記載例（特許・商標・実用新案・意匠）
様式第１－１（特許、実用新案、意匠及び商標（冒認対策商標以外）の申請用）
令和３年○月○日
公益財団法人大阪産業局
理事長

立野純三

様
申請者

住所

〒000-0000
大阪府大阪市中央区○－○－○

登記簿謄本（全部事項証明書）に記載の住所、貴社名称、代表者様の役職・氏名をご記入ください。

名称

株式会社○○○
代表取締役

○○

○○

令和３年度中小企業等海外出願・侵害対策支援事業費補助金（中小企業等外国出願支援事業）
間接補助金交付申請書
中小企業等海外出願・侵害対策支援事業費補助金（中小企業等外国出願支援事業）実施要領（２０１９０３１４特第３号。以下「実施要領」という。）第６条第１項の規定に基づき、上記間接補助金の交付について下記のとおり申請します。
なお、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）、中小企業等海外出願・侵害対策支援事業費補助金（中小企業等外国出願支援事業）交付要綱（２０１９０３１４特第１号）及び実施要領の定めるところに従うことを承知の上申請します。
１． 申請者種別（いずれかに○）○①法人②個人事業者③事業協同組合等④商工会、商工会議所⑤ＮＰＯ法人記
２．過去における本補助金の支援実績(いずれかに〇)

令和２年度のみ支援企業は、フォローアップ調査対象外のため※②実績ありの余白に「（令和２年度採択）」と記載のうえ
実施要領第４条第１項第４号及び第２１条にフォローアップ調査の欄は「－」を記入① 実績なし○ ②実績あり② の場合、確認事項○ 査定状況報告書を提出している○ フォローアップ調査を提出している定める事項（補助事業完了後５年間の状況調査
従業員数が添付書類「会社の（フォローアップ調査、ヒアリング等）、採択事業概要」等と相違ないか確案件の査定状況報告書の提出）認してください。

登記簿謄本と相違ないか確認
３．申請者の概要
資本金
従業員数
法人番号10,000,000 円
24 人
1234567890123※個人事業主の場合、法人番号欄の記入は不要

業種
プラスチック製造業

13 桁の法人番号を記載

1

日本標準産業分類に沿って、具体的に記載ください。

【確認事項（□にチェック及び記入してください）】
必ず内容を確認し、チェックを入れてください。
☐大企業は実質的に経営に参画していない（みなし大企業に該当しない）ことに相違ない。
出資者と出資比率を記載してください。（株主名簿の提出で代替することも可）
出資者の名称
特許

出資比率

太郎

４５％

株式会社××２０％

株式会社△△

１０％

特許

一郎

１０％

ほか

５名

１５％

必ず内容を確認し、チェックを入れてください。
単独で２分の１以上、又は※みなし大企業の定義は実施要領第４条第１項第６号（ア）～（エ）参照。
複数で３分の２以上の所有がわかるように記入すること。
小口の株主が複数いる場合はまとめて記入。

□確定している（申告済みの）直近過去３年分の各年又は各事業年度の課税所得の年平均額が１５億円を超えていない。
※実施要領第４条第１項第６号（オ）参照。
（過去３年分の課税所得額を記載してください。）
前年
２年前
課税所得額
〇億円

３年前
〇億円

〇億円

損益計算書の「税引き前当期純利益」ではなく、※上記への該当の有無の確認のため、必要がある場合には、納税証明書等の提出を求めること
法人税申告書の「所得金額又は欠損金額」を記入があります。
※「所得金額又は欠損金額」によって、○千万円、○百万円等、適宜単位を変えて記入してください。※創業間もない等、課税所得を算出していない場合は「－」を記入してください

４．申請案件種別（いずれかに○）（外国出願）〇 ①特許出願②実用新案登録出願③意匠登録出願④商標登録出願（参考：国内出願）〇 ①特許出願②実用新案登録出願③意匠登録出願④商標登録出願
国内出願の種別についても忘れずに○印をご記入ください。
（PCT 出願による日本への国内移
５．外国特許庁への出願の方法（該当するものに○（複数可））
行がまだの場合は空欄で可）①パリ条約等に基づき、外国特許庁への出願を行う方法〇②特許協力条約に基づき、外国特許庁への出願を行う方法（国内出願を基礎として行ったＰＣＴ国際出願を同国の国内段階に移行する方法）③特許協力条約に基づき、外国特許庁への出願を行う方法（ＰＣＴ国際出願を同国の国内段階に移行する方法）
一桁目が 0 の場合も省略せずに④ハーグ協定に基づき、外国特許庁への出願を行う方法
ご記入ください。(PCT 出願で日本へ⑤マドリッド協定議定書に基づき、外国特許庁への出願を行う方法
移行済の場合は、出願番号、出願日を（）書きで記載ください)
６．外国特許庁への出願の基礎となる国内出願の内容
特願○○○○－○○○○○○
日本国出願番号
２０○○年○月○日
出願日(特願○○○○-○○○○○○)

ＰＣＴ国際出願番号※ＰＣＴ国際出願の場合のみ

PCT/JP20○○/○○○○○○

ハーグ協定に基づく
国際登録番号

出願日
国際登録日

2２０○○年○月○日

日本国基礎出願が登録の場合は、「登録番号」及び「登録日」をご記入ください。
（登録番号、登録日が確認できる書類を併せてご提出ください）
出願人
登録番号
権利者
発明・商標等の名称○○株式会社
特許第○○○○○○○号
登録日
２０○○年○月○日○○株式会社
権利者は出願人と同一の場合は空欄で可。
○○製造装置及び製造方法

発明・商標等の内容〇〇装置とは…（出願内容を簡潔に記載）

少なくとも要約書程度の内容は記入すること。

※「５．」で②に○を付した場合には、基礎とした国内出願とＰＣＴ国際出願の両方をそれぞれ明記してください。
※「発明・商標等の名称」及び「発明・商標等の内容」の欄は、実用新案登録出願の場合には「考案の名称」及び「考案の内容」を、意匠登録出願の場合には「意匠に係る物品」
添付書類「国内基礎出願書類」及び「意匠の内容」を、商標登録出願の場合には「商標登録を受けようとする商標」及の記載と相違ないかご確認ください。
び「商品及び役務の区分並びに指定商品又は指定役務」を指すものとし、それぞれ明記※PCTの場合、添付書類に PCT 受領してください。
書（PCT 出願番号、出願日の記載の※外国特許庁への出願の基礎となる国内出願が既に登録を受けている場合には、「登録番あるもの）も忘れずに添付ください。
号」及び「登録日」も合わせて明記し、「出願人」と「権利者」が異なる場合は、それぞれ明記してください。
※ＰＣＴ国際出願の場合は、ＰＣＴ国際出願番号も明記してください。
※日本を指定締約国としたハーグ協定に基づく国際登録を外国特許庁への出願の基礎となる国内出願とする場合には、「ハーグ協定に基づく国際登録番号」、「国際登録日」を明記してください。
※「５．」で④に○を付した場合であって、ハーグ協定に基づく国際出願時に日本国を指定締約国として含む場合（外国特許庁への出願の基礎となる先の国内出願がない場合）には、「６．」の記入は不要です。
※基礎となる国内出願が複数ある場合には、それぞれ明記してください。
７．外国特許庁への共同出願の有無
有〇
無（有の場合）共同出願人

共同出願人がいる場合は「有」に○を記入のうえ、（有の場合）に内訳等を記入。
補助率は「権利の持ち分」か「費用負担割合」のいずれか低い方になります。

権利の持ち分

費用負担割合出願書類に記載の全ての発明者を記入ください

８．外国特許庁への出願に関する出願計画の内容
発明・商標等の名称○○製造装置及び製造方法
発明・商標等の内容〇〇装置とは…（出願内容を簡潔に記載）
審査請求制度がある場合は必ず出願人○○株式会社
国毎にご記入ください。また、国発明者等○○ ○○、○○ ○○毎に審査請求スケジュールが異な出願（予定）国
米国、中国、タイ
る場合はそれぞれ国名がわかるように記載してください。
ハーグの場合は、「ハーグ（国名）」とご記入ください
出願スケジュール
2020 年 11 月上旬に米国へ出願予定
2020 年 11 月下旬に中国へ出願予定
2020 年 10 月下旬にタイへ出願予定
審査請求スケジュール（審査請求制度があるもののみ）☒出願と同時（同日）（注１）に行う☒移行国の期限内に行う☐日本の審査を待ち、審査請求を行う☐その他（3）基礎となる国内出願又は権利の内容に変更を加えて外国出願する場
基礎出願に補正を行って外国出願する場合（例：PCT 国際出願の合、変更の内容と必要国際調査報告書や見解書で新規性・進歩性が否定された場合の解性を記入消。※詳細はよくある質問 Q28 を参照）や複数の基礎出願をまと※「出願人」及び「発明者等」の欄は全ての出願人や全ての発明者等を明記してください。
めて外国出願する場合及び基礎出願を分割して外国出願する場合※「基礎となる国内出願又は権利の内容に変更を加えて外国出願する場合」とは、以下の等は、この欄に「補正（変更）内容」及び「必要性」を必ずご記ような場合を想定しています。
入ください。
・国内出願の内容を補正して外国特許庁へ出願する場合この欄に記載なく補正があった場合は補助対象外となる場合がご・商標の外国特許庁への直接出願で日本における国内出願又は権利の字体等を変更してざいます。また、採択後、申請内容を変更する出願はできません
出願する場合ので、ご注意ください。
・種別を変更して外国出願する場合（実用新案権を特許権に変更して出願）※「発明・商標等の名称」、「発明・商標等の内容」及び「発明者等」の欄は、実用新案登録出願の場合には「考案の名称」、「考案の内容」及び「考案者」を、意匠登録出願の場合には「意匠に係る物品」、「意匠の内容」及び「意匠の創作をした者」を指すものとし、商標登録出願の場合には「商標登録を受けようとする商標」、「商品及び役務の区分並びに指定商品又は指定役務」を指し、発明者等の欄の記入は不要です。
※「５．」で③に○を付した場合であって、特許協力条約に基づき、外国特許庁への出願を行う方法（ＰＣＴ国際出願を同国の国内段階に移行する方法）の場合には、ＰＣＴ国際出願時に日本国を指定締約国として含まなければこの補助金の対象となりません。ＰＣＴ国際出願時に日本国を指定締約国として含める場合には、「出願（予定）国」の欄に、必ず「日本」を含めて記入してください。
※「５．」で④に○を付した場合であって、外国特許庁への出願の基礎となる先の国内出願がない場合には、ハーグ協定に基づく国際出願時に日本国を指定締約国として含まなければこの補助金の対象となりません。ハーグ協定に基づく国際出願時に日本国を指定締約国として含める場合には、「出願（予定）国」の欄に、必ず「日本」を含めて記入してください。
（注１）同日に審査請求を行う場合は、審査請求に要する費用も助成対象となります。
９．間接補助金交付申請額
1,161,000 円
（内訳）
国名／合計
米国
欧州
中国
外国出願経費合計
助成対象経費
持ち分に応じた対象経費
間接補助金申請額

外国特許庁への出願手数料
87,000380,000
56,500

現地代理人
費用
250,000
250,000
180,000

国内代理人
費用
165,000
165,000
110,000

523,500
523,500

680,000
680,000

440,000
400,000（単位：円）
国別計／合
翻訳費用
計
440,000
942,000
0795,000
352,000
698,500
792,000
720,000

2,435,500
2,323,500
2,323,500
1,161,000※国別の外国出願経費の内訳、内訳項目ごとの助成対象経費及び間接補助金申請額を記載。
見積書の見積金額（税込み）を記入すること。

外国出願経費から補助対象外経費を引いた補助対象経 費のみを記入すること。
おもな補助対象外経費
・消費税・特許印紙代・申請書作成にかかる代理人費用・成功報酬
4・先行登録調査費用
・出願と同時に行う予 定のない経費※そのほか不明な経費についてはお問合せください。

助成対象経費の 1/2 の金額（千円未満切捨て）を記 入
ただし、下記上限額を超える場合は、上 限額を記入
・特許 １５０万円 ・意匠 ６０万円
共同出願人がいる場合は補助率は「権利の持ち分」か「費用負担割合」のいずれか低い方の割合を乗じた金額になります。
※上記記載例で、権利の持ち分 50%、費用負担割合 100%の場合
助成対象経費2,323,500
持ち分に応じた対象経費 1,161,750 （助成対象経費の 50%）
間接補助金申請額580,000 （助成対象経費の１/2（千円未満切捨て））

10．外国特許庁への出願の動機・目的※外国への権利取得の動機、事業の目的（模倣品対策、技術保護だけではなく出願予定国において事業を行う目的）を国ごとにご記入ください。
また、内容が国ごとに異なる場合は、国ごとにご記入ください。

11．出願（予定）国における事業展開計画（出願（予定）国を選んだ理由も含む）※現地での販売実績等、事業展開計画を裏付ける資料がある場合は、提出ください。
※ガンチャート等の事業展開計画の詳細を示す資料がある場合は、提出ください。
※投資機関等第三者の事業評価書がある場合は、その写しを提出ください。
※上記の書類が提出できない場合、事業展開計画について、次の①～⑤の項目を具体的にご記入ください。
また、内容が国ごとに異なる場合は、国ごとにご記入ください。
①市場ニーズ・市場規模②事業面の強み（販売・製造・調達・人材・人脈・設備・品質・コスト等）③海外展開形態（製品輸出・現地法人での生産・現地企業によるライセンス生産等）④事業展開計画や進捗状況（推進体制や推進スケジュールを含む。
）、⑤予想される売上高・利益額

12．出願する技術、創作等を活かした製品等の概要※製品の用途・使用方法等を記載してください。
※出願する権利・意匠等が製品のどの部分に活かされているかを記入してください。
※製品のパンフレット等がある場合は別途添付可能です。その旨を記載ください。
13．出願の新規性、進歩性、創作性等（先行・類似調査の状況を含む。）
先行技術調査の内容を記入。調査結果を別途資料で添付する場合は、その旨記入
先行技術調査/先行登録調査には、少なくとも以下項目を記入○調査条件
・調査データベース：特許情報プラットフォーム（J-platpat）等
・調査種類：公開特許公報、特許公報、公開実用新案公報、実用新案公報 等
・調査対象範囲：１９〇〇年〇○〇月〇〇日～２０〇〇年〇月〇日 等
・検索式：キーワード（○○装置など）、IPC 分類、調査件数（スクリーニング件数）等
・調査実施者：弁理士 〇〇〇〇（調査経験１２年）、製造開発部○○○○（調査経験２０件/年）等○調査結果
・先行技術を示す文献の該当箇所を記入のうえ、それに対する新規性、進歩性を記入
・先行技術を示す公報等を添付する場合、該当する場所（段落等）にマーカー等で印をつけること
上記先行技術調査は、下記の書類でも代用可○既に行った、調査会社による調査報告書の写し（調査期間を必ず記載）○国際調査報告書(ISR)や国内出願の拒絶理由通知書又は特許査定通知等の写し（ただし、補正をする場合はその補正内容を明記すること）

14．過去における出願実績及び権利取得状況（国内及び外国）
・日本 特願2019-012345 出願日：２０１９年３月３日
特許第〇〇〇〇〇〇 登録日：２０１７年３月３日
商標登録第〇〇〇〇〇〇 登録日：２０１７年２月１日
・米国 特許 〇〇〇〇〇〇〇〇 出願日：２０１８年７月１日
・欧州 特許 〇〇〇〇〇〇〇〇 出願日：２０１９年８月１日
他○○件（国内○件、海外○件）※多数ある場合、主な実績・状況や近年の実績・状況のみをご記入ください。
5

15．外国特許庁への出願を依頼する国内弁理士等（選任代理人）※選任代理人に依頼しない場合にはその旨及び選任代理人に依頼する場合と同等の書類（間接補助金交付の必要書類）を自らの責任で補助事業者あてに提出できる旨を記入。
事務所名：
特許業務法人 ○○特許事務所
所在地：
大阪府大阪市北区○－○－○※代表者と担当弁理士が同じ場合もそれぞれに代表者：○○ ○○氏名をご記入ください。
担当弁理士： ○○ ○○※電話番号と E メールは必ずご記入ください。
連絡先：00－0000－0000※代理人に依頼しない場合は、「選任代理人にＥメール：○○○＠××××.jp
依頼する場合と同様の書類を自らの責任で（選任代理人による本事業への協力に関する承諾状況は別紙のとおり）（公財）大阪産業局あてに提出できる」旨を記載ください。
16．外国特許庁への出願に関する他の公的機関（独立行政法人日本貿易振興機構含む）の助成制
度の利用予定の有無（いずれかに○）有〇無（有の場合のその内容）
補助事業者名独立行政法人日本貿易振興機構（自治体等）
対象となる案件 特願 20○○－○○○○○○の出願番号
米国・欧州
出願国
中小企業等外国出願支援事業
１／２補助、上限：１５０万円
助成制度の内容

ジェトロ（(独) 日本貿易振興機構）へ本補助金の申請をしている場合又は、交付決定された場合は必ず記入してください。
※ジェトロへ申請中、又は交付決定された案件と同一案件は申請できません。（国が違えば可）

申請中必ずすべての項目を確認し、チェックを入れてください17.

確認事項（□にチェック）☒当補助金の事業において、外国出願に関する代理人契約、出願準備、出願手続きなどすべての作業は採択（交付）決定後に行い、事前着手を行わないことを確認した。
☒実施要領第４条第１項第４号及び第２３条第２項に定める事項（補助事業完了後５年間の状況調査（フォローアップ調査、ヒアリング等））、実施要領第２３条第１項に定める事項（採択案件の査定状況報告書の提出）について確認した。
☒実施要領第４条第１項第５号に定める事項（審査請求が必要なものについては、必ず審査請求を行うこと、中間応答の必要が生じたものについては、応答すること）について確認した。
☒実施要領第１３条第１項に定める事項（様式第３による計画変更手続きを行わずに実施した、本補助金に申請・採択された内容と異なる出願（出願の変更）は認められない点）について確認した。
☒実施要領第２２条第２項に定める事項（間接補助事業者の名称、所在地、交付の決定を受けた出願種別、法人番号、採択日、交付決定日、交付決定金額、確定金額の公表）について確認した。
（※上記以外の事業計画等の申請内容については公表されることはありません。）☒実施要領第２３条第１項に定める事項（放棄又は取下げ等を行わないこと）を確認した。
☒事業完了後、やむを得ない事情により、採択案件を万が一、放棄又は取下げを行わなければならなくなった場合には、必ず事前に補助事業者へ連絡し、承認を受けることを了承する。
☒添付書類の「登記簿謄本等の写し」、「住民票の写し」は申請時点における最新情報であることを確認した。

6

18．申請者の担当及び連絡先担当者（職名及び氏
知的財産課 課長 ○○ ○○名）
（資料送付先：〒000-00000
大阪府大阪市○○区○○1-11）
電話番号○○－○○○○－○○○○
メールアドレス ○○＠××××.jp

ご担当の方のお名前とご連絡先を記入してください。
また、申請者所在地と資料送付先が異なる場合は、カッコ書きで資料送付先を記載ください。

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