様式７

介護サービス第三者評価事業

アドバイス・レポート
平成２０年１月９日
平 成１ ９年 １０ 月２５ 日付 で第 三者 評価 の実施 をお 申込 みい ただ いた訪 問看 護ス テー シ
ョ ン中 立売 につ きまし ては 、第 三者 評価結 果に基 づき 、下 記の とおり アド バイ スを いた しますので、今後の事業所の運営及びサービスの提供に役立ててください。

記
評価が高かった点
Ⅰ（１）①理念の周知と実践②運営方針の周知と実践
Ⅱ（１）②サービス提供に係る記録
Ⅲ（１）④利用者の決定方法
Ⅳ（１）①苦情・相談の窓口の明示（２）①利用者満足度の把握
理由
Ⅰ（１）①②グループ全体で理念・方針の展開を位置づけ、可視化出来るパンフレット等への掲載により周知を図られています。また、管理者は法人グループでの会議への参加により情報の共有及び周知が図られています。
Ⅱ（１）②サービス提供の為のマニュアルは随時見直しされていることは評価できます。
Ⅲ（１）④既存施設を統合されて広い活動エリアにて、利用者の受け入れを積極的に実施されていることは評価できます。
Ⅳ（１）①、（２）①満足度調査を年１回実施されており結果も公表されています。調査結果の不明瞭な点も、より詳細に明示される工夫も確認しました。法人本部のコンプライアンス委員会による内部監査が実施され、サービスの質の向上に向けた意識付けの高さを評価します。
改善努力を要する点
Ⅰ（４）①重点課題の設定
Ⅱ（５）②事故の再発防止等
Ⅲ（１）①人権等の尊重②プライバシー等の保護③個人情報保護理由
Ⅰ（４）①難病・重度利用者の受け入れを積極的に実践されている事は確認出来ましたが、事業所独自の特徴として明文化されたものが確認出来ませんでした。
Ⅱ（５）②サービス提供時に現場で解決されていることが多いと思いますがカンファレンス等での報告事項から危機管理として意識的に捕らえて見ることが事故再発防止につながるのではないでしょうか。
Ⅲ（１）①②人権・プライバシー保護等に関する勉強会や研修会の記録、資料等が確認出来ませんでした。
③個人情報保護の観点から記録等の取り扱い、管理方法等について検討されてはいかがでしょうか。
具体的なアドバイス
・H18 年 8 月に新事業所として既存施設を統合されて、サービス提供の活動エリアも広く、難病・重度利用者を積極的に受け入れされている点が、高く評価できます。また、事業所管理者と本部統括管理者との関係の良さが事業所全体に浸透しており労働環境も配慮されている事を確認しました。
・統合された新事業所としての独自の目標や課題、現場での目に見えた目標や課題の明確化について、定量的な定期評価が出来るものを明文化させることにより方向性の輪郭がはっきりすると考えます。
・法人全体の内部・外部研修の充実は高く評価できます。人権・プライバシー保護について日常的に実践されていると思いますが、更なるサービスの質の向上の観点より積極的な研修への参加、各種資料の整理をされてはいかがでしょうか。
・個人情報保護の観点からは、記録等の取り扱い方法について検討して、マニュアル等を作成されてはいかがでしょうか。職員間の連絡、カンファレンス等は充分に図られています。今回、第三者評価を受診され、気づきから更なるサービスの質の向上につなげられることを期待いたします。

介護サービス第三者評価事業（様式６）

評価結果対比シート

事業所番号2660290053

事業所名

医療法人社団行陵会訪問看護ステーション中立売

受診メインサービス（1種類のみ）訪問看護

併せて評価を受けたサービス(複数記入可)

平成19年11月13日

訪問調査実施日

京都府老人保健施設協会

評価機関名

大項目

Ⅰ 健全な
組織体制

中項目
(1)組織の理念・運営方
針

理念の周知と実践①②

運営方針の周知と実践運営規程の遵守③(2)組織体制①②③④(3)労働環境①②③(4)課題の設定①②(5)人材の確保・育成

評価項目

小項目

①
②
③

責任者等の協働管理者による状況把握
透明性の確保支援体制の充実
労働環境への配慮
ストレス管理
休憩場所の確保
重点課題の設定
業務レベルにおける課題の設定

質の高い人材の確保
継続的な研修の実施
ＯＪＴの実施組織の理念が、利用者及びスタッフ等に周知され、法人の理事長及び事業所の管理者等（以下、「責任者等」という。）を含むスタッフ全員が、理念に沿ったサービスの提供を実践している。
事業所の運営方針が、利用者及びスタッフ等に周知され、責任者等を含むスタッフ全員が、運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。
事業所の運営規程が、利用者及びスタッフ等に周知され、責任者等を含むスタッフ全員が、運営規程に沿った事業所の運営及びサービスの提供を実践している。
責任者等は、介護サービスの質の向上に熱意を持ち、事務所の運営について、スタッフと共に取り組んでいる。
管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつでもスタッフに対して具体的な指示を行うことができる。
責任者等は、公正・適切なプロセスで意思決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。
利用者の主治医や医療機関・介護保険施設との間で、連携体制又は支援体制が確保されている。
質の高い介護サービスを提供することができるよう、スタッフの労働環境に配慮している。
スタッフの業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い、業務の効率を高めている。
スタッフが充分にくつろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し、必要な設備・備品を備えている。
外的環境の変化や傾向を見極めた上で、事業の運営における重点課題が設定され、組織全体として課題の達成が図られている。
各業務レベルにおいて課題が設定され、スタッフ全員が課題の達成に取り組んでいる。
スタッフの採用時において、質の高い介護サービスを提供できる人材の確保を主眼としている。
採用時研修・フォローアップ研修等を実施しており、スタッフは、段階的に必要な知識や技能を身につけることができる。
スタッフが業務を通じて日常的に学ぶことを推進しており、スーパーバイズ（指導・助言）を行う体制がある。

小大項目

Ⅱ適正なサービス提供体制

中項目(1)サービスの品質の確保

小項目
①②
③
④

(2)個別援助計画

①②
③
④
⑤

(3)利用者等の希望尊重①②(4)衛生管理①②(5)危機管理①②

業務マニュアルの作成
サービス提供に係る記録
確実な情報伝達
ケアカンファレンス
アセスメントの実施
個別援助計画の作成
専門家等に対する意見照会
スタッフの意見の集約
個別援助計画の見直し
利用者・家族の希望尊重
希望等を引き出す
働きかけ
感染症の対策及び予防
事業所内の衛生管理等
事故・緊急時等の対応
事故の再発防止等計（Ａ＝２点、Ｂ＝１点、Ｃ＝０点として点数化のこと）

評価項目
事故防止や安全確保を踏まえた業務マニュアルが作成され、スタッフに活用されている。
利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されており、サービス提供を円滑に行うための工夫がされている。
スタッフ間の申し送りや情報伝達を確実に行うとともに、重要な事項については、全てのスタッフに伝わる仕組みとなっている。
定期的又は必要に応じてケアカンファレンス（介護検討会）が開催され、意見交換が行われている。
利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況、利用者及びその家族の希望等を踏まえたうえでアセスメントを行っている。
アセスメントに基づき、利用者一人ひとりの目標を明らかにした個別援助計画を作成している。
個別援助計画の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治医・OT/PT・介護支援専
門員・他のサービス事業所等に意見を照会している。
個別援助計画の策定に当たっては、当該利用者に関わる全てのスタッフの意見を採り入れており、共通認識に基づく目標達成が図られている。
定期的又は必要に応じて、個別援助計画の見直しを行っている。
個別援助計画の策定及びサービスの提供内容の決定に際して、利用者及びその家族の希望を尊重している。
利用者やその家族が、希望や要望、気掛かりなこと等をスタッフに気軽に伝えたり、相談できる機会を確保している。
感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、スタッフ全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っている。
施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。
事故や緊急時等における対応等を定めたマニュアルがあり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止のために活用している。

小計（Ａ＝２点、Ｂ＝１点、Ｃ＝０点として点数化のこと）

評価結果
自己評価

第三者評価

AA

AA

AA

A

AAAAA

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

B

A

A

A

A

A

2930

評価結果
自己評価

第三者評価

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

B

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

2930

介護サービス第三者評価事業

大項目

小項目

中項目

Ⅲ 利用者保護 (1)利用者保護の観点①②③④(2)情報提供①②③④(3)利用契約①②

人権等の尊重
プライバシー等の保護
個人情報保護利用者の決定方法

利用者の人権や意思の尊重について、常に問題意識をもってサービスの提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもってサービスの提供を行っている。
利用者の個人情報の保護及び職務上の守秘義務について、スタッフに徹底している。
サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

事業所情報等の提供 事業所の概要及びサービス内容について、利用者やその家族にわかりやすく説明を行っている。
利用者に係る情報サービス利用時の状況について家族に情報提供を行い、家族から家庭での状況に交換ついて情報を得る等、情報交換を行っている。
開示請求への対応 利用者やその家族から、提供を受けたサービスの内容や費用の明細等について情報開示の請求があった場合には、適切に対応している。
地域への情報公開 事業所の運営理念を地域に対して啓発・広報するとともに、事業所の機能・知識等を地域社会に提供している。
料金の明示と説明
介護サービスの利用に際して必要となる料金について、根拠を明らかにして利用者にわかりやすく説明している。
合意書面の作成
サービスの提供開始に当たっては、利用者及び事業者双方の権利・義務を明らかにし、合意の結果を契約書等として書面にしている。

小大項目

Ⅳサービスの質の向上の取組

中項目

計（Ａ＝２点、Ｂ＝１点、Ｃ＝０点として点数化のこと）

小項目(1)苦情解決①②③④(2)質の向上に係る取組①②③(3)評価の実施

①②
③

評価結果

評価項目

第三者評価ABA

B

A

B

AA

B

A

A

A

B

A

A

A

A

A

A

A

1817

評価結果

評価項目

苦情・相談窓口の利用者からの苦情や相談を受けつける窓口及び担当者等が明示され、利用者及び明示その家族に周知されている。
苦情やトラブルへの 苦情やトラブルがあった場合には、組織として迅速かつ誠意をもって対応してい対応る。
第三者への相談機会 公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及びその家族に周知している。の確保
苦情に基づくサービ 利用者からの苦情をサービスの向上に役立てている。
スの改善
利用者満足度の把握 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。
サービスの質の向上に係る検討体制を整備し、責任者等を含むスタッフ全員が積質の向上に対する極的に参加している。
検討体制
評価の意義について サービス評価を行うことの意義及び評価結果をサービス改善に活かすことが、責の周知任者等を含むスタッフ全員に周知され、理解されている。
自主点検の実施
京都府が各事業所に配布している「自主点検表」を活用して、年に１回以上、自主点検を行っている。
自己評価の実施
事業所の体制及びサービスの内容に係る自己評価を定期的又は必要に応じて行い、自らが提供するサービスの質の改善に役立てている。
第三者評価の受け 客観的なサービス水準の把握のために第三者評価を受け、評価結果を積極的に公入れ表している。

小自己評価計（Ａ＝２点、Ｂ＝１点、Ｃ＝０点として点数化のこと）

自己評価

第三者評価

AA

AA

AA

B

AA

AA

AA

AA

A

B

AC

A

1620

【大項目ごとの点数】
自己評価

第三者評価
結果

Ⅰ健全な組織体制

2930

Ⅱ適正なサービ
ス提供体制

2930

Ⅲ利用者保護の観点

1817

Ⅳサービスの質の向上の取組

1620

大項目

Ⅰ健全な組織体制
10050

Ⅳサービスの質の向上の取組

0

Ⅱ適正なサービス提供体制【達成率換算表】
大項目

達自己評価

成率
第三者評価

Ⅰ健全な組織体制29/30

Ⅱ適正なサービ
ス提供体制

29/30

97%

30/30

100%

Ⅲ利用者保護の観点

18/20

90%

17/20

85%

Ⅳサービスの質の向上の取組

16/20

80%

20/20

100%

97%

30/30

100%
Ⅲ利用者保護の観点

自己評価

第三者評価