お借入の際にご用意いただく書類(6) 物件関係書類
土地購入

１．お申込の際にご用意いただく書類※

以下に記載しているもののほか、追加で必要書類のご提出をお願いする場合がありますので、あらかじめご了承ください。

(1) 申込関係書類等□ ごうぎん住宅ローン借入申込書
個人情報の取扱いに関する同意□書
団体信用生命保険申込書兼告知□書
ご実印（印レスの場合不要）□ 印鑑登録のあるもの(または登録予定のもの)□ 本人確認書類
勤務先在籍確認資料・勤続年数□
確認資料□ 所得証明関係書類□ 借換えの場合のお借入確認書類□ 物件関係書類

事前審査
○

正式申込
○

入手先
当行

○

－

当行

○

当行

○

○

お客さま

○

○

お客さま

○

お客さま

○
○
○

お客さま
お客さま
お客さま

(2) 本人確認書類｢犯罪による収益の移転防止に関する法律｣に基づき、ご提出をお願いするものです。ご提出時点で有効期間内のものをご用意ください。
備 考
入手先
現住所の記載のあるもの
お客さま□ 運転免許証
現住所の記載のあるもの
お客さま□ 健康保険証
運転免許証をお持ちでない方
お客さま□ パスポート
日本国籍以外の方
お客さま□ 在留カードまたは特別永住者証明書(3) 勤務先在籍確認資料・勤続年数確認資料
備□ 健康保険証□ 在籍証明書考

健康保険証で確認できない場合

入手先
お客さま
当行

□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□

マンション
購入

○

○
○

○
○
○
○

○
○
○
○
○
○
○
○
○

建売・
中古住宅
購入
○

○
○

○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○

○
○
○
○

○
○
○
○

増改築

借換え

○
○

○

○
○
○
○
○
○
○
○
○

○
○
○
○
○
○
○
○
○

無担保

入手先

○
○

お客さま
お客さま
お客さま
お客さま
お客さま
お客さま
お客さま
お客さま
法務局
法務局
法務局
法務局
法務局
農業委員会

○
○
○
○

※物件関係書類内容チェック
□
□
□
□
□
□
□
□

(4) 所得証明関係書類
備 考
入手先◎会社員・公務員の方(※給与所得のほかに不動産所得、事業所得等がある場合は、所得税納税証明書および確定申告書が必要です。)
住民税課税証明書□
直近１年分(収入金額記載のもの)
市区町村役場
所得証明書
等
前年分の住民税課税証明書が取得できない場合(ご提出日□ (給与所得の)源泉徴収票
お勤め先が概ね１月１日～６月30日の場合)、直近１年分◎会社代表者の方(※給与所得のほかに不動産所得、事業所得等がある場合は、所得税納税証明書および確定申告書が必要です。)
住民税課税証明書□
直近１年分(収入金額記載のもの)
市区町村役場
所得証明書
等
前年分の住民税課税証明書が取得できない場合(ご提出日□ (給与所得の)源泉徴収票
ご経営先
が概ね１月１日～６月30日の場合)、直近１年分
貸借対照表、損益計算書、勘定科目内訳明細書を含む直□ 経営会社の決算報告書
ご経営先
近１～３期分(※弊行とのお取引により異なります)◎自営業の方
□ 所得税納税証明書
その１、その２、その３(その１、その２は直近３年分)
税務署
税務署
収支内訳書、青色申告決算書等の付表を含む直近１～３□ 確定申告書
期分(※弊行とのお取引により異なります)◎年金生活者の方(※年金収入のほかに不動産所得、事業所得等がある場合は、所得税納税証明書および確定申告書が必要です。)□ 年金証書
年金担保貸付ご利用の方はお申込みいただけません。
お客さま□ 年金改定通知書
直近のもの
お客さま
(5) 借換えの場合のお借入確認書類
備 考
入手先
現在住宅ローンをお借入されている金融機関で発行されたも□ 住宅ローン返済予定表
お客さまの返済用口座の口座名義人、口座番号、申込日までの直近１ヵ□ 住宅ローン返済口座通帳
お客さま
月の返済状況が表示されているもの□ 給与・賞与明細
給与(賞与)天引きでご返済中の場合、直近１ヵ月のもの
お客さま

売買契約書
工事請負契約書、見積書
確認済証・建築確認通知書、検査済証
重要事項説明書またはパンフレット
建物設置図、設計図面
物件案内図(ゼンリン地図)
土地賃貸借契約書(借地の場合)
太陽光発電設備の発電容量確認資料
土地登記簿謄本
建物登記簿謄本(申込時)接面道路・進入路の要約書
建物図面、各階平面図(建物求積図)
公図、地積測量図
農地転用許可証(農地の場合)

新築売買契約書、工事請負契約書、土地賃貸借契約書は、収入印紙が貼付してあるものをご提出ください。
土地・建物登記簿謄本は、不動産に抵当権等が設定されている場合は、｢共同担保目録｣付のものをご提出ください。
建築確認申請不要の工事の場合は、自治体への工事届をご提出ください。
建物設置図、設計図面は、間取りのわかるものをご提出ください。通常、建設時の請負契約書や購入時のパンフレットに添付されています。
図面が紛失等によりお手元にない場合は、手書きでも構いませんので、寸法・方位等をできる限り詳し
く記載したものを作成ください。
公図は建付(予定)地を中心に、建付(予定)地が公道に接する部分までお願いします。
接面道路・進入路が私道の場合など、諸権利の確認のため、土地登記簿謄本または要約書を追加でお願いする場合があります。
農地転用許可証(写)は、主として地目が田・畑等の場合に必要です。
太陽光発電設備に関する資料(収支計画書、発電シミュレーション等)、太陽光発電設備費用の確認資料
は、導入される太陽光発電設備が10KW以上(50KW未満)となる場合に必要です。

２．融資契約の際にご用意いただく書類
備
□
□
□
□

本人確認書類
ご実印
返済用預金口座通帳・印鑑
権利証または登記識別情報
火災保険申込書・保険料領□収書または火災保険証券□ 印鑑登録証明書

考

担保物件の所有権にかかるもの

入手先
お客さま
お客さま
お客さま
お客さま

ご契約内容の記載があるもの

お客さま

運転免許証、健康保険証等
印鑑登録のあるもの

ご融資日の前３ヵ月以内のものをご準備ください。
・借主兼担保提供者の方
・・・２通
・借主の方
・・・１通
・連帯保証人兼担保提供者の方・・・２通
・連帯保証人の方・・・１通
市区町村役場・担保提供者の方・・・１通※お申込後、お借入れまでに転居をされる場合は、お借入れ(抵当権設定登記)時の新しいご住所が記載されたものをご準備ください。

３．ご融資後にご用意いただく書類
土地・建物登記簿謄本(所有権移転、抵当権設定後「共同担保目録」付のもの。)

必要書類でご不明な点等ありましたら、住宅ローンのお申込店舗または最寄りの店舗までご照会ください。
貸Ｋ053(2022.5改)(5)ごうぎん住宅ローン□借入申込書(□事前審査申込書) 兼保証委託申込書□住宅ローン□住宅ローンスペシャル□スーパー住宅ローン□スーパー住宅ローンスペシャル□預金連動型住宅ローン□変動金利型住宅ローン

申込日

年

月

日

１．私は、下記条項に同意のうえ、株式会社山陰合同銀行(以下「銀行」といいます。)および山陰信販株式会社(以下「保証会社」といいます。)に対し、下記の通り借入および保証を申し込みます。
(1) 私は、私またはこの申込みにかかる住宅の工事請負業者、売主もしくは販売代理事業者等(個人、個人事業主、法人その他形態の如何は問いません。)が暴力団等の反社会的勢力に該当する場合(反社会的勢力に該当する懸念があると銀行が判断する場合を含みます。)には、融資の謝絶または事前審査承認の取消が行われることを了承します。
(2) 銀行による借入審査の結果、銀行が保証会社の保証審査を不要と判断し、保証会社の保証審査を受けることなく銀行から融資承諾または事前審査承認を得られた場合には、保証会社への保証委託の申込みは行いません。
(3) 保証会社の「個人情報の取扱いに関する同意書(保証会社用)」に同意せず、同意書の差し入れを行わないときは、保証会社への保証委託申込みは行いません。
(4) 借入金額、その他借入諸条件等は、別途銀行へ提出する金銭消費貸借契約証書等によって確定し、また保証委託諸条件は保証会社へ提出する保証委託契約証書等に基づき、各々その条件に従います。

株式会社山陰合同銀行
山陰信販株式会社
お申込人（借主）※フリガナ【注意事項】住宅ローンで取得した住宅・土地について、第三者に賃貸をすることは出来ません。
申込人が申込みにかかる事務を委任する不動産会社名

御中
御中※性別 就業形態※申込書記載の全ての内容に同意しました。

□男
□女

※氏名

※生年月日

年

月

自宅電話
携帯電話
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ

午前
午後

時
時

家賃

月額

同一生計のご家族

居住年数千円

配偶者（有・無）、子供（人）、その他（

所属部課
年

資本状況
年
人）業種

人） 合計（前年年収円□一般 □主任・係長級 □課長・代理職級□部長・局長級 □代表取締役 □その他役員□個人事業主 □年金受給者

役職
お

申

込

内

借

入

金

額

全従業員数

月

（勤続

年

内 うち毎月返済部分
訳 うち増額返済部分万円□上場 □非上場 □その他
□農・林・漁・鉱業 □電気・ガス・水道業□製造業 □建設業 □運輸業 □金融・保険業□卸売業 □小売業 □不動産業 □ホテル業□飲食業□情報通信業 □医療・福祉関係□教育関係 □レジャー関係 □リース
□その他サービス □年金受給者□5名以下 □20名以下 □50名以下 □100名以下□300名以下 □500名以下 □1,000名以下□1,000名超 □公務員 □年金受給者

万円

ご返済方法
返済日
増額返済月

元利均等返済
毎月

日

月と

月

借入期間

貯

金

万円

年

％

年

％

年

％

□固定金利
（固定金利期間□変動金利
ただし当初借入日より10年経過し、最初に到来する約定返済日の翌日から最終期限まで

借入希望時期

券 時価

万円

借入先
ごうぎん

有

価

証

合

合計

万円

ご

家
氏

年

年

資金使途

残

額

□車

□教育

□その他（

）

万円

万円

□車

□教育

□その他（

）

万円

万円

□車

□教育

□その他（

）

万円

万円

□車

□教育

□その他（

）

万円

万円

□車

□教育

□その他（

）

万円

万円

万円

万円

計

氏

名

要

資

金

支払時期
万円

保証料、火災保険料、登記費用

調

達

方

法

調達時期

本件借入
同時借入
(当行・他行)
同時借入(公的機関)

万円

万円

その他(収用、
不動産売却等)万円

その他(家具、
家電等)

万円

自己資金

万円

合計金額

万円

合計金額

万円

年

月

万円
万円

万円
万円

勤務先住所

午前
午後

時
時

□本人持家 □家族持家 □借家 □アパート□賃貸マンション □公営住宅 □社宅
□その他（
）

家賃

月額

□なし

〒

所属部課
入社(就業)
年
月

居住年数

千円

□年金受給

勤務先電話

連絡希望時間帯
平日
休日

現在の年） お住まい
％

□公的機関

フリガナ
勤 務 先
名称(屋号)

日

自宅電話
携帯電話

年

月

（勤続

年

月）

前年年収

年

円

連帯債務者・連帯保証人・担保提供者□連帯債務者(担保提供あり) □連帯債務者(担保提供なし) □連帯保証人(担保提供あり) □連帯保証人(担保提供なし) □担保提供者
申込人との続柄 □配偶者 □父母 □子 □祖父母 □兄弟 □その他（）
申込人と □同居する □同居しない□民間企業 □個人事業※フリガナ※性別 就業形態

月頃

年間返済額

所
土地
建物
(含む消費税)
借換え住宅
ローン残高

□男
□女

※生年月日

ｶｰﾄﾞﾛｰﾝ□□□□□※申込人、連帯債務者および所得を合算される方の借入金状況を記入願います。
※借入金には、日本学生支援機構等の奨学金も含みます。
※カードローンの場合は、「カードローン欄」をチェックし、申込日時点の利用額を「残額欄」に記入願います。

申込人との続柄容〒※住所※申込書記載の全ての内容に同意しました。

※生年月日

年

月

勤務先住所

日

自宅電話
携帯電話

午前
午後

時
時

□本人持家 □家族持家 □借家 □アパート□賃貸マンション □公営住宅 □社宅
□その他（
）
月額

居住年数

千円

□なし

〒

勤務先電話

連絡希望時間帯
平日
休日

□年金受給

フリガナ
勤 務 先
名称(屋号)〒※住所

家賃

申込人との続柄

□公的機関

□男
□女

※氏名

現在の
お住まい

族
名

内

※申込書記載の全ての内容に同意しました。

現在資産状況・現在借入金状況
預

途

※氏名

年間

借 □金利選択型
入利 □２段階固定金利型
率□変動金利型使

連帯債務者・連帯保証人・担保提供者□連帯債務者(担保提供あり) □連帯債務者(担保提供なし) □連帯保証人(担保提供あり) □連帯保証人(担保提供なし) □担保提供者
申込人との続柄 □配偶者 □父母 □子 □祖父母 □兄弟 □その他（）
申込人と □同居する □同居しない□民間企業 □個人事業※フリガナ※性別 就業形態

月）

容
万円

金

建築業者名
または
購 入 先

入社(就業)
年
月□本人持家 □家族持家 □借家 □アパート□賃貸マンション □公営住宅 □社宅
□その他（
）

現在の
お住まい

□なし

勤務先電話

連絡希望時間帯資□土地購入 □住宅新築（建物のみ）□住宅新築・建売住宅購入（土地含む）□住宅増改築 □中古住宅購入□新築マンション購入 □中古マンション購入□住宅ローン借換え□その他（）

勤務先住所 〒

日
平日
休日

□個人事業
□年金受給

フリガナ
勤 務 先
名称(屋号)

〒

※住所

□民間企業
□公的機関

借入利率(金利選択型商品の場合は、借入時に選択する固定金利期間の借入利率のみ)は、借入申込日時点の銀行の定める新規融資利率(以下｢申込日の利率」といいます。)と融資実行日時点の銀行の定める新規融資利率(以下「実行日の利率」といいます。)のいずれかを私が選択します(金利選択型商品の場合は、いずれか低いほうが適用されます。)。ただし、申込日の利率は、融資の実行が、借入申込日から１年後の応当日(以下「当初決定利率適用期限」といいます。)までに行われた場合に限り適用されます。融資の実行が当初利率適用期限を経過した場合は、適用される借入利率について、以下の定めに従います。
① 借入利率は、申込日の利率ではなく当初決定利率適用期限到来時の銀行の定める新規融資利率と、実行日の利率のいずれかを私が選択します(金利選択型商品の場合は、いずれか低いほうが適用されます。)。
② 融資の実行日が当初決定利率適用期限を経過し、さらに同期間が経過した場合は、①と同様の取扱いとし、以後も同様とします。
※変動金利型住宅ローンについては上記記載の金利比較は適用されず、常に実行日の利率が適用されます。
２．私は、借入および保証申込み内容に異動が生じた場合には、所定の方法により、すみやかに銀行ならびに保証会社に届出します。
３．私は、この申込みに係る事務を左記不動産会社に委託します。また、私は銀行がこの申込みに関する諾否の結果を私に対して回答するのとは別に、左記不動産会社に対して行うことに同意します。この場合、銀行が諾否の結果および融資条件を左記不動産会社へ所定の書面にて通知することに同意します。
４．私は、本申込が契約に至らなかった場合、本申込書(申込に際し、銀行に提出したその他の資料等を含みます)を返却しないことに同意します。また、私は、事前審査の有効期限までに正式申込をせず、有効期限が経過した場合には、本申込の取下げがあったものとして取り扱われることに同意します。
５．私は、本申込書について、私と銀行が合意した内容(氏名・住所・生年月日・性別を除く)を銀行が記入(誤記を訂正することを含みます。)することに同意します。
※借入申込書の記載に際し、提出済みの事前審査申込書と記載内容に変更がない項目については、その記載を省略することができます。(ただし、氏名・住所・生年月日・性別は除きます。)

所属部課
入社(就業)
年
月

年

月

（勤続

年

月）

前年年収

年

円

<銀行使用欄>

ご

返

済 計 画
返済財源（年額）

本人収入

合算者収入

千円

担

保

物

件

概

使用方法

所在

土
地 所有(予定)者
所有形態※主な住居表示地番を記入

□本人

□その他(

□購入

□既所有

)
□借地

建 所有(予定)者
物 未登記の物件
火災保険申込先

□居住専用

千円

□本人
□有

□その他(
□無

□決定済

□未定

)

部店長

本件

千円

当行ﾛｰﾝ(B)※

千円

店番
CIF

店内決裁日

□一部事業に利用返済額（年額）

合計(A)

支 店 名
稟議番号

要

※当行ﾛｰﾝ(B)とは、ﾏｲｶｰﾛｰﾝ、教育ﾛｰﾝ、住宅ﾛｰﾝ利用時限定ﾌﾘｰﾛｰﾝをいう。その他当行ﾛｰﾝはその他ﾛｰﾝへ記載する。

役席

年

月

担当者

千円
チェック項目日

その他ﾛｰﾝ千円

返済比率① 返済比率②
その他

（

）
千円

合計(C)

(C)
×100
(A)

千円

(C)-(B)
(A)

×100

%

正式申込時(後)の住宅ﾛｰﾝ利用時限定ﾌﾘｰ □有〔ﾛｰﾝの申込有無 ※事前審査時ﾁｪｯｸ不要 □無%〕万円＜特記事項＞

受付印※お客様がお客様控えの交付を希望された場合は、本帳票のコピー(〈銀行使用欄〉はコピーしない)を
お客様控えとして交付すること。
貸K219（2024.7改）＜保存期間：完済後5年＞

お申込にあたって【申込みにかかわる事務を委任する不動産会社さまへ】●ごうぎん住宅ローン(以下「本ローン」)にかかる勧誘・商品説明等は、銀行が行います。不動産業者さまが行うことは法令等により禁止されており、借入申込書および添付書類等の銀行への受け渡しのみが行えます。
また、借入申込書等の誤記・記載漏れ等の補充を行うこともできません。

◎必ずご本人さまがご記入ください。
◎記入例をご覧になり、ボールペンでご記入ください(消えるボールペンは使用しないでください)。
◎お申込み時に「氏名・住所・生年月日・性別」以外の項目をご記入いただけない場合は、株式会社山陰合同銀行(以下「銀行」といいます。)が、ご本人さまに内容確認のうえ、銀行が記入(誤記を訂正することを含みます。)いたします。
◎借入申込書の記載に際し、提出済みの事前審査申込書と記載内容に変更がない項目については、その記載を省略することができます。(ただし、氏名・住所・生年月日・性別は省略できませんので必ずご記入ください。)【お申込人さまへ】●本ローンは、住宅の購入・増改築等の契約とは一切関係はなく、住宅の購入・増改築等の契約により本ローンが付されるものでもありません。また、本ローンの審査は、銀行独自の立場で行います。
●この申込みに関し、承諾回答した場合であっても、お申込人さまの信用状況の悪化等により取消または減額する
場合があります。この場合、お申込人さま及び本証明書の提出先等に損害等が生じても、当行は何ら責任を負う
ものではありません。

（記入例）
(5)

ごうぎん住宅ローン☑借入申込書(□事前審査申込書) 兼保証委託申込書□住宅ローン□住宅ローンスペシャル□スーパー住宅ローン☑スーパー住宅ローンスペシャル□預金連動型住宅ローン□変動金利型住宅ローン

申込日

20○○年

○月

○日

１．私は、下記条項に同意のうえ、株式会社山陰合同銀行(以下「銀行」といいます。)および山陰信販株式会社(以下「保証会社」といいます。)に対し、下記の通り借入および保証を申し込みます。
(1) 私は、私またはこの申込みにかかる住宅の工事請負業者、売主もしくは販売代理事業者等(個人、個人事業主、法人その他形態の如何は問いません。)が暴力団等の反社会的勢力に該当する場合(反社会的勢力に該当する懸念があると銀行が判断する場合を含みます。)には、融資の謝絶または事前審査承認の取消が行われることを了承します。
(2) 銀行による借入審査の結果、銀行が保証会社の保証審査を不要と判断し、保証会社の保証審査を受けることなく銀行から融資承諾または事前審査承認を得られた場合には、保証会社への保証委託の申込みは行いません。
(3) 保証会社の「個人情報の取扱いに関する同意書(保証会社用)」に同意せず、同意書の差し入れを行わないときは、保証会社への保証委託申込みは行いません。
(4) 借入金額、その他借入諸条件等は、別途銀行へ提出する金銭消費貸借契約証書等によって確定し、また保証委託諸条件は保証会社へ提出する保証委託契約証書等に基づき、各々その条件に従います。

【注意事項】住宅ローンで取得した住宅・土地について、第三者に賃貸をすることは出来ません。
株式会社山陰合同銀行 御中申込人が申込みにかかる事務を
山陰信販株式会社
御中○○建設
委任する不動産会社名
お申込人（借主）※フリガナ
ゴウギン タロウ※性別 就業形態 民間企業 □個人事業※申込書記載の全ての内容に同意しました。

合銀

※氏名

太郎

〒○○○

※住所
※生年月日

男
□女

○○○○
１９○○年

○月

年

家賃
前年年収
役職
申

込

内

借

入

金

額

○○○○

○○○○
○○○○-○○-○○○○
○○部

２０○○年

月

○月

（勤続

○

○

○

○ 万円

○○年

内 うち毎月返済部分 ￥訳 うち増額返済部分

○

○

○

○ 万円

ご返済方法
返済日
増額返済月

￥

○

○

借 □金利選択型
入利 ２段階固定金利型
率□変動金利型
借入希望時期○ 万円

元利均等返済
毎月
○

○○

月と

日

○○

現在資産状況・現在借入金状況
○○○万円
預
貯
金

月

借入先

券 時価

年
年

残

○○

額

年

年間返済額

□その他（

）

○○万円

○万円

□その他（

）

○○万円

○万円

）

○○万円

○万円

）
）

○○万円
万円

○万円
万円

○○万円

○○万円

□車

☑教育

□車

□教育 ☑その他（自由学生支援機構□車 □教育 ☑その他（奨学金□車 □教育 □その他（

年）
○

％

月頃

□教育

Ｂ銀行

計

ｶｰﾄﾞﾛｰﾝ□□
□□※申込人、連帯債務者および所得を合算される方の借入金状況を記入願います。
○○○万円 ※借入金には、日本学生支援機構等の奨学金も含みます。
※カードローンの場合は、「カードローン欄」をチェックし、申込日時点の利用額を「残額欄」に記入願います。

合計
ご

家
氏

族
名

申込人との続柄

合銀

甲太

子

合銀

乙子

子

合銀

ハナヨ

母

氏

名

保

物

件

概

所有形態

☑既所有

□借地

資

金

支払時期
万円
○年○月

○○○○万円
万円

調

達

方

本件借入
同時借入
(当行・他行)
同時借入(公的機関)

法

調達時期○○○○万円

万円

○○万円

○年○月

その他(収用、
不動産売却等)

その他(家具、
家電等)

○○万円

○年○月

自己資金

○○○万円

合計金額

○○○○万円○○○○万円○年○月万円

保証料、火災保険料、登記費用

１９○○年

○月

万円

連絡希望時間帯
平日
休日

家賃

月額

○○

午前
午後

5

勤務先電話
時
時 所属部課○○○○○○○○○○-○○-○○○○○○部

入社(就業)
年
月

居住年数

千円

○○○○
○○○○

勤務先住所 〒○○○

○日

□本人持家 □家族持家 □借家 アパート□賃貸マンション □公営住宅 □社宅
□その他（
）

現在の
お住まい

フリガナ
勤 務 先
名称(屋号)○○○○○○○○-○○-○○○○○○○○-○○-○○○○

２０○○年

前年年収

年

○月

（勤続

○○年

○,○○○,○○○○月）円

連帯債務者・連帯保証人・担保提供者□連帯債務者(担保提供あり) □連帯債務者(担保提供なし) □連帯保証人(担保提供あり) □連帯保証人(担保提供なし) □担保提供者
申込人との続柄 □配偶者 父母 □子 □祖父母 □兄弟 □その他（）
申込人と 同居する □同居しない※フリガナ
ゴウギン イチロウ※性別 就業形態 民間企業 □個人事業□公的機関 □年金受給□なし※申込書記載の全ての内容に同意しました。

※氏名

合銀

※住所

〒○○○

自宅電話
携帯電話

男
□女

一郎

フリガナ
勤 務 先
名称(屋号)

○○○○

※生年月日

１９○○年

○月

連絡希望時間帯
平日
休日

午前
午後

時
時

5

本人持家 □家族持家 □借家 □アパート□賃貸マンション □公営住宅 □社宅
□その他（
）
月額

○○

居住年数

千円

○○○○
○○○○

勤務先住所 〒○○○

○日○○○○-○○-○○○○○○○○-○○-○○○○

家賃

申込人との続柄

□男
女

花子

〒○○○

現在の
お住まい

勤務先電話
所属部課

○○○○-○○-○○○○○○部

入社(就業)
年
月
○○

２０○○年

前年年収

年

○○○○

○月

（勤続

○○年

○,○○○,○○○○月）円<銀行使用欄>

ご

返

済 計 画
返済財源（年額）

本人収入

要

□購入

要

合計金額

合算者収入

使用方法
)

建 所有(予定)者
物 未登記の物件
火災保険申込先

☑居住専用
☑本人

千円

□有

☑無

□決定済

☑未定

)

部店長

本件

千円

千円

店番
CIF

店内決裁日

□一部事業に利用□その他(

返済額（年額）

合計(A)

支 店 名
稟議番号

所在
○○○○
※主な住居表示地番を記入
土
地 所有(予定)者 ☑本人 □その他(

所
土地
建物(含む消費税)
借換え住宅
ローン残高

○○建設

千円

担

容

※生年月日

％
20○○年

内

合銀

※住所

年間

ただし当初借入日より10年経過し、最初に到来する約定返済日の翌日から最終期限まで％

年○○万円 Ａ銀行

合○途※申込書記載の全ての内容に同意しました。

※氏名

自宅電話
携帯電話

□固定金利
（固定金利期間
□変動金利

％

資金使途
☑車

ごうぎん

証

○○

使

連帯債務者・連帯保証人・担保提供者
連帯債務者(担保提供あり) □連帯債務者(担保提供なし) □連帯保証人(担保提供あり) □連帯保証人(担保提供なし) □担保提供者
申込人との続柄 配偶者 □父母 □子 □祖父母 □兄弟 □その他（）
申込人と 同居する □同居しない※フリガナ
ゴウギン ハナコ※性別 就業形態 民間企業 □個人事業□公的機関 □年金受給
□なし

○月）

資本状況

借入期間

金

建築業者名
または
購 入 先

容
￥

価

□なし

□上場 非上場 □その他
□農・林・漁・鉱業 □電気・ガス・水道業
製造業 □建設業 □運輸業 □金融・保険業○○ 年□卸売業 □小売業 □不動産業 □ホテル業
業種
配偶者（有・無）、子供（ 2人）、その他（ 2人） 合計（ 6人）□飲食業□情報通信業 □医療・福祉関係□教育関係 □レジャー関係 □リース○,○○○,○○○円□その他サービス □年金受給者
一般 □主任・係長級 □課長・代理職級□5名以下 □20名以下 50名以下 □100名以下□部長・局長級 □代表取締役 □その他役員
全従業員数 □300名以下 □500名以下 □1,000名以下□個人事業主 □年金受給者□1,000名超 □公務員 □年金受給者

お

有

資

□土地購入 住宅新築（建物のみ）□住宅新築・建売住宅購入（土地含む）□住宅増改築 □中古住宅購入□新築マンション購入 □中古マンション購入□住宅ローン借換え
□その他（
）

○○○○

勤務先住所 〒○○○

○日

□本人持家 □家族持家 □借家 アパート□賃貸マンション □公営住宅 □社宅□その他（）
月額 ○○ 千円
居住年数同一生計のご家族

□年金受給

フリガナ
勤 務 先
名称(屋号)

勤務先電話
連絡希望時間帯○○○○-○○-○○○○
平日 午前時 所属部課5○○○○-○○-○○○○
休日 午後時
入社(就業)○○○＠○○.○○.jp

自宅電話
携帯電話
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
現在の
お住まい

□公的機関

借入利率(金利選択型商品の場合は、借入時に選択する固定金利期間の借入利率のみ)は、借入申込日時点の銀行の定める新規融資利率(以下｢申込日の利率」といいます。)と融資実行日時点の銀行の定める新規融資利率(以下「実行日の利率」といいます。)のいずれかを私が選択します(金利選択型商品の場合は、いずれか低いほうが適用されます。)。ただし、申込日の利率は、融資の実行が、借入申込日から１年後の応当日(以下「当初決定利率適用期限」といいます。)までに行われた場合に限り適用されます。融資の実行が当初利率適用期限を経過した場合は、適用される借入利率について、以下の定めに従います。
① 借入利率は、申込日の利率ではなく当初決定利率適用期限到来時の銀行の定める新規融資利率と、実行日の利率のいずれかを私が選択します(金利選択型商品の場合は、いずれか低いほうが適用されます。)。
② 融資の実行日が当初決定利率適用期限を経過し、さらに同期間が経過した場合は、①と同様の取扱いとし、以後も同様とします。
※変動金利型住宅ローンについては上記記載の金利比較は適用されず、常に実行日の利率が適用されます。
２．私は、借入および保証申込み内容に異動が生じた場合には、所定の方法により、すみやかに銀行ならびに保証会社に届出します。
３．私は、この申込みに係る事務を左記不動産会社に委託します。また、私は銀行がこの申込みに関する諾否の結果を私に対して回答するのとは別に、左記不動産会社に対して行うことに同意します。この場合、銀行が諾否の結果および融資条件を左記不動産会社へ所定の書面にて通知することに同意します。
４．私は、本申込が契約に至らなかった場合、本申込書(申込に際し、銀行に提出したその他の資料等を含みます)を返却しないことに同意します。また、私は、事前審査の有効期限までに正式申込をせず、有効期限が経過した場合には、本申込の取下げがあったものとして取り扱われることに同意します。
５．私は、本申込書について、私と銀行が合意した内容(氏名・住所・生年月日・性別を除く)を銀行が記入(誤記を訂正することを含みます。)することに同意します。
※借入申込書の記載に際し、提出済みの事前審査申込書と記載内容に変更がない項目については、その記載を省略することができます。(ただし、氏名・住所・生年月日・性別は除きます。)

役席

年

月

担当者

当行ﾏｲｶｰﾛｰﾝ
・教育ﾛｰﾝ(B)千円
チェック項目日

その他ﾛｰﾝ千円

返済比率① 返済比率②
その他

（

）
千円

合計(C)

(C)
×100
(A)

千円

正式申込時(後)の住宅ﾛｰﾝ利用時限定ﾌﾘｰ □有〔ﾛｰﾝの申込有無 ※事前審査時ﾁｪｯｸ不要 □無(C)-(B)
(A)

×100

%

%

〕万円

＜特記事項＞

受付印※お客様がお客様控えの交付を希望された場合は、本帳票のコピー(〈銀行使用欄〉はコピーしない)を
お客様控えとして交付すること。

貸K219（2024.7改）

個人情報の取扱いに関する同意書
株式会社山陰合同銀行 御中※ローンの借入申込書 ・ 事前審査申込書にご署名の方は全員、本書にも自署願います。 （必ずご本人様が自署ください）［ご同意日］

年

月

日

氏 名

氏

［ご同意日］

年

氏 名

月

年

月

日

［ご同意日］

年

月

日

名

日

氏

［ご同意日］

名

私、もしくは私たち（申込人（連帯債務者を含む）、連帯保証人、担保提供者をいう。以下、総じて「申込人等」という。）は、下記条項に同意のうえ、山陰合同銀行（以下、「銀行」という。）に
ロ－ンを申込みます。（以下、「本申込」という。） なお、下記条項が本申込にかかる申込書もしくは契約書等の約定と重複する場合は下記条項が適用され、下記条項以外の条項は、申込書、契約書の条項が適用されることを確認し、これに同意します。
第１条（個人情報の利用目的）
申込人等は、銀行が、個人情報の保護に関する法律（平成 15 年 5 月 30 日法律第 57 号）に基づき、申込人等の個人情報を、下記業務および利用目的の達成に必要な範囲で利用する（ただし、特定の個人情報の利用目的が法令等に基づき限定されている場合には、当該利用目的以外で利用しない）ことに同意します。
なお、銀行法施行規則等の規定に基づき、銀行は、業務を行う際に知り得た申込人等に関する人種、信条、門地、本籍地、保健医療又は犯罪歴についての情報等の特別な非公開
情報を、適切な業務運営その他必要と認められる目的以外には利用もしくは第三者に提供いたしません。
●業務内容① 預金業務、為替業務、両替業務、融資業務、外国為替業務およびこれらに付随する業務② 公共債窓口販売業務、投資信託窓口販売業務、保険募集業務、金融商品仲介業務、信託業務、社債業務等、法律により銀行が営むことができる業務およびこれらに付随する業務③ その他銀行が営むことができる業務およびこれらに付随する業務（今後取扱いが認められる業務を含む）● 利用目的① 各種金融商品の口座開設等、金融商品やサ－ビスの申込の受付のため② 犯罪収益移転防止法に基づくご本人様の確認等や、金融商品やサ－ビス等をご利用いただく際の資格等の確認のため③ 預金取引や融資取引等における期日管理や各種金融商品販売後のご照会への対応等、継続的なお取引における管理のため④ 融資のお申込みや継続的なご利用等に際しての判断のため⑤ 各種金融商品やサービス等の提供に際して、お客様にとって適切かどうか（適合性の原則）等の妥当性を判断するため⑥ 与信事業に際して個人情報を加盟する個人信用情報機関に提供する場合等、適切な業務の遂行に必要な範囲で第三者に提供するため⑦ 適切な業務の遂行に必要な範囲で委託や共同利用を行うため⑧ 他の事業者等から個人情報の処理の全部または一部について委託された場合等において、委託された当該業務を適切に遂行するため⑨ 各種取引におけるお客様との契約や法律等に基づいて権利の行使や義務の履行をするため⑩ 市場調査・データ分析・アンケートの実施等による金融商品やサービスの研究・開発のため⑪ ダイレクトメールの発送やお電話等による、金融商品やサービスに関する各種ご提案のため⑫ 関連会社や提携会社等の商品やサービスの各種ご提案のため⑬ 各種お取引の解約やお取引解約後の事後管理のため⑭ その他、お客様とのお取引を適切かつ円滑に履行するため及び株主様の権利等を適切に取扱うため⑮ 銀行による各種リスクの把握及び管理のため
第２条（個人信用情報機関の利用・登録等）
１． 申込人等は、銀行が加盟する個人信用情報機関および同機関と提携する個人信用情報機関に申込人等の個人情報（当該各機関の加盟会員によって登録される契約内容、返済状況等の情報のほか、当該各機関によって登録される不渡情報、貸金業協会から登録を依頼された情報、破産等の官報情報等を含む。）が登録されている場合には、銀行がそれを与信取引上の判断（返済能力または転居先の調査をいう。ただし、銀行法施行規則第 13 条の６の６により、返済能力に関する情報については返済能力の調査の目的に限る。以下同じ。）のために利用することに同意します。
２． 銀行が本申込に関して、銀行の加盟する個人信用情報機関を利用した場合、申込人等は、その利用した日および本申込の内容等が同機関に下記の期間登録され、同機関の加盟会員によって自己の与信取引上の判断のために利用されることに同意します。
３． 申込人等は、下記の個人情報（その履歴を含む。）が銀行が加盟する個人信用情報機関に登録され、同機関および同機関と提携する個人信用情報機関の加盟会員によって自己の与信取引上の判断のために利用されることに同意します。
全国銀行個人信用情報センター
株式会社日本信用情報機構
登 録 情 報登 録 期 間登 録 情 報登 録 期 間
氏名、生年月日、性別、住所（本人へ 下記の情報のいずれかが登録 本人を特定するための情報（氏名、生年月日、性別、 契約内容に関する情報等が登の郵便不着の有無等を含む。）、電話 されている期間
住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、運転免許 録されている期間
番号、勤務先等の本人情報証等の記号番号等）
借入金額、借入日、最終返済日等の 本契約期間中および本契約終 契約内容に関する情報（契約の種類、契約日、貸付 契約継続中及び契約終了後５
本契約の内容およびその返済状況 了日（完済していない場合は完 日、契約金額、貸付金額、保証額等）および返済状況 年以内（延滞、代位弁済、強制回収手続、解 済日）から５年を超えない期間に関する情報（入金日、入金予定日、残高金額、完済約、完済等の事実を含む。）
日、延滞、延滞解消等）
銀行が加盟する個人信用情報機関を 当該利用日から１年を超えない 取引事実に関する情報（債権回収、債務整理、保証履 契約継続中及び契約終了後５利用した日および本契約またはその 期間
行、強制解約、破産申立等）
年以内
申込みの内容等
官報情報
破産手続開始決定等を受けた
債権譲渡の事実に係る情報
当該事実の発生日から 1 年以日から 7 年を超えない期間
内
登録情報に関する苦情を受け、調査中である旨

当該調査中の期間

申込みの事実に係る情報（氏名、生年月日、電話番
号、運転免許証等の記号番号、並びに申込日及び申込商品種別等）

照会日から６ヵ月以内

本人確認資料の紛失・盗難、貸付自粛 本人から申告のあった日から５等の本人申告情報
年を超えない期間
４． 申込人等は、前項の個人情報が、その正確性・最新性維持、苦情処理、個人信用情報機関による加盟会員に対する規則遵守状況のモニタリング等の個人情報の保護と適正な利用の確保のために必要な範囲内において、個人信用情報機関およびその加盟会員によって相互に提供または利用されることに同意します。
５． 前４項に規定する個人信用情報機関は次のとおりです。各機関の加盟資格、会員名等は各機関のホ－ムペ－ジに掲載されております。
なお、個人信用情報機関に登録されている情報の開示は、各機関で行います（銀行ではできません。）。
① 銀行が加盟する個人信用情報機関○全国銀行個人信用情報センタ－ https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/ ℡０３－３２１４－５０２０○㈱日本信用情報機構
https://www.jicc.co.jp/ ℡０５７０－０５５－９５５※全国銀行個人信用情報センタ－と㈱日本信用情報機構は、相互に提携しています。
② 全国銀行個人信用情報センター及び㈱日本信用情報機構と提携する個人信用情報機関○（株）シ－・アイ・シ－ https://www.cic.co.jp/ ℡０１２０－８１０－４１４

第３条（銀行と保証会社の間での個人情報の提供）
申込人等は、本申込および本契約にかかる情報を含む申込人等に関する下記情報が、保証会社における本申込の受付、資格確認、保証の審査、保証の決定、保証取引の継続的な管理、加盟する個人信用情報機関への提供、法令等や契約上の権利の行使や義務の履行、市場調査等研究開発、取引上必要な各種郵便物の送付、金融商品やサービスの各種提案、その他お客様との取引が適切かつ円滑に履行されるために、銀行より保証会社に提供されることを同意します。
① 氏名、住所、連絡先、家族に関する情報、勤務先に関する情報、資産・負債に関する情報、借入要領に関する情報等、申込書ならびに契約書ならびに付属書面等本申込および本契約にあたり提出する書面に記載の全ての情報② 銀行における借入残高、借入期間、金利、返済額、返済日等本取引に関する情報③ 銀行における預金残高情報、他の借入金の残高情報・返済状況等、申込人等の銀行における取引情報（過去のものを含む）④ 延滞情報を含む本取引の返済に関する情報⑤ その他銀行が保証会社に対して代位弁済を請求するにあたり必要な情報
また、本申込および本契約にかかる情報を含む申込人等に関する下記情報が銀行における保証審査結果の確認、保証取引の状況の確認、代位弁済の完了の確認のほか、本申込およ
び本契約および他の与信取引等継続的な取引に関する判断およびそれらの管理、加盟する個人信用情報機関への提供、法令等や契約上の権利の行使や義務の履行、市場調査等研究
開発、取引上必要な各種郵便物の送付、金融商品やサービスの各種ご提案その他お客さまとの取引が適切かつ円滑に履行されるために、保証会社より銀行に提供されることを同意します。
① 氏名、住所、連絡先、家族に関する情報、勤務先に関する情報、資産・負債に関する情報、借入要領に関する情報等、申込書ならびに契約書ならびに付属書面等本申込および本契約にあたり提出する書面に記載の全ての情報② 保証会社での保証審査の結果に関する情報③ 保証番号や保証料金額等、保証会社における取引に関する情報④ 保証会社における保証残高情報、他の取引に関する情報等、銀行における取引管理に必要な情報⑤ 銀行の代位弁済請求に対する代位弁済完了に関する情報等、代位弁済手続きに必要な情報⑥ 代位弁済完了後の返済状況等に関する情報
第４条（債権譲渡にともなう個人情報の第三者提供）ローン等の債権は、債権譲渡・証券化といった形式で、他の事業者等に移転することがあります。申込人等は、その際、申込人等の個人情報が当該債権譲渡または証券化のために必要な範囲で、債権譲渡先または証券化のために設立された特定目的会社等に提供され、債権管理・回収等の目的のために利用されることに同意します。
第５条（個人情報の提携先への第三者提供）
１． 申込人等は、本契約が企業提携ローン等で下記に該当する場合は、本申込および本契約にかかる情報を含む申込人等に関する下記情報を下記目的の達成に必要な範囲で、提携先に提供されることに同意します。
① 提携先の保証がある場合② 提携先の利子補給がある場合③ 提携先から銀行宛に資金預託や事務手数料の支払いがある場合④ 提携先が返済手続をする場合<提供される個人情報>① 氏名、銀行における借入残高、借入期間、金利、返済額、返済日等本契約に関する情報② 延滞情報を含む本契約の返済に関する情報③ 提携先の保証がある場合は、銀行が提携先に対して代位弁済を請求するにあたり必要な情報<提供される目的>① 提携先による保証取引の継続的な管理② 提携先による利子補給の手続き③ 提携先による銀行宛資金預託や事務手数料の支払い④ 提携先による返済の手続き
２． 申込人等は、本契約による融資金を提携先の指定口座へ振込む場合は、本申込および本契約にかかる情報を含む申込人等に関する下記情報を、下記目的の達成に必要な範囲
で、提携先に提供されることに同意します。
<提供される個人情報>
氏名、銀行における借入残高、借入日等本契約の実行に関する情報<提供される目的>
提携先による融資実行の確認
第６条（個人情報の保険会社への第三者提供）
申込人等は、本契約に保険を付ける場合は、本申込および本契約にかかる情報を含む申込人に関する下記情報を、下記に記載の利用目的の達成に必要な範囲で、銀行が保険契約を締結する幹事生命・損害保険会社に提供されることに同意します。
<提供される個人情報>① 氏名、銀行における借入残高、借入期間、金利、返済額、返済日等本契約に関する情報② 延滞情報を含む本契約の返済に関する情報③ その他、銀行が幹事生命・損害保険会社に対して保険金を請求するにあたり必要な情報<提供される目的>
幹事生命・損害保険会社における当該生命・損害保険の加入、管理および支払のため
第７条（個人情報の債権回収会社への第三者提供）
銀行が、債権管理回収業に関する特別措置法（平成１０年１０月１６日法律第１２６号）第３条により法務大臣の許可を受けた債権回収会社に本契約に係る債権の管理・回収を委託する場
合には、本申込および本契約にかかる情報を含む申込人等に関する下記情報を、同社における下記目的のために、銀行より同社に提供されることに同意します。なお、委託する債権回収会社は銀行の店頭にポスタ－掲示または銀行ホ－ムペ－ジ（https：//www．ｇｏｇｉｎ．ｃｏ．ｊｐ）に掲載します。
<提供される個人情報>① 氏名、住所、連絡先、家族に関する情報、勤務先に関する情報、資産・負債に関する情報、申込内容に関する情報等、申込書ならびに契約書に記載される全ての情報② 本申込ならびに本契約にあたり提出される付属書類等に記載の情報ならびに口頭にて確認する情報③ 銀行における借入残高、借入期間、金利、返済額、返済期日等本契約に関する情報④ 銀行における預金残高情報、他の借入金の残高情報・返済状況等、申込人等の銀行における取引情報⑤ 延滞情報、破産情報等を含む本契約の返済に関する情報⑥ その他、銀行が保証会社に対して代位弁済を請求するにあたり必要な情報<提供される目的>
債権回収会社における銀行債権の管理・回収のため
第８条（個人情報の利用・提供の停止）
１． 銀行は、第１条の〈利用目的〉⑪に規定している利用目的のうち、銀行の宣伝物・印刷物の送付等の営業案内および宣伝物・印刷物の銀行発送物への同封等による送付について
は、申込人等から個人情報の利用の停止の申し出があったときは、遅延なくそれ以降の当該目的での利用を停止する措置をとります。
２． 前項の利用・提供の停止の手続きについては、銀行の店頭にポスタ－掲示または銀行のホ－ムペ－ジ（https：//www．ｇｏｇｉｎ．ｃｏ．ｊｐ）に掲載します。ただし、償還予定表等の取引
書類余白への印刷物によるものは、停止することはできません。
３． 本契約が不成立の場合であっても、第１項に規定する場合を除き、本申込みに係る個人情報の利用・提供を停止することはできません。
第９条（開示・訂正等）
個人情報の保護に関する法律（平成15 年法律第57 号）に規定する開示、訂正等および前条に規定する利用・提供の停止の手続については、銀行の店頭にポスタ－掲示または銀行の
ホ－ムペ－ジ（https：//www．ｇｏｇｉｎ．ｃｏ．ｊｐ）に掲載します。なお、第２条に規定する個人信用情報機関に登録されている情報の開示は、各機関で行います（銀行ではできません。）。
第１０条（不同意の場合の取扱い）
銀行は、本申込みに必要な記載事項を申込書に記載いただけない場合または本同意書の全部もしくは一部に同意いただけない場合は、本申込みによる契約をお断りすることが
あります。
以上

貸Ｋ547(2022.12 改)（保存期間：完済後５年）

（保証会社用）

個人情報の取扱いに関する同意書
山陰信販株式会社

御中申込人（本申込みによる契約者、連帯債務者、連帯債務者予定者を含む。
）および連帯保証人（連帯保証人予定者を含む。以下、申込人と連帯保証人をあわせて「申込人等」という）は、以下の条項について同意のうえ山陰合同銀行（以下、「銀行」という）にローンを申し込むとともに、山陰信販株式会社（以下、「保証会社」という）に保証委託（以下「本契約」という）の申込をします。なお、下記の条項が本契約の約定と重複している場合には下記の条項が適用され、下記の条項以外の条項については本契約の条項が適用されることに同意します。

（申込人）

氏（ご同意日）

月日

名（連帯債務者） （ご同意日）

氏

年

名

（ご同意日）

年

月日（連帯保証人） （ご同意日）

年

月

日

（連帯保証人）

氏

年

月

日

氏

名

名

※必ずご本人様が自署してください。
第１条（個人情報の取得・保有・利用）申込人等は、保証会社との本契約（本申込みを含む。
）および本契約以外の保証会社と締結する契約の与信判断（途上与信を含む。
）
ならびに与信後の管理のために以下の個人情報を取得し、保証会社が保護措置を講じたうえで、保証会社が定める相当な期間保有・利用することに同意します。
①属性情報（本申込時に記載・入力等したものを含む。氏名、性別、生年月日、年齢、住所、電話番号（携帯電話番号を含む。
）、e メールアドレス、勤務先内容、勤務先電話番号、家族構成、住居状況等）。これらの情報に変更が生じた場合、変更後の情報を含みます。
②契約情報（契約の種類、申込日、契約日、利用日、利用店名、商品名、契約額、利用額、貸付額、利息、分割払手数料、保証料、支
払回数、毎月の支払額、支払方法、振替口座等）③取引情報（本契約に関する利用残高、支払日、完済日、延滞等支払状況、お問い合わせ内容等）④支払能力判断情報（申込人等の資産、負債、収入、支出、本契約以外に保証会社と締結する契約に関するクレジット利用履歴および過去の債務の支払状況等）⑤収入証明関係情報（収入証明書等申込人等が提出した書面の記載事項等）⑥本人確認情報（本契約に関し、法令または保証会社が必要と認めた場合に、申込人等が提出した運転免許証等に記載された記号番
号等の事項等）⑦保証会社が適法かつ適正な方法により取得した住民票等公的機関が発行する書類の記載事項⑧映像、音声情報（個人の肖像、音声を磁気的または光学的媒体等に記録したもの）⑨公開情報（官報、電話帳、住宅地図等に記載されている情報等）
第２条（個人関連情報の取得に関する同意）申込人等は、本契約及び本契約以外の保証会社と締結する契約の与信及び与信後の管理のため、保証会社が以下の情報を第三者から提供を受け個人データとして取得することに同意します。
（１）電話番号の現在及び過去の有効性に関する情報（２）住所及び当該住所に所在する住所の現状（電気・ガス等の公共サービスに設備情報を含む）に関する情報
第３条（個人情報の利用）（１）申込人等は、保証会社が下記の目的のために第 1 条①②③の個人情報を必要な保護措置を講じたうえで利用することに同意します。
①保証会社のクレジット関連事業等における市場調査、商品開発②保証会社のクレジット関連事業等における宣伝物・印刷物の送付および電話等による営業案内または、貸付の契約に関する勧誘③保証会社のクレジット関連事業等における広告宣伝等のための電子メールの送信※なお、上記の保証会社の具体的な事業内容については、保証会社のホームページ等をご覧ください。
ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞｱﾄﾞﾚｽ https://www.san-inshinpan.co.jp（２）申込人等は、保証会社が本契約に基づく保証会社の業務を第三者に委託する場合には、個人情報の保護措置を講じたうえで、当該業務委託先に業務の遂行に必要な範囲で、個人情報の取扱いを委託することに同意します。
第４条（個人信用情報機関への登録・利用）（１）申込人等は、保証会社が加盟する個人信用情報機関（個人の支払能力・返済能力に関する情報の収集および加盟会員に対する当該情報の提供を業とするもの）および当該機関と提携する個人信用情報機関に照会し、申込人等の個人情報が登録されている場
合には、申込人等の支払能力・返済能力の調査のために、保証会社がそれを利用することに同意します。
（２）申込人等に係る本契約に基づく個人情報、客観的な取引事実が、保証会社の加盟する個人信用情報機関に下表に定める期間登録され、保証会社が加盟する個人信用情報機関および当該機関と提携する個人信用情報機関の加盟会員により、申込人等の支払能
力・返済能力に関する調査のために利用されることに同意します。
登録情報(株)シー・アイ・シー(ＣＩＣ)㈱日本信用情報機構 （JICC）①本契約に係る申込みをした事実保証会社が個人信用情報機関に照会した 照会日から６ヵ月以内
日から６ヵ月間②本契約に係る客観的な取引事実
契約期間中および契約終了後５年以内契約継続中および契約終了後５年以内（ただし、債権譲渡の事実に係る情報について
は当該事実の発生日から１年以内）③債務の支払いを延滞等をした事実
契約期間中および契約終了後５年間契約継続中および契約終了後５年以内（３）保証会社が加盟する個人信用情報機関の名称、所在地、お問い合わせ電話番号は下記の通りです。また、本契約期間中に新たに
個人信用情報機関に加盟し、登録・利用する場合は、別途、書面により通知し、同意を得るものとします。

名称
所在地
電話番号
ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞ（ＵＲＬ）㈱シー・アイ・シー（ＣＩＣ）〒160-8375
0120-810-414
https://www.cic.co.jp/【割賦販売法および貸金業法に基 東京都新宿区西新宿 1-23-7
づく指定信用情報機関】
新宿ﾌｧｰｽﾄｳｴｽﾄ 15 階㈱日本信用情報機構（ＪＩＣＣ）〒110-0014
0570-055-955
https://www.jicc.co.jp/【貸金業法にもとづく指定信用情 東京都台東区北上野 1-10-14 住友不動
報機関】
産上野ビル 5 号館
※個人信用情報機関の業務内容、加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記各個人信用情報機関のホームページをご覧ください。
（４）保証会社が加盟する個人信用情報機関が提携する個人信用情報機関は、下記の通りです。
名称
所在地 (注)
電話番号
ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞ（ＵＲＬ）
全国銀行個人信用情報センター 〒100-8216
03-3214-5020
https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/（ＫＳＣ）
東京都千代田区丸の内 1-3-1※個人信用情報機関の業務内容、加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記個人信用情報機関のホームページをご覧ください。
※㈱シー・アイ・シー、㈱日本信用情報機構、全国銀行個人信用情報センターの三機関は相互に提携しています。
（５）上記（３）に記載されている個人信用情報機関の登録する情報は、下記の通りです。
①㈱シー・アイ・シー
氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、運転免許証等の記号番号等本人を特定するための情報等。契約の種
類、契約日、契約額、貸付額、商品名およびその数量／回数／期間、支払回数等契約内容に関する情報等。利用残高、割賦残高、年間請求予定額、支払日、完済日、延滞等支払状況に関する情報等。
②㈱日本信用情報機構
本人を特定するための情報（氏名、生年月日、性別、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、運転免許証等の記号番号等）、
契約内容に関する情報（契約の種類、契約日、貸付日、契約金額、貸付金額、保証額、商品名およびその数量等、支払回数等）、返済状況に関する情報（入金日、入金予定日、残高金額、年間請求予定額、完済日、延滞、延滞解消等）、および取引事実に関する情報（債権回収、債務整理、保証履行、強制解約、破産申立、債権譲渡等）。
第５条（個人情報の提供・利用）（１）申込人等は、保証会社が下記の目的で第三者に対して、第 1 条の個人情報を必要な保護措置を講じたうえで提供することおよび
当該第三者が提供の趣旨に従い当該個人情報を利用することに同意します。
①提供する第三者「債権管理回収業に関する特別措置法」に基づき法務大臣より営業許可を受けた債権管理回収専門会社
第三者の利用目的
譲り受けまたは委託を受けた債権の管理・回収を行うため、および債権を譲り受けて管理・回収を行うに当たって事前に当該債権の評価・分析を行うため提供する個人情報
第 1 条の個人情報のうち必要な範囲②提供する第三者
提携金融機関第三者の利用目的
与信および与信後の管理のため､ならびに宣伝物･印刷物の送付等の営業案内のため提供する個人情報第１条の個人情報のうち必要な範囲（２）前項の第三者等への個人情報の提供期間は、原則として契約期間中及び本契約日終了日から 5 年間とします。
なお、前項の第三者等における個人情報の利用期間については、各社にお問い合わせください。
第６条（個人情報の開示・訂正・削除）（１）申込人等は、保証会社および第 4 条記載の個人信用情報機関に対して、個人情報の保護に関する法律に定めるところにより自己に関する個人情報を開示するよう請求することができます。
①保証会社に開示を求める場合には、第 9 条記載の窓口に連絡してください。開示請求手続き（受付窓口、受付方法、必要な書類、手数料等）の詳細についてお答えします。
また、開示請求手続につきましては、保証会社のホームページでご確認いただけます。
ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞｱﾄﾞﾚｽ https://www.san-inshinpan.co.jp②個人信用情報機関に開示を求める場合には、第 4 条記載の個人信用情報機関に連絡してください。
（２）万一個人情報の内容が事実でないことが判明した場合には、保証会社は、速やかに訂正または削除に応じるものとします。
第７条（本同意条項に不同意の場合）
保証会社は、申込人等が本契約に必要な記載事項（本申込書等に記載すべき事項）の記載を希望しない場合または本同意条項の内
容の全部もしくは一部を同意しない場合、本契約をお断りすることがあります。
ただし、本同意条項第 3 条（1）に同意しない場合でも、これを理由に保証会社が本契約をお断りすることはありません。
第８条（利用・提供中止の申出）同意を得た範囲内で保証会社が当該情報を利用・提供している場合であっても、中止の申出があった場合は、それ以降の保証会社
での利用・提供を中止する措置をとります。ただし、請求書等に同封される宣伝・印刷物についてはこの限りではありません。
第９条（個人情報の取扱いに関するお問い合わせ等の窓口）
個人情報の開示・訂正・削除に関する申込人等の個人情報に関するお問い合わせや、利用・提供中止、その他のご意見の申出等に関しましては、下記までご連絡ください。なお、保証会社は個人情報を適切に保護する責任者として、個人情報管理責任者を設置しております。
山陰信販株式会社〒683-8602 鳥取県米子市東福原２丁目１－１
・コンタクトセンター
ＴＥＬ
0859-32-7331
・お客様相談室
ﾌﾘｰﾀﾞｲﾔﾙ 0120-31-4839
・ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞｱﾄﾞﾚｽ https://www.san-inshinpan.co.jp
第１０条（本契約が不成立の場合）
本契約が不成立の場合であっても本申込みをした事実は、第１条および第 4 条（２）①に基づき、当該契約の不成立の理由の如何を問わず一定期間利用されますが、それ以外に利用されることはありません。
第１１条（条項の変更）
本同意条項は、法令に定める手続きにより、必要な範囲内で変更できるものとします。
第１２条（銀行と保証会社の情報交換の合意）
申込人等は所定の契約書に記載された内容および銀行との取引において銀行が知り得た申込人等の情報、保証会社が知り得た申込人等の情報が、銀行と保証会社相互に情報交換が行われることに同意します。申込人等は、この情報交換が、保証会社が保証履行した場合にその履行日以降も行われることに同意します。
〈注〉本条は、銀行と保証会社が個人信用情報機関の登録情報について情報交換を行うことに同意するものではありません。
以上

貸 K５５５ (2022.12 改)（保存期間：完済後５年）

お申込後も必ず保管してください。

（お客様保管用）「個人情報の取扱いに関する同意条項」
申込人（連帯債務者を含むおよび連帯保証人ならびに担保提供者（以下併せて「申込人等」という。）は、以下の条項について同意のうえ山陰合同銀行（以下、銀行という。）にロ－ンを申込みます（以下、本申込という。）。なお、下記の条項が本申込にかかる申込書、契約書の約定と重複している場合には下記の条項が適用され、下記の条項以外の条項については申込書、契約書の条項が適用されることに同意します。
第１条（個人情報の利用目的）
申込人等は、銀行が、個人情報の保護に関する法律（平成 15 年 5 月 30 日法律第 57 号）に基づき、申込人等の個人情報を、下記業務および利用目的の達成に必要な範囲で利用する（ただし、特定の個人情報の利用目的が法令等に基づき限定されている場合には、当該利用目的以外で利用しない）ことに同意します。
なお、銀行法施行規則等の規定に基づき、銀行は、業務を行う際に知り得た申込人等に関する人種、信条、門地、本籍地、保健医療又は犯罪歴についての情報等の特別な非公開情報を、適切な業務運営その他必要と認められる目的以外には利用もしくは第三者に提供いたしません。
●業務内容① 預金業務、為替業務、両替業務、融資業務、外国為替業務およびこれらに付随する業務② 公共債窓口販売業務、投資信託窓口販売業務、保険募集業務、金融商品仲介業務、信託業務、社債業務等、法律により銀行が営むことができる業務およびこれらに付随する業務③ その他銀行が営むことができる業務およびこれらに付随する業務（今後取扱いが認められる業務を含む）● 利用目的① 各種金融商品の口座開設等、金融商品やサ－ビスの申込の受付のため② 犯罪収益移転防止法に基づくご本人様の確認等や、金融商品やサ－ビス等をご利用いただく際の資格等の確認のため③ 預金取引や融資取引等における期日管理や各種金融商品販売後のご照会への対応等、継続的なお取引における管理のため④ 融資のお申込みや継続的なご利用等に際しての判断のため⑤ 各種金融商品やサービス等の提供に際して、お客様にとって適切かどうか（適合性の原則）等の妥当性を判断するため⑥ 与信事業に際して個人情報を加盟する個人信用情報機関に提供する場合等、適切な業務の遂行に必要な範囲で第三者に提供するため⑦ 適切な業務の遂行に必要な範囲で委託や共同利用を行うため⑧ 他の事業者等から個人情報の処理の全部または一部について委託された場合等において、委託された当該業務を適切に遂行するため⑨ 各種取引におけるお客様との契約や法律等に基づいて権利の行使や義務の履行をするため⑩ 市場調査・データ分析・アンケートの実施等による金融商品やサービスの研究・開発のため⑪ ダイレクトメールの発送やお電話等による、金融商品やサービスに関する各種ご提案のため⑫ 関連会社や提携会社等の商品やサービスの各種ご提案のため⑬ 各種お取引の解約やお取引解約後の事後管理のため⑭ その他、お客様とのお取引を適切かつ円滑に履行するため及び株主様の権利等を適切に取扱うため⑮ 銀行による各種リスクの把握及び管理のため
第２条（個人信用情報機関の利用・登録等）
１． 申込人等は、銀行が加盟する個人信用情報機関および同機関と提携する個人信用情報機関に申込人等の個人情報（当該各機関の加盟会員によって登録される契約内容、返済状況等の情報のほか、当該各機関によって登録される不渡情報、貸金業協会から登録を依頼された情報、破産等の官報情報等
を含む。）が登録されている場合には、銀行がそれを与信取引上の判断（返済能力または転居先の調査をいう。ただし、銀行法施行規則第 13 条の６の６により、返済能力に関する情報については返済能力の調査の目的に限る。以下同じ。）のために利用することに同意します。
２． 銀行が本申込に関して、銀行の加盟する個人信用情報機関を利用した場合、申込人等は、その利用した日および本申込の内容等が同機関に下記の期間登録され、同機関の加盟会員によって自己の与信取引上の判断のために利用されることに同意します。
３． 申込人等は、下記の個人情報（その履歴を含む。）が銀行が加盟する個人信用情報機関に登録され、同機関および同機関と提携する個人信用情報機関の加盟会員によって自己の与信取引上の判断のために利用されることに同意します。
全国銀行個人信用情報センター
株式会社日本信用情報機構
登 録 情 報登 録 期 間登 録 情 報登 録 期 間
氏名、生年月日、性別、住所（本 下記の情報のいずれかが登 本人を特定するための情報（氏名、生年月日、 契約内容に関する情報等が人 へ の 郵 便 不 着 の 有 無 等 を含 録されている期間
性別、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番 登録されている期間
む。）、電話番号、勤務先等の本
号、運転免許証等の記号番号等）
人情報
借入金額、借入日、最終返済日 本契約期間中および本契 契約内容に関する情報（契約の種類、契約日、 契約継続中及び契約終了
等の本契約の内容およびその返 約終了日（完済していない 貸付日、契約金額、貸付金額、保証額等）およ 後５年以内
済状況（延滞、代位弁済、強制回 場合は完済日）から５年を超 び返済状況に関する情報（入金日、入金予定
収手続、解約、完済等の事実を えない期間
日、残高金額、完済日、延滞、延滞解消等）含む。）
銀行が加盟する個人信用情報機 当該利用日から１年を超え 取引事実に関する情報（債権回収、債務整理、 契約継続中及び契約終了
関を利用した日および本契約また ない期間
保証履行、強制解約、破産申立等）
後５年以内
はその申込みの内容等
官報情報
破産手続開始決定等を受債権譲渡の事実に係る情報
当該事実の発生日から 1 年
けた日から 7 年を超えない
以内
期間
登録情報に関する苦情を受け、調査中である旨

４．
５．
①

②

当該調査中の期間

申込みの事実に係る情報（氏名、生年月日、電
話番号、運転免許証等の記号番号、並びに申込日及び申込商品種別等）

照会日から６ヵ月以内

本人確認資料の紛失・盗難、貸付 本人から申告のあった日か
自粛等の本人申告情報
ら５年を超えない期間
申込人等は、前項の個人情報が、その正確性・最新性維持、苦情処理、個人信用情報機関による加盟会員に対する規則遵守状況のモニタリング等の個
人情報の保護と適正な利用の確保のために必要な範囲内において、個人信用情報機関およびその加盟会員によって相互に提供または利用されることに同意します。
前４項に規定する個人信用情報機関は次のとおりです。各機関の加盟資格、会員名等は各機関のホ－ムペ－ジに掲載されております。なお、個人信用情報機関に登録されている情報の開示は、各機関で行います（銀行ではできません。）。
銀行が加盟する個人信用情報機関○全国銀行個人信用情報センタ－ https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/ ℡０３－３２１４－５０２０○㈱日本信用情報機構
https://www.jicc.co.jp/ ℡０５７０－０５５－９５５※全国銀行個人信用情報センタ－と㈱日本信用情報機構は、相互に提携しています。
全国銀行個人信用情報センター及び㈱日本信用情報機構と提携する個人信用情報機関○（株）シ－・アイ・シ－ https://www.cic.co.jp/ ℡０１２０－８１０－４１４

第３条（銀行と保証会社の間での個人情報の提供）
申込人等は、本申込および本契約にかかる情報を含む申込人等に関する下記情報が、保証会社における本申込の受付、資格確認、保証の審査、保証の決定、保証取引の継続的な管理、加盟する個人信用情報機関への提供、法令等や契約上の権利の行使や義務の履行、市場調査等研究開発、取引上必要な各種郵便物の送付、金融商品やサービスの各種提案、その他お客様との取引が適切かつ円滑に履行されるために、銀行より保証会社に提供されることを同意します。
① 氏名、住所、連絡先、家族に関する情報、勤務先に関する情報、資産・負債に関する情報、借入要領に関する情報等、申込書ならびに契約書ならびに付属書面等本申込および本契約にあたり提出する書面に記載の全ての情報② 銀行における借入残高、借入期間、金利、返済額、返済日等本取引に関する情報③ 銀行における預金残高情報、他の借入金の残高情報・返済状況等、申込人等の銀行における取引情報（過去のものを含む）④ 延滞情報を含む本取引の返済に関する情報⑤ その他銀行が保証会社に対して代位弁済を請求するにあたり必要な情報
また、本申込および本契約にかかる情報を含む申込人等に関する下記情報が銀行における保証審査結果の確認、保証取引の状況の確認、代位弁済の完了の確認のほか、本申込および本契約および他の与信取引等継続的な取引に関する判断およびそれらの管理、加盟する個人信用情報機関への提供、法令等や契約上の権利の行使や義務の履行、市場調査等研究開発、取引上必要な各種郵便物の送付、金融商品やサービスの各種ご提案その他お客さまとの取引が適切かつ円滑に履行されるために、保証会社より銀行に提供されることを同意します。
① 氏名、住所、連絡先、家族に関する情報、勤務先に関する情報、資産・負債に関する情報、借入要領に関する情報等、申込書ならびに契約書ならびに付属書面等本申込および本契約にあたり提出する書面に記載の全ての情報② 保証会社での保証審査の結果に関する情報③ 保証番号や保証料金額等、保証会社における取引に関する情報④ 保証会社における保証残高情報、他の取引に関する情報等、銀行における取引管理に必要な情報⑤ 銀行の代位弁済請求に対する代位弁済完了に関する情報等、代位弁済手続きに必要な情報⑥ 代位弁済完了後の返済状況等に関する情報
第４条（債権譲渡にともなう個人情報の第三者提供）ローン等の債権は、債権譲渡・証券化といった形式で、他の事業者等に移転することがあります。申込人等は、その際、申込人等の個人情報が当該債権譲渡または証券化のために必要な範囲で、債権譲渡先または証券化のために設立された特定目的会社等に提供され、債権管理・回収等の目的のために利用されることに同意します。
第５条（個人情報の提携先への第三者提供）
１． 申込人等は、本契約が企業提携ローン等で下記に該当する場合は、本申込および本契約にかかる情報を含む申込人等に関する下記情報を下記目的の達成に必要な範囲で、提携先に提供されることに同意します。
① 提携先の保証がある場合② 提携先の利子補給がある場合③ 提携先から銀行宛に資金預託や事務手数料の支払いがある場合④ 提携先が返済手続をする場合<提供される個人情報>① 氏名、銀行における借入残高、借入期間、金利、返済額、返済日等本契約に関する情報② 延滞情報を含む本契約の返済に関する情報③ 提携先の保証がある場合は、銀行が提携先に対して代位弁済を請求するにあたり必要な情報<提供される目的>① 提携先による保証取引の継続的な管理② 提携先による利子補給の手続き③ 提携先による銀行宛資金預託や事務手数料の支払い④ 提携先による返済の手続き
２． 申込人等は、本契約による融資金を提携先の指定口座へ振込む場合は、本申込および本契約にかかる情報を含む申込人等に関する下記情報を、下記
目的の達成に必要な範囲で、提携先に提供されることに同意します。
<提供される個人情報>
氏名、銀行における借入残高、借入日等本契約の実行に関する情報<提供される目的>
提携先による融資実行の確認
第６条（個人情報の保険会社への第三者提供）
申込人等は、本契約に保険を付ける場合は、本申込および本契約にかかる情報を含む申込人に関する下記情報を、下記に記載の利用目的の達成に必要な範囲で、銀行が保険契約を締結する幹事生命・損害保険会社に提供されることに同意します。
<提供される個人情報>① 氏名、銀行における借入残高、借入期間、金利、返済額、返済日等本契約に関する情報② 延滞情報を含む本契約の返済に関する情報③ その他、銀行が幹事生命・損害保険会社に対して保険金を請求するにあたり必要な情報<提供される目的>
幹事生命・損害保険会社における当該生命・損害保険の加入、管理および支払のため
第７条（個人情報の債権回収会社への第三者提供）
銀行が、債権管理回収業に関する特別措置法（平成１０年１０月１６日法律第１２６号）第３条により法務大臣の許可を受けた債権回収会社に本契約に係る債権の管理・回収を委託する場合には、本申込および本契約にかかる情報を含む申込人等に関する下記情報を、同社における下記目的のために、銀行より同社に提供されることに同意します。なお、委託する債権回収会社は銀行の店頭にポスタ－掲示または銀行ホ－ムペ－ジ（https：//www．ｇｏｇｉｎ．ｃｏ．ｊｐ）に掲載します。
<提供される個人情報>① 氏名、住所、連絡先、家族に関する情報、勤務先に関する情報、資産・負債に関する情報、申込内容に関する情報等、申込書ならびに契約書に記載される全ての情報② 本申込ならびに本契約にあたり提出される付属書類等に記載の情報ならびに口頭にて確認する情報③ 銀行における借入残高、借入期間、金利、返済額、返済期日等本契約に関する情報④ 銀行における預金残高情報、他の借入金の残高情報・返済状況等、申込人等の銀行における取引情報⑤ 延滞情報、破産情報等を含む本契約の返済に関する情報⑥ その他、銀行が保証会社に対して代位弁済を請求するにあたり必要な情報<提供される目的>
債権回収会社における銀行債権の管理・回収のため
第８条（個人情報の利用・提供の停止）
１． 銀行は、第１条の〈利用目的〉⑪に規定している利用目的のうち、銀行の宣伝物・印刷物の送付等の営業案内および宣伝物・印刷物の銀行発送物への同封等による送付については、申込人等から個人情報の利用の停止の申し出があったときは、遅延なくそれ以降の当該目的での利用を停止する措置をとります。
２． 前項の利用・提供の停止の手続きについては、銀行の店頭にポスタ－掲示または銀行のホ－ムペ－ジ（https：//www．ｇｏｇｉｎ．ｃｏ．ｊｐ）に掲載します。ただし、償還予定表等の取引書類余白への印刷物によるものは、停止することはできません。
３． 本契約が不成立の場合であっても、第１項に規定する場合を除き、本申込みに係る個人情報の利用・提供を停止することはできません。
第９条（開示・訂正等）
個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号）に規定する開示、訂正等および前条に規定する利用・提供の停止の手続については、銀行の店頭にポスタ－掲示または銀行のホ－ムペ－ジ（https：//www．ｇｏｇｉｎ．ｃｏ．ｊｐ）に掲載します。なお、第２条に規定する個人信用情報機関に登録されている情報の開示は、各機関で行います（銀行ではできません。）。
第１０条（不同意の場合の取扱い）
銀行は、本申込みに必要な記載事項を申込書に記載いただけない場合または本同意書の全部もしくは一部に同意いただけない場合は、本申込みによる契約をお断りすることがあります。
以上

株式会社山陰合同銀行
貸Ｋ548 （2022.12 改）（お客様保管用）

お申込後も必ず保管してください。

「個人情報の取扱いに関する同意条項」
申込人（本申込みによる契約者、連帯債務者、連帯債務者予定者を含む。
）および連帯保証人（連帯保証人予定者を含む。以下、申込人と連帯保証人をあわせて「申込人等」という）は、以下の条項について同意のうえ山陰合同銀行（以下、「銀行」という）にローンを申し込むとともに、山陰信販株式会社（以下、「保証会社」という）に保証委託（以下「本契約」という）の申込をします。なお、下記の条項が本契約の約定と重複している場合には下記の条項が適用され、下記の条項以外の条項については本契約の条項が適用されることに同意します。
第１条（個人情報の取得・保有・利用）申込人等は、保証会社との本契約（本申込みを含む。
）および本契約以外の保証会社と締結する契約の与信判断（途上与信を含む。
）ならびに与信後の管理のために以下の個人情報を取得し、保証会社が保護措置を講じたうえで、保証会社が定める相当な期間保有・利用することに同意します。
①属性情報（本申込時に記載・入力等したものを含む。氏名、性別、生年月日、年齢、住所、電話番号（携帯電話番号を含む。
）、e メールア
ドレス、勤務先内容、勤務先電話番号、家族構成、住居状況等）。これらの情報に変更が生じた場合、変更後の情報を含みます。
②契約情報（契約の種類、申込日、契約日、利用日、利用店名、商品名、契約額、利用額、貸付額、利息、分割払手数料、保証料、支払回数、毎月の支払額、支払方法、振替口座等）③取引情報（本契約に関する利用残高、支払日、完済日、延滞等支払状況、お問い合わせ内容等）④支払能力判断情報（申込人等の資産、負債、収入、支出、本契約以外に保証会社と締結する契約に関するクレジット利用履歴および過去の債務の支払状況等）⑤収入証明関係情報（収入証明書等申込人等が提出した書面の記載事項等）⑥本人確認情報（本契約に関し、法令または保証会社が必要と認めた場合に、申込人等が提出した運転免許証等に記載された記号番号等の事
項等）⑦保証会社が適法かつ適正な方法により取得した住民票等公的機関が発行する書類の記載事項⑧映像、音声情報（個人の肖像、音声を磁気的または光学的媒体等に記録したもの）⑨公開情報（官報、電話帳、住宅地図等に記載されている情報等）
第２条（個人関連情報の取得に関する同意）申込人等は、本契約及び本契約以外の保証会社と締結する契約の与信及び与信後の管理のため、保証会社が以下の情報を第三者から提供を受け個人データとして取得することに同意します。
（１）電話番号の現在及び過去の有効性に関する情報（２）住所及び当該住所に所在する住所の現状（電気・ガス等の公共サービスに設備情報を含む）に関する情報
第３条（個人情報の利用）（１）申込人等は、保証会社が下記の目的のために第 1 条①②③の個人情報を必要な保護措置を講じたうえで利用することに同意します。
①保証会社のクレジット関連事業等における市場調査、商品開発②保証会社のクレジット関連事業等における宣伝物・印刷物の送付および電話等による営業案内または、貸付の契約に関する勧誘③保証会社のクレジット関連事業等における広告宣伝等のための電子メールの送信※なお、上記の保証会社の具体的な事業内容については、保証会社のホームページ等をご覧ください。
ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞｱﾄﾞﾚｽ https://www.san-inshinpan.co.jp（２）申込人等は、保証会社が本契約に基づく保証会社の業務を第三者に委託する場合には、個人情報の保護措置を講じたうえで、当該業務委
託先に業務の遂行に必要な範囲で、個人情報の取扱いを委託することに同意します。
第４条（個人信用情報機関への登録・利用）（１）申込人等は、保証会社が加盟する個人信用情報機関（個人の支払能力・返済能力に関する情報の収集および加盟会員に対する当該情報の提供を業とするもの）および当該機関と提携する個人信用情報機関に照会し、申込人等の個人情報が登録されている場合には、申込人等の支払能力・返済能力の調査のために、保証会社がそれを利用することに同意します。
（２）申込人等に係る本契約に基づく個人情報、客観的な取引事実が、保証会社の加盟する個人信用情報機関に下表に定める期間登録され、保証会社が加盟する個人信用情報機関および当該機関と提携する個人信用情報機関の加盟会員により、申込人等の支払能力・返済能力に関する調査のために利用されることに同意します。
登録情報㈱シー・アイ・シー（CIC）㈱日本信用情報機構 （JICC）①本契約に係る申込みをした事実保証会社が個人信用情報機関に照会した日から６ヵ月間照会日から６ヵ月以内②本契約に係る客観的な取引事実

契約期間中および契約終了後５年以内

契約継続中および契約終了後５年以内（ただし、債権譲渡の事実に係る情報については当該事実の発生日から１年以内）③債務の支払いを延滞等した事実

契約期間中および契約終了後５年間契約継続中および契約終了後５年以内（３）保証会社が加盟する個人信用情報機関の名称、所在地、お問い合わせ電話番号は下記の通りです。また、本契約期間中に新たに個人信用情報機関に加盟し、登録・利用する場合は、別途、書面により通知し、同意を得るものとします。
名称
所在地
電話番号
ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞ（ＵＲＬ）㈱シー・アイ・シー（ＣＩＣ）〒160-8375
0120-810-414
https://www.cic.co.jp/【割賦販売法および貸金業法にもとづく指定 東京都新宿区西新宿 1-23-7
信用情報機関】新宿ﾌｧｰｽﾄｳｴｽﾄ 15 階㈱日本信用情報機構（ＪＩＣＣ）〒110-0014
0570-055-955
https://www.jicc.co.jp/【貸金業法にもとづく指定信用情報機関】
東京都台東区北上野 1-10-14
住友不動産上野ビル 5 号館

※個人信用情報機関の業務内容、加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記各個人信用情報機関のホームページをご覧ください。
（４）保証会社が加盟する個人信用情報機関が提携する個人信用情報機関は、下記の通りです。
名称
所在地 (注)
電話番号
ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞ（ＵＲＬ）
全国銀行個人信用情報センター〒100-8216
03-3214-5020
https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/（ＫＳＣ）
東京都千代田区丸の内 1-3-1※個人信用情報機関の業務内容、加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記個人信用情報機関のホームページをご覧ください。
※㈱シー・アイ・シー、㈱日本信用情報機構、全国銀行個人信用情報センターの三機関は相互に提携しています。
（５）上記（３）に記載されている個人信用情報機関の登録する情報は、下記の通りです。
①㈱シー・アイ・シー
氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、運転免許証等の記号番号等本人を特定するための情報等。契約の種類、契約日、契約額、貸付額、商品名およびその数量／回数／期間、支払回数等契約内容に関する情報等。利用残高、割賦残高、年間請求予定額、支払日、完済日、延滞等支払状況に関する情報等。
②㈱日本信用情報機構
本人を特定するための情報（氏名、生年月日、性別、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、運転免許証等の記号番号等）、契約内
容に関する情報（契約の種類、契約日、貸付日、契約金額、貸付金額、保証額、商品名およびその数量等、支払回数等）、返済状況に関する情報（入金日、入金予定日、残高金額、年間請求予定額、完済日、延滞、延滞解消等）、および取引事実に関する情報（債権回収、債務整理、保証履行、強制解約、破産申立、債権譲渡等）。
第５条（個人情報の提供・利用）（１）申込人等は、保証会社が下記の目的で第三者に対して、第 1 条の個人情報を必要な保護措置を講じたうえで提供することおよび当該第三者が提供の趣旨に従い当該個人情報を利用することに同意します。
①提供する第三者「債権管理回収業に関する特別措置法」に基づき法務大臣より営業許可を受けた債権管理回収専門会社
第三者の利用目的 譲り受けまたは委託を受けた債権の管理・回収を行うため、および債権を譲り受けて管理・回収を行うに当たって事前に当該債権の評価・分析を行うため提供する個人情報 第 1 条の個人情報のうち必要な範囲②提供する第三者
提携金融機関第三者の利用目的 与信および与信後の管理のため、ならびに宣伝物・印刷物の送付等の営業案内のため提供する個人情報 第１条の個人情報のうち必要な範囲（２）前項の第三者等への個人情報の提供期間は、原則として契約期間中及び本契約日終了日から 5 年間とします。
なお、前項の第三者等における個人情報の利用期間については、各社にお問い合わせください。
第６条（個人情報の開示・訂正・削除）（１）申込人等は、保証会社および第 4 条記載の個人信用情報機関に対して、個人情報の保護に関する法律に定めるところにより自己に関する個人情報を開示するよう請求することができます。
①保証会社に開示を求める場合には、第 9 条記載の窓口に連絡してください。開示請求手続き（受付窓口、受付方法、必要な書類、手数料等）の詳細についてお答えします。
また、開示請求手続につきましては、保証会社のホームページでご確認いただけます。
ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞｱﾄﾞﾚｽ https://www.san-inshinpan.co.jp②個人信用情報機関に開示を求める場合には、第 4 条記載の個人信用情報機関に連絡してください。
（２）万一個人情報の内容が事実でないことが判明した場合には、保証会社は、速やかに訂正または削除に応じるものとします。
第７条（本同意条項に不同意の場合）
保証会社は、申込人等が本契約に必要な記載事項（本申込書等に記載すべき事項）の記載を希望しない場合または本同意条項の内容の全部もしくは一部を同意しない場合、本契約をお断りすることがあります。
ただし、本同意条項第 3 条（1）に同意しない場合でも、これを理由に保証会社が本契約をお断りすることはありません。
第８条（利用・提供中止の申出）同意を得た範囲内で保証会社が当該情報を利用・提供している場合であっても、中止の申出があった場合は、それ以降の保証会社での利用・提供を中止する措置をとります。ただし、請求書等に同封される宣伝・印刷物についてはこの限りではありません。
第９条（個人情報の取扱いに関するお問い合わせ等の窓口）
個人情報の開示・訂正・削除に関する申込人等の個人情報に関するお問い合わせや、利用・提供中止、その他のご意見の申出等に関しましては、下記までご連絡ください。なお、保証会社は個人情報を適切に保護する責任者として、個人情報管理責任者を設置しております。
山陰信販株式会社〒683-8602 鳥取県米子市東福原２丁目１－１
・コンタクトセンター
ＴＥＬ
0859-32-7331
・お客様相談室
ﾌﾘｰﾀﾞｲﾔﾙ 0120-31-4839
・ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞｱﾄﾞﾚｽ https://www.san-inshinpan.co.jp
第１０条（本契約が不成立の場合）
本契約が不成立の場合であっても本申込みをした事実は、第１条および第 4 条（２）①に基づき、当該契約の不成立の理由の如何を問わず一定期間利用されますが、それ以外に利用されることはありません。
第１１条（条項の変更）
本同意条項は、法令に定める手続きにより、必要な範囲内で変更できるものとします。
第１２条（銀行と保証会社の情報交換の合意）
申込人等は所定の契約書に記載された内容および銀行との取引において銀行が知り得た申込人等の情報、保証会社が知り得た申込人等の情報が、銀行と保証会社相互に情報交換が行われることに同意します。申込人等は、この情報交換が、保証会社が保証履行した場合にその履行日以降も行われることに同意します。
〈注〉本条は、銀行と保証会社が個人信用情報機関の登録情報について情報交換を行うことに同意するものではありません。
以上

山陰信販株式会社
貸Ｋ556（2022.12 改）