介護予防・日常生活支援総合事業
総合事業通所介護（予防通所介護相当）契約書・重要事項説明書
あなた（利用者）に対するサービスの提供開始にあたり、当事業者があなたに説明すべき重要事項は、次のとおりです。
１．事業者（法人）の概要
事業者（法人）の名称

社会福祉法人主たる事務所の所在地〒786-0532 高岡郡四万十町大井川1462番地1

代表者（職名・氏名）

理事長

電

０８８０－２９－１２３５（代表）

話番号

高幡福祉会

大西 利栄子２．ご利用事業所の概要
ご利用事業所の名称

デイサービス大井川

サ ー ビ ス の 種 類

総合事業通所介護（介護予防通所介護相当）

事 業 所 の 所 在 地〒786-0532 高岡郡四万十町大井川1462番地1

電

０８８０－２９－１２３５（代表）

話番号

指定年月日・事業所番号

平成２６年１２月１日指定

利

定員１５人

用定員

通常の事業の実施地域

第３９７２５０１３２８号

四万十町全域３．事業の目的と運営の方針
要支援状態にある利用者が、その有する能力に応じ、可能な限り居宅におい事業の目的て自立した日常生活を営むことができるよう、生活の質の確保及び向上を図るとともに、安心して日常生活を過ごすことができるよう、介護予防サービスを提供することを目的とします。
事業者は、利用者の心身の状況や家庭環境等を踏まえ、介護保険法その他運営の方針

関係法令及びこの契約の定めに基づき、関係する市町村や事業者、地域の保健・医療・福祉サービス等と綿密な連携を図りながら、利用者の要支援状態の軽減や悪化の防止、もしくは要介護状態となることの予防のため、適切なサービスの提供に努めます。

４．提供するサービスの内容
総合事業通所介護は、事業者が設置する事業所（デイサービスセンター）に通っていただき、入浴、排せつ、食事等の介護、生活等に関する相談及び助言、健康状態の確認やその他利用者に必要な日常生活上の世話及び機能訓練を行うことにより、利用者の心身機能の維持を図るサービスです。

５．営業日時
月曜日から金曜日（土曜日、日曜日、年末年始１２／３１～１/３は休業）※台風・施設行事等により休業となる場合があります。

営 業 日

営業時間
サービス提供時間

午前９時００分から午後５時００分まで
午前９時３０分から午後３時４５分まで

６．事業所の職員体制
従業者の職種勤務の形態・人数

管理者

常勤1人（兼務）

生活相談員

常勤

1人（兼務）

看護職員

非常勤

1人

介護職員

常勤

1人

機能訓練指導員

常勤

1人（兼務）

７．サービス提供の担当者
あなたへのサービス提供の担当職員（生活相談員）及びその管理責任者（管理者）は下記のとおりです。
サービス利用にあたって、ご不明な点やご要望などありましたら、何でもお申し出ください。
担当職員の氏名

生活相談員 小谷

管理責任者の氏名

管理者

香代

山野上澄江

８．利用料
あなたがサービスを利用した場合の「基本利用料」は以下のとおりであり、あなたからお支払いいただく「利用者負担金」は、介護保険負担割合証に記載されている通りです。ただし、介護保険の支給限度額を超えてサービスを利用する場合、超えた額の全額をご負担いただきます。
（１）総合事業通所介護（介護予防通所介護相当サービス）の利用料・・・基本部分、加算の合計の額となります。
【基本部分：介護予防通所介護相当】
利用者の要介護度
事業対象者
要支援１
事業対象者
要支援２

※料金表は利用者負担の割合が 1 割の場合です。
基本利用料

利用者負担
(1 割)

１６，４７０円／月

１，６４７円

３３，７７０円／月

３，３７７円（注１）上記の基本利用料は、厚生労働大臣が告示で定める金額であり、これが改定された場
合は、これら基本利用料も自動的に改訂されます。なお、その場合は、事前に新しい基本利用料を書面でお知らせします。
（注２）利用契約の締結・解除を月の途中で行った場合の月額包括報酬の取り扱いについては、サービス算定対象期間に応じた日数による月割り計算を行います。

【加算：介護予防通所介護相当】
以下の要件を満たす場合、上記の基本部分に以下の料金が加算されます。
加算額
加算の種類

加算の要件（概要）

若年性認知症

若年性認知症利用者へサービス提供し利用者受入加算

た場合

生活機能向上生活機能の向上に対して実施される日

グループ活動加算
運動器機能向上加算

基本利用料

利用者負担
(1割)

２，４００円

２４０円

１，０００円

１００円

２，２５０円

２２５円

１，５００円

１５０円

１，５００円

１５０円

４，８００円

４８０円

７，０００円

７００円

１，２００円

１２０円

事業対象者・要支援１

７２０円

７２円

事業対象者・要支援２

１，４４０円

１４４円

事業対象者・要支援１

４８０円

４８円

事業対象者・要支援２

９６０円

９６円

事業対象者・要支援１

２４０円

２４円

事業対象者・要支援２

４８０円

４８円

常生活上の支援を行った場合
運動器の機能向上を目的として個別的に実施される機能訓練を行った場合
低栄養状態の改善等を目的として、個栄養改善加算

別的に実施される栄養食事相談等の栄養管理を行った場合
口腔機能の向上を目的として、個別的口腔機能向上加算に実施される口腔掃除の指導もしくは実施又は摂食・嚥下機能に関する訓練の指導もしくは実施を行った場合

選択的サービス
複数実施加算Ⅰ
選択的サービス

運動器機能向上サービス、栄養改善サービス又は口腔機能向上サービスのうち複数のサービスを実施した場合複数実施加算Ⅱ
事業所評価加算

別に厚生労働大臣が定める基準に適合している場合

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）イ
サービス提供体制強化加算（Ⅰ）ロ
サービス提供体制強化加算（Ⅱ）

別に厚生労働大臣が定める基準に適合している場合

介護職員
処遇改善加算Ⅰ
介護職員処遇改善加算Ⅱ
介護職員
処遇改善加算Ⅲ
介護職員
処遇改善加算Ⅳ

加算Ⅰ：所定単位数の59/1000
加算Ⅱ：所定単位数の介護職員の処遇改善に関して、一定の43/1000改善基準を超えた場合
加算Ⅲ：所定単位数の23/1000

介護職員処遇改善加算Ⅴ（注３）当該加算は区分支給限度額の算定対象からは除かれます。
（注４）加算Ⅳは加算Ⅲの９０％、加算Ⅴは加算Ⅲの８０％となります。

左記の1割（２）その他の費用
教養娯楽費
食費

クラブ活動やレクリエーション等に係る費用。利用者の希望により参加される場合、利用回数に応じて徴収

１００円／回

食事の提供を受けた場合、１回につき５２０円の食費をいただきます。
おやつの提供を受けた場合、１回につき１００円をいただきます。
おむつの提供を受けた場合、紙おむつ

３０円／枚

尿取りパッド

おむつ代

紙パンツ

３０円／枚
Ｓ～Ｍ

１７５円／枚ＬＬ

１９５円／枚

上記以外の日常生活において通常必要となる経費であって、利用者負担が適
そ の 他 当と認められるもの（利用者の希望によって提供する日常生活上必要な身の回り品など）について、費用の実費をいただきます。

（３）キャンセル
利用者がサービス利用をキャンセルする場合は、すみやかに次の連絡先までご連絡下さい。
連絡先（電話）０８８０－２９－１２３５（４）支払い方法
利用者負担金は、請求書到着後一週間以内に下記の口座にお振り込みください。
支払い方法

支払い要件等
・阿波銀行（０１７２）高知支店（５０２）普通口座１０７９８３９
社会福祉法人高幡福祉会

理事

大西利栄子

銀行振込
・高知銀行（０５７８）窪川支店（０３４）普通口座３００９０６２
社会福祉法人高幡福祉会

理事

大西利栄子

９．緊急時における対応方法
サービス提供中に利用者の体調や容体の急変、その他の緊急事態が生じたときは、速やかに下記の主治医及び家族等へ連絡を行う等、必要な措置を講じます。
医療機関の名称
利用者の主治医

氏名
所在地
電話番号

緊急連絡先

氏名（利用者との続柄）

（家族等）

電話番号

１０．事故発生時の対応
サービスの提供により事故が発生した場合は、速やかに利用者の家族、担当の地域包括支援センター及び四万十町等へ連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。

１１．苦情相談窓口（１）サービス提供に関する苦情や相談は、当事業所の下記の窓口でお受けします。
電話番号

事業所相談窓口

０８８０－２９－１２３５

デイサービス大井川

小谷（２）サービス提供に関する苦情や相談は、下記の機関にも申し立てることができます。
四万十町健康福祉課
地域包括支援センター西部支所

苦情受付機関電話番号 ０８８０－２７－１２１２

高知県国民健康保険団体連合会 電話番号 088‐820‐8410・8411

１２．サービスの利用にあたっての留意事項
サービスのご利用にあたってご留意いただきたいことは、以下のとおりです。
（１）サービスの利用中に気分が悪くなったときは、すぐに職員にお申し出ください。
（２）複数の利用者の方々が同時にサービスを利用するため、周りの方のご迷惑にならないよ
うお願いします。
（３）体調や容体の急変などによりサービスを利用できなくなったときは、できる限り早めに担当の地域包括支援センター又は当事業所の担当者へご連絡ください。
１３．非常災害対策
事業者は、当事業所の所在する地域の環境及び利用者の特性に応じて、事象別の非常災害に関する具体的計画として災害時対応マニュアルを策定しております。
令和年月日

事業者は、利用者へのサービス提供開始にあたり、上記のとおり重要事項を説明しました。
事業者

所在地

高岡郡四万十町大井川 1462 番地 1

事業者名

社会福祉法人

高幡福祉会

代表者職・氏名

理事長大西

説明者職・氏名

生活相談員

利栄子

小谷印

香代印

私は、事業者より上記の重要事項について説明を受け、同意しました。
また、この文書が契約書の別紙（一部）となることについても同意します。
利 用者

住所

氏名印

署名代筆者（又は法定代理人）
住所

本人との続柄氏名印