2024 年 4 月 1 日版

介護老人福祉施設「第二清風園」

契約書別紙・重要事項説明書（２０２４年４月１日版）

１．特別養護老人ホーム「第二清風園」の概要（１）運営の目的「第二清風園 運営規程」では、「第二清風園」（以下、当施設といいます）の指定介護老人福祉施設の運営について必要な事項を定め、業務の適正かつ円滑な執行と老人福祉の理念に基づき、また、「指定介護老人福祉施設の人員、設備及び運営に関する基準」及び「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準」を遵守し、 ご利用者の生活の安定及び生活の充実、並びにご家族の身体的及び精神的負担の軽減を図ることを目的と しています。
（２）運営の方針
当施設の指定介護老人福祉施設は、施設サービス計画に基づき、可能な限り居宅における生活への復帰を念頭において、入浴、排泄、食事等の介護、相談及び援助、社会生活上の援助、機能回復訓練、栄養管理、健康管理及び日常生活上の援助を行なうことにより、ご利用者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができることを目指 しています。
（３）施設の名称・所在地等
施設名称

特別養護老人ホーム

開設日

第二清風園

１９９７年４月１日開設

所在地〒１９５－００７３
東京都町田市薬師台３－２７０－１

事業所番号

東京都

定員

１３７３２００３００号

１００名（４）当施設が提供するサービスについての相談窓口
担当：生活相談課 橋本 修幸
電話：０４２－７３６－６９０６（ 午前９時から午後５時まで ）※ご不明な点は、お気軽におたずねください2024 年 4 月 1 日版

（５）施設の職員体制（２０２４年４月１日現在）
常管

理

勤

非常勤

計

備

者

１名

０名

１名

師

１名

１名

２名

生活相談員

３名

０名

３名

介 護 職 員

４１名

２８名

６９名

看 護 職 員

４名

７名

１１名

管理栄養士

２名

０名

２名

機能回復訓練員

１名

０名

１名

介護支援専門員

２名

０名

２名

事 務 員

５名

４名

９名

医他

その他、業務委託
調理業務
日常清掃業務
日常洗濯業務
夜間警備業務考

生活相談員と兼務

シダックス株式会社
株式会社コンティ株式会社 柴橋商会
相模トライアム株式会社（６）施設の設備等の概要
定員

１３０名

静養室

２室

医務室

１室

堂

２フロアー

室（１室１３．５㎡） 機能訓練室

３階フロアー

４人部屋（１室１０.２㎡）
居室

食個

浴室

一般浴槽と特殊浴槽＊居室の１室あたりの面積は、平均的な面積です

避難路

２方向避難

２．サービス内容（１）施設サービス計画に基づくサービスの提供①当施設では、介護支援専門員、生活相談員、看護職員、介護職員、機能回復訓練員、管理栄養士等、他職種協働による施設サービス計画を作成し、それに基づくサービスを提供します。
②施設サービス計画は、ご利用者及びご家族の要望等を聴取し、目標およびその達成時期、サービスの内容、サービスを提供する上での留意点を盛り込み、定期的に見直しを行います。

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（２）居室
①２階から３階が居室となっています。ご利用者の心身の状態に合わせて、ご利用いただく居室を決めさせていただきます。
②ご利用者ご本人や他のご利用者の心身の状態に変化が生じた場合には、途中で居室を変更することがあります。
（３）食事①食事は、栄養ならびにご利用者の身体状況や嗜好を考慮して、適温適時でお出ししています。また、ご利用者の状態に応じて、食事形態の変更をすることがあります。
②朝食、昼食、おやつ、夕食を提供します。
・朝食：午前 ７時４５分から・昼食：午前１１時４５分から・夕食：午後 ６時００分から※原則として、食堂でおとりいただきます。
③あらかじめご連絡いただいた場合は、別に定めるところにより衛生上又は管理上許容可能な一定時間、食事の取り置きをすることができます。
④あらかじめ欠食する旨のご連絡があった場合には食事を提供しなくても良いものとします。
⑤特別な食事として、通常の食事にかかる費用を超えるような高価な材料を使用し、特別な調理を行う選択食を希望者にご提供する事ができます。ただし、これにかかる料金は別に定めるものとします。
（４）入浴
原則として、週に２回入浴していただけます。
ただし、発熱等病状に応じ、入浴を控えて清拭等となる場合があります。
（５）介護施設サービス計画に沿って、必要に応じ下記の介護を行います。
食事介助、入浴介助、排泄介助、おむつ交換、着替え介助、口腔ケア、移動介助、移乗介助、体位交換、シーツ交換、認知症状へのケア等（６）洗濯
ご利用者の衣類の洗濯は、必要に応じて施設で対応します。なお、傷みやすいものや縮みやすいもので、施設での洗濯が困難な場合は外部のクリーニング店に依頼します。その場合施設は、クリーニング店に出し、受け取るまでの手続きを代行しますが、クリーニング費用は自己負担となります。

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（７）機能訓練①機能維持及び機能の低下防止等のために機能回復訓練員により必要な機能訓練を行います。
②機能回復訓練員、看護職員、介護職員、生活相談員その他の職種の者が協働して、ご利用者ごとに個別機能訓練計画を作成し、この計画に基づき機能訓練を行います。
（８）レクリエーション
季節ごとの行事にご参加いただけます。詳しくは月間予定表をご覧ください。
（９）健康管理①当施設では、年１回健康診断を行います。
②必要に応じて医師・看護師による健康チェックと指導を行います。
（10）生活相談
施設での日常生活上の様々なご相談をはじめとして、地域の社会資源や利用できるサービスのご紹介、行政手続等についてご相談に応じさせていただきます。
（11）理美容サービス
月 1 回理容、希望時に美容サービスを実施しております。
理容については、町田市高齢者ホーム出張調髪利用券、高齢者在宅訪問理美容券もご使用になれます。
（12）売店等菓子、果物、飲み物等の訪問販売または注文販売が行われます。
（13）趣味活動など書道、生花、音楽などのクラブ活動にご参加いただけます。詳しくは月間予定表をご覧ください。
（14）行政手続
介護保険に係る行政手続については、原則としてご利用者、もしくはご家族に行っていただきます。やむを得ないご事情がある場合には、職員にご相談ください。
（15）不在者投票の援助
ご利用者が選挙権の行使をするにあたっては、当施設内で不在者投票が出来るよう援助します。

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（16）日常費用支払代行
日常生活にかかる費用等の支払いについては、ご利用者、ご家族、後見人（ご利用者にご家族、後見人ともにない場合は身元引受人）のいずれもが行うことが困難な場合には、その代行を行います。ご希望の際は職員にお申し出下さい。
３．退所手続きご利用者のご都合で退所される場合、退所を希望される日の７日前迄にお申し出下さい。
４．当施設のサービスの特徴等（１）運営の方針
当施設は、施設サービス計画に基づき、可能な限り居宅における生活への復帰ができることを念願し、入浴、排泄、食事等の生活介護、相談及び援助、機能回復訓練、健康管理及び療養上の援助を行うことにより、ご利用者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようにすることを目指します。
（２）施設利用に当たっての留意事項① 面会時間
午前９時から午後６時半までの間にお願いします。また、１階面会受付にて、面会用紙をご記入の上、面会者カードを首から下げてご面会下さい。面会者カードがない場合、お声を掛けさせて頂く場合があります。なお、施設長が特に必要があると判断した場合、面会の場所や時間を、指定・制限をさせて頂く事があります。
②金銭・貴重品の管理原則として、施設での金銭および貴重品のお預かりはいたしません。
③外出、外泊外出、外泊の際は、ご予定について担当職員まで予めお申し出ください。
④飲酒・喫煙飲酒につきましては、他のご利用者のご迷惑にならない範囲でご自由になさっていただいて構いません。喫煙につきましては、館内は禁煙となっておりますのでご理解とご協力をお願いしています。
⑤施設外での受診
当施設に入所中に協力医療機関以外で受診される場合には、緊急時を除きご家族が付き添い、送迎をお願いいたします。
⑥政治・宗教活動
政治・思想・信条・宗教・習慣等の相違により他人に迷惑を及ぼすことのないよう、ご配慮ください。
⑦持ち込み
生鮮品の持ち込みはご遠慮ください。また、生鮮品以外でも、食べ物のお持ち込みにつきましては、事前に職員までお知らせください。

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⑧その他
詳細は運営規程に沿ってご利用ください。
５．利用料金
利用料金は、基本料金・加算料金・その他の料金（介護保険外料金）の３種類の合計額となり、〔重要事項説明書別紙〕に定める通りです。
（１）利用料金の支払方法①事業者は、当月料金の合計額の請求書に明細を付して、原則として翌々月１５から２０日頃までにご利用者に通知します。
②ご利用者又は家族代表者は、当月の料金の合計額を翌々月２７日までに原則口座振替の方法でお支払いいただきます。又は当月料金の合計額を翌々月末日までに事業者が指定する口座へ振込むか、現金によって窓口でお支払いいただくことができます。
（土・日・祝日は現金での窓口取り扱いは原則できません）③事業者は、ご利用者又は家族代表者から料金の支払いを受けたときは、支払者に領収証を発行します。
※サービス利用料金の支払が正当な理由なく６０日以上遅延した場合､利用者の年金手帳及び銀行通帳、届け印を施設でお預かりさせていただく場合があります。
（２）その他
介護保険料を一定期間滞納した場合等で償還払い扱いとなったときは、一旦、介護報酬額全額をお支払いいただくことになりますが、その後領収書を添付して町田市に請求することにより、負担割合によって払い戻しが受けられます。
６．その他の運営についての重要事項（１）利用資格
当施設のご利用資格は、介護保険法に基づく指定介護老人福祉施設のご利用の資格があり、当施設のご利用を希望する方であって、入院治療を必要とせず、利用料の負担ができる方、及びその他法令により入所できる方とします。
（２）内容及び手続きの説明及び同意、契約
当施設のご利用には、予めご利用者又は代理人及び家族代表者に対し「第二清風園運営規程」の概要、職員勤務体制その他の重要事項を記した文書を交付して説明を行い、ご利用者又は代理人及び家族代表者の同意を得た上で利用契約書を締結するものとします。
（３）施設・設備①施設・設備の利用時間や生活ルール等は、施設が決定するものとします。
②ご利用者は定められた場所以外に私物を置く、若しくは占用はできません。
③施設・設備等の維持管理は当施設職員が行ないます。

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（４）苦情対応
ご利用者及び家族代表者は、提供されたサービス等につき、苦情を申し出ることができます。その場合速やかに事実関係を調査し、その結果並びに改善の必要性の有無及び改善の方法について、ご利用者及び家族代表者に報告いたします。尚、苦情受付窓口は、１０項に記載されたとおりです。
（５）秘密の保持①職員は、業務上知り得たご利用者またはそのご家族の秘密を保持します。
②職員でなくなった後においてもこれらの秘密を保持するものとします。
（６）個人情報の保護①事業者並びに職員は、ご利用者等の個人情報の重要性を認識し、その適正な保護と管理のために体制を整備するとともに、個人情報に関する法令等を順守し、個人情報の保護に努めるものとします。
②施設敷地内において、施設長の許可なく、他利用者やその家族及び職員等の写真・動画撮影、録音及びＳＮＳへの掲載等は禁止します。
７．緊急時の対応方法
ご利用者に容態の変化等があった場合は、医師に連絡する等必要な措置を講ずるほか、ご家族等に速やかに連絡いたします。

＜第１連絡先＞
氏名
住所
電話番号
続柄
＜第２連絡先＞
氏名
住所
電話番号
続柄
＜第３連絡先＞
氏名
住所
電話番号
続柄
８．非常災害対策
施設は、消火設備、非常放送設備等、災害、非常時に備えて必要な設備を設けるとともに、非常災害等に対して具体的な防災計画・避難計画等をたて、職員及びご利用者が参加する訓練を定期的に実施いたします。

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９．災害時等の事業について地震等の自然災害や感染症の発生、あるいは発生の恐れがある場合は、安全確保のためにサービスを中止、又は縮小することがあります。
10．サービス内容に関する相談・苦情（１）当施設ご利用者相談・苦情担当
生活相談課 橋本 修幸
０４２-７３６-６９０６（２）社会福祉法人 賛育会
苦情相談窓口０３－３６２２－７６１４（３）町田市役所（介護保険に関する相談・苦情）
介護保険課 給付係
０４２-７２４－４３６６（４）東京都国民健康保険団体連合会（介護保険に関する相談・苦情）
０３－６２３８－０１７７
11.第三者評価の実施状況（1）実施の有無（ 有 ・ 無 ）（2）実施した直近の年月日
2023 年 10 月 17 日
（3）実施機関
NPO 法人 メイアイヘルプユー （認証番号 機構 02-004）（4）評価結果の開示状況
とうきょう福祉ナビゲーション（福ナビ）にて開示
12．法人の概要
名称・法人種別
代表者役職・氏名
法人所在地・電話番号

社会福祉法人 賛育会
理事長 小堀 洋志
墨田区太平三丁目１７番８号
電話０３‐３６２２‐７６１４

主な事業
【医療】
賛育会病院
賛育会訪問看護ステーション
賛育会クリニック
清風園診療所

（墨田区）
（墨田区）
（長野市）
(町田市)

訪問看護ステーションとよの
東海診療所
訪問看護ステーション清風園（長野市）（御前崎市）（町田市）

ゆたかの（長野市）【保健】
介護老人保健施設

2024 年 4 月 1 日版【福祉】
介護老人福祉施設(短期入所生活介護併設)東京清風園
はなみずきホーム
たちばなホーム
マイホーム新川清風園
第二清風園
豊野清風園
東海清風園
相良清風園
認知症高齢者グループホーム
丘の家清風
さんいくの家あづま
都市型軽費老人ホーム
さんいくハイツ東墨田
さんいくハイツ東あずま
ケアハウス
りんごの里
さんいくハイツ立花

（墨田区）
（墨田区）
（墨田区）
（中央区）
（町田市）
（町田市）
（長野市）
（御前崎市）（牧之原市）
（町田市）
（墨田区）
（墨田区）
（墨田区）
（長野市）
（墨田区）

介護医療院
介護医療院とよのサービス付き高齢者向け住宅
清風ヒルズ金井訪問介護
新川訪問介護ステーション
清風園訪問介護ステーション
ヘルパーステーションとよの

（長野市）
(町田市)
（中央区）
（町田市）
（長野市）

通所介護
東京清風園
はなみずきホーム

（墨田区）
（墨田区）

マイホーム新川清風園
第二清風園
豊野中央デイサービスセンター
池新田デイサービスセンター

（中央区）
（町田市）
（町田市）
（長野市)
（御前崎市)

佐倉デイサービスセンター
相良清風園（御前崎市）（牧之原市）

2024 年 4 月 1 日版

通所リハビリテーション
ゆたかの【保育】
認可保育園
さんいく保育園清澄白河
さんいく保育園有明

（長野市）

（江東区）
（江東区）