第Ａ－２１号様式（規程第３７条関係）（Ａ４）（規則第１９号様式に基づく様式）（規則第４条、第４条の４の２関係）

手数料欄

完了検査申請書

一括請求払い

（第一面）

現金払い

請求先：

工事が完了しましたので、建築基準法第７条の２第１項（同法第８７条の２又は第８８条第１項若しくは第２項において準用する場合を含む。）の規定により、検査を申請します。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。また、申請にあたって、一般財団法人神奈川県建築安全協会
確認検査業務約款を遵守することを誓約します。
一般財団法人 神奈川県建築安全協会 様↓申請日は必ず記入

平成年月日

確認申請（名義変更届）時と同じものを押印↓

申請者氏名印（自署で行う場合は、押印省略可）

第四面に記載の事項は、事実に相違ありません。
↓工事監理者が定められている場合は記入・押印

工事監理者氏名印（自署で行う場合は、押印省略可）【検査を申請する建築物等】
確認済証番号□建築物 第ＫＡＫ建号□昇降機 第ＫＡＫ昇号□工作物 第ＫＡＫ工号※以下は記入しないでください。
受付年月日

平成年月日

係員印

検査の特例の有無

□有月

係員印

決裁欄

受付番号
検査実施日
検査済証交付年月日

検査済証番号

平成年
平成月日
年日

□無確認申請書（第二面）とは異なります（第二面）
建築主、設置者又は築造主等の概要 数字は算用数字を、単位はメートル法を用いる【1.建築主、設置者又は築造主】建築主が複数の場合は他○名と記載し、（第二面）【1.建築主】をもう一枚添付【ｲ.氏名のﾌﾘｶﾞﾅ】【ﾛ.氏名】【ﾊ.郵便番号】【ﾆ.住所】【ﾎ.電話番号】【2.代理者】建築主からの委任を受けて申請を行う者がいる場合はこの欄に記入し、その際は必ず委任状添付【ｲ.資格】（）建築士（）登録第号【ﾛ.氏名】【ﾊ.建築士事務所名】 （）建築士事務所（）知事登録第号【ﾆ.郵便番号】【ﾎ.所在地】【ﾍ.電話番号】 ＴＥＬ
ＦＡＸ【3.設計者】（ ）欄には（一級）（ニ級）（木造）及び（登録を受けた機関）を記入（代表となる設計者）【ｲ.資格】（）建築士（）登録第【ﾛ.氏名】【ﾊ.建築士事務所名】（）建築士事務所（）知事登録第【ﾆ.郵便番号】【ﾎ.所在地】【ﾍ.電話番号】【ﾄ.作成した設計図書】

号号□設計図書一式 □設計図書一式（構造設計図書を除く）□設計図書一式（構造計算書を除く）□
添付図書にはそれぞれ作成した設計者の氏名・押印が必要（その他の設計者）【ｲ.資格】（【ﾛ.氏名】【ﾊ.建築士事務所名】（【ﾆ.郵便番号】【ﾎ.所在地】【ﾍ.電話番号】【ﾄ.作成した設計図書】【ｲ.資格】（【ﾛ.氏名】【ﾊ.建築士事務所名】（【ﾆ.郵便番号】【ﾎ.所在地】【ﾍ.電話番号】【ﾄ.作成した設計図書】【ｲ.資格】（【ﾛ.氏名】【ﾊ.建築士事務所名】（【ﾆ.郵便番号】【ﾎ.所在地】【ﾍ.電話番号】【ﾄ.作成した設計図書】）建築士（）登録第号）建築士事務所（）知事登録第号□構造設計図書一式 □構造計算書一式 □）建築士（）登録第号）建築士事務所（）知事登録第号（）登録第号）建築士事務所（）知事登録第号□構造図一式 □）建築士

【4.工事監理者】（代表となる工事監理者）【ｲ.資格】（【ﾛ.氏名】【ﾊ.建築士事務所名】（）建築士（）登録第号）建築士事務所（）知事登録第号（）登録第号）建築士事務所（）知事登録第号（）登録第号）建築士事務所（）知事登録第号（）登録第号）建築士事務所（）知事登録第号【ﾆ.郵便番号】【ﾎ.所在地】【ﾍ.電話番号】【ﾄ.工事と照合した設計図書】 □設計図書一式（その他の工事監理者）【ｲ.資格】（【ﾛ.氏名】【ﾊ.建築士事務所名】（）建築士【ﾆ.郵便番号】【ﾎ.所在地】【ﾍ.電話番号】【ﾄ.工事と照合した設計図書】【ｲ.資格】（【ﾛ.氏名】【ﾊ.建築士事務所名】（）建築士【ﾆ.郵便番号】【ﾎ.所在地】【ﾍ.電話番号】【ﾄ.工事と照合した設計図書】【ｲ.資格】（【ﾛ.氏名】【ﾊ.建築士事務所名】（【ﾆ.郵便番号】【ﾎ.所在地】【ﾍ.電話番号】【ﾄ.工事と照合した設計図書】）建築士

【5.建築設備の工事監理に関し意見を聴いた者】（代表となる建築設備の工事監理に関し意見を聴いた者）【ｲ.氏名】【ﾛ.勤務先】【ﾊ.郵便番号】【ﾆ.所在地】【ﾎ.電話番号】【ﾍ.登録番号】【ﾄ.意見を聴いた設計図書】（その他の建築設備の工事監理に関し意見を聴いた者）【ｲ.氏名】【ﾛ.勤務先】【ﾊ.郵便番号】【ﾆ.所在地】【ﾎ.電話番号】【ﾍ.登録番号】【ﾄ.意見を聴いた設計図書】【ｲ.氏名】【ﾛ.勤務先】【ﾊ.郵便番号】【ﾆ.所在地】【ﾎ.電話番号】【ﾍ.登録番号】【ﾄ.意見を聴いた設計図書】【ｲ.氏名】【ﾛ.勤務先】【ﾊ.郵便番号】【ﾆ.所在地】【ﾎ.電話番号】【ﾍ.登録番号】【ﾄ.意見を聴いた設計図書】【6.工事施工者】施工会社の代表者の氏名を記入。許可区分には（特－○、般－○）の漏れ注意【ｲ.氏名】【ﾛ.営業所名】
建設業の許可（）第－号【ﾊ.郵便番号】【ﾆ.所在地】【ﾎ.電話番号】【7.備考】
建築物の名称 建物の名称、工事名称がある場合は、名称にﾌﾘｶﾞﾅを付ける

中間検査申請書（第三面）とは異なります（第三面）
申請する工事の概要【1.建築場所、設置場所又は築造場所】【ｲ.地名地番】【ﾛ.住居表示】【2.工事種別】【ｲ.建築基準法施行令第１０条各号に掲げる建築物の区分】□第１号 □第２号 □第３号 □第４号
【ﾛ.工事種別】
□新築
□増築
□改築
□移転
□大規模の修繕□大規模の模様替□建築設備の設置【ﾊ.建築基準法第６８条の２０第２項の検査の特例に係る認証番号】
第【3.確認済証番号】

号□建築物：第ＫＡＫ建号□昇降機：第ＫＡＫ昇号□工作物：第ＫＡＫ工号【4.確認済証交付年月日】

平成年月日【5.確認済証交付者】 一般財団法人 神奈川県建築安全協会【6.工事着手年月日】

平成年月日【7.工事完了年月日】

平成年

月日完了検査申請日以前の日付を記入【8.検査対象床面積】㎡ 検査対象床面積は、建築物全体の延べ面積を記入（別棟の地下車庫の床面積も含む）【9.検査経過】（第回） （第【イ．特定工程】（） （【ロ．中間検査合格証交付者】（一般財団法人神奈川県建築安全協会）（【ハ．中間検査合格証番号】（第ＫＡＫ号）（【ニ．交付年月日】（平成年月日） （平成年月回））））日）【10．確認以降の軽微な変更の概要】軽微な変更届が出ていれば記入（中間検査申請書に記入している場合は不要）【イ．変更された設計図書の種類】【ロ．変更の概要】【11．備考】

工事監理者が定められていない場合は記入しない
申請建築物が複数の構造方法からなる場合は、それぞれの構造の部分ごとに記入（第四面）
工事監理の状況確認を行った
部位、材料の種類等

照合内容照合を行った
設計図書

設計図書の内容について設計者に確認した事
項
無

照合方法

敷地の状況
建築物の配置擁壁
排水経路
ｺﾝｸﾘｰﾄ、鉄筋、接合金物
ｱﾝｶｰﾎﾞﾙﾄ
木材
外壁材(小屋裏含む)屋根(下地)材
基礎の鉄筋
基礎と土台
土台と柱(たて枠)
柱(たて枠)と梁(根太)各接合部
基礎、土台、柱、梁、壁・耐力壁、屋根、階段、建築物
全体

高さ、形状
寸法、接道設置の状況

配置図
設備図
立面図

位置、種類、寸法、形状、材料、材質、規格、品質、圧縮強度

基礎伏図
各階平面図
各階伏図
小屋伏図
矩計図
仕様書

無位置、寸法、形状、材質、接 合 ・継 手の 状
況、高さ
重ね長さ

基礎伏図
各階伏図
矩計図
仕様書

無

位置、寸法、形状、本数、配置、高さ

無地面から１ｍ以内の土台、柱、耐力壁

防腐・防蟻処理の状況
防水処置の状況

配置図
各階平面図
各階伏図
各立面図
矩計図
各階平面図
仕様書
矩計図

無

工事完了時に現場で確認

該当なし

該当なし

該当なし

該当なし

該当なし

床
壁
天井

仕上材の種類
仕上の状況
全て規制対象外使用建築材料表
特記仕様書

無受け入れ時及び工事完了時に現場で確認

■適□不適

壁
天井

仕上材の種類
仕上の状況

平面図、使用建築材料
表

無受け入れ時及び工事完了時に現場で確認■適□不適

開口部に設ける建具の種類及び大きさ

開口部

建具の種類、寸法、幅

平面図
立面図

無工事完了時に現場で確認■適□不適

建築設備に用いる材料の種類及びその照合した内容並びに当該建築材料の構造及び施工状況（区画貫通部の処理状況を含む。）

給排水設備
電気設備
ガス設備
換気扇
給気口

構造、種類、性能、寸法、設置状況

配置図
平面図
設備図
換気図

無受け入れ時に製品確認
取り付け時及び工事完了時に現場で確認

天井、壁種類、性能設置の状況

平面図
設備図

無

敷地の形状、高さ、衛生及び安全

主要構造部及び主要構造部以外の構造耐力上主要な部分に用いる材料（接合材料を含む。
）の種類、品質、形状及び寸法

主要構造部及び主要構造部以外の構造耐力上主要な部分に用いる材料の接合状況、接合部分の形状等

建築物の各部分の位置、形状及び大きさ

構造耐力上主要な部分の防錆、防腐及び防蟻措置及び状況
特定天井に用いる材料の種類並びに当該特定天井の構造及び施工状況
居室の内装の仕上げに用いる建築材料の種別及び当該建築材料を用いる部分の面積
天井及び壁の室内に面する部分に係る仕上げの材料の種別及び厚さ

寝室等の住宅用防災機器

備考

土工事工程完了
後に現場で確認

照合結果（不適の場合には建築主に対して行った報告の内容）■適□不適受け入れ時に現場で確認■適□不適

工事完了時に現場で確認

工事完了時に現場で確認

工事完了後に現場で確認

■適□不適

■適□不適

■適□不適

該当なし

■適□不適

■適□不適