意味のある作業への支援が役割獲得をもたらし習慣の変化に至った一症例

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□実践報告

意味のある作業への支援が役割獲得をもたらし習慣の変化に至った一症例
─養護老人ホーム入所者に対する外来作業療法のあり方─
工藤梨紗＊1

沼田士嗣＊1

村田和香＊2

要旨：養護老人ホームへの入所によって役割を喪失し，身体機能および ADL の低下が認められた脳出血後遺症をもつ 70 歳代女性に，本人が重要と感じている作業に従事することを支援した．提供された作業の成功体験を基に，その他の作業へも挑戦し役割を獲得することで，介助を受ける生活から積極的な生活を送るといった習慣の変化が生じた．この背景には，入院している「夫への報告」という意味のある作業が大きな影響を与えていた．作業療法の経過を振り返り，回数制限のある外来作業療法において，役割を獲得し習慣変化に影響を与える，意味のある作業への支援の重要性を考察した．

作業療法 34：473〜480，2015
意味のある作業，役割，（習慣）

はじめに施設入所や脳卒中の発症を機に，家庭内役ション（以下，リハ）病棟退院後の在宅片麻痺患者が入院時の身体機能と ADL 能力を維持することの困難さを指摘し，活動性の低下に伴う割・社会的役割を喪失する高齢者は少なくない． 身体機能および ADL 低下の恐れについて述べ
深谷らは，家庭内で役割を持たない場合，身体ている2）．つまり，施設入所などによる環境のを動かす機会の減少と ADL 低下の関係を示し変化や，脳卒中発症などによる身体機能およびている1）．また，芳野らは，回復期リハビリテー

ADL の変化は役割を喪失しやすく，それらは2014 年 12 月 5 日受付，2015 年 3 月 20 日受理
Returning a client to society through changing her
habits by participating in meaningful activities : Roleof outpatient occupational therapy for nursinghomes＊1 千歳豊友会病院
Risa Kudo, OTR, Hitoshi Numata, OTR : ChitoseHouyukai Hospital＊2 北海道大学大学院保健学科研究院
Waka Murata, OTR, PhD : Faculty of Health Sciences, Hokkaido University
責任著者：工藤梨紗（e‑mail：vv.kmbs.or@gmail.com）
0289‑4920/15/¥500/論文/JCOPY

活動量や，身体機能の低下をもたらし，さらにADL が低下することを示唆している．そうした身体機能および ADL の低下を予防するため，施設入所後や在宅復帰後の外来リハは重要である．
しかし，我が国の現行の医療保険制度では，外来リハを受けることのできる日数や回数の制限が設けられ，入院時と同様の継続的な手厚い介入は困難である．そこで外来リハ場面のみな474

作業療法・34 巻 4 号・2015 年 8 月

らず，クライエントの生活自体に変化をもたら階段から転倒し入院，退院後に施設入所となっす介入が必要となる．

た．A 氏は夫の近くで暮らすことを望んだが，作業療法（以下，OT）では，限られた時間遠方に住む子供たちが A 氏の独居に反対したのなかでクライエントの生活に変化を与えるたことで，夫がいる市とは離れた養護老人ホーム

め，意味のある作業が用いられている．作業のに入所となった．

動機付けに注目している人間作業モデルでは，

A 氏は施設では，ベッドに横になって過ご意味ある作業は，それを行う人に自信をもたらしたり，他入所者と談笑したり，テレビを見てし，他の作業への取り組みを促す，満足や喜び過ごすことが多くあった．日常生活に関しては，を感じられるものであると定義している3）．ま巧緻動作や力のいる作業は介助を受けていた．

た，小檜山らは，意味ある作業での成功体験はその他にも，介護職員の「手伝わせて」という能動的な行動を産出する契機となり，心身機申し出を断れずに，申し訳ない思いがあったが，能・構造やセルフケアといった他の活動が向上できないという自信のなさを少しでも感じた作した事例を報告した4）．これらは，意味ある作業には介助を受けるようにしていた．そのよう業に従事することは，生活のなかで満足感や幸な環境に変化し，介助を受けることで自信を福感を得ることができ，さらに他の作業への取失った A 氏は，夫と協力して行っていた家事り組みも促され，結果的に生活習慣が変化するをすることもなくなり，身の回りのことにも介ことを示唆している．すなわち，習慣の変化を助を受けるようになった．そうして，女性・生もたらし，主体的な生活を送っていくためには，活者・主婦としての役割を喪失し，活動性の低クライエントにとって意味ある作業の従事を支下，身体機能および ADL 能力の低下を認め，援する重要性は文献で示されている通りである．

できないことが増えたと感じるようになった．

今回，施設入所という環境の変化から役割をしかし，施設の他入所者がリハに通っている喪失し，身体機能および ADL が低下した高齢ことを知り，自分もできることを増やしたいと，女性を担当する機会を得た．週に 1 回という限本人の希望により週に 1 回外来リハへ通院するられた外来 OT のなかで，早期から本人が重こととなった．初回時に聞かれた希望は，「エ要と感じる作業を支援することで，習慣の変化，「箸の使用」，および「食器プロンの紐結び」に至った．本報告の目的は，外来 OT での経の片付け」ができることであった．これらの作過を振り返り，役割を獲得し，習慣の変化に業を達成するために実施した評価を以下にまと至ったクライエントの興味や価値に基づいた意

める．

味のある作業へ介入することの重要性を確認するものである．なお，本報告での意味のある作業とは，本人が重要と感じる作業と定義し，習慣とは生活のなかで行う日課となった作業と定

なお，本報告は当院の倫理審査委員会の承認（承認番号 O‑024）を得ている．
作業療法評価A 氏の作業遂行の評価を表 1 に示す．

義する．
症例紹介

1．施設内での作業状態

A 氏 70 歳代女性．右利き．夫と二人暮らし

施設内は階段以外自立しており，自由に移動で ADL および IADL は自立していた．14 年前していた．食事は右手の箸操作はつまみ損ない脳出血を発症し，右上下肢に軽度の麻痺，右手があるため先割れスプーンで自立，整容とトイ

指に痺れを残した．発症後は夫と協力して洗濯，レ動作は自立，更衣はボタン操作に介助が必要，掃除，料理といった家事を行い，夫と買い物に入浴は監視下で行っていた．家事動作に繋がる出掛けたり，テレビを見て過ごすなど，常に夫ものでは，エプロンの紐結びは視覚的に確認でと二人で過ごす時間が多かった．1 年前に夫がきる前方のリボン結びは可能であったが，後方意味のある作業への支援が役割獲得をもたらし習慣の変化に至った一症例475

表 1 A 氏の作業遂行の評価
施設内での作業状態

移動は階段以外自立，入浴以外の ADL は概ね自立エプロンの紐結びは視覚情報のある前方では可能
食器の片付けや洗濯，シーツ交換などに介助を受ける

運動技能

右上肢に筋力低下，疼痛，痺れあり巧緻動作は拙劣で，時間を要す処理技能

日常生活に影響する低下はない
判断が複雑化すると混乱するコミュニケーション・対人交流技能

コミュニケーション技能に問題はない
相手への配慮から本心を伝えられない様子がある
第三者となる OTR には本心を伝えようとする意志がある

習慣・役割

食事の前後に他入居者と談笑することが楽しみ
ベッドで横になって過ごすことが多く，外出機会はほとんどない

環境

入所施設

すぐに介助を受けられ，A 氏が果たす役割はない
家族とは数ヵ月に一度連絡を取り合う

リハビリ室

決まった担当者が 3 部署介入
荷物管理は A 氏，待ち時間はソファーで過ごす

での結びは困難であった．食器の片付けは，皿て（OTR と）話すのが楽しいの．何でも話せの乗ったお盆を台の上に置くことができなかっる」と本心を伝えようとする意志が見られた．

た．洗濯やシーツ交換など身の回りのこと全般に介助を必要としていた．

5．習慣・役割

入所施設内では，食事の前後に他入所者と談

2．運動技能笑することが楽しみである他は，ベッドで横に既往の脳出血の影響から，右肩甲骨周囲，右なって過ごすことが多かった．期待される役割

上腕の筋緊張の高まりが見られ，疼痛と痺れがはなく，身の回りのことを行うのみであった．

あり，上肢と手指に筋力低下が見られた．そのまた，外出機会はほとんどない状態であった．

ため，細かな物品操作に時間を要し，箸操作などのぎこちなさとなっていた．

6．環境

入所施設では，A 氏が果たす役割はなく，最3．処理技能低限の ADL ができれば良かった．少しでも困日常生活に影響のある認知機能の低下は見ら難なことには介助を受けることができ，スタッれないが，外出時に職員から急かされるなど，フからも介助の申し出が多くあった．また，家判断が複雑になると混乱し，用意していた荷物族の面会はほとんどなく，電話で数ヵ月に一度を忘れることがあった．

連絡を取り合う程度であった．外来リハでは，初めての病院という慣れない環境であったが，

4．コミュニケーション・対人交流技能毎回決まった担当者による OT，理学療法，言コミュニケーション技能に問題はなく，意志語聴覚療法を受けた．その間の荷物の管理はを伝えることができた．しかし，相手への気遣A 氏が行い，待ち時間はソファーで座って過いから，家族や施設のスタッフに対して本心をごした．

伝えられない様子があった．第三者となる作業療法士（以下，OTR）に対しては，「ここに来476

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表 2 A 氏の作業状況・役割の変化
Ⅰ期

Ⅱ期

Ⅲ期
夫に報告する手紙を書く

エプロンの紐結び

洗濯物たたみ箸操作

シーツ交換

食器の後片付け

掃除

役割

女性

生活者

妻

環境

職員から賞賛を受ける

最小限の介助を受けるできそうな作業が職員から提示される

A 氏の反応できるようになったできることは何でもやる

お父さん（夫）に報告したい

作業

褒めてくれて嬉しい

治療方針・プログラム

上手に字を書きたいそうに報告していた．また，箸の操作では，ばね箸から通常の箸での操作練習へ移行した際に，週に 1 回，20 分の OT を実施した．初めは，「これならできそうだね」と，施設でも箸の使初回時の希望に対して介入していきながら，A用を始めるようになり，ぎこちなさの軽減が見氏の話を傾聴し，意志を尊重するよう関わるこられた．そして，これらの作業を獲得することとで信頼関係の構築を図り，今後の目標を抽出で，エプロンを着ける，お盆で食器を片付けるしていくこととした．また，自信のなさを感じといった家事をする人，および女性としての役たため，できたことへの具体的な説明や賞賛を割を感じるようになった．しかし，依然として行い，自信の向上を図ることとした．

ベッドに横になって過ごす時間は多く，他入所プログラムとして，右肩甲骨周囲，右上腕の筋緊張の高まりにより疼痛が生じていたため，者との談笑に加えて，外来リハに通うことが生活のなかでの楽しみとなっていた．

ROM 訓練，ストレッチを実施した．同時に，エプロンの紐を後ろで結ぶことができなかったため，可能となる着衣方法を指導した．箸操作
は箸の種類・つまむ物品など課題の段階付けを

2．Ⅱ期：意味のある作業が習慣化され，自律した生活へと変化した時期（介入 2〜3 ヵ月）

行い，食器の片付けは筋力訓練に加え，重りをエプロンの紐結び，箸操作，食器の片付けが乗せたお盆の挙上練習を行うこととした．さらできるようになった A 氏は，リハ室での成功に，詳細な評価を実施した後，時期を見て入所体験から施設で挑戦に至り，自信を強めていっ

施設の職員に介助方法の説明・導入をしていくた．この頃，施設での洗濯物干しや洗濯物たたこととした．

み，シーツの取り換えなどに対して，「できな介入経過

A 氏の作業状況・役割の変化を表 2 に示す．

いと思っていたけど，色々できるようになったから，リハビリになると思ってやっているん，「できた時にみんな褒めてくれるから嬉しだ」
いよ」と，その他の作業に対しても積極的に取1．Ⅰ期：意味のある作業に従事し，施設でり組むようになった．入所時と比べ，施設職員挑戦をし始めた時期（介入〜2 ヵ月）は最小限の介助に留めるようになったため，A新たなエプロンの着衣方法を知ることで，氏は「できることは何でもやる」と，積極的な「良い方法教えてもらった」と自立して可能と生活を送るようになり，生活者としての役割をなった．食器の片付けは，繰り返し実施するこ獲得していった．とでリハ室内で徐々に安定して行えるようになった頃，施設でも挑戦し，「できるようになった．みんな（施設職員）に褒められた」と嬉し

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3．Ⅲ期：夫との関係のなかで，妻としてのて，以下の 3 つが考えられる．1 つ目は A 氏役割を獲得し始めた時期（介入 3〜4 ヵ月）のできないという自信のなさ，2 つ目は主婦とOT 介入のなかで信頼関係が築けてくると，いう役割が失われたこと，3 つ目は介助を受けA 氏は，夫が入院していること，以前夫がいるのが当たり前の施設という環境の変化である．

る市に行ったことがあること，今後数ヵ月に一これらに対する OT を以下に考察する．また，度は会いに行きたいと思っていること，および， 環境に対するアプローチに関しては，後述の夫にリハの成果を書いた手紙を書くことがとて「考察 3」で述べることとする．

も楽しみであることを OTR に語った．そのよ

今回，自信のなさに対して，実際の場面に近うな夫への報告を楽しみとしていた A 氏は，付けた練習を行った．そのため，できたことへ他の作業にも意欲的に取り組み「お父さん（夫）の具体的な説明や賞賛を行い，できることを実に報告するんだ」と様々なことに挑戦するよう感したことで自信の向上に繋がったと考える．になった．変化した A 氏の姿を見て，施設職できるという自信を持った A 氏は，施設にお員は A 氏ができそうな作業を提示するようにいて積極的に作業を行うようになり，生活のななり，A 氏に期待される役割が増えていった．

かで継続した参加が得られるようになった．さ

その後，A 氏は「夫へ手紙を書くために上手らに，積極的にその他の作業にも取り組むことに字を書きたい」と書字練習に励んでいる．

で，A 氏は家庭を維持する女性としての役割

結果を獲得し，施設内での生活者としての役割も獲得することができた．Polatajko は，人の作業は，施設入所後，A 氏は身の回りのことを行う

ポジティブあるいはネガティブな効果を，人やのみであり，外出機会もほとんどない状態で環境に与える，つまり作業は人に変化をもたらあった．そのようななか，以前介助を受けていすと示唆している5）．このような作業の持つ力

たエプロンの紐結び，食器の片付け，箸操作へが A 氏自身や環境，生活に変化をもたらし，と介入するうちに，できることを実感した A

役割を獲得したことで活動性の向上に結び付い氏は自信を取り戻し，生活の場である施設でのたと考えられる．これには OTR との信頼関係挑戦にも至った．施設での取り組みは日課となも影響していたと思われる．

り，そこでの成功体験から自信を強めた A 氏

村田は信頼関係の成立において，「最初に求は，洗濯やシーツの取り替えなどにも挑戦する，「味方だと伝えめられる機能訓練に対応する」ようになり，入所施設の職員から様々な役割をる」といった行動や配慮が初期の段階に行われ期待され，自律した生活を送るようになった．

，「クライエントていること，「話を傾聴する」

そのため，ベッドで横になって過ごす時間は少，「わかりやすく説明する」配のそばで見守る」

なくなり，身の回りの作業に加えて，洗濯や慮が基本的な姿勢であることを明らかにしていシーツの取り替え，掃除などが A 氏の決まっ

る6）．今回，A 氏から聞かれていた具体的な希た日課となり，生活者としての役割を果たすよ

望に対して介入を始めていったこと，施設ではうになった．また，OT の経過で夫の存在が重話せない自分自身の思いや考えを傾聴し，A要であり，A 氏の挑戦を強化していたことが氏を尊重した関わりを行ったことで，信頼関係明らかとなった．現在は妻として，夫へ手紙をの構築に至り，OTR の賞賛に対して自信を強書くために新たな挑戦を行っている．

めることができたと考える．さらに村田は「患考察

1．役割の獲得が活動性の向上に結び付いたこと

施設入所により，活動性が低下した原因とし者はわかってくれる相手にのみ心を開いて語り始める存在である」と指摘している7）．この指摘にあるように，信頼関係が構築されるに伴い，A 氏からの語りが多く聞かれるようになり，夫の存在や夫への思いが語られた．そのなかで，

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A 氏にとって夫はとても大切な存在であるこより，介助を受けることのできる環境におかれとが明らかとなった．ていた．そのことから，介助を受けることで自信の低下を招き，身体機能および ADL 能力の2．夫への「報告」による夫婦関係の再構築について低下を認め，さらに介助に頼るといった悪循環に陥っていたと考えられる．そのような状態の路川らは，「家族が患者のリハビリテーショA 氏に対して，本人の希望に基づき，代償方ンに及ぼす心理的影響は大きく，良い影響とし法の導入や身体機能および ADL 能力向上へのては，家族の声掛けで，患者のリハビリテー介入を行うことで，施設で介助を受ける回数がションへの意欲が高まる」としている8）．今回，減少していった．その後，他の作業に対しても希望として挙げた日常生活活動に従事した背景積極的に取り組むようになり，施設において積には，家族である夫の存在があった．A 氏は，極的な生活を送るといった良循環へと繋がった．

夫の入院や施設入所による環境の変化により，今回，介助を受けることのできる施設という環

今まで人生を共にし，自分自身の一番の理解者

境へのアプローチを直接的に行わずに，良循環であった夫と離れる生活を余儀なくされた．

へ結び付けることができた．それは A 氏の行OT を開始したなかで，大切な存在である夫へ動が施設職員の意識を変え，A 氏自ら環境を成果を報告し，賞賛を受けることに A 氏は自変化させたからである．しかし，外来 OT の信を持ち，幸福感を得ていた．そのため，夫に限られた時間のなかで習慣の変化を期待するな報告するという作業が妻としての役割を感じる

らば，クライエントの能力に合わせ，施設とい意味のある作業となっており，報告を通して，う環境に対するアプローチを実施することも，協力して生活を送っていた時のような夫婦の関重要であると考える．

係が再構築されていったと考えられる．このよ

まうな「夫への報告」という意味のある作業に従とめ事することで，その他の作業への意欲に結び付回数制限のある外来リハにおいて，心身機能いていったと思われる．Jin‑Ling は，「クライや生活機能の低下を予防するためには，クライエントに意味のある作業を見つけるのに，作業エントの価値・興味・意志に基づいた意味のあ

療法士はまずクライエントを理解しなければなる作業への従事を支援することが重要であった．

らない」との考えを示している ．今回の OT

そのためには，役割を獲得すること，クライエ

では，早期の段階から夫の存在と結び付けた介ントにとって意味のある作業を理解すること，入は行えなかったが，医学モデルに終止せず，環境への介入が重要であることが示唆された．

クライエントの価値や興味など意志について評

このように，意味のある作業に従事することで，価を行い，それらに基づいた意味のある作業をその他の作業へも結び付いていき，習慣変化を支援することが，その他の作業へ繋がり，習慣もたらすことが明らかとなった．

9）を変化させていく上で重要であることが明らか文となった．

3．施設内で積極的な生活を送るための環境へのアプローチについて

Jin‑Ling は，「作業遂行は人─作業─環境の3 つが相互に作用した結果であり，クライエントの作業遂行が順調でないことは，クライエントの能力と作業や環境が適合していないことを示している」としている9）．A 氏は施設入所に献

1）深谷安子，村嶋幸代，飯田澄美子：在宅片麻痺老人患者の ADL 変化に関する要因の分析─
患者及び家族の日常生活に視点をあてて ─．
日本看護科学会誌 11（2）：44‑54，1991．
2）芳野純，佐々木祐介，臼田滋：回復期リハビリテーション病棟患者の退院後日常生活
活 動 変 化 の 特 徴 と 関 連 因 子．理 学 療 法 科 学
23：495‑499，2008．

意味のある作業への支援が役割獲得をもたらし習慣の変化に至った一症例

3）Kielhofner G（山田孝・監訳）：作業療法の理論．医学書院，東京，2008，pp. 144‑166．
4）小檜山修平，藤本一博：早期からの意味ある

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7）村田久行：ケアの思想と対人援助 ─ 終末期医
療と福祉の現場から─．改訂増補版，川島書店，東京，1998．

作業の実践 ─ 調理活動の協業からセルフケア

8）路川実代子，日垣一男，梶原次昭：セラピスが自立した症例 ─．日本作業療法学会抄録集

トが感じる，患者の家族がリハビリテーショ

2013（CD‑ROM）：P445‑Lb，2013．

ンへ与える影響について ─ 家族支援を視野に

5）Polatajko HJ（吉 川 ひ ろ み・翻 訳 ／ 講 演 要約）：作業の理解─作業療法に不可欠なこと─．
作業科学研究 7：36‑42，2013．

入れたリハビリテーションの必要性─．Journal of Rehabilitation and Health Sciences 6：23‑26，2008．

6）村田和香：わが国における高齢障害者に対す9）Jin‑Ling Lo（村 井 真 由 美，吉 川 ひ ろ み・監る作業療法 ─ 作業療法士の行動とその背景に訳）：作業科学のプロモーション．作業科学研

ある要因 ─（未発行版広島大学大学院医学研

究4（1）：10‑24，2010．

究科博士論文）．2003．

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Returning a client to society through changing her habits
by participating in meaningful activities :Role of outpatient occupational therapy for nursing homes

Risa Kudo＊1＊1＊2

Hitoshi Numata＊1 Waka Murata＊2

Chitose Houyukai Hospital

Faculty of Health Sciences, Hokkaido UniversityA woman in her 70s with sequelae of cerebral infarction participated in activities she thought wasimportant. She lost her role in society and refused to participate in physical activities or activities ofdaily living ; she used to spend a lot of time in a nursing home. She was successful in suggested
activities ; subsequently, she participated in other challenging activities and got her role back as amember of society. As a result, she was able to shift from being dependent to independent. Thischange was inﬂuenced by meaningful activities such as “reporting” to her husband in the hospital.
Looking back at the occupational therapy intervention, we consider the importance of helping clients participate in meaningful activities, which can lead to a meaningful role in society. Such intervention is inﬂuential for changing habits in settings where time for intervention is limited, e.g., outpatient occupational therapy (outpatient OT).
Key words : Meaningful occupation, Role, Habit