埼玉県立大学動物実験実施要綱（目的）
第１条 この要綱は、公立大学法人埼玉県立大学（以下「本学」という。）における動物実験等を適正に行うために、埼玉県立大学研究倫理委員会規程（平成２２年規程第８１号）（以下「研究倫理委員会規程」という。
）第１５条に基づく研究倫理委員会（以下「委員会」という。
）及び、埼玉県立大学動物実験に関する規程（平成２２年規程第８８号）（以下「動物実験に関する規程」という。）第６条に基づく共同実験管理部会（以下「部会」という。）の運営に関して必要な事項を定めるものとする。
２ 委員会と部会は、本学の研究者が行う動物実験を伴う研究に対し、「動物の愛護及び管理に関する法律（昭和４８年法律第１０５号）」（以下「法」という）、「実験動物の飼養及び保管並びに苦痛の軽減に関する基準（平成１８年環境省告示第８８号）」（以下「飼養保管基準」という）、「研究機関等における動物実験等の実施に関する基本方針（平成１８年文部科学省告示第７１号）」（以下「基本方針」という）、環境省告示の「動物の殺処分方法に関する指針（平成７年総理府告示第４０号）」、その他の法令等に定めがあるもののほか、この要綱の定めるところによるものとする。
３ 法及び飼養保管基準に即し、動物実験の原則である代替法の利用（科学上の利用の目的を達することができる範囲において、できる限り動物を供する方法に代わり得るものを利用することをいう。）、使用数の削減（科学上の利用の目的を達することができる範囲において、できる限りその利用に供される動物の数を少なくすること等により実験動物を適切に利用することに配慮することをいう。）及び苦痛の軽減（科学上の利用に必要な限度において、できる限り動物に苦痛を与えない方法によってしなければならないことをいう。）の３Ｒ（Replacement､Reduction､Refinement）に基づき、適正に実施しなければならない。
（所掌事務）
第２条 委員会の業務は、当該要綱の第３条から第８条、第２８条から第３０条及び第３２条のとおりとする。
２ 部会の業務は、当該要綱の第９条から第３２条のとおりとする。
（動物実験計画の立案）
第３条 動物実験等を実施する者（以下「動物実験実施者」という）のうち、動物実験等の実施に関する業務を統括する者（以下「動物実験責任者」という）は、動物実験等により取得されるデータの信頼性を確保する観点から、次に掲げる事項を踏まえて動物実験等の実施に関する計画（以下「動物実験計画」という）を立案する。
（１） 研究の目的、意義及び必要性（２） 代替法を考慮して、実験動物を適切に利用すること（３） 実験動物の使用数削減のため、動物実験等の目的に適した実験動物種の選定、動物実験成績の精度と再現性を左右する実験動物の数、遺伝学的及び微生物学的品質並びに飼養条件を考慮すること。
（４） 苦痛の軽減により動物実験等を適切に行うこと。
（５） 苦痛度の高い動物実験等、例えば、致死的な毒性試験、感染実験、放射線照射実験等を行う
場合は、動物実験等を計画する段階で人道的エンドポイント（実験動物を激しい苦痛から解放するための実験を打ち切るタイミング）の設定を検討すること。

（申請）第４条 研究倫理委員会規程第１０条第１項第１号に定める審査を受けようとする者（研究倫理委員
会規程第２条第１項第１号の教職員にあっては「動物実験責任者」、同条同項第２号の大学院学
生、学部学生、大学院生及び研究員にあっては「指導教員」及び「動物実験実施者」をいう。以下同じ）又は同条第２項に定める変更の審査を受けようとする者は、動物実験基本計画書を学長に提出するものとする。ただし、研究計画書等の添付書類については、この限りではない。
２ 前項に定める動物実験基本計画書は様式第１号のとおりとし、添付書類については研究計画書、説明書その他研究倫理の検討に必要なものとする。
３ 学長は、第１項の動物実験基本計画書を受理したときは、実施の適否について委員会の意見を聴かなければならない。委員会は、中立的かつ公正に審査を行い、学長に意見を述べるものとする。
４ 大学院生の大学院研究、学部学生の行う卒業研究、研究員による研究については、当該要綱により指導教員のもと申請を行う。
（迅速審査）
第５条 研究倫理委員会規程第９条第２項に定める軽微な事項は、次の各号に掲げるものとする。ただし、迅速審査において、研究計画の骨子に関わる変更と認められたものについては、通常審査とする。
一 研究計画書の軽微な変更に関する審査
ア

研究期間の変更

イ

研究使用動物数の増加

ウ

実験従事者の追加･変更

２ 迅速審査の申請は様式第１０号によるものとする。
（審査結果）
第６条 審査結果は、次の各号に掲げる区分により行うものとする。
一 「承認」研究倫理上の問題は認められず、研究計画どおりに実施可能
二 「再申請」研究倫理上の問題が認められ、研究計画の修正・変更が必要であり、「承認」を得るには改めて申請が必要又は提出資料の内容からは適否の判断が不可能
三 「不承認」研究倫理上の問題が極めて大きく、研究計画の抜本的な見直しが必要（結果通知）
第７条 前条の結果に基づく研究の許可又は不許可の通知は、様式第２号のとおりとする。
２ 学長は、委員会の意見が前条第１号に該当するときは、許可を行うものとし、前項に定める通知書に記載して研究者に通知するものとする。
３ 学長は、委員会の意見が前条第２号又は第３号に該当するときは、許可を行わない。第２号に該当する場合は審査概要を記載した書面を交付し、第３号に該当する場合は第１項に定める通知書に記載して研究者に通知するものとする。
４ 学長は、動物実験を伴う研究が承認された場合、部会に通知する。
（実験の実施）第８条 動物実験実施者は、第７条第２項に基づき学長の許可を得たのち、様式第３号の動物実験実
施計画書を動物実験に関する規程第４条に定める管理者に提出し、管理者の指示のもとに実験を開始

することができる。
（実験操作）
第９条 動物実験実施者は、動物実験の実施に当たっては、法、飼養保管基準、基本指針等に即するとともに、特に以下の事項を遵守すること。
(1) 適切に維持管理ができる実験動物室のみで動物実験を行うこと。
(2) 動物実験計画書に記載された事項及び次に掲げる事項を遵守すること。
①適切な麻酔薬、鎮痛薬等の利用②実験の終了の時期（人道的エンドポイントを含む）の配慮③適切な術後管理④適切な安楽死の選択(3) 安全管理に注意を払うべき実験（物理的、化学的に危険な材料、病原体、遺伝子組換え動物等を用いる実験）については、関係法令等及び本学関連規程等に従うこと。
(4) 物理的、化学的に危険な材料又は病原体等を扱う動物実験について、安全のための適切な施設や設備を確保すること。
(5) 実験実施に先立ち必要な実験手技等の習得に努めること。
(6) 侵襲性の高い大規模な存命手術に当たっては、経験等を有する者の指導下で行うこと。
（記録の保存及び報告）第１０条 学長、管理者、実験動物管理者、動物実験実施者及び飼養者（以下「管理者等」という）は、実験動物の入手先、飼育履歴、病歴等に関する記録を整備、保存すること。
２ 管理者は、年度ごとに飼養保管した実験動物の種類と数等について、様式第４号の動物実験実施
報告書を学長に提出すること。
３ 研究倫理委員会規程第１０条第３項に定める研究の終了又は中止を報告しようとする研究者は、
様式第５号の研究終了（実施）報告書を学長に提出すること。
４ 学長は、第１項に規定した動物実験計画の進捗状況及び第２項に定めた動物実験計画の実施の結果について部会に報告すること。
５ 学長は、第１項に規定した動物実験計画の進捗状況及び第２項に定めた動物実験計画の実施の結果について委員会の助言を受け、必要に応じ適正な動物実験等の実施のための改善措置を講ずること。
６ 第１項及び第２項の提出方法は、学長が定める電子的方法によるものとする。
７ 学長は、動物実験を伴う研究の動物実験実施報告書（様式第４号）又は研究終了（実施）報告書（様式第５号）が提出された場合、部会に通知する。
（飼養保管施設の設置）第１１条 飼養保管施設を設置（変更を含む）する場合は、管理者に様式第６号の飼養保管施設設置承認申請書（変更の場合は、様式第７号の飼養保管施設変更届）を提出し、学長の承認を得るものとする。
２ 飼養保管施設の管理者は、学長の承認を得た飼養保管施設でなければ、当該飼養保管施設での飼養若しくは保管又は動物実験等を行うことができない。
３ 学長は、申請された飼養保管施設を部会に調査させ、その助言により、承認または非承認を決定すること。

（飼養保管施設の要件）
第１２条 飼養保管施設は、以下の要件を満たすこと。
(1)適切な温度、湿度、換気、明るさ等を保つことができる構造等とすること。
(2)動物種や飼養保管数等に応じた飼育設備を有すること。
(3)床や内壁などが清掃、消毒等が容易な構造で、器材の洗浄や消毒等を行う衛生設備を有すること。
(4)実験動物が逸走しない構造及び強度を有すること。
(5)臭気、騒音、廃棄物等による周辺環境への悪影響を防止する措置がとられていること。
(6) 動物実験に関する規程第４条の２に定める実験動物管理者がおかれていること。
（実験室の設置）第１３条 飼養保管施設以外において、実験室を設置（変更を含む）する場合、管理者が様式第８号の実験室設置承認申請書を提出し、学長の承認を得るものとする。
２ 学長は、申請された実験室を部会に調査させ、その助言により、承認または非承認を決定すること。
３ 実験室の管理者は、学長の承認を得た実験室でなければ、当該実験室での実験動物への実験操作（原則 48 時間*以内の一時的保管を含む）を行うことができない。
（実験室の要件）
第１４条 実験室は、以下の要件を満たすこと。
(1)実験動物が逸走しない構造及び強度を有し、実験動物が室内で逸走しても捕獲しやすい環境が維持されていること。
(2)排泄物や血液等による汚染に対して清掃や消毒が容易な構造であること。
(3)常に清潔な状態を保ち、臭気、騒音、廃棄物等による周辺環境への悪影響を防止する措置がとられていること。
（施設等の維持管理及び改善）第１５条 管理者は、実験動物の適正な管理並びに動物実験等の遂行に必要な施設等の維持管理及び改善に努めること。
（施設等の廃止）第１６条 施設等を廃止する場合は、管理者が様式第９号の施設等廃止届を学長に届け出ること。
２ 管理者は、必要に応じて、動物実験責任者と協力し、飼養保管中の実験動物を他の飼養保管施設に譲り渡すよう努めること。
（飼養保管のマニュアルの作成と周知）
第１７条 管理者及び実験動物管理者は、飼養保管のマニュアルを定め、動物実験実施者及び実験動物管理者又は動物実験実施者の下で実験動物の飼養又は管理に従事する者（以下「飼養者」という。
）に周知し遵守させること。
（実験動物の健康及び安全の保持）第１８条 実験動物管理者、動物実験実施者、飼養者は、飼養保管基準を遵守し、実験動物の健康及び安全の保持に努めること。
（実験動物の導入）
第１９条

規程第２条の２第５項に定める実験動物は、哺乳類に属する動物をいう。

２ 管理者は、実験動物の導入に当たり、関連法令や指針等に基づき適正に管理されている機関より導入すること。

３ 実験動物管理者は、実験動物の導入に当たり、適切な検疫、隔離飼育等を行うこと。
４ 実験動物管理者は、実験動物の飼養環境への順化・順応を図るための必要な措置を講じること。
（飼養及び保管の方法）
第２０条 実験動物管理者、動物実験実施者及び飼養者は、実験動物の生理、生態、習性等に応じて、適切に給餌及び給水、必要な健康の管理並びにその動物の種類、習性等を考慮した飼養又は保管を行うための環境の確保を行うこと。
（健康管理）
第２１条 実験動物管理者、動物実験実施者及び飼養者は、実験目的以外の傷害や疾病を予防するため、実験動物に必要な健康管理を行うこと。
２ 実験動物管理者、動物実験実施者及び飼養者は、実験目的以外の傷害や疾病にかかった場合、実験動物に適切な治療等を行うこと。
（異種又は複数動物の飼育）第２２条 実験動物管理者、動物実験実施者及び飼養者は、異種又は複数の実験動物を同一施設内で飼養、保管する場合、その組み合わせを考慮した収容を行うこと。
（譲渡等の際の情報提供）
第２３条 管理者等は、実験動物の譲渡に当たり、その特性、飼養保管の方法、感染性疾病等に関する情報を提供すること。
（輸送）
第２４条 管理者等は、実験動物の輸送に当たり、飼養保管基準を遵守し、実験動物の健康及び安全の確保、人への危害防止に努めること。
（危害防止）
第２５条 管理者は、逸走した実験動物の捕獲の方法等をあらかじめ定めること。
２ 管理者は、人に危害を加える等の恐れのある実験動物が施設等外に逸走した場合には、速やかに関係機関へ連絡すること。
３ 管理者は、実験動物管理者、動物実験実施者及び飼養者が、実験動物由来の感染症やアレルギー等にかかること及び実験動物による咬傷等に対して、予防及び発生時の必要な措置を講じること。
４ 管理者は、実験動物の飼養や動物実験等の実施に関係のない者が実験動物等に接触しないよう、必要な措置を講じること。
（緊急時の対応）
第２６条 管理者は、地震、火災等の緊急時に採るべき措置の計画をあらかじめ作成し、関係者に対して周知を図ること。
２ 管理者等は、緊急事態発生時において、速やかに、実験動物の保護及び実験動物の逸走による人への危害、環境保全上の問題等の防止に努めること。
（人と動物の共通感染症に係る知識の習得等）
第２７条 実験動物管理者、動物実験実施者及び飼養者は、人と動物の共通感染症に関する十分な知識の習得及び情報の収集に努めること。また、管理者、実験動物管理者及び動物実験実施者は、人と動物の共通感染症の発生時において必要な措置を迅速に講じることができるよう、公衆衛生機関等との連絡体制の整備に努めること。

（教育訓練）第２８条 実験動物管理者、動物実験実施者及び飼養者は、以下の事項に関する所定の教育訓練を受けること。
（１）関連法令、指針等、本学の定める規程等（２）動物実験等の方法に関する基本的事項（３）実験動物の飼養保管に関する基本的事項（４）安全確保、安全管理に関する事項（５）人獣共通感染症に関する事項（６）その他、適切な動物実験等の実施に関する事項
２ 教育訓練の実施日、教育内容、講師及び受講者名の記録を保存すること。
（教育・研修の受講義務）
第２９条 研究に携わる全ての関係者は、研究の実施に先立ち、研究倫理委員会規程第１０条第４項の教育・研修に加えて、当該研究の実施に必要な知識及び技術に関する教育・研修を受けなければならない。ただし、他の研究機関等で研修を受ける場合（実施責任者を除く）はこの限りではない。
（自己点検・評価、検証）
第３０条 学長は、委員会と部会に対し、基本方針の適合性並びに飼養保管基準の遵守状況に関し、自己点検・評価を行わせること。
２ 部会は、管理者、動物実験実施者、動物実験責任者、実験動物管理者並びに飼養者等に、自己点検・評価のための資料を提出させることができる。
３ 学長は、自己点検・評価の結果について、学外の者による検証を受けるよう努める。
（情報公開）
第３１条 本学における、動物実験に関する情報（動物実験に関する規程、実験動物の飼養保管状況、
自己点検・評価の結果等の公開方法等）を毎年 1 回程度公表する。
（罰則）第３２条 学長は、本規程に違反した者の動物実験を直ちに中止させ、一定期間動物実験の実施を禁ずることができる。
２ 罰則の適用に関して、学長は委員会及び部会の助言を求めることができる。
（構成員）
第３３条 委員会と部会の両方に所属する者を１名以上置くこと。
（その他）
第３４条 この要綱に定めるもののほか、必要な事項は、学長が別に定める。
附則（施行期日）
この規程は、平成３１年４月１日から施行する。
附則（施行期日）
この規程は、令和２年４月１日から施行する。
附則（施行期日）
この規程は、令和３年７月２６日から施行する。
附則（施行期日）

この規程は、令和４年４月１日から施行する。

様式第１号 （第４条関係）
受付番号：
年

月

日

埼玉県立大学動物実験基本計画書
埼玉県立大学学長

様動物実験責任者所属・職：
動物実験責任者氏名：
内

線：

実験課題名

実験目的・方法

a. 試験研究 ・
b. 学生実習
年
月日〔承認後〕～
a. 学内講習会(
年度開催） ・
職：
氏名:
実験実施者① 所属：

実験の種類
実施期間 （始期は予定）
教育訓練（責任者の状況）
実験従事者(飼養者)の所
属・職・氏名及び教育訓練学生も含める
予定も記入(別紙提出可)

飼育条件

実験場所

②

〃

③

〃

④

〃

⑤

a. マウス ・ b. ラット ・ c. ハムスター ・ d. モルモット
f. その他（
微生物学的品質 a. コンベンショナル
・
b.SPF(Specific pathogen free)
遺伝的保証 a. 有・
b.
無使用予定動物数 a. 雄
匹
・ b.雌
匹
・
合計
匹
飼育場所
a. 一般 ・b. 特別飼育室 ・c. その他（
飼料
a. 一般 ・
b. 滅菌
・
c. 特殊（飲用水
a. 一般 ・b. 特別（その他
特殊な飼育方式（具体的に） ：a. 実験動物施設内
b. 実験動物施設以外（（具体的な場所とその理由） ：
種

使用動物

〃

年
月
日
b. その他（
教育訓練：

類

動物実験の
理論的根拠
上記動物種を実験に用いる
理由
当該動物種を用いることの
妥当性
使用匹数の
算定根拠

a. in vitroではできない生物学的過程を解析する
b. in vitro で行われた方法をin vitroに応用する
c. in vitro での系を実施するために動物の組織が必要である
d. ヒトと動物の健康の増進に貢献し、科学的知識を進歩させる
e. その他（具体的に） ：a. 実験用と して認められた動物モデルである
b. この動物種を用いた膨大なデータが蓄積されている
c. 生理・解剖学的および大きさの面から当該動物種が適当である
d. その他の理由（具体的に）：

）

）

）
）
）

）

a. 外科的処置後、実験が終了した時点で麻酔下で動物は安楽死される
外科的処置の□外科的処置 詳細

手術の外科的処置を行わな 実施場所
い場合は□に×を付け、次に進んでくださ
い

麻酔薬等の
投与の管理

手術後の
動物の管理

外科的処置

外科的処置の正当性

非外科的処置
処置の種類の詳細
介入方法により麻酔投与などが必要な場
合は、その欄に記載
してください。

麻酔薬等の
投与の管理

b. 外科的処置後、 動物を生存させる
c. 同一の動物に対して２回以上の外科的処置を繰り返す（理由を具体的に） ：a. 施設内b. 施設外（具体的な場所）：

a. 麻酔前投与薬名：b. 麻酔薬名：
c. 手術中に使用予定の薬物名 ：d. 手術後に投薬予定の薬物名：
a. 頻回の観察
b. 保温
c. 補液
d. 栄養剤の投与
e. 鎮痛薬の投与
f. 抗生物質の投与
g. 特別食の給餌
h. その他（具体的に） ：a. 文献を検索した結果、 代替法は存在しなかった
b. 代替法は存在したが、 科学的に適用不可であった（具体的な理由） ：a.非外科的処置（具体的に）
b.薬物投与：（投与する薬品名：
c.組織または細胞の移植（種類）：
d.無麻酔で動物を５分以上拘束する（その理由）：
a. 麻酔前薬投与：
b. 麻酔薬投与：
c. 鎮痛薬投与：

動物への危険物の使用
化学的安全性a. 発ガン物質、 毒素あるいは他の危険物の投与（物質名、投与経路および投与量を明記） ：苦痛及びスト
レスの程度(カテゴリーＢ 計画された～Ｄ：動物の動物実験が苦痛による分
いずれの類より（Scientist's カテゴリーに属するのかのCentor for
Animal Welfare, 自己評価
1987))

a. カテゴリーＢ ： 動物にほとんど不快感を与えない実験（保定、注射、採血、標準的な 安楽死法など）
b. カテゴリ－Ｃ ： 動物に軽いストレスないし痛みを伴う実験（カテーテルの挿入、アジュバンドを用いた免疫、簡単な手術など）
c. カテゴリーＤ ： 重度なストレスや痛みを伴う実験（手術後に著しい不快感を伴うもの、 長時間の拘束、 動物を凶暴にする処置、動物を死に至らせる毒性試験、放射線障害、ストレスやショックの研究など）

a. 動物の行動 （摂食・歩行状態等） から大きな苦痛は感じていないと判断できる①実験操作後
２４時間以内苦痛の軽減方法及び人道的
エンドポイントb. 鎮痛剤を投与する（薬品名）c. 抗生物質等の投与により炎症を予防する （薬品名d. その他 （人道的エンドポイントを含め具体的に記述））

a. 動物の行動 （摂食・歩行状態等） から大きな苦痛は感じていないと判断できる②実験操作後
２４時間以降b. 鎮痛剤を投与する（薬品名）c. 抗生物質等の投与により炎症を予防する （薬品名d. その他 （人道的エンドポイントを含め具体的に記述））

a. バルビツール酸誘導体系麻酔薬の過剰量の注射
安楽死の方法b. 炭酸ガスの吸入
c. 頚椎脱臼 （軽麻酔下での実施が推奨される）
d. その他（具体的に）：

安楽死した動物からの臓器
の摘出

臓器名：
a. 実験動物施設に委託

死体の処置法b. その他（具体的に）：

a. Medlineで検索
重複しない研究がすでに報告されている成績との重重複する
複

b. その他のデータベースで検索 （名称）：a. 学生に対する教育 ・訓練に必要である
b. 動物モデルに基礎データを確立する
c. その他（具体的に）：記入上の注意１．該当する項目（アルファベット）を○で囲むとともに、内容を記入すること。
２．実験を行う期間の上限を３年とし、これを超えて実験を続ける場合は再提出すること。
（実験課題名などを変更・追加する場合は新規として提出すること）
３．具体的の欄に記入する場合に、スペースが足らないときは別紙として資料を添付すること。
（実験の目的・方法は概要を記載し、実験課題にかかる全体の研究計画が判明する資料を添付すること）
４．本状に必要事項を記入の上、事務局に提出すること。なお、 受付番号と太線枠内は記入しないこと。

動物実験における安楽死の指標（人道的エンドポイント）
動物の兆候（安楽死の指標）

実験の種類

腫瘍の成⾧、影響

腫瘍の重量が体重の10%を超える場合、腫瘍径が20mm（マウス）もしくは40mm（ラット）以上の場合、腫瘍の潰瘍化・壊死、歩行障害、摂水・摂餌
障害

皮下の腫瘍
腹水型腫瘍
ハイブリドーマ

摂餌不良、悪液質

対象群と比較して20%以上の体重減少、７日間で25%以上の体重減少

代謝異常を伴う病態、慢性的な感染移動障害

持続的な横たわり、うずくまり

各種実験処置

臓器、組織障害の兆候

呼吸器:呼吸速迫、努力呼吸、咳、あえぎ
循環器:ショック、出血、アナフィラキシー
消化器:重症の下痢もしくは嘔吐
末梢神経:弛緩性もしくは痙攣性麻痺
中枢神経:旋回運動、盲目。認知症、痙攣

毒性試験
全身性の疾患進行性の低体温

正常体温より10%以上の低下
げっ歯類では４ ６℃の体温低下（正常範囲38.0-38.6℃マウス、37.838.7℃ラット）

瀕死状態、前瀕死状態

予め、特定の臨床症状を定義し、その症状が認められた場合は安楽死す

感染実験
ワクチンの効力各種実験

本指標を参考にして動物実験におけるエンドポイントを定めてください。
なお、他のエンドポイントを設定することも可能です。その場合には他のエンドポイントを採用する理由あるいは対応した適切な苦痛軽減処置を説明してください。 動物実験計画書の審査において検討します。
ARENA/OLAW Institute Animal Care and Use Committee Guidebook,2nd ed(2002)
OECD Guide Document on the Recognitionm Assessment,and Use of Clinical Signs
as Humane Endpoints for Experimental Animals Used in Safety Evaluation(2000)
Guidelines for Endopoints in Animal Study Protocol,NIH Clinical Center(May2010)

様式第２号 （第７条関係）

埼玉県立大学動物実験許可 （不許可） 通知書
年

埼玉県立大学学⾧

月日（公印省略）

先に申請のあった動物実験基本計画については、研究倫理委員会における下記の判定結果を踏まえ、研究を許可と決定したので通知します。
通知番号(受付番号)
研究課題名※再申請又は非該当の場合は、許可の通知を行わない。
記
埼玉県立大学

年

判定結果

理由又は
勧告事項

月

日開催の委員会で審査し、 次のとおり判定しました。

承認

不承認

研究倫理委員会委員⾧

様式第３号 （第８条関係）実施計画書番号：年

月日

埼玉県立大学動物実験実施計画書
埼玉県立大学管理者

様
動物実験責任者所属・職：
動物実験責任者氏名：
内

線：

実験課題名

号

基本計画書受付番号

年
月日から
a.試験研究・b.学生実習（当該計画書実施期間
年度
月
日から
実験従事者
実施責任者 所属：職：
氏名:(飼養者)の所
実験実施者① 所属：
職：
氏名:
属・職・氏名年

基本計画実施期間

月

日まで

実験の種類

及び教育訓練学生も含める
予定も記入(別紙提出可)

種
系

〃

②

〃

③

〃

④

〃

⑤
類

a. マウス ・ b.
f. その他（

月

日まで
教育訓練：
教育訓練：

ラット ・ c.ハムスター ・ d. モルモット ・ e.

ウサギ
）

統

♀
ｗ
ｋｇ
微生物学的品質 a. コンベンショナル（クリーン） ・ b. SPF（Specific
動物数匹（羽）飼育場所 a.一般・b.特別飼育室
・
c. その他（
飼料 a.一般
・
b.滅菌
・
c.特殊（
飼育条件
飲用水
a.一般
・
b.特別（
その他
特殊な飼育方式（具体的に） ：a.実験動物施設内で実験処置を実施する。
実験場所
b. 実験動物施設以外の場所で実験処置を実施する。
（具体的な理由） ：a. バルビツール酸誘導体系麻酔薬の過剰量の注射
b. 炭酸ガスの吸入
安楽死の方法c. 頚椎脱臼 （軽麻酔下での実施が推奨される）
d. その他（具体的に） ：a.実験動物施設に委託
死体の処置法b. その他（具体的に） ：
使用動物

性
週
体

１年度目
）

別
令
重

♂

・

Pathogen

Free）
）
）
）

本学実験動物室における上記動物実験の実施を

承認する

・

承認しない

（割当飼育場所：
年

月

飼育室

）

日
管理者

記入上の注意１．該当する項目（アルファベット）を○で囲むとともに、内容を記入すること。
２．具体的の欄に記入する場合に、スペースが足らないときは別紙として資料を添付すること
３． 実験期間が区切れる際は、 その都度ごとに実施計画書を提出すること発注しようとするときは本書面写しを事務局担当者に提出する。 本書面での２回目以降の購入にあっては前回までの情報 （回数、 購入済数）も余白に記載する。

様式第４号 （第１０条関係）

実施計画書番号：年

月日

埼玉県立大学動物実験実施報告書
埼玉県立大学学⾧ 様動物実験責任者所属・職：
動物実験責任者氏名：
内

線：

実験課題名

変更の有無

号

基本計画書受付番号
基本計画実施期間

年

月

日から

年

a.試験研究 ・ b.学生実習（
当該年度実際の実施期間
年度月日から
実験責任者 所属：
職：
氏名:
実験従事者
(飼養者)の所 実験実施者① 所属：
職：
氏名:

月

日まで

実験の種類

属・職・氏名及び教育訓練〃②〃③

学生も含める(別紙提出可)

〃

④

〃

⑤

使用動物

種

類

系

統

性

別

週

令

体

重

微生物学的品質

動 物 数
飼育場所
飼育条件

飼

料

飲 用 水
そ の 他

実験場所

安楽死の方法

死体の処置法

記入上の注意

月

─
─
─

年度目
）

日まで
教育訓練：
教育訓練：

─

─

a. マウス ・ b. ラット ・ c. ハムスター ・ d. モルモット ・ e. ウサギ

f. その他（
♂

・

）
♀
ｗ
ｋｇ

a. コンベンショナル（クリーン） ・ b. SPF（Specific Pathogen匹（羽）a. 一般 ・ b.特別飼育室 ・ c. その他（
a. 一般 ・ b.滅菌
・ c. 特殊（a. 一般 ・ b.特別（
特殊な飼育方式（具体的に） ：a.実験動物施設内で実験処置を実施する。
b.実験動物施設以外の場所で実験処置を実施する。
（具体的な理由） ：a.バルビツール酸誘導体系麻酔薬の過剰量の注射
b.炭酸ガスの吸入
c.頚椎脱臼（軽麻酔下での実施が推奨される）
d. その他（具体的に） ：a.実験動物施設に委託
b. その他（具体的に） ：１．実施計画書番号には対応する動物実験実施計画書の番号を記入すること
２．実施した項目（アルファベット）を○で囲むとともに、内容を記入すること
３．変更の有無欄には、実施計画書から変更の「有り・無し」を選択すること
４．具体的の欄に記入する場合に、 スペースが足らないときは別紙として資料を添付すること

Free）

）
）
）

─

様式第５号 （第１０条関係）

年

月

日

埼玉県立大学研究終了 （実施） 報告書
埼玉県立大学学⾧ 様動物実験責任者所属・職：
動物実験責任者氏名：
内

線：

実験課題名

号

基本計画書受付番号
実験終了・中止・満了年月日
実験の種類

実験動物の処分年月日

実験の結果

年

月

日から

年

月

年度目

日まで

a.終了

・ b. 中止 ・ c.満了
年
月
日
年
月
日
実験動物の処分
a. 継続（基本計画受付番号：
b. 他の実験に活用（基本計画受付番号：
c. 移管（移管先：
d. その他（処分方法（具体的に） ：a. 承認された実験計画どおり実施
b. 承認された実験計画を一部変更して実施
c. 中止

成果
（実験結果の概要を簡潔に記述した上で、 得られた業績（予定を含む。）を記載すること。）（例：雑誌論文、図書等について、その著者名、論文
標題、雑誌名、巻・号、発行年、頁、出版社等を記載。別紙添付可。）

特記事項（中止の場合は、その理由を必ず記述すること。）

記入上の注意１. 実施計画書番号には対応する動物実験実施計画書の番号を記入すること
２．実施した項目 （アルファベット）を○で囲むとともに、内容を記入すること
３．具体的の欄に記入する場合に、 スペースが足らないときは別紙として資料を添付すること

）
）
）
）

様式第６号 （第１１条関係）
飼養保管施設設置承認申請書
埼玉県立大学学長

様所属
氏名

埼玉県立大学動物実験実施要綱第１１条第１項に基づき、以下の飼養保管施設設置承認について申請しま
す。
申請年月日

年 月 日

受付年月日

年 月 日

受付番号

１.飼養保管施設（施設）の名称
２.施設の管理体制

３.施設の概要

<管理者>
所属
職名
氏名
連絡先
<実験動物管理者>
所属
職名
連絡先
関連資格：
経験年数：

氏名

<飼養者>（人数が多い場合、別資料として添付）
所属
職名
氏名
連絡先
関連資格：
経験年数：
１）建物の構造：（例：鉄筋コンクリート造）

２）空調設備：（例：温湿度制御、換気回数等）

３）飼養保管する実験動物種：
４）飼養保管設備（飼育ケージ等）
規格：
最大収容数
５）逸走防止策（ケージの施錠、前室の有無、窓や排水の封鎖など）
６）衛生設備（洗浄・消毒・滅菌等の設備）
名称：
規格：７）臭気、騒音、廃棄物等による周辺への悪影響防止策
４.特記事項（例：化学的危険物質や病原体等を扱う場合等の設備
構造の有無等）

５.委員会記入欄

調査月日：
調査結果：

年
□
□

月

日

申請された飼養保管施設は規程に適合する。
（条件等 □ 改善後、使用開始すること。
）
申請された飼養保管施設は規程に適合しない。

意見等
６.学長承認欄

承認：
年月
本申請を承認します。
承認番号：第号
埼玉県立大学学長

添付資料
１）施設の位置を示す地図
２）施設の平面図

日様式第７号 （第１１条関係）飼
埼玉県立大学学長

養

保

管

施

設

変

更

届

様

年

月

承認番号
所

属

氏

名

電話番号

下記のとおり、SPF 実験動物飼養保管施設変更届を提出します。
記
SPF 飼育室から Conv 飼育室への移動について
移動日：

動物名

年

月

移動前室名

日

ケージ NO.

♂♀

《連絡事項》（移動については、その理由を必ず記載すること。）
移動理由：《管理者記入欄》
上記について確認しました。
年
月
日

管理者

匹数

移動後室名

日

様式第８号（第１３条関係）実

験 室 設 置 承 認 申 請 書
年
月
＊受付番号

埼玉県立大学学長

日

様
（所
（氏

属）
名）

埼玉県立大学動物実験実施要綱第１３条第１項の規定に基づき，下記実験室の設置について申請します。
記

実験室の名称

実験室の管理体制

区

分

所

属

職

名

実験室管理者

氏
名
連 絡 先

TEL
E-mail

実験室の面積実験に使用する実験動物種
実験に使用する動物の概数
遺伝子組換え動物の有無
実験設備(特殊装置の有無等)

施設の概要

名
規

㎡

□

有

□

無

称
格

逸走防止策
(前室の有無，窓や排水口の封鎖等)

清掃及び消毒への対応(清掃等が容易な構造となっているか)

臭気・騒音・廃棄物等による周辺環境への悪影響防止策
特記事項(例：化学的危険物質や病原体等を扱う場合等の設備構造の有無等)＊委員会等使用欄
委員会調査

調査日：
調査結果：
意見等：

年
月
日
□ 適合（条件等 □ 改善後，利用開始すること。
）

学長承認欄

本申請を承認する。
承認日：
年
承認番号：第

月

日
号

□ 不適合

埼玉県立大学学長＊印は記入しないこと。

添付資料
１）
実験室の位置を示す地図
２）
実験室の平面図

様式第９号（第１６条関係）
施

設

等

廃

止

届
年
月
＊受付番号

埼玉県立大学学長

日

様
（所
（氏

属）
名）

埼玉県立大学動物実験実施要領第１６条第１項の規定に基づき，下記のとおり廃止したいので届け出ます。
記

廃止する施設又は実験室の名称
承認番号：第管理者
又は実験動物管理者

所

属

職

名

号

氏
名
連 絡 先

廃止日

年

月

日

廃止後の利用予定
残存飼養保管動物の有無□ 有□ 無
廃止時に残存する飼養保管動物の措置（施設の場合のみ記載）

有の場合の措置＊委員会等使用欄
委員会意見
本届を受領した。
学長受領欄

受領日：
受領番号：第年

月
号

日
埼玉県立大学長＊印は記入しないこと。

様式第１０号（第５条関係）
埼玉県立大学動物実験計画変更申請書(迅速審査)
年
動物実験責任者所属・職：
動物実験責任者氏名：先に申請した動物実験基本計画について、軽微な変更があるので下記のとおり申請します。
記

承認時の通知番号
研究課題名変更･追加事項*ア

研究期間の変更

イ

研究使用数の増加

ウ

実験従事者の追加･変更(該当する項目に〇を付けてください。)※実験内容及び責任者の変
更は新たに申請すること。

変更内容※研究使用数の増加の場合
は実験動物種･系統･性別ごとに記載すること。

変更理由※申請時は、変更を希望する動物実験基本計画書(承認済みのもの)と研究計画書等の参考資料を添付してください。
【迅速審査の判定結果】□軽微な変更・追加であるとして、原案通り、動物実験を継続してよい。
(意見：)□大幅かつ重要な変更・追加であるとして、新たに申請すること。
(意見：

)
判定日

年

月

日

研究倫理委員長月日