救急医療・災害医療体制専門委員会
目次

救急医療・災害医療体制専門委員会活動報告
Ⅰ． 救急医療体制について；
救急搬送受入れ困難事例の現況
Ⅱ． 災害医療体制について；
D M A T 整備と災害医療救護マニュアルの改訂

救急医療・災害医療体制専門委員会（平成 18 年度）

救急医療・災害医療体制専門委員会活動報告
広島県地域保健対策協議会救急医療・災害医療体制専門委員会
委 員 長

近年，大きな変化を遂げつつある救急・災害医療谷川攻一

送受け入れ要請において少なくとも 1 か所以上の医いつでも，どこでも，だ療機関から受け入れが不可とされた事例は，平成 13

質の高い救急医療を提供できる医療体制整

年度には年間 2,373 件であったのに対して，平成 17備の充実が求められている。しかしながら，県民へ

年度には 2,886 件，平成 18 年度には 3,285 件へと急の初期救急医療の提供をめぐる課題，そして救急隊速に増加していた（表 1 ）。更に，この中で少なくとからの救急医療機関への患者受け入れ要請に対するも 5 か所以上の医療機関により受け入れ不可とされ電話によるたらい回し への対応が課題としてあげた件数は，平成 13 年には 102 件であったものが，平られている。一方，災害医療体制においては，福知成 17 年には 180 件，平成 18 年には 307 件へと急速

山線の大規模列車事故を契機に，現場への災害医療な増加が報告されている（表 2 ）。

において，県民にとってれでも救護チーム（DMAT）派遣が災害対応における重要な役割として注目を浴びるようになり，広島県災害時医療救護活動における DMAT の位置づけを明確にする必要がある。災害時医療救護マニュアルの改訂に際して，その課題と広島県における災害対応システムの検証作業を開始した。

Ⅰ． 救急医療体制について；
救急搬送受入れ困難事例の現況
わが国の救急医療体制は，初期，二次，三次という階層性が導入されており，その選択を行うのは主表１

入院を要する患者において医療機関受け入れ要請において少なくとも 1 箇所以上の医療機関から受け入れ不可の返事あり

表２

入院を要する患者において医療機関受け入れ要請において少なくとも 5 箇所以上の医療機関から受け入れ不可とされた件数として地域住民と救急隊である。初期救急医療体制をめぐっては，時間外診療としての初期救急医療機関への受診が増え，救急外来が混雑し，診察まで長時間待たされる，迅速な初期診療が必要な場合に，その開始が遅れてしまうなどの課題が指摘されている。また，二次・三次救急医療機関として機能している医療機関においては，初期救急医療の提供のためにスタッフなど医療資源が費やされてしまい，より重症患者への対応が不十分となる可能性が懸念されている。
二次・三次救急医療体制について，二次は病院群輪番制病院及び救急告示病院，三次は救命救急センターにより構成されている。この中で，特に二次救急医療機関による迅速な受け入れ困難な状況が発生している。広島市消防局のデータによると，救急搬（ 23 ）＊H17 には 22 箇所の，H18 には 32 箇所の医療機関から受け入れ不可となった事例あり
広島市消防局データより

三次救急医療体制については，県内 5 か所の救命救急センターの設置により，その充実が図られてきた。しかしながら，二次救急医療施設での救急事例受け入れ不可例が増加するに従い，本来二次救急医療施設にて対応可能な患者の三次救急医療施設への搬送例が増加し，三次救急医療施設としての機能を圧迫している現状も懸念されている。
１） 広島県における救急搬送応需状況
そこで平成 18 年度は，救急医療体制の整備充実を図る上で，その現状調査として救急搬送受入れ状

表４況について，平成 17 年度実績に基づいて消防機関へアンケート調査を実施した。
広島県下での総救急搬送件数は 104,678 件であっ2 回以上受入れ要請が必要であった救急搬送事例のうち，5 回以上の受入れ要請を必要とした割合（％）（カッコ内数値は受け入れ交渉において 2 回以上の要請が必要であった件数）た。地域別には，広島市が 38,908 件と最も多く，福山地区は 17,879 件，呉地区が 10,099 件とそれぞれ年間 1 万件を越えていた。この中で，中等症以上の入れ要請が医療機関に行われた場合に迅速に受入ら傷病者の救急隊による医療機関への受入れ要請に対れていない地域の現状が明らかとなった。

して 2 回以上の要請が必要であった件数は，総計で救急搬送事例に対して，何故に救急医療機関によ7,154 件，つまり全搬送件数の約 7 ％ を占めていたる受け入れがスムースに行われていないのか。専門（表 3 ）。全搬送件数の 5 ％ 以上の事例において，受外，処置中，病床満床などが当番の救急医療機関にけ入れまで 2 回以上の要請が必要であった地区が 8おける受け入れ不可能な理由としてあげられている。

地区であった。

一方で，広島市など救急医療機関の多い地区におい2 回以上受入れ要請が必要であった救急搬送事例て，5 回以上受入れ要請が必要であった事例の割合のうち，5 回以上の受入れ要請を必要としたのは 487が高いという状況は，医療機関リソースが必ずしも件（6.8 ％）であった（表 4 ）。地区別に見ると広島有効活用されていない可能性を示唆している。

市と府中町では，その割合は 10 ％ を越えていた。このように広島県において，救急隊からの救急搬送受２） 救急ネット（支援救急搬送システム）の見直し①現況

救急搬送受入情報は，救急搬送を行なう際に，受入可能な医療機関を探すために，医療機関から提供されている情報である。しかしながら，救急搬送受入情報への年間入力回数率が 50 ％ 未満の機関が増加し，その機関について，前年と比べて入力回数率が低下している。システム運用開始時は，最低朝夕の体制が変わった時間に情報の変更を依頼していたが，2 回以上情報を更新している機関は，128 機関中19 機関という結果となった。また，医療機関の入力しているデータを詳細に調べると，毎日同一の情報を更新しており，事務方の作業として定例化されて
表３中等症以上の傷病者の救急隊による医療機関への受入れ要請に対して 2 回以上の要請が必要であった件数割合（％）（括弧内数値はそれぞれの地区における全救急搬送件数）いる傾向が見受けられた。これは医療機関がリアルタイムに受入状況を変更することは，運用上困難なため，実際は夜間帯も日中の情報，休日も平日の情報等がそのまま提供されているという背景が伺われ（ 24 ）

た。このように救急搬送受入情報の内容そのものがする際に，困難と感じる 5 件以上問い合わせを行現状にあった情報でないため，有効に活用できる情なった場合をターゲットとし，実効性の高い救急搬報になっていない。また，本情報は，指令台のパソ送支援システムを構築することとした（図 1 ）。

コンでは確認は行なえるが，現場の救急隊に情報を）システム内容届けることができていないという問題がある。

システムに登録した携帯電話を活用して，救急隊②

対策員の声による受入要請の発信を一斉に医療機関に行そこで，新救急搬送支援システム「こまっ TEL」なう機能を開発した。

（以下，本システム）では，救急隊が医療機関を選定

図１

新救急搬送支援システム「こまっ TEL」概要（ＮＴＴデータ 第三公共システム事業本部医療福祉事業部資料より）（ 25 ）

る待ち時間の延長や混雑を生み出し，本当に必要と［具体的操作の流れ］
1．【救急隊】応需科目，病院群輪番制参加有無される重症患者への迅速な医療を提供できない危険性を生み出している。加えて，救急隊搬送事例の二等を選択する→救急車（救急隊）ごとに事前登録した次救急医療機関による，受け入れ不可例の増加や結該当医療機関を要請の発信対象機関とし果としての救命救急センターへの軽症患者の搬送増てセットする。

加は，初期，二次，三次救急医療体制というわが国

2．【救急隊】システムに電話をかけ，傷病者のの根幹となるシステムが，新たな段階に入りつつあることを示唆していると言える。

容態を録音する

こうした背景のもと，医師不足対策と並行して，→電話を切ることで，医療機関に受入要どのような救急医療体制を整備するのか。

請の発信を行なう
フレッツフォン（医療機関設置端末）に①

初期救急医療体制の整備

アラーム通知が入り，救急隊の音声メッ

二次救急医療体制，更には三次救急医療体制までもを圧迫しつつある初期救急医療の課題をどう克服

セージが流れる
3．【医療機関】音声メッセージから受入可否をするのか。これまで，地域によっては救急外来診療のみを提供する休日急患センターが設置・運営され判断し入力を行なう
4．【救急隊】携帯電話で医療機関の受入可否情てきた。しかしながら，市民による大病院・総合病院志向は，救急医療においても根強く残っており，報を確認する
5．【救急隊】【医療機関】受入可能な医療機関

休日夜間急患センターや在宅当番医制を整備する地域においてさえ，多くの市民が中核的救急医療機関と直接電話交渉する
6．【救急隊】搬送先が決まれば選定完了ボタンへ集中する傾向が指摘されている。一方で，休日夜間急患センターの整備されていない地区では，そのを押す→依頼をかけた医療機関に搬送完了周知設置により解決を図るという案も提起されているが，を行なう

市民による大病院・総合病院志向が改められない限本システムにより，救急隊が搬送先医療機関の選定が必要なときに，医療機関からその時点の受入状り，休日夜間急患センターの設置効果は期待できないであろう。

況を収集可能となり，より迅速な受け入れ先医療機

これに対しては，2 つの案が考えられる。一つは，関の選定が可能となる。また，大災害時などにおい時間外診療を避けるよう，あるいは軽症の疾患につて，多数傷病者が発生した場合にも，受け入れ医療いては休日夜間急患センターや在宅当番医への受診機関の一斉検索が可能であり，その効果が期待されを薦めるなど市民に対する強力な啓発活動である。

る。

もう一つは，初期救急医療の提供を行っている地域の中核救急医療機関の機能をサポートすることであ３） 救急医療体制の課題と今後の方向性る。既に勤務医の過重労働は周知されている通りで全国調査によると，救急告示医療施設の総数は，あるが，この傾向は特に救急医療機関に著しい。行

過去 5 年間でその 1 割近くが救急指定を返上してお政や医師会が，こうした中核救急医療機関に対してり，救急医療体制の足元が揺らぎ始めている。本県

財政的，人的サポートを提供することにより，当該でも救急告示医療施設や輪番制病院群への参加医療医療機関勤務医の負担を増やすことなく救急医療機機関は，減少傾向にあり，これが救急隊による救急関の機能アップを図る必要がある。人的サポートの受け入れ不可事例の主な原因となっていると考える。

一手段としては，医師会や他医療機関からの非常勤

そしてその背景には，医師や看護スタッフの不足が医師による夜間診療支援があるが，その医療機関のあることは間違いない事実であろう。

診療システム（例えば電子カルテなど）の使用に関一方，市民生活の多様化から救急外来を時間外外来として利用する市民が増加している。結果として，する事項や事故発生時の対応，各専門診療科による支援体制のあり方など解決すべく課題がある。

夜間外来医療を求めて，地域の中核救急医療機関に②多くの患者が集中していることは，夜間外来におけ救急搬送受け入れに対して，いわゆる（ 26 ）

二次救急医療体制の整備
電話によ

を避けるための方法としては，既にな役割として注目を浴びるようになった。平成 17 年

紹介した新救急搬送支援システムの整備に加えて，

より厚生労働省は制度として DMAT 育成事業を展

該当医療圏域においてアドバンストトリアージを実開しており，広島県においても災害拠点・協力病院施する救急医療機関を選定する案がある（図 2 ）。アにおいて DMAT が誕生している。こうした中，平成

ドバンストトリアージとは，救急患者に対する初期

18 年 10 月 7 日に福山市民病院にて災害医療救護訓診断評価と初期治療を実施した後に決定的治療や継練が実施された。

るたらい回し続加療が実施できる適切な医療機関を選定するとい今後，DMAT 育成を促進すると共に，広島県災害う方法である。アドバンストトリアージを実施する

時医療救護活動における DMAT の位置づけを明確に医療機関は，救急隊から受け入れ要請を受けた救急する必要がある。

患者に対して，必ず初期診断評価と初期治療を実施

一方，原子力発電所を巻き込んだ大地震発生の可し，入院が必要な場合は，適切な医療機関を指定し能性や国際緊張が高まる中で，放射線災害や生物・転院搬送をアレンジする役割を持つ。アドバンスト

化学災害など特殊災害への整備を急がねばならない。

トリアージを行う医療機関では，トリアージを行え

平成 16 年には，広島大学が国の三次被ばく医療施設る体制（スタッフ，各種検査，初期治療）を整えてに認定されており，広島県における放射線災害や化おく必要がある。一方で，アドバンストトリアージ

学災害など特殊災害対応も新たに整備する時期に来された患者の受け入れ医療機関については，重症例ている。

では，救命救急センターが，それ以外では，輪番制病院群医療機関を臓器別に指定し，受け入れがス

１） DMAT 活動要領と課題ムースに行えるよう事前調整をしておく必要である。

①

DMAT とは搬送方法としては，救急車の他，民間事業者による

阪神淡路大震災では，多くの傷病者が発生し医療搬送サービスも利用することも考慮されるべきであの需要が拡大する一方，病院も被災し，ライフライる。既に地域によってはアドバンストトリアージ医ンの途絶，医療従事者の確保の困難などにより被災療機関的な機能を担っている救急医療機関が存在す

地内で十分な医療も受けられずに死亡した，いわゆるが，その役割を制度的な枠組みの中で整備する必る「避けられた災害死」が大きな問題として取り上要があると考える。

げられた。自然災害に限らず大規模な集団災害において，一度に多くの傷病者が発生し医療の需要が急激に拡大すると，被災都道府県だけでは対応困難な場合も想定される。
このような災害に対して，専門的な訓練を受けた医療チームを可及的速やかに被災地に送り込み，現場での緊急治療や病院支援を行いつつ，被災地で発生した多くの傷病者を被災地外に搬送できれば，死亡や後遺症の減少が期待される。また，このような

図２

災害医療活動には，平時の外傷の基本的な診療に加アドバンストトリアージシステムを導入した救急医療体制（案）え，災害医療のマネージメントに関する知見が必要である。この活動を担うべく，厚生労働省の認めた専門的な訓練を受けた災害派遣医療チームが日本

Ⅱ． 災害医療体制について；DMAT（以下「DMAT」と言う。
）である。DMATDMAT 整備と災害医療救護とは，大地震及び航空機・列車事故といった災害時マニュアルの改訂に被災地に迅速に駆けつけ，救急治療を行うための米国における DMAT（Disaster Medical Assistant

専門的な訓練を受けた医療チームである。

Team）をモデルとして，わが国でもその整備が行わDMAT は災害の急性期（概ね 48 時間以内）に活れてきた。そして福知山線の大規模列車事故を契機動できる機動性を持った，専門的な訓練を受けた災に現場への医療チーム派遣が災害対応における重要害派遣医療チームであり，広域医療搬送，病院支（ 27 ）

して，救護班や DMAT の派遣の要請が記載されてい援，域内搬送，現場活動等を主な活動とする。
DMAT を構成するメンバーは独立行政法人国立病る。

院機構災害医療センター（災害医療センター）等で・国は，災害発生時に迅速な派遣が可能な災害派遣実施される「日本 DMAT 隊員養成研修」を修了し，医療チーム（DMAT）に参加する，医師，看護師

厚生労働省に登録された者であり，DMAT 登録者に等に対する教育研修を推進するものとする。

は，DMAT 隊員証が交付される。DMAT 登録者は，・国〔厚生労働省，文部科学省〕，日本赤十字社及災害急性期に DMAT として派遣される資格を有す

び被災地域外の地方公共団体は，医師を確保し救る。統括 DMAT 登録者は DMAT の運用に関する専

護班・災害派遣医療チーム（DMAT）を編成する門的知見を持ち，厚生労働省に認定されたものであとともに，必要に応じて，公的医療機関・民間医り，日本 DMAT 隊員養成研修において指導的役割療 機 関 か ら の 救 護 班・災 害 派 遣 医 療 チ ー ムを果たす。災害時においては，DMAT の運用の指導（DMAT）の派遣を要請するものとする。

的役割を果たし，責任者となる。

④②

広島県における DMAT 運用への課題

厚生労働省による DMAT 整備事業により，広島県

DMAT 運用の基本方針

）平時における活動においても 9 チームの DMAT が誕生している。そこ

活動は，平時において都道府県と医療機関等とので，広島 DMAT が活動できる環境整備を早急に実施間で締結された協定及び厚生労働省，文部科学省，しなければならない。

都道府県，国立病院機構等により策定された防災計

）広島県と DMAT 認定施設との協定の締結画等に基づく。厚生労働省は，標準化された教育・厚生労働省による DMAT 運用の基本方針にも述訓練の推進及び DMAT に参加する要員の認証・登録べられているように，広島県と DMAT 認定施設とのにより，DMAT の質を向上させるものとする。都道協定を締結する必要がある。協定においては，派遣府県は，通常時には，DMAT 運用計画の策定，医療要請基準，準備資器材，派遣にかかわる支弁や事故機関等との協定の締結等を行う。DMAT 指定医療機発生時の補償などについて検討しておく必要がある。

関（後述）は，通常時には派遣の準備，DMAT に参）出動要請手順加する要員の訓練に努める。

これまでは，厚生労働省から出動要請を受けた）災害時における活動

DMAT が 個 別 に 出 動 し て い た。 し か し な が ら，DMAT の派遣は，被災地の都道府県からの要請にDMAT は，県およびその所属する医療機関の責任に基づく。厚生労働省は，初動期からの積極的な情報おいて派遣される必要がある。一方で，派遣決定に収集等により，都道府県に対し必要な支援を行い，は迅速性が求められるため，スムースな派遣決定がDMAT の活動に関わる情報集約，総合調整及び関連できるように，広島県および DMAT 認定施設はその省庁との必要な調整を行う。緊急でやむを得ない場

手順について作成する必要がある。

合，厚生労働省，都道府県等は，被災地の都道府県

）派遣方法の要請がなくとも，医療機関の自発的な活動に期待交通網が遮断されている場合や迅速な DMAT の移した要請を行うことができるものとする。都道府県

動が求められる場合には，消防防災ヘリや自衛隊機

は，災害時には計画に基づき DMAT を運用し，活動を利用するなど被災地や広域搬送基地への DMAT 派に必要な支援（情報収集，連絡，調整，人員又は物遣先への搬送方法を検討する必要がある。

資の提供等）を行う。DMAT 指定医療機関は災害時）派遣中の連絡方法には，要請に応じて DMAT を派遣する。

） 広 島 県 災 害 医 療 救 護 マ ニ ュ ア ル に お け る
DMAT の位置づけ

災害拠点病院，日本赤十字社，国立病院機構，国立大学病院等は，活動に必要な支援（情報収集，連広島県，あるいは近隣県において大災害が発生し絡，調整，人員又は物資の提供等）を可能な範囲でた場合には，県外から多くの DMAT が医療救護のた行う。

めに参集することになる。全国からの DMAT の受け③

入れ中継基地，広域搬送医療拠点，参集 DMAT のDMAT 活動要領の位置づけ

災害対策基本法に基づく防災基本計画には，以下統括，医療救護班との役割分担，県内への派遣方法のように，国，都道府県又は日本赤十字社の役割とと派遣先での役割などを含めて広島県災害医療救護（ 28 ）

ネータを軸とした活動をその特徴としている。一方

マニュアルを改訂する必要がある。

で，その役割と実効性については訓練や実践を通じ
２） 広島県災害医療救護マニュアルの改訂て十分に検証されていない。また，化学災害や放射

このように近年の災害医療対応の変化としては，線事故災害など特殊災害への対応整備も必要であDMAT を含めた災害対応に加えて，瓦礫の下の医療る。以下，広島県災害医療救護マニュアル改定のポ（Confined Space Medicine, CSM）が注目されていイントをあげる。

る。DMAT については，新潟中越沖地震においてそ）コーディネータによる情報収集と医療の需給バの活躍が報告されている。一方，CSM については，ランスの調整のための具体的な活動を明記する

JR 福知山線脱線事故における活躍が記憶に新しい。

）各地区医師会が策定した医療救護マニュアルとの整合性を図る

この事故では，5 名が事故車両の中に長時間閉じ込められた。これに対して兵庫県災害医療センター，）DMAT の活動要綱を作成する

千里救命救急センター，そして済生会滋賀県病院の）DMAT の災害対応の中での役割を明確にする

医療救護班が実施した CSM により 4 名が救出され）特殊災害への対応を加える救命されている。このように近年の災害医療対応に以上の要点を踏まえて，昨年度の本委員会では，おいては，災害医療専門チームの役割が注目されている。

新体制へ向けてマニュアルの骨子が検討されており，［DMAT およびコーディネータ活動指針］

平成 19 年度中には，新しいマニュアルの策定が予定

広島県の災害医療救護マニュアルでは，コーディされている。

（ 29 ）

広島県地域保健対策協議会救急医療・災害医療体制専門委員会委員長

谷川攻一

広島大学病院委石川澄

広島大学病院

石原晋

県立広島病院

上内

清司

日本赤十字社広島県支部

大田泰正

福山市医師会大年

博隆

広島県福祉保健部保健医療局医療対策室

員

小畠敬太郎

府中地区医師会

佐渡忠典

広島県県民生活部危機管理局危機管理室

白川泰山

呉市医師会

瀬浪

正樹

厚生連尾道総合病院

世良昭彦

広島市立安佐市民病院

高杉敬久

広島県医師会高田佳輝

広島県医師会

田坂佳千

広島市医師会多田恵一

広島市立広島市民病院

藤原孝行

広島市社会局保健部保健医療課

松浦正明

広島県福祉保健部保健医療局医療対策室

三村滋

広島市社会局保健部保健医療課

宮加谷靖介

国立病院機構呉医療センター

村下純二

東広島地区医師会

柳谷忠雄

市立三次中央病院

山下聰

山田

信行

福山市民病院

山野上敬夫

広島大学病院勇木

清国立病院機構東広島医療センター

横矢仁

府中市立府中北市民病院

吉田哲

労働福祉事業団

吉田研一

広島市消防局警防部救急課

中国労災病院

厚生連廣島総合病院（ 30 ）