健 康 保 険

年
健康保険
被保険者
証の記号

月

常務理事

事務長

業務部長

資格課長

資格係長

係

1 2 3 4提―
〒

事業所
所在地

者

専務理事

日提出

事業所
整理記号

出

産前産後休業取得者
申出書/変更（終了）届

-123

受付印

4567

東京都新宿区四谷1111

記
入

事業所
名 称

欄

〇〇〇〇株式会社
社会保険労務士記載欄

事業主
氏 名
電話番号

03

(東貨一男3333)

氏

名

等

3333

新規申出の場合は共通記載欄に必要項目を記入してください。
変更・終了の場合は、共通記載欄に産前産後休業取得時に提出いただいた内容を記入のうえ、A.変更・B.終了の必要項目を記入してください。
①

②

1111

被保険者
整理番号
③
被保険者

共通記
載
欄
（取得申出）氏（ﾌﾘｶﾞﾅ）
（氏）

名

個人番号
[基礎年金番号]

トウカ

東貨

⑤
年月日
⑦
産前産後休業
開始年月日

9.令和

生年月日

年

5.昭和
7.平成日

※出産予定の子の人数が出産種別

0. 単胎

1.多胎

2人（双子）以上の場合に「1.多胎」を〇で囲んでください。

日 ⑧

月

月

0 1 0 1 0 1

日 ⑥

月

0 3 0 2 0 2
年

9.令和

被保険者康子
年

出産予定

④ヤスコ

（名）

年

産前産後休業0 2 1 2 2 3終了予定年月日

月日

9.令和

0 3 0 3 3 0

0. 単胎

1.多胎

⑨は、この申出書を出産後に提出する場合のみ記入してください。
⑨年

出産年月日

9.令和

月日

0 3 0 20 2⑩
備考

出産（予定）日・産前産後休業終了（予定）日を変更する場合 ※必ず共通記載欄も記入してください。

C．

⑪

A.
変
更変更後の出産(予定）年月日⑬
産前産後休業年月日 ⑫

9.令和※出産予定の子の人数が変更後の出産種別
年月「1.多胎」を〇で囲んでください。

日 ⑭

年

産前産後休業

9.令和

2人（双子）以上の場合に

月日

9.令和

終了予定年月日

開始年月日

予定より早く産前産後休業を終了した場合 ※必ず共通記載欄も記入してください。
Ｂ． ⑮
終了

産前産後休業
終了年月日

年月日

9.令和

○ 産前産後休業期間とは、出産日以前42日（多胎妊娠の場合は98日）～出産日後56日の間に、妊娠または出産を理由として労務に従事しない期間のことです。
○ この申出書を出産予定日より前に提出された場合で、実際の出産日が予定日と異なった場合は、再度『産前産後休業取得者変更届』（当届書の「共通記載欄」と「A.変更」欄に記入）を提出してください。休業期間の基準日である出産年月日がずれることで、開始・終了年月日が変更になります。
○ 産前産後休業取得申出時に記載した終了予定年月日より早く産休を終了した場合は、『産前産後休業終了届』（当届書の「共通記載欄」と「B.終了」欄に記入）を提出してください。
○ 保険料が免除となるのは、産前産後休業開始日の属する月分から、終了日翌日の属する月の前月分までとなります。
東京貨物運送健康保険組合

この申出書は、産前42日(多胎妊娠の場合は98日)～産後56日の間に、妊娠または出産（妊娠85日目以降の早産・死産・流産・人工妊娠中絶含む）を理由とした産前産後休業を取得した場合にご提出いただくものです。
・現在、育児休業中で保険料免除の申出をされている被保険者が続けて産前産後休業を取得する場合、産前産後休業の保険料免除の方が優先されます。

育児休業中・養育特例申出中に産前産後休業を取得した場合は、産休開始日で育休・養育特例措置は終了となりますが、『育児休業等取得者終了届』『養育期間標準報酬月額特例終了届』 の提出は不要です。
・役員、経営担当者等の使用者は産前産後休業取得の申出はできますが、育児休業等取得の申出は、原則できませんのでご注意ください。

《記入方法》
提出者記入欄: 健康保険被保険者証の記号・事業所整理記号は下図を参照し、新規適用時または名称･所在地変更時に付された記号をご記入ください。

健康保険
被保険者証の記号

12

事業所
整理記号

340

1

— イロ ハ＜共通記載欄＞ ①、③～⑧は必ず記入してください。出産後に提出する場合は⑨、⑩もご記入ください。
: 資格取得時に払い出しされた被保険者整理番号を、必ずご記入ください。
①被保険者整理番号③被保険者氏名: 氏名は住民票に登録されているものと同じ氏名を記入してください。フリガナはカタカナで正確にご記入ください。

④被保険者生年月日: 年号は該当する番号を〇で囲んでください。生年月日は下図を参照しご記入ください。
5.昭和
7.平成

年

63月05日03⑤出産予定年月日: 出産後に提出する場合も、出産予定年月日をご記入ください。

⑥出産種別: 出生児が1人（予定）の場合は 「0.単胎」 を〇で囲んでください。
出生児が2人以上（予定）の場合は 「1.多胎」 を〇で囲んでください。

⑦産前産後休業開始年月日: 「⑥出産種別」 が 「0.単胎」 の場合、「⑤出産予定年月日」 以前42日の範囲内の日付をご記入ください。
「⑥出産種別」が 「1.多胎」 の場合、「⑤出産予定年月日」 以前98日の範囲内の日付をご記入ください。
「A.変更」「B.終了」 の届出をされる場合は、最初に産前産後休業の申出をされた際に記入した開始年月日をご記入ください。

⑧産前産後休業終了予定年月日 : 「⑤出産予定年月日」 の翌日以降56日以内の日付をご記入ください。
「A.変更」 「B.終了」 の届出をされる場合は、最初に産前産後休業の申出をされた際に記入した終了予定日をご記入ください。

＜A.変更＞ 出産予定年月日と実際の出産年月日が異なった場合は、共通記載欄①～⑨を記入のうえ、⑪～⑭もご記入ください。
⑪変更後の出産(予定)年月日 : 実際の出産年月日、または変更後の出産予定年月日をご記入ください。
⑫変更後の出産種別: 変更の有無にかかわらず、必ずご記入ください。

⑬産前産後休業開始年月日: 出産年月日が予定より前だった場合、変更後の出産（予定）年月日を基準として、産前42日（多胎は98日）の範囲内で休業していた日付に変更してください。
実際の出産年月日が予定より後だった場合は、変更前の開始予定年月日をそのままご記入ください。

⑭産前産後休業終了予定年月日: 実際の出産年月日の翌日以降56日以内の日付に変更してください。

＜B.終了＞ 申出の際に記入された終了予定日より早く産前産後休業を終了した場合は、共通記載欄①～⑨を記入のうえ、⑮もご記入ください。
⑮産前産後休業終了年月日: 実際に産前産後休業を終了した日付をご記入ください。

お知らせ
・申出の場合この申出により、産前産後休業を開始した日の属する月から終了した日の翌日が属する月の前月までの期間について、健康保険・厚生年金保険の保険料が事業主・被保険者分とも免除されます。なお、保険料の免除期間中も健康保険・厚生年金保険の被保険者資格が存続しているため、標準報酬月額に基づき、将来の年金額の計算が行われます。産前産後休業等の期間内に支払われた賞与等は、保険料は徴収されませんが標準賞与額として、決定され将来の年金額計算等もこの標準賞与額が用いられるとともに、健康保険の年度累計額に算入されます。
・終了の場合終了日の翌日が属する月分から健康保険・厚生年金保険の保険料が発生します。産前産後休業終了後に受ける報酬が、従前の標準報酬月額と比較して変動があった場合は、『産前産後休業終了時報酬月額変更届』 『養育期間標準報酬月額特例申出書』 を提出することができます。ただし、終了後引き続き育児休業等を開始する場合は、産前産後休業終了時報酬月額変更に該当しませんので、『育児休業等取得者申出書』 のみをご提出ください｡