基労保発 0327第 1号
平成 24年 3月 27日

全国社会保険労務士会連合会
会長金田修・殿
厚生労働省労働基準局労災補償部
労災保険業務課長

労災保険給付等の請求様式のダウンロード化について(お願い)平素より労災補償行政の円滑なる推進につきまして、格別のご理解とご協力を賜り、厚く御礼申し上げます。
さて、労災保険給付に係る請求書等様式の一部については、厚生労働省ホームページに PDF ファイルを掲載し、ダウンロードによる入手を可能としているところですが、本年 4月以降、その種類を別紙 1 f
厚生労働省ホームページ掲
載請求書等一覧 J (以下「一覧J という。)のとおり拡充いたしますので、管下会員等にご周知いただけますようお願い申し上げます。
なお、掲載している請求書等のうち、 O
CR様式(別紙 1の一覧の請求書等名称に f(OCR様式)J と表示しているもの)につきましては、ダウンロードした O
CR様式をコピーして使用されますとコピ一時の印刷ズレにより機械読み取りができないことから、別紙 2 fOC
R様式の印刷に当たっての注意事項」にご留意いただき、必ずダウンロード印刷したものを使用いただけますよう、併せて管下会員等にご周知いただきますようお願いいたじます。
※「労災保険給付関係請求書等ダウンロード」掲載先
ホーム>政策について>分野別の政策一覧>雇用・労働>労働基準>
労災補償>労災保険給付関係請求書等ダウンロード

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照会先: 厚生労働省労働基準局労災補償部
労災保険業務課企画調整係
電話 03‑
3920‑
3786匝回
厚生労働省ホームページ掲載楕求書等一覧
給付の種麹No.

鯖求書等名称(OCR様式)療養補償給付たる療養の給付請求書業務災害用(様式第 5号)
療養(補償)

2給付たる療養の給付関係34567B

療養(補償)
給付たる療養の費用の支給関係

910111213

療養補償給付たる療養の給付を受ける指定病院等(変更)眉(様式第 6号)(C>C R様式)療養給付たる療養の給付請求書通勤災害用(様式第 16号の3)療養給付たる療養の給付を受ける指定病院等(変更)届(様式第 16号の4)様式)療養補償給付たる療養の費用請求書業務災害用(様式第 7(OCR号(1))(OCR様式)療養補償給付たる療養の費用請求書(薬局)業務災害用(様式第 7号 (2))
(OCR様式)療養補償給付たる療養の費用請求書(柔整)業務災害用(様式第 7号 (3))
(OCR様式)療養械償給付たる療養の費用請求書(はりきゅう)業務災害用(様式第 7号 (4))
(OCR様式)療養給付たる療養の費用請求書通勤災害用(犠式第 16号の 5(1))(OCR様式)療養給付たる療養の費用請求書(薬局)通勤災害用(様式第 16号の 5(2))(OCR様式)療養給付たる療養の費用請求書(柔整)通勤災害用(様式第 16号の 5(3))
様式)療養給付たる療養の費用請求書(はりきゅう)通勤災害用(OCR(様式第 16号の 5(4))
様式)検査に要した費用等請求書(非指定医療機関用)(診機様式(OCR第 1号の 3)

1/3

追加

掲蛾。
O。
O

給付の種類障害(補償)
給付関係Ih

蹄求書等名称15

障害補償給付支給請求書(様式第 10号)

16

障害給付支給請求書(通勤災害用)(様式第 16号の7)

18O

2122

障害補償年金障害年金前払一時金請求書(年金申請様式第 10号)
障害(補償)年金差額一時金支給請求書障害特別年金差額一時金支給申請書(様式第 37号の 2)
遺族補償年金支給請求書・遺族特別支給金支給申請書・遺族特別年金支給申請書(様式第 12号)
遺族年金支給請求書(通勤災害用)(様式第 16号の 8)
通勤災害に関する事項(見IJ紙)(様式第 16号(別紙))※再掲(No.
25と同じ)。
。
O

24 遺族一時金支給請求書(通勤災害用)(様式第 16号の 9)25O26給付関係O。
。

23 遺族補償一時金支給請求書(様式第 15号)

介護(補償)

。
。
O

20

給付関係

掲.

1
7 通勤災害に関する事項(別紙)(様式第 16号(別紙))

19遺族(補償)追加

遺族補償年金遺族年金前払一時金請求書(年金申請様式第 1号)
遺族補償年金・遺族年金転給等請求書・遺族特別年金転給等申請書(様式第 13号)

27

葬祭料請求書(様式第 16号)

28

葬祭給付請求書(通勤災害用)(様式第 16号の 10)29(OCR様式)介護補償給付・介護給付支給請求書(様式第 16号の 2の 2)30

介護に要した費用の額の証明書2/3O。
。
O給付の種類恥31
年金・一時金・労災就学援護

32費関係

二次健康診断等給付関係
アフ告ーケア委掲.

融機関等変更届(様式第 19号)

(OCR様式)特別遺族年金の受給権者の住所・氏名・特別遺族年金の払渡金融機関等変更届(OCR様式)労災就学等援護費支給・変更申請書(犠式第 1号)

34様式)二次健康診断等給付請求書(様式第 16号の 10の 2)(OCR35(OCR様式)健康管理手帳更新・再交付申請書(実施要領様式第 3号)

36追加(OCR様式)年金たる保険給付の受給権者の住所・氏名・年金の払渡金

33

託費・通院費関係

情求書等名称(OCR様式)アフ告ーケア通院費支給申請書(通院費支給要綱様式第 1号)

こr@Jがあるものは平成 24年 4月 1日付け告示改正による変更がある様式です。
※「追加対象」柵I(roJI
ま現行様式を追加掲載するものです。)

3/3

。

臣盃ヨO
C
R様式の印刷に当たっての注意事項

印刷した O C R様式をコピー使用しないでください。

1※コピーによる印刷ズレにより機械で正しく読み取れない原因となります。

2 2ページ目以降がある O
C
R様式については、必ず「両面印刷 1を行って下主旦L
3 プリンタ等で印刷する際は、 「ページの拡大・縮小I、 「ページの回抵・中央配置」等の処理を行わない設定としてください。
印刷の際に拡大・縮小・回転等の処理が行われている OC
R様式は、正※

しく読み込めない場合があります。
※OC
R様式印刷時のプリンタ等で印刷する際の設定については、以下の r設定方法(例) Jを参考にしてください。

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[自撤回転と中央罵置 (Rl<]吋チェックマーク m を外して《ださい。

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護震安回 8
窓震直コに玄蛮韮藍コ[PDFのページサイズに合わせて用紙を選択 (Z)]、→チェックマーク (v) を外してください。

4 O
CR様式印刷に使用する用紙については、以下の条件を満たすものを使用してください。
ppc用紙」等の表示で販売さ※ 一般的に「コピー用紙』、 「普通紙」、 rれているもので、以下の条件を満たすものであれば、使用が可能です。
O 大きさ ・ A4サイズ
O 厚さ : 坪量 67g/rri程度

O 白色度

8 0 %以上

O 汚れ、曲がり、濡れ、破損、変色等がないこと
5 印刷後、 OC
R様式の印刷状況に欠け、 j
参み、途切れ等の問題がないことを確
C
R様式の 3箇所に「基準マーク (3mm四方の正方形)J認してください。特に、 O(以下のく印刷後の O
C
R様式のイメージ図>参照)が正しく印刷されている二とを確認してください。(別添「印刷後の OC
R様式のイメージ図』参照)
6 これらの条件を満たしても、お使いのパソコン、プリンタ等の状態によっCR様式が正しく読み込まれない場合があります。ては、作成した OCR様式を作成されるご予定のある場合は、事前に少数のサンプル※ 大量に Oを作成し、最寄りの都道府県労働局・労働基準監督署へご相談ください。

別添

印刷後の OC
R様式のイメージ図. 明 間 .

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