麻しん風しん混合ワクチン接種申込書・予診票※接種希望の方は、太枠内にご記入ください。
住所

任意接種用

診察前の体温

〒

TEL（）

度分

月日－男

フリガナ

・受ける人の氏名

西暦

生年女年

月日
（（保護者の氏名）

質

問

項

目

回

今日受ける麻しん・風しんの予防接種についての説明文を読み、効果や副反応などについて理解され

答カ月）

医師記入欄

欄

いいえ

はい

分娩時に異常がありましたか

はい

いいえ

出生後に異常がありましたか

はい

いいえ

はい

いいえ

はい

いいえ

ましたか

歳

（接種される方がお子さんの場合に）あなたのお子さんの発育歴についておたずねします
出生体重（）g

乳児検診で異常があると言われたことがありますか
現在、何か病気にかかっていますか、また今日具合の悪いところがありますか
病名、具合の悪い箇所（）

最近1カ月以内に熱が出たり、病気にかかったりしましたか

はい

いいえ

治療（投薬など）を受けていますかはいいいえ

その病気の主治医には、今日の予防接種を受けてもよいと言われましたか

いいえ

はい

はい

いいえ

はい

いいえ

はい

いいえ

１カ月以内に家族や友人に麻しん、風しん、水痘、おたふくかぜなどの病気の方がいましたか
病名（）

４週間以内に予防接種を受けましたか
予防接種名（）

特別な病気（先天性異常、心臓・腎臓・脳神経の病気、免疫不全症、血液疾患、その他）にかかったことがありますか
病名（）

その病気を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてもよいと言われましたか

いいえ

はい

はい

いいえ

はい

いいえ

はい

いいえ

はい

いいえ

はい

いいえ

近親者の中に予防接種を受けて、具合が悪くなったことがありますか

はい

いいえ

６カ月以内に輸血あるいはガンマグロブリンの投与を受けましたか

はい

いいえ

はい

いいえ

はい

いいえ

けいれん（ひきつけ）をおこしたことがありますか（）歳頃

その時熱は出ましたか
薬や食品で皮膚に発疹やじんま疹が出たり、体の具合が悪くなったことがありますか
薬名・食品名（）

近親者に先天性免疫不全の方はいますか
これまでに予防接種を受けて、具合が悪くなったことがありますか
予防接種名（）（ご婦人の方に）現在妊娠している可能性（生理が予定より遅れているなど）はありますか（注）接種後２カ月間は妊娠を避けることが必要です
今日の予防接種について質問がありますか
医師記入欄
以上の問診及び診察の結果、今日の予防接種は（実施できる・見合わせた方がよい ）と判断します

本人（もしくは保護者）に対して予防接種の効果・副反応及び医薬品医療機器総合機構法に基づく救済について説明しました
医師署名又は記名捺印

本人記入（もしくは保護者）
医師の判断・説明を受け予防接種の効果や目的、副反応の可能性などについて理解した上で接種することに同意します（・同意しません ）どちらかを○で囲んでください

なお被接種者が自署できない場合は代筆者が署名し、被接種者との続柄を記載し署名（代筆者の場合：続柄

使用ワクチン名
名

称：乾燥弱毒生麻しん風しん混合ワクチン

0.5ml

医療機関名：MYメディカルクリニック

メーカー名：北里第一三共ワクチン株式会社

接種部位

医

製造番号 ：

左・右接種日時

上腕伸測部てください

接種場所・医師名・接種日時

用法・用量、接種部位
皮下接種）

師

名：：年月日時分

記載いただきました個人情報はワクチン接種に関する予診にのみ使用します。

任意接種麻しん風しん混合ワクチンの予防接種をご希望の方に任意接種

1．麻しん（はしか）について
麻しんは、麻しんウイルスによっておこる感染症で、主に春から夏にかけて空気感染・飛沫感染・接触感染でヒトからヒトへと感染します。感染力がとても強い（インフルエンザより強い）ので、麻しんに対する免疫（抗体）を持たない人または免疫力（抗体価）の低い人に広く感染してしまします。

2．麻しんの症状
主な症状は、発熱・咳・鼻汁・目やに・発疹などです。約10～12日の潜伏期間（ウイルスに感染後、無症状の期間）のあとに症状が出始め、38℃前後の発熱があり、麻しん特有の白く小さな斑点（コプリック斑）も頬の内側の口腔粘膜にあらわれます。数日後に一時熱が下がりますが、24時間以内に再び高熱（39～40℃）となり、鮮紅色の発疹が全身に広がっていきます。主な症状は7~10日で回復していきますが、発疹のあとは、茶褐色の色素沈着となりしばらく残ります。
麻しんに対する免疫力が低下した人が感染し、上記症状の一部しかみられない修飾麻しん（病原体が検出されたもの）と分類される人もいます。修飾麻しんは麻しんより症状は軽症ですが、感染力は麻しんと同様なので感染を広げてしまうおそれがあり、注意が必要です。

3．麻しんの合併症
麻しんにかかるとおよそ30％に合併症がみられ、主な合併症は、気管支炎、肺炎、中耳炎、脳炎などです。脳炎は約1000人に1人の割合でみられ、麻痺・けいれんなどの中枢神経系の後遺症を残すこともあります。さらに麻しんにかかったあと数年～10数年後に発症する亜急性硬化性全脳炎（SSPE）という死に至る合併症が、麻しんにかかった人のうち約10万人に1人の割合で報告されています。
麻しんにかかった人のうち、1000人に1人程度の割合で死亡することがあります。

4．風しんについて
風しんは、風しんウイルスによっておこる感染症で、「三日ばしか」とも呼ばれます。主に春先から初夏にかけて流行し、飛沫感染でヒトからヒトへと感染します。感染力は麻しんや水痘（水ぼうそう）ほど強くありません。

5．風しんの症状
主な症状は、発疹・発熱・首のうしろのリンパ節の腫れで、そのほかに咳・鼻汁・目が赤くなるなどの症状もみられます。潜伏期間（ウイルスに感染後、無症状の期間）は2～3週間で、発疹の出る2～3日前から発疹が出た後の5日くらいまでは感染力があるといわれています。感染しても子どもでは3日程度で治るとされていますが、大人になってからかかると関節痛がひどくなるなど重症化する傾向がみられます。

6．風しんの合併症
一般的に予後は良好といわれていますが、まれに血小板減少性紫斑病（症状としては出血斑・鼻血：約3000人に1人）や脳炎（症状としては発熱持続・けいれん・意識障害：約6000人に1人）といった重い合併症がみられる場合もあり、決して軽視できない疾患です。
妊娠初期の女性が風しんにかかると、先天性風しん症候群と呼ばれる病気により、心臓病・白内障・難聴などの障害を持った赤ちゃんが生まれる可能性があります。一緒に生活しているご家族からうつることが多いため、ご家族が風しんにかからないようにワクチンを受けておくことも大切です。

7．ワクチン（麻しん風しん混合ワクチン）の効果と副反応
ワクチンにより約95%の人に免疫が獲得されます。ただし、1回の予防接種では免疫力が上がらない人や麻しん及び風しんに対する抗体価が次第に低くなっている人もいる
ため、現在では2回の定期接種が勧められています。麻しん及び風しんには特別な治療法はなく、対症療法だけなのでワクチンによる予防が重要です。
このワクチンは生ワクチンなので、ウイルスが体内にふえ、約20%の人に発熱や約10%の人に発疹などの副反応がみられます。接種後5～14日頃に38℃前後の発熱がみられ3日ほどで下がります。発疹も同じ頃に出現します。摂取直後から翌日に過敏症状と考えられる発熱・発疹・掻痒（かゆみ）などみられることがありますが、これらの症状は通常1～3日でおさまります。また、摂取部位の発赤・腫れ・硬結（しこり）・疼痛などがみられることがありますが、いずれも一過性で通常数日中に消失します。まれに重い副反応としてショック・アナフィラキシー・血小板減少性紫斑病（100万人摂取あたり1人程度）・急性散在性脳脊髄炎（ADEM，頻度不明）・脳炎・脳症（100万人摂取あたり1人以下）・けいれんなどをおこすことがあります。ワクチン接種後におこる亜急性硬化性全脳炎（SSPE）は極めてまれで、自然の麻しんウイルスに感染し発症した場合の1/10以下程度と報告されています。

8．次の方は摂取できません①明らかに発熱（通常37.5℃以上）している方②重い急性疾患にかかっている方③本剤の成分によりアナフィラキシー（重いアレルギー反応）を起こしたことのある方④免疫機能に異常のある方・免疫抑制をおこす治療を受けている方⑤妊娠している方および妊娠している可能性のある方⑥その他、医師に予防接種を行うことが不適当であると判断された方9．麻しん風しん混合ワクチンを受けるには4週間以内に他の予防接種を受けた場合には医師にご相談ください。
麻しん風しん混合ワクチンは任意接種ですので、ワクチンの効能や副反応をお考えになったうえ、ワクチンの接種を受けるはどうかをお決めください。
ワクチン接種を受けられるとお決めになった場合には、「麻しん風しんワクチン接種申込書・予診票」に正確に記入し、医師の問診、診察をお受けください。もし、ご不明な点がありましたら、医師にご相談ください。

10．予防接種後の注意事項
接種当日は接種部位を清潔に保ち、過度な運動を避け静かに過ごしてください。接種後2週間は健康状態や副反応に留意し、何か気になる症状がある場合は、医師に連絡してください。
本剤の接種により健康被害が発生した場合には「医薬品副反応被害救済制度」により治療費等が受けられる場合があります。詳しくは独立行政法人医薬品医療機器総合機構のホームページ等をご覧ください。

【女性の方への注意事項】接種前1ヶ月間、接種後2ヶ月間は、妊娠を避けることが必要です。
月日（）です
医療機関名

接種予定日

監修：北里大学

北里生命科学研究所時分頃までにおこしください。

特任教授

中山哲夫先生MYメディカルクリニック