基安労発第0616001号
平成17年 6月16日
都道府県労働局労働基準部
労働衛生主務課長 殿

厚生労働省労働基準局安全衛生部
労働 衛生課長（公印省 略）「メンタルヘルス対策支援事業」について標記については、平成17年3月31日付け基発第0331031号「過重労働・メンタルヘルス対策に対する支援の充実の実施について」により情報提供したところであり、中央労働災害防止協会（以下「中災防」という。）が各都道府県労働基準協会（連合会）（以下「基準協会等」という。）の協力の下に実施す笥こととしているが、今般、事業場向け周知用リーフレットの作成等事前の準備が完了し、事業場への支援を開始する予定である。
っいては、中災防め「メンタルヘルス対策支援事業のあらまし（労働基準行政機関用）」（別添）を送付するので、本事業について理解の上、その円滑な実施を通じメンタルヘルス対策の普及定着を促進するために、下記のとおり、中災防安全衛生サービスセンター及び基準協会等への必要な協力等に配意するとともに、事業場に対して本事業の周知を図り、活用促進に努められたい。

なお、別添資料については別途、中災防から各労働局及び労働基準監督署に数部ずつ追加送付する予定であり、事業場向け周知用リーフレットについても、近日中に発送することとしている。

記

1都道府県別メンタルヘルス対策支援事業推進会議への参加
基準協会等から貴局に参加要請があった場合、これに対応するとともに、各局管内の実情に応じて基準協会等に対し、必要な指導・援助を行われたいこと。
2 リーフレットを活用した周知
集団指導の際などあらゆる機会を通じてリーフレットを活用し、事業場に対し積極的に周知を図られたいこと。

過重労働・メンタルヘルス対策に対する支援の充実

メンタルヘルス対策支援事業のあらまし（労働基準行政機関用）

平成17年4月

中央労働災害防止協会

メンタルヘルス対策支援事業のあらまし
く労働基準行政機関用）

Ⅰ メンタルヘルス対策支援事業の概要

1 目的等
メンタルヘルス対策支援事業（以下、「支援事業」という。）は、メンタルヘルス対策に新たに取り組み、又は、これまでの取組みを拡充しようとするなど、メンタルヘルス対策を計画的に推進しようとする事業場の心の健康づくり活動を国が支援し、「事業場における労働草の心の健康づくりのための指針」（メンタルヘルス指針）に基づいたメンタルヘルス対策の普及・定着を図ることを目的としています。
注：この事業は、メンタルヘ／レス指針に基づくメンタルヘルス対策の普及・定着を図るため、平成13年度から平成16年度まで実施してきた「メンタルヘルス指針推進モデル事業」の結果を生かし、より一層のメンタルヘ／レス対策の普及促進を図るため、モデル事業における支援制度を基に、より寄集場が利用しやすいように見直されたものです。

2 支援事業の概要
メンタルヘルス対策を計鱒的に推進しようとする事業場に対し、メンタルヘルス対策の専門家により、メンタルヘルス対策の導入や拡充のために必要な事項について指導・助言等を行うことにより、当該事業場におけるメンタルヘルス対策の推進を支援するものです。
支援は、事業場からの支援の申し込みに基づき、中央労働災筈防止協会の各安全衛生サービスセ．ンター（大阪労働衛生総合センターを含む。以下、「申災防地区センター等」という。）が選任する支援専門家が事業場に赴き、指導・助言等を実施することにより行います。（図1）
図1 支援事業の概要

貫即嘆阻

中災防安全衛生サービスセンター（7箇所）及び都道府県労働基準協会（連合会）等（47箇所）−1−

3 関係機関とその役割（1）支援事業全体の流れ支援事業軋厚生労働省が中央労働災寮防止協会に委託して実施するものであり、事業全体の流れは図2のとおりです。
図2 支援事業全体の流れ（概略）

支援専門家
ジミ施坦兄都子・抒〜

中災防地区セン 歩●叫朝礼．〜叫．

都道府県労働局（47）

払耗労働基準（連合会）匝幻

中災防
メンタルセン︼■■−■■︼．1−■−■■l一一︼■︼■I︻−−一T■■■︻■■由Rl榊鱒 遊才力別科‖出

厚生労働省

−2−

労働基準監督署

（2）関係機関の役割

支援事業は、次の各機関がそれぞれ役割を分担して実施します。
イ 中央労働災害防止協会（イ）健康確保推進部メンタルヘルス推進センター（以下、「中災防メンタルセンター」という。）
支援事業全体の企画・調整及び実施統括（ロ）地区センター等

a 支援事業の周知、支援の募集等（a）支援事業の広報・PR等事業場に対する周知及び支援の募集（b）支援申込みの受付（￠〉支援事業に関する問い合わせ・相談への対応

b 支援の実施（a卜支援専門家に対する支援実施の依練（b〉支援内容に関する事琴場及び支援専門家との連絡調整（c）都道府県労働基準協会（連合会）等（以下、「都道府県協会」という。）との連絡網
整（d）プロック内における支援事業推進のための会議等の開催（e）その他支援実施のための業務
口 都道府県労働基準協会（連合会）
支援の実施に係る業務のうち次の業務（イ）支援等実の広報・PR等事業場に対する周知及び支援鱒募集（ロ）支援申込みの受付（ハ）支援事業に関する問い合わせ・相談への対応（簡単なものに限る。）（ニ）その他都道府県内における支援事業推進のための会議等の開催

なお、事業の委託者である慮生労働省は、事菜の実施要綱を定め、中災防に事業を委託するとともに、事業の実施全般について指導監督します。また、事業実施に関係する各機関は、厚生労働省の地方支分部局である都道府県労働局及び労働基準監督署と事業実施に関して連携を図る必要があります。

3 支援対象事漁場支援の対象は、メンタルヘルス対策に新たに取り組んだり、又は、これまでの取組みをさらに拡充しようとするなど、メンタルヘルス対策を計画的に推進する意欲のある事業場であって、原則として労働者数が1，000人未満の事業場です。

− 3 −4 支援の内容及び方法
支援の内容は、事業媛におけるメンタルヘルス対策への取組みに関する以下の事項のうち、事業場が希望する事項です。なお、具体的な支援内容は、事業場と支援専門家及び中災防地区センター等が協議して決定します。決雇された支援事項について、支援専門家が事業場を訪問する等により指導・助言等を行います。
（1）入門的支援（ガイダンス）

メンタルヘルス対策の取組の方向等に関する初歩的・基本的助言（初めてメンタルヘルス鱒贋へ取り組もうとする場合など、メンタルヘルス対策への取り組み方がほとん
どわからない事業場などに対して、事兼敏の現状を踏まえて、取組みの方向等に関して霧施する初歩的・基本的助言です。事業場が（2）以下の事項の支援を申込むに当たって必要な助言をします。）（2）現状の把捉・評価等

イ メンタルヘルス対策の取組みの現状の把握・評価及びその方綾
口 労働者のストレスの状況や職場ごとのストレスの状況の把握・評価及びその方法
ハ 今後の取組みが望まれる事項（3）方針の表明・意識の向上等

イ 経営トップ層をはじめとする事業場全体の意識の高揚及び取組み環境の取成（メンタルヘルス対策の意義、基本的考え方等に関する講話等）
口 車業者による方針の策定方法、その内容
ハ 事業場内の啓発■広報の方法（4）体制の整備

メンタルヘルス対策を推進するための事業場内の体制、リーダーの養成、規則リレール等の作成・見直し等（5）計画の策定

イ 心の健康づくり計画（年間 ・中長期）の策定方披、内容
口 心の健廣づくり計画に基づく実施状況及び実施結果の調査・把握及び推進方絵の改善（6）教育研修イ 教育研修計画のプログラム作成及び研修内容」教育・研修の実施方法、知織習得等の機会の提供方法、研修資料の作成等
口 労働者向けのセルフケアのための研修、管理監督者向けのラインによるケアのための研修及び渡英保健スタッフ向けの産業保健スタッフ等によるケアのための研修の実演（7）セルフケアへの支援

イ 労働者のストレスの状況の調査及びその方法
ロ セルフチェックの実施方払及び気づきの援助方法等（8）職場療境の改善等

イ 現状の把握・評価結果を基にした職場環境の改善及びその方洛−4−

ロ 個々の労働者の能力、適正及び職務内容に応じた配慮の方法、労働条件の改善等の人事労務管理上の対応（9）労働者に対する相談対応等

労働者からの相談対応（心理相談、カウンセリング等）の実施方法、具体的手法等（10）職場適応、治療及び職場復帰

メンタ／レヘルス不調の労働者の職場適応、治療に関する支援方綾及び職場復帰支援の方法等（11）重美場外資陳の活用
審美場外資源に関する情報の提供、その活用、ネットワークの形成の方法（1幻 その他＼

その他、上記以外で事業場が要望する事項

Ⅱ 支援の実嘩
1支援寄集の周知等（1）支援事業の広報・PR及び支援の募集等
イ 広報・P鱒及び支援の募集
中災防メンタルセンター、中災防地区セシアー等及び都道府県協会は、各種広報誰、リーフ
レット、インターネット等の媒体の活用のほか、各種講習会等の機会の活用、説明会の開催その他種々の方法により、支援事業の内容等について積極的に事業場及び関係機関への周知を図り、支援の募集を行います。なお、支援の募集期間は原則として6凡30日（平成17年度は8月31日）までとし、支援申込み状況等に応じて延長することができるものとします。
ロ 支援事業説明会の実施専
都道府県協会は可能な限り早期に、事業場の担当者等を集め、支援事業の内容等を事業場に周知するための支援事業説明会を開催します。説明会においては、中災防地区センター等の担当者が支援寄集の説明を行うほか、支援専門家またはメンタルヘルス対策の衰務経験者などを講師として説明を行います。また、必要に応じて支援専門家または中災防地区センター等の担当者による個別相談・助言指導を実施するなど、その効果的な実施に努めるものとします。なお、説明会はそれを単独で実施するだけでなく、他の催事（大会、研修会等）の場も活用して実施することもできるものとします。
また、中災防地区センター等は上記の説明会の実施状況を勘案し、必要に応じて中災防地区センター等が主催して説明会を開催します。
個別指導・助言指導を実施した支援専門家は、個別相談・助言指導等事業場外支援活動実施報告審（様式例1せ0）を作成し、申災防地区センター等に提出します。

2 支援の基本的な流れ

ー 5−

事業場に対する支援の基本的な流れは下図のとおりです。
入門的支援（ガイダンス）を美施する場合′●●▼●■■＝…＝＝−■＝……■……＝＝州＝■（1回）。
一●●…＝＝＝………＝■■■＝＝＝＝＝＝⑧支援の実施支援専門家が事業場に必要な回数（複数回）赴き支援を行う。
支援事項は右のページの支援内容の中から選択された事項とする（複数可）。初回には、具体的な支援内容、スケジュー／レ等の協議・調整も行う。

注 入門的支援（ガイダンス）は軍楽場の希望に基づき1回実施します。また、入門的支援（ガイダンス）の実施で支援を終了することもできます。

3■ 支援の具体的な流れ（1）事業場からの支援利用の意向の申し出

イ 事業場からの支援利用め意向の申し出＜流れ図①＞
支援を申し込もうとする事業場は、都道府県協会又は申災防地区センターに対し、支援利用の意向申出書（様式例ト1・1）のほか、電話、FAX等により支援利用の意向の申し出を行います。都道府県協会に申し出がなされた場合は、都道府県協会から中災防地区センター等に連絡がなされます。
ロ 事前の打ち合わせ・調整等＜流れ図②＞
申災防地区センター等は、イの申し出事兼場に連絡し、当該事業場を訪問するなどにより、支援費望事項等を聴取し、支援実施に向けて事前の打ち合わせ・調整を行います。
事前の打ち合わせ・調整は、申し出啓発場数の多寡、所在地等の状況に応じて、場合によっては、一定の期日及び会場（事業場外）を澄め、申し出事発揚に参集を求め、集合形式で説明及び調整を実施します。この賂合、中災防地区センター等は、必要に応じて、支援専門家に出席を求め、寄集場からの参加者に対して、支援専門家による集合指導または個別の助言緒導を実施します。
個別の助言指導を実施した支援専門家は、個別相談・助言指導等事業場外支援活動実施報告書（様式例1弓・0）を作成し、申災防地区センター等に提出します。

（2）入門的支援（ガイダンス）の実施
イ 入門的支援（ガイダンス）の申込み＜流れ図③＞

入門的支援（ガイダンス）を希望する事業場は、支援申込書（様式例11・幻により、都道府県協会又は中災防地区センター等に入門的支援（ガイダンス）の申込みを行います。都道府ー6−⑨報告者の聴出畠胃⁝⁝⁝．

対策への取組みの現状等の説明を受け、今後取組みが望まれる事項など、支援申込みに当たって必要なアドバイスを行う⑤報告審の提出

支援専門家が事案場を訪問し、メンタ／レヘルス．三．．⁝⁝．

■■−ニ■−︐t︳−⊥︐暮i■−■●〜③入門的支援︵ガイダンス︶

申込み︵申込者︶●●−■■：：︳■一：：：︳の打合せ・調整︵電話・−aX等︶①入門的支援（ガイダンス）

県協会に申込みがなされた場合は、都道府廉協会から中災防地区センター等に連絡がなされます。申災防地区センター等軋入門的支援（ガイダン云）の実施を決定した事業場については支援決定通知書（様式例1甘8）により通知します。

ロ 入門的支援（ガイダンス）の実施＜流れ図④＞

中災防地区センター等は担当する支援専門家を定めるとともに、支援専門家及び支援事業場と連絡調整の上、入門的支援の日程等を定め、支援専門家に支援実施依頼書（様式例1せ4）により依韓します。支援専門家ほ、支援実施依頼書に基づき入門的支援（ガイダンス）を行います。中災防地区センター等の捜当者は必要に応じて入門的支援（ガイダンス）に同行し、支援専門家を補佐します。

入門的支援（ガイダンス）を実施した支援専門家は、支援活動日誌（様式例1−4・幻を作成し、中災防地区センター等に提出します。

入門的支援（ガイダンス）を受けた事業場は、中災防地区センター等に入門的支援結果報告書（様式例1−1−3）を提出します。

（3）支援の実施
イ′支援の申込み＜流れ図⑥＞

支援を申し込む事発揚は支援申込書（様式例1十2）により、都道府県協会又は中災防地区センター等に支援の申込みを行います。都道府県協会に申込みがなされた場合は、都道府県協会から申災防地区センター等に連絡がなされます。中災防地区センター等は、支援を駄定した事業場については、支援決定通知書（様式例1・8・3）により通知します。
ロ 支援内容、スケジュール等の観葉の打合わせ・調整等＜流れ図⑦＞
中災防地区センター等は、必要に応じ、支援申込み事業場に連絡し、当該事業場を訪問するなどにより、支援要望事項等を聴取し、文選実施に向けて事前の打合わせ・調整を行います。
なお、打合わせ・調整は、支援申込み啓発場数の多寡、所在地等の状況に応じて、場合によっては、一定の期日及び会場を定め、支援申込み事業場に参集を求め、集合形式で行います。
この場合、中災防地区センター等は、必要に応じて、支援専門家に出席を求め、事業場からの参加者に対して、支援専門家による集合指導または個別の助言指導を実施します。個別の助言指導を実施した支援専門家は、個別相談■助言指導等事業場外支援活動実施報告書（様式例1せ0）を作成し、中災防地区センター等に提出します。
ハ 支援の実施＜流れ図⑧＞

申災防地区センター等は担当する支援専門家を定めるとともに、申込み事業場との連絡調整の上、支援内容及びスケジュールの概要を定め、支援専門家に支援実施依頼書（様式例1せ4）により連絡します。支援専門家は、支援実施依頼書に基づき支援を行います。支援専門家は、∧ 7 −支援の初即こおいて、事業場の要望する支援内容を確認するほか、事業場の概要、メンタルヘルス対策の現状等を把握し、事業場と協鼓して、具体的な支援内容、支援回数、スケジュール等を決定し、支援計画書（様式1せ1）を作成レ、甲災防地区センタ｝等に提出します。以後、支援専門家は、支援計画に従って支援を実施します。

中災防地区センター等の担当者は必要に応じて支援た同行し、支援専門家を補佐します。
支援専門家は支援の都度、支援活動日諌（様式例1せ幻を作成するとともに、すべての支疲終了後は、それまでの支援の状況及び支援の結果を総括し、支援結果総括書（様式例1せ3）を作成し、それぞれ中災防地区センター等に提出します。

支援を受けた事業場は、中災防地区センター等に活動結果報告書（様式例1十4）を繰出します。
ニ 経過の記録及び協会への報曹

中災防地区センター等は、都道府県ごとの支援実施状況を、当該都道府県協会に定期的（月1回程度とし、状況に応じて増減する。）に報告します。
4 支援実施に当たっての留意事項

支援事業の趣旨軋メンタルヘルス対策を計画的に推進する意欲のある事業場笹対して、事業場のメンタルヘルス対策への取組みを支援し、メンタルヘルス対策を事業場に定着させ、指針に基づくメンタルヘルス対策の普及。定着を図ることにあります。このため、中災防地区センター等は、支援事業場や支援内容等の決定にあたっては、以下に配意するものとします。
（1）支援事菓場の決定

支援申込み事業場数が多い場合など」申込みのあった事業場のうちから実際に場を選択する必要がある場合は、中災防地区センター等は、支援申込みの時期、過去の支援歴、事業場の規模・体制、支援申込みの内容等を勘案し、支援事業場を欽定します。
支援申込みの内容が、一回のみの教育・研修・講演等の実施など、メンタルヘルス対策の定着が期稗できないと考えられる申込み内容の事業場に対して軋中災防地区センター等は、支援事業の趣旨を説明のうえ、支援申込み内容の充実等を促すものとします。なお、支援を実施しないこととなる事兼場に対しては、その理由等について十分な説明を行うものとします。
（2）入門的支援（ガイダンス）の意義等

入門的支援（ガイダンス）は、メンタルヘルス対策に初めて取り組もうとする事業場などであって、支援申込みに当たって、どのような支援を申し込めばよいか判断ができない場合、事業場からの入門的支援の申込みにより、事業場に支援専門家が訪問し、メンタルヘルス対策への取組みや職場環境等の現状の説明を受け、今後取組みが望まれる事項など、支援申込みに当たって必要なアドバイスを行うものです。入門的支援（ガイダンス）の回数は1回とします。
（3）支援の内容及び回数

支援内容は、初回の支援において、事菓場からの申込みに基づき、支援専門家と事業場の担当ー 8 −者が十分に協議して決定します。また、支援内容に応じて必要な複数回の支援を行うことを原則とします。一事業場に対する具体的な支援阿数は、事業場ごとに中災防地区センター等があらかじめその目安を示した上で、支援の初回において、支援専門家と事業瘍が協議して決定します。
中災防地区センター等は必要に応じて協議に参加し調整を行います。
（4）支援の期限支援の実施は2月末日までとします。

Ⅲ 支援専門家の選任等
1 支援専門家の選任（1）支援専門家の選任

中災痩地区センター等は、医師、臨床心理士、産業カウンセラー、心理相談抵当者、労働衛生コンサルタント、職場のメンタルヘルス対策実務経験者等のメンタルヘルスの専門家の中から適任者を地域および専門分野を考慮して支援専門家に選任します。
ほ）統括支援専門家の指名
中災防地区センター等は、一事業場に複数の支援専門家が支援することとなる場合は、当該事業場の支援括働の中心となる支援専門家一名を、統括支援専門家として指名します。
2：支援専門家との連絡調整等支援事業に関して支援専門家との連絡調整、経費（謝金、旅費等）の支弁等、支援専門家に係る諸手続きは、すべて中災防地区センター等が担当します。都道府県協会は、支援事業に関して支援専門家に対し連絡等をする場合は、−ヰ災防地区センター等を経由して行うものとします。

Ⅳ 支援事案推進のための会義の開催琴
1支援専門家向け説明打合せ会議の実施等

中災防地区センター等は、新任の支援等門家（平成17年度は全員）に対して、支援事業の進め方等に関する説明等を行う「支援専門家向け説明打合せ会議」を適宜実施します。会議は、支援専
門家の日程や開催場所等の事情を勘案して、開催地域又は時期の異なる2回の会議を開催するなど、可能な限り支援専門家全員が出席できるように配慮するものとします。打合せ会誌における説
明内容は、支援事業に関して、事業の趣旨、文壇内容、支援の原則、支援事例、諸手続き等支援専門家として必要な事項とする。会議には、原則として、中災防本部に設置されているメンタルヘルス対策支援費員会のメンタルヘルス対策支援事業部会委員及び中災防メンタルセンター職員各1名が出席します。
2・都道府県別メンタルヘルス対策支援事栄推進会議

都道府県協会は、年度の中間において、支援事業の一層効果的な推進を図るため、都道府県別メンタルヘルス対策支援事業推進会故を開催します。全港の構成員は、原則として、ー 9−①都道府県内の支援専門家②都道府県協会③中災防地区センター等④関係行政棟関等とします。都道府県協会は、労働局に参加を要請するとともに、地域の寡情を勘案し、必要に応じて、その他の関係機関にも参加を要諦するものとします。
なお、支援専門家に対する出席依頼は中災防地区センター等を通じて行うものとします。
都道府層別メンタルヘルス対策支援事業推進会議では、事業場への支援活劇の状況について報告するとともに、支援事業の推進のための課題や改昏点等について検討します。なお、会議の開催に当たって、都道府県協会は労働局及び地区センター等の関係機関との調整に努めるものとします。
また、中災防地区センター等は、支援専門家との連絡調整など、会議の開催について都道府県協会を援助します。

Ⅴ 報告等一党本事業に基づき、事業場、中災防地区セシター等及び支援専門家がそれぞれ行う報告等左下表に示します。
実行者

支援事業場

中災防地区センダー等

支援専門家

時期一期限
申込み・通知・報告の種類 申込・通知一報告発
支援利用の意向申出①
入門的支援申込み③
協会、地区センター
専
地区センター等 各支援終了後
入門的支援結果報告⑤
支援に基づく活動結果報告⑨
支援決定時
専門家決定後入門的支援・支援依頼逢絡・ 支援専門家
実施の都度
個別相談・助言指導等事業場
外支援括動実施報告番
初回支援後
支援計画書
・ 支援の都度地区センター等
・説明会等における個別相談・助言指導
等の都度
支援終了後
支援結果終結書ー10 −備考（様式等）様式例1−1・1

様式例1十2
様式例1−1−3

様式例1守4
様式例1せ8様式例1せ4様式例1せ8様式例1す1
様式例1・4・2

様式例1ヰ3

FAXー11…

様式例1十2メンタルヘルス対策支援事業
支 援 申 込 書
平成 年 月 日
中央労働災害防止協会

00安全衛生サービスセンター所長 様
00都道府県労働基準協会（連合会）会長様

事業場の名称
代表者職氏名
担当者職氏名電話
eメール（任意）FAX〔

メンタルヘルス対策支援事業による支援を下記のとおり申し込みます。
記

1希望する支援の種類（※ご希望するロの申に○印をお願いします。）
ロ入門的支援（ガイダンス）のみ□支援（入門的支援（ガイダンス）と支援の両方をご希望する場合は支援に印をお願いします。）
2 事業場の概要（1）所在地（短）業種（（8）主な製品、サービス等（（心労働音数（人）怨）交代制勤務の有無（有 無）（有の場合その概要＜入門的支援（ガイダンス）のみご希望の場合ほ、以下の記入は不要です。＞
3 メンタルヘルス対策の現在の推准状況（概要で席構です。）

4 希望する支援の内容（支援内容例を参考に簡潔にご記入ください。）

ー12 −様式例1・1−3

メンタルヘルス対策支援事業

入門的支援（ガイダンス）結果報告書
中央労働災害防止協会

00安全衛生サービスセンター所長 腰名

称

代表者職氏名
住所TEL：／訊lX：

担当者職氏名メンタルヘルス対策支援事業による支援を受けた結果について下記のとおり報告します。
記

1支援専門家氏名
2 実施日

年月日

3 相談事項（概要）

4 支援等門家による助言指導等の概要（支援専門家からの助言指導等の概要を記入してください。〉

5 支援の効果■（○印をつけてください。）
今後、メンタルヘルス活動を進めるために、専門家の支援（ガイダンス）は役立ちましたか。
A：おおいに役立った
B：まあまあ役立った
C：あまり役立たなかった
D：ほとんど役立たなかった
6 今後の予定等−13 −様式例1−1−4

メンタルヘルス対策支援事業

支援に基づく活動結果報告書
中央労働災害防止協会

00安全衛生サービスセンター所長 殿名

称

代表者職氏名
住所TEL：／蝕Ⅹ：担当者職氏名

メンタルヘルス対策支援事業による支援を受けた結果について下記のとおり報告します。
記

1支援専門家氏名
2 支援の概琴
年月日

回

支援（助言指導等）の概要（簡潔に）注 支援専門家が複数の場合、備考欄に専門家の氏名を記入してください。
3 活動状況、結果等

支援に基づく活動状況、その結果等を別紙にご記入ください。
4 支援の効果（○印をつけてください。）

メンタ／レヘルス活動を実施する五捌こ、専門家による支援ほ役立ちましたか。く総合的に）
ABCDおおいに役立った
まあまあ役立った
あまり役立たなからた
ほとんど役立たなかった

5 今後の予定等今後の予定等をご記入ください。

ー14 −備考別紙條式例1・1・4の紋章）・支援に基づく活動状況、その結果等取組み項目

支援を受ける前の状況

支援に基づく活動内容、綾東、成果等（箇条書きで簡潔に〉支援の効果（○印）

A：おおいに役立った
B：まあまあ役立った
C：あまり役立たなかった

D：ほとんど役立たなかった

A：おおいに役立った
B：まあまあ役立った
C：あまり役立たなかった
D：ほとんど役立たなかった
トーd・

CR

A：おおいに役立った
B：まあまあ役立った
C■あまり役立たなかった

注 支援の効果欄は、当該取組み項目の活動を実施するために、専門家の支援が役立ったかどうか、○印をうけてください。

しl．＿様式例1せ3
メンタルヘ／レス対策支援事業

支援決定通真打書番号

平成 年 月・日
事業場名殿

代表音職氏名

中央労働災賓防止協会

00安全衛生サナビスセンター所長

平成 年 月 日付けで申し込みのあった標記の支援について、貴賓乗場を下記のとおり支援することとしましたので通知します。
なお、支援終了後、速やかに別添の「支援に基づく倍動結果報告書」を当ヤンタ一にご提出願います。
記

1実施する支援 口入門的支援（ガイダンス〉
ロ支援

2 支援時期

平成 年 月から3担当支援専門家 0000

4 その他（注）「支援に基づく活動結果報替音」（様式例1与4）を添付。

担当 中災防00安全衛生サービスセンター
所在地
職氏名
連絡先ー16 −様式例1せ4
メンタルヘルス対策支援事業

支援実施依頼書号

平成 年 月一 日
あて

支援専門家

中央労働災害防止協会

00安全衛生サービスセンター所長

平成17年度メンタルヘルス対策支援事業における支腰の依頼について下記事業場について、標記の支援の実施をご依頼申し上げます。
記

1支援車業場
草葉場名称

所 在 地
でEL

担当者 所属壬 職氏名その他

2 実施予定の支援 口入門的支援（ガイダンス）□支援

3 支援の時期、内容・回数等の見込み（具体的な支援の時期、内容、回数等は、専門家、事業場及び中災防サービスセンターが協議して決定します。）

ー17−様式例ます0

メンタルヘルス対策支援事業

個別相談。助言指導等事業場外支援活動実施報告書
支援専門家氏名

活動日：平成 年 月 日
会場等：

事業場名

番号

相談の概要

都道府県

事業場名称

相談者職氏名連絡先電話等

都道府県

事業場名称

相談者職氏名連絡先電話等

都道府県

連絡先電話等ーユ8−

助言指導の概要

メンタルヘルス対策支援事業

様式例1−4−1

支援計画書
平成 年 月 日
支援専門家氏名

事業場名称

1事業場の現状、要望等の概要

2 支援の方針

3 実施事項
項目

ねらい

具体的実施事項

ー19 −実施時期 実施担当者

様式例1せ2
メンタルヘルス対策支援事業
支援活動日誌

支援活動日：平成 年 月 日
事業場名称

支援専門家氏名

1 支援内容2 次回支援にむけての特記事項（入戸弓的支援（ガイダンス）及びその他説明会等における個別相談・助言指導等事業場外支援活動等、次回の予定がない場合は記入不要）

3 その他、所感等

ー 20 −

様式例1・4−3
メンタ／レヘルス対策支援事業

支援結果総括書平成 年 月支援専門家氏名

事業場名称

1．支援療要（※「計画作成時のねらい」を含めて、できるだけ、わかりやすく、箇条書きに）

2．個々の改替点（※1．の支援によって改善された点を具体的に）

3．総合的な改善内容（※総合的にみてどのような改善がみられたか）

4．その他、特記事項− 21−