第５弾

新型コロナウイルス感染拡大防止

Ver.1.0

営業時間短縮協力金のご案内＜飲食店用＞

新型コロナウイルス感染症の拡大防止のため、栃木県は、以下の地域の飲食店等の皆様に、休業及び営業時間短縮を要請しました。
この要請に応じた事業者に対し、協力金を支給します。

対象期間①【８月20日（金）から新たに御協力いただく皆様】
令和３年８月20日(金)～令和３年９月12日(日)24時までの全24日間②【第４弾協力金から継続して御協力いただく皆様】
令和３年９月１日(水)～令和３年９月12日(日)24時までの全12日間

対象地域

県内全域

対象店舗
・通常20時から翌朝５時までの時間帯に営業していた飲食店
・通常５時から20時までの時間帯に営業し、酒類又はカラオケ設備を提供する飲食店等（休業する場合に限る（酒類・カラオケ設備の提供を取りやめ、営業を継続する場合は協力金の支給対象外））※通常５時から20時までの時間帯に営業し、酒類又はカラオケ設備を提供する飲食店等は、これまで協力金の対象としていませんでしたが、第５弾協力金では、休業する場合に限り対象に追加します。
※通常５時から20時までの時間帯に営業し、酒類及びカラオケ設備のいずれも提供していない店舗は、協
力金の支給対象とはなりません。
※カラオケ店もカラオケ設備の提供を取りやめれば対象となります。
※下記の店舗等は営業時間短縮要請の対象とはなりません。
・テイクアウト専門店、イートインスペースがあるスーパーやコンビニエンスストア、
飲食の場を提供しないキッチンカー等
・ホテルや旅館において宿泊客のみに飲食を提供する場合
イスやテーブルを自ら又はイベント主催者
・特定の法人等の社員のみに飲食を提供する場合等が設置することで、飲食の場を提供する
・自動販売機（自動販売機内で調理を行うホットスナックなど）等 キッチンカー等は対象となります。

申請要件 （一部抜粋）【共通】
・酒類の提供（利用者による酒類の店内持込みを含む）を行わないこと。
・カラオケ設備の利用を行わないこと。
※これまでは、飲食を主たる業としている店舗に限りカラオケ設備の提供停止を要請していましたが、8月20日
以降は飲食を主たる業としているか否かにかかわらず、すべての店舗に対してカラオケ設備の提供停止を要請しています。
【通常20時から翌朝５時までの時間帯に営業していた飲食店】
・対象店舗において、通常20時から翌朝５時までの夜間時間帯に営業を行っていた事業者が、対象期間の全期間、５時から20時までの間に営業時間を短縮（休業を含む。）すること。
【通常５時から20時までの時間帯に営業し、酒類又はカラオケ設備を提供する飲食店等】
・対象店舗において、対象期間の全期間休業すること（酒類・カラオケ設備の提供を取りやめ、営業を継続することは可能ですが、協力金は支給されません。）

申請要件や申請書類等、詳細については、栃木県ホームページをご確認ください。
https://www.pref.tochigi.lg.jp/f03/5thkyoryokukin.html

１日当たりの協力金額○個人事業主・中小企業【売上高方式】
緊急事態措置区域（イメージ図）1日当たりの売上高

1日当たりの協力金額10万円以下

4.0万円

10万円超～25万円以下

1日当たりの売上高×0.4

25万円超

10万円

○大企業【売上高減少額方式】※中小企業等も選択可

・１日当たりの売上高減少額×0.4（上限）20万円※対象期間①の場合 1日当たりの売上高＝前年又は前々年の8月～9月の売上高÷61
対象期間②の場合 1日当たりの売上高＝前年又は前々年の9月の売上高÷30※対象期間①の場合 1日当たりの売上高減少額＝（前年又は前々年の8月～9月の売上高-令和3年8月～9月の売上高）÷61
対象期間②の場合 1日当たりの売上高減少額＝（前年又は前々年の9月の売上高-令和3年9月の売上高）÷30※売上高とは、「飲食業の売上高」とし、消費税及び地方消費税を除いた額とします。

申請方法○受付期間：令和３年９月１日（水）～令和３年10月31日（日）ただし、インターネットの受付は９月13日（月）から○申請方法① インターネット申請の場合
申請用ポータルサイトを準備中です。
準備ができ次第、栃木県ホームページでご案内します。
② 郵送の場合
申請書類を次の宛先に、簡易書留など追跡ができる方法で郵送してください。
なお、10月31日（日）までの消印有効です。
（宛先）〒320－0801
栃木県宇都宮市池上町４－１
栃木県協力金受付センター※切手を貼付の上、差出人の住所及び氏名を必ずご記載ください。
※感染拡大防止の観点から、対面での申請受付・相談は行いません。
ご不明な点はコールセンターまでお問合せください。
○申請書配布先・県庁本館2階県民プラザ及び各県民相談室
・各市役所・各町役場
・宇都宮市の地区市民センター・出張所・市民活動センター
・各商工会議所・商工会及び中小企業団体中央会※平日は、各窓口の業務時間内での配布となります。
※土日祝日はバンバ出張所で午前10時から午後7時までの配布となります。

お問い合わせ先
栃木県新型コロナウイルス感染拡大防止営業時間短縮協力金コールセンター（電話番号）０２８－６５１－３７０７（受付時間）午前９時から午後５時まで(土日・祝日も受け付けしています。)

＜飲食店用＞

第５弾

栃木県新型コロナウイルス感染拡大防止営業時間短縮協力金申請要領
Ⅰ 協力金の趣旨
新型コロナウイルス感染拡大防止のため、栃木県は、県内全域の飲食店の皆様に、休業や営業時間短縮を要請しました。
この要請に応じて、営業時間短縮に御協力いただいた事業者に対し、「【第５弾】新型コロナウイルス感染拡大防止
営業時間短縮協力金」（以下「【第５弾】協力金」といいます。
）を支給します。

Ⅱ 対象期間① 【８月 20 日（金）から新たに御協力いただく方】
令和３年８月 20 日（金）から令和３年９月 12 日（日）24 時までの全 24 日間② 【第４弾協力金から継続して御協力いただく方】
令和３年９月１日（水）から令和３年９月 12 日（日）24 時までの全 12 日間

Ⅲ 支給額
１． 支給額の総額は、下記の計算により算定します。
対象期間①の場合 １店舗当たりの支給額＝【１日当たりの協力金額】×24 日間
対象期間②の場合 １店舗当たりの支給額＝【１日当たりの協力金額】×12 日間
２． 【１日当たりの協力金額】は、下記により算定します。
（店舗ごとに算定）（１）個人事業主・中小企業（＊１）の場合・・・売上高方式
１日当たりの売上高（＊２）
１日当たりの協力金額（千円未満切り上げ）
10 万円以下

４万円

10 万円超～25 万円以下

1 日当たりの売上高×0.4

25 万円超

10 万円（２）大企業（＊３）の場合・・・売上高減少額方式 ＊個人事業主・中小企業も選択可
・１日当たりの売上高減少額（＊４）×0.4（上限）20 万円（＊１）中小企業基本法第２条に規定する中小企業者等（人格なき社団等を含む）で、従業員数が中小企業基本法における中小企業の基準以下の法人等（例：飲食業：資本金の額又は出資の総額が５千万円以下又は従業員数が 50 人以下の会社、サービス業：資本金の額又は出資の総額が５千万円以下又は従業員数が 100 人以
下の会社）（＊２）対象期間①の場合：前年又は前々年の８月～９月の飲食業等売上高（消費税及び地方消費税を除いた金額。以下同じ。）÷61（１円未満切り上げ）
対象期間②の場合：前年又は前々年の９月の飲食業等売上高÷30（１円未満切り上げ）（＊３）個人事業主・中小企業に該当しない法人（＊４）対象期間①の場合：（前年又は前々年の８月～９月の飲食業等売上高－令和３年８月～９月の飲食業等
売上高）÷61（１円未満切り上げ）
対象期間②の場合：（前年又は前々年の９月の飲食業等売上高－令和３年９月の飲食業等売上高）÷30（１円未満切り上げ）
1

（３）開店１年未満の店舗の場合・・・新規開店特例
前記（１）及び（２）における「１日当たりの売上高」を、下記の計算により算定します。

開店日から時短対象期間開始日の前日までの売上高÷開店日から時短対象期間開始日の前日までの日数

Ⅳ 対象地域
県内全域

Ⅴ 対象店舗・通常 20 時から翌朝５時までの時間帯に営業していた飲食店
・通常５時から 20 時までの時間帯に営業し、酒類又はカラオケ設備を提供する飲食店等（休業する場合に限る（酒類又はカラオケ設備の提供を取りやめ、営業を継続する場合は協力金の支給対象外））※通常５時から 20 時までの時間帯に営業し、酒類又はカラオケ設備を提供する飲食店等は、これまで協力金の対象としていませんでしたが、第５弾協力金では、休業する場合に限り対象に追加します。
※通常５時から 20 時までの時間帯に営業し、酒類及びカラオケ設備のいずれも提供していない店舗は、協力金の支給対象とはなりません。
※食品衛生法上の飲食店の営業許可を受けていないカラオケ店もカラオケ設備の提供を取りやめれば対象となります。
※イスやテーブルを自ら又はイベント主催者等が設置することで、飲食の場を提供するキッチンカー等は対象となります。飲食の場を提供しないキッチンカー等は宅配・テイクアウトサービスとして扱うため、休業又は営業時間短縮要請の対象とはなりません。
※下記の店舗等は営業時間短縮要請の対象とはなりません。
・テイクアウト専門店、イートインスペースがあるスーパーやコンビニエンスストア、
飲食の場を提供しないキッチンカー等
・ホテルや旅館において宿泊客のみに飲食を提供する場合
・特定の法人等の社員のみに飲食を提供する場合
・自動販売機（自動販売機内で調理を行うホットスナックなど）
・ネットカフェ、マンガ喫茶等、夜間の長時間滞在を目的とした利用が相当程度見込まれる施設（８月８日（日）以降） 等

Ⅵ 申請要件申請に当たっては、次の 1～15 全ての要件を満たすことが必要です。
１ 対象地域内に対象店舗を有すること。
２ 対象店舗に係る食品衛生法に基づく営業許可証（飲食店及び喫茶店に係る許可に限る。
）に記載されている営業者又はカラオケ設備を提供するカラオケ店であること。
３ 対象期間より前に、必要な許認可等を取得し、対象店舗において営業の実態があること。
また、当該許可の有効期限が令和３年９月 12 日以降であること。
４ 通常 20 時から翌朝５時までの時間帯に営業を行っていた飲食店は、対象店舗において、対象期間の全期間、５時から 20 時までの間に営業時間を短縮（休業を含む。
）すること。
また、通常５時から 20 時までの時間帯に営業し、酒類又はカラオケ設備を提供する飲食店等は、対象店舗において、対象期間の全期間休業すること。
（酒類・カラオケ設備の提供を取りやめ、営業を継続することは可能ですが、協力金は支給されません。
）
５ 酒類の提供（利用者による酒類の持込みを含む）を行わないこと。
６ カラオケ設備の利用を行なわないこと。
７ 従来の営業時間及び営業時間の短縮（休業）の状況等が分かるよう、店舗又は店頭に表示すること。
2

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（休業した飲食の場を提供するキッチンカー等は除く）
月次支援金（８月分・９月分）及び栃木県地域企業事業継続支援金の支給を受けていないこと。
また、栃木県新型コロナウイルス感染拡大防止営業時間短縮協力金（大規模施設・テナント用）の支給を受けている場合には、飲食店の床面積を自己利用部分面積から除いていること。
暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条に規定する暴力団員等に該当しないこと。
「新型コロナ感染防止対策取組宣言」を行い、「取組宣言書」等を掲示していること。
「『新型コロナ感染防止対策取組宣言』飲食店のチェックシート」に従って感染防止対策の徹底を図るとともに、店舗内の従業員の目に触れやすい位置に提示していること。
「会話する＝マスクする（カイワスルハマスクスル）」運動に賛同し、チラシを店舗内の利用者の目に触れやすい位置に提示していること。
業種別ガイドラインを遵守すること。
その他、まん延を防止するために必要な措置を実施すること。
休業又は営業時間短縮要請に応じた店舗として、店名等を公表することに同意すること。

Ⅶ 申請手続き等
１． 【第５弾】協力金に関するお問い合わせ先

栃木県新型コロナウイルス感染拡大防止営業時間短縮協力金コールセンター（電話）０２８－６５１－３７０７（受付時間）午前９時から午後５時まで（土日、祝日も受け付けしています。
）
２． 【第５弾】協力金の申請に必要な書類等の入手方法（１） 【第５弾】協力金のホームページ
栃木県公式ホームページ「【第５弾】新型コロナウイルス感染拡大防止営業時間短縮協力金について」から入手することができます。
（ＵＲＬ）https://www.pref.tochigi.lg.jp/f03/5thkyoryokukin.html
県公式ＨＰ読取用二次元コード（２） 県・関係機関等での配付
次の機関等において入手することができます。
・県庁本館２階県民プラザ及び各県民相談室
・各市役所・各町役場
・宇都宮市内の地区市民センター・出張所・市民活動センター
・各商工会議所・商工会及び中小企業団体中央会※平日は、各窓口の業務時間内での配付となります。
※土日、祝日は、バンバ出張所で午前 10 時から午後７時までの配付となります。
３． 申請書類
別表のとおり＊必要に応じて追加書類の提出及び説明を求めることがあります。また、申請書類の返却はいたしません。
４． 【第５弾】協力金の申請受付期間及び申請方法（１） 受付期間3令和３年９月１日（水）から 10 月 31 日（日） ただし、インターネットの受付は９月 13 日（月）から（２） 申請方法
インターネット申請の場合
ポータルサイトから申請できます。
（【第５弾】協力金のホームページにおいて案内いたします。
）＊10 月 31 日（日）午後 11 時 59 分までに送信を完了してください。
郵送の場合申請書類を次の宛先に、簡易書留など追跡ができる方法で郵送してください。

（宛先）〒320－0801
栃木県宇都宮市池上町４－１

栃木県協力金受付センター＊10 月 31 日（日）までの消印有効です。
＊切手を貼付の上、差出人の住所及び氏名を必ずご記載ください。
＊感染拡大防止の観点から、対面での申請受付・相談は行いません。ご不明な点はコールセンターまで
お問合せください。
５． 支給の決定
申請書類を受理した後、その内容を審査の上、適正と認められるときは【第５弾】協力金を支給します。
６． 通知等（１）申請書類の審査の結果、【第５弾】協力金を支給する旨の決定をしたときは、支給に関する通知を発送いたします。
（２）申請書類の審査の結果、【第５弾】協力金を支給しない旨の決定をしたときは、不支給に関する通知を発送い
たします。

Ⅷ その他
１． 【第５弾】協力金の支給の決定後、申請要件に該当しない事実や不正等が発覚した場合は、協力金の返還を求めるともに、加算金を請求し、店名等を公表することがあります。
２． 協力金支出事務の円滑・確実な実行を図るため、必要に応じて、栃木県は、対象店舗の営業時間の短縮の取組等に関する検査、報告又は是正のための措置を求めることがあります。
３． 申請書類に記載された情報を税務情報として使用することがあります。
４． 【第５弾】協力金支給決定後、国や関係市町から本協力金に関連する事業を実施するために、申請情報の求めがあった場合には、申請情報を国や関係市町に提供することがあります。
５． 他の行政機関等が支援金等の支給要件の該当性等を審査するため必要な場合であって、当該審査に必要な限度で、本協力金の申請書及び提出資料に記載された情報を当該他の行政機関等から求められた場合は、求めに応じて提供することがあります。
６． 休業又は営業時間短縮要請に応じた店舗として、店名等を公表することがあります。

4

別表
申請書類・内容№◆店舗ごとの申請になりますので、複数店舗がある場合は個別に書類をご用意ください
申請書類チェックリスト
1
・申請書類の準備ができましたら、☑欄にチェックをの上、当チェックリストも提出してください※電子申請の場合は不要です。
支給申請書（様式１）2・裏面「同意すべき事項」に全て☑チェックがついているかご確認ください※「同意すべき事項」の記載事項は必ずご確認ください。
支給額計算シート ※（様式２－１～４）のいずれか一つ
3

4

5

6

・1日当たりの協力金額の算定方式により、様式が異なりますのでご注意ください
様式２－１ 売上高方式
売上高方式で下限額の協力金
様式２－２ 売上高減少額方式を申請する場合は不要です。
様式２－３ 売上高方式（新規開店特例用）
様式２－４ 売上高減少額方式（新規開店特例用）
本人確認書類の写し
・運転免許証、パスポート、保険証の写し等 いずれか一点
振込先の通帳の写し・金融機関名、支店名、預金種別、口座番号、口座名義人（フリガナ）が確認できるもの※申請者本人（法人の場合は当該法人）の口座に限ります。
※通帳の表紙と１枚目の見開きページ（上下）をコピーして添付してください。
（インターネットバンキングは、上記の情報がわかるサイトのページ）
確定申告書類の写し※収受日付印が押印（e-Tax申告の場合、受付日時が印字）されていること（又は、e-Tax申告の「受信通知(メール詳細)」を添付すること）が必要です。
（いずれも提出が必要です。）
・令和元年又は令和2年の確定申告書別表一の控え
・法人事業概況説明書（両面）（青色申告の場合はいずれも提出が必要です。）
・令和元年又は令和2年の確定申告書第一表の控え
・所得税青色申告決算書（1枚目、2枚目）（青色申告の場合のみ）
飲食業等売上高が記載された当該店舗の売上台帳等の写し

売上高方式で下限額の協力金を申請する場合は不要です。

・令和元年又は令和2年8月・9月の当該店舗の売上帳簿（売上高減少額方式の場合は、令和3年8月・9月の売上帳簿も必要となります。）
7【新規開店特例に該当する場合】
・開店日から時短営業開始日の前日までの売上高が確認できる売上帳簿等

売上高方式で下限額の協力金を申請する場合は不要です。

※事業所が1か所であり、飲食業等以外の事業を行っておらず、確定申告書類（法人事業概況説明書や青色申告決算書）のみで、8月・9月の売上高が把握できる場合は不要です。
8

営業許可証の写し・対象店舗に係る食品衛生法に基づく営業許可証の写し
店舗の外観全体及び内観の写真等
・店舗の外観全体（社名や店舗名）が分かる写真等※看板やのれんなどを店舗名が分かるように撮影してください。

9

・店舗の内観が分かる写真等※厨房と食事スペースが分かるように撮影してください。
【飲食の場を提供するキッチンカー等】
・営業形態が分かる写真等（使用権限を有するイス又はテーブルを備えた飲食スペースが確認できるもの）※公共のベンチのように、自ら又はイベント主催者が設置したものではないイス又はテーブルを利用する場
合は対象とはなりません。
従来の営業時間及び休業又は営業時間短縮の状況が分かる書類
・従来の営業時間が分かるもの（店舗又は店頭に掲示した案内、看板、メニュー、ホームページの写し等）
・休業又は営業時間の短縮の状況（実施期間及び時短営業中の営業時間）が分かるもの（店舗又は店頭に掲示した案内、ホームページの写し等））
・酒類を提供している場合、時短営業中の酒類の提供をしていないことが分かるもの（店舗又は店頭に掲示した
案内、ホームページの写し等）

10

・カラオケ設備を提供している場合、カラオケ設備の利用ができないことが分かるもの（店舗又は店頭に掲示した案内、ホームページの写し等）【通常5時から20時までの時間帯に営業し、酒類又はカラオケ設備を提供する飲食店等】
・従来、酒類又はカラオケ設備を提供していることが分かるもの（酒類のメニュー、酒類の仕入伝票の写し、カラオケ設備の写真等）【飲食の場を提供するキッチンカー等】
・要請期間中、県内で出店する予定であったことが分かるもの（イベントのチラシ、道路占有許可・使用許可等により常設された施設性を有することが確認できるもの）
開店日が分かる書類

11

開業届出書の写しやチラシ、開店月の売上帳簿等

新規開店特例に該当する方のみ必要です。
（売上高方式で下限額の協力金を申請する場合は不要です。）※No.5,6,9の申請書類については、【第４弾】の協力金を郵送で申請していて、【第５弾】の協力金の申請も郵送で申請する場
合は、提出を省略することができます。

5,000万円以下

5,000万円以下

飲食業

サービス業

240,000
250,000
260,000

250,000

250,000

300,000

100,000

100,000

100,000

１日当たりの給付額【売上高方式】

104,000

100,000

96,000

１日当たりの給付額【売上高減少額方式】⑤④25万円以下⑤25万円超（かつ１日当たりの売上高が25万円超）
1日当たりの売上高減少額

１日当たりの売上高×0.4【売上高方式】

4.0万円／日【売上高方式】（上限）20万円

１日当たりの売上高減少額×0.4【売上高減少額方式】（上限）20万円

１日当たりの売上高減少額×0.4【売上高減少額方式】

10万円／日【売上高方式】

中小企業は、１日当たりの売上高が25万円を超え、かつ１日当たりの売上高減少額が25万円を超える場合に売上高減少額方式が売上高方式に比べ有利になります。

②

④

③

①10万円以下②10万円超～25万円未満③25万円以上①

令和元年又は令和２年対象月（※）と比較して本年対象月（※）の１日当たりの売上高減少額は以下のどれに当たりますか？

中小企業

1日当たりの売上高（計算例）

100人以下50人以下常時使用する
従業員の数

令和元年又は令和２年対象月（※）の１日当たりの売上高は以下のどれに当たりますか？

※）対象月について 対象期間①の場合：８月～９月、対象期間②の場合：９月
対象期間①：令和３年８月20日～令和３年９月12日、対象期間②：令和３年９月１日～令和３年９月12日）

大企業

資本金額の額又は出資の総額

業種

中小企業（個人事業主含む）ですか？
以下、いずれかに該当すれば中小企業となります

店舗ごとの支給額の求め方 簡易フローチャート（第５弾）新型コロナウイルス感染拡大防止営業時間短縮協力金［緊急事態措置区域］

【第５弾】新型コロナウイルス感染拡大防止営業時間短縮協力金

申請書類チェックリスト

申請書類・内容№

提出が必要な方◆店舗ごとの申請になりますので、複数店舗がある場合は個別に書類をご用意ください
申請書類チェックリスト（本書）
1

・申請書類の準備ができましたら、☑欄にチェックをの上、当チェッ
クリストも提出してください※電子申請の場合は不要です。
支給申請書（様式１）2・裏面「同意すべき事項」に全て☑チェックがついているかご確認く
ださい※「同意すべき事項」の記載事項は必ずご確認ください。
支給額計算シート3※（様式２－１～４）のいずれか一つ

・1日当たりの協力金額の算定方式により、様式が異なりますのでご注意ください
様式２－１ 売上高方式
様式２－２ 売上高減少額方式
様式２－３ 売上高方式（新規開店特例用）
様式２－４ 売上高減少額方式（新規開店特例用）

法人
個人事業主
共通

法人
個人事業主
共通
法人
個人事業主
共通
売上高方式で下限額の協力金を申請する場合は不要です

本人確認書類の写し
4

個人事業主
・運転免許証、パスポート、保険証の写し等

いずれか一点

振込先の通帳の写し

5・金融機関名、支店名、預金種別、口座番号、口座名義人（フリガナ）が確認できるもの※申請者本人（法人の場合は当該法人）の口座に限ります。
※通帳の表紙と１枚目の見開きページ（上下）をコピーして添付してください。
（インターネットバンキングは、上記の情報がわかるサイトのページ）
確定申告書類の写し※収受日付印が押印（e-Tax申告の場合、受付日時が印字）されていること（又は、e-Tax申告の「受信通知(メール詳細)」を添付すること）が必要です。

6（いずれも提出が必要です。）
・令和元年又は令和2年の確定申告書別表一の控え
・法人事業概況説明書（両面）（青色申告の場合はいずれも提出が必要です。）
・令和元年又は令和2年の確定申告書第一表の控え
・所得税青色申告決算書（1枚目、2枚目）（青色申告の場合のみ）

法人
個人事業主
共通

売上高方式で下限額の協力金を申請する場合は
不要です

法人

個人事業主

飲食業等売上高が記載された当該店舗の売上台帳等の写し
・令和元年又は令和2年8月・9月の当該店舗の売上帳簿（売上高減少額方式の場合は、令和3年8月・9月の売上帳簿も必要となります。）
7【新規開店特例に該当する場合】
・開店日から時短営業開始日の前日までの売上高が確認できる売上帳
簿等（注意）
事業所が1か所であり、飲食業等以外の事業を行っておらず、確定申告書類（法人事業概況説明書や青色申告決算書）のみで、8月・9月の売上高が把握できる場合は不要です。

法人
個人事業主
共通
売上高方式で下限額の協力金を申請する場合は不要です☑

【第５弾】新型コロナウイルス感染拡大防止営業時間短縮協力金

申請書類チェックリスト

申請書類・内容№
営業許可証の写し
8

・対象店舗に係る食品衛生法に基づく営業許可証の写し提出が必要な方

☑

法人
個人事業主
共通

店舗の外観全体及び内観の写真等

・店舗の外観全体（社名や店舗名）が分かる写真等※看板やのれんなどを店舗名が分かるように撮影してください。
9

・店舗の内観が分かる写真等※厨房と食事スペースが分かるように撮影してください。

法人
個人事業主
共通

【飲食の場を提供するキッチンカー等】
・営業形態が分かる写真等（使用権限を有するイス又はテーブルを備えた飲食スペースが確認できるもの）※公共のベンチのように、自ら又はイベント主催者が設置したものではないイス又はテーブルを利用する場合は対象とはなりません。
従来の営業時間及び休業又は営業時間短縮の状況が分かる書類
・従来の営業時間が分かるもの（店舗又は店頭に掲示した案内、看板、メニュー、ホームページの写し等）
・休業又は営業時間の短縮の状況（実施期間及び時短営業中の営業時間）が分かるもの（店舗又は店頭に掲示した案内、ホームページの写
し等））
・酒類を提供している場合、時短営業中の酒類の提供をしていないことが分かるもの（店舗又は店頭に掲示した案内、ホームページの写し等）
10

・カラオケ設備を提供している場合、カラオケ設備の利用ができない
ことが分かるもの（店舗又は店頭に掲示した案内、ホームページの写
し等）

法人
個人事業主
共通

【通常5時から20時までの時間帯に営業し、酒類又はカラオケ設備を提供する飲食店等】
・従来、酒類又はカラオケ設備を提供していることが分かるもの（酒類のメニュー、酒類の仕入伝票の写し、カラオケ設備の写真等）【飲食の場を提供するキッチンカー等】
・要請期間中、県内で出店する予定であったことが分かるもの（イベントのチラシ、道路占有許可・使用許可等により常設された施設性を有することが確認できるもの）
開店日が分かる書類
11
開業届出書の写しやチラシ、開店月の売上帳簿等

新規開店特例に該当する方
売上高方式で下限額の協力金を申請する場合は不要です※No.5,6,9の申請書類については、【第４弾】の協力金を郵送で申請していて、【第５弾】の協力金の申請も郵送で申請する場合は、提出を省略することができます。

【第５弾】栃木県新型コロナウイルス感染拡大防止営業時間短縮協力金支給申請書

様式１

栃木県の要請に基づき、営業時間を短縮（又は終日休業）したため、協力金を申請します。
なお、下記に記載した事項については事実と相違ありません。
下記のいずれかに該当すれば中小企業となります

令和

３

年

栃木県知事

月

福田

日

富一

業種
飲食業
サービス業

様

資本金
又は出資金
5,000万円以下
5,000万円以下

常時使用する
従業員の数
50人以下100人以下記※「申請者住所」「申請者名」は、添付の営業許可証記載の「営業者住所」「営業者氏名」としてください。
フリガナ

申請者住所（※)

申
請
者
情
報

住所

申請者名（※）

フリガナ(法人名又は個人事業主名)

氏名

〒

フリガナ

代表者氏名
法人情報
(法人の場合のみ)

資本金
又は出資金

円

常時使用する
従業員数人

大企業・中小企業（該当する方に○）

法人番号
フリガナ

担
当
者

担当者名

所属

担当者連絡先

固定電話

氏名
携帯電話

※申請に不備がある場合に連絡しますので、連絡先は必ず記入してください。

営業時間短縮（又は終日休業）した店舗について、記入してください。
※複数店舗を申請する場合は、店舗ごとに申請書を作成してください。
フリガナ
店舗名

店
舗
情
報

フリガナ
対象店舗

住所

営業時間
短縮要請に
応じた期間

〒

令和3年8月20日（金）から令和3年9月12日（日）までの全24日間
令和3年9月1日（水）から令和3年9月12日（日）までの全12日間＊第４弾協力金から継続して御協力いただいた方しか選べません。

１日当たりの協力金額を下限額で申請する場合は｢下限額申請時の支給額早見表｣を参照し、協力金支給額を記載してください。
また、下限額以外の金額で申請する場合は、支給額計算シートで算出した協力金支給額を記載してください。

協力金支給額（合計）0 0 0 円

協力金振込先
指定金融機関名
銀行
信用金庫
信用組合
農協

本・支店名

金融機関コード

支店コード

種目

口座番号（左詰で記入）

本店
支店
出張所

口座名義人（カタカナ）※ 預金種目は、次のコードをご記入ください。：１普通、２当座、４貯蓄※ 振込先の口座は依頼人（申請者）本人の口座に限ります。（法人の場合は当該法人の口座に限ります。）※ 振込先の口座番号・口座名義人の確認のため、通帳の表紙と１枚目の見開きページ（上下）をコピーして添付してください。
※ ゆうちょ銀行の金融機関コードは「９９００」です。ゆうちょ銀行の預金種目は、次のコードをご記入ください。：総合口座・
通常貯蓄→１普通、振替口座→２当座、通常貯蓄貯金→４貯蓄※ ゆうちょ銀行の支店名・支店コード・口座番号の記載は、「参考：ゆうちょ銀行の支店名・支店コード・口座番号の確認方法」
をご参照の上ご記入ください。

同意すべき事項（全て必須。確認の上、必ず□にチェックを記入（☑）してください。）※全てにチェックがない場合は協力金の支給ができません。
申請書の記載内容について、事実と相違ありません。また、９月12日以前に申請する場合は、これらのことを引き続き遵守します。
通常20時から翌朝５時までの時間帯に営業を行う飲食店、又は通常５時から20時までの時間帯に営業し、酒類又はカラオケ設備を提供する飲食店又はカラオケ店を、栃木県内に有しています。
対象店舗に係る食品衛生法に基づく営業許可証に記載されている営業者又はカラオケ店です。
対象期間より前に必要な許認可等を取得しており、対象店舗において営業の実態があります。また、当該許可の有効期限は令和３年９月12日（時短営業要請期間の最終日）以降です。
通常20時から翌朝５時までの時間帯に営業を行う飲食店においては、対象店舗において、栃木県の要請に基づ
き、対象期間の全期間５時から20時までの営業時間の短縮（これより短時間の営業や終日休業を含む。）を実施しました。また、通常５時から20時までの時間帯に営業し、酒類又はカラオケ設備を提供する飲食店等においては、対象店舗において、栃木県の要請に基づき、対象期間の全期間休業しました。
酒類の提供（利用者による酒類の持込みを含む）を行っておりません。
カラオケ設備の利用を行っておりません。
従来の営業時間及び営業時間の短縮（休業）の状況等が分かるよう、店舗又は店頭に表示しました。（休業した飲食の場を提供するキッチンカー等は除く）
月次支援金（８月分・９月分）及び栃木県地域企業事業継続支援金の支給を受けていません。また、栃木県新型コロナウイルス感染拡大防止営業時間短縮協力金（大規模施設・テナント用）の支給を受けている場合には、飲食店の床面積を自己利用部分面積から除いています。
「新型コロナ感染防止対策取組宣言」を行い、「取組宣言書」等を掲示しています。
『「新型コロナ感染防止対策取組宣言」飲食店のチェックシート』に従って感染防止対策の徹底を図るとともに、当該チェックシートを店舗内の従業員の目に触れやすい位置に掲示しています。
「会話する＝マスクする（カイワスルハマスクスル）」運動に賛同し、この運動のチラシを店内に掲示しています。
業種別ガイドラインを遵守しています。その他、まん延を防止するために必要な措置を実施しました。
暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条に規定する暴力団員等に該当しません。また、上記内容に該当しないことを確認するため、栃木県が栃木県警察本部に照会することについて承諾します。
申請内容の証拠書類を保存するとともに、栃木県から検査・報告・是正のための措置の求めがあった場合は、これに応じます。
申請要件に該当しない事実や不正等が発覚した場合は、協力金の返還に応じるとともに、加算金を支払うこと
及び店名等を公表することに同意します。
支給決定後、関係市町が本協力金に関連する事業を実施するために、申請情報の求めがあった場合には、国や関係市町に提供することに同意します。
申請書類に記載された情報を税務情報として使用することに同意します。
他の行政機関等が支援金等の支給要件の該当性等を審査するため必要な場合であって、当該審査に必要な限度で、本協力金の申請書及び提出資料に記載された情報を当該他の行政機関等の求めに応じて提供することに同意します。
休業又は営業時間短縮要請に応じた店舗として、店名等を公表することに同意します。

【第４弾協力金から継続して御協力いただく方 】
令和3年9月1日（水）から9月12日（日）24時までの全12日間【8月20日（金）から新たに御協力いただく方 】
令和3年8月20日（金）から9月12日（日）24時までの全24日間

協力期間【1日当たりの協力金額の下限額】
・緊急事態措置区域：4万円

下限額申請時の支給額早見表

県内全域

対象地域

48万円

96万円

支給額

参考：ゆうちょ銀行の支店名・支店コード・口座番号の確認方法

（第５弾）協力金 支給額計算シート【様式２-１】

店舗名
売上高方式により申請する中小企業・個人事業主向け
協力金額の計算方法① 店舗のある市町・時短した期間を記載してください。

店舗のある市町
時短した期間から

R3.9.12まで日間② 令和元年又は令和2年対象月の売上高を記載してください。

令和元年

月の売上高

円

令和２年

月の売上高

円

・記載する売上高は消費税及び地方消費税を除いた金額としてください。
・売上高は、「店舗における飲食業事業の売上高」を用いてください。
・時短した期間R3.9.1～R3.9.12の場合

対象月：9月

時短した期間R3.8.20～R3.9.12の場合 対象月：8月～9月③ 1日当たりの売上高＝②（令和元年又は令和2年対象月の売上高）÷対象月の日数１日当たりの売上高

円・１円未満の端数は切り上げとなります。

④ 1日当たりの協力金額

緊急事態措置区域分＝③（1日当たりの売上高）×0.4

円［緊急事態措置区域分］
・計算の結果、100,000円を上回る場合は100,000円（上限）となります。
・計算の結果、40,000円を下回る場合は40,000円（下限）となります。
・千円未満の端数は切り上げとなります。

⑤ 協力金支給額＝④（1日当たりの協力金額）×日数

協力金支給額円・協力金支給額は「1日当たりの協力金額×時短に応じた日数」です。

着色部分へ記載して下さい。

（第５弾）協力金

支給額計算シート【様式２－２】

店舗名
売上高減少額方式により申請する大企業・中小企業等向け
協力金額の計算方法① 店舗のある市町・時短した期間を記載してください。

店舗のある市町
時短した期間から

R3.9.12まで日間② 令和元年又は令和2年対象月の売上高を記載してください。

令和元年

月の売上高

円

令和２年

月の売上高

円

・記載する売上高は消費税及び地方消費税を除いた金額としてください。
・売上高は、「店舗における飲食業事業の売上高」を用いてください。
・時短した期間R3.9.1～R3.9.12の場合

対象月：9月

時短した期間R3.8.20～R3.9.12の場合 対象月：8月～9月③ 令和３年対象月の売上高を記載してください。

令和３年

月の売上高

円

・売上帳等の帳簿により記載してください。
・時短した期間R3.9.1～R3.9.12の場合

対象月：9月

時短した期間R3.8.20～R3.9.12の場合 対象月：8月～9月④ 1日当たりの売上高減少額＝［②（令和元年又は令和2年対象月の売上高）-④（令和3年対象月の売上高）］÷対象月の日数１日当たりの売上高減少額

円

・１円未満の端数は切り上げとなります。

⑤ 1日当たりの協力金額

緊急事態措置区域分＝④×0.4円

・計算の結果、200,000円を上回る場合は200,000円（上限）となります。
・下限はありません。
・千円未満の端数は切り上げとなります。

⑥ 協力金支給額＝⑥（1日当たりの協力金額）×日数

協力金支給額円・協力金支給額は「1日当たりの協力金額×時短に応じた日数」です。

着色部分へ記載して下さい。

（第５弾）協力金 支給額計算シート【様式２－３】

店舗名
売上高方式により申請する中小企業・個人事業主向け（新規開業特例）
協力金額の計算方法① 店舗のある市町・時短した期間を記載してください。

店舗のある市町
時短した期間から

R3.9.12まで日間② 開店日及び開店日から時短営業開始日の前日までの売上高を記載してください。

開店日
開店日から
時短営業開始日の前日までの売上高円・記載する売上高は消費税及び地方消費税を除いた金額としてください。
・売上高は、「店舗における飲食業事業の売上高」を用いてください。

③ 1日当たりの売上高＝（開店日から時短営業開始日の前日までの売上高）÷（開店日から時短営業開始日の前日までの日数）１日当たりの売上高

円・１円未満の端数は切り上げとなります。

④ 1日当たりの協力金額

緊急事態措置区域分＝③（1日当たりの売上高）×0.4

円［緊急事態措置区域分］
・計算の結果、100,000円を上回る場合は100,000円（上限）となります。
・計算の結果、40,000円を下回る場合は40,000円（下限）となります。
・千円未満の端数は切り上げとなります。

⑤ 協力金支給額＝④（1日当たりの協力金額）×日数

協力金支給額円・協力金支給額は「1日当たりの協力金額×時短に応じた日数」です。

着色部分へ記載して下さい。

（第５弾）協力金

支給額計算シート【様式２－４】

店舗名

売上高減少額方式により申請する大企業・中小企業等向け（新規開業特例）
協力金額の計算方法① 店舗のある市町・時短した期間を記載してください。

店舗のある市町
時短した期間から

R3.9.12まで日間② 開店日及び開店日から時短営業開始日の前日までの売上高を記載してください。

開店日
開店日から
時短営業開始日の前日までの売上高円・記載する売上高は消費税及び地方消費税を除いた金額としてください。
・売上高は、「店舗における飲食業事業の売上高」を用いてください。

③ 開店日から時短営業開始日前日までの1日当たりの売上高＝（開店日から時短営業開始日の前日までの売上高）÷（開店日から時短営業開始日の前日までの日数）１日当たりの売上高

円・１円未満の端数は切り上げとなります。

④ 令和３年対象月の売上高を記載してください。

令和３年

月の売上高

円

・売上帳等の帳簿により記載してください。
・時短した期間R3.9.1～R3.9.12の場合

対象月：9月

時短した期間R3.8.20～R3.9.12の場合 対象月：8月～9月⑤ 1日当たりの売上高減少額＝［③（1日当たりの売上高）-（④令和3年対象月の売上高÷対象月の日数）１日当たりの売上高減少額

円

・１円未満の端数は切り上げとなります。

⑥ 1日当たりの協力金額

緊急事態措置区域分＝⑤×0.4円

・計算の結果、200,000円を上回る場合は200,000円（上限）となります。
・下限はありません。
・千円未満の端数は切り上げとなります。

⑦ 協力金支給額＝⑤（1日当たりの協力金額）×日数

協力金支給額円・協力金支給額は「1日当たりの協力金額×時短に応じた日数」です。

着色部分へ記載して下さい。

協力金額(目安)早見表（個人事業主・中小企業）【売上高方式】[緊急事態措置区域]
１日当たりの協力金額＝令和元年又は令和２年対象月（※）の売上高÷対象月の日数×0.4（※）対象月について

対象期間①の場合：８月～９月、対象期間②の場合：９月（対象期間①：令和３年８月20日～令和３年９月12日、対象期間②：令和３年９月１日～令和３年９月12日）※実際の支給額は審査により決定しますので、目安としてご確認ください。
１日当たりの売上高

１日当たりの協力金額

100,001 円

未満

40,000 円

100,001 円

以上

102,501 円

未満

41,000 円

102,501 円

以上

105,001 円

未満

42,000 円

105,001 円

以上

107,501 円

未満

43,000 円

107,501 円

以上

110,001 円

未満

44,000 円

110,001 円

以上

112,501 円

未満

45,000 円

112,501 円

以上

115,001 円

未満

46,000 円

115,001 円

以上

117,501 円

未満

47,000 円

117,501 円

以上

120,001 円

未満

48,000 円

120,001 円

以上

122,501 円

未満

49,000 円

122,501 円

以上

125,001 円

未満

50,000 円

125,001 円

以上

127,501 円

未満

51,000 円

127,501 円

以上

130,001 円

未満

52,000 円

130,001 円

以上

132,501 円

未満

53,000 円

132,501 円

以上

135,001 円

未満

54,000 円

135,001 円

以上

137,501 円

未満

55,000 円

137,501 円

以上

140,001 円

未満

56,000 円

140,001 円

以上

142,501 円

未満

57,000 円

142,501 円

以上

145,001 円

未満

58,000 円

145,001 円

以上

147,501 円

未満

59,000 円

147,501 円

以上

150,001 円

未満

60,000 円

150,001 円

以上

152,501 円

未満

61,000 円

152,501 円

以上

155,001 円

未満

62,000 円

155,001 円

以上

157,501 円

未満

63,000 円

157,501 円

以上

160,001 円

未満

64,000 円

160,001 円

以上

162,501 円

未満

65,000 円

162,501 円

以上

165,001 円

未満

66,000 円

165,001 円

以上

167,501 円

未満

67,000 円

167,501 円

以上

170,001 円

未満

68,000 円

170,001 円

以上

172,501 円

未満

69,000 円

172,501 円

以上

175,001 円

未満

70,000 円

175,001 円

以上

177,501 円

未満

71,000 円

177,501 円

以上

180,001 円

未満

72,000 円

180,001 円

以上

182,501 円

未満

73,000 円

協力金額(目安)早見表（個人事業主・中小企業）【売上高方式】[緊急事態措置区域]
１日当たりの協力金額＝令和元年又は令和２年対象月（※）の売上高÷対象月の日数×0.4（※）対象月について

対象期間①の場合：８月～９月、対象期間②の場合：９月（対象期間①：令和３年８月20日～令和３年９月12日、対象期間②：令和３年９月１日～令和３年９月12日）※実際の支給額は審査により決定しますので、目安としてご確認ください。
１日当たりの売上高

１日当たりの協力金額

182,501 円

以上

185,001 円

未満

74,000 円

185,001 円

以上

187,501 円

未満

75,000 円

187,501 円

以上

190,001 円

未満

76,000 円

190,001 円

以上

192,501 円

未満

77,000 円

192,501 円

以上

195,001 円

未満

78,000 円

195,001 円

以上

197,501 円

未満

79,000 円

197,501 円

以上

200,001 円

未満

80,000 円

200,001 円

以上

202,501 円

未満

81,000 円

202,501 円

以上

205,001 円

未満

82,000 円

205,001 円

以上

207,501 円

未満

83,000 円

207,501 円

以上

210,001 円

未満

84,000 円

210,001 円

以上

212,501 円

未満

85,000 円

212,501 円

以上

215,001 円

未満

86,000 円

215,001 円

以上

217,501 円

未満

87,000 円

217,501 円

以上

220,001 円

未満

88,000 円

220,001 円

以上

222,501 円

未満

89,000 円

222,501 円

以上

225,001 円

未満

90,000 円

225,001 円

以上

227,501 円

未満

91,000 円

227,501 円

以上

230,001 円

未満

92,000 円

230,001 円

以上

232,501 円

未満

93,000 円

232,501 円

以上

235,001 円

未満

94,000 円

235,001 円

以上

237,501 円

未満

95,000 円

237,501 円

以上

240,001 円

未満

96,000 円

240,001 円

以上

242,501 円

未満

97,000 円

242,501 円

以上

245,001 円

未満

98,000 円

245,001 円

以上

247,501 円

未満

99,000 円

247,501 円

以上

250,001 円

未満

100,000 円

250,001 円

以上

100,000 円