Comprehensive Shoulder System
Fracture PPS Stem
Surgical Technique

Comprehensive フラクチャーシステム

図1

術前計画
まず、骨折した肩関節と対側肩関節のX線像を評価します。その場合、いずれのX線像とも同一の外旋角度にあるかどうか確認します。X線像および/またはCT像上において、粉砕骨折と近位部の骨損失の程度を検討します。骨折線に沿った骨指標を定めます。これは、一定の参照基準として使用するものであり、X線像上の正確なポイントにライン記入します。多くの場合は内側カルカーが用いられます（図1）。
骨折した肩関節のX線像を裏返して、対側肩関節のX線像上の選択した骨指標と位置合わせします。

図2

たとえば、内側カルカーに記入した指標ラインが4および5の番号間のラインと重なる場合は、その深さにフラクチャーステムを挿入することになります。ここで決定した高さは、これからの手術手技を通じて適用します。
ヒューメラルヘッドサイズは、対側の上腕骨骨頭上にテンプレートを重ね合わせて計測します。ス
テムが適正位置にあるかどうかを再確認する場合には、ヘッドとステムともに上腕骨髄腔内の適正位置に重ね合わせます。

患者の体位
全身麻酔または局所麻酔の施行後、患者を30～45°

次に、Comprehensiveフラクチャーシステムのテンプレートを対側肩関節のX線像上にセットした後、の改良型ビーチチェアーポジションにします。広

適正なステムサイズを選択します。選択したステす。テーブルエッジの外側方向に患者を配置し、外ムサイズを用いて、記載済みの指標ラインと、それ側に腕を伸ばすことができるようにします（図2）。に対応する番号をメモします。

1

本書は、David Dines、Russell Warren、Edward Craig、Donald Leeの各医師が実際に臨床適用している術前計画、手術手技、リハビリテーションプログラムを解説するものです。本システムの製造元として、弊社は、医療行為を実施しておらず、デバイスまたは手術手技の使用を推奨するものではありません。各患者に対しての適正なデバイスや手術手技を選択決定に関しては、手術担当医師が行うものとします。

域スペクトルの抗生剤を予防的用量にて投与しま

図3

図4

図5アプローチ
長い delto-pectoral アプローチ（三角筋と大胸筋の皮膚切開を進める際には、三角筋と大胸筋の間の間を分けて上腕骨に達するアプローチ）による皮指標となる橈側皮静脈をよく確認します。この組

膚切開を行うため、マーキングを行います（図3）。

織は通常、脂肪組織の中に確認できます（図5）。

鎖骨上から切開を開始して烏口突起の直上から烏口を通過し、側方および遠位に移動することにより、上腕骨上の三角筋の付着部位で皮切を終えます（図4）。このアプローチでは、三角筋の授動がさらに必要となる場合に遠位の三角筋付着部位を切離することが可能です。

2

Comprehensive フラクチャーシステム

図6

図7

軟部組織の切開
通常、橈側皮静脈は三角筋に囲まれて走っており、次に、鎖骨胸筋筋膜を分離して共同腱を戻すこと

三角筋から橈側皮静脈に多数の流入血管が認めらにより、烏口突起の遠位にある筋皮神経に対してれます。この静脈は犠牲となる、あるいは損傷を牽引力がかからないようにします（図7）。筋皮神受ける可能性があります。三角筋の遠位部は上腕経は通常、烏口突起先端に対して下方に2.5～5cm骨の付着部位から部分的に分離される可能性があの距離で鎖骨胸筋筋膜を貫通しています。ただし、ります。ただし、三角筋近位の起始部を損傷する筋皮神経がより高い位置で共同腱を貫通する症例ことは避けてください。

も一部に認められます。共同腱を元の位置に戻す
場合には、この神経の位置をよく把握しておくこ骨折症例では、特に筋皮神経および腋窩神経の位置とが重要となります。露出時の緊張を緩和する必を十分に確認し、それらを温存することが重要とな要がある場合は、部分的な腱切除を行います。

ります。筋皮神経を触診し、神経叢から共同腱の後内側面に走っていることを確認します（図6）。さらに切開を進めることにより、切開部と交差する橈側皮静脈の内側枝を確認した後、分離して焼灼・止血します。

3図8

図9上腕二頭筋腱による上腕骨小結節および大結節の骨片の同定

近位に剪刀を挿入した状態を維持し、関節上結節内

上腕二頭筋腱と結節間溝は、結節骨片を同定するに上腕二頭筋腱の付着部位まで、肩甲下筋と肩甲下場合において最も有用な解剖学的指標となります。

筋腱の間を開きます。また、上腕二頭筋腱が断裂し上腕二頭筋腱の腱鞘に剪刀を挿入した状態から、ている場合であっても、結節間溝に剪刀を挿入した横靱帯を分割します（図8）。

状態から、肩甲下筋と肩甲下筋腱の間を開いてください。小結節が下部の上腕骨骨頭部と軟部組織による制限を受けないようにします（図9）。

4Comprehensive フラクチャーシステム

図 10

図 11

上腕二頭筋腱による上腕骨小結節および大結節の骨片の同定（続き）

上腕骨骨頭部の修復骨折例では、オステオトームまたはエレベーターを定するとともに、取り除きます。ノギスで骨頭サ用いて完全に骨折させなければならない場合があイズを測定するか、あるいは、モジュラーヘッドト

ります。小結節・大結節のほか、それに付着するローライアルと直接比較して測定します（図11）。近位テーターカフを授動する際は、腋窩神経を保護しま骨幹端の粉砕骨折による短縮化に関して、近位上す。各結節の位置を特定することができれば、付着腕骨を評価します。この事は、人工関節の設置時する腱板に3本の非吸収性縫合糸（#5）を通します。に考慮しなければなりません。関節窩面に対して小結節と大結節の骨片は完全にフリーとすること十分に検討します。損傷が著しい場合、あるいはにより、コンポーネント周囲に容易に修復でき、相慢性軟骨損失を認める場合は、関節窩を置換する互に縫着しやすいようにします（図10）。小結節とことができます。

結節クランプを用いて、上腕骨骨頭の関節部を同大結節を元の位置に戻すことで、関節上腕関節にアクセスしやすくなります。

メモ：精度の高い関節の適合状態が得られるように、複数タイプのヒューメラルヘッドを選択・利用することができます。
◦標準ヘッド◦EAS ヘッド※◦Versa-Dial ヘッド※EASヘッドとComprehensiveフラクチャーステムの互換性には制限がありますので、P14の組合せ表を参照下さい。

5図 12b

図 13

図 12a

上腕骨骨幹部に対する準備
ステップ1– リーミング

メモ：4mmおよび5mmリーマーに、リーミング深上腕骨骨幹部へのリーミングを行いやすくするた

度用の番号マークはありません。これらのリーマー

め、あらかじめ上腕骨を伸展、内転、外旋します。

は、6mm以上のリーマーを使用するために髄腔を50％以上の上腕骨骨頭部骨折を伴う陳旧性の後方リーミングすることを目的としています。

脱臼を治療する場合には、後捻を少なくすることが要求されます。

リーミングにより、約20～40°の後捻角度で、適正なサイズステムを骨幹に設置できるようにします。

4mmリーマーにラチェットTハンドルを接続し、皮質との接触が得られるまでリーマーサイズを1mm最終的に皮質部との接触が得られたリーマーのサずつ大きくしながら、リーミングを行います。リー

基準となります。

イズは、最終インプラントサイズを決定する際のミングの深さに関しては、術前計画にて定めたとおり、上腕骨の指標を用いてリーマー上の該当すステップ2– タッピングる目盛りの位置を合わせて決定します（図12aおよ

リーマーからTハンドルを取り外し、対応するサイび12b）。たとえば、内側の隆起部が#4と#5間のマーズのポジショニングスリーブタップを装着します。

カーラインと重なる場合は、その深度に至るまでたとえば、ステップ1で8mmリーマーを最後に使用リーミングを行います。

した場合には、8mmタップを選択し、あらかじめ決めた番号マークまで骨幹に挿入します
（図13）
。タッ
プは、骨髄腔内で時計回りに回転すると挿入されます。反時計回りに回転すると抜去されます。

6

Comprehensive フラクチャーシステム

ノッチがハンドル方向にある。

図 14

図 15

上腕骨骨幹に対する準備（続き）
ステップ2– タッピング（続き）

ステップ3– スリーブ挿入

骨セメントプラグが必要となる場合は、タッピン

使用したリーマー/タップサイズに対応するスリーグを行う前に、あらかじめ髄腔内に留置します。

ブインサーターを選択します。たとえば、8mmリーその際は、骨セメントの流出を完全に防ぐことがマー/タップを使用している場合、8mmポジショニでき、皮質壁に過剰な力がかからないサイズのプングスリーブを選択し、挿入します（14ページのサラグを使用してください。

イズ表を参照）。このポジショニングスリーブはインサーター上に装着し、スリーブノッチがTハンド

メモ：トライアル使用時に高さ調節できるように、ルに向くようにします（図14）。骨幹にスリーブをタップは髄腔内でさらに遠位方向に12.7mmあるい挿入して、あらかじめ決定した番号マークまで、時はスリーブ全長分深く進めます。

計回りに回転します（図15）。適正な深さまでスリーブを挿入したら、スリーブインサーターを上腕骨

注意：タップに対して、髄腔の下方向に負荷を掛から抜去します。

けないでください。必要に応じて、最終リーマー径よりも1mm細いタップを使用してください。

メモ：スリーブおよびインサーターを再度装着することにより、スリーブを調整することができます。前述のとおり、時計回り/反時計回りに回転させます。

7図 16b

図 17

図 16a

上腕骨ステムの挿入
2～3mmセメントマントルが得られるように、髄腔インサーターハンドルにバージョンロッドを装着

リーミングに最終使用したリーマーサイズよりもすると、前腕長軸に対して平行となります（図17）。

2～3mm細いステムトライアルを選択します（裏表これによって、希望する後捻角度にトライアルが紙のサイズ表を参照）。インサーターハンドルにス設置されます。ヒューメラルヘッドトライアルは、テムトライアルを装着した後、髄腔内に挿入しま元の関節部位に最も近い状態に再現されるものをす（図16aおよび16b）。適切なサイズ、後捻、高さ選択します。

かどうかチェックします。ステムは、リーミング、タッピング、スリーブ挿入の各ステップ時に使用した番号マーク位置に合っていることが必要です。

Comprehensiveフラクチャーシステム サイズ表
リーマー

ボーンタップポジショニングスリーブ

6mm
7mm
8mm
9mm
10mm
11mm
12mm
13mm
14mm
15mm
16mm
17mm

6mm
7mm
8mm
9mm
10mm
11mm
12mm
13mm
14mm
15mm
16mm
17mm

6mm
7mm
8mm
9mm
10mm
11mm
12mm
13mm
14mm
15mm
16mm
17mm

スリーブインサーター

フラクチャーステム

6mm or 7mm

4mm

8mm or 9mm

6mm

10mm or 11mm

8mm

12mm or 13mm

10mm

14mm or 15mm

12mm

16mm or 17mm

14mm

8Comprehensive フラクチャーシステム

図 18

図 19

上腕骨ステムの挿入（続き）
前腕を中間位、または0°回旋位置にした状態では、張が適正な状態にあります。調整を必要とするとヒューメラルヘッドが関節窩方向にあることが必

きは、髄腔内でスリーブを回転させて上下すること須条件です（図18）。術中に上腕骨を下方に亜脱臼により、上腕骨トライアルの高さを変更できます。

させることにより、上腕骨長をチェックします。通常、上腕骨ステムは、下方牽引したときに関節窩長

その際、X線またはイメージ撮影を用いて、インプのわずかに25～50％程度のみ移動するのが望ましラントのサイズと位置が適正であるか確認すこといといえます。それ以上の範囲で移動する可能性も可能です。

がある場合には、上腕骨ステムの設置位置が低い状態にあります。このケースでは、上腕骨長や緊張が前外側フィンは、結節間溝のすぐ外側にあります。

不足するために三角筋が適正に機能しません。他

このため、結節間溝の外側端は、フィンと直接位置方、下方移動が認められない場合は、上腕骨ステムを合わせることができます。適正サイズのステムの設置位置が高く、骨幹内にさらに挿入する必要がをセメント固定する前に、上腕骨の結節間溝の外側あります。また、このケースでは、インピンジメンと内側で骨幹に穴を2つドリリングします。

トを起こしやすく、関節窩に対して過度の応力が負荷されるおそれがあります。

あとで8の字帯として使用するために、作成した2つ穴に非吸収性縫合糸（#5）を前から後に通して留9

このほか、適正な緊張が得られているかどうかを置します。大結節の縦方向の固定用に2本目の非吸チェックするもう一つの方法は、影響を受けていな収性縫合糸（#5）を外側の穴に通します（図19）。ス

い唯一の腱である上腕二頭筋腱の評価です。上腕テムがトライアルインプラントに適合しているこ二頭筋腱が結節間でインプラント頂部上を走行し、とを最終チェックした後、髄腔内を洗浄し、水分を弛緩も過度の緊張もない場合は、インプラントの緊除去します。

図 20

上腕骨コンポーネントのセメント固定

ヒューメラルヘッドのトライアル選択と挿入

ポジショニングスリーブは、骨セメントとの併用

ステムのセメント固定が完了すれば、ステムに選を目的とします。希望する位置が決まれば、髄腔択したヘッドトライアルを取り付けて、関節部を内に骨セメントを注入し、あらかじめ決めた番号整復します。結節での緊張状態を維持するため、マーク位置に、適切な後捻角でステムを固定しま前方・後方安定性や可動域をチェックします。関す。なお、陳旧性の後方脱臼の症例では、後捻角は節窩に対して前後方向および下位方向に50％の動より小さくなります。

きが再現されるよう試みます（図 20）。このほか、完全な屈曲と外転の可動域が得られており、結節

メモ：セメント注入時、遠位プラグによって上腕のインピンジメントが生じないことを確認します。

骨骨幹内を加圧する必要はありません。骨幹に残基準がすべて満たされるまで、トライアル整復を存する骨はきわめて薄くなっている可能性があり、続けます。

圧迫を加えるとセメント注入時に近位部が骨折するおそれがあるほか、骨幹からセメントが押し出トライアルを取り外した後、十分に洗浄し、インプされて周辺の神経に付着するおそれがあります。

ラントに消毒綿を挿入して、リバースモーステー

タッピング前にセメントプラグをすでに挿入してパーに付着した水分を拭き取ります。ヒューメラ

いる場合は、骨セメントの流れを阻止でき、皮質壁

ルヘッドインパクターにより、上腕骨ステムにヘッに余分な圧力を加えない程度のプラグサイズであドを打ち込みます。

るかどうかチェックしてください。

10Comprehensive フラクチャーシステム

図 21

図 22

結節の縫着
この手技では、このステップが最も重要となりま

次に、インプラントフィンの上下ホールに上位おす。容認されている手順が多数存在します。ただよび下位の大結節縫合糸を通します。続いて、大し、その目的は、大結節と小結節を骨幹および相互結節に対応するレベルで、大結節の骨と腱の接合の部位に確実に固定することにあります。再建す部位に縫合糸を3カ所通します（図22）。

る際、結節クランプで固定することが可能です。
大結節の骨と腱の接合部位に、非吸収性縫合糸（#5）
を3カ所留置します。インプラントの内側ネック部にある縫合糸用スロットに、中央の大結節縫合糸を通します（図21）。

11図 24

図 23

図 25

すでに上腕骨骨幹の外側の穴に通過させている縦最初に上腕骨骨幹とインプラントに対して大結節方向の縫合糸を棘上筋腱の上方に内から外に通過を縫着し（図24）、その後、上腕骨骨幹と大結節にさせます。さらに、大結節縫合糸下部の縫合糸を小結節を縫着するように（図25）適切な順序で各縫通過させます（図23）。

合糸を結紮します。

12Comprehensive フラクチャーシステム

図 26

結節の縫着（続き）

縫合

ステム挿入前に、留置しておいた8の字帯用縫合糸

ドレナージ上から創傷部を縫合します。腕部に包をローテーターカフの後方から前方に通し、上腕帯および三角巾を適用します。術後1日目に理学療

骨骨幹に結節骨片を固定します（図26）。患部の治法を開始します。

癒を促進するため、結節下の上腕骨ヘッドから骨移植片を挿入します。なお、結節位置は、上腕骨ヘッドコンポーネント頂部から2～3mm下位になければなりません。不適切な配置はローテーターカフに異常な伸長をもたらし、インピンジメントの原因となります。肩関節を動かし、可動域における結節骨片の安定性をチェックします。これにより、術後リハビリテーション計画の指針を得られます。

リハビリテーション
初回期間では、受動的な可動域を完全に得ることを目的とします。適正な運動、安全な可動域、開始時期、運動の進行程度などは患者別に設定してください。これについては、術中にチェックした結節の緊張、結節修復、結節固定の保護などの各程度に基づいて決定します。
リハビリの初期期間には、理学療法士の補助による受動的屈曲などのプログラムを含めることもできます。また、患者自身により、動力源としてもう一方の腕や滑車/ロープシステムを用いて受動的屈曲を行うことも可能です。このような受動的運動は5回繰り返して行い、これを1日あたり4～6回実施します。

13EAS ／フラクチャー PPS ステム サイズ組合せ
EAS ヘッドサイズ

ステムサイズ

40 × 1540 × 2044 × 1744 × 2244 × 27

48 × 1948 × 24

4mm

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

6mm

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

Yes

8mm

No

No

No

No

No

Yes

Yes

10mm

No

No

No

No

No

Yes

Yes

12mm

NoNo

No

No

No

No

No

14mm

No

No

No

No

No

No

No

振り子運動は、起床時に1日あたり4～6回実施しま改善が期待されます。

す。約90cmの棒を用いた外旋ストレッチ運動も適用可能です。数週間のリハビリ後に、受動的な動きが十分に得られない患者の場合には、クライミング、滑車によるオーバーヘッドストレッチ、後方カプセルストレッチなどの運動療法を追加します。
初期X線像で結節治癒が得られていることが確認できる場合は、約6週間後からラバーチューブによる非等尺性抵抗性運動を開始することが可能です。
リハビリ全期間を通じて、適度の肩関節ストレッ

結論
正常な上腕骨全長の再現、上腕骨の適正な後捻、結節固定、最終的な骨癒合などは、近位上腕骨の急性骨折に対する人工肩関節置換術を成功させるうえで必須要素となります。また、良好な手術結果を得るには、手術を受けた患者さんが広範なプログラムを含む術後リハビリテーションの実施に同意することが必要です。

チ運動と日常活動を行うように患者に指導します。
三角筋やローテーターカフの強化運動は、Thera-Bandバンドループを用いて段階的に開始します。
該当する場合は、軽量のハンドウェイトによる運動を導入します。ROMをゆっくりと改善することがリハビリの最終目標となります。当初4週間以内は、前方挙上において150°の受動的ROMを得るように予定します。2ヶ月までに90°の前方挙上を主な目標とするのがよいでしょう。少なくとも1年間はリハビリを継続することにより、この期間での14Ordering Information
コンプリヘンシブショルダーフラクチャー PPS ステム

EAS ヒューメラル ヘッド

カタログ番号

サイズ（径×長さ）

カタログ番号径

厚さ

12-113554
12-113556
12-113558
12-113560
12-113562
12-113564

4mm × 122mm
6mm × 122mm
8mm × 122mm
10mm × 122mm
12mm × 122mm
14mm × 122mm

113880113882113884113886113888113890113892

40mm
40mm
44mm
44mm
44mm
48mm
48mm

15mm
20mm
17mm
22mm
27mm
19mm
24mm

122mm

販売名：コンプリヘンシブ ショルダー フラクチャー PPS ステム
承認番号：22700BZX00110000

販売名：バイオモジュラー ショルダーシステム
承認番号：21600BZY00415000※サイズの組合せ表を参照下さい。

コンプリヘンシブ ポジショニングスリーブ
カタログ番号

内径

外径113574113575113576113577113578113579113580113581113582113583113584113585

4mm
4mm
6mm
6mm
8mm
8mm
10mm
10mm
12mm
12mm
14mm
14mm

6mm
7mm
8mm
9mm
10mm
11mm
12mm
13mm
14mm
15mm
16mm
17mm

オフセット ヒューメラル ヘッド

厚さ113757113760113762113763113764113766113768113769113770

40mm
40mm
40mm
44mm
44mm
44mm
44mm
48mm
48mm

22mm
15mm
20mm
15mm
17mm
22mm
27mm
19mm
24mm113143
113144113146113147

ヘッド径

高さ

曲率

38mm
38mm
42mm
42mm
42mm
46mm
46mm
46mm
50mm
50mm

19mm
21mm
18mm
21mm
24mm
18mm
21mm
24mm
21mm
24mm

39mm
38mm
46mm
43mm
42mm
53mm
50mm
47mm
57mm
52mm

径

サイズ

22.2mm

STD
+2mm
-2mm
-4mm

22.2mm

販売名：バイオメット ショルダー
ポーラスコーティングシステム
承認番号：21300BZY00355000
アブソルート バイポーラ シェル
カタログ番号

サイズ

113150113153113156

40mm
44mm
48mm

販売名：バイオモジュラー ショルダーシステム
承認番号：21600BZY00415000
バイポーラ ライナー

Versa-Dial ヒューメラルヘッド
113122113124113332113134113136113342113344113346113353113155

17mm
22mm
27mm
19mm24mm

バイオモジュラー バイポーラ ヘッド

販売名：バイオモジュラー ショルダーシステム
承認番号：21600BZY00415000
・径は曲率（直径）です。
・厚さはヘッドとステム間の約2.0mmの間隙を含みます。

カタログ番号

厚さ44mm
44mm
44mm
48mm
48mm

カタログ番号

バイオモジュラー ヒューメラル ヘッド
径

径113921113922113923113924113925

販売名：バイオモジュラー ショルダーシステム
承認番号：21600BZY00415000
・径は曲率（直径）です。
・厚さはヘッドとステム間の約2.0mmの間隙を含みます。

販売名：コンプリヘンシブ ショルダー フラクチャー システム
承認番号：22300BZX00045000

カタログ番号

カタログ番号

カタログ番号

サイズ

113169

全シェル共通販売名：バイオモジュラー ショルダーシステム
承認番号：21600BZY00415000

Versa-Dial ヘッドアダプター
曲率（直径）

カタログ番号

サイズ118001

コンプリヘンシブ用

販売名：コンプリヘンシブ ショルダー フラクチャー システム
承認番号：22300BZX00045000

高さヘッド径

販売名：コンプリヘンシブ ショルダー フラクチャー システム
承認番号：22300BZX00045000

ジンマー バイオメット● カスタマーサービス（商品のご注文）
Tel. 03-6700-1071
本社 〒105-0011 東京都港区芝公園二丁目11番1号 住友不動産芝公園タワー15階
Fax. 0463-30-4821（代表）Fax. 03-6402-6620
Tel. 03-6402-6600
営業拠点：札幌、仙台、高崎、千葉、東京、吉祥寺、横浜、金沢、松本、名古屋、大阪、岡山、広島、
福岡
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D3075-3（E）4/2022 Comprehensive フラクチャーシステム（PPSステム）
手術手技書