希望する方に✓印を付すこと。
R6(2024). 4月入学

外国人留学生特別入試※受験番号R6(2024).10月入学

後期年Year月Month日Day

令和６年度 大阪大学大学院薬学研究科博士後期課程（３年制課程）入学願書
Application Form for the Doctoral Courses, Department of Advanced Pharmaco-science(course terms of three years)

大阪大学総長 殿
To: President,Osaka University

貴大学大学院薬学研究科博士後期課程(３年制課程)に入学したいので、必要書類を添えて出願します。
I hereby submit my application form for acceptance to the Graduate School of Pharmaceutical Sciences, Osaka University
as a student of the Doctoral Course.

*Please write in the same notation as your passport

氏 名[カ ナ]Name[in Katakana]

性 別□男(Male)

Gender

生年月日□女(Female)

年(Year)Date of Birth国籍

Nationality

月(Month)日(Day)

志 望 領 域

Names of lab you
wish to major

承 認 印

志 望 教 員Approval Seal

Names of lab head
you wish to major
住所/Address

連絡先Contact Information E-Mail

TEL

修士学位論文題名
Title of Master's Thesis【私費留学生の方のみ/For privately-funded international students】
大阪大学優秀な私費外国人留学生に対する授業料免除制度（特待留学生授業料免除制度）への申請を希望しますか？
特待留学生授業料免除制度の詳細は、薬学研究科ホームページを確認してしてください。
Would you like to apply for Tuition Fee Exemption for International Honors Students?
For details on Tuition Fee Exemption for International Honors Students, please check the Osaka University Graduate Schoolof Pharmaceutical Sciences website.

はい（Yes）

いいえ（No）

・※欄には記入しないでください。*Do not fill in.
・志望する教員と対面面談を行った場合：教員より「承認印」欄に押印をもらうこと。
If you have had a face-to-face interview with the professor of the laboratory of your choice, you must obtain the "ApprovalSeal" from the professor.
志望する教員と WEB 面談を行った場合：「承認印」欄には面談を行なった日付を記入すること。
If you have interviewed with the professor of the laboratory you wish to apply for via the web, please write the date of theinterview in the "Approval Seal".

外国人留学生特別入試
※受験番号

後期
学

歴（初等教育機関入学以降を記入すること。）

Academic record

年(Fill in after graduation from elementary school.)月Year/Month

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

修士の学位：の学位授与

Master's degree

年

Year

（大学名：年日Day）

Name of University

研

月

Month

究歴

Research history

月

Year/Month

年

月

年

月
職歴

Employment record

年月

Year/Month

年

月

出願資格：

Application qualification

大学大学院

Name of University

年

Year

月

Month日

Day

研究科

graduate program□ 修了

graduation

専 攻department□ expected
修了見込
to graduation

検定料納入証明書貼付用紙
氏名貼付（注）１．剥がれないように、枠内に糊付けしてください。
２．※欄は記入しないでください。
３．振込金（兼手数料）受領書は貼付せず保管してください。

※受験番号

後期
令和６年度

写真票

大阪大学大学院薬学研究科

写

真ふりがな氏名第㸰次）上半身 脱帽 正面 向きで、３ヶ月以内に単身撮影したものを貼付してください。

一般入
試

社
会
人
特別入
試

(受験番号

外国人
留学生
特別入
試

（縦４ｃｍ×横３ｃｍ）

年月撮影-------------------------------------------- 切りはなさないこと ----------------------------------------------

令和６年度

受験票

大阪大学大学院薬学研究科

後期

受験番号

ふりがな氏
名社
会
人
特別入試

一般入試（第㸰次）※この用紙は切り離さず、Ａ４サイズのまま提出すること。

外国人
留学生
特別入試

あて名ラベル
入学試験関係書類送付に使用しますので、必要事項を記入してください。
住所は入学試験の情報が確実に届く受信場所を記入してください。
※印欄は記入しないでください。

住所

氏名

※受験番号

様

試験場所希望届※国立医薬品食品衛生研究所との連携講座及び国立研究開発法人医薬基盤・健康・栄養研究所（霊長類医科学分野、薬用植物資源学分野）を第一志望とする出願者のみ提出してください。
受験を希望する入試種別にチェックを入れ、希望する試験場のどちらかに〇をしてください。

氏名

志望分野

□ 博士後期課程創成薬学専攻(３年制課程)一般(第２次)入学試験□ 博士後期課程創成薬学専攻(３年制課程)社会人特別入試□ 博士後期課程創成薬学専攻(３年制課程)外国人留学生特別入試□ 博士課程医療薬学専攻(４年制課程)一般(第２次)入学試験□ 博士課程医療薬学専攻(４年制課程)社会人特別入試□ 博士課程医療薬学専攻(４年制課程)外国人留学生特別入試

大阪大学試験場
試 験 場 所
東京試験場
（国立医薬品食品衛生研究所）

令和６年度大阪大学薬学研究科

令和６年度
大阪大学薬学研究科 検定料

検定料納入証明書

金 額 ￥３０，０００
フリガナ

※

氏

令和年

先方銀行

名

月日 手数料額￥1．所定用紙に貼付してください。

ご依頼日
3

千000円
0

三井住友銀行・豊中支店
普通預金

受取人

７４８５１０６

ご依頼人（氏名）
上記金額、正に領収しました。

【取扱店】
銀行
支店

２
収入印紙

（ ご依頼人 → 大学 ）（取扱店 → ご依頼人）大切に保存してください

令和年

月日

科 目

検 定 料 収 入

電 信 扱

手 数 料

三井住友銀行 ・ 豊中支店
普通預金
７４８５１０６
ｵｵｻｶﾀﾞｲｶﾞｸ ﾔｸｶﾞｸﾌﾞ

大阪大学 薬学部（フリガナ） ※氏名
ご依頼人

取扱銀行収納印１先方銀行
受取人

大阪大学 薬学部（ﾌﾘｶﾞﾅ)2．願書受理期限以降は無効となります。
3. ※印欄は必ず記入してください。

振 込 依 頼 書

振込金 （ 兼手数料 ） 受領書

金※

令和６年度 大阪大学薬学研究科 検定料

電信扱

住所

電話

千通 貨
内訳

()

領
収 又済 は印 振替印
送信番号円￥ 3 0 0 0 0

振 替（漢字） ※

※

金 額

３

※印欄は必ず記入してください
納入期限 令和６年１月９日～令和６年１月２５日 （期限後の取扱い不可）※必ず窓口で払い込み、ATMは利用しないでください。
（取引銀行へのお願い）収納印は必ず押印し、依頼人にお渡しください。
（取扱店保存）手数料
振込人負担