身寄りがない人で意思決定が困難な人への支援に関する

地域医療機関ガイドライン

ＪA 愛知厚生連 江南厚生病院

病病連携会議2021 年 7 月【完成版】

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はじめに
このガイドラインは、厚生労働省が 2019 年 6 月に作成した「身寄りのない人の入院及び医療に係る意思決定が困難な人への支援に関するガイドライン」に基づき、愛知県尾張北部地域の江南厚生病院が主催する病病連携会議の参加医療機関同士で共有する「地域医療機関ガイドライン」として作成しました。
医療機関において、身寄りのない人の入院、療養、退院後の療養先の確保などの支援を通して、様々な課題があることに直面します。医療機関の中だけで解決することが困難な課題が多いことも、
身寄りのない人の支援の特徴となっています。
地域において、ひとり暮らし世帯が今後ますます増加することが見込まれる中、「身寄りがない人」に該当する人が、身元保証人不在であることを理由に地域の中で受け入れ先が困難になることがない地域を目指します。このため、この地域医療機関ガイドラインは、最終的には、地域の福祉施設とも共有することを目指し、医療機関間での整備にとどまらず、行政や福祉施設との共通ルールとしても整備していくことができる一歩とします。

地域医療機関ガイドライン作成の目的
身寄りがない人にかかわる「入退院」「入退所」「死亡時」「死後」の対応は、家族等不在のために生じる課題がたくさんあります。厚生労働省のガイドラインは、本人に「判断能力がある場合」と「判断能力が不十分・ない場合」の支援について記載されています。このガイドラインをふまえた構成で作成することで、本人の意思決定を中心とした医療倫理、法的課題を理解した医療機関内の対応ができることを目指します。
特に、「意思決定が困難な人」は、現場の対応に格差が生じることが多いため、想定される課題に対して、あらかじめのぞましい対応を決めておくことで、所属機関のリスクマネジメント対策につなげると同時に、身寄りがない人の権利を守ることにつながります。
地域医療機関ガイドラインは、地域包括ケアシステムの一つとして、身寄りがない状況でも、本人の最善を考えた支援や連携を行うために活用されるよう、医療機関で働く医療従事者で共有します。また、行政や支援機関にも共有する中で、必要事項の修正加筆などガイドラインの見直しを行っていきます。

令和 3 年７月
ＪA 愛知厚生連 江南厚生病院
病病連携会議3

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はじめに ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ３
１．身寄りがない人の定義 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ６
２．意思決定能力を評価する ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ６
意思決定能力の指標
３．医療同意に関する対応の原則 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ７
本人の同意が原則/緊急時の対応/緊急を要しない場合の対応
医療及びケアの決定手順
治療に関する同意は本人しかできない
後日家族が見つかる場合
精神的判断能力が欠如している本人の治療決定
参考：精神科病院における入院形態と医療同意の特徴
４．判断能力がある場合 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １２
１）緊急の連絡先 ２）医療同意に係る書類/入院申込書・入院計画書
３）入院中に必要な物品の準備 ４）入院費の支払い ５）退院支援・施設入所支援
６）死亡時の対応・遺体の引き取り
５．判断能力が不十分・ない場合：成年後見制度の活用あり・・・・・・・・・・・・・・・・・ １６
１）緊急の連絡先 ２）医療同意に係る書類/入院申込書・入院計画書
３）入院中に必要な物品の準備 ４）入院費の支払い ５）退院支援・施設入所支援
６）死亡時の対応・遺体の引き取り
６．判断能力が不十分・ない場合：成年後見制度の活用なし ・・・・・・・・・・・・・・・・ １９１）緊急の連絡先 ２）医療同意に係る書類/入院申込書・入院計画書
３）入院中に必要な物品の準備 ４）入院費の支払い ５）退院支援・施設入所支援
６）死亡時の対応・遺体の引き取り
７．近隣行政の対応一覧 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ２３
８．医療機関の相談支援窓口一覧 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ２４
９．ACP 意思決定支援
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ２５
１０．用語の定義と解説/参考資料 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ２８
おわりに ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ３１

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１．身寄りがない人の定義〇身寄りがない人〇家族や親族に連絡のつかない人〇家族の支援が得られない人（虐待されている疑いのある人、虐待されている人も含む）【家族・親族とは】
このガイドラインでは、「家族」を配偶者、親権者、直系血族、兄弟姉妹、家庭裁判所で選任された扶養義務者とする。
法律には家族という概念はない。親族は民法 725 条で『６親等内の血族、配偶者、３親等内の姻族』と決められている。民法 877 条では、直系血族・兄弟姉妹は互いに扶養する義務があるとされている。

２．意思決定能力を評価する
インフォームドコンセントとは、意思決定能力を備えた本人が、誰からも強制されていない状況下で、十分な情報の開示と医師の説明を受け、それらを理解した上で医師の説明する診療計画に対して意思決定を行い、医師に当該医療行為を本人に行うことを許可する、または許可しないことである。本人の同意の前提には、後述するいくつかの治療同意判断能力が必要となる。これらの判断能力が欠如している場合は、自律の原則に基づいた意思決定が不可能となるため、医療者と適切な家族等の代理人とともに本人にとって最善の医療が受けられるように検討すべきである。

〇意思決定能力の指標
１）意思表明する力：選択を表明する能力
２）理解する力：治療の意思決定に関する情報を理解できる能力
３）認識する力：自分の状況、特に自分の病気とその治療を選択した場合に起こりうる結果に関する情報の重要性を認識する能力

４）論理的思考：関連情報を元に論理的な過程で治療の選択を比較考察できるような論理的に考える能力本人に関わる支援者が上記を評価し、倫理カンファレンス等での検討の際に参考にするとよい。
江南厚生病院においては、上記を点数化して評価し客観化できるようにしている。

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３．医療同意に関する対応の原則（治療や検査の意思決定）〇本人の同意が原則
・本人の状況に応じた説明と同意の手順をふむこと。本人の理解が不十分な場合や同意の確認ができない場合は、その経過を本人の診療記録に記載すること。

〇緊急時の対応：1 人の医師の判断で決めない
・本人が署名できない場合でも医学的見地から本人に必要な治療が行われることが最優先。
この場合、医師、看護師等複数の医療者の協議を基に診療部門の管理責任者（または現場管理者）の判断に委ね、その事実と理由を診療記録に記載する。

〇緊急を要しない場合の対応
・医療・ケアチームの中で協議するプロセスを踏み、最終的には医療機関において本人の最善を考えた判断を組織として行う。

医療及びケアの決定手順〇本人の意思が確認できない場合
家族等がいない場合及び家族が治療を医療者に委ねる場合、治療の中止や持続鎮静等の重要な決定に際しては、多職種の医療者から構成される「医療・ケアチームによる倫理カンファレンス」を実施し、本人にとって最善と言われる医療について協議し、倫理的視点で医療方針を検討する。
医療・ケアチームで決定困難な場合は病院長が最終的な決定を行う。
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治療に関する同意は本人しかできない（一身専属性）〇説 明
本人に可能な範囲で説明を行うことを原則とする。本人の理解が不十分な場合、本人の支援者
もしくは医療機関の看護師・医療ソーシャルワーカー（以下、MSW という）等本人の支援に関与する職員が同伴できるように、可能な範囲で設定すること。家族以外の支援者の同伴は、本人の意向を必ず確認する。確認できない場合は医療者が必要と判断した場合は同伴を依頼する。これらの一連の経緯を本人の診療記録に記載する。

〇書類の対応本人が署名できない場合は、署名欄は無記名のままとする。その理由は診療記録に記載する。
【例１】
本人の家族等が不明なため、本人に支援者 A の同伴の希望を確認し、希望されたため、本人と Aに●●について説明を行い、その治療について行っていくことの同意を得た。本人は障害があるた
め書類に署名できない状況であることを確認した。このため同意書類には無記名のままで対応した。
【例２】
本人は身寄りがない状況であるという情報を支援者 A より確認。本人は意思表明できる状況ではないこと、緊急を要する状況のため、医師の判断で患者に最善の治療として●●を実施することとなる。同意書類等には本人が署名できない状態であるため、無記名で対応する。

後日家族が見つかった場合〇家族等の署名の目的と意味
本人に判断能力が十分ない場合は、家族に説明し同意を得る必要がある。
治療後に家族に説明をする場合は、家族不在の中で医療者がどのように判断したかも含めて説明を行う。
【リスク対策】①医療機関内においてガイドラインに基づき対応すること②実際の経過の記録が残されていることは、家族への説明の根拠となる〇本人の最善を考えることが困難な家族の場合
家族が本人に提供される医療を否定する場合など、本人の利益を考える立場の代理人ではないと医療者が判断する場合は、本人の意向の代理人とは言えないので注意が必要。
【例】
家族が「なにも治療しなくてもいいです。今までさんざん苦労させられてきたので」といった場合、家族の意向だから何も治療をしない、ということにはならない。
①家族としての思いやお話は、初めてお話を伺う立場として受け止める言葉を伝える②家族の意向は「本人がどうしてほしいのかを考える立場にはない」ことを理解する8

③医療者としては、「本人の考え方や気持ちを知ることができない」という部分を共有して、この場
合の病院としての考え方を家族に伝える。
「あなたの考えはよくわかりました。私たち医療者は、本人の最善を考えた治療を本人の意向を踏まえて行っていく立場です。本人の意向が確認できない以上、病院内のマニュアルに基づき、協議をします」「協議の結果、病院としては●●を行うことが現時点では必要であると判断しますので、治療を行います。その結果をふまえて、またご報告します」。など

精神的判断能力が欠如している本人の治療決定
本人が、精神的な判断能力の欠如により自分の意向を表明できないからと言って、他の人々が自分の都合で恣意的に、本人が受ける医療の内容を決めてよいことにはならない。

〇新生児や乳幼児等の場合人生において一度も意思決定能力を有したことがない本人等のケアにおいて、本人の医療に関する意思が確認できない場合には、親権者等の適切な保護者（家族等）が代行判断をすることが原則になる。

〇せん妄を含む意識障害や認知症の場合
適切な家族等に説明をし、今までの本人の価値観、事前指示を元に、家族等と医療者で本人の意向を推測して決定する。

〇適切な代理人がいない場合は、医療チームが医療倫理の原則の従い判断する
厚生労働省の「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスガイドラインにおける意思決定支援や方針決定の流れ（２０１８年）」に従い「医療・ケアチームによる倫理カンファレンス」を実施し、本人の最善を考えた方針決定となるように努める。

〇入院申込書・入院診療計画書等：医療同意に係らない書類の取り扱い
本人が署名できない状態のため、代筆または空欄での取り扱いとする。
代筆が必要な書類と判断する場合は、事務が記載するなど医療機関内であらかじめ誰が代筆するか決めておくとよい。

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＊＊ 参 考 ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

精神科病院における入院形態と医療同意の特徴
精神科病院においても、「医療同意」について本人の同意が原則であることは他科と同様であり、本人の同意に基づいて医療を行うよう努めることが求められている。
しかしながら、精神科では、時に本人が明らかに治療拒否の意思表示をしていたとしても、入院による医療を行う必要が生じるという精神疾患の特性から、精神保健福祉法において本人の人権に配慮した適切な医療と保護を目的に、入院医療について多くの規定が定められている。同法では入院形態が定められており、精神症状と医療の必要性から入院形態が決められている。

任意入院
任意入院とは、本人の同意に基づく入院で、人権擁護の観点からも、医療を円滑かつ効果的に行うということからも、精神保健福祉法はこれを原則的な入院形態としている。精神病院の管理者
は、精神障害者を入院させる時には本人の同意に基づいて入院が行われるように努めなければならないと定められている。

医療保護入院
精神保健指定医の診察の結果、精神障害者であり、かつ、医療及び保護のため入院の必要がある者であって、任意入院が行われる状態にないと判定された者について、家族等のうちいずれかの者の同意がある場合は、本人の同意がなくても入院させる事ができるもの。
ここでいう「家族等」とは、配偶者、親権者、直系血族、兄弟姉妹、家庭裁判所で選任された扶養義務者、後見人又は保佐人のうちいずれかの者をいう。
家族等の該当者がいない場合や家族等の全員がその意思を表示できない心神喪失などの場
合は、居住地（現在地）を管轄する市町村長が同意の判断を行う。ただし、家族等が存在しているが反対している場合や、反対はしていないが同意することを拒否している場合は、市町村長同意を行うことはできない。

■家族等のうち同意要件に該当しない者① 行方の知れない者② 当該精神障害者に対して訴訟をしている者又はした者並びにその配偶者及び直系血族③ 家庭裁判所で免ぜられた法定代理人、保佐人又は補助人④ 成年被後見人又は被保佐人⑤ 未成年者

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措置入院
都道府県知事の指定した 2 人以上の精神保健指定医の診察の結果、精神障害者であり、かつ、
医療及び保護のために入院させなければその精神障害のために自身を傷つけ又は他人に害を及ぼすおそれがあると認めたときは、その者を国もしくは都道府県の設置した精神科病院又は指定病院に入院させる事ができる。本人の意思や家族等の同意に関係なく、都道府県知事の命令で行政措置として入院措置をとるもの。

緊急措置入院
急速を要し、手続きをとる時間が無い場合において、都道府県知事の指定した精神保健指定医
1 名の診察の結果、精神障害者であり、かつ、ただちに入院させなければその精神障害のために自身を傷つけ又は他人を害するおそれが著しいと認めた時は、72 時間に限りその者を国もしくは都道府県の設置した精神病院又は指定病院に入院させる事ができるもの。

応急入院
精神保健指定医の診察の結果、精神障害者であり、かつ、ただちに入院させなければその者の医療及び保護は図る上で著しく支障がある者であって当該精神障害のために任意入院が行なわれる状態に無いと判定された者のうち、急速を要し家族等の同意を得る事ができない場合において（家族等に連絡がつかない、身元不明者など）、72 時間に限り都道府県知事が指定する精神病院へ入院させる事ができるもの。

医療同意の特徴
任意入院以外は本人の同意に基づかない入院形態であり、本人の同意が取れない場合の入院治療については、精神保健指定医の専門的判断を基に、精神保健福祉法に定められた手順に従って治療を行うという点が精神科病院における入院治療の特徴である。
身寄りのない人で判断能力がない・不十分な人についても、首長同意による医療保護入院や応急入院などの手続きが定められていることで医療を受ける権利が保障されているといえる。
また医療保護入院においては、精神保健指定医の判断のもと、家族等に同意を得て治療契約を結ぶこととなる。成年後見人及び保佐人も入院に関しては同意をすることが可能である。しかしながら治療内容に関しては同意権がないことにも留意が必要である。

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判断能力がある場合
緊急の連絡先〇本人に家族等の連絡先を確認。
〇本人の同意を得て関係機関に家族や親族、後見人等の支援者を確認する。

医療同意にかかわる書類/入院申込書・入院計画書〇本人に病状説明、本人の同意を得て医療の提供をする。本人が署名する。

入院中に必要な物品の準備/入院費の支払い〇本人に必要な物品を確認し、売店その他の方法での購入支援をする。
後日支払方法もしくは ATM 支援が必要な場合は支援できるようにする。
〇衣類等は医療機関が業者契約をして後払いで支援できる体制を整備することが望ましい。
医療費も本人に請求する。

退院支援・施設入所支援〇本人に必要な療養環境を情報提供し、療養先の選択肢として在宅、転院、施設入所を検討する。
〇今後の判断能力低下時のことを考える必要があることを提示し、任意成年後見制度、日常生活自立支援事業、死後事務委任契約などの方法を検討し、そのプロセスを支援機関にひきつぐように支援するとよい。

死亡時の対応・遺体の引き取り〇あらかじめ医療機関と行政で打ち合わせができている場合は、その対応を行う〇突然の死亡で、何の対応もできていない場合は行政に連絡をとり、対応を相談する

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４．判断能力がある場合
１）緊急の連絡先〇本人に家族や親族の連絡先を確認する。または、本人の同意を得て、関係機関に家族や親族の連絡先を確認する。または、後見人等の支援者を確認する。
〇家族や親族等に連絡を取り、本人の緊急時の対応に関して確認する。
【確認内容】
・本人および家族や親族等に本人の状態を情報提供すること
・家族や親族等に急変死亡時の対応をしてもらえるかどうかを確認すること・家族や親族等が対応困難という意思表明があった場合は、本人にこの場合の対応について相談する

２）医療同意にかかわる書類/入院申込書・入院計画書〇本人に病状説明を行い、必要な検査や処置等の同意を得て治療等を行う。
〇入院に必要な「その他の書類等」についても本人に説明をし、必要なものは署名をもらう。
署名等記載ができない状態の場合は、後日署名をしていただくか、代筆等を行う。

３）入院中に必要な物品の準備〇医療機関入院中に、必要な物品の金銭もしくはクレジットカード等が本人の手元にある場合とそうでない場合とで、対応は変わる。
・本人の手元で金銭を管理している場合は、本人自身に支払う能力があるため課題が生じない。
そうでない場合は、本人が ATM 等での金銭の確保ができない間は、後日の支払いで対応できる方法を提示できるとよい。
〇本人の意思により代理での貴重品の預かりや使用については、慎重に取り扱う必要があるため、医療機関内でのルールを定めておくとよい。
【例】
・本人を車椅子等で一緒にＡＴＭや売店への移動支援を行い、対応支援することを原則とする・本人からの依頼で貴重品の預かりを求められた場合のルールを決めておく13

〇本人と必要な物品を確認し、準備する
医療機関における衣類等の準備は、「衣類ケア用品のレンタルシステム」など業者と医療機関があらかじめ契約を結び、すぐに衣類等がある状態を確保するとともに、支払いは後日になるような体制を整備することが望ましい。

〇自宅等に物品を取りに行ってほしいと頼まれた場合
医療機関は、本人の支援機関もしくは行政と相談を行い、本人の同意のもとで、複数機関での自宅訪問など、その地域や所属機関のルールに基づき、本人の貴重品等のリスク対策もとった上で対応するとよい。また、対応できない場合はその旨を本人に説明をし、代替方法も提案できるようにする。

〇日用品やし好品の購入
医療機関に売店がある場合は、売店で購入することができる。すぐに支払いができない状態の場
合に、後払いができるようなしくみを売店と相談できるとよい。
医療機関に売店がない場合は、近隣のコンビニや店舗と相談を行い、商品の注文と販売などを訪問で行えるサービス体制を整備することが望ましい。

〇社会福祉協議会の日常生活自立支援事業で金銭管理を相談する
入院中、入所中の管理についても相談できる。ただし、同時に、任意成年後見制度や公正証書遺言など、今後の金銭管理や財産管理に関しても視野に入れて相談対応することが望ましい。

４）入院費の支払い〇本人に請求し支払いをしてもらう

14５）退院支援・施設入所支援〇本人に必要な療養環境の情報を提供し、療養先の選択として在宅、転院または入所支援を行う。
〇判断能力が不十分になったときのことを考えた対応を行うことが必要であるため、本人にその必要性を説明し、本人自身が「もしものことを考える」ことができるよう支援することが望ましい。
【例】
・成年後見センターや権利擁護支援センターに相談し、任意成年後見制度等の利用相談
・社会福祉協議会による日常生活自立支援事業の活用
・死亡時後の対応について本人と話を行い、生前に死後事務委任契約を弁護士等で行うなど葬儀やその後のお骨の管理を決めておく
・自身の住まい、身の回りの物の整理などが必要であることの理解と対応
・本人が選択し、決定するために、「選択肢」における「利益・不利益」を整理し、支援者は一緒に考えるプロセスとその経過を次の療養先に申し送ることが大切なポイントになる

６）死亡時の対応・遺体の引き取り
入院・入所中に死亡した場合、相続が生じ、葬儀や残置物の引取りに関し、法的には医療機関等
は家族や親族等の相続人との対応を行うことになる。しかしながら、家族等が不在、疎遠、不明であった場合には、以下の対応が必要になる。
〇あらかじめ本人と打ち合わせができている場合は、その対応を行う
・公正証書遺言の作成
・葬祭業者や代理意思決定者などによる対応
・「死後事務委任契約」を利用し、準備する〇突然の場合で、何の対応もできていない場合は、行政に死亡したことを連絡し、対応を相談する

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判断能力が不十分・ない場合
成年後見制度の活用あり

緊急の連絡先〇後見人等の連絡先の把握（補助・保佐・後見の類型を確認する）をする。
〇本人の情報を共有し、家族等がいるかどうかや死亡時の対応をあらかじめ確認し、診療記録の中で共有する（時間帯ごとの対応）。

医療同意にかかわる書類/入院申込書・入院計画書〇後見人等は、医療同意は行えないことを理解する。
身元保証団体も医療同意の署名をしてもらうことに、効力はないことを理解する。本人との事前の契約内容を確認し、家族等に代わる対応をお願いできる部分は相談する。
〇入院前の本人に係る情報や本人の考え方や意向がわかれば把握する。
〇病状説明等の経過の把握はしてもらうことがのぞましい。医療機関内における本人にかかわるカンフ
ァレンス開催時に参加してもらうかどうかを検討する。
〇医療同意以外の書類は代筆を依頼することができるので相談する。

入院中に必要な物品の準備/入院費の支払い〇後見人等と相談し、準備する。
〇衣類等は医療機関が業者契約をして後払いで支援できる体制を整備することが望ましい。

退院支援・施設入所支援〇急変時の対応について、地域の救急搬送を担当する医療機関側との協議・確認事項を転院先や施設に提示することで、急変死亡時の対応を共有して支援する。
〇後見人等と相談をし、療養先の契約等すすめる。

死亡時の対応・遺品の引き取り〇後見人等とあらかじめ、時間帯ごとの対応など確認しておき、対応する。
〇死亡届の必要性も確認しておくとよい。

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５．判断能力が不十分・ない場合： 成年後見制度の活用あり
１）緊急の連絡先〇連絡先を把握する。「補助」「保佐」「後見」を確認する。
〇急変死亡時の対応について相談し、この場合の対応をあらかじめ決めておき、医療機関は現場の医療者と診療記録の中で共有しておくとよい。
【確認事項】「時間帯ごとの連絡先」「遺体の引き取り方法等」
【参 考】
類型

内 容

補助

判断能力が不十分な人

保佐

判断能力が著しく不十分な人

ポイント
本人の判断能力はあるため、本人が同意した範囲でのみ援助される
日常の買い物はできるが、不動産取引は一人ではできない
等、民法で定められた特定の法律行為についてのみ、保佐人に同意権と取消権が付与

後見

判断能力を欠いている人

本人が判断能力を欠いているため、法律上後見人に同意権はない。本人の日常生活に関する行為以外の代理権と取消権が付与

２）医療同意にかかわる書類/入院申込書・入院計画書〇法定代理制度・法定成年後見制度を理解し、対応する。
・未成年後見人 ・成年後見人（補助・保佐・後見）
これらは裁判所の選任によるものである。医療機関における医療同意を行うことはできない。
このため、医療同意に係る行為の説明を聞いてもらうことはできるが、書類の署名はできない。
（成年後見人に「説明を受けた」との署名を求める方法もあるが、強制はできない）
しかしながら、本人にとっての最善を考えることはできる存在であることを認識し、カンファレンス等を行う場合は、参加してもらうかどうか検討できる。
〇医療同意にかかわる書類については、上記をふまえて対応し、署名のない書類として、本人の診療記録にその理由を記載する。
〇「それ以外の書類」は、代筆をお願いすることができる。
【例】衣類ケア用品のレンタルシステムの申込書類など。

３）入院中に必要な物品の準備〇後見人等とあらかじめ身の回りの物品の購入について打ち合わせを行い、対応する。
〇支払い等は後見人が行うことができるため、上記のような後払いなどについて積極的にサービス提供側と交渉を行うとよい。
〇急変死亡時のことをあらかじめ考慮し、死亡時に着用する衣類（寝巻）などの準備の確認をしておくとよい。
17４）入院費の支払い〇後見人等へ請求書を渡して支払いを依頼する。

５）退院支援・施設入所支援〇急変時の対応で医療機関への職員の同行や対応に関して福祉施設側に求められることに負担を感じる場合がある。急変時の受け入れ医療機関側が、福祉施設が不安に思う部分の対応をカバーできることを事前に提案しておくことがポイントになる。
〇急変時の受け入れ医療機関は、診療記録で、緊急で受け入れた場合の対応をあらかじめ記録しておくことで双方の課題を解決できるよう準備しておくとよい。
〇後見人等と相談をしながら、療養先の選択や療養先との契約をお願いする。
〇療養先が「身元保証団体」を求めてきた場合は、その理由や役割を確認し、それに相当する対応について協議を行うようにする。

６）死亡時の対応・遺体の引き取り
入院・入所中に死亡した場合、相続が生じ、葬儀や残置物の引取りに関し、法的には医療機関等
は家族や親族等の相続人との対応を行うことになる。しかしながら、家族等が不在、疎遠、不明であった場合には、以下の対応が必要になる。
〇後見人等と相談しながら、死後の対応を行う。あらかじめ、「緊急の連絡先の確認」のところで打ち合わせができていることが望ましい。
〇平成 28 年 4 月に「成年後見の事務の円滑化を図るための民法及び家事事件手続法の一部を改正する法律が成立し、平成 28 年 10 月より後見人の死後事務について、部分的ではあるが一定の解決がなされているため、後見人等による死後の対応を依頼できる場合が多い。

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判断能力が不十分・ない場合
成年後見制度の活用なし
緊急の連絡先〇支援機関があれば、支援機関から情報収集し、家族等がいないとわかった場合と、家族等が不明な場合は住所地の行政（または救急搬送場所の行政）に連絡相談をする。
〇本人の情報を共有し、家族等がいるかどうかや死亡時の対応をあらかじめ確認し、診療記録の中で共有する。（時間帯ごとの対応）〇行政や医療同意に係る書類/入院申込書・入院計画書〇医療同意に関する書類は、署名のない書類として診療記録にその理由を記載する。
〇医療同意以外の書類で、記載が必要なものは医療従事者が行い、空欄でよいものは無記名で取り扱う。
〇医療機関内であらかじめルールを定めておくとよい。

入院中に必要な物品の準備/入院費の支払い〇本人が意思表明できる場合は、金融機関や ATM の活用など可能か確認し、必要なものを購入できるよう支援する。この場合、金銭管理など、法律の専門家や成年後見センター・権利擁護支援センターとも相談する。
〇衣類等は医療機関が業者契約をして後払いで支援できる体制を整備することが望ましい。
〇意思表明できない場合は、行政に親族の有無や成年後見制度についても相談を行う。

退院支援・施設入所支援〇急変時の対応について、地域の救急搬送を担当する医療機関側との協議・確認事項を転院先や施設に提示することで、急変死亡時の対応を共有して支援する。
〇身元保証団体を後方連携先が求めてきても、判断能力が不十分もしくはない状態で検討をすすめるのではなく、他の方策を検討する。
〇成年後見制度について行政に相談する。後方連携先が本人の療養を支援する上で、必要な事項を整えるよう支援機関等とチームで支援する。

死亡時の対応・遺品の引き取り〇速やかに行政へ連絡を取り、遺体の引き取りについて相談する。

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６．判断能力が不十分・ない場合： 成年後見制度の活用なし
１）緊急の連絡先〇住所地の行政（以下、行政という）に対応可能な家族や親族等がいるかどうかの確認を依頼する。
この場合、患者の容態や今後の医療機関の方向性を行政側に伝えて共有する。
〇家族や親族等がいても対応できないという意向を医療機関が確認した場合は、その意向と親族の情報を行政に報告相談し、成年後見制度の申し立てに関することも検討してもらう。医療機関
側と親族の話だけで、すすめてしまわないように注意する。(申し立てに関する最終判断は、行政が行うため)〇成年後見センターや権利擁護支援センターと連携することが望ましい。
〇医療機関は、本人の判断能力が不十分もしくはない状態とする原因疾患等にかかわる「診断書」
や「本人情報シート」の作成を誰がするのかを決めておき、成年後見制度の手続きに協力する対応も準備しておくとよい。

２）同意にかかわる書類/入院申込書・入院計画書〇今まで本人を支援してきた人達から「本人の考え方」「本人が意思表明したもの」などがあるかどうかを尋ね、ある場合は、その情報を参考にし、「医療・ケアチームでの倫理カンファレンス」を行う際の参考情報にする。
〇医療同意にかかわる書類は、署名のない書類として、診療記録にその理由を記載する。
〇それ以外の書類は、代筆が必要なものは行い、空欄でもよいものは無記名で取り扱う。

３）入院中に必要な物品の準備〇成年後見制度について行政と相談を開始し、支援する。
〇上記のように、すぐに支払いができないため、後払いになることをふまえたサービス利用体制を整備し活用できるようにすることが望ましい。
【例】
医療機関は、「衣類・ケア用品のレンタルシステム」など業者と契約を行うことで、患者と現場の問題を解決できるので、導入していない場合は検討するとよい。こうした場合の当面の解決につながる。

4)入院費の支払い〇速やかに行政に相談を開始する。生活保護や成年後見制度に関して具体的に検討する。
また、疎遠な家族等がいる場合は、行政の相談窓口を紹介し相談を促すとともに、行政へ情報提供を行う。
〇後見人等が選任されるまでの間、支払いは保留となる。
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選任される前に死亡した場合は、支払われない可能性があることを医療機関側は理解する。
〇家族及び親族等が見つかった場合で、医療機関側に連絡先を教える同意があった場合は、病状経過の説明に加えて、医療費の支払いや死亡時の対応ができるかどうかを医療機関側は確認するとよい。
令和 3 年 2 月 18 日 一般社団法人全国銀行協会が本人の認知判断能力が低下した場合に、一定の条件下での家族による銀行取引を可能とする指針を公表した。これに基づき、地域金融機関とのルール作りを行う必要がある。
参照：一般社団法人全国銀行協会ホームページ「金融取引の代理等に関する考え方及び銀行と地方公共団体・社会福祉関係機関等との連携協会に関する考え方（公表版）」

地域課題〇医療機関で最善の医療を提供しても、本人の自己負担分の支払いがされないまま、未収金として医療機関の負担になる事例は多くある。また支払い方法が未定の状態では、転院及び福祉施設の入所が困難となる要因にもなるため、支払い方法の決定は重要な課題となっている。
対策としては、家族や親族等がいないことをふまえ、最終的に本人の預貯金等が国庫に入る前に支払いが可能な仕組みが必要と考える。
〇現状では、相続財産管理人等の選任申し立てを行うことで支払いをしてもらう方法はあるが、申立手続き並びに申立費用を一時的に申立側が立て替える必要がある。またこれらは必ず本人側に預貯金が十分あると推測される場合には有効であるといえる。
〇地域共同で仕組みを作ることも検討する必要がある（例えば共同で弁護士等に相談をする等）〇医療機関はこうした事例が何件くらいあるのかを把握することで、行政側とも共有し「もしものことを考える人生会議」「ACP の推進」による判断能力があるうちに、本人自身が前もっての準備の必要性を知ることができるよう、地域での啓発の取り組み推進も大切な視点である。

５）退院支援・施設入所支援〇急変時の対応で医療機関への職員の同行や対応に関して福祉施設側に求められることに負担を感じる場合がある。急変時の受け入れ医療機関側が、福祉施設が不安に思う部分の対応をカバーできることを事前に提案しておくことがポイントになる。
〇急変時の受け入れ医療機関は、診療録等で、緊急で受け入れた場合の対応をあらかじめ記録しておくことで双方の課題を解決できるよう準備しておくとよい。

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成年後見制度を活用していない場合〇成年後見制度について行政と相談を開始し、支援する。
〇療養先にも身寄りのない人であることを事前に情報提供し、「身元保証団体」を求めてきた場合は、その理由や役割を確認し、それに相当する対応について協議を行うようにする。
〇支払いや契約行為が行える状態かどうか、急変死亡時の対応をどのようにしていくのか等、「地域医療機関ガイドライン」に基づく項目について事前に対策を講じた上で、新たな療養環境先に移れるよう支援する。
〇医療機関及び福祉施設等は、身元保証人がいないことを理由に入院・入所を断ることができな
いため、対策や支援の方向性を確認し、受け入れを検討できるようにすることが望ましい。
〇判断能力が不十分・ない場合の方に、本人の資産で身元保証団体にすべてお願いすることを支
援機関で決めないようにすることが望ましい。

６）死亡時の対応・遺体の引き取り
入院・入所中に死亡した場合、相続が生じ、葬儀や残置物の引取りに関し、法的には医療機関等
は家族や親族等の相続人との対応を行うことになる。しかしながら、家族等が不在、疎遠、不明であった場合には、以下の対応が必要になる。
〇行政に連絡を取り、遺体の引き取り等について相談を行う。
遺体の引き取りはできるだけ速やかに行えるよう行政と確認を行う。医療機関によっては霊安室がない、または限りがあることを伝え、行政が連携する葬祭業者等との対応も相談しておくとよい。
★P２３ 【近隣行政の対応一覧】参照〇急変死亡の可能性がある場合は、あらかじめ、行政と時間帯での対応を決めておき、診療記録に記載し、医療者と共有しておく。そうすることで、夜間に医療者と行政の間での対応をすることが不要になるため。
〇家族や親族等が見つかった場合は、遺体の引き取りならびに費用の相談を後日行う。

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７．近隣行政の対応一覧
医療機関は、以下の行政窓口に時間帯に応じた相談対応をすることができる。
〇本人の年齢や状況に応じた「担当課」に連絡する。
①本人情報を伝えた上で、 ②お迎えの時間 ③死亡診断書の対応 など相談すること。
〇事前協議がある場合は、指定されている葬祭業者に連絡をし、遺体の引き取りを依頼する。
行 政

共 通

月～金曜日：8:30～１７：１５

休日・時間外・担当課に連絡・連絡した担当者の名前、連絡先を伝える

連絡時間は原則８：３０～１７：１５とする
17:15～翌日８：３０の時間帯は医療機関内

・以下の情報を伝えて対応を相談する【確認事項】

で遺体を安置できるようにする【行政当直者への連絡内容】①本人情報②葬祭業者・お迎えの時間③死亡診断書の受け渡し・連絡した担当者の名前、連絡先・連絡を取りたい担当課
・担当者とは左記【確認事項】を相談＊緊急時は病院の判断で連絡する

江南市 ０５８７－５４－１１１１

０５８７－５４－１１１１■６５歳以上：高齢者生きがい課■６４歳以下・生活保護者：福祉課

犬山市 ０５６８－６１－１８００

０５６８－６１－１８００■６５歳以上：高齢者支援課■６４歳以下・生活保護者：福祉課

岩倉市 ０５８７－６６－１１１１

０５８７－６６－１１１１■６５歳以上：長寿介護課 ３８－５８１１■６４歳以下：福祉課■生活保護者：福祉課

３８－５８０９
３８－５８３０扶桑町 ０５８７－９３－１１１１

０５８７－９３－１１１１■６５歳以上：介護福祉課■６４歳以下・生活保護者：福祉児童課

大口町 ■65 歳以上：健康生きがい課

０５８７－９５－１１１１ 役場宿直室

０５８７－９４－００５１■６4 歳以下・生活保護者：福祉こども課
０５８７－９４－１２２２〇死亡届出人がいない場合
・医療機関で死亡した場合、行政や後見人などの支援機関から死亡届出人にあたる人がいないと死亡届出人の記載を求められることがある。医療機関は、死亡した場所の家屋管理人の立場で、病院長名で届出人の記載ができる。
・医療機関は、時間帯を問わずこうした依頼があった場合、事務的対応をいつでもできるようにしておき、病院長には事後報告とするなどのルールを決めておくとよい。
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８．医療機関の相談支援窓口一覧（病病連携会議参加機関）
市町

医療機関名

相談支援窓口犬山市

総合犬山中央病院

地域連携支援センター

０５６８－６２－８200（直通）月～金曜日 ８:30～１７：００

土曜日 ８：３０～１３：００
医療福祉相談室

さとう病院
０５６８－６７－７６６０
月～金曜日 ９：００～１８：００
江南市

土曜日 ９：００～１３：００
患者相談支援センター

江南厚生病院0587－51－3310（直通）月～金曜日 8：30～１７：００

医療福祉相談室

佐藤病院
０５８７－５４－６６１１
月～金曜日 ９：００～１７：３０
岩倉市

医療福祉相談室

岩倉病院
０５８７－３７－８１５５
月～金曜日 ９：００～１７：３０

大口町

土曜日 ９：００～12：００

土曜日 ９：００～１３：００
医療福祉サポートセンター

さくら総合病院
０５８７－９５－００１５
月～金曜日

９：００～１７：００

土曜日 9:00～１２：００
ケアマネジャー

山田外科内科

０５８７－９６－６０００
月～金曜日 9:00～12:00/16:00～１９：００
一宮市

土曜日 9:00～１２：００

医療福祉相談室

千秋病院
0586-77-0210（直通）月～土曜日 ８：３０～１７：００

地域サポート課

尾洲病院
0586-53-6202（直通）
月～土曜日 ８：３０～１７：００
各務原市

地域連携室

フェニックス総合クリニック
０５８－３７２－２５３０
月～金曜日 ８：３０～１７：３０

土曜日 ８：３０～１２：３０24

９．ACP 意思決定支援
残される地域課題：支援できなかった人たちの問題〇支援する時間なく突然死亡・短期間の入院で死亡する人たち
・救急搬送を受ける医療機関は患者を選ぶことはできない。このため、身寄りがない人の救急搬送に伴う医療機関側のリスクのひとつに「医療費の未収問題」がある。福祉施設や在宅サービスも突然の死亡に伴い、請求先のない請求書が残されることがある点では同じ課題を抱えることになる。
・医療機関に搬送され、入院となることで支援者が安心することは多々あるが、最善の医療を提供した結果、その費用の自己負担分が未払いとなる事例は、ひとり暮らしの方が増加する今後においてますます増えると予測される。
・患者に預貯金がきちんとあり、そのお金は将来の自分自身のために残していても、そのお金を自分のために使えない事例がある。突然の死によって、事前の準備ができなかった人たちが少なくなる
よう、支援機関は後見制度などの提示やそれ以外の情報提供などの支援を行うことが望ましい。
結果として間に合わない場合でも預貯金がある場合は、そのお金が国庫に入る前に、支払われる
しくみの創設は社会全体の課題である。

アドバンス・ケア・プランニング（ACP）
ひとり暮らしの人や家族がいない人・疎遠な人は、判断能力が低下する前に、前もって本人にもしものことがあったときの考え方、大切にしてほしいこと、どのように対応してほしいのか、などをあらかじめ準備しておくことが、もしもそのような状況になったときに本人の考えを反映した対応が可能となる。その内容を書面で表明するなどの重要性が増している。
〇ACP は、将来の医療に関しての個人の価値観、人生のゴール、治療選好を理解し、共有すること
で、すべての年齢層の成人、すべての健康ステージを支えるプロセス〇ACP のゴールは、その人が重篤な慢性疾患にり患したときに、その人の価値観、目標や治療選好に一致した医療やケアが受けられることが確実となるようにサポートすること〇自分では意思決定できない事態において、代わりに意思決定してくれる信頼できる人を選び、準備することが含まれる＜自分の意思をあらかじめ表明しておく方法＞
本人以外の誰かと共有しておかないと、もしもの時に意思表明の存在が不明である場合は、生かされないことになってしまうので、作成と同時に周囲の人との共有が必要となる。
〇リビングウイル〇エンディングノート〇公正証書遺言〇死後事務委任契約

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意思決定支援
本人が何かを選択し、意思決定をしなくてはならない場面において、その意思決定のプロセスを支援することをいう。意思決定支援においては、本人に「選択肢」が必要になる。「選択肢」には必ず「利益」「不利益」が伴うものであり、それらをひとつひとつ、本人に理解できるように情報提供されること、その情報から本人にとっての最善を本人自身が選択することができるようにする必要性がある。
また、そのプロセスと意思決定の結果は、支援機関が変わっても引き継がれていくような地域での情報連携も重要になる。情報提供の様式に本人の意向を表明したものや、意思決定支援の経過などを共有することが望ましい。一度決定した意思決定は変化することが通常であるため、情報把握したものは、その時点でのものであることを理解し、常に本人の表明された意思に変化がないかど
うか確認する機会が支援上必要になる。
本人の意思を実現するためにできる限りの意思決定支援を行う●わかりやすく説明する●環境を考える（本人の意思が比較的聡明なのは、朝、昼、夕方？）●説明者を工夫する（意思疎通しやすい担当者等）●その他・・・

意思決定に係る各種ガイドライン〇「高齢者ケアの意思決定に関するガイドライン人工的水分・栄養補給の導入を中心として」２０１２年 6 月 日本老年学会〇「障害福祉サービス等の提供にかかわる意思決定支援ガイドライン」
２０１７年 3 月 厚生労働省〇人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」
2018 年 3 月 厚生労働省〇「認知症の人の日常生活・社会生活における意思決定支援ガイドライン」
２０１８年 6 月 厚生労働省〇「身寄りがない人の入院及び医療にかかわる意思決定が困難な人への支援に関するガイドライン」

２０１９年 6 月 厚生労働省

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ＡＣＰに加えて意思決定支援の要素を加えた人生の最終段階における医療・ケアの在り方〇医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明がなされる
それに基づき本人が多専門職の医療・介護従事者から構成される医療・ケアチームと十分な話し合いを行い、本人による意思決定を基本とすることが最も重要な原則。
〇本人の意思は変化しうるものであることをふまえる
本人が自らの意思を伝えられるような支援が行われ、繰り返し本人と話し合いが行われることが重要。
〇自らの意思が伝えられなくなる可能性がある
本人が希望する家族等の信頼できる者も含めて話し合いが行われることが重要。
話し合いに先立ち本人は特定の家族等を自らの意思を推定する者として定めておくことが重要。
〇人生の最終段階における医療・ケアについて、医療・ケア行為の開始・不開始、変更、中止等は、医療・ケアチームによって、医学的妥当性と適切性を元に慎重に判断すべきである〇医療・ケアチームにより、可能な限り疼痛やその他の不快な症状を十分に緩和し、本人・家族等の精神的・社会的な援助も含めた総合的な医療・ケアを行うことが必要である〇生命を短縮させる意図を持つ積極的安楽死は、本ガイドラインでは対象としない
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１０．用語の定義と解説/参考資料
このガイドラインの中で使用する用語は以下の通りに定義します。
本人

患者のことをすべて本人に統一

家
親

族
族

配偶者、親権者、直系血族、兄弟姉妹、家庭裁判所で選任された扶養義務者
６親等内の血族、配偶者、３親等内の姻族（民法 7２5 条）

家族等

法的な意味での親族関係のみを意味せず、より広い範囲の人（親しい友人等）を含む

医療者

医療従事者

診療記録

患者のカルテ、記録のこと

衣類ケア用品のレンタルシステム 衣類や身の回りのケア用品のレンタルおよび・洗濯のシステム＜用語の解説＞
リビングウイル
もしものことを考えて、本人の医療に対する考えを事前に書面に残しておくこと。
回復が見込めない状態で本人の意思を表示できないときに延命措置をどうしたいか。ここで示す内容は、緊急事態が発生した時に救命としての心肺蘇生とは別になる。救命が見込まれる場合の適切な救命医療、痛み、不快感を和らげる治療は、必ず行われる。
リビングウイルは、自分の意思が表明できなくなってしまった場合に、その効力が発生し、救命が見込めない状態の場合に活用されるもの。

エンディングノート
人生の終末期に迎える死に備えて、自身の希望を書き留めておくノート。
自身が死亡したときや、判断力・意思疎通能力の喪失を伴う病気にかかったときに希望する内容を記す。特に後者の内容を、事前指示（英: Advance directive）と呼ぶ場合がある。

公正証書遺言公証人により作成される遺言。作成には本人のほか 2 名の承認が必要になる。公証人が関与することで、様式不備の理由で無効が防止されるとともに、紛失・改ざんのおそれがないこと、自筆証書遺言と異なり、相続開始時において検認手続きを経る必要がない等の利点がある。

死後事務委任契約
委任者（本人）が第 3 者（個人、法人）に対し、亡くなった後のいろいろな手続き、たとえば、葬儀、納骨、埋葬、未払い医療費、入所費用の支払い等の事務に関する代理権を付与して、死後の事務を委任する契約で、本人が判断能力を存する間に締結する必要がある。

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＜参考資料＞〇身寄りがない人の入院及び医療にかかわる意思決定が困難な人への支援に関するガイドライン
厚生労働省/2019 年 6 月
https://www.mhlw.go.jp/content/000516181.pdf〇意思決定支援に必要な各種ガイドラインの比較
厚生労働省/2020 年 10 月
https://www.mhlw.go.jp/content/000689414.pdf〇高齢者ケアの意思決定に関するガイドライン 人工的水分・栄養補給の導入を中心として
日本老年学会/2012 年 6 月
https://jpn-geriat-soc.or.jp/proposal/pdf/jgs_ahn_gl_2012.pdf〇障害福祉サービス等の提供にかかわる意思決定支援ガイドライン
厚生労働省/2017 年 3 月
https://www.kaigowel.city.nagoya.jp/_files/00098427/290331ishiketteiguideline.pdf〇人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン
厚生労働省/2018 年 3 月
https://www.mhlw.go.jp/file/04-Houdouhappyou-10802000-IseikyokuShidouka/0000197701.pdf〇認知症の人の日常生活・社会生活における意思決定支援ガイドライン
厚生労働省/2018 年 6 月
https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12300000Roukenkyoku/0000212396.pdf〇預金者ご本人の意思確認ができない場合における預金の引き出しに関する案内資料
一般社団法人全国銀行協会/2020 年 3 月
https://www.zenginkyo.or.jp/fileadmin/res/news/pr/news320326.pdf

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おわりに
地域医療機関ガイドライン作成にあたり、以下の機関の方々にご協力いただきました。複数回にわたり、内容をみていただき、助言等いただき御礼申し上げます。
また、法律の専門家である弁護士の方々にも複数ご意見をいただきましたことを感謝申し上げます。

このガイドラインを共有する医療機関
江南厚生病院
総合犬山中央病院
さくら総合病院
佐藤病院
さとう病院
岩倉病院
千秋病院
尾洲病院
小牧ようてい記念病院
山田外科内科フェニックス総合クリニック
ガイドラインの作成にあたっての協力関係機関
尾北医師会 地域ケア協力センター
岩倉市医師会 在宅医療・介護連携センター
江南市役所（高齢者生きがい課・福祉課）
犬山市役所（高齢者支援課：福祉課）
岩倉市役所（長寿介護課・福祉課）
扶桑町役場（介護福祉課・福祉児童課）
大口町役場（健康生きがい課・福祉こども課）
布袋病院
犬山病院
堀田法律事務所
熊田法律事務所
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