こどもみらい住宅支援事業

2022.02.24

リフォーム用分離発注「申請書」および「工事証明書」の作成について

本事業では、複数の施工業者にそれぞれリフォーム工事を発注（分離発注）し、これらの工事をまとめて交付申請（予約を含む）を行う場合、従来の提出書類に加えて追加の書類の提出が必要になります。
≪分離発注により提出が必要な追加書類≫
このファイルではありません。

※ このファイルを使用してください ※※本事業のホームページからダウンロードしてください。

予約時

交付申請時

■ 分離発注申請書（工事発注者が作成）■ 分離発注工事計画書（工事発注者が作成）■ 分離発注工事証明書（各施工業者が作成）※ 同一の施工業者に複数のリフォーム工事を発注（契約）することは、分離発注に該当しません。これらの追加書類は必要になりません。
※ 複数の施工業者に工事を発注して注文住宅を建築する場合、追加の書類は必要ありません。

【1】分離発注による交付申請（予約を含む）の前提【施工業者A】【工事発注者】

分離発注による交付申請（予約を含む）は、いずれかの施工業者から、代表事業者として他の施工業者の工事を取りまとめることに協力を得られることが前提となり代表事業者になる

工事請負契約

ことを了承

実施規約

こどもみらい住宅事業者に登録ます。（当該協力は義務ではありません）

工事請負契約【施工業者B】

代表事業者の工事発注者は、代表事業者以外の施工業者が行う工事の完了と提出書類の準備

事業者登録以降に（不備の訂正を含む）について、代表事業者に対して責任を負わなければなりません。

工事着手【2】交付申請時に準備する書類【施工業者A】【工事発注者】

代表事業者②

交付申請に向けてそれぞれが準備する書類は以下の通りです。
なお、交付申請の予約を行っている場合、予約時に既に提出した書類の再提出は不要です。

②①①

自社が行った工事について①に加えて■ 分離発注工事証明書■ 本人確認書類③①②に加えて③

自社が行った工事について■ 性能証明書、納品書等の証明書類

事務局【施工業者B】⇒⇒■ 分離発注申請書■ 共同事業実施規約■ 工事請負契約書■ 工事写真（工事前後又は工事中）■ 工事請負契約書（全事業者分）等■ 性能証明書、納品書等の証明書類を揃えて工事発注者に提出を揃えて代表事業者に提出■ 工事写真（工事前後又は工事中）（2社以上の場合、各を揃えて事務局に提出社から）【3】分離発注申請書と工事証明書の作成
このファイルには、分離発注用「分離発注申請書」（Sheet 2）および「工事証明書」（Sheet 3～7）が収められています。
分離発注による交付申請を行う工事発注者および施工業者（代表事業者を除く）は、以下の通り作成してください。
ファイル

書類名

該当工事

Sheet 2

分離発注申請書

代表事業者以外に発注を行ったすべての工事

Sheet 3

工事証明書①（開口部用）

窓・ドアの断熱改修

Sheet 4

工事証明書②（断熱材用）

外壁、屋根・天井又は床（基礎）の断熱改修

Sheet 5

工事証明書③（住宅設備用）

エコ住宅設備の設置、家事負担軽減に資する住宅設備の設置

Sheet 6

工事証明書④（エアコン用）

空気清浄機能・換気機能付きエアコンの設置

Sheet 7

工事証明書⑤（その他用）

作成者

証明内容

工事発注者

工事の一覧
工事対象住宅の所在地、契約日、工事着手、工事完了日、該当工事を行った施工業者

工事箇所数、使用した製品型番

等

バリアフリー改修、キッチンセットの交換を伴う対面化改修、耐震改修、リフォーム瑕疵保険等への加入※押印は省略できません≪工事証明書の作成上の注意点≫※ 実施した工事が、複数の工事証明書の該当工事にまたがる場合、該当する全ての工事証明書を作成してください。
（例：窓の断熱改修と屋根の断熱改修を１本の契約で受注した場合、工事証明書①と②をそれぞれ作成してください。）※ 同じ工事証明書の該当工事に含まれる工事を、同じ施工業者に複数に分けて発注（契約）した場合、契約単位で工事証明書を作成してください。（例：節水型トイレと高効率給湯機の設置をそれぞれ契約した場合、契約ごとに工事証明書③を作成してください。)

こどもみらい住宅支援事業補助金

リフォーム（一括）2022.02.24

分離発注申請書＜他社の工事を取りまとめて申請する代表事業者>

ＫＭリフォーム（株）

交付申請用
作成日：

2022年

〇月×日

御中

こどもみらい住宅支援事業の交付申請にあたり、以下の工事について取りまとめをお願いいたします。
交付申請の依頼にあたり、必要書類は責任を持って準備（不備があった場合の確認・訂正を含む）を行います。
当該準備の瑕疵・怠慢により、補助金の交付が受けられないことについて、いかなる異議・申し立てを行いません。
また、申請した書類等に虚偽が含まれていた場合、交付済みの補助金の返還について、その全責任を負います。
<工事発注者（施主）の情報>

工事発注者名住所

注文

太郎

東京都 港区 △△町 1-1-1<代表事業者以外に発注を行った工事>
リフォーム工事

開口部

工事発注者から代表事業者に受け渡しが必要となる書類（必要書類）
製品の性能等を証明する書類

工事写真☑ 内窓設置☑ 外窓交換工事証明書

メーカーが発行する性能証明書

工事前①□ ガラス交換

（箇所毎）

工事後

開口部用

契約書

☑ ドア交換（ボード・マット系、畳の場合）
断熱材☑ 外壁、屋根・天井、床（基礎）工事施工者に納品した事業者が発行する納品証明書（吹込み・吹付けの場合）

工事中

②
断熱材用

工事施工者の下請け業者が作成する施工証明書□ 太陽熱利用システム☑ 高断熱浴槽□ 宅配ボックス

メーカーが発行する性能証明書
（設備毎）

全

□ 高効率給湯機
住宅設備□ ビルトイン食器洗機

工事前

③て

□ 掃除しやすいレンジフード

工事後

住宅設備用の□ ビルトイン自動調理対応コンロ☑ 浴室乾燥機
☑ 節水型トイレ

施工事業者に納品した事業者が発行する

工

納品書

事
請

□ 節湯水栓エアコン☑

空気清浄・換気機能付き
エアコン

負施工事業者に納品した事業者が発行する

工事前

④

納品書

工事後

エアコン用

☑ 手すりの設置
バリアフリー
改修□ 段差解消☑ 廊下幅等の拡張□ ホームエレベーターの新設□ 衝撃緩和畳の設置
□

その他

―

キッチンセットの交換を伴う
対面化改修☑ 耐震改修□ リフォーム瑕疵保険等への加入

メーカーが発行する性能証明書

約書

工事前
工事後

メーカーが発行する性能証明書（4.5畳以上）
キッチンセットの設備および工事前⑤

リビング等のレイアウトが確認できる平面図と立面図

工事後その他用

・本事業用・耐震改修証明書（様式11）

工事中

リフォーム瑕疵保険の保険証券または付保証明書

契―≪注意事項≫
・工事内容等について、虚偽の申告または不正に加担した場合、国の補助事業への申請が制限される場合があります。
・交付申請の予約時については、工事請負契約書と工事前写真を提出が必要です。
本「分離発注申請書」および「分離発注工事証明書」の提出は不要です。

こどもみらい住宅支援事業補助金

2022.02.24

分離発注工事証明書①（開口部用）

リフォーム（一括）＜工事発注者（施主）＞

注文

交付申請用

作成日：

太郎

2022

年〇月×日

様

以下の通り、工事を行ったことを証明いたします。

（株）ＫＭ工務店

施工業者名

印

改修

代表者氏名

康史

所在地

東京都文京区〇〇町0-4-6

電話番号03-1234-XXXX□ 国土交通大臣
知事
☑ 東京都

建設業許可

般―

1

第12XXX号<実施した工事の情報>〒200-××××

対象住宅の所在地
工事請負契約の締結日*1

令和 4 年〇月*1 原契約の締結日を記入（変更契約は不可）

×日*2

東京都 渋谷区 ○○町 9-9-9

令和 4 年

工事着手日

×月△日

工事完了日

令和 4 年△月□日*2 申請を取りまとめる事業者の事業者登録申請日より前の工事着手は対象外<実施した工事の内容>
開口部（窓・ドア）の改修
製品タイプ

断熱改修・防犯性の向上・生活騒音への配慮
サイズ

数量

大内窓設置

中

単位

製品タイプ

窓

10窓

小窓

大窓

ガラス交換

サイズ

数量

単位

大枚

中枚

小枚

大10枚

ドア交換
外窓交換

中30窓

小20窓

小≪注意事項≫・工事内容等について、虚偽の申告または不正に加担した場合、国の補助事業への申請が制限される場合があります。
・事業者ごとに作成してください。また、同じ事業者と複数契約を締結している場合、契約毎に作成してください。
・記入欄が足りない場合等は、追加してください。
・交付申請の予約時については、本「分離発注申請書」および「分離発注工事証明書」の提出は不要です。

枚こどもみらい住宅支援事業補助金

2022.02.24

分離発注工事証明書②（断熱材用）

リフォーム（一括）＜工事発注者（施主）＞

交付申請用
2022

作成日：

注文

太郎

年〇月×日

様

以下の通り、工事を行ったことを証明いたします。

（株）ＫＭハウジング

施工業者名

印

断熱代表者氏名

浩二

所在地

東京都大田区〇〇町0-4-6

電話番号03-1234-XXXX

建設業許可□ 国土交通大臣
知事
☑ 東京都

般―

1

第12XXX号<実施した工事の情報>〒200-××××

対象住宅の所在地
工事請負契約の締結日*1

令和 4 年〇月

工事着手日*2×日*1 原契約の締結日を記入（変更契約は不可）

東京都 渋谷区 ○○町 9-9-9

令和 4 年

×月△日

工事完了日令和 4 年△月□日*2 申請を取りまとめる事業者の事業者登録申請日より前の工事着手は対象外<実施した工事の内容>
外壁、屋根・天井、床の断熱改修
施工部位

☑

□

改修方法数量※単位10戸☑ 全体断熱外壁施工部位□□ 部分断熱戸□ 全体断熱戸□ 部分断熱戸

数量※改修方法単位□ 全体断熱戸□ 部分断熱戸

床
□

基礎

屋根・天井

※ 各部位の断熱改修は、総戸数を超えて申請できません。

使用した断熱材および部位ごとの使用量（立方メートル）
製品名

製品型番

断熱材区分

〇〇××KM-123-ABC

C

外壁60.0

屋根・天井

床（基礎）

㎥

㎥

㎥

㎥

㎥

㎥

㎥

㎥

㎥

㎥

㎥

㎥

㎥㎥㎥

≪注意事項≫
・工事内容等について、虚偽の申告または不正に加担した場合、国の補助事業への申請が制限される場合があります。
・事業者ごとに作成してください。また、同じ事業者と複数契約を締結している場合、契約毎に作成してください。
・記入欄が足りない場合等は、追加してください。
・交付申請の予約時については、本「分離発注申請書」および「分離発注工事証明書」の提出は不要です。

こどもみらい住宅支援事業補助金

2022.04.01

分離発注工事証明書③（住宅設備用）

リフォーム（一括）＜工事発注者（施主）＞

交付申請用
2022

作成日：

注文

太郎

年〇月×日

様

以下の通り、工事を行ったことを証明いたします。

ＫＭ電器（株）

施工業者名

印

設備

代表者氏名

広司

東京都新宿区〇〇町0-4-6

所在地03-1234-XXXX

電話番号□ 国土交通大臣
☑ 東京都

建設業許可

般

知事

―

1

第12XXX号<実施した工事の情報>〒200-××××

対象住宅の所在地
工事請負契約の令和 4 年

締結日*1〇月*1 原契約の締結日を記入（変更契約は不可）

工事着手日*2×日

東京都 渋谷区 ○○町 9-9-9令和 4 年

×月△日

工事完了日

令和 4 年△月□日*2 申請を取りまとめる事業者の事業者登録申請日より前の工事着手は対象外<実施した工事の内容>
住宅設備の設置①～メーカーが発行する性能証明書の提出が必要な設備～
数量※1

設置した設備単位□ 太陽熱利用システム

設置した設備台数量※2□ 住戸専用単位台□ 宅配ボックス☑ 高断熱浴槽10台□ 共用（住戸専用以外）

ボックス※1 各設備の設置数は、総戸数を超えて申請できません。
※2 宅配ボックスは設置状況により申請方法、設置上限数が異なります。詳しくは事務局ホームページをご確認ください。

住宅設備の設置②～施工業者に設備を納品した事業者が発行する納品書の提出が必要な設備～
設置した設備☑

事務局に登録された製品型番

数量※3

単位

KM-123ABC-XX

10台

高効率給湯機□ ビルトイン食器洗機台□ 掃除しやすいレンジフード台□ ビルトイン自動調理対応コンロ台☑ 浴室乾燥機KM-ABCXXX-W

10台
台□ 節水型トイレ
台☑ A_ローシルエット□ B_キャビネット
□ C_ハイシルエット□ D_密結便座＊A、B、Cは本体、Dは便器部の型番を申告
本体部

1A-1234〇×-W

（便器部）

10台

＊ A、B、Cは不要、Dは便座の型番を申告
便座☑

節水型トイレ
□ A_ローシルエット□ B_キャビネット
□ C_ハイシルエット□ D_密結便座＊A、B、Cは本体、Dは便器部の型番を申告
本体部(掃除しやすい機能を有する）

2台

（便器部）
＊ A、B、Cは不要、Dは便座の型番を申告
便座台□ 節湯水栓台※3 各設備の設置数は、総戸数を超えて申請できません。（節水型トイレ、掃除しやいトイレ、節湯水栓を除く）≪注意事項≫
・工事内容等について、虚偽の申告または不正に加担した場合、国の補助事業への申請が制限される場合があります。
・事業者ごとに作成してください。また、同じ事業者と複数契約を締結している場合、契約毎に作成してください。
・記入欄が足りない場合等は、追加してください。
※PDFファイルや出力の場合：複数枚作成しても構いません。「1/2、2/2」などページ番号が分かるようにしてください。
※Excelファイルの場合：追加/削除等の編集を行うことは可能です。
PDFファイルにして提出する際は、必要な情報が見切れないようにご注意ください。
・交付申請の予約時については、本「分離発注申請書」および「分離発注工事証明書」の提出は不要です。

こどもみらい住宅支援事業補助金

2022.04.01

分離発注工事証明書④（エアコン用）

リフォーム（一括）＜工事発注者（施主）＞

注文

交付申請用

作成日：太郎

2022

年〇月

×日

様

以下の通り、工事を行ったことを証明いたします。

ＫＭ電器（株）

施工業者名

印

設備

代表者氏名

広司

所在地

東京都新宿区〇〇町0-4-6

電話番号03-1234-XXXX

建設業許可□ 国土交通大臣
知事☑ 東京都般―1第12XXX号<実施した工事の情報>〒200-××××

対象住宅の所在地
工事請負契約の締結日*1

令和 4 年〇月×日*1 原契約の締結日を記入（変更契約は不可）

*2

工事着手日

東京都 渋谷区 ○○町 9-9-9

令和 4 年

×月△日

工事完了日

令和 4 年△月□日*2 申請を取りまとめる事業者の事業者登録申請日より前の工事着手は対象外<実施した工事の内容>
空気清浄機能・換気機能付きエアコンの設置
冷房能力☑

事務局に登録された製品型番

数量単位

KM-24CBA-K

5台

3.6kW以上

台
台

KM-12ABC-W☑

5

2.2kW超～3.6kW未満台台
台台□2.2kW以下

台
台≪注意事項≫
・工事内容等について、虚偽の申告または不正に加担した場合、国の補助事業への申請が制限される場合があります。
・事業者ごとに作成してください。また、同じ事業者と複数契約を締結している場合、契約毎に作成してください。
・記入欄が足りない場合等は、追加してください。
※PDFファイルや出力の場合：複数枚作成しても構いません。「1/2、2/2」などページ番号が分かるようにしてください。
※Excelファイルの場合：追加/削除等の編集を行うことは可能です。
PDFファイルにして提出する際は、必要な情報が見切れないようにご注意ください。
・交付申請の予約時については、本「分離発注申請書」および「分離発注工事証明書」の提出は不要です。

こどもみらい住宅支援事業補助金

2022.02.24

分離発注工事証明書⑤（その他用）

リフォーム（一括）＜工事発注者（施主）＞

注文

交付申請用

作成日：太郎

2022

年〇月×日

様

以下の通り、工事を行ったことを証明いたします。

（株）ＫＭ工務店

施工業者名

印

改修

代表者氏名

康史

所在地

東京都文京区〇〇町0-4-6

電話番号03-1234-XXXX

建設業許可□ 国土交通大臣
知事☑ 東京都般―1第12XXX号<実施した工事の情報>〒200-××××

対象住宅の所在地
工事請負契約の締結日*1

令和 4 年〇月×日*1 原契約の締結日を記入（変更契約は不可）

*2

工事着手日

東京都 渋谷区 ○○町 9-9-9

令和 4 年

×月△日

工事完了日

令和 4 年△月□日

数量※1単位10箇所

数量※2単位*2 申請を取りまとめる事業者の事業者登録申請日より前の工事着手は対象外<実施した工事の内容>
バリアフリー改修
設置した設備数量※1単位10箇所□ 段差解消箇所箇所□ 衝撃緩和畳の設置箇所☑ 手すりの設置□

ホームエレベーターの新設

工事箇所

数量※1単位工事箇所☑ 廊下幅等の拡張※1 各設備の設置数は、総戸数を超えて申請できません。

キッチンセットの交換を伴う対面化改修□ キッチンセットの交換を伴う対面化改修 「掃除しやすいレンジフード」「ビルトイン自動調理対応コンロ」と重複申請できません。

戸※2 総戸数を超えて申請できません。

その他
総戸数☑ 耐震改修

国費が充当された地方公共団体が交付する補助金等との併用はできません。
国土交通大臣が指定する住宅専門の保険会社(住宅瑕疵担保責任保険法人)が□ リフォーム瑕疵保険等への加入取り扱うリフォーム瑕疵保険および大規模修繕工事瑕疵保険が対象となります。

※3 総戸数を超えて申請できません。

≪注意事項≫
・工事内容等について、虚偽の申告または不正に加担した場合、国の補助事業への申請が制限される場合があります。
・事業者ごとに作成してください。また、同じ事業者と複数契約を締結している場合、契約毎に作成してください。
・各住宅設備の設置数は、総戸数を超えて申請できません。
・記入欄が足りない場合等は、追加してください。
・交付申請の予約時については、本「分離発注申請書」および「分離発注工事証明書」の提出は不要です。

10戸

数量※3単位契約