（表面）記入例

様式第１（第１８条関係）

指定給水装置工事事業者指定申請書
上天草市水道事業
上天草市長 市長名 様＊日付は記入しないでください。提出時、書類審査後に記入していただきます。

年＊法人の場合は、・登記事項証明書（履歴全部事項証明書）に記載されている本店所在地、法人名称及び代表者氏名を記入してください。

フリ ガナ

月日

かぶしきがいしゃかみあまくさすいどう

申請者 氏名又は名称 株式会社上天草水道
住＊個人の場合は、所 熊本県上天草市松島町合津 111 番地 1

代 表 者 氏 名 上天草 花子

・住民票の住所、代表者の氏名を記入してください。

水道法第１６条の２第１項の規定による指定給水装置工事事業者の指定を受けたいので、同法第２５条の２第１項の規定に基づき次のとおり申請します。
役員（業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者）の氏名
フ氏
代表取締役取締役

リガｶ ﾐ ｱ ﾏ ｸ ｻナ
名ﾊ ﾅ ｺ

上天草 花子ｶ ﾐ ｱ ﾏ ｸ ｻ

ﾀ ﾛ ｳ

ｶ ﾐ ｱ ﾏ ｸ ｻ

ｲ ﾁ ﾛ ｳｶ ﾐ ｱ ﾏ ｸ ｻ

ﾊ ﾅ ﾋ ﾞ上天草 太郎取締役

上天草 一郎取締役

上天草 花美取締役

上天草 三郎ｶ ﾐ ｱ ﾏ ｸ ｻ

事 業 の 範 囲フ
氏
ｶ ﾐ ｱ ﾏ ｸ ｻ

リガ

ナ
名

ｼ ﾞ ﾛ ｳ

監査役 上天草 二郎＊法人の場合のみ記入してください。
・登記事項証明書上の役員全員の氏名を記入してください。
・氏名には、必ずﾌﾘｶﾞﾅを記入してください。

＊個人の場合は記入不要です。

ｻﾌﾞﾛｳ

管工事業、水道施設工事業、給水装置工事業＊法人の場合の事業の範囲は、機械器具の名称、性能及び数・定款、登記事項証明書上の「目的」に記

別表のとおり 載されている目的のうち、給水装置工事に係るものを記入してください。

（備考）この用紙の大きさは、Ａ列４番とすること。 ＊個人の場合の事業の範囲は、・給水装置工事ができる事業名を記入してください。

（裏面）＊上天草市の給水区域内で給水装置工事の事業を行う事業所を、全て記入してください。
３か所以上ある場合は、様式を追加して記入ください。
（表面の「申請者」と同じでも記入してください。

当該給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称

株式会社上天草水道 本店

上記事業所の所在地

熊本県上天草市松島町合津 111 番地 1

上記事業所で選任されることとなる
給水装置工事主任技術者の氏名

給水装置工事主任技術者免状の交付番号

上天草花子

第１２３４５号

上天草太郎

第１１１１１号＊事業所ごとに、選任されることとなる給水装置工事主任技術者の氏名及び免状の交付番号を記入してください。主任技術者が複数いる場合は、全て記入ください。

当該給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称

株式会社上天草水道 天草営業所

上記事業所の所在地

熊本県天草市東浜町 1111 番地 1

上記事業所で選任されることとなる
給水装置工事主任技術者の氏名

給水装置工事主任技術者免状の交付番号

上天草一郎

第２２２２２号

上天草三郎

第３３３３３号＊事業所ごとに、選任されることとなる給水装置工事主任技術者の氏名及び免状の交付番号を記入してください。主任技術者が複数いる場合は、全て記入ください。

（備考）この用紙の大きさは、Ａ列４番とすること。

（様式第 1 の裏面）
様式外の記入項目
郵便番号 000-0000
電話番号 0000-00-0000
FAX 番号 0000-00-0000
e-mail アドレス suidou@xxxxx.ne.jp記入例

別表（第１８条関係）

機 械 器 具 調 書＊日付は記入しないでください。提出時、書類審査後に、記入していただきます。

年
種別名称

型式・性能

月日現在

数量

備 考

管の切断用の機械器具＊「名称」、「型式・性能」、「数量」の欄については、・「種別」ごとに、名称、型式・性能、数量を記入してください。
・「名称」は、水道法施行規則第２０条と同等のものあるいは同等以上のものを記入してください。

管の加工用の機械器具（厚生労働省令で定める機械器具）第二十条 法第二十五条の三第一項第二号の厚生労働省令で定める機械器具は、次の各号に掲げるものとする。
一 金切りのこその他の管の切断用の機械器具
二 やすり、パイプねじ切り器その他の管の加工用の機械器具
三 トーチランプ、パイプレンチその他の接合用の機械器具
四 水圧テストポンプ
・「型式・性能」は、各名称の型式・性能を記入してください。

接合用の機械器具

・「数量」は、各「種別」ごとに、最低一つ以上の機械器具を有することが必要です。

水圧テストポンプ
その他＊機械器具調書に記載された機械器具の写真を添付してください。
また、「種別」「名称」を明記してください。
（注）種別の欄には「管の切断用の機械器具」、「管の加工用の機械器具」、「接合用の機械器具」、「水圧テストポンプ」の別を記入すること。
（備考）この用紙の大きさは、Ａ列４番とすること。

◎機械器具写真・「管の切断用の機械器具」
名

称

名※写真掲載例：種別及び名称を明記し、写真のサイズは機械器具等判別できる大きさでお願いします
称

名

名

写真

写真

写真

称

称

写真

・「管の加工用の機械器具」
名

称

名

称

名

名

写真

写真

写真

称

称

写真

・「接合用の機械器具」
名

称

名

称

名

名

写真

写真

写真

称

称

写真

・「水圧テストポンプ」
名

称

名

称

名

名

写真

写真

写真

称

称

写真・「その他」
名

称

写真

名

称

写真

名

称

写真

名

称

写真

記入例

様式第２（第１８条及び第３４条関係）誓約書

指定給水装置工事事業者申請者及びその役員は、水道法第２５条の３第１項第３号イからへまでのいずれにも該当しない者であることを誓約します。
＊日付は記入しないでください。提出時、書類審査後に記入していただきます。

年＊法人の場合は、・登記事項証明書（履歴全部事項証明書）に記載されている本店所在地、法人名称及び代表者氏名を記入してください。
＊個人の場合は、・住民票の住所、代表者の氏名を記入してください。

月日

申請者
氏名又は名称 株式会社上天草水道
住所 熊本県上天草市松島町合津 111 番地 1

代表者氏名

上天草 花子上天草市水道事業
上天草市長 市長名 様＊「水道法第２５条の３第１項第３号イからヘまでのいずれにも該当しない者であること」とは
イ 水道法施行規則第２０条の２に規定する精神の機能の障害により給水装置工事の事業を適切に行うに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができない者
ロ 破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者
ハ 水道法に違反して、刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から二年を経過しない者
ニ 上天草市指定給水装置工事事業者規程第８条第 1 項の規定により指定を取り消され、その取消しの日から二年を経過しない者
ホ その業務に関し不正又は不誠実な行為をするおそれがあると認めるに足りる相当の理由がある者
ヘ 法人であって、その役員のうちにイからホまでのいずれかに該当する者があるもの（備考）この用紙の大きさは、Ａ列４番とすること。

指定給水装置工事事業者＊法人の場合は、指定更新時確認事項届出書

氏 名 又 は 名 称 株式会社上天草水道・登記事項証明書（履歴全部事項証明書）に記載されている本店所在地、法人名称及び代表者氏名を記入してください。

郵便番号

及び

住所

〒861-6102
熊本県上天草市松島町合津１１１番地 1＊個人の場合は、

代 表 者 氏 名 上天草・住民票の住所、代表者の氏名を記入してください。

電話番

花子

号 0969-56-1111① 上天草市（水道事業者等の連携による広域開催も含む）が実施している指定給水装置工事事業者講習会の受講実績（過去 5 年以内）
受講年月日（受講を証明する書類（受講証等）の写しを添付してください）（公表： 可令和 4 年 8 月

31 日（未受講の場合その理由）※・不可）

未受講

非公表

① は、上天草市水道事業が実施している講習会について記入して下さい。

② 指定給水装置工事事業者の業務内容
営業時間、休業日（修繕対応時間もご記入ください。） （公表： 可不可）

営業日・営業時間 ：月～土 8 時 30 分～17 時
休業日：日曜日、正月 3 が日、GW
修繕対応時間：8 時 30 分～17 時※17 時以降は要相談
漏水等修繕対応の可否：該当部に○をつけて下さい。
・屋内給水装置の修繕（公表： 可不可 ）・埋設部の修繕・その他（）

その他には詳細な内容を記入することもできます。
対応工事種別（新設・改造等）：該当部に○をつけて下さい。（公表： 可不可

配水管からの分岐～水道メーター（ 可不可 ）（ 新設改造 ）水道メーター不可 ）（ 新設改造 ）その他 （公表：～宅内給水装置（ 可可）不可 ）代表電話番号：0000-00-0000(公表： 可不可)

個人電話番号（複数人可）：000-0000-0000（公表： 可不可）※ 公表には、ホームページ等への掲載を含みます。

※ 業務内容に変更が生じた場合は、速やかに指定した水道事業者にその旨を届け出るようお願いします。

1 / 3

③ 給水装置工事主任技術者等の研修受講実績（過去 5 年以内）
水道法施行規則 第 36 条
法第 25 条の 8 に規定する厚生労働省令で定める給水装置工事の事業の運営に関する基準は、次の各号に掲げるものとする。
（以下抜粋）
4 給水装置工事主任技術者及びその他の給水装置工事に従事する者の給水装置工事の施行技術の向上のために、研修の機会を確保するよう努めること。

受講者名（公表対象外）

研修会名、実施団体

受講年月日

上天草 花子給水工事振興財団 e-ラーニング

令和 3 年 7 月 10 日

上天草 太郎

自社内研修

令和 4 年 8 月 1 日○○に関する業務研修受講した研修会名及び実施団体名を記入すること。

上記内容の公表の可否（公表には、ホームページ等への掲載を含みます。）
可不可

外部研修については、受講を証明する書類（受講証等）の写しを添付してください。
自社内研修については、研修内容を記載してください。
受講者名は、公表の対象ではありません。
行数が足りない場合は、必要に応じてコピー等してください。

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④ 過去 1 年以内の給水装置工事に主に従事した適切に作業を行うことができる技能を有する者の状況
水道法施行規則 第 36 条
法第 25 条の 8 に規定する厚生労働省令で定める給水装置工事の事業の運営に関する基準は、次の各号に掲げるものとする。（以下抜粋）
2配水管から分岐して給水管を設ける工事及び給水装置の配水管への取付口から水道メーターまでの工事を施行する場合において、当該配水管及び他の地下埋設物に変形、破損その他の異常を生じさせることがないよう適切に作業を行うことができる技能を有する者を従事させ、又はその者に当該工事に従事する他の者を実施に監督させること。

□「配水管からの分岐～水道メーター」の工事を施行しないため不要
過去 1 年以内の工事実績がない場合は、直近の状況を記載してください。
技能を有する配水管への分水栓の取付・者の氏名

せん孔、給水管の接合、いず（公表対象外）れの経験も有しているか。

資格等を有しているか（○×を記入
保有している資格等※

工事年度（○×を記入）

上天草花子

○

○

配管工

Ｒ4

上天草太郎

○

○

講習会修了者

Ｒ4

○

×

社員Ａ

Ｒ4

※保有している資格等は、
・
「配管工」
・
「配管技能士」
上記内容の公表の可否（公表には、ホームページ等への掲載を含みます。）
・「配管科の課程修了者」
可不可
・「講習会修了者」※以下に示す保有資格等（下線部）を記載してください。

・「検定会合格者」① 水道事業者等によって行われた試験や講習により、資格を与えられた配管工（配管技能者、その他類似の名称のものを含む）

・「技能者認定」② 職業能力開発促進法（昭和 44 年法律第 64 号）第 44 条に規定する配管技能士以上、6 種類のいずれかの資格をお③ 職業能力開発促進法第 24 条に規定する都道府県の認定を受けた職業訓練校の配管科の課程修了者持ちの場合に記入してください。
④ 公益財団法人給水工事技術振興財団が実施する配管技能の習得に係る講習の課程修了者（配管技能者講習会修了者、配管技能検定会合格者、配管技能者認定）
資格を証明する書類（資格証等）の写しを添付してください。
「配水管からの分岐～水道メーター」の工事を施行しない場合は、任意の記載となります。
技能を有する者の氏名は、公表対象ではありません。
行数が足りない場合は、必要に応じてコピー等してください。

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指定給水装置工事事業者

更新＊日付は記入しないでください。提出時、申書類審査後に記入していただきます。
請 日
令和年月日

法人 ・ 個人

事業者区分

申請提出書類チェックリスト
指定番号

第１１１１１号

事業者名

株式会社上天草水道
上天草 花美電話番号0969－56－1111

担当者名

FAX 番号0969－56－2222

mail○○○○○○@□□.◇◇.
△△＊申請者は、提出する前に、必ずチェックしてください。

提 出 書 類

※更新申請書を提出する前に、確認してください。
届出書が未提出の場合は、必ず、更新申請前に提出してください。

様式第１指定給水装置工事事業者指定申請書
【両面】

確認事項

申請者

局審査・更新時期である。

□□

・新規指定後に、役員等の指定事項に変更はない。

□□

・新規指定後に、役員等の指定事項に変更があったが、「指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書」は提出済みである。

□□

・新規選任後に、選任主任技術者に変更はない。

□□

・新規選任後に、選任主任技術者に変更があったが、「給水装置工事主任技術者選任・解任届出書」は提出済みである。

□□

・申請日付は未記入である。
（＊受付審査後に記入していただきます。）□□（法人の場合）・申請者の氏名又は名称、住所、代表者氏名、及び役員と事業の範囲は、登記事項証明書（履歴全部事項証明書）のとおりである。
・事業の範囲は、登記事項証明書（履歴全部事項証明書）の目的のうち、給水装置工事に関する事業名が記入してある。
・電話番号、FAX 番号も記入してある。

□□（個人の場合）・申請者の氏名、住所は、住民票のとおりである。
・事業の範囲は、「給水装置工事」に関する事業が記入してある。
・電話番号、FAX 番号も記入してある。
（※役員の記入は不要）□□

提 出 書 類

別表

機械器具調書（法人の場合）・当該給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称、所在地は、登記事項証明書（履歴全部事項証明書）のとおりである。
※事業所の位置図、外内観の写真を添付している。
※事業所を登記していない場合は、事業所の営業（所在地）証明書、納税証明書等、事業所所在地を確認できるものを添付している。

□□（個人の場合）・当該給水区域で、給水装置工事の事業を行う事業所の名称は「〇〇電気」等個人事業所名を記入してある。
・所在地は、住民票のとおりである。
※事業所の位置図、外内観の写真を添付している。
※事業所が住民票の住所と異なる場合は、営業（所在地）証明書、名寄証明書等、事業所所在地を確認できるものを添付している。

□□

・事業所で選任される給水装置工事主任技術者の氏名及び給水装置工事主任技術者免状の交付番号を記入してある。
※給水装置工事主任技術者免状又は主任技術者証のコピーを添付している。

□□

申請者

局審査・申請日付は未記入である。
（＊受付審査後に記入していただきます。）□□

・「種別」欄には、「管の切断用の機械器具」、「管の加工用の機械器具」「管の接合用の機械器具」、「水圧テストポンプ」の種別が記入してある。

□□

・種別ごとに、名称、型式・性能、数量が記入してある。

□□

・「名称」は、水道法施行規則第２０条と同等のものあるいは同等以上のものを記入してある。

□□

・金切りのこその他の管の切断用の機械器具がある。

□□

・やすり、パイプねじ切り器その他の管の加工用の機械器具がある。

□□

確認事

項

様式第２誓 約書・トーチランプ、パイプレンチその他の接合用の機械器具がある。

□□

・水圧テストポンプがある。

□□

・機械器具調書に記載されている機械器具の写真を添付している。※種別、名称が分かるように明記してある。

□□

・申請日付は未記入である。
（＊受付審査後に記入していただきます。）□□

・指定給水装置工事事業者申請者及びその役員が、水道法第２５条の３第１項第３号イからヘまでのいずれにも該当しない者であることを確認している。

□□

・申請者は、様式第１「指定給水装置工事事業者指定申請書」の申請者と同じになっている。

□□

・申請日付は未記入である。
（＊受付審査後に記入していただきます。）□□

・申請者は、様式第１「指定給水装置工事事業者指定申請書」の申請者と同じになっている。

□□

・届出書内の①から④の項目について、全て記入してある。

□□

・①上天草市水道局（水道事業者等の連携による広域開催も含む）が実施している指定給水装置工事事業者講習会の受講実績がある。（過去 5 年以内）※受講証明書のコピーを添付している。

□□

□

□

□

□

指定給水装置工事事業者指定更新時確認事項届出書 ・③給水装置工事主任技術者等の研修受講実績がある。
（過去 5 年以内）
※外部研修については、受講を証明する書類（受講証等）のコピーを添付している。
※自社内研修については、研修内容を記載してある。
・④過去 1 年以内の給水装置工事に主に従事した適切に作業を行うことができる技能を有する者の状況について記入してある。
※「配水管からの分岐～水道メーター」の工事を施行しない場合は任意記載。

※資格を証明する書類（資格証等）の写しを添付してある。

・定款の写し
法人の場合

□□

□

□

・住民票の写し原本（※コピー不可）※発行日から 3 か月以内のもので、個人番号記載のないもの□□

・更新に係る事務手続き手数料の払込金受領証のコピー□□

・指定給水装置工事事業者 更新 申請提出書類チェックリスト□□

・上天草市指定給水装置工事事業者証（原本）□□

添・登記事項証明書（履歴事項全部証明書）原本※発行日から 3 か月以内のもの（※コピー不付可）

書

個人の場合

類

法人・個人
(共通)