熊本市特定非営利活動促進法等の施行に関する規則に規定する書類の様式等を定める要綱
制定 平成２９年３月２７日市民局長決裁
改正 平成３１年３月２２日市民局長決裁
改正 令和３年６月３日地域活動推進課長決裁（趣旨）
第１条 この要綱は、熊本市特定非営利活動促進法等の施行に関する規則（平成２４年規則第６３号。以下「規則」という。
）第３０条の規定に基づき、規則に規定する書類に記載すべき事項及びその様式を定めるものとする。
（記載すべき事項）
第２条 規則に規定する書類に記載すべき事項は、次条に規定する様式に記載された事項とする。
（様式）
第３条 次の表の左欄に掲げる規定に基づく同表中欄の書類の様式は、それぞれ同表右欄に定めるとおりとする。
規則の条項

書類の名称

様式

第２条第１項

設立認証申請書

様式第１号

第４条第１項

補正書

様式第２号

第５条第１項

設立登記完了届出書

様式第３号

第６条第１項

役員変更等届出書

様式第４号

第７条第１項

定款変更認証申請書

様式第５号

第８条第１項

定款変更届出書様式第６号

第９条第１項

定款変更登記完了提出書

様式第７号

第１０条第１項

事業報告書等提出書

様式第８号

第１１条

解散認定申請書

様式第９号

第１２条

解散届出書

様式第１０号

第１３条

清算人就任届出書

様式第１１号

第１４条

残余財産譲渡認証申請書

様式第１２号

第１５条

清算結了届出書様式第１３号

第１６条第１項

合併認証申請書

様式第１４号

第１７条第１項

合併登記完了届出書

様式第１５号

第１９条第１項

認定特定非営利活動法人としての認定を受けるための申請書

様式第１７号

第２０条第１項

認定特定非営利活動法人の認定の有効期間の更新の申請書

様式第１８号

第２１条

認定特定非営利活動法人等の代表者変更届出書

様式第１９号

第２３条第１項

認定特定非営利活動法人等の役員報酬規程等提出書

様式第２０号

第２４条第１項

認定特定非営利活動法人等が助成金の支給を行った場合の実績の提出書

様式第２１号

第２５条第１項

特例認定特定非営利活動法人としての特例認定を受けるための申請書

様式第２２号

第２６条第１項

特定非営利活動促進法第６３条第１項又は同条第２項の合併の認定を受
様式第２３号
けるための申請書

附 則（平成２９年３月２７日決裁）
この要綱は、平成２９年４月１日から施行する。
附 則（平成３１年３月２２日決裁）

この要綱は、平成３１年７月１日から施行する。
附 則（令和３年６月３日決裁）
この要綱は、令和３年６月９日から施行する。

様式第１号年月日

熊本市長（宛）申請者 住所又は居所氏名（フリガナ）
法人にあっては、名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地
電話番号
設立認証申請書
特定非営利活動促進法第１０条第１項の規定により、下記のとおり特定非営利活動法人を設立することについて認証を受けたいので、申請します。
記
１ 特定非営利活動法人の名称（フリガナ）
２

代表者の氏名（フリガナ）

３

主たる事務所の所在地

４ その他の事務所の所在地

５

定款に記載された目的

備考
１ 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とします。
２ 「３ 主たる事務所の所在地」及び「４ その他の事務所の所在地」には、事務所の所在地の町名及び番地まで記載してください。

様式第２号年月日

熊本市長（宛）申請者 住所又は居所氏名（フリガナ）
法人にあっては、名称、代表者の氏名
及び主たる事務所の所在地
電話番号
補正書
年

月日に申請した［］について不備がありました

ので、特定非営利活動促進法第１０条第４項（同法第２５条第５項及び第３４条第５項において準用する場合を含む。
）の規定により、下記のとおり補正を申し立てます。

記
１ 補正の内容

２ 補正の理由

備考
１ 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とします。
２ ［］には、申請書の場合はその申請書の名称を、申請書に添付された書類の場合は当該申請書の名称及び当該書類を特定することができる文言を記載してください。
３ 「１補正の内容」には、変更する箇所について、補正後と申請段階の記載の違いを明らかにした対照表を記載してください。

様式第３号
年月日

熊本市長（宛）主たる事務所の所在地
特定非営利活動法人の名称（フリガナ）
代表者の氏名（フリガナ）
電話番号
設立登記完了届出書

設立の登記を完了したので、特定非営利活動促進法第１３条第２項の規定により、登記事項証明書及び財産目録を添えて届け出ます。

備考 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とします。

様式第４号年月日

熊本市長（宛）主たる事務所の所在地
特定非営利活動法人の名称（フリガナ）
代表者の氏名（フリガナ）
電話番号
役員変更等届出書
下記のとおり役員の変更等があったので、特定非営利活動促進法第２３条第１項（同法第５２条第１項（同法第６２条において準用する場合を含む。）の規定により読み替えて適用する場合を含む。）の規定により、変更後の役員名簿を添えて届け出ます。

記
変更年月日
変更事項

役名

氏名（フリガナ）

住 所 又 は 居 所

備考
１ 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とします。
２「変更事項」の欄には、新任、再任、任期満了、死亡、辞任、解任、住所（又は居所）の異動、改姓又は改名の別を記載し、また、補欠のため、又は増員によって就任した場合には、その旨を付記してください。なお、任期満了と同時に再任した場合には、再任とだけ記載すれば足ります。

３ 「役名」の欄には、理事、監事の別を記載してください。
４ 改姓又は改名の場合には、「氏名」の欄に、旧姓又は旧名を括弧を付して併記してください。
５ 「住所又は居所」の欄には、熊本市特定非営利活動促進法施行条例第２条第２項に掲げる書面によって証された住所又は居所を記載してください。

様式第５号年月日

熊本市長（宛）主たる事務所の所在地
特定非営利活動法人の名称（フリガナ）
代表者の氏名（フリガナ）
電話番号
定款変更認証申請書
下記のとおり定款を変更することについて、特定非営利活動促進法第２５条第３項の認証を受けたいので、申請します 。

記
１変更の内容２ 変更の理由

備考
１ 用 紙の大 きさ は、日 本産 業規 格Ａ ４と します 。
２ 「１変更の内容」には、変更しようとする定款の条文等について、変更後と現行の記載の違いを明らかにした新旧条文等の対照表を記載してください。変更しようとする時期を定めている場合には、その旨も記載してください。

様式第６号年月日

熊本市長（宛）主たる事務所の所在地
特定非営利活動法人の名称（フリガナ）
代表者の氏名（フリガナ）
電話番号
定款変更届出書
下記のとおり定款を変更したので、特定非営利活動促進法第２５条第６項（同法第５２条第１項（同法第６２条において準用する場合を含む。）の規定により読み替えて適用する場合を含む。）の規定により、当該定款の変更を議決した社員総会の議事録の謄本及び変更後の定款を添えて届け出ます。

記
１ 変更の内容

２ 変更の理由

備考
１ 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とします。
２ 「１ 変更の内容」には、変更した定款の条文等について、変更後と変更前の記載の違いを明らかにした新旧条文等の対照表を記載し、併せて、変更した時期を記載してください。

様式第７号
年月日

熊本市長（宛）主たる事務所の所在地
特定非営利活動法人の名称（フリガナ）
代表者の氏名（フリガナ）
電話番号
定款変更登記完了提出書
定款の変更の登記を完了したので、特定非営利活動促進法第２５条第７項（同法第５２条第１項（同法第６２条において準用する場合を含む。）の規定により読み替えて適用する場合を含む。）の規定により、登記事項証明書を添えて提出します。

備考

用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とします。

様式第８号年月日

熊本市長（宛）主たる事務所の所在地
特定非営利活動法人の名称（フリガナ）
代表者の氏名（フリガナ）
電話番号
事業報告書等提出書
特定非営利活動促進法第２９条（同法第５２条第１項（同法第６２条において準用する場合を含む。）の規定により読み替えて適用する場合を含む。）及び熊本市特定非営利活動促進法等の施行に関する規則第１０条第１項の規定により年月年度（年 月日から日まで）の事業報告書等について下記のとおり提出します。
記

１年度の事業報告書

正副２部

２年度の活動計算書

正副２部

３年度の貸借対照表

正副２部

４年度の財産目録

正副２部

５

年度の年間役員名簿 正副２部

６

年度の末日における社員のうち１０人以上の者の氏名（法人にあっては、その名称及び代表者の氏名）及び住所又は居所を記載した書面 正副２部

備考
１ 用紙の大きさは 、日本産業規格Ａ４とします。
２ 特定非営利活動に係る事業のほか、その他の事業を行う場合には、活動計算書を一つの書類の中で別欄表示し、また、その他の事業を実施していない場合は脚注においてその旨を記載するか、その他の事業の欄全てに「ゼロ」を記載してください。

３ ５の書類は、当該事業年度において役員であったことがある者全員の氏名及び住所又は居所並びにこれらの者についての当該事業年度における報酬の有無を記載した名簿

様式第９号
年月日

熊本市長（宛）主たる事務所の所在地
特定非営利活動法人の名称（フリガナ）
代表者の氏名（フリガナ）
電話番号
解散認定申請書
特定非営利活動促進法第３１条第１項第３号に掲げる事由により下記のとおり特定非営利活動法人を解散することについて、同条第２項の認定を受けたいので、申請します。
記
１ 事業の成功の不能となるに至った理由及び経緯

２ 残余財産の処分方法

備考

用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とします 。

様式第１０号年月日

熊本市長（宛）
特定非営利活動法人の名称（フリガナ）
清算人 住所又は居所氏名（フリガナ）
電話番号
解散届出書
特定非営利活動促進法第３１条第１項第号に掲げる事由により下記のとおり特定非営利活動法人を解散したので、同条第４項の規定により、届け出ます。

記
１ 解散の理由

２ 残余財産の処分方法

備考
１

２

用紙の 大き さは、 日本産業規 格Ａ ４とし ます 。には、解散事由の区分に応じ、「１」、「２」、「４」又は「６」を記載してください。

様式第１１号年月日

熊本市長（宛）
特定非営利活動法人の名称（フリガナ）
清算人 住所又は居所氏名（フリガナ）
電話番号
清算人就任届出書
下記のとおり（）の解散に係る清算中に清算人が就任したので、特定非営利活動促進法第３１条の８の規定により、届け出ます。

記
１ 清算人の氏名及び住所又は居所

２ 清算人が就任した年月日

備考
１ 用紙の大きさは 、日本産業規格Ａ４とします。
２ （）には、特定非営利活動法人の名称を記載してください。

様式第１２号年月日

熊本市長（宛）
特定非営利活動法人の名称（フリガナ）
清算人 住所又は居所氏名（フリガナ）
電話番号
残余財産譲渡認証申請書
下記のとおり残余財産を譲渡することについて、特定非営利活動促進法第３２条第２項の認証を受けたいので、申請します。

記１

譲渡すべき残余財産

２

残余財産の譲渡を受ける者

備考
１ 用紙の大きさは 、日本産業規格Ａ４とします。
２ 「２残余財産の譲渡を受ける者」には、残余財産の譲渡を受ける者が複数ある場合には、各別に譲渡する財産を記載してください。

様式第１３号
年月日

熊本市長（宛）
特定非営利活動法人の名称（フリガナ）
清算人 住所又は居所
氏名（フリガナ）
電話番号
清算結了届出書（）の解散に係る清算が結了したので、特定非営利活動促進法第３２条の３の規定により、届け出ます。

備考
１ 用紙の大きさは 、日本産業規格Ａ４とします。
２ （）には、特定非営利活動法人の名称を記載してください。

様式第１４号
年月日

熊本市長（宛）合併しようとする特定非営利活動法人(甲)の名称（フリガナ）
代表者の氏名（フリガナ）
主たる事務所の所在地
電話番号
合併しようとする特定非営利活動法人(乙)の名称（フリガナ）
代表者の氏名（フリガナ）
主たる事務所の所在地
電話番号
合併認証申請書
特定非営利活動促進法第３４条第５項において準用する同法第１０条第１項の規定により、下記のとおり合併することについて、認証を受けたいので、申請します。
記１

特定非営利活動法人の名称（フリガナ）

２ 代表者の氏名（フリガナ）
３ 主たる事務所の所在地
４ その他の事務所の所在地
５ 定款に記載された目的

備考
１ 用紙の大きさは 、日本産業規格Ａ４とします。
２には、合併の態様に応じて「合併後存続する」又は「合併によって設立する」を記載してください。

３ 「３ 主たる事務所の所在地」及び「４ その他の事務所の所在地」には、事務所の所在地の町名及び番地まで記載してください 。

様式第１５号年月日

熊本市長（宛）主たる事務所の所在地
特定非営利活動法人の名称（フリガナ）
代表者の氏名（フリガナ）
電話番号

合併登記完了届出書

合併の登記を完了したので、特定非営利活動促進法第３９条第２項において準用する同法第１３条第２項の規定により、登記事項証明書及び財産目録を添えて届け出ます。

備考 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とします。

様式第１７号
認定特定非営利活動法人としての認定を受けるための申請書
主たる事務所の所

在〒
電 話（ＦＡＸ（地））――（フリガナ）

年 月 日

法 人 名（フリガナ）

代 表 者の 氏 名
設 立 年 月 日

事 業 年 度月
自至

（過去の認定の有効期間）（過去に認定した所轄庁）

日～月日

本申請において適用するパブリックサ
ポートテスト基準

年年月月日日）有 ・ 無（（過去に特例認定した所轄庁）（年月（（）年月日））（取 消 日）（（取り消した所轄庁）（年月（法第４５条第１項第１号イ該当）（施行令第５条第２項該当）□ 絶対値基準（法第４５条第１項第１号ロ該当）□ 条例個別指定法人（法第４５条第１項第１ 号ハ該当）

有 ・ 無

特例認定の取消しの有無□ 相対値基準・原則□ 相対値基準・小規模法人日）

有 ・ 無認定の取消しの有無（取り消した所轄庁）

日（過去の特例認定の有無（特例認定を受けた日）（取 消 日）月

有 ・ 無

過去の認定の有無

熊本市長（宛）年日））

特定非営利活動促進法第４４条第１項の認定を受けたいので、申請します。
（現に行っている事業の概要）

その他の事務所の所在地

左記の事務所の責
任者の氏名〒
電 話（ＦＡＸ（））――

電 話（ＦＡＸ（））――

〒

備考 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とします。

役 職

様式第１８号
認定特定非営利活動法人の認定の有効期間の更新の申請書
主たる事務所の所

在〒
電 話（ＦＡＸ（地））――（フリガナ）
年 月 日

法 人 名（フリガナ）
代表 者の 氏 名
自年月日

至年月日

認定の有効期間の満了日の６月前の日

年月日

認定の有効期間の満了日の３月前の日

年月日

認定の有効期間

熊本市長（宛）事 業 年 度

月日～月日

本申請において適用するパブリックサポートテスト基準□ 相対値基準・原則（法第４５条第１項第１号イ該 当 ）□ 相対値基準・小規模法人（施行令第５条第２項該当）□ 絶対値基準（法第４５条第１項第１号ロ該 当）□ 条例個別指定法人（法第４５条第１項第１ 号ハ該 当）

特定非営利活動促進法第５１条第２項の認定の有効期間の更新を受けたいので、申請します。
（現に行っている事業の概要）

その他の事務所の所在地

左記の事務所の責任者の氏名〒
電 話（ＦＡＸ（））――

電 話（ＦＡＸ（））――

〒

備考 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とします。

役 職

様式第１９号
認定特定非営利活動法人等の代表者変更届出書〒主 た る 事 務 所の年月所

在地日電話（）―（フ リ ガ ナ）

法人

名（フ リ ガ ナ）

熊本市長（宛）代表者の氏名認定（特例認定）の

自年

月日

有至年月日

効

期

間

代表者を変更したので、特定非営利活動促進法第５３条第１項（同法第６２条において準用する場合を含む。
）の規定により、提出します。
変更年月日

変更後の代表者の氏名及び住所

備考 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とします。

変更前の代表者の氏名及び住所

様式第２０号
認定特定非営利活動法人等の役員報酬規程等提出書〒

主たる事務所の所
年

月 日

在地

電 話（ＦＡＸ（））――（フリガナ）
名

称（フリガナ）
代表者の氏名認定（特例認定）の有効期間
熊本市長 （宛）

事

業 年 度

自年月日

自年月日

至年月日

至年月日

特定非営利活動促進法第 55 条第１項（第 62 条において準用する場合を含む。
）の規定に基づき、以下の書類を提出します。
(1) 前事業年度の役員報酬又は職員給与の支給に関する規程④ 役員等に対する報酬又は給与の状況
イ 役員等に対する報酬又は給与の支給（ロを除く）
ロ 給与を得た職員の総数及び総額

ﾁｪｯｸ欄

提出しない場合
最後に役員報酬規程を提出した事業年度（年度）最後に職員給与規程を提出した事業年度（年度）(2) 前事業年度の収益の明細その他の資金に関する事項、寄附金に関する事項その他の内閣府令で定める事項を記載した書類（特定非営利活動促進法第 54 条第２項第３号に定める事項を記載した書類のうち、資産の譲渡等に関する事項を記載した書類を除く）① 収益の源泉別の明細、借入金の明細その他の資金に関する事項⑤ 支出した寄附金の額並びにその相手先及び支出年月日⑥ 海外への送金又は金銭の持出しを行った場合におけるその金額及び使途並びにその実施日(3) 法第 45 条第１項第３号（ロに係る部分を除く。）、第４号イ及びロ、第５号並びに第７号に掲げる基準に適合している旨及び法第 47条各号のいずれにも該当していない旨を説明する書類② 次に掲げる取引に係る取引先、取引金額その他その内容に関する事項
イ 収益の生ずる取引及び費用の生ずる取引のそれぞれについて、取引金額の最も多いものから順次その順位を付した
場合におけるそれぞれ第一順位から第五順位までの取引
ロ 役員等との取引認定基準等チェック表（第３表）※「ロ」の欄の記載は必要ありません。
「役員の状況」第３表付表１
監査証明書 又は「帳簿組織の状況」第３表付表２
認定基準等チェック表（第４表）(初葉)認定基準等チェック表（第５表）③ 寄附者（当該認定特定非営利活動法人等の役員、役員の配偶者若しくは三親等以内の親族又は役員と特殊の関係のある者で、前事業年度における当該認定特定非営利活動法人等に対する寄附金の額の合計額が二十万円以上であるものに限る。）の氏名並びにその寄附金の額及び受領年月日

備考 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とします。

認定基準等チェック表（第７表）
欠格事由チェック表様式第２１号
認定特定非営利活動法人等が助成金の支給を行った場合の実績の提出書
主 た る事 務 所の年月日

所

在〒

地

電話（）

－（フリガナ）
法人

名（フリガナ）
代 表 者の 氏 名認定（特例認定）年月日

熊本市長（宛）認定（特例認定）の有効期間

自至年月日

年
年

月月日
日

助成金の支給を行ったので、特定非営利活動促進法第５５条第２項（同法第６２条において準 用する場合を含む。）に規定する助成の実績を次のとおり提出します。
支給

日 支給

対

象

者 支 給 金 額 助成対象の事業等

年月日

円

年月日

円

年月日

円

年月日

円

年月日

円

年月日

円

年月日

円

年月日

円

年月日

円

年月日

円

年月日

円備考 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とします。

様式第２２号
特例認定特定非営利活動法人としての特例認定を受けるための申請書
主たる事務所の所

在〒
電 話（ＦＡＸ（地））――（フリガナ）
年 月 日

法 人 名（フリガナ）
代表者の氏名設 立 年 月 日
事

熊本市長（宛）業

年月度

過去の認定の有無（過去に認定した所轄庁）

月日

日～

月日

有 ・ 無（過去の特例認定の有無（過去に特例認定した所轄庁）

年）
有 ・ 無（）

特定非営利活動促進法第５８条第１項の特例認定を受けたいので、申請します。
（現に行っている事業の概要）

その他の事務所の所在地〒
電 話（ＦＡＸ（））――

電 話（ＦＡＸ（））――

電 話（ＦＡＸ（））

―
―

〒

〒

備考 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とします。

左記の事務所の責任者の氏名

役 職

様式第２３号
特定非営利活動促進法第６３条第１項又は第２項の合併の認定を受けるための申請書

主たる事務所の所
年 月 日

在

〒
電 話（ＦＡＸ（地））――（フリガナ）
法

人名（フリガナ）
代表者の氏名熊本市長（宛）認定(特例認定)年月日□認定□特例認定の有効期間

自至

年

月日

年
年

月 日
月 日

特定非営利活動促進法第 63 条第１項の合併の認定の申請 に おい て適用するパブリックサ ポートテ
スト基準

□ 相対値基準・原則（法第４５条第１項第１号イ該当）□ 相対値基準・小規模法人（施行令第５条第２項該当）

事

業

年

特定非営利活動促進法第６３条
法 人 名

度

第１項
第２項

月

主たる事務所の所在地

電 話（ＦＡＸ（））

電 話（ＦＡＸ（））

電 話（ＦＡＸ（））

区分――――認定
・特例認定
・
上記以外

―
―

認定
・特例認定
・
上記以外

合併によって消滅する法人名（代表者名）

現に行っている事業の概要

認定
・特例認定
・
上記以外

合併によって消滅する法人名（代表者名）

日の合併の認定を受けたいので申請します。

合併後存続する法人名又は合併によって設立する法人名（代表者名）日～ 月□ 絶対値基準（法第４５条第１項第１号ロ該当）□ 条例個別指定法人（法第４５条第１項第１ 号ハ該当）

備考 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とします。