様式第二号の十三（第八条の十七の二関係）(第１面)

特別管理産業廃棄物処理計画書
○ 年

記載例

○ 月

○ 日

（法人）

京 都 市 長宛

株式会社○○ 代表取締役○○ ○○株式会社○○ ○○支店 支店長○○ ○○（個人事業主）提出者○○病院（屋号） ○○ ○○住 所

京都市○○区○○通○○○番地

氏 名

株式会社 ○○○○

社印等の押印不要

代表取締役 ○○ ○○○(法人にあっては，名称及び代表者の氏名)

代表番号

電話番号

○○○―○○○―○○○○（個人の携帯番号等は記載しないように注意）

廃棄物の処理及び清掃に関する法律第 12 条の２第 10 項の規定に基づき，特別管理産業廃棄物の減量その他その処理に関する計画を作成したので，提出します。
処理計画の作成単位とした事業場

事 業 場 の 名 称

株式会社 ○○○○ ○○工場

事 業 場 の 所 在 地

京都市○○区○○町○○○番地計○年４月１日～○年３月３１日

画期間

当該事業場において現に行っている事業に関する事項① 事 業 の 種 類

大分類：製造業 中分類：化学工業②事 業 の 規 模製造品出荷額 ○○○円

日本標準産業分類の中分類まで記載

製造業：製造品出荷額
建設業：元請完成工事高

③従業

員

数

事業場の従業員数（臨時職員含む）○○○人

医療機関：病床数

業種に応じ事業規模が分かる前年度の実績を記載④特別管理産業廃棄物の一連の処理の工程など

廃酸・廃アルカリ→委託処理（中和）→再資源化(日本工業規格 Ａ列４番)

(第２面)
特別管理産業廃棄物の処理に係る管理体制に関する事項（管理体制図）代表取締役

個人情報（個人名や個人の携帯番号等）は記載しないように注意

環境管理委員会

工場長（廃棄物処理統括責任者）（特別管理産業廃棄物管理責任者）

第２生産課長

第１生産課長

第３生産課長特別管理産業廃棄物の排出の抑制に関する事項【前年度（○年度）実績】
特別管理産業廃棄物の種類
排①現状

出別紙集計用シートのとおり
ｔ量ｔ（これまでに実施した取組）
・製造工程を見直し、排出量の削減に努めている。

【目標】
特別管理産業廃棄物の種類
排
②計画

出量

別紙集計用シートのとおり
ｔｔ（今後実施する予定の取組）
・計画的な資材搬入を徹底する。

特別管理産業廃棄物の分別に関する事項（分別している特別管理産業廃棄物の種類及び分別に関する取組）①現状・廃液（廃酸や廃アルカリ）については、他の廃棄物に混入しないよう確実に分別・保管している。
（今後分別する予定の特別管理産業廃棄物の種類及び分別に関する②計画

取組）・引き続き、分別保管の徹底に努める。

（第３面）
自ら行う特別管理産業廃棄物の再生利用に関する事項【前年度（○年度）実績】
特別管理産業廃棄物の種類①現状

自ら再生利用を行った
特別管理産業廃棄物の量

別紙集計用シートのとおり
ｔｔ

別紙集計用シートのとおり
ｔｔ

別紙集計用シートのとおりｔｔ（これまでに実施した取組）・特に実施していない。
【目標】
特別管理産業廃棄物の種類②計画

自 ら再生利用を行う
特別管理産業廃棄物の量（今後実施する予定の取組）・実施する予定はない。

自ら行う特別管理産業廃棄物の中間処理に関する事項【前年度（○年度）実績】
特別管理産業廃棄物の種類①現状

自 ら熱回収を行った
特別管理産業廃棄物の量
自ら中間処理により減量した
特別管理産業廃棄物の量ｔｔ（これまでに実施した取組）・特に実施していない。

【目標】
特別管理産業廃棄物の種類
自ら熱回収を行う
特別管理産業廃棄物の量
自ら中間処理により減量する
特別管理産業廃棄物の量②計画（今後実施する予定の取組）・実施する予定はない。

別紙集計用シートのとおり
ｔｔｔｔ

（第４面）
自ら行う特別管理産業廃棄物の埋立処分に関する事項【前年度（○年度）実績】
特別管理産業廃棄物の種類①現状

自ら 埋 立処 分
を 行 っ た特別管理産業廃棄物の量

別紙集計用シートのとおりｔｔ（これまでに実施した取組）・特に実施していない。

【目標】
特別管理産業廃棄物の種類②計画

自ら 埋 立処 分を行う
特別管理産業廃棄物の量

別紙集計用シートのとおり
ｔｔ（今後実施する予定の取組）・実施する予定はない。

特別管理産業廃棄物の処理の委託に関する事項【前年度（○年度）実績】
特別管理産業廃棄物の種類
全処理委託量①現状

別紙集計用シートのとおり
ｔｔ

優良認定処理業者への処 理 委 託 量ｔｔ

再生利用業者への処 理 委 託 量ｔｔ

認定熱回収業者への処 理 委 託 量ｔｔ

認定熱回収業者以外の熱回収を行う業者への処 理 委 託 量ｔｔ（これまでに実施した取組）
・年に１回、委託先の現地確認を実施している。

（第５面）【目標】
特別管理産業廃棄物の種類
別紙集計用シートのとおりｔ

全処理委託量②計画ｔ

優良認定処理業者への処 理 委 託 量ｔｔ

再生利用業者への処 理 委 託 量ｔｔ

認定熱回収業者への処 理 委 託 量ｔｔ

認定熱回収業者以外の熱回収を行う業者への処 理 委 託 量ｔｔ（今後実施する予定の取組）
・可能な限り、優良認定処理業者へ委託する。

前々年度の特別管理産業廃棄物（ＰＣＢ廃棄物を除く。
）の発生量が年間５０ｔ以上の事業場を設置している排出事業者は、電子マニフェスト（電子情報処理組織）の使用が義務。該当者は、記載モレに注意。

【前年度（○年度）実績】
特別管理産業廃棄物
排電子情報処理組織の使用

出量（ポリ塩化ビフェニル廃棄物を除く。）に関する事項（今後実施する予定の取組等）
・電子マニフェスト導入済※事務処理欄○○ｔ（第６面）
備考
１ 前年度の特別管理産業廃棄物の発生量が50トン以上の事業場ごとに１枚作成すること。
２ 当該年度の６月30日までに提出すること。
３ 「当該事業場において現に行っている事業に関する事項」の欄は，以下に従って記入すること。
（１）①欄には，日本標準産業分類の区分を記入すること。
（２）②欄には，製造業の場合における製造品出荷額（前年度実績），建設業の場合における元請完成工事高（前年度実績），医療機関の場合における病床数（前年度末時点）等の業種に応じ事業規模が分かるような前年度の実績を記入すること。
（３）④欄には，当該事業場において生ずる特別管理産業廃棄物についての発生から最終処分が終了するまでの一連の処理の工程（当該処理を委託する場合は，委託の内容を含む。
）を記入すること。
４ 「自ら行う特別管理産業廃棄物の中間処理に関する事項」の欄には，特別管理産業廃棄物の種類ごとに，自ら中間処理を行うに際して熱回収を行った場合における熱回収を行った特別管理産業廃棄物の量と，自ら中間処理を行うことによって減量した量について，前年度の実績，目標及び取組を記入すること。
５ 「自ら行う特別管理産業廃棄物の埋立処分に関する事項」の欄には，特別管理産業廃棄物の種類ごとに，埋立処分した量を記入すること。なお，中間処理を行うことにより特別管理産業廃棄物に該当しなくなった産業廃棄物を海洋投入処分するときは，その量も含めて記入すること。
６ 「特別管理産業廃棄物の処理の委託に関する事項」の欄には，特別管理産業廃棄物の種類ごとに，全処理委託量を記入するほか，その内数として，優良認定処理業者（廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行令（以下「令」という。
）第６条の14第２号に該当する者）への処
理委託量，処理業者への再生利用委託量，認定熱回収施設設置者（廃棄物の処理及び清掃に関する法律第15条の３の３第１項の認定を受けた者）である処理業者への焼却処理委託量及び認定熱回収施設設置者以外の熱回収を行っている処理業者への焼却処理委託量について，前年度実績，目標及び取組を記入すること。
７ 「電子情報処理組織の使用に関する事項」の欄には，前年度の特別管理産業廃棄物の全発生量（ポリ塩化ビフェニル廃棄物（令第２条の４第５号イからハまでに掲げるものをいう。
）を除く。
）を記入すること。その量が50トン以上の者にあっては，今後の電子情報処理組織の使用に関する取組等（情報処理センターへの登録が困難な場合として廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行規則第８条の31の４に該当するときは，その旨及び理由を含む。
）について記入すること。
８ それぞれの欄に記入すべき事項の全てを記入することができないときは，当該欄に「別紙のとおり」と記入し，当該欄に記入すべき内容を記入した別紙を添付すること。また，特別管理産業廃棄物の種類が３以上あるときは，前年度実績及び目標の欄に「別紙のとおり」と記入し，当該欄に記入すべき内容を記入した別紙を添付すること。また，それぞれの欄に記入すべき事項がないときは，「―」を記入すること。
９ ※欄は記入しないこと。