【日本商工会議所提出用】
足りない場合は、追加（コピー）してください。
（様式２－１：単独１事業者による申請の場合）
経営計画書兼補助事業計画書①
名 称：＜応募者の概要＞（フリガナ）
名称（商号または屋号）
法人番号（13 桁）※１
自社ホームページのＵＲＬ（ホームページが無い場合は「なし」と記載）【以下のいずれか一つを選択してください】

主たる業種①（）商業・サービス業（宿泊業・娯楽業を除く）②（）サービス業のうち宿泊業・娯楽業③（）製造業その他④（）特定非営利活動法人（主たる業種の選択不要）

常時使用する従業員数※２人

資本金額万（会社以外は記載不要）

直近１期（１年間）の売上高（円）※４
連絡担当者＊常時使用する従業員がいなければ、「０人」と記入してください。
＊従業員数が小規模事業者の定義を超える場合は申請できません。

設立年月日（西暦）※３円

円 直近１期（１年間）の売上総利益（円）※５

決算期間１年未満の場合： か月（フリガナ）
氏名年月日円

決算期間１年未満の場合： か月

役職（〒住所－）

電話番号

携帯電話番号

FAX 番号

E-mail アドレス
年

代表者の生年月日（西暦）

代表者の氏名

月日

歳

満年齢(基準日は P.89 別紙参照)【以下、採択審査時に「事業承継加点」の付与を希望する、代表者の「基準日」時点の満年齢が「満 60 歳以上」の事業者のみ記入】

補助事業を中心になって行う者の氏名＊「様式６（事業承継診断票）」Ｑ１【代表者からみた「補助 □①代表者本人
事 業 を 中 心 に な っ て □②代表者の配偶者□③代表者の子□①「後継者候補」である 行う者」との関係】 ⇒追加資料の添付が必要記載の「後継者候補」の氏名と同一の者か(公募要領 P.53 参照)□②「後継者候補」でない[右の選択肢のいずれか１□④代表者のその他親族つにチェック]□⑤上記以外（親族外の役員・従業員等）[いずれか一方にチェック]（日本商工会議所・補助金事務局からの書類の送付や必要書類の提出依頼等の電話・メール連絡は、全て「連絡担当者」宛てに行います。補助金の申請内容や実績報告時の提出書類の内容について、責任をもって説明できる方を記載してください。電話番号または携帯電話番号は必ず記入をお願いします。FAX 番号・E-mail アドレスも極力記入してください。）

※１

法人の場合は、法人番号を記載してください。個人事業主は「なし」と明記してください。マイナンバー（個人番号（12桁））は記載しないでください。

※２

公募要領Ｐ. 32 の２．（１）②の常時使用する従業員数の考え方をご参照のうえ、ご記入ください。なお、常時使用する従業員に含めるか否かの判断に迷った場合は、地域の商工会議所にご相談いただけます。

※３ 「設立年月日」は、創業後に組織変更（例：個人事業者から株式会社化、有限会社から株式会社化）された場合は、現在の組織体の設立年月日（例：個人事業者から株式会社化した場合は、株式会社としての設立年月日）を記載してください。
＊個人事業者で設立した「日」が不明の場合は、空欄のままで構いません（年月までは必ず記載してください）。
※４「直近１期（１年間）の売上高」は、以下の記載金額を転記してください。
・法人の場合： 「損益計算書」の「売上高」（決算額）欄の金額
・個人事業者の場合： 「所得税および復興特別所得税」の「確定申告書」第一表の「収入金額等」の「事業収入」欄、または「収支内訳書・１面」の「収入金額」の「①売上（収入）金額」欄、もしくは「所得税・青色申告決算書」の「損益計算書」の「①売上（収入）金額」欄の金額※５「直近１期（１年間）の売上総利益」は、以下の記載金額を転記してください。
・法人の場合：「損益計算書」の「売上総利益」（決算額）欄の金額
・個人事業者の場合：「収支内訳書・１面」の「⑩差引金額」欄または「所得税・青色申告決算書」の「損益計算書」の「⑦差引金額」欄の金額＜注（※４、※５共通）＞①設立から１年未満のため直前決算期間が１年に満たない場合は、直前期の決算額の下に、決算期間（月数）を記載してください（例えば個人から法人成りした後、１年に満たない場合も、法人としての決算期間で記載）。
②設立から間がなく、一度も決算期を迎えていない場合は、「売上高」・「売上総利益」は「０円」と記載するとともに、「決算期間（月数）」欄も「０か月」と記載してください。

＜第３回～第４回受付締切分に応募の場合のみ＞
令和元年度補正予算事業（第１回～第３回受付締切分）の採択・交付決定を受け、補助事業を実施している（した）事業者か否か。
注・第１回受付締切分に応募し、採択・交付決定を受けた事業者は、第２回～第４回受付締切分に重ねて応募できません。

□補助事業者□補助事業者

であるでない（該当する場合は応募できません）

・第２回受付締切分に応募し、採択・交付決定を受けた事業者は、第３回・第４回受付締切分に重ねて応募できません。
・第３回受付締切分に応募し、採択・交付決定を受けた事業者は、第４回受付締切分に重ねて応募できません。

<全ての事業者が対象>「令和２年度補正予算

小規模事業者持続化補助金<コロナ特別対応型>の採択・交付決定を受け、補助事業を実施しているか否か」□実施している□実施していない

注・コロナ特別対応型の第１回受付締切分に応募し、採択・交付決定を受けた事業者は、 （ < コ ロ ナ 特 別 対
一般型の第２回～第４回受付締切分に重ねて補助金を受けることができません。

応型>の事業廃止

・コロナ特別対応型の第２回受付締切分に応募し、採択・交付決定を受けた事業者は、 を し な け れ ば < 一
一般型の第３回・第４回受付締切分に重ねて補助金を受けることができません。

般型>の補助金を・コロナ特別対応型の第３回受付締切分に応募し、採択・交付決定を受けた事業者は、 受けることができ一般型の第４回受付締切分に重ねて補助金を受けることができません。

ません）＜全ての事業者が対象＞□該当する

補助対象事業として取り組むものが、「射幸心をそそるおそれがある、また（該当する場合は□該当しないは公序良俗を害するおそれがある」事業（公募要領Ｐ．36 参照）か否か。 応募できません）＜全ての事業者が対象＞
新型コロナウイルス感染症の感染拡大防止の取組を行い、事業再開枠の利□希望する□希望しない□希望する□希望しない用を希望するか否か。
※P61 Ⅲ.「本事業（事業再開枠）について」をご参照の上、様式 7・8・9をご記入ください。

＜下記に該当する事業者が対象＞
特例事業者に該当し、上限引き上げを希望するか否か。
※該当する特例施設の項目にチェックを付け、P90 の指定するガイドライ

ン一覧から該当するガイドラインを選択し、ガイドライン名を記載して下さい。
□屋内運動施設：屋内に運動器具が備えられており、指定するガイドラインに該当すると考えられる施設＊指定するガイドライン一覧から該当するガイドライン名を記載（）□バー：風営法第 2 条第 1 項第 2、3 号若しくは第 11 項に該当して営業許可を取得し、又は風営法深夜酒類提供飲食店営業の届出を行っており、指定するガイドラインに該当すると考えられる施設＊指定するガイドライン一覧から該当するガイドライン名を記載（）□カラオケ：個室にカラオケ設備があり、指定するガイドラインに該当すると考えられる施設＊指定するガイドライン一覧から該当するガイドライン名を記載（）□ライブハウス：音響設備が備えられており、指定するガイドラインに該当すると考えられる施設＊指定するガイドライン一覧から該当するガイドライン名を記載（）□接待を伴う飲食店：風営法第 2 条第 1 項第 1 号に該当し営業許可を取得しており、指定するガイドラインに該当すると考えられる施設□該当する□該当しない＊指定するガイドライン一覧から該当するガイドライン名を記載□一読した□一読していな（）以上に該当する施設で事業を実施する事業者であるか否か。
※記載したガイドラインを一読してから申請して下さい。
※特例事業者に該当するか否かについて事実に反する点があることが判明した場合、交付決定の取り消しや補助金返還を求める場合があります。

い＜全ての事業者が対象＞
採択審査時に以下の政策加点の付与を希望するか（重複可）。

□希望する□希望しない希望する場合は、以下の欄を記載すること。

政策加点項目

該当者チェック

加点条件□

補助事業完了後の１年間において、給与支給総額を１年で１．５％以上増加させる

１．賃上げ加点①給与支給総額増加計画を有し、従業員に表明していること（被用者保険の適用拡大の対象となる小規模事業者が制度改革に先立ち任意適用を受けている場合は、１年で１％以上増加させる計画）。従業員に表明した文書の写し等を添付。

②事業場内最□補助事業完了から１年後、事業場内最低賃金（事業場内で最も低い賃金）を地域別低賃金引き最低賃金＋３０円以上の水準にする計画を有し、従業員に表明していること。従業上げ

員に表明した文書の写しを添付。

２．事業承継加点□

基準日時点の代表者の年齢が満６０歳以上の事業者で、かつ、後継者候補の者が補助事業を中心になって行うとして、経営計画「４－２．
」（事業承継の計画）を記載していること。事業承継診断票（様式６）および「代表者の生年月日が確認できる公的書類」「後継者候補の実在確認書類」のそれぞれ写しを添付。（基準日はＰ.88別紙参照）

３．経営力向上計□

画加点
４．地域未来牽引企業等加点

基準日までに経営力向上計画の認定を受けていること。認定書の写しを添付。（基準日はＰ.88 別紙参照）□

基準日時点で、①経済産業省が選定した「地域未来牽引企業」であり、地域未来牽引企業としての目標を策定していること（選定証の写しと経済産業省に提出した「目標設定シート」を添付）、または、②地域未来投資促進法に基づく地域経済牽引事業計画の承認を都道府県から受けていること（承認通知の写しを添付）。
（選定日等の対象期間はＰ.88 別紙参照）

これまでに実施した以下の全国対象の「小規模事業者持続化補助金」（※被災地向け公募事業を除く）の補助事業者に該当する者か。
（共同申請で採択・交付決定を受けて補助事業を実施した参画事業者も含む。）「補助事業者である」場合、応募時に、該当回の実績報告書（様式８）の写しの提出が必須です。
＜第１回～第４回受付締切分に応募の場合のみ＞（１）平成２９年度補正予算事業のうち【全国向け公募】で、持続化補助金の採択・交付決定を受け、補助事業を実施した事業者か否か。

□補助事業□補助事業者である者でない□補助事業□補助事業者である者でない＜第１回～第４回受付締切分に応募の場合のみ＞（２）平成３０年度第２次補正予算事業のうち【全国向け公募】で、持続化補助金の採択・交付決定を受け、補助事業を実施した事業者か否か。

（上記のいずれかで「補助事業者」に該当する方のみ）それぞれ該当する回の補助事業での販路開拓先、販路開拓方法、成果を記載した上で、今回の補助事業との違いを記載してください。（共同申請による実施は、代表事業者名を明示のこと）

＜経営計画＞【必須記入】
１．企業概要【創業からの沿革】【事業内容】【立地・商圏】【営業時間・営業日数】【売上高・売上総利益・経常利益の推移】（単位：●円）
202020212022

売上高
売上総利益
経常利益
《具体的な業況》【商品・サービス別の売上構成比】【粗利率・粗利額の大きい商品・サービス】【生産性の高い商品・サービス】【現在の顧客構成比（地域別・年齢別・性別・下請元請比・企業個人比 等）】【今後販売・販促を強化したい顧客層】

【現在の販促・広報活動及びその課題】【今後の販促・広報活動の方向性】

２．顧客ニーズと市場の動向【顧客ニーズ】【競争環境】【市場の機会】【市場の脅威】【今後の市場の見通し】

３．自社や自社の提供する商品・サービスの強み【自社の強み】【競合との差別化のポイント】

４．経営方針・目標と今後のプラン【経営方針】

【経営目標】《売上高・売上総利益・経常利益・労働生産性の目標》（単位：●円）
2019

2020

2021

2022

2023

売上高
売上総利益
総利益率
経常利益
労働生産性
※労働生産性＝付加価値額÷従業員数《商品・サービス別の売上構成比の目標》《顧客別の売上構成比の目標》

４－２．事業承継の計画【採択審査時に「事業承継加点」の付与を希望する事業者のみ記入】「事業承継加点」の付与を希望する場合には、以下の３項目すべてについて、いずれか一つをチェックするとともに、地域の商工会議所から交付を受けた「事業承継診断票」（様式６）を添付すること。なお、事業承継には、事業譲渡・売却も含まれます。
（１）事業承継の目標時期 □①申請時から１年以内 □②１年超５年以内 □③５年超（２）事業承継内容（予定） □①事業の全部承継 □②事業の一部承継（業態転換による一部事業廃止含）（３）事業承継先(予定)□①親族 □②親族以外（□(ⅰ)親族外役員・従業員、□(ⅱ)第三者（取引先等））＜補助事業計画＞
Ⅰ．補助事業の内容
1．補助事業で行う事業名【必須記入】（30 文字以内で記入すること）
2．販路開拓等（生産性向上）の取組内容【必須記入】（販路開拓等の取組内容を記入すること）【重点的に販促したい商品・サービス】【重点的に販促するターゲット】【販路開拓の具体的取り組み内容】

【実施スケジュール】【実施体制】【これまでの自社の取り組みと異なる点】【他社の取り組みと異なる点】【創意工夫する点】【補助事業の実現可能性】【補助事業が小規模事業者のモデルとなる可能性】【事業費の積算根拠および経費支出の必要性】

3. 業務効率化（生産性向上）の取組内容【任意記入】＊公募要領 P.35 に該当する取組を行う場合は本欄に記入します。特になければ本欄は空欄のままご提出ください。

4．補助事業の効果【必須記入】＊販路開拓等の取組や業務効率化の取組を通じて、どのように生産性向上につながるのかを必ず説明してください。

【売上・利益・生産性向上における期待効果】《全体の売上・利益・生産性の向上における期待効果》（単位：●円）
2019
売上高
売上総利益
総利益率
経常利益
労働生産性

2020

2021

2022

2023

《重点的に販促する商品・サービスの売上構成比の拡大効果》《重点的に販促するターゲットの売上構成比の拡大効果》【お客様に与える効果・メリット】【地域経済に与える効果】※経営計画・補助事業計画等の作成にあたっては商工会議所と相談し、助言・指導を得ながら進めることができます。
※採択時に、「事業者名称」および「補助事業で行う事業名」等が一般公表されます。
※欄が足りない場合は適宜、行数・ページ数を追加できます。