ベトナム語

母性健康管理指導事項連絡カードPhiếu hướng dẫn và quản lý sức khỏe bà mẹ年
Năm事業主 殿Kính gửi người sử dụng lao động,月日ThángNgày

医療機関等名Tên cơ sở y tế
医師等氏名Tên bác sĩ, v.v...

下記の１の者は、健康診査及び保健指導の結果、下記２～４の措置を講ずることが必要であると認めます。

Tôi xác nhận rằng bệnh nhân với thông tin cá nhân được mô tả bên dưới (1) cần thực hiện các biện pháp được nêu trong (2-4) sau đây theo記
kết quả kiểm tra sức khỏe và hướng dẫn sức khỏe.
Nội dung
1．氏名 等 Họ tên, v.v...
妊娠週数Số tuầnmang thai氏名Họ tên2．指導事項 Mục hướng dẫn症状等（該当する症状等を○で囲んでください。）

Triệu chứng, v.v... (Khoanh tròn các triệu chứng phù hợp, v.v...)

週 tuần年
Năm月Tháng日Ngày

指導事項（該当する指導事項欄に○を付けてください。）

Mục hướng dẫn (Khoanh tròn vào các triệu chứng phù hợp, v.v...)
指導事項
Hướng dẫn標準措置 Các biện pháp tiêu chuẩn

措置が必要となる症状等 Các triệu chứng, v.v... cần phải thực hiện biện pháp休業Nghỉphép

入院加療 Nhập viện điều trị
自宅療養 Chăm sóc sức khỏe tại nhà

勤務時間の短縮 Rút ngắn thời gian làm việc身体的負担の大きい作業（注）Công việc nặng nhọc về thể chất (Lưu ý)

作業の制
限

長時間の立作業 Công việc phải đứng trong nhiều giờ
同一姿勢を強制される作業
Công việc đòi hỏi người lao động phải giữ nguyên mộttư thếHạn chế làm việc

つわり、妊娠悪阻、貧血、めまい・立ちくらみ、Buồn nôn buổi sáng, nôn mửa nghiêm trọng, thiếu máu, choáng váng/chóngmặt,
腹部緊満感、子宮収縮、腹痛、性器出血、
Chướng bụng, co thắt tử cung, đau bụng, chảy máu âm đạo,
腰痛、痔、静脈瘤、浮腫、手や手首の痛み、
Đau lưng, bệnh trĩ, giãn tĩnh mạch, chứng phù, đau ở bàn tay hoặc cổ tay,
頻尿、排尿時痛、残尿感、全身倦怠感、動悸、Đi tiểu thường xuyên, đau khi đi tiểu, cảm giác còn sót nước tiểu, cảm giáckhó chịu, đánh trống ngực,頭痛、血圧の上昇、蛋白尿、妊娠糖尿病、
Đau đầu, tăng huyết áp, protein niệu, tiểu đường khi mang thai,
赤ちゃん（胎児）が週数に比べ小さい、Em bé (thai nhi) nhỏ so với số tuần tuổi thai,多胎妊娠（胎）、産後体調が悪い、
Đa thai (thai), Cảm thấy ốm sau khi sinh con,
妊娠中・産後の不安・不眠・落ち着かないなど、Lo lắng / mất ngủ / khó chịu, v.v... khi mang thai / sau khi sinh con,
合併症等 Biến chứng, v.v... ()分娩予定日
Ngày dự sinh

腰に負担のかかる作業
Công việc gây áp lực nặng lên thắt lưng

寒い場所での作業 Công việc ở nơi quá lạnh長時間作業場を離れることのできない作業
Công việc mà người lao động không thể rời nơi làmviệc trong nhiều giờ

ストレス・緊張を多く感じる作業 Công việc căng thẳng（注） 「身体的負担の大きい作業」のうち、特定の作業について制限の必要がある場合には、指導事項欄に〇を付けた上で、具体的な作業を○で囲んでください。
(Lưu ý) Nếu công việc cụ thể bị hạn chế thuộc công việc nặng nhọc về thể chất,vui lòng điền 〇 bên cột mục hướng dẫn và khoanh tròn công việc cụ thể.

標準措置に関する具体的内容、標準措置以外の必要な措置等の特記事項
Nội dung cụ thể về biện pháp tiêu chuẩn, lưu ý đặc biệt về các biện pháp cần thiết ngoài biện pháp tiêu chuẩn, v.v...

3．上記２の措置が必要な期間（当面の予定期間に〇を付けてください。）
Khoảng thời gian cần phải thực hiện các biện pháp mô tả ở mục 2(Hãy khoanh tròn khoảng thời gian dự kiến.)4．その他の指導事項（措置が必要である場合は○を付けてください。）
Các mục hướng dẫn khác(Nếu cần, vui lòng khoanh tròn các biện pháp cần thiết.)1週間 1 tuần (月tháng 日ngày ~月tháng 日ngày)

2週間 2 tuần (月tháng 日ngày ~月tháng 日ngày)

4週間 4 tuần (月tháng 日ngày ~月tháng 日ngày)

その他 Khác (月tháng 日ngày ~月tháng 日ngày)

妊娠中の通勤緩和の措置（在宅勤務を含む。）
Các biện pháp giảm bớt việc đi lại khi mang thai
(Bao gồm cả làm việc tại nhà.)
妊娠中の休憩に関する措置
Các biện pháp liên quan đến nghỉ ngơi khi mang thai

指導事項を守るための措置申請書
Đơn xin thực hiện các biện pháp theo các mục hướng dẫn của bác sĩ
上記のとおり、医師等の指導事項に基づく措置を申請します。
Tôi xin thực hiện các biện pháp theo các mục hướng dẫn của bác sĩ nêu trên.

年
Năm月日Tháng

Ngày

所属 Bộ phận事業主 殿 Kính gửi người sử dụng lao động,氏名 Họ tên

この様式の「母性健康管理指導事項連絡カード」の欄には医師等が、また、「指導事項を守るための措置申請書」の欄には女性労働者が記入してください。
Các trường trong “Liên hệ về các mục hướng dẫn quản lý sức khỏe bà mẹ” phải do bác sĩ, v.v... điền, và các trường trong “Đơn xin thực hiện các biện pháp theo các mục hướng dẫn của bác sĩ” phải do người lao động nữ điền.

1

（参考）症状等に対して考えられる措置の例 (Tham khảo) Ví dụ về các biện pháp được cân nhắc để thực hiện đối với các triệu chứng, v.v...
症状名等Tên triệu chứng, v.v...

措置の例 Ví dụ về biện pháp

つわり、妊娠悪阻
Buồn nôn buổi sáng, nôn mửanghiêm trọng

休業（入院加療)、勤務時間の短縮、身体的負担の大きい作業（長時間作業場を離れることのできない作業)の制限、においがきつい・換
気が悪い・高温多湿などのつわり症状を増悪させる環境における作業の制限、通勤緩和、休憩の配慮 などNghỉ phép (nhập viện điều trị), rút ngắn thời gian làm việc, hạn chế công việc nặng nhọc về thể chất (công việc mà người lao động không thể rời nơi làmviệc trong nhiều giờ), hạn chế làm việc trong môi trường có mùi khó chịu/thông gió kém/nhiệt độ và độ ẩm cao, có thể làm trầm trọng thêm các triệu chứng
buồn nôn buổi sáng, giảm bớt việc đi lại, cân nhắc nghỉ ngơi, v.v...

貧血、めまい・立ちくらみThiếu máu, choáng váng/chóngmặt

勤務時間の短縮、身体的負担の大きい作業（高所や不安定な足場での作業）の制限、ストレス・緊張を多く感じる作業の制限、通勤緩和、休憩の配慮 など
Rút ngắn thời gian làm việc, hạn chế công việc nặng nhọc về thể chất (làm việc trên cao hoặc địa hình không ổn định), hạn chế công việc căng thẳng, giảmbớt việc đi lại, cân nhắc nghỉ ngơi, v.v...

腹部緊満感、子宮収縮Chướng bụng, co thắt tử cung

休業（入院加療・自宅療養）、勤務時間の短縮、身体的負担の大きい作業（長時間の立作業、同一姿勢を強制される作業、長時間作業場所を離れることのできない作業）の制限、通勤緩和、休憩の配慮 などNghỉ phép (nhập viện điều trị, chăm sóc sức khỏe tại nhà), rút ngắn thời gian làm việc, hạn chế công việc nặng nhọc về thể chất (công việc phải đứng nhiềugiờ, công việc đòi hỏi người lao động phải giữ nguyên một tư thế, công việc mà người lao động không thể rời nơi làm việc trong nhiều giờ), giảm bớt việcđi lại, cân nhắc nghỉ ngơi, v.v...

腹痛Đau bụng

休業（入院加療）、疾患名に応じた主治医等からの具体的な措置 など
Nghỉ phép (nhập viện điều trị), các biện pháp cụ thể của bác sĩ phụ trách theo bệnh tình, v.v...

性器出血Chảy máu âm đạo休業（入院加療）、疾患名に応じた主治医等からの具体的な措置 など
Nghỉ phép (nhập viện điều trị), các biện pháp cụ thể của bác sĩ phụ trách theo bệnh tình, v.v...

腰痛Đau lưng

休業（自宅療養）、身体的に負担の大きい作業（長時間の立作業、同一姿勢を強制される作業、腰に負担のかかる作業） の制限 など
Nghỉ phép (chăm sóc sức khỏe tại nhà), hạn chế công việc nặng nhọc về thể chất (công việc phải đứng nhiều giờ, công việc đòi hỏi người lao động phải giữnguyên một tư thế, công việc gây áp lực nặng lên thắt lưng), v.v...

痔Bệnh trĩ身体的負担の大きい作業（長時間の立作業、同一姿勢を強制される作業)の制限、休憩の配慮 など
Hạn chế công việc nặng nhọc về thể chất (công việc phải đứng nhiều giờ, công việc đòi hỏi người lao động phải giữ nguyên một tư thế), cân nhắc nghỉngơi, v.v...

静脈瘤Giãn tĩnh mạch

勤務時間の短縮、身体的負担の大きい作業（長時間の立作業、同一姿勢を強制される作業)の制限、休憩の配慮 など
Rút ngắn thời gian làm việc, hạn chế công việc nặng nhọc về thể chất (công việc phải đứng nhiều giờ, công việc đòi hỏi người lao động phải giữ nguyênmột tư thế), cân nhắc nghỉ ngơi, v.v...

浮腫Phù nề

勤務時間の短縮、身体的負担の大きい作業（長時間の立作業、同一姿勢を強制される作業）の制限、休憩の配慮 など
Rút ngắn thời gian làm việc, hạn chế công việc nặng nhọc về thể chất (công việc phải đứng nhiều giờ, công việc đòi hỏi người lao động phải giữ nguyênmột tư thế), cân nhắc nghỉ ngơi, v.v...

手や手首の痛みĐau ở bàn tay hoặc cổ tay

身体的負担の大きい作業（同一姿勢を強制される作業）の制限、休憩の配慮 など
Hạn chế công việc nặng nhọc về thể chất (công việc đòi hỏi người lao động phải giữ nguyên một tư thế), cân nhắc nghỉ ngơi, v.v...

頻尿、排尿時痛、残尿感
Đi tiểu thường xuyên, đau khi đitiểu, cảm giác còn sót nước tiểu休業（入院加療・自宅療養）、身体的負担の大きい作業（寒い場所での作業、長時間作業場を離れることのできない作業）の制限、休憩の配慮 などNghỉ phép (nhập viện điều trị, chăm sóc sức khỏe tại nhà), hạn chế công việc nặng nhọc về thể chất (công việc ở nơi lạnh lẽo, công việc màngười lao động không thể rời nơi làm việc trong nhiều giờ), cân nhắc nghỉ ngơi, v.v...
休業（入院加療・自宅療養）、勤務時間の短縮、身体的負担の大きい作業の制限、休憩の配慮、疾患名に応じた主治医等からの具体的な措置

全身倦怠感
Cảm giác khó chịuなど

Nghỉ phép (nhập viện điều trị, chăm sóc sức khỏe tại nhà), rút ngắn thời gian làm việc, hạn chế công việc nặng nhọc về thể chất, cân nhắc nghỉngơi, các biện pháp cụ thể của bác sĩ phụ trách theo bệnh tình, v.v...
休業（入院加療・自宅療養）、身体的負担の大きい作業の制限、疾患名に応じた主治医等からの具体的な措置 など動悸Đánh trống ngựcNghỉ phép (nhập viện điều trị, chăm sóc sức khỏe tại nhà), hạn chế công việc nặng nhọc về thể chất, các biện pháp cụ thể của bác sĩ phụ tráchtheo bệnh tình, v.v...
休業（入院加療・自宅療養）、身体的負担の大きい作業の制限、疾患名に応じた主治医等からの具体的な措置 など

頭痛Đau đầuNghỉ phép (nhập viện điều trị, chăm sóc sức khỏe tại nhà), hạn chế công việc nặng nhọc về thể chất, các biện pháp cụ thể của bác sĩ phụ tráchtheo bệnh tình, v.v...
休業（入院加療・自宅療養）、勤務時間の短縮、身体的負担の大きい作業の制限、ストレス・緊張を多く感じる作業の制限、疾患名に応じた主治医等からの具体的な措置 など
Nghỉ phép (nhập viện điều trị, chăm sóc sức khỏe tại nhà), rút ngắn thời gian làm việc, hạn chế công việc nặng nhọc về thể chất, hạn chế công việc căng thẳng, các biệnpháp cụ thể của bác sĩ phụ trách theo bệnh tình, v.v...

血圧の上昇Tăng huyết áp

休業（入院加療・自宅療養）、勤務時間の短縮、身体的負担の大きい作業の制限、ストレス・緊張を多く感じる作業の制限 など
Nghỉ phép (nhập viện điều trị, chăm sóc sức khỏe tại nhà), rút ngắn thời gian làm việc, hạn chế công việc nặng nhọc về thể chất, hạn chế công việc căng thẳng, v.v...

蛋白尿Protein niệu妊娠糖尿病Bệnh tiểu đường khi mang thai

休業（入院加療・自宅療養）、疾患名に応じた主治医等からの具体的な措置（インスリン治療中等への配慮） など
Nghỉ phép (nhập viện điều trị, chăm sóc sức khỏe tại nhà), các biện pháp cụ thể của bác sĩ phụ trách theo bệnh tình (Cân nhắc điều trị bằng insulin), v.v...

赤ちゃん（胎児）が週数に比べ小さい休業（入院加療・自宅療養）、勤務時間の短縮、身体的負担の大きい作業の制限、ストレス・緊張を多く感じる作業の制限、通勤緩和、休憩の配慮 などNghỉ phép (nhập viện điều trị, chăm sóc sức khỏe tại nhà), rút ngắn thời gian làm việc, hạn chế công việc nặng nhọc về thể chất, hạn chế công việc căng thẳng, giảm bớtviệc đi lại, cân nhắc nghỉ ngơi, v.v...

Em bé (thai nhi) nhỏ so với số tuầntuổi thai
多胎妊娠 Đa thai (胎 thai),

休業（入院加療・自宅療養）、勤務時間の短縮、身体的負担の大きい作業の制限、ストレス・緊張を多く感じる作業の制限、通勤緩和、休憩の配慮 などNghỉ phép (nhập viện điều trị, chăm sóc sức khỏe tại nhà), rút ngắn thời gian làm việc, hạn chế công việc nặng nhọc về thể chất, hạn chế công việc căng thẳng, giảm bớtviệc đi lại, cân nhắc nghỉ ngơi, v.v...

産後体調が悪いCảm thấy ốm sau khi sinh con

休業（自宅療養）、勤務時間の短縮、身体的負担の大きい作業の制限、ストレス・緊張を多く感じる作業の制限、通勤緩和、休憩の配慮 などNghỉ phép (chăm sóc sức khỏe tại nhà), rút ngắn thời gian làm việc, hạn chế công việc nặng nhọc về thể chất, hạn chế công việc căng thẳng, giảm bớt việc đi lại, cân nhắcnghỉ ngơi, v.v...

妊娠中・産後の不安・不眠・落ち着かないな
ど

休業（入院加療・自宅療養）、勤務時間の短縮、ストレス・緊張を多く感じる作業の制限、通勤緩和、休憩の配慮 などNghỉ phép (nhập viện điều trị, chăm sóc sức khỏe tại nhà), rút ngắn thời gian làm việc, hạn chế công việc căng thẳng, giảm bớt việc đi lại, cân nhắc nghỉ ngơi, v.v...

Lo lắng / mất ngủ /khó chịu, v.v... khi
mang thai / sau khi sinh con

合併症等（自由記載）
Biến chứng, v.v... (tự ghi)

疾患名に応じた主治医等からの具体的な措置、もしくは上記の症状名等から参照できる措置 など
Các biện pháp cụ thể của bác sĩ phụ trách theo bệnh tình, hoặc các biện pháp có thể tham khảo từ tên của các triệu chứng, v.v... nêu trên令和６年３月作成

2

母性健康管理カード（ベトナム語）