平成年度

30

R E SE A RC H R E P ORT 2 019.03

医療経済研究機構自主研究事業

平 成 3 0 年 度 医 療 経 済 研 究 機 構自主 研 究 事 業

公 的 医 療 保 険 の 給 付 範 囲 等 の 見 直 しに 関 す る 研 究 会 報 告 書

公 的 医 療 保 険の給 付 範 囲 等の 見 直しに関 する研究会報告書研究代表者

印南
平成31年3月

Medical

平成年3月

31

一路

Care

InternationalOthers

本報告書の一部または全部を問わず無断引用、転載を禁ずる。

調査研究体制

一戸和成：京都市保健福祉局健康長寿のまち・京都推進室健康長寿企画課担当課長

印南一路：慶應義塾大学総合政策学部教授（医療経済研究機構研究部長）

金井忠男：埼玉県医師会会長

神田裕二：県立広島大学大学院経営管理研究科客員教授

坂上祐樹：平成医療福祉グループ医療政策マネージャー桜井なおみ：キャンサー・ソリューションズ株式会社代表取締役社長
佐藤好美：産経新聞論説委員

田極春美：三菱 UFJ リサーチ＆コンサルティング株式会社主任研究員

田村誠：国際医療福祉大学大学院

堀真奈美：東海大学健康学部健康マネジメント学科教授

◎森田朗

特任教授

：津田塾大学総合政策学部教授（五十音順、敬称略、合計 11 名）◎は座長

本研究における見解はあくまでも構成員と研究会のものであって、構成員が所属する組織や医療経済研究機構の意見を代弁するものではない。

ii

研究会開催状況【事前調整】
第 1 回 2018（平成 30）年 10 月 29 日（月）第 2 回 2018（平成 30）年 11 月 26 日（月）第 3 回 2018（平成 30）年 12 月 7 日（金）【研究会】
第 1 回 2019（平成 31）年 2 月 22 日（金）第 2 回 2019（平成 31）年 3 月 1 日（金）第 3 回 2019（平成 31）年 3 月 5 日（火） とりまとめiiii

公的医療保険の給付範囲等の見直しに関する研究会
報告書【報告書要旨】
人口減少、少子高齢化、現役世代の負担増加、医療費の堅調な伸びなど、公的な医療保険制度を取り巻く環境は厳しく、その持続可能性の確保が政策課題になっている。本研究会は、「必要にして適切な医療は現物給付する」という給付の哲学に基づき、具体的には、①医学的・科学的にエビデンスがあり、疾病の治療に必要不可欠なものを評価すること、②患者をはじめ関係者からみた、制度上の適切性(不合理是正)や制度間の整合性を確保すること、③国民、保険者、かかりつけ医の健康寿命延伸に資する主体的努力を評価することの三つの視点から、現行の公的医療保険の給付範囲の適切性・妥当性について検討した。
また、現行の給付範囲から特定の医療技術を外す場合、基礎的な部分についても自己負担になることから、合わせて保険外併用療養費制度についても整理・検討を行い、現行の保険導入を目的としない選定療養に加えて、有効性・安全性が認められた医療技術であっても、保険外併用療養費として給付を認める新たなカテゴリーとして「新選定療養（仮称）」の創設を提案した。さらに、国民・患者の医療へのアクセスの確保という観点から、民間保険の活用および低所得者への配慮も検討した。研究成果の全体像を示すと下記のようになる。

出典︓研究会作成

iii
iii

⽬次
１．議論の背景 .......................................................................................................................1
⼈⼝減少・現役世代の負担増加・医療費の増⼤ .............................................................1
医療保険制度改⾰の⽬指す姿と現実 ...............................................................................5
２．保険給付範囲に関する基本的な考え⽅ ............................................................................7
給付の哲学 .......................................................................................................................7
医療技術の評価（運⽤ルール） .......................................................................................8
特定療養費制度および保険外併⽤療養費制度 .................................................................9
現物給付の固定化、既得権化 ........................................................................................10
エビデンスに基づく効果的、効率的な給付範囲の追求 ................................................15
３．保険給付の対象範囲のあり⽅と提案の全体像 ...............................................................16
医療保険制度改⾰への各種の提案との違い ..................................................................16
給付範囲⾒直しの三つの視点 ........................................................................................16
保険外併⽤療養費制度の問題点 .....................................................................................17
研究会の提案の全体像 ...................................................................................................17
４．給付範囲の⾒直し（各論） ............................................................................................20
I-a 給付範囲から（⼀部）除外し、保険外併⽤療養費の対象として移⾏するもの ..........20A）

医療の必要性が低いもの .....................................................................................20B)

エビデンスの⼗分でないもの .............................................................................23

Ⅰ-b 給付範囲から（⼀部）除外し、保険外併⽤療養費の対象としないもの ..................26A）
Ⅱ

医療そのものでなく保険給付の必要性の低いもの ............................................26

現在、保険給付の対象でないもの、または保険給付を検討する際に、⼀部を保険給付の対象とし、保険外併⽤療養費の対象とするもの ...........................................................29
費⽤対効果評価の低いもの（⼗分でないもの） ................................................29B)

明らかな採算割れのものへの保険外併⽤療養費制度の適⽤ ..............................31C)

医療保険の適⽤範囲が薬機法の承認範囲より狭いもの .....................................32

D)

選定療養の項⽬の整理 ........................................................................................35ⅢA)

健康づくりのための新たな給付のあり⽅ ..................................................................36A)

保険者の裁量・⾃由度の確保 .............................................................................36B)

健康づくり給付（仮称）の新設 .........................................................................37C)

健康づくりへの「かかりつけ医」の関与の強化・明確化 .................................38

５．公的医療保険を補完する⺠間保険の活⽤ ......................................................................39
６．給付範囲の⾒直し以外でも検討すべきと考えられる項⽬.............................................41iⅰ公的医療保険の給付範囲等の見直しに関する研究会
報告書
平成 31 年 3 月

発行 一般財団法人 医療経済研究・社会保険福祉協会
医療経済研究機構〒105-0003 東京都港区西新橋 1-5-11
11 東洋海事ビル
TEL：03 (3506) 8529
FAX：03 (3506) 8528

本報告書の全部又は一部を問わず、無断引用、転載を禁じます。
PJ19104

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