脳卒中連携パス検討ワーキンググループ（平成 28 年度）

脳 卒 中 連 携 パ ス WG 報 告 書
広島県地域保健対策協議会 脳卒中連携パス検討ワーキンググループ
委 員 長栗栖薫
また，安佐医師会を中心に稼働している脳卒中連Ⅰ． 年 間 活 動 概 要

携パスは 2 年前から広島県共通脳卒中地域連携パス

広島県地域保健対策協議会が主体となって「広島（参考資料 1）に移行して運用を行っており，備後脳県共通脳卒中地域連携パス」が作成されて 5 年経過

卒中連携パスも県共通パスに移行する予定である。

して，実際に有効に活用されているかどうか，また，そのため，各地区のパスをマージして検討するのでその後の医療・社会情勢に対応可能となっているか，はなく，現行の広島県共通脳卒中地域連携パスをブその結果が「患者を中心にした総合的医療・介護・ラッシュアップして改版することとした。

リハ・生活情報」として運用されているか，また，回復期，維持期（生活期）については，担当であ新たに広島県・広島県医師会が進めている HM ネッる職種が何を必要としているか考慮して，項目の精トなど，情報共有利用システムとの関係はどうなる査を行う必要があるため，広島県地域包括ケア推進のか，など多くの解決すべき問題点が出てきた。そセンターより関連職種のメンバーを紹介してもらい，こで，再度，関連の地対協を立ち上げ具体的検討に地対協より正式に委員就任依頼を行うこととした。

入ることになった。前回が急性期，亜急性期が中心急性期については，医師中心に項目を精査するこであって，生活期の必要な情報が十分に反映されてととし，項目の精査について検討を行うこととなっいないことを鑑み，亜急性期以降の委員も参画してた。

頂き，「出口が見えて，最初から最後まで通用するパⅢ． 具体的到達目標の設定とタイムシュケス」の作成を目指すことになった。新たに作成するジュールのではなくて，広島県共通脳卒中地域連携パスを改変することを主体にしてすすめることとし，年内完

多くの関連脳卒中パスが運用されているが，亜急成を目指した。年度末に開催される関連のケアマ性期，慢性期まで実際伝わっていないことが多いこ

ネージャー会議などで周知を行い，最終的には，平とが指摘され，最終的な生活期での必要事項に帰結

成 29 年 4 月からの運用を目指すこととした。一方するような基本情報を最初から入れて，生活期までで，共通運用されるパスを「ひろしま脳卒中地域連利用可能することで一致した。その結果，基本情報

携パス」と命名し，「地対協作成」とした。の項目の見直しと，専門過ぎない表現の導入，逆に慢性期になってもほしい急性期の情報を入れるなど，Ⅱ． 脳卒中連携パスのみなおし具体的な検討が進んだ。どの職種がどの段階からパ各委員より，地域の実情などについて意見を求めスに入っても最終の生活期での状態把握に繋がるこたところ，「それぞれのパスが地域性を持って発展をとを主旨とした表現と内容にすることを最終到達目してきており，いい形で運用されている地域もある。

標に挙げた。
また，年内完成を目指して，進行状況にもよるが，また実際に運用する施設の数や施設で働いているスタッフの人数を踏まえ，あまり多くの管理項目があ

月 1 回の開催を目処に日程調整を行った。

ると負担になることもあるので，考慮すべきである」「システムありきで連携パスの仕様を検討するのではなく，どのように運用するか検討しながら進めることが重要である」という意見があった。

Ⅳ． WG の立ち上げと討論・開催の経緯
第 1 回：平成 28 年 5 月 30 日（月）脳卒中連携パス WG（ 25 ）

行った結果，掲げる内容となった。具体的な検討に

第 2 回：平成 28 年 7 月 19 日（火）ついては，各委員がそれぞれの領域・立場から系統

脳卒中連携パス回復期以降検討 WG的また詳細な検討を行った成果である（参考資料

第 3 回：平成 28 年 7 月 27 日（水）2）。

脳卒中連携パス WG
第 4 回：平成 28 年 8 月 24 日（水）Ⅵ． 周知徹底と開始脳卒中連携パス合同 WG
第 5 回：平成 28 年 9 月 26 日（月）年度末まで，各地域，あるいは二次医療圏などで脳卒中連携パス合同 WG

開催される地域の会，ケアマネージャーの会，など

第 6 回：平成 28 年 10 月 26 日（水）で，適宜説明をして頂いた。必要に応じて，当委員

脳卒中連携パス合同 WG会の委員が参画して説明会を支援した。平成 29 年 4

第 7 回：平成 29 年 1 月 5 日（木）

月からの運用可能として，上記最終バージョンを脳卒中連携パス合同 WG

広島県医師会の関連サイト http://citaikyo.jp/pass/

このほか適宜，メール審議にて，議事録確認，意見収集と変更・修正を行った。

nousotchu.html に公表し，ダウンロードして使用出来るようにした。

上記のように，1 回目の WG で，地域包括ケア推Ⅶ． 今 後 の 問 題 点

進センターからの委員參加を決定したので，その趣旨を該当者にまず説明し（2 回目），3 回目以降は合ひろしま脳卒中地域連携パスを全県下に展開した同開催とした。年内に改訂パスの骨子は決定された

場合に，誰のために，何のためにパスを運用するのが，細かい部分修正は適宜メール審議などで行った。

か引き続き検討することとした。印刷物，エクセル

また，個人情報取扱に関して，同意・撤回に関するでの利用も可能だが，HM ネットなど情報共有利用文書など新たに用意して対応できるようにした。

システムとの連携，将来的なデータ管理・運用についての検討も継続となった。

Ⅴ． 最終バージョン参

資料に上記経過にて得られた最終バージョンを掲

考資料載する。思い切って項目を減らしスリムになった反

1）広島県共通脳卒中地域連携パス（旧バージョン）

面，慢性期から必要とされている項目の追加など

2）ひろしま脳卒中地域連携パス（ 26 ）

（ 27 ）

急性期
急性期病院

あなたの病名は・□くも膜下出血

・回復期
リハビリテーション・回復期病院
転院日
30日
60日90日
( / )
( / )
( / )
( / )
1. 自宅退院あるいは施設入所の準備ができる，2. リハビリの効果が期待できる。
○必要に応じて，採血などの検査があります．

□脳出血○状態に応じて食事がとれます．
☆栄養指導があります．
○状態によって鼻から管を入れて栄養をとることもあります．
○状態に応じて身体を清潔に保ちます．
○入浴できない場合は看護師が身体を拭きます．
○介助でシャワーが入れるようにします。
○ベッド上で過ごす間は ○状態に応じてベッド脇やベッド上で排泄します． トイレで排泄できます．

□重症：治療優先・ベッドサイドリハビリ□中等度：積極リハビリ開始

退院

退院☆栄養指導があります．
○食事運動療法の指導もあります。

○施設での維持期リハビリ・長期療養となります．

○自宅への生活○(必要時)通所リハビリ等があります．

☆退院後の生活について説明があります． ☆今後の治療についてかかりつけ医から☆ケアマネージャーと必要なサービスを説明があります．
相談します．
☆ケアマネージャーと必要なサービスを相談します○状態に応じてベッド脇やトイレで排泄ができるようにします。

○介助ままたは自分でお風呂やシャワーが入れるようにします。

○自分でまたは介助で食事がとれます．
☆栄養指導があります．
○嚥下訓練

リハビリ開始リハビリ病院でリハビリ再評価はされます．

退院
継続して積極的なリハビリ☆医師から入院中の治療計画
説明・指導 ☆医師から病気と入院中の☆転院の準備についてについて説明があります．
治療計画について説明があります．
説明があります．
☆介護保険の説明があります☆看護師から入院生活について説明があります．
＊この計画はめやすであり、病状によって変更になることもあります．

排泄

清潔

食事が担当します。

○社会生活・家庭生活へ復帰

1. 在宅で生活できる，2.神経機能を維持できる
3. 再発しないよう受診継続する○定期的に危険因子の評価(血圧測定・血液検査など)をします．
○薬は継続して服用しましょう

維持期
自宅または施設での家庭医
以降□その他の脳卒中

広島県共通脳卒中地域連携パス
□脳梗塞・

入院
退院日(14〜60日)
退院日( / )( / )( / )1. 神経症状が安定している， 2. 離床・リハビリが開始できる。
3. 食事・栄養が開始できる。
検査○脳卒中の原因を診断するため，採血や心電図， レントゲン，超音波CT，MRI などの検査があります．
治療・薬剤 ○点滴や薬による治療を行います．
再発の恐れがあります○脳卒中再発予防の薬による治療を継続します．
再発予防の薬も処方されます （高血圧、糖尿病、脂質異常症、心房細動・心臓病）○緊急手術が必要となることがあります。
○術後管理あります☆服薬指導があります．
○症状安定した時点で，回復期コースを考えます． ○リハビリを継続します． ☆自宅での生活方法を指導します．
リハビリ ○リハビリを開始します．
以下の3つのコースに分けられます．
○自宅を想定したリハビリを ☆(必要時)家屋評価があります．
あなたには行います．
□理学療法士□軽症：自宅生活まで可能□作業療法士□言語聴覚士退院

病期場所日数日付
達成目標様広島県共用 脳卒中地域連携オーバービューパス

広島県共用 脳卒中地域連携オーバービューパス
性別
性別
患者名：
患者名：生年月日：歳
生年月日：
診断名： □ 脳梗塞
患者住所： 〒
脳梗塞
診断名：
□
患者
住所
：
〒
□ 脳出血
（電話番号： （） （ 緊急連絡先：（□ 脳出血
くも膜下出血
職業：□（ 電話番号：（））
キーパーソン： （発症日： （）） 続柄 （）職業：□（ ） 感染症（
手術歴：（ くも膜下出血 ） 主たる介護者： （キーパーソン： （発症日： （）回復期 （ 施設名:急性期 （ 施設名:)
手術歴：（） 主たる介護者： （入院日 / 退院日
主治医 / 看護師
PT / OT / ST
MSW / ｹｱﾏﾈ-ｼﾞｬ-（（急性期/（/施設名:))))（（） 続柄 （)） 感染症（///)/回復期

身長 （体重 （) 移動能力 （） 意思疎通 （） 認知症 （）））cm発症前の状態）kgmRs（）食)事 （） ） 整容 （（））

維持期

施設名:（（施設名:）)

排泄 （周辺症状 （介護度 （/) 移動） 意思） 認知））））//)）/維持期（施気管切開管理
ｼｬﾝﾄ水頭症 □ ｼｬﾝﾄ気管切開管理□□ 水頭症 ［□結果［結果と対応］と対応］ □□ 胃管管理 □ 胃ろう管理□ 褥創管理□ 胃管管理 □ 胃ろう管理□ 褥創管理□ 入院中の関連科受診□ 入院中の関連科受診□ 眼科 □ 皮膚科 □ 歯科 □ 耳鼻科□ 眼科 □ 皮膚科 □ 歯科 □ 耳鼻科□ そ の他（）□ その他（）（1ヶ月目または急性期退院時に評価）（発症６ヶ月目または回復期退院時に評価）（発症１年目に評価）担当医（担当医（））
障害老人の日常生活自立度
障害老人の日常生活自立度
意識:JCS 0 NIHSSFIM(/126)
FIM（/126)□ Index
継続治療の/必Barthel
Barthel Index
mRs
100要性 mRs/□
100継続治m療
Rsの必要性 嚥下障害（)
運動麻痺( ［目認知症老人の日常生活自立度
認知症老人の日常生活自立度)
標］一般状態の安定化、早期離床［目標］日常生活能力の拡大、社会復帰
運動麻痺(MMT（右上肢右下肢:)□ 高次脳機能障害（）
ADL獲得)□ 水頭症 □ ｼｬﾝ□ 胃管管理 □ 胃ろ
□ 入院中の関連科□ 眼科 □ 皮膚□ その他（担当医（□ 継続治療の必［目標］・ADL拡

Br.Stage（右上肢:［結果と右手指対応］
左手指Br.Stage（左上肢:［結果と対応］［結果と対応］□

MMT（左上肢左下肢:治療の目標と結果□ 運動失調□ 知覚障害（（ 地域連携ﾊﾟｽｺ-ｽ説明）障害評価())（) ()))（/（/（/）
入院日 / 退院日 □ 脳卒中再発,神経症状悪化
（/)
（/)
（□ 肺炎
□ 脳卒中再発,神経症状悪化□ 肺炎□ 脳卒中再発,神経症状悪化□ 肺炎
合併症
主治医 / 看護師 □ 転倒転落 （ □ 心不全 □ 褥創/))（□ 転倒転落□ 心不全□（褥創□ 転倒転落/ □ 心不全 □ 褥創
□ 尿路感染（）□/ 尿路感染（）（ /PT / OT / ST(/)(/ □ 尿路感染)） (/□ 高血圧 □ 糖尿病 □ 高脂血症
□ 高血圧 □ 糖尿病 □ 高脂血症
□ 高血圧 □ 糖尿病 □ 高脂血症
MSW / ｹｱﾏﾈ-ｼﾞｬ- □ 心房細動 （ □ 心疾患/)
（/)
（基礎疾患
心房細動心疾患
心房細動心疾患□□□□()( □ 肺炎) 脳卒中再発,神経症状悪化()□ 脳卒中再発,神経症状悪化□□ 肺炎□ 脳卒中再発,神頭部CTまたはMRI □ 胸部Xp □ 血液検査
□合併症
□ 転倒転落□ 心不全 □ 褥創
□ 転倒転落□ 心不全 □ 褥創
□ 転倒転落□ 降圧薬 □ 糖尿病薬（）□ 降圧薬 □ 糖尿病薬（） □ 降圧薬 □ 糖尿病薬（）
尿路感染
尿路感染 □ 脂質低下薬□□（）□ 尿路感染抗血小板薬 □（抗けいれん薬□ 脂質低下薬□ 脂質低下薬 □）抗血小板薬 □□ 抗けいれん薬□ 抗血小板薬 □ 抗けいれん薬
ＩＮＲ目標値抗凝固薬□ 抗凝固薬 □ ＩＮＲ目標値）( □ 高血圧）□(）
高血圧 ( □ 糖尿病
高脂血症
糖尿病 ＩＮＲ目標値□□□抗凝固薬□ 高脂血症□ 高血圧 □
□ 水頭症 □ ｼｬﾝﾄ
□ 気管切開管理□ 水頭症 □ ｼｬﾝﾄ
□ 気管切開管理□ 水頭症 □ ｼｬﾝﾄ
□ 気管切開管理
基礎疾患
心房細動
心房細動
心房細動
心疾患
心疾患
□□
□
□
□
治療の継続
□ 胃管管理 □ 胃ろう管理□ 褥創管理□ 胃管管理 □ 胃ろう管理□ 褥創管理□ 胃管管理 □ 胃ろう管理□ 褥創管理()()(□ 入院中の関連科受診□ 入院中の関連科受診□ 入院中の関連科受診□ 眼科 □□ 皮膚科□ 歯科 □ 耳鼻科□ 皮膚科 □ 歯科 □ 耳鼻科□ 眼科 □ 皮膚科 □ 歯科 □ 耳鼻科
頭部CTまたはMRI
血液検査□ 胸部Xp □□眼科
□ そ の他（）□ その他（）□ その他（）降圧薬
糖尿病薬（糖尿病薬（降圧薬□□）□□） □ 降圧薬 □ 糖尿担当医（担当医（担当医（）））
抗けいれん薬抗血小板薬□ 抗血小板薬 □□継続
□ 脂質低下薬 □□継続
□ 継続治□
療の脂質低下薬
必要性
治療の必要性治療の必要性 □ 抗けいれん薬 □ 脂質低下薬 □標］・ADL拡大と維持、再発防止［目標］一般状態の安定化、早期離床
標］日常生活能力の拡大、社会復帰
ＩＮＲ目標値 ［目ＩＮＲ□ 抗凝固薬(）□ 抗凝固薬 ［目 ＩＮＲ目標値(）□ 抗凝固薬
ADL獲得

治療の治療の継続目標と結果（ 地域連携ﾊﾟｽｺ-ｽ説明 ）(//発症前の状態（食事 （）整容 （）排泄 （周辺症状 （緊急連絡先：（介護度 （） ）歳mRs

MMT（右上肢 0）
MMT（左上肢） Br.Stage（右上肢:)

右下肢左下肢Br.Stage（左上肢:右下肢:)
主治医評価左下肢: ［結果)と対応］
右手指右下肢）
左手指左下肢）） → （）□ 高次脳機能障害（）□ 失語 → （）□ 構音障害（） □ 嚥下障害
□ 神経因性膀胱→ □ 尿カテーテル□ 運動失調□ 知覚障害（） → （）ﾘﾊｽﾀｯﾌ□ 高次脳機能障害（）□ 失語 → （）□ 構音障害（） □ 嚥下障害
（1ヶ月目または急性期退院時に評価） □ 神経因性膀胱→ □ 尿カテーテル（発症６ヶ月目または回復期退院時に評価）

日常生活評価･床上安静の指示･手を胸元まで持ち上げられる･寝 返 り･起き上がり･坐位保持･移乗･移動方法･口腔ケア･食事摂取障害評価･衣服着脱･伝達･診療・療養上の指示が通じる･危険行動

ADL

意識:JCS 0 NIHSS
退院時 （/ 19 ） 点
Barthel IndexmRs
運動麻痺()
MMT（右上肢右下肢:MMT（左上肢左下肢:Br.Stage（右上肢:Br.Stage（左上肢:右手指左手指（発症１年目に評価）

FIM（/126) 障害老人の日常生活自立19 ） 点嚥/100mRs
認知症老人の日常生□ 高次脳機能障害)
主治医評価)
右下肢）
左下肢）

左手指Br.Stage（左上肢:□ 運動失調
□ 知覚障害（） → （）□ 運動失調□ 高次脳機能障害（）□ 知覚障害（） → （）退院時
退退院時
□ 失語 → （） 院時□ 高次脳機能障害（）
食事食事食事□ 構音障害（） □ｶﾛﾘｰ量（嚥下障害 ）kcal□ 失語 ）g → （））kcal
塩分（塩分（塩分（ｶﾛﾘｰ量（）kcal）g
ｶﾛﾘｰ量（→ □ 尿カ テーテ□ 構音障害（） □嚥□ 常食 □ 神経因性膀胱
□ 軟食
□ル常食
□ 軟食
□ 常食
□ 軟
食下障害
主食（）
主食（ □ 神経因性膀胱→）
主食（□ 尿カテーテル

副食（□ 治療食□ 流動食
日常生活評価（退院時 ） （（（）（･床上安静の指示
移動 （）･手を胸元まで持ち上げられる排泄 （）（･寝 返 り□ 介護保険□ 在宅希望□ MSWｹｰｽﾜｰｶｰ介入･起き上がり福祉介護支援□ 介護保険申請 申請日･坐位保持□ ｹｱﾏﾈｼﾞｬｰ（･移乗□ 家屋調査（･移動方法･口腔ケア･食事摂取･衣服着脱･伝達･診療・療養上の指示が通じる･危険行動

ADL/126) 障害老人の日常生活自立度（/ 19 ） 点
退院時 （/Barthel Index/100mRs
認知症老人の日常生活自立度運動麻痺()))
MMT（右上肢 0右下肢:右下肢）
MMT（左上肢左下肢:左下肢右手指） Br.Stage（右上肢:FIM(退院時）/）19 ）））））

点

□ 治療食
（（移動 （排泄 （□ ｹｱﾌﾟﾗﾝ作成□ 家屋調査□ 家屋改修□ 介護指導□ 担当者会議

副食（）□ 流動食）（ 退院時）
（）
（）））
（）
（）
（）（）
（）

副食（
□ 流動食）
（）
（））

□ 治療食
19（ ） 点（移動 （排泄 （□ かかりつけ医 （□ 身体障害者手帳 （□ ｹｱﾏﾈｼﾞｬｰ（□ 訪問看護（/ﾘﾊｽﾀｯﾌ）g））

退院時））））））

1/1（ 28 ）

退院時

退院時

退院時

（広島県共用 脳卒中地域連携パス （急性期）
患者ID：
患者氏名：
医療機関名：様

生年月日：
性別：

主治医:
看護師:

年
月
年齢：日
歳

理学療法士:MSW:

発症前状態

mRS：(）

発症日： H
入院日： H
退院日： H

年
年
年

月月月日日日

作業療法士:

介護度：(経過）発症～

言語聴覚士:

感 染 症（）２ヶ月（急性期）

項目
脳梗塞（なしあり ） （ﾗｸﾅ

ｱﾃﾛｰﾑ血栓脳出血（なしあり ） （被殻

視床なし
あり ）
診断・合併症 くも膜下出血（（主治医） 脳卒中再発,神経症状悪化 （なし心不全なし

術（ありあり ） 褥創なし

（手（なしあり障害評価（主治医））

糖 尿 病（なしあり）

高脂血症 （なしあり）

心房細動（なしあり）

心 疾 患（なしあり）

そ の 他 (頭部CTまたはMRI（なし（なし日なし

尿路感染 （なし）なしあり ）ありなし

血液検査（）

糖尿病薬（なし

内服抗凝固薬（なしあり ） （INR目標値:なしあり）

抗けいれん薬 （なしあり）

水頭症（なしあり） → ｼｬﾝﾄ（胃管管理（なしあり）

入院中の関連科受診 (なしあり ）担当医(なしあり ）眼科あり ）なし）
あり ）褥瘡管理（皮膚科

歯科

耳鼻科

その他 （気管切開管理（なしありあり））あり

継続治療の必要性（なしインスリン ） 脂質低下薬 （なし

胃ろう管理（)ありなし）あり ）））標］・一般状態の安定化、早期離床、ADL獲得［結果と対応］

A 自宅生活可能なまでの改善→ かかりつけ医へ情報提供、ｹｱﾌﾟﾗﾝ作成

B 継続して積極的なリハビリが必要→ 回復期リハビリへの連携

C リハビリ継続の適応がない→ 長期療養の場の検討（1ヶ月目または急性期退院時に評価）
意識:

JCS（重症度: NIHSS)

なし
運動麻痺:（MMT（右上肢:Br,stage（右上肢:なし
運動失調:（右知覚障害:（右側なし

左両側 ）右下肢:右手指:あり）
左側

左上肢:
右下肢:脱失なし

あり

語:（なしあり ） → （運動性なし軽度）嚥下障害:（なしありなし

長（）㎝･体重（）㎏

事（異常感覚左下肢:）)）
全失語）あり））なし

急性期退院時･身)）
左手指:鈍麻感覚性あり ） → 尿カテーテル（発症前の状態/126左下肢:左上肢:） → （構音障害:（重度）/100 )高次脳機能障害（記憶障害、失行失認など) (・食(Barthel Index(神経因性膀胱（急性期退院時）なし･床上安静の指示（･食 事
ｶﾛﾘｰ量（）Kcal

塩分（）g

できる･寝 返 り（･起き上がり（軟食あり）できる･手を胸元まで持ち上げられる（常食できない

何かにつかまればできるできる）できない ）)できない)

主食（） ･坐位保持（できる支えがあればできるできない副食（） ･移できる見守りや一部介助が必要できない )乗（･移動能力（）

治療食 （） ･移動方法（介助を要しない移動･整 容（）（） ･口腔ケア（できる･排 泄（）

流動食 （） ･食事摂取（介助なし

一部介助

全介助)

･意思疎通（）･衣服着脱（介助なし一部介助全介助）･認知症（･周辺症状（(経管）･移動（）･排泄胃ろう)） ･伝なしあり ）介護保険申請ｷｰﾊﾟｰｿﾝ （）緊急連絡先 （ｹｱﾏﾈｼﾞｬｰ

できる合計点 ＝）在宅希望 （なし

申請年月日： Ｈ

年月）

主たる介護者

続柄 （0）

できない)

できない）

できる時とできない時があるなし） ･危険行動（（介護保険 （達（介助を要する移動

一部介助･診療・療養上の指示が通じる（(福祉介護支援(MSW,看護師)

月

転倒・転落（あり

抗血小板薬 （失日常生活評価（看護師）

年あり ）

）

あり ） 胸部Xp（mRs :(障害評価（ﾘﾊｽﾀｯﾌ）)

)

）
あり

［目治療の目標と結果（主治医）

）

なし

→

原因不明

皮質下

手術日： H高 血 圧（降圧薬治療の継続（主治医）

その他脳幹あり ）なし） 肺炎（その他（基礎疾患（主治医）

心原性小脳はいいいえ）／ 19あり ） MSWｹｰｽﾜｰｶｰ介入（なしあり）

日（））
（）

（ 29 ）

家屋調査 （)あり）

広島県共用 脳卒中地域連携パス （回復期）
患者ID：
患者氏名：
医療機関名：

様

生年月日：
性別：

主治医:看護師:

年
月
年齢：日
歳

理学療法士:MSW:発症前状態)

mRS：(介護度：(発症日：入院日：退院日：H
H
H

年
年
年

月
月月日
日日

作業療法士:言語聴覚士:）)

感 染 症（２週 ～ ６ヶ月（回復期）

経過項目
心不全なし

（脳卒中再発,神経症状悪化

合併症
（主治医）

なし

（あり ）

なし

肺炎（あり ） 褥創 （なしあり

その他（基礎疾患（主治医）なしなし）あり）

糖 尿 病（なしあり）

高脂血症 （なしあり）

心房細動（なしあり）

心 疾 患（なしあり）

そ の 他 (あり ））インスリン ） 脂質低下薬 （（なしあり）

糖尿病薬 （なし内服

抗血小板薬 （なしあり）

抗凝固薬 （なしあり ） （INR目標値:抗けいれん薬 （なしあり）

水頭症（なしあり） → ｼｬﾝﾄ（胃管管理（なしあり）

入院中の関連科受診 (なしあり ）

［目あり）
なし

→ 担当医(治療の目標と結果（主治医）

転倒・転落（尿路感染 （高 血 圧（降圧薬治療の継続（主治医）あり ）

）

なしあり）

胃ろう管理（なしあり ）褥瘡管理皮膚科歯科耳鼻科)

眼科なしあり ））なし

気管切開管理（継続治療の必要性（なしありなし（）あり）

その他（あり））

標］・日常生活能力の拡大、社会復帰［結果と対応］

A 自宅生活可能なまでの改善→

ｹｱﾌﾟﾗﾝ作成、かかりつけ医へ情報提供

B 介護サービス下でも自宅生活困難→介護保健施設等への連携

C 機能改善乏しく、継続した医療行為が必要→ 療養型病床への連携（発症６ヶ月目または回復期退院時に評価）
障害老人の日常生活自立度

障害評価（ﾘﾊｽﾀｯﾌ）（）

FIM(/126 )認知症老人の日常生活自立度 （）

mRs()

なし
右運動麻痺:（MMT（右上肢:Br,stage（右上肢:両側）
左上肢:
右下肢:

左右下肢:
右手指:左下肢:
左上肢:

運動失調:（なしあり）

知覚障害:（なし

右側左側 ） → （脱失なしあり

高次脳機能障害（記憶障害、失行失認など) (語:（なしあり ） → （構音障害:（なし

軽度嚥下障害:（なし）
ありあり ） → 尿カテーテル（失なし

神経因性膀胱（Barthel Index(運動性/100 )）左手指:鈍麻

異常感覚左下肢:）

伝い歩き車椅子))）

感覚性全失語））重度なしあり）

回復期退院時なし･床上安静の指示（あり） ･移動できるできない）（何かにつかまればできるできない ） ･食できる･寝 返 り（･起き上がり（できる)できないできない )･坐位保持（できる支えがあればできる･移できる見守りや一部介助が必要

乗（

日常生活評価 ･移動方法（（看護師） ･口腔ケア（介助を要しない移動･食事摂取（)

介助なし

一部介助

全介助)

一部介助

全介助

介助なし

できる時とできない時がある･診療・療養上の指示が通じる（なし･危険行動（合計点 ＝ 0はい）g

軟食できないできる達（）Kcal

塩分（常食

一部介助･伝ｶﾛﾘｰ量（）できる･衣服着脱（事できない )介助を要する移動

主食（）

副食（）

治療食）（高血圧できない ）

いいえ

杖歩行

自立歩行･手を胸元まで持ち上げられる（流動食)あり

肝臓･排泄）胃ろう）)())(

福祉介護支援(MSW,看護師)

その他 )

腎臓（経管）(／ 19

糖尿病（ｹｱﾌﾟﾗﾝ作成 （)家屋調査 ()

家屋改修（)

介護指導 ()

担当者会議 （)

介護保険 （なしあり ）介護保険申請ｷｰﾊﾟｰｿﾝ （緊急連絡先 （）

在宅希望 （なしあり ） MSWｹｰｽﾜｰｶｰ介入（

申請年月日：Ｈ年月続柄 （））

主たる介護者（ 30 ）なしあり）

日
ｹｱﾏﾈｼﾞｬｰ

（（））

広島県共用 脳卒中地域連携パス （維持期）
患者ID：
患者氏名：
施設名：様

生年月日：
性別：

主治医:
看護師:年
月
年齢：日歳

理学療法士:MSW:発症前状態)

mRS：(介護度：(発症日： H
初診日： H
完了日： H年
年年月月月日日日

作業療法士:言語聴覚士:)）

感 染 症 (６ヶ月以降（ 回復期→維持期 ）発症１年後評価

経過
項目なし

心不全なし

（あり ）

肺炎（なしあり ） 褥創 （なしあり ）あり）あり）

脳卒中再発,神経症状悪化 （合併症（主治医）

その他（基礎疾患（主治医）なしあり）

糖 尿 病（なし

高脂血症 （なしあり）

心房細動（なし

心 疾 患（なしあり）

そ の 他 (（なし抗血小板薬 （なしあり

糖尿病薬 （あり）

抗凝固薬 （抗けいれん薬 （なしあり）（なしあり） → ｼｬﾝﾄ（胃管管理（なしあり ）入院中の関連科受診 (あり）

なしあり ）あり ）インスリン ） 脂質低下薬 （なし

内服なし

あり ） （INR目標値:なしあり）

胃ろう管理（なしあり ）褥瘡管理皮膚科歯科耳鼻科あり ）なし→ 担当医()

眼科）なし

気管切開管理（なし

継続治療の必要性（あり ）

なし

（あり）

その他（あり））

標］・ADL拡大と維持、再発防止［結果と対応］
治療の目標と結果（主治医）なし））

水頭症

［目なし

転倒・転落（尿路感染 （）高 血 圧（降圧薬治療の継続（主治医）

あり ）

A

自宅生活可能なまでの改善→ｹｱﾌﾟﾗﾝ作成、かかりつけ医へ情報提供

B

ADLの低下→ｹｱﾌﾟﾗﾝ変更、ﾘﾊﾋﾞﾘ施設等への連携

コメント（発症１年目 に評価）
障害老人の日常生活自立度
障害評価
（主治医）
（ﾘﾊｽﾀｯﾌ）なし） 高次脳機能障害（記憶障害、失行失認など) (（認知症老人の日常生活自立度 （） mRs()

嚥下障害（なしあり））

あり

ﾘﾊｽﾀｯﾌ:

主治医評価:

発症一年目
なし･床上安静の指示（あり）･移動できるできない ）（何かにつかまればできるできない) ･食･手を胸元まで持ち上げられる（･寝 返 り（できる･起き上がり（できる）

ｶﾛﾘｰ量（）Kcal

塩分）g

できない

常食

介助を要する移動）

軟食できない）できる

支えがあればできる･移できる

見守りや一部介助が必要

日常生活評価･移動方法（（看護師）･口腔ケア（介助を要しない移動できる･食事摂取（･衣服着脱（･伝達（一部介助介助なし
介助なし
できる

一部介助全介助）

一部介助全介助）できる時とできない時がある･診療・療養上の指示が通じる（なし･危険行動（合計点 ＝ 0

伝い歩き

はいあり

（／ 19）

副食）高血圧

糖尿病

肝臓

腎臓流動食(経管･排泄胃ろう））)(かかりつけ医 （)身体障害者手帳申請 （ｹｱﾏﾈｼﾞｬｰ（)ｷｰﾊﾟｰｿﾝ(訪問看護（介護度 （)）))）) 続柄））

緊急連絡先 （療養先 （（ 31 ）)（(福祉介護支援(MSW,看護師)

その他（））

主主食

治療食できない ）いいえ車椅子 )事できない ）

できない･坐位保持（乗（杖歩行自立歩行）広島県地域保健対策協議会 脳卒中連携パス検討ワーキンググループ
委員長

栗栖

薫

広島大学大学院脳神経外科学

委

青木志郎

広島大学大学院脳神経内科学

磯部尚幸

JA 尾道総合病院

牛尾剛士

広島県医師会大田泰正

脳神経センター大田記念病院

岡本隆嗣

西広島リハビリテ−ション病院

木矢克造

県立広島病院

黒木一彦

JA 広島総合病院

郡山達男

広島市立リハビリテーション病院

豊田章宏

中国労災病院中西敏夫

広島県医師会西野繁樹

広島市立広島市民病院

浜崎理

細見直永

広島大学病院

山下拓史

広島市立安佐市民病院

勇木清

東広島医療センター

渡辺

高志

員

市立三次中央病院

寺岡記念病院広島県地域保健対策協議会 脳卒中連携パス回復期以降検討ワーキンググループ
委員長

栗栖

薫

委

牛尾剛士

広島県医師会岡本隆嗣

西広島リハビリテ−ション病院

中西敏夫

広島県医師会名越靜香

広島県介護支援専門員協会

濵本千春

YMCA 訪問看護ステーションピース

廣山

初江

広島県介護福祉士会

村上重紀

公立みつぎ総合病院

元廣緑員

広島大学大学院脳神経外科学

広島市口田地域包括支援センター（ 32 ）