南部箕蚊屋広域連合介護予防・日常生活支援総合事業における指定第１号事業者の指定等に関する要綱
平成28年３月７日 公告第５号（趣旨）
第１条 この要綱は、介護保険法（平成９年法律第123号。以下「法」という。）及び介護保険法施行規則（平成11年厚生省令第36号。以下「施行規則」という。）に定めるもののほか、介護予防・日常生活支援総合事業における指定第１号事業者の指定等に関し必要な事項を定めるものとする。
（指定の申請）第２条 法第115条の45の５第１項の規定による申請は、南部箕蚊屋広域連合介護予防・日常生活支援総合事業指定第１号事業者指定申請書（様式第１号）により行うものとする。
（指定事業者の指定）第３条 南部箕蚊屋広域連合長（以下「広域連合長」という。）は、前条に規定する申請があった場
合は、指定の適否を審査し、指定をすることを決定したときは当該申請をした者にその旨を通知するものとする。
２ 法施行規則第140条の63の７の規定による指定第１号事業者の指定の有効期間は、６年とする。
３ 前項の規定にかかわらず、第１号訪問事業と法第８条第２項に規定する訪問介護を、又は第１号通所事業と法第８条第７項に規定する通所介護（法第８条第１７項に規定する地域密着型通所介護を含む。以下同じ。）を一体的に運営（同一法人が同一建物内において一体的に運営している場合をいう。）している指定事業者の指定期間は、当該訪問介護又は通所介護の指定の有効期間とすることができる。
（指定の拒否）第４条 前条第１項に規定する指定事業者の指定については、当該事業者を指定することにより、南部箕蚊屋広域連合介護保険事業計画に規定する地域支援事業に係る計画量を超過する場合、その他の南部箕蚊屋広域連合における地域支援事業の円滑かつ適切な実施に際し支障が生じる場合においては、これを行わないことができる。
（変更の届出等）
第５条 指定の申請事項の変更の届出にあっては変更届出書（様式第２号）により、事業の廃止、休止又は再開の届出にあっては、廃止・休止・再開届出書（様式第３号）により、それぞれ行うものとする。
（指定の更新）第６条 法第115条の45の６第１項の規定による申請は、南部箕蚊屋広域連合介護予防・日常生活支援総合事業指定第１号事業者指定申請書（様式第１号）により行うものとする。
（指定の取り消し等）
第７条 法第115条の45の９の規定により指定事業者の指定を取り消し、又は期間を定めてその指定事業者の指定の全部もしくは一部の効力を停止する場合は、南部箕蚊屋広域連合介護予防・日常生活支援総合事業第１号事業者取消・停止通知書（様式第４号）により行うものとする。
（事業者情報の公表及び提供）
第８条 広域連合長は、第３条及び第５条から前条までの規定による指定又は届出の受理（以下この条において「指定等」という。）をしたときは、当該指定等に係る事業者に関する情報のうち次に掲げる事項を公表するとともに、鳥取県、鳥取県国民健康保険団体連合会その他の機関に対して、提供することができる。
(１) 事業所の名称及び所在地(２) 当該事業所の指定の申請者及び主たる事務所の所在地並びに代表者の氏名及び住所(３) 指定年月日(４) 事業開始年月日(５) 運営規程(６) 介護保険事業所番号(７) その他広域連合長が適当と認める事項（委任）
第９条 この要綱に定めるもののほか、介護予防・日常生活支援総合事業における指定第１号事業者の指定等に関し必要な事項は、広域連合長が別に定める。
附 則（平成28年３月７日公告第５号）（施行期日）
第１条 この要綱は、平成28年４月１日から施行する。
（準備行為）
第２条 広域連合長は、この要綱の施行日前においても、介護予防・日常生活支援総合事業における指定第１号事業者の指定等に関し必要な準備を行うことができる。
附 則（平成29年７月７日告示第11号）（施行期日）
第１条 この要綱は、平成29年８月１日から施行する。
（経過措置）
第２条 この要綱の施行日の前日までに、改正前の南部箕蚊屋広域連合介護予防・日常生活支援総合事業における指定第１号事業者の指定等に関する要綱第３条第１項の規定により指定を受けた者の指定の有効期間は、なお従前の例による。
附 則（平成30年10月１日告示第29号）
この要綱は、平成30年10月１日から施行する。
附 則（令和３年４月１日告示14号）
この要綱は、令和３年４月１日から施行する。

様式第１号（第２条・第６条関係）
受付番号

南部箕蚊屋広域連合介護予防・日常生活支援総合事業指定第1号事業者指定申請書年月日

南部箕蚊屋広域連合長 様
所 在 地
申請者 名
称
代表者氏名
介護予防・日常生活支援総合事業の第１号事業事業者の（指定・指定の更新）を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。
事業所所在市町村番号

フリガナ

名

称

主たる事務所の所 （郵便番号
在地
申
請者－）

（ビルの名称等）

連絡先
法人の種別

電話番号

FAX番号

法人所轄庁
フリガナ

代表者の職名・氏
職名
名・生年月日

生年月日

氏名（郵便番号－）（郵便番号－）

代表者の住所

事業所等の所在地

指定を受けようとす
る
事
業所の種類

同一所在地において行う事業の種類

介
護
予第防１・号日事常業生
サ活ー支
ビ援
ス総合事
業

指定申請をする

既に指定を受け事業の事業開始ている事業の予定年月日

指定年月日

実施事業

様式

訪問型サービス（現行相当）

付表１

訪問型サービスＡ

付表１

通所型サービス（現行相当）

付表２

通所型サービスＡ

付表２

通所型サービスＣ

付表３

介護保険事業所番号
指定を受けている他市町村名
医療機関コード等（既に指定を受けている場合）

備考１ 「受付番号」「事業所所在市町村番号」欄には記載しないでください。
２ 「法人の種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください。
３ 「法人所轄庁」欄、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。
４ 「実施事業」欄は、今回申請するもの及び既に指定を受けているものについて、該当する欄に「○」を記入してください。
５ 「指定申請をする事業の事業開始予定年月日」欄は、該当する欄に事業の開始予定年月日を記載してください。
６ 「既に指定を受けている事業の指定年月日」欄は、介護保険法による指定事業者として指定された年月日を記載してください。
７ 保険医療機関、保険薬局、老人保健施設または老人訪問看護ステーションとして既に医療機関コード等が付番されている場合には、そのコードを「医療機関コード等」欄に記載してください。複数のコードを有する場合には、適宜様式を補正して、そのすべてを記載してください。

様式第２号（第５条関係）

変

更届

出書
年

南部箕蚊屋広域連合長

月様
所
事業者

在名

地
称

代表者氏名
次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。
介護保険事業者番号名
指定内容を変更した事業所（施設）称

所在地

サービスの種類変更があった事項
事業所・施設の名称

２

事業所・施設の所在地

３

申請者の名称４

主たる事務所の所在地

５

代表者の氏名、住所及び職名

６

登記事項証明書又は条例等（当該事業に関するものに限る。）

７

事業所・施設の建物の構造、専用区画等

８

事業所・施設の管理者の氏名及び住所

９

運営規程

10

その他

備考

更年

更の内

容（変更前）

１

変変

月

（変更後）

日

１

該当項目番号に〇で囲んでください。

２

変更内容が分かる書類を添付してください。

年月日日

様式第３号（第５条関係）

廃止・休止・再開届出書
年
南部箕蚊屋広域連合長

月様

事業者

所 在 地
名
称
代表者氏名

次のとおり事業の廃止（休止・再開）をしましたので届け出ます。

介護保険事業者番号
名 称
廃止（休止・再開）する事業所

サー

ビスの所在地種類

休 止 ・ 廃 止 ・ 再 開 の 別

休 止・廃 止・再 開

休止・廃止・再開する年月日

年月日

休 止 ・ 廃 止 す る 理 由

現にサービス又は支援を受けていた者に対する措置（休止・廃止する場合のみ）

休止

予定期間

年

月日 ～年月日

備考 １ 廃止・休止の場合は、廃止・休止の１ケ月前までに届出が必要です。
２ 事業の再開に係る届出にあっては、当該事業に係る従業者の勤務体制及び勤務形態に関する書類を添付してください。

日第４号様式（第７条関係）
年月日

様
南部箕蚊屋広域連合長
南部箕蚊屋広域連合介護予防・日常生活支援総合事業第１号事業者取消・停止通知書
次のとおり介護予防・日常生活支援総合事業の指定事業者の指定を（取消・停止）しましたので、通知します。
指定事業者の名称
代表者の氏名事業所の名称
事業所の所在地サービスの種類
取消（停止）の理由取消（停止）の日
停止の期間（停止の場合のみ）（教示）
１ こ の処 分 につ いて不 服 が ある と きは 、この 処 分 があ っ たこ とを知 っ た 日の 翌 日か ら起算 し て ３ヶ月以内に、南部箕蚊屋広域 連合長に対して審査請求をすることができます 。
２ ま た、 処 分の 取消し を 求 める 訴 えは 、この 処 分 があ っ たこ とを知 っ た 日の 翌 日か ら起算 し て ６ヶ 月 以 内に 、 南部 箕 蚊屋 広 域 連合 （ 訴訟 に おい て 南 部箕 蚊 屋広 域 連合 を 代 表す る 者は 、 南部 箕蚊
屋 広 域 連合 長 です 。 ）を 被 告 とし て 提起 す るこ と が でき ま す 。 な お、 処 分 があ っ たこ と を知 った
翌 日 か ら起 算 して ３ ヶ月 以 内 であ っ ても 、 処分 の 日 の翌 日 から 起 算し て １ 年を 経 過す る と 審 査請
求 を す るこ と はで き なく な り ます 。 また 、 処分 が あ った こ とを 知 った 日 の 翌日 か ら起 算 して ６ヶ
月 以 内 であ っ ても 、 処分 の 日 の翌 日 から 起 算し て １ 年を 経 過す る と処 分 の 取消 し の訴 え を提 起す
る こ と はで き なく な りま す 。 ただ し 、処 分 があ っ た こと を 知っ た 日の 翌 日 から 起 算し て ３ヶ 月以
内 に 審 査請 求 をし た 場合 に は 、処 分 の取 消 しの 訴 え は、 そ の審 査 請求 に 対 する 裁 決が あ った ことを知った日の翌日から起算して６ヶ月以内に提起することができます。