評価結果概要版
平成30年度

居宅介護支援利用者調査とサービス項目を中心とした評価手法
法人名称

社会福祉法人多摩済生医療団

事業所名称

社会福祉法人多摩済生医療団指定居宅介護支援事業所多摩済生ケアセンター

事業所所在地東京都小平市美園町3丁目12番1号

事業所電話番号

042-342-6673

事業者の理念・方針
理念・方針
事業者が大切にしている考え（事業者の理念・ビジョ
ン・使命など）１)利用者、家族の思いに寄り添う。
２)その人らしさを大切にする。
３)利用者の状態に応じた自立を考える。（自己決定の支援）
４)法令順守。
５)他職種連携。

全体の評価講評
特に良いと思う点
・情報共有の仕組みが確立していることに加え職員間のチームワークが良いため、事業所が一つとなって利用者の暮らしを支えている
職員６名で運営している当事業所では、毎朝のミーティングや週1回の情報共有会議において、各自が担当するケースの報告や状況に応じてリアルタイムで事例検討を行うなど情報共有が徹底され、担当外のケースについてもある程度の対応が可能となっている。職員アンケートにおいては、職員同士の人間関係が良好でチームワークが良く、相談しやすい雰囲気があるとの意見が複数あり、職場環境の良さが伺える。事業所内で孤立する職員がおらず、全員で協力しながら事業所運営を行っており、利用者の満足度にもつながっている。
・高い専門性とこれまでの支援経験を活かしてどのようなケースでも受け入れ可能な体制が整えられている３名の主任介護支援専門員が在籍している当事業所は、地域包括支援センターを併設していることもあり、虐待等の支援困難なケースのへの対応依頼が多い。関わり方に工夫を要するケースを数多く経験しており、過去に取り扱ったケースの改善方法をもとに、地域包括支援センターはもちろんのこと、法人内他事業所及び関係機関と連携を図りながら支援を行っている。法人全体を通して 断らない ことをモットーにしており、事業所においてもどのようなケースでも受け入れ可能な体制が整えられている。
・自事業所の職員育成のみならず地域においてもケアマネジメント力向上に向けた取り組みを積極的に行うなど、主導的な役割を担っている事業所は、主任介護支援専門員や経験のある介護支援専門員が新入職員の指導やフォローを徹底して行うことで、安定した運営が行われている。加えて、ケアマネ連絡会では役員として勉強会の企画・運営に参画し、事業所外でも積極的に活動している。主任介護支援専門員に課せられているケアマネジメント力向上に向けた取り組みや、介護支援専門員への指導的な役割を中心となって担っており、地域におけるさらなる活躍が期待できる。
さらなる改善が望まれる点
・複数のサービスを併設する、地域の拠点として、ケアマネジメントにおいても、地域の核としての活動が期待される事業所は、居宅介護支援事業所だけではなく、複数のサービス（特別養護老人ホーム、訪問介護事業所、訪問看護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、通所介護など）を併設し、運営されているため、多くのサービスを組み合わせ、利用者の生活を支えていくマネジメントがしやすい環境にある。また、主任介護支援専門員が複数存在すること-1-

から、良質なマネジメントが展開され、自治体や地域からの期待も大きい。現在も介護支援専門員の研修に協力するなど一定の貢献を果たしているが、地域のマネジメント力の強化のためには、更なる貢献が期待される。
・ホームページは、施設の概要や取り組みなど様々な情報の入手が可能であるが、引き続きよりタイムリーな情報提供を行いたいと考えている事業所の他、在宅系サービス・居宅介護支援事業所・地域包括支援センター等が属するケアセンターと、併設の特別養護老人ホームでホームページが作成されている。各事業所の概要や利用案内、広報誌のバックナンバー、さらには動画による各種取り組みの紹介等、ホームページ全体としては充実した内容となっている。法人は、在宅福祉・介護の拠点施設として当該地域を牽引している存在であり、地域住民のさらなる利便性のため、今後も、更新頻度を高めるなど、よりタイムリーな情報発信を行っていくことを期待したい。
・事業者が特に力を入れている取り組み
・利用者の思いに寄り添い、権利侵害が起こっている人の支援に法人全体で取り組んでいる地域の中には一人で暮らしている間に他人が家に入り込んだり、親子でも高齢になった家族に手をあげるなど外的な支援が必要な状態で生活している人がいる。課題発覚は地域住民などの通報によるところが多いが、事業所は、関係機関から協働を依頼された場合、協力を惜しまず対応している。この姿勢は、法人が理念として掲げている『添う心』に即したものであり、法人全体で大切にしている姿勢である。必要であれば、居宅介護支援事業所のマネジメントにより、法人の事業を総動員し、課題解決に向かうなど、法人として高齢者の権利擁護に取り組んでいる。
・迅速な対応が求められる高齢者に地域包括支援センターに協力し必要な支援を行っている
事業所は地域包括支援センターに併設しており、地域包括支援センターに通報があった高齢者の支援をセンターからの依頼により取り組むことが多い。地域からの通報による支援は、利用者の身体、経済、家族の状況など詳細な情報はないが迅速に対応しなければ、命に係わるような状況であることも少なくない。このような時に、地域包括支援センターとともに迅速に利用者の状況を把握し、必要なサービスをマネジメントしていく支援は、事業所として最も力を入れ取り組んでいることであり、自治体からも高い評価を得ている。
・支援チームが輪を保てるようなマネジメントに力を注いでいる事業所では、利用者の生活を支える良質なマネジメントを行うため、サービス担当者会議を最も大切な会議と考えている。利用者の中には自宅に多くの人が集まることを好まない人もいるが、事前準備を行い、できる限り利用者に負担がかからないよう調整し、開催している。利用者には、「これだけの人があなたを支えています」と伝えるための機会、支援者の意識統一の機会として位置づけ、力を注いでいる。サービス担当者会議を活用した支援チームの輪を保つためのマネジメントは、事業所が力を入れて取り組んでいる取り組みである。

-2-利用者調査結果
有効回答者数/利用者総数
69/123■はい ■どちらともいえない ■いいえ ■無回答・非該当
1．ケアプラン立案時に、利用者や家族の状況や要望を聞かれているか
2．ケアプランについての説明は、わかりやすいか

89.0%

3．サービス内容は、利用者の要望が反映されているか
4．ケアマネジャーの接遇・態度
は適切か

82.0%

14.0%
いいえ：0.0% 無回答・非該当：2.0%

82.0%

10.0% 5.0%
いいえ：1.0%

94.0%
どちらともいえない：1.0% いいえ：1.0% 無回答・非該当：2.0%

5．病気やけがをした際のケアマ
ネジャーの対応は信頼できるか
6．利用者の気持ちを尊重した対応がされているか

5.0%
いいえ：1.0% 無回答・非該当：2.0%

86.0%

7.0%
いいえ：1.0% 無回答・非該当：4.0%

95.0%
どちらともいえない：1.0% いいえ：1.0% 無回答・非該当：1.0%

7．利用者のプライバシーは守られているか

91.0%

5.0%
いいえ：0.0% 無回答・非該当：2.0%

8．サービス内容に関するケアマ
ネジャーの説明はわかりやすいか

88.0%

7.0%
いいえ：1.0% 無回答・非該当：2.0%

9．利用者の不満や要望は対応されているか
10．外部の苦情窓口（行政や第三者委員等）にも相談できることを伝えられているか

92.0%
どちらともいえない：1.0% いいえ：1.0% 無回答・非該当：4.0%
63.0%-3-15.0%

8.0% 11.0%

評価結果概要版
平成30年度居宅介護支援

利用者調査とサービス項目を中心とした評価手法
法人名称

社会福祉法人あいの樹

事業所名称

あい事業所所在地

東京都小平市小川西町5丁目22番12号

事業所電話番号

042-349-2191

事業者の理念・方針
理念・方針
１)自分にして欲しいと思う様にご利用者やご家族様に接する。
事業者が大切にしている考え（事業者の理念・ビジョン・使命など）

２)居宅に置おいて可能な限り自立した生活が出来る様に支援します。
３)ご利用者様の意志、人格を尊重し、自身の選択に基づいた支援を提供します。
４)中立公正な立場で公的機関やサービス事業所との連絡調整を行います。

全体の評価講評
特に良いと思う点
・医療機関とは「地域連携情報シート」を活用し、利用者の情報提供を行っている
利用者が医療機関へ入院を希望する場合には、可能な限り連携を図るように取り組んでいる。入院時、「ケアマネジャーからの地域連携情報シート」を活用し、利用者の情報提供を行っている。退院時には病院内でのカンファレンスや退院前家屋評価にケアマネジャーが同席し、状態把握することでケアプランに活かし、各サービス事業者と連携し在宅生活がスムーズに始められるように努めている。
・複数のサービス事業所情報を提供し、公正中立な事業所運営がなされている
利用開始時には、事業所独自のアセスメントシートを用いて利用者や家族の意向・要望を把握するとともに、生活歴、既往歴、心身状況などを詳しく記録することにしている。アセスメント情報は、サービス事業所に依頼する際の重要な情報となることを認識しており、丁寧に作成されていることが見受けられた。地域のサービス事業所情報も数多くストックしており、パンフレットなどを用いて説明し選択を促すことにしている。必要に応じて、福祉用具のデモやデイサービスの見学などを促し、選択肢の幅を確保することに努めている。
・さらなる改善が望まれる点
・災害時の利用者への対応について、再確認しておくことが望まれる事業所として、災害対策マニュアルが用意されているが、災害時の利用者の緊急連絡網が整備されていないため、当事業所に併設されている訪問介護や訪問看護の職員と協力して、災害時の対応について検討することが望まれる。
また、市が主催する会議等へも参加していることもあり、災害時にいは地域の中での役割を認識しておく必要があると思われる。
・入退院時、関連機関との連携を図り在宅生活がスムーズに送れるように努めている
利用者が介護保険施設への入所や医療機関への入院を希望する場合には、可能な限り連携を図るように取り組んでいる。入院時、「ケアマネジャーからの地域連携情報シート」を活用し、利用者の情報提供を行っている。退院時には病院施設内でのカンファレンスや退院前家屋評価にケアマネジャーが同席し、状態把握をすることでケアプランに-1-

活かし、各サービス事業者と連携し在宅生活がスムーズに始められるようにしている。また小平市では他市の特養の申し込みができるため、他市の特養入所申し込みの情報を充実させることが望まれる。
・事業者が特に力を入れている取り組み
・ケアプランを丁寧に説明し同意を得ることを大切にしている
利用者の要望、ニーズ、サービス内容が一致しない場合には、その都度利用者や家族に説明し同意を得ることにしている。ただし、利用者の意向によっては、一定期間の様子観察を経て変更することにしている。また、認定の有効期間ごとにケアプランを作成し利用者に説明し同意を得ている。月単位には、サービス利用票を作成して、スケジュールや自己負担金などを説明し同意を得ている。サービス事業者へも、毎月サービス提供票を発行して指示や確認に取り組んでいる。
・多くの困難ケースを積極的に受けているサービスの依頼は地域包括支援センターからの紹介がほとんどである。出来るだけケース依頼があった場合には包括支援センターと協力しながら、困難ケースであっても積極的に受けている。特に当事業所は訪問看護と訪問介護が併設されており、ヘルパーと看護師とが連携して、医療的ケアである吸引・経管栄養を安全に提供できる体制が整っている。そのため、医療的ケアを必要とするケースも多く受けている。

-2-

利用者調査結果
有効回答者数/利用者総数
24/54■はい ■どちらともいえない ■いいえ ■無回答・非該当
1．ケアプラン立案時に、利用者や家族の状況や要望を聞かれているか
2．ケアプランについての説明は、わかりやすいか

91.0%
83.0%

3．サービス内容は、利用者の要望が反映されているか

70.0%

4．ケアマネジャーの接遇・態度は適切か
5．病気やけがをした際のケアマ
ネジャーの対応は信頼できるか

54.0%
91.0%

7．利用者のプライバシーは守られているか

10．外部の苦情窓口（行政や第三者委員等）にも相談できることを伝えられているか

83.0%
75.0%
62.0%
58.0%

-3-

8.0%
いいえ：0.0% 無回答・非該当：0.0%
25.0%

6．利用者の気持ちを尊重した対応がされているか

9．利用者の不満や要望は対応されているか

16.0%
いいえ：0.0% 無回答・非該当：0.0%
29.0%
いいえ：0.0% 無回答・非該当：0.0%

91.0%

8．サービス内容に関するケアマ
ネジャーの説明はわかりやすいか

8.0%
いいえ：0.0% 無回答・非該当：0.0%

20.0%
いいえ：0.0%

8.0%
いいえ：0.0% 無回答・非該当：0.0%
16.0%
いいえ：0.0% 無回答・非該当：0.0%
25.0%
いいえ：0.0% 無回答・非該当：0.0%
25.0%
29.0%

12.0%
いいえ：0.0%
12.0%
いいえ：0.0%

評価結果概要版
平成30年度

居宅介護支援利用者調査と事業評価（組織マネジメント項目・サービス項目）の評価手法
法人名称

社会福祉法人まりも会

事業所名称

まりも園居宅介護相談支援センター

事業所所在地東京都小平市上水南町4丁目7番45号

事業所電話番号

042-325-3033

事業者の理念・方針
理念・方針
事業者が大切にしている考え（事業者の理念・ビジョン・使命など）

１)自己決定の尊重
２)生活の継続
３)自立支援４)地域との連携
５)チームケア全体の評価講評
特に良いと思う点
・居宅サービス計画を作成するにあたって、「自立支援」や「心の満足度を高める」ことを大切な視点としている
居宅サービス計画を作成するにあたって、 自立支援 を大切にしている。転んで骨折して、買い物に行けなくなった方に対して、その状態から「頑張ろう」と勇気づけ、本人が望む生活を具現化するためのサービスを利用者と一緒に考えている。その際は、いかにその人が幸せになるのか、心の満足度を高めることも大切にしている。「生きていることが幸せですか」と本人に聴くと、足りないところがみえてくる。その足りないものをどう前向きに捉え、解決・挑戦していくのか、本人の意欲を促しながら、必要なサービスを本人と一緒に考えている。
・居宅サービス計画を作成するにあたって、本人と一緒に考える姿勢を持ち、本人の納得を得たものとしている
居宅サービス計画を作成するにあたって、ケアマネジャーが一方的に定めるものではなく、本人と一緒に考え、本人の納得を得ることを第一義としている。たとえば、本人は「デイサービスに生きたくない」、家族は「家で転んだりしたら、困る。自分が仕事をしているときだけでも、デイサービスに行って欲しい」など、利用者本人、家族それぞれの意向は異なる場合、それぞれの妥協点を探っている。家族のライフスタイルも尊重し、本人と話し合い、本人の理解を得ながらサービス内容を決めている。
・入院中も複数回に渡って訪問し、医師や理学療法士などの多職種と協働・連携し、在宅生活への移行を支援している多様な専門職と協働・連携してサービスを提供している。退院後の生活を見越して、入院中比較的早期から、医療職との連携を複数回に渡って行っている。病院内の機能訓練室に赴き、本人の機能訓練の様子を確認し、理学療法士に直接ＡＤＬ（日常生活動作）について確認したり、本人の自宅に赴き、住宅改修や福祉用具等の必要の有無を家族や関係業者と確認している。退院前カンファレンスに参加した際は、医師や看護師、医療ソーシャルワーカー、必要に応じて、在宅サービス事業所等の同席を調整し、退院後の支援方針について多職種で検討している。
さらなる改善が望まれる点
・併設事業所と合同で、地域の方々向けの介護者教室や認知症カフェなど、地域貢献のさらなる取り組みを期待する「まりも園」全体で、近隣との防災協定の締結など、地域との連携に努めている。また、併設のデイサービス事業所では、家族懇談会を年4回開催し、平成29年7月の家族懇談会では、居宅介護支援事業所の理解を深めるをテーマとした研修で、当事業所の管理者（＝ケアマネジャー）が話をしている。今後、併設事業所と合同で、地域の方々向けの介護者教室や認知症カフェなど、地域貢献のさらなる取り組みを期待する。

-1-

・メンタルヘルスのさらなる充実を期待したい
ケアマネジャーは一人で利用者宅を訪問し、多様な他在宅サービス事業者と連携し、利用者・家族の在宅生活を支えている。そのため、ストレス性が高い職種であることを踏まえ、ケアマネジャー2名で情報共有を密に図り、一人で仕事の課題を抱え込まないよう留意している。また、法人全体でストレスチェックも実施している。今後も引き続き、有給休暇の取得率のさらなる促進や、「まりも園」全体でストレスケアについて学ぶなど、メンタルヘルスのさらなる充実を期待したい。
・事業所が求めるケアマネジャー像の育成のためにも、個別の育成計画が望まれる
ケアマネジャー2名体制であるが、その中でも、必要な外部研修に積極的に参加している。しかし、個別の育成計画は策定されていない。職員の教育研修方法には、「OJT：On the job Training」（職場内研修）と「off-JT」（職場外研修）、そして「自己啓発」の3種類があるが、事業所が求めるケアマネジャー像に向けて効率的に育成していくために、また、職員個々のスキルの幅を広げ、深めていくためにも、個別の育成計画が望まれる。

事業者が特に力を入れている取り組み
・関係者とモニタリングの結果を共有し、利用者の安心・安全な生活を支えている
精神疾患を抱えている方に対しては、こまやかな配慮が必要となる。そのため、関係機関（障害サービス事業所）の職員と密な情報交換を行っている。ケアマネジャーが月1回ほどの頻度で利用者宅を定期訪問した際は、「居宅介護支援モニタリング表」「居宅介護支援経過」に記録し、さらに別紙を作成し、利用者の心身状態の変化や生活全般の状況を文書で関係機関で情報提供し、情報共有を図っている。関係者にモニタリングの結果を伝え、共有化し、異常の早期発見に努め、何かあったとき、すぐに対応できるようにしている。
・「リ・アセスメント支援シート」を活用し、より良いサービスにつなげている
アセスメントでは、「リ・アセスメント支援シート」を活用している。「コミュニケーション」「認知と行動」「家族・知人等の介護力」「健康状態」「ADL」「IADL」「社会交流」などの項目ごとに、利用者の意向や、ケアマネジャーの判断を記載している。「問題解決型」ではなく「課題目標型」の「リ・アセスメント支援シート」を活用し、利用者・家族の意向を重視し、より良いサービスにつなげられるよう、本人・家族を含む関係者と丁寧な話し合いを重ねていることが、「リ・アセスメント支援シート」から浮かび上がってくる。
・「居宅介護支援経過」は支援の経過プロセスが第三者にも理解し易い「居宅介護支援経過」には、日々の訪問や電話などを通じて把握した利用者の状況、利用者・家族それぞれの意向、医療従事者・在宅サービス事業所など関係者との調整内容、居宅サービス計画の変更の必要性などについて詳細に具体的に記録している。利用者・家族それぞれの本音も記載されている。本人の発した言葉をそのまま記入している。メールで寄せられた家族の意向も転記している。「居宅介護支援経過」は、支援の経過プロセスが第三者にも理解し易い根拠資料となっている。

-2-利用者調査結果
有効回答者数/利用者総数
30/60■はい ■どちらともいえない ■いいえ ■無回答・非該当
1．ケアプラン立案時に、利用者や家族の状況や要望を聞かれているか
2．ケアプランについての説明は、わかりやすいか

96.0%
どちらともいえない：0.0% いいえ：0.0% 無回答・非該当：3.0%
96.0%
どちらともいえない：0.0% いいえ：0.0% 無回答・非該当：3.0%

3．サービス内容は、利用者の要望が反映されているか
4．ケアマネジャーの接遇・態度
は適切か

90.0%

6.0%
いいえ：0.0% 無回答・非該当：3.0%

96.0%
どちらともいえない：0.0% いいえ：0.0% 無回答・非該当：3.0%

5．病気やけがをした際のケアマ
ネジャーの対応は信頼できるか

83.0%

16.0%
どちらともいえない：0.0% いいえ：0.0%

6．利用者の気持ちを尊重した対応がされているか

96.0%
どちらともいえない：0.0% いいえ：0.0% 無回答・非該当：3.0%

7．利用者のプライバシーは守られているか

96.0%
どちらともいえない：0.0% いいえ：0.0% 無回答・非該当：3.0%

8．サービス内容に関するケアマ
ネジャーの説明はわかりやすいか

96.0%
どちらともいえない：0.0% いいえ：0.0% 無回答・非該当：3.0%

9．利用者の不満や要望は対応されているか

90.0%
10.0%
どちらともいえない：0.0% いいえ：0.0%

10．外部の苦情窓口（行政や第三者委員等）にも相談できることを伝えられているか

73.0%-3-6.0%16.0%
どちらともいえない：3.0%