様式１－１

受付番号

第2版 様式更新日：2024（令和6）年4月1日

輸出管理シート【技術の提供・貨物の輸出用】
該当する事項にチェック（■または✓）を入れてください。

１．申請者、取引の詳細をご記入ください。
(フリガナ）

記入年月日：

年

月日

月年月日

相手先名

氏名
国・地域名

職名

申請
者

訪問・提供等予定期間

内線

年

日 ～

e-mail所属

取
引の詳
細研究分
野

提供する
技術・情報の名称

海外へ送付
または持ち出す物品等の名称（ＰＣ等、手荷物含む）□ 自作品（改造機器、試料を含む） □ 購入品

用途※貨物の輸出の場合、相手先名・国名には貨物の最終の需要者（利用者）についてご記入ください。

２．裏面の安全保障輸出管理に関する自己判定チェックを行ってください。
３．裏面の安全保障輸出管理に関する自己判定チェックのＤまたはＥにおいて、確認してください。

設問
１① 相手先が、外国ユーザーリストに掲載されている組織・企業である。

□ はい□ いいえ② 相手先が、懸念国（イラン・イラク・北朝鮮）である。

□ はい

□ いいえ

□ はい

□ いいえ

③

相手先が、国連武器禁輸国・地域（アフガニスタン、中央アフリカ、コンゴ民主共和国、イラク、レバノン、リビア、北朝鮮、ソマリア、スーダン、南スーダン）である。

※ 外国ユーザーリストに掲載されている組織・企業が属している国・地域は、アフガニスタン、アラブ首長国連邦、イエメン、イスラエル、エジプト、イラン、インド、北朝鮮、シリア、台湾、中国、パキスタン、香港、レバノン、ロシアです。詳細は、下記アドレスより「外国ユーザーリスト」をご確認ください。
経済産業省安全保障貿易管理ＨＰ （http://www.meti.go.jp/policy/anpo/）

入手した文書等により、提供技術または輸出貨物について以下の事項を確認してください。
設
問
２

貨物・技術が、核兵器等（核兵器、軍用の化学製材若しくは細菌製材、ロケット若しくは無人航空機）の① 開発等（開発、製造、使用、若しくは貯蔵）に用いられる、または用いられる疑いがある。
または、相手先が核兵器等の開発等を行っている、または過去に行っていた。

□ はい

□ いいえ

② 核融合に関する研究、核燃料物質や原子炉等の開発等に用いられる、または用いられる疑いがある。

□ はい

□ いいえ

外国の軍もしくは警察またはこれらの者から委託を受けた者によって化学物質・微生物・毒素の開発③ 等、宇宙に関する研究に用いられる、または用いられる疑いがある。

□ はい

□ いいえ

※懸念のある回答に網掛けしてあります。

※以下、責任者等確認欄
上記、裏面の内容を確認しました。
□ 押印等に代えて、確認日、確認事項を記載した資料（メール文面等）を添付します。
特記事項

輸出管理責任者

年月日

上記、裏面の内容を確認し、以下のとおり判定いたします。
事務欄：輸出管理関連課決裁欄（□ 取引可□ 取引審査申請書（様式４）の作成を要する課長課）

課内決裁欄

起案者

特記事項

(起案日）
（決裁日）

年
年月月日
日

年月日

輸出管理統括責任者※該非判定を行った場合のみ、輸出管理統括責任者の確認が必要です。

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裏面

安全保障輸出管理に関する自己判定チェック※不明な点は、研究支援・多文化共生推進課支援二係へご相談ください。

以下のフロー図にしたがって、□にチェック（■または✓）を入れてください。
海外とコンタクトする□□

自分で外国へ行く

自分は国内にいる※装置、試料等を自ら持ち出す・持ち帰る場合はＡもチェック※Ａ～Ｃの該当するものすべてをチェック□

Ａ 貨物の輸出装置、試料等の物品（貨物）を持ち出す・持ち帰る、または送付する□□
Ｃ 学生・研究員
Ｂ 技術の提供
共同研究等やメール、FAX、 等を派遣する
電話等での提供を含む技術の提供を他者に行う※説明書等を添付する場合は、Ｂにも該当□
いいえ□ はい① □ 公知の技術の提供または技術を公知とするための提供である （※注１）② □ 基礎科学分野の研究活動における技術提供である （※注２）□①②いずれも技術情報使途は民生用途に限り、大量破壊兵器、通常兵器に関わる用途ではないことも確認してください。

①から②に該当する場合は、根拠等を記入してください。

いずれかに（または、いずれにも）該当する※注１：公知の技術を提供する取引又は技術を公知とするために当該技術を提供する取引の例□いずれにも該当しない◆新聞、書籍、雑誌、カタログ、電気通信ネットワーク上のファイル等により、既に不特定多数の者に対して公開されている技術の提供◆学会誌、公開特許情報、公開シンポジウムの議事録等不特定多数の者が入手可能な技術の提供◆あらかじめ設定された見学コース、講演会、展示会等において不特定多数の者が入手又は聴講可能な技術の提供◆ソースコードが公開されているプログラムの提供◆学会発表用の原稿又は展示会等での配布資料の送付、雑誌への投稿等、当該技術を不特定多数の者が入手又は閲覧可能とすることを目的とする取引※注２：基礎科学分野の研究活動において技術を提供する取引
自然科学の分野における現象に関する原理の究明を主目的とした研究活動で、特定の製品の設計又は製造を目的としないものです。「大学の研究」＝「基礎科学分野の研究活動」ではないことに注意してください。

Ｄ 訪問先・提供先が外国ユーザーリスト掲載組織・企業、懸念国、国連武器禁輸国・地域である

はい□

2 □ 貨物の該非判定（※注３）を貨物のマトリクス表を用いて行い、該非判定書（様式２）を作成□いいえ

1 □ 技術の該非判定（※注３）を技術のマトリクス表を用いて行い、該非判定書（様式２）を作成※下記アドレスより、「貨物・技術のマトリクス表」をご確認ください。
経済産業省安全保障貿易管理ＨＰ 貨物・技術のマトリクス表 （http://www.meti.go.jp/policy/anpo/matrix_intro.html）※注３：該非判定 当該貨物または技術が、輸出貿易管理令別表第１/貨物等省令、もしくは外国為替令別表/貨物等省令のいずれの項番・条項号に該当するかまたは非該当であるかを判定する作業。

3 □ 1、2で非該当または対象外が明らかな場合には、理由を下欄に記入（該非判定書（様式２）の作成は不要）（※注４）（非該当または対象外が明らかな場合の理由記入欄）※注４：対象外が明らかな場合 自己使用目的であり、また持ち帰る市販のノートパソコンは規制の対象外です。

□ 該当

本シートに該非判定書（様式２）を添付して輸出管理責任者へ提出

非該当□ （適用項なしを含む）

いいえ □Ｅ 本シートのおもて面の設問１～２に「はい」が一つもない

本シートにキャッチオール規制チェックシート（様式３）を添付して輸出管理責任者へ提出（該非判定書（様式２）を作成した場合は、併せて添付）

□
疑
義あり□
はい

相手先はグループAである（※注５）

いいえ □キャッチオール規制
チェックシート（様式３）を作成

□
疑
義
なし

□

はい

本シートを輸出管理責任者へ提出（該非判定書（様式２）またはキャッチオール規制チェックシート（様式３）を作成した場合は、添付）

本シートを輸出管理責任者へ提出※注５：グループA(法令改正前のホワイト国）（輸出管理が適正に行われていると認められる国）
アルゼンチン、オーストラリア、オーストリア、ベルギー、ブルガリア、カナダ、チェコ、デンマーク、フィンランド、フランス、ドイツ、ギリシャ、ハンガリー、アイルランド、イタリア、ルクセンブルク、オランダ、ニュージーランド、ノルウェー、ポーランド、ポルトガル、スペイン、スウェーデン、スイス、英国、アメリカ合衆
国、韓国

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様式１－１

記入例：台湾で学会発表を行う想定

受付番号

総務 ０１

輸出管理シート【技術の提供・貨物の輸出用】（輸出管理関連課記載欄）Ｇｏｏｇｌｅドライブに保存する際の整理番号を記入する。

出張の場合は、事前に旅行計画書等と該当する事項にチェック（■または✓）を入れてください。
一緒に総務係に提出する。

１．申請者、取引の詳細をご記入ください。
(フリガナ）

氏名

申請者

記入年月日：

ミヤキョウ タロウ

年月日

国立台湾大学、○○学会、○○会議、○○会社 等の組
相手先名
織等名

宮教 太郎

国・地域名 台湾

職名

教授

内線

e-mail○○○○@staff.miyakyo-u.ac.jp

所属等）で送る場合は、そちら分の「輸出管○○講座

訪問・提供等予定期間3333

海外出張時、荷物を別送(海外宅急便
理シート」も作成する。

研究分野 ○○に関する研究、○○学 など取引の詳
細2022年11月現在、外国ユーザーリストには台湾の4組織の記載があるが、国立台湾大学は対象に含まれていないので、「■いいえ」となる提供する技術・情報の名称

2023

年 8 月 10 日 ～2023

年 8 月 17 日○○に関する研究成果□ 自作品（改造機器、試料を含む）

海外へ送付
または持ち出す物品等の名称（ＰＣ等、手荷物 PC、○○機器含む）■ 購入品

学会発表、調査資料作成、共同研究者との研究打合せ、メール送受信のため など

用途※貨物の輸出の場合、相手先名・国名には貨物の最終の需要者（利用者）についてご記入ください。

２．裏面の安全保障輸出管理に関する自己判定チェックを行ってください。
３．裏面の安全保障輸出管理に関する自己判定チェックのＤまたはＥにおいて、確認してください。

設問
１① 相手先が、外国ユーザーリストに掲載されている組織・企業である。

□ はい

■ いいえ

② 相手先が、懸念国（イラン・イラク・北朝鮮）である。

□ はい

■ いいえ

相手先が、国連武器禁輸国・地域（アフガニスタン、中央アフリカ、コンゴ民主共和国、イラク、レバノン、③ リビア、北朝鮮、ソマリア、スーダン、南スーダン）である。

□ はい

■ いいえ

※ 外国ユーザーリストに掲載されている組織・企業が属している国・地域は、アフガニスタン、アラブ首長国連邦、イエメン、イスラエル、エジプト、イラン、インド、北朝鮮、シリア、台湾、中国、パキスタン、香港、レバノン、ロシアです。詳細は、下記アドレスより「外国ユーザーリスト」をご確認ください。
経済産業省安全保障貿易管理ＨＰ （http://www.meti.go.jp/policy/anpo/）

入手した文書等により、提供技術または輸出貨物について以下の事項を確認してください。
設
問
２

貨物・技術が、核兵器等（核兵器、軍用の化学製材若しくは細菌製材、ロケット若しくは無人航空機）の開① 発等（開発、製造、使用、若しくは貯蔵）に用いられる、または用いられる疑いがある。
または、相手先が核兵器等の開発等を行っている、または過去に行っていた。

□ はい

■ いいえ

② 核融合に関する研究、核燃料物質や原子炉等の開発等に用いられる、または用いられる疑いがある。

□ はい

■ いいえ

外国の軍もしくは警察またはこれらの者から委託を受けた者によって化学物質・微生物・毒素の開発等、入手した文書等と記載があるが、つまり物品の取扱説③ 宇宙に関する研究に用いられる、または用いられる疑いがある。

□ はい■ いいえ※以下、責任者等確認欄

明書でも相手からの書類でも何でもよいので、設問①～※懸念のある回答に網掛けしてあります。
③のことが確認できたか、について記載する

上記、裏面の内容を確認しました。
■ 押印等に代えて、確認日、確認事項を記載した資料（メール文面等）を添付します。
特記事項

輸出管理責任者

輸出管理シートの提出・回送を受けた研究支援・多文化共生推進課長が確認する。

年月日

上記、裏面の内容を確認し、以下のとおり判定いたします。
事務欄：輸出管理関連課決裁欄（■ 取引可□ 取引審査申請書（様式４）の作成を要する

特記事項（輸出管理関連課）確認・決裁方法は各課に一任するが、担当課長まで押印を頂くこと。
（あらかじめ、担当係において「□ 取引可」にチェックを入れ、下記のとおり判定してよろしいか伺います、など課内の決裁ベースで確認すると早い。）

課）

課長

課内決裁欄

起案者㊞

㊞

㊞

(起案日）
（決裁日）

年
年月月日日年月日

輸出管理統括責任者㊞※該非判定を行った場合のみ、輸出管理統括責任者の確認が必要です。

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裏面

安全保障輸出管理に関する自己判定チェック

出張で、かつ荷物も持ち帰るということであれば、「国内にいる」「外※不明な点は、研究支援・多文化共生推進課支援二係へご相談ください。
国へ行く」に両方チェックする。

記入例：台湾で学会発表を行う想定
以下のフロー図にしたがって、□にチェック（■または海外とコンタクトする■■

自分で外国へ行く

自分は国内にいる※装置、試料等を自ら持ち出す・持ち帰る場合はＡもチェック※Ａ～Ｃの該当するものすべてをチェック■■

Ａ 貨物の輸出装置、試料等の物品（貨物）を持ち出す・持ち帰る、または送付する

Ｂ 技術の提供
共同研究等やメール、FAX、電話等での提供を含む□
Ｃ 学生・研究員等を派遣する

技術の提供を他者に行う※説明書等を添付する場合は、Ｂにも該当□
いいえ

■ はい

① ■ 公知の技術の提供または技術を公知とするための提供である （※注１）② □ 基礎科学分野の研究活動における技術提供である （※注２）■①②いずれも技術情報使途は民生用途に限り、大量破壊兵器、通常兵器に関わる用途ではないことも確認してください。

①または②に該当する場合は、根拠等を記入してください。

○○○○○の目的のため、○○○○○○～に係る研究成果を学会にて不特定多数に公表するものであり、軍事目的には使用されない

いずれかに（または、いずれにも）該当する※注１：公知の技術を提供する取引又は技術を公知とするために当該技術を提供する取引の例□
いずれにも該当しない◆新聞、書籍、雑誌、カタログ、電気通信ネットワーク上のファイル等により、既に不特定多数の者に対して公開されている技術の提供◆学会誌、公開特許情報、公開シンポジウムの議事録等不特定多数の者が入手可能な技術の提供◆あらかじめ設定された見学コース、講演会、展示会等において不特定多数の者が入手又は聴講可能な技術の提供◆ソースコードが公開されているプログラムの提供◆学会発表用の原稿又は展示会等での配布資料の送付、雑誌への投稿等、当該技術を不特定多数の者が入手又は閲覧可能とすることを目的とする取引

注１にあるように、研究成果などに係る技術※注２：基礎科学分野の研究活動において技術を提供する取引
自然科学の分野における現象に関する原理の究明を主目的とした研究活動で、特定の製品の設計又は製を学会などの場を通じて、不特定多数の者造を目的としないものです。「大学の研究」＝「基礎科学分野の研究活動」ではないことに注意してください。

が入手又は閲覧可能とすることを目的とするものであれば、①に該当するといえる。

Ｄ 訪問先・提供先が外国ユーザーリスト掲載組織・企業、懸念国、国連武器禁輸国・地域である

はい□

2 □ 貨物の該非判定（※注３）を貨物のマトリクス表を用いて行い、該非判定書（様式２）を作成■

いいえ

1 □ 技術の該非判定（※注３）を技術のマトリクス表を用いて行い、該非判定書（様式２）を作成※下記アドレスより、「貨物・技術のマトリクス表」をご確認ください。
注４にあるように、自己使用目的の経済産業省安全保障貿易管理ＨＰ 貨物・技術のマトリクス表 （http://www.meti.go.jp/policy/anpo/matrix_intro.html）※注３：該非判定 当該貨物または技術が、輸出貿易管理令別表第１/貨物等省令、もしくは外国為替令別表/貨物等PCなどは明らかな非該当なので、こ省令のいずれの項番・条項号に該当するかまたは非該当であるかを判定する作業。

ちらにその旨の理由を記載する。

3 ■ 1、2で非該当または対象外が明らかな場合には、理由を下欄に記入（該非判定書（様式２）の作成は不要）（※注４）（非該当または対象外が明らかな場合の理由記入欄）

下記注４のとおり○○の研究データが入った自己使用の目的のPCのため、○○機器については、○○のために使用するもので、当該国でも販売されている一般的な既製品のため※注４：対象外が明らかな場合 自己使用目的であり、また持ち帰る市販のノートパソコンは規制の対象外です。

□ 該当本シートに該非判定書（様式２）を添付して輸出管理責任者へ提出

非該当■ （適用項なしを含む）

いいえ ■Ｅ 本シートのおもて面の設問１～２に「はい」が一つもない本シートにキャッチオール規制チェックシート（様式３）を添付して輸出管理責任者へ提出（該非判定書（様式２）を作成した場合は、併せて添付）

□疑
義あり□
はい

相手先はグループAである（※注５）

いいえ □台湾はグループAで□はないので、「いい疑キャッチオール規制え」義チェックシート（様式３）を作成■

はい本シートを輸出管理責任者へ提出（該非判定書（様式２）またはキャッチオール規制チェックシート（様式３）を作成した場合は、添付）なし本シートを輸出管理責任者へ提出※注５：グループA(法令改正前のホワイト国）（輸出管理が適正に行われていると認められる国）
アルゼンチン、オーストラリア、オーストリア、ベルギー、ブルガリア、カナダ、チェコ、デンマーク、フィンランド、フランス、ドイツ、ギリシャ、ハンガリー、アイルランド、イタリア、ルクセンブルク、オランダ、ニュージーランド、ノルウェー、ポーランド、ポルトガル、スペイン、スウェーデン、スイス、英国、アメリカ合衆
国、韓国

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