○下田市母子家庭等医療費助成要綱
昭和55年３月28日告示第15号
改正
平成６年12月22日告示第43号
平成８年５月13日告示第23号
平成16年９月22日告示第50号
平成16年11月26日告示第56―２号
平成22年11月５日告示第73号
平成24年１月31日告示第１号
平成24年７月10日告示第59号
平成25年３月29日告示第29号
平成26年１月28日告示第４号
平成27年３月31日告示第32号
平成27年４月１日告示第46号
平成28年３月31日告示第39―２号
下田市母子家庭等医療費助成要綱
（目的）
第１条

この要綱は，母子家庭等に対し，その医療を受けるのに必要な費用の一部を助成することにより，母子家庭等の福祉の増進に寄与することを目的とする。
（定義）
第２条 この要綱において「母子家庭等」とは，次に掲げる者をいう。
(１)

母子及び父子並びに寡婦福祉法（昭和39年法律第129号。以下「法」という。）第６条第１項に規定する配偶者のない女子又は同条第２項に規定する配偶者のない男子で現に20歳の誕生日の前日までの間にある児童を扶養しているもの(２)

前号に掲げる者に現に扶養されている20歳の誕生日の前日までの間にある児童(３)

法附則第３条第１項に規定する児童のうち20歳の誕生日の前日までの間にある児童

２

この要綱において「社会保険各法」とは，別表に掲げる社会保険に関する各法律をいう。

３

この要綱において「医療機関等」とは，社会保険各法の規定に基づき療養の給付を取り扱う病院若しくは診療所又は薬局その他のものをいう。
（受給資格者）

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第３条 この要綱に基づいて医療費の助成を受けることのできる者（以下「受給資格者」という。）
は，母子家庭等であって，下田市内に住所を有する者（第２条第１項第１号又は第２号に掲げるもの（第２条第１項第４号に掲げる児童については，その養育者）に現に扶養されている児童であって，進学等の事由により下田市に住所を有しないものを含む。）で，かつ，社会保険各法の被保険者，組合員又は被扶養者であるものとする。ただし，生活保護法（昭和25年法律第144号）
第15条に規定する医療扶助を受けている者並びに児童福祉法（昭和22年法律第164号）第27条第１項第３号の規定により小規模住居型児童養育事業を行う者又は里親に委託されている児童若しくは同号の規定により乳児院，児童養護施設，障害児入所施設，情緒障害児短期治療施設又は児童自立支援施設に入所措置させている児童若しくは同条第２項の規定により指定発達支援医療機関に委託されている児童及び助産施設に入所措置されている児童及び同法第22条の規定により助産施設に入所措置されている者を除く。
（助成の停止）第４条 受給資格者又は受給資格者の民法（明治29年法律第89号）第877条第１項に定める扶養義務者でその受給資格者と生計を同じくするもの（受給資格者が第２条第１項第４号に掲げる者である場合は，この者と生計を同じくする者を含む。）に係る前年分の所得税（１月から６月までの間に受けた医療については，前々年分の所得税）の額（控除廃止の影響を受ける費用徴収制度等（厚生労働省雇用均等・児童家庭局所管の制度に限る。）に係る取扱いについて（平成23年７月15日雇児発0715第１号厚生労働省雇用均等・児童家庭局長通知）によって計算された所得税の額をいう。）が０とならないときは，その年の７月から翌年の６月までは支給を停止する。
（受給者証の交付）
第５条

医療費の助成を受けようとする者（第２条第１項第４号に掲げる者については，その養育者）は，次に掲げる書類を市長に提出し，受給資格について市長の認定を受けなければならない。
(１)

母子家庭等医療費助成金受給者証交付申請書（様式第１号）(２)

社会保険各法の被保険者証又は組合員証（以下「被保険者証」という。）(３)

第８条に規定する附加給付がある場合にあっては，当該附加給付に関する書類（様式第２号）(４)２

前条に定める助成の停止に該当しないものであることを証する書類

市長は，前項の認定をしたときは，母子家庭等医療費助成金受給者証（様式第３号）を交付するものとする。
（受給者証の更新申請等）

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第６条

受給者証の有効期間が満了し，受給者証の更新を受けようとする者は，毎年６月１日から同月30日までの間に次に掲げる書類を市長に提出し，受給者証の更新を受けなければならない。
(１)

母子家庭等医療費助成金受給者証更新申請書（様式第１号）(２)

前条第１項第２号から第４号までに掲げる書類（受給者証の再交付）
第７条

受給者証を損傷し，又は紛失したため受給者証の再交付を受けようとする者は，母子家庭等医療費助成金受給者証再交付申請書（様式第４号）を市長に提出して，その再交付を受けなければならない。
（助成の額）
第８条

医療費に対して助成する額は，社会保険各法の規定に基づく健康保険法（大正11年法律第70号）第76条第２項に規定する療養に要する費用の算定の例により算定した額から社会保険各法による給付を控除した額（以下「自己負担額」という。）とし，健康保険法第85条第２項に規定する入院時食事標準負担額は対象としない。この場合において，各種法令等の規定による国又は地方公共団体の負担に係る次に掲げる医療に関する給付若しくは健康保険組合等の規約又は定款等の規定による附加給付がある場合にあっては，その給付の額を控除するものとする。
(１)

社会保険各法の高額療養費(２)

高齢者の医療の確保に関する法律（昭和57年法律第80号）により給付される医療費(３)

下田市重度障害者（児）医療費助成要綱（昭和53年下田市告示第32号）の医療費(４)

障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成17年法律第123号）第５条第22項の規定に基づく医療費(５)

児童福祉法第20条の規定に基づく療育医療費(６)

児童福祉法第19条の２の規定に基づく小児慢性特定疾病医療費(７)下田市子ども医療費の助成に関する条例（平成13年下田市条例第15号）の医療費(８)

母子保健法（昭和40年法律第141号）第20条の規定に基づく養育医療費（受給者証による受診）
第９条

受給者証の交付を受けている者（以下「受給者」という。）は，医療機関等で診療を受けようとするときは，被保険者証とともに受給者証を提出しなければならない。
２

受給者は，医療機関等で診療を受け当該医療機関等から当該支払に係る領収証明を受けるものとする。ただし，当該領収証明は，１か月に１回これを受けることをもって足るものとする。
（支給の申請）

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第10条

受給者は，医療費の助成金の支給を受けようとするときは，市長に助成金の支給申請を行わなければならない。
２

前項の場合において，受給者が前条の規定により医療機関等に被保険者証とともに受給者証を提示し，診療等を受けたときは，当該医療機関等から提供される情報に基づき静岡県国民健康保険団体連合会から市長に当該診療等に係る一部負担金その他助成金の額の算定に必要な事項が通知されたことをもって，受給者から市長に助成金の支給申請があったものとみなす。

３

前項の規定によらず受給者が助成金の支給申請を行うときは，母子家庭等医療費助成金支給申請書（様式第５号）に前条に基づく領収証明を得て，又は領収を証明する書類を添付して，市長に支給申請しなければならない。
（支給額の決定）

第11条市長は，前条の規定による申請書の内容を審査し，医療費について適当と認めた支給額を決定し，受給者に支給するものとする。
（支給の対象期間）
第12条

医療費助成金の支給対象期間は，第５条に規定する申請書の提出があった日の翌日から第２条第１項及び第３条に規定する要件を欠くに至った日（児童が20歳の誕生日となったときは，その誕生日の前日が属する月の末日）までとする。ただし，受給資格者が他市町村から下田市の区域内に転入した場合には，転入届をした日から，やむを得ない理由により申請書の提出ができなかった場合において，やむを得ない理由がなくなった日後14日以内に申請書の提出があったときには，当該やむを得ない理由が生じた日から，それぞれ支給対象にすることができる。
（変更届等）
第13条

受給者は，次に掲げる事項に変更があったときは，速やかに母子家庭等医療費助成金受給者証交付申請事項変更届（様式第６号）に受給者証及び変更事項を証する書類を添付して，市長に届け出なければならない。

２(１)

受給資格者の氏名(２)

下田市の区域内における住所(３)

受給資格者

(４)

加入している医療保険(５)

医療保険の附加給付の内容(６)

支払希望金融機関

医療費の支給事由が第三者の行為によって生じたものであるときは，これを市長に届け出なけ

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ればならない。
（受給資格喪失届）
第14条

受給者が第２条第１項及び第３条に規定する要件を喪失するに至ったとき（前条第１項第３号に該当する場合を除く。以下同じ。）は，母子家庭等医療費助成金受給資格喪失届（様式第７号）に受給者証を添付して，速やかに市長に届け出なければならない。
２

受給者が死亡したときは，戸籍法（昭和22年法律第224号）の規定による届出義務者は，その旨を速やかに市長に届け出なければならない。この場合において，死亡した者に支給すべき医療費の助成金があるときは，届出義務者に支給することができるものとする。
（損害賠償との調整）

第15条

市長は，受給者が疾病又は負傷に関し損害賠償を受けたときは，その額の限度において母子家庭等医療費助成金の全部若しくは一部を支給せず，又は支給した金額に相当する額を返還させることができる。
（助成金の返還）第16条

市長は，受給者が偽りその他不正な手段によりこの要綱に規定する医療費の助成金の支給を受けたときは，既に支給した金額の全部又は一部を返還させることができる。
（権利の消滅）第17条

母子家庭等医療費の助成金の支給を受ける権利は，その診療を受けた日の属する月の翌月の初日（医療機関等からの医療費自己負担額の請求が遅延した場合には，その請求のあった日の翌日）から起算して１年間第10条の規定による申請がなかったときは，消滅するものとする。ただし，市長がやむを得ない理由があると認めたときは，この限りでない。
（添付書類の省略）
第18条

市長は，この要綱により申請書又は届出書に添えて提出すべき書類等について証明すべき事実を現有公簿等によって確認することができるときは，当該書類を省略することができる。
（受給権の譲渡禁止）第19条 母子家庭等医療費の支給を受ける権利は，譲渡し，又は担保に供することはできない。
（報告等）
第20条

市長は，母子家庭等医療費の支給に関し必要があると認めるときは，受給者に対して必要な事項の報告を求め，又は質問することができる。
（その他）
第21条 この要綱に定めるもののほか，必要な事項は，市長が別に定める。

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附 則
この要綱は，昭和55年４月１日から適用する。
附 則（平成６年12月22日告示第43号）
この告示は，公示の日から施行し，改正後の下田市母子家庭等医療費助成要綱の規定は，平成６年10月１日以後の医療費に係る助成から適用する。
附 則（平成８年５月13日告示第23号）
この告示は，公示の日から施行し，改正後の第２条の規定中「18歳に達する日以後最初の３月31日までの間にある児童」に係る部分は，平成８年４月１日から適用する。
附 則（平成16年９月22日告示第50号）
この告示は，公示の日から施行する。
附 則（平成16年11月26日告示第56―２号）
この告示は，平成16年12月１日から施行する。
附 則（平成22年11月５日告示第73号）
この告示は，公示の日から施行する。
附 則（平成24年１月31日告示第１号）
この要綱中第１条の規定は告示の日から，第２条の規定は平成24年４月１日から施行する。
附 則（平成24年７月10日告示第59号）
この告示は，公示の日から施行し，改正後の下田市母子家庭等医療費助成要綱の規定は，平成24年４月１日以後の医療費に係る助成から適用する。
附 則（平成25年３月29日告示第29号）
この告示は，平成25年４月１日から施行する。
附 則（平成26年１月28日告示第４号）
この告示は，公示の日から施行する。
附 則（平成27年３月31日告示第32号）
この告示は，公示の日から施行する。
附 則（平成27年４月１日告示第46号）
この告示は，公示の日から施行する。
附 則（平成28年３月31日告示第39―２号）
この告示は，平成28年４月１日から施行する。

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別表（第２条関係）

１

健康保険法（大正11年法律第70号）

２

国民健康保険法（昭和33年法律第192号）

３

船員保険法（昭和14年法律第73号）

４

私立学校教職員共済法（昭和28年法律第245号）

５

国家公務員共済組合法（昭和33年法律第128号）

６

地方公務員等共済組合法（昭和37年法律第152号）

7/15

様式第１号（第５条，第６条関係）母子家庭等医療費助成金受給者証｛交付｝申請書
更新
年月日

様
申請者

住所氏

名

印

｛交付｝を申更新

次のとおり、母子家庭等医療費の助成を受けたいので、受給者証の請します。
所得の状況を市民税等の賦課資料により、下田市において確認することに同意します。

医 氏
療費の給付を受ける者
加入
医療
保険

名 性

名

申請者と所 生 年 月 日 の 続 柄

別 住

男・女

年 月 日

男・女

年 月 日

男・女

年 月 日

男・女年 月 日

男・女年 月 日

称記 号 番 号 記号番号

保 険 者 名
（事業主名）所在地

附加給付の有無

加 入 者 名有 ・ 無支払希望 名金融機関

称 口 座 名 儀 口 座 種 別 口 座 番 号
普 通・当 座公簿等に 住基台帳 課税台帳よる確認

所得税の有無有 ・ 無受付 受給資格
年 月 日

有・無母子家庭、父子家庭 イ
父母のない児童
ロ

受
記号

番号給者

証

発行

年 月 日

死別 ハ 生死不明 ホ 海外にいる ト 廃疾
離婚 ニ 遺棄へ 拘禁
チ 未婚の母

8/15

区分

申 請 者

扶養義務者扶養義務者

扶養義務者

氏名

所得税申告書等の写の有無

有

無有

無有

無有

無

所 得 税 の課税額の有無

有

無有

無有

無有

無市町村民税の課税の有無

有

無有

無有

無有

無

申請者との続柄市町村民税の課税所得額控除対象扶養親族等の数 （円人）

円

円

人（）

円

人
（（注）
（ ）内は老人扶養親族の数を記入のこと。

9/15）

人（）

様式第２号（第５条，第６条関係）
附 加 給 付 内 容 証 明 願

保 険 者 名

被保険者証 記住被保険者 氏号番号

第号

所名

上記被保険者について，次のとおり附加給付の内容を証明してください。
年
保険者（事業主）

月日

様
被保険者

住所氏名

印

各保険者（事業主）にお願い。
この証明書は，市町村が実施している医療費助成制度に使用するものですから御協力をお願いします。

証明書

附加給付の内容 （算式）

上記のとおり証明します。
年月日

所 在 地
保険者（事業主）

名

称

代表者名

10/15

印

様式第３号（第５条関係）

11/15

様式第４号（第７条関係）母子家庭等医療費助成金受給者証再交付申請書
年月日

様
住所

氏

名

申請者
印

｛破損｝したので再交付を申請します。
亡失

母子家庭等医療費助成金受給者証を

氏

受

名 性

別 住

所 生 年 月 日 続柄

男

女

年 月 日

男

女

年 月 日

男

女

年 月 日

男

女

年 月 日

男

女

年 月 日

給
資
格
者

亡失年月日

年

月日

12/15

様式第５号（第10条関係）
市 自己負担額 控 除 額 支
附加給付額
記
入円円
欄

給額

備考円 病名

母子家庭等医療費助成金支給申請書
年日

様

受

受給者

給
受 記
者 給者
証 番
記
入

月

受

氏

号号

加第入号

医
療
保名

住

所

氏

名

記号番号
会社名又は健康保険組合名

保険者名

険診附加給付欄 者
名 生年月日印

年月日生

附加給付額の算
定

有 ・ 無
ｘ ―

円

保険診療等領収証明

医 保険診療による自己負担額 ※円

療機

入院時食事標準負担額 ※

関等 ※
診療期間
記

計日×円＝

※

入院

円
月月

無・有 （日から月日まで日から月日まで）

入 ※
欄円

年
所 在 地
医療機関等 名称
代表者名（注）医療機関等は※印のみ記入して下さい。

13/15

月日

印

様式第６号（第13条関係）
母子家庭等医療費助成金受給者証交付申請事項変更届
年月日

様受給者

住所氏名

印

次のとおり，母子家庭等医療費助成金受給者証交付申請の内容に変更があったので届けます。

変(１) 氏名(４) 加入医療保険(２) 住所(５) 附加給付(３) 受給資格者(６) 金融機関

更の内

変 更 前

変 更 後

容変更年月日

年月日（注）１ 「変更の内容」欄は，該当する事項を○で囲むこと。
２ 加入医療保険に変更があった場合は，被保険者証又は組合員証を添付すること。
３ 受給資格者に増減があったときは，戸籍抄本等を添付すること。
この場合，受給資格者の増は変更後，減は変更前欄に記入のこと。
４ 附加給付に変更があったときは，附加給付に関する証明書を添付すること。この場合は，変更前，変更後欄は記入不要
５ 受給者証を添付すること。

14/15

様式第７号（第14条関係）母子家庭等医療費助成金受給資格喪失届
年月日

様
住所受給者
（届出者）
氏 名

印

次のとおり，母子家庭等医療費助成金受給資格を喪失したので届けます。

受 給 者 氏 名
母子家庭等医療費助成金受給資格を喪失したので届けます。
受 給 者 証 記号番

資格喪失の理由

資格喪失年月日年月日（注）受給者証を添付すること。

15/15号

第号