様式例-1
景観形成支援事業修景助成金交付申請 確認票
申 請 日

令和年月日

受 付 日

令和年月日

住所

申 請 者

氏名

１ 歴史的景観形成建築物等修景助成
申・工作物等修景助成申請する助成の種別 ２ 一般建築物等修景助成
・自動販売機修景助成
請 （該当する助成に○） ３ 景観形成重要建造物等修景助成
４ 星空景観形成助成者
及建築物等の名称
び
申 建築物等の所在地
請地区
ゾーン
通り
対象
※伝建地区内の場合は伝建地区の名称を記載のこと
景観形成地区等区分：県条例･市町条例／景観形成地区･広域景観形成地域･協定地区･計画整備地
区･広告景観モデル地区･地区計画等地区･景観形成重要建造物等･登録文化財／地区等指定(認定)予定／重要伝統的建造物群保存地区

景観形成計画等
協議･指導※の経過･内容

名称年 月 日(策定年度 平成年)

経過･内容

※市町-申請者

A.まちに関すること

広告関係の県協議･指導の状況
B.建築物,照明器具等に関すること

事業名

助成金額

景観形成基準への適合
申
請
内
容に対す
る意
見等

修景内容について（市町としての評価等）

対象経費について助成の経歴等について
その他内容について助成申請に関する特記事項等
市町による景観助成円(交付決定･交付済)

当該申請について、上記の通り確認しました。
令和年

月
市町長

3−43日

様式例-2地区の景観形成基準(県･市パンフレット等)を確認し、記載してください。

景観形成基準適合チェックリスト（例：出石町城下町地区）
基準との適合修景前 修景後
修景内容

項目

建築物

一般基準

・出石町の中心部は、県下でも有数の城下町として発展した地区であり、今なお城下町時代の町割りに沿つて町家形式の家々や社寺、武家屋敷等が建ち並び、これらが周囲の山並みや川と一体となつて歴史性豊かな都市景観を形づくつている。
・この地区を、伝統的な町家景観の継承を軸として地域の風土、歴史、伝統に根ざしたより魅力的なまち並みにしていくため、当地区内で建築物等を建築、修繕、模様替する際には、まち並み全体との調和に配慮し、城下町らしい落ち着いた風情の醸成を図るものとする。

敷 地 内 壁面のに お け 位置
る位置

・通りに面する壁面の位置は、隣接する家屋の壁面に揃える。
・駐車スペース等を確保するためやむを得ず家屋を後退させる場合は、塀、門の設置等により、まち並みの連続感を損わないように努める。

意 匠 、 屋 根 及 ・屋根及び庇は、黒又は灰色の和瓦葺とする。やむを材 料 及 び庇得ず他の材料を使用する場合もその色彩は黒又は灰び色彩色とする。
・屋根は勾配屋根とし、その勾配は周囲の家屋と近似したものとする。
・伝統的町家景観通りに面する家屋においては、平入りの勾配屋根とし、一階には周囲の家屋に近似した高さに庇を設ける。
外 壁 及 ・壁面及び窓、格子等の建具の意匠については、伝統び建具的様式を基本とし、まち並みの連続感を損わないようにする。
・通りに面する壁の色は、出石のまち並みの基調色である赤土色、鳥の子色、又は白色とし、仕上げ材は周囲のまち並みと調和した落ちついた材質感のものを使用する。
・伝統的町家景観通りに面する家屋においては、建具の色は茶系統の落ち着いた色とする。
建 築 設 備 ・ダクト、給水塔等の建築設備及び屋外階段等は通り及び屋外から見えにくいように設置する。
階段

そ の 他 垣 又 は ・通りに面して設置する垣又は柵は、板塀、漆喰塀等の事項 柵
周囲のまち並みと調和したものとする。
掲出物

工作物

・案内板、広告物等の掲出物は、周囲のまち並みと調和した意匠、形状、材料及び色彩となるように努める。
・周囲に与える突出感、違和感を軽減するような意匠とする。
・基調となる色は、けばけばしくならないよう努める。
ただし、他の法令により色彩について許可等を受けて設置するものについては、適用しない。

※このシートは、見積業者や設計者に協力してもらうなどして記入してください。

3−44

市町確認
○ or ×様式例-3

景観形成支援事業修景助成対象経費積算表[1建築物等]
金

項目

全体

申請
助成率

摘 要（助成対象の内容）

直 接 工 事 費︵円︶

屋根2,100,000

2,100,000

1/3

和瓦葺き

外壁

500,000

500,000

1/3

１階部分 板張り

外壁

500,000

500,000

1/4

２階部分 漆喰風塗装

建具

2,000,0000（5,100,000）（3,100,000）①計諸 経 費 費 等︵円︶②諸経費510,000

計（5,610,000）③値引き▲10,000

改め計⑦助成対象割合＝0.6078
諸経費率=②/①（10％）

値引きは▲を付して記入（5,600,000）④消費税

560,000
左の金額×⑦を記入⑤＝②＋③＋④（1,060,000）（644,268）

6,160,000

3,744,268

合計(＝①＋⑤)※額
助成対象経費「⑦助成対象割合」「諸経費率（）％」は必ず記入してください【様式第１号の諸経費に適用する助成率の判定】
申請助成率

1/3

直接工事費の助成対象経費

2,600,000

※

1/4

1/6

合計

500,000−

3,100,000

金額が最大の助成率を様式第１号の諸経費の助成率として採用

3−45

[2 設計費]※全体工事費に対する助成対象工事費の割合により按分する。
項目

金 額

摘要

全 体 設 計 費︵円︶⑥設計料

600,000⑦値引き

0

小計（600,000）⑧消費税

60,000⑨合計

660,000⑩契約予定額660,000⑪助成対象経費合計

3,744,268⑫全体工事見積額合計

6,160,000⑬按分率⑭助成対象設計費【値引き額は▲を付して記入】

按分率＝助成対象経費合計⑪/全体工事見積額合計⑫0,6078
助成対象設計費＝契約予定額⑩*按分率⑬401,148※共同施設整備･屋外広告物整備･自動販売機の修景についても、上記と同様に対象経費を別表にて整理すること

3−46様式例-4
景観形成支援事業修景助成 完了確認票
交付決定年月日(変更交付決定年月日)

令和(令和年 月年 月

完了年月日

令和年日
交付決定番号
令和 第 号日) (変更交付決定番号) (令和 – 第号− )

月日

住所
助成対象

助成対象者

申請する助成の種別（該当する助成に○）

氏名
１ 歴史的景観形成建築物等修景助成
２ 一般建築物等修景助成
３ 景観形成重要建造物等修景助成
４ 星空景観形成助成・工作物等修景助成
・自動販売機修景助成

建築物等の名称
建築物等の所在地（ 適 ・ 否 ）修景内容の適否

確
認
結果

経費区分

実績（交付決定時）

建築物等円（円）

千円（千円）

設計費円（円）

千円（千円）円（円）

千円（円）

円（円）

千円（千円）

対象経費の結果･助成金額の確定合 計

助成金確定額（交付決定額）

その他特記事項

市町による景観助成

事業名

助成金額円(交付決定･交付済)

当該完了報告について上記のとおり確認しました。
令和年
市町長

3−47

月日

様式例-5

景観形成支援事業修景助成対象経費執行実績表[1建築物等]金項目額
申請
全 体
助成対象経費
助成率《実績／交付決定時》 《実績／交付決定時》

直 接 工 事 費︵円︶／／／／／／／／／／／／／／／／／／／／

摘 要（助成対象の内容）⑦助成対象割合＝①計（）（）

諸 経 費 等︵円︶

諸経費率②／①＝（％）

②諸経費
計

（）

③値引き
改め計
④消費税

値引きは▲を付して記入
左の金額×⑦を記入⑤＝②＋③＋④（）（合計(＝①＋⑤)※「⑦助成対象割合」「諸経費率（）％」は必ず記入してください

3−48）

[2 設計費]※全体工事費に対する助成対象工事費の割合により按分する。
項目

金 額

摘要

全 体 設 計 費︵円︶

⑥設計料
⑦値引き
小計
【値引き額は▲を付して記入】

⑧消費税
⑨合計
⑩契約予定額⑪助成対象経費合計⑫全体工事見積額合計⑬按分率⑭助成対象設計費

按分率＝助成対象経費合計⑪/全体工事見積額合計⑫
助成対象設計費＝契約予定額⑩*按分率⑬※共同施設整備･屋外広告物整備･自動販売機修景についても、上記と同様に対象経費を、別表にて整理すること

3−49

様式例-6
令和

年月日＿＿＿＿＿市･町長 様
（依頼者）
住所
氏名
電話
電子ﾒｰﾙ
景観アドバイザー派遣依頼書
下記の事案について、(公財)兵庫県まちづくり技術センターが実施する景観形成支援事
業による景観アドバイザーの派遣を依頼します。
記
景観形成地区等の名称
県景観条例/市景観条例/緑条例/その他条例･制度(（予定地区の場合は予定名称･仮称で可）派遣依頼の目的□①建築物の修景に関する相談のため□②勉強会、研修会の講師の派遣のため□③景観形成推進活動の指導･助言のため

派遣依頼の対象①建物名称(例:自宅の場合は自宅あるいは○○邸、店舗等の場合は屋号･商号等)②勉強会･研修会の名称③活動団体の名称

派遣依頼者の上記対象に関する権限)

建築物等所在地（建築物の場合のみ）：①管理者：所有者・借家・賃貸等・管理委託②主催者：役職名：③団体の代表者：役職名（（派遣依頼の対象が①で、上記権限が所有者以外の場合）所有者：

派遣依頼の内容①新築･増改築･修繕･その他（②レクチャーのテーマ③活動の目的･目標等

その他特記事項（派遣時期･派遣専門家に関する希望･具体的に得たい指導等）（必要に応じて記入）※派遣申請書（センター宛）への添付は不要

3−50）

）

様式例-7
令和年月日(公財)兵庫県まちづくり技術センター景観形成支援事業

申請相談シート

景観形成支援事業

このシートは、申請書ではありません。
景観形成支援事業の修景助成や専門家派遣等の申請手続きの適切なご案内のために参考にさせていただくものです。正式な書類ではないのでわからないところは空欄でもかまいません。（□に✔、または記述）
申請者

氏名

電話番号

住所

メールアドレス

本件に関す 名称・氏名
る代理人
□なし
住所

１.申請したい支援

２.対象となる
建物等

電話番号
メールアドレス□修景助成＞５.を記入してください□アドバイザー派遣（修景相談）〔希望するアドバイザー（希望があれば）：・種別：□自宅 □店舗（□専用・□兼用）□事務所 □その他（）
・所在地（番地まで記載）：〕
店名･会社名等・建物の所有者：□本人 □その他（）
３.景観形成地区等 ※わからなければ記入不要（←市町で補足お願いします。）

４.対象となる行為
５.修景相談６.修景計画の状況

７.現段階で提出可能な資料

地区
ゾーン･通り〔景観形成重要建造物の場合：名称〕□修理･修繕 □新築（改築含む）□工事の期間（予定） 令和 年 月 日ごろ〜 令和 年 月 日ごろ
景観アドバイザーの派遣□①希望する※□②以下の A または B に該当する（設計者 名称･氏名：）□③C〜D に該当する※通り沿い等景観形成の核になるゾーンで修景助成を受ける場合は景観アドバイザーの派遣は以下の場合を除き必須となります。
景観アドバイザー
A. （まちづくり技術センター登録の）景観まちづくりアドバイザーによる設計・監理工事
B.ﾍﾘﾃｰｼﾞﾏﾈｰｼﾞｬｰ等伝統的な建物に詳しい専門家による設計・監理工事
C.屋根の補修・葺替、外壁の塗替による修景工事
ﾍﾘﾃｰｼﾞﾏﾈｰｼﾞｬｰ
D.被災により緊急を要する補修に伴う修景工事（今はどの段階ですか）①新築または外観を変更することを検討中②設計が完了し工事見積書ができ契約予定または契約済み③損傷等のため修理･修繕が必要（至急・できるだけはやく・特に急がない）④その他（または具体的に）※本シートとともに提出いただけると以降のご案内がしやすいです。
□設計図（□立面図・□平面図・□配置図・□外観パース）□工事見積書□現況写真（外観）3−12