文化芸術による地域振興事業費助成金交付要綱
第１ 通則
この要綱は、公益財団法人静岡県文化財団（以下「文化財団」という。）が実施する文化芸術による地域振興事業費助成金（以下「助成金」という。）について、予算の範囲内で助成金を交付することに関し、静岡県補助金等交付規則（昭和 31 年静岡県規則第 47 号）に定めるもののほか、必要な事項を定める。
第２ 目的
この助成金は、文化芸術の力を活用して地域社会の活性化を目指す県民主体の創造的な活動を支援し、すべての県民がつくり手となる地域社会の形成を促進することを目的とする。
第３ 定義
この要綱において、次に掲げる用語の定義は、以下のとおりとする。
⑴ 「団体」とは、静岡県内に拠点を置く文化芸術、まちづくり、観光、国際交流、福祉、教育及び産業など社会の様々な分野の団体・グループ（法人格の有無は問わない。）をいう。
⑵ 「県民主体の創造的な活動」とは、社会の様々な分野の担い手による地域の活性化や社会課題への対応等を目指した創造的な取組をいう。
第４ 助成の対象⑴ 助成の対象者
静岡県内に本部又は主たる拠点が存在する団体であって、文化財団が適当と認めた者とする。
⑵ 助成の対象事業
県民主体の創造的な活動であり、別に定める要件を満たすものとする。な
お、事業の実施期間は、毎年４月１日から翌年３月 31 日までとする。
⑶ 助成の対象経費（以下「助成対象経費」という。）
助成金の区分、上限及び助成率は、別に定める。
第５ 応募計画書等の提出⑴ 助成金の交付を受けようとする者は、交付申請書（様式第４号）の提出に先立ち、別に定める期日までに、次号に掲げる書類（以下「応募計画書等」という。）を文化財団理事長（以下「理事長」という。）に提出しなければならない。
⑵ 提出書類 各１部
ア 応募計画書（様式第 1 号）
イ 収支予算書（様式第２-１号）
ウ 経費明細表（様式第２-２号）
第６ 助成の対象事業の内定及び通知
文化財団は、前条の規定による応募計画書等を受理したときは、審査委員会の議を経て、助成の対象事業（以下「助成対象事業」という。）及び交付しようとする助成金の額を内定し、交付内定通知書（様式第３号）を、応募計画書提出者に通知するものとする。
第７ 交付申請書等の提出⑴
前条の規定による通知を受けた者（以下「内定者」という。）は、前条の規定による通知に係る助成金の交付内定の内容及びこれに附された条件を受諾した場合には、文化財団との事前協議を経て、次号に掲げる書類（以下、「交付申請書等」という。）を別に定める期日までに理事長に提出しなければならない。ただし、次号オについては概算払申請をする場合のみ添付するものとする。
⑵ 提出書類 各１部
ア 交付申請書（様式第４号）
イ 事業計画書（様式第１号）
ウ 収支予算書（様式第２-１号）
エ 経費明細表（様式第２-２号）
オ 資金状況調べ（様式第５号）
カ 宣誓書（様式第６号）
２ 文化財団は、別に定める期日までに、内定者から交付申請書等の提出がない場
合には、前条の規定による助成金の交付内定を取り消すことができるものとする。
第８ 助成金の交付決定及び通知
文化財団は、内定者から交付申請書等を受理したときは、その内容を審査の上、助成金を交付すべきと認めたときは助成金の交付決定をし、速やかに交付決定通知書（様式第７号）を、交付申請書等を提出した者に通知するものとする。
第９ 交付の条件
文化財団は、助成金の交付内定又は決定をする場合において、助成金の交付の目的を達成するために必要なときは、交付の条件を附すことができるものとする。
第 10 変更の承認申請
交付決定通知書を受けた者（以下「助成事業者」という。）が、第 1 号に掲げる事項のいずれかに該当する場合には、あらかじめ、第２号に掲げる提出書類（以下「変更承認申請書等」という。）を理事長に提出し、その承認を受けなければならないものとする（軽微な変更として別に定めるものを除く。）。
⑴ 変更承認申請が必要な場合
ア 助成対象事業の内容の変更をしようとする場合
イ 助成対象事業に要する経費の総額又は経費の配分の変更をしようとする場
合ウ 助成対象事業を中止し、又は廃止しようとする場合⑵ 提出書類 各１部
ア 変更承認申請書（様式第８号）
イ 変更事業計画書（様式第１号）
ウ 変更収支予算書（様式第２-1 号）
エ 経費明細表（様式第２-２号）
２ 文化財団は、前項の規定による変更承認申請書等を受理した場合において、これを審査し、承認することを決定したときは、変更承認通知書（様式第９号）により、助成事業者に通知するものとする。
第 11 実績報告⑴
助成事業者は、事業完了の日から起算して 30 日を経過した日（前条第２項により助成事業の中止又は廃止の承認を受けた場合は、当該承認の通知を受領した日から起算して 30 日を経過した日）、又は交付決定に係る年度の３月31 日のいずれか早い日までに、次号に掲げる書類（以下「実績報告書等」という。）を理事長に提出しなければならない。

⑵ 提出書類 各１部
ア 実績報告書（様式第 10 号及び成果物）
イ 収支決算書（様式第２-１号）
ウ 経費明細表（様式第２-２号）
エ 助成対象経費に係る証拠書類の写し
２ 文化財団は、前項に定める期日までに、実績報告書等の提出がない場合には、第８条の規定による交付決定を取り消すことができるものとする。
第 12 助成金の額の確定
文化財団は、前条第 1 項による実績報告を受けたときは、その内容を審査し、助成対象事業の成果が助成金の交付決定の内容（第 10 条の規定に基づく承認をした場合は、その承認された内容）及びこれに附した条件に適合すると認めたときは、助成金の額を確定し、速やかに交付確定通知書（様式第 12号）を助成事業者に通知するものとする。
第 13 請求の手続
助成事業者が助成金の交付確定後又は交付確定前に概算払を請求しようとするときは、次号に掲げる書類を理事長に提出しなければならない。ただし、次号イについては概算払申請をする場合のみ添付するものとする。
提出書類 各１部
ア 請求書（様式第 11 号）又は概算払請求書（様式第 11 号）
イ 資金状況調べ（様式第５号）
第 14 消費税仕入控除税額等に係る取扱い
助成対象経費に含まれる消費税相当額のうち、消費税法（昭和 63 年法律第108 号）に規定する仕入れに係る消費税額として控除できる部分の金額（以下「消費税仕入控除税額」という｡)がある場合の取扱いは、次のとおりとする。
⑴
当該助成金に係る消費税仕入控除税額等（消費税仕入控除税額と当該金額に地方税法（昭和 25 年法律第 226 号）に規定する地方消費税の税率を乗じて得た額との合計額に助成金所要額を助成対象経費で除して得た率を乗じて得た金額をいう。以下同じ｡)がある場合には、これを助成金所要額から減額して交付の申請をすること。ただし、申請時において当該助成金に係る消費税仕入控除税額等が明らかでない場合は、この限りでない。
⑵
実績報告書等を提出するに当たって、当該助成金に係る消費税仕入控除税額等が明らかになった場合には、その金額（前号により減額したものについては、その金額が減じた額を上回る部分の金額）を助成金額から減額して報告すること。
⑶
前号に定める実績報告書等を提出した後において、消費税及び地方消費税の申告により当該助成金に係る消費税仕入控除税額等が確定した場合には、その金額（前２号のいずれかにより減額したものについては、その金額が減じた額を上回る部分の金額）を消費税仕入控除税額等報告書（様式第 14 号）により速やかに理事長に報告するとともに、文化財団の通知する再確定通知書（様式第 15 号）に基づきこれを文化財団に返還しなければならないこと。
第 15 交付決定の取消し
文化財団は、助成事業者が次の各号のいずれかに該当する場合は、助成金の交付決定の全部又は一部を取り消すことができる。
⑴ 第７、第 10 及び第 11 において不正の事実があった場合⑵ 助成事業者が助成金を助成対象事業以外の用途に使用した場合

⑶ 助成対象事業の遂行が、助成金の交付決定の内容又はこれに附した条件に違反していると認められる場合⑷ 助成事業者が、第 19 条に規定する調査等を正当な理由なく拒み、妨げ又は忌避した場合⑸ この要綱若しくはこの要綱に基づく定めに違反したと認められる場合⑹ 助成事業者の代表者、役員又は使用人その他の従業員若しくは構成員が、暴力団員等に該当するに至った場合⑺ その他助成事業者が助成対象事業に関して不正、怠慢、その他不適切な行為をした場合
２ 前項の規定は、助成対象事業について交付すべき助成金の額の確定があった後においても適用があるものとする。
３ 文化財団は、第１項の規定による取消しをした場合は、交付決定取消通知書（様式第 13 号）により速やかに助成事業者に通知するものとする。
第 16 事情変更による交付決定の取消し
文化財団は、交付決定後に、天災地変その他事情の変更により助成対象事業の全部又は一部を継続する必要がなくなった場合、又は助成事業者が助成対象事業の全部若しくは一部を遂行することができなくなった場合は、交付決定の全部若しくは一部を取り消し、又はその決定の内容若しくはこれに附した条件を変更することがある。ただし、助成対象事業のうち既に経過した期間に係る部分については、この限りではない。
第 17 助成金の返還
文化財団は、第 15 条又は第 16 条の規定により交付決定を取り消した場合において、助成対象事業の当該取消しに係る部分に関し、既に助成金が交付されているときは、期限を定めて助成金の返還を命ずるものとする。
２ 文化財団は、助成事業者に交付すべき助成金の額を確定した場合において、既にその額を超える助成金が交付されているときは、期限を定めてその返還を命ずるものとする。
第 18 経理等
助成事業者は、助成対象事業に関する経理について、他の経費と区分し、収入及び支出を明らかにした帳簿を備え、かつ、当該収入及び支出についての証拠書類を整理し、助成事業完了の日の属する年度の終了後 5 年間保管しなければならない。
第 19 調査等
文化財団は、助成対象事業の適正な遂行を確保するため必要があるときは、助成事業者に対し報告させ、又はその事務所等に立ち入り、帳簿書類等を調査し、若しくは関係者に質問することができる。
第 20 違約金等助成事業者は、第 17 条の規定に基づき助成金の返還を求められ、指定された期日までに納付しなかった場合は、納期限の翌日から納付までの日数について、返還すべき金額に対し年 10.95 パーセントの割合で計算した違約金を納付しなければならない。ただし、理事長がやむを得ない事情があると認めたときは、違約金の全部または一部を免除することができる。
第 21 その他
この要綱に定めるもののほか、必要な事項は、理事長が別に定める。
附 則

この要綱は、令和３年度分の助成金から適用する。
附 則(施行期日)
１ この要綱は、令和３年 10 月 22 日から施行する。
(経過措置)
２ この要綱の施行の際、現に改正前の要綱の規定に基づいて提出されている申請書等は、この要綱による改正後の要綱の規定に基づいて提出された申請書等とみなす。
附 則
この要綱は、令和４年 11 月 1 日から施行し、令和５年度の助成金から適用する。

様式第１号（用紙日本産業企画 A4 縦型）
2023 年度 「文化芸術による地域振興プログラム」
応募計画書（事業計画書、変更事業計画書）
令和 年月

１．事業概要等（１）事業名（タイトル）（２）団体名・連絡先団体の区分□団体（法人）※いずれかにチェック

団体は課税事業者もしくは簡易課税事業者ですか？
□はい□団体・グループ（任意団体）□いいえ

団体名称・所在地※法人は法人格も記載

住所：〒

代表者
役職・氏名（ふりがな）
代表者連絡先役職：
氏名（ふりがな）：（本名：住所：〒）

電話番号：
メールアドレス：
URL：
連絡担当者

氏名（ふりがな）：※代表者と同一の場合は不要

電話番号：
メールアドレス：（３）事業区分・継続回数※「募集要項」を参照の上、応募する事業全体として目指す目的に沿う区分をいずれか一つ選んでください。

□地域クリエイティブ助成□地域はじまり助成申請する事業がこれまでに当助成を受けた回数を選んでください。

□１回

□２回
1

□３回

日

（４）助成希望金額※収支予算書にある「アーツカウンシルしずおか助成額（B）」の金額を記載してください。

円（５）事業概要※必ず 300 字以内に収めてください（６）文化・芸術分野と協働分野「文化･芸術分野」
及び「協働分野」
で、それぞれに該当するメインとなるものに「◎」をしてください（各分野１つのみ）。
複数の選択も可能ですが、その場合は「○」を付けてください。

文化・芸術分野
音 楽
美 術
演 劇
舞 踊
映 像
建 築デザインメディアアート
文 芸
伝統芸能
生活文化
その他（協働分野
観 光
ものづくり
産 業
福 祉
医 療
教 育
子育て
ソーシャル･インクルージョン
地域振興、まちづくり
防災、災害復興
スポーツ）

その他（）

（７）本事業を助成金（公的資金）により実施したいと考えるのは何故ですか
これまでの活動実績と本事業を計画するに至った経緯や背景（500 字程度）

活動地域の特色・課題（300 字程度）

2

貴団体の地域に対するミッション（活動の目的）（300 字程度）

貴団体ならではの取り組み方の工夫点(300 字程度)本事業実施により期待される地域への影響・効果（300 字程度）（８）どんな人が本事業に関わりますか
関わる人の多様性（200 字程度）

参加者、関係者なども含め本事業で誰もが創造性を発揮できる仕組みや工夫（200 字程度）

3

（９）事業の目標について教えてください
達成目標は、参加人数、関係者数などの数値目標のほか、前年度と比較してより充実させたいこと、飛躍したいこと、宣伝効果などの目標について記載してください。
時期

事業計画

達成目標

2023 年度

2024 年度

2025 年度

2026 年度以降（10）これまでに助成金等を受けたことはありますか
団体が過去 3 年度に助成金、補助金や委託等を受けた実績がある場合は記載してくだ
さい（アーツカウンシルしずおかの助成事業も含みます）
実施年度

補助金・助成金等支援制度の名称、制度実施者名

4

実施した事業内容の概要

２．2023 年度における取組内容（詳細）（１）本事業の着手及び完了予定日
・事業完了は原則 2 月末までとなります。
・事業完了予定日を 3 月までとしたい場合は、別途手続きが必要なため、ご相談ください。

事業着手予定日：
事業完了予定日：年年月月日日（２）本事業の詳細：2023 年度に実施する各取組の内容を詳しくお書きください
・取組は、取組タイトル、実施内容、参加者、期間や日時、会場、予算配分、対象や来場者数想定（事業規模）など詳細が分かるように記載し、必要に応じて「取組」を追加してください。
（ページが増えてもかまいません）
・取組番号は「（3）各取組の実施スケジュール」と揃えてください。

取組１

取組２

取組３

5

（３）各取組の実施スケジュール（事業工程表）をお書きください
上記（２）の各取組の事業内容と揃えてください。
スケジュール

取組１

取組２

2023 年 4 月
5月
6月
7月
8月
9月
10 月
11 月
12 月
2024 年 1 月
2月
3月※枠内に収まらない場合は、別紙を作成してください。

6

取組３

（４）本事業はどんなことを目指していますか
事業により達成したい目標（指標）とその内容説明及び目標値（数値）を設定してください。
※本事業を実施することで、実現したい目標のキーワードをいくつか抜き出して「達成したい目標」に記載し、その説明や目標値（例：来場者数、SNS のフォロワー数、関係人口の比率等）を明記してください。

達成したい目標説

明

目標値

上記、目標達成度の検証手法、把握方法を記載してください（500 字程度）

（５）本事業で他の補助金や助成金等を受ける予定はありますか
補助金・助成金等名称

事業者名（例：○○財団等）

申請状況
確定
申請中(決定時期予定確定
申請中(決定時期予定確定
申請中(決定時期予定※必要に応じて追加してください。

7月)月)月)３．本事業の人員体制（役割分担表）（１）どんなメンバー(構成員)で事業を進めていきますか
本事業に係る団体の人員体制を記載してください。（予定も含む）
従事者の氏名

役職

本事業における役割（業務）※必要に応じて追加してください。
（任意団体や実行委員会の場合は、構成員を記載してください）※未定の場合は、その旨記載するとともに、具体的な役割（業務内容）を記載してください（２）（１）の他に連携するメンバーや団体はいますか
本事業で連携する団体構成員以外の役割分担を記載してください。（予定も含む）
団体名又は氏名

業種又は専門分野等

本事業における役割（業務）※必要に応じて追加してください。
※未定の場合は、その旨記載するとともに、業種及び役割について内容を記載してください。

8

団体・グループのプロフィール
内名

容

称

設立時期
活動等の分野・目的
役職名

氏

名

構成員、役員等

主な活動実績等

※参考資料の添付は可能です

9

団体等への加入条件、人数等

プロジェクトリーダー（住民プロデューサー）のプロフィール
内
容
ふりがな
氏

名

現

職

専門分野主な活動実績等（具体的に担った役割について記載してください）※参考資料の添付は可能です。

文化・芸術分野の核となる方の略歴
内
容
ふりがな
氏

名

現

職

専門分野主な活動実績等（具体的に担った役割について記載してください）10

文化・芸術分野の核となる方の略歴
内
容
ふりがな氏

名

現職

専門分野

主な活動実績等
（具体的に担った役割について記載してください）11

活動内容がイメージできる画像
活動内容がイメージできる画像がある場合は、3 枚以内で下記枠内に添付し、簡単に添付画像の説明書きを記載してください。（必須ではありません。）＊添付画像の解像度は低解像度に設定いただき、本申請書提出の際、メールの送受信に支障がないようにご協力をお願いいたします。
画像①

画像①説明書き(20 字以内)

画像②

画像②説明書き(20 字以内)

画像③

画像③説明書き(20 字以内)12

様式第２-１号

収支予算書（変更収支予算書、収支決算書）
事業名
団体名
区
事

業

団

体分

アーツカウンシルしずおか助成上限額

１ 収入の部（単位：円）費

予 算 額（変更予算額）①（決 算 額）①目

差 額
（①－②）

内自己金

0

補助 金・ 助 成 金

0

寄附 金・ 協 賛 金

0

事

業

そ資（予 算 額）②

収の入0他小 計（A）

0000

アーツカウンシルしずおか
助成額（B)
収入計（C）＝（A)＋（B)

訳

00

0

0 円以内かつ・地域クリエイティブ支援：5,000,000円以内
・地域はじまり支援：300,000円以内

0２ 支出の部（単位：円）
費報
アーツカウン
シル
しずおか助
成
対
象
経費

予 算 額
（変更予算額）①（決 算 額）①

目
償

差 額
（①－②）

費

内
0制

作

費

0

委

託費

0

使用料

0

運搬

費

0

賃 金 ・ 保 険 料

0

旅費

0費

0料

0

広 告 ・ 印 刷 費

0

通著
消信
作

権

耗品

食糧

訳

0

企画・調査料（G） （※2）

費助成対象経費計（D）
対象
外
経費（予 算 額）②詳細は経費明細表に明記してください

000費

000

対象外経費計（E）
総事業費 計（F）＝（D)＋（E)000000（単位：％）
企画・調査料の割合 （※2）（G)÷（F）（注）
１の合計額（A+B）と２の合計額（D+E）は一致させてください。
・契約や購入にかかる消費税、謝金等の場合に生じる所得税を含めた金額で計上してください。
・報償費のうち、企画・調査料（G）は、総事業費の1割または50万円のいずれか低い方となります。

#DIV/0!

様式第2-2号

経費明細表
事業名
団体名
事業区分
・「数量・単位」欄には、数量と単位（人、時間、回など）を記入し、各経費の単価及び数量の根拠が確認できるようにしてください。
・団体構成員への支払いを予定している場合は「構成員への支払」欄で◯を選択してください。
・必要に応じて記入欄を増やしてください。
（単位：円）
費 目

内 容

依頼・支払い先（予定）

構成員 数量・単位 数量・単位 数量・単位への支払

単 価

備 考

金 額
00000

報償費

0000報償費小計

000000制作費

00000制作費小計000000委託費

00助成対象
経費

000委託費小計

0000

使用料

00

会場費小計

0000

運搬費

00

運搬費小計

0000賃金・保険料

00賃金・保険料小計

0000

旅費

00

旅費小計

0000

通信費

00通信費小計

0000

著作権料

00

著作権料小計0000

広告・印刷費00

広告・印刷費小計

0000

消耗品費

00

消耗品費小計
助成対象経費小計（D）0000

助成対象外経費000

助成対象外経費小計（E)0総事業費 計（F）

0

様式第３号（用紙日本産業規格Ａ４縦型）
静 文 財 第年
月

団 体
氏

名
名号
日様
公益財団法人静岡県文化財団
印
理事長 氏
名
○
交付内定通知書御応募いただいた事業については、文化芸術による地域振興事業費助成金交付要綱第６条の規定に基づき内定しましたので、通知します。
記
１

助成対象事業名

２

内定した助成金の額

３

審査委員会の意見

４

助成金の交付内定の条件

５

助成金の交付申請書提出期限

様式第４号（用紙日本産業規格Ａ４縦型）
交付申請書
年月日

公益財団法人静岡県文化財団理事長
氏
名 様
所在地
団体名
代表者 氏
担当者 氏

印
名 ○名

年度において文化芸術による地域振興事業を実施したいので、文化芸術による地域振興事業費助成金交付要綱第 7 条の規定に基づき助成金を交付されるよう関係書類を添えて申請します。
なお、交付決定の上は、概算払されるよう併せて申請します。
１

事業区分※該当する区分に丸をして下さい。

地域クリエイティブ支援２

地域はじまり支援

事業名

３

交付申請
(1) 金額（助成金所要額）円円（助成金に係る消費税仕入控除税額等）－円(2) 事業の目的

４ 概算払の承認申請(1) 金額(2) 理由(3) 時期円
月上旬・中旬・下旬（助成金額）＝円

様式第５号（用紙日本産業規格Ａ４縦型）

資金状況調べ
収入区分

支出計

差
引
残高計

月別
4月

0005月

0006月

0007月

0008月

0009月

00010月

00011月00012月

0001月

0002月

0003月

0004月

000

合計

00000000

様式第６号（用紙日本産業規格Ａ４縦型）

宣誓書
年月日

公益財団法人静岡県文化財団理事長
氏
名 様
所在地
団体名
代表者

氏

名

印
○

文化芸術による地域振興事業費助成金の交付申請に当たり、文化芸術による地域振興事業費助成金交付要綱に記載された事項を遵守するとともに、申請事項に虚偽はないことを宣誓します。

様式第７号（用紙日本産業規格Ａ４縦型）
静 文 財 第年
月

団 体
氏

名
名号
日

様
公益財団法人静岡県文化財団
印
理事長 氏
名
○
交付決定通知書

年月日付けで申請があった文化芸術による地域振興事業費助成金の交付について、要綱第８条の規定に基づき下記のとおり交付することに決定しましたので通知します。
記
１

助成対象事業名

２

助成金の額円

３

４５

助成対象事業の実施期間
年月日 から年月日まで

実施報告書の提出期限
年月日

交付の条件
交付要綱第９条の規定に基づき、助成金の交付決定において附す交付の条件を次のとおり定める。
(1) 助成対象事業の実施に関する一切の責任を助成対象者が負うこと。
(2) 助成金を助成対象事業以外の用途に使用してはならないこと。
(3) 助成対象事業が予定の期間内に完了しない場合又はその履行が困難となった場合には、速やかに公益財団法人静岡県文化財団理事長（以下「理事長」という。）に報告し、その指示を受けること。
(4) 助成対象事業により取得し、又は効用の増加した財産について、理事長の承認を受けないで助成金の交付の目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸し付け、又は担保に供してはならないこと。
(5) 助成対象事業により取得し、又は効用の増加した財産については、活動終了後においても善良な管理者の注意をもって管理するとともに、その効率的な運営を図ること。

様式第８号（用紙日本産業規格Ａ４縦型）
変更承認申請書
年月日

公益財団法人静岡県文化財団理事長
氏
名 様
所在地
団体名
代表者 氏
担当者 氏

印
名 ○名

年
月日付け 静文財第号により助成金の交付の決定を受けた文化芸術による地域振興事業の計画を次のとおり変更したいので、交付要綱第 10 条の規定に基づき関係書類を添えて申請します。
１

助成対象事業名

２

計画変更の理由

３

変更の内容

様式第９号（用紙日本産業規格Ａ４縦型）
静 文 財 第年
月

団 体
氏

名
名号
日

様
公益財団法人静岡県文化財団
印
理事長 氏
名
○
変更承認通知書

年月日付けで申請があった文化芸術による地域振興事業の計画の変更について要綱第 10 条第２項の規定に基づき承認することを決定しましたので通知します。

記

１

助成対象事業名２

変更内容

様式１０号（用紙日本産業規格Ａ４縦型）
実

績報

告書
年

月日

公益財団法人静岡県文化財団理事長
氏
名 様
所在地
団体名
代表者氏

名

印
○

年
月日付け 静文財 第号により助成金の交付の決定を受けた文化芸術による地域振興事業が完了したので、関係書類を添えて報告します。
1. 助成対象事業名（タイトル）

2. 事業区分□地域クリエイティブ助成□地域はじまり助成
3. 事業完了日
事業完了年月日：年月日

4. 事業実績（概要）
事業概要※事業計画書 1-(５)「事業概要」に記入した内容を記載ください

達成したい目標

目標値※事業計画書 2-（4）「達成目標」に記入した内容から記載してください実績値

5. 事業実績（詳細）各取組の実施内容
時期※事業計画書 2-(2)「本事業の詳細」に記入した全ての取組を記載してください

参加者数

関係者数

計

計

備考

取組１

取組２

取組３

6. 事業評価

記入者名（※スコアは１から４までの数値で記載ください。

評価基準１
事業の地域資源・社会課題への対応度合い
評価基準２
事業の波及効果
評価基準３
包摂的な仕組み・包摂に向けた工夫
評価基準４
事業に関わる人の多様性
評価基準５
自立発展性
評価基準６
事業をめぐる新陳代謝

スコア
事前根拠となるデータやエピソード

事後スコア
事前根拠となるデータやエピソード

事後スコア
事前根拠となるデータやエピソード

事後スコア
事前根拠となるデータやエピソード

事後スコア
事前根拠となるデータやエピソード

事後スコア
事前事後根拠となるデータやエピソード）

上記１、２、３の記載内容を踏まえた上で、自由に御記載ください。
７.事業全体の評価、課題、改善方法、今後の方向性等（自由記述）必要に応じ、スペースを拡大してください。

※写真、パンフレット、新聞記事等のコピー、ウェブサイトの出力等の成果物を添付してください。

様式第 11 号（用紙 日本産業規格Ａ４縦型）

請求書（概算払請求書）

金円

ただし、
年月日付け静文財第号により助成金の交付の確定（決定）を受けた文化芸術による地域振興事業費助成金として、上記のとおり請求します。

年

月

公益財団法人静岡県文化財団理事長
氏
名 様

住所

団体名
代表者

氏名

印
○

＜振込先＞
銀行／信用金庫
フリガナ

口座名義
口座番号

普通／当座支店

日様式第 12 号（用紙 日本産業規格Ａ４縦型）
交付確定通知書静 文 財 第年
月
団 体氏

名
名号
日様
公益財団法人静岡県文化財団
印
理事長 氏
名
○

年
月日付けで申請があった文化芸術による地域振興事業費助成金の交付について、要綱第 12 条の規定に基づき下記のとおり交付することを確定しましたので通知します。なお課税事業者においては、消費税及び地方消費税の申告により当該助成金係る消費税仕入税額等が確定した場合は、要綱第 14 条第３号の規定に基づき消費税仕入控除税額等報告書（様式第 14 号）を提出してください。
記
１ 助成対象事業名

２ 助成金の額

様式第 13 号（用紙 日本産業規格Ａ４縦型）
静 文 財 第年月号日交付決定取消通知書
団 体氏

名
名

様
公益財団法人静岡県文化財団
印
理事長氏
名
○

年
月日付け静文財号で通知した下記に係る文化芸術による地域振興事
業費助成金の交付決定については、
年月日付けでその決定を取り消しましたので通知します。
記
１ 助成対象事業名

２ 取消しに係る助成金の額

３ 取消し理由

備考
文化芸術による地域振興事業費助成金交付要綱第条項の規定に該当

様式第 14 号（用紙 日本産業規格Ａ４縦型）
消費税仕入控除税額等報告書年月日

公益財団法人静岡県文化財団理事長
氏
名 様

所在地
団体名
代表者

氏

名印
○

年
月日付け静文財第号により助成金の交付の決定を受けた文化芸術による地域振興事業の助成金に係る消費税仕入控除税額等が確定したので、要綱第 14条の規定に基づき、次のとおり報告します。
１

助成金の確定額金（年月円
日付け 第号による額の確定通知額）

２

助成金の交付の申請時及び実績報告時に減額した消費税仕入控除税額等金円３

消費税及び地方消費税の申告により確定した消費税仕入控除税額等金円４

助成金返還相当額（３の額から２の額を差し引いた額）
金円

様式第 15 号（用紙 日本産業規格Ａ４縦型）
静 文 財 第年月号
日再確定通知書
団 体氏

名
名

様
公益財団法人静岡県文化財団
印
理事長
氏
名
○

年
月日付け静文財号により通知した文化芸術による地域振興事業費助成金の交付についてで、下記のとおり再確定します。
記
１ 再確定の内容（１）助成対象事業名（２）金額①交付確定額②仕入控除税額（要返還相当額）③交付再確定額円円円※別紙請求書の通り、仕入れ控除税額を返還ください。