病院羅針盤
経営者に聞く

患者、家族、職員のニーズを汲み取り入院できる在宅医療を医療法人 篠原湘南クリニック クローバーホスピタル（神奈川県） 篠原裕希 理事長

江ノ島電鉄「石上駅」から徒歩３分、JR 東日本・小田急電鉄・江ノ島電鉄「藤沢駅」からも徒歩13分ほどの好立地にあるクローバーホスピタル。訪問診療を中心とするクローバークリニックを拠点としていた医療法人篠原湘南クリニックが、2004年に開設した病院だ。時代に先駆けて 地域でみる医療 を実践してきた篠原裕希理事長に、病院の開設に至った経緯、診療や組織運営での心得をうかがった。

30歳代後半で有床診療所を開業
最初の５年間は医師一人で縁もゆかりもなかった藤沢市片瀬に有床診療所を開業することになったのは、そんなきっかけだった。医師１人、看護師２人、医療法人篠原湘南クリニックの篠原裕希事務職１人という体制で、内科、外科を標理事長が19床の有床診療所「篠原湘南クリ榜して始めた診療所は、初日の患者は８人ニック」を開業したのは昭和63年５月のこで、そのうち２人は知人。当時をこんなふと。篠原理事長が30歳代後半にさしかかっうに振り返る。

たころだ。

「もともと外科医で、外科しか知りません「いつかは開業をと思っていましたが、大でした。現在とは医療状況も、人口構成も学の仕事も嫌いではなかったので、40歳代違いましたが、このエリアは当時から高齢半ばくらいに開業できればと思っていまし

者人口が多く、やるとしたら高齢者医療かた。ところが親戚から、片瀬江ノ島で別のなと思いました。でも、大学では外科手術先生がやっていた診療所が１年半空いていの腕を磨くことに一生懸命な日々を過ごしるのでぜひ引き受けてもらいたいと頼まれていましたから、高齢者医療に携わったこたのが、開業を決めた理由です」とはなく、手探りでやっていくしかありま

篠原理事長の出身は大阪、大学は東京。
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病院羅針盤せんでした」

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No.120その後、順調に患者は増え、オープンかに放り出すわけにはいかない。そこで、半ら半年後には入院も開始して外来患者も分の患者は別の病院に依頼し、残りの半分100人を超えた。しかも、最初の５年ほどはの患者には自宅に帰ってもらった。そこか医師一人体制のまま運営した。

ら、往診が始まった。

「夜間の当直も一人で、お酒が飲めないど「現在のように介護保険制度もありませころか、お風呂もおちおち入っていられなん。定期的に往診に行く、今で言うところいという感じでした。当時は独身だったのの訪問診療制度も整備されていませんでしで、ほぼ病院で寝泊まりしていました」

たが、自分の昼休みに『ちょっと様子を見その後、現在の法人の中心事業である在宅医療を始めたのは、開業から７〜８年がたったころのことだ。てくる』なんて言って往診に出かけていました」
午前と午後の診療の間の13時から16時に無床診療所への転換が定期的な往診 を始めたきっかけ

往診に出かける日々が始まったのだ。最初は10人ほどで始まった在宅医療は口コミで少しずつ広まり、介護保険制度がスタート

往診を始めるようになったきっかけは、した平成12年には２つめのデイケア、訪問付き添い看護が廃止されたこと。篠原理事

看護ステーション、居宅介護支援事業所も長が開業した昭和63年には付き添い家政婦立ち上げた。と呼ばれる人がいて、病医院に寝泊まりし、在宅医療に３分診療はない相手に合わせた雑談ができるか患者の身の回りの世話をしていた。
「病院は夜勤体制を維持することが大事ですが、有床診療所の場合、病院よりも報酬が低いのその後、平成16年にクローバーホスピタで看護師の雇用が大変でした。当時は付きルを開院したときには、400人ほどの在宅患添い家政婦がいることで、病院の経営、運者を抱えていたという。これだけ患者数が営が成り立っていたのです」と、篠原理事増えていった理由のひとつは、篠原理事長

長は説明する。の患者・家族との向き合い方にあるのかもところが、平成４年末に、当時の厚生省しれない。

が平成８年３月までに付き添い看護を全面患者宅を訪問する在宅医療では、「外来診廃止することを発表した。有床診療所でも療とは異なり、３分診療はあり得ない」と夜勤体制を維持するために看護師の雇用を篠原理事長は言う。それでも、在宅療養し増やさなければいけなくなったわけだが、ているということはある程度安定した状態

19床という規模では経営的に難しく、クリの患者であり、診療自体は５分か10分もあニックの２階をデイケアセンターに変え、れば終わってしまう。

無床診療所に方向転換することにしたのだ。

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No.1205日はどんな話をしようか』考えながら向かっ２人と集まってきてくれた」ことも大きいていました」という。24時間365日対応が求められる在宅逆に、「何を話そうか」と思っているうち医療において、一人でできることには限界に10秒も沈黙が続くと気づまりになって、がある。

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は、最低３人必要だと思います」と、篠原

確実に盛り上がるのは、出身地の話、女理事長は言う。

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てることにしたのか──。その理由につい

例えば、元住友金属工業に勤めていた男性て、篠原理事長は次のように説明する。の訪問診療を行っていたときには、『当時の「在宅医療でストレスになることは２つあ住友グループは打倒三菱に燃えていた。厚ります。ひとつは24時間365日対応の体制をさ５mmの鋼鉄のパイプを同じ強度で３mm維持すること。もうひとつは、病状が悪化で作製した。三菱には負けないし、他の国したときの対応です。在宅医療を受けていでは話にならない』と話してくれたので、る患者さんは家にいたいわけです。家族も『これを軍事転用したら大変なことになりそ『できれば家で』と思っている。それを分うですね。７万トンの戦艦大和が同じ性能かったうえで『入院しましょう』と宣告すで４万トン強でつくれる計算ですね』と言っるのは言いづらいときもありますが、とてたら『よく気づいた！』と喜んでくれ、次も大事なことです。

回から資料を用意して待っていてくれるよ

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6病院羅針盤2018年３月１日号

No.120としての病院を建てました」

ほど。44床ある地域包括ケア病棟のうち、それが、平成16年５月にオープンしたクローバーホスピタルだ。

15〜20床は法人内の在宅患者の受け入れで、法人外の在宅患者も合わせると30床前後を外来診療と訪問診療のほか、地域包括ケ占める。残りが、藤沢市民病院などの近隣ア病棟（44床）、回復期リハビリテーションの急性期病院からの紹介だ。つまり、６〜病棟（58床）、医療療養病棟（28床）、特殊７割がサブアキュートで、３〜４割がポス疾患病棟（35床）の165床のベッドを持ち、トアキュートという割合である。

急性期病院からの患者受け入れ（＝ポストまた、サブアキュートにしてもポストアアキュート）と、在宅・施設からの患者のキュートにしても、そして回復期リハ病棟緊急受け入れ（＝サブアキュート）の役割においても、住み慣れた家、施設、つまりを担っている。現在では「日曜日の夜中で地域に帰ってもらうことが大切だ。

も緊急で受け入れられるようになりました」

現在、地域包括ケア病棟の在宅復帰率はと篠原理事長は話すが、そこに至るまでは91％、回復期リハ病棟の在宅復帰率は89％

容易ではなかったという。と、いずれも９割前後と高い。

当初は、長期療養型病院として始めたも在宅復帰支援には「専門の人材を投入すのの、「療養病床は在宅医療の受け皿にはなることが不可欠」と、篠原理事長は指摘すらないというのが私の実感でした」と、篠る。以前は、病棟師長や担当看護師が退院

原理事長は話す。

調整を行っていたものの、なかなかスムー「療養病床は人員配置が急性期病床などズには回らなかったという。

よりも手薄なうえ、常に満床に近いので、「在宅に戻すには、介護保険の知識がなけ予定外入院を１人、２人たまに受け入れるれば難しいのです。さらに大部分が認知症ことはできても、常に受け入れられる体制を合併しています。大学病院などで急性期にはなりませんでした。次に回復期リハビ

医療を終えた患者さんを在宅に帰すのとはリテーション病棟をつくりましたが、これレベルが違います。ADL（日常生活動作）も基本的には予約入院なので受け皿にはなが落ちている患者さんを在宅に帰すわけでりにくく、『どうしようか』と考えていたとすから、介護サービスの導入を考えなけれころにできたのが地域包括ケア病棟です。

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できないので、看護師にとってストレスに退院調整看護師とMSWの連携で病床利用率が３％アップ
現在、法人内で診ている在宅患者は850人
病院羅針盤なるのです。それが嫌で辞めていった職員も少なくありません。逆に、専門の人材を投入して退院支援業務を肩代わりしてもらうと、看護師は本来の看護業務に専念でき2018年３月１日号

No.1207リットが大きい。退院したその日、あるいます。このことがとても大きいのです」
こうした考えから、現在は地域包括ケア

は翌日から介護保険のサービスが導入でき病棟と回復期リハ病棟に退院調整看護師をれば、安心して在宅療養に移れるからだ。

１人ずつ、医療ソーシャルワーカー（MSW）「退院してからケアマネジャーにバトンを５人、配置している。退院調整看護師もタッチして計画を立てると、どうしても１当然、介護保険の知識に長けた人材を抜擢週間から10日かかってしまうので、サービした。

スの空白期間ができます。家族にとってはMSW は入院即日から全ケースに介入し、一番不安なときなので、『やっぱり自宅では家族からも話を聞き、退院の計画を立てる。

無理です』と言われ、再入院になってしまその計画を退院調整看護師と共有し、退院うこともありました」

予定日の約２週間前にはケアマネジャーにまた、介護保険サービスのマネジメント連絡し、関係職種を集めて会議を行い、退を担うケアマネジャーにとっても、 仕事を院日あるいは退院翌日から介護サービスがしやすい相手入るように調整する。

「退院後、安心して在宅療養を始められれ「２職種が連携を取りながら、期待どおりば、ケアマネジャーもプライドが保てるのの役割を果たしてくれています」と篠原理です。在宅系は、ケアマネジャーにそっぽ事長が話すとおり、こうした人材を投入しを向かれると仕事がやりづらくなります」てから退院の予定が立てられるようになっ一方、ベッドの回転がよくなれば、病棟になる。て病床利用率は92％に上がった。

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は、いつ退院になるか分からないことがよ

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原理事長の考えは明快だ。
つまり、組織のパフォーマンスを高める職員のやりたい仕事と配置が合っているかには適材適所が大切ということ。そのため事前に退院の予定が立つことは、病院運要部署のスタッフとは適宜話し、やりたい営だけではなく、患者や家族にとってもメ仕事の方向性と合っているかを確認するよ

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篠原理事長は、医師や看護師長のほか、重2018年３月１日号

No.120うにしている。

ば異動してもらえばいいのですが、ない場「採用時に『どういう仕事がしたいのか』合、無理につくっても他との軋轢が生じまを確認することも大事ですが、入職後１カす」
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も大事にしています」
こうしたフォローを大事にするのは、苦病院としてもグループとしても「ほぼ完い経験があるからだ。在宅診療部で「コー成形と言いたいが、たどり来ていまだ山麓」

ディネーター」を採用したときのこと。優と話す篠原理事長だが、唯一考えているの秀な人材を採用できたものの、 一身上の都が、緩和ケアのさらなる充実だ。

合で 、短期間で複数人が辞めてしまったの現在、同法人ではクローバーホスピタルだ。よくよく理由を聞くと、判明したのがの医療療養病棟や在宅診療部、外来でター「コーディネーター」という仕事に対するイミナルケアを行っている。

メージのズレだった。

「ニーズがあり、熱心な若手の医師もいる病院側が求めていたコーディネーターはので、緩和ケア病棟をつくってより充実さ「新規の在宅患者を受け入れるときに、医師せたい気持ちがある一方、敷居が高いですとの相性やコースを考えてどう組み込むか」よね。緩和ケアに興味のある看護師は一定を調整する人だったが、辞めた人の一人は数いるので人材は集まるかもしれませんが、「鎌倉、茅ケ崎、藤沢などの病院を訪問し場所の確保、病院の改修にかかる資金の問て、退院しそうな患者を引っ張ってくる、題があり、まだ検討中です」
時代に先駆けて、 入院のできる在宅医営業に近いイメージ」だった。
「どちらもコーディネーターですが、療を展開してきた同法人。患者や家族、求める像とやりたい方向性が異なっていま職員、一人ひとりのニーズを汲み取る姿勢した。優秀な人材だったため、方向性がズが、地域に選ばれる病院、クリニック、施レていてもグループ内に求める部署があれ設に成長させたのだろう。

病院概要名称

医療法人 篠原湘南クリニッククローバーホスピタル
所 在 地 神奈川県藤沢市鵠沼石上３‑３‑６
電話 0466‑22‑7111理 事 長 篠原裕希
病 床 数 165床（地域包括ケア病棟44床、回復期リハビリテーション病棟58床、医療療養病棟28床、特殊疾患病棟35床）
併設施設 クローバークリニック、老健リハビリセ
ンター クローバーヴィラ、有料老人ホーム クローバーガーデン、ひろき訪問看護ステーション、クローバー居宅介護支援事業所、訪問リハビリテーション、通所
リハビリ クローバーデイケアセンター
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