MEC 日本語学院

入学願書

MEC Nihongogakuin〒577-0826 大阪府東大阪市大蓮北 2-1-21
2-1-21 Ohasukita, Higashiosaka City, Osaka Prefecture

Application Form

TEL:06-4309-5175 FAX:06-4309-5176

ご希望のコースをお選びください Please choose course
コース名 Name of Course☐ 進学２年コース☐ 進学１年６か月コース/ 2 Year Academic Japanese Course/ 1 Year and a half Academic Japanese Course

入学時期 Starting term（4 月 April/Spring term）

入学時期 Starting term（10 月 October/Autmun term）

ローマ字氏名

姓 Family Name

名 Given Name

Name(s) as shown on yourpassport

写真

漢字名

PhotographName(s) in

4cm x 3cm

Chinese characters if any

1. 現住所
Current address

2. 電話番号

3. 性別☐男性 / MaleTelephone numberSex☐女性 / Female

4. メールアドレス

5. 国籍

Email address

Nationality

6. 生年月日

7. 職業

Date of BirthOccupation

8. 旅券番号

9. 有効期限

Passport No

Valid Until

10. 過去出入国歴の有無 /Past entry / stay in Japan☐ 無 No ☐ 有 Yes

回数回/Times(パスポートの顔写真のページと出入国スタンプページのコピーを提出して下さい。/ Please submit your passport copy; photo page and stamp pages)

直近の出入国/Latest entry
入国/ Arrival

年 Year月 Month日 Day～出国 / Departure

年 Year月 Month日 Day

11. 来日のためビザを申請したことがありますか︖ Have you ever applied for a Certificate of Eligibility for Japan?

☐ 有/Yes (ビザ種類/Visa type☐取り下げした withdrawn（理由 reason︓☐不交付になった rejected（理由 reason︓)☐ 無/No））

12. 犯罪を理由とする処分を受けたことの有無(日本国外におけるものを含む) Criminal record (in Japan or overseas)☐ 無 No ・ ☐ 有 Yes (具体的内容 Details:)

13. 在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹など）及び同居者 4 名以上いる場合は別紙にご記入ください。
Family in Japan (Father, Mother, Spouse, Son, Daughter, Brother, Sister or others) or co-residents. For more than 4 family members, please
fill it in additional Attachment.
(在留カード両面のコピーを提出して下さい。/ Please submit the copy of Residence Card, both sides.)

続柄

氏名

生年月日

国籍

同居予定

Relationship

Name

Date of birth

Nationality

Residing with applicant☐はい / Yes
☐いいえ / No☐はい / Yes☐いいえ / No☐はい / Yes☐いいえ / No1

勤務先/通学先在留カード番号Place of employment

Residence Card/ school

number14. 就学年数（小学校～最終学歴）留年年数を含まないでください。

年/years

Total period of education (from elementary school to last institution of education.) Donʼt include ANY GAP YEAR.
15. MEC 日本語学校入学予定日時点での最終学歴(又は在学中の学校)
Education (last school or institution) or present school as of the day you start the course at MEC.

(1) 在籍状況 / Enrollment status☐ 卒業 / Graduated☐ 在学中 / In School ☐ 休学中 / Temporary Absence☐ 大学院（博士）☐ 大学院（修士）☐ 大学 (学士)

Doctorate

MasterBachelor☐ 短期大学☐ 専門学校Junior college

College of Technology☐ 高校☐ 中退 / Withdrawal☐ その他(Senior high school)

Others(2) 学校名/Name of the school(3) 卒業又は卒業見込み年月

年/ yearDate of graduation or expected graduation

16. 経費支弁者

月/ month

Person responsible for your tuition fees and living expenses

氏 名

本人との関係

Full NameRelationship

自宅電話番号

自宅住所

Home phone number

携帯電話番号

Current address

Mobile phone number

勤務先名

職種

Employer/Company Name

Job category

勤務先電話番号

勤務先住所

Employer/Company phone

Address of workplacenumber

職業(役職)

年収Occupation (Position)

Annual income

17. 滞在先 Accommodation
どこに住む予定ですか︖ Where are you going to stay?

住居の紹介が必要です Introduce me to housing☐はい/Yes☐いいえ/No

滞在先住所

TEL:

Residence address

同居人の有無Will you live with someone?

☐有/ Yes

氏名/ Full Name︓☐無/ No関係/ Relationship︓

以上の通り相違ありません。
I hereby declare that the above information is true and correct.
本人署名:

申請日/Date:

Signature of Applicant:2

別紙 Attachment
スペースが足りない場合は下記にご記入下さい。Please use the space below for additional information.
申請人氏名

国籍

Studentʼs Name

Nationality

入学願書の続き Continuation of application form

13. 在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹など）及び同居者 4 名以上いる場合は別紙にご記入ください。
Family in Japan (Father, Mother, Spouse, Son, Daughter, Brother, Sister or others) or co-residents. For more than 4 family members, please
fill it in additional Attachment.
(在留カード両面のコピーを提出して下さい。/ Please submit the copy of Residence Card, both sides.)

続柄

氏名

生年月日

国籍

同居予定

Relationship

Name

Date of birth

Nationality

Residing with applicant☐はい / Yes☐いいえ / No☐はい / Yes☐いいえ / No☐はい / Yes
☐いいえ / No☐はい / Yes
☐いいえ / No☐はい / Yes
☐いいえ / No

本人署名:

申請日/Date:

Signature of Applicant:3

勤務先/通学先在留カード番号Place of employment

Residence Card/ school

number