証明書交付願（卒業生・修了生用）
申込年月日：☐ 教育学部 [（該当に]課程 [☐ 教育学研究科[所属等専攻]

月

☐ 専攻科

※郵送の場合は，必ず下記書類のコピーを添付のこと

日専
攻コ ー ス]★本人等確認チェック欄★

☐ 別科を記入）☐ 科目等履修生☐ 研究生〔在籍期間 ：年月☐ その他[年

学生番号月

年

名

（現在の姓(戸籍上の漢字で記入)□運転免許証□健康保険の被保険者証□外国人登録証明書□住民基本台帳カード□岡山大学の学生証（本学大学院等在籍者で，有効期間内のものであること）□その他法律又はこれに基づく命令の規定により交付された書類であって，本人であることを確認するに足りるもの〔〕]日～※分かれば記入して下さい

氏

年日〕

月）

卒業 ・ 修了年月日生

氏名ローマ字表記

本人による請求の場合 ◆卒業(修了)等の後に改姓・名をされた場合は，改姓・名の事実が証明できる物□戸籍抄本（コピー）□運転免許証裏面（コピー）□その他法律又はこれに基づく命令の規定により交付された書類であって，改姓・名の事実証明に足りるもの〔〕

〒
現住所

本人の
□運転免許証□健康保険の被保険者証□外国人登録証明書□住民基本台帳カード□岡山大学の学生証（本学大学院等在籍者で，有効期間内のものであること）□その他法律又はこれに基づく命令の規定により交付された書類であって，本人であることを確認するに足りるもの〔
〕

自宅

電話連絡先

携帯証 明 書 提 出 先
使用

目

証明書の種類卒的部

業

大修学院考通）了通（ 別科 ・ 専攻 科 ）

成

備

通

学位授与･修了（数績通

既取得済免許状*(注)：学力に関する証明書（教員免許申請用）※要望のない限り現行法の様式で作成します通上記以外の証明書

通

上記以外の証明書

通

申請免許状の種類(教科)

教諭

英文

厳封 ✓✓

必要な場合

□□
□□□□
□
□

教諭種，教諭種()，教諭種()

教諭種()，

教諭種()

代理人の□運転免許証□健康保険の被保険者証□外国人登録証明書 □住民基本台帳カード□岡山大学の学生証（本学大学院等在籍者で，有効期間内のものであること）□その他法律又はこれに基づく命令の規定により交付された書類であって，本人であることを確認するに足りるもの〔〕□委任状（本人の署名のあるもの）の添付・・・（委任状は取得すること）

〕

□

氏名〕

□

*(注)：教員免許状授与証明書について、岡山大学では発行できません。免許状を発行した都道府県教育委員会へお問い合わせ下さい。

・証明書の提出先が複数ある場合，すべて記入してください。
・郵送を希望する場合は，返信用封筒（宛先明記，切手貼付）を添付してください。
主査□戸籍抄本（コピー）□その他法律又はこれに基づく命令の規定により交付された書類であって，改姓・名の事実証明に足りるもの〔〕□

証明書の名称〔

代理人による請求の場合

種証明書の名称〔◆卒業（修了）等の後に改姓・名をされた場合は，改姓・名の事実が証明できる物

代理人
記入欄

住所又は居所

受領日

年月日

受領
サイン

連絡先電話番号

作成者

発行日

年月日

※ この願に記載された個人情報については，証明書発行業務にのみ利用させていただきます。

卒業生・修了生等の皆さんからの各種証明書の請求方法について【郵送による申込方法】

岡山大学教育学部● 送付（請求）先卒業（修了）生等の各種証明書の発行に当たっては、個人情報保護の観点から、本人の意志による申し込みであることを確認するため、身分証明書の提示や委任状の提出等をお願いすることになりました。申し込み時に提出いただく書類は、証明書発行業務以外の目的には利用いたしません。
なお、申し込みは、窓口及び郵送による物のみとし、E-mail、FAX、電話等での申し込みは受付いたしません。

〒700-8530【窓口での申込方法】● 受付場所
教育学系教務学生グループ● 受付時間等月曜日～金曜日の、午前８時３０分～午後５時１５分
国民の祝日、休日および年末年始（12月29日～1月3日）の休業日を除く● 持参する物
身分証明書(注1)《家族、代理人による申込の場合は、以下の3点を持参願います》（１）本人の身分証明書(注1)のコピー（２）委任状(注2)（本人の署名のあるもの）（３）代理人の身分証明書(注1)

岡山市北区津島中 3-1-1

岡山大学教育学系教務学生グループ

宛● 送付する物（１）身分証明書（注1)のコピー（２）申込書（表面）※教育学部のホームページ（https://edu.okayama-u.ac.jp/）からダウンロードできない場
合は、任意の用紙に以下の事項を記載願います。
１．氏名（旧姓名）・ふりがな（卒業時から変更がある場合は、卒業時と現在の氏名を記載。
英文証明書をご請求の場合は、氏名の英文表記を併記してください。）
２．生年月日３．現住所
４．連絡先電話番号（確実に連絡がとれるもの。）
５．在籍当時の学生番号又は学籍番号（お忘れの場合は、記入不要）
６．卒業（修了）学部・学科・研究科・専攻名等
７．卒業（修了）年月
８．必要な証明書の種類・部数（学部、大学院の別を明記してください。）
９．日本語・英文の別
１０．証明書の使用目的・提出先

注1．身分証明書
運転免許証、健康保険の被保険者証、外国人登録証明書、住民基本台帳カード、岡山大学の学生証（本学大学院等在籍者で、有効期間内の物であること）等
なお、卒業（修了）等の後に改姓・改名をされた場合は、上記の他に、改姓・改名の事実が証明できるものを添付してください。（3ヶ月以内に発行された戸籍抄
本･住民票の除票等）
注2．委任状
特に所定の書式は指定しないが、本人の意思が確認できるもの例） 委任状
私「本人氏名」は「代理人氏名」に証明書の申込と受取を一任します。
日付・本人署名・捺印
注３．卒業生・修了生等には、研究生、科目等履修生、退学等の方を含みます。

１１．厳封（開封無効）の要・不要（３）返信用封筒（長形３号または角形２号）
・宛先明記、郵送料分の切手貼付
切手料金の目安（長形３号の場合）※速達の場合は、左記の料金分の切手プラス２6０円分の切手を証明書部数
切手料金貼付し、封筒の表に赤で「速達」と記入してください。
1部
８４円
２～３部
９４円
※英文証明書など、１部の枚数が多くなる場合や厳封が必要な場合は重量が増えますので、ご注意ください。
４～６部
140円

《家族・代理人による申込の場合は、以下の５点を送付願います》（１）本人の身分証明書(注1)のコピー（２）申込書〔代理人の住所又は居所及び連絡先電話番号を付記してください。〕（３）返信用封筒（宛先明記、郵送料分の切手貼付）（４）委任状(注2)（本人の署名があるもの）（５）代理人の身分証明書(注1)のコピー【その他注意事項】
調査書等、指導教員に記入していただく事項がある書類は、事前に指導教員に依頼した後、教務学生グループへ申し込んでください。
また、教員免許状授与証明書については、岡山大学では発行できません。免許状を発行した都道府県教育委員会へお問い合わせ下さい。

【所有日数】〈卒業、学位授与、修了、成績証明書〉
窓口受け付けの場合、翌々日の交付となります。
郵送の場合は、郵便等着日を含め発送までに3日程度かかります。
〈英文証明書、学力に関する証明書（教員免許申請用）、その他の証明書〉
受付日より1～2週間程度かかりますので、余裕をもって申し込んでください。