みずほ信託銀行株式会社

ＭＢ

ＣＲＳ届出書 兼 再特定記録書【法人等のお客さま用】（1枚目）「租税条約等の実施に伴う所得税法、法人税法及び地方税法の特例等に関する法律」に基づき、お客さまの税務上の居住地国及び納税者番号等を確認させていただきます。お預かりした情報は、当行が公表している「お客さまの個人情報保護に関するプライバシーポリシー」に則り厳格に管理いたします。他の者の利益のために、又は他の者の計算において特定取引を行う場合には、この届出書は当該他の者につきご記載願います。

太枠線内に、ご記入・チェック☑をお願いします。
Ａ．届出書種類

１．新規

２．任意

３．新規兼任意４．異動

Ｃ－２．ご住所の所在地国名

日本

その他 （

Ｄ．法人等の区分

１．上場法人（50%超の議決権を持つ子会社を含む）、国・地公体・日銀・外国政府・地公地・外国中
銀、国際機関、国内報告金融機関、外国報告金融機関（報告対象国または一定の租税条約締結国で設立された投資事業体を含みます*）、外国政府等に準ずる法人

Ｂ．法人等の名称※法人等が遺産法人等である場合は、本届出書
2枚目の実質的支配者欄に、被相続人の情報をご記載願います。

Ｃ－１．本店等の所在地）＊上記以外の投資事業体は、法人格がある場合は下記の３．にそれ以外は下記の２．に該当します。

※お客さまが特定法人の場合は、実質的支配者（個人）の確認もお願いします。

２．上記１．または下記３．以外の法人等（法人格のない組合、組合に準ずる事業体および信託の場合、特定組合員等について以下にご記入ください）[ ご氏名または名称][ ご住所または本店等の所在地]⬜ 特定組合員等が「特定信託受託者」に該当する場合は、左の□欄にチェック☑してください。

３．特定法人（未上場法人で前事業年度の投資所得50%以上または投資所得関連資産が50%以上）①実質的支配者（個人）なし②・③は３枚目
もご記入ください②実質的支配者（個人）あり。税務上の居住地国は、日本のみ③実質的支配者（個人）あり。税務上の居住地国は、日本のみ以外
以下の場合のみご記入ください。
Ａ.届出書種類が「2.任意、3.新規兼任意、4.異動」のいずれか（右詰めでご記入ください）Ｆ－１．直近の届出書に記載された全ての「税務上の居住地国」

以下の場合のみご記入ください。
Ａ.届出書種類が「4.異動」

Ｇ．現在の税務上の居住地
国および居住地国ごとの外
国納税者番号

Ｅ．口座番号

Ｆ－２．直近の届出書に記載された「法人等の区分」※外国の法人等で居住地国を有しない場
合は、その財務及び営業又は事業の方針
につき実質的な決定が行われている場所が所在する国をご記載ください。

以下の場合ご記入ください。
・「C-2.ご住所の所在地国名」と相違する国が「G-1.税務上の居住地国」にある方

３．②

以下の場合ご記入ください。
・「Ｄ．法人等の区分」が「3.特定法人-③」である方
・「G-1.税務上の居住地国」に「日本以外」が含まれている方３．③

Ｇ－２．外国納税者番号(提供できない場合は理由をご記入ください）
特定法人で、実質的支配者(個人)の税務上の居住地国が日本のみ以外の場合（Ｄ．の３．③に該当の場合）、「法人番号(１３桁)」をご記入ください。

日本

-

-

-

-

米国

※別途W-9（当行制定様式）をご提出ください

(

)

（

Ｈ．「本店等の所在地」国と「税務上の居住地国」が相違する場合、相違する
居住地国ごとの理由

Ⅰ－１．Legal Name

２枚目にご署名願います。

２．

３．①

Ｇ－１．税務上の居住地国

該当する国及び外国納税者番号は全てご記入ください。

Ｊ．その他参考となるべき事項

１．

（アルファベット・ブロック体表記）※法人格も含め全名称アルファベット表
記で記載ください。
※Bにアルファベット記載時は省略可（アルファベット・ブロック体表記）

Ⅰ－２．Address※Ｃにアルファベット記載時は省略可

）

保有なし

みずほ信託銀行株式会社

ＣＲＳ届出書 兼 再特定記録書【法人等のお客さま用】

当社は、本様式に記載した情報が正確であることを認めます。
また、本様式記載の情報に変更が生じた場合は、3ヶ月以内に再提出することに同意します。

日付(西暦 Y/M/D)

20

法人等の名称
役職／ご署名（自署）

年

月

日

（２枚目）

みずほ信託銀行株式会社

ＭＢ

ＣＲＳ届出書 兼 再特定記録書【法人等のお客さま用】

（３枚目）

Ｂ．ご氏名
Ｃ－１．ご住所
Ｃ－２．ご住所の所在地国名

日本

その他 （

年

Ｄ．生年月日（西暦 Y/M/D）
以下の場合のみご記入ください。
・法人欄のＡ.届出書種類が「4.異動」で、実質的支配者の税務上の居住地国に変更がある

Ｇ．現在の税務上の居住地
国および居住地国ごとの外
実 国納税者番号）
月日

Ｆ．直近の届出書に記載された全ての「税務上の居住地国」

Ｇ－１．税務上の居住地国

日本

質 該当する国及び外国納税者番号は全てご的 記入ください。
支 該当の□欄にチェック☑してください。
配 ※米国籍/グリーンカード（米国永住権）保者 有の方は「米国」にチェックをお願いします。
ⅠＧ－２．外国納税者番号(提供できない場合は理由をご記入ください）
納税者番号は記載不要です-

米国

特定法人はFATCA上の受動的NFFE⇒実質的支配者のW-9（当行制定様式）を別途ご提出ください
特定法人はFATCA上の受動的NFFEではない※特定法人のFATCA上の分類もチェックしてください

以下のいずれかの場合ご記入ください。
・「C-2.ご住所の所在地国名」と相違する国が「G-1.税務上の居住地国」にある方・「G-1.税務上の居住地国」を有しない方

(

)

（

）

保有なし

(

)

（

）

保有なし

Ｈ．「ご住所の所在地国」と「税務上の居住地
国」が相違する場合、相違する居住地国ごとの理由、または「税務上の居住地国」を有しない場合、その理由

米国籍/グリーンカード保有

ｖ

その他 （

）

（アルファベット・ブロック体表記）

Ⅰ－１．Name
以下の場合ご記入ください。
・「G-1.税務上の居住地国」に「日本以外」が含 ※Bにアルファベット記載時は省略可
まれている方（アルファベット・ブロック体表記）

Ⅰ－２．Address※本人確認書類どおりに記載してください。

-※Ｃにアルファベット記載時は省略可

遺産法人等の被相続人

Ｂ．ご氏名
Ｃ－１．ご住所
Ｃ－２．ご住所の所在地国名

日本

その他 （

年

Ｄ．生年月日（西暦 Y/M/D）
以下の場合のみご記入ください。
・法人欄のＡ.届出書種類が「4.異動」で、実質的支配者の税務上の居住地国に変更がある

Ｇ．現在の税務上の居住地
国および居住地国ごとの外
実 国納税者番号）

以下のいずれかの場合ご記入ください。
・「C-2.ご住所の所在地国名」と相違する国が「G-1.税務上の居住地国」にある方・「G-1.税務上の居住地国」を有しない方

日本

Ｇ－２．外国納税者番号(提供できない場合は理由をご記入ください）
納税者番号は記載不要です

-

米国

-

特定法人はFATCA上の受動的NFFE⇒実質的支配者のW-9（当行制定様式）を別途ご提出ください
特定法人はFATCA上の受動的NFFEではない※特定法人のFATCA上の分類もチェックしてください

(

)

（

）

保有なし

(

)

（

）

保有なし

Ｈ．「ご住所の所在地国」と「税務上の居住地
国」が相違する場合、相違する居住地国ごとの理由、または「税務上の居住地国」を有しない場合、その理由

Ⅰ－１．Name
以下の場合ご記入ください。
・「G-1.税務上の居住地国」に「日本以外」が含 ※Bにアルファベット記載時は省略可
まれている方※本人確認書類どおりに記載してください。

日

Ｆ．直近の届出書に記載された全ての「税務上の居住地国」

Ｇ－１．税務上の居住地国

質 該当する国及び外国納税者番号は全てご的 記入ください。
支 該当の□欄にチェック☑してください。
配 ※米国籍/グリーンカード（米国永住権）保者 有の方は「米国」にチェックをお願いします。
Ⅱ月

Ⅰ－２．Address

米国籍/グリーンカード保有

ｖ

その他 （

）

（アルファベット・ブロック体表記）（アルファベット・ブロック体表記）※Ｃにアルファベット記載時は省略可

遺産法人等の被相続人

みずほ信託銀行株式会社

ＭＢ

ＣＲＳ届出書 兼 再特定記録書【法人等のお客さま用】

（４枚目）

Ｂ．ご氏名
Ｃ－１．ご住所
Ｃ－２．ご住所の所在地国名

日本

その他 （

年

Ｄ．生年月日（西暦 Y/M/D）
以下の場合のみご記入ください。
・法人欄のＡ.届出書種類が「4.異動」で、実質的支配者の税務上の居住地国に変更がある

Ｇ．現在の税務上の居住地
国および居住地国ごとの外
実 国納税者番号）
月日

Ｆ．直近の届出書に記載された全ての「税務上の居住地国」

Ｇ－１．税務上の居住地国

日本

質 該当する国及び外国納税者番号は全てご的 記入ください。
支 該当の□欄にチェック☑してください。
配 ※米国籍/グリーンカード（米国永住権）保者 有の方は「米国」にチェックをお願いします。
ⅢＧ－２．外国納税者番号(提供できない場合は理由をご記入ください）
納税者番号は記載不要です-

米国

特定法人はFATCA上の受動的NFFE⇒実質的支配者のW-9（当行制定様式）を別途ご提出ください
特定法人はFATCA上の受動的NFFEではない※特定法人のFATCA上の分類もチェックしてください

以下のいずれかの場合ご記入ください。
・「C-2.ご住所の所在地国名」と相違する国が「G-1.税務上の居住地国」にある方・「G-1.税務上の居住地国」を有しない方

(

)

（

）

保有なし

(

)

（

）

保有なし

Ｈ．「ご住所の所在地国」と「税務上の居住地
国」が相違する場合、相違する居住地国ごとの理由、または「税務上の居住地国」を有しない場合、その理由

米国籍/グリーンカード保有

ｖ

その他 （

）

（アルファベット・ブロック体表記）

Ⅰ－１．Name
以下の場合ご記入ください。
・「G-1.税務上の居住地国」に「日本以外」が含 ※Bにアルファベット記載時は省略可
まれている方（アルファベット・ブロック体表記）

Ⅰ－２．Address※本人確認資料どおりに記載してください。

-※Ｃにアルファベット記載時は省略可

遺産法人等の被相続人

Ｂ．ご氏名
Ｃ－１．ご住所
Ｃ－２．ご住所の所在地国名

日本

その他 （

年

Ｄ．生年月日（西暦 Y/M/D）
以下の場合のみご記入ください。
・法人欄のＡ.届出書種類が「4.異動」で、実質的支配者の税務上の居住地国に変更がある

Ｇ．現在の税務上の居住地
国および居住地国ごとの外
実 国納税者番号）

以下のいずれかの場合ご記入ください。
・「C-2.ご住所の所在地国名」と相違する国が「G-1.税務上の居住地国」にある方・「G-1.税務上の居住地国」を有しない方

日本

Ｇ－２．外国納税者番号(提供できない場合は理由をご記入ください）
納税者番号は記載不要です

-

米国

-

特定法人はFATCA上の受動的NFFE⇒実質的支配者のW-9（当行制定様式）を別途ご提出ください
特定法人はFATCA上の受動的NFFEではない※特定法人のFATCA上の分類もチェックしてください

(

)

（

）

保有なし

(

)

（

）

保有なし

Ｈ．「ご住所の所在地国」と「税務上の居住地
国」が相違する場合、相違する居住地国ごとの理由、または「税務上の居住地国」を有しない場合、その理由

Ⅰ－１．Name
以下の場合ご記入ください。
・「G-1.税務上の居住地国」に「日本以外」が含 ※Bにアルファベット記載時は省略可
まれている方※本人確認資料どおりに記載してください。

日

Ｆ．直近の届出書に記載された全ての「税務上の居住地国」

Ｇ－１．税務上の居住地国

質 該当する国及び外国納税者番号は全てご的 記入ください。
支 該当の□欄にチェック☑してください。
配 ※米国籍/グリーンカード（米国永住権）保者 有の方は「米国」にチェックをお願いします。
Ⅳ

月

Ⅰ－２．Address

米国籍/グリーンカード保有

ｖ

その他 （

）

（アルファベット・ブロック体表記）（アルファベット・ブロック体表記）※Ｃにアルファベット記載時は省略可

遺産法人等の被相続人

みずほ信託銀行株式会社

ＣＲＳ届出書 兼 再特定記録書

ＭＢ【法人等のお客さま用】 記入要領

１. 以下では「租税条約等の実施に伴う所得税法、法人税法及び地方税法の特例等に関する法律」を「法」、その政令を「令」、省令を「規」といいます。
２. お客さまが報告金融機関等（外国で設立されたこれに類する法人を含みます。）に該当しない場合において、他の者の利益のために、又は他の者の計算において特定取引を行うときは、当該他の者について本届出書のご記載、ご提出をお願いします。
３. 法人等とは、法第十条の五第八項第七号イに規定する法人等をいい、法人（人格のない社団・財団を含みます。）、組合、組合に準ずる事業体および信託をいいます。
４. 報告対象外となる法人とは、国内報告金融機関または以下のいずれかに該当する者をいいます（令第 6 条の 14 第 1 項）。該当する場合は法人等の区分欄は「１．」にチェック願います。
(1) 上場法人（令 6 条の 9 第 1 項 1 号に規定する法人）(2) 上場法人の関係法人（同 2 号に規定する法人）(3) 国、地方公共団体、日本銀行又は外国政府、外国の地方公共団体（以下「外国政府等」といいます。）、外国の中央銀行もしくは日本が加盟している国際機関（同 3 号に規定する法人）(4) 外国報告金融機関等（同 7 号に規定する法人。報告対象国または一定の租税条約締結国（規 16 条の 9）で設立された投資事業体を含みます）(5) 外国政府等に準ずる法人（令 6 条の 14 第 1 項に規定する外国政府等に準ずる法人）
５. 特定法人とは、令 6 条の 9 第 1 項各号に規定する法人以外の法人をいいます。該当する場合は法人等の区分欄は「３．」にチェック願います。直前事
業年度の投資関連所得に係る収入金額の総収入金額に占める割合が 50％未満、かつ直前事業年度終了の時の投資関連所得の基因となる資産の額の総資産額に占める割合が 50%未満である法人（同 10 号）は、特定法人には該当しません。また、法人の設立の日以後 2 年を経過していない法人であって、その事業を開始していないもの（同 11 号。報告対象国または一定の租税条約締結国（規 16 条の 9）で設立された投資事業体を含みます）
は、特定法人には該当しません。
６. お客さまが特定法人に該当する場合にご記載いただく実質的支配者は、『お取引申込書 付表』にご記載いただく以下に掲げる議決権・代表権限保有者をいいます（個人に限ります）。
(a) 株式会社・投資法人・投資法人・特定目的会社で、その議決権の総数の四分の一を超える議決権を直接又は間接に保有する方(b) 資本多数決法人以外の法人のうち、当該法人の事業から生ずる収益又は当該事業に係る財産の総額の四分の一を超える収益の配当又は財産の分配を受ける方(c) 出資、融資、取引その他の関係を通じて当該法人の事業活動に支配的な影響力を有すると認められる自然人(d) 当該法人を代表し、その業務を執行する自然人
７. お客さまが組合、組合に準ずる事業体または外国に税務上の居住地国を有する信託（外国信託）に該当する場合は、「法人等の名称」欄は当該組合、組合に準ずる事業体または信託の名称（契約名称、ファンド名称等）を、「本店等の所在地」欄は、当該組合、組合に準ずる事業体または当該外国信託の所在地をご記載ください。また、法人等の区分欄は「２．」にチェック願います。「居住地国」欄は当該組合、組合に準ずる事業体または当該外国信託にかかる税務上の居住地国及び外国納税者番号（ある場合に限ります。）をご記載願います。
８. お客さまが特定信託受託者（法第十条の五第八項第七号イに掲げる法人等に該当する信託以外の信託の受託者をいい、日本に税務上の居住地国を有する信託をいいます。）に該当する場合は、「法人等の名称」欄は特定信託受託者の氏名または名称を、「本店等の所在地」欄は、特定信託受託者の住所または所在地を、「居住地国」欄は特定信託受託者にかかる税務上の居住地国及び外国納税者番号（ある場合に限ります。）をご記載願います。また、「□特定組合員等が「特定信託受託者」に該当する場合は左の□欄にチェック☑してください。」欄にチェック願います。
９. 特定組合員等とは、次に掲げるものの区分に応じそれぞれ次に定める者をいいます。
イ 組合契約（民法（明治二十九年法律第八十九号）第六百六十七条第一項に規定する組合契約（これに類するものとして政令で定める契約を含みます。）又は匿名組合契約等（匿名組合契約及び外国におけるこれに類する契約をいいます。）
によって成立する組合⇒ 組合契約を締結している組合員（匿名組合契約等にあっては、匿名組合契約等に基づいて出資を受ける者）であって、特定取引を当該組合契約によって成立する組合の業務として行うもの
ロ イに掲げる組合に準ずる事業体 ⇒ 特定取引を当該事業体の業務として行う者
ハ 信託 ⇒ 信託の受託者であって、特定取引を当該信託の業務として行うもの
１０.お客さまが外国の法人等（信託および遺産法人等を除きます。）であって、税務上の居住地国を有しない場合は、「居住地国」欄には、お客さまの財務及び営業又は事業の方針につき実質的な決定が行われている場所が所在する外国をご記載願います。
１１.遺産法人等とは、遺産の準拠法によって被相続人の遺産が法人等とされるものをいいます。
１２.お客様が遺産法人等に該当する場合は、上記までの記載に加え、３枚目以降の実質的支配者の欄に被相続人のご氏名、死亡の時におけるご住所、
生年月日、税務上の居住地国及び外国納税者番号（ある場合に限ります。）をご記載願います。当該遺産法人等が特定法人にも該当する場合において実質的支配者があるときは、明確化のため、当該欄内の「□遺産法人等の被相続人」にチェック☑願います。

ＭＢ

ＣＲＳ届出書 兼 再特定記録書【法人等のお客さま用】

記入例①＿一般事業法人等のお客さま
太枠線内に、ご記入・チェック☑をお願いします。
Ａ．届出書種類
Ｂ．法人等の名称

１．新規☑ ２．任意３．新規兼任意※法人等が遺産法人等である場合は、本届出書
2枚目の実質的支配者欄に、被相続人の情報をご記載願います。

株式会社ABC興業

Ｃ－１．本店等の所在地

東京都港区青山〇ー〇ー〇

Ｃ－２．ご住所の所在地国名

☑ 日本

その他 （

）

１．上場法人（50%超の議決権を持つ子会社を含む）、国・地公体・日銀・外国政府・地公地・外国中
銀、国際機関、国内報告金融機関、外国報告金融機関（報告対象国または一定の租税条約締結国で設立された投資事業体を含みます*）、外国政府等に準ずる法人

Ｄ．法人等の区分※お客さまが特定法人の場合は、実質的支配者（個人）の確認もお願いします。

４．異動＊上記以外の投資事業体は、法人格がある場合は下記の３．にそれ以外は下記の２．に該当します。

☑ ２．上記１．または下記３．以外の法人等（法人格のない組合、組合に準ずる事業体および信託の場合、特定組合員等について以下にご記入ください）[ ご氏名または名称][ ご住所または本店等の所在地]⬜ 特定組合員等が「特定信託受託者」に該当する場合は、左の□欄にチェック☑してください。

３．特定法人（未上場法人で前事業年度の投資所得50%以上または投資所得関連資産が50%以上）①実質的支配者（個人）なし②・③は３枚目
もご記入ください②実質的支配者（個人）あり。税務上の居住地国は、日本のみ③実質的支配者（個人）あり。税務上の居住地国は、日本のみ以外
以下の場合のみご記入ください。
Ａ.届出書種類が「2.任意、3.新規兼任意、4.異動」のいずれか1

Ｆ－２．直近の届出書に記載された「法人等の区分」☑

※外国の法人等で居住地国を有しない場
合は、その財務及び営業又は事業の方針
につき実質的な決定が行われている場所が所在する国をご記載ください。

以下の場合ご記入ください。
・「C-2.ご住所の所在地国名」と相違する国が「G-1.税務上の居住地国」にある方

4

5

6

7

２．

３．①

３．②

以下の場合ご記入ください。
・「Ｄ．法人等の区分」が「3.特定法人-③」である方
・「G-1.税務上の居住地国」に「日本以外」が含まれている方３．③

Ｇ－２．外国納税者番号(提供できない場合は理由をご記入ください）
特定法人で、実質的支配者(個人)の税務上の居住地国が日本のみ以外の場合（Ｄ．の３．③に該当の場合）、「法人番号(１３桁)」をご記入ください。

日本

-

-

-

-

米国

※別途W-9（当行制定様式）をご提出ください

(

)

（

Ｈ．「本店等の所在地」国と「税務上の居住地国」が相違する場合、相違する
居住地国ごとの理由

Ⅰ－１．Legal Name

２枚目にご署名願います。

3

１．

Ｇ－１．税務上の居住地国

該当する国及び外国納税者番号は全てご記入ください。

Ｊ．その他参考となるべき事項

2Ｆ－１．直近の届出書に記載された全ての「税務上の居住地国」

以下の場合のみご記入ください。
Ａ.届出書種類が「4.異動」

Ｇ．現在の税務上の居住地
国および居住地国ごとの外
国納税者番号

Ｅ．口座番号（右詰めでご記入ください）（アルファベット・ブロック体表記）※法人格も含め全名称アルファベット表
記で記載ください。
※Bにアルファベット記載時は省略可（アルファベット・ブロック体表記）

Ⅰ－２．Address※Ｃにアルファベット記載時は省略可

）

保有なし

記入例①＿一般事業法人等のお客さま
当社は、本様式に記載した情報が正確であることを認めます。
また、本様式記載の情報に変更が生じた場合は、3ヶ月以内に再提出することに同意します。

日付(西暦 Y/M/D)

2

0

X X年 X X 月 X X 日

法人等の名称
役職／ご署名（自署）

株式会社ABC興業
代表取締役みずほ太郎

代理人みずほ次郎

ＭＢ

ＣＲＳ届出書 兼 再特定記録書【法人等のお客さま用】

記入例②＿内国法人の特定法人のお客さま（実質的支配者の税務上の居住地国「日本のみ」）
太枠線内に、ご記入・チェック☑をお願いします。
Ａ．届出書種類
Ｂ．法人等の名称

１．新規☑ ２．任意３．新規兼任意４．異動※法人等が遺産法人等である場合は、本届出書
2枚目の実質的支配者欄に、被相続人の情報をご記載願います。

ABC投資事業法人

Ｃ－１．本店等の所在地

東京都千代田区大手町〇ー〇ー〇

Ｃ－２．ご住所の所在地国名

☑ 日本

その他 （

）

１．上場法人（50%超の議決権を持つ子会社を含む）、国・地公体・日銀・外国政府・地公地・外国中
銀、国際機関、国内報告金融機関、外国報告金融機関（報告対象国または一定の租税条約締結国で設立された投資事業体を含みます*）、外国政府等に準ずる法人

Ｄ．法人等の区分＊上記以外の投資事業体は、法人格がある場合は下記の３．にそれ以外は下記の２．に該当します。

※お客さまが特定法人の場合は、実質的支配者（個人）の確認もお願いします。

２．上記１．または下記３．以外の法人等（法人格のない組合、組合に準ずる事業体および信託の場合、特定組合員等について以下にご記入ください）[ ご氏名または名称][ ご住所または本店等の所在地]⬜ 特定組合員等が「特定信託受託者」に該当する場合は、左の□欄にチェック☑してください。

☑ ３．特定法人（未上場法人で前事業年度の投資所得50%以上または投資所得関連資産が50%以上）①実質的支配者（個人）なし②・③は３枚目
もご記入ください☑ ②実質的支配者（個人）あり。税務上の居住地国は、日本のみ③実質的支配者（個人）あり。税務上の居住地国は、日本のみ以外
以下の場合のみご記入ください。
Ａ.届出書種類が「2.任意、3.新規兼任意、4.異動」のいずれか1（右詰めでご記入ください）Ｆ－２．直近の届出書に記載された「法人等の区分」☑

※外国の法人等で居住地国を有しない場
合は、その財務及び営業又は事業の方針
につき実質的な決定が行われている場所が所在する国をご記載ください。

以下の場合ご記入ください。
・「C-2.ご住所の所在地国名」と相違する国が「G-1.税務上の居住地国」にある方

4

5

6

7

２．

３．①

３．②

以下の場合ご記入ください。
・「Ｄ．法人等の区分」が「3.特定法人-③」である方
・「G-1.税務上の居住地国」に「日本以外」が含まれている方３．③

Ｇ－２．外国納税者番号(提供できない場合は理由をご記入ください）
特定法人で、実質的支配者(個人)の税務上の居住地国が日本のみ以外の場
合（Ｄ．の３．③に該当の場合）、「法人番号(１３桁)」をご記入ください。

日本

-

-

-

-

米国

※別途W-9（当行制定様式）をご提出ください

(

)

（

Ｈ．「本店等の所在地」国と「税務上の居住地国」が相違する場合、相違する
居住地国ごとの理由

Ⅰ－１．Legal Name

２枚目にご署名願います。

3

１．

Ｇ－１．税務上の居住地国

該当する国及び外国納税者番号は全てご記入ください。

Ｊ．その他参考となるべき事項

2Ｆ－１．直近の届出書に記載された全ての「税務上の居住地国」

以下の場合のみご記入ください。
Ａ.届出書種類が「4.異動」

Ｇ．現在の税務上の居住地国
および居住地国ごとの外国納
税者番号

Ｅ．口座番号（アルファベット・ブロック体表記）※法人格も含め全名称アルファベット表
記で記載ください。
※Bにアルファベット記載時は省略可（アルファベット・ブロック体表記）

Ⅰ－２．Address※Ｃにアルファベット記載時は省略可

）

保有なし

記入例②＿内国法人の特定法人のお客さま（実質的支配者の税務上の居住地国「日本のみ」）
当社は、本様式に記載した情報が正確であることを認めます。
また、本様式記載の情報に変更が生じた場合は、3ヶ月以内に再提出することに同意します。

日付(西暦 Y/M/D)

2

0

X X 年 X X 月 X X 日

法人等の名称
役職／ご署名（自署）ABC投資事業法人
代表取締役みずほ太郎

ＭＢ

記入例②＿内国法人の特定法人のお客さま（実質的支配者の税務上の居住地国「日本のみ」）
Ｂ．ご氏名
Ｃ－１．ご住所

みずほ太郎
東京都港区青山〇-〇-〇

Ｃ－２．ご住所の所在地国名☑ 日本

Ｄ．生年月日（西暦 Y/M/D）

X

X

以下の場合のみご記入ください。
・法人欄のＡ.届出書種類が「4.異動」で、実質的支配者の税務上の居住地国に変更がある

Ｇ．現在の税務上の居住地
国および居住地国ごとの外
実 国納税者番号

その他 （

X

X

年

）
X

X

X

月

X

日

Ｆ．直近の届出書に記載された全ての「税務上の居住地国」

Ｇ－１．税務上の居住地国☑

日本

質 該当する国及び外国納税者番号は全て
的 ご記入ください。
支 該当の□欄にチェック☑してください。
配 ※米国籍/グリーンカード（米国永住権）
者 保有の方は「米国」にチェックをお願いします。
ⅠＧ－２．外国納税者番号(提供できない場合は理由をご記入ください）
納税者番号は記載不要です-

米国※特定法人のFATCA上の分類もチェックしてください

以下のいずれかの場合ご記入ください。
・「C-2.ご住所の所在地国名」と相違する国が「G-1.税務上の居住地国」にある方・「G-1.税務上の居住地国」を有しない方

(

)

（

）

保有なし

(

)

（

）

保有なし

Ｈ．「ご住所の所在地国」と「税務上の居住地
国」が相違する場合、相違する居住地国ごとの理由、または「税務上の居住地国」を有しない場合、その理由

米国籍/グリーンカード保有
その他 （

ｖ

）

（アルファベット・ブロック体表記）

Ⅰ－１．Name
以下の場合ご記入ください。
・「G-1.税務上の居住地国」に「日本以外」が含 ※Bにアルファベット記載時は省略可
まれている方（アルファベット・ブロック体表記）

Ⅰ－２．Address※本人確認書類どおりに記載してください。

-

特定法人はFATCA上の受動的NFFE⇒実質的支配者のW-9（当行制定様式）を別途ご提出ください
特定法人はFATCA上の受動的NFFEではない※Ｃにアルファベット記載時は省略可

遺産法人等の被相続人

Ｂ．ご氏名
Ｃ－１．ご住所
Ｃ－２．ご住所の所在地国名

日本

その他 （

年

Ｄ．生年月日（西暦 Y/M/D）
以下の場合のみご記入ください。
・法人欄のＡ.届出書種類が「4.異動」で、実質的支配者の税務上の居住地国に変更がある

Ｇ．現在の税務上の居住地
国および居住地国ごとの外
実 国納税者番号）

以下のいずれかの場合ご記入ください。
・「C-2.ご住所の所在地国名」と相違する国が「G-1.税務上の居住地国」にある方・「G-1.税務上の居住地国」を有しない方

日本

Ｇ－２．外国納税者番号(提供できない場合は理由をご記入ください）
納税者番号は記載不要です

-

米国

-

特定法人はFATCA上の受動的NFFE⇒実質的支配者のW-9（当行制定様式）を別途ご提出ください
特定法人はFATCA上の受動的NFFEではない※特定法人のFATCA上の分類もチェックしてください

(

)

（

）

保有なし

(

)

（

）

保有なし

Ｈ．「ご住所の所在地国」と「税務上の居住地
国」が相違する場合、相違する居住地国ごとの理由、または「税務上の居住地国」を有しない場合、その理由

Ⅰ－１．Name
以下の場合ご記入ください。
・「G-1.税務上の居住地国」に「日本以外」が含 ※Bにアルファベット記載時は省略可
まれている方※本人確認書類どおりに記載してください。

日

Ｆ．直近の届出書に記載された全ての「税務上の居住地国」

Ｇ－１．税務上の居住地国

質 該当する国及び外国納税者番号は全て
的 ご記入ください。
支 該当の□欄にチェック☑してください。
配 ※米国籍/グリーンカード（米国永住権）
者 保有の方は「米国」にチェックをお願いし
ます。
Ⅱ

月

Ⅰ－２．Address

米国籍/グリーンカード保有

ｖ

その他 （

）

（アルファベット・ブロック体表記）（アルファベット・ブロック体表記）※Ｃにアルファベット記載時は省略可

遺産法人等の被相続人

ＭＢ

ＣＲＳ届出書 兼 再特定記録書【法人等のお客さま用】

記入例③＿内国法人の特定法人のお客さま（実質的支配者の税務上の居住地国「日本のみ」以外）
太枠線内に、ご記入・チェック☑をお願いします。
Ａ．届出書種類
Ｂ．法人等の名称

１．新規☑ ２．任意３．新規兼任意４．異動※法人等が遺産法人等である場合は、本届出書
2枚目の実質的支配者欄に、被相続人の情報をご記載願います。

ABC投資事業法人

Ｃ－１．本店等の所在地

東京都千代田区大手町〇ー〇ー〇

Ｃ－２．ご住所の所在地国名

☑ 日本

その他 （

）

１．上場法人（50%超の議決権を持つ子会社を含む）、国・地公体・日銀・外国政府・地公地・外国中
銀、国際機関、国内報告金融機関、外国報告金融機関（報告対象国または一定の租税条約締結国で設立された投資事業体を含みます*）、外国政府等に準ずる法人

Ｄ．法人等の区分＊上記以外の投資事業体は、法人格がある場合は下記の３．にそれ以外は下記の２．に該当します。

※お客さまが特定法人の場合は、実質的支配者（個人）の確認もお願いします。

２．上記１．または下記３．以外の法人等（法人格のない組合、組合に準ずる事業体および信託の場合、特定組合員等について以下にご記入ください）[ ご氏名または名称][ ご住所または本店等の所在地]⬜ 特定組合員等が「特定信託受託者」に該当する場合は、左の□欄にチェック☑してください。

☑ ３．特定法人（未上場法人で前事業年度の投資所得50%以上または投資所得関連資産が50%以上）①実質的支配者（個人）なし②・③は３枚目
もご記入ください②実質的支配者（個人）あり。税務上の居住地国は、日本のみ☑ ③実質的支配者（個人）あり。税務上の居住地国は、日本のみ以外
以下の場合のみご記入ください。
Ａ.届出書種類が「2.任意、3.新規兼任意、4.異動」のいずれか1（右詰めでご記入ください）Ｆ－２．直近の届出書に記載された「法人等の区分」☑

※外国の法人等で居住地国を有しない場
合は、その財務及び営業又は事業の方針
につき実質的な決定が行われている場所が所在する国をご記載ください。

以下の場合ご記入ください。
・「C-2.ご住所の所在地国名」と相違する国が「G-1.税務上の居住地国」にある方

4

5

6

7

２．

３．①

３．②

以下の場合ご記入ください。
・「Ｄ．法人等の区分」が「3.特定法人-③」である方
・「G-1.税務上の居住地国」に「日本以外」が含まれている方３．③

Ｇ－２．外国納税者番号(提供できない場合は理由をご記入ください）
特定法人で、実質的支配者(個人)の税務上の居住地国が日本のみ以外の場
合（Ｄ．の３．③に該当の場合）、「法人番号(１３桁)」をご記入ください。

日本

1-2 3 4 5-6 7 8 9-0 1 2 3-

米国※別途W-9（当行制定様式）をご提出ください

(

)

（

）

保有なし

Ｈ．「本店等の所在地」国と「税務上の居住地国」が相違する場合、相違する
居住地国ごとの理由

Ⅰ－１．Legal Name

２枚目にご署名願います。

3

１．

Ｇ－１．税務上の居住地国

該当する国及び外国納税者番号は全てご記入ください。

Ｊ．その他参考となるべき事項

2Ｆ－１．直近の届出書に記載された全ての「税務上の居住地国」

以下の場合のみご記入ください。
Ａ.届出書種類が「4.異動」

Ｇ．現在の税務上の居住地国
および居住地国ごとの外国納
税者番号

Ｅ．口座番号※法人格も含め全名称アルファベット表
記で記載ください。
※Bにアルファベット記載時は省略可（アルファベット・ブロック体表記）

ABC Investment Fund
（アルファベット・ブロック体表記）

Ⅰ－２．Address※Ｃにアルファベット記載時は省略可〇ー〇ー〇, Otemachi, Chiyodaku, Tokyo, Japan

記入例③＿内国法人の特定法人のお客さま（実質的支配者の税務上の居住地国「日本のみ」以外）
当社は、本様式に記載した情報が正確であることを認めます。
また、本様式記載の情報に変更が生じた場合は、3ヶ月以内に再提出することに同意します。

日付(西暦 Y/M/D)

2

0

X X 年 X X 月 X X 日

法人等の名称
役職／ご署名（自署）ABC投資事業法人
代表取締役みずほ太郎

ＭＢ

記入例③＿内国法人の特定法人のお客さま（実質的支配者の税務上の居住地国「日本のみ」以外）

ジョン・スミスＣ－１．ご住所123 ABC ストリート ロンドン
Ｃ－２．ご住所の所在地国名
日本☑ その他 （ イギリス
Ｂ．ご氏名

Ｄ．生年月日（西暦 Y/M/D）

X

X

以下の場合のみご記入ください。
・法人欄のＡ.届出書種類が「4.異動」で、実質的支配者の税務上の居住地国に変更がある

Ｇ．現在の税務上の居住地
国および居住地国ごとの外
実 国納税者番号

質 該当する国及び外国納税者番号は全て
的 ご記入ください。
支 該当の□欄にチェック☑してください。
配 ※米国籍/グリーンカード（米国永住権）
者 保有の方は「米国」にチェックをお願いし
ます。
Ⅰ

X

X

年

X

X

）
X

月

X

日

Ｆ．直近の届出書に記載された全ての「税務上の居住地国」

Ｇ－１．税務上の居住地国

日本

Ｇ－２．外国納税者番号(提供できない場合は理由をご記入ください）
納税者番号は記載不要です-

米国※特定法人のFATCA上の分類もチェックしてください☑

以下のいずれかの場合ご記入ください。
・「C-2.ご住所の所在地国名」と相違する国が「G-1.税務上の居住地国」にある方・「G-1.税務上の居住地国」を有しない方( イギリス )

（

(

（

)

AB123456C

Ｈ．「ご住所の所在地国」と「税務上の居住地
国」が相違する場合、相違する居住地国ごとの理由、または「税務上の居住地国」を有しない場合、その理由

）

保有なし

）

保有なし

米国籍/グリーンカード保有
その他 （

ｖ

）

（アルファベット・ブロック体表記）

Ⅰ－１．Name
以下の場合ご記入ください。
・「G-1.税務上の居住地国」に「日本以外」が含 ※Bにアルファベット記載時は省略可
まれている方John Smith（アルファベット・ブロック体表記）

Ⅰ－２．Address※本人確認書類どおりに記載してください。

-

特定法人はFATCA上の受動的NFFE⇒実質的支配者のW-9（当行制定様式）を別途ご提出ください
特定法人はFATCA上の受動的NFFEではない

123 ABC Street, London, UK※Ｃにアルファベット記載時は省略可

遺産法人等の被相続人

Ｂ．ご氏名
Ｃ－１．ご住所
Ｃ－２．ご住所の所在地国名

日本

その他 （

年

Ｄ．生年月日（西暦 Y/M/D）
以下の場合のみご記入ください。
・法人欄のＡ.届出書種類が「4.異動」で、実質的支配者の税務上の居住地国に変更がある

Ｇ．現在の税務上の居住地
国および居住地国ごとの外
実 国納税者番号）

以下のいずれかの場合ご記入ください。
・「C-2.ご住所の所在地国名」と相違する国が「G-1.税務上の居住地国」にある方・「G-1.税務上の居住地国」を有しない方

日本

Ｇ－２．外国納税者番号(提供できない場合は理由をご記入ください）
納税者番号は記載不要です

-

米国

-

特定法人はFATCA上の受動的NFFE⇒実質的支配者のW-9（当行制定様式）を別途ご提出ください
特定法人はFATCA上の受動的NFFEではない※特定法人のFATCA上の分類もチェックしてください

(

)

（

）

保有なし

(

)

（

）

保有なし

Ｈ．「ご住所の所在地国」と「税務上の居住地
国」が相違する場合、相違する居住地国ごとの理由、または「税務上の居住地国」を有しない場合、その理由

Ⅰ－１．Name
以下の場合ご記入ください。
・「G-1.税務上の居住地国」に「日本以外」が含 ※Bにアルファベット記載時は省略可
まれている方※本人確認書類どおりに記載してください。

日

Ｆ．直近の届出書に記載された全ての「税務上の居住地国」

Ｇ－１．税務上の居住地国

質 該当する国及び外国納税者番号は全て
的 ご記入ください。
支 該当の□欄にチェック☑してください。
配 ※米国籍/グリーンカード（米国永住権）
者 保有の方は「米国」にチェックをお願いし
ます。
Ⅱ

月

Ⅰ－２．Address

米国籍/グリーンカード保有

ｖ

その他 （

）

（アルファベット・ブロック体表記）（アルファベット・ブロック体表記）※Ｃにアルファベット記載時は省略可

遺産法人等の被相続人

ＭＢ

ＣＲＳ届出書 兼 再特定記録書【法人等のお客さま用】

記入例④＿外国法人の特定法人のお客さま
太枠線内に、ご記入・チェック☑をお願いします。
Ａ．届出書種類
Ｂ．法人等の名称

１．新規☑ ２．任意３．新規兼任意※法人等が遺産法人等である場合は、本届出書
2枚目の実質的支配者欄に、被相続人の情報をご記載願います。

ABC ファンド

Ｃ－１．本店等の所在地

123 ABC ストリート ロンドン

４．異動

☑ その他 （ UK）Ｃ－２．ご住所の所在地国名

日本

Ｄ．法人等の区分

１．上場法人（50%超の議決権を持つ子会社を含む）、国・地公体・日銀・外国政府・地公地・外国中
銀、国際機関、国内報告金融機関、外国報告金融機関（報告対象国または一定の租税条約締結国で設立された投資事業体を含みます*）、外国政府等に準ずる法人＊上記以外の投資事業体は、法人格がある場合は下記の３．にそれ以外は下記の２．に該当します。

※お客さまが特定法人の場合は、実質的支配者（個人）の確認もお願いします。

２．上記１．または下記３．以外の法人等（法人格のない組合、組合に準ずる事業体および信託の場合、特定組合員等について以下にご記入ください）[ ご氏名または名称][ ご住所または本店等の所在地]⬜ 特定組合員等が「特定信託受託者」に該当する場合は、左の□欄にチェック☑してください。

☑ ３．特定法人（未上場法人で前事業年度の投資所得50%以上または投資所得関連資産が50%以上）①実質的支配者（個人）なし②・③は３枚目
もご記入ください②実質的支配者（個人）あり。税務上の居住地国は、日本のみ☑ ③実質的支配者（個人）あり。税務上の居住地国は、日本のみ以外
以下の場合のみご記入ください。
Ａ.届出書種類が「2.任意、3.新規兼任意、4.異動」のいずれか1（右詰めでご記入ください）Ｆ－２．直近の届出書に記載された「法人等の区分」

5

6

7

２．

３．①

３．②

３．③

Ｇ－２．外国納税者番号
特定法人で、実質的支配者(個人)の税務上の居住地国が日本のみ以外の場
合（Ｄ．の３．③に該当の場合）、「法人番号(１３桁)」をご記入ください。

-

-

-

-

米国

※別途W-9（当行制定様式）をご提出ください

☑ (

イギリス

)

以下の場合ご記入ください。
・「Ｄ．法人等の区分」が「3.特定法人-③」である方
・「G-1.税務上の居住地国」に「日本以外」が含まれている方（1234567890

）

保有なし

Ｈ．「本店等の所在地」国と「税務上の居住地国」が相違する場合、相違する
居住地国ごとの理由

Ⅰ－１．Legal Name

２枚目にご署名願います。

4(提供できない場合は理由をご記入ください）日本

以下の場合ご記入ください。
・「C-2.ご住所の所在地国名」と相違する国が「G-1.税務上の居住地国」にある方Ｊ．その他参考となるべき事項

3１．

Ｇ－１．税務上の居住地国

該当する国及び外国納税者番号は全てご記入ください。
※外国の法人等で居住地国を有しない場
合は、その財務及び営業又は事業の方針
につき実質的な決定が行われている場所が所在する国をご記載ください。

2

Ｆ－１．直近の届出書に記載された全ての「税務上の居住地国」

以下の場合のみご記入ください。
Ａ.届出書種類が「4.異動」

Ｇ．現在の税務上の居住地国
および居住地国ごとの外国納
税者番号

Ｅ．口座番号※法人格も含め全名称アルファベット表
記で記載ください。
※Bにアルファベット記載時は省略可（アルファベット・ブロック体表記）

ABC Fund（アルファベット・ブロック体表記）

Ⅰ－２．Address※Ｃにアルファベット記載時は省略可

123 ABC Street, London, UK

記入例④＿外国法人の特定法人のお客さま
当社は、本様式に記載した情報が正確であることを認めます。
また、本様式記載の情報に変更が生じた場合は、3ヶ月以内に再提出することに同意します。

日付(西暦 Y/M/D)

2

0

X X 年 X X 月 X X 日

法人等の名称
役職／ご署名（自署）ABC FundCEO John SmithＭＢ

記入例④＿外国法人の特定法人のお客さま

ジョン・スミスＣ－１．ご住所123 ABC ストリート ロンドン
Ｃ－２．ご住所の所在地国名
日本☑ その他 （ イギリス
Ｂ．ご氏名

Ｄ．生年月日（西暦 Y/M/D）

X

X

以下の場合のみご記入ください。
・法人欄のＡ.届出書種類が「4.異動」で、実質的支配者の税務上の居住地国に変更がある

Ｇ．現在の税務上の居住地
国および居住地国ごとの外
実 国納税者番号

質 該当する国及び外国納税者番号は全て
的 ご記入ください。
支 該当の□欄にチェック☑してください。
配 ※米国籍/グリーンカード（米国永住権）
者 保有の方は「米国」にチェックをお願いし
ます。
Ⅰ

X

X

年

X

X

）
X

月

X

日

Ｆ．直近の届出書に記載された全ての「税務上の居住地国」

Ｇ－１．税務上の居住地国

日本

Ｇ－２．外国納税者番号(提供できない場合は理由をご記入ください）
納税者番号は記載不要です-

米国※特定法人のFATCA上の分類もチェックしてください☑

以下のいずれかの場合ご記入ください。
・「C-2.ご住所の所在地国名」と相違する国が「G-1.税務上の居住地国」にある方・「G-1.税務上の居住地国」を有しない方( イギリス )

（

(

（

)

AB123456C

Ｈ．「ご住所の所在地国」と「税務上の居住地
国」が相違する場合、相違する居住地国ごとの理由、または「税務上の居住地国」を有しない場合、その理由

）

保有なし

）

保有なし

米国籍/グリーンカード保有
その他 （

ｖ

）

（アルファベット・ブロック体表記）

Ⅰ－１．Name
以下の場合ご記入ください。
・「G-1.税務上の居住地国」に「日本以外」が含 ※Bにアルファベット記載時は省略可
まれている方John Smith（アルファベット・ブロック体表記）

Ⅰ－２．Address※本人確認書類どおりに記載してください。

-

特定法人はFATCA上の受動的NFFE⇒実質的支配者のW-9（当行制定様式）を別途ご提出ください
特定法人はFATCA上の受動的NFFEではない

123 ABC Street, London, UK※Ｃにアルファベット記載時は省略可

遺産法人等の被相続人

Ｂ．ご氏名
Ｃ－１．ご住所
Ｃ－２．ご住所の所在地国名

日本

その他 （

年

Ｄ．生年月日（西暦 Y/M/D）
以下の場合のみご記入ください。
・法人欄のＡ.届出書種類が「4.異動」で、実質的支配者の税務上の居住地国に変更がある

Ｇ．現在の税務上の居住地
国および居住地国ごとの外
実 国納税者番号）

以下のいずれかの場合ご記入ください。
・「C-2.ご住所の所在地国名」と相違する国が「G-1.税務上の居住地国」にある方・「G-1.税務上の居住地国」を有しない方

日本

Ｇ－２．外国納税者番号(提供できない場合は理由をご記入ください）
納税者番号は記載不要です

-

米国

-

特定法人はFATCA上の受動的NFFE⇒実質的支配者のW-9（当行制定様式）を別途ご提出ください
特定法人はFATCA上の受動的NFFEではない※特定法人のFATCA上の分類もチェックしてください

(

)

（

）

保有なし

(

)

（

）

保有なし

Ｈ．「ご住所の所在地国」と「税務上の居住地
国」が相違する場合、相違する居住地国ごとの理由、または「税務上の居住地国」を有しない場合、その理由

Ⅰ－１．Name
以下の場合ご記入ください。
・「G-1.税務上の居住地国」に「日本以外」が含 ※Bにアルファベット記載時は省略可
まれている方※本人確認書類どおりに記載してください。

日

Ｆ．直近の届出書に記載された全ての「税務上の居住地国」

Ｇ－１．税務上の居住地国

質 該当する国及び外国納税者番号は全て
的 ご記入ください。
支 該当の□欄にチェック☑してください。
配 ※米国籍/グリーンカード（米国永住権）
者 保有の方は「米国」にチェックをお願いし
ます。
Ⅱ

月

Ⅰ－２．Address

米国籍/グリーンカード保有

ｖ

その他 （

）

（アルファベット・ブロック体表記）（アルファベット・ブロック体表記）※Ｃにアルファベット記載時は省略可

遺産法人等の被相続人