アンチ・ドーピングに関する誓約書
及び摂取医薬品・サプリメント申告書（公社）日本パワーリフティング協会 御中茨城県パワーリフティング協会 御中
この度、2019年2月に開催されるジャパンクラシックパワーリフティング大会に出場するに際して、私はアスリートとして、世界アンチ・ドーピング規程、日本アンチ・ドーピング規程及びJPAのドーピング防止規程を順守し、定められた規則を守りスポーツマンシップとフェアプレイの精神にもとづき、競技することを誓います。ドーピング検査の対象になった場合、これを拒否せず、検体採取に応じることを誓います。本誓約書を主管協会に提出しなかった場合、競技会に出場できない場合があることを了承します。
また、このような事態になった場合でも、一切の不服を申し立てしません。
年月日
署名(自署)
大会日より1か月以内に摂取予定の医薬品、サプリメント（常用を含む）は次の通りです。
製品名

住所

メーカーまたは販売元

摂取予定時期〒

氏名

ﾌﾘｶﾞﾅ(所属□団体（名称：E-mail携帯電話FAX
ドーピング防止講習会の受講証明書)
）□個人

連絡先

無有

有効期限：年月※署名(自署)は必ず手書きしてください。
※ドーピング違反になる可能性がある場合は、医科学委員より対応方法をご連絡しますので必ず全て正直に申告してください。E-mail、SMS、FAX、手紙の優先順で連絡をしますので必ずご返答をお願いします。
※入手した個人情報は、ドーピング違反防止対応と本大会の運営に関わること以外に使用しません。
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本大会時のドーピング防止講習会受講申込書
受講者には講習会受講終了後、受講証明書を速やかに渡しますので、受講希望者は以下の記入欄に記入し、申込を行って下さい。
希望日

氏名

住所

-8-

電話番号

摂取医薬品・サプリメント申告書 別紙
摂取医薬品・サプリメントが3製品をこえる場合は、下記に記載してください。
製品名

メーカーまたは販売元

氏名-9-

摂取予定時期

本大会時のドーピング防止講習会受講申込書 別紙
受講希望者が2名を超える場合は、下記に記載してください。
希望日

氏名住所- 10 -電話番号

- 11 -

公益社団法人 日本パワーリフティング協会

御中

18 歳 未 満 競 技 者 親 権 者 同 意 書
私、【親権者氏名】【18 歳未満の競技者】（ふりがな） は、（ふりがな）（以下「甲」）の親権者として、公益財団法人日本アンチ・ドーピング機構 （以下、「JADA」）に加盟している競技団体に登録するすべての競技者（甲を含む）に、世界アンチ・ドーピング規程、同国際基準、及び日本アンチ・ドーピング規程（以下「規程等」といいます。）が適用されることを理解します。
更に、ドーピング検査や検体分析、結果管理その他の規程等において定められる一連の手続（以下「ドーピング・コントロール手続といいます。）の内容を理解し、甲に当該内容を理解させます。

また、甲がドーピング検査の対象となり、採取検体の種類を問わずドーピング検査を受けることに同意し、ドーピング・コントロール手続に服することに対して異議を申し述べません。また、規程等が随時更新されることも理解します。
本同意は、甲が満 18 歳となるまで有効とし、本人が 18 歳になるまでの間に親権者が私以外にかわった場合には遅滞なく私から貴団体に通知し、新たな親権者から同意を得ることを誓約します。
また、私は、過去の情報を含む、甲に関するすべての情報（個人情報を含む）並びに本同意書が、検査やインテリジェンス活動等のアンチ・ドーピング 活動に必要な範囲で、世界アンチ・ドーピング 機構、国内外の競技連盟、主要総合大会組織 、独立行政法人日本スポーツ振興センター等に提供されることに同意します。

平成年

月日

【親権者】
住 所:
自 署:

印

上記内容について了解いたしました。

【競技者】（甲）
競技名:
住 所:
自 署:
生年月日: 西暦印

年月日
Ver.20171215- 12 -

健 康 対 策 に つ い て（公社）日本パワーリフティング協会
スポーツ医科学委員会

参加申込みに際しては、下記の健康チェックリストにより、各自で事前に健康チェックをして下さい。当てはまる項目があれば、かかりつけ医に相談し、自己の責任において必要な対応を行って下さい。
大会に参加する場合、健康管理には万全を期して、自己責任で参加申込みをしていただきますようお願いします。

第２３回ジャパンクラシックパワーリフティング選手権大会
参加申込み時

事前健康チェック

Ａ 下記の項目（１～４）のうち、１つでも当てはまる項目があれば、大会参加の可否について、かかりつけ医によく相談して下さい。かかりつけ医のもと、健康診断や心臓検診を受けて下さい。
□１□２□３□４

心臓病（心筋梗塞、狭心症、心筋症、弁膜症、不整脈など）の診断を受けている又は治療中である。
突然、気を失ったこと（失神発作）がある。
血縁者に、いわゆる“心臓マヒ”で突然亡くなった方がある（突然死）。
最近１年以上、健康診断を受けていない。

Ｂ 下記の項目（５～８）は、心筋梗塞や狭心症になりやすい危険因子です。あてはまる項目があれば、かかりつけ医に相談し、大会参加前までに状態を安定させて下さい。
□５□６
□７
□８

血圧が高い（高血圧）。
血糖値が高い（糖尿病）。
コレステロールや中性脂肪が高い（高脂血症）。
たばこを吸っている（喫煙）。

※かかりつけ医とは、皆さんの健康や体調を管理して下さっている身近なドクターです。
※かかりつけ医をきちんと決めて、各種の検査や大会参加などについて相談しましょう。
以上- 13 -安全に関する注意事項（公社）日本パワーリフティング協会
パワーリフティング競技は極限の重量を扱うため、大怪我をする等の不測の事態が発生する危険があります。
選手、役員、スタッフ等の大会関係者全員は、このことを十分に理解した上で安全確保に努めるとともに、競技会場及びウォーミングアップ場においては、下記に例示する注意事項を遵守して大会に臨むようお願いします。

≪選手の注意事項≫①カラー未装着が原因で落下したプレートによる怪我⇒ウォームアップの場合も、必ずカラーを取付けて実施すること。
②スーツ類の破れによる怪我⇒スーツ類の劣化や縫い目等について、自己チェックを徹底すること。
③スクワット及びベンチプレスのバーベル落下による怪我⇒選手は慎重にスタートポジションを取ること、シャフトをしっかり握ること。
特に、スクワット時のバーベル落下は、選手ばかりか補助員も巻き込んだ大きな怪我につながるおそれがあるので、選手は試技途中で立ち上がれない場合でも、絶対に後ろへ投げ出さないこと。必ず肩に担いだままで、補助員の手助けを借りて立ち上がること。
④デッドリフトのフィニッシュ後半での怪我⇒ダウンの合図後に足先へプレートを落下させないよう、スタンスに注意すること。
⑤当日、体調不良による怪我⇒安全を優先して、棄権する勇気も必要です。

≪補助員の注意事項≫①スクワット及びベンチプレスの挙上失敗に伴う怪我⇒外したプレート等は、つまずいたりしないように、足元近辺には絶対に置かないこと。又、常にバーベルの落下を想定して、選手の動きを見ながらしっかりと補助の構えを取ること。
特に、ベンチプレスで万一の場合の補助動作では、プレート内側直近部分のシャフトを絶対に持たないこと。
必ず、シャフトの中央部分やプレート外側部分又はプレート自体を持つこと。
②ベンチプレスのバーベル受け渡しの不手際による怪我⇒センター補助は、選手にバーベルを確実に受け渡しができるように、手を離す際には慎重に行うこと。
③デッドリフトの後方転倒に伴う怪我⇒センター補助は、選手と一緒に倒れることを避けるために、腰を落として補助の構えを取り、選手の動きをよく見ること。

≪その他の注意事項≫①会場設営時や撤収時⇒プレート、ラック等の重量物運搬中に、手指、足、腰等に怪我をするおそれがあります。十分に注意して作業を行うこと。大会終了後は、疲れているので、慌てずに慎重に行うこと。
②見学、応援時⇒ウォーミングアップ場では、器具周辺から離れて見学し、足元に注意すること。
③会場内全体⇒大会会場に掲示されている施設利用上の注意事項、指示事項、禁止事項等に従うこと★大会期間中は傷害保険に加入しています。万一、会場内で怪我をした場合は、速やかに大会事務局又は大会実行委員長に申し出て下さい。大会終了後又は通院治療後でも構いません。
★怪我とは別に、気分が悪くなったり、体調を崩したりした場合は、休日診療先を案内しますので、遠慮なく大会事務局に申し出て下さい。

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平成３０年１１月吉日
審判有資格者 各位
公益社団法人 日本パワーリフティング協会
技術委員会

第２３回 ジャパンクラシックパワーリフティング選手権大会における陪審員・審判員のご協力のお願いについて
拝啓 時下ますますご清栄のこととお慶び申し上げます。
平素は、パワーリフティング競技へのご理解とご協力を賜り、厚く御礼申し上げます。
さて、ご案内のとおり、ＪＰＡが主催する標記の大会が、平成３１年２月９日（土）～１１日（月）に茨城県協会の主管により開催されます。
ついては、標記大会の陪審員・審判員を募集しますので、何かとご多忙のこととは存じますが、各位のご協力をお願い致します。特に近隣の所属協会の審判員(なるべく 2 級以上)の方には、積極的なご協力を頂きますようお願い致します。
ご協力を頂ける審判員の方には、お手数ですが下記に必要事項をご記入の上、この書面のまま、平成２９年１月９日（水）までに、郵送、ＦＡＸ又はＥメールにて、茨城県パワーリフティング協会事務局あてに送付して下さい。
本大会は「toto スポーツ振興くじ」の助成金を受けて実施しますので、旅費支給額を決定するために申込先を技術委員会ではなく、茨城県パワーリフティング協会とします。お間違えのないようお願い致します。尚、申込みをされた審判員は茨城県パワーリフティング協会から技術委員会に報告します。
ご協力を頂く方には旅費について定額を支給させて頂きますので、お申込時には必ず住所、交通機関等の記入をお願いします。大会当日の精算時には領収書（宿泊費・交通費）を提示し、受領手続きのため印鑑を必ずご持参して下さい。
宿泊、公共交通機関の領収書の提示がないと旅費の支払いができませんので、宿泊費については前払いして領収書を入手下さい。交通機関の領収書は宛名なしでもよいので領収書を駅又は旅行社等で受領して下さい。
尚、選手兼任の場合は半額支給とします。マイカー利用時の交通費は、他の公共交通機関の利用が不可能な場合に限り認めることを原則とします。
敬具

第２２回ジャパンクラシックパワーリフティング選手権大会陪審員・審判員申込書
平成年月日〒305-0861 茨城県つくば市谷田部 2963－2
ジャパンクラシックパワーリフティング大会事務局 瀬尾桂一
Call ： 090-2531-0204
Ｅ-ｍａｉｌ ： powerh298@gmail.com
都道府県協会
下記のとおり、協力します。
ご 氏 名※構成表はメール配信の為、Eメールアドレスの記入を忘れないようお願いします。

□国内
□国際
住所

2/9(土)

級級級

□午前
□午後

2/10(日) 2/11(月)
□午前
□午後

最寄駅

最寄駅

マイカー

宿泊

起点

終点

（片道距離）

日数

□午前
□午後

〒

携帯電話番号Ｅメール★セコンドに付かれる場合は、該当階級から外しますので、下記に記入して下さい。
□男子kg 級kg 級kg 級□女子kg 級kg 級kg 級- 15 -

Ｋｍ平成 30 年１１月吉日
関係各位
茨城県パワーリフティング協会会 長

岡田 広

理事長 寺門浩之（公印省略）

健常者・身障者交流大会
第２３回ジャパンクラシックパワーリフティング選手権大会開催ご協賛について（お願い）［世界・アジア クラシックパワーリフティング選手権大会選考競技会］

拝啓、時下ますますご清栄のこととお喜び申し上げます。
平素は、パワーリフティング競技へのご理解とご支援及びご協力を賜り、厚く御礼申し上げます。
さて、平成 30 年２月９日（土）～１１日（月）に茨城県つくば市カピオにおいて健常者・身障者交流大会として「第２３回ジャパンクラシックパワーリフティング選手権大会」を開催する運びとなりました。
今回、全国各地から選び抜かれた選手を迎えるにあたり、精一杯の準備・運営を行う所存ではありますが、何分にも微力な基盤のため、十分な大会運営資金の調達ができず苦心しております。
ついては、より一層のご支援を賜りたく、ご協賛広告を募集申し上げます。何卒、ご協力の程よろしくお願い申し上げます。
敬具★プログラムご協賛広告掲載サイズと料金は、下記の通りです。
プログラムＡ４版

サイズ（縦×横）

料

金

1 ページ

265mm×180mm￥３０，０００

１／２ページ130mm×180mm￥２０，０００

１／４ページ

62mm×180mm￥１０，０００

１／８ページ

62mm×90mm￥ ５，０００

個人協賛

個人名記載

￥ ３，０００

備 考

尚、原稿（版下）又はデータを下記送付先に掲載料を振込みでお願いします。
＜記入例＞キョウサン PH ツクバ
・原稿申込み先・掲載料振込先〒305-0861

茨城県つくば市谷田部 2963-2
大会事務局 瀬尾 桂一 携帯 090-2531-0204
E-mail powerh298@gmail.com

常陽銀行 谷田部支店 普通 1646279
ツ ク バ

シパ ワ ー リ フ テ ィ ン グ キョウカイ

リ ジ チ ョ ウセオ ケイイチ

名義 つくば市パワーリフティング協会 理事長 瀬尾桂一

・申込締切日平成 30 年１2 月 2９日（土）- 16 -大 会 会 場 ・ 宿 泊 案 内
・会場

つくばカピオ〒305-0032 茨城県つくば市竹園１丁目１０−１ TEL ：029-851-2886
・交通アクセス〈電 車〉 TX つくばエクスプレス「つくば駅」下車 A3 出口より徒歩 10 分
〈自動車〉 常磐自動車道桜土浦 IC より約 15 分
〈高速バス〉つくば～羽田空港線（90～120 分）

つくば駅周辺ダイワロイネットホテルつくば
ホテルグランド東雲
ホテルニューたかはし竹園店
ホテル松島

つくば市吾妻１－５－７
つくば市小野崎４８８－１
つくば市竹園２－１０－３
つくば市小野崎 35

研究学園駅周辺
ホテルベストランド
つくば市研究学園 D17 街区 3 画地
ホテルマークワンつくば研究学園
つくば市研究学園Ｄ３街区５
東横 INN つくばエクスプレス研究学園駅北口 つくば市研究学園 5-13-7☆体重計は大会前日（18：00 予定）から大会会場に設置します。

☆宿泊施設は各自で直接申し込んでください。

- 17 -

Tel:029-863-3755
Tel:029-856-2211
Tel:029-851-2255
Tel: 029-856-1191

Tel:029-863-1515
Tel:029-875-7272
Tel:029-863-1045