<R06>No.

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様式第１号（第５条）
（表）
年

四街道市長

月日

様

申請者

住所氏

名

電話番号
（ 日中連絡が取れる電話番号を記入してください）
四街道市省エネ家電製品等購入事業補助金交付申請書

下記のとおり、四街道市省エネ家電製品等購入事業補助金の交付を受けたいので、四街道市省エネ家電製品等購入事業補助金交付要綱第５条の規定により、関係書類を添えて申請します。
記
１

交付申請額等交付申請金額（交付請求額）
設置場所

補助対象製品を設置した住宅の所有者及び所有関係（該当するものに☑）金，０００円※１ 補助対象経費（税抜）の合計額の５分の１（千円未満切捨て）※２ 上限額４０，０００円

申請者住所に同じ□ 申請者が所有している□ 申請者以外に所有者又は共有者がいる（氏名：）
なお、上記の者からは、設置の同意を受けています。

補助対象製品の購入点数

合計点※詳細は、別紙のとおり補助対象経費の合計額①

補助対象経費の合計額の５分の１②合計円（税抜）円

①÷５＝②

添付書類
（１）補助対象経費に係る領収書の写し（購入者名、購入店、購入日、購入金額、製品名及び製品型番が確認できるもの）（２）補助対象製品の製造事業者が発行する保証書の写し（３）補助対象製品の設置状況が確認できる書類の写し（４）その他市長が必要と認める書類

<R06>No.

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（裏）
２

申請者及び同一世帯者の氏名等
氏

名

フリガナ

生年月日

申請者

年月日

同一世帯者

（※次の事項について確認の上、☑してください。）□

上記の者は、本申請の内容審査のため、家族構成及び市税の納税状況について、市の保有する公簿等により確認することについて同意します。

３

補助金の振込先
本店

銀行
金融機関

金庫

本・支店（所）

支店

組合
預金の種類

１

普通

２

当座

出張所
口座番号

（フリガナ）
口座名義人

４

誓約事項

私は、四街道市省エネ家電製品等購入事業補助金の交付申請に当たり、下記の内容について誓約します。
誓約内容と事実に相違が判明した場合、この補助金の交付が受けられなくなっても異議はありません。
記・申請内容に虚偽はありません。
・四街道市暴力団排除条例第２条第３号に規定する暴力団員等に該当しません。
また、これらに該当しないことを確認するため、必要に応じて市が千葉県警察所轄警察署に照会することを承諾します。
・補助金の交付後に、交付要件に該当しない事実や不正等が発覚したときは、補助金を返還します。
年月日
四街道市長

様
申請者

氏

名

<R06>No.

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別紙
補助対象製品及び購入に係る概要書（申請者）の当該補助金交付申請に係る補助対象製品及び購入に係る概要は、次のとおりです。なお、購入した製品は、四街道市省エネ家電製品等購入事業補助金交付要綱第２条各号に定める要件を満たしており、全て未使用品であることを申し添えます。
[０１]
製品の種類

□エアコン 2027

□冷蔵庫

※該当する項目に☑

□エコキュート□エコジョーズ □エコフィール □ＬＥＤ照明器具

機種名（型番）
・星の数等（省ｴﾈ情報ｻｲﾄ）

メーカー

補助対象経費
購入店舗（事業（名称）者）名称・住所（住所）

□冷凍庫

製品名

□テレビ

機種名（型番）星の数等円(税抜)：（購入日：年月□テレビ日）[０２]
製品の種類□エアコン 2027

□冷蔵庫

※該当する項目に☑

□エコキュート□エコジョーズ □エコフィール □ＬＥＤ照明器具

機種名（型番）
・星の数等（省ｴﾈ情報ｻｲﾄ）

メーカー

補助対象経費
購入店舗（事業（名称）者）名称・住所

（住所）

□冷凍庫

製品名

機種名（型番）星の数等円(税抜)：（購入日：年月□テレビ日）[０３]
製品の種類□エアコン 2027

□冷蔵庫

※該当する項目に☑

□エコキュート□エコジョーズ □エコフィール □ＬＥＤ照明器具

機種名（型番）
・星の数等（省ｴﾈ情報ｻｲﾄ）

メーカー

補助対象経費□冷凍庫

製品名

機種名（型番）円(税抜)：（購入日：購入店舗（事業（名称）者）名称・住所（住所）年

星の数等月日）（アンケートにご協力ください。）買換前の製品(購入時に廃棄した製品)の情報について製品の種類

メーカー

機種名（型番）

製造年(西暦)

使用年数

年

（約年）

年

（約年）

年

（約年）

省エネ家電製品等購入補助金事業・脱炭素に係る取組についてのアンケート１

あなたの性別をお知らせください。（ひとつだけ）□男性□女性□回答しない２ あなたの年齢をお知らせください。（ひとつだけ）□20 代未満 □20 代 □30 代 □40 代 □50 代 □60 代 □70 代以上
３ あなたが補助金を利用した購入製品をお知らせください。
□ｴｱｺﾝ □冷蔵庫 □冷凍庫 □ﾃﾚﾋﾞ □ｴｺｷｭｰﾄ □ｴｺｼﾞｮｰｽﾞ □ｴｺﾌｨｰﾙ □LED 照明----------------------------------------------------------------------------４ 「令和６年度 省エネ家電製品等購入補助金事業」についてお尋ねします。
４－１ あなたがこの補助金の情報を初めて知った方法をお知らせください□市政だより□市ホームページ □市LINE・Facebook □店舗（促販チラシ・店内掲示物）□店舗の販売員 □家族・知人□その他（）
４－２ あなたがこの補助金の情報を確認した方法を全てお知らせください。(複数回答可)□市政だより□市ホームページ □市LINE・Facebook □店舗（促販チラシ・店内掲示物）□店舗の販売員 □家族・知人□その他（）
４－３ あなたが製品を購入するきっかけとして最もあてはまるものをお知らせください。
□補助金が活用できたから□製品の機能が気に入ったから □前の製品が故障等したから□転居等で必要になったから□いずれでもない□その他（）４－４ あなたが購入する製品を選ぶ時に、最も重視したことをお知らせください。
□製品価格□ランニングコスト(電気代・水道代など)□メーカー名□その他（）
４－５ 令和５年度以前の補助金制度で、あなたが知っていたものをお知らせください。
（複数回答可）□ちば省エネ家電購入応援キャンペーン[千葉県]／実施 2022 年 12 月-2023 年 8 月□令和４年度省エネ家電製品等購入補助金事業[四街道市]／実施 2022 年 11 月-2023 年 2 月□令和５年度省エネ家電製品等購入補助金事業[四街道市]／実施 2023 年 7 月-10 月□いずれの補助金やキャンペーンも知らなかった----------------------------------------------------------------------------５ 「脱炭素」とは、2050 年までに地球温暖化の原因となっている人為的な二酸化炭素排出量をゼロにすることです。
５－１ あなたが今、脱炭素に関して、取り組んでいることはありますか。普段の生活で実践していることをお知らせください。（複数回答可）
５－２ あなたが今後、脱炭素に関して、新たに取り組みたい、または取り組めることをお知らせください。（複数回答可）
５－３ あなたが今後、最も取り組みたいことをお知らせください。（ひとつだけ）
取組
５-１
５-２
５-３
今
(複数回答可)省エネ（節電・節水）
省エネ（省エネ設備導入）
省エネ（車の使い方、エコドライブ）
脱炭素型の製品・サービスの選択
再配達の防止（宅配ボックスの設置等）
食品ロスを減らす（食べ残し削減・賢い買物）
ごみの削減・ごみ分別の徹底
マイバッグ、マイボトル等を使う
リサイクルショップの利用
シェアリングの利用環境に関する知識や情報の習得
あてはまるものはない※アンケートにご協力いただきありがとうございました。

今後(複数回答可)今後もっとも(ひとつ)