様式１
一般競争入札参加資格確認申請書
令和年月日

公益財団法人国際人材育成機構 御中（〒住―）所（ ふ り が な ）商号又は名称
代表者職・氏名印

電 話 番 号 （――）

ＦＡＸ 番 号 （――）

（作成担当者職・氏名 ）希望参加資格☐「入・帰国用航空券手配」※希望欄にレ点☐「国内移動等の手配」

ください
令和年

月

☐「インドネシア出国手続き支援」

日に公告のありました令和 5 年度技能実習生の「入・帰国用航空券手配」「国内移動等の手配」又は「インドネシア出国手続き支援」業務委託に係る入札参加資格の確認を受けたいので、入札参加に必要な資格要件等について下記のとおり申請します。
なお、この申請書及び添付書類の記載事項は、すべて事実と相違なく、かつ、入札公告の２に規定する入札に参加する者に必要な資格に関する条件をすべて満たしていることを誓約します。
記
１ 添付書類(1) 全部事項証明書（登記簿）謄本 写 提出日 3 か月以内に発行されたもの。
(2) 暴力団等反社会的勢力出ないことの表明・確約に関する同意書（様式２）(3) 営業所の所在地を確認できる書類（会社要覧・パンフレット等）提出日 3 か月以内に発行されたもの。
(4) 第 1 種又は第 2 種旅行業登録票

写※なお、海外法人の場合は、上記に類する資料を添付すること

様式２
暴力団等反社会的勢力でないことの表明・確約に関する同意書
公益財団法人国際人材育成機構 御中
１ 私は、暴力団、暴力団員、暴力団関係企業、その他これらに準ずるもの（以下これらを「暴力団員等」という。）に該当しないこと及び次の各号のいずれにも該当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約します。
(1)暴力団員等が経営を支配していると認められる関係を有すること。
(2)暴力団員等が経営に実質的に関与していると認められる関係を有すること。
(3)自己、自社もしくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもってするなど、不当に暴力団員等を利用していると認められる関係を有すること。
(4)暴力団員等に対して資金等を提供し、又は便宜を供与するなどの関与をしていると認められる関係を有すること。
(5) 役員又は経営に実質的に関与している者が暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有すること。
２ 私は、自ら又は第三者を利用して次の各号のいずれかにも該当する行為を行わないことを確約します。
(1) 暴力的な要求行為(2) 法的な責任を超えた不当な要求行為(3) 取引に関して、脅迫的な言動をし、又は暴力を用いる行為(4) 風説を流布し、偽計を用い又は威力を用いて公益財団法人国際人材育成機構（以下「アイム・ジャパン」という。）の信用を、毀損又は業務を妨害する行為
３ 私は、暴力団員もしくは第１項各号のいずれかに該当し、もしくは前項各号のいずれかに該当する行為をし、又は 第１項の規定に基づく表明・確約に関して虚偽の申請をしたことが判明し、私との取引を継続することが不適切である場合には、アイム・ジャパンから請求があり次第、アイム・ジャパンに対するいっさいの債務の期限の利益を失い、直ちに債務を弁償します。
４ 上記に関して不法行為があった場合は法的措置（⺠事・刑事）を講じられても構いません。
５ 貴職において必要と判断した場合に、個人情報を警察に提供し、表明・確約事項を確認することについて同意します。
記入日
住所（又は所在地）
社名及び代表者名

実印

令和年月日

様式３
※提出不要（アイム・ジャパンから通知される文書です）
一般競争入札参加資格確認通知書
令和年月日

様
公益財団法人国際人材育成機構

印

先に申請のありました令和 5 年度技能実習生の入・帰国用航空券及び国内移動等の手配並びにインドネ
シア出国手続き支援業務委託に係る入札参加資格については、下記のとおり確認したのでお知らせします。
記
公 告 日

令和 4 年 12 月 26 日（月）

件名及び数量令和 5 年度技能実習生の入・帰国用航空券業務委託／国内移動等の手配／インドネシア出国手続き支援業務委託

本公告に係る

有

入札参加資格無の 有 無入札資格がないと認めた理由※１ 入札参加資格がないと通知された方は、入札参加資格がないと認めた理由について説明を求めることができます。
２ この確認通知書の写しは、入札書提出時に外封筒に同封してください。

様式４-1
入札書（令和 5 年度技能実習生の入・帰国用航空券業務委託）（国名：）入国航空券：便名
金額

千、日本到着時刻
百拾時
万分
千百拾円

(税抜)

（燃料サーチャージ・手数料等諸経費含む）
帰国航空券（羽田/成田発）：便名
金額

千百、日本出発時刻
拾万時

千分
百拾円

(税抜)

（燃料サーチャージ・手数料等諸経費含む）
帰国航空券（中部国際空港発）：便名
金額

千百拾、日本出発時刻

時

万

百千分拾円

(税抜)

（燃料サーチャージ・手数料等諸経費含む）
帰国航空券（関⻄国際空港発）：便名
金額

千百拾、日本出発時刻

時

万

百千分
拾円

(税抜)

（燃料サーチャージ・手数料等諸経費含む）
帰国航空券（福岡空港発）：便名
金額

千百、日本出発時刻
拾万千時分
百拾円

(税抜)

（燃料サーチャージ・手数料等諸経費含む）

件名及び数量

令和 5 年度技能実習生の入・帰国用航空券業務委託

契 約 期 間

令和 5 年 4 月１日から令和 6 年 3 月３1 日

上記のとおり入札いたします。
令和年月日
住所

商 号 又 は名 称
代表者職・氏名（代理人 氏名印印）

公益財団法人国際人材育成機構

注）１ 金額の文字の頭に、￥を付すこと。
２ 契約期間（令和 5 年 4 月１日から令和 6 年 3 月３1 日）の業務委託契約料の総額（燃料サーチャージ・空港使用税・手数料等諸経費含む）を税込みで記入すること。
外国の業者において、日本円以外の通貨での航空券を手配する場合は、1 ドル＝130 円(2022 年 12月 22 日時点)で計算の上、入札札は日本円で表記すること。
３

2 ヵ国以上入札に参加する場合には、国ごとに 1 ページ目を作成すること様式４-2
入札書（令和 5 年度国内移動等の手配業務委託）

国内移動費（各単価費用の総額）
金額

千百拾万千百拾円(税抜)

件名及び数量令和 5 年度国内移動等の手配業務委託

契 約 期 間

令和 5 年 4 月１日から令和 6 年 3 月３1 日

上記のとおり入札いたします。
令和年月日
住所

商 号 又 は名 称
代表者職・氏名（代理人 氏名印印）

公益財団法人国際人材育成機構

注）１ 金額の文字の頭に、￥を付すこと。
２ 契約期間（令和 5 年 4 月１日から令和 6 年 3 月３1 日）の業務委託契約料の総額を税抜きで記入すること。

様式４-3

入札書（令和 5 年度インドネシア技能実習生の出国手続支援業務委託契約）

１人当たりのインドネシア出国支援業務委託費用
金額

千百拾万千百拾円(税抜)

件名及び数量令和 5 年度インドネシア技能実習生の出国手続支援業務委託契約

契 約 期 間令和 5 年 4 月１日から令和 6 年 3 月３1 日

上記のとおり入札いたします。
令和年月日
住所

商 号 又 は名 称
代表者職・氏名（代理人 氏名印印）

公益財団法人国際人材育成機構

注）１ 金額の文字の頭に、￥を付すこと。
２ 契約期間（令和 5 年 4 月１日から令和 6 年 3 月３1 日）の業務委託契約料の総額を税抜きで記入すること。