評価結果概要版
平成28年度

居宅介護支援利用者調査と事業評価（組織マネジメント項目・サービス項目）の評価手法
法人名称

社会福祉法人聖風会

事業所名称

ケアマネジメントセンターたいとう

事業所所在地

東京都台東区台東1丁目25番5号台東複合施設

事業所電話番号

03-3834-4495

事業者の理念・方針
理念・方針

事業者が大切にしている考え（事業者の理念・ビジョン・使命など）

１)運営理念⇒相手の立場で見る・聴く・考える
２)運営理念⇒相手の笑顔・自分の笑顔
３)運営理念⇒その人がその人らしく生きること
４)使命⇒社会福祉法人は、制度の有無にかかわらず、すべての社会的弱者を積極的に受入れ、手を差しのべ、社会に安心を提供しなければならない。
５)使命⇒社会福祉法人は、事業継続のために必要な収益を確保しながらも、非営利の姿勢を貫かなければならない。

全体の評価講評
特に良いと思う点
・ニーズに沿って的確なケアプラン作りに取り組んでいるサービス担当者会議は、新たなサービスを導入する際や介護保険の更新時には必ず開催されており、ＰＣソフトによる議事録も適切に保管されている。退院時なども医療関係者を交えたカンファレンスに出席し、サービス担当者会議において情報を提供する流れが定着している。重度の利用者や困難ケースが比較的多いことから、朝礼や居宅会議などの場を通じて共有し、「迅速な対応」、「必要とするサービスの導入」、「サービス提供事業所との連絡体制の充実」などに力を入れている。
・利用開始時には意向や要望を丁寧に傾聴してサービスを調整することに力を入れている
利用者の意向によっては、サービス提供事業者を変更して、代わりの事業所を探すことができる。居宅介護支援事
業所も同様であることから、利用者と家族の調整役としても、利用者の意向を大切にしてケアプランを作成し説明と同意を得ている。その際には、「相互の意見を傾聴する」、「利用者・家族を交えた話し合いの場を設ける」、「サービス提供事業者からのヒアリングを行う」などを柱として、家族任せにしないことを原則としている。また、結論を急がず、時間をかけて調整していくことを大切にしている。
・不満や要望への対応は利用者から高い満足度を得ている
利用者調査の、「介護支援専門員に要望や不満は言いやすく、真摯に対応してくれるか」の設問に関しては、「はい」が７９．５％であり、大変高い満足度であった。自由意見では、「良く調べた上で説明と内容を伝えてくれます」、「用事ができた時、作業の変更の申し入れを快く受け付けてくれている」という声が聞かれた。利用者･家族とサービス提供事業者との関係については、定期訪問時に聞き取りを行っている。必要な場合は、サービス提供事業者に状況確認を行いながら、利用者・家族とサービス提供事業者の関係作りに努めている。
さらなる改善が望まれる点・モニタリング力を向上させケアプランの質の向上を目指している
モニタリングは原則月１回、担当のケアマネジャーが利用者宅を訪問し、実施している。本人・家族からの聴き取りを始め、利用している各サービス事業者、医療関係者等からの報告書を確認して、記録を作成している。困難ケー
スも多く扱っているため、地域包括支援センターや行政、民生委員などからの情報も合わせて聴いている。本人・家-1-

族の充足度・意見要望を丁寧に聴き取り、ケアプランに反映するようにしている。さらに全ケアマネジャーのモニタリング力を向上させ、適切な目標設定を目指している。
・長期目標を達成するためのケアマネジメントが期待される今回行った利用者調査の結果は、全体的に大変高い満足度がうかがえた。利用開始時の対応・各種サービス提供事業者の選定・定期的なモニタリングや再アセスメント・施設入所に向けての支援など、居宅介護支援事業所として質の高いサービスが安定して提供されていることが確認できている。さらに自立支援に向けて、特に長期目標の達成を意識したケアプラン作りやサービス提供事業所のモチベーションを向上させることが期待される。
・緊急時の支援体制を日頃から取り決めておくことを検討されたい
利用開始時は、主治医や家族の連絡先を把握しており、利用者個人台帳に綴じ込んでいる。特に独居や身寄りのない利用者については、個別に緊急時の対応を取り決め、地域包括支援センターや区の担当課と協働できるようにしている。また、必要に応じて、地域の避難場所や区報に掲載されている災害支援などを提供して、注意喚起を促している。さらに、独居者には、一時避難所の場所や行き方、災害時に必要とする各種備品の用意など、事業所として、「どこまでの情報を提供するか」「どこまで支援するか」を取り決めることが望まれる。

事業者が特に力を入れている取り組み
・様々なニーズに対応できるように幅広い情報提供に努めている
個別のケアプラン作成にあたっては、様々な在宅サービスから選択できるように情報を整理して、利用者や家族に説明している。特に、併設している包括介護支援センターからの情報や社協などの情報も提供している。その上で、利用者のニーズに合った在宅生活が送れるように、サービスの調整、組み立てを行いケアプラン作成につなげている。紙おむつ・配食サービスなどの区のサービスや、障害者自立支援法の居宅介護・自費サービスなどを必要に応じて情報提供することを心がけている。
・利用者の情報を様々な方法で把握する取り組みを行っている
各種のサービス利用時、病院受診時の同行など、モニタリング訪問以外にも利用者情報を把握する機会を設けている。また、理解力が低下した利用者に関しては家族の要望に耳を傾けたり、要支援の利用者に関しては、しっかりと本人から意見を受けられるように、関わり方の工夫を行っている。これらの情報を課題抽出につなげるようケース記録、モニタリングシートに記録化している。各種の相談援助業務は、利用者調査の結果からも、高い満足度が聞かれている。
・関係機関や関係者との連携を図りながら支援することに取り組んでいる
利用者の状態により必要に応じて再アセスメントを行っている。また、家族や民生委員、行政の担当ワーカーとも良好な関係作りに努めており、状態の変化や日常の課題などの情報が入りやすい環境にある。各種の情報が周辺から寄せられた際には、随時サービス担当者会議を開催して、再アセスメントを実施している。独居者や認知症の周辺症状などが分かった際には、民生委員などへの協力を要請するなど、状態に応じた社会資源の活用などを行っている。

-2-

利用者調査結果
有効回答者数/利用者総数
30/71■はい ■どちらともいえない ■いいえ ■無回答・非該当
1．ケアプラン立案時に、利用者や家族の状況や要望を聞かれているか
2．ケアプランについての説明は、わかりやすいか

86.0%
80.0%

3．サービス内容は、利用者の要望が反映されているか
4．ケアマネジャーの接遇・態度
は適切か

86.0%

10.0%
いいえ：3.0% 無回答・非該当：0.0%
20.0%
いいえ：0.0% 無回答・非該当：0.0%
13.0%
いいえ：0.0% 無回答・非該当：0.0%

96.0%
どちらともいえない：3.0% いいえ：0.0% 無回答・非該当：0.0%

5．病気やけがをした際のケアマ
ネジャーの対応は信頼できるか

76.0%

6．利用者の気持ちを尊重した対応がされているか

10.0% 13.0%
いいえ：0.0%
93.0%

7．利用者のプライバシーは守られているか

6.0%
いいえ：0.0% 無回答・非該当：0.0%

80.0%

6.0% 13.0%
いいえ：0.0%

8．サービス内容に関するケアマ
ネジャーの説明はわかりやすいか

73.0%

13.0%
10.0%
いいえ：3.0%

9．利用者の不満や要望は対応されているか

76.0%

13.0% 10.0%
いいえ：0.0%

10．外部の苦情窓口（行政や第三者委員等）にも相談できることを伝えられているか

60.0%

-3-

16.0%

6.0%

16.0%

評価結果概要版
平成28年度

居宅介護支援利用者調査と事業評価（組織マネジメント項目・サービス項目）の評価手法
法人名称

社会福祉法人東京援護協会

事業所名称

介護サポートまつがや事業所所在地

東京都台東区松が谷4丁目4番3号

事業所電話番号03-5828-6036

事業者の理念・方針
理念・方針
事業者が大切にしている考え（事業者の理念・ビジョン・使命など）

１)利用者の尊厳と人権擁護
２)利用者の快適な居住環境の維持と適切なサービスの提供
３)地域福祉貢献の充実
４)危険管理体制の確立、個人情報保護の徹底
５)職員の人材育成

全体の評価講評
特に良いと思う点
・職員全体で状況などを共有して、適切な支援が提供できるようにしている
居宅介護支援会議を週１回開催して利用者・家族の状況や変化、地域の新しい情報などの共有化を図っている。検討内容や支援方法などは議事録記載され、施設長が目を通している。複合施設内の定例係長会議では同じフロアの地域包括支援センターも出席して意見交換をすることで、より支援の内容が深まっている。利用者の個人情報の書類の保管は鍵等で厳重に保管されているが、３人の介護支援専門員は必要時には閲覧でき、支援経過共に誰でもが緊急時時の利用者の対応ができるようになっている。
・本人、家族の意向が異なる場合、双方の納得が得られるよう丁寧に調整を行っている
介護サービス利用について、高齢者本人と家族の希望がすれ違うことがしばしばある。その際に、サービス利用に不安を持ったり、利用を嫌がるなどの高齢者には、まずはお試しからスタートし、体験してみることで良さを知ってもらい、納得の上でプランに組み込んでいくよう配慮している。その際は、担当のケアマネジャーもしばしば家庭やデイサービスなどを訪問して利用者の様子を確認し、慣れた様子を見計らってケアプランを変更するなどの工夫をしている。
・居宅サービス計画・経過記録はパソコンで共有し、会議により全利用者像を把握している
個々の利用者の居宅サービス計画の内容や、経過記録は、パソコンの介護用ソフトに入力してあり、全てのケアマネジャーが共有している。毎朝のミーティング、毎週・毎月の定例会議、必要時の所内会議を開催して、どの職員も全ての利用者像を把握できるようにし、サービス提供にあたっての留意事項の伝達を行っている。ある職員が職員自己評価の自由意見で、「朝のミーティングで、担当でない職員にも分かり易く伝えられたことにより、担当ケアマネージャーが不在の場合でも、適切な対応が行えた」と、述べている。
さらなる改善が望まれる点
・ケアプランの画一性を改善することを目指して話し合う機会などを充実させている
ケアプランに沿ったサービスが提供できるように詳しく支援内容を表記したり、サービス担当者会議を通じて課題を共有できるようにしている。また、サービス提供事業所ごとの支援計画の確認も都度行うようにしている。ただし、情報収集力などの点において担当職員の差異は否めず、計画書が画一的になっているように見受けられる。さらに職員間での話し合いをはじめ、研修や勉強会などに参加できる機会をを充実させ、職員のスキルアップを目指している。

-1-

・ケアプラン第１表の作り込みを検討されたい
居宅サービス計画書の第１表の「総合的な援助の方針」欄には、基本的な考え方を掲げ、各種サービス提供の位置付けを明示している。よって、第２表や第３表で表現されている具体的な計画が、導きやすいようにまとめられている。ただし、「総合的な援助方針」はさらに分かりやすく表記することが望まれる。また、「利用者及び家族の生活に対する意向」（主訴）に関しては、十分把握できていない利用者も見受けられた。さらに、「在宅生活で望む事柄」などを詳しく傾聴することにも努められたい。
・事業所を紹介するパンフレットなどの媒体を設けることを検討されたい
ホームページには介護サポートまつがやの項を設け、窓口の写真も大きく掲載している。冒頭で、居宅サービス計画の作成・サービス提供事業所との連絡調整の２つの主な仕事を紹介するほか、地域包括支援センターと連携し支援が困難なケースにも対応する旨、個人情報の保護に留意する旨表明している。居宅介護支援事業所としてのパンフレットは作成していない。併設のケアハウス・高齢者在宅サービスセンターそれぞれのパンフレットに、併設施設として名称のみ掲載している。居宅介護支援事業所としての支援内容を紹介することが望まれる。

事業者が特に力を入れている取り組み
・日常の関わりを通じて意向や要望を把握することに努めている
利用者や家族とは、毎月のモニタリング訪問を通じて日ごろから意向や要望を把握する機会を設けている。また、現在の利用者の介護度の平均は２．２になっていることからも、コミュニケーションが図れる利用者が多く、日常の関わりを通じて意向や要望を把握することに努めている。今回行った利用者調査の、「意向や要望は言いやすく、実際に対応してくれるか」の設問についても、「はい」が８１．４％、「どちらともいえない」が２．３％、「無回答・非該当」が１６．３％であり、大変高い満足度であった。
・１０マニュアルを作成し、年度当初に事業所内会議で検討し、必要に応じて改定している
緊急災害時対応、プライバシー保護、相談苦情対応、接遇、認知症、行方不明対応、高齢者虐待対応、事故・ひやりはっと、感染症対応、夏季対策の１０マニュアルを作成している。マニュアルは年度当初に事業所内会議で確認し、必要時また新しい情報があった時に随時改定している。事業所内に居宅介護支援専門員業務の手引き、Q&amp;Aハンドブックを設置してあり、活用している。介護保険法の改正に合わせて、年に１回行う２０問の利用者満足度調査の結果、事例検討の内容を考慮して事業所内会議で検討し、見直しを行っている。
・利用者の状態や要望の変化に対応し、居宅サービス計画の見直し・変更を行っている居宅支援計画の短期目標終了時（作成から６か月後）に行った再アセスメントで把握した、利用者の状態や要望の変化に対応し、居宅サービス計画の見直し・変更を行っている。緊急な利用者の状態や要望の変化時には、居宅支援計画の緊急な見直し・変更を行っている。それぞれのケースの検討をしている。介護支援専門員は３人体制で居宅介護支援会議を通して基本情報や支援経過を共有して利用者を支援できる体制があり、担当者が不在時や緊急対応に必要な場合でも支援ができる体制を取っている。

-2-利用者調査結果
有効回答者数/利用者総数
43/95■はい ■どちらともいえない ■いいえ ■無回答・非該当
1．ケアプラン立案時に、利用者や家族の状況や要望を聞かれているか
2．ケアプランについての説明は、わかりやすいか

100.0%
どちらともいえない：0.0% いいえ：0.0% 無回答・非該当：0.0%

3．サービス内容は、利用者の要望が反映されているか

97.0%
どちらともいえない：2.0% いいえ：0.0% 無回答・非該当：0.0%

4．ケアマネジャーの接遇・態度は適切か

100.0%
どちらともいえない：0.0% いいえ：0.0% 無回答・非該当：0.0%

5．病気やけがをした際のケアマ
ネジャーの対応は信頼できるか

95.0%
どちらともいえない：0.0% いいえ：0.0% 無回答・非該当：4.0%

6．利用者の気持ちを尊重した対応がされているか

97.0%
どちらともいえない：2.0% いいえ：0.0% 無回答・非該当：0.0%

7．利用者のプライバシーは守られているか

95.0%
どちらともいえない：4.0% いいえ：0.0% 無回答・非該当：0.0%93.0%

6.0%
いいえ：0.0% 無回答・非該当：0.0%

8．サービス内容に関するケアマ
ネジャーの説明はわかりやすいか

83.0%

11.0%
どちらともいえない：4.0% いいえ：0.0%

9．利用者の不満や要望は対応されているか

81.0%

16.0%
どちらともいえない：2.0% いいえ：0.0%

10．外部の苦情窓口（行政や第三者委員等）にも相談できることを伝えられているか

58.0%

-3-

20.0%

16.0%
いいえ：4.0%

評価結果概要版
平成28年度

居宅介護支援利用者調査とサービス項目を中心とした評価手法
法人名称

医療法人社団英恵会

事業所名称

医療法人社団英恵会居宅介護支援事業所はなえ

事業所所在地

東京都台東区西浅草3丁目17番1号浅草ビューホテル1階
ド

事業所電話番号03-5827-2713

ショッピングアーケー

事業者の理念・方針
理念・方針
事業者が大切にしている考え（事業者の理念・ビジョン・使命など）

１)まごころのこもったケアの提供
２)安全なケアの提供
３)安心なケアの提供
４)テーラーメイドのケアの提供
５)包括的なケアの提供

全体の評価講評
特に良いと思う点
・医療ニーズの高い利用者を担当するケースもあり、医師や看護師と連携して安心して在宅生活が送れるよう支援していますクリニックを母体とする当事業所は、居宅介護支援事業所の他に、訪問看護ステーション、訪問介護ステーションを併設しています。クリニックからの紹介を受け、医療ニーズの高い利用者を担当するケースも多く、医師や訪問看護ステーションの看護師と連携して、自宅で看取ることも少なくありません。退院を見据えたカンファレンスを病院の医療連携室と連携して行い、利用者の情報提供を受けたり、在宅に戻る際の急な対応を迫られるケースもあります。医療対応に強みを見出した事業所として、利用者や家族が安心して在宅生活を送れるよう支援しています。
・サービス担当者会議を通して、目標に対する進捗状況の報告や課題を受け、利用者や家族の意向を基にサービスの追加や変更につなげます
ケアプランを見直す際に行うサービス担当者会議を開催する際は、各サービス提供事業所の代表として職員に参加してもらい、サービス提供事業所からケアプランの目標に対する進捗状況（取り組み状況や達成状況）やサービス提供における課題（サービス内容や提供時間、福祉用具の選定が適切かどうか）の報告を行い、利用者や家族の意向や要望を踏まえて、サービスの追加や変更などの提案を話し合う場として機能しています。皆が集まる場できちんとサービス内容について討議し、見直しが出来るように努めています。
・自立支援につながるよう、事業所の基本理念に沿ったテーラーメイドのケアの提供に努めています「 まごころ のこもったケア、 質 の高いケア、 安心 のケア」を事業所の基本理念として、利用者や家族一人ひとりの意向を基にテーラーメイドのケアの提供を心掛けています。ケアプランのサービス内容はクリニックからの紹介で担当するケースも多いため、医療内容が中心になりがちです。しかし、利用者一人ひとりの生活課題をアセスメントを通して把握し、あえて期間中に達成できそうな水準（レベル）の目標を設定し、サービス提供事業所と連携しながら成功体験を積み上げながら徐々に自立につながるような支援を行っています。
さらなる改善が望まれる点
・地域の中で事業所の存在感を示せるよう、事業所に関する情報を地域で手に取れる取組みの検討が期待されます
地域包括支援センターから医療ニーズの高い利用者の紹介をクリニックで受け、在宅介護サービスを提供する流れがあるため、集中減算になっています。ケアマネジャーは地域の利用者のケアマネジメントも検討したいと考えてお-1-

り、地域で公平・中立な事業所として他事業所とも連携をしたいと考えています。現在、居宅介護支援事業所の紹介パンフレットなどの作成はありませんので、地域の中で事業所の存在感を示していけるよう地域包括支援センターや関係機関等で事業所についての情報を手に取れる取組みを検討していくことが期待されます。
・緊急時に備え、利用者や家族等のキーパーソンの連絡先を一元管理し、速やかに連絡対応できる情報管理の工夫が期待されます
介護度に関係なく独居利用者を対象に、地震や災害等の緊急時に救助者が適切な対応を行えるよう、冷蔵庫に薬や保険証、訪問看護からの医療的処置に関する情報を保管し、駆けつけた際に確認できる取組みを区主導で行っています。東日本大震災があった際は、事業所と併設している訪問看護ステーションの看護師とで、利用者の安否を確認しました。現在、利用者や家族等のキーパーソンへの連絡先は、個別ファイルで管理されている状況なので、緊急時に備え、一覧表にするなど、緊急時に速やかに連絡対応が取れるような情報管理の工夫が期待されます。
・事業者が特に力を入れている取り組み
該当データがありませんでした。

-2-利用者調査結果
有効回答者数/利用者総数36/56■はい ■どちらともいえない ■いいえ ■無回答・非該当
1．ケアプラン立案時に、利用者や家族の状況や要望を聞かれているか
2．ケアプランについての説明は、わかりやすいか
3．サービス内容は、利用者の要望が反映されているか
4．ケアマネジャーの接遇・態度は適切か
5．病気やけがをした際のケアマ
ネジャーの対応は信頼できるか

83.0%

5.0% 8.0%
どちらともいえない：2.0%

83.0%

5.0% 8.0%
いいえ：2.0%

69.0%

16.0%

75.0%
69.0%

6．利用者の気持ちを尊重した対応がされているか

5.0%8.0% 11.0%
8.0%

88.0%

5.0% 8.0%

22.0%
いいえ：0.0%

8.0%
いいえ：2.0% 無回答・非該当：0.0%

7．利用者のプライバシーは守られているか

83.0%

13.0%
いいえ：2.0% 無回答・非該当：0.0%

8．サービス内容に関するケアマ
ネジャーの説明はわかりやすいか

80.0%

13.0%
いいえ：2.0% 無回答・非該当：2.0%

9．利用者の不満や要望は対応されているか
10．外部の苦情窓口（行政や第三者委員等）にも相談できることを伝えられているか

75.0%
61.0%

-3-

11.0% 5.0%8.0%
16.0%

5.0%

16.0%