急性心筋梗塞医療体制検討特別委員会
目平

成

23

次年度

報

告Ⅰ． 緒言Ⅱ． 目

的Ⅲ． 協議日程および概略
Ⅳ． 協
Ⅴ． 総議

結果括書

急性心筋梗塞医療体制検討特別委員会（平成 23 年度）

平成23

年

度

報

告書

広島県地域保健対策協議会 急性心筋梗塞医療体制検討特別委員会
委 員 長

Ⅰ． 緒木原康樹
Ⅱ． 目

言的平成 18 年 6 月 21 日，良質な医療を提供する体制

広島県地域保健対策協議会急性心筋梗塞医療連携の確立を図るため医療法の一部を改正する法律が公推進専門委員会は，平成 20 年度ワーキンググループ

布され，この中で医療計画の記載事項として新たの答申を継承し 4 疾病 5 事業の中で急性心筋梗塞にに，がん，脳卒中，急性心筋梗塞，糖尿病の 4 疾病

つき，地域において切れ目のない医療の提供を実現と，救急医療，災害医療，へき地医療，周産期医し，かつ良質・適切な医療を効率的に提供するため療，小児医療の 5 事業が追加された。これを受け，の医療体制を構築するべく協議を行い，提言ならび

平成 20 年 3 月に改正された広島県保健医療計画におに地域医療連携を図るための活動を行うことを具体いては，4 疾病 5 事業に係る医療連携体制の構築に化した。本年度の特別委員会は同専門委員会の成果向けた取り組みについて，疾病・事業ごとの医療機を補足・検証・確認することを目的とした。

関の機能を示した「医療体制」，役割に応じたそれぞⅢ． 協議日程および概略

れの機能を担う具体的な「医療機関の名称」を明確にした上で，相互の連携をしていくこととなった。
このうち，急性心筋梗塞の地域連携推進について

第 1 回急性心筋梗塞医療体制検討特別委員会（平成 23 年 11 月 17 日）
・急性心筋梗塞手帳（地域連携パス）の使用状況

は，広島県地域保健対策協議会において，平成 20 年について

度急性心筋梗塞医療連携推進ワーキンググループが・急性心筋梗塞手帳（地域連携パス）の普及につ組織され，3 回の協議を経てその概要が形成されいてた。平成 21 年度からは，WG が医療連携推進専門委

・心不全地域連携サポートチーム体制の構築につ員会に組織として昇格し，広島大学循環器内科学教

いて授 木原康樹が委員長に就任した。平成 21 年度では，心筋梗塞の急性期ならびに慢性期を地域におい急性心筋梗塞医療体制検討特別委員会主催心筋梗塞て支える医療機関を急性期救急医療，急性期リハビ

地域連携パス研修会

リテーション，回復期リハビリテーション，慢性期（平成 24 年 2 月 9 日）

再発予防の 4 群に分割し，それぞれが備えるべき機・心筋梗塞委員会の活動報告とパス作成の経緯能要件を指定したうえで選定し，公表した。平成 22・心筋梗塞パスの特徴

年度には，これら 4 機能医療機関が有効にその役割医療構築ツール

疾病管理の概念に基づくを果たすためには，医療連携の要となる「急性心筋・試用経験について現場からの報告梗塞地域連携パス」の必要性が認識されたため，そ・パス展開・疾病管理の寄港地としての「心臓いきいきセンター」事業の詳細作成についてのワーキンググループを立ち上げ，検討を進めた。平成 23 年度においては，同 WG

第 2 回急性心筋梗塞医療体制検討特別委員会

で提案された「急性心筋梗塞地域連携パス手帳」を（平成 24 年 3 月 22 日）

試用のうえ校正を繰り返し公表・出版を完了した。

・平成 23 年度委員会の活動について総括
・急性心筋梗塞手帳の改訂確認と最終承認（ 43 ）

Ⅳ． 協議結（AHA/ACC における心不全クラス B ないしは C）で果あるとの認識を込めた。またパスとしてのアウトカ

₁. 「急性心筋梗塞連携パス手帳」（案）の試用とその評価について

ム：「1 年間再発と再入院がないこと」を明示するため，「パス手帳」の巻末に患者に渡す「修了証」を印

昨年度の連携パスの試用から浮かび上がった問題
点や意見をもとに委員会協議を重ね，以下の点が手刷した。これによりアウトカムの達成を患者自身と共有できる仕組みを盛り込んだ。
₃． 急性心筋梗塞医療体制検討特別委員会主催心帳の骨子として盛り込まれた。

筋梗塞地域連携パス研修会（平成 ₂₄ 年 ₂ 月 ₉1）患者にとって「わたしの手帳」と呼ばれるもの日）とすること，すなわち手帳の主体が患者である完成した「心筋梗塞・心不全手帳：地域連携パス」ことを明示すること。
2）患者自身が手元に保管し，各レベルの診療・リを披露し，その機能と活用方法を広告するために，ハビリ機関の受診に際して持参・持ち運びが簡医師会関係者に呼び掛け県医師会館にて「心筋梗塞便であること。

地域連携パス研修会」を開催した。約 150 名と予想

3）患者の医療や介護など多方面の医療責任者を誰以上の医療関係者の参加を得た。そこでは，堀江正憲常任理事の司会の下に，もが一目瞭然で確認できるものであること。

・心筋梗塞委員会の活動報告とパス作成の経緯

4）初期急性期の診断・治療内容が非医療者にも理（木原康樹）解される記載であること。

・心筋梗塞パスの特徴

5）慢性期心筋梗塞患者の評価項目を最低限網羅し疾病管理の概念に基づく医療構築ツール（森山美知子）ていること。

・試用経験について現場からの報告（森島信行，

6）主治医が記載に際して負担を感じない程度の内容に止めること。

沖野貴穂，川村美香）

7）患者の栄養管理・運動許容レベルなど，日常生・パス展開・疾病管理の寄港地としての「心臓い活の指標を盛り込み，患者自身も活用できるものであること。患者の医療・介護を担当する多きいきセンター」事業（渡辺慎一）が講演し，活発な質疑応答を行った。
₄． 第 ₂ 回急性心筋梗塞医療体制検討特別委員会

職種のだれもがコメントや気づきを書き込める（平成 ₂₄ 年 ₃ 月 ₂₂ 日）

こと。すなわち患者自身の疾病管理を進める仕

平成 23 年度委員会の活動について総括を行うとと組みを盛り込むこと。
8）平成 23 年度より広島県地域医療再生計画「心もに「心筋梗塞・心不全手帳：地域連携パス」の改

臓いきいきセンター」（心不全地域連携サポー訂確認と最終承認を行った。A5 版で表裏表紙をソフトチーム体制）の中にあって，急性期治療施トカバー・カラー印刷とし 10,000 部の本印刷と心筋設，回復期リハビリテーション施設，慢性期予梗塞地域医療連携諸施設への配布を決定・施行した。

防施設，さらには自宅や介護施設をシームレスⅤ． 総に繋ぐ連携ツールとして位置付けること。
以上に則して全面的な改定を施した。

括4 疾病 5 事業のうち，急性心筋梗塞に関する協議

₂． 第 ₁ 回急性心筋梗塞医療体制検討特別委員会（平成 ₂₃ 年 ₁₁ 月 ₁₇ 日）

として広島県地域保健対策協議会の平成 20 年度急性心筋梗塞医療連携推進ワーキンググループを継続し上記趣旨により改定された「パス手帳」のモデルて平成 21 年度から 22 年度に活動した急性心筋梗塞地区（尾道地区および備北地区）での試用状況と細医療連携推進専門委員会は，地域での機能別医療連部に亘る問題点，整合性，記載の容易さなどを議論

携を推進するために，急性心筋梗塞地域連携クリし，改訂作業を終了した。また，心不全地域連携サティカルパスを作成・普及していくことが重要であ

ポートチーム体制の構築においてのハブ機能をもたると考え，急性心筋梗塞地域連携クリティカルパスせるために，「パス手帳」の表題を，「心筋梗塞・心作成 WG を中心にその内容を策定した。パス（案）

不全手帳：地域連携パス」に改めた。そこには陳旧の尾道地区・備北地区での試用から，医療・介護な性心筋梗塞はすなわち心不全ないしは心不全予備軍

ど多職種が理解，使用できるとともに，患者が主人（ 44 ）公となって自らの疾病管理意欲を高める仕組みが重たと考える。同時に，平成 23 年度より始まった広島要であることが認識された。そのため，患者にとっ県地域医療再生計画「心臓いきいきセンター」（心不て「わたしの手帳」と呼べる国内でも例を見ない斬全地域連携サポートチーム体制）の中にあって，急新で改革的な「パス手帳」を完成させることができ性期治療施設，回復期リハビリテーション施設（心た。この「パス手帳」の運用を実現することが平成臓いきいきセンター），慢性期予防施設，さらには自23 年度本特別委員会の主たる目的であった。
「パス」

宅や介護施設をシームレスに繋ぐ連携ツールとしてであるから，明確なアウトカム「1 年間再発と再入位置付けることが可能と考え，対象患者を心筋梗塞院がないこと」を宣言しており，また同時に「わたに絞らず，広く心不全患者あるいはその予備軍が使しの手帳」であるから，患者の手元にあって患者が用できる構成にした。すなわち心筋梗塞のみならず自宅や介護施設において自己管理の一環として自ら今後高齢化の進行とともに大きな問題となる慢性心記載しそれに介護士やケースワーカーが助言を返す不全全般を管下した役割を託した。これらの利用をことができるよう構成した。またこの手帳を関係医通して患者の主体的モチベーションが変化すること療機関に持参することにより，かかりつけ医（再発により医療連携も進み，広島県が疾病管理で全国に予防施設）や専門医療機関（急性期医療施設）ある先駆け，心筋梗塞・心不全の再発率の低い地域医療

いは回復期リハビリテーション施設の専門医あるいを推進できることを本委員会は強く確信するに至りはコメディカルも広くこれを参照したり，さらに専本年度の活動を終了した。

門的アドバイスを記載したりすることが可能となっ（ 45 ）

〒■住年月日（歳）男）

携帯電話（（ 46 ）−−女のかかりつけ医とが連携しながら、地域でみなさん（急性心筋梗塞医療体制検討特別委員会）
を支える仕組みです。

急性期病院とリハビリテーションを行う病院、地域広島県地域保健対策協議会

国と広島県地域保健対策協議会が推進するもので、地域連携パスとは再発作・悪化の危険からあなたを守ります。

みんなであなたを支え、あなたは 1 人ではありません。

）

話（電地 域 連 携 パ ス■緊急時（家族への）連絡先

所

心筋梗塞・心不全 手帳昭・平明・大■生年月日■私の名前

地域連携パス・・・・・・・ 6●毎日のチェック表 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・10●急性心筋梗塞後・心不全●私の薬・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 5●私が守ること ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 5●私の心血管危険因子・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 4●私の入院中の経過 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 3●障害をおこした心臓の領域・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 3●治療の方法と治療部位・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 3●私の心臓の血管の詰まった場所・病気の部位 ・・・ 3●介護・福祉サービス・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 2

地 域 連 携 パ ス

心筋梗塞・心不全 手帳

心筋梗塞・心不全手帳：地域連携パス−1

％・ＣＴＲ

腹膜透析・・ＧＦＲ

血糖降下薬・その他（（ 47 ）））））

不整脈をおさえる薬（
血糖値を下げる薬（
インスリン注射（その他（過 労便 秘喫 煙（１日5 ●）尿を増やし体液を減らす薬（ストレス●）

血を固まりにくくする薬（その他（本）●4 ●●標準体重の計算式＝（身長（ｍ））×２２

不規則な食事運動不足））

コレステロールを下げる薬（●私の薬

その他（体重測定（毎日 朝 ・ 晩 ）血圧測定（毎日 朝 ・ 晩 ）自己血糖測定（足の手入れ（フットケア）

ストレス管理））運 動 ・リハビリテーション（回／分））

禁 煙（禁煙外来

・運動時心拍数上限（）ｇ）

お酒を控える（たんぱく質摂取量（１日kcal）

水分不足））ｇ）

エネルギー摂取量（１日塩 分（１日）2インスリン注射）血液透析））％）●私が守ること

血圧を下げる薬（

肥 満（ＢＭＩ

多量飲酒

過 食）

脂肪肝／アルコール性肝障害

甲状腺機能亢進症

糖尿病（透 析（腎臓病（Ｃｒ

慢性呼吸不全不整脈

脂質異常症（高コレステロール血症）

高血圧症

心不全（ＥＦ気〉〈生活習慣〉〈病●私の心血管危険因子

心筋梗塞・心不全手帳：地域連携パス−2

病

検査項目

診標準体重）㎏

60〜90拍/分収縮期/拡張期
130/80ｍｍＨｇ未満（所態（ 48 ）血管の状態

50〜150ｍｇ/ｄｌ

中性脂肪（ＴＧ）

血糖の状態

腎臓の状態

8〜22ｍｇ/ｄｌ

30ｍｇ/日未満（蓄尿）30ｍｇ/Ｌ未満（随時）

尿素窒素（ＢＵＮ）

微量アルブミン尿／尿たんぱく

肝臓の状態

●
●6 ●●

※主治医の先生へ…検査データはすべてを記入する必要はありません

肝機能（γ-GTP など）（男）0.6〜1.1ｍｇ/ｄｌ（女）0.4〜0.7ｍｇ/ｄｌ

血清クレアチニン（Ｃｒ）

6.1％未満120ｍｇ/ｄｌ未満

ＬＤＬコレステロール

ＨｂＡ１ｃ

40〜65ｍｇ/ｄｌ

ＨＤＬコレステロール

1.5〜2.5状ＩＮＲ（血液凝固能）の18.4pg/ml未満（125pg/ml未満）

心 臓

ＢＮＰ
（ＮＴ-proＢＮＰ）

脈拍治療や主な検査

血圧（外来）

私に大切な検査項目

体重療

望ましい値院 ／ 診

心臓カテーテル・
眼底検査・
胸部レントゲン・心電図・心エコーなど

受病院●急性心筋梗塞後・心不全 地域連携パス

私の目標値
月日

退院時の状態

医師

月日ヶ月後
月日ヶ月後
月

●
●

7 ●●

日ヶ月後

診療所／病院

月日ヶ月後（月日ヶ月後医師年）

心筋梗塞・心不全手帳：地域連携パス−3

診

病

食事

薬

（ 49 ）

禁煙

有・

●
●

8 ●●

主治医・担当スタッフからのコメント

こころの状態・ストレスなど

心臓リハビリテーション／運動・活動量

禁煙指導（退院時禁煙外来の紹介：その他抗血小板薬無）

禁煙無）

良

私の目標

副作用無）

所

順守

有療

服薬状況

食事（栄養）指導（退院時食事の栄養指導：

・院 ／ 診チェック項目

食事の管理（食事の指示内容：

受病院●急性心筋梗塞後・心不全 地域連携パス

月日

退院時の状態医師日

継続 ・ 変更

月ヶ月後日

継続 ・ 変更

月ヶ月後
日●●9 ●●

継続 ・ 変更

月ヶ月後
月日ヶ月後継続 ・ 変更

診療所／病院（日

継続 ・ 変更

月ヶ月後

医師年）

心筋梗塞・心不全手帳：地域連携パス−4

／／／／／／／／／／／／／／／／／／／／／／／／／／／／

３日

４日

５日

６日

７日

８日

９日

10日

11日

12日

13日

14日

15日

16日

10 ●●

／／

２日

●
●

／／

夕
血圧（ｍｍＨｇ）

脈
服薬拍/分

朝血圧（ｍｍＨｇ）

１日

体重（kg）

今月の目標：●毎日のチェック表

・むくみ・息切れ

脈
服薬 ・血糖値
拍/分など

今月のあまった薬：■私が気づいたこと／■心配なことなど

年

●
●

11 ●●

■医療スタッフからのコメント（月）

心筋梗塞・心不全手帳：地域連携パス−5（ 50 ）様証（ 51 ）

担当者

主治医

月日

■本手帳の請求先： 広島県地域保健対策協議会事務局〒733-8540 広島市西区観音本町1-1-1
電話: 082-232-7211 E-mail: citaikyo@hiroshima.med.or.jp

年

努力を讃えますここにそれを証し あなたの無事に過ごされました

再発や再入院をされることなくあなたは この一年間 病気の修 了

Ver. 2（平成24年3月31日作成）

心筋梗塞・心不全手帳：地域連携パス−6

広島県地域保健対策協議会 急性心筋梗塞医療体制検討特別委員会
委員長

木原康樹

広島大学大学院医歯薬学総合研究科

委

井上一郎

広島市立広島市民病院

岩橋慶美

広島市安佐南区厚生部

員

宇津宮仁志

広島県健康福祉局

榎野新

中国労災病院

岡本光師

県立広島病院

川本俊治

呉医療センター

吉川正哉

広島県医師会

才野原照子

広島県看護協会

田中幸一

市立三次中央病院

土手慶五広島市立安佐市民病院

中濱一

林拓男

公立みつぎ総合病院

檜谷義美

広島県医師会藤井隆

JA 広島総合病院

堀江正憲

広島県医師会

森島信行

JA 尾道総合病院

福山市民病院

森山美知子

広島大学大学院保健学研究科

柳原薫

東広島医療センター安信

祐治

三次地区医療センター（ 52 ）