「ふるさと納税ワンストップ特例制度」
５つの自治体までのふるさと納税は、控除に必要な確定申告が不要に！

この制度は、木島平村（ふるさと納税先の自治体）に「寄附金税額控除に係る申告特例申請書（ワンストップ特例申請書）」を提出することで、お住まいの自治体でふるさと納税による寄附金税額控除を受けられる便利な制度です。
１．申請できる方①給与所得のみの方などで、確定申告または市町村・道府県民税申告が不要な方 ※②1 月 1 日から 12 月 31 日の 1 年間に行う「ふるさと納税」の寄附先が 5 団体以下 の方※給与所得のみの方でも、医療費控除などの各種控除、株式などの所得を申告する方は対象外となります。
※確定申告または市町村・道府県民税の申告が行われた場合は、ワンストップ特例申請の申請はなかったものとみなされます。その場合は、「ふるさと納税」に伴う寄附金控除も含めた内容により確定申告または市町村・道府県民税の申告手続きを行ってください。

２．申請方法上記の 2 つの要件に該当し、制度の利用を希望される方は、寄附をした翌年 1 月 10 日までに次の書類を担当へ提出してください。
☆寄附金税額控除に係る申告特例申請書（第 55 号の 5 様式）※個人番号（マイナンバー）の記入欄があります。
※本人確認書類の貼付が必要です。
＜ご注意ください＞
郵送または、木島平村役場に直接お持ちになりご提出をお願いいたします。なお、郵送の場合、郵便料金はお申込者のご負担となりますのでご了承ください。

３．申請した内容に変更が生じた場合申請書の提出後に、住所・氏名などに変更があった場合、申請をした翌年の 1 月 10 日までに変更届出書を提出してください。
また、申請後にふるさと納税の寄附先が 5 団体を超えた場合は、申請が無かったものとみなされます。この場合は確定申告が必要となりますのでご注意ください。

４．申請の受付完了について申請書（又は変更届出書）の提出を確認した後、木島平村より受付完了メールをお届けします。
お申し込み時にメールアドレス情報をいただいていない方にはコピーを郵送でお送りします。

５．個人情報の管理について送付いただいた書類は鍵のかかるキャビネットに保管し適切に管理いたします。また、必要な手続きを行った後に申請書他が不要となった段階で速やかに廃棄いたします。
▼担当・申請書提出先▼（切手を貼り郵送してください。）〒389-2392

長野県下高井郡木島平村大字往郷 914-6

木島平村産業企画室

ふるさと納税担当「ワンストップ特例申請書在中」

受付

記 入例

日印
提出日を記載してください
令 和

市町村民税
道府県民税

年 寄 附 分

令和年月日

寄 附 金 税 額 控 除 に 係 る 申 告 特 例 申 請 書

整 理 番 号

長野県木島平村長殿

フリガナ

住 所

氏 名

電話番号

(個人番号

第五十五号の五様式

生年月日.

.

「個人番号」欄には、あなたの個人番号（行政手続きにおける特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第２条第５項に規定する個人番記載事項を号をいう。
）を記載してください。

確認してください 37 条の２（第 314 条の７）第２項に規定する特例控除対象寄附金（以下「特例控除対象寄附金」という。）について、同あなたが支出した地方税法第法附則第７条第１項（第８項）の規定による寄附金税額控除に係る申告の特例（以下「申告の特例」という。
）の適用を受けようとするときは、下の欄
個人番号（マイナンバー）、生年月日に必要な事項を記載してください。
を記入してください)(注１) 上記に記載した内容に変更があった場合、申告特例対象年の翌年１月 10 日までに、申告特例申請事項変更届出書を提出してください。
(注２) 申告の特例の適用を受けるために申請を行った者が、地方税法附則第７条第６項（第 13 項）各号のいずれかに該当する場合には、申告特例対象年に支出した全ての寄附金（同項第４号に該当する場合にあっては、同号に係るものに限る。
）について申告の特例の適用は受けられなくなります。その場合に寄附金税額控除の適用を受けるためには、当該寄附金税額控除に関する事項を記載した確定申告書又は市町村民税・道府県民税の申告書を提出してください。

附則
第二条の四関係

寄附日と寄附金額が記載されています
１．当団体に対する寄附に関する事項
寄附年月日
令和年月

寄附金額円日２．申告の特例の適用に関する事項
申告の特例の適用を受けるための申請は、①及び②に該当する場合のみすることができます。①及び②に該当する場合、それぞれ下の欄の□にチェックをしてください。

①地方税法附則第７条第１項（第８項）に規定する申告特例対象寄附者である□（注） 地方税法附則第７条第１項（第８項）に規定する申告特例対象寄附者とは、(1)及び(2)に該当すると見込まれる者をいいます。
(1) 特例控除対象寄附金を支出する年の年分の所得税について所得税法第 120 条第１項の規定による申告書を提出する義務がない者又は同法第 121 条（第１項ただし書を除く。)の規定の適用を受ける者
どちらにも該当しチェックが入る場合の(2) 特例控除対象寄附金を支出する年の翌年の４月１日の属する年度分の市町村民税・道府県民税について、当該寄附金に係る寄附金税額控除の控除を受ける目的以外に、市町村民税・道府県民税の申告書の提出（当該申告書の提出がされたものとみなされる確定申告書の提みワンストップ特例の申請が可能です
出を含む。
）を要しない者②地方税法附則第７条第２項（第９項）に規定する要件に該当する者である□（注） 地方税法附則第７条第２項(第９項)に規定する要件に該当する者とは、この申請を含め申告特例対象年の１月１日から 12 月 31 日の間に申告の特例の適用を受けるための申請を行う都道府県の知事又は市町村若しくは特別区の長の数が５以下であると見込まれる者をいいます。

下記書類が確認できるように、コピーのうえカットして貼り付けてください① 個人番号確認書類

・マイナンバーカード（裏面）※個人番号のある面

・マイナンバー通知カード
ご注意ください通知カードの氏名住所等が住民票の記載事項と一致しない場合は、マイナンバー通知カードは個人番号確認書類としてご利用できません。

※上記をお持ちでない場合は、個人番号が記載された住民票をコピーして同封してください。

② 本人確認書類

・マイナンバーカード（表面）・運転免許証 ・パスポート
・身体障害者手帳（カード型）
・精神障害者保健福祉手帳・療育手帳（カード型） ・在留カード
・特別永住者証明書

上記いずれかの顔写真付き書類のコピー※顔写真付き書類のコピーがない場合には裏面をご覧ください。

※寄附をした年の翌年 1 月 10 日（必着）までにご提出ください。

受付
日印
令 和

市町村民税
道府県民税

年 寄 附 分

令和年月日

寄 附 金 税 額 控 除 に 係 る 申 告 特 例 申 請 書

整 理 番 号

長野県木島平村長殿

フリガナ

氏 名

住 所

個人番号
生年月日.

.

(電話番号

「個人番号」欄には、あなたの個人番号（行政手続きにおける特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第２条第５項に規定する個人番号をいう。
）を記載してください。
あなたが支出した地方税法第 37 条の２（第 314 条の７）第２項に規定する特例控除対象寄附金（以下「特例控除対象寄附金」という。
）について、同法附則第７条第１項（第８項）の規定による寄附金税額控除に係る申告の特例（以下「申告の特例」という。
）の適用を受けようとするときは、下の欄に必要な事項を記載してください。

１．当団体に対する寄附に関する事項
令和年月

寄附金額円日２．申告の特例の適用に関する事項
申告の特例の適用を受けるための申請は、①及び②に該当する場合のみすることができます。①及び②に該当する場合、それぞれ下の欄の□にチェックをしてください。

①地方税法附則第７条第１項（第８項）に規定する申告特例対象寄附者である□（注） 地方税法附則第７条第１項（第８項）に規定する申告特例対象寄附者とは、(1)及び(2)に該当すると見込まれる者をいいます。
(1) 特例控除対象寄附金を支出する年の年分の所得税について所得税法第 120 条第１項の規定による申告書を提出する義務がない者又は同法第 121 条（第１項ただし書を除く。)の規定の適用を受ける者(2) 特例控除対象寄附金を支出する年の翌年の４月１日の属する年度分の市町村民税・道府県民税について、当該寄附金に係る寄附金税額控除の控除を受ける目的以外に、市町村民税・道府県民税の申告書の提出（当該申告書の提出がされたものとみなされる確定申告書の提出を含む。
）を要しない者②地方税法附則第７条第２項（第９項）に規定する要件に該当する者である□（注） 地方税法附則第７条第２項(第９項)に規定する要件に該当する者とは、この申請を含め申告特例対象年の１月１日から 12 月 31 日の間に申告の特例の適用を受けるための申請を行う都道府県の知事又は市町村若しくは特別区の長の数が５以下であると見込まれる者をいいます。

下記書類が確認できるように、コピーのうえカットして貼り付けてください① 個人番号確認書類

・マイナンバーカード（裏面）※個人番号のある面

・マイナンバー通知カード
ご注意ください通知カードの氏名住所等が住民票の記載事項と一致しない場合は、マイナンバー通知カードは個人番号確認書類としてご利用できません。

※上記をお持ちでない場合は、個人番号が記載された住民票をコピーして同封してください。

② 本人確認書類

・マイナンバーカード（表面）・運転免許証 ・パスポート
・身体障害者手帳（カード型）
・精神障害者保健福祉手帳
・療育手帳（カード型） ・在留カード
・特別永住者証明書

上記いずれかの顔写真付き書類のコピー※顔写真付き書類のコピーがない場合には裏面をご覧ください。

※寄附をした年の翌年 1 月 10 日（必着）までにご提出ください。

附則第二条の四関係)(注１) 上記に記載した内容に変更があった場合、申告特例対象年の翌年１月 10 日までに、申告特例申請事項変更届出書を提出してください。
(注２) 申告の特例の適用を受けるために申請を行った者が、地方税法附則第７条第６項（第 13 項）各号のいずれかに該当する場合には、申告特例対象年に支出した全ての寄附金（同項第４号に該当する場合にあっては、同号に係るものに限る。
）について申告の特例の適用は受けられなくなります。その場合に寄附金税額控除の適用を受けるためには、当該寄附金税額控除に関する事項を記載した確定申告書又は市町村民税・道府県民税の申告書を提出してください。

寄附年月日

第五十五号の五様式◆本人確認書類：顔写真付きの確認書類をお持ちでなく、被保険者証や年金手帳のコピーを送付される場合の注意点【健康保険証など被保険者証の写しを送付される場合】
保険者番号および、被保険者等記号・番号を認識できないよう、黒く塗り潰すなどしてください。
【年金手帳の写しを送付される場合】
基礎年金番号を認識できないよう、黒く塗り潰すなどしてください。
※顔写真なしの本人確認書類を送付される場合、2 点以上の本人確認書類が必要です。

申請書表面の貼り付け部分に入りきらない書類を、重ならないように貼り付けてください。
※枠内よりも書類サイズが大きい場合には貼り付けせず、A4 もしくは B5 サイズにコピーしてそのまま同封してください。

※寄附をした年の翌年 1 月 10 日（必着）までにご提出ください。