［様式１］

研究倫理審査申請書（新規・変更）
年月日提出

愛知県立大学
研究倫理審査委員会委員長

殿
申請者名＊所属職名

印＊学外者が研究代表者で、学内に複数の共同研究者がいる場合は、学内の代表者名を記す。

＊受付番号
１審査対象

研究計画

出版公表原稿

２研究課題名３研究代表者（代表者が学外者の場合のみ記載）
所属職・氏名４研究分担者（申請者以外の共同研究者で、学外者を含む）
所属

職・氏名

５共同研究機関の名称

６研究（公表）の概要

７研究の方法８その他（学生の場合は、指導教員名）④ -1913

［様式２］
１

研究における倫理的・社会的配慮について（１）研究等の対象となる個人の人権の擁護①

研究方法等の安全性の確保②

プライバシーの保全のための配慮（データの管理を含む）（２）研究等の対象者へ理解を求め同意を得る方法① 研究についての説明内容（研究の目的、内容、方法、起こりうる危険性などの説明文書を添付すること。）② 同意を得る相手方（３）研究によって生じる対象者個人の不利益と学問上の利益又は貢献度の予測① 個人の不利益② 教育・学術・社会への貢献度④ -1914

［様式３－１］研究協力者用年月日（所属・職位等）
様研究（調査）協力依頼・説明書
私は、現在愛知県立大学に（勤務 / 在学）し、以下の研究を計画しております。
つきましては、研究の趣旨をご理解いただき、ご協力を賜りますようお願い申し上げます。
研究にご協力いただける場合は、別紙の同意書にご署名をお願いいたします。

１．研究課題名

２．研究の目的・意義

３．研究（調査）の方法、手順

４．倫理的配慮について【研究協力者の自由意志の尊重】【安全性への配慮】【プライバシーの保護】【研究の資金源、利益相反に関する事項】【その他】

５．研究成果の公表、情報開示について

６．知的財産権について④ -1915

７．謝礼について

８．お問い合わせ先本研究について疑問や質問が生じた場合には、下記までお問い合わせください。
研 究 代 表 者：
所

属： 愛 知 県 立 大 学

所

在地：連絡先：（申請者が学生の場合は指導教員 / 共同研究者の氏名、所属、職位、連絡先等）④ -1916

同意書（申請者の所属・職位等）
様（研究課題名）上記研究の実施に当たり、（申請者名又は共同研究者名）から説明文書を用いて説明を受け、十分理解しましたので研究協力の依頼に同意します。

説明を受け理解した項目（□の中にご自分でレ印をつけてください。）□

研究の目的や方法について□研究に協力するかどうかは全く自由で、協力しないことで不利益が生じることがな
いこと□研究協力に同意した後でも、研究途中で同意を撤回することも可能で、同意を撤回することで不利益が生じることがないこと□

研究に協力することで生じうる負担やリスクについて□研究における安全性について□

データの管理、保管、廃棄や公表時などにおけるプライバシーの保護について□

研究成果の公表、情報開示について□

研究者は研究期間のいかなる時期においても、本研究に関する質問に答えること□（その他必要に応じた項目）：（「録音をおこなう場合の可否を協力者が決定すること」など、研究方法に応じて記す。）

年

月

本人又は代諾者氏名

日

署名（代諾者と本人の関係）
住所

説明者の所属・職名
説明者の氏名④ -1917

署名［様式３－２］研究協力機関用
年

月

日

（機関名）
（責任者職位）様研究（調査）協力依頼・説明書
私は、現在愛知県立大学に（勤務 / 在学）し、以下の研究を計画しております。
つきましては、研究の趣旨をご理解いただき、ご協力を賜りますようお願い申し上げます。
研究にご協力いただける場合は、別紙の承諾書にご署名をお願いいたします。

１．研究課題名

２．研究の目的・意義

３．研究（調査）の方法、手順

４．研究協力者

５．ご協力いただきたいこと【研究対象が当該機関に所属する「人」である場合】【対象が当該機関の保有する「試料・情報」である場合】
６．倫理的配慮について【研究協力者の自由意志の尊重】【安全性への配慮】【プライバシーの保護】【研究の資金源、利益相反に関する事項】【その他】④ -1918

７．研究成果の公表、情報開示について

８．知的財産権について

９．謝礼について

10． お 問 い 合 わ せ 先
本研究について疑問や質問が生じた場合には、下記までお問い合わせください。
研 究 代 表 者：
所

属： 愛 知 県 立 大 学

所

在地：連

絡

先：

（申請者が学生の場合は指導教員 / 共同研究者の氏名、所属、職位、連絡先等）④ -1919承 諾 書（申請者の所属・職位等）
様（研究課題名）上記研究の実施に当たり、（申請者名又は共同研究者名）から説明文書を用いて説明を受け、十分理解しましたので研究協力の依頼を承諾します。

年

ご所属

ご署名

④ -1920

月日［ 様 式 ４ -１ ］

暫定実施許可申請書
年月日提出

愛知県立大学
研究倫理審査委員会委員長

殿
申請者名
所

属

職名印

下記の研究課題に関して提出した研究倫理審査申請書（新規・変更）にかかる研究計画について、早急に実施する必要がありますので、愛知県立大学研究倫理審査委員会規程第６条に基づき暫定実施を認めていただきますよう申請します。

記

研究課題名

④ -1921

［ 様 式 ４ -２ ］

暫定実施許可書番

号
年月日

申請者
殿

愛知県立大学
研究倫理審査委員会委員長

印

下記の研究計画に関する暫定実施の申請については許可とします。

記

受付番号

研究課題名

④ -1922

［様式５］

倫理審査結果通知書番号
年月日

愛知県立大学
研究倫理審査委員会委員長

殿（教育・福祉、情報、看護、人文・社会科学）系審査部会長

受付番号

研究課題名

申請者名

上記研究計画を

年

月日の審査部会で審査し、下記のとおり判定した。

記

区

分

判

定

研究計画（公表等）の新規申請

承認

条件付き承認変更後再審査判 定 理 由承認の条件等④ -1923

研究計画の変更

不承認

審査対象外

［ 様 式 ６ -１ ］

許 可 通 知 書番

号
年月日

申請者
殿

愛知県立大学
研究倫理審査委員会委員長

印

下記の研究計画（公表）に関する研究倫理審査申請については許可とします。

記

受付番号

研究課題名

④ -1924

［ 様 式 ６ -２ ］

不 許 可 通 知 書番

号
年月日

申請者
殿

愛知県立大学
研究倫理審査委員会委員長
印

下記の研究計画（公表）に関する研究倫理審査申請については不許可とします。

記

受付番号

研究課題名

④ -1925

［様式７］

研究実施状況報告書年月日

愛知県立大学
研究倫理審査委員会委員長

殿
申請者

年

月日付け

印

所

属

職名

号で実施許可された研究について、実施状況は下記のとおりです。

記

研究課題名

研究期間

有害事象の有無
無有（有りの場合は様式８によって報告すること。）

研究の実施状況④ -1926

［様式８］

研究報告書（終了・中止）
平成年月日

愛知県立大学
研究倫理審査委員会委員長

殿
申請者

年

月日付け

印

所

属職名号で実施許可された研究について、下記のとおり報告します。

記

研究課題名

研究終了・中止年月日
年月日

有害事象の有無
無有（有りの場合は様式８によって報告すること。）

研究結果の概要又は中止の理由④ -1927

［様式９］

有害事象に関する報告書
平成年月日

愛知県立大学
研究倫理審査委員会委員長

殿
申請者

年

月日付け

印

所属職名号で実施許可された研究について、許可証の写しを添付のうえ、下記のとおり報告します。

記研究課題名有害事象発生年月日
年

有害事象の概要（研究対象者に生じた危険又は不利益を記す。）

備考④ -1928月日［様式１０］

関連有害事象情報に関する報告書
年月日

愛知県立大学
研究倫理審査委員会委員長

殿
申請者

年

月日付け

所属職名号で実施許可された研究について、許可証の写しを添付のうえ、下記のとおり報告します。

記

研究課題名

関連有害事象情報を得た文献等

関連有害事象情報の概要

備印考④ -1929