２０２４年度 名古屋工業大学学生寮入寮案内≪在学生対象≫学生寮の概要名

称：名古屋工業大学学生寮 恒和寮（自治寮）
恒和寮は，学生生活のための良好な環境を提供し，規律ある共同生活を通して教養を高め，大学生活の充実に資することを目的とした「自治寮」です。
定 員：男子１１６名（個室）
所在地：〒464-0083 名古屋市千種区北千種２丁目５番４６号○名古屋駅から学生寮までの交通機関
・市バス 名古屋駅１０番のりば発≪基幹２ 光ヶ丘，猪高車庫≫行き 萱場(かやば)下車，徒歩１０分
・地下鉄 東山線・桜通線「今池」駅２番出口より徒歩２０分○学生寮から本学までの通学所用時間
・市バス 「都通一丁目」バス停→１０分→「吹上」バス停下車，徒歩１０分
・自転車 約２０分
居 室○個室：広さ約６畳，机・椅子・収納棚・エアコン備え付け。
布団，その他の生活用品は各自でご用意ください。
○トイレ・風呂・洗面所・洗濯室・自炊設備は共同です。
寄宿料：７，０００円（月額）。他に光熱水費，共益費等が必要です。
その他：２０１８年風呂場・トイレ等改修済。２０２１年宅配ボックス設置。
２０２３年館内大規模清掃実施。

学生寮の入寮者を，次の要領により募集します。

１

入寮申請資格学部，大学院（博士前期課程）の男子学生が対象で，居住地（家族との同居等を含む）から大学までの通学時間に概ね６０分以上必要とし，入寮を許可した場合は必ず入居できる者。

２

入寮申請・受付方法
申請に際しては，以下のいずれかの方法により入寮申請書類を提出してください。
（１）郵送「入寮申請」と朱書した角２号封筒に入寮申請書類を同封の上，書留・配達記録等授受の確認ができる方法により郵送する。
郵送先〒466-8555 名古屋市昭和区御器所町
名古屋工業大学 学生生活課学生寮担当（２）窓口
入寮申請書類をそろえ，学生センター４番窓口（１９号館１階）へ提出する。
■ 入寮申請書類（１）入寮願（様式１）
・各事項とも記入漏れのないように注意し，訂正箇所には必ず訂正印を押印してください。
・出願者及び保証人氏名は，それぞれ自筆で記入してください。

（２）家庭・学資状況調査書（様式２）
記入については裏面「家庭・学資状況調査書記入上の注意点」を参照してください。
（３）誓約書（様式３）・学生寮規程を熟読のうえ，記入漏れのないように注意し，訂正箇所には必ず訂正印を押印してください。
・出願者氏名は自筆で記入してください。
（４）選考結果通知用返信用封筒
定形封筒（長形３号[120 ㎜×235 ㎜]）に住所氏名を記入の上，「速達」と朱書きし，３４４円切手を貼ってください。
※入寮申請多数の場合，所得証明関係の書類提出を後日求める場合があります。
３ 選考方法・入寮者発表方法（１）入寮者の選考は，通学状況等を考慮し，書類審査で選考します。
（２）入寮者の選考結果は，郵送により通知します。
４

入寮許可の取消し
入寮申請の際に提出した書類に虚偽を記載したことが判明したときは，入寮の許可を取り消すことがあります。

５その他① 学生寮への入寮開始日は選考結果通知の際にお知らせします。
入寮が決定した者は寮生が行う説明会に参加することが必要です。
② 卒業・修了，退学，休学又は他大学に転学した者は，退寮とします。
③ 入寮許可期間は最短修業年限の範囲内とします。
④ 学生寮は，自治寮となっており,各々が役割を果たす形となっています。本寮では，共同生活としての寮生活を快適に過ごせるようお互いに協力していろいろな仕事を分担し，責任を持って行うことになっています。例えば，門限などの規則や掃除当番・ゴミ当番等の役割分担があります。
⑤ 寮生が安心して生活できるよう，次の行為は特に厳禁しています。
・未成年者の飲酒・喫煙を含む違法行為・相手の意に反した飲み物（アルコール飲料以外を含む），食べ物，芸等の強要
・対価以外の金銭徴収，コンパ等への参加強制，居室での大音量発生等のハラスメント行
為（上級生や役員の地位にある者の嫌がらせを含む）
・廊下等への私物の放置，因習の踏襲等の不適切な言動⑥ 寮生が寮内の秩序を乱した場合，又は寄宿料や個人負担金の滞納，病気その他の理由により寮生活に不適当と判断した場合は，退寮を命じます。

≪本件連絡先≫学生生活課学生寮担当
TEL：０５２-７３５-５０７７
FAX：０５２-７３５-５０８０
E-mail：kagai@adm.nitech.ac.jp

様式１

入寮

願
年

名古屋工業大学副学 長

宛出願者※該当するものに☑を付してください。

月日

年度入学
□高度工 学教育 課程□創造工学教育課程□基幹工 学教育 課程□大学院博士前期課程
学科・コース・プログラ ム

ﾌﾘｶﾞﾅ
氏名

（自署）

生年月日
電話

年
自宅

月

－

学生番号

日生
－

携帯－

－

入寮を希望する理由

保証人
上記の者が入寮のうえは，身上に係ることに責任を負います。
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏名

（自署）

生年月日
電話

注

年
自宅

－

月日生
－

携帯－

－

この書類は本学の学生関係業務以外の目的には一切使用しません。
ただし，入寮許可者の氏名，課程（学科・コース・プログラムを含む）及び電話番号については，学生寮管理人及び寮生の入退寮担当者に連絡します。

様式２

家庭・学資状況調査書

本

ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ氏
名

生年月日年月日生※該当するものに☑を付してください。

年度入学
入学年度
〒人

□創造工学教育課程□大学院博士前期課程
学科・コース・プログラム

－

携帯電話

居住地

自宅
電話

通学方法
（交通機関等名）

通学所□高度工学教育課程□基幹工学教育課程

徒区
間
路程別に記入すること（バス停・駅名）

（路線）

歩線

居住地線

線
要線
情
総通学所要時間（概算）報

片道通学所要時間

～時間分

～時間分

～時間分

～時間分

時間分

※居住地（家族との同居等を含む）が愛知県・岐阜県・三重県・静岡県の者のみ記入してください。また，通学方法・経路は運賃，所要時間に照らし最も合理的かつ経済的なものについて記入してください。

※２区分 続柄氏

家名

年齢

※２

収入額 控除額
（税込）

※２
所得額

備考（学生は学校名）
国・公・私国・公・私国・公・私

族国・公・私国・公・私

特記事項
※１

裏面を熟読して記入してください。

※２

記入不要です。

家庭・学資状況調査書記入上の注意点
家庭・学資状況調査書は，選考上の大切な資料です。
この記入上の注意点を熟読し，２０２４年６月１日現在の状況を記入してください。
（１）【通学所要情報】欄
居住地（家族との同居等を含む）が愛知県・岐阜県・三重県・静岡県の者のみ記入してください。また，通学方法・経路は運賃，所要時間に照らし最も合理的かつ経済的なものについて記入してください。
（２）【家族】欄
・「家族」は同居・別居を問わず本人と生計を一にする人全員を記入してください。
・主に家計を支えている人に○印,別居者に×印をそれぞれ区分欄につけてください。
・収入額，控除額，所得額は記入不要です。
・学生の場合は，備考欄に「国・公・私立」学校の設置区分を丸で囲み学校名を記入してください。
（３）【特記事項】欄
以下の事項に該当する場合，詳細を記入願います。
① 母子・父子世帯② 障害者（障害者手帳交付者）がいる世帯
該当の人の本人との続柄を記入してください。
③ 長期療養者のいる世帯
・長期療養者とは２０２４年 1 月１日現在において６か月以上にわたる期間療養中の人及び療養を必要と認められる人をいいます。療養の終わった人は対象と④⑤⑥しません。
・２０２３年１０月から２０２３年１２月までに支払った医療費の合計額を記入してください。
主に家計を支えている人が別居している（単身赴任）世帯・家計支持者の別居に係る 1 月あたりの金額を記入してください。
・住民票等の立証書類を添付
天災・火災等の災害を受けた世帯
・２０２３年２月（東日本大震災を含む）から申請時までに被害を受けたために，将来支出が増大したり収入が減少して，長期（２年以上）にわたり著しく困窮状態におかれると認められる場合に限ります。
新型コロナウィルス感染症の影響を受けた世帯
・申請時までに新型コロナウィルス感染症の影響により，将来支出が増大したり収入が減少して，著しく困窮状態におかれると認められる場合に限ります。

様式３

学生

寮

入寮

誓約書

年

名古屋工業大学副学長

月日

殿

私は，名古屋工業大学学生寮に入寮しました上は，大学の指示に従い，法律，学則及び学生寮に関する諸規則を遵守し，誠実に生活することを誓います。また，大学から退寮を命じられた場合は，これに従います。

入寮者※該当するものに☑を付してください。
年度入学□高度工学教育課程□創造工学教育課程□基幹工学教育課程□大学院博士前期課程

学科・コース・プログラム

氏

名（自署）