〔記載例〕

別記様式第40号（第77条関係）
その１

許理
※受年月日
理
※受番 号可申可※許年月日可※許番 号

請書

風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律第31条の23において準用する同法第５条第１項の規定により許可を申請します。
年月日
徳 島 県 公安委員会 殿
申請者の氏名又は名称及び住所
個人の場合は住民票の写し（法人の場合は登記事項証明書）に記載しているとおり記載する。（ビル名等を併記する） （個人の場合、現に住んでいる住所が前提） ・・・【注１】（ ふ り が な ）※ふりがなの記載を忘れないこと。

上記【注１】に同じ。

氏 名 又 は 名 称〒（住所（ ふ り が な ）営 業 所 の 名 称
営業所の所在地（ ふ り が な ）管 理 者 の 氏 名）

上記【注１】に同じ。

携帯電話番号を併記する（）
局番※ ふりがなの記載を忘れないこと。
飲食店営業許可に係る屋号と同じであること（大文字小文字を明瞭かつ正確に記載すること。）。
〒（）建物の全部事項証明書の「所在」に記載されているとおり記載すること（住居表示と異なる場合は、住居表示を記載し異なる理由書を添付すること。）。ビル名、階数も記載すること。
（）
局番※ ふりがなの記載を忘れないこと。
選 任
１． 専任
上記【注１】に同じ。
状 況
２． 兼任
〒（兼任する場合は、公安委員会の兼任承認を得る必要がある。

）
上記【注１】に同じ。

管 理 者 の 住 所（（ ふ り が な ）法人にあっては、その役員の氏名
代表者）

法 人 に あ っ て は 、 そ の 役 員 の 住 所※

廃ふりがなの記載を忘れないこと。
上記【注１】に同じ。

止の事

由

廃滅失により廃止した
特定遊興飲食店営業
現に特定遊興飲食店営業許可等を受けて営む特定遊興
飲食店営業

携帯電話番号を併記する
局
番

許可年月日
営 業 所 の 名 称
及 び 所 在 地

年

月

止

年

月年月日

許可番号日日

許可番号

その２
建
営
業所

〔記載例〕
物の構

造

建
物
内の営 業 所 の 位 置
客室○階全部、○階の一部等と記載する。

数室
各客室のの客室の総構

床 面 積

※

㎡

床 面 積

照明設

備

び営業所の床面積

※

㎡

※

※

㎡㎡

※

※「うちのり」で計算

造及建物の全部事項証明書の「構造」のとおり記載すること。

「客室の範囲」は、図面上において、明確にしておくこと。
※ 「床面積」にあっても、積算の内訳を図面等に記載する等明確にしておくこと。

客室の天井に白熱灯（６０ワット）１５基、シーリングライト（４０ワット）５基取り付ける。（位置等詳細については別添図面に記載。）※ス ラ イ ダッ ク ス 等 低 照 度 に 切 り 替え れ る 照 明 設 備 は 駄 目 。

設
備音

響設

備防音

設

備の概
要

その他

※

兼※

同時申請の有無

営業所の全ての壁に厚さ１０㎝のグラスウールの防音材を入れ、窓ガラスは二重ガラスにする。
営業所の出入り口は１カ所のみである。
詳細は、別添平面図のとおり。

業

※

年月日

条

年月日

件

年月日

備考
１
２

客室に天井吊り下げ型のスピーカー（ＢＯＳＥ社の１０１ＭＭ２台、２０１ＭＭ２台）４台を最大出力２００ワットのアンプ（パイオニア製のＰ２Ｓ－６５Ｈ）に接続して設置する。（位置等詳細については別添図面に記載。）①有②無※受理警察署長※印欄には、記載しないこと。
「滅失により廃止した特定遊興飲食店営業」欄は、法第31条の23において準用する法第４条第３項の事由により消滅したために廃止した特定遊興飲食店営業に係る事項を記載すること。
３ 「現に特定遊興飲食店営業許可等を受けて営む特定遊興飲食店営業」欄は、申請に係る営業所以外の営業所において当該申請に係る公安委員会から現に特定遊興飲食店営業許可等を受けて営んでいる特定遊興飲食店営業で、当該申請の日の直近の日に許可を受けたものについて記載すること。
４ 「建物の構造」欄には、木造家屋にあつては平屋建又は２階建等の別を、木造以外の家屋にあつては鉄骨鉄筋コンクリート造、鉄筋コンクリート造、鉄骨造、れんが造又はコンクリートブロック造の別及び階数（地階を含む。）の別恵お記載すること。
５ 「建物内の営業所の位置」欄には、営業所の位置する階の別及び当該階の全部又は一部の使用の別を記載すること。
６ 「照明設備」欄には、照明設備の種類、仕様、基数、設置位置等を記載すること。
７ 「音響設備」欄には、音響設備の種類、仕様、基数、設置位置等を記載すること。
８ 「防音設備」欄には、防音設備の種類、仕様等を記載すること。
９ 「その他」欄には、出入口の数、間仕切りの位置及び数、装飾その他の設備の概要等を記載すること。
10 所定の欄に記載し得ないときは、別紙に記載の上、これを添付すること。
11 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
※ 図面上において、出入口の位置及び扉の開閉方向等を明確にしておくこと。
※ ついたて等見通しを妨げる設備については、おおむね１ｍ未満の高さであること。
※ 客室の床面積は、１室３３㎡以上であること。

別記様式第41号（第11条関係）

〔記載例〕

営

業の方

法

営業所の名称申請書と記載内容が矛盾しないように記載する。

営業所の所在地申請書と記載内容が矛盾しないように記載する。

営業

時

間

午前時分から午後①する
18歳未満の者を従業者として使用すること

18歳未満の者の立入禁止の表示方法

時分まで

午後
②しない

①の場合：その者の従事する業務の内容（具体的に）①する
18歳未満の者を客として立ち入らせること

午前②しない①の場合：午後10時以後翌日の午前０時前の時間において保護者が同伴しない18歳未満の者を客として立ち入らせることを防止する方法及び午前０時から午前６時までの時間において18歳未満の者を客として立ち入らせることを防止する方法
午後10時以後翌日の午前５時前の時間において、年齢に疑いがある者については、運転免許証等身分証明書の提示を求め、18歳未満の者と判明した場合（又は疑いがある場合）は、客として立ち入らせない。ただし、午後10時以後翌日の午前０時前の時間において保護者が同伴している場合は、保護者に運転免許証等身分証明書の提示を求め、保護者と確認できれば、客として立ち入らせることとする。
営業所入口の客の見やすい場所に「午後10時以後翌日の０時前の時間においては保護者が同伴しない18未満の者立入禁止、午前０時から午前５時前の時間においては18未満の者立入禁止」旨記載したプレート(縦○㎝、横○㎝) を表示する。
提供する飲食物（酒類を除く。）の種類及び提供の方法
ジュース、ウーロン茶、惣菜、果物等（調理はしない）
飲み物はグラス、食べ物は皿に入れて提供する。

飲 食 物 の 提 供

提供する酒類の種類及び提供の方法
ビール、ウイスキー、カクテル等をグラスに入れて提供する。
20歳未満の者への酒類の提供を防止する方法
年齢に疑いがある者については、運転免許証等身分証明書の提示を求め、未成年者と判明した場合（又は疑いがある場合）は酒類は提供しない。

遊興の内

容

遊興の種類（ダンス、ショー、生演奏、ゲーム等）、これを行う方法（不特定の客に見せる、聞かせる等。カラオケ、楽器等を利用して遊興をさせる場合は、その利用方法）を記載する。
①する

当該営業所において他の営業を兼業すること②しない①の場合：当該兼業する営業の内容備考１「提供する飲食物（酒類を除く。）の種類及び提供の方法」欄には、営業において提供する飲食物（酒類を除く。）のうち主なものの種類及びその提供の方法(調理の有無、給仕の方法等）を記載すること。

２「提供する酒類の種類及び提供の方法」欄には、営業において提供する酒類（ビール、ウイスキー、日本酒等）のうち主なものの種類、その提供の方法（調理の有無、給仕の方法等）を記載すること。

３「20歳未満の者への酒類の提供を防止する方法」欄には、20歳未満の者に酒類の提供を防止する方法を記載すること。

４「遊興の内容」欄には、遊興の種類（ダンス、ショー、生演奏、ゲーム等）、これを行う方法（不特定の客に見せる、聞かせる等。カラオケ、楽器等を利用して遊興させる場合は、その利用方法。）を記載すること。

５

所定の欄に記載し得ないときは、別紙に記載の上、これを添付すること。

６

用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。