東京学芸大学大学院教育学研究科（修士課程）入学願書
GRADUATE SCHOOL OF EDUCATION （Master’s Course）
ＴＯＫＹＯ ＧＡＫＵＧＥＩ ＵＮＩＶＥＲＳＩＴＹＡＰＰＬＩＣＡＴＩＯＮ ＦＯＲ ＡＤＭＩＳＳＩＯＮ
記入上の注意（INSTRUCTIONS）
１．明瞭に記入してください。（The application should be typed if possible, or neatly handwritten in block letters.）
２．数字は算用数字を用いてください。（Numbers should be in Arabic numerals.）
３．年号はすべて西暦とします。（Years should be written using the Anno Domini system.）４．固有名詞はすべて正式な名称とし，一切省略しないでください。（Proper nouns should be written in full and not abbreviated.）* 本申請書に記載された個人情報については，本学入学資格の選考のために使用するほかは，特に e-mail アドレス等の連絡先については，帰国後における関係者のネットワークを作ること及び必要に応じ本学より各種情報を送信する以外には使用しません。
（Personal data entered in this application will only be used for admission selection purposes, and contact information such as e-mailaddresses will only be used for forming related human networks after the student returns home and for sending of information by ouruniversity.)
１．フリガナ（In Ｋａｔａｋａｎａ），

姓名（自国語），（Name in full in native language） 姓（Family name）

性別（Sex）
名（First name）（Middle name）□男（Male）□女（Female）

ローマ字，（In Roman block capitals）

姓（Family name）

名（First name）（Middle name）

２．国 籍（Nationality）
写真（4cm×3cm）
３．生年月日（Date of birth）
年（Year）

月（Month）

日（Day）

年齢（2024 年 10 月１日現在）（Age（as of October 1, 2024））

４．現職（在学大学名又は勤務先名まで記入してください。）

３ヶ月以内に撮った写真を貼付。裏面に氏名を記載する。
Paste a photographtaken within the past
3 months. Write yourname in block letters on
the back of the photo.

（Present status with the name of the university attended or employer）

５．現住所及び電話，ファクス番号，Ｅメールアドレス（Present address and telephone number, facsimile number and E-mail address.）
現住所（Present address）：
電話番号／FAX 番号（Telephone / Facsimile number）：
Ｅメールアドレス(Permanent e-mail address)：*可能な限り、渡日前～日本留学中～帰国後にわたり使い続けることが予想される e-mail アドレスを記入してください。
（If possible, write an e-mail address that can be used for periods including the time before you come to Japan, your stay inJapan and the period after you return home.）①

６．志望する専攻・プログラム（Desired major・program）
専攻(major)

プログラム(program)

希望する指導教員名 *いる場合のみ記載 （Desired Supervisor at TGU *only if there is）

７．過去に専攻した専門分野（できるだけ具体的に詳細に書いてください。）（Field of specialization studied in the past (Be as detailed and specific as possible.） )８．学歴（Educational background）
学校名及び所在地（Name and address of school）
学校名（Name）
初等教育（Elementary education）
小学校（Elementary school）

所在地（Location）

中等教育（Secondary education）

学校名（Name）

中学校（Lower secondary school）

所在地（Location）

学校名（Name）
高校（Upper secondary school）

所在地（Location）

学校名（Name）
高等教育（Higher education）
大学（Undergraduate level）

所在地（Location）

学校名（Name）
大学院（Graduate level）

所在地（Location）

入学及び卒業年月（Year and monthof entrance andcompletion）
入学（From）

卒業（To）

入学（From）

卒業（To）

入学（From）

卒業（To）

入学（From）

卒業（To）

入学（From）

卒業（To）

修学年数

学位・資格，専攻科目（Period attended）（Diploma or degree awarded,major subject）

年（Years）
and月（months）

年（Years）
and月（months）

年（Years）
and月（months）

年（Years）
and月（months）

年（Years）
and月（months）

以上を通算した全学校教育修学年数（Total years of schooling mentioned above）*上欄に書ききれない場合には，適当な別紙に記入して添付してください。
（If the blank spaces above are not sufficient for the information required, please attach a separate sheet.）②

年（Years）

月（months）

９．著書，論文（卒業論文を含む。）があればその題名，出版社名，出版年月日，出版場所を記してください。
（State the titles or subjects of books or papers (including graduation thesis authored by the applicant), if any, with the nameand address of the publisher and the date of publication.）*論文の概要を添付してください。
（Please attach abstracts of those papers to this application.）

１０．職歴（Employment record : Begin with the most recent employment, if applicable．）
勤務先及び所在地（Name and address of organization）

勤務期間（Period of employment）

役職名（Position）

職務内容（Type of work）

FromToFromToFromTo１１．日本語能力を自己評価のうえ，該当欄に✓印を記入してください。
（Japanese language proficiency : Evaluate your level and insert a ✓ where appropriate in the following blank space.）
優（Excellent）

良（Good）

可（Fair）

不可（Poor）

読む能力（Reading）
書く能力（Writing）
話す能力（Speaking）

１２．日本語以外の言語能力を自己評価のうえ，該当欄に×印を記入してください。
（Proficiency language other than Japanese language : Evaluate your level and insert a ✓ where appropriate in the following blankspace.）
日本語以外の言語（Languages other than Japanese）
英語（English）

優（Excellent）③

良（Good）

可（Fair）

不可（Poor）

１３．緊急の際の母国の連絡先:（Person to be notified in applicant’s home country in case of emergency）
ⅰ）氏名:（Name in full）
ⅱ）住所：電話番号，ファックス番号及び E-mail アドレスを記入してください。
（Address : with telephone number, facsimile number, E-mail address）
現住所（Present address）：
電話番号／FAX 番号（Telephone / Facsimile number）：
E-mail address :ⅲ）職業:（Occupation）
ⅳ）本人との関係:（Relationship）

１４．日本への渡航記録（Immigration Records to Japan）
日付（Date）

渡航目的（Purpose）

From
To
From
To

申請年月日:（Date of application）
申請者署名:（Applicant’s signature）
申請者氏名 :
（Applicant’s name (in Roman block capitals)）

④

（別紙）

研究概要と研究計画
Outline of Research and Research Proposal
姓名（自国語）（Name in full in native language） 姓（Family name），ローマ字（In Roman block capitals），
姓（Family name）

名（First name）（Middle name）

名（First name）（Middle name）

国籍（Nationality）
この研究計画は，選考の重要な参考となるので，表面にこれまでの研究の概要を，裏面に大学院における研究計画の詳細を記入してください。記入はワープロ又は楷書によるものとし，必要な場合は別紙を追加しても構いません。
(This document is highly important to the selection process. State the outline of research you have done on this side and thedetails of your research proposal for the graduate school of Tokyo Gakugei University on the back side of this sheet. Statement must
be written with word processor or written in block letters. Additional sheets of paper may be attached if necessary.)
日本語により記入してください。
（Please write in Japanese.）
１. これまでの研究概要（Outline of research you have done）⑤

２. 大学院における研究計画の詳細 (Details of your research proposal for the graduate school）⑥

宛 名 票
Mailing label

・志願者へ合格通知等を郵送する際に用います。（Labels will be used for sending documents to you.）・志願者への通知先（郵便番号，住所，氏名）を記入してください。（Fill out the label below correctly.）・明瞭に記入してください。（The label should be typed if possible, or neatly handwritten in block letters.）

住所(Address)

氏名(Name)
受験番号
この欄には記入しないこと（Do not fill in here)⑦