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薬事情報センターからのお知らせ【Ｐ１】○「薬と健康の週間」関連行事について（開催報告）○定期購読から○薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業について○医療安全推進週間について○製薬企業からの医薬品の安全使用（取り違え等）に関するお願い○後発医薬品品質情報Ｎｏ.１５の発行について○「薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業第２７回報告書」及び「薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業２０２１年年報」について○日薬ニュース■

医療保険委員会からのお知らせ○禁煙外来（保険適用）受診医療機関一覧（ニコチン依存症管理料の施設基準届出済み医療機関一覧）

山梨県薬剤師会ホームページアドレス：https://www.ypa.or.jp/〒４００－００２７ 甲府市富士見１－２－４
ＴＥＬ：０５５－２５５－１５０７
ＦＡＸ：０５５－２５４－３４０１【Ｐ１０】薬事情報センターからのお知らせ○「薬と健康の週間」関連行事について（開催報告）
令和４年１０月１７日～２３日の期間において、新型コロナウイルス禍の影響により、昨年に引続き規模を縮小して「薬と健康の週間」関連行事が開催されましたのでご報告致します。
【薬事衛生大会】
日時：１０月１７日（月）場所：山梨県庁防災新館

午後２：００～

式典《薬剤師会関係受賞者（敬称略）》
知事表彰（薬事功労者）
・上 矢
曉（アトム薬局 加賀美店）
・仲 澤 きよ美（共創未来 若尾薬局）
薬と健康の週間実行委員会会長表彰（優良従業員）
・新 谷 千奈美（（株）グッドメディカル 内藤薬局 飯田店）
・長 澤 美知子（レモン薬局）
・藤 原 建 二（アーク調剤薬局 塩山中央店）（写真左：上矢先生）-1-

（写真左：仲澤先生）（写真左から新谷様、長澤様、藤原先生）-2-

○定期購読から薬事情報センターで定期購読している雑誌の目次を一部掲載したものです。
貸し出し、ＦＡＸ、コピー等はできませんので、事務局にて閲覧をお願いします。
月刊薬事 2022 Vol.64No.13【特集】身体・検査所見を体液評価に活かす
浮腫と脱水の薬物治療
・体液の分布を理解しよう
・体液量の評価方法
・脱水、細胞外液量欠乏の輸液方法
・浮腫の原因を考える
・浮腫の鑑別・診断
・心不全における浮腫の鑑別・評価・治療 etc◇エビデンスガールＥＢＭ愛が患者を救う！
・ＲＣＴが絶対でないこれだけの理由◇型が身につく薬物動態学
・くすりの消失経路の見分けカタ
調剤と情報 2022 Vol.28No.13【特集】不妊と薬の知識患者に寄り添う薬剤師になる！
・不妊治療の保険適用拡大の意義
・不妊に伴うストレスとケアの考え方
・不妊の基礎知識と不妊症の治療戦略
・不妊治療に使用される薬の使い方
・卵巣刺激に用いる薬・着床不全に用いるその他の薬 etc
・患者に知ってほしい 薬と妊娠のこと【今月の話題】
・「薬局薬剤師の業務及び薬局の機能に関するワーキンググループ」とりまとめ
薬局 2022 Vol.73No.11【特集】もうドキドキしない！薬剤師のための心電図と不整脈のはなし
・心臓の生理学と聞くとドキドキが止まらない人のための心拍のはなし
・心臓の音を読み解く！薬剤師にも役立つ心電図のはなし
・もうドキドキしない！不整脈の薬物治療 Q&A・不整脈を増悪させないために気をつけたい生活習慣病は？
・薬物治療が必要な不整脈って、どんな不整脈？
・β遮断薬の不整脈に対する効果は？使用時に気をつけた
い副作用は？etc-3-○薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業について
医療安全対策委員会では、標記事業の参加登録の推進を行っております。共有すべき事例２０２２年Ｎｏ.８が公開されています。
日本医療機能評価機構ホームページからご覧いただけます。
（http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/）

参加登録及び事例報告をお願いいたします。
共有すべき事例

２０２２年Ｎｏ.８

事例 1
事例

調剤に関する事例【レセプトコンピュータの入力間違えによる薬剤取り違え】【事例の詳細】患者にマイスリー錠５ｍｇを含む薬剤が処方された。事務員が処方内容をレセプトコンピュータへ入力する際、マイスリー錠５ｍｇの入力が漏れた。調製者は入力内容を見て調製したため、マイスリー錠５ｍｇを取り揃えなかった。
鑑査者が入力漏れに気付き、レセプトコンピュータの入力内容を訂正する際、誤ってマイスタン錠５ｍｇと入力した。調製者はマイスタン錠５ｍｇを取り揃え、鑑査者は患者に交付した。交付後に処方内容を確認した際、薬剤の取り違えに気付き、患者に電話して薬剤を交換した。
【背景・要因】調製者は、レセプトコンピュータの入力内容と処方箋を照合せずに薬剤を取り揃えた。
【薬局から報告された改善策】
レセプトコンピュータへの入力、薬剤の取り揃え、鑑査の各工程で、その都度入力内容を処方箋と照合することを薬局内で申し合わせた。鑑査時にレセプ
トコンピュータの入力内容を訂正する際は、原則、鑑査者以外が行う。
その他の情報販売名
マイスリー錠５ｍｇ/１０ｍｇ マイスタン錠５ｍｇ/１０ｍｇ
有効成分 ゾルピデム酒石酸塩
クロバザム
薬効分類 入眠剤
抗てんかん剤
２０２２年８月９日現在
事 例 の ポ イ ン ・本事業には、レセプトコンピュータへの誤入力により作成された薬剤情報やト薬袋、薬剤情報 提供書、薬歴画面などを見て調製を行ったことが要因となった薬剤取り違えの事例が多く報告されている。調剤の際は処方箋を確認することが必須であり、業務手順を作成し徹底する必要がある。
・レセプトコンピュータへの処方内容の入力に間違いがあり訂正した際は、その内容を２人以上で確認することが重要である。
・２０２２年７月に製薬企業から「マイスリー®とマイスタン®との販売名類似による取り違え注意のお願い」※が発信された。２０１２年、２０１８年に続き３度目の注意喚起である。本事業だけではなく、本事業部が運営している医療事故情報収集等事業には、医療機関での処方オーダシステムにおける両薬剤の選択間違いが継続して報告されている。処方箋を発行する医療機関や調剤を行う薬局の双方で、繰り返し注意喚起を行う必要がある。
※https://www.pmda.go.jp/files/000247407.pdf-4-

事例２ 用法に関する事例【疑義照会・処方医への情報提供】
事例【事例の詳細】患者にエドルミズ錠５０ｍｇが朝食後の用法で処方された。食事の影響により吸収が低下する薬剤であるため、空腹時に服用する必要があると判断し疑義照会を行った。その結果、用法が起床直後に変更になった。
【推定される要因】
空腹時に服用する必要があることを失念して処方したと思われる。
【薬局での取り組み】
添付文書の「薬物動態」の欄を確認する。医療従事者向け資材や患者向け資材を活用する。
その他の情報エドルミズ錠５０ｍｇの添付文書 ２０２２年５月改訂（第１版）（一部抜粋）
６.用法及び用量
通常、成人にはアナモレリン塩酸塩として１００ｍｇを１日１回、空腹時に経口投与する。
７.用法及び用量に関連する注意
7.1食事の影響を避けるため本剤は空腹時に服用し、本剤服用後１時間は食事をしないこと。
１６.薬物動態
１６.２吸収１６.２.２食事の影響
日本人健康成人（７例）に本剤５０ｍｇを空腹時、食事開始前１時間又は食事終了後２時間に単回経口投与した。食事開始前１時間に投与したときのアナモレリンのＣｍａｘ及びＡＵＣ０-∞は、空腹時と比較してそれぞれ１．０９及び０．
８０倍であり、臨床上問題となる影響は認められなかった。一方、食事終了後２時間に投与したときのアナモレリンのＣｍａｘ及びＡＵＣ０-∞は、空腹時と比較してそれぞれ０．３１及び０．４９倍に低下し、食事の影響が認められた。
事 例 の ポ イ ン ・エドルミズ錠５０ｍｇは非小細胞肺癌、胃癌、膵癌、大腸癌における日本初
トのがん悪液質に対する治療薬であり、２０２１年４月に販売が開始された。
・エドルミズ錠５０ｍｇは食事の影響を避けるため空腹時に服用する必要がある。医療従事者向けの適正使用ガイド※には、服用の一例として起床直後に飲む場合が掲載されており、服用後は１時間以上たってから食事をすることが記載されている。添付文書に記載されている通り、服用後１時間は食事をしないことを患者に説明しておく必要がある。
※エドルミズ錠50mgの適正使用ガイド
https://www.pmda.go.jp/RMP/www/180188/bf917df9-60ad-430d-b00f-8ccab
5cb7262/180188_399 90D8F1022_02_003RMPm.pdf
・エドルミズ錠５０ｍｇが処方された場合は、患者から生活リズムや食事の状況等を聴取し、がん患者の多様な生活背景を考慮したうえで、患者が服用しやすく、食事の影響を受けにくい服用時点を処方医へ提案することが望ましい。
・患者が正しい服用方法で服薬を継続できるよう、製薬企業が作成している患者向けの資材※を活用し、患者に適切な指導を行うことが重要である。
※エドルミズを服用される患者さんとご家族のみなさまへ
https://www.pmda.go.jp/RMP/www/180188/bf917df9-60ad-430d-b00f-8ccab
5cb7262/ 180188_39990D8F1022_01_002RMPm.pdf-5-

○医療安全推進週間について
厚生労働省は毎年１１月２５日を含む１週間（今年度は１１月２０日～１１月２６日）を「医療安全推進週間」として医療安全対策に関し、医療関係者の意識向上、医療機関や関係団体における組織的取組の推進等を図ること等を目的として平成１３
年度より実施されております。
また、厚生労働省医療安全推進週間の専用ホームページよりポスターがダウンロードできます。
（https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou/iryouanzen2022.html）-6-

○製薬企業からの医薬品の安全使用（取り違え等）に関するお願い
以下の医薬品の安全使用（取り違え事例等）につきましては、医薬品医療機器総合機構ホームページにて公開されています。
独立行政法人医薬品医療機器総合機構ホームページ＞安全対策業務＞情報提供業務＞医療安全情報＞製薬企業からのお知らせ（http://www.pmda.go.jp/safety/info-services/medical-safety-info/0178.html）

・アダラート®ＣＲ錠１０ｍｇ、２０ｍｇ、４０ｍｇは徐放性製剤です～分割、粉砕、かみ砕いての服用はできません～
バイエル薬品株式会社「アダラート®ＣＲ錠１０ｍｇ、２０ｍｇ、４０ｍｇ」につきまして、分割、粉砕、かみ砕くな
ど、誤った方法にて処方・投与・服用したとの情報※を複数入手しております。
本剤は徐放性製剤であることから、急激な血中濃度の上昇による重篤な副作用の発現を避けるため、服用に際して割ったり、砕いたり、すりつぶしたりしないで、そのままかまずに服用することを添付文書及び患者指導箋などの資材にて、注意喚起しております。
各医療関係者におかれましては、下記事項を確認いただき、誤った方法にて投与されないよう注意いただくとともに、患者様への服薬指導の徹底がお願いされています。
※出典：社内資料及び公益財団法人 日本医療機能評価機構（医療事故情報収集等事業及び薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

・本剤は、徐放性をもつ周辺部分と、速効性を持つ中心部分の二重構造による徐放性製剤です。
・本剤を分割・粉砕したり、かみ砕いて服用すると急激に血中濃度が上昇し、重篤な副作用が発現する恐れがあります。
・患者様には、割ったり、かみ砕いたりせずに、そのまま服用するよう、患者指導箋もご活用の上、服薬指導の徹底をお願いいたします。

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○後発医薬品品質情報Ｎｏ.１５の発行について
厚生労働省より、後発医薬品品質情報Ｎｏ.１５が発行されました。同冊子は、平成２０年から国立医薬品食品衛生研究所に設置されている「ジェネリック医薬品品質情報検討会」の情報を、より積極的に発信するために発刊されています。
厚生労働省ホームページ＞政策について＞分野別の政策一覧＞健康・医療＞医薬品・医療機器＞
後発医薬品品質情報（ https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iyakuhin/kouhatsu_iyakuhin/index.html）-8-

○「薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業第２７回報告書」及び「薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業２０２１年年報」について
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業（以下「本事業」とする。）は、公益財団法人日本医療機能評価機構（以下「機構」とする。）による厚生労働省補助事業であり、平成２１年４月から、薬局におけるヒヤリ・ハット事例等を収集、分析し提供されています。本事業は、医療安全対策に有用な情報について、各薬局に広く共有するとともに、国民に対して情報を提供し、医療安全対策の一層の推進を図ることを目的として実施されています。
この度、機構が、令和４年１月から６月までに報告されたヒヤリ・ハット事例を収集し分析を行った「薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 第２７回報告書」及び令和３年１月から１２月までに報告されたヒヤリ・ハット事例の収集・分析の内容をとりまとめた「薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業２０２１年年報が公表されました。
本事業で令和４年１月１日から令和４年６月３０日までに報告された件数は５４，７５０件となり、そのうち、「調剤」の事例は９，２９３件、「疑義照会」の事例は４５，３７６件であり、医療安全に資する事例の報告が増えています。
（http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/contents/report/index.html）○日薬ニュース【第２７８号】
・オンライン資格確認のカードリーダー早期申込みとポータルサイトへのアカウント登録のお願い
・日薬、９月２６日から薬剤師資格証の申請受付を再開
・厚労省、医薬品販売制度実態把握調査の結果を公表
・１０月１７日から「薬と健康の週間」がはじまります・第５５回日薬学術大会（宮城大会）開催迫る-9-

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