日補綴会誌 Ann Jpn Prosthodont Soc 16 : 34-39, 2024

依 頼 論 文◆企画：第 132 回学術大会／専門医研修会 「補綴難症例に対する補綴歯科専門医の解決策を共有する その 2 睡眠時無呼吸症患者の治療」

睡眠時無呼吸患者に対する OA 治療における医科歯科連携と技工指示の重要なポイント
渡辺崇文，槙原絵理，八木まゆみ，大楠弘通，李宙垣，有田正博

Key points for effective communication among physicians, dentists, and dental techniciansfor oral appliance therapy for obstructive sleep apnea
Takafumi Watanabe, DDS, PhD, Eri Makihara, DDS, PhD, Mayumi Yagi, DDS,
Hiromichi Ogusu, DDS, PhD, Juwon Lee, DDS and Masahiro Arita, DDS, PhD

抄録
閉塞性睡眠時無呼吸症（OSA; Obstructive Sleep Apnea）患者に対して，歯科医師は主に口腔内装置（OA；Oral Appliance）の製作という形でその治療の一端を担っている．OA 治療では，医療機関への検査依頼状や歯科技工所への技工指示書など，文書によるやり取りが必要である．ここで重要なことは，基本的な治療の流れを把握し，的確な技工指示のもと OA を製作・提供すること，患者を中心とした医科歯科連携体制を整え，円滑な治療と継続的なフォローを心がけることである．本稿では，OSA 患者に対する OA 治療を行う際に，医療機関や歯科技工所との連携において押さえておきたいポイントを紹介していきたい．
キーワード
閉塞型睡眠時無呼吸，医科歯科連携，OA 治療，OA の技工指示

ABSTRACT
Dentists fabricate oral appliances (OA) for patients with obstructive sleep apnea (OSA). OA therapy requires writtencorrespondence, such as a letter of request for examination to a medical institution and a written prescription for
an OA to dental technicians. A system of medical–dental collaboration centered on the patient is required to ensuresmooth treatment and continuous follow-up. In this article, we introduce some key points that dentists should keep
in mind when collaborating with medical institutions and dental laboratories for OA therapy for patients with OSA.
Key words:
Obstructive sleep apnea, Medical–dental collaboration, Oral appliance therapy, Prescription for OA

めるだけでなく，患者の健康寿命に与える影響も大きい 1, 2）．
OSA の治療で用いられる口腔内装置（OA; OralAppliance）にはさまざまな種類があるが，一般的に下顎を前方に牽引し維持することで気道の狭窄を防ぐ下顎前方牽引装置（MAD; Mandibular AdvancementDevice）を OA と呼称することが多い．OA は持ち運びが容易で，公的医療保険制度が使えるものであⅠ．はじめに
閉 塞 性 睡 眠 時 無 呼 吸（OSA; Obstructive SleepApnea）は睡眠関連呼吸障害の一つで，首回りの脂肪，扁桃肥大，舌根沈下などにより，いびきや無呼吸が引き起こされる．OSA は多くの合併症を引き起こすリスクがあるため，OSA の治療は日々の睡眠の質を高九州歯科大学口腔機能学講座顎口腔欠損再構築学分野
Division of Occlusion & Maxillofacial Reconstruction, Department of Oral Function, Kyushu Dental University34睡眠時無呼吸患者に対する OA 治療における医科歯科連携と技工指示の重要なポイント

35ておきたい．

図 1 OA 治療の基本的な流れれば，比較的安価に製作することができ，OSA 治療のゴールドスタンダードである持続陽圧呼吸（CPAP;
Continuous Postive Airway Pressure）療法と併用することも可能であるため，OSA 治療に幅広く適応されている．
現在 OA による治療は，医科歯科連携で対応するシステムが構築されている．医療機関の担当医師が睡眠検査を行い OSA と診断を下し，さまざまな治療法のなかから OA が適応と判断されれば，歯科医師に対して診療情報提供書を介して OA 製作依頼が行われる．
このとき意識しなければならないのは，OA の製作依頼がなされているからといって，OA 治療がその患者に対して必ずしも最適な治療であるとは限らないということである．OA 治療には顎関節症や咬合変化などの重篤な副作用を引き起こすリスクがあり，患者によっては，OA による治療効果が十分得られないケースがあるため，ほかの治療法への変更が必要となる場合がある．つまり，我々歯科医師に求められていることは，適切な OA を製作することのみならず，医科歯科連携を行うことで OA の有効性を正確に評価し，患者にとって最適な治療を目指すことである．円滑に治療を進めるためには，連携のなかでどのような情報を相手に伝えれば良いかを把握することが大切である．
本稿では，OSA 患者に対する OA 治療を行う際に，医療機関や歯科技工所との連携における重要なポイン
トを紹介していきたい．

Ⅱ．OA 治療の流れ
OA 治療の基本的な流れについてまとめたものを図1 に示す．OA 治療では，医療機関への検査依頼状や歯科技工所への技工指示書など，文書によるやり取りを適宜行う必要がある．まずは治療の全体像を把握し1．医科における OSA の診断と治療
医科における OSA の診断には検査施設外睡眠検査（OCST; Out of Center Sleep Testing）と睡眠ポリグラフ検査（PSG; Polysomnography）がある．OCSTは簡易睡眠検査とも呼ばれ，OSA のスクリーニング
や PSG の代替として OA の治療効果判定で行われることがある．OCST は，患者が普段寝ている自宅で検査することができ，酸素飽和度や心拍数，鼻の呼吸，いびき，体位などを測定することができるが，脳波を測定しないため，睡眠状態と覚醒状態を厳密に識別することができない．一方 PSG は，脳波，眼球運動，筋電図，心電図，酸素飽和度，呼吸，体位などのさまざまなパラメータを測定することができるため，睡眠状態の客観的評価に最も有用である．OCST と PSG
では検査環境やかかる費用が異なるため，検査の目的や状況に応じて検査方法が選択される．検査の結果，軽度〜中等度の場合は OA 治療，中等〜重度の場合はCPAP 療法が選択されることが多いが，患者の状態に応じて総合的に判断される．CPAP 療法は鼻マスクや口マスクを介して上気道に空気を送り込むため治療効果が高いが，強制的に送り込まれる空気によって，喉の痛みや不快感などによりアドヒアランスが不良なことが課題となっている 3）．そのため，CPAP 療法継続が難しいと判断されれば，重度 OSA 患者でも OA が適用されることがある．
2．医科から歯科への OA 製作依頼
OA 製作の依頼が来たら，診断名が閉塞性睡眠時無呼吸であり，依頼目的が OA の製作であることを確認する．続いて検査日と検査の種類を確認する．検査
結果がかなり古いものであれば，改めて検査を行うことが望ましい．OSA の症状は体重の変化や加齢の影響を受けるため，重症度が変化している可能性があるからである．検査結果では，無呼吸低呼吸指数（AHI; Apnea Hypopnea Index），呼吸イベント指数（REI; Respiratory Event Index），呼吸障害指数（RDI;
Respiratory Disturbance Index）をまず確認する．
それぞれの指数については以下のとおりである．
AHI: 呼吸イベント（無呼吸および低呼吸）の総数
を総睡眠時間（TST; Total Sleep Time）で割ったもの．
REI: 無呼吸や低呼吸と判定された呼吸イベント
数を明らかに覚醒と判断できる時間を除く記録時間（MT; Monitoring Time）で割ったもの．

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RDI: 呼吸イベント（無呼吸および低呼吸）に，呼吸 努 力 関 連 覚 醒 反 応（RERA; Respiratory Effort
Related Arousal）を加えたイベントの総数を TST で割ったもの．
OCST で は 脳 波 に よ る 睡 眠 と 覚 醒 を 判 定 で き ず
TST が測定できないため，厳密にいえば AHI や RDIを算出することはできない．しかし，OCST による診断であっても「無呼吸低呼吸指数」という言葉が用いられることもあり，しばしばこれらの指数の区別が曖昧であるため注意が必要である 4）．PSG では，体位別の AHI，無呼吸指数（AI; Apnea Index），酸素飽和度低下指数（ODI; Oxygen Desaturation Index），
覚醒反応指数（ArI; Arousal Index）などの評価項目も確認しておけば，睡眠障害の程度や睡眠の質を推測することができる．例えば，AHI のうち AI の割合が多い，つまり低呼吸よりも無呼吸の割合が大きい場合は，無呼吸気道の閉塞性が強いことが予想できる．
3．OA 治療の可否判断
続いて問診や口腔内診査を行い，OA 治療の可否を判断する．問診では，いびきや熟睡感などの睡眠時無呼吸に関する自覚症状，OA や CPAP の使用歴，全身疾患などについて聴取する．口腔内診査では，まず未治療の歯科疾患がないか，顎関節，咀嚼筋，顎運動などに異常がないかを確認する．これらに問題があれば優先的に治療する必要があり，症状が重篤な場合は OA 治療を行うことができないこともある．OA 治療が可能であると判断したら，あらかじめ前歯のオーバージェットやオーバーバイト，開口量，咬合接触状態などを記録しておく．術前の口腔内所見の記録は，術後の所見と比較することで副作用が生じているかどうかの判断基準になる．
4．OA 治療前の評価
OA 治療を始める前にエプワース眠気尺度（ESS;Epworth Sleepiness Scale）等の質問票，いびき音テスト，Mallampati 分類についても評価しておく．
ESS は 8 つの質問からなるアンケートで，日中のさまざまな状況における主観的眠気について，0 〜 3 の4 段階（最大 24 点）の評価を行うもので，5 〜 10点で軽度の日中の眠気あり，11 点以上で強い日中の眠気ありと判定する．このような質問票を用いて主観的な眠気を点数化することで，OA 治療前後の眠気を比較することができる．いびき音テストは，口唇を閉じた状態で鼻からの吸気時に擬似的にいびきを再現してもらい，いびきの発生の有無を診査するテス

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トである 5）．患者がいびき音を再現できる場合は，これを利用して治療顎位を決定することもできるため有用である 6）．Mallampati 分類はもともと気管挿管時の喉頭展開の難易度を予測するための分類であるが，OSA のリスク予測にも活用することができる 7, 8）．
Mallampati 分類の Class Ⅲ・Ⅳや下顎前方移動量が少ない場合は OA の治療効果があまり望めない可能性がある．
5．OA の提供
OA の提供時には，装置の使用・清掃方法，副作用に対する注意事項，継続的な OA の管理が必要である
こと，OA の治療効果判定のための検査が必要である
ことを患者に説明する必要がある．特に重篤な副作用が生じた場合や OA 装着の有効性が低いと判断される
場合は OA 治療を中止し，治療方法を変更する必要があることについても伝えておく．できれば説明同意書などを作成し，患者に提供しておくことが望ましい．
6．OA 装着後の評価と歯科タイトレーション
OA 装着後は，初診時と同様に歯や顎関節，咀嚼筋，顎運動などの異常の有無を確認する．また，ESS 等による主観的評価を行い，適宜 OA の上下顎間位置関係の調整（歯科タイトレーション）を行う．その後定期的に経過観察を行ったのち，良好なアドヒアランス，症状の改善が認められれば OA の治療効果判定のための検査依頼を行う．その結果をもとに，改めて歯科タイトレーションを行うか，メインテナンスに移行するかを判断する．

Ⅲ．OA 製作における技工指示のポイント
下顎を前方に牽引する OA には，大きく分けて上下一体型と上下分離型の二種類がある．公的医療保険制
度で認められている「睡眠時無呼吸症候群に対する口腔内装置」は上下一体型であるため，前者の装置を製作する機会が多いと思われる．そこで，上下一体型
OA における技工指示の重要なポイントについて挙げたい．
1．着脱方向について着脱方向の設定では，装置の着脱のしやすさに加えて，使用時の外れにくさを考慮する必要がある．片顎歯列に装着するナイトガードなどの装置とは異なり，
OA は上下顎歯列ともに装着し，下顎を前方位で固定する．就寝時には下顎が前方位から習慣性閉口位へ復睡眠時無呼吸患者に対する OA 治療における医科歯科連携と技工指示の重要なポイント

図 2 OA 製作における技工指示のポイント位しようとするため，OA の上顎側では後下方に，下顎側では前上方へ脱離する力がかかる．そこで，図２のように上顎は前歯の歯軸方向，下顎は咬合平面と垂直方向に着脱方向を設定することで，OA の着脱方向と脱離しようとする方向をずらすことができ，使用時に OA が脱離するというトラブルが起こりにくい．
2．OA の形態について
OA の外形は歯列をすべて覆い，OA 使用による歯の移動や挺出をできる限り防ぐ必要がある．智歯は少なくとも近心咬頭まで覆うように設計する．頰側の辺縁はアンダーカットに応じて設定し，舌側の辺縁は OA の強度を確保するため，歯頸部から約 5 〜10 mm 程度，歯肉側に延長した位置に設定する．このとき，下顎大臼歯部の舌側には，ブロックアウトが必要な強いアンダーカットが存在することが多いた
め，辺縁を短くしすぎないように注意しなければならない．ブロックアウトする位置に外形を設定してしま
うと OA の辺縁が歯列から浮いた状態で仕上がり，舌を傷つける原因となる．下顎舌側のアンダーカットはできる限り覆うように辺縁を設計する．ただし，逆に辺縁を過度に長く設定すると OA が大きくなり，着脱がしにくくなるため注意が必要である（図 2）．上下一体型 OA の場合，上下別々に納品するか，一体型として納品するかの指示も必要である．
3．利用するアンダーカットとブロックアウトの位置について維持に利用するアンダーカット，ブロックアウトに

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図 3 OA 治療の全体像と医科歯科連携において実践すべきポイント関する指示も併せて行っておくと OA 装着時に維持力の調整がしやすくなる．上下一体型 OA の維持力の調整は難しく，OA の維持力が強すぎた場合，どこを調整すればよいかがわかりくい．そのため，主に維持に利用するアンダーカット位置やブロックアウトの位置について，あらかじめ具体的に指示しておけば，調整が必要な部位の判断がしやすい．頰側に利用できるアンダーカットがあれば，臼歯部舌側や前歯部唇側などの強いアンダーカット部位はしっかりとブロックアウトの指示をしておく．また，材料の種類や厚みについても，OA の強度や維持力に関わるため指示を忘れないようにする．
これらの技工指示を行うためには，歯科医師がサベイングを行う必要性があることは言うまでもない．

Ⅳ．医科歯科連携におけるポイント
図 1 の OA 治療の基本的な流れに，医科歯科連携を行ううえで実践していくべき三つの重要なポイントについて加筆したものを図 3 に示す．
1．歯科における OSA のスクリーニングと紹介
睡眠障害を有する患者の大半は，医科を受診しておらず，未治療の睡眠障害が経済へ与える損失は大きいと言われている 9,10）．歯科治療中に眠ってしまうような患者，ベッドパートナーにいびきや無呼吸を指摘されている患者，2 型糖尿病や高血圧などの OSA の合併症とされる全身疾患を有する患者に遭遇することは珍しくない．このような患者の中には，睡眠時無呼38

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図 4 OSA のスクリーニングにおける確認事項と実施すべき主観的評価図 5 OA の治療効果判定のための検査依頼状の書き方

図 6 医療機関および患者提供用パンフレットの一例

吸の自覚がないまま過ごし，適切な治療が受けられていない人が多く存在すると考えられる．それゆえ，
OSA の疑いのある患者を歯科医師が発見し，治療を促すことの社会的意義は大きい．
歯科でも簡単に行うことができる OSA のスクリー
ニング方法は，OSA 患者に多いとされる一般症状や全身疾患，身体的特徴について，問診や診察を行い，複数当てはまる場合に ESS 等の質問票で主観的評価を行うことである（図 4）．主観的評価の結果，OSAが疑われる場合は，患者にその旨を説明し，同意が得られたら医療機関に睡眠障害の精査依頼を行う．
このとき診療情報提供書に記載すべき内容は，①
OSA 疑いのための精査依頼であること，②睡眠に関する自覚症状，③ OSA を疑う所見，④ ESS 等の質問票の結果，⑤ OA 治療が可能かについてである．すでに重篤な歯科疾患などにより，OA 治療が難しいと判断できる場合は，その旨をあらかじめ記載しておくとよい．医科が歯科による OA 治療の適否を事前に把握できるようにすることで，患者の円滑な治療選択につながる．このような歯科からのアプローチは OSA 治療における医科歯科連携を始めるきっかけにもなる．
2．OA の治療効果判定のための検査依頼
患者によっては OSA の自覚症状が乏しいケースがあるため 4），OA 装着後の睡眠検査による客観的評価は OA の有効性を正確に評価するうえで必要不可欠である．また，医科に対して OA 治療が適切に行われていることを報告する意味でも重要である．
診療情報提供書に記載すべき内容は，① OA 治療の効果判定のための依頼であること，② OA の装着日と経過，③治療前後の ESS 等の質問票の結果や自覚症状の変化，④ OA の使用状況，⑤副作用の有無，⑥検査結果の送付や患者の歯科再受診の必要性についてである（図 5）．特に忘れずに記載しておきたい内容は，OA の使用状況や副作用の有無についてである．OAのアドヒアランスが不良である場合や歯科的に重篤な

睡眠時無呼吸患者に対する OA 治療における医科歯科連携と技工指示の重要なポイント

副作用が認められる場合は，治療法の変更を検討する必要があるからである．OA は装着しなければ治療効果が望めないため，週 5 日以上，1 日 4 時間以上の使用が良好なアドヒアランスの基準となっている．また，検査結果を踏まえて下顎位の調整を検討することや引き続き患者に歯科を受診してもらい，継続的なOA の管理を行うことも併せて伝えておく．
3．連携をスムーズに行う工夫
連携をスムーズに行うためには，連携先の医療機関や患者が混乱しないようにあらかじめこちらの情報を提供しておく必要がある．当病院では図 6 に示すようなパンフレットを作成し，連携先の医療機関に設置していただいている．このパンフレットには，装置の構造やかかる費用，OA 治療の流れ，注意事項，受診予約の取得方法，OA 装着後の客観的評価や定期的な歯科受診の必要性などについて記載されている．医科歯科連携では，治療を始める前の初期段階で，主治医となる医師や治療を受ける患者が歯科の情報を入手できるように努めることが重要である．
歯科から医科への連絡は，OSA を疑う患者が来院したとき，医療機関から OA 製作依頼により患者が来院したとき，OA の治療効果の判定を依頼するとき，OA 以外の治療法を検討する必要があるとき，一般歯科治療が長引き OA 製作までに時間がかかると判断したとき，OA 治療途中で患者の来院が途絶えたときなどに，随時行うことが望ましいと考える．OA 治療の医科歯科連携が途切れやすいのは，患者が依頼状を持って医科と歯科を行き来するタイミングである．特に，患者の自覚症状が乏しい場合，現在の治療で患者が満足している場合，検査の必要性の理解が不十分な場合に来院が途絶えやすい．OA 提供後に再検査がなく患者の来院が途絶えてしまうと，医科は OA 治療が適切に行われたのかどうかを把握することができなくなってしまう．そのため依頼状を患者自身に預ける場
合は，患者が医療機関を受診する前に FAX や文書などによりその旨を医科に伝えておくことで，その後の患者の動向を把握することができる．

Ⅴ．まとめ
本稿では，OA 治療における連携のポイントについて解説した．OA 治療では，基本的な治療の流れを把握し，的確な技工指示のもと OA を製作・提供すること，患者を中心とした医科歯科連携体制を整え，円滑な治療と継続的なフォローを心がけることが大切であ39

る．また，歯科医師が OSA の疑いのある患者を発見し，治療に導くことの社会的意義は大きい．医科からOA 製作依頼を受けるだけではなく，睡眠歯科治療に積極的に関わり，信頼関係を築いていくことが重要である．
利益相反

本論文の内容に関して，著者に開示すべき利益相反関係にある企業などはない．

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著者連絡先：渡辺 崇文〒 803-8580 北九州市小倉北区真鶴 2-6-1
九州歯科大学顎口腔欠損再構築学分野
Tel: 093-582-1131（内 2123）
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