このページは全員記入必須【用紙②】収入計算書

前年用（表）

収入計算書［前年（2020 年 1 月～ 12 月）用］

私は、日本学生支援機構の奨学金を申し込むにあたり、収入に関する状況は以下のとおりであることを報告します。また、この収入計算書に基づき奨学金の申込み（「スカラネット」への入力）を行います。
○学校名○課程（該当の数字に○）：1．修士・博士前期課程○氏

大学
2．博士後期課程

名研究科
3．博士医・歯・薬（4 年制）・獣医学課程

4．法科大学院○学籍番号［各項目 1 万円未満切り捨て］

1. 前年（2020 年 1 月～ 12 月）の収入額【証明書類必要】
収入項目
定職（◎）
アル
バイト（◎）

定職 （本人）
定職 （配偶者）［該当者のみ］アルバイト 1
アルバイト 2

アルバイト 3

父母等からの給付額（★）
奨学金収入額合計（※）

支出項目

収入額（A）（年額）万円（年額）万円

その他の費用
（書籍費・遊興費・課外活動費（年額）支出額合計（※）

万円
（年額）
万円
（年額）
万円

万円

（年額）
万円

万円

通学費（定期代等）

万円

万円

（年額）

授業料万円

（年額）

支出額

日常生活費（食費・住居費・ （年額）
光熱費等）
（☆）

（年額）

（年額）
その他の収入（利子・配当・不動産・年金等の公的手当て・預貯金の取崩等）

ア

2. 申込者本人 1 人にかかる前年（2020 年 1 月～ 12 月）の支出額［申告のみ：支出についての証明書類不要］

（年額）
万円
（年額）

等）

万円
（年額）
万円

［記入時の注意事項］◎複数あるために欄が不足する場合は、合計額を記入（アルバイトは 1・2 に記入後、3 に残りをまとめて記入）。ただし、証明書類は全て提出してください。
★計上する場合、前年用裏面に月別内訳を可能な限り記入してください。また、父母等給付者の自署が必要です。
☆自宅通学者は、世帯一人当たりの経費（世帯年間経費／家族人数）を記入してください。

※「 収 入 額 合 計 」≧「 支 出 額 合 計 」 と な ら な い 場 合 は 、 記 入 の 誤 り が な い か 再 度 見 直 し て く だ さ い 。
収入額合計は、0 万円とならないよう記入してください。
・この収入計算書に記入した内容に基づき、前年と本年見込（前年に対して変動が見込まれる場合に限る）の収入金額をスカラネットに入力してください。
・必要となる証明書類は裏面に添付してください。
［裏面につづく］

前年用（表）

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18:02:20

）報【用紙②】収入計算書

本用紙は、「 A 3 サ イ ズ 1 枚 」に よ り 構 成 さ れ て い ま す 。
「奨学金案内」冊子及び【用紙①】より外してご利用ください。

本年見込用（表）

収入計算書［本年見込（2021 年１月～ 12 月）用］
私は、日本学生支援機構の奨学金を申し込むにあたり、収入に関する状況は以下のとおりであることを報告します。また、この収入計算書に基づき奨学金の申込み（「スカラネット」への入力）を行います。
○学校名○課程（該当の数字に○）：1．修士・博士前期課程

○氏

大学研究科

2．博士後期課程

名

3．博士医・歯・薬（4 年制）・獣医学課程

4．法科大学院○学籍番号【収入の状況】（A・B の該当する方に、「○」を付けてください。
）
A

本年見込の収入については、前年の収入金額に対して、変動はありません。

・ このページは記入不要。
・B

本年見込の収入については、前年の収入金額に対して、変動しますので、以下のとおり報告します。

1.2. の各項目を全て記入 （前年と変動のない同じ項目も同じ金額を記入）。
・
1. の証明書類は変動のあるもののみ。
・前年の 1.2. の各項目も全て記入（前年 1. の証明書類も必要）。
［各項目 1 万円未満切り捨て］

1. 本年（2021年1月～ 12月）の収入見込額【証明書類必要】
収入項目
収入額（B）
定職（◎）
アルバイト（◎）

定職 （本人）
定職 （配偶者）［該当者のみ］アルバイト 1
アルバイト 2
アルバイト 3

父母等からの給付額（★）

（年額）
万円

（年額）
万円
（年額）万円（年額）万円（年額）万円

その他の収入（利子・配当・不動産（年額）万円

・年金等の公的手当て・預貯金の取崩等）

万円
（年額）
万円万円

通学費（定期代等）
その他の費用
（書籍費・遊興費・課外活動費万円

（年額）

授業料万円

（年額）

収入見込額
合計（※）

日常生活費（食費・住居費・ （年額）
光熱費等）
（☆）

（年額）

奨学金
（申込中の奨学金は除く）

イ

2. 申込者本人 1 人にかかる本年（2021年1月～ 12月）の支出見込額［申告のみ：証明書類不要］
支出項目
支出額

（年額）万円（年額）等）

支出見込額合計（※）

万円（年額）万円［記入時の注意事項］◎複数あるために欄が不足する場合は、合計額を記入（アルバイトは 1・2 に記入後、3 に残りをまとめて記入）。ただし、 証明書類は全て提出してください。
★計上する場合、本年見込用裏面に月別内訳を可能な限り記入してください。また、父母等給付者の自署が必要です。
☆自宅通学者は、世帯一人当たりの経費（世帯年間経費／家族人数）を記入してください。

※「 収 入 見 込 額 合 計 」≧「 支 出 見 込 額 合 計 」 とならない場合は、その事由を記載してください。
収入額合計は、0 万円とならないよう記入してください。
【事由】・必要となる証明書類は裏面に添付してください。

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9［裏面につづく］

２2021/02/12

18:02:20

【用紙②】収入計算書

前年用（裏）

証明書類貼付欄
・証明書類は、この欄に本紙と上下の向きをそろえて、ホッチキスで上部 2 点を留めてください。

学校指定の様式がある場合は、そちらに貼付してください。
その場合、本用紙への貼付は不要です。
書類の提出方法については、学校の指示に従ってください。

★父母等からの給付額について下記の者が日本学生支援機構の奨学金を申し込むにあたり、申込者本人への給付額については、以下のとおりであることに相違ありません。
○申込者氏名○申込者との関係（続柄）［千円単位：合計欄のみ 1万円未満切捨て］○給付者氏名【自署】（2020年）
千円

1月

千円

8月

2月

9月

3月

10 月

4月

11 月

5月

12 月

6月

小計万円

7月

［月別に記入できない場合は、年額のみを合計欄に記入してください。］

前年用と本年見込用が表面の位置とは左右反対になっておりますので、ご注意ください。

前年用（裏）

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18:02:20

【用紙②】収入計算書

本年見込の収入について、前年と変動しない場合、この面の記入は必要ありません。

本年見込用（裏）証明書類貼付欄
・証明書類は、この欄に本紙と上下の向きをそろえて、ホッチキスで上部 2 点を留めてください。
・収入年額の推算が必要な場合は、下部スペースに計算式を記入し、推算した年額を表面記入欄に記入してください。

学校指定の様式がある場合は、そちらに貼付してください。
その場合、本用紙への貼付は不要です。
書類の提出方法については、学校の指示に従ってください。

★父母等からの給付額について下記の者が日本学生支援機構の奨学金を申し込むにあたり、申込者本人への給付額については、以下のとおりであることに相違ありません。
○申込者氏名○申込者との関係（続柄）○給付者氏名【自署】［千円単位：合計欄のみ 1 万円未満切捨て］（2021年）
千円

1月

千円

8月

2月

9月

3月

10 月

4月

11 月

5月

12 月

6月

合計万円

7月

［月別に記入できない場合は、年額のみを合計欄に記入してください。］

前年用と本年見込用が表面の位置とは左右反対になっておりますので、ご注意ください。
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