小城市健康スポーツセンター周辺施設指定管理者
募集要項

令和５年８月
小 城

市

目

次

はじめに・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １
第１ 施設の概要・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１

第２ 施設の管理運営に関する事項

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・４

第３ 応募に関する事項 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ６

第４ 公募及び申請の手続き ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ７

第５ 指定管理者の選定 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 10

第６ 指定管理者の指定 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 12

第７ その他の留意事項 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 13

1

はじめに
小城市（以下「市」という。
）では、保健福祉の増進を目的とした「小城市牛津保健福祉センター」を、健康増進とスポーツ振興に寄与するとともに､交流人口の拡大､地域活性化を図るため、「小城市健康スポ
ーツセンター」（以下「健康スポーツセンター」という。）にリニューアルしました。
更に、健康スポーツセンターに隣接した場所に、同様の設置目的である「小城市フットボールセンター」（以下「フットボールセンター」という。）を整備しており、本年 12 月に完成する予定です。
これら施設の設置目的を達成するには、民間施設の有する能力を活用し、両施設を一体的に管理運営していく必要があるため、「小城市公の施設の指定管理者の指定手続等に関する条例」に基づき、次のとおり指定管理者を募集します。指定管理者は、健康スポーツセンター並びにフットボールセンター（以下「施設」という。
）双方の相乗効果を生みだせるように同一の企業とします。
なお、本要項は募集に関する基本的な事項を記載しており、詳細な業務内容及びその基準等について
は、「小城市健康スポーツセンター周辺施設指定管理業務仕様書」（以下「仕様書」という。
）を参照してください。
第１ 施設の概要
１

施設の名称及び所在地等(1）名称 小城市健康スポーツセンター

所 在 地 小城市牛津町勝１２２１番地１
敷地面積 １５，９５６㎡
延床面積 ４，１９６．４㎡(2）名称 小城市フットボールセンター

所 在 地 小城市牛津町勝１０７１番地１
敷地面積 ３０，２３９㎡
２

施設の設置目的

施設は、「市民の健康増進及びスポーツの振興に寄与すると共に交流人口の拡大及び地域の活性化を図る」ことを設置目的としています。
３

施設の内容
名

称

内

容

小城市健康スポー ① 天然温泉（浴室、露天浴室、更衣室）
ツセンター② プール（25ｍ、歩行者用）③ トレーニング室④ 集団指導室Ａ、Ｂ⑤ 調理実習室⑥ 母子保健室⑦ 更衣室
2

⑧ 多目的室⑨ 食堂⑩ デイサービス室⑪ ボランティア室⑫ 相談室１，２，３⑬ 事務室⑭ 駐車場（樹木含む）⑮ 温泉スタンド
小城市フットボー ① 人工芝グラウンド２面（観客用ベンチ含む）
ルセンター② 照明設備 ８基
③ 管理棟
④ トイレ
⑤ アップ用グラウンド（控えチーム用ベンチ含む）⑥ 駐車場※施設詳細については現地説明会時に説明します。
４

利用実績（令和２年度～４年度）(1）小城市健康スポーツセンター
令和２年度来館者数 ４４，２９３人
令和３年度来館者数 ８５，８９２人
令和４年度来館者数 ９５，０３７人(2）小城市フットボールセンター（令和５年度内に供用開始予定）
５

開館（開場）日及び開館（開場）時間①小城市健康スポーツセンター
・開館時間：午前 10 時～午後９時 30 分
・開館日：次に掲げる日を除く約３３７日／年
・休館日：毎月第２月曜日及びその翌日。ただしその日が休日に当たる場合は、その日以降で最も近い連続する休日でない２日。
年末年始（１２月２９日～翌年１月１日）
災害等により、特に小城市が開館を困難と判断したとき。
②小城市フットボールセンター
・開場時間：午前９時～午後 10 時
・開場日：次に掲げる日を除く約３５９日／年
・休場日：年末年始（１２月２９日～翌年１月３日）
災害等により、特に小城市が開場を困難と判断したとき。
3

※なお､開館（開場）時間及び開館（開場）日は､それぞれ条例事項です。
各施設で相違はあるが､条例を遵守し､その範囲内で協議し､効果的な運用となるよう努めてくだ
さい。
第２ 施設の管理運営に関する事項
１

指定管理者の指定の期間

令和６年４月１日～令和９年３月３１日（３年間）
ただし、市長が管理を継続することが適当でないと認める場合には、その指定を取り消すことがあります。指定を取消す場合、指定管理者の損害に対し、市は賠償を行いません。
２

指定管理者が行う業務の範囲

業務の範囲は次のとおりとします。
（１）施設全体の管理運営業務①

適切な管理体制の確立②

安全対策及び危機管理業務③

業務に関する情報や文書等の管理業務④

施設の総務・経理業務⑤

事務経費等必要経費の執行業務⑥

事業計画書の作成業務⑦

事業報告書の作成業務⑧

市への報告、調整に関する業務（２）施設の使用に関する業務①

施設の使用許可等に関する業務②

利用料金の徴収業務（減免、還付を含む）③

施設の利用促進業務（３）施設全体の維持管理業務①

建物内の日常清掃・定期清掃業務②

敷地内の機械保安警備業務③

敷地内の緑地及び植木の剪定、防除等の管理業務④

フットボールセンターの施設（夜間照明等を含む｡）､芝生及び駐車場の維持管理業務⑤

機械設備等の操作・保守点検業務⑥

光熱水費等に係る業務等（４）その他の管理運営業務①

備品等の保守管理・点検に関する業務②

用具の貸出及び管理業務③

苦情・要望等への対応④

事務等引継ぎ業務⑤

その他当該施設の管理運営に関して、市長が必要と認める業務

4

３ 第三者への委託禁止
指定管理者は、管理業務を自ら行うことを原則とし、一括して第三者に委託することはできません。
ただし、清掃業務、機械設備の保守点検業務等、一部の業務については、市の承諾を受けて委託することができるものとします。
４ 管理運営に要する経費（１）指定管理料①

指定管理料の額
市が指定管理者に支払う指定管理料の額は、会計年度（4 月 1 日から翌年 3 月 31 日まで）毎に、事業計画書の中の収支計画における収支の差引額のうち、妥当と判断する相当分を基本として、各年度の予算の範囲内において協議の上決定します。但し、指定管理期間３年間の指定管理料
は総額 279,741 千円を上限とします。指定管理料の具体的な金額や支払い方法は、各年度の「年度協定書」で定めるものとします。
②

指定管理料の精算
市が示した水準どおりの業務を適切に実施する中で、指定管理料に不足又は余剰が生じても、原則として精算は行いません。経費の不足分が発生した場合は指定管理者の負担となります。ただし、修繕費においては年度末で清算することとし、新規感染症や災害による休館等は別途協議とします。
（２）利用料金① 利用料金制の採用
地方自治法第２４４条の２の規定に基づく「利用料金制度」を採用し、利用料金は、指定管理者の収入とします。但し、決算において事業利益が指定管理料の５％を超えた場合は、５％を上回った金額を小城市と折半します。
② 利用料金の決定
利用料金は、条例に定める額の範囲内において、指定管理者があらかじめ市長の承認を得て定めるものとします。
③ 利用料金の減免
指定管理者は、小城市健康スポーツセンター条例及び同条例施行規則、小城市フットボールセ
ンター条例及び同条例施行規則及び市が定める減免規程に基づき、利用料金を減額し、又は免除するものとします。
なお、減免による利用料金収入の減少については、当該減収分が見込まれているものとし、補填等の措置は行いません。
④ 利用料金の還付
指定管理者は、小城市健康スポーツセンター条例施行規則及び小城市フットボールセンター条
例施行規則に該当する場合は、利用料金の還付を行うものとします。
なお、還付による利用料金収入の減少については、当該減収分が見込まれているものとし、補填等の措置は行いません。
5

（３）その他の収入①

飲料水等の自動販売機の設置における業者との契約等は指定管理者が行うものとし、その売上げ手数料等は、指定管理者の収入とします。ただし、毎年度、指定管理者が市に対し、自動販売機設置に伴う行政財産目的外使用許可の申請手続きを行わなければなりません。
②

各種スポーツ教室等の参加料など自主事業の収入については、指定管理者の収入とします。な

お、自主事業の実施に伴う参加料等の徴収及びその金額については、その事業内容等も含め、市と事前に協議を行うものとします。
第３ 応募に関する事項
１

応募者の資格施設の管理運営ができる物的・人的能力を有する法人その他の団体であって、管理運営に当たって、緊急時における迅速な連絡・対応体制が確実に確保・整備できる団体であること。共同事業体での応募の場合は、すべての団体及び構成員が要件を満たすこと。
また、個人での応募はできません。
２

応募者の制限（１） 応募資格
小城市健康スポーツセンター周辺施設指定管理者に応募することができる者は、次に掲げる要件のすべてを満たす法人その他の団体（以下「法人等」という。）とする。
ア

地方自治法施行令（昭和22年政令第16号）第167条の４第２項の規定により、本市から一般競争入札の参加者資格を取り消されていない法人等であること。

イ

本市が行う建設工事等の請負又は物品の購入若しくは製造の請負の指名競争入札について、指名保留、指名停止その他の一定の期間を定めて指名の対象外とする措置を受けていない法人等であること。

ウ

会社更生法（平成14年法律第154号）の規定による更生手続開始の申立てが行われた法人等又は民事再生法（平成11年法律第225号）の規定による再生手続開始の申立てが行われた法人等で
ないこと。

エ

法人等の役員に、破産者、法律行為を行う能力を有しない者又は禁固以上の刑に処されている者がいないこと。

オ

暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条第２号に掲げる、暴力団若しくはその構成員の利益になる活動を行う法人でないこと。

カ

税（国税及び地方税）に未納がないこと。

（２） 複数の法人等による応募
小城市健康スポーツセンター及び小城市フットボールセンターにおけるサービスの向上や管理運営業務の効率的な実施を図る上で必要な場合は、複数の法人等（以下「グループ」という。）
が共同して応募することが出来る。この場合は、次の事項に留意すること。
ア グループの名称を設定し、グループ内で代表となる法人等を定めること。また、代表となる法人等及び構成団体の変更は、原則として認めない。
6

イ グループの構成団体間における管理運営業務に係る経費に関する連帯責任の役割等については、別途協定書に定めること。
３

応募に関する留意事項（１）応募に関する費用負担
応募に際して必要な費用は、応募者負担とさせていただきます。
（２）他の応募者の構成員となることの禁止
既に応募している者もしくは応募者の構成員となっている者は、他の応募者の構成員になることはできません。
第４ 公募及び申請の手続き
１

公募事務の担当課【担当課】845－8511
小城市三日月町長神田 2312 番地 2
小城市 総務部 総合戦略課 総合戦略係
TEL：0952-37-6110 FAX：0952-37-6163
E-mail：sogosenryaku@city.ogi.lg.jp
２

公募及び選定スケジュール（１）募集要項等の配布
令和５年８月 18 日（金）から
小城市のホームページから「小城市健康スポーツセンター周辺施設指定管理者募集要項」等の関係資料をダウンロードするか、小城市 総務部 総合戦略課の窓口において入手してください。
○小城市ホームページＵＲＬ「https：//www.city.ogi.lg.jp/」（２）現地説明会
令和５年９月１日（金）午後２時から（３）公募要項等に関する質問受付期間
令和５年９月１日（金）～９月８日（金）（４）質問に対する回答期限
令和５年９月 15 日（金）（５）申請書類の受付期限
令和５年 10 月 13 日（金）午後５時まで（６）面接審査
令和５年 10 月中旬頃
（７）審査結果通知
令和５年 10 月下旬頃
7

３

現地説明会の開催

募集要項等に関する説明や施設見学を行います。参加される際には事前に総合戦略課までご連絡く
ださい。
（１）開催日時
令和５年９月１日（金）午後２時～（２時間程度）（２）開催場所
小城市健康スポーツセンター※小城市フットボールセンターは整備中のため図面等での説明になります。
（３）その他
現地説明会への参加は、各団体３名以内とします。
募集要項等の事前配布資料は、当日配布しないため、各自ご持参ください。
４ 質問及び回答
募集要項、事業計画書等の作成に関する質問は、下記により受付し回答します。
（１）質問① 受付期間
令和５年９月１日（金）～９月８日（金）午後５時（必着）までとします。
② 質問受付方法
質問書（別紙１）を持参、ファックス又は電子メールで提出してください。ファックスで送付された時は、必ず総合戦略課まで電話でご連絡してください。質問事項のほかに応募者名、応募者住所及び担当者の所属・氏名等を記載の不備がある場合や、応募資格がないと思われる応
募者等からの質問には、お答えできない場合があります。
③ 質問の記載事項
質問事項の他に、次の事項も記載してください。
※記載事項：応募者名、応募者住所及び担当者の所属・氏名・連絡先（記載漏れ並びに応募資格がないと思われる応募者からの質問にはお答えできない場合があります。）（２）回答方法
質疑集約後、令和５年９月 15 日（金）までに、総括文書を郵送又は電子メールにより回答します。
５

申請書類の提出について

指定管理者の指定を受けようとする団体は、以下の書類を提出してください。
１. 指定管理者指定申請書（様式１）２. 事業計画書（様式第２号）
３. 収支計画書（様式第３号）
４. 団体の定款、寄附行為若しくは規約又はこれらに類する書類
５. 法人にあっては、法人の登記事項証明書
６. 納税証明書（直近１年分）
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（法人税、消費税・地方消費税、法人事業税、法人市民税、固定資産税、軽自動車税及び事業所税等について滞納がないことを証明する書類）
７. 申請団体の指定申請書を提出する日の属する事業年度の収支予算書及び事業計画書
並びに、前事業年度の収支計算書及び事業報告書、またはこれらに類するもの（様式自由）
８. 賃借対照表、損益計算書（過去３年間）
９. 現在の組織、人員を示す書類（就業規則、給料規定等）
10. 設立趣旨、事業内容のパンフレットなど申請団体の概要がわかるもの
11. その他小城市長が指定管理者を指定するために必要な書類※ 共同事業体を結成して公募に参加する場合には、さらに次の書類を提出してください。
12. 共同事業体協定書兼委任状（様式第４号）
13. 共同事業体連絡先一覧（様式第５号）
14. 共同事業体構成団体の概要（様式第６号）※

応募申請書類を１～14の順に並べ、クリップ留めしたものを２部（内１部正本）提出すること。なお、１・５・６・７・12は原本を１部添付（正本）し、１部はコピーを添付すること。
また、２については追加で８部提出すること。
６ 申請書類の提出方法について（１）提出期限令和５年 10 月 13 日（金）午後５時までとします。
なお、郵送による提出は、令和５年 10 月 13 日（金）必着とします。
（２）提出方法
担当課に持参するか、一般書留又は簡易書留による郵送で提出してください。
（３）提出部数
提出部数は、正１部、副１部（副は複写可）の２部としますが、事業計画書は８部別に提出してください。
７ 事業計画書作成及び提出上の注意事項（１）作成時の留意事項①事業計画書等の様式
事業計画書及び参考資料は、日本工業規格Ａ列４番の大きさとします。
（官公庁が発行する証明書等やむを得ないものは除く。）②言語、通貨、単位等
事業計画書に用いる言語、通貨、単位は日本語、日本円、日本の標準時及び計量法（平成 4 年法
律第 51 号）に定める単位に限ります。
③使用用紙などの制限
適正な審査を行うため、事業計画書の中の使用用紙は、事業者を特定できる名称、ロゴ等の入っていない用紙を使用してください。
④参考図書の閲覧
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事業計画書の作成にあたり、施設平面図等の資料が必要な場合は、担当課において参考図書の閲覧に応じます。
（２）事業計画書の作成にあたっての留意事項
事業計画書に記載する主な事項は、以下のとおりとします。
①管理運営計画
・管理運営方針
・管理運営内容
管理運営体制（人員体制、人材育成策、施設全体のマネジメントや総務・経理についてなど）、
管理運営業務内容（施設の維持管理の内容・方法など）、小城市との連携についてなど
・管理運営実施計画
利用者へのサービスや利便性の向上策、公平性の確保、安全対策、危機管理体制、住民や地域団体等の連携、スポーツ振興に向けた事業展開、利用促進策など
・収支計画作成にあたっての考え方（収益確保、コスト縮減策など）
・その他特記すべき事項②管理運営を行う人員体制ア）人員体制・当該施設における管理運営を行う人員の体制を記載してください。
イ）業務従事者のシフト表
・業務従事者のシフト表（週間ベース）を作成してください。
（３）提出時の留意事項①複数事業計画書の提出禁止
１団体１申請（１事業計画）とします。
②申請書類の再提出及び記載内容の変更
ア）提出期限内
提出期限内に事業計画書等の申請書類の記載内容に変更があった場合は、変更内容が確認できる書類を添えて提出してください。
イ）提出期限後
提出期限後の書類の再提出及び差し替えは原則として認めません。
第５ 指定管理者の選定
１

選定の方法

選定にあたっては、提出書類の審査を行った後、選定委員会による審査を行います。選定委員会において、書類審査、応募者によるプレゼンテーション及びヒアリングにより、次の各号に該当するもののうちから指定管理者の候補者を選定します。
①事業計画の内容が、施設の効率的・効果的な管理運営を図り、市民サービスのより一層の向上が図られるものであること。
②事業計画の内容が、市民の利用に関し公平性を確保することができるものであること。
③事業計画に沿った管理を安定して行う物的・人的能力を有するものであること。
10

２

プレゼンテーション及びヒアリングの実施（１）日程
令和５年 10 月中旬を予定。詳細は後日通知します。
（２）方法①プレゼンテーション及びヒアリング内容は、提案者からの事業計画書の説明、事業計画書の表現を補足する説明及び選定委員からの質疑とします。なお、資料の配布は認めません。
②プレゼンテーション及びヒアリングへの提案者からの出席は、３名以内とします。
③説明の時間は、１応募者あたり２０～３０分程度を予定しています。
④説明に際して、プロジェクター等を用いて事業計画書の表現を補足することができます。提出した事業計画書の内容についての追加や変更を行うことはできません。
（３）経費
プレゼンテーション及びヒアリングに要する経費は、すべて応募者の負担とします。
（４）審査結果の通知
二次審査の結果については、１０月下旬（予定）に指定申請書を提出した全応募者に書面にて通知します。
なお、選定結果については、市のホームページ等にて一般公開します。
３

事業計画書の評価基準
事業計画書等を公正に審査するための選定委員会を設置します。
選定委員会は、書類審査、プレゼンテーション及びヒアリングにより審査を行いますが、以下の項
目及び配点により審査し、市の基準（合計 120 点以上）を満たした上で、最も優れた提案をした応募者（最優秀提案者）を特定します。また、応募者が１者であっても同様の取り扱いとする。
選定基準
選定基準
１

施設設置の目的が達成できる審査項目① 公の施設の設置目的を理解しているか。

こと。
２

利用者の平等な利用の確保及びサービスの向上が図られるこ
と。

配点
10点

① 市の管理方針と事業者の提案は合致しているか。
② サービス向上のための取り組みが提案さ30点れているか。
３

事業計画書の内容が、当該施設の効用を最大限に発揮するものであるとともに、その管理に係る経費の縮減が図られること。

① 利用拡大への取り組みが提案されているか。
② 施設の設備・機能を活かした取り組みが提案されているか。
③ 収益の確保、経費の縮減効果が具体的に明示され、十分な効果を期待できるか。

４30点

事業計画書に沿って当該施設① 団体(事業者)の財務状況は健全か。

の管理を安定して行う人員、資② 類似施設を良好に運営した実績はある
11

30点

30点

産その他の経営の規模及び能力を有すること。

か。
③ 収支計画と事業計画の整合性は図られているか。
④ 組織体制・勤務体制・責任体制が十分に確立されているか。
⑤ 人員採用、確保の方策が提案されているか。
⑥ 人員の指導育成、研修体制が提案されているか。

５

市民(利用者)の声が反映され① 常に市民(利用者)の要望等に柔軟に対応

る管理が行われること。
６

できる体制が提案されているか。

安全管理に関すること。

① 安全管理・危機管理への取り組みが提案されているか。

20点
20点

７

労働福祉に関すること。

① 労働法令等が遵守されているか。

10点

８

環境保護及び障害者の雇用等① 環境保護及び福祉政策の趣旨を十分に理の福祉政策に取り組む経営を理解した、取り組みが提案されているか。

20点

計 点

200点

解していること。
合数※応募団体の業務実績や納税状況等の確認のため、必要と判断する場合は、関係機関等への聞き取りや調査を行います。
４

失格（１）申請書類に関するもの①事業計画書の提出方法を遵守せずに提出されたもの②作成様式及び記載上の注意事項に示された内容に適合しないもの③記載すべき内容の全部又は一部が記載されていないもの④記載すべき事項以外の内容が記載されているもの⑤虚偽の内容が記載されているもの（２）関係者との接触に関するもの
応募団体の関係者が選定に対する不当な要求を行った場合、もしくは選定委員等に対して公平性を損なうような接触をしたことが認められた場合
第６指定管理者の指定

１

指定管理者の指定
今回の応募者のうち最優秀提案者と選定された指定管理者の候補者については、議会の議決を経て、指定管理者として指定されます。
12

２

指定管理者の指定の取消し
議会の議決を得られなかった場合や、議決後であっても市長が管理を委任する上で不適当と認められる事態が生じた場合には、指定管理者の指定を取り消す場合があります。
なお、その際には、市に対する損害賠償の請求はできません。
一方、指定管理者の候補者、及び指定管理者の責めに帰すべき事由により、市に損害を与えた場合
は、市はこれに係る損害賠償請求を行う場合があります。

３

協定書の締結指定管理者の指定後に、市と指定管理者は、指定管理業務内容の詳細等について協議のうえ、指定期間における基本的事項を定めた「基本協定」を締結します。また、年度（４月１日から翌年３月３１日まで）ごとに「年度協定」を締結します。
なお、協定書に定めのない事項又は協定書の内容に疑義が生じた場合は、随時協議することとします。

第７ その他の留意事項
１

利用料金等改定について
利用料金の見直しや新たなサービスの付加、料金区分の新設等により、利用料金の改定が必要な場合には、条例改正を行う可能性があります。

２

施設において発生した事故への対応に関して特に留意すべき事項
指定管理者は、施設において発生した事故への損害賠償の対応に関して次のとおり義務を負う
こととします。

（１）指定管理者の責に帰すべき事由により、市又は第三者に損害を与えた場合には、指定管理者においてその損害を賠償しなければなりません。
（２）施設において事故が発生した場合に備えて、指定管理者はあらかじめ安全管理マニュアルを定めるとともに、事故発生時には直ちにその旨を市へ報告しなければなりません。
（３）施設で発生する事故等に備える損害賠償責任保険について、市が加入している賠償保険により指定管理者も補償の対象となりますが、指定管理者が協定に基づかず行ったこと（自主事業等）によって発生した事故等については、市が加入している保険の対象外となりますので、別途指定管理者がイベント保険等に加入してもらう必要があります。
３

指定管理者制度に関する情報公開
指定管理者の選考や決定に関連して担当部署が作成した書類、また応募団体が提出した書類、資料等のすべてが公文書として、情報公開請求の対象となるとともに、公開請求がなされれば、原則として公開することとなります。ただし、小城市情報公開条例の規定に基づく非公開情報は除きま
す。

13

４

指定管理者の募集、選定過程における情報の公表（１）情報の公表
指定管理者の公募、選定過程で作成される文書等は、小城市情報公開条例の規定を踏まえ適正に判断し、次に掲げる項目について公表（ホームページへの掲載）します。
①応募団体の数②審査委員会における審査結果（選定された団体の名称・全応募団体の総合得点）を公表します。
ただし、選定されなかった団体については、得点状況が特定できないよう A 社、B 社と表記し公表します。
（２）選定委員会
選定委員会については、応募団体に関する情報であって、公表することにより、当該応募団体の権利、競争上の地位その他正当な利益を害するおそれがあるものが含まれる可能性が排除できな
いこと、また、率直な意見交換が損なわれるおそれがあることなどから原則として非公表とします。
５

管理運営業務に対する監査等
指定管理運営業務について、市の監査委員等による監査・検査が行われることがあります。この場
合、指定管理者は監査・検査に協力するものとします。

６

申請書類の取扱い提出された参加表明書、事業計画書等の提出書類は、一切返却しません。

７

申請書類の用途提出書類については、指定管理者の選定以外の目的では使用せず、審査作業に必要な範囲において複製を作成します。

８

申請の辞退
指定管理者の申請を辞退する場合は、書面（様式任意）による届出が必要となります。

14

別紙１

小城市健康スポーツセンター周辺施設指定管理者募集要項質問書
令和５年

月

日

団体名／
所在地／
担当者氏名／
所属・職名／
電話番号／
ファックス／
電子メール／「小城市健康スポーツセンター周辺施設指定管理者募集要項」について、下記のとおり質問事項を提出します。
質問事項
項 目

内 容

※質問書の受付期間は、令和５年９月１日（金）～９月８日（金）午後５時までです。
※質問事項は、本様式１枚につき１問とし、簡潔に記載してください様式第１号

指定管理者指定申請書
年
小城市長

月

日

様
申請者

所在地
団体名
代表者名

印

連 絡 先 (電 話 )次の施設について、指定管理者の指定を受けたいので、申請します。
1

施設の名称
小城市健康スポーツセンター
小城市フットボールセンター

2

※

添付書類
(1)

事 業 計 画 書 (様 式 第 2 号 )(2)

施 設 の 管 理 運 営 に 関 す る 収 支 予 算 書 (様 式 第 3 号 )(3)

定款、寄附行為、規約その他これらに類する書類(4)

法人にあっては、法人の登記事項証明書(5)

課税されている団体にあっては、市長が必要とする納税証明書(6)

資産、活動実績及び事業の収支を明らかにする書類(7)

その他の書類

申請者において様式第 2 号及び様式第 3 号の要件を満たす書類を作成した場

合は、これをもって当該様式に代えることができる。

様式第２号

事業計画書
1

基本的事項
施設名
団体名
代表者
団体所在地
設立年月日
電話番号

主たる業務
内容

団体の経営
方針

施設の管理
を希望する
理由

その他

年

月

日

従業員数
FAX 番 号2

管理運営を行うに当たっての経営方針について

3

施設の管理について(1)職 員 の 配 置 及 び 採 用 に つ い て(2)職 員 の 研 修 計 画(3)経 理 に つ い て

4

施設の運営について(1)年 間 の 自 主 事 業 計 画(2)サ ー ビ ス を 向 上 さ せ る た め の 方 策(3)利 用 者 等 の 要 望 の 把 握 及 び 実 現 策(4)利 用 者 の ト ラ ブ ル の 未 然 防 止 と 対 処 方 法(5)そ の 他 (地 域 活 動 へ の 参 加 、 他 施 設 と の 連 携 等 )5

個人情報の保護措置について

6

緊急時対策について(1)防 犯 、 防 災 対 応 に つ い て(2)そ の 他 緊 急 時 の 対 応 に つ い て事業実施計画書※ここでいう事業とは、公の施設において市が主催し指定管理者が実施する各種講座、講演会等をいう。

事業名

目的・内容等

実施時期・回数

様式第３号(施 設 名 を 記 入 )の 管 理 運 営 に 関 す る 収 支 予 算 書 (
(

年

月

日から

年

月

年度)

日まで)

収入
(単 位 ： 円 )
項目

合計

金額

内訳

備考

支出
(単 位 ： 円 )
項目
人件費
事務費
事業費
管理費
事務経費

合計

金額

内訳

備考

様式第４号

共同事業体協定書兼委任状
平成
小城市長

年

月

日

様
共同事業体名／代表者所在地／商号等／
代表者職・氏名／件

名

小城市健康スポーツセンター周辺施設指定管理者

上記件名の公募に参加するため、小城市健康スポーツセンター周辺施設指定管理者公募要項に基づき、共同事業体を結成し、小城市との間における下記事項に関する権限を代表に委任して申請します。
なお、当該件名の指定管理者に指定された場合は、各構成団体は小城市健康スポーツセンター
周辺施設の指定管理者としての業務の遂行及び業務の遂行に伴い当共同事業体が負担する債務の履行に関し、連帯して責任を負います。

共同事業体の名称＜代表構成団体＞
共同事業体の所在地代表者（受任
商号等者）
代表者職・氏名

使用印鑑

共同事業体
事務所所在地＜構成団体＞
所在地
商号等
共同事業体の代表者職・氏名構成団体（委任＜構成団体＞者）
所在地
商号等
代表者職・氏名

使用印鑑

使用印鑑

共 同 事 業 体 の 令和年月日から当該指定管理者の指定終了後３カ月を経過する
成立、解散の時 日まで。ただし、当共同事業体が上記件名の指定管理者とならなかった場合は期 及 び 委 任 期 ただちに解散する。また、当共同事業体の構成団体の脱退、除名については、
間
事前に小城市の承認がなければこれを行うことができないものとする。

委任事項

１
２

指定管理者の指定の申請に関する件
協定締結に関する件

３
４

経費の請求受領に関する件
契約に関する件

様式 4-2
その他
（備考）

１
２

本協定書に基づく権利義務は、他人に譲渡することはできない。
この協定書に定めのない事項については、構成団体全員により協議する。

共同事業体を結成して公募に参加する場合は、この様式を提出してください。また、共同事業体の構成団体の数が 3 者を上回る場合は、この様式に準じて様式を作成してください。

様式第５号

共同事業体連絡先一覧
年
共同事業体の名称
代表構成団体（担当者連絡先）
商

号

等
ふりがな

代 表 者 職 ・ 氏名
担 当 者 部 署
ふりがな

担 当 者 職 ・ 氏名
電

話

番

号

フ ァ ッ ク ス
電 子 メ ー ル
構成団体（担当者連絡先）
商

号

等
ふりがな

代 表 者 職 ・ 氏名
担 当 者 部 署
ふりがな

担 当 者 職 ・ 氏名
電

話

番

号

フ ァ ッ ク ス
電 子 メ ー ル
構成団体（担当者連絡先）
商

号

等
ふりがな

代 表 者 職 ・ 氏名
担 当 者 部 署
ふりがな

担 当 者 職 ・ 氏名
電

話

番

号

フ ァ ッ ク ス
電 子 メ ー ル月日

様式第６号

共同事業体構成団体の概要
団

体

名

所

在

地

代

表

者

〒

電 話 番 号

ファックス

設立年月日
沿

年

月

革

業 務 内 容主 な 実 績財 政 状 況※過去 3 年
間について
記入してく
ださい

年度
総収入
総支出
当期損益
累積損益

応募に関する担当者連絡先
ふり

氏

がな

名

部署・職名
電 話 番 号
ファックス
電子メール

令和２年度

令和３年度

令和４年度