第３節

メモリーノート（幕張版）

一般に「メモリーノート」は高次脳機能障害の一つである記憶障害に対して用いられる補完手段の一つとして有効だと報告されている。
本研究では、職業リハビリテーション・サービスを実施する際に必要となる作業遂行力の向上や対処行動・補完手段等の獲得を、状況に応じたセルフマネージメントの視点に立って構築するための評価や指導・支援等が行えるよう、職場適応促進のためのトータルパッケージを提案してきた（刎田ら，2003a,2003b）。
本稿では、セルフマネージメント・スキルの向上を指向したトータルパッケージによる支援の中で、障害者個々人の自律的な行動管理のためのツールとして作成した『メモリーノート（幕張版）（MakuhariMemory Note、以下「Ｍ-メモリーノート」という）（戸田ら，2002）』について、その理論的背景から基本的な活用方法まで解説する。
本研究では、高次脳機能障害者や精神障害者が、日常場面の中でメモリーノートを自律的にうまく使用できるようにすることを第一の目的とする。また、そのための情報整理の基礎となる書き分けの集中訓練の実施方法とその効果について明らかにするとともに、日常場面での使用を促すための支援、つまり般化を促進するための支援のあり方について基本的な考え方や支援のポイント等を整理する。

１．メモリーノートと認知障害（１）高次脳機能障害（記憶障害と遂行機能障害）

高次脳機能障害の症状の一つに記憶障害があるが、これらを補完する方法として、"Memory Note"の活用が有効であること、また"Memory Note"の活用を促すには般化のための支援が重要であること等が、
Sohlberg & Mateer(1989b)によって指摘されている。また、布谷 (1993)や後藤(1998)は、記憶障害の補完方法の一つとして、メモや手帳などの「メモリーノート」の使用が有効であり、職業リハビリテーシ
ョンの支援の中にもこれらのツールを積極的に導入し成果をあげている。これらの研究では、リハビリテーションの様々な場面でメモリーノートの使用を支援しているが、このツールの効果的な使用や参照行動の習慣化には、長期間の訓練や参照を促す手がかりの必要性も指摘されている。先行研究では、メモリーノートと併用する手がかりとして、一定の時間が来ると音や光でそれを知らせるアラームや携帯電話等の様々な参照支援ツールを活用し、記憶障害を有する障害者の補完手段としての有効性を指摘している。

（２）職業リハビリテーションにおける補完手段としてのメモリーノートの可能性

これまでの知見では、メモリーノートは主に記憶障害の補完手段の一つとして整理されており、その形態も主にメモや日記等、行動記録の要素を強調した方法に対する指導が選択されていることが多い。

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また、後藤（ 1998）では、職業リハビリテーション・サービスにおいてスケジュール帳の利用を２名の事例で紹介する中で、日常の使用を目指してスケジュール帳の利用を学習させる際に、日々の活用場面を設定した機会利用型指導の有効性と必要性を指摘している。
特に、職場では、個人は障害の有無にかかわらず約束や予定を自己管理し、自発的に行動することが求められる。このような職業リハビリテーションへの適応を促すためには、スケジュール帳を基本としたメモリーノートが適切な形態であると考えられる。また、職業リハビリテーションにおける職場からのニーズを考えると、記憶障害に限らず精神障害、遂行機能障害等の障害に対してもスケジュールの自己管理を促進する指導は効果的であると考えられる。例えば、精神障害に対しては、近い将来の予定が明確化されることで次に行うことへの不安感は軽減されるであろうし、遂行機能障害に対しては、様々な情報を整理して管理することで日常生活での混乱を軽減し、計画的な行動を促す行動管理のツールとして機能すると考えられる。
このように様々な障害に対する適応を目指すのであれば、メモリーノートを単なる備忘録としてとらえるのではなく、障害者自身による自律的な行動管理を促進するツール、つまり自律を促す補完手段として捉えるべきであろう。

２．職業リハビリテーションにおけるメモリーノートの必要性（１）職業リハビリテーションの目的

職業リハビリテーション・サービスの目的は、障害者が職場内で自律的に労働することを通して自立的な生活を実現することにある。そのため、障害者への職業リハビリテーション・サービスでは、障害者が職場で求められる様々な能力の学習を促進し、一労働者として自己実現できるよう支援を行っている。この支援の中では、障害者の諸能力の向上を目指すだけでなく、人的環境も含めた職場環境を障害者に合わせて調整するというアプローチも行われる。
例えば、ジョブコーチ支援では、このような環境調整の結果として、ナチュラルサポートを実現することが職業リハビリテーションの一つの目的であるとされている(小川，1999)。また、このナチュラルサポートには、周囲からなされる支援だけではなく、障害者自身が自律的に行動できること、つまり障害者自身のセルフマネージメントスキルの発揮を促すことが重要であり、自分自身で行動を管理することもナチュラルサポートの一つであるされている（McMahon & Shaw, 1991）。
職業リハビリテーションの成果として目指すべき自己管理には、職務や作業に関する自己管理だけでなく、自己の労働能力を適切に維持するための自己管理やそれを実現するための日常生活における自己管理も含まれる。
個々の障害状況によって自律・自立の程度は異なるものの、日常生活や職場の中では他者からの支援は最小限にとどめ、できる限り個々の自律・自立性を引き出すことが重要である。

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（２）メモリーノートとセルフマネージメント

職業リハビリテーションの成果として求められるセルフマネージメントは、職務上のスケジュール管理や作業工程の自己管理、疲労やストレスに対する計画的対処、日常生活の自立的安定等、非常に多様である。この多様なニーズに対応し、様々な場面で活用できる多機能なツールとしてシステム手帳型のメモリーノートが考えられる。システム手帳型のメモリーノートには、記憶の補完としての機能だけでなく、行動計画の立案やその遂行記録として、また様々な活動の調整手段として、また計画的行動の実
践による心理的負荷、不安の軽減の手段としての機能を実現できる可能性がある。
以上のような検討に基づき、我々は、メモリーノートを単なる記憶の補完手段としてではなく、職業生活で必要なセルフマネージメントを実現するツールとして、また、多様な障害状況に適用できる職業リハビリテーション・サービスに必須のツールとして充実する方向で、「M-メモリーノート」の開発を進めてきた。

３．M-メモリーノートとその機能（１）M-メモリーノートの項目と様式

M-メモリーノートの様式は、４つの基本項目からなる３種の基本リフィルと２種類の作業用リフィルというシステム手帳型の５種の様式から構成されている。
M-メモリーノートの基本的な項目は、｢ schedule ｣「今日の to-do」｢ to-dolist ｣「重要事項」の４つの内容から構成されており、３種の様式にいわゆるシステム手帳と同様に配置されている。システム
手帳形式の採用は、訓練終了後、個々の嗜好により類似の市販の形式へと移行しても継続使用が可能であること、日常的に使用頻度が高いものであることを考慮している。
M-メモリーノートに取り入れた基本的な項目の定義は表２－３－１の通りである。

表２－３－１．M-メモリーノートの４つの項目と定義
項

目定

義

① schedule

特定日の該当個所に、翌日以降の特定日時のスケジュール(予定)を記入する。

②今日の to-do

特定日の該当個所に、当日判明した、その日のうちに行うべき内容を記入する。

③ to-do list

翌日以降、一定の期限までに行うことを記入する。

④重要事項

タイトル欄のついたメモ様式に、内容に沿ったタイトルを付け内容を記入する。

「schedule」には、翌日以降の予定について、月日・時間、内容、場所を時系列的に整理し記入することができる 。「今日の to-do」には、その日に指示されその日の間に行わなければならないことを記入できる。これらの項目には、予定や指示の遂行を確認しやすいようにチェック項目が付加されている。
「 to-do list」の様式では、指示された月日と遂行期限の月日、遂行すべき内容についての記入欄だ
けでなく、既に実施した項目についてチェックできる欄も設けている。

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表２－３－２．M-メモリーノートの記入項目等一覧
基本リフィル
作業用リフィル
to-do list
重要メモ
作業内容記録表
作業日程表

schedule
今日の to-do
白
水色
日 年月日
月日
付
期限
時 時間（schdule）
間
内容（schedule） 内容
内 場所（schedule）

桃黄緑

Date

年月日

黄年月日（曜日）
予定／実働

title
詳細記入欄

作業名
作業の目的・目標

容 今日のto-domemo（罫線付き）

使用機器・材料
作業内容・使用機器等
作 業 手 順 ・ 作 業 上 の 留意点
point 作業上の留意点
感想・評価

そ チェック欄
チェック欄の ＜ﾊﾞｲﾌﾞﾙ版のみ＞
他 ①今週の目標②今週の感想・思い出

No.

作業名
目標量・作業結果「重要事項」の様式は、見方によっては非常に無駄の多い様式であるが、各ページにタイトルを一つ記載し関連することを１ページ中に整理するという方法を推奨している。このような工夫により、タイトル欄に沿って検索をすることにより、スムーズに参照対象を見極められるよう工夫している。この工夫により、対象者は頻繁に参照するわけではないが重要な内容について、どこに何を書いたか分からなくなってしまい検索できなくなることを防止し、検索時間の短縮につなげることができる。
これらの４つの項目以外にも、自由記述欄として「メモ」のスペースを、「schedule」「今日の to-do」の様式上に用意した。この欄については訓練対象としていないが、作業の感想であるとか、毎日毎日生活している中での感情を喚起した出来事の記録や食事の記録等、様々な用い方ができる欄となっている。
M-メモリーノートの基本リフィルは、これらの４つの項目を３種の様式に図１のように配置している。図２－３－１には、 M-メモリーノートの３種の基本リフィル（図２－３－１、 a、 b、 c）、２種の作業用リフィル（図２－３－１、 d、 e）計５種のリフィルを示した。各リフィルの記入項目等を表２－３－２に示す。なお、作業用リフィルについては 、「６． M-メモリーノートの作業等への般化に向けた指導・支援」で詳述する。

－70－

b.

a.

d.

c.

e.
a. スケジュール、今日のto-dob. to-do listc. 重要メモ d. 作業内容記録表

e. 作業日程表

図２－３－１．

M- メ モ リ ー ノ ー ト のリ フ ィ ル 5 種 （ A5 版 6 穴 タ イ プ ）－71－

（２）M-メモリーノートのサイズ

M-メモリーノートのサイズは「A5 版 6 穴タイプ（以下「 A5 版 」）」と、 A5 判より一回り小さい「バイブル版 6 穴タイプ（以下「バイブル版」）」とがある（図２－３－２）。
A5 版では、３種の様式に十分なスペースをとり、個々のニーズに応じて必要な内容をゆったりと書き込めるよう配慮した。

一方、バイブル版では、職場等での使用の際に、より携帯しやすく取り扱いやすいサイズの要望に応えるべく開発した。

図２－３－２．

ファイルに綴った M-メモリーノート（右上２冊；バイブルサイズ、他Ａ５サイズ）

バイブル版は携帯性を高めた結果、①１ページあたりの記入面積が少ない（ schedule・今日の to-doのリフィルを除き、バイブル版の記入面積は A5 版の 2/3 程度）、② schedule と今日の to-do が見開き 2ページに分かれている、③バイブル版のみの記入項目として「今週の目標 」「今週の感想・思い出」がある、という違いがある。これらの違いの中で、特に③については実際の使用場面で指導・支援が必要となる。
これらのメリット・デメリットについて対象者の状況に応じて検討し、対象者に応じた指導・支援を計画・実行することで、対象者に適したサイズのＭ-メモリーノートが選択可能となっている。

（３）M-メモリーノートの機能
M-メモリーノートは、活用の仕方によって「スケジュール管理」「行動管理」「行動記録」「情報共有」という 4 つの機能を発揮することができる。

一つは「スケジュール管理」の機能であり、予定や約束を自己管理するものである。この機能は Mメモリーノートでいえば、schedule や to-do list がこの機能を司る項目となっている。
次の機能は、行動の準備や実行、非常事態の対処といったような「行動管理」の機能である。この機能は、重要事項や to-do list 等の項目を活用することが有効であると考えられる。
また、すべての項目の記録を振り返ることで、日々の自分自身の行動や自分自身が覚えておかなければいけなかったことを、記録として見返すことができるようになり 、「行動記録」としての機能を実現することができる。
さらに、M-メモリーノートの機能には「情報共有」があげられる。
「情報共有」機能の例を考えると、一つには M-メモリーノートの使用により、予定や約束、重要事項等について自分自身だけではなく他の人とも情報を共有することができる場合があげられる。また、うまくＭ -メモリーノートを書けない－72－

対象者の場合には、支援者が代わりに記入することで、支援者と本人との間で情報を共有することができる。さらに、記憶障害のある対象者が、 M-メモリーノートの行動の記録を見ながら自分自身の記録を他の人に伝えることができれば、個々の経験を他者と共有できたことになる。このように 、「情報共有」は、日常のコミュニケーションの中で当たり前のように行われていることを、実現する重要な機能であると考えられる。
このような M-メモリーノートの機能を、支援者・対象者の双方が十分に理解しその機能を有効に活用しようとする姿勢が重要である。
表２－３－３．M-メモリーノートの機能と内容
機 能スケジュール管理
行動管理
行動記録
情報共有

内容
予約や約束の自己管理等
行動の準備や実行、非常事態への対処等
スケジュールや行動の自己管理の履歴、日記等
予定や約束、重要事項等の情報の他者との共有
自己経験の他者との共有等（４）障害受容を指向した M-メモリーノートの段階的活用

これらの機能と障害受容との関係を考察してみよう。高次脳機能障害者や精神障害者で記憶や遂行機能等の障害受容が困難な場合、例えば自分自身の認知障害をうまく理解できない場合や、自分自身の記憶障害を認めたくない場合には、 M-メモリーノートの活用が障害の補完に役立つと思われても、上手く導入できない状況も考えられる。このような場合には、これらの機能を意識した段階的な M-メモリーノートの導入が効果的であると考えられる。
最初のステップは情報共有の段階である。この段階では、M-メモリーノートの指導を行う支援者が、約束や予定を指示するだけでなく、その予定を M-メモリーノートに実際に書き込んだうえで、本人はその予定を実行する。それがうまく実行できたときには M-メモリーノートを使った、あるいは M-メモリーノートで確認をしたことでうまくいったことをフィードバックし、うまくいかなかったときに、M-メモリーノートの情報を再度確認をし、 M-メモリーノートを使いこなせなかったことを失敗の要因として共通理解を促す。
次は、失敗を防止するため M-メモリーノートを使ってスケジュール管理や行動管理を行う段階へ移行する。この段階では、失敗の体験を繰り返したり、支援者と本人が互いに嫌な思いをしないですむよう M-メモリーノートを活用し、スケジュールや自分自身の行動を管理する体験を促す。この段階では、M-メモリーノートへの記入は本人に行わせ、予定や行動の管理が成功した場合には、 M-メモリーノートの情報を確認しながら、成功体験を共有することが有効であろう。
最後の段階は行動記録の段階である。この段階では、スケジュール管理や行動管理が定着したところ
で、行動の結果や作業記録等を参照しながら過去の体験を報告し、自分自身の障害の有無にかかわらず、M-メモリーノートを活用して他者とスムーズにコミュニケーションが図れることを体験していくこと－73－ができる。このようなスムーズな想起や失われない経験を体感させることで、M-メモリーノートへのモチベーションを高めることにもつながる。
このような段階の組み合わせや、これらの機能を意識した場面設定によって、障害の受容という難しい問題にもアプローチできる可能性が高まると考えられる。

４．M-メモリーノートの活用に向けた集中訓練（１）集中訓練の基本的な考え方

M-メモリーノートの集中訓練は、４つの基本項目の的確な書き分け方を効率的に学習するための訓練である。
山本(1997)によれば、コミュニケーション行動は、口話や手話、筆記等の「弁別性分化」による行動と、指差しやキー操作等の簡単な動作で、特定の記号をあらかじめ呈示されていた選択肢から選ぶ「条件性弁別」による反応形態に大別している。このような反応形態の違いは、コミュニケーション行動の獲得に大きな影響を与える。つまり、「弁別性分化」は、どこでも言語表出を行うことができるものの、身体的な制約があると獲得が困難であるが 、「条件性弁別」は分化反応を確立できない場合でも獲得できる反面、なにがしかの手段を常に携帯する必要がある、と整理されている。
M-メモリーノートの活用の場面を考えると、参照する場面と記入する場面とに大別できる。既にＭ メモリーノートに記載されている内容を選択的に参照する行動は、コミュニケーション行動のプロセスから「理解のプロセス」と考えられる。また、 M-メモリーノートに内容を記入する行動は、コミュニケーション行動のプロセスから「表出のプロセス」であると考えられる。藤原(1997)はこのような「理解のプロセス」と「表出のプロセス」により、障害児のコミュニケーション行動のプロセスを分析し、障害児にとっては理解・表出の両方のプロセスで障害があるため、コミュニケーション行動を成立させるためには、理解・表出の両側からアプローチすることが必要であると論じている。
このような整理に基づいて M-メモリーノートの集中訓練では、まず理解のプロセスについて訓練を行い、次により簡単な反応形態、つまり条件性弁別による反応形態を利用して「書き分け」という認知的負荷の高い学習の確立を図っている。理解のプロセスの訓練を行うことで対象者の心理的抵抗を軽減し、条件性弁別訓練を応用した訓練を行うことで学習に係る負荷の軽減を目指している。
このような集中訓練の実施により、 M-メモリーノートを活用した情報の整理に対するモチベーションを高め、般化場面への円滑な移行を目指すことができると考えられる。

（２）集中訓練の段階（ア）初期評価

集中訓練の実施に先立ち、個々の対象者の情報整理や記憶補完のために行っている行動を把握するため、初期評価を行う。初期評価では主に、次のような内容について把握する。

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①情報管理の機会における本人の行動を観察し、情報管理スキルの現状を把握する。
②本人のメモの内容や利用状況について、面接等で確認する。
③講習日報の記述内容により、講習内容や指導内容の記述の有無・正確性を評価する。
③集中訓練実施前に、各訓練場面毎に情報管理スキルの状況を評価する。

（イ）集中訓練及び評価

訓練者は、初期評価で把握した状況に配慮しつつ、 M-メモリーノートの構成や機能等について対象者に十分に説明し、対象者の M-メモリーノートの集中訓練の受講や活用に同意を確認し、訓練の実施に移行する。基本的な集中訓練の流れを、図２－３－３に示した。
集中訓練は 、「参照・構成・記入」の３段階から構成されており、これらの段階を通して、日常・訓練時等の情報管理が必要となる状況を訓練場面として設定し、 M-メモリーノートを用いた情報記述・情報確認・情報活用スキルの向上を図ることを目的としている。
M-メモリーノートの集中訓練は、システム手帳を使うための基本となる訓練である。ここで「使える」ということの第一は、自分が覚えなくても手帳を適切に引くと様々な情報を引き出すことができるということを意味している。辞書などと同じように、自分にとって必要な情報を引き出すことができることを 、「使える」の第一歩としている。そのため、集中訓練では、内容が既に記入されている M-メモリーノートを使って引く練習を行うという、参照訓練から行う。参照訓練を行うことは、メモをとることを指導をされても、全部頭で覚えようとしていた人や、メモの使用に拒否的であった人にも、 Mメモリーノートの使用に対する積極的な姿勢をもたらすことにも繋がる 。「参照する」という行動に特化した練習がまず最初にくることが、集中訓練の１つのポイントである。
M-メモリーノートの集中訓練の第二段階は構成の訓練である。構成の訓練では、日付しか書かれていないＭ-メモリーノートの適切な箇所に、個々の課題の内容が書かれた Post-It を貼り付けることが求められる。課題内容を記入するのではなく、何度も貼り直しの効くシールを貼り付けることを反応として定義することで、間違えた場合にもすぐ剥がせ、再度回答の機会を得られることとなり、対象者は失敗を恐れることなく行動することができる。一つ一つの課題に対する、心理的な負担が軽く、また一試行毎の反応時間が短いことから、学習の機会が増えることとなる。これがＭ -メモリーノートの書き分けの学習を成立させる上で大きなポイントとなっている。
集中訓練の第三段階は、記入訓練である。この訓練では、日付しか書かれていない M-メモリーノー
トの様式に、口頭で指示された課題内容を適切に記入することが求められる。集中訓練では、この段階で初めて直接ノートに記入することとなる。対象者はこの段階で、個々人に応じた記入の仕方や障害状況に合わせた工夫を講じることとなる。この記入訓練までに、参照・構成という二段階で対象者は書き分け箇所についての学習を積み重ねているため、記入の仕方そのものにより多くの注意を振り分けることが可能となると考えられる。
さらに、各段階は大きく評価期と訓練期に分かれている。評価期では対象者の反応に対して正誤のフ－75－ィードバックを行わず、対象者の学習状況を把握する。評価期で正答率が 90%以上にならないと、新たな段階の訓練期には移行せず評価を行った段階の訓練を続けて行い、正答率が 90%以上となった場合には次の段階の訓練または評価に移行することとなる。
訓練期では、対象者の反応に対して一つ一つ正誤のフィードバックを行う。特に間違った場合には、全く同じ試行をもう一度繰り返し学習を積み重ねることができるよう工夫している。訓練期では 2 ブ
ロック連続 100%の正答率を確認し、再度訓練後の評価を行う。

（ウ）方法

M-メモリーノートの集中訓練における基本的な実施方法は次の通りである。
① 用意するもの
M-メモリーノート２冊（未記入のノートとあらかじめ訓練課題が記入済みのノート）
課題・記録シート、Post-It シート（構成訓練で使用）、ストップウォッチ、筆記用具② 実施手順等
集中訓練は対象者と訓練者が一対一で行う訓練であり、訓練時間は一回あたり１時間～２時間程度、３段階終了までに必要な日数は対象者によりことなり、１日～１０日間程度である。
③評価・訓練手続きと達成基準
参照・構成・記入訓練の各段階では、評価・訓練において、「スケジュール・今日の to-do・to-do list・重要事項」の４種を各２試行ずつ、計８試行を１ブロックとした課題を用いる。基本的な訓練手続き
は一定であるが、教示方法については対象者の特性を考慮し 、「指示を繰り返す 」、「ゆっくり指示を出す」、「注意を向けさせてから指示を出す」等の配慮を行う。
評価期では、対象者の反応に対し正誤のフィードバックは行わず、達成基準を該当期内の平均正答率が 90 ％以上であることとし、基準に至らない場合には実施中の段階の訓練期に、基準に達した場合には次の段階の評価期に移行する。
訓練期では、対象者の反応に対し正誤のフィードバックを行い、正反応の場合には次の試行へ、誤反応の場合には、適宜プロンプトを呈示しつつ再度同じ試行を繰り返した。訓練期では、基本的な達成基準を２ブロック連続で 100 ％となることとし、基準を満たした時点で訓練期と当該段階の評価期へ移行した。以下に、各段階における訓練手続きと指示内容について解説する。

a）参照訓練参照訓練の評価期では、日付のみ記載された未記入の M-メモリーノートを用いる。この期では、訓練者は、口頭で示した課題内容から、空白の M-メモリーノート上の適切な箇所を特定し、指さしすることを求める。対象者は、指示された課題に沿って、schedule（ 日付の判断は必要となる）、今日の to-do、to-do list、重要事項の４項目について、システム手帳の適切な箇所を開き、内容が書かれていると考えた部分を指さしする。

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