対象工事番号 ○× ○ × ○ × ○ ○ × ×【完了（様式３－１)】↑「交付決定通知書」に記載の番号を忘れずに記入して下さい。
空家1戸毎に１枚のシートを作成して下さい。２戸以上の住宅について申請する場合はシートを追加して作成して下さい。

民間住宅活用型住宅セーフティネット整備推進事業実施支援室 殿

入居状況報告書

補助事業者

氏名又は法人名
法人の代表者名（役職）

姓と名の間は１文字空けて下さい
大家 太郎（１．入居者の決定状況
対象住宅の○○○マンション
名称・棟番号
募集家賃（月額）契約した家賃（月額）（入居者が決定している場合）

入居者の募集開始日

入居者決定の状況
右欄のいずれかに☑をお願いします。

）

大家

民間住宅活用型住宅セーフティネット整備推進事業について、入居状況を下記の通り報告します。
なお、入居状況報告に虚偽の記載等があった場合は、速やかに補助金を返還することを誓約いたします。
記入日
平成○○○○○○年月日

印

指定のない場合は、枠線内に左詰めで丁寧に楷書で記入して下さい。

部屋番号

入居が決定していない場合は、こちらへ募集家賃（月額）を記入して下さい（管理費および共益費を除く家賃）

入居が決定した場合は、こちらへ家賃（月額）を記入して下さい（管理費および共益費を除く家賃）

平成○ 年

○ 月

201円

92,500 円○ 日☑ 住宅確保要配慮者の入居が決定している場合 →２を記載□ 住宅確保要配慮者の入居が決定していない場合
完了実績報告日より前に入居者の募集を開始したことが証明できる場合であっ□ て、入居者募集を開始して3ヶ月を経過している場合 →３を記載□ 上記以外の場合 →４を記載
法人名等 株式会社 ○○
〒
住所

10

3

0

都・道
府・県

東京

本住宅（空家）に関する問い合わせ先
連絡先-03-****-****

013

中央区日本橋人形町○-○-○ ○○ビル
姓と名の間は１文字空けて下さい
担当者名
日本橋 五郎管理期間（改修工事完了後10年間）中の本住宅に関する問い合わせ先となります。
なお、同一対象住宅に複数の空家があり、問い合わせ先が同一の者となる場合は、いずれか１つの空家についてのみ問い合わせ先を記載していただければ結構です。この場合は名称欄に「○○号室と同じ」と記載して下さい。

（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【平成26年度】入居者募集報告書

対象工事番号 ○× ○ × ○ × ○ ○ × ×【完了（様式３－１)】↑「交付決定通知書」に記載の番号を忘れずに記入して下さい。
空家1戸毎に１枚のシートを作成して下さい。２戸以上の住宅について申請する場合はシートを追加して作成して下さい。

民間住宅活用型住宅セーフティネット整備推進事業実施支援室 殿

入居状況報告書

補助事業者

氏名又は法人名
法人の代表者名（役職）

姓と名の間は１文字空けて下さい
大家 太郎（１．入居者の決定状況
対象住宅の○○○マンション
名称・棟番号
募集家賃（月額）契約した家賃（月額）（入居者が決定している場合）

入居者の募集開始日

入居者決定の状況
右欄のいずれかに☑をお願いします。

）

大家

民間住宅活用型住宅セーフティネット整備推進事業について、入居状況を下記の通り報告します。
なお、入居状況報告に虚偽の記載等があった場合は、速やかに補助金を返還することを誓約いたします。
記入日
平成○○○○○○
年月日印

指定のない場合は、枠線内に左詰めで丁寧に楷書で記入して下さい。

部屋番号

入居が決定していない場合は、こちらへ募集家賃（月額）を記入して下さい（管理費および共益費を除く家賃）

入居が決定した場合は、こちらへ家賃（月額）を記入して下さい（管理費および共益費を除く家賃）

平成

○ 年

○ 月

402円

92,500 円○ 日□ 住宅確保要配慮者の入居が決定している場合 →２を記載☑ 住宅確保要配慮者の入居が決定していない場合
完了実績報告日より前に入居者の募集を開始したことが証明できる場合であっ□ て、入居者募集を開始して3ヶ月を経過している場合 →３を記載☑ 上記以外の場合 →４を記載
法人名等 株式会社 ○○
〒
住所

1030

都・道府・県

東京

本住宅（空家）に関する問い合わせ先
連絡先-03-****-****

013

中央区日本橋人形町○-○-○ ○○ビル
姓と名の間は１文字空けて下さい
担当者名
日本橋 五郎管理期間（改修工事完了後10年間）中の本住宅に関する問い合わせ先となります。
なお、同一対象住宅に複数の空家があり、問い合わせ先が同一の者となる場合は、いずれか１つの空家についてのみ問い合わせ先を記載していただければ結構です。この場合は名称欄に「○○号室と同じ」と記載して下さい。

（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【平成26年度】入居者募集報告書

対象工事番号○ × ○ × ○ × ○ ○ × ×【完了（様式３－２)】↑「交付決定通知書」に記載の番号を忘れずに記入して下さい。
空家1戸毎に１枚のシートを作成して下さい。２戸以上の住宅について申請する場合はシートを追加して作成して下さい。

２．住宅確保要配慮者の入居が決定した場合下記のとおり、事業実施住宅における入居者が住宅確保要配慮者であることを確認いたしました。
入居者の属性及び確認書類について☑チエックしてください。

入居者の氏名東京 太郎

入居者の属性
右欄のいずれかに☑を □ 高齢者世帯□ 障がい者等世帯□ 子育て世帯

お願いいたします。

□ 住民票□ 健康保険証□ 運転免許証□ パスポート
入居者の属性を確 □ その他
認した書類
入居者の属性に合わせて、右欄のいずれかに☑をお願いいたします。「その他」を選択した場合は、具体的な確認書類を記載ください。

□ 障がい者手帳等□ 住民票□ 戦傷病者手帳□ その他□ 被爆者手帳□ 国立ハンセン病療養所等の長の発行する証明書□ 永住帰国者証明書
□ その他

地域住宅
月額所得が計画に定☑ 214,000円□ められた世を超えない者
帯収入の確認☑ 源泉徴収票 入居者の属性☑ 所得証明書□ 納税証明書□ 年金振込通知書□ 罹災証明書等□ その他
確認した書類
控除額の確認☑ 住民票□ 健康保険証□ 障がい者手帳等□ その他☑ 所得確認書

添付書類☑ 賃貸借契約書の写し☑ 入居者の住民票の写し☑ 入居者の属性を確認した書類の写し

３．住宅確保要配慮者の入居が決定していない場合（完了実績報告日より前に入居者の募集を開始したことが証明できる場合であって、入居者募集を開始して3ヶ月を経過している場合）
添付書類について☑チエックした上で提出をお願いいたします。

事業実施住宅については、住宅確保要配慮者向けの入居者募集を行いましたが、入居者募集開始から３カ月を経過した時点においても、入居者が決定しませんでした。
申請者以外の宅建業者が入居者募集を実施している場合の添付書類□ 入居者募集状況確認書【完了（様式４）】□ 宅建業者の免許書の写し□ 住宅確保要配慮者に対する入居者募集広告の写し

申請者自身が単独で入居者募集を実 □ 入居者募集開始日から完了実績報告日等まで入居者がいないことを確認できる書類施している場合の添付書類□ 完了実績報告日より前に入居者の募集を開始したことを証明する書類※□ 住宅確保要配慮者に対する入居者募集広告の写し※入居者募集開始日が明記されている情報サイト等への広告掲載に係る委託契約書等の写し等

４．住宅確保要配慮者の入居が決定していない場合（上記３に該当しない場合）
添付書類について☑チエックした上で提出をお願いいたします。

事業実施住宅については、住宅確保要配慮者向けの入居者募集を行っていますが、完了実績報告書の提出時点において、入居者が決定しておりません。
引き続き、住宅確保要配慮者向けの入居者募集を行い、住宅確保要配慮者の入居が決定した場合、又は完了実績報告日（完了実績報告日より前に入居者の募集を開始したことが証明できる場合は、当該入居者の募集を開始した日）から３カ月が経過した場合は、入居者決定等通知を提出いたします。
申請者以外の宅建業者が入居者募集を実施している場合の添付書類□ 入居者募集状況確認書【完了（様式４）】□ 宅建業者の免許書の写し□ 住宅確保要配慮者に対する入居者募集広告の写し□ 入居者募集開始日から完了実績報告日等まで入居者がいないことを確認できる書類

申請者自身が単独で入居者募集を実
完了実績報告日より前に入居者の募集を開始したことが証明できる書類（３ヶ月の起□ 算点を入居者の募集を開始した日とする場合）施している場合の添付書類□ 住宅確保要配慮者に対する入居者募集広告の写し（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【平成26年度】入居者募集報告書

対象工事番号○ × ○ × ○ × ○ ○ × ×【完了（様式３－２)】↑「交付決定通知書」に記載の番号を忘れずに記入して下さい。
空家1戸毎に１枚のシートを作成して下さい。２戸以上の住宅について申請する場合はシートを追加して作成して下さい。

２．住宅確保要配慮者の入居が決定した場合
下記のとおり、事業実施住宅における入居者が住宅確保要配慮者であることを確認いたしました。
入居者の属性及び確認書類について☑チエックしてください。

入居者の氏名入居者の属性
右欄のいずれかに☑を □ 高齢者世帯□ 障がい者等世帯□ 子育て世帯

お願いいたします。

□ 住民票□ 健康保険証□ 運転免許証□ パスポート
入居者の属性を確 □ その他
認した書類
入居者の属性に合わせて、右欄のいずれかに☑をお願いいたします。「その他」を選択した場合は、具体的な確認書類を記載ください。

□ 障がい者手帳等□ 住民票□ 戦傷病者手帳□ その他□ 被爆者手帳□ 国立ハンセン病療養所等の長の発行する証明書□ 永住帰国者
証明書
□ その他

地域住宅
月額所得が計画に定□ 214,000円□ められた世を超えない者
帯
収入の確認□ 源泉徴収票 入居者の属性□ 所得証明書□ 納税証明書□ 年金振込通知書□ 罹災証明書等□ その他
確認した書類
控除額の確認□ 住民票□ 健康保険証□ 障がい者手帳等□ その他□ 所得確認書

添付書類□ 賃貸借契約書の写し□ 入居者の住民票の写し□ 入居者の属性を確認した書類の写し

３．住宅確保要配慮者の入居が決定していない場合（完了実績報告日より前に入居者の募集を開始したことが証明できる場合であって、入居者募集を開始して3ヶ月を経過している場合）添付書類について☑チエックした上で提出をお願いいたします。

事業実施住宅については、住宅確保要配慮者向けの入居者募集を行いましたが、入居者募集開始から３カ月を経過した時点においても、入居者が決定しませんでした。
申請者以外の宅建業者が入居者募集を実施している場合の添付書類□ 入居者募集状況確認書【完了（様式４）】□ 宅建業者の免許書の写し□ 住宅確保要配慮者に対する入居者募集広告の写し

申請者自身が単独で入居者募集を実 □ 入居者募集開始日から完了実績報告日等まで入居者がいないことを確認できる書類施している場合の添付書類□ 完了実績報告日より前に入居者の募集を開始したことを証明する書類※□ 住宅確保要配慮者に対する入居者募集広告の写し※入居者募集開始日が明記されている情報サイト等への広告掲載に係る委託契約書等の写し等

４．住宅確保要配慮者の入居が決定していない場合（上記３に該当しない場合）
添付書類について☑チエックした上で提出をお願いいたします。

事業実施住宅については、住宅確保要配慮者向けの入居者募集を行っていますが、完了実績報告書の提出時点において、入居者が決定しておりません。
引き続き、住宅確保要配慮者向けの入居者募集を行い、住宅確保要配慮者の入居が決定した場合、又は完了実績報告日（完了実績報告日より前に入居者の募集を開始したことが証明できる場合は、当該入居者の募集を開始した日）から３カ月が経過した場合は、入居者決定等通知を提出いたします。
申請者以外の宅建業者が入居者募集を実施している場合の添付書類☑ 入居者募集状況確認書【完了（様式４）】☑ 宅建業者の免許書の写し☑ 住宅確保要配慮者に対する入居者募集広告の写し□ 入居者募集開始日から完了実績報告日等まで入居者がいないことを確認できる書類

完了実績報告日より前に入居者の募集を開始したことが証明できる書類（３ヶ月の起申請者自身が単独で入居者募集を実□ 算点を入居者の募集を開始した日とする場合）施している場合の添付書類□ 住宅確保要配慮者に対する入居者募集広告の写し（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【平成26年度】入居者募集報告書