経験から、

ルギー性機序の関与を考える。しかし漢方薬がアレル

炎症反応が軽度で、肺構造が比較的保たれ、呼吸不全

2）

ギーを引き起こす機序は解明されていない 。また柴4）が軽症である症例で、アレルギー性機序が疑われる薬苓湯による薬剤性肺炎で死亡した報告例があり 、重剤性肺炎では、被疑薬の中止のみで病状の改善が期待篤で死亡に至った症例では細胞傷害性機序の可能性が

できる。

1）

考えられている 。薬剤性肺炎の治療の基本は被疑薬
1）の中止と副腎皮質ステロイドの投与であるが 、漢方本論文の要旨は、第 62 回日本呼吸器学会学術講演会（2022 年 4 月 23 日、京都）にて発表した。

薬による薬剤性肺炎において治療が奏効する症例と奏功しない症例との違いについては明らかになっていな
いので、被疑薬のみで治療方針を決めることはできな― 25 ―

22305414_03症例.indd

252024/03/16

9:37:39文
1）

献日本呼吸器学会 薬剤性肺障害の診断・治療の手引き第2 版作成委員会：薬剤性肺障害の診断・治療の手引き第2 版 東京：日本呼吸器学会 2018;p12-102

2）

山本尚、筒井奈々子、加澤敏宏、篠川真由美：オウゴンの関与が考えられた薬剤性肺炎の 1 例 日本胸部臨床2016;75:1461-1467

3） 伊東友好、藤本寛樹、梅川加奈子、他：柴苓湯による薬剤性肺炎の 1 例 日本呼吸器学会誌 2006;44:833-837
4） 成 田 裕 介、山 口 哲 生、田 中 健 介、他：二 度 にわ たり
Acute respiratory distress syndrome（ARDS） を 発 症 し た
柴苓湯による薬剤性肺炎の１例

日本呼吸器学会誌

2008;46:825-831
5） 近 藤 有 好： 薬 剤 に よ る 肺 障 害 ( 薬 剤 肺 炎 )結核1999;74:33-41
6） 中山雅之、坂東政司、細野達也、他：小柴胡湯における薬剤リンパ球 刺激 試 験 (Drug Lymphocyte Stimulation
Test:DLST) の検討 アレルギー 2007;56:1384-1389― 26 ―

22305414_03症例.indd

262024/03/16

9:37:39

症例報告

好酸球性多発血管炎肉芽腫症による末梢神経障害を来した１例
Peripheral neuropathy with eosinophilic granulomatosis
with polyangiitis : A case report.
佐藤さやか

Sayaka Sato

独立行政法人国立病院機構

旭川医療センター

臨床検査科

Department of Clinical Laboratory, Asahikawa Medical Center, NHO

要

旨

好酸球性多発血管炎肉芽腫症 (EGPA) は血管炎を生じる。EGPA に伴う末梢神経障害の病変は軸索変性が主体である。しかし脱髄病変に特徴的な伝導ブロックを局所的に呈する場合があり、さらにその後のフォローアップで伝導ブロックが消失する、いわゆる偽伝導ブロックを来す症例が報告されている。
今回、EGPA 患者における末梢神経伝導検査（NCS）を経験したので報告する。
キーワード：EGPA、偽伝導ブロック

はじめに

症

EGPA の臨床的特徴は、先行症状として気管支喘息

例

患者：68 歳、女性やアレルギー性鼻炎がみられ、末梢血好酸球増多を既往歴：虫垂炎、気管支喘息、急性肝炎

伴って血管炎を生じ、末梢神経炎（多発性単神経炎）、

主訴：手足のしびれ

紫斑、消化管潰瘍、脳梗塞・脳出血、心筋梗塞・心外

現病歴：20XX 年 5 月 4 日に右足底にしびれと脱力膜炎、などの臨床症状を呈する疾患である。

感を自覚。5 日に左足底、15 日には右上肢にもしびれ

30 〜 60 歳の女性に好発し、日本における年間新規1）

患者数は約 100 例と推定されている 。

が出現したため、前医へ救急搬送されたが、脳疾患は否定的で帰宅となった。その後歩行困難となり、左上肢にもしびれが出現したため当院に紹介され精査入院

佐藤さやか

独立行政法人国立病院機構 旭川医療センター 臨床検査科〒 070-8644 北海道旭川市花咲町 7 丁目 4048 番地
Phone: 0166-51-3161, Fax: 0166-53-9184
E mail: sato.sayaka.sj@mail.hosp.go.jp― 27 ―

22305414_03症例.indd

272024/03/16

9:37:40

5月28日（右）6月16日（左）

手関節

手関節

肘関節下

肘関節下

肘関節上

肘関節上

腋窩

腋窩

２００μV

１ｍV
３ｍｓ

３ｍｓ

手関節
肘関節下
肘関節上
腋窩

5月28日

5月20日
手関節

手関節

肘関節

肘関節

５００μV
３ｍｓ

潜時(ｍｓ)
3.0
導出不可
導出不可

３ｍｓ

振幅(ｍV)
1.10
導出不可
導出不可

手関節
肘関節
腋窩

潜時(ｍｓ)
導出不可
導出不可
導出不可

手関節

手関節

右(5月28日)

左(6月16日)

正中神経

脱髄所見
(伝導ブロック)

所見なし

軸索変性所見(導出不可)

所見なし

尺骨神経

所見なし

脱髄所見
(伝導ブロック)

軸索変性所見 軸索変性所見(振幅低下)(振幅低下)

腓骨神経

脱髄所見(伝導ブロック)

軸索変性所見(振幅低下)

軸索変性所見 軸索変性所見(導出不可)(導出不可)

後脛骨神経

脱髄所見(伝導ブロック)

軸索変性所見(振幅低下)

軸索変性所見 軸索変性所見(導出不可)(導出不可)

肘関節下

肘関節下

肘関節上

肘関節上

腋窩

腋窩

NCS 所見：右正中神経で CMAP の結果を比較すると、
5 月 20 日の手関節では CMAP が導出されたが、肘関節・腋窩では導出不可となり伝導ブロック所見を認めたが、
5 月 28 日には手関節でも導出不可となり、伝導ブロッ
クは消失した。
（図 1）

１ｍV
３ｍｓ

左(5月27日)

ドニン内服が継続的に行われた。

8月31日

5月27日

５ｍV

右(5月20日)

腋窩

腋窩
５００μV

手関節
肘関節
腋窩

潜時(ｍｓ) 振幅(μV) 伝導速度(ｍ/ｓ)
潜時(ｍｓ) 振幅(μV) 伝導速度(ｍ/ｓ)
2.85
980
手関節
3.45
28.0
46.4
51.1
910
肘関節下 6.51
6.78
22.0
41.7
64.1
880
肘関節上 8.91
8.34
22.0
54.6
10.74
68.0
640
腋窩
9.81
17.0

３ｍｓ

左尺骨神経で CMAP を比較すると、5 月 27 日の肘潜時(ｍｓ) 振幅(ｍV) 伝導速度(ｍ/ｓ)
潜時(ｍｓ) 振幅(ｍV) 伝導速度(ｍ/ｓ)
2.91
1.37
2.34
6.52
手関節
手関節
1.33
57.7
40.8
5.32
肘関節下 7.20
肘関節下 5.46
1.30
57.5
43.9
5.12
肘関節上 9.48
肘関節上 7.20
11.46
1.21
66.7
8.70
50.5
2.83
腋窩
腋窩

関節上と腋窩の間で明らかな振幅低下があり、伝導ブ
ロック所見を認めたが、8 月 31 日の検査ではすべての刺激部位で振幅低下を認め、伝導ブロックは消失した。
（図 2）

となった。

右正中神経、左尺骨神経ともに時間の経過とともに、入院時血液検査所見：炎症反応と好酸球数の上昇を

伝導ブロックは消失した。

認めた。
（表 1）

5 月 28 日の右尺骨神経と 6 月 16 日の左尺骨神経の経過：気管支喘息の既往、好酸球数・IgE・CRP の上昇、浮腫、発熱、神経痛から EGPA が疑われた。5

CMAP を比較してみると、明らかな振幅の差があった。
（図 3）

月 27 日に MPO-ANCA の陽性が確認され、検査結果

各神経 CMAP の結果を比較してみると、
右正中神経・と臨床症状により EGPA の診断となった。5 月 20 日

左尺骨神経の他にも右腓骨神経・右後脛骨神経でも脱よりステロイドパルス療法が開始された。その後プレ髄所見から軸索変性所見へと変化が認められた。
（表 2）― 28 ―

22305414_03症例.indd

282024/03/16

9:37:48

考察

EGPA の末梢神経障害は血管炎による末梢神経栄養
血管の虚血が主に軸索変性を起こすと考えられており
２）、臨床的には多発単神経障害を呈する。
多発神経障害では左右が比較的対称性に障害される場合が多いが、多発単神経障害では基本的に神経単位で障害されるために左右対称にならないことが普通である 3）。
本症例では同一日の検査ではないが、左右の振幅に明らかな差を認めた。
初回の NCS 検査では伝導ブロック所見を認め、脱髄病変を疑ったが、後日再検査を行うことで、軸索変性病変へと診断が出来た。
これは初回の NCS 検査時は虚血性梗塞に陥った末梢神経遠位の刺激部位にワーラー変性が到達していな
い状態であったと考えられる。
EGPA は血管炎を生じるため、その病変は軸索変性が主体である。しかし中には NCS において局所的に伝導ブロックを呈する場合があり、さらにその後のフォローアップで伝導ブロックが消失する、いわゆる偽伝導ブロックが報告されている。伝導ブロックはギランバレー症候群などの脱髄疾患においてみられる特徴であるが、軸索変性を来す疾患においてもその進行
途中に伝導ブロック様の変化を認めることがある 4）。
以上のことから、慎重に経過を追う事と左右の比較をすることで EGPA を含む血管炎に特徴的な NCS 所
見を捉えることが重要であると考えられた。

引用文献
1） 難病情報センター 厚生労働省 EGPA の診断基準
2） 植木有理子、押方智也子、浅井芳人、他：好酸球性多発
血管性肉芽腫症の末梢神経障害の管理に関する質問表の有用性に対する検討 アレルギー 2019; 68(7): 857-868
3） 幸原伸夫

多発神経障害の神経伝導検査

末梢神経

2013; 24(2): 259-264
4） 長谷健司、油川陽子、練合里江子、他：当院における好酸球性多発血管炎肉芽腫症患者の偽伝導ブロックについての検討 旭川医療センター医学雑誌 2017; 3: 20-25― 29 ―

22305414_03症例.indd

292024/03/16

9:37:49

22305414_03症例.indd

302024/03/16

9:37:49

Ｃ Ｐ Ｃ

22305414_04CPC.indd

12024/03/08

2:42:46

22305414_04CPC.indd

22024/03/08

2:42:46

CPC
令和 4 年度第 1 回臨床病理カンファレンス

36.9 ℃、血圧 132/100 ㎜ Hg、脈拍数 105 bpm、四肢【日時】2023 年 3 月 1 日

浮腫あり【演題】筋強直性ジストロフィー 1 型の一例

〈神経学的所見〉【発表者】 竹光美秀 , 岸本悠里

斧様顔貌、高口蓋、前頭部禿頭、顔面筋筋力低下、右NHO

旭川医療センター脳神経内科

難聴、咽頭反射消失、

初期研修医

構音障害、嚥下障害、両側胸鎖乳突筋の筋力低下・筋黒田健司

萎縮、四肢筋緊張低下、

NHO【症例】44 歳

旭川医療センター脳神経内科

遠位筋優位の筋力低下・筋萎縮、両側把握ミオトニア、

男性

両側叩打ミオトニア、【現病歴】X-18 年に握力の低下と飲み込みにくさを自四肢腱反射消失、立位・歩行不能、HSD-R 29/30 点

覚し、X-15 年に近医でミオパチーを疑われ、当科を【入院時検査所見】

初診した。電気生理学的検査、遺伝子検査などの精査〈血液検査〉の結果、筋強直性ジストロフィー１型と診断され、以WBC 5600 /µL、RBC 468 万 /µL、Hb 15.1 g/dL、MCV

降当科外来通院していた。X-13 年には坐位から立位

100.1 ﬂ、PLT 17.8 万 /µL、TSH 1.13 µIU/mL、FT3 2.54になることや階段昇降が困難となっていた。X 年にはng/dL、FT4 1.490 ng/mL、TP 6.5 g/dL、ALB 3.6 g/dL、歩行困難が徐々に増強し、母親の介護が限界となった

T.BIL 0.89 mg/dL、LDH 197 U/L、AST 23 IU/L、ALT

ことから長期療養目的に当科に入院となった。

28 IU/L、ALP 380 IU/L、γ-GTP 45 IU/L、BUN 6.2 mg/【既往歴】発作性上室頻拍（26 歳）、突発性難聴（33 歳）、

dL、Cre 0.33 mg/dL、eGFR 225 ml/ 分 /1.73m 、Na 148

メニエール病（35 歳）、左足外果骨折手術（35 歳）、

mEq/L、K 4.1 mEq/L、Cl 107 mEq/L、CK 281 IU/L、第 5 胸椎圧迫骨折（35 歳）、高尿酸血症（36 歳）、Ⅰ

血清鉄 58 µg/dL、フェリチン 146 ng/ ｍ L、CRP 1.67

度房室ブロック（36 歳）

mg/dL、Glu 125 mg/dL、HbA1c 6.4 %【内服歴】ベラパミル塩酸塩 40mg 1T/1xn、セレコキ〈動脈血液ガス分析（室内気吸入下）〉

2

シブ 100mg 1T/1xn

pH 7.38、PaCO2 55 ㎜ Hg、PaO2 48 ㎜ Hg、HCO3- 32【家族歴】父親は若年で事故死。患者の父方の従妹は

mEq/L、Lac 1.7 mmol/L

筋ジストロフィーと診断されている。

〈12 誘導心電図〉

叔父はペースメーカー埋め込みの既往がある。

心拍数 88 bpm、洞調律、PR 190 ms、QRS 122 ms、QT/【生活歴】

QTc 416 ms /462 ms、RV5+SV1=1.705 mV

喫煙 20 本 /day × 23 年間（17 〜 40 歳）、飲酒 なし〈心臓超音波検査〉

身体障害者手帳 1 種 1 級、ADL・IADL 立位不可、移乗、坐 位 に て 検 査 実 施。IVC 描 出 不 可。MR（+）trivial、

洗髪、入浴に介助が必要

AR（-）、TR（-）、PR（-）、LA 拡 大（-）
、LVH（-）、【入院時現症】

左室壁運動は正常下限〜やや低下傾向、LVEF（Bi-〈一般理学的所見〉

plane）52.99 %、RHS 拡大（-）

身長 175 ㎝、体重 104.8 ㎏、BMI：34.2 kg/m²、体温〈胸部単純 X 線写真（臥位 A-P）〉

竹光

美秀

岸本

悠里

NHO 旭川医療センター脳神経内科 初期研修医〒 070-8644 北海道旭川市花咲町 7 丁目 4048 番地
Phone: 0166-51-3161, Fax: 0166-53-9184
E mail:takemitsu.miho.vh@mail.hosp.go.jp
NHO 旭川医療センター脳神経内科 初期研修医〒 070-8644 北海道旭川市花咲町 7 丁目 4048 番地
Phone: 0166-51-3161, Fax: 0166-53-9184
E mail:kishimoto.yuri.dv@mail.hosp.go.jp― 31 ―

22305414_04CPC.indd

312024/03/08

2:42:46CTR 56.3%、著明な両側横隔膜挙上と心拡大を認める。

【剖検目的】〈筋 CT 画像〉

・直接的な死因は、原病による呼吸不全か。

胸鎖乳突筋、傍脊柱筋、大腿四頭筋、大腿屈筋群、前・原病による心筋障害が心不全に影響していたか。

脛骨筋、下腿三頭筋にびまん性の低吸収域を認める。

・肺炎を繰り返したことによって呼吸機能への影響は【入院後経過】呼吸機能は、坐位では SpO₂ 90 % 前半

あったか。

を保てたが、臥位になると SpO2 80-85% まで低下する【病理解剖組織学的診断】

ような状態であった。就寝時に NPPV を導入したが、〈解剖所見〉

自主的に外してしまい持続的な装着は困難だった。

A. 主病変

X+2 年 3 月より肺炎および胸膜炎を繰り返し発症し１．肺炎た。同年 6 月より、心拡大、両下腿浮腫が著明となり

右肺 400g、左肺 385g。左肺は壁側胸膜に広範囲で癒利尿薬の内服を開始した。X+3 年 6 月より、日中の酸着している。肺炎は左肺で強く、特に左肺下葉は肺胞素化不良、CO₂ 貯留による意識障害が出現するようにが膿で埋まっている（図 1）。含気が残る右肺についなった。同年 7 月に肺炎を発症し、抗菌薬投与によりても肺胞隔壁には広い範囲で好中球浸潤を認める。繰

解熱し炎症マーカーは低下したが、心不全増悪によりり返す肺炎のため、胸膜や一部の肺胞隔壁は線維性に酸素化増悪しフロセミドの静注を開始した。その後、肥厚している（図 2）。

末梢静脈ルートおよび PICC 挿入困難となり点滴治療

B. 副病変が中止された。同年 8 月 3 日、傾眠傾向となり夜間に１．骨格筋の状態

意識消失した。SpO₂ 45 % まで低下したが、BiPAP 装

採取した左右腸腰筋、左右肋間筋、横隔膜 4 箇所の着で SpO₂ は改善し意識は回復した。その後も呼吸状全てで骨格筋から脂肪への置換が認められる。最も強態増悪のたびに喀痰吸引や BiPAP 装着を行い、改善

い脂肪組織へ置換された横隔膜で、脂肪組織の中に筋を繰り返した。8 月 5 日 8 時 50 分、SpO₂ が低下し、がまばらに存在する部分もある（図 3）。

喀痰吸引したが十分に引けず改善しなかった。9 時 15

２．骨髄分、SpO₂ 40 % 台、HR 40 bpm 台へ低下し、意識消失、

hypercellular の状態。増えているのは幼若な骨髄球

消耗反射消失した。9 時 30 分、死亡を確認した。

で、肺炎に反応していると考えられる（図 4）。

【臨床診断】#1 筋強直性ジストロフィー 1 型、#2 慢性

３．心臓

心不全、#3 肺炎

323g。肉眼所見、顕微鏡所見ともに特記すべき病理【臨床的考察】筋強直性ジストロフィー１型の主な死所見はない。

因は、過半数が呼吸障害といわれている。その中でもC. 死因

呼吸不全が多く、次いで呼吸器感染症、呼吸不全と呼原病による呼吸不全。両側に肺炎は認めるもののま

吸器感染症の併存の順に頻度が高い。呼吸障害の次にだ換気はできる状態であった（図 5）。原病による呼多いのが致死性不整脈、心不全などの循環器疾患で吸不全が死因と考えられる。

10 ％〜 20 ％、原因不明の突然死が 10 ％程度といわ【質疑応答】れている。本症例の死因を臨床的に考察すると、死亡・心不全があったが BNP の上昇は認めていたか。

確認に至った 8 月には発熱はなく肺炎を疑う症状はな→ X+3 年 4 月測定では NT-pro BNP 547.3 pg/mL と高かったため、直接的な死因は原疾患による呼吸不全と値 で あ っ た が、 同 年 7 月 に 測 定 し た 際 に は NT-pro

考えられる。加えて、慢性心不全による胸水貯留およBNP 39.7 pg/mL と高値ではなかった。フロセミド静び、肺炎を繰り返したことによる肺への損傷があり、注不可能となってからは測定を行っておらず、BNP

さらなる呼吸不全を招いたと考えられる。
したがって、の上昇を認めていたかは不明である。

臨床的に推測された本症例の死因は、前述した筋強直・心筋の萎縮はあったか。

性ジストロフィー 1 型の主な死因と相違ないと考えら→剖検では確認できなかった。

れる。

・無気肺、胆石の所見はあったか。
→どちらも剖検では確認できなかった。

― 32 ―

22305414_04CPC.indd

322024/03/08

2:42:47

【まとめ】筋強直性ジストロフィー 1 型患者の剖検症例を経験した。本症例の死因は、剖検結果を鑑みても原疾患の主な死因と大きな相違はなかったと考えられた。

図3

横紋筋の断面 x5。
脂肪組織が横紋筋を置換しているため、脂肪組織が透けて見える。

図1

右肺下葉 x ５。
肺胞が膿によって充満している。

図4

骨髄 x100。
骨髄球の増加を認める。

図2

左肺上葉 x20。
肺胞隔壁の線維性肥厚を認める。

図5

右肺。400g。
含気がありふっくらとしている。

― 33 ―

22305414_04CPC.indd

332024/03/08

2:42:5422305414_04CPC.indd

342024/03/08

2:42:54

取り組み

22305414_05取組.indd

12024/03/08

2:42:11

22305414_05取組.indd

22024/03/08

2:42:12

取り組み

パーキンソン病患者の歩行障害の改善に対する取り組み－立ち上がり運動や方向転換、バランス運動の有効性について－山下

千寛

Chihiro Yamashita

四釜

武史

金子

NHO

旭川医療センター

Takeshi Shikama

加奈子

Kanako Kaneko

要

中川

裕介

Yusuke Nakagawa

３病棟

旨［目的］当病棟のパーキンソン病の入院患者を対象に、病棟独自の運動を用いて看護介入することで歩行障害への効果、転倒予防の意識づけへの効果を検討した。［方法］歩き出す前に行うための足踏み運動ポスターをベッドサイドに設置、また、10 日間パンフレットを用いて立ち上がり運動や方向転換、バランス維持の運動を行った。介入前後で片脚立位保持時間と TUG測定を実施した。さらに、介入後動きの自覚等について患者にアンケートを実施した。［結果］
運動後、TUG、片脚立位保持時間において有意な改善が示された。また、介入後【運動効果の喜び】【運動継続への意欲】【運動の必要性の認識】が得られた。［結論］歩行障害の改善への効果が示唆され、さらに ADL の維持向上、転倒予防行動への意識づけに有効的であった。
キーワード：パーキンソン病

歩行障害

バランス
外傷の発生も高率であることが知られている。疾患特はじめに異的要因が加わる分だけ転倒頻度が高まるとも解釈で

パーキンソン病（PD）は、脳内のドパミン不足ときる。運動機能が低下すれば転倒しやすくなり、逆に相対的に過剰になったコリン性刺激によって起こる運転倒を契機として活動性が低下する事例も多く経験す

動機能障害を主体とした神経疾患である。PD の 4 大る。PD 患者においては一般高齢者以上に転倒対策が運動症状に、安静時振戦、筋強剛、無動・寡動、姿勢

重要課題なのである。
」と述べている。

反射障害・歩行障害があげられる。PD の歩行障害は

当脳神経内科病棟では 2020 年度の入院患者 886 名

小刻み歩行、すくみ足、突進歩行といった特徴を持ち、のうち、PD 患者数は 241 名で、全体の 27％を占めて症状に日内変動もあり転倒しやすく、骨折のリスクやおり、認知機能低下や歩行障害といった特徴から、転

1）

は、
「PD

倒リスクが高い患者が多く入院している。2020 年度の患者では一般高齢者に比べて転倒頻度が高く、二次的当病棟における転倒事例は 56 件、うち PD 患者・PD

自尊心の低下の可能性が考えられる。千田山下

千寛

NHO 旭川医療センター 看護部 3 病棟
〒 070-8644 北海道旭川市花咲町 7 丁目 4048 番地
Phone: 0166-51-3161, Fax: 0166-53-9184
E mail: yamashita.chihiro.we@mail.hosp.go.jp― 35 ―

22305414_05取組.indd

352024/03/08

2:42:12

精査の患者は 26 名おり 52％を占めていた。

自由記載は内容ごとにカテゴリー別に分析した。検定

また、当病棟では歩行障害がある場合、転倒転落の観点から、安静度に制限を設けたり、センサーを用いは書籍付属の検定アプリケーションを用いた。
図１ての行動観察をする場面が多く見受けられ、積極的な運動障害改善へのアプローチがされていないのが現状である。そこで、PD 患者における歩行障害改善に向けて、作田の運動を参考にした当病棟独自の、立ち上がり運動や方向転換、バランス維持の運動の取り組みを行ない、歩行障害改善への効果を検討する。

研究目的
当病棟 PD の入院患者を対象に、病棟独自の運動を用いて看護介入することで歩行障害への効果、転倒予
防の意識づけへの効果を検討する。

図２
図２

別紙 2

研究方法

別紙 2

歩 行 の前 に ベ ッ ド に 腰 か け た 状 態 ま た は 、歩 行 の前 に ベ ッ ド に 腰 か け た 状 態 ま た は 、

１．研究期間歩 き 出 す 前に 立 位 で そ の 場 で 数 歩

令和 3 年 7 月から令和 4 年 2 月まで

歩 き 出 す 前に 立 位 で そ の 場 で 数 歩

足踏みをしてみましょう。

２．研究対象当病棟に 10 日以上入院された PD 患者で、トイレ洗面までは独歩や一部介助で到着できる者、計 15 名。
３．研究方法★

図３★

量的研究 準実験的な研究デザイン
４．データ収集方法

足踏みをしてみましょう。
身体がやわらかくなり、スムーズに

図３

図３

歩き出しやすくなる効果があります！

身体がやわらかくなり、スムーズに

パーキンソン体操
パーキンソン体操

歩き出しやすくなる効果があります！

1）一人で歩きだす前に、足踏み運動のポスターを作成し、運動をしてから歩き出すように促す。

パーキンソン体操

2）1 日 1 回、10 分間立ち上がり運動や方向転換、
バランス維持の運動を 10 日間行う。
3）介入前日と介入 10 日後に、片脚立位保持時間とTUG（Time up and go test：図 1）を測定する。
4）介入 10 日後に、記名式自記式質問紙調査を行う。
〈足踏み運動、立ち上がり運動や方向転換、バランス維持の運動の方法〉
1）当病棟独自の足踏み運動のポスター（図 2）と、立ち上がり運動や方向転換、バランス維持の運動法のイラスト入りパンフレット（図 3）を作成。
2）手技を統一化させるため、研究開始前に当病棟の看護師全員へパンフレットを用いて伝達する。
５．データ分析方法
片脚立位保持時間、TUG は、平均値の比較、SD 値（標準偏差）、Wilcoxon 検定をおこなった。介入後に、記名自記式質問紙調査（図 4）を行い、単純集計した。

立ち上がりや方向転換・バランスの
立動
ちを上
転繋換
ラう
ン！スの
運
行が
いり
、転や
倒方
予向
防に
げ・
まバ
しょ

運
立動
ちを
上行
がい
り、
や転
方倒
向予
転防
換に
・繋
バげ
ラま
ンし
スょ
のう！
運動を行い、転倒予防に繋げましょう！

― 36 ―

22305414_05取組.indd

362024/03/08

2:42:13

図４

別紙３

図４

立立ち
方向
向転
転換
換、、
ス運
の動
運に
動関に
ント
ケの
ー協
ト力の
願す
い。
します。
ち上
上が
がり
り、
、方
ババ
ララ
ンン
スの
す関
るす
アる
ンア
ケー
を協
お力
願を
いお
しま
お名前
お名前 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿①立ち上がりと方向転換・バランスの体操

当てはまるものに○をつけてください。
当てはまるものに○をつけてください。
立ち
ち上
上が
がり
換換
、、
ババ
ラン
を動
行を
っ行
てっ
みて
①① 立
り、
、方
方向
向転転
ラス
ンの
ス運
の動運
て、
みて、
(１)立ち上がる動作はしやすくなりましたか。

(１)立ち上がる動作はしやすくなりましたか。
１：そうだ、 ２：ややそうだ、 ３：ややそうではない、 ４：そうではない
１：そうだ、 ２：ややそうだ、 ３：ややそうではない、 ４：そうではない(２)方向転換はしやすくなりましたか(２)方向転換はしやすくなりましたか
１：そうだ、 ２：ややそうだ、 ３：ややそうではない、 ４：そうではない
１：そうだ、 ２：ややそうだ、 ３：ややそうではない、 ４：そうではない(３)歩行しやすくなりましたか②②

１：そうだ、 ２：ややそうだ、 ３：ややそうではない、 ４：そうではない(３)歩行しやすくなりましたか
１：そうだ、 ２：ややそうだ、 ３：ややそうではない、 ４：そうではない立ち上がり、方向転換、バランスの運動は継続したいと思いますか

立ち上がり、方向転換、バランスの運動は継続したいと思いますか
１：そうだ、

２：ややそうだ、

３：ややそうではない、

４：そうではない③ パン１：そうだ、
フレットやポスタ２：ややそうだ、
ーはわかりやすかった３：ややそうではない、ですか

４：そうではない

１：そうだ、
２：ややそうだ、
３：ややそうではない、
４：そうではない③ パンフ
レットやポスターはわかりやすかったですかひとつひとつゆっくりと動きましょう。

④ 入院１：そうだ、中、動き出す前に２：ややそうだ、
足踏みの運動を行って３：ややそうではない、
いましたか
１：そうだ、

２：ややそうだ、

３：ややそうではない、④ 入院中、動き出す前に足踏みの運動を行っていましたか

慎重に動くようにしましょう。

４：そうではない

４：そうではない⑤ 足踏みをすることで、動きやすくなりますか

１：そうだ、 ２：ややそうだ、 ３：ややそうではない、(１)

片方の椅子に座ります。

(２)

ゆっくりと前かがみになり、立ち上がります。

(３)

後ろを向いて、もう片方の椅子に１：そうだ、

２：ややそうだ、

３：ややそうではない、

４：そうではない

４：そうではない⑤ 足踏みをすることで、動きやすくなりますか⑥ 退院後も足踏みの運動を継続したいと思いますか

１：そうだ、 ２：ややそうだ、 ３：ややそうではない、
１：そうだ、⑥

３：ややそうではない、

４：そうではない

４：そうではない

退院後も足踏みの運動を継続したいと思いますか＜その他、自由＞立立ち上がり、方向転換、バランスの運動を行い、感じたことなど、

前かがみになりながら腰かけます。
(４)

２：ややそうだ、

何でもご自由に記載してください。

１：そうだ、 ２：ややそうだ、 ３：ややそうではない、(１)～(３)を５～１０回程度繰り返します。

４：そうではない＜その他、自由＞立立ち上がり、方向転換、バランスの運動を行い、感じたことなど、ご協力ありがとうございました
提出期限：
何でもご自由に記載してください。

６．倫理的配慮
ご協力ありがとうございました
提出期限：
本研究は病院内の倫理委員会の承認を得た後、実施別紙３別紙３した。対象者には研究内容を説明し、本研究への参加

②立
立ち
ち上
上が
がり
りと
の
①
方体
向操
転換・バランスの体操(１)は自由意思、参加・不参加に問わず不利益は生じない、

ベッドに腰かけ、上半身を本研究以外では個人情報は使用しないことを文書・口４５°前に傾けます。

頭で伝え同意を得た。

結(２)

片方の足を半歩前に出し、

果

1）研究対象者

もう一方の足を半歩PD 患者で男性 4 名、女性 11 名の計 15 名。平均年引きます。

齢は 75.8 ± 8.28 歳（mean ± SD 値）であった。
2）TUG の結果
介 入 前 35.93 ± 72.09 点 で あ り、 介 入 後 16.09 ±10.14 点と有意な減少が認められた（図 5）。

ひとつひとつゆっくりと動きましょう。

わずかにタイムが延長した患者１名、他 14 名はタ(３) ベッドの手すりを握慎り
重に動くようにしましょう。

イムが改善された。改善した患者のうち、１名は大幅ます
腰。
を(１) 身体
片を
方支
のえ
椅、
子そ
にの
座ま
りま

(２)
(３)

浮かせて、背中をそらせるにタイムが縮小された。

ようにして立ち上がります。

3）片脚立位保持時間の結果

ゆっくりと前かがみになり、立ち上がります。

後ろを向いて、もう片方の椅子に

前かがみになりながら腰かけます。
(４)

(４)

(１ ) ～ ( ３ ) を ５ ～ １ ０ 回(１)～(３)を５～１０回程度繰り返します。

程度繰り返します。

右脚は介入前 4.37 ± 4.53 点であり、介入後 7.06 ±4.94 点（図 6）、左脚は介入前 3.63 ± 3.26 点であり、介入後 5.95 ± 4.18 点と、両脚ともに有意な増加が認められた（図 7）。

― 37 ―

22305414_05取組.indd

372024/03/08

2:42:14

右足片脚立位保持時間は 2 名を除いて 13 名がタイ（秒）

ム延長、左足片脚立位保持時間は１名を除いて 14 名

50.00

がタイム延長した。

40.00

p=0.002

45.00

4）アンケート調査の結果

35.00
30.00

質問項目に対し、
1 〜 4 までの 4 段階評価（1. そうだ、

25.00
20.00

2. ややそうだ、3. ややそうではない、4. そうではない）

35.93

15.00

で調査した。

10.00

16.09

5.00

「① -1 立ち上がり、方向転換、バランスの運動を行っ

0.00

介入1日目

てみて、立ち上がる動作がしやすくなったか」は、1

介入10日目

図 5 TUG の結果

が 7 名、2 が 7 名、4 が 1 名であり、1・２が 9 割を占

（秒）

めた。
「① -2 立ち上がり、方向転換、バランスの運動

10.00

p=0.011

9.00

を行ってみて、方向転換がしやすくなったか」は、1

8.00

が 4 名、2 が 9 名、3 が 2 名であり、1・2 が 9 割。
「①

7.00
6.00

-3 立ち上がり、方向転換、バランスの運動を行ってみ

5.00て、歩行しやすくなったか」は、1 が 4 名、2 が 8 名、

7.06

4.00
3.00

3 が 2 名、4 が 1 名、1・ ２ が 8 割。
「 ② 立 ち 上 が り、

4.37

2.00

方向転換、バランスの運動を継続したいと思うか」は、

1.00
0.00

1 が 13 名、2 が 2 名で継続したい意見のみであった。
「③

介入1日目

パンフレットやポスターはわかりやすかったか」は、

図6

1 が 12 名、2 が 3 名で、１、２の回答のみであった。
「④

介入10日目

片脚立位保持時間

右（秒）

入院中動き出す前に足踏みの運動を行っていたか」は、

50.00

１が 8 名、2 が 3 名、3 が 4 名であり、1・2 が 7 割。
「⑤

p=0.002

45.00
40.00

足踏みをすることで動きやすくなったか」は、
1 が 6 名、

35.00

2 が 6 名、3 が 3 名であり、1・2 が 8 割であった。
「⑥

30.00
25.00

退院後も足踏みの運動を継続したいと思うか」は、1

20.00

が 12 名、2 が 3 名で全員継続したいと答えた（図 8）
。

15.00

自由記載欄では、「足踏みしてから動くと、動きや

5.00

35.93

10.00
0.00

すい」
「支えなしでも歩けるようになった」といった【体操・足踏み運動効果の実感】、「動き方の勉強になった、

16.09
介入1日目

図7

片脚立位保持時間

介入10日目左動きやすくなるから必要なことだと思う」「身体を動かすことの大切さを知った」「これをやったら転ばずにすみそう」といった【運動の必要性の認識】、「動き
がわるくなったとき、これからも思い出してやろうと思う」「動き続けられるように継続していきたい」といった【運動継続への意欲】、「スムーズに動けるようになり嬉しかった」といった【運動効果の喜び】が挙がっていた。また、看護師指導のもと運動を実施しており、「一緒にできて楽しかった」、数名同時に体操をした患者は、「皆で一緒にできて楽しい、嬉しい」と【他者との関わりへの喜び】の声もあがっていた。一方、「あまり変わらなかった」と【運動効果があらわれないことの不満】も少数挙げられた。

図8立ち上がり、方向転換、バランスの運動に関するアンケート結果― 38 ―

22305414_05取組.indd

382024/03/08

2:42:15

考

全員が運動を継続したいと回答しており、
【運動効果

察

の喜び】
【運動継続への意欲】【運動の必要性の認識】

当病棟における 2020 年度の PD および PD 精査患者についての意見が数多くみられた。

の転倒の内訳として、発生状況別では、トイレ内での「行動変容を促す際には知識教育が必山内ら 4）は、

ズボンの上げ下げといった「排泄関連動作」9％、「移要不可欠ではありますが、現在では知識の提供だけで動中」45％、物をとろうとしてバランスを崩したり、はなく、個人のもっている健康行動に関する態度や信方向転換がうまくいかなかった物関連動作 29％、その念などの認知的側面へはたらきかけていくことが重他（ベッドからのずり落ちなど）16％であった。
「移要」「行動変容を促す際には、知識教育とともに個人

動中」のうち、トイレへ行こうとベッドから立ち上がが実行可能感や自信をもてるように自己効力感をうまり移動しようとしたものに限定すると、50％を占め、く引き出すことが必要不可欠となってきます。
」と述

トイレへの移動・排泄関連動作においては転倒全体のべており、患者が運動による身体機能の改善を実感し、32％を占めていた。

運動の必要性を認識したことで自己効力感が高まり、転倒した患者の中には、「今なら一人で行けると思っ

運動継続への意欲向上に繋がる結果となったと考えらた」との発言があり、転倒の発生状況別割合からでは、れる。さらに、突発的にでも動けるという思い込みが物をとろうとする、荷物の整理、洗面などの動作に起ある患者に対して、転倒予防行動の意識付けにも効果因するものが多くみられた。また、大丈夫という思い的だったと言える。

込みも要因の一つと考えられ、本研究では、この思い

また、PD 患者の非運動症状として無気力、無関心込みに対する介入、動作前のすくみの軽減を目的に、により達成感を感じにくいという特性がある中で【他ポスターを使用し足踏み体操を行い、立ち上がり、方者との関わりへの喜び】に対しての意見もあった。織向転換のしやすさ、バランス維持を目的に病棟独自の「リハビリは、一人でやっていると自分を茂ら 2）は、運動を 10 日間実施した。

甘やかしてしまうこともありますが、いっしょにやる

実施した 15 名のうち 1 名が TUG 検査のタイムが大仲間がいれば、互いに励まし合い、がんばることもで幅に改善しているが、この要因として 10 日間の運動

きます。人とのふれあいは、新しい生きがいにもなりだけではなく、対象者の薬剤調整や ON、OFF 症状にます」と述べており、集団の中で目的を共有することより ADL が大きく左右されたことが予測され、標準で、さらに自己効力感を高めながら取り組むことに効

偏差に大きなばらつきが見られたものの、TUG 検査、果的だったと考えられる。

片脚立位保持時間において、有意な変化が確認された。
織茂ら

2）は、運動の有効性について、「リハビリは、

PD 患者は、自らの意思に反して思うように動くことが出来ず、ON、OFF 症状、内服やリハビリの継続

薬物治療や外科的治療に並ぶ第 3 の治療法といえます。

など、日常生活を送るにあたり数々の課題に直面する。

しかも、リハビリは自分でできる治療法です。
」「毎日、患者は今後の生活に不安を抱いたり、現状の身体の動少しずつでも体を動かすことで、体の運動機能を維持

きや、生活の不自由さから希望を失ったり、転倒する

し、さらに運動機能を高める効果が期待できます。
」

ことで自信を失ってしまうなど様々な不安と向き合い

3）

らは、「TUG は動的バラながら生活を送っている。本研究では、患者が疾患とンスの評価法として、信頼性と妥当性が高いと報告さ

向き合い、意欲的に ADL の維持向上に向けて行動すれている。
」「TUG は転倒予測指標として有用とするることや、前向きに生活していけることの一助となっ

報告もみられ、転倒、外出頻度、運動習慣においてたのではないかと考える。

と述べている。また、伊藤TUG と有意な関係を認めた」と述べており、10 日間の運動実施により、TUG・片脚立位保持時間において結有意に働いた可能性が考えられる。

論①足踏み運動、立ち上がり運動や方向転換、バラン

また、アンケート結果から 8 〜 9 割の患者が、運動

ス維持の運動終了後、TUG、片脚立位保持時間においにより立ち上がり、方向転換、動きやすさ・歩行のして有意な改善が示され、歩行障害の改善への効果が示

やすさにおいて、そうだ・ややそうだと回答、さらに唆された。

― 39 ―

22305414_05取組.indd

392024/03/08

2:42:15

②介入後【運動効果の喜び】【運動継続への意欲】【運動の必要性の認識】が得られ、PD という疾患に向き合う上で意欲的に自らが ADL の維持向上、転倒予防に向けて行動することへの意識づけに効果的であった。

おわりに本研究を通し、PD 患者の歩行障害改善へのケアについて考え実践する機会となった。今後の課題は以下
3 点である。1 点目は今回活用した、動き出す前の足踏み運動および、立ち上がり運動や方向転換、バラン
ス維持の運動が退院後も継続できていたか調査し、継続した看護へと繋げていくことである。2 点目は体操期間に並行して内服調整が行われている患者もいたことや、本人の ON・OFF もあり、同じ時間帯で同じ条
件下での TUG・片脚立位保持時間の測定ではなかったため、同一条件下でのデータ収集を行うことである。
3 点目は認知機能低下があり運動が難しい患者や転倒予防行動の意識付けが難しい患者もおり、認知機能を考慮した看護介入を行っていくことである。
本研究では看護師主体での介入となったが、今後は理学療法士との情報共有を行い、看護師全体が歩行障
害改善に対する運動の有効性に対しての認識を高めていくことも課題である。
本研究に協力していただいた患者様および関係者の皆様に厚く御礼申し上げます。

引用文献
1） 千田圭二：パーキンソン病の転倒とその対策 日本転倒予防学会誌 2017; 4(2): 61
2） 織茂智之 ( 監 ): 患者のための最新医学 パーキンソン病
高橋書店 2018; p132, p142
3） 伊藤佳奈子、椎木孝道：パーキンソン病患者における転倒と動的バランスの関連性

静岡理学療法士会学術誌：

静岡理学療法ジャーナル 2012; 25: 97
4） 山内弘継：心理学概論 ナカニシヤ出版 2013; p336-337

参考文献
1） 作田学：図解よくわかるパーキンソン病の最新治療とリハビリのすべて 日東書院 20192） 及川慶浩：看護研究これで安心 ! うまくいく ! 超入門らくらく使えるはじめての統計学−すぐに使えるアプリケーション CD らくらく統計ナース付き

株式会社メディカ出版 2014― 40 ―

22305414_05取組.indd

402024/03/08

2:42:15

取り組み

左乳房への深吸気息止め照射の取り組み
池田

Tsuyoshi

NHO

剛

Ikeda

旭川医療センター

要

診療放射線科旨

左乳房への放射線治療において、肺や心臓への被ばくを少なくして心血管疾患のリスクを減少させる目的で、当院においても RPM のみによる深吸気息止め照射を新たな取り組みとして行った。現時点では視覚的なフィードバックができるような高額機器がないため、時間と労力を費やして位置再現性に影響を及ぼすことが懸念される。しかし、照射毎の EPID シネ画像から照射の位置再現性を評価すると、最大でも頭尾方向で平均±標準偏差が -0.81 mm ± 2.12 mmとなり、約 95％で治療計画との位置誤差が約 5 mm 以内であった。このことから心臓を避けて許容範囲内の照射位置精度で治療できていることが示された。
キーワード：左乳房、DIBH、RPM、位置再現性

RPM）のみによる方法で実施した。今回我々は、当院はじめにで新たに導入した DIBH 照射の取り組みを示し、照射左乳がん術後放射線治療では、自由に呼吸した状態
で左乳房への接線照射を行っている施設がまだ多いのが現状である。自由呼吸では、肺や心臓への被ばく線
量がかなり増加し、心血管疾患のリスクが高くなるこの位置再現性など適切に治療できているかどうか検討したので報告する。

方とが報告されている 1-2）。これらを軽減するために深吸気息止め（deep inspiration breath hold：DIBH）照射

法

当院の左乳房 DIBH 照射の手順について以下に示す。
１．治療計画 computed tomography（CT）

が選択され始めている。DIBH により、肺が膨らみ左

１）放 射 線 治 療 用 患 者 固 定 具 の ウ ィ ン グ ボ ー ド

乳房と心臓の間隔が開き、照射野内に心臓が入らない（CIVCO 社）に患者を寝かせ、上腕骨頭が照射

3）ように維持することができる 。北海道の施設ではま

野内に入らないように安静保持が可能な範囲でだあまり行われていない、左乳房への DIBH 照射をリ

腕を挙上させる。照射野の目安とするために、

ア ル タ イ ム 位 置 管 理（real-time position management：

頭側縁は胸骨切痕、尾側縁は乳房下溝の 1 cm 尾池田剛

NHO 旭川医療センター 診療放射線科〒 070-8644 北海道旭川市花咲町 7 丁目 4048 番地
Phone: 0166-51-3161, Fax: 0166-53-9184
E mail: ikeda.tsuyoshi.hq@mail.hosp.go.jp― 41 ―

22305414_05取組.indd

412024/03/08

2:42:15

側、内側縁は正中、外側縁は中腋窩線にカテーテルを貼る。腹壁の上にマーカーブロックを置く。
２）CT 室の RPM を利用して、毎回安定して同じ呼吸停止位置を再現し、息止めが 15 秒できるか確認する。難しい場合は 10 秒の息止めでも照射可能とする。DIBH 停止位置の許容範囲を設定するために、上限値と下限値の設定範囲が 5mm 以下になるように調整する。
３）CT は Revolution EVO（GE ヘルスケア社）で、同じ撮影範囲を 3 回撮影して、ターゲット位置の 再 現 性 評 価 や 体 内 標 的 体 積（internal target
volume：ITV）のマージン設定に利用する。必要であれば呼吸数や換気量を少なくすることが可能な酸素吸入により行う。
４）DIBHの有用性を確認して、DIBHができなくなった場合に変更対応できるように同じ撮影範囲で

図1

左乳房深吸気息止め照射の位置照合

自由呼吸による CT 撮影を 1 回行う。
２．治療計画
１）治 療 計 画 装 置 は Eclipse（ バ リ ア ン 社 ） で、
DIBH 照射の治療計画を行うために 3 回撮影した DIBH の CT 画像を利用する。3 回分の撮影

図2

深吸気息止め位置の設定

画像それぞれに対して臨床的標的体積（clinicaltarget volume：CTV） の region of interest（ROI）

停止位置の上限値と下限値の位置を大まかに設を囲み、3 回撮影の中で呼吸停止位置が中間で定する（図２）。

あるものを治療計画用として、それぞれの CTV

２）DIBH により On Board Imager（OBI）の kV-X 線

を合算して ITV とする。そして ITV にセット

による正面撮影をし、最初に骨照合で位置合わ

アップマージンと乳腺のコンツーリング誤差をせを行う。

加味した 1 cm マージンを付加して計画標的体

３）DIBH により照射角度で kV-X 線を撮影して、積（planning target volume：PTV）とする。

胸壁側の肋骨、乳房及び乳頭部で位置照合を行

２）治 療 装 置 は TrueBeam（ バ リ ア ン 社 ） で、6う。横隔膜位置が 5 mm 以内であることを確認

megavoltage（MV）の X 線を利用した治療計画

して、吸気が不十分な場合は再度撮影する。横を行う。4 MV では、線量率が 250 MV/min と低隔膜位置が確認できない場合は、kV-X 線の ﬂat

く、照射時間がかかってしまうためである。

panel detector（FPD）を頭尾方向にずらして再度

３）心臓が照射野内に入らないようにガントリを最適な角度に設定し、Field in Field 法により心臓撮影する。
４）kV-X 線 画 像 と 治 療 計 画 CT 時 の digitally

を multi-leaf collimator（MLC）で遮蔽する。

reconstructed radiography （DRR）画像が一致した

４）自由呼吸による CT 画像から線量分布を作成し、ところで、呼吸停止位置の上限値と下限値の位

DIBH による CT 画像から作成された線量分布

置及び幅 5 mm 以下に設定してリファレンスとと比較して有用であることを確認する。

する。

３．位置照合５）照射野内では乳房と肺の位置、照射野外では横

１）マーカーブロックを腹壁の上に置く（図１）。

隔膜、心臓及び上腕骨頭の位置を確認する。

RPM を用いて数回の DIBH 練習により、呼吸― 42 ―

22305414_05取組.indd

422024/03/08

2:42:15

背

右

頭

腹

尾

左

a

b

c

図 3 日間変動のヒストグラム（a）背腹方向、（b）頭尾方向、（c）左右方向表1４．治療１）1 回 15 秒間以内の DIBH により照射する。できる限り 1 門を 1 回の息止めで照射できるように

背腹 (mm)
頭尾 (mm)
左右 (mm)Pitch (°)
Rtn (°)する。難しい場合には数回に分けて行う。
２）DIBH 照射で最も難しいのは、患者さんが常に同じ量の空気を吸い込んで息を止めることができるかどうかである。実際には呼吸波形の呼吸３症例の位置再現性評価

平均±標準偏差-0.00±0.92-0.81±2.12
0.04±0.79
0.02±0.45
0.01±0.41

停止位置が上限値と下限値の幅 5 mm 以内に含まれるように患者さんの呼吸を声掛けによりコ再現性の評価を表１に示す。頭尾方向で最大となり平ントロールする。

均±標準偏差は -0.81 mm ± 2.12 mm となった。頭尾３）患者さんの呼吸パターンは常に変化するため、方向の最大変位量は 6.5 mm、Pitch 方向の最大変位角患者さんの呼吸を理想的な呼吸波形に誘導する

度は 1.2°であった。約 95％が治療計画に対して約± 5ことも必要である。

mm 以内であることを示すことができた。

４）照射中は、electronic portal imaging device（EPID）のシネ画像により照射野内の乳頭及び乳房位置察が照合用 DRR と比較して 5 mm 以内のずれで当院における DIBH 照射は、RPM のみの使用にもあり、心臓及び上腕骨頭が照射野内に入っていかかわらず約 95％で治療計画との位置誤差が約 5 mm

ないことを確認する。

以内に収まっており、許容範囲内の照射位置精度で治５）照射後は、EPID シネ画像により位置再現性の評
価を行う。

結

考

療を行うことができている。山内らは、RPM と視覚
情報フィードバック（visual feedback : VFB）を併用した 668 治療において、約 90％が治療計画に対して± 3

果mm 以内の位置再現性であることを示した 4）。さらに

DIBH を行った 3 症例の日間変動について、背腹、齋藤らは、40 症例で胸腹 2 点測定式呼吸モニタリング

頭尾、左右のヒストグラムを図３に示す。さらに位置装置である Abches（エイペックスメディカル社）を使― 43 ―

22305414_05取組.indd

432024/03/08

2:42:15

用して、位置再現性が胸壁位置の左右方向で最大とな

5） M Saito, D Kajihara, H Suzuki, et. al. Reproducibility of deep5）

り 0.78 mm ± 0.78 mm であることを示した 。約 95％が治療計画に対して 2.5 mm 以内の位置再現性で収まっている。当院の位置再現性をさらに良くするには、

inspiration breath-hold technique for left-side breast cancer withrespiratory monitoring device, Abches. J Appl Clin Med Phys.
2002 Apr;23(4):e13529

DIBH 照射の症例数を増やして一連の治療に慣れることや、治療計画 CT 時に時間をかけて呼吸停止位置の再現性が維持できるように繰り返し呼吸練習を行うことである。しかし、初回治療などでは、kV-X 線撮影
時に横隔膜の位置が治療計画 CT 時の DRR と同じになるように深吸気の量を調整してもらうので、患者さんにとって調整の度合いがわからずに一致するまで時間がかかる。高額であるが患者さん自身が DIBH の位
置を視覚的に確認できるモニタ、ゴーグル及び Abchesのどれかを準備できるのであれば、位置照合及び治療時間の短縮を図ることができ、位置再現性の向上も期待できると考えられる。ただし、患者さん自身がモニタやゴーグルに表示された呼吸波形及び Abches のメー
タ表示を見て調整する場合は、腹壁の動きと横隔膜位置の相関が弱くなることがあるので注意が必要である。

おわりに当院における DIBH 照射は、心臓を避けて許容範囲内の照射位置精度で治療できている。
本論文の要旨は、第 77 回 国立病院総合医学会（2023
年 10 月 21 日、広島）にて発表した。

参考文献
1） Darby SC, Ewertz M, McGale P, et. al. Risk of ischemic heartdisease in women after radiotherapy for breast cancer. N Engl J
Med 2013; 368: 987-998
2） Sardaro A, Petruzzelli MF, D

Errico MP, et al: Radiation-induced cardiac damage in early left breast cancer patients: risk
factors, biological mechanisms, radiobiology, and dosimetricconstraints. Radiother Oncol 2012; 103: 133-142
3） 日本医学物理学会

日本高精度放射線外部照射研究会［改訂時 : 日本放射線腫瘍学会高精度放射線外部照射部会 ］
日本放射線技術学会

他 : 呼吸性移動対策を伴う放射線治療に関するガイドライン 2019[internet]. http://www.
jsmp.org.org/wp-content/uploads/kokyu2019.pdf[accessed2020.06.15］
4） 山内遼平、水野統文、板澤朋子、他：赤外線反射マーカ
ーを用いた乳がん深吸気息止め照射法の位置精度評価
第 32 回高精度放射線外部照射部会学術大会 2019

― 44 ―

22305414_05取組.indd

442024/03/08

2:42:15

取り組み

筋強直性ジストロフィー 1 型患者における Apathy と表情認知能力及び自閉傾向に関する検討
横山

篤志 1）

野呂

郁恵 1）

1）

Tokushi Yokoyama
1）

Ikue Noro

吉崎

祥吾 1）

鈴木

優太郎 1）

佐藤

弘教 1）

神谷

陽平 1）

1）

Shogo Yoshizaki

1）

Hironori Sato
1）

1）

Yutaro Suzuki

1）

Yohei Kamiya

旭川医療センター

NHO
2）

NHO

白華 1）

齊藤

祐介 1）

吉田

亘佑 2）

木村

隆 2）

1）

Kiyoka Kamiyama

2）

Kosuke Yoshida

Yusuke Saito1）

Takashi Kimura2）

リハビリテーション科

旭川医療センター

要

上山

脳神経内科

旨

筋強直性ジストロフィー（DM1）では自閉症スペクトラムに類似した行動を示すことが報告されている。当院の先行研究では、表情認知と自閉症スペクトラム指数（AQ）を健常者と比較した結果、DM1 患者は表情認知能力の低下や自閉傾向が示唆された。過去の報告では健常者によりも DM1 患者で apathy が有意に多いと言われており、今回我々は apathy と表情認知能力及び自閉傾向との関連の有無を調査した。DM1 患者の Apathy Scale における点数は健常者と比較して過去の報告と同様、明らかに高かった。このことから、DM1 患者は物事をポジティブに捉えにくく、ネガティブに捉えてしまいやすい傾向が示唆される。今回の我々の研究では表情認知と Apathy Scale および AQ と Apathy Scale には有意な相関は見られなかった。DM1 患者における apathy は健常者に比べ強い傾向であることから、患者との関わりにおいて apathy がある
ことを前提に患者の趣向等に合わせた興味や意欲を引き出す対応が必要と考えられる。
キーワード：筋強直性ジストロフィー、表情認知、AQ、apathy、社会生活横山

篤志

NHO 旭川医療センター リハビリテーション科〒 070-8644 北海道旭川市花咲町 7 丁目 4048 番地
Phone: 0166-51-3161, Fax: 0166-53-9184
E mail: tokushi.pm@mail.hosp.go.jp― 45 ―

22305414_05取組.indd

452024/03/08

2:42:15

「Apathy Scale

はじめに

日本語版 （やる気スコア）」の（1問目から 8 問目までは「新しいことを学びたいと思い
１, ２）

当院では先行研究

で、表情認知と AQ を健常者ますか？」、
「毎日張り切って過ごしていますか？」とと比較し、DM1 患者において表情認知能力の低下やいったポジティブな内容を問う質問、9 問目から 14 問

自閉傾向を報告した（図 1、2）。

目までは「何事にも無関心ですか？」、「自分自身にやる気がないと思いますか？」といったネガティブな内(点)

容を問う質問）全 14 問の質問（図 3）に対し、「全くない（まったく違う）
」
「少し」
「かなり」
「大いに（ま

表
情
認
知
検
査

さに）
」のいずれかで回答する。1 問目から 8 問目では否定的に回答するにつれて点数が上がり（全くない 3
点、少し 2 点、かなり 1 点、大いに 0 点）
、9 問目から
14 問目では否定的に回答するにつれて得点が小さくなる（全く違う 0 点、少し 1 点、かなり 2 点、まさに 3 点）。

図1

表情認知検査16 点以上をこの評価では Apathy ありと評価する。

DM1・対照群の比較

本研究では Mann-Whitney のＵ検定、Spearman の順(点)位相関関係数を用いて調べた。
次の質問について，当てはまるところに〇印をつけて下さい

AQ

図 2 AQ

全くない 少し

かなり

合計：

点

大いに

1 新しいことを学びたいと思いますか？
2 何か興味を持っていることがありますか？
3 健康状態に関心がありますか？
4 物事に打ち込めますか？
5 いつも何かしたいと思っていますか？
6 将来のことについて計画や目標を持っていますか？
7 何かをやろうとする意欲はありますか？
8 毎日張り切って過ごしていますか？
9 毎日何をしたらよいか誰かに言ってもらわなければなりませんか？
10 何事にも無関心ですか？
11 関心を惹かれるものなど何もありませんか？
12 誰かに言われないと何もしませんか？
13 楽しくもなく，悲しくもなくその中間位の気持ちですか？
14 自分自身にやる気がないと思いますか？

DM1・対照群の比較

16点以上：やる気なし

DM1 患者の約 40％に apathy（無気力）が認められ、

図3

認知機能との関連を示唆する報告がある３）。

Apathy Scale

日本語版 ( やる気スコア )apathy には自発性や興味・関心の低下といった症状があり、先行研究内容と同様、社会生活への障害をも結果

たらしている。
図 4 に示すように DM1 患者の Apathy Scale は健常

DM1 患者において、apathy と自閉傾向や社会的認知者に比較して有意に高かった（P<0.01）。

機能（表情認知等）を比較した研究は少ない。
そこで、当院の DM1 患者における apathy と表情認

表情認知と Apathy Scale（r ＝ 0.02,p ＞ 0.05）（図 5）

知能力、自閉傾向を比較・検討し、apathy との関連のおよび AQ と Apathy Scale（r ＝ 0.24, ｐ >0.05 ）（図 6）

有無の調査及び、健常者と DM1 患者の回答内容の比較には有意な相関は見られなかった。

から見られる違いについて調査することを目的とした。

対象方法
当院に入院中又は外来通院中の DM1 患者（男性 4名、女性 5 名平均年齢 49.3 歳）と健常者（男性 4 名、
女性 5 名、平均年齢 48.6 歳）に実施した。

― 46 ―

22305414_05取組.indd

462024/03/08

2:42:16

外来患者や健常者との生活環境の違いによる影響につP＜0.01（点）

いての検証や考慮が必要と考える。
DM1 患者における apathy は健常者に比べ強い傾向

Apathyあり(16点以上)であることから、患者との関わりにおいて
apathy があることを前提に患者の趣向等に合わせた興味や意欲を引き出す対応が必要と考えられる。
Mann-WhitneyのU検定

図 4 Apathy Scale

本論文の要旨は、第 74 回国立病院総合医学会（2020

DM1・健常者の比較

年 10 月 17 〜 11 月 14 日）にて発表した。
(点)
30

引用文献

25

20

1）齋藤祐介、上山白華、野呂郁絵、他：当院筋強直性ジスト

表
情
認 15
知
検
査

ロフィー 1 型患者に対し、アニメーション版心の理論課

10

題 ver.2 を用いた検討

50

第 5 回筋ジストロフィー研究会

金沢 2018;10
0

5

10

15

20

25

30

Apathy(粗点)

図 5 Spearman の順位相関係数 ( 表情認知 )2）吉崎祥吾、鈴木優太郎、上山白華、他：筋強直性ジスト
ロフィー 1 型患者における表情認知能力自閉傾向に関する検討

第 6 回筋ジストロフィー医療研究会

青森2019;10253）Benjamin Gallais, Michèle Montreuil, Marcela Gargiulo, et.al.

20

Prevalence and correlates of apathy in myotonic dystrophy
type 1. BMC Neurology 2015 PMCID:PMC4546188

15

A
Q

PMID:26296336
10

5

0

0

5

10

15

20

25

30

Apathy(粗点)

図 6 Spearman の順位相関係数 (AQ)

考察

Gallais1） らの研究で DM1 患者では健常者と比較して Apathy Scale の点数上昇が認められた（p<0.001）。
本研究においても DM1 患者では健常者に比較してApathy が認められた。Apathy Scale の点数上昇の原因
は自閉傾向や表情認知能力とは関連がないとすると、どのような部分での関連があるのかを調べる必要がある。今回、apathy と AQ 及び表情認知との有意な相関関係は認められなかったが、今後の検証数の増加によるさらなる検討や今後の研究において DM1 における個人活動を好む傾向と生活場面での関わりについての検討が必要になると考える。
本研究では入院中の DM １患者が対象であり、他の― 47 ―

22305414_05取組.indd

472024/03/08

2:42:17

取り組み

当院の令和３年度ＤＰＣ指標と今後の課題について佐藤慎介

Shinsuke Sato

NHO 旭川医療センタ− 診療情報管理室

１．全体

厚労省の令和３年度ＤＰＣ（Diagnosis
Procedure Combination：診断群分類）公開データを基に当院のＤＰＣ指標を作成し、疾病の傾向、地域でのポジション等の分析を行った。
当院の診断群の傾向は、呼吸器系、神経系、消化器系の診断群が他の診断群に比べると突出して件数が多い。呼吸器系は、一番件数が多く、神経系は、

図１

効率性指数が高く、消化器系は、複雑性指数が高い。
（図１参照）

全体として、近隣他施設と比較すると、昨年度同様、効率性指数はやや低く、複雑性指数は高い傾向である。当院の特徴として、同じＤＰＣの患者の平均在院日数が他施設より長く、診療効率が低めとなっている。しかし、Ｄ
ＰＣ期間設定が長い重症な患者をより多く受け入れている。
（図２参照）
図２

佐藤慎介

NHO 旭川医療センタ− 診療情報管理室〒 070-8644 北海道旭川市花咲町 7 丁目 4048 番地
Phone: 0166-51-3161, Fax: 0166-53-9184
E mail: sato.shinsuke.dn@mail.hosp.go.jp― 48 ―

22305414_05取組.indd

482024/03/08

2:42:17

２．神 経 系
神経系は、効率性指数、複雑性指数
共に平均的な数値となっている。
（図３参照）
月平均患者数は 38.0 名である、２次医療圏内シェアは 13.1％である。
代表的な疾患として、パーキンソン病（手術なし）は年間 135 件で全国第５位、道内第１位、平均在院日数は15.6 日と道内で４番目に短い、免疫介

図３在性・炎症性ニューロパチー（手術なし）（ＣＩＤＰ）は 82 件で道内第１位である。

３．呼吸器系
呼吸器系は、３年度と２年度を比較すると、患者数は約 100 名増加したが、効率性指数が減少、複雑性指数は横ばいであった。
（図４参照）
月平均患者数は 104.9 名で、２次医療圏内シェアは 26.1％である。
代表的な疾患として、肺の悪性腫瘍（手術なし）は 815 件で道内第２位、

図４

気胸（肺切除術あり）は 30 件で道内第４位、同じく（手術なし）は 33 件
で道内第５位である。

４．循環器系
循環器系は、効率性指数が低く、複雑性指数が高い傾向で、患者数は他の病院より少なめ。 （図５参照）
月平均患者数は、3.9 名で、２次医療圏内シェアは 1.0％である。
代表的な疾患として、心不全（手術なし）は年間 26 件である。

図５― 49 ―

22305414_05取組.indd

492024/03/08

2:42:17

５．消化器系
消化器系は、効率性指数が低く、若干、複雑性指数が高い。
（図６参照）
月平均患者数は、50.7 名で、２次医療圏内シェアは 4.5％である。
代表的な疾患として、胆管（肝内外）結石、胆管炎（手術あり）は年間 39 件、膵臓、脾臓の腫瘍は 34 件である。

図６６．筋骨格系
筋骨格系は、効率性指数は高いが、複雑性指数は低い傾向であるが、３年度は２年度に比べ、効率性指数が高くなっている。
（図７参照）
月平均患者数は、8.2 名で、２次医療圏内シェアは 3.4％である。
代表的な疾患の関節リウマチ（手術なし）は年間 34 件で道内第５位である。
図７７．当院の今後の取り組み課題について参考文献

当院は、全体的に効率性指数はやや低いが複雑性指『厚生労働省中央社会保険医療協議会資料「令和３年度

数は非常に高い。今後の取り組みとして、重症度の高ＤＰＣ導入の影響評価に係る調査「退院患者調査」の結い患者（ＤＰＣ期間設定が長い患者）を引き続き積極果報告」について』

的に受け入れ、近隣随一の高さの複雑性指数を維持していき、同時に当院のウィークポイントである、効率性指数の改善を行う必要がある。そのためには、クリティカルパスの内容の見直しを含む利用拡充、地域連携の強化による新患確保、積極的な救急患者の受け入れ及び適時退院の促進等による、平均在院日数の短縮がさらに必要となってくる。その結果、病床利用率の引き上げにも繋がると考える。
当院の代表的な疾患については、患者数で全国、全道で上位に入っているが、肺の悪性腫瘍手術あり、消化器系疾患については、まだ伸びしろがあるように考える。

― 50 ―

22305414_05取組.indd

502024/03/08

2:42:17

補22305414_06補足.indd1

足2024/03/08

10:14:03

22305414_06補足.indd

22024/03/08

10:14:03

症例報告
第８巻掲載の症例報告に不備があったため再掲載した

22305414_06補足.indd

32024/03/08

10:14:03

22305414_06補足.indd

42024/03/08

10:14:03

22204449_

症例報告

パーキンソン病に合併する過活動膀胱に対し
牛車腎気丸が有効であった 1 例
A Case in which Goshajinkigan was effective for
Overactive Bladder in patients with Parkinson's disease
白井

壮弥１）

Soya Shirai

１）

鈴木

秀峰１）

Hidetaka Suzuki

１）

1）

NHO

雅史１）

工藤

Masashi Kudo

１）

旭川医療センター

川口

啓之１）

Hiroyuki Kawaguchi

１）

吉田

亘佑２）

Kosuke Yoshida ２）

薬剤部

1）

Department of Pharmacy, Asahikawa Medical Center, NHO
2）NHO

旭川医療センター

脳神経内科

2）

Department of Neurology, Asahikawa Medical Center, NHO

要旨

過活動膀胱をはじめとする排尿障害はパーキンソン病患者の QOL を大きく障害することが知られている。症例は 68 歳男性。パーキンソン病に対するリハビリと薬剤調節目的で入院加療中、過活動膀胱による夜間頻尿があり他剤に抵抗性であった。便秘症や起立性低血圧への影
響を危惧して漢方製剤の牛車腎気丸にて治療介入したところ、過活動膀胱の重症度が重症から中等症へ改善し、日常生活における患者の困った程度および QOL 総スコアの顕著な改善を認めた。牛車腎気丸の高位排尿中枢に対する複合的な薬理作用により、パーキンソン病患者における過活動膀胱に安全かつ有効に治療介入できる可能性がある。
キーワード：パーキンソン病、過活動膀胱、牛車腎気丸

白井壮弥

独立行政法人国立病院機構旭川医療センター薬剤部〒 070-8644 北海道旭川市花咲町 7 丁目 4048 番地
Phone: 0166-51-3161, Fax: 0166-53-9184
E mail: shirai.soya.zs@mail.hosp.go.jp

51 ―
― 15

22305414_06補足.indd
22204449_03症例.indd

51
152024/03/08
2022/12/22

10:14:04
9:25:12

した症例を経験した。PD における OAB に対し牛車腎昼夜逆転傾向があ気丸が有効かつ比較的安全に使用できる可能性についらリスペリドンがて若干の文献的考察を含めて報告する。

酸塩水和物徐放錠

症例：68 歳、男性。

となった。また、診断：パーキンソン病（発症 10 年）。

間６回以上の頻尿

主訴：体の動きが悪い、すくみやすい。

まって介助する看既往歴：急性腎不全（幼児期）、左顔面神経麻痺（49での OABSS 合計ス

併存症：便秘症、過活動膀胱、幻覚。
歳頃、現在は寛解）
。

はじめに
はじめに

重症であった。国併存症：便秘症、過活動膀胱、幻覚。
神経学的所見：単調小声、仮面様顔貌、右に強い筋

パーキンソン病（Parkinson's Disease: PD）は安静時
振戦や無動といった運動症状の他、便秘や排尿障害な

神経学的所見：単調小声、仮面様顔貌、右に強い筋
強剛、弱いアキネジア、― 16 ―
強剛、弱いアキネジア、
小刻み歩行、姿勢保持障害、Uniﬁed Parkinson's Disease

振戦や無動といった運動症状の他、便秘や排尿障害な
どの非運動症状（Nonmotor symptoms: NMS）も呈する

小刻み歩行、
姿勢保持障害、UniﬁedParkinson's
DiseaseRatingScale（UPDRS）
Part Ⅲ 34
点、modiﬁed
Hoehn
and

どの非運動症状（Nonmotor
symptoms: NMS）も呈する
神経変性疾患である。PD における下部尿路症状は過RatingScale（UPDRS）
Part Ⅲ 34 点、modiﬁed Hoehn andYahr（mHY）
3.0。

神経変性疾患である。PDにおける下部尿路症状は過活動膀胱（Overactive bladder:OAB）を始めとする蓄尿Yahr（mHY）3.0。
内服歴：レボドパ
50mg ／カルビドパ／エンタカポ

活動膀胱（Overactive
bladder: OAB）を始めとする蓄尿障害が主であり、他に尿意切迫感や尿失禁など排尿障

内服歴：レボドパ 50mg ／カルビドパ／エンタカポ
ン配合錠３錠分３毎食後、レボドパ
100mg ／カルビド障害が主であり、他に尿意切迫感や尿失禁など排尿障害も認められる。PD の疾患特異的 QOL 質問票である

ン配合錠３錠分３毎食後、レボドパ
100mg ／カルビド
パ配合錠３錠分３起床時昼夕食後、塩酸プラミペキ

害も認められる。PDQOL 質問票である
The Parkinson's Diseaseの疾患特異的
Questionnaire-39（PDQ-39）を用

パ配合錠３錠分３起床時昼夕食後、塩酸プラミペキ
ソール水和物徐放錠 1.5mg1 錠分１朝食後、酸化マグ

The
Parkinson's Disease Questionnaire-39（PDQ-39）を用いた研究では、夜間頻尿や尿失禁がPD の重症度と独

ソール水和物徐放錠
1.5mg1 錠分１朝食後、酸化マグ
ネシウム錠 330mg ６錠分３毎食後、リスペリドン
ODいた研究では、夜間頻尿や尿失禁がPD の重症度と独の診断や重立してQOL に影響するとされる 1）。OAB

ネシウム錠
330mg ６錠分３毎食後、リスペリドン
OD錠
0.5mg １錠分１眠前、バクロフェン錠
5mg １錠分

立してQOL に影響するとされる 1）。OAB の診断や重症度判定、治療の効果判定に用いられる指標として過錠
0.5mg １錠分１眠前、バクロフェン錠 5mg １錠分
１眠前。市販薬・健康食品・サプリは使用していないが、症度判定、治療の効果判定に用いられる指標として過活動膀胱症状質問表（Overactive Bladder Symptom Score:

１眠前。市販薬・健康食品・サプリは使用していないが、頻尿に対しノコギリヤシを試そうとしていた。

活動膀胱症状質問表（Overactive
Bladder Symptom
Score:OABSS）が臨床で用いられている。OABSSの治療前頻尿に対しノコギリヤシを試そうとしていた。
現病歴：X-11 年９月頃より右上肢の振戦、文字のOABSS）が臨床で用いられている。OABSSの治療前後における３点以上の低下は臨床的に意義のある変化

現病歴：X-11 年９月頃より右上肢の振戦、文字の書きにくさを自覚、X-10
年１月に近医にてパーキン

後における３点以上の低下は臨床的に意義のある変化と評価される 2）。QOL の評価指標としては過活動膀胱

書きにくさを自覚、X-10
年１月に近医にてパーキン
ソン病と診断され 投薬治療が開始された。X４年５

パーキンソン病（Parkinson's Disease: PD）は安静時

22204449_03症例.indd

2）

16。QOL の評価指標としては過活動膀胱と評価される
特異的
QOL 質問票短縮版（Overactive
bladder questionnaire

ソン病と診断され投薬治療が開始された。X- ４年５月より当院への通院を希望され、外来にてフォローし

特異的
QOL
質問票短縮版（Overactive bladder questionnaire
shortform:
OAB-qSF）がありその日本語版の妥当性は検月より当院への通院を希望され、外来にてフォローしていた。X- １年 10 月には、動作緩慢が強くなり妻のshortform:
OAB-qSF）がありその日本語版の妥当性は検証済みである。
OAB-qSF は０~100 点で算出され、「困っていた。X１年 10 月には、動作緩慢が強くなり妻の介護負担が増大したため、リハビリテーション目的で証済みである。
OAB-qSF は０~100 点で算出され、「困った程度」はスコアが高いほど困る程度が増し、「QOL

介護負担が増大したため、リハビリテーション目的で入院された。入院後、幻覚が生じたためセレギリンをた程度」はスコアが高いほど困る程度が増し、「QOL3,

た程度」はスコアが高いほど困る程度が増し、「QOL
総スコア」は高いほど QOL が良好であることを示す

入院された。入院後、幻覚が生じたためセレギリンを
レボドパ／カルビドパ配合錠へ変更、リスペリドン錠

3,

4）
総スコア」は高いほど
QOL が良好であることを示す。一方で、OAB や前立腺肥大における排尿障害に用

レボドパ／カルビドパ配合錠へ変更、リスペリドン錠
0.5mg が開始され退院された。Ｘ年１月、外来にて

4）。一方で、OAB や前立腺肥大における排尿障害に用いられる薬剤には、同様にPD における NMS である

0.5mgが開始され退院された。Ｘ年１月、外来にてOAB と診断されミラベグロン
50mg が開始された。同いられる薬剤には、同様にPD における NMS である
便秘や起立性低血圧、認知機能を悪化させる懸念があOABと診断されミラベグロン
50mg が開始された。同年１月
28 日に眩暈と全身倦怠感、幻覚や動作緩慢、便秘や起立性低血圧、認知機能を悪化させる懸念があり、さらにそれらの薬剤を用いたとしても効果に乏し

年１月28 日に眩暈と全身倦怠感、幻覚や動作緩慢、頻尿のため妻の介護負担が増大したため、リハビリ

り、さらにそれらの薬剤を用いたとしても効果に乏しい症例はしばしば経験される。牛車腎気丸はα１遮断

頻尿のため妻の介護負担が増大したため、リハビリ
テーション・薬物調節目的で入院となった。

い症例はしばしば経験される。牛車腎気丸はα１遮断薬や抗ムスカリン薬に追加治療として使用することで、テーション・薬物調節目的で入院となった。
経過：入院初日、ADL はおおむね自立されているが、薬や抗ムスカリン薬に追加治療として使用することで、国際前立腺スコアを有意に改善する効果と良好な安全

経過：入院初日、ADL はおおむね自立されているが、著明なウェアリングオフがあり、食事や排泄に一部介国際前立腺スコアを有意に改善する効果と良好な安全性が確認されている漢方製剤である 5）。今回、我々は著明なウェアリングオフがあり、食事や排泄に一部介助が必要であった。認知機能検査では、改定長谷川式

5）。今回、我々は性が確認されている漢方製剤である発症から 10 年経過した PD 患者に合併する治療抵抗性助が必要であった。認知機能検査では、改定長谷川式
簡易知能スケール 25 点、Montreal Cognitive Assessment-

発症から10 年経過した PD 患者に合併する治療抵抗性の OAB に対し、牛車腎気丸を使用し
OABSS および

簡易知能スケール
25 点、Montreal
Cognitive AssessmentJapanese version（MoCA-J）は16 点と軽度認知障害をのOAB に対し、牛車腎気丸を使用し
OABSS および
OAB-qSFを用いてその効果を評価したところ、尿意Japaneseversion（MoCA-J）は 16 点と軽度認知障害を認めた。入院５日目、Head-up-tilt
試験にて起立性低血

OAB-qSFを用いてその効果を評価したところ、尿意切迫感と尿失禁が改善し、QOL
スコアが顕著に改善認めた。入院５日目、Head-up-tilt
試験にて起立性低血圧を認め、めまいの原因と考えられた。入院８日目、切迫感と尿失禁が改善し、QOL
スコアが顕著に改善した症例を経験した。PD における
OAB に対し牛車腎圧を認め、めまいの原因と考えられた。入院８日目、昼夜逆転傾向があり、幻覚や On-Oﬀ が目立つことかした症例を経験した。PD
における OAB に対し牛車腎気丸が有効かつ比較的安全に使用できる可能性につい

昼夜逆転傾向があり、幻覚やOn-Oﬀ が目立つことからリスペリドンが１mg に増量、プラミペキソール塩

気丸が有効かつ比較的安全に使用できる可能性について若干の文献的考察を含めて報告する。

らリスペリドンが１mgに増量、プラミペキソール塩
酸塩水和物徐放錠がロピニロール貼付剤
16mg に変更て若干の文献的考察を含めて報告する。
症例：68 歳、男性。

酸塩水和物徐放錠がロピニロール貼付剤
16mg に変更となった。また、昼夜逆転の原因として幻覚以外に夜

症例：68
歳、男性。
診断：パーキンソン病（発症10 年）。

となった。また、昼夜逆転の原因として幻覚以外に夜間６回以上の頻尿があり、看護記録にて尿失禁も相診断：パーキンソン病（発症10 年）。
主訴：体の動きが悪い、すくみやすい。

間６回以上の頻尿があり、看護記録にて尿失禁も相まって介助する看護師の負担となっていた。この時点

主訴：体の動きが悪い、すくみやすい。
既往歴：急性腎不全（幼児期）、左顔面神経麻痺（49

まって介助する看護師の負担となっていた。この時点での OABSS 合計スコアは 12 点であり OAB 重症度は

既往歴：急性腎不全（幼児期）、左顔面神経麻痺（49歳頃、現在は寛解）。

での OABSS 合計スコアは 12 点であり OAB
重症度は重症であった。国際前立腺症状スコアとQOL
スコア

歳頃、現在は寛解）。

重症であった。国際前立腺症状スコアと QOL スコア

52 ―
― 16
― 16 ―

22305414_06補足.indd
22204449_03症例.indd

52
162024/03/08
2022/12/22

10:14:05
9:25:13OAB に対し牛車腎昼夜逆転傾向があり、幻覚や On-Oﬀ が目立つことかきる可能性についらリスペリドンが１mg に増量、プラミペキソール塩

る。

酸塩水和物徐放錠がロピニロール貼付剤 16mg に変更となった。また、昼夜逆転の原因として幻覚以外に夜年）。

間６回以上の頻尿があり、看護記録にて尿失禁も相すい。

まって介助する看護師の負担となっていた。この時点

顔面神経麻痺（49

での OABSS 合計スコアは 12 点であり OAB 重症度は

表2.活動膀胱特異的QOL質問票短縮版(Overactive bladder questionnaire shortform:OAB-ｑSF)
表２
活動膀胱特異的 QOL 質問票短縮版（Overactive bladder questionnaire shortform:OAB- ｑ SF）
1.「患者の困った程度(困った程度)」を測定する質問群
1.「患者の困った程度（困った程度）」を測定する質問群

重症であった。国際前立腺症状スコアと QOL スコア

この質問表はこの４週間に、以下にあげられた膀胱の症状であなたがどの程度困っていたかをお尋ねする
graymatter:PAG) と橋排尿中枢を介して前頭前野によものです。この４週間に、それぞれの症状であなたが困った程度に最もよく当てはまる□に✔をつけてくださはそれぞれ 17 点（下部尿路症状重症度中等症）と６い。回答に正しい答えあるいは間違った答えというものはありません。全ての質問にお答えください。

る随意調節を受けている。この高位排尿中枢の中で、点（QOL 重症度重症）であり、年齢からも前立腺肥― 16 ―
大の影響は想定された（表１）。OAB-qSF における「困っ

でどの程度困りましたか
らな
少し
困った
困った 作動性
困った大脳基底核黒質線条体系は
PAG困ったに対し
GABAた程度」は 93.3 であり、夜間頻尿とそれによる不眠、の下行降性抑制繊維を送っている。PDがなぜ
1.尿がしたくて不快であること□□□□□ OAB□を尿意切迫感や切迫性尿失禁に苛まれていた。
「QOL 総主体とした高度の蓄尿障害を呈するのかは未だ不明なスコア」は 61.5 であり、やはり夜間頻尿のため安眠で

2.前触れもなく急に尿がしたくなる
□
□
□
□
□
□
点が多いが、PD
モデル動物の実験結果から、黒質緻
1
2
3
4
5
6

きないこと、他者に迷惑をかけることなどが QOL を密部の病変に伴い前頭前野 - 大脳基底核において膀胱

障害していた（表２～３）。OAB の他にも前立腺肥大

1
2
3
4
5
6
活動に抑制的に働くドパミン
D1 直接路が低下し、膀症の影響があると思われたが、ムスカリン受容体拮抗

胱活動に促進的に働く
4.夜寝ている間に起きて尿をするこ□D2 間接路が亢進していること
□
□
□
□
□

薬をはじめとする過活動膀胱治療薬は便秘症や認知機が原因の一つと想定されている 6)。一方、牛車腎気丸能が悪化するリスクがあり、前立腺肥大症に対するアが覚めること
123456は特に高齢者における神経痛やしびれ、頻尿に対し臨ドレナリンα ₁ 受容体遮断薬は起立性低血圧の症状を床応用されている漢方製剤であり、膀胱障害時に活発
6.我慢できなくて尿が漏れること
□
□
□
□
□
□

悪化させるリスクがあった。安全性の観点から OAB

化する C 繊維の抑制による膀胱収縮頻度の抑制、脊髄に対する追加治療としてツムラ牛車腎気丸エキス顆粒

内ダイノルフィン遊離促進による求心性伝達機能亢進

製剤を１日 7.5g 分３毎食後で開始した。

表３ 活動膀胱特異的 QOL 質問票短縮版（Overactive
questionnaire shortform:OAB- ｑ SF）の抑制、橋における
C-Fos bladder
蛋白発現レベル低下による
2.「患者の QOL が症状によって影響を受けている程度（QOL 総スコア）」を測定する質問群

この４週間に、あなたは以下の症状

2022/12/22

全く困

ほんの

かった

困った

1

2

多少

かなり

3

4

とても

5

非常に

6

9:25:13

3.思わず少しの尿が漏れること

と

□

1

５.夜寝ている間に尿がしたくて目

□

1

□

2

□

2

□

□

3

4

□

□

3

4

□

5

□

5

□

6

□

6

排尿反射の抑制といった複合的な作用機序により尿意次の質問では、この４週間のあなたの膀胱の症状全般を思い出して、あなたの生活にどのように影効果判定：入院 12 日目（投与４日目）、排尿回数に響したかをお考え下さい。どれくらいの頻度でそのように感じたかをよく考え、それぞれの質問に過活動膀胱症状質問表（Overactive Bladder Symptom Score: OABSS）：文献 2 より引用：牛車腎気丸開始前の回答に○、開始後の回答に×を記載している変化はないが、尿意切迫感および尿失禁の改善を自覚

最も当てはまる選択肢をお答えください。
切迫感や蓄尿障害に効果を示すと考えられている
7)。

以下の症状がどれくらいの頻度でありましたか。この一週間のあなたの状況に最も近いものを、ひとつだけされた。膀胱トレーニングなど生活上の指導を行った。
選んで、点数の数字を○で囲んで下さい。

かった
あった
あった
あった
によって、以下のことがどれくらいのばあっ
どいつ
特に、ダイノルフィンを含むエンケファリン系の神経入院
11 日目 )、OABSS重質問 19 日目（投与症状点数は 8 点 (OAB
頻度

7.公共の場で、トイレに行きやすい場
□
□
□
□
□
□
終末は、PAGや橋排尿中枢、尿道括約筋の運動神経核
1
2
3
4
5
6
所にいるように心がけた

表１

1

0

7回以下

全くな

まれに

ときどき

頻度でありましたか

しばし

ほとん

た

もあった

いつも

― 20 ―
等に認められ、オピオイドの投与により膀胱および尿8.どこか体の具合が悪いのではない
□
□
□
□
□
□

症度中等症 ) まで改善した。日中の排尿回数は変化が
1
8～14回
朝起きた時から寝る時までに、何回くらい尿をしましたか

この４週間に、あなたの膀胱の症状

かと思った

1

2

3

4

5

6

9.夜ぐっすり眠れなかった

□
1

□
2

□
3

□
4

□
5

□
6

ど)が減った

1

2

3

4

5

6

大脳基底核黒質線

11.近くにトイレがないような活動(散歩、ジョギング、ハイキングなど）を
避けた

□
1

□
2

□
3

□
4

□
5

□
6

た程度」は 93.3 で障害されているとされるであり、夜間頻尿とそれによる不眠、
とどまらず、PD
PAG を含の下行降性抑制繊「QOL 総スコア」は主に夜間頻尿に関する項目が改善
2
週に1回以上尿意切迫感や切迫性尿失禁に苛まれていた。
「QOL 総む高位排尿調節中枢に複合的に作用することで下部尿主体とした高度のし 72.3 点であった。未だに他者の介助を要することが

□
□
□
□ 。 □
□
13.寝ている間に尿意で目覚めた
スコア」は61.5 であり、やはり夜間頻尿のため安眠で路症状に効果を示すと考察できる（図１）

点が多いが、PD モ

5
1日5回以上あるためか、社会的な領域の項目は改善がなかった。

きないこと、他者に迷惑をかけることなどがまた、PD 治療薬の追加により排尿障害などの非運
14.他の人と外出中に、トイレに立ち
□
□
□
□
□ QOL
□を

密部の病変に伴い

8）はそれぞれ 17 点（下部尿路症状重症度中等症）と６。
道括約筋の活動は抑制されることが知られているなかったが、夜間排尿回数が 3 ～ 4 回に減少した。尿2

夜寝てから朝起きるまでに、何回くらい尿をするために置きましたか

2

15回以上

0

0回

点（QOL
上記の
PD重症度重症）であり、年齢からも前立腺肥における蓄尿障害の病態と牛車腎気丸の作
10.体を動かしてすること(スポーツな
□
□
□
□
□
□

意切迫感および尿失禁は週 1 回程度となり、自覚症状
1
1回

22204449_03症例.indd

2回

3

3回

0

なし

1

週に1回より少ない

た程度」が 23.3 点と全体的に顕著な改善を認めた。
3

急に尿がしたくなり、我慢が難しいことがありましたか

4

3

1日1回くらい4

1日2～4回

0なし

1

週に1回より少ない

12.トイレに行く回数が多くてイライラした

PD の薬剤調節も終了し、運動症状も日常生活に支障
急に尿がしたくなり、我慢が出来ずに尿を漏らすことがあ
りましたか

20

2022/12/22

大の影響は想定された（表１）。OAB-qSF における
「困っ
用機序との関係性をまとめると、牛車腎気丸は膀胱にと回数ともに顕著に改善した。OAB-qSF では「困っ22
週に1回以上がないレベルに改善され翌日退院の運びとなった。

□
1

□
2

□
3

□
4

□
5

□
6

1

2

3

4

5

6

寄る必要があるため、申し訳ない思
いをした

1

2

3

4

5

6

15.家族や友人との関係に影響が
あった

□
1

□
2

□
3

□
4

□
5

□
6

障害していた（表２～３）。OAB の他にも前立腺肥大動症状が改善することも知られている。例えば、ロチ

gray matter:PAG) とる随意調節を受け

9:25:14

活動に抑制的に働症の影響があると思われたが、ムスカリン受容体拮抗
ゴチンは
PD 患者の膀胱用量、初発尿意量、神経性排胱活動に促進的に退院日の入院 20 日目、ツムラ牛車腎気丸エキス顆

薬をはじめとする過活動膀胱治療薬は便秘症や認知機
尿筋過活動収縮閾値を増加させ、国際前立腺症状スコが原因の一つと想5
1日5回以上粒製剤による有害事象として特定されたものではな

能が悪化するリスクがあり、前立腺肥大症に対するア
アを優位に改善することが報告されている。その作用は特に高齢者におかったが、腹部不快感、嘔気を生じた。上部消化管内視ドレナリンα ₁ 受容体遮断薬は起立性低血圧の症状をはロチゴチンのD1 受容体への刺激に基づくと考えら

床応用されている

合計点数

3

1日1回くらい4

1日2～4回

16.はずかしい思いをした

17.必要な睡眠時間が取れなかった

点

鏡検査を行ない、特に器質的病変は確認できず、対症療
過活動膀胱の診断基準 尿意切迫感スコア（質問３）が2点以上かつOABSS合計スコアが3点以上

□
1

□
2

□
2

□
3
□
3

□
3

□
4

□
4
□
4

□
5

□
5
□
5

□
6
□
6
□
6

□
□
□
□
□
□
悪化させるリスクがあった。安全性の観点から
OAB。本症例では併用薬として、牛車腎気丸と
れている
1
2
3
4
5
6
すぐに、一番近いトイレの場所を確法で経過観察となり退院となった。起立性低血圧、便秘

内ダイノルフィン

製剤を１日分３毎食後で開始した。
患者 の QOL7.5g
が OABの 影 響 を 受 け る の と 同 様 に、の抑制、橋におけ― 21 ―

車腎気丸エキス顆粒製剤の投与を継続している。

効果判定：入院
12 日目（投与４日目）、排尿回数にOAB-qSFが PD による運動合併症の影響を受けること変化はないが、尿意切迫感および尿失禁の改善を自覚
は想像に難くない。具体的には動作緩慢の改善により― 19 ―

化する C 繊維の抑に対する追加治療としてツムラ牛車腎気丸エキス顆粒
同時期にロピニロール貼付剤が開始・増量された。PD
認した症などの症状には特に悪化を認めず、その後、ツムラ牛

察

□
1

□
2

9）
19.初めて行った場所では、到着して過活動膀胱の重症度判定 OABSS合計スコア
軽症： 5点以下
中等症：6～11点
重症： 12点以上

考18.パートナーや伴侶との間に問題
が起こった

□
1

された。膀胱トレーニングなど生活上の指導を行った。
トイレに向かう動きがスムーズになり、尿失禁の頻度

22204449_03症例.indd

212022/12/22

排尿反射の抑制と切迫感や蓄尿障害

特に、ダイノルフ

9:25:14

入院 19 日目（投与 11 日目 )、OABSS は 8 点 (OAB 重も少なくなることが想定される。しかし、上述のとお終末は、PAG や橋OABSS および OAB-qSF の著明な改善を認めた。一般症度中等症) まで改善した。日中の排尿回数は変化がり
PD における膀胱過活動は
D1 直接路の低下による等に認められ、オに排尿反射は脊髄－脳幹－脊髄を介する神経路から成なかったが、夜間排尿回数が 3 ～ 4 回に減少した。尿脱抑制が原因と推定されており、D2
選択性の高いブ

道括約筋の活動は

り立っており、主に中脳水道周囲灰白質 (periaqueductal

意切迫感および尿失禁は週1 回程度となり、自覚症状
ロモクリプチンよりもD1 ／D2 刺激薬であるペルゴ

上記の PD におけと回数ともに顕著に改善した。OAB-qSF では「困っ― 53 ―た程度」が 23.3 点と全体的に顕著な改善を認めた。
― 17 ―

用機序との関係性「QOL 総スコア」は主に夜間頻尿に関する項目が改善

む高位排尿調節中

し 72.3 点であった。未だに他者の介助を要することが路症状に効果を示あるためか、社会的な領域の項目は改善がなかった。

また、PD 治療薬

22204449_03症例.indd

牛 車 腎 気 丸 投 与 開 始 後、1122305414_06補足.indd

19

53

日という短期間で2022/12/22

9:25:13

とどまらず、PD で2024/03/08

10:14:13

の抑制、橋におけるの抑制、橋における C-Fos
C-Fos 蛋白発現レベル低下による蛋白発現レベル低下による製剤を１日
製剤を１日 7.5g
7.5g 分３毎食後で開始した。
分３毎食後で開始した。
効果判定：入院、排尿回数に効果判定：入院 12
12 日目（投与４日目）
日目（投与４日目）、排尿回数に排尿反射の抑制といった複合的な作用機序により尿意排尿反射の抑制といった複合的な作用機序により尿意変化はないが、尿意切迫感および尿失禁の改善を自覚変化はないが、尿意切迫感および尿失禁の改善を自覚

切迫感や蓄尿障害に効果を示すと考えられている
切迫感や蓄尿障害に効果を示すと考えられている 7)。
7)。

された。膀胱トレーニングなど生活上の指導を行った。
特に、ダイノルフィンを含むエンケファリン系の神経された。膀胱トレーニングなど生活上の指導を行った。 特に、ダイノルフィンを含むエンケファリン系の神経入院
入院 19
19 日目（投与日目（投与 11
11 日目
日目 )、OABSS)、OABSS はは 88 点点 (OAB(OAB 重重終末は、PAG
終末は、PAG や橋排尿中枢、尿道括約筋の運動神経核や橋排尿中枢、尿道括約筋の運動神経核症度中等症
症度中等症 )) まで改善した。日中の排尿回数は変化がまで改善した。日中の排尿回数は変化が等に認められ、オピオイドの投与により膀胱および尿等に認められ、オピオイドの投与により膀胱および尿なかったが、夜間排尿回数がなかったが、夜間排尿回数が 33 ～～ 44 回に減少した。尿回に減少した。尿8）。
道括約筋の活動は抑制されることが知られている。
道括約筋の活動は抑制されることが知られている 8）

意切迫感および尿失禁は週11 回程度となり、自覚症状はそれぞれ17 点（下部尿路症状重症度中等症）と６
意切迫感および尿失禁は週回程度となり、自覚症状

上記の
PD
gray
matter:PAG)と橋排尿中枢を介して前頭前野によ上記のPD における蓄尿障害の病態と牛車腎気丸の作における蓄尿障害の病態と牛車腎気丸の作と回数ともに顕著に改善した。OAB-qSF
では「困っ
点（QOL
重症度重症）であり、年齢からも前立腺肥と回数ともに顕著に改善した。OAB-qSF
では「困っ用機序との関係性をまとめると、牛車腎気丸は膀胱にる随意調節を受けている。この高位排尿中枢の中で、用機序との関係性をまとめると、牛車腎気丸は膀胱にた程度」が大の影響は想定された（表１）。OAB-qSF における
「困った程度」が 23.3
23.3 点と全体的に顕著な改善を認めた。
点と全体的に顕著な改善を認めた。

とどまらず、PD
PAGを含
大脳基底核黒質線条体系はPAG に対し GABA
作動性
とどまらず、PD で障害されているとされるで障害されているとされる
PAG
を含

「QOL
総スコア」は主に夜間頻尿に関する項目が改善た程度」は93.3 であり、夜間頻尿とそれによる不眠、「QOL
総スコア」は主に夜間頻尿に関する項目が改善

む高位排尿調節中枢に複合的に作用することで下部尿の下行降性抑制繊維を送っている。PDがなぜ OAB をむ高位排尿調節中枢に複合的に作用することで下部尿しし 72.372.3 点であった。未だに他者の介助を要することが点であった。未だに他者の介助を要することが尿意切迫感や切迫性尿失禁に苛まれていた。
「QOL 総路症状に効果を示すと考察できる（図１）。
主体とした高度の蓄尿障害を呈するのかは未だ不明な路症状に効果を示すと考察できる（図１）。

あるためか、社会的な領域の項目は改善がなかった。
あるためか、社会的な領域の項目は改善がなかった。
スコア」は61.5 であり、やはり夜間頻尿のため安眠でPDの薬剤調節も終了し、運動症状も日常生活に支障
PD の薬剤調節も終了し、運動症状も日常生活に支障きないこと、他者に迷惑をかけることなどが
QOL を

図 1 パーキンソン病における膀胱機能障害モデルと牛車腎気丸の作用機序（文献 7, 8 より
また、PD治療薬の追加により排尿障害などの非運点が多いが、PD
モデル動物の実験結果から、黒質緻
また、PD
改変引用） ①治療薬の追加により排尿障害などの非運PD では黒質緻密部におけるドパミン作動性神経が脱落し、線条体ドパによる抑制が減弱するため、PAG を介した膀胱過活動の脱抑制が生じている。③牛車動症状が改善することも知られている。例えば、ロチ
密部の病変に伴い前頭前野- 大脳基底核において膀胱動症状が改善することも知られている。例えば、ロチがないレベルに改善され翌日退院の運びとなった。
がないレベルに改善され翌日退院の運びとなった。
障害していた（表２～３）。OAB の他にも前立腺肥大

ゴチンは活動に抑制的に働くドパミン
D1 直接路が低下し、膀ゴチンは PD
PD 患者の膀胱用量、初発尿意量、神経性排患者の膀胱用量、初発尿意量、神経性排退院日の入院
退院日の入院 20
20 日目、ツムラ牛車腎気丸エキス顆
日目、ツムラ牛車腎気丸エキス顆
症の影響があると思われたが、ムスカリン受容体拮抗

尿筋過活動収縮閾値を増加させ、国際前立腺症状スコ
胱活動に促進的に働く
D2 間接路が亢進していること
尿筋過活動収縮閾値を増加させ、国際前立腺症状スコ
大脳皮質(前帯状皮質を含む)

ミン D1 受容体の活性化も失われる。②これにより線条体の GABA 作動性ニューロン
腎気丸によるダイノルフィン遊離促進により、オピオイドκ受容体を介した求心性伝
達機能亢進を抑制し、結果として橋排尿中枢の活動を抑制していると考えられる。

粒製剤による有害事象として特定されたものではな
粒製剤による有害事象として特定されたものではな
薬をはじめとする過活動膀胱治療薬は便秘症や認知機

アを優位に改善することが報告されている。その作用が原因の一つと想定されている 6)。一方、牛車腎気丸
アを優位に改善することが報告されている。その作用①PDによかったが、腹部不快感、嘔気を生じた。上部消化管内視かったが、腹部不快感、嘔気を生じた。上部消化管内視能が悪化するリスクがあり、前立腺肥大症に対するアはロチゴチンのD1
は特に高齢者における神経痛やしびれ、頻尿に対し臨はロチゴチンのD1 受容体への刺激に基づくと考えら
受容体への刺激に基づくと考えらるドパミン

鏡検査を行ない、特に器質的病変は確認できず、対症療
鏡検査を行ない、特に器質的病変は確認できず、対症療
ドレナリンα₁ 受容体遮断薬は起立性低血圧の症状を

9）
9）
線条体
。本症例では併用薬として、牛車腎気丸とれている
床応用されている漢方製剤であり、膀胱障害時に活発。本症例では併用薬として、牛車腎気丸と
れている
の脱落

法で経過観察となり退院となった。起立性低血圧、便秘法で経過観察となり退院となった。起立性低血圧、便秘悪化させるリスクがあった。安全性の観点から
OAB

D1
同時期にロピニロール貼付剤が開始・増量された。PD化する C 繊維の抑制による膀胱収縮頻度の抑制、脊髄
同時期にロピニロール貼付剤が開始・増量された。PD
黒質緻密部

神経細胞

症などの症状には特に悪化を認めず、その後、ツムラ牛症などの症状には特に悪化を認めず、その後、ツムラ牛に対する追加治療としてツムラ牛車腎気丸エキス顆粒

患者
内ダイノルフィン遊離促進による求心性伝達機能亢進
患
者の
の QOL
QOL が
が OAB
OAB の
の影
影響
響を
を受
受け
ける
るの
のと
と同
同様
様 に、
に、
GABA

車腎気丸エキス顆粒製剤の投与を継続している。
車腎気丸エキス顆粒製剤の投与を継続している。
製剤を１日7.5g 分３毎食後で開始した。

OAB-qSFがの抑制、橋における
C-Fos 蛋白発現レベル低下による
OAB-qSFが PD
PD による運動合併症の影響を受けることによる運動合併症の影響を受けること
中脳水道周囲灰白質

効果判定：入院 12 日目（投与４日目）、排尿回数には想像に難くない。具体的には動作緩慢の改善により排尿反射の抑制といった複合的な作用機序により尿意は想像に難くない。具体的には動作緩慢の改善により変化はないが、尿意切迫感および尿失禁の改善を自覚

トイレに向かう動きがスムーズになり、尿失禁の頻度
切迫感や蓄尿障害に効果を示すと考えられている
7)。
トイレに向かう動きがスムーズになり、尿失禁の頻度

考
考

察
察

②脱抑制

③排尿反

牛
も少なくなることが想定される。しかし、上述のとお
牛車
車腎
腎気
気丸
丸投
投与
与開
開始
始後、11
後、11 日
日と
とい
いう
う短
短期
期間
間で
で
特に、ダイノルフィンを含むエンケファリン系の神経された。膀胱トレーニングなど生活上の指導を行った。
も少なくなることが想定される。しかし、上述のとお
射抑制
橋排尿中枢

OABSS
OAB-qSF
の著明な改善を認めた。一般
OABSS
および
OAB-qSF
の著明な改善を認めた。一般
入院 19および
日目（投与
11 日目
)、OABSS は 8 点 (OAB 重

牛車腎気丸
りにおける膀胱過活動は
D1
終末は、PAGや橋排尿中枢、尿道括約筋の運動神経核
り PD
PDにおける膀胱過活動は
D1 直接路の低下による直接路の低下によるに排尿反射は脊髄－脳幹－脊髄を介する神経路から成症度中等症 ) まで改善した。日中の排尿回数は変化がに排尿反射は脊髄－脳幹－脊髄を介する神経路から成脱抑制が原因と推定されており、D2
選択性の高いブ等に認められ、オピオイドの投与により膀胱および尿脱抑制が原因と推定されており、D2
選択性の高いブ

り立っており、主に中脳水道周囲灰白質(periaqueductal
り立っており、主に中脳水道周囲灰白質(periaqueductal
なかったが、夜間排尿回数が 3 ～ 4 回に減少した。尿8）ロモクリプチンよりも。
道括約筋の活動は抑制されることが知られている
ロモクリプチンよりも
D1 ／
／ D2
D2 刺激薬であるペルゴ刺激薬であるペルゴ
κ D1
③膀胱

②活性化

症度中等症）と６

graymatter:PAG) と橋排尿中枢を介して前頭前野によ
意切迫感および尿失禁は週1 回程度となり、自覚症状

齢からも前立腺肥る随意調節を受けている。この高位排尿中枢の中で、用機序との関係性をまとめると、牛車腎気丸は膀胱にと回数ともに顕著に改善した。OAB-qSF では「困っ
―
― 17
17 ―
―
②活性化

qSF における「困っ

大脳基底核黒質線条体系はPAG に対し GABA 作動性た程度」が 23.3 点と全体的に顕著な改善を認めた。

とどまらず、PD で障害されているとされる PAG を含とそれによる不眠、の下行降性抑制繊維を送っている。PDがなぜ OAB を「QOL
総スコア」は主に夜間頻尿に関する項目が改善

む高位排尿調節中枢に複合的に作用することで下部尿れていた。
「QOL 総し 72.3 点であった。未だに他者の介助を要することが主体とした高度の蓄尿障害を呈するのかは未だ不明な路症状に効果を示すと考察できる（図１）。

頻尿のため安眠であるためか、社会的な領域の項目は改善がなかった。
点が多いが、PD
モデル動物の実験結果から、黒質緻

また、PD 治療薬の追加により排尿障害などの非運ことなどが QOL を

PD の薬剤調節も終了し、運動症状も日常生活に支障
密部の病変に伴い前頭前野- 大脳基底核において膀胱動症状が改善することも知られている。例えば、ロチ

他にも前立腺肥大がないレベルに改善され翌日退院の運びとなった。
活動に抑制的に働くドパミン
D1 直接路が低下し、膀ゴチンは PD 患者の膀胱用量、初発尿意量、神経性排カリン受容体拮抗

退院日の入院 20 日目、ツムラ牛車腎気丸エキス顆
胱活動に促進的に働く
D2 間接路が亢進していること

尿筋過活動収縮閾値を増加させ、国際前立腺症状スコは便秘症や認知機

粒製剤による有害事象として特定されたものではなが原因の一つと想定されている
6)。一方、牛車腎気丸

アを優位に改善することが報告されている。その作用肥大症に対するア

かったが、腹部不快感、嘔気を生じた。上部消化管内視は特に高齢者における神経痛やしびれ、頻尿に対し臨性低血圧の症状を鏡検査を行ない、特に器質的病変は確認できず、対症療床応用されている漢方製剤であり、膀胱障害時に活発性の観点から OAB

法で経過観察となり退院となった。起立性低血圧、便秘
化する
C 繊維の抑制による膀胱収縮頻度の抑制、脊髄

同時期にロピニロール貼付剤が開始・増量された。PD

腎気丸エキス顆粒

症などの症状には特に悪化を認めず、その後、ツムラ牛
内ダイノルフィン遊離促進による求心性伝達機能亢進

患 者 の QOL が OAB の 影 響 を 受 け る の と 同 様 に、た。

車腎気丸エキス顆粒製剤の投与を継続している。
の抑制、橋における
C-Fos 蛋白発現レベル低下による

OAB-qSF が PD による運動合併症の影響を受けること日目）、排尿回数に排尿反射の抑制といった複合的な作用機序により尿意は想像に難くない。具体的には動作緩慢の改善により失禁の改善を自覚

切迫感や蓄尿障害に効果を示すと考えられている 7)。

トイレに向かう動きがスムーズになり、尿失禁の頻度

上の指導を行った。

特に、ダイノルフィンを含むエンケファリン系の神経
牛 車 腎 気 丸 投 与 開 始 後、11 日 と い う 短 期 間 でも少なくなることが想定される。しかし、上述のとおSS は 8 点 (OAB 重OABSS およびや橋排尿中枢、尿道括約筋の運動神経核
OAB-qSF の著明な改善を認めた。一般
終末は、PAG

り PD における膀胱過活動は D1 直接路の低下による排尿回数は変化が等に認められ、オピオイドの投与により膀胱および尿に排尿反射は脊髄－脳幹－脊髄を介する神経路から成脱抑制が原因と推定されており、D2 選択性の高いブ回に減少した。尿8）。
道括約筋の活動は抑制されることが知られている
り立っており、主に中脳水道周囲灰白質 (periaqueductal

ロモクリプチンよりも D1 ／ D2 刺激薬であるペルゴとなり、自覚症状

上記の PD における蓄尿障害の病態と牛車腎気丸の作

B-qSF では「困っ用機序との関係性をまとめると、牛車腎気丸は膀胱に
― 54
17 ―

な改善を認めた。

とどまらず、PD で障害されているとされる PAG を含関する項目が改善

む高位排尿調節中枢に複合的に作用することで下部尿助を要することが路症状に効果を示すと考察できる（図１）。

は改善がなかった。

22204449_03症例.indd

考察

また、PD 治療薬の追加により排尿障害などの非運

22305414_06補足.indd

54

脊髄
収縮頻
上記の
PD における蓄尿障害の病態と牛車腎気丸の作度抑制

膀胱― 22 ―

はロチゴチンの D1 受容体への刺激に基づくと考えら
22れている 9）。本症例では併用薬として、牛車腎気丸と2022/12/22

2024/03/08

9:25:14

10:14:14

リドの方が、OAB に対する効果が強いとの報告があ10）。そして、ロピニロールは比較的 D2 および D3
る 10）

受容体に対する選択性が高く D1 受容体への親和性は
11）、同薬では排尿障害が改善されたという低いとされ 11）

報告はなく OAB に対する効果は限定的だろうと予測される。このことから、少なくとも尿意切迫感や尿失

引用文献
1） Gallagher DA, Lees AJ, Schrag A. What are the most importantnonmotor symptoms in patient with Parkinson`s disease andare we missing them? Mov Disord.2010;15:25;2493-500
2） 日本泌尿器科学会 編：男性下部尿路症状 ･ 前立腺肥大
診療ガイドライン 東京 : リッチヒルメディカル株式会社
2017

禁、夜間頻尿に対しては牛車腎気丸の効果はあったと評価できる。

3） Karin S.Coyne, Christine L.Thompson, Jin-Shei Lai et al. An
Overactive Bladder Symptom and Health-Related Quality of

今後の課題
本症例では効果指標として自覚症状や QOL といった患者立脚型アウトカムを用いて効果判定を行った。

Life Short-Form: Validation of the OAB-q SF Neurourology
and Urodynamics.2015;34:255-263
4） 本間 之生、
後藤 百万:Overactive bladder questionnaire（OAB-q）の日本語版の作成と言語的妥当性の検討 日排尿会誌
2006;17（2）:241-249

しかし、併用薬の影響や患者の漢方製剤に対する期待感もあり、牛車腎気丸の真の薬効を評価できたとは言いにくい。PD 患者の下部尿路機能障害の診療におい

5） Hiroshi Yagi. Clinical efficacy and tolerability of Goshajinki-gan, a Japanese traditional herbal medicine, for nocturia
Journal of Traditional and Complementary Medicine.2016;6（1）:126-129て、残尿測定や尿流測定などのウロダイナミクスと6）。
いった定量的な評価を行うことも推奨されている 6）

今後、泌尿器科専門医の協力等を得てより多くの症例での検討が望まれる。

6） 日本排尿機能学会 パーキンソン病における下部尿路機能障害診療ガイドライン作成委員会 編：パーキンソン病における下部尿路機能障害診療ガイドライン 東京：中外
医学社 2017
7） 八木 宏 : 泌尿器領域における猪苓湯・牛車腎気丸の作

結 語
PD 患者における OAB は、ドパミン神経の変性により高位排尿中枢における機能を障害されることが要因

用 漢方医薬学雑誌 2018;26（1）: 14
8） Minoru Miyazato, Katsumi Kadekawa, Takeya Kitta et al.
New Frontiers of Basic Science Research in Neurogenic
Lower Urinary Tract Dysfunction. The Urologic clinics ofの一つである。OAB 治療薬など多くの西洋薬は末梢臓器のみに作用するのに対し、牛車腎気丸は PD で障害される、より高位の排尿に関わる神経系に作用する特North America. 2017;44（3）:491-505
9） Livia Brusa, Filomena Petta, Giuseppe Farullo, et al.

徴がある。PD に合併する OAB に対し西洋医学的アプローチが適さないと判断される症例には安全性に優れ、複合的な薬理作用をもつ牛車腎気丸を使用することで改善が得られる可能性がある。今後、ウロダイナミク

Rotigotine Effects on Bladder Function in Patients with
Parkinson’s Disease. Movement Disorders Clinical Practice.
2017;4（4）:586-589
10） Kuno S, Mizuna E, Yamashita S, et al. Effects of pergolide
on nocturia in Parkinson`s Disease: three female cases

ス等の定量的評価を含めて検討していく必要がある。
本論文に関する著者の利益相反：なし

selected f rom over 400 patients. Parkisonism Relat
Discord.2004;10:181-711） Mark J Millan , Lisa Maiofiss, Didier Cussac, et al.
Differential actions of antiparkinson agents at multiple
classes of monoaminergic receptor. I. A multivariate analysisof the binding profiles of 14 drugs at 21 native and cloned
human receptor subtypes. The Journal of pharmacology andexperimental therapeutics. 2002;303（2）:791-804

18 ―
― 55

22305414_06補足.indd

552024/03/08

10:14:16

22305414_06補足.indd

562024/03/08

10:14:16

投稿規定

22305414_07投稿規定.indd

12024/03/03

5:57:17

22305414_07投稿規定.indd

22024/03/03

5:57:17

投

稿

規

定

１．執筆事項国内外を問わず、他紙への投稿中または掲載が決定している論文は受理しない。医学・医療に関係する未発表の研究論文、報告等を掲載する。
⑴総説・原著論文：本文６０００字程度（図表１０点以内）⑵症例報告：本文４０００字程度（図表６点以内）⑶その他（活動報告、取り組み、調査、意見、提言など）＃：引用文献も上記枚数に含む。
２．投稿資格本誌に掲載する論文は、旭川医療センターの職員およびその関係者の投稿とする。
３．書式
論文等は和文または英文で作成する。使用するワープロソフトは MS Word に限定する。書式は A4 サイズ、横書きとする。1 段組で作成し、ページ番号を右下に入れる。図表は MS Power Point に限定する。図表はMS Word に記入してはならない。スキャナーを用いた画像は禁止する。英文のみダブルスペースで作成する。
原著論文
1）表紙
１ページ目を表紙とし、以下の項目をこのページ内に記載する。
⒜論文タイトル（Title）⒝著者名（Author(s)）⒞著者所属（Aﬃliation(s)）⒟キーワード（５つ以内）⒠代表著者名（名前、所属、住所、Phone、Fax、E-mail）⒡図・表の枚数⒢本文ページ数（タイトルページも入れて）
2）要旨（Summary）
２ページ目に、和文原稿の場合は和文で４００字以内、英文原稿の場合は和文要旨（４００字以内）と英文
要旨（２００単語以内）を記載する。
3）キーワード (Key words)
要旨の下にキーワード（５語以内）を記載する。
4）本文
３ページ以降は以下の項目を順に記載する。なお、本文中に図および表の位置を明記する。
ａ）はじめに（Introduction）
ｂ）方法（Materials and Methods）
今回の研究で用いた方法を記述する。統計処理を行っている場合はその方法（マン・ホイットニ検定など）も記載する。
ｃ）結果（Results）
ｄ）考察（Discussion）― 57 ―

22305414_07投稿規定.indd

572024/03/03

5:57:17

今回の研究結果とこれまで報告されている結果を比較検討し、導かれる結論を、科学的（学術的）根拠を背景に論述する。
ｅ）謝辞 (Acknowledgements)
必要のある場合のみ記述する。
ｆ）文献（References）
文献は引用順に番号を付けて記載する。本文中においては引用（参考）箇所の右肩に 1）,1,3）,1-4）のように表示する。
ｇ）本文、図表の表記
日本語化した外国語はカタカナで書き、人名、地名、薬品名などは原語を使用する。単位は mg、kg、min などメートル法記に従う。算用数字と外国語文字（病名、一般薬品等）は、固有名詞と文頭の場合を除き、すべて半角小文字を使用する。日本語文末の句点は「.」ではなく「。
」を用いる。読点は「,」ではなく「、」を用いる。日本語フォントは MS 明朝に、英文および数字フォントは Century に限定する。
ｈ）図（Figure）および表 (Table)
図（写真を含む）および表は 1 つのファイルにそれぞれ１項目ずつ別のスライドで作成する。
図表の説明（図表のタイトルと説明文）を別の用紙にまとめて作成する。
図表のタイトルは個々のスライド上に記載する。
総説
１）表紙、２）要旨、３）キーワードは原著論文と同じ。
４） 本文ａ）はじめに
ｂ）総説文
いくつかの項目に分けて、それぞれにタイトルをつけて記述する。
５） 文献
記載の方法は原著論文と同じ。
症例報告
１）表紙、２）要旨、３）キーワードは原著論文と同じ。
４） 本文ａ）はじめにｂ）症例説明ｃ）考察
５） 文献
記載の方法は原著論文と同じ。
CPC (Clinico-Pathological Conference)
１）日時、演題名、発表者、症例、主訴、現病歴、既往歴および家族歴、嗜好、入院時現症、入院時検査所
見、入院後経過、臨床的な問題点、病理解剖の目的、病理解剖組織学的診断、質疑応答、まとめについて記載する。
２）文字数は図表を含め６０００字以内とする。図表は１点につき４００字に相当する。

― 58 ―

22305414_07投稿規定.indd

582024/03/03

5:57:17

その他
特に様式はなし。
４．略語について可能な限り略語は使用しない。やむを得ず使用する時には、初出箇所で内容を明記する。
５．文献
本文中では右肩に番号を付け、文の最後に例に準じて記載する。著者、共著者４名までは全員記載する。５名以上の場合は３名まで記載し、「他」「et.al.」とする。ページ数は最初と最後のページを記載する。英文文字、記号は全て半角文字を使用する。和文雑誌、和文書籍の文字間には大角記号（「,」や「：」等）を使用する。
英文雑誌（執筆者、タイトル、雑誌名、発行年、巻、頁の順）
１）Waldman A, Ghezzi A, Bar-Or A, et. al. Multiple sclerosis in children: an update on clinical diagnosis, therapeuticstrategies, and research. Lancet Neurol. 2014;13:936-948
英文書籍（章の執筆者、章のタイトル、編集者、書籍のタイトル、出版社の所在地、出版社、発行年、頁の順
２）Franz MR. Monophasic action potential mapping. In Shenasa M, Borggrefe M, Breithardt G, eds. Cardiac Mapping.
New York: Futura; 1993; p565-583
和文雑誌（執筆者、大角コロン、タイトル、雑誌名、発行年、巻（号）、頁の順）
３）伊勢眞由美、藤原朱美、矢野さとみ、他：重症心身障がい児（者）病棟における家族と看護師の会話に関する調査

あきた病院医学雑誌 2013;2:21-29

和文書籍（編集者、大角コロン、タイトル、書籍のタイトル、出版社の所在地、大角コロン、出版社、発行年、頁の順）
４）宮村実晴編：運動と呼吸

東京：真興貿易医書出版部

2004；p66-67

６．引用、転載、著作権について
他著作物からの引用・転載については、著作権保護のため、原出版社および原著者の許諾を得るものとする。
本誌に掲載する著作物の複製権、上映権、公衆送信権、翻訳・翻案件、二次的著作物利用権、譲渡権等は旭
川医療センターに譲渡されたものとする。
７．倫理性への配慮および個人情報保護について
研究内容に関しては、倫理性に十分留意する。検査結果等の個人情報がある場合には、患者の個人情報の保護に十分配慮する。
８．原稿の提出
原稿をプリントしたもの１部とその電子データ（USB、CD-ROM 等で）を旭川医療センター医学雑誌編集委員会事務局（当院臨床研究部）に提出する（随時受付け）。
９． 原稿の採否
論文審査は原則、査読制をとり、採否の決定は編集委員会で行う。

― 59 ―

22305414_07投稿規定.indd

592024/03/03

5:57:17

１０．利益相反について
著者は、執筆やその他の作業を補佐した人物を明らかにし、補佐のための資金源を開示しなければならない。
１１．この投稿規定は編集委員会にて変更されることがある。
１２．投稿原稿の送り先
旭川医療センター臨床研究部〒 070-8644

北海道旭川市花咲町７丁目４０４８

Phone: 0166-51-3161
Fax: 0166-53-9184
付記：本規定は 2015 年 1 月 1 日より適用する。
本規定は 2020 年 4 月 1 日より一部改訂する。
本規定は 2022 年 4 月 1 日より一部改訂する。
（査読者）
病院長
副院長
統括診療部長
臨床研究部長
臨床教育研修部長
各科部長・医長
遺伝子研究室長
看護部長
薬剤部長
事務部長
（編集委員会）病院長
副院長
統括診療部長
臨床研究部長
臨床教育研修部長
遺伝子研究室長
看護部長
薬剤部長
事務部長
事務：議事録作成― 60 ―

22305414_07投稿規定.indd

602024/03/03

5:57:17

Manuscript Preparation and Submission Guidelines for Journal of
Asahikawa Medical Center.
1. Manuscript submission
Manuscripts that have been submitted or will be published elsewhere in Japan or overseas will not be accepted.
Unpublished research papers or reports related to medicine and medical care will be considered for publication.
⑴ Review articles or original articles: The text should be approximately 6000 words (Maximum ten ﬁgures⑵ Case reports: The text should be approximately 4000 words (Maximum six ﬁgures and tables).
⑶ Other manuscripts (e.g., activity report, action, investigation, opinion, proposal)* The above word counts include references.
2. Qualifications for submission
Manuscripts for publication in the Journal should be submitted by personnel or individuals aﬃliated with Asahikawa
Medical Center.
3. Format
Research papers should be written in Japanese or English. The only manuscripts created in MS Word will be accepted.
The format for manuscripts in Japanese is horizontal writing in A4 size paper. English manuscripts should be doublespaced with a page number in the bottom right corner. Prepare ﬁgures and tables using MS PowerPoint. Do not insert
them into the MS Word ﬁles. The use of scanned images is prohibited.
Original Articles
1) Title page
On Page 1, which is the title page, please include the following:⒜ Title⒝ Author(s)⒞ Aﬃliation(s)⒟ Key words (5 or less)⒠ Corresponding author(s) (name, aﬃliation, address, phone, fax, e-mail)⒡ Number of ﬁgures and tables⒢ Number of text pages (including the title page)2) Summary
On Page 2, for an English manuscript, include an English summary (maximum 200 words).
3) Key words
Include a maximum of ﬁve key words below the summary.
4) Text
Beginning on Page 3, construct your paper using the following outline. Specify the locations of ﬁgures and tables within
the body of the text.
ａ）Introductionｂ）Materials and Methods
Describe the methods used in the study, including statistical methods (e.g., the Mann-Whitney test) where applicable.

― 61 ―

22305414_07投稿規定.indd

612024/03/03

5:57:17ｃ）Resultsｄ）Discussion
Compare the results of the present study with the results reported to date, and discuss the results derived from thecomparison according to the scientiﬁc (academic) basis.
ｅ）Acknowledgements
Include only when necessary.
ｆ）References
References must be numbered consecutively as they are cited. The text cited must be followed by a correspondingreference number in superscrip: １），１，３），１－４）ｇ）Notations in text, ﬁgures, and tables
Type foreign words adapted into English using original language for names of persons, places, and drugs. Units ofmeasurement must be described according to the metric system, such as mg, kg, and min. Use single-byte, lower-casecharacters for Arabic numerals and characters from foreign languages (e.g., disease name, generic drug), excluding
proper names and at the beginning of a sentence. The acceptable fonts are“Century”for English and numbers.
ｈ）Figures and tables
Prepare each ﬁgure (including pictures) and table as a separate document.
Create one separate document to list and caption all ﬁgures (title and explanation of ﬁgure).
The title of a table should appear at the top of each table.
Review Articles
The requirements for 1) title page, 2) summary, and 3) key words are the same as those for original articles.
４）Textａ）Introductionｂ）Review
This should be separated into several sections, each labeled with a subheading.
5）References
These requirements are the same as for original articles.
Case Reports
The requirements for 1) title page, 2) abstract, and 3) key words are the same as those for original articles.
４）Textａ）Introductionｂ）Case presentationｃ）Discussion5）References
These requirements are is the same as for original articles.
CPC (Clinico-Pathological Conference)1）The requirements for Presented date, Title, Author, Case, Chief complaint, History of present illness, Medical
history, Family history, Preference, Condition and examination on admission, Development after hospital admission,
Clinical problems, Purpose of autopsy, Histopathological diagnosis, Question and answer, and Summary are the sameas those for original articles.

― 62 ―

22305414_07投稿規定.indd

622024/03/03

5:57:17

2） The text should be approximately 6000 words. Figures and tables are counted 400 words.
Other
No particular format.
4. Abbreviations
The use of abbreviations should be avoided as much as possible. When it is necessary to use abbreviations, use the fullterm at the ﬁrst mention in the text with the abbreviation in parenthesis.
5. References
References must be numbered consecutively as they are cited. A corresponding reference number in superscript must
follow immediately after the text cited, and a list of references must be formatted in accordance with the example. List
the author and all co-authors when there are four or fewer; when there are ﬁve or more, list the ﬁrst three, followed by“etal.”Note the ﬁrst and last page numbers of the cited text. Use single-byte characters for English words and symbols.
English journal (in the order of authors, title, journal name, year issued, and page number)
Waldman A, Ghezzi A, Bar-Or A, et. al. Multiple sclerosis in children: an update on clinical diagnosis, therapeuticstrategies, and research. Lancet Neurol. 2014;13:936-948
English book (in the order of chapter authors, chapter title, editor, book title, publisher’s location, publisher, year
issued, and page number)Franz MR. Monophasic action potential mapping. In Shenasa M, Borggrefe M, Breithardt G, eds. Cardiac Mapping.
New York: Futura; 1993; p565-583
6. Quotations, reprints, and copyrights
Quotations and reprints from other copyrighted work require permission from the original publisher and authors.
Authors must agree to have the following rights transferred to Asahikawa Medical Center for publication in the Journal:
copyright, right of screen presentation, right of public transmission, interpretation and translation right, right to use
derivative work, and right of ownership.
7. Ethical considerations and privacy protection
Ethical consideration must be suﬃciently given to study contents. Consideration must be given to protect the patient’s
privacy when personal information such as test results are used.
8. Manuscript submission
Submit a hard copy and electronic ﬁle of the manuscript (using USB, CD-ROM, etc.) to the editorial committee oﬃce
of Journal of Asahikawa Medical Center (Department of Clinical Research) (submission may be made at any time).
9. Manuscript acceptance for publication
In principle, the peer review system is adopted for manuscript review. Manuscripts accepted for publication will be
determined by the editorial committee.

― 63 ―

22305414_07投稿規定.indd

632024/03/03

5:57:17

10. Conflict of interest
Authors must disclose names of people who assisted in writing and other work, and any related funding sources.
11. These manuscript submission requirements are subject to change by the editorialcommittee.
12. Submit manuscripts to:
Department of Clinical Research
Asahikawa Medical Center
National Hospital Organization
7-4048 Hanasaki-cho, Asahikawa City, Hokkaido 070-8644 Japan
Phone: +81-166-51-3161
Fax: +81-166-53-9184
Additional Statement: These guidelines will take effect as of January 1, 2015.
[Peer reviewers]
Director of the Hospital
Assistant Director of the Hospital
General manager of Medical Care Department
Clinical Research Department Manager
Chief director・Medical director
Genetic Research Laboratory Manager
Director of Nursing
Pharmaceutical Department Manager
Administrative Department Manager[Editorial Committee]
Director of the Hospital
Assistant Director of the Hospital
General Manager of Medical Care Department
Clinical Research Department Manager
Genetic Research Laboratory Manager
Director of Nursing
Pharmaceutical Department Manager
Administrative Department Manager
Administrative Work: Meeting minutes preparation― 64 ―

22305414_07投稿規定.indd

642024/03/03

5:57:17

編集後記
新型コロナウイルス感染症の 5 類へ移行したことで、人の往来も以前のように戻りつつあり、外国人観光客も増加し観光業界は息を吹き返しつつあるようですが、一方で例年とは異なるインフルエン
ザの早期からの流行の兆しもあり、医療関係者は複雑な心境のこととお察しいたします。
学会開催についても以前のように対面で行われるようになり、再び活発に活動し始めているものと思われます。
さて、今回の旭川医療センター医学雑誌も、原著論文 2 編、症例報告 4 編、CPC1 編、取り組み 4 編の論文構成で、第 9 巻を発行することができました。
いつもながら投稿してくださった皆様には大変敬意を表します。
今後も日々の臨床での発見や研究成果、日常業務での問題点や疑問点等を題材とした研究や取り組み等を当雑誌から発信することへ多少なりとも貢献できればと思っております。
投稿いただいた方々はもちろんですが、査読していただきました皆様には重ねて大変感謝申し上げます。今後も当雑誌への御理解と御協力をよろしくお願い申し上げます。
2023 年 12 月

野

臨床教育研修部長

呂忠孝

旭川医療センター医学雑誌
編集委員長
野呂

忠孝

編集委員
木村

隆

辻

忠克

青木

裕之

鈴木

康博

横浜

黒田

健司

山上

英樹

菅野

明美

藤村

裕之

小笠原

吏郎

山崎

泰宏

寛

― 65 ―

22305414_08編集後記.indd

652024/03/03

6:00:30

旭川医療センター編

集者

旭川医療センター

発

行者

独立行政法人国立病院機構

印
発22305414_08編集後記.indd

68

医学雑誌

行

第9巻

医学雑誌編集委員会
旭川医療センター

刷

旭川市花咲町 7 丁目 4048 番地
TEL ㈹ 0166-51-3161
ホームページ／ www.asahikawa-mc-jp
令和 5 年 12 月 25 日

日

令和 5 年 12 月 28 日

2024/03/03

6:00:30