居宅介護支援重要事項説明書〈２０２４年４月１日現在〉
１．事業の目的と運営の方針（事業の目的）事業所は、利用者に対して、指定居宅介護支援事業（以下「事業」という。
）の適正な運営を確保する為に人員及び管理運営に関する事項を定め、また、キリスト教の精神と老人福祉法の理念に基づき、事業所の介護支援専門員（以下「介護支援専門員」という。）が、要介護状態にある高齢者（以下「利用者」という。）に対し適正な指定居宅介護支援を提供します。
（運営の方針）（１）要介護状態等になった場合においても、利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう配慮します。
（２）利用者の心身の状況、その置かれている環境等に応じて、利用者の選択に基づき、適切な保健医療サービス及び福祉サービスが、多様な事業者から、総合的かつ効率的に提供されるよう配慮します。
（３）利用者の意思及び人格を尊重し、利用者に提供される指定居宅サービス等が特定の種類又は、特定の居宅サービス事業者に不当に偏らないよう、公正中立に行います。
事業の運営に当たっては、関係市町村、地域包括支援センター、指定居宅サービス事業者、介護保険施設、その他関係機関等との連携に努めます。
２. 第二清風園居宅介護支援事業所の概要（１） 居宅介護支援事業者の指定番号およびサービス提供地域
事業 所 名所在 地

社会福祉法人賛育会
第二清風園居宅介護支援事業所
東京都町田市薬師台３－２７０－１

介護保険指定番号

居宅介護支援事業（東京都

サービス提供地域

町田市

第１３７３２０００５２号）（２） 事業所の職員体制
管理者兼介護支援専門員１名

介護支援専門員 1 名以上（３） 営業時間
月～土曜日 ９：００～１７：３０（日曜・祝日・１２月３０日～１月３日は休業）※ただし、急を要する連絡は２４時間電話連絡体制で受け付けます。
相談電話 ０４２（７３６）６９０７
３． 居宅介護支援申込みからサービス提供までの流れ
付属別紙１「要介護認定前に居宅介護支援の提供が行われる場合の特例事項に関する重要事項説明書」
付属別紙 2「サービス提供の標準的な流れ」- 1 -４．利用料その他の費用の額（１）利用料
要介護認定を受けられた方は、介護保険から全額給付されるので自己負担はありません。
ただし、保険料の滞納により法定代理受領ができなくなった場合、１ヶ月につき下記の金額をいただき、当事業所からサービス提供証明書を発行いたします。このサービス提供証明書を後日町田市の窓口に提出しますと全額払戻しを受けられます。
【居宅介護支援費（Ⅰ）
】（介護支援専門員１人当たり４５未満の場合）
要介護１・２

月 12,076 円（1.086 単位）

要介護３・４・５

月 15,690 円（1.411 単位）【その他加算】① 初回加算3,336 円（300 単位/月）② 特定事業所加算 （Ⅰ）

5,771 円（519 単位/月）(Ⅱ)

4.681 円（421 単位/月）(Ⅲ)

3,591 円（323 単位/月）(Ａ)

1,267 円 (114 単位/月)③ 入院時情報連携加算（Ⅰ）

2,780 円（250 単位/月）（Ⅱ）

2,224 円（200 単位/月）(Ⅰ) イ

5,004 円（450 単位）（Ⅰ）ロ

6,672 円（600 単位）（Ⅱ）イ

6,672 円（600 単位）（Ⅱ）ロ

8,340 円（750 単位）（Ⅲ）

10,008 円（900 単位）④ 退院･退所加算(入院または入所期間中１回を限度に算定)⑤

特定事業所医療介護連携加算（月 1 回）

1,390 円（125 単位）⑥

通院時情報連携加算（月 1 回）⑦

緊急時等居宅カンファレンス加算 2,224 円（200 単位）

556 円（50 単位）（1 月に 2 回を限度）⑧

ターミナルケアマネジメント加算 4,448 円（400 単位）(死亡日及び死亡日前１４日以内に２日以上在宅の訪問等を行った場合)※②～⑧加算内容につきましては要件を満たしている場合には加算させて頂くことがあります。ご利用者の自己負担はありません。
※町田市においては地域（2 級地）加算が加わるため１単位 11.12 円で算定します。
（２）交通費
サービス提供地域にお住まいの方は無料です。提供地域外にお住まいの方も原則頂きません。
（３） 解約料
いつでも契約を解約することができ、一切料金はかかりません。

- 2 -５．居宅介護支援の提供にあたっての留意事項について（１）サービスの提供開始に当たり、利用者および家族に対して、利用者の入院時に担当ケアマネジャーの氏名等を入院先医療機関に提供するよう依頼します。
（２）当該地域における指定居宅サービス事業者等に関するサービスの内容、利用料等の情報を適正に利用者および家族に提供し、利用者にサービスの選択を求めます。利用者は複数の事業所の紹介を求めることが可能でありサービス事業所をケアプランに位置付けた理由を求めることができます。
（３）当事業所のケアプランの訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与の利用状況は別紙のとおりです。
（４）医療系サービスの利用を希望される場合等は、利用者および家族の同意を得て医師等の意見を求めますが、意見を求めた主治の医師等に対してケアプランを交付します。
６．秘密保持（１）事業者、介護支援専門員および事業者の使用するものは、サービス提供をする上で知り得た利用者およびその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。
この守秘義務は契約終了後も同様です。
（２）事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。
（３）事業者は、利用者の家族から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、当該家族の個人情報を用いません。
７.事故発生時の対応方法について利用者に対する指定居宅介護支援の提供により事故が発生した場合は、市区町村、利用者の家族に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
８．賠償責任事業者は、サービスの提供にともなって、事業者の責めに帰すべき事由により利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合には、その損害を賠償します。
９．第三者評価の実施状況（１）実施の有無 （ ○有 ・ 無 ）（２）実施した直近の年月日 ２０１９年６月５日（３）実施機関 メイアイヘルプユー（０２－００４）（４）評価結果の開示状況：とうきょう福祉ナビゲーション（福ナビ）にて開示
１０．サービス内容に関する苦情（１）事業所の相談・苦情窓口
当事業所の居宅介護支援に関するご相談・苦情および居宅サービス計画に基づいて- 3 -提供している各サービスについてのご相談・苦情を承ります。担当介護支援専門員または管理者までお申し出ください。また、担当介護支援専門員の変更を希望される方はお申し出ください。
担当：管理者 若松 直人（２）法人、その他の窓口
当事業所以外に区市町村の窓口等に苦情を伝えることができます。
担当：町田市いきいき生活部介護保険課給付係

電話０４２－７２４－４３６６

受付時間（土日祝、年末年始を除く 午前８時３０分～午後５時）
担当：東京都国民健康保険団体連合会

電話

０３－６２３８－０１７７

受付時間（土日祝、年末年始を除く 午前９時～午後５時）*「第二清風園 重要事項説明書 別紙」ご参照ください。
１１．災害時の事業について（１）地震等の自然災害や感染症の発生、あるいは発生の恐れがある場合は、安全の確保のためにサービスを中止、又は縮小することがあります。
（２）事業所は、感染症や非常災害の発生時において、利用者に対するサービスの提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための事業継続計画を策定し、当該計画に従い必要な措置を行います。
（３）事業者は、事業継続計画を、従業者に周知し、必要な研修及び訓練を定期的に実施します。
（４）事業者は、定期的に事業継続計画の見直しを行い、必要に応じて事業計画の変更を行います。
１２．当法人及び町田事業所の概要
法人種別・名称

社会福祉法人 賛育会

代表者役職・氏名

理事長

所在地・電話東京都墨田区太平三丁目１７番８号 ０３（３６２２）７６１４

小堀洋志（町田事業所の事業）
清風園

介護老人福祉施設（１１０床）
短期入所生活介護（併設型３床）

短期入所生活介護（空きベッド型 ３床）
診療所
訪問看護
訪問介護
定期巡回・随時対応型訪問介護看護
通所介護（一般型３０名 総合事業含む）
認知症対応型共同生活介護（９名）
サービス付き高齢者向け住宅（４３戸）- 4 -第二清風園

介護老人福祉施設（１００床）
短期入所生活介護（併設型３０床）

短期入所生活介護（空きベッド型 １０床）
通所介護（一般型４０名）
介護予防・日常生活支援総合事業第一号通所事業（１５名）
地域密着型サービス（認知症対応型通所介護 介護予防認知症対応型通所介護１２名）
居宅介護支援事業所
地域包括支援センター（町田市鶴川第１高齢者支援センター）
大蔵あんしん相談室
住宅確保要配慮者円滑入居賃貸住宅「ハイツ薬師台」- 5 -（付属別紙１）

要介護認定前に居宅介護支援の提供が行われる場合の特例事項に関する重要事項説明書

利用者が要介護認定申請後、認定結果がでるまでの間、利用者自身の依頼に基づいて、介護保険による適切な介護サービスの提供を受けるために、暫定的な居宅サービス計画の作成によりサービス提供を行う際の説明を行います。

1. 提供する居宅介護支援について・ 利用者が要介護認定までに、居宅介護サービスの提供を希望される場合には、この契約の締結後迅速に居宅サービス計画を作成し、利用者にとって必要な居宅サービス提供のための支援を行います。
・ 居宅サービス計画の作成にあたっては、計画の内容が利用者の認定申請の結果を上回る過剰な居宅サービスを位置づけることのないよう、配慮しながら計画の作成に努めます。
・ 作成した居宅サービス計画については、認定後に利用者等の意向を踏まえ、適切な見直しを行います。

2. 要介護認定後の契約の継続について
・ 要介護認定後、利用者に対してこの契約の継続について意思確認を行います。このとき、利用者から当事業所に対してこの契約を解約する旨の申し入れがあった場合には、契約は終了し、解約料はいただきません。
・ また、利用者から解約の申入れがない場合には、契約は継続しますが、この付属別紙に定める内容については終了することとなります。

3. 要介護認定の結果、自立（非該当）または要支援となった場合の利用料について要介護認定等の結果、自立（非該当）又は要支援となった場合は、利用料をいただきません。

4. 注意事項
要介護認定の結果が不明なため、利用者は以下の点にご注意いただく必要があります。
（1）

要介護認定の結果、自立（非該当）又は要支援となった場合には、認定前に提供された居宅介護サービスに関する利用料金は、原則的に利用者にご負担いただくことになります。

（2）

要介護認定の結果、認定前に提供されたサービスの内容が、認定後の区分支給限度額を上回った場合には、保険給付とならないサービスが生じる可能性があります。この場合、保険給付されないサービスにかかる費用の全額を利用者においてご負担いただくことになります。

- 6 -（付属別紙２）
サービス提供の標準的な流れ
居宅サービス計画作成等サービス利用申込み

当社に関すること居宅サービス計画作成の手順、 サービスの内容に関して大切な説明を行います

居宅サービス計画等に関する契約締結

事 業 者 の 選 定
当社と契約をするかど※利用者は市役所へ【居宅サービス計画作成依頼届出書】の提出を行っていただきます。
（提出代行可能）うかをお決めいただきます

ケアマネジャーがお宅を訪問し、利用者の解決すべき課題を把握します
地域のサービス提供事業者の内容や、料金等をお伝えし、利用するサービスを選んでいただきます
利用者による提供する居宅サービスに関して、居宅サービス計画の原案を作成します

サービスの選択計画に沿ってサービスが提供されるようサービス提供事業者等とサービス利用の調整を行います

居宅サービス計画に沿って、サービス利用票、サービス提供票の作成を行いサービス利用に関して説明を行い、利用ます

者やご家族の意見を◆ サ ー ビ ス 利 用 ◆

伺い、同意をいただ
きます

利用者やご家族と毎月連絡をとり、サービスの実施状況の把握を行い、サービス提供事業者と連絡調整を行います

毎月の給付管理票の作成を行い、国保連合会に提出します

利用者の状態について、定期的な再評価を行います。また、提供されるサービスの実施状況の把握を行います。
居宅サービス計画の変更を希望される場合、必要に応じて居宅サービス計画の変更を行います。

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