立命館大学大学院

入学試験志願票

RITSUMEIKAN UNIVERSITY GRADUATE SCHOOL APPLICATION SHEET
写真貼付欄
提出日
Filing Date

年/Year月/Month日/Date<大学使用欄・For University Use Only>
志願受付番号

3cm×2.4cm のカラー写真

入学時期
Semester of Enrollment

Attach an ID style
photo here(3cm×2.4cm)を貼付してください。

ID Photo
入学年度
Year of Enrollment
入試方式名称
Admission Method

2022

年
Year

Fall Semester (September)

Japan International Cooperation Agency (JICA) Scholarships

学生証番号(本学出身者・在籍者のみ)Student ID Number (Current/former
Ritsumeikan University students only)

生年月日
Date of Birth

性別Sex

フリガナ/Name in Katakana*Leave blank if no Japanese language skills(YYYY/MM/DD)

年/Year月/MonthLast Name (Surname)First Name (Given Name), Middle Name

Last Name (Surname)First Name (Given Name), Middle Name

パスポート記載通りの氏名（ローマ字）Name as written in passport (alphabet)
国籍/Nationality

日本国
Japan

日本以外
Other

日本で取得(予定)の在留資格*外国籍の方のみ(Scheduled) Residence Status in Japan

留学
Student

その他
Other

奨学金スキーム
Scholarship Program
出願研究科
Intended Graduate School
出願専攻
Intended Major
希望する課程Intended Degree Program

現住所
Current Address〒Postal Code:

自宅電話番号/Home Telephone Number
携帯電話番号/Mobile Telephone Number
Email

保護者・監督者またはそれに代わる身元引受者（ローマ字）Parent/Guardian Name (Alphabet)
出願者との続柄Relationship with the Applicant
住所Address

職業Occupation〒Postal Code:

電話番号
Phone Number*国番号から書いてください Include country code
電子メールアドレス
Email1/3

日/Date大学学歴/ University (Undergraduate/Bachelor Level)▼大学卒業(卒業見込)の場合、出身大学を記入してください。
Fill out the information for the college/university from which you graduated (or are scheduled to graduate from).
<大学使用欄・For University Use Only>
学歴区分

*大学卒業

終了区分/Graduation Status

卒業

卒業見込

その他

Graduated

Expected to graduate

Other

出身大学名/University

学部学科名/College or Department

学位名/Degree
使⽤⾔語
Primary Language of Instruction

英語English

その他
Other

大学卒業（見込）年月/(Estimated) Graduation Date

②

大学院学歴

/年/Year

月/Month日/Date

Graduate school▼大学院修了(修了見込)の場合、出身大学院を記入してください。
If you are enrolled in or have graduated from a graduate school after finishing university, fill out below.
<大学使用欄・For University Use Only>
学歴区分*大学院修了

終了区分/Graduation Status

卒業

卒業見込

その他

Graduated

Expected to graduate

Other

出身大学院名/Graduate school

研究科専攻課程名/
Department・Major・Course

学位名/Degree
使⽤⾔語
Primary Language of Instruction

英語Englishその他
Other

大学院修了（見込）年月/(Estimated) Graduation Date

③

その他学歴

/年/Year

月/Month日/DateOther Universities, Graduate Schools, or Professional Schools, etc. Attended, if any▼大学、大学院の学歴が複数ある場合、専門学校等を卒業している場合など、以下の項目に記入してください。
If you attended more than one university or graduate school (or have graduated from professional school, etc.), enter below.
<大学使用欄・For University Use Only>
学歴区分
修了区分/Graduation Status*
卒業
Graduated

卒業見込
Expected to graduate

その他
Other

出身大学/大学院名University/ Graduate school
研究科専攻課程名
Graduate school・Major・Course

学位名/Degree
使⽤⾔語
Primary Language of Instruction

英語English

その他
Other

大学/大学院修了（見込）年月(Estimated) Graduation Date

年/Year

2/3月/Month日/Date■留学生情報/ International Student Information (For University Filing Purposes)

氏名Name (Alphabet)
国籍
Nationality
If you are currently in Japan,

在留資格
Current Residence Status in Japanなし
None

留学
Studententer your current
その他: please
Residence Status (otherwise,
Other: check "none", and leave theExpiry Date below blank)

在留期間満了日Expiry Date

年/Year

留学費用区分月/Month

国費(文部科学省)
Japanese Gov. SponsoredFunding Category
来日（予定）日

日/Date✔ 私費
Privately Financed/Other Scholarships

2022/ 9

Scheduled Arrival in Japan

年/Year月/Month/ Japanese Government Scholarship History■国費留学生実績情報
過去の国費留学生実績Have You Received Japanese Government

なし
Noあり
Yes

If "Yes," select scholarship type

Scholarship (MEXT) in the Past「あり」の場合以下を入力/

If yes, please answer to the following questions.

留学生期間：開始
Study Abroad Period : FROM

年/Year月/Month日/Date

年/Year月/Month日/Date

留学生期間：終了
Study Abroad Period : TO
受入大学
University Studied At

⼊学試験要項に記載されている事項を全て理解し、上記の通り、⽴命館⼤学⼤学院の⼊学許可を申請します。
I understand all matters stated in the application guidelines and hereby apply for admission to the Graduate School ofRitsumeikan University.

署名日付

SignatureDate

3/3