様式第１号（第５関係）
令和５年度みやぎ産業廃棄物３Ｒ等推進事業費補助金交付申請書
令和５年４月××日
宮城県知事

村井嘉浩

殿（申請者）
住 所 仙台市青葉区――町××丁目△△番
氏名又は名称 株式会社●●●
及び代表者名 代表取締役 宮城 太郎
担当者職氏名 管理課長 宮城
ＴＥＬ 022-×××-△△△△
Ｅ－mail ●●●-1@co.jp

次郎
ＦＡＸ 022-×××-△△△▲

令和５年度において，みやぎ産業廃棄物３Ｒ等推進事業を下記のとおり実施したいので，補助金等交付規則第３条の規定により，みやぎ産業廃棄物３Ｒ等推進 事業費補助金を交付されるよう下記のとおり関係書類を添えて申請します。
記
１

事業の区分（いずれかに○）
設備整備事業２
３

・

研究開発等事業

事業の名称 ペットボトル選別機導入事業化
補助事業に要する経費及び補助金交付申請額
補助事業に要する経費 金 ４６，２００，０００円
補助金交付申請額
金 ２０，０００，０００円

コメントの 追加 [-1]: 事業内容を端的に表す名称を付けて下さい。
※どのような設備の導入により，どのような廃棄物を，どのように３R（発生抑制・再使用・再資４

事業実施予定期間交付決定日から源化・再資源の利活用・排出抑制）するのかを分

令和６年

２月２８日まで

５ 関係書類(１) 事業計画書（別紙１）(２) 構成事業者一覧表（別紙２）(３) 収支予算書（別紙３）(４) 事業計画スケジュール（別紙４）(５) 経営状況表（別紙５）(６) 役員等名簿（別紙６）(７) 直近１年間の財務諸表（貸借対照表，損益計算書，製造原価報告書，販売管理費及び一般管理費明細書並びに個別注記表。ただし，直近１年間の決算が赤字の場合は，直近３年間の財務諸表）※個人事業主の場合は，確定申告書の写しを添付すること。
(８) 知事が別に定める経営診断ツールによる診断結果（９）法人の場合は定款及び登記簿謄本，個人の場合は住民票抄本(10) 納税証明書（県税に係る徴収金に未納がない旨の証明書）(11) 自認書（別紙７）(12) 暴力団排除に関する誓約書（別紙８）(13) 経費算出根拠（見積書等及び見積書整理表（別紙９）(14) その他知事が必要と認める資料① 設備整備事業
イ 投資回収計画表（別紙１０）
ロ ３Ｒ等設備機器等の見積書，仕様書及びカタログ

かるように。
コメントの 追加 [-2]: 「補助事業に要する経費」とは、消費税や補助対象外経費を含んだ設備取得に係る経費の総額を言います。
コメントの 追加 [-3]: 補助金交付申請額とは、「補助事業に要する経費」から消費税と補助対象外経費を引いた「補助対象経費」に、補助率を掛けた額を言います。

ハ ３Ｒ等設備機器の処理能力算定に関する書類
ニ ３Ｒ効果の算定に関する書類
ホ 廃棄物発生の現況を示すマニフェスト，又は廃棄物処理予測計算書等
へ 廃棄物の確保・処理に要する費用に関する資料及び経費算出に係る根拠資料
ト 再生利用品販売単価及びその他経費に関する資料並びに経費算出に係る根拠資料チ 借地利用の場合，賃貸借契約書の写し
リ 事業所の位置図
ヌ 設置設備の場内配置図
ル 事業実施に必要な取得済みの廃棄物処理法，その他関係法令の許可・届出等の写しヲ 会社案内等のパンフレット
ワ 事業概要書（別紙１１）
カ 上記イからワの書類以外で事業遂行上，必要と認められる資料② 研究開発等事業
イ 指導受入計画書（別紙１２）
ロ 共同研究開発計画書（別紙１３）
ハ 共同体形式で実施する場合は，事業者間の確認書，誓約書，協定書等ニ 事業概要書（別紙１４）
ホ 上記イからニの書類以外で業務遂行上，必要と認められる書類

別紙１
事
Ⅰ

業

計画書

申請者（事業者等）の概況
事業者等名

株式会社●●●

所 在 地
（住所）

〒
仙台市青葉区――町××丁目△△番

業種

代表者名 代表取締役

産業廃棄物処理業

従業員数

業務内容
○○人

法人設立日
設立及び沿革
県内に所在する事業所

昭和▲▲年

▲月

太郎

ペット・缶・ビン選別、圧縮、粉砕資本金又は出資金
▲日

事業所名

宮城

コメントの 追加 [-4]: 日本標準産業分類の中分類

１０，０００，０００円から選択してください。

所在地（郵便番号及び住所）

１
２３※

団体形式出の申請の場合は代表企業等のみを記載してください。その他の構成員は別紙２に記載してください。（一事業者のみで実施する事業では、別紙２の提出は必要ありません。）※ 業種については，主たる業種を日本標準産業分類の中分類に基づき記載してください。
Ⅱ

事業区分
該当区分に○を付けること

事業区分

設
備整備事
業

研究開発等
事
業

Ⅲ

発生抑制
産業廃棄物の３Ｒ
再 使推進のための設備用等の整備
再資源 〇化
産業廃棄物由来の再生資
再生資源の利活用
源の利のための設備等の活用
整備
産業廃棄物の排出排出抑抑制のための設備制等の整備事業の検討・調査ステップ
１

技術の研究開発・応
ステップ
用・改良，製品・設備２等の開発
製品・設備等の販売促 ステップ進
３該当区分番号を記入すること補助率・補助限度額①①一般枠（１／２2,000 万円以内）②重点枠（２／３3,000 万円以内）③未来法枠（１／３5,000 万円以内）①一般枠（１／２ 100 万円 以内）②重点枠（２／３ 100 万円 以内）①一般枠（１／２ 500 万円,750 万円 以内）②重点枠（２／３ 700 万円 以内）①一般枠（１／２ 100 万円 以内）②重点枠（２／３ 100 万円 以内）

コメントの 追加 [-5]: 「補助事業に要する経費」の欄には、消費税及び補助対象外経費を含んだ全部で掛かる経費の額を記入します。

事業費及び補助金申請予定額
年度
令和５年度

補助事業に要する経費

46,200,000 円

補助対象経費42,000,000 円

補助金交付申請額

コメントの 追加 [-6]: 「補助対象経費」の欄には、20,000,000 円「補助事業に要する経費」から消費税及び補助対象外経費を引いた額を記入します。

年度
年度
計Ⅳ

46,200,000 円

42,000,000 円

20,000,000 円

事業計画の概要（設備整備事業）

事業の名称
事業実施者

ペットボトル選別機導入事業化
代表取締役
太郎

宮城

事業実施予定場所及び事業所名株式会社●●●代表取締役

宮城太郎〒
仙台市宮城野区――町××丁目△△番

事業実施予定期間

交付決定日から～リサイクルセンター年月日

対象となる産業廃棄物の種類及び廃ペットボトル（廃プラスチック類）
名称
１

対象となる廃棄物の現況（発生量及び処理状況を記載）
当社には、コンビニ、スーパー等の店舗や自動販売機設置事業者から回収した使用済み飲料容器（ペットボトル・ビン・缶の混合物）が概ね年間２００ｔ持込まれており、手選別によってペットボトル（９０ｔ）、ビン（３０ｔ）、缶（アルミ３０ｔ・スチール５０ｔ）に分別後、圧縮梱包し、資源として売却している。

本事業に取り組む理由（再使用の対象となる産業廃棄物の発生状況，処理等における現
２状・課題）

現状の課題
今般、大手自動販売機設置事業者から、新たに年間６０ｔの処分委託の相談を受けた。しかしながら、現状の人員体制
では受入量の増加は困難なため、新たに従業員を求人するものの、昨今の人手不足のため、採用の見通しは厳しいところである。
１

事業計画内容課題解決のための手法
ペットボトル、ビン、缶の混合物をペットボトルとそれ以外のビン、缶に分別する透過検知型の『ペットボトル選別機』を導入する。これにより、従来、ペットボトル選別に割いていた人員を他の選別工程に回すことが可能となることで、全体処理能力の向上と効率化を図られる。

２ 期待される３Ｒ効果
上記課題を解決するための実施回収した使用済み飲料容器中におけるペットボトルが占め方法を記載してください。また，る重量割合は、概ね全体の約４５％（令和－年度実績）であ事業フロー図を添付し，課題・実るため、今回新たに受け入れる使用済み飲料容器６０ ｔ中に施方法を明確にしてください。
は２７ｔ分のペットボトルが含まれると仮定し、本事業によって新たに再資源化されると試算している。の 整 一般的名称
概 備 機種の名称
要す
る 当該設備の選定根拠
設
備等 設備の特徴

ペットボトル選別機
Ｐ－１００－XX
複数のメーカーに対して、必要な仕様を提示して見積徴収した結果、最も安価であったため。
透過検知センサーとエアー噴射選別を組み合わせ、比重の軽いペットボトルとビン・缶を選別可能

コメントの 追加 [-7]: 対象となる廃棄物を受け入れている場合は、どのような業種の排出者から、何トンの産業廃棄物を受け入れているか（対象が複数種ある場合はその内訳）を記載してください。
次に、事業所内で行われる廃棄物処理工程又は再生資源の生産工程の概要を記載した後、最終的に、産業廃棄物が何トン排出されてどのように処理されるのか、再生資源が何トン生産されどこに売却されるのか等を記載してください。

対象となる廃棄物が事業所内で発生する場合は、生産する製品及び生産過程の概要記載した後、最終的に、どのような産業廃棄物が何トン排出されてどのように処理されるのか記載してください。

処理能力（算定根拠を示すこ１ｔ/日と。）
本体の価格（税抜）

４２，０００，０００円

設置数量

１機設置場所(地図を添付すること。)
年間産業廃棄物削減量,年間産業廃棄物再資源化量等

３Ｒ等の効果※複数ある時は欄を追加してください。
産業廃棄物削減量等増加率(取組前の産業廃棄物削減量等の実績がないものについては 100%としてください)
費用対効果

取組前

９０ｔ／年・・・ Ａ

コメントの 追加 [-8]: 取組前における対象とする

取組後

１１７ｔ／年・・・ Ｂ

産業廃棄物の量又は再資源化物の生産量を記載

効果量２７ｔ／年・・・ Ｃ
(B－A)
３０％
（(C/A)×100）

その他 ，本 事業 実施に 当たっ ての課題等

Ⅳ簡潔・明瞭に記載してください。
一般廃棄物を併せて取り扱う場合には，その種類・数量等を明記してください。
事業計画の概要（研究開発等事業）※設備整備の場合は不要です。

コメントの 追加 [-9]: 取組後における対象とする産業廃棄物の量又は再資源化物の生産量を記載してください。
コメントの 追加 [-10]: 取組が発生抑制や排出抑２７ｔ÷４２，０００千円＝０．０００６４ｔ／千円（C/補助対象経費額）

本事業 の実 施に 伴い必 要とな る廃 令和＊年*月＊日に管轄の□□保健所を訪問して、ペットボト
棄物処 理法 ，そ の他の 関係法 令の ル選別機設置の相談をしました。破砕機等に該当しないので、設備設置後の設置届け出が必要と言う指導を受けました。現
許可等の取得状況（許可 等に 関す る手 続 ・進捗 状況 在、届出書類を入手し手続きを行うため作成の準備を進めています。
等を記載してください。）※※

してください。

制の場合は、取組前の産業廃棄物量から取組後の産業廃棄物量を引いた値を効果量として記載してください。
取組が再資源化や再資源化物の利活用の場合は、取組後の再資源化物量から取組前の再資源化物の値を効果量として記載してください。

別紙２構成

事業者

一覧

表年

代表企業
（別紙 1 再掲）

企業

名所

在地

構成企業２構成企業３構成企業４

月

構成企業５

代 表 者 氏 名
業種及び業務内容
従業員数

資本金または出資金
本事業における役割構成事業者がいる場合は記入してください。

事 業 内 負 担 金
氏

担名

所属・役職

当Ｔ

Ｅ

Ｌ者

ＦＡ

Ｘ

E - m a i l
※１
※２
※３

日現在

団体形式で実施する場合に作成してください。
規約等（団体における構成員の役割等を明記した書面）を添付してください。
各構成員の会社案内（パンフレット）等を添付してください。

別紙３
収Ⅰ

収入関係（区分補 助 金
自己資金借 入 金
そ の 他合計

令和５年度）
金額20,000,000
1,200,000
25,000,000

支

予調算

達先書（単位：円）
考

備

宮城県
＊＊銀行

46,200,000

コメントの 追加 [-11]: 補助事業に要する経費（消費税及び補助対象外経費を含む）を区分毎に記載

他の補助金等の交付(申請)状況〇設備整備事業の場合
Ⅱ 支出関係（区分してください。

年度）（単位：円）

補助事業に要する経費

補助対象
経費

(a)

(b) (≦(a))

補助金交付申請額(c)(≦(b)×補助 率)

備

考設
計費
調査費
設
備費
41,800,000
38,000,000
工事費
2,750,000
2,500,000
据 付 調 整 費
1,100,000
1,000,000
運搬費
550,000
500,000
そ の 他 経 費－－合
計46,200,000
42,000,000
20,000,000※ 事業計画の年度毎に作成してください。
※ 補助対象経費の算定根拠として，原則，２者以上から取得した見積書又はそれに準ずる資料を添付してください。
〇研究開発等事業の場合※設備整備事業は不要です。

コメントの 追加 [-12]: 消費税及び補助対象外経費を含みます。
上欄「Ⅰ収入関係」の金額合 計と同額になります。

コメントの 追加 [-13]: 補助事業に要する経費から消費税及び補助対象外経費を引いた額になります。

別紙４
事業計画スケジュール（事業期間：交付決定日 ～実施年月
項目

令和６年

年
４月

５月

６月

７月

８月２月２８日）
年

９月

10 月

11 月

12 月

１月

※見積・発注・契約

２月

３月
コメントの 追加 [-14]: 補助事業の実施項目とし設置工事て、以下のものから適切なものを記載してくださ

試運転・検収い。

支払い
施設変更届出提出

見積・契約・発注手続き
設備設置工事※ 各種手続，工事，試運転及び支払い等のスケジュールを記載してください。

付帯工事
試運転・検収支払い
廃棄物処理法に係る許可取得又は届出

別紙５
経営状

況

表（単位：千円）

期
項別目
売 上 高（Ａ）
経 常 利 益（Ｂ）
総 資 本（Ｃ）
自 己 資 本（Ｄ）
流 動 資 産（Ｅ）
流 動 負 債（Ｆ）

第期
～

第期
～

第期
～

直近 1 期の財務諸表をもとにけっさんしょ作成してください。なお、決算が赤字の場合は、直近３期分を作成してください。

総資本経常利益率(B/C)×100(%)
売上高経常利益率(B/A)×100(%)
自己資本比率(D/C)×100(%)
流 動 比 率(E/F)×100(%)※１ 直近１期の財務諸表により作成してください。ただし，直近１期の決算が赤字の場合は，直近３期分の財務諸表により作成してください。
※２ 金額は，百円の単位を四捨五入して千円単位で記載してください。率は，小数点第２位を四捨五入して小数点第１位まで記載してください。
※３ 団体形式の場合には構成企業全てが作成してください。

別紙６

役員等名簿

事業者名
担当者

役職・氏名

電話番号
メールアドレス
人数０

氏名
きにゅうれい
記入例

生年月日

性別

R2.4.1

男

商号又は名称宮城県

適宜記載してください。

※ 登記簿謄本に記載している役員について記入してください。

住所
仙台市本町 3-8-1

別紙７
自宮城県知事村井嘉浩

認書
令和５年４月○○日

住 所 仙台市青葉区――町××丁目△△番
名称及び代表者名 株式会社●●●代表取締役

宮城太郎

殿

補助金公募締切日の３年前の日から，下記の環境に関する法令に違反し，これらの法令に基づく処罰又は命令その他不利益処分を受けていないことを自認します。

１２３４５６７８９10111213141516171819202121記
大気汚染防止法（昭和４３年法律第９７号）
騒音規制法（昭和４３年法律第９８号）
廃棄物の処理及び清掃に関する法律（昭和４５年法律第１３７号）
水質汚濁防止法（昭和４５年法律第１３８号）
悪臭防止法（昭和４６年法律第９１号）
振動規制法（昭和５１年法律第６４号）
資源の有効な利用の促進に関する法律（平成３年法律第４８号）
容器包装に係る分別収集及び再商品化の促進等に関する法律（平成７年法律第１１２号）
特定家庭用機器再商品化法（平成１０年法律第９７号）
ダイオキシン類対策特別措置法（平成１１年法律第１０５号）
建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律（平成１２年法律第１０４号）
食品循環資源の再生利用等の促進に関する法律（平成１２年法律第１１６号）
土壌汚染対策法（平成１４年法律第５３号）
使用済自動車の再資源化等に関する法律（平成１４年法律第８７号）
使用済小型電子機器等の再資源化の促進に関する法律（平成２４年法律第５７号）
公害防止条例（昭和４６年宮城県条例第１２号）
廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行条例（平成１２年宮城県条例第４４号）
産業廃棄物の処理の適正化等に関する条例（平成１７年宮城県条例第１５１号）
フロン類の使用の合理化及び管理の適正化に関する法律（平成１３年法律第６４号）
プラスチックに係る資源循環の促進等に関する法律（令和３年法律第６０号）
太陽光発電施設の設置等に関する条例（令和４年宮城県条例第３９号
１から21までに掲げるもののほか，関係法令及び事業所が所在する地方公共団体における環境保全等に関する条例※団体形式の場合には構成企業全てが作成してください。

別紙８
誓約書

□ 私
■ 当社
は，下記１及び２のいずれにも該当せず，将来においても該当しないことを誓約します。
この誓約が虚偽であり，又はこの誓約に反したことにより，当方が不利益を被ることとなっても，異議は一切申し立てません。
また，貴職において必要と判断した場合に，別紙「役員等名簿」により提出する当方の個人情報を警察に提供することについて同意します。
記
１ 補助事業者として不適当な者(1) 暴力団（暴力団排除条例（平成２２年宮城県条例第６７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）又は暴力団員等（同条例第２条第４号に規定する暴力団員等をいう。以下同じ。）であるとき(2) 事業者（暴力団排除条例（平成２２年宮城県条例第６７号）第２条第７号に規定する事業者をいう。以下同じ。）の役員等（個人である場合はその者，法人その他の団体である場合は役員（業務を執行する社員，取締役，執行役又はこれらに準ずる者をいい，相談役，顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず，当該団体に対し業務を執行する社員，取締役，執行役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められる者を含む。)をいう。以下同じ。）
が自己，自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって，暴力団又は暴力団員等を利用するなどしているとき(3) 事業者の役員等が，暴力団又は暴力団員等に対して，資金等を供給し，又は便宜を供与するな
ど直接的あるいは積極的に暴力団の維持，運営に協力し，若しくは関与しているとき(4) 事業者の役員等が，暴力団又は暴力団員等であることを知りながらこれを不当に利用するなどしているとき(5) 事業者の役員等が，暴力団又は暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有しているとき
２ 補助事業者の相手方として不適当な行為をする者(1) 暴力的な要求行為を行う者(2) 法的な責任を超えた不当な要求行為を行う者(3) 取引に関して脅迫的な言動をし，又は暴力を用いる行為を行う者(4) 偽計又は威力を用いて補助事業を担当する県職員等の業務を妨害する行為を行う者(5) その他前各号に準ずる行為を行う者
宮城県知事
令和５年

村井嘉浩

殿

４月○○日
住所

仙台市青葉区――町××丁目△△番

社名及び代表者名

株式会社●●●代表取締役

宮城太郎

別紙１１ 事業概要書（設備整備）

事業名：ペットボトル選別機導入事業化

株式会社●●●
１ 対象とする産業廃棄物の種類（１）対象となる産業廃棄物の発生量及び処理状況 ： 廃ペットボトル（廃プラスチック類）
年度

令和２年度

令和３年度

令和４年度

廃棄物受入量

１８０トン／年

２１０トン／年

２１０トン／年

うち廃ペットボトル量８５トン／年

９０トン／年

９５トン／年

廃棄物や再資源化物の写真等（２）現状の課題•••

当社は、店舗等の自動販売機から排出される廃ペットボトル・缶・瓶の混合廃棄物を受け入れ、各種資源に選別している。
昨今のペットボトル水平リサイクル化の流れを受けて、多くの排出事業者が廃ペットボトルの再資源化を希望し、当社にも新規の処理依頼の打診が来ている。
しかしながら、人手不足により断らざるをえない状況にある。昨今の労働人口減少の影響を受けて、求人募集を行うも、十分な採用には至らず、機械化による処理工程の改善が急務であった。このため、現在、手作業で行っているペットボトルと缶、瓶の選別作業を、透過検知型の『ペットボトル選別機』を導入することで効率化・省力化し、処理能力の増強を図る。

２ 事業内容（１）導入する設備と処理能力 ：事業概要書は２枚以内（別紙含めず）にまとめてください。

【導入設備】 ペットボトル選別機「Ｐ－１００－XX」【 特 徴 】 透過検知センサーとエアー噴射選別を組み合わせ、比重の軽いペットボトルとビン・缶を選別可能【処理能力】 カタログ値100kg/時間×１日稼働８時間×年間営業２００日=１６０トン／年【投資回収年数】 ７年

導入設備や処理イメージ図等（２）事業フロー図 【別紙のとおり】（３） 期待される３Ｒ効果等
ペットボトル選別機によって、手選別作業に割いていた人員を別の作業に充てることができるため、施設全体の処理能力の増加が可能になる。
これにより、廃ペットボトルの再資源化量を年間２７ｔ増加することを目指す。

（４）本事業の実施に伴い必要となる廃棄物処理法、その他の関係法令の許可等の取得状況
令和＊年*月＊日に管轄の□□保健所を訪問。破砕機等に該当しないので、設備設置後に産業廃棄物処理業の変更届け出が必要。

（５）その特記事項
今回導入を予定している設備は、同業者からの関心も高いものの、県内での導入事例が無いため、導入後は視察要望があれば、積極的に受け入れ、県内の廃ペットボトルリサイクルの推進に貢献するつもりです。

現在

別紙

補助事業実施後３R効果＝補助事業実施後のペットボトル再資源化量１１７ｔー現在のペットボトル再資源化量９０ｔ＝２７ｔ※事業実施後、増加した再資源化物についても既存の販売先が引き受けることで内諾を得ています。