此花区医師会

意 思 決 定 支 援 のための
Ａ Ｃ Ｐ ガ イ ダ ン ス（第 ３ 版）

令和６(２０２４)年３月１日

此 花 区 医 師 会

目次

第１章 意思決定支援 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

２①日本社会の現状 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

２②地域包括ケアシステムにおける本人の選択 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

４③意思決定とは ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

５④意思決定支援とは ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

６⑤幸齢社会実現会議における意思決定支援 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

７⑥意思決定支援が必要な場面 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

７⑦場面・分野横断的意思決定支援 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

８⑧厚生労働省の５つのガイドライン ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

９⑨意思決定支援ツール －エンディングノート ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

１２⑩意思決定・意思決定支援をしていくプロセス ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

１３⑪意思決定支援チームと意思決定支援のポイント ・・・・・・・・・・・・・・・・

１４⑫高齢期に行うハッピー終活 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

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第２章 ＡＣＰ(アドバンス・ケア・プランニング) ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

１６①ＡＣＰとは ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

１６➁ＡＣＰの愛称と条例 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

１７➂ＡＣＰの色々な場面 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

１７④ＡＣＰとＡＬＰ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

１９⑤ＡＣＰの具体例 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

２０⑥ＡＣＰへの姿勢 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

２１⑦ＡＣＰの実践 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

２１⑧ＡＣＰの具体的実践に向けたトレーニング用ツール －もしバナゲーム

２２⑨ＡＣＰの認知度とその課題 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

２４⑩ＡＣＰの醍醐味 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

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第３章 成年後見制度と遺言書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

２６①成年後見制度 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

２６②成年後見制度の費用等 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

２７③自分で決める任意後見制度 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

２７④任意後見利用の有効性とためらい ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

２８⑤法定後見のデメリット ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

２８⑥遺言書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

２９⑦遺言執行者 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

２９

第４章 ＡＣＰを円滑にするためのエチケット・マナー ・・・・・・・・・・・・・・・・・

３０➀エチケット・マナーとは ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

３０➁エチケット集(基本エチケット) ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

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資料 西暦・元号・干支早見表 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

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第１章 意思決定支援①日本社会の現状
国土交通省が、２０２１(令和３)年６月に出した「国土の長期展望」最終とりまとめ(下記)によれば、日本の総人口は２００８(平成２０)年にピークを迎え、急速に人口減少が進み、今世紀の末期には、６，０００万人を下回る予測が出ています。その反面、平均寿命は徐々に延伸し、９０歳に近づきつつあります。

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そして、２０２３(令和５)年９月１５日時点における日本の高齢化率は、２９．１％となっています。２０４０(令和２２)年には３４．８％に達すると見込まれています。また、高齢者単独世帯(おひとりさま)と高齢者夫婦世帯(おふたりさま)は、ともに６００万世帯を超えてきています。
万世帯

厚生労働省「身寄りのない高齢者等への身元保証に関する動向について」(令和６年２月５日)資料より

一方、認知症高齢者は、現在７００万人を超えており、軽度認知症障害(ＭＣＩ)の人も３８０万人はいるとも言われています。そこで、国は、２０２３(令和５)年６月に、共生社会の実現を推進するための認知症基本法を成立させ、続いて、同年９月には、同法に基づき、認知症と向き合う「幸齢社会」実現会議(議長：内閣総理大臣、事務局：内閣官
房健康・医療戦略室)を設置し、同１２月には、会議意見のとりまとめ(概要は６頁参照)
を発表しました。なお、同基本法の施行は、２０２４(令和６)年１月１日となっています。
人は誰でも、いつでも命に係わる大きな病気やケガをする可能性があります。在宅療養が充実することで、高齢者や重篤な疾病に罹患した療養者が、たとえ重度な要介護状態となっても、住み慣れた地域で、自分らしい暮らしを自宅で最後まで続けることができると考えられています。また、命の危機がせまった状態になると、約７０％の人が、医療やケアなどを自分で決めたり、希望を多くの人に伝えたりすることが、出来なくなると言われています。もしも、本人がそのような状況になった時、家族など信頼できる人が「たぶん、こう考えるだろう」と本人の気持ちを想像しながら、或いは、「エンディングノート」とかに書かれていることを考慮しながら、医療・ケアチームと、医療やケアについて話合いをすることになります。その場合、家族、成年後見人など信頼できる人が、本人の価値観・人生観や気持ちをよく知っていることが、重要な助けとなります。
但し、その意思決定支援者や意思代弁者が周りにいない「おひとりさま」が圧倒的に増えてきています。「おふたりさま」でも、一方が認知症になっている場合があり、意思決定支援が難しい場合も多くなっています。時代は、急速に、超高齢社会が進展し、かつ、「縁」が乏しく(なく)なる社会を生み出しつつあります。

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②地域包括ケアシステムにおける本人の選択
超高齢社会にあって、現在、住み慣れた地域に暮らしながら、医療・介護・予防・住まい・生活支援が一体的に提供される地域包括ケアシステムの構築完成が眼前に迫っていますが、相変わらず、医療と介護の円滑な連携は、必須となっています。

現在

厚生労働省ホームページより

２０１６(平成２８)年、「地域包括ケア研究会」（厚生労働省老人保健健康増進等事
業の一環として設立）は、「地域包括ケアシステム」における上記「植木鉢」を右図に改めました。当初２０１３(平成２５)年には、左図の「植木鉢」において、「本人・家族の選択と心構え」というコンセプトが組み込まれ、それぞれの個人が地域生活を継続するための基礎が示されていました。
しかし、今回これまでの考え方を踏襲しつつも、地域生活の継続を選択するにあたっては、「家族の選択」を越えて、本来は「本人の選択」が最も重視されるべきであり、それに対して、本人や家族がどのように心構えを持つかが重要であるとの考え方から、「本人の選択と本人・家族の心構え」と改められました。
意思決定支援においては、本人が自分で決めることが重要であるとし、「本人の選択」
を第一義としたのです。そうです、主役は本人なのです。

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③意思決定とは
本来、本人が決めることが基本です。この場合の意思は、意志ではなく、意思です。
意志は、成し遂げようとする心で、意志が固い、意志貫徹と使われます。意思は、考え、思いで、意思表示、意思の尊重となります。
人生は、いつでもどこでも、意思決定の連続です。自分が決めることは、一見簡単な作業に思われますが、実は色々なプロセスを経て、決めているのです。その意思決定に至るプロセスとしては、意思決定の能力があり、情報が正確に理解でき、それを認識し、論理的思考の結果、選択の表明を経て、決定ということになります(下記)。
しかしながら、病気、高齢などの理由により、意思決定が中々難しいことが多々あります。それを補完するのが、意思決定支援というものです。

日本経済新聞「認知症７００万人に備える・下」(令和５年１１月３日)より

厚生労働省「意思決定支援の基本的考え方」より
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④意思決定支援とは本人には意思があり、決める(意思決定)力があるという前提に立ち、関わりの中で、その意思を尊重して支えていくことが前提ですが、意思決定支援とは、その意思決定に対する支援です。そのため、意思決定支援者は、本人が自ら意思決定できるよう、実行可能なあらゆる支援を尽くすことになります。医療や介護に関わる意思決定においては、本人が十分に情報を得られること、そして、何を大事にして決めたいかをはっきりできるように支援することが重要です。たとえ、不合理にみえる意思決定でも、それだけで本人に決める力がないと判断せず、尊重することが大切です。
厚生労働省の「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」（平成３０年３月改訂）では、延命措置だけでなく、生活を支えるケアも重視して、Ａ
ＣＰを色々な現場、局面で活用できるようにしています。そのため、ＡＣＰは、本人が意思決定をするまでのプロセス、即ち意思決定支援のプロセスと言えます。これにより、意思決定支援はＡＣＰであり、ＡＣＰは意思決定支援なのです。また、このガイドラインにおける意思決定支援プロセスのメンバーとしては、医療・介護チームに、家族の他に、親しい友人等も含まれました。また、意思決定支援のプロセスには、たくさんの歯車をかみ合わせる必要があります。下記の通り、意思の形成＋意思の表明＋意思の実現＋信頼関係の構築＋人的・物的環境整備などの歯車です。
一方、無縁社会と言われている昨今、厚生労働省の「身寄りがない人の入院及び医療に係る意思決定が困難な人への支援に関するガイドライン」（令和元年６月制定）では、「おひとりさま」など身寄りのない人の意思決定支援の方法が述べられており、特に、成年後見人等に対する具体的な役割が示されています。その具体的な役割の中には、「本人意思の尊重」が挙げられております。
その上で、更に意思決定支援プロセスのメンバーとして、上記の医療・介護チーム、家族、親しい友人の他に、成年後見人等の参加も必要とされています。
なお、ここで言う成年後見人等は、成年後見人、保佐人、補助人を指していますが、広い意味の支援者ということでは、そこに、任意後見契約における任意後見受任者、任意後見人、任意後見監督人等も含まれます。

厚生労働省「意思決定支援の基本的考え方」より
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⑤幸齢社会実現会議における意思決定支援
２０２３(令和５)年１２月に、認知症と向き合う「幸齢社会」実現会議において、意見のとりまとめ(下記)がありましたが、そこには、課題の一つとして、早期かつ継続的に意思決定支援を行える環境整備が挙げられています。具体的には、独居高齢者を含めた高齢者等の意志決定支援の権限・主体が明確でないという点が指摘されています。今後は、この論点整理が行われる予定ですが、更なる法整備等が求められる所です。

⑥意思決定支援が必要な場面
日常生活における場面としては、食事、衣服の選択、外出、排せつ、入浴等基本的
生活習慣に関する場面の他、複数用意された余暇活動プログラムへの参加を選ぶ等の場面が考えられます。そのため、日頃から本人の生活に関わる専門職が、場面に応じて、即応的に行う直接支援の全てに意思決定支援の要素が含まれています。
一方、社会生活における場面として、自宅からグループホームや入所施設等に住まいの場を移す場面や、入所施設から地域移行してグループホームや一人暮らしを選ぶ場面等が、意思決定支援の重要な場面として考えられます。体験の機会の活用を含め、本人の意思確認を最大限の努力で行うことを前提に、事業者、家族や成年後見人等が集まり、判断の根拠を明確にしながら、より制限の少ない生活への移行を原則として、意思決定支援を進める必要があります。
更に、日常生活場面での「小さな意思決定」の積み重ねによる、 本人のエンパワメン
ト(積極的に行動する力)の促しが、社会生活場面での大きな意思決定につながります。

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⑦場面・分野横断的意思決定支援

厚生労働省「身寄りのない高齢者等への身元保証に関する動向について」(令和６年２月５日)資料より

上記のように、場面、場面に応じて、意思決定・意思決定支援の課題も、本人の意
向も、解決策も変わってきます。また、関与者・意思決定支援者も変わってきます。法
務専門職としては、弁護士、司法書士、行政書士が挙げられます。
元気な時にする任意後見制度としては、実行性のある、移行型をお勧めします。即ち、財産管理(生前事務)委任契約と任意後見契約と死後事務委任契約の３つ同時の契約がお勧めです。他に、判断能力があるうちに、遺言書(公正証書・自筆証書)を作成しておくことも一考です。
いずれの場合でも、身寄りのない「おひとりさま」には有用です。

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⑧厚生労働省の５つのガイドライン
厚生労働省は、これまで、❶２０１７(平成２９)年３月：「障害福祉サービス等の提供に係る意思決定支援ガイドライン」(障害者、社会・援護局)、➋２０１８(平成３０)年６月：「認知症の人の日常生活・社会生活における意思決定支援ガイドライン」(認知症の人等、老健局)、➌２０１８(平成３０)年３月改訂：「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」(人生の最終段階を迎えた人、医政局)、❹２０１９(令和元)年５月：「身寄りがない人の入院及び医療に係る意思決定が困難な人への支援に関するガイドライン」(医療に係る意思決定が困難な人、身寄りのない人、医政局)、❺２０２０(令和２)年１０月：「意思決定支援を踏まえた後見事務のガイドライン」(成年後見人、社会・援護局) の５種類のガイドラインを出しています。
この５つガイドラインは、いずれも本人への支援は、本人が決めること（自己決定）の尊重に基づいて行う旨が基本的な考え方として掲げられております。即ち、いずれも本人が意思決定の主体となっており、支援を行う前提としての環境整備、チーム支援、適切な情報提供等の要素は共通となっています。
その上で、２０２０(令和２)年１０月には、厚生労働省は、それらをまとめた比較表を発表しました。
成年後見人等について、上記❶と➋は、主として他の関係者とともに意思決定支援のプロセスに関与することが求められているのに対し、❹では、医療等の場面で、成年後見人等に期待される役割・行為が個別具体的に記載されています。
更に、❺は、主として成年後見人等向けに策定されたものであり、意思決定支援場面、代行決定(本人による意思決定が困難な場合に、第三者が本人に代わって意思決定を行う)場面それぞれの関わり方が詳細に記載されています。具体的には、チームのメンバー選定・開催方法等も含めて、主体性を持って関与すること、或いは、本人が意思決定の主体として、話し合いに参加できるよう、本人のペースに合わせた進行を参加者に促すことなどが示されています。
一方、上記➋では、「いわゆる代理代行決定のルー
ルを示すものではない」旨明記されていますが、❶➌❹❺では、本人意思が確認できない場合等における、本人意思を推定するプロセスや、
最終手段として、本人にとっての最善の利益の観点からなされる代行決定等のプロセスが示されています。
次の表は、厚生労働省「意思決定支援等に係る各種ガイドラインの比較について」を簡略化したものです。

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厚生労働省「意思決定支援等に係る各種ガイドライン」の比較
項 目❶障害福祉サービス等の提供に係る意思 ❷認知症の人の日常生活・社会生活におけ決定支援ガイドライン

る意思決定支援ガイドライン

策定時期

２０１７(平成２９)年３月

２０１８(平成３０)年６月

被支援者

障害者

認知症の人等

趣 旨

事業者や成年後見の担い手を含めた関認知症の人を支える周囲の人において行わ

係者間で共有する

れる意思決定支援の基本的考え方等を示す

対象とな

日常生活における場面

日常生活における場面

る場面

社会生活における場面

社会生活における場面

意思決定 ①意思決定支援責任者の配置、②意思①人的・物的環境の整備、②意思形成支支援等の 決定支援会議の開催、③意思決定の結援、③意思表明支援、④意思実現支援、⑤果を反映したサービス等利用計画・個別

各プロセスで困難・疑問が生じた場合、チープロセス

支援計画の作成、④サービスの提供 、⑤ ム会議の併用・活用
モニタリングと評価・見直し

代理・代①本人の自己決定や意思確認が困難な

本人の意思決定能力に欠ける場合の代理・行決定

場合：本人をよく知る関係者が集まって、代行決定はガイドラインの対象外。

根拠を明確にしながら本人の意思・選好を

なお、本人の意思は、それが他者を害する

推定する、②本人の意思推定が困難な場 場合や本人にとって見過ごすことのできない
合：関係者が協議し、本人にとっての最善

重大な影響が生ずる場合でない限り、尊重さの利益を判断する

れる

成年後①サービス提供者とは別の第三者として意思決定支援に当たり、本人の意思を踏まえ

見人等意見を述べ、多様な視点からの意思決定て、家族・親族、福祉、医療、地域近隣の関の役割・ 支援を進める、②意思決定支援の結果と係者とともにチームとなって日常的に見守り、関与の成年後見人等が担う身上配慮義務に基本人の意思や状況を継続的に把握し、必要あり方づく方針が齟齬しないよう、意思決定支援

な支援を行うのプロセスに参加する

厚生労働省ホームページより

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項 目

❸人生の最終段階に ❹身寄りがない人の入院及び医❺意思決定支援を踏まえた後見事務

おける医療・ケアの決 療に係る意思決定が困難な人のガイドライン定プロセスに関するガ への支援に関するガイドライン
イドライン

策定時期 ２０１８(平成３０)年

２０１９(令和元)年５月

２０２０(令和２)年１０月

医療に係る意思決定が成年後見人等

３月改訂

被支援者 人生の最終段階を
迎えた人

趣 旨

困難な人

本人・家族等、医療・医療機関としての対応を示し、成 成年後見人等が、通常行うことが期待

介護従事者が、最善

年後見人等に期待される具体的 されること、行うことが望ましいことを示の医療・ケアを作り上な役割について整理する

す

医療に係る意思決定の場面

本人にとって重大な影響を与えるようげるプロセスを示す

対象とな 人生の最終段階におる場面

ける医療・ケアの場面

な法律行為及びそれに付随した事実
行為の場面

意思決定 本人の意思が確認できる場合、①医療従事者からの適①支援チームの編成、本人への趣旨

支援等の 切な情報提供と説明、②本人と医療・ケアチームとの合説明とミーティングの準備等、②本人をプロセス

意形成に向けた十分な話し合い、③時間の経過や心身交えたミーティングの開催、③本人のの状態の変化等に応じて本人の意思は変化しうるため、意思決定(価値観や選好)に沿った支家族等も含めての繰り返しの話し合い

援の展開

代理・代 本人意思が確認できない場合、①家族等が本人意思を ①意思決定支援を尽くしても意思決行決定推定できる場合、その推定意思を尊重、②家族等が本定・意思確認が困難な場合、意思推

人意思を推定できない場合、本人にとって何が最善であ 定に基づく代行決定を行う、②意思推るか家族等と十分話し合う、③家族等がいない場合及び定すら困難な場合や、本人の表明意
家族等が判断を医療・ケアチームに委ねる場合も、本人思・推定意思を実現すると本人に見にとっての最善の方針をとることを基本とする
過ごすことができない重大な影響が生ずる場合等には、本人にとっての最善の利益に基づく代行決定を行う

成年後 (記述なし)①契約の締結等(受診機会の確保、医療費①ミーティング主催者とともに、チームの見人等の支払い)、②身上保護(適切な医療サービ

メンバー選定・開催方法等も含めて、主の役割・スの確保)、③本人意思の尊重(本人が意思体性を持って関与する、②本人が意思関与の決定しやすい場の設定、チームの一員として決定の主体として、実質的にミーティング

あり方

意思決定の場に参加等)。なお、成年後見人に参加できるよう、本人のペースに合わ

等には医療同意権が含まれないことが明記せた進行を主催者、参加者に促す

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⑨意思決定支援ツール －エンディングノート
本人の意思を的確に示すためのツール、或いは、本人の意思を推定(類推)するツールとして、「エンディングノート」があります。「エンディングノート」は、自分の思いや希望、残しておくメモなど、過去、現在、未来の人生・生活状態を、家族や周りの人たちに、確実かつスムーズに伝えるためのノートで、意思表示ツールの一つです。
昨今、「終活」の一環として、自分の意思を「エンディングノート」に書く方が増えてきています。但し、増えてきているといえ、ある調査では、４０代以下の世代では、５％にも満たず、７５歳以上の高齢者でも約２３％となっており、まだまだ普及はしていません。
「エンディングノート」には、遺言書のように、法的効力はありませんが、それでも、人生の棚卸し(振り返り)メモ、備忘録、本人の意思決定のためのメモ(意思表明)、本人の意
思代弁のためのメモ(意思の推定)するものとして有用で、その活用は意思決定支援の場でも重要となっています。
一方、エンディングノートを書かないという人もいます。その背景としては、「考えが整理できていない」(まとまらない)、「まだその時ではない」と思っているなどが挙げられます。

ＫＯＫＵＹＯ

ＮＨＫ出版

エンディングノートに記入する際の５か条として、①書き直す前提で書く（重く考えない）、②全部書かない（書ける所から書く）、③自由に書く（こだわらない）、④年月日は書く（明示しておく）、⑤書いていることを言う（伝えておく）が挙げられます。気持ちや考えは常に変動しますので、特に、④は必ず書き添えておいて下さい。その時の気持ちや考え、また、その変動がよくわかります。
そして、今書いておきたいエンディングノートの内容としては、特に、デジタル遺産関係のメモが重要です。暗証番号、パスワード、Ｉ Ｄ等はきちんとメモとしておきましょう。
他に、貸金庫の所在の有無も書いておきましょう。

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⑩意思決定・意思決定支援をしていくプロセス
人は、本来自分でする意思決定しています。それが病気や高齢等により、難しい時は、
支援者に意思決定を支援して貰うことになります。意思決定者は原則本人です。意思決定支援者、或いは、意思を推定する意思代弁者には、医療介護福祉職、法務職、成年後見人等、任意後見受任者、家族、親族、友人、知人、民生委員児童委員、周りの人たちなどが考えられます。そして、意思代弁ツールとして、遺言書(公正証書・自筆証書)、エンディングノートなどがあります。なお、本人の意思が推定できない場合で、代理決定する際には、本人の利益を最大限に考え、「選択肢は一つにしない、メリットとデメリットを検討する」などの点について留意することが大切です。
従って、本来は、意思決定を支援されるのではなく、それが自力で出来るのが最適です(自分で決める)。そのためには、元気でなければなりませんが、シニアになって、健康を維持することは大変です。そこで、シニア期を元気に過ごすための手段を少し考えてみましょう。それが、楽しくやるハッピー終活なのです。
⑪意思決定支援プロセスにおけるチェックポイント

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⑪意思決定支援チームと意思決定支援のポイント
意思決定支援のプロセスでは、チームとして、本人とのコミュニケーションを通じて、本人の意思決定ができるよう、情報共有をしながら、話し合いをしていきます。併せて、家族の意思決定支援も考慮すべきです。看取られる方の意思も大事ですが、看取る側の気持ちも大事にしたいものです。「揺れる気持ち」というのは汲み取っていくべきでしょう。
意思決定支援の中では、たくさん話をすることが大切で、それが、「繋げる安全、絆がる
安心」となるのでしょう。その上で、チームには、医療・介護チームにとどまらず、家族、親しい友人の他に、成年後見人等の参加も必要とされています。
下記は、法テラスが考える意思決定支援チームです。ラグビーのスクラムのように、多職種らが協働することを想定しています。
なお、法テラスとは日本司法支援センターの愛称で、総合法律支援法に基づき、日本政府が設立した法務省所管の準独立行政法人です。情報提供・相談業務、民事法
律扶助業務、国選弁護業務等を行っています。

協働

意思決定支援のポイント(原則)として、(1)本人中心（本人が決める！）、(2)人生観・価値観、(3)チャレンジには注意、(4)双方向性(本人と意思決定支援者)、(5)客観性、(6)リスクと安全のバランス、(7)情報共有、(8)適切な記録の作成、(9)家族の意思決定支援も必要の９点があります。

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⑫高齢期に行うハッピー終活「終活」とは、人生の最期を迎えるにあたっての様々な準備や整理、そこに向けた人生の総括を意味します。最近では、プラス思考的に捉える流れがあり、未来の生き方を創造する活動と言われています。また、成年後見、相続、保険、お墓、お葬式のことなどを事前に考え準備しておくことで、不安が解消され、いきいきとおもしろい後半戦を送ることを終活と考えるとも説かれています。「終活」は、元気な時にしておく、人生の棚卸しでもあり、準備でもあるといえます。そして、「終活」は高齢者のみならず、高齢者を取り巻く専門職の方自身にも関係してくることで、孤独・孤立対策でもあるのです。
「終活」として、まず(1)写真を撮っておく、(2)金融機関の口座を整理しておく、(3)印鑑(実印)登録はしておく(登録済の場合、保管場所は明示しておく)、(4)まさかの時の自分の代弁者を決めておく、(5)命の危機にさらされた時の希望を考えておくの５点は、やっておいた方がいいでしょう。「まだまだ先のこと」とか、「もう少ししてから」と先送りにせず、また「私は大丈夫」とか、「心配ない」と過信しないで、元気な時にしておきましょう。
更に、「終活」の具体的行動としては、心や意欲の高揚、新しいことへの挑戦、或いは旅行、巡礼の旅というのもあります。そして、人生の棚卸しとしての①生前(家財)整理・物の処分、②意思表示、③メモの作成(文書のススメ)などがあります。①は、身の回り品の整理と処分、社会的関係の整理、終活年賀状、②は、葬式やお墓、法要、財産分
与、延命治療、ペット、遺言書の作成、任意後見契約(生前事務委任契約、死後事務
委任契約含む)等の締結、③は、携帯電話、スマートフォン、パソコンなどのＩＣＴ関連のログインＩＤやパスワード情報、公的証書や銀行等の情報などが挙げられます。また、「エンディングノート」への記入などが挙げられます。また、「終活」としてのＡＣＰということもあります。「終活」において、後々のことを考え、話し合うことは有意義です。そのプロセス
で、人生観や価値観を改めて知るということでは、もしバナゲームは有効でしょう。
本来、意思決定を支援されるのではなく、それが自力で出来る(自分で決める)ことが望ましいのです。とにかく、高齢期を元気に過ごすための手段、それが「終活」かもしれません。孤独は楽しむものですが、孤立はダメです。特に、「おひとりさま」や「おふたりさま」は、孤立しないよう、よく考えておきましょう。
＜生前(家財)整理の「終活」＞

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第２章 ＡＣＰ（アドバンス・ケア・プランニング）①ＡＣＰとは
ＡＣＰとは、本人が自分の価値観を認識し、今後の人生についてどう生きたいかを、本人が主体となって、その家族や信頼できる人、医療・介護等の担い手と一緒に考えるプロセスのことです。即ち、「本人にとっての最善とは何か」を、本人、家族、親しい友人と話し合い、さまざまな可能性を考えながら、多方面からの選択肢が提供され、より良い
医療や介護を自己決定できるよう、本人の人生設計をチームで支えること(意思決定支援)が、ＡＣＰの目的となります。
そして、この意思決定支援に、意思決定過程のすべてのステップにおける支援が含まれているように、ＡＣＰの対象もまた、終末期や慢性疾患患者だけではなく、年齢や健康状態を問わずあらゆる状態の人が含まれるということになります。ＡＣＰは一度きりのものではなく、病院、介護施設、在宅等において、チームで、繰り返し話し合いを行うものです。ＡＣＰは、いつでもＡＣＰであり、何か特別に開催するものではないのです。

大阪府ホームページより

Ａ Ｃ Ｐ
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②ＡＣＰの愛称と条例
厚生労働省ＡＣＰ愛称選定委員会は、２０１８(平成３０)年１１月３０日に、ＡＣＰの愛称について「人生会議」としました。同委員会では、ＡＣＰは決めなくてもいいので、たくさん話をすること、迷いながらも進んでいくこと、結論を話すのではなくプロセスであることなど委員の意見などがありました。その上で、看取られる方の意思も大事ですが、看取る側の気持ちも大切であるとされています。
現在、全国では、大分県「豊かな人生を送るために人生会議の普及啓発を推進する条例」(令和２年７月８日施行)と、大阪府「いのち輝く人生のため人生会議を推進する条例」(令和５年４月１日施行)が、いずれも議員提案にて制定されています。両者ともにほぼ同様の規定を置いていますが、後者では、「府は、人生会議について、若者世代への理解促進が重要であることにかんがみ、児童及び生徒に対し、府立学校、市町村立
学校、私立学校、ＰＴＡ等と連携し、第一項の施策を実施するよう努めるものとする」とし、特に、若年層への普及啓発を主眼としています。
③ＡＣＰの色々な場面
大阪府「入退院支援の手引き 病院から住み慣れた暮らしの場へ ～地域みんなで取り組む入退院支援～」(平成３０年３月)・同修正版(令和３年１月)によれば、在宅医療・介護連携には、４つの場面があるとされています。その各々の場面において、いずれも関係者一同で、繰り返し話し合うことは重要とされており、以下のように、ＡＣＰは、人生の終末期だけではないのです。ですから、ＡＣＰは、いつでもＡＣＰなのです。

大阪府「入退院支援の手引き」より(ア)日常の療養支援：住み慣れた地域で療養が必要になった時⇒本人・家族、主治医、専門職等による情報共有⇒通院(かかりつけ医受診)、要介護認定(イ)急変時の対応：疾患の悪化等による急変時⇒本人・家族、主治医、専門職等による情報共有、本人の意思確認(ウ)退院支援：病院と専門職の協働による退院時⇒本人・家族、主治医、病院、専門職等による情報共有(入院前・退院時)(エ)看取り：住み慣れた場所等による看取り時(終末期)⇒〇本人の意思が早い段階から表出されている→「エンディングノート」、事前指示書、公正証書・自筆証書遺言書、任意後見契約書(生前事務委任契約
書、死後事務委任契約書)など〇本人の意思が共有されている

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大阪府看護協会「看護職のためのＡＣＰ支援マニュアル」(令和２年１１月)も、終末期に限っていません。色々な場面を想定しています。また、本マニュアルでは、ＡＣＰアプロ
ーチのワンポイント・アドバイスも書かれています。ＡＣＰは色々な場面で行われますが、一人で抱え込んではいけません。

◎場面に応じたＡＣＰのアプローチ(看護の役割)
１．入院：急性期 予想していなかった
２．入院：慢性期 食べさせてあげたい
３．外 来 これ以上治療はしたくない
４．退院調整① 家に帰りたい
５．退院調整② 治療をやめようと思う
６．退院調整③ 家に連れて帰りたい
７．地域・在宅 家族だけで大丈夫

大阪府看護協会「看護職のためのＡＣＰ支援マニュアル」より
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④ＡＣＰとＡＬＰ

アドバンス・ライフ・プランニング（ＡＬＰ）

ＡＤ
エンディングノート(蘇生を控える) ←広島県安芸地区医師会ホームページ一部改変

ＡＣＰは前向きにこれからの生き方を考える仕組みで、意思決定支援のプロセスです。そこには、ＡＤ(アドバンス・ディレクティブ、事前指示）におけるリビング・ウイル(事前指示書)等の作成も入ることになります。
最近では、ＡＬＰ(アドバンス・ライフ・プランニング)という概念も考えられるようになりま
した。ＡＬＰは、日常から、人生観・価値観を元に、「自分は何を大切にしているのか」、
或いは「どのような人生を歩みたいか」について考えるものです。自分の人生のライフプランをよく考えておけば、自ずと自分自身がよく見えてくるのではないでしょうか。その意
味では、ＡＬＰは「事前の人生設計」といえ、ＡＣＰはその基本骨格を形成するものといえるでしょう。ですから、ＡＣＰは会議ありきではなく、プロセスなのです。
ＡＣＰは、以下の点に留意しながら進めていきます。
〇主体は、あくまでも本人です。
〇本人の人生観・価値観を聞いてみましょう。
〇本人の意思は変化することがありますので、繰り返し話し合うことが重要です。
〇地域で支えるという視点が必要です。孤独・孤立対策でもあるのです。
〇主治医を中心に、看護師、ケアマネジャー、介護職、社会福祉士、成年後見人
等による多職種で、本人の意思に寄り添うことが理想です。
〇話し合いの内容は、その都度、記録しておきましょう。
〇話し合いのきっかけを作り、話し合いのプロセスの場を提供することが重要です。
〇本人の意思が確認できない場合は、家族の意思を尊重しましょう。
〇何か新しい会議を開催することではないのです。
〇結論重視ではないのです。

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⑤ＡＣＰの具体例
ＡＣＰでは、何を話し合えばいいかとなりますが、日本医師会の「終末期医療アドバン
ス・ケア・プランニング（ＡＣＰ）から考える」（平成３０年４月制定）によれば、下記の具体例（一部改変）が示されています。
(ア)本人の状況について○家族構成や暮らしぶりはどのようなものですか？
○健康状態について気になる点はありますか？
○他にかかっている医療機関や介護保険サービスの利用はありますか？ など(イ)患者さんが大切にしたいこと（人生観や価値観、希望）など○これまでの暮らしで大切にしてきたことは何ですか？
○今の暮らしで、気になっていることはありますか？
○これからどのように生きたいですか？
○これから経験してみたいことはありますか？
○家族等の大切な人に伝えておきたいことは何ですか？
(ウ)会っておきたい人、最期に食べたいもの、葬儀、お墓、財産など○最期の時間をどこで、誰と、どのように過ごしたいですか？
○意思決定支援のプロセスに参加してほしい人は誰ですか？
○代わりに意思決定してくれる人はいますか？ など(エ)医療・介護の希望○「可能な限り生命を維持したい」「痛みや苦しみを少しでも和らげたい」「できるだけ自然な形で最期を迎えたい」などの希望が考えられますが、病状等も含め状況は様々です。医療関係者より、適切な情報提供と説明がなされた上で、本人やその家族や信頼できる人等と話し合いを重ねていくことが重要です。

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⑥ＡＣＰへの姿勢
Ｉ Ｃ Ｆ（国際生活機能分類）とは、世界保健機関（ＷＨＯ）が、２００１(平成１３)年５月２２日の世界保健総会において採択したものです。Ｉ Ｃ Ｆは、本人の全体像をみていくことになり、身体機能のみならず、社会参加や活動をも視野に入れ、病気や障害という負の側面だけではなく、前向きに中立的に人間を理解するためのものとして使われています。つまり、「病気（障害又は変調）があるから、○○できない」というのではなく、「これがあったら○○できる」とか、「こうしたら○○できる」という視点で、課題を整理するための概念でもあるのです。そのため、ＡＣＰにおける支援する側の姿勢としては、このＩ Ｃ Ｆの考えは重要です。そして、ＡＣＰは高齢者だけに限ったものではありません。全世代を通じて行われるもので、みんなのＡＣＰともいえます。

独立行政法人国立特別支援教育総合研究所ホームページより⑦ＡＣＰの実践
ＡＣＰの目的として、究極本人の人生設計をチームで支えることが挙げられますが、そ
れでは、その具体的実践として、何をしたらいいのかとなってきます。
「アドバンス・ケア・プランニング(ＡＣＰ)実践ガイド」(中央法規)によれば、「ＡＣＰの実
践は、医療介護に携わるすべてのスタッフに求められるケア実践」とされており、場面別のＡＣＰの実践が項目毎に詳しく挙げられていますが、具体例としては、入院時・退院前
カンファレンスとサービス担当者会議なども該当するでしょう。とはいえ、ＡＣＰは、意思決定支援のプロセスですから、日頃からの何気ない会話、話し合いの積む重ねといえますので、会議ありきは二の次です。

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⑧ＡＣＰの具体的実践に向けたトレーニング用ツール －もしバナゲーム
ＡＣＰの具体的実践に向けたトレーニング用ツールとして、「もしバナゲーム」というのがあります。「もしバナゲーム」は、年齢、性別、介護する人、介護される人などの立場も超えて、各々の人生について、冷静に、リアルに疑似体験できることになっています。
新デザイン「もしバナゲーム」は、亀田総合病院（千葉県鴨川市）で緩和ケアや在宅医療に携わる医師らが、米国版カードを翻訳し、２０１５(平成２７)年に、一般社団法人ⅰＡＣＰを立
ち上げ、ワークショップを開催し、ＡＣＰの普及活動のためのゲームです。
「もしバナゲーム」は、人生の最期にどう在りたいかを念頭に置いていますが、ゲームを通じて、自身の願いを伝え、理解してもらうきっかけになります。この将来の人生の疑似体験は、重要な経験につながってきます。また、このゲームは、他職種の方の考えや動向を理解することにも役立ちます。
通常、「もしバナゲーム」は、公認もしバナ・マイスター主宰のもとで開催されます。現
在、公認もしバナ・マイスターは、全国に５００名余の方がおられます。

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＜３５枚のカード内容＞「もしバナゲーム」のカードデザインが、２０２１(令和３)年５月以降変わりました(第２版)。内容も、「信頼できる主治医がいる」→「主治医を信頼する」と、「私の価値観や優
先順位を知る意思決定支援者がいる」→「私の価値観や優先順位を知る代弁者がいる」の２枚が変更になっています。また、オンラインの一人用「もしバナゲーム」“ソリティア”もあります。詳しくは、一般社団法人「ⅰＡＣＰ」のホームページを見て下さい。
＜ヨシダルール＞４人用
グランドルールとして、①無理強いしない、②話したくないことは話さない、③他者への配慮が求められています。
「もしバナゲーム」は山札がなくなった時点で、ゲームが終了ではありません。手持ちのカードに何を残したのか、何が残ったのかが大切です。これに基づき、グループ毎に振り返りが行われます。また、全体を通じてのディスカッションも有効でしょう。

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⑨ＡＣＰの認知度とその課題
厚生労働省「人生の最終段階における医療・ケア意識調査」によりますと、ＡＣＰの認知度は、一般国民では約７割の人が「知らない」となっています。専門職に至っても、まだまだ「知らない」という人は多いです。

産経新聞夕刊(令和５年６月２３日)より

それでは、なぜＡＣＰの認知度が上がらないのか。ＡＣＰの愛称を人生会議にしてしまったばかりに、会議が一人歩きし、会議ありきになり、新しい会議をしなければならないと思われているからではないでしょうか。義務的に思っているのですから、専門職としても、重たいものになってしまいました。そして、一般の人も、そんな会議をしたことがないとなるので、「知らない」となります。専門職もそんな会議に参加した覚えがないので、「知らない」となります。会議は結論ありきになりますから、会議録を作る必要があります。
一方、人生会議はＡＣＰの愛称であって、会議ありきではなく、意思決定支援のプロセスなんですから、実は日常、頻繁に(連続して)行われています。意思決定という面からみれば、それはいつも行われているのです。即ち、意思決定支援のプロセスがＡＣＰであるとすれば、「ああ、やっている、やっている」となります。プロセスだから記録を残せばいいのです。
此花区医師会では、令和５年度に、在宅緩和医療勉強会を４回開催しました。うち、病院の先生(２名)からは、疼痛の仕組み、薬剤の種類とその使い方、緩和ケアが目指
すもの、腫瘍学的緊急症のマネジメント方法等についての解説があり、開業医の先生(２名)からは、実例を交えながらの在宅緩和医療や多職種連携のあるべき姿に関する講演がありました。
いずれも、終末期における意思結決定、意思決定支援の難しさが垣間見られました。具体的には、①緩和医療・緩和ケアにおいては、意思決定は連続している、②とはいえ、本人は動転し、葛藤に陥っていることが多い、③そのため、意思決定支援が重要である、④そして、誰が意思決定支援者になるのか(意思決定支援者は変わる)が、そのプロセスに起こってきます。

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⑩ＡＣＰの醍醐味
日本医師会のリーフレット「終末期医療アドバンス・ケア・プランニング（ＡＣＰ）から考える」によれば、本人の意思を尊重した医療、介護を提供し、尊厳ある生き方を実現することが、ＡＣＰの究極の目的となります。
ＡＣＰは、意思決定支援にあたって、前向きにこれからの生き方を考える仕組みとも言えますし、よく話し合い、意思を共有する仕組みでもあります。そのためには、主治医、看護師、ケアマネジャー、介護職、社会福祉士、成年後見人等を中心に多職種が協働し、地域で支えるという視点が重要です。例えば、健診、入院、入所などをきっかけに、話し合いの機会をもつことも考えられます。そして、本人の意思がクリアなとき、将来を見越して、「エンディングノート」など、意思を書き留めること、或いは、任意後見制度の活用、遺言書の作成などを勧めておくことも大切です。
ＡＣＰは本人に帰属するものであり、本人の意思が確認できない場合には、ＡＣＰは実施できません(「在宅医療・介護連携推進事業の手引き Ｖｅｒ．３」より)。その場合、それまでのＡＣＰをもとに、本人の意思を推定するよう努めておくことも重要です。そして、そこには、人生観・価値観を考えるアドバンス・ライフ・プランニング(ＡＬＰ)という概念も重要になってきます。
ＡＣＰのまとめとして、①ＡＣＰは事前のお世話計画(意思決定支援計画)、②ＡＣＰは意思決定支援のプロセス(会議ありきではない)、③ＡＣＰを重圧に思ってはいけない、④
ＡＣＰはいつでもＡＣＰ、⑤ＡＣＰはみんなのＡＣＰ、⑥ＡＣＰはちょっとした立ち話など、⑦
ＡＣＰは多職種連携(法務職も入った)、⑧ＡＣＰはタイミング(早すぎない・遅すぎない)、⑨ＡＣＰは他職種理解の９点があります。そして、ＡＬＰが体現され、ＡＣＰが実践された
結果、本人、家族にとって、「繋げる安全、絆がる安心」な社会が生まれるのです。

ＡＣＰは意思決定支援のプロセス◎本人への意思決定支援
終末期だけなく、本人が元気な時

任意後見

多職種は、意思決定支援者になります！

いつでもＡＣＰ！みんなのＡＣＰ！

Ａ Ｃ Ｐ もしバナゲーム→ＡＣＰの生前事務委任契約
任意後見契約死後事務委任契約

プロローグ研修として

他職種理解⇒“エチケット集”
多職種連携
エチケット・マナーなど
エンディングノート
多職種は、意思代弁者になります！

◎本人の意思代弁
本人の判断能力がなくなった時

遺 言 書
遺言執行者

エンディングノート等で意思推定もあり

任意後見受任者・任意後見人等の参加

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第３章 成年後見制度と遺言書①成年後見制度
２０００(平成１２)年に、それ迄の行政処分としての措置制度に代えて、高齢者自らがサービスを選択し、事業者との契約に基づき在宅・施設サービスを利用する介護保険制度が導入されました。このため、判断能力が衰えた認知症高齢者等の場合、誰かが代わって、介護サービスの契約を締結する必要が生じることから、禁治産者制度にかえて、成年後見制度が創設されました。両制度は車の両輪と言われています。
成年後見制度には、法定後見（認知症等で判断能力が衰えた時）と任意後見（元気な時）の２つがあります。法定後見の申立ては家庭裁判所、任意後見契約の締結は公証役場(公証人)でそれぞれ行います。法定後見は民法に基づき、任意後見は、任意後見契約に関する法律(任意後見法)に基づき、それぞれ運用されています。
その成年後見人等には財産管理、療養看護(身上監護)の他、本人にふさわしい介
護サービスを契約し、その履行状況を確認した上で、必要に応じて改善を求めることなどが期待されます。
また、成年後見制度は、「おひとりさま」や「おふたりさま」の孤独・孤立対策の役割も担っています。そして、認知症と関連の深い高齢者虐待への対応、特殊詐欺や悪質商法などの消費者被害の防止などに有効であるとされています。

成年後見制度導入の動機としては、財産管理、療養看護(身上監護)、諸手続きの代行などです。支援者は、法定後見の場合、意思の代弁者、任意後見(生前事務委任
契約発動中)の場合、意思決定支援者になります。また、支援者が専門職(弁護士、司法書士、行政書士等)の場合、報酬が発生します。

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②成年後見制度の費用等

厚生労働省「成年後見制度の現状」(令和５年５月版)③自分で決める任意後見制度

元気な時にする任意後見契約とは、受任者(行政書士など)に対し、将来認知症などで自分の判断能力が低下した場合に、予め自分の将来の後見人になって貰うことを委任する未来契約なのです。任意後見契約を締結するには、公証役場で公正証書の任意後見契約書の作成が必要で、初期費用がかかります(受任者→任意後見受任者)。

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最近は、移行型として、(1)任意後見契約の他に、(2)生前事務委任契約と(3)死後事務委任契約(これも未来契約)を締結することが増えています(３点セット契約)。但し、３契約は同時に発効しません。まず(2)が発効し、本人の判断能力がなくなれば(1)に変わり、本人が死亡すれば(3)になります。なお、受任者が第三者(家族以外)の場合、(1)(2)(3)それぞれに報酬が発生します。
いずれにしても、本人が自分の意思で決めることになり、任意後見契約発動前は、受任者は任意後見受任者として、そして、任意後見契約発動後は、任意後見人として、いつでも本人に寄り添って、本人をサポートすることになります(家族代行)。
④任意後見利用の有効性とためらい
任意後見の利用が有利な場合として、年齢が８０歳を超えて、「おひとりさま」や「おふたりさま」などで、特に、他に家族や親戚がいない、家族や親戚がいても、遠方、疎遠、仲が悪い、家族や親戚がいると思われるが、行方不明などの方です。そして、判断能力があり、まだまだ元気と思っていますが、「もう自力は難しいかなあ」と感じている方です。
他に、預貯金がある方や不動産を持っている方なども有効です。
一方、任意後見の利用をためらわせているものとしては、(1)「私は大丈夫」と思っている、(2)周りに迷惑をかけたくない（自分のことは自分でやりたい）、(3)費用負担が「惜しい」と思っている、(4)初期費用、毎月報酬(受任者が専門職の場合)が払えない、(5)他人に対する不安があるなどです。
⑤法定後見のデメリット
認知症等で判断能力が衰えた時にする法定後見のデメリットとしては、次の点が挙げられます。
○本人の生活や財産に関して、見ず知らずの第三者が関わることがある。
○法務の専門職(弁護士、司法書士、行政書士)は、医療介護の知識に長けているとは限らない。
○原則本人が亡くなるまで、止められない(終身)。
○本人死亡の場合、成年後見人等は、火葬、埋葬以外の死後事務はできない。
○後見事務の手間が発生する。
○専門職の成年後見人等には報酬が発生する。
○相続税対策や資産運用など本人の財産の変更や活用が出来なくなる。
そのため、もはや柔軟に活用することは難しい制度と言えます。ですから、元気な時にする任意後見が有効なのです。

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⑥遺言書
遺言書には、下記の通り、主に公証役場で作る公正証書遺言書と自分で書く自筆証
書遺言書があります。遺言書は、まさに本人の意思決定を書面で死後に伝達する制度
で、意思決定そのものです。

⑦遺言執行者
遺言執行者は、民法第１０１２条では、遺言の内容を実現するため、相続財産の管理その他遺言の執行に必要な一切の行為をする権利義務を有するとあり、必要な手続きをする人です。遺言執行人とも呼ばれます。実際には、相続財産目録の作成、各金融機関での預金解約手続き、法務局での不動産名義変更手続きなどを行います。
遺言執行者を置く場合、遺言内容が実現しやすくなるのはもちろん、相続人にとっても自分たちで名義変更などをしなくてよいので、手間が省けるなどのメリットがあります。
遺言執行者には、未成年や破産者でない限り誰でもなれます(一人または複数可)。また、遺言執行者が相続人と同一でも問題ありません。ただ、身内ではなく、行政書士、司法書士(法務職)など第三者的立場の人を選任する方がいいでしょう。なお、第三者が就任した場合、報酬が発生します。
自筆証書遺言書作成用
遺言書作成キット

日本法令29

第４章 ＡＣＰを円滑にするためのエチケット・マナー①エチケット・マナーとはエチケットとマナーを日本語に当てはめると、マナーは行儀作法、エチケットは礼儀作法となります。「マナーが悪い」や「行儀が悪い」というように、どちらかというと良し悪しで評価するのがマナーです。そして、マナーをよくするには、「しつけ」が伴います。一方、「礼儀にかなっている」や「エチケットを知っている」のように、作法を知っている・知らな
い、できている・できていないで評価するのがエチケットです。その知識がないとできないのがエチケットなのです。更に、英語辞書によれば、マナーは、方法、仕方、態度、様子、挙動、行儀、作法、風習、習慣、エチケットは、礼式、礼法、礼儀作法、礼儀の意
味が出てきます。マナーは、作法を意味するときは、「Manners」と複数形になります。
従って、エチケットとは、礼儀作法であり、特に、特定の相手を不快にさせないための気配り、礼儀とも言われています。
国は、地域包括ケアシステム構築の実現の中で、多職種連携の必要性、ＡＣＰの実践を説いています。とはいえ、各職種間の信頼関係の醸成、或いは、有機的な連携構
築、意思決定支援の実践などは、一朝一夕にいくものではありません。職種や職場の相違、教育システムの違い、キャリアの長短、世代間ギャップなど多職種間を取り巻く環
境は多種多様であり、そのため意思の疎通が旨くいかなかったり、誤解や思い違いが生
じたり、ぎくしゃくしたり、真なる人間関係の構築は中々難しいのが実情であります。
職種や職場が違えば仕事内容も立場も違います。時には、意思の疎通がうまくいかなかったり、誤解が生じたりします。異なる職種が連携するときに、明確なルールが決まっていないこともあります。そんなことでスムーズな連携を阻害されるのではなく、お互いの立場を理解し、思いやりをもって行動することが、相互の信頼関係を深め、気持ちよく仕事をすることにつながってくると思われます。そのため、多職種が連携し、ＡＣＰを実践していく際に、相互に知っておきたいマナー、気をつけたいエチケットは意識しておいた方がいいでしょう。社会人としてあたりまえの基本的なエチケットから、意外と気づかない事柄まで、さまざまな角度からのエチケットがあります。
昨今、様々な災害が起こり、新型コロナウイルス感染症が流行るなど、市井の状況はめまぐるしく変わり、不寛容な時代になってきたように思われます。
ですから、こういう時こそ、多職種連携、ＡＣＰの実践を醸成していくためには、引き続
いて、地域における関係者が、「ちょっとした気遣いと優しさ」を持って、お互い気持ちよく、円滑に連携できることが重要なのです。他職種理解から、ＡＣＰは始まるのです。

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②エチケット集(基本エチケット)
１．お互いに思いやりをもち、丁寧な対応を心がけましょう。
◆職種により立場、制度、関連する法令、必要な情報が異なります。お互いの専門性や各職種の立場を、思いやりをもって理解し、丁寧な対応を心がけ、気持ちよく仕事をしていきましょう。また、相手に失礼のない身だしなみも大切です。
２．時間は、お互いに守りましょう。
◆訪問や会議の「時間」は、お互いに守りましょう。訪問時間がずれて他のサービスと重なると報酬算定が難しくなる場合や、次の訪問先に影響が出ることがあります。
３．名前はフルネームで言い、自分の職種は伝えましょう。
◆間違い防止のために、名前はフルネームで言い、自分の職種は伝えましょう。
４．専門用語は使わず、わかりやすい言葉を使いましょう。
◆医療職も介護職も法務職も、自分の業種以外の専門用語には慣れていません。
専門用語を使わず、わかりやすく、ゆっくり、はっきり、丁寧に説明しましょう。
５．好感を与えるようにしましょう。
◆人に対して、好感を与えることが大切です。チャーミングであることは重要です。服
装もしかりです。ＴＰＯに合わない服装は、人に好感を与えません。
６．ほめるからはいりましょう。
◆ほめるは、最高のコミュニケーションツールです。人はほめられると悪くは思いません。ほめることによって、相手への好意を示せば、相手も貴方に好意を持ってくれるでしょう。
７．情報共有の方法を決めましょう。
◆本人に複数の事業所が関わっている場合、ノートなどで情報共有しましょう。ノートを利用する場合には、サービス提供時に必ず目を通し、確認した証として、日時、
所属、氏名を記載しましょう。
８．お互いに日常的な情報交換を忘れずにしましょう。
◆顔の見える関係から、顔が見えなくても通じる関係になります。
マナーを守り、ほう・れん・そう(報告・連絡・相談)を心がけましょう。

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９．連絡の取り方の工夫をしましょう。
◆急用時は電話、それ以外はＦＡＸ、ＬＩＮＥ、メールなど、相手の身になって(電話は相手の動作を止めてしまいます)、お互いに連絡が取りやすい方法を用いましょう。
特に、ＬＩＮＥ、メールなどＩＣＴツールは、証拠が残りますので、相手が読みやすい文
章になるよう心がけ、一呼吸おいてから慎重に送信しましょう。
１０．他職種に連携をとる時には、どの程度急ぐ用件か判断して連絡しましょう。
◆それぞれ時間が限られた中で仕事をしています。どの程度急ぐ用件かよく判断して連絡しましょう。急ぐ用件でないと判断すれば、ゆっくり行きましょう。
１１. 地域包括支援センター・ブランチとは顔見知りになっておきましょう。
◆地域包括支援センター・ブランチは、高齢者支援では欠かせない所です。地元の地域包括支援センター・ブランチとは顔見知りになっておきましょう。
１２．緊急時の体制を整備しておきましょう。
◆サービス担当者会議等で、緊急時の連絡体制を決めておきましょう。また、事業所では、担当者不在時に、連絡がとれる体制を整えておきましょう。
1３．疑問は質問し、理解を深めましょう。
◆今後、病状の変化や必要な医療処置等について、疑問が生じてくるかもしれません。分からない事は、お互いに質問し合い、理解を深めましょう。
1４．訪問の前には、アポイントメントを取りましょう。
◆アポなし訪問は、厳禁です。事前に、アポイントメントを取りましょう。そのツールとして、連絡シート等の活用をお勧めします。但し、病院においては、取扱いが異なる場合もありますので、連絡方法等は、まず電話でご確認下さい。
１５．電子メールは要チェックです。
◆電子メールを送る時は、宛先、内容の確認、添付忘れは要注意です。特に、内容的には、改行やスペースを適宜使用し、読みやすさを重視し、極端に長い文章を避けるなどの工夫が必要です。
1６．サマリーは、事業所間で共有しましょう。
◆病院から看護サマリー、リハビリテーション施設間連絡票、薬剤情報提供書等を入手した場合には、ケアマネジャー、訪問看護師、介護サービス事業所間でも情報共有できると本人の状態が把握しやすくなります。

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１７．日頃から本人の状態・状況をよくみておきましょう。
◆日頃から、本人の症状の変化(虐待も)に気をつけながら、よく注意をしておきましょう。また、現在、高齢者を狙った特殊詐欺や悪質商法が横行しています。日頃から、周りの高齢者には注意喚起をしておきましょう。
１８．日頃から感染予防の意識をもちましょう。
◆感染症予防の観点から、マスクの着用、手指消毒、換気など日頃から、気をつけておきましょう。また、感染拡大時には、利用者や家族の意思を尊重し、訪問回数を減らしたり、時間を短くするなど工夫しましょう。
１９．退院前カンファレンスやサービス担当者会議などで、ＡＣＰを行いましょう。
◆本人の人生観・価値観を尊重するために、日頃から、「今後」についての話し合いをし、本人や家族の意向に沿った、在宅療養ができるように、サポートしていきましょう。サービス担当者会議は、多職種連携の一つの拠り所であり、ＡＣＰを行うための絶好の場でもあります。そして、ＡＣＰは終末期だけのことではなく、ＡＬＰの機会でもあります。ＡＣＰは、いつでもＡＣＰなのです。
２０．看取りの時は、家族の揺れる気持ちを多職種で支えましょう。
◆在宅看取りが近づくと家族の気持ちは大きく揺れ動きます。その揺れ動く気持ちを多職種で理解し、慎重に情報共有しながら、本人や家族を支えていきましょう。
２１．医療介護福祉職と法務職とは、お互いに連携をしておきましょう。
◆現在、一人暮らしの方を中心に、法務専門職(弁護士、司法書士、行政書士)の成年後見人等(成年後見人、保佐人、補助人、任意後見人、後見監督人、任意後見受任者)が就任している場合がありますので、医療介護専門職は、お互いに連携をしておきましょう。有用な多職種連携は、孤立対策につながります。
２２． 「エンディングノート」の有無を確認しておきましょう。
◆「終活」の一環として、自分の意思を「エンディングノート」に書く方が増えていますので、その有無を確認しておきましょう。このノートには、公正証書遺言書のように、法的効力はありませんが、自由に幅広く活用できるという良さがあります。
２３．成年後見制度の利用は、主治医とよく相談しましょう。
◆成年後見制度は認知症問題と表裏一体です。利用の場合は、主治医とよく相談しましょう。また、地域包括支援センターが関与している場合は、ここの担当者を含めて、一同でよく検討して下さい。なお、本人に判断能力がある時には、任意後見(生前事務委任契約、死後事務委任契約等を含む)が有効と思われます。
「此花区医師会エチケット集」から抜粋(一部改変)
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参考

西暦・元号・干支

早見表

西暦 (年)

元号 (年)

干支

西暦 (年)

元号 (年)

干支

西暦 (年)

元号 (年)

干支

１９２６

大正 15・昭和元

寅

１９６０

昭和３５

子

１９９４

平成 ６

戌

１９２７

昭和 ２

卯

１９６１

昭和３６

丑

１９９５

平成 ７

亥

１９２８

昭和 ３

辰

１９６２

昭和３７

寅

１９９６

平成 ８

子

１９２９

昭和 ４

巳

１９６３

昭和３８

卯

１９９７

平成 ９

丑

１９３０

昭和 ５

午

１９６４

昭和３９

辰

１９９８

平成１０

寅

１９３１

昭和 ６

未

１９６５

昭和４０

巳

１９９９

平成１１

卯

１９３２

昭和 ７

申

１９６６

昭和４１

午

２０００

平成１２

辰

１９３３

昭和 ８

酉

１９６７

昭和４２

未

２００１

平成１３

巳

１９３４

昭和 ９

戌

１９６８

昭和４３

申

２００２

平成１４

午

１９３５

昭和１０

亥

１９６９

昭和４４

酉

２００３

平成１５

未

１９３６

昭和１１

子

１９７０

昭和４５

戌

２００４

平成１６

申

１９３７

昭和１２

丑

１９７１

昭和４６

亥

２００５

平成１７

酉

１９３８

昭和１３

寅

１９７２

昭和４７

子

２００６

平成１８

戌

１９３９

昭和１４

卯

１９７３

昭和４８

丑

２００７

平成１９

亥

１９４０

昭和１５

辰

１９７４

昭和４９

寅

２００８

平成２０

子

１９４１

昭和１６

巳

１９７５

昭和５０

卯

２００９

平成２１

丑

１９４２

昭和１７

午

１９７６

昭和５１

辰

２０１０

平成２２

寅

１９４３

昭和１８

未

１９７７

昭和５２

巳

２０１１

平成２３

卯

１９４４

昭和１９

申

１９７８

昭和５３

午

２０１２

平成２４

辰

１９４５

昭和２０

酉

１９７９

昭和５４

未

２０１３

平成２５

巳

１９４６

昭和２１

戌

１９８０

昭和５５

申

２０１４

平成２６

午

１９４７

昭和２２

亥

１９８１

昭和５６

酉

２０１５

平成２７

未

１９４８

昭和２３

子

１９８２

昭和５７

戌

２０１６

平成２８

申

１９４９

昭和２４

丑

１９８３

昭和５８

亥

２０１７

平成２９

酉

１９５０

昭和２５

寅

１９８４

昭和５９

子

２０１８

平成３０

戌

１９５１

昭和２６

卯

１９８５

昭和６０

丑

２０１９

平成 31・令和元

亥

１９５２

昭和２７

辰

１９８６

昭和６１

寅

２０２０

令和 ２

子

１９５３

昭和２８

巳

１９８７

昭和６２

卯

２０２１

令和 ３

丑

１９５４

昭和２９

午

１９８８

昭和６３

辰

２０２２

令和 ４

寅

１９５５

昭和３０

未

１９８９

昭和 64・平成元

巳

２０２３

令和 ５

卯

１９５６

昭和３１

申

１９９０

平成 ２

午

２０２４

令和 ６

辰

１９５７

昭和３２

酉

１９９１

平成 ３

未

２０２５

令和 ７

巳

１９５８

昭和３３

戌

１９９２

平成 ４

申

２０２６

令和 ８

午

１９５９

昭和３４

亥

１９９３

平成 ５

酉

２０２７

令和 ９

未

34

前頁：大正１５年は１２月２５日まで、１２月２５日からは昭和元年(即日改元)。昭和６４年は１月７日まで、１月８日からは平成元年(翌日改元)。平成３１年は４月３０日まで、５月１日からは令和元年（翌日改元)。

此 花 区 医 師 会 意 思 決 定 支 援 のためのＡ Ｃ Ｐ ガイダンス（第 ３ 版）

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