あすならホーム富雄 定期巡回サービス
介護・医療連携推進会議議事録
開催日時

令和 6 年 3 月 23 日（第 49 回）

運営推進会議メンバー

利用者・家族：3 名

地域代表：3 名（本日の参加者）

市・包括職員：1 名

職員：8 名利用者登録状況
要介護

要介護

要介護

要介護

要介護

１２３４５40 名

13 名

11 名

13 名

4名
2 月 29 日現在

新規登録者：
報告事項

1名【本会議の開催意義についての説明と定期巡回の取り組みについて】
定期巡回は地域密着型のサービスで、地域への報告と評価を実施することを要件として定められている。本会議は事業所で行っていることを地域に知ってもらうための会である。
地域の方から意見を頂戴してより良いサービスを実施することを目的とする。

◎事業所の実績報告
２月の利用実績
安心ケアシステム：81 名、看護あり 70 名
デイ：1 か月平均 16.1 名、468 回利用、定員 20 名
ショート：定員 20 名、平均 19.7 名、568 回利用
ケアプランセンター：250 件、要支援 41 名（250 名＋41 名のとの関わりを持っている）

事故・苦情：転倒骨折で入院されたり等あり。
交通事故：大きい事故は 2 件。車対車。
苦情：1 件。富雄団地のケアマネ事務所移転に伴う自転車の置き場所についてのクレーム。
その他：昨年 4 月にケアマネ事務所を移転。職員が増えて手狭になったため転居。55 号棟 202 号室で 9 名のケアマネが在籍。

安心支援システムでコロナ前に行っていた買い物バス、ご飯や体操は地域の方の居場所の活動だったがコロナ過で休止しとなり、再開は検討中。

◎あすならホームからの報告・案内
感染症について。従来は冬の時期の流行だったが今は季節に関わらず流行。事業所でも陽性者が発生している。

事例報告（井上）
要介護１から利用の現在要介護５の方。奥様と二人暮らし。奥様は認知症あり。
安否確認・服薬確認が中心の支援。食事で咽込みあり、嚥下能力の低下で 9 月に搬送され、11 月迄入院となった。入院中も誤嚥性肺炎を発症、病院からは在宅は難しいと入所を勧められた。
本人と奥様の意向で在宅での暮らしたいとの意向を確認。自宅での看取りも想定して在宅復帰を目指す。退院後すぐ自宅となると誤嚥リスクが高いため、退院後はショートを利用してもらった。
ショート利用中に食事の嚥下能力の観察や身体状況を確認し、自宅へ戻る時期を検討。立位も保てるようになり、自宅へお帰りになる。自宅へ戻ってからは食事支援のため看護師が 1 日 3 回訪問。吸引の対応ができるようにフォローした。食事中の状態が安定したため看護師の対応からヘルパーの対応へ移行。退院直後はオムツだったが今はポータブル使用可。奥様も介助でできるようになり、リハビリも順調。月 2 回の入浴目的でショートも利用。
自宅に階段があるためはじめは車椅子 2 人がかりで送迎していたが今は自分の足で会談も歩けている。自宅に訪問診療ができる医師を探してきてもらっている。今は看取りが想像できないぐらいに元気になられた。

本山
この事例の方は団地にお 3 階にお住まいの方。退院の時に判断について迷った。病院も奥様も施設しかないと思っていた。ご主人の希望は二人での時間を過ごすこと。痰が多くて度々吸引しないといけなかったことがネックとなっていた。ショートで奥様には吸引の練習をしていただいたがうまくいかなかった為、スポンジを使用することに方法を変えてみるとうまくいくことがわかった。奥様には食事は必ず職員がするので本人が食べないようにしてほしいｔこと、奥様もあげないようにすることをご納得いただ
くよう説明を行った。今の所救急搬送をすることも無く自宅で穏やかなに暮らしができており、咽もほぼない状態を維持できている。
この経緯を病院へ報告しにいったところ、病院スタッフは亡くなったと思われおり、元気になったと報告して大変驚かれていた。
ご夫婦は夫婦仲良くやってきてよかったと仰っておられる。

谷城
自宅戻る前にショートを利用いただき、夜間での状態などの観察を行った。危ないけどできなくはないことなど確認し、準備期間としての利用で活用いただいた。食事の時の問題についてどう対応するか検討した。ご自身が家に帰りたいと意欲が高かったこともあり、3 階から車までもご本人は頑張って歩いてくださった。
今は片手を引く程度で 3 階まで上がれるようにまでなった。すべての方がうまくいくわけでは無いが、在宅への可能性が見いだせた事例となった。

林
学習会を春と秋に毎年開催している。日程は改めて報告するが、また地域の方もご参加いただき、あすならホーム富雄の事業内容を知っていただける機会にしたいと思っている。
今後の予定
・評価・要望・意見等◎自己評価・外部評価
自分たちで評価した内容を紙面にまとめたものを配布させていただきましたので、皆さんから気になるところについて意見・質問をいただきたい。
頂戴した内容を HP にアップするので、地域の皆さんも見ていただけるようになっている。

◎事例についての意見・感想
中川（西包括センター長）

前職がケアマネのため、プランを見ると値段がどれぐらいかと興味がある。他の訪問サービスと違って定期巡回は値段が高い。高くてもメリットあるという説明ができるよう、参考にしたい。→
要介護５の目安（1 割負担）30,845 円

小林（利用者家族）
川﨑に住んでおり、母が西登美ヶ丘に住んでいたためサービスを利用した。毎日訪問してもらえ、何かあれば随時連絡ももらえた。単価は高いかもしれないが、安心が買えていたように感じていた。亡くなる３日前は急遽ショートステイを利用したり、サービスを有効に使えたと感じている。金額に変えられない安心感をもらえた。

林
週に１回の訪問介護使っていたが薬の飲み忘れが多かった為、定期巡回の利用を提案。毎日訪問して服薬管理をメインに支援をした。

小林
サービスの利用前は薬が 70％程度しか飲めてなかったが、サービスを利用するようになってほぼ 100％薬を飲めるようになった。
テレビ電話も有効に使えた。お母さんは一人暮らしだったため、毎日の電話やヘルパーの訪問を楽しんでいたと思う。

安中（サービス利用者）
デイと訪問のサービスを利用している。休まずデイに来ている。
２年半前にアッパック古拙で入院、車椅子で帰ってきた。家に居ても動けないのでデイに行こうと自分で決めて、休まず行くようにしている。

訪問のサービスは看護師も来てくれる。自分で血圧を測ったりしたことなかったが、看護師にしてもらえるため助かっている。今後もできるだけ元気に通いたいと思っている。

本山
安中さんは薬も今はご自身でカレンダーで管理しておられる。月２回程度の看護師の訪問と、リハビリを１週間に１回しておられ、リハビリでは主に歩く訓練してもらっている。歩行器も返して杖歩行できるようになられた。

安中
妻は今の状態を奇跡的だと言う。薬を自分で管理することでどんな薬を飲んでいるのかもわかるようになった。

山田（UR）
富雄団地でも定期巡回の利用者がたくさんいる。自宅に住みながら支援受けられることはすごい事だと思う。奈良でも他の事業所でここまでのサービスを地域でなかなか受けられないのでは。団
地に事業所があることで安心できるようにも感じている。

山本（民生）
団地に EV が無く、上り下りが大変。お年寄りを優先的に 1 階に住まわせることはできるのか？

山田
UR に必要書類を出すことで 1 階に移れる制度はあるが、すぐにできるとは限らない。時期を希望に添えないことがある。制度自体はある。

山本
月 1 回ご自宅の訪問をしている。3 階くらいの方が多い。大変に感じる。できれば 1 階にしてくれればいいのにと思う山田

団地内の転居を希望している方いるが募集していないこともあり、難しい状況。住んでいる人しか転居の制度も有効ではない。
新規は募集が出た時にしか申請できない。

安中
入院して退院した時に 5 階から 1 階に移った。各段に楽になった。

林
1 階に移ったらいいのにと思うことは多い。階段の介助をしてくれるデイサービスはあまり多くない現状がある。できれば 1・2階の方が介護保険サービスも利用しやすい。

◎評価の意見馬場（まちかどネット）
定期巡回は自分の家が特養と一室と一緒の感覚だと理解している。とてもすごいサービスだと思う。介護保険でできるなんて画期的だと思っている。他所でなぜこのサービスを始めないのか疑問である。自分の周りも高齢者ばかり。階段は多いけど来てほしいと思うが、こういうサービスを知らない人が多い。宣伝不足では？自治会に来て説明するような事業所側のパワーが欲しい。

中川
安心料としてのサービスの説明を地域にもしていきたい。

林
特養に入るとなるとと 15 万～16 万の費用がかかる。事業所がナースステーション、自宅が居室と思って始めている。夜間の体制を取るのが難しいという課題がある。ニーズに応えられるようにしていきたい。

福井（利用者家族）
事業所との付き合い長い。母は最近パズルブームで、できたことをほめてもらえるのがうれしい様子。2 人だけでの暮らしでもう９年近くサービスを利用している。サービスを利用することで暮らしができていると思っている。杖もつかなくても歩ける元気があり、ありがたいと思っている。おばあちゃんがデイに行っている間に買い物など家の事もできる。

林
外出企画にも参加してくださっている。その時はごはんもしっかり食べてくださるので、参加していただける意義を感じている。

山本
民生で訪問するのはデイなどに行っていない方を重点的に訪問している。ケアマネに良く依頼していることとしては階段のある家が多い為、手すり等介護保険で依頼したりしている。自己評価を読んでてこれだけ自分で評価しているのかと驚いた。もっと訪問して色々な意見を聞きたいが民生委員のなり手が少ないため、1人で 70 人担当している民生委員もいる。団地の人にも民生になってもらいたいが団地は 50％が高齢者で難しい面が多い。学習会にも参加して勉強させてもらっている。介護保険の事を知らない人が多いので知れる場として学習会は良いと思う。

小林
外部評価は 5 重丸だと思っている。施設側から家族へ協力してほしいこと等あるのでは。他の施設ができないのは施設のなり手がいないことなどが原因なのではと思う。働き手の確保が厳しい状
況。利用者の状態によってはとても時間がかかることもあると思う。家族への希望があれば伝えていかないといけないと思う。患者は増えるが担い手が少ないところが課題だと感じている。

林
登録すると何でもしてもらえると思ってしまわれる場合もある。
説明はするものの誰もが理解を示してくれるわけでは無いので難しさはある。施設としては買い物の手間を省いたり受診を家族に依頼するようにしたりして、費用は掛かるが違う資源を使用することで分業することで運営の負担を減らしている。一つずつ自分たちの負担を軽減して事業の運営をしている。

小林
介護はほとんどの人が初心者。遠慮なく家族にも話していって良いと思う。

林
ここまでできてここはできないと言う話を初めにすることで相互理解を深めるようにしている。まずは説明をしっかりやるように今後もしていく。

加藤2012 年に定期巡回初めて 12 年目。まだまだ知られていないのは活動が地域に寝付けていないからだと思っている。できる範囲を明確にして自治会等に知って行ってもらえるようにしていきたい。先日隣の圏域の東包括にも定期巡回の話をしに行ってきた。
このサービスをもっと知ってもらいたい。安心と言ってもらえるようなサービスにしたいので、また意見を頂戴して成長していきたい。
その他必要な事項

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次回開催予定：月日（場所：あすならホーム富雄 1Fサロン）