（ 保 1 7 3 ）（ 情 シ 3 7 ）
令和 3 年 9 月 27 日
都道府県医師会 担当理事

殿
日本医師会常任理事
松 本 吉 郎長 島 公 之(公印省略)「オンライン資格確認」のレセプト振替・分割機能の導入について時下ますますご健勝のこととお慶び申し上げます。
さて、厚生労働省保険局医療介護連携政策課より、標記に関する情報提供及び周知方協力依頼の事務連絡がまいりました。
令和 3 年 10 月より本格運用開始が予定されているオンライン資格確認に関して、その機能の 1 つとして、医療機関からオンラインまたは電子媒体により送付された診療報酬請求書等（以下「レセプト」）の請求先の保険者等が誤っていた場合に、審査支払機関側で自動的に正しい保険者等に補正する機能が導入されることとなりました。これにより、例えば被保険者の転退職等の情報反映のタイムラグが原因で資格過誤となったレセプトは、振替または分割され、医療機関に返戻されることなく、審査支払機関から正しい保険者等に送付されることとなります。
変更後の保険資格が判明しない場合等、従来通り医療機関に返戻が行われるケースも残るものの、この機能により、返戻の数は確実に減少することが期待されます。
同機能は、電子的に請求されたレセプトであれば、当該医療機関がオンライン資格確認に対応しているか否かに関わらず、令和 3 年 9 月診療（調剤）以降にオンラインまたは電子媒体により送付される全てのレセプトが対象となります。
詳細につきましては、別添事務連絡の記載をご参照ください。
なお、本機能の具体的な運用につきましては、社会保険診療報酬支払基金及び国民健康保険団体連合会より、追って案内される予定とのことです。
また、参考までに、本格運用開始に関連するスケジュールが示された資料「オンライン資格確認の本格運用開始に向けたスケジュールについて」（9 月 22 日の第 145 回社会保障審議会医療保険部会資料より抜粋）を添付いたします。
日本医師会といたしましても、本年 3 月末までに顔認証付きカードリーダーを申込済（＝医療情報化支援基金が補助上限額まで全額給付される）、かつシステム事業者からご納得いただける導入見積が提示されている医療機関におかれましては、是非、早期参加を前向きにご検討いただきたいと考えております。
一方、3 月末までに顔認証付きカードリーダーを申し込んでいない、または申込済
でもシステム事業者から金額等で納得のいく提案が出てこない医療機関におかれましては、日本医師会として厚生労働省に追加支援策やシステム事業者への働きかけを重ねて要望しておりますので、焦らずにご検討いただきますようお願いいたします。
つきましては、貴会におかれましても、本件についてご了知いただくと共に、貴会管下の郡市区等医師会ならびに会員への周知方につき、是非、ご高配を賜りますようお願い申し上げます。
以上記【別添資料】
・令和 3 年 9 月 21 日付日医宛て厚生労働省保険局医療介護連携政策課名事務連絡「「オンライン資格確認」のレセプト振替・分割機能の導入について（お知らせ）」・別添参考資料：オンライン資格確認の本格運用開始に向けたスケジュールについて【参考】
日本医師会ホームページ・メンバーズルーム内に「オンライン資格確認相談窓口」を設けております。導入についてお困りのことがございましたら、情報をお寄せください。いただいた情報を厚生労働省と共有し、問題解決のための情報提供や業者への働きかけ等の支援を行っております。
【日本医師会ホームページ・メンバーズルーム内オンライン資格確認相談窓口】
https://www.med.or.jp/japanese/members/info/jirei.html

事務連絡
令和３年９月２１日

公益社団法人日本医師会

御中

厚生労働省保険局医療介護連携政策課「オンライン資格確認」のレセプト振替・分割機能の導入について（お知らせ）

日頃より、貴会におかれては、医療保険行政の推進にご協力いただき、厚く御礼を申し上げます。
また、日々の新型コロナウイルス感染症への対応にご尽力いただき、誠にありがとうございます。
患者の直近の医療保険資格をオンラインで確認することを可能とする「オンライン資格確認」については、本年 10 月から本格運用されることとなります。
今般、オンライン資格確認等システムの機能の１つとして、保険医療機関及び保険薬局（以下「医療機関等」という。）からオンライン又は電子媒体により送付された診療報酬請求書等（以下「レセプト」という。）の請求先の保険者等が誤っていた場合には、審査支払機関は、保険者等が提供した資格情報を基に、職権により正しい保険者等に補正することが可能となる予定です。レセプトは振替又は分割され、正しい保険者等に送付されることとなります。
このレセプト振替・分割機能につきましては、社会保険診療報酬支払基金及び国民健康保険団体連合会より追って具体的な運用をご案内する予定です。
つきましては、レセプト振替・分割機能が導入される旨について下記にご配意の上、貴会会員の皆様への周知にご協力頂きますよう、お願い申し上げます。
記
１．レセプト振替・分割機能について（１）概要

審査支払機関にオンライン又は電子媒体により送付されたレセプトに記録された医療保険の資格と、オンライン資格確認システムに登録された資格情報を突合して資格確認を行います。
その結果、受診時の資格が変更されている場合は、レセプトに記録された「保険者番号」、「被保険者証（手帳）等の記号」、「被保険者証（手帳）等の番号」及び「枝番」を新資格の情報に補正し、新資格の保険者等へ送付します（以下「振替」という。）。
また、月の途中で資格が変更されている場合は、受診日等を基にレセプトを新旧の保険者に分割し、それぞれの保険者に送付します（以下「分割」という。）。
当該機能の導入により、医療機関等に資格過誤として返戻されるレセプトが減少します。
（２）対象となるレセプト
令和３年９月診療（調剤）以降のオンライン又は電子媒体により送付されたレセプト（電子レセプト）
・医療機関等から送付される全ての電子レセプトが対象となります（オンライン資格確認の導入の有無は関係しません）。
（３）導入後の主な留意点①

振替・分割の結果、レセプトの請求先の審査支払機関が変更となる場合は、審査支払機関間でレセプトを送付します（医療機関等に返戻されません）。
② 以下の場合には、当該機能による振替・分割ができません。
・変更後の資格（新資格）が判明しない場合・公費負担が含まれるレセプトの場合・高額療養費の現物給付対象のレセプトの場合・負担割合の変更など、振替又は分割により患者の自己負担額が変動する
場合 等（４）レセプト振替・分割機能を踏まえた医療機関等への返戻等① 医療機関等へ返戻処理を行う場合
・審査支払機関におけるレセプト受付時
被保険者証の回収後に受診されており、変更後の資格（新資格）が判明しない場合は、審査支払機関におけるレセプト受付時に当該機能による資格確認の結果、返戻となることがあります。

・保険者等の資格点検により資格過誤があった場合振替・分割ができない場合やレセプトに記録された資格情報等に誤りがある場合は、これまでどおり保険者等での確認後に医療機関等へ返戻となることがあります。
② 「資格確認結果連絡書」
レセプトの振替・分割が行われた場合には、各審査支払機関より送付する「資格確認結果連絡書」により、補正後の「保険者番号」、「被保険者証（手帳）等の記号」、「被保険者証（手帳）等の番号」及び「枝番」をお知らせします。
また、レセプトに記録された資格は既に喪失しており、振替・分割の対象外である場合（１（３）②参照）には、資格喪失後である旨をお知らせします。
③ 保険者等の再審査請求におけるレセプト振替・分割審査支払機関のレセプト受付時に新資格が判明せず、レセプトに記録された旧保険者等へレセプトが送付された際に、保険者等が審査支払機関に再審査等請求を行い、改めてレセプト振替・分割が行われる場合があります。その場合、医療機関等への資格確認結果連絡書の送付や支払額の調整等に、一定の期間を要することがあります。
２．医療機関等の窓口におけるオンライン資格確認についてレセプト振替・分割機能が導入後であっても、オンライン資格確認には以下のメリットがあります。
このため、オンライン資格確認を導入されている医療機関等におかれては、引き続き、窓口でのオンライン資格確認を実施するようお願い申し上げます。また、オンライン資格確認を導入されていない医療機関等におかれては、導入に向けて、引き続きご検討いただきたくお願い申し上げます。
（１）資格喪失後の受診等の減少
オンライン資格確認では、被保険者証による受診等の場合であっても、有効な資格を医療機関等の窓口で直ちに確認できます。このため、資格喪失後の受診等による資格過誤のレセプト返戻が減少します。
（２）レセプトの記録誤りの減少
オンライン資格確認では、保険者等が登録した資格情報をレセプトコンピュータ等に取り込むことが可能なため、保険者等が登録した資格情報をそのままレセプトに記録することが可能となります。

このことにより、従前は被保険者証等を目視確認し、資格情報を手入力していたところ、当該事務作業の減少や入力誤りがなくなります。
（３）振替・分割の対象外となるレセプトの返戻防止
オンライン資格確認を実施することで、振替・分割の対象外となるレセプト（１（３）②参照。なお、変更後の資格（新資格）が判明しない場合を除く。）についても、有効な資格を直ちに医療機関等の窓口で確認できます。
以上オンライン資格確認の本格運用開始に向けたスケジュールについて
７～９月【現在】チェック機能強化や修正対応により「データの正確性は担保されている」状態。
※

10月

参考資料

マイナンバーカードでの受診時でも、念のため保険証の持参を依頼•

個人番号の誤りについて、システム的なチェック機能を更に強化するなどの対応。

•請求に必要となる証記号番号等について、保険者において優先的に修正。限度額適用認定証情報などについて更に精査中。

•

全医療機関・薬局に影響する仕組みであることを踏まえ、参加機関数を増やしながら、慎重にシステムの安定性を入念的に確認しながら進めている。

以下のスケジュールで本格運用を開始•10月20日（水）～：本格運用の開始（医療機関・薬局での特定健診等情報・薬剤情報の閲覧開始）※ 国民向けに「受診する際、マイナンバーカードで受付できる医療機関・薬局かどうか事前に確認して下さい」と説明※

10月請求分のレセプトを10/11までに受付後、最終確認作業を行ったうえで閲覧を開始※

マイナポータルでの情報閲覧については、本格運用の開始後、10月中に閲覧を開始※

11月からは、マイナポータルで、医療費通知情報の閲覧も開始

10月５日～：レセプトの振替・分割サービス（※）の運用開始※ 資格情報の登録遅れにより、旧資格の保険証で受診した場合にも、オンライン資格確認を活用し、タイムラグで生じる資格過誤について返戻せず、審査支払機関側で正しい資格情報に振替・分割する仕組み※本格運用の定義:「保険証とシステムとで情報が異なった場合に、システム上の情報が原則正しいと判断すること」＝マイナンバーカードに対応している医療機関については、マイナンバーカードだけで受診が可能