第１号様式（第６条関係）

補 助 金 交 付 申 請 書

令和●年●月●日

まつやま農林水産物ブランド化推進協議会
会長

天野通子

様

所
申請者名

在地 愛媛県松山市二番町四丁目７番地２
称 株式会社●●

代 表 者 氏 名 代表取締役
電 話番 号●●●●

０８９－０００－００００「まつやま農林水産物ブランド」加工品開発促進補助金の交付を受けたいので、「まつやま農林水産物ブランド」加工品開発促進補助金交付要綱第６条の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請します。

添付書類
事業計画書（別紙）
収支予算書（第２号様式）
定款又はこれに類する書類
納税に関する誓約書（第３号様式）
暴力団排除に関する誓約書（第４号様式）その他会長が必要と認める書類

別紙事

業

計画書

１．申請者の概要
申請者名
（法人名）

株式会社●●

代表者役職・氏名

住所又は所在地代表取締役

愛媛県松山市二番町四丁目７番地２▲▲

電話番号ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ

業務内容

所属部署

●●部

●●課

ＦＡＸ番号

089-000-0000

・・・・・＠・・・・・・●●の製造及び販売■■の製造及び販売※定款や全部事項証明書の内容を記載してください。
主な販売先
自店舗、スーパー◎◎（●●店、■■店）、オンラインショップ（◆◆）▲▲

補助対象事業の内容が原材料の変更、リニューアルなど、既存の商品がある場合は、必ずその商品も記載してください。
ブランド産品

今回の事業で活用
するブランド産品
及びその調達元▲▲089-000-0000
090-0000-0000

商品名
これまでの商品化の実績（主な３商品まで）を記入してください。

●●〒７９０－８５７１

氏名担当者

●●

せとか

調達元
えひめ中央農業協同組合※必ずブランド認定団体を記載してください。

２．事業実施方法等（新規に商品開発をする場合）■対象商品概要
事業（商品）名※申請時点の仮称でも結構です。

事業（商品）のポイント及び特長

せとかの〇〇さ、□□等を活かした■■向けの・・・・

ターゲット層及び市場ニーズ

・近年、●●は特に■■を中心に人気があり、市場が拡大している。
・また、今回の『せとか』のような柑橘を使用した商品は、まだまだ全国的にも珍しく、ＰＲ効果が高い。
・『せとか』の特徴であるジューシーさ、甘味、コク等を活かすことで、●●の特徴である▲▲をさらに活かした商品になることが期待される。
・加えて、・・・・・・・
・販売先は、既存の〇〇に加え、□□も予定している。
※上記を参考に、独自性や新規性をＰＲしてください。

商品化後の生産体制

・全行程を自社で対応。
・年〇回のペースで、■■（量）を製造予定。

１商品当たりのブランド産品の使用量（概数）１商品（個、本）当たり、せとかを■■（g、個）使用予定※１ロットあたりの使用量から、概数を計算してください。

商品化までのスケジュール

７月上旬
７月下旬
８月
９月
10月下旬

申請
交付決定後、原料等を発注パッケージデザイン
製造開始
販売開始令和６年１０月２０日
事業完了予定日※事業完了日は必ず、商品販売開始日と同日、もしくは以前の日となります。（事業完了日までに実際の支払いをしたことを証明するものを実績報告書へ添付する必要があります。）

商品発売開始予定日

令和６年１０月２５日

販売手法

自店舗、スーパー◎◎（●●店、■■店）、オンラインショップ（◆◆）での販売を予定

販売想定量

年間で、●●を予定

商品化後の販売手法
及び販売想定量※１※２

枚数に制限はありませんので、記入欄は適宜調整し、記入してください。
対象商品が複数ある場合は、この表を増やし、記入してください。

２．事業実施方法等（原材料をブランド産品に変更する場合）■対象商品概要
事業（商品）名※申請時点の仮称でも結構です。

元となる商品名◇◇（◆◆◆円）

事業（商品）のポイント及び特長

せとかの〇〇さ、□□等を活かした■■向けの・・・・

ターゲット層及び市場ニーズ

令和２年１０月２日販売

・◇◇は、特に■■を中心に人気があり、市場を拡大させてきた。
・これまでせとかを使用していたが、特に産地にこだわっていなかった。販売３周年を機に、原材料をまつやま農林水産物ブランドに認定されている『せとか』に限定し、さらなる販売促進を目指していきた
いと考えている。
・加えて、・・・・・・・
・販売先は、既存の〇〇に加え、□□も予定している。
※上記を参考に、独自性や新規性をＰＲしてください。

商品化後の生産体制

・全行程を自社で対応。
・年〇回のペースで、■■（量）を製造予定。

１商品当たりのブランド産品の使用量（概数）

１商品（個、本）当たり、せとかを■■（g、個）使用予定※１ロットあたりの使用量から、概数を計算してください。

商品化までのスケジュール

７月上旬
７月下旬
８月
９月
10月下旬

申請
交付決定後、原料等を発注パッケージデザイン
製造開始
販売開始

令和６年１０月２０日
事業完了予定日※事業完了日は必ず、商品販売開始日と同日、もしくは以前の日となります。（事業完了日までに実際の支払いをしたことを証明するものを実績報告書へ添付する必要があります。）

商品発売開始予定日

令和６年１０月２５日

販売手法

自店舗、スーパー◎◎（●●店、■■店）、オンラインショップ（◆◆）での販売を予定

販売想定量

年間で、●●を予定

商品化後の販売手法
及び販売想定量※１※２

枚数に制限はありませんので、記入欄は適宜調整し、記入してください。
対象商品が複数ある場合は、この表を増やし、記入してください。

２．事業実施方法等（既に販売しているブランド産品の加工品をリニューアルする場合）■対象商品概要
事業（商品）名※申請時点の仮称でも結構です。名称を変更しない場合は、現在の名称を記載してください。

現在の商品名◇◇（◆◆◆円）

事業（商品）のポイント及び特長

せとかの〇〇さ、□□等を活かした■■向けの・・・・

リニューアルの目的、ターゲット層及び市場ニーズ

令和２年１０月２日販売

・◇◇は、特に■■を中心に人気があり、市場を拡大させてきた。
・インバウンド需要の拡大を受け、外国人観光客向けに商品パッケージをリニューアルする。また、原材料の配合を見直し、●●にも合わせた商品としたいと考えている。
・加えて、・・・・・・・
・販売先は、既存の〇〇に加え、□□も予定している。
※上記を参考に、リニューアルの目的や理由、独自性や新規性をＰＲしてください。

商品化後の生産体制

・全行程を自社で対応。
・年〇回のペースで、■■（量）を製造予定。

１商品当たりのブランド産品の使用量（概数）

リニューアル前：
１商品（個、本）当たり、せとかを■■（g、個）使用予定
リニューアル後：
１商品（個、本）当たり、せとかを■■（g、個）使用予定※１ロットあたりの使用量から、概数を計算してください。

商品化までのスケジュール

７月上旬
７月下旬
８月
９月
10月下旬

申請
交付決定後、原料等を発注パッケージデザイン
製造開始
販売開始

令和６年１０月２０日
事業完了予定日※事業完了日は必ず、商品販売開始日と同日、もしくは以前の日となります。（事業完了日までに実際の支払いをしたことを証明するものを実績報告書へ添付する必要があります。）

商品発売開始予定日

令和６年１０月２５日

販売手法

自店舗、スーパー◎◎（●●店、■■店）、オンラインショップ（◆◆）での販売を予定

販売想定量

年間で、●●を予定

商品化後の販売手法
及び販売想定量※１※２

枚数に制限はありませんので、記入欄は適宜調整し、記入してください。
対象商品が複数ある場合は、この表を増やし、記入してください。

第２号様式（第６条関係）
収
1

予算書

収入の部
区分

予算額

まつやま農林水産
物ブランド加工品
開発促進補助金・・・・・円

自己資金

・・・・・円計2

支摘

要(積算基礎等)※対象経費の2/3（千円未満の端数切捨）、限度額70万円・・・・・円

支出の部
区分例）
商品開発費
（原材料費）
商品開発費
（委託料）

予算額

摘要(積算基礎等)

・・・・・円せとか・・・・・円

パッケージデザイン

事務費（消耗品費）

・・・・・円・・・・・・・・・・・・・・・円

・・・・・

要綱の別表を参考に区分を記載してください。

計

申請時は概算で結構です。
なお、税抜きの金額としてください。（消費税等は、補助対象外）

・・・・・円●●kg

第３号様式（第６条関係）
令和●年●月●日

納税に関する誓約書

まつやま農林水産物ブランド化推進協議会
会長

天野通子

様

所
申請者

名

在地 愛媛県松山市二番町四丁目７番地２
称 株式会社●●

代表者氏名

代表取締役

●●

●●

当社は、「まつやま農林水産物ブランド」加工品開発促進補助金交付要綱第２条第１項第２号に基づき、税金を滞納していないことを誓約します。

第４号様式（第６条関係）

暴力団排除に関する誓約書

令和●年●月●日
まつやま農林水産物ブランド化推進協議会
会長

天野通子

様

所
申請者

在名

地 愛媛県松山市二番町四丁目７番地２
称 株式会社●●

代表者氏名

代表取締役●●●●「まつやま農林水産物ブランド」加工品開発促進補助金交付要綱第２条第２項第１号の規定に基づき、下記の事項について誓約します。

記

私は、次のいずれにも該当するものではありません。
（１）暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号。
以下「法」という。）第２条第２号に規定する暴力団をいう。）（２）暴力団員（法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。）（３）暴力団準構成員（松山市暴力団排除条例（平成２２年条例第３２号。以下「条例」という。）第２条第３号に規定する暴力団準構成員をいう。）（４）暴力団関係事業者（条例第９条第１項に規定する暴力団関係事業者をいう。）

第５号様式（第７条関係）補助金交付決定通知書
令和

年月日

様
まつやま農林水産物ブランド化推進協議会
会長

年

月

天野通子

印

日に申請のあった「まつやま農林水産物ブランド」加工品開発促進補助金について、次のとおり決定しましたので、「まつやま農林水産物ブランド」加工品開発促進補助金交付要綱第７条第１項の規定により通知します。
1 交付

年度

2 交付

金額

年度円
(1) この補助金は、本補助事業の目的以外に使用できません。
(2) 開発された商品のパッケージ、ラベル等に「まつやま農林水産物ブランド」認定産品を活用していることを明記してください。
(3) 交付年度の２月末日までに実績報告書を提出してください。
(4) 本補助事業については、まつやま農林水産物ブランド化推進協議会長及び事務局長が調査又は監査することがあります。

3交付の条件及び指示(5) 「まつやま農林水産物ブランド」加工品開発促進補助金交付要綱
第１６条各号のいずれかに該当するときは、この決定の全部又は一部を取り消すことがあります。
(6) (5)により取り消した場合において、既に補助金が交付されているときは、期限を定めてその全部又は一部の返還を命じます。
(7) (6)により補助金の返還を求められたときは、受領の日から納付の日までの日数に応じ、当該補助金の額につき年１０．９５パーセントの割合で計算した加算金を納付しなければなりません。
(8) (6)により補助金の返還を求められ、納期日までに納付しなかった
ときは、納期日の翌日から納付の日までの日数に応じ、未納付額につき年１０．９５パーセントの割合で計算した延滞金を納付しなければなりません。

第６号様式（第８条関係）
補助金変更交付申請書

令和●年●月●日
まつやま農林水産物ブランド化推進協議会
会長

天野通子

様

所
補助事業者

在名

地 愛媛県松山市二番町四丁目７番地２
称 株式会社●●

代 表 者 氏 名 代表取締役
電 話 番 号●●●●

０８９－０００－００００

令和●年●月●日に補助金の交付決定を受けた事業について、下記のとおり変更したいので、「まつやま農林水産物ブランド」加工品開発促進補助金交付要綱第８条第１項の規定により、関係書類を添えて申請します。

記
１

変更の内容
・・・・・・・・・・・。

２

変更の理由
・・・・・・・・・・・。

３添付書類(1) 変更後の収支予算書(2) 変更後の事業計画書

第７号様式（第８条関係）補助金交付変更決定通知書

年月日

様
まつやま農林水産物ブランド化推進協議会会長

年月

天野通子

印

日に申請のあった「まつやま農林水産物ブランド」加工品開発促進補助金については、下記のとおり決定しましたので、「まつやま農林水産物ブランド」加工品開発促進補助金交付要綱第８条第２項の規定により通知します。
1 交付

年度

2 交付

金額

年度円
(1) この補助金は、本補助事業の目的以外に使用できません。
(2) 開発された商品のパッケージ、ラベル等に「まつやま農林水産物ブランド」認定産品を活用していることを明記してください。
(3) 交付年度の２月末日までに実績報告書を提出してください。
(4) 本補助事業については、まつやま農林水産物ブランド化推進協議会長及び事務局長が調査又は監査することがあります。
(5) 「まつやま農林水産物ブランド」加工品開発促進補助金交付要綱
第１６条各号のいずれかに該当するときは、この決定の全部又は一部を取り消すことがあります。

3

交付の条件及び指示(6) (5)により取り消した場合において、既に補助金が交付されているときは、期限を定めてその全部又は一部の返還を命じます。
(7) (6)により補助金の返還を求められたときは、受領の日から納付の日までの日数に応じ、当該補助金の額につき年１０．９５パーセントの割合で計算した加算金を納付しなければなりません。
(8) (6)により補助金の返還を求められ、納期日までに納付しなかったときは、納期日の翌日から納付の日までの日数に応じ、未納付額につき年１０．９５パーセントの割合で計算した延滞金を納付しなければなりません。

第８号様式（第９条関係）

補助事業中止（廃止）承認申請書

令和●年●月●日
まつやま農林水産物ブランド化推進協議会会長

天野通子

様

補助事業者

所

在 地名称

愛媛県松山市二番町四丁目７番地２
株式会社●●代表者氏名

代表取締役

●●

●●

電 話番 号

０８９－０００－００００

令和●年●月●日に補助金の交付決定を受けた事業について、下記のとおり中止（廃止）したいので、「まつやま農林水産物ブランド」加工品開発促進補助金交付要綱第９条の規定により、その承認を申請します。
記１

中止（廃止）の理由・・・・・・・・・・・・。

２

中止（廃止）年月日
令和●年●月●日

３

今後再開の見込みがあるときはその内容及び時期・・・・・・・・・・・・。

第９号様式（第１１条関係）
補助事業実績報告書

令和●年●月●日
まつやま農林水産物ブランド化推進協議会会長

天野

通子

様所
補助事業者

在地 愛媛県松山市二番町四丁目７番地２

名

称 株式会社●●

代 表 者 氏 名 代表取締役
電 話番 号●●●●

０８９－０００－００００

令和●年●月●日に補助金の交付決定を受けた事業が完了しましたので、「まつやま農林水産物ブランド」加工品開発促進補助金交付要綱第１１条第１項の規定により、下記のとおり関係書類を添えて報告します。
1補2事

助金
業

額 ・・・・・・円
名 ※事業（商品）名を記載
財
決算総額

3

事

業費・・・・円

補助金

自己資金

訳
計・・・・円

・・・・円

●％

●％

100％

同上財源の割合

5

着手完了年月日

6

事業等の効果・・・・・・・・・。

7

その他特記事項

・・・・・・・・・。

添付書類

内・・・・円

4着手

源

令和●年●月●日

１

収支決算書（第１０号様式）

３

その他会長が必要と認める書類

２

完了

令和●年●月●日

事業報告書（試作品の写真を含む。）

第１０号様式（第１１条関係）
収
1

決算書

収入の部
区分

2

支

予算額

決算額

差引増減額

摘

要まつやま農林水産物ブランド加工品開発促進補助金・・・・円・・・・円※対象経費 の2/3（千円未満の・・・・円端数切捨）、限度額70万円

自己資金

・・・・円

・・・・円

・・・・円

計

・・・・円・・・・円・・・・円

予算額

決算額

支出の部
区分差引増減額例）
商品開発費（報償費）

・・・・円

・・・・円

・・・・円

・・・・・・

・・・・円

・・・・円

・・・・円

要綱の別表を参考に区分を記載してくだ
さい。

計

税抜きの金額を記載してください。
（消費税等は、補助対象外）

・・・・円

・・・・円

・・・・円

摘

要第１１号様式（第１２条関係）補助金交付額確定通知書年月日

様

まつやま農林水産物ブランド化推進協議会会長

年月

天野通子

印

日に交付決定の通知をした「まつやま農林水産物ブランド」加工品開発促進補助金については、下記のとおり交付額が確定しましたので、「まつやま農林水産物ブランド」加工品開発促進補助金交付要綱第１２条の規定により通知します。

記・補助金交付確定額円

第１２号様式（第１３条関係）
請

求書
年月日

まつやま農林水産物ブランド化推進協議会会長
天野 通子
様
住所

氏

名

当請求金額を次の預金口座にお振り込み下さい。
金融機関名
本 店
銀行
支 店
(カナ)
(漢字)

口座名義人名

下記の金額請求いたします。
億千百金

普通預金・当座預金
拾万

千

百第拾円

額

内訳下記のとおりただし「まつやま農林水産物ブランド」加工品開発促進補助金号として※口座名義人(カナ)は、通帳等で確認の上、正確に記入してください。
濁点の有無、「オ」と「ヲ」の違いなどにより、振込できない場合があります。