付録E-3：様式用語シソーラス（日付）

分類１ 分類２ 分類３
年月日 年月日 解散年月日

様式上の表記
解散の年月日様式名（組合解散の届出）

関係条文１
関係条文２
輸出入取引法第１９条第１項（組合法 第６２条第２項準用）

完成年月日

完成年月日

第一種貯蔵所完成検査申請書

高圧ガス保安法第２０条第１項
ただし書

施行規則 第三十一条 法第二十条第一項 本文又は第三項 本文の規定により、製造施設又は第一種貯蔵所について都道府県知事が行う完成検査を受けようとする
第一種製造者又は第一種貯蔵所の所有者若しくは占有者は、製造施設にあつては様式第十三の製造施設完成検査申請書を、第一種貯蔵所にあつては様式第十四の第一種貯蔵所完成検査申請書を、それぞれ事業所又は第一種貯蔵所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない。

許可年月日

許可年月日及び許可番号

第一種貯蔵所完成検査申請書

高圧ガス保安法第２０条第１項
ただし書

施行規則 第三十一条 法第二十条第一項 本文又は第三項 本文の規定により、製造施設又は第一種貯蔵所について都道府県知事が行う完成検査を受けようとする
第一種製造者又は第一種貯蔵所の所有者若しくは占有者は、製造施設にあつては様式第十三の製造施設完成検査申請書を、第一種貯蔵所にあつては様式第十四の第一種貯蔵所完成検査申請書を、それぞれ事業所又は第一種貯蔵所の所在地を管轄する都道府県知事に提出しなければならない。

許可又は届出年月日

氏名等変更届出書

工業用水法第９条

施行規則 第七条 法第九条 の規定による届出をしようとする者は、様式第九による届出書を都道府県知事に提出しなければならない。

許可井戸廃止届出書

工業用水法第１１条

施行規則 第九条 法第十一条 の規定による届出をしようとする者は、様式第十一による届出書を都道府県知事に提出しなければならない。

井戸変更報告書

工業用水法第２４条

施行規則 第十条 許可井戸の使用者
は、工業用水法施行令 （昭和三十二年政令第百四十二号。以下「令」という。）第二条第一号 または第二号 に規定する事項について、当該変更の都度遅滞なく、様式第十二による報告書を都道府県知事に提出しなければならない。

生年月日

氏名及び生年月日

ガス主任技術者選任又は解任届出書

ガス事業法第３１条第２項前段
ガス事業法第３１条第２項後段

開始年月日開始（廃止）年月日

準用事業開始（廃止）届出書

ガス事業法第３９条の１４第２項（液石法 第４８条第２項準用）

選任年月日

選任（解任）の年月日

品質管理者選任（解任）届出書 揮発油等の品質の確保等に関する法律第１４条第２項後段

選任（解任）年月日

保安技術者選任（解任）届出書 石油パイプライン事業法第２８条第２項前段、石油パイプライン事業法第２８条第２項後段（死亡・解任）年月日

公害防止統括者（公害防止統括 特定工場における公害防止組 特定工場における公害防止組者の代理者）選任、死亡・解任届 織の整備に関する法律第３条第 織の整備に関する法律第３条
出書
３項前段
第３項後段

解任年月日関係条文３

関係条文４

根拠１
根拠２
施行規則 第十二条 法第十九条第一項において準用する協同組合法第六十二条
第二項 の規定により解散の届出をしようとする者は、様式第十七による届書を経済産業大臣に提出しなければならない。

根拠３

施行規則 第十二条 法第十四条第二項の規定により品質管理者の選任又は解任の届出をしようとする者は、様式第九による届出書に、当該品質管理者が前条に規定する資格を有する者であることを証する書面を添付して、法第三条 の登録又は法第八条第一項 の変更登録をした経済産業大臣又は経済産業局長に提出しなければならない。ただし、解任の場合にあつては、当該書面の添付を省略することができる。
省令 第四条 法第二十八条第一項 の 省令 第五条 法第二十八条第二項 の規定に規定による保安技術者の選任は、次の各 よる届出をしようとする者は、様式第四の保安技号に掲げる事業場ごとに行なうものとす
術者選任（解任）届出書を主務大臣に提出しなければならない。
る。
一 石油ターミナル（導管の経路において導管内の圧力を増加させるための送油用圧送機およびその附属設備のみが設置されている石油ターミナルを除く。）
二 前号に掲げるもののほか、石油パイプラインの系統を管理する事業場
第五条 公害防止管理者を指揮する者
第六条 特定事業者は、主務省令で定めるとこ 施行規則第9条に様式第（以下「公害防止主任管理者」という。）を ろにより、公害防止統括者、公害防止管理者又 3による届出書を提出す選任しなければならない。
は公害防止主任管理者が旅行、疾病その他の事 る旨記載
故によつてその職務を行なうことができない場合にその職務を行なう者（以下「代理者」という。）を選任しなければならない。

E-3-1

根拠４

付録E-3：様式用語シソーラス（日付）

分類１ 分類２ 分類３
相続年月日

登録年月日

様式上の表記
相続年月日

様式名
石油精製業相続届出書

関係条文１
石油業法第９条第２項

登録年月日及び登録番号

揮発油販売業者氏名等変更届出書

揮発油等の品質の確保等に関する法律第８条第３項

関係条文２

関係条文３

関係条文４

根拠１
根拠２
根拠３
第九条 石油精製業の全部の譲渡しがあ 施行規則 第九条 法第九条第二項 の規定にり、又は石油精製業者について相続若しく よる届出は、様式第五の届出書に相続の事実をは合併があつたときは、石油精製業の全 証する書類を添附してしなければならない。
部を譲り受けた 者又は相続人若しくは合併後存続する法人若しくは合併により設立した法人、石油精製業者の地位を承継する。
施行規則 第八条 法第八条第三項 の規定により変更の届出をしようとする者
は、様式第七による届出書を法第三条 の登録又は法第八条第一項 の変更登録をした経済産業大臣又は経済産業局長に提出しなければならない。

新たに登録をした行政 登録行政庁変更届出書
庁、登録の年月日及び登録番号

電気工事業の業務の適正化に関する法律第８条第３項

施行規則 第五条 法第八条第二項 または第三項 の規定により登録行政庁の変更の届出をしようとする者は、様式第五による届出書を経済産業大臣または従前の登録をした都道府県知事に提出しなければならない。

従前の登録の年月日
及び登録番号

登録行政庁変更届出書

電気工事業の業務の適正化に関する法律第８条第２項

施行規則 第五条 法第八条第二項 または第三項 の規定により登録行政庁の変更の届出をしようとする者は、様式第五による届出書を経済産業大臣または従前の登録をした都道府県知事に提出しなければならない。

届出受理年月日

届出受理年月日及び受理番号

株式（持分）の取得・金銭の貸付 対内直接投資等に関する命令
け・社債の取得報告書〈外国為替及び外国貿易法〉第７条

施行規則第7条第1号 当該届出に係る株式、持分若しくは社債の取得又は金銭の貸付けの行為をしたときは別紙様式第19廃止年月日

事業を廃止した年月日 揮発油販売業廃止届出書

揮発油等の品質の確保等に関する法律第９条

施行規則 第九条 法第九条 の規定により揮発油販売業の廃止の届出をしようとする者は、様式第八による届出書を法第三条 の登録又は法第八条第一項 の変更登録をした経済産業大臣又は経済産業局長に提出しなければならない。

廃止年月日

工業用水法第１１条

施行規則 第九条 法第十一条 の規定による届出をしようとする者は、様式第十一による届出書を都道府県知事に提出しなければならない。

変更年月日

許可井戸廃止届出書

石油精製業（石油輸入業）（石油 石油業法第１４条製品販売業）廃止届出書

施行規則 第十五条 法第十四条 の規定による廃止の届出は、様式第十四の届出書を提出してしなければならない。この場合において、石油製品販売業者は、その事業所ごとに、その所在地を管轄する経済産業局長を経由してしなければならない。

変更の年月日灯油輸入変更届出書

揮発油等の品質の確保等に関する法律第１７条の１０第２項（第１７条の４第５項準用）施行規則 第十九条 法第十七条の四第 第三十一条 第十八条及び第十九条の規定は、五項 の規定により変更の届出をしようとす 灯油輸入業者に準用する。この場合において、る者は、様式第十六による届出書を前条 第十八条及び第十九条中「揮発油輸入業者」との届出をした経済産業局長に提出しなけ あるのは「灯油輸入業者」と、「法第十七条の四第四項 」とあるのは「法第十七条の十第二項 にればならない。
おいて準用する法第十七条の四第四項 」と、「揮発油」とあるのは「灯油」と、「自動車の」とあるのは「屋内燃焼」と、「様式第十五」とあるのは「様式第二十三」と、「法第十七条の四第一項 」とあるのは「法第十七条の十第二項 において準用する法第十七条の四第一項 」と、「法第十七条の四第五項 」とあるのは「法第十七条の十第二項 において準用する法第十七条の四第五項 」と、「様式第十六」とあるのは「様式第二十四」と読み替えるものとする。

変更予定年月日

変更届出書

化学兵器の禁止及び特定物質 化学兵器の禁止及び特定物質の規制等に関する法律第２４条 の規制等に関する法律第２７条（第２４条第４項準用）
第４項施行規則 第十六条
５ 法第二十四条第四項 の規定による届出をしようとする者は、前項の場合に該当することとなる三十日前までに様式第十六による届出書を事業所の所在地を管轄する経済産業局長を経由して経済産業大臣に提出しなければならない。

E-3-2

根拠４

付録E-3：様式用語シソーラス（日付）

分類１ 分類２ 分類３
輸入年月日

実行年月日

様式上の表記
輸入年月日

実行年月日

様式名
揮発油輸入届出書

関係条文１
関係条文２
揮発油等の品質の確保等に関する法律第１７条の４第４項

灯油輸入届出書

揮発油等の品質の確保等に関する法律第１７条の１０第２項（第１７条の４第４項準用）

関係条文３

関係条文４

株式（持分）の取得・金銭の貸付 対内直接投資等に関する命令
け・社債の取得報告書〈外国為替及び外国貿易法〉第７条

処分年月日

処分年月日

株式持分の処分報告書

対内直接投資等に関する命令〈外国為替及び外国貿易法〉第７条

承継年月日

承継年月日

事業承継届出書

工業用水道事業法第８条第２項

譲り渡した年月日譲り渡した年月日

譲渡届出書

化学兵器の禁止及び特定物質の規制等に関する法律第１５条
第２項

当半期年月日当半期年月日

予約前受金銭高等報告書

割賦販売法施行規則第２４条

根拠１
根拠２
根拠３
施行規則 第十八条
３ 法第十七条の四第四項 の経済産業省令で定める事項は、次の各号に掲げる用途に応じ、次のとおりとする。
一 第一項第一号に規定する用途 次に掲げる事項
イ 氏名又は名称
ロ 分析を行つた品質管理責任者又は指定分析機関の名称
ハ 法第十七条の四第一項 の確認の結果
ニ 輸入数量
ホ 輸入価格ヘ 積出港
ト 輸入地チ 輸入年月日
二 第一項第二号に規定する用途 次に掲げる事項
イ 氏名又は名称
ロ 精製又は加工する場所
ハ 精製又は加工する方法
ニ 輸入数量
ホ 輸入価格ヘ 積出港
ト 輸入地
チ 輸入年月日
三 第一項第三号に規定する用途 次に掲げる事項
イ 氏名又は名称
ロ 用途
ハ 輸入数量第三十一条 第十八条及び第十九条の規定は、施行規則
第十八条
３ 法第十七条の四第四項 の経済産業 灯油輸入業者に準用する。この場合において、省令で定める事項は、次の各号に掲げる 第十八条及び第十九条中「揮発油輸入業者」とあるのは「灯油輸入業者」と、「法第十七条の四用途に応じ、次のとおりとする。
一 第一項第一号に規定する用途 次 第四項 」とあるのは「法第十七条の十第二項 において準用する法第十七条の四第四項 」と、「揮に掲げる事項
発油」とあるのは「灯油」と、「自動車の」とあるの
イ 氏名又は名称
ロ 分析を行つた品質管理責任者又は は「屋内燃焼」と、「様式第十五」とあるのは「様式第二十三」と、「法第十七条の四第一項 」とある
指定分析機関の名称
ハ 法第十七条の四第一項 の確認の のは「法第十七条の十第二項 において準用する法第十七条の四第一項 」と、「法第十七条の四結果第五項 」とあるのは「法第十七条の十第二項 にニ 輸入数量おいて準用する法第十七条の四第五項 」と、「様ホ 輸入価格
式第十六」とあるのは「様式第二十四」と読み替
ヘ 積出港えるものとする。
ト 輸入地
チ 輸入年月日
二 第一項第二号に規定する用途 次に掲げる事項
イ 氏名又は名称
ロ 精製又は加工する場所
ハ 精製又は加工する方法
ニ 輸入数量
ホ 輸入価格ヘ 積出港
ト 輸入地
チ 輸入年月日
三 第一項第三号に規定する用途 次に掲げる事項
イ 氏名又は名称
ロ 用途
ハ 輸入数量施行規則第7条第1号
当該届出に係る株 施行規則第7条第2号 当該届出に係る株式又は持分の取得をした後における当該株式又は持分の全部又は一部の処分の行為をしたときは別紙
様式第20施行規則第7条第1号 当該届出に係る株 施行規則第7条第2号 当該届出に係る株式又は式、持分若しくは社債の取得又は金銭の 持分の取得をした後における当該株式又は持分貸付けの行為をしたときは別紙様式第19 の全部又は一部の処分の行為をしたときは別紙
様式第20施行規則 第六条 法第八条第二項 の規定による届出をしようとする者は、様式第十一による届出書を経済産業大臣に提出しなければならない。
式、持分若しくは社債の取得又は金銭の貸付けの行為をしたときは別紙様式第19施行規則 第十条 法第十五条第二項の規定により届出をしようとする者は、様式第八による届出書を経済産業大臣に提出しなければならない。

E-3-3

根拠４

付録E-3：様式用語シソーラス（日付）

分類１ 分類２ 分類３
認定年月日及び認定番号

廃棄しようとする年月日

日

日時

様式上の表記
認定年月日及び認定番号

様式名
関係条文１
関係条文２
生産（確認）揮発油品質維持計 揮発油等の品質の確保等に関
画変更届出書する法律施行規則第１４条の６
第１項

廃棄しようとする年月
日

廃棄届出書

関係条文３

関係条文４

根拠１
根拠２
施行規則 第十四条の六 揮発油販売業者は、認定計画について第十四条の二第四項第一号、第三号、第五号、第七号又は第八号に掲げる事項に変更があつたときは、遅滞なく、その旨を法第三条 の登録又は法第八条第一項 の変更登録をした経済産業大臣又は経済産業局長に届け出なければならない。
２ 前項の届出をしようとする者は、様式第十一による届出書を法第三条 の登録又は法第八条第一項 の変更登録をした経済産業大臣又は経済産業局長に提出しなければならない。

化学兵器の禁止及び特定物質の規制等に関する法律第１８条
第２項

施行規則 第十一条 法第十八条第二項の規定による届出をしようとする者は、廃棄をしようとする日の三日前までに、様式第九による届出書を経済産業大臣に提出しなければならない。

法第6条第1項の許可を受けた年月日 法第6条第1項の許可 第１種特定化学物質許可製造事 化学物質の審査及び製造等の及び許可番号を受けた年月日及び許 業廃止届出書規制に関する法律第２０条第１
可番号項

施行規則 第八条 法第二十条第一項の規定により事業の廃止の届出をしようとする許可製造業者は、様式第八による届出書を、当該廃止に係る事業所の所在地を管轄する経済産業局長を経由して経済産業大臣に提出しなければならない。

再使用予定日

再使用予定日施設再使用届深海底鉱山保安規則〈鉱山保安法〉第６８条第２項

施行規則 第六十八条
２ 深海底鉱業者は、第六十三条又は第六十四条に規定する施設の使用を六月以上一年未満休止し、再びこれを使用しようとするときは、あらかじめ、様式第九号により、経済産業大臣に届け出なければならない。

再集積又は再たい積予定日

再集積又は再たい積予定日

捨石・鉱さい・沈殿物集積場等
再集積等届

鉱山保安規則〈鉱山保安法〉第８８条第２項

施行規則 第八十八条
２ 鉱業権者は、第八十三条第一項第二十五号から第二十七号まで及び第八十四条第三十八号から第四十一号までの施設における捨石、鉱さい若しくは沈殿物の集積若しくはたい積又は鉱業廃棄物の埋立てを一年以上休止しようとするときは様式第九号により、又は一年以上休止した後再びこれを集積、たい積若しくは埋立てしようとするときは様式第十号により、あらかじめ、鉱山保安監督部長に届け出なければならない。

使用を休止した日

使用を休止した日施設再使用届深海底鉱山保安規則〈鉱山保安法〉第６８条第２項

施行規則 第六十八条
２ 深海底鉱業者は、第六十三条又は第六十四条に規定する施設の使用を六月以上一年未満休止し、再びこれを使用しようとするときは、あらかじめ、様式第九号により、経済産業大臣に届け出なければならない。

集積又はたい積を休止した日

集積又はたい積を休止 捨石・鉱さい・沈殿物集積場等
した日
再集積等届

鉱山保安規則〈鉱山保安法〉第８８条第２項

施行規則 第八十八条
２ 鉱業権者は、第八十三条第一項第二十五号から第二十七号まで及び第八十四条第三十八号から第四十一号までの施設における捨石、鉱さい若しくは沈殿物の集積若しくはたい積又は鉱業廃棄物の埋立てを一年以上休止しようとするときは様式第九号により、又は一年以上休止した後再びこれを集積、たい積若しくは埋立てしようとするときは様式第十号により、あらかじめ、鉱山保安監督部長に届け出なければならない。

日時

事故発生の日時

石油パイプライン事業の事業用施設の工事の計画、検査等に関する省令〈石油パイプライン事業法〉第１０条第１項

省令 第十条 石油パイプライン事業者
は、事業用施設について事故が発生したときは、火災または漏えい事故にあつてはすみやかに、その他の事故にあつては事故の発生を知つた時から四十八時間以内に事故速報を主務大臣に報告し、かつ、事故が発生した日から起算して三十日以内に事故詳報を主務大臣に提出しなければならない。
２ 前項の規定による詳報は、様式第七の報告書を提出して行なわなければならない。

石油パイプライン事故詳細

E-3-4

根拠３

根拠４

付録E-3：様式用語シソーラス（日付）

分類１ 分類２ 分類３

様式上の表記復旧又はその見込みの日時

様式名
石油パイプライン事故詳細

関係条文１
関係条文２
石油パイプライン事業の事業用施設の工事の計画、検査等に関する省令〈石油パイプライン事業法〉第１０条第１項

関係条文３

関係条文４

E-3-5

根拠１
根拠２
省令 第十条 石油パイプライン事業者
は、事業用施設について事故が発生した
ときは、火災または漏えい事故にあつてはすみやかに、その他の事故にあつては事故の発生を知つた時から四十八時間以内に事故速報を主務大臣に報告し、かつ、事故が発生した日から起算して三十日以内に事故詳報を主務大臣に提出しなければならない。
２ 前項の規定による詳報は、様式第七の報告書を提出して行なわなければならない。

根拠３

根拠４