無痛分娩マニュアル
2023/9/12
1.

外来での無痛分娩の申込みと流れ①

当⾯の間、計画分娩のみ。

②

無痛分娩を含め、１⽇の誘発分娩は ２件までとする。

③

妊婦より無痛分娩の相談を受けたら、産科外来医師が「賛育会病院での無痛分娩について」を⽤いて説明する。
併せて夫・パートナーと説明動画を視聴していただくよう案内し、30 週までに無痛分娩を希望するかどうか決めてもらう。

④

30-31週の妊婦健診時に産科外来医師が妊婦の希望を確認する。
妊婦が無痛分娩を決めたことを確認したら、産科トーイツカルテの助産師記録の無痛分娩受講予定⽇欄に無痛誘発分娩予定⽇の入力および予約⽇欄に予約した⽇を入力する。次回 32-33週の妊婦健診（助産師外来）の予約とともに硬膜外⿇酔前検査（⾎算、PT、APTT、出⾎時間）のオーダーを入れる。また、35-36 週の⿇酔科外来（⾦曜午後）の予約を入れ、必要であれば夫・パートナーも⼀緒に受診するよう説明する。

⑤

32⁻33週で助産師外来を担当した助産師は、硬膜外⿇酔前の問診および体重の実測値をトーイツカルテに記載する。助産師外来終了後、硬膜外⿇酔前検査（採⾎）に⾏くよう妊婦を案内する。次回⿇酔科外来の⽇程を確認し、そのあとの⽇時で次回妊婦健診の予約を取る。この段階で「無痛分娩に関する説明書および同意書」を渡す。

⑥

⿇酔科医は、35-36 週時の⿇酔科外来にて「無痛分娩に関する説明書」を⽤いて説明し、その場で同意できる場合はサインをしていただく。サインしていただいた同意書は、その場で回収しスキャンに回す。その場でサインができない場合は、入院時までにサインをして持参するよう説明する。
⿇酔科外来では説明書の補⾜説明と妊婦やご家族からの質問に答える形とする。

⑦

⿇酔科外来後の妊婦健診（37-38週）の際に、産科外来医師が「分娩誘発・促進の説明書および同意書」を⽤いて計画分娩についての説明を⾏う。その場で同意いただける
場合は、同意書にサインをしていただく。サインしていただいた同意書は、その場で回収しスキャンに回す。その場でサインができない場合は、入院時までにサインをして持参するよう説明する。また、入院⽇を最終決定し、入院申し込みを入力、入院⽇が休⽇の場合は入院手続きをしていただくよう案内する。

⑧

無痛分娩を⽬的とした計画分娩の場合は、入院予定⽇が決定しているため、ベッドコント
ロール→入院申込の画⾯に名前が表⽰される。⽇時指定すると指定した⽇時に入院申込されている患者が表⽰される。

1

２.

禁忌患者

①

⾎液凝固能障害（PLT1.5、ＡPTT 50 秒以上延⻑など）、抗凝固剤使⽤②

重症妊娠⾼⾎圧症候群、局所⿇酔薬アレルギー、感染症、神経疾患、脊椎疾患、他

３.

入院時（誘発前⽇）①

誘発前⽇に入院し、胎児⼼拍数陣痛図で児の状態を確認する。担当助産師は、妊婦から「無痛分娩に関する説明書」、「分娩誘発・促進の説明書」の提出を確認（もしくはスキャンされているかの確認）する。

②

担当助産師、産科病棟医、⿇酔科医それぞれが⿇酔前検査（採⾎）結果に異常がないことを確認する。

③

局所⿇酔薬(0.2％アナペイン、1％キシロカイン)、100ml ⽣⾷は分娩室に常備。

④

⿇薬は、⾦庫に保管する。

⑤

注射オーダー（補液）が入っているか確認する。

⑥

病棟産科医師の診察（内診）。

４．誘発当⽇の管理①

当⽇朝より禁⾷とするが、誘発分娩中もクリアウォーターであれば飲⽔可。

②

妊婦は手術着に着替える。

③

6：00 頃より分娩室で分娩監視装置を装着、胎児⼼拍モニタリングを⾏う。

④

胎児モニタリングに問題なければ、6：30 頃産科病棟医が内診し必要時ミニメトロ挿入を⾏う。その後、20Gで（可能な限り左手に）ルートキープし、ミニメトロ挿入１時間経過後より分娩誘発を開始する（分娩誘発のマニュアル参照）。
この時点では側管からの補液は不要。
ミニメトロを挿入しない場合は、分娩誘発を産科病棟医の内診後より開始する。
GBS陽性の場合は、ミニメトロ挿入時に抗⽣剤（ビクシリン）２g を初回投与し、以降４時間毎に抗⽣剤（ビクシリン）１g を投与する。

５.

硬膜外カテーテルの挿入①

⼦宮⼝が 3-5cm 開⼤し、陣痛発来と判断でき、かつ産婦が希望した時点で、担当助産師または産科病棟医より⿇酔科医に連絡する。分娩室で分娩監視装置と⺟体の⽣体モニターを装着、⾎圧測定を３分間隔に設定する。⿇酔科医が到着したら、担当助産師は分娩の進⾏状況や陣痛の程度などの情報提供をする。

②

側管からボルベン 100ml／h で補液開始。
⿇酔科医によりカテーテル挿入を⾏う。体位は側臥位とする。

2

③

⿇酔科医師がテストドーズの薬剤を注入する。
・１回⽬ 硬膜外カテーテル挿入時に 1%キシロカイン 2 ～ 3ml
・２回⽬ ５分後に 0.1%アナペイン６ml
・３回⽬ さらに５分後に 0.1%アナペイン６ml※各回、体位は可能であれば変える。
担当助産師は、１回⽬の投与後問題なければ、カテーテルをテープで固定する。

④

⿇酔科医が硬膜外カテーテル挿入に関する記録をする。⿇薬伝票を作成する。
無痛分娩費⽤に硬膜外⿇酔のための薬剤費は含まれているが、オーダー必要。
【⿇薬注射箋（⿇薬請求票・施⽤票）の発⾏が必要なため】⑤

硬膜外カテーテル挿入の介助についてはナーシングスキル「硬膜外⿇酔（当院オリジナル））」を参照。

⑥

陣痛促進剤（オキシトシンまたはプロスタグランジンF2α）が最⼤量になっても陣痛発来しない場合は、担当助産師または産科病棟医が⼣⽅⿇酔科医に連絡し硬膜外カテーテル挿入を依頼する（夜間の自然陣痛発来に備えるため）。
⿇酔科医は、カテーテル挿入後テストドーズ投与までを⾏い、異常がないことを確認する。（夜間陣痛に備えてのカテーテル挿入の場合は、0.1%アナペインのテストドーズは⼀回のみとする。）

このときは⿇酔薬の持続注入は開始しない。

6.

⿇酔開始（持続注入器の接続）① ⿇酔科医によりエイミー硬膜外-PCＡ ポンプに充填するための薬剤の注射オーダーを発⾏する。
セット展開⇒産科頻⽤⇒「無痛分娩：エイミー持続注入」に設定あり。
② ⿇酔科医が⿇薬伝票を作成する。
無痛分娩費⽤に硬膜外⿇酔のための薬剤費は含まれているが、オーダー必要。
【⿇薬注射箋（⿇薬請求票・施⽤票）の発⾏が必要なため】③ 注射オーダー（⿇薬とアナペイン）が入っていることを確認する。
④ ⿇酔科医がミキシングを⾏う。
無痛分娩⽤持続注入薬：0.2%アナペイン80ml＋フェンタニル８ml＋⽣⾷112ml
0.2％アナペイン注 100ｍL、⽣⾷は分娩室常備としてあり。
フェンタニル注 0.1mg/2ｍL は分娩室の⿇薬⾦庫内にあり。
フェンタル注使⽤後は、⿇薬請求票並びに施⽤票を記入する。
フェンタニル空アンプルは空箱に入れ、⿇薬請求票並びに施⾏票とともに⾦庫に保管する。

3

⑤ ⾎圧低下防⽌のため、ボルベン 100ml/h を継続する。⿇酔開始後、⾎圧低下した場合は補液流速を速める。その後もさらに⾎圧低下した場合は、全脊髄⿇酔を疑って対応する。
⑥ ⿇酔科医は、T10 から S2 までの鎮痛、NRS＜3 が得られたことを確認後、エイミーを接続し持続注入を開始する。エイミー接続後は、⾎圧の測定間隔を10分毎に設定する。
基本流量 6ml/h one shot 6ml ロックアウト 20 分（エイミーにプリセット済み）※鎮痛開始後、陣痛が遠のき⼀旦⿇酔中⽌する場合は外した薬液バッグは返却伝票とともに薬局に返却する。再開時は新しいバッグに薬液を再度準備する。
7. 夜間陣痛発来時の⿇酔開始① 当直産科医がエイミー硬膜外-PCAポンプに充填するための薬剤の注射オーダーを発⾏する。
セット展開⇒産科頻⽤⇒「無痛分娩：エイミー持続注入」に設定あり。
② 当直産科医がミキシングを⾏う。
無痛分娩⽤持続注入薬：0.2%アナペイン 80ml＋フェンタニル８ml＋⽣⾷112ml③ ⾎圧低下防⽌のため補液をする。ボルベン 100ml/h 継続。
④ 当直産科医がテストドーズの薬剤を注入する：注入のたびに吸引テストを⾏う。
次の注入前にレベル確認
・１回⽬ 1%キシロカイン2ml
・２回⽬ ５分後に 0.1%アナペイン６ml（ここまでで必要な⿇酔域が得られることもある）
・３回⽬ ５分後に 0.1%アナペイン６ml⑤ 当直産科医は、T10 から S2 までの鎮痛、NRS＜3が得られたことを確認後、エイミーを接続し持続注入を開始する。
基本流量 6ml/h one shot 6ml ロックアウト20 分（エイミーにプリセット済み）
8. 持続注入⽤ポンプ（エイミー）の使⽤⽅法（詳細は写真付き操作手順参照）①

担当助産師が、患者 ID を入力する②

ボーラス投与の履歴が残るので、電⼦カルテに記載する。
→使⽤⽅法については別途説明⽤紙参照③

薬液バッグ内の⿇酔薬剤が残 20ｍlになったら、医師に報告し、追加の薬剤準備を依頼する（⽇勤帯は⿇酔科医、夜勤帯は当直産科医に報告）。

④

充填全量がなくなった場合は、同量もしくは半量を新しい薬液バッグに充填する。

49.

無痛分娩開始後の観察項⽬・間隔、コール基準、対応
⺟体の⽣体モニターは常に装着する。
観察項⽬は無痛分娩経過チャートに記入

観察項⽬

観察間隔

コール基準

対応⾎圧

３分/投与後10分間

収縮期⾎圧90㎜Hg未満

左側臥位または右側臥位

⼼拍数10分/10-30分後補液全開投与

60分/60分以降

エフェドリン5㎎ IV

同上

100回/分以上、45回以下

左側臥位または右側臥位
補液負荷
⿇酔 levelチェック

SpO2

同上

呼吸数

SpO2 90％以下

酸素投与

呼吸数10回以下

⿇酔科医コール
夜間は当直医コール

鎮静度

同上

意識レベル

鎮静スコア
0：意識清明経過観察

1：やや傾眠経過観察

2：声掛けで覚醒

経過観察

3：声掛けで覚醒しない

⿇酔科医コール
夜間は当直産科医コール

体温

1-2時間毎

38℃以上

クーリング、補液
⼦宮内感染有無確認

⿇酔⾼評価

テストドーズ注入後

Th5より頭側の感覚低下

感覚神経ブロック

⿇酔薬持続注入開始直デルマトーム⽬安

評価後・開始10分後・以後

Th4

乳頭の⾼さ

（アルコール綿等60分毎

Th6

剣状突起⽤いて前額部と左又はバイタル変動時

Th8

肋骨弓下端

Th10

臍部

Th12鼠径部

右鎖骨中線で比較）

運動神経ブロック
評価

疼痛増強時

疼痛が強い

同上

Bromageスケール
0：膝を伸ばして下肢挙上可⿇酔薬中⽌、⿇酔科医コール
当直産科医コール

フローチャート参照
産科的異常との鑑別

0,1は経過観察

1：膝曲げ可2,3の場合は⿇酔科医（夜間
2：膝曲げ不可、⾜首可動は当直産科医）をコール

3：まったく⾜が動かない

⿇酔域確認、髄液、⾎液の逆流あるか確認、持続量減量

510．⺟体急変時の対応

局所⿇酔中毒機序

初期症状

対応

局所⿇酔薬が⾎管内に入る、舌や唇のしびれ

スタッフを集める

⿇酔薬の過剰投与でも起こる

めまい、耳鳴り

⿇酔中⽌⾦属のような味覚

酸素投与

多弁・不穏

緊急蘇⽣

⾎管内に入っている場合は鎮痛されないので、痛み増強。

痙攣している場合

その場合、痛いからとどんど→セルシン5-10mg静注

ん追加投与すると局⿇中毒に重症不整脈なる→直ちにイントラリポス1.5ml/㎏静注
次に10分間静注0.25ml/㎏/分。その後0.25ml/kg/min(17ml/min)で持続投与開始、5分後
循 環 の 改 善 が 得 ら れ な け れ ば さ ら に 1 . 5 m l /k g
（ 1 0 0 m l ） を 投 与 す る と と も に0.5ml/kg/min(2000ml/hr)持続投与、さらに5分後再度1.5ml/kg(100ml)投与（単回投与は3回まで）。
循環動態が安定しても10分間は投与を続ける。
人における脂肪乳剤の致死量は67ml/kg。

全脊髄⿇酔機序症状

対応

局所⿇酔薬がくも膜下腔に注入

下肢の⿇痺

スタッフを集める

低⾎圧、徐脈

⿇酔中⽌

無呼吸

救急蘇⽣

SpO2の低下

挿管、人工呼吸発語困難

低⾎圧に対しては輸液負荷、昇圧剤

局⿇投与時に必ず吸引をして、クモ膜下迷入を見逃さない

嘔気と不安投与

上肢の感覚異常、⿇痺徐脈に対してはアトロピン投与

⼼停⽌、意識消失

胎児⼼拍の確認

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11. 分娩進⾏中の管理①

無痛分娩開始後は飲⽔（クリアウォーター）のみ可とする。

②

担当助産師は妊婦に PCA を押すタイミングを説明する。

③

1-2時間おきに導尿を⾏う。または妊婦の希望により尿道カテーテルを留置する。

④

活動期に入ったら 30分-１時間おきに内診を⾏う。

⑤

無痛分娩中は、ずっと同じ姿勢でなく、側臥位や座位の体位変換を即す。なるべく仰臥位は避ける。少なくとも 2時間ごとに体位変換を⾏う。下肢の感覚低下により褥瘡発⽣の可能性があるため。

12. 分娩終了後①

産科医師に確認し⿇酔薬持続注入ポンプを⽌める。

②

分娩後 ２時間で産科医師がカテーテルを抜去する。先端⽋損がないことを確認す
る。
⽌⾎を確認したら、絆創膏で保護する。分娩時出⾎量が多かった場合は凝固系の検査値異常がないことを確認する。異常時は、カテ抜去延期（硬膜外⾎腫はカテ抜去時に起きることが多いため）。この場合、⾷事は可。翌⽇以降凝固系検査正常を確認してから抜去。

③

カテーテル抜去後より⾷事可。

④

残薬がある場合は硬膜外カテーテルとの接続部から外し、バッグごと薬局に返却する（返却伝票必須）。返却した旨を電カルに掲⽰記録で記載する。残量は薬剤師が計量する。抜去したカテーテルは捨ててよい。

⑤

帰室時は必ず⾞いすを使⽤する。

⑥

初回歩⾏以後は、正常分娩のマニュアルに準ずる。

13. 緊急帝王切開に切り替わった時の対応①

硬膜外カテーテルの有効性が確認できている場合は、バイタルサインに注意しながら、カテーテルから 2％キシロカイン 10ml＋メイロン 1ml を半量投与。クモ膜下投与でないこと（すぐに⾜が痺れるなど）を確認し、残り半量を投与する。

②

上記投与後、速やかに 0.375％アナペイン10ml ＋フェンタニル２ml を投与する。
Th4 まで⿇酔範囲が得られていることを確認する。
⾎圧と⼼拍数に注意。輸液と昇圧剤で⾎圧維持。
急速輸液と⼦宮左⽅転位で⾎圧を保てないときは昇圧剤の使⽤を考慮する。HRが上昇した低⾎圧にはネオシネジン注○R（フェニレフリン）（⽣⾷ 9ml にネオシネジン注○R（フェニレフリン）1A を加え 0.1mg/ml としたものを 1.0ml ずつ投与）、HRが低下した低⾎圧にはエフェドリン（⽣⾷ 9ml にエフェドリン 1Aを加え 4mg/ml としたものを 1.0mlずつ投与）を選択する。

③

カテーテルの有効性が確認できなかった場合には脊椎⿇酔を施⾏する。

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重症不整脈対応

直ちにイントラリポス1.5ml/㎏静注

10分間静注0.25ml/㎏/分

その後0.25ml/kg/min(17ml/min)で持続投与開始

５分後

循環の改善が得られなければさらに1.5ml/kg（100ml）を投与するとともに0.5ml/kg/min(2000ml/hr)持続投与

５分後
再度1.5ml/kg(100ml)投与静注（単回投与は3回まで）
循環動態が安定しても10分間は投与を続ける。
人における脂肪乳剤の致死量は67ml/kg。

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