様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

公害交通関係褒章綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
環境保全課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

受賞者の経歴確認のため

記録項目

1氏名、2住所、3性別、4生年月日、5職業、6地位
7加入団体、8賞罰、9経歴、10功績内容、11功労内容

記録範囲

褒章の対象者となったもの

記録情報の収集方法

本人等

要配慮個人情報が含まれるときは、「地位」、「賞罰」
その旨―

記録情報の経常的提供先(名
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

称)

(所在地)

五泉市役所

環境保全課

五泉市太田1094番地1―□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募「非該当」
集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

―

備

―

考

☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

工業用及び事業用井戸掘削届出書

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
環境保全課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

飲料水確保に関する条例第３条の規定による

記録項目

1氏名、2住所、3電話番号

記録範囲

飲料水確保に関する条例第３条の規定による届出を提出した者

記録情報の収集方法

井戸掘削届出書

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨―

記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

称)

(所在地)

五泉市役所

環境保全課

五泉市太田1094番地1―□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募「非該当」
集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

―

備

―

考

☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

墓地台帳

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
環境保全課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

墓地、埋設等に関する法律施行細則第13条の規定による

記録項目

1氏名、2住所、3墓地所在地、4墓地面積

記録範囲

墓地設置許可を受けた者

記録情報の収集方法

墓地等経営許可申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨―

記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

称)

(所在地)

五泉市役所

環境保全課

五泉市太田1094番地1―□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募「非該当」
集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

―

備

―

考

☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

苦情処理台帳実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
環境保全課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

苦情処理に対応するため

記録項目

1氏名、2住所、3電話対応、4苦情内容

記録範囲

苦情申出者及び苦情対象者

記録情報の収集方法

苦情申出者や対象者等からの聞き取り等

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨―

記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

称)

(所在地)

五泉市役所

環境保全課

五泉市太田1094番地1―□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募「非該当」
集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

―

備

―

考

☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

浄化槽補助金ファイル

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
環境保全課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

五泉市浄化槽等設置整備事業補助金の申請に係る審査、
交付事務

記録項目

１申請者住所、２申請者氏名、３電話番号、４浄化槽設
置場所の住所、５使用予定人数、６浄化槽の形式、７浄化槽の人槽、８交付申請額、９住宅所有者区分、10住宅の種類、11着手予定年月日、12工事完了予定年月日、13
設置種別、14交付決定額、15補助事業完了年月日、16補
助金振込先口座情報

記録範囲

五泉市浄化槽等設置整備事業補助金交付申請者

記録情報の収集方法

補助金交付申請書、補助事業実績報告書、補助金交付請
求書

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨―

記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

称)

(所在地)

五泉市役所

環境保全課

五泉市太田1094番地1―☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募「非該当」
集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

―

備

―

考

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

空家浄化槽補助金ファイル

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
環境保全課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

五泉市空家浄化槽設置整備事業補助金の申請に係る審査、交付事務

記録項目

１申請者住所、２申請者氏名、３電話番号、４浄化槽設
置場所、５浄化槽の型式、６浄化槽の人槽区分、７交付
申請額、８空家所有者区分、９空家の利用目的、10着工
予定年月日、11事業完了予定年月日、12設置区分、13交
付決定額、14補助事業完了年月日、15補助金振込先口座
情報

記録範囲

五泉市空家浄化槽設置整備事業補助金交付申請者

記録情報の収集方法

五泉市空家浄化槽設置整備事業補助金交付申請書、五泉
市空家浄化槽設置整備事業補助事業実績報告書、五泉市
空家浄化槽設置整備事業補助金交付請求書

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨―

記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

称)

(所在地)

五泉市役所

環境保全課

五泉市太田1094番地1―☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募「非該当」
集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

―

備

―

考

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

五泉市交通安全指導員名簿

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
環境保全課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

交通安全指導員の委嘱のため

記録項目

1氏名、2住所、3生年月日、4職業、5地位
6電話番号

記録範囲

交通安全指導員

記録情報の収集方法

指導員本人等からの聞き取り

要配慮個人情報が含まれるときは、「地位」（社会的身分）
その旨―

記録情報の経常的提供先(名
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

称)

(所在地)

五泉市役所

環境保全課

五泉市太田1094番地1―☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募「非該当」
集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

―

備

―

考

□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

放置自転車防犯登録名簿

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
環境保全課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

放置自転車の所有者確認のため

記録項目

1氏名、2住所、3電話番号、4自転車防犯登録

記録範囲

放置自転車所有者

記録情報の収集方法

他の公的機関（五泉警察署）への照会

要配慮個人情報が含まれるときは、「自転車防犯登録」
その旨―

記録情報の経常的提供先(名
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

称)

(所在地)

五泉市役所

環境保全課

五泉市太田1094番地1―□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募「非該当」
集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

―

備

―

考

☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

交通災害共済見舞金請求書

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
環境保全課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

交通災害共済見舞金の請求のため

記録項目

1氏名、2住所、3性別、4生年月日、5続柄、6電話番号、
7交通事故状況、8口座番号、9診断内容

記録範囲

交通災害共済見舞金請求書を提出した者

記録情報の収集方法

交通災害共済見舞金請求書

要配慮個人情報が含まれるときは、「診断内容」
その旨―

記録情報の経常的提供先(名
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

称)

(所在地)

五泉市役所

環境保全課

五泉市太田1094番地1―□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募「非該当」
集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

―

備

―

考

☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

交通災害共済会員台帳

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
環境保全課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

交通災害共済加入のため

記録項目

1氏名、2住所、3電話番号

記録範囲

交通災害共済に加入した者

記録情報の収集方法

交通災害共済会員台帳

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨―

記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

称)

(所在地)

五泉市役所

環境保全課

五泉市太田1094番地1―□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募「非該当」
集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

―

備

―

考

☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

火葬場の日月報

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
環境保全課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

火葬実績の管理記録項目

1氏名、2住所、3性別、4火葬年月日

記録範囲

死亡届を出した者

記録情報の収集方法

火葬許可書

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨―

記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

称)

(所在地)

五泉市役所

環境保全課

五泉市太田1094番地1―□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募「非該当」
集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

―

備

―

考

☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

犬台帳ファイル

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
環境保全課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

狂犬病の発生及びまん延防止のための犬の台帳管理

記録項目

１犬の整理番号、２犬のマイクロチップ番号、３犬の登録番号、４登録年月日、５所有者の氏名又は名称、６電
話番号、７所有者の住所、８犬の所在地、９犬の種類、10犬の生年月日、11犬の毛色、12犬の性別、13犬の名、14犬の特徴、15狂犬病予防注射実施年月日、16狂犬病予防注射済票番号、17原簿の記載事項の変更履歴及びその
他事項

記録範囲

犬の所有者

記録情報の収集方法

犬の登録申請書、狂犬病予防注射済票交付申請書、犬の登録事項変更届

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨―

記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

称)

(所在地)

五泉市役所

環境保全課

五泉市太田1094番地1―☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募「非該当」
集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

―

備

―

考

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

有害鳥獣捕獲担い手補助金

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
環境保全課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

有害鳥獣捕獲担い手補助金の申請に係る審査、交付事務

記録項目

1氏名、2住所、3生年月日、4電話番号、5口座番号

記録範囲

補助金を受けようとする者

記録情報の収集方法

有害鳥獣捕獲担い手補助金申請書、補助金交付請求書

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨―

記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

称)

(所在地)

五泉市役所

環境保全課

五泉市太田1094番地1―□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募「非該当」
集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

―

備

―

考

☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

鳥獣捕獲従事者証交付台帳

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
環境保全課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

鳥獣捕獲等許可申請書に基づく有害鳥獣等の捕獲等のため

記録項目

1氏名、2住所、3生年月日

記録範囲

鳥獣捕獲の従事者

記録情報の収集方法

鳥獣捕獲等許可申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨―

記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

称)

(所在地)

五泉市役所

環境保全課

五泉市太田1094番地1―□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募「非該当」
集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

―

備

―

考

☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

廃棄物減量等推進審議会委員

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
環境保全課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

委員の委嘱のため

記録項目

1氏名、2住所、3性別、4生年月日、5職業、6地位
7加入団体、8振込口座

記録範囲

審議会の委員

記録情報の収集方法

委員本人からの聞き取り

要配慮個人情報が含まれるときは、
「地位」
その旨
―

記録情報の経常的提供先(名
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

称)

(所在地)

五泉市役所

環境保全課

五泉市太田1094番地1―☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募「非該当」
集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

―

備

―

考

□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

五泉市環境審議会委員名簿

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
環境保全課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

委員の委嘱のため

記録項目

1氏名、2住所、3性別、4生年月日、5職業、6地位
7加入団体、8振込口座

記録範囲

環境審議会の委員

記録情報の収集方法

委員本人からの聞き取り

要配慮個人情報が含まれるときは、
「地位」
その旨
―

記録情報の経常的提供先(名
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

称)

(所在地)

五泉市役所

環境保全課

五泉市太田1094番地1―☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募「非該当」
集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

―

備

―

考

□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

五泉市水と緑のまちづくり環境協議会委員名簿

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
環境保全課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

委員の依頼のため

記録項目

1氏名、2住所、3職業、4地位、5加入団体、6振込口座

記録範囲

環境協議会の委員

記録情報の収集方法

委員本人からの聞き取り

要配慮個人情報が含まれるときは、
「地位」
その旨
―

記録情報の経常的提供先(名
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

称)

(所在地)

五泉市役所

環境保全課

五泉市太田1094番地1―☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募「非該当」
集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

―

備

―

考

□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

ごみ集積箱設置補助金

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
環境保全課
事務をつかさどる組織の名称

個人情報ファイルの利用目的

地域の環境美化及び市民の生活環境の向上を図るため、各町内が行うごみ集積箱の設置又は修理に要する経費の一部に補助金を交付する

記録項目

1氏名、2住所、3振込口座番号

記録範囲

補助金を申請する者

記録情報の収集方法

ごみ集積箱設置補助金申請書、補助金交付請求書

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨―

記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

称)

(所在地)

五泉市役所

環境保全課

五泉市太田1094番地1―□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募「非該当」
集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

備考―様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

地下水利用実態調査

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
環境保全課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

市内の地下水利用状況を把握するため

記録項目

1氏名、2住所、3井戸所有状況、4地下水利用状況

記録範囲

地下水利用実態調査に回答した者

記録情報の収集方法

地下水利用実態調査書

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨―

記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

称)

(所在地)

五泉市役所

環境保全課

五泉市太田1094番地1―☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募「非該当」
集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

―

備

―

考

□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

浄化槽台帳ファイル

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
環境保全課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

し尿及び雑排水の適正な処理、生活環境の保全及び公衆衛生の向上のための浄化槽の台帳管理

記録項目

１浄化槽管理コード、２浄化槽管理者氏名、３浄化槽管
理者住所、４浄化槽設置場所、５設置場所に関する情報、６処理方式、７浄化槽種類、８建築用途、９人槽、10処理性能（ＢＯＤ）、11設置届年月日、12使用開始年
月日、13廃止年月日、14指定検査機関、15保守業者、16
浄化槽製造メーカー、17法定検査年月日、18法定検査項
目、19法定検査判定、20判定根拠、21立入検査年月日、22立入検査項目、23立入検査指導内容、24立入検査改善
命令

記録範囲

浄化槽管理者

記録情報の収集方法

浄化槽設置届出書、浄化槽変更届出書、浄化槽使用休止
届出書、浄化槽使用再開届出書、浄化槽使用廃止届出書、浄化槽使用開始報告書、浄化槽管理者変更報告書、
浄化槽技術管理者変更報告書

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨―

記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

称)

(所在地)

五泉市役所

環境保全課

五泉市太田1094番地1―☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募「非該当」
集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

―

備

―

考

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

五泉市住宅用省エネ設備等設置費補助金申請書

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
環境保全課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

補助金交付のため

記録項目

1氏名、2住所、3電話番号、4振込口座番号

記録範囲

補助金を申請した者

記録情報の収集方法

五泉市住宅用省エネ設備等設置費補助金申請書、補助金
交付請求書

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨―

記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

称)

(所在地)

五泉市役所

環境保全課

五泉市太田1094番地1―□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募「非該当」
集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

―

備

―

考

☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

五泉市運転免許返納者ふれあいバス・ごせん乗合タク
シー「さくら号」回数券等交付申請書

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
環境保全課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

公共交通回数券の交付のため

記録項目

1氏名、2住所、3生年月日、４電話番号

記録範囲

回数券等を交付申請した者

記録情報の収集方法

五泉市運転免許返納者ふれあいバス・ごせん乗合タク
シー「さくら号」回数券等交付申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨―

記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

称)

(所在地)

五泉市役所

環境保全課

五泉市太田1094番地1―□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募「非該当」
集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

備考―様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

空家バンク登録・利用登録申込書

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
環境保全課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

空家バンク制度の運営のため

記録項目

1氏名、2住所、3電話番号、4物件所有者、
5職業、6物件所在地、7物件の登記謄本の写し

記録範囲

空家バンク登録に申し込んだ者

記録情報の収集方法

空家バンク登録・利用登録申込書

要配慮個人情報が含まれるときは、「物件所在地」
その旨―

記録情報の経常的提供先(名
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

称)

(所在地)

五泉市役所

環境保全課

五泉市太田1094番地1―□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募「非該当」
集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受（実施なし）
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要（実施なし）

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 （実施なし）
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 （実施なし）
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨

―

備

―

考

☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)