ケアの意味を見つめる事例研究山本則子
2021/07/08
この発表は、JSPS基盤研究(B) 「卓越したケアの伝播/継承を可能にする事例研究方法の開発」（研究代表者山本則子）の成果の一部である。
共同研究者：吉田滋子・齋藤凡・山花令子・柄澤清美・野口麻衣子・池田真理・
望月由紀・家高洋・榊原哲也・孫大輔・宮本有紀・石原孝二
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実践現場に直結し、役立つ形でまとめたい
量的研究では表現できないもどかしさ
複数の事例を統合すると消えてしまうニュアンスがある淡々とした事例の記述ではポイントがつかめない• 忙しい現場で15分で読める• ポイントをつかんで活用できる• 学問性を保証する「ケアの意味を見つめる事例研究」の開発へ
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訪問看護師が実践する家族への意思決定支援：
胃瘻造設の決定を支援した訪問看護の事例
安塚則子 他 （2015） 家族看護学研究

介護負担を軽減し心身に余裕を1.
a.

負担の大きい介護を代行する

情報過多による混乱を助ける

2.
a.
b.
c.

最低限の情報の補正
よく聞いて情報整理を手伝う
看護師の意見を言わない

意思決定の重責を緩和

3.
a.
b.
c.

いかなる意思決定でも支えることを伝える
時間がかかっても良いことを伝える
本人の意向が探れないか試みる

後悔しないよう利用者の状態の改善に努める

4.
a.

患者が笑顔で食べられるよう摂食の援助：「うちは胃ろうにして良かった」と思ってもらう• 「なぜうまくいったのか」「この実践から何を学び取ればいいのか」が伝わる言葉をつくる• 看護行為の意義を明示 ＞＞＞ 実践知（暗黙知）を取り扱い可能に＞＞＞読者を触発し、患者さんとの向き合い方が変わる

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始めの一歩：事例研究どこから始まる？
• ある事例を振り返りたいと思うときは、次に活かせるなんらかの学びを得ている可能性が高い• 何故だか印象深く覚えてる• 後悔の残る事例 より うれしい気持ちの残る事例 なぜ？
• 「明日の患者さんにより良いケアをしたい」「自分だけではなくて、ほかの人にも学びになってほしい」• 足し算の看護学 ｖｓ 引き算の看護学• 看護の知の蓄積• なにより、やってて楽しい！
• 看護の意味を意識化する。自分のやっていることの価値がわかる• 現場を元気にする事例研究、でありたい4

事例提供者になってみると• 褒められるって、いくつになってもうれしい• 想像以上にうれしいものだな（笑）
• 明日からも頑張ろうと思える5

なぜ印象に残ったかは、はじめはわからない（意識化されていない）
分析してみる
実践の意識化・言語化
学会発表（事例からの学びをまとめる）（文献を見てみる）
共有したら他の人にもきっと役立つ！と思える新規性（言葉づくりまたは詳細な記述）があるか• 論文を書こう•
•
••
•

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事例研究のステップとしかけ
文章化
メタファー化
意識化/言語化
しかけ「ワークシート」「語り合い」「問われ語り」

しかけ「前例を真似る」

しかけ「キャッチコピー」「大・小見出し」「表づくり」

実践知（＝「意味」「キモ」「コツ」）を言葉にする

看護の可視化・共有可能性の獲得
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意識化/言語化：ワークシート
事例の概要
事例を取り上げた理由

患者さんの経過を書くのは慣れているけれど。。。
看護師が何をしたか、看護師が何を観て、捉えて、考えて、何を意図して、何に気をつけながら、具体的にどうしたのか看護師を主語にして詳細に書こう！
おおまかな時期ごとに以下の点を書き出す• 利用者・家族の状況• 看護師が考えたこと• 実践内容（思いつくまま書き出す）• 利用者家族の反応・変化「事例研究ワークシート」のファイルは、東京大学 高齢者在宅長期ケア
看護学分野ホームページよりダウンロードできます。
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http://www.adng.m.u-tokyo.ac.jp/j_201512.html

ワークシートに書き出す• 思い出すままに書き出す。
• 看護記録を見て思い出しながらでも良い– 患者・家族の様子– 看護師の考えたこと– 看護師の行ったこと（詳細に）– 患者・家族の反応– 看護師の感じたこと• 時間の経過に沿って思い出すようにする• （しかし最初は）順序だっていなくても良い、なるべく詳細に• 殴り書きOK• 赤ペンで直さない（生き生きとした記述が失われる危険。）

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語り合い・問われ語り講義②• ワークシートを見ながら、事例についてグループで話す・説明する。
● 「どうしてこの事例を研究したいと思ったのか」● 「この事例では、どのような良いこと（望ましくないこと）が患者・家族に起こったのか」● 「そのようなことを起こした看護の実践は、どのようなものだったか」● その他の質問「どうしてそうしたの？」「その実践の意図は何？」「具体的には何をどうやった？」「どうしたらそんなにうまくいくの？」• 初めての人にもわかるように詳細に、熱心に話す。
• 看護師を主語にして話す。
• 関心を持って聞く。問いを立てる「自分の経験に言葉を与える；
語り合い・問われ語りのなかで、意識化・言語化を促進

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事例研究のステップとしかけ
文章化
メタファー化
意識化/言語化
しかけ「ワークシート」「語り合い」「問われ語り」

しかけ「前例を真似る」

しかけ「キャッチコピー」「大・小見出し」「表づくり」

実践知（＝「意味」「キモ」「コツ」）を言葉にする

看護の可視化・共有可能性の獲得
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キャッチコピーを作る（メタファー化）• 「語り合い」の中で、「それって、『●●●●●●』ってことだよねえ」「ここでの看護の『キモ』はこれでは？」と感じられることを言葉に。
• 看護行為の「意味」「キモ」「コツ」を端的に示すことば＝「キャッチコピー」• これまで使って来たような（教科書に載っているような）言葉を使わないように。現場から取り出される新しい言葉が見つかる• メタファー化のとりかかりとして、自由に、発想豊かに言葉をつけてみる• 頭と心を柔らかくして、看護（の素敵さ）をメタファー化できるようになるためのエクササイズとして、ちょっと飛躍して、キャッチコピーを意識して作ってみよう！

12良いメタファーを創る• キャッチコピー作りで、自由に発想する– 実践の本質的な性質をイメージでつかまえる– GTで言うなら、プロパティ・ディメンションをしっかりおさえる• 対話（３人以上が良いように見える）の中で、イメージを膨らませ、言葉に落とし込んで捕まえる。
• 機械的に作業だけしてもかならずしも生まれてくれない。
• いろいろな人の多様な意見が入るほうが発想が豊かに(polyphony)。
• 初期に思いついた言葉に引きずられず、イメージで考える• 性質・特徴を言葉にしてみる• 看護用語・使用禁忌用語を設ける• 「整理箱」作りをやめ、実践そのものに迫った名前をつける。
• 何度も何度も作り直して、どの程度他者に「響く」か試す。

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自由な発想は自由なグループから生まれる
グループワークのルール• お互い対等な関係でいましょう（「～さん」づけで呼びましょう！）• 相手の話をよく聴きましょう• 一人が長く話し過ぎないようにしましょう• 意見の違いを楽しみましょう

講義②ここまで
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キャッチコピーを洗練したり却下・追加したりして大見出し・小見出しに洗練させる
事例のエッセンス

キャッチコピー

タイトル

大見出し

キャッチコピー

大見出し

抽象度

実践の意味・キモ
キャッチコピー
キャッチコピー

実践のコツ
キャッチコピー

小見出し

小見出し

小見出しキャッチコピー

看護実践

看護実践

出てきたキャッチは抽象度がさまざまで重複も①キャッチコピーをつける（発見的推論・メタファー）

繰り返す

大見出し・小見出しの2段階に整理②看護実践⇔キャッチコピーのつながりを何度も確かめつつ、「タイトル」「大見出し」「小見出し」に修正・整理する（発見的+演繹的+帰納的推論）。

キャッチコピーから大見出し・小見出しへ洗練
この事例の「意味」「キモ」「コツ」を表現するための大見出し・小見出しに洗練させるための問い：• この事例の中心的なできごとはなにか– 質問①なぜこの事例を検討したいと思ったのか– 質問②どんな良いことが患者・家族に起こったのか– 質問③看護師または患者・家族にとっての転機はどこか• 中心的できごと：患者が家に帰って人生最期の時を過ごすことができた– 家に帰れたのはどうしてか？
– 家に帰すために看護師はどのようなことをしたか?
– 質問④そのようなことを起こした看護実践はどのようなものだったのか

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キャッチコピーから大見出し・小見出しへの洗練• 「そもそもこの実践は・・についての実践だよね。」「この実践のキモは・・・だよね」と言えそうなキャッチ＞＞＞「大見出し」に洗練させていく。
• 「これって実践する上でのコツだよね」「新人に教えるときはこのぐらい具体的に説明しないと分からないよね」＞＞＞「小見出し」に洗練させていく。

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表づくり

「表」のファイルは、東京大学 高齢者在宅長期ケア看護学分野
ホームページよりダウンロードできます。
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http://www.adng.m.u-tokyo.ac.jp/j_201512.html

全体を眺めて「タイトル」を考える
表づくり
キャッチコピーを抽象度によって大見出し・小見出しに・・・・・
廃棄したり追加したりワークシートにマーカーを引いた実践部分「意味」「キモ」に近いと思う大見出しは：「このキモを実現するコツは？」「新人に教えるのだったら、どんな言葉で表現したら伝わるか？」を更に考える「コツ」に近いと思う小見出しは：「これって結局何を実現しようとしている?」を更に考える
看護実践⇔小見出し⇔大見出しのラインを点検
大事だと思う大見出し・小見出しと、それに関連する番号つきマーカーを眺めて問う
この実践って結局「●●●●」ってこと？
この実践がうまくいった理由は、「△△△」をしたから？

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「大見出し」「小見出し」は廃棄・追加して良い• 最初のキャッチコピーは思いつくまま＞＞大見出し、小見出しで整理していくうちに、足りない小見出し・大見出しが出るかも。
• 不要なキャッチコピーは廃棄してよい• 足りない大見出し・小見出しは、ここで新しく作ろう。

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表づくりのための問い– 看護師は何を行ったか– どうしてそうしたのか– 実践の意図は何だったか– 患者・家族に起きたのはどんなことか– 「潮目」（転機）はどこか• 家に帰れたのはどうしてか– その転機を起こした看護師の働きかけは何か– 患者・家族の変化を引き起こした看護実践はどのようなものか• 家に帰すためにどのようなことをしたのか– 別の時期にもやっていたか– 小見出し同士にはどんなつながりがあるか
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修正後の表「表」のファイルは、東京大学 高齢者在宅長期ケア看護学分野
ホームページよりダウンロードできます。
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http://www.adng.m.u-tokyo.ac.jp/j_201512.html

どちらの大見出し・小見出しが面白い、なるほどと思いますか？
大見出し

A

小見出し
本人の痛みを管理する

在宅緩和を図る大見出し
在宅療養の安定を図る

妻の心理的負担を考慮する
迷っている家族の意思決定の負担を軽減する

思いの表出により意思決定を支援
2021/6/15

家族の迷いを受け止める負担を軽減する
思いの表出を支援する
思いを打ち明ける
支援をする

家族間の膠着状態を緩める

B

小見出し
家族の介護体制を尊重する
本人の苦痛症状を軽減する
療養場所のイメージを広げる
異なる意見をそれぞれ支持する

言葉の変化を家族の衝突を機 嗅ぎ取るに切り込む
アポイントなしの訪問で一気に調整する
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面白い、なるほどと思える違いは何か？
面白い

面白くない

• へー、そうすればいいんだ、と思える。自分では考えつかなかったアイディアが入っている(新規性）• 教科書で聞いたことのあるフレーズばかり(新規性）• 次の患者に使えそうと思える（有用性）• で、結局どうしたらいいの？と突っ込みたくなる（有用性）• 状況と実践の様子が、ピンとこない（共鳴性）• 聞いたら、（なんとなく）その場がイメージできる（共鳴性）

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キャッチコピーづくりって、必要？
••
•
•
•

実践をグループ分けして島づくりからだけではだめ？
発想が限られてしまう
分断化された内容だけ見ていると高度に統合化された看護実践の「意味」に到達できない
抽象度の高いキャッチだけだと、個々の看護実践がどのような意味を持つのかがつながらない

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ポスター例

さあ、始めよう！