事業者番号○ × ○ × ○ ×↑「交付決定通知書」に記載の番号を忘れずに記入して下さい。

提出書類チェックリスト【完了実績報告】
申請者
氏名又は法人名 大家

太郎

事務連絡先
法人名

株式会社 ○○

担当者氏名 八重洲一郎

連絡先03－○○○○－○○○○

緊急連絡先 090-○○○○－○○○○

申請者（事務連絡先）記入欄：適合の場合は「レ」印、該当しない場合は「／」印をご記入ください。
申請者等
記入欄

提出書類 ： 提出する書類はＡ４サイズにまとめて、１部提出してください。
① 完了実績報告書【完了（様式１）】レ② 改修工事等証明書【完了（様式２）】レ③ 改修工事箇所の写真【完了（証明写真様式）】

レ④ 改修工事に係る証明書類（【完了（施工証明書様式）】等）(窓の断熱改修をした場合は【完了（施工証明書様式-２）】の添付が必要となります。
また、外壁、屋根・天井又は床の断熱改修をした場合は【完了（施工証明書様式３）】の添付が必要となります。）⑤ 入居状況報告書【完了（様式３）】⑥ 入居状況を確認できる書類（住宅確保要配慮者の入居が決定している場合）賃貸借契約書の写し
入居者の住民票の写し
入居者（住宅確保要配慮者）の属性を確認した書類の写し
入居者の募集状況等が確認できる書類（住宅確保要配慮者の入居が決定⑦
していない場合）〈申請者以外の宅建業者が入居者募集を実施している物件〉
入居者募集状況確認書【完了（様式４）】
宅建業者の免許証の写し〈申請者自身が単独で入居者募集を実施している物件〉

／
レ
レ
レ
レ

レ
レ

入居者募集開始日から完了実績報告日等まで入居者がいないことを確認できる書類

完了実績報告日より前に入居者の募集を開始したことが証明できる書類（3ヶ月の起算点を入居者の募集を開始した日とする場合）
住宅確保要配慮者に対する入居者募集広告の写し（住宅確保要配慮者の⑧入居が決定していない場合）／／⑨ 補助対象工事費の支払を証する書類（送金伝票の写し等）

レ⑩ 支払い請求書【完了（様式５）】レ⑪ 事業実施住宅に係るアンケート【完了（様式６）】レ⑫ 耐震改修工事証明書【完了（様式７)】／⑬ 工事内容の確認や耐震改修工事証明書を作成した建築士の免許証の写し

レ

完了検査済証の写し（本事業の実施にあたり建築基準法に基づく建築確
認・完了検査が必要となる場合）／⑭※提出する関係書類にチェックがないと申請を受理することができませんので、ご注意ください。

支援室
記入欄

対象工事番号○ × ○ × ○ × ○ ○ × ×【完了（様式１）】↑「交付決定通知書」に記載の番号を忘れずに記入して下さい。

対象住宅１棟毎に１枚のシートを作成して下さい。

申請日：

平成

○ × 年 ○ ○ 月 ○ ○ 日

民間住宅活用型住宅セーフティネット整備推進事業実施支援室 郵便局、宅配便等に出す日を記入して下さい
殿

完了実績報告書
下記のとおり報告します。

・補助事業者の概要
氏名又は法人名

指定のない場合は、枠線内に左詰めで記入して下さい。

大家 太郎

姓と名の間は１文字空けて下さい

法人の代
表者名
役職

連絡先

0

3

緊急連絡先

0

9

0

-

○ ○ ○ ○-

○ ○ ○ ○-

○ ○ ○ ○-

○ ○ ○ ○

大家

↑ 法人の場合は代表者名・役職を記入して下さい。

補
助
事
業
者
印

↑ 緊急連絡先は、携帯電話等、日中連絡がとれる電話番号を必ず記入して下さい。（左詰め）↑ 法人の場合は法人印を押印して下さい。

〒
対象
住宅

1

住所

0

3

-

0

東京

名称・棟番号

0

都・道
府・県

2

7

こちらへは、住所のみを記入して下さい

中央区日本橋○-○-○○○○マンション

こちらへ、建物名称等を記入して下さい

・交付決定額（消費税抜き）【円単位で記入】
1 4 0 0 0 0 0 円

交付決定通知に記載された金額を記入して下さい↑ 交付決定額を記入して下さい。（右詰め）

・補助金申請額（消費税抜き）【円単位で記入】
1 4 0 0 0 0 0 円

完了様式２－４の「Ｅ 補助申請額」の金額を記入してください↑（右詰め）

事所 属

務

八重洲 一郎代行の有無 有法人名株式会社 ○○

部 署

○○部

代
行
申
請
者
印

氏 名

株式会
社○○

担当者

役 職

課長

連

電話番号

0

3

-

× × × ×-× × × ×

絡

FAX

0

3

-

× × × ×-× × × ×

緊急連絡先

0

9

0

-

× × × ×-× × × ×

住所

〒

1

0

0

0

先

連絡先

無

↑ 法人の場合は法人印を押印して下さい。

3

-

2

都道府県名より記入して下さい。 東京都中央区八重洲○－○－○
E-mailアドレス

・

8
○○ビル

○○○○＠○○○○

記入事項に間違いがある場合、入金に時間を要する場合がありますのでご注意下さい。

・補助金の振込先【改修工事の発注者である申請者の口座】
金融機関名
振込口座は申請者名義に限ります（カタカナ） ○○ギンコウ
申請者が法人の場合は、法人名義の口座をご記載下さい

支店名（カタカナ）

○○シテン

銀行番号

○ ○ ○ ○

本人口座名義（カタカナ）

オオヤ タロウ

口座番号○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

支店コード○ ○ ○ 預貯金種類 ☑ 普通

□ 貯蓄

□ 当座

登録された口座名を正しく記入して下さい↑ 右詰で記入して下さい。

（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【平成26年度】完了実績報告書

対象工事番号○ × ○ × ○ × ○ ○ × ×【完了（様式２－１）】↑「交付決定通知書」に記載の番号を忘れずに記入して下さい。

空家1戸毎に１枚のシートを作成して下さい。２戸以上の住宅について申請する場合はシートを追加して作成して下さい。

改修工事等証明書
本事業の対象となる改修工事を実施した「空家」について記入してください。

１．改修後の空家の概要
対象住宅の○○○マンション
名称・棟番号
部屋番号

指定のない場合は、枠線内に左詰めで記入して下さい。

床面積（㎡）

402

改修工事後の家賃(円)

92,500円（管理費および共益費を除く家賃）

改修工事後の設備の有無 ☑ 台所
※右欄の該当するもの全てに☑をお願いします32※小数点以下切り捨て☑ 水洗便所

間取り☑ 収納設備㎡
1DK☑ 洗面設備☑ 浴室

居間、食堂、台所その他の住宅部分について、入居者が共同して□利用する住宅の場合、右欄に☑をお願いします。
共同して利用する部分に☑をお願いします。

□ 居間 □ 食堂 □ 台所 □ 収納設備 □ 浴室 □ その他（

地域住宅計画において別の空家住宅の面積が定められており、当床面積が当該面積に該当している。

□

該当する場合右欄に☑をお願いします。
地域住宅計画において空家の基準が定められており、当住宅はその当該基準に該当している。

□

該当する場合右欄に☑をお願いします。

※ 本事業の補助を受けて改修工事を行った住宅の家賃については、下記の表に定める都道府県毎の家賃上限額を越えられません。
床面積が１８㎡以上の場合は必ず共同して利用している設備に☑チェックをして下さい（単位：円／月）
都道府県名 家賃上限 都道府県名 家賃上限 都道府県名 家賃上限 都道府県名 家賃上限 都道府県名 家賃上限

北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県

工事期間

81,000 鳥取県
85,000 埼玉県
89,000 岐阜県
72,000 千葉県
94,000 静岡県
89,000 島根県
94,000 岡山県
72,000 東京都 111,000 愛知県
85,000 神奈川県 102,000 三重県
72,000 広島県
72,000 新潟県
85,000 滋賀県
85,000 山口県
94,000 徳島県
72,000 富山県
81,000 京都府
85,000 大阪府 106,000 香川県
77,000 石川県
81,000 兵庫県 102,000 愛媛県
77,000 福井県
81,000 山梨県
77,000 奈良県
94,000 高知県
81,000 長野県
77,000 和歌山県 85,000 福岡県

工事着工日 平成 ○○年

○○月

○○日

77,000 佐賀県
72,000 長崎県
81,000 熊本県
94,000 大分県
68,000 宮崎県
81,000 鹿児島県
94,000 沖縄県
81,00081,00089,000

工事完了日 平成 ○○年

72,00085,00081,00072,00072,00081,00085,000○○月○○日

各戸（空家）が共同して利用している設備が無い場合は全てに☑チェックが必要となりますただし共用部分に共同して利用するため適切な台所、収納設備又は浴室を備えることにより各戸（空家）に備える場合と同等以上の居住環境が確保される場合にあっては各戸（空家）が台所・収納設備又は浴室を備えたものであることを要しません
工事着工日は交付決定日以降となります（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【平成26年度】改修工事等証明書

○ × ○ × ○ × ○ ○ × ×

対象工事番号【完了（様式２－２）】↑「交付決定通知書」に記載の番号を忘れずに記入して下さい。

※ 改修内容に応じて指定されている添付写真（工事前・施工中・工事後）がない場合、補助対象となりませんのでご注意ください。

補助対象工事として施工した「施工部位等」及び「工事内容を確認する書類」に必ず☑チェックをして下さい
空家毎に１枚のシートを作成して下さい。２戸以上の住宅について申請する場合はシートを追加して作成して下さい。
☑が無いと補助対象外となりますので、ご注意下さい

２．改修工事の内容（空家）

部屋番号

402

実施した改修工事の施工部位等（工事チェック欄）に☑チェックをお願いします。なお、改修工事の要件の詳細について
は、手続きマニュアルを確認してください。
実施した改修工事にあわせて工事内容を確認する書類（添付）を☑して、書類等を添付した上で提出をお願いします。

分類

（

改バ
修リ
ア
空フ
家リ

工事種別
手すりの設置工事
右記の施工部位のうち少なくとも３
施工部位以上施工するもの
但し、共用部に手すり設置を行う場
合は少なくとも２施工部位以上施工するもの※右記に上記の施工部位数以上に☑チェックがついた場合が対象とな
ります

段差解消

ー
）

施工箇所を記載して下さい
右記の施工部位のうち少なくとも１
施工部位以上施工するもの

廊下幅等の拡張
右記の施工部位のうち少なくとも１
施工部位以上施工するもの

窓の断熱改修改修後の窓が、省エネ基準（平成11年基準）に規定する断熱性能に適合する右記のいずれかのもの

施工部位等（工事チェック欄）

工事内容を確認する書類（添付）

☑ 浴室
☑ 便所
□ 洗面所又は脱衣所
手すりの設置個所毎の改修工事☑ 前及び改修工事後の写真
浴室・便所・洗面所・脱衣所以外の居室□□ バルコニー☑ 玄関、廊下又は階段☑ 出入口 施工箇所を下記に記入して下さい。
便所～廊下間施工箇所を下記に記入して下さい。
居室等の
☑
床
和室

□ 廊下の床□ 出入口 施工箇所を下記に記入して下さい。

段差解消工事箇所毎の改修工事☑ 前及び改修工事後の写真

廊下幅等の拡張箇所毎の改修工□ 事前及び改修工事後の写真□ 廊下又は階段□ ガラスの交換(ガラス寸法0.8㎡以上)※1 ☑ 施工業者の発行する施工証明書(サッシの枠外寸法が1.6㎡□ その他性能を証明する書類☑ 内窓の設置
以上)(サッシの枠外寸法が1.6㎡□ 外窓の交換以上)※1※上記のどちらかの書類の提出が必要です

空家内の改修工事を行った窓毎☑ に当該窓全体が写るように撮影さ天井・床の断熱改修

☑ 天井
□ 床

改修後の天井・床の部位毎に、一定の量の断熱材（ノンフロンのものに限る）を用いるもの

（

改省
修エ
ネ
空ル
家ギ

※上記のどちらかの書類の提出が必要です

工事を実施する部位毎の改修工事☑ 施工中の状況を撮影した写真□ 施工業者の発行する施工証明書□ その他性能を証明する書類

太陽熱利用システム設置

ー）強制循環型の太陽熱利用システムであって、それを構成する集熱器及び蓄熱槽がそれぞれJIS A 4112及びJIS A 4113で規定される性能と同等以上の性能を有することが証明されているものに限る□

前及び改修工事後の状況を撮影した写真□ 施工業者の発行する施工証明書□ その他性能を証明する書類□※上記のどちらかの書類の提出が必要です

工事を実施する部位毎の改修工事□ 前、後の状況を撮影した写真□ 施工業者の発行する施工証明書□ その他性能を証明する書類

高断熱浴槽設置
JIS A 5532の「高断熱浴槽」の認証を受けているもの又はそれと同等以上の性能を有することが証明されているものに限る※上記のどちらかの書類の提出が必要です□ 工事を実施する部位毎の改修工事

節水型トイレ設置
JIS A 5207の「節水Ⅱ形大便器」の認証を受けているもの又はそれと同等以上の性能を有することが証明されているものに限る

れた改修工事後の写真☑ 施工業者の発行する施工証明書□ その他性能を証明する書類□※上記のどちらかの書類の提出が必要です

工事を実施する部位毎の改修工事前及□ び改修工事後の状況を撮影した写真※1 各住戸に設置されている外部に面する窓については共用部分に該当しますが、当該窓の断熱改修を実施する場合にあっては、この欄にチェックして下さい。

（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【平成26年度】改修工事等証明書【完了（様式２－３）】

対象工事番号↑「交付決定通知書」に記載の番号を忘れずに記入して下さい。
対象住宅１棟毎に１枚のシートを作成して下さい。

※ 改修内容に応じて指定されている添付写真（工事前・施工中・工事後）がない場合、補助対象工事として施工した「施工部位等」及び「工事内容を確認する書類」に必ず☑チェックをして下さい
補助対象となりませんのでご注意ください。
☑が無いと補助対象外となりますので、ご注意下さい

３．改修工事の内容（共用部分）実施した改修工事の施工部位等（工事チェック欄）に☑チェックをお願いします。なお、改修工事の要件の詳細について
は、手続きマニュアルを確認してください。
実施した改修工事にあわせて工事内容を確認する書類（添付）を☑して、書類等を添付した上で提出をお願いします。

分類

工事種別

施工部位等（工事チェック欄）

工事内容を確認する書類（添付）
現行の耐震基準に適合する改修

耐震改修

昭和56年5月31日以前に着工された住宅について、現行の耐震基準に適合させるも □の□ 工事であることを証明する書類

耐震改修工事を実施したことが分□ かる改修工事中及び改修工事後の写真※上記の全ての書類の提出が必要です

（

改バ
修リ
ア
共フ
用リ

ー
）

☑ 共用の廊下又は階段☑ 前及び改修工事後の写真

段差解消☑ 共用の廊下又は階段☑ 前及び改修工事後の写真

廊下幅等の拡張□ 共用の廊下又は階段□ 事前及び改修工事後の写真

エレベーターの設置□□ 真□ ガラスの交換(ガラス寸法0.8㎡以上)(サッシの枠外寸法が1.6㎡□ 内窓の設置
以上)□ 施工業者の発行する施工証明書□ その他性能を証明する書類(サッシの枠外寸法が1.6㎡□ 外窓の交換
以上)※上記のどちらかの書類の提出が必要です

新たにエレベーターを設置するもの

窓の断熱改修改修後の窓が、省エネ基準（平成11年基準）に規定する断熱性能に適合する右記のいずれかのもの

外壁、屋根・天井又は床の断 □ 外壁
熱改修
□ 屋根又は天井
改修後の天井・床の部位毎に、一定の量の断熱材（ノンフロンのものに限る）を用いるもの

（

改省
修エ
ネ
共ル
用ギ

手すりの設置個所毎の改修工事

手すりの設置工事□ 空家内の改修工事を行った窓毎に当該窓全体が写るように撮影された改修工事後の写真□ 施工業者の発行する施工証明書□ その他性能を証明する書類※上記のどちらかの書類の提出が必要です

施工中の状況を撮影した写真□ 施工業者の発行する施工証明書□ その他性能を証明する書類□※上記のどちらかの書類の提出が必要ですー）□ 工事を実施する部位毎の改修工事前及び改修工事後の状況を撮影した写真□ 施工業者の発行する施工証明書□ その他性能を証明する書類□※上記のどちらかの書類の提出が必要です□ 工事を実施する部位毎の改修工事前及び改修工事後の状況を撮影した写真□ 施工業者の発行する施工証明書□ その他性能を証明する書類

高断熱浴槽設置
JIS A 5532の「高断熱浴槽」の認証を受けているもの又はそれと同等以上の性能を有することが証明されているものに限る

改修工事前及び改修工事後の写□ 工事を実施する部位毎の改修工事

節水型トイレ設置
JIS A 5207の「節水Ⅱ形大便器」の認証を受けているもの又はそれと同等以上の性能を有することが証明されているものに限る

廊下幅等の拡張箇所毎の改修工□ 床

太陽熱利用システム設置
強制循環型の太陽熱利用システムであって、それを構成する集熱器及び蓄熱槽がそれぞれJIS A 4112及びJIS A 4113で規定される性能と同等以上の性能を有することが証明されているものに限る

段差解消工事箇所毎の改修工事□（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

※上記のどちらかの書類の提出が必要です□ 工事を実施する部位毎の改修工事前及び改修工事後の状況を撮影した写真【平成26年度】改修工事等証明書

○ × ○ × ○ × ○ ○ × ×

対象工事番号【完了(様式２－４)】↑「交付決定通知書」に記載の番号を忘れずに記入して下さい。
対象住宅１棟毎に１枚のシートを作成して下さい。

※１ 改修内容に応じて指定されている添付補助対象工事として施工した「施工部位等」及び「工事内容を確認する書類」に必ず☑チェックをして下さい
写真（工事前・施工中・工事後）がない場合、☑が無いと補助対象外となりますので、ご注意下さい
補助対象となりませんのでご注意ください。
４．改修工事の内容（共用部分 その他）
実施した改修工事の共用部分その他の工事種別に☑チェックをお願いします。また、施工部位等（記入欄）に施工箇所について記入して下さい。
実施した改修工事にあわせて工事内容を確認する書類（添付）を☑して、書類等を添付した上で提出をお願いします。

分類

工事内容を確認する書類（添付）

工事種別☑ 塗装工事

施工部位等（記入欄）（施工箇所※２
外壁□ 修繕工事

（施工箇所※２） □ 施工中及び改修工事後の写真□ 防水工事

（施工箇所※２） □ 施工中及び改修工事後の写真☑ 施工中及び改修工事後の写真）

施工箇所を記載して下さい

その他□□ 施工中及び改修工事後の写真

太陽光発電設備設置設置した太陽光発電設備は、配線方式が全量配線※３ではありません。
工事□ （当該工事を実施した場合は、善良配線でないことを誓約する必要があります。）

□ その他
（

）

（施工箇所※1） □ 施工中及び改修工事後の写真※1 屋根、外壁、外部に面する窓等の賃貸住宅の部分（各住戸用の給湯器、エアコンの室外機等の設備部分は除く）は、全て共用部分として取り扱います。
※1 管理人室等、空家部分の賃借人が通常の生活では使用しない室の部分及び外構部分を除きます。
※2 施工箇所は、屋根、外壁、階段手すり等施工する箇所について記入して下さい。
※3 全量配線とは、太陽光発電設備で発電した電気をすべて電力会社の系統に送電する配線です。
空家戸数は補助限度額を算出する際に必要となりますので、正しく記入して下さい

５．対象住宅における空家戸数

総戸数戸 のうち空家戸数A16６．補助対象費用（改修工事費用）【円単位】

Ｃ Ｂ（補助対象費用）×１／３
Ｄ Ａ（空家戸数）×百万円

金額欄

4
1
2
1

戸

↓千円未満切り捨て・税抜で記載して下さい

項目
Ｂ 補助対象費用

2

2
4
0
4

0
0
0
0

0
0
0
0

備考

0
0
0
0

Ｅ 補助申請額※※ 補助申請額は交付決定額を上回ることはできません。

（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

0
0
0
0

0
0
0
0

円

補助対象工事費（全体）の金額とします。

円
円
円※CとDの金額のうち、低い方を記入する【平成26年度】改修工事等証明書

対象工事番号○ × ○ × ○ × ○ ○ × ×【完了(様式２－５)】↑「交付決定通知書」に記載の番号を忘れずに記入して下さい。
対象住宅１棟毎に１枚のシートを作成して下さい。

５．建築士による応募・交付申請書に記載されている改修工事内容への適合確認
当該報告について、次の通り改修工事内容を確認し、応募・交付申請書に記載されている改修工
事内容と適合することを証明します。

平成○○年○○月○○日（一級・二級・木造）建築士 登録○○○○○号
建築士の氏名
連絡先

建築 幸造

建
印
築

○○○○－○○○○－○○○○↑携帯電話番号等、日中連絡がとれる電話番号を必ず記入してください。

建築士事務所名○○○建築設計事務所

知事登録○○知事登録第○○○○○

号

所在地 東京都○○区○×○ ○丁目○○ ○×ビル2F
連絡先
名称・棟番号
対象住宅
部屋番号○○○○－○○○○－○○○○○○○マンション
201, 402

応募・交付申請書に ☑ 現地において、改修工事の状況及び改修工事が完了していることを確認している。
記載されている改修
工事内容と、実際の改修工事内容の適合 ☑ その上で応募・交付申請書に記載されている改修工事内容※と、実際の改修工
事内容が適合していることを確認している。
確認（確認し☑を記入）【完了（証明写真様式）】の改修工事前・施工中・工事完了後の改修工事箇所の【3.(2)】☑ 写真について、実際の改修工事箇所のものであることを確認している。
（【】書きは平成26年度民間住宅活用型住宅セーフティネット整備推進事業手続きマニュアルの事業要件該当部分）※ 応募・交付申請時に提出した「工事請負契約に係る工事費内訳書の写し」や「補助対象工事費内訳書」に記載されている工事個所、仕様、数量のことをいう。

（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【平成26年度】改修工事等証明書

○ × ○ × ○ × ○ ○ × ×

対象工事番号【完了(様式２－６)】↑「交付決定通知書」に記載の番号を忘れずに記入して下さい。
対象住宅１棟毎に１枚のシートを作成して下さい。

確 認 書
様式２「改修工事等証明書」のうち、改修工事内容に係る証明について、補助金額の確定の際及び補助金の支払い後の現場検査等の結果、故意又は悪意による虚偽の証明、未確認での証明などの行為があったことが判明した場合には、建築士法第10条の規定に基づく懲戒処分の対象となることを十分に理解した上で、証明したものであることを確認します。
名称・棟番号
対象住宅
部屋番号○○○マンション
201, 402

平成○○年○○月○○日（一級・二級・木造）建築士 登録○○○○○号
建築士の氏名
連絡先

建築 幸造

建
印
築

○○○○－○○○○－○○○○↑携帯電話番号等、日中連絡がとれる電話番号を必ず記入してください。

建築士事務所名○○○建築設計事務所

知事登録○○知事登録第○○○○○

号

所在地 東京都○○区○×○ ○丁目○○ ○×ビル2F
連絡先○○○○－○○○○－○○○○○建築士法（昭和 25 年 5 月 24 日法律第 202 号）（抄）（懲戒）
第 10 条国土交通大臣又は都道府県知事は、その免許を受けた一級建築士又は二級建築士若し

くは木造建築士が次の各号のいずれかに該当する場合においては、当該一級建築士又は二級建築士若しくは木造建築士に対し、戒告し、若しくは一年以内の期間を定めて業務の停止を命じ、又はその免許を取り消すことができる。
一

この法律若しくは建築物の建築に関する他の法律又はこれらに基づく命令若しくは条例の規定に違反したとき。
二

業務に関して不誠実な行為をしたとき。

２～６

略○平成 26 年度

民間住宅活用型住宅セーフティネット整備推進事業手続きマニュアル（抄）３．
（２）⑥補助金の額の確定及び支払い（前略）
交付する補助金額の確定にあたり、補助事業者に対して、空家の状況、改修工事の実施状
況等を確認するための補助対象となった住宅（住棟）の現場検査、事業所への現場検査等を行うこととしています。検査等の結果、適正に事業が完了していないことが確認された場合
は、補助金が交付されないこととなります。また、こうした調査の実施を拒まれる場合も、補助金が交付されないこととなりますのでご注意下さい。
４．
（２）調査の実施
補助金の支払い後も、本事業の実施状況、補助対象となった住宅の管理状況等について、国
土交通省、事務事業者、地方公共団体、居住支援協議会等が調査を行うこととしています。その際、補助対象となった住宅の現場検査、事業所への現場検査等を行うことがあります。こうした調査の実施を拒まれる場合は、補助金の返還を請求することとなりますのでご注意下さい。

（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【平成26年度】改修工事等証明書-確認書

対象工事番号○ × ○ × ○ × ○ ○ × ×【完了（証明写真様式）】↑「交付決定通知書」に記載の番号を忘れずに記入して下さい。

工事写真（耐震改修）
部屋番号1枚目／総枚数1枚↑共用部の場合記入不要です。

・改修工事を実施したことがわかるように撮影した改修施工中の写真及び改修工事後の写真を貼り付けてください。

施工中の写真（撮影日：平成○○年○○月○○日、撮影者：建築 幸造）※申請の際に使用する写真は同箇所・同アングルにて、施工中・工事後の写真を貼り付けてください※ 改修内容に応じて指定されてい 撮影日と撮影者を記入してください。
る添付写真（施工中・工事後）がな
い場合、補助対象となりませんのでご注意ください。

見 本

施工中の写真Ｌ版（89×127mm）程度の大きさで現像またはプリントアウトしたものをのりで貼り付けるか、エクセルのデータ上に
画像データを貼り付けてください
撮影日と撮影者を記入してください。

工事後の写真（撮影日：平成○○年○○月○○日、撮影者：建築 幸造）※申請の際に使用する写真は同箇所・同アングルにて、施工中・工事後の写真を貼り付けてください工事後の写真見 本

Ｌ版（89×127mm）程度の大きさで現像またはプリントアウトしたものをのりで貼り付けるか、エクセルのデータ上に
画像データを貼り付けてください（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【平成26年度】工事写真（耐震改修）

対象工事番号○ × ○ × ○ × ○ ○ × ×【完了（証明写真様式）】↑「交付決定通知書」に記載の番号を忘れずに記入して下さい。
空家1戸毎、施工部位毎に１枚のシートを作成して下さい。２戸以上の住宅について申請する場合はシートを追加して作成して下さい。

工事写真（バリアフリー改修－手すりの設置工事）
部屋番号

402

1

枚目／総枚数3枚↑共用部の場合記入不要です。

・改修工事を行った施工部位毎に、改修工事前及び改修工事後の写真を貼り付けてください。
写真を撮影した箇所にチェックを入れて下さい。
（本様式は少なくとも３枚以上作成・提出が必要です。）
施工部位
□ 浴室
□ 浴室・便所・洗面所・脱衣所以外の居室 □ 廊下又は階段（共用部分）
右欄のいずれかの
３施工部位以上について、☑をお願いいたします。

□ 便所□ バルコニー
撮影日と撮影者を記入してください。
□ 洗面所又は脱衣所 ☑ 玄関、廊下又は階段（空家内）

工事前の写真（撮影日：平成○○年○○月○○日、撮影者：建築 幸造）※ 改修内容に応じて指定されている添付写真（工事前・工事後）がな
る添付写真（施工中・工事後）がな
い場合、補助対象となりませんのでご注意ください。

※申請の際に使用する写真は同箇所・同アングル
にて、工事前・工事後の写真を貼り付けてください

見 本

工事前の写真Ｌ版（89×127mm）程度の大きさで現像またはプリントアウトしたものをのりで貼り付けるか、エクセルのデータ上に
画像データを貼り付けてください
撮影日と撮影者を記入してください。

工事後の写真（撮影日：平成○年○月○日、撮影者：○○○○）※申請の際に使用する写真は同箇所・同アングル
にて、工事前・工事後の写真を貼り付けてください

工事後の写真見 本

Ｌ版（89×127mm）程度の大きさで現像またはプリントアウトしたものをのりで貼り付けるか、エクセルのデータ上に
画像データを貼り付けてください（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【平成26年度】工事写真（手すり設置）

対象工事番号○ × ○ × ○ × ○ ○ × ×【完了（証明写真様式）】↑「交付決定通知書」に記載の番号を忘れずに記入して下さい。
空家1戸毎、施工部位及び施工箇所毎に１枚のシートを作成して下さい。２戸以上の住宅について申請する場合はシートを追加して作成して下さい。

工事写真（バリアフリー改修－段差解消）
部屋番号

402

1

枚目／総枚数1枚↑共用部の場合記入不要です。

・改修工事を行った施工部位毎に、改修工事前及び改修工事後の写真を貼り付けてください。
施工箇所を下記に記入して下さい。 ※
施工部位
☑ 出入口

便所～廊下間

右欄のいずれかに☑をお願いいたします。

□ 居室等の床施工箇所を下記に記入して下さい。 ※撮影日と撮影者を記入してください。

□ 廊下の床工事前の写真（撮影日：平成○○年○○月○○日、撮影者：建築 幸造）※申請の際に使用する写真は同箇所・同アングル
にて、工事前・工事後の写真を貼り付けてください※ 改修内容に応じて指定されている添付写真（工事前・工事後）がな
い場合、補助対象となりませんのでご注意ください。

見 本
撮影日と撮影者を記入してください。

工事後の写真（撮影日：平成○○年○○月○○日、撮影者：建築 幸造）※申請の際に使用する写真は同箇所・同アングル
にて、工事前・工事後の写真を貼り付けてください

工事後の写真見 本

Ｌ版（89×127mm）程度の大きさで現像またはプリントアウトしたものをのりで貼り付けるか、エクセルのデータ上に
画像データを貼り付けてください※ 施工箇所の記入は便所、洗面所、脱衣室、浴室及び和室など施工する箇所の名称を記載して下さい。
（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【平成26年度】工事写真（段差解消）

対象工事番号○ × ○ × ○ × ○ ○ × ×【完了（証明写真様式）】↑「交付決定通知書」に記載の番号を忘れずに記入して下さい。
空家1戸毎、施工部位及び施工箇所毎に１枚のシートを作成して下さい。２戸以上の住宅について申請する場合はシートを追加して作成して下さい。

工事写真（バリアフリー改修－廊下幅等の拡張）
部屋番号

402

1

枚目／総枚数1枚↑共用部の場合記入不要です。

・改修工事を行った施工部位毎に、改修工事前及び改修工事後の写真を貼り付けてください。
施工箇所を下記に記入して下さい。 ※
施工部位
☑ 出入口
右欄のいずれかに☑をお願いいたします。

便所～廊下間

撮影日と撮影者を記入してください。

□ 廊下又は階段工事前の写真（撮影日：平成○○年○○月○○日、撮影者：建築 幸造）※申請の際に使用する写真は同箇所・同アングル
にて、工事前・工事後の写真を貼り付けてください※ 改修内容に応じて指定されている添付写真（工事前・工事後）がな
い場合、補助対象となりませんのでご注意ください。

工事前の写真見 本

Ｌ版（89×127mm）程度の大きさで現像またはプリントアウトしたものをのりで貼り付けるか、エクセルのデータ上に
画像データを貼り付けてください

撮影日と撮影者を記入してください。

工事後の写真（撮影日：平成○○年○○月○○日、撮影者：建築 幸造）※申請の際に使用する写真は同箇所・同アングル
にて、工事前・工事後の写真を貼り付けてください

工事後の写真見 本

Ｌ版（89×127mm）程度の大きさで現像またはプリントアウトしたものをのりで貼り付けるか、エクセルのデータ上に
画像データを貼り付けてください※ 施工箇所の記入は便所、洗面所、脱衣室、浴室及び和室など施工する箇所の名称を記載して下さい。
（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【平成26年度】工事写真（廊下等の拡幅）

対象工事番号○ × ○ × ○ × ○ ○ × ×【完了（証明写真様式）】↑「交付決定通知書」に記載の番号を忘れずに記入して下さい。
エレベーター1基毎、施工部位毎に１枚のシートを作成して下さい。2基以上について申請する場合はシートを追加して作成して下さい。

工事写真（バリアフリー改修－エレベーターの設置）
号機番号

1枚目／総枚数2

枚・改修工事を行った施工部位毎に、改修工事前及び改修工事後の写真を貼り付けてください。
施工部位☑ 最下階のエレベータ乗場
右欄のいずれかに☑をお願いいたします。

☑ 最上階のエレベータ乗場
撮影日と撮影者を記入してください。
※ 工事後の写真ではエレベーター乗場扉を含め撮影してください。

工事前の写真（撮影日：平成○○年○○月○○日、撮影者：建築 幸造）※申請の際に使用する写真は同箇所・同アングル
にて、工事前・工事後の写真を貼り付けてください※ 改修内容に応じて指定されている添付写真（工事前・工事後）がな
る添付写真（施工中・工事後）がな
い場合、補助対象となりませんのでご注意ください。

見 本

工事前の写真Ｌ版（89×127mm）程度の大きさで現像またはプリントアウトしたものを現またはプリントアウトしたものをのりで貼り付けるか、エクセルのデータ上に
画像データを貼り付けてください
撮影日と撮影者を記入してください。

工事後の写真（撮影日：平成○○年○○月○○日、撮影者：建築 幸造）※申請の際に使用する写真は同箇所・同アングル
にて、工事前・工事後の写真を貼り付けてください

工事後の写真見 本

Ｌ版（89×127mm）程度の大きさで現像またはプリントアウトしたものをのりで貼り付けるか、エクセルのデータ上に
画像データを貼り付けてください（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【平成26年度】工事写真（エレベーターの設置）

対象工事番号○ × ○ × ○ × ○ ○ × ×【完了（証明写真様式）】↑「交付決定通知書」に記載の番号を忘れずに記入して下さい。
空家1戸毎、施工部位毎に１枚のシートを作成して下さい。２戸以上の住宅について申請する場合はシートを追加して作成して下さい。

工事写真（省エネルギー改修－窓の断熱改修）
部屋番号

402

1

枚目／総枚数1枚↑共用部の場合記入不要です。

・ガラス交換・内窓設置・外窓交換を行った窓毎に、当該窓全体が写るように撮影された工事写真を貼り付けてください。
施工部位□ ガラスの交換（ガラス寸法0.8㎡以上）
右欄のいずれかに☑をお願いいたします。

☑ 内窓の設置(サッシの枠外寸法が1.6㎡以上)□ 外窓の交換(サッシの枠外寸法が1.6㎡以上)撮影日と撮影者を記入してください。

工事後の写真（撮影日：平成○○年○○月○○日、撮影者：建築 幸造）※ 改修内容に応じて指定されている添付写真（工事後）がない場合、る添付写真（施工中・工事後）がな
補助対象となりませんのでご注意くい場合、補助対象となりませんのでださい。
ご注意ください。

見 本

工事後の写真Ｌ版（89×127mm）程度の大きさで現像またはプリントアウトしたものをのりで貼り付けるか、エクセルのデータ上に
画像データを貼り付けてください（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【平成26年度】工事写真（窓の断熱改修）

対象工事番号○ × ○ × ○ × ○ ○ × ×【完了（証明写真様式）】↑「交付決定通知書」に記載の番号を忘れずに記入して下さい。
空家1戸毎、施工部位毎に１枚のシートを作成して下さい。２戸以上の住宅について申請する場合はシートを追加して作成して下さい。

工事写真（省エネルギー改修－外壁、屋根・天井又は床の断熱改修）
部屋番号

402

1

枚目／総枚数1枚↑共用部の場合記入不要です。

・改修工事を行った施工部位毎に、断熱材が施工されていることがわかるように撮影した写真を貼り付けてください。

施工部位
右欄のいずれかに☑をお願いいたします。

□ 外壁☑ 屋根又は天井□ 床

撮影日と撮影者を記入してください。

施工中の写真（撮影日：平成○○年○○月○○日、撮影者：建築 幸造）※ 改修内容に応じて指定されている添付写真（施工中）がない場合、補助対象となりませんのでご注意く
ださい。

見 本

施工中の写真Ｌ版（89×127mm）程度の大きさで現像またはプリントアウトしたものをのりで貼り付けるか、エクセルのデータ上に（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【平成26年度】工事写真（外壁、屋根・天井または床の断熱改修）

対象工事番号○ × ○ × ○ × ○ ○ × ×【完了（証明写真様式）】↑「交付決定通知書」に記載の番号を忘れずに記入して下さい。
空家1戸毎、施工部位毎に１枚のシートを作成して下さい。２戸以上の住宅について申請する場合はシートを追加して作成して下さい。

工事写真（省エネルギー改修－太陽熱利用システム設置工事）
部屋番号

1枚目／総枚数1枚↑共用部の場合記入不要です。

・設置工事を行った施工部位毎に工事前及び設置工事後の写真を貼り付けてください。
施工部位
□ 集熱器
右欄のいずれかに☑をお願いいたします。
太陽熱利用システムの給
湯利用箇所
右欄のいずれかに☑をお願いいたします。

□ 貯蓄タンク☑ 空家□ 共用部分

撮影日と撮影者を記入してください。

工事前の写真（撮影日：平成○○年○○月○○日、撮影者：建築 幸造）※申請の際に使用する写真は同箇所・同アングル
にて、工事前・工事後の写真を貼り付けてください※ 改修内容に応じて指定されている添付写真（工事前・工事後）がな
る添付写真（施工中・工事後）がな
い場合、補助対象となりませんのでご注意ください。

工事前の写真見 本

Ｌ版（89×127mm）程度の大きさで現像またはプリントアウトしたものをのりで貼り付けるか、エクセルのデータ上に
画像データを貼り付けてください 撮影日と撮影者を記入してください。

工事後の写真（撮影日：平成○○年○○月○○日、撮影者：建築 幸造）

工事後の写真
※申請の際に使用する写真は同箇所・同アングル
にて、工事前・工事後の写真を貼り付けてください

見 本

Ｌ版（89×127mm）程度の大きさで現像またはプリントアウトしたものをのりで貼り付けるか、エクセルのデータ上に
画像データを貼り付けてください（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【平成26年度】工事写真（太陽熱利用システム設置）

対象工事番号○ × ○ × ○ × ○ ○ × ×【完了（証明写真様式）】↑「交付決定通知書」に記載の番号を忘れずに記入して下さい。
空家1戸毎に１枚のシートを作成して下さい。２戸以上の住宅について申請する場合はシートを追加して作成して下さい。

工事写真（省エネルギー改修－節水型トイレ設置工事）
部屋番号

402

1

枚目／総枚数1枚↑共用部の場合記入不要です。

・設置工事を行った施工部位毎に工事前及び設置工事後の写真を貼り付けてください。
施工部位
☑ 空家
右欄のいずれかに☑をお願いいたします。

□ 共用部分

撮影日と撮影者を記入してください。

工事前の写真（撮影日：平成○○年○○月○○日、撮影者：建築 幸造）※申請の際に使用する写真は同箇所・同アングル
にて、工事前・工事後の写真を貼り付けてください※ 改修内容に応じて指定されている添付写真（工事前・工事後）がな
る添付写真（施工中・工事後）がな
い場合、補助対象となりませんのでご注意ください。

見 本

工事前の写真Ｌ版（89×127mm）程度の大きさで現像またはプリントアウトしたものをのりで貼り付けるか、エクセルのデータ上に
画像データを貼り付けてください
撮影日と撮影者を記入してください。

工事後の写真（撮影日：平成○○年○○月○○日、撮影者：建築 幸造）

工事後の写真
※申請の際に使用する写真は同箇所・同アングル
にて、工事前・工事後の写真を貼り付けてください

見 本

Ｌ版（89×127mm）程度の大きさで現像またはプリントアウトしたものをのりで貼り付けるか、エクセルのデータ上に
画像データを貼り付けてください（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【平成26年度】工事写真（節水トイレ設置）

対象工事番号○ × ○ × ○ × ○ ○ × ×【完了（証明写真様式）】↑「交付決定通知書」に記載の番号を忘れずに記入して下さい。
空家1戸毎に１枚のシートを作成して下さい。２戸以上の住宅について申請する場合はシートを追加して作成して下さい。

工事写真（省エネルギー改修－高断熱浴槽設置工事）
部屋番号

402

1

枚目／総枚数1枚↑共用部の場合記入不要です。

・設置工事を行った施工部位毎に工事前及び設置工事後の写真を貼り付けてください。
施工部位
☑ 空家
右欄のいずれかに☑をお願いいたします。

□ 共用部分

撮影日と撮影者を記入してください。

工事前の写真（撮影日：平成○○年○○月○○日、撮影者：建築 幸造）※申請の際に使用する写真は同箇所・同アングル
にて、工事前・工事後の写真を貼り付けてください※ 改修内容に応じて指定されている添付写真（工事前・工事後）がな
る添付写真（施工中・工事後）がな
い場合、補助対象となりませんのでご注意ください。

見 本

工事前の写真Ｌ版（89×127mm）程度の大きさで現像またはプリントアウトしたものをのりで貼り付けるか、エクセルのデータ上に
画像データを貼り付けてください
撮影日と撮影者を記入してください。

工事後の写真（撮影日：平成○○年○○月○○日、撮影者：建築 幸造）

工事後の写真
※申請の際に使用する写真は同箇所・同アングル
にて、工事前・工事後の写真を貼り付けてください

見 本

Ｌ版（89×127mm）程度の大きさで現像またはプリントアウトしたものをのりで貼り付けるか、エクセルのデータ上に
画像データを貼り付けてください（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【平成26年度】工事写真（高断熱浴槽設置）

対象工事番号○ × ○ × ○ × ○ ○ × ×【完了（証明写真様式）】↑「交付決定通知書」に記載の番号を忘れずに記入して下さい。
募・交付申請様式「交付（様式4-3）」のその他工事でチェック等した工事種別及び施工箇所毎に作成して下さい。シートは適宜追加して作成して下さい

工事写真（共用部 その他工事）
工事名

塗装工事（外壁）

1↑交付(様式4-3）でチェックした工事の名称または（・工事毎に施工中及び工事後の写真を貼り付けてください。

枚目／総枚数

1枚）内に記入した工事名称を記載して下さい

撮影日と撮影者を記入してください。

施工中の写真（撮影日：平成○○年○○月○○日、撮影者：建築 幸造）※申請の際に使用する写真は同箇所・同アングル
にて、施工中・工
事後の写真を貼り付けてください※添付写真（施工中・工事後）がな
い場合、補助対象となりませんのでご注意ください。

見 本

施工中の写真Ｌ版（89×127mm）程度の大きさで現像またはプリントアウトしたものをのりで貼り付けるか、エクセルのデータ上に
画像データを貼り付けてください
撮影日と撮影者を記入してください。

工事後の写真（撮影日：平成○○年○○月○○日、撮影者：建築 幸造）※申請の際に使用する写真は同箇所・同アングル
にて、施工中・工
事後の写真を貼り付けてください

工事後の写真見 本

Ｌ版（89×127mm）程度の大きさで現像またはプリントアウトしたものをのりで貼り付けるか、エクセルのデータ上に
画像データを貼り付けてください（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【平成26年度】工事写真（共用部 その他工事）

対象工事番号○ × ○ × ○ × ○ ○ × ×【完了（証明写真様式）】↑「交付決定通知書」に記載の番号を忘れずに記入して下さい。
応募・交付申請様式「交付（様式4-3）」のその他工事とあわせて仮設足場を補助対象とする場合に作成して下さい。

工事写真（共用部 その他工事 仮設足場）
工事名

仮設足場

1

枚目／総枚数

1枚

撮影日と撮影者を記入してください。
・共用部その他工事に伴い仮設足場を補助対象とする場合は、設置作業中及び設置後の写真を貼り付けてください。

設置作業中の写真（撮影日：平成○○年○○月○○日、撮影者：建築 幸造）※申請の際に使用する写真は同箇所・同アングル
にて、設置作業中・設置後の写真を貼り付けてください

見 本
撮影日と撮影者を記入してください。

設置後の写真（撮影日：平成○○年○○月○○日、撮影者：建築 幸造）※申請の際に使用する写真は同箇所・同アングル
にて、設置作業中・設置後の写真を貼り付けてください

見 本（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【平成26年度】工事写真（共用部 その他工事）

対象工事番号【完了(施工証明書様式-1)】1/2○ × ○ × ○ × ○ ○ × ×↑「交付決定通知書」に記載の番号を忘れずに記入して下さい。

証明年月日：

平成○ ○ 年 ○ ○ 月 ○ ○ 日

施工証明書
下記通り民間住宅活用型住宅セーフティネット整備推進事業の対象となる改修工事を行ったことを証明します。
□ 国土交通大臣
建設業許可
いずれかに☑

( 特-00 )☑ (東京都)知事
又は代表取締役 晴海所

在00000 )号
株式会
社○○
工務店

工事施工者 株式会社

第(

○○工務店

印

良太

地 東京都中央区晴海○-○-○○○ビル

連絡先 03-△△△△-△△△△
民間住宅活用型住宅セーフティネット整備推進事業実施支援室

姓と名の間は１文字空けて下さい

工事発注者

大家

建物名称

○○○マンション

太郎

都・道
府・県

東京
建物所在地
建物の種類

宛

いずれかに☑

☑ 共同住宅工事期間

工事着工日 平成 ○○年

中央

市・区
町・村

□ 一戸建ての住宅○○月○○日

工事完了日 平成 ○○年

1.空家の省エネル
ギー改修工事等の内容
該当するものに☑をいれてください。
*仕様については☑
チェックが必ず必要です。
また、改修工事を実施した空家部屋番号を記入してくださ
い。

ガラス交換

（

民間住宅活用型住宅セーフ 天井又はティネット整備推進事業手続 床の断熱
☑ きマニュアル（参考２）に合致 改修の仕様した仕様

民間住宅活用型住宅セーフティ☑ ネット整備推進事業手続きマニュアル（参考３）に合致した仕様□ ガラス寸法0.8㎡以上

断熱材区分（工事を実施した空家部屋番号を下段に記入）

A-1・A-2・B・C☑ 4.0㎥以上（6.0）（工事を実施した空家部屋
番号を右記に記入）☑ サッシの枠外寸法1.6㎡以上（工事を実施した空家部屋番号を下段に記入）

201,402

断熱材区分
床A-1・A-2・B・C□ 2.5㎥以上□ サッシの枠外寸法1.6㎡以上
補助対象工事として施工した施工部 （3.0）（工事を実施した空家部屋番号を下段に位等に必ず☑チェックをして下さい

外窓の交換 記入）○○日

）内は一戸建ての住宅の場合の使用量

天井

内窓の設置

○○月

※2天井又は床の断熱改修※1窓の断熱改修
窓の断熱改
修の仕様

日本橋○-○-○

断熱材区分
D・E・F
□ 2.5㎥以上
（3.5）
402
断熱材区分
D・E・F
□ 1.5㎥以上（2.0）☑が無いと補助対象外となりますの（工事を実施した空家部屋
で、ご注意下さい
番号を右記に記入）※1窓の断熱改修を実施した場合は【完了（施工証明書様式-２）】を必ず添付して下さい。
※2天井又は床の断熱改修を実施した場合は【完了（施工証明書様式－３）】を必ず添付して下さい。
【平成26年度】施工証明書（1/2）（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【完了(施工証明書様式-1)】2/2

1.空家の省エネル
ギー改修工事等の内容□ 太陽熱利用システム ※3（上記工事を実施した空家部屋番号を右記に記入）該当するものに☑をいれてください。
また、改修工事を実施した空家部屋番号を記入してください。

強制循環型の太陽熱利用システムであって、それを構成する集熱器及び蓄熱槽がそれぞれJIS A 4112及びJIS A 4113で規定される性能と同等以上の性能を有することが証明されて
いるもの

設備の設置

☑ 節水型トイレ

JIS A 5207の「節水Ⅱ形大便器」の認証を受けているもの又はそれと同等以上の性能を有することが証明されているもの（上記工事を実施した空家部屋番号402
を右記に記入）□ 高断熱浴槽

JIS A 5532の「高断熱浴槽」の認証を受けているもの又はそれと同等以上の性能を有することが証明されているもの（上記工事を実施した空家部屋番号を右記に記入）※1窓の断熱改修
窓の断熱改
修の仕様

※2外壁、屋根・天井又は床の断熱改修（

民間住宅活用型住宅セーフ 外壁、屋
ティネット整備推進事業手続 根・天井又☑ きマニュアル（参考２）に合致 は床の断
熱改修の
した仕様
仕様

）内は一戸建ての住宅の場合の使用量

民間住宅活用型住宅セーフティ□ ネット整備推進事業手続きマニュアル（参考３）に合致した仕様
断熱材区分

ガラス交換

☑ ガラス寸法0.8㎡以上

外壁

A-1・A-2・B・C□ 1.7㎥以上（6.0）

2.共用部の省エネ
ルギー改修工事等
内窓の設置の内容□ サッシの枠外寸法1.6㎡以上*仕様については☑チェックが必ず必要です。
該当するものに☑をいれてください。

屋根
・
天井

断熱材区分
A-1・A-2・B・C□ 4.0㎥以上
（6.0）

断熱材区分
床
外窓の交換

□ サッシの枠外寸法1.6㎡以上□ 2.5㎥以上
（3.0）

基
礎

設備の設置

A-1・A-2・B・C

0.375㎥以上□ （0.9）

断熱材区分
D・E・F
□ 1.1㎥以上
（4.0）
断熱材区分
D・E・F
□ 2.5㎥以上
（3.5）
断熱材区分
D・E・F
□ 1.5㎥以上（2.0）
0.225㎥以上□ （0.6）□ 太陽熱利用システム ※3

強制循環型の太陽熱利用システムであって、それを構成する集熱器及び蓄熱槽がそれぞれJIS A 4112及びJIS A 4113で規定される性能と同等以上の性能を有することが証明されているもの□ 節水型トイレ

JIS A 5207の「節水Ⅱ形大便器」の認証を受けているもの又はそれと同等以上の性能を有することが証明されているもの□ 高断熱浴槽

JIS A 5532の「高断熱浴槽」の認証を受けているもの又はそれと同等以上の性能を有することが証明されているもの※1窓の断熱改修を実施した場合は【完了（施工証明書様式-２）】を必ず添付して下さい。
※2天井又は床の断熱改修を実施した場合は【完了（施工証明書様式－３）】を必ず添付して下さい。
※3太陽光発電システムは対象になりませんのでご注意下さい。

補助対象工事として施工した施工部位等に必ず☑チェックをして下さい☑が無いと補助対象外となりますので、ご注意下さい（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【平成26年度】施工証明書（2/2）

【完了(施工証明書様式-２）】窓の断熱改修をした場合、右記に☑チェックが必要となります。

☑ 下記の(参考２)省エネルギー改修となる窓の仕様例について確認しました。

民間住宅活用型住宅セーフティネット整備推進事業手続きマニュアル(参考２)省エネルギー改修となる窓の仕様例
地
域
区
分
Ⅰ
及
び
Ⅱ

建具の種類又はその組合せ
次のイ、ロ又はハに該当するもの
イ 三重構造のガラス入り建具で、ガラス中央部の熱貫流率（単位 1平方メートル1度につきワット。以下同じ。）が1.91以下であるもの
ロ 二重構造のガラス入り建具で、ガラス中央部の熱貫流率が1.51以下であるもの
ハ

二重構造のガラス入り建具で、少なくとも一方の建具が木製又はプラスチック製であり、ガラス中央部の熱貫流率が1.91以下であるもの

代表的なガラスの組合せ例

イの場合、ガラス単板入り建具の三重構造であるもの
ロの場合、ガラス単板入り建具と低放射複層ガラス（空気層12ミリメートルのもの）入り建具との二重構造であるもの
ハの場合、ガラス単板入り建具と複層ガラス（空気層12ミリメートルのもの）入り
建具との二重構造であるもの

次のイ又はロに該当するもの
イ 一重構造のガラス入り建具で、木製又はプラスチック製であり、ガラス中央部の熱貫流率が2.08以下であるもの
ロ 一重構造のガラス入り建具で、木又はプラス
チックと金属との複合材料製であり、ガラス中央部の熱貫流率が2.08以下であるもの
次のイ、ロ又はハに該当するもの
イ 二重構造のガラス入り建具で、少なくとも一方の建具が木製又はプラスチック製であり、ガラス中央部の熱貫流率が2.91以下であるもの
ロ 二重構造のガラス入り建具で、枠が金属製熱遮断構造であり、ガラス中央部の熱貫流率が2.91以下であるもの
ハ 二重構造のガラス入り建具で、ガラス中央部の熱貫流率が2.30以下であるもの

低放射複層ガラス（空気層12ミリメートルのもの）又は三層複層ガラス（空気層各12ミリメートルのもの）入り建具であるもの

次のイ又はロに該当するもの
イ 一重構造のガラス入り建具で、木製又はプラスチック製であり、ガラス中央部の熱貫流率が3.36以下であるもの
ロ 一重構造のガラス入り建具で、金属製熱遮断
構造又は木若しくはプラスチックと金属との複合材料製であり、ガラス中央部の熱貫流率が3.01以下であるもの

イの場合、複層ガラス（空気層6ミリメー
トルのもの）入り建具であるもの

Ⅳ
及
び
Ⅴ

二重構造のガラス入り建具で、ガラス中央部の熱貫流率が4.00以下であるもの

ガラス単板入り建具の二重構造であるもの

一重構造のガラス入り建具で、ガラス中央部の熱貫流率が4.00以下であるもの

ガラス単板2枚使用（中間空気層12ミリメ
ートル以上のもの）又は複層ガラス（空気層6ミリメートルのもの）入り建具であるものⅥ

一重構造のガラス入り建具で、ガラスの日射侵入率が0.43以下のもの

Ⅲ

イ又はロの場合、ガラス単板入り建具の二重構造であるもの

ハの場合、ガラス単板入り建具と複層ガラス（空気層6ミリメートルのもの）入り
建具との二重構造であるもの

ロの場合、ガラス単板二枚使用（中間空気層12ミリメートル以上のもの）、複層ガラス（空気層12ミリメートルのもの）又は低放射複層ガラス（空気層6ミリメー
トルのもの）入り建具であるもの

遮熱低放射複層ガラス（空気層6ミリメー
トル以上のもの）又は熱線反射ガラス3種入り建具であるもの
1 ガラス中央部の熱貫流率は、日本工業規格Ｒ3107‐1998（板ガラス類の熱抵抗及び建築における熱貫流率の算定方法）又は日本工業規格Ａ1420‐1999（建築用構成材の断熱性測定方法）に定める測定方法によるものとする。
2 「低放射複層ガラス」とは、低放射ガラスを使用した複層ガラスをいい、日本工業規格Ｒ3106-1998（板ガラス類の透過率・反射率・放射率・日射熱取得率の試験方法）に定める垂直放射率が0.20以下のガラスを1枚以上使用したもの又は垂直放射率が0.35以下のガラスを2枚以上使用したものをいう。
3「金属製熱遮断構造」とは、金属製の建具で、その枠又は框等の中間部をポリ塩化ビニル材等の断熱性を有する材料で接続した構造をいう。

【完了(施工証明書様式-３)】
外壁、屋根、天井又は床の断熱改修をした場合、右記に☑が必要となります。

☑ 下記の(参考３)断熱材の各区分の内容について確認しました。

民間住宅活用型住宅セーフティネット整備推進事業手続きマニュアル(参考３)断熱材の各区分の内容

断熱材区分

熱伝導率
[Ｗ/(㎡・K)]

A-1
0.052～0.051
A-2

0.050～0.046

B
0.045～0.041
C

0.040～0.035

D

0.034～0.029

E
0.028～0.023

F

0.022以下

断熱材の種類の例
・吹込み用グラスウール（施工密度13K、18K）
・タタミボード（15mm）・A級インシュレーションボード（9mm）・シージングボード（9mm）
・住宅用グラスウール断熱材 10K相当
・吹込み用ロックウール断熱材 25K
・住宅用グラスウール断熱材 16K相当
・住宅用グラスウール断熱材 20K相当
・A種ビーズ法ポリスチレンフォーム保温板4号
・A種ポリエチレンフォーム保温板1種1号
・A種ポリエチレンフォーム保温板1種2号
・住宅用グラスウール断熱材 24K相当
・住宅用グラスウール断熱材 32K相当
・高性能グラスウール断熱材 16K相当
・高性能グラスウール断熱材 24K相当
・高性能グラスウール断熱材 32K相当
・吹込用グラスウール断熱材 30K、35K相当
・住宅用ロックウール断熱材（マット）・ロックウール断熱材（フェルト）・ロックウール断熱材（ボード）・A種ビーズ法ポリスチレンフォーム保温板1号
・A種ビーズ法ポリスチレンフォーム保温板2号
・A種ビーズ法ポリスチレンフォーム保温板3号
・A種押出法ポリスチレンフォーム保温板1種
・建築物断熱用吹付け硬質ウレタンフォームA種3・A種ポリエチレンフォーム保温板2種
・A種フェノールフォーム保温板2種1号
・A種フェノールフォーム保温板3種1号
・A種フェノールフォーム保温板3種2号
・吹込用セルローズファイバー 25K
・吹込用セルローズファイバー 45K、55K
・吹込用ロックウール断熱材 65K相当
・高性能グラスウール断熱材 40K相当
・高性能グラスウール断熱材 48K相当
・A種ビーズ法ポリスチレンフォーム保温板特号
・A種押出法ポリスチレンフォーム保温板2種・A種硬質ウレタンフォーム保温板1種
・建築物断熱用吹付け硬質ウレタンフォームA種1・建築物断熱用吹付け硬質ウレタンフォームA種2
・A種ポリエチレンフォーム保温板3種
・A種フェノールフォーム保温板2種2号
・A種押出法ポリスチレンフォーム保温板3種・A種硬質ウレタンフォーム保温板2種1号・A種硬質ウレタンフォーム保温板2種2号・A種硬質ウレタンフォーム保温板2種3号・A種硬質ウレタンフォーム保温板2種4号
・A種フェノールフォーム保温板2種3号
・A種フェノールフォーム保温板1種1号
・A種フェノールフォーム保温板1種2号

対象工事番号 ○× ○ × ○ × ○ ○ × ×【完了（様式３－１)】↑「交付決定通知書」に記載の番号を忘れずに記入して下さい。
空家1戸毎に１枚のシートを作成して下さい。２戸以上の住宅について申請する場合はシートを追加して作成して下さい。

民間住宅活用型住宅セーフティネット整備推進事業実施支援室 殿

入居状況報告書

補助事業者

氏名又は法人名
法人の代表者名（役職）

姓と名の間は１文字空けて下さい
大家 太郎

（

１．入居者の決定状況
対象住宅の○○○マンション
名称・棟番号
募集家賃（月額）契約した家賃（月額）（入居者が決定している場合）

入居者の募集開始日

入居者決定の状況
右欄のいずれかに☑をお願いします。

）

大家

民間住宅活用型住宅セーフティネット整備推進事業について、入居状況を下記の通り報告します。
なお、入居状況報告に虚偽の記載等があった場合は、速やかに補助金を返還することを誓約いたします。
記入日
平成
○○
○○
○○
年
月
日

印

指定のない場合は、枠線内に左詰めで丁寧に楷書で記入して下さい。

部屋番号

入居が決定していない場合は、こちらへ募集家賃（月額）を記入して下さい（管理費および共益費を除く家賃）

入居が決定した場合は、こちらへ家賃（月額）を記入して下さい（管理費および共益費を除く家賃）

平成

○ 年

○ 月

201
円

92,500 円○ 日☑ 住宅確保要配慮者の入居が決定している場合 →２を記載□ 住宅確保要配慮者の入居が決定していない場合
完了実績報告日より前に入居者の募集を開始したことが証明できる場合であっ□ て、入居者募集を開始して3ヶ月を経過している場合 →３を記載□ 上記以外の場合 →４を記載
法人名等 株式会社 ○○
〒
住所

1

0

3

0

都・道
府・県

東京

本住宅（空家）に関する問い合わせ先
連絡先-

03-****-****

0

1

3

中央区日本橋人形町○-○-○ ○○ビル
姓と名の間は１文字空けて下さい
担当者名
日本橋 五郎管理期間（改修工事完了後10年間）中の本住宅に関する問い合わせ先となります。
なお、同一対象住宅に複数の空家があり、問い合わせ先が同一の者となる場合は、いずれか１つの空家についての
み問い合わせ先を記載していただければ結構です。この場合は名称欄に「○○号室と同じ」と記載して下さい。

（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【平成26年度】入居者募集報告書

対象工事番号 ○× ○ × ○ × ○ ○ × ×【完了（様式３－１)】↑「交付決定通知書」に記載の番号を忘れずに記入して下さい。
空家1戸毎に１枚のシートを作成して下さい。２戸以上の住宅について申請する場合はシートを追加して作成して下さい。

民間住宅活用型住宅セーフティネット整備推進事業実施支援室 殿

入居状況報告書

補助事業者

氏名又は法人名
法人の代表者名（役職）

姓と名の間は１文字空けて下さい
大家 太郎

（

１．入居者の決定状況
対象住宅の○○○マンション
名称・棟番号
募集家賃（月額）契約した家賃（月額）（入居者が決定している場合）

入居者の募集開始日

入居者決定の状況
右欄のいずれかに☑をお願いします。

）

大家

民間住宅活用型住宅セーフティネット整備推進事業について、入居状況を下記の通り報告します。
なお、入居状況報告に虚偽の記載等があった場合は、速やかに補助金を返還することを誓約いたします。
記入日
平成
○○
○○
○○
年
月
日

印

指定のない場合は、枠線内に左詰めで丁寧に楷書で記入して下さい。

部屋番号

入居が決定していない場合は、こちらへ募集家賃（月額）を記入して下さい（管理費および共益費を除く家賃）

入居が決定した場合は、こちらへ家賃（月額）を記入して下さい（管理費および共益費を除く家賃）

平成

○ 年

○ 月

402
円

92,500 円○ 日□ 住宅確保要配慮者の入居が決定している場合 →２を記載☑ 住宅確保要配慮者の入居が決定していない場合
完了実績報告日より前に入居者の募集を開始したことが証明できる場合であっ□ て、入居者募集を開始して3ヶ月を経過している場合 →３を記載☑ 上記以外の場合 →４を記載
法人名等 株式会社 ○○
〒
住所

1

0

3

0

都・道
府・県

東京

本住宅（空家）に関する問い合わせ先
連絡先-

03-****-****

0

1

3

中央区日本橋人形町○-○-○ ○○ビル
姓と名の間は１文字空けて下さい
担当者名
日本橋 五郎管理期間（改修工事完了後10年間）中の本住宅に関する問い合わせ先となります。
なお、同一対象住宅に複数の空家があり、問い合わせ先が同一の者となる場合は、いずれか１つの空家についての
み問い合わせ先を記載していただければ結構です。この場合は名称欄に「○○号室と同じ」と記載して下さい。

（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【平成26年度】入居者募集報告書

対象工事番号○ × ○ × ○ × ○ ○ × ×【完了（様式３－２)】↑「交付決定通知書」に記載の番号を忘れずに記入して下さい。
空家1戸毎に１枚のシートを作成して下さい。２戸以上の住宅について申請する場合はシートを追加して作成して下さい。

２．住宅確保要配慮者の入居が決定した場合
下記のとおり、事業実施住宅における入居者が住宅確保要配慮者であることを確認いたしました。
入居者の属性及び確認書類について☑チエックしてください。

入居者の氏名東京 太郎

入居者の属性
右欄のいずれかに☑を □ 高齢者世帯□ 障がい者等世帯□ 子育て世帯

お願いいたします。

□ 住民票□ 健康保険証□ 運転免許証□ パスポート
入居者の属性を確 □ その他
認した書類
入居者の属性に合わせて、右欄のいずれかに☑をお願いいたします。「その他」を選択した場合は、具体的な確認書類を記載ください。

□ 障がい者手帳等□ 住民票□ 戦傷病者手帳□ その他□ 被爆者手帳□ 国立ハンセン病療養所等の長の発行
する証明書□ 永住帰国者
証明書
□ その他

地域住宅
月額所得が
計画に定
☑ 214,000円□ められた世を超えない者
帯収入の確認☑ 源泉徴収票 入居者の属性☑ 所得証明書□ 納税証明書□ 年金振込通知書□ 罹災証明書等□ その他
確認した書類
控除額の確認☑ 住民票□ 健康保険証□ 障がい者手帳等□ その他☑ 所得確認書

添付書類☑ 賃貸借契約書の写し☑ 入居者の住民票の写し☑ 入居者の属性を確認した書類の写し

３．住宅確保要配慮者の入居が決定していない場合（完了実績報告日より前に入居者の募集を開始したことが証明できる場合であって、入居者募集を開始して3ヶ月を経過している場合）
添付書類について☑チエックした上で提出をお願いいたします。

事業実施住宅については、住宅確保要配慮者向けの入居者募集を行いましたが、入居者募集
開始から３カ月を経過した時点においても、入居者が決定しませんでした。
申請者以外の宅建業者が入居者募集を実施している場合の添付書類□ 入居者募集状況確認書【完了（様式４）】□ 宅建業者の免許書の写し□ 住宅確保要配慮者に対する入居者募集広告の写し

申請者自身が単独で入居者募集を実 □ 入居者募集開始日から完了実績報告日等まで入居者がいないことを確認できる書類施している場合の添付書類□ 完了実績報告日より前に入居者の募集を開始したことを証明する書類※□ 住宅確保要配慮者に対する入居者募集広告の写し※入居者募集開始日が明記されている情報サイト等への広告掲載に係る委託契約書等の写し等

４．住宅確保要配慮者の入居が決定していない場合（上記３に該当しない場合）
添付書類について☑チエックした上で提出をお願いいたします。

事業実施住宅については、住宅確保要配慮者向けの入居者募集を行っていますが、完了実績報告書の提出時点において、入居者が決定しておりません。
引き続き、住宅確保要配慮者向けの入居者募集を行い、住宅確保要配慮者の入居が決定した場合、又は完了実績報告日（完了実績報告日より前に入居者の募集を開始したことが証明できる場合は、当該入居者の募集を開始した日）から３カ月が経過した場合は、入居者決定等通知を提出いたします。
申請者以外の宅建業者が入居者募集を実施している場合の添付書類□ 入居者募集状況確認書【完了（様式４）】□ 宅建業者の免許書の写し□ 住宅確保要配慮者に対する入居者募集広告の写し□ 入居者募集開始日から完了実績報告日等まで入居者がいないことを確認できる書類

申請者自身が単独で入居者募集を実
完了実績報告日より前に入居者の募集を開始したことが証明できる書類（３ヶ月の起□ 算点を入居者の募集を開始した日とする場合）施している場合の添付書類□ 住宅確保要配慮者に対する入居者募集広告の写し（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【平成26年度】入居者募集報告書

対象工事番号○ × ○ × ○ × ○ ○ × ×【完了（様式３－２)】↑「交付決定通知書」に記載の番号を忘れずに記入して下さい。
空家1戸毎に１枚のシートを作成して下さい。２戸以上の住宅について申請する場合はシートを追加して作成して下さい。

２．住宅確保要配慮者の入居が決定した場合
下記のとおり、事業実施住宅における入居者が住宅確保要配慮者であることを確認いたしました。
入居者の属性及び確認書類について☑チエックしてください。

入居者の氏名入居者の属性
右欄のいずれかに☑を □ 高齢者世帯□ 障がい者等世帯□ 子育て世帯

お願いいたします。

□ 住民票□ 健康保険証□ 運転免許証□ パスポート
入居者の属性を確 □ その他
認した書類
入居者の属性に合わせて、右欄のいずれかに☑をお願いいたします。「その他」を選択した場合は、具体的な確認書類を記載ください。

□ 障がい者手帳等□ 住民票□ 戦傷病者手帳□ その他□ 被爆者手帳□ 国立ハンセン病療養所等の長の発行
する証明書□ 永住帰国者
証明書
□ その他

地域住宅
月額所得が
計画に定
□ 214,000円□ められた世を超えない者
帯収入の確認□ 源泉徴収票 入居者の属性□ 所得証明書□ 納税証明書□ 年金振込通知書□ 罹災証明書等□ その他
確認した書類
控除額の確認□ 住民票□ 健康保険証□ 障がい者手帳等□ その他□ 所得確認書

添付書類□ 賃貸借契約書の写し□ 入居者の住民票の写し□ 入居者の属性を確認した書類の写し

３．住宅確保要配慮者の入居が決定していない場合（完了実績報告日より前に入居者の募集を開始したことが証明できる場合であって、入居者募集を開始して3ヶ月を経過している場合）
添付書類について☑チエックした上で提出をお願いいたします。

事業実施住宅については、住宅確保要配慮者向けの入居者募集を行いましたが、入居者募集
開始から３カ月を経過した時点においても、入居者が決定しませんでした。
申請者以外の宅建業者が入居者募集を実施している場合の添付書類□ 入居者募集状況確認書【完了（様式４）】□ 宅建業者の免許書の写し□ 住宅確保要配慮者に対する入居者募集広告の写し

申請者自身が単独で入居者募集を実 □ 入居者募集開始日から完了実績報告日等まで入居者がいないことを確認できる書類施している場合の添付書類□ 完了実績報告日より前に入居者の募集を開始したことを証明する書類※□ 住宅確保要配慮者に対する入居者募集広告の写し※入居者募集開始日が明記されている情報サイト等への広告掲載に係る委託契約書等の写し等

４．住宅確保要配慮者の入居が決定していない場合（上記３に該当しない場合）
添付書類について☑チエックした上で提出をお願いいたします。

事業実施住宅については、住宅確保要配慮者向けの入居者募集を行っていますが、完了実績報告書の提出時点において、入居者が決定しておりません。
引き続き、住宅確保要配慮者向けの入居者募集を行い、住宅確保要配慮者の入居が決定した場合、又は完了実績報告日（完了実績報告日より前に入居者の募集を開始したことが証明できる場合は、当該入居者の募集を開始した日）から３カ月が経過した場合は、入居者決定等通知を提出いたします。
申請者以外の宅建業者が入居者募集を実施している場合の添付書類☑ 入居者募集状況確認書【完了（様式４）】☑ 宅建業者の免許書の写し☑ 住宅確保要配慮者に対する入居者募集広告の写し□ 入居者募集開始日から完了実績報告日等まで入居者がいないことを確認できる書類

完了実績報告日より前に入居者の募集を開始したことが証明できる書類（３ヶ月の起申請者自身が単独で入居者募集を実□ 算点を入居者の募集を開始した日とする場合）施している場合の添付書類□ 住宅確保要配慮者に対する入居者募集広告の写し（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【平成26年度】入居者募集報告書

対象工事番号 ○× ○ × ○ × ○ ○ × ×【完了（所得確認書様式)】↑「交付決定通知書」に記載の番号を忘れずに記入して下さい。
空家1戸毎に１枚のシートを作成して下さい。２戸以上の住宅について申請する場合はシートを追加して作成して下さい。

所得確認書
事業実施住宅において入居者の属性が「月額所得が214,000円を超えない者」であることを、下表のとおり確認いたしました。

名称・棟番号

対象住宅○○○マンション
201

部屋番号

１．世帯の年間所得金額合計
世帯において所得がある者
氏

名

続 柄

人数
年間収入金額（円）1

人

年間所得金額（円）※１

1

東京 太郎

本人

3,800,000 円

2,500,000 円

2

東京 花子

妻

300,000 円

300,000 円

3

円

円

4

円

円

5

円

円

①世帯において所得がある者全員の年間所得金額合計

2,800,000 円※１ 世帯において所得がある者毎に年間所得金額計算シートを添付してください。

２．控除額②控除額の合計※２

380,000 円※２ 世帯毎に控除額計算シートを添付してください。

３．月額所得（①－②）円÷

１２ヶ月

201,666 円↑
月収額が、
214,000円以下であることを確認してください。

（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【平成26年度】所得確認書

年間所得金額計算シート
名称・棟番号
部屋番号

対象住宅
氏 名

○○○マンション
402
東京 太郎

１．給与所得による年間所得金額（１）下表により、就職時期などに応じ、年間総収入金額を計算。
就職時期など
年間総収入金額の計算のしかた① 現在の勤務先に前年1月
前年分の年間総収入金額
1日以前から引き続き勤（源泉徴収票の支払金額の欄に記載されている額）

年間総収入金額
3,800,000 円

務している場合② 現在の勤務先に前年1月勤務した翌月から12カ月間の総収入金額③ 現在の勤務先に就職して次により計算した金額

2日以後に就職し、1年以上勤務している場合

がら1年に満たない場合勤務した翌月から申込み月の前月までの総収入金額

円

賞与
円 －

円
× 12 ＋

円 ＝

円

=

円

年間総収入額3,800,000 円勤務した翌月から申込み月の前月までの月数
ヶ月④ 現在の勤務先に就職してからまだ給与（1カ月分）を受けていない場合

次により計算した金額
雇用条件にもとづき支給が円× 12（２）次に、（１）で計算した年間総収入金額の区分に応じて、年間給与所得金額を計算。
年間総収入金額の区分
年間給与所得金額
651,000円未満
年間給与所得金額＝○1,619,000円未満
651,000円以上
年間総収入金額－650,000円＝年間給与所得金額
1,620,000円未満
1,619,000円以上
年間給与所得金額＝969,000円
1,622,000円未満
1,620,000円以上
年間給与所得金額＝970,000円
1,624,000円未満
1,622,000円以上
年間給与所得金額＝972,000円
1,628,000円未満
1,624,000円以上
年間給与所得金額＝974,000円
1,804,000円未満
1,628,000円以上
AX0.6＝年間給与所得金額
年間総収入金額を4000で割3,604,000円未満
1,804,000円以上り、その答えの1円未満を切り AX0.7－180,000円＝年間給与所得金額
6,600,000円未満
3,604,000円以上捨てた後に4000を掛け戻して AX0.8－540,000円＝年間給与所得金額
6,600,000円以上 10,000,000円未満
年間総収入金額×0.9－1,200,000円＝年間給与所得金額
10,000,000円以上
年間総収入金額×0.95－1,700,000円＝年間給与所得金額

給与所得による年間所得金額（Ａ）

2,500,000 円

２．年金所得による年間所得金額（１）下表により、年金の受給期間に応じ、年間総収入金額を計算。
年間総収入金額の計算のしかた
年金の受給期間
前年分の支払年金額。
① 1年以上引き続き年金を受給している場合（年金額の改定があった場合は、改定通知書の支払年金額）※2種類以上の課税対象年金を受給している場合は、その合計支払年金額② 年金を受給してから1年に満たない場合

年間総収入金額円

年金証書の支払年金額。
（年金額の改定があった場合は、改定通知書の支払年金額）※2種類以上の課税対象年金を受給している場合は、その合計支払年金額円

年間総収入額円

年齢歳（２）次に、「年齢区分」及び「１で計算した年間総収入金額」の区分に応じて、年間年金所得金額を計算。
年間総収入金額の区分
年間年金所得金額
年齢区分
年間給与所得金額＝○65歳以上
1,200,000円以下
年間総収入金額－1,200,000円＝年間年金所得金額
1,200,001円以上
3,299,999円以下
年間総収入金額×0.75－375,000円＝年間年金所得金額
3,300,000円以上
4,099,999円以下
年間総収入金額×0.85－785,000円＝年間年金所得金額
4,100,000円以上
7,699,999円以下
年間総収入金額×0.95－1,555,000円＝年間年金所得金額
7,700,000円以上
年間給与所得金額＝○
64歳以下
700,000円以下
年間総収入金額－700,000円＝年間年金所得金額
700,001円以上
1,299,999円以下
年間総収入金額×0.75－375,000円＝年間年金所得金額
1,300,000円以上
4,099,999円以下
年間総収入金額×0.85－785,000円＝年間年金所得金額
4,100,000円以上
7,699,999円以下
年間総収入金額×0.95－1,555,000円＝年間年金所得金額
7,700,000円以上年金所得による年間所得金額（Ｂ）

0 円

３．その他の所得による年間所得金額（１）下表により、開業等の時期に応じ、年間総収入金額（＝年間所得金額）を計算。
開業の時期① 前年1月1日以前から

年間総収入金額の計算のしかた

年間総収入金額

前年分の年間所得金額円

事業を始めた翌月からの所得金額により計算した額

円

引き続き同じ事業をしている場合② 前年1月2日以後に現在の事業を始めた場
合４．年間所得金額

その他の所得による年間所得金額（Ｃ）

0 円（Ａ+B+C）

2,500,000 円

年間所得金額計算シート
名称・棟番号
部屋番号

対象住宅
氏 名

○○○マンション
402
東京 花子

１．給与所得による年間所得金額（１）下表により、就職時期などに応じ、年間総収入金額を計算。
就職時期など
年間総収入金額の計算のしかた① 現在の勤務先に前年1月
前年分の年間総収入金額
1日以前から引き続き勤（源泉徴収票の支払金額の欄に記載されている額）

年間総収入金額円

務している場合② 現在の勤務先に前年1月勤務した翌月から12カ月間の総収入金額③ 現在の勤務先に就職して次により計算した金額

2日以後に就職し、1年以上勤務している場合

がら1年に満たない場合勤務した翌月から申込み月の前月までの総収入金額

円

賞与
円 －

円
× 12 ＋

円 ＝

円

=

円

年間総収入額円

勤務した翌月から申込み月の前月までの月数
ヶ月④ 現在の勤務先に就職してからまだ給与（1カ月分）を受けていない場合

次により計算した金額
雇用条件にもとづき支給が円× 12（２）次に、（１）で計算した年間総収入金額の区分に応じて、年間給与所得金額を計算。
年間総収入金額の区分
年間給与所得金額
651,000円未満
年間給与所得金額＝○1,619,000円未満
651,000円以上
年間総収入金額－650,000円＝年間給与所得金額
1,620,000円未満
1,619,000円以上
年間給与所得金額＝969,000円
1,622,000円未満
1,620,000円以上
年間給与所得金額＝970,000円
1,624,000円未満
1,622,000円以上
年間給与所得金額＝972,000円
1,628,000円未満
1,624,000円以上
年間給与所得金額＝974,000円
1,804,000円未満
1,628,000円以上
AX0.6＝年間給与所得金額
年間総収入金額を4000で割3,604,000円未満
1,804,000円以上り、その答えの1円未満を切り AX0.7－180,000円＝年間給与所得金額
6,600,000円未満
3,604,000円以上捨てた後に4000を掛け戻して AX0.8－540,000円＝年間給与所得金額
6,600,000円以上 10,000,000円未満
年間総収入金額×0.9－1,200,000円＝年間給与所得金額
10,000,000円以上
年間総収入金額×0.95－1,700,000円＝年間給与所得金額

給与所得による年間所得金額（Ａ）

0 円

２．年金所得による年間所得金額（１）下表により、年金の受給期間に応じ、年間総収入金額を計算。
年間総収入金額の計算のしかた
年金の受給期間
前年分の支払年金額。
① 1年以上引き続き年金を受給している場合（年金額の改定があった場合は、改定通知書の支払年金額）※2種類以上の課税対象年金を受給している場合は、その合計支払年金額② 年金を受給してから1年に満たない場合

年間総収入金額円

年金証書の支払年金額。
（年金額の改定があった場合は、改定通知書の支払年金額）※2種類以上の課税対象年金を受給している場合は、その合計支払年金額円

年間総収入額円

年齢歳（２）次に、「年齢区分」及び「１で計算した年間総収入金額」の区分に応じて、年間年金所得金額を計算。
年間総収入金額の区分
年間年金所得金額
年齢区分
年間給与所得金額＝○65歳以上
1,200,000円以下
年間総収入金額－1,200,000円＝年間年金所得金額
1,200,001円以上
3,299,999円以下
年間総収入金額×0.75－375,000円＝年間年金所得金額
3,300,000円以上
4,099,999円以下
年間総収入金額×0.85－785,000円＝年間年金所得金額
4,100,000円以上
7,699,999円以下
年間総収入金額×0.95－1,555,000円＝年間年金所得金額
7,700,000円以上
年間給与所得金額＝○
64歳以下
700,000円以下
年間総収入金額－700,000円＝年間年金所得金額
700,001円以上
1,299,999円以下
年間総収入金額×0.75－375,000円＝年間年金所得金額
1,300,000円以上
4,099,999円以下
年間総収入金額×0.85－785,000円＝年間年金所得金額
4,100,000円以上
7,699,999円以下
年間総収入金額×0.95－1,555,000円＝年間年金所得金額
7,700,000円以上年金所得による年間所得金額（Ｂ）

0 円

３．その他の所得による年間所得金額（１）下表により、開業等の時期に応じ、年間総収入金額（＝年間所得金額）を計算。
開業の時期① 前年1月1日以前から

年間総収入金額の計算のしかた

年間総収入金額

前年分の年間所得金額

300,000 円

引き続き同じ事業をしている場合② 前年1月2日以後に事業を始めた翌月からの所得金額により計算した額

円

現在の事業を始めた場
合４．年間所得金額

その他の所得による年間所得金額（Ｃ）

300,000 円（Ａ+B+C）

300,000 円

控除額計算シート
対象住宅

名称・棟番号
部屋番号○○○マンション201

入居世帯の状況に応じて、下表により、控除額を計算。
控除の種類

控除対象となる方同居及び扶養親族控除入居しようとする親族（本人を除く）
及び遠隔地扶養親族

寡婦（夫）
控除

次に該当する方

控除額
控除額の計算人数
38万円／人 × 1 人 ＝27万円／人 ×

38 万円

0

人 ＝

0 万円

10万円／人 ×

0

人 ＝

0 万円

20万円／人 ×

0

人 ＝

0 万円

次に該当する方
27万円／人 ×・ 身体障害者手帳の交付を受けている方・ 戦傷病者手帳の交付を受けている方
知的障害者更生相談書等により知的障・害者と判定された方精神障害者保健福祉手帳の交付を受け・ている方など

0

人 ＝

0 万円

次に該当する方

0

人 ＝

0 万円

・ 夫と死別、離婚した後婚姻をしていな （※左記に該当する方の所い方又は夫の生死が明らかでない方
得金額が27で、扶養親族のある方・ 夫と死別した後婚姻をしていない方又 万円未満の時は夫の生死が明らかでない方で、年間 は、その額×人数）
所得金額が500万円以下の方・ 妻と死別、離婚した後婚姻をしていない方又は妻の生死が明らかでない方
で、生計を一にする子を扶養し、年間所得金額が500万円以下の方
老人控除対象控除対象配偶者で、70歳以上の方
配偶者控除
老人扶養控除 扶養親族で、70歳以上の方
特別控
除特定扶養控除 扶養親族（配偶者を除く）で、16歳以
障害者控除

特別障害者
控除

40万円／人 ×・ 身体障害者手帳の交付を受けている方で１級又は２級に該当する方・ 戦傷病手帳の交付を受けている方で特別項症から第３項症までに該当する方・ 知的障害者更生相談書等により重度の知的障害と判定された方など
・ 精神障害者保健福祉手帳の交付を受けている方で１級に該当する方など控除額の合計38 万円

対象工事番号（支援室が記入）○ × ○ × ○ × ○ ○ × ×【完了(様式４)】

対象住宅１棟毎に１枚のシートを作成して下さい。

入居者募集状況確認書（完了実績報告時）当該申請に係る空家住戸について、別添の入居者募集広告の写しの内容により、
平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 ～平成 ×× 年 ×× 月 ×× 日まで、住宅確保要配慮者に対して入居者募集を実施していることを証明します。
名称・棟番号
対象住宅
部屋番号○○○マンション
402

上記の本文中の日付は、下記の署名日と同一または、記の確認日と同一または、以前の日付となります。

平成××年××月××日
宅地建物取引業者免許番号

宅建業者が確認した日を記入して下さい。

（国土交通大臣・ ○○ 知事）
宅建業者の名称（ ○ ）第 ○○○○○ 号○○○○不動産株式会社

宅建業者の代表者名

代表取締役

仲介

所在地

○○○○ ○○○○ ○－○－○

連絡先○○○○－○○○○－○○○○（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

三郎

仲
印
介

【平成26年度】入居者募集状況確認書（完了実績報告時）【完了（様式５)】

支

払

請求額

い

請

求

書

1 4 0 0 0 0 0 円

金

ただし、民間住宅活用型住宅セーフティネット整備推進事業補助金として、
上記の金額を請求いたします。

平成 ○ ○ 年 ○○ 月 ○ ○ 日
完了報告書申請日と同じ年月日を記入して下さい

民間住宅活用型住宅セーフティネット整備推進事業実施支援室 殿

請求者

事業者番号

○× ○ × ○ ×↑「補助金交付決定通知書」に記載の番号を忘れずに記入して下さい。

住所 東京都中央区日本橋○-○-○

氏名（代表者名）

大家

法人名
大家 太郎

印

姓と名の間は１文字空けて下さい
対象工事番号○×○×○ × ○○× ×↑「補助金交付決定通知書」に記載の番号を忘れずに記入して下さい。

振込先、口座名義、口座番号などは、別紙完了実績報告書記載のとおりです。

（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【平成26年度】請求書

改修工事毎（住棟毎）にお答え下さい【完了（様式６）】

事業実施住宅に係るアンケート(完了実績報告時）-改修工事を実施する賃貸住宅の賃貸人に係るアンケート※

本アンケートの回答と補助金交付に係る審査とは一切関係はありません。

【今回、改修工事を行った住宅（住棟）についてお伺いいたします。】
Ｑ１

改修工事を行った住宅の番号（完了（様式２）の番号）及び名称を記入下さい。
完了(様式２)○×○×○×○○××の対象工事番号

対象住宅の名称○○○マンション【今回、改修工事を行った住宅（住棟）の空家についてお伺いいたします。】
Q２ 空家であった期間はどの程度ですか？また、改修前、どのような原因で空家となっていたとお考えですか？
（部屋ごとに期間・原因について、下記の選択肢から、該当する番号を記載して下さい。空家が10戸以上ある場合は、10戸についてお答え下さい。）

部屋

空家となっていた期間空家となっていた原因

部屋

空家となっていた期間空家となって
いた原因

１

①

③

２

①

③

３

４

５

６

７

８

９

１０

≪選択肢≫
＜空家となっていた期間について＞・・・該当する番号を上表に記入して下さい。

①３～４ヶ月②４～６ヶ月③7ヶ月～1年④１年以上＜空家となっていた原因について＞・・・該当する番号すべてを上表に記入して下さい。
①改修工事を行う予定であったため②住宅の立地条件（駅からの距離、アクセス環境）③住戸の設備の老朽化④住戸の日当たり・騒音等の環境⑤住宅の設備の老朽化・陳腐化⑥その他【今回実施した改修工事についてお伺いいたします。】
Q３－１ 今回の改修工事の規模は次のどれに該当しますか？
（該当する番号のいずれか１つに○を付けて下さい。）

1. 当初から実施予定であった規模の工事を行った。
2. 補助が受けられるため、当初予定していた工事規模から拡充して工事を行った。
3. 当初工事を予定していなかったが、補助が受けられるため改修工事を実施した。
Q３－２【Q３－１で２．又は３．と回答された方にお伺いします。】

当初予定の規模（工事費用）から工事費用としてどの程度増額して受注されましたか
当初:(450 )万円→

実際※:(600 )万円※改修工事費用は、補助金額を含んだ金額を御記載願います。
【平成26年度】事業実施住宅に係るアンケート

【今回、改修工事を行った住宅（住棟）の空家の入居者募集方法について伺います。】
Q４

空家の入居者募集は誰が行いましたか？（該当する番号の全てに○を付けて下さい。）
１．賃貸人自身

２．賃貸人から入居者募集の委託をうけた宅建業者

３．賃貸人と包括的な管理契約を締結している管理会社・宅建業者
４．その他（Ｑ５）

空家の入居者募集はどのような方法で（どのような媒体を用いて）行いましたか？
（該当する番号のすべてに○を付けて下さい。）

１．宅建業者の店頭での広告掲示

２．賃貸住宅情報誌への広告掲示

３．知人の紹介

４．居住支援団体・高齢者支援団体等への照会

５．その他（）

【今回事業を実施した空家に係る入居者募集条件についてお伺いいたします。】
Ｑ６

家賃以外に敷金、礼金等についてどのような条件で入居者募集を行いましたか？
敷金※

1 ヶ月分

敷引金･償却

0 ヶ月分

更新料

1 ヶ月分

その他

0 ヶ月分 ※保証金・預かり金を含む

礼金

0 ヶ月分

【住宅確保要配慮者の入居についてお伺いします。】
Ｑ７

高齢者世帯、子育て世帯、障がい者等世帯などの住宅確保要配慮者の賃貸住宅への入居にあたってどのような支援があればいいとお考えですか？（該当する番号の全てに○を付けて下さい。）

１．契約手続き等の際の立会人の派遣
２．入居中のトラブルの相談先の確保
３．医療機関・福祉サービス事業者との連携支援
４．入居者の事故・死亡時等緊急時の対応支援
５．家賃債務保証の引き受け
６．見守りを行う事業者の確保・連携支援
７．その他（）※ 改修工事後の入居者が未決定の場合（入居者募集中の場合）は、入居者募集に係る 条件を回答して下さい。
※サブリースの場合は、転貸する者が記載して下さい。
以上でアンケートは終わりです。記入漏れがないか再度ご確認のうえ、ご提出下さい。
【平成26年度】事業実施住宅に係るアンケート【完了（様式7－1)】
対象住宅１棟毎に１枚のシートを作成して下さい。

耐震改修工事証明書（あて先）
民間住宅活用型住宅セーフティネット
整備推進事業実施支援室

建物名称
所在地
規 模
構造種別

：
：
：
：

○○○マンション
東京都中央区日本橋○-○-○
地下階 地上 4 階 塔屋階
木造
鉄筋コンクリート造
鉄骨造 鉄骨鉄筋コンクリート造

上記建物の耐震改修工事については、既存建築物の耐震改修後の耐震診断
が「建築物の耐震改修の促進に関する法律（平成7年法律第123号、改正平成17年法律第120号）」及び同法第4条の規定に基づく「建築物の耐震診断及び耐震改修の促進を図るための基本的方針（平成18年国土交通省告示第184号）」の「（別添）建築物の耐震診断及び耐震改修の実施について技術上の指針となるべき事項」に照らし、所要の耐震性能を有していることを証明いたします。

記

平成

氏名：

○○ 月

○○ 日

一級建築士 大臣登録 第○○○○○

建築 幸造

建築

（一級・二級・木造）建築士登録番号：

○○ 年

印

建築士の電話番号： ○○○○－○○○○－○○○○
建築士事務所名： ○○○建築設計事務所
知事登録： ○○知事登録第○○○○○号
所在地： 東京都○○区○×○ ○丁目○○ ○×ビル2F

注：当該建築物を設計することができる資格を有する者が証明すること（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【平成26年度】耐震改修工事証明書【完了(様式7－2)】

対象住宅１棟毎に１枚のシートを作成して下さい。

確 認 書
様式7-1「耐震改修工事証明書」について、必要に応じて行う現地調査等の結果、故意又は悪意による虚偽の証明、未確認での証明などの行為があったことが判明した場合には、建築士法第10条の規定に基づく懲戒処分の対象となることを十分に理解した上で、証明したものであることを確認します。
平成○○年○○月○○日（一級・二級・木造）建築士 登録○○○○○号
建築士の氏名

建築 幸造

建印
築

建築士事務所名 ○○○建築設計事務所
知事登録○○知事登録第○○○○○ 号

所在地 東京都○○区○×○ ○丁目○○ ○×ビル2F○建築士法（昭和 25 年 5 月 24 日法律第 202 号）（抄）（懲戒）
第 10 条国土交通大臣又は都道府県知事は、その免許を受けた一級建築士又は二級建築士若し

くは木造建築士が次の各号のいずれかに該当する場合においては、当該一級建築士又は二級建築士若しくは木造建築士に対し、戒告し、若しくは一年以内の期間を定めて業務の停止を命じ、又はその免許を取り消すことができる。
一

この法律若しくは建築物の建築に関する他の法律又はこれらに基づく命令若しくは条例の規定に違反したとき。
二

業務に関して不誠実な行為をしたとき。

２～６

略○平成 26 年度

民間住宅活用型住宅セーフティネット整備推進事業手続きマニュアル（抄）３．
（２）⑥補助金の額の確定及び支払い（前略）
交付する補助金額の確定にあたり、補助事業者に対して、空家の状況、改修工事の実施状
況等を確認するための補助対象となった住宅（住棟）の現場検査、事業所への現場検査等を行うこととしています。検査等の結果、適正に事業が完了していないことが確認された場合
は、補助金が交付されないこととなります。また、こうした調査の実施を拒まれる場合も、補助金が交付されないこととなりますのでご注意下さい。
４．
（２）調査の実施
補助金の支払い後も、本事業の実施状況、補助対象となった住宅の管理状況等について、国
土交通省、事務事業者、地方公共団体、居住支援協議会等が調査を行うこととしています。その際、補助対象となった住宅の現場検査、事業所への現場検査等を行うことがあります。こうした調査の実施を拒まれる場合は、補助金の返還を請求することとなりますのでご注意下さい。

（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【平成26年度】耐震改修工事証明書-確認書