(86mm)
OKINAWAKOKUHO OKINAWAKOKUH OKINAWAKOKUHO

ミシン線からOKINAWAKOKUHO OKINAWAKOKUH OKINAWAKOKUHOOKINAWAKOKUHO OKINAWAKOKUHO OKINAWAKOKUHO OKINAWAKOKUHO OKINAWAKOKUHO OKINAWAKOKUHO OKINAWAKOKUHO OKINAWAKOKUHO OKINAWAKOKUHO OKINAWAKOKUHO

ミシン

ミシン

C40％
C10％
C20％

(108mm)4,252 ″

ミシン

ミシン

9 1/2 ″
表

2.1241 ″健診機関記入日

手で切れます/診(53.952mm)

市町村 フリー記入

沖縄県医師会、個別契約
94799020
沖縄県国保連合会(15.6mm)

24100000000
トクテイ タロウ男
昭和56年12月31日
無料
沖縄県○○市○○1番地1号
098-123-4567
受4700000 ○○市0.5 ″

受診券整理番号
氏名
性別
生年月日
自己負担額
保険者所在地電話番号
保険者番号
契約とりまとめ機関名
支払代行機関番号
支払代行機関名

表示色は「そら色」での作成

特定健康診査受診券 有 効 期 限 2 0 X X 年 X X 月 X X 日沖 縄 県 〇 〇 〇 市 国 保 交付年月日 2 0 X X 年 X X 月 X X 日OKINAWAKOKUHO OKINAWAKOKUHO OKINAWAKOKUHO OKINAWAKOKUHO OKINAWAKOKUHO OKINAWAKOKUHO OKINAWAKOKUHO OKINAWAKOKUHO OKINAWAKOKUHO OKINAWAKOKUHO①特定健康診査受診券 【表】※原寸大(53.952mm)

2.1241 ″0.5 ″〜裏面も必ずお読みください〜
手で山折りし︑ゆっくりと切り取ってください︒←変則ミシン4″

①特定健康診査受診券 【表】 ※印字なしイメージ
表示色は「そら色」での作成
0.5 ″

※原寸大

2.1241 ″

4,252 ″

(53.952mm)

2.1241 ″(108mm)

手で切れます(15.6mm)

0.5 ″(53.952mm)〜裏面も必ずお読みください〜
ミシン線から手で山折りし︑ゆっくりと切り取ってください︒(86mm)

健診機関記入/4″

特定健康診査受診券 有 効 期 限
沖縄県
交付年月日

受診日

←変則ミシン表

OKINAWAKOKUHO OKINAWAKOKUHO OKINAWAKOKUHO OKINAWAKOKUHO OKINAWAKOKUHO OKINAWAKOKUHO OKINAWAKOKUHO OKINAWAKOKUHO OKINAWAKOKUHO OKINAWAKOKUHOOKINAWAKOKUHO OKINAWAKOKUHO OKINAWAKOKUHO OKINAWAKOKUHO OKINAWAKOKUHO OKINAWAKOKUHO OKINAWAKOKUHO OKINAWAKOKUHO OKINAWAKOKUHO OKINAWAKOKUHOOKINAWAKOKUHO OKINAWAKOKUH OKINAWAKOKUHOOKINAWAKOKUHO OKINAWAKOKUH OKINAWAKOKUHO

ミシン

ミシン

ミシン

ミシン

9 1/2 ″

←変則ミシン
たしかに受診券
受領者氏名

枚 を受け取りました。

ミシン線から

特定健康診査 受診券

令和6年度
特定健康診査 受診券

本券は受診後、本人に返却してください（郵送での受取の場合は不要）

特定健康診査の注意事項

ミシン

ミシン

ミシン

ミシン

9 1/2 ″

C20％
C40％
C20％

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

(86mm)

2.1241 ″
4,252 ″
2.1241 ″手で切れます
手で山折りし︑ゆっくりと切り取ってください︒(15.6mm)

0.5 ″(53.952mm)(108mm)(53.952mm)

0.5 ″

※原寸大

表示色は「そら色」での作成

4″
特定健康診査を受診するときには、この券と併せて以下のいずれかを窓口に提出してください。(マイナンバーカード(健康保険証利用登録済)、資格確認書、被保険者証)
特定健康診査は、この券に記載してある有効期限内に受診してください。
特定健康診査受診結果は、受診者本人に対して通知するとともに、保険者において保存し、必要に応じ、保健指導等に活用しますので、ご了承のうえ、受診願います。
健診結果のデータファイルは、決済代行機関で点検されることがある他、国への実施結果報告として匿名化され、部分的に提出されますので、ご了承のうえ、受診願います。
被保険者の資格が無くなったときは、5日以内にこの券を保険者に返してください。
不正にこの券を使用した者は、刑法により詐欺罪として懲役の処分を受けることもあります。
この券の記載事項に変更があった場合には、すぐに保険者に差し出して訂正を受けてください。

裏①特定健康診査受診券 【裏】

特定健康診査受診券仕様■受診券・表■受診券・裏特定健康診査受診券 有 効 期 限 2 0 X X 年 X X 月 X X 日沖 縄 県 〇 〇 〇 市 国 保 交付年月日 2 0 X X 年 X X 月 X X 日

本券は受診後、本人に返却してください

OKINAWAKOKUHO OKINAWAKOKUH OKINAWAKOKUHOOKINAWAKOKUHO OKINAWAKOKUH OKINAWAKOKUHOOKINAWAKOKUHO OKINAWAKOKUHO OKINAWAKOKUHO OKINAWAKOKUHO OKINAWAKOKUHO OKINAWAKOKUHO OKINAWAKOKUHO OKINAWAKOKUHO OKINAWAKOKUHO OKINAWAKOKUHOOKINAWAKOKUHO OKINAWAKOKUHO OKINAWAKOKUHO OKINAWAKOKUHO OKINAWAKOKUHO OKINAWAKOKUHO OKINAWAKOKUHO OKINAWAKOKUHO OKINAWAKOKUHO OKINAWAKOKUHO

24100000000
トクテイ タロウ男
昭和56年12月31日
無料
沖縄県○○市○○1番地1号
098-123-4567
受4700000 ○○市診日/

特定健康診査 受診券

沖縄県医師会、個別契約
94799020
沖縄県国保連合会

令和6年度
特定健康診査 受診券

受診券整理番号
氏名
性別
生年月日
自己負担額
保険者所在地電話番号
保険者番号
契約とりまとめ機関名
支払代行機関番号
支払代行機関名

健診機関記入108mm

市町村 フリー記入

86mm

特定健康診査の注意事項

1. 特定健康診査を受診するときには、この券と併せて以下のいずれかを窓口に提出してください。(マイナンバーカード(健康保険証利用登録済)、資格確認書、被保険者証)
2. 特定健康診査は、この券に記載してある有効期限内に受診してください。
3. 特定健康診査受診結果は、受診者本人に対して通知するとともに、保険者において保存し、必要に応じ、保健指導等に活用しますので、ご了承のうえ、受診願います。
4. 健診結果のデータファイルは、決済代行機関で点検されることがある他、国への実施結果報告として匿名化され、部分的に提出されますので、ご了承のうえ、受診願います。
5. 被保険者の資格が無くなったときは、5日以内にこの券を保険者に返してください。
6. 不正にこの券を使用した者は、刑法により詐欺罪として懲役の処分を受けることもあります。
7. この券の記載事項に変更があった場合には、すぐに保険者に差し出して訂正を受けてください。

108mm86mm※原寸大

特定健康診査受診券 用紙仕様書（1）色空色（紀州の色上質）（2）サイズ等
9.5 インチ 4 インチa) 特定健康診査受診券サイズ
・108 m/m

86 m/m・表 2c

裏 3c/・タテミシン ：4 本・ヨコミシン：1 本（変則横ミシン）（3）紙質
NIP 上質135kg