คำรองขอจดทะเบียนคนตายสำนักทะเบียน
สถานเอกอัครราชทูต ณ เวียงจันทน
วันที่...................เดือน......................พ.ศ..........................
ชือ่ .............................................ชื่อรอง (ถามี)......................สกุล............................................ เพศชาย หญิงชือ่ สะกดเปนภาษาอังกฤษ......................................................สกุล..............................................................................
เลขประจำตัวประชาชน...................................................หมายเลขหนังสือเดินทาง....................................อายุ.......ปผูตายที่อยูตามทะเบียนบานในประเทศไทย.........................................................................................................................
ที่อยูในตางประเทศ......................................................................................................................................................
สัญชาติไทย
อื่นๆ (ระบุ) ...........................................................................................อาชีพ.........................
สถานภาพการสมรสโสด
สมรส หยา
มายตายเมื่อวันที่..........................................เวลา.............น. ผูรักษากอนตาย แพทย ไมมี
อื่นๆ(ระบุ)..............
รายการตาย หนวยงานที่ออกหลักฐานการตายทองถิ่น...................................................................................................................
สาเหตุการตาย (ภาษาไทย) ............................................................(ภาษาอังกฤษ)......................................................
สถานที่ที่ตาย(ภาษาไทย) ............................................................................................................................................
สถานที่ตาย สถานที่ที่ตาย(ภาษาอังกฤษ)........................................................................................................................................
พักอยูสถานที่ตายนาน...............................ป...............................เดือน...............................วัน....................................
หลักฐานการตายที่ทางการทองถิ่นออกใหบัตรประจำตัวประชาชนผูตาย (ถามี) เลขที่...................................................................................................
หนังสือเดินทางผูตายเลขที.่ ............................................................................................................................
หลักฐาน
หนังสือมอบอำนาจ กรณีแจงแทนมีไมมีการแจงตาย
บัตรประจำตัวผูแจงการตายเลขที่...................................................................................................................
หนังสือเดินทางผูแจงการตาย (ถามี) เลขที่.....................................................................................................
สำเนาทะเบียนบานผูตาย(ถามี) เลขที.่ ............................................................................................................
หลักฐานอื่นๆ (ระบุ) .....................................................................................................................................
เบอรโทรศัพทที่ติดตอ.....................................................................................................................................
บิดา มารดา บิดา (ชื่อ-สกุล) ..................................................................เลขประจำตัวประชาชน....................................................
ของผูตาย มารดา (ชื่อ-สกุล) ..............................................................เลขประจำตัวประชาชน....................................................
ผูแจงชื่อ-สกุล ............................................................................เลขประจำตัวประชาชน....................................................
การตาย ความเกี่ยวพันกับผูตาย
บิดา/มารดา คูสมรส บุตร เจาพนักงาน
ผูร ับมอบอำนาจ
อื่น ๆ (ระบุ) .................. ที่อยู...................................................................................................................................
ศพจัดการโดย เก็บฝง เผา
อื่นๆ (ระบุ)..............................................................................................
ที่ตั้งและสถานที่จัดการศพ...........................................................................วัน/เดือน/ป ที่แจง...................................
ลงชื่อ................................ผูยนื่ คำรอง ลงชื่อ...............................เจาหนาที่ผูรับแจง ลงชือ่ ................................นายทะเบียนรับแจง
(............................................)(............................................)(............................................)
ตำแหนง................................................... ตำแหนง.....................................................
หมายเหตุ ตองนำหนังสือเดินทางของผูตายมาแสดงตอเจาหนาที่ในการแจงเสียชีวิต พรอมหลักฐานการเสียชีวิตที่หนวยงาน
ทองถิ่นออกใหฉบับจริง ที่รับรองผานกระทรวงการตางประเทศ สปป ลาว