地域ケア促進専門委員会
目次平 成２２年 度 地 域 ケ ア 促 進 専 門 委 員 会 報 告 書
在宅緩和ケアシステムの構築の必然性と地域医師会主導の地域包括ケアシステム
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eの研究の歴史の経緯と，日本に国際的な Endofl
導入が必要な学問領域として明確に捉えて現場の実践と政策に反映する根拠を示すQOD（qualityofdeath）を実現する e
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eを考える多様な公開講座や講演会の連続開催により，「豊かな死」を市民が理解して在宅緩和ケアの選択肢を認識する取り組みを行い，現段階の市民の理解度とニーズを把握する
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1年度圏域研修会

地域ケア促進専門委員会（平成２２年度）

平 成２２年 度 地 域 ケ ア 促 進 専 門 委 員 会 報 告 書
在宅緩和ケアシステムの構築の必然性と地域医師会主導の地域包括ケアシステム
広島県地域保健対策協議会 地域ケア促進専門委員会
委 員 長

片山壽

筆者は，静岡県立静岡がんセンター山口 建総長を

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areの全年齢給付に絞り込む重要課題を endofl主任研究者とする「第 22年度厚生労働科学研究・第べきである。来年の同時改定に向けて，介護保険は，３次対がん総合戦略研究事業」において分担研究を

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are給付で医療保険との互がんを含んだ endofl行っている。

換性に配慮し，看取り休暇の制度化や多様な支援的研究課題は，尾道市医師会方式在宅緩和ケアシス
テムの目指すところと同一であり，「在宅がん患者・給付などの抜本的な見直しが，この問題を後押しせねばならない。
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orの支援が国民
がん終生期の患者，c

家族支援を支える医療・福祉の連携向上のためのシ

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areの本質論に至ったとき的議論として Endofl

ステム構築に関する研究」である。
また，筆者の分担部分は「地域多職種・チーム医に，このシステム構築の研究は，福祉の原点回帰も療による在宅での看取りに関する研究」であるので，含め，「共助・互助」の新・地域ケアの創生につな

ifecare研究に一致する。
生涯のテーマである endofl

がり，近未来の超高齢国家のあるべき姿を明確にして，方向性を示す波及効果を内包している。

Endoflifecare本研究の目的としては，以下に集約される。

0年に年間総死亡者数が約 160万人
推計では 204

１．自宅での看取りを阻害している課題を分析になり，将来は超高齢社会とともに「２人に１人は２．Endoflifecareの概念を導入することにより「ががんで亡くなる」ことが示されている。すでに尾道んになっても」「がんになったからこそ」自分は高齢化率 31％を超え，高齢がん患者の数は急増しの人生の最期を意義ある時にする人生設計と理ている現状があり，国の政策技術と地域医療のモデanc
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解が進み，がん生存者（c）の最重ル転換が急務であることを意味する。

要メッセージを国民が認識するために必要な手法を開発

安楽な自宅での最期を可能にする在宅主治医の在宅緩和ケアチームや，重度者の在宅終生期医療を国

３．フランスのように緩和ケアを法制化（1999年６ifec
are（終生期ケア）の地民に提供できる Endofl

月９日法：緩和ケアを必要とするすべての患者域統合的なシステムが重要である。基本として，すにその権利を認めた法律。終末期家族看取り休べての拠点病院と在宅医療が地域医療連携により在暇を規定）（その後，レオネッティ法 2005）す宅緩和ケアを可能にするには，国民が最期を託す在る政策の動きをつくるために必要な法制化の手宅主治医を選択し，在宅のチーム医療化，訪問看護2年のコンシュネール法・フランスに学順（200の機能向上，介護老人保健施設の緩和ケア・生活支ぶ）援機能など，医療・介護が統合的な多職種協働シス

４．日本で高い QOD（qualityofdeath）を実現する

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areモデルで稼動するためテムとして，endofl

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areという認識を醸成することで国民に，高齢国家としての政策に工夫を示すべきである。

的議論を構築する，家で豊かな死を希望するがまた，この課題は医療システムの整備だけでは困ん患者と家族政策の検討（フランスの終末期家難であり，低所得者対策を含め社会保障の強化の最1）（ 9族の看取り休暇手当て規定）

５．在宅緩和ケアの重要性を地域医療の再編チームに尾道市医師会方式在宅緩和ケアシステムの検証に，化，地域医療連携の推進手法として最上位に位筆者がチーム医療の在宅緩和ケアで看取りを行った

置づける

患者さん家族への精密な取材を行い，研究成果報告

６．在宅緩和ケアはチーム医療であり多職種協働会を 2010年６月９日に行ったが，筆者も加わった合

tidisciplinarycare）で，endof
lifecareの患（mul同検証会を厚生労働省老健局・保険局・医政局の３者と家族を支援するゴールが「豊かな死」と設局合同で省内にて同一時期に行った。

定すべき「尾道市医師会方式在宅緩和ケアシステムの客観

７．在宅医療が非がん患者のチーム医療においても重症管理を訪問看護とともに可能にする技術レ評価と満足度の検証」として，発表者は筒井孝子氏と筆者であった。

ベルに達していることが同時進行的に行えねばこのときの調査対象者は以下のとおりである。

ならないので，従来にない在宅チーム医療研修

１．高度進行膵癌（男性：87歳）…ご長男ご夫妻を新設する。

２．胃癌再発・腹膜播種・骨転移（女性：51歳）

８．がん患者を治療する拠点病院医師（病院主治医）…長女さん
３．胆嚢癌・肝多発転移・認知症（男性：84歳）

が地域の在宅主治医と連携し，患者の家に帰り…長女さんたい意向を体験する在宅緩和ケア移行・退院前

４．高度進行膵癌・抗がん剤副作用（男性：80歳）

カンファレンスの効果を検証して，DPCや制度…奥様・妹さんに適応する。

５．自分が癌患者で遷延性意識障害のご主人（68

９．家族が endofl
ifecareの理解とともに家族の絆歳）の長期介護の奥さんを確認する安楽な看取りを希望する意向を在宅

６．ご主人が肝臓癌（57歳）で最期は自宅，を選主治医に伝える文書を考案する。

択したご夫人（55歳）

10．在宅緩和ケアにおいて経済的理由で看取りが行えない低所得者に留意した政策を次期同時改定
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で介護保険と在宅医療を合わせた endofl

ifecareの研究の歴史の経緯と，日国際的な Endofl

care給付を創設する。

本に導入が必要な学問領域として明確に捉えて現場

11．あくまで日本全国どこにでも普及可能な実践モの実践と政策に反映する根拠を示す

デルを示すために，統合的医療連携サービス提An American Perspective on Endoflife care

供体制の整備と，独居患者など困難な環境に対（1995）において，WHOのがん疼痛撲滅プロジェク

応するフレキシブルな在宅での看取りの「場」

984年）の Ka
thleenM.Folト議長（1ey,M.
D（Chair,の実践を合わせて研究する。

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oanKet12．超高齢化，認知症の急増，家族問題など含め，

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endoflifecareに向けての成年後見制度以外のYork,U.
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A）は，以下の如く重要な論文を掲載して意思表示（希望）を確認する文書（仏の事前指いる。
KeyWordsとして，Endoflifee，profes（Car）

示書など）の法制化に向けた議論を進める。

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ここでは，尾道市医師会方式在宅緩和ケアシステている，ムを体験した家族の「豊かな死」の客観評価を毎年サマリーでは，「アメリカにおける死にゆく過程行い，がん患者を自宅での在宅緩和ケアで看取ったの体験は，ここ数十年にわたって変化しており，慢家族の体験を社会学的研究手法（GTA）で，公的機性疾患や進行性疾患の結果として起こる死が遷延さ関の複数研究者に依頼して行い，概念の抽出を行い，れている患者が増えている。死に近づいた患者も死全国に普及する方法論を研究する。

から生還した患者も死に向かう過程で不必要な苦しそのためには，公的研究機関の複数研究者にとるみ，すなわち身体的，精神的，実存的スピリチュア

社会学的客観評価の導入を行うことが必要であるが，ルな苦しみを伴ったままのことがあまりにも多い。

すでに研究者として国立保健医療科学院福祉サービ

その結果，国レベル及び国際レベルの組織が死にゆ

ス部の筒井孝子・松繁卓哉のお二人が 2009年８月

く患者に対するケアの改善についての認識を増大さ2）（ 9せている。生涯の終焉が近づいたときのケアに関する科学的知識に大きな欠落がある。生物医学研究者，社会学研究者，医療専門家からの注目を必要とし，よいケアを妨げる重要な組織的，経済的，法的，教育的障壁を特定し，対策を講じる必要がある。
oachingDeath』と題され米国
この論文は，『Appr
科学アカデミー医学研究所の特別報告に示された勧告に沿って執筆された。この特別報告は生涯の終焉の近づいたときのケアに取組むアメリカの努力の出発点になっている。医師，看護師，SW への専門教育イニシアティブを概観し，フェローシッププログ
ラム，教育者育成プログラム，継続的医学教育プログラムについても述べた。本論文では，生涯の終焉

尾道市医師会方式のこの図は，あらゆるステージが近づいたときの質の高いケアの制度化には，一連の患者の状態に対応できるプログラムであり，15年の政策的イニシアティブが必要であると結論した。

以上の実績をもつ地域医療連携のシステム図であり，在宅医療が急性期に相対する一方の主流であることを示すものである。
QOD（qualityofdeath）を実現する endofl
ifecareを考える多様な公開講座や講演会の連続開催により，「豊かな死」を市民が理解して在宅緩和ケアの選択肢を認識する取り組みを行い，現段階の市民の理解度とニーズを把握する
2010年 11月 21日に尾道市にて，諏訪中央病院名誉院長の鎌田 實先生を講師に招き，以前から尾道市医師会在宅緩和ケア取材の NHKの指揮をとってくれていた迫田朋子チーフディレクターを座長に「自宅での安楽な最期に向けて」の市民公開講座を行い，鎌田先生の感動的な基調講演に続いて，パネリスト

ifecareの論文と別の英
ここまでの米国の endoflに在宅主治医として筆者，病院主治医代表として尾国の研究との共通点は，この 21世紀の時代におい道市立市民病院呼吸器科の巻幡医師，筆者が在宅主て，先進国は超高齢社会における「豊かな死」とい治医で夫君を在宅緩和ケアで看取った 70代後半の Yう命題において，自宅での死を望む国民に希望に対夫人をパネリストとして，直に思いを語ってもらい，して，あらゆる政策・給付を駆使しても対応できて鎌田先生の素晴らしいコメントもあり聴衆に深い感いない現状であることが分かる。

銘を与えた。筆者が在宅緩和ケアで痛み無く安楽に自宅での死，病院でない，施設でない，「自宅での看取って，ご本人の満足，介護者の満足ということ

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豊かな死」を達成することに必要な要件は，『eが可能，自分，自分の家族の問題として考えましょlifecar
e対応の在宅医療』であり，そこには『高度うという社会学としてのメッセージを伝えた。

在宅医療＋在宅緩和ケア』というハードルが，設定されているわけである。未熟な在宅医療では，患者2011年度圏域研修会tidis
本位に展開するフレキシブルな多職種協働（mul

この手法が市民向けに効果的であったので，本年

ciplinarycare）による在宅緩和ケアに達することが２月６日に三原市で「希望を叶える安楽な在宅緩和できないので，この領域は世界の命題といえる。

ケアに向けて」を筆者の企画で開催し，主任研究者の山口総長に基調講演，ゲストコメンテーターをお3）（ 9願いして，広島県全域の医療保健福祉関係者の圏域研修会を行い，約 500名の熱心な聴講であった。
ここでも 11月にお願いした Yさん（80歳のご主人を看取った）と，父親を 87歳で看取った長男さんのお二人をパネリストとして，お二人の故人の在宅主治医であった筆者の両側に配した。お二人とも高度進行膵癌の高齢患者であり，在宅緩和ケアで「豊かな死」を達成できたので，家族，夫婦の思いを語ってもらい，大変感動的な内容となり受講者には，このはじめての手法が深い感銘を与えたと医療関係者の高い評価があった。
また，この日の午前中のセッションでは，「病院から在宅へ，在宅緩和ケアへのバトンタッチ」と題し
A尾道総合病院かて，地域がん診療連携拠点病院・Jら緩和ケアのチーフ，石川部長，県指定地域がん診療拠点病院・尾道市立市民病院から緩和ケア認定看護師の渡辺氏，三原赤十字病院地域医療連携室のMSW 柳迫氏の３名からそれぞれの立場での報告があった。この「バトンタッチ」という表現は打ち合わせ段階から異論があり，企画部会長である筆者のイメージと伝えたが，これは青木新門氏の詩集「いのちのバトンタッチ」から引いたものである。
『人は必ず死ぬのだから，いのちのバトンタッチがあるのです。死に臨んで先に往く人が「ありがとう」と云えば，残る人が「ありがとう」と応える，そんなバトンタッチがあるのです。死から目をそむけている人は見そこなうかもしれませんが，目と目で交わす一瞬のいのちのバトンタッチがあるのです』

基調講演・ゲストコメンテーターで纏めていただいた山口 建先生

もう一人のパネリストに厚生労働省から広島県に出向中の広島県健康福祉局の佐々木昌弘局長（技官）が，国と広島県のがん対策について整理を行い，在宅緩和ケアの重要性を力説した。
この研究事業のフランス出張として，年度事業計画にもり込まれたので，筆者は９月にパリ周辺での在宅入院制度とネットワーク型在宅緩和ケアシステ
ムを尾道市医師会方式の在宅システムと比較検証のレクチャーを行い，いい評価を得た。次年度も継続的な意見交換を仏の有名な社会科学者のお世話で行うことになった。

4）（ 9

在宅緩和ケアの看取り経験のパネリストお二人と片山（お二人の家族の在宅主治医）

広島県地域保健対策協議会 地域ケア促進専門委員会
委員長

片山委

宇津宮仁志

広島県健康福祉局保健医療部健康対策課

大貫仁士

竹原地区医師会

大本崇員

壽

尾道市医師会

安佐医師会

小笠原英敬

佐伯地区医師会

奥野博文

広島市中区厚生部

落合洋

山県郡医師会

吉川正哉

広島県医師会小島隆

児玉雅治

福山市医師会佐川広

大竹市医師会竹内啓祐

広島大学医学部地域医療システム学

壺井克敏

三原市医師会

津山順子

広島県健康福祉局保健医療部医療政策課

鳴戸謙嗣

三次地区医師会

楠部滋

東広島地区医師会

広島県歯科医師会

西垣内啓二

呉市医師会

濱井誠

広島県社会福祉協議会

檜谷義美

藤原惠

松永沼隈地区医師会

槙坪毅

広島県医師会

広島県医師会5）（ 9