お客 様

各 位
丸善雄松堂株式会社「個人情報の保護に関する法律」に基づく開示等申請手続きのご案内

日頃は格別のご愛顧にあずかり、厚く御礼申しあげます。
さて、「個人情報の保護に関する法律」に基づき、当社の個人情報（※）の開示及び利用目的の通知、第三者への提供に関する記録の請求（以下、「開示等の申請手続き」）について、下記の通りご案内申しあげます。開示等の申請手続きを希望される方は、大変お手数ですがこのご案内の手順でお手続きくださるようお願い申しあげます。
※個人情報とは、当社において①容易に検索可能な状態で整理され②当社に開示等の権限がある個人情報をいいます。

記≪申請者ご本人が開示等の申請手続きをする場合≫① 「個人情報開示等申請書」へ必要事項をご記入、署名押印ください。
② ご本人確認のための必要書類を用意、同封してください。（下の枠内をご参照）③ 404 円分の切手（定型郵便 84 円＋簡易書留 320 円）を同封ください。
④ 以下の個人情報保護問合せ窓口宛にご郵送ください。なお封筒には「開示等申請書在中」と朱書きいただければ幸いです。
※ 確実かつ速やかに対応させていただくため、営業担当者がお預かりすることは致しかねますので、お手数ですがご郵送にてお手続きくださるようお願いいたします。

≪代理人が開示等の申請手続きをする場合≫① 代理人欄など、「個人情報開示等申請書」へ必要事項をご記入、署名押印してください。
② 代理人及び申請者を確認するための必要書類を用意、同封してください。
（下の枠内をご参照）③ 434 円分の切手（定型郵便 84 円＋簡易書留 350 円）を同封ください。
④

以下の個人情報保護問合せ窓口宛にご郵送ください。なお封筒には「開示等申請書在中」と朱書きいただければ幸いです。

※ 確実かつ速やかに対応させていただくため、店頭スタッフや営業担当者がお預かりすることは致しかねますので、お手数ですがご郵送にてお手続きくださるようお願いいたします。

◆ご本人確認のための必要書類◆【ご本人が開示等の申請手続きをする場合】
いずれか１点のコピーを同封してください。
運転免許証※本籍地の情報は塗りつぶしてください／パスポート（旅券）／
住民票の写し(住所、氏名等の必要事項のみ)／印鑑証明書 など、公的な証明書類【代理人が開示等の申請手続きをする場合の確認書類】① 申請者を確認するための書類…上記の公的証明書類（コピー）のいずれか１通② 申請者および代理人の印鑑証明書③ 親権者等の法定代理人の場合は法定代理権を証明する書類（戸籍謄本など）④ 委任による代理人の場合は、委任状（当社書式）

開示等申請手続き（2023.11）≪お願いとご連絡≫
・ 当社は「個人情報の保護に関する法律」第 30 条に基づき、開示等の申請手続きに伴う手数料として、回答郵送料相当額 404 円（定型郵便 84 円＋簡易書留 320 円）を申し受けます。
・ ご本人確認書類の取得費、ご申請の際の郵送料等は、申請者または代理人のご負担でお願い申しあげます。

・ 万一の郵便事故等による未着については責任を負いかねますので予めご了承ください。
・ 申請書類は当社所定の書式でお願い申しあげます。ご本人確認や開示業務を適切に行うため、記入欄はすべてご記入くださいますようお願いいたします。
・ 申請に基づく応答は申請書類が当社担当窓口に到着してから少なくとも２週間程度のお時間をいただきます。窓口の混雑など特別な状況にある場合は、それ以上にお時間をいただく場合もございますのでご了承ください。
・ 回答方法については電磁的記録の提供も含め、できる限りご本人の要望に沿った形で回答しますので具体的な回答方法をお示しください。
・ 回答の結果、当社の個人情報が事実と相違すると認められる場合、目的外利用や不正取得と認められる場合、またはお客様の同意のない第三者提供があると認められる場合には、訂正・消去、利用停止、提供停止の要求をすることができます。その場合には、下記までお問合せください。
・ お客様の個人情報を取得した時から変更があり、その変更内容についてお客様からご連絡をいただいていない場合は、適切な回答ができない場合がございますので、予めご了承ください。
・ 開示等のご請求に際してご提出いただいた書面等（ご本人確認書類を含む）は、開示手続き及びそれに付随する訂正・利用停止の際の資料とする以外には一切利用いたしません。なお、これらの書類は当社規定に従い適切に廃棄処分いたします。いかなる場合においてもご返却等のご要望には応じかねますので予めご了承ください。
・ 本人確認書類が同封されていない場合、記載内容に不備がある場合は、その旨当社からご連絡申し上げますが、一定期間内に補足分が郵送されない場合は開示等の申請手続きがなかったものとして対応させていただきます。
・ 結果のご連絡は書面にてご連絡いたします。また次の場合は、お客さまのお申し入れの内容に沿いかねますが、その場合にもその旨ご連絡いたします。
《開示・第三者への提供に関する記録の請求に関して》① 本人又は第三者の生命、身体、財産その他の権利利益を害するおそれがある場合② 当社の業務の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場合③ 法令に違反することとなる場合《利用目的の通知に関して》① 利用目的を本人に通知し、又は公表することのよって本人又は第三者の生命、身体、財産その他の権利利益を害するおそれがある場合② 利用目的を本人に通知し、又は公表することによって当社の権利又は正当な利益を害するおそれがある場合③ 国の機関又は地方公共団体が法令の定める事項を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、利用目的を本人に通知し、又は公表することによって当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき④ 取得の状況からみて利用目的が明らかであると認められる場合
・ その他、確認のためお電話・メール等でご連絡を差し上げる場合がございますのでご了承ください。

【個人情報に関するお問合せ先・郵送先】
丸善雄松堂株式会社 個人情報保護推進室〒105-0022 東京都港区海岸 1－9－18 国際浜松町ビル
e-mail : privacy@maruzen.co.jp
ＴＥＬ： ０１２０－０１０－３３５以上

開示等申請手続き（2023.11）

取 扱 い 注 意

受付 No.

個 人 情 報 開 示 等 申 請 書
丸善雄松堂株式会社
個人情報お問合せ窓口

行「個人情報の保護に関する法律」に基づき、下記の通り申請いたします。

開示対象者（申請者）
ふりがな

本人氏名

申請日

年月

性別

男 ・ 女日印 生年月日（スタンプ印不可）

西暦年月日

〒

住所
電話番号
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ

旧姓や市町村合併に伴う変更を含む前住所などの連絡事項をご記入ください。

連絡事項

開示申請を開示対象者ご本人以外が申請される場合には、以下にもご記入ください。
開示対象者との関係

ふりがな

代理人氏名

印 親権者
（スタンプ印不可）

その他（）

〒

住所
電話番号
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ

開示等の申請理由を具体的にご記入ください。
申請項目
当社との□個人情報の開示 □利用目的の通知 □第三者への提供に関する記録
当社サービスのご利用状況、当社の営業部名、当社からの案内物について、できる限り詳細にご記入いただければ幸いです。

お取引状況
電磁的記録の提供による方法、書面の交付による方法のご要望をご記入ください。

回答方法

当 社 確 認
受付日
備

申請書

本人確認

代理確認

手数料

回答発送日

考

個人情報保護統括責任者

開示等申請手続き

印

個人情報保護問合せ窓口

印（2023.11）