資料１－１

TMA 近未来医療会議 第４クールの論点に関する提⾔の取りまとめ
2023 年 4 ⽉６⽇
東海⼤学 堀 真奈美(第 ４ クール WG 座⻑)主要議題︓「国⺠皆保険制度・医療保険の未来像、全世代型社会保障と後期⾼齢者医療、介護保険」
Key words︓未来の医療保険、2040 年を⾒据えて近未来において新たに必要とされるサービスとその評価（看取りを⾒据えた今後の⾼齢者医療・介護・地域包括ケアの⼀体的運⽤、救急搬送を回避する地域の取り組み、社会的処⽅・予防・終末期の暮らしと医療＜第 1―３クールの引継ぎ論点、各クールの提案抜粋＞
第 1 クール
・

医療のもたらす多⾯的な価値に⾒合った資源配分の必要性

・

医師をはじめとする医療従事者が取り組むべき医療費適正化の努⼒

・医療にかかわる教育機会の拡充と国⺠理解を促す取り組みの強化

・

医療費にかかる国⺠理解の促進と周知への取り組み強化・

適切な医療受診への取り組みの強化

・

単に年齢によらない医療費の柔軟かつ適切な⾃⼰負担の在り⽅

・

今後の「かかりつけ医機能」の充実とその評価の在り⽅

第２クール
•

地域医療と医療介護連携•

後期⾼齢者健診をもとにしたフレイル診療•

都内全域をカバーする医療連携システム•

東京都の地域医療構想•

在宅医療とこれからの課題•

ヘルスリテラシーとマーケティング視点•

全体を通じる事項としてかかりつけ医機能について

第３クール
•

2040 年の東京都の⼈⼝構造、医療（介護）の需要と提供体制•

平時と有事の医療•

⾼度医療機関の在り⽅ 通常医療との両⽴•

かかりつけ医機能、診療所の役割、在宅医療•医療者（医師）の育成◇共通・重要キーワード◇
・かかりつけ医機能、地域包括ケア、地域医療構想、ICT、DX、働き⽅改⾰、患者・国⺠の理解、多様な価値と評価1

【第４クール WG 等でのこれまでの議論の経過】
1 ⽉ 6 ⽇（⾦）19:00-21:00 第 1 回 WG

東京都医師会館(ハイブリッド形式)【検討テーマ】マクロから⾒る後期⾼齢者医療制度、国⺠皆保険・堀真奈美 「国⺠皆保険の過去・現在・未来、改⾰に向けた視座〜持続可能性と納得性」
・⾹取照幸「全世代型社会保障会議〜働き⽅に中⽴的な社会保障制度等の構築〜」
・討論・意⾒交換
2 ⽉ 2 ⽇（⽊）19:00-21:00 第 2 回 WG

東京都医師会館(ハイブリッド形式)【検討テーマ】供給体制と両輪としての医療保険＋介護保険のあり⽅（東京に焦点を当て）・菅原琢磨 「最⼤『多様』の最⼤幸福の追求―近未来の医療（介護）の提供体制と保険財政のあるべき姿」
・佐野雅宏 「2040 年を⾒据えた医療・医療保険制度と健保組合のあり⽅（医療保険制度の将
来構想の検討のための調査研究１）」
・討論・意⾒交換
3 ⽉ 2 ⽇（⽊）19:00-21:00 第 3 回 WG

東京都医師会館(ハイブリッド形式)【検討テーマ】東京都における未来の医療〜医師の働き⽅と地域包括ケアシステム、看取りを⾒据えた
⾼齢期⼈⽣のサポート
・真野俊樹 「東京の医師についての１考察」
・⽥中裕之 「⼋王⼦市における地域連携の取り組み」
・野村和⾄ 「診療所が取り組む地域包括診療と地域包括ケアシステムへの挑戦」
・荘司輝昭 「終末期医療と ACP そしてこれからの課題」
・討論・意⾒交換

3 ⽉ 24 ⽇（⾦曜）19:00-21:00 第 4 回 WG

東京都医師会館(ハイブリッド形式)

・⾃由討論/とりまとめ2

Ⅱ 提⾔ 東京から⽇本の未来を変えるー最⼤「多様」に向き合う近未来の医療
1. 基本認識1-1.近未来志向であること、地域軸×時間軸で考える
1.

コロナ以前より、⼈⼝減少、後期⾼齢者の増加、格差拡⼤、低い労働⽣産性など⽇本の医療をとりまくマクロ環境は厳しく、問題は⼭積している。

2.

すでに⼈⼝構成上最も⼤きな割合を占める戦後のベビーブーマーである団塊世代が後期⾼齢者になり始めている。「2025 年問題」といわれたが、2025 年は⽬前である。その後も 2036 年
から 2039 年にかけて団塊ジュニア世代も 65 歳以上となる。2040 年には、⾼齢化率が35.3％を超えることが⾒込まれているが、その中でも、85 歳以上が 9.2％を超える時代が到来する。

3.

他⽅、2021 年度の出⽣数は、1899 年（明治 32 年）⼈⼝動態統計の調査開始以降、最⼩数を更新しており、⼈⼝減少のスピードが⼀層加速化している。2040 年には 20〜64 歳
⼈⼝が⼈⼝全体のちょうど半分を占めるまでに減少すると推計される。

4.

医療・介護⼈材の確保も重要となるが、他の業界においても⼈材不⾜が⾒込まれており、⽣産性（付加価値労働⽣産性）の向上、処遇改善が重要となってくるが、労働集約産業、公的価格（診療報酬・介護報酬）の設定が前提となる医療・介護において必ずしも容易なことではない。技術⾰新、リスキリング（新しい知識・技能を習得できるようにする）、新規的なアイディ
ア、医療法⼈等の組織改⾰など全要素⽣産性を上げていく包括的な議論が重要となる。

5.

少⼦化対策は喫緊の重要な優先課題であるが、近未来を想定すると⽇本全体として⼈⼝減
少を完全に⾷い⽌めることは難しく、縮⼩に適合する総合戦略も必要となる。

6.

⾼度経済成⻑前期に成⽴した、国⺠皆保険の達成で暗黙の前提としていた“多数の現役世代（若者、都市部）が少数の社会的弱者/⾼齢者（地⽅）を⽀える”という構造がもはや成⽴しえないことが明らかである。

7.

2040 年までの⼈⼝動態を踏まえると⼤都市こそ⾼齢化がこれまでにないスピードで進む。つまり、これまで⽀える側であった⼤都市こそ今後急速に⾼齢化が進むという意味で、⼤都市東京の在り⽅は今後の⽇本の未来を左右するものになる。コロナ禍の東京の経験は、有事の経験であるだけでなく、未来の常時を想像させるものでもあった。

8.

全世代型社会保障構築会議で重要視されるように、それぞれの地域性をふまえた「地域軸」と過去・現在・未来という「時間軸」を意識しながら、全世代型社会保障に転換することが重要である。医療保険と両輪の関係である未来の医療提供体制の在り⽅をふまえて、未来の医療保険の在り⽅を東京から考える意義は⼤きい。

1-2.最⼤「多様」の最⼤幸福の追求―⼿段としての新しいテクノロジーの活⽤

3

1.

⽇本の医療を取り巻く環境、個々⼈の価値観、ライフスタイル、⼼⾝の状態、働き⽅はもとより、地域の社会経済環境は⼤きく変化しており、多様性も⾼まっている。コロナ禍を経て⼀層多様化が進んでいる。

2.

これまで以上に、近未来では、ニーズ（専⾨家が判定する医学的な必要性）、ディマンズ（患者・市⺠が医療サービスに対して求める要求・要望）ともに多様化することが⾒込まれるが、全てのニーズ、ディマンズに対して、医療保障として画⼀的、全国⼀律的に対応することには資源・財源⾯の両⽅において限界がある。

3.

国⺠皆保険として、ニーズに応じて誰もが安⼼して必要な時に科学的なエビデンスに基づく標準的なサービスが受けられるようにすると同時に、多様なディマンズに応じて、柔軟に選択肢を提⽰
していくことが求められる。つまり、最低品質保証のための標準化の推進と同時に、多様な選択肢を提⽰するために全ての⼈を平均化する平均思考から脱却する必要がある。

4.

実現するための基盤として、医療・介護 DX（デジタル・トランスフォーメーション）、AI、リアルワー
ルドデータ（臨床現場におけるヘルス関連のビッグデータ）、センサリング（アップルウォッチなど健康関連の⽣体情報を収集するライフロガー等）など新しいテクノロジーの活⽤は不可⽋患者・市
⺠⾃⾝の選択によるマイナポータルの活⽤や保険者、事業者とかかりつけ医機能をもつ医療機
関との情報共有・連携は、データの蓄積・活⽤を通じて、⼦どもから⾼齢期までの⽣涯を通じた
健康増進にも貢献する。

5.

リアルとサーバー空間の融合した「Society5.0」（デジタル⾰命によって社会課題の解決と経済発展の両⽴を⽬指す社会）の推進が叫ばれているが、パーソナル・ヘルス・レコードの基盤整
備、コミュニティにおける社会参加、不健康な⽣活習慣までをも⾃然に変えてしまうインセンティブの付与など仕掛け創出など、無関⼼層であっても、気がついたら健康になる環境づくりが重要である。

6.

近未来では Society5.0 に対応した新しいケアも求められてくるであろう。たとえば、VR（バーチャルリアリティ）を活⽤したリハビリ訓練、VR で過去の⽣活を想起させる認知症患者に対する回
想療法、デジタルツインを活⽤したバーチャルな病院、バーチャル病棟、バーチャルな看護師、対話型の AI ロボットなどがあげられる。

1-3. 近未来においても持続可能、負担可能、納得可能な医療システムへの転換
1.

急速な⾼齢化や医療の⾼度化に伴い、医療費の増⼤も予測されるが、現状のままでは、減少
する現役世代では⽀えきれず深刻な財政悪化も予測される。

2.

⼈⼝構成⽐で最⼤の団塊世代がすでに 2022 年より後期⾼齢者になっているが、2040 年を⾒据えると、⼆番⽬に⼤きな構成⽐を占める団塊ジュニア世代も⾼齢者⼊りすることから、これまでと同じであるとすると、⾼齢者医療費の増⼤に伴う現役世代の社会保険料ならびに公費負担の増加は不可避である。

3.

現在では、雇⽤者の 5 ⼈に 2 ⼈が⾮正規雇⽤となっており、雇⽤者に占める⾮正規雇⽤者の割合が倍増した。結果として、被⽤者保険の加⼊要件には満たさない雇⽤者が国⺠健康保険

4

に加⼊するという状態が増加している。
4.

雇⽤環境等の変化により、被⽤者保険と地域保険の境界がこれまで以上に曖昧になりつつある状況下で、制度間、保険者間に保険料算定⽅法の相違がどこまで合理的であるかどうかを改めて問う必要がある。負担の公平性を確保するために、マイナンバーカードの活⽤による所得捕捉や就労状態、資産等の把握ができるよう税務、⾏政⼿続きの DX 化の推進が必要である。

5.

⾼齢者にかかる医療費は、⾼齢世代内部のリスク分散のみで完全にまかなうことは困難であり、制度の構造上、現役世代の保険料（⽀援⾦等含む）のみならず、公費負担が増加する仕組みとなっている。国際⽐較において国⺠負担率は相対的に低位であり、国債も含めた潜在的な国⺠負担率は 56.9％を超えており、現⾏制度の枠組みのまま、制限なく国債に依存するというのは、未来世代にツケを回す構造であり、世代間の不公平性を拡⼤することにもなる。近未来における世代間･世代内での公平性と納得性の確保のためには、特定世代ではなく、全世代型の社会保障に転換する必要がある。

6.

いくら近未来の理想像を描いても財源、資源には限りがあり、それらの基盤がなければ、絵に描いた餅であり、持続可能ではない。未来の理想像を実現するために必要な安定財源（公的財源・社会保険料・⾃⼰負担等）、資源を確保するという視点と同時に、限られた財源、資源をいかに賢く使うかという視点が重要であり、いずれにおいても医療従事者ならびに患者・国⺠の理解が不可⽋である。

7.

今後、必要な安定財源をどこに求めていくかは、適切な財源構成の在り⽅を含めて検討する必要がある。社会保険であることを意識すると、社会保険料の引き上げ、⾃⼰負担も含めて議論をすべきであるが、増税議論についても逃げることなく正⾯から向き合う必要があるだろう。

8.

税源については、医療保険制度の安定性を担保する必要性から、⾃ずと消費税等に特徴的な「税収安定性」を重視する必要があるが、世代間、世代内の負担の公平性、低所得者への社会的配慮、経済活動への影響などを勘案しながら、その他幅広い税⽬の活⽤についても検討をおこなう余地がある。

9.

もちろん、これらの議論のうえでは、これまでの増税財源の利⽤状況の精査と検証と同時に、今後の増税による負担増が、どのように利⽤され、どれだけのメリットを患者・国⺠にもたらすのか、出来る限り分かりやすく、事前に明確にしたうえで国⺠理解を得ていくことが重要かつ必要である。

10. 近未来では、医師のみならずコメディカル、介護職も含め医療・福祉業界における⼈材不⾜が⾒込まれている。仮に将来的な保険財政上の持続性が担保されたとしても、実際にサービス提供の基盤となる⼈材が存在しなければ、制度の価値を維持することはできない。急激な⼈⼝減少を⽬前にして、当該分野に必要な⼈材の安定的かつ持続的な確保は喫緊の課題である。
11. 従来業務の⾒直し、AI・ロボティクス技術等の導⼊による効率化、⼥性や⾼齢者等、これまで働きたくても働けなかった⼈材の就業促進等を図ることが喫緊の課題として重要であるが、近未来の⼈⼝構成を考えると、⽇本国内だけで⼈材確保をするのは極めて厳しい。
12. 必要な⼈材確保という意味で、外国⼈⼈材のより適切な受け⼊れと活⽤についても、前向きに検討する必要性が⾼まっている。他⽅、我が国の国際的な経済的地位の相対的低下もあり、5従前に⽐べ、特に東南アジア諸国を中⼼とした外国⼈材にとって⽇本はかつてほど魅⼒的な「働き先」ではなくなってきている。今後、我が国にとって必要な⼈材を海外から安定的に確保していくためには、適切な⼈材の⾒極めをしっかり⾏うと同時に、優秀な⼈材確保をするためにも、我が国におけるまっとうな⽣活や将来キャリア設計が適切に描けるような制度の整備、就業、⽣活上の⽀援（⽇本語コミュニケーション能⼒の向上に向けた⽀援等）のさらなる充実が必要となる。
13. ただし、外国⼈⼈材においても、東京をはじめ⼤都市に集中する傾向があり、「地域偏在」がある。これらについては、東京都において⽇本語教育を重点的・集中的に実施した上で、都市における就業と⼈材が不⾜する地⽅部での就業を⼀定期間組み合わせて就労可能ビザを発給するなど、都市部と地⽅の⼈材の流動化、配置⼈材の均てん化を図る「ポンプ役」として貢献する⽅策も考えられる。
14. 有限の資源、限られた⼈材・マンパワーで最⼤のパフォーマンスを上げるためには、「かかりつけ医機能」が発揮できる制度整備が重要である。医療従事者のリスキリング、タスクシフト・タスクシェ
ア、DX の推進、働き⽅の改⾰も重要となる。
15. 医療費や医療供給体制の⽔準は都道府県ごとに格差が⼤きいことに加え、地域ごとに疾病の傾向も異なる。そのため、効果的･効率的に医療を提供し、無駄を極⼩にするには、都道府県ごとに地域の疾病動向を分析し、医療機能の発揮状況を可視化できるようにすることが重要である。またこれらの客観データをもとにした議論を通じて、地域医療構想調整会議では、医師会、保険者、その他のステークホルダーがより緊密に連携・協働し、その実効性の担保、向上を図るべきである。
16. ポリファーマシーなど医薬品の不適切な利⽤が社会問題となっているが、特に都市部では医療従事者と患者が顔の⾒える関係でないことから深刻化する可能性がある。患者、医療従事者の双⽅において適正な利⽤や適切な受診を促進するような仕組みの検討が重要である。
17. 財政的な持続可能性は重要であるが、本質的に第⼀⽬的ではなく、制度の存在価値が維持されるための⼿段である。過度な財政圧縮は、経済の成⻑にとってむしろ弊害となる可能性もあるが、同時に、現役世代の財務負担が過重になるとやはり社会経済活動の活⼒が削がれ、ひいては医療財政の悪化から「国⺠皆保険制度」の崩壊につながる懸念もある。よって、サステナブルな（持続可能）制度であり続けるためには、患者のみならず⽀払者、国⺠にとってアフォーダブル
（負担可能）、医療従事者のみならず、国⺠にとってリーズナブル（納得可能）であることが同時に求められる。
18. 未来は想定外の連続である。不測の事態への備えは、グローバル化する中、新たな感染症のパンデミック・紛争はもはや⼀か国の問題ではない。また、⽇本では地理的特質上、⼤規模災害等のリスクはつきものであり、想定外の有事への備えは重要であり、そのためにも保険財政の健全性、財政的な持続可能性は重要となる。
2.2040 年の近未来社会への対応
2-1.⾼齢者は社会弱者と画⼀的にとらえない6

1.

わが国を含む多くの国で、⾼齢者は暦年齢 65 歳以上と定義されている。しかし、この定義には
医学的・⽣物学的に明確な根拠はなく、⽇本⽼年医学会が⽰すように、⾼齢者は⼀律ではな
く、フレイル状態な⼈もいるが、体⼒・認知能⼒的に若く活動的な⼈も多い。

2.

基本的には、⾼齢者＝65 歳以上という固定観念から脱し、年齢を問わずいくつになっても希望に応じて働くことができる社会に転換していく必要がある。⽀える側、⽀えられる側とのバランスの改善は、社会保障の持続可能性並びに納得性を⾼める⼿段ともなる。

3.

⾼齢者の中にも、就労して収⼊がある⾼齢者、資産等のある⾼齢者もおり、⼀律に全ての⾼齢者が社会的弱者とは⾔えない。さらに、70 歳まで就労可能な社会を推進することを考えると、⾼齢者世代内のリスク分散と所得再分配に考慮し、保険料負担においても世代内の公平性を確保することが求められる。

4.

就労する⾼齢者は、年齢に関わらず、現役世代と同じ被⽤者保険に加⼊し、保険料負担、⾃⼰負担割合、保険給付等は、原則現役世代と同じ扱いとすることが⾃然である。また、被扶養者のあり⽅や保険料負担についても、共働き世帯が⼀般化している状態において、実質的に世帯単位から個⼈単位に保険が移⾏していくことが⾒込まれることから、同様に⾒直しが求められる。

5.

現在、前期⾼齢者医療制度では前期⾼齢者（65-74 歳、約 8 割が国保に加⼊）に係る医療費に対する国保の財政負担が加重となることを防ぐ⽬的で、前期⾼齢者加⼊者数に応じた保険者間の財政調整の仕組がとられている。また、後期⾼齢者（75 歳以上）については、医療費から⼀部負担⾦を除いた費⽤の約 1 割相当分を被保険者⾃⾝の保険料で賄い、残り 9割のうち 5 割を公費（国・都道府県・区市町村）、4 割を前述の⽀援⾦で賄うことにより全世代で⽀え合う仕組となっている。これらはいずれも⾼齢者医療を⽀える仕組みとして機能をしてきたが、現役世代からの⽀援⾦がすでに 4 割を超えており、⼈⼝構成との関係で今後さらに「現役世代の負担」が増⼤する可能性が⾼い。⼈⼝構成の変化に耐えうる制度設計が重要である。

6.

他⽅、窓⼝の⾃⼰負担が後期⾼齢者の所得等により 1 割、2 割（課税所得 28 万以上、単⾝ 200 万以上）、3 割（現役並み所得）と応能負担的な要素が取られることになったが、窓⼝の⾃⼰負担のみで財源確保を⾏うことには限界があり、社会保険制度の本質から照らしても合理的ではない。

7.

⾼額療養費制度、⾼額医療・介護合算制度、所得における年⾦控除、家族世帯の在り⽅等をふまえると、必ずしも制度横断的にみても公平な仕組みとなっていない。

8.

社会保険の原則にのっとり、年齢のみに依存するのではなく負担能⼒に応じた窓⼝⾃⼰負担、所得に応じた保険料負担という社会保険⽅式の基本にのっとった医療保険制度にする必要がある。その上で、制度横断的に⾒ても整合性のとれる負担上限設定制度の検討の余地がある。

7

14

15

2-2.⼈⽣ 100 年時代の「切れ⽬のない」社会保障と地域包括ケアの深化
1.

⼈⽣ 100 年時代とも⾔われるが、「ゆりかごから墓場まで」誕⽣から終焉まで「切れ⽬のない」社
会保障が求められる。ビバレッジ報告 100 年⽬の⽇本版アップデートが求められる。

2.

⼈の⽣涯の健康（WHO の定義による健康は、⾝体的健康のみならず、精神、社会的な健康を含む）を⽀える上で、「かかりつけ医機能」は重要な要素であり、その機能の役割を評価する仕組みが求められる。

3.

だが、それは医療のみならず、健康づくり・フレイル予防・未病・社会的処⽅・患者教育・啓発、
介護、終末期、⼈⽣の最終段階の暮らしも含め、⼈々の暮らしに寄り添う機能（コミュニティにおける伴⾛機能、かかりつけ医機能）も重要になってくる。

4.

近未来の⼈⼝構成を踏まえると、認知症ケア、⼀⼈暮らしの⾼齢者、孤⽴・孤独への対応なども重要となってくる。だが、これらは、本質的に公的医療保険の世界だけで対応するものではない。公助、共助、互助、⾃助のあり⽅を整理する必要がある。

5.

画⼀的に⾼齢者像を捉えることはできないが、確率的に後期⾼齢者は疾病罹患リスク、要介護リスクが⾼く、複数疾患を抱えながら介護が必要なケースも少なくないというのも事実である。地
域包括ケア、「地域で治し⽀える医療」、医療から介護までシームレスな提供体制を推進するた

8

めに、従来の制度縦割りではなく、ケアの提供のあり⽅に応じて、包括的に評価ができる仕組みが重要となる。
6.

将来的には、ケアの統合的な提供のあり⽅や⾼齢者の適性に応じた健康・治療・介護といった⼀体的、包括的なサービスの提供を推進するという観点から、後期⾼齢者医療制度と介護保険制度（75 歳以上）の制度間の不整合の是正、制度の壁の解消をする必要がある。後期⾼齢者医療制度に加⼊していても、⽼⼈保健施設では介護保険優先により医療保険での医療サービスを利⽤できない。サービスを⼀体的に提供しやすくするよう制度のあり⽅を整理・検討
する余地がある。

7.

従来は、医療従事者は、疾病リスクが顕在化した後の治療、救命に焦点があてられてきたが、「⼈⽣ 100 年時代」をふまえると、ヘルスケア以上にウェルビーイングが重要になってくる。ウェルビーイングの向上に医療従事者がどう貢献できるか、現役世代の被保険者の健康づくりに責任を担う保険者との協働も重要となる。

2-3.かかりつけ医機能が発揮しやすい環境整備
1. 全世代型社会保障構築会議で提唱されるように、かかりつけ医機能が実現する制度整備が重要である。かかりつけ医機能を明確化するとともに、どこにそのような機能を保有する医療機関があるのか、どのような治療が可能なのかをわかるようにすることが重要である。
2. 「かかりつけ医機能」には⽇常的な治療、複数疾患への対応、予防や介護、患者が抱えている
総合的なニーズに包括的に⽀援ができる体制など多様なものが含まれるため、単独の開業医のみで担うのは困難であるし、働き⽅改⾰といった視点でも望ましくない。地域の多様な医療資源を考慮し、地域の医師会を中⼼に、地域を⾯で⽀える連携医療が重要となる。連携には、地域の医療情報ネットワークの活⽤促進が前提となる。
3. かかりつけ医機能を発揮できるようにするには、医療従事者の⾃⼰研鑽が必要であり、⽣涯にわたって継続的に研修、質の評価ができる体制が求められる。在宅医療、プライマリケアの多職種
専⾨家チームと連携し、介護施設、訪問看護、薬局などと連携、医療から介護、ACP（アドバンス・ケア・プランニング）、終末期医療・ケアまでシームレスなケア体制を構築した場合は、包括的な評価のあり⽅を検討する必要がある。
4. 保険者と協⼒し、社会的処⽅、フレイル予防の実践など、医療だけで対応できない領域（健康、予防）、医療と介護も含めた多様なサービス提供がしやすい環境づくりが重要である。
5. 最終的には、全ての国⺠が希望すれば、⾝近で信頼できる「かかりつけ医機能をもつコミュニティ
主治医（名称は要検討）」（⼀定要件を満たしていれば法⼈等）を⾃らの意思で選択、安全・安⼼で効果的な医療を⽣涯にわたって受けられるようになることが望ましい。
2-4.医師の働き⽅改⾰の推進と国⺠・患者の啓発・理解1.

⽇本の全国的な医療提供体制の特徴として、⼈⼝当たりの病床数そのものは世界最⾼⽔準であるが、医療機能の分化と連携が⼗分でないことから、分散型の医療資源となっていることが挙げられ9る。病床数に⾒合った医師数の確保が難しく、地域偏在もあることから、構造的な課題として医師の勤務環境の向上が難しくなっている。
2.

病床数の地域偏在だけでなく、医師数にも地域偏在がある。医師の地域偏在は、死因疾患上位である癌や⼼疾患、脳梗塞などの専⾨的な治療を⾏える医療機関の地域偏在にもつながる。また、⼩児救急や周産期など不採算医療を⾏える医療機関の偏在も著しく、精神科、⻭科などの地域偏在も少なくない。

3.

さらに、医師の地域偏在は、医師の診療科偏在と呼ばれる問題にも密接につながっている。専⾨医の認定に⼀定の定員があるが、基本的に医学部⽣は卒業後に専⾨とする診療科を⾃由に選択ができる。ニーズに応じて重要な診療科を弾⼒的に増減するという仕組みにはなってはいない。

4.

⽇本では、伝統的に施設基準等を満たせば、どこでも⾃由に開業ができ、標榜する診療科も⾃由である。開業医が都市部に集中、過疎地には集まらないなどの偏在が進む要因ともなっている。

5.

結果として、医師総数では過去最多を更新し、医師需給分科会では医師の過剰が予測されている状態であるにもかかわらず、医療資源が分散化した状態のまま、勤務医の過重労働も解消されないままとなっている。

6.

2040 年の近未来を想定すると、医師、コメディカル、介護・福祉職も含めて、医療関連業界の⼈
材不⾜はより深刻となることが明らかである。

7.

2024 年 4 ⽉より医師に対する時間外労働の上限規制の適⽤が開始されるが、医師を含め、医療機関で働くすべての⼈の働き⽅改⾰を進め、誰もが、⼼⾝の健康を維持しながら、医療に従事できる状況の実現が望まれる。同時に三位⼀体改⾰とされるが、マクロレベルでは、「地域医療構
想」によって、医療機能の分化と連携、地域のニーズに応じた病床機能ごとの病床再編・転換が重
要となる。

8.

医師の中には、患者に寄り添い、患者のために時間を厭わずに奉仕することを是とする倫理感を持
つものも少なくない。だが、近未来における⼈材不⾜を考えるとそのような働き⽅に限界があり、医療サービスの質の確保と安全性の確保という視点からも⾒直しが必要である。

9.

患者・国⺠の⾏動が医師・医療従事者のサービスの提供体制にも少なからず影響を与えることか
ら、患者・国⺠にも医師の働き⽅改⾰について啓発することが重要である。

2-5.東京都固有の課題に向けた解決に向けてー<東京において急増する⾼齢者の終末期の暮らしを⽀える医療を実現するには＞1.

東京都における地域包括ケアの特徴は、都市部に特有のものである。同じ東京都であるが、多摩地区と 23 区では医療資源や⾼齢化の状況に相違がある。また、同じ 23 区内でも同様に⼤きな違いが⽣じており、23 区内であっても限界集落に近い状況のエリアも町丁⽬単位で⽣じている。

2.

⾼齢化の進展が都市部より早く、⾼齢者施設が多く開設された多摩地区の中核市である⼋王⼦
市は、市⺠、⾏政、消防署、医療関係機関、介護関係機関、福祉関係機関が参加するオール
⼋王⼦体制で⾼齢者を対象とした救急搬送システムの構築を⾏っている。この「ご当地」救急搬

10

送システムが稼働することにより、⾼齢傷病者の救急搬送時間の短縮、地域内医療機関への搬送率の向上を認めている。救急搬送システムは地域包括ケアシステムのセーフティネットとして機能するため、重要である。
3.

病院救急⾞は在宅医や急性期医療機関での１次トリアージを伴って活動するため、⾼齢傷病者の回復期病院、慢性期病院での受け⼊れを促進し、地域内で完結する急性期・回復期・慢性期・在宅医療連携を実現する。

4.

終末期の暮らしや医療を⽀えるのは、医療従事者等だけの責任で担えるものでもなく、本⼈の⾃⼰決定、家族・後⾒⼈等の理解と意思決定への参画が重要となる。

5.

最期まで住み慣れた街で⾃分らしく暮らすためには、アドバンス・ケア・プランニング（ACP）の普及が望まれる。ACP とは、将来の変化に備え、将来の医療及びケアについて、患者を主体に、家族や近しい⼈、医療・ケアチームが、繰り返し話し合いを⾏い、患者の意思決定を⽀援するプロセスである。このプロセスがあるか、ないかで、最期の⼈⽣のあり⽅が⼤きく変わる。

6.

⾼齢者の就労の促進や運転技能判断において、該当する後期⾼齢者医療健診には認知機能検査や⾝体機能検査を評価して証明書を発⾏することで、個⼈の健康管理、社会的孤⽴防⽌ばかりではなく、⾼齢者の就労や運転に対する社会の不安や不信を取り除くことにつながる可能性
がある。

7.

介護体制の考え⽅において、現在の⽣活に対するサポートや事故を防ぐための⾒守りだけではな
く、ACP に代表されるような本⼈の⽣きがい、尊厳をサポートするための介護、さらには介護、特にリ
ハビリにより改善した際の評価体系などの再考が望まれる。

8.

理想的な地域包括ケアシステムの効率化と維持のために、東京都医師会はこのシステムの全体像の把握と産学官⺠による連携強化、さらには関連する他職種の問題点まで情報を共有し、共に解決を⽬指すための提⾔を⾏う必要がある。

<東京で求められるかかりつけ医機能とは︖＞
1.

東京都医師会では「かかりつけ医が患者のために必要と判断した時に、適切なルールに基づいて⾏
うオンライン診療を、対⾯外来、⼊院、在宅に続く第 4 の診療形態として育てていく」ことを考えており、「オンライン診療の安⼼安全と信頼性を担保しながら診療の質を向上させていく努⼒を絶えず続けていくべき」とも考える。

2.

東京都と地⽅では⼈⼝構造の違い、職住環境に特有性があり、郊外に居住して都⼼部に通勤
通学、定期的に通院する病院・診療所が都⼼部に多く存在するため、地域を越えて広域的にかかりつけ医機能を発揮する医療機関が存在する。そのため今後の医療・介護需要が⾼まり⽣産年齢
⼈⼝の急激な減少の中地域医療の効率化とかかりつけ医機能の最⼤化が必要である。

3.

これらには PHR,ICT ネットワーク、オンラインなど補助システムを駆使した継続性のある連携も有効である。また「かかりつけ医」としては、年齢とともに迎えうる様々な終末期に対する準備としての

11

ACP を考えるきっかけづくりも重要な課題で、本⼈・家族が⼼肺蘇⽣を望まない傷病者への不搬送事業への関りや救急⾞の適正使⽤につながると考える。

＜東京における病診連携を推進するには＞1.

東京では、⽇本全国に⽐べて多くの⼤規模病院が存在する。フリーアクセスであるため、軽症の患者が病院に集中しないように診療情報提供書（いわゆる紹介状）のない初診患者には特別の料⾦が上乗せされることとなっている。これは、医療機能の分化、連携という観点から、診療所から病院を紹介するというルートを想定していると思われるが、実際には診療所で診察前から診療情報提供書を要求するもの、病院受付からそれを指⽰されて受診する患者も多く、必ずしも有効に機能していない。地域資源を効率的に活⽤するための病診連携を進めるためのルールを地域、医療機関が再徹底する必要がある。

2.

200 床以上の病院での外来診療の診療報酬は外来診療料に包括されており、診療所の医療費と⽐べてかなり低く設定されている。これは病院に逆紹介を促すための仕組みであるが、実際には逆紹介される患者側からは、診療所での受診は⾃⼰負担増となることから、逆紹介が進まない⼀因となっている。⼤規模病院が集中するエリアでは、⾃⼰負担率のあり⽅を含めて再検討が必要である。

3.

今回の感染症パンデミックあるいは災害時において、急激な医療ニーズの増加に対応しきれない問題が露呈した。その解決⽅法の⼀つとして、ワクチン接種や急増したプライマリー疾患に対する地域の内科以外の医療機関の協⼒体制を病院や東京都医師会と連携の上で検討すべきである。

4.

病診連携における医療情報の共有化は喫緊の課題であるが、地域医療の核となる多職種連携においても情報共有による迅速な⽣活介⼊⽀援やリスク情報の提供も同様に重要な意味を持つ。
現在は医療介護専⽤ SNS などの利⽤が進んでいるが、⼀部の利⽤に留まっている。現在のカルテ情報共有化のための取り組みにおいて、介護と医療をつなげるための利⽤や⼯夫も同時に検討する必要がある。
以上

12

資料１－２

第4クール提言（とりまとめ）について
東京から日本の未来を変える
最大「多様」に向き合う近未来の医療

東海大学教授堀真奈美

TMA近未来医療会議の主たる目的の再確認

これまでの検討会の検討事項
2040年に向けた医療供給体制と医療保険等の在り方（全体統括 香取）• 第1クール（菅原）：国家財政、医療経済、国民医療費と税制• 第2クール（香取）：地域医療体制、地域医療構想・地域包括ケア、介護保険と医療介護連
携• 第3クール（和田）：コロナ対策の評価、有事と平時の医療供給体制、第8次医療計画• 第4クール（堀）：医療保険の未来像、全世代型社会保障と後期高齢者医療＋介護保険

全体を通じた問題意識の再確認＊第1回シンポジウム資料抜粋

第1~3クール横断でとりあげられてきた重要な検討事項（緑）• かかりつけ医機能＜キーワード＞• 地域包括ケアネットワーク• 理想的な未来像• 給付と自己負担と公費の在り方• 地域医療構想、医療機能分化と連携• 医療資源の有効な利用• ICT,DX• 地域医療構想・地域包括ケアの一体的な運用✖
（医療・介護保険の連携の仕組み）• 働き方改革• 患者・国民の理解＋
大都市 東京の未来、• 多様な価値東京都医師会の当事者として果たすべき役割

第4クール
大テーマ：医療保険の未来像、全世代型社会保障と後期高齢者医療＋介護保険
2040年を見据えて近未来の東京において新たに必要とされるサービス

基本認識①：

近未来志向、
地域軸＊時間軸で考える• ”2025年”問題はもはや目前。人口減少、後期高齢者増加• ”2040年“の高齢化率35.3％、85歳以上9.2％（推計）• 1899年（明治32年）調査開始以降の最小出生数を更新• 2040年には、20~64歳が人口全体の半分• 医療・介護人材確保のみならず他業界でも人材不足、
全要素生産性の向上が課題• 国民皆保険の達成の暗黙の前提：「多数の現役世代が少数の社会的弱者、高齢者（地方）を支えるという構造」が成立しないことが明白。
• 2040年までの近未来を考えると、大都市こそ高齢化が加速。
これまで支える側であった大都市で急速に高齢化が進む日本の近未来の医療を左右。

基本認識②：

最大「多様」の最大幸福の追求ー手段としての新しいテクノロジーの活用• 日本の医療を取り巻く環境、個々人の価値観、ライフスタイル、働き方、地域社会経済環境は大きく変化。

• 医療に求める内容も多様化。医療保障として画一的、全国一律的に対応することは困難に。
• 最低品質保証のための標準化と同時に多様な選択肢が求められる。
全ての人を平均化する平均思考からの脱却。
• 実現する基盤として、医療・介護ＤＸ，ＡＩ，リアルワールドデータ、
センサリングなど新しいテクノロジー。
• マイナポータルの活用や保険者、事業者とかかりつけ医機能をもつ医療機関との情報共有・連携は、データの蓄積・活用を通じて子どもから高齢期までの生涯を通じて健康増進にも貢献。
• リアルとサーバー空間の融合した「Society5.0」、無関心層であっても気が付いたら健康になる環境、新たなケア（VRを活用したリハビリ、認知症への回想療法、デジタルツインの活用、AIロボット等）

基本認識③：

近未来においても持続可能、負担可能、納得可能な医療システムへの転換• 世代間の公平性の確保-過度な負担を現役世代に課さない。
• 雇用環境の変化への対応ー被用者は被用者保険に、「勤労者皆保険」• 財政健全化の重要性と安定財源の確保• 特定世代ではなく全世代型の社会保障に転換する必要。単に年齢のみに依拠しない制度設計。
• 保険料、自己負担のみならず、必要な安定財源として、増税議論についても逃げることなく正面から向き合う必要がある。
• 想定外の不測辞退への備えも重要• コメディカル、介護職を含め医療・福祉業界の人材不足• 従来業務の見直し、新たなテクノロジー活用による効率化、女性や高齢者等多様な人材の活用は喫緊の課題として重要。
• 同時に近未来を考えると日本国内だけで確保するのは困難。外国人
人材の有効活用、定着策も検討すべき。
• 患者、医療従事者双方による医療の無駄遣いの是正（ポリファーマシーなど
医薬品の不適切な利用など）

2040年に向けて

2040年の近未来社会への対応①高齢者は社会的弱者と一律にとらえない
制度設計• 高齢者の体力・認知能力は多様である。
• 就労して収入がある高齢者、資産等のある高齢者もいる。
• 年齢を問わず幾つになっても希望に応じて就労可能な社会を目指す。
• 社会保険の原則に則り、単に年齢のみに依存するのではなく負担能力に応じた窓口負担、収入等に応じた保険料負担。
制度横断的にみても整合性のとれる負担上限設定。
• 後期高齢者、前期高齢者に係る財政調整の仕組みでは、近未来の人口構成にも耐えうる制度設計が重要。

2040年の近未来社会への対応②人生100年時代の「切れ目のない」社会保
障と地域包括ケアの深化• 「ゆりかごから墓場まで」切れ目のない社会保障• 人生の生涯の健康をささえる上で「かかりつけ医機能」は重要な要素。
• 医療のみならず、健康づくり、フレイル、未病、社会的処方、患者教育・啓発、介護、終末期医療、最期の暮らしまで
人々の暮らしに寄り添う機能が重要• これらは公的医療保険の世界だけで対応するものではない。
公助、共助、互助、自助のあり方の整理• 疾病リスク、要介護リスクが高く、複数疾患抱えながら介護が必要なケースもある。地域包括ケア、地域で治し支える医療を推進するために、従来の制度縦割りではなくケアの提供のあり方に応じて包括的に評価ができる仕組みが重要• ヘルスケア以上にウェルビーングの重要性、現役世代の被保険者の健康づくりに責任を担う保険者と医療機関の協働2040年の近未来社会への対応③かかりつけ医機能が発揮しやすい環境整備• かかりつけ医機能の明確化、どこにいるのか、どのような治療ができるのかを一目でわかるように。
• 「かかりつけ医機能」には日常的な治療、複数疾患への対応、予防や介護、患者が抱えている総合的なニーズに包括的に支援ができる体制など多様なものが含まれるため、単独の開業医のみで担うのは困難であるし、働き方改革といった視点でも望ましくない。

• 地域の多様な医療資源を考慮し、地域の医師会を中心に、地域を面で支える連携医療が重要となる。連携には、地域の医療情報ネットワー
クの活用促進が前提となる。
• かかりつけ医機能を発揮できるようにするには、医療従事者の自己研鑽が必要であり、生涯にわたって継続的に研修、質の評価ができる体制が求められる。
• 在宅医療、プライマリケアの多職種専門家チームと連携し、介護施設、
訪問看護、薬局などと連携、医療から介護、ACP（アドバンス・ケア・プ
ランニング）、終末期医療・ケアまでシームレスなケア体制を構築した場
合は、包括的な評価のあり方を検討する必要がある。
• 保険者と協力し、社会的処方、フレイル予防の実践など、医療だけで対応できない領域（健康、予防）、医療と介護も含めた多様なサービス
提供がしやすい環境づくりが重要である。

2040年の近未来社会への対応④医師の働き方改革の推進と国民・患者の啓発理解• 病床数、医師数、診療科の地域偏在• 分散型の医療資源• 自由開業医制度、自由標榜• 医療機能の未分化、連携不足の背景要因にも• 働き方改革、2024年4月～医師に対する時間外労働の上限規制の適用• 患者の意識改革• 患者・国民にも医師の働き方改革について啓発

東京固有の課題と対応

東京固有の課題に向けた解決に向けて<東京で求められるかかりつけ医機能とは＞• 「かかりつけ医が患者のために必要と判断した時に、適切なルールに基づいて行うオンライン診療を、対面外来、入院、在宅に続く第4の診療形態として育てていく」ことを考えており、「オンライン診療の安心安全と信頼性を担保しながら診療の質を向上させていく努力を絶えず続けていく
べき」とも考える。
• 医療・介護需要が高まり生産年齢人口の急激な減少の中地域医療の効率化とかかりつけ医機能の最大化が必要である。
• これらにはPHR,ICTネットワーク、オンラインなど補助シス
テムを駆使した継続性のある連携も有効である。また「かかりつけ医」としては、年齢とともに迎えうる様々な終末期に対する準備としてのACPを考えるきっかけづくりも重要な課題で、本人・家族が心肺蘇生を望まない傷病者への不搬送事業への関りや救急車の適正使用につながると考える。

東京固有の課題に向けた解決に向けて<東京において急増する高齢者の暮らしを支える医療を実現するには＞• 同じ東京でも多摩区と23区では医療資源、高齢化の状況に相違がある。

• 八王子市では市民、行政、消防署、医療関係機関、介護関係機関、福祉関係機関が参加するオール八王子体制で高齢者を対象とした緊急搬送システムの構築（救急搬送時
間短縮、地域内医療機関への搬送率の向上、地域包括ケ
アシステムのセーフティネットとしての機能）、八王子モデルはコロナ禍でも貢献• 最期まで住み慣れた街で自分分らしく暮らすためには、アドバ
ンス・ケア・プランニングの重要性• 高齢者の就労促進や運転技能判断における認知機能検査
や身体機能検査東京固有の課題に向けた解決に向けて<東京における病診連携を推進するには＞• フリーアクセスであるため、軽症の患者が病院に集中しないように診療情報提供書（いわゆる紹介状）のない初診患者には特別の料金が上乗せされることとなっている。実際には診療所で診察前から診療情報提供書を要求するもの、病院受付からそれを指示されて受診する患者も多く、必ずしも有効に機能していない。地域資源を効率的に活用するための病診連携を進めるためのルールを地域、医療機関が再徹底する必要がある。
• 200 床以上の病院での外来診療の診療報酬は外来診療料に包括されており、診療所の医療費と比べてかなり低く設定されている。これは病院に逆紹介を促すための仕組みであるが、実際には逆紹介される患者側からは、診療所での受診は自己負担増となることから、逆紹介が進まない一因となっている。
大規模病院が集中するエリアでは、自己負担率のあり方を含めて再検討が必要である。
• 今回の感染症パンデミックあるいは災害時において、急激な医療ニーズの増加に対応しきれない問題が露呈した。その解決方法の一つとして、ワクチン接種や急増したプライマリー疾患に対する地域の内科以外の医療機関の協力体制を病院や東京都医師会と連携の上で検討すべきである。
• 病診連携における医療情報の共有化は喫緊の課題であるが、地域医療の核となる多職種連携においても情報共有による迅速な生活介入支援やリス
ク情報の提供も同様に重要な意味を持つ。現在は医療介護専用SNSなどの利用が進んでいるが、一部の利用に留まっている。現在のカルテ情報共有化のための取り組みにおいて、介護と医療をつなげるための利用や工夫も同時に検討する必要がある。

参考資料

平成30年の暮らしの変化
1 総人口

1989（平成元）年
2019（令和元）年
2040（令和22）年*1は1990年、その他は特 *2は2015年、*3は2018年、その他は【推計・仮定値】
記のとおり
特記のとおり1.24億人1.26億人1.11億人

2 65歳以上人口（総人口比）

1,489万人（12.1％）

3,589万人（28.4％）

3,921万人（35.3％）

3 20～64歳人口（総人口比）

7,590万人（61.6％）

6,925万人（54.9％）

5,543万人（50.0％）

男75.92歳
女81.90歳
男22％ 女46％
男２％ 女７％125万人／1.57

男81.41歳
女87.45歳
男36％ 女62％
男４％ 女16％
87万人／1.36

男83.27歳
女89.63歳
男42％ 女68％
男６％ 女20％
74万人／1.43

男32.8％ 女13.9％〃19.1％ 〃 7.5％
〃 5.6％ 〃 4.3％

男47.1％ 女34.6％〃35.0％ 〃23.9％〃23.4％ 〃14.1％

男52.1％ 女35.4％〃39.4％ 〃24.9％〃 ー 〃 ー

2.23／2.19人

2.01／1.94人

ー

78.9万人（約2,200人／日）

138.1万人（約3,800人／日）

167.9万人（約4,600
人／日）

2.99人

2.33人

2.08人

439万世帯（40.7％）

240万世帯（9.4％）

ー

12 高齢単独世帯数（高齢者世帯総数比） 162万世帯（24.6％）

593万世帯（31.5％）

896万世帯（40.0％）

4 平均寿命

その年の65歳の人の 90歳まで生存確率
100歳まで6 出生数／合計特殊出生率
未婚率（30～34歳）
7（35～39歳）（50歳）
夫婦の平均予定子ども数／完結出生
8児数
5

9 死亡数（１日当たり）

10 平均世帯人員11

三世代世帯数（65歳以上の人のいる
世帯総数比）

出所：令和2年厚生労働白書データ

13就業者数

6,128万人

6,724万人

5,245～6,024万人（25～29歳）（30～34歳）（35～39歳）

57.3％
49.6％
61.1％

82.1％
75.4％
74.8％

84.6％
83.4％
88.9%

【高齢者】（60～64歳）（65～69歳）（70歳以上）

52.3％
37.3％
16.4％

70.3％
48.4％
17.2％

80.0％
61.7％
19.8%

783万世帯（42.3％）

1,245万世帯（66.2％）

ー

817万人（19.1%）

2,165万人（38.3％）

ー

１世帯当たり平均所得（世帯規模と物価の影響を調整した等価・実質（1991年価格））

368.7万円

346.0万円

当初所得
再分配所得
当初所得からの改善度

0.43340.364315.9％

0.55940.3721
33.5％

ー

37.7%

54.4%

ー

0％
【9.2％（1997
年）】

79.8%

ー

0%

79.2%

ー

【女性】

14
就業率
15

16共働き世帯数（男性雇用者世帯に占める割合）
17非正規雇用労働者数（割合）1819ジニ係数20生活意識「大変苦しい」「やや苦しい」の合計

21インターネット利用状況（個人）
22スマートフォン保有世帯割合
出所：令和2年厚生労働白書データー親戚、職場の同僚、隣近所の人との関係
23 ①「形式的つきあい」が望ましいとする割合②「全面的つきあい」が望ましいとする割合

24

25「日頃、社会の一員として、何か社会のために役立ちたいと思っている」人の割合社会保障給付費 名目額
対ＧＤＰ比

26 患者数

27 介護利用者数

28 医療福祉分野の就業者

出所：令和2年厚生労働白書データ

外来／入院施設利用者数
居宅利用者数

数
就業者総数比親戚 同僚 隣近所
13％ 15％ 19％
41％ 45％ 27％

親戚 同僚 隣近所
26％ 27％ 33％
30％ 37％ 19％

ー

61.7%

63.6%

ー

47.4兆円
10.5％

117.1兆円
21.4％

135／774万人

132／783万人

19万人
67万人

221万人（3.7％）【1988年（当時推計・事務職を含まず）】

149万人
353万人

843万人（12.5％）

188.2～190.0兆円
23.8～24.0％

140／753万人

238万人
509万人
1,070万人（18～20％）厚生労働省資料

出所：令和2年厚生労働白書データ

出所：令和2年厚生労働白書データ

27

2022年12月15日厚生労働省医療保険部会資料

出所：令和2年厚生労働白書データ