【1】承諾書兼入会申込書（以下「【1】本書」という。
）
名（氏名または名称） イルカ事務所（以下「甲」という。
）宛所在地 兵庫県尼崎市武庫元町二丁目11番16号
甲のメルアド 2iruka@leto.eonet.ne.jp（以下「甲のメルアド」という。
）
第1条 当方（以下「乙」という。）は、乙の結婚相手候補者（以下「丙」という。
）の情報提供（以下「情報提供」という。）を甲から受け、それにまつわる付帯事項情報を受けるために、次の（1）から（4）を返還請求しないことを約し、原則として、甲のメルアド宛にメール送付する方法で甲に提出し、入会申込をする。
（1）【1】本書（作成したもの）（以下「【1】」という。
）（2）【2】プロフィール（作成したもの）（以下「【2】」という。
）（3）【3】身分証明書のコピーの仕方（作成したもの）（以下「【3】」という。
）（4）【4】3か月以内に撮影した乙のみの写った全身1枚、上半身1枚のL判サイズのカラー写真（以下「【4】」という。
）
第2条 乙は、【1】を提出した日の翌日の午前中までに入会金5万円を甲に支払う。
第3条 乙は、【1】の記載事項を認諾、遵守、履行することを約する。
第4条 乙は、【1】の記載事項、【1】の記載事項に付帯、派生、関連する事項に関し、甲の助言、指示に従い、甲が【1】の記載事項を履行し易いように協力する。
第5条 甲は、乙に【1】の記載事項を迅速・円滑に履行するように注意喚起・助言を任意の方法で随意行うことが出来、それに対して乙は甲に一切異議を唱えない。
第6条 乙は、乙が甲に提出した【2】の記載事項に変更が生じた場合は、直ちに、その変更事項を甲のメルアド宛にメールで通知する。
第7条 情報提供の範囲、方法は、甲の任意とし、甲が乙に情報提供することを保証したものではない。
第8条 乙は、甲が乙に情報提供した内容と事実に齟齬があっても甲を免責とし、甲に不服の申立て、損害賠償等の請求を一切しない。
第9条 乙は、甲から情報提供されたものを他に漏洩せず、丙と不縁になった時点で直ちに廃棄する。
第10条 甲は、丙を募るため、丙、丙の関係者（丙の親族や仲人等）、甲の協力者に、乙の情報公開を必要に応じて適宜行うことができ、当該情報公開の範囲、方法は甲の任意とする。
第11条 乙は、乙と丙のお会いする日時・場所を甲が乙のメルアド宛にメール又はFAXで送付した日の翌日の午前中までに、セッティングフィーとして金5万円を甲に支払う。
第12条 乙は、乙がお会いする日時・場所の変更を要求、反故にしたときは、それらを行った日の翌日の午前中までに、事由の如何を問わずセッティングフィーとは別に違約金として金5万円を甲に支払う。
第13条 乙は丙とお会いした翌日の午前中までに丙と交際したいか否かの意向を甲のメルアド宛にメールで通知する。
第14条 乙は、乙と丙が結婚の約束をした日又は甲の紹介で乙と丙がお会いした日から3か月までに不縁の旨を甲のメルアド宛にメールで通知をしない場合のいずれかに該当した場合には、その翌日の午前中までに金50万円を甲に支払う。
第15条 甲は、乙を会員にふさわしくないと任意に判断でき、いつでも（入会後直ちに退会させる場合もある。）、その事由を説明および通知をすることなく、任意の方法で、乙を退会させることができる。
第16条 乙は、退会させられても、甲を免責とし、甲に不服の申立て、損害賠償等の請求を一切しない。
第17条 乙は、丙の約束の反故やいかなる言動に対しても、甲を免責とし、甲に不服の申立て、損害賠償等の請求を一切しない。
第18条 乙の会員としての有効期間は、甲が乙を会員と認めてから2年間とする。
当該有効期間終了日までに、当該有効期間を更新しない旨を、乙は甲のメルアド宛に、甲は乙のメルアド宛に、メールで通知しなければ、当該有効期間は、当該有効期間終了日の翌日から更に 2 年間、【1】の記載事項と同一内容で更新され、その後も同様とする。
第19条 乙から甲へのすべての支払は、次の口座に乙が送金費用を負担し、乙名義で送金する方法で支払う。
口座 池田泉州銀行・西武庫出張所・普通2410241・ナカヤマヒロヤ
乙は、当該送金元金融機関等の送金証明書等をもって甲からの受領書に代えるものとする。
第20条 乙は、事由の如何を問わず、乙が甲に支払った金銭の返還請求はしない。
第21条 乙が退会しても甲は【2】の記載事項の情報は保有できる。
第22条 甲は、乙に予告することなく【1】の記載事項を任意に変更することができる。
第23条 【1】の記載事項に関する紛争（裁判所の調停手続きを含む。
）は、甲の所在地を管轄する裁判所を専属的合意管轄裁判所とする。
第24条 西暦2030年12月31日までに乙が甲に提出した【1】のみ有効とする。
作成日 西暦20年月日

乙 住所（都道府県から記載）
氏名生年月日 西暦（ふりがな年月）㊞

日㊞

【2】プロフィール
イルカ事務所（以下「甲」という。
）宛
入会申込者である当方（以下「乙」という。）は、事実に基づき、乙に関する次のすべての事項を記（該当事項の□には☑のようにチェックする。）する。
記し、押印し、作成したもの（以下「【2】」という。）を甲に提出する。
■乙の基本情報【名（本名）】（ふりがな）【通称又は帰化前の氏名】（ふりがな）【生年月日】西暦年（□昭和・□平成・□令和）年）
月日 【十二支】【郵便番号】【住所】（都道府県から記載）【ケータイ】【TEL】【FAX】【ケータイ（当所との連絡用）】【上記、当所との連絡用ケータイが乙以外の場合はその方の氏名】（ふりがな）【当所との連絡用メルアド】【上記、当所との連絡用メルアドが乙以外の場合はその方の氏名】（ふりがな）【開設 HP】□無・□有 【トップページの URL】
【職業】
【会社名または商号】【担当職種】【勤務先電話番号】【内線】【年収】金万円程度■乙のその他の事項【父母との続柄（例、長男・長女等）】【血液型】
型 【身長】センチ 【体重】キロ【既往歴の無有】□無・□有（傷病名） 【アレルギーの無有】□無・□有 【喫煙の無有】□無・□有【健康状態の良否】□良・□否（傷病名）【国籍】□韓国・□朝鮮・□日本（帰化前□韓国・□朝鮮□その他＜＞）【本籍（帰化されていたら帰化前の本籍）】【本貫】【結婚歴】□無・□有(□生別・□死別) 【子の無有】□無・□有（人）【結婚後の父母との同居の必要】□無・□有【最終学歴の学校名】【学部学科】【形態】□中退・□卒業【資格、免許など】【特技、趣味、自己 PR など】■乙の父母、兄弟姉妹の概要【父の氏名】（ふりがな【生年月日】西暦年月【母の氏名】（ふりがな【生年月日】西暦年月【□兄･□弟･□姉･□妹の氏名】【生年月日】西暦年月【□兄･□弟･□姉･□妹の氏名】【生年月日】西暦年月【□兄･□弟･□姉･□妹の氏名】【生年月日】西暦年
月■乙の相手に対する希望事項の概要【年齢】西暦年生から西暦
【その他】

）
日【職業】
）
日【職業】
（ふりがな日【職業】（ふりがな日【職業】（ふりがな日【職業】）【配偶者の無有】□無・□有）【配偶者の無有】□無・□有）【配偶者の無有】□無・□有

年生 【学歴】□不問・□高卒以上・□短大卒以上・□大卒以上

西暦 2030 年 12 月 31 日までに、乙が甲に提出した【2】のみが有効。
乙は、事実に基づき記した証として次に署名押印する。
作成日 西暦 20
乙の氏名年月日㊞㊞

【3】身分証明書のコピーの仕方
イルカ事務所（以下「甲」という。
）宛
入会申込者である当方（以下「乙」という。）は、有効期限内の特別永住者証明書・在留カード・マイナンバーカード・運転免許証等の写真が貼付されている公的証明書のいずれか一つのオモテ・ウラが白色 A4 用紙縦長に置いて同じ面になるようにカラーコピーしたもの（以下「【3】」という。
）を甲に提出する。

白紙 A4 用紙縦長

オモテウラ

西暦 2030 年 12 月 31 日までに、乙が甲に提出した【3】のみが有効。