様式第二号の十四（第八条の十七の三関係）（第1面）

特別管理産業廃棄物処理計画実施状況報告書○ 年

記載例
京都市長 （法人）宛
株式会社○○ 代表取締役○○ ○○株式会社○○ ○○支店 支店長○○（個人事業主）○○工務店（屋号） ○○ ○○

○ 月

○ 日

社印等の押印不要

提出者
住 所

京都市○○区○○通○○○番地

氏 名

株式会社

代表番号
（個人の携帯番号等は記載しないように注意）

○○○○

代表取締役

○○ ○○○（法人にあっては，名称及び代表者の氏名）
年度に注意

電話番号

○○○―○○○―○○○○

廃棄物の処理及び清掃に関する法律第12条の２第11項の規定に基づき，△年度の特別管理産業廃棄物処理計画の実施状況を報告します。
事

業

事

業

事

場
場

業ののの名

称

株式会社

在地

京都市○○区○○町○○○番地

類

大分類：製造業所
種

特別管理産業廃棄物処理計画に お け る 計 画 期 間○○○○中分類：化学工業項目
出

日本標準産業分類の中分類まで記載△年４月１日～△年３月３１日

特別管理産業廃棄物処理計画における目標値

排処理計画の作成単位とした事業場○○工場

前年度提出の処理計画書の目標値を記載（前年度の実績ではない）

目標値

項目量○○ｔ自 ら 再 生 利 用 を 行 う
特別管理産業廃棄物の量

全処

理

委

目標値
託量○○ｔ

ｔ

優良認定処理業者への処
理
委
託量

○○ｔ

自 ら 熱 回 収 を 行 う
特別管理産業廃棄物の量ｔ

再 生 利 用 業 者 へ の処
理
委
託量○○ｔ

自ら中間処理により減量する
特別管理産業廃棄物の量ｔ

認定熱回収業者への
処
理
委
託量ｔ

自 ら 埋 前年度提出の処理計画書の「集計用シート」に
立 処 分 又 は認定熱回収業者以外のｔ 熱回収を行う業者への海 洋 投 記載された目標値を転記すること
入 処 分 を 行 う
特別管理産業廃棄物の量
処理委
託量ｔ

電子情報処理組織の使用に関する事項
特別管理産業廃棄物排出量（ポリ塩化ビフェニル廃棄物を除く。）

前々年度
前 年 度

□□ｔ
△△ｔ

（電子情報処理組織の使用に関して実施した取組）
・○○の○○○
前 々 年度 の 特 別 管 理産 業 廃 棄物 （ Ｐ Ｃ Ｂ 廃棄 物 を除・○○○の○○く。）の発生量が年間５０ｔ以上の事業場を設置している排出事業者は、電子マニフェスト（電子情報処理組織）の使用が義務。該当者は、記載モレに注意。

前々年度：実施状況報告書の報告対象年度の１年前
前年度：実施状況報告書の報告対象年度※事務処理欄(日本工業規格 Ａ列４番）

特別・・・

管理産業

廃棄物処理計画実施状

況報告書の〔 集計用シ⑤⑦（④≧⑤）＋⑥（④－⑥）－⑧ －① － ② － ③ － ④
計
特別管理産業廃棄物の種類(t)
法で定められている種類（シュレッダーダストなど，一体不可分のもの 当該事業場においてについては，空欄行に記載してくだ 生じた産業廃棄物の種類ごとの量さい。）

画②自ら直接③自己直接埋立再生利用した量処分又は海洋投の実

施状④自ら中間処理した量 ⑤ ④のうち熱回収を行った量 した後の残さ量(t) 入処分した量(t)

(t)

(t)

⑨ ＝ ⑩ ＝ ⑫＋⑬＋⑭＋⑮＋⑯

況⑥自ら中間処理①の量のうち，中間 ①の量のうち，中間処理 ①の量のうち，自ら中④の量のうち熱処理をせず直接自ら をせず自ら埋立処分又 間処理した産業廃棄物回収を行った量再生利用した量は海洋投入処分した量 の当該中間処理前の量⑪（⑩≧⑪）(t)

自ら中間処理を行った後の量⑦自ら中間処理⑧自ら中間処理により減量した量 した後再生利用(t) した量(t)⑨自ら中間処理した後 ⑩直接及び自ら②＋⑧（ ⑩＝ ①-②-③-④＋⑥-⑧-⑨ ＝⑫＋⑬＋⑭＋⑮＋⑯ ）自ら埋立処分又は海自己処理した後の洋投入処分した量(t)

処理委託量

(t)

委 託 先 に よ る 区 分⑫再生利用業者への処理委託量(t)⑪優良認定処理業者⑬熱回収認定業者への処理委託量(t)⑥の量のうち，自ら ⑥の量のうち，自ら埋立⑩の量のうち，処理業者へ④の量から⑥の中間処理及び最終処分利用し，又は他人 処分及び海洋投入処分の再生利用委託量（⑬，⑭量を差し引いた量を委託した量に売却した量
した量除く）⑭熱回収認定業者以外の熱回収業者への処理委託量(t)⑮その他の中間処理委託量(t)⑯埋立処分委託量(t)100100401030101007030への処理委託量(t) を行った量(t)⑩の量のうち，認定熱回⑩の量のうち，認定熱回収施設設置者以 ⑩の量のうち，委託して破 ⑩の量のうち，直接 ⑩の量のうち，優良認定
収施設設置者である処理②の量と⑧の量を合計 ③の量と③の量を合計
外の熱回収を行っている処理業者への 砕等の中間処理した量委託して埋立て最終 処理業者への委託処理
業者への焼却処理委託したもの（自動計算）
したもの（自動計算）
焼却処理委託量（⑫～⑭を除く）
処分した量量量1010101050

廃アルカリ（特管）
感染性廃棄物
廃ＰＣＢ等
廃石綿等
廃油（特定有害）汚泥（特定有害）100

1004010301010070301010101050（注１）トン未満は原則として四捨五入。ただし，数字が有効であれば小数点以下３桁まで記載は可。

よくある間違いの例
・⑩にしか数値が入っていない。又は⑩に数値が入っていない。
・委託先区分の合計値が、⑩の数値を超えている。
・それぞれの委託先区分（例：⑫と⑮）に、同じ数値が入っている。
※委託先の処理方法を確認し、委託量を確実に分けること。
※委託先の業が重複する場合は（例：再生利用業者でも熱回収認定業者でもある場合）代表的な区分に集約させること。

③＋⑨
自ら埋立処分又は海洋投入処分を行った量(t)

自ら再生利用廃油（引火性）

合計ト 〕

特別管理産業廃棄物の種類ごと（排出したもの）に，①～⑯の各数値を記載してください。（自動で第２面に転記されます。）
委託先区分の合計値が⑩の処理委託量
下表にない特別管理産業廃棄物を排出した場合は，「産業廃棄物の種類」欄に，品目名を記載してください。
行が足りない場合は，行を追加してください。（また，シートを追加して，第２面を作成してください。）①排出量

廃酸（特管）

ー⑪の優良認定事業者への処理委託量は、⑩の数値から該当する委託量を抽出すること。
※⑩に足し合せないこと。

002000000000000000000200

計画の実施状況（特別管理産業廃棄物の種類： 廃酸（特管））

集計用シートに記載した数値が自動反映（数値の反映確認はお願いします。）
有償物量

自ら直接再生利用した量

不要物等発生量

自ら中間処理した後再生利用した量②⑧10

自ら直接埋立処分又は海洋投入処分した量

排出量
①③
100

①排出量
②＋⑧自ら再生利用を行った量⑤自ら熱回収を行った量自ら中間処理した量

実績値④のうち熱回収を行った量

0

自ら中間処理により減量した量⑤

0⑬熱回収認定業者への処
理委託量⑭熱回収認定業者以外の熱回収を行う業者への処
理委託量

⑨30

⑩のうち熱回収認定業者への処理委託量1010⑫再生利用業者への処理
委託量

3020

③＋⑨自ら埋立処分又は海洋投入処分を行った量⑪優良認定処理業者への処理委託量⑥40⑫

自ら中間処理した後自ら埋立処分又は海洋投入処分した量自ら中間処理した
後の残さ量

④100

⑦自ら中間処理により減量した量⑩全処理委託量⑩のうち再生利用業者への処理委託量

0⑦10⑬

直接及び自ら中間処理した後の処理委託量

1010⑩70⑩のうち熱回収認定
業者以外の熱回収を行う業者への処理委託量70⑭50

10⑩のうち優良認定処理業者への処理委託量30⑪101050

(第２面）

項目

10

(第３面）
備考1

翌年度の６月30日までに提出すること。

2「事業の種類」の欄には，日本標準産業分類の区分を記入すること。

3「特別管理産業廃棄物処理計画における目標値」の欄には，項目ごとに，特別管理産業廃棄物処理計画に記載した目標値を記入すること。

4

第２面には，前年度の特別管理産業廃棄物処理に関して，①～⑭の欄のそれぞれに，(1)から(14)に掲げる量を記入すること。
(1) ①欄 当該事業場において生じた特別管理産業廃棄物の量(2) ②欄 (1)の量のうち，中間処理をせず直接自ら再生利用した量(3) ③欄 (1)の量のうち，中間処理をせず直接自ら埋立処分した量(4) ④欄 (1)の量のうち，自ら中間処理をした特別管理産業廃棄物の当該中間処理前の量(5) ⑤欄 (4)の量のうち，熱回収を行った量(6) ⑥欄 自ら中間処理をした後の量(７) ⑦欄 (4)の量から(6)の量を差し引いた量(8) ⑧欄 (6)の量のうち，自ら利用し，又は他人に売却した量(9) ⑨欄 (6)の量のうち，自ら埋立処分及び海洋投入処分した量(10) ⑩欄 中間処理及び最終処分を委託した量(11) ⑪欄 (10)の量のうち，優良認定処理業者（廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行令（以下「令」という。）第６条の11第２号に該当する者）への処理委託量(12) ⑫欄 (10)の量のうち，処理業者への再生利用委託量(13) ⑬欄 (10)の量のうち，認定熱回収施設設置者（廃棄物の処理及び清掃に関する法律第15条の３の３第１項の認定を受けた者）である処理業者への焼却処理委託量(14) ⑭欄 (10)の量のうち，認定熱回収施設設置者以外の熱回収を行っている処理業者への焼却処理委託量

5

第２面の左下の表には，項目ごとに，特別管理産業廃棄物処理計画に記載したそれぞれの実績値を記入すること。

6

特別管理産業廃棄物の種類が２以上あるときは，特別管理産業廃棄物の種類ごとに，第２面の例により特別管理産業廃棄物処理計画の実施状況を明らかにした書面を作成し，当該書面を添付すること。

7「電子情報処理組織の使用に関する事項」の欄には，前々年度及び前年度における特別管理産業廃棄物の排出量（ポリ塩化ビフェニル廃棄物（令第２条の４第５号イからハまでに掲げるものをいう。）を除く。）並びに電子情報処理組織使用義務者にあっては前年度に実施した電子情報処理組織の使用に関する取組（情報処理センターへの登録が困難な場合として廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行規則第８条の31の４に該当したときは，その旨及び理由を含む。）について記入すること。

8※欄は記入しないこと。