ORIGINAL
1. Goods Consigned from (Exporter or Producer’s name, addressand country)

Certificate of Origin No.

Form JAEPA

輸出者／生産者の名称、住所及び国名JAPAN – AUSTRALIA ECONOMIC PARTNERSHIP
AGREEMENT (JAEPA)
2. Goods Consigned to (Importer’s/ Consignee’s name, address,country)

CERTIFICATE OF ORIGIN(Combined Declaration and Certificate)

Issued in AUSTRALIA

輸入者の名称、住所及び国名
4. For Official Use

Preferential Treatment Given Under JAEPA
3. Means of transport and route (if known) 輸送の手段及び経路（分かる範囲で）Shipment Date: 船積日

Vessel’s name/Aircraft etc: 船名、フライト番号
Port of Loading:

船積港船積港、通過港、積替地及び荷卸港
船名又はフライト番号を分かる範囲
で記入
遡及発給の場合、船積日を記入……………………………………………………………………………
Signature of Customs Official of the Importing Country

Port of Destination: 荷揚港
5.Itemnumber

6. Marks andnumbers
onpackages

Preferential Treatment Not Given (Please statereason/s)

7. Description of good(s) and HS tariffclassification number (6 digits) for
each good

5.産品毎の品番
6. 包装の記号・番号、7.産品名及び HS 番号（2012 年版）
・ 産品毎に HS６桁レベルでの HS 関税分類番号を記載しなければならない。
・ 産品名の記載は産品の仕入書における品名と HS 関税分類を十分関連付けられるようにする。

8. PreferenceCriterion (WO,PE, PSR or Other- for each good)

9. Weight (gross ornet), quantity(quantity unit) orother measurements

10. Invoice
number(s) anddate(s) ofinvoice(s)

原産地基準

重量、数量、その他の数量値

インボイスの

例えば、グロス
重量又はネット

原則として日本への輸入に用いられるインボイス（第三国インボイスを含む。）の番号・産品毎に WO、PE、PSR の原産地基準を記載する。
僅少の非原産材料を適用する場
合、累積を適用する場合はその重量番号及び日付日付。

旨を記載する。

11. Declaration by the exporter

12. Certification

The undersigned hereby declares that the above details andstatements are correct; that all the goods were produced in

原産国の国名を記入

On the basis of control carried out, it is hereby certified that theinformation herein is correct and that the goods described comply
with the origin requirements specified in the Japan-Australia
Economic Partnership Agreement.

(country)and that they comply with the rules of origin, as provided in
Chapter 3 of the Japan – Australia Economic Partnership
Agreement for the goods exported toJAPAN(importing country)

This form © Australian Chamber of Commerce and Industry 2015 (v.1) Document

not certified unless authorised seal and signature appear in thespace below.

輸出締約国の権限のある当局又は発給機関による記入。
・日付（原則として船積みの時まで⇒それより後の発給を遡及発給として扱う。）
・押印（電子的印刷でも可）・署名(自署又は電子的印刷)輸出者(又は代理人)による記入。
・証明書申請の日付
・署名（自署又は電子的印刷）

Place and date, name, signature and company of authorised
representative of exporter
13. Other Specifications:
Subject of non-party invoice

Place and date, name and signature of issuing officer, and stamp of
Issuing Authority/ Body

第三国インボイス、遡及発給、僅少の非原産材料、累積の場合にチェックを入れる。
Issued Retroactively

De Minimis

Accumulation

※前頁の様式に産品を全て記入できない場合に使用

ORIGINAL
Continuation Sheet JAEPA
Certificate No.:

Form JAEPA

Page No.
5.Itemnumber6. Marks andnumbers
onpackages

7. Description of good(s) and HS tariffclassification number (6 digits) for
each goodof
8. Preference
Criterion (WO,PE, PSR or Other- for each good)

5.産品毎の品番
6. 包装の記号・番号、7.産品名及び HS 番号（2012 年版）

原産地基準

・ 産品毎に HS６桁レベルでの HS 関税分類番号を記載しなければならない。
・ 産品名の記載は産品の仕入書における品名と HS 関税分類を十分関連付けられるようにする。

産品毎に WO、PE、PSR の原産地基準を記載する。
僅少の非原産材料を適用する場
合、累積を適用する場合はその9. Weight (gross ornet), quantity(quantity unit) orother measurements

10. Invoice
number(s) anddate(s) ofinvoice(s)重量、数量、インボイスのその他の数量値

番号及び日付例えば、グロス
重量又はネット

原則として日本への輸入に用いられるインボイス（第三国インボイスを含む。）の番号・

重量日付。

旨を記載する。

11. Declaration by the exporter

12. Certification

The undersigned hereby declares that the above details andstatements are correct; that all the goods were produced in

原産国の国名を記入

On the basis of control carried out, it is hereby certified that theinformation herein is correct and that the goods described comply
with the origin requirements specified in the Japan-Australia
Economic Partnership Agreement.

(country)and that they comply with the rules of origin, as provided inChapter 3 of the Japan – Australia Economic Partnership
Agreement for the goods exported toJAPAN(importing country)

This form © Australian Chamber of Commerce and Industry 2015 (v.1) Document

not certified unless authorised seal and signature appear in thespace below.

輸出者(又は代理人)による記入。
・証明書申請の日付
・署名（自署又は電子的印刷）

Place and date, name, signature and company of authorised
representative of exporter

輸出締約国の権限のある当局又は発給機関による記入。
・日付（原則として船積みの時まで⇒それより後の発給を遡及発給として扱う。）
・押印（電子的印刷でも可）・署名(自署又は電子的印刷)
Place and date, name and signature of issuing officer, and stamp ofIssuing Authority/ Body