基 安 労 発 0913第 2号
平 成 24年 9 月 13 日

都道府県労働局労働基準部
健康主務課長殿厚生労働省労働基準局
安全衛生部労働衛生課長(契印省略)

特定緊急作業従事者等被ばく線量等記録手帳交付申請書の送付について標記について、別添(別紙 1は省略するロ)のとおり関係事業者に通知したので了知されたい。

基 安 労 発 0913第 l号
平 成 24年 9 月 13 日
別記の事業者の代表者殿
厚生労働省労働基準局
安全衛生部労働衛生課長

特定緊急作業従事者等被ばく線量等記録手帳交付申請書の送付について

特定緊急作業従事者等被ばく線量等記録手帳(以下「手帳J という。)の交付申請書については、平成 24年 6月 1
9日付け基安労発 0619第 3号により、後日送付する予定であることを通知していたところです。
手帳の交付の対象者は、「東京電力福島第一原子力発電所における緊急作業従事者等の健康の保持増進のための指針j(平成 23年 10月 11 日策定。以下「指針」という。)の第 3の(4)に定められており、貴社に所属している別紙 1の者が対象になります。
厚生労働省では、別紙 1の者に対し、別紙 2の申請書等を送付したところであり、対象者からの申請に基づき手帳を交付 (11月頃の見込み)することとしていますので了知願います。
また、別紙 1の者については、指針に基づき、指定緊急作業に従事した聞に受けた放射線の実効線量が 50ミリシーベルトを超える者に対し、細隙灯顕微鏡に00ミリシーベルトを超える者に対し、眼の検査よる白内障に関する眼の検査、 1に加えてがん検診を実施する必要がありますので、適切に実施していただきますようお願いします。
なお、平成 24年 7月 23日付け基安労発第 07
2
3第 2号により依頼しました国の援助対象者の確認の結果、}jJ
I
紙 1の援助対象への該当欄に 0印を付けた者が、貴社における国の援助対象者と認められます。国の援助対象者には医療機関から受診案内を送付する予定としていますこと併せて了知願います。
おって、緊急作業従事者等の長期的健康管理に関する仕組み等については、厚生労働省ホームページにも掲載していますので、適宜ご覧いただきますようお願いします。
[厚生労働省ホームページ】(htt
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[本件間合先]厚生労働省労働基準局安全衛生部

労働衛生課(代表) 03‑5253‑
1111内線5499(直通) 03‑
3502‑
6755(FAX)03‑
3502‑
1598(e‑mail)IjjiJ*~ 2 I
特定緊急作業従事者等被ぱく線量等記録手帳交付申請書
1.申請者の氏名、住所等
登録証*
個人番号

口口口口口口

フリガナ
氏

生年月日
昭・平年

名日

月T

現住所
電話番号

e‑
mail・

*東電福島第一原発緊急作業従事者登録証に記載されている個人番号をこ百E入願います。
今後、厚生労働省から手候等の書類を送付いたします。今後のご連絡に際し、上記の現住所と異なる住所に送付を希望する場合には、下記に送付先をご記入いただきますようお願いします。

[「‑送付先住所

電話番号

2. 会 社 名 等
職業従事の有無牟有 〈 ア 東電福島第一原発構内の緊急作業哨した会社に引き続き鵬

現在従事している業務アイ鉦イ 転職、出向等により上記以外の会社に勤務
放射線業務(東電福島第原発構内の作業、除染等業務など、放射性物質や放射性物質に汚染された物を取扱う業務を指します。)
放射線業務以外の業務[会社名]
現在の所属会社 [住所】の名称等
主
電話番号*現に職業に就いている方は「有 lにO印、就いていない方は「無 lにO印を付してください円また、「有 lにQ印を付した方は、ア、イの該当箇所にO印を付し、現在の所属会社の名称等を記入してくださいα

3. 本人確認書類(下記のア、イ及びウの書類が必要です。返信用封筒!こ同封願います。)
ア 登 録 証 の 写 し イ 住 民 票 の 写 し ( 申 請 前 lヶ月以内のもの)
ウ

次のいずれかの書類の写し(旅券、運転免許証、住民基本台帳カード、健康保険証、その他公的機関の証明書)(注)事業者において適切にがん検診等を実施していただくため、手帳を交付した場合には、その旨、事業者に通知しますのであらかじめご了承願います。
特定緊急作業従事者等被ぱく線量等記録手帳の交付を申請します。

平 成 年 月 日
厚生労働省労働基準局安全衛生部労働衛生課長
申請者

殿印

厚生労働省では、東京電力福島第一原子力発電所における緊急作業〈指定緊急作業うに従事じ、又は従事していた方の健康管理が適切に行.われるようにするため、事業者が講するよう努めるべき健康管理の実施方法等を定めだ指針引を策定し、その周知徹底を図っています。
指針では、指定緊急作業従事期間中の被ぱく線量が 50ミリシーベル
トを超える方は「特定緊急作業従事者等被ぼく線量等肥録手帳J(以・下「手帳」という。〉の交位を受けることができること等が定められ τいます。
守口一九

このたび送惜しまし疋申請書は、手帳の交信を受けるためのものであり、この手帳を所持し一定の要件を満たす方は、国の指定レた医療機関において白内障!こ聞す吾自の検査等を受診する揚合に国の援助が受けられます組。
手帳の申請には、申請書や本λ確認を行うための書類が必要となります。
恐れ入りますが、申請書に必要事項をご記入いただきますととちに、本人確認ための書類を国封の上、平成 24 年 9 月 28 日(金〕までに、~{言用封筒!こより厚生労働省あでご返信い疋だきますようお願いします。
厚生労働省では、申請書類を確認の上よ後白※ 3、手帳を交位する予定としています。ご不明な点等がございまレたら、下記連絡先にお聞い合わせいただきますようお願いします。
※1 r
東京電力福島第一原子カ発電所における緊急作業従事者等の健康の保持増進のた
3.年 10A11 日)
め の 指 針 J (平成 2※ 2 手帳の概要については裏面をご覧下さい。なお、手帳の交付を受けない場合札また、期日までにご返信いただけない場合には、・国の援助が受けられないことがありますのでご留意ください。
※ 3 手帳の交付は 11月頃となる見込みです。

【特定緊急作業従事者等被ぱく線量等記録手帳について〕‑ 手慣交付の対象
東京電力福島第一原子力発電所 lこおける緊急作業(指定緊急作業)，に従事レ、指定緊急作業従事期間中の被ぱく線量が 50ミリシーベノレトを超えている方です。

. 手帳の記載内容
手帳には、氏名、生年月日、性別などのほか、国が整備したデータベース※ 1に登録されている放射線被ぱく線量、健康診断の結果などの情報が記載されています。
まだ、全国に設置された支援窓口に.おいて、データベースに登録されている被ぱく線量や健康診断の結果などの情報を手帳に追記す苔ことができます。

‑

国の援助
手帳を所持している方で、次の要件に該当する万は、国の援助が受けられま言。

(1) 現に職業 I
三就いでいない方国が指定し疋医療機関において、一般健康診断や白内障に関する眼の検査等に相当する横査を、一定の範囲で無料で受けることができます。
(2) 現に職業に就いているが、指定緊急作業や放射線業務に従事していない方(指定緊急作業に従事させた中小企業業 2以外の事業者(大企業者〉にお勤めの方を除きます。〉
国が指定した医療機関において、白内障に関する眼の検査等に相当する検査を、一定の範圏で無料で受けることができます。
※ 1 正式名称を「東電福島第一原発作業員の長期的健康管理システム J と言い、緊急作業従事者の被ぱく線量、健康診断情報を蓄積しています。
※ 2，"，中小企業基本法第 2条に規定する中小企業者。資本金の額が 3億円以下、従00人以下などと規定されています。なお、大企業にお勤めの場合業員の数が 3であっても、緊急作業等に従事させた企業以外にお勤めの場合で、指定緊急作業や放射線業務に従事していない場合には、国の援助の対象となります。

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