記入例

（表）
第1号様式

Ａ

令和6年度

フリガナ

ヨドヤバシ

ジロウ男

年齢

氏名

淀屋橋二郎

女○○

申請者
本 人

科

連絡先
（保護者）

自宅電話番号： ○○－○○○○－○○○○

令和6年○月○日

歳

第 ○ 学年

全 日 制
定 時 制✔通 信 制

該当項目

携帯電話番号： ○○○－○○○○－○○○○

この申請書の記載内容に誤りがあった場合や、奨学費の支給の決定の全部または一部を取り消された場合、裏面の「収入・所得(税情報等)の確認奨学費の返還を申請者本人または保護者に求めることがあります。方法について」をご確認ください。

※生計を一にする者とは、同居する者全員と別居であっても扶養関係がある者やＣ 生計を一にする者 健康保険証などで生計が繋がっている者などをいいます。
氏
続名※裏面の注意事項を必ずご確認ください

所人 〒明・大・昭・平・令
西暦 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日

〒母〒明・大・昭・平・令
西暦 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日

明・大・昭・平・令西暦 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日〒－✔ 本人と同じ〒明・大・昭・平・令
西暦 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日

〒 ○○○ － ○○○○

無有・無有・無有・無有・無①

②

③

Ｂ 連絡先
（保護者）

✔

【Ｐ10 「収入・所得の確認方法についての説明」を参照してください】
生計を一に
左記①～③の同意は必ず家族それぞれの同意を得てからチェックしてする者（収入・所得 ください。の確認方法） ▼①を選択された方書類の提出が省略できます。
令和6年1月１日現在、大阪市住民基本台帳に登録され、税申告をされている方は、大阪市教育委員会が税情報の内容を確認します。

✔
✔

✔

▼②または③を選択された方郵送で書類の提出が必要です。
「令和6年度市民税・府民税・森林環境税証明書」及び「世帯全員が記載されている住民票の写し」が必要です。

上記以外に親権を行う者がいる場合は以下を記入してください。
1 親権者氏名（3 生年月日（） 2 住所年月（）日 ） 4 当該親権者について、該当する次の□にチェックしてください。

令和5年度市（町村）民税所得割が課税である。（当該親権者の課税証明書の提出の必要があります。）

家庭状況等について（1、2の該当する数字を○で囲み、3、4は人数を記入してください。）②ひとり親世帯③その他（

2 同居の祖父母の有無

① 有り

② 無し

3 同居している家族（申請者を含む）の総人数（5）名

4 扶養関係のある別居している家族の人数（1）名

1 父母について①両親あり・日中に連絡がつく電話番号

・申請者と同居する者全員を記入してください。
・申請者から見た続柄（父母兄弟姉妹等）も必ず記入してください。
・申請者と別居であっても、扶養関係にある方は記入してください。
・実際の住まいが申請者と別であっても、住民票を異動していない場合は、 住所欄は「本人と同じ」にチェックしてください。

✔

令和5年度市（町村）民税所得割が非課税である。

Ｅ・「年齢」： 7月1日時点の満年齢
・「申請日」： 申請書をポストに投函する日
申請者本人
・「学校名」：学校に在籍確認するため、学生証等を確認の上、正式名称（生徒）をご記入ください。
・「学科」の例： 普通科・商業科・総合学科 など

Ｃ

✔

注意点

Ａ

○○大学

本人と同じ

名古屋市○○区○○△△ー△△Ｄ・✔ 本人と同じ－

淀屋橋 一郎
兄有○○中学校

明・大・昭・平・令
西暦 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日

淀屋橋 梅子祖母無✔ 本人と同じ－

淀屋橋 一花妹・✔ 本人と同じ－

淀屋橋 花子
本人から見た続
柄有530 －0005
大阪市 北区中之島1-3-20
淀屋橋 太郎父

在籍学校名

明・大・昭・平・令
西暦 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日

淀屋橋 二郎本

収入・所得の確認方法(いずれか□にチェック)

収入の有無

生年月日

柄住

・記入例を参考にして、消えないボールペンで記入してください。（鉛筆は不可）
・記入後は、必要書類を添付のうえ、大阪市教育委員会へ提出してください。
・記入もれがないよう、提出前に再確認してください。
・未記入がある場合、再提出が必要になります。

申請日

高等学校

○○○ 中等教育学校 △△△高等専門学校Ｂ

受給申請書の記入方法

大阪市奨学費受給申請書）

Ｄ

他に親権者（同居していない親権者、未成年後見人の選任を受けている方）がいる場合、記入してください。

上記以外に親権を行う▼記入例者がいる場「1．親権者氏名」： 未成年者後見人：〇〇 〇〇合

児童養護施設入所者、里親に委託されている生徒は、記入不要です。
裏面にも記入箇所があります。

Ｅ 家庭状況等
について

・「４」： 扶養関係のある別居している家族がない場合は、「０」（ゼロ）と記入してください。

（裏）

記入例

高等学校等の在籍期間
(1)
(2)

該当項目

現在、在籍している高等学校等の学校名、在籍期間を 1 に記入してください。
現在、在籍している高等学校等の前に在籍した高等学校等があれば、2、3に直近のものから記載してください。

Ｆ

高等学校等名○○○高等学校

平成
令和

6 年 4 月 1日～ 現在

2▲▲▲高等学校

令和

5 年 4 月 1日～ 令和 6 年月日

・新入学の方： ４月１日と記入してください。
・編入学・転学した方： これまでの在籍校も記入してください。

Ｇ の給付型奨学金の 「申請している」にチェックを入れて、奨学金名を記入してください。
市奨学費は支給停止・減額を行います。

1

年

高等学校等の在籍期間

大阪府「奨学のた・申請予定の給付型奨学金がある場合めの給付金」以外

在籍期間

3ＧＦ

記入内容

申請状況等

3 月 31日

年～月

Ｈ 口座振替の申出 ・生徒本人の口座名義のみ日▼記入の必要な給付型奨学金の例

大阪府「奨学のための給付金」以外の給付型奨学金の申請状況等

・あしなが育英会 奨学金
・加藤山崎修学支援金 ・加藤山崎奨学金
・USＪ奨学金 ・夢みらい奨学金
・山内健二記念大阪奨学育英基金 奨学金
・カトリック・マリア会・セント・ジョセフ奨学育英基金奨学金
・人志奨学基金 奨学金 ・明日花育英会 奨学金
・船井奨学会 奨学金 ・JPOSH奨学金
・是川奨学資金 ・古岡奨学会 奨学金
・寺西育英会 奨学金 ほか（次のいずれかの□にチェックを入れ、申請している場合は奨学金名を記入してください。）✔ 申請している（奨学金名Ｈ

口座振替の申出○○○奨学金）

申請していない・・貸与型（返済する必要がある）奨学金
・高等学校等就学支援金（授業料に対する支援）※口座は奨学生本人名義のものに限ります。銀行名、支店名、 口座番号、口座名義等が記載された通帳の写しを添付してください。

は給付型奨学金には当たらないので、記入不要

奨学費の支払については、今後、次の私名義の預金口座に口座振替されるよう依頼します。
ただし、選定されなかった場合は依頼を取り消します。

○○○

振込先金融機関名

口座番号

No.

銀行
信用金庫
労働金庫

1 2 3 4 5 6 7✔普 通支店

○○○

預金種別

出張所

貯

蓄

その他

ヨドヤバシ

ジロウ

淀屋橋

二郎（フリガナ）
口座名義

ゆうちょ銀行も利用できます。
記号

番号

11960

12345671

おなまえ

ﾖﾄﾞﾔﾊﾞｼ
ｵｵｻｶ ｼﾞﾛｳ
ｼﾞﾛｳ

様

総合口座・通常貯金・通常貯蓄貯金の変換
ゆうちょ銀行記号↓▼収入・所得（税情報等）の確認方法※市民税・府民税の申告を必ず行ったうえで、①～③を選択してください。

振込受取口座① 教育委員会が住民基本台帳及び個人市民税課税台帳の提供を受けることを同意する。
預金種目「令和6年度 市民税・府民税・森林環境税証明書」などの提出が省略できます。

② 教育委員会が住民基本台帳及び個人市民税課税台帳の提供を受けることを同意しない。
「令和6年度 市民税・府民税・森林環境税証明書」及び「世帯の構成員全員が記載されている住民票の写し」の提出が必要となります。

③ 「令和6年度 市民税・府民税・森林環境税証明書」及び「世帯の構成員全員が記載されている住民票の写し」を提出する。
令和6年1月1日現在、大阪市住民基本台帳に登録されていなかった方は、こちらの選択をしてください。

1 1 9 6 0支店

1 9 8総合口座
通常貯金
通常貯蓄貯金番号

1 2 3 4 5 6 7 1

2～3桁目の数字の最後に「8」をつける

口座
番号

↓

1 2 3 4 5 6 7→ 普通預金
→ 貯蓄預金

ご利用欄
銀行
使

この口座を他金融機関からの振込の受取口座として利用される際は次の内容をご指定ください
イチキュウハチ）欄 【店名】一九八（読み【店番】198【預金種目】普通預金【口座番号】1234567
用桁数にかかわらず最後の「1」をとる