手引き③-1
৖ࡽƖĮ

ჽዪᲢǢǹșǹȈᲣͤࡍᘮܹ૔ฎСࡇዅ˄Ʒ৖ࡽƖ
石綿（アスベスト）健康被害救済制度ᛐ‫ܭ‬ǛӖƚǒǕƨ

給付の手引きȷᓸƠƍԠԈೞᏡᨦܹǛˤƏჽዪᏍ
認定を受けられた
・中皮腫・石綿による肺がんでご療養中の皆様へ医療費・療養手当の請求手続のご案内ưƝၲ᫱ɶƷႏಮǁȷᓸƠƍԠԈೞᏡᨦܹǛˤƏƼǇǜࣱᏟᐏᏄҽҔၲᝲȷၲ᫱৖࢘Ʒᛪ൭৖ዓƷƝకϋ

巻末に請求に必要な提出用書類（ミシン目で切り取り可能）があります
ので、ぜひご活用ください。
ࠇ஛ƴᛪ൭ƴ࣏ᙲƳ੩Јဇ୿᫏ᲢȟǷȳႸưЏǓӕǓӧᏡᲣƕƋǓǇƢ

ƷưŴƥƻƝ෇ဇƘƩƞƍŵƓ բ ƍ ӳ ǘ Ƥ έᲢᘮᛐ‫ܭ‬ᎍ‫ݦ‬ဇȕȪȸȀǤȤȫᲣ཯ᇌᘍ૎ඥʴ

0120-373-922

ȕȪȸȀǤȤȫᲢᡫᛅ૰໯૰Უ
・日・祝・12/29～1/3を除く）
受付時間～17：00（土：00～Ӗ˄଺᧓ 109Ჴ30᳸17Ჴ30Ტ‫ם‬ଐᅔଐȷ࠰஛࠰‫ڼ‬ǛᨊƘᲣ

高額療養費の支給額等を独立行政法人環境再生保全機構が確認することに関する同意書

高額療養費の支給額等を独立行政法人環境再生保全機構が確認することに関する同意書１．はじめにお読みください��（１）給付の種類�
� 石綿を吸入することにより指定疾病（中皮腫、肺がん、著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺、著しい呼吸機能障害を伴うびまん性胸膜肥厚）にかかった旨の認定を機構から受けられた方は、次の２種類の救済給付を受けることができます。�
１．医療費�
２．療養手当���（２）ご提出いただく書類�
� 救済給付を受けるためには、以下の全ての書類をご提出ください。�
� 救済給付には支給の要件があります。詳細については目次を参照の上、該当のページをご覧ください。����� � � � � �����【薬局にご記入いただく書類】�
□� 受診等証明書� 薬局用（手続様式第 �� 号）�
�

1

２．医療費の請求（１）医療費とは指定疾病にかかった旨の認定を受けた方（被認定者）に対し、機構から認定疾病に係る医療費を支給します。支払われる医療費は、保険医療機関等（※）において受けた次に掲げる医療についてのものです。
・診察・薬剤又は治療材料の支給
・医学的処置、手術及びその他の治療・居宅における療養上の管理及びその療養に伴う世話その他の看護・病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護・移送（詳細はページの※３をご覧ください）※「保険医療機関等」とは、健康保険法に規定する保険医療機関、保険薬局、介護老人保健施設、指定介護療養型医療施設などをいいます。

医療費は次のどちらかで支給されます。
①現物支給
認定疾病（これに付随する疾病（※）を含みます。）に係る医療を受ける時は、認定時に交付された石綿健康被害医療手帳（以下「医療手帳」といいます。）を保険証と一緒に保険医療機関等の窓口に提示することにより、窓口で自己負担分を支払わずに認定疾病（これに付随する疾病を含みます。）に係る医療を受けることができます。被認定者の自己負担分の医療費は機構から保険医療機関等に支払われます。
※「付随する疾病」とは、認定疾病に付随する疾病（続発症）であって、日常生活に相当の制限が加わり、常に医師の管理による治療が必要であるものをいいます。

②償還払い
医療手帳が提示できない以下のア～ウのケースについては、いったん医療費をご自身で支払っていただき、後日機構に対して自己負担分をご請求いただいて支給することになります。
ただし、イとウのケースに該当する場合は機構にご連絡くたさい。
ア．医療手帳の交付を受ける前に認定疾病についての医療を受けた場合。
イ．被認定者が緊急その他やむを得ない理由により保険医療機関等以外の医療機関等で医療を受けた場合。
ウ．被認定者が医療手帳を保険医療機関等に提示しなかったことが緊急その他やむを得ない理由によるものと認められる場合。

2

3

①当該疾病による著しい呼吸機能障害が初めて認められた日（療養開始日）①当該疾病による著しい呼吸機能障害が初めて認められた日（療養開始日）�
�
� 医療手帳交付時に同封している、「著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺及びびまん性胸膜肥厚における療養開始日の考え方」に記載の日付が、機構で判断した「療養開始日」です。�
厚における療養開始日の考え方」に記載の日付が、機構で判断した「療養開始日」です。
� この日付よりも前から、当該疾病による著しい呼吸機能障害が認められていたという場合、医療機関に「療養開始日判断シート」の作成を依頼してください。�
医療機関に「療養開始日判断シート」の作成を依頼してください。
�（参考）著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺及びびまん性胸膜肥厚における療養開始日の�（参考）著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺及びびまん性胸膜肥厚における療養開始日の
考え方�
考え方

例

※ ○○病院に「受診等証明書」及び「療養開始日判断シート」と併せてお渡しください。
著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺及びびまん性胸膜肥厚における療養開始日の考え方
認定疾病が「著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺」及び「著しい呼吸機能障害を伴うびまん性胸膜肥厚」の場合、受診等証明書（手続様式第 11 号）の「⑤療養を開始した日」は、著しい呼吸機能障害を認めた日を記入してください。
また、以下の（1）及び（2）を参考にしていただき、療養開始日を判断してください。
※ 給付の対象となるのは、著しい呼吸機能障害を認めた日以降の認定疾病に関する医療費となりますので、ご留意ください。
(1) 医学的判定に用いた検査結果から療養開始日を判断する場合○○ ○○ 様につきましては、医学的判定において提出のあった資料からは、当該疾病（①著しい呼吸機能障害を伴う ②石綿肺もしくはびまん性胸膜肥厚）のうち、①及び②を満たしたのは、令和 2 年 4 月 1 日と推察されます。
相違なければ、この日を療養開始日として受診等証明書に記入してください。その際は「療養開始日判断シート」の提出は必要ございません。
【参考：医学的判定に用いた検査結果】
呼吸機能検査検査日
令和 2 年 4 月 1 日％VC
58.2 ％

動脈血ガス分析

1 秒率

1 秒量

95.56 ％

1720 ml

PaO2

AaDO2

Torr

Torr

(2) その他総合的に療養開始日を判断する場合（1）以外の場合で特段の事情を踏まえ、当該疾病に関する著しい呼吸機能障害が生じていたと判断できる場合、その時点を療養開始日と定めることができます。その際
は「療養開始日判断シート」に必要事項を記入し、受診等証明書と併せてご提出ください。

機構で判断したこの日付よりも前から、当該疾病による著しい呼吸機能障害が認められていたという場合、【お問合せ先】
� こちらの日付が、機構で判断した独立行政法人環境再生保全機構

医療機関に「療養開始日判断シート」の作成を依頼して「当該疾病による著しい呼吸機能障害が初めて認められ石綿健康被害救済部 給付課
TEL：044-520-9617

ください。
た日」です。����� この日付よりも前から、当該疾病による著しい呼吸機能障害が認められていたという場合、医療機関に「療養開始日判断シート」の作成を依頼してください。�
4�

②基準日�
� 「①当該疾病による著しい呼吸機能障害が初めて認められた日（療養開始日）」にて判断した療養開始日を「基準日」とするかどうかについては、以下のように判断します。�
��
ア．療養開始日＝基準日の場合（療養開始日が認定の申請があった日から３年以内の例）
�
�
�

2020年

2020年

� 月 �� 日�� 月 �� 日�� 月 � 日�

（
申
請
日
）

認
定
申
請
書
提
出
日

手
帳
交
付
日

�

療
養
開
始
日

�

�

（
基
準
日
）

�

�
�
�
�
�
�
�
�
�

2020年�

�

償還払い対象期間����

医療手帳を使って医療を�（医療費が支給されます）�

受けていただけます�

基準日となる療養開始日（2020年１月１１日）から手帳交付日の前日（202�年７月３１日）までが医療費の支給される償還払いの対象期間です。手帳交付日（2020年８月１日）以降は保険証と一緒に医療手帳を保険医療機関等の窓口に提示することにより、窓口で自己負担分を支払わずに認定疾病に係る保険医療を受けることができます。�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
5

�
イ．療養開始日≠基準日の場合（療養開始日が認定の申請のあった日の３年前の日よりも前の例）�
2016年

2017年�

2020年

2020年

� 月 �� 日�� 月 �� 日�� 月 �� 日�� 月 � 日�

療
養
開
始
日

申
請
日
の
３
年
前
の
日

手
帳
交
付
日

�

�

�

�

（
基
準
日
）

認
（ 定
申 申
請 請
日 書
） 提
出
日

�

�

医療費は支給されません�

償還払い対象期間�
（医療費が支給されます）�

医療手帳を使って医療を�受けていただけます���
基準日となる認定の申請日の３年前の日（2017年３月２０日）から手帳交付日の前日（2020年６月３０日）までが、医療費の支給される償還払いの対象期間です。基準日前の医療費は支給されません。手帳交付日（2020年７月１日）以降は保険証と一緒に医療手帳を保険医療機関等の窓口に提示することにより、窓口で自己負担分を支払わずに認定疾病に係る医療を受けることができます。�
�
�
�

�

6

石綿肺については、大量の石綿へのばく露、胸部 CT 画像を含む放射線画像所見、呼吸機能検査結果といった情報をもとに総合的に判定するものであること。また、石綿以外の原因によるびまん性間質性肺炎や肺線維症等との鑑別を適切に行うためには、症状の経過、既往歴、喫煙歴といった情報も必要であること。
具体的な石綿肺の判定の考え方については次の①から③までによるものであること。

7

びまん性胸膜肥厚については、大量の石綿へのばく露、胸部 CT 画像を含む放射線画
像所見、呼吸機能検査結果といった情報をもとに総合的に判定するものであること。また、石綿へのばく露とは無関係なびまん性胸膜肥厚もあることから、鑑別を適切に行うためには、病状の経過、既往歴、喫煙歴といった情報も必要であること。
具体的なびまん性胸膜肥厚の判定の考え方については次の①から③までによるものであること。

びまん性胸膜肥厚の判定に当たっては、胸部エックス線画像により頭尾方向（水平方向の広がりでない。）に、片側にのみ肥厚がある場合は側胸壁の 1/2 以上、両側

8

�
�
�

�
�
労働省安全衛生部労働衛生課編� 『じん肺診査ハンドブック』（改訂第 � 版）�
���� より引用。�
�
�
�
�
�
労働省安全衛生部労働衛生課編� 『じん肺診査ハンドブック』（改訂第 � 版）�
���� より引用。�
�
9

（３）医療費の請求
被認定者は償還払いの医療費について、機構に請求することができます。
医療費を請求しようとする方は、●「医療費請求書」（手続様式第１０号）●「受診等証明書」（手続様式第１１号）（注）病院、薬局等が証明したもの●「療養開始日判断シート」（療養開始日に変更がある場合。）●「高額療養費の支給額等を独立行政法人環境再生保全機構が確認することに関する●「高額療養費の支給額を独立行政法人環境再生保全機構が確認することに関する同意書」などの必要な書類を添えて機構に提出してください。記載方法は別添の「医療費請求書の記載例」を参照し、書類は正確に記載し、添付書類の漏れがないようにお願いします。
特に、「⑥認定疾病に係る療養を開始した日」欄には、受診等証明書（手続様式第１１号）
が複数枚ある場合はその最も古い療養開始日をご記入ください。
療養開始日は受診等証明書（手続様式第１１号）、療養開始日判断シート及び認定申請の際に提出された診断書等により機構で確認します。
≪注意点≫・ ・ ・ ・ ・・請求できる医療費は、保険診療分の医療費で保険医療機関等に支払った自己負担分に限られます。自己負担したものであっても室料差額（差額ベット代）、診断書料、自費検査料、通院時タクシー代等の保険給付対象外の費用は請求することができません。
・遺伝性疾病、歯科診療、正常分娩に係る産科診療、第三者行為による障害等の、認定疾病以外の医療にかかった費用は支給の対象にはなりません。
・同一月内の同一医療機関ごとの自己負担分（医科入院・外来別に計算し、さらに診療科ごとに計算した自己負担分）が自己負担限度額（例えば、歳以下で区分「ウ」の場合は月額：円＋（医療費総額－円）×１％）を超えているときは、この自己負担限度額を超えている部分については、加入している健康保険から高額療養費として支給されます。機構からの給付は自己負担限度額までになりますのでご注意ください。高額療養費の支給については、保険者（健康保険組合等）への手続きが必要となる場合があります。各保険者にお問い合わせください。
医療費の給付対象となる金額＝自己が支払った金額－救済給付対象外の費用※－高額療養費として支給される金額※「救済給付対象外の費用」とは、健康保険適用外の費用、認定疾病に起因しない症状への医療費などをいいます。

10

請求にあたって必要な書類◦◦（手続様式第10号） ◦
◦

◦

作
成を依頼

上

額

上

なお、医療費の額は、高額療養費の有無及び支給額を確認した後に決定されるため、支給までにお時間がかかる場合があります。

医療費を
期間

11

できる

�

（７）請求から支給までの流れ�
（現物支給）�
� 病院等で医療手帳を提示すれば、被認定者が窓口で医療費を負担することなく、機構が医療費を病院等にお支払いします。�
�各
�
種③保険者負担分の請求��

被②手帳の提示定者①医療の提供

険

�

認

�
�
�
�

保

保
険
医
療
機
関
等

�

�

者
③医療費（自己負担分）の請求
環
境
再
生
保
全
機
構

⑥支� 払

�
�

④審査
⑤支払手続

（償還払い）
医療手帳が交付される前に被認定者が病院等でお支払した医療費は、医療費請求書等を機構に提出することで、直接機構からお支払いします。
各�②高額療養費の照会

種�①医療費請求書等

定

�
�

方

者

�

保
③回答

者
④審査
⑤支払手続

⑥医療費の支給

12

険

�

認

環
境
再
生
保
全
機
構

�

被

�
�
�

、

から遡って支給されます。
改めて療養手当の支給は、基準日の属する月の翌月から支給すべき事由が消滅した日の属する月までが支給対象期間です。
最初の療養手当の支給額が決定しましたら、支給決定通知書をお送りしますので金額や振込日等をご確認ください。２回目以降は通常、偶数月（２月、４月、６月、８月、１０月及び１２月の６期）に、それぞれの前月及び前々月分の２ヶ月分を請求者指定の預貯金ロ座に振り込みます。２回目以降の支給決定通知書はお送りしません。

13

ア．療養開始日＝基準日の場合�
（療養開始日が認定の申請のあった日から３年以内の例）�
�
�
�
�
�
�
�
�

2020年

2020年

2020年�

�� 月 �� 日�� 月 �� 日�

� 月�

�� 月 �� 日�

（
申
請
日
）

��

�

＝
��

�

基
準
日

認
定
申
請
書
提
出
日

�

療
養
手
当
請
求
書
提
出
日

�

申
請
日
の
３
年
前
の
日

療
養
開
始
日

��

�
�
�
�
�
�
�
�
�

2017年

認定後、療養手当が支給されます�
基準日が属する月の翌月�

�

14

イ．診療開始日≠基準日の場合�
（療養開始日が認定の申請のあった日の３年前の日よりも前の例）�

2017年

�
� 月 �� 日�
�
�
�
療
�
養
�
開

2018年

2020年�

�� 月 � 日�

� 月�

�� 月 � 日�

申
請
日
の
３
年
前
の
日

始
日

�

�

療
養
手
当
請
求
書
提
出
日

�

�

基
準
日

認
定
申
請
書
提
出
日

�

�

�
�

�

＝
�

�
�

（
申
請
日
）

��

�
�
�
�

2017年

�年

認定後、療養手当が支給されます�
基準日が属する月の翌月

15

支給

いただく
いただき

機構

◦

◦ 他の法令による支給決定通知書のコピー

◦

◦

16

（２）損害てん補届�
①� 損害てん補届とは�� この救済制度により、救済給付を受けた方又は受けようとする方で、石綿による健康被害について損害賠償その他の損害のてん補を受けた場合は、本制度による給付について調整が行われます。この届出は、その受けた損害賠償その他の損害のてん補の金額及び内容を機構に連絡していただくための届出です。�
� なお、損害のてん補を受けた場合、既に機構から給付された救済給付を後日返還していただく場合があります。��②� 届出手続き�
� 損害賠償その他の損害のてん補を受けた場合、詳細をご案内させていただくとともに、届出様式をお送りさせていただきますので機構までご連絡ください。

③� 届出にあたって必要な添付書類�
項� � 目�◦ 損害てん補届�

（手続様式第 �� 号）�

添� 付� 書� 類
◦ 損害のてん補の内容が確認できる書類�
（詳細については機構からご案内します。）�

17

�
�
�
�
�
�
�
�
�
�

次のページからの書類は医療費の�請求及び届出にあたってご使用ください��
ミシン目で切り離せます。�
医療費請求� 必要書類一覧�

●ご本人（または代理の方）にご記入いただく書類�
□医療費請求書（手続様式第号）□高額療養費の支給額等を独立行政法人環境再生保全機構が確認することに関する同意書●医療機関にお持ちいただく書類�
� □著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺及びびまん性胸膜肥厚における療養開始日の考え方�� � ※医療手帳交付時に同封したものをそのまま医療機関にお持ちください。�
□療養開始日判断シート記載例（療養開始日に変更がある場合）�
□療養開始日判断シート（療養開始日に変更がある場合）�
� □受診等証明書� 病院用記載例�

� □受診等証明書� 薬局用記載例�
� □受診等証明書� 病院用（手続様式第 �� 号）�
� □受診等証明書� 薬局用（手続様式第 �� 号）�

��

●環境再生保全機構にご提出いただく書類�
□医療費請求書（手続様式第号）□高額療養費の支給額等を独立行政法人環境再生保全機構が確認することに関する同意書□療養開始日判断シート（療養開始日に変更がある場合）□呼吸機能検査結果（療養開始日に変更がある場合）□受診等証明書

病院用・薬局用（手続様式第 11 号）
18

ご本人（または代理の方※）にご記入いただく書類※…代理の方がご記入される場合も、請求者名および口座名義は被認定者
名となります。








医療費請求書の記載例
記載例※黒のボールペンでご記入ください。（鉛筆、消せるボールペン等では記入しないでください。）

15

受診等証明書が複数枚あり、各々の療養開始日が異なる場合は、一番古い日付を記入してください。
（この日付は、初めて当該疾病にかかる「著しい呼吸機能障害」が認められた日と一致します。
）

後期高齢者医療神奈川県後期高齢者医療広域連合

タクシー代や電車代などの交通費ではありません。
詳しくは P.11 の※３をご覧ください。

高額療養費の支給を受けていない場合、
または、金額が不明な場合は空欄で結構です。

被認定者の氏名を記入してください。

口座番号 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○被認定者の氏名を記入してください。
被認定者以外の口座に振り込むことはできません。
必ず通帳を見て、誤りがないか確認してください。

高額療養費の支給額等を独立行政法人環境再生保全機構が確認することに関する同意書※黒のボールペンでご記入ください。（鉛筆、消せるボールペン等では記入しないでください。）

高額療養費の支給額等を独立行政法人環境再生保全機構
が確認することに関する同意書
××××××

手帳番号
被認定者の氏名

環境被認定者の生年月日

明治・大正
昭和・平成
令和

太郎
15 年

5月

被保険者本人（組合員本人）被扶養者の別
カンキョウ

フリガナ

環境

被保険者氏名

タロウ

太郎
明治・大正
昭和・平成
令和

被保険者の生年月日

本人

15

15 年

5月

〒212－△ △ △ △被保険者住所

こちらの
３点に留意
してご記入
ください。

後期高齢者医療044－〇〇〇－〇〇〇〇

15

保険証記号・番号記号

保険者の名称（健康保

神奈川県後期高齢者医療広域連合

険証を交付する団体）

××××

国民健康保険、後期高齢者医療などの種
保険証記号・番号と保険者所在類を記入してください。

番号

地は保険証を返還して不明の場
合はご記入いただかなくて結構です。

221－〇〇〇〇〒後期高齢者医療
保険者所在地神奈川県横浜市××区××町×－×
TEL

※
※

※

ください。
例は、請求者の医療保険が後期高齢者医療の場合です。国民健
康保険の場合は、保険者は都道
15 日
府県及び市町村や国保組合となります。

神奈川県川崎市〇〇区△ △ ×－×－×－〇〇
TEL

後期高齢者
健康保険の種類
医療の場合は不要です。

保険証を見ながら記入してください。
例は、請求者の医療保険が後期高齢者医療の場合です。
国民健康保険の場合は、日被保険者本人となり、保険者
は都道府県及び市町村や国保・組合となります。
被扶養者保険証等を見ながら記入して045－〇〇〇〇－〇〇〇〇

健康保険の種類、保険証の記号・番号等は健康保険証を参照し記入してください。
健康保険の種類には、全国健康保険協会管掌健康保険、船員保険、日雇い特例費保険者の保険、組合管掌健康保
険、国家公務員共済、地方公務員共済、公立学校共済、国民健康保険、後期高齢者医療などの種類を記入してく
神奈川県後期高齢者医療広域連合
ださい。
保険者の名称には、社会保険事務局の場合は社会保険事務所まで、共済組合の場合は支部まで、国民健康保険の場合は市町村名まで、後期高齢者医療の場合は○○県後期高齢者医療広域連合と照会先がわかるように記入してください。

〒221-○○○○

神奈川県横浜市××区××町×－×
各保険者団体等の長殿
TEL045-○○○-○○○○

私は、独立行政法人環境再生保全機構（以下「機構」という。）に対して、石綿による健康被害の救済に関する法律に基づく医療費請求を行っていることから、私の高額療養費の支給額等の個人情報に関する提出依頼及び文書照会に対して、貴保険者が機構に提出または回答されることに、同意します。
独立行政法人環境再生保全機構
理事長
令和 ××年殿
8月

1日

被認定者の氏名を記入してください。

請求者署名

環境

太郎

機構受付印

保健所等受付印

手続様式第 10 号（施行規則第 12 条関係）
石綿による健康被害の救済に関する法律

医療費請求書
申請・請求
申請・請求
書番号
書番号

①手帳番号
①手帳番号

フリガナ
フリガナ

明治 大正
大正
明治

男・女
男・女

②被認定者
②被認定者�
氏名
� 氏名③被認定者の �③被認定者の�
昭和 平成
平成
昭和
生年月日
� 生年月日�

年年

月月

日日

令和
令和

フリガナ
フリガナ

④被認定者の 〒〒④被認定者の�
住所
� 住所

TEL
TEL

１．中皮腫
１．中皮腫
３．著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺３．著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺⑤認定疾病名⑤認定疾病名⑥認定疾病に係る療養を開始した日⑥認定疾病に係る療養を開始した日
被認定者若しくは被認定者を⑦⑦
被認定者若しくは被認定者を�

２．肺がん
２．肺がん
４．著しい呼吸機能障害を伴うびまん性胸膜肥厚
４．著しい呼吸機能障害を伴うびまん性胸膜肥厚

（西暦）
種類
種類

年

月

日

被保険者本人等別被保険者本人等別

扶養している者の加入してい� 扶養している者の加入してい�る社会保険の種類
� る社会保険の種類�

保険者の名称
保険者の名称

本人・ ・被扶養者
被扶養者
本人

保険医療機関等以外の医療を
保険医療機関等以外の医療を�
⑧⑧
切り取り線

受けた理由
� 受けた理由
保険医療機関で医療を受けたが、石綿健康被害⑨⑨
保険医療機関で医療を受けたが、石綿健康被害�

１．石綿健康被害医療手帳交付前であったため
１．石綿健康被害医療手帳交付前であったため
２．その他(
２．その他(））

医療手帳を提示しなかった理由� 医療手帳を提示しなかった理由
当該請求に係る保険医療費のうち自己負担額合計
当該請求に係る保険医療費のうち自己負担額合計�
⑩⑩円円（受診等証明書（手続様式第11号）中⑦Aの合計金額）（受診等証明書（手続様式第 �� 号）中⑦� の合計金額）
区間
区間⑪移送された区間及び移送に要した費用⑪移送された区間及び移送に要した費用�

からから（受診等証明書中⑧の区間及び金額）
� （受診等証明書中⑧の区間及び金額）

費用
費用

まで
まで

円円

⑫高額療養費の支給額⑫高額療養費の支給額�

円円⑬合計金額（⑩＋⑪－⑫）⑬合計金額（⑩＋⑪－⑫）�

円円

� 上記のとおり、石綿による健康被害の救済に関する法律第４条第１項の規定により、受診等証明書に記載の疾病に係る医療について医療費の支給を受けたく、必要書類を添えて請求します。
記載の疾病に係る医療について医療費の支給を受けたく、必要書類を添えて請求します。�
令和
令和

年年

月月

日日

印 （自筆署名の場合は押印省略可）
○

請求者氏名
請求者氏名

独立行政法人環境再生保全機構 理事長 殿）� 振込みを希望する金融機関（銀行等又はゆうちょ銀行のいずれかに記入してください。
）�
銀行等
銀行等
銀行・信金・
銀行・信金・
農協・漁協・
農協・漁協・
その他
その他

振込先
振込先
金融
金融
機関名
機関名
口座番号
口座番号

普通
普通
当座
当座

口座番号
口座番号

ゆうちょ銀行
の
支店
支店

通帳記号
通帳記号

１１

０

通帳番号
通帳番号

フリガナ
フリガナ

フリガナ
フリガナ

口座名義
口座名義

口座名義
口座名義

（注）太枠内を記入してください。
（注）太枠内を記入してください。
（注）預貯金口座の口座名義については、請求者本人の名義の口座に限り振込が可能となります。
（注）貯蓄預金は取り扱っていません。

【注意事項】
認定の申請をした後、認定前に医療費の請求を行う場合には、①は空欄とし、②～④は請求者（又は認定の申請をした者）、⑤及び⑥については認定申請に係る疾病について記入してください。

切り取り線

高額療養費の支給額等を独立行政法人環境再生保全機構
が確認することに関する同意書
手帳番号
被認定者の氏名被認定者の生年月日

明治・大正
昭和・平成
令和

年

月

被保険者本人（組合員本人）被扶養者の別

本人

日
・

被扶養者

フリガナ

被保険者氏名
明治・大正
昭和・平成
令和

被保険者の生年月日

年

月

日

〒
被保険者住所
TEL
健康保険の種類
保険証記号・番号記号

番号

保険者の名称（健康保
切り取り線

険証を交付する団体）〒
保険者所在地TEL※※※

健康保険の種類、保険証の記号・番号等は健康保険証を参照し記入してください。
健康保険の種類には、全国健康保険協会管掌健康保険、船員保険、日雇い特例費保険者の保険、組合管掌健康保
険、国家公務員共済、地方公務員共済、公立学校共済、国民健康保険、後期高齢者医療などの種類を記入してください。
保険者の名称には、社会保険事務局の場合は社会保険事務所まで、共済組合の場合は支部まで、国民健康保険の場合は市町村名まで、後期高齢者医療の場合は○○県後期高齢者医療広域連合と照会先がわかるように記入してください。

各保険者団体等の長殿

私は、独立行政法人環境再生保全機構（以下「機構」という。）に対して、石綿による健康被害の救済に関する法律に基づく医療費請求を行っていることから、私の高額療養費の支給額等の個人情報に関する提出依頼及び文書照会に対して、貴保険者が機構に提出または回答されることに、同意します。
独立行政法人環境再生保全機構

令和

理事長

殿

年

月

日
請求者署名

切り取り線���
医療機関にお持ちいただく書類�


�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�
�


記載例


療養 開 始日 判 断シ ー ト 受診等証明書（手続様式 11 号）の「療養を開始した日」（当該疾
病によって著しい呼吸機能障害が認められた日）について次の①～④全てに記入してください。
 患者氏名：○○ ○○①
②
 療養開始日： （西暦）2020 年 3 月 1 日
③
 判 断理 由（上記②の日が当該疾病によって著しい呼吸機能障害が認められた日と判断した理由を
 記入してください） 当院で 2020 年 3 月 1 日に実施した呼吸機能検査において、既に著しい呼吸機能障害
を認めており、これは石綿健康被害救済制度における認定疾病の「びまん性胸膜肥厚」
によるものと考えられるため。
 根拠となる検査値（検査報告書も添付して提出してください）④
呼吸機能検査
動脈血ガス分析

検査日
％VC
1 秒率
1 秒量
PaO2
AaDO2


（西暦）2020 年 3 月 1 日
56.22 ％
95.23 ％
1700 ml
Torr
Torr


※ 著しい呼吸機能障害の考え方については、パンフレット「石綿健康被害救
済制度の医療費について」P.5,6「医学的判定の考え方について」をご参考

に値の記入をお願いいたします。

上記のとおり証明します。
 令和◇◇年◇◇月◇◇日
 所在地 〒□□□－□□□□
 電話番号 ×××－×××－××××
 医療機関名 ○○病院

 医師氏名 △△ △△療養開始日判断シート
受診等証明書（手続様式 �� 号）の「療養を開始した日」（当該疾病によって著しい呼吸機能障害が認められた日）について次の①～④全てにご記入下さい。
①患者氏名：②療養開始日： （西暦）� � � � 年� � 月� � 日③判断理由（上記②の日が当該疾病によって著しい呼吸機能障害が認められた日と判断した理由を記入してください）

切り取り線④根拠となる検査値（検査報告書も添付して提出してください）
呼吸機能検査
検査日
（西暦）

年

％VC
月

日

1 秒率
％

動脈血ガス分析
1 秒量

％

PaO2
ml

Torr

AaDO2
Torr

※ 著しい呼吸機能障害の考え方については、パンフレット「石綿健康被害救済制度の医療費について」P.5,6「医学的判定の考え方について」をご参考に値の記入をお願いいたします。
上記のとおり証明します。
令和

年

所在地 〒
電話番号
医療機関名
医師氏名

月

日

各種費用の内訳

診療年月順にご記入ください。

保険医療費の総額（10 割分を記入）

（例）
入院：
限度額認定
証使用。
区分○○

（西暦）
××××年 5 月分

5/20～5/30
354,060 円

××××年 6 月分

6/3～6/25
12,220 円

××××年 7 月分

7/12～7/24
7,100 円年

入院時食事療養費、入院時生活療養費は保険医療費のうち自己負担分
医療費とは別にして、（ ）内にご記入く
入院
入院外移送に要したださい。
調剤
月単位の食事療養自己負担額

5/24～5/30
57,600 円（（食）8,280 円）

（

）

（

）

月分
月分

7/12 590 円
7/24 1,540 円

保険医療費の自己負担分（健康保険法等で給付される額を除いた額。健康保険法でいうところの一部負担金、標準負担額）をご記入ください。
） 入院時食事療養費及び入院時生活療養費は標準負担額までは公費負担となりますので、証明をお願いします。
）

）

年

月分

（

）

（

）

（

）

（

）

被認定者が限度額認定証を所持している等で自己負担限度額まで負担していた場合、その他（）
公費の適用がある場合は、欄外にその旨の記入をお願いいたします。

月分
月分
373,380 円※

65,880 円

合計金額
表面⑦「総額」
へ転記

15,100 円

書類を作成したご担当者様の所属円
円
課、お名前及びご連絡先をご記入

A 自己負担額合計へ転記
合計を表面⑦の○
ください。

B
表面⑧の○
へ転記

※入院費の合計欄には、食事療養費を合算した金額を記入してください。
本件証明書に関する照会先：○○病院 医事課 担当者名○○ □□ TEL：(直通)044-×××-××××【各種費用の内訳の記入についての注意】
１．保険医療費の総額とは、中皮腫、肺がん、著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺又はびまん性
胸膜肥厚（続発症を含みます。
）に関して行った医療に要した保険医療費の合計額をいいます。
２．保険医療費のうち自己負担分とは、上記保険医療費の総額のうちの自己負担分をいいます。
３．入院時食事療養費・入院時生活療養費（標準負担額）は、外数として（）書きに記入して
ください。

切り取り線

月分

年

月内の診療日と被認定者の自己負担額を記入してください。

月分

年

年

9,300 円

月分

（

年

5/20

6/3 2,410 円
6/15 1,260 円

（

年

（院外分）

費は外数として（）
書きで記入

年 月分
保険医療費の総額割分の金額をご記入
円） （
ください。
（レセプト点数×年

記載例

※黒のボールペンでご記入ください。（鉛筆、消せるボールペン等では記入しないでください。）�
手続様式第 11 号（施行規則第 12 条関係）手続様式第 11 号（施行規則第 12 条関係）
記載例
石綿による健康被害の救済に関する法律
石綿による健康被害の救済に関する法律

受診等証明書

病院用記載例

病院用患者様がお持ちの石綿健康被害医療手帳の「認定疾病の名※受診等証明書の記載は医療機関関係者が行ってください。医療機関関係者以外の方が記載又は追記した
受診等証明書称」をご確認の上、認定疾病の名称及びその続発症を記入
場合は無効となります。
してください。詳しくは下記【注意事項】1、2（○が書申請・請求書番号
手帳番号
申請・請求書番号
手帳番号
かれているところ）をご参照ください。
フリガナ
フリガナ

カンキョウ タロウ
タロウ
カンキョウ

④当該証明に係る疾病名④当該証明に著しい呼吸機能障害を伴う
びまん性胸膜肥厚
著しい呼吸機能障害を伴う

明治

大正

他院からの紹介等により、疾病名が不明の場合、紹介元の
明治 大正
②受診者の
②受診者の 昭和 平成
男・女
貴院において、初めて当該
××年
貴院において、認定疾病にかかる
昭和 平成
××年 ×月×月×日
×日
病院に確認ください。
生年月日①受診者氏名環境
男・女
生年月日 令和①受診者氏名環境 太郎
太郎
疾病にかかる「著しい呼吸令和「著しい呼吸機能障害」を認めた
確認できない場合は、「〇〇病院からの紹介」等と記入し機能障害」を認めた日を記
フリガナ認定された疾病の名称（及びそれに付随する疾病、いわゆる「続日を記入してください。
てください。
フリガナ〒
TEL
入してください。
（○が書かれ発症」も含みます。詳しくは下記【注意事項】③受診者の住所〒
TELているところ）をご参照ください。
）を記入してください。
③受診者の住所係る疾病名⑥医療の内容⑥医療の内容⑤認定疾病（認定の申請
受診等証明書が複数枚あり、各々の療に係る疾病）に係る療（西暦）××××年 5 月 20 日
養開始日が異なる場合は、一番古い日⑤認定疾病（認定の申請養を開始した日付を記入してください。
（この日付は、に係る疾病）に係る療（西暦）××××
年 5 月 20 日

びまん性胸膜肥厚
初めて当該疾病にかかる「著しい呼吸
××××年
1 月下旬頃から左胸痛と息切れを自覚し、同年10 日に当院呼吸器内科初診。検査等行うも著養を開始した日2 月機能障害」が認められた日と一致しま
しい呼吸機能障害を認めず、また確定診断にも至らなかったため、外来でフォローしていたが、症状が増悪し××××年 1 月下旬頃から左胸痛と息切れを自覚し、同年 2月）�
10 日に当院呼吸器内科初診。検査等行うも著す。
てきたため、同年５月 20 日に再度、当院呼吸器内科受診。検査の結果、著しい呼吸機能障害と大量胸水を認しい呼吸機能障害を認めず、また確定診断にも至らなかったため、外来でフォローしていたが、症状が増悪し�めた。呼吸器外科に転科し、同月 24 日から入院加療。現在、鎮咳剤及び気管支拡張剤にて治療継続中。
てきたため、同年５月 20 日に再度、当院呼吸器内科受診。検査の結果、著しい呼吸機能障害と大量胸水を認

自己負担額めた。呼吸器外科に転科し、同月24 日から入院加療。現在、鎮咳剤及び気管支拡張剤にて治療継続中。
⑦当該証明に総額
A 自己負担額合計
入院
入院外 自己負担額
調剤（院外）○
係る症状・経過も併せて⑦当該証明に総額
A 自己負担額合計
入院 円
入院外 円
調剤（院外）○
保険医療費
373,380 円
65,88015,100円
80,980 円
係る
記入してください。
症状・経過も併せて
保険医療費
373,380 円
65,880 円
15,100 円
円
80,980 円
B 費用⑧移送された区間及び移送に要した費用
区間
から
まで ○
円
記入してください。
から
まで ○
B 費用
⑧移送された区間及び移送に要した費用
区間 ※内訳は裏面に記入
タクシー代や電車代などの交通費ではA 自己負担額合計＋○
B 費用）⑨証明合計金額（○
80,980 円 円
ありません。詳しくは ���� の※３を⑨証明合計金額（○自己負担額合計＋○費用）※内訳は裏面に記入
ご覧ください。�
⑩当該証明に係る期間（西暦）××××年
5 月 20 日分 ～ （西暦）××××年 8 月 31 日分
切り取り線⑩当該証明に係る期間

80,980 円

患者を診察した医師が、医療上、転医、（西暦）××××年
5月
20 日分～ （西暦）××××年
8 月 31 日分
上記のとおり、認定の申請に係る疾病又は認定疾病について医療を行ったことを証明します。
転地が必要であると判断し、病院間での当該証明に係る期間は、療養を開始した日（※）から医
上記のとおり、認定の申請に係る疾病又は認定疾病について医療を行ったことを証明します。
患者を診察した医師が、医療上、転医、転転院等で寝台自動車を利用した場合に当該証明に係る期間は、療養を開始した日（※参照）から医療手帳交付日の前日まで（手帳交付後も未使用の場合は地が必要であると判断し、病院間での転院
令和
×年 ○○月○○日
令和×年 （手帳交付後も未使用の場合はその○○月○○日記入してください。
療手帳交付日の前日まで
その期間も含む）です。
等で寝台自動車を利用した場合に記入し期間も含む）です。
※療養を開始した日が当該認定申請のあった日の３年
高額療養費の支給を受けていない場
医療機関の名称○○病院てください。
医療機関の名称 ○○病院
合、または、金額が不明な場合は空欄※療養を開始した日が当該認定申請のあった日の３年前の前の日より前である場合には、基準日以降の医療費が住所 〒■■■-■■■■TEL ：××-×××-××××
で結構です。�
住所 〒当該認定の申請のあった日の３
×××-×××
TEL044-×××-××××
日より前である場合には、支給されることとなります。
開設者又は管理者の氏名 △△ △△年前の日以降の医療費が支給されることとなります。
申請のあった日が不明の場合は環境再生保全機構に開設者又は管理者の氏名
印○
申請のあった日が不明の場合は環境再生保全機構にお問お問合せください。
（注）太枠内を記入してください。
（注）太枠内を記入してください。
合せください。
独立行政法人環境再生保全機構
理事長
殿
独立行政法人環境再生保全機構 理事長 殿【注意事項】
口座名義には、被認定者の氏名を記入してください。なお、請求者本人
１．証明の対象は、当該証明に係る患者の中皮腫、肺がん、著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺、及び著【注意事項】
以外の口座に振り込むことはできま
しい呼吸機能障害を伴うびまん性胸膜肥厚そのものに対する医療のほか、その続発症であって、日常生
１．証明の対象は、当該証明に係る患者の中皮腫、肺がん、著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺、及び著しいせん。必ず通帳を見て、誤りがない
活に相当の制限が加わり、常に医師の管理による治療が必要であるようなものに関して、当該患者が「石呼吸機能障害を伴うびまん性胸膜肥厚そのものに対する医療のほか、その続発症であって、日常生活に相か確認してください。�
綿による健康被害の救済に関する法律」に基づく認定の申請に係る疾病の療養を開始した日以降に行っ当の制限が加わり、常に医師の管理による治療が必要であるようなものに関して、当該患者が「石綿によた医療に係る保険医療費の自己負担分及び移送に要した費用の自己負担分です。
る健康被害の救済に関する法律」に基づく認定の申請に係る疾病の療養を開始した日以降に行った医療に中皮腫及び肺がんの続発症の例
係る保険医療費の自己負担分及び移送に要した費用の自己負担分です。
（中皮腫又は肺が(1) ①中皮腫又は肺がんの経過中又はその進展により当該疾患との関連で発症するもの
中皮腫及び肺がんの続発症の例
んの遠隔転移、肺がんの癌性胸膜炎、癌性リンパ管症等）①中皮腫又は肺がんの経過中又はその進展により当該疾患との関連で発症するもの（中皮腫又は肺がん②中皮腫又は肺がんを母地として細菌感染等の外因が加わって発症するもの（肺炎、胸膜炎等）の遠隔転移、肺がんの癌性胸膜炎、癌性リンパ管症等）③中皮腫又は肺がんの治療に伴う副作用や後遺症（薬剤性肺障害、放射線肺炎、術後の呼吸機能障害②中皮腫又は肺がんを母地として細菌感染等の外因が加わって発症するもの（肺炎、胸膜炎等）
等）③中皮腫又は肺がんの治療に伴う副作用や後遺症（薬剤性肺障害、放射線肺炎、術後の呼吸機能障害等）
著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺及びびまん性胸膜肥厚の続発症の例(2) 著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺及びびまん性胸膜肥厚の続発症の例
・石綿による肺がん、中皮腫、細菌感染症、肺性心、石綿肺の治療に伴う副作用や後遺症等
・石綿による肺がん、中皮腫、細菌感染症、肺性心、石綿肺の治療に伴う副作用や後遺症等
２．④「当該証明に係る疾病名」については、上記１に示した指定疾病に付随する疾病も含め、当該証
２．④「当該証明に係る疾病名」については、上記１に示した指定疾病に付随する疾病も含め、当該証明に明に係る医療の対象となった疾病について具体的に記入してください。
係る医療の対象となった疾病について具体的に記入してください。
３．自己負担分がない場合には0 0円と記載し、欄外にその理由を記入してください。
円と記載し、欄外にその理由を記入してください。
３．自己負担分がない場合には
４．「移送」とは、寝台自動車等を用いて患者を移すことをいい、患者を診察した医師がその医療上転医、転地
４．「移送」とは、寝台自動車等を用いて患者を移すことをいい、患者を診察した医師がその医療上転医、転地が必が必要であると認められた場合において、入院、転院、転地療養をするのに通常の交通手段では不可能であ要であると認められた場合において、入院、転院、転地療養をするのに通常の交通手段では不可能であり、客り、客観的に見てその妥当性が認められるときに行われるものです。したがいまして、通常の受診のためのタ観的に見てその妥当性が認められるときに行われるものです。通常の受診のためのタクシー代などは含まれません。
クシー代などは含まれません。
裏面に続く→

→表面からの続き

各種費用の内訳
入院︓あり
限度額認定証使用
区分︓○○ 各種費用の内訳
診療年月順にご記入ください。
外来︓なし
保険医療費の保険医療費の総額
総額（10割分を記入）
割分を記入）
（10

（例）

限度額認定

区分○○

入院時食事療養費、入院時生活療養費は保険医療費のうち自己負担分
保険医療費のうち自己負担分
医療費とは別にして、（ ）内にご記入く
入院時食事療養費、入院時生活療養費は
入院
入院
入院外
移送に要した
移送に要した
医療費とは別にして、（ださい。
月単位の食事療養調剤）内に記入して調剤
月単位の食事療養
自己負担額
自己負担額
入院外
（院外分）
費は外数として（） ください。
（院外分）
費は外数として（）
書きで記入
書きで記入

入院：

証使用。

記載例

（西暦）
（西暦）
年55 月分
月分
××××年
××××
××××年 6 月分
××××年 6 月分
××××年 7 月分

××××年 7 月分

年
年

5/24～5/30 5/20
5/20 9,300
9,300円円
5/24～5/30
57,600円
57,600 円（（食）8,280円）
円）（（食）8,280
6/3 2,410 円
月内の診療日と被認定者の自己
6/3～6/25
6/152,410
1,260
6/3～6/25
6/3
円 負担額を記入してください。
12,220 円
月内の診療日と被認定者の自己（） 6/15 1,260 円
12,220 円
円

5/20～5/30
5/20～5/30
354,060円円
354,060

7/12～7/24
7/12～7/24
7,100 円
7,100 円

（

（

月分
月分

）

）
（

（

7/12 590 円
7/12円円
7/24 590
1,540

負担額を記入してください。

7/24 1,540 円

）

）

年

月分

年

月分

年

月分

年

月分

年

月分

年

月分

年

月分

年

月分

年

月分

年

月分

（

（

合計金額

）

被認定者が限度額認定証を所持している等で（）
被認定者が限度額認定証を所持している等で自己負担限度額まで負担していた場合や、その（）
自己負担限度額まで負担していた場合、その他
他公費の適用がある場合は、欄外にその旨を記（）
公費の適用がある場合は、欄外にその旨の記入
入してください。
をお願いいたします。
（
）
（

）
（

（

）

）
（

373,380 円
合計金額）

373,380 円

表面⑦「総額」
へ転記
表面⑦「総額」
へ転記

（

※

）

）

65,880 円

15,100 円

15,100 円円

円

書類を作成したご担当者様の所属
65,880 円
円
円
B
表面⑧の ○
A 自己負担額合計へ転記
合計を表面⑦の ○課、お名前及びご連絡先をご記入
へ転記
B
表面⑧の○
A 自己負担額合計へ転記
合計を表面⑦の○ください。
へ転記※入院費の合計欄には、食事療養費を合算した金額を記入してください。

※入院費の合計欄には、食事療養費を合算した金額を記入してください。
担当者名○○□□□□ TEL：(直通)TEL：(直通)044×××-××××
本件証明書に関する照会先：○○病院 医事課担当者：□□
本件証明書に関する照会先：○○病院医事課
×××-×××-××××【各種費用の内訳の記入についての注意】
１．保険医療費の総額とは、中皮腫、肺がん、著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺又はびまん性【各種費用の内訳の記入についての注意】
胸膜肥厚（続発症を含みます。
）に関して行った医療に要した保険医療費の合計額をいいます。
１．保険医療費の総額とは、中皮腫、肺がん、著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺又はびまん性胸膜肥厚（続書類を作成したご担当者様の所属課、お２．
保険医療費のうち自己負担分とは、
上記保険医療費の総額のうちの自己負担分をいいます。
発症を含みます。
）に関して行った医療に要した保険医療費の合計額をいいます。
３．入院時食事療養費・入院時生活療養費（標準負担額）は、外数として（）書きに記入して名前及びご連絡先を記入してください。
２．保険医療費のうち自己負担分とは、上記保険医療費の総額のうちの自己負担分をいいます。
ください。
３．入院時食事療養費・入院時生活療養費（標準負担額）は、外数として（）書きに記入してください。

切り取り線

年 月分
（健康保険法等で給付さ（保険医療費の自己負担分）
年月分
保険医療費の総額割分の金額をご記入
保険医療費の自己負担分（健康保険法等で給付れる額を除いた額。
健康保険法でいうところの一）円） （ 部負担金、標準負担額）を記入してください。
ください。
（レセプト点数×される額を除いた額。健康保険法でいうところ
年 月分（入院時食事療養費及び入院時生活療養費は標準） の一部負担金、標準負担額）をご記入ください。
年 月分（ 負担額までは公費負担します。
） 入院時食事療養費及び入院時生活療養費は標準
年 月分負担額までは公費負担となりますので、証明を（）
年 月分
お願いします。

※黒のボールペンでご記入ください。（鉛筆、消せるボールペン等では記入しないでください。）�
手続様式第 11 号（施行規則第 12 条関係）手続様式第 11 号（施行規則第 12 条関係）
記載例
石綿による健康被害の救済に関する法律
石綿による健康被害の救済に関する法律

受診等証明書

病院用記載例

病院用患者様がお持ちの石綿健康被害医療手帳の「認定疾病の名※受診等証明書の記載は医療機関関係者が行ってください。医療機関関係者以外の方が記載又は追記した
受診等証明書称」をご確認の上、認定疾病の名称及びその続発症を記入
場合は無効となります。
してください。詳しくは下記【注意事項】1、2（○が書申請・請求書番号
手帳番号
申請・請求書番号
手帳番号
かれているところ）をご参照ください。
フリガナ
フリガナ

カンキョウ タロウ
タロウ
カンキョウ

④当該証明に係る疾病名④当該証明に著しい呼吸機能障害を伴う
びまん性胸膜肥厚
著しい呼吸機能障害を伴う

明治

大正

他院からの紹介等により、疾病名が不明の場合、紹介元の
明治 大正
②受診者の
②受診者の 昭和 平成
男・女
貴院において、初めて当該
××年
貴院において、認定疾病にかかる
昭和 平成
××年 ×月×月×日
×日
病院に確認ください。
生年月日①受診者氏名環境
男・女
生年月日 令和①受診者氏名環境 太郎
太郎
疾病にかかる「著しい呼吸令和「著しい呼吸機能障害」を認めた
確認できない場合は、「〇〇病院からの紹介」等と記入し機能障害」を認めた日を記
フリガナ認定された疾病の名称（及びそれに付随する疾病、いわゆる「続日を記入してください。
てください。
フリガナ〒
TEL
入してください。
（○が書かれ発症」も含みます。詳しくは下記【注意事項】③受診者の住所〒
TELているところ）をご参照ください。
）を記入してください。
③受診者の住所係る疾病名⑥医療の内容⑥医療の内容⑤認定疾病（認定の申請
受診等証明書が複数枚あり、各々の療に係る疾病）に係る療（西暦）××××年 5 月 20 日
養開始日が異なる場合は、一番古い日⑤認定疾病（認定の申請養を開始した日付を記入してください。
（この日付は、に係る疾病）に係る療（西暦）××××
年 5 月 20 日

びまん性胸膜肥厚
初めて当該疾病にかかる「著しい呼吸
××××年
1 月下旬頃から左胸痛と息切れを自覚し、同年10 日に当院呼吸器内科初診。検査等行うも著養を開始した日2 月機能障害」が認められた日と一致しま
しい呼吸機能障害を認めず、また確定診断にも至らなかったため、外来でフォローしていたが、症状が増悪し××××年 1 月下旬頃から左胸痛と息切れを自覚し、同年 2月）�
10 日に当院呼吸器内科初診。検査等行うも著す。
てきたため、同年５月 20 日に再度、当院呼吸器内科受診。検査の結果、著しい呼吸機能障害と大量胸水を認しい呼吸機能障害を認めず、また確定診断にも至らなかったため、外来でフォローしていたが、症状が増悪し�めた。呼吸器外科に転科し、同月 24 日から入院加療。現在、鎮咳剤及び気管支拡張剤にて治療継続中。
てきたため、同年５月 20 日に再度、当院呼吸器内科受診。検査の結果、著しい呼吸機能障害と大量胸水を認

自己負担額めた。呼吸器外科に転科し、同月24 日から入院加療。現在、鎮咳剤及び気管支拡張剤にて治療継続中。
⑦当該証明に総額
A 自己負担額合計
入院
入院外 自己負担額
調剤（院外）○
係る症状・経過も併せて⑦当該証明に総額
A 自己負担額合計
入院 円
入院外 円
調剤（院外）○
保険医療費
373,380 円
65,88015,100円
80,980 円
係る
記入してください。
症状・経過も併せて
保険医療費
373,380 円
65,880 円
15,100 円
円
80,980 円
B 費用⑧移送された区間及び移送に要した費用
区間
から
まで ○
円
記入してください。
から
まで ○
B 費用
⑧移送された区間及び移送に要した費用
区間 ※内訳は裏面に記入
タクシー代や電車代などの交通費ではA 自己負担額合計＋○
B 費用）⑨証明合計金額（○
80,980 円 円
ありません。詳しくは ���� の※３を⑨証明合計金額（○自己負担額合計＋○費用）※内訳は裏面に記入
ご覧ください。�
⑩当該証明に係る期間（西暦）××××年
5 月 20 日分 ～ （西暦）××××年 8 月 31 日分
切り取り線⑩当該証明に係る期間

80,980 円

患者を診察した医師が、医療上、転医、（西暦）××××年
5月
20 日分～ （西暦）××××年
8 月 31 日分
上記のとおり、認定の申請に係る疾病又は認定疾病について医療を行ったことを証明します。
転地が必要であると判断し、病院間での当該証明に係る期間は、療養を開始した日（※）から医
上記のとおり、認定の申請に係る疾病又は認定疾病について医療を行ったことを証明します。
患者を診察した医師が、医療上、転医、転転院等で寝台自動車を利用した場合に当該証明に係る期間は、療養を開始した日（※参照）から医療手帳交付日の前日まで（手帳交付後も未使用の場合は地が必要であると判断し、病院間での転院
令和
×年 ○○月○○日
令和×年 （手帳交付後も未使用の場合はその○○月○○日記入してください。
療手帳交付日の前日まで
その期間も含む）です。
等で寝台自動車を利用した場合に記入し期間も含む）です。
※療養を開始した日が当該認定申請のあった日の３年
高額療養費の支給を受けていない場
医療機関の名称○○病院てください。
医療機関の名称 ○○病院
合、または、金額が不明な場合は空欄※療養を開始した日が当該認定申請のあった日の３年前の前の日より前である場合には、基準日以降の医療費が住所 〒■■■-■■■■TEL ：××-×××-××××
で結構です。�
住所 〒当該認定の申請のあった日の３
×××-×××
TEL044-×××-××××
日より前である場合には、支給されることとなります。
開設者又は管理者の氏名 △△ △△年前の日以降の医療費が支給されることとなります。
申請のあった日が不明の場合は環境再生保全機構に開設者又は管理者の氏名
印○
申請のあった日が不明の場合は環境再生保全機構にお問お問合せください。
（注）太枠内を記入してください。
（注）太枠内を記入してください。
合せください。
独立行政法人環境再生保全機構
理事長
殿
独立行政法人環境再生保全機構 理事長 殿【注意事項】
口座名義には、被認定者の氏名を記入してください。なお、請求者本人
１．証明の対象は、当該証明に係る患者の中皮腫、肺がん、著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺、及び著【注意事項】
以外の口座に振り込むことはできま
しい呼吸機能障害を伴うびまん性胸膜肥厚そのものに対する医療のほか、その続発症であって、日常生
１．証明の対象は、当該証明に係る患者の中皮腫、肺がん、著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺、及び著しいせん。必ず通帳を見て、誤りがない
活に相当の制限が加わり、常に医師の管理による治療が必要であるようなものに関して、当該患者が「石呼吸機能障害を伴うびまん性胸膜肥厚そのものに対する医療のほか、その続発症であって、日常生活に相か確認してください。�
綿による健康被害の救済に関する法律」に基づく認定の申請に係る疾病の療養を開始した日以降に行っ当の制限が加わり、常に医師の管理による治療が必要であるようなものに関して、当該患者が「石綿によた医療に係る保険医療費の自己負担分及び移送に要した費用の自己負担分です。
る健康被害の救済に関する法律」に基づく認定の申請に係る疾病の療養を開始した日以降に行った医療に中皮腫及び肺がんの続発症の例
係る保険医療費の自己負担分及び移送に要した費用の自己負担分です。
（中皮腫又は肺が(1) ①中皮腫又は肺がんの経過中又はその進展により当該疾患との関連で発症するもの
中皮腫及び肺がんの続発症の例
んの遠隔転移、肺がんの癌性胸膜炎、癌性リンパ管症等）①中皮腫又は肺がんの経過中又はその進展により当該疾患との関連で発症するもの（中皮腫又は肺がん②中皮腫又は肺がんを母地として細菌感染等の外因が加わって発症するもの（肺炎、胸膜炎等）の遠隔転移、肺がんの癌性胸膜炎、癌性リンパ管症等）③中皮腫又は肺がんの治療に伴う副作用や後遺症（薬剤性肺障害、放射線肺炎、術後の呼吸機能障害②中皮腫又は肺がんを母地として細菌感染等の外因が加わって発症するもの（肺炎、胸膜炎等）
等）③中皮腫又は肺がんの治療に伴う副作用や後遺症（薬剤性肺障害、放射線肺炎、術後の呼吸機能障害等）
著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺及びびまん性胸膜肥厚の続発症の例(2) 著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺及びびまん性胸膜肥厚の続発症の例
・石綿による肺がん、中皮腫、細菌感染症、肺性心、石綿肺の治療に伴う副作用や後遺症等
・石綿による肺がん、中皮腫、細菌感染症、肺性心、石綿肺の治療に伴う副作用や後遺症等
２．④「当該証明に係る疾病名」については、上記１に示した指定疾病に付随する疾病も含め、当該証
２．④「当該証明に係る疾病名」については、上記１に示した指定疾病に付随する疾病も含め、当該証明に明に係る医療の対象となった疾病について具体的に記入してください。
係る医療の対象となった疾病について具体的に記入してください。
３．自己負担分がない場合には0 0円と記載し、欄外にその理由を記入してください。
円と記載し、欄外にその理由を記入してください。
３．自己負担分がない場合には
４．「移送」とは、寝台自動車等を用いて患者を移すことをいい、患者を診察した医師がその医療上転医、転地
４．「移送」とは、寝台自動車等を用いて患者を移すことをいい、患者を診察した医師がその医療上転医、転地が必が必要であると認められた場合において、入院、転院、転地療養をするのに通常の交通手段では不可能であ要であると認められた場合において、入院、転院、転地療養をするのに通常の交通手段では不可能であり、客り、客観的に見てその妥当性が認められるときに行われるものです。したがいまして、通常の受診のためのタ観的に見てその妥当性が認められるときに行われるものです。通常の受診のためのタクシー代などは含まれません。
クシー代などは含まれません。
裏面に続く→

→表面からの続き

各種費用の内訳
入院︓あり
限度額認定証使用
区分︓○○ 各種費用の内訳
診療年月順にご記入ください。
外来︓なし
保険医療費の保険医療費の総額
総額（10割分を記入）
割分を記入）
（10

（例）

限度額認定

区分○○

入院時食事療養費、入院時生活療養費は保険医療費のうち自己負担分
保険医療費のうち自己負担分
医療費とは別にして、（ ）内にご記入く
入院時食事療養費、入院時生活療養費は
入院
入院
入院外
移送に要した
移送に要した
医療費とは別にして、（ださい。
月単位の食事療養調剤）内に記入して調剤
月単位の食事療養
自己負担額
自己負担額
入院外
（院外分）
費は外数として（） ください。
（院外分）
費は外数として（）
書きで記入
書きで記入

入院：

証使用。

記載例

（西暦）
（西暦）
年55 月分
月分
××××年
××××
××××年 6 月分
××××年 6 月分
××××年 7 月分

××××年 7 月分

年
年

5/24～5/30 5/20
5/20 9,300
9,300円円
5/24～5/30
57,600円
57,600 円（（食）8,280円）
円）（（食）8,280
6/3 2,410 円
月内の診療日と被認定者の自己
6/3～6/25
6/152,410
1,260
6/3～6/25
6/3
円 負担額を記入してください。
12,220 円
月内の診療日と被認定者の自己（） 6/15 1,260 円
12,220 円
円

5/20～5/30
5/20～5/30
354,060円円
354,060

7/12～7/24
7/12～7/24
7,100 円
7,100 円

（

（

月分
月分

）

）
（

（

7/12 590 円
7/12円円
7/24 590
1,540

負担額を記入してください。

7/24 1,540 円

）

）

年

月分

年

月分

年

月分

年

月分

年

月分

年

月分

年

月分

年

月分

年

月分

年

月分

（

（

合計金額

）

被認定者が限度額認定証を所持している等で（）
被認定者が限度額認定証を所持している等で自己負担限度額まで負担していた場合や、その（）
自己負担限度額まで負担していた場合、その他
他公費の適用がある場合は、欄外にその旨を記（）
公費の適用がある場合は、欄外にその旨の記入
入してください。
をお願いいたします。
（
）
（

）
（

（

）

）
（

373,380 円
合計金額）

373,380 円

表面⑦「総額」
へ転記
表面⑦「総額」
へ転記

（

※

）

）

65,880 円

15,100 円

15,100 円円

円

書類を作成したご担当者様の所属
65,880 円
円
円
B
表面⑧の ○
A 自己負担額合計へ転記
合計を表面⑦の ○課、お名前及びご連絡先をご記入
へ転記
B
表面⑧の○
A 自己負担額合計へ転記
合計を表面⑦の○ください。
へ転記※入院費の合計欄には、食事療養費を合算した金額を記入してください。

※入院費の合計欄には、食事療養費を合算した金額を記入してください。
担当者名○○□□□□ TEL：(直通)TEL：(直通)044×××-××××
本件証明書に関する照会先：○○病院 医事課担当者：□□
本件証明書に関する照会先：○○病院医事課
×××-×××-××××【各種費用の内訳の記入についての注意】
１．保険医療費の総額とは、中皮腫、肺がん、著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺又はびまん性【各種費用の内訳の記入についての注意】
胸膜肥厚（続発症を含みます。
）に関して行った医療に要した保険医療費の合計額をいいます。
１．保険医療費の総額とは、中皮腫、肺がん、著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺又はびまん性胸膜肥厚（続書類を作成したご担当者様の所属課、お２．
保険医療費のうち自己負担分とは、
上記保険医療費の総額のうちの自己負担分をいいます。
発症を含みます。
）に関して行った医療に要した保険医療費の合計額をいいます。
３．入院時食事療養費・入院時生活療養費（標準負担額）は、外数として（）書きに記入して名前及びご連絡先を記入してください。
２．保険医療費のうち自己負担分とは、上記保険医療費の総額のうちの自己負担分をいいます。
ください。
３．入院時食事療養費・入院時生活療養費（標準負担額）は、外数として（）書きに記入してください。

切り取り線

年 月分
（健康保険法等で給付さ（保険医療費の自己負担分）
年月分
保険医療費の総額割分の金額をご記入
保険医療費の自己負担分（健康保険法等で給付れる額を除いた額。
健康保険法でいうところの一）円） （ 部負担金、標準負担額）を記入してください。
ください。
（レセプト点数×される額を除いた額。健康保険法でいうところ
年 月分（入院時食事療養費及び入院時生活療養費は標準） の一部負担金、標準負担額）をご記入ください。
年 月分（ 負担額までは公費負担します。
） 入院時食事療養費及び入院時生活療養費は標準
年 月分負担額までは公費負担となりますので、証明を（）
年 月分
お願いします。

※黒のボールペンでご記入ください。（鉛筆、消せるボールペン等では記入しないでください。）�
手続様式第 11 号（施行規則第 12 条関係）手続様式第 11 号（施行規則第 12 条関係）
記載例
石綿による健康被害の救済に関する法律
石綿による健康被害の救済に関する法律

薬局用記載例

受診等証明書
病院用
受診等証明書※受診等証明書の記載は医療機関関係者が行ってください。医療機関関係者以外の方が記載又は追記した
場合は無効となります。

「著しい呼吸機能障害」を初めて認めた日を処方元
明治
大正の医療機関に確認し、当該明治 大正
貴院において、
初めて当該
昭和 平成
××年
×月
日以降、
認定疾病にかかる
昭和 平成
××年
×月×日
×日
令和
疾病にかかる「著しい呼吸令和 薬を初めて提供した日を確認できない場合は、「○○病院からの処方せん」と記入して機能障害」を認めた日を記認定された疾病の名称（及びそれに付随する疾病、いわゆる「続フリガナ記入してください。
ください。
フリガナ
入してください。
（○が書かれ発症」も含みます。詳しくは下記【注意事項】③受診者の住所〒TEL〒
TELているところ）をご参照ください。
）を記入してください。
③受診者の住所
申請・請求書番号
手帳番号
申請・請求書番号
手帳番号
疾病名が不明の場合、処方元の病院に確認して記入していただ
フリガナ
カンキョウ タロウ
フリガナ
カンキョウ タロウ
くか、患者さまがお持ちの石綿健康被害医療手帳の「認定疾病
②受診者の
②受診者の
男・女
の名称」をご確認ください。
男・女
生年月日①受診者氏名環境
生年月日①受診者氏名環境 太郎
太郎⑤認定疾病（認定の申請
受診等証明書が複数枚あり、各々の療に係る疾病）に係る療（西暦）××××年 6 月 3 日
養開始日が異なる場合は、一番古い日⑤認定疾病（認定の申請付を記入してください。
（この日付は、養を開始した日に係る疾病）に係る療（西暦）××××
年 5 月 20 日
初めて当該疾病にかかる「著しい呼吸養を開始した日④当該証明に係る疾病名④当該証明に係る疾病名

著しい呼吸機能障害を伴う
びまん性胸膜肥厚
著しい呼吸機能障害を伴う
びまん性胸膜肥厚⑥医療の内容機能障害」が認められた日と一致しま
××××年 1 月下旬頃から左胸痛と息切れを自覚し、同年 2月）�
10 日に当院呼吸器内科初診。検査等行うも著薬剤の支給す。
しい呼吸機能障害を認めず、また確定診断にも至らなかったため、外来でフォローしていたが、症状が増悪し�⑥医療の内容てきたため、同年５月 20 日に再度、当院呼吸器内科受診。検査の結果、著しい呼吸機能障害と大量胸水を認

自己負担額めた。呼吸器外科に転科し、同月24 日から入院加療。現在、鎮咳剤及び気管支拡張剤にて治療継続中。
⑦当該証明に総額
A 自己負担額合計
入院
入院外
調剤（院外）○
係る自己負担額⑦当該証明に総額
A 自己負担額合計
保険医療費
10,040 円
3,010 円
3,010 円
入院 円
入院外円
調剤（院外）○
係る症状・経過も併せて
保険医療費
373,380 円 区間 65,880 円 から 15,100 円 まで ○80,980
B 費用 円⑧移送された区間及び移送に要した費用円円

記入してください。

から
まで ○
B 費用
⑧移送された区間及び移送に要した費用
区間 ※内訳は裏面に記入
A 自己負担額合計＋○
B 費用）
タクシー代や電車代などの交通費では⑨証明合計金額（○

3,010 円 円

ありません。詳しくは ���� の※３を⑨証明合計金額（○自己負担額合計＋○費用）※内訳は裏面に記入
ご覧ください。�
⑩当該証明に係る期間（西暦）××××年
6 月 3 日分 ～ （西暦）××××年 8 月 31 日分

80,980 円

切り取り線⑩当該証明に係る期間（西暦）××××年

5月

20 日分 ～ （西暦）××××年

8 月 31 日分

上記のとおり、認定の申請に係る疾病又は認定疾病について医療を行ったことを証明します。
上記のとおり、認定の申請に係る疾病又は認定疾病について医療を行ったことを証明します。
患者を診察した医師が、医療上、転医、転当該証明に係る期間は、療養を開始した日（※参照）から医
令和
×年 ×月
××日
地が必要であると判断し、病院間での転院
令和
×年 （手帳交付後も未使用の場合はその○○月○○日
療手帳交付日の前日まで
等で寝台自動車を利用した場合に記入し期間も含む）です。
医療機関の名称○○薬局
高額療養費の支給を受けていない場てください。
医療機関の名称 ○○病院
合、または、金額が不明な場合は空欄※療養を開始した日が当該認定申請のあった日の３年前の
住所 〒■■■-■■■■TEL ：××-×××-××××
で結構です。�
住所 〒当該認定の申請のあった日の３
×××-×××
TEL044-×××-××××
日より前である場合には、開設者又は管理者の氏名 △△ △△年前の日以降の医療費が支給されることとなります。
開設者又は管理者の氏名
印○
申請のあった日が不明の場合は環境再生保全機構にお問（注）太枠内を記入してください。
（注）太枠内を記入してください。
合せください。
独立行政法人環境再生保全機構
独立行政法人環境再生保全機構理事長
理事長殿殿【注意事項】
口座名義には、被認定者の氏名を記入してください。なお、請求者本人
１．証明の対象は、当該証明に係る患者の中皮腫、肺がん、著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺、及び著【注意事項】
以外の口座に振り込むことはできま
しい呼吸機能障害を伴うびまん性胸膜肥厚そのものに対する医療のほか、その続発症であって、日常生
１．証明の対象は、当該証明に係る患者の中皮腫、肺がん、著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺、及び著しいせん。必ず通帳を見て、誤りがない
活に相当の制限が加わり、常に医師の管理による治療が必要であるようなものに関して、当該患者が「石呼吸機能障害を伴うびまん性胸膜肥厚そのものに対する医療のほか、その続発症であって、日常生活に相か確認してください。�
綿による健康被害の救済に関する法律」に基づく認定の申請に係る疾病の療養を開始した日以降に行っ当の制限が加わり、常に医師の管理による治療が必要であるようなものに関して、当該患者が「石綿によた医療に係る保険医療費の自己負担分及び移送に要した費用の自己負担分です。
る健康被害の救済に関する法律」に基づく認定の申請に係る疾病の療養を開始した日以降に行った医療に中皮腫及び肺がんの続発症の例
係る保険医療費の自己負担分及び移送に要した費用の自己負担分です。
（中皮腫又は肺が(1) ①中皮腫又は肺がんの経過中又はその進展により当該疾患との関連で発症するもの
中皮腫及び肺がんの続発症の例①中皮腫又は肺がんの経過中又はその進展により当該疾患との関連で発症するもの（中皮腫又は肺がんんの遠隔転移、肺がんの癌性胸膜炎、癌性リンパ管症等）の遠隔転移、肺がんの癌性胸膜炎、癌性リンパ管症等）②中皮腫又は肺がんを母地として細菌感染等の外因が加わって発症するもの（肺炎、胸膜炎等）②中皮腫又は肺がんを母地として細菌感染等の外因が加わって発症するもの（肺炎、胸膜炎等）③中皮腫又は肺がんの治療に伴う副作用や後遺症（薬剤性肺障害、放射線肺炎、術後の呼吸機能障害③中皮腫又は肺がんの治療に伴う副作用や後遺症（薬剤性肺障害、放射線肺炎、術後の呼吸機能障害等）等）(2) 著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺及びびまん性胸膜肥厚の続発症の例
著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺及びびまん性胸膜肥厚の続発症の例
・石綿による肺がん、中皮腫、細菌感染症、肺性心、石綿肺の治療に伴う副作用や後遺症等
・石綿による肺がん、中皮腫、細菌感染症、肺性心、石綿肺の治療に伴う副作用や後遺症等
２．④「当該証明に係る疾病名」については、上記１に示した指定疾病に付随する疾病も含め、当該証明に
２．④「当該証明に係る疾病名」については、上記１に示した指定疾病に付随する疾病も含め、当該証係る医療の対象となった疾病について具体的に記入してください。
明に係る医療の対象となった疾病について具体的に記入してください。
３．自己負担分がない場合には
３．自己負担分がない場合には0 0円と記載し、欄外にその理由を記入してください。
円と記載し、欄外にその理由を記入してください。
４．「移送」とは、寝台自動車等を用いて患者を移すことをいい、患者を診察した医師がその医療上転医、転地が必
４．「移送」とは、寝台自動車等を用いて患者を移すことをいい、患者を診察した医師がその医療上転医、転地要であると認められた場合において、入院、転院、転地療養をするのに通常の交通手段では不可能であり、客が必要であると認められた場合において、入院、転院、転地療養をするのに通常の交通手段では不可能であ観的に見てその妥当性が認められるときに行われるものです。通常の受診のためのタクシー代などは含まれまり、客観的に見てその妥当性が認められるときに行われるものです。したがいまして、通常の受診のためのタせん。
クシー代などは含まれません。
裏面に続く→

→表面からの続き

各種費用の内訳
各種費用の内訳

診療年月順にご記入ください。

保険医療費の保険医療費の総額
総額（10割分を記入）
割分を記入）
（10

（例）
入院：
限度額認定
証使用。
区分○○

（西暦）
（西暦）
××××年
年６月分
5 月分
××××

5/20～5/30
4,810 円
354,060 円

××××年７月分
××××年 6 月分

5,230 円
6/3～6/25
12,220 円

年月分

××××年 7 月分

年
年

7/12～7/24
7,100 円

入院時食事療養費、入院時生活療養費は保険医療費のうち自己負担分
保険医療費のうち自己負担分
医療費とは別にして、（ ）内にご記入く
入院
入院
入院外移送に要した
移送に要したださい。
月単位の食事療養調剤
調剤
月単位の食事療養
自己負担額
自己負担額
入院外
5/24～5/30
57,600 円（（（食）8,280
円））

（

）

（

）

（

月分
月分

）
（

月分

年

月分

年

月分

年

月分

年

月分

年

月分

年

月分

年

月分

年

月分

年

月分

（
（

（

合計金額

6/3 2,410 円
6/15 1,260 円

6/3

1,440 円

7/25

1,570 円

月内の診療日と被認定者の自己負担額を記入してください。

7/12 590 円
7/24 1,540 円））

保険医療費の自己負担分（健康保険法等で給付される額を除いた額。健康保険法でいうところ） の一部負担金、標準負担額）をご記入ください。
） 入院時食事療養費及び入院時生活療養費は標準負担額までは公費負担となりますので、証明を）お願いします。
）

）
（

）

（

）

（

）

被認定者が限度額認定証を所持している等で（）
自己負担限度額まで負担していた場合、その他（）
公費の適用がある場合は、欄外にその旨の記入をお願いいたします。
（
）

（

（

373,380 円

表面⑦「総額」
へ転記
表面⑦「総額」
へ転記

）

）
（

10,040 円
合計金額

9,300 円

（

※

）

）
円

円
15,100 円

3,010 円円

書類を作成したご担当者様の所属
65,880 円
円
円 B
表面⑧の ○
A 自己負担額合計へ転記
合計を表面⑦の ○課、お名前及びご連絡先をご記入
へ転記
B
表面⑧の○
A 自己負担額合計へ転記
合計を表面⑦の○ください。
へ転記※入院費の合計欄には、食事療養費を合算した金額を記入してください。

※入院費の合計欄には、食事療養費を合算した金額を記入してください。
担当者名○○
TEL：(直通)044-×××-××××
本件証明書に関する照会先：○○病院 医事課
本件証明書に関する照会先：○○薬局
担当者：□□□□ □□ TEL：×××-×××-××××【各種費用の内訳の記入についての注意】
１．保険医療費の総額とは、中皮腫、肺がん、著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺又はびまん性【各種費用の内訳の記入についての注意】
胸膜肥厚（続発症を含みます。
）に関して行った医療に要した保険医療費の合計額をいいます。
１．保険医療費の総額とは、中皮腫、肺がん、著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺又はびまん性胸膜肥厚（続書類を作成したご担当者様の所属課、お２．
保険医療費のうち自己負担分とは、
上記保険医療費の総額のうちの自己負担分をいいます。
発症を含みます。
）に関して行った医療に要した保険医療費の合計額をいいます。
名前及びご連絡先を記入してください。
３．入院時食事療養費・入院時生活療養費（標準負担額）は、外数として（）書きに記入して
２．保険医療費のうち自己負担分とは、上記保険医療費の総額のうちの自己負担分をいいます。
ください。
３．入院時食事療養費・入院時生活療養費（標準負担額）は、外数として（）書きに記入してください。

切り取り線

年

5/20

）

年 月分
（
年
月分
保険医療費の総額割分の金額をご記入
（
円）
ください。
（レセプト点数×
年 月分
（
年 月分
月分
月分

（院外分）
（院外分）

費は外数として（）費は外数として（）
書きで記入
書きで記入

（

年
年

記載例

※黒のボールペンでご記入ください。（鉛筆、消せるボールペン等では記入しないでください。）�
手続様式第 11 号（施行規則第 12 条関係）手続様式第 11 号（施行規則第 12 条関係）
記載例
石綿による健康被害の救済に関する法律
石綿による健康被害の救済に関する法律

薬局用記載例

受診等証明書
病院用
受診等証明書※受診等証明書の記載は医療機関関係者が行ってください。医療機関関係者以外の方が記載又は追記した
場合は無効となります。

「著しい呼吸機能障害」を初めて認めた日を処方元
明治
大正の医療機関に確認し、当該明治 大正
貴院において、
初めて当該
昭和 平成
××年
×月
日以降、
認定疾病にかかる
昭和 平成
××年
×月×日
×日
令和
疾病にかかる「著しい呼吸令和 薬を初めて提供した日を確認できない場合は、「○○病院からの処方せん」と記入して機能障害」を認めた日を記認定された疾病の名称（及びそれに付随する疾病、いわゆる「続フリガナ記入してください。
ください。
フリガナ
入してください。
（○が書かれ発症」も含みます。詳しくは下記【注意事項】③受診者の住所〒TEL〒
TELているところ）をご参照ください。
）を記入してください。
③受診者の住所
申請・請求書番号
手帳番号
申請・請求書番号
手帳番号
疾病名が不明の場合、処方元の病院に確認して記入していただ
フリガナ
カンキョウ タロウ
フリガナ
カンキョウ タロウ
くか、患者さまがお持ちの石綿健康被害医療手帳の「認定疾病
②受診者の
②受診者の
男・女
の名称」をご確認ください。
男・女
生年月日①受診者氏名環境
生年月日①受診者氏名環境 太郎
太郎⑤認定疾病（認定の申請
受診等証明書が複数枚あり、各々の療に係る疾病）に係る療（西暦）××××年 6 月 3 日
養開始日が異なる場合は、一番古い日⑤認定疾病（認定の申請付を記入してください。
（この日付は、養を開始した日に係る疾病）に係る療（西暦）××××
年 5 月 20 日
初めて当該疾病にかかる「著しい呼吸養を開始した日④当該証明に係る疾病名④当該証明に係る疾病名

著しい呼吸機能障害を伴う
びまん性胸膜肥厚
著しい呼吸機能障害を伴う
びまん性胸膜肥厚⑥医療の内容機能障害」が認められた日と一致しま
××××年 1 月下旬頃から左胸痛と息切れを自覚し、同年 2月）�
10 日に当院呼吸器内科初診。検査等行うも著薬剤の支給す。
しい呼吸機能障害を認めず、また確定診断にも至らなかったため、外来でフォローしていたが、症状が増悪し�⑥医療の内容てきたため、同年５月 20 日に再度、当院呼吸器内科受診。検査の結果、著しい呼吸機能障害と大量胸水を認

自己負担額めた。呼吸器外科に転科し、同月24 日から入院加療。現在、鎮咳剤及び気管支拡張剤にて治療継続中。
⑦当該証明に総額
A 自己負担額合計
入院
入院外
調剤（院外）○
係る自己負担額⑦当該証明に総額
A 自己負担額合計
保険医療費
10,040 円
3,010 円
3,010 円
入院 円
入院外円
調剤（院外）○
係る症状・経過も併せて
保険医療費
373,380 円 区間 65,880 円 から 15,100 円 まで ○80,980
B 費用 円⑧移送された区間及び移送に要した費用円円

記入してください。

から
まで ○
B 費用
⑧移送された区間及び移送に要した費用
区間 ※内訳は裏面に記入
A 自己負担額合計＋○
B 費用）
タクシー代や電車代などの交通費では⑨証明合計金額（○

3,010 円 円

ありません。詳しくは ���� の※３を⑨証明合計金額（○自己負担額合計＋○費用）※内訳は裏面に記入
ご覧ください。�
⑩当該証明に係る期間（西暦）××××年
6 月 3 日分 ～ （西暦）××××年 8 月 31 日分

80,980 円

切り取り線⑩当該証明に係る期間（西暦）××××年

5月

20 日分 ～ （西暦）××××年

8 月 31 日分

上記のとおり、認定の申請に係る疾病又は認定疾病について医療を行ったことを証明します。
上記のとおり、認定の申請に係る疾病又は認定疾病について医療を行ったことを証明します。
患者を診察した医師が、医療上、転医、転当該証明に係る期間は、療養を開始した日（※参照）から医
令和
×年 ×月
××日
地が必要であると判断し、病院間での転院
令和
×年 （手帳交付後も未使用の場合はその○○月○○日
療手帳交付日の前日まで
等で寝台自動車を利用した場合に記入し期間も含む）です。
医療機関の名称○○薬局
高額療養費の支給を受けていない場てください。
医療機関の名称 ○○病院
合、または、金額が不明な場合は空欄※療養を開始した日が当該認定申請のあった日の３年前の
住所 〒■■■-■■■■TEL ：××-×××-××××
で結構です。�
住所 〒当該認定の申請のあった日の３
×××-×××
TEL044-×××-××××
日より前である場合には、開設者又は管理者の氏名 △△ △△年前の日以降の医療費が支給されることとなります。
開設者又は管理者の氏名
印○
申請のあった日が不明の場合は環境再生保全機構にお問（注）太枠内を記入してください。
（注）太枠内を記入してください。
合せください。
独立行政法人環境再生保全機構
独立行政法人環境再生保全機構理事長
理事長殿殿【注意事項】
口座名義には、被認定者の氏名を記入してください。なお、請求者本人
１．証明の対象は、当該証明に係る患者の中皮腫、肺がん、著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺、及び著【注意事項】
以外の口座に振り込むことはできま
しい呼吸機能障害を伴うびまん性胸膜肥厚そのものに対する医療のほか、その続発症であって、日常生
１．証明の対象は、当該証明に係る患者の中皮腫、肺がん、著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺、及び著しいせん。必ず通帳を見て、誤りがない
活に相当の制限が加わり、常に医師の管理による治療が必要であるようなものに関して、当該患者が「石呼吸機能障害を伴うびまん性胸膜肥厚そのものに対する医療のほか、その続発症であって、日常生活に相か確認してください。�
綿による健康被害の救済に関する法律」に基づく認定の申請に係る疾病の療養を開始した日以降に行っ当の制限が加わり、常に医師の管理による治療が必要であるようなものに関して、当該患者が「石綿によた医療に係る保険医療費の自己負担分及び移送に要した費用の自己負担分です。
る健康被害の救済に関する法律」に基づく認定の申請に係る疾病の療養を開始した日以降に行った医療に中皮腫及び肺がんの続発症の例
係る保険医療費の自己負担分及び移送に要した費用の自己負担分です。
（中皮腫又は肺が(1) ①中皮腫又は肺がんの経過中又はその進展により当該疾患との関連で発症するもの
中皮腫及び肺がんの続発症の例①中皮腫又は肺がんの経過中又はその進展により当該疾患との関連で発症するもの（中皮腫又は肺がんんの遠隔転移、肺がんの癌性胸膜炎、癌性リンパ管症等）の遠隔転移、肺がんの癌性胸膜炎、癌性リンパ管症等）②中皮腫又は肺がんを母地として細菌感染等の外因が加わって発症するもの（肺炎、胸膜炎等）②中皮腫又は肺がんを母地として細菌感染等の外因が加わって発症するもの（肺炎、胸膜炎等）③中皮腫又は肺がんの治療に伴う副作用や後遺症（薬剤性肺障害、放射線肺炎、術後の呼吸機能障害③中皮腫又は肺がんの治療に伴う副作用や後遺症（薬剤性肺障害、放射線肺炎、術後の呼吸機能障害等）等）(2) 著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺及びびまん性胸膜肥厚の続発症の例
著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺及びびまん性胸膜肥厚の続発症の例
・石綿による肺がん、中皮腫、細菌感染症、肺性心、石綿肺の治療に伴う副作用や後遺症等
・石綿による肺がん、中皮腫、細菌感染症、肺性心、石綿肺の治療に伴う副作用や後遺症等
２．④「当該証明に係る疾病名」については、上記１に示した指定疾病に付随する疾病も含め、当該証明に
２．④「当該証明に係る疾病名」については、上記１に示した指定疾病に付随する疾病も含め、当該証係る医療の対象となった疾病について具体的に記入してください。
明に係る医療の対象となった疾病について具体的に記入してください。
３．自己負担分がない場合には
３．自己負担分がない場合には0 0円と記載し、欄外にその理由を記入してください。
円と記載し、欄外にその理由を記入してください。
４．「移送」とは、寝台自動車等を用いて患者を移すことをいい、患者を診察した医師がその医療上転医、転地が必
４．「移送」とは、寝台自動車等を用いて患者を移すことをいい、患者を診察した医師がその医療上転医、転地要であると認められた場合において、入院、転院、転地療養をするのに通常の交通手段では不可能であり、客が必要であると認められた場合において、入院、転院、転地療養をするのに通常の交通手段では不可能であ観的に見てその妥当性が認められるときに行われるものです。通常の受診のためのタクシー代などは含まれまり、客観的に見てその妥当性が認められるときに行われるものです。したがいまして、通常の受診のためのタせん。
クシー代などは含まれません。
裏面に続く→

→表面からの続き

各種費用の内訳
各種費用の内訳

診療年月順にご記入ください。

保険医療費の保険医療費の総額
総額（10割分を記入）
割分を記入）
（10

（例）
入院：
限度額認定
証使用。
区分○○

（西暦）
（西暦）
××××年
年６月分
5 月分
××××

5/20～5/30
4,810 円
354,060 円

××××年７月分
××××年 6 月分

5,230 円
6/3～6/25
12,220 円

年月分

××××年 7 月分

年
年

7/12～7/24
7,100 円

入院時食事療養費、入院時生活療養費は保険医療費のうち自己負担分
保険医療費のうち自己負担分
医療費とは別にして、（ ）内にご記入く
入院
入院
入院外移送に要した
移送に要したださい。
月単位の食事療養調剤
調剤
月単位の食事療養
自己負担額
自己負担額
入院外
5/24～5/30
57,600 円（（（食）8,280
円））

（

）

（

）

（

月分
月分

）
（

月分

年

月分

年

月分

年

月分

年

月分

年

月分

年

月分

年

月分

年

月分

年

月分

（
（

（

合計金額

6/3 2,410 円
6/15 1,260 円

6/3

1,440 円

7/25

1,570 円

月内の診療日と被認定者の自己負担額を記入してください。

7/12 590 円
7/24 1,540 円））

保険医療費の自己負担分（健康保険法等で給付される額を除いた額。健康保険法でいうところ） の一部負担金、標準負担額）をご記入ください。
） 入院時食事療養費及び入院時生活療養費は標準負担額までは公費負担となりますので、証明を）お願いします。
）

）
（

）

（

）

（

）

被認定者が限度額認定証を所持している等で（）
自己負担限度額まで負担していた場合、その他（）
公費の適用がある場合は、欄外にその旨の記入をお願いいたします。
（
）

（

（

373,380 円

表面⑦「総額」
へ転記
表面⑦「総額」
へ転記

）

）
（

10,040 円
合計金額

9,300 円

（

※

）

）
円

円
15,100 円

3,010 円円

書類を作成したご担当者様の所属
65,880 円
円
円 B
表面⑧の ○
A 自己負担額合計へ転記
合計を表面⑦の ○課、お名前及びご連絡先をご記入
へ転記
B
表面⑧の○
A 自己負担額合計へ転記
合計を表面⑦の○ください。
へ転記※入院費の合計欄には、食事療養費を合算した金額を記入してください。

※入院費の合計欄には、食事療養費を合算した金額を記入してください。
担当者名○○
TEL：(直通)044-×××-××××
本件証明書に関する照会先：○○病院 医事課
本件証明書に関する照会先：○○薬局
担当者：□□□□ □□ TEL：×××-×××-××××【各種費用の内訳の記入についての注意】
１．保険医療費の総額とは、中皮腫、肺がん、著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺又はびまん性【各種費用の内訳の記入についての注意】
胸膜肥厚（続発症を含みます。
）に関して行った医療に要した保険医療費の合計額をいいます。
１．保険医療費の総額とは、中皮腫、肺がん、著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺又はびまん性胸膜肥厚（続書類を作成したご担当者様の所属課、お２．
保険医療費のうち自己負担分とは、
上記保険医療費の総額のうちの自己負担分をいいます。
発症を含みます。
）に関して行った医療に要した保険医療費の合計額をいいます。
名前及びご連絡先を記入してください。
３．入院時食事療養費・入院時生活療養費（標準負担額）は、外数として（）書きに記入して
２．保険医療費のうち自己負担分とは、上記保険医療費の総額のうちの自己負担分をいいます。
ください。
３．入院時食事療養費・入院時生活療養費（標準負担額）は、外数として（）書きに記入してください。

切り取り線

年

5/20

）

年 月分
（
年
月分
保険医療費の総額割分の金額をご記入
（
円）
ください。
（レセプト点数×
年 月分
（
年 月分
月分
月分

（院外分）
（院外分）

費は外数として（）費は外数として（）
書きで記入
書きで記入

（

年
年

記載例

※黒のボールペンでご記入ください。（鉛筆、消せるボールペン等では記入しないでください。）�
手続様式第 11 号（施行規則第 12 条関係）手続様式第 11 号（施行規則第 12 条関係）
記載例
石綿による健康被害の救済に関する法律
石綿による健康被害の救済に関する法律
受診等証明書

病院用※受診等証明書の記載は医療機関関係者が行ってください。医療機関関係者以外の方が記載又は追記した

受診等証明書場合は無効となります。
申請・請求書番号
申請・請求書番号

手帳番号
手帳番号

フリガナ
フリガナ

カンキョウ

①受診者氏名①受診者氏名

環境

タロウ
男・女
男・女

太郎

②受診者の
②受診者の
生年月日
生年月日

明治 大正
明治 大正
昭和 平成
昭和 平成
令和
令和

フリガナ
認定された疾病の名称（及びそれに付随する疾病、いわゆる「続年月日 初めて当該
貴院において、××年 ×月 ×日
疾病にかかる「著しい呼吸機能障害」を認めた日を記
入してください。

フリガナ③受診者の住所〒
TEL（○が書かれ発症」も含みます。詳しくは下記【注意事項】〒
TELているところ）をご参照ください。
）を記入してください。
③受診者の住所⑤認定疾病（認定の申請
受診等証明書が複数枚あり、各々の療④当該証明にに係る疾病）に係る療
（西暦）
年
月
日
養開始日が異なる場合は、一番古い日⑤認定疾病（認定の申請
係る疾病名④当該証明に著しい呼吸機能障害を伴う養を開始した日 付を記入してください。（この日付は、に係る疾病）に係る療（西暦）×××× 年 5 月 20 日
係る疾病名
びまん性胸膜肥厚養を開始した日 初めて当該疾病にかかる「著しい呼吸機能障害」が認められた日と一致しま⑥医療の内容××××年 1 月下旬頃から左胸痛と息切れを自覚し、同年 2月）�
10 日に当院呼吸器内科初診。検査等行うも著す。
⑥医療の内容しい呼吸機能障害を認めず、また確定診断にも至らなかったため、外来でフォローしていたが、症状が増悪し�てきたため、同年５月 20 日に再度、当院呼吸器内科受診。検査の結果、著しい呼吸機能障害と大量胸水を認
自己負担額総額めた。呼吸器外科に転科し、同月24 日から入院加療。現在、鎮咳剤及び気管支拡張剤にて治療継続中。

⑦当該証明にA 自己負担額合計
入院
入院外
調剤（院外）○
係る自己負担額⑦当該証明に
総額
保険医療費
円
円
円
A 自己負担額合計
入院 円
入院外 円
調剤（院外）○
係る症状・経過も併せて
保険医療費
373,380 円 区間 65,880 円 から 15,100 円 まで ○80,980円円
B 費用円⑧移送された区間及び移送に要した費用

記入してください。

から
まで ○
B 費用
⑧移送された区間及び移送に要した費用
区間 ※内訳は裏面に記入
A 自己負担額合計＋○
B 費用）⑨証明合計金額（○
タクシー代や電車代などの交通費では⑨証明合計金額（○自己負担額合計＋○費用）⑩当該証明に係る期間
（西暦）
年
切り取り線

⑩当該証明に係る期間ありません。詳しくは ���� の※３を※内訳は裏面に記入
月ご覧ください。�
日分 ～ （西暦）年（西暦）××××年

5月

20 日分 ～ （西暦）××××年円円
月

80,980日分 円

8 月 31 日分

上記のとおり、認定の申請に係る疾病又は認定疾病について医療を行ったことを証明します。
上記のとおり、認定の申請に係る疾病又は認定疾病について医療を行ったことを証明します。
患者を診察した医師が、医療上、転医、転当該証明に係る期間は、療養を開始した日（※参照）から医
令和年月日
地が必要であると判断し、病院間での転院
令和
×年 （手帳交付後も未使用の場合はその○○月○○日
療手帳交付日の前日まで
等で寝台自動車を利用した場合に記入し期間も含む）です。
医療機関の名称
高額療養費の支給を受けていない場てください。
医療機関の名称 ○○病院
合、または、金額が不明な場合は空欄※療養を開始した日が当該認定申請のあった日の３年前の
住所 〒で結構です。�
TEL
住所 〒当該認定の申請のあった日の３
×××-×××
TEL044-×××-××××
日より前である場合には、開設者又は管理者の氏名
年前の日以降の医療費が支給されることとなります。
開設者又は管理者の氏名
印○
申請のあった日が不明の場合は環境再生保全機構にお問（注）太枠内を記入してください。
（注）太枠内を記入してください。
合せください。
独立行政法人環境再生保全機構
理事長
殿
独立行政法人環境再生保全機構 理事長 殿【注意事項】
口座名義には、被認定者の氏名を記入してください。なお、請求者本人
１．証明の対象は、当該証明に係る患者の中皮腫、肺がん、著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺、及び著【注意事項】
以外の口座に振り込むことはできま
しい呼吸機能障害を伴うびまん性胸膜肥厚そのものに対する医療のほか、その続発症であって、日常生
１．証明の対象は、当該証明に係る患者の中皮腫、肺がん、著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺、及び著しいせん。必ず通帳を見て、誤りがない
活に相当の制限が加わり、常に医師の管理による治療が必要であるようなものに関して、当該患者が「石呼吸機能障害を伴うびまん性胸膜肥厚そのものに対する医療のほか、その続発症であって、日常生活に相か確認してください。�
綿による健康被害の救済に関する法律」に基づく認定の申請に係る疾病の療養を開始した日以降に行っ当の制限が加わり、常に医師の管理による治療が必要であるようなものに関して、当該患者が「石綿によた医療に係る保険医療費の自己負担分及び移送に要した費用の自己負担分です。
る健康被害の救済に関する法律」に基づく認定の申請に係る疾病の療養を開始した日以降に行った医療に中皮腫及び肺がんの続発症の例
係る保険医療費の自己負担分及び移送に要した費用の自己負担分です。
①中皮腫又は肺がんの経過中又はその進展により当該疾患との関連で発症するもの（中皮腫又は肺が(1) 中皮腫及び肺がんの続発症の例
んの遠隔転移、肺がんの癌性胸膜炎、癌性リンパ管症等）①中皮腫又は肺がんの経過中又はその進展により当該疾患との関連で発症するもの（中皮腫又は肺がん②中皮腫又は肺がんを母地として細菌感染等の外因が加わって発症するもの（肺炎、胸膜炎等）の遠隔転移、肺がんの癌性胸膜炎、癌性リンパ管症等）③中皮腫又は肺がんの治療に伴う副作用や後遺症（薬剤性肺障害、放射線肺炎、術後の呼吸機能障害②中皮腫又は肺がんを母地として細菌感染等の外因が加わって発症するもの（肺炎、胸膜炎等）
等）③中皮腫又は肺がんの治療に伴う副作用や後遺症（薬剤性肺障害、放射線肺炎、術後の呼吸機能障害等）
著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺及びびまん性胸膜肥厚の続発症の例(2) 著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺及びびまん性胸膜肥厚の続発症の例
・石綿による肺がん、中皮腫、細菌感染症、肺性心、石綿肺の治療に伴う副作用や後遺症等
・石綿による肺がん、中皮腫、細菌感染症、肺性心、石綿肺の治療に伴う副作用や後遺症等
２．④「当該証明に係る疾病名」については、上記１に示した指定疾病に付随する疾病も含め、当該証
２．④「当該証明に係る疾病名」については、上記１に示した指定疾病に付随する疾病も含め、当該証明に明に係る医療の対象となった疾病について具体的に記入してください。
係る医療の対象となった疾病について具体的に記入してください。
３．自己負担分がない場合には0 円と記載し、欄外にその理由を記入してください。
３．自己負担分がない場合には 0 円と記載し、欄外にその理由を記入してください。
４．「移送」とは、寝台自動車等を用いて患者を移すことをいい、患者を診察した医師がその医療上転医、転地
４．「移送」とは、寝台自動車等を用いて患者を移すことをいい、患者を診察した医師がその医療上転医、転地が必が必要であると認められた場合において、入院、転院、転地療養をするのに通常の交通手段では不可能であ要であると認められた場合において、入院、転院、転地療養をするのに通常の交通手段では不可能であり、客り、客観的に見てその妥当性が認められるときに行われるものです。したがいまして、通常の受診のためのタ観的に見てその妥当性が認められるときに行われるものです。通常の受診のためのタクシー代などは含まれま
クシー代などは含まれません。
せん。
裏面に続く→

→表面からの続き

各種費用の内訳
各種費用の内訳

診療年月順にご記入ください。
保険医療費の保険医療費の総額
総額（10 割分を記入）（10 割分を記入）

（例）
入院：

（西暦）

限度額認定
証使用。
区分○○

月分
（西暦）年
××××年 5 月分
年月分

××××年 6 月分

年月分

××××年 7 月分

年
年

5/20～5/30
354,060 円

保険医療費のうち自己負担分
入院時食事療養費、入院時生活療養費は保険医療費のうち自己負担分
入院
医療費とは別にして、（ ）内にご記入く
移送に要した入院
入院外
調剤 移送に要した
月単位の食事療養 ださい。
自己負担額
入院外
調剤
月単位の食事療養自己負担額

5/24～5/30 5/20
57,600 円）（（（食）8,280 円）（）

7/12～7/24
7,100 円

（

）

（

）
（

年
年

月分
月分

年
年

月分
月分

年
年

月分
月分

年
年

月分
月分

年
年

月分
月分

年
年

月分
月分

（

（

（
（

（

7/12 590 円
7/24 1,540 円）

保険医療費の自己負担分（健康保険法等で給付される額を除いた額。健康保険法でいうところ） の一部負担金、標準負担額）をご記入ください。
） 入院時食事療養費及び入院時生活療養費は標準負担額までは公費負担となりますので、証明を）お願いします。
）

）
（

（

）

）

被認定者が限度額認定証を所持している等で（）
自己負担限度額まで負担していた場合、その他（）
公費の適用がある場合は、欄外にその旨の記入をお願いいたします。
（

（

）

）
（

（

）

）
（

（

合計金額
合計金額

月内の診療日と被認定者の自己負担額を記入してください。

）

）

円
円
373,380 円 ※ 65,880 円

表面⑦「総額」
へ転記
表面⑦「総額」

へ転記

円
15,100 円円

円

書類を作成したご担当者様の所属円
円

B
表面⑧の ○
A 自己負担額合計へ転記
合計を表面⑦の ○課、お名前及びご連絡先をご記入
へ転記
B
表面⑧の○
A 自己負担額合計へ転記
合計を表面⑦の○ください。
へ転記※入院費の合計欄には、食事療養費を合算した金額を記入してください。
※入院費の合計欄には、食事療養費を合算した金額を記入してください。

本件証明書に関する照会先：○○病院 医事課 担当者名○○ □□ TEL：(直通)044-×××-××××
本件証明書に関する照会先：
TEL：【各種費用の内訳の記入についての注意】
１．保険医療費の総額とは、中皮腫、肺がん、著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺又はびまん性
胸膜肥厚（続発症を含みます。
）に関して行った医療に要した保険医療費の合計額をいいます。
【各種費用の内訳の記入についての注意】
２．保険医療費のうち自己負担分とは、上記保険医療費の総額のうちの自己負担分をいいます。
１．保険医療費の総額とは、中皮腫、肺がん、著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺又はびまん性胸膜肥厚（続３．入院時食事療養費・入院時生活療養費（標準負担額）は、外数として（）書きに記入して発症を含みます。
ください。 ）に関して行った医療に要した保険医療費の合計額をいいます。
２．保険医療費のうち自己負担分とは、上記保険医療費の総額のうちの自己負担分をいいます。
３．入院時食事療養費・入院時生活療養費（標準負担額）は、外数として（）書きに記入してください。

切り取り線

月分

6/3 2,410 円
6/15 1,260 円）

割分の金額をご記入
円） （
ください。
（レセプト点数×
年 月分
年9,300 円

）

（

年 月分
年 月分
保険医療費の総額

（院外分）
（院外分）

費は外数として（）費は外数として（）
書きで記入
書きで記入

6/3～6/25
12,220 円

月分
月分

記載例

※黒のボールペンでご記入ください。（鉛筆、消せるボールペン等では記入しないでください。）�
手続様式第 11 号（施行規則第 12 条関係）手続様式第 11 号（施行規則第 12 条関係）
記載例
石綿による健康被害の救済に関する法律
石綿による健康被害の救済に関する法律
受診等証明書

病院用※受診等証明書の記載は医療機関関係者が行ってください。医療機関関係者以外の方が記載又は追記した

受診等証明書場合は無効となります。
申請・請求書番号
申請・請求書番号

手帳番号
手帳番号

フリガナ
フリガナ

カンキョウ

①受診者氏名①受診者氏名

環境

タロウ
男・女
男・女

太郎

②受診者の
②受診者の
生年月日
生年月日

明治 大正
明治 大正
昭和 平成
昭和 平成
令和
令和

フリガナ
認定された疾病の名称（及びそれに付随する疾病、いわゆる「続年月日 初めて当該
貴院において、××年 ×月 ×日
疾病にかかる「著しい呼吸機能障害」を認めた日を記
入してください。

フリガナ③受診者の住所〒
TEL（○が書かれ発症」も含みます。詳しくは下記【注意事項】〒
TELているところ）をご参照ください。
）を記入してください。
③受診者の住所⑤認定疾病（認定の申請
受診等証明書が複数枚あり、各々の療④当該証明にに係る疾病）に係る療
（西暦）
年
月
日
養開始日が異なる場合は、一番古い日⑤認定疾病（認定の申請
係る疾病名④当該証明に著しい呼吸機能障害を伴う養を開始した日 付を記入してください。（この日付は、に係る疾病）に係る療（西暦）×××× 年 5 月 20 日
係る疾病名
びまん性胸膜肥厚養を開始した日 初めて当該疾病にかかる「著しい呼吸機能障害」が認められた日と一致しま⑥医療の内容××××年 1 月下旬頃から左胸痛と息切れを自覚し、同年 2月）�
10 日に当院呼吸器内科初診。検査等行うも著す。
⑥医療の内容しい呼吸機能障害を認めず、また確定診断にも至らなかったため、外来でフォローしていたが、症状が増悪し�てきたため、同年５月 20 日に再度、当院呼吸器内科受診。検査の結果、著しい呼吸機能障害と大量胸水を認
自己負担額総額めた。呼吸器外科に転科し、同月24 日から入院加療。現在、鎮咳剤及び気管支拡張剤にて治療継続中。

⑦当該証明にA 自己負担額合計
入院
入院外
調剤（院外）○
係る自己負担額⑦当該証明に
総額
保険医療費
円
円
円
A 自己負担額合計
入院 円
入院外 円
調剤（院外）○
係る症状・経過も併せて
保険医療費
373,380 円 区間 65,880 円 から 15,100 円 まで ○80,980円円
B 費用円⑧移送された区間及び移送に要した費用

記入してください。

から
まで ○
B 費用
⑧移送された区間及び移送に要した費用
区間 ※内訳は裏面に記入
A 自己負担額合計＋○
B 費用）⑨証明合計金額（○
タクシー代や電車代などの交通費では⑨証明合計金額（○自己負担額合計＋○費用）⑩当該証明に係る期間
（西暦）
年
切り取り線

⑩当該証明に係る期間ありません。詳しくは ���� の※３を※内訳は裏面に記入
月ご覧ください。�
日分 ～ （西暦）年（西暦）××××年

5月

20 日分 ～ （西暦）××××年円円
月

80,980日分 円

8 月 31 日分

上記のとおり、認定の申請に係る疾病又は認定疾病について医療を行ったことを証明します。
上記のとおり、認定の申請に係る疾病又は認定疾病について医療を行ったことを証明します。
患者を診察した医師が、医療上、転医、転当該証明に係る期間は、療養を開始した日（※参照）から医
令和年月日
地が必要であると判断し、病院間での転院
令和
×年 （手帳交付後も未使用の場合はその○○月○○日
療手帳交付日の前日まで
等で寝台自動車を利用した場合に記入し期間も含む）です。
医療機関の名称
高額療養費の支給を受けていない場てください。
医療機関の名称 ○○病院
合、または、金額が不明な場合は空欄※療養を開始した日が当該認定申請のあった日の３年前の
住所 〒で結構です。�
TEL
住所 〒当該認定の申請のあった日の３
×××-×××
TEL044-×××-××××
日より前である場合には、開設者又は管理者の氏名
年前の日以降の医療費が支給されることとなります。
開設者又は管理者の氏名
印○
申請のあった日が不明の場合は環境再生保全機構にお問（注）太枠内を記入してください。
（注）太枠内を記入してください。
合せください。
独立行政法人環境再生保全機構
理事長
殿
独立行政法人環境再生保全機構 理事長 殿【注意事項】
口座名義には、被認定者の氏名を記入してください。なお、請求者本人
１．証明の対象は、当該証明に係る患者の中皮腫、肺がん、著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺、及び著【注意事項】
以外の口座に振り込むことはできま
しい呼吸機能障害を伴うびまん性胸膜肥厚そのものに対する医療のほか、その続発症であって、日常生
１．証明の対象は、当該証明に係る患者の中皮腫、肺がん、著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺、及び著しいせん。必ず通帳を見て、誤りがない
活に相当の制限が加わり、常に医師の管理による治療が必要であるようなものに関して、当該患者が「石呼吸機能障害を伴うびまん性胸膜肥厚そのものに対する医療のほか、その続発症であって、日常生活に相か確認してください。�
綿による健康被害の救済に関する法律」に基づく認定の申請に係る疾病の療養を開始した日以降に行っ当の制限が加わり、常に医師の管理による治療が必要であるようなものに関して、当該患者が「石綿によた医療に係る保険医療費の自己負担分及び移送に要した費用の自己負担分です。
る健康被害の救済に関する法律」に基づく認定の申請に係る疾病の療養を開始した日以降に行った医療に中皮腫及び肺がんの続発症の例
係る保険医療費の自己負担分及び移送に要した費用の自己負担分です。
①中皮腫又は肺がんの経過中又はその進展により当該疾患との関連で発症するもの（中皮腫又は肺が(1) 中皮腫及び肺がんの続発症の例
んの遠隔転移、肺がんの癌性胸膜炎、癌性リンパ管症等）①中皮腫又は肺がんの経過中又はその進展により当該疾患との関連で発症するもの（中皮腫又は肺がん②中皮腫又は肺がんを母地として細菌感染等の外因が加わって発症するもの（肺炎、胸膜炎等）の遠隔転移、肺がんの癌性胸膜炎、癌性リンパ管症等）③中皮腫又は肺がんの治療に伴う副作用や後遺症（薬剤性肺障害、放射線肺炎、術後の呼吸機能障害②中皮腫又は肺がんを母地として細菌感染等の外因が加わって発症するもの（肺炎、胸膜炎等）
等）③中皮腫又は肺がんの治療に伴う副作用や後遺症（薬剤性肺障害、放射線肺炎、術後の呼吸機能障害等）
著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺及びびまん性胸膜肥厚の続発症の例(2) 著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺及びびまん性胸膜肥厚の続発症の例
・石綿による肺がん、中皮腫、細菌感染症、肺性心、石綿肺の治療に伴う副作用や後遺症等
・石綿による肺がん、中皮腫、細菌感染症、肺性心、石綿肺の治療に伴う副作用や後遺症等
２．④「当該証明に係る疾病名」については、上記１に示した指定疾病に付随する疾病も含め、当該証
２．④「当該証明に係る疾病名」については、上記１に示した指定疾病に付随する疾病も含め、当該証明に明に係る医療の対象となった疾病について具体的に記入してください。
係る医療の対象となった疾病について具体的に記入してください。
３．自己負担分がない場合には0 円と記載し、欄外にその理由を記入してください。
３．自己負担分がない場合には 0 円と記載し、欄外にその理由を記入してください。
４．「移送」とは、寝台自動車等を用いて患者を移すことをいい、患者を診察した医師がその医療上転医、転地
４．「移送」とは、寝台自動車等を用いて患者を移すことをいい、患者を診察した医師がその医療上転医、転地が必が必要であると認められた場合において、入院、転院、転地療養をするのに通常の交通手段では不可能であ要であると認められた場合において、入院、転院、転地療養をするのに通常の交通手段では不可能であり、客り、客観的に見てその妥当性が認められるときに行われるものです。したがいまして、通常の受診のためのタ観的に見てその妥当性が認められるときに行われるものです。通常の受診のためのタクシー代などは含まれま
クシー代などは含まれません。
せん。
裏面に続く→

→表面からの続き

各種費用の内訳
各種費用の内訳

診療年月順にご記入ください。
保険医療費の保険医療費の総額
総額（10 割分を記入）（10 割分を記入）

（例）
入院：

（西暦）

限度額認定
証使用。
区分○○

月分
（西暦）年
××××年 5 月分
年月分

××××年 6 月分

年月分

××××年 7 月分

年
年

5/20～5/30
354,060 円

保険医療費のうち自己負担分
入院時食事療養費、入院時生活療養費は保険医療費のうち自己負担分
入院
医療費とは別にして、（ ）内にご記入く
移送に要した入院
入院外
調剤 移送に要した
月単位の食事療養 ださい。
自己負担額
入院外
調剤
月単位の食事療養自己負担額

5/24～5/30 5/20
57,600 円）（（（食）8,280 円）（）

7/12～7/24
7,100 円

（

）

（

）
（

年
年

月分
月分

年
年

月分
月分

年
年

月分
月分

年
年

月分
月分

年
年

月分
月分

年
年

月分
月分

（

（

（
（

（

7/12 590 円
7/24 1,540 円）

保険医療費の自己負担分（健康保険法等で給付される額を除いた額。健康保険法でいうところ） の一部負担金、標準負担額）をご記入ください。
） 入院時食事療養費及び入院時生活療養費は標準負担額までは公費負担となりますので、証明を）お願いします。
）

）
（

（

）

）

被認定者が限度額認定証を所持している等で（）
自己負担限度額まで負担していた場合、その他（）
公費の適用がある場合は、欄外にその旨の記入をお願いいたします。
（

（

）

）
（

（

）

）
（

（

合計金額
合計金額

月内の診療日と被認定者の自己負担額を記入してください。

）

）

円
円
373,380 円 ※ 65,880 円

表面⑦「総額」
へ転記
表面⑦「総額」

へ転記

円
15,100 円円

円

書類を作成したご担当者様の所属円
円

B
表面⑧の ○
A 自己負担額合計へ転記
合計を表面⑦の ○課、お名前及びご連絡先をご記入
へ転記
B
表面⑧の○
A 自己負担額合計へ転記
合計を表面⑦の○ください。
へ転記※入院費の合計欄には、食事療養費を合算した金額を記入してください。
※入院費の合計欄には、食事療養費を合算した金額を記入してください。

本件証明書に関する照会先：○○病院 医事課 担当者名○○ □□ TEL：(直通)044-×××-××××
本件証明書に関する照会先：
TEL：【各種費用の内訳の記入についての注意】
１．保険医療費の総額とは、中皮腫、肺がん、著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺又はびまん性
胸膜肥厚（続発症を含みます。
）に関して行った医療に要した保険医療費の合計額をいいます。
【各種費用の内訳の記入についての注意】
２．保険医療費のうち自己負担分とは、上記保険医療費の総額のうちの自己負担分をいいます。
１．保険医療費の総額とは、中皮腫、肺がん、著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺又はびまん性胸膜肥厚（続３．入院時食事療養費・入院時生活療養費（標準負担額）は、外数として（）書きに記入して発症を含みます。
ください。 ）に関して行った医療に要した保険医療費の合計額をいいます。
２．保険医療費のうち自己負担分とは、上記保険医療費の総額のうちの自己負担分をいいます。
３．入院時食事療養費・入院時生活療養費（標準負担額）は、外数として（）書きに記入してください。

切り取り線

月分

6/3 2,410 円
6/15 1,260 円）

割分の金額をご記入
円） （
ください。
（レセプト点数×
年 月分
年9,300 円

）

（

年 月分
年 月分
保険医療費の総額

（院外分）
（院外分）

費は外数として（）費は外数として（）
書きで記入
書きで記入

6/3～6/25
12,220 円

月分
月分

記載例

※黒のボールペンでご記入ください。（鉛筆、消せるボールペン等では記入しないでください。）�
手続様式第 11 号（施行規則第 12 条関係）手続様式第 11 号（施行規則第 12 条関係）
記載例
石綿による健康被害の救済に関する法律
石綿による健康被害の救済に関する法律
受診等証明書

病院用※受診等証明書の記載は医療機関関係者が行ってください。医療機関関係者以外の方が記載又は追記した

受診等証明書場合は無効となります。
申請・請求書番号
申請・請求書番号

手帳番号
手帳番号

フリガナ
フリガナ

カンキョウ

①受診者氏名①受診者氏名

環境

タロウ
男・女
男・女

太郎

②受診者の
②受診者の
生年月日
生年月日

明治 大正
明治 大正
昭和 平成
昭和 平成
令和
令和

フリガナ
認定された疾病の名称（及びそれに付随する疾病、いわゆる「続年月日 初めて当該
貴院において、××年 ×月 ×日
疾病にかかる「著しい呼吸機能障害」を認めた日を記
入してください。

フリガナ③受診者の住所〒
TEL（○が書かれ発症」も含みます。詳しくは下記【注意事項】〒
TELているところ）をご参照ください。
）を記入してください。
③受診者の住所⑤認定疾病（認定の申請
受診等証明書が複数枚あり、各々の療④当該証明にに係る疾病）に係る療
（西暦）
年
月
日
養開始日が異なる場合は、一番古い日⑤認定疾病（認定の申請
係る疾病名④当該証明に著しい呼吸機能障害を伴う養を開始した日 付を記入してください。（この日付は、に係る疾病）に係る療（西暦）×××× 年 5 月 20 日
係る疾病名
びまん性胸膜肥厚養を開始した日 初めて当該疾病にかかる「著しい呼吸機能障害」が認められた日と一致しま⑥医療の内容××××年 1 月下旬頃から左胸痛と息切れを自覚し、同年 2月）�
10 日に当院呼吸器内科初診。検査等行うも著す。
⑥医療の内容しい呼吸機能障害を認めず、また確定診断にも至らなかったため、外来でフォローしていたが、症状が増悪し�てきたため、同年５月 20 日に再度、当院呼吸器内科受診。検査の結果、著しい呼吸機能障害と大量胸水を認
自己負担額総額めた。呼吸器外科に転科し、同月24 日から入院加療。現在、鎮咳剤及び気管支拡張剤にて治療継続中。

⑦当該証明にA 自己負担額合計
入院
入院外
調剤（院外）○
係る自己負担額⑦当該証明に
総額
保険医療費
円
円
円
A 自己負担額合計
入院 円
入院外 円
調剤（院外）○
係る症状・経過も併せて
保険医療費
373,380 円 区間 65,880 円 から 15,100 円 まで ○80,980円円
B 費用円⑧移送された区間及び移送に要した費用

記入してください。

から
まで ○
B 費用
⑧移送された区間及び移送に要した費用
区間 ※内訳は裏面に記入
A 自己負担額合計＋○
B 費用）⑨証明合計金額（○
タクシー代や電車代などの交通費では⑨証明合計金額（○自己負担額合計＋○費用）⑩当該証明に係る期間
（西暦）
年
切り取り線

⑩当該証明に係る期間ありません。詳しくは ���� の※３を※内訳は裏面に記入
月ご覧ください。�
日分 ～ （西暦）年（西暦）××××年

5月

20 日分 ～ （西暦）××××年円円
月

80,980日分 円

8 月 31 日分

上記のとおり、認定の申請に係る疾病又は認定疾病について医療を行ったことを証明します。
上記のとおり、認定の申請に係る疾病又は認定疾病について医療を行ったことを証明します。
患者を診察した医師が、医療上、転医、転当該証明に係る期間は、療養を開始した日（※参照）から医
令和年月日
地が必要であると判断し、病院間での転院
令和
×年 （手帳交付後も未使用の場合はその○○月○○日
療手帳交付日の前日まで
等で寝台自動車を利用した場合に記入し期間も含む）です。
医療機関の名称
高額療養費の支給を受けていない場てください。
医療機関の名称 ○○病院
合、または、金額が不明な場合は空欄※療養を開始した日が当該認定申請のあった日の３年前の
住所 〒で結構です。�
TEL
住所 〒当該認定の申請のあった日の３
×××-×××
TEL044-×××-××××
日より前である場合には、開設者又は管理者の氏名
年前の日以降の医療費が支給されることとなります。
開設者又は管理者の氏名
印○
申請のあった日が不明の場合は環境再生保全機構にお問（注）太枠内を記入してください。
（注）太枠内を記入してください。
合せください。
独立行政法人環境再生保全機構
理事長
殿
独立行政法人環境再生保全機構 理事長 殿【注意事項】
口座名義には、被認定者の氏名を記入してください。なお、請求者本人
１．証明の対象は、当該証明に係る患者の中皮腫、肺がん、著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺、及び著【注意事項】
以外の口座に振り込むことはできま
しい呼吸機能障害を伴うびまん性胸膜肥厚そのものに対する医療のほか、その続発症であって、日常生
１．証明の対象は、当該証明に係る患者の中皮腫、肺がん、著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺、及び著しいせん。必ず通帳を見て、誤りがない
活に相当の制限が加わり、常に医師の管理による治療が必要であるようなものに関して、当該患者が「石呼吸機能障害を伴うびまん性胸膜肥厚そのものに対する医療のほか、その続発症であって、日常生活に相か確認してください。�
綿による健康被害の救済に関する法律」に基づく認定の申請に係る疾病の療養を開始した日以降に行っ当の制限が加わり、常に医師の管理による治療が必要であるようなものに関して、当該患者が「石綿によた医療に係る保険医療費の自己負担分及び移送に要した費用の自己負担分です。
る健康被害の救済に関する法律」に基づく認定の申請に係る疾病の療養を開始した日以降に行った医療に中皮腫及び肺がんの続発症の例
係る保険医療費の自己負担分及び移送に要した費用の自己負担分です。
①中皮腫又は肺がんの経過中又はその進展により当該疾患との関連で発症するもの（中皮腫又は肺が(1) 中皮腫及び肺がんの続発症の例
んの遠隔転移、肺がんの癌性胸膜炎、癌性リンパ管症等）①中皮腫又は肺がんの経過中又はその進展により当該疾患との関連で発症するもの（中皮腫又は肺がん②中皮腫又は肺がんを母地として細菌感染等の外因が加わって発症するもの（肺炎、胸膜炎等）の遠隔転移、肺がんの癌性胸膜炎、癌性リンパ管症等）③中皮腫又は肺がんの治療に伴う副作用や後遺症（薬剤性肺障害、放射線肺炎、術後の呼吸機能障害②中皮腫又は肺がんを母地として細菌感染等の外因が加わって発症するもの（肺炎、胸膜炎等）
等）③中皮腫又は肺がんの治療に伴う副作用や後遺症（薬剤性肺障害、放射線肺炎、術後の呼吸機能障害等）
著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺及びびまん性胸膜肥厚の続発症の例(2) 著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺及びびまん性胸膜肥厚の続発症の例
・石綿による肺がん、中皮腫、細菌感染症、肺性心、石綿肺の治療に伴う副作用や後遺症等
・石綿による肺がん、中皮腫、細菌感染症、肺性心、石綿肺の治療に伴う副作用や後遺症等
２．④「当該証明に係る疾病名」については、上記１に示した指定疾病に付随する疾病も含め、当該証
２．④「当該証明に係る疾病名」については、上記１に示した指定疾病に付随する疾病も含め、当該証明に明に係る医療の対象となった疾病について具体的に記入してください。
係る医療の対象となった疾病について具体的に記入してください。
３．自己負担分がない場合には0 円と記載し、欄外にその理由を記入してください。
３．自己負担分がない場合には 0 円と記載し、欄外にその理由を記入してください。
４．「移送」とは、寝台自動車等を用いて患者を移すことをいい、患者を診察した医師がその医療上転医、転地
４．「移送」とは、寝台自動車等を用いて患者を移すことをいい、患者を診察した医師がその医療上転医、転地が必が必要であると認められた場合において、入院、転院、転地療養をするのに通常の交通手段では不可能であ要であると認められた場合において、入院、転院、転地療養をするのに通常の交通手段では不可能であり、客り、客観的に見てその妥当性が認められるときに行われるものです。したがいまして、通常の受診のためのタ観的に見てその妥当性が認められるときに行われるものです。通常の受診のためのタクシー代などは含まれま
クシー代などは含まれません。
せん。
裏面に続く→

→表面からの続き

各種費用の内訳
各種費用の内訳

診療年月順にご記入ください。
保険医療費の保険医療費の総額
総額（10 割分を記入）（10 割分を記入）

（例）
入院：

（西暦）

限度額認定
証使用。
区分○○

月分
（西暦）年
××××年 5 月分
年月分

××××年 6 月分

年月分

××××年 7 月分

年
年

5/20～5/30
354,060 円

保険医療費のうち自己負担分
入院時食事療養費、入院時生活療養費は保険医療費のうち自己負担分
入院
医療費とは別にして、（ ）内にご記入く
移送に要した入院
入院外
調剤 移送に要した
月単位の食事療養 ださい。
自己負担額
入院外
調剤
月単位の食事療養自己負担額

5/24～5/30 5/20
57,600 円）（（（食）8,280 円）（）

7/12～7/24
7,100 円

（

）

（

）
（

年
年

月分
月分

年
年

月分
月分

年
年

月分
月分

年
年

月分
月分

年
年

月分
月分

年
年

月分
月分

（

（

（
（

（

7/12 590 円
7/24 1,540 円）

保険医療費の自己負担分（健康保険法等で給付される額を除いた額。健康保険法でいうところ） の一部負担金、標準負担額）をご記入ください。
） 入院時食事療養費及び入院時生活療養費は標準負担額までは公費負担となりますので、証明を）お願いします。
）

）
（

（

）

）

被認定者が限度額認定証を所持している等で（）
自己負担限度額まで負担していた場合、その他（）
公費の適用がある場合は、欄外にその旨の記入をお願いいたします。
（

（

）

）
（

（

）

）
（

（

合計金額
合計金額

月内の診療日と被認定者の自己負担額を記入してください。

）

）

円
円
373,380 円 ※ 65,880 円

表面⑦「総額」
へ転記
表面⑦「総額」

へ転記

円
15,100 円円

円

書類を作成したご担当者様の所属円
円

B
表面⑧の ○
A 自己負担額合計へ転記
合計を表面⑦の ○課、お名前及びご連絡先をご記入
へ転記
B
表面⑧の○
A 自己負担額合計へ転記
合計を表面⑦の○ください。
へ転記※入院費の合計欄には、食事療養費を合算した金額を記入してください。
※入院費の合計欄には、食事療養費を合算した金額を記入してください。

本件証明書に関する照会先：○○病院 医事課 担当者名○○ □□ TEL：(直通)044-×××-××××
本件証明書に関する照会先：
TEL：【各種費用の内訳の記入についての注意】
１．保険医療費の総額とは、中皮腫、肺がん、著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺又はびまん性
胸膜肥厚（続発症を含みます。
）に関して行った医療に要した保険医療費の合計額をいいます。
【各種費用の内訳の記入についての注意】
２．保険医療費のうち自己負担分とは、上記保険医療費の総額のうちの自己負担分をいいます。
１．保険医療費の総額とは、中皮腫、肺がん、著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺又はびまん性胸膜肥厚（続３．入院時食事療養費・入院時生活療養費（標準負担額）は、外数として（）書きに記入して発症を含みます。
ください。 ）に関して行った医療に要した保険医療費の合計額をいいます。
２．保険医療費のうち自己負担分とは、上記保険医療費の総額のうちの自己負担分をいいます。
３．入院時食事療養費・入院時生活療養費（標準負担額）は、外数として（）書きに記入してください。

切り取り線

月分

6/3 2,410 円
6/15 1,260 円）

割分の金額をご記入
円） （
ください。
（レセプト点数×
年 月分
年9,300 円

）

（

年 月分
年 月分
保険医療費の総額

（院外分）
（院外分）

費は外数として（）費は外数として（）
書きで記入
書きで記入

6/3～6/25
12,220 円

月分
月分

記載例

※黒のボールペンでご記入ください。（鉛筆、消せるボールペン等では記入しないでください。）�
手続様式第 11 号（施行規則第 12 条関係）手続様式第 11 号（施行規則第 12 条関係）
記載例
石綿による健康被害の救済に関する法律
石綿による健康被害の救済に関する法律
受診等証明書

病院用※受診等証明書の記載は医療機関関係者が行ってください。医療機関関係者以外の方が記載又は追記した

受診等証明書場合は無効となります。
申請・請求書番号
申請・請求書番号

手帳番号
手帳番号

フリガナ
フリガナ

カンキョウ

①受診者氏名①受診者氏名

環境

タロウ
男・女
男・女

太郎

②受診者の
②受診者の
生年月日
生年月日

明治 大正
明治 大正
昭和 平成
昭和 平成
令和
令和

フリガナ
認定された疾病の名称（及びそれに付随する疾病、いわゆる「続年月日 初めて当該
貴院において、××年 ×月 ×日
疾病にかかる「著しい呼吸機能障害」を認めた日を記
入してください。

フリガナ③受診者の住所〒
TEL（○が書かれ発症」も含みます。詳しくは下記【注意事項】〒
TELているところ）をご参照ください。
）を記入してください。
③受診者の住所⑤認定疾病（認定の申請
受診等証明書が複数枚あり、各々の療④当該証明にに係る疾病）に係る療
（西暦）
年
月
日
養開始日が異なる場合は、一番古い日⑤認定疾病（認定の申請
係る疾病名④当該証明に著しい呼吸機能障害を伴う養を開始した日 付を記入してください。（この日付は、に係る疾病）に係る療（西暦）×××× 年 5 月 20 日
係る疾病名
びまん性胸膜肥厚養を開始した日 初めて当該疾病にかかる「著しい呼吸機能障害」が認められた日と一致しま⑥医療の内容××××年 1 月下旬頃から左胸痛と息切れを自覚し、同年 2月）�
10 日に当院呼吸器内科初診。検査等行うも著す。
⑥医療の内容しい呼吸機能障害を認めず、また確定診断にも至らなかったため、外来でフォローしていたが、症状が増悪し�てきたため、同年５月 20 日に再度、当院呼吸器内科受診。検査の結果、著しい呼吸機能障害と大量胸水を認
自己負担額総額めた。呼吸器外科に転科し、同月24 日から入院加療。現在、鎮咳剤及び気管支拡張剤にて治療継続中。

⑦当該証明にA 自己負担額合計
入院
入院外
調剤（院外）○
係る自己負担額⑦当該証明に
総額
保険医療費
円
円
円
A 自己負担額合計
入院 円
入院外 円
調剤（院外）○
係る症状・経過も併せて
保険医療費
373,380 円 区間 65,880 円 から 15,100 円 まで ○80,980円円
B 費用円⑧移送された区間及び移送に要した費用

記入してください。

から
まで ○
B 費用
⑧移送された区間及び移送に要した費用
区間 ※内訳は裏面に記入
A 自己負担額合計＋○
B 費用）⑨証明合計金額（○
タクシー代や電車代などの交通費では⑨証明合計金額（○自己負担額合計＋○費用）⑩当該証明に係る期間
（西暦）
年
切り取り線

⑩当該証明に係る期間ありません。詳しくは ���� の※３を※内訳は裏面に記入
月ご覧ください。�
日分 ～ （西暦）年（西暦）××××年

5月

20 日分 ～ （西暦）××××年円円
月

80,980日分 円

8 月 31 日分

上記のとおり、認定の申請に係る疾病又は認定疾病について医療を行ったことを証明します。
上記のとおり、認定の申請に係る疾病又は認定疾病について医療を行ったことを証明します。
患者を診察した医師が、医療上、転医、転当該証明に係る期間は、療養を開始した日（※参照）から医
令和年月日
地が必要であると判断し、病院間での転院
令和
×年 （手帳交付後も未使用の場合はその○○月○○日
療手帳交付日の前日まで
等で寝台自動車を利用した場合に記入し期間も含む）です。
医療機関の名称
高額療養費の支給を受けていない場てください。
医療機関の名称 ○○病院
合、または、金額が不明な場合は空欄※療養を開始した日が当該認定申請のあった日の３年前の
住所 〒で結構です。�
TEL
住所 〒当該認定の申請のあった日の３
×××-×××
TEL044-×××-××××
日より前である場合には、開設者又は管理者の氏名
年前の日以降の医療費が支給されることとなります。
開設者又は管理者の氏名
印○
申請のあった日が不明の場合は環境再生保全機構にお問（注）太枠内を記入してください。
（注）太枠内を記入してください。
合せください。
独立行政法人環境再生保全機構
理事長
殿
独立行政法人環境再生保全機構 理事長 殿【注意事項】
口座名義には、被認定者の氏名を記入してください。なお、請求者本人
１．証明の対象は、当該証明に係る患者の中皮腫、肺がん、著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺、及び著【注意事項】
以外の口座に振り込むことはできま
しい呼吸機能障害を伴うびまん性胸膜肥厚そのものに対する医療のほか、その続発症であって、日常生
１．証明の対象は、当該証明に係る患者の中皮腫、肺がん、著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺、及び著しいせん。必ず通帳を見て、誤りがない
活に相当の制限が加わり、常に医師の管理による治療が必要であるようなものに関して、当該患者が「石呼吸機能障害を伴うびまん性胸膜肥厚そのものに対する医療のほか、その続発症であって、日常生活に相か確認してください。�
綿による健康被害の救済に関する法律」に基づく認定の申請に係る疾病の療養を開始した日以降に行っ当の制限が加わり、常に医師の管理による治療が必要であるようなものに関して、当該患者が「石綿によた医療に係る保険医療費の自己負担分及び移送に要した費用の自己負担分です。
る健康被害の救済に関する法律」に基づく認定の申請に係る疾病の療養を開始した日以降に行った医療に中皮腫及び肺がんの続発症の例
係る保険医療費の自己負担分及び移送に要した費用の自己負担分です。
①中皮腫又は肺がんの経過中又はその進展により当該疾患との関連で発症するもの（中皮腫又は肺が(1) 中皮腫及び肺がんの続発症の例
んの遠隔転移、肺がんの癌性胸膜炎、癌性リンパ管症等）①中皮腫又は肺がんの経過中又はその進展により当該疾患との関連で発症するもの（中皮腫又は肺がん②中皮腫又は肺がんを母地として細菌感染等の外因が加わって発症するもの（肺炎、胸膜炎等）の遠隔転移、肺がんの癌性胸膜炎、癌性リンパ管症等）③中皮腫又は肺がんの治療に伴う副作用や後遺症（薬剤性肺障害、放射線肺炎、術後の呼吸機能障害②中皮腫又は肺がんを母地として細菌感染等の外因が加わって発症するもの（肺炎、胸膜炎等）
等）③中皮腫又は肺がんの治療に伴う副作用や後遺症（薬剤性肺障害、放射線肺炎、術後の呼吸機能障害等）
著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺及びびまん性胸膜肥厚の続発症の例(2) 著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺及びびまん性胸膜肥厚の続発症の例
・石綿による肺がん、中皮腫、細菌感染症、肺性心、石綿肺の治療に伴う副作用や後遺症等
・石綿による肺がん、中皮腫、細菌感染症、肺性心、石綿肺の治療に伴う副作用や後遺症等
２．④「当該証明に係る疾病名」については、上記１に示した指定疾病に付随する疾病も含め、当該証
２．④「当該証明に係る疾病名」については、上記１に示した指定疾病に付随する疾病も含め、当該証明に明に係る医療の対象となった疾病について具体的に記入してください。
係る医療の対象となった疾病について具体的に記入してください。
３．自己負担分がない場合には0 円と記載し、欄外にその理由を記入してください。
３．自己負担分がない場合には 0 円と記載し、欄外にその理由を記入してください。
４．「移送」とは、寝台自動車等を用いて患者を移すことをいい、患者を診察した医師がその医療上転医、転地
４．「移送」とは、寝台自動車等を用いて患者を移すことをいい、患者を診察した医師がその医療上転医、転地が必が必要であると認められた場合において、入院、転院、転地療養をするのに通常の交通手段では不可能であ要であると認められた場合において、入院、転院、転地療養をするのに通常の交通手段では不可能であり、客り、客観的に見てその妥当性が認められるときに行われるものです。したがいまして、通常の受診のためのタ観的に見てその妥当性が認められるときに行われるものです。通常の受診のためのタクシー代などは含まれま
クシー代などは含まれません。
せん。
裏面に続く→

→表面からの続き

各種費用の内訳
各種費用の内訳

診療年月順にご記入ください。
保険医療費の保険医療費の総額
総額（10 割分を記入）（10 割分を記入）

（例）
入院：

（西暦）

限度額認定
証使用。
区分○○

月分
（西暦）年
××××年 5 月分
年月分

××××年 6 月分

年月分

××××年 7 月分

年
年

5/20～5/30
354,060 円

保険医療費のうち自己負担分
入院時食事療養費、入院時生活療養費は保険医療費のうち自己負担分
入院
医療費とは別にして、（ ）内にご記入く
移送に要した入院
入院外
調剤 移送に要した
月単位の食事療養 ださい。
自己負担額
入院外
調剤
月単位の食事療養自己負担額

5/24～5/30 5/20
57,600 円）（（（食）8,280 円）（）

7/12～7/24
7,100 円

（

）

（

）
（

年
年

月分
月分

年
年

月分
月分

年
年

月分
月分

年
年

月分
月分

年
年

月分
月分

年
年

月分
月分

（

（

（
（

（

7/12 590 円
7/24 1,540 円）

保険医療費の自己負担分（健康保険法等で給付される額を除いた額。健康保険法でいうところ） の一部負担金、標準負担額）をご記入ください。
） 入院時食事療養費及び入院時生活療養費は標準負担額までは公費負担となりますので、証明を）お願いします。
）

）
（

（

）

）

被認定者が限度額認定証を所持している等で（）
自己負担限度額まで負担していた場合、その他（）
公費の適用がある場合は、欄外にその旨の記入をお願いいたします。
（

（

）

）
（

（

）

）
（

（

合計金額
合計金額

月内の診療日と被認定者の自己負担額を記入してください。

）

）

円
円
373,380 円 ※ 65,880 円

表面⑦「総額」
へ転記
表面⑦「総額」

へ転記

円
15,100 円円

円

書類を作成したご担当者様の所属円
円

B
表面⑧の ○
A 自己負担額合計へ転記
合計を表面⑦の ○課、お名前及びご連絡先をご記入
へ転記
B
表面⑧の○
A 自己負担額合計へ転記
合計を表面⑦の○ください。
へ転記※入院費の合計欄には、食事療養費を合算した金額を記入してください。
※入院費の合計欄には、食事療養費を合算した金額を記入してください。

本件証明書に関する照会先：○○病院 医事課 担当者名○○ □□ TEL：(直通)044-×××-××××
本件証明書に関する照会先：
TEL：【各種費用の内訳の記入についての注意】
１．保険医療費の総額とは、中皮腫、肺がん、著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺又はびまん性
胸膜肥厚（続発症を含みます。
）に関して行った医療に要した保険医療費の合計額をいいます。
【各種費用の内訳の記入についての注意】
２．保険医療費のうち自己負担分とは、上記保険医療費の総額のうちの自己負担分をいいます。
１．保険医療費の総額とは、中皮腫、肺がん、著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺又はびまん性胸膜肥厚（続３．入院時食事療養費・入院時生活療養費（標準負担額）は、外数として（）書きに記入して発症を含みます。
ください。 ）に関して行った医療に要した保険医療費の合計額をいいます。
２．保険医療費のうち自己負担分とは、上記保険医療費の総額のうちの自己負担分をいいます。
３．入院時食事療養費・入院時生活療養費（標準負担額）は、外数として（）書きに記入してください。

切り取り線

月分

6/3 2,410 円
6/15 1,260 円）

割分の金額をご記入
円） （
ください。
（レセプト点数×
年 月分
年9,300 円

）

（

年 月分
年 月分
保険医療費の総額

（院外分）
（院外分）

費は外数として（）費は外数として（）
書きで記入
書きで記入

6/3～6/25
12,220 円

月分
月分

記載例

※黒のボールペンでご記入ください。（鉛筆、消せるボールペン等では記入しないでください。）�
手続様式第 11 号（施行規則第 12 条関係）手続様式第 11 号（施行規則第 12 条関係）
記載例
石綿による健康被害の救済に関する法律
石綿による健康被害の救済に関する法律
受診等証明書

病院用※受診等証明書の記載は医療機関関係者が行ってください。医療機関関係者以外の方が記載又は追記した

受診等証明書場合は無効となります。
申請・請求書番号
申請・請求書番号

手帳番号
手帳番号

フリガナ
フリガナ

カンキョウ

①受診者氏名①受診者氏名

環境

タロウ
男・女
男・女

太郎

②受診者の
②受診者の
生年月日
生年月日

明治 大正
明治 大正
昭和 平成
昭和 平成
令和
令和

フリガナ
認定された疾病の名称（及びそれに付随する疾病、いわゆる「続年月日 初めて当該
貴院において、××年 ×月 ×日
疾病にかかる「著しい呼吸機能障害」を認めた日を記
入してください。

フリガナ③受診者の住所〒
TEL（○が書かれ発症」も含みます。詳しくは下記【注意事項】〒
TELているところ）をご参照ください。
）を記入してください。
③受診者の住所⑤認定疾病（認定の申請
受診等証明書が複数枚あり、各々の療④当該証明にに係る疾病）に係る療
（西暦）
年
月
日
養開始日が異なる場合は、一番古い日⑤認定疾病（認定の申請
係る疾病名④当該証明に著しい呼吸機能障害を伴う養を開始した日 付を記入してください。（この日付は、に係る疾病）に係る療（西暦）×××× 年 5 月 20 日
係る疾病名
びまん性胸膜肥厚養を開始した日 初めて当該疾病にかかる「著しい呼吸機能障害」が認められた日と一致しま⑥医療の内容××××年 1 月下旬頃から左胸痛と息切れを自覚し、同年 2月）�
10 日に当院呼吸器内科初診。検査等行うも著す。
⑥医療の内容しい呼吸機能障害を認めず、また確定診断にも至らなかったため、外来でフォローしていたが、症状が増悪し�てきたため、同年５月 20 日に再度、当院呼吸器内科受診。検査の結果、著しい呼吸機能障害と大量胸水を認
自己負担額総額めた。呼吸器外科に転科し、同月24 日から入院加療。現在、鎮咳剤及び気管支拡張剤にて治療継続中。

⑦当該証明にA 自己負担額合計
入院
入院外
調剤（院外）○
係る自己負担額⑦当該証明に
総額
保険医療費
円
円
円
A 自己負担額合計
入院 円
入院外 円
調剤（院外）○
係る症状・経過も併せて
保険医療費
373,380 円 区間 65,880 円 から 15,100 円 まで ○80,980円円
B 費用円⑧移送された区間及び移送に要した費用

記入してください。

から
まで ○
B 費用
⑧移送された区間及び移送に要した費用
区間 ※内訳は裏面に記入
A 自己負担額合計＋○
B 費用）⑨証明合計金額（○
タクシー代や電車代などの交通費では⑨証明合計金額（○自己負担額合計＋○費用）⑩当該証明に係る期間
（西暦）
年
切り取り線

⑩当該証明に係る期間ありません。詳しくは ���� の※３を※内訳は裏面に記入
月ご覧ください。�
日分 ～ （西暦）年（西暦）××××年

5月

20 日分 ～ （西暦）××××年円円
月

80,980日分 円

8 月 31 日分

上記のとおり、認定の申請に係る疾病又は認定疾病について医療を行ったことを証明します。
上記のとおり、認定の申請に係る疾病又は認定疾病について医療を行ったことを証明します。
患者を診察した医師が、医療上、転医、転当該証明に係る期間は、療養を開始した日（※参照）から医
令和年月日
地が必要であると判断し、病院間での転院
令和
×年 （手帳交付後も未使用の場合はその○○月○○日
療手帳交付日の前日まで
等で寝台自動車を利用した場合に記入し期間も含む）です。
医療機関の名称
高額療養費の支給を受けていない場てください。
医療機関の名称 ○○病院
合、または、金額が不明な場合は空欄※療養を開始した日が当該認定申請のあった日の３年前の
住所 〒で結構です。�
TEL
住所 〒当該認定の申請のあった日の３
×××-×××
TEL044-×××-××××
日より前である場合には、開設者又は管理者の氏名
年前の日以降の医療費が支給されることとなります。
開設者又は管理者の氏名
印○
申請のあった日が不明の場合は環境再生保全機構にお問（注）太枠内を記入してください。
（注）太枠内を記入してください。
合せください。
独立行政法人環境再生保全機構
理事長
殿
独立行政法人環境再生保全機構 理事長 殿【注意事項】
口座名義には、被認定者の氏名を記入してください。なお、請求者本人
１．証明の対象は、当該証明に係る患者の中皮腫、肺がん、著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺、及び著【注意事項】
以外の口座に振り込むことはできま
しい呼吸機能障害を伴うびまん性胸膜肥厚そのものに対する医療のほか、その続発症であって、日常生
１．証明の対象は、当該証明に係る患者の中皮腫、肺がん、著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺、及び著しいせん。必ず通帳を見て、誤りがない
活に相当の制限が加わり、常に医師の管理による治療が必要であるようなものに関して、当該患者が「石呼吸機能障害を伴うびまん性胸膜肥厚そのものに対する医療のほか、その続発症であって、日常生活に相か確認してください。�
綿による健康被害の救済に関する法律」に基づく認定の申請に係る疾病の療養を開始した日以降に行っ当の制限が加わり、常に医師の管理による治療が必要であるようなものに関して、当該患者が「石綿によた医療に係る保険医療費の自己負担分及び移送に要した費用の自己負担分です。
る健康被害の救済に関する法律」に基づく認定の申請に係る疾病の療養を開始した日以降に行った医療に中皮腫及び肺がんの続発症の例
係る保険医療費の自己負担分及び移送に要した費用の自己負担分です。
①中皮腫又は肺がんの経過中又はその進展により当該疾患との関連で発症するもの（中皮腫又は肺が(1) 中皮腫及び肺がんの続発症の例
んの遠隔転移、肺がんの癌性胸膜炎、癌性リンパ管症等）①中皮腫又は肺がんの経過中又はその進展により当該疾患との関連で発症するもの（中皮腫又は肺がん②中皮腫又は肺がんを母地として細菌感染等の外因が加わって発症するもの（肺炎、胸膜炎等）の遠隔転移、肺がんの癌性胸膜炎、癌性リンパ管症等）③中皮腫又は肺がんの治療に伴う副作用や後遺症（薬剤性肺障害、放射線肺炎、術後の呼吸機能障害②中皮腫又は肺がんを母地として細菌感染等の外因が加わって発症するもの（肺炎、胸膜炎等）
等）③中皮腫又は肺がんの治療に伴う副作用や後遺症（薬剤性肺障害、放射線肺炎、術後の呼吸機能障害等）
著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺及びびまん性胸膜肥厚の続発症の例(2) 著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺及びびまん性胸膜肥厚の続発症の例
・石綿による肺がん、中皮腫、細菌感染症、肺性心、石綿肺の治療に伴う副作用や後遺症等
・石綿による肺がん、中皮腫、細菌感染症、肺性心、石綿肺の治療に伴う副作用や後遺症等
２．④「当該証明に係る疾病名」については、上記１に示した指定疾病に付随する疾病も含め、当該証
２．④「当該証明に係る疾病名」については、上記１に示した指定疾病に付随する疾病も含め、当該証明に明に係る医療の対象となった疾病について具体的に記入してください。
係る医療の対象となった疾病について具体的に記入してください。
３．自己負担分がない場合には0 円と記載し、欄外にその理由を記入してください。
３．自己負担分がない場合には 0 円と記載し、欄外にその理由を記入してください。
４．「移送」とは、寝台自動車等を用いて患者を移すことをいい、患者を診察した医師がその医療上転医、転地
４．「移送」とは、寝台自動車等を用いて患者を移すことをいい、患者を診察した医師がその医療上転医、転地が必が必要であると認められた場合において、入院、転院、転地療養をするのに通常の交通手段では不可能であ要であると認められた場合において、入院、転院、転地療養をするのに通常の交通手段では不可能であり、客り、客観的に見てその妥当性が認められるときに行われるものです。したがいまして、通常の受診のためのタ観的に見てその妥当性が認められるときに行われるものです。通常の受診のためのタクシー代などは含まれま
クシー代などは含まれません。
せん。
裏面に続く→

→表面からの続き

各種費用の内訳
各種費用の内訳

診療年月順にご記入ください。
保険医療費の保険医療費の総額
総額（10 割分を記入）（10 割分を記入）

（例）
入院：

（西暦）

限度額認定
証使用。
区分○○

月分
（西暦）年
××××年 5 月分
年月分

××××年 6 月分

年月分

××××年 7 月分

年
年

5/20～5/30
354,060 円

保険医療費のうち自己負担分
入院時食事療養費、入院時生活療養費は保険医療費のうち自己負担分
入院
医療費とは別にして、（ ）内にご記入く
移送に要した入院
入院外
調剤 移送に要した
月単位の食事療養 ださい。
自己負担額
入院外
調剤
月単位の食事療養自己負担額

5/24～5/30 5/20
57,600 円）（（（食）8,280 円）（）

7/12～7/24
7,100 円

（

）

（

）
（

年
年

月分
月分

年
年

月分
月分

年
年

月分
月分

年
年

月分
月分

年
年

月分
月分

年
年

月分
月分

（

（

（
（

（

7/12 590 円
7/24 1,540 円）

保険医療費の自己負担分（健康保険法等で給付される額を除いた額。健康保険法でいうところ） の一部負担金、標準負担額）をご記入ください。
） 入院時食事療養費及び入院時生活療養費は標準負担額までは公費負担となりますので、証明を）お願いします。
）

）
（

（

）

）

被認定者が限度額認定証を所持している等で（）
自己負担限度額まで負担していた場合、その他（）
公費の適用がある場合は、欄外にその旨の記入をお願いいたします。
（

（

）

）
（

（

）

）
（

（

合計金額
合計金額

月内の診療日と被認定者の自己負担額を記入してください。

）

）

円
円
373,380 円 ※ 65,880 円

表面⑦「総額」
へ転記
表面⑦「総額」

へ転記

円
15,100 円円

円

書類を作成したご担当者様の所属円
円

B
表面⑧の ○
A 自己負担額合計へ転記
合計を表面⑦の ○課、お名前及びご連絡先をご記入
へ転記
B
表面⑧の○
A 自己負担額合計へ転記
合計を表面⑦の○ください。
へ転記※入院費の合計欄には、食事療養費を合算した金額を記入してください。
※入院費の合計欄には、食事療養費を合算した金額を記入してください。

本件証明書に関する照会先：○○病院 医事課 担当者名○○ □□ TEL：(直通)044-×××-××××
本件証明書に関する照会先：
TEL：【各種費用の内訳の記入についての注意】
１．保険医療費の総額とは、中皮腫、肺がん、著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺又はびまん性
胸膜肥厚（続発症を含みます。
）に関して行った医療に要した保険医療費の合計額をいいます。
【各種費用の内訳の記入についての注意】
２．保険医療費のうち自己負担分とは、上記保険医療費の総額のうちの自己負担分をいいます。
１．保険医療費の総額とは、中皮腫、肺がん、著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺又はびまん性胸膜肥厚（続３．入院時食事療養費・入院時生活療養費（標準負担額）は、外数として（）書きに記入して発症を含みます。
ください。 ）に関して行った医療に要した保険医療費の合計額をいいます。
２．保険医療費のうち自己負担分とは、上記保険医療費の総額のうちの自己負担分をいいます。
３．入院時食事療養費・入院時生活療養費（標準負担額）は、外数として（）書きに記入してください。

切り取り線

月分

6/3 2,410 円
6/15 1,260 円）

割分の金額をご記入
円） （
ください。
（レセプト点数×
年 月分
年9,300 円

）

（

年 月分
年 月分
保険医療費の総額

（院外分）
（院外分）

費は外数として（）費は外数として（）
書きで記入
書きで記入

6/3～6/25
12,220 円

月分
月分

記載例

཯ᇌᘍ૎ඥʴ 環境再生保全機構(ERCA)࿢‫ؾ‬ϐဃ̬μೞನ ERCA 
独立行政法人țȸȠȚȸǸ
ホームページձ https://www.erca.go.jp/
httpsᲴ//www.erca.go.jp/ᲢೞನȈȃȗȚȸǸᲣ
①（機構トップページ）
ղ https://www.erca.go.jp/asbestos/
httpsᲴ//www.erca.go.jp/asbestos/ ᲢჽዪƴǑǔͤࡍᘮܹƷ૔ฎƴ᧙Ƣǔऴ‫إ‬Უ
②（石綿による健康被害の救済に関する情報）ճ https://www.erca.go.jp/asbestos/mesothelioma/
httpsᲴ//www.erca.go.jp/asbestos/mesothelioma/③（中皮腫とは～診断・治療から公的制度まで～）
ᲢɶႝᏽƱƸ᳸ᚮૺȷ඙ၲƔǒπႎСࡇǇư᳸Უ
（被認定者専用フリーダイヤル）Ტᘮᛐ‫ܭ‬ᎍ‫ݦ‬ဇȕȪȸȀǤȤȫᲣ 受付時間 10：00～17：00

Ӗ˄଺᧓ 9Ჴ30᳸17Ჴ30～ 1/3 を除く）
0120-373-922
0120-373-922 （土・日・祝・12/29
Ტ‫ם‬ଐᅔଐȷ࠰஛࠰‫ڼ‬ǛᨊƘᲣ〒212-8554
Ƅ212-8554
神奈川県川崎市幸区大宮町 1310 番ミューザ川崎セントラルタワー9 階独立行政法人環境再生保全機構石綿健康被害救済部
ᅕ‫߷ډ‬Ⴤ߷߃ࠊ࠳ғ‫ܷٻ‬ထ
1310 ဪȟȥȸǶ߷߃ǻȳȈȩȫǿȯȸ9 ᨞
電཯ᇌᘍ૎ඥʴ࿢‫ؾ‬ϐဃ̬μೞನჽዪͤࡍᘮܹ૔ฎᢿ
話：044-520-9508（代表）F A X： 044-520-2193
メール：
asbestos@erca.go.jp
ᩓ ᛅᲴ044-520-9508ᲢˊᘙᲣ
 F A XᲴ 044-520-2193
ȡȸȫᲴ asbestos@erca.go.jp
LAZONA（ラゾーナ）

ミューザ川崎セントラルタワー
9F

駅前デッキ（駅改札口より直結）
ホテルメッツ

至横浜

川崎駅西口
至品川

JR 川崎駅

㸷㹄

アトレ川崎
アトレ川崎
日航ホテル
川崎ルフロンアトレ川崎

ヨドバシカメラ
京急 川崎駅ƜƷҮТཋƸŴ‫׎‬ሁƴǑǔ࿢‫ؾ‬ཋԼሁƷᛦᢋƷਖ਼ᡶሁƴ᧙ƢǔඥࢷᲢǰȪȸȳទλඥᲣƴؕ
この印刷物は、国等による環境物品等の調達の推進等に関する法律（グリーン購入法）に基ƮƘؕஜ૾ᤆƷЙૺƷؕแǛ฼ƨƢኡǛ̅ဇƠƯƍǇƢŵ
づく基本方針の判断の基準を満たす紙を使用しています。

2024.8 Ⓚ 500

Ũ0 