14新潟がんセンター病院医誌

特集：各診療科におけるがん治療あるいはがん診療技術の進歩

肺癌外科治療の最近の進歩
Recent Advanced Surgical Treatment of Primary Lung Cancer
青

木

正

岡

田

英

清

水

勇

希

Tadashi AOKI，Akira OKADA and Yuki SHIMIZU
要旨
これまで肺癌に対する外科治療は，肺癌の初回治療として行われることがほとんどであった。しかし近年，分子標的薬や免疫治療の開発進歩により術前にこれらの薬剤を導入治療として行い，その後に手術をする臨床試験が行われるようになった。また初回治療後の遺残病変に対する外科治療も行われるようになってきた。
このような最近の肺癌に対する外科治療の変化と進歩をI 手術治療，II 術前導入治療後の手術，III Salvage手術の各観点から概説する。

はじめにしばらく肺癌に対する外科治療は胸腔に対する手術アプローチが話題となっていたが，従来の開胸手術は次第に減少し現在では胸腔鏡を使用した鏡視下手術（マルチポート 1 ） からユニポート 2 ） まで）あるいはロボット手術 3 ） に集約された。日本胸部外科学会の報告では，2017年に胸腔鏡を使用した原発性肺癌手術は73％ 4 ）に及び臨床病期IA期肺癌では75％に達していると報告された 5 ）。当科でも2016年には肺癌手術の43％にしか胸腔鏡手術を導入していなかったが，2019年にはその割合は94％ 6 ） となった。
しかし日常診療で行われている胸腔鏡手術であるが，肺癌診療ガイドライン2020年版では臨床病期Ⅰ期非小細胞肺癌に対して，胸腔鏡補助下肺葉切除を行うように提案する（推奨の強さ： 2 ，エビデンスの強さ：B）となっている 7 ）。ここまで胸腔鏡手術が普及すると開胸手術との比較を行う臨床試験の立案は困難で，確立したエビデンスのないまま今後も胸腔鏡を使用した手術の割合が増えると考えられ
る。

Ⅰ

手術治療

長らく非小細胞肺癌の外科治療は，肺葉切除と縦隔リンパ節郭清が標準術式とされてきた。肺癌診療ガイドライン2020年版でも，臨床病期Ⅰ-Ⅱ期非小細胞肺癌で外科切除可能な患者に対する術式は，肺葉以上の切除を行うことを推奨するとされ，そのエビデンスの強さはC，また総合的評価では行うよう強く推奨（ 1 で推奨）できると判断された 7 ）。これは1995年に報告された米国Lung Cancer Study Groupによる肺葉切除と縮小手術のランダム試験の報告 8 ）とそれ以降の有害事象の報告 9 ） を受けたものである。
ただし，最近の画像診断の進歩により日常診療では異なった術式が選択されたり，心肺併存症のために行われる消極的縮小手術の経験から縮小手術の可能性について2000年代より様々な臨床試験が計画された。
１ ，肺葉切除の縮小
日本では，当科も参加しているJCOG（日本臨床腫瘍研究グループ）肺がん外科グループが，術前画像を基に早期がん（画像的非浸潤癌）を想定した肺葉を温存する縮小手術の開発を行ってきた 10）（図1 ）。
すなわち胸部CTにおける腫瘍の全体径と全体径と充実径の比（Consolidation/Total Size＝C/T比 図1 ）を測定して縮小手術が可能か検討した。2002年から開始されたJCOG0201（胸部薄切CT所見に基づく肺野型早期肺癌の診断とその妥当性に関する研究）で腫瘍径 2 cm以下，C/T比0.25以下が非浸潤癌として妥当であることが判明した11）。この結果を受

新潟県立がんセンター新潟病院 呼吸器外科
Key words：外科治療（Surgical treatment），術前導入治療（Neoaduvant treatment），救済手術（Salvage surgery）

第 60 巻15

第 1 号（2021 年 3 月）

肺がん外科グループ：肺がん治療開発マップ 2020.1.
手術療法

cStage

標準治療

臨床病期

IA

腫瘍径2cm以下
C/T比※≦0.25

JCOG0804腫瘍径3cm以下
0.25＜ C/T比≦0.5

縮小手術
2011.4→2016.4.

縮小手術

JCOG1906

早期肺癌に対する
経過観察
2020.6 ～IB

肺葉切除＋系統的リンパ節廓清（本邦では選択的も許容

JCOG1211
区域切除2015.11→2020.11腫瘍径2cm以下
C/T比＜0.5

JCOG1909
肺葉切除ハイ
リスク肺がんJCOG0802に対する縮小区域切除 vs.肺葉切除 手術
2014.10→2020.4
区域切除vs.楔状

IIIA
(N2)

IIIB

切除

区域切除（部分切除）vs.肺葉切除2020.4～2018.5～CheckMate816
プラチナ併用＋手術 vs. プラチナ併用ニボルマブ＋手術

JCOG1710A
高齢者肺がん手術
患者に対する観察研究
肺葉切除（他臓器合併切除も含む）＋系
統的リンパ節廓清

肺尖部胸壁浸潤癌

導入化学放射線療法後外科切除

化学放射
線療法
＋
デュルバ
ルマブ療
法

JCOG9806
Phase II
SWOG9416
Phase II

JCOG1807C
先進医療B
肺尖部胸壁浸潤癌
デュルバルマブ併用
集学的治療

75歳以上の非小細胞肺がん手術患者
2019.5→2020.5

キックオフ前
C/T比※：胸部薄切CTで充実濃度（C）の腫瘍最大径(T）に占める割合

IIIC
C/T比が小さい

日本臨床腫瘍研究グループ（JCOG）肺がん外科グループ

けてJCOG0804（胸部薄切CT所見に基づく肺野型早期肺癌に対する縮小切除の検証的非ランダム化試験）を計画し2011年より試験開始した。2017年に結果が公表され，非浸潤癌の楔状切除での 5 年無再発
生存は99.7％と良好な局所制御が報告された12）。このカテゴリーに属する非浸潤癌相当の肺腫瘍では長年変化しない腫瘍も経験する，このような腫瘍の経過観察をおこなう試験がJCOG1906（胸部薄切 CT
所見に基づく早期肺癌に対する経過観察の単群検証的試験（EVERGREEN）UMIN000040818）であり，2020年 6 月に開始された。結果判明は10年以上先ではあるが，手術しなくてもよい肺腫瘍が認識される
意義は大きいと考えられる。
画像的非浸潤癌以外の小型肺癌に対する縮小手術の 可 能 性 に つ い て も2009年 か らJCOG0802/
WJOG4607L（肺野末梢小型非小細胞肺癌に対する肺葉切除と縮小切除の第III相試験）が行われた13）。
この試験の安全性については既に報告された14）が，最終結果は2021年に公表される。この試験の結果によっては小型肺癌の標準手術が変わる可能性がある。
またJCOG0201（胸部薄切CT所見に基づく肺野型
早期肺癌の診断とその妥当性に関する研究）では，3 センチ以下のすりガラス陰影優位な肺癌の予後がKEYNOTE671
プラチナ併用＋ペンブロリズマブ＋
手術 vs. プラチナ
併用＋プラセボ＋
手術
PIT-1試験
肺腺癌
化学放射線療法＋
手術 vs. プラチナ
併用＋ベバシズマブ＋手術

IM power 030
プラチナ併用＋ア
テゾリズマブ＋手術 vs. プラチナ併
用＋プラセボ＋手術

PIT-2試験
肺扁平上皮癌
シスプラチン＋S1＋放射線＋手術

AEGEAN
プラチナ併用＋デュルバルマブ＋
手術vs. プラチナ
併用＋プラセボ＋
手術

PIT-3試験
エルロチニブ＋手術
CRESSST試験
肺尖部胸壁浸潤癌
シスプラチン＋S1＋放射線療法
66Gy+手術

IV

図１

CALGB
140503（海外）
肺葉切除 vs.部
分/区域切除Phase III

選択的郭清 vs. 系統的郭清2017.1.～IIB(N0-1)

JCOG1708
特発性肺線維症合
併肺がんに対する
縮小手術

主な未承認薬/適応外薬

JCOG1413

IIA

IIIA

他組織
の試験

JCOG試験
腫瘍径2cm以下
C/T比※≦0.25

C/T比が大きい

肺がん治療開発マップ文献10）より引用

良好でリンパ節転移も少ないことが示された15）。この結果を受けて同腫瘍に対してJCOG1211（胸部薄切CT所見に基づくすりガラス陰影優位のcT 1 N 0 肺
癌に対する区域切除の非ランダム化検証的試
UMIN000011819）が行われ登録が完了した。結果の公表は2021年以降となる。
２ ，リンパ節郭清範囲の縮小
ガイドラインによると肺癌手術では，肺門縦隔リ
ンパ節郭清を行うよう推奨すると記載されている 7 ）。
しかし肺門縦隔リンパ節郭清は，Nodal Dissection
2 a- 1 （選択的リンパ節郭清）とNodal Dissection
2 a- 2 （系統的リンパ節郭清）の二つの範囲の記載があり，後方視的な研究の結果から系統的リンパ節
郭清は，選択的リンパ節郭清＋転移が稀なリンパ節郭清と言える16）。そのどちらを選択するかは，施設の判断に任されてきた。そもそも，肺癌手術において肺門縦隔リンパ節郭清が推奨されるものの郭清により予後に差があるという明確な根拠はなく，その目的は正確な病理診断のために推奨されると記載されている 7 ）。より正確な病理診断を求めるのであれ
ば郭清範囲を広くすることによりたくさんのリンパ節 が 切 除 さ れ 正 確 性 が 向 上 し，Nodal Dissection
2 a- 2 を選択すべきと思われる17）。

16
そこでJCOG1413（臨床病期 I / II 期非小細胞肺癌に対する選択的リンパ節郭清の治療的意義に関する
ランダム化比較試験（L-SPEC trial）UMIN000025530）が計画された。この試験では，リンパ節郭清範囲の違いで全生存期間に差があるのかを検証する目的
で，2018年から症例集積が開始され総研究期間は15年である。
３ ，併存症を有する肺癌に対する手術
肺癌は，肺気腫や間質性肺炎などの肺併存症を有する患者に多く発生するとされている，一方でこのような併存症を有する患者では胸部レントゲンなどの撮影頻度が多いから肺癌の発見率も高いとの認識もある。
肺気腫合併肺癌手術では，気腫肺の切除が同時に行われると肺機能が改善するとの報告18）があるが，同時に切除されない場合には肺機能の低下を招くことが知られている。したがって肺癌発生肺葉と気腫
肺の位置により手術術式も検討されることが一般的と思われる。
間質性肺炎合併肺癌では，手術後の急性増悪が一定程度発生しその予後も不良である19）。近年術式や間質性肺炎の治療歴などから急性増悪発生率を予測することが可能となった20）。しかしこの急性増悪を予防する手段は施設ごとに様々な手法が取り入れられているのが現状で，根拠のある予防方法が存在しなかった。
JCOGでは縮小手術を取入れることにより（特発性肺線維症（IPF）合併臨床病期I期非小細胞肺癌に対する肺縮小手術に関するランダム化比較第III相試
験（JCOG1708，SURPRISE trial）UMIN000032696），
NEJSG（北東日本研究機構）では抗線維化薬の効
果21） を根拠として周術期に本薬剤を使用することにより術後間質性肺炎の急性増悪を防ぐこと（特発性肺線維症（IPF）合併非小細胞肺癌に対する周術期ピルフェニドン療法の術後急性増悪抑制効果に関する第Ⅲ相試験（NEJ034）UMIN000029411）を目的とした臨床試験が行われている。これらの試験結果によりより安全な手術ができるようになることを期待する。
４ ，高齢者および低肺機能の肺癌手術
高齢者や低肺機能肺癌患者では，経験的に縮小手術が行われる傾向にあった。これはいずれも臓器機能，特に心肺機能に予備能力が乏しくいったん術後
有害事象が発生すると重篤になりQOLの低下を招くことが経験則として理解されていたためである。
日本呼吸器外科学会からは高齢者の有害事象の発生
頻度予測を可能にする研究が報告22）された。
またJCOGでは，高齢者肺癌患者の術後QOLの観新潟がんセンター病院医誌
察研究が行われ（高齢者肺癌手術例に対するADLの転帰を評価する前向き観察研究（JCOG1710A,
CANOPUS）UMIN000036796），低肺機能患者の縮小手術術式に関する第三相試験（肺葉切除高リスク
臨床病期IA期非小細胞肺癌に対する区域切除と楔状 切 除 の ラ ン ダ ム 化 比 較 試 験（J C O G 1 9 0 9
ANSWER）UMIN000040089）23） も行われている。
これらの知見が明らかになりいわゆるハイリスク患者でも安全で有益な手術を行えるようになることが
望まれる。

Ⅱ

術前導入治療後の手術

肺癌の外科治療成績は他癌に比較すると遜色のないものであるが，完全切除症例であっても遠隔転移や縦隔リンパ節再発などで局所再発してくる症例がある。術前治療によりこれらがコントロールされればさらに治療成績は良好となると思われるが，これまでの知見より臨床病期I-II期では術前プラチナ併用化学療法は行わないように推奨されている24）。また進行期肺癌であるIIIA期肺癌でも臨床試験を計画しても多彩な臨床像を持つために症例集積が難しく中止になるものがあった25）。海外から切除可能N 2
肺癌に対して外科的治療（肺葉切除）の追加の有用性が報告された（INT0139試験）26）。そこで現在の診療ガイドラインでは，弱い推奨ではあるが，肺葉切除可能な臨床病期IIIA期肺癌に対しては術前放射線化学療法が提案されている24）。
最近では，分子標的薬や免疫療法の進歩によりこれらを術前治療に導入しようとさまざまな試験が計画され遂行されている。特に免疫療法では，腫瘍の存在する術前に使用することでPD- 1 経路の遮断により，宿主免疫の適合能が増大し，腫瘍のクローン
不均一性が減弱し抗腫瘍効果が増強する可能性があることや，原発巣は腫瘍特異的T細胞の増殖と活性化，および微小環境の全身的な監視の抗原源として活用される可能性があることで効果的と報告されている27）。
術前治療として免疫療法を組み入れた第三相試験（表 1 ）では，CheckMate 816（早期非小細胞肺癌（NSCLC）における化学療法単独に対するニボルマ
ブ及びイピリムマブあるいはニボルマブ及び化学療法の術前補助化学療法の臨床試験 NCT02998528）
が主要評価項目である病理学的完全奏功の改善を達成したが，引き続きもう一つの主要評価項目である
無イベント生存期間を追跡中である。IMpower030（切除可能なII，IIIA，又は一部のIIIB期の非小細胞肺癌患者を対象に，プラチナ製剤をベースとする化学療法との併用におけるアテゾリズマブ術前補助療法の有効性及び安全性を評価する第III相二重盲検多
施 設 共 同 ラ ン ダ ム 化 試 験 N C T 0 3 4 5 6 0 6 3），

第 60 巻17

第 1 号（2021 年 3 月）
表１
名

称

対

非小細胞肺癌術前導入治療

象

使用薬剤

参加

免疫治療
CheckMate 816

IB期－IIIA期

ニボルマブ及び
イピリムマブ

NCT02998528

×IMpower030

切除可能なII，IIIA，
又は一部のIIIB期

アテゾリズマブ

NCT03456063〇

KEYNOTE-671

II期・IIIA期又はIIIB（T 3 - 4 N 2 ）期

ペムブロリズマブ

NCT03425643

×

AEGEAN

II期およびIII期

デュルバルマブ

NCT038001〇

DEEP OCEAN（JCOG1807C）

肺尖部胸壁浸潤癌

デュルバルマブ

jRCTs031190223

×

neoADAURAEGFR陽性オシメルチニブ

NCT04351555

〇

分子標的薬

KEYNOTE-671（II期・IIIA期又は IIIB（T 3 - 4 N 2 ）期の切除可能非小細胞肺癌患者を対象とした術前補助療法／術後補助療法としてペムブロリズマブ併用
又は非併用のプラチナ製剤併用化学療法を比較する
無作為化二重盲検第III相試験 NCT03425643）やAEGEAN（II期およびIII期の切除可能非小細胞肺癌の治療として，ネオアジュバンド／アジュバンド療法におけるデュルバルマブ投与を評価する第III相二
重盲検プラセボ対照国際多施設共同試験
NCT038001）は症例集積中あるいは追跡中である。
当院でもIMpower030とAEGEANに参加した。
第三相試験ではないがJCOG肺がん外科グループ
では，肺尖部胸壁浸潤癌に対する化学放射線療法後の術前後デュルバルマブもしくはデュルバルマブ維
持療法を併用した集学的治療に関する単群検証的試
験JCOG1807C（jRCTs031190223）を計画し，より切除が困難な腫瘍を対象に試験をおこなっている。
分子標的薬を用いた術前治療の第三相試験は，
neoADAURA（EGFR陽性切除可能非小細胞肺癌患者の術前補助治療におけるオシメルチニブ単剤または化学療法との併用を標準化学療法単独と比較する試験 NCT04351555）が開始され，当院も参加予定である。
今後この方面での知見が積み重なり，術前治療のエビデンスが確立してくると外科治療対象が拡大するものと思われる。しかし，術前導入治療後の手術においては，その効果により手術の困難さが増すことが予想される。導入治療後に肺全摘を行った症例
28）の死亡率の高さがこのことを示している 。免疫療法を導入治療に用いた場合には，肺門部付近の線維化や炎症性変化のために鏡視下手術が遂行できないという手術の困難さが報告されている29）。現在は鏡視下手術が肺癌手術の主流であるが，さらに鏡視下手術が進歩して術前治療後でも血管形成30） や気管
支形成31） を伴うような困難手術がどんな施設でも可能になるのか，開胸手術が見直されるようになるのかはわからない。

Ⅲ

Salvage手術

現在切除不能臨床病期IIIA期肺癌の標準治療は，同時放射線化学療法とされている32）。しかし本治療においても30％で腫瘍の局所再発がある33）。また肺癌診療ガイドライン上では切除不能早期肺癌の治療には体幹部定位放射線治療が勧められているが34），
実情では手術拒否例でも同治療方法が行われている。しかし体幹部定位放射線治療でもやはり 5 ％前
後に局所のみの再発が認められている35，36）。
これらの治療後に再発が疑われる症例では，再度全身評価が行われる。その症例の中には非常に選ばれた症例ではあるが手術治療が行われることがある，これが広い意味でSalvage手術と定義されている37）。当科でも少ない症例ではあるが，SBRT後の局所再発症例にSalvage手術を行ってきた。他の報告同様にSBRT後のSalvage手術は胸腔内に癒着なども生じずに通常と同じ手術ができると報告した38）。
しかし進行がんの治療として行われた放射線化学療
法39） や免疫治療後40） の手術では先ほど述べたように肺門部付近の線維化や炎症性変化のために手術は困難である29）。当科でもわずかではあるが進行がん
治療後のSalvage手術を経験している。治療前後の胸部CTを十分に検討して肺動脈，気管支の近傍の治療による変化をあらかじめ知ることでこれまでは安全に手術が行えている。非常に選択された症例しかSalvage手術の対象にならないので各施設で経験している症例数は限られると思われる。現在新潟県

18
呼吸器外科研究グループでは，Salvage手術の観察研究を行っている41），この方面の知見が得られることを期待している。

最後に肺癌に対する外科治療は，2000年代から始まった臨床試験で確立されたエビデンスの積み重ねにより，これまで標準と考えられてきた肺葉切除に対する考えが変わる可能性がある。より早期と考えられる腫瘍に対する縮小手術の適応拡大，肺併存症を有する肺癌に対する安全な手術や進行肺癌に対する術前治療を導入した手術治療などのエビデンスが次々と発表されるはずで，外科治療が肺がん治療により貢献できるようになることを期待する。

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