基 登第 0317001

号

平成 16 年 3 月 17 日

都道府県労働局長

殿

厚生労働省労働基準局長(

公印省略 )

第三者行為災害の 事務処理における 人身傷害補償保険の取扱いについて第三者行為災害における 支給調整事務については、 平成 8 年 10月 28 日付け 基登第 643 号「第姉者行為災害事務取扱手引の 改正について」 ( 以下「第姉者行為手引」 という。) 等により取り 扱っているところであ るが、 自動車事故による 第三者行為災害であ って、 被災労働者又はその 遺族 ( 以下「第一当事者等」という。 ) が労働者災害補償保険法 ( 昭和 22 年法律第 50 号。 以下「 法 」という。)に 基づく保険給付のほか、 人身傷害補償保険 ( 以下「火傷保険」という。) からも保険金を受けることができる 事案( 以下「火傷保険該当事案」という。 )

については、 本年 4 月 t 日 以降、 下記により取り 扱うこととしたので、 事務処理に 遺漏なきを期されたい。

なお、 人身傷害補償保険取扱保険会社 ( 以下「火傷保険取扱保険会社」という。) との連携に係る 事務処理については、 全ての火傷保険取扱保険会社 (BlJ
紙 参照 )と 協議済みであ るので、 念のため申し 添える。

‑己工

人 傷 保険の概要
火傷保険とは、 損害保険会社が 運営する任意の 自動車保険の 一 つ であ るが、

対人賠償保険の 保険金が被保険者の 事故の相手方に 生じた損害を 賠償するた
めに支払われるのとは 異なり、 被保険者が自動車の 運行に起因する 事故により自らの身体に 傷害を被った 場合に、 被保険者自身の 損害に対して 保険金が支払われることを 契約した保険であ る。
しかしながら、 火傷保険の保険金は、 対人賠償保険と 同様、 傷害、 後遺障
害及び死亡による 損害をてん補する 性格のものであ ることから、 火傷保険の保険約款上、 第一当事者等が 同一の事由について 重複して損害のてん 補を受けられないものとなっており、 同一の損害について 労災保険給付が 受けられる 場合にぼ、 その給付される 額( 労働福祉事業の 特別支給金を 除く。)

を差し引いて支払うものとされている。
また、 被保険者が法律上の 損害賠償責任を 負 う 加害者 ( 使用者又は運行 供用者等 加害者以外の 者で損害賠償責任を 負 者を含む。 以下「第二当事者等」という。 ) に損害賠償の 請求をすることができる 場合には、 商法 ( 明治 32 年
法律第 48 号 ) 第 662 条の規定により、 火傷保険取扱保険会社は、 支払った保険金の額の限度で、 被保険者が当該第二当事者等に 対して有する 損害賠償の請求権 をィ時ィ立 取得するものとされている。
う2

第三者行為災害の 事務処理における 火傷保険該当事案の 取扱い(1) 同一の損害に 係る人 傷 保険の保険金と 労災保険給付の 調整
火傷保険の保険金と 労災保険給付の 支給調整については、 火傷保険の保倹約款に基づき、 同一の損害について 支給される労災保険給付の 額を人 傷保険の保険金から 控除する方法により 火傷保険取扱保険会社において 行われることとなる。
2) 火傷保険該当事案における 求償と控除
火傷保険は第一当事者等が 自ら加入する 保険であ り、 火傷保険取扱保険会社は業務災害又は 通勤災害の原因となった 事故について 法律上の損害賠償責任を負う 者ではなく、 かつ、 火傷保険の保険金の 支払によって 第二当事者等の第一当事者等に 対する損害賠償の 義務が免除されることもないことから、 火傷保険取扱保険会社は 法第 12 条の 4 の「第姉者 には該当しな
いため、 第三者行為災害の 事務処理における 火傷保険該当事案の 取扱いは次のとおりとなる。

くコア

法 第 12 条の 4 第 1 項の求償について

火傷保険該当事案について、 第一当事者等から 労災保険給付の 請求があ った場合には、 通常の事案と 同様、 必要な調査を 行った上、 支給事由に 該当するものは 第一当事者等が 人 傷 保険の保険金を 受領しているか 否かにかかわらず 保険給付を行 う とともに、 法第 12 条の 4 第 1 項の規定に基づき、 保険給付の価額の 限度で自動車損害賠償責任保険取扱保険会社

及び任意の対人賠償保険取扱保険会社(

以下「自賠責保険等取扱保険会社」という。) 並びに第二当事者等に 対して求償を 行 う こと。
イ

法第 12 条の 4 第 2 項の控除について

火傷保険該当事案について 労災保険給付を 行う際、 第一当事者等が 労災保険給付と 同一事由について 既に人 傷 保険の保険金を 受領済みであ ったとしても、 当該火傷保険の 保険金額を労災保険給付額から 控除しない」
ナと 。

なお、 誤って火傷保険取扱保険会社が 労災保険給付相当額を 控除しな
いで保険金を 支払ったために 労災保険給付相当額を 含めた金額を 自賠責

保険等取扱保険会社及び 第二当事者等に 求償 し 、 自賠責保険等取扱保険会社及び第二当事者等がこれに 応じて火傷保険取扱保険会社に 対して労災保険給付相当額を 含めた損害賠償額を 支払済みの場合であ っても、 人
傷 保険取扱保険会社は 法第 W2条の 4 第 2 項の「保険給付を 受けるべき者」に当たらないため、 自賠責保険等取扱保険会社及び 第二当事者等が 人 傷保険取扱保険会社に 対して支払済みの 損害賠償額についても 労災保険 給付 額から控除しないこと。

(3) 火傷保険取扱保険会社との 連携
上記 (1)のとおり、 火傷保険取扱保険会社において、 火傷保険の保険金と労災保険給付との 支給調整が行われることを 前提として、 労災保険においては上記 (2)のとおり取り 扱うものであ るが、 誤って火傷保険の 保険金から労災保険給付相当額が 控除されずに 支払われてしまった 場合には、 労災保険が上記 (2) の事務処理を 行 うと 、 損害の二重てん 補が生じるとともに、 自賠責保険等取扱保険会社及び 第二当事者等に 対し人 傷 保険と労災保険の双方から 二重に求償が 行われることとなる。
このため、 労災保険としても 損害の二重てん 補を未然に防止し 円滑な事
務処理を行 う 目的から、 火傷保険該当事案について 労災保険給付請求があっ た場合には下記 3 のとおり、 火傷保険取扱保険会社との 間で連携を図る」
ナと 。

なお、 火傷保険取扱保険会社に 対して労災保険の 請求、 支給決定及び 給
付状況について 情報提供を行 う のは、 あ くまで第三者行為災害の 事務処理を適正かつ円滑に 行 う ためであ るので、 第三者が存在しない 自損事故についてほ情報提供は 行わないこと。
3

連携に関する 事務処理
(1) 火傷保険該当事案の 把握等
第三者行為災害が 発生した場合において、 それが火傷保険該当事案であるか否かを把握するため、 第三者行為手引に 定める「第姉者行為災害 届を一部改正し、 第 12項目に人 傷 保険に関する 事項を記載する 欄を追加した
ので、 この欄に人 傷 保険に加入している 旨の記載があ る場合には火傷保険」該当事案として 取り扱うこと。
また、 「第姉者行為災害 届 」に添付される「俳書」( 様式第 1 号 )を一部 改正し、 火傷保険取扱保険会社に 対して労災保険の 請求、 支給決定及び給付状況を通知されることに 異議はない旨を 記載したので、 これにより火傷保険取扱保険会社への 情報提供について 第一当事者等の 同意を得ること( 下記 4 参照 ) 。

(2) 火傷保険取扱保険会社に 対する通知
火傷保険該当事案について、 第一当事者等から 労災保険給付の 請求があっ た場合には、第一当事者等の 事業場の所在地を 管轄する労働基準監督署
長 ( 以下「所轄署長」という。 ) は 、 速やかに火傷保険取扱保険会社に 対して、 第三者行為手引の 様式第 13号として新たに 定める「労働者災害補償保険の請求についてのお 知らせ」により 労災保険給付の 請求があ った旨を通知すること( 下記 4参照 ) 。

(3) 自賠責保険等取扱保険会社及び 第二当事者等に 対する求償等
火傷保険該当事案について 労災保険給付をしたときは、 通常の事案と 同
様 、 自賠責保険等取扱保険会社に 対し「労働者災害補償保険の 保険給付についての通知及び 損害賠償等についての 照会」(

様式第 5 号 ) により照会を行 うが、 次の点に留意すること。
ア 保険金等の受領者の 確認、ほ ついて"" ム
火傷保険該当事案については、 自賠責保険等取扱保険会社から回答された「損害賠償等につき 回答」 ( 様式第 6 号 ) 裏 面の「受領者」の 欄に
保険会社名が 記載されている 場合には、 「第姉者行為災害 届 」等と照合することにより 当該保険会社が 人 傷 保険取扱保険会社であ るかどうかを確認する必要があ ること。

なお、 火傷保険取扱保険会社を 受領者とする 損害賠償額 は ついては、
上記 2 (2)イの とおり労災保険給付からの 控除の対象とならないこと。
イ

火傷保険取扱保険会社から 自賠責保険等取扱保険会社及び 第二当事者等に対する求償について

火傷保険該当事案については、 火傷保険取扱保険会社においても 火傷保険の保険金のうちの 労災保険給付と 重複しない保険金について、 その支払に伴い、 商法第 662条及び保険約款の 規定に基づき 自賠責保険等取扱保険会社及び 第二当事者等に 対して求償するものであ ること。
なお、 自賠責保険取扱保険会社に 対して労災保険 と 火傷保険の求償が同時に行われた 場合、 双方の請求額の 合計が自賠責保険の 限度額を超えるときは、 自賠責保険取扱保険会社は 自賠責保険金額を 労災保険 と 火傷保険の双方に 対して按分比例して 支払うものであ ること。
ウ

求償額の算出方法について

火傷保険該当事案について 自賠責保険等取扱保険会社及び 第二当事者等に対して求償する 際、 自賠責保険等取扱保険会社及び 第二当事者等から、 労災保険給付と 重複しない人 傷 保険の保険金の 額について火傷保険
取扱保険会社に 対して既に支払済みの 損害賠償額があ る場合には、 当該損害賠償額の 限度で第一当事者等が 有していた損害賠償の 請求権 は消滅することから、 求償額の算出に 当たっては、 当該損害賠償額を 控除した額を第一当事者等の 損害賠償請求可能 額 とすること。
すなね ち、 「債権 確認調査決定 ( 変更 ) 決議 書
( 様式第 2 号 (3)) に
おいては、 自賠責保険等取扱保険会社及び 第二当事者等が 人 傷 保険取扱」

保険会社に対して 支払った損害賠償額を 算定基礎内訳② (D) の「被災者の労災保険給付以覚の 損害賠償受領 済額 」及び算定基礎内訳③ (L)の「示談 額 又は既払 額 」として取り 扱うこと。

(4) 労災保険給付額等の 照会に対する 回答
上記 (2)により火傷保険取扱保険会社に 対して「労働者災害補償保険の請求についてのお 知らせ」を通知した 事案については、 火傷保険取扱保険会社から所轄署長に 対し、 第三者行為手引の 様式 第 14号として新たに 定める「労働者災害補償保険の 給付状況等についての 照会」により 支給決定 及び 給付状況について 照会される場合があ るので、 火傷保険取扱保険会社から照会があ った場合には、 第三者行為手引の 様式第 15号として新たに 定める「労働者災害補償保険の 給付状況等についての 回答」により 火傷保険 取
扱 保険会社に対し 回答すること ( 下記 4 参照 ) 。
なお、 回答期限については 2 週間を目安とするので、するよ う 努めること。
4

第三者行為手引の 一部改正
上記 3 に伴い、 第三者行為手引を 次のとおり改正する。

2 週間以内に回答

(1)「第姉者行為災害 届 」を次のように 改める。

(届 その1)

第三者行為災害 届 (業務災害通勤災害)(交通事故 交通事故以外)

一

次

課

絵詞

長

又

長

査
行宮

係
玄，

お

平成
長

年

労働者災害補償保険法施行規則第22 条の規定により届けます。
保険給付請求権者
/ 署受イ
住所

月

日

寸口イ寸Ⅰ

ト

/

電話 (

第一当事者 (被災者)

2
(男

生年月日
住所

年

月

日

・

女)

@

第一当事者 (被災者) の所属事業場
労働保険番号

歳)

府県

職種
3

㊥

氏名
フリガナ

労働基準監督署長 殿「

郵便番号 (

所掌管轄

基幹番号

枝番号

名称
所在地

災害発生
日時 平成

年

月

午前・午後

時

分頃

郵便番号

場所

帝
臣諸
p

一

代表者 (役職)(氏名)
4

担当者 (所属部課名)

第二当事者 (相手方)
氏名
生所

"
隼
ア)

(氏名)

あ

ィ

5
郵便番号

警察署

第二当事者 (相手方) が業務中であった場合
所属事業揚名称
所在地
郵便番号

6

あ

災害発生の事実の現認者 (5 の災害調査を
行った

氏名
佳所

電話

一

係 (派出所)

警察署又は派出所がない場合に記入してください。
)

代表者 (役職)(氏名)7

災害調査を行った警察署又は派出所の名称

電話

一

郵便番号

電話

一

なたの運転していた車両 (あ なたが運転者の場合にのみ記入してください。
)

車種
大 ， 普 特 自二 軽自 ・原村自
運転者宥
免許の種類
免許証番号
・

の免許無

・

・

登録番号 (車両番号)

資格取得
年

月

有効期限
日

午

月

免許の条件
日まで

(届 その2)8

事故現場の状況=/候
晴 ， 曇 ・小雨・ 雨 ・小雪・雪 ・暴風雨・霧 ・濃霧
見 透 し
良い・悪@' (障害物があ った。
)
道路の状況 (あなた (被災者) が運転者であった場合に記入してください。
)
Ⅰ

識機量

道路の幅 (
Ⅲ)、 舗装・非舗装、坂 (上り・下り
魚)
でこぼこ・砂利道 ・道路欠損・工事中，凍結・その他 ((あなた (被災者) が歩行者であった場合に記入してください。
)
歩車道の区別が (あ る・ な1,、 ) 道路、車の交通頻繁な道路、住宅地・商店街の道路

標
イ

言上壬

交

歩行者用道路 (車の通行許・ 否)、 その他の道路 (k,㎡醸 ・追い越し禁止・ 一方通行・歩行者横断禁止 (有速度制限 (
一時停止 (有 無)停止線 (有 無)無 有 (・

色で交差点に入った)

横断歩道上の信号機 (有

ゑ@

通

・

無)

・

・

・

信号機時間外 (黄点滅・赤点滅)

無)． il) ナ Ⅱ ハ，山7%

事故当時の行為、心身の状況及び車両の状況

9) . 飲酒

心身の状況。 正常，いぬれ り ・疲労・わき見 ・病気 ((あ なた (被災者) が運転者であ った場合に記入してください。
)

直前に警笛を (鳴らした・鳴らさない) 、 相手を発見したのは () m 手前ブレーキを (かけた (スリップm) . かげない) 、 方向指示灯 (だした・ださない)mn
山相手は約 (
)kIn小
停止線で一時停止( した・しない) 、 速度は約 ((あなた (被災者) が歩行者であ った場合に記入してください。
)
横断中の場合 横断場所 () 、 信号機 () 色で横断歩道に入った。
横断 (した・しない)
左右の安全確認、( した・しない) 、 車の直前・直後を通行中の場合 通行場所
(歩道・車道・歩車道の区別がない道路)
通行のしかた (章 と同方向・対面方向)
Ⅰ

第= 当事者 (相手方) の自賠責保険 (共済) 及び任意の対人賠償保険 (共済) に関す
しと一
勾ヶ一CD) 自賠責保険 (共済) について
(2) 任意の対人賠償保険 (共済) について

1 0

証明書番号

一

第

証券番号

第

由吉
ワ

保険 (共済) 契約者(氏名)

保険 (共済) 契約者

(住所)

(f )

(氏名)
主ヲ〒

保険金額対人万円
第二当事者(木日手方 ) と契約者との関係
保険会社の管轄店名
管轄居所在地

第二当事者 (相手方) と契約者との関係
保険会社の管轄店名
管轄居所在地
郵便番号

一

電話

郵便番号

(3) 保険金 (損害賠償額) 請求の有無直ニ 垂
有の場合の

1

自賠責保険 (共済) 単独
請求方法
口
自賠責保険 (共済) と任意の対人賠償保険 (共済) との一括保険金 (損害賠償額) の支払を受けているイ

名称 (氏名)所在地 (佳所 )電話

一

連行供用者が法人であ る場合の代表者
氏名

円

午

運行供用者が第二当事者 (相手方) 以外の場合の運行供用者

郵便番号

場合は、 受けた者の氏名、金額及びその年月日
氏名

金額
受領年月日

「

電話

一

役職

月

あ なた (被災者) の人身傷害補償保険に関すること
保険会社の管轄店名
人身傷害補償保険に(加入している・していない)
管轄屠所在地

1 2

証券番号

第

保険 (共済) 契約者(氏名)(イ圭:可)
〒

互
郵便番号

一

電話

人身傷害補償保険金の請求の有無
有・ 無
人身傷害補償保険金の支払を受けている場合
ば、受けた者の氏名、金額及ぴその年月日

保険金額
万円
OBSW係
あなた(被災者) と契約者との

氏名
金額
受領年月日

円

午

月

日

(届 そのめ

13

1 4

災害発生状況

第一当事者 (被災者) . 第 ̲ 当事者 (相手方) の

現場見取図
道路方向の地名 (至00

行動、災害発生原因と状況をわかりやずく記入し横断歩道、
区画綜、 道路標識、
接触点等くわしくてください。

記入してください。

方面) 、 道路幅、
信号、

臼ヱ
甲亡伯Ⅴ
也行方向

5

「

1 6

過失割合

私の過失割合は相手の過失割合は

O壺t

立田。 唾が )
憤入

空矢

蕉ヰ

目

横断 キ 追
棲桂

古

和伊 和上
号

さ

示談について%

イ

示談が成立した。@% だと思いまず。

口

交渉中

ハ

示談ばしない。

=

示談をずる予定@理由

ホ 裁判の見込み@

1 7

佃ネ

年

年

月

年

月

月

日

)

日頃 予定)

日頃 提訴予㊤

身体損傷及び診療機関
利 、 (被災者) 側

相手・ 側 [わかっていることだ

け

記入してください。

)

部位・傷病名
理
度，
診庶@ 機関名称"l 所在地 l「8

損害賠償金の受領

工欄の者については、2 椅から 6 欄 、

1 3 欄及び 1 4 棚に記載したとおりであることを証明し

しづ
ヰ
@ "。

平成

年

月

事業場の名称%L「１㊥

事業主の氏名(法人 )場合は代表者の役職・氏名)ヮ(尼ぞ04)

第三者行為災害届を 記載するに当たっての 注意事項
1

災害発生後、 すみやかに提出してください。
なお、 不明な事項があ る場合には、 空欄とし、 提出時に申し 出てください。

2

業務災害・通勤災害及び交通事故。 交通事故以外のいずれか該当するものに0 をしてくだⅠいさ 。

なお、 例えば構内における 移動式クレーンによる 事故のような 場合は交通事故に 含まれ、自転車同士の 衝突事故のような 場合は交通事故には 含まれません。
3

通勤災害の場合にば、 事業主の証明は 必要あ りまぜ ん 。

4

第一当事者 (被災者) とは、 労災保険給付を 受ける原因となった 業務災害又は 通勤災害を被った者をいいます。
5 災害発生の場所は、 00 町 0 丁目 00 番地 00 ストア 前 歩道のように 具体的に記入してください。

第二当事者 (相手方) が業務中であ った場合には、 届 その 1 」の 4 欄に必ず記入してくだ
「

山
いせ。

7

第二当事者 (相手方) 側 と示談を行う 場合には、 あ らかじめ所轄労働基準監督署に 必ず御相談ください。

示談の内容によっては、 保険給付を受けられない 場合があ ります。
交通事故以外の 災害の場合には「 届 その 2 」を提出する 必要はあ りません。
運行供用者とは ，自己のために自動車の運行をさせる 者をいいますが、 一般的には自動車
0 所有者及び使用者等がこれに 当たります。
10 「現場見取図」について、 作業場における 事故等で欄が 不足し書ききれない 場合にはこの用紙の下記記載欄を 使用し、 この「 届 その 4 」もあ わせて提出してください。

89

なお、 届 その 3 」の 12 欄に記載した 場合には「 届 その 4 」の提出は不要です。
「

11 損害賠償金を 受領した場合には、 第二当事者 (相手方) スは 保険会社等からを 問わずすべて記入してください。

12 この届 用紙に書ききれない 場合には、 適宜別紙に記載してあ かせて提出してください。
13 この用紙は感圧紙 (2 部複写) になっていますので、 2 部とも提出してください。
14

なお、 この上でメモ 等をしますと 下に写りますので 注意してください。
「保険給付請求権 者の氏名」の 欄及び「事業主の 氏名」の欄は、 記名神E することに代えロて、 自筆による署名をすることができます。

現 場 見 取 図

ホ

会一
回。

B 手甲 会葉行方向

榊斯 凍上空，、向笑@O 膣@@@く@m@@@l
白オ

iぷ@ m. モ 回
テ

帝のあ

一時停止

㍉

丁

。
ヨ
触点 Ⅹ

横断歩 適

按

(2) 様式 第 1 号 「俳書」を次のように 改める。

様式 第 1 号

食災害発生年月日

平成

年

同

三聖

日

災害発生場所日

第一、ョ事 者 (袖 % 音 )氏 %ェ

第 ̲ 当事 尚㎝手拐氏名

上記災害に関して、 労災保険給付を 請求するに当たり 以下の事項を 遵守することを誓約します。
(1) 相手方と示談を 行お う とする場合は 必ず前もって 貴職に連絡します。

(2) 相手方に白紙委任状を 渡しません。
(3) 相手方から金品を 受けたときは、 受領の年月日、 内容、 金額(評価額 )

を 漏れなく、 かつ遅滞なく 貴職に連絡しまず。

2

上記災害に関して、 私が相手方と 行った示談の 内容によって は 、 労災保険 給付を受けられない 場合があ ることについてば 承知しましだ。

3

上記災害に関して、 私が労災保険給付を 受けた場合には、 私の有する損害賠

償 請求権 及び保険会社等に 対する被害者請求権 を、 政府が労災保険給付の 価額の限度で取得し、 損害賠償金を 受領することについては 承知しました。
4

上記災害に関して、 私が保険金請求権 を有する人身傷害補償保険取扱保険会
社に対して、 私の労災保険の 請求、 支給決定及び 給付状況を通知されることについては異議あ りまぜ ん 。
平成
労働基準監督署長

年

殿;青刃 ; ;紘 者の住所
Ⅱ

氏名
fⅩ請求権
者の氏名
は 請求椛右が自署してく
lゼ‑C".
ヰ@

同

日

(3)

様式第 12 号の次に様式第 13 号、 様式第 14 号及び様式第 15 号として次の 三様式を加える。

月

平成

ロ
万日

第

発年

様式第 13 号

御中目
労働基準監督署長

労働者災害補償保険の 請求についてのお 知らせ
第一当事者 氏 名
(被災者)
住所
事故年月日 平成

男 女
・

年

月

場

日

歳

所

人身 侮害 補償

人身傷害補償

第一当事昔方

保険契約者氏名

保険証券番号

登録番号(車両番号 )

上記第一当事者被災者 ) の第三者行為災害に 関し、労災保険給付の 請求があ りましたので、今後、 当該第一当事者は 労災保険給付を 受ける可能，性があることをお知らせいたします。
なお、今後これ以外にも 請求のあ る給付の種類は 増える場合があ ります。
請求のあ った労災保険給付 (該当するものに 0)①療養 (補償 ) 給付
②休業 (補償 ) 給付③障害 (補償) 給付④遺族 (補償) 給付⑤葬祭料(葬祭給付 )

⑥介護 (補償 ) 給付

一

ヰ
"
イ土

所

佳番話 ︶

X
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圭
)旧

担
(当

Ⅰ%
一一

督

監
@
・
五号
推
基

万

働

様式第 14 号

平成

(被災者)

戸〒
ヰ房
口

月

年

大正

フリガナ

‑
力)
争

士人

係るこ ︶
給ま

る 給し
け 支い
点 くに

に特お

&
旧両番 お別願

安車
(
圭吾
一番
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関白一ヲ

)

一丁︵
者す
三ま
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一

卑モて昭

記及お

岩村 回
一給御
第名
び
句償
者氏
害帝

定ぁ
な
人身
甥
保険 土契
決

事故年月日 平成

日

月

年
昭和
生年月日
男 ・土
氏 名
第一当諸

殿

労働基準監督署長

日

月

年
平@

会社名

回
責任者氏名

労・勘者災害補償保険の 給付状況等についての 照会

住 所

)世
上
在
所

(一
主
日

唐店

様式第 15 号

登第
年

平成

ウ

ロ一

月

日

御中
労働基準監督署長

労・勘者災害補償保険の 給付状況等についての第一当事者 (被災者)

事故年月日

回

回答

平成

年

月

日

上記第一当事者 (被災者) に関する平成年月日付け文書により 照会の件にっき、 下記のとおり 回答します (労働福祉事業に 基づく特別支給金を 除きます。)。
‑

正コ

ェ

支給決定済みのもの(平成

年

月

日

現在)

(1) 支払済みのもの①療養 (補償) 給付 託
②休業 (補償) 給付 託円 (対象期間平成

年

月

日〜平成

年

月

山

円 (対象期間平成

年

月

日〜平成

年

月

日

う

③傷病 (補償) 年金 計
④障害 (補償) 給付 託⑤遺族 (補償) 給付 計
⑥葬祭料 (葬祭給付)⑦介殻 ( 甫償 ) 絵け 計

口分、給付基礎日額
金 (平成 年
月分〜平成

年

月分)

年

月分‑ 平成年月分)

年月分@ 平成

年

月分)

年

月分 )

ち休業実日数同年

月

一時金・年金 (平成月

一時金，竿金 (平成

円)

円
円

ネ

㈲ 象期間平成年月分〜平成(2) 支給決定は行ったが、いまだ支払っていないもの(2 回目以降の年金給付を除く。
)
・(補償) 糸き @

2

円 (平成

年

請求があったが支給決定をしていないもの(平成日支給決定、
平成

月

年

月

日

年 月

現在)

①療養 (補償) 給付 (対象期間平成

日〜平成

日

)

②休業 (補働 給付 (対象期間平成③障害 (補償) 給付④遺族 (補償) 給付 @ 時合・年金)

口〜平成

日

)

⑤葬祭料 (葬祭給付)⑥介護 (補償) 給付 (対象，期間平成 年月分‑ 平成(担当者氏名)(雪盲 き )

年

月分)

日支払予定
)

( 別紙 )

人身傷害補償保険を 取り扱う損害保険会社一覧
東京海上火災保険株式会社
株式会社損害保険ジャパン
三井住友海上火災保険株式会社
日本興亜損害保険株式会社
あ いお い 損害保険株式会社

日動火災海上保険株式会社
富士火災海上保険株式会社
二ッ セイ同和損害保険株式会社

共栄火災海上保険株式会社
日新火災海上保険株式会社
朝日火災海上保険株式会社
セコム損害保険株式会社
大同火災海上保険株式会社
セゾン自動車火災保険株式会社
ソニー損害保険株式会社
三井ダイレクト 損害保険株式会社、ジェイアイ傷害火災保険株式会社

スミセイ損害保険株式会社
明治損害保険株式会社
安田ライフ損害保険株式会社
安田ライフダイレクト 損害保険株式会社
エース損害保険株式会社
アク サ 損害保険株式会社
アメリカンホーム・アシュアランス・カンパニー( アメリカンホーム 保険会社 )エ イアイユー・インシュアランス・カンパニー( エイアイユー 保険会社 )チューリッヒ・インシュアランス・カンパニー ( チュー リソヒ 保険会社 )アシ キュラチオ ニ ・ゼネラ リ
エ ス・ピー・ エ イ ( ゼネ、ラリ保険会社 )・

ザ ・ニュー・インディア・アシュアランス・カンパニー・

り

ミテッド

ユー インディア保険会社 )全国共済農業協同組合連合会
全国労働者共済生活協同組合再共済連合会
北海道自動車共済協同組合
東北自動車共済協同組合
関東自動車共済協同組合
中部自動車共済協同組合
近畿自動車共済協同組合
西日本自動車共済協同組合( 全労済グループ )(二