大学 記入見本：1枚目

1Masterʼs degree program（Corso di Laurea Magistrale non a ciclo unico）
第2レベル2年の専攻課程

2

laurea magistrale non a ciclo unico 2 年専攻課程

大学

MODELLO A(da compirare in stampatello)

DOMANDA DI PREISCRIZIONECITTADINI NON-COMUNITARI RESIDENTI ALL’ESTERO
Anno Accademico

2019-2020

3

1Al Rettore dell’Università degli studi di
2 Roma “La Sapienza”(indicare la precisa denominazione dell’Università)

4

3 Il sottoscritto:
Cognome(max 2): 4 BUNKA
indicare per primo il cognome da nubile)

5Nome(max 2):

6 Nato il

06/02/1991(per le donne coniugate

5Taroa Yokohama, Pref. Kanagawa, Giappone

7(città) (Stato)

9

8 giapponese(sesso)

10 Recapito(città e codice postale)
Giappone

2-1-30 Kudan-Minami, Chiyoda-ku, Tokyo
03-3264-6011

102-0074

M/ F(cittadinaza attuale)6(via e numero civico)(Stato) (telefono) (E-mail)iictokyo@esteri.it

7
In possesso di:(cancellare le voci che non interessano)
下記より見本の通りに横線で取り消し線を引いてください。
下記より見本の通りに横線で取り消し線を引いて下さい。

8Titolo finale degli studi scuola secondaria posseduto /frequenza ultimo anno scuola secondaria:“空欄で空欄で“（dicitura in lingua originale)

Titolo di studio conseguito presso una Università o titolo post-secondario rilasciato da un Istituto Superiore nonuniversitario che consente in loco il proseguimento degli studi universitari nel livello successivo, conseguito dopo iltitolo degli studi secondari ottenuto al termine di un periodo non inferiore a 12 anni di scolarità).
(cancellare le voci che non interessa)“ 11 GakushiVotazione riportata nel titolo di studio910“ (dicitura in lingua originale)11

空欄で空欄でIstituzione che ha rilasciato il titolo o presso la quale si frequenta l’ultimo anno (cancellare la dicitura che non interessa)“ 12 Università “Nishogakusha”( Nishogakusha Daigaku)“12Stato al cui ordinamento degli studi si riferisce il titolo o l’Istituzione frequentata (1) 13 Giappone
Prova idoneità accademica all ‘Università locale (2)superata /da superare in data
(cancellare la dichitura che non interessa)(concorso a numero chiuso) 14

1314

見本の通りに記入。

ここに留学先の大学の名前を記入。省略せず下記の検索エンジンに記載されている正しい名称を記載すること。
大学・工科大学など：
www.studiare-in-italia.it/studentist
ranieri/elenco2019/index.html
音楽音・美術学院・専門学校など：
https://afam.miur.it/studentistranieri/
女性の場合は、Il La sottoscritto aに手書きで書き換える。
姓を全て大文字で書いて下さい。
婚姻等で姓が変わった場合の書き方：
BUNKA
（旧姓）
in CHIYODA（新姓）
名を最初の１文字のみ大文字、後は小文字で表記。

生年月日を(dd/mm/yyyy)で表記。日/月/年の順番を間違えないように。また、女性の場合は、Nato aに手書きで書き換える。

戸籍抄本に記載されている出生地を明記。
また都道府県に関しては、東京、大阪、京都、北海道の場合はPref.を入れないで下さい。
国籍を明記。日本国籍の場合は見本の通りに記入。
性別（M：男、F：女）。該当しないものを消して下さい。
一行目に住所と郵便番号を記入。二行目には国名、電話番号、E-mailを記入。
見本の通りに記入。但し、出身校が日本の教育機関でない場合はご自身で確認の上記入して下さい。
記載方法：
Università “名前”
（ローマ字表記）
卒業証明書のイタリア語訳に記載されたイタリア語訳の学校名称と一致していることを確認してください。出身校が日本の教育機関でない場合は、ご自身で確認の上記入して下さい。
見本の通りに記入。但し、出身校が日本国外の場合はその国名を記載。
見本の通り記入して下さい。
但し、出身校が日本国外の場合はご自身で確認の上記載。

大学 記入見本：2枚目
Masterʼs degree program（Corso di Laurea Magistrale non a ciclo unico）
第2レベル2年の専攻課程

大学

laurea magistrale non a ciclo unico 2 年専攻課程

Fa domanda di preiscrizione per:(cancellare le voci che non interessano)

下記より見本の通りに横線で取り消し線を引いてください。
下記より見本の通りに横線で取り消し線を引いて下さい。

1゜anno /abbreviazione di corso del corso di laurea, corso di laurea magistrale a ciclo unico, corso di laurea magistrale
non a ciclo unico in

15“LM-62-Scienze della politica （Classe delle lauree）-

Scienze politiche e di governo（Corso）

A tal fine, allega:(cancellare le voci che non interessano)・・・・

16 ・・・・・・- fotocopia autenticata del titolo finale o certificato sostitutivo degli studi di scuola secondaria(cancellare ladicitura che non interessa) legalizzato dalla Rappresentanza italiana competente per territorio(1), munito dilegalizzazione consolare, di “dichiarazione di valore in loco” a cura della stessa e corredato di traduzione
ufficiale in lingua italiana;- fotocopia autenticata del titolo conseguito presso una Università o titolo post-secondario conseguito in unIstituto Superiore non univeristario che consente in loco il proseguimento degli studi univeristari nel livellosuccessivo (cancellare la dicitura che non interessa) legalizzato dalla Rappresentanza italiana competente perterritorio(1), munito di legalizzazione consolare, di “dichiarazione di valore in loco” a cura della stessa ecorredato di traduzione ufficiale in lingua italiana;- certificato rilasciato dalla competente Autorità accademica – confermato dalla Rappresentanza diplomatica
competente per territorio(1) – attestante gli esami superati, nonché, per ogni disciplina, i programmi
dettagliati previsti per il conseguimento del titolo univeristario o post-secondario;- attestato di comparabilità di un centro ENIC-NARIC;- lettera di idoneità accademica;- due fotogurafie, di una autenticata;- altri eventuali documenti (indicare quali) neccesari ai fini dell’accoglimento della domanda(2) e/odell’abbreviazione di corso anch’essi corredati di legalizzazione consolare, di “dichiarazione di valore in loco”
a cura della stessa e corredati di traduzione ufficiale in lingua italiana--seguenti ulteriori documenti richiesti da codesta Università (3):17 ○ - Certificato “CILS B2” presso Università per Stranieri di Siena○
18 Il sottoscritto dichiara:

allega inoltre i15

出願するコースコード（Classe delle lauree）とコース名（Corso）を記入。省略せず正しい名称を記載すること（検索エンジンに記載されている正しい名称を記載：
www.studiare-in-italia.it/studentistranieri/elenco2019/index.html）。
Classe delle laureeとCorsoが同名であっても、別項目なので両方とも記載する。
*英語で開講されるコースは、course inEnglishなどを最後に書き加えて下さい。
（同じコースコードでイタリア語・英語で各言語で開講されるものもあるためです）。

16

17**語学能力証明書を添付する場合の例
語学能力証明書を添付する場合の例

事前評価で合格レベルの判定を受け、所定の文書を受け取っている場合は取り消し線は引かない。

語学能力証明書を添付する場合は見本の通りに記入。この他に添付して提出する書類がなければ空欄にして下さい。

・di essere a conoscenza che:・・・・・・18

la prova di lingua italiana si svolgerà a cura dell’ Università prescelta secondo le indicazioni da essa fornite;le date sia dell’eventuale prova attitudinale che degli specifici esami di concorso per l’ammissione ai corsi anumero programmato saranno rese note dall’ Università stessa con comunicazione affissa all’Albo;di essere in possesso della copertura economica richiesta;
di essere in possesso di copertura assicurativa per cure mediche e ricoveri ospedalieri secondo quanto previsto
dalla legge italiana o di impegnarsi a stipulare un contratto per tale copertura assicurativa al suo ingresso inItalia;
di assumere l’impegno di inoltrare alla Questura, entro 8 (otto) giorni dall’ingresso in Italia, la richiesta di“permesso di soggiorno per studio”, esibendo il visto d’ingresso per motivi di “STUDIO/ Università”
rilasciato dalla Rappresentanza italiana competente al fine di sostenere l’esame di ammissione all’ Università
per l’anno accademico
2019-2020 ; 19
di impegnarsi, se non ammesso, a rientrare nel Paese di residenza alla scadenza del permesso di soggiorno.

19

20

20 ..............................................
(data)

20 ..............................................................................
(firma autenticata dalla Rappresentanza)※以下省略

女性の場合は、Il La sottoscritto aに手書きで書き換える。

見本の通りに記入。

日付と署名は空欄にし、イタリア大使館・大阪総領事館の窓口に持参して、指示されてから記入して下さい。