対象工事番号（支援室が記入）【交付(様式４－１)】

対象住宅における空家1戸毎に１枚のシートを作成して下さい。２戸以上の住宅について申請する場合はシートを追加して作成して下さい。

空家等証明書本事業の対象となる改修工事を実施する「空家」について記入してください。

１．空家の概要
対象住宅の名称・棟番号

指定のない場合は、枠線内に左詰めで記入して下さい。

床面積（㎡）

部屋番号円

改修工事前の家賃(円)（管理費および共益費を除く家賃）

改修工事前の設備の有無 □ 台所
※右欄の該当するもの全てに☑をお願いします㎡※小数点以下切り捨て□ 水洗便所

間取り□ 収納設備□ 洗面設備□ 浴室

居間、食堂、台所その他の住宅部分について、入居者が共同して□利用する住宅の場合、右欄に☑をお願いします。
共同して利用する部分に☑をお願いします。

□ 居間 □ 食堂 □ 台所 □ 収納設備 □ 浴室 □ その他（）

地域住宅計画において別の空家住宅の面積が定められており、当床面積が当該面積に該当している。

□該当する場合右欄に☑をお願いします。
地域住宅計画において空家の基準が定められており、当住宅はその当該基準に該当している。

□該当する場合右欄に☑をお願いします。
空家となった日

平成年月日

賃貸住宅として管理している住宅で、最後に賃貸借契約を結ん□ だ者の退去日（賃貸借契約終了日）

賃貸住宅として管理している住宅で、管理開始した日（管理開始□ 以降未入居の場合）「空家となった日」の考え方
右記のいずれかに☑を入れて下さい□ 持家を、賃貸住宅として利用開始した日住宅以外の用途で活用していた建築物を、賃貸住宅として利用□ 開始した日□ その他（具体的に記入してください）（（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

）【平成26年度】空家等証明書

対象工事番号（支援室が記入）【交付(様式４－２)】

対象住宅における空家毎に１枚のシートを作成して下さい。２戸以上の住宅について申請する場合はシートを追加して作成して下さい。

部屋番号

２．改修工事の内容（空家）

実施する改修工事の内容として、事業要件に該当するもの全てに☑チェックをお願いします。
なお、改修工事の要件の詳細については、手続きマニュアルを確認してください。
分類
工事種別
工事要件
施工部位等（工事チェック欄）
右記の施工部位のうち□ 浴室少なくとも３施工部位以上□ 便所
施工するもの手すりの設置工事□ 洗面所又は脱衣所□ 浴室・便所・洗面所・脱衣所以外の居室□ バルコニー□ 玄関、廊下又は階段
□ 出入口

（改バ修リ
ア
空フ
家リ

但し、共用部に手すり設置を行う場合は少なくとも２施工部位以上施工するもの※右記の□に上記基準の施工部位数以上に☑チェックがついた場合が対象となりますー）

段差解消

右記の施工部位のうち少なくとも１施工部位以上施工するもの

施工箇所を下記に記入して下さい。 ※2
施工箇所を下記に記入して居室等の 下さい。 ※2□ 床□ 廊下の床

廊下幅等の拡張

窓の断熱改修天井・床の断熱改修

右記の施工部位のうち少なくとも１施工部位以上施工するもの

施工箇所を下記に記入して下さい。 ※2□ 出入口□ 廊下又は階段改修後の窓が、省エネ基準（平成11年 □ ガラスの交換(ガラス面積0.8㎡以上)※3基準）に規定する断熱性能に適合する □ 内窓の設置(サッシの枠外寸法が1.6㎡以上)
右記のいずれかのもの□ 外窓の交換(サッシの枠外寸法が1.6㎡以上)※3
改修後の天井・床の部位ごとに、一定 □ 天井の量の断熱材（ノンフロンのものに限□ 床る）を用いるもの（改省修エネ空ル
家ギー）

強制循環型の太陽熱利用システムであって、それを構成する集熱器及び蓄熱槽がそれぞれJIS A 4112及びJIS A
太陽熱利用システム設置□
4113で規定される性能と同等以上の性能を有することが証明されているものに限る

節水型トイレ設置

JIS A 5207の「節水Ⅱ形大便器」の認証を受けているもの又はそれと同等以上の性能を有することが証明されているものに限る

高断熱浴槽設置

JIS A 5532の「高断熱浴槽」の認証を受けているもの又はそれと同等以上の□性能を有することが証明されているものに限る□

※完了実績報告で改修内容に応じて指定されている添付写真（工事前・施工中・工事後）がない場合、補助対象となりませんのでご注意ください。

※2 施工箇所の記入は便所、洗面所、脱衣室、浴室及び和室など施工する箇所の名称を記載して下さい。
※3 各住戸に設置されている外部に面する窓については共用部分に該当しますが、当該窓の断熱改修を実施する場合にあっては、この欄にチェックして下さい。

（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【平成26年度】空家等証明書-改修工事の内容（空家）対象工事番号（支援室が記入）【交付(様式４－３)】

対象住宅１棟毎に１枚のシートを作成して下さい。

３．改修工事の内容（共用部分）実施する改修工事の内容として、事業要件に該当するもの全てに☑チェックをお願いします。
なお、改修工事の要件の詳細については、手続きマニュアルを確認してください。
分類
工事種別
工事要件
施工部位等（工事チェック欄）
耐震 昭和56年5月31日以前に着工された住宅について、□改修 現行の耐震基準に適合させるもの
手すりの設置工事□ 共用の廊下又は階段段差解消□ 共用の廊下又は階段□ 共用の廊下又は階段（バリア共フ用リー）

廊下幅等の拡張

改修

エレベーターの設置

新たにエレベーターを設置するもの

窓の断熱改修改修後の窓が、省エネ基準（平成11年 □ ガラスの交換(ガラス面積0.8㎡以上)基準）に規定する断熱性能に適合する □ 内窓の設置(サッシの枠外寸法が1.6㎡以上)
右記のいずれかのもの□ 外窓の交換(サッシの枠外寸法が1.6㎡以上)

外壁、屋根・天井又は床の断熱改修

改修後の外壁、屋根・天井又は床の部 □ 外壁位ごとに、一定の量の断熱材（ノンフロ □ 屋根又は天井ンのものに限る）を用いるもの□ 床（省エネ共ル用ギ□）ー

強制循環型の太陽熱利用システムであって、それを構成する集熱器及び蓄熱槽がそれぞれJIS A 4112及びJIS A
太陽熱利用システム設置□4113で規定される性能と同等以上の性能を有することが証明されているものに限る

改修
節水型トイレ設置

JIS A 5207の「節水Ⅱ形大便器」の認証を受けているもの又はそれと同等以上の性能を有することが証明されているものに限る

高断熱浴槽設置

JIS A 5532の「高断熱浴槽」の認証を受けているもの又はそれと同等以上の□性能を有することが証明されているものに限る□※完了実績報告で改修内容に応じて指定されている添付写真（工事前・施工中・工事後）がない場合、補助対象となりませんのでご注意ください。

（４．上記の工事以外に、同一の建設工事請負契約の中で実施される共用部分※１における改修工事の内容
共用部分で実施する主たる改修工事の内容として、該当するもの全てに☑チェックをお願いします。
また、その他の改修がある場合はその他（）内に改修内容の記入をお願いします。
施工部位等
分類
工事種別
塗装工事
（施工箇所※2）□そ修繕工事
（施工箇所※2）□の共他（施工箇所※2）□ 防水工事用改□ 太陽光発電設備設置工事 配線方式が、全量配線※３の太陽光発電設備は補助対象外となります。
修）□ その他（※1 管理人室等、空家部分の賃借人が通常の生活では使用しない室の部分及び外構部分を除きます。
屋根、外壁、外部に面する窓等の賃貸住宅の部分（各住戸用の給湯器、エアコンの室外機等の設備部分は除く）は、全て共用部分として取り扱います。
※2 施工箇所は、屋根、外壁、階段手すり等施工する箇所について記入して下さい。
※3 全量配線とは、太陽光発電設備で発電した電気をすべて電力会社の系統に送電する配線です。
また、太陽光発電設備設置工事は電力受給契約後の電力連系開始をもって完了とします。
※4 補助対象工事費に仮設足場等の費用を計上している場合は、足場設置等の写真を求めることがあります。
）（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【平成26年度】空家等証明書-改修工事の内容（共用）対象工事番号（支援室が記入）【交付(様式４－４（１）】

対象住宅における空家毎に１枚のシートを作成して下さい。２戸以上の住宅について申請する場合はシートを追加して作成して下さい。

４．工事着工前の空家写真
空家であることを証明するために、空家の居室と台所を撮影した写真を各1面貼り付けてください。
（空家であることが分かる写真を使用してください）
部屋番号

撮影日：平成年

月日

居室の写真

居室の写真
Ｌ版（89×127mm）程度の大きさで現像またはプリントアウトしたものをのりで貼り付けるか、エクセルのデータ上に画像データを貼り付けてください

台所の写真

台所の写真
Ｌ版（89×127mm）程度の大きさで現像またはプリントアウトしたものをのりで貼り付けるか、エクセルのデータ上に画像データを貼り付けてください（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【平成26年度】空家等証明書

対象工事番号（支援室が記入）【交付(様式４－４（２）)】

対象住宅における空家毎に１枚のシートを作成して下さい。２戸以上の住宅について申請する場合はシートを追加して作成して下さい。

４．工事着工前の空家写真
空家であることを証明するために、空家の水洗便所と収納設備を撮影した写真を各1面貼り付けてください。
（空家であることが分かる写真を使用してください）
部屋番号

撮影日：平成年月日

水洗便所の写真

水洗便所の写真
Ｌ版（89×127mm）程度の大きさで現像またはプリントアウトしたものをのりで貼り付けるか、エクセルのデータ上に画像データを貼り付けてください

収納設備の写真

収納設備の写真Ｌ版（89×127mm）程度の大きさで現像またはプリントアウトしたものをのりで貼り付けるか、エクセルのデータ上に画像データを貼り付けてください（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【平成26年度】空家等証明書

対象工事番号（支援室が記入）【交付(様式４－４（３）)】

対象住宅における空家毎に１枚のシートを作成して下さい。２戸以上の住宅について申請する場合はシートを追加して作成して下さい。

４．工事着工前の空家写真
空家であることを証明するために、空家の洗面設備と浴室を撮影した写真を各1面貼り付けてください。
（空家であることが分かる写真を使用してください）
部屋番号

撮影日：平成年

月日

洗面設備の写真

洗面設備の写真
Ｌ版（89×127mm）程度の大きさで現像またはプリントアウトしたものをのりで貼り付けるか、エクセルのデータ上に画像データを貼り付けてください

浴室の写真

浴室の写真
Ｌ版（89×127mm）程度の大きさで現像またはプリントアウトしたものをのりで貼り付けるか、エクセルのデータ上に画像データを貼り付けてください（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【平成26年度】空家等証明書

対象工事番号（支援室が記入）【交付(様式４－５)】

対象住宅１棟毎に１枚のシートを作成して下さい。

５．建築士による事業要件への適合確認
当該申請について、次の通り事業内容を確認し、平成26年度民間住宅活用型住宅セーフティネット整備推進事業手続きマニュアルに定める下記の事業要件に適合することを証明します。
名称・棟番号
対象住宅
部屋番号

平成年

月日
（一級・二級・木造）建築士 登録号

建築士の氏名印

連絡先↑ 携帯電話等、日中連絡がとれる電話番号を必ず記入して下さい。

建築士事務所名
知事登録号

所在地
連絡先
１）人が居住していないことの確認（確認し☑を記入。
また、確認日を記入。）【2.(1)②2)】

本事業の対象となる改修工事を実施する住戸については、全て人が居住してい□ ない。
（確認日：

平成年月日）

本事業の対象となる改修工事を実施する住戸の床面積が、全て25㎡以上であ□ る。
（改修後に25㎡以上となる場合を含む。）
2）床面積の確認（いずれかに該当することを確認し、該当するものに☑を記入）【2.(1)②3)】

本事業の対象となる改修工事を実施する住戸について、床面積が25㎡未満である住戸があるが、当該住戸は全て以下のいずれかに該当する。
a)居間、食堂、台所その他の住宅の部分について、入居者が共同して利用する□ ために十分な面積を有しており、当該住戸の床面積は18㎡以上である。
b)地域における多様な需要に応じた公的賃貸住宅の整備等に関する特別措置法（平成17年法律第79号）第6条第1項に規定する地域住宅計画において別の面積が定められており、当該住戸の床面積は当該面積以上である。

□3）設備の確認（いずれかに該当することを確認し、該当するものに☑を記入）【2.(1)②4)】

本事業の対象となる改修工事を実施する住戸の全てが台所、水洗便所、収納設備、洗面設備及び浴室を有するものである。

本事業の対象となる改修工事を実施する住戸について、台所、収納設備又は浴室がない住戸があるが、当該住戸は共用部分に共同して利用するため適切な台□所、収納設備又は浴室を備えることにより、各戸に備える場合と同等以上の居住環境が確保されている。

（【】書きは平成26年度民間住宅活用型住宅セーフティネット整備推進事業手続きマニュアルの事業要件該当部分）（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【平成26年度】空家等証明書

対象工事番号（支援室が記入）【交付(様式４－６)】

対象住宅１棟毎に１枚のシートを作成して下さい。

確 認 書
様式４「空家等証明書」のうち、事業要件の適合に係る証明について、補助金額の確定の際及び補助金の支払い後の現場検査等の結果、故意又は悪意による虚偽の証明、未確認での証明などの行為があったことが判明した場合には、建築士法第10条の規定に基づく懲戒処分の対象となることを十分に理解した上で、証明したものであることを確認します。
名称・棟番号
対象住宅
部屋番号

平成年月日
（一級・二級・木造）建築士 登録号

建築士の氏名印

建築士事務所名
知事登録号

所在地
連絡先
○建築士法（昭和 25 年 5 月 24 日法律第 202 号）（抄）（懲戒）第 10 条 国土交通大臣又は都道府県知事は、その免許を受けた一級建築士又は二級建築士若し
くは木造建築士が次の各号のいずれかに該当する場合においては、当該一級建築士又は二級建築士若しくは木造建築士に対し、戒告し、若しくは一年以内の期間を定めて業務の停止を命じ、又はその免許を取り消すことができる。
一

この法律若しくは建築物の建築に関する他の法律又はこれらに基づく命令若しくは条例の規定に違反したとき。
二 業務に関して不誠実な行為をしたとき。
２～６ 略○平成 26 年度 民間住宅活用型住宅セーフティネット整備推進事業手続きマニュアル（抄）３．
（２）⑥補助金の額の確定及び支払い（前略）
交付する補助金額の確定にあたり、補助事業者に対して、空家の状況、改修工事の実施状
況等を確認するための補助対象となった住宅（住棟）の現場検査、事業所への現場検査等を行うこととしています。検査等の結果、適正に事業が完了していないことが確認された場合は、補助金が交付されないこととなります。また、こうした調査の実施を拒まれる場合も、補助金が交付されないこととなりますのでご注意下さい。
４．
（２）調査の実施
補助金の支払い後も、本事業の実施状況、補助対象となった住宅の管理状況等について、国土交通省、事務事業者、地方公共団体、居住支援協議会等が調査を行うこととしています。
その際、補助対象となった住宅の現場検査、事業所への現場検査等を行うことがあります。
こうした調査の実施を拒まれる場合は、補助金の返還を請求することとなりますのでご注意下さい。

（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【平成26年度】空家等証明書