様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

五泉市選挙管理委員会委員及び補充員の名簿実施機関の名称

選挙管理委員会

個人情報ファイルが利用に供される
選挙管理委員会事務局
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

選挙管理委員会業務のため

記録項目

１氏名、２住所、３生年月日

記録範囲

選挙管理委員会委員及び補充員となった者

記録情報の収集方法

地方自治法第182条第１項及び第２項による要配慮個人情報が含まれるときは、その旨－

記録情報の経常的提供先－(名開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)選挙管理委員会事務局(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等－☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当するファイル□有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨－

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間－記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨－

備考様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

永久選挙人名簿

実施機関の名称

選挙管理委員会

個人情報ファイルが利用に供される
選挙管理委員会事務局
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

選挙人名簿の登録のため。また公職選挙法によって認められる範囲での名簿抄本の閲覧のため。

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日

記録範囲

選挙人名簿登録者

記録情報の収集方法

他の実施機関より（住民基本台帳法第15条並びに公職選挙法第21条及び第29条による）要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨－記録情報の経常的提供先(名開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)選挙管理委員会事務局(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等－☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨－

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間－記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨－

備考様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

在外選挙人名簿

実施機関の名称

選挙管理委員会

個人情報ファイルが利用に供される
選挙管理委員会事務局
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的
記録項目

在外選挙人名簿の登録及び在外選挙人証の交付のため。
また公職選挙法によって認められる範囲での名簿抄本の閲覧のため。
１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５本籍、６電話番号、７経由領事館の名称

記録範囲

在外選挙人名簿登録の申請書を提出した者

記録情報の収集方法

在外選挙人名簿登録申請書、登録移転申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨－記録情報の経常的提供先(名開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)選挙管理委員会事務局(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等－□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

政令第21条第7項に該当するファイル□有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨－

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間－記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

－

備

考

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

選挙権及び被選挙権を有しない者の名簿

実施機関の名称

選挙管理委員会

個人情報ファイルが利用に供される
選挙管理委員会事務局
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

選挙権及び被選挙権を有しない者の把握のため

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５犯罪歴

記録範囲

選挙権及び被選挙権を有しない者

記録情報の収集方法

他の実施機関より（公職選挙法第11条及び第29条並びに公職選挙法施行令第１条の３並びに政治資金規正法第28条による）要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨住所移転先の選挙管理委員会

記録情報の経常的提供先(名開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)選挙管理委員会事務局(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等－☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨－

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間－記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨－

備考様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

郵便投票証明書交付者名簿

実施機関の名称

選挙管理委員会

個人情報ファイルが利用に供される
選挙管理委員会事務局
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的
記録項目

郵便等による不在者投票の投票用紙等を請求する際に必要となる証明書の発行のため
１氏名、２住所、３生年月日、４身体状況、５障害の程度、６代理記載人の氏名、７代理記載人の住所、８代理記載人の生年月日

記録範囲

身体障害者手帳若しくは戦傷病者手帳を交付された障害名と障害の程度が該当する選挙人又は介護保険の被保険者証の要介護区分が該当する選挙人

記録情報の収集方法

郵便等投票証明書交付申請書、代理記載人となるべき者の届出書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨－記録情報の経常的提供先(名開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)選挙管理委員会事務局(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等－☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

政令第21条第7項に該当するファイル☑有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨－

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間－記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨－

様式第１号

備考

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

投票者名簿

実施機関の名称

選挙管理委員会

個人情報ファイルが利用に供される
選挙管理委員会事務局
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

当日投票、期日前投票、不在者投票及び在外投票の投票者を把握し、投票事務を適法かつ公正に行うため。

記録項目

１氏名、２住所、３生年月日、４性別

記録範囲

各選挙における、選挙人名簿に登録された者のうち、選挙当日に投票所で投票する者、期日間投票をする者、不在者投票をする者及び在外投票をする者

記録情報の収集方法

本人による、投票用紙の請求、宣誓書の提出及び投票要配慮個人情報が含まれるときは、その旨－

記録情報の経常的提供先－(名開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)選挙管理委員会事務局(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等－☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

政令第21条第7項に該当するファイル☑有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨－

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間－記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

－

備

考

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

裁判員候補者予定者名簿

実施機関の名称

選挙管理委員会

個人情報ファイルが利用に供される
選挙管理委員会事務局
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

裁判員選出のため

記録項目

１氏名、２住所、３本籍、４生年月日

記録範囲

五泉市の選挙人名簿に登録されている衆議院議員の選挙権を有する、くじで選定された通知された員数の者

記録情報の収集方法

裁判員の参加する刑事裁判に関する法律第22条及び裁判員の参加する刑事裁判に関する規則第10条による要配慮個人情報が含まれるときは、その旨－
新潟地方裁判所

記録情報の経常的提供先(名開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

称)選挙管理委員会事務局(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等－☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

政令第21条第7項に該当するファイル☑有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨－

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間－記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨－

備考様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

検察審査員候補者予定者名簿

実施機関の名称

選挙管理委員会

個人情報ファイルが利用に供される
選挙管理委員会事務局
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

検察審査員選出のため

記録項目

１氏名、２住所、３本籍、４生年月日

記録範囲

五泉市の選挙人名簿に登録されている衆議院議員の選挙権を有する、くじで選定された通知された員数の者

記録情報の収集方法

検察審査会法第10条及び検察審査法施行令第8条の3による

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨－
新潟検察審査会事務局

記録情報の経常的提供先(名開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)選挙管理委員会事務局(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等－☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

政令第21条第7項に該当するファイル☑有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨－

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間－記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨－

備考様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

選挙人名簿及ぶ在外選挙人名簿閲覧者名簿

実施機関の名称

選挙管理委員会

個人情報ファイルが利用に供される
選挙管理委員会事務局
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

選挙人名簿の正確性のため及び民主政治の健全な発達・質的充実を図るための閲覧を行うため

記録項目

１氏名、２住所、３電話番号

記録範囲

個人並びに公職の候補者等及び政党その他の政治団体並びに政治又は選挙の調査研究をするもの

記録情報の収集方法

選挙人名簿抄本閲覧申出書

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨－

記録情報の経常的提供先－(名開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

称)選挙管理委員会事務局(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等－□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

政令第21条第7項に該当するファイル□有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨－

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間－記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨－

備考様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

立候補届出者の一覧

実施機関の名称

選挙管理委員会

個人情報ファイルが利用に供される
選挙管理委員会事務局
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

公職の候補者となるための届出事項及び立候補届出に伴うその他の届出の審査をするため。

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５本籍、６電話番号、７所属党派、８職業、９犯罪歴、10取引状況、11収入状況、12支出状況

記録範囲

・公職の候補者として届出した者及びその他の届出書に記載されている者
・選挙公営制度に関する契約を締結したもの
・選挙運動に係る収支報告書に記載及び添付されているもの

記録情報の収集方法

・候補者届出書、供託証明書、宣誓書、所属党派証明書、候補者推薦届出承諾書、選挙人名簿登録証明書、通称認定申請書、選挙事務所設置届、出納責任者選任届、選挙運動事務員等の届出書、選挙立会人となるべき者の届出書及び承諾書、個人演説会開催申出書ほか
・自動車、ポスター及びビラの届出書ほか
・選挙運動費用収支報告書ほか
・他の実施機関より（公職選挙法第11条及び第29条並びに公職選挙法施行令第１条の３並びに政治資金規正法第28条による）要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨－記録情報の経常的提供先(名開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)選挙管理委員会事務局(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等－□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨－

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地－

様式第１号

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間－記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨－

備考様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

投票・開票・選挙立会人等の名簿実施機関の名称

選挙管理委員会

個人情報ファイルが利用に供される
選挙管理委員会事務局
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

選挙が公正に執行されるように投票管理者、投票立会人、開票管理者、開票立会人、選挙長及び選挙立会人を選任するため

記録項目

１氏名、２住所、３生年月日、４電話番号、５所属党派

記録範囲

・投票管理者、投票立会人・・・選挙権を有する者で選任された者
・開票管理者、選挙長・・・当該選挙の選挙権を有する者で選任された者
・開票立会人、選挙立会人・・・当該開票区の選挙人名簿に登録されている者で届出又は選任された者

記録情報の収集方法

選任承諾書、立会人となるべき者の届出書及び承諾書

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨－

記録情報の経常的提供先－(名開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)選挙管理委員会事務局(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等－□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

政令第21条第7項に該当するファイル□有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨－

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期
間－

様式第１号

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考－様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

選挙関係表彰者の情報

実施機関の名称

選挙管理委員会

個人情報ファイルが利用に供される
選挙管理委員会事務局
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

選挙事務関係功労者表彰の被表彰対象者の把握、推薦のため

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４生年月日、５本籍、６電話番号、７職業、８賞罰、９犯罪歴

記録範囲

各表彰の法令において該当する被表彰対象者

記録情報の収集方法

本人及び他の実施機関から（個人情報の保護に関する法律第20条第２項第４号による）要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨－記録情報の経常的提供先(名
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)選挙管理委員会事務局(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等－□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨－

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期
間－

様式第１号

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考－様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

投票所及びポスター掲示場管理者の名簿

実施機関の名称

選挙管理委員会

個人情報ファイルが利用に供される
選挙管理委員会事務局
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

選挙における投票所及びポスター掲示場の設置のため記録項目

１氏名、２住所、３電話番号

記録範囲

投票所及びポスター掲示場の地権者もしくは管理者

記録情報の収集方法

本人及び他の実施機関から（個人情報の保護に関する法
律第20条第２項第４号による）要配慮個人情報が含まれるときは、その旨－

記録情報の経常的提供先－(名開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)選挙管理委員会事務局(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等－□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

政令第21条第7項に該当するファイル□有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨－

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間－記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨－

備考様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

事務所表示板交付簿

実施機関の名称

選挙管理委員会

個人情報ファイルが利用に供される
選挙管理委員会事務局
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的
記録項目

公職の候補者及び後援団体の政治活動用事務所の立札
雄・看板に表示する証票の交付のため
１氏名（名称）、２住所（所在地）、３職業、４電話番
号

記録範囲

市長・市議会議員候補者及び後援団体関係者

記録情報の収集方法

証票交付申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨－

記録情報の経常的提供先－(名開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)選挙管理委員会事務局(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等－□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

政令第21条第7項に該当するファイル□有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨－

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間－記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

－

備

考

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

明るい選挙推進協議会推進員名簿

実施機関の名称

選挙管理委員会

個人情報ファイルが利用に供される
選挙管理委員会事務局
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

明るい選挙推進活動依頼のため

記録項目

１氏名、２住所、３加入団体、４電話番号

記録範囲

明るい選挙推進協議会推進員として委嘱される者

記録情報の収集方法

明るい選挙推進協議会推進員承諾書

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨－

記録情報の経常的提供先－(名開示請求等を受理する組織の名称及び所在地称)選挙管理委員会事務局(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等－□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

政令第21条第7項に該当するファイル□有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨－

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間－記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨－

備考