令和６年４月３０日
土庄町告示第３９号
土庄町町内事業者向け空き家活用型事業所整備補助金交付要綱（趣旨）
第１条 この要綱は、空き家の有効活用と移住及び定住の促進による地域の活性化を図るた
め、町内の法人事業者又は個人事業主（以下「事業者」という。）に対し、事業者が購入し、耐震診断を受けた土庄町内の空き家を事業所として活用するために耐震対策及び改修をする費用の助成に関し必要な事項を定めるものとする。
（定義）
第２条 この要綱において、次の各号に掲げる用語の意義は、当該各号に定めるところによる。
（１）

空き家

土庄町空き家バンクに登録された物件をいう。

（２） 法人事業者 土庄町内に事業所を有する法人をいう。
（３） 個人事業主 土庄町内に住所を有し、税務署に個人事業の開業届出書及び所得税の青色申告承認申請書の提出をしている者をいう。
（４） 耐震対策 物件の耐震診断及び耐震改修工事をいう。
（５） 耐震診断 土庄町民間住宅耐震対策支援事業費補助金交付要綱（平成２３年土庄町告示第２５号）第２条第３項に規定するものをいう。
（６） 耐震改修工事 土庄町民間住宅耐震対策支援事業費補助金交付要綱第２条第４項に規定するものをいう。
（補助対象者）
第３条 補助金の交付を受けることができる事業者（以下「補助対象者」という。）は、次に掲げる要件を満たすものとする。
（１） 購入し、耐震診断を受けた空き家（以下「対象物件」という。）を事業所として改修すること。ただし、耐震診断により、構造耐力上主要な部分の地震に対する安全性が、地震の振動及び衝撃に対して倒壊し、若しくは崩壊する危険性が高いと評価され、又は倒壊する危険性があると評価されている対象物件については、耐震改修工事を必ずすること。
（２） 対象物件の延べ床面積の２分の１以上を事業所として３年以上使用する予定であること。
（３） 土庄町民間住宅耐震対策支援事業費補助金交付要綱に規定する土庄町民間住宅耐震対策支援事業費補助金を重複して受けていないこと。
（４） 国庫補助金及び他の県補助金等が既に交付されている事業でないこと。ただし、当該補助金の交付の対象となった経費がこの要綱に基づく補助金の交付の対象となる経費と重複しない場合を除く。

２

前項に規定する事業者のうち、次の各号のいずれかに該当する者は、補助対象者となることができない。
（１） 交付決定より前に補助の対象となる事業を実施した事業者。ただし、第６条第２項の届出を町長に提出したときは、当該提出の日以降に当該事業に着手することができる。
（２） ３親等内の親族間（法人にあってはその代表者との関係）又は関連企業間で空き家の売買をした事業者（３） 風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律（昭和２３年法律第１２２号）第２条第５項に規定する性風俗関連特殊営業又は当該営業（店舗型性風俗特殊営業に限る。）に係る同条第１３項に規定する接客業務受託営業に係る事業を行う事業者（４） 宗教活動又は政治活動を目的とする事業を行う事業者（５） その他補助金の目的に照らして適当でないと町長が判断する事業を行う事業者（補助対象経費）

第４条
る。
（１）
（２）

補助の対象となる経費（以下「補助対象経費」という。）は、次に掲げる経費とす
耐震対策整備費 耐震診断に要する経費及び耐震改修工事に要する経費
家屋改修費 改修に要する経費、家財道具の処分に要する経費及び整備される対象物件と構造上一体となっていて、通常必要と認められる設備の整備に要する経費（３） 通信環境整備費 ＷｉＦｉ環境整備費、電話・通信回線工事費及びセキュリティ関連機器等の通信設備の導入に係る経費。ただし、月額利用料等の維持費を除く。
（補助金の額）第５条 補助金の額は、補助対象経費の合計額に２分の１を乗じた得た額とし、その限度額は４００万円とする。
２ 前項の規定により算出した額に１，０００円未満の端数があるときは、これを切り捨てるものとする。
（補助金の交付申請）
第６条 補助金の交付を受けようとする事業者（以下「申請者」という。）は、町長が別に定める日までに土庄町町内事業者向け空き家活用型事業所整備補助金交付申請書（様式第１号）に、次に掲げる書類を添えて町長に提出しなければならない。
（１）
（２）
（３）

事業計画書（別紙１）
誓約書（別紙２）
耐震診断報告書（別紙３）（４） 法人事業者の場合は登記事項証明書、個人事業主の場合は住民票及び個人事業の開業届出書並びに所得税の青色申告承認申請書の写し（５） 営業許可証の写し（許認可を必要とする業種の場合に限る。）。ただし、申請時にない場合は、実績報告書提出時に提出することとする。

（６）

申請者の町税の納税証明書又は完納証明書の写し若しくは町税等の滞納がないことが分かる書類（７） 対象物件の所有権が確認できる書類（８） 対象物件の図面等、対象物件の延べ床面積の２分の１以上を事業所として使用することが分かる書類。ただし、対象物件が第３条第１項第１号ただし書に該当する場合は、耐震改修工事に係る部分を明示すること。
（９） 対象物件が第３条第１項第１号ただし書に該当する場合は、補強計画時の構造評価が分かる計算書（耐震診断技術者が行ったもの）及び建築物の耐震診断及び耐震改修の促進を図るための基本的な方針（平成１８年国土交通省告示第１８４号）別添第２に示す計算を行ったものは、耐震改修工事に係る構造詳細図並びにその他耐震改修工事等内容が確認できる図書（１０） 対象物件の周辺環境が分かる位置図（１１） 対象物件の現状写真（１２）

補助対象経費の合計額が確認できる書類（内訳を含む。）（１３） 前各号に掲げるもののほか、町長が必要と認める書類
２ 前項の申請に当たり、事業の効率的な実施を図るため、補助金の交付決定前に事業に着手する場合には、あらかじめ土庄町町内事業者向け空き家活用型事業所整備補助金交付決
定前着手届（様式第２号）を町長に提出しなければならない。
（交付の決定）第７条 町長は、前条の規定による申請があった場合は、その内容を審査し、補助金を交付すべきものと認めたときは、交付の決定を行い、土庄町町内事業者向け空き家活用型事業所整備補助金交付決定通知書（様式第３号）により申請者に通知する。
２ 町長は、前項の決定に際して、次に掲げる条件を付すものとする。
（１） 補助金の交付決定を受けた申請者（以下「補助事業者」という。）は、補助事業について、補助事業の完了日から３年間、第３条第１項第２号に規定する要件を満たしているものとする。この場合において、同号中「使用する予定であること」とあるのは、「使用すること」と読み替えるものとする。
（２） 前号に掲げるもののほか、町長が必要と認める条件
３ 町長は、前条の規定による申請があった場合は、その内容を審査し、補助金を交付すべ
きでないものと認めたときは、土庄町町内事業者向け空き家活用型事業所整備補助金不交付決定通知書（様式第４号）により申請者に通知するものとする。
（申請内容の変更）
第８条 補助事業者は、補助金の交付の決定を受けた後において、次の各号のいずれかに該当するときは、あらかじめ土庄町町内事業者向け空き家活用型事業所整備補助金変更承認
申請書（様式第５号）に関係書類を添えて、町長に提出し、その承認を受けなければならない。

（１）

補助事業の内容を変更するとき。ただし、事業の目的又は主な内容の変更を伴わない軽微な変更を除く。
（２） 交付の決定を受けた額の２０パーセントを超える額を減額するとき。
（３） 交付の決定を受けた額を増額するとき。
２ 町長は、前項の承認をする場合において、必要に応じ交付の決定の内容を変更し、又は条件を付すことができる。
３ 町長は、前項の規定により交付の決定の内容を変更し、又は条件を付した場合は、土庄町町内事業者向け空き家活用型事業所整備補助金変更交付決定通知書（様式第６号）により補助事業者に通知するものとする。
４

補助事業者は、補助事業を廃止しようとするときは、土庄町町内事業者向け空き家活用型事業所整備補助金廃止承認申請書（様式第７号）を町長に提出し、その承認を受けなければならない。
（事故報告）

第９条

補助事業者は、補助事業が予定の期間内に完了することができないと見込まれる場

合又は補助事業の遂行が困難となった場合は、速やかに土庄町町内事業者向け空き家活用型事業所整備補助金事故報告書（様式第８号）を町長に提出し、その指示を受けなければならない。
（実績報告）
第１０条 補助事業者は、補助事業が完了したとき（補助事業の廃止の承認を受けたときを含む。）は、その日から起算して１か月を経過した日又は交付の決定に係る会計年度の３月末日のいずれか早い日までに、土庄町町内事業者向け空き家活用型事業所整備補助金実
績報告書（様式第９号）に、次に掲げる書類を添えて町長に提出しなければならない。
（１） 事業報告書（別紙４）（２） 耐震改修工事等結果報告書（耐震診断技術者が行ったもの）（別紙５）（３） 補助対象経費の合計額の請求書の写し（内訳を含む。）（４） 補助対象経費の合計額を支払ったことが確認できる書類の写し（５） 対象物件の耐震診断状況及び施工写真（外観、内観及び修繕箇所）（６） 対象物件が第３条第１項第１号ただし書に該当する場合は、耐震改修工事等の施工写真（改修前後が判別できる写真）及び必要に応じて出荷証明書等工事関係書類（７） 前各号に掲げるもののほか、町長が必要と認める書類（額の確定等）第１１条 町長は、前条の報告を受けたときは、その内容の審査を行い、その報告に係る補助事業の実施結果が補助金の交付の決定の内容（第８条の承認をした場合は、その承認した内容）及びこれに付した条件に適合すると認めたときは、交付すべき補助金の額を確定し、土庄町町内事業者向け空き家活用型事業所整備補助金の額の確定通知書（様式第１０号）により補助事業者に通知するものとする。
（補助金の支払）第１２条

町長は、前条の規定により交付すべき補助金の額を確定した後に、補助金を支払うものとする。
２ 補助事業者は、補助金の支払を受けようとするときは、土庄町町内事業者向け空き家活用型事業所整備補助金請求書（様式第１１号）を町長に提出しなければならない。
（交付決定の取消し及び補助金の返還）第１３条 町長は、第８条第４項の補助事業の廃止の申請があった場合又は次の各号のいずれかに該当する場合には、第７条の決定の内容（第８条の承認をした場合は、その承認した内容）の全部又は一部を取り消すことができる。
（１） 補助事業者が法令、この要綱又はこれらに基づく町長の処分若しくは指示に違反した場合（２） 補助事業者が補助金を補助事業以外の用途に使用した場合（３） 補助事業者が補助事業に関して不正、怠慢その他不適当な行為をした場合（４） 交付の決定の後に生じた事情の変更等により、補助事業の全部又は一部を継続する必要がなくなった場合（５） 補助事業の完了日から３年間、第３条第１項第２号に規定する要件を満たさなくなった場合。この場合において、同号中「使用する予定であること」とあるのは、「使用すること」と読み替えるものとする。
２

町長は、前項の取消しをした場合において、既に当該取消しに係る部分に対する補助金が交付されているときは、期限を付してその返還を命ずるものとする。
（財産処分の制限）
第１４条 補助事業者は、補助事業によって取得し、又は効用を増加させた財産（以下「取得財産等」という。）のうち、取得価格の単価又は効用の増加価格が５０万円以上のもの
について、補助金の交付の目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸し付け、担保に供し、取り壊し、又は廃棄しようとするときは、土庄町町内事業者向け空き家活用型事業所
整備補助金の対象となった財産の処分に係る承認申請書（様式第１２号）を町長に提出し、その承認を受けなければならない。ただし、減価償却資産の耐用年数等に関する省令（昭和４０年大蔵省令第１５号）別表に定める耐用年数を経過した取得財産等の処分については、この限りでない。
２ 町長は、補助事業者が取得財産等を処分することにより収入があると認める場合には、その収入の全部又は一部を納付させることができる。
３ 補助事業者は、取得財産等については、補助事業の完了後においても善良な管理者の注意をもって管理するとともに、補助金の交付の目的に従ってその効率的な運営を図らなければならない。
（補助事業の経理）
第１５条 補助事業者は、補助事業の経理について当該事業以外の経理と明確に区分し、その収支の状況を会計帳簿によって明らかにしておくとともに、その会計帳簿及び収支に関する証拠書類を補助事業の完了した日の属する会計年度の終了後５年間保存しておかなければならない。
（その他）
第１６条 この要綱に定めるもののほか、必要な事項は、町長が別に定める。
附 則
この要綱は、公表の日から施行し、令和６年４月１日から適用する。

様式第１号（第６条関係）
年
土庄町長

月日

様
申請者

住所
氏名
（法人にあっては主たる事業所の所在地並びに事業者名及び代表者の職・氏名）

年度土庄町町内事業者向け空き家活用型事業所整備補助金交付申請書
土庄町町内事業者向け空き家活用型事業所整備補助金の交付を受けたいので、土庄町町内事業者向け空き家活用型事業所整備補助金交付要綱第６条の規定により、関係書類を添えて次のとおり申請します。
１

２

申請者の概要及び交付申請額
法人・個人の別
事業者名
申
住所・所在地（本店等） 〒請
代表者の職者
代表者の氏名の担当者名
概
電話番号
要ＦＡＸ番号
e-mail
交付申請額

法人事業者

・

個人事業主千円

添付資料（１）事業計画書（別紙１）（２）誓約書（別紙２）（３）耐震診断報告書（別紙３）（４）法人事業者の場合は登記事項証明書、個人事業主の場合は住民票及び個人事業の開業届出書並びに所得税の青色申告承認申請書の写し（ ５ ） 営 業 許 可 証 の 写 し （ 許 認 可 を 必 要 と す る 業 種 の 場 合 に 限 る 。）。 た だ し 、申請時にない場合は、実績報告書提出時に提出することとする。
（６）申請者の町税の納税証明書又は完納証明書の写し若しくは町税等の滞納がないことが分かる書類（７）対象物件の所有権が確認できる書類（８）対象物件の図面等、対象物件の延べ床面積の２分の１以上を事業所として使用することが分かる書類。ただし、対象物件が第３条第１項第１号ただし書に該当する場合は、耐震改修工事に係る部分を明示すること。
（９）対象物件が第３条第１項第１号ただし書に該当する場合は、補強計画時の構造評価が分かる計算書（耐震診断技術者が行ったもの）及び建築物の耐震診断及び耐震改修の促進を図るための基本的な方針（平成１８年国土交通省告示第１８４号）別添第２に示す計算を行ったものは、耐震改修工事に係る構造詳細図並びにその他耐震改修工事等内容が確認できる図書（１０）対象物件の周辺環境が分かる位置図（１１）対象物件の現状写真（ １ ２ ） 補 助 対 象 経 費 の 合 計 額 が 確 認 で き る 書 類 （ 内 訳 を 含 む 。）
（１３）前各号に掲げるもののほか、町長が必要と認める書類

別紙１
土庄町町内事業者向け空き家活用型事業所整備補助金事業計画書
物件の事業所名称
物件の所在地・住所
対象物件

整備内容

〒

物件の所有者
建築年年（月）※ 昭 和 56 年 の 場 合 は 、 月 ま で 記 入構造

□木造
□鉄骨造
□その他（工事等の内容（具体的に）

工事等の費用

（見積金額）

金額□鉄筋コンクリート造）円
円

補助対象経費の合計額

交付申請額千円

補助対象経費の内訳
対象物件で実施する事業（事業名）（事業の内容）※事業の内容は、目標、事業コンセプト、現状分析及
び販売仕入計画等をできるだけ具体的に御記載ください。

事業着手予定日

年月日

事業完了予定日

年月日※ 交 付 申 請 額 は 、 補 助 対 象 経 費 の 合 計 額 の 1/2。 た だ し 、 限 度 額 4,000 千 円 。 千円未満を切捨て。

別紙２
誓約書

当社（個人である場合は私）は、次の事項について誓約します。
なお、土庄町町内事業者向け空き家活用型事業所整備補助金に関する報告及び立入調査について、土庄町から求められた場合には、それに応じるとともに、関係機関に照会することについて承諾します。

１

役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしていません。
２ 役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与していません。
３ 役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれと社会的に非難されるべき関係を有していません。
４ 補助事業の完了日から３年間、対象物件の延べ床面積の２分の１以上を事業所として使用します。また、使用できなかった場合には、補助金の全額を返還します。
５ 交付申請する事業は、国庫補助金及び他の県補助金等が交付されている事業ではありません。
６ 申請書及び添付書類の内容に偽りはありません。
年
土庄町長

様

事業者名
代表者職・氏名

月日

別紙３
年

月日

耐震診断報告書
土庄町長

様
耐震診断技術者

氏
名
住所
資格
登録番号

（第）建築士号

事務所名
連 絡 先
年
月日に実施した次の物件の耐震診断の結果について、関係図書を添えて報告します。この関係図書の記載事項については、現地と照合しており、事実に相違ないことを申し上げます。
物件の用途
物件の建て方物件の所在地□ 一戸建て住宅□ 長屋□その他（）

診断結果※建築基準法に基づく主な規定(都市計画区域外の地域は、第 20 条の規定のみ確認すること。)
第 20 条 構 造 耐 力□

既存不適格建築物である

第 43 条 敷 地 等 と 道 路 と の 関 係□

適合している□

既存不適格建築物である

第 44 条 道 路 内 の 建 築 制 限□

適合している□

既存不適格建築物である

第 52 条 容 積 率□

適合している□

既存不適格建築物である

第 53 条 建 ぺ い 率□

適合している□

既存不適格建築物である

第 55 条 建 築 物 の 高 さ□適合している□

既存不適格建築物である

第 56 条 建 築 物 の 各 部 分 の 高 さ□適合している□

既存不適格建築物である

様式第２号（第６条関係）年
土庄町長

月日様申請者

住所
氏名（法人にあっては主たる事業所の所在地並びに事業者名及び代表者の職・氏名）

年度土庄町町内事業者向け空き家活用型事業所整備補助金
交付決定前着手届

土庄町町内事業者向け空き家活用型事業所整備補助金交付要綱第６条第２項の規定により、交付決定前に事業に着手したいので、次のとおり届け出ます。
なお、本件に係る交付決定がなされなかった場合において、異議は申し立てません。また、当該事業については、着手から補助金の交付決定を受ける期間においては、事業計画の変更をいたしません。

１

対象物件の所在地・住所

２

事前着手理由３

着手日及び完了予定日
着手日
年
完了予定日
年

月月日
日

様式第３号（第７条関係）
第年（申請者の氏名又は法人にあっては事業者名及び代表者の職・氏名）

月号
日

様

土庄町長

印

年度土庄町町内事業者向け空き家活用型事業所整備補助金交付決定通知書

年月日付けで申請のあった土庄町町内事業者向け空き家活用型事業所整備補助金について、次のとおり交付することに決定したので、土庄町町内事業者向け空き家活用型事業所整備補助金交付要綱（以下「交付要綱」という 。） 第 ７ 条 第 １ 項 の 規 定 に よ り 通 知 し ま す 。

１

補助金の交付の対象となる補助事業の内容は、□ 申請書に記載されたとおりとする。
□ 一部修正の上、別紙のとおりとする。

２

補助金の交付決定額は、金３

補助事業者は、交付要綱の規定に従わなければならない。

千円とする。

様式第４号（第７条関係）
第年（申請者の氏名又は法人にあっては事業者名及び代表者の職・氏名）

月号
日

様

土庄町長印

年度土庄町町内事業者向け空き家活用型事業所整備補助金
不交付決定通知書

年月日付けで申請のあった土庄町町内事業者向け空き家活用型事業所整備補助金について、次のとおり交付しないことを決定したので、土庄町町内事業者向け空き家活用型事業所整備補助金交付要綱第７条第３項の規定により通知します。

交付しないことを決定した理由

様式第５号（第８条関係）
年
土庄町長

月日

様
補助事業者

住所
氏名
（法人にあっては主たる事業所の所在地並びに事業者名及び代表者の職・氏名）

年度土庄町町内事業者向け空き家活用型事業所整備補助金
変更承認申請書

年月日付け第号で交付決定のあった補助事業の一部を変更する必要があるので、土庄町町内事業者向け空き家活用型事業所整備補助金交付要綱第８条第１項の規定により、次のとおり申請します。

１

変更事項及びその内容

２

変更を必要とする理由

３

添付書類
変更後の事業計画書及び変更内容が分かる資料

様式第６号（第８条関係）
第年月号
日（補助事業者の氏名又は法人にあっては事業者名及び代表者の職・氏名）
様

土庄町長

印

年度土庄町町内事業者向け空き家活用型事業所整備補助金
変更交付決定通知書

年月日付けで変更承認申請のあった補助事業については、次のとおり変更を承認し、交付することにしたので土庄町町内事業者向け空き家 活 用 型 事 業 所 整 備 補 助 金 交 付 要 綱 （ 以 下 「 交 付 要 綱 」 と い う 。） 第 ８ 条 第 ３ 項の規定により通知します。

１

補助金の交付の対象となる補助事業の内容は、□ 変更承認申請書に記載されたとおりとする。
□ 一部修正の上、別紙のとおりとする。

２

補助金の交付決定額は、金（本変更承認前の交付決定額

３

補助事業者は、交付要綱の規定に従わなければならない。

千円とする。
金千円）

様式第７号（第８条関係）
年
土庄町長

月日

様
補助事業者

住所
氏名
（法人にあっては主たる事業所の所在地並びに事業者名及び代表者の職・氏名）

年度土庄町町内事業者向け空き家活用型事業所整備補助金
廃止承認申請書

年月日付け第号で交付決定のあった補助事業を廃止したいので、土庄町町内事業者向け空き家活用型事業所整備補助金交付要綱第８条第４項の規定により、次のとおり申請します。

１

廃止する事業内容

２

事業を廃止する理由

３

添付書類
交付決定通知書の写し

様式第８号（第９条関係）
年
土庄町長

月日

様
補助事業者

住所
氏名
（法人にあっては主たる事業所の所在地並びに事業者名及び代表者の職・氏名）

年度土庄町町内事業者向け空き家活用型事業所整備補助金
事故報告書

年
月日付け
第号で交付決定のあった補助事業について、次のとおり事故が発生したので、土庄町町内事業者向け空き家活用型事
業所整備補助金交付要綱第９条の規定により報告します。

１

事故の内容及びその原因

２

補助事業の現在の進捗状況

３

現在までに要した経費

４

事故に対してとった措置

５

補助事業の遂行及び完了の予定

様式第９号（第１０条関係）
年
土庄町長

月日

様
補助事業者

住所
氏名
（法人にあっては主たる事業所の所在地並びに事業者名及び代表者の職・氏名）

年度土庄町町内事業者向け空き家活用型事業所整備補助金実績報告書

年月日付け第号で交付決定のあった補助事業を次のとおり完了（廃止・完了せずに年度終了）しましたので、土庄町町内事業者向
け空き家活用型事業所整備補助金交付要綱第１０条の規定により関係書類を添えて報告します。

１

補助事業の実績
別紙のとおり２

補助金交付決定額

３千円

添付資料（１）事業報告書（別紙４）（ ２ ） 耐 震 改 修 工 事 等 結 果 報 告 書 （ 耐 震 診 断 技 術 者 が 行 っ た も の ）（ 別 紙 ５ ）（ ３ ） 補 助 対 象 経 費 の 合 計 額 の 請 求 書 の 写 し （ 内 訳 を 含 む 。）
（４）補助対象経費の合計額を支払ったことが確認できる書類の写し（５）対象物件の耐震診断状況及び施工写真（外観、内観及び修繕箇所）（６）対象物件が第３条第１項第１号ただし書に該当する場合は、耐震改修工
事 等 の 施 工 写 真 (改 修 前 後 が 判 別 で き る 写 真 )及 び 必 要 に 応 じ て 出 荷 証 明 書 等
工事関係書類（７）前各号に掲げるもののほか、町長が必要と認める書類

別紙４
土庄町町内事業者向け空き家活用型事業所整備補助金事業報告書
物件の事業所名称
物件の所在地・住所
対象物
件

整備
内
容

〒

物件の所有者
建築年年（月）※ 昭 和 56 年 の 場 合 は 、 月 ま で 記 入

構造

□木造
□鉄骨造
□その他（工事等の内容（具体的に）

工事等の費用（実績額）

金額□鉄筋コンクリート造）円
円

補助対象経費の合計額

要補助金額千円

補助対象経費の内訳
対象物件で実施する事業（事業名）（事業の内容）

事業着手日

年月日

事業完了日

年月日

別紙５
年月日

耐震改修工事等結果報告書
土庄町長

様
耐震診断技術者

氏名
住所資格
登録番号（第）建築士号

事務所名
連 絡 先
年
月
日に実施した次の物件の耐震改修工事等の結果について、関係図書を添えて報告します。この関係図書の記載事項については、現地と照合しており、事実に相違ないことを申し上げます。
物件の用途
物件の建て方物件の所在地改修後の構造耐力□ 一戸建て住宅□ 長屋□その他（）

様式第１０号（第１１条関係）
第年

月号
日

（補助事業者の氏名又は法人にあっては事業者名及び代表者の職・氏名）
様

土庄町長

印

年度土庄町町内事業者向け空き家活用型事業所整備補助金の額の確定通知書
年月日付けで実績報告のあった土庄町町内事業者向け空き家活用型事業所整備補助金について、次のとおり補助金額を確定したので、土庄町町内事業者向け空き家活用型事業所整備補助金交付要綱第１１条の規定により通知します。

補助金確定額千円

様式第１１号（第１２条関係）
年
土庄町長

月日

様
補助事業者

住所
氏名
（法人にあっては主たる事業所の所在地並びに事業者名及び代表者の職・氏名）

年度土庄町町内事業者向け空き家活用型事業所整備補助金請求書
年
月日 付け第号により額の確定通知のあった土庄町町内事業者向け空き家活用型事業所整備補助金について土庄町町内事業者向
け空き家活用型事業所整備補助金交付要綱第１２条第２項の規定により、次のとおり請求します。
１

請求額

２

振込先円

銀行・金庫・農協・漁協

金融機関名

口座種目

□普通□当座□その他()

本店・支店・支所・出張所

口座番号(フ リ ガ ナ )口座名義人（注）請求者と受領者が委任により異なる場合は、受領権限についての委任状を添付してください。
【連絡先】
事業者名：
責任者職・氏名：担当者職・氏名：℡：
メールアドレス：様式第１２号（第１４条関係）
年
土庄町長

月日

様
補助事業者

住所
氏名
（法人にあっては主たる事業所の所在地並びに事業者名及び代表者の職・氏名）

土庄町町内事業者向け空き家活用型事業所整備補助金の対象となった財産の処分に係る承認申請書

年月日付け第号で額の確定通知を受けた土庄町町
内事業者向け空き家活用型事業所整備補助金の対象となった財産を処分したいので、土庄町町内事業者向け空き家活用型事業所整備補助金交付要綱第１４条第１項の規定により、次のとおり申請します。

１

補助事業者名等補助事業者名所在地・住所

２

処分しようとする財産
財産の名称
処分の方法
処分の時期
処分の理由
※「処分の方法」の欄には、目的外使用、譲渡、交換、貸付等の別を記載

３

相手方
所在地・住所

法人名・氏名利用の目的条件