急性心筋梗塞医療体制検討特別委員会
目次

急性心筋梗塞医療体制検討特別委員会報告書
Ⅰ． 緒

言

Ⅱ． 目

的Ⅲ． 協議日程および概略
Ⅳ． 協
Ⅴ． 総議

結果括急性心筋梗塞医療体制検討特別委員会（平成 24 年度）

急性心筋梗塞医療体制検討特別委員会報告書
広島県地域保健対策協議会 急性心筋梗塞医療体制検討特別委員会
委 員 長

Ⅰ． 緒木原康樹

し，急性期のみならず慢性期における陳旧性心筋梗

言塞や広く慢性心不全患者（県内に 3〜5 万人の罹患者

平成 18 年 6 月 21 日，良質な医療を提供する体制の確立を図るため医療法の一部を改正する法律が公数が推定される）への応用と疾病管理・地域連携診療体制の構築を推進した。

布され，この中で医療計画の記載事項として新たに，

Ⅱ． 目

がん，脳卒中，急性心筋梗塞，糖尿病の 4 疾病と，的救急医療，災害医療，へき地医療，周産期医療，小広島県地域保健対策協議会急性心筋梗塞医療連携

児医療の 5 事業が追加された。これを受け，平成 20推進専門委員会は，平成 20 年度ワーキンググループ

年 3 月に改正された広島県保健医療計画においては，の答申を継承し 5 疾病 5 事業の中で急性心筋梗塞に4 疾病 5 事業に係る医療連携体制の構築に向けた取つき，地域において切れ目のない医療の提供を実現

り組みについて，疾病・事業ごとの医療機関の機能し，かつ良質・適切な医療を効率的に提供するためを示した「医療体制」，役割に応じたそれぞれの機能の医療体制を構築するべく協議を行い，提言ならびを担う具体的な「医療機関の名称」を明確にした上に地域医療連携を図るための活動を行うことを目的で，相互の連携をしてゆくこととなった。とした。

このうち，急性心筋梗塞の地域連携推進について

Ⅲ． 協議日程および概略

は，広島県地域保健対策協議会において，平成 20 年度急性心筋梗塞医療連携推進ワーキンググループが第 1 回急性心筋梗塞医療体制検討特別委員会組織され，3 回の協議を経てその概要が形成された。

（平成 24 年 7 月 20 日（金））平成 21 年度からは，WG が医療連携推進専門委員会

・心臓いきいきセンター事業の推進状況についてに組織として昇格し，広島大学循環器内科学教授 木・心筋梗塞・心不全手帳（地域連携パス）の使用状況について

原康樹が委員長に就任した。平成 21 年度では，心筋・心筋梗塞・心不全手帳（地域連携パス）の普及

梗塞の急性ならびに慢性期を地域において支える医について療機関を急性期救急医療，急性期リハビリテーショ

・広島県保健医療計画（第 6 次）の策定について

ン，回復期リハビリテーション，慢性期再発予防の4 群に分割し，それぞれが備えるべき機能要件を指第 2 回急性心筋梗塞医療体制検討特別委員会

定したうえで選定し，公表した。平成 22 年度には，（平成 24 年 12 月 5 日（水））これら 4 機能医療機関が有効にその役割を果たすた

・広島県保健医療計画（第 6 次）の策定について

めには，医療連携の要となる「急性心筋梗塞地域連①「急性心筋梗塞の医療連携体制」（案）について携パス」の必要性が認識されたため，その詳細作成②「急性心筋梗塞対策」素案（案）についてについてのワーキンググループを立ち上げ，検討を・心筋梗塞・心不全手帳（地域連携パス）利用な進めた。平成 23 年度においては，同 WG で提案された「急性心筋梗塞地域連携パス手帳」を試用のうえ校正を繰り返し公表・出版を完了した。平成 24 年

どに関するアンケートの実施について

Ⅳ． 協

議結果度においては，「急性心筋梗塞地域連携パス手帳」を

₁． 心臓いきいきセンター事業の進捗について「心筋梗塞・心不全地域連携パス手帳」として改訂

平成 22 年度より広島県健康福祉局の支援のもと遂（ 83 ）

行している同事業について，木原委員長ならびに県

成 24〜25 年度地域医療再生基金で施行されている担当者より説明・報告を行った。同事業は地域医療「心臓いきいき推進事業」のさらなる推進を盛り込む再生計画の一環として施行されており，慢性心不全ことが必須の事項として委員の意見は一致した。まの回復期などに係る人材育成と基幹病院整備を目指た心不全サポート医療体制を拡充し，在宅看護，ケしている。平成 23 年度には県下 4 病院を指定し活動アマネージャー，あるいは介護施設もその中に位置を開始した。本年度は「心臓いきいきキャラバン」

づけ多職種の連携をさらに充実させていくことが提を称して，広島大学病院心不全センターが中心とな案された。また外科治療については圏域を超えた体り，4 いきいきセンター活性化のための地域公開講制整備が必要であるとの指摘が上がった。

座，研修会を計 2 クール（8 企画）遂行し大きな成委員の意見を総括し，木原委員長が 12 月 25 日（火）果を挙げた。とりわけ地域のコメディカル（薬剤師に開催された広島県医療審議会保健医療計画部会にやケアマネージャー，保健師など）の活動を巻き込出席の上，報告を行った。

みその活性化を促進することができた。

最終版「心筋梗塞・心不全手帳：地域連携パス」（添

₂． 心筋梗塞・心不全心手帳（地域連携パス）の付書類（3））

使用状況などについて

Ⅴ． 総

平成 23 年度の本委員会にて承認し，心筋梗塞・心括不全の包括的な連携ハブとして作成した同手帳の県5 疾病 5 事業のうち，急性心筋梗塞に関する協議内配布状況を把握した。本年 4 月に 10,000 部作成しとして広島県地域保健対策協議会の平成 20 年度急性たが，平成 25 年 3 月末時点で残部が高々約 700 部と心筋梗塞医療連携推進ワーキンググループを継続しそのほとんどを配布した。細部を改訂するとともにて平成 21 年度から 22 年度に活動した急性心筋梗塞

更なる配布に対して 5,000 部の増刷を至急行うこと

医療連携推進専門委員会は，地域での機能別医療連とした。

携を推進するために，急性心筋梗塞地域連携クリまた配布した同手帳の使用状況と更なる仕様の改ティカルパスを作成・普及していくことが重要であ

善・普及のために県内配布施設を中心にアンケートると考え，急性心筋梗塞地域連携クリティカルパスを実施する（次年度）ことを決定した。

作成 WG を中心にその内容を策定した。パス（案）₃． 広島県保健医療計画（第 ₆ 次）の策定についての尾道地区・備北地区での試用から，医療・介護な平成 25 年度からの新たな広島県保健医療体制の確

ど多職種が理解，使用できるとともに，患者が主人保のため第 6 次計画を策定するにあたり，急性心筋公となって自らの疾病管理意欲を高める仕組みが重梗塞（5 疾病 5 事業に位置づけられた）の医療連携要であることが認識された。そのため，患者にとっ体制について現状の課題と把握を議論した。 委員よて「わたしの手帳」と呼べる国内でも例を見ない斬り各圏域の現状について厚生労働省のたたき台に新で改革的な「心筋梗塞・心不全：地域連携パス手沿って意見を聴取した。広島県の現状として共通し帳」を完成させることができた。この「パス手帳」ていることは，「心筋梗塞超急性期の対応体制は概ねの運用を実現することが平成 23〜24 年度本特別委員整備が完了していると判断される。」しかしながら，会の主たる目的であった。本文に述べたごとくすで「心血管外科チーム医療体制についてはさらに各圏域に約 10,000 部の手帳配布を実現し，慢性期心筋梗でのニーズについて調査が必要である。」また，「回塞・心不全患者の疾病管理や連携医療を推進できた

復期については，とりわけ心不全のリハビリテーと確信している。それらの事項は広島大学病院心不ション，退院調整，地域連携の構築に関する現状調

全センターや「心臓いきいき推進会議」事業を相査と整備が必要」との意見が大勢を占めた。県担当

まって広島県の循環器疾患管理の底上げに寄与した者からは，疾病の特徴に沿った医療圏域の再設定にもの考える。今後はそれらの更なる普及，コメディついての諮問があったが，現在の 7 つの圏域を改組

カルの活性化，事業活動のレビューを続け，第 6 次するには及ばないとの意見で一致した。

広島県医療体制の中でその役割を果たしてゆきたい

次期心筋梗塞医療体制（第 6 次）においては，平と祈念しつつ本年度事業を終了した。

（ 84 ）（ 85 ）

〒■住年

電話（月）

日（−歳）

男

女

あなたは 1 人ではありません。
みんなであなたを支え、再発・悪化の危険からあなたを守ります。

本手帳は、「一年間再発や再入院がないこと」をアウトカムとする連携パスです。同時に、医療・福祉従事者と患者さんとの対話型手帳としての機能を盛り込みました。
４ページで心血管因子を患者さんと振り返り、５ページで患者さんが到達可能な目標の設定を行うようサポートしてください。６〜９ページは記入例を参考にして多職種で記載してください。１０ページ以降は対話型になっておりますので、患者さんの記入にコメントを返し、患者さんを支援してください。

医療・福祉従事者の方へ

本手帳は病院、かかりつけ医、薬局、ケアマネージャー、デイサービス、訪問看護などの担当者にみせて、自宅での体調や変化などを知ってもらいましよう。

患者さんへ

国と広島県地域保健対策協議会が推進するもので、急性期病院とリハビリテーションを行う病院、それに地域のかかりつけ医とが相互に連携しながら、地域で患者さんを支える仕組みです。

地域連携パスとは■緊急時（家族への）連絡先

所昭・平明・大■生年月日

■私の名前

同。
目多さ護ョさ女（ 86 ）話（当■電■担話（■電当

地域連携パス・・・・・・・ 6●毎日のチェック表 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・10●急性心筋梗塞後・心不全●私の薬・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 5）

−〒））

−−当）

その他（

身体障害者手帳（要介護度（−）度●介護・福祉サービス話（■担所

訪問看護ステーション■電■住話（■担前■電●体調管理のために私が行うこと・・・・・・・・・・・・・・・ 5〒

ケアマネジャー

■診 療 科所■住●私の入院中の経過 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 3●私の心血管危険因子・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 4−）級

入院（急性期）治療を受けた病院

所■名●障害をおこした心臓の領域・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 3）

リハビリテーションを行う病院■住●治療の方法と治療部位・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 3●私の心臓の血管の詰まった場所・病気の部位 ・・・ 3●介護・福祉サービス・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 2

地 域 連 携 パ ス

心筋梗塞・心不全 手帳■診 療 科話（■電〒かかりつけ医所

■住

●

2 ●

（夜間・休日（■主 治 医（夜間・休日（■主 治 医（夜間・休日（）））−−−））））●私●私●治●障私））））（ 87 ）●私の入院中の経過●

3 ●●私の心臓の血管の詰まった場所・病気の部位●治療の方法と治療部位●障害をおこした心臓の領域

私の病名

腹膜透析・血糖降下薬・

析（・・ｅＧＦＲ

心房細動満（ＢＭＩ秘煙（１日便喫その他（労過睡眠不足

不規則な食事

塩分過多

運動不足

飲酒肥本））●％）

インスリン注射）

血液透析）

）

上室性 ・

4 ●

〈生活習慣〉（重要な項目を３つ程度で選択）

その他（

脂肪肝／アルコール性肝障害

甲状腺機能亢進症

糖尿病（透腎臓病（Ｃｒ

慢性呼吸不全不整脈（脂質異常症（高コレステロール血症）

高血圧症

心不全（ＥＦ％・ＣＴＲ心室性）））●私（改善〈病気〉●体●私の心血管危険因子●））））尿を増やし体液を減らす薬（不整脈をおさえる薬（

血糖値を下げる薬（インスリン注射（5 ●）血を固まりにくくする薬（状態腎臓の状態））

コレステロールを下げる薬（血糖のその他（）

血圧を下げる薬（血管の状態）

）

）

心臓の状態

心臓を護る薬（●私の薬その他（体重測定

血圧測定

自己血糖測定

検査項目診

病

療

望ましい値／ 診記入例60〜90拍/分脈拍50〜150mg/dl

中性脂肪（ＴＧ）

微量アルブミン尿／尿蛋白電解質（ 88 ）

3.6〜4.9mEg/L●6 ●※主治医の先生へ…検査データは全てを記入する必要はありませんK

138〜146mEg/L

30mg/L未満
（随時）

eGFR

Na>60ｍｌ/分/1.73㎡（ＣＫＤステージ２以内）（男）
0.6〜1.1mg/dl
血清クレアチニン（Ｃｒ）(女）
0.4〜0.7mg/dl

ＨｂＡ１ｃ

NGSP 7.0%未満

128〜219mg(dl)

総コレステロールHb

1.6〜2.4（ワーファリン使用時）（男）
13.5〜17.0g/dl(女）
11.5〜15.0g/dl
ＩＮＲ（血液凝固能）100ml未満ＢＮＰ（ＮＴ-proＢＮＰ） （400pg/ml未満）（心不全管理として）

4.2

138（−）

720.86NGSP 6.0%

18222011.21.84

240（ＢＮＰ）

72

138/88

収縮期/拡張期
130/80ｍｍＨｇ未満

体重血圧
（外来）

CAG
（Ｈ23.12.1）♯7 90％
EF（Ｈ23.12.2）:52％
CTR（Ｈ23.11.30）
:55％

所

６２.４㎏

（任意に記載下さい院病院

地域連携パス標準体重）㎏

心臓カテーテル
胸部レントゲン
心電図・心エコーなど

受●急性心筋梗塞後・心不全

治療や主な検査））時間

足の手入れ（フットケア）

睡眠時間（）動（運屋外）煙（禁屋内）

お酒を控える（ｇ）

たんぱく質摂取量（１日ｇ）

kcal）

分（１日

エネルギー摂取量（１日塩（改善目標となる大切な項目を３つ程度で選択）●体調管理のために私が行うこと

私に大切な検査項目

月日

退院時の状態

医師

月日

ヶ月後

月日時の状態

月日ヶ月後

月日ヶ月後

月

●

7 ●日ヶ月後診療所／病院

月日ヶ月後（月日ヶ月後医師年）

食事（栄養）指導事（ 89 ）
薬

記入例

所

禁煙

良・睡眠不足良・睡眠不足その他（PSG：無呼吸なし） その他（）
減塩食、禁煙、内服が当面の課題

睡眠主治医・担当スタッフからの留意点

8 ●参加 積極性が見られる
心臓リハビリテーション参加（有・無）●Peak Vo2 13ml/min/kg
AT時HR80回/分 AT-1min 25W
心臓リハビリテーション／運動・活動量）本 / 日

入院時まで40本/日のヘビースモーカー

（）

禁煙の順守
（退院時禁煙外来の紹介：有・無）娘に薬管理を依頼した

有・ 無

有・ 無

有・ 無日）・ 無

余った薬/
有・ 無
（有（月

退院時の状態医師

余った薬（ラシックス 5 錠）有（ 2/20）・ 無

急性期入院中上記指導２回（娘同伴）10ｇ以内の減塩食（当面の目標として）療その他／ 診

入院中スピロノラクトン追加
ワーファリン開始
外来でベータ遮断薬
暫時増量必要院

病院

地域連携パス

変更内容

投薬内容の変更

服薬忘れ

病

チェック項目診

食事の指導内容

受●急性心筋梗塞後・心不全

食運動良・睡眠不足）本 / 日有・ 無その他（（（日）・ 無有・ 無/余った薬有（

月ヶ月後睡眠不足（））本 / 日有・ 無った薬））・ 無/有・ 無日月時の状態（ 90 ））本 / 日有・ 無

余った薬（日）本 / 日有・ 無（日）本 / 日有・ 無（日）本 / 日有・ 無（日）本 / 日有・ 無））・ 無有・ 無/

月ヶ月後余った薬有（）（）・ 無有・ 無/

月ヶ月後余った薬有（）（）・ 無有・ 無/

月

ヶ月後余った薬有（）（）・ 無有・ 無/

月余った薬有（）（）・ 無有・ 無/日ヶ月後医師年）●

9 ●良・睡眠不足良・睡眠不足良・睡眠不足良・睡眠不足良・睡眠不足その他（） その他（） その他（） その他（） その他（）

（（有（月

ヶ月後

診療所／病院（朝／／／／16日／
／
14日
15日／
／
13日／
／
11日／／
／

10日／／
／

９日

12日／
／

８日／

／

６日／

／

／

５日／／

／

４日

７日／／

／

３日

10 ●

夕
血圧（ｍｍＨｇ）／●

脈拍/分／／

血圧（ｍｍＨｇ）

２日

１日

体重（kg）

今月の目標：●毎日のチェック表脈拍 服薬/分気付き

今月のあまっ■私が気付いた気付き（ 91 ）

今月のあまった薬：■私が気付いたこと／■心配なことなど

年

●11 ●

■医療スタッフからのコメント（月）朝／／／／／／／／／／／／／／／／／／／／／／

21日
22日
23日
24日
25日
26日
27日
28日
29日
30日
31日

12 ●

／／

20日

●

／／

19日

／／／

18日

／

夕
血圧（ｍｍＨｇ）／

脈拍/分／血圧（ｍｍＨｇ）

17日

体重（kg）

今月の目標：●毎日のチェック表脈拍 服薬/分気付き

今月のあまっ■私が気付いた（ 92 ）

メモ

●59 ●

広島県心臓いきいき推進会議

協 力〒733-8540 広島県広島市西区観音本町1丁目1−1
TEL：082-232-7211 FAX：082-293-3363
ホームページ h t t p : / / c i t a i k y o . j p /（広島大学・広島県・広島市・広島県医師会）

広島県地域保健対策協議会

制 作

施策に反映させることを目的としています。

その調査研究結果をもって具体的な提言を行い、行政等の調査・研究、協議等を行っています。

目的ごとに設置された委員会が、保健・医療・福祉に関するています。

広島大学・広島県・広島市・広島県医師会の四者で構成され県民の皆さんの健康保持増進に寄与する目的で設置され、●広島県地域保健対策協議会とは

（ 93 ）

了
様

証

担当者

主治医月日

■本手帳の請求先： 広島県地域保健対策協議会事務局〒733-8540 広島市西区観音本町1-1-1
電話: 082-232-7211 E-mail: citaikyo@hiroshima.med.or.jp

年

努力を讃えますここにそれを証し あなたの無事に過ごされました

再発や再入院をされることなくあなたは この一年間 病気の修

広島県地域保健対策協議会 急性心筋梗塞医療体制検討特別委員会
委員長

木原康樹

広島大学大学院医歯薬保健学研究院

委

井上一郎

広島市立広島市民病院

岩橋慶美

広島市安佐南区厚生部健康長寿課

榎野新

中国労災病院

岡本光師

県立広島病院

川本俊治

呉医療センター・中国がんセンター

桑原正雄

広島県医師会員

才野原照子

広島県看護協会

田中幸一

市立三次中央病院

土手慶五

広島県医師会豊田秀三

広島県医師会

中濱一

福山市民病院

林拓男

公立みつぎ総合病院

檜谷義美

広島県医師会藤井隆

JA 広島総合病院

森島信行

JA 尾道総合病院

森山美知子

広島大学大学院医歯薬保健学研究院

柳原薫

東広島医療センター安信

祐治

三次地区医療センター（ 94 ）