平成 19 年度山梨大学附属図書館医学分館地域貢献事業
生と死のコーナー関連行事

講演会

緩和ケアがあって助かった
講師

平方（諏訪中央病院

場所
日時
主催

眞

氏

緩和ケア科部長）

山梨大学医学部キャンパス 臨床講義棟小講義室
平成 19 年 10 月 11 日（水）18：30 ～ 20：00
山梨大学附属図書館医学分館

目

次・今日の話の組み立て

・・・

ｐ．01

1) ｢緩和ケア｣とは何か(誤解と正解)

・・・

ｐ．02

2) 緩和ケアはいつから受ける？

・・・

ｐ．05

3) 緩和ケアは自分には関係ない医療？

・・・

ｐ．05

4) 緩和ケアは何をしている？

・・・

ｐ．07

5) 緩和ケアがあって助かった（実例）

・・・

ｐ．08

6) 緩和ケア体制の諸問題

・・・

ｐ．019

まとめ

・・・

ｐ．022

-----------------------------------------------------------------------------------------------（以下講演会要旨とスライド）

今日の話の組み立て

今日の話の組み立て

今日の話の組み立てですが、まず「緩和ケアとは何か」ということを、一般的によく思われている誤
1)｢緩和ケア｣とは何か(誤解と正解)
解をまず示させていただきます。2002 年に緩和ケアの定義が大きく変わっていますので、それもお話し
2) 緩和ケアはいつから受ける？
したいと思います。それから、「緩和ケアはいつから
3) 緩和ケアは自分には関係ない医療？
受けるべきものなのか」。これも新しい定義に基づい
4) 緩和ケアは何をしている？
てお話しし、今までの概念を変えていただきたいと
5) 緩和ケアがあって助かった（実例）思います。３番目に「緩和ケアは自分には関係ない
6) 緩和ケア体制の諸問題
医療なのか」。「今のところ、緩和ケアは、そんなに関係ないな」「緩和ケアは自分にはいらない」と思っている方が多いと思いますが、「自分には関係ない」と思っている人がどのくらい間違っているかということをお話したいと思います。それから、「緩和ケアは何をしているのか」。一般的に思われている緩和ケアと実際の緩和ケアの範囲というのは、まったく違います。その違いをある程度お話をします。次にこれが今日のメインですが、「緩和ケアがあって助かった」。実例を話せるだけ話したいと思っています。患者さんの数としては、写真だけで説明する方もあわせて 10 人以上お話したいと思います。

11-1)緩和ケアの誤解
1-1)緩和ケアの誤解「緩和ケアの誤解」についてお話します。今回
は「否定的な見方をしている誤解」、「よくある普＜否定的な誤解＞
通の誤解」それから「良心的な誤解」の３つに分
aあそこに行くと、もう終わりだ
けてみました。
a積極的なことはしてくれないところ「否定的な誤解」としては、「あそこに行くともa姥捨て山
う終わりだ」「終わりの人が行くところ」「積極的aあきらめの医療な治療はしてくれないところ」があります。普通aかわいそうな人が行くところの病棟だと、体に良さそうなこと、治療になるこaモルヒネを盛られて廃人同様になるとをどんどん積極的にやってくれるが、緩和ケア病棟に行くと治療からどんどん手を引いていってしまう、というようなイメージが結構あります。
ひどいものでは、「姥捨て山みたいなところ」（実際にその言葉を聞いたこともあります）というものもあります。
「あきらめの医療」というような形容をされることもあり、希望をずっと持ってそれまで医療を受けていたけれども、あきらめたらこの医療を受けるというようなイメージです。それから「かわいそうな人が行くところ」。ひどいものになると、「モルヒネを盛られて廃人のようになって死んでいく」というようなイメージを持っている人もいます。

1-2)緩和ケアの誤解
1-2)緩和ケアの誤解「普通の誤解（よくある誤解）」です。これがな
ぜ誤解なのか、最初わからないかもしれませんが、＜普通の誤解＞話を聴いていっていただければ、「なるほどな」と
a末期がんの人のための医療思っていただけると思います。最初の誤解ですが、
a緩和ケア＝終末期医療「末期がんの人のための医療」である。これは、a治療続行か緩和ケアを受けるかの二者択一
実は誤解なんですね。
「末期がんの人も診るけれどの選択しか許されないも、末期がんじゃない人も診る」のが緩和ケアでaモルヒネは副作用が強く危ない薬す。同じような意味合いの誤解に、「緩和ケアは終末期医療である」があります。
「命の終わりに向かっていくところを診る医療である」というのも誤解と言っていいと思います。日本の緩和ケアでは、治療を続行するもしくは緩和ケアを受けるかの二者択一しか許されないことがかなり多いです。積極的な治療はしないという段階になって、緩和ケアを受けるというのが常識」と思っている人が結構います。最後の薬に関してですが、「モルヒネは副作用が強くて危ない薬」である。これは、医者の中でもこう思っている人はたくさんいるし、看護師さんの中でも結構いると思うのですが、モルヒネとい
うのは、純粋な痛み止めです。副作用は他の痛み止めと違うものが出ますが、痛みに対して使った場
合には、モルヒネは純粋な痛み止めとして働きますので、そういうふうに覚えておいてください。

21-3)緩和ケアの誤解
1-3)緩和ケアの誤解

良心的な誤解というのも変なんですが、「ホスピ
スは天国のようなところ」という誤解があります。
＜良心的な誤解＞
それまで病気と闘って苦しい思いをしてきたけれaホスピス（緩和ケア病棟）は天国のようなとこども、ホスピス（緩和ケア病棟）に行けばすべてろから解放されて、幸せな気持ちになれると思って
aホスピスに行けば何でも魔法のように解決し入ってくる方がいます。でも、ホスピス（緩和ケてしまうア病棟）にいるのは人間で、神様がいるわけでは
aたくさんのスタッフがいて、至れり尽くせりのないですし、そう簡単にいくわけではありません。
サービスが受けられる一つ一つの問題に対して、現実的な対応をし、少しでも楽に過ごせるようにお手伝いをするというのが、ホスピス（緩和ケア病棟）の意味合いです。
「緩和ケア病棟」と「ホスピス」の言葉ですが、区別して使っている場合もありますし、そうでない場合もあります。区別している場合には、「ホスピス」というのは「終末期医療の現場」という意味で使うことが多いです。「緩和ケア病棟」と「ホスピス」を同じ意味で使っているところもありますが、
諏訪中央病院では「緩和ケアを提供する病棟」という意味合いで使っています。2 番目「ホスピスに行けば何でも魔法のように解決してしまう」という誤解があります。体の問題に関しては、緩和ケア
病棟・ホスピスでほとんど解決できます。ところが、それ以外の問題（例えば、家族の仲が悪いなど）に関しても解決するのではないかという誤解があります。お手伝いはできますが、何でも解決するというのは無理です。次、「たくさんのスタッフがいて、至れり尽くせりのサービスが受けられる」。これは、緩和ケア病棟以外の病棟のスタッフがこういうふうに説明することがあります。
「あの病棟に行
けば、一晩中でも背中をさすってもらえるよ」など言われますが、そんなにスタッフはいません。緩和ケア病棟は、7 対１とほとんど同じ看護基準で人を配置していれば、一応認可されます。他のところと比べて、べらぼうに人手がしっかり配置されているわけではありません。

1-4)緩和ケアの新しい定義(正解)1-4)緩和ケアの新しい定義(正解)

今までの話のどこが誤解だったかというのは、これを見ていただけるとわかると思います。
a新しい定義（2002年 WHO）
1990 年の昔の定義では、「終末期の人に対する医生命を脅かす疾患による問題に直面している療が緩和ケア」という定義でしたが、2002 年にＷ患者とその家族に対して、疾患の早期より、痛ＨＯ（世界保健機関）の定義が変わりました。定み、身体的問題、心理社会的問題、スピリチュ
アルな（霊的な・魂の）問題に関してきちんとし義のどこが変わったかというと、終末期という言た評価をおこない、それが障害とならないよう葉が消えて、「生命を脅かす疾患による問題に直面に予防したり対処したりすることで、クオリティしている患者」となり、生命を脅かす疾患であれ
ー・オブ・ライフ（生活の質、生命の質）を改善するためのアプローチである。
ば、早期だろうが、末期だろうが、全然関係なくなりました。疾患の早期から痛みや身体的な問題、その他の問題に対しても対応するというのが、緩和ケアの新しい定義です。新しい定義に基づいた緩和ケアが、日本ホスピス緩和ケア協会や日本緩和医療学会、国立がんセンター、国（厚生労働省）にも、どこにでも広がっていくようにということを今みんなで考えているところです。

31-5)新しい定義のポイント
1-5)新しい定義のポイント

新しい定義のポイントですが、新しい緩和ケアの定義では「残っている命の長さが短くなければ緩和
a新しい緩和ケアの定義では、「残っている命
ケアにかかれない」とか「命の終わりを覚悟していの長さが短くなければいけない」とか、「命のなければ、緩和ケアを受けられない」というような終わりを覚悟していなければ緩和ケアを受けことはひとつも書いていません。命に関わるようなられない」ということはない。
病気で、何か問題が起きていれば、緩和ケアを利用
a治療をするか緩和ケアを受けるかという二者
していいということになります。次に「治療するか択一ではなく、両方を同時に受けることも可能である。
緩和ケアを受けるかという二者択一ではなく、両方を同時に受けることも可能である」。昔、緩和ケアにかかるというと、「もうあの人は終わりだ」というよ
うな段階が多かったですが、今は全然そのようなことはなく、治すための治療を受けていても痛みがあるとかそういうことで、緩和ケアにかかっている方はたくさんいます。それは実例の中でお話していきます。

1-6)諏訪中央病院の定義

1-6)諏訪中央病院の定義

諏訪中央病院では、2000 年頃から緩和ケアの定義を
次のように定めています。
「癌などの治るのが難しい病
気にかかったときに、その病気があることによって不都合が生じないように、生じたらそれを可能なかぎり取り除くようにするのが緩和ケアである」。2000 年から使っていますが、意味していることは、ＷＨＯの新
しい定義とまったく同じです。諏訪中央病院のほうがＷＨＯより 2 年早いんですね。これがちょっとした自慢です。

諏訪中央病院では、2000年頃より次の定義を使用している。
「癌などの治るのが難しい病気にかかったときに、その病気があることによって不都合が生じないように、生じたらそれを可能なかぎり取り除くようにするのが緩和ケアである。」→この定義は新しいWHOの定義と全く同じ

42-1)緩和ケアはいつから受ける？

2-1)緩和ケアはいつから受ける？

先ほどの話でだいぶわかっていただけたかと思いま
すが、昔の定義だと「治すための治療をこれ以上できない」というところまで頑張って、頑張って、頑張り抜いて、「もうだめだ」というところから、「じゃ、今日からあなたは緩和ケアの患者さん」と言われて緩和ケアに全面的に移行するというのが昔の緩和ケアの入り方でした。こういう形ですと、「ここから先には行きたくないな」というふうに、ここに大きな壁を感じてしまいます。これでは緩和ケアに気軽にかかったり、緩和ケアを上手に利用したりすることはできません。

a昔の定義だと、「治すための治療をこれ以上はできない」というところまで頑張って、そこから緩和ケアに移行する

治すための治療→→→→→→→→→→ 緩和ケア

時間の流れ→

2-2)緩和ケアはいつから受ける？
2-2)緩和ケアはいつから受ける？

新しい定義で緩和ケアを考えると、最初の段階（「あなたはがんです」と言われ、「さぁ、困った」
a新しい定義では、がんと言われて「困った」だと思うけど、何をすればいいのかわからないといけでも（がんによる不都合）緩和ケアを受けるう状態）でも、緩和ケアを受ける資格ができます。
資格ができる。治す治療をしながら緩和ケア
治す治療をしながら緩和ケアを受けるというのも、を受けることも問題ない。（下の図は徐々にまったく問題はありません。つまり治すための治進行する場合）療を受けながら、病気によって起きてきた問題が治すための治療→→→→→→→→
増えてきたら増えてきただけ、緩和ケアを利用し→→→→→→→→緩和ケアていけばいいということです。この図は時間の流
時間の流れ→
れが右側に進んでいきますが、治すための治療でできることが少なくなっていって、緩和ケアの比重が増えてくるという図です。今日お話しする患者さんの中には、ほとんど 100％の緩和ケアから始まったけど、治すための治療もどんどん入ってきて、そのうちほとんど治療もいらなくなり緩和ケア
から一旦離れる状態に近いところまでいって、そしてまた病気が進んできたら、再び緩和ケアの比重が増えてくるというかかかり方をした方もいます。

3-1)緩和ケアは自分には関係ない？

3-1)緩和ケアは自分には関係ない？

今この瞬間に、緩和ケアに係わっている人はたし
かに多くはないと思います。緩和ケアに現在係わっている人は、「身内にがん患者がいる」「自分ががんである」「緩和ケアを仕事にしている」「緩和ケアに近い仕事をしている」人ぐらいです。では、それ以外のほとんどの人は、緩和ケアには全然関係ないかというと、そんなことはないわけです。

a今この瞬間に、緩和ケアと係わっている人の数は、たしかに多くはない
a緩和ケアに「現在」係わっている人は・身内にがん患者がいる
・自分ががんである
・緩和ケアを仕事にしている ぐらい
aではそれ以外のほとんどの人は、緩和ケアには関係ない？

53-2)緩和ケアは自分には関係ない？
3-2)緩和ケアは自分には関係ない？

がんと診断される人は、年間約 60 万人います。その中で進行して症状が出たり、命にかかわってきた
aがんと診断される人は年間約60万人
りする人は、毎年新たに 30 万人発生しています。がaその中で、進行していき症状が出たり命にかんで命が終わる人は日本に年間 33 万人います。そのかわってきたりする人は、毎年新たに30万人
人達は、がんの症状が進んで命が終わりになるので、以上発生する
毎年 30 万人以上のがんが進んでいく人がいるわけで
a長い人生でみると、一生の間にがんと診断される確率は2分の1に迫ってきているす。長い人生でみると、一生の中でがんと診断されa自分だけでなく身内や友人を含めると、一生
る確率は、2 分の１に迫ってきていると言われていまの間に緩和ケアが不要と言い切れる人の方す。男性はほぼ 2 分の 1 になりました。女性も 3 分が少数の１を超えてきています。そういう状況になってきていますので、自分だけでも 2 分の１ぐらい、身内や友人を含めると「がんの問題を抱えなくてもすむ」「自分はがんに悩まされることはないだろう」という人は、ほかの理由で自分の命が終わることが確定している人ぐらいですね。それ以外の人は、ほとん
どの人が緩和ケアを不要とは言い切れません。緩和ケアが必要となる可能性のほうが高いと思います。

3-3)緩和ケアは→あった方がいい
3-3)緩和ケアは→あった方がいい

緩和ケアは無くてもすむかというと、あったほうがいいです。今は困ってないかもしれませんが、a今は困っていないかもしれないが、緩和ケアが
緩和ケアが必要となったときに、緩和ケアを受け必要になった時に緩和ケアを受けられる医療られる病院は全然見つかりません。中央市にも玉機関がすぐ見つからないのが現状
穂ふれあい診療所が近くにあり、山梨大学附属病a「運がいい人、準備のいい人だけが緩和ケア
院もその先生も頑張っていますが、とても需要にの恩恵を受けられる」のは、医療のあり方とし追いついているとはいえません。中央市には、在ては適切ではない
宅支援診療所は玉穂ふれあい診療所一ヶ所しかあ→「緩和ケアが必要とされたら、必要な緩和ケ
アを提供できる体制を」準備したい
りません。北の方に行きますと、内藤いづみ先生
もいますが、これではあまりに手薄だと思います。
山梨県の 2 次医療圏は、甲府から北杜市までで１
つの 2 次医療圏です。この 2 次医療圏にいる人口は、山梨県全体の 52％です。山梨県北部地域（北杜市・韮崎）では、訪問看護ステーションは割合頑張っていますが、とくに緩和ケアの医者に関しては
無医村のような状況です。あのような状況をほったらかしておくのはいけないですが、医者がいません。なんとかしなければいけないと、他の県のことながら思います。運がいい人・準備のいい人だけが緩和ケアが受けられる、緩和ケアの恩恵が受けられるというのは、医療のあり方としては、適切ではないと思います。どうすればいいかというと、緩和ケアが必要と感じたら、必要な緩和ケアを提供できる体制を、その必要とされる場所に準備したいと考えています。

64-1)緩和ケアは何をしている？

4-1)緩和ケアは何をしている？

昔の定義では、「命の終わり近い人をみる」「症状で困っているひとに対応する」というのが緩和ケアでした。新しい定義では、先の 2 つを含んだ上で、「病気を抱えて困っていることに対応する」「病気を持った人生がより良くなるためのお手伝いをする」という非常に幅広い考え方をしていた
だきたいと思っています。

a昔の定義では・命が終わり近い人をみる・症状で困っている人に対応する
a新しい定義では、上の2つを含んだ上で・病気を抱えて困っていることに対応
・病気を持った人生がより良くなるため のお手伝い4-2)緩和ケアは何をしている？
4-2)緩和ケアは何をしている？

緩和ケアがどこで提供されるかというと、昔はもっぱら緩和ケア病棟・ホスピス、頑張っている
在宅医療の現場で提供されるという程度でしたが、新しい定義や「がん対策基本法」（2007 年 4 月施行）で考える緩和ケアの提供場所は、「命にかかわる病気の人がいる、すべての場所」であるべきというふうに、法律に初めて書き込まれました。
「気がつけば どこにでもある 緩和ケア」これを目指したいと思っています。私が考えた標語ですが、一応五七五になっています。五七五にすると広まりやすいと聞いたのでやってみましたが、なかなか広まりません。

a(以前)緩和ケアを提供する場所は・もっぱら緩和ケア病棟、ホスピス
・頑張っている在宅医療現場
a新しい定義や｢がん対策基本法｣で考える緩和ケアの提供場所は・命にかかわる病気の人がいる、すべての場所→「気がつけば どこにでもある 緩和ケア」

4-3)緩和ケアは何をしている？
4-3)緩和ケアの守備範囲

新しい定義に基づくと、命にかかわる病気になって「さぁ困ったぞ」と思っただけで緩和ケアを
a新しい定義に基づくと、命にかかわる病気に受ける資格ができます。そういうふうに医療従事なって「さあ困ったぞ」だけでも緩和ケアを受者も考えていかないといけないということです。
ける資格ができることになる
a実際そのような人にも適切な緩和ケアが提実際そのような人にも適切な緩和ケアが提供され供されるべきなのであるが、医療費削減＋医るべきですが、医療費削減、医師不足、看護師不師不足＋看護師不足の日本では、諸外国以足の日本では他の国以上に「さぁ、困ったぞ」と上に実現は困難いう人まで緩和ケアを提供するのは難しいです。
aその問題点については、患者さんの実例の後で。
アメリカだってできているわけではありません。
イギリスやオーストラリア、緩和ケアの先進国でもなかなかできてはいませんが。気持ちとしてはそういう気持ちを持っていただきたいと思います。実現が困難ということは、最後にお話していきた
いと思います。

75-1)他の科との併診(前立腺がん)-①5-1)他の科との併診(前立腺がん) -①

患者さんの実例を始めたいと思います。患者さんの実例の 1 人目です。他の科と併せて診ていく
a2003年1月、泌尿器科にて前立腺がん・多発骨というのが緩和ケアにとってはこれから当たり前転移と診断になるべきだという例です。2003 年 1 月に泌尿a診断半年後から、腰痛などに対し緩和ケア外器科で前立腺がん・多発骨転移と診断されました。
来も受診。痛みの治療を開始
脊椎全部に前立腺がんが入っているような状態でa痛み治療が安定してきたので、痛み治療も泌した。診断後半年経って、腰痛などのコントロー
尿器科でしてもらうことにする
ルが難しくなり、緩和ケア外来を受診されました。
a2005年11月、痛みの治療が難しくなり、再び緩痛みの治療を開始しましたが、破骨細胞（骨を溶和ケア外来＋泌尿器科外来併診にかしていく細胞）を抑えこむ薬で、おそらく骨の痛みは良くなるだろうということで使ってみました。ほぼ這って歩くようにしないとある程度以上の距離が歩けませんでしたが、薬を使って３日後に外来へ来たとき、「前の日に梅の木に登って剪定した」とおっしゃっていました。それぐらいよく効きました。治療が安定してきましたので、痛みの治療を泌尿器科にしてもらうことにし、一旦緩和ケアの外来から離れました。基本的な（簡単な）緩和ケアに関して、緩和ケアの専門家がすべて請け負っていると緩和ケアの専門家が必要な人に十分な緩和ケアを提供できなくなってしまうので、基本的な緩和ケアで済む患者さんに関しては、諏訪中央病院ではそれぞれの科に返すことが多いです。2005
年 11 月（発症から 2 年半）、痛みの治療が難しくなってきたので、再び緩和ケア外来と泌尿器科外来を両方受けてもらう形にしました。

5-1)他の科との併診(前立腺がん)-②5-1)他の科との併診(前立腺がん) -②

次第に症状が進んできたのと体力が落ちてきたのもあり、緩和ケアの比率が大きくなってきました。動ける日は畑に行って、外来に来る日は「まだ死なねぇみたいだぞ」と言いながら外来に通っていました。2006 年の年末（緩和ケアがまたしっ
かりかかわるようになってから 1 年ぐらい経過）、
いよいよ動けなくなり入院されました。入院して体の負担が少なくなったためか、寝たきりですが、にこにこして緩和ケア病棟で過ごしておられました。最後に入院してから、ゆっくりゆっくり体力がかなり落ちていって、入院８週間後に亡くなられています。

a次第に泌尿器科より緩和ケアの比率が大きくなってきた。次第に体力も低下してきたが、動ける日は畑に行き、外来へは「まだもうちょっとは死なねえみたいだぞ」と言いながら通院
a2006年の年末、いよいよ動けなくなり入院。入院して体の負担が少なくなったためか、全身状
態は低空飛行ながら安定aゆっくり下り坂で入院８週間後に永眠

85-1)他の科との併診(前立腺がん)-③5-1)他の科との併診(前立腺がん) -③

この症例をまとめますと、前立腺がんなど泌尿
器科のがん、乳がん、大腸がんなどには経過が長＜まとめ＞
いものが結構多いです。経過が長いということは、
a前立腺など泌尿器科系のがん、乳がん、大腸
病気と共存している、闘っている時間が長いといがんなどには経過が長いものがあり、闘病期うことです。徐々に進行していく場合には、病気間も長くなるa徐々に進行していく場合、病気による問題も次による問題も増えていきますし、乳がん、大腸が第に増えてくるん、胃がんなどでは、抗がん剤の治療によってしa「ある日から全面的に緩和ケア」ではなく早期びれがだんだん増えてくるというような問題も結から必要に応じた緩和ケアを提供することが望構あります。ある日から全面的に緩和ケアというましい体制では、こういう患者さんに対して緩和ケアを十分にお手伝いすることができない訳ですが、早期から必要に応じた緩和ケアを提供していくことで、病気をもって生活している期間も楽に過ごすことができます。

5-2)早めに緩和ケア→安心-①
5-2)早めに緩和ケア→安心 -①

2 例目です。大学病院で「肉腫」と診断された方です。抗がん剤治療をしていましたが、なかな
a大学病院で診断された「肉腫」
か効かない肉腫で効果が十分でなく、抗がん剤治
a抗がん剤治療をしていたが、効果が十分でな療するメリットよりもデメリットのほうが大きくく「これ以上は抗がん剤はしない」と決定し、特なってしまうので、これ以上は抗がん剤治療しなに困る症状のない早い段階で当院緩和ケア外いことを決め、特に困る症状がない間に諏訪中央
来へ紹介され、通院開始
a来院時は、無症状の肺転移、たまに痛む皮膚病院の緩和ケア外来に紹介されて通院を始めまし
転移、たまに痛む右腰? 足の痛みた。通院を始めて、割合すぐに症状がでてきましa通院中、右腰? 足の痛みが強まり、検査で大た。右の腰から足にかけての痛みが強くなってき腿骨転移と診断→放射線治療
たので、レントゲンを撮ってみました。なんかこ
こが怪しいというところがあり、整形外科の方でＭＲＩ検査をしてみたら、大腿骨頚部に病気があり、そこの病気に対して放射線をかけるという計画を立てていただきました。

95-2)早めに緩和ケア→安心-②
5-2)早めに緩和ケア→安心 -②

その治療後、今度は右目が開かなくなってきました。調べてみたら、下垂体（脳の下にぶらさがa次に、右眼が開かない＝下垂体転移と診断っているホルモンが出るところ）に転移があって、→放射線治療それが神経を押さえているので右目が開かないと
a右大腿骨の放射線治療した部位が弱く病的骨いうことがわかりました。放射線治療後、しっか折→予後とQOLを考え、整形外科で手術り目が開くようにはなりませんでしたが、ある程a右腕神経叢（腕に行く神経）への肺転移の圧度効果がありました。次に右大腿骨の放射線治療
迫による神経症状→放射線治療をした場所が、丈夫になりきっておらず、折れてaこの間にもご家族と小旅行に行かれていた
しまいました。痛みの治療が割合上手にできていa大腿骨折術後約2か月で体力低下し永眠たみたいで、「この折れ方でこの痛み具合なの？」というぐらい割合楽に過ごしておられました。折れてしまったのはそのままにはしておけないので、整形外科、また本人とご家族とも相談して、整形外科で骨を金属に取り換えるという手術をしてもらいました。続いて、肺に転移があり神経を押さえているので、それも放射線治療をしてもらいました。こういう経過の間にも、家族と一緒にいろいろ旅行に行かれていました。最後の放射線治療後、まだ 2 ヶ月ぐらいは元気で過ごしていけるかなと思っていましたが、全身の状態が思ったよりもくたびれていて、体力が低下して亡くなられています。

5-2)早めに緩和ケア→安心-③
5-2)早めに緩和ケア→安心 -③

現在「病気はあるけれども治療はもうない」という人は世の中にいっぱいます。そういう人を受＜まとめ＞
け止める医療体制は非常に手薄です。緩和ケアとa現在「病気はあるが治療はもうない」という人いうのは、定義の上ではその人達を受け止めるこを受け止める医療体制は不十分とができます。ただし、人手不足ですのでみんな
a緩和ケアは、定義上はその人たちを受け止め受けているわけにはいきません。外来で診ているることができる（ただし人手不足）
患者さんで、今問題はないけれども、将来悪くな
a緩和ケアが早期からかかわることで、病気にってくる見通しがある人は、外来の診療時間がそよって問題が生じてきた時に、迅速かつ適確
んなにかかりません。昔は僕も外来にこのようなな対応が可能になる
人の予約が入ったら、「また仕事が忙しくなって、いやだな」と思っていました。しかし、こういう人に顔あわせをしておくと、この人達の安心がものすごく増え「何かあったときには、この先生のところに相談すればいい」と思っていただけます。そう思っていただけることで、日々安心して過ごせます。そういう意味合いでは、非常に意味のある外来だと思うようになりました。緩和ケアが早期か
らかかわることで、病気によって問題が生じてきたときに、迅速かつ的確な対応が可能になります。
こういうことを考えても 1 回顔あわせをしておくというのは、非常に意味のあることだと思います。

105-3）化学療法(抗がん剤)との両立①5-3)化学療法(抗がん剤)との両立①３例目です。化学療法（抗がん剤治療）と緩和ケアの両立という話です。1 年半前に胃がんを手
a1年半前に胃がんを手術。順調にみえたが再術し、順調にみえましたが病気が残っており再発。
発し、食事がとれなくなり入院
お腹中にがんが広がり、腸が身動きとれない状態
a抗がん剤の治療が効く可能性はあるが、効くになって、腸閉塞（イレウス）という状態になり率は3割ぐらいと腫瘍内科医から説明ました。そういう状態になって入院して、抗がんa「効くなら効くで嬉しいが、効かない可能性が高いなら緩和ケアを受けたい」と希望剤の効く可能性はありましたが、「効く率は 3 割
a薬剤費が安い抗がん剤で、緩和ケア病棟の経ぐらいです」と腫瘍内科医から説明されました。
営状況を圧迫しないことを確認し、抗がん剤治
この方は「効くなら効くで嬉しいけれども、効か療をしながら緩和ケア病棟へ入院ない可能性が高いなら緩和ケアを受けたい」とおっしゃいました。普通の場合だと、「緩和ケア」か「抗がん剤治療」のどちらかを選ぶことになります。諏訪中央病院では、抗がん剤の治療が病院（緩和ケア病棟）の経営に悪影響がないのであれば、抗がん剤治療を受けている人達が緩和ケア病棟に入ってはいけないというルールはありませんので、緩和ケアと抗がん剤の治療を受けてもらってもいいではないかということになりました。薬剤部で調べてもらった結果、医療費が 1 日あたり千円ぐらいで済む治療でした。薬剤部で抗がん剤治療を併用しても緩和ケア病棟の経営状況を圧迫しないことを確認したので、抗がん剤治療をしながら緩和ケア病棟に入ってもらいました。

5-3）化学療法(抗がん剤)との両立②5-3)化学療法(抗がん剤)との両立②入院されたときは「まぁ、（抗がん剤は）効かな
いだろう」という見通しで入ってもらっていましa緩和ケア病棟で痛みの治療と抗がん剤治療た。ところが、緩和ケア病棟で胃がんの治療と抗を続けるうちに次第に体調良くなり、家に帰りがん剤治療を続けるうちに、次第に体調が良くな
たい希望が出されるってきて食事の半分ぐらいは食べられるようにな
a栄養補給の点滴は必要なため、週1回の抗がりました。
「このぐらいの調子だったら、入院してん剤治療のための外来と、週1回の訪問診察（
計週2回の診察）で治療続行いるのはもったいないから家に帰りたい」と患者
aさらに改善し、食事がとれるようになり、点滴さんが言われました。栄養補給の点滴は必要だっ終了。抗がん剤も内服薬に変更し、通院治療たので、週一回は抗がん剤治療のための外来、そセンター(化学療法)の外来に一本化れに加えて栄養の点滴を僕が運びながら週一回往診をするという診かたをしていました。そうこうしているうちに、かなり改善して食事は全部とれるようになりました。それだったら治療も飲み薬でもできるだろうということで、点滴も終了し、抗がん剤も内服薬にして諏訪中央病院の抗がん治療の外来に通院してもらいました。
「そのうちまたお世話になるとおもいますけど、とりあえず一旦さようならします」と言われて、しばらく会わない期間がありました。

115-3)化学療法(抗がん剤)との両立③5-3）化学療法(抗がん剤)との両立③

約 1 年、抗がん剤治療をしながら外来通院していました。
「東北あたりに旅行にいきたいな」と僕
a約1年、抗がん剤治療を続けながら外来通院と会わなくなるときにおっしゃっていました。と。旅行にも行ったころが 1 年後、僕がお会いしたときに、「旅行にa1年後再び腸閉塞で食べられなくなり、別メニ
ューの抗がん剤投与後、再度緩和ケア病棟へいきたいっておっしゃっていましたけど、どっか（改善は困難という見通し）
行ってきました？」と聞いたら、「インドに行ってaしかし再び食べられるようになり、化学療法のきました」とおっしゃっていました。ご夫婦でイ外来通院へ戻る
ンドに行ってきたそうです。
aそれから約半年後、再び食べられなくなる
1 年後再び腸閉塞で食べられなくなり、別メニ
ューの抗がん剤を投与しました。
「前回いい思いをしたので、もう１回緩和ケア病棟に入りたい。終わりは覚悟している」ということで、もう 1 度緩和ケア病棟に入って来られました。しかしまた食べられるようになり、緩和ケア病棟から離れるという状態になりました。

5-3）化学療法(抗がん剤)との両立④5-3)化学療法(抗がん剤)との両立④

その約半年後、再び食べられなくなり緩和ケア
病棟に 3 度目の入院をされました。「今回は、まa緩和ケア病棟に3度目の入院ず改善は無理でしょう」とお話をしたら、本人は
a「今回は改善はまず無理でしょう」と説明「それならできるだけ家で過ごしたい」と言われ、→それならできるだけ家で過ごしたい
準備をして家に帰られました。ほぼ毎日訪問し、a準備を整え、在宅緩和ケアへ移行
その日その日にあった治療のメニューと点滴を用
aほぼ毎日訪問し、症状コントロール＋全身状意しました。体の力が段々減っていくので、ちょ態の調整をおこなう
うど良い栄養・点滴の量というのもだんだん減っ
a自宅に帰って約半月後、自宅で静かに永眠さてきます。一般的に人間には一日 1500cc の点滴れたが入らないといけないと考える人が医療従事者の中でも多いですが、実際はそんなことはなく、だんだん力がなくなっている人に一人前のごはんを用意して、これを食べなさいというのは、普通の人に大食いに挑戦しろというようなものです。その人にちょうど良いご飯・点滴の量は常に考えていか
ないといけないと思っています。そういう調整をおこないながら、亡くなる２日前まで意識も割合しっかりされていました。この方は 4 月 4 日に亡くなりました。このご一家がみんな学校の先生で、長野県では 4 月 4 日に始業式・入学式が多く、みなさん非常に忙しい日でしたが、昼間の時間だけはとにかくみんな集まれって言いました。その時間に息が続かなくなり、私もかけつけて看取りをしました。

125-3）化学療法(抗がん剤)との両立⑤5-3)化学療法(抗がん剤)との両立⑤

この方のまとめです。
「治す治療か緩和ケアかど
ちらかを選ばなければいけない」というのは究極＜まとめ＞の選択です。どちらを選んでも“隣の芝生が青く
a「治す治療か緩和ケアかどちらかを選ばなけ見える”ではないですが、「反対の選択肢の方がよればならない」というのは究極の選択。どちら
かったんじゃないか」「なんであっち側を選ばなかを選んでも「逆の選択肢のほうが良かったのではないか」という思いが残る。
ったんだろう」という悔いが必ず残ります。日本
a条件が許せば「治す治療」と「緩和ケア」の両の医療ではほとんどの場合、究極の選択（「治療を方を選択することが可能である。そして、結果続ける」「治療をやめて緩和ケアを受ける」）を迫がどうであっても「ベストを尽くすことができた」ってしまいます。それでも昔は、医者が「こうしという思いにつながる。
た方がいいよ」というふうに言っていましたが、最近はインフォームドコンセントなどと言って、選択肢を出し「どっちかを選びなさい」と。医者にも決められないものを患者さんがどっちかに決めて、責任は患者さんにあるというのもかなりかわいそうなことだと思います。結局「選んじゃったか
らしょうがない」というあたりに落ち着くことが多いと思います。これはなかなか厳しい話です。条件が許せば、「治す治療」と「緩和ケア」の両方を選択することは可能です。そして結果がどうであっても「ベストを尽くすことができた」という思いにつながることが多いです。
「治す治療」と「緩和ケア」を両方おこなうと医療はものすごく大変な手間がかかると思われるかもしれませんが、実際にはそうでもありません。そんなに贅沢なことではないです。必要なことを提供するということは、医療もやってもいいことだと思いますので、「治す治療」と「緩和ケア」の両方を選択することもできると思っていていただけると、これから病気で問題を抱えている人が身近にいたときにうまく対応ができ
るんじゃないかなと思います。

5-4）緩和ケアから始まる医療-①5-4)緩和ケアから始まる医療 -①

次の方です。約２年前、前立腺がんの骨への転移でほとんど歩けなくなり、脊柱管（背骨の神経a約2年前に、前立腺がんの骨への転移でほとが通っているところ）がどんどん狭くなり足がうんど歩けなくなり、紹介入院
ごかない状態で、諏訪中央病院に来られました。
a前立腺がんらしいことはわかっていたが、 「で前立腺がんらしいことはわかっていたらしいのできるだけ自然に」という生き方を貫いており、すが、とにかく自然に（この自然にというのが曲西洋医学の検査や治療は受けていなかった
a評価をしたところ、泌尿器科のホルモン治療者で「西洋医学は全然自然ではなく、東洋医学はで状態が良くなる可能性が高いことがわかっ自然である。」「自然食品みたいなものは自然であたる。」と思っておられました）、なんとかならないかと思い、どうしようもないところまで来てしまったという方です。この自然にという生き方を貫いて、西洋医学の検査や治療は受けていませんでした。簡単な評価をしたとところ、泌尿器科のホルモン治療でかなり状態がよくできるのではないかということがわかり、泌尿器科と一緒に治療を始めました。この方はほとんど歩けなくなって半年ぐらいが経っており、細い足になった状態で、病院の中では全然うごけませんでした。

135-4）緩和ケアから始まる医療-②5-4)緩和ケアから始まる医療 -②

a「嫌ならいつでもやめられるが、やった方がいいと思う」と話し、泌尿器科医によりホルモン療法を開始a痛みやしびれなどの症状については緩和ケ
アで、運動機能についてはリハビリテーションをおこない、徐々に体力も回復し歩けるようになり退院。外来にも車を運転して一人で来院するようになった「嫌なら（自然がいいなら）いつでもやめられるが、やって後悔することはたぶんないと思うか
ら、やって後悔したときには僕を恨んでもいいから、やってみましょう」というふうにお話をしてホルモン治療を始めてみました。痛みやしびれは緩和ケアで、運動機能はリハビリテーションをおこない、だんだん体力も回復してきて歩けるようになり、「これなら家に帰れる」と言って退院されました。リハビリの先生は最初のうちは、「この人は歩けるようにはなりませんよ」と言っていましたが、歩けるようになったどころか、外来に車を運転して一人で来られるようになりました。

5-4）緩和ケアから始まる医療-③5-4)緩和ケアから始まる医療 -③

平成 17 年（1 年以上経って）病気が再燃し、調子の悪い日がだんだん多くなってきました。ほとa平成17年になり、病気が再燃。調子の悪い日
んどの症状は外来で対応できましたが、急に悪くも少しずつ多くなる。ほとんどの症状は外来でなったときには入院していただいて、調子を整え対応できたが、急に悪くなった時には入院し、るということを繰り返していました。平成 17 年
調子を整えた12 月に調子が悪くて入院され、久しぶりに検査を
a17年12月、調子悪く入院。検査で内臓に転移が広がっていることが判明。重い内容の情報したところ、肝臓にかなり転移が広がっていましであったが、慎重に本人家族に伝え今後の方た。これが命の長さを 1 ヶ月 2 ヶ月という短さに針を話し合った結果「家でできるだけ過ごした
決める病気になるだろうというふうに判断しましい」ということで退院た。非常に重い内容の情報だったので、検査した
その日のうちに伝えるほうがいい場合もあります
が、その時は患者さんの部屋に行ったら、夕方になっており、また奥さんがおらず、これから暗くなって、ひとりぼっちで夜に近づいていく中で、今この人にこの情報を伝えるのは適切な状況でないと判断をし、次の日まで待ちました。次の日の朝、奥さんも来たところで、「おそらくこれがいのちの長さを決める病気になるでしょう。これから困ることができてきたら、対応はできるだけのことはします。そんなに困るようなことにはならないと思います」というふうに話をしました。そしたら、「家で過ごしたい」というふうに言われたので、その説明をした日のうちにおうちに帰られました。

145-4）緩和ケアから始まる医療-④5-4)緩和ケアから始まる医療 -④

訪問を始めた当初は毎週、軌道に乗ってからは少し間隔をあけて 2 週間に１回訪問していました。
a訪問開始当初は毎週、軌道に乗ってからは2必要な治療として、貼る痛み止めと坐薬を使って週に1回訪問し、必要な治療を施行。痛みに対いました。だんだん体力が減ってきて、最初のうしては貼る痛み止めと坐薬を併用
ちは僕たちが玄関から帰るときには玄関先まで見a体力減ってきたため週1回訪問に戻す
送りに来てくれましたが、だんだん動けなくなり
a肝臓の働きの減り方が限界となり、そのため週１回の訪問にしました。そして肝臓が悪くなっの症状が出てきたため、週2回にてきて、そのための症状がでてきそうな感じがしaさらに進んだため毎日訪問に切り替え。毎日
訪問6日目に自宅で静かに永眠されたてきたので、週２回にしました。肝臓というのは大きな２つの仕事をしていて、１つは全身の細胞にエネルギーを配るという仕事、それからもう１つは体中で使ったエネルギーの老廃物を処理するという仕事をしています。老廃物の処理が追いつかなくなってくると、体の血液に要らないものがぐるぐると回って、神経を刺激しておかしなことを言い始めたり、性格が変わってきたりします。幸いそういう症状はほとんどでず、体力が減ってくるだ
けでしたが、毎日の訪問に切り替えて、通い始めた６日目に自宅で静かに亡くなられています。

5-4）緩和ケアから始まる医療-⑤5-4)緩和ケアから始まる医療 -⑤＜まとめ＞
a緩和ケアから始まって、病気の治療へと進むパ
ターンも、定義からはあり得る
a病気の治療と緩和ケアがバランス良く係わり続けると、どんな状況になっても安心
a自然や健康を追い求めるのはいいが、「健康のためなら死んでもいい」みたいになるのは正常なバランス感覚とは言えない

この方のまとめです。緩和ケアから始まって、病気の治療へと進んでいくパターンも定義から考えるとありえます。病気の治療と緩和ケアがバラ
ンス良く係わり続けると、どんな状況になっても安心です。治る方向でも安心、治る方向に進まなくても頼るところがあるという状況になります。
もう１つの教訓ですが、自然や健康を追い求めるのはいいですが、「健康のためなら死んでもいい」と思ってしまうのはバランス感覚がくずれていると言えます。

155-5）行き場所がない-①5-5)行き場所がない -①

a高齢夫婦の二人暮らし
a自宅を引き払い、息子の家に近い老人ホームに夫婦で入居するため諏訪に来た
a入所時の健康診断で、がん、しかも多発転移あり、予後１か月と診断される
a「その状態では…」と入所を断られた
a「どうすればいいんでしょう」と家族が緩和ケ
ア外来に相談次の方です。高齢夫婦の二人暮らしで、ちょっと二人暮らしが無理になってきたなということで、息子さんの住んでいるところの近くの老人ホームに入るため、まず仮入居して健康診断をしました。
そうしたら健康診断で、手術をしてもう十何年も経っていた腎臓がんが再発しており、予後１ヶ月と診断されました。
「この状態ではちょっと入っていただけません。出てください」と老人ホームで言われ、「さあ、どうすればいいんでしょう」ということで、息子さんが諏訪中央病院に相談に来られました。

5-5）行き場所がない-②5-5)行き場所がない -②

予後 1 ヶ月と診断される状態であれば、緩和ケ
アにかかる資格は十分にあると考えました。奥様
a予後1か月と診断される状態であれば、緩和（大腿部頚部骨折という大きい骨折をされて手術ケアにかかる資格は十分あるをした後で歩くのが不自由。介護のための電動ベ
a奥様となるべく一緒にいたいということで、広ッドが必要）となるべく一緒にいたいということめの部屋（一般病棟）に入院でしたが、緩和ケア病棟は二つのベッドがしっか
a少量の点滴に元気が出る薬(デカドロン2mg)
り入る部屋がないので、一般病棟の広めの部屋にを入れたところ、元気も食欲も見違えるように入っていただきました。普段はソファを置いてい出てきたるところに奥様のベッドを置いて、それからベッ→もしかして「予後1か月」は間違い？
ドのあるところにご本人に寝てもらい、２人部屋のようにして過ごしていただいていました。少量の点滴にデカドロンというステロイドの元気がでるお薬を入れて使ったところ、もりもり元気も食欲も出てきて、病棟の看護婦さんからは「あの人は予後 1 ヶ月ということは絶対にない。ずっとここにいられては、他の患者さんが入れなくて困ります。もし長くなりそうだったら、早めにどこかに出してください。」とどこの病院でも言われるようなことを言われました。

165-5）行き場所がない-③5-5)行き場所がない -③

そこで血液検査で評価をしたところ、見かけは元気になっていてすごくいい状態で生活されていa血液検査をしたところ、見かけの元気は増えましたが、体力は確実に低下していて入院 3 週間ていても体力は確実に低下しており入院3週の時点で、僕の経験からあと１～２週間の予後だ
間の時点で予後1? 2週と予測というふうに判定をしました。
「では、いていただ
aご本人とご家族に、そのことを説明いていいでしょう」ということで、ご本人にまずaそれ以後は、ご家族はそれまで以上に時間「体力はやっぱり減っている」という話をしましを作り、ご本人と一緒にできるだけ楽しい時間を過ごすよう工夫されていたた。ご家族にも「すごく元気に見えますが、あとa入院5週間後、一般病棟で永眠された
１～2 週間の間には燃料が切れるように、いのちが続かなくなる」というふうに話しました。ご家族はそれまで以上に時間をつくり、お孫さんなどを連れてきて本人とできるだけ楽しい時間を過ごすように工夫されていました。この方も亡くなる二日前ぐらいに昏睡になり、入院５週間後一般病棟で亡くなられています。

5-5）行き場所がない-④5-5)行き場所がない -④

今の日本人には人生の残りが短くなってきた時に安心して過ごせる場所が非常に少ないと思いま＜まとめ＞
す。現状では「がん」によって命の残りが限られa日本には「人生の残りが短くなってきた」時にていて、緩和ケアが受け止める余裕があれば、今安心して過ごせる場所が不足している
a現状では「がん」によって命の残りが限られて回のように居場所が確保できますが、これからのいて、緩和ケアが受け止める余裕があれば、時代亡くなる方がどんどん増えていきます。団塊
今回のように居場所が確保できるの世代が平均寿命に近づいていきます。団塊の世
aこれからの時代「新しい定義の緩和ケア」をど代が今の平均寿命に達するのが 2030 年です。
こでも用意しておかないと、おちおち死ぬ病気にもかかれない
2030 年には、現在年間 100 万人の日本人が亡くなっているのが、毎年 165 万人亡くなるようになるだろうと言われています。それから、今「がん」
で 33 万人年間亡くなっているのが、55 万人になるだろうと言われています。そういう状況に向かっていく日本では、「急性期の病棟を減らせ」「療養型も減らせ」と言われ、緩和病棟のベッドは増えていかず、「なるべく在宅で看取りましょう」と言われますが、在宅で看取ってくれる医者は増えていかない状況です。これからの時代「新しい定義の緩和ケア」をどこでもおくように積極的にやっていかないとおちおち死ぬ病気にもかかれない日本になっていきます。

175-6）行き場所がない-①
5-6)急速な悪化に迅速な対応 -①

a泌尿器科で前立腺がんと診断され、肝臓への転移もあるため内科も受診していた
a体力は徐々に低下してきていたが、肝臓が限界近いことは見逃されていた
aある時急速に肝臓が限界を迎え、意識状態が悪くなり救急外来受診し入院(休日)a当直内科医が翌朝まで診療し、泌尿器科主
治医へバトンタッチしようとした

次は急速な悪化に迅速な対応をした患者さんの例です。泌尿器科で前立腺がんと診断されていました。肝臓への転移もあるため内科も受診していました。体力が徐々に低下してきていましたが、肝臓が限界に近いことはだれにも気がつかれていませんでした。ある時急速に肝臓が限界を迎え、意識状態が悪くなり、休日に救急外来に受診され入院されました。当直の内科医が翌朝まで診療し、次の日の朝、泌尿器科の主治医へバトンタッチをしようとしました。

5-6）行き場所がない-②5-6)急速な悪化に迅速な対応 -②

a泌尿器科主治医は「肝不全は内科的問題なので内科で診てほしい」とa(当院は当直で入院させた患者さんをそのまま抱えない)→主治医が決まらない
aご本人は昏睡状態
aご家族は「説明をしてほしい」→急遽、主治医に指名される

泌尿器科が非常に忙しく、「肝不全は内科的問題
なので内科で診てほしい」と言われました。諏訪
中央病院の当直というのは割合恵まれていて、当直で入院させた患者さんをそのまま抱えこまず、
誰かにふりわける体制になっています。この時は、主治医がなかなか決まらず、ご本人はこん睡状態、ご家族は説明をしてほしいと言っている状況でした。主治医がいないということで、急遽私が朝９時ごろに主治医になりました。

5-6）行き場所がない-③5-6)急速な悪化に迅速な対応 -③

前の日に採ってあった採血のデータを見ると、肝臓が働くことができない末期の状態で、血液デa採血データでは、肝不全末期
ータとあわせてご本人を診ると、命の残り時間がaご本人を診ると、数時間? 長くて1日の予後数時間からよく頑張って丸１日という状態でした。
と思われる状態
ご家族には一応がんがずいぶん進んでいると説明
aご家族に状況を説明し、大部屋から個室にされていましたが、わずかな時間だけれどもいい移そうとしたが部屋がなく、HCU(集中治療室
時間を過ごせるように、どんと落ち込ませず冷静に近い部屋)の2人分のスペースを使わせてに受け止めてもらえるよう、でも深刻な状態だともらい、家族とすごしてもらういうこともしっかりわかってもらえるようにご家
a主治医になって約5時間で看取りとなった族に状況をお話ししました。大部屋から個室に移ってもらおうとしましたが、個室が空いていなかったので手術後入るような HCU（集中治療室と一般病室の間のような部屋）の病室を２部屋分空けてもらいました。ご家族と一緒にできるだけ過ごしてもらって主治医になって約５時間で看取ることになりました。

185-6）行き場所がない-④5-6)急速な悪化に迅速な対応 -④＜まとめ＞
a臓器別の診療体制では、連携がうまくいかな
いと「無責任体制」を生みやすい
a肝不全の自然経過について「このパターンだと最後の変化は急速であることが多い」という読みが不足していた（もっと早く緩和ケア医につないだ方が良かった）
a緩和ケア医が対応できたことで、ご家族の不満は最小限に抑えられたと思われる

この方のまとめです。臓器別の診療体制では、連携がうまくいかないと「無責任体制」を生みやすいです。
「これについて私に聞かれても困る」というようなことを全員に言われてしまうとあとは誰にも頼れません。この方の肝不全の自然経過については「このパターンだと最後の変化は急速である」ということを読む人がたまたまいなかったということで、こういう場合にはもっと早く緩和ケアにつないだ方がよかったという反省があります。緩和ケア医が対応できたことで、ご家族の不満は最小限に抑えられたのではないかと自分では思っています。「本当にありがとうございました」と言って、ご家族は帰っていかれました。

6-1）緩和ケア体制の諸問題-①
6-1)緩和ケア体制の諸問題 -①

緩和ケア体制の諸問題をざっとお話します。緩和ケア従事者数は圧倒的に不足しています。需要a緩和ケア従事者数は圧倒的に不足にすべて応えていたら緩和ケアをしている人はみ需要にすべて応えていたら皆過労死する
んな過労死するぐらい需要には応えきれていませ→緩和ケアの門戸を狭めざるを得ないん。そのため緩和ケアの門戸を狭めざるを得ない・治す治療中の人はダメですが、門戸を狭めるための条件として、いくつ
・予後3か月以内の人に限る
・告知を受けていないとダメかのことが利用されます。１つ目、「治す治療をす
・空床がない、スタッフが足りないる人は受け入れない」。本来緩和ケアの定義ではな↑これらは基本的に「医療側の事情」により設定さいですが、「治す治療をしている人は緩和ケアにはれている制限入れません」と言ってしまいます。それから、「予
後３ヶ月以内（または６ヶ月以内など）の人に限る」という狭め方もあります。本来は「さぁ、困ったぞ」という人も緩和ケアを受けていいのですが、そうはいっていない。また「告知を受けていないとダメ」もあります。病気を持っていてなにか問題を持っていれば、緩和ケアを受けられるはずなのに、「告知を受けていないと入れません」と言ってしまいます。またこれは仕方がない言い訳のようにも思いますが、「空床がない」、それから「スタッフが足りない」と言っています。これらは基本的に全て「医療側の事情」です。患者さんにとっては、「ああ、受けられない。運が悪かった。」であきらめきれる問題ではありません。

196-2）緩和ケア体制の諸問題-②
6-2)緩和ケア体制の諸問題 -②

特に大学病院などの大病院では、医療政策の問
題で入院日数を短くしないと赤字になる診療報酬a特に大学病院など大病院では体系になっています。丁寧に全身状態を整え、入・入院日数が短くないと赤字になる診療報酬体系
院日数が長くなってしまうのが緩和ケアの性質で⇔丁寧に全身状態も整えれば、入院日数は長くなる
すが、こういうふうに丁寧な緩和ケアを提供する⇒病院経営者には「ありがたくない客」
・定額制（まるめ）では、薬や人手を節約すればするほと、長い入院の患者さんは病院経営者にはありがど収益が増える
たなく客になってしまいます。これは大変な問題⇔緩和ケアでは、薬や人手をケチるとケアの質を保だと思います。定額制（DPC）がありますが、定
ちにくい
額制では薬や人手を節約すればするほど収益が増などの悪条件がある
える、逆に言うと手をかければ手をかけるほど病院は赤字に近づいていくという方式です。緩和ケ
アでは、薬や人手をケチるとケアの質を保ちにくいという問題があります。こういう悪条件が大学病院などの大病院にはあるわけです。

6-3）緩和ケア体制の諸問題-③
6-3)緩和ケア体制の諸問題 -③

現在の医療の中では、大病院で緩和ケアを頑張
れば頑張るほどスタッフは苦しくなるし、どんどa現在の医療の中では、大病院で緩和ケアをん忙しくなるけれども誰も労ってくれません。病
頑張れば頑張るほどスタッフは苦しくなるし、院経営にはマイナスになるということで病院内で病院経営にはマイナス。⇒病院内での居心地を保つのも難しくなるの緩和ケアスタッフの居心地を保つのは非常に難
しくなります。
「緩和ケアは医療に不可欠」という
a「緩和ケアは医療に不可欠」という意識を病
院全体に行き渡らせられれば居心地は確保
意識を病院全体に行き渡らせられれば、緩和ケア
されるが、それを行き渡らせるのも緩和ケア
スタッフの居心地も確保される訳ですが、それをスタッフの仕事⇒とてもそんな時間はとれな
行き渡らせるのも緩和ケアスタッフの仕事になっいてしまい、とてもそんな時間はとれません。今日私は山梨大学附属病院の緩和ケアスタッフをちょっと楽にしようという意図もあって、こういう話をずっとしてきたと思っています。

6-4)緩和ケア体制の諸問題 -④

aしかし、大学病院など大病院には、他の病院では診きれない患者が集まる
aそういう人たちを「病院の経営に悪影響があるから」と追い出さざるを得ないのが、今の診療報酬体系
a患者側から見れば「一番大変な時には、大学病院は頼りになりませんよ」と宣言しているのも同然

6-4）緩和ケア体制の諸問題-④
大学病院などの大病院では、一般の病院では診きれない患者さんが集まります。そういう人たち
を病院の経営に悪影響があるから追い出さざるを得ないのが今の診療報酬体系です。患者さんから見れば「一番大変なときに、大学病院は頼りになりませんよ」と宣言しているのと同じなのが今の
状況です。

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6-5）緩和ケア体制の諸問題-⑤6-5)緩和ケア体制の諸問題 -⑤

a緩和ケア需要すべてを大病院で受け止めるのは非効率。ならばどんな人を診るべきか
・高度な全身管理を必要とする人
・専門的な治療と緩和ケアの両方必要な人
aこのような人が大学病院で緩和ケアを受ける
場合には、長い入院になっても病院が赤字にならない診療報酬設定が必要である

緩和ケアの需要すべてを大学病院・大病院で受け止めるのは、効率はよくないと思います。それでは大学病院がつぶれてしまいます。
「高度な全身管理が必要な人」あるいは「専門的な治療と緩和ケアの両方が必要な人」が大学病院・大病院の緩和ケアを利用すべきだと思っています。あとこのような人が大学病院で緩和ケアを受ける場合には、長い入院になっても病院が赤字にならない診療報
酬体系をつくってほしいということを、協会や厚生労働省などを通して要望を出し始めています。

6-6）緩和ケア体制の諸問題-⑥6-6)緩和ケア体制の諸問題 -⑥

大学病院で受入れるべき人以外の人は放り出してもいいかというと、受け皿がないのに放り出し
それ以外の人は放り出してもいいか？
てはいけないと思います。ところが放り出す病院
a→受け皿がないのに放り出せない（放り出すもあって、そういう人がだいたい諏訪中央病院の病院もあり辟易しているが）ようなところへ行きたいと思われるらしいです。
a受け皿として国は在宅を想定しているが、在宅
今週の火曜日にもとびこんできた人がいました。
緩和ケアは「かなり贅沢な医療」である。→医療費削減にはつながらない
また紹介状は持っているけれども、その紹介状はa中小規模の病院でも緩和ケアが提供できる体
××病院の○○先生とは書いていません。
「（空欄）制が望ましいと考える
病院緩和ケア担当医先生」と書いてあり、もうど
a在宅-中小病院-大病院のﾈｯﾄﾜｰｸが必要
こでも行きなさいという紹介状を持たせ、自分で探せという放り出し方をする病院が結構あります。
国は受け皿として在宅を想定していますが、在宅緩和ケアは実はかなり贅沢な医療です。病院で１０
人を回る時間で訪問在宅緩和ケアは１人か２人しか回れません。在宅緩和ケアでは、行った先で「この薬が必要だ」と思えば、また病院に戻って薬を用意していかないといけない。今日もここに来る前
はぎりぎりの時間まで、在宅の人の対応をしていました。いつ電話がかかってくるかハラハラしながら話をしている訳ですが、在宅緩和ケアはそういう贅沢な医療であるという認識を持っていたほうがいいと思います。つまり、みんなにちゃんとした緩和ケアを在宅で用意すると、医療費削減策にはつながらず、逆にかなり医療費が増えるだろうと思います。これを補うためには大病院と在宅の間を担当する中小規模の病院でも緩和ケアが提供できる体制が望ましいと考えています。在宅と中小病院と大病院のネットワークを地域でつくることができれば、大病院から放り出すのではなくネットワークの中で受け止めるという体制ができると思います。これは国も考えていて、できるだけその体制をつくりあげたいと考えています。

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まとめ

まとめ

最後のまとめです。緩和ケアが絶対必要ない医療現場は、ほとんどないと思ってもらっていいと
a緩和ケアが絶対に必要ない医療現場は、ほ思います。どこにでも準備するに越したことはな
とんどないい。緩和ケアがあると治療の幅も増えるし、患者→どこでも準備するに越したことはないさんの「ああ、助かった。医療ってありがたい」a緩和ケアがあると、治療の幅も広がるし患者という気持ちが増えます。今の医療体制（どんどさんの「助かった。医療ってありがたい」の気ん医療費を絞る、早く退院させる）では「医療は持ちを増やすことができる
頼りにならない」「一番困ったときに頼れない」とaこれをすべての医療現場に拡げれば「日本に生まれて良かった」になる
いうイメージになってしまうと思います。緩和ケ
アがしっかり提供できるような診療報酬体系・医療の体制であれば、「助かった。医療ってありがた
いな」と思っていただけると思います。それには当然人も増やさないといけないと思います。これをすべての医療現場に拡げることができれば、「日本に生まれてよかったな」というふうにできると思います。なるべくそういう方向に持っていけるように厚生労働省にも頑張ってほしいし、医療現場の人たちもだんだん意識をかえて、こういうふうに変化していければいいなと思います。
今日の話は以上です。ありがとうございました。

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