年 半。 そ の 死 を め ぐ っ て 一 人 の 女 性 准 看 護 師 が 刑 事 責 任 を 問義務があった」。だがそれを怠った

窒息事故を未然に防ぐ業務上の注意

り・ 注 視 以 前 に、 注 意 義 務 違 反 だ、配食したこと自体が、食事中の見守べきことでないのは、いうまでもありません。

窒息死したというものです（注視義務違反）。

◆ 第 回公判後の訴因追加
年半近く、回の公判を積みところが検察は、裁判が始まってから重ねた後になって、予備的訴因追加を請求しました。

種類用意

間食は、ドーナツなど普通のおやつと、ゼリー状のものとされ、各入所者ごとにどちらを提供形態確認義務違反）。

点に加え、そもそもＫさん◆ そもそも死因はドーナツによる窒息なのか？

このが亡くなった原因は、ドーナツを気管に詰まらせたことに起因する窒息なのかが重要です。死因が別であれつつの訴ば、配食した山口さんの行為と死亡には因果関係がなくなり、因はいずれも前提を失います。

るまでもなく、無罪です。

するかを確認する注意義務があった。 の義務違反があったか否かを判断す

死因が窒息に起因するという検察

ところがゼリーを提供することとされていたＫさんに、ドーナツを提供の見立てに対する批判は、後にふれ日、特養 あ ず み の 里 に 入 所 し て い た 女 性、したため、Ｋさんは窒息死したとい

月歳）が、食堂でおやつの本件は、２０１３年◆ 業務上必要な義務を怠ったのか

結果、Ｋさんはドーナツを詰まらせ、 という主張を追加した訳です（間食長野県内の特別養護老人ホーム「あずみの里」で、高齢の女性入所者が亡くなってわれ、被告席に立たされてからも、 年以上経過しました。
介護や医療の現場では、死は、日々の営みと背中合わせの、避けて通れな い、 ま た 多 義 的 な 出 来 事 で す。 刑 事 裁 判 と い う 狭 い 枠 で 切 り 取 ら れ た 窓から、真実はどこまで見えてきたでしょう？

日、長野地方裁判所松

くなりかねません。安易になされる

長引く裁判と訴因変更
月◆ 弁論の更新
本年回公判が本支部で「特養あずみの里／業務上過失致死事件」裁判の第月施行）以来、良くも悪開かれました。裁判員制度の導入（２００９年
くも「迅速化」が進んでいる刑事裁判にあって、公判回数も日数も相当

Ｋさん（ます。
カ月後に亡つの争点
これらつの争点をそれぞれ考えてみたいと思います。

さんに気を取られ」Ｏさんを「放置」

Ｋさんを注視したら、今度は「Ｋかったのでしょう？」つもりだったからです。その同じＥしたことになるのでしょうか？

◆ 食べ終わってから注視義務が発生？

が カ フ ェ オ レ を い れ て く れ た の で、一口すすってから、山口さんは向き

Ｏさんの右隣に座ると、Ｓ介護士テーブルに、Ｋさんもいました。

なので、そのまま自分が介助に入るにつきました。Ｏさんは食事全介助

ドーナツを食べた直後に意識を失い、 うもの。ゼリーではなくドーナツを救急搬送先の病院で約年以下の懲役若しくは禁錮又は１０ ０ 万 円 以 下 の 罰 金 に 処 す る。
〈後段略〉

また検察は、Ｋさんへの注視義務ルについた直後だとしています。

が生じたのは、山口さんがＥテーブを変え、Ｏさんにスプーンで一口ず①Ｋさんは、食べ物を急いでかき込

起 訴 状 は「 他 の 利 用 者（ Ｏ さ ん ）回公判での山口さんの証言お恐れが予測できた。

放置した」と述べています。Ｏさん

んの食事中の動静を注視しないまま目（配食開始からオによれば、Ｋさんにはよび弁護団作成の実況見分再現ビデ

第食物を口に詰め込む癖があり、口や②したがって山口さんは、Ｋさんがの介助という自分の仕事に集中してにドーナツが配られています。

つゼリーを食べさせ始めました。

条文にいう「業務上必要な注意」とむなどの癖があったので、口腔内や検察の主張は、以下のとおりです。
は具体的に何を指すかです。

への食事の介助に気を取られ、Ｋさ気管に食べ物を詰まらせ、窒息する

おやつを食べている間、動静を注視いたことを、Ｏさんに「気を取られ番恐れがあった」とされ、したがってし、窒息などの事故を防止しなけれ分半後）くらい

人中
山口さんは「間食のドーナツを口内最後にＥテーブルのＯさんの前に分後で す。 食 事 が 自 立 だ っ た Ｋ さ ん は、ゼリーを置いたのは、さらに好になりましたが、距離は数十セン

その間、Ｋさんには背を向ける格ていた」とは、よくもいったものです。に詰め込むなどして窒息しないよう名の利しかし実際は、山口さんとＫさんばならなかった。

起訴状では、Ｋさんは「食事中に気管に食べ物を詰まらせ、窒息する訴因として明らかにすべきなのは、◆ 名全員を同時に見ていなければならなかった？

を怠り、よって人を死傷させた者は、（１）注視義務

刑法２１１条 業務上必要な注意です。

んが、次の刑事責任を問われたもの

さんのそばにいた准看護師の山口さくなった出来事に関し、異変時にＫ1にかかっています（本件は、裁判員人の裁判官のうち一裁判対象ではない）。
この日は、人（左陪席）の交代に伴い、弁論の更 新 と い う 手 続 き が と ら れ ま し た。
検察官が起訴状を再度読み上げ、被告人の山口さんと弁護団が、それぞれ意見陳述を行いました。
山口さんは「心を込めて看護や介護にあたっている職員に責任を負わせることは、私だけでなく、ほかの職員のためにも納得できません」と陳述し、看介護にあたる人たち全体にかかわる裁判だと表明しました。

時間にわたって山口さん

弁護団は、従来の主張を整理・展開し、約の無罪を多面的に論証しました。

裁判が長引いている理由のひとつ

85に、Ｋさんの食事中の動静を注視し、人だけではありません。

この分間にすでに食べ終えていたチしか離れておらず、気配や音などから、Ｋさんの動静を十分うかがえつのテーブルに分かれて座り、それに対して介助職員は、Ｓ介る状態を維持していました。

年以上前の記憶による可能性が大だと考えられます。再現

ビデオや、秒の誤差もないとる時間等は、ほぼ客観的に再現・検はいえませんが、名の配食に要す「Ｋさんに注意をはらう義務を次のように疑問を呈します。

証可能で合理的なものです。

分

怠ったというのなら、全介助が必要

公判を傍聴したある介護関係者は、 証言では、護士と、そのときたまたま手が空い用者が17して、山口さんは全員におやつを配Ｓ介護士が飲み物を配るのと並行弁護団が現場再現活動で得た、当日のおやつ時のCチーム食堂での入所者（17人）の配置と准看護師の動き

103◆ 訴因変更をめぐる争いに、検察が途中で訴因の変更（追加）22だったＯさんに対してどうすれば良て自分から手伝いに入った准看護師3を申し立てたことがあります。訴因

2り、最後にＯさんがいるＥテーブルの山口さんの 名だけでした。

1 4とは、その裁判で何が「裁かれるべ1253き罪状」にあたるかを規定するもの。
「罪となるべき事実」を法にもとづ

1221731

そうすると、Ｋさんがおやつを食17いて具体的に特定するものです。それを変更するのは、建築工事の半ばに土台の設計図を書き直すようなもの。出発点が揺らぎ、被告人はどの13516ように主張し防御すべきか分からな

24233539

事務局〒390-0803 松本市元町2-9-11 民医連会館2F☎0263-36-1390 FAX 0263-33-1229
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冤罪事件を多数取材しているジャーナ
リストの今井恭平さんから、公判の取材記事が寄稿されました。特養あずみの里刑事裁判の学習資材として活用してください。

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3172

長野県民主医療機関連合会
2018年5月20日 号外号 外45
2号外長野県民医連（1）2018年5月20日

問われるのは、福祉か? 刑事責任か?
特養あずみの里「業務上過失致死」裁判が問いかけるもの

今井恭平（ジャーナリスト）

たのは、Ｋさんが食べ終えた（少ならないといいつつ、その義務が生じべているところを注視しなければな

おやつについて間違える心配というて も ら う こ と も あ り ま す。 だ か ら、から差し入れがあれば、それを食べます。検察がやっているのは、これい人は無理矢理引き延ばしたといい

はみ出た部分を切り取り、身長が低者への聴取や、看介護記録、施設・る部署）が捜査に入り、職員・関係殺人などの暴力的凶悪犯罪を担当すではないでしょうか。誤った（ある自分も窒息と判断した、ということ誤った情報が、死因の特定にかかわ器のパイプがはずれていた」というた情報ばかりが飛び交っていたので、 でも「患者さんの死亡時に人工呼吸ことを認め、その信用性に合理的疑る医師の診断に誤った前提を与えたいがあると認めました。

いは不確かな）情報が診断の前提となっていることは間違いありまらなる立証が予定されています。

死因については、今後弁護側のさせん。

事件を冷静にふり返るには、関係月、大阪高裁で再審開始決日の第名に強化され回公判で、検察官敵対的態度をとるのでしょうか？検

なぜ検察は、ことさらにこうした福祉を誰の手に委ねるのか定が出た湖東記念病院事件（滋賀県）

昨年

べで「ドーナツを気管に詰まらせた訂正される前に、強硬な捜査と取調ものです。だが、当初の思い込みが検討するなど、多少の時間がかかる者同士が見解を出し合い、多角的に料を押収しました。

組織体制など１０００点を超える資

これに対し検察官は「あなた、間と同じです。

違える心配ないっていうけど、間違ような考えはありませんでした」

うことになります。タイムマシンで（３）ド ー ナ ツ が 原 因 の窒息なのか？

くともすでに食べ始めた）後だといもなければ不可能なことを要求してえても問題ないって思ってたってこ◆ 脳梗塞の確率がもっとも高い
Ｋさんは、ドーナツで気道（気管）月

気道（気管）に異物が入れば、む「 大 き な 声 を 出 し た り、 失 礼 な 言 辞の傍聴者から以下のような声が寄せくにあたって、介護・医療従事者と護の現場で起きた問題を解決してい名から関係者の思い違いに非があるのでせるとか苦しがるなどの反応があるも交代し、ら誘発した肺炎で死亡した、とするました。今後彼らがどう公判に臨ん窒息死」が、独り歩き始めました。

養はそういう環境を作り、高齢者がはなく、警察、検察の見込み捜査がでくるか、予断を許しません。だが、 はないと思います。この裁判は、介をふさがれて窒息し、低酸素脳症かをゼリー系に変えた理由は、窒息事

検察側主張には、当初から異論があこれまでの検察官に対しては、多くくり返しますが、Ｋさんのおやつする態度が目立ちました）。

詰問調のものいいをし、証人を威迫

察官は、しばしばこういうため口やと？」と聞き返しています（この検いるのです。

（２）間食の形態確認義務◆ 間食形態の変更
あずみの里で提供する食事は、次のように分かれています。
終の棲家として生きる場を提供して引き起こしたことです。彼らは、作にもかかわらず、検察官は、おや筆者は知人の介護士にこの裁判の話あずみの里以外ではどうなのか？

あらきざみ食、きざみ食、きざみト
つを「間違える」ことをあたかも危利用者が力をあわせるのか、それとレ

ロミ食、ミキサー食、嚥下食（られていました。
をはいて」（第回 公 判 に お け る、はず。Ｋさんにはそうした徴候が欠も刑事罰をふりかざして強引に介入をするとともに、他施設の状況を尋する検察に福祉の未来を委ねるのか

険に直結する医療事故ででもあるか「誠実に答える山口さんに対して、ベル）の９種類が用意され、利用者検察官は次々にたたみかけるようにの争いとなっているからです。それ

取調べ状況についての山口さんの法質問し『そんなことも分からないので作成しました。

を山口さん一人の肩に押し付ける訳如しており、平常な状態から異変ま心肺停止の原因が他にある可能性をか』と。あの検察官は本当に品がな

倍も上回がいかなかったことによる低酸素脳

直接の死因は、脳に一定時間酸素過 程 で『 自 己 反 省 』 す る 場 面 は あいたんだろう・・・』と深めていく

私がもっとこうしたら、何が起きてた か し ら、 食 事 形 態 は ど う か し ら、

回公判 介護士Ｍさんの証人尋と乱暴な口をきくので驚きました」て、 そ ん な こ と も 覚 え て な い の？』くつなの？』と聞き『○歳にもなっ「 Ｍ さ ん に 対 し『 あ な た、 年 は い聴してらうためにも、これからも傍聴席をここで行われていることを知ってもがっているからだと思います。

は、そういう気持ちが共有され、広る）の傍聴希望者が公判に集まるの傍聴した医療関係者の一人は、こ～症。来院時に心肺停止状態で、そのり ま す が、 そ れ を 自 白 と 見 做 す な

第十名（傍聴席定数を毎回全国から数------にはいかない。

「利用者がおやつを食べているとともいいます。

原因は、窒息以外にも脳梗塞か心室ら、 医 療 者 や 介 護 職 に 対 す る 冒 涜回公判 山口さん本人尋問を傍い。怒り心頭でした」。

でわずか数十秒しかかかっておらず、 廷証言）本人の意に沿わない調書ま師が介護の仕事をすることはまずな

回公第「 私 が 働 い て い る 特 養 で は、 看 護

同じ勘違いは、山口さんを尋問し指摘する医師もいます。

診断書を書いたＵ医師は、第Ｋさんの救急搬送先の病院で死亡い」と彼女はいいます。しかし、看しまうのが良いか、臨機応変に協力

護師と介護士の仕事を完全に分けて回公判）の検察官の質問た際（第山口さんが、あずみの里に来る前にも色濃く見られます。

「 医 療 安 全 の 振 り 返 り で『 誤 嚥 しねてみました。

決めます。

種類あり、副間食は、普通食と、ゼリー系（ムースやプリンなど）の菜 が、 き ざ み ト ロ ミ 食 以 下 の 人 は、き、介護士がカフェオレを飲むなん

細 動 が 考 え 得 る。 脳 梗 塞 の 確 率 が判で、次のように証言しました。

事の配膳は食札をつけて確認していて、うちではやらない」という声ももっとも高いと考えている。

す る の も、 ひ と つ の や り 方 だ ろ う、た、と証言させ、そうしなかった今ありましたが、一方「利用者さん達つの病院で、食る と い い た い よ う で し た。 し か し、がおやつでくつろいでいるとき、介しかし、Ｋさんが搬送されてきたに長年勤めていた

特養あずみの里では、おやつに食札

時点では「ドーナツを喉に詰まらせ度ほど嘔吐したことがあり、消化なく、間食は普通食でした。しかし、 回のケースは注意義務違反が成立すカ月弱の間、嚥下トラブルは一度もＫさんは、入所以来異変までのはないのです。病院と特養が無造作

護者もいっしょにお茶くらい飲んでた」という情報がいっしょに入っててみることになりました。事故の問を傍聴して生まれて初めて証言席に座ったＭさん本人も、次のように述懐しています。

埋め、検察を監視するとともに、裁判官が公正な判断をできるよう注視することが大切です。

今井恭平（いまい・きょうへい）◆ 誤った情報に影響された
診断

よ り 多 く の 介 護・ 医 療 関 係 者 に、不良なのでは、と介護チームの会議

おしゃべりする方が、利用者さんも「 検 察 官 は と て も 横 柄 で、 ま る できたため、それを疑ったり、他の可窒 息 死 と 診 断 し た 救 急 専 門 医 は、施設ごとに、こうしたちょっとしブルとは無関係なものでした。そも月）にて冤罪事件を多数取材・

ブラック校則のように「業務上のドーナツを食べた直後に心肺停止に形跡はありませんでした。診療録も、 わ な か っ た か 」 と 聞 い て き た の は、限り、窒息以外の原因が検討されたるのですが、Ｋさんの診療録を見るる窒息と思い込んだ時期があります。 図、血液検査などをして原因を考えふ れ「 こ う い っ た だ ろ う 」「ああいさん同様、そこでの発言内容にまでという質問は他の証人にも行い、Ｍ文社）編著「ナラク ゴビンダ・マ

アブ＝ジャマール（いずれも現代人

訳書「死の影の谷間から」ムミア・著 書「 ク ロ カ ミ第ジ ャ ー ナ リ ス ト。 雑 誌『 冤 罪 Ｆ ｉ

能性を考慮することはなかったよう被疑者扱いでした。支援集会には『自た考え方ややり方の多様性や幅があ回公判で次のように証言してい◆ 特養ホームは「終の棲家」

ついそ も 嚥 下 機 能 に 問 題 が あ る の な ら、

月～２０１７ｌｅ』（２００８年

刑事司法改革をめざす市民団体「 な年分の意志で参加しているのか』などです。と聞いてきました。検察は、集会でるのは、それぞれが限られた条件の「 通 常、 何 が 起 こ っ た か（ を 判 断中で工夫をこらし、居心地のよい生ます。

「 病 院 は、 生 命 を 救 い、 維 持 す る執筆。

ところ。特養とは、その人らしい生の発言まで調べ、支配するのか、とおやつ以前に一日三度の食事をきざするにあたり）その場に居合わせたみトロミ食に変更しなければいけな◆ 早まった認識が独り歩き憤りを覚えました」。

活の場を創造しようとしている証左

人や救急隊員の情報から基本的病態き方を支えるところ」

当初は山口さんやまわりの人たち義務」を杓子定規に当てはめ、個人なり、口の中からドーナツの破片がです。
テラン看護師でもある女性が、筆者に刑事罰を与えることしか考えない出てきたのだから、無理からぬことクルステスは、旅人をとらえては鉄課（通常、強盗・ご家族への説明も、窒息を念頭にお筆者も驚きました。集会での発言をの他。

イナリ獄中日記」（希の樹出版）そまるで特高警察です。

チ ェ ッ ク し て 法 廷 で 難 詰 す る と は、誰もが窒息と思い込んで、そうしいていることが分かりました」

国民死刑執行法」に教えてくれたことです。これを聞発想は、福祉の現場の自主性や創意くせ冤罪！市民評議会」理事

いて、「おやつは楽しみなのだから」を押しつぶすことでしかありません。

地域介護を担うＮＰＯ代表で、ベを考え、その上でレントゲン、心電というＳ介護士の法廷での言葉の意です。
人それぞれの嗜好を楽しみ、おやつ製の寝台に寝かせ、身長が高い人は、 のうちから捜査

ギリシャ神話に登場する盗賊プロ「おやつというのは楽しみであっを挟んで会話や笑顔が生まれる。特長野県警は、Ｋさんがまだご存命て、個々人の嗜好によるもの。家族たんに食欲を満たすものではなく、味がもう少し分かった気がしました。

支 援 集 会 に 参 加 し て い た だ ろ う、も、亡くなった原因がドーナツによかったはずです。おやつだけの変更
だ っ た こ と も、 嚥 下 ト ラ ブ ル が なかった証左です。

回公判で、事故当日山口さん◆ おやつは嗜好品第といっしょにおやつの介助をしたＳ

2152
介護士は、次のように証言しました。

95
18です」。

で話し合い、間食をゼリー系に変え（無神経）に同一基準でとらえられ、リラックスできる」ともいいます。

5

その違いなど問題意識のかけらもな

413

いように見受けられました。

1313

週間ほど前のことです。つまり、おゼリー系を提供していました。

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やつの形態変更の理由は、嚥下トラ

2う述べています。のように詰問しています。ここにそ2

もそもの「勘違い」があります。

1の健康状態、性癖などにあわせて介察官のパーソナリティのせいだけで故につながる嚥下障害とは無関係で為 的 な 事 件 構 造 を 描 き 出 す た め に、

16ります。の 形態、副菜は、常菜、一口カット、 した。

主食は、米飯、全粥、ミキサー粥

12

23

います。

4

護チームで話し合って、どの形態か

3

3
2
1号外

長野県民医連（2）2018年5月20日