様式１
Mẫu 1

特別定額給付金申請書
Đơn đăng ký trợ cấp cố định đặc biệt申請日
Ngày đăng ký

令和年
năm月tháng日ngày

令和２年４月２７日時点の住民票所在市区町村
Thành phố, quận, thị trấn, làng xã nơi bạn cư trú vào thời điểm ngày 27/4/2020

市区町村
受付印
Con dấu tiếp nhậncủa thành phố, quận,thị trấn và làng xã

市区町村長殿Người đứng đầu thành phố, quận, thị trấn và làng xã○ 世帯主（申請・受給者）
Chủ hộ (người đăng ký, người nhận trợ cấp)（ フ リ ガ ナ ）(Phiên âm Furigana)氏

現住Địa chỉ hiện tại名

生年月日
Ngày tháng năm sinh所Họ tên

プレプリントIn sẵn

明治・大正・昭和・平成

プレプリント住所△プレプリント方書
Địa chỉ in sẵn Thông tin chi tiết địa chỉ in sẵn

署名（又は記名押印）
Chữ ký (hoặc ký tên bằng dấu mộc và đóng dấu)日中に連絡可能な電話番号（Số điện thoại có thể liên lạc được trong ngày (㊞年Năm）)

月tháng日ngày

下記の事項に同意の上、特別定額給付金を申請します。
Tôi xin đồng ý các điều khoản dưới đây và thực hiện đăng ký trợ cấp cố định đặc biệt.
① 受給資格の確認に当たり、公簿等で確認を行うことがあります。
Thành phố, quận, thị trấn và làng xã sẽ thực hiện kiểm tra thông tin trên các hồ sơ công, v.v…. để xác nhận điều kiện nhận trợ cấp của bạn.
② 公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出をお願いします。また、他の市区町村に居住地の確認をさせていただくことがあります。
Trường hợp không thể kiểm tra thông tin trên hồ sơ công, v.v...., bạn cần nộp các tài liệu liên quan. Ngoài ra, thành phố, quận, thị trấn và làng xã cũng sẽ xác nhận nơi cư trú của bạn với các thành phố, quận, thịtrấn và làng xã khác.
③ 市区町村が、下記に記載された受取口座に振込手続後、記載間違い等の事由により振り込みが完了せず、かつ、申請受付開始日から３ヶ月後の申請期限までに、市区町村が、世帯主（申請・受給者）又はその代理人に連絡・確認できない場合には、市区町村は当該申請が取り下げられたものと見なします。
Nếu thành phố, quận, thị trấn và làng xã không thể hoàn thành việc chuyển khoản sau khi chuyển tiền vào tài khoản nhận tiền được ghi bên dưới do có sự sai sót trong nội dung điền, v.v..., hoặc thành phố, quận,thị trấn và làng xã không thể liên lạc, xác nhận với chủ hộ (người đăng ký, người nhận trợ cấp) hoặc người đại diện của chủ hộ cho đến thời hạn đăng ký là 3 tháng kể từ ngày bắt đầu tiếp nhận đăng ký, thì bên thành phố, quận, thị trấn và làng xã sẽ xem xét việc rút lại đơn đăng ký này.

見本④ 他の市区町村で特別定額給付金を受給した場合には、返還をしていただきます。
Trường hợp đã nhận tiền trợ cấp cố định đặc biệt tại các thành phố, quận, thị trấn và làng xã khác, thì bạn phải hoàn trả lại số tiền.

⑤ 住民基本台帳に記録されている者の属する世帯の世帯主以外の世帯員が、一定の事由により、特別定額給付金を受給していることが判明した場合には、返還をしていただきます。
Đối với thành viên trong hộ không phải là chủ hộ gia đình của người có tên trong Sổ đăng ký cư trú cơ bản, nếu xác nhận được người này đang nhận tiền trợ cấp cố định đặc biệt với lý do nhất định nào đó, thìngười này sẽ phải hoàn trả lại số tiền.

○ 給付対象者（下記の記載内容を御確認ください。もし記載の誤りや右欄で受給を希望しない方があれば、朱書きで訂正してください）Đối tượng nhận trợ cấp (Vui lòng kiểm tra nội dung dưới đây. Nếu thông tin không chính xác hoặc không có nhu cầu nhận tiền trợ cấp thì vui lòng sửa lại bằng mực đỏ ở cột bênphải)続柄
Quanhệ

氏名Họ tên千代田 太郎
Chiyoda Taro
千代田 花子Chiyoda Hanako
千代田 直子Chiyoda Naoko

123
456
合計金額
Tống số tiền生年月日
Ngày tháng năm sinh
10/1/1985
1985/10/01
4/1/1990
1990/04/01
令和元年12月31日
2019/12/31

世帯主
Chủ hộ妻Vợ子
Con

3
30000,.

給付金の受給を希望されない方はチェック欄（□）に×印を御記入ください。
Vui lòng đánh dấu X vào ô trống (□) cho những
người không có nhu cầu nhận trợ cấp.

000000□□□□□□円
yên

○ 受取方法（希望する受取方法（下記のA又はB）のチェック欄（□）に『レ』を入れて、必要事項を御記入ください。）
Cách thức nhận trợ cấp (Vui lòng đánh dấu "" vào ô trống (□) về cách thức mong muốn nhận trợ cấp (A hoặc B bên dưới) và điền các thông tin cần thiết.)□ Ａ 指定の金融機関口座（世帯主（申請・受給者）又はその代理人の口座に限ります。）への振込を希望
A Mong muốn chuyển tiền vào tài khoản tổ chức tài chính chỉ định (chỉ dành cho tài khoản của chủ hộ (người đăng ký, người nhận trợ cấp) hoặc ngườiđại diện của chủ hộ.)□ この口座が当市区町村の水道料、住民税等の引落し、児童手当等の受給に現に使用している口座であって、世帯主（申請・受給者）の名義である場合（この場合は通帳やキャッシュカードのコピーを添付する必要はありません。）
また、当該口座の確認について、水道部局、税部局等に照会を行うことを承諾します。
Trường hợp tài khoản ngân hàng này đứng tên của chủ hộ (người đăng ký, người nhận trợ cấp), và hiện đang được sử dụng để tự động thanh toán tiền nước, thuế thị dân, v.v.... và nhận trợ cấp trẻ em, v.v... tại các thành phố, quận, thị trấn và làng xã (Trong trường hợp này, bạn không cần phải đính kèm thêm bản sao sổ tài khoản ngânhàng và thẻ ngân hàng.)Ngoài ra, bạn cũng phải đồng ý cho phép thành phố, quận, thị trấn và làng xã xác minh tài khoản của bạn với Công ty cấp nước, Cục thuế, v.v...
（希望する口座）(Tài khoản muốn nhận trợ cấp)□ 水道料引落口座

Tài khoản tự độngthanh toán tiền nước□ 住民税等の引落口座

Tài khoản tự động thanhtoán thuế thị dân, v.v…

□ 児童手当等の受給口座
Tài khoản nhận trợ cấp trẻ em, v.v...

【受取口座記入欄】（長期間入出金のない口座を記入しないでください。）[Mục nhập thông tin về tài khoản nhận trợ cấp] (Vui lòng không điền tài khoản không thực hiện gửi tiền và rút tiền trong một khoảng thời gian dài.)※通帳番号の記載誤りがないか再度御確認ください。通帳番号の記載誤りがありますと、給付が遅れることがあります。
*Vui lòng kiểm tra lại xem số sổ tài khoản ngân hàng có chính xác hay không. Nếu số sổ tài khoản ngân hàng không chính xác, tiền trợ cấp có thể sẽ được gửi đến muộn.
金融機関名（ゆうちょ銀行を除く）
Tên tổ chức tài chính(ngoại trừ Ngân hàng Yucho (ngân hàng bưu điện Nhật Bản))
1.銀行
5.農協
2.金庫
6.漁協
3.信組
7.信漁連
4.信連
5. Hợp tác
1. Ngân hà xã nôngng
nghiệp2. Shinkin 6. Hợp tác
Bankxã ngư
3. Liên hiệpnghiệptín dụng7. Hội liên4. Ngân hà hiệp hợp táng JAc xã tín
dụng, ngư支店名Tên chi nhánh

分類Phân loại本・支店本・支所
1普通出張所Trụ sở chính, chi nhánhVăn phòng chính, văn phòng 2当座
1. Tàichi nhánhkhoản cáVăn phòng làm việcnhân
2. Tàikhoản
支店コードdoanhMã số chi nhánhnghiệp

口座番号（右詰めでお書きください。）
Số tài khoản ngân hàng(Hãy ghi dồn số qua bên phải)（フリガナ）(Phiên âm Furigana)
口座名義
Tên chủ tài khoản通帳記号
ゆうちょ銀行
Ngân hàng Yucho (Ngân hàng bưu điện Nhật Bản)

（６桁目がある場合は、※欄に御記入ください。）
Ký hiệu sổ tài khoản
(Trường hợp có 6 chữ số, thì điền vào cột *)ゆうちょ銀行を選択された場合は、貯金通帳の見開き左上またはキャッシュカードに記載された記号・番号をお書きください。
Nếu bạn chọn Ngân hàng Yucho, thì điền ký hiệu hoặc mã số nằmở phía trên cùng bên trái của sổ tiết kiệm hoặc thẻ ngân hàng.

通帳番号
Số sổ tài khoản

（フリガナ）(Phiên âm Furigana)（右詰めでお書きください）(Vui lòng ghi dồn số qua bên phải)口座名義
Tên chủ tài khoản※10□ B 本申請書を窓口で提出し、後日、給付（この場合は、申請書の郵送の必要はありません。）
B Nộp đơn đăng ký này đến quầy tiếp nhận và nhận trợ cấp vào ngày hôm sau. (Trong trường hợp này, bạn không cần phải gửi đơn đăng ký qua đườngbưu điện.)（金融機関の口座がない方や金融機関から著しく離れた場所に住んでいる方が対象となります。）(Chỉ dành cho những người không có tài khoản tổ chức tài chính hoặc những người sống khá xa với tổ chức tài chính.)代理人が申請する場合は、裏面の代理申請（受給）に御記載ください。
Trường hợp đăng ký người đại diện, vui lòng điền vào đơn đăng ký người đại diện (nhận trợ cấp) ở mặt sau.

見本（申請書裏面）(Mặt sau của đơn đăng ký)【代理申請（受給）を行う場合】[Trường hợp thực hiện đăng ký người đại diện (nhận trợ cấp)]代理人
Người đạidiện

申請者との関係
Quan hệvới ngườiđăng ký（ フ リ ガ ナ ）(Phiên âm Furigana)

代理人氏名Họ tên người đại diện代理人生年月日
Ngày tháng năm sinh của người đại diện代理人住所
Địa chỉ của người đại diện

明治・大正・昭和・平成年
năm月tháng

日ngày

日中に連絡可能な電話番号（Số điện thoại có thể liên lạc được trong ngày (上記の者を代理人と認め、特別定額給付金のを委任します。
Tôi xin ủy quyền cho người đại diện được nêu bên trên thay mặt tôi nhận trợ cấp cố định đặc biệt.
申請・請求Đăng ký/yêu cầu受給Nhận trợ cấp
申請・請求及び受給Đăng ký/yêu cầu và nhận trợcấp

← 法定代理の場合は、委任方法の選択は不要です。
Nếu là người đại diện theo quy địnhpháp luật, thì không cần phải chọn cáchthức ủy quyền.

)署名（又は記名押印）
Ký tên (hoặc ký tên bằng dấu mộc và đóngdấu)世帯主氏名
Họ tên chủ hộ見本
申請者本人確認書類
Giấy tờ tùy thân của người đăng ký
写し貼り付けDán bản sao

・運転免許証のコピー ・マイナンバーカードのコピー ・健康保険証のコピー
 Bản sao giấy phép lái xe Bản sao thẻ My number Bản sao thẻ bảo hiểm sức khỏe・年金手帳のコピー 等 Bản sao số chứng nhận trợ cấp, v.v...

※ 代理申請（受給）を行う場合は、代理人の本人確認の写しも添付してください。
*Trường hợp thực hiện đăng ký người đại diện (nhận trợ cấp), vui lòng đính kèm thêm bản sao giấy tờ tùy thân của người đại diện.

振込先金融機関口座確認書類
Giấy tờ xác minh tài khoản tổ chức tín dụng写し貼付け
Dán bản sao
通帳（口座番号が書かれた部分）のコピー
またはキャッシュカードのコピー 等

Bản sao sổ tài khoản ngân hàng (phần có ghi số tài khoản)hoặcBản sao thẻ ngân hàng, v.v….

チェックリスト（以下の項目について必ず御確認の上、確認後はチェック欄（□）にレを入れてください。）

Hạng mục cần kiểm tra(Vui lòng kiểm tra các mục dưới đây, và đánh dấu  vào ô trống (□) sau khi đã kiểm tra.)①）

御記入いただきました項目に記載漏れ、記載誤りがないか再度御確認ください。
Vui lòng kiểm tra lại lần nữa xem có điền sót hoặc điền sai trong các mục đã điền hay không.

➁

特に、御記入いただいた通帳番号と添付した通帳のコピーの番号が一致することを御確認ください。
Đặc biệt vui lòng kiểm tra xem số sổ tài khoản ngân hàng đã điền có khớp với số trên bản sao
của sổ tài khoản ngân hàng đã đính kèm hay không.

③

添付資料に漏れがないか御確認ください。
Vui lòng kiểm tra xem giấy tờ đính kèm có bị thiếu hay không.

㊞