日本看護協会、日本医療機能評価機構医療事故防止事業部、日本医療安全調査機構医療事故調査・支援事業部、日本医療機能評価機構産科医療補償制度運営部、日本訪問看護財団、日本助産評価機構が、医療安全に関する最新情報を紹介します。

161Vol.

古賀 華子
日本看護協会看護開発部

看護業務・医療安全課

医療安全の確保・推進に向けた
2024 年度の日本看護協会の取り組みについて
日本看護協会は看護職の職能団体として、患者・利用者の安全と看護の質の向上のためにさまざまな医療安全事業を展開しています。今月号は、日本看護協会の 2 0 2 4 年度の取り組みを紹介します。

●医療安全管理者養成研修

調査に、看護の立場から外部委員としてかかわる際日本看護協会（以下：本会）は、人々の人間としの役割などについて理解を深められるよう、2023ての尊厳を維持し、健康で幸福でありたいという普年 11 月に都道府県看護協会の医療事故調査制度に遍的なニーズに応え、健康な生活の実現に貢献する係る担当者を対象とした情報交換会（以下：医療事ことを使命に、さまざまな事業を展開しています。

故調査制度に関する情報交換会）を開催しました。

医療安全事業においては、看護の質の向上のために、2 つ目は、2019 年の WHO 総会にて制定された看護が提供されるあらゆる場での安全の確保と推進「世界患者安全の日」（9 月 17 日）に関する取り組みをめざして、事故の未然防止・再発防止の視点で取です。2022 年度から協賛いただいている看護系 4 団り組みを進めてきました。

体に加え、2023 年度には新たに患者会とも協働し今月号は、2023 年度の医療安全事業の概要を踏まえ、2024 年度の予定事項を紹介します。て患者安全推進に取り組み、連名によるポスターを作成して患者安全への行動を喚起しました。
そのほかにも、インターネット配信研修と、都道● 2023 年度の医療安全事業

府県看護協会と連携した全国各地での集合研修を組

2023 年度は、事故の未然防止・再発防止策の立み合わせた「医療安全管理者養成研修」を実施して案・実施を推進する取り組みを中心に行いました。

います。また、本会が運営する「看護職賠償責任保1 つ目は、医療事故の再発防止と医療の安全確保

険制度」では、医療安全対策の一助となるよう、毎を目的として 2015 年に国が創設した「医療事故調年、看護職における賠償責任の意義や看護職の法的査制度」に関する取り組みです。本会と都道府県看責任などをテーマに研修を開催しています。2023

護協会は、本制度に関する医療事故調査等支援団体

年度は、看護職を取り巻くリスクと賠償責任保険制としての役割を担い、病院などの管理者から要請を度の意義を伝えるとともに、「タスク・シフト／シェ受けたときには、医療事故調査（院内調査）に必要アでの看護職の役割」をテーマに、安全かつ効果的な専門家を派遣しています。そして、この医療事故な医療・看護を考える研修を実施しました。さらに、

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看護 2024.4

【図表 1】起因した医療（疑いを含む）の分類別院内調査結果報告件数
（件数）

144.3

150141■ 2016年〜2021年の平均値［321.8件］■ 2022年［284件］
10050

40.721.525184.0 61119.26.8 83

左記以外

その他

患者の隔離・身体的拘束／身体抑制誤嚥

7.0 7 9.0 6
2.8 2

転倒・転落

療養

治療

7.8

医療機器の使用

0.5 0

放射線治療

麻酔

手術
︵分娩を含む︶

検査等

処置

1.0 0

リハビリテーション

投薬・注射︵輸血を含む︶

画像検査

7.2 8

診断穿刺
検体採取

13.8 13

7.3 7

生体検査

診察

1.7 1

検体検査

徴候︑症状

0

2827.2＊「起因した医療（疑いを含む）の分類」は、厚生労働省医政局長通知（平成27年5月8日医政発0508第1号）の別添「医療に起因する（疑いを含む）死亡又は死産の考え方」に基づき、2016年〜2017年は医療事故発生報告の内容をセンターが分類、集計したものであるが、2018年1月以降は医療機関から報告された院内調査結果報告の内容に基づき集計している。
＊「左記以外」は、院内感染、突然の心肺停止状態での発見等が含まれ、分類困難だったものである。
（一般社団法人日本医療安全調査機構 ： 医療事故調査 ・ 支援センター 2022年 年報 , p.12, https://www.medsafe.or.jp/uploads/uploads/files/nenpou_r4_2_youyaku.pdf.）

本会ホームページを通じて、現場で役に立つ安全に「薬剤の誤投与に係る死亡事例の分析」をテーマとかかわる最新情報を適宜発信してきました。

した提言を公表しています 。

★12024 年度は、「事故の未然防止に向けた取り組み日本医療機能評価機構の医療事故情報収集等事業の推進」と「事故発生時ならびに事故の再発防止にが公表している医療事故発生報告件数（図表 1）で向けた支援」の 2 つの柱で事業を展開する予定です。

は、「起因した医療（疑いを含む）の分類別」におい

以下に概要の一部を紹介します。て「手術（分娩を含む）」が最も多く、次に「処置」「投薬・注射（輸血を含む）」となっています。
「投薬・● 2024 年度の医療安全事業

注射（輸血を含む）」は、2016 年〜 2021 年の平均値

1. 事故の未然防止に向けた取り組みの推進と 2022 年の値と比較して減少しているように思え【看護職がかかわる重大事故撲滅のための活動】

ますが、図表 2 でわかるように、ヒヤリ・ハット事

薬剤投与は、看護職が直接的に実施することの多例の中で薬剤関連の事例は、最も報告が多い状況でい医療行為の 1 つです。本会では、薬剤誤投与に関す。そして、このうち看護職のかかわったものとしする事故の未然防止に向けた取り組みとして、ホーて、インスリンバイアル製剤の取り扱いによる死亡ムページなどを活用した啓発を継続して行っていま事故が繰り返し発生しています。

す。また、医療事故調査・支援センターの「医療事本会ではインスリンに関連した事故の重大性を鑑故の再発防止に向けた提言」においても、2022 年にみ、2024 年度はインスリンバイアル製剤の取り扱★1 一般社団法人日本医療安全調査機構（医療事故調査・支援センター）：医療事故の再発防止に向けた提言 第15 号「薬剤の誤投与に係る死亡事例の分析」（2022 年1 月），https：//www.medsafe.or.jp/modules/advocacy/index.php?content_id=87 ）.
Vol.76 No.5075【図表 2】薬剤に関するヒヤリ・ハット発生件数（件）

■ 薬剤

■ 輸血

■ 治療・処置■ 医療機器等■ドレーン・チューブ

■ 検査

2020

2021

■ 療養上の世話■ その他

350,000

300,000

250,000

200,000

150,000

100,000

50,000

0

2018

2019

2022

（年）

( 公益社団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業ホームページ ： 集計表 ヒヤリ ･ ハット事例収集 ・ 分析 ・ 提供事業の発生件数情報の報告件数 . 基に集計 .
https://www.med-safe.jp/contents/report/html/nennzi/2022/index.html）

いに関する注意喚起のための資材の作成と提供を実施し、事故の未然防止に向けて取り組みを進めます。
【安全情報を発信する関連団体】【「世界患者安全の日」に関連した取り組み】

先にも触れましたが、「世界患者安全の日」については、患者安全を促進することへの人々の意識・医療安全管理体制にかかわる主な組織は、公的機関心を高めるための国際的なキャンペーンの展開に関（厚生労働省、地方自治体、医療安全支援セン賛同し、本会も制定翌年度から本キャンペーンに参ター）、関係機関（医療事故調査・支援センター、画しています。2024 年度も引き続き、看護関係団

日本医療機能評価機構、医薬品医療機器総合機構）、体や患者会などと協働して「世界患者安全の日」に職能団体、医療関連団体などが挙げられます。これ関連した患者安全推進に取り組む予定です。

までに引き続き、本連載「医療安全 TOPICS」において、さまざまな場で活躍されている看護職の皆さ★2んに活用いただきたい医療安全情報を関連団体 の皆さんとともに提供していきます。

2. 事故発生時ならびに事故の再発防止に向けた支援
2024年度は、前年度に開催した「医療事故調査制度に関する情報交換会」を踏まえ、医療事故調査のまた、看護職がかかわる重大事故撲滅のための活専門家が看護の立場で外部委員としてかかわる際の動および、事故の未然防止・再発防止に向けた取り役割などについて、さらに理解を深めることができ組みを促進するために、本誌のほかにも、本会ホーるよう、都道府県看護協会と協力して情報交換会をムページなどさまざまな媒体を通して医療安全情報実施する予定です。

を発信していきます。
★2 一般社団法人日本医療安全調査機構、公益社団法人日本医療機能評価機構、公益社団法人日本医療機能評価機構 産科医療補償制度運営部、公益財団法人日本訪問看護財
団、一般財団法人日本助産評価機構

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