特集1

最近のSHD治療における気になる話題

CTを用いたSHD治療の工夫
社会医療法人孝仁会北海道大野記念病院画像診断部│増広諭ている事もあり、当院では術前に腎機能等に問題がなはじめにければ積極的にCCTAを撮影している。被曝には常に配慮が必要であるがSHD治療対象構造物と他の心構造

近 年、 構 造 的 心 疾 患（Structural Heart Disease :物との三次元な位置関係が明瞭に描出されるだけでなSHD）に対する様々なインターベンションのデバイ

く、任意の角度で観察可能である点、冠動脈病変のススが保険償還されており、その中で心臓CT（Cardiacクリーニングも可能となる点、等々の利点は大きい。

Computed Tomography Angiography : CCTA）がSHD治療に欠かせない位置付けとなってきている。
新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の流行により医療従事者の感染防護及び院内感染拡散防止の当院概要観点から、経食道心エコー図検査（Trans Esophageal
Echocardiography : TEE）が施行しにくい状態となっ当 院 の CT 装 置 は SOMATOM Definition Flasha bc d

図1 ASD多孔症例

a：ASDs（黒楕円）の位置関係が把握できるVR
b：ASDsの位置関係が把握できるMPR
c：3Dロードマップ「EP Planning」による透視ナビゲーション
d：3Dプリンターのモデル

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巻頭カラー参照（SIEMENS Healthineers社）を使用している。このCT

及 し て き て お り 当 院 で もUPBOX（Beijing Tiertime

は二管球搭載装置で時間分解能が高く、循環器領域にTechnology 社 ） のABS樹 脂（Acrylonitrile Butadiene

おける撮影に優れている。汎用画像診断装置ワークス

Styrene共 重 合 合 成 樹 脂 ）を用いて作 成している。

テーションZio stat ion 2（アミン株式会社）を使用しCCTAで得られた撮影データを使用しZio station 2を用V R（Volu me R e n d e r i n g ）やM PR（ Mu l t i Pl a n a r

いて中空モデルを作成する。次に、作成したデータをReconstruction）などの画像を作成している。VRはSTL変換し3Dプリンターでモデルを作成する。解剖学

治療対象構造物と他の心構造物との三次元的な位置関的な理解を深めたり、デバイスを3Dモデルに留置しサ係を表示することを目的としており、MPRはTEEで描イズの選択予測をしたりと術前シミュレーションに有出する角度と近似した画像を作成している。

用である。しかし、息止め不良やアーチファクト等が撮 影 し たCCTAの デ ー タ を 血 管 撮 影 装 置Artis Zee

あると3Dモデルに反映されてしまう為、3Dプリンタ

Biplane Pure（SIEMENS Healthineers社）に取り込みーに限った事ではないが正確な撮影や適切な再構成が3Dロードマップ「EP Planning」のアプリケーション求められる。

を用いて、心構造物の輪郭を透視上に重ね合わせデバイス留置のナビゲーションとして使用している。通常「EP Planning」のアプリケーションはカテーテルア

経カテーテル閉鎖術

ブレーション治療に用いられるものをSHD治療に応用しており、透視上で解剖学的な位置を認識することで、新規SHD手技の開始初期フェーズにおける治療支援ツールとして非常に有用であった。
近年、医療分野において3Dプリンターの使用が普1. 経皮的ASD/PFO閉鎖術
心房中隔欠損症（Atrial Septal Defect : ASD）は胎児期に心内膜床から上方と下方に隆起して発達する心房 中 隔 壁 の 形 成 不 全 に よ る 先 天 性心疾患であり、

a bc d

図2 左心耳閉鎖術

巻頭カラー参照

a：LAA（矢印）形態評価の為のVR
b：LAA入口部径をMPRにて計測
c：中隔穿刺時に卵円窩（黒楕円）とLAA（矢印）との位置関係を示すVR
d：3Dプリンターで作成した立体モデルに閉鎖栓（矢印）を挿入

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最 近のSHD 治療における気になる話 題

CTを用いたSHD治療の工夫

1,000人に1人の疾病率である。経皮的ASD閉鎖術のが通過しておりCCTAと透視との整合性が得られてい治療適応は二次孔型欠損のみであり、症状の有無に関る（図1 c）。3Dプリンターで作成したモデルと閉鎖栓わらず右心系の拡大症例、あるいは奇異性塞栓症やを用いてシミュレーション等も可能である（図1 d）。

POS（Platypnea Orthodeoxia Syndrome）の既往症例、

卵円孔開存（Patent Foramen Ovale : PFO）は胎児肺体血流比（Qp/Qs）が1.5以上となる症例である。

期に母体臍帯血が卵円孔を介して右心房から左心房にCCTAでは両心房間に欠損像があり、通常左房から右流入しており、出生後に左房圧の上昇により癒着閉鎖房に向かってジェットが見られる。欠損孔の病型、位するはずの一次中隔と二次中隔の癒着不全によるトン置形態、rimの評価、先天性心疾患に合併するPLSVC

ネル構造であり、一般健常人の約15〜27%が有して（Persistent Left Superior Vena Cava）、PAPVRいると報告されている2）。本邦における経皮的PFO閉（Partial Anomalous Pulmonary Venous Return）、鎖術の治療適応は現時点で、静脈系で形成された血栓ARSA（Aberrant Right Subclavian Artery）などの心血塞栓子がPFOを介して生じる奇異性脳塞栓症に対する管奇形の画像評価も行なっている。また、CCTAと二次予防のみである。CCTAでは両心房間に一次中隔

1）

TEEでの欠損孔の計測値は相関 する事からTEE禁忌と二次中隔からなるフラップが存在し、安静時にフラやTEE施行困難症例での代用検査としても有用である。

ップを介して左房から右房下方に向かう造影所見がしASD多孔症例を図1に示す。VRとMPR共にASDsのばしば見られる。PFOではASDと同様に心血管奇形の位置関係を明瞭に表示出来ている（図1a、b ）。また、評価、PFO以外の左右短絡路疾患（特に肺動静脈瘻）透視ナビゲーションでは赤枠線がASDsで下段のASDの検索や、上行大動脈から弓部大動脈の粥種、左心耳には閉鎖栓が留置され、上段ASDにはガイドワイヤー内血栓、左室内血栓などの塞栓源検索なども併せて行a b cd e f

図3 PFO閉鎖術前

a：PFO（矢印）・LCANCS・SNAの位置関係が把握できるVR
b：PFO・LCANCS・SNAの位置関係が把握できるMPR
c：PFOがスリット状に描出されるMPR
d：PFOを中心にLA discサイズの円を表示しSNAに干渉するかシミュレーションしたVR
e：PFOを中心にLA discサイズの円を表示しLMCAに干渉するかシミュレーションしたMPR
f ：3Dプリンターで作成したモデルに対してAPOをはめ込みLMCA（矢印）に干渉するかを後方からシミュレーション

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巻頭カラー参照a bc d

図4 PFO閉鎖術後

巻頭カラー参照a：APO・LCANCS・SNAの位置関係が把握できるVR
b：APO・LCANCS・SNAの位置関係が把握できるMPR
c：APO留置直後の左冠動脈造影
d：APOとSNAのMPRなっている。て非侵襲的に高い診断精度を示す 3、4）。また、術後のデバイス周囲リーク（Peri Device Leak : PDL）やデバ

2. 経皮的左心耳閉鎖術
左心耳（Left Atrial Appendage : LAA）は左心房左上部に付着する管状の盲端構造であり、非弁膜症性心房イス関連血栓（Device Related Thrombus : DRT）の検出にもCCTAがTEEに代わる手段として有用5）との報告もある。

細動患者の約90%において心原性脳梗塞の血栓形成部

施設によっては腹臥位での撮影を行っている報告も位となる。左心耳閉鎖術の治療適応は、非弁膜症性心見られるが、当院ではCCTAのデータを術中3Dロード

房 細 動 を 有 しCHADS2 ス コ ア2点 以 上 又 はCHA2DS2-

マップに使用しており術中体位との整合性が得られる

VAScスコア3点以上、かつHAS-BLEDスコア3点以上、かの検証を行えていない為、現時点では仰臥位での撮あるいは何らかの理由で長期の抗凝固療法が難しい患影としている。

者が対象となる。術前スクリーニングにあたって、当術前作成画像を図2に示す。

院ではCCTAで左心耳の全体像や形態評価、左心耳内血栓の有無、左心耳入口部径を計測し治療適応基準であれば次にTEEとしている。
TEE に て 左 心 耳 内 の Spontaneous Echo Contrast（SEC）が強く左心耳内血栓を否定できない場合などで経皮的PFO閉鎖術においてCCTAが有用だった一例

CCTAは有用であり、早期相にて左心耳内の造影欠損が50代女性、朝起床後に観念性失行が出現し近医見られた場合は、早期相撮影後60秒後の遅延相を撮影に て、 左 頭 頂 葉 梗 塞・ESUS（Embolic Stroke ofすることにより左心耳内血栓の鑑別ができることから、

Undetermined Sources）の診断にて入院加療、ESUS

左心耳内血栓の有無判定においてCCTAはTEEと比較しの精査にて深部静脈血栓によるPFOを介した奇異性脳Vol.4 No.4（2021）

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最 近のSHD 治療における気になる話 題

CTを用いたSHD治療の工夫梗塞が強く疑われたため当院紹介となった。当院の検性の徐脈等も見られなかった。

査 で は TTE bubble test grade 4・TCD bubble test
grade 3であり、TEEにてRest R-L shunt、Long tunnel、

本症例では術前CCTA画像を用いて、合併症となりASA（Atrial Septal Aneurysm）が認められたため、ハ得るリスクの検出や、術前シミュレーション、治療ス

イリスクPFOであると判断し閉鎖術の積極的な適応とトラテジー立案、術後評価の各段階において非常に有なった。

用な情報を提供し得た症例であったため報告した。

CCTAを撮影し冠動脈に有意狭窄や肺動静脈瘻等の短絡路疾患は見られなかった。しかし、LCAが通常のLCCか ら で は な くNCCよ り 派 生 し て い る、LCANCS（Left Coronary Artery from Non-Coronary Sinus） でおわりにあった。さらには、PFO近傍をLCxより派生したSinus
Nodal Artery（SNA）が走行していた。PFOとLMCAのTM

SHD治療においてCCTAは形態的評価や術前プラン

PFO Occluder（APO）留置

ニング、3Dプリンターでのモデル作成、術中の3Dロ

時にLMCAへ干渉する危険性と、過去にASDデバイスードマップなど、多岐に渡る活用によってより良い治がSNAを灌流する動脈に干渉し、運動誘発性の徐脈が療ストラテジーや安全な手技への大きな役割を担い得距離が近くAMPLATZER6）があったことから、LMCAおよびると考える。また、3Dプリンターモデルを用いたよSNAの血流障害を生じるリスクが想定された。ブレイり緻密な手技が、保険償還制度において今後何らかのンハートチームカンファレンスでは開心術の提案もあ評価を受けられることを期待したい。

生じた症例報告ったが、全介助が必要な障害児のお子さまがおり長期入院ができず、ご本人の早期退院希望に沿うカテーテ
ル治療の方針となった。
CCTA評価を用いて行なった術前検討内容を図3に示す。
術 前シミュレ ーションの 結 果APO 25mm（LA disc18mm）であればLA discによるLMCAの干渉は防げると予想された（図3 e、f）
。一方で、SNAはAPO 35mm（LAdisc 25mm）のみならずAPO25mmであっても干渉することが想定された（図3 d）。
手技は全身麻酔下で施行した。IVUSでLMCA画像を持続的にモニタリングし、SNAを干渉した場合の徐脈に対し一時的ペースメーカーをスタンバイした。バルーンサイジングからAPO 25mmを選択し留置したところLA discは術前の予想通りLMCAに届かずに済んだ。
SNAは両心房discに挟まれる形にはなったが血流障害には至らなかったため、徐脈も出現せず合併症なく手技は終了した。
術後CCTAではAPO のLA discからLMCAまでの距離は離れており明らかな干渉は見られず（図4 b）、SNA
は一部が両心房disc間を走行しているものの、圧迫されている様子は見られなかった（図4 d）。また、術後トレッドミルを施行したところ、懸念された運動誘発48

Vol.4 No.4（2021）〈文献〉
1） Osawa K et al: Comprehensive Assessment of Morphology andSeverity of Atrial Septal Defects in Adults by Computed Tomography.
Journal of Cardiovascular Computed Tomography 9(4): 354-61, 2015
2） Kerut EK et al: Patent foramen ovale: A review of associatedconditions and the impact of physiological size. J Am Coll Cardial38(3):613-23, 2001
3） Romeo J et al: Detection of Left Atrial Appendage Thrombus byCardiac Computed Tomography in Patents with Atrial Fibrillation.
Circulation Cardiovascular Imaging 6(2): 185-194, 2013
4） Olga L et al: A low-dose, dual-phase cardiovascular CT protocol toassess left atrial appendage anatomy and exclude thrombus prior toleft atrial intervention. Int J Cardiovasc Imaging32(2): 347-354, 20165） Sadia Q et al: Comparison of cardiac computed tomography
angiography and transoesophageal echocardiography for device
surveillance after left atrial appendage closure. Euro Intervention18(8):663-670, 20196） Tsunehisa Y et al: A Novel Mechanism of Atrioventricular Block
Following Trans c atheter Clo sure of an Atrial Defe ct. JACC
Cardiovascular Interventions9(19): 2067-2069, 2016