回復期における不眠時不穏時PBPMの実践～多職種チームで取り組んだプロトコルの運用を振り返って～

日本薬学会・日本薬剤師会・日本病院薬剤師会
中国四国支部学術大会
シンポジウム２「回復期病棟における薬剤師業務を考える」
沼隈病院 薬剤課 課長 井上 卓治

日本薬学会・日本薬剤師会・日本病院薬剤師会

中国四国支部学術大会

COI開示
発表者：井上卓治

演題発表内容に関連し、発表者らに開示すべきCOI関係にある企業などはありません。

社会医療法人社団 沼南会

沼隈病院• 病床：118床（一般44床、地域包括ケア16床、療養58床）• 診療科：18科• 沼隈病院職員数：203人• 入院患者数：117人/日• 外来患者数：155人/日• 人口約1万7千人弱• 高齢化率３２．７％ 地域の中核病院• 法人として、病院の他、老健施設、介護事業を持ち、訪問診療も実施。

広島県福山市沼隈町

沼隈病院グループ （沼南会 ・まり福祉会）

沼隈病院 薬剤課の紹介【薬剤部】• 薬剤師数 5人（常勤3人、非常勤0.87人）• 調剤補助事務 １名• 外来処方箋枚数 126枚/日• 院外発行率 98％• 病棟薬剤業務実施加算算定
一般病棟、療養病棟へ各1名配置• 薬剤管理指導 278件/月• 薬剤総合評価調整加算 16件/月• 薬剤調整加算：４件/月• 退院時薬剤情報連携加算：13件/月

回復期リハビリテーション（地域包括ケア病床）
急性期治療後、ADLの向上・維持を図り、在宅復帰を目指す

医療・治療の視点

生活・支援の視点「薬剤がADLに与える影響」を考える（リハ薬剤）「服薬継続支援」を考える（地域連携）

薬剤が影響を与えるADLとは？
食事

睡眠

生活を支える機能

排泄

くすり
認知運動

多職種との情報共有・連携が重要
看護師・栄養士
セラピスト（PT，OT，ST）

薬剤起因性老年症候群と主な原因薬剤
運動機能

食事

認知機能
排泄

認知機能
睡眠

排泄

高齢者のポリファーマシー多剤併用を整理する「知恵」と「コツ」（秋下雅弘：南山堂，2016）運動機能に影響を与える薬剤～転倒の誘発～精神機能の低下・眠気・注意力の低下

・せん妄

運動機能の低下・脱力・パーキンソン様症状

・筋緊張低下・血圧低下

認知機能に影響を与える薬剤
せん妄
ぼんやりとした状態となり、注意を集中できず考えがまとまらない、判断力が低下する、時間や場所が判らなくなるなどの状態。意識障害を伴うもの。
• 認知症の症状と類似している
せん妄→発症が急速で、可逆的認知症→時間をかけて緩徐に進行していく• 高齢者のせん妄は薬剤が原因のことも多い効き方の違うふたつの睡眠薬
ブロチゾラムフルニトラゼパム
ゾルピデム

エスゾピクロン

スボレキサント

レンボレキサントベンゾジアゼピン受容体作動薬（以下，BZD)
健忘 、抗てんかん

依存性
GABA

筋弛緩、運動失調

直接因子(引き金になる因子)
身体疾患・手術

GABA
GABA

GABA

準備因子(起こしやすい患者要因)
高齢者・認知症・脳血管疾患・アルコール多飲

GABA

鎮静

Lipowskiのせん妄発症要因の分類＊より薬剤←ベンゾジアゼピン系は主要な因子

呼吸抑制

GABA促進因子(促進・遷延化させる)
身体要因(疼痛・便秘・脱水など)，GABA

精神要因(不安抑鬱)など

睡眠GABAA受容体「転倒」や「せん妄」のリスクが高くなる• 「オレキシン」は目を覚まそうとするホルモンだ。
• その「オレキシン」のスイッチをOffにしてみると、自然と寝れるんだぜ。
す、すげぇ
ありがてぇ
おやすみ

スボレキサント
レンボレキサント「転倒」や「せん妄」のリスクは少ない

病棟での薬剤師の役割
当時、睡眠薬の適正使用に課題があった。
高齢者のＡＤＬ(「運動」機能，「認知」機能)に影響を与えうるこれらの薬剤の適正使用を進めたい。

↓【目標】 病棟全体として適正な睡眠薬の使用ができる達成のためのツールとして、ＰＢＰＭの活用を提案

当院での不眠時不穏時の対応と問題点①主治医が指示簿に不眠時,不穏時の頓服薬を指定②その指示の中から夜間，看護師が薬剤選択をする
医師患者背景を十分考慮できていないBZDの使用が散見

看護師

・どの薬剤を記入するか個別の医師の判断による・夜間のため選択薬の判断は個々の看護師の裁量となる・指示薬がないこともあり・異なるBZDの複数併記

・投薬できず経過をみる
・ハイリスクへのBZD使用

ＰＢＰＭ（Protocol Based Pharmacotherapy Management）

医師と合意したプロトコールに従って薬剤師が主体的に業務実施することを意味する
平成22年4月30日厚生労働省医政局長通知（医政発0430第1号）「医療スタッフの協働・連携によるチーム医療の推進について」
薬剤師を積極的に活用することが可能な業務の記載のひとつ「薬剤の種類、投与量、投与方法、投与期間等の変更や検査のオーダについて、医師・薬剤師等により事前に作成・合意されたプロトコールに基づき、専門的知見の活用を通じて、医師等と協同して実施すること」
日本病院薬剤師会（２０１５年）

日本医療薬学会（２０１６年）「PBPMの円滑な進め方と具体的実践事例」「PBPM導入マニュアル」

PBPMは，薬剤師の専門性の発揮によって薬物治療の質の向上や安全性の確保，さらには医師等の業務負担軽減に寄与し，今後のチーム医療の発展に大きく貢献する

PBPMは，それぞれの医療機関で抱えている薬物治療における課題を解決するための有用な手段である

ＰＢＰＭ（Protocol Based Pharmacotherapy Management）
薬剤師による主体的業務
専門性の発揮医師らと事前に取り決めたプロトコル

薬物療法の・課題解決
・有効性、安全性の向上

薬剤の種類、投与量、投与方法、投与期間等の変更や検査のオーダーなど

医師らの業務負担軽減

チーム医療の発展

運用手順（2018年1月～9月）

導入①指示簿の入力
 入院時に全ての患者に、薬剤師が指示簿に記入し、医師の承認。

②患者への投薬 看護師が、患者状態を「不眠」か「不穏」で判断。
「不眠時」か「不穏時」のどちらか適切な指示簿を選択。
 看護師が、患者のせん妄リスク因子を評価。
「不眠時」には、通常指示とせん妄ハイリスク指示を使い分ける。

Simple！

指示簿（2019年7月まで）【不眠時】
ゾルピデム錠5mg・エスゾピクロン錠2mg

以下のせん妄リスク因子を複数保有
トラゾドン錠25mg 1錠 内服
せん妄リスク：70歳以上、認知症、周術期、脳梗塞・脳出血既往、せん妄既往【不穏時】•興奮を伴う場合
錠剤：リスペリドン錠1mg 1錠 内服
内服不可の時：ハロペリドール注5mg1mL 筋注or点滴静注※パーキンソン病は禁忌•興奮を伴わない場合(ベッド上ゴソゴソ・多弁)
錠剤：トラゾドン錠25mg 1錠 内服

運用手順（2018年10月～2019年7月）

改訂１①指示簿の入力（2018年1月～）


入院時に全ての患者に、薬剤師が指示簿に記入し、医師の承認。

変更なし。共通。

②患者への投薬（2018年1月～）


看護師が、患者状態を「不眠」か「不穏」で判断。
「不眠時」か「不穏時」のどちらか適切な指示簿を選択。
看護師が、患者のせん妄リスク因子を評価。
「不眠時」には、通常指示とせん妄ハイリスク指示を使い分ける。

追加の手順③投薬後の評価（2018年10月～）
 翌朝、病棟薬剤師が夜間の指示薬使用状況を調査。
 「不眠」「不穏」の選択の妥当性、せん妄リスクについて検討。
 使用薬剤の適正を評価。看護師と評価について話し合い、推奨薬を提案。
看護師は次の投薬時の薬剤選択の参考にする。
 指示簿からの投薬が繰り返される場合、スボレキサントを定期処方追加可能。
（※クラリスロマイシンなど禁忌薬の服用がある場合は不可）

ベンゾジアゼピン系の薬剤間の比較『ルネスタ（エスゾピクロン）』が比較的安心
従来のベンゾジアゼピン系

GABAA受容体サブユニット
α １サブユニット：鎮静，前向性健忘，依存α ２サブユニット：
催眠，抗不安，筋弛緩
α ３サブユニット：
睡眠，抗不安，抗うつ，筋弛緩

α１，２，３の全てに全力
自然な「睡眠」というより「鎮静」の要素が強い。
「筋弛緩」や「依存」も起こりやすい。
→「転倒」や「せん妄」を起こしやすい。
改良されたベンゾジアゼピン系（ゾルピデム等）α１への作用を強く、α2，α3は弱い
α1・・「鎮静」や「健忘」「依存」が強い。
α2，α3・・「筋弛緩」 作用が弱い。
｢転倒｣｢せん妄｣のリスクとしては？？

「エスゾピクロン」
α1の作用は弱く、α２と３の作用が強い。
「鎮静」ではなく、「催眠」効果。
「依存」も比較的少なくなっている。
「せん妄」を比較的起こしにくい。

運用手順（2019年8月～2021年5月）

改訂２①せん妄リスク評価と指示簿の入力
全患者の入院時に，せん妄リスク因子の評価を薬剤師と看護師が協働実施。
せん妄リスクに合った指示簿を一つ選択、薬剤師が一次入力後、医師承認。

②患者への投薬看護師が、患者状態を「不眠」か「不穏」で判断し、患者に投薬。
③投薬後の評価

翌朝、病棟薬剤師が夜間の指示薬使用状況を調査。
「不眠」「不穏」の選択の妥当性、せん妄リスクについて再度検討。
使用薬剤の適正を評価。看護師と評価について話し合い、推奨薬を提案。看護師は次の投薬時の薬剤選択の参考にする。
指示簿からの投薬が繰り返される場合、SUVを定期処方として追加可能。（※クラリスロマイシンなど禁忌薬の服用がある場合は不可）指示簿（2019年8月～2021年5月）【不眠時】適切な一つを選択①せん妄リスクなし
エスゾピクロン錠2mg，ゾルピデム錠5mg【不穏時】②せん妄ハイリスク・糖尿病なし
トラゾドン錠25mg，クエチアピン錠25mg③せん妄ハイリスク・糖尿病あり• 興奮を伴う場合
注射：HPD注5mg1mL 筋注or点滴静注※パーキンソン病の場合は除外
内用液：RPD内用液1mg/1mL 内服
錠剤：RPD錠1mg 1錠 内服

トラゾドン錠25mg，エスゾピクロン錠2mg※TRZは効果不十分時、25mg追加投与可• 興奮を伴わない場合(ベッド上ゴソゴソ・多弁)
錠剤：TRZ錠25mg 1錠 内服

当院における不眠不穏時PBPM導入から発展の流れ

2021/6/1～：レンボレキサント主体指示簿へ改定
これまでの指示簿の薬剤・・それぞれ汎用するには問題点あり
BZDである『エスゾピクロン』を含めた指示簿を用いて、使い分けが必要であった

トラゾドン：
作用発現が遅く入眠効果に不満がある症例もあった。
抗精神病薬：不穏が強い場合などに有効だが、通常の不眠には適応しにくい。
ラメルテオン：
作用発現に2週間程度の連日服用が必要で、指示簿に採用せず。
スボレキサント：
最高血中濃度到達：１～３時間 半減期１０時間
夜間投薬するには看護師が併用薬を確実に確認する必要あり。

改訂３

当院における不眠不穏時PBPM導入から発展の流れ

2021/6/1～：レンボレキサント主体指示簿へ改定

2020年7月から発売の『レンボレキサント』
最高血中濃度到達時間が1時間
α相半減期が4時間程度→作用発現が早く持ち越しも少ない特徴。
BZDに代わる低リスク薬剤に最適と考えた。
2021年5月～長期処方の解禁を受け、2021年6月から、指示簿の薬剤を大幅に改定。

指示簿（2021年6月以降）※事前に1名医師の患者で試行後，全体へ導入【不眠時】適切な一つを選択
せん妄リスク(-)

1st：レンボレキサント※1，2nd：エスゾピクロン2mg

せん妄リスク(+)

1st：レンボレキサント※1，2nd：トラゾドン25mg※2※１オレキシン受容体拮抗薬の服用あり→2.5mg
なし→5mg＜1時間後不十分なら2.5mg追加可能(2回まで)＞※２効果判定によりトラゾドンの1回量25mg→50mgに増量可指示簿（2021年6月以降）※事前に1名医師の患者で試行後，全体へ導入【不穏時】適切な一つを選択
興奮強い,幻覚等あり※3
1st：(糖尿病あり)ペロスピロン錠4mg(糖尿病なし)クエチアピン錠25mg

2nd：レンボレキサント※2

ゴソゴソ,独語など
1st：レンボレキサント錠※1，2nd：トラゾドン錠25mg※2
経口不可の場合のみ(パーキンソン病禁忌)
ハロペリドール注2mg±ヒドロキシジン注25mg※３効果判定により
1)ペロスピロンの1回量を4mg→8mgに増量±2)主治医相談後,リスペリドン1mg(内用液,錠)の指示追加

実施手順（2021年6月以降）
指示簿からの投薬が続く場合の手順の一部変更• オレキシン受容体拮抗薬を定期処方開始可能。
➡薬剤師による代行入力後、医師に報告。

1st：レンボレキサント錠5mg
2nd：スボレキサント錠15mg(中途覚醒がある場合)※ただし、併用禁忌薬剤の有無を確認して開始する。

• オレキシン受容体拮抗薬以外の薬剤（抗精神病薬、鎮静系抗うつ薬など）の定期処方開始が適切と判断した場合➡薬剤師より、医師に提案する。

プロトコル導入と改定の成果•BZD使用回数が減少
2018年1月～2019年7月：81.7％
2019年8月～2021年5月：51.8％
2021年6月～2022年3月：0.5％

チーム連携の推進↓
ＡＤＬに影響する薬剤の減少• 薬剤投与後の「不穏」が減少
2018年1月～2019年7月：15.6％
2019年8月～2021年5月：10.8％
2021年6月～2022年3月：？？

最大の成果は新たなチーム連携の構築

多職種が関わる業務手順をプロトコルの形にしそのプロトコルの課題を明確化しながら新たな手順への発展をしていけた➡チーム医療の形を(よい意味で)変容していけた
2018/10月～

看護師へ薬剤特性を踏まえた適正な選択の情報共有をする手順が日常業務に定着

2019/8月～

薬剤師と看護師が協働で入院時にせん妄リスクを評価する手順へと改善

病棟業務における定期処方への介入
病棟看護師からの相談からの介入（認知症やせん妄などで連日の不眠・不穏に困った際）• 指示簿からの選択薬の助言・指導• 指示簿薬剤を使用後の効果判定を基に定期処方への介入（ベンゾジアゼピン系薬剤の減量～中止，他の有効薬剤の定期追加）• プロトコルの流れに沿って、各スタッフ負担なく自然に介入できる
入院時せん妄リスク評価時からの介入• 特にせん妄リスクが高い周術期では介入が有効• 入院時から積極的に、ベンゾジアゼピン系薬剤の減量～中止を提案（ラメルテオンやレンボレキサント，トラゾドンなどを併用しつつ）

薬剤師を含めた連携の形を模索
薬剤師

医師

BZDの使用は必要最低限に看護師・せん妄リスクに配慮した指示薬に統一

・せん妄リスクに配慮した
適切な薬剤の選択を推進

・積極的な処方提案による定期処方の適正化

・患者情報のリアルタイムな交換

ＰＢＰＭ（Protocol Based Pharmacotherapy Management）
薬剤師による主体的業務
専門性の発揮医師らと事前に取り決めたプロトコル

薬物療法の・課題解決
・有効性、安全性の向上

薬剤の種類、投与量、投与方法、投与期間等の変更や検査のオーダーなど

医師らの業務負担軽減

チーム医療の発展

処方適正化後のフォローが大切 こういった活動もきちんとしたアフターフォローあって活きてくる かかりつけ医に戻られたのちに、処方変更内容が情報提供されず、入院前の処方に戻ってしまうケースがある。（再入院した際発覚したり・・）。

誰が誰に処方変更についての情報提供を書くのか？
 確実に情報が伝達される方法を試行錯誤（２０１５年から徐々に） ２０１７年度～かかりつけ医への診療情報提供書に介入「処方内容」欄→薬剤師が確認し、修正・記入する
その備考欄に変更経緯など特別伝達したいことは個別に記載
 ２０２０年度～調剤薬局への薬剤管理サマリーのFAXを開始

住み慣れた地域へ帰るときー途切れのない情報提供を目指してかかりつけ医への情報提供

調剤薬局への情報提供

薬剤師が処方内容の確認と処方変更の経緯を記載

睡眠薬について、貴院で処方されていたゾルピデムは、眠前ではなく中途覚醒時に服用していた(服薬なしで入眠はできていた)とのことでした。また中途覚
醒もほぼ毎日あるとのことで、また熟睡感も少ないとのことでした。そこでトラゾドンを追加し、中途覚醒もなく良眠できるようになっており、ゾルピデムの服用は不要となっています。
また、低血糖も何度か起こされ、日中の血糖も70～90台で推移していたので、シュアポストから低血糖リスクの低いメトホルミンに変更して経過をみています。その後、低血糖もなく血糖コントロール良好で推移しています。

Take Home Message•

回復期で重要なADLの維持・向上には多職種の視点が必要•

PBPMの活用は、多職種連携の推進に役立ち、それぞれの職種の負担を増やすことなく、スムーズな連携ができる。
•

その結果、患者ADLへのよいアプローチをチーム医療で取り組む原動力にすることができる。
•

退院後の情報共有・連携も重要であり、診療情報提供書と薬剤管理サマリーの活用が望まれる。

ご清聴ありがとうございました