様式第２号（第６条関係）

記入例

電力・ガス・食料品等価格高騰緊急支援給付金（住民税非課税世帯分）申請書（請求書）（申請を必要とする世帯の場合）
受付印

支給市区町村（※令和4年９月30日時点の市区町村）

四街道市
２ページ目の【誓約・同意事項】を全て確認しチェックしました。全ての内容に誓約・同意の上、申請します。

１．申請・請求者（世帯主）（ フ リ ガ ナ ）氏名
ヨツカイドウ タロウ

四街道 太郎

性別

生年月日

男・女

明治・大正・昭和・平成・令和55 年 10 月 10

現住所

四街道市 鹿渡無番地

日

電話

×××× （×× ） ××××

２．申請者が属する世帯の状況 ※令和４年9月30日時点の世帯の全ての構成員について記載○ 令和4年1月1日時点の住所が、現住所と異なる方は、令和4年1月1日時点でお住まいの市区町村が発行する住民税非課税証明書を添付して下さい。（該当者全員） ※住民税非課税証明書の添付がない場合は、この給付金を支給することができません。
（ フ リ ガ ナ ）
氏

1

名

(申請者)

申請者との続柄

個人番号
性別☑現住所と同一□異なる

本人

ヨツカイドウ ハナコ
2四街道 花子

現住所と令和4年1月1 異なる場合には令和4年1月1日時点の住所が異なる
日
時点の住所を記載

生年月日

住民税均等割
課税状況

□非課税
□未申告

□課税

☑非課税
□未申告

□課税

□非課税
□未申告

□課税

□非課税
□未申告

□課税

□非課税
□未申告

□課税

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0女

妻明・大・昭・平・令1

3

月

明・大・昭・平・令月

4

明・大・昭・平・令月

5

明・大・昭・平・令月

58

年 □現住所と同一

10日

☑異なる

○○県○○市○○町○○－○年 □現住所と同一□異なる日
年 □現住所と同一□異なる

日
年 □現住所と同一□異なる

日

３．振込口座（原則、１．の申請・請求者名義の口座）※長期間入出金のない口座を記入しないで下さい。
※下欄に記載し、振込先金融機関口座確認書類を添付してください。
【受取口座記入欄】
金 融 機 関 名○○
金融機関コード

1.銀行 5.農協
2.金庫 6.漁協
3.信組 7.信漁連
4.信連

支店名
本・支店

四街道 本・支所
出張所

ゆうちょ銀行
ゆうちょ銀行を選択された場合は、貯金通帳の見開き左上またはキャッシュカードに記載された記号・番号
1をご記入下さい。

分類

1普通
2当座

支店コード
通帳記号
6桁目がある場合は※欄にご記入下さい※

口座番号

口座名義（カナ）（右詰めでお書きください。）※「１．申請・請求者」名義に限る。
※通帳の表記に合わせてください。

1234567

ヨツカイドウ タロウ

通帳番号（右詰めでご記入下さい）

口座名義(カナ)※通帳の表記に合わせて下さい※ 金融機関の口座がない方、金融機関から著しく離れた場所に住んでいる方など、どうしても口座による受け取りが出来ない方は、四街道

市役所社会福祉課「電力・ガス・食料品等価格高騰緊急支援給付金」担当（043-388-8403）までお知らせください。

裏面も必ずご確認ください【誓約・同意事項】 ※全ての項目を確認し、□にチェック（レ）してください。
✔ 以下の全ての誓約・同意事項について確認し、誓約・同意します。
□

電力・ガス・食料品等価格高騰緊急支援給付金（住民税非課税世帯分）（以下「給付金（住民税非課税世帯分）」という。）の支給要件（※）に該当します。

①※ 給付金（住民税非課税世帯分）の支給対象となるためには、以下の要件を全て満たすことが必要です。
ア 世帯の全員が、令和４年度住民税非課税である。
イ 世帯の全員が、令和４年度住民税が課されている他の親族等の扶養を受けている世帯ではない。
（注）住民税における取扱いとして、扶養を受けているか分からないときは、両親や子ども等、家族に確認してください。
ウ 世帯の中に、租税条約による免除の適用を届け出ている者はいない。

② 世帯の中に、住民税課税となる所得があるのに未申告である者はいません。
③ 既に電力・ガス・食料品等価格高騰緊急支援給付金の支給を受けた世帯ではありません。
④ 給付金（住民税非課税世帯分）の支給要件の該当性等を審査等するため、市区町村が必要な住民基本台帳情報、税情報等の公簿等の確認を行うことや必要な資料の提供を他の行政機関等に求める・提供することに同意します。
⑤ 公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出を行います。
⑥ この申請書は、市区町村において支給決定をした後は、給付金（住民税非課税世帯分）の請求書として取り扱います。
市区町村が支給決定をした後、申請書（請求書）の不備による振込不能等の事由により支払が完了せず、かつ、令和〇⑦ 年〇月〇日までに、市区町村が申請・請求者に連絡・確認できない場合に、給付金（住民税非課税世帯分）が支給されないことに同意します。

⑧ 給付金（住民税非課税世帯分）の支給後、本申請書の記載事項について虚偽であることが判明した場合や給付金（住民税非課税世帯分）の支給要件に該当しないことが判明した場合には、給付金（住民税非課税世帯分）を返還します。

提出書類✔

電力・ガス・食料品等価格高騰緊急支援給付金（住民税非課税世帯分）申請書（請求書）（申請を必要とする世帯の場合）（本書）※ 必要事項をご記入ください。

✔

『申請・請求者本人確認書類の写し（コピー）』※ 申請・請求者の運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード（表面）、年金手帳、介護保険証、パスポート等の写し（コピー）をご用意ください。

✔

『受取口座を確認できる書類の写し（コピー）』※ 通帳やキャッシュカードの写し（コピー）など、受取口座の金融機関名・口座番号・口座名義人を確認できる部分の写し（コピー）をご用意ください。

✔

（「現住所と令和４年１月１日時点の住所と異なる」欄が「異なる」に該当する方全員分）
令和４年１月１日時点でお住まいの市区町村が発行する『令和４年度住民税非課税証明書』の写し（コピー）※【誓約・同意事項】のチェック漏れや、添付書類の不備はありませんか。（チェック漏れや添付書類の不備がある場合、給付を受けられません。）

本申立ての内容に相違ありません。
令和 ○ 年 ○ 月 ○ 日

申請者氏名

四街道 太郎記入要領の例

電力・ガス・食料品等価格高騰緊急支援給付金（住民税非課税世帯分）申請書（請求書）（申請を必要とする世帯の場合）
市区町村
受付印

支給市区町村（※令和4年９月30日時点の市区町村）

世帯主を申請者としてください。

〇〇〇

市区町村長殿

２ページ目 の【誓約・同意事 項 】を全て確 認しチェックしました。 全ての内 容 に誓約・同意の上、 申請します。

１．申請・請求者（世帯主）（ フ リ ガ ナ ）
氏

性別

名

〇〇 〇〇

生年月日男・女〇〇 ○男

現

明治・大正・昭和・平成・令和55 年 10 月 10

住所○○県○○市○○町○○－○日

電話

×××× （××）××××

２．申請者が属する世帯の状況 ※令和４年9月30日時点の世帯の全ての構成員について記載○ 令和4年1月1日時点の住所が、現住所と異なる方は、令和4年1月1日時点でお住まいの市区町村が発行する住民税非課税証明書を添付して下さい。（該当者全員） ※住民税非課税証明書の添付がない場合は、この給付金を支給することができません。

申請者が属する世帯の方全員を記入してくださ（ フ リ ガ ナ ）氏

1

現住所と令和4年1月1日時点の住所が異なる方は、令和4年1月1日点の住所を記入してください。

現住所と令和4年1月1日時点の住所が異なる

生年月日○○ ○○0

妻○○ ○子女000001300

明・大・昭・平・令月00

年10日

□課税

○○県○○市○○町○○－○☑非課税□未申告

□課税

□異なる

□非課税
□未申告

□課税

□非課税
□未申告

□課税

□非課税
□未申告

□課税

日

年 □現住所と同一

明・大・昭・平・令

□異なる

月

5

□現住所と同一☑異なる

年 □現住所と同一

月

□非課税
□未申告

058

明・大・昭・平・令40

住民税均等割課税状況異なる場合には令和4年1月1日
時点の住所を記載☑現住所と同一
□異なる

本人

(申請者)

2

個人番号

申請者との 性別続柄

名日

年 □現住所と同一

明・大・昭・平・令

□異なる

月日

３．振込口座（原則、１．の申請・請求者名義の口座）※長期間入出金のない口座を記入しないで下さい。
※下欄に記載し、振込先金融機関口座確認書類を添付してください。
【受取口座記入欄】
金 融 機 関 名
1.銀行
2.金庫
3.信組
4.信連

支店名
5.農協
6.漁協
7.信漁連

金融機関コード

分類

本・支店
本・支所
出張所

ゆうちょ銀行

口座名義（カナ）※「１．申請・請求者」名義に限る。
※通帳の表記に合わせてください。

1普通
2当座

支店コード

ゆうちょ銀行を選択された場合は、貯金通帳の見開き左上またはキャッシュカードに記載された記号・番号をご記入
1下さい。

口座番号
（右詰めでお書きください。）

通帳記号
6桁目がある場合は※欄にご記入下さい

通帳番号（右詰めでご記入下さい）

口座名義(カナ)※通帳の表記に合わせて下さい※※ 金融機関の口座がない方、金融機関から著しく離れた場所に住んでいる方など、どうしても口座による受け取りが出来ない方は、○○市○○室（電話○○○○）にお問い合わせください。