保険金請求書の記入例と記入上の留意点（①～⑨）
保険金請求書株式会社 F I S （フレックス少額短期保険） 宛〇 下記の内容および添付する関係書類の内容が事実に相違ないことを表明し、保険金の請求をしますので、下記の支払指図のとおり、お支払い願います。
〇 下記支払先に口座振込された場合には、振込手続き完了をもって当該保険金を受領したものと認め、貴社が代位求償権を取得することを承認します。
〇 裏面【個人情報の取り扱いに関する同意】【他の保険契約等がある場合の保険金請求の取り扱いに関する同意】【第三者との示談等の禁止に関する同意】の内容をいずれも確認し、これに同意します。
請求日 （記入日）

年月

保険金請求書記入上の留意点

日

保険金請求者 （被保険者） 記入欄 （保険金請求者 （被保険者） ご本人が自署押印願います。）※1:保険金請求者（被保険者）が未成年者または成年被後見人の場合は、法定代理人（親権者、後見人など）が自署押印願います。
〒TEL

被保険者様（入居者様）が保険金請求する時① 点ですでに転居されている場合は、転居先の――住所をご記入願います。

住所 ①

東京都新宿区西新宿〇ー〇ー〇 新宿ニューポスト203号室
フリガナ氏
名
※
1山田 太郎②③メールアドレス

第三者との賠償に関する示談等の有無

補償が重複する他保険にご加入がある方は、下記から選択願います。
□その他

メールアドレスは、文字と数字がハッキリと区別できるよう１文字づつわかりやすくご記入願います。

④「他保険」は、この保険と補償が重複する他の保険があるときにご記入いただきます。

⑤ 家財損害に関する示談等の合意の有無の確認☑ 補償が重複する他の保険に加入していません□ 火災保険③印

＠④ 他社保険契約等の確認 （重複保険の確認）②

保険金請求書の署名・捺印は、入居者様となります。
契約者と入居者が異なる場合、契約者様の署名・捺印では請求できませんのでご注意ください。
借用戸室内で入居者様が死亡し、修理費用保険金をご請求いただく場合、請求人は、入居者様の法定相続人・保証人または、貸主となります。

☑ 賠償に関する示談等を行っていない□ 自動車保険 □ 自転車保険

保険会社等の名称（⑤ 「示談」は、事故の当事者間で話し合いにより、□ 賠償に関する示談等を行っている）責任の内容や損害賠償額を確定させ、合意する解決方法です。
家財損害の賠償について、貸主様等とすでに示談を行っている場合は、「□ 賠償に関する示談等を行っている」にチェックを入れてください。

⑥ 事故内容
事故日時

事故場所

事故内容

２０２３年 ４月 １日

被保険者住所に被保険者住所に同じ

（ 金 ）

・

１４ 時 ２５ 分頃

事故内容欄は、事故の発生原因や発生状況を⑥） できるだけ詳しくご記入願います。

その他（

11:00頃に洗濯機をまわして外出したところ、14:40頃に管理会社から携帯に電話があり、階下の103号室に漏水していることが判明した。急いで帰宅したところ、洗濯機のホースの取付口が外れていた。階下の天井や壁に水濡れが発生した。

警察署所名

⑦届出※

受理番号

⑦
届出日

年月日

警察署所連絡先TEL―

この項目は、家財が盗難に遭った場合にご記入いただきます。盗難以外の事故では、交通事故等、弊社から届出をお願いした場合以外は、不要です。
盗難事故及びストーカー被害時は、警察への届出が要件となっていますので必ずご記入願います。

―※ 盗難事故（未遂も含む）・ストーカー被害の場合にご記入願います。

⑧ 保険金振込先（保険金の振込先口座をご記入願います。）
金融機
関銀行
信用金庫
信用組合

保
険 預金
普通 ・ 当座
金 種類
振フリガナ ⑨
込
先 口
① 座
※ 名
義人

支店
口座番号

金
融機
関

保険 預金
普通 ・ 当座
金 種類
振
フリガナ
込
先 口
② 座
※ 名
義人

家財保険金は、入居者様の口座情報をご記入ください。

銀行
信用金庫
信用組合
支店

⑧口座番号

※ 賠償保険金、修理費用保険金の振込先を被保険者様の口座にご希望の場合は、領収書のご添付をお願いいたします。
※ 賠償保険金、修理費用保険金は不動産会社様、管理会社様、修理業者様へのお支払いも可能ですので、その場合には各業者様の口座を ご記入願います。

【個人情報の取り扱いに関する同意】
本保険請求に関する私の個人情報を、次の利用目的の達成に必要な範囲で、次のとおり取得、利用、提供することに同意します。
①保険契約の履行（損害調査、保険金支払いの可否、支払保険金の算定等）、保険引受判断、各種サービスの提供等のために貴社が保険事故の関係者（不動産会社、管理会社、修理業者、医療機関、損害保険会社、少額短期保険会社、共済、保険事故の当事者等）、その他必要な関係先に対して提供を行い、またはこれらの者から提供を受けることがあること。
②保険金支払いの健全な運営のために、貴社が一般社団法人日本少額短期保険協会、他の損害保険会社、少額短期保険会社、共済等に提供、もしくは登録を行い、またはこれらの者から提供を受けることがあること。
③再保険契約の締結、再保険契約に基づく通知、報告、再保険の請求等のために、貴社が再保険引受会社に提供を行うことがあること。
④保険医療等の特別な非公開情報（センシティブ情報）については、貴社が保険業法施行規則に基づき、保険業の適切な運営の確保、その他必要と認められる範囲に限定して取得、利用、提供を行うこと。
⑤他の保険契約がある場合、その保険契約等の損害保険会社、少額短期保険会社、共済に対して、貴社の負担部分を超える額を求償するために、必要な情報（支払責任額等契約の内容、損害額等事故に関する情報、損害保険金の額等支払保険金・費用に関する情報）を、貴社がその保険契約等の損害保険会社、少額短期保険会社、共済等へ提供すること、その他損害保険会社、少額短期保険会社、共済等から提供を受け、利用すること。 また、損害保険会社、少額短期保険会社、共済等が貴社へ提供すること、貴社から提供を受け、利用すること。

【他の保険契約等がある場合の保険金請求の取り扱いに関する同意】
同一の損害または費用に関して、本保険請求の対象となる保険契約および他の保険契約等（保険契約、共済契約その他いかなる名称であるかを問わず、同一の損害または費用に対して保険金等を支払う契約をいいます。 本書面では同様とします。）から、保険契約で定められた保険金等の額を超えて保険金等の支払いを受けた場合には、保険契約で定められた保険金等を超えた額について、貴社または他の保険契約等の損害保険会社、少額短期保険会社、共済等へ直ちに返還します（貴社または他の保険契約等の損害保険会社、少額短期保険会社、共済等から返還方法の指定があった場合には、その方法に従います。）。
また、他の保険契約等がある場合、貴社がその保険契約等の損害保険会社、少額短期保険会社、共済等に対して貴社の負担部分を超える額を分担請求することに同意します。

【第三者との示談等の禁止に関する同意】
現在、不動産の所有者、管理会社その他一切の第三者との間で、本保険請求に係る保険事故について、賠償に関する示談書その 他の一切の合意（書面によらない合意も含みます。以下「示談等」といいます。）を行っていないこと、また、今後も貴社に事前の書面による示談等を行わないことを表明し、確約します。貴社の事前の書面による承諾なく示談等を行っていた場合又は行った場合、受領済みの保険金を貴社に返還すること又は保険金が支払われないことを確認し、同意します。

⑨

賠償金や修理費用は、管理会社・修理業者等の口座をご指定ください。入居者様の口座を指定される場合、一旦、お立替いただき、必ず、領収書や送金明細等、送金内容がわかる書類をご準備願います。

口座情報は、正確にご記入願います。
特に口座名義（フリガナ）は、通帳の記載と相違ないか今一度ご確認願います。