指定介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）
入園のお申込みにあたって
この度は、当施設に入園のお申込みをいただきまして、ありがとうございます。
お申込みにあたって、「入園申込書」と「介護保険被保険者証の写し」を提出して頂くことになっておりますので、下記事項にご留意の上、それぞれご用意をお願いいたします。
①「入園申込書」の記入にあたっては、下記の記入要項をご覧の上、必要事項を記入してください。
②「介護保険被保険者証の写し」につきましては、手持ちの保険者証のコピーをご用意ください。

【指定介護老人福祉施設 敬生園 入園申込書記入要項】
１．申込者（連絡先）について
１．入園申込をして頂いた後、連絡先として、確実に連絡のとれる方の住所、氏名、電話番号を記入してください。
２．必ずしも入園される方ではなく、ご家族などが連絡先となることもあります。

２．申込先（入園希望施設）についてすでに記入していますので、記入の必要がありません。

３．氏名、生年月日、現住所等について
１．入園を希望される方本人(以下「本人」とします)について、氏名、生年月日、現住所、性別、保険者、被保険者番号、要介護度、要介護認定期間を記入してください。
２．
「介護保険被保険者証」を確認の上、記入してください。

４．現況について
１．本人が現在、どこで生活しておられるかについて、あてはまる□欄に、☑をつけてください。
２．施設や病院に入所(院)している場合は、その施設・病院の名称、所在地(市町村名のみで結構です)さらに入所(院)した時期を記入してください。

５．介護者等の状況について
１．家族構成（本人の家族構成について記入してください）１．本人が、夫婦のみか、またはその夫婦と１８歳未満の方とのみ同居している場合は、「イ」に☑
をつけてください。
２．本人お一人の世帯の場合は、「ウ」に☑をつけてください。
３．上記１・２以外の場合は、「ア」に☑をつけてください。
４．施設や病院に入所(院)している場合は、家に帰ったとした場合の家族構成について上記と同様に記入してください。

1２．介護者の有無
１．日頃、本人を介護している方のほかに、必要に応じて介護の応援をしてくれる方がいる場合は、「ア」欄に☑をつけてください。
２．本人を介護している方がお一人のみの場合は、「イ」欄に☑をつけてください。
３．介護者がいなく、一人で生活している場合は、「ウ」欄に☑をつけてください。
４．施設や病院に入所(院)している場合は、家に帰ったとした場合の介護者の有無について上記と同様に記入してください。
３．介護者の年齢
１．本人を介護している方の年齢が６０歳未満である場合は、「ア」欄に☑をつけてください。
２．本人を介護している方の年齢が６０~７４歳である場合は、「イ」欄に☑をつけてください。
３．本人を介護している方の年齢が７５歳以上である場合は、「ウ」欄に☑をつけてください。なお、介護者がいない場合も「ウ」欄に☑をつけてください。
４．施設や病院に入所(院)している場合は、家に帰ったとした場合の介護者の年齢について上記と同様に記入してください。
４．介護者の健康
１．本人を介護している方が健康である場合は、「ア」欄に☑をつけてください。
２．本人を介護している方が、現在、病気の治療を受けているなど、健康に不安を抱えている場合は、「イ」欄に☑をつけてください。
３．本人を介護している方も要介護者である場合は、「ウ」欄に☑をつけてください。
なお、介護者がいない場合も「ウ」欄に☑をつけてください。
４．施設や病院に入所(院)している場合は、家に帰ったとした場合の介護者の健康について上記と同様に記入してください。
５．介護可能時間
１．本人を介護している方が、介護にあたる時間が十分にあるという場合は、「ア」欄に☑をつけてください。
２．本人を介護している方が、何らかの理由で一部不在になることがあるという場合は、「イ」欄に☑をつけてください。
３．本人を介護している方が、何らかの理由でほとんど介護にあたる時間がないという場合は、「ウ」欄に☑をつけてください。
なお、介護者がいない場合も「ウ」欄に☑をつけてください。
４．施設や病院に入所(院)している場合は、家に帰ったとした場合の介護可能時間について上記と同様に記入してください。
６．要介護者との関係＝回答しにくい点もあるかと思いますが、できるだけ、率直に回答してください＝
１．本人を介護している方の関係が良好である場合は、「ア」欄に☑をつけてください。
２．本人を介護している方が、介護に対して疲れていると感じている場合は、「イ」欄に☑をつけてください。
３．本人を介護している方が、介護に対して非常に疲れていると感じ、最低限の介護しかできていないという場合は、「ウ」欄に☑をつけてください。
なお、介護者がいない場合も「ウ」欄に☑をつけてください。
４．施設や病院に入所(院)している場合は、家に帰ったとした場合の要介護者との関係について上記と同様に記入してください。

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６．生活・経済状況について
１．待機状況
１．本人が、現在、施設や病院に入所(院)している場合は、次のように記入してください。
１）現在、入所(院)している施設や病院から退所(院)してほしいとの働きかけがない場合は「ア」欄に☑をつけてください。
２）現在、入所(院)している施設や病院から退所(院)してほしいとの働きかけがある場合で①特に期限を定めて退所(院)してほしいとの働きかけがない場合は、「イ」欄に☑をつけてください。
②６ケ月から１年以内くらいに退所(院)してほしいとの働きかけがある場合は、「ウ」欄に☑をつけてください。
③半年以内に退所(院)してほしいとの働きかけがある場合は、「エ」欄に☑をつけてください。
２．本人が、現在、自宅で生活している場合は、「オ」欄に☑をつけてください。
２．在宅サービス利用率
１．本人が、現在、施設や病院に入所(院)している場合は、「ア」欄に☑をつけてください。
２．本人が、現在、介護保険の在宅サービスを利用している場合で、要介護度ごとに設定されている介護保険による在宅サービスの月ごとの利用限度額に対して、１）その限度額の４０％未満しか利用していない場合は、「イ」欄に☑をつけてください。
なお、現在は何も在宅サービスを利用していない場合も、「イ」欄に☑をつけてください。
２）その限度額の４０～６０％未満を利用している場合は、「ウ」欄に☑をつけてください。
３）その限度額の６０～８０％未満を利用している場合は、「エ」欄に☑をつけてください。
４）その限度額の８０％以上を利用している場合は、「オ」欄に☑をつけてください。
注１：詳しく分からない場合は、担当の居宅介護支援事業所の介護支援専門員(ケアマネージャー)の方にお尋ねください。
注２：なお、在宅サービスの利用を始めたばかりで、利用実績がない場合は、ケアプラン上の予定額で結構です。
３．在宅サービス利用状況
１．本人が、現在、施設や病院に入所(院)している場合は、「ア」欄に☑をつけてください。
２．在宅サービスを利用している場合で、十分にサービスを利用しているという場合は、「イ」欄に☑をつけてください。
３．在宅サービスを利用している場合で、まあまあサービスを利用しているという場合は、「ウ」欄に☑をつけてください。
４．在宅サービスを利用している場合で、利用料の負担などのため、一部、サービスの利用を抑制しているという場合は、「エ」欄に☑をつけてください。
５．在宅サービスを利用している場合で、利用者の負担などのため、サービスの利用をかなり抑制しているという場合は、「オ」欄に☑をつけてください。
４．保険料の段階
１．介護保険の保険料は、本人の所得状況などに応じて５段階に設定されています。手持ちの保険料通知書などで確認の上、保険料の段階について、第 1 段階から第 5 段階(第 6 段階以上に設定されている場合は、この第 5 段階に含めてください)について、あてはまる□欄に☑をつけてください。
２．なお、お分かりにならない場合は、お住まいになっている市町村の担当課にお問い合わせください。

3５．住 居１．現在、施設や病院に入所(院)していて、退所(院)後の住居がある場合は、「ア」欄に☑をつけてください。
２．現在、住んでいる本人の住居が、快適な生活をできる住宅である場合は、「イ」欄に☑をつけてください。
３．現在、住んでいる本人の住居が、生活をする上で、居住性に一部、問題がある場合は、「ウ」欄に☑をつけてください。
４．現在、住んでいる本人の住居が、生活をする上で、居住性にかなり問題がある場合は、「エ」欄に☑をつけてください。
５．現在、施設や病院に入所(院)していて、退所(院)後の住居がないという場合は、「オ」欄に☑をつけてください。

７．入園希望時期について
１．実際に施設に入所したい時期について、「今すぐ入居したい」と「○年○月頃までに入居したい」のどちらかご希望の□に☑をつけてください。
２．なお、「〇年〇月頃までに入居したい」場合には、そのご希望の年月を記入してください。

８．医療の状況について
１．現在受けている治療で、「経管栄養」「胃ろう」「在宅酸素」「インシュリン注射」の□欄に☑をつけてください。また、その他特別な治療を受けている場合は、「その他」の□欄に☑をつけ、その内容を記入してください。
２．現在、治療を受けている病名や、特に注意事項などがあれば記入してください。

９．生活歴について
これまでの生活歴について、出身地、学歴、職歴、結婚歴、家族などについて、差し支えない範囲で記入してください。

10．申込状況について
１．今回、当施設に入園を申し込むほかに、他の施設に申し込みをされているかどうかについて、あてはまる□欄に☑をつけてください。
２．なお、現在、既に入居申込みをしている施設があればその施設名を、今後、申込みを行う予定の施設があればその施設名を記入してください。

11．主たる介護者について
１．本人を日頃、介護なさっている方について記入してください。
２．なお「意見」欄には、特に介護上でのお悩みなどがあれば、記入してください。

12．紹介事業所について
今回、当施設に入園をお申込みになるにあたり、当施設の紹介を受けた居宅介護支援事業所または在宅介護支援センターがあれば、その事業所名、電話番号、担当者について記入してください。
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