手引き⑥
手引き ①

石綿（アスベスト）健康被害救済制度

石綿（アスベスト）健康被害救済制度
特別遺族弔慰金・特別葬祭料請求の手引き
認定申請の手引き

中皮腫 または 石綿による肺がんにより、平成 18 年 3 月 27 日以降に<< 中皮腫 または 石綿による肺がんでご療養中の方 >>認定の申請を行わずにお亡くなりになった方（未申請死亡者）のご遺族

石綿健康被害救済制度では、指定疾病（ ① 中皮腫、 ② 石綿による肺がん、 ③ 著しい
石綿健康被害救済制度では、指定疾病（ ① 中皮腫、 ② 石綿による肺がん、 ③ 著し
呼吸機能障害を伴う石綿肺、 ④ 著しい呼吸機能障害を伴うびまん性胸膜肥厚）にかかりごい呼吸機能障害を伴う石綿肺、 ④ 著しい呼吸機能障害を伴うびまん性胸膜肥厚）にかか療養中の方で、労災補償等の対象とならない方に医療費などの救済給付が支給されます。
りお亡くなりになった方のご遺族（※1）で、労災補償等の給付を受けることができない方
独立行政法人 環境再生保全機構（以下「機構」といいます。
）に申請をして認定を受けるに特別遺族弔慰金等の救済給付が支給されます。
ことにより（※1）、下記の給付を受けることができます。
ご遺族の方が、独立行政法人 環境再生保全機構（以下「機構」といいます。）に請求をして認定を受けることにより（※2）、下記の給付を受けることができます。

・ 医 療 費：自己負担分（※2）

・ 特別遺族弔慰金： 280 万円
・ 療養手当： 103,870 円／月
・ 特 別 葬 祭 料：

19 万 9 千円（※1）認定・不認定の決定に当たっては、医学的判定などの審査があります。
（※1） 法律が施行された後に認定の申請を行わずに指定疾病でお亡くなりになった方（以下「未（※2）認定後に発行される「石綿健康被害医療手帳」を医療機関の窓口で提示することにより、指定疾病の治療にかかる医療費は医療機関から機構に請求されることになります。また、
申請死亡者」といいます。）と一定の身分関係（2 親等以内）にあり、お亡くなりになった
当時、生計同一関係にあったご遺族に限ります。また、請求権には優先順位があります（申請があった日から最大3年前まで）さかのぼって手帳発行前の医療費を、療養開始日まで機構に請求する
ことができます。
（→ 2 ページ）。
（※2） 認定・不認定の決定に当たっては、医学的判定などの審査があります。

お 問 い 合 わ せ 先
アスベスト

独立行政法人

環境再生保全機構

石綿救済相談ダイヤル さあはやく きゅうさい

0120- 389 - 931

フリーダイヤル（通話料無料）
受付時間10：00～17：00（土・日・祝・12／29〜1／3を除く）
受付時間 9：30～17：30（土日祝日・年末年始を除く）

○○ 救済制度のしくみ
救済制度のしくみ③意見を聴く
③意見を聴く
指定疾病か否かに指定疾病か否かについて、ご提出いた
ついて、ご提出いた
だいた医学的資料
だいた医学的資料をもとに、環境大臣
をもとに、環境大臣
が医学的判定を行が医学的判定を行います。
います。

中央環境審議会
中央環境審議会
(※2)

環境大臣
環境大臣

(※2)

④意見
④意見
②判定の
②判定の
申出
申出

⑤判定結果の⑤判定結果の通知
通知①請求(※1)①請求(※1)<<基金の財源>><<基金の財源>>

請求者
請求者⑥認定・給付⑥認定・給付

環境再生保全機構
環境再生保全機構
石綿健康被害救済基金
石綿健康被害救済基金

国、地方公共団体、事業主
国、地方公共団体、事業主からの交付金又は拠出金からの交付金又は拠出金（※1）郵送により機構に直接請求いただけるほか、各地の保健所、環境省の地方環境事務所においても（※1）郵送により機構に直接請求いただけるほか、各地の保健所、環境省の地方環境事務所においても受け付けています。
受け付けています。
（※2）中央環境審議会の石綿健康被害判定小委員会において医学的判定の調査審議が行われます。
（※2）中央環境審議会の石綿健康被害判定小委員会において医学的判定の調査審議が行われます。
（※3）建設アスベスト給付金制度認定済みの方については、医学的判定を行わない場合があります。

○○ 認定までの流れ
認定までの流れ環境大臣の医学的判定を経る必要があるため、請求から認定などの結果通知まで、最短
環境大臣の医学的判定を経る必要があるため、請求から認定などの結果通知まで、最短でも 3 ヶ月ほどお時間をいただきます。
でも 3 ヶ月ほどお時間をいただきます。

<<追加資料が必要な場合>><<追加資料が必要な場合>>③～④の医学的審査において、③～④の医学的審査において、追加で医学的資料の提出をお願追加で医学的資料の提出をお願いする場合があります。
いする場合があります。

-1-1
―
1―

⑥⑥認認
定定不�不
認
定定
�認
のの
結結
果果
通通
知知

⑤⑤環環
境境
大大
臣臣
のの
判判
定定
通通
知知

環
境
省
に
④④小小
委委
員員
会会
のの
審
審
査
査る審議
お
け
（２回目）

<<必要書類の整備>><<必要書類の整備>>機構から請求者にご機構から請求者にご連絡し、不足書類の連絡し、不足書類の提出をお願いする場
提出をお願いする場
合があります。
合があります。

③③審環
審
査境
査
分省
分
科に
科
会会
のお
の
審け
審
査る
査審議
（１回目）

②②医医
学学
的的
判判
定定
のの
申申
出出

①①請請
求求

※ 追加資料提出のお願いや、認定・不認定の結果については、書面でご連絡します。
※ 追加資料提出のお願いや、認定・不認定の結果については、書面でご連絡します。

○ 請求を行うことができるご遺族と順位
特別遺族弔慰金等を請求できるご遺族は、指定疾病でお亡くなりになった方（未申請死亡者）の ① 配偶者（事実婚を含む）、 ② 子、 ③ 父母、 ④ 孫、 ⑤ 祖父母、 ⑥ 兄弟
姉妹で、お亡くなりになった当時、生計を同じくしていた方に限ります。また、①～⑥の順に優先順位があります。

×⑤
配偶者の祖父母

祖父母

×

③

×
兄弟

未申請

姉妹

死亡者

配偶者の父母

①

父母

⑥

おじ、おば

配偶者

×

②

子の配偶者

子

④
孫

※ ①～⑥ は優先順位です。「×」の付いている方には、請求権はありません。

＜注意点＞
1 人の未申請死亡者について、1 人のご遺族のみ請求することができます。
他に優先順位の高いご遺族の方がいらっしゃる場合、優先順位の低いご遺族の方は請求を行うことはできません。
また、優先順位が同じご遺族が 2 人以上いらっしゃる場合には、そのうち 1 人から請求していただくことになります。法律上、ご遺族間での配分などにつきましては、機構は関与することができませんので、予めご了承ください。

-2―2―

○ ご提出いただく書類● 請求書類

特別遺族弔慰金等
請求書（未申請死亡者用）（手続様式第 16 の 3 号）

→ 記載例
4～5ページ
死亡診断書
または

死体検案書
の写し
など

身分関係を
証明できる
戸籍の謄本
など

生計を同じく
していたことを証明できる書類→ 6 ページ参照→ 7 ページ参照

死亡事実、死亡年月日、請求に係る疾病

アンケート
（任意）

に起因して死亡し居住歴、職歴などわかる範囲でご協
力ください。

たことを証明することのできる書類をご提出ください。

※

→ 記載例
8 ページ

建設アスベスト給付金制度認定済みの方は、医学的資料を省略して請求
いただくことができます。

● 医 学 的 資 料 (主 治 医 と ご 相 談 の う え 、 下 記 の 書 類 を ご 提 出 く だ さ い )(→ 医 学 的 判 定 の 考 え 方 に つ い て は 、 9 ペ ー ジ 参 照 )※※①

医師にご相談の際には、別冊の「医師・医療機関等の皆様へ～石綿健康被害者の救済へのご協力のお願い～」をお渡しください。
医学的資料の作成費用は、請求者の方のご負担となります。

必ずご提出いただくもの診断書
判定様式第 1 号
または 第 2 号

※ 疾病名ごとに様式が????
異なります。

②

ｴｯｸｽ線画像・CT 画像などの画像
フィルム、ＣＤ-ＲＯＭ
どちらでも可

病理診断書
病理組織診断報告書
細胞診断報告書※ 可能な限り標本もご提出ください。

主治医の判断で資料を添付していただくもの石綿計測結果報告書
肺内石綿小体、
肺内石綿繊維の計測結果報告書

肺がんの場合に主治医の判断でご提出いただく場合があります。

-3―3―

その他
診断の根拠となった
検査結果など○ 特別遺族弔慰金・特別葬祭料請求書 記載例
請求者の方は、巻末の手続様式第 16 の 3 号に必要事項を記入してください。
 求書を記入する際は、黒のボールペン等で必要事項を記入してください
請（消せるボールペン不可）。

機構受付印
手続様式第 16 の３号（施行規則第 17 条の２関係）
石綿による健康被害の救済に関する法律

保健所等受付印

特別遺族弔慰金・特別葬祭料請求書（未申請死亡者用）
請求書番号
カンキョウ ハナコ

フリガナ

①請求者氏名

環境 花子

年
月
日
請求者の方に日中ご連絡の取れる電話番号をご記入ください。

カナガワケンカワサキシサイワイクオオミヤチョウ

フリガナ〒212-8554

③請求者の
住所

神奈川県川崎市幸区大宮町 1310
TEL 044-520-××××④請求者の未申請死亡者との身分関係
⑤
未同
申一
請生
死計
亡で
者あ
のっ
死た
亡者
時
に

明治 大正
昭和 昭和
平成
令和

②請求者の
生年月日

男・女

１．配偶者

２．事実婚者

３．子

５．孫

６．祖父母

７．兄弟姉妹

未申請死亡者との身分関係

氏名

４．父母現在の連絡先環境 肇

父〒×××-×××× ○○県○○市○○町××TEL×××‐×××‐××××

環境 花子

妻

〒×××-×××× ○○県○○市○○町××TEL×××‐×××‐××××

環境 一郎

子

〒×××-×××× ○○県○○市○○町××TEL×××‐×××‐××××

TEL
本請求書を提出する時の住所などをご記入ください。
TEL⑥の死亡者の死亡当時に同一生計であった方、全員を記入してください。

フリガナ⑥未申請死亡者の氏名

カンキョウ タロウ

環境 太郎

フリガナ

⑧未申請死亡者が死亡の当時有していた住所⑪請求に係る
疾病名

明治 大正
昭和昭和
平成
令和

10 年 ５月 １日

カナガワケンカワサキシサイワイクオオミヤチョウ〒212-8554
神奈川県川崎市幸区大宮町 1310

⑨未申請死亡者の死亡年月日⑩未申請死亡者が死亡当時診療を受けていた医療
機関

⑦未申請
死亡者の
生年月日

男・女

平成
・ 令和
令和

×年

×月

×日

医療機関名：○○病院〒×××-××××○○県○○市○○町××
TEL ×××‐××××

１．中皮腫

２．肺がん

３．著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺４．著しい呼吸機能障害を伴うびまん性胸膜肥厚

年月日～
１．中皮腫 または ２．肺がんのいずれか１⑫未申請死亡者が死亡の当時、日本国内
つに○をつけてください。
に住所を有していなかったときは、
年
日本国内に住所を有していた期間
年

年

月

日

月

日～

年

月

日

月

日～

年

月

日

（注）太枠内を記入してください。
裏面へ続く→-4―4―

裏面も記入してください。

→表面からの続き

労働者災害

１．請求予定

２．請求中
○

補償保険に

請求先

（

関する請求

請求時期

平成・令和

３． 不認定○×年

×月頃
建設アスベスト給付金制度の請求状
況について、いずれかに〇を付けてください。認定済みの方は医学的資料を省略して請求いただくことができま
３． 不認定
４．認定
す。
年
月頃

等状況

５．請求予定なし
労災保険等への請求状況について、いず
れかに○をつけて下さい。請求中の場合⑬他の法令による石綿
建築アスベには、請求をした労働基準監督署名、請
健康被害に関する
１．請求予定
スト給付金
給付 求時期をご記入ください。
請求時期
に関する請
５．請求予定なし
求等状況

その他給付の種類（労働者災害補償保険以外に申請中/受給中の場合）⑭労働者災害補償保険の対象可能性がある場
合の厚生労働省への請求情報の提供⑮請求情報の活用⑯がん登録等の活用

４．受給中） 労働基準監督署

２．請求中
平成・令和

１．元国鉄・石綿補償制度

２．船員保険３．公務員災害補償制度

４．その他 （）

労働者災害補償保険の対象となる可能性がある場合に住所、氏名、連絡先等の請求情報を厚生労働省に提供することについて希望されますか。

☑ 希望します。
□ 希望しません。

今後の石綿関連疾患の診断・治療法の向上等のために、請求時に提出された情報を匿名化した上で調査・研究に活用することについて同意されますか。
今後の石綿関連疾患の診断・治療法の向上等のために、がん登録等のデータベースに登録されている情報を調査・研究に活用することについて同意されますか。

☑ 同意します。
□ 同意しません。
☑ 同意します。
□ 同意しません。

⑰石綿健康被害に係る無 ・ 有 （１．係争中 ２．和解 ３．判決確定 ４．示談 ）記入した
訴訟又は示談の有無
請求者のご病気に関する情報を、中皮腫等の診断・治療年月日をの向上のために利用することに同意いただける場合にご記入く
22 条第１項の規定による特別遺族弔慰金・ださい。 上記のとおり、石綿による健康被害の救済に関する法律第 は、⑮⑯の「同意します」にチェックをお願いします。
特別葬祭料の支給を受けたく、必要書類を添えて請求します。
（同意の有無が審査に影響することはありません。
）
令和

年

月

日

環境 花子

請求者氏名

独立行政法人環境再生保全機構 理事長 殿
振込みを希望する金融機関（銀行等又はゆうちょ銀行のいずれかに記入してください。）
銀行等
振込先

○○○

銀行・信金・
農協・漁協・
その他

ゆうちょ銀行

○○ 支店

１
０
の
振込みを希望する金融機関（銀行等またはゆうちょ銀行のいずれか）の口座を記入してください。
普通
口座名義には、請求者のお名前をお書きください。
口座番号 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 通帳番号
口座番号
当座
フリガナも忘れずにご記入ください、
フリガナ
カンキョウ ハナコ
フリガナ
なお、請求者本人以外の口座に振り込むことはできません。
必ず通帳を見て、誤りが無いか確認してください。
口座名義
環境 花子
口座名義
「銀行等」の口座番号は７桁、「ゆうちょ銀行」の通帳番号は８桁でご記入ください（０も忘れずにご記入ください）。
（注）預貯金口座の口座名義については、請求者本人の名義の口座に限り振込が可能となります。
（注）貯蓄預金は取り扱っていません。
金融

機関名

通帳記号

※ 「③請求者の住所」欄に記入した以外の連絡先があれば記入してください。

〒106－○○○○

氏名

東京都港区六本木×丁目××－××

環境 一郎

TEL 090-○○○○-○○○○（請求者との続柄

子）（注）太枠内を記入してください。

-5―5―

○ 身分関係を証明できる戸籍の謄本とは請求者と未申請死亡者との身分関係を証明することができる
戸籍の謄本（未申請死亡者の死亡日・死亡届出日が記載されているもの）



戸籍の謄本で、請求者が請求権の最優先順位者であるかどうかを確認します。
配偶者の場合は婚姻関係を、請求順位が子以下の方の場合は、請求順位が上位である配偶者等の不在（死亡や離婚など）も確認しますので、そのことがわかる戸籍の謄本をご提出いただくことになります（請求できる順位は、2 ページ参照）。


なお、戸籍の謄本は、必ず、未申請死亡者の死亡日・死亡届出日が記載されているものをご提出ください。法務局に死亡診断書または死体検案書の照会をするために必要となります。



戸籍謄本で先順位者の不在が確認できない場合や、戸籍謄本に死亡日・死亡届出日の記載が無い場合は、「改製原戸籍」や「除籍謄本」が必要になります（10 ページ参照）。



戸籍の謄本は役所から交付されたものをご提出ください（コピーは無効）。

（例 1）現在も未申請死亡者と同じ戸籍の配偶者が請求する場合（その１）

身分関係（未申請死亡者の配偶者であること）がわか
る戸籍

本
籍
氏
名
戸籍事項
戸籍編製
戸籍に記載されている者

身分事項
出
生

姻

死

亡

身分事項
出
生

婚

【配偶者区分】夫除 籍 【名】太郎--------------------------------------------------死 亡 【死亡日】平成×年×月×日
令和【死亡地】大阪府大阪市【届出日】平成×年×月×日
令和【届出人】環境一郎【死亡日】平成××年×月××日【死亡地】大阪府大阪市【届出日】平成××年×月×日【届出人】環境一郎【名】

花子【生年月日】昭和１２年９月２７日【父】北方次郎【母】北方松子【続柄】二女

未申請死亡者

未申請死亡者の死亡日・死亡届出日が
わかること

太郎

【出生日】昭和１０年５月１日【出生地】延岡市【届出日】昭和１０年５月３日【届出人】父【婚姻日】昭和××年×月××日【配偶者氏名】北方花子【従前戸籍】神奈川県川崎市幸区大宮町1310番地 環境肇

戸籍に記載されている者

配偶者（生存）【名】【生年月日】昭和１０年５月１日【父】環境肇【母】環境はる【続柄】長男除籍

婚全部事項証明神奈川県川崎市幸区大宮町1310番地
環境 太郎【編製日】 昭和××年×月××日【配偶者区分】妻

【出生日】昭和１２年９月２７日【出生地】延岡市【届出日】昭和１２年９月２９日【届出人】父【婚姻日】昭和××年×月××日【配偶者氏名】環境太郎【従前戸籍】宮崎県延岡市本町１丁目２番地 北方次郎

姻

未申請死亡者の戸籍（例 2）すでに未申請死亡者の配偶者が死亡しており、結婚して新たに戸籍を編製した子が請求する場合
（その１）

本
籍
氏
名
戸籍事項
戸籍編製
戸籍に記載されている者

【名】

一郎

【生年月日】昭和５３年２月１０日【父】環境太郎【母】環境花子【続柄】長男

身分関係（未申請死亡者の子であること）がわかること
【名】一郎

身分事項
出
生

婚

戸籍に記載されている者

【名】

身分事項
出
生

姻

（その１）

本
籍
氏
名
戸籍事項
戸籍編製
戸籍に記載されている者【配偶者区分】夫【出生日】昭和５３年２月１０日【出生地】川崎市【届出日】昭和５３年２月１１日【届出人】父【婚姻日】平成××年×月××日【配偶者氏名】南条春子【従前戸籍】神奈川県川崎市幸区大宮町1310番地 環境太郎

春子

【生年月日】昭和５４年１２月２０日【父】南条三郎【母】南条冬子【続柄】長女婚【父】環境太郎【母】環境花子姻

全部事項証明神奈川県川崎市幸区大宮町1310番地
環境 一郎【編製日】 平成××年×月××日

除籍
身分事項
出
生

婚

姻

死

亡

【配偶者区分】妻

【出生日】昭和５４年１２月２０日【出生地】東京都【届出日】昭和５４年１２月２１日【届出人】父【婚姻日】平成××年×月××日【配偶者氏名】環境一郎【従前戸籍】東京都大田区蒲田１丁目２番子（請求者）の戸籍

戸籍に記載されている者

除籍
身分事項
出
生

婚

姻

死

亡

全部事項証明神奈川県川崎市幸区大宮町1310番地
環境 太郎【編製日】 昭和××年×月××日【名】

太郎【生年月日】昭和１０年５月１日【父】環境肇【母】環境はる【続柄】長男【配偶者区分】夫

請求順位が上位の者の不在（死亡・離婚など）がわかる戸籍【出生日】昭和１０年５月１日【出生地】延岡市【届出日】昭和１０年５月３日【届出人】父【婚姻日】昭和××年×月××日【配偶者氏名】北方花子【従前戸籍】神奈川県川崎市幸区大宮町1310番地 環境肇【死亡日】平成××年×月××日【死亡地】大阪府大阪市【届出日】平成××年×月×日【届出人】環境一郎【名】

花子【生年月日】昭和１２年９月２７日【父】北方次郎【母】北方松子【続柄】二女【配偶者区分】妻

【出生日】昭和１２年９月２７日【出生地】延岡市【届出日】昭和１２年９月２９日【届出人】父【婚姻日】昭和××年×月××日【配偶者氏名】環境太郎【従前戸籍】宮崎県延岡市本町１丁目２番地 北方次郎
【死亡日】平成××年×月××日【死亡地】大阪府大阪市【届出日】平成××年×月×日【届出人】環境一郎

未申請死亡者の戸籍-6―6―

配偶者（死亡など）

未申請死亡者

未申請死亡者の死亡日・死亡届出日がわかること

―7―

○ アンケート 記載例

居住歴・職歴などわかる範囲でご協力ください。

-8―8―

○ 医学的判定の考え方
1. 中皮腫中皮腫は、診断が困難な疾病であるため、臨床経過やエックス線画像・CT 画像のほか、病理組織診断によって、中皮腫の確定診断がされていることが重要となります。
（病理組織診断なしでは、通常は中皮腫と判定できませんが、細胞診断が実施されている場合、その他の所見と総合して中皮腫と判定できる場合があります。）

2. 肺がん
肺がんは、石綿以外にも様々な原因が存在するため、「原発性肺がん」であって、①～③ のいずれかにあてはまる場合に「石綿による肺がん」であると判定されます。

① 胸膜プラーク所見があること（胸部エックス線画像または胸部 CT 画像）＋
胸部エックス線画像でじん肺法に定める第１型以上と同様の肺線維化所見があり、胸部 CT 画像においても肺線維化所見が認められること② 広範囲の胸膜プラーク所見があること（以下のいずれかの場合）◇ 胸部エックス線画像により胸膜プラークと判断できる明らかな陰影が認められ、かつ、胸部 CT 画像によりその陰影が胸膜プラークとして確認されること◇ 胸部 CT 画像で、胸膜プラークの広がりが左右のいずれか一側の胸壁内側の４分の１以上あること③ 石綿小体または石綿繊維に有意の所見があること
以下のいずれかであること◇ 乾燥肺重量 1g 当たり 5,000 本以上の石綿小体◇ 乾燥肺重量 1g 当たり 200 万本以上の石綿繊維(5μm 超)◇ 乾燥肺重量 1g 当たり 500 万本以上の石綿繊維(1μm 超)◇ 気管支肺胞洗浄液 1ml 中 5 本以上の石綿小体◇ 複数の肺組織切片中の石綿小体※※ 複数の肺組織薄切標本において、1標本当たり概ね1本以上の石綿小体が認められる必要があります。

-9―9―

Ｑ＆Ａ

○

Ｑ１ 戸籍の種類にはどのようなものがありますか。


戸籍謄本（戸籍の全部事項証明書）
戸籍の原本全部を写したものを戸籍謄本といいます。全部事項証明書とは、コンピュータ化された戸籍謄本のことをいいます。
なお、全部事項証明書においては、コンピュータ化される前の戸籍の記載について省略されていることがあるため、コンピュータ化以前の出来事（死亡や離婚など）については、改製原戸籍謄本（後述）を確認しなければわからないことがあります。
除籍謄本
戸籍に属する全員が消除された場合、戸籍は除籍簿につづられ、150 年間保存されます。この消除された戸籍の全部を転写したものを除籍謄本（除かれた戸籍の全部事項証明）といいます。


改製原戸籍謄本
戸籍のコンピューター化による改製は、各市区町村において平成 6 年から順次実施されていますが、改製される前の戸籍謄本のことを改製原戸籍謄本といいます。改製原戸籍には、欄外に改製時
期と 改製原戸籍 の表示があります。

令和

（その１）

コンピュータ化前の戸籍謄
本／改製原戸籍謄本の様式

㊞

妻

花
子

母父
北
方
松次
子郎
女 次



生 出
昭
和
拾
年
伍
月
壱
日

北
同 平 方 昭 昭
月 成 次 和 和× × 郎 × 拾
日 × 戸 年 年
親 年 籍 × 伍
族 × か 月 月
環 月 ら × 壱
境 × 入 日 日
一 日 籍 北 宮郎 大 ㊞ 方 崎
届 阪
花 県
出 府
子 延
除 大
と 岡
籍 阪
婚 市
市
姻 で
で
届 出
死
出 生
亡
宮 同
崎 月
県 参
延 日
岡 父
市 届
本 出
町 入
一 籍
丁 ㊞
目
二
番

夫

太
郎

籍
平
成
×
×
年
×
月
×
日

本

神
奈
川
県
川
崎
市
幸
区
大
宮
町
一
三
一
○
番
地

本
籍
氏
名
戸籍事項
戸籍編製
戸籍に記載されている者

除籍
除
籍
身分事項
出
生

婚

姻

死

亡

戸籍に記載されている者【編製日】 昭和××年×月××日【名】

太郎【生年月日】昭和１０年５月１日【生年月日】昭和１０年５月１日【父】環境肇【母】環境はる【続柄】長男

身分事項
出
生

婚

名 氏

環
境
太
郎

男 長

姻

【配偶者区分】夫全部事項証明コンピュータ化後の戸籍全部事項証明の様式【出生日】昭和１０年５月１日【出生日】昭和１０年
５月１日【出生地】延岡市【届出日】昭和１０年５月３日【届出人】父【婚姻日】昭和××年×月××日【配偶者氏名】北方花子【従前戸籍】神奈川県川崎市幸区大宮町1310番地 環境肇【死亡日】平成××年×月××日【死亡地】大阪府大阪市【届出日】平成××年×月×日【届出人】環境一郎【名】

花子【生年月日】昭和１２年９月２７日【生年月日】昭和１２年９月２７日【父】北方次郎【母】北方松子【続柄】二女

母父

環
は境
る 肇

神奈川県川崎市幸区大宮町1310番地
環境 太郎【配偶者区分】妻

除 籍 【名】太郎--------------------------------------------------死 亡 【死亡日】平成×年×月×日
令和【死亡地】大阪府大阪市【届出日】平成×年×月×日
令和【届出人】環境一郎【出生日】昭和１２年９月２７日【出生日】昭和１２年
９月２７日【出生地】延岡市【届出日】昭和１２年９月２９日【届出人】父【婚姻日】昭和××年×月××日【配偶者氏名】環境太郎【従前戸籍】宮崎県延岡市本町１丁目２番地 北方次郎

戸籍の附票
戸籍の附票とは、戸籍に属する者の氏名、住所及び住所を定めた年月日が記載された記録のことを言います。その戸籍に属する者の住所の履歴がわかります。

- 10 ― 10 ―

Ｑ２

第三者による生計同一証明とは何ですか。

第三者による生計同一証明とは、未申請死亡者のお亡くなりの当時、未申請死亡者と請求者が生計を同じくしていたことを、第三者の方（未申請死亡者が受診されていた医療機関の方など）に証明い
ただくものです。証明の様式については特に定めはなく、下記の内容が含まれているものであれば、証明いただく方の所属されている組織・団体で定められた任意の様式をご利用いただいてかまいません。
＜生計同一証明に記載いただく内容＞① 証明書の使用目的（「石綿健康被害救済制度 特別遺族弔慰金等請求のため」）② 請求者の氏名と住所③ 未申請死亡者の氏名と死亡当時の住所④ 未申請死亡者の死亡当時、請求者と未申請死亡者が生計同一関係にあったと証明者が確認した根拠（できるだけ具体的に記入してください）
例：「ほぼ毎日、未申請死亡者の自宅で療養の世話・介護をしていた。」「毎週３回程度、通院や病院等で療養の世話・介護をしていた。」「月２回程度、金銭の支援や食料品等の生活用品の提供を行っていた。」等※証明の際は、世話・介護・経済的支援等の頻度（月または週単位）も併せて記載してください。「定期的に」「日常的に」といった表現は避けていただき、「毎日」「週○回程度」等、具体的な頻度をご記入ください。
⑤ 証明者の住所、電話番号、氏名、押印、証明日
なお、住民票その他の資料で生計を同じくしていたことが証明できる場合は、それらを優先してご提出ください。

Ｑ３

他の制度により給付を受給したときはどうなりますか。

特別遺族弔慰金等の支給後に、損害のてん補や労災保険等による給付を受け、結果として二重にてん補されている場合には、重複している部分について特別遺族弔慰金等を返還いただくこととなります（建設アスベスト給付金制度についてはこの限りではありません）。また、石綿による健康被害により、損害のてん補を受けられた場合や労災保険等による給付が行われるべき場合には、機構に対して届出を行う必要があります。

⃝

救済制度以外の主な制度
職

業

会社員等
（労災保険特別加入者）

担当機関

労働者災害補償保険制度
最寄りの労働基準監督署または労働局

船員保険制度船員

全国健康保険協会 船員保険部
TEL：03-6862-3060

業務災害補償・石綿（アスベスト）対策等
元国鉄職員

国家公務員
地方公務員
※

（独）鉄道建設・運輸施設整備支援機構
国鉄清算事業管理部 職員課
TEL：045-222-9567

国家公務員災害補償制度
勤務されていた省庁など

地方公務員災害補償制度
地方公務員災害補償基金（各支部）

建設アスベスト給付金制度については、労災保険相談ダイヤルにお問合せください。
TEL : 0570-006031― 11 ―

次のページからの書類を請求にあたってご使用ください。
ミシン目で切り離せます。

 特別遺族弔慰金・特別葬祭料請求書（未申請死亡者用）
 アンケート

請求書類は郵送などにより環境再生保全機構に直接ご提出いただけるほか、各地の保健所、環境省の地方環境事務所においても受け付けています。

＜機構に郵送する場合の送付先＞〒212-8554

神奈川県川崎市幸区大宮町1310番
ミューザ川崎セントラルタワー9階
環境再生保全機構― 12 ―

石綿部申請課

機構受付印

保健所等受付印

手続様式第 16 の３号（施行規則第 17 条の２関係）
石綿による健康被害の救済に関する法律

特別遺族弔慰金・特別葬祭料請求書（未申請死亡者用）

別添１－３

請求書番号
フリガナ

①請求者氏名

明治 大正
昭和 平成
令和

②請求者の
生年月日

男・女

年

月

日

フリガナ

〒

③請求者の
住所

TEL

④請求者の未申請死亡者との身分関係

切り取り線

⑤
未同
申一
請生
死計
亡
者
の
死
亡者
時
に

１．配偶者

２．事実婚者

３．子

５．孫

６．祖父母

７．兄弟姉妹

未申請死亡者との身分関係

氏名

４．父母現在の連絡先
TEL
TEL
TEL
TEL
TEL

フリガナ

⑦未申請
死亡者の
生年月日

男・女

⑥未申請死亡者
の氏名

明治 大正
昭和 平成
令和

年

月

日

フリガナ

⑧未申請死亡者が死亡の当時有していた住所〒⑨未申請死亡者の死亡年月日⑩未申請死亡者が死亡当時診療を受けていた医療機関⑪請求に係る
疾病名年

平成 ・ 令和月日

医療機関名：
〒
TEL
１．中皮腫

２．肺がん

３．著しい呼吸機能障害を伴う石綿肺４．著しい呼吸機能障害を伴うびまん性胸膜肥厚⑫未申請死亡者が死亡の当時、日本国内に住所を有していなかったときは、
日本国内に住所を有していた期間

年

月

日～

年

月

日

年

月

日～

年

月

日

年

月

日～

年

月

日

（注）太枠内を記入してください。
裏面へ続く→

→表面からの続き
１．請求予定労働者災害（） 労働基準監督署

関する請求

請求時期

平成 ・ 令和 年

年 月頃 月頃

５．請求予定なし

１．請求予定

スト給付金

請求時期

に関する請

その他給付の種類（労働者災害補償保険以外に申請中/受給中の場合）⑯がん登録等の活用

２．請求中

３． 不認定平成 ・ 令和 年

年 月頃 月頃

４．認定

５．請求予定なし

求等状況⑮請求情報の活用

４．受給中

請求先

建築アスベ
設

⑭労働者災害補償保険の対象可能性がある場
合の厚生労働省への請求情報の提供

３． 不認定補償保険に等状況⑬他の法令による石綿健康被害に関する給付

２．請求中

１．元国鉄・石綿補償制度

２．船員保険３．公務員災害補償制度

４．その他 （）

労働者災害補償保険の対象となる可能性がある場合に住所、氏名、連絡先等の請求情報を厚生労働省に提供することについて希望されますか。

□ 希望します。
□ 希望しません。

今後の石綿関連疾患の診断・治療法の向上等のために、請求時に提出された情報を匿名化した上で調査・研究に活用することについて同意されますか。
今後の石綿関連疾患の診断・治療法の向上等のために、がん登録等のデータベースに登録されている情報を調査・研究に活用することについて同意されますか。

□ 同意します。
□ 同意しません。

無 ・ 有 （１．係争中 ２．和解 ３．判決確定 ４．示談 ）上記のとおり、石綿による健康被害の救済に関する法律第 22 条第１項の規定による特別遺族弔慰金・特別葬祭料の支給を受けたく、必要書類を添えて請求します。

令和

年

月

日

請求者氏名

独立行政法人環境再生保全機構 理事長 殿
振込みを希望する金融機関（銀行等又はゆうちょ銀行のいずれかに記入してください。
）
銀行等
銀行・信金・
農協・漁協・
その他

振込先
金融
機関名
口座番号

普通
当座

口座番号

ゆうちょ銀行
支店

通帳記号

１

０

の

通帳番号

フリガナ

フリガナ

口座名義

口座名義

（注）預貯金口座の口座名義については、請求者本人の名義の口座に限り振込が可能となります。
（注）貯蓄預金は取り扱っていません。
※ 「③請求者の住所」欄に記入した以外の連絡先があれば記入してください。

〒

TEL
氏名

（請求者との続柄）（注）太枠内を記入してください。

切り取り線⑰石綿健康被害に係る訴訟又は示談の有無□ 同意します。
□ 同意しません。

【記入上の注意】
１．｢⑤未申請死亡者の死亡時に同一生計※であった者｣の欄に書ききれない場合、別紙に記入の上、添付してください。
※ 同一生計とは、未申請死亡者の収入によって日常生活の全部又は一部を、若しくは請求者（遺族）が未申請死亡者の日常生活の全部又は一部を補っていた場合などです。
２．｢⑫未申請死亡者が死亡の当時、日本国内に住所を有していなかったときは、日本国内に住所を有していた期間｣は該当する場合のみ期間を記入してください。
３．｢⑰石綿健康被害に係る訴訟又は示談の有無｣で｢有｣の場合、｢1．係争中｣を除き、内容が分かるものの写しを添付してください。
４．建設アスベスト給付金制度の給付金の請求に当たって厚生労働省へ提出した請求書類一式及び認定結果等は環境省及び独立行政法人環境再生保全機構へ、また、石綿健康被害救済制度の特別遺族弔慰金及び特別葬祭料の請求に当たって独立行政法人環境再生保全機構へ提出した請求書類一式
及び認定結果等は厚生労働省へ、それぞれ提供されます。
５．請求者が建設アスベスト給付金制度の給付金の請求中である場合は、同制度での審査内容等を確認するため、石綿健康被害救済制度の認定に係る審査に時間をいただく場合があります。また、この場合において、必要に応じて追加の資料を求めることがあります。

切り取り線

切り取り線切り取り線切り取り線切り取り線切り取り線

請求書類の提出先（環境再生保全機構については裏表紙をご覧ください）
申請書類の提出先（環境再生保全機構については裏表紙をご覧下さい）
環境再生保全機構に直接ご提出いただけるほか、下記機関においても受け付けています。

＜保健所等＞
請求などの受付を行っ
請
求 な ど の 受 付 を 行 っ ている保健所等について い る 保 健 所 等 に つ いては、環境再生保全機て は 、 環 境 再 生 保 全 機構（フリーダイヤル
構（フリーダイヤル」0120-389-931）へお問い合わせいただくか、機構ホームページ「石綿健康被害〈救済給付の概要〉
0120-389-931）へお問い合わせいただくか、機構ホームページ「石綿健康被害〈救済給付の概要〉」（https：//www.erca.go.jp/asbestos/）をご覧ください。
（http：//www.erca.go.jp/asbestos/）をご覧ください。
（https：//www.erca.go.jp/asbestos/）をご覧ください。

＜環境省地方環境事務所＞
・北海道地方環境事務所〒060-0808 札幌市北区北 8 条西 2 丁目 札幌第 1 合同庁舎 3 階

電話：011-299-1952
・東北地方環境事務所

町 3-2-23 仙台第二合同庁舎
仙台第二合同庁舎 6 階〒980-0014 仙台市青葉区本仙台市青葉区本町
電話：022-722-2873
電話：022-722-2867
電話：022-722-2867

・関東地方環境事務所〒330-6018 さいたま市中央区新都
心 1-1
11-2
〒330-9720
さいたま市中央区新都心
明治安田生命さいたま新都心ビル
1 号館 6 階18 階
さいたま新都心合同庁舎
電話：048-600-0815

新潟事務所〒950-0954 新潟市中央区美咲町 1-1-1
1-2-1 新潟美咲合同庁舎
新潟美咲合同庁舎 12 号館 7 階
新潟市中央区美咲町
電話：025-280-9560

・中部地方環境事務所の丸 2-5-2 中部経済産業局総合庁舎
中部経済産業局総合庁舎 1 階〒460-0001 名古屋市中区三名古屋市中区三の丸
電話：052-955-2134

・近畿地方環境事務所〒540-6591 大阪市中央区大手前
1-7-31〒530-0042
大阪市北区天満橋
1-8-75
大阪マーチャンダイズマート（OMM）ビ
ル8 階
桜ノ宮合同庁舎
4 階（旧称 近畿中国森林管理局）
電話：06-4792-0703
電話：06-6881-6503

階・中国四国地方環境事務所 〒700-0907 岡山市北区下石井 1-4-1 岡山第 2 合同庁舎 11 階
電話：086-223-1581
086-223-1581
四国事務所〒760-0019
760-0019 高松市サンポート 3-33 高松サンポート合同庁舎南館 2 階

電話：087-811-7240
087-811-7240
広島事務所〒7300012
730-0
012 広島市中区上八丁堀 6-30 広島合同庁舎 3 号館 1 階
電話：082-511-0006
082-511-0006

・九州地方環境事務所〒860-0047
860-0047 熊本市西区春日 2-10-1 熊本地方合同庁舎 BB 棟 4 階
電話：096-322-2411
096-322-2411

福岡事務所〒812-0013
812-0013 福岡市博多区博多駅東 2-11-1 福岡合同庁舎本館 1 階
電話：092-437-8851
092-437-8851

独立行政法人 環境再生保全機構(ERCA)
ホームページ① https://www.erca.go.jp/
https:////w///www.erca.go.j.j.p/（機構トップページ）② https:/// www.erca.go.j.j.p/asbestos///
https://www.erca.go.jp/asbestos/（石綿による健康被害の救済に関する情報）
https:/// www.erca.go.j.j.p/asbestos/mesothelioma///③ https://www.erca.go.jp/asbestos/mesothelioma/（中皮腫とは～診断・治療から公的制度まで～）
アスベスト

石綿救済相談ダイヤル

0120-389-931 （土・日・祝・12／29〜1／3を除く）
受付時間 10：00～17：00〒212-8554
神奈川県川崎市幸区大宮町 1310 番ミューザ川崎セントラルタワー9 階独立行政法人環境再生保全機構石綿健康被害救済部
F A X： 044-520-2193

電 話：044-520-9508（代表）メール：asbestos@erca.go.jp

LAZONA（ラゾーナ）

ミューザ川崎セントラルタワー
9F

駅前デッキ（駅改札口より直結）
ホテルメッツ

至横浜

川崎駅西口
至品川

JR 川崎駅
アトレ川崎
アトレ川崎
日航ホテル
川崎ルフロン

ヨドバシカメラ
京急 川崎駅

この印刷物は、国等による環境物品等の調達の推進等に関する法律（グリーン購入法）に基づく基本方針の判断の基準を満たす紙を使用しています。

2024.8 Ⓚ 500