評価結果概要版
平成28年度

居宅介護支援利用者調査とサービス項目を中心とした評価手法
法人名称

有限会社つつじ事業所名称

つつじが丘介護支援センター

事業所所在地東京都昭島市つつじが丘3丁目5番6号113号室

事業所電話番号

042-500-5441

事業者の理念・方針
理念・方針

事業者が大切にしている考え（事業者の理念・ビジョン・使命など）

１）看護、介護が連携して利用者様のケアを行えるよう安心で快適なプラン作りができる。
２）24時間・365日緊急体制である。
３）団地のショッピングセンター内にあり、地域と密着した生活圏域にある。
４）看護、介護サービスが併設してあり、予防的支援から看取りまでを支援します。
５）ご本人、ご家族の意思、生活スタイルを尊重します。

全体の評価講評
特に良いと思う点
・利用者の状態に応じた迅速な対応で、安定した在宅生活を継続する包括的支援を実施している
併設する訪問看護、訪問介護、通所介護の事業所と毎日昼礼及び連絡会を開き、他職種間で利用者の支援方法の検討が行われている。利用者の変化をその日のうちに把握することができるので、昼礼で改善策と今後の具体的な支援方法を話し合い、午後には各サービス提供事業者と協力して実行できる。利用者の支援で困ったことも含めて、担当者から利用者の生活状況や体調の最新情報を得て把握している。夜間・休日は併設の他事業所と協力して４事業所共通の緊急連絡網があり、利用者・家族からの連絡を常に受けられる体制がある。
・看取りケアなど医療依存度の高い利用者にも、医療職と連携して在宅療養を支援している
ケアマネジャーの基礎資格が福祉・医療の多職種にわたり、多面的視点で利用者をとらえて適切なケアプランを作成できる。職員同士が気軽に相談できる関係があり、訪問看護事業所が併設しているので医療職と連携がとりやすい。看護師のアドバイスや月例研修等でケアマネジャーが医療の知識、アセスメント力を習得できる環境がある。看取りケアも各サービス提供事業者と連携して取り組んでいる。訪問診療をする開業医や緩和ケア専門クリニックと協力体制があり、必要に応じて往診や外来診療にケアマネジャーが同行して直接意見を伺っている。
・地域のインフォーマルな社会資源も活用して、地域に密着した効果的な支援を実現している
事業開始当初から地域連携を重視し、地域の一員として行政機関、医療・福祉関係者、自治会や近隣の方と交流を深めていた。その結果、利用者の支援に地域の理解を得て、インフォーマルサービス、ボランティア活動をケアプランに盛り込み、利用者に効果的な支援を実現している。配食・家事代行・各種ボランティア等を利用するケースが多く、地域には「見守り隊」という自主的活動がある。サービス担当者会議に地域の関係者が出席して、医療・福祉の専門職と情報交換を行い連携している。地域に密着し利用者の身近にあるサポートが活用されている。
さらなる改善が望まれる点
・地域包括ケアシステムの構築への寄与
事業所の近隣は高齢化による独居・老々介護が地域の課題で、自治会・民生委員・警察・消防・郵便局・商店街等と協力して地域を支えることを目指し取り組んでいる。緩和ケア専門クリニック、地域の訪問診療ができる医師とも協力し、地域福祉ネットワーク、在宅ネットワークに加わって、地域で暮らす利用者を支援してきた実績がある。人々の尊厳を守り希望する生活が送れるためには地域包括ケアシステムの構築が必要である。事業所がこれまでの実践-1-

によって得た人脈や専門知識などを活かし、ケアシステムの整備に貢献されることを期待する。
・利用者の生活の質を高めるために、医療・介護サービス等の適切なマネジメント力の向上
利用者の尊厳ある生活のために、利用者本位のケアプラン作成とサービスの提供に努めている。今年度は新職員が加入しOJT（業務を体験しながらの訓練）を実施している。新人職員は担当ケアマネジャーに同行し、新規利用者との契約からケアプラン作成、モニタリング等を順に学び、技術の向上に努めている。職員の基礎資格が様々で、専門性を活かし多面的視点のアセスメントで適切なケアプランを作成できる。新職員も含めてアセスメント力、マネジメント力を向上する取り組みが継続することを期待する。この機会に業務手引きの見直しも必要と考ている。
・事業者が特に力を入れている取り組み
・地域活動・交流に積極的に参加し、専門性を活かして地域に貢献する取り組み
地域住民として地域活動に積極的に参加し、自治会・民生委員・シニアクラブ・警察・郵便局・商店街等と交流を深めている。専門性を活かして地域に福祉・医療情報の提供も心がけている。日頃から自治会・民生委員・消防・警察等と緊急時の対応を協議し、地域の避難マニュアル作成メンバーに加わった。また、地域の在宅ネットワークや福祉ネットワークに参加し、在宅緩和ケア専門クリニック等とも連携を図り、広い人脈やネットワークを構築している。これらの取り組みが在宅介護を支えるコミュニティの形成に繋がると期待できる。
・利用者・家族のライフスタイルを尊重し尊厳ある生活を実現する取り組み
事業所の方針は「利用者の尊厳ある生活を第一にサポートする」で、年度目標は「尊厳ある自立した利用者の生活を支援する」「利用者本位のサービスとサポートを組み立てる」「利用者の生活の質を高める」を目指している。介護予防を含む自立支援から緩和ケア等の医療依存度が高い方まで受け入れて、在宅生活の継続の実現に取り組んでいる。ケアプランは利用者・家族それぞれの意向を確認して意見を取り入れる。介護者である家族の生活スタイルも尊重して、介護を一人で抱え込まないように家族の負担の軽減をケアプランに盛り込んでいる。
・地域の身近な人・もの等の社会資源を活用して効果的なケアプランを作成する取り組み
平成15年の事業開始から地域連携を重視し、地域の一員として行政機関、医療・福祉関係者、自治会や近隣の方と交流を深めていた。その結果、利用者の在宅支援に地域の理解を得て、インフォーマルサービス、ボランティア活動をケアプランに盛り込み、利用者に効果的な支援を実現している。サービス担当者会議に地域の関係者が出席して、医療・福祉の専門職と一緒に情報交換や連携を実施している。地域に密着し利用者の身近にあるサポートを活用している。事業所も24時間365日体制で利用者・家族に対応している。

-2-利用者調査結果
有効回答者数/利用者総数
128/150■はい ■どちらともいえない ■いいえ ■無回答・非該当
1．ケアプラン立案時に、利用者や家族の状況や要望を聞かれているか
2．ケアプランについての説明は、わかりやすいか

96.0%
どちらともいえない：2.0% いいえ：0.0% 無回答・非該当：0.0%

3．サービス内容は、利用者の要望が反映されているか

93.0%
どちらともいえない：3.0% いいえ：1.0% 無回答・非該当：0.0%

4．ケアマネジャーの接遇・態度
は適切か

98.0%
どちらともいえない：0.0% いいえ：0.0% 無回答・非該当：0.0%

5．病気やけがをした際のケアマ
ネジャーの対応は信頼できるか

92.0%
どちらともいえない：3.0% いいえ：0.0% 無回答・非該当：3.0%

6．利用者の気持ちを尊重した対応がされているか

94.0%
どちらともいえない：3.0% いいえ：0.0% 無回答・非該当：0.0%

7．利用者のプライバシーは守られているか

92.0%
どちらともいえない：3.0% いいえ：1.0% 無回答・非該当：1.0%

90.0%

6.0%
いいえ：0.0% 無回答・非該当：2.0%

8．サービス内容に関するケアマ
ネジャーの説明はわかりやすいか

90.0%

6.0%
いいえ：2.0% 無回答・非該当：0.0%

9．利用者の不満や要望は対応されているか

91.0%

6.0%
いいえ：1.0% 無回答・非該当：0.0%

10．外部の苦情窓口（行政や第三者委員等）にも相談できることを伝えられているか

76.0%-3-16.0%
いいえ：3.0% 無回答・非該当：3.0%

評価結果概要版
平成28年度

居宅介護支援利用者調査と事業評価（組織マネジメント項目・サービス項目）の評価手法
法人名称

社会福祉法人同胞互助会

事業所名称

居宅介護支援センター愛全園

事業所所在地東京都昭島市田中町2丁目25番3号

事業所電話番号

042-541-2911

事業者の理念・方針
理念・方針

事業者が大切にしている考え（事業者の理念・ビジョン・使命など）

１)人権と尊厳の尊重
２)個別の介護・医療サービス
３)真実の瞬間の重視
４)精鋭のプロ集団
５)開かれた福祉拠点

全体の評価講評
特に良いと思う点
・利用者一人ひとりの思いを大切にし、一緒に問題解決をするように心がけている
居宅サービス計画作成にあたっての基本的な考え方や方法は契約書に明記しており、口頭でも利用者・家族が理解できるように丁寧な説明をしている。利用者・家族と共に考え、共に悩み、一緒に問題解決していけるように利用者支援にあたっている。利用者と家族の意見が異なる場合は、家族の同席のもとで計画作成の説明をし、より多くの情報を提供できるようにしている。計画作成には時間をかけて調整をし、家族の意向だけに偏ることのないようにしている。利用者はアンケートの「サービス内容に関する満足度」についても高い評価が得られている。
・提供しているサービスによる利用者の状況の変化を把握している「サービスが有効に生かされているか」、「過不足がないか」、「満足具合はどうか」など定期的なモニタリングによって把握し記録されている。利用者・家族とサービス提供事業者との間で誤解が生じないように、開始当初は特に連携を密にして利用者の支援を行っている。サービスが利用者に適切に提供されているかどうかについては、モニタリングの際でも話し合っており、状況変化によっては、経過を見ながら調整している。また、必要に応じて、サービス提供場面の観察などにも取り組んでおり、計画書に沿った支援を確認する手法が定着している。
・「開かれた福祉拠点」を目指し地域や関係機関とネットワーク作りに取り組んでいる事業所をはじめ複合施設全体として「開かれた福祉拠点」になることを目指しており、地域や関係機関とネットワーク作りに取り組んでいる。地域包括支援センター主催のもとに定期的に開催されている「地域ケア会議」には、医師、自治会役員（会長や事務局長）なども参加し、地域の様々な課題を検討することに取り組んでいる。また、地域連絡会では、地域包括支援センターの職員が外部から講師を招聘し啓発に取り組んでいる。それらの機会を通じて、特に地域として重点課題である「認証症の理解と対応」の啓発活動に力を入れている。
さらなる改善が望まれる点・専門性の高いケアプランを目指している
ケアプランは原則半年で更新することにしており、さらに職員や利用者等からの意見や提案が反映できるよう週一回の事例検討会の中でも個別ケアプランの課題を共有している。事例検討会には在宅センター長（特養の園長）も出席し、「課題の処理から課題を解決するケアプラン作り」や「医療的な支援を視野に入れた専門性の高いケアプラン作り」などの視点を絞り込んだ指導助言を行い事業の方向性を示唆している。事例検討会をはじめサービス向上委員-1-

会などを通じても、職員の幅広いスキルの向上を目指している。
・災害時の対処方法の指導など、事業所としてのルールを決めることが望まれる
利用開始時は、主治医や家族の連絡先を把握しており、利用者個人台帳に綴じ込んでいる。特に独居や身寄りのない利用者については、個別に緊急時の対応を取り決め、地域包括支援センターや市の担当課と協働できるようにしている。また、必要に応じて、地域の避難場所や市報に掲載されている災害支援などを提供して、注意喚起を促している。さらに、独居者には、一時避難所の場所や行き方、災害時に必用とする各種備品の用意など、事業所として、「どこまでの情報を提供するか」「どこまで支援するか」を取り決めることが望まれる。
・さらに利用者満足度の高いサービス提供が期待される今回行った利用者調査の結果は、全体的に大変高い満足度がうかがえた。利用開始時の対応・各種サービス提供事
業者の選定・定期的なモニタリングや再アセスメント・施設入所に向けての支援など、居宅介護支援事業所として質の高いサービスが安定して提供されていることが確認できている。また車椅子の自操を促したり、下膳を手伝うなど、さらに自立支援に向けての高いサービス提供が期待される。

事業者が特に力を入れている取り組み
・経営層は各種の委員会や会議に出席して施設運営をリードしている事業所は特別養護老人ホームなどの入所系施設や各種の在宅サービスを併設する複合施設内に位置しており、事業計画書には複合施設全体の組織図を明示し、会議や委員会、職員の役割などを明記している。経営層は各部署のミーティングや委員会に出席して、経営層自らの役割と責任を再確認することに努めている。経営層は、法令遵守、苦情対応、近隣との関係、関係機関との連携などの役割を責任をもって遂行している。また、事業所内で毎週１回開催されている事例検討会には施設長が出席し指導助言を行っている。
・会議や記録、日々机を合わせての話し合いを通じ、利用者の情報を密に共有している
ケアプランをはじめ利用者一人ひとりの経過記録などは、個人別のファイルに保管されている。事業所内で毎週行う「事例検討会」では、それぞれの経過記録をもとに利用者の情報を共有している。また、現在４名の職員は、向かい合わせて配置した机で日々業務にあたっており、互いの距離の近いなか、随時情報交換を行い利用者の情報を把握している。さらにＰＣ介護支援ソフトの導入により、各職員の支援記録などが共有され、担当以外の利用者の急変時にも対応できる体制が整備されている。
・毎月のモニタリング、定期的および随時の担当者会議にて利用者の状況を共有している
モニタリングは原則的に月1回、担当のケアマネジャーが利用者の自宅を訪問して、聴き取りを行っている。利用者・家族の意見要望を聞き、充足度を推し量る。またサービス担当者から毎月、利用状況の報告書を送付してもらい確認している。困窮などから行政や社会福祉協議会と繋がりのある利用者については共に情報共有を行っている。内部でもミーティングを行い、一人のケアマネジャーの考え方に偏ることのないよう、意見交換を行っている。

-2-

利用者調査結果
有効回答者数/利用者総数96/170■はい ■どちらともいえない ■いいえ ■無回答・非該当
1．ケアプラン立案時に、利用者や家族の状況や要望を聞かれているか2．ケアプランについての説明は、わかりやすいか

92.0%
81.0%

3．サービス内容は、利用者の要望が反映されているか
4．ケアマネジャーの接遇・態度
は適切か

75.0%

7.0%
いいえ：0.0% 無回答・非該当：0.0%
15.0%
いいえ：3.0% 無回答・非該当：0.0%
20.0%
いいえ：2.0% 無回答・非該当：2.0%

95.0%
どちらともいえない：2.0% いいえ：0.0% 無回答・非該当：2.0%

5．病気やけがをした際のケアマ
ネジャーの対応は信頼できるか

73.0%

16.0%
8.0%
いいえ：1.0%

6．利用者の気持ちを尊重した対応がされているか

86.0%

12.0%
いいえ：1.0% 無回答・非該当：0.0%

7．利用者のプライバシーは守られているか

88.0%

10.0%
いいえ：0.0% 無回答・非該当：1.0%

8．サービス内容に関するケアマ
ネジャーの説明はわかりやすいか

77.0%

9．利用者の不満や要望は対応されているか
10．外部の苦情窓口（行政や第三者委員等）にも相談できることを伝えられているか

88.0%
54.0%

-3-

17.0%
いいえ：2.0% 無回答・非該当：3.0%
8.0%
いいえ：1.0% 無回答・非該当：2.0%
18.0%

13.0%

13.0%

評価結果概要版
平成28年度

居宅介護支援利用者調査とサービス項目を中心とした評価手法
法人名称

社会福祉法人ファミリー

事業所名称

ケアステーションハピネス昭和の森

事業所所在地東京都昭島市拝島町4036番14号

事業所電話番号

042-519-8320

事業者の理念・方針
理念・方針
事業者が大切にしている考え（事業者の理念・ビジョン・使命など）

１．お一人おひとりに向き合った援助
２．最期までその人らしい暮らしを援助するケア
３．地域に根差した施設づくり

全体の評価講評
特に良いと思う点
・サービス提供事業所のモニタリング、自らのモニタリングを重ね必要に応じて計画を更新している
各担当者は、自らが行うモニタリングと、サービス提供事業所によるモニタリングの結果を踏まえ、利用者の状態の変化に応じ居宅サービス計画の見直しを行っている。当地域にあるサービス提供事業所は、モニタリングを行いその結果を介護支援専門員へ報告する仕組みを定着させており、報告書は記述が丁寧で情報がつかみやすい。担当者は、報告から利用中止や休んで利用しなかったサービスなどを把握した上で、利用者の気持ちや行動の変化などを見極めつつ、必要なフォローを行い、居宅サービス計画の変更を行っている。
・退院後の在宅生活を支えるために、医療機関との情報共有を図っている
介護支援専門員は、利用者の支援にあたり、主治医との連携を図ろうと努めている。また、都が退院支援マニュアルを作成し、その利用を幅広く周知していることを受け、このマニュアルを事業所に整備している。各担当者は、入院した利用者について必要な情報を速やかにまとめ、医療機関へ提供している。さらに、利用者が医療機関を退院する際には、医療相談室と連携を図り、病院内で行われる退院前カンファレンスに参加して、在宅生活に戻るにあたって留意する点などについて情報を得た上で、退院後の在宅生活を支えるために必要な計画を作成している。
・さらなる改善が望まれる点・段階に応じた基準に則り、目標の達成の度合いを視覚化していく
各担当者は、自らが行うモニタリングとサービス提供事業所によるモニタリングの結果を踏まえ、利用者の状態の変化に応じ、居宅サービス計画の見直しを行っている。サービス提供事業所から提供される報告書は、丁寧に記載されているが、帳票が統一されていない。今後は、評価を効果的に行うために、国が示す「評価表」を用いてモニタリング結果を整理し、利用者のしていることやできてきたこと、できそうなことなどを具体的にして、段階に応じた基準に則り、目標の達成の度合いを視覚化していくことを課題としている。
・記録物の綴じ方や支援経過記録の記載方法の統一を図っていく
法人では、介護ソフトを導入して、統一された手順に沿って介護支援専門員が居宅サービス計画を作成できるようにしている。基本台帳の綴じ方については概ね統一されているが、サービス事業所からくるＦＡＸ用紙などの取り扱いについてルールがないため、用紙が蓄積され情報が分かりにくい状況にある。また、支援経過記録を記載する手順が各担当者に一任され統一性に欠ける。今後は、計画の作成過程においてしていることを記録に残すことや、日々の支援経過記録の残し方についてのルール作りを行っていくことを課題としている。

-1-

・事業者が特に力を入れている取り組み
・地域福祉ネットワークに入会して、様々情報を得て利用者に提供している事業所は、市の地域福祉ネットワークに入会し、地域の情報を共有している。居宅部会では、2ヵ月に1回会議を開催し、居宅介護支援に関する情報や総合支援事業の内容などについて情報交換を行っている。また、年に2回は多職種共同の全体会を開催し、各サービスからの情報提供を行ったり、お互いのスキルアップのための勉強会などを実施している。ネットワークにはホームページがあり、すべての活動を公開している。介護支援専門員は、今後もネッ
トワークで開催される会議や勉強会に参加して、知識・技術の向上を図ろうと考えている。<BR><BR>-2-

利用者調査結果
有効回答者数/利用者総数
19/42■はい ■どちらともいえない ■いいえ ■無回答・非該当
1．ケアプラン立案時に、利用者や家族の状況や要望を聞かれているか
2．ケアプランについての説明は、わかりやすいか

94.0%

5.0%
いいえ：0.0% 無回答・非該当：0.0%

89.0%

10.0%
いいえ：0.0% 無回答・非該当：0.0%

3．サービス内容は、利用者の要望が反映されているか

89.0%

10.0%
いいえ：0.0% 無回答・非該当：0.0%

4．ケアマネジャーの接遇・態度
は適切か

89.0%

5.0%5.0%
無回答・非該当：0.0%

5．病気やけがをした際のケアマ
ネジャーの対応は信頼できるか
6．利用者の気持ちを尊重した対応がされているか
7．利用者のプライバシーは守られているか

47.0%
52.0%
47.0%

8．サービス内容に関するケアマ
ネジャーの説明はわかりやすいか

57.0%

9．利用者の不満や要望は対応されているか

57.0%

10．外部の苦情窓口（行政や第三者委員等）にも相談できることを伝えられているか

52.0%

-3-

15.0%

36.0%
いいえ：0.0%

10.0%

36.0%
いいえ：0.0%

15.0%

36.0%
いいえ：0.0%

5.0%

36.0%
いいえ：0.0%
21.0%

15.0%

10.0%

21.0%
いいえ：0.0%
21.0%