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薬事情報センターからのお知らせ【Ｐ１】○薬と健康の週間における全国統一事業の実施について○いきいき山梨ねんりんピック２０１５ 開催報告
○医療事故情報収集等事業平成２６年年報の公表について○薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業について○定期購読から○内服薬等の包装の誤飲の発生について■

日本薬剤師会からのお知らせ【Ｐ８】○「薬と健康の週間」に関連した広報活動について○日薬ニュース■

医療保険委員会からのお知らせ【Ｐ９】○禁煙外来（保険適用）受診医療機関一覧（ニコチン依存症管理料の施設基準届出済み医療機関一覧）■

峡北薬剤師会からのお知らせ

山梨県薬剤師会ホームページアドレス：http://www.ypa.or.jp/〒４００－００２７ 甲府市富士見１－２－４
ＴＥＬ：０５５－２５５－１５０７
ＦＡＸ：０５５－２５４－３４０１【Ｐ１１】

薬事情報センターからのお知らせ○薬と健康の週間における全国統一事業の実施について
本年度も１０月１７日から２３日までの１週間にわたり「薬と健康の週間」が実施されます。今年度の「薬と健康の週間」において、山梨県・山梨県薬と健康の週間実行委員会では、各種イベント会場等での「お薬相談」の実施を予定しています。
①健康を守るくすり展
日時：平成２７年１０月１７日（土） 午前１０時～午後３時
会場：イオンモール甲府昭和 さくら広場
イベント内容：お薬相談、各団体展示コーナー
しらゆり幼稚園によるキンダー鼓隊の演奏等を予定しております②山梨県薬事衛生大会日時：平成２７年１０月１９日（月） 午後２時～午後４時３０分
会
場：ホテルクラウンパレス甲府 ３階「富士の間」
記念講演 午後３時～
演
題：「健康に生きる笑いの力」
講
師：桂 花團治 （落語家/大阪青山大学健康こども学科客員教授）
募集人員：先着３００名
参 加 料：無料
申込・問合せ先：（一社）山梨県薬剤師会 ＴＥＬ０５５－２５４－３４００-1-○いきいき山梨ねんりんピック２０１５

開催報告

誰もが健康でいきいきとした生活が送れるよう、高齢者をはじめ大人から子供までの県民が一堂に会し、スポーツ、趣味、ボランティア、生きがいづくり活動などによる仲間づくりを通じて社会参加し、同時に老後の暮らしを支える各種の情報を得ることを主旨として、平成２７年９月２６日(土)に小瀬スポーツ公園他８会場にて開催されました。山梨県薬剤師会生涯学習委員会では、福祉保健に関する情報広場にて、お薬相談や薬に関する情報提供、ジェネリック医薬品に関するアンケートを行いました。

○医療事故情報収集等事業平成２６年年報の公表について

平成２７年８月２７日、公益財団法人日本医療機能評価機構より平成２６年年報が公表されました。
医療事故情報収集事業は、特定機能病院等に報告が義務づけられている医療事故情報の収集・分析と、登録医療機関から報告されるヒヤリ・ハット事例の収集・分析の事業から構成されています。
今般公表された年報は、医療事故情報やヒヤリ・ハット事例の１年分の集計の他、現地状況確認調査の概要、個別テーマの分析、共有すべき医療事故情報、研修会の開催概要や資料など医療安全の推進に役立つ多くの情報が掲載されており、２６年分について総括されています。
昨年１年間において、２７５施設の報告義務医療機関から報告された医療事故件数は、２，９１１件（前年２，７０８件）でした。うち死亡に至ったものは２２５件（前年２１６件）でした。また、事故の概要から見ると、薬剤に関するものが２１０件（前年２０５件）発生しており、医療事故のうち、薬剤師が当事者であったものは、１，１４０件ありました。
また、ヒヤリ・ハット事例は件数情報と事例情報が収集されており、件数情報は５６１施設から７２４，２４１件の件数情報が報告されました。薬剤に関するヒヤリ・-2-

ハットが最も多く２３９，８１９件でした。事例情報は２９，７３６件報告され、薬剤に関する事例は１１，５２４件、薬剤師が当事者であったものは１，１４０件ありました。
本報告書の全文につきましては、公益財団法人日本医療機能評価機構医療事故情報収集等事業ホームページに掲載されております。
（http://www.med-safe.jp/）

また、日本薬剤師会ホームページの「医療安全・調剤事故防止対策関連情報」（http://www.nichiyaku.or.jp/anzen/?page_id=1719）ページにも掲載されております。

○薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業について医療安全対策委員会では、標記事業の参加登録の推進を行っております。共有すべき事例２０１５年６月が公開されています。一部抜粋いたします。全文につきましては、日本医療機能評価機構ホームページからご覧いただけます。
（http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/）

参加登録及び事例報告をお願いいたします。
共有すべき事例
事例 内服薬調剤、薬剤取違えに関する事例（事例番号：000000042901）
事例の内容
今回からニフェジピンに替わり、カルデナリン錠４ｍｇが処方された。患者は後発医薬品を希望していたため、ドキサゾシン錠４ｍｇを調剤すべきところ、カンデサルタン錠４ｍｇ「あすか」で調剤した。調剤薬鑑査時に間違いに気付き、正しい薬を渡した。
背景・要因
カルデナリン錠４ｍｇの一般名を、カンデサルタンと思い込んでしまった。処方せんを見間違い、商品名の確認も不十分であった。
薬 局 が 考 え た 処方監査をしっかりとする。基本的な手順を守る。
改善策
事 例 の ポ イ ン ・先発医薬品から後発医薬品に変更する場合には、処方せんに記載された「先ト発医薬品名」と薬局で選択する「後発医薬品名」を間違えずに調剤する必要がある。
・他の薬剤でも起こりうる間違いであり、注意が必要であろう。
事例 疑義照会、薬剤変更に関する事例（事例番号：000000042914）
事例の内容以前から、本人ではなく家族が薬を取りに来る患者であった。残薬があれば薬局に持ってくるように指導していたところ、残薬を持参した。残薬の中には錠剤が不規則に取り出されているＰＴＰシートが混在していたので、家族に正しく飲めているかを確認すると「飲めていると思いますよ」という回答だったが、実際には正しく服薬できていない状況が見受けられた。特にベネット錠はほとんど飲めていなかった。
そこで、処方医にベネット錠１７．５ｍｇからエビスタ錠６０ｍｇへの変更を提案し、同時に一包化の提案も行い了承を得た。持参した残薬も利用して一包化調剤を行った。
背景・要因
この患者は元々服薬コンプライアンスが良好であったため、医師、家族、薬剤師もきちんと服薬していると思っていた。これまでは、家族からの聞き取りのみの確認だったが、残薬を持参してもらって初めて服薬状況が確認でき、急激に患者の服薬コンプライアンスが低下したことがわかった。

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薬局が考えた
改善策

事例のポイント

残薬の状況を確認することは、服薬コンプライアンスを把握するためのよい手段になることから、積極的に残薬の持参を促し、飲めていない患者には一包化、あるいはそれに準ずる方法で服薬コンプライアンスの改善を図る。ベネット錠のように服薬改善が見込めない薬については、処方医に薬剤変更を提案する。
患者もしくは患者の家族が、残薬を薬局へ持参しやすい環境の整備が必要である。
・服用されずに家庭に残存する薬剤（残薬）は大きな問題となっている。
・薬剤師として患者と積極的に関わりを持つことの重要性が示されている。

事例 内服薬調剤、数量間違いに関する事例（事例番号：000000042926）
事例の内容
処方せんには「ソルミラン顆粒状カプセル６００ｍｇ ３包分３毎食後２８日分」と記載されていた。実務実習生（Ａ）は計算間違いをして、ソルミラン顆
粒状カプセル６００ｍｇを８４包調剤するところ９４包調剤し、誤りに気付かないまま調剤薬鑑査に回した。
調剤薬鑑査にあたった指導薬剤師（Ｂ）は、ソルミラン顆粒状カプセル６００ｍｇが９４包調剤されていることに気付き、実務実習生（Ａ）に誤りを伝えた。
指導薬剤師（Ｂ）が多すぎる分を棚に戻して、再度調剤薬鑑査を行った。
背景・要因
ソルミラン顆粒状カプセル６００ｍｇは７包ずつ束ねられているため、単純な計算間違いをした。また、処方された他の医薬品も調剤しなければならなかったため、少し焦っていたことも原因のひとつである。
薬 局 が 考 え た 束がいくつあると全量で何包になるのかを把握する。
改善策
すぐに調剤できる医薬品から先に調剤をする。
焦らないように気をつける。
事 例 の ポ イ ン ・薬局において実務実習生を指導する場合、調剤等に関する指導だけでなく、ト
もしも実務実習生が調剤間違いを起こした場合の対処方法等も、事前に決めておくことが求められる。
事例 内服薬調剤、数量間違いに関する事例（事例番号：000000042963）
事例の内容
昼休みの時間を使って薬局内で勉強会を開催していたところに、患者が処方せんを持って来局した。勉強会を中断し、１人の薬剤師が対応した。ミヤＢＭ細粒２ｇ分２で処方されていたが、３ｇ分３で調剤し、そのまま交付を終了した。
背景・要因
勉強会を開催していたために薬局のカーテンを閉めており、患者からの電話で来局に気付いたため、焦りがあった。昼休み時間だったことから、薬剤師が１人で調剤し交付した。事務員にも確認してもらったが、いつも行っている鉛筆によるチェックを省略したため、間違いを見つけられなかった。焦り、注意力
散漫、単純なミス、作業手順の不履行があった。
薬 局 が 考 え た 薬剤師が 1 人の時こそ、鉛筆で数量・用法をチェックする。
改善策
事 例 の ポ イ ン ・薬局の昼休み時間であっても、患者が処方せんを持参することも考えられる。
ト・休憩時間にも対応し、調剤ができる体制が確保されているかどうか、確認する必要がある。

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○定期購読から薬事情報センターで定期購読している雑誌の目次を一部掲載したものです。
貸し出し、ＦＡＸ、コピー等はできませんので、事務局にて閲覧をお願いします。
月刊薬事 2015 Vol.57No.10【特集】スペシャルポピュレーションのがん薬物療法
臓器機能低下、合併症、高齢、肥満・・・患者背景に応じた治療をどう進める？
・肝機能が低下している患者
・Ｂ型肝炎既感染の患者
・腎機能低下患者 心機能低下患者
・間質性肺炎・呼吸機能障害を伴う患者
・糖尿病患者
・抗凝固療法を受けていている患者
・臨床検査値ケースファイル
６１歳女性 主訴：嘔気、腰背部痛、全身倦怠感・発熱性好中球減少症のピットフォール

調剤と情報 2015 Vol.21No.11【特集】認知症の早期発見と治療・ケア・認知症をめぐる政策
・認知症の薬物療法と服薬ケア
・薬局における早期発見のポイント【今月の話題】
・医療保険制度改革【聞いて納得！薬剤師注目の急上昇ワード】
・かかりつけ薬局【皮膚とくすり】
・ステロイド軟膏の使い方【薬剤師によるケアロードマップ】
・脳梗塞ケアロードマップ
薬局 2015 Vol.66No.10【特集】ベッドサイドの医療機器
知っておきたいトラブル回避・対応のポイント
・ベッドサイドの医療機器と薬剤師に求められるトラブル時の対応
・「頭が真っ白！」にならないためのトラブル回避・対処法
・医療機器が関連する医原性有害事象の見極めと対応
・ピットフォール！輸液・薬剤投与に影響を及ぼす要因【トピックス】
・バンコマイシンのローディングドーズ
・ホルモン治療後に進行再発した乳癌患者の希望となり得る開発中の新薬 Palbociclib
・SSRI と NSAIDs の併用は頭蓋内出血リスクを増加させる！

-5-○内服薬等の包装の誤飲の発生について
消費者庁より、高齢者の誤飲・誤食が起こりやすい状況等の紹介と、高齢者のいる家庭に対し事故防止のための注意喚起が行われました。
その中において、内服薬等の包装の誤飲の発生状況等の情報が含まれております。
関連部分を抜粋いたします。詳細については、消費者庁ホームページでご覧ください。
「高齢者の誤飲・誤食事故にご注意ください！」（平成２７年９月１６日）（http://www.caa.go.jp/safety/pdf/150916kouhyou_1.pdf）

消費者庁には、６５歳以上の高齢者の誤飲・誤食事故の情報がこれまでに１６５件寄せられており、薬のＰＴＰ包装シートや部分入れ歯、漂白剤、乾燥剤を誤飲・誤食したという事故が多く見られます。
高齢者は、視覚・味覚等の身体機能や判断力の低下、認知症などにより、誤飲・誤食のリスクが高まると考えられます。事故を防ぐため、高齢者のいる御家庭では、日頃から以下の点に注意しましょう。
①薬のＰＴＰ包装シートは１錠ずつに切り離さない。
②食品や薬とそれ以外のものは分けて保管する。
③食品以外のものを食品用の容器に移し替えない。
④認知症の方の手の届く所に不要なものや危険なものを置かない。
主な事故状況
事故の発生状況として多く見られたものは以下のとおりです。
（１）ＰＴＰ包装シートの誤飲
ＰＴＰ包装シートは誤飲事故を防ぐために１錠ずつ切り離せないような構造になっていますが、「切り離した薬を飲んだ」という事例も見られます。
写真１ PTP 包装シート（イメージ）

写真２ 食道に斜めに突き刺さった
ＰＴＰ包装シート（内視鏡写真）【事例１】
夕食後、内服薬をPTP 包装シートのまま誤飲。飲み込む時に喉の違和感があり来院。
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食道にPTP 包装シートと思われる異物があり、内視鏡にて除去。経過観察のため入院。
（医療機関ネットワーク、受診年月：平成27 年７月、60 歳代・女性、要入院）【事例２】
朝食後、家族が切り取って渡した内服薬を丸ごと飲み込んだ。喉につかえた感じがあり、近医受診後救急車で来院し、胃カメラで食道からPTP 包装シートを回収した。
（医療機関ネットワーク、受診年月：平成26年12月、90歳代・男性、即日治療完了）（２）食品や薬と誤認して口にしたという事故
見た目が食品や薬に似ているものや、食品用の容器に移したものを誤飲・誤食してしまう事故が見られます。
１）食品と誤認【事例３】
ラーメンに香辛料と間違えて乾燥剤（生石灰10g）を入れて全量食べてしまい救急搬送された。入院にて絶飲食、点滴治療を行った。
（医療機関ネットワーク、受診年月：平成27年４月、60歳代・男性、要入院）
２）飲み薬と誤認【事例４】
薬と間違えてボタン電池を誤飲した。腹部Ｘ線検査にてボタン電池を確認。内視鏡でボタン電池３個を除去した。
（医療機関ネットワーク、受診年月：平成26年11月、90歳代・男性、即日治療完了）【事例５】
気管支拡張剤（吸入薬）を他の薬と一緒に間違えて服用してしまった。腹部と背部に痛みがあり救急要請。
（医療機関ネットワーク、受診年月：平成26 年１月、70 歳代・男性、要入院）
３）食品の容器に移し替えたものを誤飲・誤食
コップやペットボトルに移し替えた漂白剤の誤飲事故が目立ちます。
【事例６】
薬を服用する際に自宅の台所に置いてあった２リットルのペットボトルに入っていた水をコップ一杯飲んだ。喉が熱くなり、異臭がしたため家族に聞くと、漂白剤（塩素系）をキャップ一杯入れていたとのことであった。喉に異常は認められなかったが、ものを飲み込む際に痛みがあり、今後腫れてくる可能性があるため、入院の上経過観察。
（医療機関ネットワーク、受診年月：平成26 年８月、60 歳代・男性、要入院）
誤飲・誤食事故が発生した場合の対処
万が一、誤飲・誤食事故が発生した場合は、直ちに患者の状態や誤飲したもの・量を確認した上で、必要に応じて医療機関を受診しましょう。
また、吐物が気管に入ってしまうことや、吐かせることで症状が悪化するものもあります
ので、むやみに吐かせないようにしましょう。
＜参考＞○休日・夜間に受診可能な医療機関…いざという時に慌てないためにも、日頃から連絡先を確認しておきましょう。
○救急車の要請…緊急に病院に行く必要があると思った時は迷わず救急車を要請しましょう。
救急車を呼んだ方が良いか、今すぐ病院に行った方が良いか迷った際に救急相談を実施している地方公共団体もあります。
○公益財団法人日本中毒情報センター 中毒110 番-7-

…医薬品、化学物質（たばこ、家庭用品など）、動植物の毒などによる中毒事故への対処について、薬剤師等のアドバイスを受けることができます。
【連絡先】（通話料は相談者負担）
大 阪：072－727－2499（24時間対応）
つくば：029－852－9999（9～21時対応）
日本中毒情報センターウェブサイト：http://www.j-poison-ic.or.jp

日本薬剤師会からのお知らせ○「薬と健康の週間」に関連した広報活動について
日本薬剤師会では、毎年秋頃、薬剤師職能や医薬分業に関する国民向けＰＲの一環として、毎日新聞全国版にＰＲ広告を掲載しております。本年度も以下の日程で掲載が予定されております。
１．毎日新聞全国版（朝刊）へのＰＲ記事連載
第１回 １０月１６日（金）第２回 １０月２３日（金）第３回 １０月３０日（金）第４回 １１月 ６日（金）２．毎日新聞全国版（朝刊）「薬と健康の週間」企画紙面への協力
日 時：１０月１７日（土）出演者：有澤 賢二（日本薬剤師会常務理事）
テーマ：「薬と健康を考える」セルフメディケーションの果たすその役割（仮）○日薬ニュース【第１９４号】
・健康づくり支援薬局（仮称）の要件案を検討
・厚労省、平成２８年度予算概算要求を公表
・平成２７年度ＤＥＭ事業にご参加ください・医薬品販売制度の徹底に向け資材を作成
・学術大会の事前参加登録等、受付終了間近【号外－２１３】・中国天津倉庫爆発事故によるＧＳＫ天津工場被災に伴うＢ型慢性肝疾患治療薬「テノゼット○錠３００ｍｇ」出荷調整のお知らせ
Ｒ【号外-２１４】・イムラン錠５０ｍｇ、アルケラン錠２ｍｇのバーコード訂正に関するお詫びとお願い
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