BIGLIANI/
FLATOW®
THE COMPLETESHOULDER
SOLUTION
ビリアーニ /
フラトー
人工肩関節
手術手技

手術手技：ビリアーニ / フラトー
人工肩関節システム

目次
ビリアーニ / フラトー人工肩関節システム
手術手技

患者の体位………………………………… 2
皮切及び展開……………………………… 2
上腕骨の処置……………………………… 3

器械および手術手技の共同開発者：

関節窩の処置……………………………… 9Louis Bigliani, M.D.

キール型グレノイドコンポーネントを使用する場合…………………………… 11

Chairman, Department of Orthopaedics

ペグ型グレノイドコンポーネントを使用する場合…………………………… 13

Director, Shoulder Service

ヒューメラルヘッドの選定…………… 15

Colombia-Presbyterian Medical Center

人工関節の設置………………………… 16

New York, New York

ヒューメラルヘッドの抜去…………… 23
創の閉鎖………………………………… 23

Evan Flatow, M.D.

リハビリテーション…………………… 23

Chief of Shoulder Surgery
Mount Sinai Medical Center
New York, New York1

患者の体位
肩関節置換術においては患者体位が特に重要です（図 1）。患者をセミビーチチェアーポジションにします。手術台の上方部分を取り外すことができるように、ヘッドレストを使用します。サンドバッグまたはタオルを脊柱および肩甲骨内縁の下に置いて患側を上げます。手術台の頭部を約 25 ～ 30 度上げ静脈圧を下げます。手術台に短い肘あてを取りつけるか、またはパッドなどで腕を支持し、術中を通じて前腕を必要に応じて上下できるようにします。

図3

皮下を剥離し展開を良くします。三角筋筋膜から皮下組織を切除し、三角筋および大胸筋を露出します。
上から 3 分の 1 および下から 3 分の 1 の位置にゲルピー
図1

レトラクターを取りつけ、皮膚を牽引します。大胸筋を内側に、三角筋を外側に引いて三角筋大胸筋間皮切及び展開隙（deltopectoral interval） を 露 出 し ま す。 大 胸まず烏口突起に印をつけます。次に鎖骨上の烏口突
起のすぐ外側に位置する部分を起点として切開線を引きます。切開線は三角筋大胸筋溝に沿って、上腕骨中央まで延長します（図 2）。次いで切開線に沿って皮切します。

筋と橈側皮静脈の間隙を確認しこれを分けます。橈
側皮静脈を内側または外側のいずれかに牽引しますが、三角筋あるいは橈側皮静脈からの出血が少なくて済むため、外側に引いた方がよいでしょう。二頭
筋腱の長頭を損傷しないように注意しながら、大胸筋の付着部を完全に、あるいは一部を残して切離します。後に再縫着させる際に容易に識別できるよう、大胸筋に縫合糸で印をつけておきます。遠位内側のレトラクターを大胸筋の下に置きなおします。
三角筋と烏口腕筋および上腕二頭筋短頭筋を剥離し、烏口腕筋および上腕二頭筋短頭筋と上腕骨の間にある平面を露出します。近位内側のレトラクターを烏口筋の下に置きなおします（図 3）。
骨頭および大結節上の滑液包を掻爬します。次に烏口肩峰靭帯の前縁を切開して肩峰下腔の上部分を露出します。肩甲下筋腱の上縁および下縁を確認し、結節間溝のすぐ内側で剥離し、小結節付着部から切離します。腋窩神経を損傷しないよう下方の組織に

図2

2

注意しながら肩甲下筋を内側へ牽引し、上腕骨骨頭の関節面を露出します。

肩甲下筋腱をできるだけ長く残すことが大切です。

上腕骨骨髄腔のリーミング

関節包と肩甲下筋腱をまとめて上腕骨から切離しま

上腕骨を外旋し後方へ伸展させて上腕骨骨頭を脱臼す。切離は腋窩神経を傷つけないよう、上腕骨頸部させます。必要があれば上腕骨と関節窩の間にメタにできるだけ近い位置で行います。上腕骨を外旋さ

ルフィンガーを置かなければならないことがありませると行い易いでしょう。骨頭下方に大きな骨棘がす。脱臼させるためには上腕骨頸部の下面の関節包ある場合には、腋窩神経が骨棘の内側下方を通っての除去が必要となることがあります。リーミングをいるので、上腕骨頸部外側から関節包を切離する事行う前に、すべての前方及び下方の骨棘を除去するが重要です。内側の関節窩縁の位置で、関節包と関事が重要で、この操作により正確な解剖頚が判断で節唇を肩甲下筋腱から分離してもかまいません。こきます。

の処置により上腕骨骨頭の外側への可動性が増しま
ショートリーマーをラチェット式 T- ハンドルに取りす。

つ け ま す。T- ハ ン ド ル に は「F O R W A R D 」、

上腕骨の処置「L O C K E D 」および「R E V E R S E 」のポジションが人工関節置換術の目標は、人工関節の関節面を本来

あ り ま す。 ス タ ー タ ー ホ ー ル を あ け る に は、の状態に近づけて設置することです。骨の構造、腱「F O R W A R D 」に合わせます。ショートリーマーに板付着部および軟部組織の緊張関係などをすべて考は直径 6、7 および 8mm が準備されており、患者の上慮しなければなりません。

腕骨骨髄腔に合ったサイズのものを選定します。リーマーの先端を結節間溝の少し後方に置き（図 4）、手術のコツ：上 腕骨骨髄腔へのアプローチを容易す

スターターホールをあけます。

る為には、肩を手術台の外に出すべきです。これにより、肘関節を後方に引き、前腕を外旋させることができます。

ショートリーマー

ラチェット式T- ハンドル

図43

T- ハンドルに同径の長いテーパーリーマーを取りつ

注意：長さ 60mm のステムを用いる場合には、ショ

け、手動で上腕骨髄腔のリーミングをします。髄腔ートリーマーのみを使用してください。溝が内で皮質に触れた抵抗感が得られるまで、リーマー

骨内に埋まるまでリーミングを続けます。

を 1mm ずつ大きくしていきます（図 5）。リーマーシ
ャフトに記されている適切な深さに達するまでリー
ミングを続けます。深さは選定したインプラントの長さに合わせます。皮質骨をリーミングしないでください。テーパーリーマーは髄腔内を進めやすいよ
うに、また皮質骨を削ることがないように、先端が丸くなっています。T- ハンドルは取り外しますが、最後に用いたリーマーは髄腔内に留め、上腕骨カッティングガイドを取り付けます（図 6）
。

図6

図5

4

上腕骨骨頭の切除

ーマーシャフト上でスリーブを回転させ、スリーブ

上腕骨カッティングガイドを右腕用または左腕用に先端が結節間溝とほぼ一直線となるようにし、その組み立てます（次ページの「上腕骨カッティングガ

位置でブーム末端のネジを締めスリーブを固定しま

イドの組立て方」を参照ください）。ブームスリーブす（図 8）。カッティングブロックが骨に接するまでをリーマーシャフト上でスライドさせます（図 7）。

ブームに沿ってブームステムおよびカッティングブ

スリーブをリーマーシャフト上で上下させることにロックを動かします（図 9）。ブームとブームステム

よって、切除する上腕骨骨頭の量を調節します。リの接続部ネジを締めます。

ブーム

スリーブ

ブームスリーブ

ブームステムカッティング
ブロック

図7

図9

二頭筋溝

図8

5

切除面の後捻角を合わせるために、カッティングブ
ロックまたはブームスリーブ上の 20 度および 40 度と記された穴にアライメントピンを挿入します（図10a）。次に肘を 90 度に屈曲しピンと前腕の位置から、上腕骨カッティングガイドの組立て方

後捻角の大きさを測定します（図 10b）。後捻角は 2 つのネジを弛めることによって、またカッティングガ

ブームステム上の溝をカッ

イドをリーマーシャフト上で回転させることによっティングブロック上の溝にて調節することができます。前腕は 20 度および 40 度

合わせます。パチンというを示すピンの間に位置しなければなりません（図音がするまで押し込みます10c）。カッティングガイドが骨に接触していること（ステップ A）。

を確認しながら、ネジを再度締めます（図 10d）。

Step A

ブーム末端のネジを手前に向け、右腕用または左腕用を 表 す「R」 ま た は「L」のマーキングを読みとります。手 前 の 文 字 を す べ て「R」または「L」に揃えてStep Bください（ステップ B）。
L/R の方向を変えるためには、ブーム末端のネジを外します（ステップ C）。
図 10a

Step C

次に、ブームステム上部のネジを緩めます。ブームス
テムをスライドし、ブームの末端から外します。スリーブを回転させて手前に向け、上下を逆さにし、反対スリーブに装着したアライメントピン

カッティングブロックに装着したアライメントピン

Step D

側からブームステム最上部にあるボックスに再度挿入します（ステップ D）。
ブームステム最上部のネジを締めます。次にブーム末

Step E端のネジを再び挿入し締めます（ステップ E）。
最後に、ブーム末端のネジ

アライメントピン

を 手 前 に 向 け た 際、「L」
または「R」を示す適切なマーキングすべてが正しく
図 10b

6

見 えることを 確 認します
（ステップ F）。

Step F図 10c

図 11
後捻角の確認には 20 度および40 度を示す穴を使用します

カッティングガイドフィンガー

図 10d
カッティングブロックが骨に接していることを確認します

カッティング
ガイドのピン

カッティングガイドフィンガーをカッティングスロ
ット内に挿入し、ブレードの進路を確認します（図11）。必要に応じてブーム末端のネジを緩め、スリー
ブを上下して切除する量を調整します。症例によっては関節包に隙間がなく、カッティングガイドフィ
ンガーを通せないことがあります。
カッティングブロックの上方の穴に、ピン（00-5977-

抜去器

図 12

056-01）を途中まで打込みます。下方の穴に、別のピンを完全に打込みます（図 12）。皮質が非常に硬い
場合には、直径 2.0mm ～ 2.7mm のドリルを用いて前もって穿孔します。
ブ ー ム 末 端 の ネ ジ を 緩 め、T- ハ ン ド ル を「REVERSE」にセットします。T- ハンドルをリーマーに装着し、上腕骨骨髄腔からリーマーを抜去します。次にブームステム上のネジを緩め、カッティ
ングブロックを残したままブームを抜去します。
切除を行う前に、アライメントピンを抜去します。

図 13

ほとんどの症例において、正しい後捻角が得られる
よう、切断は関節面に沿って行うことが大切です。
後方の腱板を損傷しないよう注意します。骨頭の切除にはオシレーティングソーを用います（図 13）。次にカッティングブロックを取り外します。

7

ステムトライアルの挿入

手術のコツ：上 腕骨骨髄腔へのアプローチを容易す

ピンレンチのハンドルを用い、穴のひとつを通じてる為には、肩を手術台の外に出すべきインサーター / エクストラクター上の白色のプラスチです。これにより、肘関節を後方に引ック製キャップを締めます。適当なサイズのステム

き、前腕を外旋させることができます。

トライアルをインサーター / エクストラクターに取りつけます（ステムトライアルは、通常は使用した最ステムトライアルを打ち込む前にアライメントピン

大のリーマーと同一サイズのものを選びます。）インを抜去します。ステムトライアルを上腕骨骨髄腔にサーター / エクストラクターにも 20 度および 40 度を示

挿入し、カラーが切除面に密着するまで打ち込みます穴がついているため、アライメントピンを用いてす（図 15）。ステムトライアルのフィンにより、インステムの後捻角を確認することができます（図 14）。

プラントのフィンに合わせた溝ができます。このフィンの働きにより、ヒューメラルステムは患者に合った正しい角度に挿入されます。

図 14
ハンマー
アライメントピン

図 15

カラーが切除面と密着していますステムトライアルのカラーが解剖学的に偏った位置

ピンレンチを用いて締めますにあると、上腕骨骨頭が片側の骨縁にオーバーハン
グし、腱板の緊張が不均等となります。このことは、

インサーター/エクストラクター上の 20 度および 40 度を示す穴を用いても、後捻角を確認できます

より完全に骨を覆うためにオフセット型のヘッドを用いるべきであることを示唆しています。上腕骨骨
頭の位置は、腱板の中央にあるのが理想的です（図16）。上腕骨骨頭の辺縁部は、大結節上方の腱板付着部に隣接し、頚部内側にわずかにオーバーハングしていなければなりません。

ステム
トライアル

ステムトライアルを上腕骨インサーター / エ
クストラクターに装着
します

8

図 16

ヒューメラルステムの設置位置が低すぎると、大結節がそれよりも突出し、肩峰の下にインピンジします。このような状態では可動域が制限されることがあり場合によってはルースニングの原因となることもあります。従って、ヒューメラルヘッドの上部が大結節の上部よりも高い位置にあることを、常に確認することが大切です。
ヒューメラルステムの設置位置が高すぎる場合には、突出した上腕骨骨頭の外縁を囲む棘上筋の緊張が強くなります。また、グレノイドコンポーネント下縁に頚部内側が接触し、グレノイドコンポーネントとのロッキングや、場合によってはルースニングの原因となることがあります。
腱板および関節包の拘縮が関節窩に偏った負荷をかけることがないように、関節窩の関節面と結節および腱板付着部との正確な関係を注意することが大切です。腱板全体と肩峰との関係もきわめて重要です。
肩峰下腔は腱板および結節の動きに適合していなけ
ればなりません。最適の位置であるためにはヒュー
メラルヘッドが関節窩よりも 2 ～ 4mm 上に位置するようにしてください。
キュレットを用い、ステムトライアルの中心部の穴
から骨を除去します（図 17）。この処置によって、トライアルヘッドのはめ込みが可能となります。関節窩を処置する間、また軟部組織を保護するために、
ステムトライアルは挿入したままにします。
人工骨頭置換術については 15 ページ以降を参照してください。

関節窩の処置グレノイドコンポーネントを正確に設置するためには、ヒューメラルステムの設置以上に高い技術が必要です。グレノイドコンポーネントを設置する前に、関節窩臼蓋の骨構造を入念に評価することがきわめて重要です。関節窩臼蓋の中心を見極めることが大切です。そのためには、軟部組織を前方、後方の両方向に牽引して関節窩を露出します。リングレトラ
クターあるいは弯曲したグレノイド用レトラクターは関節窩の後方に取りつけます。そうすることによって上腕骨は後方および下方に亜脱臼します。関節窩の関節縁周囲から関節包をはがします。次いで関節窩関節面の前捻を調べるために関節窩頸部の前方を触診します。ほとんどの拘縮のある肩では、関節窩下方の関節包の切離が必要となります。切離は腋窩神経を損傷しないよう注意して行います。関節包
後方の切離は、人工関節の後方不安定性を避けるた
めに、通常は必要ありません。数少ない極めて拘縮の強い肩では、関節包後方の切離は有効ですが、症例ごとに慎重な評価をし、十分注意して行わなければなりません。
関節窩臼蓋の中心が骨棘の為にわかりにくくなっていることがあります。関節窩臼蓋を明確に確認する
為に、関節面辺縁部の骨棘を除去しても問題ありません。骨棘が関節面の片側で反対側よりも顕著に認められることがあります。このような場合には、骨棘も含めた関節面の中心は、関節窩臼蓋の中心とは異なります。関節窩臼蓋の真の中心を定めるために、骨棘すべてを除去する必要はありませんが、除去する場合には慎重に行ってください。
関節窩臼蓋の骨量が不足している場合、または臼蓋が変形している場合には、グレノイドコンポーネン
トを設置する際に多くの問題が生じると考えられます。骨量が不足した関節窩臼蓋に対しては、骨移植によって骨量を増やすことができます。ただし、このような手技は非常に難しく、またそれぞれが特殊のものです。関節窩の置換が不可能な場合には、全人工関節置換術に代えて人工骨頭置換術を推奨しま

図 17

す。

9

関節窩サイズの計測
グレノイドスクレーパーおよびグレノイドプレーナ

ストレートドライバー

ーを用い、関節窩に残存している軟骨および軟部組
織をすべて除去します（図 18a）。グレノイドセンタ
リングガイドを用い、使用するグレノイドコンポー

図 19

ネントの適切なサイズ（40mm、46mm）を決定します。ガイドの外寸はグレノイドコンポーネントの外寸に一致します。

図 18a

センタリングホール

リーミング
適切なグレノイドリーマーをアングルドライバーまたはストレートドライバーのいずれかに接続します。
リーマーのノーズをセンタリングホールに挿入し、グレノイドスクレーパー

T- ハンドルを用いて関節窩のリーミングを行います（図 20）。軟部組織の損傷を最低限に抑えるため、リーミングは手動で行います。関節窩のリーミングは、骨とグレノイドコンポーネントの下面を密着させる

センタリングホールの作成ために必要です。

グレノイドコンポーネントのサイズを選択したら、適当なサイズのグレノイドセンタリングガイドを関関節窩後方の摩耗を補うために、少し前方よりにリ

節窩にあてがいます（図 18b）。関節窩用の器械はサーミングすることもあります。このような症例では、

イ ズ 毎 に 色 分 け さ れ て い ま す（ 黒：40mm、 白：

関節面の向きが変っているので、正しい角度でドリ46mm）。ストッパー付ドリルをストレートドライ

リングができるようにまずリーマーを置けるだけのバーまたはアングルドライバーに取りつけます。関浅いセンターホールを作成します。リーミングを行

節窩が完全に露出している場合はストレートドライ

った後、グレノイドセンタリングガイドを用いてスバーが有用です。関節窩の露出が不完全な場合はアトッパー付ドリルをフルデプスまでドリリングする

ングルドライバーが適しています。関節面にドリルことが出来ます。

で穴を開けます（図 19）。
オーバーリーミングは関節窩の骨量を減少させるので、避けるべきです。関節窩の安定性獲得のために、骨を切除しすぎないようにすることが重要です。
図 18b

図 20

ストレートドライバー

グレノイドリーマー

グレノイドセンタリングガイド

グレノイドリーマー

10キール型グレノイド
コンポーネントを使用する場合
適当なサイズのキール型グレノイドドリルガイドの先端をセンタリングホールに挿入します（図 21）。ス
トッパー付ドリルを用い、2 番目の穴を作成します。
3 番目の穴を作成する際は、ガイドの適合性を維持するためにアンチローテーションピンを 2 番目の穴に入れておきます。（図 22）。

キール型グレノイドドリルガイドを抜去し、関節面に適切なサイズのキール型スロットガイドをあてがいます（図 23）。5mm の高速バードリルを用い、関節面の軟骨下骨に垂直な溝をあけます（図 24）。示指で関節窩臼蓋を触診し、その境界を確認します。次に溝に近接した軟骨下骨を削り取ります。臼蓋の奥まで穴を彫り進める際には、前側あるいは後ろ側の皮質骨を傷つけることを避けるため、バードリルではなくキュレットを用います。臼蓋に残存している
海綿骨は除去しないでください。

図 23
図 21

キール型スロットガイド

キール型グレノイド
ドリルガイド

図 24

ガイドの適合性を維持するためにアンチローテーション
ピンを用います。

穴の中に残っている骨はキール型サイザー / プレッシャライザーを用いて打ち込みます（図 25）。この処置によって、グレノイドコンポーネントのキールを埋め込むために十分な深さおよび直径が確保できます。

キール型サイザー /
プレッシャライザー

図 22

キール型サイザー/
プレッシャライザー

図 25

11

適合性を向上させるため、あるいは角度を調節するために、関節窩をさらにリーミングする必要がある

キールロケーター付きのグレノイドリーマー

場合には、適切なキールロケーター付きのグレノイ
ドリーマーをストレートドライバーまたはアングル
ドライバーに装着します。キールロケーターを関節窩に作製したスロットに挿入し、T- ハンドルを用いて関節窩のリーミングを行います（図 26）。
グレノイドインサーター

図 26

グレノイドリーマー

12ペグ型グレノイド
コンポーネントを使用する場合
適当なサイズのペグ型グレノイドドリルガイドの先端をセンタリングホールに挿入します（図 27）。スト
ッパー付ドリルを用い、2 番目の穴を作成します。3
番目の穴を作成する際は、ガイドの適合性を維持するためにアンチローテーションピンを 2 番目の穴に入
図 29

れておきます。
（図 28）。ペグ型サイザー / プレッシャ
ライザーおよびハンマーを用いて穴に残っている骨を打ち込みます（図 29）。関節窩をさらにリーミングする必要がある場合には、グレノイドリーマーをセンタリングホールに挿入し、手動でリーミングを行います。さらにリーミングした場合には、関節面が低くなり、ペグホールをドリリングし直すことが必要となることがあります。

ペグ型サイザー /プレッシャライザー

図 27

ペグ型グレノイド
ドリルガイドペグ型サイザー / プレッシャライザー

グレノイドリーマー

アンチローテーションピン

グレノイド
インサーター

図 28

13

グレノイドトライアルの適合性
適切なサイズのキール / ペグ型グレノイドトライアルを挿入します。トライアルの下面は骨の関節面と密着するように注意してください。関節窩臼蓋が小さくキール / ペグ全体と適合しない場合に、グレノイド
コンポーネントのキール / ペグを削って補正しないでください。このような処置を施すと固定性が損なわれて、早期のルースニングにつながります。グレノ
イドコンポーネントのフィッティングが不十分であれば、リーミングおよびキール / ペグホールの探さを検討し直す必要があると考えられます。
骨性の支持が最適となる位置にグレノイドコンポー
ネントを置きます（図 30）。トライアルの底部が関節窩辺縁よりオーバーハングしないようにしてください。骨性の支持が不十分の場合はルースニングあるいは過度の磨耗が起こることがあります。

グレノイドトライアル

図 30

14

ヒューメラルヘッドの選定
上腕骨近位の骨切り面を最も良くカバーし、腱板で十分に覆えるヘッドトライアルをグレノイドコンポ
ーネントのサイズに合わせて選択します。ヘッドにはスタンダード型とオフセット型があります。金属製のキャプチャーピンをヘッドトライアルに挿入します（図 31）。切除した上腕骨骨頭はヒューメラルヘ
ッドのサイズを選定するための最初の基準として用いることができます。

図 32

オフセットヘッドトライアル

ヘッドトライアルが棘上筋付着部の高さにくるような位置に設置します。ヒューメラルヘッドは頚部内側に達するか、またはわずかにそれをオーバーハン
グするものでなければなりません（図 32）。オフセットヘッドを用いる場合は、ヘッドを解剖学的に適切な位置に回し、「MAX」の位置で骨に印をつけるか（図 33）、または後側のフィンを位置の基準として利図 33用してください（図 34）。
可動域を確かめます。ヘッドトライアルを抜去しますが、ステムトライアルはグレノイドコンポーネン
トのセメンティング操作中における出血を軽減する
ために、そのまま残してください。

オフセットヘッド
トライアル

図 34
キャプチャーピン

図 31

スタンダードヘッド
トライアル

キャプチャーピン

15

人工関節の設置
グレノイドコンポーネント
グレノイドトライアルを抜去し、パルサバック等のパルス式洗浄器を用いて関節窩臼蓋を洗浄します。
出血は凝固処置し、関節窩臼蓋を乾燥させます。キール型グレノイドコンポーネントを挿入する場合には、トロンビンに浸漬したキールスポンジを挿入して臼蓋部の止血を行います（図 35a）。
キールスポンジを取り出します。60cc の注射器を用

キール型サイザー /
プレッシャライザー

い、関節窩の関節面にセメントが付かないよう注意
しながらキール／ペグホールにセメントを注入します。海綿骨床への加圧を行うために、セメントは低粘度の状態で注入してください。次にプレッシャラ
イザースポンジを適当なサイザー／プレッシャライ
ザーに取りつけ（図 35b）、セメントに圧を加えます。
サイザー／プレッシャライザーを抜去する際にはセメントの一部が器械やスポンジに付着していることがあります。しかしセメントの大部分は海綿骨内に

図 35b押し込まれ、関節窩中に残っているため、セメントを更に注入し再び加圧してください。最後に、グレノイドコンポーネントを挿入する前に更にセメントを注入します。キールにセメントを塗布してもかまいませんが、グレノイドコンポーネントの下側にはセメントを塗布しないよう注意してください。

キールスポンジ
ペグ型サイザー /プレッシャライザー

図 35a

キール型

16

ペグ型

グレノイドインサーターを用いてグレノイドコンポ
ーネントを挿入します（図 36）。次に、グレノイドプ
ッシャーを用いて関節窩辺縁部と完全に接するまでコンポーネントを押し込みます（図 37）。セメントが固まるまでプッシャーまたは親指で関節窩に圧を加え続けます。セメントが固まる間、均等に圧をかけ続けながら慎重にセメントの余剰分を除去します。

グレノイドプッシャー

グレノイドインサーター

図 37

図 36

17

ヒユーメラルステム

カウンターシンクの深さはごく浅く、カウンターボ

ピンレンチのハンドルを用い、インサーター／エクス

アはすぐに底面に達します（図 38d）。カウンターボ

トラクター上の白いプラスチック製キャップを締めま

アを骨内から引き抜く際、ドライバーシャフトの方す。インサーター／エクストラクターをステムトライ

向ではなく上腕骨骨軸方向に引き抜くようにして下アルに取りつけ、ネジを締めます。スラップハンマー

さい。

を使用して、ステムトライアルを抜去します。
ステムトライアル

必要があれば、選択したステムに合わせるために、
ステムカラーカウンターボアを適当なサイズのステ
ムエクステンションを用いて組み立てます（図 38a）。
カウンターボアにストレートドライバーを装着し（図 38b）、カウンターボアのステムエクステンションを上腕骨骨髄腔内に挿入します（図 38c）。T- ハンド
ルを用い、上腕骨近位の切除面をカウンターシンク
します。
図 39
ステムカラーカウンターボアステムトライアルをインサーター／エクストラクタ
ステムエクステンションーに装着し、ステムトライアルのカラーが完全にカ
ウンターシンクした部分に埋まっていることを確認します（図 39）。適当なサイズのヘッドトライアルを挿入します。次に整復を行い、骨頭の表面及び骨切面の両方に対するフィッティングを確認します。術中、軽度の圧力により骨頭がその直径の約 50％下方と後方に亜脱臼し、圧を外すと正しい位置に納まる

図 38a

ような上腕骨頭を選定します。（50 － 50 laxity test）
関節包よりも小さいサイズのヘッドは関節窩縁上で

図 38b

ストレートドライバーをピンレンチ
でカウンターボアに装着します。
注意：ストレートドライバー上の孔がカウンターボアと同一線上にあることを確認します。

脱臼を起こし、関節に対して大きすぎるヘッドでは
このような（50 － 50 laxity）試験を行うことができません。関節の上に肩甲下筋を引きよせます。タイトすぎる場合には必要に応じて腱を切離します。しばしば、肩甲下筋を関節唇前方より切離することで、明らかに上腕骨骨頭の可動性を得られることがあります。ステムトライアルを抜去し、必要に応じて軟

図 38c
カ ウ ン タ ー ボ アの ス テ ム 工 ク ステ ン シ ョ ン を 上
腕 骨 骨 髄 腔 に 挿入します。

部組織を切離します。
最終的なインプラント挿入の前に、ドリルを用いて上腕骨近位側の頸部前面に縫合のための穴を 4 ～ 5 箇所作成します。ドリリングは結節間溝の少し前方の上腕骨上方から始め、下方の頸部の中心線方向にす

図 38d

すめます。セメント固定前に、ナイロン製の太い 2 号
ニードル付縫合糸（より糸）を通しておきます。そカウンターシンクの深さはごく浅いため、カウンターボアはすぐに底面に達します。

18

れぞれのニードルは皮質骨の外側から内側に通し、同じニードルを用いて肩甲下筋腱を縫合します。

肩甲下筋腱は、小結節より外側に縫着してはいけません。外側に縫着した場合には、外旋が困難になる事があります。
最終的にヒューメラルヘッドコンポーネントを正確に設置した後、前腕部を外旋 20°から 30°の位置で、肩甲下筋腱を下方から上方に修復・縫合します。肩甲下筋腱を再縫着するために、上腕骨前方のエッジに太めのナイロン糸を通します。

図 41

ステムのセメント固定後に骨頭を設置する手技
適切なサイズのセメントプラグを選定し、ヒューメラ
ルステムの先端から 1cm 遠位にプラグを挿入します。
髄腔を完全に洗浄・乾燥させてから、髄腔にセメントを注入します。指を使ってセメントを完全に充填
してください。ピンレンチハンドルを穴のひとつに通して、インサーター／エクストラクター上の白いプラスチック製キャップを締めます。ヒューメラル
ステムをインサーター／エクストラクターに装着し、インサーター／エクストラクターの 20 度および 40 度

髄腔に挿入します（図 40）。

を示す穴に 2 本のアライメントピンを挿入し、後捻角を確認します（図 41）。整合が適切であれば、ヒュー
メラルステムを髄腔に完全に挿入します。アライメ
ントピンを抜去し、ハンマーで軽く数回たたき打ち込みます。ヒューメラルステムのカラーが上腕骨の切除面に密着していることを確認します（図 42）。

インサーター /エクストラクター

図 40
図 42

ヒューメラルステムは上腕骨の切除面に密着させます19プロテクトスリーブ

コンポーネント組み立て後ステムを設置する手技
オフセット型インプラントの文字盤が見えるようにして、ヒューメラルステム後側のフィンが、前もって定めておいた基準点に一致するように置きます（図 45）。ヘッドにヘッドプッシャーをあて、ハンマーで打ち込み、ヘッドが密着していることを確認しオフセット
ヘッドインサーター

ます。

図 43

図 44

ヒューメラルヘッドはセメントが完全に硬化してから、ヒューメラルステムに装着してください。キャ
プチャーピンを外したヘッドトライアルをヒューメ
ラルステムに置き、仮整復によって肩甲下筋の緊張を確認します。この際、肩甲下筋腱の縫合によって30 ～ 45 度の外旋が可能でなければなりませんが、長い経過を有する拘縮肩ではこのような外旋は不可能です。縫合がきつすぎる場合は、薄いヒューメラル
ヘッドを使用してかまいません。最終的なヘッドサ
イズが決まったら、ヘッドトライアルを除去します。
ヒューメラルステムのテーパーをきれいにした後、ヘッドプッシャーとハンマーを用いヒューメラルヘ
ッドを打ち込みます。なおオフセットヘッドを使用する場合は、ヒューメラルステムのフィンの一つが「 M A X 」または前もってつけておいた印に位置する
ように、オフセットヘッドをヘッドインサーターに装着します（図 43）。プロテクトスリーブが、オフセットヘッドインサーターの爪の適切な位置にあることを確認します。最終的に決定したヒューメラルヘ
ッドを、前もって付けておいた印に位置するように挿入します（図 44）。ヘッドプッシャーをヒューメラ
ルヘッドにあて、ハンマーで打ち込み、密着していることを確認します。次いで安定性を評価します。

20

図 45

サイザーを上腕骨骨髄腔に挿入し、適切なサイズのセメントを使用しないステムの固定法

ボーンプラグを選定します。次に、上腕骨ステムのリーミング径と同径のヒューメラルステムをプレス先端から 1cm 遠位にプラグを挿入します。髄腔を完フィットさせることができます。ヒューメラルステ

全に洗浄・乾燥させます。上腕骨の髄腔にセメント

ムをインサーター／エクストラクターに装着し、髄を注入します。指を使ってセメントを完全に充填し腔に挿入します（図 48）。インサーター／エクストラ

ます。組立てた上腕骨コンポーネントを髄腔に挿入

クターの 20 度および 40 度を示す穴にアライメントピ

します（図 46）。ステムのサイズは、外科医の経験にンを挿入し、後捻角を確認します（図 49）。ハンマー

もとづいたセメント注入法を基準として判断してくで軽く数回叩き、打ち込みます。ヒューメラルステ

だ さ い（Drs．Bigliani ／ Flatow は、 リ ー ミ ン グ 径

ムのカラーが上腕骨の切除面に密着していることをの 1mm アンダーサイズのステムを用います。）。コン

確認します（図 50）。

ポーネントのカラーが上腕骨の切断面に密着していることを確認します（図 47）。次に脱臼を整復し、安定性を評価します。

図 48

図 46

図 47

図 49
上腕骨コンポーネントは上腕骨の切除面に密着させます21ヒューメラルステムにヘッドトライアルを置き、仮整復によって肩甲下筋の緊張を確認します。再度挿入した際、肩甲下筋によって 30 ～ 45 度の外旋が可能でなければなりませんが、長い経過を有する拘縮肩ではこのような外旋は不可能です。縫合がきつすぎる場合は、浅いヒューメラルヘッドを使用してかまいません。最終的なヘッドサイズが決まったら、ヘッドトライアルを除去します。
図 51

図 52a
図 50

上腕骨コンポーネントは上腕骨の切除面に密着させます

ヒューメラルステムのテーパーをきれいにした後、ヘッドプッシャーとハンマーを用いヒューメラルヘ

図 52b

ッドを打ち込みます。なおオフセットヘッドを使用する場合は、ヒューメラルステムのフィンの一つが「 M A X 」または前もってつけておいた印に位置する
ように、オフセットヘッドをヘッドインサーターに装着します（図 51）。プロテクトスリーブが、オフセットヘッドインサーターの爪の適切な位置にあることを確認します。最終的に決定したヒューメラルヘ
ッドを、前もって付けておいた印に位置するように挿入します（図 52a）。ヘッドプッシャーをヒューメ
ラルヘッドにあて、ハンマーで打ち込み（図 52b）、
密着していることを確認します。次いで安定性を評
価します。

22

ヘッドプッシャーをヒューメラルヘッドにあてがい、ハンマーで打ち込みます。

ヒューメラルヘッドの抜去

創の閉鎖

ヒューメラルヘッドを抜去する必要が生じた場合に創を洗浄し、肩甲下筋の縫合は下方から開始し、上は、ヘッドディストラクターをヒューメラルステム

腕骨の近位端に通してある縫合糸に再縫着します。

のカラーとヒューメラルヘッドの下面の間に挟み込腋窩神経を損傷しないように注意しながらヘモバッ

みます（図 53）。ディストラクターの末端を強く叩き、

ク Hemovac® ドレナージを挿入します。三角筋およヒューメラルヘッドを緩めます。このディストラク

び皮下組織を閉鎖します。次いで皮膚を縫合します。

ターはヘッドトライアルの抜去にも利用することができます。

リハビリテーション
手術の翌日には、通常は受動的な補助運動を開始します。このような運動には立位での振り子運動、立位および仰臥位での介助前方挙上運動、腕が少し外転した仰臥位での棒を用いた外旋運動が含まれます。
140 度の前方挙上および 40 度の外転を目標としてリハビリテーションを続ける必要があります。
自動運動は、病態に応じて術後 1 ～ 2 週間で開始するのが普通です。ただし、肩甲下筋腱は切離後再縫合されているので、自動的な内旋運動は避けてください。6 週間後には抵抗力を要する運動を開始します。

ヘッドディストラクター

このような運動で可動域の向上およびバランスに注目してください。術後数カ月間は筋力を強化することよりも可動域をひろげることに重点をおいてくだ

図 53

さい。

23

㉚ ００̶４３０１̶０４０̶１５ ヘッドトライアル 15ｘ40ｍｍ① ００̶４３０１̶００１̶００ ヘッドカットガイドアセンブリ㉛ ００̶４３０１̶０４０̶１８ ヘッドトライアル 18ｘ40ｍｍ② ００̶４３０１̶００１̶０９ 髄内ヘッドフィンガー（2個入り）㉜ ００̶４３０１̶０４０̶２１ ヘッドトライアル 21ｘ40ｍｍ③ ００̶４３０１̶００２̶０３ アラインメントピン（2個入り）㉝ ００̶４３０１̶０４０̶２４ ヘッドトライアル 24ｘ40ｍｍ④ ００̶４３０１̶００４̶００ Ｔハンドル㉞ ００̶４３０１̶０４６̶１５ ヘッドトライアル 15ｘ46ｍｍ⑤ ００̶４３０１̶００６̶００ 髄内テーパーリーマー 6mm㉟ ００̶４３０１̶０４６̶１８ ヘッドトライアル 18ｘ46ｍｍ⑥ ００̶４３０１̶００６̶０１ ショートリーマー 6ｍｍ㊱ ００̶４３０１̶０４６̶２１ ヘッドトライアル 21ｘ46ｍｍ⑦ ００̶４３０１̶００７̶００ 髄内テーパーリーマー 7ｍｍ㊲ ００̶４３０１̶０４６̶２４ ヘッドトライアル 24ｘ46ｍｍ⑧ ００̶４３０１̶００７̶０１ ショートリーマー 7ｍｍ⑨ ００̶４３０１̶００８̶００ 髄内テーパーリーマー 8ｍｍ㊳ ００̶４３０３̶０４０̶１５ オフセットヘッドトライアル 15ｘ40ｍｍ⑩ ００̶４３０１̶００８̶０１ ショートリーマー 8ｍｍ㊴ ００̶４３０３̶０４０̶１８ オフセットヘッドトライアル 18ｘ40ｍｍ⑪ ００̶４３０１̶００９̶００ 髄内テーパーリーマー 9ｍｍ㊵ ００̶４３０３̶０４０̶２１ オフセットヘッドトライアル 21ｘ40ｍｍ⑫ ００̶４３０１̶０１０̶００ 髄内テーパーリーマー 10ｍｍ
㊶ ００̶４３０３̶０４０̶２４ オフセットヘッドトライアル 24ｘ40ｍｍ⑬ ００̶４３０１̶０１１̶００ 髄内テーパーリーマー 11ｍｍ
㊷ ００̶４３０３̶０４６̶１５ オフセットヘッドトライアル 15ｘ46ｍｍ⑭ ００̶４３０１̶０１２̶００ 髄内テーパーリーマー 12ｍｍ
㊸ ００̶４３０３̶０４６̶１８ オフセットヘッドトライアル 18ｘ46ｍｍ⑮ ００̶４３０１̶０１３̶００ 髄内テーパーリーマー 13ｍｍ
㊹ ００̶４３０３̶０４６̶２１ オフセットヘッドトライアル 21ｘ46ｍｍ⑯ ００̶４３０１̶０７３̶００ ストレートドライバー㊺ ００̶４３０３̶０４６̶２４ オフセットヘッドトライアル 24ｘ46ｍｍ⑰ ００̶４３０１̶０７４̶００ ステムカラーカウンター㊻ ００̶４３０１̶０４０̶００ 上腕骨ステムトライアル 6ｘ60
⑱ ００̶４３０１̶０７４̶０８ カウンターボアー 8-9ｍｍ㊼ ００̶４３０１̶０４１̶００ 上腕骨ステムトライアル 6ｘ130⑲ ００̶４３０１̶０７４̶１０ カウンターボアー 10-11ｍｍ㊽ ００̶４３０１̶０４２̶００ 上腕骨ステムトライアル 7ｘ60
⑳ ００̶４３０１̶０７４̶１２ カウンターボアー 12-13ｍｍ㊾ ００̶４３０１̶０４３̶００ 上腕骨ステムトライアル 7ｘ130㉑ ００̶４３０１̶０３３̶００ レンチ㊿ ００̶４３０１̶０４４̶００ 上腕骨ステムトライアル 8ｘ130㉒ ００̶５９７７̶０５６̶０１ グルーブドショートヘッドピン（4個入り）※１ � ００̶４３０１̶０４５̶００ 上腕骨ステムトライアル 8ｘ170� ００̶４３０１̶０４６̶００ 上腕骨ステムトライアル 9ｘ130㉓ ００̶４３０１̶００２̶００ ステムインサータ／エクストラクタ� ００̶４３０１̶０４７̶００ 上腕骨ステムトライアル 10ｘ130㉔ ００̶４３０１̶０２２̶００ 上腕骨ヘッドプッシャー� ００̶４３０１̶０４８̶００ 上腕骨ステムトライアル 10ｘ170㉕ ００̶４３０３̶０５４̶００ キャプチャーピン� ００̶４３０１̶０４９̶００ 上腕骨ステムトライアル 11ｘ130㉖ ００̶８５４３̶００１̶０２ 上腕骨ヘッドディストラクタ� ００̶４３０１̶０５０̶００ 上腕骨ステムトライアル 12ｘ130㉗ ００̶６６０１̶００４̶００ ラプスハンドルスライドハンマー ※2 � ００̶０１５５̶００２̶００ ジンマーステンレスハンマーＬ ※3㉘ ００̶４３０３̶０７５̶００ オフセットヘッドインサーター㉙ ００̶４３０５̶０３０̶２０ ピン抜去器
� ００̶４３０１̶０９０̶００ 上腕骨器械ケース ※4

① ００̶４３０１̶０１８̶００ グレノイドスクレーパー② ００̶４３０１̶０２５̶００ グレノイドプレーナー③ ００̶４３０１̶０２６̶４０ スロットガイド40mm④ ００̶４３０１̶０２６̶４６ スロットガイド46mm⑤ ００̶４３０１̶０２７̶００ アングルリーマードライバー⑥ ００̶４３０１̶０２８̶４０ グレノイドリーマー40mm⑦ ００̶４３０１̶０２８̶４６ グレノイドリーマー46mm⑧ ００̶４３０１̶０２９̶４０ ドライバーキールロケーター40mm⑨ ００̶４３０１̶０２９̶４６ ドライバーキールロケーター46mm⑩ ００̶４３０１̶０３０̶４０ ドリルガイド40mm⑪ ００̶４３０１̶０３０̶４６ ドリルガイド46mm⑫ ００̶４３０１̶０３９̶４０ グレノイドセンタリングガイド40mm⑬ ００̶４３０１̶０３９̶４６ グレノイドセンタリングガイド46mm⑭ ００̶４３０１̶０６３̶００ キールグレノイドトライアル40mm⑮ ００̶４３０１̶０６４̶００ キールグレノイドトライアル46mm⑯ ００̶４３０１̶０３３̶００ レンチ⑰ ００̶４３０１̶０７３̶０１⑱ ００̶４３０１̶０３１̶０１⑲ ００̶４３０１̶０３２̶４０⑳ ００̶４３０１̶０３２̶４６㉑ ００̶４３０１̶０３６̶４０㉒ ００̶４３０１̶０３６̶４６㉓ ００̶４３０１̶０３７̶００㉔ ００̶４３０１̶０３８̶００㉕ ００̶４３０１̶０６６̶００㉖ ００̶４３０１̶０６７̶００㉗ ００̶４３０１̶０７７̶４０㉘ ００̶４３０１̶０７７̶４６㉙ ００̶４３０１̶０９５̶００

グリップ
アンチローテーションピン
キールセメントプッシャー40mm
キールセメントプッシャー46mm
ペググレノイドサイザー40mm
ペググレノイドサイザー46mm
グレノイドインサーター
グレノイドプッシャー
ペググレノイドトライアル40mm
ペググレノイドトライアル46mm
ペググレノイドドリル40mm
ペググレノイドドリル46mm
グレノイド手術器械ケース※4

消耗品器械００̶４３０３̶０７５̶０１ プロテクトスリーブ（3ヶ入）※5
００̶４３０１̶０３４̶０１ キールスポンジ（2ヶ入）※6
００̶４３０１̶０３５̶０１ プレッシャライザースポンジ（2ヶ入）※7４７̶４３０１̶０３１̶００ ストッパー付ドリル※8

販売名：人工肩関節インスツルメント 1
医療機器製造販売届出番号：13B1X10228EX0010※ 1 販売名：NEXGEN インスツルメント
医療機器製造販売届出番号：13B1X10228KN0010
医療機器製造販売届出番号
２２B１X０００1
０５J０００８７：ジンマー人工肩関節手術器械※ 2 販売名：Hip
手術器械※１ 医療機器製造販売届出番号
２２B１X００００５K０００７７：NexGen人工膝関節システム手術器械
医療機器製造販売届出番号：13B1X10228HP0011
２２B１X００
００５H０００８９※２ 医療機器製造販売届出番号※ 3 販売名：TRAUMA
汎用手術器械
1：ANATOMIC人工股関節ステム※３ 医療機器製造販売届出番号
２２B１X００００５T００１０８：ジンマー外科用手術器械
医療機器製造販売届出番号：13B1X10228TR0004※４ 薬事法規対象外※ 4 薬事法規対象外※５ 医療機器製造販売承認番号
２２１００BZX０
０６１２００人工肩関節手術器械Ⅱ
０：ビリアーニ/フラトー
人工肩関節手術器械Ⅱ(滅菌)※ 5 販売名：ビリアーニ/ フラトー（滅菌）※６ 医療機器製造販売届出番号
２２B１X００００５J００１１１：キールスポンジ
医療機器製造販売承認番号：22100BZX00612000
２２１００BZX００６１１０００：ビリアーニ/フラトー 人工肩関節手術器械 Ⅰ(滅菌)※７ 医療機器製造販売承認番号※ 6 販売名：キールスポンジ※８ 医療機器製造販売承認番号
２２１００BZX００６１３０００：ビリアーニ/フラトー 人工肩関節手術器械 Ⅲ(滅菌)
医療機器製造販売届出番号：13B1X10228EX0007※ 7 販売名：ビリアーニ / フラトー 人工肩関節手術器械Ⅰ（滅菌）
医療機器製造販売承認番号：22100BZX00611000※ 8 販売名：ビリアーニ / フラトー 人工肩関節手術器械Ⅲ（滅菌）
医療機器製造販売承認番号：22100BZX00613000

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ビリアーニ／フラトー人工肩関節システム手術手技