ショートステイ利用規約
介護付有料老人ホーム「アイムス蓮根」の利用規約となります。
ご利用の際は、必ず下記の規約に同意の上お申込み下さい。

・当施設は介護付有料老人ホームであり、入居時に要支援、要介護認定を受けている65歳以上の方が入居条件となります。

・入居者の行動が、他の入居者の生命に危害を及ぼす恐れがあり、かつ入居者に対する通常の介護方法ではこれを防止する事ができない場合は、予告期間をおいて退去をお願いする事がございます。

・ショートステイ期間中に入居者の容態が急変し、看護師により医師による治療が必要と判断した場合、人命を優先しご家族様の許可なく医療機関へ搬送する事がございます。
・ショートステイ申込書に虚偽の事項を記載する等不正手段により入居した場合には予告期間をおいて退去をお願いする事がございます。
・ショートステイ期間中も本入居と同様のサービスを提供するものとし、有料サービスをご利用の場合にも同様の料金をご負担頂きます。
・ショートステイ期間中の費用は介護保険対象外となりますので弊社規定の料金をご負担頂きます。

泊料金
1 泊料金 1¥￥ショートステイ・体験申込書「アイムス蓮根」ショートステイ及び体験入居を利用するにあたり、ショートステイ利用規約を受領し、これらの内容に関し、入居相談担当者による説明を受け、十分に理解を致しましたので申し込みをします。

【利用者さまについて】

別生年月日
住所

男女

性フリガナ

氏名
明治・大正・昭和年月日歳

年齢

アパート・マンション名〒（電話（））【ご利用期間】

年

月日

時

から日間

年

月日時

まで

年

月

日 （朝食・昼食・おやつ･夕食） から

年月

日 （朝食・昼食・おやつ･夕食） まで【お食事について】（ご希望のお食事） 朝食：ご飯 ・ パン
主食：ご飯・軟飯・粥・キザミ食・ミキサー食
食物アレルギー・嗜好（食べられない物）（治療食（）

副食：普通食・一口大・キザミ食・ミキサー食

水分制限（））*入院や身体・生活上などで、前回ご利用時と変化がある場合は、ご記入ください

年月日入居者（代筆の場合、代筆者氏名
身元引受人印○）印○

基 本 調 査 票
記入日：年月日【入居者さま】
フリガナ

男
生年月日
別 女
性

氏名

住所

明・大・昭日歳（（））

要支援 １ ・ ２

介護
保険

月

アパート・マンション名〒電話

年

要介護 １ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５ ・ 自立 ・ 申請中

被保険者番号

認定日
年

月

認定有効期間日

年月日～年月日【ご家族】
フリガナ

ご利用者との関係（氏名
住所

〒

請 求 書

〒） 備考
アパート・マンション名

（）

送付住所

電話（自宅）

（）

（緊急時）

（）

氏

名

携帯・勤務先（会社名・内線
続柄

家族状況等
その他連絡先備考
現在の生活場所）

住所・連絡先（）（）（）*連絡先の順序や時間帯等

自宅 ・ 病院 ・ 施設 ・その他（）

生活歴及び家族構成（１－１）

【入居者さまの日常生活について】 *□に✓をお願いします□自立□一部介助□全面介助 嚥下障害（有・無）水分量確認（有・無）食事場所（食 事

主食：□ご飯□軟飯□粥 □ミキサー □パン粥
治療食（排 泄副食：□普通 □一口大 □キザミ □ミキサー） 食べられない物・嗜好等（）□自立 □一部介助 □全介助 □オムツ □トイレ □ポータブルトイレ 夜間排泄 約
排便リズム

回/

□自立□見守り□一部介助□全介助（杖・歩行器・車椅子・その他

歩 行□つかまらないで出来る□何かにつかまれば出来る□自立 □見守り □一部介助 □全介助）□出来ない

入浴回数（回/週）□浴槽 □シャワー浴 □訪問入浴 □特浴 □清拭 □その他（）□自立□見守り□一部介助□全介助(介助の方法 ：）洗 面□自立□見守り□一部介助□全介助（介助の方法 ：）口腔ケア□自立 □見守り □一部介助 □全介助

つめ切り

□自立 □見守り □一部介助 □全介助

整容着替

回日（下剤の使用 有・無） □尿路カテーテル □ストマ

移 動入 浴）義歯□有 □無 残歯□有 □無

洗濯・清掃□自立 □一部介助□全介助

金銭管理□できる □できない買い物□自立 □一部介助□全介助

通 院□自立 □一部介助 □全介助

【お身体について】 *□に✓をお願いします
視 力□見える □見えづらい □（殆ど・全く）見えない（右・左・両側） 眼鏡使用□有 □無聴 力□聞こえる □聞こえづらい □（殆ど・全く）聞こえない（右・左・両側） 補聴器□有□無会 話□支障無□日常生活において必要程度 □表現不完全で助けが必要 □できない

意思表示□できる □多少困難□できない

物忘れ

話の理解

□できる□多少困難 □できない

盗られ妄想 □ない □時々ある □ある徘徊行動□ない転倒歴□ある□ない □時々ある □ある□ない □ある （年月頃）

睡 眠□良好 □浅眠（寝つきが悪い） □不眠 □夜間目覚める
就寝時間（頃）
起床時間（麻痺・障害□なし □あり 部位や状態（お 薬□飲んでいない□飲んでいる □自己管理□声かけや見守り □一部介助 □全介助

かかりつけ医睡眠導入剤□有 □無頃））

医療機関名：

診療科：主治医：

医療機関名：診療科：主治医：

緊急時医療機関名（入院先）：

℡

アレルギー

□なし □あり □お薬 （□食べ物（感染症□なし□あり感染症の内容（医療行為□経鼻栄養（胃ろう） □尿路カテーテル □透析 □吸引□インスリン（回数や単位：） □その他（（））） □その他（）））（１－２）

現在の体調、主な病気や、今までに大ケガや手術されたことがあれば記入してください。

【趣味や嗜好など】 *□に✓をお願いします
趣味

日課・習慣

煙草

□吸わない□吸う（）本/日

アルコール□飲まない□飲む（何をどの位定期購読・購入品
オムツの種類）宗教
サイズ：S・M・L・L

レンタル希望（1 日、540 円）

リハビリパンツ・テープ式・尿パット・フラット式・その他（テレビ・冷蔵庫

１０時

１２時

期間：月）

日～

【平均的な一日の過ごし方】
０時

３時

６時

８時

１５時

１８時

２０時

２２時

０時

【介護サービスの利用状況】 *□に✓をお願いします□訪問看護（回/週） □訪問介護（□ショートステイ □訪問入浴（回/週）□福祉用具の利用（□その他（回/週） □デイケア・デイサービス（□訪問診療（回/月）回/週）））【入居後の生活でのご希望など】

居室号室

（１－３）
*入居者さまとご家族の知り得たプライバシーまたは個人情報は、アイムス蓮根で受けられるサービス以外の目的では利用いたしません。

持ち物チェックリストお名前□パジャマ（枚）枚）□くつ下（□館内履枚）枚）□下着・パンツ（□ズボン下（足）
□外履き

□ 毛布
□タオル（□ﾀｵﾙｹｯﾄ枚）□バスタオル（□座布団・ｸｯｼｮﾝ枚）□体位変換枕□体温計□眼鏡□眼鏡ケース □補聴器

□義歯

□義歯入れ □入れ歯洗浄剤

洗面道具等□歯ブラシ □歯磨き粉 □コップ □鏡□くし・ブラシ □ボックスティッシュ・・・㊞

来館確認組）□シャツ・肌着類 （□杖㊞
月 日

年

月 日

帰宅確認

備考

さま

洋服
□シャツ・ブラウス（枚）□ジャンパー（□ズボン（枚）□スカート（枚）

□置時計

帰宅確認者

年

種類（色・柄）

□薬

来館確認者

□腕時計

□電気髭剃り□ラジオ□車椅子お持ちになる項目□に✓をいれてください
項目にない物は、空欄を使用してください
お手数ですが、お持ちになる物にお名前の記入をお願いします・ ご利用者様氏名
・ ご入居される方が新しい環境に慣れていただくためのチェックシートです。
・ 以下の質問に、わかる範囲でお答えください。
・記入日

年月日

記入者：本人・家族（）・

１（旅行・外出先など）環境が変わると眠れない又は寝つきが悪くなる

２ある・１時々・０ない

２（旅行・外出先など）環境が変わると便秘又は排泄のリズムが変わる

２ある・１時々・０ない３

新しい事（環境）に対しては不安・戸惑いが強くなる

２はい・１時々・０ない

４

視力障害又は聴力（難聴）障害がある

５分からないことを人に聞くことは申し訳ないと感じ聞くことができない

６

見当識障害・意識混濁・混乱がある

１はい・０いいえ

７

認知症がある

１はい・０いいえ８

判断力・理解力の低下がある

１はい・０いいえ

９

記憶力の低下があり、再学習が困難である

１はい・０いいえ

１０

睡眠導入剤、安定剤、抗不安・抗精神薬・認知症治療剤を内服中である

１はい・０いいえ

１１眠りが浅い（夜間数回目覚める）

１はい・０いいえ

１２

過去の出来事で思い出すと非常に辛く悲しくまたは苦しくなったりする

１はい・０いいえ

１３

過去、病院や施設入所中に一時的に意識の混乱（せん妄）があった

１はい・０いいえ

１４

出かける（外出・社会交流）ことはあまり好きではない

１はい・０いいえ

１５

過去１年以内に転倒したことがある （１ある・０ない・

１ある・０ないヶ月前頃）

２はい・１時々・０ない個人情報の取り扱いについてアイムス蓮根は、全ての入居者様に安心・安全で質の高い介護サービスを提供しご利用者様や地域社会に信頼される介護施設として日々努力を重ねております。
「ご利用者様の個人情報」につきましても、個人情報保護の重要性を深く認識し、個人情報の適切な取り扱いを行っていくことが最大の責務と考え、以下の目的につきまして、全ての職員スタッフが個人情報の保護に努めてまいります。
当施設は、お客様の個人情報を取得します。
基本情報
氏名、住所、電話番号、性別、年齢、生年月日、出身地、家族･親族情報
家族構成、生活歴等 、職業、学歴、身元引受人情報、緊急連絡先、返還金受取人情報等
身体･健康状況
健康状態、健康診断の内容、健康保険証の内容、医療記録、介護保険証の内容、身体状況、診療情報提供書の内容、介護サービス提供状況、心身障害等
私生活情報
趣味、嗜好、思想、信条、宗教、入居動機、活動記録（写真等）
個人情報利用目的・入居者様に提供する介護・医療サービス
・緊急時・通院等の付き添い時に保険証持ち出し医療関係への身体状況の情報提供
・介護保険事務 手続き
・審査支払機関への介護報酬明細書（レセプト）の提供
・審査支払機関または保険者からの照会への回答
・外部監査機関への情報提供
・介護サービスの業務の維持・改善のための基礎資料
・入居者様に係る管理運営業務（会計・経理）
・ご家族様への連絡・報告等
・機関紙やホームページ等への写真の掲載及び提供※１個人情報の利用、提供等について同意しがたい事項がある場合には、その旨を担当窓口までお申し出ください。お申し出がないものについては、同意いただけたものとして取り扱わせていただきます。
※2 電話あるいは面会者からの問い合わせ（入所の有無、部屋番号等）への回答を望まない
場合には、事前にお申し出下さい。
※3 これらのお申し出は、いつでも撤回、変更等をすることができます。
※4 個人情報の取扱いについてお気づきの点は、お気軽にお問い合わせ下さい。

アイムス蓮根 施設長殿
上記内容に同意いたします。
年月日
印
○

承諾書

当施設では入居者様の快適な生活の為に、安全な環境作りに努めておりますが、入居者様の身体状況や病気に伴う様々な症状が原因により、下記の危険が伴うことを十分にご理解下さい。
《高齢者の特徴に関して》（ご確認頂きましたら□にチェックをお願いします。
）□ 歩行時の転倒、ベッドや車椅子からの転落等による骨折・外傷・頭蓋内損傷の恐れがあります。

□ 原則的に拘束を行わないことから、転倒・転落による事故の可能性があります。
□ 高齢者の骨はもろく、通常の対応でも容易に骨折する恐れがあります。
□ 高齢者の皮膚は薄く、少しの摩擦で表皮剥離ができやすい状態にあります。
□ 高齢者の血管はもろく、軽度の打撲であっても、皮下出血が出来やすい状態にあります。
□ 加齢や認知症の症状により、水分や食物を飲み込む力が低下します。誤嚥・誤飲・窒息の危険性が高い状態にあります。
□ 高齢者であることにより脳や心臓、肺の疾患などにより急変・急死される場合もあります。
□ 本人の全身状態が急に悪化した場合など受診の必要性が発生した場合には、当施設の判断で協力病院などへお連れすることや、緊急時には救急車を呼び病院にお連れすることがあります。
□ 集団生活においては、感染症を引き起こす場合もあります。
□ 当施設は有料老人ホームのため、基本的には医療行為は行えません。但し、緊急時に介護職員などが医療行為（応急処置）を行うことがあります。
《貴重品類の取り扱いに関して》□ 貴重品（貴金属及び現金）は原則として持ち込み不可とします。もし、お持ち込みされ紛失された場合には責任は負いかねますのでご了承下さい。

□ 義歯、補聴器など取り扱いには必要に応じ、職員が補助具の装着・脱着・洗浄・収納などをお手伝いいたしますが、故意または過失による破損以外の賠償責任を負いかねます。
□ 危険物類（火気、包丁、ナイフ）は原則として持ち込み不可といたします。
また針やハサミ等については、個人により自己管理としていますが、場合により施設にて回収させていただくこともございます。
説明者：

印

上記内容を了承致しました。
年月日
入居者（代筆の場合、代筆者氏名身元引受人

印○）
印○