反復経頭蓋磁気刺激療法
ｒTMS: repetitive Transcranial Magnetic Stimulation

熊本大学病院 神経精神科
２０２１年１１月作成「反復経頭蓋磁気刺激療法」について、皆様にご理解を深めて頂くための資料です。
本治療の適否については、現在受診中の医療機関に最初にご相談ください。

【反復経頭蓋磁気刺激療法とは】 ２０１７年９月に承認された、中等度以上のうつ病に対して行われる、安全で有効な治療の一つです。
 磁場によって引き起こされた電流で脳神経の一部を繰り返し刺激することで、うつ病による抑うつ症状を改善させます。
 海外では２０００年代後半より頻用されていますが、国内では比較的新しい治療法であることから、保険適応となる症例全ての使用成績調査を要します。
【反復経頭蓋磁気刺激療法の対象】
 既存の抗うつ薬による充分な薬物療法によっても、期待される治療効果が認められない、中等度以上の成人（18 歳以上）の単極性うつ病
 重症うつ病・切迫した希死念慮を認める場合は、修正型電気けいれん療法（ECT）をお勧めしております。
 下記のような例に挙げた状況・疾患の患者さまは、２０２１年現在では適正使用基準を満たさず保険適応外となり、当院でこの治療法を導入することはできません。
 １８歳未満の若年者
 過去に保険適応による反復経頭蓋磁気刺激療法を経験されたケース
 抗うつ薬の治療歴がないケース・内服が遵守されていないケース
 外来での治療を希望されるケース
 軽症うつ病
 産後うつ病・適応障害などの（厳密なうつ病とは異なる）「うつ状態」
 双極性障害のうつ病相 認知症、器質性（脳梗塞など）や症状性（身体疾患に起因）の抑うつ 精神作用物質（酒や触法薬剤など）による抑うつ 強迫性障害・不安障害など「神経症圏」に分類される疾患の抑うつ 広汎性発達障害（自閉スペクトラム症）・注意欠陥多動性障害（ADHD）に起因した抑うつ【反復経頭蓋磁気刺激療法の適正使用基準】
 安全性・倫理面・経済面に配慮し、保険適応に関しては厳密な基準が定められています。当施設はこの基準に適合した方法で行っています。
 うつ症状の重症度・安全性に対して、定められた方法で評価を行います。
 精神科医師・看護師・心理職がチームを組み、計画を立てて行います。

【反復経頭蓋磁気刺激療法の流れ】
 外来の時点で、明らかに適正使用基準・安全基準に反していないことを確認します。
体内金属がある方は治療できない場合があります（後述・付録参照）。
 必ず西２病棟（神経精神科）入院となります。外来では施行できません。
 心理検査（うつ病の評価）を定期的に行います。

 治療前日までに安全に治療を実施するために、あらかじめ身体面の診察・検査を行います。
 血液検査・心電図・胸部レントゲン撮影・頭部 CT・頭部 MRI・脳波検査

 治療前日 しっかり寝ておきましょう。
夜更かしは避けてください。

 治療当日 薬は医師の指示に従い、これまで通り飲みましょう。
 楽な服装に着替えておきましょう。
 トイレをすませましょう。
 身体から金属類を外します（後述・付録参照）。
 ご自分のひざ掛けをご持参ください。

 中央診療棟２階・ニューロモデュレーションセンターにて Neuronetics 社の NeuroStar®を導入しています。
訓練を受けた医師によって、定められたやり方で行われます。

 トリートメントチェアに座って、左前頭部（左側ひたいの数ｃｍ後方）にトリートメントコイルを設置します。
初回のみ、刺激部位と刺激強度の決定に約２０分を要します。
刺激＝治療そのものは約４０分間かかります。
同様に電流によって精神疾患を治療する修正型電気けいれん療法とは異なり、麻酔や筋弛緩は要しません。
 １日４０分×週５日×４～６週間にわたる治療を行います。
治療の終了については、安全性および心理検査に基づいて決定します。
【反復経頭蓋磁気刺激療法の安全性・副作用】
 様々な精神疾患に対する治療の中で、最も安全なもののひとつです。
 頭皮痛・刺激痛（３０％前後）・顔面の不快感（３０％前後）・頸部痛・肩こり（１０％前後）・頭痛（１０％未満）：
刺激強度を下げて対処したり、慣れの効果によって軽減されたりします。
 けいれん発作（０．１％未満）・失神（頻度不明）：
けいれん重積・てんかん発症例はありません。
 聴力低下（予防のため耳栓を着用）・耳鳴の増悪・眩暈の増悪・急性の精神症状の変化（躁転など、１%弱。これにより診断変更となる可能性があります）・認知機能変化・局所熱傷など

【反復経頭蓋磁気刺激療法の禁忌・注意点】
 体内（特に上半身）に金属類が埋め込まれている場合は、治療の禁忌に相当する場合があります。また治療前には、ヘアピン・イヤリング・眼鏡・補聴器・着脱可能な義歯などは外していただきます。付録をご参照ください。
 けいれん発作の既往、および発作閾値が変化しうる頭蓋内疾患がある場合は実施に際して慎重な検討を要します。
【反復経頭蓋磁気刺激療法の効果】
 多くの患者様で、おおむね抗うつ薬によるものと同様の効果が期待されます。
しかし、修正型電気けいれん療法による抗うつ効果には及ばず、特効的な効果を断言することはできません。
 他の様々な治療と同様、短期間に回復する方がいる一方、回復に長期間を要する方、あいにく全く効果がみられない方もいらっしゃいます。
 15 回目の治療が終了したのちに、治療効果の見通しを判断します。
 すっかり回復したにもかかわらず、症状が再燃することもあります。
 ２０２１年現在、１人の患者さまが保険適応内で本療法を施行できる回数は最大６週間、計３０回までに制限されています。
【倫理面に関して】
 当施設では、日本精神神経学会（ＪＳＰＮ）が策定したガイドラインを遵守しております。
 当施設は、保険適応で rTMS を導入しています。
 本療法の導入に関し、日本精神神経学会の専門医・指導医、所定の講習（学会実施者研修・企業実技講習・オンサイトトレーニングおよび認知行動療法研修）受講者を含む多職種チームで、充分な医学的・倫理的吟味がなされます。
 患者様・ご家族に対して充分な説明を経て、同意を得て行います。

【参考】 反復経頭蓋磁気刺激（rTMS）適正使用指針
https://www.jspn.or.jp/modules/advocacy/index.php?content_id=34Ƃ˄᥵ƃӒࣄኺ᪽ᔟᄬൢХນၲඥ඙ၲ᧏‫ڼ‬Эȷ඙ၲɶƷදॖʙ᪮˳ϋ᣿‫ޓ‬ƕƋǔ૾Ƹ඙ၲưƖƳƍ‫ئ‬ӳƕƋǓǇƢŵȘǢȔȳȷǢǯǻǵȪȸ᫏ǋŴ඙ၲ᧏‫ڼ‬Эƴ‫ٳ‬ƠƯƍƖǇƠǐƏŵഏȚȸǸƷ៲˳ȁǧȃǯᘙǛ࣏ƣƝӋༀƘƩƞƍŵϼ૾ƞǕƯƍǔᕤƷ᫩ǈࣔǕǍ᫩ǈƢƗŴ᫢ʙǍǫȕǧǤȳ᫏Ʒઅӕ᣽ȷზ჈ƴ‫҄٭‬ƕƋǔƱŴ඙ၲƴࢨ᪪ƕƋǓǇƢƷưƝႻᛩƘƩƞƍŵƝ၏ཞƷ‫҄٭‬ǋᄩᛐƍƨƠǇƢŵ඙ၲƷ৑ᙲ଺᧓ƸŴИ‫ׅ‬Ƹ଺᧓ҞŴ‫ׅ‬ႸˌᨀƸ଺᧓ᆉࡇưƢŵ඙ၲ᧏‫ڼ‬ЭƴƓ৖ඹƍǛฎǇƤƯƓƖǇƠǐƏŵǨǢǳȳƕјƍƯƍǇƢŵƻƟੑƚȷǿǪȫǱȃȈƳƲǛƓᢿ‫ދ‬ƔǒਤƬƯƍƖǇƠǐƏŵৼƑǔƨǊƷǯȃǷȧȳǛƓਤƪƍƨƩƍƯǋƔǇƍǇƤǜŵ඙ၲ᧏‫ڼ‬ЭƷ៲˳ȁǧȃǯᘙȘǢȔȳȷ᣿‫ޓ‬ᙌ᭟သƔƭǒǦǣȃǰȷ᣿‫ޓ‬ȁȃȗǨǯǹȆѣᏦǯȪȃȗȷǳǤȫȷǹȆȳȈȷǤȳȗȩȳȈȷᏯᏨ᭒෩ǷȣȳȈȷʴ߻ϋ᎚ȷ፯აȷ
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