記入例
別記様式第１号の２（第３条、第 51 条の８関係）

消防計画作成（変更）届出書（２） 年月日

消防長（消防署長）（市町村長） 殿（１）□防火
□防災
（４）

管理者
住 所氏

名

（１）

別添のとおり、□防火□防災

管理に係る消防計画を作成（変更）したので届け出ます。

管理権原者の氏名
株式会社○○ 七尾 花子（法人の場合は、名称及び代表者氏名）
防火対象物又はの所在地
建築物その他の工作物（５）石川県七尾市○○町○○部○○番地

防火対象物又はの名称
建築物その他の工作物（変更の場合は、変更後の名称）（６）株式会社○○

複数権原の場合に管理権原に属する部分の名称（変更の場合は、変更後の名称）
防火対象物
又はの用途※１
建築物その他の工作物（変更の場合は、変更後の用途）
その他必要な事項（変更の場合は、主要な変更事項）
受

備考 １２３４付欄※２

令別表第１※１（７）店舗（８）（ ４ ）項（９）収容人員 ○○人 連絡先○○―○○○○
経過欄※２

この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
□印のある欄については、該当の□印にレを付けること。
※１欄は、複数権原の場合にあっては管理権原に属する部分の情報を記入すること。
※２欄は、記入しないこと。

消防計画作成（変更）届出書の記入要領

項目

記

入

要

領

届出区分に応じ不要な方を横線で消してください。
（１）届出区分

消防計画は防火管理者が選任された際に、防火管理者が作成するものなので、新たに防火管理者に選任された場合は全て作成届出になります。
内容を変更する場合は、変更届出になります。

（２）年 月 日

届出書を提出する年月日を記入してください。

（３）宛

宛先は七尾鹿島消防本部消防長となります。

先

消防計画を変更しようとする防火管理者の住所、氏名を記入してください。
（４）届 出 者

法人にあっては法人の所在地、名称及び代表者の職、氏名を記入してください。
住所や所在地については都道府県からの記入をお願いします。

（５）所在地

（６）名称

（７）用途

（８）令別表第１区分

消防計画作成（変更）を行う防火対象物の所在地を都道府県から記入してください。
消防計画作成（変更）を行う防火対象物の名称を記入してください。
略称は使用しないでください。
消防計画作成（変更）を行う防火対象物の用途を消防法施行令別表第１に掲げる用途を記入してください。
消防計画作成（変更）を行う防火対象物の用途を消防法施行令別表第１に掲げる項区分を記入してください。
１．収容人員を記入してください。
２．計画が変更の場合は、主な変更理由を記入してください。

（９）その他必要事項

３．防火管理者等の連絡先電話番号を記入してください。
４．消防計画、自主点検表、避難経路図等を添付してください。
５．正副の２通を届出してください。

消防法施行令別表第一
(1)
(2)

(3)
(4)
(5)
(6)

(7)
(8)
(9)

イ 劇場、映画館、演芸場又は観覧場
ロ 公会堂又は集会場
イ キャバレー、カフェー、ナイトクラブその他これらに類するもの
ロ 遊技場又はダンスホール
ハ 風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律（昭和23年法律第122号）第２条第５項に規定する性風
俗関連特殊営業を営む店舗（ニ並びに(1)項イ、(4)項、(5)項イ及び(9)項イに掲げる防火対象物の用途に供されているものを除く。）その他これに類するものとして総務省令で定めるもの
ニ カラオケボックスその他遊興のための設備又は物品を個室（これに類する施設を含む。）において客に利用させる役務を提供する業務を営む店舗で総務省令で定めるもの
イ 待合、料理店その他これらに類するもの
ロ 飲食店
百貨店、マーケットその他の物品販売業を営む店舗又は展示場
イ 旅館、ホテル、宿泊所その他これらに類するもの
ロ 寄宿舎、下宿又は共同住宅
イ 病院、診療所又は助産所
ロ 老人短期入所施設、養護老人ホーム、特別養護老人ホーム、有料老人ホーム（主として要介護状態にある者を入居させるものに限る。）、介護老人保健施設、救護施設、乳児院、障害児入所施設、障害者支援施設（主として障害の程度が重い者を入所させるものに限る。）、老人福祉法（昭和38年法律第133号）第５条の２第４項若しくは第６項に規定する老人短期入所事業若しくは認知症対応型老人共同生活援助事業を行う施設又は障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成17年法律第123号）第５条第８項若しくは第15項に規定する短期入所若しくは共同生活援助を行う施設（主として障害の程度が重い者を入所させるものに限る。ハにおいて「短期入所等施設」という。）
ハ 老人デイサービスセンター、軽費老人ホーム、老人福祉センター、老人介護支援センター、有料老人ホーム（主として要介護状態にある者を入居させるものを除く。）、更生施設、助産施設、保育所、児童養護施設、児童発達支援センター、情緒障害児短期治療施設、児童自立支援施設、児童家庭支援センター、身体障害者福祉センター、障害者支援施設（主として障害の程度が重い者を入所させるものを除く。）、地域活動支援センター、福祉ホーム、老人福祉法第５条の２第３項若しくは第５項に規定する老人デイサービス事業若しくは小規模多機能型居宅介護事業を行う施設、児童福祉法（昭和22年法律第164号）第６条の２第２項若しくは第４項に規定する児童発達支援若し
くは放課後等デイサービスを行う施設（児童発達支援センターを除く。）又は障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第５条第７項、第８項若しくは第12項から第15項までに規定する生活介護、短期入所、自立訓練、就労移行支援、就労継続支援若しくは共同生活援助を行う施設（短期入所等施設を除く。）
ニ 幼稚園又は特別支援学校
小学校、中学校、高等学校、中等教育学校、高等専門学校、大学、専修学校、各種学校その他これらに類するもの

図書館、博物館、美術館その他これらに類するもの
イ 公衆浴場のうち、蒸気浴場、熱気浴場その他これらに現するもの
ロ イに掲げる公衆浴場以外の公衆浴場(10) 車両の停車場又は船舶若しくは航空機の発着場（旅客の乗降又は待合いの用に供する建築物に限る。）(11) 神社、寺院、教会その他これらに類するもの(12) イ 工場又は作業場
ロ 映画スタジオ又はテレビスタジオ(13) イ 自動車車庫又は駐車場
ロ 飛行機又は回転翼航空機の格納庫(14) 倉庫(15) 前各項に該当しない事業場
イ 複合用途防火対象物のうち、その一部が(1)項から(4)項まで、(5)項イ、(6)項又は(9)項イに掲げる防火対象物の(16)用途に供されているもの
ロ イに掲げる複合用途防火対象物以外の複合用途防火対象物(16の2) 地下街
建築物の地階((16の2)項に掲げるものの各階を除く。）で連続して地下道に面して設けられたものと当該地下道とを(16の3) 合わせたもの((1)項から(4)項まで、(5)項イ、(6)項又は(9)項イに掲げる防火対象物の用途に供される部分が存するものに限る。）
文化財保護法（昭和25年法律第214号）の規定によつて重要文化財、重要有形民俗文化財、史跡若しくは重要な(17) 文化財として指定され、又は旧重要美術品等の保存に関する法律（昭和８年法律第43号）の規定によつて重要美術品として認定された建造物(18) 延長50メートル以上のアーケード(19) 市町村長の指定する山林(20) 総務省令で定める舟車