令和４・５年度 岐阜県後期高齢者医療広域連合
入札参加 資格 審査申請 書
提出要領
岐阜県後期高齢者医療広域連合（以下「広域連合」という。）が発注する物品購入・業務委託等の競争入札又は見積合わせに参加を希望される場合は、下記のとおり入札参加資格審査申請書を提出してください。
なお、申請書を提出し、広域連合の入札参加資格者名簿に登録されても、直ちに発注（競争入札の指名又は随意契約の通知）があるということではありませんので、ご留意ください。

記

１．入札参加資格申請の要件
入札参加資格審査申請をするには、以下の要件をすべて満たす必要があります。
(1) 地方自治法施行令（昭和 22 年政令第 16 号）第 167 条の４の規定に該当しない者であること。
(2) 営業に関し各種法令に基づき許可・認可・免許等（以下「許可等」という。）を必要とする場合において、これらの許可等を受けている者であること（期限があるものにあっては、名簿登載の期間全体において、その許可等が有効であること。）。
(3) 未納の税金がないこと。
(ｱ)法人税（個人にあっては申告所得税）並びに消費税及び地方消費税について未納の税金（収納猶予に係る分を除く。
）がないこと。
(ｲ)本店・本社等（以下「本店」という。
）又は委任先となる支店・支社・営業所等（以下「支店」という。）の所在地の市区町村税について未納の税額（収納猶予に係る分を除く。）がないこと。
(4) 会社更生法（平成 14 年法律第 154 号）第 17 条第１項又は第２項の規定による更生手続開始の申立て（同法附則第２条の規定によりなお従前の例によることとされる更生事件に係るものを含む。）をした者にあっては、同法第 199 条第１項若しくは第２項又は第 200 条第１項の規定による更生計画認可（同法附則第２条の規定によりなお従前の例によることとされる更生事件に係るものを含む。）の決定を受けていること。
(5) 民事再生法（平成 11 年法律第 225 号）第 21 条第１項及び第２項の規定による再生手続開始の申立てをした者にあっては、同法第 174 条第１項の規定による再生計画認可の決定を受けていること。
(6) 経営が健全であり、契約の履行が確実であると認められること。
(7) 入札に参加しようとする業務について、令和４年４月１日（随時受付で提出するものにあっては、入札参加資格審査申請書提出の日）現在において、引き続き２年以上その営業を営んでいること。
(8) 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第 77 号）第２条に規定する暴力団等でないこと。

２．入札参加資格審査申請書の受付(1)受付期間
定期受付：令和 ３ 年 12 月 １ 日 ～ 令和 ４ 年 １ 月 21 日（最終日消印有効）
随時受付：令和 ４ 年 ４ 月 １ 日 ～ 令和 ５ 年 12 月 28 日（最終日必着）(2)申請方法
別紙提出書類一覧の書類を郵送又は託送により提出してください。
※書類の到着に関するお問い合わせには一切応じかねますので、特定記録や簡易書留など、配達の記録が残るものでお送りください。
※持参による受付は一切行いません。
(3)受付場所（郵送又は託送する場所）〒501 - 6111
岐阜市柳津町宮東一丁目１番地（岐阜市柳津地域事務所 ２階）
岐阜県後期高齢者医療広域連合 総務課

入札・契約担当※封筒の表に「令和４・５年度 入札参加資格審査申請書在中」と朱書きしてください。

(4)名簿登載期間
定期受付：令和 ４ 年 ４ 月 １ 日 ～ 令和 ６ 年 ３ 月 31 日
随時受付：登 録 が 完 了 し た 日 ～ 令和 ６ 年 ３ 月 31 日

３．提出書類（綴り込み順）〔●は必須、○は必須（一部例外あり）、△は該当する場合に必要〕

書類等の名称
入札参加資格審査申請書
委任状
誓約書※入札参加資格審査申請書に綴り込まれています※入札参加資格審査申請書に綴り込まれています

個人

法人本店

法人支店

●

●

●

△

○

●

●

●

●

●

＊ ＃ 全部事項証明書＊ ＃ 印鑑証明書●●●＊ ＃ 身分（身元）証明書●○○＊ ＃ 登記されていないことの証明書●＊ ＃ 納税証明書●●●＊ISO 認証取得証明書

△△

△

＊

プライバシーマーク取得証明

△△

△

＊

営業許可等の証明書等△△△＊ ＃ 代理店等の証明

△

△

△

返信用封筒

●

●

●

○

（注意）＊印の書類は、写しによる提出も可です。
（注意）＃印の書類は、申請書提出日前 90 日以内に発行（証明）されたものに限ります。

申請者チェック欄

項目名

作成上の説明

入札参加資格審査申請書＊提出する書類は、広域連合が指定した様式に限ります。
（全体）＊記入する欄が不足する場合は、適宜行を増やしたり、別紙に記入したりして構いません。ただし、別紙に記入する場合は「別紙記入」等、その旨が分かるようにしてください（記入できる数が限定されている場合は除きます。）。
＊本店の「住所又は所在地」「商号又は名称」「代表者職氏名」「法人番号（13 桁）」（個人の場合は、「商号又は名称」「代表者の職名」は省略可。
「個人番号（12申請者桁）」は絶対に記入しないでください。）を記入し、市区町村又は法務局に登録した印鑑（以下「本店代表者印」という。
）を押印してください。
＊申請書を作成した方の「所属・氏名」「連絡先」を記入してください。連絡先

申請事務担当者は電話番号とし、必要に応じて内線番号も記入してください。
＊申請書に記載された内容について、問い合わせをすることがあります。

≪営業概要書≫１．岐阜県後期高齢者医療広域連合と取引をする本店・支店・営業所等（全体）
商号又は名称
代表者職氏名＊広域連合と取引を希望する本店・支店（以下「本店等」という。
）の情報を記入してください。
＊個人の場合は省略可。
＊「株式会社」「一般財団法人」等のフリガナは省略してください。
＊個人の場合は職名の省略可。
＊「代表取締役」「◆◆支店長」等のフリガナは省略してください。
＊本店等が岐阜県内である場合は、「岐阜県」は省略してください。その他の都道府県の場合は、都道府県名を省略しないでください。

住所又は所在地(例)×：岐阜県大垣市 → ○：大垣市

×：名 古 屋 市 → ○：愛知県名古屋市＊見積依頼や競争入札の仕様書等を送る場合に使用することがありますので、メールアドレス名簿登載期間にわたって受信可能なアドレスを記入してください。
（会社の営業担当者の個人アドレスはできるだけ使用しないでください。）＊「使用印鑑欄」には、請求書・入札書（見積書）・契約書等で使用する印鑑を押印してください。

使用印鑑＊法務局に登録した印鑑である必要はありません。
＊会社印の有無は問いませんが、会社印のみは不可（要代表者印）。
＊会社印を使用しない場合は、「×印」や「／印」で欄を抹消してください。

営業担当者＊広域連合との連絡窓口になる方の「氏名・フリガナ」を記入してください。

≪営業概要書≫２．業務内容（全体）＊登録できる業務内容（営業種目）は、最大６種目です。

順位＊行いたい・得意とする業務内容を、順に記載してください。

コード／営業種目名＊別添の「営業種目コード表」をもとに記入してください。

具体的内容・特記事項 ＊営業種目の中における具体的内容等を記入してください。

≪営業概要書≫３．営業概要＊「本店（全体）」には、支店を含めた全体の従業員数を「事務職員」「営業職員」「技術職員」「その他」に分けて記入してください。
従業員数＊「委任を受けた支店等」には、≪営業概要書≫１．に記載した本店等の従業員数を「事務職員」「営業職員」「技術職員」「その他」に分けて記入してください。
＊個人経営から法人組織になった場合は、個人の営業開始年月日を「創立事業開始」に、法人組織となった年月日を「現在の組織」にそれぞれ記載し、「営営業経歴業延年数」は、個人・法人を通算してください。
＊「営業延年数」は、１年未満は切り捨ててください。

≪営業概要書≫４．経営状況
売上高＊≪営業概要書≫２．で記載した内容だけでなく、個人又は会社全体の売上高を記載してください。

自己資本比率＊個人の場合は記入不要。

流動比率＊「％」表示とし、小数点未満の端数は切り捨ててください。

≪営業概要書≫５．国際標準化機構（ISO）による認証取得及びプライバシーマーク取得状況＊表記した ISO 又はプライバシーマークを取得している場合は、チェック欄に○を付けるとともに、その証明書の写しを必ず添付してください。ただし、（全体）有効期限内のものに限ります。
＊競争入札の指名業者又は随意契約の相手方を選定する際の資料となることがあります。

≪営業概要書≫６．主な契約実績（官公庁発注分：直近２年度分の営業種目別の主な実績）＊≪営業概要書≫２．で記載した内容で、官公庁と締結した契約について記入してください。
＊財団法人、社団法人、独立行政法人等は、官公庁発注分に記入してください。
＊発注者別にまとめて記入してください。
（全体）＊競争入札の指名業者又は随意契約の相手方を選定する際の資料となりますので、特に行いたい業務の実績を記入してください。
＊納品又は業務が完了したもののみ記入してください。ただし、長期継続契約で履行しているものに限り、履行途中のものについても記載できます。ただし、令和３年 10 月以降に契約したものは除きます（随時受付の場合は、申請書作成日の３か月前までに契約しているものに限ります。）。
＊長期継続契約で履行している業務内容は、以下のように記載してください。

契約内容
契約年度
契約金額

①「契約内容」には、「業務名（長期継続契約）」と記入→ (例)公用車リース（長期継続契約）②「契約年度」には、当該契約年度を記入→ (例)令和２年度～令和６年度③「契約金額」には、契約期間全体の契約金額を記入

契約金額＊千円未満の端数は切り捨ててください。
＊単価契約で履行した業務内容は、実際の取引金額の合計を記入してください。

≪営業概要書≫７．主な契約実績（民間企業発注分：直近２年度分の営業種目別の主な実績）＊≪営業概要書≫２．で記載した内容で、民間企業と締結した契約について記入してください。
（全体）＊競争入札の指名業者又は随意契約の相手方を選定する際の資料となることがありますので、特に行いたい業務の実績を記入してください。
＊納品又は業務が完了したもののみ記入してください。
＊本店等での契約実績を記載してください。
＊発注者名と発注者の所在地（都道府県まで）を記入してください。

発注者＊発注者名を記入できない場合は、発注者の業種等を記入してください。
(例)自動車販売業、建設業 等

契約金額＊千円未満の端数は切り捨ててください。

≪営業概要書≫８．岐阜県内市町村入札参加資格者名簿登載状況＊岐阜県内の市町村で、物品等の入札参加資格審査申請書を提出している（入札参加資格者名簿に登載されている）自治体の欄に○をつけてください。た（全体）

だし、令和４年４月１日以降に有効であるものに限ります。
＊広域連合には本店（支店）で登録されるよう申請するが、他自治体には支店（本店）で登録されている（登録されるよう申請している）場合も、○をつけてください。

≪営業概要書≫９．営業上の許可・認可等＊≪営業概要書≫２．で記載した内容で、法令等の規定により営業上の許可証・（全体）認可証等（以下「許認可証等」という。
）が必要な場合に記入してください。
＊本項目に記載された場合は、その許認可証等の写しを添付してください。

許認可権者
取得者名
番号
取得年月日
有効期限

＊当該許認可証等を発行した者の名称を記入してください。
(例)国土交通大臣、岐阜県知事 等＊当該許認可証等を取得した方の名称（会社名又は個人名）を記入してください。
＊当該許認可証等に番号が付されている場合は、その番号を記入してください。
（記載がない場合は省略可）＊当該許認可証等に当初の取得年月日が記載されている場合は、記入してください。
＊当該許認可証等に有効期限がある場合は、現在有効な期限を記入してください。

≪営業概要書≫10．取り扱いメーカー（全体）
区分
コード、営業種目名
具体的内容・特記事項＊申請者が、≪営業概要書≫２．で記載した物品等の「メーカー」「代理店」「特約店」「販売店」「取扱店・取次店」であるときは記入してください。
＊「メ … メーカー」「代 … 代理店」「特 … 特約店」「販 … 販売店」「取 …
取扱店・取次店」と略してあるので、該当する部分に○をつけてください。
＊記入できるのは、≪営業概要書≫２．で記載したものに限ります。
＊競争入札の指名業者又は随意契約の相手方を選定する際の資料となることがありますので、特に行いたい業務の内容・事項を記入してください。

委任状＊入札・契約等の権限を支店の代表者に委任する場合は必要となります。
＊本店で登録される場合でも、代表者から他の方に入札・契約等の権限を委任される（例：代表取締役から営業部長に入札・契約等の権限を委任する）場（全体）合は必要となります。
＊支店の代表者又は本店登録で代表者の方が、支配人（登記事項証明書の支配人欄に記載されている場合に限ります。以下同じ。
）である場合は、委任状の提出は不要です。
＊委任状に記載する日付は、申請書を提出する日とします。

委任者＊本店の「住所又は所在地」「商号又は名称」「代表者職氏名」を記載し、本店の会社印（ない場合は不要）・本店代表者印を押印してください。
＊支店について、≪営業概要書≫１．で記載した「住所又は所在地」「商号又は受任者名称」「代表者職氏名」を記入し、≪営業概要書≫１．の「使用印鑑」欄に押印した印鑑（会社印・代表者印）で押印してください。

委任期間＊定期受付時に提出される場合は、「令和４年４月１日から」となります。
＊随時受付時に提出される場合は、申請書を提出する日からとなります。
＊会社の実情に合わせて適宜修正（追加・削除等）してください。

委任事項＊委任事項を修正・削除等する場合、データに直接入力してから印刷する場合は訂正印の押印は不要ですが、印刷したものを修正・削除等した場合は、訂正印の押印が必要です。この場合の訂正印とは、本社代表者印のことです。

誓約書＊誓約書は本店の代表者が作成してください。
（全体）＊誓約書に記載する日付は、申請書を提出する日とします。
＊記載された内容は変更しないでください。
【個人：登録された市区町村で発行されます】

印鑑証明書【法人：（地方）法務局で発行されます】＊写しによる提出可。
＊申請書提出日前 90 日以内に証明（発行）されたものに限ります。
【（地方）法務局で発行されます】＊「現在事項全部証明書」を原則としますが、「履歴事項全部証明書」でも構い全部事項証明書ません。
＊写しによる提出可。
＊申請書提出日前 90 日以内に証明（発行）されたものに限ります。
【個人本人又は代表者の本籍地の市区町村で発行されます】＊「破産者でない」ことを確認する書類です。
＊会社法（平成 17 年法律第 86 号）が施行される前の商法（明治 32 年法律第 48号）第 254 条の２第２号で「破産手続開始決定を受け復権していない者」は取締役になれない旨が記載されていましたが、会社法には当該規定がないた
身分（身元）証明書

め、（代表）取締役であっても『身分（身元）証明書』を提出してください。
＊受任者が支配人又は執行役（登記事項証明書の役員欄に執行役として記載されている場合に限ります。以下同じ。）である場合は、提出不要です。
＊写しによる提出可。
＊申請書提出日前 90 日以内に証明（発行）されたものに限ります。
＊「運転免許証」「個人番号カード」などの本人確認書類ではありません。

【（地方）法務局で発行されます】

登記されていないことの ＊「成年被後見人・被保佐人・被補助人でない」ことを確認する書類です。
＊受任者が取締役、支配人又は執行役である場合は、提出不要です。
証明書＊写しによる提出可。
＊申請書提出日前 90 日以内に証明（発行）されたものに限ります。
【所得税・消費税等：所轄税務署で発行されます】【市区町村民税：所在地の市区町村で発行されます】【共通】＊写しによる提出可。
＊申請書提出日前 90 日以内に証明（発行）されたものに限ります。
【所得税・消費税等】
納税証明書（個人）＊『申告所得税及復興特別所得税、消費税及地方消費税に未納がない証明（納税証明書（納税証明書（その３の２））』を提出してください。
【市町村民税】＊『市区町村民税に未納の額がない証明書』を提出してください。
＊所在地の市区町村で『未納の額がないことの証明書』を発行していない場合に限り、個人市区町村民税について、過去２年度分の納税証明書でも可とします。
【法人税・消費税：所轄税務署で発行されます】【市区町村民税：本店等の所在地の市区町村で発行されます】【共通】＊写しによる提出可。
＊申請書提出日前 90 日以内に証明（発行）されたものに限ります。
【法人税・消費税】＊『法人税、消費税及地方消費税に未納がない証明（納税証明書（その３の３））』を提出してください。
【市町村民税】
納税証明書（法人）＊東京都 23 区内の法人は、市区町村民税を都民税と読み替えてください。
＊『市区町村民税に未納の額がない証明書』を提出してください。
＊本店等の市区町村で『未納の額がないことの証明書』を発行していない場合に限り、法人市区町村民税について、過去２年度分の納税証明書でも可とします。
＊支店を申請する所在地に新設したばかりで当該支店に係る証明書が発行されないときは、法人市区町村民税を担当している部署での受付印のある「開設届」を提出してください。ただし、支店を移設した場合は、移設した後の所在地の法人市区町村民税を担当している部署での受付印のある「開設届」と、移設する前の所在地の市区町村で証明（発行）される『市区町村民税に未納の額がない証明書』を提出してください。
＊写しを提出してください。
＊≪営業概要書≫５．の「ISO9001」「ISO14001」「ISO27001」のいずれかに○を付した場合は、必ず提出してください。認証取得証明書の写しが提出されなＩＳＯ認証取得証明書い場合は、当該項目にチェックがないものとみなします。
＊申請書提出日時点で有効期間満了前であるものに限ります。また、名簿登載期間中に有効期間が満了する場合は、満了するまでに必ず更新し、更新された認証取得証明書の写しを提出してください。

＊写しを提出してください。
＊≪営業概要書≫５．の「プライバシーマーク」に○を付した場合は、必ず提プライバシーマーク取得証明出してください。取得証明の写しが提出されない場合は、当該項目にチェックがないものとみなします。
＊申請書提出日時点で有効期間満了前であるものに限ります。また、名簿登載期間中に有効期間が満了する場合は、満了するまでに必ず更新し、更新された取得証明の写しを提出してください。
＊写しを提出してください。
＊≪営業概要書≫９．に記入された方は必ず提出してください。許認可証等の営業許可等の証明書等写しが提出されない場合は、当該項目に記入がないものとみなします。
＊有効期限があるものにあっては、申請書提出日時点で有効なものに限ります。
また、名簿登載期間中に有効期限が満了する場合は、満了するまでに必ず更新し、更新された許認可証等の写しを提出してください。
＊写しによる提出可。

代理店等の証明書＊≪営業概要書≫10．で「代理店」
「特約店」
「販売店」
「取扱店・取次店」に○を付した場合は必ず証明書を提出してください。提出がない場合は、当該項目に○がないものとみなします。
＊受付票（登録票）を送信するために使用します。
＊８４円切手※ を貼付した封筒（長形３号）に、送付先の「住所又は所在地」「商号又は名称」「部署・担当者名」を記入したものを提出してください。な

返信用封筒

お、送付先の住所等は、≪営業概要書≫１．で書かれた本店等でなくても構いません。
※消費税及び地方消費税の率（以下「税率」という。
）が 10％のときの料金です。税率に変動が生じた場合は、そのときに必要な料金分（普通・定形郵便、25ｇ以内）の切手を貼付してください。

営業種目コード表
業務内容

事務用品

印刷・製本

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コード

営業種目

内 容 例 示１０１

文房具

ファイル、筆記用具、ノート、のり１０２

ＯＡ機器・関連用品

パソコン、周辺機器、デジタルカメラ

１０３

ソフト・プログラム

１０４

サプライ用品

トナーカートリッジ

１０５

印刷機

複写機、拡大機、輪転機

１０６

印章・ゴム印

１０７

用紙類

ＰＰＣ用紙

１０８

段ボール類

文書保存箱

１０９

家具類

机、椅子、書棚

１１０

家庭用品

洗剤、既製ゴミ袋、鍵

１１１

室内装飾

カーテン、ブラインド

１１２

書籍類雑誌、単行本、加除式図書

１１３

家庭用電気器具類

エアコン、空気清浄器、ストーブ

１９９

その他（事務用品）

２０１

一般印刷

２０２

スクリーン印刷

２０３

フォーム印刷

２０４

封筒印刷

２０５

製品製本

２０６

点字印刷

２０７

データ印字

２０８

封入・封緘・圧着作業

２０９

写真

２９９

その他（印刷・製本）

３０１

車内広告

３０２

新聞折込み

３０３

新聞広告

３０４

テレビ

３０５

ラジオ

３９９

その他（広告）連続帳票等

著作権を持つ自社製品の派生製本等

デジカメプリント、写真現像

車体広告を含む

営業種目コード表

保守・役務

情報処理

賃貸借

自動車

不用物品

その他

４０１

コピー機保守

４０２

引越業務

４０３

パソコン・サーバ保守

４０４

事務機器保守「コピー機」「パソコン・サーバ」を除く

４０５

精密機器等運搬

機密文書運搬を含む

４０６

荷物運搬

書類等の運搬

４０７

宅配便

４０８

保管

４０９

クリーニング４１０

財務諸表作成支援

４１１

公会計制度構築支援

４１２

例規作成等支援

例規システムの作成・保守を含む

４１３

研修

職員研修、マイナンバー研修

４９９

その他（保守・役務）

５０１

データ入力等

５０２

議事録・会議録作成等

５０３

ソフト開発

５０４

システム構築・改修

保守を含む

５０５

ホームページ作成・改修

保守を含む

５９９

その他（情報処理）

６０１

レンタル

６０２

ファイナンスリース

６０３

自動車リース

６９９

その他（賃貸借）

７０１

自動車

普通自動車、軽自動車

７０２

タイヤ

ノーマルタイヤ、スタッドレスタイヤ

７０３

その他自動車部品

エンジンオイル

７０４

車検・車両整備

７９９

その他（自動車）

８０１

古紙処理

８０２

中古車処理

８０３

金属屑処理

８９９

その他（不用物品）

９０１

石油製品

ガソリン、灯油

９０２

茶

茶葉、缶入り茶、ＰＥＴボトル入り茶

９０３

飲食料品

９９９

その他（その他）

文書類の保管パソコン機器の賃貸借等