様式第 1 号

受託研究申請書（西暦）

九州大学《部局名》 長年月日

殿住 所
法 人 名
代表者職名・氏名印

九州大学受託研究規則第３条の規定に基づき、別紙の受託研究の実施を申請します。

（別紙） 申請時には、紙媒体と合わせて Word ファイル(データファイル)で、部局研究協力担当係へ提出願います。
下記の１．又は２．のいずれかを選択してください。
当該研究者との受託研究は１．初めて【新規】
２．昨年度まで実施していた（類似課題を含む）【継続】
新規･継続の別注）継続案件の場合は、原則として前回の契約を基に契約書(案)の協議を行います（早期の契約締結が期待されます）。

※九州大学部局担当者記入欄
継続の場合、前回契約の管理番号（AJ

委託者名〇〇〇〇株式会社
１．民間機関等区分（分１）区））

２．業種別内訳（）

３．研究題目：分野別内訳（）

種別□事業□研究※九州大学部局担
教育事業、国際協力事業等主たる活動が研究ではないものは「事業」を選択。
当者記入欄
１. 研 究 題 目２）
２. 研 究 内 容
３. 研 究 期 間区

４．研 究 担 当 者(所属・職名・氏名)※印：研究代表者

２０ＸＸ年
月分
氏名
【研究担当者】
※日～

２０ＸＸ年
所属

月日
職名

九 州 大 学 【研究協力者３）】(甲)５．研 究 経 費 等（金額は全て消費税込み）
複数年度契約で、年度ごとに納付する場合又は年度内に複数回に分けて納付する場合は、納付時期を分けて記入して下さい。
納付方法の一部概算払又は全額精算払は、原則として国又は独立行政法人等の補助事業又は委託事業等に基づく受託研究に限ります。

納付方法□全額概算払□一部概算払□全額精算払回数□一括請求書様式□指定様式なし（九州大学様式で発行します）□分割（年度ごと、〇回等具体的に記入）□四半期毎□指定様式あり（西暦）２０ＸＸ年度
区分

内訳（例）

金額（円）

※研究担当教員充当経費を計上する教員の情報のみ記
入し、不要な項目は削除してください。
〇〇教授：〇〇円（補完対象時間総従事時間〇〇時間×〇〇円）〇〇時間〇〇准教授：

1) 研究担当教員充
当経費４）〇〇円（補完対象時間総従事時間〇〇時間×〇〇円）〇〇時間

0〇〇講師：

直接経費〇〇円（補完対象時間総従事時間〇〇時間×〇〇円）〇〇時間〇〇助教：〇〇円（補完対象時間総従事時間2) 人件費５）3) 研究旅費〇〇時間×〇〇円）〇〇時間※職名、雇用予定期間等ご記入ください。

00※購入予定備品名、時期、金額等ご記入ください。

4) 備品費05) 消耗品費

06) その他６）0

直接経費合計0

間接経費７）

0

研究経費等小計（直接経費合計＋間接経費）

0（西暦）２０ＸＸ年度
区分

内訳（例）

金額（円）

※研究担当教員充当経費を計上する教員の情報のみ記
入し、不要な項目は削除してください。
〇〇教授：〇〇円（補完対象時間総従事時間〇〇時間×〇〇円）〇〇時間〇〇准教授：

1) 研究担当教員充
当経費４）〇〇円（補完対象時間総従事時間〇〇時間×〇〇円）

0

〇〇時間

〇〇講師：〇〇円（補完対象時間総従事時間〇〇時間×〇〇円）

〇〇時間

〇〇助教：

直接経費

〇〇円（補完対象時間
総従事時間2) 人件費５）〇〇時間×〇〇円）〇〇時間※職名、雇用予定期間等ご記入ください。

03) 研究旅費
4) 備品費0※購入予定備品名、時期、金額等ご記入ください。

05) 消耗品費

06) その他６）0

直接経費合計0間接経費７）0

研究経費等小計（直接経費合計＋間接経費）

0

研究経費等合計

0６．研究経費等の支払期限８）□甲の請求書発行日から起算して３０日以内（当該期限の最終日が土、日又は祝日に該当する場合はその前営業日までとする。）【九大基本ルール】□甲の請求書発行日から起算して（）日以内□その他（ 例．甲の請求書発行日が属する月の月末締め翌月１５日払い ）７．研究実施場所
８．提供物品等９）

名称

型番数量

【申請の確認事項】
・九州大学受託研究規則実施細則に基づき、間接経費を減額・免除申請□しない □する（該当する規則の条項を明記）
・研究の一部を九州大学から他機関等へ再委託□しない □する（委託先名を明記）

・九州大学の研究代表者が所属する寄附講座又は寄附研究部門の寄附機関１０）□該当する □該当しない

９．特記事項
右 欄 に チ ェ ッ ク (☑ )を 入 れ て く だ さい。

・特別試験研究費税額控除制度による税額控除申請を予定□ある □ない・九州大学受託研究規則第１０条ただし書きに基づき、直接経費により取得した設備等の帰属が以下のいずれかになる□委託者（研究期間満了後）□委託者（取得後）□その他（）
・その他（特記すべきことがあれば記入してください。）

本受託研究費の原資が国又は独立行政法人等の補助金又は委託事業費の場合は以下もご記入ください。
１０.補助金等の交付元［所管省庁等］□補助金□委託事業費

１１.事業等の名称
１２．競争的資金の該当１１）□該当する

１３. 事務処理用の要網・手引等 □あり

事務連絡先

所

属：

住所：〒

□該当しない□なし

九 州 大 学職 名：
（研究担当者） 氏 名：
民 間 機 関 等
所属／職：
（契約担当者） 氏 名：

ＴＥＬ：
メール：

ＴＥＬ：
メール：

※契約担当窓口と支払担当窓口が異なる場合、適宜枠を追加してご記入ください。

次ページの確認事項にもチェック欄がありますので必ずご確認ください。

確認事項１）記入に関しましては、別添をご参照下さい。（文部科学省「産学連携等実施状況調査」等作成に使用します。）
２）九州大学は、産学連携推進の実績として、また、教育研究活動の成果として、本学で受け入れを行った「受託研究」について、①民間機関等名称、②研究題目、③本学の研究代表者名（所属・職名を含む）を公表します。
□ 公表して差し支えありません。
□ 公表に差し支えあり。（理由：）３） 本学では、学生が研究協力者として参加する場合には、当該学生についても受託研究契約履行の担保を得るため誓約書を提出して頂くこととしています。本申請書の提出にあたり、当該学生の内諾及び所属・氏名に誤記がないかを本学の研究担当者に確認の上、ご記入をお願い致します。
４） 受託研究を担当する教員の本来の学術業務（教育・研究）の補完等に要する経費で、担当教員が受託研究に携わる総従事時間のうち補完対象となる時間により積算してください。設定いただいた単価は、直接経費の内訳の欄の単価/h（ ）の括弧内に必ずその単価を記入下さい。補完対象となる時間については、受託研究の内容により設定してください。設定については、受託研究の内容について学術性の要素の比率が高ければ補完対象時間は低く、学術性の要素の比率が低ければ補完対象時間は高くなることが一般的であると考えます。なお、研究担当教員充当経費は、他の受託研究のものと一体的に取り扱われ、本学の学術活動の推進のために使用されます。なお、ＪＳＴやＮＥＤＯ事業等において、研究担当者の人件費（人件費相当額）の計上が可能な場合は計上するが、そもそも研究担当者の人件費（人件費相当額）が想定されていない場合は計上しないでください。
５）高度専門職員（研究推進職）、学術研究員、ＤＣ共同研究員、テクニカルスタッフ、リサーチアシスタント、学生の短期雇用等
６）施設使用料、光熱水料、機器使用料、通信運搬費等
７）間接経費として直接経費の３０％相当額を計上してください。ただし、委託者が国又は国から委託を受けた者の場合であって、当該委託者が間接経費の率を定める場合は、これに基づき算出された額としてください。
※申請機関等の都合により、一般管理費として計上する場合は、適宜修正してください。
※間接経費は、他の受託研究のものと一体的に取り扱われ、本学の研究開発環境の改善のために使用されます。
８）該当する納付方法にチェック（☑）を入れてください。
一事業年度の研究経費等は原則一括納付とします。分割納付を希望される場合は、研究代表者の所属部局研究協力担当係へご相談ください。なお、研究経費等の支払期限に関しては、貴機関の経理担当部署にもご確認ください。
９）本学が受け入れる設備等（企業から受け入れる設備等「リースを含む」）がある場合は記入してください。（研究試料は除く）
１０） 本申請書を提出する民間企業等が、本学の寄附講座または寄附研究部門の寄附機関であり、かつ、本受託研究の研究代表者が当該寄附講座等の所属である場合はチェックしてください。
１１） 競争的資金の定義については、内閣府のウェブサイト（https://www8.cao.go.jp/cstp/compefund/）をご参照ください。

別添※該当する下記項目の番号を（別紙）の「区分」欄にご記入下さい。

１.申請機関等区分①大企業②大企業（福岡県内）③中小企業④中小企業（福岡県内）⑤小規模企業⑥小規模企業（福岡県内）⑦独立行政法人⑧その他公益法人等⑨地方公共団体⑩外国政府機関
⑪外国企業
⑫国等機関
⑬その他

申請機関等区分：中小企業基本法に基づく企業規模の区分け①・②「大企業」
業種分類
製造業その他
卸売業
サービス業
小売業

資本金３億円超

従業員３００人超

１億円超

１００人超

５千万円超
５千万円超

１００人超
５０人超

上 記 の資 本 金 及 び従 業 員 数 の両 方 を満 たせば対 象 となります。

③・④「中小企業」
業種分類
資本金
製造業その他 ３億円以下
卸売業
１億円以下
サービス業
５千万円以下
小売業
５千万円以下

従業員
３００人以下１００人以下１００人以下
５０人以下

上記の資本金又は従業員数のどちらか一方を満たせば対象となります。

⑤・⑥「小規模企業」
業種分類
従業員
製造業その他 ２０人以下
商業
５人以下
サービス業

２.業種別内訳①水産・農林業
②鉱業
③建設業
④製造業

⑤電気・ガス・水道業⑥運輸⑦情報通信業⑧卸売り・小売業⑨金融・保険業⑩医療・福祉
⑪サービス業⑫その他⑪外国企業
外国企業とは、外国において設立された法人の支店、営業所などで、会社法（平成 17 年法律第 86 号）の規定により日本で登記したものをいいます。なお、国内で設立された会社で、外国人が経営する会社や外国の資本が経営に参加しているいわゆる外資系の会社は、外国企業ではありません。
農業、林業、漁業
鉱業
総合工事業、職別工事業、設備工事業
食料品製造業、飲料・たばこ・飼料製造業、繊維工業、衣服・その他の繊維製品製造業、木材・木製品製造業、家具・装備品製造業、パルプ・紙・紙加工品製造業、印刷・同関連業、化学工業、石油製品・石炭製品製造業、プラスチック製品製造業、ゴム製品製造業、なめし革・同製品・毛皮製造業、窯業・土石製品製造業、鉄鋼業、非鉄金属製造業、金属製品製造業、一般機械器具製造業、電気機機械器具製造業、情報通信機械器具製造業、電子部
品・デバイス製造業、輸送用機械器具製造業、精密機械器具製造業、その他の製造業
電気業、ガス業、熱供給業、水道業
運輸業
通信業、放送業、情報サービス業、インターネット附随サービス業、映像・音声・文字情報製作業

３.研究題目：
分野別内訳【参考】科学技術基本計画（平成１３年３月３０日閣議決定）―抜粋―①ライフサイエンス分野
・ プロテオミクス、たんぱく質の立体構造や疾患・薬物反応性遺伝子の解明、それらを基礎とした新薬の開発とオーダーメイド医療や機能性食品の開発等の実現に向けたゲノム科学
・ 移植・再生医療の高度化のための細胞生物学・ 研究開発成果を実用化する臨床医学・医療技術
・ 食料安全保障や豊かな食生活の確保に貢献するバイオテクノロジーや持続的な生産技術等の食料科学・技術
・ 脳機能の解明、脳の発達障害や老化の制御、神経関連疾患の克服、脳の原理を利用した情報処理・通信システム開発等の脳科学
・ 上記の技術革新を支えるとともに、膨大な遺伝子情報等を解析するための情報通信技術との融合によるバイオインフォマティクス 等②情報通信分野
・ ネットワーク上であらゆる活動をストレスなく時間と場所を問わず安全に行うことのできるネッ
トワーク高度化技術・ 社会で流通する膨大な情報を高速に分析・処理し、蓄積し、検索できる高度コンピューティン
グ技術・ 利用者が複雑な操作やストレスを感じることなく、誰もが情報通信社会の恩恵を受けることができるヒューマンインターフェース技術
・ 上記を支える共通基盤となるデバイス技術、ソフトウェア技術 等③環境分野
・ 資源の投入、廃棄物等の排出を極小化する生産システムの導入、自然循環機能や生物資源の活用等により、資源の有効利用と廃棄物等の発生抑制を行いつつ資源循環を図る循環型社会を実現する技術
・ 人の健康や生態系に有害な化学物質のリスクを極小化する技術及び評価・管理する技術
・ 人類の生存基盤や自然生態系にかかわる地球変動予測及びその成果を活用した社会経済等への影響評価、温室効果ガスの排出最小化・回収などの地球温暖化対策技術 等④ナノテクノロジー・材料分野
・ 情報通信や医療等の基盤となる原子・分子サイズでの物質の構造及び形状の解明・制御
や、表面、界面等の制御等の物質・材料技術
・ 省エネルギー・リサイクル・省資源に応える付加価値の高いエネルギー・環境用物質・材料技
術
・ 安全な生活空間を保障するための安全空間創成材料技術 等⑤エネルギー分野
・ 燃料電池、太陽光発電、バイオマス等の新エネルギー技術、省エネルギー・エネルギー利用
高度化技術、核融合技術、次世代の革新的原子力技術、原子力安全技術 等⑥製造技術分野
・ 高精度技術、精密部品加工技術、マイクロマシン等の高付加価値極限技術、環境負荷最小化技術、品質管理・製造現場安全確保技術、先進的ものづくり技術（特に情報通信技術・生物原理に立脚したものづくり革新に資する次世代技術）、医療・福祉機器技術 等⑦社会基盤分野
・ 地震防災科学技術、非常時・防災通信技術等の防災・危機管理関連技術、ＩＴＳ（高速道路交通システム）等の情報通信技術を利用した社会基盤技術 等⑧フロンティア分野
・ 高度情報通信社会に貢献する宇宙開発、新たな有用資源の利用を目指した海洋開発⑨その他

４．外資系企業該当 外資系企業とは、国内に設立された会社のうち、申請書提出日の属する年度内に以下の条件①、②のいずれかに該当する企業を指します。の有無① 外国投資家が、株式又は持分の３分の１超を所有している企業であって、外国側筆頭出資者の出資比率が１０％以上である企業② 外国投資家が株式又は持分の３分の１超を所有している国内法人が出資する企業であって、外国投資家の直接出資比率及び間接出資比率の合計が、当該企業の株式又は持分の３分の１超となり、かつ、外国側筆頭出資者の出資比率が１０％以上である企業※ 外国投資家とは、本調査においては非居住者である個人、外国法令に基づいて設立された法人その他の団体又は外国に本社を有する法人その他の団体をいいます。
※ 直接出資比率とは、資本金又は出資金総額に占める外国投資家の株式又は持分の比率です。間接出資比率とは、外国投資家の国内法人への出資比率に国内法人からの当該企業への出資比率を乗じたものです。