居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導
訪問看護・介護予防訪問看護重要事項説明書
あなた（又はあなたの家族）が利用しようと考えている指定（介護予防）居宅療養管理指導（医師・薬剤師・栄養士）、指定（介護予防）訪問看護について、契約を締結する前に知っておいて頂きたい内容をご説明いたします。御不明な点があれば、遠慮なくお問い合わせ下さい。
この「重要事項説明書」は、「大阪市指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準等を定める条例（平成 25 年大阪市条例第 26 号）」「大阪市指定介護予防サービス等の事業の人員、設備及び運営並びに指定介護予防サービス等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準等を定める条例（平成 25 年大阪市条例 31 号）」の規定に基づき、指定（介護予防）居宅療養管理指導サービス、指定（介護予防）訪問看護サービス提供契約締結に際して、ご注意いただきたいことを説明するものです。
1. 指定（介護予防）居宅療養管理指導（医師・薬剤師・栄養士）・指定（介護予防）訪問看護を提供する事業者及び事業所について
事 業 者 名 称医療法人 義方会 大津病院

代 表 者 氏 名

理 事 長
大 津聖 子
大阪市此花区酉島２丁目１番１５号
事 務 所
電 話
０６－６４６３－５１５１
ＦＡＸ
０６－６４６６－２０８０

本 社 所 在 地
（連絡先及び電話番号等）
事業所の通常事業実施地域

此花区

介護保険指定事業所番号

大阪府指定

第２７１２８０１８１６号

2. 事業の目的及び運営の方針
要介護者又は要支援者に対し実施する、居宅療養管理指導（医師・薬剤師・栄養士）・訪問看護事業の適正な運営を図るため、必要な人員及び事 業 の 目 的 運営管理に関する事項を定め、事業所の医師、看護師、薬剤師、管理栄養士が要介護又は要支援状態の利用者に対し、居宅療養管理指導（医師・薬剤師・栄養士）・訪問看護サービスを提供する事を目的とします。
事業所が実施する事業は、利用者が要介護状態等になった場合に心身の状況、病歴を踏まえて、利用者が可能な限りその有する能力に応じ、居宅において自立した日常生活を営むことができるよう必要な介護を行い、心身の機能の維持回復を図るものであり、また利用者の意思及び人運 営 の 方 針 格を尊重し、常に利用者に適したサービスの提供に務めます。
事業に当たっては、利用者の所在する市町村、居宅介護支援事業所、在宅介護支援センター、地域包括支援センター、他の居宅サービス事業所、保健医療サービス及び福祉サービスを提供する機関との連携に務めます。

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3. 事業所窓口の営業日及び営業時間
営
営

業
業

日時

間

月曜日～土曜日
但し、日・祝日、１２月３０日～１月３日を除く。
月曜日～金曜日 午前９時から午後５時
土曜日
午前９時から午後１２時３０分

4. 事業所の職員体制
職
事業所管理者
医師
看護師
薬剤師
管理栄養士

人員数
久 伸輔
２ 名
４ 名
１ 名
１ 名

5. 提供するサービスの内容と料金及び利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）について（1）提供するサービスの内容
サービス区分の種類

職

務

内

容

医師の行う（介護予防）
居宅療養管理指導

計画的かつ継続的な医学管理、指定居宅介護支援事業所等に対する介護サービス計画の策定等に必要な情報提供または利用者若しくはその家族等に対する介護サービスを利用する上での留意点、介護方法等についての指導及び助言を行う。

薬剤師の行う（介護予防）
居宅療養管理指導

医師の指示に基づき、利用者居宅を訪問し、薬剤管理・服薬指導・薬剤服用状況の確認等の薬学的管理指導を行う。

管理栄養士の行う（介護予防）
居宅療養管理指導

医師の指示に基づき、療養食が必要な方、低栄養状態等にある利用者または、その家族等に対して栄養管理に関わる情報提供及び指導助言を行う。

（介護予防）
訪問看護

主治医の指示並びに利用者に係る居宅介護支援事業所が作成した居宅サービス計画（ケアプラン）に基づき、利用者の意向や心身の状況等のアセスメントを行い、援助の目標に応じて具体的なサービス内容を定めた訪問看護計画を作成します。
（介護予防）訪問看護計画に基づき、以下の内容を提供します。
①療養上の世話食事（栄養）の管理・援助、排泄の管理、清潔の管理・援助（清拭等）など②診療の補助褥瘡の処置、カテーテル管理等の医療処置③リハビリテーションに関すること④家族支援に関すること
家族への療養上の指導・相談、家族の健康管理2

（2）職員の禁止行為
職員はサービスの提供にあたって、次の行為は行いません。
・ 利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受
・ 利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり・ 利用者の同居家族に対するサービス提供
・ 利用者の居宅での飲酒、喫煙、飲食・ 身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）
・ その他利用者または家族に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為（3）提供するサービスの料金及び利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）について（別紙参照）
6. 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）その他の費用の請求及び支払い方法について利用者は、利用月ごとの所定の利用料等を事業者が利用月の翌月（請求月）１０日以降に利用者に届ける請求書にもとづき、１週間以内に下記の方法で支払うものとする。
（ア）窓口にて現金支払い（イ）口座自動振替
お取り扱い金融機関
全国の都市銀行、ゆうちょ銀行、信託銀行、地方銀行信用金庫等のご利用が可能です。
口座振替日（引落し日）
ご利用料金は、毎月２７日（当日が金融機関の休業日の場合は翌営業日）に口座振替いたします。
・お支払いを確認しましたら領収書をお渡ししますので、保管して下さい。
・利用料、その他の費用の支払いについて、支払い期日から２カ月以上遅延し、さらに支払いの催告から１４日以内にお支払いがない場合には、契約を解除した上で、未払い分をお支払いいただくことになります。
7. サービスの提供にあたって(1) サービスの提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護（要支援）認定の有無及び要介護（要支援）認定の有効期間）を確認させていただきます。
被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。
(2) 利用者が要介護（要支援）認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、居宅介護支援が利用者に対して行われていない等の場合であって、必要と認められるときは、要介護（要支援）認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要介護（要支援）認定の有効期間が終了する 30 日前にはなされるよう、必要な援助を行うものとします。
(3) 薬剤師、管理栄養士、歯科衛生士が行う（介護予防）居宅療養管理指導については、医師又は歯科医師等の指示に基づき策定する「薬学的管理指導計画」、「栄養ケア計画」、「管理指導3計画」に基づき、実施します。上記計画については、訪問後、必要に応じ計画の見直しを行う。
「薬学的管理指導計画」については、少なくとも月に１回、「栄養ケア計画」、「管理指導計画」は概ね３月を目途に見直しを行います。
主治の医師の指示並びに利用者に係る居宅介護支援事業者が作成する「居宅サービス計画（ケアプラン）」に基づき、利用者及び家族の意向を踏まえて、｢（介護予防）訪問看護計画｣を作成します。なお、作成した「（介護予防）訪問看護計画」は、利用者又は家族にその内容を説明いたしますので、ご確認いただくようお願いします。
サービス提供は「（介護予防）訪問看護計画｣に基づいて行ないます。なお、「（介護予防）訪問看護計画」は、利用者等の心身の状況や意向などの変化により、必要に応じて変更することができます(4) 従業者に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令は、すべて当事業者が行ないます
が、実際の提供にあたっては、利用者の心身の状況や意向に充分な配慮を行ないます。
8. 高齢者虐待防止について
事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
① 研修等を通じて、従業者の人権意識の向上や知識や技術の向上に努めます。
② 個別支援計画の作成など適切な支援の実施に努めます。
③ 従業者が支援にあたっての悩みや苦労を相談できる体制を整えるほか、従業者が利用者の権利擁護に取り組める環境の整備に努めます。
④ サービス提供中に当該事業場業者又は養護者（利用者の家族等、高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合、速やかにこれを市町村に通報します。
虐待防止に関する責任者を選定しています。
虐待防止に関する責任者

院長

久 伸輔

9. 身体拘束について
事業者は、原則として利用者に対して身体拘束を行いません。ただし、自傷他害等のおそれがある場合など、利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことが考えられるときは、利用者に対して説明し同意を得た上で、次に掲げることに留意して、必要最小限の範囲内で行うことがあります。その場合は、身体拘束を行った日時、理由及び態様等についての記録を行います。
また事業者として、身体拘束をなくしていくための取り組みを積極的に行います。
（1）緊急性･･････直ちに身体拘束を行わなければ、利用者本人または他人の生命・身体に危険が及ぶことが考えられる場合に限ります。
（2）非代替性････身体拘束以外に、利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことを防止することができない場合に限ります。
（3）一時性･･････利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことがなくなった場合は、直ちに身体拘束を解きます。
410. 秘密の保持と個人情報の保護について（１）利用者及びその家族に ① 事業者は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関関する秘密の保持につする法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業いて者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイドライン」を遵守し、適切な取り扱いに努めるものとします。
② 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。
）は、サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。
③ また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。
④ 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。
（２）個人情報の保護について① 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。
また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。
② 事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。
）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
③ 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。)
11. 緊急時の対応方法について（予防介護）訪問看護サービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場
合は、速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。
利用者の主治医

主治医

所属医療機関名称 医療法人 義方会 大津病院所
電ご
家族等

在地

〒554-0051
大阪府大阪市此花区酉島 2 丁目 1 番 15 号

話 06-6463-5151

緊急連絡先氏名（ 続 柄 ）
住所

電話5

12. 事故発生時の対応方法について（1）損害賠償がなされる場合
利用者に対する指定（介護予防）居宅療養管理指導、指定（介護予防）訪問看護の提供により事故が発生した場合は、市区町村、利用者の家族、利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
また、利用者に対する指定（介護予防）居宅療養管理指導、指定（介護予防）訪問看護の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
（2）損害賠償がなされない場合
事業者は、自己の責に帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。とりわけ以下の各号に該当する場合には、事業者は損害賠償責任を免れます。
・ 契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合・ 契約者が、サービスの実施のため必要な事項に関する聴取・確認に対して故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合・ 契約者の急激な体調の変化等、事業者が実施したサービスを原因としない事由にもっぱら起因して損害が発生した場合・ 契約者が、事業者及びサービス従事者の指示・依頼に反して行った行為にもっぱら起因して損害が発生した場合
13. 身分証携行義務（介護予防）居宅療養管理指導、（介護予防）訪問看護を行う者は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者または利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
14. 心身の状況の把握（介護予防）居宅療養管理指導、（介護予防）訪問看護の実施に当たっては、（介護予防）居宅介護支援事業者が開催するサービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。
15. 居宅介護支援事業所等との連携(1) （介護予防）居宅療養管理指導、指定（介護予防）訪問看護の提供に当り、居宅介護支援事業者及び保健医療サービスまたは福祉サービスの提供者と密接な連携に努めます。
(2) サービス提供の開始に際し、この重要事項説明に基づき作成する「（介護予防）訪問看護計画」の写しを、利用者の同意を得た上で居宅介護支援事業者に速やかに送付します。
(3) サービスの内容が変更された場合またはサービス提供契約が終了した場合は、その内容を記した書面またはその写しを速やかに居宅介護支援事業者に送付します。

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16. サービス提供の記録(1) （介護予防）居宅療養管理指導、（介護予防）訪問看護の実施ごとに、サービス提供の記録を行うこととし、その記録は、提供の日から５年間保存します。
(2) 利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。
17. 業務継続計画の作成等(1) 感染症に係る業務継続計画及び災害に係る業務継続計画を作成します。
(2) 感染症及び災害に係る研修を定期的（年 1 回以上）に行います。
(3) 感染症や災害が発生した場合において迅速に行動できるよう、訓練を実施します。
18. 衛生管理等(1) 従業者の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。
(2) 指定（介護予防）居宅療養管理指導事業所・指定（介護予防）訪問看護事業所の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めます。
(3) 感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会を設立します。
(4) 感染症の予防及びまん延の防止のための指針を作成します。
(5) 感染症の予防及びまん延の防止のための研修及び訓練を実施します。
19. 非常災害時の対応
ご利用者様又は当事業所の居住区域において（介護予防）居宅療養管理指導、（介護予防）
訪問看護を提供できない何らかの大災害が発生した場合、ご連絡の手段が確保されている場合を除いては急遽サービスの提供を取りやめる場合がございます。その場合は、連絡手段が確保できた時点でご連絡いたしますので、ご了承ください。
20. 健康上の理由による中止
風邪、病気の際はサービスの提供をお断りすることがあります。
当日の健康チェックの結果、体調が悪い場合、サービス内容の変更又は中止することがあります。その場合、ご家族に連絡の上、適切に対応します。
ご利用中に体調が悪くなった場合、サービスを中止することがあります。その場合、ご家族に連絡の上、適切に対応します。また、必要に応じて、速やかに医療機関に連絡をとる等、必要な措置を講じます。
21. ハラスメント対策について
サービス利用契約中に、ご利用者、ご家族が暴力、ハラスメント行為を行った場合はサービスを中止し、状況の改善や理解が得られない場合は、契約を解除する場合があります。（叩く・蹴る・暴言で威嚇する・怒鳴る・身体を押さえつける・性的な発言をする・叫ぶあるいは大声を出す）

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（介護予防）居宅療養管理指導（医師・薬剤師・栄養士） 料金表
医師（月 2 回まで）
居宅療養管理指導(Ⅰ）

居宅療養管理指導(Ⅱ）

単一建物居住者数

単一建物居住者数

1人

2～9 人

10 人以上1人

2～9 人

10 人以上

単位数

515 単位

487 単位

446 単位

299 単位

287 単位

260 単位

利用料（1 回につき）

5,150 円

4,870 円

4,460 円

2,990 円

2,870 円

2,600 円

1 割負担515 円

487 円

446 円

299 円

287 円

260 円

2 割負担

1,030 円

974 円

892 円

598 円

574 円

520 円

3 割負担

1,545 円

1,461 円

1,338 円

897 円

861 円

780 円

居宅療養管理指導（Ⅰ）在宅時医学総合管理料又は特定施設入居時等医学総合管理料を算定しない場
合居宅療養管理指導（Ⅱ）在宅時医学総合管理料又は特定施設入居時等医学総合管理料を算定する場合

薬剤師（月 2 回まで）
単一建物居住者数
1人

2～9 人

10 人以上

単位数

566 単位

417 単位

380 単位

利用料（1 回につき）

5,660 円4,170 円

3,800 円

1 割負担

566 円

417 円

380 円

2 割負担

1,132 円

834 円

760 円

3 割負担

1,698 円

1,251 円

1,140 円管理栄養士（月 2 回まで）
単一建物居住者数
1人

2～9 人

10 人以上

単位数

545 単位

487 単位

444 単位

利用料（1 回につき）

5,450 円

4,870 円

4,440 円

1 割負担

545 円

487 円

444 円

2 割負担

1,090 円

974 円

888 円

3 割負担

1,635 円

1,461 円

1,332 円8

（介護予防）訪問看護 料金表
単位数料金

訪問看護Ⅱ1（20 分未満）266 単位

2,957 円

296 円

592 円

888 円

訪問看護Ⅱ2（30 分未満）399 単位

4,436 円

444 円

888 円

1,331 円

訪問看護Ⅱ3（30 分以上 1 時間未満）

574 単位

6,382 円

639 円

1,277 円

1,915 円

訪問看護Ⅱ4（1 時間以上 1 時間 30 分未満）

844 単位

9,385 円

939 円

1,877 円

2,816 円

単位数料金

介護予防訪問看護Ⅱ1（20 分未満）

256 単位

2,846 円

285 円

570 円

854 円

介護予防訪問看護Ⅱ2（30 分未満）

382 単位

4,247 円

425 円

850 円

1,275 円

介護予防訪問看護Ⅱ3（30 分以上 1 時間未満）

553 単位

6,149 円

615 円

1,230 円

1,845 円

介護予防訪問看護Ⅱ4（1 時間以上 1 時間 30 分未満）

814 単位

9,051 円

906 円

1,811 円

2,716 円

単位数料金

300 単位

3,336 円

初回加算

1 割負担

1 割負担

1 割負担
334 円

2 割負担

2 割負担

2 割負担
668 円

3 割負担

3 割負担

3 割負担
1,001 円

その他の費用について① 交通費

訪問看護、居宅療養管理指導に要した交通費を請求することがあります。

② キャンセル料サービスの利用をキャンセルされる場合、サービス実施日の前営業日の午後５時までにキャンセルの連絡をしていただくようお願いします。また、連絡が無く正当な理由が無い場合は、キャンセル料（１回の自己負担分）を頂く場合がございます。
ただし、利用者の病状の急変や急な入院等の場合には、キャンセル料は請求いたしません。

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22. 指定（介護予防）居宅療養管理指導サービス、指定（介護予防）訪問看護サービス内容の見積もりについて(1)
曜
日

提供予定のサービスの内容と利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）
介護保険
利用者
訪問時間帯
サービス内容利用料適用の有無
負担額

月
火
水
木
金
土
日
１週当りの利用料、利用者負担額（見積もり）合計額

(2)円

円

１か月当りのお支払い額（利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）とその他の費用の合計）の目安
お支払い額の目安円※ここに記載した金額は、この見積もりによる概算のものです。実際のお支払いは、サービス内容の組み合わせ、ご利用状況などにより変動します。
なお、サービス内容の見積もりについては、確認ができれば、別途利用金表の活用も可能です。
※この見積もりの有効期限は、説明の日から 1 ヵ月以内とします。

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23. サービス提供に関する相談、苦情について苦情または相談があった場合、相談担当者は利用者の状況の聞き取りや事情の確認を行い、利用者の立場を考慮しながら管理者とともに検討を行い、対応を決定します。対応内容に基づき必要に応じて関係者への連絡調整を行うとともに、利用者へ対応方法を含めた結果報告を行います。
苦情申立の窓口［事業者の窓口］
医療法人義方会大津病院
苦情受付窓口

所在地
電 話
ＦＡＸ
受付時間

大阪市此花区酉島２丁目１番１５号
０６－６４６３－５１５１
０６－６４６６－２０８０
月～金 午前９時～午後５時［市の窓口］
おおさか介護サービス相談センター

所在地
電 話
受付時間

大阪府大阪市天王寺区東高津町１２−１０
０６－６７６６－３８００
月～金 午前９時～午後８時３０分［市町村の窓口］
此花区役所健康福祉サービス課
介護保険係

所在地
電 話
受付時間

大阪市此花区春日出北１－８－４
０６－６４６６－９８５９月～金 午前９時～午後５時３０分［府の窓口］
健康福祉部高齢介護室施設課

所在地
電 話
受付時間

大阪市中央区大手前２丁目１０６－６９１０－８３４６
月～金 午前９時～午後６時［公的団体の窓口］
大阪府国民健康保険団体連合会
介護保険課

所在地
電 話
ＦＡＸ
受付時間

大阪市中央区常盤町１ 中央大通ＦＮビル
０６－６９４９－５２４４
０６－６９４９－５４１７
月～金 午前９時～午後５時３０分

24. この重要事項説明書の概要等については、当該事業所の見やすい場所に掲示するとともに、当該事業所のウェブサイト（法人ホームページ等又は情報公表システム上）に掲載・公表します。

1125. 重要事項説明の年月日
この重要事項説明書の説明年月日

年月日

上記内容について、「大阪市指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準等を定める条例（平成 25 年大阪市条例第 26 号）」「大阪市指定介護予防サービス等の事業の人員、設備及び運営並びに指定介護予防サービス等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準等を定める条例（平成 25 年大阪市条例第 31 号）」の規定に基づき、利用者に説明を行いました。

所

在地

大阪市此花区酉島２丁目 1 番１５号

法人

名医療法人 義方会

事
業者

代 表 者 名理事長 大津 聖子

事 業 所 名大津病院 居宅療養管理指導
大津病院 訪問看護

説明者氏名印印

上記内容の説明を事業者から確かに受けました。
住 所
利用者
氏 名

印

住 所
代理人
氏 名印

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