地域ケア促進専門委員会
目次

地域ケア促進専門委員会調査研究報告書
平成２１年度のテーマ『認知症治療とケアの総合化』（２年目）
２年連続のテーマとした根拠と課題
知識不足による虐待を予防
知識不足で悪化させている家族の善導と患者の尊厳を守る
家族環境改善の問答（認知症診療・主治医機能）認知症の診断を適確に行い，家族教育を行うことで介護負担を軽減
知識不足のケアマネジャー，介護スタッフの大罪医師だけではできない認知症治療・患者支援・ケア
地域レヴェルでの認知症早期診断：歯科医師・民生委員・保健推進員
認知症治療、コントロール薬剤の多様化
認知症治療は家族の医学知識を向上させる
家族との共同診療ともいえる BPSDコントロール
診断・治療におけるチーム医療地域ケア促進専門委員会（平成 21年度）

地域ケア促進専門委員会調査研究報告書
広島県地域保健対策協議会 地域ケア促進専門委員会
委 員 長

片山壽

sympt
omsofdementia）が、家族の大きな精神的負平成２１年度のテーマ担となり、実際の介護負担となっている現実が明ら『認知症治療とケアの総合化』（２年目）

かになった。
ここで高齢者に多発する難治性の未知の疾病群で２年連続のテーマとした根拠と課題
このテーマは世界共通のものであり、世界一の高あり、周囲の理解や主治医の治療と助言によりご本

齢国家である日本においては、認知症は自分および人の尊厳を失うことを最小限にとどめながら、家族家族にとって、Commondiseaseとなっていることと共に在宅生活を「余生として」過ごせることを実の認識をもち、医療者は高齢者医療の視点から診現させる範囲、までの治療とケアの総合化が必要と断・治療技術を習得することが必要であり、統合しなってくる。
90年代はケア重視で治療論にはスポットが当たった「地域ケア」が遭遇したことのない最大の課題でていなかったことで、グループホーム万能論がまかある。
患者数は 2015年には 250万人と言われていたが、り通ったが、その後の検証はなされたのであろうか。

この数値は 2003年に筆者も委員として加わった厚生
労働省高齢者介護研究会（医師は筆者と本間 昭先生知識不足による虐待を予防のみ）で、患者数の把握が必要であるので要介護認

20世紀は認知症患者の受難時代で、「呆け老人」

定のデータからスーパーコンピューター解析を行っという決め付け用語が常用されていたが、「家では無てはじき出した数値である。

理なので施設処遇」と烙印を押されてしまった被害

認知症老人自立度Ⅱ以上の拾い上げを行ったの者は多い。
「折り梅」という映画を製作した松井女史

で、現在の患者数や見過ごされた潜在患者数は表現が当院に話に来られたとき、当院で行っている痴呆

されていないのは、筆者が認知症患者の診断診療を（当時）の方の治療と生活支援の実態を聞かれたが、系統的に行いながら介護保険の制度施行 2000年以「家族が刺している棘を、一本ずつ、丁寧に抜いてい降、ある程度進行した認知症患者で介護保険の申請

くのが私の医師としての仕事の大きな部分のようなをしている新患はほとんどいないからである。

気がしながらやっています」と答えた。これは知識

これは、高齢者医療の問題として捉えることが、のない家族にとっては、長年生活をともにしてきた国民だけでなく医療者にも遅れていたからである。

連れ合いや親に発症した本人の変化であり、高齢者塩酸ドネペジルが薬価収載されてから 11年が経過しによくある「進行性の疾病」と捉えられないことで、て、適切な治療となったものも多いが、唯一の治療厳しい言葉で諌めたり、時には手荒い行動が伴うこ薬という認識から不適切な長期大量投与の弊害も多ともある。これが高齢者虐待の基本型であり、高齢く指摘されている。

者世帯の増加により、認知症の夫婦による「認認介

一方、研究や治療論の開発も進展し、認知症の中核症状とされる記銘力低下、判断力低下、実行機能護」の結果、殺人事件となってしまった富山県の不幸な事例もある。

障害などの認知機能障害は臨床像の一部でしかなく、発病時は特定しにくいが、少なくとも治療を開始

妄想、幻覚、無気力、焦燥、行動異常などの多彩なした時点から認知症の病態や対応について家族の正周 辺 症 状（BPSD:behavioraland psychological

しい理解を基盤とした、家族機能に大きく治療環境（ 73）

が左右されるので、大切な家族の一員が個人の尊厳ので、「治療はできますよ。でも、ご本人が不安になを失わないように、家族全体の認知症への深い理解らない環境が必要です。ところでご主人、奥さんとと治療への参加が、認知症患者のサポートとして必はご一緒になられて何年経っていますか？」「そう須である。

だなあ、60年以上になるでしょう、戦争に行っていたから大変だった、いろいろあいつ（夫人）には苦知識不足で悪化させている家族の善導と患者の尊厳労をかけたものです、親の世話もあったし」というを守る予想通りのものであった。

認知症治療を数多く行っていると、家族の問題にそこで、筆者は改善問答に入る。
「いいご夫婦なの多く遭遇するものである。徐々に進行してくる認知ですね、いい子供さん達がおいでですし、でも、ご症は多くは発症日を特定できない疾病である。日常

主人、奥さんが悪くならないようにできる、あるい生活の中で短期記憶障害の進行により、物事に支障は良くなるのに、最も必要なものは貴方の奥さんへをきたすようになったときには、ご本人が最も不安の愛情です、60年を超える素晴らしいご夫妻の日々になり、感受性が高まっているので、ここで家族かを思い出してください。貴方が怪我をされたときはらつらい仕打ちを受けると大きく傷つき、悪化して親身に介護してくれたそうですね。この病気も怪我しまうのである。ストレスから胃潰瘍や逆流性食道と一緒です。怪我なら目に見えるので、やさしくさ炎の患者さんに遭遇することも多い。

れますよね。」

中にはネグレクト（介護放棄）や虐待につながる「貴方にだめになったと言われて、奥さんはどれ事案も発生することがあるので、見た目には分からだけ辛いことでしょうか、ですからご主人、この立ないゆえに弱い立場に置かれてしまわないように適場が逆であったらということまで考えて、できうる切な介入が必要である。

限りの愛情で奥さんの病気を支えてあげてください。

ここでは家族、あるいは周囲の人間の知識不足が私は主治医としてお薬を出しますが、ちゃんと飲ん原因で、患者本人の尊厳が損なわれることが多いこ

でもらわないと効き目がありません。でも、薬よりとが問題である。

もご主人、貴方の愛情に勝るものはありません。」
少しの沈黙の後、ご主人が「先生の言われることがよくわかりました。」このときのお顔は強い口調

家族環境改善の問答（認知症診療・主治医機能）
当院に受診されている高齢女性患者が、連れ合いで奥さんの話をした方の顔とは異なり、目に涙を浮のご主人より厳しい扱いを受けていると家族から情かべられ「そうですね。可哀想なことをしました。

報提供があり、どのような内容か、「片山医院・言っ知らなかったのでボケてしまってつまらない人間にてはならない語録」から聞いてきた。１．さっき、なってしまったと勘違いしていました。病気のせい言っただろう。２．何回、同じ話をするのだ。３．いつなら先生、治療してやってください。薬は全部、私から、そんなにつまらない人間になったのか、を尋が責任をもって飲ませます。」

ねたところ「うちのお爺さん、それ全部言っていま後日、息子さんがおいでになり「先生、お爺さんす」とのことであったので、この高齢夫婦世帯の高が、コロッと変わりました、優しくなって、お母さ齢女性患者の日常の救われない気の毒な生活環境がんも笑顔がでていましたからびっくりです。」
次回の受診日には、ご主人がエスコートされて 80確認できた。
息子さんに「今度、お爺さんに来てもらってくだ台後半のご夫妻がおいでになった。明らかに奥さんさいね」と伝えたところ、次の日おいでになった。の様子は改善していたので「今日はご主人がご一緒診察室に入ってくるなり、「先生、どういう病気ですでいいですね、調子はよさそうではないですか」とか、もう全然だめで世話が大変なんだ」と言われた言ったところ、あまり発言されなかったご本人が「主ので、「短期記憶が傷害されるので、さっきのこと人が本当に優しくしてくれているのです、この間も、が記憶に残らない、日本でも 200万人以上の患者さ一緒にドライブに行って楽しかったのですよ」と言んがでている病気です、昔の記憶は残っていることわれたので「そうですか、よかったですね、ご主人が多いですが、進行すると家族のお顔もわからなくが優しいから」と一切の家族事情は知らないことになります。」「治らないのですね、先生」と聞かれるして、だまってご主人に頷いた。

（ 74）

その後の受診時もご主人がご一緒で、帰りには尾道で食事をして、美術館に寄る習慣ができたことで、投薬も効果があり、いいコントロールになっている
ことは素晴らしいが、不安の除去が最もいい形でできたことで、息子さんご夫妻との交流も改善され「家族介護学」の効果絶大であった。
認知症治療においては、投薬するばかりでなくご本人を取り巻く環境について、ご家族のお話を良く聞いて、その方の生活環境と日々の生活の様子、日課になっていること（草取りや新聞を読む、テレビを観る、家事の一部を担うなど）の情報提供を重視して治療指針をたてる必要がある。
認知症治療は、連続的な診察室の診療ではなく、さらに、医原性の要素を内包しつつ、高齢者に多投薬後の家族の観察からの情報提供に基づいて、治発する類型のない疾病群であること、治療薬の適応療内容をスライドさせるので、的確な情報提供をしにおいて塩酸ドネペジルの適正投与量の記載が限定てくれる家族（多くはお嫁さんや娘さん）との共同的で、多くの陽性症状患者を出している点や、レ診療が大変に重要である。

ビー小体型認知症での少量投与の効果など勘案して、見直しの必要な現状となっている。

認知症の診断を適確に行い，家族教育を行うことで知識不足のケアマネジャー，介護スタッフの大罪

介護負担を軽減
筆者が数年前の 2007年 1月認知症フォーラム（東この知識不足の家族の問題から発生した意向を正京）で、『認知症は神が与えた医療者への試練であすことなく、家族の間違った被害者意識を共有して、る。また同時に、家族に与えられた試練であり、地施設入所の手伝いをしてしまうケアマネジャーは重域に与えられたものである』と、講演を締めくくっ罪であるばかりか、その施設において「認知症患者」たことがある。と決め付けて、人間として低く見るような態度をと

2006年 11月 6日の厚生労働省・後期高齢者医療制度の在り方に関する特別部会でプレゼンテーショ

るスタッフの功罪は計り知れないものであり、犯罪といっても過言ではない。

ンを行ったが、なんらかの介入が必要な認知症患者

従来、医療には患者に対する医師の主観的態度、数が 500万人前後の推計は、そのオーダー（総数）決め付けが厳禁されていることは、ハーバード大学

からみて 1¼
500名養成した精神科専門医が対応できの医師養成のエッセンスを紹介した「ハーバードのる規模を超えている。ここが今後の超高齢者医療の医師づくり」（田中まゆみ著・医学書院）に「Non-最大の関門であり、認知症の診断・治療において高judgment
alな態度で患者に接すること」の項目があ齢者を多く診ている内科系開業医が主治医として担る。

う必要がある。
いわゆる認知症はアルツハイマー型認知症ばかり

医師だけではできない認知症治療・患者支援・ケアではなく、最近、日本に特徴的に増加していると

尾道市医師会では 200
3年 8月から開業医の認知2008年の老年精神医学会で報告があったレヴィ小体症早期診断プロジェクト（DDプロジェクト）を立ち型認知症を含め複数の疾病群の総称であり、治療経上げ、河野和彦先生の導入された CDT（clockdraw-

過において治療とケアの総合化が効果的である。そingtest）を軸としたシートを開発し、医師以外にもの場合、まず、適切な診断と治療が行われることができるので、医療機関での予診や独居高齢者を支援重要であり、その後の長期継続ケアとして、ご本人する民生委員が活用して効果をあげている。これは、の状態変化に対応して認知症をよく理解した家族やDBCシートとともに尾道市医師会 HPより PDFでフ支援者、介護サービスとの多職種協働が行われねばリーダウンロードが可能なので、日本中の家族や関ならない。

係者に利用され感謝されている。
（ 75）

能力を主治医に確認するなど連携が求められる。
認知症治療、コントロール薬剤の多様化
前述した「神の試練」であるが、医療者に臨床の奥深さを実感させる疾病が「レビー小体型認知症」かもしれない。認知症はすべて ATD（アルツハイマー型認知症）と思ってドネペジルを増量していると、レビー小体型認知症を見落とした場合には深刻な事態を引き起こすことが少なくない。
以前は、抑肝散を処方すると「漢方なんて……」という家族（薬剤師）があったが、効果のほどに驚いて認識を改めた事例も数多くある。筆者は新患の地域レヴェルでの認知症早期診断：歯科医師・民生

BPSDのコントロールにあたっては、薬剤の見直し委員・保健推進員からはじめることが普通の手法となっている。中にこのマニュアルの策定経過において協議の上、確は重度の薬剤性パーキンソニズムが含まれていたり、認したのは認知症早期診断において、医師が行うもうつ病と診断され大量の抗うつ剤の投与により過度のでなく周辺職種が行えるものにして普遍化を目指の鎮静状態（過鎮静）となっていた人も少なくない。

すことを決めた。
各医院においては看護スタッフが中心となって、認知症治療は家族の医学知識を向上させる

通院されている高齢患者に院長の指示で行ったりし筆者は投薬薬剤の一つ一つにおいて細かく説明して、いわばビジュアルな予診データとしての役目をて、予測の範囲の状態像や変化の可能性、改善の目果たしているので、経験を積むごとに看護スタッフ安などを、個別のターゲットになる症状を定めて説の認知症診断へのモチベーションがあがる効果を生明する。アルツハイマー型認知症への塩酸ドネペジんでいる。

ルの陽性症状の説明が主で、不眠になったらとかイ同様に高齢者を多く診る歯科開業医も、日常診療ライラした様子がでたらが中心であるが、特にレビーの中に患者のコミュニケーションの異常の遭遇する小体型認知症については、幻覚の様子、睡眠時の状ことは多いので、このマニュアル研修会を歯科医師態、小刻み歩行や転倒の注意など細かいので、DBC会の要望で全歯科医療機関の参加で行った。

（dementiabalancecheck）シートの説明をしながら、またケアマネジャーへの研修は、接触性がよく話いまの状態を記入して渡すようにしている。

し上手なアルツハイマー型認知症患者を見過ごさな興奮系薬剤と抑制系の薬剤、ドーパミン作動薬、い根拠として、強力なアセスメントツールとなった睡眠のための補助薬、意欲を高める薬など、多岐にはずである。さらに民生委員への研修は効果絶大でわたるので、まず、ご本人が服用される薬剤が適正あり、独居高齢者の生活の不安定さから認知症を疑量であるかどうかを、家族のチェックも入れて確定

い、自分でマニュアルを使って見事にその高齢者がさせることが重要である。

認知症であることを早期診断した事例は素晴らしい家族との共同診療ともいえる BPSDコントロールものであった。
さらに地域保健の担い手で担当地域をもつ保健推300名近い各種認知症患者さんの治療を現在、当進員の全体研修として尾道市公衆衛生推進協議会か院の外来診療で行っているが、投薬で改善されて、ら認知症早期診断マニュアル研修の依頼があり、研付きっ切りで介護をしていたお嫁さんがパートの仕修会を行ったが、実に 400名を超す保健推進員が一事に出れるようになったり、ご本人が自分で美容院同に会しての熱心な聴講には大きな手ごたえがあっに行って金銭管理ができて、夕食の支度までできるた。

ようになった事例などは、この疾病群の特徴と処方

今後は、調剤薬局の薬剤師が処方薬を渡すときな術における多様な薬剤の使い方、内科的総合管理、ど、コンプライアンスに問題のある患者の服薬管理

心療内科的な手法で、改善された事例は少なくない。

（ 76）

家族の事情や介護力を勘案して適切な時点でケアの疑いで県北から来られ、お宅に往診して言動や運動総合化という介入が治療効果を継続させる意味でも機能に異常があるので、すぐに脳外科開業医に MRI，必要である。

MRAを依頼したところ NPHであった。即日、尾道市立市民病院脳外科に入院、その後、太田記念病院でガンマナイフを行い、いまは、県北に戻られて、診断・治療におけるチーム医療また、尾道市医師会で必ず行っているのは、内科的診察、血液生化学検査、脳外科開業医の MRI，以前と変わらない健康な状態で生活されている人もあり、迅速な地域医療連携に感謝された。

MRAの画像診断による除外診断のチーム医療であ

今後、増え続ける認知症関連疾病に対して、地域る。特に脳外科開業医の機能は高く、NPHや慢性医療は総力を挙げて、統合的地域ケアに向けて再編

硬膜下血腫、脳腫瘍の発見もあり、不全麻痺を呈し成を求められる。ている脳梗塞に加えて未破裂動脈瘤が診断されるこ文ともある。画像は返書とともに CDに入れて家族と在宅主治医に即日届くので、多くの開業医に活用さ片山れ感謝されている。

会保険研究所壽：父の背中の地域医療，2009年 11月，社

筆者が在宅主治医を努める人の弟さんが認知症の広島県地域保健対策協議会 地域ケア促進専門委員会
委員長

片山壽

委

岩橋慶美

安佐南区厚生部健康長寿課

大貫仁士

竹原地区医師会

大本崇員

尾道市医師会

安佐医師会

小笠原英敬

佐伯地区医師会

落合洋

山県郡医師会

金城利雄

小島隆

児玉雅治

福山市医師会佐川広大竹市医師会

高杉敬久

広島県医師会竹内啓祐

県立広島病院

壺井克敏

三原市医師会

津山順子

広島県健康福祉局保健医療部医療政策課

鳴戸謙嗣

三次地区医師会

楠部滋

東広島地区医師会

広島大学大学院保健学研究科看護開発学
広島県歯科医師会

西垣内啓二

呉市医師会

檜谷義美

広島県医師会藤原惠

松永沼隈地区医師会

若宮実雄

広島県社会福祉協議会

槙坪毅

広島県医師会（ 77）

献