介護サービス第三者評価事業

様式７

ア ド バ イ ス・ レ ポ ート
平成 ２２年 １０ 月１９ 日
平成 ２ ２年５月 ２５ 日付 けで第 三者 評価の 実施を お申 込みい ただ いた（ 介護 老人 福祉施 設向陽苑 ）に つきま して は、第 三者評 価結 果に基 づき 、下記 のと おり アドバ イス をいた しま すの で、今 後の事 業所の 運営 及びサ ービ スの 提 供に 役立 ててく ださ い。
記

特 に良 かった 点とそ の理 由 (※)

特に改 善が望 まれ る点とそ の理 由 (※)

・ 事故の 再発 防止等 （通番 29）
毎月1回、 介護 事 故対 策委 員会 にお いて 、現 場 から 提出 された事故報 告、ヒヤリ ハット 事例報 告等の 内容を 分析し 、対応 策を検討し ていま す。さら に、委員会 で考え た対 応策を再 度、職員会議で 検討し 、事 故報告 書、ヒヤリ ハット 事 例の報告 書を再発防止と 予防、 業務改 善に役 立てて います。
・ 質の高 い人 材の確 保（通 番8）
介護福祉士の国家試験受験資格を持つ職員全員に受験を推奨し 、受 験料 を支 給し 支援 して いま す。 3年 目 以上 勤務 の常勤
職員の定 着率が 高く、サ ービス 向上に 向けた 取 り組みに パワーが期待で きます 。
・ 管理者 によ る状況 把握（ 通番 ７）
管理者 は苑内 の概ね 全ての 会議に 出席され 、現場の業 務の状況把握と 職員・利用 者の意 向の掌 握に努 めてお られます 。頼 りになる管理者として、職員からの信頼が寄せられています。
（職員ヒ アリン グ）・ 実習生 の受 け入れ （通番 10）
実習生 の受け 入れマ ニュア ル等の 整備が不 十 分である と考えます 。マニ ュアル を整備 されて 、地 域の福 祉 人材の育 成に貢献される ことを 期待い たしま す。
・ 地域へ の貢 献（通 番14）
福祉サ ービス 提供に 歴史あ る法人 であり、豊 富な経験 知や機能を持っ ておら れます。地域へ 発信で きる様 々 な事が考 えられると思い ます。
・ 利用者 満足 度の向 上の取 り組 み（通 番36）
利用者 の満足 度調査 の取り 組みが 不十分で あ ると考え ます。
取り組み を通し て、利用者 の思い が職員 間で共 有され 、業務改善に向 かう職 員のモ チベー ション 向上に繋 が るものと 考えます。

介護サービス第三者評価事業記 録につ いて・日々、提供 されてい る支援 の実績、研修の 実 績等を証 明する資料とし ての記 録の整 備・充 実が大 切である と 考えます 。
介護業務 に追わ れる中 で、記録に よって 、職 員 間で情報 が共有出来 、業務 の効率 が高め られ 、業務 改善の 手 がかりが 得られ具体的 なアド バイ ス ると考え ます。
簡単に要 点のみ を書き 留めら れる様 式に工夫 さ れたり、介護経過記録 などは、介護計 画と連 動して いるこ と が職員や 第三者に人目で 理解で きる様 な様式 に工夫 されるこ と を望みま す。

※それぞ れ内容 を３点 程度に 絞って 掲載して い ます。評 価項目 毎のコ メント を「評 価結果対比シー ト」に 記載し ていま す。

（様式６）

評価結果対比シート

2673100018

事業所番号

社会福祉法人

事業所名
受診メインサービス（1種類のみ）併せて評価を受けたサービス(複数記入可)

訪問調査実施日

小項目通番

介護老人福祉施設
短期入所生活介護（予防）平成22年9月22日
特定非営利活動法人
京都府認知症グループホーム協議会

評価機関名

大項目 中項目

向陽福祉会

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践

1

組織体制

2

（評価機関コメント）

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営責任者（運営管理者含む）及び事業所のスタッフ全員が、理Ｂ
Ｂ
念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。
経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志ＢＢ決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。
法人の経営理念に、公共的使命の自覚を持って、利用者本位のサービス提供に努めること
等を掲げ、職員の行動指針として〔苑訓〕と〔職員心得〕を平易な言葉で示しています。職員や利用者・家族等に、会合において文章の配布、口頭説明、施設内に掲示する等により周知しています。さらに、利用者本人や家族、職員に留まらず、ホームページや広報「向陽苑ニュース」等に掲載し、広く地域社会にも周知することを望みます。「理念」、「運営方針」、「運営規定」、「苑訓」、「職員心得」に基づいて、施設の運営、サービスの提供に努めています。トップダウ
ン・ボトムアップの流れがスムーズであること、組織の透明性が確保されていることが職員ヒヤリングから理解できました。

(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定

4（評価機関コメント）

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題をＢＢ把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成ＢＢに取り組んでいる。
サービスの向上に向けた単年度の事業計画を策定し、身体拘束廃止、感染症対策、介護事故対策、給食等の委員会を定期的に開催しています。事業計画に各業務レベルの課題を設定し、取り組み状況をそれぞれの会議で把握しています。尚、このことを上半期と下半期の計画（目標）到達度評価に繋げることを望みます。組織を整備し、各専門委員会・職種委員会等の職員の意見交換の場に管理者も参画し、計画や課題への取り組み状況を把握しています。部
門や職種の定例会議の運営記録が不十分に見受けられます。

(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組
み管理者等によるリーダーシップの発揮
管理者等による状況把握5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

Ｂ

Ｂ

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

Ｂ

Ｂ

7

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつでもスタッフに対して具体的な指示を行うことができる。

ＡＡ

職員に遵守すべき法令を理解させるには、介護保険法を含む遵守すべき関係法令のリスト化や、研修の実施が有効と考えます。管理者は、サービスの質の向上に向けて、朝礼、部長会議、リーダー会議、職員会議、給食委員会等の会議に積極的に参加し、運営状況の把握と「苑訓」や「職員心得」の周知の確認に努めています。又、介護日誌やヒヤリハット事例・事故報告書等からも事業運営の状況把握に努め、適切な指示・指導を行っています。尚、事業運営をリードしている管理者等を客観的に評価する手段があると、リーダーシップのあり方を管理者等自らが振り返ることができると考えます。

（評価機関コメント）

大項目 中項目

評価結果

通番

評価項目

質の高い人材の確保

8

質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。

ＡＡ

継続的な研修・ＯＪ
Ｔの実施

9

採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。

ＢＢ

実習生の受け入れ10

小項目

自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成（評価機関コメント）

実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備
ＣＣしている。
指定基準より２～３人多く職員を配置しています。その内の半数が常勤者ですが、残りの非常勤者の離職率が高いことに苦渋されている様子です。受験料を事業所負担等をして、就任後、受験資格のある者全てに介護福祉士国家資格の取得を推奨しています。職員研修において、外部研修には積極的に職命で派遣していますが、内部研修を行う体制の整備が不十分であると考えます。外部より実習生を受け入れていますが、受け入れに対する体制の整備が不十分であると考えます。実習生の受け入れは、法人職員の育成と施設サービスの向上に繋がるものと考えます。歴史ある貴法人の強みを実習生受け入れに発揮されることを望みます。

(2)労働環境の整備
質の高い介護サービスを提供することができるよう、スタッフのＢＢ労働環境に配慮している。
スタッフの業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分にストレス管理
12Ｂ
Ｂ
くつろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。
有給休暇の消化率７０％以上、残業ゼロを維持しています。労働関係法を遵守し、職員の労働環境に配慮しています。産業医による職員の健康管理を年２回実施しています。カウンセ
ラー等の専門家によるストレス管理は行っていません。カウンセリング技法を身につけた職員（評価機関コメント）が日常的に個人面談を行う方法も考えられます。福利厚生制度として、旅行を楽しむ等、府共済やﾋﾟﾛﾃｨおとくにを活用しています。各部署に設置された職員専用休憩室で職員は気兼ねなく休憩しています。（職員ヒアリング）
労働環境への配慮

11(3)地域との交流
13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

小項目

ＢＢＣ

Ｃ

法人のホームページ、機関誌「向陽苑」、京都府老人福祉協会ホームページ、パンフレット等で事業所の様子を紹介しています。これらを使って、事業所が持つ専門的な技術や情報を地域に提供されることを望みます。医師、薬剤師、看護・介護職員、リハビリ職員、栄養士等から学ぶ介護教室や認知症サポーター養成講座等の開催が期待できます。

（評価機関コメント）

大項目 中項目

事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公開通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供

15

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供している。

ＢＡ

サービス提供に際して、運営規定、重要事項説明書、利用料金などの説明を丁寧に行い、納得の上、利用の同意を得ています。利用者の問い合わせには個別の状況を尊重して対応されています。（利用者アンケートより）（評価機関コメント）(2)利用契約
内容・料金の明示と説明

16（評価機関コメント）

介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利Ｂ
Ｂ
用者に分かりやすく説明し同意を得ている。
運営規定や重要事項説明書等を呈示して、丁寧に説明されている様子です。利用開始が、利用者及び家族の理解と同意を得た上であることが、今回の利用者アンケートの回答から理解できました。介護保険制度と同時に始まった成年後見制度や自立生活支援事業について、権利擁護、制度活用の推進を目的に、学習会を開催することを望みます。

(3)個別状況に応じた計画策定
利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセＡＡスメントを行っている。
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際して、
18
Ｂ
Ｂ
利用者及びその家族の希望を尊重している。
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治医・専門家等に対する19 OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会してＡＡ意見照会いる。
定期的又は必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行ってい個別援助計画等
20
Ｂ
Ｂる。の見直し所定のアセスメント様式を活用して、ひとり一人の利用者のアセスメントを実施しています。ケ
アマネジメントシステムはパソコンで管理されています。詳細は個人ファイルから窺い知ることが出来ます。介護計画に利用者家族の意向を反映したいが、担当者会議への参加が少ない為、意向の確認は、地域で活用されている「療養手帳」から行っている様子です。主にケース（評価機関コメント）
担当者によって、計画の定期見直しと、必要に応じて変更を行っています。介護経過記録に記載された援助や評価の内容が、個別援助計画に沿ったものかどうか、読み手に理解できる様な書式への工夫が望まれます。
アセスメントの実
施
利用者・家族の希望尊重

17(4)関係者との連携
多職種協働（評価機関コメント）

21

利用者の主治医をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援ＢＡ体制が確保されている。
個別援助計画を医師等と情報を交換し、多面的なアプローチに基づいて策定し、利用者が抱える課題の解決に多職種が協働で関わっています。歯科衛生士の指導による「口腔ケア学習会」を開催し、口腔ケアの充実を図っています。利用者の病院等の入退院（所）時カンファレンスに参加し、医療機関等との有機的な連携に努めています。

(5)サービスの提供
業務マニュアルの作成

事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が整備され、スタッフに活用されている。標準的な実施方法
22
は自立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっている。

ＢＢ

サービス提供に係利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されておる記録と情報の保 23
ＢＢ
り、管理体制が確立している。
護
職員間の情報共
24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。
ＡＡ
有
事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族との情報交換
利用者の家族等と25ＢＢを行っている。の情報交換
各種業務マニュアルを整備し、現場で活用していますが、マニュアルの見直し・更新が不十分の様に窺えます。顧客満足度調査などで収集した利用者の声等から見直しのヒントが得られると考えます。個人情報保護同様、情報開示の重要性についても研修会等で職員の認識を高めることを望みます。利用者をグループ分けし、グループ毎に介護・看護・介護支援専門員を均等に配属しています。月１回、サービス担当者会議で援助計画の見直しを行い、会議記録（評価機関コメント）を全職員が閲覧することで、利用者の情報を共有しています。面会に来られた家族等との交流（情報交換）を大切にしています。年１回、家族懇親会を兼ねた敬老の日イベントにおいて聴取した家族等の思いをサービス改善に役立てています。利用請求や預かり金報告、広報誌等の送封時に、施設内での暮らしの情報提供やアンケート調査の実施をお勧めいたします。

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防
事業所内の衛生管理等

感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、ス
26 タッフ全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っている。
施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行
27
い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。

ＢＢ

ＢＢ

感染症の対策及び予防に関するマニュアルを作成し、必要時、見直しを行っています。職員全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行う必要があり、そのための研修が不十分と考えます。季節に特化した感染症の予防についてのミニ学習を、職員会議等の中で継続的に行うことを提案いたします。施設の清掃はトイレと浴室以外は専門業者に委託されています。点検表などによるチェックが必要かと考えます。臭気対策の周知徹底で、尿臭気などの臭いが感じられませんでした。

（評価機関コメント）(7)危機管理事故や緊急時、災害発生時等における対応等を定めたマニュアル
ＢＢがあり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止
29
Ａ
Ａのために活用している。
事故や緊急時、災害発生時等における対応等を定めたマニュアルがあり、年に２回、必要な訓練を行っています。地震や水害等の災害が発生した際の地域を巻き込んだ対応策の策定が不十分と考えます。（法人や施設のみでは解決できない難しさがあります） 月１回開催の介（評価機関コメント）
護事故対策委員会において、事故やヒヤリハット事例の報告をデーター分析し、再発防止や予防に努めています。

事故・緊急時等の対応
事故の再発防止等

大項目 中項目

小項目

28通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護
利用者の決定方法（評価機関コメント）

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもって31
サービスの提供を行っている。

30

32 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

ＢＢ

Ｂ

Ｂ

Ｂ

Ｂ

身体拘束（廃止に向けた）委員会において、「身体拘束廃止に向けた対策を何故取り組むのか」から話し合い、又、他施設で起きた事例をグループデスカッションする等、人権意識の向上に努めています。人権に配慮したサービス提供や援助の方法について、過去に年２～３日研修を行った経験があるとのことでした。今後、再開されることを望みます。プライバシー保護や羞恥心については、職員が常に問題意識を持ってサービス提供に関わっている様子が窺われます。

(2)意見・要望・苦情への対応
利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕意見・要望・苦情
33
ＡＡ組みが整備されている。の受付
意見・要望・苦情
利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、等への対応とサー 34
Ｂ
Ｂ
サービスの向上に役立てている。
ビスの改善
公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及第三者への相談
35
ＢＢ
びその家族に周知している。
機会の確保
月１回、利用者との懇談会を持ち、聴取した意見や要望をサービス改善に役立てています。
給食に関しては、月１回給食会議において、希望された内容を可能な限り献立に反映させています。懇談会で集約した意見や要望を部長会議や介護リーダー会議で検討し、結果を利用者（評価機関コメント）にフイードバックしています。実施内容は、職員や利用者からの聞き取りで確認できましたが、第三者から理解が得られる記録が不十分と考えます。苦情相談窓口に第三者委員を設置しています。その他の窓口を含め、明示（公開）を望みます。

(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の36 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。
Ｃ
Ｂ
向上の取組みサービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含む質の向上に対する
37
C
Ｂ
各部門の全職種のスタッフが積極的に参加している。
検討体制
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施すると評価の実施と課題
38
Ｂ
Ｂ
ともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。の明確化
利用者満足度調査等を実施し、利用者及び家族等サービスの受け手側の評価を客観的な方法で把握する必要があります。今回の第三者評価で実施した「利用者アンケート」の結果は、利用者満足度の高いことが窺われました。利用者の満足度向上は、職員のサービス向上（評価機関コメント）に向けた取り組みへの意欲向上に繋がるものと考えます。平成１７年度と今回実施の第三者評価結果を、次年度のユニットケア推進の手がかりとなるこが期待されます。