様 式 一 覧☐ 【COVID-19・様式１】【COVID-19・様式１－２】体調記録表☐ 【COVID-19・様式２】学校同行者体調記録表☐ 【COVID-19・様式３】来場者体調記録表☐ 【COVID-19・様式４】【COVID-19・様式４－２】行動履歴書☐ 【COVID-19・様式５】同意書☐ 実行委員会用チェックリスト☐ 選手・引率者用チェックリスト
大会参加までの流れ（フロー図）～大会申込

2週間前～前日

当日～期間中～終了以降【生徒・保護者】
参加生徒の健康面を踏まえ生徒は，大会前の２週間分の【様式１】体調記録表，【様式４】行動大会参加の可否を判断する。

履歴書を記入※大会前後２週間（計４週間）記入

参加する場合，【様式５】同意書記入，保護者押印【 学校 】

提出

校長が同意書確認※ 同意書は学校で保管引率者は，大会当日，生徒及顧問は，【様式１】体調記録

び引率者の２週間分の記録内表をもとに日々生徒の体調容を，【様式２】学校同行者体を確認，変更・出場自粛等調記録表にまとめて記入し，大あれば，専門部に連絡会本部に【様式２】のみ提出，※【様式１】体調記録表は顧問が保管

校長が大会申込書に押印し，専門部に提出

引率者は，大会前の２週間分の【様式１】体調記録表，【様式４】行
動履歴書を記入 ※大会前後２週間（計４週間）記入【全ての関係者】(選手・引率者以外)【様式３】来場者体調記録表提出【様式１】体調記録表記入【様式４】行動履歴書記入※【様式４】行動履歴書は，罹患者が発生した時に必要となる場合があるため，大会終了１ヶ月程度，各自で保管しておくこと。

【COVID-19・様式１】

体調記録表
所属（）

氏名 （）

◎ 自身の体調について，素直に申し出るようにしてください。体調の異変を感じた際は，早めの相談や受診をお願いします。

１

月日

月日

曜日

体温℃
２月日℃

３月日℃

４月日℃

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月日℃

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月日℃

７

月日
℃

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月日℃

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月日℃

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月日℃

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月日℃

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月日
℃

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月日℃

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月日
（大会前日）℃

体調について（各項目の□に✔をすること）□せき、のどなどの痛みなど風邪の症状はない□体のだるさ、息苦しさはない□味覚や嗅覚（きゅうかく）の異常はない□せき、のどなどの痛みなど風邪の症状はない□体のだるさ、息苦しさはない□味覚や嗅覚（きゅうかく）の異常はない□せき、のどなどの痛みなど風邪の症状はない□体のだるさ、息苦しさはない□味覚や嗅覚（きゅうかく）の異常はない□せき、のどなどの痛みなど風邪の症状はない□体のだるさ、息苦しさはない□味覚や嗅覚（きゅうかく）の異常はない□せき、のどなどの痛みなど風邪の症状はない□体のだるさ、息苦しさはない□味覚や嗅覚（きゅうかく）の異常はない□せき、のどなどの痛みなど風邪の症状はない□体のだるさ、息苦しさはない□味覚や嗅覚（きゅうかく）の異常はない□せき、のどなどの痛みなど風邪の症状はない□体のだるさ、息苦しさはない□味覚や嗅覚（きゅうかく）の異常はない□せき、のどなどの痛みなど風邪の症状はない□体のだるさ、息苦しさはない□味覚や嗅覚（きゅうかく）の異常はない□せき、のどなどの痛みなど風邪の症状はない□体のだるさ、息苦しさはない□味覚や嗅覚（きゅうかく）の異常はない□せき、のどなどの痛みなど風邪の症状はない□体のだるさ、息苦しさはない□味覚や嗅覚（きゅうかく）の異常はない□せき、のどなどの痛みなど風邪の症状はない□体のだるさ、息苦しさはない□味覚や嗅覚（きゅうかく）の異常はない□せき、のどなどの痛みなど風邪の症状はない□体のだるさ、息苦しさはない□味覚や嗅覚（きゅうかく）の異常はない□せき、のどなどの痛みなど風邪の症状はない□体のだるさ、息苦しさはない□味覚や嗅覚（きゅうかく）の異常はない□せき、のどなどの痛みなど風邪の症状はない□体のだるさ、息苦しさはない□味覚や嗅覚（きゅうかく）の異常はない

【COVID-19・様式１－２】

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月日
（大会当日)
月℃

日℃

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月日℃

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月日
℃

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月日
℃

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月日℃

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月日
℃

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月日℃

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月日℃

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月日℃

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月日℃

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月日℃

□せき、のどなどの痛みなど風邪の症状はない□体のだるさ、息苦しさはない□味覚や嗅覚（きゅうかく）の異常はない□せき、のどなどの痛みなど風邪の症状はない□体のだるさ、息苦しさはない□味覚や嗅覚（きゅうかく）の異常はない□せき、のどなどの痛みなど風邪の症状はない□体のだるさ、息苦しさはない□味覚や嗅覚（きゅうかく）の異常はない□せき、のどなどの痛みなど風邪の症状はない□体のだるさ、息苦しさはない□味覚や嗅覚（きゅうかく）の異常はない□せき、のどなどの痛みなど風邪の症状はない□体のだるさ、息苦しさはない□味覚や嗅覚（きゅうかく）の異常はない□せき、のどなどの痛みなど風邪の症状はない□体のだるさ、息苦しさはない□味覚や嗅覚（きゅうかく）の異常はない□せき、のどなどの痛みなど風邪の症状はない□体のだるさ、息苦しさはない□味覚や嗅覚（きゅうかく）の異常はない□せき、のどなどの痛みなど風邪の症状はない□体のだるさ、息苦しさはない□味覚や嗅覚（きゅうかく）の異常はない□せき、のどなどの痛みなど風邪の症状はない□体のだるさ、息苦しさはない□味覚や嗅覚（きゅうかく）の異常はない□せき、のどなどの痛みなど風邪の症状はない□体のだるさ、息苦しさはない□味覚や嗅覚（きゅうかく）の異常はない□せき、のどなどの痛みなど風邪の症状はない□体のだるさ、息苦しさはない□味覚や嗅覚（きゅうかく）の異常はない□せき、のどなどの痛みなど風邪の症状はない□体のだるさ、息苦しさはない□味覚や嗅覚（きゅうかく）の異常はない□せき、のどなどの痛みなど風邪の症状はない□体のだるさ、息苦しさはない□味覚や嗅覚（きゅうかく）の異常はない□せき、のどなどの痛みなど風邪の症状はない□体のだるさ、息苦しさはない□味覚や嗅覚（きゅうかく）の異常はない□せき、のどなどの痛みなど風邪の症状はない□体のだるさ、息苦しさはない□味覚や嗅覚（きゅうかく）の異常はない□せき、のどなどの痛みなど風邪の症状はない□体のだるさ、息苦しさはない□味覚や嗅覚（きゅうかく）の異常はない□せき、のどなどの痛みなど風邪の症状はない□体のだるさ、息苦しさはない□味覚や嗅覚（きゅうかく）の異常はない

【COVID-19・様式２】

令和年

月

NO

学校同行者体調記録表
学校名（）

引率者氏名（）① 平熱を超える発熱（概ね３７度５分以上）② 咳（せき），のどの痛みなど風邪の症状③ だるさ（倦怠感），息苦しさ（呼吸困難）④ 味覚や嗅覚の異常

NO

氏

名

本日の体調記録表（２週間の間）において，異常がなければ各項目体温に✔をすること。

(℃)

①

引率者．

引率者

．

１．

２．

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４．

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６．

７．

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20．

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23．

24．

25．

②

③※枠が不足する場合は，用紙を追加してください。

④

備考日都道府県名【COVID-19・様式３】

選手名※競技観戦者（出場選手の家族）の方は上記もご記入ください。

来場者体調記録表
所属（）

氏名（）

１ 記入事項※ 個人情報取得については，大会終了後に参加者から新型コロナウイルス感染の報告を受けた場合に必要となる拡大予防対策措置のためであり，その目的の達成に必要な範囲内で使用します。なお，主催者側で１か月程度保管し，その後は破棄します。

⑴ 以下の事項に該当する場合は，自主的にご参加を見合わせてください。
① 体調がよくない（例：発熱・咳・咽頭痛などの症状がある場合）。
② 新型コロナウイルス感染症陽性とされた者との濃厚接触がある。
③ 同居家族や身近な知人に感染が疑われる方がいる。
④ 過去14 日以内に政府から入国制限，入国後の観察期間を必要とされている国，地域等への渡航又は当該在住者との濃厚接触がある。
該当しない・該当する⑵ 連絡先等
氏名（住所（電話番号（⑶ 本日の体温（（いずれかに〇をしてください）） 年齢（）歳）））℃⑷ 前２週間における以下の事項の有無（いずれかに○をしてください。）① 平熱を超える発熱（概ね37 度５分以上） 有 ・ 無② 咳（せき），のどの痛みなど風邪の症状
有 ・ 無③ だるさ（倦怠感），息苦しさ（呼吸困難）
有 ・ 無④ 臭覚や味覚の異常
有 ・ 無⑤ 体が重く感じる，疲れやすい等
有 ・ 無

２ 確認事項⑴ マスクを着用すること（受付参加時や着替え時の競技を行っていない際や会話をする際にはマスクを着用すること。）。
⑵ こまめな手洗い，アルコール等による手指消毒を実施すること。
⑶ 他の参加者，主催者スタッフ等との距離（できるだけ２ｍ以上）を確保すること（障害者の誘導や介助を行う場合を除く。）。
⑷ 大会開催中に大きな声で会話，応援等しないこと。
⑸ 感染防止のために主催者が決めたその他の措置の遵守，主催者の指示に従うこと。
⑹ 大会終了後２週間以内に新型コロナウイルス感染症に感染した場合は，主催者に対して速やかに濃厚接触者の有無等について報告すること。
⑺ 大会関係者は行動履歴書を記載し，感染者発覚の際は濃厚接触者特定のために必要となる場合もあるた
め，大会終了後も１ヶ月程度保管しておくこと。
⑻ （公財）日本中学校体育連盟の「全国中学校体育大会実施上のCOVID-19感染拡大予防ガイドライン」並びに（公財）日本陸上競技連盟の「陸上競技活動再開のガイダンス」，「令和３年度全国中学校体育大会 第４８回全日本中学校陸上競技選手権大会COVID-19感染拡大防止対策」を遵守すること。

【COVID-19・様式４】

行動履歴書

NO
所属（No記
入例

月）

日

曜日

○月 ○日

○

１

月日

２

月日

３

月日

４

月日

５

月日

６

月日

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月日

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月日

９月日

10

月日

11月日

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月日

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月日

14月日

行 先
○○ 学校
○○ 塾

氏名（滞在期間8:30～10:3019:00～21:00）

接触者○○先生、生徒３名○○先生、塾生５名※ 罹患者が発生した場合，本人が発症２日前から現時点での行動歴を明らかにすることが重要です。試合に関わる全ての者は試合開催２週間前から記録をしておくこと。
※ 大会終了後，２週間は継続記載し、1 ヶ月程度は各自で保管しておくこと。

【COVID-19・様式４－２】

15

月日

16

月日

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月日

（COVID-19・別紙５） 保護者から校長へ提出（学校が保管しておく）

同意書

日本中学校体育連盟 ならびに
学校名
校長名

様

私は日本中学校体育連盟全国中学校体育大会競技に参加するにあたり，健康上の問題はありません。また，同大会の開催要項，日本中学校体育連盟
全国中学校体育大会実施上の感染拡大予防ガイドラインに従い同大会に参加することを同意します｡

令和年月日

参加者名
保護者名

㊞

※ 参加者が生徒の場合は保護者も署名捺印してください。