脳卒中医療連携推進専門委員会
目次平 成 ２２ 年 度 調 査 研 究 報 告 書
Ⅰ． はじめⅡ． 予に防Ⅲ． 病院

前救護

Ⅳ． 急性期治療

Ⅴ． 回復期リハビリテーション
Ⅵ． 維

持期

施

設

２３年度広島大学病院を
Ⅶ． 平成２２−
管理型病院としての脳卒中地域連携パス症例検討会について
Ⅷ． 今

後の展

望

脳卒中医療連携推進専門委員会（平成２２年度）

平 成 ２２ 年 度 調 査 研 究 報 告 書
広島県地域保健対策協議会​脳卒中医療連携推進専門委員会
委​員​長
委

Ⅰ． はじめ員

松本 昌泰
大槻 俊輔て切れ目のない医療サービスが提供できるよう、地に域連携クリティカルパスの県内共通化に向けて運用

平成 22年度において広島県地域保健対策協議会・元年となった。また、急性期病院から、切れ目なき脳卒中医療連携推進専門委員会より脳卒中の県内共治療・リハビリテーション・家庭や社会復帰が行え

通地域連携クリティカルパスの運用依頼が各地区・るべく、医療連携可能な回復期病院および維持期施圏域地域保健対策協議会会長になされた。作成され設の構築を継続し、診療の流れと連携が円滑に行えた「広島県共用脳卒中地域連携パス」および「仕様PAるように、平成 23年９月１日時点で、急性期​（t書」は、平成 21年度各地区・圏域地域保健対策協議

27施設、急性期 34施設、回復期病院 94施設、治療）​会などからの検討を重ねた上での意見により修正さ維持期リハビリを有する 187施設、在宅支援の維持れ全体の合意を得たものである。各圏域の現状に合期 265施設が登録され、広島県のホームページに公わせた運用開始となり、県内どこで発病、再発して表されている（図１）。

も、関係機関のスムーズな連携により、県民に対し

図１

広島県脳卒中保健医療計画「脳卒中の診療の流れと連携」

予防、救護プレホスピタル、急性期治療、急性期リハビリ、回復期・維持期リハビリのながれの医療システム構築が計画され、本委員会が設立された。

9）（ 3Ⅱ． 予防発症予防つまり初発および再発予防に該当する医療機関は、医院・診療所での「かかりつけ医」であり、邦文のみならず英文により世界で参照されてい1)
る脳卒中治療ガイドライン 2009に則した診療を実施できるように、広島県医師会・各地区医師会が主導となり多くの研修会・講演会が行われた。初期の脳症状出現時に、適切な対応を行い、急性期医療を担う医療機関への受診勧奨について指示すること、また高血圧、糖尿病、高脂血症、心房細動などの基礎疾患および危険因子のエビデンスに基づいた管理を行うことが広い裾野を有する医療現場に浸透した。
また、患者本人および家族など患者の周囲にいる者に対する啓発のため日本脳卒中協会や県医師会の後援を得て、各地区で市民公開講座などが開催され
ld​
Stroke​Organiた。市民公開講座に関しては、Worzati
onの World​
Stroke​Dayの脳卒中予防のキャン
ペーン（図２）、日本脳卒中協会の脳卒中週間や、県医師会と広島大学大学院が共同で行ってきた心筋梗

図３

塞・脳卒中予報に対して、地元新聞社や放送局を含めたマスコミより市民への啓発活動への力強い応援を得ることができたことも特筆すべきことである（図３，４）。

図２

社団法人日本脳卒中協会広島県支部主催「第８回広島脳卒中シンポジウム」

平成 23年 12月 17日に広島国際会議場において，県医師会などの協賛を得て「広島県および福岡県における脳卒中救急医療について」および「脳卒中、冬の寒さに備えよう」の講演会が開催された。
この講演会は一般市民への医師会の取り組みの報告および脳卒中予防の啓発活動の一環であり，脳卒中の患者・家族を主体とした一般市民および医療・保健・福祉関係者約 280名が参集した。

World​
Stroke Day October​
29,​2011.

World​
Stroke​Organizationより発行された一般市民向けのホームページから抜粋した。世界では６人のうち１人が生涯に一回は脳卒中を発症し、６秒ごとに１人000万人が後遺症に苦しんでいる。
が死亡し、現在 3¼​
脳卒中発症予防のキャンペーンがされている（www.
worldstrokec
ampaign.
​com)。

図４

広島県医師会「心筋梗塞・脳卒中予報」

広島大学大学院保健学科・梯正之教授、松村誠県医師会常任理事を中心として日本気象協会からの気象情報と心臓病・脳卒中の救急搬送の循環器疾病データにより行わ
roshima​
Emergency​
Weather​
れている学術的研究 HiStudy​ EWS）から、予報されている。この冬も NHK（Hおよび中国新聞で報道される。世界的にきわめてユニークな学術活動かつ循環器疾患予防のための社会貢献である。

0）（ 4④呼吸・循環管理、栄養管理などの全身代謝管理おⅢ． 病 院 前 救 護

よび感染症・心臓合併症などに対する診療が可能で応急手当・病院前救護の機能に関しては、脳卒中あること、⑤これらの合併症のリスク管理のもとにの疑われる患者が，発症後２時間以内に専門的な診早期座位・立位、関節可動域訓練、摂食・嚥下訓療が可能な医療機関に到着できることを目標として練、言語聴覚療法、装具を用いた早期歩行訓練、セ

きたが、本人および家族など周囲にいる者が、発症ルフケア訓練などのリハビリテーションが実施可能

後速やかに救急搬送を消防署へ要請すること、そしであること、⑥回復期（あるいは維持期，在宅医療）て救急救命士などが地域メディカルコントロール協の医療機関などと診療情報や治療計画を脳卒中地域議会の定めた活動プロトコールに沿って、脳卒中患連携パスを利用して共有するなどして患者情報交換者に対する適切な観察・判断・処置を行うことがでしていること、が浸透した。以上は脳卒中専門医、きるように努力した。急性期医療を担う医療機関へ、脳神経外科・神経内科専門医、救急専門医および発症後すみやかに搬送すること、発症後２時間以内

ISLS​ mmediate​
Stroke​Life​
Support;​（I
脳卒中初期診の搬送が可能な場合、組織プラスミノーゲンアクチ療法）コースを修了した者や同等の能力を有する者PA）の静脈内投与による血栓溶解療法
ベーター（tがリーダシップを発揮しながら、専門看護師や理学が実施可能な医療機関に直接搬送することが可能と療法士、検査技師など多職種が協力して遂行されてなった。広島市内においては輪番制、また圏域を越きた。

えた患者優先の救急隊の現場搬送力が向上したこと

Ⅴ． 回復期リハビリテーションにも貢献した。

身体機能を回復させるリハビリテーションによる

Ⅳ． 急 性 期 治 療

回復期機能を有する施設（リハビリテーションを専

超急性期脳梗塞対応機能を有する救急医療機関

門に行う病院または回復期リハビリテーション病棟

PA静注療法施設基準を満たす施設）および急性期（tを有する病院）においては、身体機能の早期改善の脳卒中対応機能を有する施設は、患者の来院後１時ための集中的なリハビリテーションを実施すること

PA間以内（発症後３時間以内）に脳梗塞に対する tと再発予防の治療や基礎疾患・危険因子の管理を実治療、高血圧性脳内出血に対する速やかな降圧療法施することを目標とし、脳卒中治療ガイドラインになど専門的な治療を開始することおよび廃用症候群則した診療を基盤としてリハビリテーションのさらやさまざまな合併症の予防、早期にセルフケアにつなる実践がなされた。再発予防の治療（抗血小板療

いて自立できるためのベッドサイドからのリハビリ法、 抗 凝 固 療 法 な ど）
、 基 礎 疾 患（心 疾 患・不 整PAが本テーションを実施することが目標とされ、t脈）・危険因子（高血圧・糖尿病・脂質異常症・肥邦で保険適応となってから速やかに達成された。該満・喫煙・過度の飲酒）の管理を行い、失語や高次当する医療機関には脳卒中治療ガイドラインに則し脳機能障害（失行・失認、記憶障害、注意障害なた診療、すなわち、①血液検査や画像検査（Ｘ線検ど）、嚥下障害、歩行障害などの機能障害の改善およ査・CT検査・MRI検査・超音波検査）が 24時間実び日常生活活動（ADL）の逐次評価と治療方針の決施可能となるように整備され、​脳卒中が疑われる患定、問題解決志向の治療の向上がなされた。理学療者に対して、医師による専門的神経学的診察を含め法・作業療法・言語聴覚療法などのリハビリテーた診療が 24時間実施可能であること、②適応のあるションが、専門医療スタッフにより急性期病院に比脳梗塞症例に対し来院後１時間以内（もしくは発症し、より集中的かつ効率的に実施され、また同時にPAの静脈内投与による血栓溶解後３時間以内）に t

抑うつ状態、せんもう、認知症への対応を行い、脳療法が確実に実施可能であること、③脳動脈瘤破裂

卒中地域連携パスの共有などにより急性期の医療機によるクモ膜下出血や頭蓋内圧亢進による脳ヘルニ関および維持期の医療機関などと診療情報や治療計アの危機が近い頭蓋内出血、脳梗塞による広範囲脳画を連携していることが確認された。これは、脳卒浮腫による脳ヘルニアなどに対して、外科的治療が中連携の管理型病院が主催する地域連携脳卒中症例

適応と判断した場合には、すみやかに外科医が招聘検討会が定期的に少なくとも年３回行われ、問題点され緊急開頭手術や血管内治療が可能であること、の提起と解決について議論し、情報交換から地域で

1）（ 4

のシームレスなリハビリの技量向上に極めて有用と

２３年度広島大学病院を
Ⅶ． 平成２２−なり、患者および医療従事者、地域医療全体に貢献

管理型病院としての脳卒中地域するものとなった（図５～８）。

連携パス症例検討会について

Ⅵ． 維 持 期 施 設

平成 23年度第二回の脳卒中連携パス症例検討会

日常生活への復帰および（日常生活の）維持のた

9：00​
20
は、平成 23年 10月４日​（火）1～​：15に広めのリハビリテーションを実施する機能を有する回

島大学病院外来棟３階大会議室で行われた（図５）。

復期施設（介護老人保健施設・介護保険を用いてリ

平成 22年度から通算５回目となり、県内の連携してハビリテーションを行う病院，診療所）は、生活機いる広い圏域の病院から参加があり、多職種の方々能の維持・向上のためのリハビリテーションを実施との議論ができた（図６，７）。また、地域連携診療し，在宅などへの復帰および（日常生活の）継続を計画退院時指導料の算定について、広島大学病院か支援することを目標としている。再発予防の治療，ら連携病院の事務担当者に転院した患者が地域連携基礎疾患・危険因子の管理，抑うつ状態への対応な診療計画退院時指導料の算定対象であることを周知

どを行い、リハビリスタッフによる生活機能の維持するため、10月から患者に対し地域連携パスとともおよび向上のためのリハビリテーション（訪問およに様式の配布を開始する旨の案内があった（図８）。

び通所リハビリテーションを含む）や、介護支援専

今回、施設紹介として広島大学病院のリハビリ門員が自立生活または在宅療養を支援するための居テーション施設概要について紹介があった。会議録

宅介護サービスを調整することが実施された。また、から簡単に内容を抜粋した。

地域連携パスを用いて、回復期（あるいは急性期）

症例報告に関しては、脳梗塞を発症して交通事故の医療機関などと、診療情報や治療計画、維持期の0歳代の女性の検討が行われた。広
外傷を合併した 3患者の転帰情報を共有するなどして連携が可能と

島大学病院の理学療法士から意識障害、左片麻痺、なってきている。また、生活の場で療養できるよう半側空間無視などの高次脳機能障害の症状、人工呼支援する維持期機能を有する施設（診療所、訪問看吸器管理と大腿骨骨折整復手術のため、ベッドサイ

護ステーション、​療養通所介護事業所、薬局など）

ドリハビリが開始され、うつ病合併の問題点に関しでは、患者が在宅などの生活の場で療養できるよう、て、入院から転院までの経過について説明があった。

介護・福祉サービスなどと連携して医療を実施する

続いて、広島市総合リハビリテーションセンター​

ことおよび最期まで在宅などでの療養を望む患者にリハビリテーション病院の作業療法士から転院後の対する看取りを行うことが目標となっているが、再入院時の症状、リハビリ内容、対応、下肢装具と T発予防の治療，基礎疾患・危険因子の管理，抑うつ型杖による歩行可能になったこと、うつ病の軽快な状態への対応、生活機能の維持および向上のためのど順調なリハビリ、自宅受け入れのための家族の対リハビリテーション（訪問および通所リハビリテー応などの経過について報告があった。症例報告に対ションを含む）、​
通院困難な患者の場合、訪問看護スし、出席者から次のとおり説明および質問があり、テーション、薬局などと連携した在宅医療、​回復期それに対して発表者がそれぞれ回答した。

（あるいは急性期）の医療機関などと診療情報や治療

広島大学病院脳神経内科主治医から、重症脳梗塞計画を共有して連携すること、​診療所などの維持期かつ多発外傷のため救命を優先しリハビリを指示でにおける他の医療機関と診療情報や治療計画を共有きなかったこと、併せて患者が抱えていた精神的な​するなどして連携すること、特別養護老人ホーム（介絶望感による影響について質問があった。発表者よ

護老人福祉施設）、認知症高齢者グループホーム、有り、当初は環境に慣れることが難しかったが慣れて料老人ホーム、ケアハウスなど自宅以外の居宅におきてからは他の患者と情報共有を行うなど、ADLのいても在宅医療を実施し、希望する患者にはこれら難しさは感じられたものの精神的な安定を図ることの居宅で看取りまでを行うこと、介護支援専門員とができたとの回答があった。
広島共立病院の医療社会福祉士から、社会資源に連携し居宅介護サービスを調整することなどが次第に達成されてきた。

関して身体障害者手帳の取得や自立支援の状況について質問があり、身体障害者手帳については退院前
2）（ 4図５

図６

地域連携パス検討会

脳卒中地域連携パス症例検討会
管理型病院：広島大学病院

図７

年度別参加病院の圏域

図８
図５～８

２３年度広島大学病院
平成２２−

脳卒中連携パス症例検討会

脳卒中連携パス症例検討会は広島大学病院外来棟３階大会議室や広仁会館で行われた（図５）。
平成 22年度から通算５回目となり、県内の連携している広い圏域の病院から参加があり、多職種の方々と議論ができた（図６，７）。また、地域連携診療計画退院時指導料の算定について、広島大学病院から連携病院の事務担当者に転院した患者が地域連携診療計画退院時指導料の算定対象であることを周知するため、10月から患者に対し地域連携パスとともに様式の配布を開始する旨の案内があった（図８）
。

3）
（ 4

カンファレンスにおいて主治医と相談の上で書類を実施しているが、PSLの充実のためのさらなる活動作成したこと、また患者家族から家族会などについが必要である。具体的な活動としては、救急隊員をて話があったが見つからない状態であり、課題とし対象とした研修会の実施や、脳卒中発症時の対応にて報告に挙げていることについて回答があった。

ついて一般市民への啓発（パンフレットの作成・配また、家庭生活復帰支援として、訪問した自宅の布）などが考えられる。

階段における滑り止めについて質問があり、車椅子

倉敷市では倉敷病院前脳卒中スケール（KPSS）が用に設置されたスロープの使用確認に加えて、手す開発されており、脳卒中の重症度を評価するためにりの設置位置を提案したことについて回答があった。

使用され、プレホスピタルケアに貢献している。島

このような連携パスの会議と、実際に現場で使用

根や福岡でもこれと同様の取り組みがあり、広島県されている広島県共用地域連携パスが両方そろってメディカルコントロール協議会でも病院前救護への初めて、脳卒中の地域連携が有機的に行われており、取り組みが検討されている。

患者病状の情報交換に効率的に寄与していることが２． t
PA治療の普及・促進確認された。

Hubandspoke​
networkという医療連携の構築と運用が全国的に試みられている。Hub施設には地域

Ⅷ． 今 後 の 展 望

eaching​hospi
talの拠点となる教育病院（t）や大規模地対協・脳卒中医療体制検討特別委員会が平成

gh​volume​hospi
tal
病院（hi）の脳卒中センターが対23年度より前年度の事業継続として発足し、打合せpoke病院となる。このネッ応し、各圏域の病院が s会議が平成 23年 10月 12日に行われた。今年度第１ip​and​ship方式という経静脈血トワークに基づき dr回の標記委員会開催に向けて、事業計画や委員の選栓溶解療法後搬送方法も実現可能となり、具体的に定、開催日などについて関係者間での打合せを行っはまずテレメディスン（画像遠隔診断）などを介しtPA治療た。県より（1）​
救急搬送体制の強化、（2）​poke病院で t
PA静注を開始し、その後 Hub施てsの普及・促進、（3）​県内各圏域における脳卒中クリ設へ患者を搬送する。これにより、より多くの患者ティカルパスの検証・改良を軸として、今年度事業PA治療を提供できるといった仕組みににより早く tを実施する旨提案があった。これらについて松本昌なる。

泰特別委員会委員長より、全国的な最近の動向や今３． その他後の事業方針などについて以下の案件が挙げられた。

県より、現在脳卒中クリティカルパスをモデル事

１． 救急搬送体制の強化（プレホスピタルケア）

業として実施している地区の報告から問題点を抽出

PA治療（血近年普及している有効な治療法には tして、改良につなげていきたいとの提案があった。

ci​Retriever
栓溶解治療）、カテーテル（Mer）によりまた、現在「ひろしま地域医療連携情報ネットワー

血栓除去を行う血管内治療（リトリーバーシステム）ク」（仮称）整備検討委員会を設置し、平成 25年度などがあるが、どちらも発症後の早期の治療開始が末からの運営開始を目指し、情報ネットワークの作求められる。

成を検討中である。脳卒中連携パスでもこのシステ

脳卒中のプレホスピタルケアについて、救急搬送ムを視野に入れた議論を行いたい。また、回復期リの時点では救急隊による脳卒中の判定は救急隊員のハビリテーション中の再発に関して、発症時対応と個人の能力によりばらつきがあり、脳卒中特化型の救急対応などの回復期や維持期施設における再発に医療機関に確実に搬送することができているとは言おける調査、地域連携も必要である。

えない。日本臨床救急医学会などの３学会では、脳文卒中に対する病院前救護の体系化・標準化に取り組

献

み、PSLS（脳卒中病院前救護）を策定しており、こ1)​Japanese​guidelines​for​the​management​of​の教育プログラムに添った救急隊員への勉強会の実stroke
​
2009.
​​J​
Stroke​Cerebrovasc
​
Dis​
20:
​
S1½​

施や一般市民への啓発活動を行っている。広島大学

s209,
​
2011.

では、医療系進学課程の学生への講習などをすでに4）（ 4広島県地域保健対策協議会​脳卒中医療連携推進専門委員会
委員長

松​本

昌​泰

広島大学大学院脳神経内科学委

阿​部

直​美

広島県看護協会

磯​部

尚​幸

市立三次中央病院

市​本一​正広島市健康福祉局保健部保健医療課員

宇津宮​仁​志

広島県健康福祉局保健医療部医療政策課

大​田泰​正福山市医師会沖​田一​彦広島県理学療法士会

大​槻俊​輔広島大学病院

加世田ゆみ子

広島市総合リハビリテーションセンター

木​矢克​造県立広島病院吉​川正​哉

広島県医師会

栗​栖

​薫

黒​木

一​彦

厚生連廣島総合病院

小​島​隆

広島県歯科医師会

高​木​節

広島県作業療法士会

豊​田章​宏中国労災病院野​村栄​一翠清会梶川病院

林​

拓​男

公立みつぎ総合病院

檜​谷

義​美

広島県医師会堀​江正​憲

広島県医師会丸​石正​治

広島県立大学森​下浩​子

広島県介護支援専門員協会

山​下

拓​史

広島市立安佐市民病院

山​田敦​夫

国立病院機構呉医療センター

勇​木

​清

広島大学大学院脳神経外科学

国立病院機構東広島医療センター5）（ 4