（様式 1）
平成
岸和田市貝塚市清掃施設組合管理者

年

月日

様
住所

事業者名
代表者名

印

プロポーザル参加意思確認書
平成 28 年 9 月 20 日に公募のあった、下記業務に係る公募型プロポーザルについて参加いたします。

業

務名

担 当 者

名

電 話 番号Ｆ Ａ Ｘ 番 号
メールアドレス岸和田市貝塚市クリーンセンター長寿命化総合計画策定業務委託

（様式 2）

岸和田市貝塚市清掃施設組合管理者

平成年

電話番号（）－Ｆ Ａ Ｘ（）

－

月

様
事業者名
担当者名

質疑書（質疑回答書）
件 名：岸和田市貝塚市クリーンセンター長寿命化総合計画策定業務委託
会 社 名：
資 料 名

該 当 頁

質疑事項

回答事項

※質疑は簡略に記載すること。
※質疑事項が多数になる場合は、必要に応じ様式をコピーして使用すること。

日（様式 3）平成
岸和田市貝塚市清掃施設組合管理者

年

月日

様

岸和田市貝塚市クリーンセンター長寿命化総合計画策定業務委託
プロポーザルに係る書類の提出について標記の件について、下記のとおり技術審査書類を提出します。
なお、提出書類については記載内容に間違いがないことを証明するとともに、虚偽の事項があった場合にはいかなる措置を受けても異議がないことを誓約します。
記
１．管理技術者調書（様式 4）
２．照査技術者調書（様式 5）
３．事業者概要調書（様式 6）
４．過去の業務実績（様式 7-1～4）
５．予定している管理技術者の実績（様式 8）提出者） 住所

事業者名
代 表 者 役職名

作成者） 担当部署
役職名
氏 名
電話番号
ＦＡＸ
E-MAIL

氏名㊞

（様式 4）

管理技術者調書
氏名

所

属

生年月日

所属住所
役

職
（部門）

（取得年月）

技術士資格

備考（注 1）特記事項がある場合は備考欄に記入すること。
（注 2）1 年以上の直接的な雇用関係にあることを証明する書類（健康保険証の写し等）を添付すること。
（注 3）管理技術者は、照査技術者を兼ねることはできない。

（様式 5）

照査技術者調書
氏名

所

属

生年月日

所属住所
役

職
（部門）

（取得年月）

技術士資格

備考（注 1）特記事項がある場合は備考欄に記入すること。
（注 2）1 年以上の直接的な雇用関係にあることを証明する書類（健康保険証の写し等）を添付すること。
（注 3）照査技術者は、管理技術者を兼ねることはできない。

（様式 6）

事業者概要調書
事業者名
所

在 地

資

本 金百万円

廃棄物関連部門の売上百万円（直近の決算額）
従業員数（平成 28 年 4 月 1 日現在）

正規社員

名

廃棄物分野担当者

名

技術士

名

廃棄物分野

従業員数の内訳
その他分野

（様式 7-1）
１．ごみ焼却施設に係る長寿命化総合計画実績
発業

務 名

注 者

処理方式

契約期間

業務内容

施設規模
1～

2～

3～

4～

5～

（注 1）業務実績は、平成 21 年 4 月～平成 28 年 3 月に履行したごみ焼却施設に係る長寿命化総合計画業務（長寿命化計画含む）について以下の条件に基づき記入すること。
・元請として契約した業務
・平成 28 年 3 月 31 日までに完了した業務・5 件を上限とすること。
・施設規模 180t/日以上（全連続燃焼式ストーカ炉に限る）（注 2）記載した業務については、履行が確認できる書類として次の①②のいずれかを添付すること。
①完了 TECRIS 登録の写し②契約書の写し及び委託仕様書（注 3）ごみ焼却施設に係る長寿命化総合計画、ごみ焼却施設基幹的設備改良事業発注支援業務を 1 つの業務として請け負った場合は、各実績確認書類に記載することができる。
＊実績確認書類で上記に示す実績が確認できないものは、書類選考の対象外になるので留意すること。

（様式 7-2）
１．ごみ焼却施設基幹的設備改良事業発注支援業務実績
発業

務 名

注 者処理方式

契約期間

業務内容

施設規模
1～

2～

3～

4～5～（注 1）業務実績は、平成 21 年 4 月～平成 28 年 3 月に履行したごみ処理施設基幹的設備改良事
業発注支援業務について以下の条件に基づき記入すること。
・元請として契約した業務
・平成 28 年 3 月 31 日までに完了した業務・5 件を上限とすること。
・施設規模 180t/日以上（全連続燃焼式ストーカ炉に限る）（注 2）記載した業務については、履行が確認できる書類として次の①②のいずれかを添付すること。
①完了 TECRIS 登録の写し②契約書の写し及び委託仕様書（注 3）ごみ焼却施設に係る基幹的設備改良事業発注支援業務とは、ごみ焼却施設基幹改良工事発注仕様書の作成をいう。
（注 4）ごみ焼却施設に係る長寿命化総合計画、ごみ焼却施設基幹的設備改良事業発注支援業務
を 1 つの業務として請け負った場合は、各実績確認書類に記載することができる。
＊実績確認書類で上記に示す実績が確認できないものは、書類選考の対象外になるので留意すること。

（様式 7-3）
１．一般廃棄物（ごみ）処理基本計画実績
発業務 名

注 者処理方式

契約期間

業務内容

施設規模
1～2～3～4～5～（注 1）業務実績は、平成 21 年 4 月～平成 28 年 3 月に履行した一般廃棄物（ごみ）処理基本計画業務について以下の条件に基づき記入すること。
・元請として契約した業務
・平成 28 年 3 月 31 日までに完了した業務・5 件を上限とすること。
・施設規模 180t/日以上（全連続燃焼式ストーカ炉に限る）（注 2）記載した業務については、履行が確認できる書類として次の①②のいずれかを添付すること。
①完了 TECRIS 登録の写し②契約書の写し及び委託仕様書（注 3）ごみ焼却施設に係る長寿命化総合計画、ごみ焼却施設基幹的設備改良事業発注支援業務、一般廃棄物（ごみ）処理基本計画、循環型社会形成推進地域計画を1 つの業務として請け負った場合は、各実績確認書類に記載することができる。
＊実績確認書類で上記に示す実績が確認できないものは、書類選考の対象外になるので留意すること。

（様式 7-4）
１．循環型社会形成推進地域計画実績
発業

務 名

注 者

処理方式

契約期間

業務内容

施設規模
1～

2～

3～

4～

5～

（注 1）業務実績は、平成 21 年 4 月～平成 28 年 3 月に履行した循環型社会形成推進地
域計画業務について以下の条件に基づき記入すること。
・元請として契約した業務
・平成 28 年 3 月 31 日までに完了した業務・5 件を上限とすること。
・施設規模 180t/日以上（全連続燃焼式ストーカ炉に限る）（注 2）記載した業務については、履行が確認できる書類として次の①②のいずれかを添付すること。
①完了 TECRIS 登録の写し②契約書の写し及び委託仕様書（注 3）ごみ焼却施設に係る長寿命化総合計画、ごみ焼却施設基幹的設備改良事業発注支援業務、一般廃棄物（ごみ）処理基本計画、循環型社会形成推進地域計画を1 つの業務として請け負った場合は、各実績確認書類に記載することができる。
＊実績確認書類で上記に示す実績が確認できないものは、書類選考の対象外になるので留意すること。

（様式 8）１．予定している管理技術者のごみ焼却施設に係る長寿命化総合計画実績
発業

務 名

注 者

処理方式

契約期間

業務内容

施設規模1～2～3～4～

5～（注 1）業務実績は、平成 21 年 4 月～平成 28 年 3 月に履行したごみ焼却施設に係る長寿命化総合計画業務（長寿命化計画含む）について以下の条件に基づき記入すること。
・元請として契約した業務
・平成 28 年 3 月 31 日までに完了した業務・5 件を上限とすること。
・施設規模 180t/日以上（全連続燃焼式ストーカ炉に限る）（注 2）記載した業務については、履行が確認できる書類として次の①②のいずれかを添付すること。
（なお、様式 5-1 の業務実績と重複する場合は省略することができる）①完了 TECRIS 登録の写し②担当したことが証明できる書類（注 3）ごみ焼却施設に係る長寿命化総合計画、ごみ焼却施設基幹的設備改良事業発注支援
業務、一般廃棄物（ごみ）処理基本計画、循環型社会形成推進地域計画を 1 つの業
務として請け負った場合は、各実績確認書類に記載することができる。
＊実績確認書類で上記に示す実績が確認できないものは、書類選考の対象外になるので留意すること。