別記様式第１号の２（第３条、第 51 条の８関係）

提出年月日を記入する

消防計画作成（変更）届出書
年月日

菰野町消防長□防火□防災
どちらかにチェックを入れる

住管理者

所 三重郡菰野町大字〇〇1234 番地

該当しない文字を横線で抹
氏 名

消 防 太郎消する
別添のとおり、□防火□防災

管理に係る消防計画を作成（変更）したので届け出ます。

管理権原者の氏名（法人の場合は、名称及び代表者氏名）
防火対象物又はの所在地
建築物その他の工作物
防火対象物
又はの名称
建築物その他の工作物（変更の場合は、変更後の名称）
複数権原の場合に管理権原に属する部分の名称（変更の場合は、変更後の名称）
防火対象物
又はの用途※１
建築物その他の工作物（変更の場合は、変更後の用途）〇〇市〇〇町一丁目１番１号〇〇株式会社 代表取締役〇 〇 〇 〇

三重郡菰野町大字潤田 4418 番地
菰野町消防本部
⦿防火対象物の一部を占有又は変更後の名称「〇〇ビル（喫茶〇〇）」特定の複合用途
⦿防火対象物の一部を占有

令別表第１※１（16）項 イ

「複合用途（飲食店）」
１．防火管理者の連絡先、従業員数、収容人員等

その他必要な事項（変更の場合は、主要な変更事項）
受

備考 １
２３４付

欄※２

２．変更届出「消防計画の内容変更」 「用途の変更」
経過欄※２

この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
□印のある欄については、該当の□印にレを付けること。
※１欄は、複数権原の場合にあっては管理権原に属する部分の情報を記入すること。
※２欄は、記入しないこと。

消防計画〇〇年 〇〇月 〇〇日
第１章

総 則

防火対象物または、テナント等の名称を記入してください。

（目的）
第１条 この計画は、消防法第 8 条第 1 項の規定に基づき、における防火管理の徹底を期し、火災、その他の災害による物的及び人的被害を軽減することを目的とする。

（諸規定との関連）
第２条 前条の目的を達成するため、防火管理について必要な事項は別に定める場合のほか、この規程の定めるところによるものとする。
防火管理者の氏名を記入し第２章てください。（氏名でなく、防火管理機構役職名等でも構いません。
）（防火管理者の権限）
第３条 防火管理者は、があたり、この規定の一切の権限を有するものとする。

（防火管理者の業務）第４条 防火管理者は、次の各号の業務を行うものとし、その責任を負うものとする。

（一） 消防計画の検討及び変更（二） 消火、通報、避難及び避難誘導の訓練の実施（三） 消防用設備等の点検、整備の実施及び監督（四） 建築物、火気使用設備器具等、危険物施設の検査の実施（五） 火気の使用又は取扱に関する指導監督（六） 収容人員の管理（予防管理組織）第５条 平素の火災予防及び地震時の出火防止をはかるため、防火管理者のもとに、防火担当者、火元責任者を定めるほか、建築物、火気使用設備器具等、危険物施設等の点検検査員を置く。
編成は、別表第 1 によるものとする。

（自衛消防組織）第６条 火災、その他の事故発生時における被害を最小限度にとどめるため、自衛消防隊長を置き、その下に係員を置く。組織及び任務分担は別表第２によるものとする。

（夜間･休日の体制）
第７条 夜間及び休日の防火管理及び無人時の対策は別表２の２によるものとする。

第３章

火災予防

（点検検査基準）
第８条 火災予防上の自主検査、消防用設備等の点検基準は別表３によるものとする。

第４章

火災防ぎょ

（防ぎょ）
第９条 当該防火対象物の内外に火災又は、その他の災害が発生した場合は、被害を最小限度にとどめるため、自衛消防組織の編成により、任務の遂行にあたる。

また、消防隊到着に際しては、通報連絡及び避難誘導にあたるものは、人命救助の要否等、火災の状況を報告するとともに、消防隊の誘導、ならびにその他の連絡にあたるものとする。
第５章

教育訓練

（教育訓練）
第１０条 防火管理者は、関係者に対して防火に関しての教育訓練を実施しなければならない。

（自衛消防訓練）第１１条 防火管理者及び関係者は、有事に際し被害を最小限度にとどめるため、自衛消防訓練により技術の練磨を期するよう努力するものとする。

訓練の種類は次による。
（一） 部分訓練（消火、通報、避難、その他）（二） 総合訓練
第６章

消防機関との連絡等（連絡事項）
第１２条 防火管理者は、次に掲げる事項について消防機関へ連絡を行うとともに、防火管理の適正を期するよう努力しなければならない。

(一) 消防計画の提出（変更の際はその都度）(二) 査察の要請(三) 教育訓練指導の要請(四) 建物及び諸設備の使用変更時の事前連絡及び法令に基づく諸手続きの促進(五) 消防用設備等の点検結果の報告(六) その他防火管理について必要事項
第７章 地震対策（震災予防措置）第１３条 地震災害の予防措置は、次に掲げる事項について行うものとする。

(一) 建物及び建物に付随する施設（看板、窓枠等）の倒壊、転倒、落下等の防止措置(二) 火気使用設備器具等の転倒防止措置及び自動消火装置等の作動状況の検査(三) 危険物等の漏洩、流出等の防止措置
防火管理者及び火元責任者は、地震後、建物、火気使用設備器具等の点検、検査を行い、その安全を確認したあと使用を開始すること。

（地震時の活動）
第１４条 地震時の活動は、次によるものとする。

（一）

防火管理者は、全従業員を指揮し、火気使用設備器具等からの出火防止措置を行う。

（二）

地震時の指定避難場所を記入
従業員は、避難者等に対して必要な指示をし、混乱防止に努める。
ください。

（三）

避難は、防災機関からの避難命令又は防火管理者の判断により開始する。

（四）

避難場所は、とし、誘導には防火管理者等があたる。

（南海トラフ地震への対応）
第１５条 南海トラフ地震に関しては前 2 条によるほか次によるものとする。

（一） 防火管理者は、南海トラフ地震に伴う警報等が発表された場合及び南海トラフ地震が発生したことを覚知した場合は、全従業員を指揮して地震に関する詳細の情報収集にあたる。
（二） 情報収集の結果、災害が発生すると予想されるときは、当該施設内のすべての者に現在の状況及び必要な措置について周知する。
（三） 避難誘導係を中心にして避難誘導にあたらせるとともに自動車運行の自粛、正確な情報入手の方法、避難対象地区及び避難場所等について広報する。
（四） 防火管理者は、前各号に掲げるほか避難に支障がない範囲で、地震による被害の発生防止又は軽減を図るために必要な措置を行わせる。
（五） 防火管理者は、従業員に対して南海トラフ地震に伴い発生すると予想される地震動に関する知識、避難対象地区及び避難場所に関する知識を予め教育しておく。
（六） 防火管理者は、南海トラフ地震に関して情報収集・伝達及び避難に関する訓練を実施する。
防火対象物または、テナント等の名称を記入してください。
第８章 付 則（消防計画の適用範囲）
第１６条 本規定は、に出入りする、すべての者に適用するものとする。
（規程の施行）第１７条 この規定は、年月日より施行する。

別表第１
平常時の点検について建物内において担当割を予 防 管 理 組 織 編 成 表し、各担当の氏名を記入してください。
（氏名でなく、役職名等でも構いません。
）なお、該当する施火

元 責 任 者

（火元責任者は、火気の取扱にあたっ） てはその方法を誤らないよう注意

設等がない場合の点検員

し、機器は常に整備手入れを十分行欄に「該当なし」と記入

い、使用後は消火及び元栓等を確認してください。

する。

建築物等の自主点検員（建物内外の防火区画の位置、構造、） 防火戸、排煙口等の管理及び点検

火気使用施設自主点検員 炊事器具、暖房用器具、燃焼置場、（） 喫煙場所等の管理及び点検

危険物施設自主点検員（防 火 管 理 者（機械設備自主点検員）（危険物施設、危険物等の安全管理及） び点検
機械設備の軸受の過熱防止、粉塵の） 除去等、機械設備の維持管理及び点検

消火設備自主点検員（簡易消火用具、消火器、屋内・屋外） 消火栓設備、スプリンクラー設備の点検

警報設備自主点検員（避難設備自主点検員（非常警報器具、非常警報・放送設備、） 自動火災報知設備の点検
避難階段、非常口、誘導灯、救助袋、） 緩降機、梯子、ロープ等の点検

別表第２
建物内における災害時の任務分担をし、各担当者

自 衛 消 防 組 織 編 成 表の氏名を記入してください。
（氏名でなく、役職名

通報 係（）（）

等でも構いません。
）
消防機関に対する通報の責任を付与し、その確認にあたる。
自 衛 消 防 隊 長（消火 係）

（）

（）

（）

（）

消火器、屋内消火栓にて初期消火にあたる。
防 火 管 理 者
避難誘導係
（（）

（）（）（）（）（））

避難者の誘導にあたる。
搬出 係

（）

（）

（）

（）

重要書類、重要物件等の非常搬出にあたる。

別表２の２

夜 間 ・ 休 日 等 の 防 火 管 理 体 制
夜間・休日において建物内に関係者が常駐し、防火管理体制が組める場合は、災

１．夜間・休日の防火管理体制

害時の任務分担をし、各担当者の氏名を自衛消防隊長記入してください。
（氏名ではなく、役職（名等でも構いません。
）
（）

消 火 係

〔防火管理代行者〕（通 報 係）

（）

（）

（）

（）

（）

（）

（）

（）

避難誘導係

備考

該当する場合は、委託する警備会社等について必要事項
２．無人時の対策を記入鵜してください。

夜間、休日で建物内が全く無人となる場合の対策は、次のとおりとする。
１ 自動火災報知設備の受信機から移報をとり、下記の警備会社へ機械警備を委託する。
警備会社名（責任者名（））

電 話（）

２ 機械警備を委託せず、付近の勤務者へ連絡する体制をとること。
連 絡 先

該当する場合は、付近の氏 名

勤務者について必要事項

住 所
電話を記入してください。

別表第３点検検査

基準平常時の自主点検について、建物内において担当割をし、各担当者の氏名
１．自主検査を記入してください。（氏名ではなく、役職名等でも構いません。）なお、該当する施設等がない場合の検査員欄は斜線で消してください。

区
整理分
清掃状

検 査 内 容況

気電危使
気険

物用施設
等

関消

屋 内 、 屋 外

随 時 、 終 業 後設

機械器具の管理

始、終業各１回以上

備

全般事

項

毎 月 １ 回 以 上係

全般事

項

随機

器 点 検

総 合 点 検６ヶ月毎に１回

誘 導 灯 、 誘 導 標 識

６ヶ月毎に１回

屋内・屋外消火栓設備

６ヶ月毎に１回

１年間に１回

スプリンクラー設備

６ヶ月毎に１回

１年間に１回自 動 火 災 報 知 設 備

６ヶ月毎に１回

１年間に１回非常警報器具及び設備

６ヶ月毎に１回

１年間に１回

漏 電 火 災 警 報 器

６ヶ月毎に１回１年間に１回

避６ヶ月毎に１回

１年間に１回器員時を記入してください。

具

難器

査

設置されている消防用設備等の点検について、委託する点検業者名分火検

終 業 後 １ 回 以 上

２．消防用設備等点検

区

数

屋 内 、 屋 外

たき火、喫煙管理状況
火

回具点

検業者

名

消防用設備等の区分欄の記載以外の消防用設備等が設置さ設置されていない消防用設備れている場合は、その消防用設備等を追記してください。の欄は斜線で消してください。

教

計

画

事

項

育

計

訓

練画

計

画

内容

実 施 内 容１．防火管理機構の周知徹底
従業員に
２．防火管理上の遵守事項
年

１回

３．防火管理に関する従業員各自の任務ならびに責任の対す

る

教

育周知徹底
４．その他防火管理業務遂行上必要な事項

１．防火管理機構の周知徹底

新任者に

２．防火管理上の遵守事項

３．防火管理に関する従業員各自の任務ならびに責任の周知徹底

対す

る

教

育

随時

４．安全な作業等に関する基本的事項

５．消防計画の周知徹底

１．通報訓練自 衛 消 防 訓 練２．消火訓練３．避難誘導訓練

年２回以上アンダーラインは記入例です。

月別行

年間

防事

火計

画

表

設備及び消防用設備

訓練１

消防用設備等自主点検

２３

消火避難通報訓練

春 の 火 災 予 防 運 動

４消防用設備等点検

５６

南海トラフ地震教育

危険物安全週間

７

消防用設備等自主点検

８

消火避難通報訓練

９

１０

１１

秋 の 火 災 予 防 運 動

消防用設備等点検

１２

従業員への教育、消火、避難訓練、消防用設備等の点検など、防火についての実施計画を防火対象物ごとに計画してください。

避難

経路

図

一時避難場所への避難経路図

指定避難場所への避難経路図

近鉄
湯の山線

災害時における建物内から一時避難場所への避難経路図及び一時避難場所から指定避難場所への避難経路図を記入してください。