グループホーム 憩いの園

重要事項説明書

当事業所はご利用者に対して指定(介護予防)認知症対応型共同生活介護を提供します。事
業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。
１. 事業者（１）事業者名

有限会社 福祉サポート仙台東（２）事業者所在地

仙台市若林区上飯田１丁目３番３３号（３）電話番号

０２２-２８６-７９７６（４）代表者氏名

代表取締役 渡邊 美智子（５）設立年月日

平成１７年 ４月 ６日

２. 事業所の概要（１）事業所の種類指定(介護予防)認知症対応型共同生活介護事業所
平成２７年 ４月 1 日指定
介護保険事業所番号 ０４９５３００２０４（２）事業所の目的

事業所は、認知症の症状によって自立した生活が困難になった
要介護及び要支援２を受けているご利用者に対して、家庭的な環境と地域住民との交流のもとで、心身の特性を踏まえ、尊厳ある自立した日常生活を営むことができるよう、居室及び住居
当をご利用いただき、入浴、排せつ、食事等の介護その他の日常生活上の世話及び機能訓練等必要な援助を行うことを目的とします。

（３）事業所の名称

グループホーム 憩いの園

（４）事業所の所在地

仙台市若林区上飯田１丁目３番３１号（５）電話番号

０２２-２９０-６８１８（６）管理者氏名

森 祐輔（７）当事業所の運営方針 事業所は、家庭や地域との結びつきを重視した運営を行い、市町村、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者、他の介護保険事業所その他の保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めるものとする。
（８）開設年月

平成２７年 ４月 １日（９）入居定員

２ユニット１８名(１ユニット９人)

（１０）居室等の概要

１ユニットにつき居室・設備の種類

室数

備考

個室

９室

洗面設備居室内、トイレ居室外

居間・食堂

１室

リビング・ダイニング

台所

１室

浴室

１室

消防設備

スプリンクラー、自動火災報知機、消火器

一般浴槽※居室の変更：ご利用者から居室の変更希望の申し出があった場合は、居室の空き状況により事業所でその可否を決定します。また、ご利用者の心身の状況により居室を変更する場合があります。その際には､ご利用者やご家族等と協議のうえ決定するものとします｡
３. 職員の配置状況（１）職員体制
職員の職種

常勤

常勤兼務

非常勤

職務の内容

管理者

０名

１名

０名

総合的な管理業務

計画作成担当者

０名

４名

０名

介護サービス計画の作成

介護職員

１１名

４名

４名

介護業務

※各員数は基準員数を下回らない数で変動することがあります。
（２）職員の勤務体制
職員の職種

勤務体制

管理者

基本的時間

計画作成担当者

日勤

９：００～１８：００

介護職員

早番

７：００～１６：００

遅番 １０：００～１９：００
夜勤 １６：３０～ ９：３０
日中時間帯（７：００～１９：００）は原則として常勤換算で３名以上の職員が勤務にあたります。
夜間及び深夜時間帯（１９：００～７：００）は原則として職員１名で勤務にあたります。
４.当事業所が提供するサービスと利用料金
当事業所では、ご利用者に対して以下のサービスを提供します。
（１）利用料金が介護保険から給付される場合（介護保険の給付対象）（２）利用料金の全額をご利用者に負担いただく場合（皆保険の給付対象外）

（１）介護保険の給付の対象となるサービス
以下のサービスについては、食事･居住費を除き利用料金の通常９割～7 割が介護保険から給付されます。
＜サービスの概要＞① 食事・ご利用者の身体の状況及び嗜好を考慮した食事を提供します。
・ご利用者の自立支援のため離床して各ユニットの食堂で食事をとっていただくことを原則としています。
② 入浴・入浴又は清拭を行います。
・身体の洗身、洗髪の介助を行ないます。
③ 排せつ
・ご利用者の状況に応じて適切な排せつの介助を行うとともに、排せつの自立についても適切な援助を行ないます。
④ 機能訓練・ご利用者の状況に適した機能訓練を行い、身体機能低下を防止するよう努めます。
⑤ 健康管理・血圧測定等ご利用者の全身状態の把握を行ないます。
⑥ その他自立への支援
・寝たきり防止のため、できるかぎり離床に配慮します。
・生活のリズムを考え、毎朝夕の着替えを行うよう配慮します。
・清潔で快適な生活が送れるよう、適切な整容が行なわれるよう援助します。
＜サービス利用料金（１日あたり）＞
別紙料金表によって、ご利用者の要介護度に応じたサービス利用料金から介護保険給付費額を除いた金額（自己負担額）をお支払い下さい。（サービスの利用料金は、ご利用者の要介護度に応じて異なります。
）(１日当たり)※法定代理受領サービスに該当しない（介護予防）認知症対応型共同生活介護に係る利用料の支払いを受けた場合は、提供した（介護予防）認知症対応型共同生活介護の内容、費用の額その他必要と認められる事項を記載したサービス提供証明書をご利用者又はそのご家族に対して交付します。
介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご利用者の負担額を変更します。
（２）介護保険の給付対象とならないサービス
以下のサービスは、利用料金の全額がご利用者の負担となります。

＜介護保険給付外サービスの概要と利用料金＞
１. 家賃

月額 ５０，０００円 ※短期利用の場合 日額 ２，６００円
入居時 １５０，０００円
利用者の故意・過失、善管注意義務違反、その他通常の使用を超えるような使用による損耗・毀損があった場合は、復旧する際の原状

２. 敷金回復費用を差し引いて、退去時に残額を返還する。
また、未払い家賃がある場合は、敷金から差し引いて家賃に充当することがある。
なお、（介護予防）短期利用共同生活介護については、敷金を不要とする。
朝食 ４００円/回

３. 食材料費

昼食 ６００円/回（おやつ代含む）
夕食 ５００円/回
月額 ３８，０００円（光熱水費・修繕費・清掃費・その他施設の４. 管理費

維持、保守に必要な経費）※１１月～３月は増加暖房費として別途月額４，０００円（短期利用の場合 日額 １３３円）を加算徴収します。
日常生活において通常必要となるものに係る費用で、ご利用者が負担することが適当と認められるもの。

５. その他

・ご利用者の希望によって、身の回り品として日常生活に必要なもの。
・ご利用者の希望によって、教養娯楽として日常生活に必要なもの。

※月途中における入退去については日割り計算とします。
※利用料金の変更について事業所は、上記（２）に定める利用料について、経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、ご利用者に対して変更を行う日の２ヵ月前までに説明を行い、当該利用料を相当額に変更します。
※生活保護を受けられている方の料金は別紙料金表記載（３）利用料金のお支払い方法
前記（１）、（２）の料金・費用は、１ヵ月ごとに計算し、翌月の１５日にご請求しますので、請求月の末日までに現金、口座振り込みまたは口座振替のいずれかの方法でお支払い下さい。
（１ヵ月に満たない期間のサービスに関する利用料金は、利用日数に基づいて計算した金額とします。
）（４）サービス提供の記録
提供したサービスについて記録を作成し、その完結の日から５年間保管します。

５. 事業所を退居していただく場合（契約の終了について）
当事業所との契約では契約が終了する期日は特に定めていません。従って、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができますが、仮にこのような事項に該当するに至った場合には、当事業所との契約は終了し、ご利用者に退居していただくことになります。
① ご利用者が死亡した場合② 要介護認定によりご利用者の心身の状況が自立又は要支援１と判定された場合③ 事業者が解散した場合、破産した場合又はやむを得ない事由によりホ-ムを閉鎖した場
合④ 事業所の滅失や重大な毀損により、ご利用者に対するサービスの提供が不可能になった
場合⑤ 当事業所が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合⑥ ご利用者から退居の申し出があった場合（詳細は以下をご参照下さい。
）⑦ 事業者から退居の申し出を行った場合（詳細は以下をご参照下さい。）（１）ご利用者からの退居の申し出（中途解約・契約解除）
契約の有効期間であっても、ご利用者から当事業所からの退居を申し出ることができます。その場合には、退居を希望する日の３０日前までに解約届出書をご提出ください。
但し、以下の場合には、即時に契約を解約・解除し、事業所を退居することができます。
① 介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合② ご利用者が入院された場合③ 事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める介護福祉事業所サービスを実施しない場合④ 事業者もしくはサービス従事者が守秘義務に違反した場合⑤ 事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失によりご利用者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合⑥ 他の入居者がご利用者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合において、事業者が適切な対応をとらない場合（２）事業者からの申し出により退居していただく場合（契約解除）
以下の事項に該当する場合には、当事業所からの退居していただくことがあります。
① ご利用者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた
場合② ご利用者による、サービス利用料金の支払いが３ヵ月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合③ ご利用者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の入居者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

④ ご利用者が連続して１ヵ月を超えて病院又は診療所に入院すると見込まれる場合もし
くは入院した場合⑤ ご利用者が介護保険施設に入居した場合もしくは介護療養型医療施設に入院した場合⑥ 精神化領域の行動障害(不潔行為、暴力、セクハラ、異食等)があり事業所では対応が困難と判断される場合⑦ 常時医療行為が必要になった場合＜契約者が病院等に入院された場合の対応について＞
当事業所に入居中に、医療機関への入院の必要が生じた場合の対応は、以下の通りです。
① 検査入院等、短期入院の場合
１ヵ月につき７日以内（連続して６泊、複数の月にまたがる場合は１２泊）の短期入院の場合は、退院後再び事業所に入居することができます。但し、入院期間中であっても、所定の料金(家賃・運営管理費)をご負担いただきます。
② 上記期間を超える入院の場合
上記短期入院の期間を超える入院については、１ヶ月以内に退院された場合には、退院後再び事業所に入居することができます。なお、入院期間中であっても、所定の料金をご負担いただきます。
③1 ヶ月以内の退院が見込まれない場合１ヶ月以内の退院が見込まれない場合には、契約を解除させていただきます。この場合には、当事業所に再び優先的に入居することはできません。
（３）円滑な退居のための援助
ご利用者が当事業所を退居する場合には、ご利用者の希望により、事業者はご利用者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、円滑な退居のために必要な以下の援助をご利用者に対して速やかに行います。
・適切な病院もしくは診療所又は介護老人保健施設等の紹介
・居宅介護支援事業者の紹介
・その他保健医療サービス又は福祉サービスの提供者の紹介
６. 残置物引取人
入居契約が終了した後、当事業所に残されたご利用者の所持品(残置物)をご利用者自身が引き取れない場合に備えて、「残置物引取人」を定めていただくことがあります。
当事業所は、｢残置物引取人｣に連絡のうえ、残置物を引き取っていただきます。
また、引渡しにかかる費用については、ご利用者又は残置物引取人にご負担いただきます。
※入居契約締結時に残置物引取人が定められない場合であっても、入居契約を締結することは可能です。
７. 秘密の保持と個人情報の保護について（１）ご利用者及びご家族に関する秘密の保持について

事業者及び事業者の使用するものは、サービス提供をする上で知り得たご利用者及びご家族に関する秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。この秘密を保持する義務は、契約が終了した後も継続します。
（２）個人情報の使用・提供に関する注意事項
事業者は、前項の規定に関わらず、ご利用者及びご家族の個人情報を以下のために、必要最小限の範囲内で使用・提供、または収集します。
・ご利用者に関わる（介護予防）認知症対応型共同生活介護計画の立案や円滑なサービス提供のために実施されるサービス担当者会議での情報提供
・介護支援専門員やサービス事業所との連絡調整
・ご利用者が医療サービスの利用を希望している場合及び主治医の意見を求める必要がある場合
・ご利用者の容態の変化にともない、緊急連絡を必要とする場合

８. 衛生管理等（１）事業所は、従業者の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。
（２）事業所は、事業所の施設及び備品等について、衛生的な管理に努めます。
（３）食中毒及び感染症の発生を防止するための措置等について、必要に応じて保健所の助言・指導を求めるとともに、常に密接な連携に努めます。
９. 感染症の予防及びまん延の防止のための措置について
事業所は、当該事業所において、感染症が発生し、又はまん延しないように、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（１）感染症等に関する担当者を選定しています。
感染症等に関する担当者（２）感染症の予防及びまん延防止のための対策を検討する委員会を設置し、それをおおむね 6 月に 1 回以上開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底を図ります。
（３）感染症の予防及びまん延防止のための指針を整備します。
（４）従業者に対し、感染症の予防及びまん延防止ための研修及び訓練を定期的に実施します。
１０. 虐待の防止について
事業所は、利用者等の人権の擁護・虐待の発生又はその再発を防止するために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（１）虐待防止に関する担当者を選定しています。
虐待防止に関する担当者（２）虐待防止のための対策を検討する委員会を設置し、それを定期的に開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底を図ります。
（３）虐待の防止のための指針を整備します。
（４）従業者に対し、虐待防止のための研修を定期的に実施します。
（５）サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（現に養護している家族・親族・同居人等）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。
１１. 身体拘束等について事業所は、原則として利用者に対して身体拘束を行いません。ただし、自傷他害等のおそれがある場合など、利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことが考えられるときは、利用者やその家族に対して、身体拘束の内容、目的、理由、拘束の時間等を説明し同意を得た上で、次に掲げることに留意して、必要最小限の範囲内で行うことがあります。その場合は、身体拘束の内容、目的、拘束時間、経過観察や検討内容を記録し、5 年間保存します。また、事業所として、身体拘束をなくしていくための取り組みを積極的に行います。
（１）緊急性・・・直ちに身体拘束を行わなければ、利用者本人または他人の生命・身体に危険が及ぶことが考えられる場合に限ります。
（２）非代替性・・身体拘束以外に、利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことを防止することができない場合に限ります。
（３）一時性・・・利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことがなくなった場合は、直ちに身体拘束を解きます。
（４）事業所は、身体拘束等の適正化を図るため、次に掲げる措置を講じます。
・身体拘束等に関する担当者を選定しています。
身体拘束等に関する担当者
・身体拘束等の適正化のための対策を検討する委員会を設置し、それを定期的に開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底を図ります。
・身体拘束等の適正化のための指針を整備します。
・従業者に対し、身体拘束等の適正化のための研修を定期的に実施します。
１２. 業務継続計画（BCP）の策定等について（１）感染症や非常災害の発生時において、利用者に対するサービスの提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（業務継続計画）を策定し、当該業務継続計画に従って必要な措置を講じます。
（２）従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施します。
（３）定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。

１３. サービス提供に関する相談・苦情の受付について（１）当事業所における苦情の受付
当事業所における苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
○苦情受付窓口（担当者） 管理者 森 祐輔 （解決責任者）代表取締役 渡邊 美智子○受付時間 毎週月曜日～金曜 ９：００～１７：００（２）行政機関その他苦情受付機関
若林区役所介護保険課

所在地

仙台市若林区保春院前丁３-１

ＴＥＬ

０２２-２８２-１１１１

受付時間 月曜日～金曜日
宮城県国民保険団体連合会

８：３０～１７：００

所在地

仙台市青葉区上杉１-２-３

ＴＥＬ

０２２-２２２-７７００

受付時間 月曜日～金曜日

９：００～１６：００

仙台市介護事業支援課

所在地

仙台市青葉区国分町３-７-１

居宅サービス指導係

ＴＥＬ

０２２-２１４-８１９２

受付時間 月曜日～金曜日

８：３０～１７：００

福祉サービス利用に関する所在地

仙台市青葉区本町３-７-４ 社協内

運営適正化委員会

ＴＥＬ

０２２-７１６-９６７４

受付時間 月曜日～金曜日

９：００～１６：００

１４. 相談・苦情解決の体制及び手順
苦情又は相談があった場合には、ご利用者の状況を詳細に把握するよう必要に応じ、事情の確認を行い、苦情に関する問題点を把握した上で検討を行い、再発防止の対策を決めていきます。対応内容に基づき、必要に応じて関係者への連絡調整を行うとともに、ご利用者へは必ず対応方法を含めた結果報告を行ないます。
１５. 運営推進会議の設置
当事業所では、（介護予防）認知症対応型共同生活介護の提供にあたり、サービスの提供状況について定期的に報告するとともに、その内容についての評価、要望、助言を受けるために、下記の通り運営推進会議を設置しています。
＜運営推進会議＞
構 成：ご利用者、ご利用者のご家族、地域住民の代表、地域包括支援センター職員、認知症対応型共同生活介護について知見を有する者等
開 催：隔月議事録：運営推進会議の内容、評価、要望、助言等について記録を作成します。
１６. 協力医療機関・施設

当事業所は、ご利用者の主治医との連携を基本としつつ、病状の急変等に備えて以下を協力医療機関・施設として連携体制を整備しています。
＜協力医療機関・施設＞
中嶋病院

医療機関

坪田歯科医院

介護老人福祉施設

特別養護老人ホーム 萩の風

１７. 緊急時における対応
サービス提供中に、ご利用者の容態に急変があった場合、その他緊急事態が生じたときは、速やかに主治医に連絡する等の措置を講ずるとともに、必要に応じてご家族等の緊急連絡先へ速やかに連絡します。
医療機関名称
主治医

所在地
連絡先

ご家族の緊急連絡先

氏名
住所
連絡先

１８. 非常災害時の対応
非常災害時には、別途定める消防計画に従がって対応を行ないます。また、避難訓練を年２回、ご利用者も可能な限り参加して行います。
＜消防用設備＞
・スプリンクラー、自動火災報知機、消火器等、消防法による設備を設置しています。
＜地震、風水害等災害時発生時＞
・非常災害計画に基づき緊急体制の確保及び対応を行ないます。
１４. 事故発生時の対応（１）サービスの提供を行なっているときに事故が発生した場合は、当該ご利用者のご家族、市町村等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
（２）前項の事故の状況及び事故に際してとった処置について記録します。
（３）サービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
１９. サービス利用にあたっての留意事項
・サービス利用の際には、介護保険被保険者証を提示してください。
・他のご利用者の迷惑となる行為はご遠慮下さい。
・来訪者はその都度職員に届け出てください。
・外出、外泊の際には、行き先と帰宅予定日時を職員に申し出て所定の手続きをして下さい。

・食事が不要な場合は、前日までにお申し出下さい。前日までに申し出があった場合には、重要事項説明書４（２）に定める食材料費は免除されます。
・住居内の居室や設備、器具は、本来の用法に従がってご利用ください。これに反した利用により破損等が生じた場合、賠償していただくことがあります。
・飲酒、喫煙は原則禁止されています。
・住居内で、他のご利用者に対する執拗な宗教活動及び政治活動はご遠慮ください。
２０. サービスの第三者評価の実施状況について
当事業所で提供しているサービスの内容や課題等について、第三者の観点から評価は次の通りです。
実施の有無

有

実施した直近の年月日

2021 年 12 月 18 日

第三者評価機関名

ＮＰＯ法人 介護・福祉サービス非営利団体ネットワーク宮城

評価結果の開示状況

ＷＡＭネット事業者は、指定（介護予防）認知症対応型共同生活介護の提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行ないました。

令和年月日

事業者

有限会社 福祉サポート仙台東事業所

グループホーム 憩いの園

事業所住所

仙台市若林区上飯田１丁目３番３１号

説明者役職・氏名

本書面に基づいて、上記内容の説明を事業者から受け、指定（介護予防）認知症対応型共同生活介護の提供開始に同意しました。
令和年月日

ご利用者

住 所
氏 名
（代 筆）

ご家族又は代理人印
印（続柄）

住 所
氏 名印

（別紙）

サービス利用料金表（介護保険の給付の対象となるサービス）（１）基本介護費【利用者負担額 1 割】＜（介護予防）認知症対応型共同生活介護＞
状態区分

基本料金（1 日）

自己負担額 1 割（1 日）

自己負担額 1 割（30 日）

要支援 2

7,692 円

770 円

23,077 円

要介護 1

7,733 円

774 円

23,200 円

要介護 2

8,092 円

810 円

24,279 円

要介護 38,339 円

834 円

25,018 円

要介護 48,503 円

851 円

25,511 円

要介護 5

8,678 円

868 円

26,035 円＜（介護予防）短期利用共同生活介護＞
状態区分

基本料金（1 日）

自己負担額 1 割（1 日）

自己負担額 1 割（7 日）

要支援 2

7,979 円

798 円

5,586 円

要介護 18,020 円

802 円

5,615 円

要介護 28,390 円

839 円

5,874 円

要介護 38,637 円

864 円

6,046 円

要介護 48,811 円

882 円

6,169 円

要介護 58,975 円

898 円

6,284 円

【利用者負担額 2 割】＜（介護予防）認知症対応型共同生活介護＞
状態区分

基本料金（1 日）

自己負担額 2 割（1 日）

自己負担額 2 割（30 日）

要支援 2

7,692 円

1,539 円

46,154 円

要介護 1

7,733 円

1,547 円

46,400 円

要介護 2

8,092 円

1,619 円

48,557 円

要介護 38,339 円

1,668 円

50,036 円

要介護 48,503 円

1,701 円

51,022 円

要介護 58,678 円

1,736 円

52,069 円

＜（介護予防）短期利用共同生活介護＞
状態区分

基本料金（1 日）

自己負担額 2 割（1 日）

自己負担額 2 割（7 日）

要支援 2

7,979 円

1,596 円

11,172 円

要介護 18,020 円

1,604 円

11,230 円

要介護 28,390 円

1,678 円

11,747 円

要介護 3

8,637 円

1,728 円

12,092 円

要介護 48,811 円

1,763 円

12,337 円

要介護 58,975 円

1,795 円

12,567 円【利用者負担額 3 割】＜（介護予防）認知症対応型共同生活介護＞
状態区分

基本料金（1 日）

自己負担額 3 割（1 日）

自己負担額 3 割（30 日）

要支援 2

7,692 円

2,308 円

69,230 円

要介護 1

7,733 円

2,320 円

69,600 円

要介護 2

8,092 円

2,428 円72,835 円

要介護 38,339 円

2,502 円

75,054 円

要介護 48,503 円

2,551 円

76,532 円

要介護 58,678 円

2,604 円

78,104 円＜（介護予防）短期利用共同生活介護＞
状態区分

基本料金（1 日）

自己負担額 3 割（1 日）

自己負担額 3 割（7 日）

要支援 2

7,979 円

2,394 円

16,758 円

要介護 1

8,020 円

2,406 円

16,844 円

要介護 28,390 円

2,517 円

17,621 円

要介護 38,637 円

2,592 円

18,138 円

要介護 48,811 円

2,644 円

18,505 円

要介護 58,975 円

2,693 円

18,850 円

身体拘束廃止未実施

所定単位数の 10/100 の単位数を減算

減算

所定単位数の 1/100 の単位数を減算（短期）高齢者虐待防止措置
未実施減算
業務継続計画未策定
減算

所定単位数の 1/100 の単位数を減算

所定単位数の3/100の単位数を減算

左記額の左記額の左記額の1割2割3割

左記額の左記額の左記額の1割2割3割

左記額の左記額の左記額の1割2割3割

（２）加算利用料金（以下の要件を満たす場合、上記基本料金に加算されます。
）
加算の種類

加算及び算定内容

自己負担額

自己負担額

自己負担額

1割2割3割308 円/日31 円/日62 円/日93 円/日513 円/日52 円/日103 円/日154 円/日256 円/日26 円/日52 円/日77 円/日4,108 円/回411 円/回822 円/回

1,233 円/回2,567 円/回257 円/回514 円/回771 円/回585 円/日59 円/日117 円/日176 円/日482 円/日49 円/日97 円/日145 円/日379 円/日38 円/日76 円/日114 円/日51 円/日6 円/日11 円/日16 円/日

1,027 円/月103 円/月

206 円/月309 円/月410 円/月41 円/月82 円/月123 円/月2,526 円/日253 円/日506 円/日758 円/日739 円/日74 円/日148 円/日222 円/日1,478 円/日148 円/日296 円/日444 円/日

基本料金

入所後 30 日間に限り算定する１日あ
初期加算
たりの加算
夜間支(Ⅰ)

当該加算の体制・人材要件を満たす場

援体制
(Ⅱ)

加算

合に算定する 1 日あたりの加算

ご利用者 1 人につき 1 回を限度として、退所時に市町村及び居宅介護支援退去時相談援助事業者及び地域包括支援センターに加算
対して情報を提供した場合に算定す
る加算
利用者が退居し、医療機関に入院する
退居時情報提供
場合において、心身の状況、生活歴等
加算の情報を提供した上で紹介した場合
(Ⅰ)イ
医療連

看護体制要件、指針の整備要件、医療(Ⅰ)ロ

携体制的ケアが必要な者の受入要件等が確(Ⅰ)ハ加算

保されている場合に算定する加算(Ⅱ)

協力医(Ⅰ)

協力医療機関との間で、利用者の同意療機関を得て、当該利用者の病歴等の情報を連携共有する会議を定期的に開催してい加算(Ⅱ)

る場合に算定する加算

病院等に入院する必要があって、入院入退院費用

後 3 月以内に退院することが明らか（1 月に 6 日を限度）に見込まれる場合等に円滑に入居できる体制の確保がなされての入院時

看取り介護加算

看護師の配置と夜間における 24 時間（死亡日以前 31 日以

連携体制の確保等を行なっている施

上 45 日以下）

設で、ご本人又はご家族の同意を得な

看取り介護加算がら看取り介護を行った場合に算定（死亡日以前 4 日する 1 日あたりの加算

以上 30 日以下）

※但し、退所した日の翌日から死亡日

看取り介護加算までの間は算定しません（死亡日の前日及※要介護のみ6,983 円/日

699 円/日

1,397 円/日

2,095 円/日

13,145 円/日

1,315 円/日2,629 円/日3,944 円/日30 円/日3 円/日6 円/日9 円/日41 円/日5 円/日9 円/日13 円/日1,540 円/月154 円/月308 円/月462 円/月1,232 円/月124 円/月247 円/月370 円/月2,054 円/日206 円/日411 円/日617 円/日

1,232 円/日124 円/日247 円/日370 円/日225 円/日23 円/日45 円/日68 円/日184 円/日19 円/日37 円/日56 円/日61 円/日7 円/日13 円/日19 円/日308 円/月31 円/月62 円/月93 円/月308 円/月31 円/月62 円/月93 円/月205 円/回21 円/回41 円/回62 円/回び前々日）
看取り介護加算
（死亡日）
認知症

(Ⅰ)

専門

当該加算の体制・人材要件を満たす場合に算定する 1 日あたりの加算

(Ⅱ)

ケア認知症

(Ⅰ)

認知症の行動・心理症状の予防及び出チーム
現時の早期対応に資するチームケア
ケア推進加算(Ⅱ)

を行った場合に算定する加算

医師により、認知症の行動・心理症状認知症行動・心理が認められるため、在宅での生活が困症状緊急対応加算

難であり、緊急で入所することが適当（7 日間を限度）と判断された入所者に対し、当該生活介護を行った場合に算定する加算

若年性認知症利用者受入加算

若年性認知症利用者受入サービスの提供を行う場合に算定する加算(Ⅰ)
サービ
当該加算の体制・人材要件を満たすス提供(Ⅱ)

場合に算定する 1 日あたりの加算

体制強※加算Ⅰ～Ⅲのいずれか 1 つを算定
化加算

(Ⅲ)
歯科医師又は歯科医師の指示を受け口腔衛生管理体制た歯科衛生士が、介護職員に口腔ケア加算に係る技術的助言及び指導を月 1 回以上行っている場合に算定する加算
管栄養士が、従業者に対する栄養ケ

栄養管理体制加算

アに係る技術的助言及び指導を月 1回以上行っている場合に算定
利用開始時及び利用中 6 か月ごとに口腔・栄養スクリ口腔の健康状態のスクリーニング及ーニング加算

び栄養状態のスクリーニングを行った場合に 1 回につき算定計画作成担当者が訪問・通所リハ又はリ生活機能(Ⅰ)

ハを行っている医療提供施設の医師棟

1,027 円/月103 円/月206 円/月309 円/月

2,054 円/月206 円/月411 円/月617 円/月410 円/月41 円/月82 円/月123 円/月102 円/月11 円/月21 円/月31 円/月51 円/月6 円/月11 円/月16 円/月2,464 円/日247 円/日493 円/日740 円/日1,027 円/月103 円/月206 円/月309 円/月

102 円/月

11 円/月21 円/月31 円/月

左記額の左記額の左記額の1割2割3割に基づき、生活機能の向上を目的とした向上連携計画書を成し、サービスを行った場合

加算(Ⅱ)(Ⅰ)、上記担当者で身体の状況等の評価を共同で行い(Ⅰ)をした場合

利用者の心身の状況等に係る基本的科学的介護推進体

な情報を、厚生労働省に提出し、サー制加算

ビスを適切かつ有効に提供するために必要な情報を活用している場合

高齢者施感染症発生時等の医療機関との連携(Ⅰ)

設等感染体制の構築、診療棟の取り決めた上で対策向上の適切な対応、感染症の研修等の参加(Ⅱ)

加算等を行っている場合

新興感染症等施設

感染症に感染した場合に、相談対応、療養費診療、入院調整等を行う医療機関を確（月 5 日限定）

保し、適切な感染対策を行った場合
見守り機器等のテクノロジーを導入

生産性向(Ⅰ)し、生産性向上ガイドラインに基づい上推進体た業務改善を継続的に行い、効果に関制加算(Ⅱ)
するデータ提出を行った場合

1 月のサービス

介護職員等処遇

単位数の合計×

当該加算の算定要件を満たす場合の 1改善加算Ⅱ

17.8％×地域区月あたりの加算※注 1

分別 1 単位の単価※注1 当該加算は区分支給限度額の算定対象から除かれます。

サービス利用料金表（介護保険の給付の対象外となるサービス）月

額 ５０，０００円（生活保護を受けられている方 月額３７，０００円）

家賃

敷金

入居時 １５０，０００円（生活保護を受けられている方 １１１，０００円）

食 材 費

朝食 ４００円/回・昼食 ６００円/回（おやつ代含む）・夕食 ５００円/回

管 理 費※短期利用の場合

月

日額 ２，６００円

額 ３８，０００円（生活保護を受けられている方 ２５，０００円～３８，０００円）
日常生活において通常必要となるものに係る費用で、ご利用者が負担することが適

そ の 他

当と認められるもの。
・ご利用者の希望によって、身の回り品として日常生活に必要なもの。
・ご利用者の希望によって、教養娯楽として日常生活に必要なもの。

※１１月～３月は増加暖房費として別途月額４，０００円（短期利用の場合 日額 １３３円）を加算徴収いたします。