別記第一号（A4)
調査結果表
氏名

調査者番号

当該調査 代表となる調査者に関与した調査者 その他の調査者

番号

1

調査項

調査結果
対象の 指摘 要是 既存
有無 なし 正 不適
格目

敷地及び地盤(2) 敷地

地盤沈下等による不陸、傾斜等の状況
敷地内の排水の状況(3)

敷地内の通路の確保の状況(1) 地盤(4)

敷地内の通路

敷地内の通路の支障物の状況(5)

組積造の塀又は補強コンク
リートブロック造の塀等の耐震対策の状況
組積造の塀又は補強コンク
リートブロック造の塀等の劣化及び損傷の状況
擁壁の劣化及び損傷の状況
擁壁の水抜きパイプの維持保
全の状況

(6)

塀
(7)
(8)
(9)

2
(1)
(2)

擁壁
建築物の外部基礎の沈下等の状況

基礎

基礎の劣化及び損傷の状況(3) 土台（木造に限(4) る。）
(5)
(6)
(7)

躯体等
(8)
(9)(10)(11)有効幅員の確保の状況

外壁

土台の沈下等の状況
土台の劣化及び損傷の状況
外壁、軒裏及び外壁の開口部で延焼のおそれのある部分の防火対策の状況
木造の外壁躯体の劣化及び損傷の状況
組積造の外壁躯体の劣化及び損傷の状況
補強コンクリートブロック造の外壁躯体の劣化及び損傷の状況
鉄骨造の外壁躯体の劣化及び損傷の状況
鉄筋コンクリート造及び鉄骨鉄筋コンクリート造の外壁躯
体の劣化及び損傷の状況
タイル、石貼り等（乾式工法によるものを除く。）、モルタル等の劣化及び損傷の状況(12)

外装仕上げ材 乾式工法によるタイル、石貼等り等の劣化及び損傷の状況(13)

金属系パネル（帳壁を含む。）の劣化及び損傷の状況

建ー1

状況、対策等

担当
調査者
番号

番号

調査

項

調査結果
対象の 指摘 要是 既存
有無 なし 正 不適
格目

コンクリート系パネル（帳壁外装仕上げ材を含む。）の劣化及び損傷の等
状況
サッシ等の劣化及び損傷の状(15)
況
外 窓サッシ等はめ殺し窓のガラスの固定の(16) 壁
状況
機器本体の劣化及び損傷の状(17)
外壁に緊結さ 況れた広告板、空調室外機等 支持部分等の劣化及び損傷の(18)状況
3 屋上及び屋根(14)(1) 屋上面
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)

4
(1)
(2)

屋上面の劣化及び損傷の状況

パラペットの立上り面の劣化
及び損傷の状況
笠木モルタル等の劣化及び損
屋上周り（屋上面 傷の状況を除く。）
金属笠木の劣化及び損傷の状況
排水溝（ドレーンを含む。）の劣化及び損傷の状況
屋根の防火対策の状況
屋根
屋根の劣化及び損傷の状況
機器、工作物本体及び接合部
機器及び工作物の劣化及び損傷の状況（冷却塔設備、広支持部分等の劣化及び損傷の告塔等）
状況
建築物の内部
令第112条第11項から第13項までに規定する区画の状況
令第112条第１項、第４項、第５項又は第７項から第10項までの各項に規定する区画の状況

防令第112条第18項に規定する区画の状況
火区
令第112条第16項に規定する外(4) 画壁等及び同条第17項に規定する防火設備の処置の状況
防火区画の外令第112条第16項に規定する外周部
壁等及び同条第17項に規定す(5)る防火設備の劣化及び損傷の状況
木造の壁の室内に面する部分(6)の躯体の劣化及び損傷の状況
組積造の壁の室内に面する部(7) 壁分の躯体の劣化及び損傷の状の況
室補強コンクリートブロック造(8) 内の壁の室内に面する部分の躯に体の劣化及び損傷の状況
躯体等面
鉄骨造の壁の室内に面する部
す(9)分の躯体の劣化及び損傷の状る況
部
鉄筋コンクリート造及び鉄骨分
鉄筋コンクリート造の壁の室(10)
内に面する部分の躯体の劣化
及び損傷の状況(3)

建ー2

状況、対策等

担当
調査者
番号

番号調

査

項

調査結果
対象の 指摘 要是 既存
有無 なし 正 不適
格目

準耐火性能等の確保の状況(11)

部材の劣化及び損傷の状況
耐火構造の壁又は準耐火構 鉄骨の耐火被覆の劣化及び損造の壁（防火 傷の状況
区画を構成する壁に限る。）
給水管、配電管その他の管又は風道の区画貫通部の充填等の処理の状況

(12)

(13)

壁の室
内
(14)に面する 令第114条に規定する界 令第114条に規定する界壁、間(15) 部
分 壁、間仕切壁 仕切壁及び隔壁の状況
及び隔壁
令第128条の5
各項に規定す室内に面する部分の仕上げのる建築物の壁維持保全の状況の室内に面する部分
木造の床躯体の劣化及び損傷の状況
鉄骨造の床躯体の劣化及び損
躯体等
傷の状況
鉄筋コンクリート造及び鉄骨鉄筋コンクリート造の床躯体の劣化及び損傷の状況

(16)

(17)
(18)
(19)

(20)
(21)

(22)

準耐火性能等の確保の状況

床耐火構造の床又は準耐火構 部材の劣化及び損傷の状況
造の床（防火区画を構成する床に限給水管、配電管その他の管又る。）
は風道の区画貫通部の充填等の処理の状況

令第128条の5 室内に面する部分の仕上げの各項に規定す 維持保全の状況
る建築物の天井の室内に面 室内に面する部分の仕上げの(24) 天する部分
劣化及び損傷の状況
井
(23)

(25)

特定天井

特定天井の天井材の劣化及び損傷の状況区画に対応した防火設備又は戸の設置の状況
居室から地上へ通じる主たる防火設備（防火廊下、階段その他の通路に設扉、防火シャッ(27)ターその他これら 置された防火設備又は戸におに類するものに限 けるくぐり戸の設置の状況る。）又は戸
昭和48年建設省告示第2563号(28)
第１第１号ロに規定する基準への適合の状況
(26)

建ー3

状況、対策等

担当
調査者
番号

番号調査

項

調査結果
対象の 指摘 要是 既存
有無 なし 正 不適
格目(29)

防火扉又は戸の開放方向(30)

常閉防火設備等の本体と枠の劣化及び損傷の状況

防火設備（防火常閉防火設備等の閉鎖又は作ターその他これら 動の状況

(31) 扉、防火シャッに類するものに限 常閉防火設備等の閉鎖又は作動の障害となる物品の放置の状況(32) る。）又は戸(33)

常閉防火扉等の固定の状況(34)

照明器具、懸垂物等の落下防止対策の状況

照明器具、懸垂物防火設備又は戸の閉鎖の障害等(35)となる照明器具、懸垂物等の状況
警報設備の設置の状況

(36)

警報設備
(37)

警報設備の劣化及び損傷の状況

(38)

採光のための開口部の面積の確保の状況(39)

採光の妨げとなる物品の放置の状況(40) 居室の採光及び換換気のための開口部の面積の確保の状況(41)

換気設備の設置の状況(42)

換気設備の作動の状況(43)

換気の妨げとなる物品の放置の状況(44)

吹付け石綿及び吹付けロック
ウールでその含有する石綿の重量が当該建築材料の重量の0.1パーセントを超えるもの（以下「吹付け石綿等」という。）の使用の状況

気石綿等を添加した吹付け石綿等の劣化の状況
建築材料除去又は囲い込み若しくは封(46)
じ込めによる飛散防止措置の実施の状況(45)

囲い込み又は封じ込めによる飛散防止措置の劣化及び損傷の状況

(47)

5

避難施設等

(1)

令第120条第２項に規定する通路

(2)
(3)
(4)
(5)

廊下
出入口

(6) 屋上広場

令第120条第２項に規定する通路の確保の状況
幅員の確保の状況
物品の放置の状況
出入口の確保の状況
物品の放置の状況
屋上広場の確保の状況

建ー4

状況、対策等

担当
調査者
番号

番号

調

査

項

調査結果
対象の 指摘 要是 既存
有無 なし 正 不適
格目

避難上有効なバルコニーの確
保の状況

(7)

手すり等の劣化及び損傷の状(8) 避難上有効なバル況(9)コニー

物品の放置の状況(10)

避難器具の操作性の確保の状
況

(11)

直通階段の設置の状況(12)

幅員の確保の状況(13)

階段手すりの設置の状況(14)

物品の放置の状況(15)

階段各部の劣化及び損傷の状
況(16)屋内に設けら階段室の構造の確保の状況
れた避難階段屋内と階段との間の防火区画階 屋外に設けら の確保の状況
段 れた避難階段(18)
開放性の確保の状況(17)

バルコニー又は付室の構造及び面積の確保の状況

(19)
(20)
(21)

付室等の排煙設備の設置の状
況
特別避難階段 付室等の排煙設備の作動の状
況

(22)付室等の外気に向かって開くことができる窓の状況(23)

物品の放置の状況(24)

防煙区画の設置の状況(25)

防煙壁の劣化及び損傷の状況

排 防煙壁
煙(26) 設
備(27)
等
(28)
排煙設備
(29)
(30)
(31)
(32)

その(33) 他の(34) 設
備等
(35)
(36)
(37)

可動式防煙壁の作動の状況
排煙設備の設置の状況
排煙設備の作動の状況

自然排煙口の維持保全の状況
非常用の進入口等の設置の状
非常用の進入 況口等
非常用の進入口等の維持保全の状況
乗降ロビーの構造及び面積の確保の状況
乗降ロビー等の排煙設備の設
置の状況
乗降ロビー等の排煙設備の作
非常用エレ 動の状況
ベーター
乗降ロビー等の外気に向かって開くことができる窓の状況
物品の放置の状況
非常用エレベーターの作動の状況

建ー5

状況、対策等

担当
調査者
番号

番号

調査

項

調査結果
対象の 指摘 要是 既存
有無 なし 正 不適
格

目

状況、対策等

担当
調査者
番号

非常用の照明装置の設置の状
そ況の他 非常用の照明 非常用の照明装置の作動の状
(39)
設 装置
況備
照明の妨げとなる物品の放置(40) 等の状況
6 その他
膜体及び取付部材の劣化及び(1)
膜構造建築物 損傷の状況
特 の膜体、取付膜張力及びケーブル張力の状(2) 殊 部材等
況な免震装置の劣化及び損傷の状
構(3) 造 免震構造建築 況（免震装置が可視状態にあ等 物の免震層及 る場合に限る。）
び免震装置
(4)
上部構造の可動の状況
避雷針、避雷導線等の劣化及(5) 避雷設備
び損傷の状況
煙突本体及び建築物との接合(6)
建築物に設け 部の劣化及び損傷の状況
る煙突付帯金物の劣化及び損傷の状(7)
況煙突
煙突本体の劣化及び損傷の状(8)
令第138条第 況
１項第１号に掲げる煙突 付帯金物の劣化及び損傷の状(9)
況7 上記以外の調査項目(38)

その他確認事項
法第12条第3項の規定による検査を要する防火設備の有無

有（階）無指摘の具体的内容等

改善策の具体的内容等

特記事項
番号

調査項目

建ー6

改善（予定）年月

（注意）
①
②

この書類は、建築物ごとに作成してください。
記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。
③「当該調査に関与した調査者」欄は、建築基準法施行規則別記第36号の２様式第一面３欄に記入した調査者について記入し、「調査者番号」欄に調査者を特定できる番号、記号等を記入してください。当該建築物の調査を行った調査者が１人の場合は、その他の調査者欄は削除して構いません。
④⑤⑥

該当しない調査項目がある場合は、当該項目の「番号」欄から「担当調査者番号」欄までを取消線で抹消してください。
【 注意：神奈川県内は対象の有無欄に対象であれば○を記入し、該当しない場合でも抹消する必要はありません。 】「調査結果」欄は、別表第１（い）欄に掲げる各調査項目ごとに記入してください。
「調査結果」欄のうち「要是正」欄は、別表第１（い）欄に掲げる調査項目について（は）欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。

⑦⑧「検査結果」欄のうち「指摘なし」欄は、⑥に該当しない場合に○印を記入してください。
「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。
⑨「担当調査者番号」欄は、「調査に関与した調査者」欄で記入した番号、記号等を記入してください。ただし、当該建築物の調査を行った調査者が１人の場合は、記入しなくても構いません。
⑩
７「上記以外の調査項目」欄は第２の規定により特定行政庁が調査項目を追加したときに、特定行政庁が追加した調査項目を追加し、⑤から⑧に準じて調査結果等を記入してください。なお、これらの項目がない場合は、７は削除して構いません。
⑪「その他確認事項」は、法12条第3項の規定による検査を要する随時閉鎖又は作動ができる防火設備の設置の有無を確認し、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。「有」の場合は、当該防火設備が設置されている階を記入してください。

⑫「特記事項」は、調査の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する調査項目の番号、調査項目を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を（ ）書きで記入してください。

⑬

配置図及び各階平面図を別添１の様式に従い添付し、指摘(特記すべき事項を含む）のあった箇所や撮影した写真の位置等を明記してください。

⑭

要是正とされた調査項目（既存不適格の場合を除く。）については、要是正とされた部分を撮影した写真を別添２の様式に従い添付してください。

建ー7