消 防 救 第 ５ ８ 号
医政指発第 0323071 号
平成１６年３月２３日
各都道府県消防主管部（局）長
衛生主管部（局）長殿
殿

消防庁救急救助課長

厚生労働省医政局指導課長

救急救命士の気管内チューブによる気道確保の実施に係るメディカルコントロール体制の充実強化について

本年３月２３日付けの「救急救命士法施行規則第２１条第３号の規定に基づき厚生労働大臣の指定する器具（平成４年厚生省告示第１８号）」の一部改正等により、平成１６年７月１日から、救急救命士の行う救急救命処置として医師の具体的指示下での気管内チューブによる気道確保の実施を認めることとなったところ、こうした処置範囲拡大の前提として、事後検証の実施を含めたメディカルコントロール体制の充実強化が不可欠である。
従前より、「メディカルコントロール体制の充実強化について（平成１５年３月２６日付消防庁次長、厚生労働書医政局長通知）」（以下「平成１５年通知」という。）等でも周知していたところ、気管内チューブによる気道確保の実施については、特に下記の事項に十分に留意し、救急救命士制度の円滑な運用を図られるようお願いしたい。
また、貴都道府県内市町村（消防の事務を処理する組合を含む。）及び関係団体等に対しこの旨周知願いたい。

記
１

医師からの具体的指示・指導体制の充実
救急救命士が気管内チューブによる気道確保等を適正に行うためには、迅速かつ確実に医師の具体的な指示を受ける必要があることから、その実施に当たり、常時医師からの具体的指示・指導を受けられる体制の充実を図ること。

２

プロトコールに沿った実施
気管内チューブによる気道確保のプロトコール（以下「プロトコール」という。）については、平成１４年度厚生労働科学研究「救急救命士による特定行為の再検討に関する研究」報告書にある「気管挿管の業務プロトコール」（別添１）を参考にしつつ、地域メディカルコントロール協議会で作成すること。
救急救命士は、プロトコールに習熟した上で、プロトコールに沿って医師の具体的指示に基づき、気管内チューブによる気道確保を適切に実施することにより、救命効果の向上を図ること。

３

所要の知識の習得
医師の具体的指示下での気管内チューブによる気道確保を実施する救急救命士は、救急救命士の国家試験に合格した者であって、気管内チューブによる気道確保の実施のための講習及び実習を修了していることとし、救急救命士学校養成所指定規則の一部を改正する省令（平成１６年文部科学省・厚生労働省令第１号）による改正後の救急救命士学校養成所指定規則（平成３年文部省・厚生省令第２号）に基づく教育内容を履修した者についても、救急救命士の国家試験合格後、実習を修了する必要があること。

４

事後検証体制の確立等
医師の具体的指示下での気管内チューブによる気道確保については、地域メディカルコントロール協議会が設置され、事後検証体制が確保されていることが前提であり、事後検証を行う際には、気管内チューブによる気道確保を実施した際の観察結果、固定状況等必要事項を正確に把握する必要があることから、平成１５年通知にある事後検証票（別添２）を参考にし、必要に応じて地域メディカルコントロール協議会で見直し等を行うよう努めること。

別添１

気管挿管の業務プロトコール○対象者心肺機能停止状態の症例（心停止かつ呼吸停止のもの）
平澤研究班報告では、気管挿管の適応に関しては、一部の症例では従来法に比べて、気管挿管の方がより有効と考えられるということで、適応はポジティブリストにすべきとの報告であった。別班（杉山貢班長：ドクタカーによる気管挿管適応事例の実証分析）で検討された結果を踏まえ、気管挿管の適応を以下の如くとする。
【気管挿管の適応と考えられるケース】
下記の状態の心肺機能停止患者のうち、ラリンゲアルマスク、食道閉鎖式エアウェイで気道確保ができないもの①

異物による窒息の心肺機能停止事例②

その他、指導医が必要と判断したもの【気管挿管の適応外となるケース】①

状況から頚髄損傷が強く疑われる事例②

頭部後屈困難例③

開口困難と考えられる例④

喉頭鏡挿入困難例⑤

喉頭鏡挿入後喉頭展開困難例⑥

その他の理由で声帯確認困難例⑦

時間を要する、もしくは要すると考えられる例⑧

その他担当救急救命士が気管挿管不適当と考えた例
以上より、気管挿管の対象者は、【気管挿管の適応と考えられるケース】から【気管挿管の適応外となるケース】を引いたものとする。
ただし、傷病の状況から気管挿管以外では患者予後を改善し得ないと指導医が判断して救急救命士が気管挿管を実施した場合には、医師は、気管挿管以外では患者予後の改善が見込めないと判断した理由について、指示内容を記録して保管し、求めに応じて地域メディカルコントロール協議会に提出すること。
なお、研究班による検討、検証の結果、下記の事例は、既存の方法により十分な結果が得られるもの、または気管挿管を実施しても予後の改善が期待できないものであり、気管挿管を実施する必要はないとされたものである。
① 脳血管障害による心肺機能停止が明らかな事例※② 心筋梗塞、致死性不整脈等、循環器系の傷病に起因する心肺機能停止が明らかな事例※③ 呼吸器系を除く部位の外傷に起因する心肺機能停止が明らかな事例※※ただし、上記の傷病に伴って嘔吐等が認められ、ラリンゲアルマスク、食道閉鎖式エアウェイが挿入困難である事例は除外する。

④ 目撃者のいない縊頸による心肺機能停止事例⑤ 目撃者のいない入浴中の心肺機能停止事例○対象者として適合した場合、on line medical control を受ける。
○挿管の類別は喉頭鏡を用いた直視下経口挿管に限定する。
○挿入には迅速性が要求される。挿入に要する時間は１回３０秒以内として、挿入試行は原則１回として３回以上を禁ずる。
３０秒以内に挿入できなかった場合も１回の挿入試行として数える。
○挿入は安全に静かに行い、強い抵抗のある場合は中止し、無理な挿入は避ける。
○日本人の場合、挿入の深さは気管チューブカフが声帯を２ｃｍ越える位置、あるいは成人男性で門歯２１ｃｍ、女性で門歯１９ｃｍを目安とする。
○気管チューブカフ（低圧カフを使用）には過剰なエアーを注入しない。通常は 10ml で、カフ漏れがなくなる量である。
○気管チューブが気管内に挿入されているかの確認は非常に重要である。

食道挿管を防ぐ。
臨床的所見、例えばチューブ内壁の呼気の湿気、胸腹部の聴診、胸郭の挙上などは必ずしも信頼できる確認方法ではない。
気管チューブが気管内に正しく挿入されているか確認するため下記の４つの方法を順に行う。
１）直視下で声帯をチューブが越えるのを確認する。
２）気管挿管後、直ちに心窩部、両側中腋窩線・前胸部を聴取する。
心窩部でゴボゴボと音がして、胸壁が上がらなければ直ちに気管チューブを抜去する。胸壁が上がり心窩部で音がしなければ呼吸音を聴取する。
３）呼気二酸化炭素検知器を装着する。
二酸化炭素があれば気管内の可能性が高い。しかしながら心肺停止傷病者では、肺血流量が低下しているので擬陽性（食道挿管であると検知）を呈する場合がある。
４）食道挿管検知器を装着する。
心肺停止では呼気二酸化炭素が検出できないことがあるので、食道挿管検知器で再度確認する。
以上４つの方法で気管チューブの正確な位置の確認を行う。
○気管挿管を確認したら、片肺挿管（左右いずれかの主気管支挿管）を防ぐため、両側肺尖部の聴診を注意深く行う。
○気管チューブの固定は専用固定器具を使用する。
○気管チューブ挿入後は、用手による気道確保を行わず、頭部の位置を水平に保つ。
○胃内容物の逆流がある時は、吸引・清拭を行う。
○気管挿管失敗の際は、従来法にて気道の確保を試みる。
この際の従来法の選択は、ラリンゲアルマスク、コンビチューブを同列とする。
○従来法でも換気が得られない場合は、バッグ・バルブ・マスクにて換気を試

みながら搬送する。
○実際のプロトコール作りの際は、その地方のメディカルコントロール体制や救急医療体制を勘案したローカルルールも考慮する。
○気管挿管の合併症(1)食道挿管(2)片肺挿管(3)喉頭鏡あるいは気管チューブの過剰な力による歯牙損傷、上気道損傷(4)無理な挿管操作あるいは正常咽頭反射による嘔吐と誤嚥(5)挿管操作延長による低酸素血症(6)頚椎症患者に対する過進展による頚椎骨折(7)外傷症例において頚随損傷の悪化(8)低体温症例における気道刺激による心室性不整脈、心室細動の出現(9)気道刺激による迷走神経反射による除脈(10)無理な挿管操作、過剰な加圧による気胸の発症、あるいは既存の気胸の増悪以上