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薬事情報センターからのお知らせ【Ｐ１】○薬と健康の週間における全国統一事業の実施について○「子どもによる医薬品誤飲事故防止」のための「患者さんへの説明シート」による啓発活動へのご協力のお願い○医療事故情報収集等事業平成２８年年報の公表について○薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業について○日薬ニュース○定期購読から○倫理審査について■

医療保険委員会からのお知らせ○禁煙外来（保険適用）受診医療機関一覧（ニコチン依存症管理料の施設基準届出済み医療機関一覧）

山梨県薬剤師会ホームページアドレス：http://www.ypa.or.jp/〒４００－００２７ 甲府市富士見１－２－４
ＴＥＬ：０５５－２５５－１５０７
ＦＡＸ：０５５－２５４－３４０１【Ｐ１０】薬事情報センターからのお知らせ○薬と健康の週間における全国統一事業の実施について
本年度も１０月１７日から２３日までの１週間にわたり「薬と健康の週間」が実施されます。今年度の「薬と健康の週間」において、山梨県・山梨県薬と健康の週間実行委員会では、各種イベント会場等での「お薬相談」の実施を予定しています。
①山梨県薬事衛生大会日時：平成２９年１０月１７日（火） 午後２時～午後４時３０分
会
場：ホテルクラウンパレス甲府 ３階「富士の間」
記念講演 午後３時～
演
題：「笑いと健康」
講
師：林家 源平 氏 （落語家）
募集人員：先着３００名
参 加 料：無料
申込・問合せ先：（一社）山梨県薬剤師会 ＴＥＬ ０５５－２５４－３４００②健康を守るくすり展
日時：平成２９年１０月２１日（土） 午前１０時～午後３時
会場：甲府駅 南口駅前広場
イベント内容：お薬相談、各団体展示コーナー
しらゆり幼稚園によるキンダー鼓隊の演奏等を予定しております-1-

○「子どもによる医薬品誤飲事故防止」のための「患者さんへの説明シート」による啓発活動へのご協力のお願い
日本製薬団体連合会より標記の件についてお知らせがありました。
昨今、「子どもによる医薬品誤飲事故」に関する各種の報道がなされている中で、その防止対策には医療従事者を介して保護者に継続的な注意喚起を行い、家庭での医薬品の適切な管理、保管を促すことが重要とされております。
日本製薬団体連合会安全性委員会では、その点を踏まえ平成２８年７月に誤飲事故防止啓発リーフレットを作成し、本年４月に、薬袋等に入れて保護者の方や、お孫さんなどが同居する患者さんに配布できる「患者さんへの説明シート」を作成し、日本製薬団体連合会ホームページに掲載されております。本ＰＤＦファイルはプリントして切り取り、ご活用いただけます。

日本製薬団体連合会ホームページ
誤飲事故防止啓発リーフレット（http://www.fpmaj.gr.jp/documents/nyp659.pdf）-2-

患者さんへの説明シート（http://www.fpmaj.gr.jp/documents/nyq293-2_000.pdf）○医療事故情報収集等事業平成２８年年報の公表について
平成２９年８月２８日、公益財団法人日本医療機能評価機構より平成２８年年報が公表されました。
医療事故情報収集等事業は、特定機能病院等に報告が義務づけられている医療事故情報の収集・分析と、登録医療機関から報告されるヒヤリ・ハット事例の収集・分析の事業から構成されています。
昨年１年間において、２７６施設の報告義務医療機関から報告された医療事故件数は、３，４２８件（前年３，３７４件）、うち死亡に至ったものは３３８件（前年３５２件）でした。また、事故の概要から見ると、薬剤に関するものが２７０件（前年２６０件）発生しており、医療事故のうち、薬剤師が当事者となったものは２７件（前年２４件）でした。
また、ヒヤリ・ハット事例は件数情報と事例情報が収集されており、件数情報は６０８施設から８５６，８０２件の件数情報が報告されました。薬剤に関するヒヤリ・ハットが最も多く２７８，３７６件でした。事例情報は３０，３１８件報告され、薬剤に関する事例は１２，２５５件、薬剤師が当事者であったものは１，４６２件ありました。
本報告書の全文につきましては、公益財団法人日本医療機能評価機構医療事故情報収集等事業ホームページに掲載されております。
-3-○薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業について
医療安全対策委員会では、標記事業の参加登録の推進を行っております。共有すべき事例２０１７年６月が公開されています。
日本医療機能評価機構ホームページからご覧いただけます。
（http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/）

参加登録及び事例報告をお願いいたします。
共有すべき事例
事例 調剤 薬剤取違えの事例（事例番号：000000053075）
事例の内容
処方箋に【般】プラバスタチンＮａ錠１０ｍｇの記載があり、後発医薬品のプラバスタチンＮａ錠１０ｍｇ「サワイ」を調剤した。今までは先発医薬品のメバロチン錠１０を渡していたため、患者から「薬が間違っている」と連絡があった。
背景・要因
一般名を後発医薬品と思い込み、調剤した。患者の希望で薬袋や薬剤情報提供文書は作成せず、薬剤師１人で調剤、鑑査を行ったため確認が不十分であった。
薬局が考えた薬歴チェックシートを見て確認する。声だし確認を行う。
改善策
事 例 の ポ イ ン ・一般名で記載された医薬品名を後発医薬品と思い込んで調剤した事例でトある。
・特に、薬剤情報提供文書やお薬手帳などを患者に渡さない場合は、薬局で管理している薬剤服用歴を慎重に確認し、患者と一緒に医薬品を確認するなどの対策が必要である。

事例 調剤 処方せん監査間違いの事例（事例番号：000000052900）
事例の内容
患者への聞き取りにより、現在、循環器科からタンボコール錠５０ｍｇ、泌尿器科からベタニス錠２５ｍｇが処方され服用していることがわかった。お薬手帳はなく、患者は薬剤情報提供文書を持参していた。両剤の組み合わせは併用禁忌にあたるため、患者に体調を確認すると、変調をきたしていると訴えがあった。当薬局で調剤した薬剤ではないが、ベタニス錠２５ｍｇとの併用によりタンボコール錠５０ｍｇの血中濃度の上昇が考えられたため、ベタニス錠２５ｍｇをすぐに中止し、早急に泌尿器科を受診するよう伝えた。
背景・要因
約１年間にわたり、患者は併用禁忌の組み合わせとなる薬剤を服用していた。双方の主治医に変調を訴えるも、原因がはっきりせず処方が継続された。処方医が専門以外の薬剤の知識を持ち合わせていなかった可能性があること、患者が体調の変化が薬剤に起因する可能性があるとは考えなかったこと、お薬手帳が活用されなかったことが原因として考えられる。
薬局が考えた患者には、お薬手帳を持参することが自身を守る必須のツールであるこ改善策とを説明した。当薬局では、当日の調剤以外の服薬状況についても聞き取りを行い、他の薬局で調剤された薬剤の併用禁忌等についても確認することの重要性を再認識した。
事 例 の ポ イ ン ・患者が持参した薬剤情報提供文書と患者への聞き取りによって、医薬品トによる副作用を推測し、それを回避するために受診勧奨を行った事例である。
・自局以外の調剤であっても、目の前の患者が服薬している医薬品につい-4-

ては全てを把握し、それに基づいて薬学的管理・指導を行うことが大切である。

事例 疑義照会 薬剤変更の事例（事例番号：000000053157）事例の内容
患者は、昨年からマイスリー錠５ｍｇの服用を開始した。飲み始め当初から、朝起きると夜間に食べたと思われる形跡を見つけるが、記憶にないことが何度もあった。怖くなり半錠だけ服用するなどしたため、残薬が多くある。処方医にも話したが聞いてもらえず、処方が継続された。以前にレンドルミンを服用しており、その時は安心して飲めていた。以上の聞き取り情報から、マイスリー錠５ｍｇによる一過性前向性健忘の可能性を疑い、同じく一過性前向性健忘が報告されているレンドルミンでは同症状が出現していないことを考え合わせ、処方医に疑義照会した。その結果、レンドルミンＤ錠０．２５ｍｇへ変更となった。
背景・要因
未記載
薬局が考えた残薬の確認がしっかり出来ていれば、服用していない理由をもっと早い改善策段階で把握でき、患者の不安感を解消できたと思われる。
その他の情報マイスリー錠５ｍｇ、マイスリー錠１０ｍｇの添付文書（一部抜粋）【使用上の注意】
４．副作用
３）一過性前向性健忘、もうろう状態：一過性前向性健忘（服薬後入眠までの出来事を覚えていない、途中覚醒時の出来事を覚えていない）（０．１～５％未満）、もうろう状態（０．１～５％未満注１））があらわれることがあるので、服薬後は直ぐ就寝させ、睡眠中に起こさないように注意すること。なお、十分に覚醒しないまま、車の運転、食事等を行い、その出来事を記憶していないとの報告がある。
異常が認められた場合には投与を中止すること。
事 例 の ポ イ ン ・患者から聞き取った服薬情報をもとに疑義照会し、薬剤変更に至った事
ト例である。
・患者に寄り添うことを意識して情報収集を行うことで、服用後の医薬品の効果や副作用及び残薬などの服薬情報の一元的・継続的な把握が可能となり、それに基づく薬学的管理・指導、さらには処方提案にもつながる。これは、かかりつけ薬剤師・薬局の機能として求められていることのひとつである。

事例 疑義照会、薬剤変更の事例（事例番号：000000052853）
事例の内容【般】カンデサルタン錠８ｍｇと【般】バルサルタン・ヒドロクロロチアジド１２．５ｍｇ配合錠が処方された。患者は他院を退院後、退院時に処方されたカンデサルタン錠８ｍｇを服用中である。今回の処方薬を服用
すると、カンデサルタンの１日の総量が１６ｍｇとなること、カンデサルタンとバルサルタンは共にアンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬であるため同効薬の重複となることから疑義照会を行った。処方医は、上記配合錠ではなくジャヌビア錠５０ｍｇを処方するつもりであったことがわかり、薬剤変更となった。更に、退院時に処方された薬がまだ残っており、その中には抗血栓薬なども含まれていたため、現在服用中の薬を服用完了した後、今回の処方薬を開始することとなり、処方日数も変更となった。
背景・要因
医療機関側の要因は不明である。
薬局が考えた今後も、患者より収集した情報から疑義が生じた場合は、疑義照会を行改善策ってから調剤することを継続していく。

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事例のポイント・配合剤と、配合剤の構成成分である単剤が誤って併用されてしまう例が増えてきている。
・処方された配合剤の構成成分の確認は必須である。
・退院後、他の医療機関で治療が継続される場合は、正しく安全に薬物治療が継続されるように、薬局において薬学的管理を確実に行うことが重要である。

事例 疑義照会、分量変更の事例（事例番号：000000052610）
事例の内容
患者は、他院からの紹介で別の医療機関を受診し、シルニジピン錠５ｍｇ「サワイ」２錠分２、オルメテックＯＤ錠１０ｍｇ２錠分２が処方された。お薬手帳を確認したところ、今まではシルニジピン錠１０ｍｇ２錠分２、オルメテックＯＤ錠２０ｍｇ２錠分２で服用されていたことがわかった。疑義照会を行ったところ、前の病院からの紹介状には、シルニジピン錠１０ｍｇ１錠分２、オルメテックＯＤ錠２０ｍｇ１錠分２となっていたため、今回の規格が処方されたことがわかった。紹介状の内容が間違っている可能性があったため、処方医に前の病院への確認を依頼した。その結果、紹介状に間違いがあり、シルニジピン錠１０ｍｇ２錠分２、オルメテックＯＤ錠２０ｍｇ２錠分２に変更となった。
背景・要因
紹介状に記載ミスがあった。
薬局が考えた紹介状に間違いがある可能性を念頭におき、お薬手帳や患者から聞き取改善策
った情報から、転院時の処方に間違いがないか確認を行う。
事 例 の ポ イ ン ・お薬手帳を確認したことにより、医療機関で取り交わす紹介状に誤りがトあることがわかり、疑義照会を行うことで適切な処方につながった事例である。
・患者からの聞き取りやお薬手帳など、複数の情報を重ね合わせることがエラーの発見に有効である。

○日薬ニュース【第２１７号】
・調剤報酬に係る適正な保険請求に関する自主点検の実施について（お願い）・ＪＰＡＬＳの仕組みの変更について
・受動喫煙防止対策を強化・実現のための署名について（御礼とご報告）
・厚労省、平成３０年度予算概算要求等を公表
・医薬品販売制度実態把握調査の結果を公表
・中小企業等経営強化法に基づく支援措置について（ご案内）-6-

○定期購読から薬事情報センターで定期購読している雑誌の目次を一部掲載したものです。
貸し出し、ＦＡＸ、コピー等はできませんので、事務局にて閲覧をお願いします。
月刊薬事 2017 Vol.59No.12【特集】免疫チェックポイント阻害薬 がん薬物療法の新時代・各腫瘍における免疫チェックポイント阻害薬の現状
・肺がん、悪性黒色腫、消化器がん、泌尿器科がん・免疫チェックポイント阻害薬のバイオマーカーとは・知っておきたい最適使用推進ガイドラインの特徴
・免疫チェックポイント阻害薬の副作用管理のポイント
・みんなで考える臨床ポリファーマシー
・ＰＰＩを飲めば、ＰＰＩ（ピンピン生きる）になれる⁉
・３ｓｔｅｐで考える！それって本当に副作用ですか？
・この下痢は抗がん薬の副作用によるものか

調剤と情報 2017 Vol.23No.13【特集】ＡＹＡ世代がん患者のサポーティブケア・ＡＹＡ世代でがんになること・ＡＹＡ世代がん患者のがん薬物治療と妊孕性への影響
・ＡＹＡ世代がん患者への精神的・社会的ケア
・薬剤師として出来るＡＹＡ世代がん患者のサポート【今月の話題】
・臨床研究法【解決！妊婦の疑問・授乳婦の不安】
・抗ウイルス薬・妊婦【薬剤師的臨床推論活用術】
・めまい

薬局 2017 Vol.68No.10【特集】再考！服薬アドヒアランス
・服薬アドヒアランスのキホン！考え方と評価・対処法！
・服薬アドヒアランスの考え方と評価方法
・なぜ服薬アドヒアランスは向上・維持しなければならないのか⁈・残薬が及ぼす医療保険財政への影響と薬剤師の貢献
・こんなときどうすればいいの？服薬アドヒアランスＱ＆Ａ！
・ハイリスク薬の服薬ノンアドヒアランス！薬剤師介入の具体的な道筋！
・薬を飲み過ぎ？コントロール不良？“過剰なアドヒアランス”の考え方と対応！

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○倫理審査について
日本薬剤師会雑誌（２０１７年８月号、９月号）に倫理的配慮に関するチラシが同封されております。本県薬での倫理審査につきましては、当面の間は日本薬剤師会で設置されております倫理審査委員会をご利用ください。

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