資料No.1－1

高速増殖原型炉もんじゅ
安全性総点検に係る対処および報告（第５回報告）平成２１年１１月１７日

独立行政法人日本原子力研究開発機構

1

目

次

１． もんじゅ安全性総点検について

・これまでの改善活動の経緯（安全性総点検に係る対処及び報告）

２． 自律的な品質保証体制の確立
・経営の関与とリーダーシップ
・FBR発電プラントとしての組織運営
・品質保証体制の強化・チェック機能の充実
・安全文化醸成・コンプライアンス推進の継続的な取組み

３． 運転管理に係る改善・ナトリウム漏えいに係る警報発報時及びLCO逸脱時の手順の更なる改善
・事故時対応体制・通報連絡体制の更なる改善

４． 長期停止設備の健全性確認
５． 保全プログラムに基づく保守管理
６． 臨時マネジメントレビューによる評価
まとめ2

１．もんじゅ安全性総点検について

１．もんじゅ安全性総点検について

3

２次主冷却系ナトリウム漏えい事故の原因調査から摘出された問題点
・温度計さやの設計上の問題点
・異常時運転手順書の記載の問題点
・不適切な設計や手順書記載を摘出できなかった品質保証上の問題点

平成８年10月11日：「もんじゅ安全性総点検チーム」 （旧科学技術庁原子力安全局）を設置し、安全性総点検を実施
設置目的：原因調査から摘出された問題点の点検等を行い、「もんじゅ」の安全性を再確認する

平成10年3月30日：
もんじゅ安全性総点検チームが「高速増殖原型炉もんじゅ安全性総点検結果」を報告し以下を指摘【指摘事項】：
1．設備改善(ナトリウム漏えい対策等に対する設備改善の確実な実施）
2．品質保証体系・活動の改善(品質保証体制の強化及び体系の見直しや設計審査の充実等)
3．運転手順書、運転管理体制等の改善（運転手順書類の体系の改善、運転手順書類の記載の充実や運転員教育、運転体制の充実強化等)
4．安全性研究等の反映(制御棒長寿命化の検討等の実施)
平成13年6月18日：原子力安全・保安院よりもんじゅ安全性総点検に係る対処及び報告の文書を受理

平成13年6月29日：もんじゅ安全性総点検に係る対処及び報告に係る対応計画を報告
対応計画に基づく報告（第1回～第４回）（Ｈ13.7～Ｈ20.2）

１．もんじゅ安全性総点検について
これまでの改善活動の経緯 （安全性総点検に係る対処及び報告）

4

安全性総点検での指摘事項に対する改善に、その後の行動計画による改善も含め、ナトリウム漏えい事故
後の改善活動を総括し、第５回報告としてとりまとめた。
安全性総点検の総括（第５回報告）
安全性総点検(H8.10～Ｈ10.3)

行動計画に基づく改善
Ｈ20.7～
1.経営の現場への関与の強化
2.品質保証の強化
3.安全文化醸成、ｺﾝﾌﾟﾗｲｱﾝｽの徹底
4.業務の透明性の向上
5.外部からのチェック機能の強化○ 長期停止設備の健全性確認
・｢もんじゅ｣の全設備を対象とする設備点検を実施
・プラント確認試験によりプラント全体の機能・性能を確認
・トラブル経験を踏まえ点検方法等の妥当性を確認
・性能確認試験開始までに必要な設備点検は完了（格納容器全体漏えい率検査は12月受検予定で準備）○ 保全プログラムに基づく保守管理・保全プログラムの策定・導入（Ｈ21.1～）
・トラブル等の反映による保全計画の見直しを実施
・保全活動の継続的な評価･改善を実施

10/21
-22

性能試験（
試運転開始）

トラブル対応（ＣＬＤ、屋外排気ダクト）

・ナトリウム漏えいに係る警報発報時及びＬＣＯ逸脱時の手
順の更なる改善・事故時対応体制・通報連絡体制等の更なる改善

原子力安全・保安院による確認

点検方法等の確認
追加点検の実施○ 運転管理に係る改善提出

設備点検・健全性確認

・経営の現場への関与の強化
・所長のリーダーシップの発揮
・ＦＢＲ発電プラントとしての組織運営
・品質保証体制の強化、チェック機能の充実
・安全文化醸成・コンプライアンス活動の継続的な取組み

安全性総点検に係る対処及び報告について（
第５回報告）（第１回報告～第４回報告）（Ｈ13.7～Ｈ20.2）○ 自律的な品質保証体制の確立
理事長による臨時マネジメントレビュー

・設備改善
ナトリウム漏えい対策
信頼性向上等を目的とした改善
・品質保証体系・活動の改善
・運転手順書、運転管理体制等の改善
・安全性研究等の反映

H21.11.9
提出

5

２．自律的な品質保証体制の確立

２．自律的な品質保証体制の確立

6○自律的な品質保証体制の確立に関する取組【問題点】
・経営の現場への関与の強化
・経営の積極的な関与が十分でなく、経営と現場のコミュニ
ケーションも不足していた。その結果、現場任せとなり、「もんじゅ」に関わるプロジェクト管理が不十分であった。

・所長のリーダーシップの発揮
・保安に関する業務をもんじゅ開発部長が行うことから、所長のリーダーシップが十分に発揮されなかった。

・ＦＢＲ発電プラントとしての組織運営
・もんじゅ開発部長に業務が集中し、保守管理、課題解決、外部対応に十分な対応ができなかった。

・品質保証体制の強化、チェック機能の充実
・品質保証上の課題が不断に点検され、継続的に改善されなければならないが、改善を行うPDCAサイクルを回すシス
テムが十分に機能していなかった。

・安全文化醸成・コンプライアンス活動の継続的な取組
み・安全文化醸成活動が限定的であり、計画の内容、取り組み
ともに十分ではなかった。
・根本原因分析結果及びアンケート調査（H20年11月）において、安全文化に関わる課題が明らかとなった。

【改善活動】
・経営の現場への関与の強化

詳細Ｐ7・8参照

・現場の意見聴取と経営判断に資する仕組みの設置（もんじゅ特別推進本部、もんじゅ特別チーム）

・所長のリーダーシップの発揮

Ｐ7・8

・「もんじゅ」の運営を統括する者として、所長の職責及び職責を果たすための役割を明確化
・業務実施状況の迅速かつ確実な確認のため、新たに「運営会議」
を設置

・ＦＢＲ発電プラントとしての組織運営

Ｐ9

・FBR発電プラントとして運営する組織機能として３部２室体制による適切なマネジメント範囲の見直しとマネジメント機能の強化

・品質保証体制の強化、チェック機能の充実

Ｐ10～12・自律的なPDCAの推進に向け、所の横断的調整機機能を有する
所長直轄の安全品質管理室の設置
・不適合管理委員会の設置等、不適合管理の改善
・品質保証診断（QA診断）の実施による、チェック機能の強化
・QMS見直し計画に基づく、QMS文書（ルール）の見直し

・安全文化醸成・コンプライアンス活動の継続的な取組み Ｐ13
・根本原因分析結果を踏まえて、①「トップマネジメントのコミットメン
ト」、②「上級管理者の明確な方針と実行」③「良好なコミュニケー
ション」を重点とした活動を実施。
・外部調査機関による職場安全風土に係るアンケートを継続実施し（次回平成21年8月）、評価結果を年度活動計画に反映して継続的な改善を図る。

２．自律的な品質保証体制の確立 （経営の関与とリーダーシップ（1/2））【主な改善内容】
・「もんじゅ」運営の３つの基本戦略に基づく経営指示①FBR発電プラントとしての運営管理の徹底②一歩一歩着実かつ確実な業務の実施③トラブル発生時の確実な対応
・現場の意見聴取と経営判断に資する仕組みを設置
理事長：もんじゅ特別推進本部(H20年11月)、敦賀本部長：もんじゅ特別チーム(H20年7月)【具体的な経営判断】①経営が平成21年2月に「もんじゅ」の組織体制の強化見直しを実施

現場パトロールする理事長→ ３部２室体制とし、ＦＢＲ発電プラントとしての運営体制を構築②経営が機構内他拠点から「もんじゅ」へ要員を配置(H20年4月よりH21年4月にかけ39名)→保守管理部門、技術横断調整機能、品質保証活動の推進機能などを強化③経営が機構全体から「もんじゅ」へ予算を重点配分④プロジェクト管理を強化
・経営は、『工程は常に｢もんじゅ｣として考えうる最適かつ合理的な工程であるべき』との考えで、現場の見通しを十分に反映した工程の検討・作成を指示→「もんじゅ」では、所長の指示で、考えられるリスクを勘案しつつ現場作業を計画的かつ確実に達成可能な全体作業基本工程を策定し、それに従って業務を進めるとともに、日々の現場状況等を反映するため必要の都度改訂を実施。

【主な成果】
・経営と現場との徹底的な議論などにより、「もんじゅ」プロジェクト管理に必要な全体の情報を把握し、経営として迅速な対応・指示を出すことができるようになった。
・常に現場の状況を反映した精度の高い工程を維持し、それを現場と経営とが共有することができるようになった。
・現場視察や意見交換など経営の積極的な取り組みにより、経営の意思・期待が現場で共有され、風通しの良い職場環境の構築が進んできている。

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２．自律的な品質保証体制の確立 （経営の関与とリーダーシップ（2/2））

理事長－プロジェクト管理の進め方－

経営の指示

もんじゅ特別推進本部

本部長の指示H20.11設置

もんじゅ特別チーム

試運転再開時期、プロジェクト課題対策の決定
プロジェクトの
状況、意見

敦賀本部長
（副理事長）

H20.7設置

試運転再開に向けて実施すべき課題（H21.7）の実施状況の「全体マスター工程」での進捗管理
現場工程及び安全管理面、設備面に係る取組実施状況の評価と改善指示

プロジェクト管理に関する新たな経営判断・指示・（組織体制の見直し強化）
・「もんじゅ」への要員配置（耐震対応含む）
・「もんじゅ」への予算重点配分（点検、保修、耐震安全性評価）
・試運転再開までの工程決定
・理事長臨時マネジメントレビュー

8

現場の状況、
意見
試運転再開時期の工程公表後のＣ＆Aの強化
・設備面及び安全管理面での「再開に向けた課題」対
応をより確実に行うため、取りまとめ責任者を明確にし、日々の管理を徹底するよう指示を行うと共に、進捗管理体制を強化し、もんじゅ特別チームでの確認・フォローを実施。
・「もんじゅ特別チーム」を9月より原則毎週開催し、「再開に向けた課題」達成に向け「全体マスター工程」を
本部長以下関係者全員で共有し、より的確なプロ
ジェクト管理が出来るようになった。

もんじゅ総括調整Gr、運営管理室による調整

・敦賀本部
・高速増殖炉研究開発センター（もんじゅ）
所長
リーダーシップ
経営企画部長現地マスター工程（現場作業基本工程）の策定と課題対応の進捗管理
・現場点検、試験の実施
・「再開に向けた課題」の実施
試運転再開に向けたＣ＆Aの強化
・現場の状況、専門家の意見を反映した工程に基づき、燃料交換作業（7月)、プラント確認試
験（８月）を完了。
・新たに、現場作業のみならず課題対応に関する工程（全体マスター工程）を策定し、進捗に応じ改定しながら、安全性総点検に係る報告書作成、国の検査対応、耐震安全性評価に関する取組み、性能試験関連準備、広聴・広報活動等などの再開に向けた課題の進捗管理を効果的に実施。

２．自律的な品質保証体制の確立 （ＦＢＲ発電プラントとしての組織運営）○FBR発電プラントとして運営する組織体制→３部２室体制とし、適切なマネジメント範囲を見直し、マネジメント機能を強化
高速増殖炉研究開発センター (H21.2.27 組織改正施行)①「保全部門」の強化により、保全プログラムの策定と運用、屋外排H20.10.1 設置
運営管理室長気ダクト補修工事、ナトリウム漏えい検出器の点検報告と交換、長安全品質管理室長
H20.10.1 設置
期停止設備健全性の妥当性確認など主要な課題を計画通り対応
管理課長
した。
技術課長
技術部長 ☆
②「運転管理部門」でナトリウム漏えい監視に係る対応措置の考えを
所長
試験計画課長 ☆
保安規定に明確にするなど懸案課題の解決が進んでいる。
プラント管理部長 ☆
安全管理課長
③｢技術部門｣で性能試験計画や試験管理要領を作成するなど十分
発電課長
保安管理
旧プラント第１課
専門委員会
な試験準備対応が実施可能となった。
プラント保全部長 ☆
保修計画課長 ☆
④「運営管理室」による技術的事項の横断的調整機能の強化
機械保修課長 ☆
旧プラント第２課
電気保修課長 ☆
→関係部署の意見を踏まえ最適化による工程管理、業務進捗の☆ H21.2.27の新規設置部署
施設保全課長 ☆
チェックをしながらのプロジェクト管理、３部間の技術的調整、重要燃料環境課長303名（H21.11.1)←242名(H20.4時)
事項の対外説明を実施した。
旧プラント第３課⑤「安全品質管理室」による問題・改善意識の向上→平成20年度下期以降、多くの不適合情報、些細な不適合情報についても不適合管理委員会に報告され、不適合処置を行う改善活動が積極的に各課室で行われるようになり、所内での品質保証活動の推進が図られた。
→さらに、日常の業務において、実際業務とルール間の適切さをプロセスの流れの中でチェックし、潜在する不適合の改善という目的で “ＱＡ診断”を開始した。
⑥電気事業者からの協力による人事交流や情報交換の活性化→副所長１名、次長２名の配置、定期的な情報交換、電力軽水炉発電所への「もんじゅ」職員２名派遣を実施中。

・３部において発電プラントが必要とする機能を発揮できるようになった。この中では、電気事業者との協力強化により、電力の知見を取り入れたプラント運営方法の改善も図られてきている。

9

２．自律的な品質保証体制の確立（品質保証体制の強化、チェック機能の充実(1/3)）【主な改善内容】
設備保全業務に係る仕組みの見直し
・ 「予防保全」を基本とした点検計画に基づく保守管理の実施（平成21年1月）

品質方針の変更
・「法令・ﾙｰﾙを遵守する。」「法令・ﾙｰﾙ（社会との約束を含む）を守る。」（平成20年11月）

AP

品質保証活動の充実・改善のためのＱＭＳ見直し（QMS見直し計画策定）

改善指示以外に行った
主な自主改善項目-短期的対応（顕在化した問題の改善）：

・不適合管理活動の改善
・QA診断の実施
・WANOピアレビュー指摘
事項の処置

D

C

①保安規定とQMS文書の関係整理②不適合管理の敦賀本部一本化（平成21年2月）-長期的対応（継続して実施する改善）：
業務プロセスのフロー化→QMS改善（プロセスフローチャートの作成、QMS文書の見直し）

PDCAサイクルのチェック★臨時マネジメントレビュー（平成20年10月17日、平成21年10月21～22日）

ＱＭＳ見直し・QA診断による自主的改善活動（Check、Actionの深化）の推進

10

２．自律的な品質保証体制の確立

11（品質保証体制の強化、チェック機能の充実(2/3)）
QＭＳ見直しによる自主的改善活動（Check、Actionの深化）の推進＜保安活動に密着したQMSの見直し＞ ： QMSを所員に近づける活動【 QMSルールの見直し】（1） プロセスフローチャートの作成とＱＭＳ文書の見直し
実際の業務を現したプロセスフローチャート（約300枚）を用いて、運転管理、放射線管理、放射性廃棄物管理等に関する業務のQMS文書を順次見直しており、フローを積極的に活用することで、使いやすく、見やすい文書に改善している。
（2） プロセスフローチャート（みえる化）の活用による効果① 実施すべき作業（プロセス）が明確になる② 作業（プロセス）の繋がりが明確になる③ 作業の管理（承認）ポイントが明確になる④ プロセスの情報共有化が容易になる⑤ プロセスの改善点（不合理等）が明確になる

効果 ： ③【フローチャート例】【フローチャート例】

メリット ： プロセスの承認箇所に印「●」をつけ、承認者等
ポイントが明確になる

効果 ： ① 及び ②
メリット ： プロセスの順序が明確になる【ルールの見直し】
大規模な地震時の点検
ルート，方法及び記録様式等の改善を検討中

ＱＭＳルール ： 地震発生時対応要領（抜粋）（地震情報の受信及び所内連絡）第４条

当直長は、中央制御室で日本気象協会から以下の地震情報 FAX を受信した場合は、直ちにその内容を連絡責任者に連絡する。
・敦賀震度２以上または県内震度３以上の地震情報 FAX
・原子炉施設から半径 50km 以内で震度 4 以上の地震情報 FAX
・原子炉施設から半径 100km 以内で震度 5 弱以上の地震情報 FAX

２

当直長は前項で地震情報ＦＡＸを受信した際、敦賀震度４以上の場合には、連絡責任者に加えて発電課長にも連絡する。
３

発電課長は第２項の連絡を受けた場合、管理課長、安全管理課長、機械保修課長、電気保修課長、施設保全課長及び燃料環境課長に連絡する。
４

連絡責任者は、居室にて地震を感知したにも関わらず、当直長からの連絡が遅い場合には、中央制御室のファックスの不調等を勘案し、福井地方気象台技術課(0776-24-0009)に問い合わせを行うか、テレビ等の報道によって確認した結果を当直長に連絡する。
５

敦賀震度５弱以上の場合、本要領で定める対応の他、事故・災害対策運用要領第 32 条で定めるセンター現地事故対策本部の設置を行い、必要な対応を行う。（設置までの流れは事
故・災害対策運用要領の別図―４（時間内）、別図―５（時間外）に従う）
６

敦賀震度５弱以上の場合、事故・災害対策運用要領で定める第１次出動要員は連絡が取れなくても緊急対策室に集合する。

文章によるルール
をフローチャート化
し、使いやすく、見やすいように改善

効果 ： ④ 及び ⑤メリット ： QMSの検討者が、同じ土俵で（ひとつのチャートにより）議論することができ、プロセス が効果的で効率的になるよう『ルールの見直し』ができる

２．自律的な品質保証体制の確立

12（品質保証体制の強化、チェック機能の充実(3/3)）
QA診断による自主的改善活動（Check、Actionの深化）の推進【ＱＡ診断のめざすところ】
従来もんじゅでは、一旦計画を策定すると、不適合が発生するまでは「もんじゅ」内部で問題点を抽出し、改善する仕組みがなかったが、「ＱＡ診断」を行い、自ら問題点を探して改善していく。
【ＱＡ診断の実施方法、実績】
現在行われている「もんじゅ」内ＱＭＳ活動から任意のプロセスを抽出し、プロセスを追いながら活動を、机上、現場にて確認していくものである。診断の中で抽出された要改善事項・課題を認識させるとともに、規則の理解を深め、また、ルールの改善を促していくものである。燃料交換に係るプロセスＱＡ診断（平成21年5月）以降の実績と改善例は以下のとおり。
１） プラント確認試験（制御棒作動試験）の準備･実施プロセス (平成21年7月22日)(例) 実際は行われている手続きが、ルール上では記載がなく、将来、人事異動等があっても、確実に手続きが履行されるようルールの改正を行った。
２) 保全部巡視点検プロセス(平成21年7月27日、8月6、7、20日)(例) 第三者が巡視点検記録を確認したとき、点検内容と記録様式が一対一に対応しない点があり、改善を図った。
３) ＣＬＤ交換作業に係るプロセス(平成21年9月8日)

保全部巡視点検プロセスの
ＱＡ診断【今後の計画】
今後はプラントの状況に合わせて、ＣＶ-ＬＲＴ（格納容器漏えい率検査）の係るプロセス（１１/１３予定）、プラントの起動準
備プロセスを行い、一層の自主的改善活動を進めていく。また、本活動がより確実に実施できるようＱＡ診断プロセスのルール化を図り、「もんじゅ自らが行う監査(自主監査)」としての位置付けを明確化することによりＱＡ診断をより良くし、改善し継続していく。

２．自律的な品質保証体制の確立（安全文化醸成・コンプライアンス活動の継続的な取組み）【平成21年度の活動内容】○安全文化醸成活動○根本原因分析結果で、①経営層と現場の乖離、②センター内、敦賀本部内の情報共有不足が抽出されたことから①「トップマネジメントのコミットメント」、②「上級管理者の明確な方針と実行」③「良好なコミュニケーション」を重点とした活動を実施。
○コンプライアンス活動①コンプライアンス階層別教育の実施、②機構におけるコンプライアンス推進体制を整備【アンケート分析結果】○平成21年アンケートでは、平成20年度の結果と比べ、安全文化の共通10要因のほぼ全てについて改善したことを確認（右グラフ参照）○平成18～平成21年度のアンケート結果の分析結果（参考資料３６ページ参照）
・組織の安全姿勢・・・平成18年度と比べ評定が有意に低い。これは、所幹部等の安全に対する姿勢・熱意が現場へ十分に浸透していない。
・知識・技能の自信・・・これまでの3回の調査で有意差がなかった。これは、トラブル時の対応や担当業務の安全確保の知識・技能に対する自信が不足していた。
○平成20年度と平成21年度の比較(参考資料３７ページ参照）
・「コンプライアンス」・・・「規則の運用のし易さ」、「規則の必要性」について、有意差がなかった。これは、使い易さの観点での見直しが不足していた。
【アンケート分析結果の反映】 （平成21年度下期活動計画に追加）
・「組織の安全姿勢」
所幹部等による現場パトロール（毎日）の実施（現場安全の強化）
・「知識・技能の自信」
トラブル対応訓練やトラブル事例集を活用し、自らの業務で想定されるトラブル事例
教育の実施
・「コンプライアンス」「分かり易さ」と「必要性の見直し」の観点から、規則の見直し

本部長ともんじゅ職員の意見交換会（H21.10.21）

H20年度とH21年度のアンケート結果比較

13

14

３．運転管理に係る改善

３．運転管理に係る改善

15○運転管理に係る改善に関する取組【問題点】
・ナトリウム漏えい検出器の警報発報時の対応における運転上の制限(以下ＬＣＯ)逸脱までの判断手順が不明確であったことから、昨年3月の１次系ＣＬＤの警報
発報時にＬＣＯ逸脱宣言が速やかに行えなかった。

【改善活動】
・ナトリウム漏えいに係る警報発報時及びLCO逸脱時の手順の更なる改善

・ナトリウム漏えい警報が発報した場合の通報連絡手
順が不明確であったことから、外部への連絡が遅れた。

・事故時対応体制・通報連絡体制の更なる改善

P16・17ナトリウム漏えい警報に係る運転手順書類について、保安規定も含め、更なる改善を実施

事故時対応のうち、特にナトリウム漏えい警報発報時の通報連絡について、更なる改善を実施

P18

３．運転管理に係る改善（ナトリウム漏えいに係る警報発報時及びLCO逸脱時の手順の更なる改善（1/2））【目的・目指す姿】
ナトリウム漏えい警報発報時の措置を確実なものにするため、警報発報時に運転上の制限（LCO）を逸脱しているのか否かの判断が的確に行われ、速やかに対応措置が行えるよう、ＬＣＯ逸脱の判断基準を見直すとともに、警報が誤報か否かの判断手順についてＱＭＳ文書にて明確にする。

＜考え方の整理＞→平成２１年６月の特別な保安検査において確認
・ ナトリウム漏えい警報発報時、「誤警報か否か判断できない場合」または「漏えいが確認された場合」に当直長が速やかにＬＣＯ逸脱宣言を行えるようにする。
・ ナトリウム漏えい監視装置の種類、系統別に、警報発報時の誤警報か否かの判断手順を明確化し、それに基づいた保安規定の改正及び関連する手順書等ＱＭＳ文書の見直しを行う。

＜保安規定改正＞考え方に基づき保安規定の改正を申請 → 9/11認可
・ 警報発報時に当直長は定められた手順により誤警報の判断を行うことを明記
・ 従来規定してなかった低温停止及び燃料交換における警報発報時の措置を追記
・ 漏えい監視装置の故障時の措置を明確化するため、漏えい監視装置が動作可能であることをＬＣＯとして明記
・ 点検・保修時に漏えい検出器の一部が動作不能となる場合の取り扱いについて明確化＜ＱＭＳ文書類の見直し＞保安規定改正に併せて、「警報処置手順書」、「ナトリウム漏えい検出器警報発報時の対応措置要領」、「ナトリウム漏えい監視装置管理要領」など関連するＱＭＳ文書類を制改定した。
＜施行開始＞改正した保安規定、関連するＱＭＳ文書類について9/18から施行開始。

16

３．運転管理に係る改善

17（ナトリウム漏えいに係る警報発報時及びLCO逸脱時の手順の更なる改善（2/2））（ナトリウム漏えいの警報発報時の対応の具体化）

当直長対応

2次系ナトリウム漏えい警報発報連絡責任者対応○「警報処置手順書」
すべての漏えい監視装置の種類、系統別に誤警報要因、確認項目及び誤警報判断内容を追記し、速やかに誤警報か否かの確認を可能とするよう改善

必要要員招集☎連絡☎連絡「ナトリウム漏えい警報発報、確認中」「ナトリウム漏えい警報発報、確認

運
転
員
に
よ
る
確
認

外部連絡

中」

： 誤警報以外： 誤警報の場合

誤警報と判断ﾊﾟﾗﾒｰﾀ及びITV、
現場作業状況等
確認ナトリウム漏えい監視装置警報発報時の対応整理表
運転員による確認
系統

ナトリウム漏えい監視装置の種類

所要時間

確認方法

～

20

例えば２次系設置のRID では、サンプルガス流量調整、電気回路
ノイズ、気温/気圧変動、塗装/溶接作業等考えられる誤報要因をすべて挙げて、それぞれの要因に対する確認項目、判断内容を明らかにして当直長の的確な判断をサポート

誤警報と判断できない
30
分

☎連絡
「誤警報と判断できない。原因確認中」

ＬＣＯ逸脱判断
漏えいを確認した場合

漏えいでないことが確認できない

ナトリウム漏え
いか？

（抜粋）

☎連絡
「ナトリウム漏えい警報誤警報」

外部連絡

外部連絡

漏えいを確認

誤警報と判断できない場合LCO逸脱宣言LCO逸脱宣言LCO正常復帰

１次冷却系
（窒素雰
囲気室）

２次冷却系
（空気雰
囲気室）

ＳＩＤ，ＤＰＤ

４０分

フィルタ分析

○

―

ＣＬＤ

２０分

現場盤での確認

○

○

ＲＩＤ

１時間
３０分

フィルタ分析

○

―

３０分

ＩＴＶ
現場確認

空気雰囲気
セルモニタ
ＣＬＤ

３０分

ＩＴＶ
現場確認

○
○

～

5

―
○

○警報発報時における運転員による確認作業、保守担当員
による確認作業の対応フローを監視装置の種類、系統別に明記し、当直長によるＬＣＯ逸脱宣言、プラント操作を確実に実施するよう改善「ナトリウム漏えい検出器警報発報時の対応措置要領」

Ｌ
Ｃ
Ｏ
逸
脱
宣
言
後
速
や
か
に
実
施

☎連絡
「LCO逸脱宣言」

外部連絡

☎連絡
「LCO逸脱宣言」
保守担当課による健全性確認（24時間の範囲で速やかに）原子炉の状態が「運転、起動及び停止」か？

低温停止及び
燃料交換

原子炉の状態が「運転、起動及び
停止」か？

運転、起動
及び停止
原子炉手動トリップ
緊急ドレン

誤警報と判
断できない

10
時
間
誤警報
と判断

低温停止及び
燃料交換

運転、起動
及び停止
緊急ドレン

原子炉通常停止
通常ドレン（低温停止確認後）

通常ドレン

2次系ナトリウム漏えい警報発報時対応フロー（ＣＬＤの場合）

保
守
担
当
課
に
よ
る
確
認

３．運転管理に係る改善（事故時対応体制・通報連絡体制の更なる改善）○事故時対応体制の更なる改善
・危機管理専門職の配置（事故時に適切な助言等）○通報連絡体制の更なる改善・連絡責任者及び補助者の２名宿直体制導入、事故トラブル通報連絡要領のＱＭＳ文書化、マニュアルの遵守、トップへの迅速な連絡○事故時対応訓練の更なる改善
・トラブル対応訓練の充実
もんじゅ及び敦賀本部の事故対策組織（情報班、通報連絡班、広報班等）の各班の機能確認と相互連携、熟練度向上を目指し、
繰り返し訓練を実施（月１回）（想定トラブル） ８月 ナトリウム漏えい
９月 ナトリウム漏えい誤警報
10月 地震、火災
11月 放射能漏れ（予定）

地震、火災を想定した訓練（１０月）・総合防災訓練（平成21年度）
通報連絡を含む初動対応、事故対策活動、経営層によるリスクマネジメントを確認○公表基準の整備・公表基準を策定し、公表時期や公表方法を明確化
・運転上の制限（ＬＣＯ）の逸脱事象については、速やかにホームページに掲載

ナトリウム漏えい誤警報を想定した訓練（９月）

18

19

４．長期停止設備の健全性確認

４．長期停止設備の健全性確認（1/3）

20□ 設備健全性確認の目的
長期間停止していた設備の健全性を確認し、安全に試運転（性能試験）が行えるプラント状態を確立する 。
□計画書策定平成18年に「長期停止プラント（高速増殖原型炉もんじゅ）の設備健全性確認計画」を策定
使用前検査対象設備を含む「もんじゅ」の全ての設備について、健全性を以下の点検・試験により確認（使用前検査対象設備については、使用前検査を受検した状態に維持されていることを確認）○設備点検（機器・設備について、外観点検、分解点検、機能・性能確認など）○系統の機能・性能を確認する試験（改造工事確認試験、プラント確認試験）□設備健全性確認の実施段階において不具合発生
・接触型ナトリウム漏えい検出器の誤警報 (H20.9)
絶縁劣化に関する点検結果の評価、保守経験の反映が不適切
・屋外排気ダクト腐食孔 (H20.9)：最も減肉している部分の肉厚測定に係る点検方法が不適切□設備健全性確認の妥当性評価
・屋外排気ダクトの腐食孔や２次系CLDの誤警報トラブル発生を踏まえ、不具合・劣化事象の抽出、点検の妥当性評価を行ない設備健全性確認の点検プロセスの妥当性を検証
・排気筒及び支持構造物の肉厚測定、格納容器貫通配管の外観点検等の数件の追加点検を抽出、実施⇒特別な保安検査で設備健全性確認の点検プロセスの妥当性を確認（H21.7)

４．長期停止設備の健全性確認（2/3）

21○長期停止設備の健全性確認に関する問題点と改善【問題点】
・アニュラス屋外排気ダクトの腐食孔の発生及び2次系接触型
ナトリウム漏えい検出器の誤警報の発生等、長期停止設備
健全性確認の実施段階における・保守経験の反映
・点検方法
・点検結果の評価が不適切であった。

【改善活動】
これまでに実施した全ての点検について、妥当性評価を行い、点検方法、点検結果、対応処置、水平展開等の実施における仕組みの妥当性を確認した。
(1)設備健全性確認の妥当性評価
・高速実験炉「常陽」、海外高速炉、軽水炉に加え、ナトリウム系等の「もんじゅ」特有の設備に関する建設終了後の平成3年からのポンプや漏えい検出設備等の保守経験を調査し抽出した、過去の不具合事例を踏まえ、①点検方法が劣化事象をもれなく把握できること
現場パトロールする理事長②点検結果の評価が適切になされていること③劣化があった場合の対応処置が適切になされていることを確認した。
・点検対象及び範囲について、
使用前検査対象設備及び安全上重要な設備を含めすべての設備が点検対象となっていること、すべての点検対象設備について点検を実施していることを、確認した。
(2)設備健全性の維持・健全性を確認した設備の健全性維持のため、実施した点検内容や劣化の状況を基に、点検頻度や内容を、保全計画(保全プログラム)に反映した。
・「もんじゅ」における保守経験やトラブル事例を基に「ナトリウム漏えい検出設備取扱の手引」等のマニュアルをまとめ、保全活動の標準化を図り、今後の点検や補修の品質の向上を図った。

４．長期停止設備の健全性確認（3/3）

22○平成１８年に策定した計画に基づき、「もんじゅ」の全設備について設備健全性確認を実施。
○改造工事確認試験、プラント確認試験は終了。
設備の点検については、 １２月に使用前検査を受検予定の格納容器全体漏えい率検査を除き、炉心確認試験を実施するのに必要な設備の健全性確認を全て終了。
実績← →今後の予定
炉心確
認試験【試運転工程】＜試験＞ 改造工事確認
試験

86項目
H20.8終了

プラント確認試験

・ポニーモータ相互トリップ試験
・外部電源喪失模擬試験

141項目
H21.8終了

４０％出力
プラント確認試験

水・蒸気系設備機能確認試験
・蒸気発生器廻り水・蒸気系運転試験
・冷却系総合運転試験 等・燃料取扱設備運転試験
・燃料交換後炉心流量確認 等＜設備の点検（補修を含む）＞▼設備健全性確認報告(安全性総点検報告書)

設備健全性
確認計画

▼

設備の点検
・燃料取扱・貯蔵設備
・制御棒駆動機構
・計装設備

・原子炉格納容器
・冷却系設備(中間熱交換器、ポンプ等)
・水・蒸気系設備
等

・原子炉格納容器
全体漏えい率検査（H21.12受検予定)

・水・蒸気系設備の点検(水・蒸気系設備機能確認試験に併せて実施する項目）

炉心確認試験に必要な設備の点検206項目終了（全体207項目）▼
補修
・RID交換（H19.9完了) ・CLD交換（H21.9完了)
・原子炉補機冷却水熱交換器伝熱管(H21.4 完了)
・液体廃棄物処理設備配管 の交換（Ｈ21.7完了）
・アニュラス 屋外排気ダクトの補修（H21.5完了)
・原子炉補機冷却海水系配管の取替（H21.10完了）
・精度外計器の点検（H21.11完了）

・屋外水・蒸気系配管の取替
・屋外排気ダクトの取替

23

５．保全プログラムに基づく保守管理５．保全プログラムに基づく保守管理(1/4)

24○保全プログラムに基づく保守管理に関する取組【問題点】○従来は、必ずしも定期的な点検が行われてきておらず、また、点検結果の評価が十分に行われずその結果を次の点検に反映する仕組みも無かった。このため、屋外排気ダクトの腐食孔やナトリウム漏えい検出
器の誤警報が発生した。

【改善活動】○点検時の機器の経年劣化状況や過去のトラブル等を踏まえ、保全活動の継続的な評価･改善を繰り返すことにより、「もんじゅ」プラントの保守管理を確実に行っていくことを目指し、保全プログラムを平成21年1月より導入○従来の保守管理を見直し、「常陽」の運転、海外ＦＢＲ、国内軽水炉の運転・保守経験等の知見を踏まえ、「もんじゅ」の運転・保守実績を考慮し、予防保全を基本とした建設段
階の保全プログラムとして、第1段階として、炉心確認試験終了までの保全計画を策定

５．保全プログラムに基づく保守管理(2/4)
「もんじゅ」における保全プログラムの特徴○運転実績が少ないことから、軽水炉を参考にし
時間基準保全保全方式
予防保全
つつ、ナトリウム冷却炉である「もんじゅ」の特徴を踏まえて保全重要度を設定し、メーカ推奨等
状態基準保全
事後保全を基に保守的な保全プログラムとした。
○保全重要度の設定において、安全上の重要度
保全重要度 A：時間基準保全＋必要に応じ状態監視
B：時間基準保全又は状態基準保全及びリスク重要度に加え、「もんじゅ」特有の系
C：事後保全統機能）を考慮○運転・保守経験の蓄積により、保守管理手法を確立するまで、「もんじゅ」特有の系統機能を考慮し、ナトリウム系、アルゴンガス系等は予防保全を選定(保全重要度AあるいはB)○事後保全が対象となる設備は、プラント運転に直接関係せず、故障してもプラントの運転継続に支障のない設備○プラントレベル保全活動管理指標（計画外スクラム回数、故障回数等）は、JEACを基本とし、「常陽」の運転実績を用いて設定○長期停止設備の健全性確認において、「もんじゅ」全設備を対象として実施した点検や試験の結果を保全計画に反映25

５．保全プログラムに基づく保守管理（3/4）
炉心確認試験の保全サイクル

点検

炉心確認試験

保全計画( 平成2 0 年1 2 月策定)

出力上昇試験の保全サイクル

40％出力ﾌﾟﾗﾝﾄ確認
試験の保全サイクル

点検

4 0 ％出力
プラント確認試験

点検

炉心確認試験の保全サイクルの保守管
理の有効性評価を実施後、策定○試験と点検の組み合わせを1つの保全サイクルとし、保全サイクルごとに保全計画（点検計画、補修・取替
え及び改造計画、特別な保全計画）を策定。

出力上昇試験

供用開始

今後策定

保守管理フロー(概要)

経営者の責任（保守管理の実施方針）○保全サイクル終了時に保守管理の有効性評価(保守管理が有効に機能していることの確認)を実施

保守管理目標A
不適合管理、是正処置○平成20年12月に炉心確認試験終了までの保全計画を策定。保全計画に基づいた点検を実施し、点検結果
や設備健全性確認結果等を踏まえて保全計画の見直しを適宜実施（保全の有効性評価実施）○40%出力プラント確認試験終了までの保全計画は炉心確認試験の保全サイクルにおける保守管理の有効性評価を実施後、策定

26（実施中の範囲）P

保全計画の策定

保全の実施

D

点検・補修等の結果の確認・評価

A

保全サイ
クル毎

保全の有効性評価

C

保守管理の有効性評価

CC

５．保全プログラムに基づく保守管理（4/4）

27

保全計画の改善事例
保全計画の改訂１○ トラブル事象の反映(平成21年2月実施) CLDの誤警報、アニュラス屋外排気ダクトの腐食孔の反映
保全計画の改訂2○ 保全の有効性評価（第1回）実施（平成21年7月）
設備健全性確認の妥当性評価結果、「ナトリウム漏えい検出設備取扱の手引」等を反映
保全計画の改訂3○ 保全の有効性評価（第2回）実施（平成21年11月）
炉心確認試験に必要な設備の健全性確認結果及び保全計画に基づく点検、補修等の結果の反映

保全プログラムの今後の展開
保全プログラムの今後の展開○○ 保全プログラムに基づく保全活動を継続し、保守管理を改善
保全プログラムに基づく保全活動を継続し、保守管理を改善○○ 炉心確認試験終了時に「保守管理の有効性評価」を実施し、保全プログラムを改善
炉心確認試験終了時に「保守管理の有効性評価」を実施し、保全プログラムを改善○○ 機器又は機種を部位に展開し、部位ごとに考慮すべき劣化メカニズム（劣化事象）を抽出し、劣化メカニズ
機器又は機種を部位に展開し、部位ごとに考慮すべき劣化メカニズム（劣化事象）を抽出し、劣化メカニズ
ムの進展に伴う機器故障の防止に有効な保全方法をまとめ、保全の最適化を図る
ムの進展に伴う機器故障の防止に有効な保全方法をまとめ、保全の最適化を図る○○ 保守活動の改善に向け、機器等のデータベース化の取り組みを継続
保守活動の改善に向け、機器等のデータベース化の取り組みを継続

28

６．臨時マネジメントレビューによる評価

６．臨時マネジメントレビューによる評価

29「もんじゅ」試運転再開に向けた諸準備を確認するため、10月21日、22日の2日間に亘り、理事長はじめ、役員、各拠点の所長等も出席し、臨時のマネジメントレビューを実施した。

【レビュー項目と視点】【内容】（１） 自律的な品質保証体制の確立※

・レビュー項目に対する報告（実施記録）を受け、施設内各現場を巡視 するほか、運転・保守担当者にインタビュー を実施。
・PDCAサイクルによる取組み状況、安全文化醸成活動の定着状況を確認。

・経営層及び所幹部は方針を明確にし、経営資源、組織体制の強化など、経営の意思決定や指示を迅速に行っているか。
・所幹部及び所員は個々の役割を認識し、運転管理や性能試験の準備をＰＤＣＡサイクルに則り業務を推進しているか。

（２） 長期停止設備の健全性確認の確実な実施
・必要な健全性確認が確実に行われているか。
・劣化が顕在化した原子炉補機冷却海水系配管の交換が完了しているか 。

（３） ナトリウム漏えい対策の確実な実施
・ナトリウム漏えい警報発報時及びＬＣＯ逸脱時の手順（判断基準）が見直され、保安規定及び要領等に反映されているか 。

（４） 保全プログラムに基づく保守管理の確実な実施
・保全プログラムに基づく保守管理が確実に行われている か。
・点検・補修等保守管理の結果を反映して、保全計画の見直しが行われているか 。

（５） 危機管理機能の強化
・ナトリウム漏えい警報発報時の確実な対応、通報連絡体制の強化などの準備が整っているか。

（インプット情報確認、 現場巡視 、インタビュー 風景）【レビュー結果】
・行動計画に基づく改善活動が定着し、不適合管理委員会、品質保証診断等のチェック機能と改善（Action）により自律的な品質保証活動が確実に実施され、試運転再開に向けた準備が整っていることを確認。
・役職員一同が一体となって試運転再開に向けて取組んでいることを確認。
・試運転を再開できる状況に至っていると判断。

【継続的改善】
・現場の意見を吸い上げ、経営が積極的に関与
・ナトリウム漏えい警報の更なる信頼性向上
・保守管理の経験を反映した保全プログラムの充実
・高速増殖炉における保守管理技術の確立・高度化、等※①経営の積極的関与 、②組織体制の強化、③品質保証活動の強化、④安全文化醸成活動の継続的取組み、等ま と め平成21年度内の試運転再開を目指し、平成21年8月から性能試験前準備・点検を実施している。
「もんじゅ」は、平成7年12月の2次主冷却系ナトリウム漏えい事故後、事故の原因究明、安全総点検とナトリウム漏えい対策をはじめとした改善、更には行動計画による改善を実施してきた。
この約14年間の改善活動を総括し、試運転再開に向けた｢もんじゅ｣の改善の状況を、安全性総点検に係る報告書（第5回報告）として取りまとめた。
総括にあたり、試運転再開に向けた｢もんじゅ｣の改善状況並びに諸準備の状況を、理事長の臨時マネジメントレビューによりチェックし、｢もんじゅ｣は試運転を再開できる状況に至っていることを確認した。
【理事長による決意表明】【理事長による決意表明】
試運転再開という新しい局面を迎えるに当たって、・トラブルを起こさないための不断の努力を継続していく（「安全確保の徹底」）
・経営及び所幹部は現場からの色々な意見に率直に耳を傾け、できる限りの支援、協力をしていく（「現場の重視」）
・それら取組みを原子力機構外の人々に対し説明していく（「社会からの信頼」）
所長はじめ広く議論を起こし、敦賀本部及び「もんじゅ」が一体となり、原子力機構にとって最重要・最優先の課題であるこの「もんじゅ」を立派に仕上げたい。

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31

参考資料

高速増殖原型炉もんじゅ安全性総点検に係る経緯について32○平成7年12月8日：2次主冷却系ナトリウム漏えい事故発生○平成18年10月5日：「高速増殖原型炉もんじゅ安全性確認報告について（第3回報告）」を提出○平成8年10月11日：科学技術庁（当時）が同庁原子力安全局（当時）に「もんじゅ安全性総点検チーム」を設置し、安全性総点検を実施○平成18年12月1日：同上（第3回報告改訂）を提出○平成19年10月12日：同上（第4回報告）を提出○平成10年3月30日：科学技術庁原子力安全局（当時）「もんじゅ
安全性総点検チーム」が「動力炉・核燃料開発事業団高速増殖原型炉もんじゅ安全性総点検結果」を報告○平成20年2月7日：同上（第4回報告改訂）を提出○平成20年3月26日：1次メンテナンス冷却系ＣＬＤの誤警報発報○平成13年6月18日：経済産業省原子力安全・保安院長より指示
文書「高速増殖原型炉もんじゅ安全性総点検に係る対処及び報告について」を受領○平成13年6月29日：原子力機構(当時サイクル機構)より原子力
安全・保安院長宛報告書「高速増殖原型炉もんじゅ安全性総点
検に係る対処及び報告について」を提出
・指摘事項を31項目に整理し、対応計画を明示①設備改善（8項目）②品質保証体系・活動の改善（11項目）③運転手順書、運転管理体制等の改善（8項目）④安全性研究等の反映（4項目）○平成13年7月27日：「高速増殖原型炉もんじゅ安全性総点検に係る対処及び報告について（第1回報告）」を提出○平成20年5月19日～6月13日：原子力安全・保安院による「高速増殖原型炉もんじゅに係る平成20年度第1回保安検査（特別な保安検査）」を実施
・ナトリウム漏えい検出器の点検状況、通報遅れに対する改善状況などについて確認○平成20年7月10日：原子力安全・保安院長より指示文書「高速増殖原型
炉もんじゅに係る平成20年度第1回保安検査（特別な保安検査）における指摘事項及びこれに基づく対応について」を受領
・改善が必要と指摘された事項について、行動計画を策定し報告すること○平成20年7月31日：原子力機構より原子力安全・保安院長へ「高速増殖原型炉もんじゅに係る平成20年度第1回保安検査（特別な保安検査）における指摘に対する改善のための行動計画について」を提出○平成14年5月31日：同上（第1回報告改訂）を提出○平成14年6月19日：同上（第2回報告）を提出○平成14年11月22日：同上（第2回報告改訂）を提出○平成21年11月9日：原子力機構より原子力安全・保安院長へ「高速増殖原型炉もんじゅ安全性総点検に係る対処及び報告について（第5回報告）」を提出・安全性総点検での指摘事項に対する改善に加え、平成20年に新たに顕在化した問題に対する改善も含め、ナトリウム漏えい事故後の改善活動を総括

自律的な品質保証活動(1/2)

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QMSに関する基礎教育、要因分析の要員育成教育【目的・目指す姿】「もんじゅ」の品質保証体系全般についてPDCAサイクルによる自律的な取り組みが行われるよう継続的な改善を行う。
・目指すところ（目標）QMSを、より判りやすく、使いやすく、日々の保安活動の中で現実的なものとして機能する内容にする。（QMSと活動の一体化）
品質保証活動が十分機能しなかったこと、一度作れば、大きなトラブル発生や保安検査での指摘まで、改善が行われない状況であり、活動とルールの乖離状態が続いていた。

＜保安活動に密着したQMSの見直し＞(1)所員をQMSに近づける活動
所員に対して業務を行う上で、QMSの考え方が必要なことを理解させるためにQMS導入教育を行うとともに、専門的知識を有する要員を育成するための専門的教育を実施。
・QMSに関する基礎教育の実施
なぜ、業務の実施に先立って計画を作るのか、なぜ、QAが必要か、なぜ、不適合管理をやるのか、不適合管
理をやることのメリット（再発防止ができるなど、改善に繋がる）について、全所員を対象に教育を実施した。
・専門的知識を有する要員を育成するための専門的教育
不適合管理の中で、有効な是正処置をうつためには、不適合の根となる要因を特定することが肝要である。「もんじゅ」では、外部講師による研修により、要因分析を行える者を17名養成した。さらに、研修者が、スキル維持・スキルアップとして、10名が延700時間あまり、「もんじゅ」内の要因分析の支援を行った。
品質保証に係わる専門的教育

自律的な品質保証活動(2/2)
共通要領の敦賀本部大での一本化（不適合管理、内外コミュニケーション）《不適合管理要領のもんじゅと敦賀本部の一体化》＜保安活動に密着したQMSの見直し＞(2)QMSを所員に近づける活動
QMSが所員の活動に即したものでなければならない。このため、業務を洗い出し、業務フローを作成し、QMSと業務とが密着するようにルールの見直し作業を行う。
①速やかに行った取り組み
・共通要領の敦賀本部大での一本化顕在化した問題点であった不適合管理、内外コミュニケーションについて、敦賀本部大でその基本ルールを一元化するため、不適合管理要領及びコミュニケーション要領を作成し、運用した。本改善により、課題や情報の共有化を図り、敦賀本部と「もんじゅ」の連携強化を行うことができた。

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職場の安全風土にかかるアンケート（1/3）
安全文化の共通10要因とその内容①「組織の安全姿勢」：事業所幹部や直属上司の、安全に対する姿勢・熱意や取組み等②「直属上司の姿勢」：直属上司による、労働環境の注意、業務の責任分担の明確化、仕事の内容の説明等③「安全の職場内啓発」：職場内の、安全に関する話し合い、ヒヤリハットや改善提案等④「安全配慮行動」：職場における、作業前の現場での安全確認や安全確保最優先の行
動等⑤「モラル」：職場における、手続きやルールの遵守、専門家としての自負心、一般市民の視点等⑥「知識・技能の自信」：自分の担当業務や安全確保のために必要な知識・技能、事故時対応の自信、施設・設備の進歩への適応等⑦「仲間意識」：職場のチーム・ワーク、職場の仲間との良好な関係、職場内の助け合い
等⑧「会合満足」：定例会合や話し合いの、有益・満足度、良好な運営・ 雰囲気等⑨「意思疎通」：会社の計画や運営状態の周知、直属上司による職場間や更にその上司との連絡、自分の意見やアイデアの上層部への伝達⑩「精神衛生」：直属上司からの圧力、職務の責任範囲のあいまいさ、将来への不安、落ち着かない心理状態等

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職場の安全風土にかかるアンケート（2/3）

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H18、H20、H21年度アンケート調査結果の比較 （もんじゅ）※有意差検定結果については、
2年間のデータの比較結果と、3年間のデータの比較結果では、検定の方法が異なるため、結果が異なる。

¾ H18年度結果とH20年度結果では、「安全配慮行動」と「知識・技能の自信」と「仲間意識」以外は、評定が、一旦全て有意に低下していた。
¾ H21年度の結果では、ほぼ全ての要因で、評定がH20年度結果より有意に向上した。しかし、「安全配慮行動」、「知識・技能の自信」と「精神衛生」については有意差は出なかった。
¾ H21年度の評定値をH18年度と比べると、「組織の安全姿勢」はH18年度の結果に比べて有意に低いが、「仲間意識」はH18年度の結果に比べて向上した。それ以外はH18年度と同程度であった。

職場の安全風土にかかるアンケート（3/3）

37「コンプライアンス」にかかる調査結果

Q2．44
職場の仲間は業務を遂行する上で、法令や社内規則を確認している。
Q2．45Ｒ
あなた自身の業務に関する規則に運用しにくい内容がある

Ｑ2.44

Ｑ2.45Ｒ

Ｑ2.46

Q2．46
あなた自身の業務に関する規則に必要性の認めがたい内容がある。

H20年度とH21年度の「コンプライアンス」関連の比較
・「業務実施にあたっての規則等の確認（Ｑ2.44）」「もんじゅ」、「敦賀本部」で評定が有意に向上した。
・「規則の運用のし易さ（Ｑ2.45Ｒ）」と「規則の必要性（Ｑ2.46）」
全ての事業所において、有意差が出なかった。

※「コンプライアンス」に関するH20年度調査結果のグラフデータについて
は、修正後のデータを用いている。

運転管理に係る改善(1/4)

38

１ 運転手順書記載方法・内容等の改善【安全性総点検を受けた改善】①運転手順書類の体系化、改正手続きの明確化
・重複する手順書類の統廃合や軽水炉を参考にした
新たな故障時運転手順書の制定等により、原子炉
プラントの状態に応じた手順書類を体系化（左図参照）
・設計要求事項の適合性確認、「常陽」及び「ふげん」専
門家の意見反映、運転訓練シミュレータによる模擬確
認、運転員の意見反映を考慮した運転手順書等の改正システムを要領化

原子炉施設の運転
原子炉を含むプラン
ト全体の起動・停止

原子炉施設の各設備の運転

プラント起動・
停止手順書

原子炉施設の事故・故障時の対応措置

原子炉施設に事故・故障が発生した場合の確認

原子炉施設の点検
及び機能確認

警報処置手順書

巡視点検手順書
設備別運転手順書
定期試験手順書
故障時運転
手順書②異常時運転手順書等の改善
定例試験手順書
・運転員にとって分かり易く、誤判断しない、使い易い
異常時運転手順書
手順書とするべく、プラント起動・停止手順書、設備別運転手順書、警報処置手順書、異常時運転手順
異常時運転手順書Ⅱ書、故障時運転手順書等、すべての手順書を改善
・ナトリウム漏えいに係る異常時運転手順書では、漏えい箇所の同定、漏えい検出器の組合せによる漏えいの判断（保温材内漏えい、保温材外漏えい、大規模漏えいの区分）の明確化、当直長が行う通報連絡の記載、パラメータ変化の記載
等、ナトリウム漏えい事故時に運転員が的確な対応を行えるような改善を実施。
・漏えいを確認した場合には直ちに原子炉を緊急停止する等の漏えい拡大を防止する手順に改善
・警報処置手順書では、事象の進展に従って次に参照すべき手順書を明記するなど、使い勝手のよい手順書に改善③徴候ベース手順書の整備
・スリーマイルアイランド事故、チェルノブイリ事故を背景に、炉心損傷防止を目的とした徴候ベース運転手順書（異常時運転手順書Ⅱ）を制定。また、シビアアクシデント対策として「アクシデントマネジメントガイドライン（ＡＭＧ）」を整備。

運転管理に係る改善(2/4)

39

２ 運転員教育・運転体制等の充実強化
ＦＢＲ実プラントを模擬した運転訓練シミュレータを用いた訓練
・原子炉プラントの通常起動・停止操作、異常時・故障時の対応操作をシミュレータにより計画的に訓練・軽水炉や機構内から転入した運転員については、それまでの経験を換算した昇資格目安に従って各運転員レベルでの教育・訓練を実施
・ナトリウム漏えい対策設備の改善に合わせて、シミュレータ設備の模
擬範囲を拡大し、より臨場感のある実践訓練を実施

警報表示例
教育・訓練期間の確保
・運転体制として５班２交替制を導入し、５班のうち１班は交替で「研修直」として教育・訓練期間を確保（Ｈ19年7月試運用、Ｈ21年4月本格運用開始）+70時間の教育・訓練期間を確保
的確な運転員の力量評価
・運転員の資格申請要件、資格基準審査の実施
ITV表示例 総合漏えい監視盤模擬盤
方法等を規定化
・「管理者立会い」、「個人評価表」の導入によりシミュレータで発生させた漏えい規模に応じて、現場確認時の動画と発煙を表示。
きめ細かな評価を可能に
この映像を確認することで、運転員は自ら判断し当直長に伝達する訓練を実施。

運転管理に係る改善(3/4)

40ナトリウム漏えいに係る教育訓練
・初級運転員訓練においてナトリウム漏えい事故の教訓を周知徹底
・訓練施設や運転訓練シミュレータを用いたナトリウム漏えい事故対応訓練の強化（右写真参照）
ナトリウム消火訓練を反復教育（1回/年）、漏えい検出器のフィルタ分析現場実技訓練、防護具の装着、現場確認、通報連絡等を含む異常時模擬訓練、等【教育訓練内容の更なる充実を目指した改善】
運転再開へ向けた教育・訓練
・徴候ベースの異常時運転手順書Ⅱに関する上級運転員への教育・改正した「異常時運転手順書」「故障時運転手順書」及び「プラント起動・停止操作手順書」を用いたシミュレータによる再訓練
・もんじゅ以外（「常陽」、軽水炉）での運転経験研修
新たな知見に関する教育
・中越沖地震の経験に基づき、原子炉プラント各設備への影響を考慮した想定訓練を机上学習及びシミュレータを用いて実施＜運転体制の充実強化＞
・試験実施時の運転直へのサポート等を目的として、発電課内に「試験班」を設置

工事確認試験、プラント確認試験において、試験班（約10名程度で構成）の有効性を確認

・運転員の教育・訓練を計画的に実施し、適切な力量を備えた運転員を必要数確保（５班２交替体制）
Ｈ21年10月時点の発電課在籍者は74名。そのうち訓練運転員を含む総運転員数は58名（運転直１班当たり11～12名）。
運転員以外に、点検作業管理及び試験管理を行う試験/点検班、プラント運営管理を行うプラント管理チーム、運転手順書の見直しを行う手順書検討チームを設け、プラント運転管理を実施している。

運転管理に係る改善(4/4)

41＜教育体系の見直しと教育訓練日数の比較＞「階層別教育強化項目」
・事故を風化させないためにナトリウム漏えいに係わる教育として「ナトリウム漏えい事故教育」の追加
・実技訓練に加えて「階層別に必要な机上教育」の追加
・当直長，補佐を対象とした「管理・監督者向け教育」の追加↓
漏えい前と比べ、訓練運転員から当直長の教育訓練日数が約４０日間増加

階層別教育
訓練運転員

初級運転員

中級運転員

上級運転員

当直長補佐

当直長

0日

5日

10日

当直長
0日
3日

漏えい事故前漏えい事故後

15日

当直長補佐
0日
3日

「反復教育（原則毎年実施）強化項目」
・漏えいに係わる教育として「ナトリウム消火訓練」，「現場実技訓練」，「異常時模擬訓練」の追加
・基礎知識習得に係わる教育として「基礎知識教育（労働安全，危険物，水化学，原子力法規等）」の追加
・チームーワーク維持・向上のために行う「ファミリー訓練」の強化
・他プラントの事故事例を学ぶ「事故事例教育」の追加↓
漏えい前と比べ、年間の教育訓練日数が２５日間増加

20日

25日

上級運転員
3日
8日

30日

中級運転員
5日
12.5日

35日
初級運転員
13日
16.5日

40日

45日

訓練運転員
23日
41日

反復教育

実技訓練反復机上教育反復シミュレータ訓練反復0日/年

漏えい事故前漏えい事故後2日/年

4日/年

シミュレータ訓練反復
4日/年
12.5日/年

6日/年

8日/年
机上教育反復
0日/年
15日/年

10日/年

12日/年

14日/年

実技訓練反復1日/年
2.5日/年

16日/年

保全プログラムの改善事例（詳細）42

保全計画の改訂１○ トラブル事象の反映(平成21年2月実施) CLDの誤警報、アニュラス屋外排気ダクトの腐食孔の反映
屋外設置設備の巡視点検(1回/月)及びCLD（密閉型）の絶縁抵抗測定(1回/月)の追加
保全計画の改訂2○ 保全の有効性評価（第1回）実施（平成21年7月）
設備健全性確認の妥当性評価結果、「ナトリウム漏えい検出設備取扱の手引」等を反映
1)保全重要度の変更：換気空調設備の現場指示計（予防保全から事後保全)
2)保全項目の追加：SID(イオン化式検出器）出力信号確認(1回/月の追加)等
3)点検頻度、判定基準の変更
・点検頻度：1次主冷却系循環ポンプ軸封部点検頻度を2年から4年に変更
・判定基準：密閉型CLDの絶縁抵抗値の判定基準を50kΩから5MΩに変更
保全計画の改訂3○ 保全の有効性評価（第2回）実施（平成21年11月）
炉心確認試験に必要な設備の健全性確認結果及び保全計画に基づく点検、補修等の結果の反映
1)保全項目の追加(点検、補修等の結果の反映) ：炉外燃料貯蔵設備汲上げポンプ及び循環ポンプ用電磁接触器の定期的な交換の追加等【従来は、外観点検、絶縁抵抗測定、動作確認試験により、設備の機能・性能を確認。当該設備は故障もなく機能が維持されていたことから、交換周期を定めていなかったが、信頼性向上のためメーカ推奨を考慮し10年ごとの交換を追加 】
2)点検頻度の変更(設備健全性確認の反映)： 2次主循環ポンプ潤滑油系給油ポンプの分解点検頻度を2年から4年に変更【設備健全性確認結果及びこれまでの運転、点検実績を評価した結果、約26,000時間（約3年）運転しても十分健全性は維持されること、また、予備機を有し交互に運転する運用としていることから点検頻度をメーカ基準の2年から4年に変更】

最近のナトリウム漏えい警報関連トラブルの要因と対策
ナトリウム漏えい検出設備に係る作業におけるＬＣＯ逸脱／復帰宣言
平成21年10月7日：
1次主冷却系ナトリウム漏えい監視装置（ナトリウム漏えい検出用液面計）の一時停止
10月23日： １次・２次メンテナンス冷却系のナトリウム漏えい監視装置(検出器用ポンプの停止)の一時停止 等
所長指示による原因究明と対策検討《対策と対応状況》
安全品質管理室長をリーダーとする
要因分析チームを編成し、要因分析と対策を検討《背景》
・現場では錯綜して作業が行われており、業務量に比べて経験者が少なく余裕がない。
・基本動作が確実に行われない時の影響、特にナトリウム漏えい検出設備の機能喪失がＬＣＯの逸脱に直結することに対する認識が不足。
《共通要因》
・作業の計画段階において、アイソレーションの影響範囲の確認不足。
・作業の計画に関するラインのチェックが不十分。
・作業の実施段階で、現場作業の全てには職員立会を実施していない。
ナトリウム漏えい検出設備に係る作業における基本動作が確実にできていない。

○ プラント保全部の業務管理の適正化
・ 電気保修課への部内シフト及び機構内からの人員増員○ 業務チェック及び指導体制の強化による職員の力量向上
・ 運転当直長経験者、ふげん計装保守経験者4名からなる点検作業審査チームを組織し、作業計画段階でのチェック、電気保修課員への指導を継続的に実施。

○ ＱＭＳルールの遵守徹底
・ 作業票改訂の徹底、事前の計画にない作業の禁止徹底
・ アイソレーションリストの検討における全ての展開接続図の確認徹底
・ 作業実施時のダブルチェックと立会を徹底○ 現場状況のチェックの徹底
・ 全てのナトリウム漏えい検出設備の現場盤・計装盤について盤内に仮配線、不要なリフトやジャンパー等がないことの確認徹底○ 経営・ラインからの訓示・指示と指導、教育の再徹底
事例における原因と対策、水平展開のみならず、「もんじゅ」の置かれた立場と危機感の認識、安全文化の劣化防止を踏まえた
教育・本部長の訓示、所長・部長の指示、課内事例教育、部内事例教育
・メーカ事例教育、安推協での事例紹介、もんじゅ内安全統一ルール教育

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