様式第１９〔第２５条〕
× 整理番号
× 受理年月日

年月日

年

月

電気工事業に係る変更届出書日

関東東北産業保安監督部長 殿

住所
氏名又は名称法人にあっては代表者の氏名

電気工事業の開始に伴う届出事項について変更がありましたので、電気工事業の業務の適正化に関する法律第３４条第４項の規定により、次のとおり届け出ます。
１．建設業法第３条第１項の規定による許可を受けた年月日および許可番号
年

月日 国土交通大臣許可（）第号

２．変更事項の内容
従 前 の 内 容変 更 後 の 内 容

枠内に書ききれない場合においては別紙のとおり枠内に書ききれない場合においては別紙のとおり

３．変更の年月日

年月日

４．変更の理由（備考）１．この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２．×印の項は記載しないこと。

- 1 -別紙（記載例）
従 前 の 内 容変 更 後 の 内 容

１．営業所名称

１．営業所名称

・所在地

・所在地

・電気工事の種類

・電気工事の種類

一般用電気工作物等・自家用電気工作物

一般用電気工作物等・自家用電気工作物

・主任電気工事士等の氏名

・主任電気工事士等の氏名

・電気工事士免状の種類及び交付番号

・電気工事士免状の種類及び交付番号

２．営業所名称

・所在地

・電気工事の種類
一般用電気工作物等・自家用電気工作物
・主任電気工事士等の氏名

・電気工事士免状の種類及び交付番号

３．

４．

- 2 -

別紙
従 前 の 内 容１．

変 更 後 の 内 容
１．

- 3 -

誓約書

年月日

関東東北産業保安監督部長 殿住所
名称
代表者の氏名下記の営業所に置く主任電気工事士は、電気工事業の業務の適正化に関する法律第６条第１項第１号から第４号までに該当しない者であることを誓約いたします。

記
営業所の名称

主任電気工事の氏名- 4 -電気工事士免状の種類及び交付番号

雇用証明書年
関東東北産業保安監督部長 殿

住所
名
称
代表者の氏名下記の者は、当社の従業員（役員）であることを証明いたします。

記

主任電気工事士の氏名
住所

生年月日・年齢
雇 用 年 月日- 5 -月日様式例１（登録申請者に雇用されている場合 または 登録申請者本人）

主任電気工事士等実務経験証明書(1) 登録申請者本人
下記１の電気工事士は、(2) 登録申請者の役員であり下記２のとおり電気工事に従事していること(3) 登録申請者の使用人に相違ありません。

年

登録申請者

殿

記
電気工事士の氏名
１ 生年月日・年令

年月日

電 現住所
〒
気工
事 電気工事士免状の交付年月日
士
免状交付番号年月日

才

２ 電気工事士が登録申請者の行う電気工事に従事した職歴
所

属

名

期間
年 月 日 ～ 年 月 日- 6 -業 務 内 容月日

様式２（他の電気工事業者に雇用されていた場合）主任電気工事士等実務経験証明書
下記１の電気工事士は、下記２のとおり電気工事に従事していた者に相違ありません。

年

証明者 住所
氏名又は名称
法人にあっては代表者の氏名

殿記
電気工事士の氏名
１

生年月日・年令
電〒気 現住所工
事 電気工事士免状の交付年月日
士
免状交付番号年月日

年月才日

２ 電気工事に従事した職歴
所

属名

期間
年 月 日 ～ 年 月 日

３ 証明者の事業内容- 7 -業 務 内 容月日

【記載例】様式例１（登録申請者に雇用されている場合 または 登録申請者本人）

主任電気工事士等実務経験証明書(1) 登録申請者本人(2) 登録申請者の役員であり下記２のとおり電気工事に従事してい(3) 登録申請者の使用人

下記１の電気工事士は、ることに相違ありません。

年月日

関東東北産業保安監督部 殿
登録申請者

記
電気工事士の氏名△△ △△生年月日・年令○○年○○月○○日 ○○才

１
電気工
事士

〒***-****○○県○○市○○町○○番地○号

現住所
電気工事士免状の交付年月日○○年 ○○月 ○○日

免状交付番号◇◇県第＋＋＋＋＋号

２ 電気工事士が登録申請者の行う電気工事に従事した職歴
所

属名

期

間業 務 内 容○○営業所 ○○担当○○年○○月○○日～△△年△△月△ ○○施設の屋内配線工事の施工業務△△営業所 ◇担当

△日※ 経験を積んだ時に所属していた○○年○○月○○日～△△年△△月△

電気工事業の営業所名を記載△日△△の太陽光発電システムの施工作業（主任電気工事士暦のある場合）○○電気工業㈱（経済産業大臣登録第○○号）○○営業所にて主任電気工事士として選任（記載注意）
１．この様式の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２．この証明書は、被証明者１人につき作成すること。
３．(1)登録申請者本人、(2)登録申請者の役員、(3)登録申請者の従業員については、該当するものを○で囲むこと。
４．所属名は、○○営業所○○担当というように具体的に記入すること。
５．業務の内容は、○○施設の屋内配線工事の施工業務等を具体的に記入すること。
なお、主任電気工事士の職歴のある者については、その旨を明記すること。

- 8 -【記載例】様式２（他の電気工事業者に雇用されていた場合）

主任電気工事士等実務経験証明書
下記１の電気工事士は、下記２のとおり電気工事に従事していた者に相違ありません。
年月

関東東北産業保安監督部 殿
証明者 住所
氏名又は名称
法人にあっては代表者の氏名

記
電気工事士の氏名△△ △△生年月日・年令○○年○○月○○日 ○○才

１
電気工事士

〒***-****○○県○○市○○町○○番地○号

現住所
電気工事士免状の交付年月日○○年 ○○月 ○○日

免状交付番号◇◇県第＋＋＋＋＋号

２ 電気工事士が登録申請者の行う電気工事に従事した職歴
所

属名

期

間業 務 内 容○○営業所 ○○担当○○年○○月○○日～△△年△△月△ ○○施設の屋内配線工事の施工業務△△営業所 ◇担当

△日※ 経験を積んだ時に所属していた○○年○○月○○日～△△年△△月△

電気工事業の営業所名を記載△日△△の太陽光発電システムの施工作業（主任電気工事士暦のある場合）○○電気工業㈱（経済産業大臣登録第○○号）○○営業所にて主任電気工事士として選任

３ 証明者の事業内容

電設工事一般（ 関東東北産業保安監督部長届出 第○○号 ）※ 電気工事業者の資格番号を記載（都道府県知事、産業保安監督部長、経済産業大臣（記載注意）
１．この様式の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２．所属名は、○○営業所○○担当というように具体的に記入すること。
３．業務の内容は、○○施設の屋内配線工事の施工業務等を具体的に記入すること。
なお、主任電気工事士の職歴のある者については、その旨を明記すること。

- 9 -

日

その他必要な書類等
１．備付器具明細書
２．電気工事士免状の写し
３．建設業の許可通知の写し
４．営業所の案内図- 10 -

備付器具明細書

営業所名

器 具 名

製造事業者名型式
製 造 番 号

製 造 年

台 数

絶縁抵抗計

台

接地抵抗計

台

抵 抗 及 び交 流 電 圧 を測定できる回路計

台

低圧検電器

台

高圧検電器

台

継電器試験装置

台

絶縁耐力試験装置

台

注：営業所ごとに作成すること。

- 11 -

継電器試験装置及び絶縁耐力試験装置を他の者等から借り受ける場合＜記載例＞

電気器具使用に関する取決書○年○月○日をもって○○○○（株）○○営業所備付けである下記の電気器具は、△△△△（株）△△営業所より使用申込みのあった場合、必要に応じて随時貸与するものと取決めする。
但し、○○営業所と△△営業所が下記の電気器具使用について競合する場合は、その時に両者間で調整することとする。

記

１．貸 与 物 件

（１）継電器試験装置（２）絶縁耐力試験装置○年○月○日○○○○株式会社

代 表 取 締 役

○ ○ ○ ○△△△△株式会社

代 表 取 締 役

△ △ △ △- 12 -