的本研究の目的

目

1

これからの医療情勢症

症例紹介

男性

介護度：要介護 2

年

・主 病 名：鼠径部リンパ節転移 （原発：前立腺癌）
・前立腺癌（1994 年発症）
・前立腺癌全摘除術（1994年9月1日）近医にて・既 往 歴：急性灰白髄炎 (2 歳の頃 )経例

・関節リウマチ（1999 年 7 月）
・深部静脈血栓症（2010 年 8 月）
・腰椎圧迫骨折（2012 年 11 月下旬）
・主訴：下肢リンパ浮腫による歩行困難
・介入期間：2013 年 1 月〜 2015 年 3 月（上記期間に入退院 11 回、外来受診 62 回）・下※経過で投与量増減

酸化マグネシウム、センノシド、潤腸湯 ( 変更→大建中湯 )タンドスピロン ( 昼夕 ) 、チアプリド ( 朝夕 )クエチアピン ( 眠前 )、ゾルピデム ( 眠前 )・脳循環改善薬 イフェンプロジル ( 朝昼夕 ) TIA の繰り返しへ・抗凝固薬 ワルファリンカリウム（夕） 深部静脈血栓に対して・前立腺癌治療 デキサメタゾン（ＬＨ−ＲＨは中断）

月

経薬剤師として【薬剤師への訴え】
・下肢リンパ浮腫による歩行困難の訴え
・便通コントロール不良・特定の薬剤への服薬拒否（身体症状を薬の作用だと思い込み）【その他傾聴内容】
・ADL低下への不満（下肢リンパ浮腫→歩行困難）
・将来への悲観的観測・精神的不安定薬への専門性+多職種連携・調整◆緩和ケアチームの薬剤師として◆医療・介護を◆Narrative

つなぐBased

薬剤師としてMedicine◆緩和ケアチームの薬剤師として取り組み

緩和ケアチームにてリンパ浮腫による安定歩行困難、ＡＤＬ低下②リハビリスタッフとの協働【緩和ケアチームでの方向性】「下肢リンパ浮腫に対してQOL向上を目指し多職種連携によるケアアプローチが必要。
専門家による精神面のフォローをしながらの継続的関与を。」

複合的理学療法

リンパ浮腫による安定歩行困難、ＡＤＬ低下①薬物治療に関する指導と提案
本人、家族介護支援員(以下CM) 、看護師等 利尿剤をもっと増やせば浮腫が改善しないか？

医療・介護を“つなぐ”薬剤師として＜薬学的評価＞
リンパ浮腫への利尿剤の効果は限定的で、かつ、増量による効果は低く、脱水リスクを高めるだけである。

◆ Ｎａｒｒａｔｉｖｅ ＢａｓｅｄＭｅｄｉｃｈｉｎｅ

ま と め2013.1月（入院）

2013.3月(在宅)疼痛コントロール良好も思考不明瞭感、視覚の不調など訴えあり

2014.
5月〜6月

下肢浮腫の増強
体重増加あり60.7㎏→66.5㎏→68.5kg→67.8kg(1/7→4/10→5/22→6/3)

2014.9月〜継続課題

2014.9月

便通コントロール不良(下痢と便秘の繰り返し)

下肢リンパ浮腫の悪化

麻薬鎮痛薬に対する拒否
入院時開始後の訴え

頭がぼーっとする
わからなくなるような気がする

麻薬鎮痛薬に対する拒否
在宅での訴え継続あり

やっぱり頭がぼーっとするし目がおかしい気がする。

下肢浮腫について薬剤の影響を疑う発言

おしっこがでん。足も腫れてくるし薬が効いてないんじゃないんか？(数分後)薬が効きすぎなんじゃろ!?
この訴えの繰り返しで混乱している様子。

下痢が続いた時期がありその後下剤服用に慎重になり逆に便秘傾向。

便がずっと出んようになった。それまで下痢が続いてたから下剤を飲まんようにしてた。

下肢浮腫について薬剤の効果・副作用を疑う発言
改善しない浮腫とそれによる歩行困難への苛立
ち・抑うつ

おしっこの薬は効かんのじゃろ？増やせないんか？
薬(漠然と全てのくすり)が悪さをしとるんか？
もう歩けんかったら終わりよ。

服薬支援（患者とのラポール）
患者 不安 へのアプローチ①継続した途切れのない つながり入院〜外来〜自宅での薬剤師の関わりと傾聴②他専門職と連携し相談・情報の共有③ お薬 に対するわかりやすい説明【薬剤師の継続的関与】

・入院時：薬剤管理指導としての関与
・通院時：外来診察時の投薬関与
・自宅：居宅療養管理薬剤指導（月2回）

・安心して服薬継続できるように、薬への思い込みへの対応。
・利尿剤・下剤などの細部にわたる相談対応、調整。
・信頼関係＋専門性の大切さの再認識

ＡＤＬ低下に対する不満、不安心理士との協働対応
心理士に面談を依頼し、外来診察時の継続した関わりを依頼。
心理士と情報共有して精神面のケア継続。
本人の思いに傾聴し支持的に関わった。

服 薬 に 関 す る 患 者 の 訴 え

腰痛増強あり前立腺癌骨転移を疑い
オキシコンチン錠5mg開始。

【問題点】･血栓予防用ストッキングで代替、破れ等の破損あり。
→リンパ浮腫用弾性ストッキングが必要。
･経済的負担等も考えながらの対応が必要。
･リンパ浮腫用弾性着衣の使用の未経験。
【実施内容】
緩和ケアチーム内で弾性ストッキング使用を提案し協議する。作業療法士に相談し導入・使用開始。

下肢浮腫によるQOL低下により、精神的に不安定になっていた。

【緩和ケアチームで協議・検討】・本人家族へ、主治医と連携し薬剤師より直接説明
・担当CMへも情報提供 ・チームへの関与を依頼
・利尿剤以外のケア方法模索⇒「複合的理学療法」
状 態 変 化➡リハビリ職との協働が必要

用手的リンパドレナージ、間欠的空気圧迫法
圧迫療法（弾性ストッキング、弾性包帯）、運動療法の組合わせ

・担当の薬剤師による継続的関与
・リハビリによる複合的理学療法の提供
・心理士による心理的アプローチ開始

5過2010.2 月 （外来）近医紹介にて当院外来通院開始
2013.1〜3 月 （入院）短期間のうちに3回の入退院
・腰椎圧迫骨折による疼痛緩和目的。
・激痛。前立腺癌骨転移も疑われ、オキシコドン徐放錠開始。
・疼痛コントロール良好となったが、医療用麻薬の拒薬あり。
★薬剤師介入：傾聴、アドヒアランス向上→説明の繰り返し。
★緩和ケアT介入：初回入院時から介入開始。
3 月 5 日 （在宅）薬剤師による居宅療養管理指導の開始
・麻薬の管理、薬剤に対する 思い込み あり、改善目的
2013．3月《在宅サービス》・居宅療養管理指導（薬剤）２回/月
3 月 19 日 （外来) オキシコドン中止 ・訪問看護･リハ、通所リハ・その後疼痛増強なくNSAIDsなども徐々に中止
5 月 （外来) 左下肢浮腫悪化.鼠径部リンパ節転移→リンパ浮腫
・この間、圧迫骨折等の疼痛緩和目的で短期入院４回・リンパ浮腫は軽度で維持
2014.6 月 （入院）下肢リンパ浮腫悪化で8、9回目の入院・利尿剤開始。
・リンパドレナージ中心のケアを実施。
2014.9月《在宅サービス変更》
10 月 （入院）10回目（7日間） ・居宅療養管理指導（薬剤》2回/月
・通所リハのみ
12 月 （入院）11回目の入院（4日間）
・下肢リンパ浮腫を主とし精神面を含めたQOL改善目的

Ｐｒｏｆｅｓｓｉｏｎａｌ

4剤

フロセミド、スピロノラクトン

・不安神経症

居宅療養指導 薬剤()

におけるプロブレム

問 題 点

・利尿剤

過処方内容一覧3

入院時の担当薬剤師が、居宅療養指導で継続し関わる中で感じたことを考察

今後の薬剤師に求められる役割薬の専門家とし患者に並走し療養におけるパートナーとして寄り添うこと・対象患者：70 歳代後半

2薬剤師の専門性を活かしたチーム・地域への貢献

超高齢化社会 医療を受ける場所の多極化 在宅の重要性⇒患者一人一人への切れ目のないサービス提供が求められる処

服 薬 支 援他職種との連携
緩和ケアチーム

心 理 的 変 化

本人に麻薬であることまで伝えていなかった。
痛みはあるが頭がぼーっとするので飲みたくない。
ロキソプロフェンで痛みが取れなかったため強い痛みが取れる痛み止めを服用しており必要性を説明。
せん妄状態ではなかった。傾眠の副作用は初期のみで服薬を継続していれば収まることを説明。

家族やスタッフへの暴言や感情失禁がみられ精神科病院への転院も検討されたが、精神科医より抗精神病薬や抗不安薬の投薬もあり精神状態落ち着いた。
オピオイドも継続したままで疼痛コントロールも良好で退院することができた。

ショック→回復への期
待→混乱→適応への努力(怒り、抑うつ)

麻薬による副作用の可能性の検討。訴えはあるが受け答えはしっかりしており疼痛コントロールへの影響から中止とはせず。
本人の訴えを傾聴し必要性を説明を繰り返し服薬継続できた。

主治医と情報共有。
外来受診時も訴えを繰り返すので一度中止としたところ疼痛再燃もなくそのまま中止とした。

混乱→適応への努力→適応

下肢浮腫の原因について説明。
利尿剤の説明。家族より(おむつの替えも多く)排尿は十分あることを確認。
おしっこはしっかりでているけど今飲んでいる利尿剤では限界があること、これ以上の増量で足以外の部分の水の方が出やすくなって脱水になることを説明。

主治医と下肢浮腫増悪の原因の協議。
リンパ浮腫の診断。
ケアマネージャー、訪問看護師へのリンパ浮腫への利尿剤効果、増量のリスクの説明、情報共有。

回復への期待→適応への努力(怒り・抑うつ)方2013.1.18〜
オキシコンチン10mg/日
精神科より2013.2.14〜
抑肝散,チアプリド,セディール,セロクエルを開始

2013.3.19 外来にてオキシコンチン錠の中止

6/2〜フロセミド
20mg2錠・アルダクトンA25mg2錠開始。最終的に減量し中止。

2015.2月〜
潤腸湯→大建中湯の提案し変更となる。

在宅での便通が本人の弁では曖昧で正確に指導ができなかった。
体調カレンダーを作製して家族と本人で協力して便通と下剤の服薬について記載してもらった。その結果を見ながら下剤の調整の支援。

フロセミド20mg0.5錠, リンパ浮腫について説明。また利尿剤のアルダクトンA25mg0.5 効果の限定性と脱水リスクの説明をしそ
錠 で 継 続し、最 終 的に、 の都度の投与量に納得してもらっての利尿剤服薬継続。
2015.3月〜利尿剤は中 そのほかのくすりについても説明を繰り止。
返し支持的に本人訴え傾聴繰り返し。

今回の在宅指導で達成できた役割☆患者、家族、他職種への服薬支援(利尿剤など)☆下肢リンパ浮腫について多職種との連携①リハビリ職種と協働し弾性着衣の着用開始②心理士と協働し不安症状への支持的関わり③医療専門職のみならず、CMなど介護事業職との連携
沼南会の急性期から在宅までを掲げるケアミックス型のスケールメリットが最大限に活用できた。

これらの取り組みによる成果として下肢浮腫のコントロール、予後に対する本人の発言が前向きになっており満足度が改善された。

体調カレンダーと服薬状況を主治医と情報共有し処方調整。
大建中湯に変更後便通の安定が得られた。

利尿剤の効果は限定的であり、リンパドレナージや弾性ストッキングについて緩和ケアチーム内適応への努力(怒り、抑で提案し、リハビリ職種など協力うつ)→適応し導入。浮腫軽減みられた。
ある程度現状を理解し受け入れた発言も増えてきた。

展

望・専門職は、専門性を軸として、多職種と連携し、つながり をもち、患者を、支えていくことが重要
・弾性着衣の適切な選択について作業療法士が研修に行き専門性の向上に努めている段階
・地域包括ケアシステム「調整」→「統合」
患者中心の、医療・介護の多職種が協働した働きが重要。