手引き ⑤

石綿（アスベスト）健康被害救済制度
特別遺族弔慰金・特別葬祭料請求の手引き
中皮腫 または 石綿による肺がんにより、
平成 18 年 3 月 26 日以前（法施行前）にお亡くなりになった方のご遺族

石綿健康被害救済制度では、指定疾病（ ① 中皮腫、 ② 石綿による肺がん、 ③ 著し
い呼吸機能障害を伴う石綿肺、 ④ 著しい呼吸機能障害を伴うびまん性胸膜肥厚）にかかりお亡くなりになった方のご遺族（※1）で、労災補償等の給付を受けることができない方に特別遺族弔慰金等の救済給付が支給されます。
ご遺族の方が、独立行政法人 環境再生保全機構（以下「機構」といいます。）に請求をして認定を受けることにより（※2）、下記の給付を受けることができます。

・ 特別遺族弔慰金：

280 万円・ 特 別 葬 祭 料：

19 万 9 千円（※1） 法律が施行されるより前に指定疾病でお亡くなりになった方（以下「施行前死亡者」といいます。
）と一定の身分関係（2 親等以内）にあり、お亡くなりになった当時、生計同一関係にあったご遺族に限ります。また、請求権には優先順位があります（→ 2 ページ）。
（※2） 認定・不認定の決定に当たっては、医学的判定などの審査があります。

お 問 い 合 わ せ 先
アスベスト

石綿救済相談ダイヤル さあはやく きゅうさい

0120- 389 - 931

フリーダイヤル（通話料無料）
受付時間 10：00～17：00（土・日・祝・12/29～1/3を除く）

○ 救済制度のしくみ③意見を聴く
指定疾病か否かに

中央環境審議会

環境大臣

ついて、ご提出いた

(※2)

④意見

だいた医学的資料をもとに、環境大臣
が医学的判定を行⑤判定結果の
通知

②判定の
申出

います。

①請求(※1)<<基金の財源>>

請求者

国、地方公共団体、事業主⑥認定・給付

環境再生保全機構
石綿健康被害救済基金からの交付金又は拠出金（※1）郵送により機構に直接請求いただけるほか、各地の保健所、環境省の地方環境事務所においても受け付けています。
（※2）環境大臣の医学的判定が必要になった際は、中央環境審議会の石綿健康被害判定小委員会において医学的判定の調査審議が行われます。

○ 認定までの流れ
環境大臣の医学的判定が必要となった際は、請求から認定などの結果通知まで、最短でも 3 ヶ月ほどお時間をいただきます。
※ 追加資料提出のお願いや、認定・不認定の結果については、書面でご連絡します。

<<追加資料が必要な場合>>③～④の医学的審査において、追加で医学的資料の提出をお願いする場合があります。

―1―⑥ 認定 不�認定の結果通知⑤ 環境大臣の
判定通知

環委
境員
省会
にの
④ 小
審け
査る審議
お
（２回目）

③ 環
審境
査省
分に
科会
のけ
審る
査審議
お
（１回目）

② 医学的判定の申出① 請求<<必要書類の整備>>機構から請求者にご連絡し、不足書類の提出をお願いする場合があります。

○ 請求を行うことができるご遺族と順位
特別遺族弔慰金等を請求できるご遺族は、指定疾病でお亡くなりになった方（施行前死亡者）の ① 配偶者（事実婚を含む）、 ② 子、 ③ 父母、 ④ 孫、 ⑤ 祖父母、 ⑥ 兄弟
姉妹で、お亡くなりになった当時、生計を同じくしていた方に限ります。また、 ①～⑥ の順に優先順位があります。

×⑤
配偶者の祖父母

祖父母

×

③

×
兄弟

施行前

姉妹

死亡者

配偶者の父母

①

父母

⑥

おじ、おば

配偶者

×

②

子の配偶者

子

④
孫

※ ①～⑥ は優先順位です。「×」の付いている方には、請求権はありません。

＜注意点＞
1 人の施行前死亡者について、1 人のご遺族のみ請求することができます。
他に優先順位の高いご遺族の方がいらっしゃる場合、優先順位の低いご遺族の方は請求を行うことはできません。
また、優先順位が同じご遺族が 2 人以上いらっしゃる場合には、そのうち 1 人から請求していただくことになります。法律上、ご遺族間での配分などにつきましては、機構は関与することができませんので、予めご了承ください。

―2―

○ 請求に必要な書類
請求の際は、以下の資料を機構にご提出ください。詳しくは次ページ以降で解説します。

中皮腫で請求する場合

Ａ1

Ａ2

Ａ3

Ｂ1

石綿による肺がんで請求する場合

Ａ1

Ａ2

Ａ3

Ｂ1

が必要です
Ｂ2

Ａグループ
請求者との身分関係（請求する権利があるか）を証明する資料
Ａ1

Ａ2

Ａ3

特別遺族弔慰金等請求書（施行前死亡者用）

身分関係を
証明できる
戸籍の謄本
など

生 計 を同 じ
く し てい た
こ と を証 明できる書類→ 6 ページ→ 7 ページ(手続様式第 16 号)

記載例→ 4～5ページ

Ｂグループ
中皮腫・石綿による肺がんであったことを証明する資料※

建設アスベスト給付金制度認定済みの方は、これらの資料を省略して請求いただくことができます。

石綿による肺がんの場合のみ
死亡診断書等を法務局に照会することに関する同意書

石綿が原因
であること
の根拠に関
する報告書

(手続様式第 16 の 2 号）

記載例
→ 8 ページ（判定様式
第 3 号）→ 9 ページ

Ｂ1

石綿が原因であると判断した根拠となる
胸部エックス線・Ｃ
Ｔ検査の画像など

Ｂ2※ お手元に死亡診断書の写しがある際は、併せてご提出ください。
※ 肺がんの場合において、「石綿が原因であることの根拠に関する報告書（判定様式第3 号）」は医師に記入していただく必要がありますので、当時の主治医等に、別冊の「医師・医療機関等の皆様へ～石綿健康被害者の救済へのご協力のお願い～」をお渡しいただくなどしてご相談ください。

Ｃグループ

→

10 ページ

アンケート 居住歴・職歴などわかる範囲でご協力ください。
提出は任意ですが、石綿被害の実態把握のため、ご協力をお願いいたします。
―3―

が必要です

Ａ1

特別遺族弔慰金・特別葬祭料請求書 記載例

請求者の方は、巻末の手続様式第 16 号に必要事項を記入してください。
請求書を記入する際は、黒のボールペン等で必要事項を記入してください（消せるボールペン不可）。

機構受付印
手続様式第 16 号（施行規則第 17 条関係）
石綿による健康被害の救済に関する法律

保健所等受付印

特別遺族弔慰金・特別葬祭料請求書（施行前死亡者用）
請求書番号
カンキョウ ハナコ

フリガナ

①請求者
氏名

明治 大正
年
月
日
請求者の方に日中ご連絡
昭和 平成の取れる電話番号をご記入ください。

カナガワケンカワサキシサイワイクオオミヤチョウ

フリガナ

③請求者の
住所

②請求者の
生年月日

男・女

環境 花子
〒212-8554

神奈川県川崎市幸区大宮町 1310
TEL 044-520-××××④請求者の施行前死亡者との身分関係施行前死亡者⑤
氏名との身分関係
施同
行一
前生
環境 肇

父
死計
亡で
環境 花子
妻
者あ
のっ
環境 一郎
子
死た
亡 者 ⑥の死亡者の死亡当時に同時に 一生計であった方、全員を記

１．配偶者

２．事実婚者

３．子

５．孫

６．祖父母

７．兄弟姉妹

４．父母現在の連絡先〒×××-×××× ○○県○○市○○町××TEL×××‐×××‐××××〒×××-×××× ○○県○○市○○町××TEL×××‐×××‐××××

本請求書を提出する時の住所などをご記入ください。
〒×××-×××× ○○県○○市○○町××
TEL×××‐×××‐××××
TEL
TEL

入してください。
フリガナ⑥施行前死亡者の氏名

カンキョウ タロウ

環境 太郎

10 年 ５月 １日〒212-8554

神奈川県川崎市幸区大宮町 1310
昭和 ・平成平成⑨施行前死亡者の死亡年月日⑪請求に係る
疾病名

明治 大正
昭和
昭和
平成

カナガワケンカワサキシサイワイクオオミヤチョウ

フリガナ⑧施行前死亡者が死亡の当時有していた住所⑩施行前死亡者が死亡当時診療を受けていた医療
機関

⑦施行前
死亡者の
生年月日

男・女

13 年

２月

２日

医療機関名：○○病院〒×××—××××○○県○○市○○町××
TEL ×××—×××—××××

１．中皮腫

２．肺がん

３．著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺４．著しい呼吸機能障害を伴うびまん性胸膜肥厚

１．中皮腫

年
または

月
日～
年
２．肺がんのいずれか

月

日

日～

年

月

日

日～

年

月

日

⑫施行前死亡者が死亡の当時、日本国内に１つに〇をつけてください。
住所を有していなかったときは、
年月
日本国内に住所を有していた期間
年月（注）太枠内を記入してください。
裏面へ続く→―4―

裏面も記入してください。

裏面も記入してください。

→表面からの続き

１．請求予定

労働者災害

請求先

補償保険に

２．請求中

３． 不認定（） 労働基準監督署

○ ○

請求時期

関する請求
等状況

×年

４．受給中

×月頃

５．請求予定なし

労災保険等への請求状況について、いずれかに⑬他の法令による石綿〇をつけてください。請求中の場合には、請求
建築アスベ
健康被害に関するをした労働基準監督署名、請求時期をご記入く
１．請求予定給付 ださい。
スト給付金

請求時期

に関する請

その他給付の種類（労働者災害補償保険以外に申請中の場合）⑮請求情報の活用

×年
×月頃
３． 不認定４．認定
建設アスベスト給付金制度の請求状
年月頃
況について、いずれかに〇を付けてください。認定済みの方は中皮腫・石綿による肺がんであったことを証明す
不認定
４．認定
る資料を省略して請求いただくこと
平成 ・ 令和年 月頃
月頃ができます。
１．元国鉄・石綿補償制度 ２．船員保険

５．請求予定なし

求等状況⑭労働者災害補償保険の対象可能性がある
場合の厚生労働省への請求情報の提供

平成 ・ 令和
２．請求中

３．公務員災害補償制度

４．その他 （）

労働者災害補償保険法の対象となる可能性がある場合に□ 希望します。
住所、氏名、連絡先等の請求情報を厚生労働省に提供す□ 希望しません。
ることについて希望されますか。
請求者のご病気に関する情報を、中皮腫等の診断・治療の向上のために利用することに同意いただける場
今後の石綿関連疾患の診断・治療法の向上等のために、□ 」にチェックをお願い同意します。
合には、⑮⑯の「同意します。
請求時に提出された情報を匿名化した上で調査・研究に□同意しません。
します。
活用することについて同意されますか。
（同意の有無が審査に影響することはありません。）
今後の石綿関連疾患の診断・治療法の向上等のために、□ 同意します。
がん登録等のデータベースに登録されている情報を調□ 同意しません。
査・研究に活用することについて同意されますか。

⑯がん登録等の活用⑰石綿健康被害に係る無 ・ 有 （１．係争中 ２．和解 ３．判決確定 ４．示談 ）記 入 し た 訴訟又は示談の有無
年月日を
ご記入く
上記のとおり、石綿による健康被害の救済に関する法律第 22 条第１項の規定による特別遺族弔慰金・ださい。

特別葬祭料の支給を受けたく、必要書類を添えて請求します。
令和

年

月

日

環境 花子

請求者氏名

独立行政法人環境再生保全機構 理事長 殿
振込みを希望する金融機関（銀行等又はゆうちょ銀行のいずれかに記入してください。）
銀行等
振込先
金融

○○○

機関名
口座番号

普通
当座

銀行・信金・
農協・漁協・
その他

ゆうちょ銀行振込みを希望する金融機関（銀行等またはゆうち
１０
ょ銀行のいずれか）の口座を記入してください。

通帳記号

○○

支店

通通帳記号
口座名義には、請求者のお名前をお書きくださ

口座番号 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○フリガナ

カンキョウ ハナコ

口座名義

環境 花子

の

い。フリガナも忘れずにご記入ください。
通帳番号
なお、請求者本人以外の口座に振り込むことはで
通帳番号

リガナ
きません。必ず通帳を見て、誤りが無いか確認しフリガナてください。
座名義「銀行等」の口座番号は７桁、「ゆうちょ銀行」
口座名義の通帳番号は８桁でご記入ください（０も忘れずにご記入ください）。

（注）預貯金口座の口座名義については、請求者本人の名義の口座に限り振込が可能となります。
（注）貯蓄預金は取り扱っていません。
※ 「③請求者の住所」欄に記入した以外の連絡先があれば記入してください。

〒106-○○○○ 東京都港区六本木×丁目××—××
氏名

環境

一郎

TEL 090-××××-××××（請求者との続柄

子）（注）太枠内を記入してください。

―5―

Ａ2

身分関係を証明できる戸籍の謄本請求者と施行前死亡者との身分関係を証明することができる
戸籍の謄本（施行前死亡者の死亡日・死亡届出日が記載されているもの）


戸籍の謄本で、請求者が請求権の最優先順位者であるかどうかを確認します。
配偶者の場合は婚姻関係を、請求順位が子以下の方の場合は、請求順位が上位である配偶者等の不在（死亡や婚等）も確認しますので、そのことがわかる戸籍の謄本をご提出いただくことになります（請求できる順位は、2 ページ参照）。


なお、戸籍の謄本は、必ず、施行前死亡者の死亡日・死亡届出日が記載されているものをご提出ください。法務局に死亡診断書又は死体検案書の照会をするために必要となります。



戸籍謄本で先順位者の不在が確認できない場合や、戸籍謄本に死亡日・死亡届出日の記載が無い場合は、「改製原戸籍」や「除籍謄本」が必要になります（11 ページ参照）。



戸籍の謄本は役所から交付されたものをご提出ください（コピーは無効）。

（例 1）現在も施行前死亡者と同じ戸籍の配偶者が請求する場合
（その１）

本
籍
氏
名
戸籍事項
戸籍編製

身分関係（施行前死亡者
者
者であること）がの配偶者であること）がわかる戸籍

戸籍に記載されている者

除籍
身分事項
出
生

婚

姻

死

亡

戸籍に記載されている者【編製日】 昭和××年×月××日【名】

太郎【生年月日】昭和１０年５月１日【父】環境肇【母】環境はる【続柄】長男

配偶者（生存） 施行前死亡者

婚

姻

施行前死亡者の施行前死亡者の死亡日・死亡届出日がわかること【配偶者区分】夫【出生日】昭和１０年５月１日【出生地】延岡市【届出日】昭和１０年５月３日【届出人】父【婚姻日】昭和××年×月××日【配偶者氏名】北方花子【従前戸籍】神奈川県川崎市幸区大宮町1310番地 環境肇

除 籍 【名】太郎--------------------------------------------------×年×月×日
死 亡 【死亡日】平成×年×月×日【死亡地】大阪府大阪市【届出日】平成×年×月×日
×年×月×日【届出人】環境一郎【死亡日】平成××年×月××日【死亡地】大阪府大阪市【届出日】平成××年×月×日【届出人】環境一郎【名】

花子【生年月日】昭和１２年９月２７日【父】北方次郎【母】北方松子【続柄】二女身分事項
出生

全部事項証明神奈川県川崎市幸区大宮町1310番地
環境 太郎【配偶者区分】妻

【出生日】昭和１２年９月２７日【出生地】延岡市【届出日】昭和１２年９月２９日【届出人】父【婚姻日】昭和××年×月××日【配偶者氏名】環境太郎【従前戸籍】宮崎県延岡市本町１丁目２番地 北方次郎

施行前死亡者の戸籍2
戸籍した（例 2）すでに施行前死亡者の配偶者が死亡しており、結婚して新たに戸籍を編製した子が請求する場合
（その１）

（その１）

本
籍
氏
名
戸籍事項
戸籍編製

身分関係（施行前
死亡者の子であこと）がわかるること）がわかる
こと

戸籍に記載されている者

婚

姻

【名】

戸籍に記載されている者【出生日】昭和５３年２月１０日【出生地】川崎市【届出日】昭和５３年２月１１日【届出人】父【婚姻日】平成××年×月××日

身分事項
出
生

婚

姻

【名】

死

亡

【名】一郎

【配偶者区分】妻除籍【続柄】長女
身分事項
出
生

婚

姻

１２月２０日【届出人】父【婚姻日】平成××年×月××日【配偶者氏名】環境一郎

子（請求者）の戸籍

身分事項
出
生

婚

姻

死

亡

太郎
【配偶者区分】夫

請求順位が上位の者のの不在（死亡・離縁等）が婚
わかる戸籍【出生日】昭和１０年５月１日【出生地】延岡市【届出日】昭和１０年５月３日【届出人】父【婚姻日】昭和××年×月××日【配偶者氏名】北方花子【従前戸籍】神奈川県川崎市幸区大宮町1310番地 環境肇【死亡日】平成××年×月××日【死亡地】大阪府大阪市【届出日】平成××年×月×日【届出人】環境一郎

戸籍に記載されている者【生年月日】昭和【名】【生年月日】昭和１０年５月１日【父】環境肇【母】環境はる【続柄】長男

除籍

一郎【配偶者区分】夫全部事項証明神奈川県川崎市幸区大宮町1310番地
環境 太郎【編製日】 昭和××年×月××日【従前戸籍】神奈川県川崎市幸区大宮町1310番地 環境太郎
戸籍に記載されている者【父】環境太郎【母】環境花子

本
籍
氏
名
戸籍事項
戸籍編製

【編製日】 平成××年×月××日【生年月日】昭和５３年２月１０日【父】環境太郎【母】環境花子【続柄】長男
身分事項
出生

全部事項証明神奈川県川崎市幸区大宮町1310番地
環境 一郎

【名】

配偶者（死亡等）施行前死亡者

花子【生年月日】昭和１２年９月２７日【父】北方次郎【母】北方松子【続柄】二女【配偶者区分】妻

【出生日】昭和１２年９月２７日【出生地】延岡市【届出日】昭和１２年９月２９日【届出人】父【婚姻日】昭和××年×月××日【配偶者氏名】環境太郎【従前戸籍】宮崎県延岡市本町１丁目２番地 北方次郎
【死亡日】平成××年×月××日【死亡地】大阪府大阪市【届出日】平成××年×月×日【届出人】環境一郎

施行前死亡者の戸籍―6―

施行前死亡者の死亡日・死亡届出
死亡日がわかること日がわかること

る

請求者がじくしていたことを証明することができるがを確認します。
るもの（）＜同居の証明＞
施行前死亡者の死亡の当時同居していた場合施行前死亡者


除施行前死亡者の死亡当時、施行前死亡者と請求者の住所がが同じ同じであったことを証明できるもの。

除者（施行前死亡者）をことがわかるも 施行前死亡者の住民票除票と請求者の住民票
の 消除者（施行前死亡者）を含む世帯全員の住民票上記ができない場合 施行前死亡者と請求者の戸籍の附票（11ページ参照）※住民票は、個人番号（マイナンバー）が記載されていない
 ものをご提出ください。
＜上記が入手できない場合＞
るにが（扶養関係の証明）
わかるもの
る 保険証の写し
死亡当時扶養関係（その）にあったことが 収受印のある確定申告の控えわかるもの
 証明印のある源泉徴収票 （12ページ参照）（その他）
 第三者による生計同一証明 など（12ページ参照）

係にの死亡の当時る＜扶養関係の証明＞
る 保険証の写し

た場合
同居して
いなかっ
た場合

係 にあったこと 収受印のある確定申告の控え
上記ができない場合がわかるもの
 証明印のある源泉徴収票 （12ページ参照）＜上記が入手できない場合＞
 第三者による生計同一証明 など（12ページ参照）

施行前死亡者



1がわかるもの死亡当時扶養関がじ
合どれか 1 つの書類だけでは、施行前死亡者の死亡の当時、請求者と施行前死亡者が生計を同くことがあります。
じくしていたかどうか証明できない場合、複数の書類を組み合わせるなどしてご提出いただにるが 除された場合にるくことがあります。 には、除籍・除1
市区町村における戸籍の附票の除票及び住民票の除票は、法令改正により令和元年６月20






無効）。
日から保存期間が150年間となりました。
ただし、法令改正前の保存期間は5年間だったため、平成26年6月19日以前に消除または改製されたものについては交付できない自治体もあります。
戸籍の附票や住民票は役所から交付されたものをご提出ください（コピーは無効）。

―7―

Ｂ1

死亡診断書を法務局に照会することに関する同意書の書き方※ 建設アスベスト給付金制度認定済みの方は、本資料を省略して請求いただくことができます。

施行前死亡者の死亡に関して市区町村長に提出した死亡診断書又は死体検案書を独立行政法人環境再生保全機構が確認することについての同意書

市区町村長に届け出た死亡診断
施行前死亡者が指定疾病に起因して死亡したかどうかについて、書又は死体検案書（以下「死亡診断書等」という。）の記載を機構が確認します。機構は、同意書に基づき請求者に代わって死亡診断書等を保管している本籍地の法務局に照会を行いますので、巻末の手続
様式第 16 の 2 号に必要事項を記入してください。

手続様式第 16 の２号（施行規則第 17 条関係）
石綿による健康被害の救済に関する法律

指定疾病の種類を問わず、いずれの請求の場合も提出が必要です。

特別遺族弔慰金に係る同意書

施行前死亡者の住所と氏名をご記入ください。

カンキョウ タロウ

フリガナ

環境 太郎

①施行前死亡者氏名

カナガワケンカワサキシサイワイクオオミヤチョウ

フリガナ②施行前死亡者が死亡の当時有していた住所〒212-8554

神奈川県川崎市幸区大宮町 1310

独立行政法人環境再生保全機構が施行前死亡者の死亡に関して市区町村長に提出した死亡診断書又は死体検案書を確認することに同意します。
令和

×年

×月

請求者の住所をご記入いただ
き、署名をお願いします。

×日

フリガナ

カンキョウ ハナコ

③請求者氏名環境 花子
カナガワケンカワサキシサイワイクオオミヤチョウフリガナ④請求者の住所〒212-8554 神奈川県川崎市幸区大宮町 1310

⑤施行前死亡者との身分関係

配偶者
施行前死亡者から見た請求者の続柄をご記入ください。

（注）太枠内を記入してください。

死亡診断書等に指定疾病の記載がなかった場合は、指定疾病に起因して死亡したことを証明すること
死亡診断書等に指定疾病の記載がなかった場合は、指定疾病に起因して死亡したことを証明することができる「診療録の写し」をご提出いただき、指定疾病に起因して死亡したことを確認できることが必ができる「診療録の写し（原本証明のあるもの）」をご提出いただき、指定疾病に起因して死亡したこ
要となります。
とを確認できることが必要となります。

―8―

石綿による肺がんでの請求の場合のみ

Ｂ2

石綿が原因であることの根拠に関する報告書※ 建設アスベスト給付金制度認定済みの方は、本資料を省略して請求いただくことができます。

石綿を吸入することにより原発性肺がんにかかったことを証明することができる
資料
 石綿が原因であることの根拠に関する報告書（判定様式第3号）
 上記報告書の根拠となった胸部エックス線画像、CT画像、HRCT画像等
中皮腫については、死亡診断書等に中皮腫の記載があれば中皮腫であったことを確認できますが、肺がんの場合は、死亡診断書等で肺がんであったことに加え、それが石綿を吸入することによりかかった肺がんであったかどうか確認する必要があります。このため、施行前死亡者の受診していた医療機関の医師に、石綿を吸入することにより肺がんが発症したことを示す医学的所見が認められたことについて「判定様式第 3 号」を書いていただく必要があります。また根拠となった胸部エックス線画像、ＣＴ画像、ＨＲＣＴ画像も併せて提出していただきます。
なお、法令に定める診療録の保存期限は 5 年、エックス線写真など診療記録は 2～3 年とされています。医療機関によっては保存期間を超えて保存されている場合もありますので、まずは医療機関にお問い合わせください。

参考：

医学的判定の考え方（施行前死亡者の場合）
○

中 皮 腫

中皮腫であったこと
中皮腫であったことが記載された死亡診断書等で確認できること、または診療録の写しから死因が中皮腫と判断できること○

原発性肺がんであったこと
死亡診断書等または診療録の写しから死亡原因として肺がんの記載があること○

石綿ばく露が原因であることを示す1から3のいずれかの医学的所見があること
1．胸膜プラーク所見があること （胸部エックス線画像またはCT画像）＋
胸部エックス線画像で肺線維化所見があること（胸部CT画像においても石綿によ

肺線維化所見が認められること）

る原発性

2．広範囲の胸膜プラーク所見があること

肺がん

3．石綿小体または石綿繊維に有意の所見があること
以下のいずれかであること◇ 乾燥肺重量1g当たり5,000本以上の石綿小体◇ 乾燥肺重量1g当たり200万本以上の石綿繊維(5μm超)◇ 乾燥肺重量1g当たり500万本以上の石綿繊維(1μm超)◇ 気管支肺胞洗浄液1ml中5本以上の石綿小体◇ 複数の肺組織切片中の石綿小体―9―アンケート

居住歴・職歴などわかる範囲でご協力ください。

※アンケートの内容によって認定の可否が決定されることはありません。

― 10 ―

Ｑ＆Ａ
Ｑ１
l


戸籍の種類にはどのようなものがありますか。
にはどのよが
戸籍謄本（戸籍の全部事項証明書）
戸籍の原本全部を写したものを戸籍謄本といいます。全部事項証明書とは、コンピュータ化された戸籍謄本のことをいいます。
なお、全部事項証明書においては、コンピュータ化される前の戸籍の記載について省略されていにるにることがあるため、コンピュータ化以前の出来事（死亡や離縁など）については、改製原戸籍謄本
ることがある婚に（後述）を確認しなければわからないことがあります。
わ
が
l


除籍謄本
戸籍に属する全員が消除された場合、戸籍は除籍簿につづられ、150にるがに150 年間保存されます。この消除された戸籍の全部を転写したものを除籍謄本（除かれた戸籍の全部事項証明）といいます。
l

改製原戸籍謄本
戸籍のコンピューター化による改製は、各市区町村において平成６年から順次実施されていま改製される前の戸籍謄本のことを改製原戸籍謄本といいます。戸籍のコンピュータ化による改製

すが、改製される前の戸籍謄本のことを改製原戸籍謄本といいます。改製原戸籍には、欄外に改は、市区町村において平成
6 年から順次実施されていますが、現在もコンピュータ化されていない製時期と 改製原戸籍 の表示があります。
紙戸籍の市区町村もあります。改製原戸籍には、欄外に改製時期と改製原戸籍 の表示があります。
平成××年×月×日大阪府大阪市で死

亡同月×日親族環境一郎届出除籍㊞（その１）コンピュータ化前の戸籍謄
本／改製原戸籍謄本の様式

戸籍に記載されている者

除籍

父
母

夫

環境
肇
はる

太郎

昭和× 年×月 ×日

妻

花
子

母父
北
方
松次
子郎
女 次

l


本
籍
氏
名
戸籍事項
戸籍編製

生 出
昭
和
拾
年
伍
月
壱
日

北
同 平 方 昭 昭
月 成 次 和 和× × 郎 × 拾
日 × 戸 年 年
親 年 籍 × 伍
族 × か 月 月
環 月 ら × 壱
境 × 入 日 日
一 日 籍 北 宮郎 大 ㊞ 方 崎
届 阪
花 県
出 府
子 延
除 大
と 岡
籍 阪
婚 市
市
姻 で
で
届 出
死
出 生
亡
宮 同
崎 月
県 参
延 日
岡 父
市 届
本 出
町 入
一 籍
丁 ㊞
目
二
番

夫

太
郎

籍
平
成
×
×
年
×
月
×
日

本

神
奈
川
県
川
崎
市
幸
区
大
宮
町
一
三
一
○
番
地

身分事項
出
生

婚

姻

死

亡

戸籍に記載されている者

身分事項
出
生
名 氏

環
境

【編製日】 昭和××年×月××日【名】

太郎【生年月日】昭和１０年５月１日【父】環境肇【母】環境はる【続柄】長男

婚

太
郎

男 長

姻

全部事項証明コンピュータ化後の戸籍全部事項証明の様式【配偶者区分】夫【出生日】昭和１０年５月１日【出生地】延岡市【届出日】昭和１０年５月３日【届出人】父【婚姻日】昭和××年×月××日【配偶者氏名】北方花子【従前戸籍】神奈川県川崎市幸区大宮町1310番地 環境肇【死亡日】平成××年×月××日【死亡地】大阪府大阪市【届出日】平成××年×月×日【届出人】環境一郎

除 籍 【名】太郎--------------------------------------------------死 亡 【死亡日】平成×年×月×日【死亡地】大阪府大阪市【届出日】平成×年×月×日【届出人】環境一郎【名】

花子【生年月日】昭和１２年９月２７日【父】北方次郎【母】北方松子【続柄】二女

母父

環
は境
る 肇

神奈川県川崎市幸区大宮町1310番地
環境 太郎【配偶者区分】妻

【出生日】昭和１２年９月２７日【出生地】延岡市【届出日】昭和１２年９月２９日【届出人】父【婚姻日】昭和××年×月××日【配偶者氏名】環境太郎【従前戸籍】宮崎県延岡市本町１丁目２番地 北方次郎

戸籍の附票
戸籍の附票とは、戸籍に属する者の氏名、住所及び住所を定めた年月日が記載された記録のことをにる言います。その戸籍に属する者の住所の履歴がわかります。
にるがわ― 11 ―

Ｑ２

第三者による生計同一証明とは何ですか。

第三者による生計同一証明とは、施行前死亡者のお亡くなりの当時、施行前死亡者と請求者が生計を同じくしていたことを、第三者の方（施行前死亡者が受診されていた医療機関の方など）に証明いただくものです。証明の様式については特に定めはなく、下記の内容が含まれているものであ
れば、証明いただく方の所属されている組織・団体で定められた任意の様式をご利用いただいてかまいません。
＜生計同一証明に記載いただく内容＞① 証明書の使用目的（「石綿健康被害救済制度 特別遺族弔慰金等請求のため」）② 請求者の氏名と住所③④

施行前死亡者の氏名と死亡当時の住所
施行前死亡者の死亡当時、請求者と施行前死亡者が生計同一関係にあったと証明者が確認した根拠（できるだけ具体的に記入してください）
例：「ほぼ毎日、施行前死亡者の自宅で療養の世話・介護をしていた。」「毎週３回程度、通院や病院等で療養の世話・介護をしていた。」「月２回程度、金銭の支援や食料品等の生活用品の提供を行っていた。」等※証明の際は、世話・介護・経済的支援等の頻度（月または週単位）も併せて記載してください。「定期的に」「日常的に」といった表現は避けていただき、「毎日」「週○回程度」等、具体的な頻度をご記入ください。

⑤

証明者の住所、電話番号、氏名、押印、証明日

なお、住民票その他の資料で生計を同じくしていたことが証明できる場合は、それらを優先してご提出ください。

Ｑ３

他の制度により給付を受給したときはどうなりますか。
特別遺族弔慰金等の支給後に、損害のてん補や労災保険等による給付を受け、結果として二重にてん補されている場合には、重複している部分について特別遺族弔慰金等を返還いただくこととなります（建設アスベスト給付金制度についてはこの限りではありません）。また、石綿による健康被害により、損害のてん補を受けられた場合や労災保険等による給付が行われるべき場合には、機構に対して届出を行う必要があります。

 救済制度以外の主な制度
職業

担 当 機 関会社員等
（労災保険特別加入者）

労働者災害補償保険制度
最寄りの労働基準監督署または労働局

船員

船員保険制度
全国健康保険協会 船員保険部
TEL：03-6862-3060

元国鉄職員

業務災害補償・石綿（アスベスト）対策等（独）鉄道建設・運輸施設整備支援機構
国鉄清算事業管理部 職員課
TEL：045-222-9567

国家公務員

国家公務員災害補償制度
勤務されていた省庁等

地方公務員

地方公務員災害補償制度
地方公務員災害補償基金（各支部）※ 建設アスベスト給付金制度については、労災保険相談ダイヤルにお問合せください。
TEL : 0570-006031― 12 ―

次のページからの書類を請求にあたってご使用ください。
ミシン目で切り離せます。
 特別遺族弔慰金・特別葬祭料請求書（施行前死亡者用）
 同意書
 アンケート

請求書類は郵送等により環境再生保全機構に直接ご提出いただけるほか、各地の保健所、環境省の地方環境事務所においても受け付けています。

＜機構に郵送する場合の送付先＞〒212-8554

神奈川県川崎市幸区大宮町1310番
ミューザ川崎セントラルタワー９階
環境再生保全機構

石綿部申請課

機構受付印

保健所等受付印

手続様式第 16 号（施行規則第 17 条関係）
石綿による健康被害の救済に関する法律

特別遺族弔慰金・特別葬祭料請求書（施行前死亡者用）

別添１－２

請求書番号
フリガナ

②請求者の
生年月日

男・女

①請求者
氏名

明治 大正
昭和 平成

年

月

日

フリガナ

〒

③請求者の
住所

TEL

④請求者の施行前死亡者との身分関係

切り取り線

⑤
施同
行一
前生
死計
亡
者
の
死
亡者
時
に

１．配偶者

２．事実婚者

３．子

５．孫

６．祖父母

７．兄弟姉妹

施行前死亡者との身分関係

氏名

４．父母現在の連絡先
TEL
TEL
TEL
TEL
TEL

フリガナ

⑦施行前
死亡者の
生年月日

男・女

⑥施行前死亡者
の氏名

明治 大正
昭和 平成

年

月

日

フリガナ

⑧施行前死亡者が死亡の当時有していた住所〒⑨施行前死亡者の死亡年月日⑩施行前死亡者が死亡当時診療を受けていた医療機関⑪請求に係る
疾病名

昭和 ・ 平成年月日

医療機関名：
〒
TEL
１．中皮腫

２．肺がん

３．著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺４．著しい呼吸機能障害を伴うびまん性胸膜肥厚⑫施行前死亡者が死亡の当時、日本国内に住所を有していなかったときは、
日本国内に住所を有していた期間

年

月

日～

年

月

日

年

月

日～

年

月

日

年

月

日～

年

月

日

（注）太枠内を記入してください。
裏面へ続く→

→表面からの続き

労働者災害） 労働基準監督署

関する請求

請求時期

平成 ・ 令和 年

年 月頃 月頃

２．請求中

３． 不認定平成 ・ 令和 年

年 月頃 月頃

建設アスベ

スト給付金

５．請求予定なし

１．請求予定請求時期

４．認定

５．請求予定なし

その他給付の種類（労働者災害補償保険以外に申請中の場合）⑯がん登録等の活用

４．受給中

（

求等状況

⑮請求情報の活用

３． 不認定請求先に関する請⑭労働者災害補償保険の対象可能性がある
場合の厚生労働省への請求情報の提供

２．請求中

補償保険に
等状況

⑬他の法令による石綿健康被害に関する給付

１．請求予定１．元国鉄・石綿補償制度

２．船員保険３．公務員災害補償制度

４．その他 （）

労働者災害補償保険法の対象となる可能性がある場合に住所、氏名、連絡先等の請求情報を厚生労働省に提供することについて希望されますか。

□ 希望します。
□ 希望しません。

今後の石綿関連疾患の診断・治療法の向上等のために、請求時に提出された情報を匿名化した上で調査・研究に活用することについて同意されますか。
今後の石綿関連疾患の診断・治療法の向上等のために、がん登録等のデータベースに登録されている情報を調査・研究に活用することについて同意されますか。

□ 同意します。
□ 同意しません。

切り取り線⑰石綿健康被害に係る訴訟又は示談の有無□ 同意します。
□ 同意しません。

無 ・ 有 （１．係争中 ２．和解 ３．判決確定 ４．示談 ）上記のとおり、石綿による健康被害の救済に関する法律第 22 条第１項の規定による特別遺族弔慰金・特別葬祭料の支給を受けたく、必要書類を添えて請求します。

令和

年

月

日

請求者氏名

独立行政法人環境再生保全機構 理事長 殿
振込みを希望する金融機関（銀行等又はゆうちょ銀行のいずれかに記入してください。
）
銀行等
銀行・信金・
農協・漁協・
その他

振込先
金融
機関名

普通
当座

口座番号

口座番号

ゆうちょ銀行
支店

通帳記号

１

０

の

通帳番号

フリガナ

フリガナ

口座名義

口座名義

（注）預貯金口座の口座名義については、請求者本人の名義の口座に限り振込が可能となります。
（注）貯蓄預金は取り扱っていません。
※ 「③請求者の住所」欄に記入した以外の連絡先があれば記入してください。

〒

TEL
氏名

（請求者との続柄）（注）太枠内を記入してください。

【記入上の注意】
１．｢⑤施行前死亡者の死亡時に同一生計※であった者｣の欄に書ききれない場合、別紙に記入の上、添付してください。
※ 同一生計とは、施行前死亡者の収入によって日常生活の全部又は一部を、若しくは請求者（遺族）が施行前死亡者の日常生活の全部又は一部を補っていた場合などです。
２．｢⑫施行前死亡者が死亡の当時、日本国内に住所を有していなかったときは、日本国内に住所を有していた期間｣は該当する場合のみ期間を記入してください。
３．｢⑰石綿健康被害に係る訴訟又は示談の有無｣で｢有｣の場合、｢1．係争中｣を除き、内容が分かる
ものの写しを添付してください。
４．建設アスベスト給付金制度の給付金の請求に当たって厚生労働省へ提出した請求書類一式及び認定結果等は環境省及び独立行政法人環境再生保全機構へ、また、石綿健康被害救済制度の特別遺族弔慰金及び特別葬祭料の請求に当たって独立行政法人環境再生保全機構へ提出した請求書類一式
及び認定結果等は厚生労働省へ、それぞれ提供されます。
５．請求者が建設アスベスト給付金制度の給付金の請求中である場合は、同制度での審査内容等を確認するため、石綿健康被害救済制度の認定に係る審査に時間をいただく場合があります。また、この場合において、必要に応じて追加の資料を求めることがあります。

切り取り線

切り取り線

手続様式第 16 の２号（施行規則第 17 条関係）
石綿による健康被害の救済に関する法律

特別遺族弔慰金に係る同意書

フリガナ①施行前死亡者氏名
フリガナ②施行前死亡者が死亡の当時有していた住所〒

独立行政法人環境再生保全機構が施行前死亡者の死亡に関して市区町村長に提出した死亡診断書又は死体検案書を確認することに同意します。
令和

年

月

日

フリガナ

③請求者氏名
切り取り線

フリガナ④請求者の住所〒⑤施行前死亡者との身分関係（注）太枠内を記入してください。

切り取り線切り取り線切り取り線切り取り線切り取り線判定様式第 3 号

石綿が原因であることの根拠に関する報告書（石綿を原因とする肺がん用）

請求に係る疾病が肺がんであるときは、「石綿が原因であることの根拠に関する報告書（判定様式第 3 号）」を医師等に記載していただき、切り取り線

石綿を吸入することによりかかった肺がんであることの根拠となったフィルム、画像などの資料を添付してご提出ください。
（記載例と、報告書の様式をミシン目に沿って切り取っていただき、医師等にお渡しください）
なお、報告書を記載していただくにあたっては、別冊で医師、医療機関等向けパンフレット「石綿健康被害者救済へのご協力のお願い」
を用意しておりますので、機構にお問い合わせください。

判定様式第３号
判定様式第３号
石綿による健康被害の救済に関する法律
石綿による健康被害の救済に関する法律
施行前死亡者に係る特別遺族弔慰金・特別葬祭料請求用
施行前死亡者に係る特別遺族弔慰金・特別葬祭料請求用石綿が原因であることの根拠に関する報告書（石綿を原因とする肺がん用）
石綿が原因であることの根拠に関する報告書（石綿を原因とする肺がん用）※判定様式の記載は医療機関関係者が行ってください。医療機関関係者以外の方が記載又は追記した
生年
明治 大正
場合は無効となります。
患者氏名
環境 太郎
男・女
10 年 5 月 1 日（ 65 才）
月日 明治
昭和 平成
大正
生年
昭和 平成
〇〇年 〇月 〇日（〇〇才）
患者氏名
〇〇 〇〇
㊚・女
月日 令和
診断名
原発性肺がん（腺がん）
カルテ番号○○○○○○
診断名

原発性肺がん（腺がん）

カルテ番号〇〇〇〇〇〇【石綿が原因であることの根拠】（裏面の注釈参照）【石綿が原因であることの根拠】（裏面の注釈参照）※１ 石綿が原因であることの根拠となったもの、ならびに確認された所見について□にレ印を付し、石綿が原因であることの根拠となったもの、ならびに確認された所見について□にレ印を付し、※１
該当事項を記入してください（未実施の場合はレ印不要）。
該当事項を記入してください（未実施の場合はレ印不要）。
※２ 放射線画像については、該当するフィルム又は画像データを添付してください。胸部エックス
放射線画像については、該当するフィルム又は画像データを添付してください。
※２※３線画像及び胸部判定様式第６号又はそれと同等の内容を含む石綿計測結果報告書を添付してください（写し可）
CT 画像の所見・検査結果については、放射線科医による診断が可能な場合は、
そ。
石綿小体の存在が確認できる標本又は写真を添付してください。
※４
石綿小体の存在が確認できる標本を添付してください。
の診断結果を記載してください。
※３ 広範囲の胸膜プラークとは、本様式中「（注釈）【判定の考え方について】」におけるイ又はウに根拠
所見・検査結果
実施日
該当する医学的所見をいいます。
● 確定診断の根拠に至るまでのフィルム※４ 判定様式第６号又はそれと同等の内容を含む石綿計測結果報告書を添付してください□胸膜プラーク □肺線維化所見
平成年月（写し可）日。
※２（胸部エックス線、胸部ＣＴ）を必ず□胸部ＣＴ画像※５ 石綿小体の存在が確認できる複数の標本又は写真を添付してください。
□その他（☐肺内石綿小体計測結果 5,000 本/g 以上※４【参考事項】☐石綿小体等
肺組織摘出術い場合は、経過のわかる検査結果も添年付してください。

月日☐BALF 中石綿小体計測結果 5 本/ mℓ 以上※４● 胸部HRCT画像は、肺線維化所見の年
月日※４☐肺内石綿繊維計測結果□無□有：術式（左肺下葉摘出術☐複数の肺 組 織 切 片 中 の 石 綿 ）小体（石綿ばく露に関する情報を記入してください。

同定に有用であることが多いので、可
年○月施行
月
日
） 平成 ○○年○月施行（西暦）○○○○年※５

能な限り画像を添付してください。

年

月

日

☐その他
検査名：
年
月
日
成人するまで、家業の石綿紡績工場で手伝いをしていた。
その他の【参考事項】
参考事項
肺組織摘出術）（西暦） 〇〇〇〇年〇月施行
喫煙歴：☐無□無有：術式（左肺下葉摘出術□有（歳から歳まで、喫煙本数本／日）（石綿ばく露に関する情報を記入してください。
）
石綿以外の粉じん吸入歴：□無□有年間・粉じん種別（）

成人するまで、家業の石綿紡績工場で手伝いをしていた。
上記のとおり、診断します。
その他の
平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○（西暦）○○○○年
参考事項
所在地〒XXX－XXXX
喫煙歴：
無 ○○県○○市○○○○○○☐有（歳から歳まで、喫煙本数本／日）☐有年間・粉じん種別（
電話番号 石綿以外の粉じん吸入歴：無○○－○○○○－○○○○
上記のとおり、診断します。
医療機関名 ○○○○○○○○○○○病院所在地〒××－×××○○県○○市○○○○○○
診療科名
○○○○科
医療機関名 ○○○〇〇〇〇病院（西暦）〇〇〇〇年 〇月〇〇日

電話番号

医師氏名 〇〇○○－○○○○－○○○○

医師氏名 ○ ○ ○診療科名 ○○○科

〇〇

○

日

）

切り取り線

） 添付してください。胸部ＣＴ画像は、
平成年月日
所見・検査結果
実施日
胸郭内の一部のものでなく、全レベル□胸膜プラーク □肺線維化所見
平成
年
月
日
※３
※２
☐胸膜プラーク☐広範囲の胸膜プラーク

胸
部
エ
ッ
ク
ス
（西暦）
年
月
日
における肺野条件及び縦隔条件の画像□胸部単純画像
□その他（
） 平成
年
月
日
線画像※２
確定診断の根拠に至るまでのフィルム
肺線維化所見 ☐その他（） ●を添付してください。
● 確定診断日から死亡日までの期間が長平成年月日□肺内石綿小体計測結果 5,000 本/g 以上※３
（胸部エックス線、胸部CT）を必ず胸膜プラーク ☐広範囲の胸膜プラーク※３ い場合は、経過のわかる検査結果も添
胸部ＣＴ
年
月
日
添付してください。胸部CT画像は、□BALF 中石綿小体計測結果 5 本/ mℓ 以上※３ 付してください。
平成
年
月
日
画像※２
☐肺線維化所見 ☐その他（）□石綿小体等胸部内の一部のものだけでなく、全レベル※３● 胸部ＨＲＣＴ画像は、肺線維化所見の平成年
月日□肺内石綿繊維計測結果
上記の胸部エックス線画像または胸部CT 画像の所見・検査結果を、放射胸部エックス線画像□における肺野条件及び縦隔条件の画像同定に有用であることが多いので、可線科医の診断に基づき記載した場合は、右の□にレ印を付してください。
胸部□肺 組 織 切 片 中 の 石 綿 小 体 ※４
平成年
月 CT 画像□
日を添付してください。
能な限り画像を添付してください。
● 確定診断日から死亡日までの期間が長所見・検査結果□その他根拠検査名：
平成年実施日 月日

根拠判定様式第３号
石綿による健康被害の救済に関する法律
施行前死亡者に係る特別遺族弔慰金・特別葬祭料請求用石綿が原因であることの根拠に関する報告書（石綿を原因とする肺がん用）※判定様式の記載は医療機関関係者が行ってください。医療機関関係者以外の方が記載又は追記した
場合は無効となります。
患者氏名
患者氏名

男・女
男・女

生年
生年

明治 大正

年
年

月
月

月日
月日

昭和 平成

（
（

才）
才）

診断名
診断名

日
日

カルテ番号
カルテ番号

切り取り線

【石綿が原因であることの根拠】（裏面の注釈参照）※１
石綿が原因であることの根拠となったもの、ならびに確認された所見について□にレレ印を付し、【石綿が原因であることの根拠】（裏面の注釈参照）
レ印不要）。
該当事項を記入してください（未実施の場合はレ※１ 石綿が原因であることの根拠となったもの、ならびに確認された所見について□にレ印を付し、※２ 放射線画像については、該当するフィルム又は画像データを添付してください。胸部エックス
該当事項を記入してください（未実施の場合はレ印不要）。
線画像及び胸部 CT 画像の所見・検査結果については、放射線科医による診断が可能な場合は、そ※２ 放射線画像については、該当するフィルム又は画像データを添付してください。
の診断結果を記載してください。
※３ 判定様式第６号又はそれと同等の内容を含む石綿計測結果報告書を添付してください（写し可）。
※３ 広範囲の胸膜プラークとは、本様式中「（注釈）【判定の考え方について】」におけるイ又はウに※４ 石綿小体の存在が確認できる複数の標本又は写真を添付してください。
該当する医学的所見をいいます。
根拠
所見・検査結果
実施日 （写し可）※４ 判定様式第６号又はそれと同等の内容を含む石綿計測結果報告書を添付してください。
※５ 石綿小体の存在が確認できる複数の標本又は写真を添付してください。
□胸膜プラーク □肺線維化所見
(西暦)
年
月
日
※２
根拠
所見・検査結果
実施日□胸部ＣＴ画像
□その他（
）
年
月
日
□ 胸 部 エ ッ ク ス □胸膜プラーク □広範囲の胸膜プラーク※３
年
月
日
年
月
日
□胸部エックス線 □胸膜プラーク □肺線維化所見
線画像※２□肺線維化所見 □その他（
）
画像※２
□その他（
）
年
月
日
□胸膜プラーク □広範囲の胸膜プラーク※３
□胸部ＣＴ
年
月
日
年
月
日
□肺内石綿小体計測結果 5,000 本/g 以上※３※２
画像□肺線維化所見 □その他（）□BALF 中石綿小体計測結果 5 本/ mℓ 以上※３年月日
上記の胸部エックス線画像または胸部CT 画像の所見・検査結果を、放射胸部エックス線画像□□石綿小体等
レ印を付してください。
線科医の診断に基づき記載した場合は、右の□にレ
胸部□肺内石綿繊維計測結果※３年月 CT 画像□日
根拠□その他□石綿小体等【参考事項】
肺組織摘出術□その他

所見・検査結果□複数の肺 組 織
切 片 中 の 石 綿 小 体 ※４

年実施日 月□肺内石綿小体計測結果 5,000 本/g 以上※４
検査名：

年年

月
月

日日

□BALF 中石綿小体計測結果 5 本/ mℓ 以上※４

年

月

日

月
月

日
月施行
日

月

日

□肺内石綿繊維計測結果※４□無 □有：術式（□複数の肺 組 織 切 片 中 の 石 綿 小 体 ※５

年
）（西暦）

年

（石綿ばく露に関する情報を記入してください。）

検査名：【参考事項】
その他の肺組織摘出術□無 □有：術式（
参考事項
喫煙歴： □無 □有（

歳から（石綿ばく露に関する情報を記入してください。）

石綿以外の粉じん吸入歴：□無

□有

年

年

）
歳まで、喫煙本数

年

日

月施行
本／日）

年間・粉じん種別（

）

その他の
参考事項
上記のとおり、診断します。
喫煙歴： □無 □有（
歳から
石綿以外の粉じん吸入歴：□無 □有所在地
上記のとおり、診断します。
電話番号
所在地
医療機関名
医療機関名
診療科名
電話番号

歳まで、喫煙本数（西暦）年
年間・粉じん種別（
年

診療科名
医師氏名
医師氏名

本／日）
月

日
）

月

日

判定様式第３号（注 釈）【判定の考え方について】
石綿を原因とする肺がんであると判定する医学的所見は、原発性肺がんであって次のアからエまでのいずれかの場合です。
ア 胸部エックス線画像又は胸部ＣＴ画像により、胸膜プラーク(肥厚斑）が認められ、かつ、胸部エックス線画像でじん肺法（昭和 35 年法律第 30 号）第４条第１項に定める第１型以上と同様の肺線維化所見（いわゆる不整形陰影）があって胸部ＣＴ画像においても肺線維化所見が認められる場合。
イ

胸部エックス線画像により胸膜プラークと判断できる明らかな陰影が認められ、かつ、胸部ＣＴ画像により当該陰影が胸膜プラークとして確認される場合。胸膜プラー
クと判断できる明らかな陰影とは、次の(ｱ)又は(ｲ)のいずれかに該当する場合。
(ｱ) 両側又は片側の横隔膜に、太い線状又は斑状の石灰化陰影が認められ、肋横角の消失を伴わないもの。
(ｲ) 両側側胸壁の第 6 から第 10 肋骨内側に、石灰化の有無を問わず非対称性の限局性
胸膜肥厚陰影が認められ、肋横角の消失を伴わないもの。
ウ

胸部ＣＴ写真で胸膜プラークを認め、左右いずれか一側の胸部ＣＴ写真の画像上、胸部ＣＴ画像で胸膜プラークを認め、左右いずれか一側の胸部ＣＴ画像の画像上、胸膜プラークが最も広範囲に描出されたスライスで、その広がりが胸壁内側の４分の
エ 次の(ｱ)から(ｵ)までのいずれかの所見が得られる場合。
(ｱ) 乾燥肺重量 1g 当たり 5,000 本以上の石綿小体。
(ｲ) 乾燥肺重量 1g 当たり 200 万本以上の石綿繊維(長さ 5μm 超)。
(ｳ) 乾燥肺重量 1g 当たり 500 万本以上の石綿繊維(長さ 1μm 超)。
(ｴ) 気管支肺胞洗浄液 1ml 中 5 本以上の石綿小体。
(ｵ) 複数の肺組織切片中の石綿小体（複数の肺組織薄切標本において、1 標本当たり概
ね 1 本以上の石綿小体が認められる必要がある。）。

切り取り線

１以上の場合。

い
請求書類の提出先（環境再生保全機構については裏表紙をご覧下さい）
環境再生保全機構に直接ご提出いただけるほか、下記機関においても受け付けています。
いい＜保健所等＞
請求な どの受 付をを 行って い る 保健 所等 に ついて は、 環境再 生保 全機 構（（ フ リーダ イヤ ル
い0120-389-931）
0120-389-931）へお問い合わせいただくか、機構ホームページ「石綿健康被害〈救済給付の概要〉」（http：//www.erca.go.jp/asbestos/）をご覧ください。
（https：//www.erca.go.jp/asbestos/）をご覧ください。

＜環境省地方環境事務所＞
・北海道地方環境事務所

060-0808 札幌市北区北８条西 2 丁目 札幌第 1 合同庁舎 3 階〒060-0808
011-299-1952
電話：011-299-1952

・東北地方環境事務所

980-0014 仙台市青葉区本町 3-2-23 仙台第二合同庁舎 6 階〒980-0014

022-722-2867
022-722-2873
電話：022-722-2873
・関東地方環境事務所

330-9720 さいたま市中央区新都心 1-1〒330-9720
さいたま新都心合同庁舎 1 号館 6 階
048-600-0815
電話：048-600-0815

新潟事務所

950-0954 新潟市中央区美咲町 1-2-1
1-1-1 新潟美咲合同庁舎 1〒950-0954
2 号館 7 階
電話：025-280-9560
025-280-9560

・中部地方環境事務所

460-0001 名古屋市中区三の丸 2-5-2 中部経済産業局総合庁舎 1 階〒460-0001
052-955-2134
電話：052-955-2134

・近畿地方環境事務所

530-0042 大阪市北区天満橋 1-8-75〒530-0042
桜ノ宮合同庁舎 4 階（旧称近畿中国森林管理局）

06-6881-6503
電話：06-6881-6503
・中国四国地方環境事務所〒700-0907
700-0907 岡山市北区下石井 1-4-1 岡山第 2 合同庁舎 11 階
086-223-1581
電話：086-223-1581

四国事務所〒760-0019 高松市サンポート 3-33 高松サンポート合同庁舎南館 2 階
087-811-7240
電話：087-811-7240

広島事務所〒730-0012 広島市中区上八丁堀 6-30 広島合同庁舎 3 号館 1 階
082-511-0006
電話：082-511-0006

・九州地方環境事務所〒860-0047
860-0047 熊本市西区春日 2-10-1 熊本地方合同庁舎 B 棟 4 階
096-322-2411
電話：096-322-2411

福岡事務所

812-0013 福岡市博多区博多駅東 2-11-1 福岡合同庁舎本館 1 階〒812-0013
電話：092-437-8851
092-437-8851

独立行政法人 環境再生保全機構(ERCA)
ホームページ① https://www.erca.go.jp/
https:////w///www.erca.go.j.j.p/（機構トップページ）
https:/// www.erca.go.j.j.p/asbestos///② https://www.erca.go.jp/asbestos/（石綿による健康被害の救済に関する情報）
https:/// www.erca.go.j.j.p/asbestos/mesothelioma///③ https://www.erca.go.jp/asbestos/mesothelioma/（中皮腫とは～診断・治療から公的制度まで～）
アスベスト

石綿救済相談ダイヤル

0120-389-931 （土・日・祝・12/29～1/3を除く）
受付時間 10：00～17：00〒212-8554
神奈川県川崎市幸区大宮町 1310 番ミューザ川崎セントラルタワー9 階独立行政法人環境再生保全機構石綿健康被害救済部
F A X： 044-520-2193

電 話：044-520-9508（代表）メール：asbestos@erca.go.jp

LAZONA（ラゾーナ）

ミューザ川崎セントラルタワー
9F（駅改札口より直結）
駅前デッキ
ホテルメッツ

至横浜

川崎駅西口
至品川

JR 川崎駅
アトレ川崎
アトレ川崎
日航ホテル
川崎ルフロン

ヨドバシカメラ
京急 川崎駅

この印刷物は、国等による環境物品等の調達の推進等に関する法律（グリーン購入法）に基づく基本方針の判断の基準を満たす紙を使用しています。

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