千船病院

無痛分娩マニュアル
第 2 版 2020/8/29
⽂責

⿇酔科 ⾓千⾥・⿂川礼⼦[対象患者]
⾃然陣発患者・計画分娩患者[⿇酔導⼊前]①無痛分娩希望の患者が⼊院になった時点で、産科病棟から、平⽇⽇中は当⽇の産科担当⿇酔科医へ、休⽇夜間は⿇酔科当直医に call がある。
②call された時点で、事前に無痛分娩教室（毎週⽕曜⽇）と無痛分娩外来（毎週⽊曜⽇）の両⽅を受講済みなことをカルテで確認し、CBC 採⾎指⽰を出す(⿇酔科頻⽤→無痛分娩令和→穿刺前 CBC ソル F 指⽰記録を展開すると楽)。採⾎結果を待っている間に分娩が終わってしまうこともあるので、使⽤薬剤の済処⽅・⿇薬処⽅は、処置終了後に⼊⼒する。
※カルテ掲⽰板に外来・教室受講歴が記載あり。⿇酔科医室のファイルに無痛外来時点での情報をファイリングしてある※当直帯など⼿が塞がっている時には CBC 採⾎指⽰は病棟から産科医に依頼してもらう※CBC 測定をしても、分娩進⾏状況によりすぐに無痛導⼊をしない場合もあるので、助産師に状況を尋ねておくと良い③無痛分娩外来カルテで患者情報を得ておく(抗凝固療法をしていないかがないか 硬膜外⿇酔を避けるべき基礎疾患がないか)

アレルギー④採⾎結果 Plt１０万以上で、明らかな全⾝の感染徴候(38℃以上の発熱)がなければ無痛分娩施⾏可能と判断する。
（注意点）
教室や外来を受診せずに分娩当⽇急遽無痛分娩を希望された場合には施⾏しない。
CBC 結果で Plt１０万以下の場合には区域⿇酔による無痛分娩は施⾏しない[無痛分娩開始判断]
陣痛発来して分娩進⾏がある状態で、本⼈が希望した時点で⿇酔導⼊を開始する。
（計画無痛の場合も、頸管熟化処置・分娩誘発処置を⾏い有効陣痛が起こってからカテーテルを留置する。（カテーテル留置⻑期化による感染・カテーテルの逸脱を避けるため））[⿇酔導⼊]①採⾎結果に問題がなければ助産師に患者と⿇酔カートを５F 分娩室に移動してもらい、点滴路からソルアセト F１本を急速輸液開始。モニター装着（⼼電図・⾎圧計・SpO2）し、⾎圧を５分毎に測定(⿇酔開始から 30 分は 5 分毎、以降 15 分毎)。
②患者に分娩台上で 座位または側臥位 をとらせ、 L3/4 から CSE (combined spinalepidural)or DPE(dural puncture epidural) or epi を⾏う（first choice は L3/4、難しければL2/3 または L4/5 を穿刺する）。＊③硬膜外カテーテルを頭側に 4-5cm 留置したのち、吸引テスト→１％キシロカイン 34ml でテストドーズを⾏う。カテーテルは⽚効きを避けるため５cm 以上は留置しないこと。
④テストドーズで⾎管内注⼊・くも膜下注⼊を否定した後、硬膜外カテーテルを下図の如く固定する。

＊体位選択について座位と側臥位はどちらでもかまわない。側臥位では右利きの術者は左側臥位を好むものが多い。座位では脊椎のねじれがなく正中がわかりやすいが、硬膜穿刺した際の髄液の流出が激しいこと、穿刺時の迷⾛神経反射でふらつきや失神が起こり得ることに注意が必要である。前傾姿勢ではなく脱⼒姿勢を取らせること。あぐらをかくと体勢が安定しやすい。いずれにしても助産師に適切に指⽰を出すこと。
＊CSE or DPE or epi の使い分け<⼦宮⼝ 1-2cm であるが痛みが強く無痛分娩を開始する場合>
CSE で導⼊しくも膜下腔にフェンタニル＋⽣⾷のみを投与する。この頃の痛みは内臓痛メインであるためフェンタニルが効果的である。
＜⿇酔導⼊前に胎児⼼拍異常を認めている場合や HDP 妊婦の場合＞
DPE または epi で導⼊する。緊急帝王切開になる可能性も考慮すると、早期にカテーテルの有効性を確かめておく必要があるため。また CSE で急速に鎮痛されると⼦宮の過収縮から胎児⼀過性徐脈が引き起こされやすいため。
<分娩の進⾏が速く早期に鎮痛が必要な場合(⿇酔開始時にすでに 8cm ぐらいまで進んでいる等)>
CSE で導⼊し、くも膜下腔にマーカイン＋フェンタニル＋⽣⾷を投与して速やかな鎮痛を⾏った後、硬膜外⿇酔に移⾏する。

[初期鎮痛](DPE・epi の場合)
硬膜外腔に0.1875％アナペイン（0.75％アナペイン５ｍｌ＋⽣⾷１５ml）を３ml×３回投与する。
３ml 投与毎に吸引テストを⾏うこと。
（吸引テストは必ずフィルターを外して⾏う）

薬剤注⼊時には(1)局所⿇酔中毒・(2)脊髄くも膜下投与の徴候を早期発⾒するために、硬膜外腔へ３ml注⼊毎に
局 ⽿鳴り・⾦属味・⼝周囲しびれ・多弁・痙攣○
脊 両下肢運動不能・⾎圧低下・不⾃然に強く速い鎮痛効果○が無いか確認する。

対処法：異常時は局所⿇酔薬注⼊中⽌・酸素投与・蘇⽣準備（⿇酔カートに救急薬剤・気道物品あり）・応援要請。
局⿇中毒を疑った場合は、蘇⽣と同時にイントラリポス投与。

(CSE の場合)
脊髄くも膜下腔に0.5%等 or ⾼⽐重マーカイン 0〜0.4ml＋フェンタニル 0.3ml(15μg)＋⽣⾷ 1.3〜1.7ml(総量 2.0ml になるように調節)を投与する。
その後硬膜外腔カテーテルの吸引テストを⾏った後機械式ポンプを接続し、初回の PIBを投与する。投与時には DPE/epi の場合と同様にを確認する。

[初期鎮痛の効果判定]
DPE・epi・CSE で 0.5%マーカインを⼊れなかった場合
0.1875％アナペイン初回投与から 30 分後に NRS３以下かつ Th10-S2 までの⿇酔レベルが確認できる時＝効果⼗分と判断
0.1875％アナペイン初回投与から 30 分後に NRS３以下かつ Th10-S2 までの⿇酔レベルが確認できない時＝効果不⼗分と判断⬇対処法⇒５〜10ｍｌ機械式ポンプ内容を追加⇒再度１５分後に効果判定。
⇒それでも NRS３以下かつ Th10-S2 までの⿇酔レベルにならなければカテーテルを⼊れ替える。

CSE で 0.5%マーカインを使⽤した場合
spinal 後 10 分経過した時点で NRS3 以下かつ Th10-S2 までの⿇酔レベルが確認できる

時＝spinal による初期鎮痛は効果⼗分と判断⇒epi に機械式ポンプを接続・開始する。
spinal 後 10 分経過した時点で NRS3 以下かつ Th10-S2 までの⿇酔レベルが確認できな
い時＝spinal による初期鎮痛は効果不⼗分と判断⬇対処法⇒epi に機械式ポンプを接続・開始し、初回の８ml の PIB を投与⇒再度１５分後に効果判定⇒それでも NRS３以下かつ Th10-S2 までの⿇酔レベルにならなければカテーテルを⼊れ替える。

[機械式ポンプ内容・設定]
カートリッジ内容：0.2%アナペイン１００ｍｌ＋⽣⾷９２ｍｌ＋フェンタニル４A(400μg)（＝0.1％アナペイン＋フェンタニル 2μg/ml）
基本設定では PIB 8ml/60 分毎 + PCA 6ml/回ロックアウト 15 分、3 回/hr まで

⼿順① 薬液カセットに薬液を詰めて延⻑チューブを接続する
注意点①カセット内には空気が⼊っている為薬液注⼊時にシリンジで空気を抜く②詰め終わったら、カセット上部の⻘クリップを外し、カバーを上まで押し込む③延⻑チューブは逆⽌弁がついている⽅(コネクト部に→マークがついている)が患者側④カセット内に薬を追加したいときは、⻘クリップが付いていたところにある緑ボタンを押すと薬剤注⼊可能になる②④③

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①延⻑チューブの逆⽌弁がある⽅を患者側につける②2箇所のクランプを外すの2点を修正すれば、アラームが消える

ここチェック！

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②鎮痛評価NRS(numeric rating scale)⇒NRS３以下を⽬標に鎮痛を⾏う。
分娩途中で突発痛 breakthrough pain（NRS３未満だった状態から、何かの原因で３以上になった時）がおこったら★特に分娩第２期に⼊る前後の痛みは陰部神経（S２−4）の太い脊髄根神経が関与した痛み＋児頭の⾻盤嵌⼊による機械的刺激であるため、⾼濃度の局所⿇酔薬のボーラス投与が必要となる。1.5%リドカイン５ml＋フェンタニル５０μg などで対処。
★分娩第２期に⼊る前後の痛み予防に、S 領域に効かすために座位になってもらう。
（この際腓⾻頭部の圧迫による腓⾻神経障害(下垂⾜)予防に１０分毎程度に脚を組み替える）

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③⿇酔⾼評価
陣痛の⽀配神経は分娩第１期は Th10〜L1(⼦宮底から⼦宮体部の知覚神経)であり、分娩第２期は S2〜S4（⼦宮下部・⼦宮頚部・膣・会陰部）が加わる。
このため Th10〜S までの⿇酔効果範囲が必要。

Th10=臍の⾼さ
S2=⼤腿の裏側
Th8 以上では間⽋ボーラス量を８ml→６ml→４ml に減量④運動神経ブロックの程度

Bromage スケール０＝膝を伸ばして⾜を挙上できる
１＝膝は曲げられる
２＝⾜⾸は曲げられるが膝は曲げられない
３＝全く⾜が動かない
スケール２では再度吸引テストで髄液リコールがないことを確認。あればカテーテル抜去、なければ間⽋ボーラス量を８ml→６ml→４ml に減量。
スケール３ではカテーテルのくも膜下迷⼊を疑いカテーテル抜去し再留置。

（吸引テストは必ずフィルターを外して⾏う。フィルターが付いていると⾎液・髄液のリコールがわからない）[分娩終了後のカテーテル抜去]
会陰の処置時、もし痛そうなら２％キシロカイン５ｍｌボーラス。
通常は、会陰縫合終了後、分娩室で清拭時に産科医 or ⿇酔科医が抜去。
産後出⾎が多く胎盤遺残や⼦宮内反が疑われるときや再縫合が必要そうな時は、カテーテルはしばらく留置したままで（⽇中なら数時間・夜間なら朝まで）。機械は電源オフにしておけば薬剤は⼊らないし、疼痛が強く薬剤投与リクエストが有れば、epi 抜去まで作動させたままでも良い。ただし薬剤投与を続けている間はフリー歩⾏はできない。

[無痛分娩記録]
無痛分娩記録を記載する。助産師さんにも PCA 投与等積極的に記載してもらうと、良いチャートができる。

[⼿術レポート・無痛分娩台帳への記載]①ORSYS で患者 ID ⼊⼒し当該患者の⼿術を選択→“共通”ORSYS ⾮使⽤例→無痛穿刺⽇時を登録(⽇付を間違いやすいので注意)②→⼿術スケジュール編集→症例を貼り付けて登録(休⽇は⼀度確定を押す必要がある場合がある)③→”⿇酔関連”⿇酔記録事後編集→退室時サマリで ASA・⿇酔法・部位・体位・⿇酔科医を⼊⼒④→電カルに戻って当該患者カルテを開く→⼿術レポートで穿刺情報⼊⼒※ORSYS への⼊⼒は、学会への⿇酔実績報告に必須※電カルの⼿術レポートは、事務処理上必須。
テンプレートの中にある“無痛分娩穿刺”の記録は業務上必須ではない。

[2020.8 時点での注意点]
薬液カセットが神経⿇酔⽤の⻩⾊いものに順次変更されているので、混在時期は組み合わせに注意が必要。