日本補綴歯科学会 研究企画推進委員会編
補綴歯科治療の難易度を測定するプロトコル（JPS Version 3.2）

術前質問票
カルテ番号
担当医
コーディネータ
記録年月日

西暦年月

患者情報
カテゴリー

全部歯列欠損，部分歯列欠損，歯質欠損（複数選択可）＜質問票の手渡し＞
術者

アシスタント（どれかに○をしてください）＜質問票の記入＞
自宅

1チェアーサイド（どちらかに○をしてください）日

〈アンケートの答え方〉（例 1）＊以下の質問に関して， 最近 1 ヶ月の状態をお答えください．
機能の制限に関して;歯科的な問題や，歯，口の中，義歯，かぶせ物の問題により…

全くない頭痛がすることがありましたか？

ほとん
どない

時々

よくあるある○

発音しにくいことがありましたか？
ゆううつになることがありましたか？

いつも○○

例 1 のように，表の空欄の中に自分の思った解答のところに 1 つだけ大きく○をつけて下さい．
解答の中に自分の思った解答がない場合でも，一番近いと思った解答をチェックし，必ずどれかに解答して下さるようお願いします．

注１）アンケートの結果は担当医にはわからないように処理しますので，ありのままをご記入下さい．

2

歯や口，義歯に関してお伺いします．
歯科的な問題や，歯，口の中，義歯，かぶせ物等の問題に関して，最近 1 ヶ月の状態をお答えください．
過去１ヶ月間に，次のようなことがありましたか？
一番よくあてはまるものに○印をつけて下さい

見た目の良くない歯に気づいた
歯，入れ歯，かぶせ物に，食べ物がはさまったりくっついたりした
入れ歯やかぶせ物が，きちんと合っていないと感じた
口の中につらい痛みを感じた
あごや，あごの関節が痛んだ
あごの関節の音に悩まされた
熱いものや冷たいもので歯がしみた
歯が痛んだ
歯ぐきが痛んだ
口の中にヒリヒリ痛むところがあった
口の中が乾いた
入れ歯やかぶせ物が不快だった
歯科的な問題で，悩んだり不安を感じたりした
歯科的な問題で，みじめな気持ちになった
歯，口の中，入れ歯，かぶせ物の見た目が気に入らないと感じた
入れ歯やかぶせ物の問題で，食べ物が食べられなかった

3

全くない

ほとん
どない

時々
ある

よくある

いつも

歯，口の中，入れ歯，かぶせ物の問題により，過去 1 ヶ月間に，次のようなことがありましたか？
一番よくあてはまるものに○印をつけて下さい
食べ物が噛みづらかった
発音しにくかった
外見が悪くなったと感じた
口臭を感じた
味覚が鈍くなったと感じた
消化が悪くなったと感じた
頬を咬んでしまった
食べ物が飲み込みにくかった
頭痛がした
食べていて不快な感じがした
人前を気にした
気が張り詰めたり，緊張したりした
話し方が不明瞭になった
話す言葉を聞き間違えられた
食べ物の風味や味わいが感じにくかった
食べ物の食感が感じにくかった
きちんと歯磨きできなかった
特定の食品を避けなければならなかった
食事が十分にとれなかった
笑うことをためらった

4

全くない

ほとん
どない

時々

よくあるあるいつも歯，口の中，入れ歯，かぶせ物の問題により，過去 1 ヶ月間に，次のようなことがありましたか？
一番よくあてはまるものに○印をつけて下さい食事を中断しなければならなかった
眠りが妨げられた
気が動転したリラックスできなかった
ゆううつになった
物事に集中できなかった
少しでも恥ずかしい思いをした
外出を避けた配偶者や家族に対して寛容でなかった
周囲の人とうまくやっていけなかった
周囲の人に対して少しでもイライラした
日常の家事や仕事に差しさわった
健康状態が悪くなったと感じた
経済的な損失が生じた
仲間とあまり楽しく過ごせなかった
日常生活で満足していなかった
まったく役目を果たせなかった
仕事や家事で全力を尽くせなかった

5

全くない

ほとん
どない

時々

よくあるあるいつも次の質問について，①から④，もしくは①から⑤の中から一番自分にあうものを一つ選んで番号に○をつけて下さい．

１．今回，あなたが受診することになった症状は，どのくらいの期間続いていますか？
①1 ヶ月未満，②1～6 ヶ月未満，③6～12 ヶ月未満，④12 ヶ月以上
２．今回，あなたが受診することになった症状のために，これまでに何ヵ所の医療機関（歯科医院，他の科の医院，総合病院など）を受診しましたか？
①なし（今回が始めて），②1～2 ヶ所，③3～4 ヶ所，④5 ヶ所以上
３．頭痛，肩首のこり，めまい，耳鳴，手足のしびれ，背中や腰の痛みなどの症状のために医療機関（医院や病院など）で診察や検査を受けて，「異常がない」または「治療の必要がない」と言われたことがありますか？
①全くない，②ほとんどない，③時々ある，④よくある，⑤いつも

6以下の質問は，過去１ヶ月間のあなたの状態についてお答え下さい．
過去１か月，あなたは・・・・・
一番よくあてはまるものに○印をつけて下さい
1 日の起きている間，どのくらいお口のことが気になりましたか？
不安を感じて緊張したことはありましたか？
いらいらして，おこりっぽくなることはありましたか？
心配ごとがあって，よく眠れないことはありましたか？
ほとんど 1 日中，ずっと憂うつであったり，沈んだ気持ちでいましたか？
ほとんどの事に興味がなくなったり，大抵いつもなら楽しめていた事が楽しめなくなっていましたか？
いつもストレスを感じましたか？

7

全くない

ほとんど
ない

時々

よくあ

いつある

るも・現在，入れ歯は持っていますか？

はい・いいえ・入れ歯を持っている人にお尋ねします．
当てはまるものに○をしてください．

１

上の入れ歯だけ持っている．

２

下の入れ歯だけ持っている．

３

上の入れ歯下の入れ歯どちらとも持っている．

・ 入れ歯を使っていますか？ 当てはまるものに○をしてください．

１

上の入れ歯だけ使っている．

２

下の入れ歯だけ使っている．

３

上の入れ歯

４

使っていない下の入れ歯どちらとも使っている．

・現在入れ歯を使用している方にお聞きします．
入れ歯に満足していますか？当てはまるものに○をしてください．

8

1

大変満足

4

少し苦痛だ

2

ほぼ満足

5

大いに苦痛を感じている3

なんとか我慢できる・現在入れ歯に満足していない方にお聞きします．
どんな点が不満ですか？当てはまるものに○をしてください．

9

1

痛い

5

かめない

2

気持ち悪い

6

飲み込めない3

格好悪い7

その他（4しゃべれない）

・現在，あなたの口の中の状態に満足していますか？

1

大変満足

4

少し苦痛だ

2

ほぼ満足

5

大いに苦痛を感じている3

なんとか我慢できる・ 現在口の中に満足していない方にお聞きします．
どんな点が不満ですか？当てはまるものに○をしてください．

1

痛い

5

かめない

2

気持ち悪い

6

飲み込めない

3

格好悪い

7

その他（4

しゃべれない・歯科治療費への考えをお聞かせ下さい．

10

1あまりお金をかけたくない

2

支払う金額による

3

納得のいく治療ならできる限り払っても良い）次の食品について，下の回答方法から（２，１，０，□，△のいずれか）現在の状況に最も近いものを選んで，（ ）の中に書き入れてください．
【回答方法】（２）容易に食べられる（１）困難だが食べられる（△）義歯になってから食べたことがない（０）食べられない（□）嫌だから食べない【記入してください】
１．あられ（）２．（生）あわび（）３．イカ刺し（）

４．いちご（）

５．かまぼこ（）６．（生）きゃべつ（）

７．（ゆで）きゃべつ（）

８．こんにゃく（）

９．（煮）さといも（）１０．するめ（）

１１．酢だこ（）１２．（漬）大根（）

１３．（煮）たまねぎ（）

１４（古漬）たくあん（）１５．佃煮こんぶ（）

１６．（揚）鳥肉（）１７．（焼）鳥肉（）１８．（漬）なす（）

１９．（生）人参（）

２０．（煮）人参（）

２１．バナナ（）

２２．ハム

（）

２３．ピーナッツ（）

２４．（焼）豚肉（）

２５．りんご（）ご協力ありがとうございました．

11