様式 ４

環境保全優良自動車関連事業場申請書
申

請

年月日

平成年月日

認証番号

事業者の氏名又は名称

業

指定番号

事 業 場 の 名 称

住所

住所

電話

電話

種認定番号

所属団体

担 当 責 任 者

表

彰

基

準

達成状

役職又は職名況表◎下表の各基準項目に従い、実施状況調査項目欄に必要事項を記入、または 該当するものに〇をしてください。
基準項
目① 許可収集運搬業者、中間処理業者との契約をしていますか。

氏 名＊(チェック欄は記入しないでください ）

実
施状
況調
査
項
目
★廃棄物処理法に基づき、廃棄物の種類に合致した許可収集運搬業者・中間処理業者との個別の契約状況は次の通り。

チェック 欄＊収集運搬業者名
廃棄物の種類産

許 可 番 号契約の有効期限

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日
年月日
年月日年月
★紙マニフェストはＡ、Ｂ1、Ｂ2、Ｃ1、Ｃ2、Ｄ、Ｅ票の７枚綴りであり、Ｂ1以下の票を廃棄物処理法に基づき、処理業者（収集運搬業者）に渡す義務あり。交付状況は次の通り。

日中間処理業者名業

廃棄物の種類許 可 番 号契約の有効期限

廃棄② 廃棄物の種類ごとにマニフェストを交付していますか。
（ 紙 ・ 電子 ）③ マニフェストの交付台帳を作成して、管理と保管をしていますか。
また、管理票に関する報告を行っていますか。

物

金 属 類

廃プラ類

廃ガラス

廃油

有 ・ 無

有 ・ 無

有 ・ 無

有 ・ 無の⑤ 廃タイヤ、廃バッテリ－の適正処理をしていますか。

処⑥ 廃塗料の適正処理をしていますか｡

理⑦ 塗料、シンナ－等の取扱量を把握していますか。

使用済
自動車の処
理

① 引取業者、フロン類回収業者の登録および｢標識｣の掲示をしていますか｡

泥有 ・ 無

回付状況の管理は適正に行っている

・していない回付されないときの措置(府県市に報告）

報告している・していない年・＊無

月 から保管（原則５年間保管）
提出している・

していない★産業廃棄物の分別保管、および保管場所の要件として周囲の囲い、地下浸透防止対策、雨水対策の屋根等の設置、保管場所における種類(品目)ごとの定置場の明示等については次の通り。
廃棄物の分別保管はしている・保管場所周囲の囲いの有無

有

無（理由：地下浸透防止対策の有無

有 （ コンクリ－ト・＊していない（理由：))) ・無雨水対策(屋根・防水シ－ト等)の有無
有 （ 屋根付 ・ 防水シ－ト等 ・) ・保管場所の明示(保管責任者名・産業廃有・無棄物の種類の掲示を含む）の有無★タイヤ販売店等、自動車電装品販売店等の個々で構成する適正回収ル－ト、またはマニフェストを交付して廃棄物処理法に基づく適正処理状況は次の通り。

無・ コンテナ・

廃タイヤの処理は適正回収ル－トで処理・

マニフェストで処理（紙・電子）

廃バッテリ－の処理は適正回収ル－トで処理・

マニフェストで処理（紙・電子）★廃塗料の取扱い状況、および扱う場合は廃塗料からシンナ－を取り除く装置を使用する等、適正処理状況は次の通り。
廃塗料の取扱いの有無

有

有の場合 ： 廃塗料の処理は自社保有の除去装置で処理 ・マニフェストで処理（紙・電子）・

把握している・年

ﾘ ｻ ｲ ｸ ﾙ 促 進 ｾ ﾝ ﾀ -への登録の有無

引取業者

有

・｢標識｣又は登録通知書の掲示の有無 引取業者 有・月

把握していない

日付

回収業者

有(年

無回収業者

有

・

無

無回収業者

有

・

無

★引取業者の移動報告（引取・引渡）は号)･無

自社で行っている

フロン類回収業者の移動報告( 〃 )は★フロン回収機の保有の有無

自己保有・・日付・・＊号)･無＊

他の業者に委託している借用（借用契約等で自治体へ申請の場合）自社で行っている有月（※ 他の業者に委託していないこと）

自社で行っている

フロン類の回収処理作業は回収量の年次報告の有無＊＊★自動車リサイクル法に基づき、府県市およびリサイクル促進センタ－に引取業者、フロン類回収業者の事業者登録、並びに登録事業者「標識」または登録通知書の掲示、その他使用済自動車の電子マニフェストの交付やフロン類回収・破壊の適正処理の状況は、次の通り。
有(

＊

無

★ＰＲＴＲ法に基づき、塗料、シンナ－等の取扱量の把握状況は、次の通り。
(※ 従業員数２１人以上で、年間の取扱量が１ｔ以上の場合は、府等への届出の義務がある｡）

引取業者③ フロン類回収・破壊の適正処理､および年次報告をしていますか。

無有

府・市への登録の有無② 電子マニフェストを交付し、適正処理をしていますか。

・マニフェスト交付台帳の有無

マニフェスト管理票に関する報告を都道府県知事に等有

汚★マニフェスト交付台帳の作成、回付状況、回付されたマニフェストの保管状況は次の通り。

マニフェストの保管は 平成④ 産業廃棄物を分別保管していますか。

廃アルカリ(LLC等)＊

他の業者に委託している無（年次報告については回収量無しでも報告が必要）

＊

基準項
目
① 二酸化炭素（ＣＯ2）の排出量を把握していますか。

実境

況

調査

している・していない（③ エコ整備・点検整備について広報していますか※ スチ－ム洗浄機は除く。

全⑥ 塗装ブ－スの設置の届出をしていますか。

④ 適切な室温の設定・管理体制（有・無）⑤ 照明電力の削減の実施体制（有・無）⑥ 省エネ機器の活用体制（有・無）⑦ 不要な電源オフの実行体制（有・無）⑧ 待機電力の削減体制（有・無）の⑦ 作業場や駐車場等にオイルやＬＬＣ等がこぼれていませんか。
⑧ ごみ箱や廃棄物置場は廃棄物が溢れていませんか。
⑨ 敷地内に廃棄物、廃車、廃タイヤ等が放置されていませんか。
⑩ 敷地内（作業場、ショ－ル－ム、事務所の整理整頓、雑草の除去を定期的に行っていますか。
⑪ 浄化槽(油水分離層を含む)の清掃を定期的に行っていますか。
⑫ 一般廃棄物を適正処理していますか。焼却していませんか。
⑬ 苦情対策に努めていますか。
① お客様へのリサイクル部品情報の提供を行っていますか。

リ② リサイクル部品取扱い工場であることの案内や掲示をしていますか。

イクル③ リサイクル部品入手先の確保、および掲示をしていますか。

部
品の④ リサイクル部品の保証期間の説明をしていますか。

活用＊⑤ リサイクル部品の使用状況を把握していますか。

＊★ＣＯ2削減に効果のある点検整備についての広報の状況は次の通り。
ポスターの掲示

チラシの配布・備付

口頭による説明＊その他（）★自動式車両洗浄施設（門型自動洗車機）の設置状況、および自治体への届出（届出不要の場合を除く）
は次の通り。
門型自動洗車機の設置の有無

有・

無府・市 （ 平成年月日付 ）市 （ 平成年月日付 ）コンプレッサ－の届出の有無

有・無（コンプレッサ－の能力Ｋｗを使用）★労働安全衛生法に従い塗装ブ－スを設置の場合は、労働基準監督署への有機溶剤設備設置の届出と共に集塵装置等の設置が義務付けられていますが、その状況は次の通り。
塗装ブ－スの設置の有無

有・無

有機溶剤設備設置の届出は労働基準監督署（平成

集塵装置等の有無

有＊・年月日付 ）

無★作業場や駐車場等に、土壌汚染の原因となるオイルやＬＬＣ等のこぼれの状況は次の通り。
オイルやＬＬＣ等のこぼれの有無
（有・無）

＊

作業場等の床面に油脂類等汚れの有無（有・無）★ごみ箱や廃棄物置場は、水質汚濁や土壌汚染の原因となるため、次の通り廃棄物の管理をしている。
廃棄物の保管管理はどうされていますか

定期的に処分し大量の保管はない・＊

管理していない★敷地内での廃棄物、廃車、廃タイヤ等の保管は次の通りです。

＊

保管状況はどの様にされていますか

所定の場所に分別保管している★作業場、ｼｮ-ﾙ-ﾑ、事務所の整理整頓は毎週実施

・

その他 (敷地内の雑草の除去は毎月１回

・（年に・放置している）

回実施）

・

★浄化槽（油水分離層）等は、次の通り点検と清掃を行いオイル等の流出防止に努めている。
定期的に清掃している・

清掃していない (理由：

★事業場から排出するゴミ(一般ゴミ)は分別して排出 ・ 分別していない (理由：★近隣から悪臭･振動･騒音などの苦情は）＊)★ ﾀﾞｲ ｵ ｷ ｼ ﾝの原因となる廃棄物の焼却はしていない ・ している (理由：出ていない・)

出ている (理由：)★整備の依頼を受けたときに、リサイクル部品の使用が可能な旨の情報の提供は次の通り。
部品情報の提供方法はカタログ等

・口 頭・有・リサイクル部品の例示の有無

有 （方法 ：＊）
＊無現物・カタログ等・) ・ 無★リサイクル部品の入手が可能な部品販売店等の確保、および入手先の掲示状況は、次の通り。
入手先の有無有 （方法 ：部品商

入手先の掲示の有無

有無・＊＊

その他（★フロント等にリサイクル部品取扱いが可能な旨の掲示、リサイクル部品の現物、カタログ等の例示
状況は次の通り。
案内掲示の有無＊

していない・解体業者・＊) ・ 無★お客様にリビルト部品、リユ－ス部品の保証期間に関する説明状況は次の通り。

＊

リビルト(再生)部品の場合はしている（方法 ：）・ していない

リユ－ス(再 使 用)部品の場合はしている（方法 ：）・ していない★ユ－ザ－等からのリサイクル部品の使用依頼に積極的に応じ、主に次の部品を使用している。

＊

使用した部品名・個数・量（附近の見取図を貼付又は別紙添付）＊★騒音規制法、振動規制法により、定格出力が７．５Ｋｗ以上のものを設置の場合は自治体への届出の義務があります。その状況は次の通り。（府県市の条例等において基準が異なる場合にはその基準による。） ＊有の場合

サチェック 欄

③ 温水洗車機の灯油の使用量の削減体制（有・無）自治体への設置届出について⑤ 騒音・振動についてコンプレッサ－等の設置届出をしていますか。

上目システムで把握している）

公共下水道管理者への届出

向項※ 環境家計簿システム以外の方
年月～
年月の１年間でｋｇ－ＣＯ2法によりＣＯ2排出量を把握して ＣＯ2排出量を把握いる場合は、そのシステムの内容
入庫台数
年月～
年月の１年間で台の判る資料を添付。
★次の８項目の取組みを実施できる体制を整備している状況は次の通り。
② ＣＯ2排出量の削減に繋がる取組みを行っていますか。
① ｴｱｺﾝﾌﾟﾚｯｻｰの圧縮エア漏れの防止体制（有・無）② 洗車時の節水の実行体制（有・無）④ 自動式車両洗浄施設（門型自動洗車機）の設置届出をしていますか。

保状★（社）日本自動車整備振興会連合会の環境家計簿等を活用し、ＣＯ2排出量の把握状況は次の通り。
環境家計簿システムに登録

環施

上 記 の 記 載 内 容 は 事 実 に 相 違 あ り ま せ ん。
平成年月日

事業者名
代表者名

印