海外居住者のための収入等申告書の記入例

記入にあたっての注意事項

独立行政法人日本学生支援機構理事長 殿・共通的な事項

以下の申込者の奨学金の申込に際して、収入・所得等の情報を提出すべき者が１月１日時点で日本国外に居住しているため、その収入・所得等の情報を申告します。
提出日2019/7/1（受付番号12345678
申込者本人氏名 機構 太郎
生計維持者１の氏名 機構 父
生計維持者２の氏名 機構 母
申込者本人情報
01 １月１日時点の年齢
02

どちらの生計維持者に扶養されていますか

障がい者に該当していますか
04
生計維持者と同居していますか
05 申込者本人に収入（所得）がありますか06
給与収入金額の通貨
07
給与収入金額08
給与・年金以外の所得の通貨
09
給与・年金以外の所得の金額
03

生計維持者の基本情報
10 １月１日時点の年齢
11 配偶者はいますか12
配偶者は生計維持者２ですか※13
配偶者と同居していますか
14 障がい者に該当していますか
15 寡婦または寡夫ですか－(1)奨学金申込者（以下、「本人」という）の生計維持者が、１月１日時点で海外に居住していることを理由として日本国内で住民税を課されていない場合には、この申告書を提出してください。
(2)この申告書は、PC・スマートフォン等により必要事項を入力した後に、印刷し、証明書類を添付して、当機構の指定する提出先に提出する必要があります。
(3)本人やいずれかの生計維持者がマイナンバーを提出できる場合は、その人のマイナンバーは提出する必要があります。
例：本人及び生計維持者２がマイナンバーを提出でき、生計維持者１のみが１月１日時点で海外に居住しておりマイナンバーを提出できない場合、本人と生計維持者２はマイナンバーを提出し、生計維持者１については本申告書を提出します。
(4)生計維持者は、同居・別居にかかわらず、離婚・死別していない父母（事実婚を含む。）がいる場合はそれぞれを生計維持者１及び２にします。父母のどちらを生計維持者１、２にしても構いません。父母のどちらかが離婚・死別している場合は、生計維持者２の欄には入力しないでください。なお、生計維持者が２名とも１月１日時点で海外に居住しているために日本国内で住民税を課されていない場合には、この申告書１部で、生計維持者２名分の収入（所得）を申告することができます。

101 －yyyy/m/d）d）

901234
2001/6/30

本人生年月日（yyyy/m/

必要添付書類18
生計維持者１歳

入力結果に応じて、必要な添付書類に〇がつきます。機構HPで具体的な必要書類を確認してください。

特別の障がい者である

いいえ
はい
日本円 (JPY)
0.00 JPY
日本円 (JPY)
0.00 JPY
生計維持者１
53
はい
はい
はい歳

障がい者でない寡婦（夫）でない

1 所得金額に関するもの
2 配偶者の所得に関するもの
3 世帯構成に関するもの
4 ひとり親世帯に関するもの
5 障がい者に関するもの(5)原則として、日本国外で得た収入については、その証明書に基づき、証明書に記載されているものと同じ通貨で申告する必要があります。これらの通貨は、当機構が日本円に換算して計算します。なお、各通貨の対円レートは、日本銀行が公表している１月分の報告省令レートに基づきます。ただし、米ドルのレートについては、日本銀行が公表している外国為替市況（１月１日時点で確認できる最新のもの）のうち、前営業日円インデックスを参照しています。

○○○(6)本申告書等に基づき、当機構において生計維持者の支給額算定基準額を算出し、奨学金の選考等を実施します。
(7)申込者が給付奨学金の奨学生として採用された場合、生計維持者が海外に居住している限り、採用されている期間中は毎年７月頃にこの申告書を提出する必要があります。

○生計維持者２165117

障がい者でない・項目別の注意事項
1.年齢以下、収入以外の情報は、申込みを行う年の１月１日時点のものを入力してください。
2.申込者本人がどちらの生計維持者に扶養されているかを選択します。
3.申込者本人が、所得税法に定める（もしくは、所得税法の定めに該当すると考えられる）障害者であるかを選択します。
4.生計維持者との同居欄は、3で「特別の障がい者である」を選択した場合のみ表示します。
5.収入（所得）は、申込みの前年中に、申込者本人に収入があったかどうかを入力してください。
6.5で「はい」を選んだ場合のみ表示します。5で得た収入が給与収入だった場合、その収入の通貨を選択します。
7.5で「はい」を選んだ場合のみ表示します。6の通貨に基づく収入金額を入力します。
8.5で「はい」を選んだ場合のみ表示します。5で得た収入が事業所得等だった場合、その所得の通貨を選択します。
9.5で「はい」を選んだ場合のみ表示します。8の通貨に基づく所得金額を入力します。
12.11で「はい」を選択した場合のみ出現します。基本的に「はい」を選択してください。申込者本人の両親がいずれも死去している場合等で、父母でない方が生計維持者である場合のみ、配偶者がいる場合は「いいえ」を選択してください。

歳※申込者の父母が健在である場合、それぞれが生計維持者となりますので、「はい」を選択してください。

生計維持者の収入・所得の情報
18 給与収入金額の通貨
19
給与収入金額20 公的年金等収入の通貨21
公的年金等収入金額
22 給与・年金以外の所得の通貨
23
給与・年金以外の所得の金額

オーストラリア・ドル (AUD)

42,000.00 AUD
オーストラリア・ドル (AUD)

0.00 AUD
オーストラリア・ドル (AUD)

3,500.00 AUD

生計維持者の扶養の情報 （本人や他の生計維持者、配偶者は含めないでください）30 16歳未満扶養親族の数
0人
31 16～18歳の扶養親族の数
0人
32 19～22歳の扶養親族の数
1人
33 23～69歳の扶養親族の数
0人
34 70歳以上扶養親族（同居尊属）の数
0人
35 70歳以上で上記以外の扶養親族の数
0人
36 扶養親族等のうち一般障がい者の数
0人
37 扶養親族等のうち同居していない特別障がい者の数
0人
38 扶養親族等のうち同居特別障がい者の数
0人

242526272829394041424344454647

日本円 (JPY)
2,700,000.00 JPY
日本円 (JPY)
0.00 JPY
日本円 (JPY)
0.00 JPY
200000000

14.・17.生計維持者が所得税法に定める（もしくは、所得税法の定めに該当すると考えられる）障害者であるかを選択します。
15.寡婦（夫）の選択は、11で「いいえ」を選択した場合のみ出現します。
18.～29.生計維持者それぞれ（生計維持者２がおらず、生計維持者１に配偶者がいる場合は、加えて配偶者）について、給与収入、公的年金等の老齢年金の収入、それ以外の所得のそれぞれの通貨・金額を入力します。いずれも、申込みの前年１月１日～12月31日に得た収入（所得）の合算額とします。ただし、12か月分の提出が困難な場合は、10月～12月分の収入（所得）の合算額の４倍を入力し、10月～12月分の証明を提出することでこれに代えることができます。
・給与でない所得（事業所得、不動産所得、譲渡所得、配当所得等）を給与収入金額に含めることはできません。
・「公的年金等」は老齢年金を指します。遺族年金、障害年金のような制度は含みません。
・「給与・年金以外の所得」には、事業所得、不動産所得、譲渡所得、配当所得等の合計額を入力します。

人
人
人
人
人
人
人
人
人

30.～35.・39.～44.ここでは、それぞれの生計維持者が扶養している親族の人数を入力します。「扶養している」とは、独立して生計を営めない者の生活を援助することをいい、親族とは配偶者を除く６親等内の血族及び３親等内の姻族を指します。
36.～38.・45.～47. 30以降で入力した扶養親族のうち、所得税法に定める（もしくは、所得税法の定めに該当すると考えられる）障がい者の人数を入力します。

＜入力にあたって＞・添付が必要な証明書①申込者本人、生計維持者あるいは生計維持者が扶養している親族に障がい者に該当する方がいる場合 （日本に居住している方）障害者手帳 （日本に居住していない方）障がい者であることを公的に証明する書類及びその和訳②申込者本人、生計維持者あるいは生計維持者の配偶者に収入あるいは所得がある場合 それぞれの収入（所得）を証明する書類（原則として申込みの前年１月～12月分とするが、用意できない場合には10月～12月分）及びその和訳※年間を通して無収入である場合には、当該期間において無収入であることを示す公的な証明書が必要です。
③生計維持者に扶養親族がいる場合 その親族との関係（親子等）を明らかにする公的な書類（住民票、戸籍謄本、婚姻証明書等に該当する書類等）及びその和訳④生計維持者がひとり親である場合 その者がひとり親であることを示す公的証明書（戸籍謄本等）及びその和訳

１ 国外に居住している全ての生計維持者の情報を入力したうえで印刷し、収入等の証明書類（和訳付）を添付してください。扶養親族がいる
場合、生計維持者との関係を明らかにする書類も必要です。国内に居住している生計維持者については、マイナンバーを提出してください。
２ 収入（所得）は前年１月１日～１２月３１日のものを入力してください。年齢、扶養等の情報は本年１月１日時点のものを入力してください。
３ 選択肢に存在する通貨のレートは、日本銀行が報告する本年１月分の報告省令レートに基づき当機構が換算します。
選択肢に存在しない通貨については、入力時に米ドルに換算（１月１日時点のレート）して、米ドルを選択して入力してください。
４ 「障がい者」とは、所得税・住民税における障害者控除の条件を満たしている人をいいます。詳細な条件は下記をご参照ください。
https://www.nta.go.jp/taxes/shiraberu/taxanswer/shotoku/1160.htm (国税庁HP)
５ 扶養親族及び障がい者に関する適切な証明書の添付が認められない場合、申告にかかわらず、該当者がいないものとして取り扱います。

＜機構使用欄＞
A
B
C-1
C-2

#N/A
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Ver.1.0※証明書が不足している場合は、改めてご提出いただきます。また、当申告書の内容について、申込者の方にご連絡を差し上げる場合があります。
なお、期限までにご提出いただけない場合、採用されない（すでに採用されている場合は、支援が遅れるまたは停止される）ことがあります。