参 考 資 料 編
令 和 5年 度 版

目 次
参考資料編
１ 各種様式
様式１「配置予定技術者に係る配置不可通知書」
様式２「履行確認シート」
様式３「技術資料の履行について」
様式４「技術資料の確認結果について（通知）」様式５「技術資料の確認結果に関する不服申出について」
様式６「不服申出に対する検討結果について（回答）」
様式７「評価状況に関する情報提供について（依頼）」
様式８「評価状況に関する情報提供について（回答）」
様式９「総合評価方式における評価項目と評価状況」
２

総合評価方式特記仕様書（例）３

羽生市総合評価指定様式（１）インターンシップ等の受入れ実績証明請求書

様式１
令和年月日

（あて先）
発注者 ○○○○○
落札候補者 ○○○○○
配置予定技術者に係る配置不可通知書
令和 年 月 日付け○○第 号により落札候補者通知のありました下記の工事に係る配置予定技術者
については、先に落札した他の工事においてすべて専任で配置され、当該工事に配置できなくなくなり、入札参加資格を満たせなくなりました。よって当該入札について無効の措置をとられるよう通知します。
なお、下記の内容については事実と相違ないことを誓約します。
記
１ 工事名
２ 工事場所
３ 落札候補者通知日 令和 年 月 日
４ 配置予定技術者の専任の配置不可の状況（先に落札した他の工事の状況）
配置予定技術者
氏名

工事名

発注機関名

落札候補者
通知日

配置予定技術者は、技術資料に記載したすべての候補者の状況について記載すること。
また、他の工事の落札候補者通知書の写しを配置予定技術者ごとに添付すること。

※この取扱いは、羽生市が施行する総合評価方式にのみ適用するものであり、それ以外の入札では応札後の辞退はできません。
落札候補者通知日の翌日午後５時（閉庁日は除く）までに発注者側契約担当者に通知することにより、当該入札を無効とします。ただし、落札候補者通知書の受理が午後３時以降の場合は、２日後の午後５時までとします。
期限後の通知書は受理しません。また、落札候補者となっていない場合、この通知書は提出できません。他の建設工事と二重に落札した場合などの全責任は落札候補者が負うものとします。
通知期限が短いため、電子メール、FAXでも仮提出を認めますが、後日押印のある正本を提出してください。なお、電子メールやFAXで仮提出した際は、必ず契約担当者に連絡を入れてください。

様式２

履 行 確 認 シ ー ト
工事名
工事場所
請負代金額
工期
受注者（現場代理人）
発注課所（監督員）○○工事○○線／○○地内○○円
令和○○年○○月○○日 ～ 令和○○年○○月○○日○○株式会社（現場代理人：○○ ○○）○○課（監督員：○○ ○○）

評価項目

予 定

現場代理人チェック

監督員チェック

資料（確認方法等）

配置予定技術者○○○○

現場代理人等通知書の提出時

年月 日

年月日

現場代理人等通知書（技術資料に記載した技術者が配置されているか確認）

配置技術者の変更○○○○

現場代理人等通知書の提出時（変更）、その他適宜年月 日

年月日

現場代理人等通知書（変更）（ガイドライン P50（２）を参照し確認）

１．×××

○月○旬頃

年月 日

年

月日

現場確認・写真確認

２．×××

○月○旬頃

年月 日

年月日

現場確認・写真確認

３．×××

○月○旬頃

年月 日

年月日

現場確認・写真確認

４．×××

関係法令に違反しているため提案を履行しない

年

月日

指示書による指示（履行の対象の除外についてはガイドライン P49 を参照）

１．×××

○月○旬頃

年

月 日

年月日

現場確認・写真確認

２．×××

○月○旬頃

年

月 日

年月日

現場確認・写真確認

３．×××

○月○旬頃

年月 日

年月日

現場確認・写真確認

４．×××

○月○旬頃

年月 日

年月日

現場確認・写真確認

新製品・新技術の活用

○月○旬頃

年月 日

年月日

材料承諾書・製品カタログ・写真確認（技術資料で提案した製品等を使用しているか確認）

登録基幹技能者の配置

適宜

年

月 日

年月日

登録基幹技能者証の写し（登録基幹技能者が配置されているか現地又は写真で確認）

若手技術者の配置

現場代理人等通知書の提出時、その他適宜

年

月 日

年月日

現場代理人等通知書（技術資料に記載した若手技術者が配置されているか確認）

ＩＣＴ活用工事の実施

適宜

年月 日

年月日

施工計画書
（技術資料で提案した施工プロセスでのＩＣＴ施工・３次元化等の活用が施工計画書に反映されているか確認）

○月○旬頃

年月 日

年月日

施工体制台帳

着工時
○月○旬頃

年月 日

年月日

材料承諾書
（資材の本店（本社）や工場の所在地、使用数量を確認）

完成時
○月○旬頃

年月 日

年月日

納品伝票
（資材の本店（本社）や工場の所在地、使用数量を確認）

○○の工夫
○○
管理の適
切性

○○の工夫

市内下請の選定

建設資材県産品の選定

市内下請

材料名

必要に応じ、評価項目ごと又は確認日ごとにシートを作成すること
適宜評価項目を加除すること

様式３（総合評価方式特記仕様書第５条関係）
令和 年 月 日（あて先）
発注者 ○○○○○
受注者 ○○○○○
技術資料の履行について
下記のとおり技術資料の内容を履行したので、総合評価方式特記仕様書第５条第２項の規定により通知します。
記工 事

名○○○○工事

工事場所○○○○地内工

令和○○年○○月○○日から令和○○年○○月○○日まで

期

請負代金額

履行結果

添付資料

金 ○○，○○○，○○○ 円

技術資料の記載事項に対し、添付資料のとおり履行いたしました。

別添のとおり様式４（総合評価方式特記仕様書第５条・７条関係）○○○第 号
令和 年 月 日（あて先）
受注者 ○○○○○
発注者 ○○○○○
技術資料の確認結果について（通知）
技術資料の内容を下記のとおり確認したので、総合評価方式特記仕様書第５条第３項［及び第７条］の規定により通知します。
↑虚偽記載に該当する場合は［］内を記載し該当しない場合は削除する。

※ 不履行又は虚偽記載のとき、以下の文を加える。
総合評価方式特記仕様書［第６条、第７条］の規定により、違約金として請負代金額の○％に相当する額を請求するとともに、工事成績評定の評定点を［５点、１０点］減じます。なお、「羽生市の契約に係る入札参加停止等の措置要綱」に基づき入札参加停止を受けることがあります。このことに不服がある場合は、この通知を受けた日から起算して７日（閉庁日を除く）以内に、理由を添えて、その旨を発注者に申し出ることができます。

↑不履行の場合は「第６条」、虚偽記載の場合は「第７条」を選択して記載する。１項目の場合は「５点」、２項目以上の場合は「１０点」を選択して記載する。

記
工事名

道路○○○○工事

工事場所○○○○地内工期

令和○○年○○月○○日から令和○○年○○月○○日まで

請負代金額

金 ○○，○○○，○○○ 円

添付資料等で確認した結果、履行されたことを確認。
確認結果（履行されていないことを確認。）（提出した技術資料に虚偽の記載があることが判明。）

様式５（総合評価方式特記仕様書第８条関係）
令和 年 月 日（あて先）
発注者 ○○○○○
受注者 ○○○○○
技術資料の確認結果に関する不服申出について
令和 年 月 日付け○○第 号で通知のあった技術資料の確認結果について、不服があるので下記のとおり申し出ます。
記
工 事 名○○○○工事

工事場所○○○○地内工

令和○○年○○月○○日から令和○○年○○月○○日まで

期

請負代金額

申出内容及びそ の 理 由金 ○○，○○○，○○○ 円

様式６（総合評価方式特記仕様書第８条関係）○○○第 号
令和 年 月 日
受注者 ○○○○○ 様
発注者 ○○○○○
不服申出に対する検討結果について（回答）
令和 年 月 日付けで貴社から不服申出のあった下記の工事については、貴社の申出は正当である（正当でない）と判断しました。

記

工 事

名

工事場所
工期

請負代金額

様式７
令和 年 月 日（あて先）
発注者 ○○○○○
入札参加者 ○○○○○
評価状況に関する情報提供について（依頼）
下記工事の総合評価方式における評価状況について、情報提供を依頼します。

記

１

工事

２

工３

開日：令和年

月日

４

落札者決定通知日：令和年

月日

事

名：場

札所：

担当：○○○○
電話：○○○－○○○－○○○○

様式８○○○第 号
令和 年 月 日
入札参加者 ○○○○○ 様
発注者 ○○○○○ 印

評価状況に関する情報提供について（回答）
令和 年 月 日付けで依頼のありました、下記工事の総合評価方式における評価状況について、別紙のとおり情報提供します。
記

１工２

工３開事
事

名：場

札所：日：令和年

月日

担当：○○○○
電話：○○○－○○○－○○○○

様式９（技術提案型・評価項目選択型）

総合評価方式における評価項目と評価状況
発注者
入札参加者
工 事 名： ○○工事
工事場所： ○○地内
評 価 項 目

配点

評 価 （※）

入札参加者の評価点
優れている（ア）工事成績評定2.0（イ）施工実績

1.0（ア）災害防止活動等の協定

1.0（イ）災害防止活動等の実績

1.0（ア）工事成績評定2.0（イ）施工経験

1.0（ア）工程管理の適切性

5.0（イ）品質管理の適切性

5.0須（ウ）安全管理の適切性

5.0評（エ）発注者が指定した課題への対応の的確性

5.0（ア）技術提案

6.0（イ）技術提案を実現するための方法

4.0（ア）入札契約に関する不当な強要行為-1.0（イ）過積載による法令違反-1.0（ウ）ディーゼル不適合車の使用による法令違反-1.0（エ）不正軽油の使用による法令違反-1.0（オ）死亡事故-1.0（カ）総合評価の不履行-1.0（キ）カ（ア）からカ（カ）に該当しない
入札参加停止措置-1.0（ク）暴力団排除措置要綱に基づく入札参加除外-1.0（ア）難工事完了実績

3.0（イ）新製品・新技術の活用

1.0（ウ）優秀工事表彰

1.5（エ）ＩＳＯ９００１の取得

1.0（オ）登録基幹技能者の配置

0.5（カ）労働災害防止対策

1.0（ア）技術者の専門技術力（ヒアリング）

3.0（イ）当該工事の理解度・取組姿勢（ヒアリング）

3.0（ウ）技術者の対応能力（ヒアリング）

3.0（エ）保有する資格

1.0（オ）優秀技術者表彰

1.0（カ）継続教育（ＣＰＤ）への取組

1.0（ア）地理的条件

1.0（ア）除雪契約実績

1.0（イ）障害者雇用

1.0（ウ）ＣＯ２削減対策

1.0（ア）インターンシップ等の受入れ実績

1.0

ア 企業の技術能力

イ 企業の社会的貢献度

ウ 配置予定技術者の技術能力

必エ 定性的技術提案

価

オ 定量的技術提案項目

カ 企業倫理や信頼性等

キ 企業の技術能力

選

択
評

価

ク 配置予定技術者の技術能力項

目ケ 企業の地域精通度

コ 企業の社会的貢献度

サ 担い手確保・育成に関する取組

同 点

劣っている

（イ）多様な働き方実践企業の認定

1.0（ア）市内下請の選定

2.0（イ）建設資材県産品の選定

1.0

シ その他

合 計

※

67.0

評価は、落札した企業との比較である。
令和

受領者（会社名）
（氏 名）

年月日

様式９（土木Ⅰ型）

総合評価方式における評価項目と評価状況
発注者
入札参加者
工 事 名： ○○工事
工事場所： ○○地内
評 価（※）

ア 企業の技術能力

評 価 項 目配点（イ）施工実績

1.0（ア）災害防止活動等の協定

1.0（イ）災害防止活動等の実績

1.0（ア）工事成績評定2.0（ア）入札契約に関する不当な強要行為-1.0（イ）過積載による法令違反-1.0（ウ）ディーゼル不適合車の使用による法令違反-1.0（エ）不正軽油の使用による法令違反-1.0（オ）死亡事故-1.0（カ）総合評価の不履行-1.0（キ）カ（ア）からカ（カ）に該当しない
入札参加停止措置-1.0（ク）暴力団排除措置要綱に基づく入札参加除外-1.0（ア）難工事完了実績

3.0（イ）新製品・新技術の活用

1.0（ウ）優秀工事表彰

1.5（エ）ＩＳＯ９００１の取得

1.0（オ）登録基幹技能者の配置

0.5（エ）保有する資格

1.0（オ）優秀技術者表彰

1.0（カ）継続教育（ＣＰＤ）への取組

1.0（ア）地理的条件

1.0（ア）除雪契約実績

1.0（イ）障害者雇用

1.0（ウ）ＣＯ２削減対策

1.0（ア）インターンシップ等の受入れ実績

1.0（イ）多様な働き方実践企業の認定

1.0（ア）市内下請の選定

2.0（イ）建設資材県産品の選定

1.0

合

24.0

入札参加者の評価点

優れている

同 点

劣っている

イ 企業の社会的貢献度

ウ 配置予定技術者の技術能力

カ 企業倫理や信頼性等

キ 企業の技術能力

ク 配置予定技術者の技術能力

ケ 企業の地域精通度

コ 企業の社会的貢献度

サ 担い手確保・育成に関する取組

シ その他

※

計

評価は、落札した企業との比較である。
令和

受領者（会社名）
（氏 名）

年月日

様式９（土木Ⅱ型）

総合評価方式における評価項目と評価状況
発注者
入札参加者
工 事 名： ○○工事
工事場所： ○○地内
評 価 項 目配点

評 価（※）

入札参加者の評価点
優れている

ア

企業の技術能力（イ）施工実績

1.0（ア）災害防止活動等の協定

1.0（イ）災害防止活動等の実績

1.0（ア）工事成績評定2.0（ア）入札契約に関する不当な強要行為-1.0（イ）過積載による法令違反-1.0（ウ）ディーゼル不適合車の使用による法令違反-1.0（エ）不正軽油の使用による法令違反-1.0（オ）死亡事故-1.0（カ）総合評価の不履行-1.0（キ）カ（ア）からカ（カ）に該当しない
入札参加停止措置-1.0（ク）暴力団排除措置要綱に基づく入札参加除外-1.0（ア）難工事完了実績

3.0（ウ）優秀工事表彰

1.5（エ）保有する資格

1.0（オ）優秀技術者表彰

1.0（ア）地理的条件

1.0（ア）除雪契約実績

1.0（イ）障害者雇用

1.0（イ）多様な働き方実践企業の認定

1.0（ア）市内下請の選定

2.0（イ）建設資材県産品の選定

1.0合

18.5

同 点

劣っている

イ 企業の社会的貢献度ウ 配置予定技術者の技術能力

カ 企業倫理や信頼性等

キ 企業の技術能力

ク 配置予定技術者の技術能力

ケ 企業の地域精通度

コ 企業の社会的貢献度

サ 担い手確保・育成に関する取組

シ その他

※

計

評価は、落札した企業との比較である。
令和

受領者（会社名）
（氏 名）

年月日

様式９（建築型）

総合評価方式における評価項目と評価状況
発注者
入札参加者
工 事 名： ○○工事
工事場所： ○○地内
評価項目

配点

（ア）工事成績評定2.0（イ）施工実績

1.0（ア）災害防止活動等の協定

1.0（ア）工事成績評定2.0（イ）施工経験

1.0（ア）入札契約に関する不当な強要行為-1.0（イ）過積載による法令違反-1.0（ウ）ディーゼル不適合車の使用による法令違反-1.0（エ）不正軽油の使用による法令違反-1.0（オ）死亡事故-1.0（カ）総合評価の不履行-1.0（キ）カ（ア）からカ（カ）に該当しない
入札参加停止措置-1.0（ク）暴力団排除措置要綱に基づく入札参加除外-1.0（ウ）優秀工事表彰

1.5（エ）ＩＳＯ９００１の取得

1.0（オ）優秀技術者表彰

1.0（イ）障害者雇用

1.0（ウ）ＣＯ２削減対策

1.0（ア）インターンシップ等の受入れ実績

1.0（イ）多様な働き方実践企業の認定

1.0（ア）市内下請の選定

2.0

合

16.5

入札参加者の評価点
優れている

評 価（※）
同 点

劣っている

ア 企業の技術能力

イ 企業の社会的貢献度

ウ 配置予定技術者の技術能力

カ 企業倫理や信頼性等

キ 企業の技術能力

ク 配置予定技術者の技術能力

コ 企業の社会的貢献度

サ 担い手確保・育成に関する取組

シ その他

※

計

評価は、落札した企業との比較である。
令和

受領者（会社名）
（氏 名）

年月日

様式９（設備型）

総合評価方式における評価項目と評価状況
発注者
入札参加者
工 事 名： ○○工事
工事場所： ○○地内
評 価（※）
入札参加者の評 価 項 目

配点
評価点
優れている

（ア）工事成績評定2.0（イ）施工実績

1.0（ア）災害防止活動等の協定

1.0（ア）工事成績評定2.0（イ）施工経験

1.0（ア）入札契約に関する不当な強要行為-1.0（イ）過積載による法令違反-1.0（ウ）ディーゼル不適合車の使用による法令違反-1.0（エ）不正軽油の使用による法令違反-1.0（オ）死亡事故-1.0（カ）総合評価の不履行-1.0（キ）カ（ア）からカ（カ）に該当しない
入札参加停止措置-1.0（ク）暴力団排除措置要綱に基づく入札参加除外-1.0（ウ）優秀工事表彰

1.5（エ）ＩＳＯ９００１の取得

1.0

ク 配置予定技術者の技術能力（オ）優秀技術者表彰

1.0

ケ 企業の地域精通度（ア）地理的条件

1.0（イ）障害者雇用1.0（ウ）ＣＯ２削減対策

1.0（ア）インターンシップ等の受入れ実績

1.0（イ）多様な働き方実践企業の認定

1.0（ア）市内下請の選定

2.0

合

17.5

同 点

劣っている

ア 企業の技術能力

イ 企業の社会的貢献度

ウ 配置予定技術者の技術能力

カ 企業倫理や信頼性等

キ 企業の技術能力

コ 企業の社会的貢献度

サ 担い手確保・育成に関する取組

シ その他

※

計

評価は、落札した企業との比較である。
令和

受領者（会社名）
（氏 名）

年月日

総合評価方式特記仕様書（趣旨）
第 1 条 この特記仕様書は、総合評価方式に関し必要な事項を定めるものとする。
（適用）
第 2 条 この特記仕様書は、次の工事に適用する。
工 事 名●●●●工事

工事場所●●●●地内（技術資料の内容の履行及び費用負担）
第 3 条 受注者は、入札時に提出した技術資料の内容を履行しなければならない。
ただし、契約後、発注者が受注者にその履行について指示するものは、この限りではない。
２ 前項に基づく履行及びその品質の確認等に係る試験及び資料の作成に係る費用は、受注者の負担とする。
（配置する技術者）
第 4 条 受注者は、配置を予定する技術者（以下、「配置予定技術者」という。）として技術資料に記載した者を、契約後、当該工事の主任技術者、監理技術者又は現場代理人のいずれかとして配置しなければならない。なお、配置予定技術者を複数名挙げた場合は、そのうち少なくとも 1 名を配置しなければならない。
ただし、橋りょう、ポンプ、ゲート、エレベーター、発電機、配電盤等の電機品等の工場製作を含む工事については、工場製作のみの期間の配置予定技術者の配置は求めない。
２ 前項に基づき配置した技術者（以下、「配置技術者」という。
）の途中交代は原則認めない。
ただし、交代が認められる場合としては、配置技術者の死亡、疾病、出産、育児、介護又は退職等、真にやむを得ない場合のほか、次に掲げる場合等が考えられる。
①受注者の責によらない理由により工事中止又は工事内容の大幅な変更が発生し、工期が大幅に延長された場合②その他
なお、いずれかの場合であっても、交代後に交代前の配置技術者と同等以上※の技術能力（技術資料の審査で評価した者と同等以上）を有する者が配置されていなければならない。
３ 受注者は、前項ただし書きに基づき配置技術者を交代しようとする場合は、やむを得ない事情を証明する資料を発注者に提出し、承認を得るものとする。
４ 必要に応じて、交代後の配置技術者が、交代前の配置技術者と同等以上の技術能力を有することを証明する資料を発注者に提出し、承認を得るものとする。
※同等以上とは、「配置予定技術者の技術能力」の合計点以上、候補者を複数挙げている場合は、合計点が最も低い者の点数以上
５ 入札参加の際は、上記内容を十分考慮した上で、配置予定技術者を専任するものとする。
（履行内容の確認）
第 5 条 受注者は、技術資料に基づき様式２「履行確認シート」を作成し、施工計画書に添付しなければならない。

２ 受注者は、技術資料の内容を履行したときは、履行が確認できる資料を添付の上、速やかに、その旨を発注者に通知しなければならない。
３ 発注者は、前項の規定による通知を受けたときは、通知を受けた日から起算して 7 日以内（閉庁日を除く）に受注者の立会いの上、技術資料の内容の履行を確認し、その結果を受注者に通知しなければならない。
なお、履行の確認にあたり必要があると認められるときは、発注者はその理由を受注者に通知して、工事目的物を最小限度破壊して確認することができる。
４ 履行の確認又は復旧に要する費用は、受注者の負担とする。
（技術資料の内容の不履行）
第 6 条 発注者は、様式 3「技術資料の履行について」の通知を受理した際に技術資料の内容を受注者の責めにより満たすことができないと判断した場合は、その該当する評価項目を不履行と見なす。
受注者は、不履行の場合、違約金として、不履行となった評価項目の配点に応じた金額（配点 1.0点を請負代金額の１％に相当させた金額。ただし、５％を上限とする。）を支払わなければならない。
この場合発注者は、工事成績評定の減点（－5 点、2 項目以上は－10 点）を行う。
なお、受注者は、このことにより、羽生市の契約に係る入札参加停止等の措置要綱に基づき入札参加停止を受けることがある。
２ 発注者は、技術資料の内容の履行に際して、第 3 条第 1 項ただし書きに該当する事項については、前項の定めを適用しない。
（技術資料の虚偽記載）
第 7 条 発注者は、契約締結後に、技術資料に虚偽の記載があると判明した場合は、虚偽記載とみなし、その結果を受注者に通知しなければならない。なお、第 4 条第 3 項に係る資料に虚偽の記載があった場合も同様とする。
受注者は、虚偽記載の場合、違約金として、請負代金額の５％を支払わなければならない。この場
合、発注者は、工事成績評定の減点（－５点、2 項目以上は－10 点）を行う。
なお、受注者は、このことにより、羽生市の契約に係る入札参加停止等の措置要綱に基づき入札参加停止を受けることがある。
（不服の申出）第 8 条 受注者は、発注者から第 6 条又は第 7 条の措置についての通知を受けたときは、通知を受けた日から起算して 7 日以内（閉庁日を除く）に、発注者に不服を申し出ることができる。
ただし、羽生市の契約に係る入札参加停止等の措置要綱に基づく場合を除く。

羽生市総合評価指定様式

インターンシップ等の受入れ実績証明請求書（インターンシップ等受入れ依頼者名）

様
令和

年月日

請求者（インターンシップ等受入れ企業）
住所
商号又は名称
代表者氏名

羽生市総合評価方式の技術資料（「インターンシップ等の受入れ実績」を証明する書類）として利用するため、当社がインターンシップ等により下記期間において、貴学校の学生・生徒を受け入れたことを証明願います。

記
種別

学生・生徒を受入れた期間受入れた実日数

年
年

月
月日から日まで日インターンシップ等の受入れ実績証明書
上記期間について貴社が本校の学生・生徒を受入れたことを証明します。

（証明者側記入欄）
令和年月日

学校名
代表者

氏名

㊞