重要事項説明書（介護予防訪問看護）
１．至誠堂訪問サービスセンターコスモスの概要（１）提供できるサービスの種類と地域
事業所名
至誠堂訪問サービスセンターコスモス
代表者役職・氏名
理事長 中島 幸裕
所在地・電話
山形市桜町７番４４号・０２３－６３１－１６７４
介護保険指定番号
訪問看護山形県第０６６０１９００００号
サービスを提供する地域
山形市・山辺町・中山町（２）同事業所に勤務する職種、職員数及び職務の内容は次のとおりとする。
資 格
常 勤
非常勤
計
備 考
管 理 者 看 護 師
１名
名
１名 看護職員と兼務
保 健 師
１名
名
１名
看 護 師 ５名以上
名 ５名以上従 事 者 理 学 療 法 士 １名以上
名 １名以上作 業 療 法 士 １名以上
名 １名以上
言語聴覚士
０名
名
０名
（３）同事業所からの理学療法士・作業療法士（以下理学療法士等という）による訪問看護は、その訪問が看護業務の一環としてのリハビリテーションを中心としたものである場合に、看護職員の代わりに訪問させるという位置づけのものである。
＊上記の場合看護師のアセスメントをする上で看護師の訪問が必要となり、その訪問を基に看護師・理学療法士等が連携し訪問看護計画書・報告書を作成する。

・管理者
管理者は、ステーションの従業者の管理及び事業の利用の申込みに係る調整、業務の実施状況の把握その他の管理を一元的に行うとともに自らも事業の提供に当たる。
・看護職員等
看護師等は、通院が困難な利用者に対し、その主治の医師の指示により訪問看護計画書及び訪問看護報告書を作成し、事業の提供に当たる。
（４）サービスの提供時間帯
月曜日から金曜日
８：４５～１７：１５
土曜日
８：４５～１３：００
夜間・休日等心配な事があればいつでもお電話ください。
電話番号
６３１－１６７４＊年間休日
祝祭日及び１２月３１日から翌年１月３日を休業とします。
２．当事業所の訪問看護サービスの特徴等
・事業の目的社会医療法人松柏会が開設する至誠堂訪問サービスセンターコスモス（以下「コスモス」という。
）が行う指定訪問看護及び指定介護予防訪問看護の事業（以下「事業」という。）の適正な運営を確保するために人員及び管理運営に関する事項を定め、コスモスの看護職員、理学療法士、作業療法士（以下「看護職員等」という。
）が、要介護状態（介護予防にあっては要支援状態）であり、主治の医師が必要を認めた利用者に対し、適正な事業の提供を目的とする。
・運営の方針病気やけがなどで寝たきりの方、または脳卒中の後遺症などで寝たきりになるおそれのある方、認知症の方など、医師が訪問看護を必要と認めた方に看護職員等がお伺いし、住み慣れたご自宅での療養生活をお手伝いいたします。
利用者の尊厳・人格を尊重し、常に利用者の立場に立ち、利用者及びご家族のニーズを的確に把握し必要とするサービスを提供いたします。
またサービスの提供に当たって、利用者の意思と生活環境・障害と残存機能や能力等を十分考慮し、明るく親切なケアを心がけます。

３．サービスの利用方法（１）サービスの利用開始
まずは、お電話等でお申し込み下さい。またはかかりつけの先生にご相談下さい。訪問看護計画作成と同時に契約を結び、サービスの提供を開始します。
＊居宅サービス計画の作成を依頼している場合は、事前に介護支援専門員とご相談ください。
（２）申し込みに必要な書類
訪問看護申込書・介護保険被保険者証・介護保険負担割合証・訪問看護指示書（かかりつけの先生から交付されます。医療機関への支払いがあります。）（３）サービスの終了①利用者のご都合でサービスを終了する場合サービスの終了を希望する日の 1 週間前までにお申し出下さい。なお、かかりつけの先生にもご相談ください。
②当事業所の都合でサービスを終了する場合
人員不足等やむを得ない事情により、サービスの提供を終了させていただく場合がございます。その場合は、終了 1 ヵ月前までに文書で通知いたします。
③自動終了
以下の場合は、双方の通知がなくても、自動的にサービスを終了いたします。
・利用者が介護老人保健施設に入所した場合・介護保険給付でサービスを受けていたお客様の要介護認定区分が、非該当（自立）と認定された場合④その他
当事業所が正当な理由なくサービスを提供しない場合、守秘義務に反した場合、利用者やご家族などに対して社会通念を逸脱する行為を行った場合、お客様は文書で解約を通知することによって即座にサービスを終了することができます。
４．サービスの利用料金

別紙をご参照下さい

５．支払い方法
前月のサービスご利用分に関するご利用者負担金を翌月に現金集金とさせていただきます。利用料は、１ヵ月毎にお支払い下さい。お支払いいただきますと領収証を発行いたします。
６．サービス内容（１）日常生活の看護・清潔のお世話、食生活・排泄のお世話
・寝たきり床ずれ防止のお世話
・終末期の看護等（２）在宅リハビリテーション看護
・体位交換・関節などの運動・日常生活動作の訓練（歩行・入浴・食事等）
・日常生活用具（ベット・車椅子・食器等）の利用相談（３）認知症の看護
・認知症のお世話と相談
・事故防止のお世話（４）検査・治療促進のためのお世話
・慢性疾患（糖尿病・高血圧・肝臓病など）の看護と療養生活の相談・褥瘡・その他創部の処置・留置カテーテルなどの管理・服薬指導・管理（５）健康相談・介護相談・健康のチェックと助言（血圧・体温・呼吸・脈拍等）
・病状の観察と助言
・心の健康のチェックと助言（趣味・生きがい・隣人とのつながり等）
７．緊急時の対応方法
サービスの提供中に容体の変化、その他緊急事態が生じた場合は、必要に応じて臨時応急の手当てを行うとともに速やかに主治医に連絡し、適切な処置を行うこととする。また、救急隊、ご親族、居宅介護事業所等へ連絡をし、管理者に報告いたします。営業時間以外
でも、コスモス電話番号６３１－１６７４にご連絡いただければ転送となり、対応いたします。

８．事故発生時等の対応方法
サービスの提供により事故が発生した場合、容体の変化が生じた場合は、速やかに主治医、救急隊、ご家族、居宅介護事業所、県及び市町村へ連絡を行うとともに記録し、必要な措置を講じます。
サービスの提供にあたって利用者の生命、身体、財産に損害を与えた場合は、その損害を賠償いたします。但し、自らの責めに帰する事由によらない場合にはこの限りではありません。
９．秘密の保持
当事業所の職員は、当該事業を行う上で知り得たご利用者およびその家族に関する秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。この秘密を保持する義務は、契約が終了した後も継続します。
１０．高齢者虐待防止に関する事項
事業者は、ご利用者への差別の禁止、人権擁護、虐待防止のため、虐待防止の責任者の設置、定期的な委員会の開催、苦情解決対策等の必要な体制整備を行うと共に、従業者に対する虐待防止を啓発、普及をするための研修を実施します。
１１．身体拘束について
事業所は原則として身体拘束及びその他の行動制限を禁止とします。
ご利用者の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ず身体的拘束等を行う場合には、三原則（切迫性・非代替性・一時性）の要件を満たす必要があり、その場合であっても態様及び時間、ご利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由、その他必要な事項を記録し組織的かつ慎重に行います。身体拘束等の適正化を図るために、定期的に委員会を開催し、身体拘束等の適正化のための指針を整備し、研修を定期的に実施します。
１２．ハラスメント対策について
サービス利用契約中に、ご利用者、ご家族が暴力、ハラスメント行為を行った場合はサービスを中止し、状況の改善や理解が得られない場合は、契約を解除する場合があります。
（叩く・蹴る・暴言で威嚇する・怒鳴る・身体を押さえつける・性的な発言をする・叫ぶあるいは大声を出す）
１３．感染症対策の強化
事業者は当法人の感染対策委員会に属し、定期的に委員会が開催された結果について周知し、感染症の予防及びまん延防止の為に指針を整備し、研修及び、訓練を定期的に実施します。
１４．業務継続計画の策定等
事業所は感染症に係る業務継続計画及び災害に係る業務継続計画を作成し、研修を定期的に行います。感染症や災害が発生した場合において迅速に行動できるよう、訓練を実施します。
１５．身分証携行義務
訪問看護員は、常に身分証を携行し、初回訪問時及びご利用者、ご家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
１６．その他（１）職員がお茶、お菓子、お礼や、品物等を受け取ることは、事業所として禁止しています。
（２）貴重品、金銭の管理は、ご利用者、ご家族で行って下さい。職員が出入りする場所や時間帯に置くことは避けて下さい。
（３）大切なペットの安全を守るためにも、ゲージに入れる等の、ご協力をお願いします。
職員がペットに噛まれた場合、治療費の相談をさせて頂く場合があります。
（４）訪問中の喫煙はお控え下さい。

１７．サービスの内容に関する相談・苦情窓口
下記のとおり、受付の窓口を設置します。
苦情や相談があった場合、担当者はしっかりとお話を伺い、その内容を真摯に受け止め個人情報の取り扱いについて十分配慮した上で、再発防止策や今後のサービス向上のための取り組みを職員全員で検討します。
相談・苦情窓口担当責任者（管理者）
武田 弘子
受付時間（月）～（金）午前９時～午後５時まで（祭日及び１２月３１日～１月３日を除く）（受付は当事業所の営業日・営業時間内とするが、緊急時はその限りではない）
電話番号 ０２３－６３１－１６７４
FAX ０２３－６３１－１５０１
住所 〒９９０－００４５ 山形市桜町７番４４号
至誠堂訪問サービスセンターコスモス
その他の受付機関として
山形市介護保険課
山形市役所代表 ０２３－６４１－１２１２
中山町健康福祉課
０２３－６６２－２４５６
山辺町保健福祉課
０２３－６６７－１１０７
国民健康保険団体連合会
０２３７－８７－８０００＊不明な点やサービス・職員に対する不満や苦情などは電話・ファックス・郵便などでお受けいたします。
令和年月日

訪問看護の提供開始にあたり、利用申込み者に対して本書面に基づいて重要な事項を説明しました。
事業者
所在地 山形市桜町７番４４号
名 称 社会医療法人 松柏会
至誠堂訪問サービスセンターコスモス

説明者 氏名私は、本書面を受領し、事業所から訪問看護についての重要事項の説明を受けました。

利用者 住所氏名（代 理 人）住所

氏名