報告アウト・リーチ活動により認められた路上・公園・河川敷等野宿生活者の健康実態と医療・保健・福祉制度の課題
黒川 渡 1 黒田研二 2 逢坂隆子 3 高鳥毛敏雄 4安田誠一郎 5 下内昭 6 西森 琢 7 武田勝文 8
1 四ツ橋診療所・大阪市立大学大学院創造都市研究科修士
2 大阪府立大学社会福祉学部

3 四天王寺国際仏教大学大学院

4 大阪大学大学院医学系研究科社会環境医学
5 大阪府立呼吸器・アレルギー医療センター 6 大阪市健康福祉局・大阪市保健所
7 NPO 釜ケ崎支援機構公衆衛生部門

１．はじめに
平成 12 年全国調査によれば野宿生活者 注 1 は全国に8 武田クリニック・大阪府保険医協会

野宿生活から路上死に至る人数は少なくない 1) 。
注１ホームレスという用語と本稿での用語利用について ５）

約 2 万 5000 人いると報告された。うち大阪府では 7757
名が数えられ（表 1）、大阪市（24 区）では 6603 名と欧米でホームレスといわれる一群の人たちは、いわゆる自東京を抜いて全国で最も多数の野宿生活者を抱えてい宅・貸家を持たない人たちを指し、シェルターや友人の家なる。国によるホームレス自立支援法の成立以降、自立

どに同居しているものを含んでいる。日本でホームレスとい支援センターの設置、各自治体での実施計画の策定のわれる人々は路上・公園・河川敷等いわゆる屋外で生活を余促進など諸策がとられているにもかかわらず、未だに儀なくされている人々を指し、これらは欧米ではストリート

多くの人々が路上・公園・河川敷等での生活を選択す・ピープルなどと呼ばれており、英国では 500 人程度であるることを余儀なくされている。

と言われている。日本での呼び方としては、ホームレス、ホ

野宿生活を余儀なくされた人々の大阪市域での分布

ームレス生活者、ホームレス、野宿生活者、野宿者、路上生

は、2000 年調査による実数を大阪市内を各区割りで整活者、露宿者、不定住居者などさまざまな表現があり、用語

理すると表 2 のごとくである。また、2003 年全国調査

使用者ごとにそこに含意する意味は違うようであるが、その結果による各区割り実数は大阪市が公表していないた

詳細はここでは割愛する。

めに詳細を明らかにすることができないが、その全体

本稿では、現象として日常の主な居住場所が法的な裏づけの数にかかわるデータは表 1 のごとくである。

ない路上・公園・河川敷などにあるものに対して、野宿生活

2003 年ホームレス自立支援法（国）が明らかにされ、者あるいはホームレスという用語を使用し、用語上の含意の都市部を中心に各自治体ではホームレスの自立支援の間に特別の区別を意識しないこととする。

ための実施計画が策定されている。（自立支援のため

注2

名称“あいりん地域”について ４）の施策の流れおよび概要は図１参考資料に掲載する。）

西成区萩之茶屋を中心とした地区で、明治 36 年第 5 回内国

大阪市では、国に先駆けて実態調査が 1998 年に始ま勧業博覧会をきっかけに形成された。あいりん地域の名称は、り、その後、自立支援のための施設、巡回相談などが

昭和 41 年（1966 年）6 月に行われた第 1 回愛隣対策三者協議開始されている（表３）。また、あいりん対策として、会（大阪府、大阪市、大阪府警）によりそれまで釜ケ崎と呼西成区保健所が管轄してきた結核対策、精神保健対策

ばれていた約 0.62 平方キロメートルの地域を「愛隣地区」となどもこれに当たっている 注 2 。

呼称することに始まる。釜ケ崎、あいりんともに通称である。

しかし、多くの場合、必要な健康に関わるサポート

現在のこの地区を平成 12 年（2000 年）国勢調査から概観や都市部における発達した医療保険制度の枠組みに十すると、人口 27.335 人、世帯数 22,405

全に組み入れられることなく、医療保健サービスシス

5150 人と単身男性世帯が中心であることがうかがえる。また、テムを十分に受け入れることができない状態にあり、若干古い資料によるが平成 2 年推計人口による 30,000 人の人

男性 22,185 人、女性

口のうち、簡易宿所（57%）、月・日払いアパート（9.3%）、
旅館（0.3%）、マンション（3.3%）など夜間人口の 7 割が日

トリーチ活動（注 3 参照）期間とする。主なフィール

雇労働者であると推定されている。平成 13 年雇用保険日雇労

ドは、１）黒田研二らが主管する健診研究活動にボラ

働被保険者手帳所持者年齢構成から、所持者数 14,098 人の平ンティアとして参加し、健診後の継続的相談活動（以均年齢は 54.5 歳で、男性 14,062 名・女性 36 名であった。年下、“特掃健診”）６） 。２）2004 年度年間方針として路

齢幅 19 歳以下から 75 歳以上、最頻年齢域は 50 歳から 59 歳

上生活者支援を方針化した大阪府保険医協会が実施し3297 人（男女含む）。

ている公園・河川敷での通称“あおぞら医療健康相談活動”（以下、“あおぞら相談”） ７） 。３）2003 年秋冬季

２．目的

ボランティアとして開始し、2004 年度より正式な事業

以上のようなホームレスと呼ばれる人々の健康実態となった野宿生活者巡回相談への内科医の同伴巡回を次項に示す方法により明らかにしえる範囲で明らか（以下、“巡回医療相談”）。４）就労支援活動、自立にし、今後の問題解決に資することを目的とする。ま

支援のための各種施設、団体からの要請に基づく医療た、報告者が臨床医であることにも関わるが、今後こ

健康相談活動などである（以下、“その他の医療相談”）。

のような医療保険制度を速やかに利用できない人々のそれぞれを以下に説明する。

健康問題の解決に向けて、日常臨床実践活動における

１）特別清掃事業は、国・大阪府・市が行う 55 歳以上

課題の一端を検討する。

の野宿生活者を対象とした地域雇用創出事業である。
特掃健診はその登録者に対し健診と引き続く医療相談

３．フィールドおよび対象、方法 （期間とフィールド）活動を対象とした研究活動である。2003 年 9 月より開報告者は 2003 年 7 月より、個人責任においてホーム始された。健康診断は質問表による健康調査と身長・レスの健康問題への相談を中心に据え、自立過程にお体重・血圧測定、血液検査、胸部レントゲン撮影を含ける実践的介入を開始した。検討対象期間は 2003 年７

むいわゆる健診の 2 部に別れ、それぞれ 1437 名、1246

月より 2004 年 12 月にかけて行ったフィールでのアウ名に実施され、両方を行ったもの 917 名（うち女性 3名）を年齢階級別に分け（50 歳代、60 歳代）、それぞ

び血圧計、ペンライトのみである。面接・診察後に解れ国民生活白書と比較分析を行っている。健診結果の決するべき健康上の問題の解釈と解決方法を説明し合説明を継続的に行い、健診を受けなかったものを含め意を得た上で、問題解決に適切と思われる医療機関・

た医療健康相談を継続している。健診項目は健康診断

福祉行政機関・施設などに対し、医療意見書（資料１．

17 項目（BMI、血圧、尿検査、赤血球、Hb、Ht、白血２）を作成し、当事者および相談員、指導員、支援者

球、GOT、GPT、γGTP、T-chol、TG、HDL-chol 血糖、に医療意見書を渡し、それぞれの機関への提出およびTP、Aｌｂ、胸部 X 線）

相談・交渉が行われた。

２）あおぞら相談は、2004 年 3 月から 12 月までの期間

特掃健診による結果の統計分析以外は、相談が依頼にのべ 4 箇所（河川敷１、公園２）で実施され、135される時点で多くはなんらかの人為的な選別がなされ名ののべ参加者数と、84 名ののべ相談件数を得ている。

ているために統計分析が困難であると考えられた。む

３）巡回相談の概要は表４のとおりであり、ボランテ

しろ、それぞれのフィールドで、正規の医療保険制度

ィアの期間（2003 年 8 月〜2004 年 3 月）に 7 名、2004

や福祉制度で解決し得ない困難事例として、上記のよ

年 4 月より 12 月まで 43 名に対し医療健康相談を行っうなボランタリィーなアウトリーチ活動を行う者に要ている。（表４）

請が行われたものと理解された。したがって、結果は

４）その他の医療相談では、野宿生活から施設入所あ事例検討のまとめと一部事例の提示として行い、そのるいは居宅保護になった者のうち生活保護法に基づく基準はそれぞれの項で明らかにすることとした。結果

通常の医療保険制度下での受診で問題解決が困難な例の記載は、以上特掃健診で統計的処理がなされたもの

や就労自立しているが受診不可能となっている者なと、特掃健診の継続的医療健康相談とそれ以外のフィ

ど、当該支援者が臨床的な医療相談が必要と判断し、ールドの２）３）４）によるものと大きく二つに分け協力要請をしてきた者で、期間中の総数は 3４名である。（後者を個別的医療健康相談として報告する。）

る。そのうち、10 名は報告者の勤める診療所で医療保また、特掃健診統計分析結果には、すでに閉鎖された険制度に基づく治療を行った。

シェルター記録分析結果を参照した。

方法

注３

用語“アウトリーチ”の利用について ５ ）特掃健診における健診調査部分は、917 名の健診結果

以上のような活動形態と方法を、報告者は以下にアウトリ

資料の統計的分析を実施したものである。その後の相ーチと表現する。一般に、アメリカの社会福祉分野で使われ談活動は、以下の方法と同様である。すなわち、医療始めたこの用語の原意と完全に一致するものとは言いがたい

保険制度に基づく通常の診療行為対象者 10 名以外に対が、医学的介入を伴うこのような活動をいわゆるフィールド

して、それぞれのフィールドに直接出向き面接およびワーク活動とも表現しがたく、上記の内容を表現することに必要に応じ身体診察を行った。携行品は、聴診器およ限定して利用することとした。

表5

表６．重症高血圧の割合

特掃健診結果１

医療不要

65.9%

要医療(+)

34.1%

要医療・要精検項目いずれか 1 項目以上

180 以上][拡張期血圧110 以上]50 歳代

10.9％（2.2％）

10.1％（2.2％）

割り合い

60 歳代

15.6

10.1

血圧

35.2%

注

尿検査

20.2

血糖値

19.6

中性脂肪

18.5

総コレステロール

15.7

総数

γGTP

11.9

消化器症状・疾患あり

23 名

32 名

55 名

胸部 X 線5.7

消化器症状・疾患なし

32

119

151

ヘマトクリット

5.0

総数

55

151

206

結核（有所見健康）39.0(33.0)

既閉鎖シェルター記録より

要医療・要精検項目

74.8%[収縮期血圧

･

表７

（3.1

）

(1.5

)

カッコ内は国民栄養調査結果

歯科治療実施例と消化器症状・消化器疾患
歯科治療実施例

歯科治療未実施例

結果と考察た。また、大阪市 24 区に分散化している野宿生活者のⅠ．特掃健診分布にもかかわらず、特掃への従事登録者が各野宿生

分析対象となった 914 名の内訳は平均年齢 60.5 歳（55-７６；SD3.5）で 50 代 44.2%、60 代 53.9%、

活地から特掃集合地であるあいりん地区に往来するこ70とと、低栄養・低免疫状態であることを考慮するなら

代 2.0%であった。要医療・要精検と判定されたものはば、極めて深刻な状況にあるといわざるを得ない。ま556 名で 74.8%であった。要医療・要精検となった項目

た、結核罹患率の低下をもたらしたものが、化学療法の割合は血圧がもっとも高く、その他を表 5 に示す。

の進歩によるものよりも衛生環境の改善と栄養状態の［高血圧］血圧は、国民栄養調査と比較して、明らか改善がおもな要因であるという確定した事実から ８） 、に高値のものが多く、その程度は表 6 に見るように重ホームレスの結核問題はかれらの生活環境の劣悪さを症高血圧のものが多かった。

示しているといえよう。(表９)［低栄養］また、ＢＭＩは平均値が年代ごとに 50 歳代［受診行動］健診とその後の医療健康相談の継続の過21.9（SD3.0）、60 歳代 22.0（SD3.1）と国民栄養調査

程で、あいりん地域にある大阪社会医療センター健診―両年代ともに 23.7（SD3.0）―よりも低く、痩せてい結果票を持って社会医療センターを受診した 116 名をる 。 ヘ モ グ ロ ビ ン 濃 度 が 平 均 値 50 歳 代 14.4g/dl

追跡した結果からは、終了判定まで継続した者 14 名、（14.9g/dl）60 歳代 14.4g/dl（14.5g/dl）で国民栄養調査

継続受診をしている者 39 名、間に受診しない時期もあ（カッコ内）と比較して一見同じレベルのように見えるが明らかに継続とみなされるもの 11 名と 55%のもの

るが、ヘモグロビン濃度 13.0g/dl 未満の割合がそれぞが何らかの形で健康に対する自覚をもった受診行動をれの年代で 12.9％（2.9％）11.0％（8.3％）と著しく低とったとみなされた。比較する対象がなく推測の域をいものが多かった。

出ないが、深刻な生活状況と不安定な住居環境のもの［歯科］以上のことは食事回数の少なさや内容の貧困にとって決してその割合は低くないと考えられたのでさに加えて、歯牙の脱落したものが多いことと関連が一つの事実として提示しておく。（ちなみに明らかなあるようである。すでに閉鎖されたシェルターの記録

中断者は 49 名（42%）であった。）

分析の、歯牙と消化器症状、歯牙と高血圧に関するデータでは、歯科治療実施例総数における消化器症状のⅡ．個別的医療健康相談

割合と高血圧またはその疑いのある者の割合が高かっ

医療健康相談は、特掃健診の経過では健診結果説明た。食事内容にとどまらず、咀嚼に関わる歯牙の問題

後、継続的に医師、看護師、保健師などが相談にあたが健康状態に対し強い影響を与えることが示唆されっており、相談日には必ず朝礼でそのことが全体化さる。（2004 年特掃健診では集中的に調査検討される予れる環境にあった。あおぞら相談では総当りで公園・定である。）

河川敷に住まいを持っている人に声をかける形で、巡［結核］結核は、野宿生活者の健康実態を示す象徴的回相談では相談員が受診が必要ではないかと推定したな問題であった。特掃健診では、有所見健康者 33%をもののうち、受診勧奨に拒否的なものあるいは躊躇す含む 39%に要医療・要精検者が存在した。大阪市におるもの、受診の必要性に確信が持てないものなどが紹ける結核患者新規登録者数および罹患率の異常な多介された。その他の相談では、施設職員や支援者がすさ、高さをもたらしている原因の重要な一つがあいり

でに医療受給が可能であるにもかかわらず、受診に消ん地域があることとあわせて検討すれば、野宿生活者

極的なものや、受診したにもかかわらず問題解決にいの健康状態や衛生環境に著しい関連があると思われたり得ない事例が紹介された。
以上の事例に関わる問題は、①制度が受診の障害に

表８なっている、②当事者本人の意識が受診の障害になっ歯科治療実施例と高血圧
歯科治療実施例

歯科治療未実施例

総数ている、③受診したにもかかわらず問題解決に至らな

高血圧

18 名

24 名

42 名

いものに大別できた。このようなまとめ方は、現在存

高血圧疑い

11

33

44

在する医療保健サービスシステムにいかに受診といういずれもなし

27

34

120

形で当事者をつなげていくかという視点から整理し

総数

55

151

206

た。アウトリーチ活動で検査および治療処置、投薬と既閉鎖シェルター記録よりいう形は原則としてとらなかったことにもよる。したがって、これらの過程に関わる臨床医は原則として、い。しかし、路上や野宿地で収容された患者はいわゆ

その技量と知識に応じて、面接・身体診察とその結果、る行旅病院（または行路病院）に搬送されることが多判断された内容を元に、既存の医療・福祉関連機関にい。救急搬送においても、西成区では他の大阪市区の対して医療意見書をまとめ、個々の当事者に応じた問５倍に上るとの報告もある。当事者により一日に何度

題解決策を勧告として整理する形をとった。医療意見も救急搬送を受けるという例もあるが、夜間・休日の書の実例を資料１、２とする。医療意見書は医学的判

搬送先は極めて限定される。生活上の困難や社会心理断に基づくアドボカシー（代理・代弁）のための道具

的にさまざまな問題を抱え相対的に長期入院になりうであると理解された。

る可能性の高い患者を多数収容するためには病床の運営やスタッフの能力を超えている。
以上のような貧困な救急医療体制の結果、医療の質①制度上の障壁［無料低額診療機関］貧困のために医療保健サービス

あるいは健康回復のためのしくみにつながりえないと受給が困難なものには、無料低額診療機関が設けられいう現象が、当事者に不満感と「点滴だけして寒い中、ている。あいりん地域に存在する大阪社会医療センタ

追い返された」、「ちゃんとした説明もしてもらえな

ーもその一例である。大阪市内には 14 に上る無料低額

かった」という被害感情を強く与えている。また、点診療機関が存在するが医療・福祉関係者でも知るもの

滴後に病院から帰されて、病院の前で死亡し、訴訟とは少ない(表１０)。また、各区に分散しているために交なった事例も存在する。

通の利便性にも課題が残る。しかも、野宿生活者にと[説明と合意]救急搬送される場合、重篤な病状であるたっては多くても一日 1000 円程度の収入で利用できない

めに集中治療を余儀なくされる場合があるが、このよ事例が少なくなかった。また、専門領域がミスマッチ

うな場合、説明や合意に関する行為の透明性が確保さした場合、これらの診療機関で医療上の問題解決が困れないために、死亡例に関する多数の疑義が当事者間、難な場合も存在した。外来受診や入院が可能となる場

支援者の間で語られ続けている。また、後見について合、医師の判断により医療継続のための保護申請が行の明確な規定がないままに放置されているために、支われるが、受診可能となるまでの期間の問題があった。

援者などが病状説明を希望しても、個人情報の守秘義［救急医療体制］大阪市内には３次救急医療を行う高務規定の中で病院側から拒否されるという事態が問題

度医療機関の複数の存在をはじめ、救急告示機関は多をさらに複雑にしている。

新登録患者数・罹患率（人口 10 万対）年次別推移

表９
区分

大阪市

年次・

新登録

西暦

患者数

あいりん

罹患率

新登録

罹患率

患者数

全国
新登録

罹患率

患者数

表 10

大阪市内無料・低額診療施設

愛染橋病院

大阪府済生会野江病院

大阪掖済会病院

大阪社会医療センター付属病院

大阪警察病院

四天王寺病院

1975

6,120

220.2

108.08896.5

大阪暁明館病院

四恩学園診療所

1985

2,860

108.0

58,56748.8

大阪府済生会泉尾病院

すみれ病院

1987

3,029

114.3

470

1,236.8

56,49646.2

大阪府済生会泉尾第二病院

津守病院

1990

2,773

105.7

472

1,533,3

51,821

41.9

大阪府済生会中津病院

日生病院

1998

2,769

106.7

580

1,933,3

44,01634.8

社会福祉施設一覧

＊1998

2,705

104.2

577

1,923.3

41,033

32.4

2000

2,666

102.6

423

1,410.0

44,379

35.0

＊2000

2,468

95.0

420

1,400.0

39,384

31.0

＊2001

2,155

82.6

336

1,120.0

35,489

27.9

＊2002

1,949

74.4

286

953.3

32,828

25.8

＊2003

1,789

68.1

261

870.0

31,63824.8

注

あいりんは西成警察人口推計を使用

性を含まない数＊非定形抗酸菌陽結核発生動向調査年俸より

平成 16 年 1 月 1 日現在

大阪市健康福祉局より

[後見制度]後見制度との関係では、救急搬送が必要と思可能性が認められた。現在、６例中４例が治療を継続

われる知的障害者・精神障害者の搬送が本人合意が取し、症状は改善してきている。

れないとの理由で搬送が見送られる事例が後を絶たな

さらに、居宅支援グループの事例４例のうち、１例

い。報告フィールドの中でも、このような結果、数日は自殺未遂、１例は就労自立者の過剰適応による腰痛後死亡した事例が１例存在した。住民サービスとしてであったが、それぞれ債務に関連する問題、自己評価提供されている成年後見制度（大阪市では安心サポーの低さ、周囲への過剰配慮などが認められた。債務問ト）をホームレス支援に積極的に活用するという体制

題に対する具体的な支援と投薬、カウンセリングによは現在のところとられていない。

り治療を終了し、現在通常生活に復帰している。

総じて、以上のようなことから生み出される事例が、「病院へ行って体だけ治してどないなるんや」とい

医療不信を深刻にさせ、受診動機を抑制する結果をもう意識に表現されている内容は、必ずしも上記事例のたらす重要な要因の一つになっていると考えられた。

ような種類のものであると断定し得ないが、少なくと［生活保護における医療単独給付（単給）］現在、国も個人の生活上、精神心理的問題に応じた適切な支援

および大阪市では生活保護給付のうち、医療のみを単と当事者が内面的葛藤を乗り越え問題解決にいたる包独給付することは原則として方針化されていない。

括的・継続的援助が必要であることを示唆している。

報告者が関わった事例では、医療意見書を提出し交[生活支援のための各種支援が連携することの必要性]

渉することで医療券が発行される状況も出てきつつあ

住宅、医療、生活、仕事等などの諸条件が整っている。大阪市巡回相談員が医療受給が必要と判断した場ても再び野宿生活にもどる事例や、アルコール依存に合は医療意見書がなくても、速やかに医療券を発行すなる事例が現在支援活動を行うものの間で課題となっることを某区保護課として明らかにしたという事例もている。上記の制度上の障壁とその結果に関わる情報ある。

が、当事者に否定的な意識を生み出している可能性は

特掃健診の受診行動調査によるように決して健康にすでに指摘した。２００３年に行われた全国調査によ関する意識や自覚が低くないことを支持する事実もある聞き取り調査では、直近の就労形態が正規雇用者がった。すぐに施設入所や居宅保護などに至らない理由

倒産やリストラなどによる失業が野宿生活の直接の契の一つには、空き缶収集などの既得権益やテント・小機となっている人の割合が増加していることが明らか

屋などが廃棄され、「もし、あかんようになって、戻にされている。また、多重債務のためにあえて住所をってしまうときがたいへん」という自律プロセスへの持たず野宿生活をしている者もいる。このような債務不安が根底にあるように思われた。また、自立支援セ問題に対しては、自立支援センターに大阪府弁護士会

ンターなどに入所しても、現在就労自立者の割合は５から定期的に相談活動が行われており、問題解決に当

０%に満たないこと、野宿生活地に戻った人たちからたっている。京都では京都バックアップセンターが野の口コミ情報が、自立への展望の阻害要因になってい

宿生活状態に現にある人たちの相談に当たっている。

ることも否定できない。

以上、野宿生活者あるいはホームレスという用語で野宿生活から居宅保護や施設入所に踏み切れない

一括して論じられている人々の現状生活にいたる理が、医療給付によって、支援者との関係が良好となり

由、生活様式のあり方、対人関係行動、あるいは価値入院にいたった 30 代の精神障害者の例は医療単給がも観などは極めて多様であった。同時に、野宿生活状況たらす効果を示すよい実例であった。

から自立への障壁をもたらす共通性のある問題に応じた支援グループの形成や活動が認められた。

②当事者の意識や内面に関わる障壁［生活自立への展望につながる医療支援の必要性］

第３回あおぞら相談以降、大阪府保険医協会社会対策委員会内部では医療健康相談の繰り返しのみでは問更生施設での医療健康相談の事例６例のうちすべて

題解決の限界性が議論されるようになった。また、生に強い不眠があり、１例の診断し得ない適応上の心理活を再生するためのさまざまな専門的な支援活動者の的課題以外のほか５例に抑うつ、パニック障害、被害協働の取り組みの重要性が認識されるようになってき妄想が存在した。これらのうち、被害妄想例以外は長た。諸支援活動者の間では、生活支援に向けたそれぞ

期間のカウンセリング、生活上の対人関係の外部かられの長所を生かしながら連携を模索することの重要性の修正の試み、必要に応じた投薬などにより改善するが語られている。実際には、大阪市における実態形成

は未だ不十分であり、個別分散的といわざるを得ない。

口に支援者が同伴したが、生活保護を受ける（＝就労を断念する）かどうかという選択を迫られた。この事
例は、生活保護の硬直性と自立をしても低賃金構造が③受診しても問題解決に至らないこと
その他の相談事例は、生活保護受給や就労にあるも受診の障害となり、夜勤から帰宅しても昼間から大きのが、医療機関を受診したが問題解決に至らなかったな音で音楽をかけている隣人のために睡眠がとれず、ものがほとんどであった。施設での相談事例から考え自覚症状が増幅されていると考えられた。”この事例はられる原因は、１）身体化した症状の背景にある精神元野宿生活をしていたことを除けば、日常診療の現場

心理的問題が深刻である場合が多いこと、２）症状をで遭遇する可能性のある事例である。

説明するための表現力に乏しさがあるために問診の時

総じて、野宿生活状態からの脱却と社会生活への自間がかかるなどがあげられる。これらの事例相談では、律的参加と営みのすべての過程に医療健康に関わる問

３０分から１時間に及ぶ面接時間を要し、通常の保険題が横たわり、支援が必要であることが理解された。

診療で身体疾患を中心に扱う専門診療では困難であっまた、それぞれの段階で、健康上の問題とその解決にた事例と考えられた。同時に、生物医学モデルによるおける課題が多様性と変化に富むものである可能性が検査―診断―治療というモデルの枠組みで問題を取りあると考えられた。

扱う限り個人の健康問題の生活状況とのかかわりを見医療が扱う課題は、疾病・健康という個人の生活のごく一部を切り取って取り扱うに過ぎない。社会の一出すことは困難であると考えられた。
現行の全人的医療を試みる取り組みが“受診できる員として健康に暮らすためには、必要な医療サービス人”たちを中心に対象としている限り、全人的医療はによる援助にとどまらず、それぞれの個人の身体・精限定された問題解決能力しか持ち得ないものとなりえ

神活動・生活状況・経済的環境などに応じた具体的なると思われた。“受診できない人”としてのホームレ

自律的関わりが必要となる。同時に、健康であるといス問題が臨床医学や診療の現場で十分に認知されていうことはその個人の中に動機付けられた積極的・能動ない現状に対する啓発と、医療を必要としながら受診的な対人関係行動や社会的営みを含んでいる。そのたできない高齢者やさまざまな弱者との共通性を知るこめには問題に応じた各種専門的知識や技術は、日常生との必要性を伝える必要があると考えられた。

活の営みの中で、それぞれの人が利用可能な形で提供されるように設計され、提供される必要がある。また、結論

医療者自らが治療に関わった人が健康に暮らすことが［事例］“元野宿生活をし、自立支援センターを経て警できるために、保健・福祉にとどまらない幅広い協力

備会社に勤める 50 代の男性は高血圧があり、脈の不整関係を地域に築いていく努力が求められている。制度を自覚し、頭痛や手足の痺れを感じていた。食欲不振に個人の適応を強いるのではなく、個人への制度の柔と体重減少も見られた。国民健康保険料を納めていた軟な適応と具体的なデザインを可能にするために、医が、低賃金のために受診をすると生活ができなくなる

療・保健・福祉サービス制度の建設的な運用とそのたと相談があった。本人は仕事を続け、医療費の部分的めの課題を個々に具体的に明らかにする努力と提案を援助を期待していた。医療意見書を作成し保護課の窓し続けていくことが重要であると思われた。

参考文献

5) Encyclopedia of HOMELESSNESS, David Levinson et.

1) 大阪市におけるホームレス者の死亡調査、日公衛誌

6) 黒田研二ら．ホームレス者の医療ニーズと医療保険

2003; 50(8)：686-96.
2) 大阪 府 野 宿 生 活者 実 態 調 査 報告 書
社会福祉学部

都市福祉研究会

大 阪 府立 大 学

2002 年 3 月

3 ) 野宿生活者（ホームレス）に関する総合的調査研究
報告書

大阪市立大学都市環境問題研究会

2001 年

1月

システムのあり方に関する研究

大阪市西成保健センター

平成 15 年度総括・分担研究報告書
7) 大阪府保険医雑誌

ホームレスと開業医 2004 年 7

月特別号
8) 臨床 情 報 の チ ェッ ク ポ イ ン ト

4）西成保健センターあいりん分室４０年の活動記録
平成 15 年 3 月

al. SAGE Publication, Thousand Oaks, USA. 2004

療評価学

久繁哲徳著

ベ ッ ド サ イド の 医

医歯薬出版 1994

資料 1（医療意見書の実例１）
担当者各位

さま

□ 報告とご依頼
本年、8 月、野宿者の方々を対象とされる巡回メンバーよりご依頼を受け、8 月 28 日、以下の方の問診などに当たらせていただきました。既往歴、現在の身体状況および生活環境などを総合的に考慮し、医療提供の必要性と治療環境を確保するために入院による援助が必要と判断しましたのでご報告およびご依頼申し上げます。
対象者氏名ほか：
Kさん

194X 年 X 月 X 日生

男性

（既往歴）
12 年前、皮膚に乾癬が出現し、膝関節他に痛みを伴うようになり、関西医大皮膚科を受診された。乾癬性関節炎と診断され、約 4 ヶ月間、入院治療を受けた。行われた処置は、皮膚に対しては内服薬と塗り薬、関節症状に対してはステロイドを含む内服治療と関節腔内注射を受けておられるようである。その後、退院され外来治療を 4~5年間受けておられたようである。
（現病歴）
本年春期、仕事上の困難が著しくなるのと平行し、左上肢を中心に乾癬が著しくなると同時に、手関節・肘関節の痛みと熱感が強くなりだした。膝関節にも痛みがある。モーニング・スティッフネスに悩まされている。その後、無職となり仕事を探しているが現在のところ見つからず、20 日前より止む無く野宿生活となった。巡回相談の支援が届くことにより、医療給付による治療の早期開始による再就職をはじめとする社会復帰を希望され、今回相談に至った。
注意深い問診によれば、労作時の息切れも自覚しており、心肺などの多臓器障害が並存する可能性がある。
（身体状況）
日常生活動作（ADL）は自立している。機能的には、特に上肢に変化が激しく、両手関節・肘関節は腫脹し変形も存在する。ともに可動域の制限がある。手指は関節リウマチの終局期ほどの変形はないが、いずれも慢性炎症による変化を伴い、握りこぶしを作ることはできない。握力も低下しているために、かばんなどは肘関節に引っ掛
けて持ち運びしている。
乾癬は左前腕を中心に、左上肢のほぼ全域に著しい炎症局面と落屑を伴い易感染性があると思われる。
結論：
１．

病状は、治療中断以降の状況は不明であるが、今春より急性化している。

２．

したがって、早期に治療介入が必要である。

３．

放置されるならば、一般的には予後良好とされる疾患であるにもかかわらず、身体機能に著しい機能障害をもたらすことにより、社会復帰のための選択肢は極端に制限せざるを得ない。
４．
５．

現状の生活環境では外来通院で治療は困難を予測されることは明らかである。
以上より、現状評価・治療方針の確立・治療の早期開始を中心に医療提供を行うことを主とし、それを支える療養環境を提供することが必要であると考えられる。
６．

ご本人の社会復帰に対する意欲が十分に存在する現状において、早期に、福祉・医療一体となった援助を行うことが、長期的に考慮すればもっとも社会資源を有効かつ効率的に提供しうることになると考えられる。（時期を逸することにより、より悪化した状況からのスタートは、ご本人にとっての負担も、社会にとっての費用・コストは明確に割高になると思われます。）
2003 年 8 月 28 日
付記

私、黒川

黒川

渡

渡は現在、四ツ橋診療所および大阪市社会福祉協議会の痴呆相談に従事している内科医ですが、今回の文書は私個人の責任において提出させていただいております。以上、添付いたします。

資料２（医療意見書の実例２）
医療相談記録（内科系）
担当医

黒川

渡

対象者氏名

○○

○○

生活場所

○

本人の訴え

倦怠感

既往歴

14 歳

○

区

男
河川横路上

虫垂炎

手術

胃十二指腸潰瘍
44 歳

場所状況

自動車内で野宿

ＸＸ

歳

輸血あり（輸血後 C 型肝炎）
手術

肝硬変続発・食道静脈瘤

肝細胞癌と診断され継続治療中
顔面神経麻痺

現病歴

19ＸＸ年Ｘ月Ｘ日

肝炎発症
その後

3 年前

生年月日

後遺障害強度肝細胞癌は、経皮的エタノール注入（PEIT）、経動脈的塞栓術（TAE）などを繰り返し、これまで 1 年に 3~4 回入院加療を続けながら働いていた。食道静脈瘤による吐血は何度か経験しており、その都度、Ligation、注入などの処置をしており、最近一年以上は吐血なく経過している。
入院が重なるために職場に居づらくなり自己退職した。（2003 年 11 月）
その後、就職活動を続けたが上手くいかず（履歴書は 70 通以上作成したとのこと）。2 月ころ入院加療を受け、3 月 19 日に退院。退院後野宿生活を始めた。
現在は失業保険を受け取りながら自動車の中で生活をしているが、体調は悪く次第に倦怠感が強くなり、巡回相談員と遭遇して就労自立の道を知り、なんとか自分の条件にあう形で自立を望
んでいる。

身体所見

眼球結膜

黄疸なし

左顔面麻痺後遺症

左眼瞼

口腔

歯

全歯なし、下顎

上肢

振戦なし

下肢

浮腫なし

上顎

閉鎖不全；

左口角

下垂著明

前歯 3 本のみ

総合評価

１． 肝硬変を母地とした肝細胞癌で経過は 3 年。現在、問診時も病識はしっかりしており、コメント

健康保険で治療を継続しており、闘病意欲もはっきりしている。ただし、現在の生活環
境でのストレスは本人の意思に反し状況を悪化させる可能性が極めて高い。現実に、本人はなんらかの安全と安心ができる環境を求めている。現在の状況は医療機関への即日入院を勧告するほどではなく、今まで通り外来通院と入院加療を組み合わせたかたちが可能な状態である。
２． 以上からも明らかなように、疾患状況からは重労働あるいは１日８時間、週 5 日というフルタイムの就労は困難であると考えられる。しかし、本人の意欲や希望を考慮すると、一日数時間、週数日の就労は可能であり、このような形態での生活により闘病意欲、生
活意欲ともに促進される可能性が最大化すると考えられる。
３． したがって、自立支援センターへの入所、内科外来通院、歯科治療を推奨する。
４． さらに、現時点での身体状況は自覚症状から推測すれば、早急な保護を必要とする。自立支援センターへの入所待ちの期間、ケアセンターなどへの緊急保護を求める次第である。
５． 加えて、現状から考えうる長期目標としては、自立は半就労・半保護を目標化することが可能な状態であると判断できる。