平成30年9月3日（月）新型インフルエンザとその対策

防衛医科大学校
内科学講座（感染症・呼吸器）
川名明彦
1

「季節性インフルエンザ」
とその近況

2

インフルエンザ過去10年間との比較グラフ（2018年8月24日更新）
国立感染症研究所

2017/18

2009パンデミック

3https://www.niid.go.jp/niid/ja/flu-m/813-idsc/map/130-flu-10year.html

薬局サーベイランス
抗インフルエンザウイルス薬による推定患者数（日本医師会、日本薬剤師会、日本大学薬学部薬学研究科、株EMシステムズ）

2017/184

http://prescription.orca.med.or.jp/syndromic/kanjyasuikei/index.html

インフルエンザ入院サーベイランス
国立感染症研究所、厚生労働省

すべての年齢群で報告増加
特に60歳以上で顕著

各シーズンの年齢群別報告患者数
https://www.niid.go.jp/niid/images/idsc/disease/influ/fludoco1718.pdf

52017/18シーズンのまとめ
国立感染症研究所、厚生労働省• 例年より早い立ち上がり。
• ピークの高さは定点あたり報告数54.33で、感染症法施行開始（1999年4月）以降最高。
• 累積推計受診患者数は2,249万人と、近年の数を大きく上回る（2010/11
シーズン以降、2,000万人を超えたのは初めて）。
• AH1pdm09亜型でオセルタミビル・ペラミビルに耐性株が1.6％検出されたが拡散せず。 AH3亜型、B型では耐性株検出なし。
• 入院サーベイランスでは、すべての年齢群で報告が増加し、60歳以上の年齢群では2倍の報告があった。
• B型（山形系統）、 AH3、AH1pdm09亜型 が混合流行した→今季の患者数の増加に影響を及ぼした可能性がある。

https://www.niid.go.jp/niid/images/idsc/disease/influ/fludoco1718.pdf

6読売新聞 2018年8月22日
7インフルエンザウイルス分離・検出報告数
国立感染症研究所（2018年8月24日）
700

2014/151000

B(山形) 2017/18

A(H3)A(H1)pdm

A(H3)

1200

2013/14800

2016/17A(H3)A(H1)pdm

900

2015/16
A(H1)pdm

https://www0.niid.go.jp/niid/idsc/iasr/Byogentai/Pdf/data2j.pdf

B(山形)
8

インフルエンザワクチン供給の遅れの影響
東京保険医協会
インフルエンザワクチンに関する緊急アンケート
2017年10月17日、会員3,510人（小児科、内科等）に送付し、10月27日までに都内744件の医療機関から回答を得た（回収率21％）https://www.hokeni.org/docs/2017110600028/file_contents/171101_gaiyou_influva
ccine.pdf

インフルエンザワクチン不足の解消を求める緊急要望書

日本医師会
予防接種・感染症危機管理対策委員会
安全安心な予防接種推進のための全国医師会調査2018
調査期間：平成30年2月23日～3月15日
調査票発送数：814、回答数：519、回答率：63.8％
http://dl.med.or.jp/dl-med/teireikaiken/20180627_3.pdf

9

北半球

インフルエンザ陽性検体数
WHO/GISRS 2018/8/24

2017/18シーズン

A(not subtyped)

B(Lineage not determined)

A(H3)

B(Yamagata lineage)A(H1pdm09)

南半球
B(Lineage not determined)A(H1pdm09)
A(H3)

http://www.who.int/influenza/gisrs_laboratory/flunet/charts/en/10

各国のインフルエンザ流行状況（WPRO）
中国（北部）

中国（南部）

2017/18

2017/18

定点医療機関を受診したインフルエンザ様疾患患者数（2015～2018）韓国

日本

2017/18

1,000患者あたりインフルエンザ様疾患患者割合（2013～2018）2017/18

定点医療機関あたりのインフルエンザ患者数（2008～2018）11

http://www.wpro.who.int/entity/emergencies/wpro_influenza_biweekly_6june2018.pdf?ua=1

各国のインフルエンザ流行状況（WHO, Pan American Health Organization）
アメリカ
過去6年間で最大規模

2017/18

外来受診者に占めるインフルエンザ様疾患患者数（2017-18）

オーストラリア2017/18

インフルエンザ確定患者数（2017）12
http://www.wpro.who.int/entity/emergencies/wpro_influenza_biweekly_6june2018.pdf?ua=1
https://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_view&Itemid=270&gid=45651&lang=en

2017/18シーズンの季節性インフルエンザは大流行だった• パンデミック2009を上回る瞬間風速– 医療機関の受診者数、入院患者数も多かった• ワクチンを巡る問題– 供給が遅れて医療現場に混乱– 効くことを優先？行き渡ることを優先？
• B型、 AH3、AH1pdm09亜型の混合流行

新型インフルエンザパンデミックの疑似体験（私見）13

抗インフルエンザウイルス薬とその使い方

14ノイラミニダーゼ阻害薬の使用アルゴリズム（季節性インフル）
社団法人日本感染症学会提言～抗インフルエンザ薬の使用適応について（平成23年改訂版）をもとに作図

インフルエンザ患者

入院管理が必要とされる患者

重症で生命の危険がある患者

外来治療が相当と判断される患者

生命に危険は迫っていないが入院管理が必要と判断される患者
日本では外来患者でも投与するのが一般的

オセルタミビル
ペラミビル

肺炎合併あり肺炎合併なしオセルタミビル
ペラミビル

オセルタミビル
ペラミビル
ザナミビル
ラニナミビル

オセルタミビル
ラニナミビル
ザナミビル
ペラミビル

http://www.kansensho.or.jp/guidelines/110301soiv_teigen.html

インフルエンザの抗ウイルス治療の原則（CDC）•

早期からの抗ウイルス治療の有用性– 発症後48時間以内に開始された場合にその利益が最大となる– 有症状期間を短縮し、合併症のリスクを減少させる– 入院患者への早期治療は死亡を減少させる– 確定診断を待って治療開始を遅らせてはならない•

次の患者には、可能な限り早く抗ウイルス治療を開始することが推奨される– 入院患者– 重症／増悪患者、合併症を有す患者、合併症のハイリスク患者• 2歳以下の小児、65歳以上の高齢者• 慢性肺・心、血液、代謝、神経疾患を持つ患者• 免疫抑制状態の者• 妊婦、出産後2週間以内の者• 19歳以下でアスピリン長期投与を受けている者• 病的肥満（40<BMI）• 長期療養施設等の入所者
16
CDC. Influenza antiviral medications: summary for clinicians
http://www.cdc.gov/flu/pdf/professionals/antivirals/antiviral-summary-clinician.pdf

季節性インフルエンザA(H3N2)の流行と抗インフルエンザ治療（CDC）
2017年12月27日

•
•
•

•

2017/18シーズン、A(H1N1)pdm09やB型ウイルスに比べ、A(H3N2)はワクチン効果が低かった（32%）。
この状況下では、ワクチンの補足としてノイラミニダーゼ阻害薬をより積極的に使用することを推奨する。
ハイリスク患者– インフルエンザ確定もしくは疑いの、全ての入院患者、重症患者、ハイリスク
患者はノイラミニダーゼ阻害薬で治療されるべき。
– 可能なら診療所を受診せず、電話相談のみで抗ウイルス薬を処方することも有用と思われる。
非ハイリスク患者– 48時間以内に治療できるならば、健康（ハイリスクでない）な外来患者に対しても臨床的判断により処方されてよい。

https://emergency.cdc.gov/han/han00409.asp

17

市中感染におけるA(H1N1)pdm09排泄期間に及ぼす抗ウイルス薬治療の影響
抗ウイルス薬なし

抗ウイルス薬あり（詳細不明）

抗ウイルス薬あり（＞48時間）

抗ウイルス薬あり（＜48時間）

発症後ウイルス排泄する日数（日）早期に抗ウイルス薬を投与すると、ウイルス排泄期間は短縮する
Fielding JE, et al. Influenza and Other Respiratory Diseases 2014; 8: 142-50

18

39歳女性

39歳女性

28歳男性

55歳 女性重症インフルエンザをどう治療するか

エルムハースト病院. NY

オセルタミビルの増量は有効か？
致死量のA(H5N1)ウイルスをフェレットに接種後、24時間
後にオセルタミビルを投与
5mg/kg/day投与→すべてのフェレットは死亡
25mg/kg/day投与→すべてのフェレットは生存
Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2007; 51: 1414-24

A(H5N1)のヒト感染症の治療において、高用量オセルタミビ
ル（例：成人150mgx2/日）や、10日間までの治療期間の延長はおそらく妥当である。
New England Journal of Medicine 2008; 358: 261-73

肺炎や進行性の重症患者においてはオセルタミビルの2倍量投与や、より長期間の投与も検討されて良い。
Clinical management of human infection with avian influenza A(H5N1) virus (WHO: updated advice 15 August 2007)

重症インフルエンザの小児と成人におけるオセルタミビル倍量投与の臨床的、ウイルス学的効果：二重盲検ランダム化比較試験
South East Asia Infectious Diseases Clinical Research Network. BMJ 2013; 346:
f3039

• インドネシア、シンガポール、タイの13病院が参加した多施設共同研究• 対象：– 1歳以上の入院を要した重症インフルエンザ（ウイルス学的確定例）– 326人を無作為に2群に割付 2倍量群：165人
標準量群：161人• 結果– 治療5日目のRT-PCR陰性割合：2倍量群115/159（72.3%）、標準量群
105/154（68.2%）で有意差なし– 致死率：2倍量群12/165（7.3%）、標準量群9/161（5.6%）で有意差なし– 酸素投与期間の中央値：有意差なし• 結論– オセルタミビルの2倍量投与は、標準量投与に比較し、ウイルス学的にも臨床的にも優位性は認められなかった成人のインフルエンザ入院患者に対するオ
セルタミビル高用量投与の前向き介入研究
Clinical Infectious Diseases 2013; 57: 1511-9• 対象と方法– 2010～2012年、香港– ≧18歳、確定診断例、発症後96時間以内– 150mg/日、5日間 vs 300mg/日、5日間• 結果– 2倍量群：41人、標準量群：114人– 5日目のウイルスRNA: 2倍量群：44.7%、標準量群：40.2%で有意差なし（B型はウイルス消失が早かった）– 5日目のウイルス培養陰性率： 2倍量群：100.0%、標準量群：98.1%
有意差なし– 有熱期間、酸素投与期間、入院期間： いずれも有意差なし• 結論– A型では、オセルタミビル増量の利益は確認できながった– B型については増量によりウイルス消失時間が短縮したオセルタミビルの倍量・倍期間治療の有効性のエビデンスは無い
タミフル®による倍量・倍期間治療は無効との文献は存在したものの、有効性を確認できる文献は確認できず、2017年4月時点のliterature
reviewでは、重症インフルエンザ患者へのタミフル®の倍量・倍期間治療の有効性の証拠は現在までのところないと結論付ける。
厚生労働省科学研究費補助金（新興・再興感染症研究事業）「新型インフルエンザ等の感染症発生時のリスクマネージ
メントに資する感染症のリスク評価及び公衆衛生的対策の強化に関する研究」 （研究代表者：谷口清州）

著者

報告

オセルタミビル増量の有用性

Lee N, et al.

Clin Infect Dis 2013; 57: 1511-9

なしSouth East Asia Infect Dis Clin Res Network

BMJ. 2013; 346: f3039

なし

Flannery AH, et al

Ann Pharmacother 2014; 48: 1011-1018

なし

Welch SC, et al

Intensive Care Med 2015; 41: 1365-6

なし

Noel ZR, et al.

J Intensive Care Med 2016 DOI:
10.1177/0885066616638649

なし
23

抗インフルエンザウイルス薬
商品名

作用機序

投与経路

対象

シンメトレル®
（アマンタジン）

M2蛋白阻害薬

経口

A

リレンザ®
（ザナミビル）

吸入

A、B

タミフル®
（オセルタミビル）

経口

A、B

単回静注

A、B

単回吸入

A、B

ラピアクタ®

ノイラミニダーゼ阻害薬（ペラミビル）イナビル®
（ラニナミビル）
ゾフルーザ®
（バロキサビル マルボ
キシル）

キャップ依存性エンドヌク
レアーゼ阻害薬

単回経口

A、B

アビガン®
(ファビピラビル)

RNAポリメラーゼ阻害薬

経口

A、B

バロキサビル マルボキシル（ゾフルーザ®錠）•••

薬価収載・販売開始– 2018年3月
用法・用量– 成人及び12 歳以上の小児には20mg 錠2 錠を単回経口投与
特徴– キャップ依存性エンドヌクレアーゼ活性阻害– A型、B型インフルエンザに有効– In vitroでは鳥インフルエンザA(H5N1)やA(H7N9)にも有効– オセルタミビルと同等の臨床効果

T0831試験 インフルエンザ罹病期間25
塩野義製薬社内資料より引用

バロキサビル マルボキシル（ゾフルーザ®錠）
T0831試験 ウイルス力価陽性患者の割合•

特徴– ウイルス力価を早期から大幅に低下させる– ウイルスのPAのI38領域のアミノ酸変異（ I38T、I38F、I38M）が高率に認められる（成人：9.7%、小児：23.4％）– これらの変異は本薬に対する感受性を50～100倍低下させる

ゾフルーザ40/80mg群（n=352）
オセルタミビル群（n=359）

T0831試験 ウイルス排出停止までの時間

26
塩野義製薬社内資料より引用

バロキサビル マルボキシル（ゾフルーザ®錠）• 期待– 1回内服で完結するのは最大の利点→アドヒアランス改善– ノイラミニダーゼ阻害薬耐性ウイルスに有効– 早く強いウイルス抑制効果→周囲への感染防止効果も– 鳥インフルエンザ、新型インフルエンザ対策にも期待– ノイラミニダーゼ阻害薬との併用で重症例の治療？
• 心配– ノイラミニダーゼ阻害薬とどう使い分けるか– 耐性ウイルス2018年8月2日
日本感染症学会インフルエンザ委員会
は適正使用の提言を保留

https://www.sankeibiz.jp/business/news/180523/bsc
1805231544009-n1.htm

新型インフルエンザ対策
における位置づけは？

ファビピラビル（アビガン®錠）をめぐる動き
•
•
•

•

新型インフルエンザ用に備

製造承認： 平成26年3月24日
蓄開始（目標200万人分）
作用機序： RNAポリメラーゼ阻害
効能または効果に関連する使用上の注意・警告（抜粋）– 他の抗インフルエンザウイルス薬が無効または効果不十分な新型または再興
型インフルエンザウイルス感染症が発生し、本剤を当該インフルエンザウイルスへの対策に使用すると国が判断した場合にのみ、患者への投与が検討される– 動物実験において、本剤は初期胚の致死および催奇形性が確認されていることから、妊婦または妊娠している可能性のある婦人には投与しないこと。
国の方針– 新型インフルエンザ発生初期は、感染症指定医療機関（特定及び第1種）に入院した患者に限定使用

重症インフルエンザに特化した使用へ
・ 注射剤化・ ノイラミニダーゼ阻害薬との併用
インフルエンザ以外への使用
・ エボラウイルス、SFTSウイルスなど

28

新型インフルエンザ対策における抗インフルエンザウイルス薬備蓄方針• 国民の45％相当量を備蓄目標とする（平成21年の備蓄方針を踏襲）。
• ただし、近年の人口動態や市場流通の増加を鑑み、以下のとおり変更。
– 備蓄目標量：5,700万人分→5,650万人分– 流通備蓄分：400万人分→1,000万人分• 備蓄薬剤の種類は多様性を持たせる。
– タミフルDS：迅速に備蓄– ラピアクタ：優先的に備蓄– イナビル：既存の備蓄薬の期限切れのタイミング時に備蓄• 備蓄薬剤の割合は、市場流通割合や想定する新型インフルエンザウイ
ルスによる疾病の重症度等を踏まえる。

内閣官房新型インフルエンザ有識者会議（第15回）資料 平成29年6月29日
https://www.cas.go.jp/jp/seisaku/ful/yusikisyakaigi/dai15/sidai.html

29

インフルエンザの予防戦略

30

医療機関における季節性インフルエンザの予防戦略
薬物的介入

非薬物的介入pharmaceutical interventions

non-pharmaceutical interventions

インフルエンザワクチン接種

ウイルスへの曝露の機会を減らす• 外来スクリーニング、ポスター掲示
抗インフルエンザウイルス薬の予防投与 • 有症状者へマスク提供、エリア分け• 訪問者の管理・制限• 咳エチケット• 手指衛生（アルコール製剤の設置）
飛沫予防策の導入• エアロゾル産生時は空気予防策も職員への対応• 罹患した職員を休ませる• 職員教育流行のモニタリング
環境整備
31
CDC. Prevention strategies for seasonal influenza in healthcare settings

Pharmaceutical interventions

ワクチンによる予防

32

ワクチン効果の表記
例 「ワクチン効果60％（相対危険度0.4）」とは

罹患

罹患せず

10人

罹患せず
4人
（人）

インフルエンザワクチン効果に関するエビデンス
ワクチン株と流行株が一致した場合、かつては・・・
接種者背景

健常者

高齢者
（市中で生活）ワクチンの効果

0～6ヵ月未満

データ不十分。
母体由来免疫の効果が期待できることなどから通常接種しない。

6ヵ月～1歳未満

データが十分でない。
年長児に比較し、効果が少ないと考えられる。

1歳～15歳予防効果 77～91％

65歳未満

予防効果 70～90％

60歳～予防効果 58％

65歳～

二次性の合併症や入院、死亡の危険性が減少

70歳～

60歳代より効果は低下する療養施設で生活している高齢者予防効果 20～40％
インフルエンザ関連死の予防効果は最大80％

Fiore AE, et al. Prevetnion and control of influenza. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP),
2008. MMWR 57(RR07): 1-60, 2008 を参考に作表

米国におけるインフルエンザシーズン毎のワクチン有効率
近年の評価は厳しい（CDC）
インフルエンザ
シーズン

対象患者数

全体のワクチン有効率（％）

95％信頼区間2010-11

4,757

60

53-66

2011-12

4,771

47

36-56

2012-13

6,452

49

43-55

2013-14

5,999

52

44-59

2014-15

9,311

19

10-27

2015-16

6,879

48

41-55

2016-17

7,410

40

32-46

2017-18

4,562

36

27-44

ワクチン株と流行株とが一致しても効果は50～60％程度
CDC. Seasonal Influenza Vaccine Effectiveness, 2005-2018.
https://www.cdc.gov/flu/professionals/vaccination/effectiveness-studies.htm

35

それでもワクチンが奨められる理由（CDC）• インフルエンザ罹患予防・重要化予防に一定の効果がある。
• 小児や高齢者の重症化（入院）を減らす効果がある。
– 小児のインフルエンザによるPICU入室率を74%減少させた。
– 50歳以上のインフルエンザによる入院を57％減少させた。
– 10％の効果であっても、米国では65歳以上の入院を13,000人分減らす＊。

• 慢性的な基礎疾患を有す患者の増悪を減らす。
– 慢性心疾患を有す患者の急性増悪を減らした。
– 糖尿病患者の入院を79％減らした。
– 慢性呼吸器疾患患者の入院を52％減らした。

• 妊婦のインフルエンザ合併症を減らす。
– 妊婦の呼吸器感染症を半分に減らした。
– ワクチンを打った母から生れた児のインフルエンザ感染を減らした。

• 「インフルエンザ弱者」の感染リスクを減らす。
http://www.cdc.gov/flu/about/qa/vaccineeffect.htm
36＊https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6401a4.htm

新型インフルエンザ対策における予防接種（特措法）
特定接種（第28条）

住民接種（第46条）•登録事業者の従業員対象

医療、国民生活・国民経済安定にかかわる領域•新型インフルエンザ等対策の実施に携わる公務員

全国民

備考•新型インフルエンザ等発生時に接種優先順位等が決定される•登録事業者の全てが接種対象者となるわけではない•基本的に住民接種より先に開始される•原則として集団的接種
医学的ハイリスク者
小児
成人・若年者
高齢者•接種順位は、政府対策本部において決定されるワクチン

プレパンデミック（備蓄）ワクチン

パンデミックワクチン

登録事業者とは：医療の提供又は国民生活・経済の安定に寄与する業務者であって、厚生労働大臣の事前登録を受けている者。新型インフルエンザ等が発生したときも、業務を継続するよう努めなければならない。その業務に関し、業務計画を作成するものとする。特措法第4条、第9条、28条。
37

特定接種と住民接種ケーススタディ

H5N1が発生した場合

備蓄ワクチン（プレパンワクチン）

パンデミックワクチン

備蓄ワクチンを特定接種対象者に接種

パンデミックワクチンの住民接種開始ハイリスク者等に順次接種
パンデミックワクチンの製造・供給
海外発生から概ね半年～

H5N1以外が発生した場合
または備蓄ワクチンが無効の場合

パンデミックワクチン
を特定接種対象者に接種

接種なし
パンデミックワクチン
を住民に接種38

読売新聞 2018年6月16日

39

最近の論点（私見）• 抗ウイルス薬– 倍量・倍期間投与は考慮しない– 重症インフルエンザの治療– アビガン、ゾフルーザの位置づけ• ワクチン– H5N1からH7N9への切り替え– プレパンデミックワクチンは使用されるか（有効か）– 特定接種と住民接種の区分け– パンデミックワクチン製造出荷までの時間の短縮

40

Pharmaceutical interventions

抗ウイルス薬による予防

41抗インフルエンザウイルス薬の曝露後予防投与• ノイラミニダーゼ阻害薬の曝露後予防投与によりインフルエンザの発症リスクが減少する
Jackson RJ, et al. J Infect 62, 2011, 14-25
Kashiwagi S, et al. Clin Infect Dis 63, 2016, 330-7
Fiore AE, et al. MMWR Recomm Rep 60, 2011, 1-26
Jefferson T, et al. doi: 10.1002/14651858.CD008965.pub4.

• 合併症のハイリスク群で、ワクチンが受けられない者、接種2週間以内の者、ワクチン効果が期待できない者は予防投与の適応
–
–
–
–
–
–
–
–

6ヶ月～5歳未満のすべての小児
50歳以上のすべての人
慢性肺疾患、慢性心疾患、腎臓、肝臓、神経、血液、代謝疾患を持つ人
免疫抑制状態（免疫抑制剤やHIV感染を含む）の人
妊婦、およびインフルエンザ流行中に妊娠する可能性のある人
長期間アスピリン治療を受けている6ヶ月～18歳、ライ症候群のリスクのある人介護施設や長期療養施設に入所している人
著しい肥満（BMI≧40）421-54MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 65, 2016,わが国で予防投与が承認されている
抗インフルエンザウイルス薬と予防投与の方法
名称

オセルタミビル（タミフル®）

ラニナミビル（イナビル®）

ザナミビル（リレンザ®）

原則として、インフルエンザウイルス感染症を発症している患者の同居家族又は共同生活者である下記の者。

対象者と
注意点

⑴高齢者（65歳以上）⑵慢性呼吸器疾患又は慢性心疾患患者⑶代謝性疾患患者（糖尿病等）⑷ 腎機能障害患者

左と同じだが、慢性呼吸器疾患は含まれない。

1歳未満の患児に対する安全性及び有効性は確立していない

4 歳以下の幼児に対する安全性は確立していない

異常行動に注意（10歳以上の未成年の患者には原10代への投与原則中則として本剤の使用を差し止は解除（2018/8/21）
控える）。

投与時期

気管支喘息及び慢性閉塞性肺疾患等の慢性呼吸器疾
患のある患者では気管支攣縮に注意。異常行動に注意。乳製品に過敏症のある患者に注意。

インフルエンザウイルス感染症患者に接触後2日以内に投与を開始すること。

同左患者に接触後1.5日以内に投与を開始すること。

病院や施設での患者（入所者）への予防投与の考え方
資料

方法「インフルエンザ施設内感染予防の手引き」施設内感染伝播が発生している場合には、早期の抗ウイルス薬予防投薬などを考慮すべきである。

厚生労働省健康局結核感染症課
日本医師会感染症危機管理対策室

CDC/ACIPの推奨

72時間以内に2人以上がインフルエンザ様症状を発症した場合や、1人でも確定患者が出た場合は、アウトブレイクを疑い、他のすべての居住者に対しワクチン接種歴の有無にかかわらず予防投与を推奨する。

「インフルエンザ病院内感染対策の考え方について」

ただちに予防投与を開始する。
高齢者では発症しているか潜伏期なのか判断できない場合もある
ため、初めから治療量で開始してもよい。
予防投与の対象者の範囲は、インフルエンザ発症者の同室者とするのが原則であるが、複数の病室に渡ってインフルエンザが発生した場合には、病棟全体やフロア全体での予防投与を考慮する。高齢者施設では、接触者が特定できない場合が多く、発症しても症状が明確に出ないことも多いので、フロア全体、あるいは入所者全員の予防投与を積極的に実施する必要がある。

MMWR Recomm Rep 60, 2011, 1-26

日本感染症学会

44

病院や施設での職員への予防投与の考え方
資料

方法「インフルエンザ施設内感染予防の手引き」施設内感染伝播が発生している場合には、早期の抗ウイルス薬
予防投薬などを考慮すべきである。

厚生労働省健康局結核感染症課
日本医師会感染症危機管理対策室

CDC/ACIPの推奨

職員のうちワクチン接種を受けていない者、ワクチン接種後2週間以上経過していない者も予防投与の適応として良い。

「インフルエンザ病院内感染対策の考え方について」

ワクチン接種を前提とした上で、予防投与は原則として必要ではない。しかしワクチン株と流行株との抗原性が乖離しているシーズンには職員も予防投与が必要となる場合もある。施設内での流行伝播に職員が関与していると考えられる場合、特に職員の間でインフルエンザが多い場合は、職員にも予防投与が必要

MMWR Recomm Rep 60, 2011, 1-26

日本感染症学会

45

（人）防衛医科大学校病院における抗インフルエンザウイルス薬予防投与件数の推移（シーズン）
2017-18シーズンは2018年2月22日現在
防衛医大病院 高見澤一穂 ICN集計

新型インフルエンザウイルスの曝露を受けたものに対する抗インフルエンザウイルス薬の予防投与• 予防投与の対象者– 患者の同居者• 地域発生期：予防投与を検討• 地域感染期以降：予防投与の継続を検討– 患者との濃厚接触者及び患者と同じ学校、職場等に通うもの• 地域発生期：予防投与を検討• 地域感染期以降：予防投与を見合わせる– 医療従事者等・水際対策関係者• 地域発生早期まで：十分な感染対策を行わずに患者に濃厚接触した者• 有効性が確認された新型インフルエンザワクチンの接種を受けている場合は見合わせる

新型インフルエンザ等対策ガイドライン p167

47

Non-pharmaceutical interventions

非薬物的介入（感染対策）

48

季節性インフルエンザ 飛沫予防策を必要とする期間
CDC. Prevention strategies for seasonal influenza in healthcare settings• インフルエンザに罹患した患者個室に収容し、飛沫予防策をとる期間• 発症後7日間か、症状消失後24時間のどちらか長い期間（CDC）
参考：学校保健安全法では「5日を経過しかつ解熱後2日間、幼児は3日」• インフルエンザに罹患した職員
仕事を休ませる期間• 少なくとも解熱後24時間以上• 免疫抑制状態患者のケアにあたる者は、発症後7日間
新型インフルエンザ患者および濃厚接触者の外出自粛期間等の目安：「発症した日の翌日から7日を経過するまで、または解熱した
日の翌々日までのいずれか長い方」。
必要に応じて厚労省が修正する。
49
http://www.cdc.gov/flu/professionals/infectioncontrol/healthcaresettings.htm
新型インフルエンザ等及び鳥インフルエンザ等に関する関係省庁対策会議平成30年6月21日一部改定

患者背景ごとのインフルエンザウイルスA(H1N1)pdm09排泄期間（22の論文より）
ICU（平均13～18日）

入院（平均7～10日）

市中（平均3～9日）

発症後ウイルス排泄する日数（日）重症例ほどウイルス排泄期間が長い

50

Fielding JE, et al. Influenza and Other Respiratory Diseases 2014; 8: 142-50

A(H1N1)pdm09

季節性A(H1N1)

季節性A(H3N2)

季節性B型

Symptoms

Culture(TCID50/0.1mL)

RT-PCR(copis/mL)

亜型別症状とウイルス排泄の関係

症状出現の1日前頃からウイルス排泄が始まる。症状の強い時期に排泄も多い。
Ip DKM, et al. Clinical Infectious Diseases 2016; 62: 431-7

51

インフルエンザのうち無症状の占める割合（n=224）

インフルエンザの約10%は無症状
Ip DKM, et al. Clinical Infectious Diseases 2016; 62: 431-7

52インフルエンザと空気感染• RoyとMiltonのエアロゾル感染の分類– 絶対的（obligate）: 結核– 優先的（preferential）： 麻疹、水痘– 日和見的（opportunistic）：天然痘、SARS、インフルエンザ、
ノロウイルスなど
Roy CJ, Milton DK. N Engl J Med 2004; 350: 1710-2• インフルエンザ患者は、咳やくしゃみと関係なく呼吸するだけで呼気中にウイルスを含む微小粒子（fine≦5μm）を排出している
Yan J, Grantham M, et al. PNAS 2018; 115: 1081-6

53

インフルエンザ対策の限界
対策

限界

ワクチン

効果は50～60%以下
ハイリスク者で効果低い

予防投与

投与期間中のみ有効

曝露機会の減少発症前からウイルス排泄あり
無症状者もいる咳、くしゃみ対策だけでは不十分？

飛沫予防策

飛沫感染だけでよい？

すべてを束ねてリスクを減らす
コストとのバランス54

次の新型インフルエンザ候補となるウイルス？
鳥インフルエンザA(H5N1)
鳥インフルエンザA(H7N9)55

インフルエンザウイルスの種類と特徴
型

A型

B型

C型

D型

症状

典型的

典型的

軽症

ー

自然宿主

鳥類、ヒト、ブタ、ウマ、海獣など多くの動物

ヒト（アザラシ、アシカ）

ヒト
（ブタ）

主にウシ

亜型

あり
H1～18、N1～11の組み合わせ。
近年流行しているのはA(H3N2)、 A(H1N1)pdm09

なし（近年、山形系統とビクトリア系統とが流行している）

なし

抗原の
小変異

あり

あり

なし

抗原の
大変異

あり
→亜型が変わり新型になる→パンデミックをひきおこす

なし

牛飼育業者の抗体陽性率は高い。ヒトへの病原なし
性は不詳。
EID 2016; 22: 1517, EID 2018; 24: 1020
J Clin Virology 2016; 81: 31

2009年に流行したインフルエンザA(H1N1)pdm09

Nature 2009; 459: 931-939

57ヒトの鳥インフルエンザ感染症のまとめ
項目
由来A(H5N1)

A(H7N9)

トリ。最初のヒト感染事例は中国

疫学

1997年～2018年（21年間）で、860人。
死亡454人（致死率53%）
2017年5月以降報告なし。
ベトナム、インドネシア、エジプト等

2013年3月～2018年3月（5年）で、1,567人。
死亡615人（致死率39%）
ほとんど中国、これまで5波、冬に流行
ヒトにおける病原性・感染性の変化なし

感染経路

主としてトリ→ヒト

主としてトリ→ヒト（家族内、院内感染の報告もあり）

年齢中央値：18歳、40歳以下が90％、基礎疾患10％

年齢中央値：63歳、65歳以上が46％、基礎疾患45％軽症例～不顕性感染例もあり。

臨床像

潜伏期間：2～8日。インフルエンザ症状から肺炎、呼吸不全
胸部画像：肺炎像～ARDS

予防・治療

飛沫予防策（+空気予防策）
ノイラミニダーゼ阻害薬は原則有効
ワクチンも半年程で実用化見込み

法的取扱い

二類感染症

58

20歳女性 A(H5N1)感染例

インドネシア Sulianti Saroso 国立感染症病院

59

鳥インフルエンザA(H5N1)ヒト感染者数（WHO 2004年～2018年3月2日まで）
16カ国

感染者総数：859名
死亡者数：453名
致死率： 53％
エジプト
厚生労働省HP

ベトナム
インドネシアエジプト

カンボジア

2018年は
これまで
新規患者0

http://www.who.int/influenza/human_animal_interface/Influenza_Summary_IRA_HA_interface_12_07_2017.pdf?ua=1

鳥インフルエンザA（H7N9）ヒト感染者数
症例数（人）（2018年3月2日まで WHO）

感染者総数：1,567名
死亡者数：615名
致死率： 39 ％その他の輸入症例発生国：
カナダ 2人マレーシア 1人

（週）

2013

2014

2015

2016

2017

61

2018

http://www.who.int/influenza/human_animal_interface/Influenza_Summary_IRA_HA_interface_12_07_2017.pdf?ua=1

2017年以降の世界における鳥インフルエンザウイルスのヒトでの感染事例
厚生労働省健康局結核感染症課新型インフルエンザ対策推進室平成30年3月30日資料5より

62

https://www.cas.go.jp/jp/seisaku/ful/yusikisyakaigi/dai16/siryou5.pdf

鳥インフルエンザA(H7N9)に関するリスクアセスメント（WHO）• 現在も動物や環境中から検出され続けているので、今後もヒト感染事例は発生すると予想される。
• これまでも医療従事者を含む小規模のクラスターは報告されているが、疫学的・ウイルス学的にみて、持続的なヒト‐ヒト感染する能力を獲得していない。
• 流行地域（国）で感染したヒトが、流行地域（国）外に移動後に発症することはありうる。しかし同じ理由で国際的に流行拡大する可能性は低い。
• 旅行者のスクリーニングは必要なし。
• 旅行者は、農場やライブマーケット、屠殺場には近づくべきでない。手洗
いや食の衛生に留意すること。

http://www.who.int/influenza/human_animal_interface/Influenza_Summary_IRA_HA_interface_06_15_2017.pdf?ua=1

63

家禽の高病原・低病原性鳥インフルエンザの発生状況（2017年以降）
農林水産省（2018年8月6日）

64

http://www.maff.go.jp/j/syouan/douei/tori/pdf/AI_wd.pdf

国内における高病原性鳥インフルエンザの発生状況（平成29年11月～平成30年4月12日／農林水産省ホームページ）

http://www.maff.go.jp/j/syouan/douei/tori/attach/pdf/h29_hpai_kokunai-25.pdf

65リスク評価項目
Influenza Risk Assessment Tool (IRAT)/ CDC
Tool for Influenza Pandemic Risk Assessment (TIPRA)/WHO

WHO
Tool for Influenza Pandemic Risk
Assessment (TIPRA)

A. ウイルスの特性• レセプター結合特性• 遺伝子レベルの特徴• 動物モデルでの感染性• 抗ウイルス薬への感受性
B. 人類への影響• ヒトへの感染性• 疾患の重篤度• 人類の免疫レベル
C. ヒト以外の宿主でのウイルス生態と疫学• 動物のなかでの広がり• 動物への感染性
ヒト‐ヒト感染のリスクは低く、大流行の可能性は低い

CDC
Influenza Risk Assessment Tool (IRAT)

ウイルスの特性1.遺伝子的多様性
2.レセプター結合特性
3.動物モデルでの感染性4.抗ウイルス薬への感受性／耐性
人類への影響1.人類における免疫の存在
2.疾患の重篤度と病態生理3.ワクチン候補ウイルス株との類似性
生態学と疫学
1.動物における世界的分布
2.動物種における感染性
3.ヒトへの感染性
66

スペインかぜから100年

67日本人の死亡数および死亡率の年次推移
1899～2015（平成29年 我が国の人口動態 厚生労働省政策統括官）

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)

Science 2018; 359: 255

Lancet 2018; 391:2492

70

20世紀～現在までの新型インフルエンザ出現とパンデミック
1968年香港かぜ
世界で～100万人
死亡

1957年アジアかぜ
世界で100～400万人死亡

1918年スペインかぜ
世界で2000万人～4000万人死亡

H3N2
H2N2

H1N1

H1N1

ウイルス亜型

H1N1pdm09
2009年
新型インフルエンザ

1900

1910

1920

1930

1940

1950

1960

1970

1980

1990

2000

2010

2020 71米国のパンデミックプラン（2017）
12年ぶりの改訂

72

パンデミック重症度評価体制（CDC）
Pandemic Severity Assessment Framework (PSAF)
1918
スペイン風邪

感
染
力
1968
香港風邪

1957
アジア風邪

2009
新型インフル2014～15

2011～12

U.S. Department of Health and Human Services. Pandemic influenza plan 2017 update.

臨床的重症度73

インフルエンザに対する非薬物的介入（nonpharmaceutical interventions; NPIs）
季節性インフルエンザ

新型（パンデミック）インフルエンザ

パンデミック時に追加されるべきNPIs

常に推奨されるNPIs
 個人レベル• 自発的な自宅隔離（具合がわるい時は自宅にいる）• 咳エチケット（咳やくしゃみを覆う）• 手指衛生（流水と石鹸、刷式アルコール消毒薬）
 環境• 高頻度接触面の定期清掃（例：机、ドアノ
ブ、玩具、キーボード）

 個人レベル• 自発的な自宅停留（患者の家族は3日間
自宅待機）• 感染源のコントロールとして患者はマスク着用
 社会レベル• 学校閉鎖、休暇• 集会の変更、延期、中止• 社会的疎隔（例：在宅勤務、教室で離れて座る）

感染拡大の低減
医療負担の軽減
罹患率、死亡率の低減
74Community mitigation guidelines to prevent pandemic influenza – U.S., 2017. MMWR April 21, 2017

成人の新型インフルエンザ治療ガイドライン
2014年3月31日

成人の新型インフルエンザ治療ガイドライン第2版
2018年1月11日

2017年11月

http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/kenkou/kekkaku-kansenshou/infulenza/kenkyu.html

http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iry
ou/kenkou/kekkaku-kansenshou/infulenza/kenkyu.html

75

改定のポイント① 鳥インフルエンザなどの疫学情報の最新版へのアップデート（Ⅱ．次の新型インフルエンザ発生に関する考察）② ファビピラビルの具体的使用法についての記載追加 （Ⅵ. 肺炎を合併した場合の抗インフルエンザ薬の使用）③ ノイラミニダーゼ阻害薬の異常行動に関する記述の追加（Ⅵ. 肺炎を合併した場合の抗インフルエンザ薬の使用）④ 重症新型インフルエンザ患者に対するノイラミニダーゼ阻害薬の増量（
倍量、倍期間投与）についてはエビデンスが無いことから、削除。（Ⅵ.
肺炎を合併した場合の抗インフルエンザ薬の使用）⑤ 成人肺炎診療ガイドライン2017を必要に応じて引用文献に追加（各章）

https://www.cas.go.jp/jp/seisaku/ful/yusikisyakaigi/dai16/siryou6.pdf

76Mass gatheringsは新興感染症発生のリスクでもある

構成団体
日本救急医学会、日本外傷学会、日本集中治療医学会、日本災害医学会、日本中毒学会、日本熱傷学会、日本臨床救急医学会、日本救急看護学会、東京都医師会、
日本小児科学会、日本臨床スポーツ医学会、日本AED財団、日本蘇生学会、日本救護救急学会、日本航空医療学会、日本感染症学会、日本外科学会、日本環境感染学会。

2018年4月20日

77

まとめ
• 2017/18シーズンのインフルエンザ– 世界的に規模が大きかった。パンデミックの雛形• 抗インフルエンザウイルス薬– 軽症例にも早期から使用するのはコンセンサス– 重症例への使い方が課題（倍量・倍期間はエビデンスなし）– ゾフルーザ、アビガンの位置付け• ワクチン– プレパンデミックワクチン（備蓄ワクチン）の見直し– できるだけ早く本物のパンデミックワクチンを作る方向へ• 感染予防– 予防投与、感染対策など• 鳥インフルエンザ– ヒト感染例の発生は比較的小康状態• スペインかぜから100年– 2009年からもう9年経ちました78