高齢化社会の医療システム
西村 周三……ll………l…l…11……………ll…刷Ill‖州‖l……lllll……l……【lll……llll‖‖‖‖‖‖＝‖‖‖‖川…llll……l……ll……l………＝‖‖‖＝‖‖‖＝‖‖‖＝‖‖‖‖‖‖‖‖‖‖‖‖‖‖‖＝m‖…ll……l…llll……lll川…【川…lll……ll……ll……ll…lll

1．はじめに

2．保険制度としての医療システム

かつては，疾病といえば，人の命にかかわる疾病が医療システムは，世界的に見ても，アメリカの例外少なくなく，また疾病の発生は，ほとんど予測不可能を除けば，これまで社会保障の一環としてのみ実現すであった．このため，疾病リスクの大きさの認知はほべきものと考えられてきた．しかしながら現在それはとんどの国民にとって（1）「均しく」，かつ疾病が生大きな転換期を迎えており，社会保障としてのそれをじた場合の損害は，ほとんどすべての国民にとって堅持しつつも，個人や一定の集団の自助努力を活かす（2）「きわめて重大なもの」ととらえられていた．こメカニズムを加えるべきではないかという見解が少しのため，医療は社会保障のうちでも最優先すべきものずつ芽生えつつある．この点を理解するためには，こと考えられ，アメリカを除く主要先進諸国で，医療のの制度を年金制度と対比させつつ検討することが望ま大部分が公的保障の対象となってきた．ところが，いしいと考えられるので，まずその作業を行うことにすま述べた2点に関して，少しずつながら変化が生じてる．
社会保障システムは，一般には，富めるものから貧いる．

人の命にかかわる疾病がそれほど減少したとは思わしいものへの所得の再分配機能を果たすと見なされてれないが，他方で，必ずしも人の命に直ちに関わらないるが，ただそれだけにとどまるのではない．たとえい疾病が著しく増加している．いわゆる生活習慣病とば，公的年金制度は終身年金制度となっているが，こいわれる高血圧症や糖尿病などの罷患者が急増し，これは，寿命に不確実性があるので，長生きした人々のれらはかなりの程度，日常の生活習慣を改めることで生活費を，早期に死亡した人々が負担するという保険症状の悪化を防ぐことができることが明らかになりつ機能を持たせることによって，単なる貧富の格差を是つある．また，疾病のもつ重篤さを計量化することは正すること以上の働きをさせることに意義がある．こそれほど容易ではないが，必ずしも命にかかわるものの意義のことをリスク・プーリングという（註1）．たではないが，十分な治療が行われないと，いわゆるとえきわめて貧しいわけではなくても，寿命の不確実「生活の質（quality oflife）」にかかわる疾病が急増性に対処するために工夫されたこの制度のおかげで，している．

過度な貯蓄をしなくても済むようになる．もしこれがこれらの変化は，特に老人の疾病に関して顕著であ任意的な制度として運営されたならば，「自分は早くり，そこで老人医療のあり方や，その保障のあり方を死ぬに違いない」と考える人々は，終身年金制度は損見直す勤きが生まれている．急速な高齢化を迎えつつだと考え，これに加入しなくなるかも知れないからである日本は，いま述べた意味での医療システムの改革ある．

が求められている．以下では，このような観点から，ところで，現在公的年金制度が財政危機に瀕してい特に老人医療に重点をおいて，現状の問題点と改めるるのは，このような保険機能と，老後の低所得者の生べき方向について議論したい．なお前半では，医療保活を保障するという所得再分配機能とが混然一体とな険制度の問題点と改革の方向について，後半では，医ってしまったことにその一端があると考えられている．

療供給システムのそれを議論することにする．

もしこの二つの機能を明確に分けていたならば，それにしむら しゅうぞう 京都大学 経済学研究科（註1）年金や医療についてのリスクプーリングの意義の解説は，小塩（1998），西村（1999，近刊）などを参照され〒606−8501京都市左京区吉田本町

たい．

1999年12月号© 日本オペレーションズ・リサーチ学会. 無断複写・複製・転載を禁ず.

（3）643

ぞれの目的に応じて，次のような追加的な諸問題の解決は容易であったに違いない．

救命のために，いくらでも費用を要してもよいと考えるかに関しては，さまざま意見がある．ただしここここでいう追加的な諸問題というのは以下のようなで，「いくら要しても」という意味は，所与の医療技点である．まず所得再分配機能に関しては，次のよう術を前提としての議論であるから，無限大を意味するな問題が生じた．経済成長とともに，人々の生活水準わけではないことに留意して議論を進める．厳密にはは向上したが，これに伴って「最低限の生活を保障す哲学的な議論を待たなければならないが，大方の世論る」という場合の最低水準の判断が変化した．最低限としては，次のような感覚が支配的である．一つは，の生活保障としての年金給付額は，かつては5万円と終末期を迎えた人々の余命を数日ないし数時間延長さいう水準でも十分であると思われたが，現在ではそれせる場合であるが，これに関しては，いかにそれが医は必ずしも十分とは考えられていない．経済成長に伴療技術的に可能であったとしても，疑いを抱く人々がう最低水準の判断にある一定の自動的なルールーたと少なくない．第二に，多額の費用を要してもそれによえば貧困水準を所得分布の下位からの第1V分位（所って健康の回復が可能である場合は，大部分の人々は，得をⅤ分位に分けて，下方から20％に位置する人のそのための費用を支払うことを拒否しないであろう．

所得）に設定するなど】が定められていたならば，こただこのさい問題となるのは，この二つが識別可能れにともなう財政計算は容易であったはずであるが，かどうかという点と，そもそもこういった費用の総額

現実はそうならなかった．その理由は，所得再分配機が予測可能かという点である．実際のところは，これ能としてのこの制度が受けた上の変化と，保険機能とらはある程度は識別可能であり，識別不可能なもののしての制度が受けた次の変化との区別が明確にできな

全医療費に占める割合は，それほど大きくはない．なかったからである．

お，高齢者の終末期1ヶ月に要した医療費の全高齢者

上述の保険機能に関しては，もし平均寿命に変化が医療費に占める割合は，92年10月というやや古い時なく，少子化の予測が的確であったならば円滑に機能点の推計であるが，約17％であり，アメリカのそれしたであろう．すなわち，平均寿命の予測しがたい変が，87年時点で27％であったのに比べると，かなり化一長寿化叫と少子化があったために，保険数理の計低い．日本のこの比率を高いと見るか低いと見るかは算に狂いが生じたのである．なお公的年金制度が少子人によって見解が分かれるであろうが，いずれにせよ化によって影響を受けることになったのは，この制度

この問題は，保険制度のあり方によって左右しようとが当初積立方式であったのを，なし崩し的に賦課方式いうより，医療供給体制の見直しに委ねるべきであろに移行させてしまったことによるものである．これは，うと思われる．

世代内での所得再分配の視点と世代間での所得再分配

むしろ現在，保険制度の問題としてより本格的に取の視点との間に混乱があったからである．

り組むべきは，上記のような年金制度との類似点に注

さて，以上公的年金制度に関して述べた過去の経緯目することであろう．疾病構造の変化に伴い，生命にの反省は，あまり認識されていないが，医療保険制度直接関わる医療よりも，生活習慣病を中心とする慢性についても同じように成り立ちつつある．この点が医疾患の占める割合・が増してきている．図1および図2

寮保険制度に関して認識されにくいのは，次のようなは，それぞれ全年齢と70歳以上のそれぞれに関して差異があると考えられているからである．年金制度のの疾病別医療費の過去の推移を示したものであるが，場合は，納められる税や社会保険料と，受ける年金が俗にがんといわれる悪性新生物を除けば，高血圧症のともに，金銭的に評価できる．ところが医療の場合は，医療費の高さが著しく，また総額は高くないが，伸び問題が少し複雑になる．現物給付を旨としているから，率で見た場合の糖尿病の占める割合が急増している．

単純に給付を金銭で評価して，それと負担との間の関また，がんや脳血管疾患も，その中には急性期の診療係を議論すればよいわけではない．誰かを救命するたの占める割合が少なくないが，同時に長期にわたる療めに，きわめて多額の費用を要しても，そのことでそ養のための費用の占める割合が高まってきている．の人にその費用に相当する所得の再分配を行ったと考

また，特に注目すべきは， この中で生活習慣病といえるのは不適切であるという感覚がある．もちろんこわれるもののかなりが，日常生活の習慣を改めることの場合，これが支払う側の保険料に金銭的に反映するによって予防可能であること，またその予防に伴う疾ことはいうまでもない．

病リスクの軽減が，かなり計量的に把握可能となって644（4）© 日本オペレーションズ・リサーチ学会. 無断複写・複製・転載を禁ず.

オペレーションズ・リサーチ

・・・■一 緒核・み 感性新生物

百万円 定常人口に基づく5段階級別医療費の状況（平成4年度）
2．5

2．0

−★一 糖尿病

1．5
恒・高血圧症
車 虚血性心疾患
榔 脳血管疾患

1．00．5．＿か急性上気道感染炎−サ仙 慢性気管支炎

・−・尊一 喘息

00 5101520253035404550556065707580859095100105

図3 定常人口に基づく5歳階級別医療費の状況（平成4年度）

胃及び十二指腸潰瘍を感じること（いつ誰が病気になるかわからない）−○・一 肝疾患（2）疾病事故の発生の結果がきわめて重大であること−・か一 腎炎など

828384858687888990919293949596（病気になれば命に関わる）である．ところが疾病構

資料：厚生省「国民医療費推計」造の変化により，こういった事態に少しずつ変化が生まれれば，人々は個人や一定の集団で，これを数量的

図1主な疾病別に見た医療費の推移に予測し，個別に備えることができるようになる．重篤で巨大な費用を要するものは，これに備えるための・・」ト 結核「再保険制度」などの制度的工夫が別途必要であるが，

サ 悪性新生物

比較的軽症の疾病に関しては，後に述べるように，国・「■− 糖尿病

家規模のような大規模集団で備えるよりも，小集団にト∵ 高血圧症−ロー 虚血性心疾患▲−−∵脳血管疾康一竃卜 急性上気道感染炎

よる方が効率的な運営も可能になる．
なお，ここで予防や予測にさいしての「数量的」把握の意義と限界について注釈を加えておく．これまでも，生活習慣を変えることが疾病の予防につながることはたびたび指摘されてきた．しかしながらこれまで−や岬 慢性気管支炎

・一計一 報息胃及び十二指腸潰瘍の分析はどちらかというと，集団で集積されたデータによる解析に基づくものが中心で，個々人の行動に関する因果関係を示すものは少く，また定量化された結・・・◎一 肝疾患

果の提示も少なかった．しかしながら個人レベルでの一6トー 腎炎など予測が可能となり，それが定量化されれば，人々のリ

828384858687888990919293949596

スク認知もかなり変わることが予想されるので，上記のようなことが指摘できるわけである．

資料：厚生省「国民医療♯推計J

図2 主な疾病別に見た医療費の推移（70歳以上）とはいうものの，疾病予防を過度に個人の責任に帰するような制度改革は，弱い者（たとえば意志の弱いきていることである．しかもこの動きは，今後急速な者）にしわ寄せをもたらすので，セフティネットとし進展が期待される遺伝子技術によって，ますます拍車ての社会保障の確保は不可欠である．重要な点は，所がかかるであろうという点である．

得再分配などのセフティネットとしての社会保障と，この変化は，保険制度そのものに大きな影響をもた民間レベルで運営が可能な保険機能との区分を明確にらすことが予想される．そもそも保険制度が，公的にすることである．これがないと，医療保険制度は，年運営されなければならないもっとも大きな根拠は，冒金制度と同じく，長期的に見て禍根を残すことになる．

豆引こ述べたように，所得再分配機能とともに，（1）リ

現に，現行制度では，図3に示すように，医療の受給スクの認知が困難であるために「均しく」疾病の恐怖者は，高齢期に偏るようになってきている．これは年1999年12月号© 日本オペレーションズ・リサーチ学会. 無断複写・複製・転載を禁ず.

（5）645（単位：人）（i）人口相方対・入院（単位：人）

9，000

16．0008，000

14，0007，000（2）人口10万対・外来

12，000

6，000
10，000

5．000
4，000
3，000
2，000
000∩′一1，0000歳Iiillliiilli歳

0 1 51015 20 25 35 45 55 65 70 75 80
歳Iiililll〜 li†歳
4 91419 24 34 44 54 64 69 74 79 以

0 1 51015 20 25 35 45 55 65 70 75 80

4 91419 24 34 44 54 64 69 74 79 以

上上（資料）厚生省㌻患者調査」各年．

図4 受療率の推移

齢別の受診率が図4に示すように，かつてと比べて大方では必要以上に医療が提供される現実があるが，まきく高齢者に偏ることになったためである．そして，た他方では，必要な医療が十分に提供されないという保険料の支払い者は，主として勤労世代であり，この現実もある．適切な医墳薯抑制政策によって，医療のバランスを失しないためには，年金制度で議論されて無駄をなくすことができるのではないかという期待がいるように，漸次的に積立方式に移行することも検討大きいが，結論的に述べれば，マクロ的な視点からは，すべきようになってきた（註2）．

これに過度に期待することはできない．GDP比でみところが，こういった慢性疾患の増加などの疾病構て，日本よりはるかに医療費を支出している多くの先造の変化に対応して，新たに介護保険制度が発足する

進諸国が，ここ20年来こういった努力を続けていることになっているが，この制度も月武課方式としてスタが，全体の規模は，ほとんどの国々で縮小していないートすることになっており，保険料負担者と受益者とという現実がこの大きな根拠となる．の関連は明確にされない．ここにも，所得再分配機能

ところが他方で日本の現実を見ると，表1に示すよと保険機能との明確な区分がないわけであり，こうい

うに，地域間で医療費に大きな格差があることがわかった制度をいくら新たに創設しても，自己責任意識がる．北海道の1八医療費は，長野県の2倍近くになっ芽生えないことになろう．ている．しかしながら，健康水準や平均寿命はこの値とほとんど相関がない．診察に対する報酬制度や保険

3．医療供給制度改革

制度は全国ほぼ一律で行われるから，いわゆる需要管前節までの議論では，医療の供給のあり方をあえて理政策の差異によってこれがもたらされたのではない無視してきた．医療に関してしばしばなされる議論は，ことは明らかである．医療の給付にあたって，たとえその「無駄」が注目されることが多い．たしかに，ば患者の自己負担率を引き上げれば，ある程度は医寮（註2）医療保険制度を積立型に移行すべきこと，またそれにともなう問題点については，西村周三（1997）を参照．

費の抑制が可能となるであろうが，いわゆる需要の価格弾力性はそれほど大きくないので，よほど大きな負© 日本オペレーションズ・リサーチ学会. 無断複写・複製・転載を禁ず.

646（6）

オペレーションズ・リサーチ

表1国保1人当り医療費（総数・一般・老人）

そのこと自体が，大きな政治課題となるので，むしろ

一 般

老 人

179．07（）

6∠12，701

235．53l

170．816854．269
585，378

柑8．74259！），381

169，572
187．197

540，（i66が大きいようである．またこの格差は，過去30年間561，401

ほど，ほとんど変化がなく固定化していることから想供給管理を適切に行うことの方が効果的であろう．
近年の研究の示唆するところによれば，この差異は，保健活動，介護政策，医療供給政策などが，地域ごとにいかに一体的に行われてきたかの差異によるところ

18（）．1甜

510．3きi（i像すると，政策の効果は，きわめて長期にわたると想

183，323150．757

573．789
526，202

像することが適切である．

15！吊（i35ノ14，t）脚】5きi，82さ1

558．882‖7．7朋

5手札301

うな政策が求められていることは明らかである．また，＝0．85950∠1，551

医師僕給のあり方，病院などの医療施設の供給のあり

154．9二i9604．〜）0！）

方も医療費を左右する大きな要因であることも明らか

156．′15l

567，826549．304となっている．これらの研究成果が政策に活かされる

1択）．656

221，954
220，287

67（i，（i12

したがって，政策の即効性に過度に期待することはできないが，人々のライフスタイルにまで立ち入るよには，まだまだ研究水準が低いといわざるを得ないが，おそらくこれはこれまで医療が一種の聖域であると見

1p5，5′19759，050616．332

155．8′1449！）．157

いる．ここでは，医療供給政策のあり方を詳述する余1（i7，0二iO

485，2ti2

17（）．198

5鋸．293

162，562181．083

5′16．314

なされ，データの入手が困難であったことも原因して裕はないが，少なくとも地域差の要因をより明確にする努力が，より実りのある作業である可能性が高い．

17ニi．357

686，401
573，523
588，484［1］小塩陸士『社会保障の経済学』（日本評論社）

1り2．p53

77（H）fi7［2］西村周三（1997）「長期積立型医療保険制度の可能性に

193．3（；2朗6．550

1p9．601180．581
185，81164 1．り69193．別）2

212，578555．387
57l．615

21Ⅰ．535（清〜）．91（i22孔6：享8700．0（汀210，9！）2

682，593
719，434

柑4．59l230，966
215．138
2（）2，222

213，259
203，324
187．680209．72（i191，121
2（）4，901
17（），5：i4

196．563128．712

1999年12月号

担増をしない限り医療費抑制は効果的にはできない．

646β14

参考文献

ついて」『医療経済研究』第4巻，pp．13−34．
［3］西村周三（1999）『保険と年金の経済学』（名古屋大学出版会）

5t粗922

桐6．455652，410793．O10788．066
653，237741．726
739．447649．623610．8226′19．926
661．2′12© 日本オペレーションズ・リサーチ学会. 無断複写・複製・転載を禁ず.

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