平成２年横審第１２９号
モーターボート東転覆事件

言渡年月日

平成４年２月１４日

審判

庁 横浜地方海難審判庁（藤井裕司、釜谷奨一、吉澤和彦、森田知治、佐藤修臣）

理事

官 忍田信雄損害

ウインドスクリーン、船首ハンドレールなど破損、船外機破損、両受審人、指定海難関係人及び同乗者１名が満水による肺疾患で入院加療を受け、１名が入院中呼吸不全で死亡、５名が遺体で収容され、１
名行方不明

原

因

船内指揮体制の不適切船位確認不十分

主文
本件転覆は、船内指揮が明確にされることなく、防波堤入口付近で引き返さなかったばかりか、針路の確認も不十分で、いそ波発生海域へ進入したことに因って発生したものである。
なお、乗船者に多数の死亡、行方不明者が生じたのは、救命胴衣の着用がなされなかったことによるものである。
受審人Ａの四級小型船舶操縦士の業務を１箇月１５日停止する。
受審人Ｂの四級小型船舶操縦士の業務を１箇月停止する。

理

由

（事実）
船

種

船

長

名 モーターボート東さ幅６．１５メートル
２．２５メートル深さ１．１４メートル

機 関 の 種 類

電気点火機関出力

１１０キロワット

人

Ａ

名

船長

受

審

職
海

受
職

技

免

審

状 四級小型船舶操縦士免状

人

Ｂ

名

船長補佐

海

技

免

状 四級小型船舶操縦士免状

指定海難関係人

Ｃ

職

操縦員

名

事件発生の年月日時刻及び場所
平成２年４月２２日午前１１時５０分ごろ
九十九里浜沖合

１、東の構造及び設備
東は、Ｄ社が製造した、艇種をファミリーフィッシングＦＲ－２３ＨＴＤＸＯ／Ｂと称する全長６．
８７メートル、沿海区域（限定）を航行区域とする定員１０人のＦＲＰ製モーターボートで、船体前半部がキャビン、その後半部がコックピットとなり、船尾端に船外機（以下「主機」という。）が装備され、キャビンは、その後壁左舷寄りにコックピットに通じる出入口があり、内部には、コの字形にソファーが取り付けられていたほか、同ソファー下方に救命胴衣などを収納する物入れ等が設けられ、コックピット前部には、右舷寄りに主機の操縦装置と磁気コンパス、同装置の後方に操縦者用の椅子、左舷寄り少し後方に補助椅子をそれぞれ１個備え、コックピット後部に４人掛けの腰掛けが取り付けられ、その中間部の床を一部座席として使用し、床下には燃料タンク収納区画やいけすが設けられていた。

２、購入に至る経緯
本船は、昭和６２年７月に千葉県千葉市に住むＥが新造船として購入し、同県山武郡九十九里町の九十九里マリンクラブに所属して釣りなどのレジャー用に使用されていたものであるが、同人が新たにモーターボートを購入したので売却を望んでいたところ、平成元年１０月受審人Ｂの仲介で受審人Ａ、指定海報関係人Ｃを含む４人が費用を出し合い、レジャー用として共同購入し、その代表としてＦ名で登録された。
共同購入者らは、自営業や会社員など陸上において異なる職種に就いており、互いに釣りを趣味とする友人同志で、購入当時いずれも海技免状を受有していなかったことから、そのうちのひとりが四級小型船舶操縦士免状（以下「免状」という。）を交付されるまでの間は、すでに免状を受有し、片貝漁港
やその付近の九十九里浜沖を多く航海していたＢ受審人に船長として乗船してもらうこととしたほか、本船の保管については、共同購入者らは非会員であったものの、九十九里マリンクラブに依頼して同ク
ラブのボート保管所（以下「ボート保管所」という。）に上架して随時使用できるようにしていた。
また、購入時１０人の定員に対して救命胴衣が３個不足していたが、後日補充することとしていた。

３、片貝漁港及びその付近九十九里浜の地形
片目漁港は、九十九里町のほぼ北辺を南東方へ流れる作田川の河口付近右岸に、約１キロメートルにわたって構築され、同漁港内には、川岸に沿って上流側と下流側の２箇所に船だまりがあり、上流側の船だまり（以下「船だまり」という。）には、ボート保管所が緩やかな斜面をもった船揚場に道路を隔てて隣接しており、他方、作田川は、下流側の新港と通称する船だまり（以下「新港」という。）の入口付近から河口付近まで川筋に沿って南東方に約４００メートルの導流堤で２分され、船舶の通航には新港入口付近から河口付近にかけて可航幅が１２０メートルから４０メートルに次第に狭まる左岸側の水路が使用されていた。
外海への出入りは、ほぼハの字状に設けられた北防波堤と南防波堤に挟まれた可航幅約５０メートルの防波堤入口を経由することになっており、前示水路の入口から防波堤入口間の両防波堤で囲まれた水域は、奥行き約１３０メートル平均幅約１７０メートルで、小型船舶が回頭できる広さを持った水域となっていた。
一方、片目漁港付近の九十九里浜沖合は、同漁港の北東方から南西方へ延びる海岸線から約１キロメ
ートル沖合の５メートル等深線付近まで遠浅となっており、同港を挟んで南側と北側に海水浴場があり、南側にある海水浴場には海岸線から約１００メートル沖合に、同海岸線に沿って設けられた南北に隔たる２つの離岸堤があり、南側の離岸堤は長さ約３００メートルで、その北端が北防波堤南端からほぼ南
西方約１、６００メートルの地点に位置し、両離岸堤の沖側約２００メートルにわたっては、うねりや風浪が寄せると地形の影響などもあってその付近の海岸線より高いいそ波が発生する海域となっていた。

４、本件発生に至る経緯
Ａ受審人及び共同購入者らは、本船購入後数回巡航し、外海でＢ受審人から操縦の手ほどきを受けていたが、その間、日本船舶職員養成協会の施設で受講し、同２年２月Ａ受審人が免状を交付された。
同年４月２２日早朝Ａ受審人は、かねてから予定していた外海の巡航に参加するため、Ｃ指定海難関係人とその家族及び共同購入者のひとりで本航海を発案したＧと集合する約束になっていたボート保管所へ家族と共に向かい、午前８時ごろ同所に到着したが、誰も見当らなかったので、片目漁港北側にある海水浴場の海岸へ赴き海象を観察したところ、強風波浪注意報は前日夕刻に解除されて風はだいぶ治まっていたものの、もやで沖合の見通しが利かず、うねりが波打ち際付近でいそ波となって数メート
ルに盛り上がって砕け、同海岸付近がしけ模様でどうしたものかと思案しなから引き返す途中、港内で船を修理していた九十九里マリンクラブの関係者から今日は外海へ出るのはやめた方がよい旨の忠告を受け、集合場所に戻ってみるとＣ指定海難関係人とその家族がすでに到着しており、再び同人らと海岸に向かい、波の模様を見なから相談するうち、外海の巡航は断念し、せっかく家族全員で来たのであるから港内だけでも巡航することとし、本船の下架作業に取り掛かった。
一方、同日午前６時ごろＢ受審人は、Ｇ乗船予定者から前もって乗船を依頼されていたことから、防波堤近くの海岸に出かけて海象を観察したところ、防波堤入口や離岸堤付近の波が高く、足元の消波ブロックにも高い波が打ち寄せており、外海へ出るのは難しいと判断し、前日から近くの民宿に滞在中の同人と九十九里マリンクラブの事務所前で落ち合って巡航の中止を勧め、G 乗船予定者が乗船を中止して同地を去ったのち、海岸へ赴いて貝拾いなどして過ごしたあと帰途に就き、同１０時ごろボート保管所前を通りかかると、Ａ受審人が、Ｃ指定海難関係人とともに本船を台車ごと車で引き出す作業をしているのを見かけ、Ｇ乗船予定者が乗船を中止して帰ったことを伝え、当日の巡航の中止を勧めたところ、Ａ受審人から港内だけの巡航に変更した旨の説明を受けて同乗を依頼され、乗船することとした。
Ａ受審人は、Ｂ受審人と会わなくても自分が船長として操船するつもりであったが、免状を交付されて初めての航海で片目漁港の地形などをよく知らず、また、前もってＧ乗船予定者からＢ受審人が乗船する予定である旨を知らされていなかったこともあって、一抹の不安をいだいていたところ、Ｂ受審人の乗船の同意を得て心強くなり、同２時ごろ船だまりで下架作業を終え、それまでの航海と違って免状受有者が複数人乗船することになったが、発航に先立ってＢ受審人との間で、船長を明確に定めて指揮命令系統を統一しておくことなく、免状を交付される前、乗船してもらっていた経緯から同乗してくれ
るＢ受審人が船長であり、これまでどおり操船指揮を任せておけばよいものと思い、一方、Ｂ受審人は、共同購入者のいずれかが免状を交付されるまでは同乗して船長職を執るとの購入時の約束から、Ａ受審人が免状を交付されたので今回は同人が船長で、Ａ受審人から船長職を執るよう依頼もなかったことから、自分は船長補佐として港内の案内役であると思っており、船内での指揮命令系統が明確になっていなかった。
こうして本船は、Ａ、Ｂ両受審人及びＣ指定海難関係人のほか、小学生２人を含むＡ受審人、Ｃ指定
海難関係人の両家族８人が乗り、救命胴衣の個数が確認されず、乗船者２人に対して４個不足しており、また、その着用が指示されなかったので誰もこれを着用することなく、片目漁港内巡航の目的で、Ａ受審人が操縦者用の椅子に座って操縦に当たり、Ｂ受審人がその左方に立ち、その他の者は腰掛けやコッ
クピット床に適宜座り、船首０．２５メートル船尾０．４０メートルの喫水をもって、同１１時１５分
船だまりを発し、主機を回転数毎分（以下「回転」という。）約１，０００にかけて４．２ノットばかりの速力として作田川に入り、川下に向け針路を川筋に沿うほぼ南４６度東（磁針方位、以下同じ。）に定めて進行した。
同１１時２０分ごろＡ受審人は、港内だけの巡航に変更したときから新港内を航走するつもりでいたので、水路の中央付近で新港の入口にさしかかったとき、船長であると思っていたＢ受審人に、新港に向かうため右転するのかどうかを問うつもりで、「右か。
」とひと言尋ねたところ、水路が新港入口から
防波堤入口付近にかけて右岸側と左岸側の両方に分かれている手前を巡航中であり、右岸側の水路を航行するのかと問われたものと思ったＢ受審人は、Ａ受審人から港内巡航を告げられた際、新港内を巡航するものとは聞いておらず、また、当然防波堤入口まで行って帰ってくるものと思っていたことから、右岸側の水路は浅く、通航できなかったので左岸側の水路を進むよう伝え、Ａ受審人は言われるまま同水路を直進して同時２５分ごろ防波堤入口の手前約３０メートルの開口部に達したとき、同入口外側にはうねりが寄せているのが認められ、同開口部において原速力のまま反転することが十分可能であった
ものの、船長として指揮を任せたつもりのＢ受審人から反転して引き返すよう指示されなかったので、予定が変更されて外海に出ることになったものと思い、当初の巡航計画を確認しないまま、自ら転舵するなどして引き返す措置をとることなく、原針路のまま進行した。
一方、傍らでＡ受審人の操船を見ていたＢ受審人は、防波堤入口に近付いても、船長と思っていたＡ
受審人に反転して引き返す気配がなかったが、同入口から外海に出ないで直ちに引き返すため反転する
よう明確に伝えることなく、「右だよ。」とひと言助言し、自らは反転して引き返すとの意思が伝達できたものと思っていたところ、Ａ受審人は、この言葉の意味を免状を交付される前の講習で、防波堤入口などの狭いところでは右側を航行するよう修得したばかりであったことから、同入口の右側に寄るようにと指示されたものと思い、同時２５分少し過ぎ防波堤入口のほぼ中央に至って少し右舵をとり、針路が南８度西となったが、反転して引き返すことなく、同入口を通過して外海へ向け出航した。
Ａ受審人は、防波堤入口を出たとき、数回うねりに出会って船体にかなりの衝撃を受けたものの、まもなく波頭がなだらかになって波長も長くなり、衝撃もやわらいだのを認め、左舷前方から寄せるうね

りの様子を見なから、主機を適宜回転約１，０００又は約２，０００の交互にかけて平均約５．７ノットの速力で、原針路を磁気コンパスにより確認することなく進行し、同１１時３０分ごろ北防波堤南端から南１０度西７５０メートルばかりで主機を回転約３，０００に増速して約９．３ノットの速力で続航した。
同１１時３５分ごろＡ受審人は、Ｃ指定海難関係人と操縦を交替して主機を回転約２，０００に減速
し、原針路のまま約７．２ノットの速力で進行中、もやのため今まで後方に見えていた陸岸かいつの間にか見えなくなり、不安に感じて帰港することとしたが、反転するにあたって、依然原針路を確認して復路の針路を定めることなく、同時４０分ごろ北防波堤南端から南９度西３，５００メートルばかりの地点において、Ｂ受審人の助言で左舵をとって徐々に回頭し、防波堤入口に向けようとしたものの、すでに同入口が確認できず、復路の針路が設定できない状態となった。
その時Ｂ受審人は、不安そうな顔をしたＡ受審人を見て、自分が指揮を執るしかないと思い、回頭途
中で舵を中央に戻させたが、自らも原針路を確認していなかったので、復路の針路を定めることができず、とりあえずうねりを正船尾より受けるように針路をほぼ北２２度西に定め、約７．９ノットの速力で進行し、波頭がしだいに高くなってピッチングも大きくなり、Ｃ指定海難関係人が操縦者用の椅子に座り、Ａ、Ｂ両受審人がコックピット前部に立ち、家族のうち子供５人が腰掛けや補助椅子に着席してその他の者がコックピット床に座った状態で続航した。
同１１時４９分半少し過ぎＢ受審人は、正船首やや左舷寄り３００メートルばかりに前示南側の離岸堤を認め、船位が防波堤入口より大きく南方に偏しているのを知り、同入口に向けるため右舵をとり、
同１１時５０分ごろ９０度ばかり右転してほぼ北東に向首したとき、右舷正横方から高さ約３メートルのいそ波が来襲し、本船は、同波の進行側斜面に乗せられ、北防波堤南端から南５４度西１，７００メ
ートルばかりの地点において、瞬時に左舷側に大傾斜し、復原力を喪失して転覆した。
当時、天候は曇で海上にはもやがかかっており、風力１２の南東風が吹き、潮候は上げ潮のほぼ中央期にあたり、転覆地点における潮高を含めた深さは約３．５メートルで、１キロメートルばかり沖合では周期７．６秒、有義波高約１．８メートルの南東からのうねりがあった。

５、救助模様、死傷者及び損傷状況
転覆の結果、乗船者の一部は海中に投げ出され、その他は船内に閉じ込められたまま船体とともに弱い南西の海岸流といそ波とにより圧流され、転覆地点からほぼ南西方へ約５００メートルで波打ち際から約１００メートルのところに漂着し、海岸に泳ぎ着いたＢ受審人の知らせで付近にいたサーファーらによる救助活動が始まり、同受審人を含む５人が病院に運ばれ、その後地元漁船や巡視船により捜索、救助作業が行われたが、Ａ、Ｂ両受審人、Ｃ指定海難関係人及び同乗者Ｈが満水による肺疾患などで１ないし１２週間の入院治療を受け、同Ｉ（当時３６歳）が入院中呼吸不全で死亡し、同Ｊ（当時１５歳）、同Ｋ（当時１２歳）、同Ｌ（当時６歳）、同Ｍ（当時１２歳）及び同Ｎ（当時１０歳）がそれぞれ遺体で収容され、同Ｏ（当時１４歳）が行方不明となった。また、本船は、ウインドスクリーンや船首ハンドレールなどが破損流失し、船外機が全損した。

６、行政当局の対応
近年、海洋レジャー活動が活発化し、小型レジャーボート、水上オートバイ等の隻数の増加、船型、

操縦方法の多様化、レジャー目的の免許取得者の増加等小型レジャーボートなどをめぐる状況の変化に対応するため、運輸省海上技術安全局においては、調査検討を行うとともに当面緊急措置として、小型船舶操縦士指定養成施設及び更新、失効再交付講習機関における小型レジャーボートの安全な航行に関する啓蒙及び指導の徹底などの対策を実施するとともに、同安全局作成の「小型レジャーボートを安全に楽しもう」と題する小冊子を関係機関や利用者に配布するなどして小型レジャーボートの安全運航を呼び掛けた。
一方、海上保安庁では、昭和６２年に「海洋レジャー対策検討委員会」を設置して採るべき施策について検討し、翌年「海洋レジャーの進展への対応について」と題する報告書を取りまとめ、従来にも増してこれの対応を海上保安行政の重要な課題として位置づけ、第３管区海上保安本部においても海洋レジャーの事故防止対策と海洋レジャー関係者に対する安全対策として、訪船、現場指導、海難防止講習会の開催、海難救助訓練及び船内立入検査による海事関係法令遵守の励行と海難防止の指導などのほか、
民間海難防止組織の指導育成等の目的で、多数の民間の自主的な安全活動の推進母体を指導援助することにより、海上安全指導員、安全パトロール艇等による安全指導体制の整備、無線設備の設置等通信連
絡体制の促進、マリーナ等海洋レジャー関係施設管理者に対する航海時の通信連絡方法、出航中止基準、
安全隔離距離の確保等の必要事項を盛り込んだ航海安全規定を整備することの指導及び同管理者を介して利用者に対する安全講習会の開催などの施策を実施し、また、海洋レジャーの健全な発展を図るた
め、各地でボート天国と名付けた行事を開催してボードセーリング等の遁走を実施し、各海上保安部署に「海洋レジャー行事相談室」を、同本部に「海の相談室」をそれぞれ設置して海洋レジャー行事について適切な助言を行い、気象、海象、水路等に関する情報を提供するなどの措置をとってきた。
更に、海洋レジャーに対する救助体制の充実として、巡視船、航空機による救助体制の強化とともに、特殊救難隊員を同乗させることにより即応体制を強化し、民間海難救助組織の指導育成にも努め、各地区に安全対策協議会、海難救助連絡協議会の設立を促進し、事故防止の徹底や救助対策に対応することにしてきたが、本件発生以後も同本部では、引き続きこれらの施策を推進することとしており、海洋レジャー活動の拠点となっている湘南地区にマリンパトロールステーションを、海難防止強調運動の実施
母体として関東地方海難防止強調運動推進適法会議をそれぞれ設置したほか、財団法人日本海洋レジャ
ー安全・振興協会が行う業務を積極的に支援するなどの措置を講じている。

（原因に対する考察）
本件は、強風波浪注意報が解除後の片貝漁港港外において、うねりがありいそ波が高まっている状況
下で、同港内だけを巡航する予定で発航したところ外海へ出航し、いそ波の発生する海岸寄りの海域へ進入して転覆した事件であるが、以下その原因について検討する。

１

指揮会命令系統など船舶を運航するにあたっては、運航責任者である船長の指揮命令のもとに航海計画や操船が遂行されなければ安全運航が期し難く、まして、レジャー目的の小型船舶において、あらかじめ船長が定まっていない状態のもと複数の有資格者が乗船するような場合には、誰が船長職を執るか明らかにして指揮命令系統を明確にしておくことが重要である。
本船は、船舶所有者及び共同購入者らが無資格者である間、Ｂ受審人が船長職を執るよう以前から依頼されて運航されていたところ、Ａ受審人が免状を交付されてＧ乗船予定者の発案で外海を巡航することとなった際、同人がこれまでどおりＢ受審人に前もって乗船を依頼していたが、Ａ受審人に対してはＢ受審人が乗船する予定である旨を知らせていなかった。
Ａ受審人は、発航前に海象を観察し、九十九里マリンクラブの関係者の忠告を受けるなどして、しけ模様の外海での巡航を断念して港内だけの巡航に変更し、本船の下架作業を指揮しており、乗船予定者のなかにはＡ受審人を除いて有資格者がいなかったのであるから、自ら船長職を執ることにしていたことは明らかであるが、たまたまＢ受審人が来合わせたことにより、片貝漁港及びその付近の航行経験がある同人に乗船を依頼したものである。
ところで、Ａ受審人は、下架前に外海巡航の中止を助言したＢ受審人に、航海計画を変更し港内だけの巡航に切り替えたことを告げて同人の乗船の承諾を得、複数の免状受有者が乗り組むことになった際、Ｂ受審人に船長職を依頼することにしたが、それまでの経緯から乗船を承諾した以上当然同人が船長職を執るものであると思い、明確にこのことを依頼することなく、操船指揮を任せたつもりでおり、一方、Ｂ受審人はＡ受審人が免状を交付されたことを知っていて、それまでの経緯から同人が有資格者となった以上当然船長職を執るものと思っており、他方、発航時Ａ受審人やＣ指定海難関係人から船長職を執ってくれるよう依頼されておらず、防波堤内部と思っていた港内を巡航するにあたって、自らはＡ受審人を補佐するつもりでいたものであり、このような状況下では、Ａ受審人が当然船長であったと認められるべきで、Ａ受審人は他に船長を指名しないまま船長職を離れ、指揮命令系統が明確にされることなく発航したものである。
Ａ受審人が防波堤入口付近に達した際、Ｂ受審人に船長として操船指揮を任せていたつもりでいたので、同人の指示が出るまで原針路を保持していたこと、Ｂ受審人が反転することを「右だよ。」とひと言助言したが、反転して引き返す方がよい旨を明確に伝えなかったこと、更に、Ａ受審人がＢ受審人の助言の意味を同入口を右方へ寄せて進行することと取り違えたこととが重なり、Ａ受審人としては反転
して引き返すよう指示がなされないままどこまで行くのかと不審に思っており、一方、Ｂ受審人としては反転するよう伝えたのに聞き入れられず、当初の計画が変更されたものと思い、指揮命令系統が不明
確で両者の意思の疎通が十分なされることなく、本船が原速力のまま反転可能な水域である防波堤内入口付近で引き返さなかったことは本件発生の原因となる。

２

針路の確認
防波堤入口を出航して沖合に向けて進行中、もやのため視程が低下して陸岸が見えなくなり、帰港のため復路に就こうとした際、レーダー未装備の本船が、沖合へ向け進行中に往航時の針路の確認を行っていなかったため、復路の針路設定ができず、その結果、いそ波発生海域に向ける進路として進行したことは本件発生の原因となる。

３

本船の復原性能
発航時の排水量及び乗船者の配置に、同型船の復原力交差曲線図及び重量重心計算書各写を勘案して転覆前における復原力曲線図（以下「ＧＺカーブ」という。）を作成すると別紙のとおりであり、これをみると横傾斜角が０度から約１７度にかけて復原てこの値が急上昇するが、横傾斜角約１７度で復原
てこが最大約０．１０８メートルに達し、これを超えると緩やかに減少して横傾斜角約５７度で復原力が消失する形状となっている。
ところで、当時、本邦南方海域を低気圧が東進したあとで、その影響によるうねりが寄せており、本件時、波高計が設置されている片貝漁港の北防波堤南端から南東方約１キロメートル水深約１０メート
ルの地点において観測された波浪の状況は、有義波高約１．８メートル周期７．６秒で、波高計付近を南航中本船が遭遇した波の形状及び本船と波との出会い角度を勘案すると、波長約９０メートル波高約
１．８メートル、周期７ないし８秒の南東方からのうねりが寄せていたことになり、離岸堤から約１キ
ロメートル沖合の波浪模様も観測地点とあまり離れていないところからほぼ同様の状態であったと認められ、このようなうねりが離岸堤の沖合約２００メートルに接近すると、片貝海岸深浅測量測深図各写中記載の水深、海底の勾配模様から波高約２．６メートルのいそ波が発生することになり、転覆直前に乗船者が視認したという大波の波高約３メートルとほぼ一致する。
前示のいそ波が発生している海域における本船の復原性能の良否を別紙のＧＺカーブから判断することについては、本船のような小型のモーターボートについて転覆時のＧＺカーブを解析した事例が見当たらないことから、比較検討が困難であるが、一般に、レジャー目的で使用されている小型のモーターボートが、いそ波発生海域へ進入し横波あるいは追波を受けて瞬時に転覆した事例はこれまでにも多く見られるもので、経験則から、本船のようなモーターボートでは、本件時発生していたいそ波の中にあっては十分な復原性能が付与されていたものではないと思料される。
参考までに、本船のＧＺカーブとともに、本船よりも船体規模が大であるが、これまでに出された転覆及び遭難事件の裁決中に記載されている２隻の船のＧＺカーブを別紙中に併記する。

４

多くの人命が失われた原因
本船は、現船舶所有者により購入された際、救命胴衣が７個装備されていただけで定員分に満たず、その後不足分が補充されないまま運航され、本件時定員１０人に対して１２歳未満の小学生２人を含む
１１人が乗船していたが、定員に関しては、船舶安全法施行規則では国際航海に従事しない船舶に限り、１歳以上１２歳未満の乗船者は２人をもって定員１人に換算するものとされており、一方、救命胴衣については、小型船舶安全規則により乗船者と同数備えなければならないことになっている。
本件時、救命胴衣の個数が確認されず、乗船者数に対して４個不足したまま発航しており、転覆後ほどなく救助作業が行われ、成人５人が救助され、子供６人が死亡、行方不明となっている点にかんがみ、発航の際、せめて装備分の救命胴衣を小学校低学年を含む子供全員に着用させていたならば救助された可能性は極めて高かったと思料され、救命胴衣が不足し、その着用がなされなかったことは乗船者に多数の死亡、行方不明者を生じた原因となる。

５

考察のまとめ以上のことを総合すると、片貝漁港の港外沿岸がしけ模様のもと、免状受有者１人が乗り組んで同港内を巡航する予定であったところに、同港の事情に詳しい免状受有者が新たに乗り組むことになった際、前者が後者に船長職を依頼するにあたり、指揮命令系統を明確に決めておいたならば、防波堤入口付近
で針路を変更するにあたって意思の伝達に食い違いが生じることを避けられたこと、同入口の内側は反転するに十分な広さの水域であったから引き返すことができたこと、外海出航後さほど波高の高くない
うねりの海域を直進していたから、往航時の針路の確認をしていれば、もやのため視程が低下して防波堤入口が視認できない状況で帰港する際、反転して同入口を目指す針路を設定できたことから、これらのうちいずれかの措置がとられていれば、いそ波発生海域に進入することはなく、本件発生は防止できたものと思料される。
いそ波発生海域へ進入してからは、その波高約３メートルに比して本船のような小型のモーターボー
トでは、錨泊、ちちゅう等いかなる操船方法をとっても、安全を確保することは至難であったと言わざるを得ない。
なお、乗船者に多数の死亡、行方不明者を生じたのは、救命胴衣が不足し、その着用がなされなかったことが原因である。

（原因）
本件転覆は、九十九里浜の沿岸がしけ模様のもと、片貝漁港において複数の海技免状受有者が乗船して同港内を巡航する予定で発航するにあたり、船長を定め、指揮命令系統が明確にされることなく、防波堤入口付近で引き返さなかったばかりか、外海へ出航した後復路に就く際、往路の針路確認も不十分
で、もやのため視界が狭められた状態となって復路の針路設定ができないまま、いそ波発生海域に進入して大波を正横から受け、復原力を喪失したことに因って発生したものである。
なお、乗船者に多数の死亡、行方不明者が生じたのは、救命胴衣が不足し、その着用がなされなかったことによるものである。
運航が適切でなかったのは、船長が、船内指揮を明確にすることなく、船長補佐に操船を放任していたこと、同補佐が、防波堤入口で引き返すことを船長に明確に助言しなかったこと及び両人が巡航中針路の確認を行わなかったこととによるものである。

（受審人等の所為）受審人Ａが、海技免状を交付されて初めて片貝漁港内を巡航するにあたり、受審人Ｂに船長職を依頼する場合、指揮命令系統が明確になるよう、確実に依頼すべき注意義務があったのに、これを怠り、海技免状を交付された後もそれまでの経緯から同人にすべて任せておけばよいものと思い、確実に依頼しなかったことは職務上の過失である。Ａ受審人の所為に対しては、海難審判法第４条第２項の規定により、同法第５条第１項第２号を適用して同人の四級小型船柏操縦士の業務を１箇月１５日停止する。
受蕃人Ｂが、片貝漁港外沿岸がしけ模様のもと、同港防波堤内部を巡航するつもりで案内のため乗り組み、防波堤入口に近付き操縦者に引き返す気配がなかった場合、反転可能な水域を航行中であったのであるから、直ちに反転して引き返すことを明確に助言すべき注意義務があったのに、これを怠り、「右だよ。」とひと言助言したのみで意思が伝達できたものと思い、反転して引き返すことを明確に助言しなかったことは職務上の過失である。Ｂ受審人の所為に対しては、海難審判法第４条第２項の規定により、同法第５条第１項第２号を適用して同人の４級小型船舶操縦士の業務を１箇月停止する。
指定海難関係人Ｃの所為は本件発生の原因とならない。

よって主文のとおり裁決する。