日補綴会誌 Ann Jpn Prosthodont Soc 16 : 245-250, 2024

依 頼 論 文◆企画：令和 5 年度第 3 回専門医研修会「顎機能障害の補綴治療（顎関節症治療の基本）」

顎関節障害に起因する咬合機能障害患者の補綴治療
荒井良明

Prosthetic treatment of TMD-related occlusal dysfunction
Yoshiaki Arai, DDS, PhD

抄録
顎関節障害患者の治療は，病態説明とホームケア指導に始まり，保存的治療として理学・運動療法，薬物療法，オーラルアプライアンス療法などを主体とした可逆的な治療が行われ，咬合治療が可逆的治療に対する優位性は証明されていないことから，咬合を永久に変えるような処置はできるだけ避けるべきである．
一方で，顎関節障害の改善後に前歯部開咬といった二次的咬合異常を呈し高度な咀嚼障害を訴え，補綴治療の介入が必要な症例も少なくない．
本稿では，補綴専門医が顎関節障害とそれに起因する咬合機能障害患者を治療するうえで必要な基礎知識
として，1）現在の顎関節障害の疾病概念と治療について，2）オーラルアプライアンスの症状別の応用方法，
3）顎関節の形態変化に伴う咬合機能障害患者の補綴治療の 3 点に焦点を当てて解説する．
キーワード
TMD，アプライアンス療法，顎関節の形態変化に伴う咬合機能障害

ABSTRACTThe basic management of TMD should begin with explanation of the pathophysiology and home-care instruction,
followed by non-invasive treatment, mainly physical therapy, pharmacotherapy, and appliance therapy. Since
occlusal therapy has no advantage over reversible therapy, any treatment that irreversibly alters occlusion shouldbe avoided.
On the other hand, there are cases in which patients present with secondary occlusal disorders, such as an anterior
open bite, after temporomandibular joint disorders have healed, and prosthetic treatment is required when patientscomplain of severe masticatory disorders.
This paper focuses on three points: 1) Current treatment concepts for TMD, 2) Symptom-specific methods of using
occlusal appliances, and 3) Prosthetic treatment of TMD-related occlusal dysfunction.
Key words:
Temporomandibular disorders, Occlusal appliance therapy, TMD-related occlusal dysfunction
報に基づいて行い，心理社会的側面も評価することが推奨される．多くの TMD 患者の自然経過の研究により，TMD は時間経過とともに改善し治癒することが示唆されることから，TMD の治療法の第一選択は，保存的で可逆的かつ証拠に基づく治療法を強く薦める．また保存的療法の多くが侵襲的な治療法と同程度に症状を改善し，また不可逆的な変化を起こさず，害Ⅰ．はじめに2010 年に米国歯科研究学会は，顎関節障害（TMD）の診断と治療に関する基本声明を発表した．その声明
で，TMD の診断は，主に患者の病歴，身体的な診査，および必要に応じて顎関節の画像検査から得られる情新潟大学医歯学総合病院顎口腔インプラント治療部
Oral Implant and Temporomandibular Joint Clinic, Niigata University Medical and Dental Hospital

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日補綴会誌をもたらすリスクは格段に少ないとしている 1）．
日本補綴歯科学会もこの基本声明が TMD の最も標準の見解であることを表明し，ホームページおよび学会誌に掲載している 2）．
しかしながら現在も，TMD は，“歯列不正”や“下顎位のズレ”などいわゆる“咬合”が原因であると信じる歯科医師により，咬合調整や全顎的咬合再構成が行われ，侵襲的治療の後遺症に悩む患者は少なくない．
本稿では，補綴専門医として TMD，および TMD に起因する咬合機能障害患者を治療するうえで必要な基礎知識として，1）TMD の疾病概念の変化と新しい治療概念について，2）オーラルアプライアンスの症状別の応用方法，3）顎関節の形態変化に伴う咬合機能障害患者の補綴治療の三つに焦点を当てて解説する．

Ⅱ．TMD の疾病概念の変化と新しい治療概念について
TMD は長年歯科的疾患だと信じられてきたが，徐々に臨床エビデンスが蓄積され，TMD に対する疾病概念の理解が急速に進んだ．
TMD の新しい疾病概念として特に注目していただ
きたい項目は以下の３点である．1）Self-limiting な疾患である．2）多因子性に発症する．3）顎関節や咀嚼筋，関連諸組織含む筋骨格系の障害である．
多くの TMD の自然経過を観察した研究により，TMD は治療しなくとも長期的には改善が見込めることが明らかとなっている．例えば Kurita らの非復位性関節円板前方転移症例に治療介入せずに経過観察した研究では，1 年後に 50％，2 年半後に 90％の患者で症状が自然消退したと報告されている 3）．また保存的療法の多くが侵襲的な治療法と同程度に症状を改善することが報告されているため，治療は可逆的治療が第一選択となる．
また，TMD は複数の寄与因子によって多因子性に発症すると考えられている．すなわち，宿主因子に行動因子，環境因子などが積み重なって，患者の耐性を超えたところで発症する（図 1 左）
．そのため TMDの診断と治療は，身体的要因のみならず心理社会的要因の両方を対象とする必要がある．治療は寄与因子の中で侵襲性，簡便性，費用等を考慮し，いくつかを“だるま落とし”のように叩く．この患者さんの場合，「硬固物はしばらく避けましょう」とか「sleep bruxismに対してオーラルアプライアンス療法を行ってみましょう」，「仕事を少しセーブしてみませんか」などとTMD の管理をしていくことになる．
三つ目として，TMD は顎関節や咀嚼筋，関連諸組

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寄与因子

環境因子
多忙な仕事行動因子
硬固物の嗜好症状
患者の耐性行動因子
sleep bruxism
宿主因子
（不安）
宿主因子
（不正咬合）

時間
図 1 TMD は多因子性に発症する（左）Self-limiting だが治療介入すれば早く改善する（右）織を含む筋骨格系障害であるということである．整形外科領域での長年の研究によると，筋骨格系障害の多くは関節と筋への過負荷が炎症を惹起して発症することが明らかになっている．治療は積極的な負荷の軽減，消炎，関節の可動化訓練で症状の改善が示されている．TMD も同様に，負荷の軽減として日中ブラキ
シズム習癖の是正指導や中枢性筋弛緩薬を処方して力の発現元である咀嚼筋の収縮をコントロールする，あるいはオーラルアプライアンスを使用して筋が収縮しても関節や筋の負荷を小さくすることなどが有効である．消炎として非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）を処方し，関節の可動化訓練として開口訓練の有効性が示されている．Yuasa ら 4） は，非復位性円板前方転位の患者を 2 群に分けた無作為介入研究において，消炎鎮痛薬の投与と関節の可動化訓練をした群が，何もしなかった群と比較して 4 週後の改善率が有意に高いことを示した．Self-limiting な疾患であっても治療介入することで，早期に症状が消退し，患者のQOL の回復に貢献できるわけである（図 1 右）．

Ⅲ．オーラルアプライアンスの症状別の応用方法
オーラルアプライアンスの効果を検討したシステマ
ティックレビュー 5） において，13 本の randomizedcontrolled trials を統合したメタ分析の結果，短期的（2 ～ 12w）に TMD 患者の疼痛を有意に軽減させ，特に筋痛に効果があることが報告された．疼痛障害患者に対し，アプライアンス療法は，自信をもって薦められる積極的に選択したい治療法の一つだと言える．
1．筋痛障害へのアプライアンスの応用
筋痛障害に対するアプライアンスの治療ターゲット

300700250600500200400150300

100200500247

咬合力（N）

クレンチング時の筋活動量（μV）

顎関節障害に起因する咬合機能障害患者の補綴治療

100
中心位IP03343453456 34567

接触する歯作業側咬筋

作業側側頭筋咬合力(N)

図 2 側方クレンチング時の咬合接触と筋活動量・咬合力との関係 文献 4）より引用改変

は，睡眠時の過負荷の低減にあるが，アプライアンスを就寝時に装着すれば，直ちに睡眠時ブラキシズムがなくなるというわけではない．ほぼ半世紀前の 1975
年の論文 6）において，ブラキシズム患者へのアプライアンス装着により睡眠中の筋活動量が低下する患者と不変の患者がいることが記載されている．このことからもアプライアンスの治療ターゲットは，ブラキシズム自体をなくすのではなくて，ブラキシズムをした際の過負荷の低減にあると考えられる．そこで我々はブラキシズムをした際の筋活動量が小さくなる咬合接触を検討した．中心咬合位でのクレンチング時はすべての歯が接触しているので，変化は生じないが，グライディングや偏心位でのクレンチング時の筋活動量は偏心位における咬合接触によって大きく変化する．偏心位の咬合接触の種類によって側方クレンチング時に咀嚼筋活動にどのような変化が生じるのかの実験結果を紹介する 7）．図 2 の横軸は偏心位における歯の接触，左縦軸はクレンチング時の筋活動量で右縦軸は咬合力である． 中心咬合位でクレンチングした際の筋活動量が，咬筋は 257 μV，咬合力 673 N である．偏心位の犬歯部でクレンチングしたのが 3 で，咬筋は 95 μV
で咬合力 62 N，接触を増やしていくと，徐々に筋活動量と咬合力も増加し，34567 接触では，中心咬合位でのクレンチング時と同程度の筋活動量とおよそ半分の咬合力を示した．この実験結果から，筋痛障害患者に対するアプライアンスに付与する咬合接触としては，ブラキシズム時の筋活動量を減らすという目的においては，アプライアンスにライズ部を設定し，犬歯部付近で接触させるというのが有利と考えられる．

2．顎関節痛障害へのアプライアンスの応用
顎関節痛障害へのアプライアンスの治療ターゲットは，顎関節への負荷の低減である．戦略としては，咬図 3 下顎臼歯部欠損症例のアプライアンス

上顎に装着しても咬合支持は増加せず，顎関節の負担は不変（左）欠損歯列部を有床型とすることで咬合支持が増加し顎関節の負担が減少する（右）図 4 挙上量の低い薄いアプライアンスを装着した際の側斜位
経頭蓋エックス線像と模式図（上）挙上量の高い厚いアプライアンスを装着した際の側斜位
経頭蓋エックス線像と模式図（下）合支持を確立することで顎関節への負荷を減少させる
ことと，後方偏位していることが多い下顎頭の位置の正常化を図ることである．下顎臼歯部欠損している症例において上顎に装着されたアプライアンスがよく見受けられる（図 3 左）．この場合アプライアンスを装着しても臼歯部の咬合支持は増加せず，顎関節に加わる負担は変化ない．そこで，欠損歯列部は有床型にして咬合支持を増やすことで，顎関節への負担が軽減される（図 3 右）．
また顎関節痛障害の中には咬合時痛を訴える患者も多い．非復位性の前方転位の診断で下顎頭はやや後方に偏位し，神経血管に富む後部結合組織を圧迫していることが多い．このような症例では，熱可塑性シートを圧接しただけの挙上量が低く薄いアプライアンスの場合（図 4 上），咬合接触は傾斜面が多く咬合接触による顎位の誘導要素を完全に排除できないので，関節の位置が変化しづらく痛みが継続することがある．一248

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図 5 アプライアンス上の咬合接触アプライアンス上に咬耗で小さなゴシックアーチが描かれタッピングポイントがapex に収束すれば顎関節が安定してきたことのサイン

方挙上量が高く咬合接触点がフラットなアプライアンス（図 4 下）を使用すると，咬合による顎位の誘導を排除でき，筋肉で決まる下顎位に収束し，関節の位置が適切に変化しやすい．また挙上量が大きいことから関節接触面も変化することも咬合時痛が早期解消に寄与していると考える．低いアプライアンス装着時（図 4 上）と高いアプライアンス装着時（図 4 下）の側斜位経頭蓋撮影のエックス線を比較すると，挙上量の高いアプライアンスの場合，下顎頭の位置が前方に位置していることが認められる．
またフラットな咬合接触にすることで，側方滑走も多数歯で接触するため歯の誘導要素が強くなり，顎関節の運動のブレが減り安定することも関節痛に効果的と考えられる．

Ⅳ．顎関節の形態変化に伴う咬合機能障害患者の補綴治療
変形性顎関節症において，下顎頭の吸収に伴い顎関節の形態的崩壊が生じ下顎枝の高さが低下し，下顎が時計回りに回転して前歯部が開咬を呈する 8）症例は少なくない．変形性顎関節症に伴う後天的な開咬 9）と呼ばれている．ほかにも，下顎頭腫瘍のために下顎頭切除した症例や外傷による下顎頸部骨折など，顎関節の形態変化に起因する二次的咬合異常 10）が生じることがある．初診時に変形性顎関節症と診断された患者を追跡した当院のデータでは，顎関節症状消失後に患者の約 5％で前歯部開咬を呈した．このような症例では高度の咀嚼障害を訴えるため，咬合回復が必要である．
その際にもオーラルアプライアンスは有効であり，その応用方法を解説する．
一般に顎関節の円板が転位し開口障害や顎関節痛を訴える患者において，下顎頭表面の皮質骨の連続性が失われ，いわゆる erosion を呈してくることが多く，加療によって疼痛がなくなり開口量が回復してくると，下顎頭の皮質骨の連続性が回復して flattening を呈してくる．顎関節が適応してきた状態である．小佐野ら 11）によると，erosion を経過観察し flattening が認められるまでに，中央値で 97 日，およそ 3 か月で適応したことが示されている．変形性顎関節症の症例において，治癒後に矯正や補綴をする際には，少なくとも 3 か月くらいは経過をみて症状が落ち着いてから開始すべきと考えられる．当院の病態診断別治療期間を調査した研究 12）においても，３か月で非復位性円板障害の 70％，変形性顎関節症の 55％が，６か月ではいずれも 80％の患者の疼痛が消失し開口量が回復し終診しており，やはりその程度の期間が目安になると考えられる．
顎関節の形態変化に伴う後天的な前歯部開咬を呈した症例では，関節の適応を待つ間にアプライアンスを夜間装着するが，そのアプライアンス上の咬合接触の変化も顎関節の適応を診断する重要なサインの一つである．アプライアンス上には咬耗で小さなゴシックアーチが描けてきて，アペックスにタッピングポイントが収束してくることが確認できれば（図 5），顎関節が安定したと考えて次の治療に進む．
顎関節の形態変化に伴う後天的な前歯部開咬の治療法として，現在当院では①咬合調整，②オクルーザル
オーバーレイスプリント，③全顎的補綴治療，④矯正，⑤外科矯正の五つの方法を患者に丁寧に説明し，患者に治療法を選択してもらっている．今回は補綴的治療
である①～③について解説する．いずれも TMD の治療のためではなく，TMD の改善後の咀嚼障害に対するリハビリテーションであることを再度確認いただきたい．
1．咬合調整開咬の量が前歯部で 2 ～ 3 mm 程度と小さければ，臼歯部の軽度の咬合調整のみで咀嚼機能の回復が可能顎関節障害に起因する咬合機能障害患者の補綴治療

2492012.1.30

図 6 アプライアンスを使用した咬合調整アプライアンスを調整して高径を下げ穴の開いた所を歯に印記して削合していくとなることが多い．咬合器にマウントし，咬合調整のシミュレーションをして削合する場所と量を確認することも有効である．下顎位は顎関節の適応後でも非常に不安定なので，我々は夜間使用するアプライアンスとは別に，咬合調整用のアプライアンスを用意する．
咬合調整によってアプライアンスの咬合高径を下げてゆき，穴の開いた所を歯に印記してその部位を削合する方法を用いている（図 6）．誰にでも簡便に患者の噛み癖に騙されることなく，適応中心位での咬合調整をすることが可能である．咬合調整後は新しい安定した下顎位を得て，咀嚼障害は解消される．
2．オクルーザルオーバーレイスプリント
オクルーザルオーバーレイスプリントは，変形性顎関節症後の開咬や歯列不正による咬合異常に対する早期の咀嚼機能の回復および，垂直的や水平的顎位の評価としての有効性も報告されている 13, 14）．図 7 に示す
症例は 37 歳の女性で，両側の顎関節痛と開口障害を主訴に紹介来院した．初診直後の CT 検査にて両側下顎頭に erosion が観察された．NSAIDs とアプライアンス療法で 3 か月後には顎関節痛と開⼝障害が軽快したが，その後前歯部開咬が出現し高度な咀嚼障害を訴えた．治療方法①～⑤の説明をしたところ，非侵襲的治療で咀嚼機能の回復を希望され，オクルーザルオーバーレイスプリントで，咀嚼障害の改善を図った．咀
嚼時のみこれを装着することで咀嚼機能は OHIP, グ
ルコース溶出量ともに大きな改善を認めた．夜間はスタビライゼーションスプリントを利用し関節の負担軽減を図っている．その後 13 年間の長期にわたり臨床症状の再燃は認められず，咀嚼機能や口腔関連 QOLは高く維持されている 15）．

図 7 TMD 症状改善後に前歯部開咬を呈した症例
TMD 症状改善後の CT 像（上）と口腔内写真（中）食事時に可撤性のオクルーザルオーバーレイスプリントを装着することで咀嚼機能が改善（下 )abcd

図 8 右側下顎頭切除術後の全顎的補綴治療症例
口腔内写真：（a）術前，（b）右下顎頭切除後アプライアンス装着，（c）プロビジョナルレストレーション，（d）全顎的補綴 1 年後

3．全顎的補綴治療
顎関節の形態変化に伴う後天的な前歯部開咬症例において，すでに口腔内に多くの補綴装置が装着されeている患者では，再補綴治療が有効である．図
8 は，右側下顎頭骨軟骨腫の診断にて，右側下顎頭切除術を施行後の咬合回復を依頼された症例である．アプライ
アンスを装着し，3 か月後には顎位が安定し，開口量も回復し，疼痛も消失した（図 8b）．アプライアンス
上のゴシックアーチとタッピングポイントが安定したことを確認し，補綴可能な時期と診断した．本症例は補綴装置を除去してプロビジョナルとした（図 8c）が，天然歯の場合は侵襲性が非常に高いことから，すぐに削らないで，レジンで製作したアンレーを天然歯の上に接着して経過をみながら咬合調整を進めて，予後を日補綴会誌

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確認後に問題なければ 1 歯ずつ補綴していく方法を選択している．最終補綴終了 1 年後の口腔内写真（図8d）を示すが，その後も咀嚼機能は高く維持されている 16）．

Ⅴ．おわりにTMD とそれに起因する咬合機能障害患者を治療す
るうえで必要な基礎知識として，1）TMD の疾病概念の変化と新しい治療概念について，2）オーラルア
プライアンスの症状別の応用方法，3）顎関節の形態変化に伴う咬合機能障害患者の補綴治療の三つに焦点を当てて解説した．特に TMD 治癒後の二次的咬合障害に対する治療は TMD 自体の治療ではなくて，TMD の症状軽快後に生じた咀嚼障害のリハビリテーションであることを再度記載する．また，顎関節内の炎症や腫瘍性病変においても後天的な開咬を示すことがあるので，言うまでもないが診断が最も重要である．
また，アプライアンス療法も不適切に行われれば非可逆性の障害を起こしてしまう可能性があるため，治療は常々慎重に行われるべきである．
本稿は，令和 5 年度日本補綴歯科学会第 3 回補綴歯科専門医研修会における「顎機能障害の補綴治療」において筆者が担当した「顎関節障害に起因する咬合機能障害患者の補綴治療」の講演内容に基づき推敲した．本論文に関して開示すべき利益相反状態はない．

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著者連絡先：荒井 良明〒 951-8520 新潟市中央区旭町通 1-754
新潟大学医歯学総合病院顎口腔インプラン
ト治療部
Tel: 025-227-2975
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