Zimmer Biomet
Trabecular Metal™
Reverse Shoulder System
Surgical Technique

1

Trabecular Metal™ Reverse Shoulder 手術手技禁忌、警告、予防措置を含む製品情報が添付文書に記載されています。
使用前は必ず参照して下さい。

2目Trabecular Metal™ Reverse Shoulder 手術手技

次

はじめに

3

インプラントの概要

3

手術体位

3

皮切および展開3

インプラントの名称とサイズバリエーション

5

TM リバースショルダーサイズチャート

6

上腕骨頭の処置

7

上方カッティングガイドの使用方法

12

上腕骨近位部の処置

14

ステムトライアルの挿入

15

関節窩の処置16

ノンキャニュレイトおよびキャニュレイト法によるベースプレート設置

21

インプラントの挿入（リバースタイプ）

27

人工骨頭 / 人工肩関節全置換術の設置方法

33

インプラントの挿入（人工骨頭 / 人工肩関節全置換術）

35

閉創

38

後療法

38

監修：日本医科大学千葉北総病院

整形外科

部長

橋口

宏

3

Trabecular Metal™ Reverse Shoulder 手術手技

はじめに

手術体位

人工肩関節全置換術は生体力学的観点からも論理的な関

肩関節の手術では手術体位が非常に重要です。体位は膝節再建手術です。Trabecular Metal（以下、
TM）
リバースショ

関節屈曲位のセミビーチチェアポジション、静脈圧減少ルダーシステムの上腕骨ステムインプラントは Bigliani/のため約 25 〜 30 度のヘッドアップとします（図 1）。ヘッ

Flatow（以下、BF）グレノイドインプラントと組み合わせ

ドレストを使用して手術台上部を取り外します。肩枕をることで正常な肩関節の機能を再建し、良好な疼痛軽減

脊椎と肩甲骨内側縁の間に置き患側の肩を持ち上げ、体や可動域、耐用性を獲得することが可能です。

幹を手術台の辺縁まで移動して肩がベッドの外に出るよ

一方、高度の骨破壊や腱板構造が破綻している場合、肩うにします。手術台に手腕台やリムポジショナーを取り甲上腕関節を解剖学的に温存することは望めません。ま付け、患肢の支持・可動が必要に応じて可能となるようた、腱板機能が重度に障害されている場合には疼痛のみにします。

ならず、上肢挙上が不可能な偽性麻痺を認めます。こうした病状における機能再建がリバースショルダーでは可能となります。

TM リバースショルダーシステムは一つのステムインプラ
ントでリバースのみならず人工骨頭や全置換術にも対応することができるため、肩関節の様々な病状に応じて疼
痛改善と機能回復が期待できます。

インプラントの概要

図1

ステムインプラントは人工骨頭単独でも、グレノイドイン

皮切および展開プラントと併せて全置換術（リバース型またはアナトミカ

リバースショルダーでは二つの手術アプローチが行われル型）としても対応可能です。また、セメント固定とプレます。一つは観血的腱板修復術にも用いられる三角筋線

スフィット（セメントレス固定）のどちらも可能なステム

維を縦切する上外側アプローチです。このアプローチは形状となっています。リバース用グレノイドインプラント

肩甲骨関節窩を直視でき、器具の挿入も容易ですが、ベーであるベースプレートは 2 本のスクリューにより固定を行

スプレートを関節窩下方に設置することが困難となる場合います。

や三角筋の縦切延長により腋窩神経を損傷する危険性があります。一方、三角筋大胸筋間アプローチは外傷後や人工骨頭 / 人工肩関節全置換術後でも近位上腕骨の展開が容易であり、さらに関節窩下方の展開も容易です。
アプローチの選択は術者の好みによりますが、再手術例
では三角筋大胸筋間アプローチが一般的に行われます。

4上外側アプローチ
肩峰前外側縁から下方約 4 cm の皮切にて展開を行います。皮下を剥離し、三角筋の前方・中央線維間の腱様組
織を肩峰外側縁から下方へ分けていきます。肩峰から遠位約 5 〜 7 cm を走行する腋窩神経を損傷しないよう十分に注意します。
肥厚・瘢痕化した肩峰下滑液包を切除します。上肢を長軸方向へ愛護的に牽引し、関節内にエレバトリウムを差し込み、上腕骨頭を腱板断裂部から脱臼させます。肩甲下筋腱前上縁と残存した上方腱板を剥離し、視野をより良好にします。

三角筋大胸筋間アプローチ
切開線を烏口突起外側縁から上腕骨中央三角筋付着部に至る三角筋大胸筋間上に引き、この線に沿って皮切を行います。皮下を剥離しゲルピー開創器をかけ、三角筋大胸筋間隙を愛護的に分けていきます。橈側皮静脈は内側か外側に避けます。烏口腕筋外側縁の筋膜を切開し、肩甲下筋の筋腱移行部の内側にある腋窩神経を確認します。
良好な視野を確保するため肥厚・瘢痕化した三角筋下滑液包を切除します。
肩甲下筋腱を切離し、後に修復するためステイスーチャーを掛けておきます。下方関節包を切離し、肩関節を外旋・伸展位から内転させて上腕骨頭を脱臼させます。

Trabecular Metal™ Reverse Shoulder 手術手技

5

Trabecular Metal™ Reverse Shoulder 手術手技

インプラントの名称とサイズバリエーション

トラベキュラーメタルベースプレート
小径設計による関節窩の骨温存

TM コーティングによる固定性の向上• ベースプレート：28mm 径• スタンダードセンターポスト：15mm 長• ロングポスト：25mm 長 / 30mm 長

ロッキングスクリューシステム
4.5mm 径セルフタップスクリュー

2 本（上方および下方）のスクリューによる固定± 15°の振り幅により、上方スクリューは烏口突起基部、下方スクリューは肩甲骨体部での皮質骨固定が可能

ビタミン E 入り
ポリエチレンライナー（UHMWPE）
スタンダードライナー（60°）

スクリューキャップにより振り幅を問わず
ロッキング可能なスクリューシステム）
リテンティブライナー（65°

3 種類の厚さ：0mm、+3mm、+6mm

グレノスフィア
36mm および 40mm 径のグレノイドヘッド
テーパー構造による確実な固定

上腕骨ステムスペーサー（オプション）+9mm、+12mm の 2 種類

トラベキュラーメタルリバース上腕骨ステム
リバースと人工骨頭のどちらへも互換可能
骨折後の接合術・再建術にも適応• TM テクノロジーによる固定性の向上• 6 個のスーチャーホール
• 大小結節骨片を固定するスーチャーグルーブ
小径の円錐形構造により上腕近位の骨を温存
豊富なステムサイズ• ステム長 130mm：8, 10, 12, 14mm 径• ステム長 170mm：8, 10, 12mm 径
プレスフィット（セメントレス）、セメント固定どちらも可能なステム形状

6

Trabecular Metal™ Reverse Shoulder 手術手技

TM リバースショルダーサイズチャート
下記サイズチャートに TM リバース上腕骨ステムのインプラント、トライアル、リーマーの各 4 ヵ所で計測したサイズが示してあります。ライン 1 と 2 は近位リーマーにより作製される髄腔径、ライン 3 と 4 は遠位リーマーにより作製される髄腔径を示しています。
サイズチャート表の「相関」セクションでは、トライアル径とインプラント径を各リーマー径と比較しています。A およびB に表示されている数字は各レベルにおけるプレスフィット（+）
またはセメントマントル（-）の量を表しています。このチャートを使用して、プレスフィットまたはセメント固定に合わせた適切なインプラントサイズを決定してください。X 線テンプ
レートも用意しています。
注記：寸法はすべて mm 単位です。

サイズチャートでは適切なリーミング
によって得られる径を表示しています。
遠位リーミングの場合、該当する
130mm ま た は 170mm ス テ ム のマーキングが髄腔の中心開口部と同一面になるまでリーミングを行。
います（図 12 a）
近位リーミングの場合、髄腔開口部の近位外側縁までリーミングを行。
います（図 23）

1
2

3

4

A
ステム径

トライアル径

リーマー径

相関トライアル径vs
リーマー径

B

A

ステム径vs
リーマー径

ステム径

ステム
サイズ8

1

11.9

11.4

11.6

-0.2

+0.3

*

2

10.9

10.4

10.6

-0.2

+0.3

*

8mm

12mm

遠位リーマー
パイロット

3

8.5

7.8

8.7

-0.9

-0.2

4

7.2

7.2

8.0

-0.8

-0.8

ステム
サイズ8

1

11.9

11.4

11.6

-0.2

+0.3

*

2

10.9

10.4

10.6

-0.2

+0.3

*

9mm

遠位リーマー
パイロット

3

8.5

8.8

9.7

-0.9

-1.2

4

7.2

8.2

9.0

-0.8

-1.8

ステム
サイズ10

1

12.0

11.4

11.6

-0.2

+0.4

2

10.9

10.4

10.6

-0.2

+0.3

10mm

遠位リーマー
パイロット

3

10.0

9.8

10.7

-0.9

-0.7

4

9.2

9.2

10.0

-0.8

-0.8

ステム
サイズ10

1

12.0

11.4

11.6

-0.2

+0.4

2

10.9

10.4

10.6

-0.2

11mm

遠位リーマー
パイロット

ステム
サイズ12

トライア
ル径

リーマー径

相関

トライアル径vs
リーマー径B

ステム径vs
リーマー径

1

13.9

13.4

13.6

-0.2

+0.3

2

13.0

12.5

12.6

-0.1

+0.4

遠位リーマー
パイロット

3

12.0

11.8

12.7

-0.9

-0.7

4

11.3

11.2

12.0

-0.8

-0.7

ステム
サイズ12

1

13.9

13.4

13.6

-0.2

+0.3

2

13.0

12.5

13.6

-1.1

-0.6

13mm

遠位リーマー
パイロット

3

12.0

12.8

13.7

-0.9

-1.7

4

11.3

12.2

13.0

-0.8

-1.7

ステム
サイズ14

1

16.0

15.5

15.6

-0.1

+0.4

2

15.0

14.5

14.6

-0.1

+0.4

14mm

遠位リーマー
パイロット

3

14.0

13.8

14.7

-0.9

-0.7

4

13.2

13.2

14.0

-0.8

-0.8

ステム
サイズ14

1

16.0

15.5

15.6

-0.1

+0.4

+0.3

2

15.0

14.5

15.6

-1.1

-0.6

15mm

3

10.0

10.8

11.7

-0.9

-1.7

4

9.2

10.2

11.0

-0.8

-1.8

遠位リーマー
パイロット

3

14.0

14.8

15.7

-0.9

-1.7

4

13.3

14.2

15.0

-0.8

-1.7

*サイズ8のステムでは9/10mmのTM近位リーマーを用います。
** プレスフィット（セメントレス固定）ではステムトライアルと同サイズのディスタルパイロットを取り付けます。

7

Trabecular Metal™ Reverse Shoulder 手術手技

T ハンドル
髄腔リーマー

図2

図3

上腕骨頭の処置

ラントの選択によっては近位でのプレスフィットも可能でレトラクターは、骨頭脱臼後、内側では上腕骨と関節窩のす。6 ページのサイズチャートを参照して下さい。

間に、外側では三角筋と上腕骨の間に設置します。下方
関節包を上腕骨頚部で切離することで骨頭の露出がより

注：TM リバース上腕骨ステムは近位から中央へ 4 度良好となります。解剖頚（関節軟骨と皮質骨の境界）をのテーパー、中央から遠位へ 1 度のテーパーが付け同定するため、リーミング前に前方と下方の骨棘を完全られています。これにより BF ショルダーのロープロに切除します。

ファイル骨温存ステムという理念が継承されています。
髄腔リーミングにより近位で平均 +0.5mm のプレス

手技のヒント：フィット、遠位で -0.5mm の空隙が得られます。

上腕骨髄腔に器械を挿入し易くするため、上肢を手術台から離して肩関節を完全に伸展させることが重要です。

上腕骨遠位髄腔の処置
T ハンドルのスターターリーマー 6mm を取り付けます（図ステムインプラントのサイジング
TM リバースショルダーシステムには、長さ 130mm ×径2）。ハンドルには FORWARD、LOCKED、REVERSE のマークが記してあります。FORWARD の位置にセットします

8, 10, 12, 14mm、長さ 170mm ×径 8, 10, 12mm の上腕（図 3）。スターターリーマーを結節間溝の後方・骨頭頂部

骨ステムがあります。遠位リーマー径がステムの遠位固から髄腔に刺入します。大結節に正常腱板が付着してい定性に関係します。セメント固定を行う場合には大きいサ

ないため、刺入点が外側寄りになることがあるため注意

イズの遠位リーマーを用いてセメントマントルを形成しまが必要です。刺入部の骨が固い場合にはハンマーで叩いすが、セメント固定のリーミングを行ってもステムインプてスターターリーマーの先端部で刺入孔を作製します。

Tハンドル

スターターリーマー

ストレートリーマー

00-4301-004-00

00-4301-008-01

00-4312-0xx-00

8Trabecular Metal™ Reverse Shoulder 手術手技

テンプレートガイド

図4

図5

図6

スターターリーマーの次は先端が鈍の長い髄腔リーマー

上腕骨頭の切除6mm でリーミングを行って下さい。髄腔が広い場合にはテンプレートガイド 53 度（図 6）を用いて骨頭の切除レ

8mm のリーマーから開始しても構いません（図 4）。リー

ベルを評価します。

マーは鈍端で髄腔内への直進性が高い設計となっていま

右側または左側に合わせて TM リバースカッティングブ

すが、皮質骨をリーミングしないよう注意して下さい。リー

ロックを組み立てます。

マーが髄腔皮質骨に接触した抵抗感が得られるまで、リー
マーを 1mm ずつ太くしていきます。選択したステム長（130mm または 170mm）に応じて、リーマーに表示された適切な深さまでリーミングを行います（図 5）。 最後に使用したリーマーを髄腔に残して T ハンドルは外し、カッティングガイドを装着します。

Tハンドル

スターターリーマー

ストレートリーマー

テンプレートガイド

00-4301-004-00

00-4301-008-01

00-4312-0xx-00

00-4309-060-00

9Trabecular Metal™ Reverse Shoulder 手術手技
ブーム付スリーブ

ブーム

ネジ

「L」

ブーム
ネジ

カッティングブロック「左用」

ステップ B

ステップ A「R」「右用」

ステップ Cステップ D

カッティングブロックの組み立て

スリーブを上下反転させ、カッティングブロックを表裏反カッティングブロックをブーム付スリーブに取り付けます

転させ、再び取り付けます（ステップ C）。先ほど緩めた（ステップ A）
。ブームのネジを手前に向けて、右用「R」

ネジを再び締め直します。ブームのネジを手前に向けて、または左用「L」の刻印を確認します。自分の方を向いて自分の方を向いている刻印がすべて「R」または「L」でいる刻印がすべて「R」または「L」であれば適正です。

あることを確認します（ステップ D）。

左右の向きを変更するにはブーム端部のネジを取り外します（ステップ B）。カッティングブロックのネジを緩め、ブーム付スリーブからスライドさせて外します。ブーム付

ストレートリーマー
00-4312-0xx-00

カッティングブロック&
ブーム付スリーブ
00-4309-020-00

Trabecular Metal™ Reverse Shoulder 手術手技

10

図9

図8

図10

図7

ブーム付スリーブをリーマーのシャフトに装着してスライブロックにもアライメントロッドを取り付けることが可能

ドさせます（図 7）。スリーブを上下させて骨切りレベルです。アライメントロッドと前腕の位置で後捻角を評価しを調整します。一般的にはスリーブ先端が関節面に接触ます（図 8）。後捻角の調整はネジを緩め、カッティング

している状態が適正です。骨切りレベルが低い場合にはガイドを回して行います。調整後に再びネジを締め直し

スリーブをスライドさせて調整します。後方の残存腱板ます。

を過度の骨切りで損傷しないようにカッティングブロック

3.2mm スレッドピンを組み立て、少なくとも 2 本のピンフィンガーをカッティングブロックのスリットに差し込みを刺入してカッティングブロックを上腕骨に固定します

骨切りレベルの確認を行います。ブームのネジを締めて（図 9、10）。皮質骨が硬く刺入が困難な場合には、2.0mm

スリーブをリーマーに固定します。カッティングブロック

キルシュナー鋼線で下穴を開けておきます。

をブームに沿ってスライドし、骨表面に接触させてネジを締めます。

注：カッティングブロックのアライメントロッドホール

後捻角を決定するため、ネジ付アライメントロッドをスにスレッドピンを挿入しないで下さい。

リーブの 0 度と 20 度の穴に取り付けます。カッティング

ストレートリーマー
00-4312-0xx-00

カッティングブロック&
ブーム付スリーブ
00-4309-020-00

ネジ付アライメントロッド
00-4309-009-00

3.2スレッドピン＆
スクリューピン挿入器
00-4304-008-00
00-4304-009-00

カッティングブロック
フィンガー
00-4301-001-09

11

Trabecular Metal™ Reverse Shoulder 手術手技

マーキング

図12

図11

図12a

ガイドのネジ 2 本を緩めてカッティングブロック以外を全

キングが外側エッジと同一面になるまでリーミングを行いて外して下さい（図 11）。REVERSE に合わせた T ハンドます。これにより 6 ページのサイズチャート「相関」に記

ルをリーマーに取り付けて髄腔から抜去します。骨切りのされた髄腔径となります（図 12a）。

際にはアライメントロッドも外して下さい。オシレーターを使用して上腕骨頭を切除します（図 12）。切除後にカッ

注：髄腔の再リーミングを行わないとステムトライア

ティングブロックを外します。

ルやインプラントが中央から遠位でプレスフィットと上腕骨頭切除後に最終サイズのリーマーを再度挿入しま

なるおそれがあります。

す。該当する 130mm ステムまたは 170mm ステムのマーストレートリーマー
00-4312-0xx-00

カッティングブロック&
ブーム付スリーブ
00-4309-020-00

ネジ付アライメントロッド
00-4309-009-00

3.2スレッドピン＆
スクリューピン挿入器
00-4304-008-00
00-4304-009-00

Tハンドル
00-4301-004-00

12Trabecular Metal™ Reverse Shoulder 手術手技

先端ネジボルト上方
カッティング用
スリーブ

ウイングカッティン
グガイド

図14

ネジ

図13

図15

図16

図17

上方カッティングガイドの使用方法

組み立てたガイドをリーマーシャフトに取り付け、下方に上腕骨頭切除のもう一つの方法として上方カッティング

スライドさせてウイングが骨頭を取り囲むように設置しまガイドがあります。上方カッティング用スリーブを回して、す（図 16）。スリーブを上下させて骨切りレベルを調整し右上腕骨の場合には「R」を上に、左上腕骨の場合には「L」

ます。一般的にはスリーブ先端が関節面に接触しているを上に向けます（図 13）。上方カッティング用スリーブに状態が適正です。骨切りレベルが低い場合にはスリーブネジを通しウイングカッティングガイドに装着します（図をスライドさせて調整します。骨切りレベルが決まったら、

14）。ガイドの平面を上に向けてスリーブに装着することスリーブにネジを取り付けて、スリーブとリーマーを固定

で、スリーブ先端部がガイドのウイング内に位置するようします（図 17）。

になります。ネジを完全に締めてスリーブとガイドを固定します（図 15）。

上方カッティングガイド

ストレートリーマー

Tハンドル

00-4309-047-00

00-4312-0xx-00

00-4301-004-00

13

Trabecular Metal™ Reverse Shoulder 手術手技

図20

図19

図18

図21

上方カッティングガイドの使用方法

3.2mm スレッドピンを組み立て、少なくとも 2 本のピン

後捻角を決定するため、ネジ付アライメントロッドをスを刺入してウイングを上腕骨に固定します（図 19）。皮質リーブの 0 度と 20 度の穴に取り付けます。アライメント

骨が硬く挿入が困難な場合には、2.0mm キルシュナー鋼

ロッドと前腕の位置で後捻角を評価します（図 18）。後捻線で下穴を開けておきます。スレッドピンはピンホールに角の調整はネジを緩め、カッティングガイドを回して行い

対して真っ直ぐに刺入して下さい。ウイングが上腕骨にます。調整後に再びネジを締め直します。カッティング

固定されたことを確認し、ガイドのネジ 2 本を緩めてウガイド先端部が結節間溝を向いている状態が一つの目安

イング以外を全て外して下さい（図 20）。REVERSE に合となります。

わせた T ハンドルをリーマーに取り付けて髄腔から抜去します。オシレーターを使用して上腕骨頭を切除します（図21）。切除後にウイングを外します。

上方カッティングガイド

ストレートリーマー

ネジ付アライメントロッド

00-4309-047-00

00-4312-0xx-00

00-4309-009-00

3.2スレッドピン＆
スクリューピン挿入器
00-4304-008-00
00-4304-009-00

Tハンドル
00-4301-004-00

Trabecular Metal™ Reverse Shoulder 手術手技

14

T ハンドルコントロール
ハンドル
コニカル
リーマー
挿入後

コニカルリーマー

図24
図22
リーマーボディ

図26

図23

コントロールハンドルはコニカルリーマーと同じ面になります

図25

上腕骨近位部の処置

テム8mm を挿入するためTM 近位リーマーには9/10mm、上腕骨近位髄腔のリーミングは 2 段階で行います。挿入ディスタルパイロットには8mm を使用して下さい。

予定のインプラントサイズに一致した TM 近位リーマーを次に髄腔リーマーと同サイズのリーマーボディとコニカル選択します。

リーマーを組み立てます（図 24）。コニカルリーマーに T
注：TM リバースシステムには、長さ 130mm ×径 8,

ハンドルを取り付け、リーマーのシャフトにはコントロー

10, 12, 14mm、長さ 170mm ×径 8, 10, 12mm のステ

ルハンドルを取り付けます。コントロールハンドルにはアムインプラントがあります。

ライメントロッドが装着でき上腕骨と平行にして、コニカ
ルリーマーを髄腔に挿入します（図 25）。

リーミングを行った上腕骨遠位髄腔に適合するディスタ

一般的にリバースショルダーでは後捻角を 0 〜 20 度の間

ルパイロットを TM 近位リーマーに取り付けます。ディスにて設置しますが、人工骨頭 / 全置換術では 20 度以上でタルパイロットが空転すれば適正です。髄腔開口部の近設置します。また、コントロールハンドルは前後捻角 0 度

位外側縁と同一面になるまでリーミングを行います（図に設計されているためリーマー挿入時の参考となります。

22、23）。

コニカルリーマー挿入後、髄腔開口部の近位外側縁（通常は腱板付着部縁）と同一面になるまでリーミングを行

注：最終の髄腔リーマーが8mm の場合、
TM リバースス

います（図 26）
。リーミング後にリーマーを抜去します。

近位リーマー

ディスタルパイロット

リーマーボディコニカルリーマー

Tハンドル

コントロールハンドル

ネジ付アライメントロッド

00-4309-001-xx

00-4312-0xx-13

00-4309-021-xx

00-4309-021-00

00-4301-004-00

00-4309-021-01

00-4309-009-00

15

Trabecular Metal™ Reverse Shoulder 手術手技

図27

切れ込み
突起

開
閉

図28
固定位置

図30

図29

ステムトライアルの挿入

ルの開口部に装着し、ハンドルを閉じて固定します（図最終リーマーに適合する適切なサイズのトライアルに28）。

ディスタルパイロットを取り付けます（図 27）。プレス
フィット（セメントレス固定）ではステムトライアルと同

注：ステム挿入器には切れ込みがあり、これをトライア

サイズのディスタルパイロットを取り付けます。セメント

ルの開口部にある突起に合わせて固定します（図 29）。

固定ではセメントマントルとして遠位髄腔をステムサイズ
より大きくリーミングしているため、ディスタルパイロッ

ステム挿入器にもネジ付アライメントロッドを取り付ける

トも大きめのサイズを取り付けます。

後捻角 0 度と 20 度の穴があります。アライメントロッド
はステム挿入時に取り付けておきます。ステムトライアル

注：ステムトライアルが髄腔内に適正な高さで設置さを骨切り面と同一面になるまで打ち込みます（図 30）。

せるために、ステムトライアルは最終近位リーマーと同一サイズを用いて下さい。

注：ステム打ち込み中はステムが回旋しないよう注意

ステム挿入器のハンドルを完全に開いてステムトライア

して下さい。

ディスタルパイロット

ステムトライアル

ステム挿入器

ネジ付アライメントロッド

00-4312-0xx-13

00-4309-023-xx

00-4309-050-00

00-4309-009-00

16

Trabecular Metal™ Reverse Shoulder 手術手技

図33

図31

図32

デュアルテーパートライアルをステムトライアルの上部に32）を関節窩の後下方に設置して上腕骨を押し下げて展嵌め込みます（図 31）。リバースショルダーでは他の処置開します。展開が不十分な場合には上腕骨の再骨切りやを行う際にテーパー部を保護するため使用し、人工骨頭 /後方および下方関節包の切離を検討します。両アプロー

全置換術ではヘッドトライアルの装着に使用します。

チとも関節唇を切除して関節窩を全周性に展開します。

リバースショルダーは次のセクション「関節窩の処置」に

ベースプレートの設置やスクリューの挿入方向を確認す進みます。

るため、関節窩下縁から内下方まで触知可能な展開が必

人工骨頭 / 全置換術を行う場合には「人工骨頭 / 人工肩要です。

関節全置換術の設置方法」（33 ページ）に進んで下さい。
注：関節窩処置中は、上腕骨近位とレトラクターの位

関節窩の処置

置に十分注意して下さい。位置によっては干渉してグ

ベースプレート設置前に関節窩の骨構造を把握しておくこ

レノスフィアの設置に支障を来たします。ベースプレーとが必要です。CT や MRI を術前に撮影し、関節窩の骨欠トにグレノスフィアが垂直に設置可能な関節窩の展開

損や変形、関節窩円蓋の深さを評価します。

が必要です。シューホーンレトラクターは関節窩後方

適切なリーミングとベースプレートの設置には器械を直に設置することにより上腕骨近位や軟部組織を避けて線的に操作するための関節窩の展開が重要となります。

関節窩の展開を良好にするデザインとなっています（図上外側アプローチ、三角筋大胸筋間アプローチともにバ33）。適切な位置に設置して使用して下さい。

ンカートレトラクターやシューホーンレトラクター（図ディスタルパイロット

ステムトライアル

デュアルテーパートライアル

シューホーンレトラクター

00-4312-0xx-13

00-4309-023-xx

00-4309-038-00

00-4309-070-00

17Trabecular Metal™ Reverse Shoulder 手術手技
レーザー
マーク

ハンドル

図36

ドリルガイド 1

図34
図37
ドリルガイド 1 とレーザーマークが一致

図35

ノンキャニュレイト法によるベースプレート

を前後方向の中心、関節窩下縁に設置して下さい。また、（15mm センターポスト）の設置準備

ガイドピンが尾側に向けて刺入されるとベースプレー

スクレーパーを用いて関節窩に残存する関節軟骨や軟部

ト / グレノスフィアが上方傾斜するため、スカプラノッ

組織を除去します。ドリルガイド 1 をハンドルに取り付け、チを起こす危険性が高くなります。

ガイドが回転することを確認します（図 34）。ドリルガイ
ド 1 の外縁がベースプレート径と一致するため、ハンドル

ガイドピン（2.5mm）をピンドライバーに取り付け、ドリとガイドを回転させて関節窩の前後・下方と一致するよう

ルガイド 1 の中央から適切な深さまで刺入して下さい（図に合わせます。ガイド下縁は関節窩下縁と一致させ、前36）。ガイドピンのレーザーマークがガイドの入り口に一後方向は中心となるようにします（図 35）。これによりベー

致するまで刺入します（図 37）。刺入時に無理な力を加えスプレートは関節窩下縁に設置されます。

るとガイドピンが折損する危険性があるため注意して下さい。ピンドライバーおよびドリルガイドを外し、ガイド

注：ガイドピン刺入方向は関節窩矢状面におけるベー
スプレート / グレノスフィアの設置に重要です。ガイド

スクレーパー00-4301-018-00

ドリルガイド1&
ハンドル00-4304-043-00

ガイドピン（2.5mm）
47-4309-025-01

ピンは残しておきます。

18

Trabecular Metal™ Reverse Shoulder 手術手技

ベースプレート
リーマー 1

図39

図38

ベースプレート
リーマー 2

図40
図41

センターホールの作製設置予定のグレノスフィアのサイズと同じ蝶ネクタイ型

関節窩のリーミングを行うためパイロットホールを作製しのベースプレートリーマー 2（36mm または 40mm）をます。6mm のキャニュレイテッドドリルをストレートド

T ハンドルとストレートドライバーに取り付けます。リーライバーに取り付けます。ドリルの円形スロットにドライ

マー 2 も中空構造のためキャニュレイテッドまたはノン

バータブを接続し 90 度回転させて固定します。ドリルをキャニュレイテッドどちらでも使えます。T ハンドルを

ガイドピンに挿入し、ドリルのカラーが関節面に接触する

LOCKED に合わせ、手回しで時計回り・半時計回りを繰までドリリングを行います（図 38）。ドリリング後、ドリり返して、リーマーのスポークが軟骨下骨面に接触するまルおよびガイドピンを引き抜きます。

でリーミングを行います（図 41）。リーマー 2 によるリー
ミングは関節窩辺縁骨を切除しグレノスフィアの設置を

関節窩のリーミング
T ハンドルにストレートドライバーと中空ベースプレート

ることは不可能となります。ベースプレート設置後にグレリーマーを取り付けます。ドライバーを 90 度回転させてノスフィア装着の障害となる関節窩辺縁骨を切除する場

リーマーを固定します。リーマーは中空構造のためキャ合にはリューエルやエアトームを用いて行います。

容易にします。ベースプレート設置後に再度リーミングすニュレイテッドまたはノンキャニュレイテッドどちらでも使えます。6mm キャニュレイテッドドリルにて作製した

注：この操作はベースプレートにグレノスフィアを正確

パイロットホールにリーマーを挿入し、手回しでリーミンに装着するため非常に重要です。装着予定のグレノス

グを行います。パワードリルの使用や過度の力を加えた

フィアのサイズに適応したリーマー 2 を使用して的確

リーミングは関節面を削り過ぎたり、リーマーを破損させな操作を行って下さい。

る危険性があります。リーマーが関節面に接触し軟骨下骨が露出するまでリーミングを行います（図 39、40）。

最終的な関節窩の処置となる「ノンキャニュレイトおよび
キャニュレイト法によるベースプレート設置」（21 ページ）

注：必要に応じて関節窩辺縁の骨は切除して下さい。

ガイドピン（2.5mm）
47-4309-025-01

6mm
キャニュレイテッド
ドリル
00-4309-061-15
47-4309-061-25
47-4309-061-30

Tハンドル

へ進んで下さい。

ストレート
ドライバー
（金）

中空ベースプレート
リーマー

ベースプレート
リーマー 200-4307-074-00

00-4309-041-01

00-4309-042-00
00-4309-042-01

00-4301-004-00

19

Trabecular Metal™ Reverse Shoulder 手術手技

ドリルガイド本体

図42
ドリルガイドブッシング

図43

ドリルガイドベース

図44

キャニュレイト法によるベースプレートの設置準備

キャニュレイテッドドリルガイドの組み立て

スクレーパーを用いて関節窩に残存する関節軟骨や軟部

インパクターハンドルをドリルガイド本体に取り付けます

組織を除去します。キャニュレイテッドドリルガイドは肩（図 42）。ドリルガイドベースを本体にはめ込み、自由に甲骨前内側に設置し、ガイドピンを関節窩円蓋中央に刺回転することを確認した後、ドリルガイドブッシングを上入するためのものです。ガイドピンが肩甲骨内側に向かな

方から差し込みます（図 43）。キャニュレイテッドドリル

いよう特に注意が必要です。

ガイドは右肩 3 時 / 左肩 9 時の位置で肩甲骨前面に沿って設置し、ブッシングは関節窩面中央に位置するようにし

注：ガイドピンが肩甲骨を穿破した場合にはノンキャます（図 44）。肩甲骨が大きくブッシングが関節面に届かニュレイト法によるリーミング処置を行って下さい。

ない場合には XL サイズのガイドを使用します。

インパクター
ハンドル

ドリルガイドブッシング

00-4309-039-00

00-4307-042-00

ドリルガイド00-4309-062-00
00-4309-062-01

20

Trabecular Metal™ Reverse Shoulder 手術手技

図47

中空ベースプレート
リーマー
キャニュレイテッド
ストレートドライバー

図45

図46

縁と一致させます。ガイドピン（2.5mm）
をピンドライバー

関節窩のリーミング
T ハンドルにストレートドライバーと中空ベースプレートに取り付け、ドリルガイド中央からガイドピンの 2 本目のリーマーを取り付けます。ドライバーを 90 度回転させてレーザーマークがガイドの入り口に一致するまで刺入しま

リーマーを固定します。リーマーは中空構造のためキャす（図 45）。刺入時に無理な力を加えるとガイドピンが折ニュレイテッドまたはノンキャニュレイテッドどちらでも損する危険性があるため注意して下さい。ピンドライバー使えます。6mm キャニュレイテッドドリルにて作製したを外して、ブッシングを鉗子で把持しガイドピンからスラパイロットホールにリーマーを挿入し、手回しでリーミンイドさせて引き抜きます。ドリルガイドベースを回転させグを行います（図 47）。パワードリルの使用や過度の力をて残ったドリルガイドの切れ込みと合わせ、ドリルガイド

加えたリーミングは関節面を削り過ぎたり、リーマーを破を外します（図 46）。ガイドピンは残しておきます。

損させる危険性があります。リーマーが関節面に接触しドリルガイドの前後方向は関節面中心、下縁は関節窩下

軟骨下骨が露出するまでリーミングを行います。リーミン

センターホールの作製
6mm のキャニュレイテッドドリルをストレートドライ
バーに取り付けます。ドリルの円形スロットにドライバー

グ後、リーマーをガイドピンから引き抜きます。
注：必要に応じて関節窩辺縁の骨は切除して下さい。

タブを接続し 90 度回転させて固定します。ドリルをガイ
ドピンに挿入し、ドリルのカラーが関節面に接触するまでドリリングを行います。ドリリング後、ドリルをガイドピ
ンから引き抜きます。

インパクター
ハンドル

ドリルガイドブッシング

00-4309-039-00

00-4307-042-00

ドリルガイド00-4309-062-00
00-4309-062-01

ストレート
ドライバー
（金）
00-4307-074-00

Tハンドル

ガイドピン
（2.5ｍｍ）

00-4301-004-00

47-4309-025-01

6mm
キャニュレイテッド
ドリル
00-4309-061-15
47-4309-061-25
47-4309-061-30

中空ベースプレート
リーマー
00-4309-041-01

21

Trabecular Metal™ Reverse Shoulder 手術手技

ベースプレート
リーマー 2
ドリルガイド 2

図48

図49

設置予定のグレノスフィアのサイズと同じ蝶ネクタイ型の中空ベースプレートリーマー 2（36mm または 40mm）

ノンキャニュレイトおよびキャニュ
レイト法によるベースプレート設置

ハンドルを LOCKED に合わせ、手回しで時計回り・半時

センターホールの拡大
7.5mm ドリルによるセンターホールの拡大が関節窩への計回りを繰り返して、リーマーのスポークが軟骨下骨面に最後の処置となります。ベースプレートを設置する場合、接触するまでリーミングを行います（図 48）。中空ベース

7.5mm の 3 種類のドリル（スタンダードドリル、皮質骨

プレートリーマー 2 によるリーミングは関節窩辺縁骨を切ドリル、コンプレッションプラグ）のいずれかを用い、ド除しグレノスフィアの設置を容易にします。ベースプレー

リルの選択は骨質に応じて術者が選択します。ドリリング

ト設置後に再度リーミングすることは不可能となります。

にはドリルが内側を向かないようにするためのドリルガイ

ベースプレート設置後にグレノスフィア装着の障害となる

ド 2 を必ず用います。

を T ハンドルとストレートドライバーに取り付けます。T

関節窩辺縁骨を切除する場合にはリューエルやエアトー
ムを用いて行います。
リーミング後、ガイドピンを抜去します。
注：この操作はベースプレートにグレノスフィアを正確に装着するため非常に重要です。装着予定のグレノ
スフィアのサイズに適応したベースプレートリーマー 2を使用して的確な操作を行って下さい。

ガイドピン（2.5ｍｍ）

ベースプレート
リーマー 2

Tハンドル

ストレート
ドライバー
（金）

00-4301-004-00

47-4309-025-01
00-4309-042-00
00-4309-042-01

00-4307-074-00

スタンダードドリル
00-4309-045-00
00-4309-045-25
00-4309-045-30

左 皮質骨ドリル
右 コンプレッション
プラグ
00-4309-045-01
00-4309-045-02

22

Trabecular Metal™ Reverse Shoulder 手術手技

図50

骨質不良例

骨質良好例

骨質が不良な症例にベースプレートを設置する場合、ドリ骨質が良好な症例にベースプレートを設置する場合、ドルガイド 2 に 7.5mm 皮質骨ドリルを用いて関節窩軟骨下

リルガイド 2 に 7.5mm スタンダードドリルを用いてセン骨を 3 〜 4mm だけドリリングします（図 49）。

ターポスト長の深さまでドリリングします（図 50）。

センターポストをプレスフィットさせる場合は皮質骨ドリ
ルによる処置のみとなります。骨質が若干よい症例では

注：骨質を確認するために小径ドリルを用いて試験的

センターポストの挿入を容易にするため、必要に応じてドにドリリングすることも可能です。ドリルガイド 2 にはリルガイド 2 に 7.5mm コンプレッションプラグを挿入し、上方と下方スクリュー挿入位置に合わせたマークが付関節窩円蓋海綿骨の圧縮を行います。

けられています。スクリュー挿入位置確認のマーキン
グを関節窩に付けることにも用います。

注：コンプレッションプラグの挿入は皮質骨ドリルによるドリリング後に行って下さい。コンプレッションプラ
グを最初に挿入すると骨折を起こす危険性があります。

スタンダードドリル
00-4309-045-00
00-4309-045-25
00-4309-045-30

左 皮質骨ドリル
右 コンプレッション
プラグ
00-4309-045-01
00-4309-045-02

ストレート
ドライバー
（金）
00-4307-074-00

Tハンドル

ドリルガイド 2

00-4301-004-00

00-4309-022-00

23Trabecular Metal™ Reverse Shoulder 手術手技

図51

図52

図54

図53

ベースプレートの設置
注：ベースプレートの設置に骨セメントは不要です。セスクリュー固定
ベースプレートと 2.5mm ドリルガイドは多方向性のスク

ンターポストの +0.5mm プレスフィットとスクリュー固リュー固定を可能にする構造となっています。ドリルガイ

定により十分な初期固定が得られます。

ドにはスクリューヘッドとロッキングナットがスクリュー
ホールに収まるようにスクリューの角度調整するためのベースプレート設置前に関節窩の下方骨陵が触知可能な

リングストップが付けられています（図 54）。下方スクことを確認して下さい。設置予定のベースプレートのサイ

リューはセンターポストに平行または若干下方で最長のス

ズ確認を行い、ベースプレート打ち込み器に装着します

クリューが挿入可能な方向とし、上方スクリューは烏口突（図 51）。ベースプレートは上方スクリューホールが烏口起基部の方向とします。スクリュー固定は下方から行いま突起基部、下方スクリューホールが肩甲骨体部下方骨陵す。

の方向となるように設置します（図 52）。打ち込み器をハンマーで叩き、ベースプレートが関節窩面に完全に接触

注：センターポストの方向にドリルを向けないよう注意

するまで打ち込みます（図 53）。ベースプレートを関節窩して下さい。

面と平行に打ち込むようにして下さい。ベースプレート設
置後に無理に回転させたり、傾けたりするとセンターポス
トと周囲の骨との接触が阻害され初期固定性が低下します。ベースプレート設置後、打ち込み器を外します。

ベースプレート打込み器

2.5ｍｍ
ドリルガイド00-4309-044-01

2.5mmドリル
47-4309-046-01

00-4309-046-00

24

Trabecular Metal™ Reverse Shoulder 手術手技

図60

ロッキングスクリュー
キャップ

図55

キャップの
方向に注意

図56

30°

図58

図61

図59

図57

2.5mm ドリルをパワードライバーに装着し、ドリルガイ。適切な長さのスクリューを六性が獲得できます（図 58）

ドを用いてドリリングを行います（図 55）。2.5mm ドリ

角ドライバーにて挿入します（図 59）。スクリューの固定

ルにはスクリュー長に応じたレーザーマークが付いていま性が不良な場合には方向を変えてドリリングからやり直しす。

ます。スクリューの固定性が良好であれば、ロッキングナットの円形面をトルクレンチに差し込みます（図 60）。ロッ

注：ドリリング中にドリルを曲げたり、無理な力を加えキングナットをベースプレートのスクリューホールへ垂直たりすると折損の危険性があります。スクリュー長や方に挿入し、クリック音と共にハンドルがスリップするまで向が適正でなかった場合、ドリルを完全に抜いてドリル

トルクレンチを回します。

ガイドを適正な方向に向け直してから再度緩徐にドリリングを行って下さい。

注：ロッキングナットは一方向にしか入りません。ナットの平面側がスクリュー側です（図 61）。トルクレンチ

ドリリング後にドリルとドリルガイドを外し、デプスゲー

を必ずベースプレートのスクリューホールに垂直に向ジにてスクリュー長を計測します（図 56、57）。 18 〜

けて下さい。

48mm のスクリュー長と 30 度の振り幅により良好な固定

デプスゲージ

トルクドライバー

六角ドライバー00-4309-048-00

02-00024022

02-00024022

2.5ｍｍ
ドリルガイド2.5mmドリル
47-4309-046-01

00-4309-046-00

25

Trabecular Metal™ Reverse Shoulder 手術手技
緑 (36mm)Fig. 62

+0mm

+3mm

+6mm

+3mm

+6mm

黄色 (40mm)

図62

+0mm

図65a スタンダードライナー
青 (36mm)

図63

+0mm

+3mm

+6mm

+3mm

+6mm

オレンジ (40mm)+0mm

図65b リテンティブライナー
図64

ベースプレートの抜去

インプラントの選択と試験整復

ベースプレートを抜去する際は、最初にロッキングナット

関節可動域と安定性評価のためライナーとグレノスフィ

および上下方スクリューを六角ドライバーで抜去します

アのトライアルを行います。ライナートライアルには 2 種（図 62）。術中の場合は骨ノミを梃子にしてベースプレー

類：スタンダードライナー（図 65a）およびリテンティブ

トを抜去します。術後の場合はまず骨ノミを関節窩とベーライナー（図 65b）があります。傾斜角はスタンダードラ

スプレートの間に差し込み、Trabecular Metal 内に形成さイナーが 60 度、
リテンティブライナーが 65 度となります。

れた骨を剥離します。抜去器のボルトをベースプレートの各ライナートライアルには 36mm 径および 40mm 径があ上下のスクリューホールに差し込み六角ドライバーで固定

り、高さは +0mm、+3mm、+6mm の 3 種類があります。

します。抜去器のバレルは可動性のため、上方のボルト

一般的にはスタンダードライナーでトライアルを行います

を固定する時には下方へ、下方のボルトを固定する時にが、より安定性を要する場合にはリテンティブライナーをは上方へ動かすことができます（図 63）。ボルトを固定し用います。スペーサーの +9mm または +12mm を組み合た後、バレルにスラップハンマーを取り付けて（図 64）、

わせることで、+0mm から +18mm まで高さの調整が可

繰り返し叩いてベースプレートの抜去を行います。

能となります。

六角ドライバーベースプレート抜去器

02-00024022

00-4309-026-00

抜去用
スラップハンマー
00-6551-006-00

ライナートライアル
00-4309-036/040-00/03/06
00-4309-065/066-00/03/06

26

Trabecular Metal™ Reverse Shoulder 手術手技

スーチャー
ホール

図66

図67

ライナー
トライアル

スペーサー
トライアル

図68
図70
図69

注：ライナートライアルは実際のグレノスフィアやス

ロモーションによる摩耗やベースプレート・関節窩間へのテムインプラント設置後にも装着可能です。最終的な応力集中によるルースニングの危険性が高まります。ラ

選択をする前に必要に応じてライナーのトライアルをイナーやスペーサーの高さを再度調整して緊張を適正に行って下さい。また、ライナートライアルにはステムのして下さい。

スーチャーホールの位置と一致する切れ込みがあります。スーチャーホールの位置を確認し易くし、またスー

注：グレノスフィアは一般的に 36mm 径が用いられま

チャーホールの位置をマーキングすることでトライアす。40mm 径のグレノスフィアは体格の大きな症例でルの設置を容易にします。

より関節の安定性を必要とする場合や、関節窩下方の張り出しによるスカプラノッチが懸念される場合に用最初にグレノスフィアトライアルを徒手的またはグレノいます。

スフィアヘルメット（後述）を用いてベースプレートに設置します（図 66）。グレノスフィアトライアルには 36mm

トライアルの抜去と 40mm 径があります。次にステムトライアルからデュグレノスフィア、ライナー、スペーサーのトライアルを取アルテーパートライアルを外し、ライナートライアルを設り外します。ステム挿入器をステムトライアルに装着し、置します（図 67）。整復を行った後、可動域を評価します（図

スラップハンマーで叩いてステムトライアルを髄腔から抜68）。全可動域におけるコンポーネントの適合性と安定性去します（図 70）。

が得られていることが重要です。脱臼や不安定性を認める場合には、安定性獲得のためライナートライアルの高

注：スラップハンマー使用中にステム挿入器のハンドさを調整するか、またはスペーサートライアルを追加しま

ルが開くのを防止するリテイニングボルトを必要に応す（図 69）。一方、整復後に三角筋など周辺軟部組織のじて使用して下さい。

緊張が強いとインプラントに過度の負荷が加わり、マイク

グレノスフィアヘルメット（上） インパクターハンドル
00-4309-021-36/40
00-4309-039-00
グレノスフィアトライアル（下）00-4309-036-01
00-4309-040-01

ライナートライアル

スペーサートライアル

ステムトライアル

ディスタルパイロット

ステム挿入器スラップハンマー

00-4309-036/040-00/03/06
00-4309-065/066-00/03/06

00-4309-037-09
00-4309-037-12

00-4309-023-xx

00-4312-0xx-13

00-4309-050-00

00-6601-004-00

27

Trabecular Metal™ Reverse Shoulder 手術手技

36mm（緑）40mm（黄）図71

図73

インパクターハンドル

シューホーンレトラクター

図74

図72

インプラントの挿入（リバースタイプ）

プレートのテーパー部に差し込んでいきます（図 74）。

グレノスフィアの設置

注：グレノスフィア設置中は上腕骨ステムトライアル

グレノスフィアは上腕骨ステムインプラント挿入前に設置が干渉しないようレトラクターで圧排して下さい。単鈍します。関節窩を十分に展開した後、グレノスフィアの設

鈎をステムトライアルに掛けて外側に引くことも可能で置を容易にするためベースプレート周囲の軟部組織を全す。グレノスフィアが完全に設置されるまでは機械的て切除します。

負荷が加わらないよう注意して下さい。

イン パ クター ハ ンド ル にグレ ノスフィア ヘ ル メット（36mm：緑、40mm：黄色）を取り付けます（図 71）。

グレノスフィアをベースプレートに指でしっかりと押し込

適切なサイズのグレノスフィアをヘルメットに差し込み、んで均等に全周性に嵌め込んで下さい。グレノスフィア

正しく装着されていることを下面から確認します（図 72、を指で押さえてヘルメットを外します。ヘルメットを取り73）。ベースプレートのテーパー部分に付着した血液を拭

外す際は挿入方向と同じ方向に引き外して下さい（前方き取り、傷などの損傷がないかチェックします。シューホーアプローチでは前方に引いて下さい）。グレノスフィアがンレトラクターを関節窩後方に掛けて上腕骨と軟部組織脱転しないようヘルメットを取り外す操作は慎重に行ってを圧排し、グレノスフィア上部を指で押さえながらベース下さい。

グレノスフィアヘルメット

インパクターハンドル

シューホーンレトラクター

00-4309-071-36
00-4309-071-40

00-4309-039-00

00-4309-070-00

28

Trabecular Metal™ Reverse Shoulder 手術手技
プッシャーハンドル

グレノスフィア
プッシャー

図76

図77
図75

平行であることを確認して下さい（図 75）。

グレノスフィア挿入のオプションは、コンプリヘンシブ
リバースグレノスフィアインパクターの使用です。
反時計回りにハンドルを回しグレノスフィアの下側にす
べり込ませ時計回りにハンドルを回すことによって、グレノスフィアと固定します。
インパクター先の両端がグレノスフィア底面と均一な接触が得られているか確認して下さい。

グレノスフィアプッシャーを組み立て、プッシャーをグレノスフィア中央に当てハンマーで 3 回叩いて下さい（図76）。グレノスフィアがベースプレートに固定されていることを確認し、さらに鉗子等を用いてベースプレートとグ
レノスフィアの間隙が全周性に均一であることも確認して下さい。

インパクター先端がベースプレートに対して90 の位置

グレノスフィアの抜去にくるように挿入しハンマーでたたいて下さい。

グレノスフィアの抜去には専用の抜去器を用います。抜

反時計回りにハンドルを回し前方にずらしながらはずして下さい。

去器を組み立て、先端のフィンを上方関節窩とグレノス
フィアの間に差し込みます（図 77）。抜去器のハンドルを握って、グレノスフィアをベースプレートから緩めて取り

注：グレノスフィアがベースプレートに均等に設置され外します。一度で外れない場合には、この操作を何度かているか視認できない場合には X 線透視装置を使用し繰り返して下さい。必要であれば再度トライアルを行い、て下さい。軸写像または関節窩に平行となる透視を行

適正なサイズのグレノスフィアを設置して下さい。整復しい、グレノスフィア内側縁とベースプレート関節窩面が可動域の評価を行い、問題ないことを確認して下さい。

プッシャーハンドル

グレノスフィア
プッシャー

00-4309-029-02

グレノスフィア抜去器

スフィアインサーター
インパクター２ツメ

00-4309-049-00
00-4309-031-12

110028879

29

Trabecular Metal™ Reverse Shoulder 手術手技

開

閉

図78

ステムインプラントの挿入

腔リーマーより径の太いインプラントは挿入しないで下セメント固定における上腕骨処置

さい。同様にインプラントの早期ルースニングを防止

セメントプラグを用いる場合には、プラグをステム先端かするため、最終の髄腔リーマーより径の細いインプラら遠位 1cm の髄腔に挿入して下さい。髄腔の洗浄と血腫ントも挿入しないで下さい。

除去を行った後、骨セメントを髄腔に指もしくはセメントガンを用いて注入します。

セメントレス固定のステムサイズ
ステムインプラントをプレスフィット（セメントレス）で

注：ステムサイズはセメントマントル量と最終リーマー

挿入する場合、ステムサイズは最終リーマー径に準じまのサイズを基に選択して下さい。

す。5 ページのサイズチャートを参照して下さい。

手技のヒント：骨形成・癒合が阻害されるため、骨セメン

ステムインプラントの準備

トが Trabecular Metal パッド部に付着しないよう注意してステムインプラント挿入前に必要に応じて上腕骨近位部下さい。

にスーチャーホールを作製して下さい。ステム挿入器のハンドルを完全に開いて、インプラントを取り付けてハン

注：インプラント周辺骨折を防止するため、最終の髄ステム挿入器00-4309-050-00

ドルを完全に閉じて下さい（図 78）。

30

Trabecular Metal™ Reverse Shoulder 手術手技

図81

図79

図82
図80

ステムインプラントのセメント固定

試験整復でスペーサーの使用を決定した場合、スペーサー

インプラントをセメント固定する場合、インプラントサイの設置を行います。ステムインプラントのテーパー部に付ズはセメントマントル量に応じて最終髄腔リーマーより細着した血液を拭き取り、傷などの損傷がないかチェックしい径を選択して下さい。

ます。インパクターハンドルをスペーサーに取り付け（図81）、スペーサーが固定されるまでハンマーで少なくとも
注：ステム挿入 / 抜去器には切れ込みがあり、ステム

3 回は叩いて下さい（図 82）。ライナー設置中に上腕骨をの近位外側にある突起と合せて固定を行います（図より外側に押し出す場合にはブラウンデルトイドレトラク

79）。

ターを用いて下さい。
ライナーインプラントの表面に傷などの損傷がないか

ステム挿入器にはネジ付アライメントロッドを挿入する 0

チェックして下さい。

度と 20 度の穴があります。ネジ付アライメントロッドを取り付け、ステムインプラントを髄腔内に挿入します。イ

注：スペーサーの +9mm と +12mm を一緒に組み合わンプラントが上腕骨骨切り面と同一面になるまで打ち込みせることはできません。

ます（図 80）。インプラントは後捻角を確認しながら挿入し、回旋しないよう注意して下さい。

ステム挿入器

ネジ付アライメントロット

インパクターハンドル

00-4309-050-00

00-4309-009-00

00-4309-039-00

31Trabecular Metal™ Reverse Shoulder 手術手技

図83
ガイドピンをガイド
ホールに入れる

図84

次に適正なサイズのライナーインプラント（スタンダード40mm）があります。ライナーインプラントに合わせて

またはリテンティブ）をステムインプラント上に載せてお適切なサイズのライナーインパクターを使用して下さきます（図 83）。スタンダードまたはリテンティブライナーい。また、ライナーインパクター外側にあるガイドピン

インパクターをプッシャーハンドルに取り付け、ライナーをステムインプラントのガイドホールに合わせてライ

インパクターをライナーの摺動面に当ててハンマーで叩

ナーインプラントの打ち込みを行って下さい（図 84）。

きます。
関節を整復して最終的な安定性および可動性の評価を

注：スペーサーを使用しない場合、ライナーインパク

行って下さい。

ターのガイドピンの挿入が妨げられないようにステム
インプラントのガイドホールから 2.5mm ドリルにて上

注：ライナーインパクターの表面に傷などの損傷がな

腕骨近位部を 2~4mm の深さまでドリリングして下さ

いかチェックして下さい。

い。

注：ライナーインパクターにはスタンダード（36mmまたは 40mm）およびリテンティブ（36mm またはライナーインパクター

プッシャーハンドル

00-4309-029-00
00-4309-028-00
00-4309-029-01
00-4309-028-01

00-4309-029-02

閉創および後療法は 38 ページを参照して下さい。

32

Trabecular Metal™ Reverse Shoulder 手術手技

レバー上部

プッシュロッド
レバー基部

図86

図85

図87

図88
図89

ライナーインサーターによるインプ
ラントの設置トームなどを用いて骨を一部除去しておきます。レバー
上部を把持してフックをステムインプラントに固定した状

ライナーの設置にはライナーインサーターも使用できま態で T ハンドルを回していきます（図 88）。プッシュロッす。上腕骨処置後にステムインプラントを挿入し、適正ドを回し下げながら、プッシュロッドがライナーインパク

なサイズのライナーインプラントをステムインプラント上

ター中央に入ることを確認します（図 89）。さらにプッシュに載せておきます。

ロッドを回してライナーインパクターを押し込み、ライ

最初にプッシュロッドをライナーインサーターにねじ込

ナーをステムに設置します。ライナーが固定されたことをみ、T ハンドルを FORWARD の位置にセットしプッシュ確認した後、レバー上部を離してフックを解除しインサー

ロッドに取り付けます（図 85）。次にインサーターのレバー

ターを取り外します。

基部を把持し、インサーターのフックを外側に開きます（図86）。レバーを把持したまま、インサーターのフックをス

注：9mm または +12mm のスペーサーが必要な場合にテムインプラント辺縁部に差し込みます（図 87）。フック

は、スペーサー設置後にライナーインサーターを使用

がステムインプラント辺縁部に入らない場合には、エアして下さい。

ライナーインサーター（左）Tハンドル

ライナーインパクター

プッシュロッド（右）00-4301-004-00

00-4309-029-00
00-4309-028-00
00-4309-029-01
00-4309-028-01

00-4309-069-00

33

Trabecular Metal™ Reverse Shoulder 手術手技

図91

六角レンチ

図92

図90

ライナーとスペーサーの抜去

スペーサーの抜去にはインパクターハンドルと抜去用ボライナー設置後に抜去が必要となった場合には、ライナールトを用います。抜去用ボルトをインパクターハンドルに抜去器を使用します。ライナーとステムインプラントの間ねじ込み（図 91）、これをスペーサーの中央部に差し込みに爪を差し込んで、ハンドルを時計回りに回してライナー

ます。インパクターハンドルを時計回しに回していくと抜を取り外します。ハンドルが回し難い場合にはレンチをハ

去用ボルトがスペーサー底部から出て、ステムインプラン

ンドルに差し込んで回して下さい（図 90）。

トからスペーサーを押し出します（図 92）。

注：取り外したライナーインプラントの再利用はできません。

ライナー抜去器

六角レンチ

インパクターハンドル

抜去用ボルト00-4309-027-00

00-4301-033-00

00-4309-039-00

00-4309-039-01

34

Trabecular Metal™ Reverse Shoulder 手術手技

ヘッドトライアル

キャプチャーピン

オフセット
ヘッドトライアル

図94
図93

図95

人工骨頭 / 人工肩関節全置換術の設置方法なります。次に肩甲下筋の緊張を評価するため、肩甲下

デュアルテーパーインプラントにより TM リバース上腕骨

筋腱を小結節付着部に引き戻します。緊張が強い場合にステムはスタンダードな人工骨頭としても使用することがは腱の解離を行います。肩甲下筋を前方関節唇や関節包可能となります。

から剥離することで上腕骨頚部まで十分に引き出すこと脱臼し、大き過ぎる場合には前述の亜脱臼が 50% 以下とが可能となります。トライアルを抜去し、必要に応じて軟ヘッドトライアルの選択

部組織の解離を行います。

最初にデュアルテーパートライアルをステムトライアル上

ステムインプラントの設置位置が低過ぎると、大結節がに設置します（図 93）。

相対的に突出して肩峰下でインピンジメントを起こし、可BF ショルダーの器械から上腕骨の骨切り面に適合し腱板

動域制限を惹起する可能性があります。また、結果とし修復が可能となるヘッドトライアルを選択します。ヘッドて生じる応力がヘッドを関節窩下縁に押し下げて、不安にはスタンダードとオフセットの 2 種類があります。ヘッ

定性やルースニングを引き起こす危険性があります。従っドトライアルと摘出骨頭を比較して曲率および径の近似して、ヘッド上部の位置が大結節上縁レベルまたは上方にたサイズを選択します。キャプチャーピンをヘッドトライ

あることを常にチェックすることが重要となります。

アルに装着します（図 94）。

ステムインプラントの設置位置が高過ぎると、ヘッド辺縁

ヘッドトライアルをデュアルテーパートライアル上に設置が相対的に突出して棘上筋に過度の緊張を引き起こすこ

します。ヘッドサイズは腱板付着部レベルに一致し、内とになります。また、内側カルカーがヘッドから張り出し

側部はカルカーに達するか僅かに張り出す程度とします。

ているとグレノイドインプラント下縁に接触して負荷が加オフセットヘッドを使用する場合、ヘッドを回転して適切

わり、グレノイドインプラントのルースニングを引き起こ

な解剖学的位置に合わせます。
「MAX」の刻印線と該当すす可能性があります。

る位置の骨面に印を付けておきます（図 95）。

関節窩面に対する大小結節と腱板の位置関係を適切に保関節を整復し適合性を確認します。ヘッドトライアルを後つように十分に注意を払うことが重要です。腱板や関節方および下方に押し込むとヘッド径の 50% まで亜脱臼し、包の過緊張や不均衡は求心位を低下させることになりま

手を離すと整復位に戻る状態が適切なヘッドサイズです。

す。また、腱板の良好な滑動と機能を獲得するためにもヘッドサイズが小さ過ぎる場合には関節窩を乗り越えて大結節と肩峰の位置関係も同様に重要となります。

キャプチャーピン

六角レンチ

デュアルテーパートライアル

00-4303-054-00

00-4301-033-00

00-4309-038-00

オフセットヘッドインサーター00-4303-075-00

35

Trabecular Metal™ Reverse Shoulder 手術手技

図96

ステムトライアルの抜去
ヘッドのサイズが決定した後、ヘッドトライアル、デュア

インプラントの挿入（人工骨頭 / 人工肩関節全置換術）

ルテーパートライアルを取り外します。ステム挿入器をス

セメント固定における上腕骨処置

テムトライアルに装着し、スラップハンマーで叩いてステ

セメントプラグを用いる場合には、プラグをステム先端かムトライアルを髄腔から抜去します（図 96）。

ら遠位 1 cm の髄腔に挿入して下さい。髄腔の洗浄と血腫除去を行った後、骨セメントを髄腔に指もしくはセメント

注：インサーターハンドルボルトを使用することでスガンを用いて注入します。

ラップハンマー使用中にステム挿入器のハンドルが広くことを防げます。必要に応じて御使用下さい。

注：ステムサイズはセメントマントル量と最終リーマーのサイズを基に選択して下さい。
手技のヒント：骨形成・癒合が阻害されるため、骨セメントがTrabecular Metal パッド部に付着しないよう注意して下さい。

セメントレス固定のステムサイズ
ステムインプラントをセメントレスで挿入する場合、ステムサイズは最終リーマー径に準じます。

ステム挿入器

ネジ付アライメントロッド

スラップハンマー

インパクターハンドル

00-4309-050-00

00-4309-009-00

00-6601-004-00

00-4309-039-00

インサーター
ハンドルボルト00-4309-050-01

36

Trabecular Metal™ Reverse Shoulder 手術手技

図99

図97

図98

図100

ステムインプラントのセメント固定

ステムインプラントの術中抜去

ステムインプラント挿入前に必要に応じて上腕骨近位部

初回手術の術中に万一ステムインプラントを抜去する必にスーチャーホールを作製して下さい。ステム挿入器の要が生じた場合、スラップハンマーを使用します。スラッ

ハンドルを完全に開いて、インプラントを取り付けてハンプハンマーをステム挿入器 / 抜去器に装着し、繰り返し

ドルを完全に閉じて下さい。

叩いてステムインプラントを抜去します。

注：ステム挿入器には切れ込みがあり、ステムの近位

デュアルテーパーの設置

外側にある突起と合せて固定を行います。

インパクターハンドルをデュアルテーパーに取り付けます（図 97）。ステムインプラントにデュアルテーパーを載せステム挿入器にはネジ付アライメントロッドを挿入するてハンマーで打ち込みます（図 98）。

0 度と 20 度の穴があります。ネジ付アライメントロッドを取り付け、ステムインプラントを髄腔内に挿入します。

デュアルテーパーの抜去

インプラントが上腕骨骨切り面と同一面になるまで打ち込

デュアルテーパーの抜去にはインパクターハンドルと抜去みます。インプラントは後捻角を確認しながら挿入し、回用ボルトを用います。
抜去用ボルトをインパクターハンドル

旋しないよう注意して下さい。

にねじ込み（図 99）、
これをデュアルテーパーの中央部に差し込みます。
インパクターハンドルを時計回しに回していくと抜去用ボルトがデュアルテーパー底部から出て、
ステムイ
ンプラントからデュアルテーパーを押し出します（図 100）。

ステム挿入器

ネジ付アライメントロッド

スラップハンマー

インパクターハンドル

抜去用ボルト00-4309-050-00

00-4309-009-00

00-6601-004-00

00-4309-039-00

00-4309-039-01

37Trabecular Metal™ Reverse Shoulder 手術手技

図102
図103
図101

ヘッドインプラントの選択と設置に付けた印に合せてヘッドインプラントをテーパー部に差

注：ステムインプラントをセメント固定した場合、セメし込んでから打ち込みを行います（図 102）
。スタンダー

ントが完全に硬化してからヘッドインプラントの設置を

ドヘッドを使用する場合にはテーパー部に徒手的に差し行って下さい。

込みます。ヘッドプッシャーをヘッドインプラントに当てながらハンマーで叩いて打ち込みます（図 103）
。ヘッド

適切なサイズの BF ショルダーヘッドインプラントを選択

インプラントが固定されていることを確認した後、関節をします。デュアルテーパーのテーパー部の付着物を拭き

整復して安定性を評価します。

取って下さい。オフセットヘッドを使用する場合にはオフ
セットヘッドインサーターを用いて設置します。シングル
ユースのプロテクトスリーブをオフセットヘッドインサー

注：人工肩関節全置換術を行う場合にはグレノイドイ

ターに取り付けます。インサーターのシングルプロングを

ンプラントの設置を行います。BF ショルダーまたは記録しておいた刻印面の数字または「MAX」に合わせて

TM ショルダーの手技書を参照して下さい。

ヘッドを保持します（図 101）
。シングルプロングを骨面オフセットヘッドインサーター

ヘッドプッシャー00-4301-022-00

00-4303-075-00

38

Trabecular Metal™ Reverse Shoulder 手術手技

図104

ヘッドインプラントの抜去

骨質が不良で、各結節の粉砕が高度な場合には、肩甲骨

ヘッドインプラントを抜去する場合、ヘッドディストラクター

面での拳上は 90 度から 100 度、外旋は 10 度から 20 度をステムインプラントのカラーとヘッドインプラントの間に程度とします。各結節の固定性が良好な場合には、拳上差し込みます。ディストラクターをハンマーで強く叩きヘッ

は 140 度程度まで行います。リハビリテーション開始当

ドインプラントを取り外します。このディストラクターはヘッ

初は全ての運動を他動とします。滑車訓練は通常、腱板

ドトライアルを取り外す際にも使用できます（図 104）。

筋群の自動収縮が起こるため避けるべきです。大結節に負荷が加わる内旋運動は禁忌です。退院後も外来通院に閉創てリハビリテーションを継続し、術後 6 〜 8 週間の単純インプラントが適切に設置された後、創部を洗浄します。

X 線撮影で大小結節に問題がなければ自動運動を開始し、上腕骨近位部に通しておいた縫合糸を用いて軟部組織やさらに可動域の増大と内旋運動も追加していきます。

結節骨片などの修復を行い、不要な縫合糸は抜去します。
腋窩神経を避けて Hemovac® ドレーンを挿入・留置します。

リバースショルダー

三角筋を可及的に縫合し、皮下・皮膚の縫合を行います。

高度の腱板損傷でリバースショルダーを行った場合、術後は装具を用いて肩関節内旋または中間位かつ肘関節屈後療法

曲位での体幹固定を行います。外転枕は三角筋切離を行っ

人工骨頭 / 人工肩関節全置換術

た場合や上外側アプローチを行った場合に使用します。

一般的にリハビリテーションは術翌日より手指、手関節およリハビリテーションは他動的振り子運動から開始します。

び肘関節の自動運動と肩関節の他動運動から開始します。
人工骨頭や人工肩関節全置換術では、振り子運動や拳上運

注：リバースショルダーの術後は内旋および外旋運動動に併せて、軽度外転位での棒を使った外旋運動も仰臥位は避ける必要があります。

にて行います。肩甲骨面での他動拳上や外旋運動は術中に評価・決定した角度まで行います。リハビリテーションは理

その後、抵抗運動および筋力訓練を徐々に開始します。

学療法士や医師など熟練したスタッフにより行われる必要

運動負荷は可動域の改善状況や筋力バランスに応じて決があります。術後の可動域制限は術中評価にて決定します。

定し、術後 3 〜 4 ヵ月を目安に筋力の改善を図ります。

ヘッドディストラクター00-8543-001-02

販売名：Hip 手術器械 1
医療機器製造販売届出番号：13B1X10228HP0011
販売名：TM ショルダーインスツルメント 1
医療機器製造販売届出番号：13B1X10228EX0014
販売名：Zimmer 単回使用人工肩関節手術器械
医療機器製造販売認証番号：224ADBZX00032000
販売名：プレート＆スクリュー手術器械 1
医療機器製造販売届出番号：13B1X10228TR0002
販売名：人工肩関節インスツルメント 1
医療機器製造販売届出番号：13B1X10228EX0010
販売名：COMPREHNSIVE ショルダーシステムインスツルメント
医療機器製造販売届出番号：13B1X10228EX0001
販売名：TM リバースショルダーインスツルメント
医療機器製造販売届出番号：13B1X10228EX0006
販売名：トラベキュラーメタル リバースショルダーシステム
医療機器製造販売承認番号：22500BZX00475000
販売名：トラベキュラーメタル リバースショルダーシステム

Vivacit-E ポリエチレンライナー
医療機器製造販売承認番号：22700BZX00233000● カスタマーサービス（商品のご注文）

Tel. 0463-30-4801
Fax. 0463-30-4821

ジンマー バイオメット● 製品のお問合せ
Tel. 03-6402-6619
本社 〒105-0011 東京都港区芝公園二丁目11番1号 住友不動産芝公園タワー15階（代表）Fax. 03-6402-6620
Tel. 03-6402-6600
営業拠点：札幌、
仙台、
高崎、
千葉、
東京、
吉祥寺、
横浜、
金沢、
松本、
名古屋、
大阪、
岡山、
広島、
福岡
https://www.zimmerbiomet.com/ja© 2016 Zimmer Biomet G.K.
ZJ-515-5（E）9/2020 TM Reverse Shoulder手術手技書〔97-4309-203-00 Rev.1〕