資料３－１

新たな「国民皆保険」体制の構築へ
地域で創る
地域に適した地域ぐるみの支え合い（地域保険Ｐ２～７、地域医療・介護Ｐ８～１４）

宮武 剛

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国民皆保険体制の現状（概念図）
定年退職、リストラなどで移動

全国健康保険協会旧・政府管掌健保

健保組
合

職域（被用者）保険

共済組
合

市町村・国民健康保険
７５歳未満の地域保険

保険財政共同安定化事業で広域化
正社員化などで移動

２００８年度創設
７５歳以上の「高齢者医療制度」
県内の全市町村参加の広域連合で運営

市町村国保の保険者
全国１７２３保険者（２０１０年９月時点）
加
入者
数

保険者
数
割合

一〇
〇
〇未人満

三〇
〇
〇未人満

１０９

３０８

６．３%

１７．９％

五〇
〇
〇未人満

一万人
未満

一万人
以上

２１７３５１７３８

１２．６％

２０．４％

４２．８％

２４．２％

東日本大震災の被災地では市町村国保は零細化が加速し、原発被災の福島県
では多くの市町村国保が再建のメドさえ見いだせない。
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市町村の将来推計人口（2013年3月推計）
２０１０年

人口５千人未満 ２２６（総数の１３．４％）
高齢化率４０％以上 ８７ （５．２％）

２０２５~２０３０年にかけて
１６２８市町村（総数の９６．７%）で人口減少
２０４０年
人口５千人未満
３７０（総数の２２．０％）
高齢化率４０％以上 ８３６ （ 総数の４９．７％）

市町村「国保」の住民加入率は地方で平均4割、大都市部で3割程度
加入者1000～2000人程度の零細な国保が続出していく

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市町村「国保」の保険財政共同安定化事業（イメージ）

各都道府県の国保連合会（事業主体）

レセプト１件８０万円を超える高額な医療費に関する互助事業

高額医療費共同事業（１）A町

拠出金

１／２を公費で負担し、国と県もリスクを負担

約2,000億円
交付金

保険財政共同安定化事業（２）
拠出金

財源を共同でプール

B市

レセプト１件３０万円を超える医療費に関する互助事業

約1兆3,000億円※（１）を含む金額

交付金

B市
実際に発生した医療費に応じて交付（１） ８０万円超の医療費のうち、８０万円を超える額を対象（２）

A町

滋賀、佐賀、奈良、三重は20万円超、埼玉、静岡は10万円超へ対象拡大

３０万円超の医療費に係る給付費すべてを対象
医療費実績に応じて拠出する額と、被保険者数に応じて拠出する額の合計額
これにより保険料の平準化を図る

２０１５年度から安定化事業の対象を１円以上（全医療費）へ拡大
財政の県単位化と保険料の平準化（拠出金は原則的に被保険者割５０%、医療費割５０%）同じ構造の地域保険の併存
都道府県の地域保険への参画は時代の要請

７４歳までの市町村国保
保険財政安定化事業で「広域連合化」
1000~2000人程度の零細な国保の続出

７５歳以上の高齢者医療制度
県内の全市町村による「広域連合」
当初１３００万人から２３００万人へ①市町村国保の財政は県単位化されるが、老人保健制度と同様に財政の“責任者不在”②市町村は両方へ職員を配し、報酬改定、法改正のたびに両方で膨大なシステム改修費③新たな地域医療計画（病院の抜本的再編成）、医療費適正計画などは都道府県で策定
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都道府県には医療供給への統制力と地域特性に応じた診療報酬設定の一部権限が必要

医療は県（州）単位・介護は市町村単位• デンマーク（人口５５２万人）
アトム（県）を廃止・５カ所のレジオン（この広域行政区で医療を担当）
人口２万人以下の市（コミューン）は認めない
約１３００市から７８市へ• スウェーデン（人口９４２万人）
ランスティング（２１県）の予算の９割は医療・保健
市（コミューン）は約２５００市から２９０市• ドイツ（人口８２５０万人）・疾病金庫（健保組合に類似）
各種疾病金庫は１２２１から１７０地区疾病金庫は２６９から１５（原則・州単位）7

病院で生まれ、病院で死ぬのは幸せか
病院で９９％強が生まれる
病院で７８．５％が亡くなる（うち有床診療所２・３％）
看取りの場所（全国平均・総死亡数に占める割合）
１．５%

３．５%

２０１１(平成２３）年度

４．０%（「その他」の増加は東日本大震災の影響）

12.５%
病院
自宅
老人ホーム

７８．５%

老健施設
その他

少子・長命化＝高齢化の先行き
65～74歳人口は2016年の1761万人でピークその後は逓減していく（患者数も逓減）
75歳以上人口は2030年に2278万人で最初のピーク、2040年代から再び逓増し、第2のピークは2055年の2401万人（患者数も死亡者数も高止まり）
慢性期の疾患を抱え晩年を暮らす膨大な高齢者群
75歳以上の要支援・要介護者の認定率29・9％（2010年度）
総死亡者数 2011年で126.4万人 →2040年で166.9万人（推定）

過度の病院頼み・施設頼みからの脱却「キュア」より「ケア」重視の生活支援と看取りの体制つくり

自宅死の多い地域・少ない地域
死亡総数に占める「自宅死」の割合 （２０１１年度）
カッコ内は一人当たり医療費（国保＋高齢者医療制度）の地域差指数（年齢補正後の全国順位）（１位 奈良県 １７．２％ （２６位）
２位 東京都 １６. １％ （２８位） ←２０００年度 ３９位 １２．２%
３位 兵庫県 １５. ７％ （１８位）
４位 大阪府 １５．０% （１０位）
５位 滋賀県 １４．９% （２５位）（全国平均 １２．５％）←２０００年度 １３．９％
４５位 北海道 ８．７％ （２位）
４６位 大分県 ８．２％ （８位）
４７位 佐賀県 ８．０％ （５位）
「長野モデル」の変貌
長野県２０００年度・１位１９．８％ ～２０１１年度・１１位１３．６％（４４位）「在宅医療推進会議」の目標

自宅、非医療機関で看取り率２５％10日本の医療 多い病床・長い入院・少ない医療職
総人口
高齢化率
医療体制

日本

オランダ

スウェーデン

1.27億人
２３．３%
社会保険

1670万人１５．６％
社会保険942万人
１７．５％
公費

いずれも国民に家庭医（ＧＰ）への登録を義務付け

年間の外来
平均受診回数１３．０７回（75歳以上、32.95回）（

同、５．９回

２．９回

５．６日
３５．３％

３．８日
４２．０%

受診者では44.4回）

平均入院日数１８．５日
病院死亡率 ７８．５％
ケア付き住宅等

２．４％

３２．５%

３１．０%

自宅死亡率

12.5％

31.0％

20.0％

注・統計時点はそれぞれ異なる（オランダ、スウェーデンの病院死亡率等は中医協資料）11

北欧の先行例
デンマーク

１９８８年 特養ホーム全廃宣言・「 ケア付き集合住宅」へ
標準・５０～６５㎡の個室 自由な日常生活
入居者１人対職員１人弱の個別ケア
退院可能から２ヶ月超で受け入れ先のない場合は、市（コミューン）が病院（「レジオン」広域行政圏）へ１日約３万円の罰金を払う

スウェーデン

１９９２年 エーデル改革・施設から「特別な住居」へ
法的な住居基準を満たし、一般住宅扱いで住宅補助の対象、市が看護・介護サービスを提供する。
（サービスハウス、老人ホーム、高齢者住宅、ナーシングホーム、グループホームなど）
退院可能で受け入れ先のない場合は市が入院費を病院（県）へ払う。

医療のスリム化と介護の拡充を基本戦略とする 12

新たな国民皆保険体制の再構築「だれでも、いつでも、どこででも」医療サービスを受けられるだれもが信頼できる「家庭医」（総合診療医）を持ち、その紹介で、いつでも、どこででも専門医や病院を受診・入院ができる↑
医療は都道府県ごとに病院の再編成
介護は市町村で地域包括ケアの構築

医療機関の役割分担の促進
主に２次医療圏の地域特性に応じた病院の再編成 入院へ特化・入院で成り立つ報酬・外来の縮小、入院期間の短縮・受け入れ先の確保

地域ごとに「地域包括ケア」体制の構築
医療と介護の一体化

原則・全診療所の在宅療養支援診療所化（特に連携強化型、強化型の普及）「家庭医」と介護保険上の「主治医」との一体化
この診療所群へ高齢者向け「家庭医・療養指導料」（仮称）の創設（地域包括ケアへの参画を条件に高い定額報酬）
その契約を結ぶ患者に対する優遇策
70～74歳の自己負担１割 （直接、200床以上の病院受診は２割負担）
75歳以上の自己負担１割 （同２割負担）（就学後～70歳未満は紹介状なしの200床以上の病院初診は選定療養）