日補綴会誌 Ann Jpn Prosthodont Soc 11 : 350-354, 2019

依 頼 論 文◆企画：
「上顎無歯顎のインプラント補綴固定性 vs. 可撤性読後感」

上顎無歯顎インプラント補綴の設計に影響を与える因子は何か兒玉直紀

What affects the design of implant prosthesis in maxillary edentulous?
Naoki Kodama, DDS, PhD

抄録
無歯顎患者の総数は一向に減少しておらず，無歯顎患者の QOL を向上させるためには補綴処置が必須である．マギル声明において下顎インプラントオーバーデンチャーの有効性が示されているが，上顎無歯顎のインプラント補綴に関しては未だ十分なエビデンスが存在しない．上顎無歯顎インプラント補綴を行うにあたり，インプラントの埋入本数，機能回復，患者の嗜好性，ライフステージから総合的に判断して補綴設計を決定する必要があるといえる．今回のディベートを踏まえた筆者の考えを披露したい．
キーワード
固定性インプラント補綴装置，インプラントオーバーデンチャー，解剖学的制限，費用対効果，ライフステージ

ABSTRACTThe number of edentulous patients has not been decreasing until now. Some prosthetic interventions are needed
for the improvement of quality of life in edentulous. Although the effectiveness of mandibular implant overdenture(IOD) has already been elucidated for mandibular edentulous in McGill consensus, there is a controversy regarding
the choice of implant prosthesis for maxillary edentulous. The implant prosthetic design should be selected inmaxillary edentulous with taking into consideration of the number of implants, cost effectiveness, function to beimproved, patients’ preference and life-stage comprehensively. Based on this debate, my opinion is shown below;
1) in cases where functional recovery and/or esthetic recovery are difficult due to large anatomical limitations,
IOD can be selected rather than implant-supported fixed prosthesis (ISFP), 2) ISFP can be selected for patientswith discomfort in removable dentures, and IOD should be selected if the improvement of patient satisfaction andfunctional recovery can be expected by existing denture to some extent, 3) either ISFP or IOD may be selectedin accordance with patient’s preference (actually ISFP is more preferred) in the middle age, but ISFP should be
gradually shifted to IOD in the later years.
Key words:
Implant-supported fixed prosthesis (ISFP), Implant overdenture (IOD), Anatomical limitation, Cost-effectiveness,Life-stage

岡山大学病院咬合・義歯補綴科
Occlusion & Removable Prosthodontics, Okayama University Hospital, Okayama, Japan350

上顎無歯顎インプラント補綴の設計に影響を与える因子は何か

Ⅰ．はじめにマギル声明において，「下顎無歯顎患者において 2本のインプラントを支台としたインプラントオーバーデンチャー（以下，IOD）が第一選択となる」と提唱されているが，上顎に関しては一切論じられていない．
それは，「上顎無歯顎における補綴処置の第一選択は可撤性義歯（全部床義歯，以下 CD）で良い」と考えられているからである 1）．また，Leles らは上顎無歯顎患者に費用を考慮せず自身が好む補綴装置を選択させたところ CD を好む傾向にあったと報告しており 2），上記の考えと一致する．さらに，上顎 IOD に関する科学的データの少なさ 3, 4），上顎 IOD への関心の低さ 5）ゆえに上顎 IOD のエビデンスが不足しており，今まで上顎無歯顎のインプラント補綴について十分に検討するに至っていなかった．
このたび，誌上ディベート：「上顎無歯顎のインプラント補綴 固定性 vs. 可撤性」として細川，田中両先生の豊富な臨床経験に基づいた論文が日補綴会誌に掲載された．両論文ともに非常に興味深い内容であり，上顎無歯顎インプラント補綴治療を行ううえで非常に有益であった．今回，若手の立場から両論文を読んで感じたことを述べさせていただく．

Ⅱ．細川らの論文について
細川らの論文では，IOD と比較した上顎無歯顎における固定性インプラント補綴装置（以下，ISFP）の利点・欠点，判断基準を明快に解説されていた．
IOD・ISFP ともに 4 本以上のインプラントを連結することが推奨されているが，インプラント埋入部位に十分な骨量・骨幅の支持骨が存在しない場合，義歯床によるリジットサポートが必要な場合，前歯部の反対咬合あるいは経済的制約がある場合には IOD を推奨すると述べていた．
両者の機械的合併症を比較すると，IOD の方がISFP よりもトラブルの頻度が高いと記しており，筆者の臨床経験とも合致する．また，インプラントの喪失率も IOD の方が高いとされており，特にインプラント非連結の IOD 症例においてインプラント喪失リスクが高い．さらに，両者の治療費を比較した際に，4 本のインプラントを連結して支持する IOD の場合，技工料金なども高額になることから，ISFP よりはやや安価ではあるものの，経済学的負担が少ない治療方法とは言えないとされている．

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さらに，1）上顎無歯顎におけるインプラント補綴治療，2）ISFP を第一選択とした場合，の判断樹が記されていた．要約すると，術前に「現在使用中のCD の問題点」あるいは「CD に対する満足度およびQuality of Life（QOL）」を正確に把握し，CD 自体に不満や違和感がある場合には ISFP を選択して良いといえる．しかし，義歯床によるリップサポートが必要な症例や経済学的制約がある症例において，患者自身が可撤性の補綴装置に不備がない場合には IOD が第一選択となることも考えられる．さらに上顎の場合，前歯部・臼歯部どちらか一方または両方に歯槽骨が不足していることが多く，骨造成手術や臼歯部に対する上顎洞底挙上術またはザイゴマインプラントなどの特殊な治療法が必要となり，上記手技を習得していない先生にとって ISFP は第一選択になり得ないといえる．
一方で，近年ショートインプラントを用いた低侵襲インプラント治療が広く適応されるようになっており，特に上顎大臼歯部において従来の上顎洞底挙上術併用骨造成後に 11–15 mm のインプラントを用いた場合と骨造成を行わず 6 mm のショートインプラン
トを用いた場合において両者の臨床成績に差がないことが証明されている 6）．個人的な感想になるが，上顎ISFP においてショートインプラント併用の可否について解説していただきたかった．
Gallucci らの review では，上顎 ISFP の使用材料の違いによる補綴的合併症が要約されているが 7），本
論文において ISFP の具体的な使い分けについては解説されておらず，一読者としては ISFP の使用材料についても示して欲しかった．尚，筆者は補綴スペース（垂直的なクリアランス）がある程度獲得できる場合にはボーンアンカードデンチャー（BAD）を第一選択としている（図 1）．その理由は，BAD は術者可撤式であり，補綴的合併症は多いかもしれないが容易に修理できるからである．

Ⅲ．田中論文について
本論文では，上顎 IOD の補綴的合併症は一見多いが，適切に計画された IOD の場合には生存率ならびに患者満足度が高く，さらに ISFP よりスムーズに食事することができ，骨吸収が進んでいる場合には上部構造と粘膜が閉鎖されている IOD の方が食塊を咬合面に運びやすいと考察されていた．
細川らの論文同様，解剖学的観点からも IOD の有用性が検討されており，Class Ⅲ上下顎関係，切歯乳352

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11 巻 4 号（2019）

図 1 上顎 ISFP の 1 例．少なくとも 4 本以上のインプラントを支台とするが，筆者は可能な限り 6 本のインプラントを埋入して連結するようにしている．

図 2 フレキシブル IOD の実例．一般的に上顎 IOD において 4 本以上のインプラントを用い，アタッチメントにより連結することが推奨されているが，症例に応じて可能であればインプラントの埋入本数を減らし，アタッチメントによる連結は行わず，無口蓋義歯にすることもある．

頭の位置が唇側にある，上唇の長さが短くスマイルラ
インが高い，水平的吸収により ISFP では適切なリップサポートを得ることが難しい場合，口蓋の吸収による発音障害が生じる場合には IOD を推奨していた．
本論文において，筆者が最も興味深いと感じた表現は，「フレキシブル IOD」「リジット IOD」である．
いわゆる IOD が，咀嚼時に反対側の咬合接触を支点としてインプラントにあまり負担をかけずに食塊をかみつぶすフレキシブル IOD と，ISFP と同じ作用で，ほとんど全ての咬合力をインプラントで受け止めるリジッド IOD に分類されており，読者の実臨床にも合致すると思う．しかし一方で，多くの IOD に関するエビデンスはフレキシブル IOD とリジット IOD を混在させており，それこそが良質な IOD のエビデンスが少ない理由であると筆者は考えている．
敢えて注文をつけるならば，フレキシブル IOD とリジット IOD の有用性について比較していたが，できれば両者の具体的な使い分けについて知りたかった．尚，筆者のフレキシブル IOD の臨床例では，主に 2 本のインプラントを埋入し，緩圧型の磁性アタッチメント（時にロケーターアタッチメント）を使用し，回転軸を一箇所に規定していることが多い．埋入ポジションは前歯部か小臼歯部とし，できるだけ左右対称に設定している（図 2）．Zembic らは IOD の口蓋の被覆の有無が QOL に影響を与えないと述べているが 8），筆者の臨床経験では可能な限り無口蓋にした方が患者満足度，QOL ともに良好である．田中論文にあるように，Ⅲ級傾向，口蓋が浅い症例においてはフレキシブル IOD では無口蓋にすることが難しいが，個人的には咬合力が大きいと予想される場合はリジッ
ト IOD（いわゆる複数本のインプラントをアタッチメントで連結）を適用している．
細川らの論文同様，本論文においても術前の義歯の使用状況を IOD，ISFP の選択基準の一つに用いていた．つまり，「術前に義歯に満足している場合」にはIOD が有利で，「義歯使用中の義歯に不満がある場合」

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ISFP

下顎IOD

上顎IOD

CD
費用

図 3 無歯顎補綴治療の費用対効果．下顎 IOD は比較的低侵襲・低コストで治療効果を得ることができるため広く普及したが，上顎 IOD の費用対効果は下顎のそれ程ではないと考える．
また，IOD → ISFP に移行することは少ないかもしれないが，状況に応じて補綴設計を変更できるようにしておくべきである．

は同等，「義歯の使用経験がない場合」には ISFP が有利としていた．この点に関して筆者の考えを後述しており，ここでは省略する．
インプラント補綴のみならず全ての補綴治療において，患者のライフステージを考慮することは必須である．特にインプラント補綴において，田中論文にあるように壮年期においては天然歯列に近い ISFP が望まれ，晩年期・老年期では要介護を見据えて IOD を好むことが多い．清掃性，要介護，認知症，後に生じ得る合併症等々を考慮すると，IOD による患者可撤性装置，固定性補綴を望む場合においてもスクリュー固定による術者可撤性が望ましいと考える．

Ⅳ．上顎無歯顎インプラント補綴における費用対効果
図 3 に，筆者が考える無歯顎補綴治療における費用対効果を示す．CD は最も低コストかつ治療効果が低く，なかでも下顎 CD は上顎 CD よりも解剖学的観点から難症例であることが多く治療効果も低いと考える．下顎 IOD が広く普及したのは，下顎 CD の難症例に対して比較的低侵襲・低コストの下顎 IOD を適用し最大限の治療効果を得ることができるからだと考える．一方，上顎 IOD の場合は総じて下顎 IOD より侵襲・コストがかかり，かつ得られる治療効果は下顎IOD と同程度であるといえる．また，ISFP に関しては上下顎ともに最大限の治療効果を得ることができるといえるが，一方で患者サイドの負担（侵襲・費用）が大きい．よって，上顎無歯顎においてただ単に費用を抑えたいのであれば IOD に分があるが，費用対効果の点では大差ないと考える．

Ⅴ．上顎無歯顎インプラント補綴における共通事項
はじめに，上顎無歯顎のインプラント補綴における大原則は，IOD・ISFP ともに 4 本以上のインプラントによる連結である．よって，上顎無歯顎インプラント補綴設計を考えるうえで，「4 本以上のインプラントを埋入できるかどうか」が一つの基準になる．
次に，両者の優位性について考える．両論文において解説されているように，リップサポートが不足している症例，治療費用を抑えたい場合には IOD に分がある．一方，義歯自体の違和感や義歯の着脱による煩雑さ，さらには義歯装着による発音障害（無口蓋義歯により対応可能であるケースは除外する）を有する場
合には ISFP に分があるといえる．
もう一つのポイントは，「義歯の使用の有無」である．
現義歯にある程度満足している場合には IOD が望ましいといえる．ところが，筆者は上顎無歯顎インプラント補綴を検討するにあたり，患者が義歯未使用の場
合はなく，全症例において一度は CD を製作している．
その理由は，いきなり ISFP を適用するだけの自信がないこと，一度 CD による患者の咀嚼・発音・審美性

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日補綴会誌を評価したいからである．また，CD を使用することにより審美性はもちろんのこと力学的要件を確認することもできるため，得られる情報が極めて多いからである．よって，上顎無歯顎インプラント補綴を行うに際し，筆者のような若手歯科医師には，「はじめに理想的に CD を製作すること」を推奨したい．
さらに，患者のライフステージも考慮すべきである．
特に晩年期以降のインプラト治療においては，全身疾患の程度，将来要介護または患者自身による清掃が困難になる可能性を考慮して設計を考える必要がある．
ライフステージを考慮したインプラント治療の大原則は（患者かつ／または術者）可撤性にすることである．
将来認知機能が低下することを考慮すると，患者の全身状況も考慮しその治療介入時期により積極的に可撤性を適用すべきなのかもしれない．一方，back-offstrategy という考え方も提唱されており，加齢に伴い設計を変更できるようにすべきである 9）．

Ⅵ．まとめ～上顎無歯顎インプラント補綴の選択基準～両者の論文を参考に，私見を踏まえて「上顎無歯顎インプラント補綴の選択基準」を述べたい．私が考えるキーワードは 3 つ，1）解剖学的要件，2）現義歯に対する満足度，3）ライフステージ，であり，この3 つに集約されると考えている．つまり，
1）解剖学的制限が大きいために ISFP による機能・審美回復が困難な症例においては IOD を選択，
2）CD 自体に違和感を認める場合には ISFP を，また CD によりある程度の患者満足度・機能回復の向上が認められる場合には IOD を選択，
3）壮年期においては患者の嗜好も加味して ISFP・IOD どちらでも構わない（実際には ISFP の方が多い）が，晩年期に向かい徐々に IOD にシフト，すべきと考える．
最後に，今回読後感を披露する機会を与えて下さった大久保編集委員長はじめ関係各位に厚く御礼申し上げたい．

11 巻 4 号（2019）

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