共同研究推進拠点設置 兼 共同研究 申請書
下線部分は、新規設置の場合は「設置」、年設置存続期間の更新の場合は「設置（存続期間の更新）」、

月日

内容変更の場合は「内容変更」としてください。

国立大学法人九州大学
大学院〇〇研究院長 殿

設置や設置存続期間の更新の際は、設置予定部局にご相談のうえ、希望する設置（更新）日より 6 か月前を目安に余裕をもって申請願います。
手続きに要する期間は上記目安より長くなる可能性もありますので、申請前に必ず部局にご相談ください。

推進拠点を設置する部局の長宛てに申請願います。

住所 東京都○区○○○○―○○○○

機 関 名○○○○株式会社

代表者名 取締役社長

別紙のとおり共同研究推進拠点の設置

○○ ○○

印

/ 内容変更 / 設置（存続期間の更新） について申込みます。

なお、設置及び運営にあたっては、貴学の「九州大学共同研究推進拠点規則」に従います。

＊申込みにあたっては、設置、内容変更 、 設置（存続期間の更新）のいずれか該当する手続きのみを記入してください。

（別紙）下線について、新規設置の場合は「設置」、設置存続期間の更新の場合は共同研究推進拠点設置 兼 共同研究設置存続期間の更新の場合は、これま申請の概要での設置契約期間を記載願います。
１．☐ 新規設置
２．☐（設置契約期間内の）内容変更（変更箇所：調書の下線部分（７.の変更は見え消しで記載））
３．☐（設置契約期間終了後の）設置（存続期間の更新）※３．の場合は、これまでの設置契約期間（〇年〇月〇日 － 〇年〇月〇日）
内容変更の場合は、調書の変更加筆箇所に下線を引いてください。
※１．及び３．の手続きは学内の関係会議での審議が必要なため、時間を要します。時間的余裕をもってご申請願います。
９．人員構成の変更箇所は加除修正がわかるよう【見え消し】でお願いします。

「設置（存続期間の更新）」、内容変更の場合は「内容変更」としてください。

申請区分及び確認事項

１．研究マネジメントを ☐希望する ☐希望しない
２．１．で希望する場合は、調書にてマネジメント経費を計上している。

☐確認済※「希望する」を選択の場合、申請前に九州大学の業務委託先である九大 OIP 株式会社と調整を行い、マネジメント経費をご計上願います。マネジメント経費を負担されない場合は、マネジメントを実施いたしかねますのであらかじめご了知おきください。
マネジメントを希望される場合は、申請前に九大 OIP㈱と必ず※九州大学部局担当者記入欄調整願います。
内容変更又は設置更新の場合、前回契約の管理番号（AK）
内容変更のうち
１．経費変更の場合：直接経費：0,000,000 円増額／減額
間接経費： 000,000 円増額／減額
合計：0,000,000 円増額／減額
２．該当箇所に☑、必要事項を記入してください。
☐変更契約前の経費入金状況（入金日）☐今回の変更契約締結後に入金☐その他（）別添一覧をご参照ください。

・右欄を確認のう※別添を参照のうえ該当する番号を記入願います。
え、チェック（☑） １．民間機関等区分（ ） ２．業種別内訳（ ）３．事業題目：分野別内訳（）

及び必要な事項を記入してください。
その他には特記すべきことがあれば記入してください。

・公表事項
九州大学は、本学に設置した「共同研究推進拠点」について、①民間機関等名称、②推進拠点名、③設置部局、④設置期間を産学連携推進の実績として公表します。
このことについて ☐確認済
・組織対応型連携契約の締結① 申請機関は上記契約について ☐締結済 ☐締結予定（締結予定日） ☐未締結
② 本申請は、組織対応型連携契約に基づく共同研究推進拠点に ☐該当する □該当しない
・寄附講座、寄附機関
申請機関は、九州大学の研究代表者が所属する寄附講座又は寄附研究部門の寄附機関に☐該当する □該当しない
・特別試験研究費税額控除制度による税額控除申請
上記制度に ☐申請する ☐申請しない

締結日、締結予定日を記入願います。

・研究直接経費の研究担当教員充当経費（充当しない際も確認が必要です）
上記について九州大学の研究担当者に ☐確認済
・特定プロジェクト教員の有無☐ある（人） ☐ない
・学生の参加及び内諾
九州大学では、学生が研究協力者として参加する場合には、当該学生についても共同研究契約履行の担保を得るため誓約書を提出していただきます。
本申請書の提出にあたり、当該学生が内諾済みであること、また、その学生の所属・氏名に誤記がないことについて、九州大学の研究担当者に ☐確認済・（本申請書の）記載注意事項
申請書作成にあたり記載注意事項について

・その他（）☐確認済

推進拠点名や和文・英文双方付けてください。

共同研究推進拠点設置 推進拠点名には企業名を入れていただくことが可能です。
兼 共同研究に係る調書
１．共同研究推進拠点の名称

和文表記：○○○○○○
英語表記：･･････････････････

２．実施題目
本学学生のインターンシップや企業人材の社会人博士受入

３．設置目的及び内容（目的）などを通じて、双方の若手研究者が共同研究に参画する機推進拠点の目的達成に資する内容

会が創出されるような取組を記載してください。

を記載してください。

（内容）（１）共同研究に関すること

本活動に要する経費は研究経費等とは別に経費のご用意をお願いいたします。

（２）人材育成に関すること推進拠点のために使用する本学所有または本学（３）自社研究に関することが借り入れる建物名称・部屋番号・種別・使用※実施しない場合は「実施しない」と記載

面積を記載願います。これらの情報は研究担当者にご確認ください。

４．設置及び実施期間

20○○年 ○月 ○日 ～

例：〇〇棟〇〇号室 ☑専用スペース（使用面積：〇㎡）
５．秘密保持義務の有効期間＜契約書締結時に調整＞

６．研究成果公表の通知期間＜契約書締結時に調整＞

20○○年 ○月 ○日（甲）○○地区○○○○○棟・○号室☐専用スペース（使用面積：○㎡）☐共用スペース（使用面積：○㎡）☐学内レンタルスペース（使用面積：○㎡）

７．実施場所☐学外レンタルスペース （使用面積：○㎡）※該当する種別に☑を付け、各使用面積を記入願います。

（乙）・（金額は全て消費税込）

え記載願います。
・☐総計額一括納付

８．研究経費等の負担額

必要年度分についてコピーして追加のう

納付方法☐年度内複数回払い

間接経費は直接経費の 30％以上を計上☐甲の請求書発行日から起算して３０日以内（当間接経費は、（マネジメント経費とは別いただきます。

・該に）直接経費の 30％以上を計上ください。

マネジメント実施を希望する場合は、上納付期限してください。

九大 OIP㈱にご相談ください。
・☐甲の請求書発行日から起算して（）日以☐その他（例．甲の請求書発行日が属する月の月末締めのうち、専用スペースの使用面積に応じのうち、専用スペースの使用面積に応じ負担する使用料金相当額（年額 36，000円／㎡）を指します。
000 円／㎡）を指します。なお、料金設※使用する建物（学内含む。）において料金設定がある（学内外のレンタルスペ定がある建物の場合は、実費相当額をースの）場合は、当該実費相当額を「直「直接経費（その他）」へ計上願いま接経費（その他）」へ計上してください。
す（その場合、スペース経費は計上不要。）

ル】
内

スペース経費は７．研究実施場所（甲）スペース経費は、７．研究実施場所（甲）負担する使用料金相当額（年額 36，期限の最終日が土、日又は祝日に該当する場合はその前営業日までとする。）【九大基本ルー記とは別にマネジメント経費を計上願いマネジメントを希望される場合は、マネジメント経費として年額 50 万円を計上ます。申請前に本学の業務委託先である☐年度ごと分割納付

翌月１５日払い、各年度○月納付・・年度）

研究経費（円）
直接経費

0

間接経費

0

20○○年度

直接経費 30%以上

0

ﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ経費

0

スペース経費

0

合計

0

0

直接経費
間接経費
20○○年度・

氏名、役職、所属、役割の順に記載

・
・

合計

0

直接経費

0

間接経費

0

直接経費 30%以上

0

ﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ経費

00

合計0す。

直接経費

0

甲の基本構成は部局教員＋特定プロ

間接経費

0

甲の研究代表者は部門長となりまジェクト教員です。

直接経費 30%以上

0

総 計
特定プロジェクト教員については、ﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ経費

0

准教授以上と同等の研究能力を有する学術研究員とすることも可能です。
・0

スペース経費います。
・ﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ経費

0

甲乙ともに研究代表者を各表の一番20○○年度上に記載し、※を氏名の前に付記願

0スペース経費願います。
・

直接経費 30%以上

スペース経費0

合計

0乙の民間等共同研究員には、○を氏【研究等担当者】（氏名・役職・所属・役割）

名の前に付記願います。民間等共同※ ◇◇・教授・大学院◇◇研究院・拠点長◇◇・特定プロジェクト教員／教授・副拠点長

研究員は、共同研究員費が必要とな９．共同研究推進拠点のります。
人員構成及び役割◇◇・特定プロジェクト教員／助教・◇◇実験研究代表者に「※」を付記してください。

◇◇・准教授・大学院◇◇研究院・◇◇の評価◇◇・准教授・大学院◇◇研究院・◇◇の分析

九州大学（甲）◇◇・大学院◇◇研究院・学術研究員／◇名・民間等共同研究員に「○」を付記してく◇実験ださい。

【研究協力者】
内容変更の場合は、変更日及び追加・削◇◇／テクニカルスタッフ／・実験記録

除がわかるように見え消しで記入して◇◇・大学院◇◇学府・大学院生・実験補助【研究等担当者】ください。

◇◇株式会社

1 名毎に改行してください。

（乙）（氏名・役職・所属・役割）※ ◇◇・主任研究員・◇◇研究室・◇◇の開発○ ◇◇・民間等共同研究員／研究員・◇◇研究室・◇◇の試作

１０．共同研究推進拠点の用に供する設備（使用する設備がある場合のみ）
区

分
九州大学

設置場所

名称

型式・様式

数

量

数量

推進拠点において、甲乙それぞれ使用する設備について記載願います◇◇株式会社
甲が乙から受け入れる物品があれば記載願います。

１１．提供物品（企業から受け入れる物品がある場合のみ）
設置場所

名称

型式・様式

１２．研究経費等（金額はすべて消費税込み／年度をまたぐ場合には年度毎に記入）
20○○年度
研究経費（乙→甲）区分

自社内研究費

内訳（例）

（乙）

金額（円）

〇〇教授：〇〇円（補完対象時間1) 研究担当教員

総従事時間

充当経費

〇〇助教：〇〇時間×〇〇円）
特別試験研究費税額控除制度による税〇〇時間額控除申請をご予定の場合は自社内経0費をご記入ください。
〇〇時間×〇〇円）
控除申請のない場合は空欄のままで結〇〇円（補完対象時間総従事時間2) 研究者等
直雇用経費

接（人件費）

経費

3) 旅費
4) 備品費5) 消耗品費〇〇時間構です。

※職名、雇用予定期間等（雇用予定期間：〇〇年４月～〇〇年３月）

0

東京１泊２日○回
研究担当教員充当経費を計上する研究担

0

当者ごとに記入願います。
※購入予定備品名、時期、金額等

原材料費
00

○○薬品１式
メモリ○個1)

0 2)

外人件費06) その他

施設使用料、光熱水料、通信運搬費等

07) 共同研究員費※民間等共同研究員ごとにご記入ください。
○○○○：○○○○円（30,000 円×○か月）

0

直接経費 a0

間接経費 b=b1+b2

0b1 = a×30%以上3)

その他
00b2 = マネジメント経費（マネジメントを希望する場合のみ

0計上）
スペース経費 c0

合計 a+b+c00※必要年度分についてコピーして追加のうえ記載願います。

20○○年度
研究経費（乙→甲）区分直1) 研究担当教員

接充当経費

経費

2) 研究者等
雇用経費

内訳（例）

自社内研究費
（乙）

金額（円）
1)

〇〇教授：〇〇円（補完対象時間
総従事時間〇〇時間×〇〇円）

原材料費

00〇〇時間

※職名、雇用予定期間等（雇用予定期間：〇〇年４月～〇〇年３月）

02)

人件費
0

（人件費）
3)
東京１泊２日○回

3) 旅費
4) 備品費5) 消耗品費00※購入予定備品名、時期、金額等

0○○薬品１式
メモリ○個

その他

0外6) その他

施設使用料、光熱水料、通信運搬費等

07) 共同研究員費※民間等共同研究員ごとにご記入ください。
○○○○：○○○○円（30,000 円×○か月）

0

直接経費 a0

間接経費 b=b1+b20

b1 = a×30%以上

0b2 = マネジメント経費（マネジメントを希望する場合のみ0計上）
スペース経費 c0

合計 a+b+c00

直接経費a0

自社外研究経費

間接経費 b=b1+b20

総計（20〇〇年度～20〇〇年度）

b1 = a×30%以上

0b2 = マネジメント経費

0（マネジメントを希望する場合のみ計上）
スペース経費 c0

合計 a+b+c0

１３．実施スケジュール※期間の全体スケジュールを記載、必要に応じ、表を追加ください。

①○○○○の調査②○○○○の開発③○○○○の調査研究④学生インターンの実施⑤○○の研究（自社研究）

20○年○-○月

20○年○-○月

20○年○-○月

0

20○年○-○月記載注意事項（以下の記載注意事項、事務連絡先、別添区分については「契約書」に転記しない）
1） 申請書 について、設置期間終了後継続を希望する場合は、「共同研究推進拠点設置(存続期間の更新) 兼 共同研究申請書」とし、設置期間中に内容変更を希望する場合は、「共同研究推進拠点設置兼 共同研究に係る内容変更申請書 」とタイトルを書き換えてご利用ください。
（別紙）概要や調書についても同様にタイトルを変更してご利用ください。
同様に、申請書の「別紙のとおり共同研究推進拠点の設置/ 内容変更 / 設置（存続期間の更新） について申込みます。
」についても、「設置」「内容変更」「 設置（存続期間の更新）」のいずれか該当する文言のみを記入してください。

2） 内容変更申請の場合、調書内の変更箇所に下線を引いてください。

3） 書き方の参考のため記載している調書内の例示については削除してください。

4） 項目５．及び６．については、契約書作成時に協議のうえ記入いただく欄として設けていますので、申請段階では空欄で結構です。

5） 項目７．について、甲）には、部門のために使用する本学所有、または本学が借り入れる建物名称・部屋番号・種別・使用面積を記載願います。詳細は研究担当者にご確認ください。例：〇〇地区〇〇棟〇〇号室 ☑専用スペース（使用面積：〇㎡）6） 項目８．について、一事業年度の研究経費等は原則一括納付とします。分割納付を希望される場合は本学契約担当者へご相談ください。なお、研究経費等の納付期限に関しては、貴機関の経理担当部署にもご確認ください。

7） 項目１２．について、研究担当教員充当経費は、項目９．の九州大学（甲）の特定プロジェクト教員以外の研究担当者（九州大学の教員）が、教員本来の学術業務（教育・研究）の補完等に要する経費です。当該研究担当者（担当教員）が共同研究に携わる総従事時間のうち補完対象となる時間により積算してください。補完対象となる時間については、共同研究の内容により設定してください。設定については、共同研究の内容について学術性の要素の比率が高ければ補完対象時間は低く、学術性の要素の比率が低ければ補完対象時間は高くなることが一般的であると考えられます。なお、研究担当教員充当経費は、他の共同研究のものと一体的に取り扱われ、九州大学の学術活動の推進のために使用されます。

8） 項目１２．について、備品は、取得価格が１０万円以上かつ耐用年数１年以上のものを記載ください。

9） 項目１２．について、その他は、施設使用料、光熱水料、機器使用料、通信運搬費等を想定しています。

10）項目８．及び１２．について、間接経費は、直接経費の 30％以上（千円未満切り上げ）を計上してください。

11）項目８．及び１２．について、マネジメントを希望する場合は、九州大学の業務委託先である九大 OIP 株式会社と調整を行い、マネジメント経費を計上してください。

12）スペース経費には項目７．研究実施場所（甲）として専用スペースを確保した場合、その使用面積に応じ負担する使用料金相当額（年額 36，000 円／㎡）を計上してください。なお、使用する建物において料金設定がある（学内外のレンタルスペースの）場合は、当該実費相当額を（スペース経費ではなく、）「直接経費（その他）」へ計上してください。
（その場合、スペース経費は計上不要。
）

13）本申請書を提出する民間企業等が、申込み後にその申込みを取り下げた場合、新たな共同研究推進拠点設置の申込みは認めない場合がございます。
14）申込み後、研究経費等の記載が規則に沿った内容となっているか九州大学で確認のうえ修正をお願いすることがございますのであらかじめご了知おきください。

事務連

絡先

１．民間機関等
住所：

機 関

名：

所

属： ○○○○部

氏

名：Ｔ Ｅ

Ｌ：

〒

東京都○区○○○○―○○○○○○○○株式会社○○ ○○E - M a i l：
２-１．九州大学の設置部局（教員）所

属 ： 大学院

職

名 ：氏

名 ： ○○ ○○

Ｔ Ｅ Ｌ

研究院

：

E - M a i l：
２-２．九州大学の設置部局（事務部）
所

属 ： 〇学部等事務部〇〇部〇〇課

職

名 ：

氏

名 ： ○○ ○○Ｔ Ｅ Ｌ ：
E - M a i l：

※該当する下記項目の番号を（別紙）の「区分」欄にご記入下さい。
別添

１.民間機関等区分①大企業②大企業（福岡県内）③中小企業④中小企業（福岡県内）⑤小規模企業⑥小規模企業（福岡県内）⑦独立行政法人⑧その他公益法人等⑨地方公共団体⑩外国政府機関⑪外国企業⑫その他

民間機関等区分：中小企業基本法に基づく企業規模の区分け①・②「大企業」
業種分類

資本金

従業員

製造業その他

３億円超

３００人超

卸売業

１億円超

１００人超

サービス業

５千万円超

１００人超

小売業

５千万円超

５０人超

上 記 の資 本 金 及 び 従 業 員 数 の両 方 を満 たせば 対 象 と なります。

③・④「中小企業」
業種分類

資本金

従業員

製造業その他

３億円以下

３００人以下卸売業

１億円以下

１００人以下サービス業

５千万円以下１００人以下

小売業

５千万円以下

５０人以下

上記の資本金又は従業員数のどちらか一方を満たせば対象となります。

⑤・⑥「小規模企業」
業種分類

従業員

製造業その他

２０人以下

商業
サービス業

５人以下

⑪外国企業
外国企業とは、外国において設立された法人の支店、営業所などで、会社法（平成 17 年法律第 86 号）の規定により日本で登記したものをいいます。なお、国内で設立された会社で、外国人が経営する会社や外国の資本が経営に参加しているいわゆる外資系の会社は、外国企業ではありません。

２.業種別内訳①水産・農林業

農業、林業、漁業

②鉱業

鉱業

③建設業

総合工事業、職別工事業、設備工事業④製造業

食料品製造業、飲料・たばこ・飼料製造業、繊維工業、衣服・その他の繊維製品製造業、木材・木製品製造業、家具・装備品製造業、パルプ・紙・紙加工品製造業、印刷・同関連業、化学工業、石油製品・石炭製品製造業、プラスチック製品製造業、ゴム製品製造業、なめし革・同製品・毛皮製造業、窯業・土石製品製造業、鉄鋼業、非鉄金属製造業、金属製品製造業、一般機械器具製造業、電気機機械器具製造業、情報通信機械器具製造業、電子部品・デバイス製造業、輸送用機械器具製造業、精密機械器具製造業、その他の製造業⑤電気・ガス・水道業

電気業、ガス業、熱供給業、水道業⑥運輸・情報通信業

通信業、放送業、情報サービス業、インターネット附随サービス業、映像・音声・文字情報製作業、運輸業⑦卸売り・小売業⑧金融・保険業⑨医療・福祉
⑩サービス業⑪その他

３.研究題目：
分野別内訳【参考】科学技術基本計画（平成１３年３月３０日閣議決定）―抜粋―①ライフサイエンス分野
・ プロテオミクス、たんぱく質の立体構造や疾患・薬物反応性遺伝子の解明、それらを基礎とした新薬の開発とオーダーメイド医療や機能性食品の開発等の実現に向けたゲノム科学
・ 移植・再生医療の高度化のための細胞生物学・ 研究開発成果を実用化する臨床医学・医療技術
・ 食料安全保障や豊かな食生活の確保に貢献するバイオテクノロジーや持続的な生産技術等の食料科学・技術
・ 脳機能の解明、脳の発達障害や老化の制御、神経関連疾患の克服、脳の原理を利用した情報処理・通信システム開発等の脳科学
・ 上記の技術革新を支えるとともに、膨大な遺伝子情報等を解析するための情報通信技術との融合によるバイオインフォマティクス 等②情報通信分野
・ ネットワーク上であらゆる活動をストレスなく時間と場所を問わず安全に行うことのできるネットワーク高度化技術
・ 社会で流通する膨大な情報を高速に分析・処理し、蓄積し、検索できる高度コンピューティング
技術・ 利用者が複雑な操作やストレスを感じることなく、誰もが情報通信社会の恩恵を受けることができるヒューマンインターフェース技術
・ 上記を支える共通基盤となるデバイス技術、ソフトウェア技術 等③環境分野
・ 資源の投入、廃棄物等の排出を極小化する生産システムの導入、自然循環機能や生物資源の活用等により、資源の有効利用と廃棄物等の発生抑制を行いつつ資源循環を図る循環型社
会を実現する技術
・ 人の健康や生態系に有害な化学物質のリスクを極小化する技術及び評価・管理する技術
・ 人類の生存基盤や自然生態系にかかわる地球変動予測及びその成果を活用した社会経済等への影響評価、温室効果ガスの排出最小化・回収などの地球温暖化対策技術 等④ナノテクノロジー・材料分野
・ 情報通信や医療等の基盤となる原子・分子サイズでの物質の構造及び形状の解明・制御や、表面、界面等の制御等の物質・材料技術
・ 省エネルギー・リサイクル・省資源に応える付加価値の高いエネルギー・環境用物質・材料技術
・ 安全な生活空間を保障するための安全空間創成材料技術 等⑤エネルギー分野
・ 燃料電池、太陽光発電、バイオマス等の新エネルギー技術、省エネルギー・エネルギー利用
高度化技術、核融合技術、次世代の革新的原子力技術、原子力安全技術 等⑥製造技術分野
・ 高精度技術、精密部品加工技術、マイクロマシン等の高付加価値極限技術、環境負荷最小化技術、品質管理・製造現場安全確保技術、先進的ものづくり技術（特に情報通信技術・生物原理に立脚したものづくり革新に資する次世代技術）、医療・福祉機器技術 等⑦社会基盤分野
・ 地震防災科学技術、非常時・防災通信技術等の防災・危機管理関連技術、ＩＴＳ（高速道路交通システム）等の情報通信技術を利用した社会基盤技術 等⑧フロンティア分野
・ 高度情報通信社会に貢献する宇宙開発、新たな有用資源の利用を目指した海洋開発⑨その他