様式第２号（第６条関係）

市区町村
受付印
世帯主の方を申請者としてください。

支給市区町村（※令和6年6月3日時点の市区町村）

北方町長 殿
令和６年度こども加算給付金 申請書（請求書）
２ページ目の【誓約・同意事項】を全て確認しチェックしました。全ての内容に誓約・同意の上、申請します。

１．申請・請求者（世帯主）（ フ リ ガ ナ ）氏名キタガタ タロウ

北方 太郎

性別

生年月日

男・女

明治・大正・昭和・平成・令和55 年 10 月 10

現住所

岐阜県本巣郡北方町○○－○日

電話

×××× （×× ）××××

２．申請者が属する世帯の状況 ※令和6年6月3日時点の世帯の全ての構成員について記載○ 令和6年1月1日時点の住所が、現住所と異なる方は、令和5年1月1日時点でお住まいの市区町村が発行する住民税課税証明書を添付して下さい。（該当者全員） ※住民税課税証明書の添付がない場合は、この給付金を支給することができません。

申請者が属する世帯の方全員を記入してくださ1い。

（ フ リ ガ ナ ）
氏名

個人番号

申請者と性別の続柄(申請者)

令和6年1月1日
及び令和5年12月1日
時点の住所

生年月日

R6.1.1時点の住所☑同一 □異なる
R5.12.1時点の住所☑同一 □異なる

本人

キタガタ ハナコ
2

北方 花子

8

月

54

年 □同一 ☑異なる

1

日 ☑同一 □異なる

R5.12.1時点の住所

4

それぞれの時点の住所が異なる方は、1月1日時点の住所を記入してください。

年 □同一 □異なる

月日 □同一 □異なる

明・大・昭・平・令年 □同一 □異なる

R5.12.1時点の住所
R6.1.1時点の住所該当するものに✔を記入してください。（いずれかに✔）5

明・大・昭・平・令月

R5.12.1時点の住所
日 □同一 □異なる

明・大・昭・平・令年 □同一 □異なる

R6.1.1時点の住所
月R5.12.1時点の住所
日 □同一 □異なる

住民税課税状況

令和
6年度
令和
5年度

R6.1.1時点の住所
明・大・昭・平・令R6.1.1時点の住所

3

異なる場合にはそれぞれの時点の住所を記
載○○県○△市○○町○○○

令和
6年度
令和
5年度

□非課税 □課税□未申告 ☑課税(均等割のみ)□非課税 ☑課税□未申告 □課税(均等割のみ)☑非課税 □課税□未申告 □課税(均等割のみ)☑非課税 □課税□未申告 □課税(均等割のみ)

令和 □非課税 □課税
6年度 □未申告 □課税(均等割のみ)
令和 □非課税 □課税
5年度 □未申告 □課税(均等割のみ)
令和 □非課税 □課税
6年度 □未申告 □課税(均等割のみ)
令和 □非課税 □課税
5年度 □未申告 □課税(均等割のみ)）
令和
6年度
令和
5年度

□非課税 □課税□未申告 □課税(均等割のみ)□非課税 □課税□未申告 □課税(均等割のみ)）

３．振込口座（原則、１．の申請・請求者名義の口座）※長期間入出金のない口座を記入しないで下さい。
※下欄に記載し、振込先金融機関口座確認書類を添付してください。
【受取口座記入欄】
支店名

金 融 機 関 名〇〇

1.銀行 5.農協
2.金庫 6.漁協
3.信組 7.信漁連
4.信連

△△

金融機関コード

本・支店
本・支所
出張所

支店コード
通帳記号
6桁目がある場合は※欄にご記入下さい※

ゆうちょ銀行
ゆうちょ銀行を選択された場合は、貯金通帳の見開き左上またはキャッシュカードに記載された記号・番号をご記入下さい。

口座番号

分類

（右詰めでお書きください。）

1普通

1 2 3 4 5 6 72当座

口座名義（カナ）※「１．申請・請求者」名義に限る。
※通帳の表記に合わせてください。

キタガタ タロウ

通帳番号

口座名義(カナ)（右詰めでご記入下さい）※通帳の表記に合わせて下さい

1※ 金融機関の口座がない方、金融機関から著しく離れた場所に住んでいる方など、どうしても口座による受け取りが出来ない方は、総務危機管理課（電話058-323-1111）にお問い合わせください。

【誓約・同意事項】 ※全ての項目を確認し、□にチェック（レ）してください。

□ 以下の全ての誓約・同意事項について確認し、誓約・同意します。
✔
令和６年度北方町物価高騰緊急支援給付金（こども加算）（以下「給付金（物価高騰対策給付金）」という。）の支給要件（※）に該当します。

①※ 物価高騰対策給付金の支給対象となるためには、以下の要件を全て満たすことが必要です。
ア 令和５年度は住民税課税世帯である。
イ 世帯の全員が、令和６年度住民税の均等割のみ課税者又は、均等割のみ課税者と住民税非課税者である。
ウ 世帯の全員が、令和６年度住民税が課されている他の親族等の扶養を受けている世帯ではない。
（注）住民税における取扱いとして、扶養を受けているか分からないときは、両親や子ども等、家族に確認してください。
エ 世帯の中に、租税条約による免除の適用を届け出ている者はいない。

② 世帯の中に、住民税所得割が課税となる所得があるのに未申告である者はいません。
③ 世帯の中に、既に物価高騰対策給付金の支給を受けた者はいません。
※他市町村の本給付金と同様の給付金を含みます。
④ 世帯の中に、住民税非課税世帯に対する物価高騰対応重点支援地方創生臨時交付金事業（低所得世帯支援）による給付金の支給を受けた者はいません。
⑤ 物価高騰対策給付金の支給要件の該当性等を審査等するため、町が必要な住民基本台帳情報、税情報等の公簿等の確認を行うことや必要な資料の提供を他の行政機関等に求める・提供することに同意します。
⑥ 公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出を行います。
⑦ この申請書は、町において支給決定をした後は、物価高騰対策給付金の請求書として取り扱います。
⑧ 町が支給決定をした後、申請書（請求書）の不備による振込不能等の事由により支払が完了せず、かつ、令和６年１０月３１日までに、町が申請・請求者に連絡・確認できない場合に、物価高騰対策給付金が支給されないことに同意します。
⑨ 物価高騰対策給付金の支給後、本申請書の記載事項について虚偽であることが判明した場合や物価高騰対策給付金の支給要件に該当しないことが判明した場合には、物価高騰対策給付金を返還します。

提出書類✔ 令和６年度こども加算給付金 申請書（請求書）（申請を必要とする世帯の場合）（本書）

申請・請求者の書類のコピーを必ず添付してください※ 必要事項をご記入ください。

✔ 『申請・請求者本人確認書類の写し（コピー）』※ 申請・請求者の運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード（表面）、年金手帳、介護保険証、パスポート等の写し（コピー）をご用意ください。

該当者は添付してください✔ 『受取口座を確認できる書類の写し（コピー）』※ 通帳やキャッシュカードの写し（コピー）など、受取口座の金融機関名・口座番号・口座名義人を確認できる部分の写し（コピー）をご用意ください。

✔ （「令和６年１月１日及び令和５年１２月１日時点の住所」欄が「異なる」に該当する方全員分）

令和５年１月１日もしくは令和６年１月１日時点でお住まいの市区町村が発行する『令和５年度住民税課税証明書』の写しまたは、『令和６年度住民税非課税証明書』または『令和６年度課税証明書』の写し（コピー）※【誓約・同意事項】のチェック漏れや、添付書類の不備はありませんか。（チェック漏れや添付書類の不備がある場合、給付を受けられません。）（チェック漏れや添付書類の不備がある場合、給付を受けられません。）

本申立ての内容に相違ありません。
令和 〇 年 〇 月 〇 日

申請者氏名

北方 太郎