労働安全衛生マネジメントシステム事前調査票
この度は、貴社事業所の労働安全衛生マネジメントシステム（OHSMS）の認証を、当認証センターにお申し込みいただき、誠にありがとうございます。
審査を実施するにあたり、貴社事業所の事業内容等の概要を事前に把握しておきたいと存じます。この「事前調査票」の設問にご回答いただ
き、当認証センターへご返送下さい。
なお、この「事前調査票」へのご回答内容は、貴社事業所の審査にのみ使用させていただくものであり、貴社事業所の審査以外への使用及び外部への漏洩はおこなわないことを申し添えます。

一般財団法人日本自動車研究所
認証センター- 1 ARMS 541001-03OHS R00

OHSMS 事前調査票
調査票記入日：年月日

フリガナ
受審組織名称

和文
英文

代表所在地

フリガナ
〒
所属・役職

代表者

フリガナ
氏名

住所（受審組織所在地と異なる場合のみ記入）
〒
所属・役職

フリガナ
氏名

ご担当者

TEL ：

FAX ：

E-mail ：住所（受審組織所在地と異なる場合のみ記入）〒(1)登録年月の希望はありますか。

□なし □あり（年月までに）(2)審査時期に希望はありますか。

受審時期

文書審査（初回第１段階）

年月旬頃

本審査

年月旬頃

（初回第２段階）（注）①文書審査の前に「事前調査」のため、貴社を訪問いたします。
②文書審査と本審査の間は45日以上が目安となります。
③本審査ではマネジメントシステムが確立し，維持されていることを確認します。概ね３ヶ月以上の運用が必要となります。
④一般に、本審査の後、登録決定まで 50 日程度の日数を要します。
(1)マネジメントシステムマニュアルに相当するものは整備されていますか。
□整備済みである□まだ完成していない （→完成予定時期 ：マネジメントシステムの構築状況

年月頃 ）

年月頃 ）

(2) 手順書・作業標準書は整備されていますか。
□整備済みである□まだ完成していない （→完成予定時期 ：(3)受審を希望されるマネジメントシステムは運用されていますか。
□運用している（→□１年以上前 □６ヶ月以上前 □３ヶ月以上前 □その他）□運用していない(→年月ごろより運用する予定)- 2 ARMS 541001-03OHS R00

(1)組織図（全体を表すもので、部課単位までわかるもの）(2)OH&S方針
その他

→□あり

→□あり

□なし

□なし

(3)会社案内、製品、サービス等を記したカタログ等 →□あり
(4)周辺状況がわかる地図等

→□あり

□なし

□なし

※いずれも「あり」の場合は、その資料を添付してください。
① 既に取得しているマネジメントシステム□ISO9001

取得年月日

有効期限

登録機関（）□ISO14001

取得年月日

有効期限

登録機関（）□OHSAS

取得年月日

有効期限

登録機関（）

取得年月日

有効期限

認定機関（）

18001□JISHA方式② 貴社の親会社（出資比率 50%超の会社）がありましたらご記入ください。
・社名：・出資比率：%③ コンサルタント等の有無
ISO45001のシステム構築等について、コンサルタントサービスを受けましたか又は予定していますか。
□はい□いいえ「はい」の場合は、コンサルタント機関又は個人の名称をご記入下さい。
・機関名(個人)：
・所在地：
・担当者：
ISO 45001の内部監査を外部の機関又は個人に依頼したことがありますか又は予定していますか。
□はい

□いいえ

「はい」の場合は、コンサルタント機関又は個人の名称をご記入下さい。
・機関名(個人)：
・所在地：
・担当者：
④ 当機関を選んだ理由は何ですか。（複数記入可）□ホームページ□紹介□新聞・雑誌□その他（）⑤ 認証を取得する主な理由は何ですか。（複数記入可）□安全衛生リスクの低減□入札の条件□経営・管理能力の向上□雇用イメージの向上□業界方針への同調□社会的責任□その他（□取引会社の要請）- 3 ARMS 541001-03OHS R00

貴社事業の業種について下記より選んでください。
1.
□農業、漁業2.
□鉱業、採石業3.
□食料品、飲料、タバコ
4.
□織物、繊維製品
5.
□皮革、皮革製品
6.
□木材、木製品
7.
□パルプ、紙、紙製品
8.
□出版業
9.
□印刷業
10. □コークス及び精製石油製品の製造
11. □核燃料
12. □化学薬品、化学製品及び繊維
13. □医薬品
14. □ゴム製品、プラスチック製品
15. □非金属鉱物製品
16. □コンクリート、セメント、石灰、石こう他
17. □基礎金属、加工金属製品
18. □機械、装置
19. □電気的及び光学的装置
20. □造船業

21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.

□航空宇宙業□その他輸送装置□他の分類に属さない製造業
□再生業
□電力供給
□ガス供給
□給水
□建設
□卸売業、小売業、並びに自動車、オートバイ、個人所持品及び家財道具の修理業□ホテル、レストラン□輸送、倉庫、通信□金融、保険、不動産、賃貸□情報技術□エンジニアリング、研究開発□その他専門的サービス
□公共行政
□教育
□医療及び社会事業□その他社会的・個人的サービス

生産工程フロー
主要工程の概略フローを記入ください。枠内に記入できない場合は別紙を添付してください。
その一連の工程の途中に、敷地内外を問わず、外部の業者に委託している工程があれば分かるように示してください。

- 4 ARMS 541001-03OHS R00

OHSMSの個別事項について
1．外部委託しているプロセスがありますか→

□はい

□いいえ

「はい」の場合、具体的に記入してください。

[][]

注）ISO 45001｢8.1.4.3 外部委託｣で「外部委託したプロセスが管理されていることを確実にする」ことが要求されていることに関連しての質問です。
2．働く人の要求事項（要望等）は吸い上げてますか→

□はい

□いいえ

「はい」の場合、具体的に記入してください。（多い場合は、参考となるリストを添付して下さい。）

[]

[]

[]

注）ISO 45001｢4.2 利害関係者のニーズおよび期待の理解」で「労働安全衛生に関する、働く人の要求事項」を決定することが要求されていることに関連しての質問です。

3．労働安全衛生上の状況確認
3.1 過去 3 年間に死亡事故が発生してますか→

□はい

□いいえ

「はい」の場合、具体的に記入してください。（参考になる資料があれば添付ください）[][
3.2 過去 3 年間に 4 日以上の休業災害が発生してますか]
→

□はい

□いいえ

「はい」の場合、具体的に記入してください。（参考になる資料があれば添付ください）①前年件数件/年②2 年前件数件/年③3 年前件数件/年[][
3.3 過去 3 年間に労働安全衛生法令により起訴された事案はありますか]
→

□はい

□いいえ

「はい」の場合、具体的に記入してください。（参考になる資料があれば添付ください）[][]

４．期間採用労働者の人数は？（年間の延べ人数）[][]※ 期間採用労働者：
常時雇用している従業員ではなく、ある一定期間（２年未満）働く人- 5 ARMS 541001-03OHS R00

5．代表的な労働安全衛生リスク（安全リスク又は危険源）に関するお伺い・関連する重要なリスクに レ印をお付けください
1．農業、漁業に関する作業□

13．鉛や重金属を扱う作業□

2．大型設備・機械の作業（巻き込まれ、挟まれ等）□

14．煤煙/ガス/煤塵下での作業□

3．原子力施設に関する作業□

15．圧力物を扱う作業（圧力容器、コンプレッサー、□ボイラ、真空タンク、圧力調整器等）
4．電離放射線を扱う作業（Ｘ線検査等）□

5．閉所作業（強制換気が必要な作業、酸素濃度確認、 □16．ガスを扱う作業□

17．建設に関する作業□

有害ガス濃度の確認が必要な作業）
6．他者の提供するための調理作業□

18．吊上げ機械を扱う（操作）作業（クレーン、玉掛、 □荷吊り、荷下げ等）

7．可燃物（危険物）を扱う作業□

19．高所作業（３ｍ以上）□

8．薬品及び化学物質の生成工程に関する作業□

20．交通往来の多い環境での作業（車両との接触等）□

9．化学的危害を伴う作業（農薬、毒劇物、有機溶剤□

21．非常に高い(低い)温度の材料を扱う作業（例、加□を扱う作業等）

熱された樹脂、鋼材、ドライアイス、液体窒素等）

10．爆発物を扱う作業□

22．水槽、貯槽等の水域近傍での作業（溺死リスク）□

11．生物学的危害を伴う作業（病原微生物、病原虫等□

23．反復動作を繰返しおこなう作業□□

24．危険物の輸送作業□感染の危険性の高い作業を含む）
12．石綿を扱う作業

６．安全衛生関連法令についてのアンケート
・貴組織において、下記項目について、選任、届出、登録又は実施に、関連する事項を、ご確認の上、該当欄へのレ点の記入をお願いします。
6-１ 作業主任者選定の必要がある作業
木材加工用機器作業主任者□

プレス機械作業主任者□乾燥設備作業主任者□

ガス溶接作業主任者□

採石のための掘削作業主任者□

ボイラ据付作業主任者□

船内荷役作業主任者□

林業架線作業主任者□

有機溶剤作業主任者□ボイラー取扱作業主任者□

第1種圧力容器作業主任者□

石綿作業主任者□鉛作業主任者□

特定化学物質作業主任者□

γ線透過撮影作業主任者□

高圧室内作業主任者□X線作業主任者□

酸素欠乏危険作業主任者□

6-2 資格（免許、技能講習、等）の必要な業務
クレーン、揚貨装置の運転業務□

金属の溶接・溶断の業務□

フォークリフト運転の業務□

高所作業車の運転業務□

玉掛けの業務□

研削といし取替え等の業務□

動力プレス機械の業務□

アーク溶接等の業務□

電気取扱い業務□

ゴンドラ操作の業務□

特殊化学設備の取扱い業務□

特定粉塵作業に係る業務□

産業用ロボットの教示・検査の業務□

廃棄物の焼却施設における業務□□

6-3 衛生管理者
衛生管理者の選任義務のある事業所□（但し、常時1001人以上を使用による専任基準のみが該当する場合は適用外）- 6 ARMS 541001-03OHS R00

サイト調査票（初回審査での代表サイト）＊添付の留意事項を参照のうえ、ご記入をお願いします。
＊全ての審査対象サイトについて１サイト１葉で起票をお願いします。
＊単一サイトの場合は本帳票をお使い下さい。
＊マルチサイトの場合、中央サイトは本帳票を、他のサイトは次頁の帳票をお使い下さい。
＊複数サイトの場合、代表サイトは本帳票を、他のサイトは次頁の帳票をお使い下さい。

① 組織に含むサイト数は何ヶ所ですか
全サイト数

ヶ所

② 中央/代表サイトの概要
名称
〒
住所
主な製品
又は業務主な工程（注１）（自動車販売店の場合，塗装設備の有無：□有□無）注１）添付の留意事項を参照し、区分番号をご記入下さい。

③ 中央/代表サイトの有効人員（審査工数算定に使います。組織内の人員についてご記入下さい。）
非交代勤務者数人
総有効人数：人２交替勤務者数人（□業務は同一 □業務が異なる）（右欄の合計）３交替勤務者数人（□業務は同一 □業務が異なる）
注）
・パートの方は、（パート勤務時間÷規定労働時間）×人数を計算して記入して下さい。
例：規定労働時間が８時間で、４時間勤務のパートタイム従業員が１０人いる場合⇒ （４時間÷８時間）×１０人＝５人
・「業務が異なる」の例：金属部品製造工程で、日勤がプレス、夜勤が塗装など④ 中央/代表サイトの組織内要員の内訳（パートの方も含め、全て頭数でご記入下さい。）
正規従業員数人
パート人
派遣人
非正規従業員数
研修生
人
契約人
期間採用労働者
人
他企業従業員数 企業名）
人
業務委託・企業名）
人
関連企業等企業名）
人⑤ 中央/代表サイト内に常駐しているが、組織に含まない人数企業名）
企業名）
企業名）

人
人
人

⑥ 一時的サイトはありますか？ ⇒ □有□無
（一時的サイトの例：設備納入に付帯し工事をする場所。出張してサービスを提供する場所。
）- 7 ARMS 541001-03OHS R00

サイト調査票（初回審査でのその他のサイト）＊マルチサイトの場合、中央サイト以外についてご記入下さい。
＊複数サイトの場合、代表サイト以外についてご記入下さい。
＊本帳票で足りない場合は、コピーをお願いします。

① サイトの概要
名称〒（中央/代表サイトからの移動時間：時間）

住所
主な製品又は業務
主な工程（注１）（自動車販売店の場合，塗装設備の有無：□有□無）注１）添付の留意事項を参照し、区分番号をご記入下さい。

② サイトの有効人員（審査工数算定に使います。組織内の人員についてご記入下さい。
）
非交代勤務者数人
総有効人数：人２交替勤務者数人（□業務は同一 □業務が異なる）（右欄の合計）３交替勤務者数人（□業務は同一 □業務が異なる）
注）
・パートの方は、（パート勤務時間÷規定労働時間）×人数を計算して記入して下さい。
例：規定労働時間が８時間で、４時間勤務のパートタイム従業員が１０人いる場合⇒ （４時間÷８時間）×１０人＝５人
・「業務が異なる」の例：金属部品製造工程で、日勤がプレス、夜勤が塗装など③ サイトの組織内要員の内訳（パートの方も含め、全て頭数でご記入下さい。）
正規従業員数人
パート人
派遣人
非正規従業員数
研修生
人
契約人
期間採用労働者人
他企業従業員数 企業名）
人
業務委託・企業名）
人
関連企業等企業名）
人④ サイト内に常駐しているが、組織に含まない人数企業名）
企業名）
企業名）

人人
人

⑤ 一時的サイトはありますか？ ⇒ □有□無（一時的サイトの例：設備納入に付帯し工事をする場所。出張してサービスを提供する場所。
）- 8 ARMS 541001-03OHS R00

●留意事項●

サイト調査票の記入の際は、下記を御参照ください。
・サイト調査票に記載する主な工程は下記表の区分番号を参照してください。
すでに、他マネジメントシステムで認証登録があれば、その業務分類をご記入ください。
[ 用語説明 ]・マルチサイト：マネジメントシステム活動の計画、管理/マネジメントを行う、中央機能（中央サイト）と、そのような活動を全面的に又は部分的に行う地方事務所又は支店/営業所（地方サイト）のネットワークをもつ組織を言います。
・複数サイト：代表サイトはあるが、各サイトの事業内容や活動が異なるサイトが複数ある組織を言います。
・一時的サイト：建設業等、工事中サイト及び工事完了サイトを指します。（据付工事を含む）
・BP：塗装工程があるディーラーの営業所〔環境/エネルギー/労働安全衛生共用〕
JAB
1

関連業種分野農業・漁業

区分

技術専門領域(工程)M-01 設計･施工(造園,屋上緑化,ビオトープ)・樹木等の維持管理
M-02 藻類等の養殖

織物･繊維
4

B-01

染色(浸染,捺染,仕上げ,整理)

B-02

裁断,縫製(オーバーロックミシン)

B-03

織布,紡績(撚糸,整経,糊付け,機上げ,製織)

5

皮革･皮革製品

C-01

皮製品製造(なめし,染色,型押し,縫製)

6

木材･木製品

N-01

木製品加工

化学薬品･製品

D-01

染料,顔料製造(反応,精製,粉砕)

D-02

無機化学製品の製造(粉砕,焼成)

D-03

有機化学・プラ素材・ゴム素材製造(反応,精製)

D-04

バイオプラスチック製造(発酵,遺伝子組換え)

D-05

塗料・インク製造(前練り,分散,調合・調色)

D-06

石鹸類・洗浄剤・磨用剤製造(反応,けん化(石鹸))D-07

接着剤製造(反応,溶解,混合)

E-01

ゴム成形(混練,加硫,成形)

E-02

樹脂成形(射出成形,圧縮,ハンドレイアップ,ウレタン）

1214

ゴム･プラスチック

15非金属鉱物製品

F-01

ガラス及びガラス製品の製造(溶融,冷却,化学気相蒸着,切削,研磨)

14

ゴム･プラスチック

G-01

鉄鋼及び合金鉄の製造(高炉)15

非金属鉱物製品

G-02

鋳造(溶解,アルミダイキャスト,中子)

17

基礎金属,加工金属

G-03

含浸処理

18

製品,機械及び装置

G-04

鍛造･プレス･焼結(切断,曲げ,成形)

19

電気及び光学的装置

G-05

溶接(SW,ロー付け,電気)

22

その他の輸送装置

G-06

機械加工(切削,研磨)

32

金融、保険、不動産、

G-07

熱処理(浸炭,高周波)

関連

賃貸

G-08

メッキ
- 9 ARMS 541001-03OHS R00

20G-09

専業メッキ(4 ライン保有)

G-10

前処理(溶剤洗浄,アルカリ洗浄,超音波,リン酸塩処理)

G-11

塗装(吹付け,電着,焼付,蒸着)

G-12

組立(部品,車体)

G-13

動力施設(ボイラー,コンプレッサー,,排水処理,浄化槽,焼却炉)

G-14

電気・電子部品製造(エッヂング,半田,印刷,巻線,絶縁,実装）

G-15

半導体製造（気相成長,ウエファ製造）

G-16

電池製造(注液,充填）

造船

H-01

艤装(成形,溶接,大工)

再生業

I-01

金属廃棄物類再生I-02

プラスチック類再生

I-03

廃油・廃液再生機械及び装置J-01

土木(測量,基礎工事,電柱 )

建設

J-02

建築(大工,左官,骨組み組立)

J-03

据付工事(アンカー,配線・配管)

卸売業,小売業

K-01

販売(自動車の販売,小売 他)

輸送,倉庫,通信K-02

事務所運営(人材派遣,ビルメンテ,倉庫,団体 他）

金融、保険、不動産、

K-03

整備・修理(車両の整備修理)

賃貸

K-04

運搬・輸送(場内車,トラック)

情報技術

K-05

設計・開発

エンジニアリング

K-06

教育(職業訓練)

その他専門的サービ

K-07

高圧ガス輸送(充填)

ス

K-08

消防法危険物輸送

その他個人的サービ

L-01

廃棄物処理(収集運搬,,粉砕,焼却)

ス

L-02

廃棄物処分(最終処分場)

L-03

クリーニング業(洗濯)L-04

放送業(有線)

24

18
28

2931～
39
関連

公共行政,教育
医療及び社会事業
その他個人的サービ
ス

2639

公共行政

- 10 ARMS 541001-03OHS R00