訪問リハビリテーション及び介護予防訪問リハビリテーション
における契約書及び重要事項説明書
2024 年 6 月 1 日改正

医療法人社団喜峰会
東海記念病院 訪問リハビリテーション

訪問リハビリテーション及び介護予防訪問リハビリテーションサービス契約書様（以下「利用者」といいます）と東海記念病院 訪問リハビリテーション（以下「事業者」といいます）は、事業者が利用者に対して行う訪問リハビリテーション及び介護予防訪問リハビリテーションサービス（以下「サービス」といいます）について、次のとおり契約します。
第 1 条（契約の目的）
事業者は、利用者に対し介護保険に関する法令の趣旨に従って、利用者が可能な限りその居宅においてその有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことができるよう、このサービスを提供します。
第 2 条（契約期間）
1 この契約の契約期間は 20

年月日から利用者の要介護認定又は要支援認定（以下「要介護認定等」といいます）の有効期間満了日までとします。
2 契約期間満了の 2 日前までに、利用者から事業者に対して、文書による契約終了の申し出がない場合には、本契約は同じ条件で更新されるものとし、以降も同様とします。
第 3 条（リハビリテーション計画）
1 事業者は、利用者の日常生活全般の状況及び希望を踏まえて、居宅サービス計画、居宅介護予防サービス計画に沿った、訪問リハビリテーション計画・介護予防訪問リハビリテーション計画（以下「リハビリテーション計画」といいます）を作成します。
2 事業者は、リハビリテーション計画を利用者及び家族と面接して作成にあたります。また、その内容を利用者及びその家族に説明し、文章により同意いただきます。
3 事業者は、リハビリテーション計画作成後、遅滞なく利用者に交付します。
第 4 条（サービス内容の変更）
利用者はいつでもサービスの内容を変更するよう申し出ることができます。事業者は、利用者からの申し出があった場合、第１条に規定する居宅介護サービス契約の目的に反するなど変更を拒む正当な理由がない限り、速やかにサービスの内容を変更します。
第 5 条（介護保険の適用を受けないサービスの説明）
事業者は、提供するサービスのうち、介護保険の適用を受けないものがある場合には、そのサービス内容及び利用料を説明し、利用者の同意を得ます。
第 6 条（サービスの提供の記録）
1 事業者は、サービスの提供に関する記録をつけることとし、これをこの契約完結後５年間保管します。
2 利用者は、事業者の営業時間内にその事業所にて、当該利用者に関する第１項のサービス実施記録を閲覧できます。
3 利用者は、当該利用者に関する第１項のサービス実施記録の複写物の交付を受けることができます。その場合、事業所は重要事項説明書に定める金額を利用者に請求できるものとします。
4 第 10 条第 1 項から第 3 項の規定により、利用者又は事業者が契約の解除を文書で通知し、かつ、利用者が希望した場合、事業者は、直近のサービス内容及びその実施状況に関する書面を作成し、利用者に交付します。

第 7 条（料金）事業者が提供する料金等の規定は、重要事項説明書のとおりとします。
第 8 条（利用料の滞納）
1 利用者が、正当な理由なく事業者に支払うべき利用料の自己負担分を３ヶ月分以上滞納した場合には、事業者は利用者に対し、１ヶ月以上の期間を定め、期間内に滞納額の全額の支払いがないときには、この契約を解除する旨の催告をすることができます。
2 事業者は、前項の催告をした場合には、担当の介護専門員、又は利用者が住所を有する市町村等と連絡をとり、解除後も利用者の健康・生命に支障のないように、必要な措置を講じます。
3 事業者は、前項の措置を講じた上で、利用者が第１項の期間内に滞納額の支払いをしなかったときは、文書をもってこの契約を解除することができます。
第 9 条（契約の終了）
1 利用者は、事業者に対して、文書で通知をすることにより、いつでもこの契約を解除することができます。
2 事業者は、やむを得ない事情がある場合、利用者に対して、１ヶ月間の予告期間を置いて理由を示した文書で通知をすることにより、この契約を解除することができます。この場合、事業者は担当の介護支援専門員又は利用者が住所を有する市町村に連絡を取り、必要な処置を講じます。
3 事業者は、利用者又はその家族等が事業者に対して、この契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合、文書で通知することにより、直ちにこの契約を解除することができます。
4 次の事由に該当した場合は、この契約は終了するものとします。
① 利用者が介護保険施設や医療機関等へ入所または入院をした場合② 利用者の要介護認定区分が、非該当（自立）と認定された場合③ 利用者が死亡した場合④ 利用者の病状、心身状態が著しく悪化し、適切なサービスの提供が困難とされた場合
第 10 条（秘密保持）
1 事業者は、サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族に関する秘密を法令等により提供を要求された場合を除き、第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。
2 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、利用者のおよびその家族の個人情報を用いません。
3 事業者は、利用者の医療・介護サービス上必要がある場合には、医療機関等に利用者に関する心身等の情報を提供できるものとします。また、サービス担当者会議においても同様とします。
第 11 条（賠償責任）
1 事業者は、サービスの提供にともなって、事業者の責めに帰すべき事由により利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合には、その損害を賠償します。
2 事業者は、自己の責めに帰すべき事由がない場合には、損害賠償責任を負いません。とりわけ以下の各号に該当する場合には、事業者は損害賠償責任を免れます。
① 利用者が、契約時に利用者の心身の状況及び病歴の重要事項について故意にこれを告げず、または不実告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合② 利用者が、サービス実施のための必要な事項に関する聴取・確認に対して故意にこれを告げず、または不実告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合

③ 利用者の急激な体調の変化等、事業者が実施したサービスを原因としない事由にもっぱら起因して損害が発生した場合④ 利用者が、事業者の指示・依頼に反して行った行為に起因して損害が発生した場合
3 利用者が故意または過失により、事業者の設備、備品等に通常の保守管理の限度を超える損害を与えた場合、利用者は事業者に対して、その損害を賠償します。
第 12 条（相談・苦情対応）
事業者は、利用者からの相談、苦情等に対応する窓口を設置し、自ら提供したサービスに関する利用者の要望、苦情等に対し、迅速かつ適切に対応します。
第 13 条（関係機関等との連携）
1 事業者はサービスの提供にあたり、介護支援専門員及び保健医療サービスまたは福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めます。
2 事業者は契約締結後にその旨を介護支援専門員・保健師等に速やかに連絡します。
3 事業者はこの契約の内容が変更された場合又はこの契約が終了した場合は、その内容を速やかに介護支援専門員・保健師等に連絡します。
第１4 条（虐待の防止のための措置に関する事項）
1 事業者は、虐待等に対する相談窓口を設置し、利用者の人権の擁護・虐待等の防止に努めます。
2 事業者は、サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに利用者が住所を有する市町村に連絡を取り、必要な処置を講じます。
第 15 条（本契約に定めのない事項）
利用者及び事業者は、信義誠実をもってこの契約を履行し、この契約に定めのない事項については、介護保険に関する法令その他関係法令の趣旨を尊重し、双方が誠意をもって協議の上定めるものとします。
第 16 条（裁判管轄）
この契約に関し訴訟が生じた場合の裁判管轄について、利用者及び事業者は、利用者の所在地を管轄する裁判所を第一審管轄裁判所とすることにあらかじめ合意します。

訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション重要事項説明書
訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーションサービスの提供にあたり、当事業所が説明すべ
き重要事項は以下のとおりです。
１ 事業者の概要
事業者名称
所在地
代表者名
電話番号

医療法人社団喜峰会
愛知県春日井市廻間町字大洞 681 番地 47
理事長 岡山 政由
0568-88-0568

２ 事業所の概要
事業所の名称
所在地
管理者
電話番号
指定番号
第三者評価の実施状況

東海記念病院 訪問リハビリテーション
愛知県春日井市廻間町字大洞 681 番地 47
岡山 政由
0568-88-0568
2312502020
実施の有無：無３ 事業の目的と運営方針■目 的
医療法人社団喜峰会が開設する東海記念病院 訪問リハビリテーション（以下「事業所」という）が行う
指定訪問リハビリテーション及び指定介護予防訪問リハビリテーションのサービス（以下「サービス」という）の適正な運営を確保するために人員及び管理運営に関する事項を定め、事業所の従事者が、要介護状態(介護予防訪問リハビリテーションにあっては要支援状態)にある高齢者に対し、適正なサービスを提供することを目的とします。
■運営方針
事業所の従事者は、要介護者等の心身の特性を踏まえて、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように、理学療法、作業療法その他必要なリハビリテーションを行うことにより､利用者の心身の機能維持回復を図り、生活機能の維持又は向上を目指すものとします。
サービスの実施に当たっては、関係市町村、地域包括支援センター、居宅介護支援事業者、地域の保健・医療・福祉サービスとの綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めるものとします。
４ 職員体制【管理者】 1 名（常勤兼務）【従業員】 医師 1 名以上
理学療法士 1 名以上
作業療法士 1 名以上
５ 営業時間及びサービス提供日■営業時間 8：30～17：15■サービス提供日 月曜日から金曜日（但し祝日、年末年始を除く）
６ 事業実施地域
春日井市、小牧市の一部（大草・城山・高根・光ヶ丘・桃ケ丘・大山・大山中・篠岡・野口・林・林北・池之内・古雅・上末・下末）、名古屋市守山区の一部（上志段味・中志段味・下志段味・笹ヶ根・吉根・吉根南）、

瀬戸市の一部（十軒町・内田町・三沢町・水北町・中水野町・北みずの坂・みずの坂・ききょう台・ふじの台・ゆりの台・さつき台・東山町）、尾張旭市の一部（旭台・柏井町・旭ヶ丘・城山町・平子町）、岐阜県多治
見市の一部（大平町・市之倉町・脇之島町・諏訪町・三の倉町・廿原町・富士見町・美山町・赤坂町・喜多町・池田町・前畑町・平和町）
７ サービスの提供①利用者が主治医に申し込み、主治医が事業所に交付した診療情報提供書をもとに事業所の医師が指示書を交付し、訪問理学療法士等がサービスを実施します。
②利用者または家族から事業所に直接申し込みがあり、指示書がない場合は、主治医に訪問リハビリ指示書または診療情報提供書の交付を求めるよう依頼します。事業所医師の診察を受けていただく場合があります。
③利用者に主治医がいない場合は、主治医を決めて申し込むことを助言します。
８ サービス内容①血圧・体温・呼吸・脈拍等の健康チェックと指導②病状・障害・全身状態の観察と指導③機能訓練④日常生活動作・家事の練習・介助指導⑤住宅改修・福祉用具利用の確認・提案⑥外出・移動手段の検討、アドバイス⑦余暇活動の提案・拡大、地域コミュニティとの関わり合い促進
９ 利用料
介護保険の適用を受ける場合、介護報酬告示上の額に各利用者の介護保険負担割合証に記載された負担割合を乗じた額となります。
【介護保険】■基本利用料

１単位につき 10.33 円 ※サービス提供体制強化加算含む（20 分につき 6 単位）
20 分

40 分

60 分

訪問リハビリテーション

314 単位628 単位

942 単位

介護予防訪問リハビリテーション

304 単位

608 単位

912 単位

※事業所医師がリハビリテーション計画の作成に係る診療を行わなかった場合
1 回（20 分）につき ▲50 単位※介護予防訪問リハビリテーションご利用開始月した日の属する月から起算して 12 ヶ月超の利用の場
合1 回（20 分）につき ▲30 単位■訪問リハビリテーション 各種加算
リハビリテーションマネジメント加算※1イロ

短期集中リハビリテーション実施加算（退院・退所・認定日より 3 ヶ月以内）
移行支援加算認知症短期集中リハビリテーション実施加算
退院時共同指導加算（退院につき 1 回まで）

180 単位／月
213 単位／月
200 単位／日
17 単位／日240 単位／日
600 単位／回

■介護予防訪問リハビリテーション 各種加算
退院時共同指導加算（退院につき 1 回まで）
短期集中リハビリテーション実施加算（退院・退所・認定日より 3 ヶ月以内）

600 単位／回
200 単位／日※1 リハビリ事業所医師が利用者・家族へ説明・同意を得た場合にリハビリテーションマネジメント加算（イ）・（ロ）の算定に加えて、270 単位加算されます。

■その他
複写物の交付 10 円／枚（税込）
１０ サービスの利用に関する留意事項①利用者は、事業所が提供するサービスで定められたサービス以外の業務を事業者に依頼することはできません。
②サービス実施に関する指導はすべて事業者が行います。但し、利用者の事情・意向等に十分配慮をします。
③サービス実施のために必要な備品等(水道・ガス・電気を含む)は無償で使用させていただきます。
④サービス利用当日、利用者の体調等の理由で予定されていたサービスの実施ができない場合には、サービス内容の変更を行います。その場合、変更したサービス内容と時間に応じたサービス利用料金を請求します。
⑤サービスは、利用者の心身の状況に十分配慮して実施しますが、まれに運動後の筋肉痛や内服薬の影響による皮膚の内出血、重度の骨粗鬆症による骨折など、身体に不調をきたすことがあります。
１１ 訪問の際の禁止行為
理学療法士等は、利用者に対するサービスの提供にあたって次に挙げる行為は行いません。
①利用者もしくはその家族等からの金品等の授受。
②利用者の家族等に対するサービスの提供。
③利用者もしくはその家族等に対して行なう宗教活動、政治活動、営利活動。
④その他利用者もしくはその家族等に対する迷惑行為。
１２ 利用料金の支払い①月ごとの清算とし、利用月の翌月に口座振替にてお支払いいただきます。
②口座振替について、通帳への記載は「ﾄｳｶｲｷﾈﾝﾋﾞﾖｳｲﾝ」となります。諸事情により振替ができなかった場合は、その翌月に 2 ヶ月分まとめて引き落としになる場合があります。
③お支払い確認後に領収書を発行いたします。
④事業所は、介護保険制度の改正により、介護報酬等の変更があった場合や消費税の増税等があった場合、当該サービス利用料金を変更することができるものとします。
１３ キャンセル① 利用者が利用をキャンセルするときは下記の時間までに連絡先にご連絡ください。
東海記念病院 訪問リハビリテーション 0568-88-0568（代表）
午前訪問の方
当日 9：00 まで
午後訪問の方
当日 13：00 まで②悪天候等によりサービスが安全に提供できない場合は休みとなることがあります。その場合は事業所より連絡をいたします。

１４ 虐待の防止のための措置に関する事項① 事業者は、虐待等に対する相談窓口を設置し、利用者の人権の擁護・虐待等の防止に努めます。
② 事業者は、サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（利用者の家族等利用者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに利用者が住所を有する市町村に連絡を取り、必要な処置を講じます。
③ 虐待防止の為の指針の整備をします。
④ 虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催し、その結果について事業所内で周知徹底します。
⑤ 虐待防止の為の研修会を定期的に実施します。
１５ 身体拘束に関する事項① 利用者又は他の利用者の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束を行わないものとします。
② 身体拘束を行う場合には、その態様及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録するものとします。
１６ サービス利用にあたっての禁止事項について利用者様、ご家族様、関係者等において、次に掲げるいずれかの事由が発生した場合は、やむを得ずサービスを終了する場合があります。
① 従業者に対して行う暴言、暴力、嫌がらせ、誹謗中傷などの迷惑行為。
② パワーハラスメント、セクシャルハラスメント、カスタマーハラスメントなどの行為。
③ サービス利用中に従業者の写真や動画撮影、録音などを無断で SNS などに掲載すること。
１７ 苦情申立・虐待相談窓口
窓口 東海記念病院 訪問リハビリテーション
担当者 足立 将秀
電話 0568-88-0568
利用時間 平日 8:30～17:15愛知県国民健康保険連合会 介護保険室
春日井市役所 健康福祉部 介護・高齢福祉課
小牧市役所 長寿介護課
名古屋市守山区役所 保健福祉センター福祉部福祉課介護保険係
尾張旭市役所 健康福祉部長寿介護保険係
瀬戸市役所 高齢者福祉課
岐阜県多治見市役所 高齢福祉課

電話 052-971-4165
電話 0568-85-6921
電話 0568-76-1153
電話 052-796-4557
電話 0561-76-8144
電話 0561-88-2621
電話 0572-23-5821

１８ 非常災害時の対応
防災管理についての責任者を定め、必要な介護サービスが継続的に提供できる体制を構築する観点か
ら火災・風水害・地震等の自然災害並びに感染症に対処するため、事業継続に向けた計画等の策定、研修の実施、訓練（シミュレーション）を年に２回以上、実施します。
１９ 事故発生時の対応
事故が発生した場合は、直ちに利用者の家族、居宅介護支援事業所または地域包括支援センター等に連絡するとともに、応急手当等必要な措置を施し、関係市町村へも連絡します。

２０ 緊急時の対応方法
サービスの提供を行っているときに利用者の病状の急変が生じた場合、家族または緊急連絡先へ連絡いたします。また必要な場合において、利用者の主治医または事業所の協力医療機関への連絡を行い、医師の指示に従います。
家族または緊急連絡先に繋がらない場合、事業所の判断で医療機関への受診をして頂く場合があります。その際の費用は利用者または利用者の家族にお支払いいただきます。

【協力医療機関 】
名称東海記念病院
所 在 地
春日井市廻間町字大洞 681 番地 47
電 話 番 号
0568-88-0568
入 院 設 備有緊 急 指 定有契約の概要
当事業所と同一法人【 利用者の主治医 】
氏 名

名

称

電話番号

【 緊急連絡先 】
氏 名

住所

電話番号

勤 務 先

勤務先電話番号東海記念病院 訪問リハビリテーションの契約を証するため、本書 2 通を作成し、利用者及び事業所の双方が署名の上、それぞれが 1 通ずつを保管するものとします。また、その提供にあたり、利用者に対し本書面に基づいて重要な事項を説明しました。

契約締結日

20

年月日

春日井市廻間町字大洞 681-47
医療法人社団喜峰会 東海記念病院 訪問リハビリテーション
代表者 岡 山政 由

重要事項説明者
説明者職名

氏名

私は、当事業所の利用契約内容、および重要事項の説明を受け、東海記念病院 訪問リハビリテーシ
ョンの提供開始に同意します。
＜利用者＞
住 所
氏 名

＜家族代表＞
住 所氏 名（利用者との続柄：）

私は、本人の契約意志を確認し、署名を代行します。
（代理人）
住 所
氏 名
（利用者との関係：）

個人情報利用同意書
私（及び私の家族）の個人情報の利用については、下記により必要最小限の範囲内で使用することに同意します。
記

１ 個人情報を利用する目的（１）介護サービスの提供 を受けるにあたって、介護支援専門員と介護サービス事業者との間で開催されるサービス担当者会議において、利用者の状態、家族の状況を把握するために必要な場合。
（２）上記（１）のほか、主治医、介護支援専門員又は介護サービス事業所との連絡調整のために必要な場合。
（３）現に介護サービスの提供を受けている場合で、本人が体調等を崩し又はケガ等で病院へ行ったときで、医師・看護師等に説明する場合。
（４）市町村や保健所の実施する保健福祉サービスとの連携を強化し総合的な在宅療養を実施する場合。
（５）医療関係実習生受け入れ時にカルテの開示、情報提供、訪問の同行をする場合。
２ 個人情報を提供する事業所（１）居宅サービス計画に掲載されている介護サービス事業所（２）病院又は診療所（体調を崩し又はケガ等で診療することとなった場合）（３）担当地域の市役所又は保健所（４）実習を委託している教育機関
３ 使用する期間
サービスの提供を受けている期間
４ 使用する条件（１）個人情報の利用については、必要最小限の範囲で使用するものとし、個人情報の提供に当たっては関係者以外の者に洩れることのないよう細心の注意を払います。
（２）個人情報を使用した会議等、個人情報利用の内容等の経過を記録します。
５ 広報活動等での個人情報利用について
上記以外に、東海記念病院訪問リハビリテーション広報活動のためホームページ・広報誌・パンフレット・ＳＮＳなどに活動の様子の写真や動画を掲載することがあります。
【 広報媒体への写真や動画の掲載に同意する／ 同意しない 】
以上20年月日
東海記念病院訪問リハビリテーション＜利用者＞＜家族代表＞

住 所

住 所

氏 名

氏 名
（利用者との続柄：（代理人）
住 所
氏 名（利用者との関係：））