令和６年度「カピー奨学生」募集要項（目的）本奨学金は、元本学職員であった放生章子氏の篤志によって設けられたもので、向学心があり、経済的事由により著しく修学が困難になった学生の勉学助成を目的とする。

（応募資格）学部学生（1 年～4 年）で向学心があり、経済的理由により就学困難な者を対象とする。
（支 給 額）年額３０万円（令和 6 年 12 月中旬給費予定）※学生本人名義の銀行口座に振込※但し「國學院大學奨学制度規程」第 4 条により、奨学金の年間総支給額が、学費相当額を超過した場合は減額する。

（願書配布）令和 6 年 8 月 6 日（火）より大学 HP からダウンロード開始（願書受付）[郵送提出]令和 6 年 9 月 27 日(金)必着[窓口提出]令和 6 年 9 月 26 日(木)・27 日(金)※提出書類等が期日までに揃わない場合は、下記担当窓口に事前にご相談ください。

【郵送・願書提出先】
文・法・経済・神道文化学部[窓口] 学生生活課（渋谷キャンパス）9：00～16：00 ※事務休止時間を除く[郵送先] 〒150-8440 東京都渋谷区東 4-10-28 國學院大學 学生生活課 学内奨学金係

人間開発学部・観光まちづくり学部[窓口] たまプラーザ事務課（たまプラーザキャンパス）9：00～16：00 ※事務休止時間を除く[郵送先] 〒225-0003 神奈川県横浜市青葉区新石川 3-22-1

國學院大學 たまプラーザ事務課 学内奨学金係（選考方法）書類選考（但し、面接が必要な場合あり。必要な方には別途本人に連絡をします。
）（採用者発表）令和 6 年 11 月末頃予定 K-SMAPYⅡお知らせ機能にて配信および採用者には本人・保証人宛採用通知を発送します。
～～～～～～～～～～～～ 出願する場合は下記の書類が必要です ～～～～～～～～～～～～（出願する願書各々に書類を添付のこと）

全員が提出する書類
1） 奨学金提出書類確認シート… 提出の際は、願書と共に窓口へ提出してください。
2） 令和 5 年分「所得証明書」（コピー可）…父母・同一生計の祖父母他
別紙【添付する証明書】を参考にしてください。
3）願書 「願書記入上の注意」をよく確認してください。
4）面接シート この面接シートは本奨学金の選考をする際、大変重要なものです。
「面接シート」をもって面接に代えることがあるので、各質問事項(特に①②)については具体的に記入してください。

必要に応じて提出する書類
下記の状況に該当する方は、別紙【添付する証明書】を参考に書類を提出してください。
1）生計を同じにしている家族に長期療養者あるいは障害者がいる
2）主たる家計支持者が単身赴任をしている
3）１年以内に火災・風水害・地震等による被害を受けたことがある
4）父母が祖父母等を扶養している願書記入上の注意（願書は出願者本人が記入すること）
願書記入については、出願時の状況を記入してください。
願書表面
1）同一生計の家族○別居・同居に関わらず生活費の出所が同一である者を記入する。ただし、親の扶養から外れ定期収入がある兄弟姉妹は記入しない。
○別居し別世帯を持っている（別居し独立生計を営んでいる）兄弟姉妹は記入しない。
○別居者であっても扶養義務があり、仕送り等で経済的に生計を同じにしている祖父母等は記入する。
2）就学者の記入○就学者は学校名（私立・公立）学年を必ず記入する。
○専修学校（一般課程）・各種学校（予備校・訓練校）生徒は就学者には含まない。
願書裏面
3）１ヵ月あたりの生活費はあくまでも平均なので、収入・支出を一致させる。
○「支出」欄の「その他」は具体的に記入する。
4）「本人の学歴・職歴」欄は、國學院大學入学まで空白期間のないよう記入する。
5）「奨学金の本人・保証人氏名」欄は必ず各々が自署し、字体が別の印鑑を押印する。
同一と認められた場合、願書の受理はできないので注意すること。
（シャチハタ印等は不可）【よくある質問と回答】
Ｑ１．働いている兄弟姉妹は家族数に含めますか？
Ａ１．家族数に含めません。正規・非正規雇用を問わず、定期収入がある場合は別生計と見なします。ただし、定期収入がなく、かつ父母の扶養に入っている場合は別途「収入に関する事情書」に状況を記入の上、父母が扶養していることを証明できる書類(源泉徴収票・確定申告書（第 1 表・第 2 表）)を併せて提出することで、家族数に含めることができます。

Ｑ２．祖父母は家族数に含めますか？
Ａ２．父母が主として扶養している場合は含めます。扶養の有無は父母の源泉徴収票や確定申告書などで確認できます。なお、祖父母を家族数に含める場合は、「祖父母の収入に関する証明書」および父母が祖父母を扶養していることを証明できる書類(源泉徴収票・確定申告書（第 1 表・第 2 表）) を併せて提出してください。

Ｑ３．社会人のため両親から援助を受けない独立生計です。誰の収入に関する証明書を提出すればよいですか？
Ａ３．父母および学生本人の収入に関する証明書を提出してください。

Ｑ４．家族に長期療養者がいるが治療期間は６ヵ月未満です。医療費の領収書は必要ですか？
Ａ４．今後も治療を継続する見込みがあれば、提出可能な医療費・薬局の領収書を添付してください。
また、併せて医療費等の「集計表」も添付してください。
（別紙「添付する証明書」を参照のこと）

Ｑ５．主たる家計支持者が単身赴任をしているが１年経っていない。家賃などの領収書は必要ですか？
Ａ５． 今後も単身赴任を継続する見込みがあれば、提出可能な家賃・光熱水費等の領収書を添付してください。また、併せてその費用の「集計表」も添付してください。
（別紙「添付する証明書」を参照のこと）

Ｑ６．必要書類が締切日までにそろわないが、どのようにすればよいですか？
Ａ６．先ずは、提出可能な書類を出願期日に必ず提出してください。

【添付する証明書】【収入に関する証明】出願者全員が提出する書類

発行先「令和５年分 所得証明書」（令和５年１月から令和５年１２月分の収入が対象)
無職、家事専業等で無収入の場合も、父母・同一生計の祖父母、各々必ず提出してください。
※証明書の名称は「課税証明書」「非課税証明書」等、自治体により異なります。

必須書類【注意事項】①「源泉徴収票」「確定申告書（控）」は不可。
②令和５年分の収入、所得の種類、内訳と金額が明記されたもの。
市区町村役所③所得金額や配偶者控除・扶養控除が「＊」（アスタリスク）で目隠しされている、もしくは「以下余白」と表記されている証明書は不可。

※例えば、家事専業で収入が無いという理由により住民税申告をされていない場合は、役所側は申告が無いがゆえに収入金額が「０円」であることを確認できません。
そのため、証明書の記載を「＊」表記もしくは「以下余白」表記とせざるをえなくなります。
金額表示への変更手続きについては、在住の市区町村役所にお訊ねください。

下表①～⑤対象者の方は、「所得証明書」の他に、下記書類を提出してください。
区分【収入に関する証明】必要に応じて提出する書類（①～⑤該当者）

発行先受給中の年金すべて（厚生年金、基礎年金、企業年金等）の「年金の源泉徴収票」コピーを提出してください。源泉徴収票が無い場合や障 市区町村役所① 年金受給者世帯
害年金、遺族年金の場合には、「年金振込通知書（ハガキ）」両面コ 日本年金機構等ピー（宛先を含む）を提出してください。
令和5年1月以降「収入に関する事情書」を提出してください（書類は学生生活課・た学生生活課② 退職し、現在無たまﾌﾟﾗｰｻﾞ事務課
まプラーザ事務課で配布します）。
収入の方
現在の勤務先から「年間給与見込証明書」または最新の「給与明細」
令和5年1月以降３ｶ月分のコピーを提出してください（給与明細書には、氏名・支給③ 就職又は転職さ月額（税込総支給額）・勤務先名・支給年月が記載されているこれた方と）。

勤務先④ 生活保護世帯受給金額が明記された「生活保護決定通知書」を提出してください（コピー可）。

市区町村役所等⑤ 失業中の方雇用保険（失業保険）を受給している場合、「雇用保険受給資格者証」（コピー可。氏名・離職年月日・基本手当日額・所定給付日数が明記されていること）。

ハローワーク☆各種証明書類に＜マイナンバー＞の記載は不要です。
▲不明な点は遠慮なく学生生活課・たまプラーザ事務課にお訊ねください。

【添付する証明書】
下表⑥～⑩対象者の方は、「所得証明書」の他に、下記書類を提出してください。
区分【控除に関する証明】必要に応じて提出する書類（⑥～⑩該当者）

発行先⑥ 障害者のいる世帯「身体障害者手帳」「療育手帳（愛の手帳・緑の手帳等）」（コピー可）もしくは、障害者であることを証明できる公的証明書を提出してください。

市区町村役所
医療機関等

長期療養者のいる世帯

出願者と同一生計で、出願時現在６ヵ月以上療養中の方を対象とします（長期に亘る療養が見込まれる場合は可）。
医療費明細書・領収書を添付のこと（コピー可。経常的に支出している医療費を証明するもの。※保険・損害賠償等での補填分は差し引く）。
「医療費計算書」をお渡ししますので、学生生活課・たまプラー
ザ事務課窓口にお申し出ください。

医療機関等

火災・風水害・地⑧ 震等の被害を受けた世帯「罹災証明書」「被災証明書」を提出してください（コピー可。
出願時１年以内に罹災（被災）された方を対象とします）。

市区町村役所
消防署

家計支持者が別居⑨ （単身赴任）している世帯

家計支持者が別居（概ね１ヵ年）のため特別に支出している金額とし、住居費、光熱、水道費等の実費に限ります。各事業者発行の領収書を添付のこと（コピー可、領収書は該当者の名前が記載されているものが対象）。
「単身赴任実費計算書」をお渡ししますので、学生生活課・たまプラーザ事務課窓口にお申し出ください。

各事業所

父母が祖父母や無⑩ 収入の兄弟姉妹を扶養している「令和５年分 源泉徴収票」「令和５年分確定申告書(第1表・第2表)」等、父母が扶養していることを証明できる書類を提出してください(コピー可)。

勤務先⑦☆各種証明書類に＜マイナンバー＞の記載は不要です。
▲不明な点は遠慮なく学生生活課・たまプラーザ事務課にお訊ねください。

奨学金提出書類確認シート

学生控【記入上の注意】①この書類は、提出時に願書の一番上にのせて窓口に提出すること。
②網掛け太枠部分に、氏名・所属・携帯電話番号等を記入すること。
③学生控欄の番号（網掛・太枠部分）には、提出した書類の番号に○をすること。１～3 は必須書類です。提出前に書類に不備がないように確認すること。

カピー 奨 学 金No.
大学記入

１２３４５６７８
9番号の(網掛太枠部分)に〇をすること。
氏 名
１
願書
２面接シート３
令和５年分 所得証明証（令和５年１月～令和５年１２月）【父・母・祖父・祖母】 ※提出必須
４
令和５年分 源泉徴収票（令和５年１月～令和５年１２月）【 父 ・ 母 ・ 祖父 ・ 祖母 】
５
令和５年分 確定申告（控）（令和５年１月～令和５年１２月）【 父 ・ 母 ・ 祖父 ・ 祖母 】
６
年間給与見込証明書・最新 1～3 カ月の給与明細・年金振込通知【 父 ・ 母 ・ 祖父 ・ 祖母 】
７
雇用保険受給証明書・無収入証明書【 父 ・ 母 ・ 祖父 ・ 祖母 】
８
医療費領収書 ・ 家賃、光熱水費等経費 ・ 障害者手帳のコピー・罹災関係証明書・収入に関する事情書
9その他

本日、上記の書類を受領しました。

(この書類は採否結果発表まで保管してください)＜個人情報の取り扱いについて＞
國學院大學では、「個人情報の保護に関する法律」を遵守し、個人情報の適正な取り扱いに努め、安全管理のために必要な措置を講じています。出願書類等に記載された個人情報は、奨学生の選考ならびに交付に係る業務を遂行するために利用し、利用目的の達成に必要な範囲を超えて、個人情報を取り扱うことはありません。また、本人の同意無く第三者への提供はいたしません。

＊國學院大學 < 渋谷キャンパス；学生生活課 >TEL 03-5466-0145< たまﾌﾟﾗｰｻﾞｷｬﾝﾊﾟｽ；たまﾌﾟﾗｰｻﾞ事務課 > TEL 045-904-7700

受 領 日

受領者印

※日付・受領者印無きものは無効、受領書として扱いません。

キ リ ト リカピー 奨 学 金大学控No.
所氏
大学記入１２３４５６７８9属学科年名

学籍番号
携帯番号－－

番号の(網掛太枠部分)に〇をすること。
１
願書
２
面接シート
３
令和５年分 所得証明証（令和５年１月～令和５年１２月）【父・母・祖父・祖母】 ※提出必須
４
令和５年分 源泉徴収票（令和５年１月～令和５年１２月）【 父 ・ 母 ・ 祖父 ・ 祖母 】
５
令和５年分 確定申告（控）（令和５年１月～令和５年１２月）【 父 ・ 母 ・ 祖父 ・ 祖母 】
６
年間給与見込証明書・最新 1～3 カ月の給与明細・年金振込通知【 父 ・ 母 ・ 祖父 ・ 祖母 】
７
雇用保険受給証明書・無収入証明書【 父 ・ 母 ・ 祖父 ・ 祖母 】
８
医療費領収書 ・ 家賃、光熱水費等経費 ・ 障害者手帳のコピー ・ 罹災関係証明書 ・ 収入に関する事情書
9
その他

不備受付日㊞

受 領 日㊞キ リ ト リカピー 奨 学 金不備

No.
大学記入

１２３４５６７８
9

番号の(網掛太枠部分)に〇をすること。
氏 名
１ 願書
２ 面接シート
３ 令和５年分 所得証明証（令和５年１月～令和５年１２月）【父・母・祖父・祖母】 ※提出必須
４ 令和５年分 源泉徴収票（令和５年１月～令和５年１２月）【 父 ・ 母 ・ 祖父 ・ 祖母 】
５ 令和５年分 確定申告（控）（令和５年１月～令和５年１２月）【 父 ・ 母 ・ 祖父 ・ 祖母 】
６ 年間給与見込証明書・最新 1～3 カ月の給与明細・年金振込通知【 父 ・ 母 ・ 祖父 ・ 祖母 】
７ 雇用保険受給証明書・無収入証明書【 父 ・ 母 ・ 祖父 ・ 祖母 】
８ 医療費領収書 ・ 家賃、光熱水費等経費 ・ 障害者手帳のコピー・罹災関係証明書・収入に関する事情書
9その他＊期限内に提出できない場合は、出願無効になります。
＊提出の際は本状を持参すること。
＊國學院大學 < 渋谷キャンパス；学生生活課 >TEL 03-5466-0145< たまﾌﾟﾗｰｻﾞｷｬﾝﾊﾟｽ；たまﾌﾟﾗｰｻﾞ事務課 > TEL 045-904-7700

提出期限

令和６年１０月４日（金）
不備受付日

受領者印

令和６年度 カピー奨学金 願書
フリガナ
氏

名

・昭和・平成
現 住 所

家族住所

続柄

学 籍 番 号

男

年

月日生

（満歳）

学部

学科
年

女

〒組

携帯()

℡

()

℡

()

〒

氏

名

年齢

勤

務

在職期間

先

父

勤

年間収入金額務形態等

自営業 ・給与（正社員・契約社員・派遣・万円 パート）・年金

年

自営業 ・給与（正社員・契約社員・派遣・万円 パート）・年金
年
就 母
学
自営業 ・給与（正社員・契約社万円 自宅・自宅外 員・派遣・パート）・ 年金
年
者を自営業 ・給与（正社員・契約社万円 自宅・自宅外 員・派遣・パート）・ 年金
年除く
自営業 ・給与（正社員・契約社万円 自宅・自宅外 員・派遣・パート）・ 年金
年
同一
自営業 ・給与（正社員・契約社万円 自宅・自宅外 員・派遣・パート）・ 年金
年
生
計の 注記 ①自宅とは上記「家族住所」をいう ②アルバイトは「パート」に含む ③年金の場合も「年間収入金額」を記入する ④千円以下切り捨て
家＊父または母 ： 死亡 ・ 生別 ・ 離婚 の場合（いずれかに○）、 その年月（ 昭和・平成・令和年 月）
族＊主たる家計支持者無職の場合 （ 昭和・平成・令和本人を除く
就
学者

続柄氏

名

年

在年 齢

学

月 ）理由を下記に記入

校名

学年

通 学 別立年

自宅 ･ 自宅外立年

自宅 ･ 自宅外立年

自宅 ･ 自宅外立年

自宅 ･ 自宅外

大学記入欄（以下は記入不要）
収 入 欄
収入・売上 １控除・経費 １

控 除 欄
所得 １

自宅（１１４）・自宅外（１５７）
母子・父子（４９）/障害（９９）/療養支持者別居（上限７１）

収入・売上 ２

控除・経費 ２

所得 ２

就学者控除合計（②）
認定所得（①－②）

所得合計（①）

基準額（④）…③(人)判定額③－④（裏面もあります）

【奨学金について】●本学入学後の学内奨学金受給は？
なし【所属部会】 ①あり（部会名称：①あり

年（年年【学費の負担について】
学費は誰が（どのように）負担していますか？

）
）
）
）

学部年

学科

●現在、日本学生支援機構奨学金を受けている
貸与月額第一種（円） 第二種（給付月額 (第区分)金額 (奨学金名称：②なし（部活・サークル等）＜過去に受給した学内奨学金名称＞（（（）②円）該当項目に○を付す①保証人が （％）負担②本人が（％）負担③奨学金で（％）負担④教育ローンで （％）負担⑤その他％）負担（具体的に円)
奨学金
学費支払いについてコメント・補足があれば記入してください

一ヵ月あたりの平均生活費 （収支金額は一致させること）※自宅通学者も一ヵ月あたりにかかる本人の経費を記入すること
仕 送 り

円 （自宅外通学者）

収 奨 学 金支 食円

アルバイト収入（職種：円貯金から円）

入 親からの小遣い

住居費（含む光熱水費）

その他

円 (自宅通学者）
具体的に円

収入合計円

円 （自宅外通学者）

費円

交 通 費

円

学修費（書籍代等）

円

貯円 （目的：金出 通 信 費）

円 （携帯電話代等）

そ の 他円

支出合計円

具体的に

【本人の学歴・職歴】 （高校卒業から、休学・退学･予備校・自宅研修等國學院大學入学まで記入すること）
年月（）高等学校卒業 または大検・高認等合格

年月～年月

年月～年月

年月～年月

年月～年月

年月～年月

年月～年月

【その他】 下記内容に該当する場合は「はい」に、あてはまらない場合は「いいえ」に○をしてください。
▼母子または父子家庭である・・・・・・・はい ・ いいえ▼火災・風水害・地震等で被災し罹災証明書等の公的書類を受けている・・・・・・はい （→控除に関する証明⑧を提出） ・ いいえ▼主たる家計支持者が別居している（単身赴任など）・・・・・・・・・・・・・はい （→控除に関する証明⑨を提出） ・ いいえ▼家族に身体障害者の方がいる・・・・・・・・・・・はい（名）（→控除に関する証明⑥を提出） ・ いいえ▼家族に長期療養者（おおむね6ヶ月以上)がいる・・・・・・・はい（→控除に関する証明⑦を提出） ・ いいえ
令和6年度のカピー奨学生として、奨学金の給費を受けたく連署・押印して申請いたします。（シャチハタ印・自動印等は不可）
令和6年月日
本人氏名印

保証人氏名
國 學 院 大 學 学 長印

（本人との続柄：殿）※ 本人・保証人がそれぞれ自署し、別々の印鑑を押印してください。
願書提出：［窓口］ 文・法・経・神道文化学部…令和6年9月26日(木)・27日(金) 9:00～16:00（渋谷キャンパス事務休止時間を除く）
人間開発・観光まちづくり学部…令和6年9月26日(木)・27日(金) 9:00～16:00（たまプラーザキャンパス事務休止時間を除く）［郵送］ 令和6年9月27日(金) 必着 （文・法・経・神道文化学部：学生生活課／人間開発・観光まちづくり学部：たまプラーザ事務課） ※郵送先注意※＜個人情報の利用目的＞
願書ならびに面接シートにご記入いただいた個人情報については、奨学生の選考ならび交付に係る業務以外の目的で使用することはありません。
また、利用目的の範囲を超えて第三者に提供することはありません。

令和６年度 カピー奨学金 面接シート
ﾌﾘｶﾞﾅ

男 学籍番号

氏 名・昭和・平成年

月日生（満学部歳） 女

学科年組

※

下欄記入事項については、奨学生の判定資料として参考とさせていただく重要なものです。
このシートを面接に替える場合があります。質問事項については、より具体的に記入してください。
※ボールペンで丁寧に書くこと。（フリクション等、消せるボールペンは不可）① 奨学金を希望する理由について（奨学金の必要性・学費・生活費の捻出・経済状況・家庭状況など）② 令和６年度前期の出席状況、学業への取り組みに対する成果を述べ、さらに令和６年度後期の勉学計画及び将来の進路計画などについて具体的に記入してください。

③ 学生生活全般について（アルバイト・課外活動・ボランティアなど正課外活動）④ 令和６年度後期に支給される奨学金の用途についてどのように計画していますか。

奨学金応募状況（願書提出に○）①フレックス奨学金②教育ローン利子補給制度 ③ふるさと奨学金④学費等減免制度（大規模災害等）