福祉避難所運営ガイドライン【震災編】

令和２年９月改訂
練

馬

区

目

次

本ガイドラインについて ・・・・・・・・・・・・・・・・・・１
第１章 はじめに ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２
１ 福祉避難所の位置づけ ・・・・・・・・・・・・・・・・２
２ 福祉避難所の指定 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・２
３ 対象となる方 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２
４ 設置期間 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３
５ 福祉避難所の開設から対象者の受入れまでの流れ・・・・・３
６ 参考 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・４
福祉避難所への避難のイメージ ・・・・・・・・・・・・・・５
第２章 平常時における取組 ・・・・・・・・・・・・・・・・６
１ 災害時に備えた事前準備 ・・・・・・・・・・・・・・・６
２ 災害時を想定した訓練の実施 ・・・・・・・・・・・・・７＜参考＞ 練馬区の取組 ・・・・・・・・・・・・・・・・・７
第３章 災害時における対応 ・・・・・・・・・・・・・・・・８
１ 災害発生直後 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・８＜参考＞ 練馬区の取組 ・・・・・・・・・・・・・・・・・８
２ 福祉避難所開設 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・８
３ 福祉避難所の安定した運営 ・・・・・・・・・・・・・・９
４ 避難者の生活の質の向上 ・・・・・・・・・・・・・・・10
５ 福祉避難所の閉鎖 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・10[施設一覧]
福祉避難所一覧（住所順）［様 式 集］
様式 1-1 号 ：福祉避難所受入対象候補者状況チェック表（表紙）
様式 1-2 号 ：福祉避難所受入対象候補者状況チェック表（個人）様式 2 号：施設被災状況調査票
様式 3 号：建物安全確認チェック表
様式 4 号：連絡先一覧
様式 5 号：福祉避難所開設要請書
様式 6 号：要配慮者受入要請書
様式 7 号：要配慮者受入名簿
様式 8 号：報告書（日報）様式 9 号：福祉避難所ボランティア依頼書
様式 10 号 ：食糧・物資等供給依頼書
様式 11-1 号：食糧・物資等管理簿(複数品目用)
様式 11-2 号：食糧・物資等管理簿（品目別）
様式 12 号 ：福祉避難所閉鎖通知書

本ガイドラインについて

近年、わが国では、阪神・淡路大震災（1995 年）、新潟県中越地震（2004 年）、
東日本大震災（2011 年）、熊本地震（2016 年）など、数多くの大地震に見舞われ、甚大な被害がもたらされています。
区では、これらの災害を教訓に、地域防災計画の策定、避難拠点の整備、避難行
動要支援者名簿の作成など、さまざまな対策を進めてきました。
このうち、避難拠点に関しては、すべての区立小中学校が避難拠点として指定されており、災害発生時には各避難拠点において被災者を受入れ、当面の生活支援を行うこととなります。ただし、避難者の中には、心身の状況から、避難拠点で生活を送ることが難しい方も想定されるため、区の地域防災計画では、その対応として
福祉避難所を開設することとしています。
本ガイドラインは、平成 25 年 12 月に福祉避難所の開設・運営等に資するよう、
災害対策本部との連携のもと、災害対策福祉部において作成しました。一方、平成
28 年４月に起きた熊本地震では、福祉避難所の開設・運営に係る課題が浮き彫りとなりました。また、平成 28 年４月には内閣府（防災担当）が「福祉避難所の確保・
運営ガイドライン」を策定し、福祉避難所についても、市区町村を中心として、平時から取り組みを進めることが強く求められています。そこで、区では、これらを踏まえて、本ガイドラインの見直しを重ねています。
実際の災害においては、その規模や被害の状況もさまざまであり、本ガイドラインの内容を基本としつつ、現場や対策本部での緊急的な判断を加えて対応することが必要となります。そのため、平常時からさまざまな対応のシミュレーションを行っておく必要があります。各福祉避難所では、本ガイドラインおよび各施設のＢＣ
Ｐ（業務継続計画）等を考慮の上、当該福祉避難所の運営マニュアルを作成することとします。
要配慮者の方々が安定した避難生活を送ることができるよう、平常時から本ガイ
ドラインを活用するとともに、社会情勢の変化や訓練・シミュレーションの結果等を踏まえ、今後も随時、本ガイドラインの見直しを重ねていくこととします。

-1-

第１章
１

はじめに

福祉避難所の位置づけ
自宅の倒壊や火災、避難勧告または避難指示等が出された場合は、避難行動要支援者等を含めた区民は、避難拠点等へ避難します。
練馬区では、すべての区立小中学校（98校）を避難拠点として指定しており、区の区域内において震度５弱以上の地震が発生した際には、避難拠点を開設し、避難者を受入れます。
一部の避難拠点では、要配慮者居室を設置することとしていますが、これら避難拠点において避難生活を送ることが困難な方を対象に、福祉避難所を開設します。高齢者施設や障害者施設等を福祉避難所として指定しています。
２

福祉避難所の指定
令和２年９月現在、区では次の 41 施設を福祉避難所として指定しています。

・区立障害者福祉施設（８）・民間障害者福祉施設（２）・都立特別支援学校（３）・区立高齢者福祉施設（８）・民間高齢者福祉施設（20）３

対象となる方高齢者、障害者、難病患者、人工透析患者など、避難所生活において特別な配慮を必要とする方で、心身等の状況や医療面でのケアの必要性から介護保険施設
や医療機関などに入所・入院するに至らない程度の在宅の要配慮者が対象です。
ただし、対象となる方すべてを受け入れることは難しいと考えられるため、次に掲げる方など、避難生活が困難な状況を踏まえて対応します。
○車いす利用者、視覚障害者および介護を要する方等で、現に避難している避難所に段差があるなどのため、移動することが困難な方○自閉症、精神障害、認知症などのため、集団での避難生活を長期に継続することが著しく困難な方で、現に避難している避難所での対応が困難な方
なお各避難拠点においては、避難拠点要員が、本人の心身の状況、介助者の有無、障害の種類や程度、本人や家族の希望等を勘案し、福祉避難所への受入れ対象候補者を決定します。
【様式１号：福祉避難所受入対象候補者状況チェック表】

-2-

４

設置期間
災害救助法及び「災害時の福祉避難所の開設と運営に関する協定書」では福祉

避難所の設置期間は，原則として災害発生の日から起算して 7 日以内としていますが、災害の状況等により延長する場合があります。
このガイドラインについては、災害発生の日から概ね 2 週間程度、福祉避難所の運営が継続することを想定して作成しています。
５

福祉避難所の開設から対象者の受入れまでの流れ⑴

避難拠点への避難要配慮者であっても危険が迫っていなければ、避難する必要はありません。

まずは自宅で生活をすることが基本となります。
自宅の倒壊や火災、避難勧告または避難指示等が出された場合など、自宅での生活ができない場合に、避難拠点（区立の小中学校）に避難します。
⑵

避難拠点から災害対策本部への受入要請
避難拠点が、避難拠点での生活が困難と思われる方を把握した場合、災害対策本部に対し、福祉避難所での受け入れを要請します。
［情報伝達経路］避難拠点→情報拠点→災害対策本部⑶

各施設から災害対策福祉部へ報告
福祉避難所に指定された施設は、施設や周辺の被害状況、職員体制、受入ス

ペースと受入可能人数、開設時期の目安などの福祉避難所の開設可能性に関する情報を、随時災害対策福祉部へ報告します。
災害対策福祉部では、情報を集約し、開設可能な施設を把握します。
【様式２号：施設被災状況調査票】【様式３号：建物安全確認チェック表】⑷

受入可能人数の調整
災害対策福祉部において、各避難拠点における福祉避難所への受入要請対象者と福祉避難所の受入可能人数等を調整して、各福祉避難所での受入対象者を決定します。
⑸

施設への開設要請
災害対策福祉部では、各施設に対し、福祉避難所の開設および対象者の受入れを要請します。
⑹

福祉避難所の開設開設要請があった施設は、対象者を受け入れる態勢を整え、福祉避難所を開

設します。
⑺

福祉避難所への移送
災害対策本部は、各避難拠点へ対象者の決定を連絡します。各避難拠点は、対象者およびその家族等に対し、福祉避難所で受入れ体制が整ったことを伝え、-3-

了解を得ます。
その後、福祉避難所での受入対象者を家族や地域における支援者が移送します。これらの方を防災機関、区民防災組織、練馬区および各施設等が支援します。
⑻

避難に際しての原則
避難対象者１名につき、共に避難する介助者は１名とすることを基本とします。ただし、介助する方がいない場合や、介助者に小さな子供がいて離れられない場合など、避難者の状況により例外もあります。
６

参考

⑴

緊急入院
緊急に治療、入院の必要な方および医学的、専門的な措置が必要と思われる

高齢者、障害者、難病患者、人工透析患者、傷病者等については、安全が確認された医療機関へ速やかに搬送します。
⑵

業務継続計画開設を要請されなかった施設および開設後閉鎖した施設は、業務継続計画に基づき、早期に通常業務の実施に向けて、準備を進めます。

-4-

福祉避難所への避難のイメージ

災害発生

福祉避難所指定施設

避難拠点

自宅で生活ができない場合
家族・隣近所等で助け合って避難拠点へ避難施設の被災状況や利用者・職員の安全の確認を行う

福祉避難所開設のための受け入れ態勢の確認

福祉避難所への受入要請対象者の決定

練馬区災害対策本部
災害対策福祉部

〇福祉避難所への受入要請対象者と福祉避難所の受入可能
人数等を調整する〇福祉避難所の開設および対象者の受入れを要請〇対象者の移動・移送〇要配慮者居室による対応〇緊急入院の対応〇福祉避難所の開設〇対象者の受入

-5-

第２章
１

平常時における取組

災害時に備えた事前準備⑴

責任者の設置
福祉避難所に指定された施設では，あらかじめ「福祉避難所責任者」と「福祉避難所副責任者」を設置し、その指揮のもと、事前準備に取り組みます。
⑵

事前準備
施設独自の運営マニュアルの整備や備蓄、訓練実施、近隣住民や施設等との協議などに取り組み、災害時に福祉避難所を速やかに設置し、円滑に運営するための準備を進めます。
以下は主な検討項目（例）【利用可能な場所の把握】①施設の安全面の確認方法
施設配置図や建物安全確認チェック表の活用【様式３号：建物安全確認チェック表】（再掲）②受入スペースの確保
本部や居室のレイアウト、発電機の設置場所等【福祉避難所の整備】③避難者の入退所等の管理方法④生活上の基本的なルール
プライバシー、消灯時間など※ペット、タバコ、アルコールについては、原則禁止とします。
⑤通常利用者の支援および帰宅方法⑥情報収集の方法（テレビ、ラジオ、無線機など）⑦情報提供の方法（館内放送、掲示板、筆談ボードなど）⑧医療面の対応（怪我等の救急処置など）⑨備蓄
物資の配給方法や食糧品等の消費期限の把握と更新、更新（入れ替え）を行った物資の各訓練での活用、発電機等の定期点検とメンテナンスなど⑩受入対象者の移送支援⑪不足する食糧や物資等の確保方法【運営体制の事前準備】⑫施設閉庁日および夜間の職員の参集方法⑬連絡方法の確認
職員緊急連絡網、防災関係機関緊急連絡先【様式４号：連絡先一覧】

-6-

２

災害時を想定した訓練の実施
災害を想定し、平常時から様々な対応のシミュレーションを行っておく必要があります。以下に主な訓練について例示します。
①通信訓練
②避難訓練
③初動対応訓練④応急手当等対応訓練⑤消火訓練⑥職員の参集訓練⑦施設利用者の引き取り訓練⑧近隣住民や関係施設との連携訓練⑨発電機等の活用訓練および炊き出し訓練⑩福祉避難所開設訓練＜参考＞⑴

練馬区の取組

福祉避難所の指定
社会福祉施設の福祉資源を活用した福祉避難所の指定に向けた取組を進めており、今後も順次拡大に努めていきます。
⑵

食糧および物資等の援助協定
企業や団体との間で、食糧品や物品の援助に関する協定締結の取組を進めています。
⑶

震災訓練の実施
年１回の震災総合訓練では、避難拠点訓練や防災フェスタを実施しています。

また、その他に年２回の防災訓練では、自衛消防隊訓練や初動対応訓練、通信訓練など、毎回テーマを決めて実施しています。
⑷

福祉用具の優先供給協定
福祉避難所に指定している高齢者施設や障害者施設等が、優先的に福祉用具の供給を受けることができる協定を日本福祉用具供給協会と締結しています。
⑸

ＭＣＡ無線機の配備
福祉避難所に指定している施設等に無線機を配備し、通信訓練等の実施により、災害時の円滑な開設・運営体制を確保しています。

-7-

第３章
１

災害時における対応

災害発生直後⑴

安全確保・応急処置
利用者、職員等の安全を確保するとともに、ガスや火の元の確認、負傷者の応急処置、初期消火等を行います。
⑵

状況の把握と報告
施設（建物・設備）の被災状況、利用者・職員の状況、施設周辺の状況等を把握し、災害対策福祉部に報告します。
【様式２号：施設被災状況調査票】（再掲）【様式３号：建物安全確認チェック表】（再掲）⑶

体制の確保と報告
福祉避難所として使用するスペース、運営する職員体制等を確保し、受入れの人数や時期等の見込みを検討し、あらためて災害対策福祉部に報告します。
＜参考＞練馬区の取組
災害対策福祉部では、速やかに開設要請に対応できるよう、発災直後から、施設の被害状況等を把握しておきます。
２

福祉避難所開設（発災後〜2 週間程度）⑴

福祉避難所の開設
災害対策福祉部から施設に対し，福祉避難所の開設を要請します。
【様式５号：福祉避難所開設要請書】⑵

対象者の受入れ福祉避難所責任者および副責任者の指示のもと、生活空間の配置等を検討の上、福祉避難所を開設し、対象者の受入れを開始します。
【様式６号：要配慮者受入要請書】⑶

福祉避難所への移送
各避難拠点から福祉避難所への移送について、受入対象者を家族や地域における支援者および防災機関や区民防災組織等が移送する際には、可能な限り支援します。
⑷

名簿の作成と報告受け入れた避難者の名簿を作成し、最新の情報を把握できるよう、更新・管理します。また、災害対策福祉部に随時状況を報告します。
【様式７号：要配慮者受入名簿】【様式８号：報告書（日報）】

-8-

３

福祉避難所の安定した運営（発災後 2 日〜2 週間程度）⑴

安定した運営体制の確立
福祉避難所を安定して運営できる職員体制の確立に努めるとともに、スタッ

フが不足する場合は、災害対策福祉部に対しボランティアの派遣を要請します。
【様式９号：福祉避難所ボランティア依頼書】⑵

不足する食糧や物資等の確保
食糧や水、生活必需品など不足する物資については、災害対策福祉部に対し、供給を依頼し必要分を確保します。
また、食糧や物資等については、適切に管理します。
【様式10号：食糧・物資等供給依頼書】【様式11号：食糧・物資等管理簿】⑶

衛生管理等
清掃や整理整頓、ゴミ処理等のルールを確立し、運営します。感染症が流行しないよう防疫対策に努めます。特に新型コロナウイルス感染症については、
マスク、消毒液、体温計等を活用するとともに、３つの密（密閉・密集・密接）を回避することにより、感染の拡大を防止します。
⑷

緊急入院
避難者の体調等が悪化し、医療機関への入院が必要と思われる場合は、消防や医療機関等と調整し、緊急入院をさせます。
※福祉避難所職員の役割（例）役割

内容責任者・副責任者

避難の判断等防災対策に係る指揮および全体の総括
管理

庶務

避難所運営に係る記録の保存、職員体制の確保、行政との連絡調整、情報収集その他全般

避 難 者 の 入 退 所 等 入退所届の作成、安否問い合わせへの対応、郵便物等
の管理

の取次ぎ

避難者支援

相談等の避難者の生活支援

施設管理

福祉避難所スペースの確保、危険箇所への応急措置・修繕、防火・防犯

保健・衛生・救護衛生管理、ごみ、風呂、トイレ、清掃、医療、応急処置等

物資・食糧（給食） 物資・食材等の手配・受入れ・管理、給食の調理・配
食・片付け

-9-

４

避難者の生活の質の向上（発災後 2 日〜2 週間程度）⑴

避難者の健康対策
災害により身体的・精神的負担を受け、症状・状態が悪化する可能性もある

ことから、避難者の状態には十分に注意する必要があります。避難生活により活動力が低下しないよう、身体を動かせる場所の確保にも努めます。
⑵

生活相談
福祉避難所内に相談担当者を置き、避難者の生活に必要な援助や様々な相談等に対応します。また、必要に応じ災害対策本部、災害対策福祉部や関係機関等へつなげます。
⑶

コミュニケーション対策
コミュニケーションや情報伝達のため、ホワイトボードや筆談ボードの準備、必要に応じて手話通訳者、要約筆記者、点訳ボランティア等の派遣を災害対策
福祉部に依頼します。
【様式9号：福祉避難所ボランティア依頼書】（再掲）⑷

情報提供
掲示板や館内放送なども活用し、適宜正確な情報提供と適切な指示を行います。館内放送の内容については、聞き取れない場合も考えられるため、あわせて掲示も行うようにします。
⑸

福祉サービスの提供
総合福祉事務所や保健相談所、福祉サービス事業者等と連携を図り、ホーム

ヘルパー派遣等の必要な福祉サービスの提供に努めます。
５

福祉避難所の閉鎖⑴

福祉避難所の統廃合
各福祉避難所では、避難者が自宅に戻るなどで、次第に避難者数にばらつきが出ることが考えられます。また、施設の本来業務のため、福祉避難所の運営を行う人員を確保できない施設も出てくる可能性があります。
そのような場合には、災害対策本部、災害対策福祉部および当該施設で協議の上、福祉避難所の統廃合を検討します。その際には、対象者や家族等に十分な説明を行い、理解と協力を得る必要があります。
⑵

福祉避難所の閉鎖
福祉避難所においては、避難者に対して、区と協力し、各種の支援制度等につなげることで、福祉避難所の早期閉鎖を目指します。
避難者の撤収が完了し、福祉避難所としての目的を達成したときは、必要な原状回復を行い、福祉避難所を閉鎖します。
【様式 12 号：福祉避難所閉鎖通知書】- 10 -

⑶使用した物資等の確認および費用の積算と報告
福祉避難所の閉鎖にあたっては、使用した物資等を確認するとともに、設置および管理運営に要した費用は、区所定の様式により、災害対策福祉部に報告します。

- 11 -

福祉避難所一覧（住所順）
施設名

住所

電話

1 第２育秀苑デイサービスセンター

羽沢２−８−１６3991-0523

2 豊玉南しあわせの里デイサービスセンター

豊玉南２−２６−６5946-2323

3 豊玉デイサービスセンター

豊玉南３−９−１３

3993-1341

4 特別養護老人ホーム 育秀苑

桜台２−２−８3557-7637

5 練馬の丘キングス・ガーデンデイサービス

練馬２−２７−７6629-4599

6 練馬デイサービスセンター

練馬２−２４−３

5984-1701

7 心身障害者福祉センター

貫井１−９−１

3926-7211

8 貫井福祉園

貫井２−１６−１２

5987-0400

9 錦デイサービスセンター

錦２−６−１４3937-5031

10 氷川台福祉園

氷川台２−１６−２

3931-0167

11 練馬キングス・ガーデンデイサービスセンター

早宮２−１０−２２5399-5315

12 練馬高松園デイサービスセンター

高松２−９−３3926-3026

13 高松デイサービスセンター

高松６−３−２４

3995-5107

14 都立練馬特別支援学校

高松６-１７-１

5393-3524

15 デイサービスセンターさくらの苑

北町８−２１−１９3931-0008

16 田柄福祉園

田柄３−１４−９3577-2201

17 田柄デイサービスセンター

田柄４−1２−１０3825-1551

18 光が丘福祉園

光が丘２−４−１０3976-5100

19 光が丘デイサービスセンター

光が丘２−９−６5997-7706

20 第３育秀苑デイサービスセンター

土支田１−３１−５6904-0105

21 土支田デイサービスセンター

土支田２−４０−１８5387-6760

22 老人デイサービスセンター土支田創生苑

土支田３−４−２０3978-0801

23 富士見台デイサービスセンター

富士見台１−２２−４

5241-6010

24 高野台デイサービスセンター

高野台５−２４−１

5923-0831

25 石神井町福祉園

石神井町２−１２−５

5393-7438

26 石神井特別支援学校

石神井台８−２０−３５3929-0012

27 特別養護老人ホーム 上石神井幸朋苑

上石神井３−２−１８5991-1331

28 デイサービスセンターフローラ石神井公園

下石神井３−６−１３

3996-6600

29 大泉デイサービスセンター

東大泉２−１１−２１5387-2201

30 東大泉デイサービスセンター

東大泉５−１５−２5387-1021

31 光陽苑デイサービスセンター

西大泉５−２１−２3923-5264

32 大泉町福祉園

大泉町３−２９−２０5387-4681

33 やすらぎミラージュデイサービスセンター

大泉町４−２４−７5905-1191

34 大泉学園デイサービスセンター

大泉学園町２−２０−２１5933-0742

35 大泉学園町福祉園

大泉学園町３−９−２０3923-8540

36 やすらぎ舎デイサービスセンター

大泉学園町７−１２−３２5387-5577

37 大泉特別支援学校

大泉学園町９−３−１

3921-1381

38 練馬福祉園

大泉学園町９−４−１

3978-5141

39 第二光陽苑デイサービスセンター

関町北５−７−２２5991-9917

40 関町福祉園

関町南３−１５−３５3594-0217

41 関町デイサービスセンター

関町南４−９−２８3928-5030

（様式1-1号）
避難拠点

⇒

練馬区

福祉避難所受入対象候補者状況チェック表（表紙）
年
福祉避難所受入対象候補者について、以下のとおり報告いたします。
避難拠点名
候補者人数

人
氏名

担当連絡先

電話
ＦＡＸ

月

日

（様式1-2号）
避難拠点

⇒

練馬区

福祉避難所受入対象候補者状況チェック表（個人）
氏名

住所

生年月日

年齢

介助者

続柄

連絡先

性別 【医療機関や服薬等】

住所

連絡先

★「特別な配慮」もしくは「集団生活への支障」を考慮して選択する
1 移動

避難所内での移動に困難がある

いいえ

はい

2 食事

避難所内での食事摂取に困難がある

いいえ

はい

3 排泄

避難所内での排泄に困難がある

いいえ

はい

4 攻撃的行為

他人に暴力をふるうないある

5 自傷行為自殺を図る、自ら自分の体を傷つけるないある

6 幻覚・妄想

実際に無いものが見えたり、聞こえたりする

ない

ある

7 盗癖

他の人のものを盗む、勝手に持ってくるないある

8 火の扱い火をいたずらする、不始末がある

ない

ある

9 徘徊

目的もなくあるいは無意識に動き回るないある

10 興奮・パニック 泣いたり笑ったり、感情が不安定で衝動的な行動があるないある

11 不潔行為

排泄物（糞尿）を触る、まき散らすないある

12 被害的

実際には盗られていないものを、取られたと訴える

ない

ある

ない

ある

13 不眠・昼夜逆転 夜間眠らないもしくは昼夜逆転している
14 大声を出す

周囲に迷惑となるような大声をだす

ないある

15 破壊行為

物や衣服を壊したり、破いたりするないある

16 強いこだわり

特定のものや人に対する強いこだわりがあるない

ある

17 突発的行動

突然走り出したり、抱きついたりするないある

18 不安・緊張

他の人と交流することができない、引きこもってしまう

ない

ある

合計数
【特記事項】（身体面や精神面、医療に関する状況要介護度や障害者手帳の等級、本人独自のコ
ミュニケーション方法等を記載する）

ご本人もしくはご家族の希望

ある

・

なし

優先度

Ａ・Ｂ・Ｃ

（様式2号）
施設⇒

練馬区

施設被災状況調査票
年
1

施設名

2

住

月

日（

）

所

3

連絡担当者

4

現

況

5

人的被害状況

6

建物被害状況

7

ライフライン
被害状況

電話番号等

開館

休館

閉鎖中

電気

ガス

水道

電話・ＦＡＸ8

周辺被害状況

9

職 員 数

職員数

出勤数

10

利用者数

発災時

現在数

11

福祉避難所の開設準備状況

12受入れ可能数

その他報告事項
13 （併設施設の状
況等）

時

分現在

（様式2号）
施設⇒

練馬区

施設被災状況調査票〇〇年〇月〇日（木）午前９時００分現在
1

施設名●●● 福祉園

2住

練馬区 ●● １−１−１

所

3

連絡担当者

施設長 ●●

4

現

開館

況

電話番号等

休館

閉鎖中

5

人的被害状況 職員 軽傷１名（棚からの落下物により腕を打撲）

6

建物被害状況 エレベータが停止したが、なかに人は乗っていない7

ライフライン
被害状況

8●●●-●●●●

電気

使用可能

ガス

停電

水道

使用可能

電話・ＦＡＸ輻輳している

周辺被害状況 周辺一帯は停電が発生している。その他は未確認

9

職 員 数

職員数

15

出勤数

10

10

利用者数

発災時

10

現在数

9

11

福祉避難所の開設は可能
開設準備状況

12 受入れ可能数 １０人程度の受け入れ可能

その他報告事項
13 （併設施設の状 利用者１名は保護者の迎えにより帰宅況等）（様式3号）

建物安全確認チェック表【調査にあたっての注意事項】★当チェック表は、応急危険度判定調査表（鉄筋および鉄骨鉄筋コンクリート造建築物等用）を参考に、避難拠点開設の目安として判定基準をより簡易にしたものを、福祉避難所
開設用に修正したものです。実際の応急危険度判定に代わるものではありません。
★チェックは建物が異なるごとにそれぞれ確認してください。
★建物が「使用不可」と思われる場合は、施設内には立ち入らないでください。
★「要注意」が二つ以上確認された場合は、「使用不可」としてください。
★一度の調査で済まさずに定期的に調査（特に余震の後など）してください。

１

周辺の状況および建物の構造等の確認（1）火災の延焼危険確認
ア．近隣に火災は発生していますか。
□火災なし

→（2）へ

□火災延焼中→イ．へ

イ．消火の見込はありますか。
□消火見込みあり→（2）へ□延焼拡大の可能性あり→ウ．へ※消火活動や延焼防止活動を行ってください。
ウ．火災現場からの風向きは施設に対してどの位置にありますか。
□風上（延焼危険なし）→（2）へ※風向きの変化に注意してください。
□風下（煙が施設に向かってくる）：延焼の危険あり→使用不可※消火活動を行うとともに、風上へ避難してください。
（2）施設の建物外観および隣接した建物の異常の確認
ア．施設と施設に隣接した建物の外観を確認してください。
□ 建物の全体や一部の崩壊・落階が見られる。

→使用不可□ 建物の全体や一部の著しい傾斜が見られる。

→使用不可□ 基礎の著しい破壊、上部構造との著しいずれが確認できる。

→使用不可※「隣接した建物」とは、倒壊した場合に避難拠点に影響をおよぼす危険のある建物を指します。（倒壊危険のあるエリアはその建物の高さの範囲です。）
イ． 建物全体が沈下しているか。
□ １ ｍ 以上沈下

→使用不可

□ 20cm〜 １ ｍ→要注意□ ０ 〜 20cm

→危険なし

ウ． 建物全体が傾斜しているか※傾斜レベルの計り方：建物外壁の傾斜した側で、地上から1.2ｍの高さの位置に、振り子等をあてて真下に下ろし、壁から振り子までの距離を測ることでおおよ
その判断を行います。
□ ６ cm 以上→使用不可□ ２ cm〜 ６ cm

→要注意

□ ０ 〜 ２ cm

→危険なし

（3） 避難拠点に影響を及ぼす周辺地域の安全確認
ア． 周辺でガスの匂いが充満しているか。
※プロパンガスの場合： 空気より重いため下部に溜まる性質があります。実際のガス漏れ箇所は、より風上の高所である可能性もあります。
※都市ガスの場合： 空気より軽いため拡散しますが、十分な換気は必要です。
□ ガス臭あり→使用不可※タバコ・炊き出し、ろうそくの点火など火気の使用は禁止し、ガスの元栓を閉めてください。
★ガス漏れ箇所が確認され、換気された後は→イ．へ□ ガス臭なし→イ．へ

イ． 建物の周囲で、崩壊の危険のある傾斜地等はあるか。
□ 地盤崩壊の危険あり※崩壊範囲を想定し、立ち入り禁止エリアとします。
※降雨が見込まれる場合は、ブルーシートを被せ、土のう等で押さえます。
□ 地盤崩壊の危険なし→（4）へ（4）建物内部の被害を目視で確認※「使用不可」となった建物は立ち入り禁止です。
※建物内部に入る場合には、ヘルメット等を着用してください。
※各階ごとに確認してください。
ア． 縦方向に歪みや破壊が見られる。
※上階を支える力がない可能性あり。
□ 柱が高さ方向(垂直方向、縦方向）に変形している。

→使用不可□ サッシなどの開口部が曲がっている。

→使用不可□ 床が沈下している。

→使用不可

イ． 柱や壁が損傷している。
□ 柱や壁のひび割れが２ ミリを超え、鉄筋が露出している。

→使用不可※ こうした損傷が1 つの階に多数見受けられる場合は、正式な応急危険度判定員の判定が出るまでは使用しないでください。
□ 比較的大きなひび割れが生じているが、幅は２ ミリ程度であり、コンクリートの剥離は極めてわずかである。
→危険なし（5）落下危険物・転倒危険物の確認※以下は、福祉避難所の開設の可否に影響を与えるものではありませんが、見落とすと大きな事故につながる恐れがあります。
※危険物が確認され次第、撤去するか立ち入り禁止区域としてください。
※現状で大丈夫のように見えても、余震や風雨、避難者の接触などの状況も想定してください。
□ 窓枠・窓ガラス□ 外装材・看板・機器類□ 屋外階段□ 化学薬品や燃料の保管状況の確認など□ 避難経路となるような施設周辺の塀や門扉に倒壊危険があれば通行止めとしま
す。
□ その他

〇以上の確認により、建物内への立ち入りが可能となります。
２

建物内部の各機能等の確認（1）電力
ア．非常用発電設備□正常に稼働している→「いいえ」の場合は以下をチェック□停止している。
□移動、破損している。
□警報ランプ、ブザーが点灯、鳴動している。
□異臭、異音、煙が発生している。
□燃料漏れしている。
□空調・換気が停止している。
※異常系統を遮断する。
※維持管理受託者、機器メーカー等へ緊急対応を要請する。
※代替設備への切替え、他施設への移動を検討する。
イ．受変電設備□正常に稼働している→「いいえ」の場合は以下をチェック□移動、破損している。
□警報ランプ、ブザーが点灯、鳴動している。

□異臭、異音、煙が発生している。
□オイル漏れしている。
□空調・換気が停止している。
※異常系統を遮断する。
※維持管理受託者、機器メーカー等へ緊急対応を要請する。
※代替設備への切替え、他施設への移動を検討する。
（2）空調
ア．熱源・空調・換気□正常に稼働している→「いいえ」の場合は以下をチェック□移動、破損している。
□異臭、異音、煙が発生している。
□燃料漏れしている。
□警報ランプ、ブザーが点灯、鳴動している。
□漏水している。
※稼働を停止する。
※維持管理受託者、機器メーカー等へ緊急対応を要請する。
※代替設備への切替え、他施設への移動を検討する。
（3）給水・排水ア．水槽・ポンプ□正常に稼働している→「いいえ」の場合は以下をチェック□移動、破損している。
□警報ランプ、ブザーが点灯、鳴動している。
□漏水している。
※仕切弁等で給水・排水を停止する。
※維持管理受託者、機器メーカー等へ緊急対応を要請する。
※代替設備への切替え、他施設への移動を検討する。

（4）消火ア．屋内消火栓・スプリンクラー□正常に稼働している→「いいえ」の場合は以下をチェック□移動、破損している。
□警報ランプ、ブザーが点灯、鳴動している。
□漏水している。
※維持管理受託者、機器メーカー等へ緊急対応を要請する。
（5）通信・情報
ア．構内（電話）交換装置□正常に稼働している→「いいえ」の場合は以下をチェック□移動、破損している。
□異臭、異音、煙が発生している。
□空調・換気が停止している。
※稼働を停止する。
※維持管理受託者、機器メーカー等へ緊急対応を要請する。
※代替設備への切替え、他施設への移動を検討する。
イ．館内放送□正常に稼働している→「いいえ」の場合は以下をチェック□移動、破損している。
□異臭、異音、煙が発生している。
□空調・換気が停止している。
※稼働を停止する。
※維持管理受託者、機器メーカー等へ緊急対応を要請する。
※代替設備への切替え、他施設への移動を検討する。
ウ．自動火災報知受信機□正常に稼働している→「いいえ」の場合は以下をチェック□移動、破損している。
□異臭、異音、煙が発生している。
□空調・換気が停止している。
※稼働を停止する。
※維持管理受託者、機器メーカー等へ緊急対応を要請する。
※代替設備への切替え、他施設への移動を検討する。

（6）エレベーター
ア．エレベーター□正常に稼働している→「いいえ」の場合は以下をチェック□停止している。
□警報ランプ、ブザーが点灯、鳴動している。
□カゴ内に人が閉じ込められている。
※メンテナンス業者等へ緊急対応を要請。
※連絡用インターホンにて負傷者等の確認を行う。
３

活動支援空間等の確認（1）初期点検
ア．執務室および避難者の居室等→初期消火、避難、消防機関へ通報□火災が発生している。
□浸水している。

→給水の遮断、清掃、片付け□漏水が発生している。

→給水の遮断、清掃、片付け□ガスのにおいがする。

→ガスの元栓を閉め供給を遮断する※当該エリアへの立ち入りを禁止し、窓やドアを開けて換気を行う。
□燃料漏れ、水漏れ等の異常がある。

→油、水の遮断□家具の転倒やガラスの散乱が見られる。

→清掃、片付け□天井付き器具（照明、空調機等）の落下などの異常が見られる。
→当該エリアへの立ち入り禁止、落下物の片付け□照明が点灯しない。
□コンセントが使用できない。
□電話やインターホン等、通信手段が確保できない。
□換気又は冷暖房ができない。
（2）二次点検
ア．執務室および避難者の居室等□ドアが外れている。変形している。
□窓が割れている。窓にひびがある。
□ 間仕切り壁に損傷が見られる。
□天井材が落下している。天井材のズレが見られる。
□照明器具が落下している。照明器具のズレが見られる。
□スプリンクラーから放水している。
□その他の損傷がある。

イ．トイレ□水道（給水・排水）、水洗が使用できない。
→災害対策トイレの準備、給水・排水設備の機能確認□必要な明るさが確保できていない。
→窓による採光、懐中電灯の使用、照明設備の機能確認
ウ．活動経路□廊下の照明が点灯しない。
□廊下が閉鎖されている。
□階段の照明が点灯しない。
□階段が閉鎖されている。
□経路にある扉（自動扉も含む）が開閉できない。
□動線の確保や分離ができていない。

→障害物の除去、代替経路の確保

エ．備蓄倉庫□必要な明るさが確保できていない。
→仮設照明の準備、懐中電灯の使用、照明設備の機能確認□備蓄物資が損傷等により使用できない。
オ．執務室および避難者の居室等□優先業務に必要な照明が点灯しない。
□優先業務に必要なコンセントが使用できない。
□優先業務に使用する家具および収納物に損傷がある。
□換気が停止している。
□空調（冷暖房）が停止している。
□パソコンが使用できない。
□電話回線が使用できない。
□防災無線が使用できない。
□コピー機が使用できない。
□ＦＡＸが使用できない。
□テレビ放送が受信できない。
□インターネットが使用できない。
□電子メールが使用できない。
□その他の損傷→代替物資の手配

（様式4号）
施設

連絡先一覧〇福祉避難所に関する情報
名

称

住

所

電

話

ＦＡＸ
防災無線

〇関係機関連連絡先一覧
分類

関係機関

住所

夜間電話

ＦＡＸ

（区担当課）

豊玉北６−12−１

福祉部管理課

豊玉北６−12−１

5984-2706

5984-2706

5984-1214

豊玉北６−12−１

5984-2601

5984-2601

3993-1194

防災 区民防災課（近隣の消防署）（近隣の警察署）（近隣の医療機関）（協力施設）（近隣の避難拠点）
救援 （町会長）（民生・児童委員）（民生・児童委員）（民生・児童委員）（電力会社）
生活 （ガス会社）
関連 （水道）
（電話）

他

電話

（様式5号）
練馬区⇒

施設

福祉避難所開設要請書
年
（施設長）

月

日

様
練馬区長

災害時の福祉避難所の開設と運営に関する協定書第３条の規定に基づき、福祉避難所の開設について下記のとおり要請します。
記
施

設

名

開 設 期 間

年

月

日（

）

〜

年

月

日（

）

※開設期間の延長が必要な場合は、協議の上延長を行うこととします。

備考（様式6号）
練馬区⇒

施設

要配慮者受入要請書
年
（施設長）

月

様
練馬区長

要配慮者の受入について、以下のとおり要請します。
受 入 施 設 名
要 請 避 難 拠 点 名
住所

氏名

生年月日

年齢

連絡先

性別 【医療機関や服薬等】【心身の状況等】

介助者

続柄

連絡先

住所

氏名

生年月日

住所

年齢

連絡先

性別 【医療機関や服薬等】【心身の状況等】

介助者

続柄

連絡先

住所

氏名

生年月日

住所

年齢

連絡先

性別 【医療機関や服薬等】【心身の状況等】

介助者

続柄

課:氏名
練馬区担当連絡先

住所

連絡先

電話

ＦＡＸ

日

（様式7号）
施設

要配慮者受入名簿
施設名：
氏名

住所

連絡先

入所日

【

番
号

生年月日

】

性別

続柄

氏名

備考(本人情報等)

転出先（名称、住所、電話等）

退所日

住所

入所日

連絡先

【

番
号

介助者

年齢

生年月日

】

性別

続柄

氏名

備考(本人情報等)

転出先（名称、住所、電話等）

退所日

住所

入所日

連絡先

【

番
号

介助者

年齢

生年月日

】

性別

続柄

氏名

備考(本人情報等)

転出先（名称、住所、電話等）

退所日

住所

入所日

連絡先

【

番
号

介助者

年齢

生年月日

】

性別

続柄

氏名

備考(本人情報等)

転出先（名称、住所、電話等）

退所日

住所

入所日

連絡先

【

番
号

介助者

年齢

生年月日

】

介助者

年齢

続柄

性別

備考(本人情報等)

転出先（名称、住所、電話等）

退所日

（様式8号）
施設⇒

練馬区
所長 副所長担当

報告書（日報）
施設名：

報告者：

報告日時：

施
設
の
状
況

年

月

日（

） 午前・午後建物

異常なし ・ 異常あり （電気異常なし ・ 異常あり （水道

異常なし ・ 異常あり （電話

異常なし ・ 異常あり （食糧

異常なし ・ 異常あり （資機材

異常なし ・ 異常あり （時分

異常なし ・ 異常あり （異常なし ・ 異常あり （□ 変更なし

避難者

介助者

合計

入所者数
□ 変更あり（下記）
要援護者

新規
受入者
名

★連絡事項等

名

介助者

名
要援護者

退所者名

名
介助者

（様式9号）
施設

⇒

練馬区
（電

話：

）

（ＦＡＸ：

）

福祉避難所ボランティア依頼書
依頼日時：

年

月

日（

）

午前・午後

施設名

電
（〒

住

時

−

）

分

話

ＦＡＸ

所
担当者

作 業 内 容

希

望

日

年

）

午前

必 要 人 数男性名

必要な資格等□なし□あり［資格の種類等：

力

仕

事

□なし

□あり［内容：

危

険

性

□なし

□あり［内容：作 業 用 機 具

□不要

□必要［内容：連 絡 事 項午後日（

希 望 時 間施設および周辺 の 状 況 等

・

月

・

時

分

女性

名

〜
〜

年
午前
【合計

・

月
午後
名】

日（
時

）
分

（様式10号）
施設

⇒

練馬区

食糧・物資等供給依頼書
依頼日時：

年

月

日（

）

午前・午後

施設名
住

所

時
電

（〒

−

）

分

話

ＦＡＸ
担当者

依頼物資品目数量

手配物資品目練馬区使用欄
数量

備考

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
連絡事項等

手配日時

1

月

日（

）午前・午後

時

分

2

月

日（

）午前・午後

時

分

3

月

日（

）午前・午後

時

分

4

月

日（

）午前・午後

時

分

5

月

日（

）午前・午後

時

分

6

月

日（

）午前・午後

時

分

7

月

日（

）午前・午後

時

分

8

月

日（

）午前・午後

時

分

9

月

日（

）午前・午後

時

分

月

日（

）午前・午後

時

分

10
特記事項等

（様式11-1号）
施設

食糧・物資等管理簿(複数品目用）
施設名：

最終確認日：
受入

月日

品名

担当者：
払出

備考（賞味期限等）

数量

月日
払出数
在庫数
払出数
在庫数
払出数
在庫数
払出数
在庫数
払出数
在庫数
払出数
在庫数
払出数
在庫数
払出数
在庫数
払出数
在庫数
払出数
在庫数
払出数
在庫数
払出数
在庫数
払出数
在庫数
払出数
在庫数

／

／

／

／

／

繰越数

（様式11-2号）
施設

食糧・物資等管理簿(品目別）
施設名：
月日

品名：
受入数

払出数

残数

備考

担当

（様式12号）
練馬区

⇒

施設

福祉避難所閉鎖通知書
年
（施設長）

月

様
練馬区長

災害時における福祉避難所について、下記のとおり閉鎖します。

記
施

設

名

閉

鎖

日

備

考

年

月

日

日