第１号様式の１（第９条関係）
年月日

公益財団法人奈良県地域産業振興センター
理事長
様
申請者所在地（本社の所在地、郵便番号）
名 称
代表者氏名
連絡者氏名（職名及び氏名）
電話番号
年度

印

中小企業地域資源活用等促進事業
助成金交付申請書

中小企業地域資源活用等促進事業助成金交付要領第９条の規定により関係書類を添えて交付申請書を提出します。
記
１

助成金を受けて実施しようとする事業名

２

事業実施期間

３

助成金交付希望額

４

助成率（助成対事業：要領第７条）（いずれかに〇をつけてください。）

年月日

～

年

月日

（単位：円）

2/3

中小企業者が小規模事業者である場合

1/2

中小企業者が小規模事業者以外の場合

事業計画書に必要な書類(1) 事業計画書（第１号様式の２）(2) 収支予算書（第１号様式の３）(3) 事業実施スケジュール（第１号様式の４）(4) 申請者の概要（第１号様式の５）(5) 助成事業終了後の事業計画（第１号様式の６）(6) 添付書類
①決算書（直近２期分）②県税の滞納がないことの証明書③法人申請者は登記簿謄本、個人申請者は住民票（申請時点の３ヶ月以内）④誓約書
記載上の注意1. 申請者の所在地、団体名欄の記入について（1）所在地は、その市町村番地を記入のこと。
（2）使用印鑑は代表者の職印（個人の場合は私印で可）とする。
2. 収支予算書の記入について収支予算については、助成の対象となる経費について記入すること。

第１号様式の２（第９条関係）
事業計画書
１

助成金を受けて実施しようとする事業名

２目

３事

的業

費

総事業費円

助 成 額円４

事業内容及び実施内容

５

実

施場所

６

実

施

方法

７

実

施

期間

８事

業

効

果

９

他の補助金等の交付実績

年月日

～年月日

記載上の注意
事業内容について事業開始の動機や必要性など事業実施理由、具体的内容や特徴、アピールポイントを具体的かつ簡潔に記載すること。
2.
事業の実施場所について２箇所以上に分かれるときはいずれも記載し、主たる実施場所を明らかにすること。
3.
実施方法について事業内容の一部について第三者に委託する場合は、委託先を記入するとともに、見積書を添付すること。
4.
事業効果について事業実施により直接的に得られる効果について具体的に記入すること。
（事業実施による助成事業者構成員のやる気の創出等は効果として記入しないこと。）
1.

第１号様式の３（第９条関係）

収 支 予 算 書
（収入の部）（単位 : 円）
収入科

目

自己資金

予算

額

積算の基礎

〇
当センター助成金
借入金（借入先を明記すること）

寄付金

その他の収入◎合計（支出の部）（単位 : 円）
予算額
（税込）

支出科目

助成対象経費（税抜）

うち助成金交付希望額
（税抜）

備考

(1)専門家謝金(2)旅費(3)事業費(4)試作・実験費(5)その他の経費

合計

◎

〇

助成率

※１．(収入の部)と(支出の部)の予算額合計(◎の欄)は同額です。
２．(収入の部)の当センター助成金と(支出の部)の交付希望額合計(〇の欄)は同額です。
３．助成率は（交付希望額／助成対象経費＊100）％です。

経 費 内 訳 書（単位 : 円）
経費区分

助成事業に要する経費（税込）

助成対象経費（税抜）

助成金交付
希望額(税抜)

積算の基礎(1)専門家謝金(2)旅費

小計①専門家旅費②職員旅費(3)事業費

小計

①運搬費
②調査費
③広報・展示会費④ｺﾝｻﾙﾀﾝﾄ費(4)試作・実験費小計①機械装置等費②試作・実験費③産業財産権等取得費(5)その他の経費
合計

◎

〇

助成率

１．「助成事業に要する経費欄」は、支払い予定額（消費税等込み）で記載すること。
２．「助成対象経費欄」は、消費税等抜きの金額で記載すること。
３．経費の支出科目については、中小企業地域資源活用等促進事業助成金交付要領の第５条の(1)～(5)に掲げる経費とする。
４．謝金の支払いにあたっては、所得税法に基づく源泉徴収を必ず行うこと。また、謝金支出対象者に旅費を支給する場合は、謝金と旅費の合計額に対して源泉徴収を行うこと。
５．銀行振込の際の振込手数料（相殺しての支払いはしないこと）や特許出願等の手数料等は助成対象とはならない。
６．
「内容及び積算基礎」は、必要に応じて内容がわかる資料を添付するなど詳細に記入すること。なお、経費については消費税等がわかるように記載すること。
７．助成率は（交付希望額／助成対象経費＊100）％となる。
※交付額は千円単位とし、端数は切り捨てます。

第１号様式の４（第９条関係）事業実施スケジュール
経費区分

事業内容

年
６月

７月

※「内容」欄は、具体的な事業活動について記入すること。
※調査、研究、事業開始、事業化等のスケジュールについて、内容ごとに矢印で記入すること。

８月

９月

１０月

１１月

１２月

第１号様式の５（第９条関係）
申請者の概要名（企業称名）代 表 者 職 氏 名
設

立所

年在月日
地

電 話 番 号 ・ FA X 番 号
HPｱﾄﾞﾚｽ・e-mailｱﾄﾞﾚｽ
従業員（構成員）数
主たる事業実施者（役職・氏名）事業に常時従事する
従業員数（名）
資 本 金 ・ 出 資 金
業種及び主たる事業一社の大企業又はその役員からの50％ 以 上 の 出 資 の 有 無

経営資源の内容
市場 ニ ー ズ・市 場 規模 、 競合 する類 似 商 品・役 務 との 相 違点その他

※ 業種及び主たる事業について、パンフレット等がある場合は添付すること。

第１号様式の６（第９条関係）助成金交付事業終了後の事業計画
年度

事業

実施

内容

当該事業に係る事業費及び売上目標高等

助成事業
終 了 後
初 年 度
（年度）

２ 年 度
（年度）

３ 年 度
（年度）

（４ 年 度
年度）

５ 年 度（年度）記入上の注意1. 申請助成事業終了後の事業内容、事業費など事業計画の概要を記載すること。
2. 「事業実施内容」欄には、目標売上高や従業員数など数値目標も記載すること。

第２号様式（第１２条関係）
奈 振 興 第令和 年月号
日様
公益財団法人奈良県地域産業振興センター
理事長
年度

中小企業地域資源活用等促進 事業
助成金交付決定通知書

年月日付けで申請のあった
年度中小企業地域資源活用等促進 事
業助成金については、中小企業地域資源活用等促進事業助成金交付要領（以下「要領」という。）第１２条の規定により下記のとおり交付する。
記
１

この助成金の対象となる事業は、
年 月 日付けで申請のあった中小企業地域資源活用等促進事業助成金交付申請書のとおりとする。

２

助成する事業名・助成事業に要する経費及び助成金の額は、次のとおりとする。ただし 、 助 成 事 業 の 内 容 が 変 更 さ れ た 場 合 に お け る 助 成 事 業 に 要 す る 経 費 及 び 助 成 金 の額については、別に通知するところによるものとする。
助成事

業

名

助成事業に要する経費金円

助金円

３成金の年度額

助成金の額の確定は、助成対象事業に要した実支出額又は助成金の交付決定額（変更された場合はその額）のいずれか低い方の額とする。

４ 要領第１１条に基づき次のとおり条件を付す。
(1) 助成 事業 の内 容及び 経費 の配 分を 変更しよ うと する 場合 は、事前 に理 事長 の承 認を受けること。ただし、次号に定める軽微な変更についてはこの限りではない。
(2) 前号に定める軽微な変更とは、次に掲げる変更をいう。
ア 助成対象経費の合計額の２０パーセント以内の 減少
イ 収支予算書に記載された経費ごとの各経費間においていずれか低い額の２０パーセント以内の経費の配分の変更
ウ 助成目的を損なわない事業計画の細部の変更(3) 助成事業を中止し、又は廃止する場合は理事長の承認を受けること。
(4) 助成 事業 が予 定期間 に完 了し ない 場合又は 当該 助成 事業 の遂行が 困難 にな った 場合
においては、速やかに理事長に報告して、その指示を受けること。
(5) 理事 長が 必要 と認め ると きは その指 示に従 って 助成 事業の 遂行状 況を 報告 するこ と 。
(6) 助成 事業 を行 うため に契 約そ の他 経費を支 出す る場 合に おいては 、適 正か つ効 率的に行うこと。
(7) 助成事業が完了したときは、速やかに実績報告書を理事長に提出すること。

(8)助成 事業 に係 る経理 につ いて 収支 の事項を 明確 にし た証 拠書類を 整備 し、 かつ 、これらの書類を助成事業が完了した日の属する年度終了後５年間保存すること。

５

助成事業者は、助成金の交付決定の内容及びこれに付した条件等に従い、善良な管理者の注意をもって助成事業を行い、助成金を他の用途に使用してはならない。

６

助成事業者は、助成事業の完了し た日の属する会計年度終了後５年間は、毎会計年度終了後３０日以内に当該助成事業に係る過去１年間の事業化の状況等について、事業化等状況報告書により理事長に報告しなければならない。

７

助成事業者は、助成事業により取得し、又は効用の増加した財産を、助成金の交付の目的以外の用途に使用し、他の者に貸付け若しくは譲り渡し、他の物件と交換し、又は債 務 の 担 保 の 用 に 供 し よ う と す る と き 理 事 長 の 承 認 を 受 け な け れ ば な ら な い 。 こ の場
合において当該取得財産が、理事長の定める期間を経過している場合を除き、助成事業者 が 取 得 財 産 等 の 処 分 を す る こ と に よ り 収 入 が あ る と き は 、 そ の 収 入 の 全 部 又 は 一部を納付させることができるものとする。

８助 成 金 の 交 付 決 定の 内 容 又 は こ れ に 付 され た 条 件 に 不 服 が あ る場 合 は 、 交 付 の 決 定の日から１５日以内に申請の取下げをすることができる。

９

助成事業者は、上記に定めるほか要領に従わなければならない。

第３号様式（第１３条関係）年月日

公益財団法人奈良県地域産業振興センター
理事長
様
申請者所在地（本社の所在地、郵便番号）
名 称
代表者氏名
連絡者氏名（職名及び氏名）
電話番号
年度

印

中小企業地域資源活用等促進 事業助成金交付申請取下届出書

年月日付け奈振興第号で交付決定のあった中小企業地域資源活用等促進事業助成金に係る交付の申請は下記の理由により取り下げたいので、 中小企業地域資源活用等促進事業助成金交付要領第１３条の規定により届け出ます。
記
１

交付申請を取り下げる理由

第４号様式の１（第１１条・第１４条関係）年月日

公益財団法人奈良県地域産業振興センター
理事長
様
申請者所在地（本社の所在地、郵便番号）
名 称
代表者氏名
連絡者氏名（職名及び氏名）
電話番号

印

年度 中小企業地域資源活用等促進事業
助成金交付決定内容変更承認申請書
年月日付け奈振興第号で助成金の交付決定のあった内容について下記のとおり変更したいので、中小企業地域資源活用等促進 事業助成金交付要領第１４条の規定により承認されたく申請します。
記
１

助成事業名

２

変更前の助成金交付決定額

金円

３

変更後の助成金交付希望額

金円

４

変更の内容（経費配分の変更・助成事業内容の変更等）

５

変更の理由（具体的に記入すること。）

添付書類(1) 変更事業計画書(2) 変更収支予算書

第４号様式の２（第１１条・第１４条関係）
変更事業計画書区分

事業名(1)実施（予定）
期間(2)実施（予定）
場所(3)実施の具体的な内容等(4) その他

当初計画

変

更計画

第４号様式の３（第１１条・第１４条関係）

変 更 収 支 予 算 書（収入の部）（単位 : 円）
予
収入

科

算

積算の基礎
変更前

自己額

目資

変更後

金

当センター助成金
借入金（借入先を明記すること）

寄付金

その他の収入合計（支出の部）（単位 : 円）
変更前
支出科目

変更後

予算額

対象経費

助成金額

予算額

対象経費

助成金額

（税込）

（税抜）

（税抜）

（税込）

（税抜）

（税抜）

備考

(1)専門家謝金(2)旅費(3)事業費(4)試作・実験費(5)その他の経費
助成率合計

変 更 経 費 内 訳 書（単位 : 円）

経費区分

助成事業に要する経費（税込）

助成対象経費（税抜）

助成金交付
希望額(税抜)

積算の基礎

変更前 変更後 変更前 変更後 変更前 変更後(1)専門家謝金(2)旅費小計①専門家旅費②職員旅費(3)事業費

小計

①運搬費
②調査費
③広報・展示会費④ｺﾝｻﾙﾀﾝﾄ費・補助対象経費の費目ごとに内訳を添付すること（単価×個数等具体的に記載すること。）(4)試作・実験費小計①機械装置等費②試作・実験費③産業財産権等取得費(5)その他の経費
合計

助成率

※
(1)「助成事業に要する経費欄」は、支払い予定額（消費税等込み）で記載して下さい。
(2)「助成対象経費欄」は、消費税等抜きの金額で記載して下さい。
(3)経 費 の 支 出 科目 に つい て は 、中 小 企業 地 域資 源 活 用等 促 進事 業 助成 金 交 付要 領 の第５条の(1)～(5)に掲げる経費とする。
(4)謝金の支払いにあたっては、所得税法に基づく源泉徴収を必ず行うこと。また、謝金支出対象者に旅費を支給する場合は、謝金と旅費の合計額に対して源泉徴収を行うこと。
(5)銀 行 振 込 の 際の 振 込手 数 料 （相 殺 して の 支払 い は しな い こと ） や特 許 出 願等 の 手数料等は助成対象とはならない。
(6)「内容及び積算基礎」は、必要に応じて内容がわかる資料を添付するなど詳細に記入すること。なお、経費については消費税等がわかるように記載すること。
(7)助成金交付希望額については、助成対象経費について助成率を乗じた額となる。
※交付額は千円単位とし端数は切り捨てます。

第５号様式（第１１条・第１４条関係）
奈 振 興 第令和 年月号
日様
公益財団法人奈良県地域産業振興センター
理事長
年度 中小企業地域資源活用等促進 事業
助成金交付決定内容変更承認通知書
年月日付けで申請のあった
年 度 中 小 企 業 地 域 資 源 活 用 等 促 進事
業助成金交付決定内容承認申請については、その変更を承認し下記のとおり交付する。
記
１

この助成金の対象となる事業は、年月日付けで申請のあった
年度 中小企業地域資源活用等促進 事業助成金交付決定内容変更承認申請書のとおりとする。

２

助成する事業名・助成事業に要する経費及び助成金の額は、次のとおりとする。ただし 、 助 成 事 業 の 内 容 が 変 更 さ れ た 場 合 に お け る 助 成 事 業 に 要 す る 経 費 及 び 助 成 金 の額については、別に通知するところによるものとする。
助

成事業

名

助成事業に要する経費金円

助金円

３

成金の額

助成金の額の確定は、助成対象事業に要した実支出額又は助成金の交付決定額（変更された場合はその額）のいずれか低い方の額とする。

４ 要領第１１条に基づき次のとおり条件を付す。
(1) 助成 事業 の内 容及び 経費 の配 分を 変更しよ うと する 場合 は、事前 に理 事長 の承 認を受けること。ただし、次号に定める軽微な変更についてはこの限りではない。
(2) 前号に定める軽微な変更とは、次に掲げる変更をいう。
ア 助成対象経費の合計額の２０パーセント以内の 減少
イ 収支予算書に記載された経費ごとの各経費間においていずれか低い額の２０パーセント以内の経費の配分の変更
ウ 助成目的を損なわない事業計画の細部の変更(3) 助成事業を中止し、又は廃止する場合は理事長の承認を受けること。
(4) 助成 事業 が予 定期間 に完 了し ない 場合又は 当該 助成 事業 の遂行が 困難 にな った 場合においては、速やかに理事長に報告して、その指示を受けること。
(5) 理事 長が 必要 と認め ると きは その指 示に従 って 助成 事業の 遂行状 況を 報告 するこ と 。
(6) 助成 事業 を行 うため に契 約そ の他 経費を支 出す る場 合に おいては 、適 正か つ効 率的に行うこと。
(7) 助成事業が完了したときは、速やかに実績報告書を理事長に提出すること。

(8)助成 事業 に係 る経理 につ いて 収支 の事項を 明確 にし た証 拠書類を 整備 し、 かつ 、これらの書類を助成事業が完了した日の属する年度終了後５年間保存すること。

５

助成事業者は、助成金の交付決定の内容及びこれに付した条件等に従い、善良な管理者の注意をもって助成事業を行い、助成金を他の用途に使用してはならない。

６

助成事業の完了により当該助成事 業者に相当の収益が生ずると認められる場合においては、 その交付した助成金の全部又は一部に相当する金額を徴収することができるものとする。

７

助成事業者は、助成事業により取得し、又は効用の増加した財産を、助成金の交付の目的以外の用途に使用し、他の者に貸付け若しくは譲り渡し、他の物件と交換し、又は債 務 の 担 保 の 用 に 供 し よ う と す る と き 理 事 長 の 承 認 を 受 け な け れ ば な ら な い 。 こ の場合において当該取得財産が、理事長の定める期間を経過している場合を除き、助成事業者 が 取 得 財 産 等 の 処 分 を す る こ と に よ り 収 入 が あ る と き は 、 そ の 収 入 の 全 部 又 は 一部を納付させることができるものとする。

８助 成 金 の 交 付 決 定の 内 容 又 は こ れ に 付 され た 条 件 に 不 服 が あ る場 合 は 、 交 付 の 決 定の日から１５日以内に申請の取下げをすることができる。

９

助成事業者は、上記に定めるほか要領に従わなければならない。

第６号様式（第１１条・第１４条関係 ）年月日

公益財団法人奈良県地域産業振興センター
理事長
様
申請者所在地（本社の所在地、郵便番号）
名 称
代表者氏名
印
連絡者氏名（職名及び氏名）
電話番号
年度 中小企業地域資源活用等促進 事業
助成金に係る助成事業の中止（廃止）承認申請書
年月日付け奈振興第号 で 助 成 金 の 交 付 決 定 の あ っ た 内 容 に ついて下記のとおり事業を中止（廃止）したいので、中小企業地域資源活用等促進事業助成金交付要領第１４条の規定により承認されたく申請します。
記
１

助成事業名

２

助成金交付決定額

３

中止（廃止）の理由（具体的に記入すること。）

４

中止の期間（廃止の時期）

金円

第７号様式（第１１条・第１４条関係 ）奈 振 興 第令和 年号
日月様
公益財団法人奈良県地域産業振興センター
理事長
年度 中小企業地域資源活用等促進 事業助成金に係る助成事業の中止（廃止）承認通知書
年月日付けで申請のあった
年度中小企業地域資源活用等促進 事
業助成金に係る助成事業の中止（廃止）については、申請のとおり承認する。
記助

成事

業名

交付決定額

金

事業中止期間

年

廃止の時期

円

月日

年～年月日

月日

第８号様式の１（第１７条関係）年月日

公益財団法人奈良県地域産業振興センター
理事長
様
申請者所在地（本社の所在地、郵便番号）
名 称
代表者氏名
連絡者氏名（職名及び氏名）
電話番号
年度

印

中小企業地域資源活用等促進 事業
助成金遂行状況報告書

年月日付け奈振興第号で交付決定（年月日付け奈振興第号で変更承認）を受けた
年度中小企業地域資源活用等促進 事業助成金に係る遂行状況（
年月日現在）について、中小企業地域資源活用等促進事業助成金交付要領第１７条の規定により下記のとおり報告します。
記
１．事業名及び事業者

助成事業名

助成事業者

２．事業内容

実施した事業内容

事業の進捗状況実施したことによる効果

年
実

施

期

間

月日

月日～年

※ 遂行状況等について、現地調査等を行うことがあります。

第８号様式の２（第１７条関係）

収 支 予 算 書
（年月日現在）（収入の部）（単位 : 円）
収入科目自己資金予 算 額(A)

収入済額(B)

差引(A-B)

備考

当センター助成金
借入金（借入先を明記すること）

寄付金

その他の収入合計（支出の部）（単位 : 円）
支出科目

予算額
（税込）

執行済額
（税抜）

備考

(1)専門家謝金(2)旅費(3)事業費(4)試作・実験費(5)その他の経費
助成率
合計

・支出明細等については、助成事業者において作成・保管願います。

第９号様式（第１９条関係）年月日

公益財団法人奈良県地域産業振興センター
理事長
様
申請者所在地（本社の所在地、郵便番号）
名 称
代表者氏名
連絡者氏名（職名及び氏名）
電話番号
年度

印

中小企業地域資源活用等促進事業に係わる代表者等変更届

年月日付け奈振興第号 で 助 成 金 の 交 付 決 定 の あ っ た 内 容 に ついて 下 記 の と お り 変 更 しま し た の で 、 中 小 企 業地 域 資 源 活 用 等 促 進 事業 助 成 金 交 付 要 領 第１９条の規定により届け出します。
記
１

助成事業名

２

助成金交付決定額

３

変更の内容

金

変更前：
変更後：
５

変更の理由（具体的に記入すること。）

添付書類(1) 法人の場合は登記謄本及び定款、個人の場合は住民票(2) その他関係規約、会則等変更内容を証する書面

円

第１０号様式（第１９条関係）年月日

公益財団法人奈良県地域産業振興センター
理事長
様
申請者所在地（本社の所在地、郵便番号）
名 称
代表者氏名
連絡者氏名（職名及び氏名）
電話番号
年度

印

中小企業地域資源活用等促進事業に係わる事業承継届

年月日付け奈振興第号 で 助 成 金 の 交 付 決 定 の あ っ た 内 容 に ついて 下 記 の と お り 事 業 を承 継 し ま し た の で 、 中小 企 業 地 域 資 源 活 用 等促 進 事 業 助 成 金 交 付
要領第１９条の規定により届け出します。
記
１

助成事業名

２

助成金交付決定額

３

事業承継の内容（具体的に記入すること。）

金

添付書類(1) 法人の場合は登記謄本及び定款、個人の場合は住民票(2) その他関係規約、会則等変更内容を証する書面

円

第１１号様式の１（第２０条関係）年月日

公益財団法人奈良県地域産業振興センター
理事長
様
申請者所在地（本社の所在地、郵便番号）
名 称
代表者氏名
連絡者氏名（職名及び氏名）
電話番号
年度印

中小企業地域資源活用等促進 事業
助成金実績報告書

年月日付け奈振興第号で交付決定（
年月日付け奈振興第号で変更承認）のあった 中小企業地域資源活用等促進 事業助成金に係る助成事業が完了したので、中小企業地域資源活用等促進 事業助成金交付要領第 ２０条の規定により関係書類を添えて報告します。
記
１

助成金交付の対象となった事業名

添付書類(1) 助成事業実績調書(2) 収支精算書(3) 支出明細報告書(4) その他添付資料
・助成事業執行にかかる必要な資料（見積書・契約書・請求書･領収書・金銭出納簿等の写しや、事業の成果が確認できる写真・報告書・図面・ポスター類・仕様書等）・事業に関連して、その他資料の提出を求めることがあります。

第１１号様式の２（第２０条関係）

助
１

成事

業

実

績調書

事業者名

称

代表者職氏名２

事業の実績交付決定額（変更がある場合は最終変更分）金円

事業実績額金円助成の対象となった
具体的事業名実 施 期 間年月日～

実 施 場 所助備

成率考（注）報告書等関係資料がある場合は、別途添付すること。

年月日

３

事業内容
（ 実 施 し た 事 業 の 内 容・方 法・工 夫 し た 点 等 に つ い て 、出 来 る だ け 具 体 的 に 記 入し、必要に応じて資料を添付して下さい。）

事業実施内容（ 事 業 の 成 果・実 施 の 効 果・目 標 の 達 成 度 等 に つ い て 、出 来 る だ け 具 体 的 に 記 入して下さい。）

事業の成果・事業目標の達成度（ 事 業 を 実 施 し て 浮 か び 上 が っ て き た 課 題 等 に つ い て 、出 来 る だ け 具 体 的 に 記 入して下さい。）

今後の課題（ 今 回 の 事 業 結 果 等 を 踏 ま え て 今 後 の 事 業 展 開（ 課 題 解 決・完 了 後 の 展 開 も 含 む ）・スケジュール等について、出来るだけ具体的に記入して下さい。）

今後の取組

第１１号様式の３（第２０条関係）

収 支 精 算 書
（収入の部）（単位 : 円）
収入科

目

自己資金

予算額

精算額

備考

当センター助成金
借入金（借入先を明記すること）

寄付金

その他の収入合計（支出の部）（単位 : 円）
予算額
（税込）

支出科目

精算額
（税込）

助成対象額
（税抜）

うち助成金額（税抜）

備考(1)専門家謝金(2)旅費(3)事業費(4)試作・実験費(5)その他の経費

合計

助成率

第１１号様式の４（第２０条関係）

支整理番号

（注）１
２

経費区分

内容

契約
（支出）先

出
見積日

明

細発注日
（契約）

報

告検収日

書
請求日

（単位：円）
支払日

経費発生額

助成対象経

助成希望額

（税込）

費（税抜）

（税抜）

「内容」欄は、経費区分ごとに詳細な経費を記入すること。（単価×数量＝金額、仕様等 ）経費の支出について、必要に応じて参考となる資料・パンフレット等があれば添付すること。

第１２号様式（第２２条関係）
奈 振 興 第令和 年月号
日様
公益財団法人奈良県地域産業振興センター
理事長
年度

中小企業地域資源活用等促進 事業
助成金の額の確定通知書

年月日付け奈振興第号で交付決定（
年月日付け奈振興第号で変更承認）した
年度中小企業地域資源活用等促進事業助成金については、中小企業地域資源活用等促進事業助成金交付要領第２２条の規定により、下記のとおり助成金の額を確定しましたので通知します。
記
１

交付決定額

金円

２

助成金確定額金円

３

助成金交付の対象となった事業名

第１３号様式（第２３条関係）年月日

公益財団法人奈良県地域産業振興センター
理事長
様
申請者所在地（本社の所在地、郵便番号）
名 称
代表者氏名
連絡者氏名（職名及び氏名）
電話番号
年度

印

中小企業地域資源活用等促進事業
助成金交付請求書

年
月日付け奈振興第号で助成金の額の確定通知を受けた
年度中小企業地域資源活用等促進事業助成金の精算払を受けたいので、下記のとおり請求します。
記
１

助成金確定額金円

２

請求額金円

３

振込

先

金融機関名
預金の種類
口座番号
フリガナ

口座名義

支店名
普通・

当座

第１４号様式（第２８条関係）
取
区分

財産名

得財

産

規数

単価

金額

格量（円）

（円）

等

管

理

取得年月日

台帳

耐用年数

保管場所

補助率

備考（記載注意）１
２

対 象 と な る 取 得 財 産 等 は 、交 付 要 領 第 ２ ８ 条 第 ２ 項 の 規 定 に よ り 、理 事 長 の 定 め る 財 産 と す る 。
財 産 名 の 区 分 は 、（ ア ）事 務 用 備 品 、（ イ ）事 業 用 備 品 、（ ウ ）書 籍 、資 料 、図 面 類 、（ エ ）無体財産権（産業財産権等）、（オ）その他の物件（不動産及びその従物）とする。

３

数量は、同一規格等であれば一括して記載して差し支えない。単位が異なる場合は分割して記載すること。

４

取得年月日は、検収年月日を記載すること。

（様式第１２）年月日

公益財団法人奈良県地域産業振興センター
理事長
様
申請者所在地（本社の所在地、郵便番号）
名 称
代表者氏名

印

年度中小企業地域資源活用等促進事業事業化等状況報告書

年度に交付決定のあった中小企業地域資源活用等促進事業に係るの事業化等の状況について、下記のとおり報告します

事業に関し、

記

１．事業化等の有無
助成事業実施結果の事業化

有２．事業化等が「有」の場合①
年度の事業化等による総収入額②〃総支出額〃収益額（①－②）
３．実施期間以降の助成事業に関する進捗状況

無円円円

年度

（別紙）
助成事業実施年度

年度

事業化状況報告

年度分

１ 助成事業終了後の事業計画の実施状況

計画実績

計画を進める上での問題点
及び今後の方針

２ 事業化状況等① 本年度事業収益（※助成対象事業にかかる収益を記載すること。）
円② 本年度売上高（※総売上高は、助成対象事業にかかる売上以外も含めた金額を記載すること。）
総 売 上高円（注）収益額、売上高の算出の根拠となる資料を添付すること。