令和３・４年度

物品等競争参加資格審査申請書提出要領

令和３・４年度に十和田市で行われる物品等（製造・売買・修繕・印刷・運送・委託・賃貸・除雪等）の競争入札・見積等に参加を希望するかたは、下記の事項に留意の上、申請書を提出してください。
記

１．受付期間
令和３年１月１５日（金）から令和３年２月１５日（月）まで（土・日、祝日を除く）（受付期間以外は申請書の受付をしませんのでご注意ください。）※ 受付締切日間際は申請が集中することが予想されますので、なるべく早い時期に提出してくださるようお願いします。
２．受付時間
午前９時から正午まで及び午後１時から午後５時まで（正午から午後１時の間は申請書の受付をしませんのでご注意ください。）
３．提出方法（１）本店・支店等が十和田市内にある場合：持参のみ（２）本店・支店等が十和田市内にない場合：持参又は郵送（宅配便も可）
ア．郵送の場合は消印が令和３年２月１５日までのもの
イ．宅配便の場合は配達依頼日が令和３年２月１５日までのものを有効とします。
４．有効期間
令和３年４月１日から令和５年３月３１日まで（２年間）
５．地域判定本店所在地により、市内業者・県内業者・県外業者として登録します。
常時営業拠点として機能し、日常的に業務が行われている営業所等の名義で、見積書、入札書又は請求書等の提出及び契約の締結が可能な者を受任者として申請する場
合は、受任者の所在地により登録します。
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６．提出書類書 類 名

法 人

個 人

○

○

様式第１号の１及び２② 営業所一覧表○○

様式第２号もしくは任意様式でも可③ 営業内容等一覧表○○

様式第３号の１及び２①

一般競争（指名競争）参加資格審査申請書
（物品等）

摘

要

法人：直近の貸借対照表及び損益計算書（写し可）④ 財務諸表○○個人：直近の決算貸借対照表及び損益計算書又は、確定申告書、青色申告決算書、収支内訳書（写し可）⑤ 登記事項証明書（写し）○⑥ 身分証明書○⑦ 納税証明書（最新１か年分、写し可）

市税

・法人市民税○・固定資産税○・国民健康保険税○

所在地を有す・法人税

者
国税

・消費税・地方消費３か月 以内 のも の○は営業所等の業

写し可・国 税：本店所轄税務署（未納税額がないことの証明）○

る

申請日から遡って・市 税：十和田市税務課（未納税額がないことの証明）

・市町村民税

市内に本店又

現在事項または履行事項全部証明書

市納税証明書○○○法人：納税証明書その３－３税

３か月以内のもの

・申告所得税・法人税
その他の業者（市外業者）

・消費税・地方消費国税のみ申請日から遡って○○○○

個人：納税証明書その３－２税・申告所得税⑧ 委任状○
委任する場合のみ様式第４号もしくは任意様式でも可⑨ 使用印鑑届○○様式第５号もしくは任意様式でも可⑩ 印刷設備状況一覧表○○

印刷業を希望する場合（様式第６号）⑪ 個人住民税特別徴収実施確認（誓約）書○○

市内業者のみ提出（様式第７号）

⑫ 誓約書

○

○

全業者提出（様式第８号）⑬ 障がい者の雇用状況○○

障害者雇用状況報告書等の写し

ア 運輸、運送、環境保全、建物管理及び公害防止等を業とするもの
イ 石油、ガス等の危険物、薬品、劇薬等の販売を業とするもの⑭ 各種許可書及び登録証明書（写し）ウ 食品販売を業とするもの
エ 障害者総合支援法に基づく事業所・施設等の指定を受けているもの
オ その他許可及び登録を必要とするもの

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７．その他

・提出書類は A４サイズで①～⑭の順に揃え、綴じないでクリアーホルダー（無色透明）に入れて提出してください。
・書類提出後、申請期間内に内容等の変更があったときは、速やかに書類の差し替えをお願いします。
・持参する場合は、受領書（様式有り）を準備して届出窓口までお出でください。
・郵送する場合は、切手を貼付した返信用封筒と受領書もしくは受領書内容を印刷したハガキを同封してください。

８．申請者の要件
・地方自治法施行令第 167 条の 4 第 1 項の規定に該当しないこと。
・十和田市契約規則第 1 条の規定に該当しないこと。
・国税及び地方税を滞納していないこと。
・許認可等を必要とする種目を希望する場合において、必要な資格等を有していること。
・営業実績が 1 年以上あり、財務諸表を提出できること。
・十和田市に納入すべき使用料等について滞納していないこと。
※使用料等の滞納の有無については、上下水道部など関係部署に確認しますので、納入を確認するための証明書類等の提出は不要です。

９．申請書類の注意点①一般競争（指名競争）参加資格審査申請書（物品等）
・資格審査申請書に記載する代表者役職名及び氏名は、登記事項証明書と一致させてください。
・「10申請代理人」欄は、司法書士等の外部に代理申請を依頼した際に記入していただく欄になります

ので、社内申請者が記入する欄ではありません。社内申請者は、「担当者」となります。
・株式会社等の法人の種類は下表の略号で記入してください。略号が下表にない場合は正式名称を記入してください。
株式会社 ：（株）

有限会社 ：（有）

合同会社 ：（同）合資会社 ：（資）合名会社 ：（名）協業組合 ：（業）

企業組合 ：（企）

特定非営利活動法人：（特非）一般社団法人 ：（一社）

公益社団法人 ：（公社）

一般財団法人 ：（一財）社団法人 ：（社）

公益財団法人 ：（公財）

財団法人 ：（財）②営業所一覧
本店のみの場合でも、本店所在地等を記入し必ず提出してください。
同様の記載内容を備えてあれば任意の書式でも可。
③営業内容等一覧
営業種目コード表をご確認の上、優先順位の高い順番に記入し、主な取扱品等を具体的に記入してください。
記載例を参考にしてください。申請登録できる営業業種は１５業種までです。

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④財務諸表法人：直近１か年の貸借対照表及び損益計算書（写し可）
個人：直近１か年の決算貸借対照表及び損益計算書又は、確定申告書、青色申告決算書、収支内訳書（写し可）⑤現在事項または履歴事項全部証明書
証明日が申請日から遡って３か月以内であるものを提出してください。（写し可）⑥身分証明書
証明日が申請日から遡って３か月以内であるものを提出してください。（写し可）⑦納税証明書提出する納税証明書の証明日が申請日から遡って３か月以内であるものを提出してください。
（写し可）
滞納額がある場合は、申請書の受付を行うことができませんのでご注意ください。
納税済みの場合で、証明書に未納額の表示がある場合は、納入済通知書（写し）を添付してください。
※新型コロナウイルス感染症の影響により、国税及び市税において納税の猶予を受けている場合、６ページを参照ください。
※国税の納税証明書の交付請求をする際には、事前に最寄りの税務署に必要書類（納税証明書交付請求書、委任状等）を確認するようにしてください。詳しくは国税庁ホームページをご覧ください。
(http://www.nta.go.jp/tetsuzuki/nofu-shomei/shomei/01.htm)※e-Tax（国税電子申告・納税システム）を利用しているかたはオンラインで納税証明書の交付請求ができます。
⑧委任状
代表者が、支店・営業所等の長に有効期間内に行う入札及び契約等の権限を委任する場合に提出してください。
入札時の代表者又は受任者から代理人への委任状とは異なるものですのでご注意ください。
⑨使用印鑑届・代表者（委任状を提出される場合は受任者）が入札・見積・契約の締結・代金請求などに使用する印鑑を押印してください。
・法人の場合は、商号・代表者（受任者）の役職名が入った印鑑を、個人の場合は商号・代表者（受任者）の役職名が入った印鑑又は個人印を押印してください。
・社印（角印）は、代表者印とともに全ての提出書類に使用する場合のみ押印してください。
・委任状を提出した場合、受任者の印鑑と使用印鑑は一致します。
・権限の一部を委任される場合は、本店及び受任者それぞれについて作成し、提出してください。
⑪個人住民税特別徴収実施確認（誓約）書（市内業者のみ提出）

個人住民税の特別徴収の実施状況等に対する質問に対し該当する項目にチェックをしてください。
特別徴収指定番号の確認は、十和田市役所税務課（51-6766）へお問い合わせください。
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⑫誓約書

（全業者提出）十和田市暴力団排除条例第７条に基づく入札参加資格申請者への措置として提出していただく書類です。
⑬障がい者の雇用状況
障がい者の雇用状況を公共職業安定所に報告する義務がある事業所は、障害者雇用状況報告書の写しを提出してください。
◎障がい者の雇用状況を公共職業安定所に報告する義務がない事業所で、障がい者を常時雇用している場合は、次の書類の写しを提出してください。
・身体障害者手帳等
・常時雇用を証明する書類（健康保険証等）※障害者雇用状況報告書の報告義務のある事業主は、企業全体の常用労働者（除外率により除外すべき労働者を控除した数）が５０人以上の事業主です。
⑭各種許可書及び登録証明書
許可及び登録を必要とするものの証明書等の写しを提出してください。
※提出書類に不備がある場合は受理できません。全ての書類が揃い、受付された日をもって受理日とします。
◎個人事業主のかたの受注分につきましては、業務内容等によっては委託料等支払時に所得税を源泉徴収する場合があります。
（所得税法第２０４条第１項第２号）

問い合わせ・提出先〒０３４－８６１５

青森県十和田市西十二番町６番１号
十和田市 総務部 管財課 契約係

TEL ０１７６－５１－６７１４

FAX ０１７６－２５－２０４９5

新型コロナウイルス感染症の影響により納税の猶予を受けている方の納税証明書の提出について新型コロナウイルス感染症の影響により納税の猶予を受けている方は、各種納税証明書の提出について以下の取扱いとさせていただきます。

① 国税（各税務署で交付）
ア

法人の場合 「法人税」と「消費税及び地方消費税」（様式その１）イ

個人の場合 「申告所得税」と「消費税及び地方消費税」 （様式その１）※備考欄に新型コロナウイルス感染症の影響に伴う納税猶予の記載があることを確認のうえ提出してください。
（その他の理由による猶予の場合は認められません）※納税証明書は税目毎に分かれて発行されます。
② 市税（当市で交付）
ア

法人の場合 法人市民税と固定資産税
徴収猶予許可通知書の写し

イ

個人の場合 市民税、固定資産税と国民健康保険税
徴収猶予許可通知書の写し※未納額が記載された納税証明書と徴収猶予許可通知書の写しを提出してください。
※市外業者は提出不要です。
その他
・証明書（徴収猶予許可通知書の写しを除く）は、証明日が申請日から遡って３か月以内のものとします。
・新型コロナウイルス感染症の影響以外の理由による納税猶予の場合、申請受付はできません。
・猶予期間終了後に、改めて未納がないことを証明する納税証明書を提出してください。猶予期間終了後も未納であることが判明した場合、名簿から一時的に取り下げることがあります。

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