記載例
様式１号（用紙 日本産業企画 A4 縦型）
2023 年度 「文化芸術による地域振興プログラム」
応募計画書（事業計画書、変更事業計画書）
令和 年月

１．事業概要等（１）事業名（タイトル）
事業名称が確定していない場合は末尾に「（仮）」と付記してください（２）団体名・連絡先団体の区分□団体（法人）□団体・グループ（任意団体）※いずれかにチェック

団体は課税事業者もしくは簡易課税事業者ですか？

消費税を納付する義務がある団体かどうか、該当する□はい団体名※法人は法人格も記載□いいえ□を■に変えるか、または特定非営利活動法人○○○○株式会社○○○○ 等✔を記入してください
団体の正式名称を省略せず

住所：〒○○○-○○○○

代表者
役職・氏名（ふりがな）
代表者連絡先マンション名、ビル名、部
屋番号、○○様方まで省略せずに記載してください

連絡担当者※代表者と同一の場合は不要に記載してください

静岡県○○市○○ ＊＊-＊＊-＊＊
役職 理事長 等
氏名（ふりがな） ○○○○○○（○○○○○○）（本名：○○○○○○）芸名や屋号、ペンネー
住所：〒○○○-○○○○
ム等がある場合のみ記○○県○○市○○ ＊＊-＊＊-＊＊
載してください
電話番号：○○○○-○○-○○○○
メールアドレス：＊＊＊＊＊＠＊＊＊＊＊＊.jp
URL：
団体のホームページがあれば記載ください
担当者名：○○○○○○
氏名（ふりがな）：○○○○○○
電話番号：○○○○-○○-○○○○
メールアドレス：＊＊＊＊＊＠＊＊＊＊＊＊.jp（３）事業区分・継続回数※「募集要項」を参照の上、応募する事業全体として目指す目的に沿う区分をいずれか一つ選んでください。

☑地域クリエイティブ助成□地域はじまり助成
該当する区分をひとつだけ選び、□を■に申請する事業がこれまでに当助成を受けた回数を選んでください。

変えるか、または✔を記入してください

☑１回

□３回

□２回

（４）助成希望金額※収支予算書にある「アーツカウンシルしずおか助成額（B）」の金額を記載してください。

○○○○○○円

日（５）事業概要※必ず 300 字以内に収めてください＜記載例＞○○地区において、アーティストと地域住民が密に関わりながら、リサーチやワークショップを行うプロジェクト。リサーチやワークショップの過程で、地域の課題を顕在化させ、住民同士の間で様々な交流や関係性が生まれることを目指す。（300 字以内）

（６）文化・芸術分野と協働分野「文化･芸術分野」
及び「協働分野」
で、それぞれに該◎当するメインとなるものに「◎」をしてください（各分野１つのみ）。
○
複数の選択も可能ですが、その場合は「○」を付けてください。

文化・芸術分野
音 楽
メインとな
美 術
るものに演 劇「◎」をし舞 踊てください
映 像
建 築
デザイン
メディアアート
文 芸
伝統芸能
生活文化
その他（）

協働分野
◎ 観 光
ものづくり
産 業福 祉
医 療○ 教 育子育てソーシャル･インクルージョン○ 地域振興、まちづくり
防災、災害復興
スポーツ
その他（）（７）本事業を助成金（公的資金）により実施したいと考えるのは何故ですか
これまでの活動実績と本事業を計画するに至った経緯や背景（500 字程度）

＜記載例＞
当団体は、５年前から○○地区において○○の活動を行ってきたが、地域の高齢化が進み、担い手の不足により○○が衰退している。それゆえ、世代間交流を図り、新たな担い手を発掘していくために本事業を実施するに至った。
（500 字程度）

活動地域の特色・課題（300 字程度）
＜記載例＞○○地区は自然豊かな場所に位置し、○○などの資源が豊富な環境にあるが、十分に活用されていない。また、都市部から距離があることに加え、地区の多くに過疎高齢化が進んでいることから、観光と連携した資源の活用やコミュニティの維持向上に向けて取り組む必要がある。
（300 字程度）

2

貴団体の地域に対するミッション（活動の目的）（300 字程度）
＜記載例＞○○地区において本事業を実施することにより、地域在住の高齢者を中心としたコミュニ
ティの活性化を促すだけでなく、地域住民が主体となって○○の魅力を改めて見出すプロジェクトを各地で展開することで、観光に寄与するとともにシビックプライドの醸成を促す。
（300 字程度）

貴団体ならではの取り組み方の工夫点(300 字程度)
＜記載例＞
単に作品を展示するだけでなく、アーティストが地域住民の話を聞きながら地域をリサーチし、地域住民と共同で作品制作を行うことを必須にしている。そうすることで、これまで無価値と思われていた○○が地域の中で価値があることを提示していく。
（300 字程度）

本事業実施により期待される地域への影響・効果（300 字程度）
＜記載例＞
本事業を実施することにより、地域内の世代間交流が活性化し、無価値と思われていた○○に新たな価値が生まれる可能性を秘めている。また、廃校などの遊休施設を再利用することで、観光や移住の促進につながり、地域に対する誇りの醸成に寄与できるものと考えている。
（300 字程度）（８）どんな人が本事業に関わりますか
関わる人の多様性（200 字程度）
＜記載例＞
当団体は、子育て世代や○○など多様な属性の人たちの手により運営している。本事業の実施により、同様の課題を持つ近隣地域からも参加者が増えることが期待される。（200字程度）

参加者、関係者なども含め本事業で誰もが創造性を発揮できる仕組みや工夫（200 字程度）
＜記載例＞
本事業においては、○○同士の交流と協働をもっとも重視している。○○等の仕掛けにより、さまざまな人が自由に表現できるよう促すことで、生活の中で新たな視点を獲得できるよう工夫する。
（200 字程度）

3

（９）事業の目標について教えてください
達成目標は、参加人数、関係者数などの数値目標のほか、前年度と比較してより充実させたいこと、飛躍したいこと、宣伝効果などの目標について記載してください。
時期

事業計画

達成目標

2023 年度○○○○プロジェクトのためのリサーチ

リサーチ対象者数○○人
講師によるレクチャー○○回

2024 年度○○○○プロジェクトの実施

参加者○○名
来場者○○名
前年度より○○について○○を充実させる

2025 年度○○と連携した○○○○プロジェクト参加者○○名
来場者○○名
連携数○○団体

2026 年度以降

県内を巻き込んだ○○○○プロジェクト参加者○○名
来場者○○名連携する市町○○件（10）これまでに助成金等を受けたことはありますか
団体が過去 3 年間に助成金、補助金や委託等を受けた実績がある場合は記載してくだ
さい（アーツカウンシルしずおかの助成事業も含みます）
実施年度

補助金・助成金等支援制度の名称、制度実施者名○○年度○○○○助成金（○○○○財団）○○年度

文化芸術による地域振興プログラム ○○プロジェクトのためのリ（アーツカウンシルしずおか）
サーチ

実施した事業内容の概要○○○○展覧会

４月１日から原則、翌年 2 月末日までの間で事業に必要な期間を記載してください。
「事業着手予定日」とは、4 月 1 日以降で会議な

２．2023 年度における取組内容（詳細）（１）本事業の着手及び完了予定日

どを始める日を想定していますが、遅くとも経費支出の最初の日を記載してください。
「事業完了・事業完了は原則 2 月末までとなります。
予定日」とは、応募事業に関する支払い完了日の・事業完了予定日を 3 月までとしたい場合は、別途手続きが必要なため、ご相談ください。

ことを指します。

事業着手予定日： 2023 年４月 20 日
事業完了予定日： 2024 年１月 30 日

なお、事業完了予定日を３月までとしたい場合は、別途手続きが必要なため、ご相談ください。

4

（２）本事業の詳細：2023 年度に実施する各取組の内容を詳しくお書きください
・取組は、取組タイトル、実施内容、参加者、期間や日時、会場、予算配分、対象や来場者数想定（事業規模）など詳細が分かるように記載し、必要に応じて「取組」を追加してください。
（ページが増えてもかまいません）
・取組番号は「（3）各取組の実施スケジュール」と揃えてください。

取組１○○○○プロジェクトのためのリサーチ
概要：○○○○
実施内容：○○○○
期間：○○年○○月○○日～○○年○○月○○日
対象者：○○○
リサーチ対象者数：○○人
予算額：約○○○○円

取組２○○○○ワークショップの開催
概要：○○○○
実施内容：○○○○
参加者：○○人
期間：○○年○○月○○日
会場：○○○○
対象者：○○○
来場者想定数：○○人
予算額：約○○○○円

取組３5

（３）各取組の実施スケジュール（事業工程表）をお書きください
上記（２）の各取組の事業内容と揃えてください。
スケジュール

取組１

取組２

取組３

2023 年 4 月
チラシ制作・

5月

ホームページ
公開

6月

会場の選定

7月

リサーチ①

8月

リサーチ②

9月

リサーチ③
ホームページ

10 月

で情報公開○○ワークシ11 月
12 月

ョップの開催報告書提出

2024 年 1 月
2月
3月※枠内に収まらない場合は、別紙を作成してください。

（４）本事業はどんなことを目指していますか
事業により達成したい目標（指標）とその内容説明及び目標値（数値）を設定してください。
※本事業を実施することで、実現したい目標のキーワードをいくつか抜き出して「達成したい目標」に記載し、その説明や目標値（例：来場者数、SNS のフォロワー数、関係人口の比率等）を明記してください。

達成したい目標説

運営体制の強化

企画に賛同し、実行するメンバーを増やす

事業の周知○○地区の半数
事業実施前後にアンケートを実施し、本事業以上が知っていの認知度が○○地区に広がる。
る

地域住民との協働事業に協力する地域住民の増加

日常での交流増加

従来の枠組を超プロジェクト参加者同士が普段の日常の中えた交流が生までも接触があったかれている
6

明

目標値
○○人→○○人○○人上記、目標達成度の検証手法、把握方法を記載してください（500 字程度）
＜記載例＞
運営体制の強化については、本事業を実施することにより、○○人から○○人へスタッフが増加する。
認知度の向上については、アンケートを実施し事業の認知度を調査・把握する。
地域住民との協働については、本事業を通じて協力してくれる地域住民が○○人から○○人へ増加する。
（500 字程度）（５）本事業で他の補助金や助成金等を受ける予定はありますか

補助金・助成金等名称○○○○助成金

事業者名（例：○○財団等）○○○○財団

申請状況
確定
申請中(決定時期予定確定
申請中(決定時期予定確定
申請中(決定時期予定月)月)月)※必要に応じて追加してください。

３．本事業の人員体制（役割分担表）（１）どんなメンバー(構成員)で事業を進めていきますか
本事業に係る団体の人員体制を記載してください。（予定も含む）
従事者の氏名

役職

本事業における役割（業務内容）

○○○○

理事長

全体統括

○○○○

○○○○

プロジェクトリーダー

○○○○

○○○○

連絡担当

○○○○

○○○○

会計

※必要に応じて追加してください。
（任意団体や実行委員会の場合は、構成員を記載してください）※未定の場合は、その旨記載するとともに、具体的な役割（業務内容）を記載してください7

（２）（１）の他に連携するメンバーや団体はいますか
本事業で連携する団体構成員以外の役割分担を記載してください。（予定も含む）
団体名又は氏名

業種又は専門分野等

本事業における役割（業務内容）○○○○

グラフィックデザイン

キュレーション○○○○

ウェブデザイナー

ウェブサイト制作※必要に応じて追加してください。
※未定の場合は、その旨記載するとともに、業種及び役割について内容を記載してください。

団体・グループのプロフィール
団体の定款等がある場合はそれを元にご記載ください

内名

称

○○○○

設立時期

○○年○○月○○日

活動等の分野・目的

活動の分野：○○○○
目的：○○○○

構成員、役員等
会則、定款等がある場合は必ず添付してください

容

役職名
理事長
副 理 事長
理事
理事
理事
理事
沿革
○○年
○○年
○○年

氏 名
○○○○
○○○○
○○○○
○○○○
○○○○
○○○○

団体等への加入条件、人数等
会費：○○円会員：○○名賛助会員：○○名

団体設立
NPO 法人化○○事業開始

主な活動実績等
活動実績○○年 静岡県内で○○プロジェクトを実施※参考資料の添付は可能です。

8プロジェクトリーダー（住民プロデューサー）のプロフィール
内
容
ふりがな
○○○○
氏名○○○○

現職

○○○○

専門分野

○○○○
○○年生まれ○○市出身。○○大学○○科を卒業後、静岡市内の○○会社に勤務し 10 年ほど企画制作に携わる。
その後独立、○○を設立し、まちづくり分野において地域の魅力や文化芸術に関わる情報発信を行っている。

○○年
主な活動実績等
○○年（具体的に担った役割について記載○○年してください）○○年○○設立（主宰）
NPO 法人設立（理事長）
当該地域における○○事業開始
当該地域向け○○冊子を発行○○地域フォーラムを開催※参考資料の添付は可能です。

ふりがな

文化・芸術分野の核となる方の略歴
内
容
○○○○

氏

名

○○○○

現職

アーティスト

専門分野

現代美術
○○年
○○年
○○年

○○○○(出展)○○○○(企画を担当)○○○○(会計を担当)

主な活動実績等
（具体的に担った現在、○○在住。
役割について記載してください）9ふりがな

文化・芸術分野の核となる方の略歴
内容○○○○

氏

名

○○○○

現職

キュレーター

専門分野

メディア表現
○○年
○○年
○○年

○○○○
○○○○
○○○○

主な活動実績等
現在、○○在住。
（具体的に担った役割について記載してください）10

活動内容がイメージできる画像
活動内容がイメージできる画像がある場合は、3 枚以内で下記枠内に添付し、簡単に添付画像の説明書きを記載してください。（必須ではありません。）＊添付画像の解像度は低解像度に設定いただき、本申請書提出の際、メールの送受信に支障がないようにご協力をお願いいたします。
画像①

画像①説明書き(20 字以内)

2022 年の芸術祭の時の様子。
画像

画像②

画像②説明書き(20 字以内)

2022 年の芸術祭のトークイベントの様子

画像③

画像③説明書き(20 字以内)

地域の人たちとボランティアスタッフの交流風景

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