申告書の記

入例

前年中に収入があった方申告書 表面
日中連絡のとれる電話番号を記入してください。

現住所の住所と異なる場合には記入してください。

年度分
藤 崎 町 長 殿

申告書

町民税・県民税 国民健康保険税 介護保険料

現住所

申告区分

１月１日現在電話番号の住所

提出年月日
年月日□昨年１年間世帯主の氏名

課税対象収入がない（預貯金での生活・家族の扶養支払った保険料社会保険の種類・職業失業手当、遺族年金や障害者年金）支払った保険料

計

新生命保険料の計⑮
生 命 保 険 料
控除

旧長期損害保険料の計⑰□寡婦控除
□死別

□生死不明

□離婚

□未帰還

⑲□勤労学生控除

氏名
フリガナ

氏名

所の程

氏名
フリガナ

居の区分

個人番号

控

生年月日

氏名

生年月日

氏名
個人番号

対 満2扶親3） 族
扶続柄

個人番号
養親居の区分

生年月日万円

４続柄万円

続柄

続柄

同居・別居の区分

続柄扶養 区分族

年少

障害者（配偶者含）

一般

扶養（内同居）特障扶養控除額の合計（人）普通

別居の扶養親族がいる場合には、裏面「12」に氏名、個人番号及び住所を記入してください。

損害の原因

㉕雑損控除

損害年月日

ケ

期

コ

時

サ

P2
参照

営業等

①農業

②
③

利子

④

配当

⑤給

与

⑥

公的年金等

⑦⑧

務他

⑨合計
（⑦＋⑧＋⑨）⑩

総合譲渡・一時⑪合計⑫

社会保険料控除⑬の繰越損失扶養 区分

氏名(内同居）老人

同居・別月日

フリガナ

養

特定万円

控除額

同居・別居の区分

生年

氏名
個人番号

象
外

続柄

扶養 区分

フリガナ

期

業額

歳

除 未ク

長そ万円

控除額
同居・別居の区分

扶養 区分

キ
他

不動産金雑続柄控除額
同居・別居の区分

扶養 区分

フリガナ万円

控除額
同居・別生年
月日

氏名

得
続柄控除額

月日
扶養 区分

カ

短度

額

生年

個人番号

1

金

同居・別居の区分
扶養 区分）

免税所得

所

居の区分

生年
月日

務の一

２

同居・別扶養区分

氏名

フリガナ

総合
譲

□同一生計配偶者（控除対象配偶者を除く）

フリガナ

6

得

個人番号

月日

（ 1そ

生年月日

生年

個人番号

業

事業

配 偶 者 の 合計

フリガナ

5

公的年金等

成

障害区分

氏名

除（内専給渡

本 人 障 害

フリガナ

個人番号

控

オ

未

個人番号

フリガナ

4

与

障害区分

個人番号

養給

年

同一 生計 配 偶者

3

入等

個人番号

2エ□

⑱□ひとり親控除 （学校名）

氏名

2

扶当額

フリガナ

1

配

雑

地震保険料の計

1

㉒

ウ収金

⑰～
⑲
寡 婦 、 ひ と り 親
勤 労 学 生 控 除者

イ

旧個人年金保険料の計

介護医療保険料の計

配㉑配偶 者控 除・ 配偶者 特 別 控 除 ・ 偶

農業
不動産

旧生命保険料の計

新個人年金保険料の計⑯地 震保 険料
控
除

ア

分離肉用牛

１合

⑳
障害者控除

営業等

事
業

⑬
社 会 保 険 料
控除

P3～4
参
照

業種又は続柄所得から差し引かれる金額に関する事項
社会保険の種類

P2
参照）

個人番号

氏名
生年月日

３（フリガナ

損害を受けた資産の種類

所得から差し引かれる金額

小規模企業
共済等掛金控除⑭

生命保険料控除⑮

地震保険料控除⑯

寡婦、ひとり親控除
勤労学生
障害者控除

⑰
⑱

⑲⑳

配偶者（特別）控除 ㉑
扶養控除

㉒

基礎控除

㉓

⑩～㉑までの計

㉔

雑損控除

㉕

医療費控除
合計

区分430,000㉖㉗

地方税法附則第４条の４の規定の適用を選択する場合には、「医療費控除」欄の「区分」の□に「１」と記入してくださ損害金額

保険金などで補てんされる金額支払った医療費等

差引損失額のうち、災害関連支出の金額

保険金などで補てんされる金額

５ 給与・公的年金等に係る所得以外の町民税・県民税の納税方法□給与から差引き（特別徴収）㉖医療費控除□自分で納付（普通徴収）「個人番号」欄には、個人番号（行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第２条第５項に規定する個人番号をいう。）を記載してください。

給与・

公的

○給与収入

年金の所

得計

算表

○公的年金等

収入金額A

給与所得金額

公的年金等雑所得の金額

公的年金受給者の 公的年金等収入金額（A）
年齢～1,618,999

A－550,000

1,619,000～1,619,999

1,069,000

1,620,000～1,621,999

1,070,000

330万円以下

公的年金等に係る雑所得以外の所得に係る合計所得金額
1,000万円を超え
1,000万円以下の場合
2,000万円を超える場合
2,000万円以下の場合
A－1,100,000
A－1,000,000
A－900,000

1,622,000～1,623,999

1,072,000

330万円超410万円以下

A×0.75－275,000

A×0.75－175,000

A×0.75－75,000

1,624,000～1,627,999

1,074,000

65歳以上 410万円超770万円以下

A×0.85－685,000

A×0.85－585,000

A×0.85－485,000

1,628,000～1,799,999 （A÷4）※×2.4＋100,000

770万円超1,000万円以下

A×0.95－1,455,000

A×0.95-1,355,000

A×0.95－1,255,000

1,800,000～3,599,999（A÷4）×2.8－80,000

1,000万円超

A－1,955,000

A－1,855,000

A－1,755,000

3,600,000～6,599,999（A÷4）×3.2－440,000

130万円以下

A－600,000

A－500,000

A－400,000

6,600,000～8,499,999

A×0.9－1,100,000

130万円超410万円以下

A×0.75－275,000

A×0.75－175,000

A×0.75－75,000

A－1,950,000

65歳未満 410万円超770万円以下

A×0.85－685,000

A×0.85－585,000

A×0.85－485,000

8,500,000～※（A÷4）は千円未満切捨

770万円超1,000万円以下

A×0.95－1,455,000

A×0.95-1,355,000

A×0.95－1,255,000※計算結果がマイナスの場合は0円となります

1,000万円超

A－1,955,000

A－1,855,000

A－1,755,000○所得金額調整控除①【給与収入 850 万円超の納税義務者のうち、子育てや介護を行っている人への措置】《適用条件》以下のいずれかに該当する場合
・本人が特別障害者
・年齢 22 歳以下の扶養親族を有する・特別障害者である同一生計配偶者もしくは扶養親族を有する《計算式》（給与等の収入額（1,000 万円を超える場合は 1,000 万円）-850 万円）×10％②【給与所得と年金所得両方を有する人への措置】
給与所得の金額及び公的年金等に係る雑所得の金額の合計が 10 万円を超える《計算式》
給与所得金額（10 万円を超える場合は 10 万円）＋公的年金等に係る雑所得の金額（10 万円を超える場合は 10 万円）-10 万円

所得区分

控

除額

控除額

雑損控除

次のいずれか多い金額①（損失額ー保険等による補てん）－（総所得金額等×10％）②（災害関連支出の金額－保険等による補てん金額）－5万円

医療費控除（支払った医療費－保険等による補てん金額）－（総所得金額等×5％と10万円のいずれか少ない方の金額）※控除の限度額200万円【セルフメディケーション税制】（特定のスイッチOTC医薬品の購入費用－保険等の補てん額）－12,000円※控除の限度額88,000円

社会保険料控除
小規模企業
共済等掛金
控除

地震

地震保険料

一保険料の支払金額

地震保険料控除額～５０，０００円

支払金額×1/2

５０，００１円～

一律２５，０００円～５，０００円

支払金額の全額

旧長期 ５，０００円～１５，０００円
１５，００１円～

覧

支払金額×1/2＋２，５００円
一律１０，０００円

地震と旧長期の保険料の支払いがある場合は、それぞれ上記で計算した控除の合計額※控除の限度額２５，０００円

支払金額

納税義務者の合計所得金額※（）内は所得税の控除額
９００万円超
９５０万円超
９５０万円以下
１,０００円以下
控除額
控除額
控除額
３３万円
２２万円
１１万円
４８万円以下（３８万円）（２６万円）（１３万円）
３８万円
２６万円
１３万円
老人控除対象配偶者（４８万円）（３２万円）（１６万円）
４８万円超
３３万円
２２万円
１１万円
５０万円未満（３８万円）（２６万円）（１３万円）
５０万円以上
３３万円
２２万円
１１万円
５５万円未満（３８万円）（２６万円）（１３万円）
５５万以上
３３万円
２２万円
１１万円
９５万円以下（３８万円）（２６万円）（１３万円）
９５万円超
３３万円
２２万円
１１万円
１００万円以下（３６万円）（２４万円）（１２万円）
１００万円超
３１万円
２１万円
１１万円
（３１万円）（２１万円）（１１万円）
配偶者控除 １０５万円以下
１０５万円超
２６万円
１８万円９万円
１１０万円以下（２６万円）（１８万円）（９万円）
１１０万円超
２１万円
１４万円
７万円
１１５万円以下（２１万円）（１４万円）（７万円）
１１５万円超
１６万円
１１万円
６万円
１２０万円以下（１６万円）（１１万円）（６万円）
１２０万円超
１１万円
８万円
４万円
１２５万円以下（１１万円）（８万円）（４万円）
１２５万円超
６万円
４万円
２万円
１３０万円以下
（６万円）
（４万円）
（２万円）
１３０万円超
３万円
２万円
１万円
１３３万円以下
（３万円）
（２万円）
（１万円）
１３３万円超０円
０円
０円
配偶者の合計
所得金額

区分

旧契約

９００万円以下

生
命
保険料
控
除種類

一般生命保険料・個人年金保険料

限度額

それぞれ３５，０００円を上限とし、控除限度額は７０，０００円

控
除額
計算
表

保険料の支払金額

生命保険料控除額～１５，０００円

支払金額の全額

１５，００１円～４０，０００円

支払金額×1/2＋７，５００円

４０，００１円～７０，０００円

支払金額×1/4＋１７，５００円

７０，００１円～

一律３５，０００円

種類
限度額
新契約

控
除額
計算
表

一般生命保険料・個人年金保険料・介護医療保険料
それぞれ２８，０００円を上限とし、控除限度額は７０，０００円
保険料の支払金額

生命保険料控除額～１２，０００円

支払金額の全額

１２，００１円～３２，０００円

支払金額×1/2＋６，０００円

３２，００１円～５６，０００円

支払金額×1/4＋１４，０００円

５６，００１円～

一律２８，０００円

生命保険料控除額（限度額 70,000 円）※なお、旧契約のみで算出した控除額が新旧で算出した控除額を上回る場合は、旧契約のみの控除額を適用します。

○旧契約…平成２３年１２月３１日以前に締結した保険契約等○新契約…平成２４年１月１日以降に締結や更新した保険契約等※一般生命保険料と個人年金保険料、介護医療保険料の複数の保険料がある場合

申告書の各項目の説明及び申告書の書き方○収入・所得金額…前年中に得た収入等について該当する項目に記入ください
ア及び①またはイ及び② 事業
卸売業、小売業、サービス業等の営業や、大工、保険の外交員、農作物の生産
ウ及び③不動産
貸家、貸地、貸アパート等④利子
国外の銀行等の預金の利子など
エ及び⑤配当株式、出資金の配当、投資信託の収益の分配など

オ及び⑥給与
給与、賃金、賞与

カ及び⑦雑所得（公的年金等）
国民年金、厚生年金、企業年金など
キ及び⑧雑所得（業務）
原稿料、講演料など

ク及び⑨雑所得（その他）
個人年金、講演料など

ケ、コ及び⑪短期・長期総合譲渡
骨董品、ゴルフ会員権等
サ及び⑪ 一時生命保険契約に基づく一時金等「１収入金額等」及び「２所得金額」に金額を記入してください。
申告書裏面の「７事業・不動産所得に関する事項」の欄に内訳を記入してください。
※収支内訳書が必要な人は、税務課住民税担当にご請求ください。
※専従者控除がある場合は、申告書裏面の「１１事業専従者に関する事項」の欄にも記入してください。
◇１年間の収支がわかる書類を作成し、添付してください。
一般的に利子所得は源泉分離課税なので、申告は不要です。
ただし、国外の銀行等の預金の利子等、源泉徴収されないものは申告が必要です。
収入をエに、収入から必要経費（株式等の元本取得のために借り入れた負債の利子）を引いた金額を⑤に記入し、申告書裏面の「８配当所得に関する事項」の欄に内訳を記入してください。また、住民税が源泉されていないものは申告義務があります。
※特定配当等の所得については、配当金受取時に住民税分（５％）が徴収されておりますので、原則申告は不要です。なお、この所得について申告する場合は、申告書裏面の「１４配当割額又は株式等譲渡所得割額の控除に関する事項」の欄に住民税分（５％）
を記入してください。
源泉徴収票の支払金額をオに記入してください。
◇源泉徴収票を添付してください。※源泉徴収票が複数ある場合は合計額を記入してください。
源泉徴収票がない場合は、申告書裏面の「６給与所得の内訳」欄に記入してください。
専従者給与がある人は、「うち専従者給与」の欄に収入金額を記入し、所得の内訳欄内に記入してください。
源泉徴収票の支払金額をカの欄に記入してください。
◇源泉徴収票を添付してください。※源泉徴収票が複数の場合は合計額を記入してください。
原稿料、講演料またはネットオークションなどを利用した個人取引もしくは食料品の配達など副収入金額をキに記入してください。
◇支払証明書等を添付してください。
収入から必要経費を差し引いた所得金額を⑧に記入してください。申告書裏面の「９雑所得（公的年金等以外）」に関する事項」の欄に内訳を記入してください。
生命保険の年金（個人年金保険）、互助年金、暗号資産取引などの収入金額をクに記入してください。
◇支払証明書等があれば添付してください。
収入金額から必要経費を差し引いた所得金額を⑦に記入してください。
申告書裏面の「９雑所得（公的年金等以外）に関する事項」の欄に内訳を記入してください。
申告書裏面の「１０総合譲渡・一時所得の所得金額に関する事項」の欄に内訳を記入し、所得金額イの金額を申告書表面のケに、所得金額ロの金額を申告書表面のコ、所得金額ハの金額を申告書表面のサに、ニの金額を申告書表面の⑪に記入してください。
※特別控除は、譲渡所得が短期と長期を合わせて原則５０万円、一時所得が原則５０万円です◇支払証明書等があれば添付してください。

○所得控除…要件を満たす場合、該当する項目に記入してください⑬社会保険料控除…あなたや生計を一にする親族等の国民健康保険税、国民年金保険料、介護保険料、後期高齢者医療保険料等をあなたが支払った場合「⑬社会保険料控除」の欄に内訳及び合計額を記入してください。
◇支払った証明書か領収書を添付してください。
※年金からの天引き（特別徴収）された分については、本人のみ適用できます。
※証明書の添付がない場合は控除の適用ができません。

⑭小規模企業共済等掛金控除…確定拠出年金法による個人型年金加入者掛金等をあなたが支払った場合「⑭小規模企業共済等控除」の欄に内訳及び合計額を記入してください。
◇支払った証明書か領収書を添付してください。※証明等の添付がない場合は控除の適用ができません。

⑮生命保険料控除…あなたや親族等の生命保険や個人年金等をあなたが支払った場合「⑮生命保険料控除」の該当する項目に支払額を記入してください。
◇保険会社が発行した証明書を添付してください。 ※証明等の添付がない場合は控除の適用ができません。

⑯地震保険料控除…地震保険料、旧長期損害保険料（平成１８年１２月３１日までに契約したもの）をあなたが支払った場合「⑯地震保険料控除」の該当する項目に支払額を記入してください。
◇保険会社が発行した証明書を添付してください。

※証明等の添付がない場合は控除の適用ができません。

⑰寡婦、⑱ひとり親控除…あなたが寡婦・ひとり親である場合※下記にあてはまる必要があります「⑰寡婦控除」の欄に寡婦の人は左の寡婦控除に☑し、⑰□寡婦控除⑰～⑲□死別□生死不明 ⑱□ひとり親控除
該当理由を☑してください。または、⑱ひとり親の人は右の欄に☑して 寡 婦 、 ひ と り 親
勤 労 学 生 控 除□離婚
□未帰還ください。
※離婚や扶養の状況については、前年の１２月３１日の現況によって判断します。
（年の中途で死亡した場合は、死亡の日）○婚姻歴や性別に関わらず、生計を一にする子（総所得金額等が４８万円以下）を有する単身者（合計所得金額５００万円以下に限る）は「ひとり親控除」（控除額３０万円）を適用○上記以外の単身者（合計所得金額５００万円以下に限る）で夫と死別した後婚姻をしていない人または生死不明などの人について、「寡婦控除」（控除額２６万円）を適用○夫と離別した後婚姻をしていない人で、扶養親族（総所得金額等が４８万円以下）を有する人について「寡婦控除」（控除額２６万円）を適用○住民票の続柄に「夫（未届）」、「妻（未届）」と記載がある人は対象外⑲勤労学生控除…前年の合計所得が６５万円以下で、かつ自己の勤労に基づかない所得が１０万円以下の勤労学生である場合「⑲勤労学生控除」の欄に○を記入し、学校名を記入してください。
◇学生証又は在学証明書の写しを添付してください。
※学生であった状況等については、前年の１２月３１日の現況によって判断します。

⑳障害者控除…前年の１２月３１日時点で、障害者手帳を持っている場合など「⑳障害者控除」の欄に本人の場合は、「本人障害の程度」へ、扶養者の場合は氏名記入後に障害の区分をご記入ください。
◇障害者手帳の写しなど（障害の程度がわかるもの）を添付してください。
※障害者手帳を持っていない人で、精神又は身体に障害があり、日常生活に支障が生じている６５歳以上の人は、「障害者控除対象者認定書」の提出により、控除が可能です。
「障害者控除対象者認定書」の発行については、福祉課までお問い合せください。

㉑配偶者控除…あなたの前年の合計所得金額が１,０００万円以下であなたと生計を一にする配偶者の前年の合計所得金額が４８万円（給与収入で１０３万円）以下の場合（注２）「㉑配偶者（特別）控除同一生計配偶者」の欄に必要事項を記入してください。
※配偶者が障害者である場合、障害の程度も併せて記入してください。
（注１）※婚姻や障害の状況等については、前年１２月３１日の現況によって判断します。
（年の中途で死亡した場合は、その死亡の日）㉑配偶者特別控除…あなたの前年の合計所得金額が１,０００万円以下で生計を一にする配偶者の前年の合計所得金額が４８万円を超え１３３万円未満の場合「㉑配偶者（特別）控除同一生計配偶者」の欄に必要事項を記入してください。
※配偶者控除と配偶者特別控除の両方を取ることはできません。
※配偶者特別控除の場合は、扶養の人数には含まれません。よって、住民税の非課税判定の人数に含まれないほか、配偶者が障害者であっても障害者控除の対象にはなりません。

㉑同一生計配偶者…あなたの前年の合計所得金額が１,０００万円超であなたと生計を一にする配偶者の前年の合計所得金額が４８万円（給与収入で１０３万円）以下の場合（注２）「㉑配偶者（特別）控除同一生計配偶者」の欄に必要事項を記入してください。
※同一生計配偶者の場合は、配偶者控除及び配偶者特別控除の適用はありませんが、「同一生計配偶者」として扶養の人数に含まれます。よって、配偶者が障害者の場合は、障害者控除の対象となります。

㉒扶養控除及び☆１６歳未満の扶養親族…あなたと生計を一にする扶養親族の前年の合計所得金額が４８万円（給与収入で１０３万円）以下の場合（注１）「㉒扶養控除」の欄に必要事項を記入してください。扶養親族が１６歳未満の場合は必ず「１６歳未満の扶養親族」の欄に記入してください。
※別居の親族がいる場合は、申告書裏面「１２別居の扶養親族等に関する事項」にも記入してください。なお、別居や扶養、障害の状況等については、前年の１２月３１日に状況によって判断します。
（年の中途で死亡した場合は、その死亡の日）㉕雑損控除…災害や盗難などにより、あなたや生計を一にする親族等の所有する資産に損失が生じた場合「㉕雑損控除」の欄に必要事項を記入してください。
◇災害や盗難にあったことを証明する証明書、損害金額の明細書などを添付してください。
※証明等の添付がない場合は控除の適用ができません。

㉖医療費控除…あなたや生計を一にする親族等の病気やけがの治療に直接必要な医療費をあなたが支払った場合「㉖医療費控除」の欄に必要事項を記入してください。
◇医療費控除の明細書等を添付してください。 ※明細書等の添付がない場合は、控除の適用ができません。

（注１）被扶養者が国外にいる場合は送金関係書類及び親族関係書類が必要となります。