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母性健康管理指導事項連絡カード
孕产妇健康管理指导事项联络卡
事業主 殿致 雇主

年月
医療機関等名医疗机构等的名称
医師等氏名
医生等的姓名下記の１の者は、健康診査及び保健指導の結果、下記２～４の措置を講ずることが必要であると認めます。
关于下述1的人员，根据健康检查和保健指导的结果，认定为需要采取下述2～4项的措施。
記
详细信息
1.氏名 等 姓名 等
氏名
姓名

週
周

妊娠週数
妊娠周数

2.指導事項 指导事项症状等（該当する症状等を○で囲んでください。）
症状等（请用○圈选相关症状等）

分娩予定日
预产期年日

月日

指導事項（該当する指導事項欄に○を付けてください。）
指导事项（请在相关指导事项栏中画○）措置が必要となる症状等 需要采取措施的症状等
つわり、妊娠悪阻、貧血、めまい・立ちくらみ、妊娠反应、孕吐、贫血、头晕/眩晕、
腹部緊満感、子宮収縮、腹痛、性器出血、腹胀、子宫收缩、腹痛、生殖器出血、腰痛、痔、静脈瘤、浮腫、手や手首の痛み、腰痛、痔疮、静脉曲张、水肿、手部和手腕疼痛、頻尿、排尿時痛、残尿感、全身倦怠感、動悸、尿频、尿痛、余尿感、全身不适、心悸、頭痛、血圧の上昇、蛋白尿、妊娠糖尿病、头痛、血压升高、蛋白尿、妊娠糖尿病、赤ちゃん（胎児）が週数に比べ小さい、胎儿小于孕周、多胎妊娠（胎）、産後体調が悪い、多胎妊娠（ 胎）、产后不适、妊娠中・産後の不安・不眠・落ち着かないなど、孕期及产后焦虑/失眠/烦躁等、合併症等 并发症等（）指導事項
指导事项標準措置 标准措施休業休假

入院加療 住院治疗
自宅療養 居家疗养

勤務時間の短縮 缩短工作时间
身体的負担の大きい作業（注）

体力要求高的工作（见注）長時間の立作業

作
業の制
限
限
制工
作

长时间站立的工作

同一姿勢を強制される作業
需强行使用同一姿势的工作
腰に負担のかかる作業
寒い場所での作業

腰部吃力的工作在寒冷处作业的工作

長時間作業場を離れることのできない作業
不允许长时间离开作业场所的工作ストレス・緊張を多く感じる作業 造成大量压力/紧张的工作（注） 「身体的負担の大きい作業」のうち、特定の作業について制限の必 要がある場合には、指導事項欄に〇を付けた上で、具体的な作業を○で囲んでください。
（注）“体力要求高的工作”中，如果需要对特定工作采取限制，请在指导事项栏内画〇，然后用〇圈选具体的工作。

標準措置に関する具体的内容、標準措置以外の必要な措置等の特記事項
标准措施的相关具体内容、标准措施以外的必要措施等的特别说明

3.上記２の措置が必要な期間（当面の予定期間に〇を付けてください。）
需要采取上述2的措施的期间（请暂时用〇圈选预定期间）
１週間 1周（月日～月日）

２週間 2周（月日～月日）

４週間 4周（月日～月日）

月日～月日）

その他 其他（

4.その他の指導事項（措置が必要である場合は○を付けてください。）
其他指导事项（如需要采取措施，请画○）妊娠中の通勤緩和の措置（在宅勤務を含む。）
缓解孕期通勤的措施（包括居家工作）
妊娠中の休憩に関する措置
孕期休息的相关措施

指導事項を守るための措置申請書
指导事项遵守措施申请书
上記のとおり、医師等の指導事項に基づく措置を申請します。
鉴于上述情况，特此申请基于医生等的指导事项的措施。

所属 所属

事業主 殿

氏名 姓名

年

致 雇主
この様式の「母性健康管理指導事項連絡カード」の欄には医師等が、また、「指導事項を守るための措置申請書」の欄には女性労働者が記入してください。
请医生等填写本表格的“孕产妇健康管理指导事项联络卡”的栏目，请女性劳动者填写“指导事项遵守措施申请书”的栏目。

月日1

（参考）症状等に対して考えられる措置の例（参考）针对症状等可采取的措施的示例
症状名等
症状名称等

措置の例
措施示例

つわり、妊娠悪阻
妊娠反应、孕吐

休業（入院加療)、勤務時間の短縮、身体的負担の大きい作業（長時間作業場を離れることのできない作業)の制限、においがきつい・換気が悪い・高温多湿などのつわり症状を増悪させる環境における作業の制限、通勤緩和、休憩の配慮 など
休假（住院治疗），缩短工作时间，限制体力要求高的工作（不允许长时间离开作业场所的工作），对会因刺鼻气味/通风不良/高温高湿等加剧妊娠反应症状的环境下的作业加以限制，缓解通勤，考虑休息 等

貧血、めまい・立ちくらみ贫血、头晕/眩晕

勤務時間の短縮、身体的負担の大きい作業（高所や不安定な足場での作業）の制限、ストレス・緊張を多く感じる作業の制限、通勤緩和、休憩の配慮 など
缩短工作时间、限制体力要求高的工作（高空作业或不稳定脚手架上的作业），限制会造成大量压力/紧张的工作，缓解通勤，考虑休息 等

腹部緊満感、子宮収縮
腹胀、子宫收缩休業（入院加療・自宅療養）、勤務時間の短縮、身体的負担の大きい作業（長時間の立作業、同一姿勢を強制される作業、長時間作業場所を離れることのできない作業）の制限、通勤緩和、休憩の配慮 など
休假（住院治疗/居家疗养），缩短工作时间，限制体力要求高的工作（长时间站立的工作/需强行使用同一姿势的工作/不允许长时间离开作业场所的工作），缓解通勤，考虑休息 等

腹痛
腹痛

休業（入院加療）、疾患名に応じた主治医等からの具体的な措置 など
休假（住院治疗），主治医生等根据疾病名称给出具体措施 等

性器出血
生殖器出血休業（入院加療）、疾患名に応じた主治医等からの具体的な措置 など
休假（住院治疗），主治医生等根据疾病名称给出具体措施 等

腰痛
腰痛

休業（自宅療養）、身体的に負担の大きい作業（長時間の立作業、同一姿勢を強制される作業、腰に負担のかかる作業） の制限 など
休假（居家治疗），限制体力要求高的工作（长时间站立的工作/需强行使用同一姿势的工作/腰部吃力的工作） 等

痔痔疮

身体的負担の大きい作業（長時間の立作業、同一姿勢を強制される作業)の制限、休憩の配慮 など
限制体力要求高的工作（长时间站立的工作/需强行使用同一姿势的工作），考虑休息 等

静脈瘤
静脉曲张

勤務時間の短縮、身体的負担の大きい作業（長時間の立作業、同一姿勢を強制される作業)の制限、休憩の配慮 など
缩短工作时间，限制体力要求高的工作（长时间站立的工作/需强行使用同一姿势的工作），考虑休息 等

浮腫
水肿

勤務時間の短縮、身体的負担の大きい作業（長時間の立作業、同一姿勢を強制される作業）の制限、休憩の配慮 など
缩短工作时间，限制体力要求高的工作（长时间站立的工作/需强行使用同一姿势的工作），考虑休息 等

手や手首の痛み
手部和手腕疼痛

身体的負担の大きい作業（同一姿勢を強制される作業）の制限、休憩の配慮 など
限制体力要求高的工作（需强行使用同一姿势的工作），考虑休息 等

頻尿、排尿時痛、残尿感
尿频、尿痛、余尿感

休業（入院加療・自宅療養）、身体的負担の大きい作業（寒い場所での作業、長時間作業場を離れることのできない作業）の制限、休憩の配慮など
休假（住院治疗/居家疗养），限制体力要求高的工作（在寒冷处作业的工作/不允许长时间离开作业场所的工作），考虑休息 等

全身倦怠感
全身不适

休業（入院加療・自宅療養）、勤務時間の短縮、身体的負担の大きい作業の制限、休憩の配慮、疾患名に応じた主治医等からの具体的な措
置 など
休假（住院治疗/居家疗养），缩短工作时间，限制体力要求高的工作，考虑休息，主治医生等根据疾病名称给出具体措施 等動悸心悸

休業（入院加療・自宅療養）、身体的負担の大きい作業の制限、疾患名に応じた主治医等からの具体的な措置 など
休假（住院治疗/居家疗养），限制体力要求高的工作，主治医生等根据疾病名称给出具体措施 等

頭痛头痛

休業（入院加療・自宅療養）、身体的負担の大きい作業の制限、疾患名に応じた主治医等からの具体的な措置 など
休假（住院治疗/居家疗养），限制体力要求高的工作，主治医生等根据疾病名称给出具体措施 等

血圧の上昇
血压升高

休業（入院加療・自宅療養）、勤務時間の短縮、身体的負担の大きい作業の制限、ストレス・緊張を多く感じる作業の制限、疾患名に応じた主治医等からの具体的な措置 など
休假（住院治疗/居家疗养），缩短工作时间，限制体力要求高的工作，限制造成大量压力/紧张的工作，主治医生等根据疾病名称给出
具体措施 等蛋白尿蛋白尿休業（入院加療・自宅療養）、勤務時間の短縮、身体的負担の大きい作業の制限、ストレス・緊張を多く感じる作業の制限 など
休假（住院治疗/居家疗养），缩短工作时间，限制体力要求高的工作，限制造成大量压力/紧张的工作 等

妊娠糖尿病
妊娠糖尿病

休業（入院加療・自宅療養）、疾患名に応じた主治医等からの具体的な措置（インスリン治療中等への配慮） など
休假（住院治疗/居家疗养），主治医生等根据疾病名称给出具体措施（考虑胰岛素治疗期间等） 等

赤ちゃん（胎児）が週数に比 休業（入院加療・自宅療養）、勤務時間の短縮、身体的負担の大きい作業の制限、ストレス・緊張を多く感じる作業の制限、通勤緩和、休憩の配慮 など
べ小さい
休假（住院治疗/居家疗养），缩短工作时间，限制体力要求高的工作，限制造成大量压力/紧张的工作，缓解通勤，考虑休息 等胎儿小于孕周多胎妊娠
多胎妊娠（胎）

産後体調が悪い产后不适
妊娠中・産後の不安・不眠・落ち着かないなど孕期及产后焦虑/失眠/烦躁等

合併症等（自由記載）
并发症等（自由记述）

休業（入院加療・自宅療養）、勤務時間の短縮、身体的負担の大きい作業の制限、ストレス・緊張を多く感じる作業の制限、通勤緩和、休憩の配慮 など
休假（住院治疗/居家疗养），缩短工作时间，限制体力要求高的工作，限制造成大量压力/紧张的工作，缓解通勤，考虑休息 等
休業（自宅療養）、勤務時間の短縮、身体的負担の大きい作業の制限、ストレス・緊張を多く感じる作業の制限、通勤緩和、休憩の配慮 など
休假（居家疗养），缩短工作时间，限制体力要求高的工作，限制造成大量压力/紧张的工作，缓解通勤，考虑休息 等
休業（入院加療・自宅療養）、勤務時間の短縮、ストレス・緊張を多く感じる作業の制限、通勤緩和、休憩の配慮 など
休假（住院治疗/居家疗养），缩短工作时间，限制造成大量压力/紧张的工作，缓解通勤，考虑休息 等
疾患名に応じた主治医等からの具体的な措置、もしくは上記の症状名等から参照できる措置 など
主治医生等根据疾病名称给出具体措施，或可根据上述症状名称等参考的措施 等2

令和５年３月作成 母性健康管理カード（中国語）