様式第１号

競争入札参加資格確認申請書
令和 年 月 日
熊本市上下水道事業管理者（宛）グループの代表企業
グループ名
住

所

商号又は名称
代表者職氏名印

令和５年（２０２３年）９月２５日付で公告のありました下水道管路施設包括的維持管理
業務委託（中央区）（第２３－９０１号）に係る総合評価落札方式一般競争入札に参加するに当たり、当社の競争入札参加資格の有無について確認されますよう、下記の書類を添えて申請いたします。
記１様式第２号「競争入札参加資格審査調書」

２

様式第３号「水道料金等滞納有無調査承諾書」

３

様式第４号「配置予定技術者調書」

４

様式第５号「工事（業務）実績調書」

６

配置予定技術者が資格を有していることを証する書類の写し

７

業務実績を有していることを証する契約書の写し

８

最新の経営事項審査結果通知書の写し（日常的維持管理企業のうち土木工事の業種
において入札参加資格を有する者及び建設企業のものに限る。）

９

熊本市税の納税証明書（熊本市税の納税義務がある構成員について公告の日以後に発行されたものの原本に限る。地方税法（昭和２５年法律第２２６号）附則第５９条の規定による徴収の猶予を受けている場合は当該事実を証する書類とする。
）

１０ 国税の納税証明書（全ての構成員のものについて公告の日以後に発行されたものの原本に限る。新型コロナウイルス感染症等の影響に対応するための国税関係法律の臨時特例に関する法律（令和２年法律第２５号）第３条の規定による納税の猶予を受けている場合は当該事実を証する書類とする。
）
１１ 下水道管路管理業（公益社団法人日本下水道管路管理業協会）登録証の写し（計画的維持管理企業及び日常的維持管理企業のうち点検、調査、清掃の業種において入札
参加資格を有する者に限る。
）
１２ 建設業法（昭和２４年法律第１００号。）第３条の国土交通大臣または都道府県知事の許可通知の写し（日常的維持管理企業のうち土木工事の業種において入札参加資格を有する者及び建設企業の者に限る。
）
１３ 様式第６号「共同企業体調書（各構成員の関連企業申告書）」
１４ 様式第７号「委任状」
１５ 様式第８号「グループ結成届（共同企業体協定書）」
１６ 返信用封筒（返信先（参加希望者の住所及び商号又は名称）を記載し、簡易書留料金分を含む郵便料金に相当する切手を貼った長形３号封筒）
以上

様式第２号

競争入札参加資格審査調書
１ 件名 下水道管路施設包括的維持管理業務委託（中央区）（第２３－９０１号）
２ 競争入札参加資格要件
次の(1)から(14)に掲げる条件をすべて満たしていることを誓約します。なお、当グループの構成員はすべて公告された資格要件を満たしていること並びにこの競争入札参加資格審査調書及び添付書類の内容については事実と相違ないことを誓約します。虚偽の事項があった場合は、いかなる措置を受けても異議ありません。
なお、この書類を提出した以後に(1)から(13)に掲げる条件のいずれかを満たさなくなった場合は、速やかに届け出ます。
(1) 熊本市業務委託契約等に係る競争入札等参加資格審査申請書を提出し、熊本市業
務委託契約等に係る競争入札参加者等の資格等に関する要綱（平成２０年告示第７３１号）第５条に規定する参加資格者名簿に登録されている者又は熊本市上下水道
局業務委託契約等に係る競争入札等参加資格審査申請書を提出し、熊本市上下水道
局業務委託契約等に係る競争入札参加者等の資格等に関する要綱第７条に規定する参加資格者名簿に登録されている者であること。
(2) 地方自治法施行令（昭和２２年政令第１６号）第１６７条の４第１項各号の規定に該当しない者であること。
(3) 会社更生法（平成１４年法律第１５４号）第１７条の規定による更生手続の開始の申立て又は民事再生法（平成１１年法律第２２５号）第２１条の規定による再生手続の開始の申立てがなされた場合は、それぞれ更生計画の認可決定又は再生計画の認可決定がなされていること。
(4) 熊本市が締結する契約等からの暴力団等の排除措置要綱（平成１８年告示第１０５号）第３条第１号及び熊本市上下水道局が締結する契約等からの暴力団等の排除措置要綱第３条第１号の規定に該当しないこと。
(5) 熊本市から熊本市物品購入契約及び業務委託契約等に係る指名停止等の措置要綱（平成２１年告示第１９９号）又は熊本市上下水道局物品購入契約及び業務委託
契約等に係る指名停止等の措置要綱に基づく指名停止を受けている期間中でないこと。
(6) 消費税及び地方消費税並びに本市市税の滞納がないこと。（新型コロナウイルス
感染症等の影響に対応するための国税関係法律の臨時特例に関する法律（令和２年
法律第２５号）第３条の規定による納税の猶予を受けている場合は、当該猶予以外

に国税の滞納がない者。地方税法（昭和２５年法律第２２６号）附則第５９条の規定による徴収猶予を受けている場合は、当該猶予以外に市税の滞納がない者）(7)業として本件競争入札に付する契約に係る業務を営んでいること。
(8) 熊本市水道料金及び熊本市下水道使用料の滞納がないこと。
(9) 過去３年の間、本市との契約において、違反又は不誠実な行為を行った者であって契約の相手方として不適当と熊本市上下水道事業管理者（以下「管理者」という。）
が認めるものでないこと。
(10) 本件競争入札に参加しようとする者との関係が次のアからウまでのいずれにも該当しない者であること。
ア

資本関係
次のいずれかに該当する２者の場合をいう。ただし、子会社（会社法（平成１７年法律第８６号）第２条第３号の規定による子会社をいう。以下同じ。
）又は子会社の一方が会社更生法第２条第７項に規定する更生会社（以下「更生会社」という。）又は民事再生法第２条第４号に規定する再生手続が存続中の会社である場合を除く。
(ｱ) 親会社（会社法第２条第４号の規定による親会社をいう。以下同じ。
）と子会社の関係にある場合(ｲ) 親会社を同じくする子会社同士の関係にある場合
イ

人的関係
次のいずれかに該当する２者の場合をいう。ただし、(ｱ)については、会社の一方が更生会社又は民事再生法第２条第４号に規定する再生手続が存続中の会社である場合を除く。
(ｱ) 一方の会社の役員が、他方の会社の役員を現に兼ねている場合(ｲ) 一方の会社の役員が、他方の会社の会社更生法第６７条第１項又は民事再生法第６４条第２項の規定により選任された管財人を現に兼ねている場合
ウ

その他入札の適正さが阻害されると認められる関係
次のいずれかに該当する２者の場合をいう。

(ｱ) 組合とその組合員(ｲ) 一方の会社の代表者と他方の会社の代表者とが、夫婦の関係である場合(11)本委託に係る発注者支援業務の受託者（株式会社日水コン）又は当該受託者と資金面若しくは人事面において関連が認められない者であること。
(12)本件競争入札に統括管理企業として参加しようとする者が、次のアからイまでの全てに該当する者であること。なお、統括管理業務を複数の者で分担して実施する
場合は、複数の者で次に掲げる要件を全て満たすように統括管理企業グループを構成すること。
ア

競争入札に参加する次のいずれかの資格を有する者

(ｱ) 入札参加資格者名簿の登録業種のうち、土木一式工事において競争入札に参加する資格を有する者(ｲ) 入札参加資格者名簿の登録業種のうち、コンサルタント業務において競争
入札に参加する資格を有する者(ｳ) 入札参加資格者名簿の登録業種のうち、役務（調査・研究、その他）において競争入札に参加する資格を有する者
イ

統括管理業務に配置できる次の各号に掲げるいずれかの技術者を有する者。ただし、当該技術者は、常勤の自社社員であり、かつ、入札参加申込締切日において引き続き３か月以上の雇用関係を有すること。
(ｱ) 技術士（技術士法（昭和５８年法律第２５号)による第２次試験のうち、技術部門について上下水道部門（選択科目を下水道に限る。）又は総合技術監理部門（上下水道部門に限る。）に合格し、同法による登録を受けている者。以下「技術士（下水道）等」という。
）等の下水道法施行令第１５条各号に規定する資格を有する者(ｲ) 土木工事に関する主任技術者又は監理技術者（建設業法第２７条の１８第１項に規定する監理技術者資格者証の交付を受けている者で、監理技術者講習修了証の交付を受けている者。以下同じ。
）を有する者(ｳ) 日本下水道管路管理業協会認定の下水道管路管理総合技士又は下水道管路管理主任技士の資格を有する者等の下水道法施行令第１５条の３各号に規定する資格を有する者(13)本件競争入札に計画的維持管理企業として参加しようとする者が、次のアからエまでの全てに該当する者であること。なお、計画的維持管理業務を複数の者で分担して実施する場合は、複数の者で次に掲げる要件を全て満たすように計画的維持管
理企業グループを構成すること。
ア

下水道管路管理業（公益社団法人日本下水道管路管理業協会）登録業者であること。
イ

計画的維持管理業務に配置できる次の各号に掲げるいずれかの技術者を有する者。ただし、当該技術者は、常勤の自社社員であり、かつ、入札参加申込締切日において引き続き３か月以上の雇用関係を有すること。
(ｱ) 日本下水道管路管理業協会認定の下水道管路管理総合技士又は下水道管路管理主任技士の資格を有する者等の下水道法施行令第１５条の３各号に規定する資格を有する者(ｲ) 技術士（下水道）等の下水道法施行令第１５条各号に規定する資格を有する者
ウ

過去１０年間（平成２５年４月１日以降。以下同じ。
）において、国、地方公共団体又はこれらに準ずる機関（公団、公社、事業団等をいい、以下「国等」という。
）が発注した下水道管路施設のテレビカメラ調査並びに高圧洗浄車及び強力吸引車の使用による下水道管きょ清掃業務を元請として履行した実績（申請書等提出日までに完了した業務に限る。ただし、業務を共同企業体として履行している場合は、当該共同企業体の代表者として履行した実績に限る。
）があること。
エ

緊急時にテレビカメラ調査及び清掃の対応ができる者であること。

(14)本件競争入札に日常的維持管理企業として参加しようとする者が、次のアからカまでの全てに該当する者であること。なお、日常的維持管理企業を複数の者で分担して実施する場合は、複数の者で次に掲げる要件を全て満たすように日常的維持管理企
業グループを構成すること。
ア

下水道管路管理業（公益社団法人日本下水道管路管理業協会）登録業者であること。
イ

日常的維持管理業務に配置できる次の各号に掲げるそれぞれの技術者を有する者。ただし、当該技術者は、常勤の自社社員であり、かつ、入札参加申込締切日において引き続き３か月以上の雇用関係を有すること。
(ｱ) 土木工事に関する主任技術者又は監理技術者を有する者(ｲ) 日本下水道管路管理業協会認定の下水道管路管理総合技士又は下水道管路管理主任技士の資格を有する者等の下水道法施行令第１５条の３各号に規定する資格を有する者
ウ

土木一式工事に係る建設業法（昭和２４年法律第１００号。）第３条の国土交通大臣又は都道府県知事の許可を受けている者
エ令和５年度の競争入札の参加者の格付け基準とした建設業法施行規則（昭和２４年建設省令第１４号）第２１条の４に定める様式第２５号の１２（以下「経営事項審査結果通知書」という。
）において、土木一式工事の総合評定値が６００点以上あり、第４項第２号に定める入札参加申込の受付期間の満了時又は入札日の前日までに、契約締結予定日において有効な経営事項審査結果通知書の写しを管理者に提出している者又は提出することができる者
オ

過去１０年間において、国等が発注した下水道管路施設のテレビカメラ調査並

びに高圧洗浄車及び強力吸引車の使用による下水道管きょ業務、かつ、維持修繕工事を元請として履行した実績（申請書等提出日までに完了した業務又は工事に限る。ただし、業務を共同企業体として履行している場合は、当該共同企業体の代表者として履行した実績に限る。
）があること。
カ緊急時にテレビカメラ調査及び清掃の対応ができる者であること。

(15)本件競争入札に事業協同組合（中小企業等協同組合法（昭和２４年法律第１８１号）第３条に規定する事業協同組合をいう。以下同じ。
）として競争入札参加資格確認申請書を提出した場合、その組合員は、単体として競争入札参加資格確認申請書を提出することはできない。本件競争入札に事業協同組合として参加する場合は、

事業協同組合として(1)から(11)の資格要件を全て満たしていること。また、事業協同組合又は業務を担当する組合員についても併せて(12)から(14)の条件を全て満たす者であること。業務を担当する組合員についても併せて(5)の資格要件を満たす者であること。
【事業協同組合として入札に参加する場合のみ記入】
業務を担当する組合員名※業務を担当する組合員を特定する
ことが困難な場合は、複数の候補組合員を記載しても良いこととする。

令和 年 月 日
申請者
住所

商号又は名称
代表者職氏名【連絡担当部署】
部署名
担当者名
電話番号
電子メール

印

様式第３号

水道料金等滞納有無調査承諾書
下水道管路施設包括的維持管理業務委託（中央区）（第２３－９０１号）に係る一般競争入札に伴い、熊本市水道料金及び熊本市下水道使用料の滞納の有無を調査されることを承諾します。

熊本市上下水道事業管理者

（宛）

申請者
住
所
商号又は名称
代表者職氏名電 話 番 号印

契約①
（使用住所） 熊本市（使用者名義）
水栓番号

ＣＤ

世代

契約②
（使用住所） 熊本市（使用者名義）
水栓番号

ＣＤ

世代

契約③
（使用住所） 熊本市（使用者名義）
水栓番号

ＣＤ

世代

契約④
（使用住所） 熊本市（使用者名義）
水栓番号

ＣＤ

世代

--------------------------------------------------------------------------（料金課確認欄）
申請者
滞納なし ・ 滞納あり ・ 該当なし
上記のとおり確認しました。
令和 年（年） 月 日料

金 課 長

様式第４号

配置予定技術者調書
申請者：
１ 統括管理業務
配置予定技術者の従事役職
配置予定技術者の氏名
所属会社名
法令による資格(合格日、合格番号)
実務経験年数
実務経験の
概要

（
（合格番号
年

年

月

日

合格）
）

月

日

合格）
）

月

業務名
発注機関名
実務期間
従事役職
業務概要

２ 計画的維持管理業務
配置予定技術者の従事役職
配置予定技術者の氏名
所属会社名
法令による資格(合格日、合格番号)
実務経験年数
実務経験の
概要

（
（合格番号
年

業務名
発注機関名
実務期間
従事役職
業務概要

年
月

３ 日常的維持管理業務
配置予定技術者の従事役職
配置予定技術者の氏名
所属会社名
法令による資格(合格日、合格番号)
実務経験年数
実務経験の
概要

（
（合格番号
年

年

月

日

合格）
）

月

日

合格）
）

月

業務名
発注機関名
実務期間
従事役職
業務概要

配置予定技術者の従事役職
配置予定技術者の氏名
所属会社名
法令による資格(合格日、合格番号)
実務経験年数
実務経験の
概要

（
（合格番号
年

業務名
発注機関名
実務期間
従事役職
業務概要

年
月

（注意事項）
１ 資格については、それを証する書類の写しを添付すること。添付されてない場合
は、当該資格を有しているとは認めない。
２ 法令による資格については、第３項（配置予定技術者の要件）を満たす内容を記入すること。要件を満たしていることが確認できない場合は失格とする。なお、本調書の項目を満たせば、別紙添付でも可とする。
３ 配置予定技術者の要件
次の資格を有する者を配置できること。
（１）統括管理業務に配置できる次の各号に掲げるいずれかの技術者を有する者。ただし、当該技術者は、常勤の自社社員であり、かつ、入札参加申込締切日において引き続き３か月以上の雇用関係を有すること。
ア 技術士（技術士法（昭和５８年法律第２５号)による第２次試験のうち、技術部門について上下水道部門（選択科目を下水道に限る。）又は総合技術監理部門（上下水道部門に限る。
）に合格し、同法による登録を受けている者。以下「技術士（下水道）等」という。
）等の下水道法施行令第１５条各号に規定する資格を有する者
イ 土木工事に関する主任技術者又は監理技術者（建設業法第２７条の１８第１項に規定する監理技術者資格者証の交付を受けている者で、監理技術者講習修了証の交付を受けている者。以下同じ。
）を有する者
ウ 日本下水道管路管理業協会認定の下水道管路管理総合技士又は下水道管路管理主任技士の資格を有する者等の下水道法施行令第１５条の３各号に規定する資格を有する者（２）計画的維持管理業務に配置できる次の各号に掲げるいずれかの技術者を有する者。ただし、当該技術者は、常勤の自社社員であり、かつ、入札参加申込締切日において引き続き３か月以上の雇用関係を有すること。
ア 日本下水道管路管理業協会認定の下水道管路管理総合技士又は下水道管路管理主任技士の資格を有する者等の下水道法施行令第１５条の３各号に規定する資格を有する者
イ 技術士（下水道）等の下水道法施行令第１５条各号に規定する資格を有する者（３）日常的維持管理業務に配置できる次の各号に掲げるそれぞれの技術者を有する者。ただし、当該技術者は、常勤の自社社員であり、かつ、入札参加申込締切日において引き続き３か月以上の雇用関係を有すること。
ア 土木工事に関する主任技術者又は監理技術者を有する者
イ 日本下水道管路管理業協会認定の下水道管路管理総合技士又は下水道管路管理主任技士の資格を有する者等の下水道法施行令第１５条の３各号に規定する資格を有する者

様式第５号

工事（業務）実績調書
申請者：
１ 統括管理業務
項 目
履行会社名

年度

年度

年度

業務分類
契約種別
（単独・ＪＶ）
業務名称
発注機関名
業務場所
契約金額

千円

履行期間
～
業務の概要

技術的特徴

年 月 日
年 月 日

千円
～

年 月 日
年 月 日

千円
～

年 月 日
年 月 日

２ 計画的維持管理業務
項 目
履行会社名

年度

年度

年度

業務分類
契約種別
（単独・ＪＶ）
業務名称
発注機関名
業務場所
契約金額

千円

履行期間
～
業務の概要

技術的特徴

年 月 日
年 月 日

千円

～

年 月 日
年 月 日

千円

～

年 月 日
年 月 日

３ 日常的維持管理業務
項 目
履行会社名

年度

年度

年度

業務分類
契約種別
（単独・ＪＶ）
業務名称
発注機関名
業務場所
契約金額

千円

履行期間
～
業務の概要

技術的特徴

年 月 日
年 月 日

千円

～

年 月 日
年 月 日

千円

～

年 月 日
年 月 日

（注意事項）
１ 工事（業務）実績は、元請け若しくは共同企業体の代表者又は構成員として履行した業務に限る。
２ 代表的な実績の内容を３件以上記述すること。この場合、１００万円以下の随意契約を除くこと。
３ 契約の相手方及び契約金額がわかる契約書の写しを添付すること。添付されていない場合は、当該実績を有しているとは認めない。
４ 業務分類は、「管路施設包括委託業務」「統括マネジメント」「データ管理支援」
「巡
視・点検」
「調査」
「清掃」
「住民等対応」「修繕等対応」等を記述すること。
５ 業務分類の定義は、以下のとおりとする。
(1) 管路施設包括委託業務とは、下水道管路施設の維持管理に係る業務を一括して複数年で委託する業務をいう。
(2) 統括マネジメントとは、包括的な業務の全てを統括することにより、下水道事業に必要とされるサービスを提供し、事業者の適切な業務環境を創出することに加え、発注機関のパートナーとして、発注機関が行う業務についても助言・協力を行い、下水道事業の経営に貢献する業務をいう。
(3) データ管理支援とは、維持管理業務で発生した各種情報を利活用できるように
データベースとして適切に蓄積・管理する業務をいう。
(4) 巡視・点検とは、管路施設の異状及びその兆候を発見する業務をいう。
(5) 調査とは、下水道管路施設の破損状況及び浸入水の状況等を緊急かつ正確に調査を行う業務をいう。
(6) 清掃とは、下水道管路施設内に堆積した土砂等を除去し、閉塞を防ぐことを目的とする業務をいう。
(7) 住民等対応とは、住民等からの苦情・要望等の連絡に対し、連絡の受付、現場確認、初期対応、情報の蓄積などの一次対応を行う業務をいう。
(8) 修繕等対応とは、下水道管路施設に係る維持管理及び問題等解決等の緊急対応
を年間契約又は単価契約等で行う業務をいう。
６ 計画的維持管理業務については、過去１０年間（平成２５年４月１日以降。以下同じ。
）において、国、地方公共団体又はこれらに準ずる機関（公団、公社、事業団等をいい、以下「国等」という。
）が発注した下水道管路施設のテレビカメラ調査並
びに高圧洗浄車及び強力吸引車の使用による下水道管きょ清掃業務を元請として履行した実績（申請書等提出日までに完了した業務に限る。ただし、業務を共同企
業体として履行している場合は、当該共同企業体の代表者として履行した実績に限る。
）を記入すること。
７ 日常的維持管理業務については、過去１０年間において、国等が発注した下水道
管路施設のテレビカメラ調査並びに高圧洗浄車及び強力吸引車の使用による下水道管きょ業務、かつ、維持修繕工事を元請として履行した実績（申請書等提出日までに完了した業務又は工事に限る。ただし、業務を共同企業体として履行している
場合は、当該共同企業体の代表者として履行した実績に限る。）を記入すること。
８ 記載欄が不足する場合には、適宜追加すること。複数ページにわたっても差し支えない。

様式第６号

共同企業体調書（各構成員の関連企業申告書）
グループの
代表企業

構成員
（統括管理
企業）

構成員
（計画的維
持管理企業）

構成員（日常的維
持管理企業）

所在地：
商号又は名称：
代表者：
担当者氏名 ：
所属：
ＴＥＬ：
Ｅ－ｍａｉｌ：
分担内容
：
許可業種
：
許可番号
：
許可年月日 ：
所在地：
商号又は名称：
代表者：
担当者氏名 ：
所属：
ＴＥＬ：
Ｅ－ｍａｉｌ：
分担内容
：
許可業種
：
許可番号
：
許可年月日 ：
所在地：
商号又は名称：
代表者：
担当者氏名 ：
所属：
ＴＥＬ：
Ｅ－ｍａｉｌ：
分担内容
：
許可業種
：
許可番号
：
許可年月日 ：
所在地：
商号又は名称：
代表者：
担当者氏名 ：
所属：
ＴＥＬ：
Ｅ－ｍａｉｌ：
分担内容
：
許可業種
：
許可番号
：
許可年月日 ：

（注意事項）
１ 分担内容には「統括管理業務」「計画的維持管理業務」「日常的維持管理業務」の業務種別を記載すること。複数の業務を担う場合は、分担する業務種別を併記すること。
２ 許可業種、許可番号、許可年月日は必要に応じて記載すること。
３ 記載欄が不足する場合には、適宜追加すること。複数ページにわたっても差し支えない。
４ 添付書類
各構成員の関連企業申告書
この添付書類（各構成員の関連企業申告書）は、全ての構成員が提出すること。

各構成員の関連企業申告書
熊本市上下水道事業管理者

（宛）

グループ名
住

所

商号又は名称
代表者職氏名印

公告日の前日における、資本的関係・人的関係は、次のとおり相違ありません。
記
１ 資本関係にある場合(1) 親会社と子会社の関係にある場合

有・無(2) 親会社を同じくする子会社同士の関係にある場合

有・無２ 人的関係にある場合(3) 一方の会社の役員が、他方の会社の役員を現に兼ねている場合

有・無(4) 一方の会社の役員が、他方の会社の管財人を現に兼ねている場合

有・無

３ その他入札の適正さが阻害されると認められる場合(5) 組合とその組合員

有・無(6) 一方の会社の代表者と他方の会社の代表者が夫婦の関係である場合 有・無（注意事項）
１ (1)から(6)までの該当の有無について、○を付すこと。
２ 全ての構成員が提出すること。
以上

様式第７号委
熊本市上下水道事業管理者

任

状

（宛）

グループの代表企業
グループ名
住

所

商号又は名称
代表者職氏名印

私は上記のものを代理人と定め、下水道管路施設包括的維持管理業務委託（中央区）（第２３－９０１号）に係る総合評価落札方式一般競争入札について次の権限を委任
します。
委任事項
１ 入札参加に関する一切の件
２ 復代理人選定に関する件
３ 入札参加辞退に関する件
４ 落札者となった場合における基本協定に関する件

令和 年 月 日
委任者
住所

商号又は名称
代表者職氏名印

様式第８号

グループ結成届（共同企業体協定書）
令和 年 月 日
熊本市上下水道事業管理者（宛）グループの代表企業
住所

商号又は名称
代表者職氏名印

下記の業務について連帯して実施することを目的とするグループを結成したので、下記のとおり届け出ます。
記
１ グループ名
２ 委託名称
下水道管路施設包括的維持管理業務委託（中央区）（第２３－９０１号）
３ 構成員
(1) 住

所

商号又は名称
代表者職氏名(2) 住印

所

商号又は名称
代表者職氏名(3) 住印

所

商号又は名称
代表者職氏名(4) 住印

所

商号又は名称
代表者職氏名印

４ 添付書類
グループ構成員連絡先一覧及び共同企業体協定書
以上

グループ構成員連絡先一覧
令和 年 月 日

グループ名
グループの
代表企業

構成員
（統括管理
企業）

構成員
（計画的維
持管理企業）

構成員（日常的維
持管理企業）

所在地：
商号又は名称：
代表者：
担当者氏名 ：
所属：
ＴＥＬ：
Ｅ－ｍａｉｌ：
分担内容
：
所在地
：
商号又は名称：
代表者：
担当者氏名 ：
所属：
ＴＥＬ：
Ｅ－ｍａｉｌ：
分担内容
：
所在地
：
商号又は名称：
代表者：
担当者氏名 ：
所属：
ＴＥＬ：
Ｅ－ｍａｉｌ：
分担内容
：
所在地
：
商号又は名称：
代表者：
担当者氏名 ：
所属：
ＴＥＬ：
Ｅ－ｍａｉｌ：
分担内容：（注意事項）
１ 記載欄が不足する場合は、適宜追加すること。複数ページにわたっても差し支えない。
２ 本様式で各構成員に割り当てる分担内容は、様式第６号（共同企業体調書（各構
成員の関連企業申告書））で各構成員に割り当てる分担内容と一致するように記載すること。

共同企業体協定書（目的）第１条 当グループは、熊本市上下水道局が発注する下水道管路施設包括的維持管理
業務委託（中央区）（第 23-901 号）（当該業務内容の変更に伴う業務を含む。以下「当該業務」という。
）の委託及び請負を共同連帯して営むことを目的とする。
（名称）
第２条 当グループは、○○○○○グループと称する。
（事務所の所在地）
第３条 当グループは、事務所を熊本市○○区○○町○○番○○号に置く。
（成立の時期及び解散の時期）
第４条 当グループは、令和○○年○○月○○日に成立し、当該業務の委託契約及び請負契約の完了後３か月を経過するまでの間は、解散することができない。
２ 当該業務を実施することができなかったときは、当グループは、前項の規定にかかわらず、当該業務に係る委託契約及び請負契約が締結された日に解散するものとする。
（構成員の住所及び名称）
第５条当グループの構成員は、次のとおりとする。
(1) ○○県○○市○○町○○番地○○○○株式会社(2) ○○県○○市○○町○○番地○○○○株式会社(3) ○○県○○市○○町○○番地○○○○株式会社(4) ○○県○○市○○町○○番地○○○○株式会社（代表者の名称）
第６条 当グループは、〇〇〇〇株式会社を代表者とする。
（代表者の責務）
第７条 当グループの代表者は、当該業務の実施に関し、当グループを代表してその権限を行うことを名義上明らかにした上で、熊本市上下水道局及び監督官庁等と折衝する権限並びに当グループに属する財産を管理する権限を有するものとする。
（分担業務）
第８条 各構成員の業務の分担は、次のとおりとする。ただし、当該業務について発注者と契約内容の変更増減があった場合は、それに応じて分担の変更があるものとする。

(1) 統括管理業務（統括マネジメント）〇〇〇〇株式会社(2) 統括管理業務（データ管理支援）〇〇〇〇株式会社(3) 計画的維持管理業務（巡視・点検）〇〇〇〇株式会社(4) 計画的維持管理業務（調査）〇〇〇〇株式会社(5) 計画的維持管理業務（清掃）〇〇〇〇株式会社(6) 日常的維持管理業務（住民等対応（一次対応））〇〇〇〇株式会社(7) 日常的維持管理業務（修繕等対応（単価契約レベル））〇〇〇〇株式会社(8) 災害対応業務〇〇〇〇グループ
２ 前項に規定する分担業務の価額については、統括管理業務委託契約書、計画的維持管理業務委託契約書、日常的維持管理業務委託契約書及び災害時維持修繕協定に定めるところによるものとする。
（運営委員会）
第９条 当グループは、構成員全員をもって運営委員会を設け、組織及び編成並びに業務の実施の基本に関する事項、資金管理方法、下請企業の決定その他の当グループの運営に関する基本的かつ重要な事項について協議の上決定し、業務の履行に当たるものとする。
（構成員の責任）第１０条 各構成員は、当該業務の委託契約及び請負契約の履行及び下請契約その他の業務の実施に伴い、当グループが負担する債務の履行に関し、連帯して責任を負うものとする。
（契約金の請求等）
第１１条 当該業務の実施に関し、契約金の請求及び受領の権限を有する者は、次のとおりとする。
(1) 統括管理業務委託契約〇〇〇〇株式会社(2) 計画的維持管理業務委託契約〇〇〇〇株式会社

(3) 日常的維持管理業務委託契約〇〇〇〇株式会社（構成員の相互間の責任の分担）
第１２条 構成員がその分担業務に関し、熊本市上下水道局及び第三者に与えた損害は、当該構成員がこれを負担するものとする。
２ 構成員が他の構成員に損害を与えた場合においては、その責任について関係構成員が協議するものとする。
３ 第２項に規定する責任について協議が整わないときは、運営委員会の決定に従う
ものとする。
４ 第３項の規定は、いかなる意味においても第１０条に規定する当グループの責任を免れるものではない。
（権利義務の譲渡の制限）
第１３条 本協定書に基づく権利義務は、他人に譲渡することはできない。
（業務途中における構成員の脱退）
第１４条 構成員は、当グループが当該業務を完了する日までは脱退することができない。
（契約不適合責任）第１５条

当グループが実施した業務の統括管理業務委託契約書第２４条第１項及び計画的維持管理業務委託契約書第２４条第１項並びに日常的維持管理業務委託
契約書第４１条第１項に規定する契約不適合（以下「契約不適合」という。
）に係る責任は、次の各号に定めるところによる。
(1) 契約不適合責任期間は、各契約で定めるものとする。
(2) 当該業務に契約不適合があったときは、各構成員は連帯して責任を負うものとする。
(3) 当グループが解散したのちにおいて当該業務に契約不適合があったときは、各構成員は連帯して責任を負うものとする。
（協定書に定めのない事項）
第１６条 この協定書に定めのない事項については、運営委員会において定めるものとする。
（以下余白）

○○○○株式会社外○社は、上記のとおり協定を締結したので、その証拠としてこの協定書○通を作成し、各通に構成員が記名押印し、各自所持し、１通を熊本市上下水道局に提出するものとする。
令和 年（年） 月 日○○県○○市○○町○○番地○○○○株式会社代表取締役 ○○ ○○印○○県○○市○○町○○番地○○○○株式会社代表取締役 ○○ ○○印○○県○○市○○町○○番地○○○○株式会社代表取締役 ○○ ○○印○○県○○市○○町○○番地○○○○株式会社代表取締役 ○○ ○○印

様式第９号

質問書
令和 年 月 日

熊本市上下水道事業管理者

（宛）

質問者
住

所

商号又は名称
代表者職氏名印

貴市が発注する下水道管路施設包括的維持管理業務委託（中央区）（第 23-901 号）
に関して、以下の質問がありますので質問書を提出いたします。

質問項目

関連資料

質問内容

備考：質問は本様式１枚につき１問とし、簡潔に取りまとめて記載すること。