国保直診 新時 代 への挑戦
第54回

自治体と協力して、地域包括医療ケアを充実させる
藤森勝也
新潟県・あがの市民病院長

要 旨っている。当院は新潟県の中で新潟医療圏にあり、その圏域の課題の１つが在宅医療充実であり、今後もこの点の役割を果たしていく。

阿賀野市は新潟（越後）平野の中央に位置した穀倉地帯にあり、現在人口約4.2万人、高齢化率約32.5％で病院と地域の紹介（図１、図２）ある。あがの市民病院は阿賀野市唯一の総合病院である。糖尿病・生活習慣病・予防治療センター、消化器

新潟県は県土面積は全国５位、人口は14位、人口密病センター、骨関節疾患センター、地域医療・連携セ度は35位、医師数は43位の県である。最近の厚生労働ンターの４つのセンターを有し、かつ透析、呼吸器診省の人口や医療需要に対して適正な医師数が配置され療にも力を入れ、一般急性期病床、地域包括ケア病床、ているかを表す「医師偏在指標」は46位であった。当

療養病床を持つケアミックス型の250床の病院である。

院のある阿賀野市は、県庁所在地で政令指定都市の新阿賀野市では、高齢者単身世帯・高齢者世帯が、全潟市から東に約20kmのところにある。新潟県には20の体の世帯数の約23％と増加してきている。そのような中市があるが、阿賀野市の医師数は20市中19位である。

で、あがの市民病院では健康寿命日本一を目指す自治

人口10万あたりの医師数が約87人（全国平均は約252体と協力して、地域包括医療ケアを充実させる取り組人）で、相当の医師不足の市である。阿賀野市の人口みとして「自助」に力を入れている。すなわち、ヘルは約4.2万人、高齢化率約32.5％、高齢者単身世帯・高スプロモーション活動として年８回の糖尿病教室、年齢者世帯が全体の世帯数の約23％で増加している。阿

数回の地域講演会・出前健康講座、中学校での「たば賀野市には２つの病院があるが、１つは脳神経の専門

この害」、「こわ～い薬物依存」の講演、地域医療フォー病院であり、総合病院は当院しかない。

ラムや病院祭での講演、年10回の新潟大学医学部健康講

当院は昭和29年に水原町国保直営病院として発足

座塾など、さまざまな健康情報提供の場を作っている。

し、平成27年に新病院の「あがの市民病院」として開さらに地域活動として七夕コンサート、クリスマス院した。総病床数250床、一般急性期病床92床、地域コンサート、民謡流し参加などを通して、地域の方々

包括ケア病床104床、療養病床54床で、急性期から回との「ふれあい」「交流」を図っている。加えて近隣復期、慢性期まで幅広く対応するケアミックス病院での医療施設と医療機器の共同利用や在宅療養後方支援ある。令和２年１月から療養病床を介護医療院にし、病院のシステム化を図っている。また、介護施設と総病床数は196床になる。16の診療科（内科、神経内「あがの介護・病院連携の会」を設立し、隔月で定期科、小児科、外科、心臓血管外科、整形外科、脳神経開催している。この連携の会では、「患者情報連絡票」

外科、眼科、耳鼻咽喉科、皮膚科、泌尿器科、産婦人を作成し、外来受診をよりスムーズにし、顔の見える科、放射線科、リハビリテーション科、麻酔科、歯科関係性作りを行っている。さらに在宅医療では訪問診口腔外科）を持ち、１日外来数約410人、１日入院数療件数を増やし、訪問看護と訪問リハビリの充実を図

約200人、年間救急車受け入れ約450台、年間救急外来

72（292）地域医療

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新時代への挑戦
図１ 新潟県、新潟市、あがの市民病院の位置関係

市民の健康寿命を延ばすための施策立案を、科学的かつ効果的に進めるための研究も行っている。

研修協力病院として初期臨床研修医の地域医療研修病院として基幹型研修病院から受け入れ、ともに勉強している。訪問診療、連日の外来研修とそこからの入院診療、午後の救急当番とそこからの入院診療、週１回程度の当直業務、毎週の内科回診、内科検討会での発表、職員の前で15分程度の教育講演担当などを行っている。週末には「地域を診る」ために地域の名勝地を訪れ、特産食品を味
図２ あがの市民病院

わい、伝統と文化に触れてもらっている。それまで臨床研修医はゼロであったが、平成29年に４名、平成30年に15名、令和元年に19名で、令和２年は16名が内定している。

地域包括医療ケアの取り組み─自助─
健康寿命日本一をめざす阿賀野市と協力し、地域包昭和29年開院、平成27年新病院

括医療ケアのなかで重要な「自助」に力を入れた活動をしている。すなわち「自分のことを自分でする」

数約1,400人、年間訪問診療数224件、訪問看護と訪問「自らの健康管理（セルフケア）」に取り組めるよう促リハビリ数6,054件を行う病院である。

す活動である。ヘルスプロモーションの重視である。

常勤医は内科９名、外科２名、整形外科１名、麻酔科１名、産婦人科２名、小児科１名、療養病棟担当医

１．糖尿病教室（図３）１名の計17名（他に健診・人間ドック担当医１名、歯当院は糖尿病・生活習慣病・予防治療センターを有科口腔外科２名）で、他の診療科は新潟大学等からのし、多職種で構成された糖尿病ワーキンググループが非常勤医師でまかなっている。

年８回程度、糖尿病教室を開催している。市の健康推進課では年２回程度、糖尿病教室を開催しており、病病院の強み院職員と市の職員の連携会議を年４回定期的に行い、地域住民の糖尿病に対する啓発、治療をより良くする

糖尿病・生活習慣病・予防治療センター、消化器病活動に取り組んでいる。

センター、骨関節疾患センター、地域医療・連携センターの４つのセンターを有し、かつ、透析、呼吸器診

２．地域講演会・出前健康講座（図４）

療にも力を入れている。糖尿病・生活習慣病・予防治

年に数回、市の健康推進課と協力して、医師を派遣療センター、消化器病センター、骨関節疾患センターして実施している。また看護師、理学療法士、栄養士

では、常勤医とともに新潟大学からの非常勤医師と協を地域の健康教室に派遣し、知識の普及とその実践が力して、市民における生活習慣病、消化器病、骨関節できるよう、活動している。

疾患の発症・進行に関する実態と要因を明らかにし、
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地域医療 73（293）図３ 糖尿病教室

糖尿病ワーキンググループ

図４ 市と協力して“出前健康講座”を開催

ヘルスプロモーション

３．中学校での「たばこの害」「こわ～い 薬物依存」の講演（図５）自 助

５．新潟大学医学部健康講座塾（図７）
阿賀野市と協力して、平成28年から新潟大学医学部

平成29年から令和元年まで、夏休み前に地元中学２健康講座塾と題して年10回開催している。新潟大学の年生対象（のべ247名）に、「たばこの害」に関して教内科、整形外科、脳外科、泌尿器科、耳鼻科、小児科、育している。中学３年生対象（のべ251名）に「こわ産婦人科等の教授、准教授、講師、助教の先生方に来～い 薬物依存」に関して教育している。夏休み前にていただき、健康に関わるお話をしていただき、「住たばこ、薬物に絶対に手を出さないことを伝えるため民自ら日々得た知識の実践をしてもらいたい」との願である。

いから実施している。

４．病院祭での健康講話（図６）６．大学寄附講座との連携による中学校２年生、20

平成29年から毎年11月に病院祭を開催している。地域歳成人での血液検査の提供（図８）

住民の皆さんに最新設備を持つ身近な病院を見ていた

平成16年から市内中学２年生全員に、平成28年からだき健康について知り、病気にならないよう取り組ん

20歳成人で同意の得られた人（成人式の日に実施）かでいくきっかけ作りができればと願い、実施している。

ら血液検査をしている。身体計測値、血圧とヘモグロ

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新時代への挑戦図５ 中学校で「たばこの害」「こわ～い 薬物依存」の講演

令和元年７月31日新潟日報朝刊より引用

図６ 病院祭図７ 新潟大学医学部健康講座塾
平成28年から令和元年 各年度それぞれ計10回

ヘルスプロモーション

自 助「地域医療を守るみんなの“わ”」作り、「地域医療を参加者約600名、講演会の様子守り育てる住民活動」、「地域住民が新たな地域の医療を拓く」活動紹介などを行っている。

ビン、糖代謝、脂質代謝等の数値を集積して、その後の変化、発生する疾患等との関連を新潟大学から協力いただきながら分析し、阿賀野市の健康活動・対策の立案・実践に活かせるようにしている。

１．地域活動地域活動として七夕コンサート（図９）、クリスマ
スコンサート、民謡流し参加（図10）などを通して、地域の方々との「ふれあい」「交流」を図っている。

地域包括医療ケアの取り組み─互助─
２．近隣介護施設との連携（図11）
地域包括医療ケアの中で、「互助」は重要である。

市内介護施設と「あがの介護・病院連携の会」を設住民組織の活動、ボランティア活動により、近隣住民立し、隔月で定期開催している。この連携の会では、が助け合い、超高齢化社会になっても住み慣れた自宅「患者情報連絡票」を作成し、外来受診をよりスムーで最期まで過ごしていけるように啓発している。平成ズにし、顔の見える関係性作りを行っている。病院で29年から年１回、「地域医療フォーラム」を開催し、は原則、「介護施設からの急変対応依頼を断らない」

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地域医療 75（295）図８ 20歳の健康診断

図９ 住民との交流

七夕コンサート 平成29年から令和元年７月

平成29年５月５日新潟日報朝刊より引用

図10 住民との交流を方針としている。
３．近隣開業医との連携
近隣開業医と医療機器（CT、MRI、呼吸機能検査等）の共同利用や在宅療養後方支援病院のシステムを構築した。在宅医療を受けている患者さまの情報を民謡流し 平成29年から令和元年８月

事前に登録把握したうえで、「緊急時における迅速な対応」「24時間体制の後方支援」を行うシステムであの課題の１つが在宅医療充実である。そこで訪問診る。在宅医療を担当している市内開業医の連絡に基づ療件数を増やし、訪問看護と訪問リハビリの充実をき、24時間いつでも病院で診療を行い、入院が必要と図っている。

なった場合、原則として受け入れを行う。また、自最後に院に入院治療が行えない場合、適切な医療機関を紹介する。また、COPD病診連携、糖尿病病診連携、アレルギー性鼻炎・花粉症病診連携など、地域医療・当院のキャッチフレーズのいくつかを紹介する。

連携センターを通して、また地元医師会の講演会を・あがの市民病院は「地域を守る」

通して、紹介・逆紹介しやすいように顔の見える関・医療を通じて、阿賀野市の発展に貢献しよう！！

係づくりに取り組んでいる。

・地域包括医療ケアの中心となる病院

地域医療ビジョンの中でのしっかりしたポジショニングとその実践（図12）
当院は新潟県の中で新潟医療圏にあり、その圏域76（296）地域医療・健康・医療・福祉を包括的に提供するハブとなる・在宅医療の推進
・地域医療を最前線で展開
・地域に貢献している自覚とやりがい、自ら考え働く
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新時代への挑戦
図11 あがの介護・病院連携の会

病院、言動のポジティブ化

図12 訪問診療・看護の検討会（シニア医師の活躍）

・病院の経営基盤を安定させることが、医療を継続させ、地域医療の質と安全性を担保するものである
・知恵を出す、汗を出す・目標を持て！！ 業務改善を図れ！！

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地域医療 77（297）