経費支弁書
Written Proof of Supporter
日本国法務大臣 殿/ To: Minister of Justice

申請人情報/Studentʼs Information
申請人氏名

国籍性別

☐男性 / MaleStudentʼs NameNationalitySex☐女性 / Female

私は、この度、上記の者が日本国に滞在中の経費支弁者になりましたので、下記のとおり経費支弁の引受け経緯を説明するとともに、経費支弁について誓約します。(I hereby swear that I am the applicantʼs supporter while he/she is in Japan.)

経費支弁の引受経緯/ Reasons for supporting the applicant:（申請者の経費の支弁を引き受けた経緯及び申請者との関係について具体的に記載してください。/ Please explain in detail the reasons forsupporting the applicant, and the relationship between you and him/her.）

経費支弁内容/ Payment:
私、は、上記の日本滞在中について、下記のとおり経費支弁することを誓約します。また、上記の者が在留期間更新許可申請を行う際には、送金証明書又は本人名義の預金通帳（送金事実・経費支弁事実が記載されたもの）の写しなどで、生活費等の支弁事実を明らかにする書類を提出します。
I hereby swear that I will forward the amount below to the applicant while he/she is in Japan, by the method stated. Also,
I will submit any document which proves my remittance when he/she renews his/her visa.

(1)

学費 / Tuition fees 1 年間/per year

735,000円/JPY(2)

生活費月額 / Living expense per month

85,000円/JPY(3)

支弁方法 / Method of payment(送金・振り込み等支弁方法を具体的にお書きください。 Please explain the details of method of transferringmoney to the applicant.)

経費支弁者情報/Financial Supporterʼs Information:
支弁者氏名

学生との関係

Supporterʼs name

Relationship to Applicant

現住所

電話番号

Current Address

Telephone number

現在、他の外国人留学生の経費（学費・滞在費）を負担していますか。

☐いいえ / No☐はい / Yes

Are you currently supporting anyone in Japan financially?
支弁者署名/Supporterʼs Signature: _________________________________
作成年月日/Date:健康状況申告書
Health status report
本申告書は、あなたの健康状況について、ご記入いただくものです。
この申告書は、皆さんが安心して学校生活を送れるよう、教職員が事前に皆さんの健康状態を知るためにお聞きするものですので、出来るだけ詳しくご記入ください。申告書をご提出頂いても、学校では投薬、医療行為などは行うことは出来ませんので、ご了承ください。また、この申告書の取り扱いは秘密とします
のでご安心ください。
This form is required to fill in your health status.
Please fill out this form as much as possible because faculty and staff will ask you to know your health in advance so thatyou can have a safe and secure school life. Please note that even if you submit a declaration form, you will not be able totake medication or practice medicine at school. Please be assured that the handling of this form will be kept confidential.
現在の健康状態は次のとおりである。 My health and physical conditions are :１☐優☐良Excellent
2☐可☐不可FairPoor

Good

現在、病気などの治療で通院されていますか︖/☐はい/Yes

発病時期 / Onset time

Are you currently going to hospital for☐いいえ/No

病名 / Disease name(年/year)

treatment of illness?

３

現在または過去１年以内に、医師より処方された薬☐はい/Yes

服薬開始時期/ Start of medicationを服用していますか︖/☐いいえ/No(年/year月/month)

薬/Drug︓

Are you taking any medication prescribed☐精神安定薬/ Tranquilizer

by your doctor now or within the past

☐抗てんか薬/ Antiepileptic drugyear?

☐喘息の薬/ Asthma drug）☐その他/other（４過去５年以内に入院や手術をされていますか︖/☐はい/Yes

入院時期/ Hospitalization

Have you been hospitalized or operated☐いいえ/No(年/year月/month)

on within the last 5 years?
次の病気について現在または過去に患ったことはありますか︖/５(1)Have you had any of the following diseases, now or in thepast?
結核/ Tuberculosis☐はい/Yes☐いいえ/No※ある場合は次の項目について当てはまるものにできるだけ詳しくご記入ください。/ If yes, please provide as
much detail as possible about the following:

発病（症）時期/ Onset time

現在の状況/current situation（☐完治/Complete cure年/year月/month）☐薬を服薬中/Taking medication

マラリア/ Malaria(2)

その他伝染病/ Other

発病（症）時期/Onset time
(年/year

名称/Other infectious disease names

月/month)communicable disease
(3)

(4)

精神疾患/Mental illness

発病（症）時期/Onset time
(年/year

詳細説明/Detailed explanation

月/month)
現在の状況/current situation

てんかん/Epilepsy☐完治/Complete cure
☐薬の服薬中/Taking medication

喘息を含むアレルギー疾患/(5)

Allergic diseases

発病（症）時期/Onset time
(年/year

詳細説明/Detailed explanation

月/month)including asthma(6)

糖尿病/ Diabetes

発病（症）時期/Onset time

現在の状況/current situation(☐完治/Complete cure年/year月/month)☐治療中/During treatment6

特別な食事療法や食事制限等がありますか︖/Do☐はい/Yes

you have any special diet or dietary☐いいえ/Norestrictions?

理由 Reasonあなたの健康状況について、当校が事前に知っておくべきことがありましたら、ご記入ください。/If there is anything we need to7know in advance about your health, please indicate.

私の健康状況は、上記の通り、相違ないことを申告します。I hereby declare that the above information is true andcorrect.

本人署名/Signature: _______________________
作成年月日/Date: