延命拒否により血液透析を自己中止した１症例の検討
石田俊哉、鈴木直子、阿部明彦、冨樫寿文、松尾重樹、佐々木秀平
近藤みか※、川上美和※、鎌田雅子※、工藤麻美※、松橋満弥※※
市立秋田総合病院 泌尿器科
同 透析室※、同 臨床工学室※※

A case of chronic hemodialysis patient who withdraw offurther dialysis therapy
Toshiya Ishida, Naoko Suzuki, Akihiko Abe,
Hisafumi Togashi, Shigeki Matsuo, Syuuhei Sasaki,
Mika Kondo ※ , Miwa Kawakami ※ , Masako Kamada ※ ,Asami Kudo ※ , Michiya Matsuhashi ※※Department of Urology, Hemodialysis Unit ※ ,Clinical Engineering Office ※※ , Akita City General Hospital＜緒言＞
透析中止という決断は多くの施設で経験されている。しかしその大半は，末期癌の合併や心不全による血圧低下などによる透析継続が困難な症例である。
今回我々は、患者自らの意思表示、いわゆる尊厳死を望む形での透析中止症例を経験したので報告する。

＜症例＞
患者：54 歳、男性、公務員

家族歴：特記すべきことなし（妻、長男との３人暮らし）
既往歴：特記すべきことなし（病気になったことがない）
現病歴：40 歳、糖尿病を指摘されたが放置
50 歳、糖尿病の治療開始（経口血糖降下剤）
52 歳、糖尿病性腎症の悪化により血液透析導入＜経過＞
透析導入後も現状をなかなか受け入れられない様子が度々見られたが、週３回の維持透析は継続していた。透析を開始して約２年、突然透析の自己中止を宣言した。
○月○日（Day1）透析終了後、「もう透析はしたくない」との訴えあり。理由を聞くと「生き— 143 —ていてもしょうがない。ただつらいだけ」との返答。うつ状態と判断し、精神科頼診を勧めたが、受診せず帰宅した。
（Day3）「体調が悪いので透析に行かない」との電話があり、説得にも応じず来院せず。
（Day4）妻のみ受診。透析を行わないと命にかかわることを説明し、妻からの説得も依頼。妻も困惑しており、「本人の意思が固くて説得できるかどうかわからない」との返答。
（Day5）妻のみ受診。
「透析中止の意思は固く、説得できなかった」との返事。
（Day9）「このまま透析を受けないで意識がなくなり搬送された場合は、透析を行うことになる」と連日電話をかけて、やっと本人が受診。話し合いを行った結果、透析中止の強固な意思表示を確認。事前指定書（表１）への署名をしてもらった。
その後、度々自宅へ電話したり、妻に来院してもらうなどして、状態を確認した。元々尿量が保たれている方であったため、意識状態はしっかりしており、透析拒否の意思に変化は見られず。
（Day34）：呼吸苦を訴え受診。うっ血性心不全（図 1）、尿毒症の進行を来していた。酸素投与だけは了承し、緊急入院となった。
（入院時採血データ：BNP 2122，WBC 7300，Hb 6.1，BS97，Na 137，K 7.4，BUN 148，Cr.23.0，Alb 3.3）
連日、透析再開を勧め、心境の変化を確認したが、透析中止の意思は固いままであった。
（Day49）徐々に呼吸状態、意識レベル低下し、永眠された。

表 1．事前指定書

図 1．入院時胸部レントゲン：うっ血性心不全を認める＜考察＞
透析を行わないという選択には、①透析非導入、②透析導入後の中止、の２つの状況がある。
さらに透析導入後の中止には、全身状態悪化による中止と患者の意思表示による中止（身体的には透析継続可能）とがある。高齢のため患者本人も家族も透析導入を希望しない、あるいは心不全や悪性腫瘍の末期であり全身状態が不良のため透析を継続できない、などの原因で透析を行わないという選択は稀なことではない。しかし今回の症例は、いわゆる尊厳死を望む形での透析中止であり、対応に困惑した。患者の精神状態は正常だったのだろうか、適切なサポートを行えば透析を継続したのだろうか、透析を中止したい本当の理由があったのだろうか、法的には問題な— 144 —かったのか、など今でも疑問に思うことが多々ある。
現在アメリカをはじめ諸外国では，患者の自己決定を尊重し、事前指定書による尊厳死が法的に認められ、医師はその決定を尊重しなければならないというガイドラインがある１）。アメリカでは、「死亡に先行した透析中止：withdrawal from dialysis before death」が死亡例の22.0%。フランスでは 20.4%、スペインでは 25.8%、イギリスでは 38.0% と報告されている２）。
これは純粋な尊厳死のみの割合ではないと推察されるが、それでもかなり多い。
一方日本では、尊厳死に関する法律もガイドラインも整備されていないのが現状である。日本
透析医学会の死亡調査分類に、「透析中止による死亡」の項目はないが、「自殺・拒否」という項目は，過去 10 年１% 前後で推移している。大平らの北海道での調査では、「透析中止による死亡」
は１〜３% と報告されており３）、公には公表されなくても尊厳死は現実問題として存在している。
日本における尊厳死の法的問題を歴史的にみてみると、1976 年、日本安楽死協会が設立され、1983 年に日本尊厳死協会に改称し、尊厳死する権利主張の普及に努め、末期医療に特別措置法の立法化を目指してはいるが、未だ法案化はされていない。1991 年、東海大学医学部附属病院で、家族の要望により末期癌の昏睡患者へカリウムを静注するという事件（積極的安楽死）は、殺人罪で起訴され、懲役２年（執行猶予２年）の実刑判決をうけた。1994 年、日本学術会議の「死と医療特別委員会」は、尊厳死をある条件下では容認するという判断を示した。2005 年、北海道立羽幌病院で、人工呼吸器を取り外して延命治療を中止（消極的安楽死）した事件は、殺人罪で立件されたが実刑判決は受けず。
2007 年、厚生労働省が国の初めての指針である「終末期医療およびケアの方針手続き」を発表したが、結局医師の刑事訴追の免責基準には触れられていない４）。
厚生労働省の日本国民への意識調査 (1998) では、延命よりも緩和医療を望む国民は 88% と高い。また岡田らの透析医への意識調査 (2003) では、「透析中止」を患者が申し出て、さらに事前指定書がある場合、79% の医師が透析を中止するとの結果が示されている。法的な整備は、まだまだ年月がかかるであろうが、とりあえず学会主導でガイドラインを作成してもらうことが、現場の医師にとっては支えとなると思われる。表２に岡田の透析中止のガイドライン私案５）を示す。

表 2．「透析中止」のガイドライン（私案）— 145 —

＜まとめ＞
・ 今回我々は、患者自らの意思表示いわゆる尊厳死を望む形での透析中止症例を経験した。
・「透析中止」の希望があった場合、患者や家族との話し合いを十分に行うことが前提であり、実際に透析中止を決断しなければならない状況になった場合は、主治医一人で判断することなく、チームとしての判断や倫理委員会の承認も不可欠である。
・日本において尊厳死は法的に認められていないが、海外では患者ならびに家族の透析治療への希望を書面にした「事前指定書」が治療方針を決めるうえで重要視される。もし透析中止の確固たる意思がある場合は、刑事訴追免責保証はないものの、しっかり書面にして残しておくことが重要である。
・「透析中止」は、どの施設でも、明日にでも起こりうる問題であり、ガイドラインならびに法的整備が早急に必要である。

参考文献１）Galla JH：Clinical practice guideline on shared dicision-making in the appropriate
initiation of and withdrawal dialysis. J Am Soc Nepfrol 11 : 1340-1342, 2000
２）大平整爾：透析非導入（見送り）と透析中止（差し控え）への一考察、透析会誌 41（11）:761-770、2008
３）大平整爾：透析患者のターミナルケア．透析者のくらしと医療（杉澤秀博・西親雄編著）、第７章、p148-174、日本評論社、東京、2005
４）岡田一義：終末期における透析中止、透析会誌 41（1）: 29-37、2008
５）岡田一義：「透析中止」にかかわる諸問題、臨床透析 23 : 1325-1334、2007— 146 —

三郎・山﨑