申請者は記入不要（市区町村が災害名［市区町村記入欄］○○による災害（内閣府公示名を記載）記入します。）
記 入 例
別紙様式第７号

被災者生活再建支援金支給申請書

都道府県センター受付欄

申請日が必ず申請期限内であることを確認してください。

【同意事項】罹災証明書の被害程度が変更された場合、既に出されていた支給決定が取消又は変更されることに伴う差額を返還します。
被災者生活再建支援法人
申請日 令和 ６年 ９月 １日
公益財団法人都道府県センター理事長 殿
２回目以降の申請は「２回目以降」に○をし、支給通知書に記載
上記【同意事項】に同意の上、被災者生活再建支援金の支給を申請します。
初めて申請する場合は「初回」に○、の支給番号を記入してください。（不明な場合は記載不要）※楷書で丁寧に記入してください。

申請回数〔支給番号〕
初回

2 回目
以降

山田

申請者氏名

次郎

世帯主以外の方が申請する場合はその理由及び世帯主との関係 ：世帯主が高齢のため（世帯主との関係：子）12-345678

現在ではなく、被災時点での情報となります。被災後-------------------------------------------------------------------------------------------

被災時の世帯の状況について記入して下さい。に死亡、改姓、世帯分離等で世帯状況に変更があったⅠ場合は記載誤りに注意してください。

①被災時の世帯主情報
ふりがな

やまだたろう氏

山田太郎

名

世帯主個人番号１

大・昭平・令２

３４５６７８９１２

生年月日

性別

１１年 １月 １日

男

３②被災した住宅の住所（被災住所：集合住宅の場合は、物件名、部屋番号まで正確に記入）

女※世帯主個人番号を記入した場合は、住民票添付省略可
かつ公金受取口座利用にチェックした場合は、預金通帳の写し省略可〒 １２３－４５６７
東京都千代田区平河町２丁目６－３③被災時の世帯員情報（初回申請は必ず記入、２回目以降申請は記入不要） 7 人以上の場合は備考欄へ記入して下さい。
生年月日

ふりがな

1

ふりがな

大・昭4
現在ではなく、被災時点での情報となります。被災後
年
月日

大・昭平・令年

平・令月日

月日

月日に死亡、改姓、世帯分離等で世帯状況に変更があった

ふりがな

生年月日

ふりがな

生年月日

場合は記載誤りに注意してください。

大・昭2

生年月日

年

平・令
ふりがな

月大・昭5日

年

平・令

生年月日

ふりがな

大・昭3
公金受取口座を利用するに☑をした場合、口座情報は記年
月日

生年月日

大・昭6平・令年

平・令入不要です。

※世帯員とは、世帯主と住宅及び生計を１つにする世帯主以外の方をいいます。
普通預金のみ対象です。貯蓄預金等ではないことを確認

Ⅱ

被災時世帯主の支援金の振込先口座を記入して下さい。してください。通帳の写しのとおり記載してください。

□事前登録済の公金受取口座を利用する
金 融 機

関 名

支店 名 等

種 別

口 座 番 号普通
ゆうちょ銀行記号

１１９口座名義（カナ） ヤ

マタ

゛

３０

番号

１タロ

ウ

２３４５６７８

姓と名の間はスペースを空け、濁点は１文字として記入してください。

口座名義が世帯主と異なる場合（被災時同一世帯員に限る）はその理由を記入してください。
（前回と同じ名義の場合は記入不要）
必ず個人口座としてください。
また、世帯主以外の同一世帯員が公金受取口座を利用する場合は口座名義人個人番号を記入してください。
理 由
口座名義人個人番号※口座名義人が世帯主で公金受取口座を利用する
場合は、Ⅰ①で個人番号を記入してください。

世帯主死亡がわかる住民票添付や世帯主の委任状（やむを得ない理由）がある場合は、被災時同一世帯員に限り世帯主以外の受取が可。被災時別世帯員の受取は親族であっても×。

郵便物が受け取れる住所、日中連絡がとれる電話番号を記Ⅲ入してください。
被災世帯の現在の住所等を記入して下さい。（集合住宅の場合は、物件名、部屋番号まで正確に記入）☑被災住所と同じ〒

加算支援金の申請で再建先と支給通知書の受取先が異なる
場合は、再建先住所を記入してください。（その場合の通現在の住所知書送付先は備考欄へ記載）

電話番号

０９０（ １２３４ ）５６７８

半壊解体又は敷地被害解体で申請される場合には、Ⅳ（１）申請する基礎支援金について該当する金額を○で囲み、申請額を記入して下さい。
災害によるやむを得ない解体理由を記入してくださ（初めて申請される方は必ず記入してください。２回目以降は、特に必要がない限り空欄のままで結構です。

なお、中規模半壊で初めて申請される場合には、（２）に記入してください。）
い。
半壊解体・敷地被害解体の場合は今回申請(A)受給済(B)
その理由：区 分

複数世帯 単数世帯 複数世帯 単数世帯

住宅の倒壊による危険を防止

全壊

100 万円

75 万円

半壊解体

100 万円

75 万円

敷地被害解体100 万円

75 万円

長期避難

100 万円

75 万円

大規模半壊

50 万円 37.5 万円 50 万円 37.5 万円

するため申請額(A－B)：

５０ 万円（２）申請する加算支援金について該当する金額を○で囲み、申請額を記入して下さい。
今回申請(C)
区 分

受給済(D)

複数世帯 単数世帯 複数世帯 単数世帯

建設・購入

200 万円 150 万円

補修

100 万円

賃借※公営住宅入居者除く

中規模 補修半壊 賃借

その区分）の金額に○を記入してください。

75 万円

50 万円 37.5 万円 50 万円 37.5 万円

建設・購入 100 万円

該当する申請区分（受給済の支援金がある場合には75 万円

100 万円

75 万円

申請する金額（受給済の支援金がある場合には差額）を記入してください。

50 万円 37.5 万円 50 万円 37.5 万円※公営住宅入居者除く

25 万円 18.75 万円 25 万円 18.75 万円

申請額(C－D)：

２００ 万円注）それぞれの支援金について、複数の「区分」に該当する場合は、それらのうちの高い方の額が最終的な支給額になります。既に受給した支援金がある場合は受給済額との差額を「申請額」の欄に記入してください。
-------------------------------------市区町村記入欄 ---------------------------------------以下の場合のみ申請者が市区町村欄に以下の内容を記入してください。
添付書類確認欄【７名以上の世帯で被災した場合】７名目以降の被災時同一世帯員の氏名・ふりがな・生年月日
罹災証明書
住民票
預金通帳の写し
解体証明書
敷地被害証明書
長期避難世帯証明書
契約書の写しその他【加算支援金の申請で再建先と支給通知書送付先が異なる場合】通知書送付先住所（○○様方等記載）・通知書の送付先が異なる理由（高齢により郵便物の管理が困難なため等）

備考欄
その他添付書類・申し送り事項等

市区町村
個人番号本人確認欄※罹災証明書における被害の程度が変更となった場合は□に✔及びカッコへ変更経過を記入□ （【変更前】→【変更後】）＊この場合、都道府県センターで事実関係を確認後に、支給決定を行います。
担当部署

担当者名