様式第 13（第 6 条の 4 関係）

記入例

製造所設置許可申請書
危険物貯蔵所完成検査前検査申請書取扱所設置許可申請書①② ○○年○○月○○日
七尾鹿島消防本部消防長③ 申請者
住所 ○○県○○市○○町○部○番地（電話 0000-00-0000）
氏名 ○○株式会社 代表取締役社長 消防 太郎

設

設

置住所 ④ ○○県○○市○○町○部○番地

電話 0000-00-0000

氏

名 ④○○株式会社 代表取締役社長 消防 太郎

場所 ⑤

石川県〇〇郡○○町○部○番地

者

置

貯蔵所又は取扱所の区分あ ⑥

製 造 所 等 の 別 ⑥貯蔵所

設 置 又 は 変 更 の 許 可の許可年月日及び許可番号 ⑦○○年○○月 ○○日 第 ○○－○○○○ 号形
タンク構造 寸状 ⑧
法⑧

屋外タンク貯蔵所

円筒形縦置き
高さ２，０６８×直径９５０㎜

容量⑧１，２５０L

材質記号 ⑧
及 び 板 厚 ＳＳ４００ 天板４．５ｍｍ 側板６．０ｍｍ 底板６．０ｍｍ
タ ン ク の 最 大 常 用 圧力 ⑨常圧

検 査 の 種 類 及 び
検 査 希 望 年 月 日 ⑩

水張検査

タンクの製造者及び製 造 年 月 日 ⑪〇〇株式会社 ○○年○○月○○日

製 造 所 等 の完 成 予 定 期 日 ⑫○○年○○月○○日

他法令の適用の有無○○年○○月○○日

高圧ガス保安法⑬なし

労働安全衛生法⑬ なし

そ の 他 必 要 な 事 項 ⑭※ 受 付 欄※ 経 過 欄※

手 数料 欄

検査年月日
検査番号

備考 １ この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２ 法人にあつては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
３ 設置又は変更の許可年月日及び許可番号の欄は、完成検査前検査の申請が設置の許可に係るものにあつては設置許可の年月日及び許可番号を、変更許可に係るものにあつては変更の許可年月日及び許可番号を記入すること。
４ 水張検査又は水圧検査以外の検査の申請をするときは、タンクの製造者及び製造年月日の欄は記入を必要としないこと。
５ 製造所等を管轄する市町村長等以外の行政機関に水張検査又は水圧検査の申請をするときは、設置者の欄、設置場所の欄、設置又は変更の許可年月日及び許可番号の欄は記入を必要としないこと。
６ 上記５の申請をするときは、タンクの構造明細図書を 2 部添付すること。
７ ※印の欄は、記入しないこと。

［危険物製造所・貯蔵所・取扱所完成検査前検査申請書

記入要領］

①

申請する内容に該当する危険物施設の区分のみを残し、他は二重線で抹消してください。

②

申請書を提出する年月日を記入してください。

③

申請者の住所、氏名及び電話番号（法人等の場合は事業所・団体等の所在地、名称、電話番号及び申請者の役職名、氏名。以下同じ。
）を記入してください。

④

設置者の住所、氏名及び電話番号を記入してください。なお、水張検査または水圧検査を行う場合において、この申請に係る危険物施設の設置場所が七尾市または中能登町以外である場合は記入不要です。

⑤

申請する危険物施設が設置されている場所の住所を記入してください。なお、水張検査または水圧検査を行う場合において、この申請に係る危険物施設の設置場所が七尾市又は中能登町以外である場合は記入不要です。

⑥ 「製造所等の別」欄には申請する危険物施設の製造所、貯蔵所及び取扱所の別を記入し、貯蔵所又は取扱所である場合は「貯蔵所又は取扱所の区分」の欄に危険物の規制に関する政令第２条及び第３条に掲げる区分を記入してください。
⑦

当申請に係る危険物施設の設置又は変更許可年月日及び許可番号を記入してください。また、「設置又は変更」のうち、該当しないものは二重線で抹消してください。なお、水張検査または水圧検査を行う場合において、当申請に係る危険物施設の設置場所が七尾市又は中能登町以外である場合は記入不要です。

⑧

申請する危険物施設の構造設備明細書などに記載されているタンクの構造について記入してください。

⑨

圧力タンクの場合はタンク使用時にかかる最大常用圧力を、それ以外のタンクの場合は「常圧」⑩

タンクの検査方法及びタンク検査を希望する年月日を記入してください。

⑪

水張検査又は水圧検査を行う場合、タンクを製造した事業所等の名称及びタンク製造日を記入しと記入してください。てください。それ以外の検査をする場合は記入不要です。
⑫

当申請に係る設置又は変更工事が完了する予定の年月日を記入してください。

⑬

水圧試験を行う場合のうち、高圧ガス保安法第２０条第１項若しくは第３項の適用を受ける高圧ガスの製造のための施設の圧力タンク、労働安全衛生法別表第２第２号若しくは第４号に掲げる機械または労働安全衛生法施行令第１２条第１項第２号に掲げる機械等である圧力タンクに該当する場合は、該当する法令の適用の有無をそれぞれの欄に記入してください。

⑭

申請内容について、特に必要と思われる事項がある場合は記入してください。

［添付書類］（設置場所が七尾市または中能登町以外である場合）タンク構造設備明細書※※

申請書は２部提出してください（特定・準特定屋外タンクの検査に関するものを除く）。
申請には別途手数料が必要です（七尾市手数料条例による）
。

検査の種類

水張検査

水圧検査

タンクの容量設置完成検査前検査手数料

変更完成検査前検査手数料

1 万ℓ以下6,000

6,000 円

1 万ℓ超 100 万ℓ以下

11,00011,000 円

100 万ℓ超 200 万ℓ以下

15,00015,000 円

200 万ℓ超15,000＋4,400/100 万ℓ

600ℓ以下6,000

6,000 円

600ℓ超 1 万ℓ以下

11,00011,000 円

1 万ℓ超 2 万ℓ以下

15,00015,000 円

2 万ℓ超

15,000＋4,400/100 万ℓ

15,000＋4,400/100 万ℓ

15,000＋4,400/100 万ℓ

円

円

基礎・地盤検査

溶接部検査

岩盤タンク検査千 kℓ以上 5 千 kℓ未満

420,000

210,000 円

5 千 kℓ以上 1 万 kℓ未満

560,000

280,000 円1 万 kℓ以上 5 万 kℓ未満

730,000

365,000 円

5 万 kℓ以上 10 万 kℓ未満

960,000

480,000 円

10 万 kℓ以上 20 万 kℓ未満

1,090,000

545,000 円

20 万 kℓ以上 30 万 kℓ未満

1,660,000

830,000 円

30 万 kℓ以上 40 万 kℓ未満

1,900,000

950,000 円

40 万 kℓ以上

2,120,000

1,060,000 円

千 kℓ以上 5 千 kℓ未満

530,000

265,000 円

5 千 kℓ以上 1 万 kℓ未満

680,000

340,000 円

1 万 kℓ以上 5 万 kℓ未満

1,310,000

655,000 円

5 万 kℓ以上 10 万 kℓ未満

1,410,000

705,000 円

10 万 kℓ以上 20 万 kℓ未満

1,780,000

890,000 円

20 万 kℓ以上 30 万 kℓ未満3,430,000

1,715,000 円

30 万 kℓ以上 40 万 kℓ未満

4,190,000

2,095,000 円

40 万 kℓ以上

4,800,000

2,400,000 円

40 万 kℓ未満

9,320,000

4,660,000 円

40 万 kℓ以上 50 万 kℓ未満

12,600,000

6,300,000 円

50 万 kℓ以上

17,300,000

8,650,000 円