2024 年 6 月 1 日から使用（介護予防）訪問リハビリテーション
重要事項説明書
あなた（又はあなたの家族）が利用しようと考えている指定訪問（指定介護予防）リハビリテーションサービスについて、契約を締結する前に知っておいていただきたい内容を、説明いたします。わからないこと、わかりにくいことがあれば、遠慮なく質問をしてください。
この「重要事項説明書」は、「大阪市指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準等を定める条例（平成 25 年大阪市条例第 26 号」「大阪市指定介護予防サービス等の事業の人員、設備及び運営並びに指定介護予防サービス等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準等を定める条例（平成 25 年大阪市条例 31 号）」の規定に基づき、指定（介護予防）訪問リハビリテーションサービス提供契約締結に際して、ご注意いただきたいことを説明するものです。
１ 指定（介護予防）訪問リハビリテーションサービスを提供する事業者について
事 業 者 名 称

医療法人 義方会 大津病院

代 表 者 氏 名

理 事 長
大 津聖 子
大阪市此花区酉島２丁目１番１５号
本 社 所 在 地
電 話
０６－６４６３－５１５１（連絡先及び電話番号等）
ＦＡＸ
０６－６４６６－２０８０
２ 利用者に対してのサービス提供を実施する事業所について(1)事業所の所在地等
事 業 所 名 称
介護保険指定事 業 所 番 号
事業所所在地連
絡
先相談担当者名事業所の通常の事業の実施地域

医療法人 義方会 大津病院 訪問リハビリテーション
大阪市指定 ２７１２８０１８１６
大阪市此花区酉島２丁目１番１５号
電 話
０６－６４６３－５１５１
ＦＡＸ
０６－６４６６－２０８０
リハビリテーション科 言語聴覚士 松田隆昌
此花区(2)事業の目的及び運営の方針
事 業 の 目 的

要支援状態又は要介護状態にある方に対し、適正な訪問リハビリテーションサービスを提供する。

運 営 の 方 針

訪問リハビリテーションの従業者は、利用者が居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、利用者の居宅において理学療法、作業療法、言語聴覚療法、その他の必要なリハビリテーションを行うことにより、心身の機能の維持回復を図る。

1

2024 年 6 月 1 日から使用(3)事業所窓口の営業日及び営業時間
営
営

業
業時

日

月曜日～金曜日
但し、土、日・祝日、１２月３０日～１月３日を除く。

間

月曜日～金曜日 午前９時から午後５時(4)サービス提供可能な日と時間帯
月曜日～金曜日
サービス提供日
但し、土、日・祝日、１２月３０日～１月３日を除く。
サービス提供時間

月曜日～金曜日 午前９時から午後５時(5)事業所の職員体制
管理者

職
理学
療法士
・
作業
療法士
・
言語
聴
覚士

院長 久 伸輔

職

務内容

人員数

１ サービス担当者会議への出席等により、居宅介護支援事業者と連携を図ります。
２ 医師及び理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護職員、介護職員その他の職種の者が多職種協同により、リハビリテーションに関する解決すべき課題を把握します。計画作成に当たっては、利用者の病状、心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえ、具体的な理学療法士
目標や具体的なサービスを記載します。訪問リハビリテーション計画
又はを作成するに当たっては、居宅サービス計画にそって作成し、利用者、作業療法士 1 名
家族に説明したあとで、利用者の同意を得ます。また作成した計画は、利用者に交付します。
言語聴覚士 1 名
３ 訪問リハビリテーション計画に基づき、指定（介護予防）訪問リハビリテーションのサービスを提供します。
４ 常に利用者の病状、心身の状況、希望及びその置かれている環境の的確な把握に努め、利用者に対し、適切なサービスを提供します。
５ それぞれの利用者について、指定訪問リハビリテーション計画に従ったサービスの実施状況及びその評価について、速やかに診療記録を作成するとともに、医師に報告します。

３ 提供するサービスの内容及び費用について(1) 提供するサービスの内容についてサービス区分と種類
サ ー ビ ス の 内 容
要支援・要介護状態となった場合においても、利用者が可能な限り居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営む指定（介護予防）訪問リハビリことができるよう、利用者の居宅において、理学療法、作業療法
テーションその他必要なリハビリテーションを行うことにより、利用者の心身の機能の維持回復を図ります。

2

2024 年 6 月 1 日から使用(2) 訪問リハビリテーションの禁止行為
指定（介護予防）訪問リハビリテーション事業者はサービスの提供に当たって、次の行為は行いません。
① 利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり② 利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受③ 利用者の居宅での飲酒、喫煙、飲食④ 身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）⑤ その他利用者又は家族等に対して行なう宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為(3) 提供するサービスの利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）について利用者負担額
基本報酬
単位数
利用料
1割
2割
訪問リハビリテーション費（20 分以上/回、1 週間に 6 回が限度）

介護予防訪問リハビリテーション（20 分以上/回、1 週間に 6 回が限度）

加算

3割

308/回

3,351 円

336 円

671 円

1,006 円

298/回

3,242 円

325 円

649 円

973 円

単位数

利用料

1割

2割

3割

200/日

2,176 円

218 円

436 円

653 円

3/回

32 円

4円

7円

10 円

17/日

184 円

19 円

37 円

56 円

600/回

6,528 円

653 円

1,306 円

1,959 円240/日

2,611 円

262 円

523 円

784 円

50/回

544 円

55 円

109 円

164 円

180/月

1,958 円

196 円

392 円

588 円

213/月

2.317 円

232 円

464 円

696 円

短期集中リハビリテーション実施加算（退院、退所後、又は要介護認定を受けた日から3 月間の集中したリハビリ実施）

サービス提供体制強化加算(Ⅱ)（理学療法士等のうち勤続年数 3 年以上の者が 1人以上）

移行支援加算（通所サービス等に移行した方の割合への評価）

退院時共同指導加算（病院等から退院(もしくは退所)する利用者に対して、入院(もしくは入所)していた病院等のスタッフと共同で指導の実施）

認知症短期集中リハビリテーション実施加算（認知症であると医師が判断した者でリハビリによって生活機能の改善が見込まれると判断された者に対して、その退院（所）日又は訪問開始日から３月以内の期間にリハビリを集中的に実施）

口腔連携強化加算（口腔の健康状態の評価を実施した場合に歯科医療機関及び介護支援専門員に対し、その評価の結果を情報提供する）

リハビリテーションマネジメント加算（イ）（医師、理学療法士等が協働でリハビリ計画を作成し、継続的にリハビリテーションの質を管理し、会議に理学療法士等が参加し、計画の説明をする）

リハビリテーションマネジメント加算（ロ）（医師、理学療法士等が協働でリハビリ計画を作3

2024 年 6 月 1 日から使用

成し、継続的にリハビリテーションの質を管理し、会議に医師も参加し計画の説明をする）

事業所の医師が利用者又はその家族に対して説明し、利用者の合意を得た場合（上記のリハビリテーションマネジメント加算にプラスする）

270/月

2,937 円

294 円

588 円

882 円

-50/回

-544 円-55 円-109 円-164 円-30/回-326 円

-33 円

-66 円

-98 円

訪問リハビリ計画診療未実施減算（事業所の医師がリハビリテーション計画の作成に係る診療を行わなかった場合）利用を開始した日の属する月から起算して12 月を超えた期間に介護予防訪問リハビリテーションを行った場合（要件を満たさない場合）◎１単位＝10.88 円で計算しています。
※ 主治の医師(介護老人保健施設の医師を除く)から、急性増悪等により一時的に頻回の訪問リハビリテーションを行う必要がある旨の特別の指示を受けた場合は、その指示の日から 14 日間に限って、介護保険による訪問リハビリテーション費は算定せず、別途医療保険による提供となります。
※ 当事業所と同一建物若しくは同一の敷地内若しくは隣接する敷地内の建物に居住する利用者又は当事業所における一月当たりの利用者が 20 人以上居住する建物の利用者にサービス提供を行った場合は、上記金額の 90/100 となります。
同一の敷地内若しくは隣接する建物とは、当該事業所と構造上、外形上、一体的な建築物及び同一敷地内並びに隣接する敷地にある建築物のうち効率的なサービス提供が可能なものを言います。
同一の建物に 20 人以上居住する建物とは、前記に該当するもの以外で当事業所の利用者が 20 人以上居住する建物を言います。
（養護老人ホーム、軽費老人ホーム、有料老人ホーム、サービス付高齢者向け住宅に限る）※ 利用料について、（事業者が法定代理受領を行わない場合）上記に係る利用料は、全額をいったんお支払いただきます。この場合、「サービス提供証明書」を交付しますので、｢領収書｣を添えてお住まいの市区町村（保険者）に居宅介護サービス費の支給（利用者負担額を除く）申請を行ってください。
４ その他の費用について指定（介護予防）訪問リハビリテーションに要した交通費を請求することが① 交通費あります。
サービスの利用をキャンセルされる場合、キャンセルの連絡をいただいた時間に応じて、下記によりキャンセル料を請求させていただきます。
サービスの利用をキャンセルされる場合、サービス実施日の前営業日の午後５時までにキャンセルの連絡をしていただくようお願いします。また、連絡② キャンセル料が無く正当な理由が無い場合は、キャンセル料（１回の自己負担分）を頂く場合がございます。
ただし、利用者の病状の急変や急な入院等の場合には、キャンセル料は請求いたしません。

42024 年 6 月 1 日から使用

５ 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）その他の費用の請求及び支払い方法について
利用者は、利用月ごとの所定の利用料等を事業者が利用月の翌月（請求月）１０日以降に利用者に届ける請求書にもとづき、１週間以内に下記の方法で支払うものとする。
（ア）窓口にて現金支払い（イ）口座自動振替お取り扱い金融機関
全国の都市銀行、ゆうちょ銀行、信託銀行、地方銀行信用金庫等のご利用が可能です。
口座振替日（引落し日）
ご利用料金は、毎月２７日（当日が金融機関の休業日の場合は翌営業日）に口座振替いたします。
・お支払いを確認しましたら領収書をお渡ししますので、保管して下さい。
・利用料、その他の費用の支払いについて、支払い期日から２カ月以上遅延し、さらに支払いの催告から１４日以内にお支払いがない場合には、契約を解除した上で、未払い分をお支払いいただくことになります。
６ サービスの提供にあたって（1） サービスの提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。
（2） 利用者が要介護認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、居宅介護支援が利用者に対して行われていない等の場合であって、必要と認められるときは、要介護認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する３０日前にはなされるよう、必要な援助を行うものとします。
（3） 医師及び理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士は、医師の診療に基づき、利用者又は家族に説明し、同意を得た上で、訪問リハビリテーション計画を作成します。作成した計画は利用者に交付します。計画に従ったサービスの実施状況及びその評価について、速やかに診療記録を作成するとともに、医師に報告します。
（4） サービス提供を行う職員に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令は、すべて当事業者が行ないますが、実際の提供にあたっては、利用者の心身の状況や意向に充分な配慮を行ないます。
７ 虐待・身体拘束の防止について
事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
虐待防止・身体拘束等の適正化のための対策を検討する委員会を定期的に開催し、その結果について従業者に周知徹底を図ります。
虐待防止・身体拘束等の適正化のための指針の整備をしています。
従業者に対して、虐待防止・身体拘束等の適正化のための定期的な研修を実施する等の必要な措置を講じます。
事業所はご利用者が成年後見制度を利用できるよう支援を行います。
5

2024 年 6 月 1 日から使用

サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（現に養護している家族・親族・同居人等）による虐待等を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。
事業者は、利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束等を行いません。
やむを得ず身体的拘束等を行う場合には、事前に十分な説明の上利用者又は家族等に同意を得るとともにその態様及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録致します。
虐待防止・身体拘束等の適正化に関する担当者を選定しています。
虐待防止担当者・責任者：院長 久 伸輔
８ 秘密の保持と個人情報の保護について① 事業者は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイドライン」を遵守し、適切な取り扱いに努めるものとします。
② 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。
）① 利用者及びその家族に関する秘は、サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家密の保持について族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。
③ また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。
④ 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。
① 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。
② 事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。
）② 個人情報の保護についてについては、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
③ 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。)

62024 年 6 月 1 日から使用

９ 事故発生時の対応方法について利用者に対する指定（介護予防）訪問リハビリテーションの提供により事故が発生した場合は、市区町村、利用者の家族、利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
また、利用者に対する指定（介護予防）訪問リハビリテーションの提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
10 身分証携行義務指定（介護予防）訪問リハビリテーションを行う者は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者または利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
11 心身の状況の把握指定（介護予防）訪問リハビリテーションの提供に当たっては、居宅介護支援事業者が開催するサービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービ
ス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。
12 居宅介護支援事業者等との連携
訪問リハビリテーション計画は、既に居宅サービス計画が作成されている場合は、当該計画の内容に沿って作成します。
13 サービス提供の記録サービスの提供日、内容及び利用者の心身の状況その他必要な事項を記録します。またその記録は、提供の日から５年間保存します。
利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。
14 非常災害時の対応
ご利用者様又は当事業所の居住区域において訪問リハビリテーションを提供できない何らかの大災害が発生した場合、ご連絡の手段が確保されている場合を除いては急遽訪問リハビリテーションの提供を取りやめる場合がございます。その場合は、連絡手段が確保できた時点でご連絡いたしますので、ご了承ください。
15 衛生管理等
事業所において感染症等が発生し、又はまん延しないように、次に掲げる措置を講じます。
訪問理学療法士等の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。
事業所の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めます。
事業所における感染症等の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会をおおむね６月に１回以上開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底しています。
事業所における感染症等の予防及びまん延防止のための指針を整備しています。
従業者に対し、感染症等の予防及びまん延防止のための研修及び訓練を定期的に実施します。
7

2024 年 6 月 1 日から使用

16 業務継続に向けた取組の強化
感染症等や非常災害の発生時において、利用者に対する指定訪問介護の提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（業務継続計画）を策定し、当該業務継続計画に従って必要な措置を講じます。
従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施します。
定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。
17 ハラスメント対策について
サービス利用契約中に、ご利用者、ご家族が暴力、ハラスメント行為を行った場合はサービスを中止し、状況の改善や理解が得られない場合は、契約を解除する場合があります。（・叩く・蹴る・暴言で威嚇する・怒鳴る・身体を押さえつける・性的な発言をする・叫ぶあるいは大声を出す）18 指定（介護予防）訪問リハビリテーションサービス内容の見積もりについて
このサービス内容の見積もりは、あなたの居宅を訪問し、あなたの心身の状況、置かれている環境等を把握し、それらを踏まえて、あなたの療養生活の質の向上を図るために作成したものです。
(1)提供予定の指定（介護予防）訪問リハビリテーションの内容と利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）
曜日

訪問時間帯

サービス区分・種類

サービス内容介護保険適用の有無

利用料

利用者負担額

月
火
水
木
金
土日
１週当りの利用料、利用者負担額（見積もり）合計額

8円円

2024 年 6 月 1 日から使用(2)その他の費用①交通費の有無②キャンセル料(3)１か月当りのお支払い額（利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）とその他の費用の合計）の目安
お支払い額の目安※ ここに記載した金額は、この見積もりによる概算のものです。実際のお支払いは、サービス内容の組み合わせ、ご利用状況などにより変動します。
※ この見積もりの有効期限は、説明の日から 1 ヵ月以内とします。
19 サービス提供に関する相談、苦情について(1) 苦情処理の体制及び手順
ア

提供した指定（介護予防）訪問リハビリテーションに係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。
（下表に記す【事業者の窓口】のとおり）

イ

相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりとします。

(2) 苦情申立の窓口【事業者の窓口】
医療法人義方会大津病院
患者相談窓口【区役所（保険者）の窓口】
此花区 介護保険グループ【市役所の窓口】
大阪市福祉局高齢施策部介護保険課（指定・指導グループ）【公的団体の窓口】
大阪府国民健康保険団体連合会

所在地
電 話
ＦＡＸ
受付時間
所在地
電話番号
ＦＡＸ
受付時間
所在地
電話番号
ＦＡＸ
受付時間
所在地
電 話
ＦＡＸ
受付時間

9

大阪市此花区酉島２丁目１番１５号
０６－６４６３－５１５１
０６－６４６６－２０８０
月～金 午前９時～午後５時
大阪市此花区春日出北１丁目８番４号
０６－６４６６－９８５９０６－６４６２－０９４２
月～金 午前９時～午後５時３０分
大阪市中央区船場中央３丁目１番７―３３１
０６－６２４１－６３１０
０６－６２４１－６６０８
午前９時～午後５時３０分
大阪市中央区常盤町１－３－８中央大通ＦＮビル
０６－６９４９－５４１８
０６－６９４９－５４１７
月～金 午前９時～午後５時

2024 年 6 月 1 日から使用

20 重要事項説明の年月日
この重要事項説明書の説明年月日

年月日

上記内容について、「大阪市指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準等を定める条例（平成 25 年大阪市条例第 26 号）」「大阪市指定介護予防サービス等の事業の人員、設備及び運営並びに指定介護予防サービス等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準等を定める条例（平成 25 年大阪市条例 31 号）」の規定に基づき、利用者に説明を行いました。

事業者

所

在地

大阪市此花区酉島２丁目 1 番１５号

法人

名医療法人 義方会

代 表 者 名理事長 大津 聖子

印

事 業 所 名医療法人 義方会 大津病院 訪問リハビリテーション

説明者氏名

印

上記内容の説明を事業者から確かに受けました。
住 所
利用者
氏 名

印

住 所
代理人
氏 名印

10