南部箕蚊屋広域連合指定居宅サービス事業所の指定等に関する規則
平成11年９月１日 規則第12号（趣旨）
第１条 この規則は、介護保険法（平成９年法律第123号。以下「法」という。
）、介護保険法施行法（平成９年法律第124号）、介護保険法施行令（平成10年政令第412号）及び介護保険法施行規則（平成11年厚生省令第36号。以下「施行規則」という。
）の規定に基づき、指定居宅サービス事業所、指定居宅介護支援事業所及び指定介護予防サービス事業所の指定等に関し必要な事項を定めるものとする。
（指定の申請等）第２条 法第70条第１項、第79条第１項及び第115条の２第１項に規定による申請は、指定申請書（様式第１号）により行うものとする。
２ 法第70条第１項、第79条第１項及び第115条の２第１項の規定により指定を受けた者は、その旨を当該指定に係る事業所の見やすい場所に標示するものとする。
（指定の更新等）第３条 法第70条の２第１項（第115条の11において準用する場合を含む。以下同じ。
）及び第79条の２第１項の規定による申請は、指定更新申請書（様式第２号）により行うものとする。
２ 法第70条の２第１項、第79条の２第１項及び第115条の11の規定により指定の更新を受けた者は、その旨を当該指定に係る事業所の見やすい場所に標示するものとする。
（変更の届出等）
第４条 法第75条第１項、第82条第１項及び第115条の５第１項の規定による届出は、変更に係るものにあっては、変更届出書（様式第３号）により、再開に係るものにあっては、再開届出書（様式第４号）により、それぞれ行うものとする。
２ 法第75条第２項、第82条第２項及び第115条の５第２項の規定による事業の廃止又は休止の届出にあっては、廃止・休止届出書（様式第５号）により行うものとする。
（事業所情報の提供）
第５条 南部箕蚊屋広域連合長（以下「広域連合長」という。
）は、第２条から前条までの規定による指定又は届出の受理（以下この条において「指定等」という。
）をしたときは、鳥取県、鳥取県国民健康保険団体連合会その他の機関に対して、当該指定等に係る事業所に関する情報のうち、次に掲げる事項を提供することができる。
(１) 事業所の名称及び所在地(２) 当該事業所の指定の申請者及び主たる事務所の所在地並びに代表者の氏名及び住所(３) 指定年月日(４) 指定更新年月日(５) 事業開始年月日(６) 運営規程(７) 介護保険事業所番号（公示）
第６条 法第78条、第85条及び第115条の10の規定による公示は、施行規則第131条の２、第133条の２

及び第140条の23各号に掲げる事項のほか、介護保険事業所番号について行うものとする。
（委任）
第７条 この規則に定めるもののほか、指定居宅サービス事業所、指定居宅介護支援事業所及び指定介護予防サービス事業所の指定等に関し必要な事項は、広域連合長が別に定める。
附 則
この規則は、平成11年９月１日から施行する。
附 則（平成18年１月１日規則第２号）
この規則は、平成18年１月１日から施行する。
附 則（平成21年５月１日規則第４号）
この規則は、平成21年５月１日から施行する。
附 則（平成30年３月30日規則第３号）
この規則は、平成30年４月１日から施行する。
附 則（平成30年10月１日規則第５号）
この規則は、平成30年10月１日から施行する。
附 則（令和３年４月１日規則第３号）
この規則は、令和３年４月１日から施行する。

様式第１号（第２条関係）
受付番号
指定居宅サービス事業所
指定介護予防サービス事業所
指定居宅介護支援事業所

指定申請書
年

南部箕蚊屋広域連合長

月日

様
所在地
申請者
名

称

介護保険法に規定する事業所に係る指定を受けたいので、下記のとおり、関係書類を添えて申請します。
事業所所在地市町村番号
フリガナ
名称
主たる事務所の所在地
申 連絡先
請 メールアドレス
者 法人の種別
代表者の職･氏名・生年月日（郵便番号－）（ビルの名称等）
電話番号

FAX 番号
法人所轄庁
フリガナ
氏名

職名
（郵便番号－）（ビルの名称等）（郵便番号－）

生年月日

代表者の住所事業所等の所在地（ビルの名称等）
同一所在地において行う事業等の種類指定を受けようとす
る事
業
所・施
設の種類

実施
事業

指定申請をする事業等の事業 既に指定等を受けている事
開始予定年月日業等の指定（許可）年月日

様式

訪問介護
訪問入浴介護
訪問看護
訪問リハビリテーション
居宅療養管理指導
通所介護
通所リハビリテーション
短期入所生活介護
短期入所療養介護
特定施設入居者生活介護
福祉用具貸与
特定福祉用具販売
居宅介護支援指 介護予防訪問入浴介護
定 介護予防訪問看護介
護 介護予防訪問リハビリテーション
予 介護予防居宅療養管理指導
防サ 介護予防通所リハビリテーションー
ビ 介護予防短期入所生活介護
ス 介護予防短期入所療養介護

付表１
付表２
付表３
付表４
付表５
付表６
付表７
付表８
付表９
付表 10
付表 11
付表 12
付表 13
付表２
付表３
付表４
付表５
付表７
付表８

介護予防特定施設入居者生活介護

付表 10指定
居宅
サー
ビス

介護予防福祉用具貸与
特定介護予防福祉用具販売
介護保険事業所番号
医療機関コード等

付表９
付表 11
付表 12
（既に指定又は許可を受けている場合）

（裏面）
備考１ 「受付番号」「事業所所在地市町村番号」欄には記載しないでください。
２ 「法人の種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」「株式会社」「有限会社」
等の別を記入してください。
３ 「法人所轄庁」欄は、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。
４ 「メールアドレス」欄に記載されたメールアドレス宛てに、各種通知・依頼等をお知らせするメールをお送りします。申請者単位での送付としますので、各申請者につき一つのメールアドレスを記載してください。
５ 「実施事業」欄は、今回申請するもの及び既に指定等を受けているものについて、該当する欄に「○」を記入してください。
６ 「指定申請をする事業等」欄は、該当する欄に事業等の開始予定年月日を記載してください。
７ 「既に指定等を受けている事業等」欄は、介護保険法による指定事業者又は介護保険施設として指定（許可）された年月日を記載してください。
８ 保険医療機関、保険薬局、老人保健施設又は老人訪問看護ステーションとして既に医療機関コード等が付番されている場合には、そのコードを「医療機関コード等」欄に記載してください。複数のコードを有する場合には、適宜様式を補正して、そのすべてを記載してください。
９ 既に介護給付のサービス事業所の指定を受けている事業者が、介護予防サービス事業者の指定を受ける場合において、届出事項に変更がないときには、「事業所の名称及び所在地」「申請者の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名、生年月日、住所及び職名」「当該申請に係る事業の開始の予定年月日」「欠格事由に該当しないことを誓約する書面」「介護支援専門員の氏名及び登録番号」「その他指定に関し必要と認める事項」を除いて届出を省略できます。また、既に介護予防サービス事業所の指定を受けている事業者が、介護給付のサービス事業所の指定を受ける場合においても同様に届出を省略できます。

様式第２号（第３条関係）
指定居宅サービス事業所
指定介護予防サービス事業所 指定更新申請書
指定居宅介護支援事業所
年
南部箕蚊屋広域連合長 様
所在地
申請者
名 称
介護保険法に規定する事業所に係る指定更新を受けたいので、下記のとおり、関係書類を添えて申請します。
事業所所在地市町村番号
フリガナ
名称
主たる事務所の所在地
申連絡先
請者 法人の種別
代表者の職･氏名・生年月日（郵便番号－）（ビルの名称等）
電話番号

FAX 番号
法人所轄庁
フリガナ

職名
（郵便番号生年月日

氏名－）代表者の住所（ビルの名称等）
フリガナ
名称
所在地

（郵便番号―）

事

連絡先

業

当該事業所の所在地以外の場所に当該事業所の一部として使用される事務所を有するとき

所

フリガナ
名称
所在地
連絡先

管理者の氏名、生年月日及び住所
事業等の種類

電話番号

（郵便番号

FAX 番号―）

電話番号

FAX 番号

フリガナ

生年月日

氏名

住所
介護保険事業所番号

現に受けている指定の有効期間満了日
法第七十条の二第四項で準用する法第七十条第二項各号(※)に該当しないことを誓約する
書面
介護支援専門員の氏名及びその登録番号

別添のとおり別添のとおり備考１ 「受付番号」「事業所所在地市町村番号」欄には記載しないでください。
２ 別添資料については、指定申請時の様式を参照してください。
３ ※ サービスの種別により根拠条文が異なります。
指定居宅サービス事業所
法第七十条の二第四項で準用する法第七十条第二項各号
指定介護予防サービス事業所
法第百十五条の十により準用される法第百十五条の二第二項各号
指定居宅介護支援事業所
法第七十九条の二第四項で準用する法第七十九条第二項各号

月日

様式第３号（第４条関係）
変

更届

出書
年

南部箕蚊屋広域連合長

月様
住所
事業（開設）者（所在地）
氏名（名称及び代表者氏名）

次のとおり指定（許可）を受けた内容を変更しましたので届け出ます。
介護保険事業所番号
名称
指定内容を変更した事業所（施設）所在地
サ
変ー
更ビ
がス
あのっ種
た類
事

事業所（施設）の名称

2

事業所（施設）の所在地

3

事業（開設）者の名称・主たる事務所の所在地

4

代表者の職・氏名、生年月日及び住所

5

登記事項証明書又は条例等（当該事業に関するものに限る。）

6

事業所（施設）の建物の構造、専用区画等

7

備品（訪問入浴介護事業及び介護予防訪問入浴介護事業）

8

事業所（施設）の管理者の氏名、生年月日及び住所（介護老人保健施設を除く。）

9

サービス提供責任者の氏名及び住所等

10

運営規程

11

協力医療機関（病院）・協力歯科医療機関

12

事業所の種別13

提供する居宅療養管理指導の種類

14

事業実施形態（単独型、本体施設が特別養護老人ホームの場合の空床利用型・併設型の別）

15

入院患者又は入所者の定員

16

福祉用具の保管・消毒方法（委託している場合にあっては、委託先の状況）

17

併設施設の状況等

18

介護支援専門員の氏名及びその登録番号19

その他必要と認められる事項
変

更年

更の内

容（変更前）

1

備考１
２

変

項

月日

該当項目番号に○を付してください。
変更内容が分かる書類を添付してください。

（変更後）

年月日日

様式第４号（第４条関係）
再 開 届 出 書年月日

南部箕蚊屋広域連合長 様
住所
事業（開設）者（所在地）
氏名（名称及び代表者氏名）
次のとおり事業を再開したので届け出ます。

介護保険事業所番号
フリガナ
事業所の名称

サービスの種類
再開した事業所（郵便番号－）

事業所の所在地再開した年月日担当者 職・氏名

年月日

連絡先

備考 事業の再開を届け出る場合、当該事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態に関する書類を添付してください。また、休止前の状況に変更が生じているときは、変更届出も併せて行ってください。

様式第５号（第４条関係）
廃止・休止届出書年
南部箕蚊屋広域連合長 様
住所
事業（開設）者（所在地）
氏名（名称及び代表者氏名）
次のとおり事業を廃止（休止）するので届け出ます。
介護保険事業所番号
名称廃止（休止）する事業所
所在地
廃止（休止）するサービスの種類廃止（休止）の別廃止（休止）する年月日

廃止 ・ 休止
年

月日

廃止（休止）する理由

現にサービス又は支援を受けている者に対する措置

休止予定期間

休止日 ～

備考 廃止又は休止する日の１月前までに届け出てください。

年

月日月日