医療従事者をエボラウイルス感染症から守る
共同編集

医療従事者をエボラウイルス感染症から守る 99

本コースの研修プログラムおよび研修パッケと，この研修コースは３つのフェーズで構成さ

和田 耕治・吉川 徹・黒須 一見

西アフリカにおけるエボラ臨床ケア研修の実際⑴：COLD トレーニング

れている。

ージは，WHOが作成したエボラ臨床管理ガイ

・フェーズ１：EVDの疫学・病態，管理手洗い，ドブック２）を基本にして，WHOの「若者／成PPE着脱，問題解決型の臨床事例検討の教訓

人疾患統合管理と小児疾患統合管理アライアン的研修（３日）

ス （Integrated Management of Adolescent and・フェーズ２：模擬ETUにおける模擬患者を対Adult - Integrated Management of Childhood Illness

象とした研修（２日）（IMAI-IMCI）Alliance）」と「地球規模感染症に対 す る 警 戒 と 対 応 ネ ッ ト ワ ー ク（The Global・フェーズ３：ETUで指導者付実地研修（３日）

吉川 徹

2014年12月までにフェーズ３まですべてのOutbreak Aler t and Response Networkコースを修了しているのは267名である。うち（GOARN））」，「国境なき医師団（Médecins Sans

リベリア人が３分の２，あとは国際支援スタッ

Frontières（MSF））」等の専門家によってレビュフ等である。表１に研修スケジュールの概要をーされ，開発されている。リベリアでは研修の示した。

実施主体は保健省とWHOで，対象はETUに勤されている（死亡率43.3%）。驚くことに，このはじめに感染者数には372名の医療従事者が含まれ，う表１

ち180名が死亡している（死亡率48.4%）。現代
筆 者 は2014年11月19日 か ら2015年 ３ 月 １における感染症アウトブレイクにおいて，人口日まで世界保健機関（WHO） の専門家として400万人ぐらいの地域／国で400名近い医療従西アフリカのリベリア共和国でエボラウイルス事者が感染し，その約半数が死亡したことは，感染症（EVD） 対策に直接関わる機会を得た。

歴史に残る出来事である。シエラレオネ，ギニ

リベリア労働安全衛生コーディネーターとしアでも同様の状況を呈した。て，エボラ対策にあたるWHOスタッフ／コン

筆者はETUに勤務するWHOスタッフ／コン

サルタントや多様な国内外の組織における労働サルタント等の労働環境を評価し，彼らの安全

1）

健康支援ニーズを確認するため，エボラ臨床ケ

リベリアでは2014年７月末から首都モンロ

ア 研 修 コ ー ス（The Ebola Clinical Care Training

ビアを中心にエボラ患者が急増し，９月のピーCourse）に参加すると共に，実際にETUで患者ク時には週あたりの新規患者数が365名に達しの診療にあたった。

た。当時はエボラ患者のエボラ治療ユニット

これらの経験を本誌で２回に分けて読者の皆（Ebola Treatment Unit，以下をETU） への収容がさんと共有したい。合計８日間の研修コースの間に合わず，路上に疑い患者が放置されるなど概要と，実際に経験した模擬ETUと実際のETU混乱を極めた。そこでWHOをはじめとする国での研修について，現地ではどのように医療従際機関や国境なき医師団（MSF） などのNGO事者を守る取り組みが進められているか紹介しの支援により，リベリア国内にETUの設置が急たい。
本稿では前半５日間の研修を取り上げる。

ヵ所，合計480床が確保された。また，リベリ

リベリア保健省／世界保健機関（WHO）によるエボラ臨床ケア研修コースの概要

アでは2014年３月から2015年２月18日までに9,007名のEDV患者と3900名の死亡例が確認

フェーズ２

速に進められ，2015年２月15日にはETUは19

Coldトレーニング（EVDの基礎，PPE，感染管理，模擬ETUトレーニング）

フェーズ１

者の安全と健康の支援を行った 。

臨床スタッフ向けエボラ臨床ケア研修コースの日程―リベリア保健省／世界保健機関（WHO）による※１

容（分）※２日

内

1

オリエンテーション／自己紹介（30）
プレテスト（30）⑴「エボラ概観：生物学，今回のアウトブレイク，治療」（60）⑶「感染管理の基本，エボラの感染予防と管理」（60）⑷「エボラのPPEについて」（30）
PPEデモンストレーション（30）
技術ステーション１：手洗い，手袋着脱，PPE着脱（90）2

リキャップ／昨日の研修の振り返り（15）⑵「エボラウイルス感染症の予防と管理のための戦略」（75）⑼「ETUに勤務する医療従事者の準備（熱中症対策）」（60）
技術ステーション２：手洗い，手袋着脱，PPE着脱（90）⑸「エボラ患者のスクリーニングとエボラ治療ユニットの組織」（30）
グループケーススタディ：スクリーニング・トリアージ（90）3

リキャップ／昨日の研修の振り返り（15）⑹「ETUでのエボラ患者の臨床ケア」（75）⑺「血液サンプルの採取と安全な移送」（60）
グループケーススタディ：エボラ臨床ケア（90）サバイバー（エボラ生還者）パネル（60）4リキャップ／昨日の研修の振り返り（15）
技術ステーション３：エボラ患者模擬診療（120）
模擬ETUの施設見学，PPEステーションと患者の動線確認（90）
技術ステーション４：模擬ETUでの実地研修，２症例（150）5

リキャップ／昨日の研修の振り返り（15）
技術ステーション５：模擬ETUでの実地研修，5症例（150）
模擬ETU研修のフィードバック（30）ポストテスト（30）／総合討議（30）38 （166）

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エボラ臨床ケア研修はモジュール形式となっており，座学と模擬ETUでの演習を含む集中5日研修（Cold研修）と，実際にEVD患者が入院

フェーズ３

Hotトレーニング（実際のETUでの臨床研修）
よしかわ とおる
公益財団法人労働科学研究所 国際協力センター，元世界保健機関 リベリア労働安全衛生コーディネーター

6

実際のETUでの研修，トリアージ，施設案内

7

実際のETUでの研修，患者診療１，エボラ患者治療戦略

8

実際のETUでの研修，患者診療２，ETUでの緊急時対応（針刺し，失神等）

しているETUでの３日間の臨床ケア実地研修※１ Interim WHO, Ebola Clinical Training, Participant Training Manual, Version 1, 30 July 2014よりとで構成される。技術獲得目標の視点からみる※２フェーズ１，２の⑴〜⑼は研修パッケージのモジュール

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エボラ臨床ケア研修の実際⑴：COLDトレーニング

務または勤務予定の医療従事者である。筆者が方法」など，講義と質疑の形で研修は進む。今参加した2014年12月には２ヵ所で並行して実回のアウトブレイクに使われているPPEとその施されていて，WHO内部資料で確認すると参着脱方法の解説において個人に配布されたPPE

加者は，現ETU勤務者16名，リベリア軍部隊

は，手袋２着（ニトリル），カバオール（Tyvek），36名，民間医療機関（Aspen） ７名，国連開発足カバー，N95マスク（スリーエム，カップ型，計画（UNDP）
・リベリア国連クリニック２名，型 番8201）， ゴ ー グ ル， エ プ ロ ン（POLY

NGO１名，WHO２名（筆者含む） の合計64名

APRON，使い捨て）ほか，感染性廃棄物用の赤であった。筆者の研修会場は全体で30名強でいビニール袋，包装アルコール綿２つ。非臨床あった。Aspenは米国国際開発庁（USAID） のスタッフの衛生担当者（Hygienist）は使い捨資金援助をもとにリベリア国内でETUの運営てエプロンではなく，再生利用のエプロン。想や診療業務を展開している。

像していた頭からかぶるフード，フェイスシー
写真３ エボラ対策用個人防護具（PPE） の着脱訓練の様子

写真４ 一人一人，丁寧に手洗い指導，手順通りにできるまで，次の人に変われない

手洗い，手袋の着脱の実習。WHOの手引きに２日目は，⑵「エボラウイルス感染症の予防DirectとIn directがありどう区別するのか，今回で「Interim WHO Ebola Clinical Training:沿って，繰り返し，繰り返し，丁寧に実習が行と管理のための戦略」の講義で，エボラアウトのアウトブレイクでのHigh Risk GroupはBurialParticipant Training Manual」。なお，筆者が研われた。非臨床系スタッフの参加者は，何度もブ レ イ ク 時 の ５ つ の 管 理 手 法， ① Find andteam，Health care worker，Ambulance worker

修を受けた後に，リベリアでは新しい臨床ガイ

繰り返し手袋の着脱指導を受けるが，なかなかidentify case, ② Separate them in the treatment

等であることなど理解が進む。一点，PPEはな

ドラインがウェブで公開された。シエラレオネ

上達しない印象であった。

unit, ③ Contact tracing and early references, ④しかありかという単純図式を，リスクアセスメ版も2014年12月に公開されている。衛生・清Community mobilization⑤ Reduce viral

ントベースやETU別でなく，通常のクリニック掃担当等の非臨床スタッフ向けは若干テキスト

exposure, co-ordinationに つ い て 講 義 と 解 説。

や病院などで発熱患者がどういった症状があれが異なる。演習の時には臨床スタッフと非臨床⑼「自分自身の健康管理のセッション」は熱中

ば，どのようなPPEを選択するか等の日常の診スタッフは分かれ，例えば非臨床スタッフは症対策が中心。エボラアウトブレイク時の対応・療や活動の中にいれていくためには，症例定義0.5%と0.05%の塩素系消毒薬の作成の仕方，安支援者の安全確保は必須であり，リスクは管理や運用手順などは当地におけるEVD対策におい全埋葬・遺体取り扱い（Safe burials）の演習が２，可能であるということが強調され，エボラと間て重要なポイントとなると考えられた。

３日目にある。同時間帯には臨床スタッフは症違えるような発熱疾患はできる限り避けるこ

午 後 か ら は， 技 術 ス テ ー シ ョ ン １ の例検討やトリアージなどの演習を行う（表１参と，マラリア予防策は必須であること，女性はParticipantʼs Manualが配られ，９つのケースに照）。

妊娠を避けること，食事は細心の注意を払うこ

つ い て， そ れ ぞ れSuspected Case，Probable

配布テキストは臨床スタッフ用と非臨床スタルドはなかった。12月の研修ではWHOが公開ッフ用で別となっている。医師，看護師，検査した2014年10月末の改訂版PPEの解説はまだ技師等臨床スタッフ向けには，2014年７月30反映されている感じではなかった。午後からは日の日付でWHOとリベリア保健省のロゴつき

フェーズ１の研修の様子（第1，2，3日目）

写真１

参加者に配布されたPPEキット（左） と（右）等
エボラ臨床ケアマニュアル（WHO）と，握手する習慣は控えること，手洗いをこまCase，Confirmed Caseなのかグループに分かめにし続けること，など，基本的内容が網羅されて判定，討議を行う。９つの症例は，いずれれていた。当地はラッサ熱の流行地域でもあるも今回のアウトブレイクで実際にあったケースの感染経路の記述，PPEの着脱手順の選ことから，ネズミに関する注意もあった。熱中に基づいている。これは日本での研修にも活用

択枝，ETUにいるときに次のどの出来事症については，Apparent Temperature（AT） にが起きたらETUから出るべきか（ゴーグついても表を示して解説があった。

初日のプレテストは９項目で，エボラの４つ

ルにハエが入る，ゴーグルが曇って見えな

午前後半は，昨日に続き，手洗いと手袋着脱，い，めまいを感じる，トイレに行きたくなる，PPEの着脱の全く同じ訓練を繰り返す。繰り返等選択），リベリアにおけるエボラ患者

し，繰り返し同じことをする訓練は重要である。の 確 定 診 断 法 は？ を 記 述，incubation

参加者も昨日よりスムーズに着脱できているよ

period とは何か記述，標準予防策に関係うだった。昼食前には，⑸「エボラ治療ユニッ

ないのはどれか選択，等。最終日に全くトにおけるすべての組織でのスクリーニング」

同じ試験が行われた。のセッション。現地の文脈で，エボラスクリー

初日午前中の講義は，⑴「エボラの感ニングのとらえ方など，これは勉強になった。

染経路や今回の流行の基礎知識」，⑶「標症例定義については，Suspected Case，Probable

準予防策，手洗いの方法，手袋の着脱の40 （168）

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写真２

研修会場の様子

Case，Confirmed Caseと は 何 か，Contactに は

写真５

エボラ臨床ケア用PPE（モデル，吉川）

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エボラ臨床ケア研修の実際⑴：COLDトレーニング

できそうである。

フェーズ２（第４，５日目）

エボラ患者の臨床ケア演習
3日目の午前中はETUにおける臨床ケアにつ

症例３，息子に連れられて60歳前後の老人が来室。発熱なし，３日前から右上下肢の脱力

フェーズ２は模擬エボラ患者に対する医療面感あり，地区でエボラ患者が発生しているので，接，模擬ETUでの治療練習等が中心となった。

心配でクリニック受診。水分摂取を推奨し，自いてWHOの臨床ガイドブックに従って講義。

医療面接研修では，３つのグループに分かれ，20名弱の臨床スタッフ参加者のうち，医師は模擬患者に対してインタビュー。どの患者も臨

国 連 ク リ ニ ッ ク に 勤 務 す る リ ベ リ ア 人 のDr

床的管理視点から大いに勉強となった。

宅療養を指示。
症例４，20代男性。発熱なし，消化器症状なし。エボラに感染しているのではないかとのKamara，Aspenの派遣医師としてフィジーか症例１，30歳前後の男性。おなかを押さえ極度の不安で来院。地区でエボラ患者が発生しら来たDr Jo，WHOインドネシアのDr Oscar（出ながら診察室に入ってきて，何を聞いても「マた。知り合いが亡くなった。彼とは発熱するま身，コロンビア），WHOの吉川の４名のみ。リービン」，「マービン」と自分の名前を連呼。ジ

えに一緒にお酒を飲んだ。彼と一緒だったので，

ェスチャーでおなか痛いのか，熱はあるのかと感染しているに違いないので，なんとかしてほ聞くと，子供が10日前から下痢して，昨日亡しいとのこと。カウンセリングで帰宅方針。

ベリア人の看護師・准看護師10名（RN，NA），
外国籍看護師３名，ほか臨床心理士，検査技師

写真６

安全な検体輸送の講義等。

くなった（首を手で切るようなジェスチャー）。

症例５，30代の女性，不正出血ありので来院，臨床ケア対応では，緊急的徴候のある患者のシリテーターの助言では，カウンセリング，カ下痢しておなか痛いので，なんとかしてくれ，発熱38.0度，10歳の一人娘が昨日亡くなった。

トリアージ，非侵襲的積極的循環管理が強調さ

ウンセリング，と強調されていて，患者教育もというジェスチャー。疑い事例として入院措置。

夫も具合悪くて，家で寝ている。親戚に頼み葬れている。消化管からの体液減少性ショック，主要な臨床的マネジメントの一部である。それ

症例２，24歳の女性。３日前から悪寒，２式の準備をはじめたが，自分は不正出血があり敗血症性ショック，出血性ショックの３つの主ぞれの事例の討議のあと，発熱で施設に入院し日前から発熱，受診時39度。10日前に夫が死具合悪いのでクリニックに受診した。エボラの要なエボラ患者のショックの臨床管理についた子供は比較的助かっているが，発熱で入院し亡した。原因は不明。伝統的な葬式に参加した。

ことを尋ねると，知らない，という。最終月経て，今回の事例などから具体的に解説。女性のた大人は半数が亡くなっているという，臨床サ下痢なし，不正出血なし。疑い事例として入院。

はいつか，おなかは痛くないか，娘はどうして不正出血に関して最終月経の確認，妊娠の疑い

イドの医師からの印象のコメントがあった。子死んだのか，夫はどんな症状か，と問と流産の可能生のある場合は，misoprostolの供は感染するとすぐ症状がでて，早めに経口補診を続けていると，白目をむいて，倒舌下投与を早期に行って人工流産をすることな液などの対応ができるので救命できているが，れてしまった。ファシリテーターから，ど新しい情報である。今回，エボラ患者では妊大人は受診した段階ですでに進行していて助かショックの疑いがある患者は問診で接産婦の死亡率が極めて高いことから，特に強調らないのではないかとのコメントであった。真触歴などゆっくり聞くよりも，臨床的されている印象があった。治療薬の種類は多く偽は定かでないが，興味深かった。

対応を直ちに行うことが重要との助なく，脱水には経口補液（ORS），必要に応じサバイバーパネルでは，エボラに感染し，生て 点 滴 静 注 で 補 液， 発 熱 の 症 状 緩 和 に還した５名と参加者とのパネルディスカッショ

午後から，模擬ETUの施設を見学しparacentamol（ 日 本 で は ア セ ト ア ミ ノ フ ェ ン ），ンが行われた。ファシリテーターがそれぞれのて，５つのチームに分かれ，模擬ETU

発熱には経験的治療としてに抗マラリア薬

生還者の方に，ETUではどんな気持ちだった

arthemetherの開始，敗血症が疑われれば抗生か，PPEを着た医療従事者にどうのように感じ

剤のCeftriaxone，下血があればアメーバ赤痢なたか，あなたはどうして感染したのか，家族はどの原虫疾患を疑ってmetronidazole，胸焼け感染したのか，退院したときの気持ちは，コミや腹痛にはomeprazole等，WHOの治療ガイド

ュニティの反応はどうだったか，などそれぞれラインの内容に沿った内容であった。⑺「安全尋ね，それぞれ回答するという感じで進んだ。

な採血の方法と，パックの方法」についてレク

サバイバーの方は，家族を沢山失っている人もチャーは，具体な器具などを用いて演習がある多く，孤独でまたまた地域に戻れない状況になとなおよいと思った。っている方もいる。サバイバーの方は，ETUト講義のあと，３つのグループに分かれて，レーニングに参加したあとは，ETUでの勤務な10症例の臨床的対応のポイントを検討会。中ど検討されているとのこと。エボラ患者のサバには複雑なケースもあった。ケース４はニンバ

イバー支援は，今回の西アフリカで起こってい郡の事例。顔面浮腫を特徴とするケースで，最る出来事のいろいろな意味で象徴的な出来事だ

終診断は「ラッサ熱」という種明かしである。と感じた。

言。

でPPEの着脱，入室，退室の訓練。
写真７

エボラ患者の医療面接のトレーニング

子供の症例については，マネジメントはその後も含めて大変だなと感じた。症例検討後のファ
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写真８

模擬ETUのスタッフステーションでの説明

写真９

模擬ETUのPPEを脱ぐ場所でのトレーニング
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15.3.23 9:12:14 AMエボラ臨床ケア研修の実際⑴：COLDトレーニング

写真10

模擬ETUで模擬患者に対して治療研修。臨場感がある（左）ETUの清掃の訓練，わざと注射針が落ちていたりする（右）最終日
模擬ETUでの実地研修。５つのチームに分かれ，模擬ETUでPPEの着脱，入室，退室の訓練。
続いてPPEを着用したまま，疑い患者病棟に入室している患者への問診，臨床的対応４事例，エボラ確定例に入室している患者への対応一例，回復病床から退院予定の患者への説明練習，エボラで亡くなった方の死亡宣告（医師が判断）と，運び出しの指示，実際の運び出しの練習など。実地に近い感じでの練習であった。実地研修では疑い症例病室の入室・退室基準，確定症

写真11

模擬ETUでの模擬遺体の消毒と取り扱いの訓練

例病室への転室基準，回復室からの退出基準なことが熱中症対策で重要であることなど，図表

ど勉強になった。

入りや参加者とのやりとりなどのバスセッションを設けることで，質の向上が図れる。これら研修を受けてみて全体的にプログラムは非常によく練られており，エボラ対応のいろはを学ぶ非常によい研修である。安全衛生に関連しては，熱中症対策等の資料はちょっと難易度高い印象である。基本的に文字が多く，どのぐらい参加者が理解できていたかは不明である。実例写真やイラストなど工夫できる余地が十分ありそうとの印象を持った。たとえば，熱中症対策では水分摂取が重要であるが，リベリア国での文脈でどのようなドリンクがよいのか示し，朝食をきちんととる44 （172）

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70巻３号の助言については，臨床管理チームと共有し，その後，資料の改訂が図られることとなった。
次回はフェーズ３の実際のエボラ治療ユニットでの患者治療の具体的な様子を紹介する。
注
西アフリカ諸国におけるエボラ出血熱の流行に対する専門家 の 派 遣（ 外 務 省 ）http://www.mofa.go.jp/mofaj/af/af1/
page23_001160.html
Clinical management of patients with viral hemorrhagic
fever: pocket guide for the front-line health worker http://
apps.who.int/iris/bitstream/10665/130883/2/WHO_
HSE_PED_AIP_14.05.pdf（本稿で述べられている見解は著者個人のものであり，WHOを代表するものではありません。
）

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