様式第１号（用紙日本産業規格 A4 縦型）

記載例

2024 年度 「文化芸術による地域振興プログラム」
応募計画書（事業計画書、変更事業計画書）

令和

年月日

１.申請者
団体名・連絡先
団体名称

ふりがな

団体の正式名称を省略せず※法人は法人格も記載

特定非営利活動法人○○○○株式会社○○○○ 等に記載してください

団体所在地

住所：〒○○○-○○○○

マンション名、ビル名、部

静岡県○○市○○
URL：＊＊-＊＊-＊＊

団体のホームページがあれば記載

屋番号、○○様方まで省略せずに記載してください

団体の区分□団体（法人）※いずれかにチェック

団体は課税事業者もしくは簡易課税事業者ですか？
□はい

代表者
役職・氏名（ふりがな）
芸名や屋号、ペンネーム等がある場合のみ記載してください

連絡担当者□団体・グループ（任意団体）

役職：理事長□いいえ等

消費税を納付する義務がある団体かど
うか、該当する□を■に変えるか、または✔を記入してください

氏名（ふりがな）：○○○○○○（○○○○○○）（本名：○○○○○○ ）氏名（ふりがな）：○○○○○○（○○○○○○）
電話番号：○○○○-○○-○○○○
メールアドレス：＊＊＊＊＊＠＊＊＊＊＊＊.jp

２．申請事業
事業名/プロジェクト名
ふりがな

事業名称が確定していない場合は末尾に「（仮）」と付記してください

事業区分・これまで本事業で助成を受けた年度※「募集要項」を参照の上、応募する事業全体として目指す目的に沿う区分をいずれか一つ選んでください。

☑地域クリエイティブ助成□地域はじまり助成
該当する区分をひとつだけ選び、□を■に申請する事業がこれまでに当助成を受けた年度を選んでください。 変えるか、または✔を記入してください☑2022 年度

□2023 年度

助成希望金額※収支予算書にある「アーツカウンシルしずおか助成額（B）」の金額を記載してください。

○○○○○○円

文化・芸術分野と協働分野「文化･芸術分野」

文化・芸術分野

協働分野

及び「協働分野」

音楽◎で、それぞれに該 ◎美術

メインとなものづくり

当するメインとな演

劇

るものに

農業

るものに「◎」をし

舞踊「◎」をし福祉てください（各分 ○野１つのみ）。

映像てください

医療

建築教

育○観光

デザイン

子育て

複数の選択も可能

メディアアート

ソーシャル･インクルージョン

ですが、その場合

文は「○」を付けてく

伝統芸能

防災、災害復興

ださい。

生活文化

スポーツ

芸

その他（○）

地域振興、まちづくり

その他（）

４月１日から原則、翌年 2 月末日までの間で事業に必

３．事業内容本事業の着手及び完了予定日

要な期間を記載してください。
「事業着手予定日」とは、4 月 1 日以降で会議などを始める日を想定していますが、遅くとも経費支出の最初・事業完了は原則 2 月末までとなります。
・事業完了予定日を 3 月中としたい場合は、別途手続きが必要なため、ご相談ください。の日を記載してください。「事業完了予定日」とは、応事業着手予定日： 2024 年４月 20 日

募事業に関する支払い完了日のことを指します。

事業完了予定日： 2025 年１月 30 日

なお、事業完了予定日を３月までとしたい場合は、別途手続きが必要なため、ご相談ください。

どんな事業を行う予定ですか（事業の概要）
この助成制度を利用して解決したい地域課題について教えてください＜記載例＞○○地区は自然豊かな場所に位置し、○○などの資源が豊富な環境にあるが、十分に活用されていない。また、都市部から距離があることに加え、地区の多くに過疎高齢化が進んでいることから、観光と連携した資源の活用やコミュニティの維持向上に向けて取り組む必要がある。
当団体は、５年前から○○地区において○○の活動を行ってきたが、地域の高齢化が進み、担い手の不足により○○が衰退している。それゆえ、世代間交流を図り、新たな担い手を発掘していくために本事業を実施するに至った。

この事業で達成したいこと(目的)、期待する効果や変化＜記載例＞○○地区において本事業を実施することにより、地域在住の高齢者を中心としたコミュニ
ティの活性化を促すだけでなく、地域住民が主体となって○○の魅力を改めて見出すプロジェクトを各地で展開することで、観光誘致に繋げていく。
加えて、事業実施により、地域内の世代間交流が活性化し、無価値と思われていた○○に新たな価値が生まれる可能性を秘めている。また、廃校などの遊休施設を再利用することで、観光や移住の促進につながり、地域に対する誇りの醸成に寄与できるものと考えている。

地域住民も主体的に関わるために、どんな仕組みや工夫を行いますか＜記載例＞
単に作品を展示するだけでなく、アーティストが地域住民の話を聞きながら地域をリサーチし、地域住民と共同で作品制作を行うことを必須にしている。そうすることで、これまで無価値と思われていた○○が地域の中で価値があることを提示していく。
さらに本事業においては、○○同士の交流と協働をもっとも重視している。○○等の仕掛けにより、さまざまな人が自由に表現できるよう促すことで、生活の中で新たな視点を獲得できるよう工夫する。特に子育て世代や○○など多様な属性の人たちの手により運営している当団体にとっては、同様の課題を持つ近隣地域からも参加者が増えることが期待される。

上記を踏まえ、どのような事業（アートプロジェクト）を計画しているか、簡潔に記載してください。
＜記載例＞○○地区において、アーティストと地域住民が密に関わりながら、リサーチやワークショップを行うプロジェクト。リサーチやワークショップの過程で、地域の課題を顕在化させ、住民同士の間で様々な交流や関係性が生まれることを目指す。

本事業はどんなことを目指していますか
事業により達成したい目標（指標）と検証手法・把握方法及び目標値（数値）を設定してください。
※本事業を実施することで、実現したい目標のキーワードをいくつか抜き出して「達成したい目標」に記載し、その説明、目標値（例：来場者数、SNS のフォロワー数、関係人口の比率等）を明記してください。
継続事業については、前年度実績を踏まえた変化を数値化した目標を設定してください。
(例)参加人数◯人→◯人

達成したい目標

検証手法・把握方法

目標値

運営体制の強化

企画に賛同し、実行するメンバーを増やす○○人→○○人

事業の周知事業実施前後にアンケートを実施し、本事業 ○○地区の半数以の認知度が○○地区に広がる

上が知っている

地域住民との協働事業に協力する地域住民の増加○○人

日常での交流増加

従来の枠組を超え
プロジェクト参加者同士が普段の日常の中た交流が生まれてでも接触があったかいる

事業の詳細：2024 年度に実施する各取組の内容を詳しくお書きください
必要に応じて「取組」を追加してください。
（ページが増えてもかまいません）

取組１① 取組タイトル○○○○プロジェクトのためのリサーチ② 取組内容準備(打ち合せ・相談・交渉)、広報(チラシ・ウェブサイト作成)などできる限り記載してください○○○○③ 対象及び来場者想定(事業規模)
対象者：○○○
リサーチ対象者数：○○人④ 期間や日時○○年○○月○○日～○○年○○月○○日⑤ 会場
決まっていない場合は想定している会場か地域(エリア)など⑥ 予算配分(総事業費の％)取組２① 取組タイトル○○○○ワークショップ② 取組内容準備(打ち合せ・相談・交渉)、広報(チラシ・ウェブサイト作成)などできる限り記載してください○○○○③ 対象及び来場者想定(事業規模)
対象者：○○○
来場者想定数：○○人④ 期間や日時○○年○○月○○日⑤ 会場
決まっていない場合は想定している会場か地域(エリア)など○○○○⑥ 予算配分(総事業費の％)取組３① 取組タイトル② 取組内容準備(打ち合せ・相談・交渉)、広報(チラシ・ウェブサイト作成)などできる限り記載してください③ 対象及び来場者想定(事業規模)④ 期間や日時⑤ 会場
決まっていない場合は想定している会場か地域(エリア)など⑥ 予算配分(総事業費の％)４．組織体制
どんなメンバー(構成員)で事業を進めていきますか
本事業に係る団体の人員体制を記載してください。（予定も含む）
従事者の氏名

役職

本事業における役割（業務）

○○○○

理事長

全体統括

○○○○

○○○○

プロジェクトリーダー

○○○○

○○○○

連絡担当

○○○○

○○○○

会計

※必要に応じて追加してください。
（任意団体や実行委員会の場合は、構成員を記載してください）※未定の場合は、その旨記載するとともに、具体的な役割（業務内容）を記載してください

他に連携するメンバーや団体はいますか
本事業で連携する団体構成員以外の役割分担を記載してください。（予定も含む）
団体名又は氏名

業種又は専門分野等
グラフィック○○○○○○○○

本事業における役割（業務）デザイン
ウェブデザイナー

キュレーション
ウェブサイト制作※必要に応じて追加してください。
※未定の場合は、その旨記載するとともに、業種及び役割について内容を記載してください。

本事業で他の補助金や助成金等を受ける予定はありますか

補助金・助成金等名称○○○○助成金

事業者名（例：○○財団等）○○○○財団

申請状況
確定
申請中(決定時期予定月)確定
申請中(決定時期予定月)確定
申請中(決定時期予定※必要に応じて追加してください。

月)プロジェクトリーダー（住民プロデューサー）のプロフィール
内
ふりがな

○○○○

氏

名

○○○○

現職

○○○○

専門分野

○○○○

容

○○年生まれ○○市出身。○○大学○○科を卒業後、静岡市内の○○会社に勤務し 10 年ほど企画制作に携わる。
その後独立、○○を設立し、まちづくり分野において地域の魅力や文化芸術に関わる情報発信を行っている。
主な活動実績等 ○○年（具体的に担った ○○年
役割について記載○○設立（主宰）
NPO 法人設立（理事長）
当該地域における○○事業開始してください）

当該地域向け○○冊子を発行○○地域フォーラムを開催

○○年
○○年

※参考資料の添付は可能です。

文化・芸術分野の核となる方のプロフィール
内
ふりがな

○○○○

氏

名

○○○○

現職

アーティスト

専門分野

現代美術

容

団体・グループのプロフィール
団体の定款等がある場合は

内

それを元にご記載ください

名

称

容

○○○○

設立時期

○○年○○月○○日

活動等の分野・目的

活動の分野：○○○○
目的：○○○○

役職名
理事長
副 理 事
構成員、役員等長※会則・定款がある場合は、理事添付してください
理事理事
理事

氏 名
○○○○
○○○○
○○○○
○○○○
○○○○
○○○○

沿革
○○年
○○年

団体設立
NPO 法人化○○年○○事業開始団体等への加入条件、人数等
会費：○○円会員：○○名賛助会員：○○名

主な活動実績等
活動実績○○年 静岡県内で○○プロジェクトを実施※参考資料の添付は可能です

これまでに助成金等を受けたことはありますか
団体が過去 3 年度に助成金、補助金や委託等を受けた実績がある場合は記載してください（アーツカウンシルしずおかの助成事業も含みます）
実施年度

補助金・助成金等支援制度の名称、制度実施者名○○年度○○○○助成金（○○○○財団）○○年度

文化芸術による地域振興プログラム ○○プロジェクトのためのリ（アーツカウンシルしずおか）
サーチ

実施した事業名○○○○展覧会

活動内容がイメージできる画像
活動内容がイメージできる画像がある場合は、3 枚以内で下記枠内に添付し、簡単に添付画像の説明書きを記載してください。（必須ではありません。）＊添付画像の解像度は低解像度に設定いただき、本申請書提出の際、メールの送受信に支障がないようにご協力をお願いいたします。
画像①

画像①説明書き(20 字以内)

2023 年の芸術祭の時の様子
画像

画像②

画像②説明書き(20 字以内)

画像

画像③

2023 年の芸術祭のトークイベントの様子

画像③説明書き(20 字以内)

画像

地域の人たちとボランティアスタッフの交流風景