認知症対応型共同生活介護（介護予防認知症対応型共同生活介護）
事業所番号：１１９４３００２４８

グループホーム五感の里 本庄早稲田
重要事項説明書20240601

グループホーム五感の里 本庄早稲田 重要事項説明書（介護予防）認知症対応型共同生活介護サービスの提供開始にあたり、当事業所が説明すべき事項は次のとおりです。
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２

事業者
事業者の名称

株式会社ワイグッドケア

事業者の所在地〒367-0023 埼玉県本庄市寿一丁目２５番１３号

法人種別

営利法人

代表者名

代表取締役 中島 一郎

電話番号（０４９５）７１－６５５１

ご利用事業所
事業所の名称

グループホーム五感の里 本庄早稲田

事業所指定番号

１１９４３００２４８

事業所の所在地〒367-0063 埼玉県本庄市北堀１９３１－１

管理者（ホーム長）

３

戸叶 純夫

電話番号

（０４９５）２２－２９４４

ＦＡＸ番号（０４９５）２２－２９４４

事業の目的と運営の方針
事業の目的

株式会社ワイグッドケアが開設するグループホーム五感の里 本庄早稲田が行う指定（介護予防）認知症対応型共同生活介護サービスの適正な運営を確保するために人員及び管理運営に関する事項を定め、事業所の管理者や従事者が要支援又は要介護状態にある認知症高齢者に対し、適正なサービスを提供することを目的とします。

運営の方針

１．グループホーム五感の里 本庄早稲田は、（介護予防）認知症対応型共同生活介護計画に基づき、家庭的な環境の下で、入浴、排泄、食事等の介護、相談・援助、社会生活上の便宜の供与、その他の日常生活上の世話、機能訓練、健康管理及び療養上の世話を行います。また、そのことにより、利用者がその有する能力に応じて、自立した日常生活を営むことが出来るよう目指します。
２．利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立って指定認知症型共同生活介護サービス及び指定介護予防認知症対応型共同生活介護サービスを提供するよう努めます。
３．明るく家庭的な雰囲気の下、地域や家族等との結びつきを重視した運営を行い、他の地域密着型サービス事業者、市町、地域包括支援センター、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者、介護予防サービス事業者、介護保健施設、保健医療サービス・福祉サービスの提供者等との密接な連携に努めます。
４．在宅復帰に向け、支援いたします。
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事業所の概要（１）敷地及び建物
敷地

632.03 ㎡構造

建物

木造２階建（準耐火構造）

延べ床面積494.61 ㎡

利用定員

１８名

（２）主な設備

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設備の種類

数

面積

備考

浴室

２室

5.1 ㎡

便所

６箇所

居室

１８室

9.9 ㎡

個室

居間

２室

75.0 ㎡

兼食堂

9.9～11.5 ㎡

職員体制（主たる職員）
従業者の職種

人員配置

保有資格
介護福祉士

管理者
計画作成担当者
看護師

人員配置基準以上

介護支援専門員（常勤換算で、利用者３名に実務者研修修了者対して職員 1 名以上配置）

初任者研修修了者（ヘルパー２級含む）

介護職員

６

甲種防火管理者

職員の勤務体制
従業者の職種管理者
計画作成担当者

勤

務体制

常勤
１階ユニット非常勤・２階ユニット常勤で兼務＜職員配置体制（２ユニット）＞

介護職員①日中活動時間帯 （６：００～２１：００）②夜間・深夜時間帯（２１：００～翌日 ６：００）

６名～９名
２名

※ご利用者の状態や行事等に合わせて、適時必要な職員配置を行います７

ご利用対象者
１）要支援２・要介護１以上の方で、認知症であると医師より診断された方
２）自傷他害の恐れがなく、共同生活を営むのに支障がない方
３）日常的に医療的管理が必要でない方2

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サービスの概要及び利用料金（１）介護保険給付サービス
種類

内容

利用料

日常生活の ・認知症による生活の不便や障害を考慮し、できる限り有する援助
排せつの介助介護報酬の告知上の額能力を生かした日常生活が営めるよう必要な援助を行います。

(ただし、法定代理受領の・利用者の状況に応じて適切な排せつ介助を行うとともに、場合は認知症対応型共同排せつの自立についても適切な援助を行います。

生活介護サービス又は・おむつを使用する方に対しては適宜交換を行います。

介護予防認知症対応型

入浴の介助 ・入浴介助又は清拭を行います。

共同生活介護サービス

着替え等の基準額の１割又は２割、介助・生活のリズムを考えて、毎朝夕の着替えを行うよう配慮します。

食事の介助 ・利用者の状態に応じて､必要な場合は食事の介助を行います｡

３割（介護保険負担割合証による）、法定代理・個人としての尊厳に配慮し、適切な整容が行われるよう援助します。 受領でない場合は、同上サービス基準額
整容の介助 ・寝たきり防止のため、できる限り離床に配慮します。
相当額となります。)
・シーツ交換及び寝具の天日干しは適宜、実施します。
移動・外出 ・車椅子使用時や移動歩行時の転倒を防ぐため、適時必要な等の介助※同項（３）に記載

介助を行います。
・看護師により、定期的に訪問日を設けて日常の健康管理に努め健康管理ます。また、異変時や緊急時等、必要な場合には速やかに主治医あるいは当該協力医療機関等に連絡し、必要な措置を講じます。

レクリエー ・当事業所では行事計画に沿って月 1 回以上、レクリエーションション行事を行います｡
・当事業所は、利用者及びそのご家族等からのいかなる相談についても誠意をもって応じ、可能な限り必要な援助を行う相談及びよう努めます。

援助（相談窓口）管理者

戸叶 純夫（２）介護保険給付外サービス
種類
おむつの提供
通院・受診
サービス

入院内容

利用料

利用者のご希望に応じて提供します。
ホームの指定医療機関の通院受診は、当事業所の職員が同行､介助を行います。それ以外の医療機関への通院受診等は、ご家族でお願いします。
入院手続き及び入院中のお世話については、ご家族等でお願いします。

理美容

ご希望に応じて、当事業所提携の理美容店にて、サービス訪問理美容サービスをご利用頂けます。

健康管理

定期検診やインフルエンザ予防接種を行います。
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実費
・介助料無料・公共交通機関あるいはタクシー等利用の場合
…実費
実費
実費
実費

20240601（３）利用料金①

基本料金

地域区分 その他における「１単位あたりの地域単価」10 円

要介護度単位

要支援２

１割負担

２割負担

３割負担

１日

３０日

１日

３０日

１日

３０日

749 単位

749 円

22,470 円

1,498 円44,940 円

2,247 円

67,410 円

要介護１753 単位

753 円

22,590 円

1,506 円

45,180 円

2,259 円

67,770 円

要介護２788 単位

788 円

23,640 円

1,576 円

47,280 円

2,364 円

70,920 円

要介護３812 単位

812 円

24,360 円

1,624 円

48,780 円

2,436 円

73,080 円

要介護４828 単位

828 円

24,840 円

1,656 円

49,680 円

2,484 円

74,520 円

要介護５845 単位

845 円

25,350 円

1,690 円

50,700 円

2,535 円

76,050 円【加算の内容】
初期加算（入居日から３０日間）

30 単位／１日

協力医療機関連携加算Ⅰ

100 単位／１月

医療連携体制加算Ⅰハ37 単位／１日

口腔衛生管理体制加算

30 単位／１月

介護職員等処遇改善加算Ⅱ

介護報酬総単位数の 17.8％【状態によって加算となる項目】
若年性認知症利用者受入加算

120 単位／１日

認知症対応型入院時費用

246 単位／１日

退居時情報提供加算

250 単位／１回

退居時相談援助加算

400 単位／１回

看取り介護加算（１）

72 単位／１日（死亡日以前３１日以上４５日以下）（２）

144 単位／１日（死亡日以前４日以上３０日以下）（３）680 単位／１日（死亡日以前２日又は３日）（４）1,280 単位／１日（死亡日）※介護保険関係法令の改正等により料金が変更になる場合がございます。
その場合には、事前に書面でご案内いたします。
②

介護保険外の実費負担料金（税込）

１．家賃

１か月73,000 円

２．食材費

１か月36,900 円

おやつ込み （１日1,230 円）

３．水光熱費

１か月16,200 円（１日540 円）

・入所時にお部屋のカーテンをご用意願います。
・月途中での入退所の場合、食材料費・水道光熱費・家賃は、日割り計算となります。
・退去時には、お部屋の現状復帰（リフォーム代）、ベットマットのクリーニング、廃棄物等の処理代等の実費が必要となります。
・共同生活を行う上で、他の利用者に対し迷惑をかける等の問題が生じた場合は、お部屋の移動をお願いすることがあります。
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20240601③

お支払い方法（口座引落）

１．指定銀行埼玉縣信用金庫

本庄支店

２．口座名義株式会社ワイグッドケア

３．口座種類

普通

４．口座番号

０７７５６３１＜備考＞
・口座引き落とし日は、毎月２０日又は２７日です。
・ただし口座手続きが完了するまでは、上記の指定銀行に２５日までにお振込みをお願います。
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苦情等申立先
苦情申し立て窓口

電話

株式会社ワイグッドケア

0495-71-6551

お客様相談窓口
グループホーム五感の里 本庄早稲田
ホーム長

１０

0495-22-2944

戸叶 純夫

本庄市保健部介護保険課

0495-25-1719

美里町住民福祉健康課

0495-76-1366

埼玉県国民健康保険団体連合会

048-824-2568

埼玉県運営適正化委員会

048-822-1243

受付時間
毎日９：００～１８：００（土日祝祭日、年末年始休み）
平日９：００～１８：００
平日８：３０～１７：１５（土日祝祭日、年末年始休み）
平日８：３０～１７：１５（土日祝祭日、年末年始休み）
平日８：３０～１７：００（土日祝祭日、年末年始休み）
平日９：００～１６：００（日祝祭日、年末年始休み）

協力医療機関医療機関の名称

本庄駅前病院

本庄福島病院

院長名

堀川 明

内田 髙浩

所在地

本庄市駅南１－２－３２

本庄市千代田１－１－１８

電話番号

０４９５－２２－２１６３

０４９５－２２－６４８８

診療科

内科・整形外科・形成外科・外科

訪問診療（内科）

救急指定の有無

有有有

有

入院設備
契約の概要

各医療機関との調整に応じて行う
上記医療機関は、利用者に病状の急変があった場合や必要な場合に、当事業所に適切な指示・助言を行います。

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医療機関の名称
院長名

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デンタルケア深谷
西山

レイス治療院佳秀

所在地

深谷市原郷２１２０－４

埼玉県深谷市東方町３－２－１４

電話番号

０４８－５０１－８８８３

０４８－５９８－３８０７

診療科

訪問歯科

訪問医療マッサージ

秘密の保持

当事業所の職員は、業務上知り得た利用者及びその家族又は代理人の秘密を守ります。また、退職した場合においても、業務上知り得た利用者及びその家族又は代理人の秘密を保持させるため、採用時、職員にこれらの秘密を保持するべき旨を記載した誓約書に記名捺印することを義務づけています。
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個人情報の取り扱い

利用者及びその家族又は代理人の個人情報の取り扱いには充分に注意し、流出することがないよう保管・管理には充分注意します。ただし、以下の内容については利用者及び家族又は代理人の同意を得た上で情報の提供を行う場合があります。
①

利用者が急病や病状の悪化、事故等により入院治療が必要になった場合の入院先医療機関への利用者及びその家族又は代理人に関する個人情報の提供②

他のサービス利用や退居時等にかかる他施設、他事業所、医療機関等への利用者及びその家族又は代理人に関する個人情報の提供③

サービス担当者会議や外部評価等、利用者の生活の質を担保し、向上を図る上で必要な利用者及びその家族又は代理人に関する個人情報の提供④

ホーム内に活動写真を掲示させていただいております。また、ホームページやパンフレットにも一部顔や姿が写った活動写真を掲載せさせていただいております。

個人情報の保護等に十分な配慮をしていきますので、ご協力をお願いします。
１３

緊急時等の対応

病状の急変及び怪我、窒息、意識不明、急な発熱など緊急時の場合には、速やかに適切な対応を講じ提携医に連絡、その指示に従い、ご家族又は代理人に連絡します。また、行方が不明になった場合は、速やかに最寄りの派出所及び本庄警察署に連絡、捜索依頼をすると同時にご家族等にも報告し、職員が緊急連絡網で出動、捜索を行います。
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事故発生時の対応

事故が発生した場合には、速やかに利用者の家族又は代理人に連絡するとともに、本庄市に報告する等必要な措置を講じます。当事業所は、万が一の事故に備えて損害賠償保険に加入していますが、ただし自らの責めに帰すべき事由によらない場合はその対象とはなりません。

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非常災害時の対策

近隣との協力関係

近隣住民や町内会と連携し、非常時の相互の応援を約束しています。
最低６か月に１回は、避難・救出等の訓練を職員、利用者共に参加して平常時の訓練等実施します。

防火管理者の届出

本庄市消防本部へ提出済

防火管理者

中沢 隼人

消防用設備の点検

年２回（７月・１１月）

防災設備

設備名称

個数等

設備名称

個数等

スプリンクラー５７箇所

屋内消火栓なし

避難救助袋なし

屋内消化器あり

自動火災報知機設置予定

非常通報装置設置

誘導灯

５箇所

漏電火災報知器なし

ガス漏れ報知器なし

非常用電源あり

カーテン等は防煙性能のあるものを、また、外壁は防火サイディングを使用しております。
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当事業所ご利用の際に留意いただく事項

面会・差し入れ外出・外泊
指定以外の医療機関への受診
居室・設備
器具の利用
喫煙・飲酒

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面会はいつでも可能です。
お菓子等を差し入れる場合には、必ずお申し出ください。
外出・外泊の際には必ず行き先と帰宅時間を職員にお申し出ください。
必要時・希望時には受診の予約、同行をし、医師の診断結果や指示等を適切に把握し、家族又は代理人に報告します。また、職員間で報告・申し送りを行い、指示に従った服薬介助等を行います。
ホーム内の居室や設備、器具は本来の用法にしたがってご利用下さい。
これに反したご利用により破損等が生じた場合、原状回復のために実費負担していただく場合があります。
火災防止のためホーム内及び敷地内において完全禁煙です。
飲酒も出来ません。

所持品の管理本人及び家族等から依頼があれば、当事業所で管理をします。

現金等の管理本人及び家族等から依頼があれば、当事業所で管理をします。

運営推進会議

当施設の質の向上と地域に開かれた事業運営を行うことを目的に、原則として２か月に１回開催します。
構成員は次の通りです①

地域包括支援センター

②

自治会長

③

民生委員（２名）

④

家族代表

⑤

グループホーム五感の里 本庄早稲田(管理者)720240601

説明年月日
【事業所】

年月

埼玉県本庄市北堀１９３１－１
グループホーム五感の里 本庄早稲田
説明者名

（役職）

私は、本書面に基づいて上記説明者から重要事項の説明を受け、その内容に同意しました。
【利用者】【利用者代理人】

住所氏

名

住所氏名

（続柄）

8日