特集 歯科医療の課題と改革の論点～医科も座してはいられない〜

削って詰めて180 円─

ありえない診療報酬と保険でできない歯科治療● 保団連副会長

田辺隆

たなべたかし1958 年生まれ。1984 年日本大学松戸歯学部卒業。1984 年北海道大学歯学部歯科保存学第一講座、1986 年ワタナベ歯科診療所勤務を経て、1989 年開業。現在、北海道保険医会常任理事、社会保険診療報酬支払基金北海道支部審査委員・運営委員、北海道歯科医師会社会保険委員会委員長、札幌歯科医師会北支部支部長。
● 歯科の技術料評価は驚くほど低く、かつ、長年にわたって評価の見直しがされず、据え置かれたままとなっている。また、いわゆる「保険のきかない治療」が数多く存在し、受診に際して「いくらかかるかわからない」と治療費について不安を抱かせ、受診抑制を引き起こしているのが歯科の現状である。
● う蝕処置─ 180 円、根管貼薬処置─ 200・220・300 円など、歯を保存するために非常に重要な治療行為であるにもかかわらず、極めて低い評価しかない診療項目が多数ある。その実態について改めて検証してみたい。

億円となったが、それでも医療費全体に占めはじめにる割合は 7.3%と 2009 年度よりも 0.2%高かっ

厚生労働省が発表した 2009 年度の国民医た。2009 年度の歯科医療費はここ５年間で療費は、36 兆 67 億円で前年度に比べ１兆３番目だが、総医療費に占める割合は最低と1983 億円、割合にして 3.4%増加した。一方、なっている。

歯科医療費は２兆 5587 億円で前年度に比べグラフに示す通り、医療費全体に占める歯190 億円減り、総医療費に占める割合も 0.3%科医療費の割合は下がる一方である。患者窓減少して 7.1%となった。歯科医療費は 2005

口負担増による受診抑制は１つの要因であろ年度は２兆 5766 億円だったが、歯科診療報うが、もっと大きな理由として歯科の技術料

酬改定史上、最悪の改定だった 2006 年改定

評価が長年にわたって極めて不当に低いもの

以降、２年連続で対前年度比で減少し、特にであることや新規技術の保険導入がほとんど

2007 年度が２兆 5000 億円を切って２兆 4996

行われていないことが挙げられる。

4月刊保団連2011.12 No.1079

14.0％
13.0％
12.0％
11.0％
10.0％
9.0％
8.0％

13.0％
●

●

12.8％

●

12.6％
11.0％

11.0％

●

●

10.1％ ●

10.3％●
●

9.8％
●

●

10.6％

10.3％

●

9.7％ ●

9.1％●●

8.8％ 8.6％

●

8.7％

8.5％
●

8.4％
8.3％
8.2％ ● 8.3％
8.0％
●
●
●

●

7.0％

7.8％
●

● 7.3％ 7.4％ 7.3％●●
7.6％ ●

6.0％
1955 58 61 64 67 70 73 76 79 81 84 87 91 94 97 98 99 00 01 02 03 05 06 07 08 09

グラフ国民医療費に占める歯科医療費の割合

全く評価されていない歯科の医学管理
医科との評価格差が際立っているのが医学管理である。表１は、歯科の主な医学管理であるが、歯科固有の医学管理は 2006 年の診療報酬改定から患者に対する文書提供が算定要件となっている。にもかかわらず、この評

出所：厚労省「国民医療費の概況」より

表１

歯科の主な医学管理

歯科疾患管理料

110 点（月 1 回）

歯科衛生実地指導料

80 点（月 1 回）

歯科特定疾患療養管理料

150 点（月 2 回）

新製有床義歯管理料

150 点（月 1 回）

有床義歯管理料

70 点（月 1 回）

有床義歯長期管理料

60 点（月 1 回）価の低さである。同年改定時には、医学管理における点数の引き上げはなかったわけで、A 群（研修歯科医が単独で行える程度の診療情報提供のために作成した文書に対する評価技術度の行為および一般に歯科医師の指示・は全くないに等しい。一般的な医科の診療所監督下に歯科衛生士が診療補助として実施しでは、ニコチン依存症管理料のように施設基ている行為）、技術度 B 群（歯科医師臨床研準として届け出るものや薬剤情報提供料のよ修修了者が単独で行える程度の診療技術度のうに歯科と共通の医学管理以外で文書提供が行為）、技術度 C 群（中程度の診療技術の行為）

必要なものは、生活習慣病管理料（650 点～の診療項目のうち、１分あたりの保険点数が1280 点）のみである。一方、歯科の医学管５点以下のものについて調べてみた。この他、

理で唯一文書提供が算定要件となっていない

鋳造歯冠修復の装着をはじめとして多くの項のは、内容が医科と共通している歯科特定疾目が５点以下という結果が出ている。

患療養管理料だけである。

歯科においては「処置」に属する基礎的技術料の評価が適正に行われていない。この５

不当に低い評価の基礎的技術料点以下の診療項目のほとんどが、日常の歯科

表２は、2011 年３月に日本歯科医学会からの臨床現場では頻繁に行われているもので出された「2010 年度版 歯科診療行為（外来）ある。１点単価 10 円で、う蝕処置は 180 円、のタイムスタディー調査」をもとに、技術度

根管貼薬処置は 200 円・220 円・300 円。こ

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表２４分の１以下の４%と技術度が A、B、C 群で１分あたりの点数が５点以下のもの
診 療 項 目保険点数 1 分あたりの点数 技術度いう状況である。

有床義歯調整管理（義歯の調整）

30

2.0

B-1

根管貼薬 1 根（根管の治療）

20

2.4

C-1

根管貼薬 3 根（根管の治療）

30

2.4

C-2

マイオモニター（顎関節疾患の治療）

80

2.7

C-2

P 処（歯周疾患に対する処置）

10

2.7A-2

表 ３ は、 技 術 度 D

根管貼薬 2 根（根管の治療）

22

2.8

C-1う蝕処置（う蝕罹患歯質の除去）

18

3.0

B-1群（高度の診療技術の乳幼児う蝕薬物塗布処置（う蝕進行止め）

40

3.2

B-1

歯科衛生実地指導（歯科衛生士による指導）80

3.4A-2

歯髄保護処置間接法（深いう蝕に薬剤を充填する）

25

4.3

B-2

レーニングを要する高除去・簡単（充填物の除去）

15

4.4

C-1

い技術の行為）におい除去・困難（装着されている冠の除去）

30

4.8

C-2て１分あたりの保険点※日本歯科医学会

表３

歯科診療行為（外来）のタイムスタディー調査より作成

評価も適正を欠く行為）、技術度 E 群（さらに高度の専門的ト数が低いものを順に示した。これらの診療項

技術度が D、E 群の診療項目の１分あたりの点数
診 療 項 目高度な技術に対する保険点数 1 分あたりの点数 技術度

目は、歯科臨床におい骨瘤除去手術

110

2.7

D-1除去・メタルコア（土台の除去）

50

3.8D-2歯槽骨整形手術

110

7.0

D-1SRP・大臼歯（歯周治療の処置）

68

7.0

D-1

同様に極めて不当に低顎運動関連検査・ゴシックアーチ

380

8.7

D-2い評価がされていると電気的根管長測定・3 根管

60

9.8

D-1

歯周ポケット掻爬術（歯周治療の手術）

75

10.2

D-2

いわざるをえない。

連合印象（義歯を作製するための印象）

225

10.4

D-1

分割抜歯（複根歯の保存不能の根の抜歯）

470

11.1

D-2

歯の移植

1300

12.0

E-2

療報酬をさらに検討す

根管内異物除去（根の中で破折した器具の除去）

150

12.3

E-1

るために、評価の低い歯周組織再生誘導手術（歯周治療の手術）

730

12.9

E-2

歯肉剥離掻爬手術・大臼歯（歯周治療の手術）

600

18.7

E-2グループ（Ⅰ群）５点※日本歯科医学会

歯科診療行為（外来）のタイムスタディー調査より作成て施術頻度の高いものであり、基礎的技術と同調査では、所要時間１分あたりの保険診未満（１時間あたり約3000 円 以 下 ） か ら ５

れらは、歯を保存するためには非常に重要な点ごとに評価の高いグループ（Ⅶ群）30 点治療行為であるにもかかわらず、極めて低い以上（１時間あたり約 18000 円以上）までの評価になっている。表４は、2009 年度の社

７群に分け、さらに検討を行っている。調査

会医療診療行為別調査をもとに、これらの診された 642 項目のうち、評価の低いⅠ群には療項目の算定状況を表したものであるが、こ244 項目（38.0%）、Ⅱ群には 119 項目（18.5%）、の７項目だけで処置の算定回数の 16.9%を占Ⅲ群には 68 項目（10.6%）と、実に調査項目めているにもかかわらず、算定点数としてはの 67.1%が評価の低いカテゴリーに分類され

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たとしている。また、歯科診療行為の中核を占める技術度 C、D では大多表４ 処置全体に対する算定割合（H21 年度より）診療項目

算定回数算定割合（※）
1.1

6,568,683

0.3

4.3

31,616,262

1.4283,875

1.1

2,838,495

0.1

う蝕処置

704,0812.7

1,1117,960

0.5

除去・簡単

426,967

1.6

6,382,914

0.3

714,012

2.7

21,400,866

0.9

────

16.9

────

4.0

根管貼薬 2 根299,088

根管貼薬 3 根

1,134,536

P処放置された評価の見直し
これらの基礎的技術料が、診療報酬改定の度に根管貼薬 1 根除去・困難
合計一定の評価の見直しがさ※1※2

処置の総算定回数は 26,289,310 回、総算定点数は 2,313,553,885 点
H21 年度では、根管貼薬 1 根管─ 14 点、根管貼薬 3 根管─ 28 点

れてきているならまだし

表5

長年に渡って評価の変わらない診療行為の一例

も、全くといっていいほど適切な評価はされてこな か っ た。2011 年 ９ 月６日に田村智子参議院議

点数割合（※）
0.5

3.4るとしている。

算定点数
12,379,111

884,741

数がⅠ～Ⅲ群の範囲にあ

社会医療診療行為別調査

診療項目

保険点数

変遷P処

10

昭和 47 年より

う蝕処置

18

昭和 51 年より 16 点、平成 22 年から 18 点除去・簡単

15

昭和 49 年より除去・困難30

昭和 49 年より員（日本共産党）が、歯骨瘤除去手術110

昭和 56 年より科検診の受診状況のほか、歯槽骨整形手術

110

昭和 56 年よりスタディモデル（口腔の状態を調べる模型）50

昭和 45 年より、平成 22 年に廃止

歯科医療の適切な提供に関して、①歯科診療報酬のうち 1986 年改定以来、点数が変わってい意書を提出した。

ない項目について明らかにされたい。これら

政府答弁書では、「現在の歯科診療報酬点の項目が 25 年間引き上げられてこなかった数表において、評価される診療行為及び点数ことは、賃金上昇や物価上昇などと比べて必表の双方が、1986 年４月時点の歯科診療報要な評価が行われてきたとは言えないのでは

酬点数表と同じである項目は 50 項目以上あないか。②新規開業歯科医師のワーキングプる」としているが実態は違う。スタディモデ

アが問題となるなど歯科医療は崩壊の縁にあル（口腔の状態を調べる模型）などのように、るが、その原因の一つは①で指摘した長期に1970 年から 50 点のまま一度も引き上げがなわたって据え置かれてきた項目をはじめとすかった項目で、2010 年度の診療報酬改定でる歯科診療報酬、特に歯科特有の技術につい廃止された診療行為は当然含まれていない。て適切な評価が行われなかったことにある。

2007 年 12 月に小池晃前参議院議員（日本次期診療報酬改定で歯科診療が適切に確保さ共産党）は、質問主意書で 20 年前と比較しれるよう十分な評価がされるべきと考えるが、て点数の変わっていない項目について政府に政府の見解を明らかにされたい─との質問主質し、答弁書では 73 項目が挙げられ、2008

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年改定では、そのうち５項目の引き上げが行る歯科疾患管理料が 110 点の点数設定しかさわれた。この項目と 2010 年改定で若干の引れていないのに対して、新しい義歯を装着しき上げが行われた項目も含まれていない。そた月の新製義歯管理料が 150 点となっている。

して、今の歯科の惨状があるのである。

この義歯に係わる医学管理については、装着月の翌月と翌々月は有床義歯管理料─ 70 点、

このようなことは他でありうるのか

それ以降は有床義歯長期管理料─ 60 点の算

両氏の質問主意書では、先に述べたように定と逓減されていく。新製義歯管理料算定時「適正評価」についても質しているが、政府には、患者に対して文書による情報提供が必の答弁はいずれも、「歯科診療報酬について要なものの、義歯管理に際して行われる治療は、物価、賃金等の動向、歯科医療機関の経行為に点数ほどの差異はない。

営状況、医療保険財政の状況等を総合的に勘また、在宅においては歯科訪問診療料１（同案し、中医協における議論を踏まえ、必要な一建物内１人に限り）─ 830 点、歯科訪問診項目については重点的に評価するなど、適切療料２（同一建物内複数患者・１人につき）に設定しているところであり、今後とも、適─ 380 点があるが、これらの算定については切な歯科診療の確保を図るため、中医協にお時間要件があり、診療時間が 20 分未満の場ける議論を踏まえ、適切に設定してまいりた合は歯科訪問診療料ではなく基本診療料（初い」としている。

診料、再診料）での算定となる。先に取り上

表１～３で取り上げた診療項目のうち、答げた日本歯科医学会のタイムスタディー調査

弁書にある評価の変わらない項目は、乳幼児

では、在宅関連の 24 診療項目のうち 20 分をう蝕薬物塗布処置、P 処、除去（簡単・困難）、超えている項目は 10 項目しかない。在宅診

歯槽骨整形手術、骨瘤除去手術であるが、50療を行っても外来診療と同じ取り扱いでは、項目以上が 25 年間も評価の見直しがされず、在宅医療の推進をうたっている厚労省の方針放置され続けた状態で、「物価・賃金の動向に逆行するものではないだろうか。また、同を勘案し、適切に設定している」と感じる歯じ治療を受けていても治療時間の違いによっ科医師は一人もいないであろう。て負担が変わることは、患者にとっても理解しがたい要件といえる。

不可解な点数設定
これまで、歯科診療においてあまりにも低新しい技術の保険導入が非常に少ないい評価の診療項目がいかに多いか、そして、歯科では、2000 年度以降の診療報酬改定

長年にわたって評価の見直しが放置されてきで の 新 規 技 術 の 導 入 項 目 は、2000 年 度 ─たことを検証してきたが、それ以外にもあまシーラント、2004 年度─スリープスプリン

りに不可解な点数設定や算定要件があるので

ト、2006 年度─機械的歯面清掃加算、2008

その一例をみてみたい。

年度─歯周病安定期治療、歯周組織再生誘導

医学管理では、歯科疾患を継続的に管理す

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手術、接着性ブリッジ、う蝕歯無痛的窩洞形成加算（レーザー応用）、非浸襲性歯髄覆罩法、して進まないことは、結局は、患者・国民が静脈内鎮静法、2010 年度─歯周基本治療処

良質で新しい技術を受けられないということ

置、舌摂食補助床、術後専門的口腔衛生処置、に繋がっているのである。

下顎関節突起骨折観血的手術、皮膚悪性腫瘍切除術などがある。

おわりに2008 年以降、２回の改定では若干、新規

2010 年度の診療報酬改定において、手術技術の導入が行われたが、それ以前はないに関連の技術料が大幅に引き上げられたが、こ等しい状況である。このことは、患者・国民れらについては外保連の第７試案が大きな働は安全性の確認がされている新しい技術を用きをしたといわれている。歯科の技術料評価

いた治療を受けられていないことを意味する。

は、不当といわざるをえない評価しか受けて一例として、日本歯科保存学会が保険収載をいないが、歯科界をあげて、今まで以上にエ要望している Ni ─ Ti 製リーマー・ファイル

ビデンスに基づいた改善要求をしていかなけとロータリー式エンジン装置を使用した根管れば、患者・国民に良質な歯科医療を提供す

拡大は卒後研修教育レベルの技術であり、顕ることは、もはや困難な状況に来ている。ま

微鏡下で行う根管治療は、歯科領域に導入後た、歯科では、昭和 51 年通知 1） によって歯20 年が経過し、すでに成熟した治療技術と冠修復、欠損補綴においてのみ混合診療が認位置付けられているにもかかわらず、未だ保められているが、この自費診療があるために険導入はされていない。

歯科の技術料評価が適正に行われていないとまた、硬質レジン前装鋳造冠は前歯部ではいうのであれば、歯科医師はこの通知につい1986 年より保険導入されているものの、患て改めて考える時期に来ているのではないだ

者からの保険導入要望の強い小臼歯部においろうか。ては、25 年たった今でも保険給付外診療でそして、患者・国民が費用の心配をするこある。さらに、差額徴収制度廃止後の 1977となく、安心して歯科を受診できるよう、「保年８月 22 日に日本歯科医師会と厚生省の間険のきかない治療」を積極的に保険導入してで歯科保険医療問題の改善について折衝が行いく運動をさらに展開していかなければ、歯われ、①国民の医療上、必要かつ緊急とされ科界に未来はない。2012 年改定に向け、今るものは、保険給付として取り入れる②一挙まさに正念場を迎えている。に実施に移すことは、種々困難な問題もあるので、段階的に概ね３年程度で実現する─とし、２年目に「金属床義歯」が保険導入されるはずであった。しかし、実際は、1994 年に金属床義歯のうち総義歯だけが特定療養費制度として導入されたにすぎない。
保険給付外の診療行為の保険導入が遅々と

注）1）歯 科領域の差額徴収の廃止に伴い、保険給付外の材料等による歯冠修復及び欠損補綴は保険給付外の治療となるが、この取り扱いについては、当該治療を患者が希望した場合に限り、歯冠修復においては歯冠形成（支台築造を含む）以降、欠損補綴にあっては補綴時診断以降を保険給付外の取り扱いとするものである。

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