此花区医師会

意 思 決 定 支 援 のための
Ａ Ｃ Ｐ ガ イ ダ ン ス（第 １ 版）

令和３(２０２１)年３月１日

此 花 区 医 師 会

目次

第１章 意思決定支援 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

２①意思決定支援の動向 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

２②意思決定支援とは ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

５③意思決定支援のプロセス ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

７

第２章 ＡＣＰ(アドバンス・ケア・プランニング＝人生会議) ・・・・・・・・・・・・・

９①ＡＣＰとは ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

９➁ＡＣＰの色々な場面 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

１０➂ＡＣＰの留意点 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

１１④ＡＣＰの具体例 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

１２⑤ＡＣＰの実践 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

１３⑥ＡＣＰの具体的実践に向けたプロローグ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

１６⑦ＡＣＰのまとめ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

１８

第３章 意思決定支援と成年後見制度と「終活」 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

１９①厚生労働省の５つのガイドライン ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

１９②成年後見制度 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

２１③法定後見利用におけるデメリット ～家族が同居している場合など～

２２④任意後見制度 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

２３⑤「終活」とは ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

２４

第４章 ＡＣＰを円滑にするためのエチケット ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

２６➀エチケットとは ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

２６➁エチケット集(主なエチケット)・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

２７

参考 西暦元号干支早見表 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

３０

1

第１章 意思決定支援①意思決定支援の動向
現在、住み慣れた地域に暮らしながら、医療・介護・予防・住まい・生活支援が一体的に提供される地域包括ケアシステムを構築することが目指されており、医療においては、要介護状態の療養者を在宅でケアする在宅医療が不可欠となっています。そして、
もとより、その医療と介護の円滑な連携は、必須となっています。

２０１６(平成２８)年、「地域包括ケア研究会」（厚生労働省老人保健健康増進等事
業の一環として設立）は、「地域包括ケアシステム」における下記「植木鉢」を右図に改めました。当初２０１３(平成２５)年には、「植木鉢」の左図においては、「本人・家族の選
択と心構え」というコンセプトが組み込まれ、それぞれの個人が地域生活を継続するための基礎が示されていました。しかし、今回これまでの考え方を踏襲しつつも、地域生活の継続を選択するにあたっては、「家族の選択」を越えて、本来は「本人の選択」が最も重視されるべきであり、それに対して、本人や家族がどのように心構えを持つかが重要であるとの考え方から、「本人の選択と本人・家族の心構え」と改められました。家族は、本人の選択をしっかりと受け止め、たとえ要介護状態となっても本人の生活の質を尊重することが重要であるとされました。即ち、意思決定支援においては、本人が自分で決めることが重要であるとし、「本人の選択」(自発的意思の尊重)を第一義としたのです。

2

超高齢社会を迎えたわが国では、２０１５(平成２７)年時点における日本の高齢化率
は２６．６％となっています。２０３５(令和１７)年には３２．８％に達すると見込まれています。また、７５歳以上(後期高齢者)の人口の割合は、２０１５(平成２７)年時点で１２％（１，６１２万人）でしたが、２０３０(令和１２)年には２０％（２，２７８万人）まで増加すると推計されています。一方、２０３０(令和１２)年の高齢者世帯に占める独居高齢者の割
合は、３６．２％に達すると推計されています。数としても約１３０万世帯増加し、全世帯の１４％が高齢単身世帯になる見込みです。

いずれの世にも、人は誰でも、いつでも命に係わる大きな病気やケガをする可能性があります。在宅医療が充実することで、高齢者や重篤な疾病に罹患した療養者が、たとえ重度な要介護状態となっても、住み慣れた地域で、自分らしい暮らしを最後まで続けることができると考えられています。一方、命の危機がせまった状態になると、約７０％の人が、医療やケアなどを自分で決めたり、希望を多くの人に伝えたりすることが、出来なくなると言われています。もしも、本人がそのような状況になった時、家族など信頼できる人が「あなたなら、たぶん、こう考えるだろう」と本人の気持ちを想像しながら、或いは、「エンディングノート」とかに書かれていることを考慮しながら、医療・ケアチームと、医療やケアについて話合いをすることになります。その場合、家族など信頼できる人が、本人の価値観や気持ちをよく知っていることが、重要な助けとなります。

3厚生労働省の「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」（平成３０年３月改訂）における話し合いのメンバーとしては、医師・ケアチームの対象に、介護従事者が加えられ、家族の他に、親しい友人等も含まれました。また、無縁社会と言われている昨今、厚生労働省の「身寄りがない人の入院及び医療に係る意思決定が困難な人への支援に関するガイドライン」（令和元年６月制定）では、身寄りのない人の意思決定支援の方法が述べられており、特に、成年後見人等に対する具体的な役割が示されています。その具体的な役割の中には、「本人意思の尊重」が挙げられており、意思決定支援プロセスのメンバーとして、医師・ケアチーム、本人、家族など信頼できる人の他に、成年後見人等の参加もまた必要なのです。
なお、ここで言う成年後見人等は、成年後見人、保佐人、補助人を指していますが、広い意味の援護者ということでは、そこに、任意後見受任者、任意後見人、任意後見監督人等が含まれます。

4

②意思決定支援とは意思決定支援とは意思決定に対する支援であることから、意思決定過程のすべてのステップにおける支援が含まれます。
医療や健康に関わる意思決定において、利用者が十分に情報を得られること、そして何を大事にして決めたいかをはっきりできるように支援することを目的としたツールを意思決定ガイドと呼びます。海外では、Ｄｅｃｉｓｉｏｎ ａｉｄ（ディシジョンエイド）と呼ばれています。意思決定ガイドは、本人と医療者がコミュニケーションを取りやすくし、一緒に決定するのを助けるツールとも言えます。

厚生労働省の「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドラ
イン」の中では、(ア)高齢多死社会の進行に伴い、地域包括ケアシステムの構築に対応したものとする必要があること、(イ)英米諸国を中心として、ＡＣＰ（アドバンス・ケア・プ
ランニング）の概念を踏まえた研究・取組が普及してきており、病院だけでなく、在宅医
療、介護の現場、或いは、地域包括ケアの中でＡＣＰを活用できるようになっていることとされています。更に、このガイドラインでは、延命措置だけでなく、生活を支えるケアも重視して、ＡＣＰを在宅や介護の現場でも活用できるようにしています。
以上のことから、新しいガイドラインの最大の特徴は、本人が意思を決めるまでのプロセスを重視した、ＡＣＰという手法を新たに取り入れたことと言えます。これにより、ＡＣＰ
そのものが、意思決定支援ということになったかもしれません。即ち、意思決定支援はＡＣＰであり、ＡＣＰは意思決定支援なのです。

5

２０１８(平成３０)年１１月３０日には、人生の最終段階における医療・ケアについて、本人が家族等や医療・ケアチームと繰り返し話し合う取り組みとして、ＡＣＰについて、愛称が「人生会議」に決定されています。また、１１月３０日（いい看取り・看取られ）を「人生会議の日」とし、人生の最終段階における医療・ケアについて考える日とされました。
厚生労働省ＡＣＰ愛称選定委員会では、「人生会議という名前だけではなくて、ＡＣＰの考え方や取組が広まることです。人生会議が日常会話の中に浸透していくことを期待しています」とか、「本人が意思表示できなくなったときに家族等から今まで話し合ったことを聞き取り、医療・ケアに関する本人の意思を類推できるようになればと思っています。
看取られる方の意思も大事ですが、看取る側の気持ちも大事です」、或いは、「決めなくてもいいのでたくさん話をすることが大切だと思います。あなたのことを知っている皆で話しながら、迷いながら進んでいくこと、結論を話すのではなく過程が大切です。それが人生会議だと思います」などの委員の方の意見、思いなどが発表されています。

6

③意思決定支援のプロセス
本人にとっての最善の医療とケア(利益)を考えるために、本人が、自らの意思(過去・現在・未来)をその都度示し、伝えられるような支援が医療・ケアチームにより行われ、本人との話し合いが、時間の経過とともに、繰り返し行われることが重要です。そこには、医学的判断や家族の意向等が反映されてくることになります。そして、本人の意思を的確に示すためのツールとして、昨今「エンディングノート」というものがあります。「エンディ
ングノート」は、人生の最期を迎えるにあたって、自分の思いや希望、残しておくことなど
過去、現在、未来の人生を、家族など次世代に確実かつスムーズに伝えるためのノート
で、意思表示ツールの一つです。
なお、「エンディングノート」には、法的効力はありませんが、その活用は意思決定支援において、有用なものと思われます。

ある「エンディングノート」に、こんな書き出しがありましたら、なんと書きますか？

＜自分を漢字に？＞記入日：
年月◎あなたの今までの人生を、漢字一文字で表すと何になりますか？

そのこころ（理由）はなんですか？

7日具体的に、意思決定支援のプロセスにおいて、医療・ケアチームは、本人・家族との双方向のコミュニケーションを通して、以下を実行しつつ合意を目指します。なお、どのような意思決定プロセスをたどって決定に至ったかについては、記録を残しておくことも、
医療・ケアチームとして必要です。
(ア)それぞれの持っている情報を関係者が共有する。
(イ)本人の身体を診察して得られた情報と、医学的知見に基づく本人にとっての最善に関する一般的判断から出発して、本人側から得た本人の個別の事情（本人が人生をどう把握しているか）を考慮に入れた、本人の最善についての個別化した判断を形成する。
(ウ)本人・家族が、医療・介護側から得た情報を、自らの人生の事情と考え併せ、必要な場合には自らの人生計画を書き直し、目下の問題に適切に対処するための、状況を分かったうえでの意向を形成できるよう支援する。

いきいき在宅クリニック「アドバンス・ケア・プランニングに学ぶ」より

8

第２章 ＡＣＰ（アドバンス・ケア・プランニング＝人生会議）①ＡＣＰとはそもそも、ＡＣＰとは、患者自身が自分の価値観を認識し、今後の人生についてどう生きたいかを、本人が主体となって、その家族や信頼できる人、医療・福祉・ケアの担い手と共に考えるプロセスのことです。
このＡＣＰでは疾患や障害、加齢による将来の変化に備えるために、治療や健康状
態に伴い変化していく生活を、最期まで、自分らしく生きるためにはどのような要素が必要かを考えることが重要となります。
また、「本人にとっての最善とは何か」を、本人、家族や信頼できる人と話し合い、さま
ざまな可能性を考えながら、多方面からの選択肢を提供し、より良い医療や在宅生活を自己決定できるよう、その人の人生設計をチームで支えることが、ＡＣＰの目的となります。つまり、意思決定支援に、意思決定過程のすべてのステップにおける支援が含まれているように、ＡＣＰの対象もまた、終末期や慢性疾患患者だけではなく、年齢や健康状態を問わずあらゆる状態の人が含まれるということです。
ＡＣＰは一度きりのものではなく、病院、介護施設、在宅等において、チームで「繰り返し話し合いを行う」ものです。
そして、「終活」としてのＡＣＰということも考えられます。「終活」において、あとあとのことを考える具体的な取組みとして、意思決定支援のためのＡＣＰの実践(もしバナゲーム
等の試行)やエンディングノートへの記入などが挙げられます。もちろん、遺言書の作成、任意後見契約(見守り契約・生前事務委任契約、死後事務委任契約)の締結もそうでしょう(第３章参照)。

大阪府ホームページより

9

➁ＡＣＰの色々な場面
大阪府「入退院支援の手引き 病院から住み慣れた暮らしの場へ ～地域みんなで取り組む入退院支援～」(平成３０年３月)・同修正版(令和３年１月)によれば、在宅医療・介護連携には、４つの場面(日常の療養支援、急変時の対応、退院支援、看取り)があるとされています。
その各々の場面において、いずれも関係者一同で、繰り返し
話し合うことは重要とされおり、以下のように、ＡＣＰは、人生の最終段階(終末期)だけではないと言えます。
⇒２)本人の意思が共有されている→サービス担当者会議など(ア)日常の療養支援：住み慣れた地域で療養が必要になった時⇒本人・家族、かかりつけ医、専門職等による情報共有⇒通院(かかりつけ医受診)、要介護認定→サービス担当者会議など(イ)急変時の対応：疾患の悪化等による急変時⇒本人・家族、かかりつけ医、専門職等による情報共有、本人の意思確認(ウ)退院支援：病院と専門職の協働による退院時⇒本人・家族、かかりつけ医、病院、専門職等による情報共有(入院前・退院時)→入院時・退院前カンファレンスなど(エ)看取り：住み慣れた場所等による看取り時(終末期)⇒１)本人の意思が早い段階から表出されている→エンディングノート、事前指示書、公正証書・自筆証書遺言書、任意後見契約書(見守り契約書、生前事
務委任契約書、死後事務委任契約書)など→サービス担当者会議など

10➂ＡＣＰの留意点
ＡＣＰは前向きにこれからの生き方を考える仕組みです。その中に、最後の時期の医療及びケアのあり方が含まれます。また、以下のように、ＡＤ(アドバンス・ディレクティブ、
事前指示）におけるリビング・ウイル(事前指示書)等の作成も入ることがあります。
ＡＣＰは、以下の点に留意しながら進めていきます。
(ア)主体は、あくまでも本人です。
(イ)本人の意思は変化することがありますので、繰り返し話し合うことが重要です。
(ウ)地域で支えるという視点から、かかりつけ医を中心に、看護師、ケアマネジャー、
介護職、社会福祉士、成年後見人等による多職種で、本人の意思に寄り添うことが理想です。
(エ)その場で決まらないこともありますが、話し合いの内容は、その都度、文章にまとめておくことが大切です。
（オ）まずは、話し合いのきっかけを作ったり、話し合いのプロセスの場を提供することが重要です。

ＡＤ
エンディングノート

広島県安芸地区医師会ホームページ一部改変(注) ＤＮＡＲ：日本救急医学会では、「蘇生を試みるな」とされ、蘇生の可能性はもともと低いので、蘇生を試みることを控えるという意味が込められている。

11

④ＡＣＰの具体例
それでは、ＡＣＰでは、何を話し合えばいいかとなりますが、日本医師会の「終末期医療アドバンス・ケア・プランニング（ＡＣＰ）から考える」（平成３０年４月制定）によれば、以下の具体例（一部改変）が示されています。
(ア)本人の状況について○家族構成や暮らしぶりはどのようなものですか？
○健康状態について気になる点はありますか？
○他にかかっている医療機関（治療内容）や介護保険サービスの利用はあります
か？ など(イ)患者さんが大切にしたいこと（人生観や価値観、希望など）について○これまでの暮らしで大切にしてきたことは何ですか？
○今の暮らしで、気になっていることはありますか？
○これからどのように生きたいですか？
○これから経験してみたいことはありますか？
○家族等の大切な人に伝えておきたいことは何ですか？
(ウ)会っておきたい人、最期に食べたいもの、葬儀、お墓、財産などについて○最期の時間をどこで、誰と、どのように過ごしたいですか？
○意思決定のプロセスに参加してほしい人は誰ですか？
○代わりに意思決定してくれる人はいますか？ など(エ)医療・ケアの希望について○「可能な限り生命を維持したい」「痛みや苦しみを少しでも和らげたい」「できるだけ自然な形で最期を迎えたい」などの希望が考えられますが、病状等も含め状況は様々です。医療関係者より、適切な情報提供と説明がなされた上で、本人やその家族や信頼できる人等と話し合いを重ねてことが重要

12

⑤ＡＣＰの実践
ＡＣＰの目的として、究極本人の人生設計をチームで支えることが挙げられますが、それでは、その具体的実践として、何をしたらいいのかとなってきます。
「アドバンス・ケア・ﾌプランニング(ＡＣＰ)実践ガイド」(中央法規)によれば、「ＡＣＰの実
践は、医療介護に携わるすべてのスタッフに求められるケア実践」とされており、場面別のＡＣＰの実践が項目毎に詳しく挙げられていますが、主な場面としては、退院前カンフ
ァレンスとサービス担当者会議であると言えます。
その中でも、サービス担当者会議は、介護保険制度におけるケアマネジメントの業務プロセスの一環として、厚生労働省令「指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準」で、ケアマネジャーが関係者を招集し、開催すると定められた会議です。

←成年後見人等の参加

独立行政法人福祉医療機構ＷＡＭネットより

13

サービス担当者会議は、介護保険制度におけるケアマネジメントの業務プロセスの一環として、厚生労働省令「指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準」
で、ケアマネジャーが関係者を招集し、開催すると定められた会議のことです。ケアプラ
ン作成、福祉用具の利用、或いは利用者の状態変化等による問題発生時などに適宜開催されることになります。
サービス担当者会議には、利用者（家族）、医師、サービス事業者、成年後見人等が参加し、利用者（家族）の意向を確認するとともに、専門職からの専門的意見を求め、
ケアプランの決定等を行う場となっています。
また、「地域包括ケアシステム」においては、「利用者からみた一体感」が重要とされていますので、それを醸成する場としてのサービス担当者会議の位置づけもまた重要となってきております。
更に、サービス担当者会議は、医療・ケアチーム等による多職種連携という観点から、人生の最終段階における医療（終末期医療）における延命治療の有無など、意思決定や意思統一、情報共有をする場としても有効と考えられています。特に、終活、ＡＣＰや「エンディングノート」がクローズアップされてきている現在においては、関係者が、ただ、
Ｉ Ｃ Ｔに頼るのではなく、集合し、会って顔合わせをすること(顔の見える関係づくり)は有用であるといえます。

＜ケアマネジャー＞○サービス担当者会議の司会、進行○アセスメント結果の報告とケアプラン原案の提示

協議の内容

＜主治医＞

● 利用者（家族）の希望等確認○疾病の予後予測、医● 目標（長期・短期）の決定

学的管理や医学上＜利用者（家族）＞○希望する生活やサービス利用の意向の留意点に関する● ケアプランの策定

情報提供、意見等● 提供サービスの決定＜居宅サービス事業者＞＜福祉用具・住宅改修事業者等＞※訪問看護ステーションはじめそれぞれの専門サービスの実施上の課題と解決方法、今※必要に応じて参加

後の方針の確認東京都福祉保健局資料より

14

サービス担当者会議のチェックポイント□ 早期にチームを形成するようにしましょう。
□ 医師には、参加を呼び掛けていますか。
□ アセスメント情報、目標の共有に努めていますか。
□ 利用者（家族）が希望や意向を語る場になっていますか。
□ 多様な専門的立場から意見聴取の貴重な場として活用していますか。
□ ケアプラン原案の変更を恐れないで、良い意見は積極的に採用していますか。
□ 寛いだ雰囲気作りに留意していますか。
東京都福祉保健局資料より

独立行政法人国立特別支援教育総合研究所ホームページより

上記のＩ Ｃ Ｆ（国際生活機能分類）とは、世界保健機関（ＷＨＯ）が、２００１(平成１３)年５月２２日の世界保健総会（World Health Assembly）において採択したもの
で、身体機能のみならず、社会参加や活動をも視野に入れ、病気や障害という負の側面だけではなく、前向きに中立的に人間を理解するためのものとして使われています。つまり、「病気（障害又は変調）があるから、○○できない」というのではなく、「これがあったら○○できる」とか、「こうしたら○○できる」という視点で、課題を整理するための概念なのです。
そのため、本人の全体像をみるということは、Ｉ Ｃ Ｆそのものといえ、サービス担当
者会議の基本と重なります。
サービス担当者会議においては、利用者の生活機能（心身機能・活動・参加）の向上と、個人因子、環境因子に留意し、一体感を持ちながら、多職種から多くの意見を求め、利用者（家族）を励ましていく姿勢もまた大切なのです。

15

⑥ＡＣＰの具体的実践に向けたプロローグ
ＡＣＰ実践に向けたトレーニング用ツールとして、「もしバナゲーム」というのがあります。
「もしバナゲーム」は、年齢、性別、介護する人・される人などの立場も超えて、自分の最期を冷静に、またリアルに疑似体験できることになっています。

16

17

⑦ＡＣＰのまとめ
日本医師会のリーフレット「終末期医療アドバンス・ケア・プランニング（ＡＣＰ）から考える」(１３頁)によれば、本人の意思を尊重した医療、ケアを提供し、尊厳ある生き方を実現することが、ＡＣＰの究極の目的となります。また、ＡＣＰは、意思決定支援にあたって、前向きにこれからの生き方を考える仕組みとも言えますし、よく話し合い、意思を共有する仕組みでもあります。従って、意思決定支援はＡＣＰであり、ＡＣＰは意思決定支援なのです。
以下のことも含めて、ＡＣＰの実践を推進していくことが大切です。また、「もしバナゲーム」に参加して(を実施して)、自身が、将来の人生の疑似体験をすることも一考かと思われます。
(ア)医療、ケアの提供は、本人の意思が一番大事です。それを確認するために、ＡＣＰの実践が必要です。
(イ) かかりつけ医、ケアマネジャーを中心に多職種が協働し、地域で支えるという視点が重要です。
(ウ)話し合いの場を提供すること、更には、話し合いのきっかけを醸成することが重要です。
(エ)本人が意思を明らかにできるときから繰り返し話し合いを行い、その意思を共有することが重要です。例えば、高齢者健診などをきっかけに、話し合いの機会をもつことも考えられます。
(オ)本人の意思がクリアなとき、将来を見越して、「エンディングノート」など、本人意思を書き留めることを勧めること、或いは、任意後見制度の活用を念頭においておくことは大切です。
(カ)本人の意思が確認できなくなったときにも、それまでのＡＣＰをもとに、本人の意思を推測するように努めましょう。

18

第３章 意思決定支援と成年後見制度と「終活」①厚生労働省の５つのガイドライン
厚生労働省はこれまで、被支援者別に、①２０１７(平成２９)年３月：「障害福祉サー
ビス等の提供に係る意思決定支援ガイドライン」(障害者、社会・援護局)、②２０１８(平成３０)年６月：「認知症の人の日常生活・社会生活における意思決定支援ガイドライン」(認知症の人等、老健局)、③２０１８(平成３０)年３月改訂：「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」(人生の最終段階を迎えた人、医政局)、④２０１９(令和元)年５月：「身寄りがない人の入院及び医療に係る意思決定が困難な人への支援に関するガイドライン」(医療に係る意思決定が困難な人、身寄りのない人、
医政局)、⑤２０２０(令和２)年１０月：「意思決定支援を踏まえた後見事務のガイドライン」(成年後見人、社会・援護局)の５種類のガイドラインを出しています。
この５つガイドラインの趣旨は様々ですが、いずれのガイドラインにおいても、本人への支援は、本人の意思（自己決定）の尊重に基づいて行う旨が基本的な考え方として掲げられています。また、５つのガイドラインにおける意思決定支援の要素・プロセスは様々ですが、本人が意思決定の主体であり、支援を行う前提としての環境整備、チーム支援、適切な情報提供等の要素は共通となっています。
その上で、２０２０(令和２)年１０月には、厚生労働省は、それらをまとめた比較表を発表しました。ここでは、意思決定支援プロセスとして、本人が意思決定の主体(自己決定の尊重)であり、支援を行う前提としての環境整備、チーム支援、適切な情報提供等の要素は共通であるとしています。
また、成年後見人等について、上記①と②では、主として他の関係者とともに意思決定支援のプロセスに関与することが求められているのに対し、④では、医療等の場面で、成年後見人等に期待される役割・行為が個別具体的に記載されています。更に、➄は、主として成年後見人等向けに策定されたものであり、意思決定支援場面、代行決定(本人による意思決定が困難な場合に、第三者が本人に代わって意思決定を行う)場面そ
れぞれの関わり方が詳細に記載されています。具体的には、会議主催者とともに、チームのメンバー選定・開催方法等も含めて、主体性を持って関与すること、或いは、本人が意思決定の主体として、実質的に会議に参加できるよう、本人のペース合わせた進行を主催者、参加者に促すことなどが示されています。一方、上記➁のガイドラインでは、「いわゆる代理代行決定のルールを示すものではない」旨明記されていますが、①➂④⑤のガイドラインでは、本人意思が確認できない場合等における、本人意思を推定するプロセスや、最終手段として、本人にとっての最善の利益の観点からなされる代行決定
等のプロセスが示されています。
次の表は、厚生労働省「意思決定支援等に係る各種ガイドラインの比較について」を簡略化したものです。

19

20

②成年後見制度「倉敷平成病院だより」より

成年後見制度には、法定後見（認知症等で判断能力が衰えた時）と任意後見（元気な時）の２つがあります。
そもそも、２０００(平成１２)年に、それ迄の行政処分としての措置制度に代えて、高齢者自らがサービスを選択し、事業者との契約に基づき在宅・施設サービスを利用する
介護保険制度が導入されました。このため、判断能力が衰えた認知症の高齢者等の場
合、誰かが代わって、介護サービスに係る契約を締結する必要が生じることから、禁治産者制度にかえて、成年後見制度が創設されました。成年後見人等には財産管理の他、本人にふさわしい介護サービスを手配（契約）し、その履行状況を確認した上で、必要に応じて改善を求めることなどが期待されます。認知症と関連の深い高齢者虐待への対応、消費者被害の防止などに有効であるとされています。

千葉県後見支援センターホームページより

21

➂法定後見利用におけるデメリット ～家族が同居している場合など～

任意後見制度の利用

東京都港区者社会福祉協議会ホームページより(１）本人の生活や財産に関して、家庭裁判所、成年後見人等(弁護士、司法書士、社会福祉士、行政書士等)といった第三者が関わることになります(親族後見除く)。これは、原則本人が亡くなるまで、関与してきます。ですから、同居の家族ですら、生活費の支出などは、いちいち成年後見人等の許可がいるのです。
（２）後見開始の際、成年後見人等の候補者を家庭裁判所に提示することが出来ます
が、全て、候補者が選ばれるとは限りません。ですから、見ず知らずの人が、成年後見人等として、関ってくることがあります。現在、候補者として挙げた場合、選任されるのは、親族(親族後見)か専門職(専門職後見)で、親族以外の第三者は選任されません(知人・友人はダメということです)。
（３）専門職(弁護士、司法書士、行政書士)と言っても、法律系の方は、医療介護の知識に長けているとは限りません。
（４）成年後見制度申立ての動機には、預貯金の管理・解約、介護保険契約（施設入所等のため）、療養看護(身上監護)、不動産の処分、相続手続等が主ですが、その目的が完了したとしても、原則本人が亡くなるまで、この制度は継続します。
（５）本人が亡くなった場合、成年後見人等は、火葬、埋葬以外の死後事務(葬儀、墓じ
まい、法要など)はできません。
（６）後見事務の手間が発生します(成年後見人等が、１年１回家庭裁判所に、本人の収支状況・財産目録等を文書で提出するための手助け）。また、成年後見人等に報酬が発生します。
（７）相続税対策や資産運用など本人の財産の変更や活用が出来なくなります。ですから、もはや親族のために活用することは出来ないのです。
↓◎元気なうちの親しい法律専門職(弁護士、司法書士、行政書士)の確保は重要です。
※専門職の成年後見人等側からみたデメリットとすれば、いきなり関与ということですか
ら、本人の状態像・状況把握に手間がかかります。また、親族との対応に苦慮する場
合(精神的ストレス)があります。そして、その報酬は、１年分、後払いになります。
☆法定後見の傾向として、利用者数が少ない、後見・保佐・補助のうち後見類型の利用者割合が約８割、身寄りのない人の市町村長申立ての増加などが挙げられます。

22

④任意後見制度

元気な時にする任意後見契約(未来のための契約)とは、受任者(行政書士など)に対し、将来認知症などで自分の判断能力が低下した場合に、予め自分の将来の後見人になって貰うことを委任する契約です。
任意後見契約(未来のための契約)を締結するには、公証役場で公正証書の任意後
見契約書の作成が必要で、手数料など初期費用がかかってきます(受任者→任意後
見受任者)。最近は、任意後見契約(未来のための契約)の他に、生前事務委任契約・見守り契約（定期的な連絡、訪問、面談＝安否確認等）、死後事務委任契約(未来のための契約)を締結することが増えています。なお、受任者(行政書士など)が第三者(家族以外)の場合、報酬が発生します。
いずれにしても、依頼者（本人）が自分の意思で決めることになり、任意後見契約発動前は、受任者は任意後見受任者として、そして、任意後見契約発動後は、任意後見人として、いつでも本人に寄り添って、本人をサポートすることになります(家族代行)。
一方で、自分で決める、いや自分で決められるということでは、任意後見制度は、介護予防、認知症予防の一環でもあるのです。そして、それは、「終活」の一部なのです。

23

⑤「終活」とは
人が人生の最期を迎えるにあたっての様々な準備や整理、更にはそこに向けた人生の総括を意味します。これは「週刊朝日」から出された言葉で、２００９(平成２１)年以降
から広まり、２０１０(平成２２)年の新語・流行語大賞にもノミネートされました。
織田信長が好んだ幸若舞の「敦盛」には、「人間五十年、化天のうちに比ぶれば、夢幻の如くなり」というくだりがあります。この「人間五十年」、戦国時代は寿命でも、現在では、人生の後半戦を考える重要な節目の年にあたるかもしれません。それを、面白くするか否かは、自分自身の行動にかかっているかもしれません。

最近では、プラス思考的に捉える流れがあり、「人生の終わりを考えることを通じて、自分を見つめ、今をよりよく、自分らしく生きる活動」のこととされ、未来の生き方を創造する活動と言われています(ハッピー終活)。また、「成年後見、相続、保険、お墓、お葬式のことなどを事前に考え準備しておくことで、不安が解消され、いきいき、はつらつとした、
おもしろい後半戦を送ることを終活と考える」と説いている所もあります。「終活」は、元気な時にしておく、人生の棚卸しでもあり、準備でもあるといえますので、ハッピー終活が望ましいです。
「終活」の具体的行動としては、心や意欲の高揚、新しいことへの挑戦、或いは旅行、巡礼の旅というのも重要です。「終活川柳 2019」に、「この旅が 最後と言って また出かけ」という最優秀作があります。これは、まさに元気な「終活」の賜物ですね。他に、「終活は 自分に贈る 敢闘賞」や「終活し 内定出たの？ 孫が聞く」などプラス志向の句も多くありました。他に、人生の棚卸しとしての①生前(家財)整理・物の処分、②意思表示、③メモの作成(文書のススメ)などがあります。

24

①は、身の回り品の整理と処分、社会的関係の整理、終活年賀状(捨離)、②は、葬式やお墓、法要、財産分与(遺産相続）、延命治療、ペット、遺言書(自筆証書・公正証書)の作成、任意後見契約等の締結、③は、携帯電話、スマートフォン、パソコンなどのＩ
ＣＴ関連の登録情報（ログインＩＤやパスワード情報、それらの対応方法）、公的証書や銀行等の情報などが挙げられます。併せて、あとあとのことを考える具体的な取組みとしては、意思決定支援のためのＡＣＰの実践(もしバナゲーム等の実施)や「エンディングノー
ト」への記入などが挙げられます。もちろん、遺言書の作成、任意後見契約(見守り契約・生前事務委任契約、死後事務委任契約)の締結もそうでしょう。

そして、並行して、お勧めなのが、(1)写真を撮っておく、(2)金融機関の口座を整理しておく、(3)印鑑(実印)登録はしておく(登録済の場合、保管場所は明示しておく)。(4)健康面のことは話をしておくの４点です。なお、(4)で、健康な人が考えておくべきポイントとしては、特に(a)誰が自分を代弁してくれるのかということと、(b)命の危機にさらされた時、これがなければ自分ではないということやこれだけは嫌だということの２点と言われています。「まだまだ先のこと」とか、「もう少ししてから」と先送りにせず、また「うちは大丈夫」とか、「心配ない」と過信しないで、元気な時に、家族や親しい人、周囲の人と今後のことなどを一緒に考え、相談し、自分の価値観を共有しておきましょう。

25

第４章 ＡＣＰを円滑にするためのエチケット➀エチケットとはそもそも、エチケットとは、礼儀作法であり、特に、特定の相手を不快にさせないための気配り、礼儀とも言われています。
国は、地域包括ケアシステム構築の実現の中で、多職種連携の必要性、ＡＣＰの実践を説いています。とはいえ、各職種間の信頼関係の醸成、或いは、有機的な連携構
築、ＡＣＰの実践などは、一朝一夕にいくものではありません。職種や職場の相違、教育システムの違い、キャリアの長短、世代間ギャップなど多職種間を取り巻く環境は多種多様であり、そのため意思の疎通が旨くいかなかったり、誤解や思い違いが生じたりして、
或いは、ぎくしゃくしたり、真なる人間関係の構築は中々難しいのが実情であります。
職種や職場が違えば仕事内容も立場も違います。時には、意思の疎通がうまくいかなかったり、誤解が生じたりします。異なる職種が連携するときに、明確なルールが決まっていないこともあります。そんなことでスムーズな連携を阻害されるのではなく、お互いの立場を理解し、思いやりをもって行動することが、相互の信頼関係を深め、気持ちよく仕事をすることにつながってくると思われます。そのため、多職種が連携し、ＡＣＰを実践していく際に、相互に知っておきたいマナー、気をつけたいエチケットは意識しておいた方がいいでしょう。社会人としてあたりまえの基本的なエチケットから、意外と気づかない事柄まで、さまざまな角度からのエチケットがあります。
昨今、元号がかわり、様々な災害が起こり、新型コロナウイルス感染症が流行るなど、市井の状況はめまぐるしく変わり、人間関係は更に複雑なものになってきたように思われます。ですから、こういう時こそ、多職種連携、ＡＣＰの実践を醸成していくためには、引き続いて、地域における関係者が、「ちょっとした気遣いと優しさ」を持って、お互い気持
ちよく、円滑に連携できることが重要なのです。

「plus-01 社長のブログ」より

一方で、国民の生命の尊重と個人の尊厳を保るためには、医療介護福祉法務の専
門職が、各々の持てる能力を鋭意発揮し、お互いの立場を慮った多職種連携が重要になりますが、法令にはこれに関する記載が色々あります。特に、以下の条文がそのポイントを突いているといえ、その主語は、もはや社会福祉事業者だけではないといえます。
社会福祉法：昭和２６(１９５１)年３月２９日公布（法律第４５号）
第５条：社会福祉を目的とする事業を経営する者は、その提供する多様な福祉サービスについて、利用者の意向を十分に尊重し、かつ、保健医療サービスその他の関連するサービスとの有機的な連携を図るよう創意工夫を行いつつ、これを総合的に提供することができるようにその事業の実施に努めなければならない。

26

➁エチケット集(主なエチケット)
１．お互いに思いやりをもち、丁寧な対応を心がけましょう。
◆職種により立場、制度、関連する法令、必要な情報が異なります。お互いの専門性や各職種の立場を、思いやりをもって理解し、丁寧な対応を心がけ、気持ちよく仕事をしていきましょう。また、相手に失礼のない身だしなみも大切です。
２．時間は、お互いに守りましょう。
◆訪問や会議の「時間」は、お互いに守りましょう。訪問時間がずれて他のサービスと重なると報酬算定が難しくなる場合や、次の訪問先に影響が出ることがあります。
３．名前は、フルネームで伝えましょう。
◆間違い防止のために、名前はフルネームで呼びましょう。
４．自分の職種は伝えましょう。
◆まず、自分の職種は伝えましょう。
５．専門用語は使わず、わかりやすい言葉を使いましょう。
◆医療職も介護職も法務職も、自分の業種以外の専門用語には慣れていません。
専門用語を使わず、わかりやすく、ゆっくり、はっきり、丁寧に説明しましょう。
６．お互いに日常的な情報交換を忘れずにしましょう。
◆顔の見える関係から、顔が見えなくても通じる関係になります。電話では、マナーを守り、内容を予め簡潔にまとめ、連絡をとりましょう。 ほう・れん・そう(報告・連絡・相談)を心がけましょう。
７．情報共有の方法を決めましょう。
◆本人に複数の事業所が関わっている場合、他の事業所がどのようにサービスを提供しているか、ノートなどで情報共有しましょう。ノートを利用する場合には、サービス提供時に必ず目を通し、確認した証として、日時、所属、氏名を記載しましょう。

27

８．他職種に連携をとる時には、どの程度急ぐ用件か判断して連絡しましょう。
◆それぞれ時間が限られた中で仕事をしています。どの程度急ぐ用件かよく判断して連絡しましょう。急ぐ用件でないと判断すれば、ゆっくり行きましょう。ゆっくり対応できるとゆとりができます。
９．連絡の取り方の工夫をしましょう。
◆急用時は電話、それ以外はＦＡＸやメールにするなど、相手の身になって(電話は相手の動作を止めてしまいます)、お互いに連絡が取りやすい方法を用いましょう。
１０. 地域包括支援センター・ブランチとは顔見知りになっておきましょう。
◆地域包括支援センター・ブランチは、高齢者支援では欠かせない所です。地元の地域包括支援センター・ブランチとは顔見知りになっておきましょう。
１１．緊急時の体制を整備しておきましょう。
◆退院前カンファレンスやサービス担当者会議で、緊急時の連絡体制を決めておきましょう。また、事業所では、担当者不在時に、連絡がとれる体制を整えておきましょう。
1２．疑問は質問し、理解を深めましょう。
◆今後、病状の変化や必要な医療処置等について、疑問が生じてくるかもしれません。また、やっぱり専門用語が出てくるかもしれません。このように、分からない事
は、お互いに質問し合い、理解を深めましょう。そうすることが、良いサービスを提供することにつながります。
1３．訪問の前には、アポイントメントを取りましょう。
◆アポなし訪問は、厳禁です。事前に、アポイントメントを取りましょう。そのツールとして、連絡シート等の活用をお勧めします。但し、病院においては、取扱いが異なる場合もありますので、連絡方法等は、まず電話でご確認下さい。
1４．サマリーは、事業所間で共有しましょう。
◆病院から看護サマリー、リハビリテーション施設間連絡票、薬剤情報提供書等を入手した場合には、ケアマネジャー、訪問看護師、介護サービス事業所間でも情報共有できると本人の状態が把握しやすくなります。認知機能と普段の生活が分かるようにしましょう。
15.日頃から本人の状態をよくみておきましょう(虐待も)。
◆日頃から、本人の症状の変化に気をつけながら、よく注意をしておきましょう。

28

16.日頃から感染予防の意識をもちましょう。
◆感染症予防の観点から、マスクの着用、手指消毒、換気など日頃から、気をつけておきましょう。また、感染拡大時には、利用者や家族の意思を尊重し、訪問回数を減らしたり、時間を短くするなど工夫しましょう。また、今般の新型コロナウイル
スに対して、国から色々な対策チラシやリーフレットが出ておりますので、参考にして下さい。
17.高齢者を狙った特殊詐欺等には注意しましょう。
◆現在、高齢者を狙った特殊詐欺等が横行しています。日頃から、周りの高齢者には注意喚起を促しながら、詐欺には十分気を付けましょう。
18.退院前カンファレンスやサービス担当者会議などで、ＡＣＰを行いましょう。
◆本人の思いを尊重するために、日頃から、「今後」についての話し合いをし、本人や家族の意向に沿った、在宅療養ができるように、サポートしていきましょう。サービ
ス担当者会議は、多職種連携の一つの拠り所であり、ＡＣＰを行うための絶好の場でもあります。そして、ＡＣＰは終末期だけのことではなく、自分の人生について考える機会と捉え、色々な人生の出来事に直面した時に、どう乗り越えるかを考えることなのです。
１9. 看取りの時は、家族の揺れる気持ちを多職種で支えましょう。
◆在宅看取りが近づくと家族の気持ちは大きく揺れ動きます。その揺れ動く気持ちを多職種で理解し、慎重に情報共有しながら、本人や家族を支えていきましょう。
20. 医療介護福祉職と法務職とは、お互いに連携をしておきましょう。
◆現在、一人暮らしの方を中心に、法務専門職(弁護士、司法書士、行政書士)の成年後見人等(成年後見人、保佐人、補助人、任意後見人、後見監督人、任意後見受任者)が就任している場合がありますので、専門職は、お互いに連携をしておきましょう。特に、法務専門職は、高齢者支援を行う場合は、医療介護福祉職との連携は大事です。また、アポなし訪問は厳禁です。
成年後見制度には、本人の判断能力がなくなった時に使う法定後見と、本人の判断能力がある時に契約を結ぶ任意後見(生前事務委任契約、死後事務委任契約等を含む)の２つがあります。特に、任意後見は、本人が「自分で決める」という自発的意思の尊重が図られるので、有用です。
21. 「エンディングノート」の有無を確認しておきましょう。
◆「終活」の一環として、自分の意思を「エンディングノート」を書く方が増えています。
その有無を確認しておきましょう。このノートには、公正証書遺言のように、法的効力はありませんが、自由に幅広く活用できるという良さがあります。

29

資料 西暦元号干支早見表
西暦(年)

元号(年)

干支

西暦(年)

元号(年)

干支

西暦(年)

元号(年)

干支

１９２６

大 正 15・昭 和 元

寅

１９５９

昭和３４

亥

１９９２

平成 ４

申

１９２７

昭和 ２

卯

１９６０

昭和３５

子

１９９３

平成 ５

酉

１９２８

昭和 ３

辰

１９６１

昭和３６

丑

１９９４

平成 ６

戌

１９２９

昭和 ４

巳

１９６２

昭和３７

寅

１９９５

平成 ７

亥

１９３０

昭和 ５

午

１９６３

昭和３８

卯

１９９６

平成 ８

子

１９３１

昭和 ６

未

１９６４

昭和３９

辰

１９９７

平成 ９

丑

１９３２

昭和 ７

申

１９６５

昭和４０

巳

１９９８

平成１０

寅

１９３３

昭和 ８

酉

１９６６

昭和４１

午

１９９９

平成１１

卯

１９３４

昭和 ９

戌

１９６７

昭和４２

未

２０００

平成１２

辰

１９３５

昭和１０

亥

１９６８

昭和４３

申

２００１

平成１３

巳

１９３６

昭和１１

子

１９６９

昭和４４

酉

２００２

平成１４

午

１９３７

昭和１２

丑

１９７０

昭和４５

戌

２００３

平成１５

未

１９３８

昭和１３

寅

１９７１

昭和４６

亥

２００４

平成１６

申

１９３９

昭和１４

卯

１９７２

昭和４７

子

２００５

平成１７

酉

１９４０

昭和１５

辰

１９７３

昭和４８

丑

２００６

平成１８

戌

１９４１

昭和１６

巳

１９７４

昭和４９

寅

２００７

平成１９

亥

１９４２

昭和１７

午

１９７５

昭和５０

卯

２００８

平成２０

子

１９４３

昭和１８

未

１９７６

昭和５１

辰

２００９

平成２１

丑

１９４４

昭和１９

申

１９７７

昭和５２

巳

２０１０

平成２２

寅

１９４５

昭和２０

酉

１９７８

昭和５３

午

２０１１

平成２３

卯

１９４６

昭和２１

戌

１９７９

昭和５４

未

２０１２

平成２４

辰

１９４７

昭和２２

亥

１９８０

昭和５５

申

２０１３

平成２５

巳

１９４８

昭和２３

子

１９８１

昭和５６

酉

２０１４

平成２６

午

１９４９

昭和２４

丑

１９８２

昭和５７

戌

２０１５

平成２７

未

１９５０

昭和２５

寅

１９８３

昭和５８

亥

２０１６

平成２８

申

１９５１

昭和２６

卯

１９８４

昭和５９

子

２０１７

平成２９

酉

１９５２

昭和２７

辰

１９８５

昭和６０

丑

２０１８

平成３０

戌

１９５３

昭和２８

巳

１９８６

昭和６１

寅

２０１９

平 成 31・令 和元

亥

１９５４

昭和２９

午

１９８７

昭和６２

卯

２０２０

令和 ２

子

１９５５

昭和３０

未

１９８８

昭和６３

辰

２０２１

令和 ３

丑

１９５６

昭和３１

申

１９８９

昭 和 64・平 成元

巳

２０２２

令和 ４

寅

１９５７

昭和３２

酉

１９９０

平成 ２

午

２０２３

令和 ５

卯

１９５８

昭和３３

戌

１９９１

平成 ３

未

２０２４

令和 ６

辰

注：大正１５年は１２月２５日まで、１２月２５日からは昭和元年(即日改元)。昭和６４年は１月７日まで、１月８日からは平成元年(翌日改元)。平成３１年は４月３０日まで、５月１日からは令和元年

30此花区医師会意思決定支援のためのＡＣＰガイダンス（第 １ 版）

一般社団法人 此花区医師会（編集）〒554-0012

大阪市此花区西九条５－４－２４ 此花会館４階
ＴＥＬ ０６－６４６２－０５７２
ＦＡＸ ０６－６４６２－３２６２
ホームページアドレス：
http://www.konohana-med.or.jp/

令和３(2021)年３月１日

第１版第１刷発行