家族看護学研究 第 29 巻 2023 年

37〔事例研究〕

重症心不全患者と家族の穏やかな自宅療養継続を支える訪問看護師の実践―「ケアの意味を見つめる事例研究」による分析―
田嶋ひろみ 1）*

柄澤清美 2）*

雨宮

有子 3）

要

旨

吉田

滋子 4）

山田

妙子 1）

本研究は，本人の強い願いで退院した重症心不全患者が，穏やかな自宅療養を継続できている事例を「ケアの意味を見つめる事例研究」を用いて省察し，その看護の実践を明らかにした事例研究である．
実践は，3 つの【大見出し】と 20 の小見出しで表された．看護師は，退院直後から生命の危機，家族の意向のズレで療養方針が決まらない危機，妻の介護危機といった困難を捉えたが，どんなふうになっても最期まで支えると腹をくくる決意をした上で，A 氏の人生の輝きを掬い出しながら，自宅療養継続という目的地への道のりを俯瞰し危機の手前で手を打ち【A 氏が望む自宅療養過程全体の受け皿で居続ける】ようにした．
そして，それを基盤に，家族の意向のズレに対しては，家族の中にスッと入り込み，出しゃばらず，
ここぞというタイミングで家族の本音を聞くチャレンジをして，家族一人ひとりの思いを置き去りにせず繋ぎ【妻を中心に家族をだんだん引き寄せ繋げて丸くまとめ（る）】，家族全員の自宅療養継続への納得を得た．退院当初不安が強かった妻には，いざという時に駆け付けるという安心を保障し，頑張りすぎないように伝えて介護破綻を予防した上で，妻が主体的にできることをキャッチし段階的に増やしていった．また，本人をよく知る専門家として妻をリスペクトし横並びで知恵を出し合い【A氏にぴったりなケアを妻と二人で日々創り出していく】ことを重ねた．これらにより穏やかな自宅療養の継続が実現したと考える．

キーワーズ：心不全，在宅療養継続，家族，訪問看護，事例研究

Ⅰ．緒言院予防のため訪問看護師の支援が重要視されているが（日本緩和医療学会，2020），日常生活上の負荷，心不全は，なんらかの心臓機能障害による心ポン

セルフケアの乱れ，および体調の些細な変化で増悪

プ機能の代償機転の破綻を示す臨床症候群であり，し急変する可能性があり，管理において医療専門職

2030 年には患者数が 130 万人に達すると予測されてでない家族から適切で継続的な協力を得ることに限いる（眞茅，筒井，2012）．その病態は，徴候出現界がある．また，患者と家族の間での病状の捉え方

後，増悪と緩解を繰り返しながら終末期へ向かい，や思いの違いにより意思決定支援が難しいこと（浅時に突然死も起こり予後予測が難しい（日本循環器

井，籏持，上村，他，2020），増悪予防を優先する

学会，2017）．在宅療養では，心不全の増悪や再入と患者の価値観を尊重できない葛藤など，特に循環

1）亀田総合病院
2）新潟青陵大学
3）千葉県立保健医療大学
4）新橋アサイクリニック＊ These two authors contributed equally to this work.

器疾患看護の経験の浅い訪問看護師にとって対応困
難な課題が多く，急変の可能性を意識するなか怖さも伴う（田嶋，飯塚，佐々木，2018）．
これらに対し，大津（2014）は，高齢の認知症心不38

家族看護学研究 第 29 巻 2023 年

全患者への悪化予防の支援として，他職種や家族と尿ペプチド（Brain Natriuretic Peptide, 以下 BNP）の連携による疾病管理の工夫および家族の疾病管理が 1598 pg/ml まで上昇し，駆出率（Ejection Frac-

状況に合わせた支援の実態を明らかにしている．まtion, 以下 EF）19％と，重症心不全になった．肺炎

た，訪問看護師は，心不全増悪時，回復期等の病期は治癒したものの呼吸困難が持続し活気がなく，病に合わせて，患者個々の価値観や意向を重視しつつ，院の主治医からは心不全の検査と治療を勧められ柔軟に支援方法を変える必要性があると報告されてた．しかし，A 氏が検査を拒否し早期退院を強く希いる（田嶋，他，2018）．同時に複数の課題を抱える望したため，同居の妻と次男は本人の意を汲み，長

重症心不全患者に対し，上述のような柔軟な実践を男（同居）と三男（別居）の反対を押して，X 年 8

経験の浅い看護師もできるようになるためには，成果

月，自宅療養に移行した．生命の危機状態でありなのあった一事例を取り上げ，その複合的経過や文脈のがら明確な説明はないままでの退院で，妻の不安・中で実践された看護の意味やコツを明らかにし，それ介護負担が大きいという問題を抱えて自宅療養が開を各看護師が内在化していくことが有益と考える．

始された．様々なリスクが予測されたため，退院直

そこで，本研究は，高度に文脈化された状況のも後から病院と同じ経営母体の訪問看護（週 2 回），とで一回性を特徴とする行為に包含されている実践

訪 問 診 療（週 1 回）
， 訪 問 介 護（週 1 回）
， お よ び，

知を探求する「ケアの意味を見つめる事例研究」を

経営母体の異なる薬剤師訪問が診療直後に入った．

用いて，上記のような困難を伴う重症心不全患者でX 年 9 月頃，自宅療養で妻を中心に家族が協力してありながら在宅療養を継続できている事例の実践を介護していく意向がまとまり，妻と訪問看護師で協明らかにし，そこにおける看護の実践知を考察する

働する病状管理が軌道に乗った．病状の回復過程でことを目的とする．本研究では，「実践知」を「実週１回の訪問リハビリが追加された（X 年 10 月）．

践の現場に合わせて適切な判断を下すことができる

その後 2 年以上，自宅療養が継続できている．

認識と能力の総体であり，実践から切り離せず潜在３．看護実践者

しているもの」と定義した．

循 環 器 病 棟 で 10 年 以 上 経 験 の 後， 訪 問 看 護 ス
テーションに 16 年勤務し，多くの慢性心不全患者

Ⅱ．方法の看護を経験している，訪問看護認定看護師である（以下，看護師と略す）．

１．研究デザイン

４．データ収集

山本（2018）の「ケアの意味を見つめる事例研

X＋1 年 2 月，看護師が退院から自宅療養継続の究」を用いた事例研究である．これは，看護実践の見通しが立つまでの半年間の経過について振り返

暗黙知を顕在化するために開発されたものであり，り，患者・家族の状況やアセスメント，実践の意

複数の看護職等の対話で看護を丁寧に振り返ること

図，その結果，患者・家族にどのような変化が生じで， 事 後 的 に「行 為 の 中 の 省 察（reﬂecting-in-ac-

たか等について想起し記述した．次に，共同研究者tion）」（Schön, 2007）を行い，それを構造化する方

4 名が状況を具体的・共有的に思い描けるまで看護法論である．

師に問いかけ，それにより想起された実践状況も追２．看護の対象

記した．真実性の確保のために，検査データや実践

看護の対象は，A 氏（80 歳代，男性）とその家族の時期，家族の介護状況に齟齬がないか電子カルテである．慢性閉塞性肺疾患（Chronic Obstructive

や妻の介護ノートおよび家族に確認して記述し，そPulmonary Disease, 以下 COPD）と腎機能障害を持のすべてをデータとした．

つ A 氏は誤嚥性肺炎で入院中に，脳性ナトリウム利家族看護学研究 第 29 巻 2023 年

５．分析方法39

3 つの【大見出し】と，20 の［小見出し］で表され共同研究者全員でデータのテキストを読み，複数た．時期区分は，A 期：自宅療養について了解するの課題を抱えた重症心不全患者と家族の穏やかな自までの時期，B 期：病状，妻の介護，家族の意思統

宅療養継続を支えた看護実践を明らかにするという一が整うまでの時期，C 期：自宅療養の継続が見通観点で吟味した．テキスト化された看護実践についせるようになった時期に分けられた（表１：実践はて，看護師は自分に問い，共同研究者は実践を頭の

一部抜粋）
．以下，
【大見出し】毎に患者・家族の様中で追体験しながら，そこで行われていた実践の意

子と看護実践について説明する．患者・家族・看護

味や意図，実践の仕方について背景まで詳細に確認

師の発話内容（記録や想起による）は「」で示した．

しながら対話し意識化・言語化を進めた．患者・家

１．【A 氏が望む自宅療養過程全体の受け皿で居続族像も含めて比喩（メタファー）等も用いながら繰

ける】

り返し確認しあい，実践の意味・意図のまとまりを

この【大見出し】には，看護師が初志を一貫して【大見出し】，その意味・意図に向かう実践のコツの持ち続けていた事例への構えを反映する実践が含ままとまりを［小見出し］で表した．見出しの命名のれた．

ために再度実践に立ち返り，問いかけと想起を重ね，データの追加も行った．

訪問看護導入時の A 氏の病態は，EF が 19％で呼吸困難があり，収縮期血圧は 90 mmHg 台で，経口同時に，患者・家族の状況や状態の変化により時摂取は少なかった．心不全の精査と治療が不十分な期を区分し，その時期の特徴を表す言葉を付けた．

ままだが，本人の自宅退院の希望が強く，家族はそして，【大見出し】，［小見出し］と時期区分から迷った末に自宅退院を決めたとの情報が医療相談員

成る表を作成し，経過を追って具体的な看護実践をから看護師に伝えられた．訪問看護の契約時に，妻書き入れ，この実践を構造化した．その表をもとに

は「会話だけでも息切れしてつらそうでみていられ話し合いを重ね，新たに想起した実践についても意ない．ほとんど食べてないし，このままでは死ん

味を考えつつ表に位置づけ，それらも加味して【大じゃうかもしれない．そう思うと心配で，心配で」見出し】，［小見出し］を精錬した．そして，重症心と不安そうに話した．長男は「状況に応じて入院も不全患者と家族の穏やかな自宅療養継続を成しえたありだと思う．自分は母達と考えが違うので，また実践知について考察した．

具合悪い時に相談します」と話した．看護師は，退６．倫理的配慮

院直後から生命の危機がある上に，家族の意見にズ

本研究は，看護師所属施設の臨床研究審査委員会

レがあり療養方針が決まらない危機，妻の介護危機の承認を得て実施した（承認番号：21-008）．研究の 3 つの危機があると判断した．看護師は，この複説明と同意については患者と妻に対し，研究目的，

雑な事例の危機に対処しなければ，家族関係の悪化

方法，個人情報保護への配慮，データの取り扱い，や介護破綻，状態急変により本人が望まない入院や公表の範囲等について口頭と文書で説明を行い，同皆の後悔が残る死など，最悪の状況になってしま

意文書への署名をもって研究参加の同意を得た．匿う．そうなったら，訪問看護が入っている意味がな

名性の保持に配慮し事例情報の記載は研究目的に照いと考えた．これまでの経験から，これらのリスク

らし最小限とした．

が高いことと同時に訪問看護師として対処できる可能性も認識しながら，主担当として最大限の責任をⅢ．結果

果たすために［どんなふうになっても最期まで支えると腹をくくる］決意をした．すると，状態予測と実践は，実践者と共同研究者の対話によって，共に，これらの危機を回避するために早く全体像を

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家族看護学研究 第 29 巻 2023 年

表１. 困難を伴う重症心不全患者の自宅療養継続を支えた看護実践
時期区分
大見出し

小見出し

1.A 氏 が 望 む 自 宅
療養過程全体の受け皿で居続ける

どんなふうになっても最期まで支えると腹をくく
る

注1

注1

日常空間からA氏と家族の歴史や大切なものを見つけて会話に入れ込む

A 氏の人生の輝きを掬い出す

今後の方針について決意を固められるように段取る

目的地への道のりを俯瞰し危機の手前で手を打つ
2. 妻を中心に家族をだんだん引き寄
せ繋げて丸くまとめる

家族の空気感を壊さぬよ
うにスッと入り込む

家族一人ひとりの表情・語気から関係性を探る

触れられたくない繊細な部分を察知し出しゃばらない

最期までを計りつつ折をみて家族の本音を聞く
チャレンジをする
家族一人ひとりの思いを置き去りにせず繋ぐ

言えていなかったことを言ってもらい聴くことで方向性を了解できる「場」を設ける
家族の自律に向けて妻から家族への協力依頼を後押しし家族の力に賭ける

家族間の感謝と愛情を代弁し，まとまりつつある
家族の地固めをする

A 期：自宅療養について了解するまでの時期

B 期：病状・妻の介護・家族の意思統一が整うまでの時期

C 期：自宅療養の継続が見通せるようになった時期

退院直後から生命の危機がある 脱水の進行で血圧 60 mmHg 台ま 「入院してる時は天井しか見えな
上，家族の意見にズレがあり，療 で低下し，生命の危機が迫り，妻 くて生きた心地がしなかった，こ
養方針が決まらない危機，妻の介 の不安も増したが，担当として何 こで暮らすのが一番いいよ」と話護危機があると判断し，今後の危 があっても支えると腹をくくりな す A 氏をみて自宅療養継続を支機も予測できたが，苦悩があって おした
え続けたいと思ったも担当として責任を果たすと決意した
暗い話で妻の心が折れそうなので次男が農作業をする姿を見つけて自然体の口調で「素敵な庭です「息子さん，働き者ですね」と言ね．あの書はどなたが書かれたのうと，「あんな働き者はいないでですか」と，A 氏と家族の歴史やすよ」と誇らしげな眼差しで答え
大切なものを見つけて話したてくれた
A 氏の残された時間を大切にした療養生活の中で楽しい時間を作ろ
いと考え仕事のことを聞くと，芸うと思い，趣味等聞くと A 氏は術に関わっていたと語り「ゴッホ「色々やったな．釣りも好きだしやセザンヌが好きですね」と笑顔菊作りは 20 年位やったかな」とで答えてくれた
笑顔で答えてくれた
療養方針の仕切り直しが必要だと 家族が療養方針を固められるよう考え，まず妻に看護師と医師は安 に，往診日に家族全員が集まれる
心して頼れる存在だと伝え，即時 日を調整した．当日看護師が参加に医師から終末期であることを説 できないため，事前に医師と長男
明し，続いて，どこで看取るか， や三男の思い等を情報共有し，話覚悟はあるか，介護は可能か，息 し合いの進め方の段取りをした子達の協力は得られるか相談す
る，と段取りした
脱水の進行で生命の危機が迫り， 急な体重増加と浮腫から心不全増
毎日訪問して点滴等の体調管理に 悪症状と判断し医師に報告．利尿
努め，妻の不安を傾聴し対応した 剤再開により改善した
家族間で交わされる会話から穏やかで優しく上品な雰囲気だと察知し，それに合わせて穏やかな話し方を心がけた
契約時に長男の語気が強めで妻と目を合わさなかった様子や，今後の方針の意見が分かれていると聞き，家族の関係性を心配した

A 氏に優しく話しかけ，体調を心配する妻をみて，また A 氏の好きな食べ物を買ってきてくれる長男・次男の心遣いを垣間見たことから，家族間の愛情は深いと感じ取った
初回の訪問診療で話し合った内容 A 氏の療養について長男と話をしを長男へ伝えたか妻に聞いた際， たか妻に聞くと「ほとんど口きか
硬い表情で「あまり話してない」 ないのよ．あの子も忙しいし」とと答えたのをみて，一言「そうな 答えたため，「そうですよね」とんですね」と流すようにした
傷つけない返答をした
妻が看護師を名前で呼んで語りかけてくれたタイミングで勇気を出して，「ご長男に，お電話してもいいですか」と，さらっと聞いた
長男の「生きるために検査も治療も全てやって欲しかったが，介護している母と次男に従うしかない」を聞き，「よく話して下さい
ました」と感謝し，話す場を作る
ことを決めた退院後 4 週間自宅で過ごせた実績をふまえ，自宅療養継続でよいかを長男と三男の思いも含め，医師から確認してもらうよう依頼した
夜間頻尿のため寝不足な妻に，「奥 「息子たちが交代で夜みてくれるさんの体が心配です．息子さん達 ようになって，私も寝る時間がでに排泄の手伝いを頼めそうです きたの」という妻の言葉に，家族か」と問いかけた．妻が直接頼む の力を再認識し「奥さん，良かっことで絆が深まることを期待した たね」と喜びあった
長男や次男が A 氏の好きな果物 三男に「毛糸の帽子をプレゼント
やカステラ等毎日のように買って されて，お父さん喜んでました」，
きてくれると聞き，「息子さん達， 妻には「息子さん達優しいです
忙しいのに本当に優しいですね」 ね．ご家族の努力や協力のおかげと妻に伝えたで A さんが元気になられました
ね」と繰り返し感謝を伝えた

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表１. 続き時期区分
大見出し注1
3.A 氏 に ぴ っ た り
なケアを妻と二人で日々創り出していく

小見出し注1

A 期：自宅療養について了解するまでの時期

B 期：病状・妻の介護・家族の意思統一が整うまでの時期

C 期：自宅療養の継続が見通せるようになった時期

一緒にやっていく存在だ 「もう死んでしまうかもしれない，「お父さんを看るのは私の務め，と伝える
不安で仕方ない」と訴える妻に，少しでも長生きしてほしい」と話定期訪問を増やし，いつでも連絡す妻に，「看護師として，今後もしてよい，私が一緒に考え支援し一生懸命支えていく」と伝えたていくと伝え続けた
いざというときには駆け
生命の危機が続いた際に，薬剤調 妻の「お父さんがすぐ変化しちゃつける ʻ お守り ʼ でいる
整，点滴と毎日の訪問とオンコー うから心配で、心配で仕方ない
ル対応によって改善した．妻は の」と不安が継続し，いつでも連「来てみてもらうだけで安心です」 絡してよいと訪問の度に説明したと話した
妻のつらさ・頑張りを理 食 欲 低 下 で 脱 水 状 態 の A 氏 に， 頻尿で介護負担が増しても，介護解し，ほどほどへと誘う 果物，お汁粉等好きな物をこまめ 記録を欠かさない妻に，「無理しに与え，頻尿で何度もポータブル ないで下さい．毎日寝不足で奥さトイレにうつす等，頑張る妻に， んの体が心配です」と何度も声を「こんなに一生懸命みて頂いて感 かけた謝します」とねぎらいを妻に伝えた
心不全・脱水の病態に結
妻 に A 氏 の 病 状 を 説 明 し た 際， 急な体重増加で足背に浮腫が出現
び付けた観察・判断・対「足のむくみはどうやって見るの」 した際，一緒に見て，BNP 上昇，応を妻の反応に合わせ見と興味を示したので観察の様子を 血圧 130 mmhg と上昇から総合的せ伝える見せる形で伝授した．血圧・脈 に状態の変化を捉えて心不全の増拍・酸素濃度の正常値や水分出納 悪の可能性を判断したことを見せの計算，呼吸困難の予防や対処等 伝えたも見せ伝えた妻ができること・したい
妻に食事，着替え等酸素消費量が 「水分摂取の割には尿量が少ない」
ことをキャッチし、やれ増すため休み休み行う等，病状管 との妻の疑問に，妻の介護ノート
ることを増やす理の方法と意味を段階的に説明す を見ながら，脱水か心不全傾向
ると「教えてくれた方が助かる」 か，状態は悪化か改善しているかと話し，自主的に介護ノートを を，妻と一緒に評価し，何に注意作って記録し，予防的な下剤投与 して生活するかについても一緒にもするようになった
考えた
妻の地道で適切な介護に
妻に「毎日記録し，病状まで評価
光をあてて意識的に感謝して，奥さんの細やかな介護のおを伝える
かげで元気になられたと思います．A さんの代わりにお礼を言います」と，介護の素晴らしさを承認し，感謝を伝えた
苦楽を共にし横並びで知在宅ではあくまでも本人と家族が 妻は A 氏の人生を誰よりもよく恵を出し合う主役，決して上から目線にならぬ 知る専門家で A 氏に合う方法をよう，妻と横並びで一緒に考える 教えてくれる人，看護師は専門知
スタンスを心がけた
識から A 氏の体調に合わせた生活方法を提案できる人，その協働関係でケアを継続した

注１ 「大見出し」は、実践の意味・意図のまとまり。「小見出し」は、その意味・意図に向かう実践のコツのまとまり。
注２ 各小見出しの右側のセル内には、対応する代表的な実践（抜粋）を掲載。

捉え俯瞰する必要性と優先すべき行動が自ずと見えかったときに母が書いてくれたものです」と流暢にてきた．そして，退院翌日に初回訪問，退院後 3 日

答え，妻の表情も笑顔に変わった．また看護師は，目に初回往診を計画した（A 期）．

残された時間を大切にしたいと考え，［A 氏の人生

看護師は，暗い話ばかりでは妻の心が折れそうとの輝きを掬い出す］ために仕事のことを聞くと，芸懸念し，初回訪問で美しい庭園を持つ風格ある家の術に関わっていたと語り「ゴッホやセザンヌが好き

小壁に俳句の書を見つけて，自然体の口調で「素敵ですね」と笑顔で答えてくれた（A 期）．

な庭ですね，あの書はどなたが書かれたのですか」

このような自宅での A 氏の穏やかな表情をみて，と［日常空間から A 氏と家族の歴史や大切なもの

看護師は A 氏の自宅療養継続の望みを何とか叶えてを見つけて会話に入れ込む］ようにした．すると，あげたいと強く思い，そのためには療養方針の仕切傾眠だった A 氏は目を見開き「庭は女房の父親がり直しが必要だと考えた．そこで，まず妻に，看護始め，私が手入れしました．あの書は私が大学に受師と訪問診療医（以下，医師とする）は安心して頼42

家族看護学研究 第 29 巻 2023 年れる存在だと伝え，即時に医師から妻と同居の次男りするのではなく，看護師は自然体の表情で，家族に，A 氏が終末期であることを明確に説明してもら間の会話や表情からそれらの一瞬一瞬を逃さず五感い，続いて，どこで看取るのか，看取る覚悟はあるを使い感じ取るようにした．

か，介護は可能か，息子たちは手伝ってくれるのか

自宅は田園風景の中の格式ある佇まい，居室のを妻と次男に相談し，仕事のため参加できない長男

ベッドからは美しい庭や山並みが見える．妻は「お父と三男には後日相談する，という順番で，［今後の方さん，看護師さんがみえたわよ」と優しく話しかけ，針について決意を固められるように段取（る）］っ

猫にも「お腹減ったの」と愛おしい感じで語りかけた．そして，医師からの死に対するつらい話を家族る．帰宅してきた次男はにこやかに「あーどうも」とがどんなふうに受けとめるかが心配なため，初回往

挨拶してくれた．看護師はこの家族の空間を，穏や診に看護師が同行し，家族をすぐフォローできるよ

かで優しく上品な雰囲気だと察知し，穏やかな話し

うに控えていた．医師が，心不全や COPD による突方を心がけて，「ここから庭が見えるんですね．お家然死の可能性やこのまま衰弱すれば予後は 1 か月以に帰れて良かったですね」と［家族の空気感を壊さ内だと説明すると，その場で妻は「私も覚悟を決めぬようにスッと入り込む］ように話しかけた（A 期）．

ました．本人が家がいいというなら最期まで看ま

訪問看護サービス契約時に，長男の語気が強めです」ときっぱり答え，次男も頑張ると話され，自宅

妻と目を合わさなかった様子や，今後の方針の意見

療養の継続を決めることができた（A 期）．

が分かれていると聞いたことから，看護師は家族の

その後，退院後 3 週目には脱水の進行によって血関係性を心配した．しかし，訪問を重ねるうちに，圧が 60 mmHg 台まで低下し，生命の危機が迫ってA 氏に語りかける際の妻の口調や様子の優しさに妻きた．これらに対し，看護師は医師と協力して点滴の A 氏への深い愛情がうかがえたり，忙しい合間や内服調整をしながら毎日訪問して体調管理に努に，A 氏の好きな食べものを買ってきたりする長め，妻の不安を傾聴し，少しずつ回復している事実

男・次男の心遣いを垣間見る等から，きっと家族内を伝える等，自宅療養継続という［目的地への道のの愛情は深く，協力してくれる関係であると，［家りを俯瞰し危機の手前で手を打（つ）］ち，見守り

族一人ひとりの表情・語気から関係性を探（る）り］，

続けた（B 期）．

感じ取った（B 期）．

２．【妻を中心に家族をだんだん引き寄せ繋げて丸

看護師は家族の関係性について継続して気にかけ

くまとめる】ていたが，同時に踏み込みすぎないように留意もし

この【大見出し】には，看護師が家族の意向のズていた．退院後 6 日目，看護師は初回の訪問診療でレに対して，誰一人取りこぼさず，タイミングを逃話し合った内容を長男へも伝えたかと妻に聞いた際さずに調整をした実践が含まれた．

に，「あまり話してないです」と答えた際の硬い表

自宅療養の継続を主介護者の妻と次男が決めたも情から，わだかまりの存在を感じ取りながらも，穏のの，同居する長男と遠方の三男と話ができていな

やかな表情を心掛けて，一言「そうなんですね」といことが看護師は気懸りだった．家族をまとめるた

さらっと聞き流すようにする等，［触れられたくな

めには，全体像を捉える必要があると思い，この家

い繊細な部分を察知し出しゃばらない］ようにし族と，とりまく環境を理解することから始めようとた．しかし，長男の思いが聞けないままでは，家族考えた．初回訪問から，どんなところに住み，どんの意向をまとめられないと看護師は考えていた．そな暮らしをしてきたのか，家族関係や家族の歴史，

して，妻が「B さん，見て」と，看護師の名前を呼介護が始まりどんな日常生活が営まれているのかをんで語りかけてくれたタイミングで，今ならと勇気観察した．その際，ジロジロ見たりしつこく聞いたを出して，「ご長男となかなかお会いできないので，

家族看護学研究 第 29 巻 2023 年

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お電話してもいいですか」と緊張感を与えないようにしてほしい」と話し，医師から症状に対する治療に，さらっと聞いた．家族関係に影響を及ぼす繊細はベストを尽くすと説明し，長男・三男とも自宅療な話なので，あまり説明せず，ちょっと話がしたい

養と今後看取りに向けて緩和ケア方針とすることをというスタンスで，しかし頭の中は，自宅療養継続了解された（B 期）．

に向けて［最期までを計りつつ折をみて家族の本音

退院後 2〜3 週目，A 氏は1日15回以上，1回 50 mlを聞くチャレンジをする］つもりで尋ね，妻の了解

以下の頻尿が出現し，それは日に日に悪化した．前を得た（A 期）．

立腺治療薬を開始し，看護師が膀胱留置カテーテル

その日の夜，看護師は長男に電話をして，A 氏にの挿入を試みたが挿入できず，夜間も頻尿は続いついての思いを聞いた．長男は「たとえ本人が治療た．看護師は妻の介護負担が心配となり，「毎日寝したくないと思っても，心臓カテーテル検査をやっ

不足で奥さんの体が心配です．息子さん達に排泄のて，やれる治療は全てやってほしかった．1 分 1 秒

手伝いをしてもらえるよう，言えそうですか」と話でも長く生きてほしいと思う．三男は医療関係者だ

し，［家族の自律に向けて妻から家族への協力依頼

からよけいにそう思っている．でも介護するのは母を後押しし家族の力に賭け（る）］た．妻から「私と次男だから，二人の意見に従うしかない」と話さから言ってみます」と返事をもらい，妻が直接息子

れ，看護師は長男・三男の苦悩と A 氏への思いを達に頼むことで家族間の絆が少しでも深まることも知った．そして，長男・三男は A 氏が精査をふまえ期待していた（B 期）．後日妻は「息子たちが交代た治療をせずに退院したことに納得できておらず，

で夜みてくれるようになって，私も寝る時間ができ

家族の中にはわだかまりがあると感じた．看護師はたの」と嬉しそうに語った（C 期）．看護師は妻に「つらかったですね．お二人の苦しい気持ちをよく「奥さん，良かったね」と伝え喜びを分かち合った．

話して下さいました．ありがとうございました」

また，A 氏の療養について医師と話した数日後にと，A 氏，妻，次男だけでなく，長男，三男も含め「長男も三男も，先生と話して納得したみたい」と［家族一人ひとりの思いを置き去りにせず繋ぐ］た

話す妻をみて，看護師はわだかまりが緩和されて家め，全員集めて今までの病状と今後の方針につい族がまとまりつつあるのを感じた（C 期）．

て，医師と話す場をつくることを決めた（A 期）．

退院後 1 か月以上たち，A 氏は食欲が出て血圧も看護師は家族全員の都合の良い訪問診療日（退院上がり全身状態が安定してきた．看護師は妻に「ご後 4 週目）を調整し，長男・三男が［言えていな

家族の協力のおかげで，A さんがこんなに元気になかったことを言ってもらい聴くことで方向性を了解られたと思います」と感謝を伝えた．退院 2 か月できる「場」を設け（る）］た．この訪問診療には後，三男が帰省した時には，「優しいですね．毛糸看護師が同行できないため，事前に医師に家族員その帽子プレゼントしてくれたんですね．お父さん喜

れぞれの思いを伝え，このまま自宅療養でよいかのんでましたよ」と伝え，妻には「息子さん達，本当意思を確認してもらうよう依頼した（B 期）．

に優しいですね」等，看護師が妻や息子達の A 氏

家族全員揃った訪問診療の当日，医師は，心不全に対する［家族間の感謝と愛情を代弁し，まとまり

増悪が見つかった時点で手遅れであり終末期だった

つつある家族の地固めをする］ことを意図して，繰と伝えた．三男は「相談なく治療しないと決めたこり返し話した．妻は「そうなの，三男は結構優しいとが口惜しい，もう心臓は良くならないのですか」のよ．長男も次男も夜とか看てくれるから助かる」と言い，BNP や EF の値と治療について詳しく問と笑顔で話した（C 期）．

い，医師は全て丁寧に説明した．長男は「理解できたが，できることはやってほしい．苦しくないよう44

家族看護学研究 第 29 巻 2023 年

３．【A 氏にぴったりなケアを妻と二人で日々創りかを説明していると，妻は「足のむくみはどうやっ出していく】てみるの」と興味を示したので，観察の様子を実際

この【大見出し】には，看護師が妻の不安に対応に見せたあとに妻に実施してもらった．妻の理解力しつつ，妻が A 氏の介護に自信が持てるように支や意欲の高さを知り，その後も訪問のたびに，血え続け，共にケアを創出していく実践が含まれた．

圧，脈拍，酸素濃度等の正常値，水分出納の計算，初回訪問で看護師が A 氏と妻に挨拶した際，妻呼吸困難の予防や対処等，［心不全・脱水の病態に

は「息切れはひどいし，もう死んでしまうかもしれ結び付けた観察・判断・対応を妻の反応に合わせ見ない，不安で仕方ないの」と話されたため，定期訪せ伝え（る）］た（B 期）．

問は週 2 回とし，何か症状があればいつでも連絡しまた経過の中で妻から「ふつう尿は 1 回どの位出ていいことと，困った時や不安な時は看護師が一緒るんですか」と質問があり，看護師が正常値と Aに考え支援していくことを伝え，その後も［一緒にさんの場合について説明すると，次の訪問時にはやっていく存在だと伝え（る）］続けた（A 期）．

「尿が 1 回 100 ml ないですね，ポータブルトイレだ

妻は A 氏の血圧低下時などは些細な状態の変化と息切れがひどいので尿瓶にしました」と，妻なりで心配になってしまうため，A 氏の状態が安定するに観察し病状が悪化しないように考え予防をしていまで医師か看護師が毎日訪問した．妻は「来て状態

た．妻は看護師の説明を理解し，積極的に自分で介をみてもらうだけで安心です」と何度も話した（B

護を工夫していたので，看護師は，［妻ができるこ期）．医師や看護師が，［いざというときは駆け付けと・したいことをキャッチし，やれることを増やる ʻお守りʼ でいる］ように関わり，心配や不安な時

す］ことにした．そして，呼吸困難・浮腫・口渇等

はいつでも連絡してよいし，そのための訪問看護やの症状，活気，水分量や食事量，尿量，体重，バイ

訪問診療だと繰り返し妻に話した（C 期）．

タルサイン等を看護師は総合的に評価して病状を判

退院直後から妻が，食欲の低下によって脱水状態断していることや，便秘時のいきみや食事，着替えの A 氏に，果物やカステラ，お汁粉等，本人が好む等の際には酸素消費量が増すため，休み休み行う必

ものをこまめにとらせたり，頻尿で何度もポータブ要性があること等，病状管理の方法と意味を段階的ルトイレに移す等一生懸命介護している姿があったに説明した．すると妻は「教えてくれた方が助か（A 期）．看護師は，介護は一般的に地味でつらいける」と話され，自主的に介護ノートを作り，水分・れども，誰かがそのつらさを理解し，承認し感謝す

食事の量や内容，尿量，症状等を毎日記載し，便秘ることで，介護者はその負担感を軽くすることがでにも注意して下剤投与もしてくれるようになったきると考えた．
「こんなに一生懸命みて頂いて感謝（B 期）．

します」と看護師から妻に伝え（A 期），頻尿で介退院後 5〜6 週目には，A 氏の体調について，脱護負担が増した際にも介護記録を欠かさない妻に，

水か心不全傾向か，状態は悪化しているか否かにつ「無理しないでください．毎日寝不足で奥さんの体いて看護師と一緒に評価するようになり，妻は次第が心配です」と，［妻のつらさ・頑張りを理解しほに介護に自信をつけていった．そして，心不全の増

どほどへと誘う］ように何度も声をかけた（B 期）．

悪の可能性が高いと判断され利尿剤が再開されたと看護師は生命の危機が続いた A 氏を心配する妻きも，妻は大きく動揺することなく，毎日，尿量，に，最初は説明責任として観察した点や病状の変化

水分や食事の量や内容，体重，息切れ等の症状を詳を伝えていたが，妻の介護する覚悟を受け，介護方

しく記録し続けた．さらに，妻は「尿量が増え体重法の習得に向けた支援も始めた．まず，心不全，が減ってきて，呼吸も落ち着いたし，むくみ減って

COPD，脱水について，それぞれ何を観察している

きましたね．薬が効いて，ちょうどよいバランスな家族看護学研究 第 29 巻 2023 年

んでしょうね」と総合的に状態の変化を捉えて評価

Ⅳ．考

45

察

ができるようになっていた（C 期）．
それに対し，看護師は「奥さんが毎日記録して，分析の結果，この事例における看護の意味・意図

病状まで評価して下さり素晴らしいです．奥さんの細である【大見出し】と，意図に繋がるコツである

やかな介護のおかげで Aさんがこんなに元気になら［小見出し］が表された．重症心不全患者と家族のれたと思います．Aさんの代わりにお礼を言います．

穏やかな自宅療養継続を成しえた実践について，

ありがとうございます」と，妻の日々の努力を理解【大見出し】同士の関連を検討した上で，穏やかなし，介護の素晴らしさを承認し，A 氏からの感謝とし自宅療養を可能にするために，それらの実践が状況て代弁することで，［妻の地道で適切な介護に光をあに応じてどのように生起され事態を打開していったてて意識的に感謝を伝える］ように話した（C 期）．

のか，それにはどういう意味があったかについて

妻は，退院直後から内服を嫌がる A 氏に，「お父さん，お薬飲んで元気になれば庭に出れますよ」と【大見出し】毎に考察する．
１．【大見出し】の関係

本人の納得が得られるように優しくたしなめて飲ま

慢性心不全の継続管理には，細やかで継続的な観せる等工夫していた（A 期）．A 氏について，退職

察とそれをふまえた即時的対応の適切さが求められ後も農業や庭の手入れをし，バラや菊を育て，旅行（長岡，内田，2011），それこそが自宅療養の困難さ

やカラオケ等多くの趣味をもって，とても穏やかでの中核である．したがって，【3. A 氏にぴったりな優しい人だが，幼い時から医者や注射等痛いことはケアを妻と二人で日々創り出していく】は，この事大嫌いで，自分が決めたことは曲げない，納得しな例が穏やかな自宅療養を継続できた直接的要因であ

いとやらない性格だと話してくれた．このように，ると考える．また，そこに至る在宅療養開始におい看護師は妻から A 氏の価値観や好みを教えてもらては，退院を巡る意向の違いで家族間の軋轢が生じうことで，増悪予防方法を考える上で助けられたており，それによって在宅療養継続できない懸念が

（B 期）
．また，
「お父さんを看るのは私の務め，少あった．それを打開しようとしたのが【2. 妻を中しでも長生きしてほしい」と，力強い視線できっぱ

心に家族をだんだん引き寄せ繋げて丸くまとめる】

りと語る妻を看護師は尊敬した（C 期）．

であり，穏やかな自宅療養の素地を整えた役割を果これらの妻の様子から，看護師は，妻を A 氏のたしたと考える．そして，それらを可能にした訪問

人生を誰よりもよく知る専門家であり，A 氏の人生

看護師の在り方【1. A 氏が望む療養過程全体の受を最期まで見守る責任を持ち愛情を注ぐ人だと位置

け皿で居続ける】が他の【大見出し】すべての実践づけた．看護師にとって妻は，看護師がいない間にの基盤になっていたと考える．その流れを踏まえ，も看護してくれる，A 氏に合う方法を教えてくれる以下，【大見出し】3，2，1 の順に，［小見出し］を人である．一方，妻は看護師を，専門知識や経験に用いて，そこに潜在していた実践知を考察する．以基づき，A 氏の体調に合わせた生活方法を提案でき

下，考察した実践知をタイトルとして示す．

る人と捉えてくれていると感じていた．妻と看護師

２．妻の介護力の成長に呼応しながら妻と共に心不は［苦楽を共にし横並びで知恵を出し合う］ことで全増悪を予防し穏やかな暮らしを実現する

A 氏に合うケアを創り出していった（B〜C 期）．

本事例では，【A 氏にぴったりなケアを妻と二人

その後も A 氏は脱水，COPD の増悪，腰痛等を繰で日々創り出していく】実践が行われていたが，重り返しているが，看護師はその都度妻と話し合い，症慢性心不全の A 氏が自宅療養を継続できている

医師や多職種とも協力しながら危機を回避し，退院のは，A 氏にぴったりなケアによるものであり，Aして 2 年以上の自宅療養が継続できている．

氏と共に暮らしている妻が主体的にケアを工夫でき46

家族看護学研究 第 29 巻 2023 年

るようになってきたからに他ならない．すなわち，た．これが，妻の持っている力を引き出し，肯定的

在宅療養で問題となりがちなセオリー通りの生活管

なフィードバッグ（畠山，2020）につながり，最終

理遵守の困難さを，妻による創意工夫によって乗り的に妻は A 氏の人生を誰よりも知る専門家として越えられたのである．日々の変化，生活のこだわり

自信をつけた．そして，看護師は妻から A 氏の好や好みを活かした管理だからこそ継続が実現できた

みやこだわりを教わりながら，看護の専門家としてと言える．

病状悪化の予防方法を提案するというように，［苦妻は，当初は夫の強い希望で退院したものの，食楽を共にし横並びで知恵を出し合う］ことが可能に

事摂取もままならない夫を見て強い不安を表現する

なり，互いの信頼を深めつつ A 氏にぴったりなケばかりであった．それが今では心不全と脱水の両方

アを創り出していけた．

を気にしながら体重，尿量，浮腫，呼吸状態等を観Mayeroﬀ（2010）は「相手が成長し，実現するこ

察したうえで水分出納や日常労作の状況について判とをたすけることとしてのケアは，ひとつの過程で断し，増悪予防をするほどになっている．このようあり（中略）相互信頼と，深まり，質的に変わってに妻が介護に積極的・主体的に取り組むようになれ

いく関係をとおして，時とともに友情が成熟していたのは，安心の保証を優先したことによると考える．

くのと同様に成長するものなのである」と述べていまずは，妻の不安を受け止め理解し，［一緒にやってる．本事例では，不安を抱えた妻への援助を発端いく存在だと伝える］，［いざというときには駆け付に，ケアの向上と互いの信頼感が立ち現れ，互いにける ʻお守りʼ でいる］ことを続けたのは，妻の安心

影響し合いながら妻は介護者として，看護師は援助の保証（東・永田，2003）に寄与し，妻は介護生活者として成長過程を歩んでいけた．ぴったりのケアに踏み切る決心ができたと考える．また，看護師がの創出は，看護師が妻の安心を支えて力を引き出せ

在宅療養開始直後から労をねぎらい，［妻のつらさ・たこと，A 氏を最も知る専門家として妻を尊敬し学頑張りを理解し，ほどほどへと誘う］声かけを何度んだこと，同じ目標に向かう者同士の信頼関係で協も行い妻の緊張を解いたことで，妻の頑張りすぎに働できたことの成果であったと考える．

よる介護破綻を予防でき，情緒の安定にも繋がり

以上のことから，心理的サポート，意図的な指（渡辺・鈴木，2015），介護を継続できたと考える．

導，尊敬を伴う協働と，介護力の成長への呼応によ

その後の妻の介護力向上は，看護師が妻の力量にり，妻と共に心不全増悪を予防し穏やかな暮らしを合わせて意図して段階的に慢性心不全患者の生活管実現できたと考える．

理方法を伝え，それに妻がこたえて努力するという

３．流れに逆らわずここぞというタイミングで介入積み重ねと，互いの信頼関係構築による成果であっし家族を繋げその力を信じて引き出す

た．安心した妻に看護師が，［心不全・脱水の病態

退院時，自宅療養を強く望む A 氏，それに沿うに結び付けた観察・判断・対応を，妻の反応に合わ

妻と次男，賛成できない長男，意向を確認できていせ見せ伝え（る）］たのは

A 氏の病状安定に向けない三男，と療養方針の意向に相違があった．そのて妻が介護方法を習得するよう導入する意図があっ状況に対し，【妻を中心に家族をだんだん引き寄せた．すると妻は積極的に質問し，観察力を身につけ繋げて丸くまとめる】実践があった．そのような家ケアを工夫し始めたので，心不全や脱水の予防方法

族の意思決定には，家族を理解し尊重したうえでタを教えると妻はさらに工夫し，その繰り返しで介護

イミングを計った介入が功を奏したと言える．

力の向上がみられた．つまり，［妻ができること・その介入を振り返ると，看護師が最初に［家族のしたいことをキャッチし，やれることを増やす］援

空気感を壊さぬようにスッと入り込む］ようにしつ助に切替え，妻ができたことをその都度承認していつ，［家族一人ひとりの表情・語気から関係性を探家族看護学研究 第 29 巻 2023 年

47（る）］ったことで，意見の相違があるものの，家族の考えに沿いたい」という妻と次男の思いも，それには穏やかな生活と良い関係性がある等，家族本来

ぞれ家族の愛情であると理解できた．この対話のの全体像を早期に捉えられたので，意向合意の可能後，医師と話し合う場を設けた時に，長男と三男性を信じて関わり始めることができた．

は，口惜しさをにじませながらも，１か月自宅で過また，意見の調整にあたっては，看護師は妻の表ごせている現状をふまえ，自宅療養の継続に賛同し情をみながら，まずは［触れられたくない繊細な部

た．それは，彼らが思いや否定的な感情を表出で分を察知し出しゃばらない］ようにし，妻の信頼をき，受けとめられたと感じたことで，二人の苦悩の得たと感じてから長男に［最期までを計りつつ折を緩和に繋がり，説得による承諾ではなく納得して自みて家族の本音を聞くチャレンジをする］等，雰囲宅療養を受け入れるというステップに進めた（Bi-

気を察知し，踏み込む程度を即座に判断して介入方

estek, 2011）ものと考える．

法を柔軟に変えた．加えて，［家族間の感謝と愛情

さらに，「家族看護において看護者は，（中略）自を代弁し，まとまりつつある家族の地固めをする］

分たちで決定し自分たちの福利のために行動する能ために，「優しい息子さん達ですね」等，家族同士力を有していると家族の力を信頼することが基本」

を繋ぐ言葉かけを意図的に積み重ねた．このよう（野嶋，2012）であり，家族の結束は家族自身の力をに，家族介入は，関係性の機微を捉えタイミングを使って為しえていかれるような援助が望ましい．本

計ることや，家族がもともと持っている思いやりを

事例で看護師は，意図的に［家族の自律に向けて妻際立たせる働きかけが緊張関係を解したと考える．

から家族への協力依頼を後押しし家族の力に賭け

そして，この事例では，［家族一人ひとりの思い（る）］, 息子たちが介護に協力してくれるようになっを置き去りにせず繋ぐ］ため長男へ電話をして，長た．互いに愛情のあるこの家族なら，妻の寝不足と男・三男の A 氏への愛情や苦悩を引き出し，理解いう介護継続上の課題を共通認識し自ら対処しよう

しねぎらい，二人が［言えていなかったことを言っとする力があると見込み，妻からの協力依頼なら対てもらい聴くことで方向性を了解できる「場」を設

応行動がとれるだろうと判断して，妻に問題解決のける］ことをした．家族の意思決定は説得ではなくチャレンジをさせる支援（星川，長戸，野嶋，2010）

対話による納得により行うのが有益であると言われを行った．これらが，妻の問題解決能力を引き出すており（山本，吉岡，2020），野嶋（2005）は，家こと，介護のリーダーとして自信をつけること，ひ族の意思決定には，「看護者は可能な限り家族全員

いては A 氏の自宅療養の安定に繋がったと考える．

の気持ちや意見を引き出せるように働きかけ，意見以上のことから，家族一人ひとりの状況や思いとを言えない人，表明しない人の存在に注意し，中立関係性から全体像を捉え，流れに逆らわずタイミンの立場で家族のコミュニケーションを促すことが必グよく介入したことと，家族全員を等しく尊重する要」だと述べている．ここで中立というのは，家族

ことで家族を繋げその力を信じて引き出したこと

全員が療養方針の結論を自ら納得して出すまで，全が，穏やかな自宅療養の素地となる家族のまとまり

員を等しく尊重し理解し必要な介入をするという意を可能にしたものと考える．

味である．

４．丸ごと引き受ける覚悟を持つことで拓かれる療

長男・三男に話を聴いたところ，自宅療養に積極

養過程全体の俯瞰と実践的になれない理由は，心臓カテーテル検査で原因検本事例は，極度の心機能低下，脱水も関与した重索をしないまま退院し治療のチャンスを逃したと症心不全，認知機能の低下で病状の理解が不十分な思っているからだった．看護師は，「治療して長生がらも，本人が自宅退院を強く望んだ事例である．

きしてほしい」という長男・三男の思いも，「本人退院前から，突然死の可能性がある急性期の課題

48

家族看護学研究 第 29 巻 2023 年と，家族の意思決定という時間をかけたい課題，加ら，その中で最善を選べるように準備し，何が起きえて，主介護者である妻の心身の安定という課題がるか予測し，あらゆる知恵を絞って対応する覚悟をあった．この質の異なるそれぞれ重大な課題を取りもつ．すると，いつどのような危機が出現し，何がこぼすことなく取り組めたのは，【A 氏が望む療養重要でどの方向に向かえばよいのか事例の全体像が過程全体の受け皿で居続ける】看護師の姿勢によるおのずと広い視野で見えてくるという経験になってものであった．

いた．これは，患者・家族に起こる事態を自分事と看護師は，［どんなふうになっても最期まで支えして捉える，かつ看護職として冷静にその責任を果ると腹をくく（る）］り覚悟したことで，冷静に療たすという 2 つの在りようを同時に持つことが，俯

養過程を俯瞰して具体的な段取りを組むことがで

瞰的・綜合的な見方を看護師にもたらしたものと思き，不退転の決意が湧いて次々に起こってくることわれる．

に向き合うことができていた．最期まで支えると腹全体俯瞰をしていればこそ，自宅療養の意思決定をくくるという強い決意は，訪問看護師として，そを一刻も早くと思いながら，焦って家族関係を壊しの主担当者として責任を果たそうとするアイデン

たらグリーフが複雑化すると危惧し，今できること

ティティに基づいたものであったと考える．目の前と，今してはいけないこと，いずれしなければならの患者・家族の問題を解決できるのは自分しかいなないこと，今後のために布石を打っておかなければいという状況下，患者の危機は自身の訪問看護師とならないこと等を峻別できた．それは，これまでのしての存在価値の危機でもある．加えて，これまで経験を最大限に活用して知恵をしぼり出したことでの経験からその危機回避を成しえる可能性があるともあり，また，次々起こることを受け何度も改善をの認識が腹をくくらせたと考える．

重ねなければならない実践であった．

さらに，［日常空間から A 氏と家族の歴史や大切

西田（2021）は，慢性心不全特有の「不確かな状なものを見つけて会話に入れ込む］,［A 氏の人生の況であるからこそ患者と医療者間で［医療とケアの輝きを掬い出す］会話を重ね，穏やかな自宅療養継意向と選好］［人生における価値観や希望］を共有

続こそ A 氏らしい目標であると再確認できたこと

し，ゴールについて話し合うことがより重要であから，看護師自身，できる限りの支援をしたいと改る」と述べている．この事例において複数ある困難

めて動機づけられた．それによって，初回訪問後にを解決に導いたのは，看護師の在り方であった．

［今後の方針について決意を固められるように段取以上のことから，自宅療養継続における多様な危（る）］り，退院後 3 日目には訪問診療の医師に同行機を承知したうえで医療とケアの意向と選好，人生を計画準備できた．つまり，患者・家族にとって，の価値や希望等に反映されている，その人らしい人

何が重要かを理解し，その実現を自身の役割である

生を丸ごと引き受けるという看護師の構えこそが，と引き受けるところから覚悟は不動のものとなり，療養過程全体の俯瞰を導き，療養者と家族の全体を全体俯瞰に基づく同時進行的な課題対応の過程が始視野において「今ここで何をすべきか」の判断を可められたと言える．

能にし，困難な状況を打開する実践を拓いたものと最期まで支える・何があっても逃げないという看護師の覚悟は，ある意味，進んで対象に巻き込まれ考える．
５．本研究の限界と課題ることを選択する決意である．看護師は対象の生活本研究は，看護行為者の目線から実践を解釈分析

をコントロールするという心不全の疾病管理セオしたものであり，ケアの受け手である患者・家族か

リーは横に置いて，あたかも荒波のうえで船を操舵

らのデータ情報は含まれていない点で事例の全貌をするような状況に置かれるかもしれないと知りなが明らかにすることには限界があった．今後，患者・家族看護学研究 第 29 巻 2023 年

家族への確認も加え考察を深めたい．また，類似事
例にもここで得られた実践知が活用できるか検証を続けていくことで，実践知の応用状況やその方法を新，福田俊子，原田和幸訳：ケースワークの原則―援助関係を形成する技法，58‒60，誠信書
房，東京，2011
畠山卓也：看護者に求められる基本的姿勢，中野綾美，瓜生浩子（編著），家族看護学探求できると考える．

Ⅴ．結

Biestek, F. P. ／尾崎49

家族のエンパワメントを支えるケア，63‒74, メディカ出版，大阪，2020
東 清巳，永田千鶴：在宅ターミナルにおける家族対処の特徴と看護介入，日本地域看護学会誌，6（1）：40‒48, 2003

論

星川理恵，長戸和子，野嶋佐由美：問題解決に取り組んで重症心不全患者と家族の穏やかな自宅療養継続を支えた訪問看護実践は，【A 氏が望む自宅療養過程
全体の受け皿で居続ける】，【妻を中心に家族をだん
だん引き寄せ繋げて丸くまとめる】，【A 氏にぴったりなケアを妻と二人で日々創り出していく】という３つの【大見出し】で表された．

いる家族を支援する看護援助，家族看護学研究，15（3）：11‒17, 2010
緩和ケア医療学会：緩和ケアチーム活動の手引き（追補版）―心不全患者への緩和ケア．https://www.jspm.ne.jp/active/
pdf/heart̲failure̲v1.pdf.2022 年 8 月 1 日
眞 茅 み ゆ き， 筒 井 裕 之： 慢 性 心 不 全 の 疫 学， 北 風 政 史（編），心不全診療 Q&A エキスパート 106 人からの回答，
2‒6, 中外医学社，東京，2012
Mayeroﬀ, M. ／田村

そして，困難と思われた自宅療養を継続できたのは，以下によるものと考えられた．

真，向野宣之訳：ケアの本質―生きることの意味（第 18 版），14, ゆみる出版，東京，2010
長岡沙紀子，内田陽子：高齢心不全患者の退院時および退院 2 か月後の身体・生活・心理状態と必要なケア：安全・

1）妻の介護力の成長に呼応しながら妻と共に心不全増悪を予防し穏やかな暮らしを実現する
2）流れに逆らわずここぞというタイミングで介入

安楽な在宅生活に向けた支援の検討，群馬保健学紀要，
32：61‒68, 2011日本循環器学会：日本循環器学会/日本心不全学会合同ガイ
ドライン-急性・慢性心不全診療ガイドライン（2017 年改訂 版）．https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/

し家族を繋げその力を信じて引き出す
3）丸ごと引き受ける覚悟を持つことで拓かれる療2017/06/JCS2017̲tsutsui̲h.pdf. 2022 年 8 月 1 日
西田志穂：慢性心不全患者のアドバンスケアプランニングの概念分析，日本看護科学会誌，41：1‒10, 2021

養過程全体の俯瞰と実践

野嶋佐由美：家族の意思決定への支援とアボカシー，家族
エンパワメントをもたらす看護実践，157‒162，へるす出謝辞版，東京，2005

本研究にご協力いただいた，A さんとご家族様に深く御礼申し上げます．

野嶋佐由美：家族とのパートナーシップ構築の方略，家族看護の基本的な考え方，野嶋佐由美，渡辺裕子（編著），
家族看護選書 第 1 巻 家族看護の基本的な考え方，29，日

本研究に開示すべき COI 状態はない．
本研究は HT と KK が共同第一著者である．HT は研究の発案とデータ収集（初回記述）と，実践そのものを表現する責任を担った．全員が論文執筆に係る研究のデザイン，データ収集・
分析・解釈，論文作成，批判的校閲に関り，KK は研究全体の統
括・進行管理を担った．そして，全ての著者は論文の最終稿を確認し投稿に同意した．

本看護協会出版会，東京，2012
大津美香：在宅療養中の認知症を合併する高齢慢性心不全
療養者の疾病管理の支援の実態，保健科学研究，4：31‒
39, 2014
Schön,D.A./柳沢昌一，三輪健二訳：省察的実践とは何か，
50, 鳳書房，東京，2007
田嶋ひろみ，飯塚裕美，佐々木真弓：心不全患者の援助に〔

受付

22. 09. 07

採用

23. 07. 12〕

おける訪問看護師の困難，日本循環器看護学会誌，14（1）：27‒35, 2018
渡辺裕子，鈴木和子：家族看護過程，家族看護学―理論と実践（第 4 版）
，136‒151, 日本看護協会出版会，東京，2015

文献浅井克仁，籏持知恵子，上村里沙，中村雅美，南村二美代：
熟練看護師が捉える慢性心不全患者のエンド・オブ・ラ
イフに向けた意思決定支援における問題状況，大阪府立大学看護学会誌，26（1）：29‒38, 2020

山本美保，吉岡さおり：心不全患者のアドバンス・ケア・
プランニングの概念分析，日本看護科学会誌，40：537‒
543, 2020
山本則子：「ケアの意味を見つめる事例研究」の経緯と概要，看護研究．51（5）：404‒413, 201850

家族看護学研究 第 29 巻 2023 年

Phronesis of Home Nursing Care Severe Heart Failure Patients and Their Families
to Continue Gentle Home Care:
Analysis by ʻCase Study to Understand the Meaning of Careʼ
Hiromi Tajima1）*

Kiyomi Karasawa2）*

Yuko Amamiya3）

Shigeko Yoshida4）

Taeko Yamada1）

1）Kameda Medical Center2）Niigata Seiryo University
3）Chiba Prefectural University of Health Sciences4）Shinbashi ASAI Mental Health Clinic＊These two authors contributed equally to this work.
Key words: heart failure, continued home care, home nursing care, family nursing, case study
This is a case study of a patient with severe heart failure who was discharged from the hospital based on hisstrong wish, and could continue receiving gentle home care.
Post-discharge, the nurse faced issues such as the patientʼs life crisis, as well as the crisis of being unable todecide on a treatment plan due to a gap with the familyʼs wishes, and the crisis of care by the wife. However,the nurse was determined to provide unwavering support to him until the end. The nurse took actions before acrisis developed by reviewing the patientʼs entire journey up to continued home care and continued to take an accepting approach to the entire home care.
The nurse listened to the true feelings of each family member at an appropriate time by becoming a part of thefamily without being intrusive, and connected the feelings of all family members without leaving anyone out; thus,
gradually bringing them together, centered around the patientʼs wife. She had been very anxious when he wasﬁrst discharged from the hospital, therefore, the nurse assured her that there would be immediate nursing support
in case of an emergency, and told her not to work too hard to prevent breakdown of the care. The nurse learnt
what the wife could do independently and helped her gradually improve this. The nurse respected the patientʼswife, who is the specialist as far as knowing the patient is concerned, and worked closely with her to create thebest possible care program for the patient.