①

証明書申込用紙①■申請・発行・返送について＊書類に不備がある場合は、電話・メール・追加書類の提出等で確認が取れるまで、証明書の発行ができませんのでご了承下さい。

＊本申込用紙に記入いただいた個人情報については、証明書発行に関する業務にのみ利用します。一定期間保管後、責任廃棄いたします。
＊郵便事故防止・発行期間の短縮のため、“レターパックに、レターパックを同封した形での申請”（下図参照）をお願いしております。
レターパックライト（青色）とは？：追跡も可能で、土・日もポストに配達される郵送方法です。厚さ 3cm・重さ 4kg まで対応できます。
※普通郵便での申請時に料金不足が発生した場合は、不足分の到着が確認できるまで発行・発送が出来ません。レターパックでの申請をお願いいたします。

■申請方法・送付内容（左側で示したものをすべて、差し出し用レターパックに入れて発送してください。） ※海外からの申請は、ＨＰを参照
１．申込用紙①・②の黄色で塗られている項目に必要事項を記入・同封してください。
※「学力に関する証明書」の発行を希望する方は、③の申請書も記入・同封ください。
２．申込用紙②に“現住所”が分かる、公的機関発行の本人身分証明書のコピーを貼り付けてください。
※免許証・マイナンバーカード（表面のみ）・保険証等
３．発行手数料分の郵便定額小為替（300 円分×必要枚数）を同封してください。
［定額小為替の販売場所：郵便局またはゆうちょ銀行の窓口］※300 円より大きい金額で合算した郵便定額小為替は送らないでください。
※換金が出来なくなるため、表面に記入があるものは受付不可です。

＜宛名＞※有効期限は、発効日より 6 ヶ月以内。現金・切手は受付不可です。

〒161-8539
東京都新宿区

４．”返送用”レターパックを同封してください。

中落合 4-31-1

大学の住所は、「〒161-8539 東京都新宿区中落合 4-31-1 目白大学 学生課」 です。
普通郵便での申請を希望する場合は、返送用封筒に宛先の記入、必要金額の切手を貼付してください。

重要ポイント「証明書申請」①大学と送り先の住所を必ず記入 ②電話番号を必ず記入③差し出しシールは剥がして保管

目白大学 学生課④二つ折りにして同封する

書類不備がある場合、その内容と経過

発行日・発行者印

通し番号

学生課
記入欄
⇒
申 込 証 明 書

和 文英 文成 績 証 明 書通通円

卒 業（修了）証 明 書

通通円

在 籍 期 間 証 明 書

手数料※中途退学者のみ

学力に関する証明書 ※③の申請書も記入・同封すること
その他 証明書下記参照。正確に記入ください。

合計（（各１通通円

300 円

通円

通円

通円））

※郵便定額小為替は「300 円分×必要枚数」でご用意ください［短大と大学]、［大学と大学院］、［大学と科目等合 計【必須】申請日

通２０年円
月日履修生］など、所属ごとに証明書が必要な場合は、内訳を書いたメモを同封してください。

【必須】申請者氏名■「その他 証明書」の名称および注意事項※担当部署にて受付後、1 週間程度で発行いたします。余裕をもって申請ください。下記にないものを申請する際は、事前にご相談ください。
・社会福祉主事任用資格指定科目修得証明書
・精神保健福祉士指定科目履修証明書
・社会福祉士指定科目履修証明書
・児童指導員任用資格修得証明書
・公認心理師試験用証明書 ※発行できる期間に制限があります。試験の出願時期に合わせて HP で案内をしますので、ご確認の上申請ください。
・教員免許状取得証明書 ※大学では発行不可。教員免許状の発行元である東京都教育庁または、住所地の教育庁へ申請してください。

証明書申込用紙②②→ 「③学力に関する証明書（教育職員免許状用）発行申請書」も記入・同封してください。
■「学力に関する証明書」を申請する方■「学力に関する証明書」は申請しない方 → 「③学力に関する証明書（教育職員免許状用）発行申請書」の記入・同封は不要です。

【身分証コピー：貼り付け欄】“現住所”が分かる、公的機関発行の本人身分証明書のコピー を貼り付けてください。
※免許証・マイナンバーカード（表面のみ）・保険証等「住民票の写し」など、この欄に収まらない大きさの証明書の場合は、貼り付けはせず、レターパックまたは封筒の中に入れてお送りください。

フリガナ※在学当時の氏名で発行されます 【旧姓：氏（旧姓フリガナ：）】

名※パスポート表記を“ブロック体”で記入してください【筆記体不可】（パスポートが無い方は、普段使っている表記で記入してください）

ローマ字氏名〒－※郵便事故を防ぐため、マンション名など建物名も記入してください※現住所以外への送付を希望する場合は、下の欄も記入してください

現 住 所

□ 実家宛
※現住所以外への送付希望の方のみ記入してください

送付先：〒－□ 下宿宛※希望する送付先の□にチェックを付けて、郵便番号・住所を記入してください。（上記以外への送付はできません）※提出先への直接送付は、提出先から指示があった場合のみ対応可能です。その場合、指示があったことが分かる資料（メールのコピー等）を同封ください

電話番号

【必須】

メールアドレス

【必須】

生年月日

（西暦）

所－－

※日中に連絡が取れる電話番号を記入して下さい

＠年属月日生

使用目的

学部 ・ 研究科

科 ・ 学科 ・ 専攻

入学年月（西暦）年月

入学 ・ 編入学

離籍年月

（西暦）

年

月

卒業 ・ 修了 ・ 退学 ・ 除籍

□ 必要
厳封有無

備（科目等履修生：年度）※希望年度を記入【厳封の組み合わせ等連絡事項】□ 不要※厳封の必要がある場合は、「□ 必要」にチェックを付けて、厳封する組合せを上の欄に記入してください。
（組合せ例：一通ずつ厳封するか、卒業証明書と成績証明書を一組にするか等）※封筒の表書きは「和文でのみ」記入いたします。英文での対応はできません。

考→ 「③学力に関する証明書（教育職員免許状用）発行申請書」も記入・同封してください。
■「学力に関する証明書」を申請する方■「学力に関する証明書」は申請しない方 → 「③学力に関する証明書（教育職員免許状用）発行申請書」の記入・同封は不要です。

※「学力に関する証明書」を申請する方は、こちらの用紙も記入・同封ください※③③学力に関する証明書（教育職員免許状用）発行申請書※申請・記入時の注意※
緑色で塗られている項目を漏れなく記入してください。

「学力に関する証明書」をお申し込みの際は、学校種（幼・小・中・高）及び免許種別（一種・二種・専修）教科ごとの発行になります。
中学校および高等学校の「国語」が必要な場合、証明書は 2 通となります（計 600 円）。
中学校の「社会」と高等学校の「地歴」「公民」が必要な場合は、証明書は 3 通となります（計 900 円）。

フリガナ※在学当時の氏名で発行されます 【旧姓：氏（旧姓フリガナ：生年月日（西暦）年□免許状の個人申請

使用目的・提出先

月日□他大学へ提出□単位の確認□その他（）【必須】提出先（【学籍番号：所）】

名】※不明な場合は、空欄で可属
学部 ・ 研究科 /科 ・ 学科 ・ 専攻

入学年月

（西暦）

年

月

入学 ・ 編入学

離籍年月（西暦）年月卒業 ・ 修了 ・ 退学 ・ 除籍

「科目等履修生」の期間がある方は、下記を追加で記入してください。

科目等履修生有無

所属：

学部・研究科 /在籍期間：厳封有無

□ 必要

年

月～年

科・学科・専攻月□ 不要※「旧法で作成希望」等があればこの欄に記入してください。

備考

1.教科ごとに必要な通数を記入 → 2.右下の集計欄に合計申請数・合計金額を記入 → 3.証明書申込用紙①に転記（記入例参照）※が付いている科目は、課程認定を取り下げしているため、旧法での発行になります。

高校
専修

小学校

中学校

一種

社会通

地歴通

公民

通

専修

一種

二種

通通

一種

幼稚園

二種
通専修

一種

二種

通通通

通

【集計欄】
合計申請数：
英語通

中国語

通通通通通通

合計金額：円※発行手数料は、1 通 300 円※申込用紙①の「学力に関する証明書」の欄に、合計申請数と合計金額を転記通して下さい。（申込用紙①と③の申請数・金額が不一致の場合、発行不可。）

国語

通

通

福祉※

通

情報※

通韓国語※

通通

通

通
【記入例】

通

■「学力に関する証明書」を申請する方→ この「③学力に関する証明書（教育職員免許状用）発行申請書」も記入・同封してください。
■「学力に関する証明書」は申請しない方 → この「③学力に関する証明書（教育職員免許状用）発行申請書」の記入・同封は不要です。