認知症対応型共同生活介護（介護予防認知症対応型共同生活介護）
事業所番号：１１９１６００２９３

グループホームのぞみ
重要事項説明書20240601

グループホームのぞみ 重要事項説明書（介護予防）認知症対応型共同生活介護サービスの提供開始にあたり、当事業所が説明すべき事項は次のとおりです。
１ 事業者

２

事業者の名称

株式会社ワイグッドケア

事業者の所在地〒367-0023 埼玉県本庄市寿一丁目２５番１３号

法人種別

営利法人

代表者名

代表取締役 中島 一郎

電話番号（０４９５）７１－６５５１

ご利用事業所
事業所の名称

グループホームのぞみ

事業所指定番号

１１９１６００２９３

事業所の所在地〒362-0064 埼玉県上尾市小敷谷７１６－１

管理者（ホーム長）

３

杉山 健午

電話番号

（０４８）８７１－７６２６

ＦＡＸ番号（０４８）７８３－１１３０

事業の目的と運営の方針
事業の目的

株式会社ワイグッドケアが開設するグループホームのぞみが行う指定認知症対応型
共同生活介護サービスの適正な運営を確保するために人員及び管理運営に関する事項を定め、事業所の管理者や従事者が要支援又は要介護状態にある認知症である者に対し、適正なサービスを提供することを目的とします。

運営の方針

１．グループホームのぞみは、認知症対応型共同生活介護計画に基づき、家庭的な環境の下で、入浴、排泄、食事等の介護、相談・援助、社会生活上の便宜の供与、その他の日常生活上の世話、機能訓練、健康管理及び療養上の世話を行います。
また、そのことにより、利用者がその有する能力に応じて、自立した日常生活を営むことが出来るよう目指します。
２．利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立って指定認知症型共同生活介護サービス及び指定介護予防認知症対応型共同生活介護サービスを提供するよう努めます。
３．明るく家庭的な雰囲気の下、地域や家族等との結びつきを重視した運営を行い、他の地域密着型サービス事業者、市町、地域包括支援センター、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者、介護予防サービス事業者、介護保健施設、保健医療サービス・福祉サービスの提供者等との密接な連携に努めます。
４．在宅復帰に向け、支援いたします。

120240601

４

事業所の概要（１）敷地及び建物
敷地

1,260.00 ㎡
構造

建物

鉄骨３階建（耐火構造）

延べ床面積649.52 ㎡

利用定員

１８名

（２）主な設備

５

設備の種類

数

備考

食堂・居間

２室

各階に１室／兼用

浴室

２室

各階に１室

便所

６箇所

各階に３箇所

居室

１８室

各階に９室

職員体制（主たる職員）
区分従業者の職種

常勤

員数
専従

常勤
換算後の

非常勤

非専従

管理者

１

１

計画作成担当者

２

２

専従

非専従

人数
介護福祉士

６

１９

看護師

２

４

９名

介護支援専門員１名
看護師
１４．４名

介護職員

保有資格

１３

２
２

２名

ヘルパー１級 １名
ヘルパー２級 ２名
初任者研修

１名

甲種防火管理者１名

職員の勤務体制
従業者の職種

勤

管理者

常勤で兼務

計画作成担当者

常勤で兼務

務 体 制

＜職員配置体制＞介護職員①日中活動時間帯 （ ７：００～ ２０：００） ６名～９名②夜間・深夜時間帯（２０：００～翌日７：００） ２名以上※ご利用者の状態や行事等に合わせて、適時必要な職員配置を行います７

ご利用対象者
１）要支援２・要介護１以上の方で、認知症であると医師より診断された方
２）自傷他害の恐れがなく、共同生活を営むのに支障がない方
３）日常的に医療的管理が必要でない方2

20240601

８

サービスの概要及び利用料金（１）介護保険給付サービス
種類

内容

利用料

日常生活の ・認知症による生活の不便や障害を考慮し、できる限り有する 介護報酬の告知上の額
援助
排せつの介助能力を生かした日常生活が営めるよう必要な援助を行います。

(ただし、法定代理受領の・利用者の状況に応じて適切な排せつ介助を行うとともに、場合は認知症対応型共同排せつの自立についても適切な援助を行います。

生活介護サービス又は・おむつを使用する方に対しては適宜交換を行います。

介護予防認知症対応型

入浴の介助 ・入浴介助又は清拭を行います。

共同生活介護サービス

着替え等の基準額の１割相当、法定介助・生活のリズムを考えて、毎朝夕の着替えを行うよう配慮します。

代理受領でない場合は、食事の介助 ・利用者の状態に応じて､必要な場合は食事の介助を行います｡ 同上サービス基準額
・個人としての尊厳に配慮し、適切な整容が行われるよう援助します。 相当額となります。)
整容の介助 ・寝たきり防止のため、できる限り離床に配慮します。
・シーツ交換及び寝具の天日干しは適宜、実施します。

※同項（３）に記載

移動・外出 ・車椅子使用時や移動歩行時の転倒を防ぐため、適時必要な等の介助介助を行います。
・看護師により日常の健康管理に努めます。また、異変時や緊急健康管理時等、必要な場合には速やかに主治医あるいは当該協力医療機関等に連絡し、必要な措置を講じます。

レクリエー ・当事業所では行事計画に沿って月 1 回以上、レクリエーションション相談及び行事を行います｡
・当事業所は、利用者及びそのご家族等からのいかなる相談に援助ついても誠意をもって応じ、可能な限り必要な援助を行うよう努めます。
（相談窓口）ホーム長 杉山 健午（２）介護保険給付外サービス
種類

内容

おむつの提供利用者のご希望に応じて提供します。

通院・受診

ホームの指定医療機関の通院受診は、当事業所の職員が同行､介助をサービス行います。それ以外の医療機関への通院受診等は、ご家族でお願いします。

利用料
実費
介助料無料

救急対応の際はご家族等に連絡致します。その際には搬送先病院に必ず来て頂き対応をご家族にお願い致します。入院手続き、入院時の必要物の救急対応

持ち込み、支払い等はご家族等でお願い致します。また退院手続き及び・入院入院中のお世話についても、ご家族等でお願い致します。入退院の際の実費送迎も原則ご家族にお願い致します。
（治療方針の決定、入退院手続き等はご家族等にしか行えない旨ご理解下さい。）
理美容

ご希望に応じて、当事業所提携の理美容店にて、訪問理美容サービスをサービスご利用頂けます。

健康管理

定期検診やインフルエンザ予防接種を行います。
3

実費
実費

20240601（３）利用料金① 基本料金地域区分６地所在地（上尾市）における「１単位あたりの地域単価」10.27 円

要介護度

単位

要支援２１割負担２割負担

３割負担

１日

３０日

１日

３０日

１日

３０日

749 単位

770 円

23,077 円

1,539 円

46,154 円

2,308 円

69,230 円

要介護１

753 単位

774 円

23,200 円

1,547 円

46,400 円

2,320 円

69,600 円

要介護２788 単位

810 円

24,279 円

1,619 円

48,557 円

2,428 円72,835 円

要介護３812 単位

834 円

25,018 円

1,668 円

50,036 円

2,502 円

75,054 円

要介護４828 単位

851 円

25,511 円

1,701 円

51,022 円

2,551 円

76,532 円

要介護５845 単位

868 円

26,035 円

1,736 円

52,069 円

2,604 円

78,104 円【加算の内容】
初期加算（入居日から３０日間）

30 単位／１日

医療連携体制加算Ⅰハ37 単位／１日

協力医療機関連携加算Ⅰ

100 単位／１月

口腔衛生管理体制加算

30 単位／１月

介護職員等処遇改善加算Ⅱ

介護報酬総単位数の 17.8％【状態によって加算となる項目】
若年性認知症利用者受入加算 120 単位／１日
認知症対応型入院時費用

246 単位／１日

退居時情報提供加算

250 単位／１日

退居時相談援助加算

400 単位／１回

看取り介護加算（１）

72 単位／１日（死亡日以前３１日以上４５日以下）（２） 144 単位／１日（死亡日以前４日以上３０日以下）（３） 680 単位／１日（死亡日以前２日又は３日）（４）1,280 単位／１日（死亡日）※介護保険関係法令の改正等により料金が変更になる場合がございます。
その場合には、事前に書面でご案内いたします。
②

介護保険外の実費負担料金（税込）

１．家賃

１か月 75,000 円

２．食材費

１か月 39,900 円 （１日 1,330 円）

３．水光熱費

１か月 18,000 円 （１日600 円）

・入所時にお部屋のカーテンをご用意願います。
・月途中での入退所の場合、食材料費・水道光熱費・家賃は、日割り計算となります。
・退去時には、お部屋の現状復帰としてリフォーム代：46,440 円～、ベットマットのクリーニング代：3,780 円～が必要となります。また、廃棄物等の処理代等、別途かかる場合は、別途の実費が必要となります。（状況により料金は変動します。
）
・共同生活を行う上で、他の利用者に対し迷惑をかける等の問題が生じた場合は、お部屋の移動をお願いすることがあります。
4

20240601③

お支払い方法（口座引落）

１．指定銀行埼玉縣信用金庫 本庄支店

２．口座名義株式会社ワイグッドケア

３．口座種類

普通

４．口座番号

０７７５６３１＜備考＞
・口座引き落とし日は、毎月２０日又は２７日です。
・ただし口座手続きが完了するまでは、上記の指定銀行に２５日までにお振込みをお願います。
９

苦情等申立先
苦情申し立て窓口

電話

株式会社ワイグッドケア

受付時間
毎日９：００～１８：００

0495-71-6551

お客様相談窓口
グループホームのぞみ（土日祝祭日、年末年始休み）

048-871-7626

ホーム長 杉山 健午
上尾市役所 健康福祉部 高齢介護課

平日９：００～１８：００
平日８：３０～１７：００

048-775-6473

管理給付適正担当直通
埼玉県国民健康保険団体連合会

048-824-2568

埼玉県運営適正化委員会

048-822-1243（日祝祭日、年末年始休み）
平日８：３０～１７：００（土日祝祭日、年末年始休み）
平日９：００～１６：００（日祝祭日、年末年始休み）

１０ 協力医療機関
医療機関の名称

石橋内科クリニック

さいたま訪問診療所東整形外科

院長名

石橋 勇

曽束 竜久

大津 喜章

さいたま市浦和区
所在地

上尾市中分１－１－６

北浦和４－２－６
中村ビル３０２号

さいたま市見沼区東大宮５－３４－２５

電話番号

048-783-1484

048-834-3966

048-682-1010

診療科

内科

内科

整形外科

救急指定の有無

無無無

無

無

無

入院設備
契約の概要

各医療機関との調整に応じて行う
上記医療機関は、利用者に病状の急変があった場合や必要な場合に、当事業所に適切な指示・助言を行います。

520240601

医療機関の名称

デンタルケアあげお

院長名

大塚 康寛

所在地

上尾市富士見２－１８－１
ＴＲＦ富士見１０２

特別養護老人ホームパストーン浅間台

上尾市浅間台２－１７－１

電話番号048-699-0843

048-777-1001

診療科

歯科

介護施設

１１ 秘密の保持
当事業所の職員は、業務上知り得た利用者及びその家族又は代理人の秘密を守ります。また、退職した場合においても、業務上知り得た利用者及びその家族の秘密を保持させるため、採用時、職員にこれらの秘密を保持するべき旨を記載した誓約書に署名捺印することを義務づけています。
１２ 個人情報の取り扱い
利用者及びその家族の個人情報の取り扱いには充分に注意し、流出することがないよう保管・管理には充分注意します。ただし、以下の内容については利用者及び家族の同意を得た上で情報の提供を行う場合があります。
①

利用者が急病や病状の悪化、事故等により入院治療が必要になった場合の入院先医療機関への利用者及びその家族に関する個人情報の提供② 他のサービス利用や退居時等にかかる他施設、他事業所、医療機関等への利用者及びその家族に関する個人情報の提供③ サービス担当者会議や外部評価等、利用者の生活の質を担保し、向上を図る上で必要な利用者及びその家族に関する個人情報の提供④ ホーム内に活動写真を掲示させていただいております。また、ホームページやパンフレットにも一部顔や姿が写った活動写真を掲載せさせていただいております。
個人情報の保護等に十分な配慮をしていきますので、ご協力をお願いします。
１３ 緊急時等の対応
病状の急変及び怪我、窒息、意識不明、急な発熱など緊急時の場合には、速やかに適切な対応を講じ提携医に連絡、その指示に従い、ご家族等に連絡します。また、行方が不明になった場合は、速やかに最寄りの派出所及び上尾警察署に連絡、捜索依頼をすると同時にご家族等にも報告し、職員が緊急連絡網で出動、捜索を行います。
１４ 事故発生時の対応
事故が発生した場合には、速やかに利用者の家族等に連絡するとともに、市町に報告する等必要な措置を講じます。当事業所は、万が一の事故に備えて損害賠償保険に加入しています。ただし、自らの責めに帰すべき事由によらない場合はその対象とはなりません。

620240601

１５ 非常災害時の対策
近隣との協力関係

近隣住民や町内会と連携し、非常時の相互の応援を約束しています。

平常時の訓練等

年２回以上、避難･救出等の訓練を職員､利用者共に参加して実施します。

防火管理者の届出
防火管理者
消防用設備の点検

上尾市消防本部へ届出
年２回（７月・１１月）
設備名称

防災設備

個数等

設備名称

個数等

スプリンクラーあり

屋内消火栓なし

避難救助袋

なし

屋内消化器

あり

自動火災報知機あり

非常通報装置あり

誘導灯あり

漏電火災報知器なし

ガス漏れ報知器あり

非常用電源なし

カーテン・ブラインド等は防煙性能のあるものを使用しております。
居室においても、防炎対応でご協力お願いいたします。
１６ 当事業所ご利用の際に留意いただく事項
面会・差し入れ外出・外泊

面会はいつでも可能ですが、来訪時には必ずその都度職員に届出てください。
また、宿泊される場合には必ずお申し出ください。
外出・外泊の際には必ず行き先と帰宅時間を職員にお申し出ください。
原則ご家族に対応をお願い致します。転倒等、当方で必要と判断した際は指定以外の医療機関への受診ご家族に連絡し受診の予約、同行をし、医師の診断結果や指示等を適切に把握し、家族等に報告します。
（治療方針の決定等はご家族にしか行えませんのでその際はご相談させて頂きます。）また、職員間で報告・申し送りを行い、指示に従った服薬介助等を行います。

居室・設備器具の利用
喫煙・飲酒
所持品の管理施設内の居室や設備、器具は本来の用法にしたがってご利用下さい。
これに反したご利用により破損等が生じた場合、原状回復のため実費負担していただく場合があります。
火災防止のため施設敷地内において完全禁煙です。また飲酒に関しても施設内での飲酒はご遠慮頂いております。
本人及び家族等から依頼があれば、当事業所で管理をします。
原則的にはお預かり致しませんが、本人及び家族等から依頼があれば、現金等の管理少額であれば当事業所での管理を検討します。当方の過失により紛失等、利用者に賠償すべき事故が発生した場合は損害賠償を速やかに行います。

7

20240601

説明年月日【事 業 所】

年月

埼玉県上尾市小敷谷７１６－１
グループホームのぞみ
説明者名

（役職）

私は、本書面に基づいて上記説明者から重要事項の説明を受け、その内容に同意しました。
【利 用 者】

住所

氏 名【利用者代理人】

住 所
氏 名（続柄）8日