北中城村（様式①）

保育所・幼稚園におけるアレルギー疾患生活管理指導表 （食物アレルギー・アナフィラキシー・気管支ぜん息)
提出日
年
名前
男・女
年
月日生 (歳ヶ月)組※ この生活管理指導表は、保育所・幼稚園の生活において特別な配慮や管理が必要となった子どもに限って、医師が作成するものです。

病型・治療

月日

保育所・幼稚園での生活上の留意点

Ａ．食物アレルギー病型

Ａ．給食・離乳食

１． 食物アレルギーの関与する乳児アトピー性皮膚炎
2． 即時型
3． その他 （新生児・乳児消化管アレルギー・口腔アレルギー症候群・食物依存性運動誘発アナフィラキシー・その他：

１． 管理不要
２． 管理必要（管理内容については、病型・治療のC．欄及び下記C．E欄を参照）

緊 ★保護者
急 電話：
連 ★連絡医療機関
絡 医療機関名：
先 電話：
記載日
年

月日

年月日

医師名

Ｂ．アレルギー用調整粉乳）
１． 不要
ア食
２． 必要 下記該当ミルクに○、又は（ ）内に記入
B． アナフィラキシー病型
医療機関名ナ １． 食物 （原因：）ミルフィーHP ・ ニューMA-1 ・ MA-mi ・ ペプディエット ・ エレメンタルフォーミュラ
物その他（）
フ 2． その他 （医薬品・食物依存性運動誘発アナフィラキシー・ラテックスアレルギー・ア
昆虫・動物のフケや毛）C．除去食品においてより厳しい除去
レ ィ Ｃ．原因食品・除去根拠
E．特記事項ラ
該当する食品の番号に○をし、かつ《 》内に除去根拠を記載が必要なもの
ル
鶏卵《》
病型・治療のＣ．欄で除去の際に、より厳しい （その他に特別な配慮や管理が必要な事項がある場合
キ １．には、医師が保護者と相談のうえ記載。対応内容は保育除去が必要となるもののみに○をつける[除去根拠]
２． 牛乳・乳製品《》ギ
所・幼稚園が保護者と相談のうえ決定）シ※本欄に〇がついた場合、該当する食品を使
３．
小麦《》
ー
該当するもの全てを《 》内に番号を記用した料理については、給食対応が困難となる《》電話ー ４． ソバ載（あ （り あ・ りな ・し なし））場合があります。
①明らかな症状の既往
５． ピーナッツ 《》②食物負荷試験陽性
６． 大豆《》
１．鶏卵：卵殻カルシウム③IgE抗体等検査結果陽性
７． ゴマ《》
２．牛乳・乳製品：乳糖) ３．小麦：
８． ナッツ類* 《》 ( すべて ・ クルミ ・カシューナッツ・ アーモンド・
醤油 ・ 酢 ・ 麦茶
９． 甲殻類*《》 ( すべて ・ エビ ・ カニ ・)
６．大豆：
大豆油 ・ 醤油 ・ 味噌》 ( すべて ・イカ ・ タコ ・ ホタテ ・ アサリ ・) ７．ゴマ：
ゴマ油
10．軟体類・貝類* 《１２．魚類：
かつおだし ・ いりこだし
11． 魚卵*《》 ( すべて ・イクラ ・ タラコ ・)
１2． 魚類*《》 ( すべて ・ サバ ・ サケ ・)
１３．肉類：エキス
１3. 肉類*《》 ( 鶏肉 ・ 牛肉 ・ 豚肉・)
１4． 果物類* 《》 ( キウイ・ バナナ ・)
D．食物・食材を扱う活動
15. その他()「＊は（ ）の中の該当する項目に〇をするか具体的に記載すること」 １．管理不要
２．原因食材を教材とする活動の制限（）
Ｄ．緊急時に備えた処方薬
１． 内服薬 (抗ヒスタミン薬、ステロイド薬)
３．調理活動時の制限（）
２． アドレナリン自己注射薬「エピペン®」
４．その他（）
３． その他（）病型・治療
Ａ．症状のコントロール状態
１．良好
2．比較的良好
3．不良気（管 あ支 り・ B．長期管理薬
ぜ な （短期追加治療薬を含む）
1．ステロイド吸入薬
ん し剤形：
投与量（日）：
息
2．ロイコトリエン受容体拮抗薬

C．急性増悪（発作）治療薬
1．ベータ刺激薬吸入
2．ベータ刺激薬内服
3．その他

D．急性増悪（発作）時の対応（自由記載）

保育所での生活上の留意点
Ａ．寝具に関して
1．管理不要2．防ダニシーツ等の使用
3．その他の管理が必要（

C．外遊び、運動に対する配慮）

1．管理不要2．管理必要（管理内容:医師名）

D.特記事項
B．動物との接触
1．管理不要2．動物への反応が強いため不可
動物名(
３．飼育活動等の制限（）

記載日（その他に特別な配慮や管理が必要な事項がある場合には、医師が保護者と相談のうえ記載。対応内容は保育 医療機関名所・幼稚園が保護者と相談のうえ決定）））

電話

3．DSCG吸入薬
4．ベータ刺激薬（内服・貼付薬）
5．その他 （）● 保育所・幼稚園における日常の取り組み及び緊急時の対応に活用するため、本表に記載された内容を保育所・幼稚園の職員及び消防機関・医療機関等と共有することに同意しますか。

・ 同意する・ 同意しない

保護者氏名

北中城村（様式②）

保育所・幼稚園におけるアレルギー疾患生活管理指導表 （アトピー性皮膚炎・アレルギー性結膜炎・アレルギー性鼻炎)
提出日
名前

男・女

年

月日生 (歳ヶ月)

年月日

年月日

月日

月日組

※ この生活管理指導表は、保育所・幼稚園の生活において特別な配慮や管理が必要となった子どもに限って、医師が作成するものです。

病型・治療

保育所・幼稚園での生活上の留意点

A．重症度のめやす（厚生労働科学研究班）

A.プール・水遊び及び長時間の紫外線下での活動

１．軽症：面積に関わらず、軽度の皮疹のみみられる。
２．中等症：強い炎症を伴う皮疹が体表面積の10％未満にみられる。
３．重症：強い炎症を伴う皮疹が体表面積の10％以上、30％未満にみられる。
４．最重症：強い炎症を伴う皮疹が体表面積の30％以上にみられる。
※軽度の皮疹：軽度の紅斑、乾燥、落屑主体の病変※強い炎症を伴う皮疹：紅斑、丘疹、びらん、浸潤、苔癬化などを伴う病変

１．管理不要２．管理必要アト （ピ あー り・性 な皮 し B-1．常用する外用薬
１．ステロイド軟膏膚） ２．タクロリムス軟膏（「プロトピック®」）炎
３．保湿剤
４．その他（（D.特記事項（その他に特別な配慮や管理が必要な事項がある場合には、医師が保護者と相談のうえ記載。対応内容は保育所・幼稚園が保護者と相談のうえ決定）B-2.常用する内服薬 C.食物ｱﾚﾙｷﾞｰの合併
１．抗ヒスタミン薬

１．あり

C．発汗後

２．その他（２．なし

１．管理不要）

病型・治療

ア
A．病型
レ
１．通年性アレルギー性結膜炎
ル （あ ２．季節性アレルギー性結膜炎（花粉症）
３．春季カタルギ り ４．アトピー性角結膜炎
ー ・ ５．その他（）
性 な B．治療結 し １．抗アレルギー点眼薬
膜 ） ２．ステロイド点眼薬
３．免疫抑制点眼薬炎
４．その他（））

保育所・幼稚園での生活上の留意点
A．プール指導記載日年C.特記事項

１．管理不要２．管理必要（管理内容：３．プールへの入水不可）（その他に特別な配慮や管理が必要な事項がある場合には、医師が保護者と相談のうえ記載。対応内容は保育所・幼稚園が保護者と相談のうえ決定）

医師名
医療機関名

B．屋外活動１．管理不要２．管理必要（管理内容:病型・治療

アＡ．病型
レ （ １．通年性アレルギー性鼻炎
ル あ 2．季節性アレルギー性鼻炎（花粉症）
ギ り B．治療ー ・ １．抗ヒスタミン薬・抗アレルギー薬(内服)な性 し 2．鼻噴霧用ステロイド薬
3．舌下免疫療法鼻） 4．その他炎

医療機関名

電話

２．管理必要（管理内容:
３．夏季シャワー浴（施設で可能な場合）

）

医師名）

B.動物との接触
１．管理不要２．動物への反応が強いため不可
動物名 （）
３．飼育活動等の制限 （）４．その他（）記載日

電話）

保育所・幼稚園での生活上の留意点

記載日年

Ａ．屋外活動
主な症状の時期： 春．夏．秋．冬

１．管理不要２．管理必要（管理内容:）

医師名

B．特記事項（その他に特別な配慮や管理が必要な事項がある場合には、医師が保護者と相談のうえ記載。対応内容は保育所・幼稚園が保護者と相談のうえ決定）

医療機関名
電話

●保育所・幼稚園における日常の取り組み及び緊急時の対応に活用するため、本表に記載された内容を保育所・幼稚園の職員及び消防機関・医療機関等と共有することに同意しますか。

・ 同意する・ 同意しない

保護者氏名