追補（令和２年９月）
新明細書の記載要領（医科・歯科・調剤／DPC）（令和２年４月版）「「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」等の一部改正について」（令
和２年８月 31 日保医発 0831 第１号）
（令和２年９月１日適用），「令和２年度診療報酬改定関連通知
及び官報掲載事項の一部訂正について」（令和２年８月 31 日医療課事務連絡）により，本書の内容に変更が生じましたので，ここに追補します。

※本追補は，「診療報酬請求書等の記載要領等について」の修正部分のみを掲載しています。なお，
書籍に関連する通知・事務連絡等は当社ウェブサイト上の『診療報酬関連情報ナビ』の診療報酬関連情報データベースに随時掲載していきますのでご活用下さい。
（http://www.shaho.co.jp/shaho/2020_sinryo/index.html）■７頁

上から３行目の最終改正を「（最終改正；令 2. 8.31

■93 頁

上から 12～14 行目を次のように改める。
（下線部分は「追補（令和２年５月）」で改正済み）(ス)

保医発 0831 1）」に改める。

歯冠修復物又は欠損補綴物の装着予定日から起算して１月以上患者が来院しない場合の当該歯冠修復物又は欠損補綴物は，該当する記載欄に装着料を含まない点数及び回数を記載する。（項番 116）(セ)

純チタン２種による金属冠は，「チタン冠」と表示し，点数及び回数を記載する。

(ソ)

前歯に対してＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料（Ⅳ）を用いた歯冠修復は，「歯ＣＡＤ（Ⅳ）
」と表示し，

点数及び回数を記載する。

■別表Ⅰ 診療報酬明細書の「摘要」欄への記載事項等一覧（医科）（126 頁），同（歯科）（228 頁）が次のように訂正されています（訂正箇所を抜粋）。

1

別表Ⅰ 診療報酬明細書の「摘要」欄への記載事項等一覧 （医科）
項番 区分

11

診療行為
名称等

特定機能病院入Ａ104 院基本料の重度認知症加算

記 載 事 項

当該加算を当月に算定した根拠となる評価（当該加算の基準に基づくＡＤＬ得点又はランク）及び評価日を記載すること。（月の途中で加算点数に変更がある場合には、その都度、評価及び評価日を記載すること。）「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第１章第２部A205救急医療管理加算の（２）のアからケまでのいずれか該当するものを選択して記載すること。また、（２）のイ、ウ、オ、カ（肝不全、腎不全又は重症糖尿病のものに限る。）又はキの状態に該当する場合は、それぞれの入院時の状態に係る指標を記載し、（２）のカに該当する場合であって、肝不全、腎不全、重症糖尿病以外のものについては、具体的な状態を記載すること
17

Ａ205 救急医療管理加の1 算１

レセプト電算処理
システム用コード

左記コードによるレセプト表示文言

830100016
830100455

算定根拠となる評価（重度認知症加算（特定機能病院精神病棟入院基本料））；******

850100013
850100386

評価年月日（重度認知症加算（特定機能病院精神病棟入院基本料））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820100393

ア 吐血、喀血又は重篤な脱水で全身状態不良（救急医療管理加算１）820100395

イ 意識障害又は昏睡（救急医療管理加算１）：ＪＣＳ１

820100396

イ 意識障害又は昏睡（救急医療管理加算１）：ＪＣＳ２

820100397

イ 意識障害又は昏睡（救急医療管理加算１）：ＪＣＳ３

820100398

イ 意識障害又は昏睡（救急医療管理加算１）：ＪＣＳ１０

820100399

イ 意識障害又は昏睡（救急医療管理加算１）：ＪＣＳ２０

820100400

イ 意識障害又は昏睡（救急医療管理加算１）：ＪＣＳ３０

820100401

イ 意識障害又は昏睡（救急医療管理加算１）：ＪＣＳ１００

820100402

イ 意識障害又は昏睡（救急医療管理加算１）：ＪＣＳ２００

820100403

イ 意識障害又は昏睡（救急医療管理加算１）：ＪＣＳ３００

820100404

ウ 心不全（救急医療管理加算１）：ＮＹＨＡ１

820100405

ウ 心不全（救急医療管理加算１）：ＮＹＨＡ２

820100406

ウ 心不全（救急医療管理加算１）：ＮＹＨＡ３

820100407

ウ 心不全（救急医療管理加算１）：ＮＹＨＡ４

820100408

ウ 呼吸不全（救急医療管理加算１）：Ｐ／Ｆ比３００以上４００未満

820100409

ウ 呼吸不全（救急医療管理加算１）：Ｐ／Ｆ比２００以上３００未満

820100410

ウ 呼吸不全（救急医療管理加算１）：Ｐ／Ｆ比２００未満

820100411

エ 急性薬物中毒（救急医療管理加算１）820100412

オ ショック（救急医療管理加算１）：平均血圧７０ｍｍＨｇ以上

820100413

オ ショック（救急医療管理加算１）：平均血圧７０ｍｍＨｇ未満

820100414

オ ショック（救急医療管理加算１）：昇圧剤利用なし

820100415

オ ショック（救急医療管理加算１）：昇圧剤利用あり

842100001

カ 代謝障害（肝不全）（救急医療管理加算１）ＡＳＴ値；******

842100002

カ 代謝障害（肝不全）（救急医療管理加算１）ＡＬＴ値；******

842100003

カ 代謝障害（腎不全）（救急医療管理加算１）ｅＧＦＲ値；******

842100004

カ 代謝障害（重症糖尿病）（救急医療管理加算１）ＪＳＤJDS値；******

842100005

カ 代謝障害（重症糖尿病）（救急医療管理加算１）ＮＧＳＰ値；******

842100006

カ 代謝障害（重症糖尿病）（救急医療管理加算１）随時血糖値；******

830100023

カ 代謝障害（その他）（救急医療管理加算１）具体的な状態；******

820100416

キ 広範囲熱傷（救急医療管理加算１）：Ｂｕｒｎ Ｉｎｄｅｘ ９以上

820100417

キ 広範囲熱傷（救急医療管理加算１）：Ｂｕｒｎ Ｉｎｄｅｘ ４以上９未満

820100418

キ 広範囲熱傷（救急医療管理加算１）：Ｂｕｒｎ Ｉｎｄｅｘ ４未満

820100419

キ 広範囲熱傷（救急医療管理加算１）：気道熱傷なし

820100420

キ 広範囲熱傷（救急医療管理加算１）：気道熱傷あり

820100421

ク 外傷、破傷風等（救急医療管理加算１）830100024
820100808

ケ 緊急手術、緊急カテーテル治療・検査又はｔ－ＰＡ療法を必要とする状態 （救急医療管理加算１）

当該重症な状態に対して、入院後３日以内に実施した検査、画像診断、処置又は手術のうち主要なものについて、「電子情報処理組織の使用による費用の請求に関して厚生労働大臣が定める事項及び方式並
びに光ディスク等を用いた費用の請求に関して厚生労働大臣が定める事項、方式及び規格について」（平成30年４月27日保発0428第10号）（本通知が改正された場合は、改正後の通知によること。）の別添５に掲
げる医科診療行為コードを記載すること。

831110001

入院後３日以内に実施した主要な診療行為（救急医療管理加算１）；*********（医科診療行為コード）（当該加算を算定した入院年月日と「入院年月日」の項の入院年月日が異なる場合）
当該加算を算定した入院年月日を記載すること。

850100017

救急医療管理加算１を算定した入院年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820100422

ア 吐血、喀血又は重篤な脱水で全身状態不良（救急医療管理加算２）820100423

イ 意識障害又は昏睡（救急医療管理加算２）：ＪＣＳ１

820100424

イ 意識障害又は昏睡（救急医療管理加算２）：ＪＣＳ２

820100425

イ 意識障害又は昏睡（救急医療管理加算２）：ＪＣＳ３

820100426

イ 意識障害又は昏睡（救急医療管理加算２）：ＪＣＳ１０

820100427

イ 意識障害又は昏睡（救急医療管理加算２）：ＪＣＳ２０

820100428

イ 意識障害又は昏睡（救急医療管理加算２）：ＪＣＳ３０

820100429

イ 意識障害又は昏睡（救急医療管理加算２）：ＪＣＳ１００

820100430

イ 意識障害又は昏睡（救急医療管理加算２）：ＪＣＳ２００2項番 区分

診療行為
名称等

レセプト電算処理
システム用コード記 載 事 項

左記コードによるレセプト表示文言

820100431

イ 意識障害又は昏睡（救急医療管理加算２）：ＪＣＳ３００

820100432

ウ 心不全（救急医療管理加算２）：ＮＹＨＡ１

820100433

ウ 心不全（救急医療管理加算２）：ＮＹＨＡ２

820100434

ウ 心不全（救急医療管理加算２）：ＮＹＨＡ３

820100435

ウ 心不全（救急医療管理加算２）：ＮＹＨＡ４

820100436

ウ 呼吸不全（救急医療管理加算２）：Ｐ／Ｆ比４００以上

820100437

ウ 呼吸不全（救急医療管理加算２）：Ｐ／Ｆ比３００以上４００未満

820100438

ウ 呼吸不全（救急医療管理加算２）：Ｐ／Ｆ比２００以上３００未満

820100439

ウ 呼吸不全（救急医療管理加算２）：Ｐ／Ｆ比２００未満

820100440

エ 急性薬物中毒（救急医療管理加算２）820100441

オ ショック（救急医療管理加算２）：平均血圧７０ｍｍＨｇ以上

820100442

オ ショック（救急医療管理加算２）：平均血圧７０ｍｍＨｇ未満

820100443

オ ショック（救急医療管理加算２）：昇圧剤利用なし

820100444

オ ショック（救急医療管理加算２）：昇圧剤利用あり

842100007

カ 代謝障害（肝不全）（救急医療管理加算２）ＡＳＴ値；******

842100008

カ 代謝障害（肝不全）（救急医療管理加算２）ＡＬＴ値；******

842100009

カ 代謝障害（腎不全）（救急医療管理加算２）ｅＧＦＲ値；******

842100010

カ 代謝障害（重症糖尿病）（救急医療管理加算２）ＪＳＤJDS値；******

842100011

カ 代謝障害（重症糖尿病）（救急医療管理加算２）ＮＧＳＰ値；******

842100012

カ 代謝障害（重症糖尿病）（救急医療管理加算２）随時血糖値；******

830100025

カ 代謝障害（その他）（救急医療管理加算２）具体的な状態；******

820100445

キ 広範囲熱傷（救急医療管理加算２）：Ｂｕｒｎ Ｉｎｄｅｘ ９以上

820100446

キ 広範囲熱傷（救急医療管理加算２）：Ｂｕｒｎ Ｉｎｄｅｘ ４以上９未満

820100447

キ 広範囲熱傷（救急医療管理加算２）：Ｂｕｒｎ Ｉｎｄｅｘ ４未満

820100448

キ 広範囲熱傷（救急医療管理加算２）：気道熱傷なし

820100449

キ 広範囲熱傷（救急医療管理加算２）：気道熱傷あり

820100450

ク 外傷、破傷風等（救急医療管理加算２）820100451

ケ 緊急手術、緊急カテーテル治療・検査又はｔ－ＰＡ療法を必要とする状態 （救急医療管理加算２）830100026

コ その他の重症な状態の医学的根拠（救急医療管理加算２）；******

当該重症な状態に対して、入院後３日以内に実施した検査、画像診断、処置又は手術のうち主要なものについて、「電子情報処理組織の使用による費用の請求に関して厚生労働大臣が定める事項及び方式並
びに光ディスク等を用いた費用の請求に関して厚生労働大臣が定める事項、方式及び規格について」（平成30年４月27日保発0428第10号）（本通知が改正された場合は、改正後の通知によること。）の別添５に掲
げる医科診療行為コードを記載すること。

831110002

入院後３日以内に実施した主要な診療行為（救急医療管理加算２）；*********（医科診療行為コード）（当該加算を算定した入院年月日と「入院年月日」の項の入院年月日が異なる場合）
当該加算を算定した入院年月日を記載すること。

850100017
850100387

加算を算定した入院年月日（救急医療管理加算２）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

算定日を記載すること。

算定日情報

（算定日）

（保険医療機関以外の機関へ診療情報を提供した場合）
情報提供先を記載すること。

830100080

情報提供先（診療情報提供料（１Ⅰ））；******

852100001
114000970

診療時間（患家診療時間加算）
患家診療時間加算（往診料）

114002470

患家診療時間加算（特別往診）

852100001
114001470

診療時間（患家診療時間加算）
患家診療時間加算（在宅患者訪問診療料（１）・（２））

830100090

訪問地域、海路距離、往、復、往復の波浪の別及び滞在時間（在宅患者
訪問診療料（Ⅰ１））；******

852100001
114001470

診療時間（患家診療時間加算）
患家診療時間加算（在宅患者訪問診療料（１）・（２））

在宅患者訪問看
護・指導料、同一
Ｃ005
建物居住者訪問
159 Ｃ005訪問看護を実施した日を記載すること。
看護・指導料の長
1-2
時間訪問看護・指導加算

850100115

訪問看護の実施年月日（長時間訪問看護・指導加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

在宅患者訪問看
護・指導料、同一
Ｃ005
建物居住者訪問160 Ｃ005訪問看護を実施した日を記載すること。
看護・指導料の複1-2
数名訪問看護・指導加算

850100116

訪問看護の実施年月日（複数名訪問看護・指導加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第１章第２部A205救急医療管理加算の(２)のアからケまでに準ずる状態又はコの状態のうち該当するものを選択して記載すること。また、(２)のイ、ウ、オ、カ（肝不全、腎不全又は重症糖尿病のものに限る。）又はキの状態に該当する場合
は、それぞれの入院時の状態に係る指標を記載し、(２)のカに該当する場合であって、肝不全、腎不全、
重症糖尿病以外のものについては、具体的な状態を記載すること。また、(２)のコに該当する場合はその医学的根拠を記載すること。

18

Ａ205 救急医療管理加の2 算２124 Ｂ009

診療情報提供料（Ⅰ）

往診料の患家診141 Ｃ000
療時間加算

在宅患者訪問診
143 Ｃ001 療料（Ⅰ）の患家
診療時間加算診療時間を記載すること。

診療時間を記載すること。

在宅患者訪問診療料（Ⅰ）
注９の規定により146 Ｃ001 算定する場合（患 訪問地域（距離）、海路距離、往、復、往復の波浪の別、滞在時間を記載すること。
家との距離が16ｋｍを超えた場合等）
148

在宅患者訪問診
Ｃ001療料（Ⅱ）の患家
2
診療時間加算診療時間を記載すること。

3

項番 区分

診療行為
名称等

レセプト電算処理
システム用コード記 載 事 項

訪問指導を行った日及び単位数を記載すること。
在宅患者訪問リハ
169 Ｃ006 ビリテーション指導管理料（急性増悪等により、一時的に頻回の訪問リハビリテーション指導管理を必要とする患者に対して行った場
合）「急性」と表示すること。

訪問看護指示料
171 Ｃ007 の特別訪問看護
指示加算

178

181

Ｃ013

在宅患者訪問褥瘡管理指導料

算定日を記載すること。また、頻回の指定訪問看護を行う必要性を認めた理由として、「急性増悪」、「終末期」、「退院直後」、「その他」の中から該当するものを選択して記載すること。なお、「その他」を選択した場
合は、具体的な理由を記載すること。

（「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第２部C013在宅患者訪問褥瘡管理指導料の（７）又は（８）により当該指導管理料算定する場合）
カンファレンスの日時、実施場所、概要、DESIGN-Rによる深さの評価及び本通知Ｃ013（２）のいずれに該当するのかを記載すること。
（「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第２部C013在宅患者訪問褥瘡管理指導料の（８）又は（９）により当該指導管理料算定する場合）
カンファレンスの実施日、DESIGN-Rによる深さの評価及び本通知Ｃ013（２）のいずれに該当するのかを記載すること。

在宅妊娠糖尿病
患者指導管理料Ｃ101２ 在宅妊娠糖尿 分娩日を記載すること。
3
病患者指導管理料２（１月に２回以上在宅血液透析指導管理料を算定した場合）
初回の指導管理を行った年月日を記載するとともに、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第２部Ｃ102-2在宅血液透析指導管理料の（３）のアからウまでに規定するものの中から、該当するものを選択して記載すること。
183

Ｃ102- 在宅血液透析指2
導管理料（人工腎臓を算定した場合）算定した日を記載すること。

算定日情報―（算定日）

114006410

在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料（同一建物居住者以外）

114015010

在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料（同一建物居住者）

820100643

急性820100099

急性増悪

820100100

終末期

820100101

退院直後

820100102
830100469

その他
その他具体的理由（特別訪問看護指示加算）；******

850100130

初回カンファレンスの実施年月日（在宅患者訪問褥瘡管理指導料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100131

２回目のカンファレンスの実施年月日（在宅患者訪問褥瘡管理指導料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100132

３回目のカンファレンスの実施年月日（在宅患者訪問褥瘡管理指導料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820100644

ＤＥＳＩＧＮ－Ｒによる深さの評価（在宅患者訪問褥瘡管理指導料）：ｄ０（皮膚損傷・発赤なし）

820100645

ＤＥＳＩＧＮ－Ｒによる深さの評価（在宅患者訪問褥瘡管理指導料）：ｄ１（持続する発赤）

820100646

ＤＥＳＩＧＮ－Ｒによる深さの評価（在宅患者訪問褥瘡管理指導料）：ｄ２（真皮までの損傷）820100647

ＤＥＳＩＧＮ－Ｒによる深さの評価（在宅患者訪問褥瘡管理指導料）：Ｄ３（皮下組織までの損傷）

820100648

ＤＥＳＩＧＮ－Ｒによる深さの評価（在宅患者訪問褥瘡管理指導料）：Ｄ４（皮下組織を負える損傷）

820100649

ＤＥＳＩＧＮ－Ｒによる深さの評価（在宅患者訪問褥瘡管理指導料）：Ｄ５（関節腔、体腔に至る損傷）

820100650

ＤＥＳＩＧＮ－Ｒによる深さの評価（在宅患者訪問褥瘡管理指導料）：ＤＵ（深さ判定が不能の場合）

820100651

該当項目（在宅患者訪問褥瘡管理指導料）：ア 重度の末梢循環不全のもの820100652

該当項目（在宅患者訪問褥瘡管理指導料）：イ 麻薬等の鎮痛・鎮静剤の持続的な使用が必要であるもの

820100653

該当項目（在宅患者訪問褥瘡管理指導料）：ウ 強度の下痢が続く状態であるもの

820100654

該当項目（在宅患者訪問褥瘡管理指導料）：エ 極度の皮膚脆弱であるもの820100655

該当項目（在宅患者訪問褥瘡管理指導料）：オ 皮膚に密着させる医療関
連機器の長期かつ持続的な使用が必要であるもの

850100134

分娩日（在宅妊娠糖尿病患者指導管理料２）；（元号）yy"年"mm"月"dd"
日"850100137

初回算定年月日（在宅血液透析指導管理料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"
日"820100115

ア 在宅血液透析の導入期にあるもの

820100116

イ 合併症の管理が必要なもの

820100117

ウ その他医師が特に必要と認めるもの

850100138

人工腎臓算定年月日（在宅血液透析指導管理料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"（在宅血液透析指導管理料に用いる薬剤又は特定保険医療材料を支給した場合）
薬剤の総点数、所定単位当たりの薬剤名、支給量、特定保険医療材料の総点数、名称及びセット数等を記載すること。
（「７間歇スキャン式持続血糖測定器によるもの」以外を算定する場合）
血糖自己測定の回数を記載すること。

201 Ｃ150

血糖自己測定器加算（１型糖尿病の患者等に対し算定する場合）
１型糖尿病の患者等である旨を記載すること。

―

842100048

血糖自己測定回数（血糖自己測定器加算）；******

114009910

血糖自己測定器加算（２０回以上）（１型糖尿病・小児低血糖症等）

114046110

血糖自己測定器加算（３０回以上）（１型糖尿病・小児低血糖症等）

114010010

血糖自己測定器加算（４０回以上）（１型糖尿病・小児低血糖症等）

114010110

血糖自己測定器加算（６０回以上）（１型糖尿病・小児低血糖症等）

114010210

血糖自己測定器加算（９０回以上）（１型糖尿病・小児低血糖症等）

114015610

血糖自己測定器加算（１２０回以上）（１型糖尿病・小児低血糖症等）

114005910

血糖自己測定器加算（２０回以上）（１型糖尿病の患者及び膵全摘後の患者を除く）
血糖自己測定器加算（３０回以上）（１型糖尿病の患者及び膵全摘後の患者を除く）
血糖自己測定器加算（４０回以上）（１型糖尿病の患者及び膵全摘後の患者を除く）
血糖自己測定器加算（６０回以上）（１型糖尿病の患者及び膵全摘後の患者を除く）

114046010
114006010
114007410

4

左記コードによるレセプト表示文言

項番 区分

216

Ｃ

診療行為
名称等

レセプト電算処理
システム用コード記 載 事 項退院した患者に対して、当該退院月に、退院日に在宅療養
指導管理料を算定 （退院した患者に対して、当該退院月に、退院日に在宅療養指導管理料を算定した保険医療機関以外のした保険医療機関 保険医療機関において在宅療養指導管理料を算定した場合）以外の保険医療機 当該在宅療養指導管理料を算定した理由を記載すること。
関において在宅療養指導管理料を算定した場合

悪性腫瘍組織検Ｄ004- 査225
2の1 １ 悪性腫瘍遺伝
子検査「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第３部D004-2悪性腫
瘍組織検査の（２）から（４）までに掲げる遺伝子検査の中から該当するものを選択して記載すること。

（早期大腸癌におけるリンチ症候群の除外を目的としてＢＲＡＦ遺伝子検査を実施した場合）
マイクロサテライト不安定性検査を実施した年月日を記載すること。

左記コードによるレセプト表示文言

830100110
830100109

在宅療養指導管理料の算定理由；******

820100663

該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：肺癌におけるＡＬＫ融合遺伝子検査

820100664

該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：肺癌におけるＫ－ｒａｓ遺伝
子検査

820100665

該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：肺癌におけるＢＲＡＦ遺伝子検査

820100666

該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：膵癌におけるＫ－ｒａｓ遺伝
子検査

820100667

該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：大腸癌におけるＲＡＳ遺伝
子検査

820100668

該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：大腸癌におけるＢＲＡＦ遺伝
子検査

820100669

該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：大腸癌におけるＥＧＦＲ遺伝
子検査

820100670

該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：大腸癌におけるＫ－ｒａｓ遺伝子検査

820100671

該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：大腸癌におけるマイクロサ
テライト不安定性検査

820100672

該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：乳癌におけるＨＥＲ２遺伝子検査

820100673

該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：固形癌におけるマイクロサ
テライト不安定性検査

820100674

該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：悪性骨軟部組織腫瘍におけるＥＷＳ－Ｆｌｉ１遺伝子検査

820100675

該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：悪性骨軟部組織腫瘍におけるＴＬＳ－ＣＨＯＰ遺伝子検査

820100676

該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：悪性骨軟部組織腫瘍におけるＳＹＴ－ＳＳＸ遺伝子検査

820100677

該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：消化管間葉系腫瘍におけるｃ－ｋｉｔ遺伝子検査

820100678

該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：悪性黒色腫におけるセンチネルリンパ節生検に係る遺伝子検査

820100679

該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：悪性黒色腫おけるＢＲＡＦ
遺伝子検査

820100680

該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：固形癌におけるＮＴＲＫ融合
遺伝子検査

820100803

該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：肺癌におけるＥＧＦＲ遺伝子検査

820100804

該当する遺伝子検査（悪性腫瘍遺伝子検査）：肺癌におけるＲＯＳ１融合
遺伝子検査

850100150

マイクロサテライト不安定性検査の実施年月日（悪性腫瘍遺伝子検査）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"236（脳性Ｎａ利尿ペプチド（ＢＮＰ）、脳性Ｎａ利尿ペプチド前駆体Ｎ端フラグメント（ＮＴ－proＢＮＰ）及び心房性Ｄ008 脳性Ｎａ利尿ペプ
Ｎａ利尿ペプチド（ＡＮＰ）のうち２項目以上を実施した場合）の19 チド（ＢＮＰ）
各々の検査の実施日を記載すること。

算定日情報

―
（算定日）

237

脳性Ｎａ利尿ペプ（脳性Ｎａ利尿ペプチド（ＢＮＰ）、脳性Ｎａ利尿ペプチド前駆体Ｎ端フラグメント（ＮＴ－proＢＮＰ）及び心房性Ｄ008 チド前駆体Ｎ端フＮａ利尿ペプチド（ＡＮＰ）のうち２項目以上を実施した場合）の19 ラグメント（ＮＴ－各々の検査の実施日を記載すること。
proＢＮＰ）

算定日情報

―
（算定日）

242

（脳性Ｎａ利尿ペプチド（ＢＮＰ）、脳性Ｎａ利尿ペプチド前駆体Ｎ端フラグメント（ＮＴ－proＢＮＰ）及び心房性Ｄ008 心房性Ｎａ利尿ペ
Ｎａ利尿ペプチド（ＡＮＰ）のうち２項目以上を実施した場合）の45 プチド（ＡＮＰ）
各々の検査の実施日を記載すること。

算定日情報

―
（算定日）

820100809―（イ） 石綿曝露歴があり、胸水、腹水等の貯留が認められる患者（可溶性
メソテリン関連ペプチド）

820100810（ロ） 体腔液細胞診で悪性中皮腫が疑われる患者（可溶性メソテリン関連
ペプチド）820100811（ハ） 画像診断で胸膜腫瘍、腹膜腫瘍等の漿膜腫瘍が認められる患者（可溶性メソテリン関連ペプチド）

830100456―
高度細胞性免疫不全に対して算定した必要性理由（サイトメガロウイルス
ｐｐ６５抗原定性必要理由）；******

820100156

イア 大腸ファイバースコピーでは回盲部まで到達できなかった患者

820100157

ロイ 器質的異常により大腸ファイバースコピーが困難と判断された患者

820100805

ウ 身体的負担により大腸ファイバースコピーが実施困難であると判断された患者

850100196

大腸内視鏡検査の実施年月日（大腸内視鏡検査（カプセル型内視鏡））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"830100173

大腸内視鏡検査が困難な理由（大腸内視鏡検査（カプセル型内視鏡））；******

850190008

前回実施年月日（アルブミン定量（尿））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820190008

初回（アルブミン定量（尿））850190009

前回実施年月日（ミオイノシトール（尿））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820190009

初回（ミオイノシトール（尿））

244

249

Ｄ009 可溶性メソテリンの26 関連ペプチド（悪性中皮腫の診断の補助を目的として実施する場合）
本検査が必要である理由を記載すること。

Ｄ012 サイトメガロウイル （高度細胞性免疫不全の患者に対して算定した場合）の48 スpp65抗原定性 当該検査が必要であった理由を記載すること。

当該患者の症状詳記を添付すること。さらに、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事
大腸内視鏡検査Ｄ313
項について」別添１第２章第３部Ｄ313大腸内視鏡検査の（２）のイ又はロに規定するもののうち、該当する
282
２ カプセル型内視の2ものを選択して記載するとともに、イの場合は実施日を、ロの場合は実施困難な理由を記載すること。
鏡によるもの症状詳記については、記載可能であれば、「摘要」欄への記載でも差し支えない。

5

項番 区分

283

Ｄ

診療行為
名称等

レセプト電算処理
システム用コード記 載 事 項

算定回数が複数（算定回数が複数月に１回又は年１回のみとされている検査を実施した場合）
月に１回のみとさ
前回の実施日（初回の場合は初回である旨）を記載すること。
れている検査6

左記コードによるレセプト表示文言

850190010

前回実施年月日（４型コラーゲン（尿））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820190010

初回（４型コラーゲン（尿））850190011

前回実施年月日（シュウ酸（尿））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820190011

初回（シュウ酸（尿））850190012

前回実施年月日（Ｌ－ＦＡＢＰ（尿））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
前回実施年月日（Ｌ型脂肪酸結合蛋白（Ｌ－ＦＡＢＰ）（尿）））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820190012

初回（Ｌ－ＦＡＢＰ（尿））850190013

前回実施年月日（カルプロテクチン（糞便））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820190013

初回（カルプロテクチン（糞便））850190014

前回実施年月日（免疫関連遺伝子再構成）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820190014

初回（免疫関連遺伝子再構成）

850190015

前回実施年月日（Ｍｎ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820190015

初回（Ｍｎ）

850190016

前回実施年月日（遊離カルニチン）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820190016

初回（遊離カルニチン）

850190017

前回実施年月日（総カルニチン）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820190017

初回（総カルニチン）

850190018

前回実施年月日（リポ蛋白（ａ））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820190018

初回（リポ蛋白（ａ））

850190019

前回実施年月日（ペントシジン）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820190019

初回（ペントシジン）

850190020

前回実施年月日（イヌリン）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820190020

初回（イヌリン）

850190021

前回実施年月日（シスタチンＣ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820190021

初回（シスタチンＣ）

850190022

前回実施年月日（ＲＬＰ－Ｃ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820190022

初回（ＲＬＰ－Ｃ）

850190023

前回実施年月日（ＭＤＡ－ＬＤＬ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820190023

初回（ＭＤＡ－ＬＤＬ）

850190024

前回実施年月日（β－ＣＴＸ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820190024

初回（β－ＣＴＸ）

850190025

前回実施年月日（抗ＲＮＡポリメラーゼ３抗体）；（元号）yy"年"mm"月"dd"
日"820190025

初回（抗ＲＮＡポリメラーゼ３抗体）

850190026

前回実施年月日（抗ＨＬＡ抗体（スクリーニング検査））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820190026

初回（抗ＨＬＡ抗体（スクリーニング検査））

850190027

前回実施年月日（抗ＨＬＡ抗体（抗体特異性同定検査））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820190027

初回（抗ＨＬＡ抗体（抗体特異性同定検査） ）850190028

前回実施年月日（Ｔｆ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
前回実施年月日（トランスフェリン（尿））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820190028

初回（Ｔｆ）
初回（トランスフェリン（尿））850190029

前回実施年月日（ＨＩＶジェノタイプ薬剤耐性）；（元号）yy"年"mm"月"dd"
日"820190029

初回（ＨＩＶジェノタイプ薬剤耐性）

850190030

前回実施年月日（肝硬度測定）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820190030

初回（肝硬度測定）

項番 区分

診療行為
名称等

285

Ｄ

「制限回数を超えて行う診療」に係る検査を実施した
場合

286

Ｅ

画像診断

記 載 事 項レセプト電算処理
システム用コード

左記コードによるレセプト表示文言

850190031

前回実施年月日（超音波エラストグラフィー）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820190031

初回（超音波エラストグラフィー）

850190032

前回実施年月日（骨塩定量検査（ＤＥＸＡ法による腰椎撮影））；（元号）yy"
年"mm"月"dd"日"820190032

初回（骨塩定量検査（ＤＥＸＡ法による腰椎撮影））

850190033

前回実施年月日（骨塩定量検査（ＭＤ法、ＳＥＸＡ法等））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820190033

初回（骨塩定量検査（ＭＤ法、ＳＥＸＡ法等））

850190034

前回実施年月日（骨塩定量検査（超音波法））；（元号）yy"年"mm"月"dd"
日"820190034

初回（骨塩定量検査（超音波法））

850190035

前回実施年月日（経皮的酸素ガス分圧測定）；（元号）yy"年"mm"月"dd"
日"820190035

初回（経皮的酸素ガス分圧測定）

850190036

前回実施年月日（皮下連続式グルコース測定（診療所））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820190036

初回（皮下連続式グルコース測定（診療所））

850190037

前回実施年月日（網膜機能精密電気生理検査（多局所網膜電位図））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820190037

初回（網膜機能精密電気生理検査（多局所網膜電位図））

850190038

前回実施年月日（ダーモスコピー）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820190038

初回（ダーモスコピー）

850190039

前回実施年月日（イヌリンクリアランス測定）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820190039

初回（イヌリンクリアランス測定）

850190040

前回実施年月日（小児食物アレルギー負荷検査）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

820190040

初回（小児食物アレルギー負荷検査）

850190041

前回実施年月日（内服・点滴誘発試験）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820190041

初回（内服・点滴誘発試験）

830100457―
検選；******（「制限回数を超えて行う診療」に係る検査を実施した場合）
次の例により「検選」と記載し、当該「制限回数を超えて行う診療」の名称、徴収した特別の料金及び回数を他の検査と区別して記載すること。
〔記載例〕
末梢血液一般検査 21×１
末梢血液像(鏡検法)
25×１
（検選）
ＡＦＰ
1,070円×１

撮影部位を記載すること。

288

写真診断
Ｅ001 １ 単純撮影
撮影―
Ｅ001写真診断、Ｅ200コンピューター断層撮影、Ｅ202磁気共鳴コンピュー
ター断層撮影は項番288、293、297において選択式コメントに対応※Ｅ001写真診断、Ｅ200コンピューター断層撮影、Ｅ202磁気共鳴コンピューター断層撮影は項番288、293、297のとおり、選択して記載すること。

撮影部位を選択して記載すること。
選択する撮影部位がない場合はその他を選択し、具体的部位を記載すること。
なお、四肢については、左・右・両側の別を記載すること。

7820181000

撮影部位（単純撮影）：頭部

820181100

撮影部位（単純撮影）：頚部（頸椎を除く）
撮影部位（単純撮影）：頚部（頚椎を除く）

820181220

撮影部位（単純撮影）：胸部（肩を除く）

820181300

撮影部位（単純撮影）：腹部

820181340

撮影部位（単純撮影）：骨盤（仙骨部・股関節を除く）

820181120

撮影部位（単純撮影）：頸椎
撮影部位（単純撮影）：頚椎820181240

撮影部位（単純撮影）：胸椎820181310

撮影部位（単純撮影）：腰椎820181320

撮影部位（単純撮影）：仙骨部

830181200

撮影部位（単純撮影）：肩＿；******

830181400

撮影部位（単純撮影）：上腕＿；******

830181410

撮影部位（単純撮影）：肘関節＿；******

830181420

撮影部位（単純撮影）：前腕＿；******

830181430

撮影部位（単純撮影）：手関節＿；******

830181440

撮影部位（単純撮影）：手＿；******

830181370

撮影部位（単純撮影）：股関節＿；******

830181500

撮影部位（単純撮影）：膝＿；******

項番 区分

291

294

297

302

Ｅ

診療行為
名称等

レセプト電算処理
システム用コード記 載 事 項

830181510

撮影部位（単純撮影）：大腿＿；******

830181520

撮影部位（単純撮影）：下腿＿；******

830181530

撮影部位（単純撮影）：足関節＿；******

830181540

撮影部位（単純撮影）：足＿；******

830189000

撮影部位（単純撮影）：その他；******

820100708

該当する項目（幼児頭部外傷撮影加算）：ア ＧＣＳ≦１４

820100709

該当する項目（幼児頭部外傷撮影加算）：イ 頭蓋骨骨折の触知又は徴候

820100710

該当する項目（幼児頭部外傷撮影加算）：ウ 意識変容（興奮、傾眠、会話の反応が鈍い等）

820100711

該当する項目（幼児頭部外傷撮影加算）：エ 受診後の症状所見の悪化

820100712

該当する項目（幼児頭部外傷撮影加算）：オ 家族等の希望

820100806

該当する項目（幼児頭部外傷撮影加算）：カ その他

830100189

詳細な理由及び医学的な必要性（幼児頭部外傷撮影加算（カ その他））；******

820100723

該当する医学的根拠（冠動脈ＣＴ撮影加算）：ア 諸種の原因による冠動脈の構造的・解剖学的異常

820100724

該当する医学的根拠（冠動脈ＣＴ撮影加算）：イ 急性冠症候群

820100725

該当する医学的根拠（冠動脈ＣＴ撮影加算）：ウ 狭心症

820100726

該当する医学的根拠（冠動脈ＣＴ撮影加算）：エ 狭心症等が疑われ、冠動脈疾患のリスク因子が認められる場合

820100727

該当する医学的根拠（冠動脈ＣＴ撮影加算）：オ その他、冠動脈ＣＴ撮影
が医学的に必要と認められる場合

830100191

その詳細な理由（冠動脈ＣＴ撮影加算）；******

820183020

撮影部位（ＭＲＩ撮影）：頭部（脳）820183010

撮影部位（ＭＲＩ撮影）：頭部（脳を除く）

820183110

撮影部位（ＭＲＩ撮影）：頚部

820183200

撮影部位（ＭＲＩ撮影）：肩820183220

撮影部位（ＭＲＩ撮影）：胸部（肩を除く）

820183300

撮影部位（ＭＲＩ撮影）：腹部

820183360

撮影部位（ＭＲＩ撮影）：骨盤・股関節

820183610

撮影部位（ＭＲＩ撮影）：四肢（膝を除く）

820183500

撮影部位（ＭＲＩ撮影）：膝820183120

撮影部位（ＭＲＩ撮影）：頸椎
撮影部位（ＭＲＩ撮影）：頚椎820183240

撮影部位（ＭＲＩ撮影）：胸椎820183330

撮影部位（ＭＲＩ撮影）：腰椎・仙骨部

830189200

撮影部位（ＭＲＩ撮影）（その他）；*******（ビタミン剤を投与した場合）
当該ビタミン剤の投与が必要かつ有効と判断した趣旨を記載すること。ただし、病名によりビタミン剤の投与が必要かつ有効と判断できる場合はこの限りではない。

830100202

ビタミン剤の投与趣旨（処方箋料）；******
ビタミン剤の投与趣旨（薬剤等・処方箋料）；******（臨時薬を追加投与し、その結果投与する内服薬が７種類以上となる場合）
臨時薬の投与の必要性を記載すること。ただし、病名によりその必要性が判断できる場合は、この限りでない。

830100203

臨時薬の投与の必要性（処方箋料）；******
臨時薬の投与の必要性（薬剤等・処方箋料）；******（湿布薬を投与した場合）
所定単位当たりの薬剤名、湿布薬の枚数としての投与量を記載した上で、湿布薬の枚数としての１日用量又は投与日数を記載すること。

830100204

湿布薬の１日用量又は投与日数（処方箋料）；******
湿布薬の１日用量又は投与日数（薬剤等・処方箋料）；******（１回の処方において、70枚を超えて湿布薬を投与した場合）
当該湿布薬の投与が必要であると判断した趣旨を記載すること。

830000052

７０枚を超えて湿布薬を投与した理由；

850100206

同日に院内処方及び処方箋による投薬を行った年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"830100205

同日に院内処方及び処方箋による投薬を行った理由（処方箋料）；******

830100206

長期投与理由（処方箋料）；******
長期投与理由（薬剤等・処方箋料）；******

コンピューター断層撮影診断料
医学的な理由について診療報酬明細書の摘要欄に該当項目を記載すること。また、カに該当する場合
通則４ 幼児頭部 は、その詳細な理由及び医学的な必要性を選択して記載すること。
外傷撮影加算「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第３４部E200 コン
Ｅ200 冠動脈ＣＴ撮影加
ピューター断層撮影（ＣＴ撮影）の（８）のアからオまでの該当するものを選択して記載すること。なお、オに
注４ 算
該当する場合はその詳細な理由を記載する。

磁気共鳴コン
撮影部位を選択して記載すること。
Ｅ202 ピューター断層撮
選択する撮影部位がない場合はその他を選択し、具体的部位を記載すること。
影

薬剤等〈入院外
Ｆ200
分〉
Ｆ400
処方箋料

左記コードによるレセプト表示文言（緊急やむを得ず、同一の患者に対して、同一診療日に一部の薬剤を院内において投薬し、他の薬剤を処方せんにより投薬した場合）
その月日及び理由を記載すること。

（長期の旅行等特殊の事情がある場合において、必要があると認め、必要最小限の範囲において、投薬量が１回14日分を限度とされる内服薬及び外用薬を１４日を超えて投与した場合）
当該長期投与の理由を記載すること。

算定単位数及び実施日数を記載すること。

―

830100208

疾患名（心大血管疾患リハビリテーション料）；******

850100209

治療開始年月日（心大血管疾患リハビリテーション料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"疾患名及び治療開始日を記載すること。

8

項番 区分

診療行為
名称等

レセプト電算処理
システム用コード記 載 事 項

（標準的算定日数を超えて月13単位を超えて疾患別リハビリテーションを行う患者のうち、治療を継続する
ことにより状態の改善が期待できると医学的に判断される場合（特掲診療料の施設基準等（平成20年３月
５日厚生労働省告示第63号）別表第九の八第一号に掲げる患者であって、別表第九の九第一号に掲げる場合））①これまでのリハビリテーションの実施状況（期間及び内容）、②前月の状態との比較をした当月の患者の状態、③将来的な状態の到達目標を示した今後のリハビリテーション計画と改善に要する見込み期間、④機能的自立度評価法（Functional Independence Measure:ＦＩＭ)、基本的日常生活活動度（Barthel Index:ＢＩ）、関節の可動域、歩行速度及び運動耐用能などの指標を用いた具体的な改善の状態等を示した継続の理由を記載すること。ただし、リハビリテーション実施計画書を作成した月にあっては、改善に要する見込み期間とリハビリテーション継続の理由を記載した上で、当該計画書の写しを添付することでも差し支え
心大血管疾患リハ
306 Ｈ000ない。なお、継続の理由については、具体的には 次の例を参考にして記載すること。
ビリテーション料［記載例］
本患者は、2008年９月21日に脳出血を発症し、同日開頭血腫除去術を施行した。右片麻痺を認めたが、術後に敗血症を合併したため、積極的なリハビリテーションが実施できるようになったのは術後40日目からであった。2009年２月中旬まで１日５単位週４日程度のリハビリテーションを実施し、ＢＩは45点から65点に改善を認めた。３月末に標準的算定日数を超えるが、ＢＩの改善を引き続き認めており、リハビリ開始が合併症のために遅れたことを考えると、１か月程度のリハビリテーション継続により、更なる改善が見込めると判断される。

（新たな疾患が発症し、新たに他の疾患別リハビリテーションを要する状態となった場合）
新たな疾患名及び治療開始日又は発症月日等を記載すること。

心大血管疾患リハ
ビリテーション料
307 Ｈ000
発症、手術又は急性増悪の月日を記載すること。
の早期リハビリテーション加算

830100209

継続理由（心大血管疾患リハビリテーション料）；******

830100210

新たな疾患名（心大血管疾患リハビリテーション料）；******

850100210

新たに他の疾患別リハビリテーションを要する状態 治療開始年月日（心大血管疾患リハビリテーション料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100211

新たに他の疾患別リハビリテーションを要する状態 発症年月日（心大血管疾患リハビリテーション料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100212

開始年月日（早期リハビリテーション加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
発症年月日（早期リハビリテーション加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100213

手術年月日（早期リハビリテーション加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100214

急性増悪年月日（早期リハビリテーション加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

算定単位数及び実施日数を記載すること。

―

830100211

疾患名（脳血管疾患等リハビリテーション料）；******

850100218

治療開始年月日（脳血管疾患等リハビリテーション料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
発症年月日（脳血管疾患等リハビリテーション料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

850100389

手術年月日（脳血管疾患等リハビリテーション料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

850100390

急性増悪年月日（脳血管疾患等リハビリテーション料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"830100212

継続理由（脳血管疾患等リハビリテーション料）；******

830100213

新たな疾患名（脳血管疾患等リハビリテーション料）；******

850100219

新たに他の疾患別リハビリテーションを要する状態 治療開始年月日（脳血管疾患等リハビリテーション料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100220

新たに他の疾患別リハビリテーションを要する状態 発症年月日（脳血管疾患等リハビリテーション料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100212

開始年月日（早期リハビリテーション加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
発症年月日（早期リハビリテーション加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100213

手術年月日（早期リハビリテーション加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100214

急性増悪年月日（早期リハビリテーション加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

疾患名及び発症月日、手術月日、急性増悪した月日又は最初に診断された月日を記載すること。

309 Ｈ001

左記コードによるレセプト表示文言

脳血管疾患等リハビリテーション料（標準的算定日数を超えて月13単位を超えて疾患別リハビリテーションを行う患者のうち、治療を継続する
ことにより状態の改善が期待できると医学的に判断される場合（特掲診療料の施設基準等別表第九の八第一号に掲げる患者であって、別表第九の九第一号に掲げる場合））
心大血管疾患リハビリテーション料（項番306）と同様。

（新たな疾患が発症し、新たに他の疾患別リハビリテーションを要する状態となった場合）
新たな疾患名及び治療開始日又は発症月日等を記載すること。

廃用症候群リハビ
Ｈ001- リテーション料の 当該患者の廃用症候群にかかる急性疾患等の疾患名とその発症、手術若しくは急性増悪の月日、又は313
2
早期リハビリテー 廃用症候群の急性増悪の月日を記載すること。
ション加算

算定単位数及び実施日数を記載すること。

―

830100217

疾患名（運動器リハビリテーション料）；******

850100224

治療開始年月日（運動器リハビリテーション料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
発症年月日（運動器リハビリテーション料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100391

手術年月日（運動器リハビリテーション料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100392

急性増悪年月日（運動器リハビリテーション料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

830100218

継続理由（運動器リハビリテーション料）；******

830100219

新たな疾患名（運動器リハビリテーション料）；******

850100225

新たに他の疾患別リハビリテーションを要する状態 治療開始年月日（運動器リハビリテーション料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100226

新たに他の疾患別リハビリテーションを要する状態 発症年月日（運動器リハビリテーション料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100212

開始年月日（早期リハビリテーション加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
発症年月日（早期リハビリテーション加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"疾患名及び発症月日、手術月日、急性増悪した月日又は最初に診断された月日を記載すること。

315 Ｈ002

運動器リハビリテーション料（標準的算定日数を超えて月13単位を超えて疾患別リハビリテーションを行う患者のうち、治療を継続する
ことにより状態の改善が期待できると医学的に判断される場合（特掲診療料の施設基準等別表第九の八第一号に掲げる患者であって、別表第九の九第一号に掲げる場合））
心大血管疾患リハビリテーション料（項番306）と同様。

（新たな疾患が発症し、新たに他の疾患別リハビリテーションを要する状態となった場合）
新たな疾患名及び治療開始日又は発症月日等を記載すること。

呼吸器リハビリ9

診療行為
記 載 事 項
名称等
呼吸器リハビリテーション料の早発症、手術又は急性増悪の月日を記載すること。
319 Ｈ003
期リハビリテーション加算

レセプト電算処理
システム用コード

左記コードによるレセプト表示文言

850100213

手術年月日（早期リハビリテーション加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100214

急性増悪年月日（早期リハビリテーション加算）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

850100231

内視鏡下嚥下機能検査を実施した年月日（摂食嚥下支援加算 ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100232

嚥下造影を実施した年月日（摂食嚥下支援加算 ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

830100458

内視鏡下嚥下機能検査又は嚥下造影を実施した別の保険医療機関名；******

850100233

カンファレンスを実施した年月日（摂食嚥下支援加算 ）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820100186

１ 全身麻酔による手術が行われる予定又は行われたもの

820100187

２ 放射線治療又は全身麻酔の手術が行われる予定又は行われたもの

820100188

３ リンパ節郭清を伴う乳房切除術が行われる予定又は行われたもの

820100189

４ 骨軟部腫瘍等の患者で手術等が行われる予定又は行われたもの

820100190

５ 原発性脳腫瘍等の患者で手術等が行われる予定又は行われたもの

820100191

６ 血液腫瘍により化学療法等が行われる予定又は行われたもの

820100192

７ 骨髄抑制を来たし得る化学療法が行われる予定又は行われたもの

820100812

１ がんの治療のための手術が行われる予定又は行われたもの

820100813

２ がんの治療のための骨髄抑制を来たしうる化学療法が行われる予定
又は行われたもの

820100814

３ がんの治療のための放射線治療が行われる予定又は行われたもの

820100815

４ がんの治療のための造血幹細胞移植が行われる予定又は行われたもの820100193

８５ 進行がん等の患者で、在宅復帰を目的としたリハビリが必要なもの

820100194

認知症高齢者の日常生活自立度 １820100195

認知症高齢者の日常生活自立度 ２820100196

認知症高齢者の日常生活自立度 ２ａ820100197

認知症高齢者の日常生活自立度 ２ｂ

820100198

認知症高齢者の日常生活自立度 ３820100199

認知症高齢者の日常生活自立度 ３ａ820100200

認知症高齢者の日常生活自立度 ３ｂ820100201

認知症高齢者の日常生活自立度 ４820100202

認知症高齢者の日常生活自立度 Ｍ

850100269
850100393

初回加算算定年月日（局所陰圧閉鎖処置（入院））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
処置開始日（局所陰圧閉鎖処置（腹部開放創））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

850100270

初回加算算定年月日（局所陰圧閉鎖処置（入院外））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"830100459―
併算定した処置の部位（局所陰圧閉鎖処置）；******

830100460

対象部位（局所陰圧閉鎖処置）；******

830100245

理由及び医学的根拠（局所陰圧閉鎖処置と洗浄を行った場合）；******

850100271

初回加算を算定した年月日（局所陰圧閉鎖処置（入院））；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"830100246

陰圧維持管理装置として使用した機器（局所陰圧閉鎖処置（入院））；******

830100247

医学的必要性（局所陰圧閉鎖処置（入院））；******

850100272

初回実施年月日（高気圧酸素治療）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"842100056

通算実施回数（高気圧酸素治療）；******（高気圧酸素治療の「１」を算定した場合）
減圧症又は空気塞栓が発症した月日を記載すること。

850100273

減圧症又は空気塞栓発症年月日（高気圧酸素治療）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"（高気圧酸素治療の「１」について、長時間加算を算定した場合）
高気圧酸素治療の実施時間を記載すること。

140057510―
高気圧酸素治療（減圧症又は空気塞栓）

850100276
算定日情報

初回実施年月日（持続緩徐式血液濾過）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"（算定日）

842100057

通算実施回数（持続緩徐式血液濾過）；******

851100009

開始時刻（持続緩徐式血液濾過）

項番 区分

摂食機能療法の323 Ｈ004 摂食嚥下支援加
算

327

328

内視鏡下嚥下機能検査又は嚥下造影の実施日及びカンファレンス日を記載すること。内視鏡下嚥下機能検査及び嚥下造影について、摂食嚥下支援加算を算定する保険医療機関とは別の保険医療機関において検査を実施した場合には、検査を行った保険医療機関名を記載すること。

算定単位数、実施日数及びがんの種類を記載すること。また、当該入院中に提供した治療の種類についＨ007- がん患者リハビリて、特掲診療料の施設基準等別表第十の二の二の各号に掲げるものの中から該当するものを選択して
2
テーション料
記載すること。

「認知症高齢者の日常生活自立度判定基準」のランク、診療時間及びリハビリテーション計画作成日を記
Ｈ007- 認知症患者リハビ 載すること。なお、「認知症高齢者の日常生活自立度判定基準」のランクについては、「基本診療料の施設
3
リテーション料基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」（平成30年３月５日保医発0305第２号）別添６の別紙12におけるランクの中から該当するものを選択して記載すること。

初回加算を算定した日を記載すること。
局所陰圧閉鎖処
Ｊ003
置（入院）359 Ｊ003局所陰圧閉鎖処2置（入院外）（創傷処置又は熱傷処置を併せて算定した場合）併算定した処置と局所陰圧閉鎖処置の対象部位をそれぞれ記載すること。

（J040局所灌流の「２」骨膜・骨髄炎に対するものを併せて算定する場合）
その理由及び医学的な根拠を詳細に記載すること。

360

局所陰圧閉鎖処Ｊ003
置（入院）初回加算を算定した日、陰圧維持管理装置として使用した機器及び本処置の医学的必要性を記載すること。

一連の治療における初回実施日及び初回からの通算実施回数（当該月に実施されたものを含む。）を記載すること。
365

Ｊ027 高気圧酸素治療

一連の当該療法の初回実施日、初回からの通算実施回数（当該月に実施されたものを含む。）、当該月の算定日及び１回毎の開始時間と終了時間（当該月に実施されたものに限る。）を記載すること。

10

項番 区分

370

診療行為
名称等

レセプト電算処理
システム用コード記 載 事 項

851100010

終了時刻（持続緩徐式血液濾過）

820100750

該当する項目（持続緩徐式血液濾過）：ア 末期腎不全の患者

820100751

該当する項目（持続緩徐式血液濾過）：イ 急性腎障害と診断された、高度代謝性アシドーシスの患者

820100752

該当する項目（持続緩徐式血液濾過）：ウ 急性腎障害と診断された、薬物中毒の患者

820100753

該当する項目（持続緩徐式血液濾過）：エ 急性腎障害と診断された、尿毒症の患者

820100754

該当する項目（持続緩徐式血液濾過）：オ 急性腎障害と診断された、電解質異常の患者

820100755

該当する項目（持続緩徐式血液濾過）：カ 急性腎障害と診断された、体液過剰状態の患者

830100253

キの要件を満たす医学的根拠（重症急性膵炎の患者）（持続緩徐式血液濾過）；******

830100254

クの要件を満たす医学的根拠（重症敗血症の患者）（持続緩徐式血液濾過）；******

830100255

ケの要件を満たす医学的根拠（劇症肝炎又は術後肝不全）（持続緩徐式血液濾過）；******

830100257

アの①の要件を満たす医学的根拠（吸着式血液浄化法）；******
アの１の要件を満たす医学的根拠（吸着式血液浄化法）；******

830100258

アの②の要件を満たす医学的根拠（吸着式血液浄化法）；******
アの２の要件を満たす医学的根拠（吸着式血液浄化法）；******

830100259

アの３の要件を満たす医学的根拠（吸着式血液浄化法）；******

830100260

イの①の要件を満たす医学的根拠（吸着式血液浄化法）；******
イの１の要件を満たす医学的根拠（吸着式血液浄化法）；******

830100261

イの②の要件を満たす医学的根拠（吸着式血液浄化法）；******
イの２の要件を満たす医学的根拠（吸着式血液浄化法）；******

850100278
算定日情報

初回実施年月日（血球成分除去療法）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"（算定日）842100060

通算実施回数（血球成分除去療法）；******

851100017

開始時刻（血球成分除去療法）

851100018

終了時刻（血球成分除去療法）

850100280
算定日情報

開始年月日（一酸化窒素吸入療法）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"（算定日）

851100019

開始時刻（一酸化窒素吸入療法）

850100281

終了年月日（一酸化窒素吸入療法）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"851100020

終了時刻（一酸化窒素吸入療法）

852100014

通算時間（一酸化窒素吸入療法）；******

830100262

理由及び医学的根拠（一酸化窒素ガス加算）；******

850100286

初回実施年月日（磁気による膀胱等刺激法）；（元号）yy"年"mm"月"dd"
日"842100061

通算実施日数（磁気による膀胱等刺激法）；******
通算実施日（磁気による膀胱等刺激法）；******

830100310

アの要件を満たす医学的根拠（経皮的シャント拡張術・血栓除去術）；******

830100311

イの要件を満たす医学的根拠（経皮的シャント拡張術・血栓除去術）；******

前回算定年月日（他の保険医療機関での算定を含む。）を記載すること。

850100292
850100291

前回算定年月日（経皮的シャント拡張術・血栓除去術）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

各区分ごとの麻酔時間を記載すること。

150332610
150332510
等―
閉鎖循環式全身麻酔１
閉鎖循環式全身麻酔１（麻酔困難な患者）
等

820100260

ア 心不全（ＮＹＨＡ３度以上のものに限る。）の患者

820100261

イ 狭心症（ＣＣＳ分類３度以上のものに限る。）の患者

820100262

ウ 心筋梗塞（発症後３月以内のものに限る。）の患者

820100263

エ 大動脈閉鎖不全等（いずれも中等度以上のものに限る。）の患者

Ｊ038- 持続緩徐式血液「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第９部Ｊ38-2持続緩徐
2
濾過式血液濾過の（２）のアからカのいずれかに該当する場合は、該当項目を記載すること。

「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第９部Ｊ38-2持続緩徐式血液濾過の（２）のキからケのそれぞれについて、要件を満たす医学的根拠について記載すること。

375

Ｊ041

吸着式血液浄化法（「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第９部Ｊ41吸着式血液浄化法の（２）のアに該当する場合）「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第９部Ｊ41吸着式血液浄化法の（２）のアの①から③までのいずれかの要件を満たす医学的根拠について記載すること。

（「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第９部Ｊ41吸着式血液浄化法の（２）のイに該当する場合）「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第９部Ｊ41吸着式血液浄化法の（２）のイの①及び②の要件を満たす医学的根拠について記載すること。

376

Ｊ041- 血球成分除去療
2
法

一連の当該療法の初回実施日、初回からの通算実施回数（当該月に実施されたものも含む。）、当該月の算定日及び１回毎の開始時間と終了時間(当該月に実施されたものに限る。)を記載すること。

開始日時、終了日時及び通算時間を記載すること。
378

Ｊ045- 一酸化窒素吸入2
療法（96時間又は168時間を超えて算定する場合）
その理由及び医学的根拠を記載すること。

Ｊ070- 磁気による膀胱等
384
当該療法の初回実施日及び初回からの通算実施日を記載すること。
4
刺激法

経皮的シャント拡 「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第10部Ｋ616-4経皮的張術・血栓除去術 シャント拡張術・血栓除去術の（２）の要件を満たす画像所見等の医学的根拠を記載すること。
Ｋ616415
２ １の実施後３月4以内に実施する
場合433

左記コードによるレセプト表示文言

マスク又は気管内
Ｌ008 挿管による閉鎖循 （各区分のイの「別に厚生労働大臣が定める麻酔が困難な患者に行う場合」を算定する場合）
環式全身麻酔「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２章第11部Ｌ００８マスク又は気管内挿管による閉鎖循環式全身麻酔の(４)のアからハまでに規定するものの中から該当するものを選択して記載すること。

11

820100264

オ 留意事項通知に規定する大動脈弁狭窄又は僧帽弁狭窄の患者

820100265

カ 植込型ペースメーカー又は植込型除細動器を使用している患者

820100266

キ 留意事項通知に規定する先天性心疾患の患者

820100267

ク 留意事項通知に規定する肺動脈性肺高血圧症の患者

820100268

ケ 留意事項通知に規定する呼吸不全の患者

820100269

コ 留意事項通知に規定する換気障害の患者

820100270

サ 留意事項通知に規定する気管支喘息の患者

820100271

シ 留意事項通知に規定する糖尿病の患者

820100272

ス 留意事項通知に規定する腎不全の患者

820100273

セ 肝不全（Ｃｈｉｌｄ－Ｐｕｇｈ分類Ｂ以上のものに限る。）の患者

項番 区分

診療行為
名称等

レセプト電算処理
システム用コード記 載 事 項

左記コードによるレセプト表示文言

820100274

ソ 貧血（Ｈｂ６．０ｇ／ｄＬ未満のものに限る。）の患者

820100275

タ 血液凝固能低下（ＰＴ－ＩＮＲ２．０以上のものに限る。）の患者

820100276

チ ＤＩＣの患者

820100277

ツ 血小板減少（血小板５万／ｕＬ未満のものに限る。）の患者

820100278

テ 敗血症（ＳＩＲＳを伴うものに限る。）の患者

820100279

ト 留意事項通知に規定するショック状態の患者

820100280

ナ 完全脊髄損傷（第５胸椎より高位のものに限る。）の患者

820100281

ニ 心肺補助を行っている患者

820100282

ヌ 人工呼吸を行っている患者

820100283

ネ 透析を行っている患者

820100284

ノ 大動脈内バルーンパンピングを行っている患者

820100285

ハ ＢＭＩ３５以上の患者

830100325

算定理由（Ｔ－Ｍ（セルブロック法））；******

820100762

対象患者（Ｔ－Ｍ（セルブロック法））：悪性中皮腫を疑う患者

820100763

対象患者（Ｔ－Ｍ（セルブロック法））：肺悪性腫瘍を疑う患者

820100764

対象患者（Ｔ－Ｍ（セルブロック法））：胃癌を疑う患者

820100765

対象患者（Ｔ－Ｍ（セルブロック法））：大腸癌を疑う患者

820100766

対象患者（Ｔ－Ｍ（セルブロック法））：卵巣癌を疑う患者

820100767

対象患者（Ｔ－Ｍ（セルブロック法））：悪性リンパ種を疑う患者
対象患者（Ｔ－Ｍ（セルブロック法））：悪性リンパ腫を疑う患者（肺悪性腫瘍、胃癌、大腸癌、卵巣癌若しくは又は悪性リンパ腫を疑う患者に対して実施した場合）
組織切片を検体とした病理組織標本作製が実施困難である医学的な理由を記載すること。

830100326

実施困難理由（Ｔ－Ｍ（セルブロック法））；******

算定した理由を記載すること。

830100327

算定理由（免疫染色病理組織標本作製）；******

820100762
820100797
820100763
820100798
820100764
820100799
820100765
820100800
820100766
820100801

対象患者（セルブロック法による免疫染色病理組織標本作製）：悪性中皮腫を疑う患者

算定した理由を記載すること。

病理組織標本作
対象疾患名について、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２製
440 Ｎ000「２」の「セルブロッ 章第13部N000病理組織標本作製（６）に規定するもののうち、該当するものを選択して記載すること。
ク法によるもの」（セルブロック法による病理組織標本に対する免疫染色を実施した場合）
免疫染色（免疫抗 対象疾患名について、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添１第２441 Ｎ002 体法）病理組織標 章第13部N002免疫染色（免疫抗体法）病理組織標本作製（10）に規定するもののうち、該当するものを選択して記載すること。
本作製（セルブロック法による病理組織標本に対する免疫染色を肺悪性腫瘍、胃癌、大腸癌、卵巣癌若しくは又は悪性リンパ腫を疑う患者に対して実施した場合）
組織切片を検体とした病理組織標本作製が実施困難である医学的な理由を記載すること。

※「記載事項」欄における括弧書は、該当する場合に記載する事項であること。
※「記載事項」欄の記載事項は、特に記載している場合を除き、「摘要」欄へ記載するものであること。

12

対象患者（セルブロック法による免疫染色病理組織標本作製）：肺悪性腫
瘍を疑う患者
対象患者（セルブロック法による免疫染色病理組織標本作製）：胃癌を疑う患者
対象患者（セルブロック法による免疫染色病理組織標本作製）：大腸癌を疑う患者
対象患者（セルブロック法による免疫染色病理組織標本作製）：卵巣癌を疑う患者

820100767
820100802

対象患者（セルブロック法による免疫染色病理組織標本作製）：悪性リンパ種を疑う患者
対象患者（セルブロック法による免疫染色病理組織標本作製）：悪性リンパ腫を疑う患者

830100328

実施困難理由（免疫染色病理組織標本作製）；******

別表Ⅰ 診療報酬明細書の「摘要」欄への記載事項等一覧 （歯科）
項番

2

10

12

20

区分

診療行為
名称等

Ａ000 初診料

レセプト電算処理
システム用コード記 載 事 項
（健康診断の結果に基づき治療を開始する場合において、初診料を算定しない場合）
健康診断の結果に基づき治療を開始した旨を記載すること。

820100300

健康診断の結果に基づき治療開始（歯科疾患管理料を算定した患者について、再度初診料を算定する場合）
当該患者の前回治療年月日を記載すること。
なお、治療終了後２月以内に、予想しなかった外傷等により当初の管理計画の対象となっていた疾患とは異なる疾病が生じたことにより初診料を算定する場合は、その理由を記載すること。

850100296

初診前回算定年月日
前回治療年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"830100332

初診理由；******

850100297

周管１（手術前）手術等実施年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100298

周管１（手術後）手術等実施年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100299

周管２（手術前）手術等実施年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100300

周管２（手術後）手術等実施年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100301

周管３手術等実施年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100302

周管１（手術前）手術等予定年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100303

周管１（手術後）手術等予定年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100304

周管２（手術前）手術等予定年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100305

周管２（手術後）手術等予定年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100306

周管３手術等予定年月日
放射線治療等予定年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820100379

脳卒中等の術後早期に口腔機能管理の依頼

850100307

薬初回算定年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
薬初回算定年月；（元号）yy"年"mm"月"842100062

薬剤総合評価調整管理料他の保険医療機関名等及び調整前後の種類
数；******
薬剤総合評価調整管理料調整前後の種類数；******

830100461

薬剤総合評価調整管理料他の保険医療機関名；******

850100089

交付年月日（傷病手当金意見書交付料）；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

傷病名コード（傷病名を表示する。）

修飾語コード（修飾語を表示する。）

830100344

退院時共同指導料１保険医療機関名；******

830100345

退院時共同指導料１病名；******

820100303

１回目（退院時共同指導料１）830100350

地域医療連携体制加算（歯科訪問診療料）連携保険医療機関名；******

303001570

滞在時間
滞在時間（特別歯科訪問診療料）

周術期等口腔機能
手術、放射線治療、化学療法等の実施年月日又は予定年月日を記載すること。
管理料(Ⅰ)
Ｂ000-6
周術期等口腔機能
Ｂ000-7（周管（Ⅰ）又は周管（Ⅱ）の「１ 手術前」の算定がなく、「２ 手術後」の算定がある場合）
管理料(Ⅱ）
Ｂ000-8
脳卒中等による緊急手術を実施した患者に対して術後早期に口腔機能管理の依頼を受けた旨を記載す
周術期等口腔機能ること。
管理料(Ⅲ)

特定薬剤治療管理 全体の「その他」欄に初回の算定年月を記載すること。なお、４月目以降の特定薬剤治療管理料は、初回
Ｂ003
料の算定年月の記載を省略して差し支えない。

Ｂ008-2

左記コードによるレセプト表示文言（当該保険医療機関及び他の保険医療機関で処方された内服薬を合計した種類数から２種類以上減少し薬剤総合評価調整た場合）
管理料
当該他の保険医療機関名及び各保険医療機関における調整前後の薬剤の種類数を記載すること。

全体の「その他」欄に交付年月日を記載すること。
27

29

Ｂ012

傷病手当金意見書（当該月前に受療した傷病について傷病手当金意見書の交付のみの求めがあった場合）
交付料
当該意見書の対象となった傷病名及びその傷病の診察開始年月日を「傷病名部位」欄及び「診療開始日」欄にそれぞれ記載すること。

全体の「その他」欄に患者が入院している保険医療機関名を記載。なお、２回目の当該退院時共同指導料
退院時共同指導料
Ｂ014
は、全体の「その他」欄に別に厚生労働大臣が定める疾病のうち、該当する病名を記載すること。なお、１
１回目の場合は１回目と記載すること。

33

歯科訪問診療料
Ｃ000 注８ 地域医療連
携体制加算

34

歯科訪問診療料
Ｃ000 注９ 特別歯科訪
問診療料

地域医療連携体制加算である旨及び連携保険医療機関名を記載すること。

滞在時間（島に上陸したときから離島するまでの時間）を記載すること。
同月内に歯科訪問診療とそれ以外の外来分の診療がある場合、それぞれを明確に区分して記載すること。

日付、指導の実施時刻（開始時刻と終了時刻）を記載すること。

36

単一建物診療患者が２人以上の場合には「摘要」欄にその人数を記載すること。
１つの患家に当該指導料の対象となる同居する同一世帯の患者が２人以上いる場合、保険医療機関が訪
訪問歯科衛生指導 問歯科衛生指導料を算定する者の数が当該建築物の戸数の 10％以下の場合、当該建築物の戸数が20Ｃ001
料戸未満で当該保険医療機関が訪問歯科衛生指導料を算定する者が２人以下の場合又はユニット数が３以下の認知症対応型共同生活介護事業所のそれぞれのユニットにおいて訪問歯科衛生指導料を算定する人数を単一建物診療患者の人数とみなす場合は、「摘要」欄に、「同居する同一世帯の患者が２人以上」、「訪問歯科衛生指導料を算定する者の数が当該建築物の戸数の10％以下」、「当該建築物の戸数が20戸未満で訪問歯科衛生指導料を算定する者が２人以下」又は「ユニット数が３以下の認知症対応型共
同生活介護事業所」の中から、該当するものを選択して記載すること。

（訪問歯科衛生指導料と同月に歯科訪問診療料がない場合）
直近の歯科訪問診療料の算定年月日を記載すること。

40

在宅患者訪問口腔リハビリテーション
指導管理料
当該管理の実施日及び実施時刻(開始時刻と終了時刻)を記載すること。
注６ 栄養サポート
Ｃ001-5 チーム等連携加算（栄養サポートチーム等連携加算を算定した場合）
１
連携先の保険医療機関名又は介護保険施設名及びカンファレンス等に参加した年月日を記載すること。
注７ 栄養サポート
チーム等連携加算
２

13

算定日情報

（算定日）

851100024

訪問歯科衛生指導開始時刻

851100025

訪問歯科衛生指導終了時刻

842100063

訪衛指単一建物診療患者数；******

820100094

ユニット数が３以下の認知症対応型共同生活介護事業所

820100103

同居する同一世帯の患者が２人以上

820100304

訪問歯科衛生指導を行う患者数が当該建築物の戸数の１０％以下

820100305

当該建築物戸数が２０戸未満で訪問歯科衛生指導料を算定する者を行う
患者が２人以下

850100316

歯科訪問診療料前回算定年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

算定日情報

（算定日）

851100026

訪問口腔リハ開始時刻

851100027

訪問口腔リハ終了時刻

830100355

栄養サポートチーム等連携加算１（在宅患者訪問口腔リハ）連携先保険医療機関名等；******

850100397

栄養サポートチーム等連携加算１（在宅患者訪問口腔リハ）参加年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"830100356

栄養サポートチーム等連携加算２（在宅患者訪問口腔リハ）医療機関名；******

830100454

栄養サポートチーム等連携加算２（在宅患者訪問口腔リハ）連携先保険医療機関名等；******

項番

50

66

区分

診療行為
名称等

レセプト電算処理
システム用コード

左記コードによるレセプト表示文言

850100324

栄養サポートチーム等連携加算２（在宅患者訪問口腔リハ）参加年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820100770

イ 新製有床義歯管理料の「２ 困難な場合」に準じる場合

820100314

ロ 舌接触補助床を装着する場合

820100315

ハ 広範囲顎骨支持型装置埋入手術の（５）に準じる場合

820100316

ニ 左右第二大臼歯を含む臼歯が４歯以上欠損している場合

820100317

ホ 口蓋補綴、顎補綴を装着する場合

850100328

有床義歯咀嚼機能検査１（下顎運動測定と咀嚼能力測定を併施）年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
有床義歯咀嚼機能検査１（下顎運動測定と咀嚼能力測定を併施）年月；（元号）yy"年"mm"月"850100388

有床義歯咀嚼機能検査２（下顎運動測定と咀嚼能力測定を併施）年月日；（元号）yy"年"mm"月"
有床義歯咀嚼機能検査２（下顎運動測定と咬合圧測定を併施）年月；（元号）yy"年"mm"月"850100329

有床義歯咀嚼機能検査装着年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"
有床義歯咀嚼機能検査装着年月；（元号）yy"年"mm"月"
新製有床義歯等装着年月；（元号）yy"年"mm"月"

830100372

リハ選；******

830100377

根管貼薬処置実施部位の状態；******

850100335

根管貼薬初回年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"根管貼薬初回年月；（元号）yy"年"mm"月"

830100378

抜歯前提の消炎目的の根管拡大後の根管貼薬部位；******（当該処置の１回目の場合（初診月を除く。））
１回目である旨を記載すること。

820100772

１回目（ＳＰＴ１）（（ＳＰＴ及びＰ重防が２回目以降の場合）２回目以降の場合）
ＳＰＴ１又はＰ重防の前回実施年月を記載すること。

850100337

ＳＰＴ１前回実施年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"ＳＰＴ１又はP重防前回実施年月；（元号）yy"年"mm"月"820100331

イ 歯周外科手術を実施した場合

820100332

ロ 全身的な疾患の状態により歯周病の病状に大きく影響を与える場合

820100333

ハ 全身的な疾患の状態により歯周外科手術が実施できない場合

820100334

ニ 侵襲性歯周炎の場合

830100382

ＳＰＴ１詳細理由；******

820100773

１回目（ＳＰＴ２）

850100338

ＳＰＴ２ １回目実施年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"ＳＰＴ２ １回目実施年月；（元号）yy"年"mm"月"ＳＰＴ２又はＰ重防前回実施年月；（元号）yy"年"mm"月"820100774

１回目（Ｐ重防）850100339

歯周病重症化予防治療前回実施年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"ＳＰＴ１、ＳＰＴ２又はＰ重防前回実施年月；（元号）yy"年"mm"月"

830100383

暫間固定部位；******

830100384

暫間固定方法；******

850190047

暫間固定前回実施年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820190047

１回目（暫間固定）

820100335

歯周外科手術の予定あり

820100336

歯周外科手術の予定なし

820100337

歯周外科手術未定

820100776

術後1回目（暫間固定）術後１回目（暫間固定）

820100339

イ 顎関節治療用装置

820100340

ロ 歯ぎしりに対する口腔内装置

820100341

ハ 顎間固定用に歯科用ベースプレートを用いた床

820100342

ニ 出血創の保護と圧迫止血を目的としてレジン等で製作した床820100343

ホ 手術に当たり製作したサージカルガイドプレート

820100344

ヘ 手術創（開放創）の保護等を目的として製作するオブチュレーター

820100345

ト 気管内挿管時の歯の保護等を目的として製作した口腔内装置

820100346

チ 口腔粘膜等の保護を目的として製作する口腔内装置

820100347

リ 放射線治療に用いる口腔内装置

850100394

口腔内装置手術予定年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"830100462

口腔内装置手術を行う保険医療機関名；******

記 載 事 項

（新製有床義歯装着日より前に算定する場合で傷病名の部位から新製有床義歯管理料の「２ 困難な場合」に準じる状態であると判断できない場合）
有床義歯咀嚼機能検査を開始する時に、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添２第２章第１部D011有床義歯咀嚼機能検査の（９）のイからホまでのうち該当するものを選択
有床義歯咀嚼機能 して記載すること。
Ｄ011
検査（新製有床義歯装着日より後に算定する場合）
新製有床義歯装着日より前に行った有床義歯咀嚼機能検査１「イ１ 下顎運動測定と咀嚼能力測定を併せて行う場合」又は有床義歯咀嚼機能検査２「イ 下顎運動測定と咬合圧咀嚼能力測定を併せて行う場合」を算定した年月及び新製有床義歯等を装着した年月を記載すること。

Ｈ（「制限回数を超えて行う診療」に係るリハビリテーションを行った場合）
次の例により、当該「制限回数を超えて行う診療」の名称、徴収した特別の料金及び回数を他のリハビリテーションと区別して記載すること。
〔記載例〕
リハビリテーション
脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅱ）イ ２００×１８
実施日数３日（リハ選）
脳血管疾患等リハビリテーション料 ２，０００円×１（同一歯に対して初回の根管貼薬処置を実施した日の属する月から起算して６月を超えて治療を継続して処置を行う場合）
当該歯の状態及び初回の根管貼薬処置を行った年月を記載すること。
75

Ｉ007

根管貼薬処置（抜歯を前提とした消炎のための根管貼薬処置を行った場合）
処置・手術の「その他」欄に部位を記載すること。なお、「傷病名部位」の記載から当該処置を行った部位が明らかに特定できる場合は、処置・手術の「その他」欄への部位の記載を省略して差し支えない。

80

Ｉ011-2

歯周病安定期治療(Ⅰ)（歯周病安定期治療(Ⅰ)の治療間隔が３月以内の場合）
治療間隔が3月以内になった理由の要点として、「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添２第２章第８部Ｉ011-２歯周病安定期治療(Ⅰ)の（３）のイからニまでに規定するものの中から該当するものを記載すること。なお、ロ又はハを選択した場合は、別途、詳細な理由（全身的な疾患の状態を含む。）を記載すること。

（当該処置の１回目の場合（初診月を除く。））
１回目である旨を記載すること。
81

Ｉ011-2- 歯周病安定期治療
2(Ⅱ)（ＳＰＴ及びＰ重防が２回目以降の場合）２回目以降の場合）１回目ＳＰＴ２又はＰ重防の前回実施年月を記載すること。
（当該処置の１回目の場合（初診月を除く。））

82

I011-2- 歯周病重症化予防 １回目である旨を記載すること。
3
治療（ＳＰＴ及びＰ重防が２回目以降の場合）２回目以降の場合）
ＳＰＴ１、ＳＰＴ２又はＰ重防の前回実施年月を記載すること。

83

84

Ｉ014

Ｉ017

暫間固定

口腔内装置

固定を行った部位（固定源となる歯を含めない。）及びその方法を記載し、暫間固定の前回実施年月日（１回目の場合は1回目と記載する。）及び歯周外科手術を行う予定であるか否かを記載すること。なお、歯周外科手術後後の暫間固定を行う場合については、歯周外科手術の予定に関する記載は不要であり、手術後１回目の場合は術後1回目と記載し、２回目以降は前回実施年月日を記載する。

「診療報酬の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」別添２第２章第８部Ｉ017口腔内装
置の（１）のイからリまでに規定するものの中から該当するものを記載すること。
なお、トを選択した場合は手術の予定日及び手術を行う保険医療機関名を記載すること。

14

診療行為
名称等

レセプト電算処理
システム用コード

項番

区分

85

睡眠時無呼吸症候
Ｉ017-1紹介元保険医療機関名を記載すること。（医科歯科併設の病院であって院内紹介を受けた場合は、院内群に対する口腔内
2
紹介元の担当科名を記載。）
装置

90

91

98

105

Ｉ030

Ｉ031

記 載 事 項

830100385

睡眠時無呼吸症候群に対する口腔内装置紹介元保険医療機関名；******

830100468

睡眠時無呼吸症候群に対する口腔内装置院内紹介元担当課名；******（当該処置の１回目の場合（初診月を除く。））
１回目である旨を記載すること。

820100777

１回目（歯清）（２回目以降の場合）
前回実施年月を記載すること。

850100346

歯清前回実施年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"歯清前回実施年月；（元号）yy"年"mm"月"（初診時歯科診療導入加算を算定した場合）
初診時歯科診療導入加算を算定した旨を記載すること。

820100778

初診時歯科診療導入加算算定後

820100779

歯科診療特別対応加算算定後（妊婦の場合）妊婦である旨を記載すること。

820100348

妊婦（糖尿病の場合）
糖尿病である旨を記載すること。

820100789

糖尿病（当該処置の１回目の場合（初診月を除く。））
１回目である旨を記載すること。

820100780

１回目（Ｆ局）（２回目以降の場合）
前回実施年月を記載すること。

850100347

Ｆ局前回実施年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"Ｆ局前回実施年月；（元号）yy"年"mm"月"

830100393

根切部位；******

830100394

根切（歯科ＣＴ撮影装置及び手術用顕微鏡）歯科CT装置撮影医療機関
名；******
根切（歯科ＣＴ撮影装置及び手術用顕微鏡）歯科ＣＴ装置撮影医療機関
名；******

310021070

皮膚提供者の療養上の費用（皮膚移植術）

機械的歯面清掃処（歯科診療特別対応加算を算定した場合）
置
歯科診療特別対応加算を算定した旨を記載すること。

フッ化物歯面塗布
処置

歯根端切除手術 処置・手術の「その他」欄に手術を行った部位を記載すること。
２ 歯科用３次元
エックス線断層撮
Ｊ004
影装置及び手術用
顕微鏡を用いた場 （連携する医療機関にて歯科用３次元エックス線断層撮影を撮影した場合）撮影した医療機関名を記載すること。
合Ｊ090

左記コードによるレセプト表示文言

皮膚移植術（生体・ 皮膚移植者の診療報酬明細書の「摘要」欄に皮膚提供者の氏名及び療養上の費用に係る合計点数を併せて記載するとともに、皮膚提供者の療養に係る点数を記載した診療報酬明細書を添付する。
培養）（「オンライン又は光ディスク等による請求に係る記録条件仕様（歯科用）」
未来院請求コードの別表12に収載するコード）
「01」
未来院請求

（歯冠修復物又は欠損補綴物の装着予定日から起算して１月以上患者が来院しない場合）「令和 年 月分」欄に製作月を、「診療実日数」欄に０を、「転帰」欄に中止を、「摘要」欄に未、装着物の種
類、装着予定日及び装着できなくなった理由を記載すること。なお、「歯冠修復及び欠損補綴」欄の記載か
ら当該装着物の種類が明らかに特定できる場合は、「摘要」欄への装着物の種類の記載を省略して差し支えない。

830100404

未来院請求 装着物の種類；******

850100348

未来院請求 装着予定年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"830100405

未来院請求 装着できなくなった理由；******（未来院請求後に患者が再び来院し、すでに未来院請求を行った歯冠修復物又は欠損補綴物を装着する
830100406 未来院請求後 装着物の種類；
場合の装着料及び装着材料料を算定する場合）
未来院請求後及び装着物の種類を記載すること。なお、「歯冠修復及び欠損補綴」欄の記載から当該装 未来院請求コード
未来院請求
着物の種類が明らかに特定できる場合は、「摘要」欄への装着物の種類の記載を省略して差し支えない。
「01」

116

Ｍ

（有床義歯製作中であって咬合採得後における試適前に、患者が理由なく来院しなくなった場合、患者の意志により治療を中止した場合又は患者が死亡した場合）
装着物の種類及び装着（又は試適）予定日及び装着できなくなった理由を記載すること。なお、「歯冠修復及び欠損補綴」欄の記載から当該装着物の種類が明らかに特定できる場合は、「摘要」欄への装着物の歯冠修復及び欠損 種類の記載を省略して差し支えない。
補綴（歯冠修復及び欠損補綴に係る歯冠形成及び印象採得後において、偶発的な事故等を原因とする外傷による歯冠形成歯の喪失等やむを得ない場合）
装着物の種類及び装着（又は試適）予定日及び装着できなくなった理由を記載すること。
（欠損歯数と補綴歯数が一致しないため、算定点数が異なる場合）
傷病名と歯数不一致と記載すること。
（レジンインレー、高強度硬質レジンブリッジ又は熱可塑性樹脂有床義歯等、記載欄がない歯冠修復及び欠損補綴を算定する場合）
歯冠修復及び欠損補綴の「その他」欄に装着物の種類名称及び部位を記載すること。なお、「傷病名部位」欄の記載から対象部位が明らかに特定できる場合は、部位の記載は省略して差し支えない。
（クラウン・ブリッジ維持管理料について地方厚生（支）局長へ届け出た保険医療機関以外の保険医療機関において、歯冠補綴物又はブリッジを製作し当該補綴物を装着した場合）
歯冠修復及び欠損補綴の「その他」欄に診療行為名を記載すること。

830100404

未来院請求 装着物の種類；******

850100349

未来院請求 装着（又は試適）予定年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"830100405

未来院請求 装着できなくなった理由；******

830100409

やむを得ない場合 装着物の種類；******

850100350

やむを得ない場合 装着（又は試適）予定年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

830100410

やむを得ない場合 装着できなくなった理由；******

820100383

傷病名と歯数不一致

830100411

歯冠修復及び欠損補綴部位；******

830100463

診療行為名称（歯冠補綴物又はブリッジを製作し当該補綴物を装着した場合）；******

313029520―
ファイバーポスト部位及び使用本数；******
ファイバーポスト部位；******

842100073

ファイバーポスト使用本数；******

820100353

永久歯代行

820100353

永久歯代行

830100416

同一歯の複数窩洞に対する歯冠修復部位；******（ファイバーポストを用いた場合）
歯冠修復及び欠損補綴の「その他」欄に部位、ファイバーポストの使用本数を部位毎にそれぞれ記載すること。
120

Ｍ002 支台築造（後継永久歯が先天的に欠如している乳歯に対して支台築造を算定する場合）
永久歯代行と記載すること。

15

項番

区分

診療行為
名称等

レセプト電算処理
システム用コード記 載 事 項820100354

同一歯の複数窩洞に対する歯冠修復

830100417

１４Ｋを用いた金属歯冠修復部位；******

313010920

１４Ｋ（インレー（複））（同一歯の複数の窩洞に対して、充填及びインレー又はレジンインレーにより歯冠修復を行った場合）
同一歯の複数窩洞に対する歯冠修復であること及び部位を記載すること。なお、当該治療部位が単独であって「傷病名部位」欄の記載から当該治療部位が明らかに特定できる場合は、「摘要」欄への部位の記載は省略して差し支えない。

313011020

１４Ｋ（３／４冠）

313018420

鋳造鉤（１４Ｋ（双子鉤（大・小臼歯）））（歯科鋳造用14カラット金合金を用いた金属歯冠修復を算定する場合）
歯冠修復及び欠損補綴の「その他」欄に修復物の名称及び部位を記載すること。なお、当該治療部位が単独であって「傷病名部位」欄の記載から当該治療部位が明らかに特定できる場合は、「その他」欄への部位の記載は省略して差し支えない。

313018520

鋳造鉤（１４Ｋ（双子鉤（犬歯・小臼歯）））

313018620

鋳造鉤（１４Ｋ（二腕鉤（レストつき）（大臼歯）））

313018720

鋳造鉤（１４Ｋ（二腕鉤（レストつき）（犬歯・小臼歯）））

313018820

鋳造鉤（１４Ｋ（二腕鉤（レストつき）（前歯（切歯））））313019920

線鉤（１４Ｋ（双子鉤））313020020

線鉤（１４Ｋ（二腕鉤（レストつき）））

830100419

ＣＡＤ／ＣＡＭ冠部位；******

830100465

ＣＡＤ／ＣＡＭ冠紹介元保険医療機関名；******

830100422

接着冠部位；******

313015720

鋳造ポンティック（金パラ（大臼歯））

313015820

鋳造ポンティック（金パラ（小臼歯））

313015920

鋳造ポンティック（銀合金（大・小臼歯））

313016420

前装金属ポンティック（金パラ（前歯））313031920

前装金属ポンティック（金パラ（小臼歯））

313032020

前装金属ポンティック（金パラ（大臼歯））

313016520

前装金属ポンティック（銀合金（前歯））313032120

前装金属ポンティック（銀合金（小臼歯））

313032220

前装金属ポンティック（銀合金（大臼歯））

820100356

残根上義歯

820100357

人工歯前月（以前）請求済み

820100358

欠損歯数と補綴歯数の不一致

830100423

小児義歯装着部位；******

830100424

小児義歯が必要な疾患名；******

830100425

小児義歯が必要な理由；******

820100356

残根上義歯

820100357

人工歯前月（以前）請求済み

820100358

欠損歯数と補綴歯数の不一致

830100423

小児義歯装着部位；******

830100424

小児義歯が必要な疾患名；******

830100425

小児義歯が必要な理由；******

850100351
850100352

有床義歯装着年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"820100785

歯科矯正開始820100786

動的処置開始820100787

マルチブラケット法開始

820100788

保定開始

850100361

顎口腔機能診断料前回算定年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"（後継永久歯が先天的に欠如している乳歯に対して鋳造用金銀パラジウム合金を用いた金属歯冠修復を行った場合）
永久歯代行と記載すること。

125

Ｍ010 金属歯冠修復

127

Ｍ015ＣＡＤ／ＣＡＭ冠2

左記コードによるレセプト表示文言（大臼歯に用いた場合）
歯冠修復及び欠損補綴の「その他」欄に部位を記載すること。なお、「傷病名部位」欄の記載から対象部位が明らかに特定できる場合は、部位の記載は省略して差し支えない。
（歯科用金属を原因とする金属アレルギーを有する患者の大臼歯に用いた場合）
紹介元保険医療機関名を記載すること。

130

Ｍ017

ポンティック（接着ブリッジ）

歯冠修復及び欠損補綴の「その他」欄に当該支台歯の部位及び接着冠を記載すること。なお、当該ブリッジが1つであって、「傷病名部位」欄の記載から接着冠の部位が明らかに特定できる場合は、部位の記載を省略して差し支えない。

（残根上に義歯を装着した場合）
残根上の義歯と記載すること。

131

Ｍ018 有床義歯（人工歯料の算定に当たって、同一組の人工歯を月をまたがって分割使用し、既に請求済である場合であって、当該月には人工歯料の請求がない場合）
前月（以前）請求済みと記載すること。
（欠損歯数と補綴歯数が一致しないため、算定点数が異なる場合）
欠損歯数と補綴歯数の不一致の旨を記載すること。
（小児義歯に係る費用を算定する場合）
装着部位及び小児義歯が必要となった疾患名又は必要となった理由を記載すること。

（残根上に義歯を装着した場合）
残根上義歯と記載すること。

133（人工歯料の算定に当たって、同一組の人工歯を月をまたがって分割使用し、既に請求済である場合であって、当該月には人工歯料の請求がない場合）
熱可塑性樹脂有床Ｍ019
人工歯前月（以前）請求済と記載すること。
義歯等（小児義歯に係る費用を算定する場合）
装着部位及び小児義歯が必要となった疾患名又は必要となった理由を記載すること。なお、欠損歯数と補綴歯数が一致しないため、算定点数が異なる場合は、欠損歯数と補綴歯数の不一致の旨を記載するこ
と。

135

142

Ｍ029 有床義歯修理（新たに製作した有床義歯を装着した日から起算して６月以内に当該有床義歯の修理を行った場合）
歯冠修復及び欠損補綴の「その他」欄に有床義歯の装着年月日を記載すること。

全体の「その他」欄に歯科矯正、動的処置、マルチブラケット法及び保定の開始の区別（顎口腔機能診断
Ｎ001 顎口腔機能診断料 料は顎離断等の手術を担当する連携保険医療機関名）を記載し、それぞれ最初の診断に係る記載とは別に前回顎口腔機能診断料の算定年月日を記載すること。

16

項番

143

145

148

区分

診療行為
名称等

Ｎ002 歯科矯正管理料

Ｎ005 動的処置

Ｎ018

レセプト電算処理
システム用コード記 載 事 項

左記コードによるレセプト表示文言

830100466

顎離断等の手術を担当する連携保険医療機関名；******

算定日情報
850100395（算定日）
歯科矯正管理料算定年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100362

動的処置開始年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100363

マルチブラケット法開始年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"

算定日情報
850100396（算定日）
動的処置算定年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100362

動的処置開始年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"850100363

マルチブラケット法開始年月日；（元号）yy"年"mm"月"dd"日"842100065

動的処置算定回数；******

842100066

マルチブラケット装置ステップ１回数；******

842100067

マルチブラケット装置ステップ２回数；******

842100068

マルチブラケット装置ステップ３回数；******

842100069

マルチブラケット装置ステップ４回数；******

830100467

マルチブラケット装置ステップ名；******

全体の「その他」欄に算定年月日及び動的処置又はマルチブラケット法の開始の年月日を記載すること。

全体の「その他」欄に算定年月日及び動的処置又はマルチブラケット法の開始年月日並びに同月内における算定回数を記載すること。

マルチブラケット装 全体の「その他」欄にステップ名（例：ステップⅠ、1装置目）及びそのステップにおける回数を記載するこ置と。

※「記載事項」欄における括弧書は、該当する場合に記載する事項であること。

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