様式 H-1
公益社団法人民間総合調停センター
Mediation Center OsakaMediation Application Form H-1

御中

和解あっせん手続申立書
Application for Mediation

申立年月日：

年

月日 Date:______________, mm/dd/yy

１．当事者について Information of the Parties（１）申立人 Applicant
氏
名
Name
住
所
Mailing Address
生年月日
Date of Birth
電話番号
Telephone Number
E - M a i l
A d d r e s s（２）申立人の弁護士 Attorney for Applicant
氏
名
Name
住
所
Mailing Address
電話番号
Telephone Number
E - M a i l
A d d r e s s（３）相手方 Respondent
氏
名
Name
住所
Mailing Address
生年月日
Date of Birth
電話番号
Telephone Number
E - M a i l
A d d r e s s＠（４）相手方の弁護士 Attorney for Respondent
氏
名Name
住
所
Mailing Address
電話番号
Telephone Number
E - M a i l
A d d r e s s※本申立書は、個人情報の頁（1．
（1）～（7））を除いて相手方に送付します。This Application forMediation except section 1 (1) ～(7) on the contact information of the applicant will be sent to therespondent.

様式 H-1

Mediation Application Form H-1（５）対象の子 This mediation request pertains to the following child(ren)氏
名
Name生
年月日
Date of Birth氏
名
Name生
年月日
Date of Birth氏
名
Name生
年月日
Date of Birth子の居所が相手方の住所と異なる場合に記載してください。

住所 Children’s Address if the child(ren) do not live with the Respondent
Mailing Address
相手方以外に子と同居している者がいる場合に記載してください。
List persons who live with the child(ren) except for Respondent

同居者
Person living with 名前 Namethe child (ren)子との関係 Relationship with the Child(ren)（６）相手方への連絡先等の伝達の可否 Disclosure of the Contact Information
申立人、代理人、対象の子の連絡先等を、相手方に開示することに承諾いただけますか。
May your contact information above be disclosed to the respondent?
□ 承諾します。 Yes, it may be disclosed.
□ 下記情報については承諾いたしません。
No, the followings should not be disclosed.
① 申立人について Information on Applicant□ Address □ TEL □ Email Address② 申立人の弁護士について Information on the Attorney for Applicant□ Address □ TEL □ Email Address③ 対象の子について Information on the Child(ren)□ Address □ TEL □ Email Address（７）期日の参加方法□How would you like to participate in a mediation session?

センターに出頭する
by visiting the Center□

スカイプで参加する
via Skype video call□

電話で参加する
by phone

スカイプで参加する場合： スカイプ名「」
Please provide your Skype Name if you’d like to participate in the mediation session via Skype.
Skype Name []※本申立書は、個人情報の頁（1．
（1）～（7））を除いて相手方に送付します。This Application forMediation except section 1 (1) ～(7) on the contact information of the applicant will be sent to therespondent.

様式 H-1

Mediation Application Form H-1

２．申立ての趣旨 Applicant requests for mediation over following issues

３．申立てに至るまでの状況、現状等 Background Facts and Current Status（１） 申立人と相手方の結婚年月日
年月日
Date of Marriage(mm/dd/yy)（２） 申立人と相手方の別居年月日
年月日
Date of Separation between Applicant and Respondent（３） 申立人と相手方の離婚年月日
年月日
Date of Divorce between Applicant and Respondent（４） 申立人と子との別居時期
年月日 ～Date of Separation between Applicant and the Child(ren)（５） 申立人と子とが別居に至った理由 Why did you separate from the child(ren)?

(mm/dd/yy)_(mm/dd/yy)_(mm/dd/yy)～（６） 相手方当事者との連絡状況 Communication with the Respondent□ まったく連絡が取れない□ 連絡は取れている
Nothing
Keeping in touch（７） 子の監護 custody、面会 visitation に関する裁判所の判断、合意の有無
Is there a previous court order or an agreement regarding child custody and/or visitation?
□ ある Yes その内容 Please specify the content□ ない N/A（８） ハーグ条約に基づく子の返還についての裁判等の有無
Is there pending litigation based on the Convention on the Civil Aspects of International ChildAbduction?
□ ある Yes
申 立 日（年月日）Date of Filing(DD/MM/YY)
係属裁判所（）Pending court□ ない N/A※本申立書は、個人情報の頁（1．
（1）～（7））を除いて相手方に送付します。This Application forMediation except section 1 (1) ～(7) on the contact information of the applicant will be sent to therespondent.

様式 H-1（９）Mediation Application Form H-1

その他特記事項 Please provide with additional information that you consider is helpful formediators to understand this case.

４．和解あっせん人として選任を希望する者の氏名等（希望する場合のみ 2 名以内（男女 1 名ずつ）でご記入ください。）
Nomination of mediators. You may nominate one or two mediators from Center’s list. Please include
one male mediator and one female mediator if you’d nominate two mediators.
・氏名 Name（）
資格・所属団体等 Qualifications and membership of professional institutions, etc.
（弁護士 Lawyer ・大阪弁護士会 Osaka Bar Association）
・氏名 Name（）
資格・所属団体等 Qualifications and membership of professional institutions, etc.
（）

申立人署名欄
Applicant's signature※本申立書は、個人情報の頁（1．
（1）～（7））を除いて相手方に送付します。This Application forMediation except section 1 (1) ～(7) on the contact information of the applicant will be sent to therespondent.