狂犬病

予防接種予診票＊接種希望の方へ：太ワク内にご記入下さい。
＊お子さんの場合には、健康状態をよく把握している保護者がご記入下さい。

住ふ電話（所りが）

男
生年・月日
女

な受ける人の氏名
保護者の氏名

年月日生

（満歳）

度

分

回答
欄
いいえ
は い（）回目

医師記入欄

診察前の体温質
問事
項１．今日受ける予防接種について説明文（裏面）を読んで理解しましたか
２．今日受ける予防接種は何回目ですか
３．今日、体に具合の悪いところがありますか具合の悪い症状を書いて下さい（
４．現在、何かの病気で医師にかかっていますか。
はい 病名（・その場合、治療（投薬など）を受けていますか。
・その病気の主治医には、今日の予防接種を受けてもよいと言われましたか。

）

はいいいえ）

いいえ

はい・いいえはい・いいえ５．最近１カ月以内に病気にかかりましたか
病名（）
６．今までに特別な病気（心臓血管系・腎臓・肝臓・血液疾患、発育障害、免疫不全症、その他の病気）にかかり医師の診察を受けていますか
病名（）
その病気を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいといわれましたか
７．近親者に先天性免疫不全と診断された方はいますか
８．ひきつけ（けいれん）をおこしたことがありますか（最後は年月頃）
そのときに熱がでましたか
９．薬や食品で皮膚に発疹やじんましんが出たり、体の具合が悪くなったことがありますか
10．ゼラチン含有製剤やゼラチン含有食品に対してショック、じんましん、呼吸困難、口唇浮腫、喉頭浮腫などの過敏症を起こしたことがありますか
11．これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことがありますか
予防接種名・症状（・）12．１カ月以内に予防接種を受けましたか
予防接種名（）13．１カ月以内に家族や周囲で麻しん、風しん、水痘、おたふくかぜなどの病気の方がいましたか 病名（）
14．
（女性の方に）現在、妊娠していますか15．
（接種を受けられる方がお子さんの場合）
分娩時、出生時、乳幼児健診などで異常がありましたかあれば具体的に書いて下さい（）
16．その他、健康状態のことで伝えておきたいことがあれば具体的に書いて下さい

はい

いいえ

はい

いいえ

は い
は い
は い
は い

いいえ
いいえ
いいえ
いいえ

はい

いいえ

はい

いいえ

はい

いいえ

はい

いいえ

はい

いいえ

はい

いいえ

はい

いいえ

医師の記入欄以上の問診及び診察の結果、今日の予防接種は（ 可能 ・ 見合わせる ）本人（もしくは保護者）に対して、予防接種の効果、副反応及び医薬品医療機器総合機構法に基づく救済について、説明した。
医師署名又は記名押印
医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や目的、重篤な副反応の可能性、医薬品医療機器総合機構法に基づく救済などについて理解した上で、接種を希望しますか（ 接種を希望します ・ 接種を希望しません ）本人（もしくは保護者）の署名
使 用 ワ ク チ ン 名
組織培養不活化狂犬病ワクチン
メーカー名
Ｌｏｔ Ｎｏ．
カルテＮｏ．

化血研／ＫＭＢ

用法・用量
皮下接種

実施場所・医師名・接種日時
実施場所
医 師 名

１.０ ｍＬ 接種日時

記載頂きました個人情報はワクチン接種の予診に関してのみ使用致します。

年月日時分

狂犬病ワクチンの接種について
狂犬病の予防接種を実施するに当たって、受けられる方の健康状態をよく把握する必要があります。
予診票にはできるだけ詳しくご記入下さい。 お子さんの場合は健康状態をよく把握している保護者がご記入下さい。

【狂犬病について】
狂犬病は、狂犬病ウイルスに感染している動物に咬まれたり、なめられたりすることで感染し、発病した場合には、ほぼ１００％死亡するという危険な疾患です。発病すると感冒様症状に加え、強い不安感、神経過敏症状（光や音・振動などに対する異常な反応や見当識障害、幻覚など）を示し、その後全身麻痺から昏睡状態となり、呼吸不全で死亡します。発病から死亡までは２〜６日といわれています。
日本国内では、人は昭和３１年（１９５６年）を最後に発生がありません。また、動物では昭和３２年（１９５７年）の猫での発生を最後に発生がありません。現在、日本は狂犬病の発生のない国です。
しかし、輸入感染事例としては、狂犬病流行国で犬に咬まれ帰国後に発症した事例が、昭和４５年（１９７０年）に１例、平成１８年（２００６年）に２例ありました。世界的にみると、いまだ多くの国（特に東南アジア、中南米、アフリカなど）でヒトの狂犬病の発生がみられています。狂犬病のウイルスはイヌ、ネコのほかにコウモリ、アライグマなどに多く、これらの動物に咬まれたり引っかかれたりした場合に感染します。

【ワクチンの特徴と副反応】
狂犬病ウイルスを凍結乾燥した不活化ワクチンです。狂犬病の流行地域に渡航する人で犬等に接触する可能性が高い者の予防的接種（暴露前免疫）の他に、狂犬動物に咬まれた後の発症予防（暴露後免疫）にも使用できます。副反応は、注射部位の発赤、腫脹（はれ）、疼痛など、全身症状としてまれに発熱することがあります。また、ゼラチンを含んだ製剤や食品に対して過敏症などがある
方は、ショック、アナフィラキシー（じんましん、呼吸困難、口唇浮腫、喉頭浮腫等）等が起こる可能性がありますので必ず医師に申し出て下さい。このワクチンの接種によって健康被害が生じた場合の救済については、健康被害を受けた人又は家族が独立行政法人 医薬品医療機器総合機構法に基づいて手続きを行うことになります。

【予防接種を受けることができない人】
１．明らかに発熱のある人（３７．
５℃を超える人）
２．重篤な急性疾患にかかっていることが明らかな人
３．過去に狂犬病ワクチンの接種を受けて、アナフィラキシーを起こしたことがある人
なお、他の医薬品投与を受けてアナフィラキシーを起こした人は、接種を受ける前に医師にその旨を伝えて判断を仰いで下さい。
４，その他、医師が予防接種を受けることが不適当と判断した人【予防接種を受けるに際し、医師とよく相談しなくてはならない人】
１．心臓病、腎臓病、肝臓病や血液の病気などの人
２．発育が遅く、医師、保健師の指導を受けている人
３．かぜなどのひきはじめと思われる人
４．予防接種を受けたときに、２日以内に発熱のみられた人及び発疹、じんましんなどのアレルギーを疑う異常がみられた人
５．薬の投与又は食事で皮膚に発疹が出たり、体に異常をきたしたことのある人
６．今までにけいれんを起こしたことがある人
７．過去に本人や近親者で、検査によって免疫状態の異常を指摘されたことのある人
８．妊婦又は妊娠の可能性のある人【予防接種を受けた後の注意】
１．狂犬病ワクチンを受けたあと３０分間は、急な副反応が起こることがあります。医療機関にいるなどして様子を観察し、医師とすぐに連絡をとれるようにしておきましょう。
２．接種部位は清潔に保ちましょう。接種当日の入浴は差し支えありませんが、注射した部位をこするようなことはやめましょう。
３．接種当日はいつも通りの生活をしましょう。激しい運動や大量の飲酒は避けましょう。
４．万一、高熱やけいれんなどの異常な症状が出た場合は、速やかに医師の診察を受けて下さい。

あなたの接種予定日月日（）です

当日は受付に時分頃おこし下さい

医療機関名

【参考】
任意接種における救済制度について（独立行政法人

医薬品医療機器総合機構法に基づく救済）

医薬品副作用被害救済制度
医薬品副作用被害救済制度は、医薬品医療機器法上の承認を受けた医薬品を適正に使用したにもかかわらず健康被害が生じた場合に対して医療費、医療手当、障害年金等の救済給付を行い、被害者の迅速な救済を図ることを目的とし、独立行政法人医薬品医療機器総合機構法（平成１４年１２月２０日
正

平成２８年１２月１６日

法律第１９２号、最終改法律第１０８号）に基づく公的制度とし、当該者が請求することになります。

生物由来製品感染等被害救済制度
生物由来製品感染等被害救済制度は、生物由来製品を適正に使用したにもかかわらず、その製品が原因で感染症に罹り、入院が必要な程度の疾病や障害等の健康被害について救済を行う制度です。平成１６年４月１日以降に使用された生物由来製品によって生じた感染被害について救済給付が行われます。

問い合わせ先は下記のとおりです。
独立行政法人〒100−0013

医薬品医療機器総合機構

救済制度相談窓口東京都千代田区霞が関3−3−2

新霞が関ビル

電話：０１２０-１４９-９３１（フリーダイヤル）（月〜金：９時〜１７時（祝日・年末年始を除く））
ＵＲＬ：ｈｔｔｐ：//ｗｗｗ．
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Ｅメール：ｋｙｕｆｕ＠ｐｍｄａ．
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KY000202（ NK ）
作成：2019.404M-20Y