第１８巻第１号
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病性腎症、糖尿病性網膜症の多くの合併症の発症が予防されてきました。そして、何よりも、長く使われて、効果や安全性が確かめられています。このため、以前からの薬で今のところうまくいっている方は、薬品代も安いですし、あえて新しい薬に変更する必要は無いと思っています。これらの薬を使っていても血糖コントロールが上手くない場合には、新薬に変更,または、追加すればよいでしょう。これらの特徴と弱点をまとめます。
SU製剤（スルフォニルウレア）
膵β細胞からのインスリン分泌を増やすので、血糖降下剤として長らく使われてきて、血糖を下げる働きも強力です。ただ有効性と裏腹に、血糖を下げすぎて低血糖症状を起こしやすいのが玉に傷です。このため、お腹を壊して食事ができないなど、低血糖を起こしやすい場面では、飲まない工夫も必要です。
また、長く使っていると効果が減弱する傾向があり、膵臓β細胞の疲弊やSURの反応低下がその原因です。効果が減弱してるなら、他の薬やインスリンなどに変更します。
グリニド系
血糖降下作用が弱いので、SU剤に比べて低血糖を起こしにくい薬です。ただ、効果も弱いので効かなければ、この薬に固執しない方が良いでしょう。
チアゾリン系
インスリン分泌があっても血糖が下がらないメタボの方に有効です。ビグアナイド系が効かなくても有効なこともあります。
欠点は体重が増えやすいことです。
ビグアナイド系
体重が増えにくい、インスリン抵抗性を改善させる値段の安い薬です。食欲が無くなる欠点があります。
α-グルコシダーゼ阻害薬
食直後の血糖は程度下がりますが、お腹がゴロゴロして続かないケースがあります。

編集後記
今年は６月に入って間もなく梅雨入りし、曇天が続いています。こんな時は、気持ちも体も低気圧に襲われ、低空飛行になりがちです。沈んだ気持ちで押しつぶされそうな方、鼻づまりや咳で眠れなかったり喘息で悩む方、頭痛が取れない方など、低気圧特有の影響を受けている方が多く来院されます。
梅雨があけると、日本列島は太平洋からの高気圧に覆われるのでこれらの問題も一気に解決ですが、それまでしばらくの日時を要します。当面は辛抱しなければなりませんが、時々顔を出す太陽に心身を癒される時もあります。天気の波によって刻々と変化する自分の調子を冷静に感じて知っておくことは、今後の健康管理上、とても大切なことです。具合が悪いと嘆いているばかりでなく、ピンチをチャンスと思って、生かしてください。
今年も富士山の５合目まで登る自転車のヒルクライムに参加してきました。翌朝のニュースにも取り上げられており、8000人以上参加したイベントは自転車ブームが一時的でないことを物語っています。マラソンしかり自転車しかりで、フィットネスへの関心が高まっていることはとてもよいことです。今年は準備万端で、体重を4kgほど落として望んだので、４０歳台末のタイムが出ました。いくつになっても、やれば結果がついてきます。梅雨が明けたら皆さんも何か始めてください。

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今年は、お盆ではなく７月に夏休みをいただきます。
お盆を含め、８月は通常どおりの診療です。

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発行日平成２８年６月２５日

すこやか生活目次：

編集 山口 泰Y amaguchi
Cl i ni c

ページ

体の中のブドウ糖と糖尿病
DPP-4阻害剤

１
２

SGLT-2阻害剤

３

新しい糖尿病の注射薬

３

以前からの糖尿病薬は有効か？

３

編集後記

４

く 楽
だ し
さ いい 夏！ をお過ごし

１．体の中のブドウ糖と糖尿病
ブドウ糖は、体で使うエネルギー源として最小単位の炭水化物です。ブドウ糖単独として口に入る場合もありますが、デンプンというブドウ糖などの糖が数十個程度つながってできた物質や、数個程度結合した、しょ糖、オリゴ糖などとして食べていることがほとんどです。デンプンとしての主な食物は、米や小麦粉でできているパンやうどん、そしてソバなどです。
デンプンは最初、口の中の唾液腺アミラーゼという酵素で、数個～10数個単位まで分解されます。「よく噛んで食べなさい。」と言いますが、噛むことで唾液腺からアミラーゼが絞り出され、舌でこねることで食物と酵素が混ざり合い、この分解反応がよく進みます。胃の中に入ると蠕動運動、分節運動によって引き続き混ぜられ、消化が進み、十二指腸に入る頃には数個程度の糖の鎖まで分解されています。そこ
で、膵臓のアミラーゼ、マルターゼ、そして小腸粘膜に存在するα-グルコシダーゼ(後述)によってブドウ糖などの単糖類に分解され、小腸粘膜から吸収されます。
このブドウ糖は、小腸の毛細血管から静脈、そして門脈を通って肝臓へ運ばれます。肝臓を通過したブドウ糖は、心臓から血液に乗って全身に運ばれ、様々な生体 活動 のエ ネル ギー源と して 使わ れます。肝細胞に取り込まれた糖は、肝臓の化学反応の動力として用いられる他、タンパク質や脂肪を作る材料として用いられます。それでも余ったブドウ糖は、グリコーゲンという動物特有のデンプン質や脂肪酸やグリセリンなど中性脂肪の材料となります。エネルギーの貯蔵に適した これ らの 物質 は肝細胞 に蓄 えら れます。肝臓は糖の需要状況に応じ、再度、これらをブドウ糖に変換して、血液中に供給しています。
毛細血管を介して、全身の細胞へ到達したブドウ糖は、一部の細胞を除いて膵臓から分泌されるインスリンというホルモンによって細胞内に取り込まれます。
糖尿病でもインスリンが十分あるのにうまく働かず、血液中からブドウ糖を細胞内に取り込めず、血中にだぶついて、血糖値が上がる人もいます。
さて、血液は老廃物などが水と一緒に腎臓で濾されます。ブドウ糖も腎臓の糸球体で濾過され、尿細管へと入ります。

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すこやか生活第１８巻第１号

３．SGLT-2阻害剤

２．DPP-4阻害薬
数年前から使えるようになった内服薬で、前述のインクレチン(GLP-1やGIPなど）を分解する、DPP-4という酵素の働きを抑え、血液中のインクレチン濃度を高めて、インスリンの分泌を促します。
インクレチンは、血糖が上がったときのみ小腸から分泌されるので、低血糖気味の場合は血液中に存在せず、仮にDPP-4阻害剤を服用してもその働く相手がいないため、他のインスリン分泌薬の比べて低血糖のリスクは、あまりありません。
このため、安全な薬として最近よく使われ て い ます。ま た、SU剤（グリ メ ピリ

皮細胞から分泌される、GLP-1やGIPと呼ばれるインクレチンというホルモンが分泌されます。インクレチンは血液に乗って、膵β細胞へ達し、この細胞のGLP-1受容体などのレセプターに結合しインスリンの分泌が行われます。
インスリンは、筋肉その他の細胞にある受容体に結合し、ブドウ糖の細胞内への取り込みを促します。なお、小腸上皮、赤血球などは、常に糖にさらされているためインスリンの受容体がありません。脳の細胞にもありません。以上がブドウ糖に関連する、簡単な体の仕組みです。
糖の流れ

心
血管

デン
プンオリゴ糖二糖類

腎糸球
体ろ過インスリン分泌

ブドウ糖

全身へ

肝

SGLT-2は、腎尿細管の近位部にあり尿からブドウ糖を再吸収するための尿細管細胞の糖の通り道です。ここをブロックすれば、糸球体で濾過されたブドウ糖はう ま く 再 吸 収 さ れ ず、尿 へ 出 て い き ます。つまり、食べたブドウ糖が、小腸から尿へ、他の体の部分を素通りして出て行く感じです。これならば、血糖は上がりにくくなります。その上、不必要な栄養分を体外へ出すため、体重が減るのが特徴です。
現在、スーグラ、ルセフィ、フォシーガ、ア プ ル ウ ェ イ、デ ベ ル ザ、カ ナ グ
ル、ジャディアンスの７種が日本で発売されており、どれもほとんど差はありません。
尿にブドウ糖を出す時、同時に水分も出てきます。このため、体が脱水方向へ進みます。脱水は、血液の粘調度が上がり（血液がネバネバする）、脳梗塞や心筋梗塞のリスクが高まります。特に高齢者では、脱水に陥りやすいので注意が必要です。なお、SGLT-2は腎臓に負担をかけそうなので、糖尿性腎症を悪化させると思われがちですが、実際は腎症を抑制する方向に働くようです。
前述の理由で、SGLT-2阻害薬は、比較的若く、動脈硬化が進んでいないような人に適しています。また食べ過ぎで太っている方も体重を減らすので、良い適応です。なお、飲んだ方が皆やせるわけでは な い の で、錯 覚 し な い こ と が 大 切 です。血糖やHbA1cが下がり体重が減るた
め、も う 少 し 食 べ て も 大 丈 夫 と 思 っ たら、これも大間違いです
結局たくさん食べてしまえば元の黙阿弥です。体重が減ったのは薬のせいだと冷静にとらえ、食事や運動療法も怠らない方が、この薬で血糖値が下がります。
基本的な日常生活の注意を怠る方は、結局元通りになってしまいます。

４．以前からの糖尿病薬は有効か？
消化尿細管
再吸
収

尿糖

血球成分と大きなタンパク質を除いた血液の液体成分は原尿と呼ばれています。
これがそのまま尿に出ると干からびてしまうので、99%の水と塩分が尿細管で再吸収されます。ブドウ糖も同じく大切な栄養分なので、正常人では100％が再吸収され、血液中に戻ります。これは、尿細 管 起 始 部 に あ る、SGLT-2(SodiumGlucose Tlansporter-2)という、ブドウ糖をSodium(ナトリウムのこと)と一緒に取り込む移送体が、再吸収を執り行っているからです。ところが、血糖値が160～170mg/dl以上の状態で、糸球体から尿細管 へ 大 量 の ブ ド ウ 糖 が 出 て し ま う と、SGLT-2のキャパシティ（能力）を超えてしまい、再吸収しきれず、尿へブドウ糖が出てきてしまいます。これが、糖尿病患者さんの尿糖です。
さて、インスリンの分泌はどうなっているのでしょうか？インスリンは膵臓のβ細胞で作られ、血液中に分泌されます。
この仕組みは２つ。①膵β細胞にブドウ糖が入りATPが増えると、ATP感受性カリウム(K)チャンネルが閉じ、細胞の電気変化が起こってインスリン分泌に進む。このチャンネルはSUR(スルフォニルウレア受容体)の複合体を形成しています。
②食事をして血糖値が上がると、小腸上ブドウ糖
吸収SU剤や、グリニド系の血糖降下剤、ビグアナイド系やチアゾリン系などのインスリン抵抗性改善剤、α-グルコシダーゼ阻害薬が以前より使われてきた薬です。これらは今まで使われてきて多くの糖尿病患者さんの血糖コントロールを支えてきました。これによって、動脈硬化による狭心症や心筋梗塞、脳卒中、また、糖尿新しい糖尿病の注射薬
ド、グ リ ベ ン ク ラ ミ ド）や、グ リ ニ ド 系（ナテクリニドなど）とインスリン分泌の仕組みが違うため、これらが効かなくなった場合にも有効な薬です。現在各社から８種類ほど出ておりどの薬もきわめて有効です。違いは薬の有効時間と、薬物排泄の場が、肝臓、腎臓、その半々であることなどで、患 者 さ ん の ラ イ フ ス タ イ ル や、肝 機能、腎機能に併せて使われています。ちな
みに、肝排泄は、エクア、オングリザで、半々なのがテネリア、そして、他は腎臓排泄です。ただ、新薬なので値段が高いという欠点があります。

糖尿病の注射薬と言えば、インスリンと決まっていました。インスリンは元々、豚や牛の膵臓から抽出して作られていました。この方法だと、お金がかかるし、他の動物のタンパク質なので、抗体ができて効かなくなったり、アレルギー反応が出るなどの問題がありました。近年は遺伝子組み換え型のインスリンが作られるようになり、大腸菌や酵母にヒトインスリンの遺伝子を組み込んで、どんどん安価で安全なものが作られるようになりました。その他、以下のものが使われるようになっています。
インスリンアナログ
インスリンと同じ効果を持ちながら、構造が異なるため、体内での薬の持続時間や血管から細胞への分布、吸収が異なる薬剤です。持続時間を長くして、副作用が少なく、１日１回の注射で済む、ランタスや、トレシーバ、レベミルなどが代表です。注射するとすぐ効果のでる超速効型のノボラピッド、ヒューマログ、アピドラなども、食直前に注射する製剤として使われています。
GLP-1受容体作動薬
インクレチンという、小腸で作られるホルモンで、血糖値が上膵臓のインスリン分泌を促す物質です。この物質は、急な低血糖は起こしにくいものの、インスリンそのものではないため、本当にインスリンが必要なI型糖尿病や、高血糖の著明な方には適しません。現在、１日２回の、バイエッタ、１回のリキスミア、ビクトーザ、週一回のビデュリオ
ン、トルリシティなどが市販されています。それぞれの特徴にあわせて徐々に使用者が増えつつありま
すが、まだそれほど普及していません。

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