業界別持続化支援事業提出書類チェックシート
提出日

ﾁｪｯｸ欄

申
請書
類

年

月

提出書類

日

提出部数

□

① 申請書類

平成29年度業界別持続化支援事業申請書【必須】

正本1部
副本1部

□

② 別紙１

事業計画書【必須】

正本1部
副本1部

□

③ 別紙２

経費配分書【必須】

正本1部
副本1部

□

④ 別紙３

事業承継計画策定が見込まれる組合等の構成員【必須】

正本1部
副本1部

□

⑤ 別紙３

事業スケジュール【必須】

正本1部
副本1部

ﾁｪｯｸ欄

添付書類（任意様式）

提出部数

□

定款または規約【必須】

2部□

組織図【必須】
代表者、役員、構成員及び事務局体制を記載したもの

2部

決算書【必須】
原則２期分の決算書類、ただし成立から１年未満の場合及び任意団体の場合は不要。成立から２年未満の場合は１期分。

2部□収支予算書【必須】
形式は任意2部□

組合の概況等を説明する資料等【任意】
パンフレット、記念誌等2部

□

⑥ その他
添付資料

※1 申請書類に不備のある場合は、受付できない場合がありますのでご注意ください。

※2 申請書類の用紙の大きさはA4版片面印刷とします。
冊子や写真、図面等について、A4版片面印刷での提出が難しい場合、原本２部の提出をお願いします。
※3 上記以外にも審査に当たり、書類等の提出を求める場合があります。また、原則、一度提出された書類の返却はできませんのでご了承ください。
※4 採択決定に係る審査は、提出された申請書類による書面審査及びヒアリング等によって行います。
申請書類（添付資料を含むすべての書類）は、事業内容等について、可能な限り具体的に記載してください。

平成
島根県中小企業団体中央会会長

杉谷雅祥

年月日

提出日

殿
申請者名
住組合名（略称は不可）

所

代表者氏名

組合登記簿上の住所（任意団体は事務局所在地）

理事長等役職名・氏名

代表者印

平成29年度業界別持続化支援事業申請書印

※記載する際には、記載要領をご参照ください。

（別紙１）

事業計画書
（１）申請者

名称組合名・団体名（略称は不可）

所在地

法人の場合は登記上住所、任意団体の場合は事務所所在地

代表者（役職・氏名）組合の場合：理事長○○○○

任意団体の場合：会長

○○

○○

担当者
（担当部署・役職名）

事務局長 ○○ ○○総務課長 ○○ ○○ 等

担当者連絡先TEL：・・・・・・・
FAX：？？？？？？？

(電話番号・ＦＡＸ番号）（メールアドレス）＊＊＊＊＊＊＊＊

等

役員○人（うち常勤○人）

職員○人（うち常勤○人）

人員体制
組合員数

主な実施事業

任意団体の場
定款・規約上の組合
組合員資格
合は会員数
員資格

定款・規約に規定があり、実際に実施している事業を具体的に記載して下さい。
（例）・組合員の使用する消耗資材の共同購買事業：事業予算/100万円
・組合員の取り扱う○○の共同販売事業：販売高/1,000万円
・組合員の経営向上、後継者資質向上のためのセミナー等の開催/年何回 等※記載する際には、記載要領をご参照ください。

（別紙１）

事業計画書
（２）事業計画
実施事業名①経営持続化ビジョン策定事業②事業承継課題解決事業③組合人材育成事業(実施希望事業に〇)業界、組合員等の概況
業界・組合員の業況（事業承継・後継者について抱えている課題を中心に、経営状況全般）に（事業承継・後継者に関する課題、経営 ついて具体的に記載して下さい。
状況等）

組合における意欲あ 組合青年部・女性部の有無。その具体的事業内容。（直近年度の会議等の開催期日・出席者る若手経営者、若手リーダー、青年部、 数・協議内容等）青年部・女性部を組織化をしていない場合は、意欲ある若手経営者・後継者の有無（組合員〇者中、〇人）と、その活動状況を記載して下さい。
女性部等の活動①事業目的②事業実施体制③具体的事業内容

業界・組合員の業況において記載した事業承継・後継者における課題解決の必要性を具体的に記載して下さい。

事業の実施体制を具体的に記載して下さい。
例）ビジョン策定委員会を設置
委員長：理事長
副委員長：副理事長
委員：理事全員、支援機関（機関名）
事務局：事務局長①事業目的で記載した課題を解決するためにどのような事業を行うのか具体的に記載すると共に、事業実施により得られる成果・期待される成果を記載して下さい。
例）組合等の構成員企業に対し、事業承継に関する課題、問題点、取組状況等のアンケート調査を実施し、その結果分析を行い、それを踏まえ、各構成員企業において経営持続化に向けたビジョン（課題、目標、行動指針）を検討・作成する。また、組合等全体の傾向を分析し、組合等としての課題、行動指針、目標の検討に繋げる。
アンケート項目の検討（専門家活用）→アンケート票作成→構成員企業全社に配布・回収→集計・分析（専門家活用）→各構成員企業のビジョン作成（専門家活用）→全体の傾向分析（専門家活用）
以上の事業実施により、事業承継についての必要性が認識を高め、（別紙２）の通り、構成員企業の事業承継計画策定に繋げて行く。

・有再委託の有無
・無事業期間H29年

5月～

H30年2月※記載する際には、記載要領をご参照ください。

（別紙１）

事業計画書（１）申請者

名称

組合名・団体名（略称は不可）

所在地

法人の場合は登記上住所、任意団体の場合は事務所所在地

代表者（役職・氏名）組合の場合：理事長○○○○

任意団体の場合：会長

○○

○○

担当者
（担当部署・役職名）

事務局長 ○○ ○○総務課長 ○○ ○○ 等

担当者連絡先TEL：・・・・・・・
FAX：？？？？？？？

(電話番号・ＦＡＸ番号）（メールアドレス）＊＊＊＊＊＊＊＊

等

役員○人（うち常勤○人）

職員○人（うち常勤○人）

人員体制
組合員数

主な実施事業

任意団体の場
定款・規約上の組合
組合員資格
合は会員数
員資格

定款・規約に規定があり、実際に実施している事業を具体的に記載して下さい。
（例）・組合員の使用する消耗資材の共同購買事業：事業予算/100万円
・組合員の取り扱う○○の共同販売事業：販売高/1,000万円
・組合員の経営向上、後継者資質向上のためのセミナー等の開催/年何回 等※記載する際には、記載要領をご参照ください。

（別紙１）

事業計画書
（２）事業計画
実施事業名①経営持続化ビジョン策定事業②事業承継課題解決事業③組合人材育成事業(実施希望事業に〇)業界、組合員等の概況
業界・組合員の業況（事業承継・後継者について抱えている課題を中心に、経営状況全般）に（事業承継・後継者に関する課題、経営 ついて具体的に記載して下さい。
状況等）

組合における意欲あ 組合青年部・女性部の有無。その具体的事業内容。（直近年度の会議等の開催期日・出席者る経営者、若手リーダー、青年部、女性 数・協議内容等）青年部・女性部を組織化をしていない場合は、意欲ある若手経営者・後継者の有無（組合員〇者中、〇人）と、その活動状況を記載して下さい。
部等の活動

①事業目的

②事業実施体制③具体的事業内容

業界・組合員の業況において記載した事業承継・後継者における課題解決の必要性を具体的に記載して下さい。

事業の実施体制を具体的に記載して下さい。
例）ビジョン策定委員会を設置
委員長：理事長
副委員長：副理事長
委員：理事全員、支援機関（機関名）
事務局：事務局長①事業目的で記載した課題を解決するためにどのような事業を行うのか具体的に記載すると共に、事業実施により得られる成果・期待される成果を記載して下さい。
例）構成員企業の事業承継に向けて、対応すべき課題を解決するために以下の事業を行う。
・業種特性を熟知している組合等が、診断等を行い、業界動向と連動して事業者に対し効果的なデューデリジェンスなどを実施し、企業価値を再認識し今後の事業展開に備える事業・組合等がＭ＆Ａ、企業合同、協業化の内容を説明するセミナー等を開催し、事業者の意識調査を行い、潜在的な事業者の持続化レベルを抽出し、戦略的な企業マッチングを企図する事業。
・既存事業分野の活力・付加価値の向上、情報化の促進技術・技能の継承等について、組合等がイニシアチブを取って事業者の企業価値を高め、持続化を図る事業
以上の事業実施により、事業承継についての必要性が認識を高め、（別紙２）の通り、構成員企業の事業承継計画策定に繋げて行く。

・有
再委託の有無・無事業期間H29年5月～H30

年2月※記載する際には、記載要領をご参照ください。

（別紙１）

事業計画書
（１）申請者

名称

組合名・団体名（略称は不可）

所在地

法人の場合は登記上住所、任意団体の場合は事務所所在地

代表者（役職・氏名）組合の場合：理事長○○○○

任意団体の場合：会長

○○

○○

担当者
（担当部署・役職名）

事務局長 ○○ ○○総務課長 ○○ ○○ 等

担当者連絡先TEL：・・・・・・・
FAX：？？？？？？？

(電話番号・ＦＡＸ番号）（メールアドレス）＊＊＊＊＊＊＊＊

等

役員○人（うち常勤○人）

職員○人（うち常勤○人）

人員体制
組合員数

主な実施事業

任意団体の場
定款・規約上の組合
組合員資格
合は会員数
員資格

定款・規約に規定があり、実際に実施している事業を具体的に記載して下さい。
（例）・組合員の使用する消耗資材の共同購買事業：事業予算/100万円
・組合員の取り扱う○○の共同販売事業：販売高/1,000万円
・組合員の経営向上、後継者資質向上のためのセミナー等の開催/年何回 等※記載する際には、記載要領をご参照ください。

（別紙１）

事業計画書
（２）事業計画
実施事業名①経営持続化ビジョン策定事業②事業承継課題解決事業③組合人材育成事業(実施希望事業に〇)業界、組合員等の概況
業界・組合員の業況（事業承継・後継者について抱えている課題を中心に、経営状況全般）に（事業承継・後継者に関する課題、経営 ついて具体的に記載して下さい。
状況等）

組合における意欲あ 組合青年部・女性部の有無。その具体的事業内容。（直近年度の会議等の開催期日・出席者る経営者、若手リーダー、青年部、女性 数・協議内容等）青年部・女性部を組織化をしていない場合は、意欲ある若手経営者・後継者の有無（組合員〇者中、〇人）と、その活動状況を記載して下さい。
部等の活動

①事業目的

②事業実施体制③具体的事業内容

業界・組合員の業況において記載した事業承継・後継者における課題解決の必要性を具体的に記載して下さい。

事業の実施体制を具体的に記載して下さい。
例）ビジョン策定委員会を設置
委員長：理事長
副委員長：副理事長
委員：理事全員、支援機関（機関名）
事務局：事務局長①事業目的で記載した課題を解決するためにどのような事業を行うのか具体的に記載すると共に、事業実施により得られる成果・期待される成果を記載して下さい。
例）構成員企業の後継人材を育成するために以下の事業を実施する。
・人材育成カリキュラム策定
構成員企業の後継人材を育成するためのカリキュラムを策定し、後継人材の育成に繋げる。
・後継者等育成セミナー
構成員企業の後継者等に対して、ワークショップ形式によるセミナーを通じて、経営者に必要な知識・スキルを身につけさせる。
・ワークショップの実施（5回）
・先進組合等の視察（2組合）・成果発表会の開催
以上の事業実施により、事業承継についての必要性が認識を高め、（別紙２）の通り、構成員企業の事業承継計画策定に繋げて行く。

・有再委託の有無
・無事業期間H29年

5月～

H30年2月（別紙２）
事業承継計画策定が見込まれる組合等の構成員

個人、法人の別

123456789101112131415

個人 ・ 法人（該当するものに◯）

個人 ・ 法人（該当するものに◯）

個人 ・ 法人（該当するものに◯）

個人 ・ 法人（該当するものに◯）

個人 ・ 法人（該当するものに◯）

個人 ・ 法人（該当するものに◯）

個人 ・ 法人（該当するものに◯）

個人 ・ 法人（該当するものに◯）

個人 ・ 法人（該当するものに◯）

個人 ・ 法人（該当するものに◯）

個人 ・ 法人（該当するものに◯）

個人 ・ 法人（該当するものに◯）

個人 ・ 法人（該当するものに◯）

個人 ・ 法人（該当するものに◯）

個人 ・ 法人（該当するものに◯）

現経営者の年齢

事業承継計画策定予定時期

当該構成員の事業概要

70 歳 平成 32

年

1月頃 【主要事業】○○品の製造、○○の販売等実施事業を記載

71 歳 平成 32

年

1月頃 【主要事業】○○品の製造、○○の販売等実施事業を記載

72 歳 平成 30

年

4月頃 【主要事業】○○品の製造、○○の販売等実施事業を記載

73 歳 平成 31年

4月頃 【主要事業】○○品の製造、○○の販売等実施事業を記載

74 歳 平成 30

年

4月頃 【主要事業】○○品の製造、○○の販売等実施事業を記載

75 歳 平成 30

年

4月頃 【主要事業】○○品の製造、○○の販売等実施事業を記載

75 歳 平成 30

年

4月頃 【主要事業】○○品の製造、○○の販売等実施事業を記載

68 歳 平成 32

年

1月頃 【主要事業】○○品の製造、○○の販売等実施事業を記載

69 歳 平成 31

年

1月頃 【主要事業】○○品の製造、○○の販売等実施事業を記載

70 歳 平成 30

年

1月頃 【主要事業】○○品の製造、○○の販売等実施事業を記載

歳 平成年月頃歳 平成年月頃歳 平成年月頃歳 平成年月頃歳 平成年月頃（注） 申請者は以下の要件を満たすことが必要です。（募集要領Ⅲ１．（１）ただし書き）①経営持続化ビジョン策定事業を申請される場合

平成３２年３月末までに、事業承継計画を策定する者が、組合等の構成員のうち原則５者以上（構成員が５者以下の場合は全構成員）見込まれること。
②事業承継課題解決事業を申請される場合
平成３２年３月末までに、事業承継計画を策定する者が、組合等の構成員のうち原則１０者以上（構成員が１０者以下の場合は全構成員）見込まれること。
③組合人材育成事業を申請される場合
平成３２年３月末までに事業承継計画を策定する者が組合等の構成員のうち２者以上見込まれること。

（別紙２）

経費配分書【経費】【単位：円】

費目

金額

積算根拠
中央会負担分

謝金

自己負担分

専門家謝金

60,00060,0000

ビジョン策定検討会専門家謝金
＠30,000円×1人×2時間

専門家旅費

19,80019,8000

ビジョン策定検討会専門家旅費
＠9,900円×2回

実施組合構成員旅費

192,500

192,500

0

先進地視察・委員会等参加旅費@7,700円×5名×5回

会議費

20,00020,0000

ビジョン策定検討会コーヒー
代：＠400円×10人×5回

会場借料

25,00025,0000

ビジョン策定検討会会場代：＠5,000円×5回

通信運搬費

10,80010,800

0

アンケート票送付費用：＠360
円（レターパック）×30社

車両借上げ費50,00050,000

0

マイクロバス借上料＠50,000円
×1台

借料・損料

45,00045,0000

PCリース料：＠5,000円×9ヶ月
×1台

旅費

管理費

広報費

0

資料費

5,000

5,000

0 事業承継関連書籍購入

消耗品費

6,900

6,900

0 コピー用紙代：＠3,450円×2箱

印刷費

15,00015,0000

事業承継に関するアンケート票
印刷費：＠500円×30社

外注費

100,000

50,00050,000

事業承継に関するアンケート調
査集計・分析依頼

再委託費

概算

0

その他経費25,000

合計

575,000

500,000

25,000

ビジョン策定会議昼食代：＠500円×10人×5回

75,000

中央会負担金額は対象事業毎の上限額とします。

（注）中央会負担分と自己負担分が請求・領収書等で明確に区分出来るようにして下さい。
その他経費は、対象外の経費を自己負担の欄に計上して下さい。

（別紙２）

経費配分書【経費】【単位：円】

費目

金額

積算根拠
中央会負担分謝金

専門家謝金

1,300,000

自己負担分

1,300,000

M&Aセミナー・検討会：専門家謝金＠50,000円×2H×1人×1回

0 診断：公認会計士＠50,000×2H×4回×3企業
M&Aセミナー、診断：＠9,900円×

専門家旅費

128,700

128,700

0 1人×13回

実施組合構成員旅費

92,40092,400

0 ×3企業

会議費

12,00012,0000 代：＠400円×10人×3回

会場借料

25,00025,0000 企業マッチング検討会議会場代：

旅費
診断出席旅費：＠7,700×1人4回

企業マッチング検討会議コーヒー
M&Aセミナー会場代：＠10,000円
×1回
＠5,000円×3回
企業マッチングアンケート票送付

通信運搬費

36,00036,0000 費用：＠360円（レターパック）
×100社

車両借上げ費50,00050,000

借料・損料

管理費

0

マイクロバス借上料：＠
50,0000×1台

0

広報費

100,000

100,000

0 新聞広告費：＠100,000×1回

資料費

50,00050,000

0

消耗品費

5,900

5,900

0 概算

印刷費

50,00050,0000 ト票印刷費：＠500円×100社

外注費

200,000

150,000

企業マッチングに関するアンケー

企業マッチングに関するアンケー

50,000 ト調査集計・分析依頼

再委託費

0

その他経費

0

合計

2,050,000

2,000,000

セミナー資料費：@500円×100
名×1回

50,000

中央会負担金額は対象事業毎の上限額とします。

（注）中央会負担分と自己負担分が請求・領収書等で明確に区分出来るようにして下さい。
その他経費は、対象外の経費を自己負担の欄に計上して下さい。

（別紙２）

経費配分書【経費】【単位：円】

費目

金額

積算根拠
中央会負担分

謝金

自己負担分

専門家謝金

60,00060,0000

セミナー講師謝金
＠30,000円×2回

専門家旅費

19,80019,8000

セミナー講師旅費
＠9,900円×2回

192,500

192,500

0 @7,700円×5名×5回

会議費

20,00020,000

0 @400円×10名×5回

会場借料

25,00025,000

0

通信運搬費

4,100

4,100

セミナー・ワークショップ開催
0 案内等切手代：＠82円×10名×
5回

車両借上げ費50,00025,000

旅費
実施組合構成員旅費

管理費

先進地視察・委員会等参加旅費

コーヒー代

25,000

借料・損料

0

広報費

0

セミナー会場代
＠5,000円×5回

先進地視察バス借上げ@50,000円

セミナー資料代
＠500円×10人

資料費

5,000

2,500

2,500

消耗品費

4,400

1,100

3,300 概算

印刷費

0

外注費

0

再委託費

0

その他経費

0

合計

380,800

350,000

30,800

中央会負担金額は対象事業毎の上限額とします。

（注）中央会負担分と自己負担分が請求・領収書等で明確に区分出来るようにして下さい。
その他経費は、対象外の経費を自己負担の欄に計上して下さい。

（別紙3）
事業スケジュール
実施期間

実施内容

上旬
5月中旬
下旬
上旬

6月中旬
下旬

（別紙１）で記載した事業計画について、セミナー実施、ワークショップ実施、視察実施等、「いつ・どこで・何を」行うのか

上旬
7月中旬
下旬
上旬

8月中旬
下旬
上旬

9月中旬
下旬
上旬

10月中旬
下旬
上旬

11月中旬
下旬
上旬

12月中旬
下旬
上旬

1月中旬
下旬
上旬

2月

3月中旬
下旬

事業終了（支払完了）

上旬

報告書作成・提出

中旬
下旬