南部箕蚊屋広域連合における地域ケア会議について

平成３０年７月

南部箕蚊屋広域連合

目

１．地域ケア会議が目指すもの

次・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

１

２．地域ケア会議の目的・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

１

３．地域ケア会議の機能・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

２

４．南部箕蚊屋広域連合が目指す地域包括ケア

・・・・・・・・・・・・・・・・・・

５．南部箕蚊屋広域連合における地域ケア会議について

３

・・・・・・・・・・・・・・

４

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

４①

個別ケア会議（利用者支援）②

ケアマネジメント支援会議（介護支援専門員支援）

・・・・・・・・・・・・・

７

資料１

地域ケア会議事例シート

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

８

資料２

個人情報に関する誓約書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

９

資料３

ケアマネジメント支援会議事例シート

・・・・・・・・・・・・・・・・・

１０

１．地域ケア会議が目指すもの
介護保険法において「自立」の概念については、●介護等を要する者が、「尊厳を保持し、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、必要な保健医療サービス及び福祉サービスに係る給付を行う」こと（第１条）●

介護保険の保険給付は「要介護状態等の軽減又は悪化の防止に資するよう」行わなければならない
こと（第２条第２項）●

保険給付の内容及び水準は、「被保険者が要介護状態となった場合においても、可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことができるように配慮されなければならない。
」（第２条第４項）

こととされています。
「自立」とは、物ごとの判断や自分の生活を自分で選択し決定する自己決定権、そして人間としての証である自己決定権の行使です。また、「自立した生活」とは、地域であたり前の生活を成り立たせることです。
そのためには、介護サービスを不要にすることを自立と呼ぶのではなく、個別のニーズを充足するために、介護サービスを主体的に遠慮なく利用できるようになっていなければなりません。
自立支援型ケアマネジメント ＝ 介護保険からの卒業ありきではない
介護予防に資するサービスの提供
在宅生活の限界点を高めるサービスの提供⇒

高齢者の自立支援を目指す

２．地域ケア会議の目的
地域ケア会議の第１の目的は、住み慣れた地域に暮らす高齢者ひとりひとりの希望や課題を整理し、課題の解決を目指しながら、その人らしい尊厳ある生活を続けることができるよう支援することです。
第２の目的は、担当介護支援専門員や地域包括支援センター専門職（以下「事例提供者」）が、会議を通して、支援の在り方について気付く機会とすること、および事例提供者のサポート、後方支援を行うことです。
本人の思いやニーズを踏まえ、尊厳ある生活とはどのようなことを指すのか、どうすればそこに近づけられるのかについて、各専門職からの助言や提案が受けられる場とします。あわせて、地域包括支援センターとして個々の高齢者の状況を把握し、不足している社会資源やサービスは何かを把握する場とします。把握した情報は地域包括支援センターで集約し、不足している資源の開発や新たな仕組みづくりに向けた政策形成などにつなげていきます。
ア．個別ケース（困難事例等）の支援を通じた①

地域の介護支援専門員の、法の理念に基づいた高齢者の自立支援に資するケアマネジメントの支援②

高齢者の実態把握や課題解決のための地域包括支援ネットワークの構築③

個別ケースの課題分析等を行うことによる地域課題の把握等

イ．地域づくり、資源開発並びに政策形成など、地域の実情に応じて必要と認められる事項―

１ ―（地域ケア会議運営マニュアルより）

３．地域ケア会議の機能
地域ケア会議は主に５つの機能を有します。個別ケースの支援内容の検討を通じて、主に個別課題解決機能、地域包括支援ネットワーク構築機能、地域課題発見機能が発揮されます。また、地域の実情に応じて必要と認められるものとして、地域づくり・資源開発機能や政策形成機能が発揮されると考えられます。これらの機能は、相互に関係し合い、循環しています。
各機能の有機的な相互連関（相互補完）を実現できるよう、地域の実情に応じて参加者や設置範囲の異なる地域ケア会議やその他の会議を組み合わせることが、求められています。

①

個別課題解決機能
個別ケースについて、多機関・多職種が多様な視点から話し合うことにより、地域の高齢者の問題解決を支援するとともに、その過程を通して地域包括支援センター職員や介護支援専門員等の課題解決力向上を図り、ケアマネジメントの質を高めます。
②

地域包括支援ネットワーク構築機能
医師会、介護サービス事業者、民生委員、自治会等の関係機関との連携を高める機能です。地域包括支援センター間や関係機関間の情報交換の促進や地域住民に対するネットワーク構築を図ります。
③

地域課題発見機能
個別ケースにおいて、地域の共通課題を見出すことを念頭に置き、個別ケースの背後にある解決すべき地域課題を明らかにする機能です。
集約した地域課題について、有効な課題解決方法の普遍化や新たな資源開発の検討、地域づくりに向け話し合います。
―

２ ―

④

地域づくり・資源開発機能
個別課題についての話し合いの過程で、地域で不足する資源や仕組みがあれば創出する必要があります。
インフォーマルサービスや地域の見守りネットワークなど、住民との役割分担を図りながら地域に必要な資源を創出していきます。

⑤

政策形成機能明らかになった地域課題を集約・整理し、必要な基盤整備、関係機関との調整等の行政機能を発揮します。

４．南部箕蚊屋広域連合が目指す地域包括ケア
南部箕蚊屋広域連合では、第７期介護保険事業計画において「高齢者ができる限り住み慣れた地域で安心して生活できるよう、地域全体で高齢者を支えていくシステムづくり」を基本目標とし、地域の実情に合わせて高齢者が住み慣れた地域で可能な限り自立した生活ができるように住まい・医療・介護・予防・生活支援を一体的に提供する仕組みである「地域包括ケアシステム」を深化・推進していくこととしています。
また、主要施策の一つとして「地域ケア会議の推進」を掲げ、地域ケア会議の機能である、個別課題解決機能、ネットワーク構築機能、地域課題発見機能、地域づくり・資源開発機能、政策形成機能が十分に発揮できるように会議の機能分担を行い政策形成に向けた仕組みを構築するとともに、介護支援専門員の資質の向上のため、介護支援専門員を対象とした研修会の開催や、ケアマネジメントを支援する会議の開催を通して、ケアマネジメントの質の向上を図ることとしています。

―

３ ―５．南部箕蚊屋広域連合における地域ケア会議について
南部箕蚊屋広域連合では、地域ケア会議の５つの機能を踏まえ、個別ケースの検討を通して、利用者支援と同時に、介護支援専門員の実践力も高めながら、地域ケア会議を機能させていくことを目指します。
●

個別ケースを扱う会議と、ケアマネジメント支援を行う会議とに分けて会議を開催します。

●

町村ごとに個別課題の検討・抽出を行い、町村単位で協議・検討し政策形成につなげる場を設けます。
（既存の協議会や連絡会等を活用）●

広域連合全体に共通する課題については、既存の会議を活用して全体で協議・検討します。

●

解決策の検討については、まめ・カフェ（多職種意見交換会）や居宅介護支援事業所連絡会を活用します。

①

個別ケア会議（利用者支援）
支援に困難を感じているケースや自立に向けた支援が難しいケース、あるいは地域の課題だと考えられるケース等の話し合いや、住民の見守りネットワーク等の高齢者一人ひとりの個別課題解決を第１目的とし、その流れにおいて、地域住民と専門職のきずなや繋がりを育むことを目指した会議です。
こうした個別事例に基づく話し合いを通して、個人・家族・環境等の課題とその要因を分析し、個別の問題解決のみならず、ネットワーク構築機能や地域課題発見機能、地域づくり・資源開発機能、政策形成機能につなげていきます。
ア．議論のポイント
・本人の興味関心や生活因子から、どのような暮らしを望んでいるのか、現状の課題などを整理。担
当介護支援専門員の思いや相談したい点を併せて確認し、支援のポイントを検討します。
・ご本人のニーズを満たし、QOL の高い暮らしを実現するために、こんな資源（公的サービスやインフォーマル資源）がある、今はないけれど、こんな資源があればいいのに、という検討を行います。
イ．事例の選定
個別ケースの検討を行う会議において取り上げる事例については、支援者と地域包括支援センターが協議して選定します。多様なケースが考えられますが、主に下記のような事例が考えられます。
ｉ）支援者が困難を感じているケースⅱ）支援が自立を阻害していると考えられるケースⅲ）支援が必要だと判断されるが、サービスにつながっていないケース
ⅳ）権利擁護が必要なケース
ⅴ）地域課題に関するケース
ウ．参加者・助言者（専門職）の選定
ケースによって、関係性を見ながら参加者・助言者を決定します。現在関わっている人、関わってはいないけれど、これから何らかの支援に関わる可能性のある人（介護サービス事業者、専門職・民生委員・社会福祉協議会・行政・地域住民等）を中心に集まってもらい、会議を開催します。検討の内容によっては、ケースの当事者や家族に参加をしてもらう場合もあります。
地域ケア会議に参加する専門職は、医師、歯科医師、薬剤師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、管理栄養士・栄養士、歯科衛生士、保健師、看護師等が考えられます。参加者・助言者は支援者と地域包括支援センターが協議して選定し、地域包括支援センターが参加者を招集します。

―

４ ―◇地域ケア会議の助言者（専門職）の役割
助言者（専門職）
医師役

割＜出席する場合＞
病状や障害を把握したうえで、医学的な観点から事例の予後予測、対象者の動作や活動について助言を行います。
＜出席しない場合＞
事例提出者（プラン作成担当・介護サービス事業所）が医師への確認事項がある
場合や助言を必要としている点について、事前に文書等による情報提供が必要です。
＜留意点＞
かかりつけ医のいる事例については、事例の予後予測や治療方針等について事前に文書等で確認するとともに、地域ケア会議で検討後は検討内容を文書等で報告することが重要です。
（かかりつけ医のいない場合、地域ケア会議での検討の結果、医師の判断を要するとされた場合には、医療機関の受診先の希望がない時、受診先について医師会の協力を仰ぐことが考えられます。）

歯科医師＜出席する場合＞
歯科疾患、口腔機能、口腔衛生の観点から助言を行い、事例の予後予測を行います。
＜出席しない場合＞歯科衛生士及び事例提出者（プラン作成担当・介護サービス事業所）が歯科医師への確認事項がある場合や助言を必要としている点について、事前にコメントしておくという形で関わることもできます。
＜留意点＞
かかりつけ歯科医のいる事例については、事例の予後予測や治療方針等について事前に確認するとともに、地域ケア会議で検討後は検討内容を報告することが重要です。
（かかりつけ歯科医のいない場合、地域ケア会議での検討の結果、歯科医師の判断を要するとされた場合には、医療機関の受診先の希望がない時、受診先について歯科医師会の協力を仰ぐことが考えられます。）

薬剤師

事例に処方されている薬に関する情報提供（重複投薬・副作用等）及び服薬管理の観点からの助言を行います。

理学療法士

主に基本動作能力（立ち上がり、立位保持、歩行等）の回復や維持、悪化の防止の観点からの助言を行います。

作業療法士

主に応用的動作能力（食事・排泄等）、社会的適応能力（地域活動への参加・就労等）回復・維持、悪化の防止の観点からの助言を行います。

言語聴覚士

主にコミュニケーション（話す）・聴覚（聞く）・摂食（食べる）に障害を抱える事例に対し、各能力の回復や維持、悪化の防止の観点からの助言を行います。

管理栄養士
栄養士

日常生活を営む上で基本となる食事について、適切な栄養摂取といった観点から、助言を行います。

―５ ―歯科衛生士

口腔衛生の観点からの助言を行います。歯科医師が地域ケア会議に出席することが難しい場合は、事前に歯科衛生士が、歯科医師から歯科疾患、口腔機能、口腔衛生の観点からの助言や事例の予後予測について情報を得るといった形で連携をとることが求められます。

保健師

保健師としての専門的観点で助言を行います。

看護師

看護師としての専門的観点で助言を行います。

社会福祉士
精神保健福祉士
介護福祉士
認知症地域支援推進員
生活支援コーデ
ィネーター

社会福祉士・精神保健福祉士・介護福祉士としての専門的観点で助言を行います。

認知症地域支援推進員としての専門的観点で助言を行います。
生活支援コーディネーターとしての専門的観点で助言を行います。

エ．地域ケア会議で心がけるべき項目● 時期尚早の助言・アドバイスはしない。
● 非難・批判をしない。
● 自分の考える解決法や推測がより現実に即していたとしても、それを事例提供者に押し付けない。
● 情報が足りない部分は、検討者からの“質問”によって事例提供者へ問いかけていく。
● “質問”によって、利用者と利用者が抱える問題、事例提供者のひっかかりなどが、事例提供者自身の言葉で語られるプロセスを大切にする。
● 事例提供者に対して、クライアントへの相談援助面接と『同様の配慮』をする。
兵庫県朝来市報告資料・渡部律子著『基礎から学ぶ気づきの事例検討会』中央法規出版参照

オ．地域ケア会議当日の流れ
ケースごとに３０～６０分程度で話し合いを行います。
・ケース概要の説明
事例提出者からケースの概要、検討したい内容、課題等について説明してもらいます。
・課題の明確化と対応の検討
ケース当事者の課題とその背景を明らかにするために、出席者からの質問や専門職の視点からの意見を求めます。
課題の緊急性や実現可能性等の要因から優先順位を判断し、目標を設定します。
優先順位の高い課題から目標に至るまでの支援や対応方法を検討します。
・まとめ
支援や対応および支援者や対応者などの役割分担を決定します。
支援や対応の状況や結果等についてのモニタリング方法を決定します。
カ．使用する資料について
地域ケア会議参加者全員が共通認識を持てるような理解しやすい資料であることに留意し、地域包括支援センターが会議資料を作成します。また、資料作成にあたっては、支援者が作成している既存の記録等を活用します。新たに作成をお願いする書類は、地域ケア会議事例シートのみです。
地域ケア会議で使用する資料については、開催の概ね３日前までに、地域包括支援センターに提出をお願いします。
―

６ ―◇介護支援専門員
・要介護の場合① 地域ケア会議事例シート（資料１） ② 居宅サービス計画書（1～３表）③ 課題整理総括表④ その他、必要と思われる書類や写真など・要支援、事業対象者の場合① 地域ケア会議事例シート（資料１）② 介護予防サービス・支援計画書及び週間計画表 ③ 基本チェックリスト④ 興味・関心チェックシート ⑤ その他、必要と思われる書類や写真など◇サービス事業所① サービス利用状況が把握できる書類（経過記録、バイタル記録等）② その他、必要と思われる書類や写真など
キ．個人情報の取り扱いについて
地域ケア会議は、事例が持つ多様なニーズに対して、支援する関係者がケアチームを作り、チームワークが必然的に求められることとなります。
チームケアは事例の個人情報の共有化なくしては不可能であり、事例にかかわる者それぞれが把握している事例の現状とニーズを抱え込んでいては、「質の高い、その人ならではのニーズに合わせたチーム支援」は提供できません。そのため、それぞれが所有している個人情報を相互に提供し合い、「共有化する」ことは非常に重要となります。
会議当日には、ボランティアや地域住民等の守秘義務を持たない参加者もいるため、個人情報について、どこまで話せるか、本人、家族と事前に打合せする等、十分な配慮を行い、会議を開催する前に、「個人情報における誓約書」を参加者全員に記入してもらいます。
地域ケア会議における個人情報の保護については、下記の通りとします。
●

利用者（代理人）個人情報の使用について、地域ケア会議に特化した同意を得る必要はありません。ケアプラン作成に当たり同意を得ているものとみなします。

●

地域ケア会議の参加者は法律上の守秘義務が課せられていますので、会議で知り得た情報については漏らしてはいけません。

●②

地域ケア会議の個別ケース資料については、会議終了後に回収します。

ケアマネジメント支援会議（介護支援専門員支援）
南部箕蚊屋広域連合の被保険者の支援を行う介護支援専門員が対象者へのアセスメント力を高め、自立支援に資するケアマネジメント支援の向上を図ると共に、地域包括支援センターと居宅介護支援事業所等の主任介護支援専門員が連携・協働し、介護支援専門員の支援体制の強化を図ることを目的にした会議です。
介護支援専門員自身が、困っているケースや支援に課題を感じるケース等を持ち寄り、ピアスーパービ
ジョンの手法を用いて事例研究の方法で検討、介護支援専門員各々のケアマネジメント技術の共有や気づき、標準化を促します。
会議の開催にあたっては、地域包括支援センターの主任介護支援専門員と管内の居宅介護支援事業者の代表とで運営会議を設置し、会議の運営方法等について協議します。

―

７ ―

資料１

地域ケア会議

事例シート

開催日時：

年月日（）

：

～

開催場所：
作 成 者：
対象者氏名

生年月日

性別

対象者住所

介護度

テーマ
※必ず記載

事例の概要及び開催理由※必ず記載

身体状況【ADL・IADL・病歴・服薬状況・通院状況等】

サービス利用状況

本人について生活状況【生活的役割・仕事・地域参加等の状況も含む】（別紙添付可）その他

家族状況

環境について住環境（別紙添付可）近隣状況

本人と関わりのあるその他の資源※居宅サービス計画書（１～３表）及び課題整理総括表、または介護予防サービス・支援計画書及び週間計画表を添付

―

８ ―

資料２

地域ケア会議参加にあたって
地域ケア会議は、住み慣れた地域に暮らす高齢者ひとりひとりの希望や課題を整理し、課題の解決を目指しながら、その人らしい尊厳ある生活を続けることができるよう支援するため、医療・介護などの専門職に加えて、本人のまわりにいる、地域の様々な立場の人が集まって、解決に向けて話し合う会議です。

【地域ケア会議の留意点・お願い】●

この会議で共有された情報は、外部に漏らすことのないようにお願いします。（地域ケア会議は介護保険法に位置づいており、個人情報を守る義務が課せられています。）●

お手数をおかけしますが、念のため、個人情報守秘に関する誓約書をお願いしております。

担当／●●地域包括支援センター
電話 0859------------------------------------ 切り取り線 -------------------------------------

誓約書

私は、南部箕蚊屋広域連合地域ケア会議において知りえた個人の情報について、他に漏らさないことを誓約します。
南部箕蚊屋広域連合長 様年月日

所属機関・団体
住所氏

名―９ ―

資料３

ケアマネジメント支援会議

事例シート

開催日時：年月日（）

開催場所：
作 成 者：
対象者氏名

生年月日

性別

対象者住所

介護度

テーマ
※必ず記載

事例の概要及び開催理由※必ず記載

検討したい事項（本日の論点）
※必ず記載

本人の意向
（別紙添付可）個人状況からの課題

問題点・課題（別紙添付可）環境状況からの課題

支援経過（別紙添付可）家族関係図（別紙添付可）○女●死亡した女性◎本人（女性） □＝○結婚□男■死亡した男性

回本人（男性） □≠○離婚☆CM が捉えるキーパーソン※居宅サービス計画書（１～３表）及び課題整理総括表、または介護予防サービス・支援計画書及び週間計画表を添付―

１０ ―：～