令和５・６年度 秋田県藤里町
一般競争(指名競争)入札参加資格審査申請書
提出要領
令和５年度および令和６年度において、藤里町が発注する建設工事、測量・建設コンサルタント等、物品製造・役務の提供等に係る競争入札参加資格審査の申請は次のとおりの要領で受付します。
１．入札参加資格申請者の要件（１）建設業については、建設業法に基づく許可を受けており、経営事項審査を受けていること（２）測量業・建設コンサルタント業等については、測量法や業種ごとの登録規程に基づく登録を受けていること（３）国税、地方税に滞納および未申告がなく、経営状況が著しく不健全でないこと

２．受付期間
令和４年１１月１日（火）から令和５年３月１５日（水）まで※土曜・日曜及び祝祭日は除く

受付時間は午前９時から正午、午後１時から午後５時まで※郵送の場合は令和５年３月１５日消印有効

３．提出方法（１）建設工事、測量・建設コンサルタント等、物品製造・役務の提供等の業種ごとに「８．提出書類」に記載した書類を１部提出してください（２）上記申請書の宛名は「藤里町長」としてください（３）提出にあたっては、申請書をＡ４用紙に印刷した紙媒体またはデータにて提出してください（ア）紙媒体・・・持参、郵便、メール便、宅配便等※受領書が必要な場合は返信用封筒（切手貼付）または返信用ハガキを同封してください※Ａ４フラットファイル（カラー不問）を使用し、表紙および背表紙に商号または名称を明記してください（イ）データ・・・Ｅメール

４．提出先〒018-3201

秋田県山本郡藤里町藤琴字藤琴８番地

E-mailseikan@town.fujisato.akita.jp

：

藤里町役場

生活環境課

５．有効期間
令和５年４月１日から令和７年３月３１日まで（２年間）

６．その他（１）公的機関が発行する書類（登記事項証明書および納税証明書、住民票、印鑑証明書等）については、発効日から６ヶ月以内のものに限ります（２）送付の場合は封筒の表に朱書きで「競争入札参加資格審査申請書在中」と明記してください（３）申請書提出後、内容に変更があった場合は、遅延なく変更届（任意様式）を提出してください※商号または名称、代表者・受任者の氏名を変更する場合には、フリガナを記載してください

７．問い合わせ藤里町役場

８．提出書類
次のとおり

生活環境課

環境整備係

ＴＥＬ：0185-79-2115

ＦＡＸ：0185-79-2116

【建設工事】□一般競争(指名競争)参加資格審査申請書
町または総務省のホームページに掲載している総務省標準様式の「共通様式」を用いてください
また、別紙１を参照のうえ「様式２－１」の競争参加資格希望工種表を添付してください□営業所一覧
総務省標準様式の「様式２－２」を用いてください
支店・営業所等がない場合は提出不要です□一般・特定建設業許可通知書（写）□経営規模等評価結果通知書・総合評定値通知書（写）□工事経歴書（直近２年分）□技術職員名簿または技術職員名簿総括表、技術者経歴書□法人：登記事項証明書（履歴事項全部証明書または現在事項全部証明書）（写）個人：住民票（写）□納税証明書（直前１年分）（写）滞納のないことの証明書

藤里町内業者
秋田県内業者(委任先が県内の場合も含む)
秋田県外業者

…
…
…

1.国税
1.国税
1.国税

2.県税
2.県税

※納税した際の領収書ではありません

3.町税

国税… 法人：「様式その3の3」未納税額のない証明（法人税、消費税及地方消費税）
個人：「様式その3の2」未納税額のない証明（申告所得税及復興特別所得税、消費税及地方消費税）
県税… 法人：「第6号その2」滞納がないことの証明（法人県民税、法人事業税、固定資産税、不動産取得税）
個人：「第6号その2」滞納がないことの証明（県民税、個人事業税、固定資産税、不動産取得税）
町税… 法人：滞納のないことの証明（法人町民税）
個人：滞納のないことの証明（町民税、固定資産税、軽自動車税、国民健康保険税）□使用印鑑届（任意様式でも可）□印鑑証明書（写）□委任状（任意様式でも可）支店・営業所長等権限委任する場合のみ※受任者名に「フリガナ」を記載してください【測量・建設コンサルタント等】□一般競争(指名競争)参加資格審査申請書
町または総務省のホームページに掲載している総務省標準様式の「共通様式」を用いてください
また、「様式３－１①、②、③」の競争参加資格希望業種表や経営状況調査表等を添付してください□営業所一覧
総務省標準様式の「様式３－２」を用いてください
支店・営業所等がない場合は提出不要□決算報告書、財務諸表等（直近１年分）□各種登録規定に基づく登録通知書（写）□業務経歴書または実績調書（直近２年分）□技術職員名簿または技術職員名簿総括表□法人：登記事項証明書（履歴事項全部証明書または現在事項全部証明書）（写）個人：住民票（写）□納税証明書（直前１年分）（写）滞納のないことの証明書

藤里町内業者
秋田県内業者(委任先が県内の場合も含む)
秋田県外業者

…
…
…

1.国税
1.国税
1.国税

2.県税
2.県税

※納税した際の領収書ではありません

3.町税

国税… 法人：「様式その3の3」未納税額のない証明（法人税、消費税及地方消費税）
個人：「様式その3の2」未納税額のない証明（申告所得税及復興特別所得税、消費税及地方消費税）
県税… 法人：「第6号その2」滞納がないことの証明（法人県民税、法人事業税、固定資産税、不動産取得税）
個人：「第6号その2」滞納がないことの証明（県民税、個人事業税、固定資産税、不動産取得税）
町税… 法人：滞納のないことの証明（法人町民税）
個人：滞納のないことの証明（町民税、固定資産税、軽自動車税、国民健康保険税）□使用印鑑届（任意様式でも可）□印鑑証明書（写）□委任状（任意様式でも可）支店・営業所長等権限委任する場合のみ※受任者名に「フリガナ」を記載してください【物品製造・役務の提供等】□一般競争(指名競争)参加資格審査申請書
町または総務省のホームページに掲載している総務省標準様式の「共通様式」を用いてください
また、「様式４－１①、②」の競争参加資格希望営業品目表と経営状況調査表を添付してください□営業所一覧
総務省標準様式の「様式４－２」を用いてください
支店・営業所等がない場合は提出不要です□決算報告書、財務諸表等（直近１年分）□許可（登録）証明書（写）□業務経歴書または実績調書（直近２年分）□技術職員名簿または技術職員名簿総括表（ない場合は不要です）□法人：登記事項証明書（履歴事項全部証明書または現在事項全部証明書）（写）個人：住民票（写）□減価償却に関する明細書（リース資産計上時□納税証明書（直前１年分）（写）ない場合は不要です）

滞納のないことの証明書

藤里町内業者
秋田県内業者(委任先が県内の場合も含む)
秋田県外業者

…
…
…

1.国税
1.国税
1.国税

2.県税
2.県税

※納税した際の領収書ではありません

3.町税

国税… 法人：「様式その3の3」未納税額のない証明（法人税、消費税及地方消費税）
個人：「様式その3の2」未納税額のない証明（申告所得税及復興特別所得税、消費税及地方消費税）
県税… 法人：「第6号その2」滞納がないことの証明（法人県民税、法人事業税、固定資産税、不動産取得税）
個人：「第6号その2」滞納がないことの証明（県民税、個人事業税、固定資産税、不動産取得税）
町税… 法人：滞納のないことの証明（法人町民税）
個人：滞納のないことの証明（町民税、固定資産税、軽自動車税、国民健康保険税）□使用印鑑届（任意様式でも可）□印鑑証明書（写）□委任状（任意様式でも可）支店・営業所長等権限委任する場合のみ※受任者名「フリガナ」を記載してください