評価結果概要版
平成30年度

居宅介護支援利用者調査と事業評価（組織マネジメント項目・サービス項目）の評価手法
法人名称

社会福祉法人至誠学舎東京

事業所名称

吉祥寺ナーシングホーム指定居宅介護支援事業所事業所所在地東京都武蔵野市吉祥寺北町2丁目9番2号

事業所電話番号0422-20-0857

事業者の理念・方針
理念・方針
事業者が大切にしている考え（事業者の理念・ビジョ
ン・使命など）

１)
２)
３)
４)
５)

眞心をこめた丁寧な福祉サービス
ご利用者・家族との信頼による絆
福祉コミュニティの協創
仕事を通じた職員の自己実現
法令順守の履行全体の評価講評
特に良いと思う点
・居宅介護支援事業所と支援センターが一体で支援を行っており、地域住民にとっては利便性が高い地域における介護の総合相談窓口として認知されており、介護保険の利用に関することだけでなく様々な問い合わせ市民から寄せられている。在宅介護支援センターでは、地域で暮らす高齢者の実態把握も行っており、新規の要介護認定調査を実施した後、速やかに居宅介護支援事業所につなげるようにしている。各機能が一体となって市民のニーズに対応することができており、市民にとっては利便性が高いものとなっている。
・職能団体が推奨する新書式の活用を始めたことにより、アセスメントの過程がより言語化されるようになった
居宅サービス計画作成にあたっては、利用者の自宅を訪問し、健康状態、ADL、IADL、認知、コミュニケーション、社会との関り等、アセスメントシートにより課題を分析している。介護保険の更新や状態が変わった際にはその都度、アセスメントを行ったうえで計画を見直している。事業所では新たに「リ・アセスメント支援シート」の活用を始めたことで、アセスメントの過程がより言語化されるようになり、利用者の問題や状態の分析が明確に行われ、ニーズを選定した基準がわかりやすくなっている。
・事業所の特色を活かして困難なケースに対応し、必要に応じて適切に関係機関と連携が図られている
在宅介護地域包括支援センターでは、新規の要介護認定調査の同行訪問を通して、地域で暮らす高齢者の実態把握を行っており、利用者の状況に応じて例えば、ガン末期のケースでは、居宅介護支援事業所と共に迅速な支援が行われている。専門的な関わりが必要なケースや市独自サービスの利用が必要な場合には、基幹型の包括支援センターや生活福祉課、障害福祉課等とも連携を図りながら支援を行っている。また、地域の民生委員とも定期的に独居高齢者等についての情報交換を行っており、必要に応じて支援につなげられるよう取り組んでいる。
さらなる改善が望まれる点
・個々の職員が自らの立ち位置をより意識して業務を行うことで、より適切な利用者支援の提供が期待できる
利用者や地域住民からの様々な問い合わせにはどの職員でも対応ができるよう、支援の経過や情報共有が徹底されている。職員は利用者の生活を支えるため、できるだけ要望に応じ、課題を解決するために日々奮闘している。在宅介護支援センター・地域包括支援センターを併設しているため、管理者は、職員がどの立場で行っている支援なのか常に意識するよう働きかけており、利用者にとってより適切な支援が提供できるよう、立ち位置を意識したうえで専門性に根ざしたケースワークが行われるよう期待したい。
・対応が属人的になっていないか確認する手段として手順書を活用するなど、手順書の定期的な見直しと職員への浸-1-

透が期待されるベテラン職員を中心に５人の職員が協力しながら「在宅介護・地域包括支援センター」と「居宅介護支援事業所」の業務を行っており、事務室も狭いことから、情報共有やケース検討が速やかに出来る環境にある。そのため、日常的に手順書を使用することは少ない状況であり、手順書の見直しが滞っている状況にある。ベテランのケアマネジャーであるがゆえ、対応が属人的になっていないか確認する手段として手順書を活用することは有効であり、手順書の定期的な見直しと職員への浸透が期待される。
・ハード的な課題ではあるが、事業所の場所を掲示版等で示すなど、訪問者への分かりやすい工夫が望まれる
居宅介護支援事業所ではケアマネジメントのスキルアップを図るため継続している側面もあり、件数は２３件程度である。一方事業所では、市の在宅介護支援センターとしての機能に加え、昨年度から地域包括支援センターの役割も担うようになっており、相談業務や地域支援への比重が益々高くなっている。相談者が訪れることも増えているが、相談室が一カ所しかなく、場所が分かりにくいといった課題が以前より挙げられている。ハード的な課題ではあるが、掲示版の設置など訪問者への分かりやすい工夫が望まれる。

事業者が特に力を入れている取り組み
・担当者が不在でも支援が途切れることのないよう日頃から情報共有を徹底している事業所では毎朝３０分程度ミーティングを行い、前日の業務内容やケースの進捗状況を職員同士で報告している。
在宅介護支援センター・地域包括支援センターを併設して おり、互いの専門性を活かして支援に関するアドバイスを行っている。地域の高齢者からは日々、様々な問い合わせがあり、担当者が不在でもある程度の対応が行え、支援が途切れることのないよう情報共有を徹底している。
・市や医師会が主体となってSNSや共通書式の活用を進め医療との連携が促進されている利用者支援において医療機関との連携は重要で、通院時の同行や往診に合わせた訪問等、日頃から主治医との面接機会を確保し、利用者の心身状況の把握を行っている。武蔵野市独自で作成した「介護情報提供書」により主治医との連携を図り、入・退院時、在宅での状況を伝えるための連携シートを市の居宅介護支援事業所幹事会と市内の医療機関が協同して作成を進めている。また、医師会と近隣の市合同で医療介護専用のソーシャルネットワークサービスを開発・導入し、ガン末期の利用者等、タイムリーな情報共有が必要なケースにおいて活用されている。
・利用者がその人らしく生活できるよう介護保険外サービスを適切に導入している
高齢者等緊急訪問介護、高齢者安心コール、徘徊高齢者探索サービス等、様々な介護保険外サービスも必要に応じて情報の提供を行い、その人らしい生活が送れるよう支援している。これらのサービスを導入するにあたっては、利用者・家族の要望を踏またうえで、アセスメントにより課題を分析し、必要性を適切に判断するように努めている。

-2-

利用者調査結果
有効回答者数/利用者総数
7/25■はい ■どちらともいえない ■いいえ ■無回答・非該当
1．ケアプラン立案時に、利用者や家族の状況や要望を聞かれているか
2．ケアプランについての説明は、わかりやすいか

85.0%

14.0%
いいえ：0.0% 無回答・非該当：0.0%

85.0%

14.0%
いいえ：0.0% 無回答・非該当：0.0%

3．サービス内容は、利用者の要望が反映されているか

85.0%

14.0%
いいえ：0.0% 無回答・非該当：0.0%

4．ケアマネジャーの接遇・態度
は適切か

85.0%

14.0%
いいえ：0.0% 無回答・非該当：0.0%

5．病気やけがをした際のケアマ
ネジャーの対応は信頼できるか

85.0%

14.0%
いいえ：0.0% 無回答・非該当：0.0%

6．利用者の気持ちを尊重した対応がされているか

85.0%

14.0%
いいえ：0.0% 無回答・非該当：0.0%

7．利用者のプライバシーは守られているか

85.0%

14.0%
いいえ：0.0% 無回答・非該当：0.0%

8．サービス内容に関するケアマ
ネジャーの説明はわかりやすいか

85.0%

14.0%
いいえ：0.0% 無回答・非該当：0.0%

9．利用者の不満や要望は対応されているか

85.0%

14.0%
いいえ：0.0% 無回答・非該当：0.0%

10．外部の苦情窓口（行政や第三者委員等）にも相談できることを伝えられているか

71.0%-3-14.0%
14.0%
いいえ：0.0%

評価結果概要版
平成30年度

居宅介護支援利用者調査と事業評価（組織マネジメント項目・サービス項目）の評価手法
法人名称公益財団法人武蔵野市福祉公社

事業所名称

公益財団法人武蔵野市福祉公社

事業所所在地東京都武蔵野市吉祥寺北町1丁目9番1号

事業所電話番号0422-23-1165

事業者の理念・方針
理念・方針
１)市民が住み慣れた街でいつまでも安心して生活できるようにお手伝いします(創業計画）
２)武蔵野の福祉全体のレベルアップを図り市民福祉の増進に寄与します（公益財団法人武蔵野市福祉公社定款）"

事業者が大切にしている考え（事業者の理念・ビジョン・使命など）

３)公益財団法人武蔵野市が運営する居宅介護支援事業所として権利擁護センター等と協力し、市民のセーフティネットの役割を果たします(事務事業評価）
４)特定事業所加算算定事業所として「質の高いケアプランの提供」に努めます(30年度
事業計画）
更に、ＩＣＴ等を活用し、医療はじめ関係機関との連携の強化に努めます。
５)ＩＣＴ等を活用し、医療はじめ関係機関との連携の強化に努めます(30年度事業計画）

全体の評価講評
特に良いと思う点
・「医療連携シート」を活用して医療と介護の連携強化を図っている
利用者が介護保険事業所への入所や医療機関への入院を希望する場合には、在宅の主治医の意見等も聞きながら、医療情報提供書を依頼し、可能な限り連携を図るように取り組んでいる。入院時には利用者・家族の了解を得て情報提供を行い、退院時には病院の退院カンファレンスに必ず出席し情報収集をしている。当事業ではＭＣＳ（メディカル・ケア・ステーション）を利用し、積極的に病院と連絡をとり、退院時も急な依頼に対応している。現在、市では居宅介護支援事業者連絡会幹事会で「医療連携シート」を試行中で、医療と介護の連携強化を図っている。
・サービスの利用にあたり利用料金など十分に説明の上、契約をしている
現在、利用ケースは約１４０件であり、ケアマネジャーが４名で業務を担っている。利用希望があった時には、ケアマネジャーが自宅もしくは病院へ訪問し、利用者の状況や要望を聞き情報収集をしている。場合によっては地域包括支援センターの職員と一緒に訪問することもある。訪問時には居宅介護支援契約書、居宅介護支援重要事項説明書を家族へ説明し、事業所の概要をよく理解してもらうように努め、同意の署名・押印をもらっている。また、利用料金一覧表でかかる費用を説明し、併せて居宅介護支援費が利用者負担がないことを説明している。
・モニタリング訪問などの機会を通じて意向を把握している
契約締結時に苦情受付体制についての説明を実施するとともに、定期訪問やサービス事業者と日頃より連絡を取り合い、意向を把握することに取り組んでいる。具体的な苦情発生時には迅速な対応を行うとともに、組織的な対応を実施し、苦情報告書を活用した再発防止に取り組んでいる。今回行った利用者調査の、「サービス内容は利用者の要望が反映されているか」の設問に関しては、「はい」が８４．６％であり、大変高い満足度であった。自由意見では-1-、「自分で決めてお願いしています」などの声が聞かれた。
さらなる改善が望まれる点
・リ・アセスメントシートの活用により、よりその人らしいケアプラン作成が望まれる
利用者の全体像（過去、現在、未来）を把握し、家族や周りの人との関係、その人がどう生きたいかを見極めてプランを作成している。今年は市主催のケアプラン指導研修でリ・アセスメントシートの書き方、考え方について勉強会があり、事例検討を通して学んでいる。今後、リ・アセスメントシートを活用し、有効な課題抽出をし、その人らしいケアプラン作成ができることが望まれる。
・第１表の作り込みについてはさらに検討することが望まれる
ケアプランの見直しは、短期や長期の目標に従った期間を設定し定期的に実施されていることが確認できている。
また、状態が変化した際や利用者・家族から要請があった際にはその見直しもされている。第２表には、ニーズや課題を丁寧に抽出し具体的なサービス計画につなげている。ただし、第１表の「基本方針」が曖昧であったり、第２表の骨子が盛り込めていないケースも見受けられた。さらに質の高いケアプランを作成するために、計画作り全体を見直すことが望まれる。
・各種の情報を共有し利用者の状況に応じて、安全対策を促している
利用者の安全確保・向上への取り組みとして、法人内で開催されているリスクマネジメントに関する委員会に参加しており、収集した情報は、ミーティングや全体研修において報告し、職員への注意喚起を促している。防災に関する各種の情報は、モニタリング訪問時に利用者や家族の状況に応じて伝えることにしている。また、必要に応じて自宅内の状況などをサービス提供事業所から報告してもらい、安全対策を検討してもらうことにしている。さらに、サービス提供事業所との役割分担を定め、全ての利用者を対象として実施することも望まれる。

事業者が特に力を入れている取り組み
・地域包括との連携により適宜相談援助業務を開始している
新たに介護認定を受けて在宅サービスの調整を希望する相談が多いことを踏まえ、事業所では地域包括支援センタ
ーや医療機関のＭＳＷと連携を図ることを大切にしている。現在、利用者の約７割が、地域包括からの紹介であることが報告されている。「新たに介護認定を受けたい」とする場合には逆に地域包括支援センターにつなげ、迅速に対処できるようにしている。利用希望者や家族の希望に合わせて、来所や訪問などによって相談援助業務を開始している。退院後のケアプランを作成する場合などは、病院へ赴くことで関係者を交えた面談にも対応している。
・市の高齢福祉サービスの情報も適宜伝えている
市では各種の高齢者への福祉サービスを提供しており、利用者や家族の状況を把握し、必要に応じて紹介したり、代行申請を行い、幅広い支援業務に取り組んでいる。中でも、「緊急通報システム」、「おむつ」、「徘徊探知機」などはニーズが多いことを踏まえ、資料を整備して適切に情報提供できるようにしている。合わせて、介護保険外の事業所に関する情報提供にも取り組んでいる。入退院などによりサービスが中止や再開する場合には、家族や主治医とのカンファレンスに出席している。
・利用者本位のケアプラン作成に力を入れている事業所として自立支援、利用者の尊厳を大切にした利用者本位のケアプラン作成に力を入れている。このことは契約書の中に明記している。介護保険サービスや介護保険外のサービスは高齢者サービスの手引き「い・き・い・き」に掲載されている。その中の「いきいきサロン」は介護予防のための健康体操などを含むプログラムを行っており、市民の方々に喜ばれている。

-2-利用者調査結果
有効回答者数/利用者総数58/140■はい ■どちらともいえない ■いいえ ■無回答・非該当
1．ケアプラン立案時に、利用者や家族の状況や要望を聞かれているか
2．ケアプランについての説明は、わかりやすいか
3．サービス内容は、利用者の要望が反映されているか

93.0%

6.0%
いいえ：0.0% 無回答・非該当：0.0%

89.0%

5.0%
いいえ：3.0% 無回答・非該当：1.0%

84.0%

4．ケアマネジャーの接遇・態度
は適切か

94.0%

8.0%
いいえ：3.0% 無回答・非該当：3.0%
5.0%
いいえ：0.0% 無回答・非該当：0.0%

5．病気やけがをした際のケアマ
ネジャーの対応は信頼できるか

89.0%

5.0%
いいえ：1.0% 無回答・非該当：3.0%

6．利用者の気持ちを尊重した対応がされているか

91.0%

6.0%
いいえ：0.0% 無回答・非該当：1.0%

7．利用者のプライバシーは守られているか

86.0%

10.0%
いいえ：0.0% 無回答・非該当：3.0%

8．サービス内容に関するケアマ
ネジャーの説明はわかりやすいか

86.0%

5.0% 5.0%
いいえ：3.0%

9．利用者の不満や要望は対応されているか

86.0%

5.0% 6.0%
いいえ：1.0%

10．外部の苦情窓口（行政や第三者委員等）にも相談できることを伝えられているか

65.0%-3-20.0%

10.0%
いいえ：3.0%