2024 年度
通信教育部奨学生募集要項
１．受付期間自．2024 年 5 月 17 日

至．2024 年 6 月 7 日 必着

※受付は郵送のみです。

２．資料一覧
（１）募集要項
ａ．2024 年度法政大学通信教育部奨学金 募集要項
ｂ．2024 年度法政大学通信教育部村山務奨学金 募集要項
（２）奨学生願書※共通です。

（３）奨学生願書の書き方（記入例）（４）収入に関する証明書類の提出について
ａ．収入に関する証明書類の提出について
ｂ．別表
ｃ．収入に関する事情書（５）在職証明書（例）（６）支払先マスター登録申請書※共通です。

2024 年度 法政大学通信教育部奨学金 募集要項
通信教育部創設 50 周年を記念して設立された奨学金です。
本学の通信教育部生（本科生）に対し、教育の機会均等と有為の人材の育成に資することを目的としています。

１ 給付金額スクーリング受講料実費相当（但し：上限 60,000 円）（返還不要）

２ 採用予定人数

年間 15 名程度

３ 応募資格学業成績が特に優れ、教育上経済的援助が必要と認められる者で以下の応募条件を全てみたす者。

４ 応募要領受付期間 2024 年 5 月 17 日（金）～6 月 7 日（金）必着（受付は郵送のみ）① 2023 年 4 月～2024 年 3 月までのいずれかのスクーリング（メディアスクーリング含む）を受講済であること② 本科生で、2024 年 4 月 1 日現在で 1 年以上在籍している 2 年生から 4 年生（4 年再学を含む）で、本年度の教育費を全納していること。
応募条件＊分納者は分納期日までに納入してください。
③ 前期生は 2023 年 4 月 1 日～2024 年 3 月 31 日に修得した単位数の合計が 20 単位以上であること。
後期生は 2022 年 10 月 1 日～2023 年 9 月 30 日に修得した単位数の合計が 20 単位以上であること（ただし、編入による認定単位は除く）。
＊通信・スクーリングの別は問いません。教職専門科目・教科専門科目・その他専門科目は対象外です。
① 奨学生願書

提出書類② 主たる家計支持者及び本人の家計の状況を示す証明書（写し可）＊「家計の状況を示す証明書」の詳細は添付資料を参照してください。
③ 支払先マスター登録申請書〒102-8445

提出先

東京都千代田区富士見 2-17-1

法政大学通信教育部 学生担当

５ 採否の結果提出書類の内容を確認のうえ、奨学生選考委員会で審査します。
（1）採用者・給付金額の決定

7月中旬（予定）（2）奨学金の交付

8月下旬（予定）（3）応募者に個別に通知します。
６ 奨学生願書の入手について（インターネットからのダウンロードになります）
法政大学通信教育部 Web サイトの学費サポート制度「奨学金応募・手続書類一覧」ページに 5 月上旬（予定）に募集要項（PDF）を掲載します。応募条件をよく確認のうえ、ダウンロードして入手してください。
７ その他（1）各学年（2～4 年・4 年再学）毎に応募でき、在学中に 4 回まで受給できます（２年再学・3 年再学は応募できません）。
（2）スクーリング受講済みで成績が確定されている科目に限ります。
（3）2024 年度通信教育部村山務奨学金及び日本学生支援機構の奨学金と併願はできますが併給はできません。
（4）前期生 2024 年度、後期生 2023 年度の休学者は応募することはできません。
（5）「年間 GPA」「単位数」には、教職専門科目・教科専門科目・その他専門科目は算出対象外です。詳細は『学習のしおり 2024』pp.134～135 参照。
（6）奨学生に決定された方には、卒業後に学習ガイダンスでの講演や個別相談、Web 通信学習相談員をお願いすることがあります。

2024 年度 法政大学通信教育部村山務奨学金 募集要項
本学通信教育部卒業生の村山美恵子氏の寄付により設立された奨学金です。
本学の通信教育部生本科生に対し、教育の機会均等と有為の人材の育成に資することを目的としています。

１ 給付金額

教育費実費相当（但し：上限 80,000 円（返還不要）

２ 採用予定人数若干名

３ 応募資格学業成績が特に優れ、教育上経済的援助が必要と認められる者で以下の応募条件を全てみたす者。

４ 応募要領受付期間 2024 年 5 月 17 日（金）～6 月 7 日（金）必着（受付は郵送のみ）① 勤労学生であること。
＊在職証明書等、勤労学生であることを証明する書面の提出が必要です。
② 本科生で、2024 年度 4 月 1 日現在で 1 年以上在籍している 2 年生から 4 年生（再学者を除く）で、本年度の教育費を全納していること。
応募条件＊分納者は分納期日までに納入してください。
③ 前期生は 2023 年 4 月 1 日～2024 年 3 月 31 日に修得した単位数の合計が 20 単位以上であること。
後期生は 2022 年 10 月 1 日～2023 年 9 月 30 日の修得した単位数の合計が 20 単位以上であること（ただし、編入による認定単位は除く）。
＊通信・スクーリングの別は問いません。教職専門科目・教科専門科目・その他専門科目は対象外です。
① 奨学生願書② 主たる家計支持者及び本人の家計の状況を示す証明書（写し可）

提出書類＊「家計の状況を示す証明書」の詳細は添付資料を参照してください。
③ 勤労学生であることを示す証明書（在職証明書等）④ 支払先マスター登録申請書〒102-8445

提出先

東京都千代田区富士見 2-17-1
法政大学通信教育部 学生担当

５ 採否の結果提出書類の内容を確認のうえ、奨学生選考委員会で審査します。
（1）採用者・給付金額の決定

7月中旬（予定）（2）奨学金の交付

8月下旬（予定）（3）応募者に個別に通知します。
６ 奨学生願書の入手について（インターネットからのダウンロードになります）
法政大学通信教育部 Web サイトの学費サポート制度「奨学金応募・手続書類一覧」ページに 5 月上旬（予定）に募集要項（PDF）を掲載します。応募条件をよく確認のうえ、ダウンロードして入手してください。
７ その他（1）各学年（２～４年）毎に応募でき、在学中に 3 回まで受給できます。
（2）2024 年度通信教育部奨学金・日本学生支援機構の奨学金と併願はできますが併給はできません。
（3）前期生 2024 年度、後期生 2023 度の休学者は応募することはできません。
（4）「年間 GPA」「単位数」には、教職専門科目・教科専門科目・その他専門科目は算出対象外です。詳細は『学習のしおり 2024』pp.134～135 参照。
（5）奨学生に決定された方には、卒業後に学習ガイダンスでの講演や個別相談、Web 通信学習相談員をお願いすることがあります。

2024 年度 法政大学通信教育部 奨学生願書●受付期間：2024 年 5 月 17 日（金）～6 月 7 日（金） 必着 （受付は郵送のみ）

フリガナ

学生証番号

１．通信教育部奨学金
２．通信教育部村山務奨学金

氏名
学部
生年月日

年

本人現住所

月

〒

日生 （－歳）

年Tel（学科年次

月 入学・編入学

氏 名

年齢（該当の番号を○で囲む））

同一世帯の家族：主たる家計支持者の続柄を○で囲むこと。
続柄

３．両方申請2023 年度スクーリング受講科目数
職業（勤務先）本人（「通信教育部奨学金」を希望する（村山務奨学金との併願含む）場合のみ記入）
春科目

GW科目

夏科目

ﾒﾃﾞｨｱ科目

秋科目

地方科目

冬科目

週末科目

合計：科目

家庭事情等を踏まえ、志願する理由を記入してください。

本人の履歴（直近 3 年間の学歴・職歴）
年

月 ～

年

月

年

月 ～

年

月

年

月 ～年

月

1 年間（前期生は 2023 年 4 月 1 日～2024 年 3 月 31 日、後期生は 2022 年 10 月 1 日～2023 年 9 月 30 日）の修得単位数『履修・成績通知書』を参照してください(GPA の集計・換算の詳細は『学習のしおり 2024』pp.134～135)。
※『履修・成績通知書』を紛失された方は事務で確認しますので年間単位数

年間 GPA

その旨を空欄に記載してください。

法政大学総長 殿
以上の記載事項に誤りはありません。本大学の通信教育部奨学生として採用していただきたくお願いします。
年月日

本 人

氏名

※通信教育部奨学金では、本書に記載された 2023 年度スクーリング受講に基づき給付額（上限）を決定しますので受講科目はすべて記入してください。
※提出された資料は、2024 年度通信教育部奨学生選考及びこれに伴う各種申請のために使用します。左記以外の目的では使用しません。なお提出資料一式は奨学生の採否にかかわらず返却しません。

印 （自署・押印）
大学記入欄（受付：）20xx 年度 法政大学通信教育部 奨学生願書

奨学生願書の書き方（記入例）●受付期間：20xx 年 x 月 xx 日（x）～x 月 xx 日（x） 必着 （受付は郵送のみ）

フリガナ ホウセイ
氏名

法政学生証番号 2110555

ハナコ

花子
学部

法生年月日xxxx 年 xx 月 xx 日生 （xx 歳）

本人現住所〒 xxx－xxxx

法律 学科xxxx 年 xx

Tel xx （xxxx【同一世帯の家族】 同一生計の家族について記入してください。

１．通信教育部奨学金

３年次

月 入学・編入学

２．通信教育部村山務奨学金

・本人のほか、同一世帯の家族を記入のうえ、主たる家計支持者（父母等、家計を支えている者）の続柄欄を○で囲んでくだ３．両方申請さい。それ以外の家族は申込者 と同一生計の全員の氏名・ 年齢を記入してください。なお、同一世帯であっても、主たる家計（該当の番号を○で囲む）支持者以外の正規雇用者の兄弟姉妹は記入しないでください。

）xxxx

・東京都○○区○○○○１－２－３
同一世帯の家族：主たる家計支持者の続柄を○で囲むこと。
続柄氏 名「職業」は、具体的に記入してください。

20xx 年度スクーリング受講科目数

年齢（「通信教育部奨学金」を希望する（村山務奨学金との併願含む）場合のみ記入）

職業等

本人

法政花子

38

会社員、食品小売業

春科目

GW科目

夫○

法政実40高等学校教員

夏

３科目

ﾒﾃﾞｨｱ

１科目

子

法政めぐみ

15

中学生

秋科目

地方科目

冬

１科目

週末

１科目

合計：

６ 科目

家庭事情等を踏まえ、志願する理由を記入してください。
○○○○・・・・・・【20XX 年度受講ｽｸの種類】 ＜通信教育部奨学金＞を希望する場合は、20XX 年度（応募要領で確認）のスクーリング受講科目数を記入してください。受講された金額分を給付します。
（注意！）受講済み科目はすべて記入してください。

・ 「家庭事情」「経済事由」等、各自の状況を奨学金出願者（学生本人）の視点でなるべく詳しく記入してください。家のローン負担については、奨学金を希望するにいたった家庭事情にはなりません。記入しないでください。
・ 「主に家計を支えている者が無職（失職）の場合」の理由については、病気、定年退職、会社閉鎖等具体的な理由を記入してください。

前期生は 3 月、後期生は 9 月に送付された『成績履修通知書』に記載された「年間単位数」と「年間 GPA」を記入してください。『履修・成績通知書』を紛失した場合空欄で提出してください。もし再発行する場合は別途申請が必要です（有料）。
本人の履歴（直近 3 年間の学歴・職歴）
2001 年 4 月 ～ 2013 年 3 月●●●□(株）に勤務（その他）

2013 年 4 月 ～ 2021 年 6 月○○▽▽(株)に勤務

・申込時現在で記入してください。

年月 ～年

記入の際は、ペンまたはボールペンを使用してください。消えるペンや鉛筆は不可。

月

1 年間（前期生は 202X 年 4 月 1 日～20XX 年 3 月 31 日、後期生は 20XX 年 10 月 1 日～20XX 年 9 月 30 日）の修得単位数『履修・成績通知書』を参照してください(GPA の集計・換算の詳細は『学習のしおり 20XX』pp.●●～●●)。
※『履修・成績通知書』を紛失された方は事務で確認しますので年間単位数

年間 GPA

その旨を空欄に記載してください。

（修正は二重線をひき、修正してください。また、修正箇所に押印をしてください。）
・この願書は、本学通信教育部が設けている奨学金の願書です。
日本学生支援機構の奨学金を希望する場合は、学生担当まで、別途申請してください。
（法政通信５月号参照）

法政大学総長 殿・提出書類

以上の記載事項に誤りはありません。本大学の通信教育部奨学生として採用していただきたくお願いします。
２０ｘｘ年○ 月 ○日

①奨学生願書②主たる家計支持者及び申請者本人の家計の状況を示す証明書（※詳細は、次頁を参照してください）③勤労学生であることを示す証明書（在職証明書等）※村山務奨学金を希望する場合のみ

本 人

氏名

法政花子

印 （自署・押印）④支払先マスター登録申請書

2024年度通信教育部奨学金・村山務奨学金用
2024年5月

収入に関する証明書類の提出について
１．奨学金に応募する際は、以下をよく読み、「主たる家計支持者」の2023（令和5）年1月～12月分の収入に関する証明書類を提出してください。
２．「主たる家計支持者」の対象は、次のいずれかを指します。
（１）申請者の父母両方（父母いずれか一方しかいない場合は、当該の父または母のみ）※父母が同一生計ではなく、申請者自身の収入で独立して生活している場合は下記（２）参照（２）父母に代わって申請者の生計を維持する者全員（申請者本人や配偶者等）
３．「主たる家計支持者」の収入に関する証明書類は、以下のとおりです。次ページの別表で詳細を確認してください。
（A）「主たる家計支持者」が申込日時点で働いている場合 ・・以下の資料が必要です。
□ 別表①または② 該当するもの全て＋□ その他収入（別表④・⑥・⑦・⑧・⑨）該当するもの全て（B）「主たる家計支持者」が申込日時点で無職の場合（専業主婦（夫）を含む） ・・無収入の証明として以下の資料が必要です。

□ 別表④～⑭ 該当するもの全て
４．主たる家計支持者が父母のいずれか（収入があるのが父母のいずれか一方）の場合は、一方の収入が０であっても父母両方について当てはまる証明書を提出してください。（例①参照）
５．主たる家計支持者が父母以外の場合は、父母に代わって申請者の生計を維持する者全員（申請者本人や配偶者等）の証明書を提出してください。（例②参照）
６．主たる家計支持者ではないが申請者本人に収入がある場合は、申請者本人についても当てはまる証明書を提出してください。（例③参照）
７．主たる家計支持者が申請者本人の場合に、配偶者等、同一生計の家族（申請者本人の兄弟姉妹を除く）にも収入がある場合は、申請者本人及び同一生計の家族についても当てはまる証明書を提出してください。（例④参照）
８．提出資料の例
例① 主たる家計支持者が父母のいずれか（収入があるのが父母のいずれか一方）の場合⇒父母両方の収入に関する証明書（上記３【Ａ】）または無職に関する証明書（上記３【Ｂ】）
例② 主たる家計支持者が父母以外の場合（申請者本人の場合も含む）⇒主たる家計支持者の収入に関する証明書（上記３【Ａ】）
例③ 主たる家計支持者ではないが、申請者本人にも収入がある場合⇒主たる家計支持者の証明書（上記３【Ａ】）＋申請者本人の収入に関する証明書（上記３【Ａ】）※主たる家計支持者が父母のいずれか（収入があるのが父母のいずれか一方）の場合は、上記例①も参照してください。
例④ 主たる家計支持者は申請者本人であるが、同一生計の配偶者や親に収入がある場合（申請者本人の兄弟姉妹は除く）⇒申請者本人の収入に関する証明書（上記３【Ａ】）＋同一生計の家族の収入に関する証明書（上記３【Ａ】）

別2024年5月

表 （収入に関する提出資料一覧）※申込時の前年1年間（2023（令和5）年1月～12月）の収入の状況に応じて証明書類が異なりますので下表で該当する書類を確認してください。
※各種証明書の入手方法は、表中の発行所も参考にしてください。
※表の下部に表中の「注」の記載がありますのでよく確認してください。
※提出資料は、採否にかかわらず返却しません。コピー資料での提出が可能な資料は表中、「・・・のコピー」と示していますので、参照した上で提出してください。
※提出資料について不明な点は、学生担当（03-3264-6560）までお問い合わせください。

対①②③

象

必要書類

発行所

備考

2023（令和5年）年1月2日以降に就職・転職なし

源泉徴収票のコピー （勤務先から2024（令和6）年1月以降に交付されたもの）（2023（令和5）年1月～12月分）

勤務先※支払報告書は受付できません。
※2か所以上から給与を得ている場合は※注①を参照※源泉徴収票の「中途就・退職欄」に月日が記載されている場合は、証明書類として認められません。①の2行目を参照してください。

2023（令和5年）年1月2日以降に就職・転職あり

以下のいずれかを提出□年収見込証明書（新勤務先発行）□新勤務先の直近３か月分の「給与明細」のコピー（※余白に賞与の有無を付記してください。）

勤務先※源泉徴収票は受付できません。
※旧勤務先の証明書は必要ありません。

以下のいずれかを提出□確定申告書（第一表及び第二表）（控）のコピー(2024（令和6）年2月～３月に申告した
2023（令和5）年1月2もの。税務署の受付印のあるもの※注②)
日以降開業・廃業等なし□市（区・町・村）民税・県（都道府）民税申告書（控）のコピー※注③（2023（令和5）年2月～３月に申告したもの。自治体の受付印のあるもの※注②）

本人保管※電子申告をした場合の取扱いは※注②を参照※「報酬、料金、契約金及び賞金の支払調書」の取扱いについては※注⑥を参照

2023（令和5）年1月2 直近3カ月以上の帳簿等のコピー（余白に年収、所得の推算を記入したもの。推算する際の計算式も日以降開業・廃業等あり 併せて記してください。）

本人保管※計算式の記入がない場合は選考を受けられません。
※確定申告書は受付できません。

勤務先※証明書の余白に「海外勤務」と記入※日本語以外の言語、日本円以外の通貨で作成されている場合は簡単な日本語訳と申込時点での円換算の計算式を余白や別紙に記入

給与を受けている

商店・農業等、事業を営んでおり確定申告をしている

以下のいずれかを提出（控除前の総支給額の記載があること）
海外勤務のために源泉徴収票または確定申告□会社の給与支払明細書（2023（令和5）年1月～12月分）書（控）が提出できない場合□昨年1年間の年収証明書（勤務先の証明が必要。様式自由。）

傷病手当金を受給中

傷病手当金通知書のコピー（※余白に年額（計算式含む）を記入してください。給与も支給されている場合は、休職中の年収 全国健康保険協
見込証明書または給与明細のコピーも添付し、合算します。合算した金額も併せて余白に記入してくだ
会等
さい

雇用保険基本手当（失業給付）を受給中

雇用保険受給資格者証のコピー※〔基本手当日額×所定給付日数ー2023（令和5）年12月以前の受給額〕を給与とみなしますので、余白に計算式を記入してください。

年金を受給中（遺族年金を含む）

以下のいずれかを提出（※いずれも、一年間の支給合計額を計算式とともに余白に記入してください。）□年金振込通知書のコピー□年金額改定通知書のコピー□年金証書のコピー

日本年金機構等⑦

生活保護を受給中

生活保護決定（変更）通知書のコピー※注④（※年額を推算し給与とみなしますので、余白に年額の計算式を記入してください。例：平均月額×12）

住所地の市区町
村福祉事務所⑧

祖父母（または親戚等）からの援助金や離婚援助の年額の証明書（様式自由：援助者が作成し、署名・捺印）※注⑤
後養育費で生活している⑨

各種手当（児童扶養手当、児童手当など）⑩

以下３点すべてを提出
収入がなく、預貯金を切り崩して生活（父母ま □生活費の出し入れに使用している預貯金通帳（口座名義人と直近3カ月分程度の記帳の部
たはその他主たる家計支持者が無職・無収入 分）のコピーの場合）□収入に関する事情書（次ページの書式を使用してください）□所得金額0円と記載のある所得証明書または非課税証明書のコピー（市区町村発行）⑪

2023（令和5）年1月1日以前から、申込時所得金額0円と記載のある所得証明書または非課税証明書のコピー（市区町村発行）点までの収入がない（専業主婦・主夫等）

自治体⑫2023（令和5）年1月2日以降（年度途中等）に退職し、その後無職・無収入（父母そ収入に関する事情書（次ページの書式を使用してください）の他主たる家計支持者がこの状態になった場合）

各自作成

⑬

申込者本人が施設在籍者

施設在籍証明書施設長より交付⑭

里親による養育を受けている児童（里親）委託証明書

児童相談所

④⑤⑥

ハローワーク

援助者作成

通知書のコピー
住所地の市区町（※年額を推算し給与とみなしますので、余白に年額の計算式を記入してください。例：月額×12）
村

□各自保管
□各自作成
□自治体

※年度途中の退職等により所得金額0円と記載のある証明書が発行されない場合は、所得証明書または非課税証明のコピーは不要です。

同一人で2か所以上から給与を得ているため確定申告をした場合は、源泉徴収票の代わりとして税務署の受付印のある「確定申告書（第一表及び第二表）（控）」または受付印のある「市（区・町・村）民税・県（都道府）民税申告書（控）」※注① のコピーを提出してください。また、給与（または公的年金等）を受けていてかつ商店・農業等を営んでいる場合も同様です。
なお、確定申告を電子申告により行った場合は、受付日時が印字された「確定申告書」または「申告内容確認票」の第一表及び第二表を添付してください。

※注②

確定申告書（控）に税務署の受付印がない場合は、確定申告書（控）に市区町村発行の所得証明書または課税証明書、税務署発行の納税証明書（その２）のいずれかを添付し、２点を提出してください。
なお、確定申告を電子申告により行った場合は、受付日時が印字された「確定申告書」または「申告内容確認票」の第一表及び第二表を添付してください。

※注③ 「市民税・県民税特別徴収税額の通知書」、「納税証明書」は証明書として認められません。

※注④ 生活保護適用証明書（金額の記載がないもの）は不可です。必ず保護受給額が記載された証明書を提出してください。

※注⑤

ほかに収入がなく援助のみで生活している場合は、必要書類に加えて所得金額0円と記載のある所得証明書または所得金額0円と記載のある非課税証明書のコピー、及び収入に関する事情書（次ページに掲載）を提出してください。
なお、年度途中の退職等により所得金額0円と記載のある証明書が発行されない場合は、所得証明書または非課税証明のコピーは不要です。

※注⑥ 「報酬、料金、契約金及び賞金の支払調書」は確定申告を行う必要がある所得のため、確定申告書（控）を提出してください。「報酬、料金、契約金及び賞金の支払調書」のみを提出しても不備となります。

法政大学通信教育部

収入に関する事情書
学生証番号：
氏名：所属・学年：

印（署名捺印）学部学科

年

１．無収入の証明書が提出できない場合（１）家計支持者のうち、どなたについて提出できないのか続柄を記入してください。

（２）提出できない事情を具体的に記入してください。

２．生活費の出所について具体的に記入してください以上【参考書式】（村山務奨学金用）※勤務先の固有の書式であっても構いません。また、応募時点において在職していることが分かる内容のものであれば、下記の書式どおりでなくても構いません。

在職証明書
下記の者は、当社に在職していることを証明する。
記
氏 名:
現住所：
生年月日：
入社年月日：

年月日
住所
会社名
代表者氏名

印

以上

支払先マスター登録申請書 《 新規/変更/変更なし 》

個人用

2024年度通信教育部奨学金・村山務採用者用↑どれかに○をしてください。

＊教職員給与支払口座用ではありませんのでご注意下さい。

年月日←漢字でご記入願います

貴名

学生証番号

（*変更の場合必ず記入）
支払先コード（左詰めでご記入下さい）
記入例 法政太郎の場合

修正は、修正箇所に二重線をひき押印したうえで二重線の上に正しく書き直してください。

ホウセイタロウ
法政太郎

51015202530

支払先名カナ
支払先名

振込先口座（左詰めでご記入下さい）
記入例 ｢みずほ銀行｣の場合 → ミ ス ” ホ
510

金融機関名

該当する番号をご記入下さい↓
預金種別

１．普通
２．当座
３．その他

※以下必ずお読み下さい。

15

不明の場合記入不要です↓

記入例↓銀行コード

支店名

口座番号の頭が０の場合もご記入下さい↓
5
口座番号

記入例 ホ ウ セ イイチカ”ヤ

市ヶ谷支店の場合
510不明の場合記入不要です↓

15

支店コードタロ ウ

51015202530354045505560

口座名カナ

上記へご記入頂いた情報は｢法政大学プライバシーポリシー｣（本学ＨＰご参照下さい。URL：http://www.hosei.ac.jp/）に基づき処理するとともに、支払に関する業務以外には使用致しません。

担当部局（法政大学使用欄） 新 規 ：上記項目を確認し、財務システムで登録してください。
登録内容点検者
登録完了後は第三者の点検（押印）を得た後、申請書は各部局で保管してください。
変 更 ：支払先コードを必ずご記入の上、申請用紙を会計担当に送って下さい。
＊担当部局の管理職の押印は、管理上必ずお願いします。
年 月 日

内線部・課長

主任担当者