健康保険被保険者
被扶養者
世帯合算
㋐
記号

高額療養費支給申請書 （年月診療分）(ﾌﾘｶﾞﾅ)
◎①②㋐
記 被氏名
被保険者
入被保険者証の(申請者)の㋑
方 保㋑
昭和 ・ 平成 ・ 令和
番号法
生年月日年月日
お 険③TEL （）－〒－よ携帯 （）－
被保険者(申請者)
び 者の 現 住 所
添
付 が ④ 被保険者が勤務する書(していた)事業所の名称
類 記 ⑤ ７０歳以上の方で過去１年間に次に掲げる事項に該当された方は、番号を○で囲んでください。に
1 健康保険限度額適用・標準負担額減額認定を受けている方
つ 入 2 一部負担金の割合について、健康保険高齢受給者基準収入額適用申請により変更となっている方
い⑥ 療養を受けた ㋐
氏 名て方の氏名・すは生年月日およ ㋑
昭和・平成・令和昭和・平成・令和昭和・平成・令和、 るび 被 保 険 者 生年月日
年月日
年月日
年月日
「との続柄記㋒続 柄入 と⑦
傷
病
名
上この
※外傷性のもの（骨折・損傷など）、腰部・頚椎疾患の場合は初回申請時のみ負傷原因記入欄（⑯欄）を記入してください。
注
意 ろ ⑧
療養を受けた ㋐ 名 称
事
病院等の項㋑ 所在地」
・年 月 日～ 日
年 月 日～ 日
年 月 日～ 日⑨⑧の病院等で療養を（日間）（日間）（日間）「受けた期間添
入院 ・ その他
入院 ・ その他
入院 ・ その他
付⑩ ⑨の期間に受けた療養に書円円円
対し病院等で支払った額
類（円） （円） （円）（自己負担額）」⑪ 他の公的制度により自己1. 受けられる
1. 受けられる
1. 受けられるを
（制度名）
（制度名）
（制度名）
負担相当額または、そのご（費用徴収の 有 ・ 無 ）（費用徴収の 有 ・ 無 ）（費用徴収の 有 ・ 無 ）一部の支給を受けられ覧
るかどうか
2. 受けられない
2. 受けられない
2. 受けられないく
今回申請の診療月以前１年だ
１.
年 ２.
年 ３.
年
⑫
診 療 月
間に３回以上高額療養費の ㋐
さ
月診療分月診療分月診療分支給を受けた（申請中を含いむ）場合、その直近３回分の ㋑ 被保険者証の記号・番号。
診療月、被保険者の記号・組合記
入欄

番号および限度額適用認定
証（限度額適用・標準負担額減額認定証）使用の有無
証 明 書 の 種 類
1．26万円以下（一般）
2．28万～50万円（現役並み）㋒ 限度額適用認定証（限度3．53万～79万円
4．83万円以上
5．非課税等⑬

有 ・ 無額適用・標準負担額減額認定証）使用の有無

有 ・ 無

有 ・ 無

海外表示

第三者行為

単独・合算の別

多数該当の有無

１． 国内

１． 無

１． 単独

１． 無

２． 海外

２． 有

２． 合算

２． 有②の被保険者はその他年度の市区町村民税が課されないことを証明する。

市区町村長が証明する欄

年月日

市区町村長名※４月から７月診療分については、前年度の課税に関する証明を、８月から翌年３月診療分については、当年度の課税に関する証明を受けてください。

確認欄

この届出については、①又は②の要件を満たしたものである。

① 申請者本人（被保険者）が作成したものである。

年月日提出

受 付 日 付 印

② 記載内容については誤りがないか申請者本人が確認している。

次ページに委任状欄・負傷原因記入欄があります。

名古屋薬業健康保険組合

R5.9

健康保険 高額療養費支給申請書

受 本申請書に基づく給付金に関する受領を代理人に委任します｡
取年
月
代 ⑭被保険者(申請者)
理の氏
名
人 ⑮
㋐ 事業所名称の代 理 人 の㋑
氏
名
欄

日内⑯

負傷原因記入欄
傷病名が外傷性のもの（骨折・損傷など）、腰部・頚椎疾患の場合は、記入または該当するものに○を打ってください。
保 ※初回申請時のみ記入してください。
被険者が記
入す

対 象 者

傷 病 名

⒈ 負傷した日時はいつですか。
年月日（曜日） 午前 ・ 午後時分頃⒉ 負傷した時間帯は次のうちどれですか。
出勤前 ・ 通勤途中（出勤時 ・ 帰宅時） ・ 勤務中 ・ 出張中 ・ 休憩中 ・ 帰宅後
休日（定休日・有給休暇 など） ・ その他（）⒊ 負傷した場所はどこですか。
会社内 ・ 工場内 ・ 道路上 ・ 営業先 ・ 自宅 ・ その他（）

ると⒋ 負傷した状況（原因）を具体的に記入してください。

ころ⒌ 第三者の行為による負傷ですか。
いいえ ・ はい（相手のいる負傷の場合は別途「第三者行為による傷病届」の提出が必要です。）⒍ 現在も治療を受けられていますか。
はい ・ いいえ（「いいえ」の場合年月 治療終了）

社会保険労務士の提 出 代 行 者
被保険者証の記号番号を記入した場合は、マイナンバーの記載は不要です。
（マイナンバーにより申請する場合は、個人番号確認、本人確認をするための書類を添付の上、この欄に記載してください。）

R5.9

「高額療養費」は、１ヵ月の自己負担額が自己負担限度額を超えた場合、超えた額が支給されます。
1． 高額療養費の「自己負担額」について① 保険医療機関等の窓口で支払った保険診療に係る自己負担に限られます。
入院した時の食事療養費の負担額、個室料等の保険外負担額は含まれません。
② 自己負担額は受診者別、医療機関別、医科・歯科別、入院・通院（通院の場合は調剤分との合算）別に算出します。
２． 高額療養費の「自己負担限度額」について＜７０歳未満の方の自己負担限度額＞
所得区分
標準報酬月額（８３万円以上）

標準報酬月額（５３万円～７９万円）

標準報酬月額（２８万円～５０万円）

自己負担限度額

多数該当

252,600円＋（総医療費（※1）－842,000円）×1％

140,100円

167,400円＋（総医療費（※1）－558,000円）×1％

93,000円

80,100円＋（総医療費（※1）－267,000円）×1％

44,400円

57,600円

44,400円

35,400円

24,600円

標準報酬月額（２６万円以下）

低所得者 （※2）＜７０歳以上の方の自己負担限度額＞
所得区分

自 己 負 担 限 度 額
外来（個人単位）

外来＋入院（世帯単位）

I （28万円～50万円）

252,600円＋（総医療費（※1）－842,000円）×1％＜多数該当 140,100円＞
167,400円＋（総医療費（※1）－558,000円）×1％＜多数該当 93,000円＞
80,100円＋（総医療費（※1）－267,000円）×1％＜多数該当 44,400円＞

一般

18,000円
年間限度額
144,000円

Ⅲ

標準報酬月額（83万円以上）
標準報酬月額Ⅱ （53万円～79万円）
標準報酬月額

標準報酬月額（26万円以下）
低所得者Ⅱ（※3）
低所得者Ⅰ（※4）

〔8,000円〕＜57,600円
多数該当44,400円＞

24,600円
15,000円※1 総医療費
医療機関の窓口で支払った額ではありません。保険が適用される診察や治療に要した費用の総額です。
※2 低所得者
市区町村民税の非課税者である被保険者とその被扶養者等（注）低所得者の要件に該当した場合でも、上位所得者に該当する場合は、上位所得者の自己負担限度額が適用されます。
※3 低所得者Ⅱ
市区町村民税の非課税者である被保険者とその被扶養者等※4 低所得者Ⅰ
被保険者および被扶養者のすべてが、収入から必要経費・控除額を引いた後の所得がない場合の被保険者とその被扶養者等（注）低所得者Ⅱまたは低所得者Ⅰの要件に該当した場合でも、所得区分Ⅰ～Ⅲに該当する場合は、各所得区分の自己負担限度額が適用されます。

３． 世帯合算について
同 一 世 帯 で 同 一 月 に 21,000 円 以 上 の 自 己 負 担 額 （ 70 歳 以 上 の 方 は 受 診 者 別 、 入 院 ・ 通 院
別にすべての自己負担額）が複数ある場合に、世帯で合算して自己負担限度額を超えたときは、超えた額が高額療養費として支給されます。なお、ここでいう世帯とは被保険者とその被扶養者のことをいいます。
４． 多数該当について診療月以前１年間に３回以上の支給を受けた（受けられる）場合は、４回目から自己負担限度額が軽減されます。
※ 「 高 額 療 養 費 」 は 、 医 療 機 関 等 か ら 提 出 さ れ る 診 療 報 酬 明 細 書 に 基 づ い て支給決定いたしますので、お支払いは診療を受けた月から３カ月以降となります。

【記入上の注意事項】⒈ 申請書は診療月ごとに作成してください。
⒉ ⑥欄～⑪欄は70歳未満の被保険者、被扶養者に関して、同一月に医療機関別、入院・通院別に21,000円を超える自己負担が複数ある場合には、それぞれ記入してください。
70歳以上の被保険者、被扶養者に関しては、同一月に医療機関別、入院・通院別にそれぞれ記入してください。
⒊ ⑦欄は、傷病名が外傷性のもの（骨折・損傷など）、腰部・頚椎疾患の場合は、初回申請時のみ負傷原因記入欄（⑯欄）を記入してください。
⒋ ⑩欄は、病院等で支払った額のうち、保険診療分に係るもののみを記入してください。
ただし、その額が明確でないときは病院等で支払った金額を（ ）内に記入してください。
なお、⑪欄において費用徴収が「有」の場合は、当該徴収された費用の額を記入してください。
⒌ ⑪欄は、他の公的制度により医療費の自己負担相当額またはその一部の支給を受けられるどうかについて該当する方に○印をつけ、受けられる場合は具体的な制度名を医療証等に記載されている名称を記入してください。また、自己負担相当額の一部について費用を徴収されたか否かについて該当する方に○印をつけてください。
⒍ ⑫欄は、今回申請の診療月以前１年間に、高額療養費の支給を3回以上受けた（申請中を含む）ことがある場合に、直近の3回分についてそれぞれ記入してください。
【添 付 書 類】
１. 市区町村民税が非課税の方は、申請書に市区町村長から非課税であることの証明を受けるか、別に非課税証明書を添付。4月から7月診療分については、前年度の課税に関する証明を、8月から翌年3月診療分については、当年度の課税に関する証明を受けてください。
※ 同一年度（8月から翌年7月までの間）内において、すでに非課税証明書を提出している場合は、同一年内の申請に際して、非課税証明書の添付は不要です。
２. 療養費払いに係る高額療養費の支給申請は、その療養費の支給申請と併せて行ってください。
３. 被保険者の方が亡くなられ、被扶養者でないご家族の方が申請する場合、被保険者の方との続柄がわかる「除籍謄本」の写し等※支給決定上必要と認められる場合は、領収書の写しなどの書類をご提出いただ
く場合があります。
事前に申請することで、保険医療機関、保険薬局等での窓口負担が軽減されます○ ７０歳未満の低所得者以外の方・７０歳以上の所得区分「Ⅰ」「Ⅱ」の方
事前に「健康保険限度額適用認定申請書」を申請することにより発行される「健康保険限度額適用認定証」と被保険者証を併せて保険医療機関、保険薬局等の窓口に提示することで、窓口での負担は自己負担限度額までとなります。
○ 市区町村民税が非課税などによる低所得者の方事前に「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」を申請することにより発行される「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」と被保険者証を併せて保険医療機関、保険薬局等の窓口に提示することで、窓口での負担は自己負担限度額までとなります。
※ ７０歳以上の所得区分「Ⅰ」「Ⅱ」以外の方は「高齢受給者証」で窓口負担が自己負担限度額までとなります。