立命館大学大学院

入学試験志願票

RITSUMEIKAN UNIVERSITY GRADUATE SCHOOL APPLICATION SHEET
写真貼付欄
提出日
Filing Date

年/Year月/Month日/Date<大学使用欄・For University Use Only>
志願受付番号

3cm×2.4cm のカラー写真

入学時期
Semester of Enrollment

Attach an ID style
photo here(3cm×2.4cm)を貼付してください。

ID Photo
入学年度
Year of Enrollment
入試方式名称
Admission Method

2022

年
Year

Fall Semester (September)

The Project for Human Resource Development Scholarship (JDS); Vietnam; Doctoral Program

学生証番号(本学出身者・在籍者のみ)Student ID Number (Current/former
Ritsumeikan University students only)

生年月日
Date of Birth

性別Sex

フリガナ/Name in Katakana*Leave blank if no Japanese language skills(YYYY/MM/DD)

年/Year月/MonthLast Name (Surname)First Name (Given Name), Middle Name

Last Name (Surname)First Name (Given Name), Middle Name

パスポート記載通りの氏名（ローマ字）Name as written in passport (alphabet)
国籍/Nationality

日本国
Japan

日本以外
Other

日本で取得(予定)の在留資格*外国籍の方のみ(Scheduled) Residence Status in Japan

留学
Studentその他
Other

奨学金スキーム
Scholarship Program
出願研究科
Intended Graduate School
希望する課程Intended Degree Program
出願専攻
Intended Major

現住所
Current Address〒Postal Code:

自宅電話番号/Home Telephone Number
携帯電話番号/Mobile Telephone Number
メール Email保護者・監督者またはそれに代わる身元引受者（ローマ字）Parent/Guardian Name (Alphabet)

出願者との続柄Relationship with the Applicant
住所Address

職業Occupation〒Postal Code:

電話番号
Phone Number*国番号から書いてください Include country code
メール Email1/3

日/Date大学学歴/University (Undergraduate/Bachelor Level)▼大学卒業(卒業見込)の場合、出身大学を記入してください。
Fill out the information for the college/university from which you graduated (or are scheduled to graduate from).
<大学使用欄・For University Use Only>
学歴区分

*大学卒業

終了区分/Graduation Status

卒業
Graduated

卒業見込
Expected to graduate

英語Englishその他
Otherその他
Other

出身大学名/University

学部学科名/College or Department

学位名/Degree
使用言語
Primary Language of Instruction
大学卒業（見込）年月/(Estimated) Graduation Date②

大学院学歴/年/Year

月/Month日/Date

Graduate School (Master’s or Doctoral Level)▼大学院修了(修了見込)の場合、出身大学院を記入してください。
If you are enrolled in or have graduated from a graduate school after finishing university, enter below.
<大学使用欄・For University Use Only>
学歴区分*大学院修了

終了区分/Graduation Status

卒業
Graduated

卒業見込
Expected to graduate

英語
English

その他
Other

その他
Other

出身大学院名/Graduate school

研究科専攻課程名/
Name of Department and Major (orProgram/Course name)
学位名/Degree
使用言語
Primary Language of Instruction
大学院修了（見込）年月/(Estimated) Graduation Date

③

その他学歴

/年/Year月/Month日/Date

Other Universities, Graduate Schools, or Professional Schools, etc. Attended, if any▼大学、大学院の学歴が複数ある場合、専門学校等を卒業している場合など、以下の項目に記入してください。
If you attended more than one university or graduate school (or have graduated from professional school, etc.), enter below.
<大学使用欄・For University Use Only>
学歴区分
修了区分/Graduation Status*
卒業
Graduated

卒業見込
Expected to graduate

英語English

その他
Otherその他
Other出身大学/大学院名
University/ Graduate school
研究科専攻課程名/Name of Department and Major (orProgram/Course name)
学位名/Degree
使用言語Primary Language of Instruction
大学/大学院修了（見込）年月(Estimated) Graduation Date

年/Year

2/3

月/Month日/Date■留学生情報 / International Student Information (For University Filing Purposes)
氏名Name (Alphabet)
国籍
Nationality
在留資格なしNoneCurrent Residence Status in Japan

If you are currently in Japan, please enter your

留学
Student

その他: current Residence Status (otherwise, check
Other: "none", and leave the Expiry Date below blank)

在留期間満了日 If in Japan, Expiry
Date of Current Residence Statusin Japan

年/Year日/Date

私費

留学費用区分

✔ Privately Financed or a Scholarship(s)Expected Source of Funding

国費(文部科学省)
MEXT Scholarshipother than the MEXT Scholarship

来日（予定）日2022/ 9

Scheduled Arrival in Japan■国費留学生実績情報

月/Month年/Year

月/Month/ MEXT (Monbukagakusho) Scholarship History, if any

過去の国費留学生実績
Have You Received MEXT Scholarship inthe Past?

なし
Noあり
Yes

If "Yes," select scholarship type「あり」の場合以下を入力 / If yes, please answer the following questions.
※過去に複数の国費（文部科学省）奨学金を受給したことがある場合は直近の奨学金について記入すること*If you’ve received multiple MEXT Scholarships in the past, enter information for the most recent.

奨学金授与期間：開始
Scholarship Award Period : FROM

年/Year月/Month

年/Year月/Month

奨学金授与期間：終了
Scholarship Award Period : TO
受入大学
University Studied At

入学試験要項に記載されている事項を全て理解し、上記の通り、立命館大学大学院の入学許可を申請します。
I understand all matters stated in the application guidelines and hereby apply for admission to the Graduate School of
Ritsumeikan University.

署名日付

SignatureDate

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