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Discussion Paper
Paper Series
Series No.37
No.31 (2009)(8/2006)
Discussion

社会的共通資本としての医療排出権取引における排出枠割当て問題について−エギャリタリアン・インデックスの可能性

宇沢 雅彦
弘文
尾崎

本論は，執筆者個人の暫定的な研究（内容，意見については執筆者
個人に属するもの）であって，関心ある研究者との議論等のために作成されたものである．

社会的共通資本としての医療1

ヒポクラテスの誓いと医の倫理
ヒポクラテスの誓い

すでに紀元前五世紀，高度の科学的知見とすぐれた職業的倫理観をもっていたギリ
シャ医学を集大成したのが，52 冊からなる『ヒポクラテス全集』である．そのエッセンスを象徴的にあらわしたのが，ヒポクラテスの誓いである．
「医神アポロン，アスクレピオス，ヒギエア，バナケイアおよび全ての男神と女神に誓う．私の能力と判断を尽くして，この誓いと約束を守ることを．
わが師を親の如く敬い，我が財を分かって，その必要あるとき助ける．その子孫を視ること，わが兄弟の如くし，医術を学ばんとするものには，無報酬，無条件で，これを授ける．．．．誠心，誠意をもって，患者のために尽くし，決して，悪くて有害と知る方をとらない．頼まれても，死に導くような薬を与えたり，その指導をすることもしない．．．いかなる患家を訪れるときも，それはただ病者を利益するためであり，あらゆる勝手な戯れや堕落の行いを避ける．女と男，自由人と奴隷の違いを考慮しない．医に関すると否とに関わらず，他人の生活についての秘密を守る．
この誓いを守り続ける限り，私はいつも医術の実践を楽しみつつ生きて，全ての人から尊敬されるであろう．もしもこの誓いを破るならば，その反対の運命を賜りたい．」
ヒポクラテスの誓いを現代的な言葉にあらわしたのが，1948 年，世界医師会によってつくられた医師の倫理を規定したジュネーブ宣言である．
「医師として，生涯をかけて，人類への奉仕のためにささげる，師に対して尊敬と感謝の気持ちをもちつづける，良心と尊厳をもって医療に従事する，患者の健康を最優先のこととする，患者の秘密を厳守する，同僚の医師を兄弟とみなす，そして力の及ぶかぎり，医師という職業の名誉と高潔な伝統を守りつづけることを誓う．」
医師という職業は聖職である．医師は患者の身体に大きな侵襲を加え，その心の奥深くに立ち入って，治療をおこなう．もし医師の資格をもたない俗世界の人間が，このような行為を行えば，きびしい罪に問われることは必然である．したがって，

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医師はたんに医学の深奥を極め，最新の医療技術を修得するだけでなく，高潔，清廉潔白な人格をもち，すべての患者を癒すために全力をつくすという Cimmitme を必要とする．ヒポクラテスの教えのなかに，そのもっとも重要な掟の一つとして，医師が自らの弟子をえらぶときのきびしい心構えがある．弟子として教えを乞いたいという若者をみて，ヒポクラテスの誓いを忠実に守って，一生を通じて医の道を歩み，患者のためにすべてを捧げるという高潔な人格をもち合わせているか，否かを判断して，弟子として入門を許さなければならない．私は昔，旧制一高の生徒だ
ったとき，医学部志望のクラスにいた，ヒポクラテスの教えをそのまま信じていた．
当時の医学部の選抜方法は，必ずしもこのヒポクラテスの教えに忠実なものではな
かった．したがって，医の道を志すものは，自分自らで，ヒポクラテスの基準をみたすか，否かを判断しなければない．私自身とてもヒポクラテスの基準をみたす高
潔な人格をもち合わせていないと判断せざると得なかった．そして，医学部進学を断念した，苦い記憶をもつ．
つい最近までは，医学校を卒業して，医師として道を歩み出そうとするとき，ヒポクラテスの誓いあるいはそれに準ずる誓いを誓うことが義務づけられていた．現
在では，このような形式的な儀式は必ずしも一般的ではなくなったが，各人がそれぞれ，ヒポクラテスの誓いの精神を自らの心にふかく刻み込んで，医師としての職業を全うすることを誓うのは，洋の東西を問わず，医師を志すときにもっとも重要なこととされている．
ヒポクラテスの誓いを守って医師の道を歩むということは，国境を越え，民族を超えて，また時代を超えて，医の道を歩む同志ともいうべき心からの信頼感を生み出してきた．言うなれば，医師の職業的集団として一種のコモンズとしての意識をもっていたのである．かつては，日本の医師が異国にあって，病気になったり，怪我をしたときには，その国の医師は何の報酬をも求めず，診療してくれた．逆に，外国の医師が日本で，病気になったり，怪我をしたときには，日本の医師は何の報酬をも求めず，診療に当たった．この高貴な慣習は残念ながら，アメリカ的な医療が一般化するにつれて，すっかり影をひそめてしまった．
現実に，医師が医療行為を行おうとき，ある医療機関に属して，さまざまな医療機器，医薬品などを使い，看護師，検査技師をはじめとするコメディカル・スタッフの助けを借りなければならない．また，医療施設を管理，維持するために必要な人的費用，光熱水料などの維持費，さらに，借入金の返済，施設の建設，医療機器の購入にともなう資本的経費の償却費などの支出を必要とする．医師の場合，自ら

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の医学的知見をつねに up-to-date なものとし，新しい技術を修得するために，多くの時間，労力，費用を必要とする．そして，医師もまた一人の人間である．家庭をもち，子どもを育て，自らの人間的資質の再生産，さらには老後の生活の準備をしておかなければならない．このような諸々の費用を考慮に入れた上で，それぞれの医療機関の経営的なバランスが維持されなければならない．このとき，各医師がその志をまもり，ヒポクラテスの誓いに忠実に医療を行ったときに，個々の医療機
関の経営的安定，あるいは個々の医師やコメディカル・スタッフの生活的安定を維持することができるであろうか．医学的最適性と経済的最適性とは両立することが可能であろうかという問題が当然提起される．この設問に答えようとするのが，社会的共通資本としての医療の考え方である．その基本的な考え方は，医療を経済に合わせるのではなく，経済を医療に合わせるという言葉にもっとも端的にあらわされる．私たち経済学者に課せられた課題は，ヒポクラテスの誓いを誓って医の道に志した医師，看護師を始めとする医の道を歩む職業的専門家がそれぞれ，その志を保ち，同時に一人一人の人間としての生き様を全うすることができるような経済的，制度的条件を希求し，その基本的性格を明らかにするものでなければならない．社
会的共通資本としての医療というときの基本的課題である．
社会的共通資本としての医療の考え方を象徴するのが，ヒポクラテスの有名な言
葉 Art is long, life is short. (Ars longa, vita brevis.) である．この言葉は，私が学生だった頃は，「人生は短く，芸術は長し」と訳されていたが，Art (Ars)
が医術を意味することを知ったのは，ずっと後になってからである．
「人間の生命は短い．しかし，その短い生命を救おうとする医術は永遠の生命をもって，過去から現在，そして未来につづく．」
医術が永遠の生命をもちうるのは，一人一人の医師がヒポクラテスの誓いに忠実に，医師として，また人間としての生きざまを全うし，医術を次の世代に伝える営為に全力を尽くしているからである．
このことは，社会的共通資本のすべての分野についていえるのではないだろうか．
たとえば，「社会的共通資本としての数学」を考えるときにも，同じようなことがいえる．ピタゴラスは狂信的な集団に追われて，殺されてしまうが，ピタゴラスの定理は永遠の生命をもって，現在に受けつがれている．「社会的共通資本としての数学」というとき，何故，数学が永遠の生命をもって，過去から現在，そして未来につながっているのか，その制度的，社会的，そして文化的諸条件を明らにしようとするものである．

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社会的共通資本の考え方は，経済学の歴史とともに古い，そして基本的な考え方である．しかし最近まで，必ずしも一般的な理解を得たものではなかった．そこで，社会的共通資本としての医療について語る前に，社会的共通資本の考え方について，
くわしい解説的な説明を述べておきたい．

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リベラリズムの思想と社会的共通資本
ゆたかな社会を求めて

ゆたかな社会とは，すべての人々が，その先天的，後天的資質と能力とを充分に生かし，それぞれのもっている夢とアプピレーションが最大限に実現できるような仕事にたずさわり，その私的，社会的貢献に相応しい所得を得て，幸福で，安定的な家庭を営み，できるだけ多様な社会的接触をもち，文化的水準の高い一生をおくることができるような社会である．このような社会は，つぎの基本的諸条件をみた
していなければならない．
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美しい，ゆたかな自然環境が安定的，持続的に維持されている．

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快適で，清潔な生活を営むことができるような住居と生活的，文化的環境が用意されている．

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すべての子どもたちが，それぞれのもっている多様な先天的ないしは後天的資質と能力をできるだけ伸ばし，発展させ，調和のとれた社会的人間としての成長を可能とする学校教育制度が用意されていて，すべての子どもたちが学校に通うことができる．

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疾病，傷害にさいして，そのときどきにおける最高水準の医療サービスを受けることができる．

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さまざまな稀少資源が，以上の目的を達成するためにもっとも効率的，かつ衡平に配分されるような経済的，社会的制度が整備されている．

ゆたかな社会は，一言でいってしまえば，各人が，その多様な夢とアプピレーシ
ョンに相応しい職業につき，それぞれの私的，社会的貢献に相応しい所得を得て，幸福で，安定的な家庭を営み，安らかで，文化的水準の高い一生をおくることができるような社会を意味する．それはまた，すべての人々の人間的尊厳と魂の自立が守られ，市民の基本的権利が最大限に確保できるという，本来的な意味でのリベラ
リズムの理念が実現される社会である．このような意味でゆたかな社会を実現する

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ための経済制度は，どのような特質をもっているか．また，どのようにすれば具現化できるであろうか．経済学は，この課題を考察する社会科学の一分野であるといってよい．
アダム・スミスの『国富論』
経済学が今日のように一つの学問分野として，その存在が確立されるようになったのは，1776 年に刊行されたアダム・スミスの『国富論』An Inquiry into the Nature

and Causes of the Wealth of Nations に始まる．アダム・スミスが『国富論』のなかで繰り返し強調しているように，この題名の Nationという言葉は，一つの国の国土と，そこに住んで，生活している人々の総体を指す．つまり，国土と国民を総体としてとられたものであって，統治機構を意味する State（国家）とは本質的に異なる，ときとしては対立的な概念を指すものである．このことは経済学の本質を考えるさい，とくに留意する必要があろう．
『国富論』を刊行したとき，スミスはその 20 年近く前に書かれた『道徳感情論』

The Theory of Moral Sentiments という道徳哲学の書物の著者としてひろくヨー
ロッパで知られていた．スミスがまず道徳哲学者として名声を得て，そのあとで，経済学の古典となるべき『国富論』を書いたことは，経済学の考え方を理解する上で重要な意味をもっている．
トマス・ペインの『コモンセンス』
じつは，同じ 1776 年の 1 月にはトマス・ペインの Common Sense が刊行されている．これは，アメリカの独立運動に決定的な影響を与えた政治評論集である．題名の日本語訳は本来『共通感覚』であるが，『コモンセンス』（斉藤真訳，岩波文庫）のままが一般的である．
トマス・ペインは『コモンセンス』のなかで，君主政治と世襲制が如何に不条理，
非合理的であるかを説明して，望ましい政治形態は，リベラリズムの考え方に立った共和制でなければならないことを主張した．そして，アメリカが，イギリスの植民地支配から独立して自由になることの正当性を強調し，いま，このときを逸しては，独立の機会はふたたび訪れてこないことを力強く表明したのである．
当時，アメリカ植民地の人々は，イギリスによる支配に，不満を抱いていたが，それが「常識」Common Sense だと思って，独立を考えることはなかった．そのときに，イギリスによる支配は「非常識」であって，独立こそ「常識」であることを，
トマス・ペインの『コモンセンス』のなかで，繰り返し，強調したのである．トマ

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ス・ペインの『コモンセンス』によって，アメリカの人々の心のなかに初めて，独立という新しい希望が育まれたといわれている．
アダム・スミスの『国富論』とトマス・ペインの『コモンセンス』というリベラ
リズムの思想的展開に決定的な意味をもつ二冊の古典的書物が，同じ 1776 年に出版されたのは，単なる偶然ではなく，リベラリズムの思想を説いた哲学者フランシス・ハチスン，デヴィット・ヒュームの二人が重要な役割を果たしていたのである．
アダム・スミスの一生
アダム・スミスは 1723 年，スコットランドのカーコージーで生まれた．カーコー
ジーは，北海に面した港町で，父親はそこの税関吏をしていたが，スミスの生まれる直前に亡くなって，スミスは母親の手一つで育てられた．スミスは少年時代から英才の誉れ高く，とくに数学と古典にすぐれていたという．1737 年，グラスゴー大学に入学した．
スコットランドは 1707 年，イングランドに合邦された．それまで何世紀にもわたってイングランドの侵略に対して血みどろの闘いを繰り返してきたスコットラ
ンドにとって屈辱的な合併吸収であった．スコットランドの歴史，社会，文化，自然がいたるところで破壊されていった．しかし他方では，スコットランドが新しい市場に参入して，経済的な発展を可能とする契機でもあった．とくに海外貿易の中心地であったグラスゴーの受けた便益は大きかった．
グラスゴー大学はまた，リベラルな雰囲気をもち，新しい思想がつくり出されつつある大学であった．宗教的，政治的な権威が支配していた抑圧的なオックスフォ
ード，ケンブリッジとはまったく異なった大学であった．そこで，スミスはフランシス・ハチスンを知り，一生を通じてつよい思想的影響を受けることとなった．ハ
チスンは，人間を中心とした新しいリベラリズムの思想を主張した道徳哲学者であった．人間を神に従属させるのではなく，神を人間に従属させる存在としてとらえようという当時としてはまさに画期的な思想の持主であった．ハチスンの思想は当然のことながら教会からはげしい非難を受けたのであるが，グラスゴー大学は挙げてハチスンをまもったという．
スミスは 17 歳でグラスゴー大学を卒業するとともに，オックスフォードのベリ
オール・カレッジに留学することになった．しかし，6 年間にわたるオックスフォ
ード留学はスミスにとって必ずしも充実した，実り多いものではなく，むしろ苦悩にみちたものであった．オックスフォードはケンブリッジとならんで，イギリスの支配者階級のための大学であって，教師と学生の多くは，自分たちが大英帝国の繁6

栄と栄光を支えているのだという意識をつよくもっている．植民地に等しいスコッ
トランドからきたスミスは陰湿な差別を受けたといわれている．しかし，オックス
フォードでデヴィット・ヒューム(David Hume)の『人性論』A Treatise of Human

Nature に接したことは，スミスの思想形成に大きな意味をもつことになった．
1751 年，スミスは母校グラスゴー大学の論理学講座の教授に任命された．27 歳のときであった．ここで，スミスは 12 歳年上のヒュームを直接知ることになり，二人は終生変らぬ友情で結ばれることになった．
スミスはやがて道徳哲学担当の講座に移ったが，当時の講義ノートはのちになって，『グラスゴー大学講義』として公刊された．これは，自然神学，倫理学，法学，
経済学の四部に分かれ，しかも，当時の大学のカリキュラムを反映して，経済学は法学の一部になっているという構成であった．
1759 年，スミスは『道徳感情論』 The Theory of Moral Sentimentsを公刊した．これは『グラスゴー大学講義』をもとにして書き上げられたものであるが，道徳哲学者スミスの名声は，この書物によって不動のものとなった．
1763 年，スミスは教授の職を辞し，バックルー公の家庭教師として，3 年近くにわたる大陸見聞の旅行に出ることとなった．大陸旅行は，リベラル・アーツの教育のいわば総仕上げともいうべき性格をもっていた．フランスでは，フランソワ・ケ
ネー (Francois Quesnay)に会って，多くのものを学んだといわれている．ケネーは医者であったが，経済学者として，有名な経済表 Tableauéconomique をつくった人として知られている．ケネーは，経済を人間の肉体にたとえて，一国の経済の循環のメカニズムを図式化して，「経済表」に集約した．ケネーを経済学の始祖とすることもある．
1766 年，イギリスに帰ったスミスは，それから 10 年の年月をかけて『国富論』を書き上げ，1776 年，53 歳のときに公刊した．1784 年，スミスは母を亡くし，自らも 1790 年，67 歳で世を去った．スミスは，『道徳感情論』，『国富論』に次いで第三の書物を書きつづけていたが，死の直前に，その草稿のすべてを焼却するように指示したといわれている．
スミスが生れて，一生を過ごしたスコットランドはさきにもふれたように，1707
年，イングランドと合邦し，経済的な飛躍を図る契機を得て，新しい市民社会の形成がおこなわれることになった．この新しい市民社会のリベラルな指導原理を説き明かしたのが，フランシス・ハチスンであった．デヴィット・ヒュームもまた『人性論』において，市民社会の基本的構成要素としての「人間」という考え方を明確に主張したのであった．

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『道徳感情論』
アダム・スミスは，『道徳感情論』で，ハチスン，ヒュームの思想を敷衍して，共感(sympathy) という概念を導入し，人間性の社会的本質を明らかにしようとしたのであった．人間性のもっとも基本的な表現は，人々が生き，喜び，悲しむというすぐれて人間的な感情であって，この人間的な感情を素直に，自由に表現することができるような社会が新しい市民社会の基本原理でなければならないと考えた．しかし，このような人間的感情は個々の個人に特有なもの，あるいはその人だけにしかわからないという性格のものではなく，他の人々にとっても共通のものであって，お互いに分かち合うことができるようなものである．このような共感の可能性を秘めているのが人間的感情の特質であって，人間存在の社会性を象徴するものでもある．一人一人の市民が，人間的な感情を素直に，自由に表現し，生活を享受することができるような社会，それが新しい市民社会の理念であるが，そのような社会を形成し，維持するためには，経済的，物質的な面である程度十分にゆたかになっていなければならない．健康で文化的な生活を営むことが可能になるような物質的生産の基盤がつくられていなければならないというのがスミスの考え方だった．「衣食足りて礼節を知る」である．『国富論』は，このような意味で，『道徳感情論』を基礎に置いて，新しいリベラルな市民社会の経済原理を明らかにしようという意図をもって書かれたのであった．
ジョン・スチュアート・ミルの『経済学原理』
アダム・スミスの『国富論』に始まる古典派経済学の本質をきわめて明快に解き明かしたのが，1848 年に刊行されたジョン・スチュアート・ミルの『経済学原理』

Principles of Political Economy である．その結論的な章の一つに On Stationary
States「定常状態について」という章がある．ミルのいう Stationary State とは，マクロ経済的にみたとき，すべての変数は一定で，時間を通じて不変に保たれるが，ひとたび社会のなかに入ってみるとき，そこには，すべての市民の人間的尊厳が保たれ，その魂の自立が支えられ，市民的権利を最大限に保証されているような社会が持続的(sustainable）に維持されている．そして華やかな人間的活動が展開され，文化的活動が活発に行われている．スミスの『道徳感情論』に描かれているよ
うな人間的な営みが繰り広げられている．このようなリベラリズムの理念に適った，ユートピア的な Stationary State を古典派経済学は分析の対象としたのだとミル
は考えたのである．しかし，このジョン・スチュアート・ミルの古典的書物『経済8学原理』は日本の経済学者の間で，ほとんど完全に近いかたちで無視されてきた．
同じ 1848 年に刊行されたマルクス＝エンゲルスの『共産党宣言』 Communist

Manifesto の強烈な光の陰に消えてしまったからである．
国民所得，消費，投資，物価水準などというマクロ経済的諸変数が一定水準に保たれながら，社会的，文化的側面から見るとき，華やかな人間的活動が展開されているというミルの Stationary State は果たして現実に実現可能であろうか．この設問に答えたのが，ソースティン・ヴェブレン（Thorstein B. Veblen）の制度主
義の経済学である．それは，さまざまな社会的共通資本（Social Common Capital）
を社会的な観点から最適なかたちに建設し，そのサービスの供給を社会的な基準にしたがって行うことによって，ミルの Stationary State が実現可能になると理解
す る こ と が で き る ． 現 代 的 な 用 語 法 を 用 い れ ば ， 持 続 的 発 展 （ Sustainable
Development）の状態を意味したのである．

3

社会的共通資本社会的共通資本は，一つの国ないし特定の地域に住むすべての人々が，ゆたかな経
済生活を営み，すぐれた文化を展開し，人間的に魅力ある社会を持続的，安定的に維持することを可能にするような社会的装置や自然環境を意味する．社会的共通資本は，一人一人の人間的尊厳を守り，魂の自立を支え，市民の基本的権利を最大限に維持するために，不可欠な役割をはたすものである．社会的共通資本はたとえ，
私有ないしは私的管理が認められているような稀少資源から構成されていたとしても，社会全体にとって共通の財産として，社会的な基準にしたがって管理・運営
される．社会的共通資本はこのように，純粋な意味における私的な資本ないしは稀
少資源と対置されるが，その具体的な構成は先験的あるいは論理的基準にしたがって決められるものではなく，あくまでも，それぞれの国ないし地域の自然的，歴史的，文化的，社会的，経済的，技術的諸要因に依存して，政治的なプロセスを経て決められるものである．
社会的共通資本はいいかえれば，分権的市場経済制度が円滑に機能し，実質的所得分配が安定的となるような制度的諸条件であるといってもよい．それはソースティン・ヴェブレンが唱えた制度主義の考え方を具体的な形に表現したものである．
ヴェブレンの制度主義の思想的根拠は，アメリカの生んだ偉大な哲学者ジョン・デューイのリベラリズムの思想にある．したがって，社会的共通資本は決して国家の9

統治機構の一部として官僚的に管理されたり，また利潤追求の対象として市場的な条件によって左右されてはならない．社会的共通資本の各部門は，職業的専門家によって，専門的知見にもとづき，職業的規範に忠実に管理・維持されなければならない．社会科学としての経済学の役割は，このことが現実に可能となるような経済的，財政的，そして制度的条件はいかにあるべきかを明らかにするものである．
社会的共通資本の類型
社会的共通資本は自然環境，社会的インフラストラクチャー，制度資本の三つの大きな範疇にわけて考えることができる．自然環境は，大気，水，森林，河川，湖沼，
海洋，沿岸湿地帯，土壌などである．社会的インフラストラクチャーは，道路，交通機関，上下水道，電力・ガスなど，ふつう社会資本とよばれているものである．
制度資本は教育，医療，金融，司法，行政などの制度をひろい意味での資本と考えようとするものである．
もっとも，この分類は必ずしも網羅的ではなく，また排他的でもない．社会的共通資本は何かということを分かりやすく説明し，その社会的パースペクティブを明らかにするものにすぎない．自然環境，社会的インフラストラクチャーについては説明の必要はないであろうが，制度資本の考え方は，必ずしも一般的ではないと思う．しかし制度資本は，社会的共通資本の機能，役割を考えるとき，重要な意味をもつ．そのなかでとくに大切なのは教育と医療である．
教育は，一人一人の子どもたちがそれぞれもっている先天的，後天的能力，資質をできるだけ育て，伸ばし，個性ゆたかな一人の人間として成長することを助けようとするものである．他方，医療は，病気や怪我によって，正常な機能を果たすことができなくなった人々に対して，医学的な知見にもとづいて，診察，治療をおこなうものである．どちらも，一人一人の市民が，人間的尊厳を保ち，魂の自由をまもり，市民的自由を最大限に享受できるような社会を安定的に維持するために必要，不可欠なものである．人間が人間らしい生活を営むために，重要な役割をはたすもので，決して，市場的基準によって支配されてならないし，また，官僚的基準によって管理されてはならない．

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４

自然環境とは経済学では，自然環境は資本とみなさないのが一般的である．したがって，自然環
境を社会的共通資本の構成要素と考えることに対して，多くの経済学者はつよい違和感をもつのではないだろうか．そこで，自然環境とは何かについて，改めて考察することにしたい．
自然環境は具体的には，森林，草原，河川，湖沼，海岸，海洋，沿岸湿地帯，地下水，土壌，さらには大気などを指す．また，そこに生存するさまざまな動・植物，
微生物，さらには土壌，鉱物などもすべて自然環境の一部である．
自然環境というとき，これらの構成要素が相互に密接に関連した，一つの全体としてとらえる．たとえば，一つの森林をとったとき，たんに森林を構成する樹木だ
けでなく，伏流水として流れる水，土壌，そこに生存する動・植物，微生物などを統合して，一つの総体としての森林を自然環境，あるいはたんに環境という概念としてとらえているわけである．
自然環境について，もっとも特徴的な性質は，その再生産のプロセスが，生物的ないしはエコロジカルな要因によって規定されていることである．一つの森林を自然資本としてとらえて，たとえば，樹木の総重量によってそのストックをはかることにしよう．森林のストックは時間的経過にともなってどのように変化するであろうか．森林を構成する個々の樹木がどのようなペースで成長し，あるいは枯れてゆ
くかによってはかられる．それは，個々の樹木の種類，年齢に依存するとともに，森林のなかに存在する水の流れ，土壌の性質，さまざまな動植物，微生物の活動によっても影響される．
同じような現象は，他の自然環境についてもみられる．よく引用されるのは漁場である．ある一つの，明確に境界を付けられた漁場における魚の再生産のプロセス
は，魚の餌となるプランクトン，小魚などがどれだけ存在するかに依存するだけでなく，水温，河川や海水の流れ，沿岸のエコロジカルな諸条件，場合によっては上流の森林の状態によっても左右される．
このようにして，自然資本のストックの時間的経過にともなう変化は，生物学的，
エコロジカル，気象的な諸条件によって影響され，きわめて複雑な様相を呈する．
自然環境を自然資本としてとらえるとき，規模の経済あるいは外部（不）経済の概
念もまた，経済理論における伝統的な概念とは本質的に異なる．
規模の経済について考察するために，森林を例にとってみよう．森林のストックをかりに，その面積ではかるとして，森林の面積が二倍になったときに，さまざま

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な経済活動の過程における森林の果たす役割は何倍になるであろうか．たとえば，森林という自然資本から，木材という産出物が生産されるとしよう．まったく同じ面積をもつ同じ樹相をもった二つの森林を一緒にしたとする．年々生産される木材の量は二倍になるであろうか．ここでも，工場生産を中心とする経済理論の常識をそのまま適応することはできない．しかし，森林を自然資本としてとらえたとき，この点にかんする分析は，統計的にも，実証的にも充分に満足できるようなかたち
ではなされていない．
一般に，自然環境を自然資本としてとらえたとき，ある水準までは外部経済が働くことは否定できない．そして，その水準を超えたときは，外部不経済の現象がみられると考えてよいであろう．また，環境の果たす経済的役割を考察するとき，自然環境を構成するさまざまな要素の間に存在する，錯綜した相互関係を無視することはできない．森林の経済的機能を考えるとき，水の流れ，さまざまな樹木の間の相互関係，土壌の性質，森林に生存するさまざまな生物，微生物の間には複雑な関係が存在し，森林の果たす経済的機能に対して大きな影響を与える．そこには，工場生産のプロセスにみられるような決定論的，機械論的な関係を想定することはできない．とくに，気象条件の及ぼす影響を考慮に入れるとき，自然環境の果たす経済的役割は本質的に統計的，確率論的な意味をもつことを指摘しておきたい．
自然環境を経済学的に考察しようとするときに，まず留意しなければならないのは，自然環境に対して人間が歴史的にどのようなかたちで関わりをもってきたかについてである．この問題は，広く，文化をどのようにとらえるかに関わるものであって，狭義の意味における経済学の枠組みのなかに埋没されてしまってはならない．
「文化」というとき，伝統的社会における文化の意味と，近代的社会において用いられる意味との間に本質的な差違が存在することをまず明確にしておきたい．
自然環境と人間活動
自然環境を経済学的に考察しようとするときに，まず留意しなければならないのは，自然環境に対して，人間が歴史的にどのようなかたちで関わりをもってきたかについてである．この問題は，広く，文化をどのようにとらえるかに関わるものであって，狭義の意味における経済学の枠組みのなかに埋没されてしまってはならない．
「文化」というとき，伝統的社会における文化の意味と近代的社会において用いられる意味との間に本質的な差違が存在することをまず明確にしておきたい．
この問題について重要な視点を与えたのが，アン・ハイデンライヒとデヴィッ
ド・ホールマン(An Heidenreich and David Hallman)の論文"From Sacred Being to12Market Commodity: The Sellling of the Commons?"「売りに出されたコモンズ─
聖なる存在から市場的財へ─」である．
ハイデンラヒ=ホールマンは，文化について，二つの異なった考え方が存在することを指摘する．伝統的社会では，「文化」はつぎのような意味をもつ．「社会的に伝えられる行動様式，技術，信念，制度，さらに一つの社会ないしはコミュニティを特徴づけるような人間の働きと思想によって生み出されたものをすべて含めて，一つの総体としてとらえたもの」を意味する．他方，近代社会においては，「文化」
は「知的ならびに芸術的な活動」に限定して考えるのが一般的である．
マサイ族の若者が「文化」というときには，同年代の若者たちのことを想起し，伝統的な制度のもとで，社会がどのように組織され，自然資源がどのように利用されているかに思いをいたす．しかし，北ヨーロッパの人々が「文化」というときには必ず，芸術，文学，音楽，劇場を意味している．
環境の問題を考えるとき，宗教が中心的な役割を果たす．宗教は，自然を創り出し，自然を支配する超人間的な力の存在を信じ，聖なるものをうやまうことだからである．
自然と人間との間の相関関係が具体的なかたちで表現されるのは，自然資源の利用という面においてである．伝統的社会では，人やものの移動がきわめて限定されているため，生活を営む場所で利用可能な自然資源に頼らざるをえない．したがって，これらの自然資源の涸渇はただちに，伝統的社会の存続自体を危うくする危険を内在している．伝統的社会の文化は，地域の自然環境のエコロジカルな諸条件にかんして，くわしく深い知識をもち，エコ・システムが持続的に維持できるように，その自然資源の利用にかんする社会的規範をつくり出してきた．
自然資源の利用にかんして，長い，歴史的な経験を通じて知識が形成され，世代からつぎの世代に継承されていった．自然環境にかんする知識と，その世代間を通ずる伝達によって，文化が形成されると同時に，文化によって新しい知識が創造されてゆく．何世代も通じて知識が伝達されてゆくプロセスによって社会的制度がつくり出される．そして，日常的ないし慣行的な生き方が社会的制度として確立し，一つの文化を形成することになる．
自然と人間との間の相関関係がどのような形で制度かされるかによって，人間と人間との間の社会的関係もまた規定されることになる．どのような自然資源を，どのようなルールにしたがって利用すべきかが文化の中止的な要素となる．したがって，年長者の教示ないしは指示に重点が置かれ，自然資源の利用は，社会のすべての構成員に対して公正に，また利用可能となるような配慮が，どの伝統的社会につ13

いても充分払われている．
伝統的社会では，自然環境にかんする知識は，スピリチュアリティとの関連において形成されている．たとえば，シャーマニズムは，三千万人を超えるアメリカ・
インディアンが信じていた宗教であったが，それは自然資源を管理し，規制するためのメカニズムであって，その持続的利用を実現するための文化的伝統であった．
伝統的社会では，自然資源を持続的なかたちで利用するのは，また将来の世代だ
けでなく，他の伝統的社会を考慮に入れて，自然資源の保全をはかってきた．
人間の移動が自由になるとともに，文化，宗教，環境の乖離は拡大化されていった．とくにヨーロッパ諸国によって，アフリカが植民地化されるプロセスを通じて，資源の搾取がより広範な地域でおこなわれるようになり，伝統的社会のもつ，それぞれの限定された地域に特定化された知識は無視され，否定されていった．アフリカ以外の大陸でも事情は同じであった．伝統的な自然環境と密接な関わりをもつ知
識は経済発展の名のもとに否定され，抑圧されていった．
ハイデンライヒ=ホールマン論文で，近代キリスト教の教義が，自然の神聖を汚し，伝統的社会における自然と人間との乖離をますます大きなものにしていった経緯がくわしく論ぜられていることは興味深い．キリスト教の教義が，自然に対する人間の優位にかんする論理的根拠を提供し，人間の意志による自然環境の破壊，搾取に対してサンクションを与えた．と同時に，自然の摂理を研究して巧みに利用するための科学の発展もまた，キリスト教の教義によって容認され，推進されていった．
ルネッサンスは人間の復興であったが，それは自然の凋落を意味していた．近代思想の発展はさらに，人間の優位を確立し自然の従属性に拍車をかける．フランシス・ベーコンにとっては，すべての創造物は人間との関係においてのみ意味をもち，
自然は天からの賜物であって，物理学と化学を中心とした科学の発展を通じて，そのゆたかな収穫を搾取されるものにすぎない．ルネ・デカルトはさらに極端なかた
ちで論議を進めていった．デカルトの機械論的，決定論的世界観にもとづけば，自然は，数学的な法則にしたがって機械的に動く存在であり，自らの意志をもたず，受動的な存在にすぎない．自然の価値は，人間にどれだけの効用をもたらすかによってはじめてはかることができるとされていた．自然を抑圧し，搾取することに対してなんら制約条件はもうけられるべきではない．

14

環境問題に関する二つの国際会議
環境と経済の関係について，この 30 年ほどの間に本質的な変化が起こりつつあることを指摘する必要がある．この変化は，国連の主催のもとに開かれた環境問題にかんする二つの国際会議のテーマに象徴的に現われている．1972 年，ストックホル
ムで開かれた第一回の環境会議と 1992 年，リオ・デ・ジャネイロでの第三回の環境会議である．
1960 年代を通じて顕著にみられるようになった自然破壊とそれによって引き起こされた公害問題は，歯止めのないかたちで進行していった工業化と都市化の必然的な帰結ともいえる性格をもっていた．当時，スウェーデンでは，一万を越える湖
沼の大半が死んでしまったといわれていた．水質の悪化によって，魚やその他の生物が住むことができなくなり，周辺の森林でも多くの樹木が枯れはじめた．その直接的な原因は酸性雨によるものであった．それは大部分，イギリスや，東ドイツ，
ポーランドなどの東欧の社会主義の国々における工業活動によって惹き起こされることが綿密な調査によって明らかにされていった．1972 年，ストックホルムで開かれた第一回の国連環境会議は，公害問題の国際性に注目したスウェ− デン政府の提案にもとづいて開催されたのである．
ストックホルム環境会議の主題は公害問題であった．それは，日本における水俣病問題や四日市大気汚染公害に象徴されるように，産業活動の結果，自然環境のなかに排出される化学物質によって惹き起こされたものある．これらの産業廃棄物は，二酸化窒素，硫黄酸化物，有機水銀など，それ自体いずれも有害，有毒な物質であって，直接人々の健康を侵し，生物に被害を与える．
1960 年代から 70 年代にかけて世界的な拡がりをみた公害問題は，それによってもたらされる人間的犠牲の深刻さ，環境破壊の大きさの点から，これまでの人類の歴史において，平和時にはまったく経験しなかった規模をもつものであった．
ストックホルム会議に象徴される公害問題に対する社会的関心は，産業活動のあり方に対して大きな反省を迫り，公害規制のためにさまざまな政策が実行され，数多くの制度的対応がとられることになった．その後，30 年ほどの期間に，産業活動にともなう公害に対して，かなりの効果的な規制がとられ，少なくとも資本主義の多くの国々については，工業化，都市化にともなう公害問題は基本的に解決の方向に進みつつあるといってよい．しかし，水俣病問題の例が示すように，1960 年代の公害によって惹き起こされた深刻な被害に対する本質的な救済はまだとられていない．また，発展途上諸国の多くについて，公害問題はいぜんとして未解決であるだけでなく，なかにはいっそう拡大化し，深刻化しつつある国も少なくないことを15

指摘しておかなければならない．
1992 年のリオ環境会議の主題は，地球規模における環境の汚染，破壊についてであった．地球温暖化，生物種の多様性の喪失，海洋の汚染，砂漠化などの問題である．なかでも，深刻なのは，地球温暖化の問題である．地球温暖化は，主として，化学燃料の燃焼によって排出される二酸化炭素が大気中に蓄積され，いわゆる温暖化効果が働き，地表大気平均気温の上昇を惹き起こすことによって，地球規模における気象条件の急激な変化をもたらすことに関わる諸問題を指す．温室効果は，二酸化炭素の他に，メタン，亜酸化硫酸，フロンガスなどのいわゆる温室効果ガスによっても惹き起こされる．これらいずれも大気中にごく微量しか含まれていないが，地表大気平均気温の上昇に対してつよい効果をもつ．
二酸化炭素をはじめとして温暖化効果ガスの大部分は化学物質としては無害であり，直接人体に影響を与えたり，動・植物に危害を与えるものではない．しかし，地球規模における蓄積が進むとき，地表大気平均気温の急激な上昇という温暖化現
象を惹き起こす．
森林の伐採もまた，地球温暖化を促進する．とくに熱帯雨林の急激な消滅は，植物の光合成作用による大気中の二酸化炭素の吸収効果の現象をもたらす．熱帯雨林の消滅はまた，生物種の多様性の喪失に対して決定的な影響を及ぼす．地球上には，1000 万種に上る生物種が存在すると推定されているが，そのうち 30％以上が熱帯雨林のなかにあるといわれている．しかも，その大部分はまだ同定されておらず，
もし現在の時点で消滅してしまうと，永久に回復不可能となってしまう．
熱帯雨林とその周辺に存在する多様な生物種が，人類の歴史において果たしてきた役割は大きいものがある．また，将来にわたって重要な意味をもちつづけることは確実といっていいと思う．米，小麦をはじめとして，農作物の大部分は，その原種が，森林，草原から求められたものである．農作物のなかで，害虫病によって全滅してしまったものが数多く存在しますが，その多くは，森林のなかから，新しい生産種を見いだすことによって代替されてきた．また，現在用いられている医療品の 50％近くが，熱帯雨林ないしはその土壌に生存する微生物，生物を原材料としてつくり出されたものであるといわれている．
地球環境問題の倫理的視点
二十世紀に入って，地球温暖化，生物種の多様性の喪失などの地球環境に関わる問
題が，おそらく人類がこれまで直面したもっとも深刻な課題として，まさにダモク
レスの剣のように私たちの頭上に迫っている．このとき，アマゾンの熱帯雨林に住16

む人々の清々しい生き方が，私たちにとって暗夜の星のような輝きをもっている．
それは，ソースティン・ヴェブレンの思想をそのまま，具現化したものであるといってよい．
産業革命を契機として展開された近代的科学を基礎とする技術に対する盲目的な信頼感と，新古典派経済学にもとづく社会的，経済的条件を是とする非人間的生き方が支配している．この倫理的偏向を身にしみて感じさせられるエピソードを知る機会をもつことができた．ブラジルのすぐれた研究者ユージニオ・ダ・コスタ・
エ・シルヴァ(Eugenio da Costa e Silva) の論文『生物種の多様性と知的所有権』”
Biodiversity-Related Aspects of Intellectual Property Rights” を通じてである．
アメリカの製薬会社が開発する新薬の約 75％は，つぎのような形でつくり出されているといわれている．アメリカの製薬会社は数多くの専門家をアマゾンの熱帯雨林に居住する小数民族の部落に送って，その長老あるいはメディシンマンを訪ね，伝承的に受けつがれてきた医療の技術を聞く．それは，アマゾンの熱帯雨林のなかに生息する動植物，微生物や，土壌，鉱物などについて，どのような症候，どのよ
うな疾病，傷害の治療にどのように使ったらよいかについてである．長老あるいはメディシンマンのなかには，一人で 5,000 種類におよぶ治療法を知っている人もいるという．専門家は，これらのサンプルを本国に持ち帰って，ラボラトリーで化学分析をして，人工的に合成して，新薬として売り出すというのである．近年，アメリカの製薬会社の多くは巨大な利潤を享受しているが，そのかなりの部分が，このような形でおこなわれている新薬開発によるものであるといわれている．
そこで，ブラジル政府は，アメリカの製薬会社がアマゾンの長老たちに特許料を支払う制度を新しくつくった．ところが，アマゾンの長老たちはこぞって，アメリカの製薬会社から特許料を受け取ることを拒否したのである．自分のもっている知識が，人類の幸福のために使われることほどうれしいことはない．その喜びをおかねにかえるというさもしいことはしたくないという理由からであった．
あくどく利潤を追求して止まない資本主義的企業のあり方と，アマゾンの長老たちのすがすがしい人間的な生き方との，この鮮明な対照こそ，現代文明の病理学的現象である地球環境問題を生み出したもので，それはまた，二十一世紀において地球環境問題の根元的な解決につながるものであるように思われる．

17

5

社会的共通資本としての医療制度さきに述べたように，社会的共通資本としての制度資本を考えるとき，医療は，教育とならんで，もっとも重要な構成要素である．教育は，一人一人の子どもたちが，それぞれもっている先天的，後天的能力，資質をできるだけ育て，伸ばし，個性ゆたかな一人の人間として成長することを助けようとするものである．他方，医療は，
病気や怪我によって，正常な機能を果たすことができなくなった人々に対して，医学的な知見にもとづいて，診療をおこなうものである．いずれも，一人一人の市民
が，人間的尊厳を保ち，魂の自立をまもり，市民的自由を最大限に享受できるような社会を安定的に維持するために必要，不可欠だということを，重ねて強調したい．
医療という言葉は一般に，ＷＨＯ憲章で定義されている保健とほぼ同じような意
味で用いられる．つまり，市民の健康を維持し，疾病・傷害からの自由を図るためのサービスを提供するもので，医療を社会的共通資本と考えるとき，市民は保健・医療にかかわる基本的なサービスの供与を享受できるという基本的権利をもち，「政府」は，このようなサービスを提供する責務を負うことになる．しかし，このことは必ずしも，各人が，自由に，対価を支払うことなく，医療にかかわる基本的なサービスの供与を受けることを意味しないことは留意してく必要があろう．また，
医療サービスを供給する医療機関が，「政府」によって建設され，あるいは運営されることを意味しない．これらの医療機関は，原則として私的な性格をもつのが，医学的，社会的，文化的観点から望ましい．「政府」の役割は，これらの私的な医療機関が供給する医療サービスが，医学的な観点から最適なものであり，かつ社会的な観点から公正なものであり，さらに経済的な観点から効率的となるような制度的，財政的措置を講ずることであって，医療の実質的内容に関わって，介入ないしは管理は決して行ってはならない．このことを繰り返し，強調しておきたい．
具体的にいうと，「政府」は地域別に，病院体系の計画を策定し，病院の建設・管理が医学的な観点から最適なものとなるために，場合によっては，必要な財政措置をとることが要請される．さらに，医師，看護師，検査技師などの医療にかかわる職業的専門家の養成，医療施設の建設，設備，検査機器，医薬品などの供給が可能になるような体制を整え，すべての市民が社会的に公正な価格で保健・医療サービスを享受することができるように要請されている．
しかし，国民経済全体にとって利用しうる稀少資源の量は限られている．各市民の必要とする保健・医療サービスを必要に応じて無制限に供給することは不可能で18

ある．病院をはじめとするさまざまな医療施設・設備をどこに，どのようにつくるか，医師をはじめとする医療に従事する職業的専門家を何人養成するか，またどのようにして，実際の診療行為をおこなうか，診療にかかわる費用，とくに検査・医薬品のコストを，だれが，どのような基準で負担するのか，などの問題にかんしては，社会的な基準にしたがって，稀少資源の効率的な配分がおこなわれるようにしなければならない．
社会的共通資本としての医療制度は，社会的基準にもとづいて運営されなければならないということを強調してきた．この社会的基準は決して国家官僚によって，国家の統治機構の一環としてつくられ，管理されるものものであってはならないし，儲けを基準とする市場的メカニズムに任せるものであってはならない．それはあくまでも，医療にかかわる職業的専門家が中心になり，医学にかんする科学的知見にもとづき，医療にかかわる職業的規律・倫理に忠実なものでなければならない．言い換えれば，ヒポクラテスの誓いに忠実でなければならない．そのためには，Peers’
Review などを通じて，医療専門家の職業的能力・パフォーマンス，人格的な資質などが常にチェックされるような制度的条件が整備されていて，それが社会的に認められ，社会的な Sanction を得たものとなっていることが前提となる．
このような制度的前提条件がみたされているときに，実際に医療サービスの供給のために，どれだけ稀少資源が投下され，どれだけコストがかかったによって，国民医療費が決まってくる．そのときに実際に支出された額が国民経済全体からみて望ましい国民医療費となるわけである．
経済学の立場からみて望ましい国民医療費は国民所得の何％かという設問がよく出される．この設問はとくに，高名な医学者の方々から私たち経済学者の提起される問題であるが，経済学の枠組みのなかで，最適な国民医療費を計算すること自体不可能である．経済学の役割はあくまでも，医学的観点からみて最適な医療サー
ビスが社会的に公正な基準にしたがって効率的に配分されるためには，医学の研究，教育を含めて，どのような医療制度をつくればよいのか，そのための財政的措置をどのようにすればよいかという問題を解決しようとするものだからである．
医療を経済に合わせるのではなく，経済を医療に合わせるのが，社会的共通資本としての医療を考えるときの基本的視点である．このような視点に立つとき，供給される医療サービスが，医学的な観点から最適なものであり，かつ社会的な観点から公正で，経済的な観点から効率的であるとすれば，国民医療費の割合が高ければ，高いほど，たんに経済的な観点からだけでなく，社会的，文化的観点からも望まし

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いものであるといっておい．国民医療費が高いということは，医師を始めとして，医療にかかわる職業的専門家の人数が多く，その経済的，社会的地位も高く，またさまざまな稀少資源が，医療サービスの供給に投下され，より多くの有形，無形の稀少資源が，医学あるいは関連する高貴な学問分野の研究に投下されることを意味するからである．このときに，社会全体でみたとき，人間的にも，文化的にも，安定した，魅力あるものとなるからである．
医療における職業的な倫理と経済的な動機の緊張関係
医療の問題を考察するときに，もっとも大きな問題は医療行為を行う主体について
─ 医師が中心であるが ─ 利潤的あるいは営利的な動機によってその行動がゆがめられているのではないかという問題が提起される．
もともと資本主義という経済的な制度を考えてみると，そこでは必然的に職業的倫理，あるいは生産者的本能 ─ Instinct of Workmanship（インスティンクト・
オブ・ワークマンシップ）という言葉が使われているが ─ と利潤動機との間の緊張関係が常に醸し出されていて，それが社会的に不安定な状況を産み出していく．
このことはマルクスによって人間疎外という形で表現されたが，このような緊張関係が実際に資本主義経済の経済循環のメカニズムを不安定なものとして，例えば非自発的失業の大量の発生とか，長期的な，あるいは慢性的な不況という資本主義特有の問題を引き起こしていく．このことを明確な形で分析したもう一人の経済学者がソースティン・ヴェブレンである．ヴェブレンは資本主義の制度のもとで常に，たとえば労働者がモノをつくる生産者としての本能か，あるいは営利企業の雇用者，被雇用者として利潤動機に基づいた行動をするか選択に迫られざるを得ない．この緊張感から労働者の自己疎外が生み出され，資本主義のもとでの希少資源の効率的な配分を阻害する．さらに金融市場の参加者たちによる反社会的，投機的な動機に基づく行動によって金融市場のパニックが惹き起こされ，やがては経済全体の経済停滞に波及していく．恐慌生成，慢性的不況の持続という状況をこのような観点から分析しようとした．日本という基本的には資本主義的な制度の社会を考えるときにも，ヴェブレン的な視点が有効であるように思われる．
医療の問題に関連して，医師の行動がどのような意味で職業的な倫理と利潤的あるいは経済的な動機との間の緊張関係によって影響されているのかを考えてみたい．
もともと，医療の本来の目的は，一人一人の人間個人が人間的な尊厳を保って人20

間らしい生き方を可能にするために，医師が直接的，あるいは間接的に個人の身体的な，あるいは精神的な障害を除去して，健康を回復するための治療を行うということである．そして，人々が人間らしい生き方，あるいは人間的尊厳を維持しながら生きていくことが─これは死まで含めてであるが─可能にするような状況をつくり出す．医師，あるいは一般に医療に従事する看護師，検査技師などコメディカ
ル・スタッフが，一人一人の個人のもっとも内奥に立ち入り，ときとしては大きな侵襲を加えるような形での治療を行うという意味で，聖なる職業として，一般の職業とは異なったカテゴリーに社会的に分類される．医師が，一人の人間が生きてい
くぎりぎりの線にまで立ち入って，治療をしていくということが可能であるためには，医師が一般の人々とは違った形での行動規範をもち，常に職業的な倫理，専門的な判断に基づいて行動していくことに対する社会的信頼が必要となる．もし医師が，経営的なあるいは営利的な動機によってその行動が支配される，あるいは影響されているとすれば，医師が医療行為を行うということが可能であるための社会的な条件が崩されてしまう．このような意味で，医師という職業については，ヴェブレンのいう職業的な倫理と営利的あるいは利潤的な動機との間に形成される緊張
関係がもっとも先鋭な形で現われている．
医師が経済的，営利的動機に基づいて行動するというときに，二つの意味がある．
医師が積極的に，例えば病院の経営的な条件をよくするとか，あるいは自らの収入を多くするというような基準に基づいて医療行為を行うというのが第一のカテゴリーである．医師がこのような第一種の利潤的な行動をするという点からの批判が展開されることが往々にしてある．数多くの医師，あるいは病院の経営者のなかには，このようなケースが存在しているということは否定できない．しかし，それはきわめて例外的な場合であって，そのような行動はこれまでも，社会的，倫理的にもきびしく批判されてきた．このような意味における営利的な行動は，きわめて病
理学的なケースとして考えるべきであろう．
もう一つの制度的あるいは経済的な動機というのは，医師が本来みずからの職業的な倫理あるいは専門家的な判断に基づいて，ある医療行為を行おうとしても行うことができないような制度的，ないしは経済的状況に置かれているときである．そのために医学的な観点から最適な診療を行うことができない．ここでまず取り上げたいのは，その原因が経済的な条件によって支配されている場合である．具体的にいうと，病院の設備，医薬品，検査器具の不足，あるいは看護師その他のコメディ
カル・スタッフが足りないなどの理由で，医学的観点から満足できる治療をすることができない．社会的に考えてみると，医療サービスを供給するための物理的な設21

備とか，あるいは人的な資源の配分が十分に行われていない，あるいは的確に行われていないために，医師が本来の医学的，あるいは技術的な知識のもとで当然行うことのできる治療行為を行うことができない場合である．さらに加えて制度的な制
約条件によって十分な治療を行うことができないという場合もこのカテゴリーの中に入れて考えられる．例えば現在の健康保険の診療報酬制度のもとで，医学的な観点から望ましい医療行為を行うことが，制度的，法的，あるいは社会慣習というような観点からできない場合とか，あるいは患者の負担が余りにも多くなるために医師がそういう行動を選択できないというような場合も含めて，制度的な制約条件に基づく医師の行動の限界についてである．社会的，あるいは経済的な制約条件によって最適な医療を行うことができないのが第二のカテゴリーである．ここでもっぱら問題にしたいのは，この第二のカテゴリーについてである．
医師に対する社会的信頼感
このとき，一人一人の医師が医師にふさわしい資格をもち，高度な技術的あるいは専門的な知識，技量をもち，高潔な人間的な素質をもち，職業的な倫理に基づき，専門家としての判断に基づいて最適な医療行為を行っているかについて社会的に広い意味での共感が得られるためには，医師の資質，資格あるいは行動にかんする基準が必要になる．
現在の日本の場合，果たして医師に対する信頼感について，社会的なコンセンサスを得るための基礎があるかどうかということについて多少疑問を感じざるを得ない．先きに述べたように積極的な利潤追求，営利的な行動をするという医師は非常に例外的であるが，医師全体としてみて，果たして医療を実際に担当する専門家としての一般社会からの信頼あるいは信任を受けるだけの資格なり，あるいは行動に対する基準が日本で確立しているかということについては，いくつかの点で不安なものを感じざるを得ない．
第一に医学教育にかんする点である．一体どういう若者が医師としての医学教育を受けて，医師としての職業についていくのかという点について，現在必ずしも望ましい状況ではないように思われる．とくに将来医師としての職業を選択する十歳
代後半，つまり大学に入る時点で，医学部に進学する人たちのうちどれだけが，医師として職業を選択するということに対すてはっきりした自覚をもっているか．また，医師としての必要な，厳しい長い期間にわたる修練，技術の習得の期間があるわけであるが，それに対して，明確な自覚をもって医学部に入ってくる人々がどの程度であるかという問題がある．現在の医学部入学者選抜の基準を見ると，将来医22

師としての職業を選択することが社会的に望ましいと思われるような人々を果た
して選択しているのかがほとんど無視されていて，単に受験科目の点数を基準にして行われているところが大部分であるように思われる．
第二に，医学部に入学して，医師としてのあるいは医学の技術的な，あるいは専門的な知識の習得に入る前に，医師となるための本人の自覚なり心構えを促すような形でのプレリミナリーな教育が行われているかというと，その点もごく少数の例
外を除いては，十分な配慮が行われていないように思われる．そういった準備なしに専門教育の段階に入っていく．そして現在医学は非常に高度な，複雑な形で進歩していて，そしてその専門的な知識を吸収し，理解する，あるいは新しい研究を行うという点に余りにも大きなウェートが置かれている．私は医学には全く門外漢であるが，それだけに不安を持たざるを得ないように思う．
さらに，医師の国家試験についても，ほとんどが非常に細かい技術的な知識，とくに記憶を中心とする知識の集積をチェックすることに重点が置かれている．むしろ医師として患者に接して，患者からの人間的な信頼を得ることができるような人間的資質にかんして必ずしも周到な配慮がなされていないように思われる．
さらに，大学病院その他教育病院での医師のトレーニングのシステムについても必ずしも十分ではない．教育病院については設備，人的な資源の配置，あるいは財政的な配慮，その他の制約条件によって必ずしも十分な形でのトレーニングが行われていないように思われる．
さらに，開業医あるいは病院の勤務医という形で実際に臨床の第一線で活躍する
ときに，果たして医師としての責任を持った治療を行い，その前提として医師として社会的にそれにふさわしい評価と尊敬を受けるような，そのような自覚を医師がみずから持つような条件も必ずしも整ってはいないのではないかという懸念をもたざるを得ない．
日本の医療制度を供給面から見る
今から 15 年ほど前，ある公的病院で累積赤字が 100 億円に上って，閉鎖の危機に陥った．その病院は全国でも有数の質の高い水準の医療を行う病院であり，また教育病院としても重要な役割をはたしていた．しかし，公的病院であるがために 100
億円の累積赤字を解消しないかぎり，閉鎖されてしまうのである．ちなみに，当時，その病院と同程度の規模の国立病院については年々の赤字が 65 億円程度であった．
そこで，名医の誉れ高い元東大教授が請われて院長に就任された．その院長は赤字減らしのために，医師の勤務体制を強化し，学会出張などの経費を削減し，自ら院

23

内の電気を消して回わられた．こうした努力の末に，10 年後に累積赤字をゼロにすることができたが，院長は「赤字はなくなったが，病院が駄目になっていた」と言われて，悄然として病院を去られた．いかにもヒポクラテスを彷彿とさせる老教授の悲しみにみちた後姿は，私の脳裏に深く焼き付けられている．
現行の医療制度は供給面から見ると大きな矛盾を抱えている．上の公的病院の例
は，氷山の一角にすぎない．現行の医療制度の矛盾を解決しないまま，医療費削減という名目を掲げて，診療報酬体系を官僚的に，恣意的に改正するたびに，日本の医療の質は低下しつづけてきた．最近とみに，すぐれた医療施設が，その質の高い
医療サービスの供給をつづけようとすると経営的に破綻せざるを得ないという状
況が顕著に見られるようになってきた．とくに，この数年間，強行されたてきている診療報酬体系の改定はこの流れを決定的にし，日本の医療の将来を極端に暗いものとしている．
じっさいの医療行為に決定的な影響を与えかねない診療報酬点数表が，もっぱら政治的ないしは財政的，ないしは政治的な動機に基づいて官僚的に，恣意的に決められている．医師，看護師などの技術料が極端に低く抑えられている反面，過剰ないしは無駄な投薬，検査が一般化し，その結果として医療の実質的内容を大きく歪め，医師の職業的倫理の維持，専門的能力の発展に大きな障碍となっている．
診療報酬点数表では，医師，看護師などの技術料が極端に低く抑えられている．
日本の医師の技術料は，アメリカの医師の 2 割程度である．他の先進諸国にくらべても，半分ないし，それをはるかに下回る．しかも，労働条件は比べものにならないほど過酷である．その反面，投薬，検査に対する点数がきわめて高く設定され，その結果，日本の薬価は国際水準の 2 倍あるいはそれをはるかに超え，医療費に占める医薬品の比率は 20 パーセントを超え，アメリカの約 2 倍である．医療周辺産業の利益は，深刻な経済的不況のときにも，高い水準を維持している．とくに大手製薬会社についてこの傾向が顕著である．
2002 年 4 月 1 日，医療費の 2.8 パーセント削減という政治的な要請をみたすために強行された診療報酬体系の改定は，これまでの改定のなかでもとくにその弊害が顕著である．たとえば主な手術について，年間基準手術数が恣意的に決められ，それをみたさない病院は診療報酬が 30％減額され，手術ができなくなるのではないかと危惧されている．国立大学の付属病院でもこの基準をみたしていない場合が少な
くない．また，180 日を超える入院に対する診療報酬も原則として，入院費部分が15％カットされる．これは，とくに高齢者にとって大きな影響を及ぼす．
これまで心ある医師，看護師たちの献身的な努力によって辛うじて支えられてき24

たすぐれた医療機関の多くが，いま経営的にきわめて困難な状況に置かれ，日本の医療の全般的崩壊が必至なものとなりつつある．もともと，医療は，直接，間接の経済的な波及効果が大きい．2002 年 4 月 1 日の改定は，被用者本人の一部負担の 2
割から 3 割への引き上げ，政府管掌健保の保険料率の 7.2％から 8.2％への引き上げと相まって，有効需要を大きく引き下げ，不況的状況を決定的に悪化させるものでもある．このような観点からも，今回の改定ほど，非倫理的，反社会的，不経済的なものはないといってよい．
日本の医療制度の改革が現在もっとも緊急度の高い政治課題であることは国民の多くが共通してもっている認識である．しかし，それは，診療報酬点数表の改正，
健康保険制度の手直しなどの微縫策によっては解決できない．より根元的な解決の道が求められている．
まず現行の診療報酬制度を改革して，医師が医学的見地から最適と考える診療行為を行ったとき，各医療機関が経営的に可能になるようなものにしなければならな
い．そのさい問題となるのは，各医療機関ないしは個々の医師が高い職業的能力と倫理観をもち，常に医学的見地から最適と考える診療行為を行っているか，さらに医療資源が効率的に配分されているかをどのようにして判断するかである．これは決して厚生官僚が行政的観点から行うものであってはならないし，ましてや儲かっているかどうかという市場的基準によって左右されてはならない．営利企業が医療を儲けの対象として営業活動を行うというのはまったくの論外であるといってよい．医療の財源については，国民健康保険，老人医療，介護保険の制度を参考にしながら，ひろく一般の方々の考えを聞いて，慎重に決めるべきである．このとき，欧米の先進諸国の例にならって，所得税の一部を各個人の選好にしたがってある特定の病院や学校に対する寄付に当てたり，あるいは病院や学校に対する相続財産の遺贈は全面的に非課税とする制度を具現化することが望ましい．後者の税制特別措置は現に存在はするが，きびしい行政的な条件が付けられているだけでなく，一年以内に使いきらなければならなくなっていて，基金として組み入れることは認められていない．
いずれにせよ，いまもっとも望まれていることは，医療が社会的共通資本の重要な構成要因であるとの認識に立って，現行の医療制度を，医学教育，研究の面も含めて，徹底的に改革して，医学的最適性と経済的最適性とが両立できるような制度を実現することである．

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引用文献
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1985-88. ）宇沢弘文（1974） 『自動車の社会的費用』岩波書店
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