児童虐待死亡事例検証報告書

令和３年１月島根県社会福祉審議会児童福祉専門分科会
児童処遇部会

報告書の利用や報道にあたっては、プライバシーに十分配慮した取扱いをお願いします目
１

検証について次

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１（１）検証の目的（２）検証の方法
２

ケースの概要及び経過・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１（１）ケースの概要（２）世帯構成（３）ケースの経過

３

ア

父親が入院するまでの経過

イ

父親入院後の経過

ケースの検証・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・８（１）検証した事実経過のまとめ（２）検証の視点

４

ア

母親に対する支援のあり方

イ

一時保護解除時期の判断

ウ

医療機関との連携

エ

援助機関の連携オ

児童相談所の体制

再発防止に向けた提言

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１０（１）

医療及び他機関との連携強化（２）

個別ケース検討会議のあり方（３）

児童相談所、市町村等関係機関職員の自死予防に関する理解の促進（４）

児童相談所、市町村の体制強化・充実

５

おわりに

【資料】

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１１
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１２

１

委員名簿

２

検証委員会の開催状況

１

検証について（１）検証の目的
本検証は、児童虐待の防止等に関する法律（平成 12 年 5 月 24 日法律第 82 号）第 4 条 5項の規定に基づき、令和元年 12 月 2 日に発覚した、母親が男児との無理心中を図ったと思われるケースの発生、原因等の分析を行い、必要な再発防止策の検討を目的とする。
特定の組織や機関及び個人の責任の追求、関係者の処罰を目的とするものでは無いことを明記する。
（２）検証の方法検証にあたっては、関係機関へのヒアリング、関係機関の記録の収集等を実施し、事実関係を確認した。
確認した事実関係から、課題を抽出し、その上で再発防止策を検討し、提言として整理した。
なお、本事案については不起訴となっており、捜査関係機関が収集した情報は入手することができなかった。
また、母親は搬送先の病院で亡くなっているために供述が得られず、父親からも直接聴取が難しい状態のために情報を収集できなかった。
会議内容は、プライバシー保護の観点から非公開としたが、検証結果等については、プライバシーに配慮しつつ、本報告書を取りまとめて公表することとした。
２

ケースの概要及び経過（１）ケースの概要
令和元年 12 月 2 日（月）自宅で母親と男児が血を流して倒れているのが発見された。
男児は死亡が確認され、母親は意識不明の重体で病院へ救急搬送された。
同年 12 月 18 日に搬送先の病院で母親が死亡。（死因不詳）
警察は、母親が男児の胸等を刺して殺害したものと特定し、令和 2 年 1 月 31 日に殺人の疑いで検察庁へ送致した。その後被疑者死亡により不起訴処分となった。
（２）世帯構成＊事件発生当時の状況

続柄年齢

所属・職業

備考

実父56歳会社員

B病院に入院中

実母

44歳

無職

A精神科病院に通院

長男

10歳

小学校

発達に課題有り-1 -

（３）ケースの経過
ア

父親が入院するまでの経過
母親は、強迫症状により、20 歳頃から精神科にかかるようになり、A 精神科病院に定期受診していた。情緒不安定や摂食の問題もあったが、自傷行為については、平成 15 年以降はみられなかった。
本児の妊娠を機に本児の父親と母親は結婚。特定妊婦*1 としてだけではなく、本児の発達に遅れがあった事などから、市の母子保健担当課、福祉担当課が支援を継続していた。
保育所を利用していた頃には、母親から”死にたい”との電話があり、それを受けて訪問すると、母親は全く平気な様子だったことが何回もあった。その他本児の発達上の課題や養育に関する課題があったため、平成 27 年度末には初めて要保護児童対策地域協
議会個別ケース検討会議を開いて、支援方法を協議していた。
市の関係課は、家庭に対する支援サービスの導入や父親との信頼関係構築などを目的に、面談や家庭訪問を続けていた。
その中で令和元年 8 月、父親が疾病によりＢ病院へ緊急入院となった。

*1 特定妊婦とは、出産後の子どもの養育について出産前において支援を行うことが特に必要と認められる妊婦のことをいう。例として、収入基盤が不安定な場合や、障がい等で育児困難が予想される場合などが挙げられる。
-2 -

イ

父親入院後の経過

一時保護開始前年 月 日

家族の動きと主な対応の内容対応した関係機関

R1.8.17

B病院

父が疾病によりB病院へ緊急入院

R1.8.19

家庭相談担当課

家庭訪問（母対応）

福祉担当課＊母から、父の入院について連絡があったため・経済的困窮等の相談・母へ、受診やヘルパー利用再開の勧め

R1.8.26

B病院

父のインフォームド・コンセント＊2

家庭相談担当課

・父母と共に状況聴取

福祉担当課
R1.8.27

小学校

個別ケース検討会議

相談支援事業所

・関係機関による情報共有

家庭相談担当課
家庭相談担当課（本児の体調不良、父の見舞いのために、小学校欠席が始まる）家庭訪問福祉担当課＊小学校欠席が続いているため

福祉担当課
R1.9.2

・母の受診同行の提案や各種手続きの支援・本児が受診した結果、感染性胃腸炎、ストレスとの診断
R1.9.3

家庭相談担当課

家庭訪問福祉担当課＊小学校欠席が続いているため・受診勧奨に母は応じず・本児に異常なし

R1.9.4R1.9.6

B病院

父のインフォームド・コンセント

家庭相談担当課

・父母子と共に状況聴取

家庭相談担当課

家庭訪問＊小学校欠席が続いているため・本児に異常なし

R1.9.9小学校

家庭訪問＊小学校欠席が続いているため・本児に異常なし

家庭相談担当課

家庭相談担当課へ児童虐待の懸念の連絡（9/8

R1.9.10

本児が母に叩かれた疑い）

家庭相談担当課

家庭訪問福祉担当課＊小学校欠席が続いているため・母は出て来ず、本児から状況聴取
家庭相談担当課から児相、教育委員会へ情報提供
再度家庭訪問・母は落ち込みがひどく、ほとんど話ができず*2 インフォームド・コンセントとは、治療法などについて、医師から十分な説明を受けた上で、患者が正しく理解し、納得して同意することをいう。

- 3 -

一時保護開始後
年 月 日
R1.9.11

家族の動きと主な対応の内容対応した関係機関
家庭相談担当課

家庭訪問＊小学校欠席が続いているため
・母は興奮状態のため、本児を分離し、児相、警察に連絡

児童相談所

本児面接
身体的、心理的虐待の疑いにより職権保護(一時保護アセスメント

緊急度B）

児童相談所

母面接

家庭相談担当課

・職権で一時保護したことを説明

児童相談所

入院中の父と面接
・本児を一時保護したことを説明

R1.9.12R1.9.18

家庭相談担当課

母面接

児童相談所

・一時保護に母同意

B病院

父のインフォームド・コンセント

福祉担当課

・父母と共に状況聴取
・母は、父の退院後は在宅療養を希望R1.9.28

福祉担当課

家庭訪問

R1.10.1

A精神科病院

母のA精神科病院受診

福祉担当課

・福祉担当課保健師が同行
・母は約70日ぶりの受診・落ち着いているので、この状態が続けば良いとの主治医のコ
メント

R1.10.8

B病院

児相とB病院で情報共有

児童相談所

・父を家で看るなら複数の支援サービスが必要との病院の意見

A精神科病院児相がA精神科病院訪問し母の主治医から聴取
・「死にたい」との発言はあるが、実際行動に移したことはな
い

児童相談所

・父の退院と本児の家庭復帰が重なると、母の負担は大きく、キャパシティオーバーになるだろう
・ヘルパーや訪問看護などの支援を、母が受け入れ続けられるかどうか心配R1.10.17

児童相談所

母面接
・服薬し、安定していると主張し、本児の施設入所は同意せず・家庭復帰の条件は受け入れる姿勢

R1.10.21
R1.10.24

B病院

児相とB病院で情報共有

児童相談所

・父の要介護状態は変化無し

小学校

個別ケース検討会議

家庭相談担当課【児相から以下を説明】
・母子共に家庭復帰を希望
・本児は保護中に自分でできることが増えた
・家庭支援サービスの導入を条件に家庭復帰の方向【一時保護解除後に関係機関が懸念する事項】
・各種福祉制度利用手続きの遅れ
・金銭管理、借金返済
・本児欠席時等における連絡・サービスの利用中断

福祉担当課
市教委
警察
放課後等デイサービス事業所
児童相談所

- 4 -

年 月 日R1.10.25

家族の動きと主な対応の内容対応した関係機関
B病院

B病院から情報聴取

家庭相談担当課

・退院日は未定
・母の自宅退院希望は変わらず

児童相談所

R1.10.26

A精神科病院

児童処遇部会で一時保護実施報告
・今後の児相との関係性が重要で、母が大変なときに相談でき、一緒に支援を考えられるような長いスパンでの関わりが必要との意見
A精神科病院から情報聴取

家庭相談担当課
R1.10.28

A精神科病院

母が定期受診児童相談所

母面接
・一時保護解除後の支援サービス利用調整

R1.10.29

児童相談所

判定・援助方針会議
・母による中度心理的虐待（主）、ネグレクト（従）・各種在宅支援サービスを整えて家庭復帰
・児童福祉司指導措置により定期面接・不適切な養育が認められれば施設入所を視野に再一時保護
嘱託弁護士相談
・現状では家庭裁判所への申請による２８条承認は難しい

市社協
家庭相談担当課
放課後等デイサービス事業所

個別ケース検討会議（母参加）・ヘルパー等の利用について、母は”しんどくなったら頼む”と抵抗を示すが、本児のためにも頑張りすぎないことが大事である旨を伝えて説得し、以下の支援について合意

児童相談所☆訪問看護：週2回（母の服薬管理・体調管理）、ヘルパー：週2回（家事支援）、家計の見直しを市社協に相談☆放課後等デイサービスと日中一時の利用（月～土）、日中ショートステイ（1回/月）
R1.11.1
R1.11.7

児童相談所

情報共有とB病院から意見聴取
・父が自宅退院する場合は、本児の家庭復帰後が望ましい

相談支援事業所

母のケア会議（母参加）

訪問看護事業所

・各種支援サービスについて調整

B病院

家事支援事業所
福祉担当課
家庭相談担当課

R1.11.11

児童相談所

家庭訪問
・母は、ヘルパーなどの馴染みが無い人が入ることには抵抗があるが、自分一人では今は無理なのでありがたいと（以後二転三転）
・家庭復帰時に誓約書を記入してもらい、守られなければ施設入所を視野に入れた一時保護をすることになると母へ説明

日中一時支援事業所

本児のケア会議

家庭相談担当課

・本児の日中一時支援調整（学校送迎）

福祉担当課

- 5 -

年 月 日R1.11.13

家族の動きと主な対応の内容対応した関係機関
児童相談所

援助方針会議・11/25 本児の家庭復帰
・市への指導委託
・児童福祉司指導措置（月１回程度の通所指導）

R1.11.14

訪問看護事業所

訪問看護開始（週2回）

R1.11.15

市社協

市社協へ金銭管理について相談（母参加）

家庭相談担当課
R1.11.19

家事支援事業所

サービス開始前家庭訪問

B病院

父の自宅療養を検討するために家庭訪問

放課後等デイサービス事業所

個別ケース検討会議
・関係機関の情報共有と今後の連携確認
・一時保護解除後、児童や家庭の状況に変化があれば連携して速やかに対応する・本児は保護中に生活の自立度が増し、母を心配する発言が多い

日中一時支援事業所
家庭相談担当課
福祉担当課
児童相談所
R1.11.22

市社協

市社協へ金銭管理について相談（母参加）

家庭相談担当課
家事支援事業所

家事支援開始（週2回）

一時保護解除後年 月 日
R1.11.25

児童相談所（月） 児童相談所
家庭相談担当課

児童相談所
家庭相談担当課
小学校
児童相談所
R1.11.26

日中一時支援事業所（火） 家庭相談担当課
R1.11.27

家族の動きと主な対応の内容対応した関係機関

本児は一時保護解除され家庭復帰
母面接
・心配しているのは、母の不適切な発言や本児への不適切な養育であることを伝え、誓約書を確認
・放課後デイサービスの土曜日利用に母が抵抗するが、まずやってみて、順調であれば減らすことはできると説得し、母が了承
今後のショートステイ利用のため、母子一緒に児童福祉施設見学
明日の本児の欠席希望について、母から小学校、児相に事前連絡があり、了解する
本児のケア会議（母子参加）
・支援サービスの調整

訪問看護事業所

訪問看護

児童相談所母から電話（水）

・本児が登校した報告など
・土曜日の放課後等デイサービスを休ませたいとの要望に対し、金曜日までの様子をみて判断すると回答
B病院

児相に連絡
・父の退院の見込みは未定

日中一時支援事業所

本児の登校支援

放課等デイサービス事業所

本児が放課後利用- 6 -

年 月 日R1.11.27

家族の動きと主な対応の内容対応した関係機関
相談支援事業所（水）

母面談（相談支援員）
・放課後等デイサービスの土曜日利用について、午前だけの利用を相談支援員から提案
・明日は母の受診、明後日はB病院でインフォームド・コンセン
トがあり、両日とも母へのサービスはキャンセル

R1.11.28

児童相談所

母から電話
・明日は父の見舞い等のため学校を休ませたいとの要望に対し、やむを得ないとの判断を伝える

日中一時支援事業所

本児の登校支援

放課等デイサービス事業所

本児が放課後利用

A精神科病院

母から電話（木）・定期受診予定だったが、肩の痛みによりキャンセル
R1.11.29

B病院インフォームド・コンセント（父母子参加）
・母は一貫して自宅退院を希望

（金）

・12/4

試験外出、12月中旬自宅退院の目標設定

・週明けから母が介護の練習開始(父のベッドサイドで親子3人が和やかに過ごす様子あり)
児童相談所

R1.11.30

放課後等デイサービス事業所（土）
R1.12.2

日中一時支援事業所

児相から母に電話するが繋がらず・後刻、母から折り返し電話があったが、担当不在のため、週明けに連絡する旨返答（特に母に不穏な様子は感じられず、切迫感もなし）
本児は終日放課後等デイサービスを利用・本児に変わった様子なし
・母にプレゼントするといって折り紙を折る
家庭訪問
・応答なし

（月）
家庭相談担当課

家庭訪問
・新聞受けから覗くと血痕らしきシミを発見
・児相へ報告後、警察へ通報

警察、消防

・本児の死亡確認
・母は救急搬送R1.12.18

母が搬送先の病院で死亡

- 7 -

３

ケースの検証（１）検証した事実経過のまとめ
本児が母親から叩かれたとの情報や、これまで母親を受け止めていた父親の突然の入院で、精神的な支えが無くなった母親が不安定になって、本児の前で”死にたい”と言ったり、安定した養育ができずに本児が登校していない状況にあったりしたことから、児童相談所が職権で一時保護を行った。
後の児童相談所の虐待認定会議では、母親からの暴力は、この時以外は確認できなかったことから身体的虐待とは判断せず、母親による、主を中度心理的虐待、従をネグレクトとして認定している。主を心理的虐待と認定したのは、子どもの前で”死にたい”と言うことがあったためだった。
当時母親の抱えていた問題は、父親の入院のことだけではなく、借金の問題、本児の特性からくる育てにくさの問題、母親自身の心身の不調など、多岐にわたっていた。
児童相談所は、本児が家庭復帰してもすぐに支援サービスを母親が拒否したり、父親が自宅療養となれば介護負担が生じたりして、養育環境が再び不安定になる懸念があり、本児の施設入所を勧めたが母親はこれを拒否した。施設入所について家庭裁判所の承認を申し立てることも検討したが、本児が母親の元に帰りたいと望んでいること、母親も家庭復帰を切望し児童相談所の指導を受け入れる姿勢があったこと、養育環境が崩れていくリスクはあるが多機関の関わりでその変化は十分に察知が可能と判断したことから、家庭への支援サービスを構築して母親の抱える問題に対する軽減の道筋をつけ、母親との取り決めを「誓約書」として交わした上での家庭復帰が適当と判断した。
（２）検証の視点
ア

母親に対する支援のあり方

・児童相談所が家庭復帰にあたっての条件を、「誓約書」として母親に示したのは、母親に支援受入の継続を約束させることが目的だった。しかし、母親とともに適切な養育環境を整えていくという目的には沿っていない表現であり、母親のプレッシャーになっていたかも知れない。
・その「誓約書」のなかには”自死をにおわせる発言をしないこと”という記述があった。子どもの前ではそういった発言をしないようにと担当者が口頭で補足説明をしているが、誰にも自分の苦しみを訴えられないと母親は捉えたかも知れない。
・苦しさが高まった際に母親がその気持ちを訴えることができる相談先を併せて記載するなど、母親の状態を考慮し、母親が援助を求めやすくする工夫ができなかったか。
・初期に児童相談所は母親の精神科主治医から、母親の見立てや受診経過などの調査を行っていたが、一時保護解除に向けた支援サービスの内容などについては、再度母親の主治医から直接意見を聴取していなかった。
・関係者は手厚く支援サービスを組んで家庭復帰後の生活が崩れないように考えていた-8 -が、逆にそれが母親にとっては自分のペースや生活スタイルを崩される負担となっていた可能性がある。
・個別ケース検討会議で母子に必要なサービスや約束事などが話し合われたが、母親が自ら苦しさを吐露できる先について扱われていなかった。
イ

一時保護解除時期の判断・関係者との間でも母親は”死にたい”などと口にすることがあったが、リストカットをしたのは 20 代が最後で、以降は自傷行為に及ぶ事は無かった。主治医を含めた関係者は一様に、ストレスが高まった母親が”死にたい”と言うことはあっても、行動に移すことはないと認識していた。
本児自身が母親の元に帰りたいと望み、母親も家庭復帰を切望している状況があり、養育環境の支援サービスを構築した上で、一時保護を解除する方向性が間違っていたとは言えない。
児童相談所は、まず母子生活の安定を目指して支援を充実し、その上で父親の退院等が検討できるよう、母親の主治医の意見に基づき、本児と父親の家庭復帰の時期が重ならないように一時保護の解除時期を決めた。
しかし、父親の動向はこの家庭のあり方に関わる重要な要素であり、父親が退院して自宅へ帰った時に、その介護は母親の大きな負担になることが予想されていたことを踏まえると、まず父親の療養等の目処が立ってから、本児の一時保護を解除する方法もあったのではないか。
ウ

医療機関との連携

・父母それぞれに関わっている医療機関について、情報収集や連携はある程度できていたが、個別ケース検討会議への参加は求めていなかった。この家庭に関わる重要な機関であり、会議の場で直接情報交換や協議が行えるように、参加を働きかけるべきではなかったか。
エ

援助機関の連携

・個別ケース検討会議で挙げられた一時保護解除後の懸念事項については、児童相談所が母親と交わす「誓約書」の中に約束事として明記することで、家庭復帰後の支援体制が崩れることを防ごうとしていた。また、問題が生じた場合の対応も話し合われていた。
しかし、個別ケース検討会議の開催がほぼ児童相談所の方針が固まった時期になり、会議の冒頭でその方針を説明したことで、その方針に対して関係する他機関が異見を唱えることはできないとの印象が強くなり、十分な議論ができていなかった虞がある。

-9 -

オ

児童相談所の体制

・全国的に深刻な児童虐待事例が頻発しているなかで、児童相談所に求められる責務は増大しており、島根県内でも緊急性の高い虐待ケースへの対応や、これまで以上に高度で介入が必要なケースへの対応が増えている状況にあり、個々のケースに応じた柔軟な対応や相手のおかれている状況を深く理解して支援につなげていくことに費やす余裕がなくなっている虞がある。
４

再発防止に向けた提言（１）

医療及び他機関との連携強化

・児童相談所は子どもの主治医等との協議や意見聴取を行うとともに、嘱託精神科医からの意見聴取や保健師の活用を図ることは当然ながら、必要に応じて保護者がかかっている医療機関等との連携や外部の専門医等の意見聴取も行った上で、支援方針決定の判断や、支援の充実に活かすこと。
・個別ケース検討会議への関係医療機関の参加を積極的に求め、より適切な役割分担や、支援策の協議等を行うこと。
（２）

個別ケース検討会議のあり方

・より良い支援のためには、構成メンバー同士が自由で活発な意見交換や協議を進めていくことが重要である。
・児童相談所は情報収集や意見交換のため、特に一時保護を行っている場合には、早期に個別ケース検討会議の開催を依頼し、支援や処遇に関する児童相談所内部協議の材料とすることが重要であり、必要に応じて会議を繰り返し行い、支援や処遇を検討していくことが望まれる。
・要保護児童対策調整機関は開催スケジュールや会議の進行等に留意すること。
・子ども自身だけでは無く、子どもを取り巻く家庭環境等にも十分配慮し、支援方法や役割分担を検討すること。
（３）

児童相談所、市町村等関係機関職員の自死予防に関する理解の促進

・自死のリスク要因や自死予防のための対応等について認識を深め、ケース対応における感度等を向上させること。
・児童相談所、市町村等関係機関の職員へのゲートキーパー養成研修など、専門的な研修の実施や受講をすすめること。
（４）

児童相談所、市町村の体制強化・充実

児童相談所は、初期の緊急対応から子どもの自立支援や家族再統合に向けた親子の支援まで、児童虐待対応の第一線にあって非常に専門性の高い業務を行っているが、対応- 10 -

件数の多さやその内容の困難さから、一つ一つのケースに深く関わっていくことはきわめて厳しい状況にある。
市町村は、子どもに対する支援だけではなく、保護者に対する助言、指導等を行い寄り添い続け、地域の社会資源へつないでいくコーディネーターとしての役割も求められており、その役割は今後更に重要となってくる。
・児童相談所、市町村ともに、児童虐待対応力の強化に向け、組織体制の更なる強化や職員の専門性の向上を図ることが重要である。
・特にケース対応について、支援中にも適宜振り返りを行ったり、支援対象者のニーズに則した対応をするためにも、余裕を持った人員体制等が必要である。
５

おわりにこの児童虐待死亡事例検証委員会（以後検証委員会と略記）は、県内で令和元年12月2日明らかになった母子心中と思われる事件の発生原因等の分析を行い、必要な再発防止策を検証する目的で、令和元年12月13日に発足した。
以後、検証委員会では事務局が収集した事件関連のあらゆる種類の情報や資料について、検証委員会各委員が協議を繰り返し、自由で忌憚のない意見を提言した。
その大勢は「児童虐待死亡事例検証報告書」のとおりである。
ケース検証の結果、この事例の発端となった一時保護解除は間違っていたとは言えないと考えられ、委員からの発言もその趣旨に沿ったものであった。しかし、その条件として真に母親の心情を汲み取った支援ができていたかどうかについては、いろいろ意見があったところである。例えば、母親の希死念慮の発言は一過性のものと受け止められていた可能性がある。更に、「誓約書」では、母親が自死をにおわせる発言をしないことが扱われていたが、母親が苦衷をどこに訴えるかなどへの配慮が十分伝えられていたか、その他父親の病状や家庭復帰、家庭内介護などの問題を家族の長期的な時間展望の見通しの中で考慮されていたかなどである。
また、再発防止に向けて提言した項目は、どの項目も重要であるが、今回のような事例の場合、「医療及び他機関との連携強化」は殊の外重要と思われる。
今日のような社会環境や時代の潮流にあっては、今後も児童虐待対応のほか、広く児童や家庭の福祉に第一線で対応する各組織・職員は充実される必要があるが、あわせてそれぞれの部署や職員の専門性が不断に高められるように期待するとの意見が強かった。
検証委員会は、この検証報告書を提出するにあたって、県及び市町村の関係各部門は痛ましい本事例を今後の教訓として生かし続け、二度とこのような事例が発生しないように一層の努力を重ねることを強く希望する。

- 11 -

【資料】
１

委員名簿

島根県社会福祉審議会

２

児童福祉専門分科会

児童処遇部会部会長

山本俊磨

島根大学名誉教授（社会心理学・社会教育・青年心理学）

委

員

落合慧

里親（島根県里親会会長）

委

員

石井尚吾

医師（小児科）委員

太田惠美

元家庭裁判所首席調査官

委員

河野美江

臨床心理士

委

員

萬木暁雄

医師（精神科）

委

員

伊中裕輔

弁護士

検証委員会の開催状況

令和元年 12 月 13 日

第 1 回児童虐待死亡事例検証委員会

・検証目的・検証方法の確認
・ケースの概要報告
令和 2 年 2 月 14 日

第 2 回児童虐待死亡事例検証委員会

・調査内容の説明
・疑問点・不明な点の整理
令和 2 年 4 月 24 日
～ 5 月 15 日

第 3 回児童虐待死亡事例検証委員会（持ち回り審議）・調査内容の報告と意見聴取
・追加調査等について検討
令和 2 年 5 月 22 日

第 4 回児童虐待死亡事例検証委員会

・持ち回り審議（第 3 回分）の意見共有
・問題点・課題の整理
令和 2 年 6 月 26 日

第 5 回児童虐待死亡事例検証委員会

・追加調査結果説明
・自死対策機関からの意見聴取結果説明
令和 2 年 7 月 31 日

第 6 回児童虐待死亡事例検証委員会

・検証項目の検討- 12 -

令和 2 年 8 月 25 日
～ 9 月 14 日

第 7 回児童虐待死亡事例検証委員会（持ち回り審議）

・課題・問題点と再発防止策・提言等の項目について検討
令和 2 年 9 月 30 日

第 8 回児童虐待死亡事例検証委員会

・持ち回り審議（第 7 回分）の意見共有
・課題・問題点と再発防止策・提言等の内容について検討
令和 2 年 10 月 30 日

第 9 回児童虐待死亡事例検証委員会

・児童虐待死亡事例検証報告書(案)について検討
令和 2 年 11 月 27 日

第 10 回児童虐待死亡事例検証委員会

・児童虐待死亡事例検証報告書修正案について検討
令和 2 年 12 月 11 日

第 11 回児童虐待死亡事例検証委員会

・児童虐待死亡事例検証報告書再修正案について検討- 13 -