様式第５８号の２（その１）
酒田市長

令和６年度

宛

市民税・県民税・国民健康保険税申告書（簡易申告書)

令和5年1月1日 酒田市の 住 所

受付

本町2丁目2番45号

フリガナ

サカタタロウ氏

酒田太郎

名

給与または年金の源泉徴収票にある
個人番号

来年度の✔ 必要

申告書送付

不要

市役

所

整理

欄

行政区

コード
来年度の申告書の郵送を希望する
世帯番号

場合は、必要に✔を入れてください。

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0「支払金額」を転記してください。複数
年月日
生年月日
大・昭・平・令提出
32 年 7 月 10 日 電話番号ある場合、合計額を記入してください。

整理番号（マイナンバー）0234-22-5111

1. 収入金額に関する事項(該当する項目に記入し、 □ に ✔ をしてください。)
区

分

公的年金等

区

✔ 雑✔

必要経費 ②

個人年金

305 592 円
50 000 円
82 000 円
6 763 852 円
96 000 円

204 746 円
0円
10 568 円
4 789 280 円
5 000 円

(シルバー人材センター)( 農業） 所得✔ ( 営業 ） 所得※※

日本年金機構収入金額 ①✔ 不動産(小作料)所得✔

〇〇株式会社、〇〇株式会社

分そ の 他

雑支払者等

680 000 円
1 285 000 円

✔ 給与

✔ 雑

電話番号は必ず記入してください。

収入金額

所得③(①-②)

100 846 円
50 000 円
71 432 円
1 974 572 円
91 000 円

営業・農業・不動産(小作料) に該当する場合は、「収支内訳書」の記入をお願いします。
障害者控除の区分が不明な場合は、裏面に記載している控除総合譲渡・一時所得に該当する場合は、特別控除後の額を③に記入してください。

一覧表の「障害者控除」 欄をご確認ください。

2. ご本人と扶養親族等の状況 (年12月31日 の状況で、該当する項目に記入または ○・ ✔ をしてください。)

ひとり親控除本人寡特別✔障害者控除
勤 労 学 生 控 除 (学校名区分

配偶者(特別)控除氏

酒田
配偶者の控死別除✔ 普通※手帳等の種類 （離別生死不明

身体 ・ 精神 ・ 療育 ・ 認定書）

等級（ 1・2・3・4・5・6・A・B ）)配偶者の合計所得金額を記入してください。

給与・年金の方は裏面の控除一覧表右下にある同居区分

名

続柄

生年月日

個人番号（マイナンバー）

障害者控除表より確認し、計算してください。

花子

大 昭平 令950,000 円

合計所得

婦

同一生計
配偶者

33. 6 .30 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 同居・別居 特別・普通

大 昭・扶 養 控 除・16歳未満の扶養親族

事業専従者
青色申告の承認有・

酒田 米子
母 平 令 5 . 7 . 2 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 同居・別居 特別・普通
扶養親族がいる場合、給与の年末調整で扶養控除をつけていても必ず記入
大 昭
酒田日和
子 平 令 58. 6 . 7 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 同居・別居 特別・普通
してください。また、酒田市外にお住いの方を扶養につける場合、住所が分かる
大 昭
同居・別居 特別・普通
子ノ子
酒田 湊
ものを添付してください。
(マイナンバーカード、運転免許証のコピーなど）
平 令 22 . 2 . 21 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5氏

酒田名一郎

続柄子

無

生年月日
大昭
平令大昭
平令

個人番号（マイナンバー）

専従者給与（控除）額

500 000 円

61 . 8 . 3 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6.

円.

3. 前年中に収入がなかった場合の記入欄（該当する項目の□ に ✔ をして、必要な内容について記入してください。複数可）
あなたの合計所得が1,000万円を超える場合のみ✔してください。
次の者に扶養されている。（援助・仕送りされている等）
住所 ：

氏

名 ：

あなたから見た続柄 ：遺族年金・障がい年金を受給していた。

大昭
前年中に収入がなかった方は、こちらの欄に生年月日 ：平令

生活状況などをご記入ください。
雇用保険（失業保険）を受給していた。

その他（生活の状況が分かるよう、できる限り詳しく記入してください。）
裏面をご覧ください。該当する事項がある場合は記入をお願いいたします。

.

.

4.

所得から差し引かれる金額に関する事項 (該当する項目に記入または ✔ をしてください。)
支払った金額（医療費・医薬品）

保険金などで補てんされる金額

385 000 円

120 000 円

医療費控除

申告者本人の給与※ 明細書などを必ず添付してください。
・年金から差し引か保険の種類れた社会保険料の合計額を記入して給与・年金から差しください。

引かれた社会保険料

控

除

国民年

護

そ保の地震保険料の合計

50 000 円
401 500 円

金

控除

旧長期損害保険料の合計円円円※ 納付書や口座振替により支払った支払いを証明する書類を必ず添付してください。
金額の合計額を記入してください。

円）

小規模企業共済等掛金控除※

28 875 円

地震保険料円険他（いずれか一方を選択支払った保険料

後期高齢者医療保険
介一般分
特例分（セルフメディケーション）※

国 民 健 康 保 険

社会保険料

✔

円

支払いを証明する書類を必ず添付してください。
保険の種類（該当するものを○で囲む）

新旧区分

一般生命保険 ・ 個人年金保険 ・ 介護医療保険

新・旧

生命保険料

一般生命保険 ・ 個人年金保険 ・ 介護医療保険

新・旧控

一般生命保険 ・ 個人年金保険 ・ 介護医療保険

新・旧

一般生命保険 ・ 個人年金保険 ・ 介護医療保険

新・旧円

一般生命保険 ・ 個人年金保険 ・ 介護医療保険

新・旧円

除支払った保険料

248 815 円
182 303 円
66 687 円

各種保険料控除や医療費控除等について、支払額や補てん額のみ記入し、支払額等の分かる書類を必ず添付するようにしてください。 ※実際の控除額の計算は全て市役所で行います。

※

支払いを証明する書類を必ず添付してください。

雑損控除

損害の原因

損害発生年月日 損害を受けた資産の種類

a 損害額

豪雨

令和5年10月29日 家屋・家財

5 800 000※

損害額や補てん額の分かる書類を必ず添付してください。

5.

寄附金に関する事項
都道府県・市区町村分（ふるさと納税）
山形県共同募金会分、日赤山形支部分

a-bのうち災害関連支出額円

円

4 800 000

280 000

配当割額・株式等譲渡所得割額に関する事項
配当割額控除額円

株式等譲渡所得割額控除額円

例

山形県分円

※

指定分

酒田市分円

７．所得金額調整控除に関する事項

条

※円

6.

200 000 円
50 000 円

b 補てん額

金額の分かる書類を添付してください。

（給与収入金額が850万円を超える方）

寄附を証明する書類を必ず添付してください。

支出した寄附金に応じて、各欄にそれぞれ寄附した金額を記入してください。
ただし、認定特定非営利活動法人 及び 特例認定特定非営利活動法人以外の特定非営利活動法人に対する寄附金については記入せず、別途「寄附金税額控除申告書(二)」を提出してください。

控除の適用を受ける場合は要件欄の□に✔を付け、該当者について下の欄に記入してください。
要件□扶養親族が特別障害者□扶養親族が年齢２３歳未満

氏名
障害者

・・続柄

身・精・療・認（ 級）様式が必要な方は、税務課市民税係まで別居の場合ご連絡ください。の住所✔がない場合、給与がある方は、原則給与からの差引き（特別徴収）となります。
給与から差引き（特別徴収）

生年月日

自分で納付（普通徴収）

個人番号令和６年度 市民税・県民税・国民健康保険税の申告について■申告が必要か不明な方は下記のフローを参考にするかお問い合わせください。

前年中（令和5年中）にどのような収入がありましたか？
主に公的年金等収入
主に給与収入収入なし

次のいずれかに該当する●給与を１か所から受けていて、年末調整をしている●給与を２か所以上から受けているが、年末調整で合算しているはいいいえ(※公的年金等の収入が400万円を超える方は原則確定申告が必要です。)

年金以外の収入がある

扶養親族になっている
はい

いいえ

③

はい

所得額が20万円を超えている
いいえ

はい

はい

いいえ

①

②
年金以外の所得が20万円を超えている

所得金額が、所得税の控除合計額より大きい
いいえ

はい

①

給与以外の収入がある

主に営業・農業・不動産・小作料・雑(個人年金など)

いいえ①

次のいずれかに該当する(令和６年1月1日現在)●65歳以上で年金収入合計額が149万円超である●65歳未満で年金収入合計額が99万円超である

はい

はい

いいえ

いいえ

③給与以外の所得が20万円を超えている

はい控除の追加がある（医療費控除、扶養控除、生命保険料控除、等）控除の追加がある（医療費控除、扶養控除、生命保険料控除、等)

いいえ

はい

はい

いいえ

遺族
年
金、障
害
年
金、
失業
給付金
などいいえ）

③

①

非課
税
所
得のみ
（

③

所得税が給与または年金から源泉徴収されていて、申告により還付を受けますか？
はい

いいえ

①
市・県民税の申告が必要です。郵送で申告書を提出してください。

②

郵送での申告が難しい方は、市広報１月１６日号をご覧ください。
◎収入とは自営業者の場合は売上金額となり、サラリーマンの場合は、社会保険料などを差し引く前の総支給額となります。
所得とは収入からその収入を得るために支出した金額（必要経費）を差し引いた額になります。給与所得、公的年金の雑所得の求め方については、裏面の■ 給与所得金額速算表、■ 公的年金等に係る雑所得金額速算表をご覧ください。
判定結果

申告相談先

酒田税務署
1 所得税の確定申告が必要な場合があります。

２

市・県民税の申告が必要な場合があります。

酒田市役所
税務課市民税係

３ 確定申告、市・県民税の申告は必要ありません。

注意事項●所得金額が所得税の控除合計より大きければ、確定申告が必要です。
(所得税の確定申告をした場合は、市・県民税の申告は不要です。)●所得証明書等を取得する場合や国民健康保険税の軽減措置を受ける
場合、申告書の「3. 前年中に収入がなかった場合の記入欄」を記入して下さい。

◎

給与収入について給 与 収 入 は 手 取 り 額 ではなく、税 金やその他諸 控 除 が 差 し 引 か れ る 前 の 金 額 を 記 入 し て く だ さ い 。
給 与 の 支 払 い が 複 数 ある場合は、 合計額を記入 し て く だ さ い 。

令和 3５ 年分

給与所得の源泉徴収票(受給者番号)

住支

払を 受 ける

者

所
又(役職名)

酒田市本町2丁目2番45号

は居種

別支

払金

給与所得控除後の金額（ 調 整 控 除 後 ）

額

内円

給料・賞与

社会保険料等の金額

人 従 人

内田太円

ウ郎

源 泉 徴 収 税 額円

480,000

人 従 人

生命保険料の控除額

内ロ円内

130,000円

従有タ

所得控除の額の合計額

控除対象扶養親族の数（配 偶 者 を 除 く。）
特 定
老人
その他

配 偶 者 ( 特 別 )
除の額
老人 控

タ円

680,000(源泉)控除対象配偶者の有無等

カ

酒

名所有

サ(フリガナ)

氏

非居住者
障害者の数
である
(本人を除く。)
特 別
その他 親族の数

16歳未満
扶養親族の数人 従 人

人

地震保険料の控除額円

内人

人

人

住宅借入金等特別控除の額円円

区分「給与」の収入金額欄に記入してください◎

公的年金等の収入について
公 的 年 金 等 の 収入 金額は、税金 やその他諸控 除 が 差 し 引 か れ る 前 の 金 額 を 記 入 し て く だ さ い 。
年 金 の 支 払 い が複 数ある場合は 、合計額を記 入 し て く だ さ い 。

令和３年分
令和
５年分 公的年金等の源泉徴収票支払を受ける者

住所又は居所

酒田市本町２丁目２－４５(ﾌﾘｶﾞﾅ) ｻｶﾀ ﾀﾛｳ

氏名

明治

生年月日

酒田 太郎

区分

32

大正年

支 払 金 額

昭和

平成

7 月

令和10 日源 泉 徴 収 税 額

所得税法第203条の3第1号・第4号適用分

1,285,000 円

0 円

所得税法第203条の3第2号・第5号適用分円円

所得税法第203条の3第3号・第6号適用分円円

所得税法第203条の3第7号適用分円円

本人
特別 その他の 特別
障害者 障害者 寡婦寡婦寡夫

源泉控除対象
配偶者の有無等一般

老人控除対象扶養親族の数
特定

老人
人

区分「雑◎営 業 ・ 農 業 ・ 不 動 産( 小作料を含 む )障害者の数
１６歳未満の扶養親族の数

その他
人

人

人

特別内非居住者である親族の数

その他
人

人

社会保険料の額

人

公的年金等」の収入金額欄に記入してください

所得について同 封 の 「 所 得 の 収 支内訳書」よ り、①収入金 額、 ② 必 要 経 費 、 ③ 所 得 を 算 出 し て 記 入 し て く だ さ い 。
※ 必 要 経 費 に は 、売上原価、 専従者控除、 経費 合 計 額 を 記 入 し て く だ さ い 。
◎ その他の所得について ・・・ ご不明な点がございましたら税務課市民税係にお尋ねください。

50,000円

控除一覧表※所得税の控除額とは一部異なる場合があります項目

所得控除の内容・所得控除額
次の要件を全て満たす方①総所得金額等が48万円以下の生計を一にする子を有すること

ひとり親控除②合計所得金額が500万円以下であること

30万円③事実上婚姻関係と同様の事情にあると認められる方がいないこと※「ひとり親」とは、未婚又は配偶者と死別、離別している方又は配偶者の生死が明らかでない方で上記の要件を満たす方をいいます。
ひとり親控除に該当しない方で、次の要件を全て満たす方(1)夫と死別した後、婚姻をしていない方または夫の生死が明らかでない方①合計所得金額が500万円以下であること

寡婦控除

26万円

②事実上婚姻関係と同様の事情にあると認められる方がいないこと(2)夫と離婚した後、婚姻をしていない方①扶養親族を有すること②合計所得金額が500万円以下であること③事実上婚姻関係と同様の事情にあると認められる方がいないこと障害者控除※申告する本人だけでなく、同一生計配偶者および扶養親族で右記に該当する方の分も適用されます。

身体障害者手帳1・2級、精神障害者保健福祉手帳1級、療育手帳A、障害者控特別障害者除対象者認定書などの交付を受けている方
身体障害者手帳3～6級、精神障害者保健福祉手帳2～3級、療育手帳B、障害普通障害者者控除対象者認定書などの交付を受けている方など

同居特別障害者

特別障害者に該当し、あなたやあなたの配偶者または扶養親族と常に同居している方

30万円

26万円

53万円

次の要件を全て満たす方①大学・高校等の学生や生徒であること

勤労学生控除26万円②給与所得などの勤労による所得があること③合計所得金額が75万円以下であること④勤労によらない所得が10万円以下であること《配偶者控除・配偶者特別控除》
配偶者の合計所得金額
配偶者控除

配偶者控除
配偶者特別控除
扶養控除

900万円以下900万円超950万円超950万円以下

1,000万円以下

配偶者が70歳未満

33万円

22万円

11万円

配偶者が70歳以上

38万円

26万円

13万円

48万円超100万円以下

33万円

22万円

11万円

100万円超105万円以下

31万円

21万円

11万円

105万円超110万円以下

26万円

18万円

9万円

110万円超115万円以下

21万円

14万円

7万円

115万円超120万円以下

16万円

11万円

6万円

120万円超125万円以下

11万円

8万円

4万円

125万円超130万円以下

6万円

4万円

2万円

130万円超133万円以下

3万円

2万円

1万円

133万円超

対象外

対象外

対象外

48万円以下配偶者特別控除

納税義務者（扶養する方）の合計所得金額《配偶者控除・配偶者特別控除》
あなたの合計所得金額が900万円を超えると控除額が減少し、1,000万円を超える場合は適用できなくなります。
※夫と妻の両方が配偶者特別控除を受けることはできません。
※対象となる配偶者とは、民法の規定により効力が生じた婚姻に基づく配偶者をいいます。
内縁関係にある方は対象となりません。

《扶養控除》《共通》（区分や控除額については上表、右表のとおりです。）
次の要件を全て満たす方
・16歳以上（平成20年1月1日以前生まれ）
・生計を一にする親族であること
・他の方の扶養親族になっていない。
・事業専従者でないこと

扶養区分

一般扶養
特定扶養
老人扶養

適用範囲
平成20年1月1日
以前生
平成13年1月2日～
平成17年1月1日生
昭和29年1月1日
以前生

控除額

33万円
45万円
38万円

・合計所得金額が48万円以下であること※16歳未満の扶養親族は扶養控除の対象外ですが、非課税判定や他の行政サービス（保育料の算定等）に必要となりますので、扶養している場合は必ず記入してください。

同居老親
等扶養

老人扶養親族の内、同居を常況とする
直系尊属

45万円

項目

所得控除の内容・所得控除額支払った医療費の総額－補てん額－A(一般分) あなたやあなたと生計を一にする親族のために

A：①と②のいずれか少ない金額（限度額200万円）

医療費を支払った場合

医療費控除およびその特例①総所得金額等×5%※一般分と特例分(セルフメディケーション(特例分) あなたやあなたと生計を一にする親族のために税制)の両方は申告できません。
厚生労働省で指定する医薬品を購入した場合

厚生労働省で指定する医薬品の購入額－12,000円（限度額88,000円）

あなたやあなたと生計を一にする親族のために支払った健康保険

社会保険料控除料、国民健康保険税、後期高齢者医療保険料、介護保険料、国民年金保険料、農業者年金保険料、労働保険料など

小規模企業共済等掛金控除②10万円支払った金額※給与や年金から差し引かれている場合、控除対象は本人のみとなります。
※口座振替の場合は控除対象は口座名義人です。

小規模企業共済制度に基づく掛金、確定拠出年金法に基づく企業型年金加入者掛金など支払った金額

地震保険料、旧長期損害保険料について各々の控除額を計算し、合計します。(最高25,000円)

あなたやあなたと生計を一にする親族が所有する、居住用

地震保険料控除

地震保険料

家屋・生活用動産 を 保険・共済の目的とする地震保険料支払った金額（A）

控除額

や、平成18年12月31日までに締結した旧長期損害保険料

50,000円以下

A×0.5※1つの契約で地震保険料および旧長期損害保険料50,001円以上25,000円
旧長期損害保険料の両方がある場合、いずれか有利な方の控除を選択します。

支払った金額（A）

控除額

5,000円以下

Aの金額

5,001円～15,000円

A×0.5+2,500円

15,001円以上

10,000円

左の①②③について、下の表のとおり各々の①新（旧）一般生命保険料控除額を計算し、合計します。(最高70,000円)②介護医療保険料「新契約」③新（旧）個人年金保険料

生命保険料控除平成24年1月1日以後に契約した保険料（いずれも保険金、年金、共済金または一時金の支払った金額（A）

控除額

受取人を本人・配偶者・その他親族とするもの）

12,000円以下

Aの金額※一般生命保険料・個人年金保険料については、新契約・旧契約の両方がある場合、以下の3つのA×0.25+14,000円

56,001円以上

28,000円

平成23年12月31日以前に契約した保険料(1)新契約のみの控除額(最高28,000円)

支払った金額（A）

控除額(2)旧契約のみの控除額(最高35,000円)

15,000円以下Aの金額(3)新契約・旧契約の控除額の合計(最高28,000円)

控除額

2,400万円以下

43万円
29万円
15万円

2,400万円超2,450万円以下
2,450万円超2,500万円以下■ 給与所得金額速算表

A×0.5+7,500円

40,001円～70,000円

A×0.25+17,500円

70,001円以上

35,000円①損失額－補てん額－(総所得金額等の合計額×10%)

ついて、災害、盗難または横領によって損失を受けた場合
合計所得金額15,001円～40,000円①と②のいずれか多い金額

あなたやあなたと生計を一にする親族が所有する資産に基礎控除

A×0.5+6,000円

32,001円～56,000円「旧契約」

控除額の中で最大のものを適用します。

雑損控除

12,001円～32,000円②災害関連支出の金額－5万円
合計所得金額が2,500万円を超える場合は、基礎控除の適用はできません。

■ 公的年金等に係る雑所得金額速算表(公的年金等以外の所得金額が1,000万円以下の場合)
65歳未満の方 (昭和34年1月2日以後生)

給 与 収 入 金 額 (A)給 与 所 得 金 額

公的年金等の収入金額

1,000円 ～550,999円

A-550,000円

1,300,000円

公的年金等の所得金額

1,299,999円

年金収入 - 1,600,000円

551,000円 ～1,618,999円

A-550,000円

1,300,000円～

4,099,999円

年金収入 × 75% - 1,275,000円

1,619,000円 ～1,619,999円

1,069,000円

4,100,000円～7,699,999円

年金収入 × 85% - 1,685,000円

1,620,000円 ～1,621,999円

1,070,000円

7,700,000円～

9,999,999円

年金収入 × 95% - 1,455,000円

1,622,000円 ～1,623,999円

1,072,000円

10,000,000円 以上

1,624,000円 ～1,627,999円

1,074,000円

65歳以上の方 (昭和34年1月1日以前生)

1,628,000円 ～1,799,999円※B × 4 × 60% ₊ 100,000円

1,800,000円 ～3,599,999円※B × 4 × 70% -

80,000円

1,300,000円

3,600,000円 ～6,599,999円※B × 4 × 80% - 440,000円

3,300,000円

6,600,000円 ～8,499,999円※A × 90% - 1,100,000円4,100,000円

A - 1,950,000円

7,700,000円

8,500,000円 以上※ B = 給与収入 ÷ 4 (1,000円未満切捨て)

年金収入 - 1,955,000円

公的年金等の収入金額

10,000,000円 以上

公的年金等の所得金額

3,299,999円

年金収入 - 1,100,000円～

4,099,999円

年金収入 × 75% - 1,275,000円～

7,699,999円

年金収入 × 85% - 1,685,000円～

9,999,999円

年金収入 × 95% - 1,455,000円
年金収入 - 1,955,000円