【放射線治療研究会】

午後の部は，放射線治療における呼吸性移平成 29 年度放射線治療研究会報告

動対策の総論として京都大学医学部附属病

今年度の夏季学術大会における放射線治療院の中村 光宏 先生をお招きして呼吸性移研究会のテーマは「放射線治療におけるリスク動対策の必要性と具体的な手法並びにそのマネジメントと呼吸性移動対策」をテーマにし注意点について詳細に解説して頂いた．

て開催した．

また，会員からの報告として 4DCT における異参加者は午前 107 名，午後 96 名であった．

なるデバイスの使用経験について，3 名の先

午前の部は，放射線治療におけるリスクマネジ

生に各装置の特徴と臨床経験より得られた呼メントの総論として国立がん研究センター中央

吸移動性対策を実施していくための工夫につ病院の岡本 裕之 先生をお招きして自施設のいてご発表頂いた．

リスクマネジメント事例のご紹介と AAPM TG－

本報告書では，夏季学術大会について，その100 のプロセスマップ，FMEA，FTA 等についプログラムを記載し，詳細な内容に関しては抄て解説して頂いた．また，会員からの報告とし録を参照して頂きたい．

て国内で使用されている代表的なリニアックの

また，前日開催されたパネルディスカッション

ユーザー3 名の先生に加速器のトラブルおよでの講演発表「肺がんの放射線治療と呼吸性び装置故障に関するリスクマネジメントについ移動対策」の後抄録についても掲載する．

てご発表頂いた．
代表世話人 広島がん高精度放射線治療センター 山田 聖
第 18 回 夏季学術大会プログラム
期日 : 平成 29 年 7 月 1 日(土)14：30～16：30

場所 : 岡山大学 鹿田キャンパス 臨床講義棟 第一講義室
パネルディスカッション 「胸部における撮像技術と最新治療」
2） 「肺がんの放射線治療と呼吸性移動対策」
広島がん高度放射線治療センター

津田 信太朗先生

近年の肺癌への放射線治療ではどの組織型，る非小細胞肺癌は一部の手術適応例を除くⅠ

病期を問わず放射線治療の適用となる可能性

A 期～ⅢB 期が根治的放射線治療の対象とながあり，高齢化を反映して放射線治療を受けっており，Ⅰ期の手術不能例については線量る患者が増加している．肺癌全体の 10～15％

増加や線量集中性を高めた定位放射線治療を占める小細胞肺癌は，放射線治療や化学を行うべきと考えられている．

療法の感受性が高く，診療ガイドラインによる2004 年 4 月より保険収載になったこの照射方とⅠ期の一部を除く限局型では化学放射線療法は正確な体幹部の固定による高い照射精法による加速過分割照射法が標準的治療法と度や腫瘍の呼吸性移動対策が必要とされる．

して勧められている．肺癌の 85～90％を占め

多くの施設では，1 回線量 12Gy を 6～10 方向

からの固定多門照射で合計 4 回 48Gy の治療

呼 吸 性 移 動 に 応 じ て 適 切 な ITV （ Internalが行われている．また，当院では 1 週間以内に

Target Volume）の設定が求められ，呼吸性移終了させるスケジュールで行っている．

動対策により ITV の低減と腫瘍への線量増加，正常組織に対する線量減少および有害事象の発生頻度の減少を図ることが可能となる．

これら呼吸性移動対策には呼吸抑制法，呼定位放射線治療の線量分布図

吸停止法など様々な手法があるが，それぞれの特徴により簡便さや時間的効率，ITV の低呼吸性移動対策は 2012 年 4 月から保険収載

減度合からシステム導入にかかる費用やシスとなった．肺癌は腫瘍の存在する肺の領域・位テム検証など施設の呼吸性移動対策の考え

置によりその動きが変化するため X 線シミュレ方に合った方法を用いて運用することとなる．

ータなどを使用して呼吸性移動を評価・把握

また，これら呼吸性移動対策は画像誘導放射

することが重要となる．放射線治療計画用 CT

線治療を組み合わせることも多く，ハード・ソフ

画 像 は Motion Artifact の影 響を低減す る

トともに様々なモダリティの進化を取り入れ，

4DCT を用いて腫瘍や正常組織の同定を行う

我々も機器の特徴・複雑な仕組みをよく理解しことが推奨されている．放射線治療計画では使いこなしていくことが大切になる．

第 18 回夏季学術大会 中国・四国放射線治療研究会
期日 : 平成 29 年 7 月 2 日（日） 10：00～15：30
場所 : 岡山大学病院 総合診療棟（西棟）5 階 第 14・15 カンファレンスルーム【午前の部】テーマ : 放射線治療におけるリスクマネジメント
司会：愛媛大学医部附属病院 山本竜次
【10:00～10:45】放射線治療におけるリスクマネジメント総論
国立がん研究センター中央病院

岡本 裕之 先生

【10:50～11:50】加速器のト ラブルおよび装置故障に関するリスクマネジメント
Varian ユーザー

広島大学病院

奥村拓朗

先生

Elektra ユーザー

岡山赤十字病院

木村洋司

先生

Siemens ユーザー

川崎医科大学附属病院

樋口真樹子 先生

【11:50～12:15】総合討論【午後の部】テーマ : 呼吸性移動対策
司会：徳島大学病院 佐々木幹治【13:15～14:00】放射線治療における呼吸性移動対策 総論
京都大学医部附属病院

中村光宏

先生

【14:05～15:05】呼吸性移動対策および 4DCT における異なるデバイスの使用経験
東芝社製 CT/RPM（Varian 社）

香川大学医部附属病院

大石晃央

先生

Siemens 社製 CT／RPM／Aches

徳島県立中央病院

杉本 渉

先生

Varian 社 4DCBCT（RPM）

山口大学医部附属病院

湯淺勇紀

先生

【15:05～15:30】総合討論
放射線治療研究会 座長集約
座長：愛媛大学医学部附属病院て，実際の臨床現場で起こった事故などの実
山本竜次

例を交えつつ，最近のトレンドになっている【10:00～10:45】

AAPM TG-100 についてのご紹介と，それに関放射線治療におけるリスクマネジメント総論

連して，プロセスマップ，レポーティング，リスク

国立がん研究センター中央病院 岡本裕之

アセスメントの重要性についてもお話ししてい【10:50～11:50】 加速器のトラブルおよび装置

ただきました．

故障に関するリスクマネジメント

次のセッションでは，加速器のトラブルおよび

Varian ユーザー

装置故障に関するリスクマネジメントと題しまし

広島大学病院

奥村拓朗

Elektra ユーザー
岡山赤十字病院

ーの Varian，Elektra，Siemens の各ユーザー
木村洋司

Siemens ユーザー
川崎医科大学附属病院て，それぞれ代表的な放射線治療機器メーカの先生方にお話ししていただきました．
Varian ユーザーの広島大学病院 奥村先生

樋口真樹子

からは，故障実例とその対応，故障時の記録【11:50～12:15】 総合討論

をノート形式から Excel 管理に変更した事によ

近年，医療分野におけるリスクマネジメントのる有用性，故障後の戦略を練る事の重要性な重要性がますます高まっています．本シンポジ

どについて話をしていただきました．

ウムでは，その中でも放射線治療分野にター

Elektra ユーザーの岡山赤十字病院 木村先

ゲットを絞った内容で，講演や意見交換が行生からは，リモートメンテによる対応などを，故われました．

障実例を基にお話ししていただきました．そし最初のセッションにおいては，国立がん研究て，故障時にはメディアによる記録を行う事や，センター中央病院より岡本裕之先生をお招きマニュアル作成や見直し，QA の重要性につして，放射線治療におけるリスクマネジメント総いてお話ししていただきました．

論と題しまして，講演をしていただきました．

Siemens ユーザーの川崎医科大学附属病院

その概要ですが，リスクマネジメントの総論とし樋口先生からは，故障実例とその対応について，院内の放射線治療業務マニュアルに沿っ

国医学物理士会ではこれまでとは異なるガイド

たお話しと，情報共有の大切さについてお話

ラインTask group 1002) (TG-100)を刊行し，エししていただきました．

ラーを防ぐためのリスクマネジメントとリスクを事

最後の総合討論においては，3 人の先生方に前に評価し放射線治療事故が起きる前の体制

対して，会場の方からも矢継ぎ早に質問が繰り構築について提言している．

出されており，臨床現場に携わる方々の，リス【TG-100の推奨活動】

クマネジメントに対する関心の高さが伺えましTG-100では，高度化・複雑化する放射線治療

た．

に対し，効率的でかつ効果的な品質マネージ

各施設におけるリスクマネジメントを考える上で，メントの取り組みを提案している．1つは放射線

今回のお話しにもありました AAPM TG-100 は，

治療プロセスマップである．すべてのプロセス

大変参考になる内容であったかと思います．

を可視化し，職種ごとの作業内容，連携，プロ

過去に起こった事例を記録・分析し，次に生か

セス間の流れを模式図で表したものである．一すというプロセスは非常に重要です．またその般的にはフィッシュボーンスタイルと呼ばれる流れの中で，職種間・スタッフ間での情報共有

プロセスマップが利用される．また，リスクの高も必要不可欠となってきます．本シンポジウム

い事象を洗い出すために，レポーティングシス

の内容は，各施設でのリスクマネジメントをもうテムの利用を推奨している．さらに産業界で製一度見直ししてみるいい機会と課題を与えてく品の品質改善のために用いられているリスクれたと思います．

分析の導入も含まれる．リスク分析とは，全体の工程に対してリスクを洗い出しし，リスクを数

放射線治療におけるリスクマネジメント総論

値化する手法である．例として，故障モード影

国立がん研究センター中央病院

響 解 析 （ FMEA ， Failure Mode and Effect

岡本 裕之

先生

Analysis），故障の木解析（FTA, Fault Tree

【はじめに】

Analysis）について述べた．目的としては事故

近年，放射線治療技術の進歩は目覚ましく，が起きる前にリスクの高い事象を抽出しプロセ

強度変調放射線治療をはじめとした高精度放スの改善を図ることである．

射線治療が臨床導入され，患者さんに優しい【当院の取り組み】

放射線治療が実現できた．また，安全性にお当院では長年レポーティングシステムを運用

いても，これまで手作業で実施していたプロセ

し，各ステージで起きた事象を報告し，リスクのスが自動化され，ミスが起きにくいシステムを高い事象の共有とプロセスの改善に努め，利用することができた．一方でプロセスの高度

日々エラーに対する堅牢性の高い放射線治化により，コンピュータ依存度が増し，操作者療体制を目指している．また，最近の取り組みのスキルが求められている．また，操作者とシとしては，職種間の連携を強化するために放ステム間に大きな隔たりがあるのが現状である

射線治療工程研修をはじめた．各職種が集ま（ブラックボックス化）． 2010年にthe New Yorkり，患者を模擬したファントムを用いて，固定具

Timesで報道されたように，コンピュータトラブを作るところから照射するところまでのすべて

1)

ルによる悲惨な放射線治療事故が起きた ．米の放射線治療工程を確認し，手技とルールの

確認と過去のインシデントの共有を図っている．

告を行った．

【おわりに】【当院の現状】

講演ではTG-100の利点と欠点，そして当院の当院では治療装置のトラブルが発生すると，ダ

取り組みについて述べた．リスク分析について

ウンタイムに応じてレベルを 5 段階に分け，そは，臨床現場でのエビデンスが十分に無いたのレベルに応じて患者対応や連絡を行なう担

め未だ専門家同士の議論が必要である．今当者を分けている．レベル 1 はダウンタイムが後，医学物理士と診療放射線技師が協力して少なくユーザーで対処可能な軽微なエラーでリスク分析を放射線治療に導入し関連学会等あり，レベル 2〜4 はメーカーのサービスマン対で問題点などを共有してもらいたい．

応ではあるが 1 日以内に対処可能な事象であ【参考文献】

り，レベル 5 は復旧に 1 日以上要するものであ

1)

Radiation Offers New Cures, and Ways toる．当院の特徴として，レベル 5 の事象が発生

Do Harm, the New York Times,

した場合は医師・放射線技師・看護師そしてサ

http://www.nytimes.com/2010/01/24/heービスマンを含めたメンバーで臨時 QA 委員

alth/24radiation.html (last access date

会を開催し，現状の確認や患者対応，復旧対

2017/8/9)

応について報告，話し合いを行なうこととして

Hu MS, Fraass BA, Dunscombe PB, etいる．

al., The report of Task Group 100 of the

また，当院では治療装置のトラブルが発生しAAPM: Application of risk analysis

た場合の記録として，エクセルを用いたデータ

methods to radiation therapy quality

ベース化を行ったうえで，情報共有を図っていmanagement. Med Phys 2016; 43(7):る．記載事項としては，インターロックの種類，

4209–4262.

不具合の詳細とその原因，ダウンタイムそして2)

トラブルに関してどのように対応を行った等である．
加速器のトラブル実体験および装置故障に関【当院で経験したトラブル事例】

するリスクマネジメント

当院では治療装置として，TrueBeam および〜Varian ユーザー〜

Clinac iX(Varian 社製)を所有している．これら

広島大学病院 奥村 拓朗の治療装置のトラブルは様々なものを経験し【はじめに】ているが，その例としてはマルチリーフコリメー

近年，放射線治療方法の高精度化に伴い，放タのトラブル，CBCT や kV 画像などの IGRT 関

射線治療装置は高度化している．また，AAPM

連機器のトラブル，ベンディングマグネット，モ

TG-142 にも代表されるように高精度放射線治

ニタ線量計や加速管などビームライン機器の療法では，従来に比し精度管理項目も多岐に故障による交換が挙げられる．Varian 社から提渡っている．そのため，治療装置のトラブルも供 さ れ て い る

様々な事象が発生するようになっている．今回

Bulletin(CTB)の中に，治療装置の品質を担保

我々は，装置トラブルに関する当院の現状，トするために，治療装置の部品交換や調整を行ラブル事例およびリスクマネジメントに関して報った後の QA 項目が明記されたガイドラインがCustomerTechnical

ある．例えば，モニタ線量計を交換した場合で〜Elekta ユーザー〜

あれば，光照射野と放射線照射野の一致の確

岡山赤十字病院

認，ビームプロファイルの確認・調整，モニタ線【はじめに】

量計の校正を行なう必要があり，ユーザーは加速器のトラブル実体験および装置故障に関交換・調整部品に応じた QA 項目を把握してするリスクマネジメントについて ELEKTA ユー

おく必要がある．

ザーのとして紹介する.

【リスクマネジメント】【ELEKTA のリモートサービスについて】現在の治療装置は基本的には壊れたら修理

ELEKTA のリニアックではイベント・エラー発生

する『事後保全』の考えに基づいて対処してい時に担当サービスマンの携帯端末に内容が転るように思う．よって，如何にダウンタイムを少送され，即時にサービスマンが把握できるようなくするかが重要であり，故障後の戦略を練っになっている.また，セキュリティが担保されたリておくことが大切であると思われる．例えば，治モート回線を用いて，リニアックの観察・調整が療装置の復旧後の QA の戦略については，可能になっている.

CTB 等を基に事前に確認しておき知識や QA【加速器のトラブルについて】機器の充実を図っておくことが考えられる．ま以下に当院で起こった加速器のトラブルの実

た，スムーズな患者対応を行なうための取り決体験を挙げる.

めやマニュアル整備等が挙げられる．当院で①一定の条件下で，MLC 静止位置情報を見は患者対応の一貫として，故障時に治療室に失う事例があった.

患者が取り残されていることを想定して年に 1

即時対応として MLC 先端ルビーの輝度調整

度患者救出のシミュレーションを行ったりもしてを行ったが，当該患者さんのみ１日延期した.

いる．

輝度調整を行ったが改善せず，その後の対応

近年はビッグデータ，機械学習や Internet ofとして，ルビーの清掃，カメラ＆レンズユニット

Things (IoT)の技術の進歩が著しく，今後，治交換・調整，agility 調整，Beam 調整を行い，療装置のトラブルの分野でも応用される可能

土日作業の 2 日間で復旧した.原因としてはカがあると思われる．これらの技術を利用するこ

メラ＆レンズユニットの不良であった.コールド

とにより『壊れたら修理する』事後保全から『壊ランの実施であらかじめエラーを防ぐことが可れる前に修理する』予防保全へ移行し，治療能ではないかと思われる事例であった.

装置のトラブルがより減少することが期待され②任意の角度で 2R Error（Beam の平坦度エラる．

ー）が発生し，Beam が止まる事例があった.

【まとめ】

原因は電子銃のフィラメントの軸ずれを起こし

現状，装置の故障の多くは避けることが困難でていたもので，電子銃の交換が必要となり，交あるためその後の戦略 を練ることが大切であ換，真空引き，Beam 調整などで 2.5 日間の作

る.サービスマンとの密な連携を取り，我々放射業が必要であった.金曜の昼前に発生したた線技師が責任を負い管理していくことが重要

め患者への影響は数名おり 1 日の延期となっである．

た.電子銃の軸ずれをあらかじめ検知できるよ木村洋司

うに Log を収集する QA を追加した.

③始業点検時に Gantry Head 内部からの異音

当院ではエラー発生時や通常時では見られを検知した事例があった.

ない現象などが発生した時に，操作画面のス

フライトチューブ機構部内での金属の接触がクリーンキャプチャやデジタルカメラで撮影した

原因で異音が起きており，後日，金属部の面ものをメーカーとのやり取り時に使用し，部門取り，グリスアップ，Beam 調整の作業を 2 日で内での情報共有に活用している.また，いつ，行った.あらかじめこの作業をしたことによって，どのようなエラーが発生したか記録するため，

フライトチューブの接触部分に穴が開き ，

放射線治療 RIS で記録するようにしている.

Beam が出なくなることを防ぐことができた事例

今まで経験してきたエラーの中で，操作手順であった.

の改善や QA の追加で回避できるものはマニ④始業点検時に XVI の画像異常が判明した

ュアル化し，スタッフに周知を行っている.また，事例があった.

装置故障による患者の治療休止が発生した場

原因は調査中ではあるが，起動時間を早める

合の業務マニュアルも作成している.

ことで回避できるため，起動タイマーの時刻を【最後に】早める対応を行った.

我々が使用しているリニアックは機械である以⑤照射中に Mosaiq Sequencer のアプリケーシ

上，トラブルやエラーは発生するものだが，予ョンがシャットダウンする事例があっ防できるものは予防し，早期発見し，装置のダた.ELEKTA のリニアックでは照射線量の管理

ウンタイムを少なくしていく取組みをしていかなを Sequencer 以外に二重化しており，患者へければならない.

の影響はなかった.PACS システムのエラーが，病院全体の通信障害を一時的に起こしたこと〜Siemens ユーザー〜

が原因であった.このとき Mosaiq のアプリケー

川崎医科大学附属病院

ションエラーなのかネットワークエラーなのかわ

加速器のトラブル実体験および装置故障に関からず切り分ける作業が必要となった.今後もするリスクマネジメント(SIEMENS user)

起こる可能性があり，ネットワーク障害時の対

川崎医科大学附属病院 樋口真樹子

応マニュアルを作成した.

【当院の LINAC について】⑥ExacTrac がフリーズしてしまう事例があった.

①SIEMENS PRIMUS-KD2 (クライストロン)

当初，メーカーに原因の究明を依頼していた(X:4/10,E:5/7/10/12/14/15),2005.10.28 治が解明できず，操作手順を見直すことで，リフ療開始，現在 11 年経過.

ァレンスフレームを外すタイミングに起因するシ②SIEMENS PRIMUS-MD2 (マグネトロン)

ステムエラーであることがわかり，マニュアルの(X:6/10,E:5/6/8/10/12/14/15),2007.1.19 治

変更を行った.

療開始,Ｘ線シミュレータ同室,現在 10 年経過.

⑦iGUIDE（6 軸カウチ制御）のアプリケーション

PRIMUS series は加速部全体が一体構造のが落ちてしまう事例があった.

高真空な定在波型加速管を使用しており,高これも操作手順を見直すことで回避できたもの

真空技術により電子銃の平均寿命が長い.マで，操作手順・マニュアルの変更を行った.

イクロ波源はクライストロンもしくはマグネトロン.

【リスクマネジメント】

アクロマティック 270°ビーム偏向システム採

樋口真樹子

用.X 線では薄型多層 X 線ターゲットとフラット・照射野ランプが破損.ランプ不良のため交換,

ニングフィルタ,電子線では二重スキャッタリン

ガラス破片清掃.動作テスト.

グフォイル方式を採用.上絞りはモノブロック,下・患者は一旦病室で待機.修理後治療完了.

絞り MLC は 29 対構成(中央 27 対が3.停止時間(装置);9:30-10:35(KD2)

SSD100cm 上で各 1cm).

・照射野ランプ点灯せず.X4MV で MODE エ【各 LINAC のエラー発生件数(エラー・対応動

ラー発生.X4 と E は不可.X10 のみ照射可能.

作・生じた影響等の記載ノートより】

・目視点検,症状よりリアシールド駆動していな
いと判断.HEAD DRIVER 基板の故障とみられるため HEAD DRIVER 基板交換.リアシールド
駆動し復帰.動作テスト.
・患者 1 名が仕事のため当日は帰宅.同週の土曜日に治療することになった.外来患者 6 名に 60 分程度の遅れ.
4.停止時間(装置);10:30-15:20(KD2)・G180°から G0°へ移動中に停止.患者一旦退室後に異常音と異臭が発生.ガントリ動かず.
電源オフにして待機.
・アクセサリ関連の基板の辺りに焦げ跡あり.PCB MOTHER にてアクセサリ挿入検出信【装置故障例】

号ラインの不良あり.突発的なガントリ内でのア

1.停止時間(装置);16:00-21:50(MD2)

クセサリ信号ケーブルのアース落ちによる過電・TBI 照射中に DOSERATE エラー発生.ビー

流の影響によるマザー基板パターン損傷が考ム出力不可.リセットでエラー解除するもすぐにえられる.部品手配しケーブル配線変更及び出力低下のエラーで停止する.

マザーボード交換作業にて改善.動作テスト.

・マグネトロンの放電を確認.エージングするも・外来患者 2 名は一旦帰宅.入院患者 1 名は放電制御できず.マグネトロンの消耗劣化によ

病室へ.修理完了後外来患者に来院の連絡.

る耐圧不良による放電が推測されるため,判定当日内に全員治療完了.

用マグネトロンへ交換.エージング,ビーム調

5.停止時間(装置);8:10-10:00(MD2)

整,Pulse-I 波形確認にて異常なし.(45 日後マ・Controller 0 インターロック発生.リセット解除

グネトロン交換.ビーム出力調整.エージング作

不可.Y-JAW が 20cm 表示に対し 23.5cm とな

業後テスト.)っている.

・患者は一旦病室で待機.修理後治療完了.

・4ch-VF 基板の故障のため交換.Profiler 使

2.停止時間(装置);14:20-16:30(KD2)

用し inline 方向の X 線照射野確認.

・医師による LG 確認待ち時間中にガントリヘ

・外来患者 1 名を KD2 で治療.

ッドより破裂音あり.光照射野点灯せず.

6.停止時間(装置);13:50-15:20(KD2)

・X4MV 照射中に MODURATOR【まとめ】

INCONPLETE エラー発生.リセット解除不可.

使用開始から 10 年以上経過している当院のチラー異常表示はなし.

SIEMENS LINAC 装置のエラーと故障事例に・水フィルター詰まりにより冷水盤 Supply Press

ついての一部を紹介した.全てとは言えないが規定値まで達せず流量不足.水フィルター詰ま

エラー発生のうち同時に故障しメーカーの調りを清掃して 20→40psi へ上昇.動作テスト.

査・修理・調整が必要となった事例は約８％で・患者は一旦病室で待機.修理後治療完了.

あった.これまで通りエラーの記録を取りながら【リスクマネジメント】

早めの点検依頼等を行うことでこれ以上故障

病院全体で行うのは,すべての患者に対して頻度が増加しないことを願っている.

安全で安心と納得のできる医療を実現させる

放射線治療で使用する装置故障に関するリスために,医療事故の原因となるリスクの頻度をクマネジメントとしては,メーカーはもちろん日

可能な限り減少させるための管理.つまり医療

常から年間を通しての品質管理作業を行う放事故予防の管理である.

射線治療担当技師の責任は大きい.加えて放放射線治療部では，放射線治療を受ける患者

射線治療部内での迅速な報告や対処方法のに対して安全で安心と納得のできる医療を実検討,対策技術の共有も必要と考える.

現させるための管理.つまり治療目的に最適な治療計画と正確な線量の照射のための安全

放射線治療研究会 座長集約

管理を行うこと.そこで,放射線治療装置の故障

座長：徳島大学病院 佐々木幹治

に関するリスクマネジメントとは,整備不良によ【13:15～14:00】放射線治療における呼吸性る装置故障やエラー発生時の治療停止を防ぐ

移動対策 総論

ための管理となる.そのためには以下のような

京都大学医部附属病院

項目が必要ではないかと考える.

【14:05～15:05】呼吸性移動対策および 4DCT

◎機器・装置の保守管理における異なるデバイスの使用経験

メーカーによる定期的な点検の実施.ユーザー

東芝社製 CT/RPM（Varian 社）

による始業前点検および年間計画にそった品

香川大学医部附属病院

質管理の実施.

Siemens 社製 CT／RPM／Abches◎実際のエラーの収集と活用

徳島県立中央病院

発生エラーと対応動作・生じた影響を記録.同

Varian 社 4DCBCT（RPM）

エラーが頻発するならメーカーへ連絡.エラー

山口大学医部附属病院

表示以外の異常な動きや音に注意を払う.

【15:05～15:30】総合討論◎治療担当技師内での情報共有

平成 24 年 4 月の診療報酬改定により，体外照発生エラーと対応方法の内容を共有.

射および定位放射線治療における肺や膵臓

◎メーカーへの速やかな連絡方法の確立などの腫瘍に対して呼吸性移動対策加算が◎機器故障・火災・災害等の緊急時の患者の新設された．呼吸性移動対策とは，呼吸性移安全な誘導・避難手順の整備動を伴う腫瘍に対して高線量を損なうことなく，◎院内関係各所への通報連絡網の確立

周囲の正常組織に対して線量低減を可能とす

中村光宏

大石晃央
杉本 渉
湯淺勇紀

る放射線治療技術（以下，技術）である．呼吸考えられる問題点について説明いただき，呼性移動対策は，治療成績の改善および合併

吸不整による影響を想定したファントム使用下症軽減の効果の観点からも今後普及していくによる画像を供覧した．次に，徳島県立中央技術である．午後の部のテーマは，前述の背病院の杉本渉先生から Siemens 社製 CT／

景と昨年度に実施された治療研究会の参加

RPM／Abches と題して呼吸性移動対策の切り者のアンケートで取り上げたいテーマとして要分けによる治療手法の決定方法，呼吸同期照望もあり，世話人会の審議を得て呼吸性移動

射のコミッショニング，呼吸性移動対策方法毎対策に決定された．

のメリット・デメリットの詳細について説明があっ

まず，最初に京都大学医学部附属病院の中た．最後に，山口大学医学部附属病院の湯淺村光弘先生から，なぜ，呼吸性移動対策が必勇紀先生から Varian 社 4DCBCT（RPM）と題

要なのかについてベースラインドリフト，ベース

して 4DCBCT の画像取得フロー，ファントムおラインシフト，インタープレイ効果，ヒステリシス

よび臨床症例による模擬腫瘍および腫瘍の位移動について先行研究の結果を提示し，解説

置精度の確認について説明いいただいた．総

いただいた．呼吸性移動対策について具体的

合討論のポイントとしては，各々の患者におけな手法として息止め照射法，呼吸同期照射法，る呼吸マネージメントがいかに重要かについて

動体追尾照射法の解説があった．また，腹部議論ができた．

圧迫照射における物理技術的考察と臨床成今回の午後のテーマでは，臨床経験により

績，息止め照射における腫瘍位置再現性，呼得られた知識として情報共有できる部分も多く

吸同期照射法および動体追尾照射法で用いあったと感じた．また，呼吸性移動対策ガイドられることが多い体内マーカーおよび外部呼ラインに準拠した呼吸性移動対策を実施する

吸信号を使用するときの注意点について解説

ためには，各施設で工夫していかなければないただいた．呼吸性移動対策における必要性

らない点についても再考するきっかけとなったと注意点について解説いただいたことで，呼のではと感じた．

吸性移動対策の実施を検討されている施設のみに留まらず，すでに実施されている施設に放射線治療における呼吸性移動対策 総論

おいても大変有意義な講演内容であると感じ

京都大学医学部附属病院 中村光宏

た．

【呼吸性移動】

続いて，シンポジウムでは，呼吸性移動対策

肺がんや膵がんなどの胸腹部疾患は呼吸におよび 4DCT における異なるデバイスの使用伴って移動することが知られている．肺がんの経験のテーマで 3 名の先生にご発表いただき，場合，呼吸性移動は頭尾方向に最も大きく，

会場の参加者とともに議論を行った．香川大

10~20 mm 程度動くことが報告されている 1)．さ学医学部附属病院の大石晃央先生から東芝

らに，呼吸性移動量は下肺野で大きいことを社製 CT／RPM（Varian 社）と題して治療計画示し，その軌跡は直線運動だけではなく，ヒス

用 4DCT の撮像フローおよび撮像後の後処理

テリシス運動を呈することも明らかになっているについて詳細に説明いただいた．その後，東2)

芝社製 CT と RPM を使用した 4DCT 撮像時に続的な変動; 日内変動)，さらにはベースライ．また，振幅の変動やベースラインドリフト(連ンシフト(離散的な変動; 日間変動)が存在す

et al., Precise and real-time measurement

3,4)

．

of 3D tumor motion in lung due to【照射体積と有害事象】

breathing and heartbeat, measured during

腫瘍の呼吸性移動量，ベースラインドリフト，セradiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys

ットアップエラー，CT 画像の描出能，ターゲッ

2002; 53(4): 822–834.

ることもわかっている

ティングなどを考慮すると，呼吸性移動対策を

3)

Suh Y, Dieterich S, Keall PJ. Geometric

講じない照射法では照射体積が大きくなる傾

uncertainty of 2D projection imaging in

向がある．照射体積が大きくなると腫瘍への線

monitoring 3D tumor motion. Phys Med

量は担保されるが，正常臓器に照射される線

Biol 2007; 52(12): 3439–3454.

量が高くなる．これにより，有害事象の発生頻度が上がる可能性がある

4)

5,6)

．

Korreman SS, Juhler-Nøttrup T, Boyer
AL. Respiratory gated beam delivery【呼吸性移動対策】

cannot facilitate margin reduction, unless

照射体積を小さくする方法の一つとして，呼吸combined with respiratory correlated

性移動対策がある．呼吸性移動対策は「強制image guidance. Radiother Oncol 2008;

浅呼吸法」，「息止め照射法」，「呼吸同期照86(1): 61–68.

射法」，「動体追尾照射法」に分類される．

5)Marks LB, Bentzen SM, Deasy JO, et al.,

本講演では，「腹部圧迫照射における物理技

Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010; 76(3):

術的考察と臨床成績」，「息止め照射における

S70–S76.

腫瘍位置再現性」，呼吸同期照射法および動6)

Kelly P, Das P, Pinnix CC, et al.,

体追尾照射法で用いられることが多い「体内マDuodenal

toxicityafter

fractionatedーカーおよび外部呼吸信号を使用するときのchemoradiationforunresectable

注意点」について解説した．

pancreatic cancer. Int J Radiat Oncol Biol

【おわりに】

Phys 2013; 85(3): e143–149.

呼吸性移動を伴う疾患に対する放射線治療では，動体を正確に捉え，各照射法に応じたタ

呼吸性移動対策および 4DCT における異なる

ーゲット設定や位置照合が重要である．また，デバイスの使用経験

体内マーカーや外部呼吸信号を使用する場～東芝社製 CT/RPM（Varian 社）～

合はターゲットとの位置関係や相関性を把握

香川大学医部附属病院

することが肝要である．

【1．はじめに】当院は Linac2 台を用い，年間【参考文献】

約 430 件の放射線治療を行っている．このうち

1)

Keall PJ, Mageras GS, Balter JM, et al.,

放射線治療計画用 4DCT は年間 50 件ほどをThe management of respiratory motion in

撮像している．また，呼吸対策としては，殆ど

radiation oncology report of AAPM Taskの場合 ITV 法を使用しており，治療計画用Group 76.

4DCT は主に ITV を算出するために撮像され2)

Med Phys 2006; 33(10):大石晃央

3874–3900.

る．

Seppenwoolde Y, Shirato H, Kitamura K,

本報告では，治療計画用 4DCT において，東芝社製 CT「Aquilion LB」と Varian 社製呼吸同3-3．処理が煩雑，長時間必要な点．

期システム「RPM」の組み合わせによる撮像お撮像～再構成～処理を全て合わせると，１件

よび処理，それらの現状における問題点につにつき約 1 時間程度の時間を要する．処理内

いてまとめ，報告した．

容も煩雑であり，スループットが良いとは言え【2．当院 4DCT の流れ】

ない．

2-1．撮像の流れ．

【4．呼吸不整による影響の実験】

撮像までの流れは，①寝台上でポジショニン

本実験では呼吸不整による 4D 画像への影響グを行い，②RPM の設定を行い，③CT の設を，MODUS QA 社製呼吸同期プラットフォー

定を行い，④撮像する．

ム「QUASER Respiratory Motion Platform」と模

2-2．処理の流れ．

擬腫瘤ファントムを使用して簡易的に調査した．

撮像後の処理は，①RPM からのトリガー情報

実験結果の一部を紹介する．

の確認を行い再構成する．②0％～90％のボリ

呼吸同期プラットフォーム上に模擬腫瘤（3 ㎝ュームデータを，コメントをつけてシリーズ分割φ）を配置し，振幅 2 ㎝で sin 波にて long 方向

し，③計画装置へ転送．④計画装置上でコメに振動させた．得られた 4D 画像から，模擬腫

ントの編集を行い，4D を作成する．

瘤の上端から下端までの移動範囲を測定した【3．現在の問題点】(理論上では 5 ㎝)．

3-1．トリガーのみの呼吸同期である点．

4-1．呼吸長が CT 設定値より長かった場合．

現状における最も大きな問題点としては，RPM

Control での測定値が 5.15 ㎝に対し，呼吸長から Aquilion LB へ同期されるのがトリガーのを CT 設定値+2 秒に設定した場合の測定値はみであり，呼吸波形は取り込まれない点である.

5.14 ㎝であった．

これは，トリガーが正しい点で取得されている

4-2．呼吸振幅にばらつきがあった場合．

かの確認が困難であることを意味する．トリガ

Control での測定値が 5.15 ㎝に対し，3 回に 1

ーは呼吸ノイズや波形の不整により，過剰に回振幅が半分の場合での測定値は 4.62 ㎝で反応する例や，取得できない区間が多い例もあった．

存在する．そうした場合には手動でトリガーを以上から，呼吸の長さの変化にはある程度対設定しなければならないが，CT 画面上で波形応できるが，呼吸振幅の変化には大きく影響確認ができないために非常に困難なものとなを受けると考えられる．

る．

【5．まとめ】

3-2．撮像範囲の自動変更．

当院の治療計画用４DCT の現状と問題点を報呼吸同期 CT では，呼吸の長さにより撮像範囲告した．「Aquilion LB」と「RPM」の組み合わせの限界が存在する．実際の撮像時には撮像直ではトリガー同期ができない点，撮像時のイン

前に呼吸長の取得を必ず行うが，この際，撮ターフェイスの問題点，処理が複雑な点といっ像範囲が自動で短くなる可能性がある．更にた課題があるといえる．

は，このタイミングで撮像範囲が画像上表示されず数値のみの確認であるため，ミスが誘発さ～Siemens 社製 CT／RPM／Abches ～れやすい．

徳島県立中央病院

杉本 渉

【はじめに】ルを取得する．取得したテーブルが通常臨床

放射線治療を行う上で，臓器の呼吸性移動はで登録しているテーブルと差異がないことを確しばしば問題となる．ターゲット臓器に呼吸性認し評価を行う．呼吸同期照射のコミッショニ

移動が認められた場合，ターゲットに十分な線

ングとしては，積算線量直線性，積算線量再量を投与するためには，照射野の拡大が必要

現性，線量プロファイル，End To End 試験にとなり，時に重篤な副作用の発生確率の上昇

ついて述べた．当院の RPM を用いた呼吸同に繋がる．放射線治療における呼吸性移動対期照射における積算線量直線性および再現策として呼吸同期照射，呼吸停止下照射，圧性は良好な結果を示した．線量プロファイルは

迫による ITV 法などが挙げられる．

照射同期範囲に依存して照射や辺縁部分の本発表では，Siemens 社製 CT における 4DCT，

プロファイルが変化するため，治療計画の際Realtime Positon Managemant System （ 以 下には注意が必要である．End To End 試験におRPM）を用いた呼吸同期照射および Abches を

いては 4DCT を用いた放射線治療計画が滞り用いた呼吸停止下照射における使用経験になく実施できることを確認しておく必要がある．

ついて述べた．

【RPM を用いた呼吸同期照射】【Siemens 社製 CT における 4DCT】

RPM を用いた呼吸同期照射のメリットとしては，Siemen 社製 CT における 4DCT は，RPM より

息止めが不可能な場合であっても安定した呼呼吸波形を取り込み，再構成フェイズとの関連吸が保たれる症例であれば実施可能であるこ付けを行う．再構成法はハーフ再構成を用いと，照射同期範囲をある呼吸位相範囲に限定ているため，撮像対象の呼吸周期が長すぎるすることによる照射野の縮小が挙げられる．デと，再構成に必要なデータを十分収集する前メリットとしては，照射が同期位相間に限定さにビーム幅をスキャンピッチが過ぎてしまう．それるため，治療時間が長くなること，外部信号のため，不完全な 4DCT となってしまうことに注である赤外線マーカーの動きが実際の体内の意しなければならない．

動きを表しているとは限らず，治療中の照射位【4DCT および呼吸同期照射のコミッショニング】

置確認が困難であること，呼吸の安定性を担

4DCT のコミッショニングとしては画像の再現性，保することが必要であることなどが挙げられる．

ジオメトリの正確性，CT 値－電子濃度変換テ

当院における同期照射時の位置合わせは，自ーブルの確認について述べた．画像の再現性

由呼吸下で撮像した CBCT を用いている．骨においては，動体ファントムを用いて，撮像条照合を行った後，OAR およびターゲットの位置

件を一定にして繰り返し撮像を行う．撮像したの確認を行うが，照合および呼吸の安定の確

画像間においてレジストレーションを行い，目認に時間を要した場合，ベースラインドリフトの視にて再現性の評価を行う．ジオメトリの正確影響を考慮し CBCT の再撮影を行う場合もあ

性は，撮像した画像上における模擬腫瘍径おる．照射直前の呼吸波形が治療計画用 4DCT

よび腫瘍の移動距離を測定し評価を行う．CT

撮像時の呼吸波形と比較して安定しているか

値－電子濃度変換テーブルの確認においてどうかの確認を行い，照射の可否を判断する．

は，CT 値－電子濃度ファントムに対し 4DCT

可能であれば照射中の MV のシネ画像撮影をで撮像を行い，CT 値－電子濃度変換テーブ

行う．

【Abches を用いた呼吸停止下照射】効である.近年では，線量計算に使用されるこ

Abches を用いた呼吸停止下照射のメリットとしとも多くなってきた.しかし，胸部，腹部領域でては，照射を息止め時に限定するため，照射は，呼吸性移動によるモーションアーチファク

野の縮小が可能であること，照射時間が同期

トが原因で位置補正，線量計算の精度が低下

照射に比べて短時間であることが挙げられる．

するとの報告も多くある 1, 2).

デメリットとしては，息止めが必要であるため，

4 次元 CBCT (4D-CBCT)は，自由呼吸下で撮患者の負担が大きいこと息止めの再現性の担像を行ったデータを各呼吸位相に分割して再保が必須であり，息止め位置の再現性を担保構成が可能であり，呼吸性移動対策機器としするために何らかのデバイス（Abches など)がての使用に注目されている.

必要であることなどが挙げられる．当院では，当院では，TrueBeam(Varian Medical Systems)

呼吸停止下照射の位置合わせは，Abches をのソフトウェアバージョンアップに伴い 4D-

用いて息止めを行った際に撮像した CBCT を

CBCT の撮像が可能となった . そこで ，4D-用いている．CBCT で骨照合を行った後，横CBCT の初期使用経験と基礎特性についてフ隔膜の再現性および PTV 内にターゲットが存ァントムを使用した検討と臨床症例の検討につ在することの確認を行う．横隔膜のズレやターいて報告した.

ゲットが PTV 内に存在していない場合は，息【4D-CBCT の基礎】

止め位置の再調整を行い，再度 CBCT を撮像

4D-CBCT の撮像時には，Realtime position

する．呼吸停止下照射の際には，CBCT 撮像

management (RPM)により腹壁の波形を取得す

時と同じ位置で，Abches の息止めを行う．照る.取得したプロジェクションデータを RPM の波

射中は呼吸波形および照射中のシネ画像を形を元に分割し，再構成を行う.位相の分割方

撮像し，ベースラインドリフト等の有無を確認す

法は，振幅ベースと位相ベースの 2 種類が選る．

択可能である.また，収集角度は 360°，ガント【まとめ】

リスピードは，デフォルトで 3°/秒である.ガント

呼吸同期照射および呼吸停止下照射においリスピードに関しては 1°から 6°まで 1°おきては，患者の呼吸マネージメントが第一優先に変更可能である.ただし，ガントリスピードが項目であり，最大の難関である．患者の呼吸遅くなると収集時間，被ばく線量共に増加するが適切にマネージメントされた際に，問題なくため，撮像時の設定には十分な注意が必要で照射が行えるように準備しておくことが重要と

ある.

考える．

【ファントムによる位置精度の検証】
4D-CBCT の位置精度の検証をファントム～Varian 社 4DCBCT（RPM）～
山口大学医部附属病院(Quaser respiratory motion phantom)を使用し湯淺勇紀て行った.直径 3 cm の模擬腫瘍を振幅 10, 20,【はじめに】

30 mm peak-to-peak 周期 3, 6, 10 秒で動作

Cone-Beam Computed tomography (CBCT)は，

させ，4D-CBCT の撮像を行う(ファントムの動患者のセットアップに使用される.また，治療期

作は，レーザー変位計にて監視し，ファントム

間中の体型変化や解剖学的変化の観察に有の動作座標とした.).取得した各プロジェクショ

ンデータを位相ベース再構成により 10 位相にCBCT による腫瘍の描出が困難な場合がある

分割再構成する.各位相の画像より腫瘍の中ため注意が必要である.

心座標，体積を測定し，ファントムの動作座標，【さいごに】

静止時の腫瘍体積と比較した.

4D-CBCT は，ファントム，臨床症例ともに精度

4D-CBCT より測定した中心座標とファントムが良いことを示した.しかし，被ばく線量が多いの動作座標は，全振幅および位相について 1

ことや撮像，再構成に時間がかかることなど多mm 以内で一致していた.また，4D-CBCT からくの制限があり，臨床での応用には多くの課題測定した腫瘍体積と静止時の腫瘍体積の差があると考える.多くの課題はあるものの時間には，呼気と吸気の中間呼吸位相で大きくなる

制限がない照射後の確認としては十分に使用傾向であった.

可能であると考える.

本検討で測定された値は先行文献とほぼ同【参考文献】

等の値であり，ファントムでの精度は良好であ

1)

3)

Oh YK, Baek JG, Kim OB, et al.

った .

Assessment of setup uncertainties for【臨床症例の検討】

various tumor sites when using daily

2016 年 4 月から 7 月に TrueBeam にて定位放CBCT for more than 2200 VMAT

射線治療を施行した患者 5 名について，取得

treatments. J Appl Clin Med Phys 2014;

された 4D-CBCT より腫瘍中心座標，腫瘍体

15(2): 85-99.

積，Internal target volume(ITV)を測定し，検討

2)

Yang Y1, Schreibmann E, Li T, et al.

を行った.

Evaluation of on-board kV cone beam CT

腫瘍体積は，呼気息止め時の腫瘍体積を基(CBCT)-based dose calculation. Phys

準として比較した.また，腫瘍中心座標，ITV は，

Med Biol 2007; 52(3): 685-705.

治療計画 CT 時に取得した 4D-CT より求めた

Lee S, Yan G, Lu B, et al.

Impact of

値を基準として比較した.

scanning

breathing

中心座標は，4D-CT の場合と比較して最大でpatterns on image quality and accuracy of

2 mm 異なる場合があった.この原因としては，

tumor

不規則な呼吸による位置の腫瘍変位が原因

CBCT: A phantom study. J Appl Clin Medであると考えられる.これらに対して，音声や視Phys 2015; 16(6): 195-212.

覚的な補助を行うことで改善が期待できると考えられる.
腫瘍体積および ITV は，治療計画 CT 時の体積および ITV とよく一致する結果であった.しかし，腫瘍が存在する位置によっては，値が大きく乖離する場合があった.この原因としては，腫瘍と軟部組織(肝臓や縦郭)とのコントラストが低いことによる腫瘍の視認性の低下が考えられ る .腫 瘍が 存在 する 位置 に よ っては 4D-

3)parameters

motionandreconstructionin

4D