様式第1号-2（第8条関係）

ハンズオン助成金 記入例（30人以上999人以下の事業者用様式）
常時雇用する労働者数が《30人～999人》の申請企業はこちらの様式を使用してください

公益財団法人東京しごと財団理事長 殿支給申請書類の提出日を記入してください＊郵送＝投函日（郵便局への持込日）＊電子申請＝Ｊグランツでの申請（送信）日＊空欄は受領不可

個人事業主のみ、住民票記載事項証明書に

令 和 ● 年 ● 月 ● 日

個人の住所地基づいた自宅の住所を記入してください※個人事業主の場合のみ記載すること（住民票記載事項証明書どおり）（法人の場合は空欄）

企 業 等の所在地 東京都●●区●●町●丁目●番●号※所在地・名称・役職・氏名は法人登記簿謄本どおりに記載すること

企業等の名称株式会社●●●●

代 表 者 役 職

代表取締役

代 表 者 氏 名飯田橋花子※署名のこと（電子申請の場合は記名でも可）代表者の自署で記入してください＊郵送は必須（電子申請は記名でも可）助成金の名称が「テレワーク導入ハンズオン支援助成金」であることを確認してください

事業計画書兼支給申請書

テレワーク導入ハンズオン支援助成金（以下、「助成金」という。）について、事業計画を策定したので、助成金支給要綱第8条の規定に基づき、下記のとおり提出します。

記
1 助成事業の実施期間（完了期日）
支給決定日から4か月以内
2 企業等の概要
業種

主たる事業について簡潔に記入してくださいＤ

建築工事業、建築リフォーム工事業

主な事業内容常時雇用する労働者数

担
当者
連
絡先
※

建設業

40

別紙「事業所一覧」に記入した都内事
人 うち都内事業所の常時雇用する労働者数

総務課長

人

・ 市ヶ谷 太郎
総務部所属（部課係名）

総務課

所在地

〒★★★－★★★★
東京都★★区★★町★丁目★番★号★ビル★階

電話番号（03）●●●●－●●●●

委任状の有無20

業所の常時雇用する労働者数と一致しているか確認してください※詳細は、別紙「事業所一覧」のとおり

別紙「事業所一覧」に記入した役職・氏名
常時雇用する労働者数合計と一致しているか確認してください

メールアドレス

総務省日本標準産業分類（大分類）に基づき該当する業種をリストから選択してください●●●●.▲▲▲▲＠●●●●.co.jp
□

有□

無

申請企業の担当者が所属する事業所の所在地を記入してください＊個人の自宅等は不可

申請企業の担当者と直接連絡の取れる電話番号を記入してください＊個人の自宅等は不可

代理人氏名※本申請に係る財団からの連絡に対し、直接対応が可能な申請企業の担当者の連絡先を記載すること。
※電子申請の場合は代理人による提出はできません。

社外の代理人が書類提出を代行する場合のみ《有》にチェックのうえ、代理人氏名を記入してください＊郵送のみ（電子申請における代理申請は不可）

R６ハンズオン3 事業計画（1）テレワーク形態 ※複数選択可□ 在宅勤務□ モバイル勤務□ サテライトオフィス勤務
テレワーク導入提案書の記載内容と一致するように記入してください（2）助成事業の取り組み概要
テレワーク実施対象者数※20人※申請日時点で都内事業所に所属する常時雇用する労働者から選定すること。
※テレワーク実施対象者には経営者は含まれません。

（3）助成事業における主な導入内容 ※複数選択可□ ソフトウェア導入□ 機器導入□ 機器の設置・設定□ 業務システム導入□ クラウドサービス導入□ その他 （）テレワーク導入提案書の記載内容と一致するように記入してください（4）実施コース ※いずれかに☑を記入すること□ クイック導入コース□ 機器体験コース□ じっくり伴走コース
現在の職場環境で抱える問題や課題などの状況について、明確かつ簡潔に記入してください（5）現状の課題及び環境整備内容※コンサルティング内容（「テレワーク導入提案書」）を踏まえて詳細に記載すること。

当社は建設業（建築工事・建築リフォーム等）を主な業務としている。

現
状の課
題

現在、会社で所有している情報通信機器は、事業所に設置してある1人1台のデスクトップパソコンのみであり、社外への持ち出しはできない。
携帯電話についても、会社から貸与しておらず、社外からの業務連絡には従業員個人が所有するスマートフォンを利用してもらっている状況である。
社内ネットワークにある業務基幹システムには社外からアクセスできない状態であり、在宅や外出先での業務は不可能である。
また、従業員の行動予定が当日の出社前に外出先直行へと変更になった場合などでは、事業所に在席者がいないと連絡が取れず、変更情報が従業員間で共有されないという課題もある。
これらの環境面の課題が原因となり、現在テレワークを実施できていない状況である。
事務職6人、技術職8人、営業職6人の合計20人に在宅勤務およびモバイル勤務を導入する
ため、対象の従業員に1人1台のテレワーク用パソコン、スマートフォンを貸与する。
うちモバイル勤務を行う営業職においては、外出先での通信接続を可能とするため、モバイルWi-Fiルーターを貸与する。

環境
整
備内
容

都内の事業所（2か所）にはVPNルーターを設置することで、在宅や外出先から社内の業務基幹システムに安全にアクセスできる環境を構築する。
また、勤怠管理ソフトの導入により、社外からでも即時に勤怠の申請および承認ができる環境を整備する。あわせて、スケジュール管理ソフトも導入して、従業員の予定に関する円滑な情報共有を実現化する。
また、各職種の担当業務に応じて、テレワークに必要な業務ソフトを新規に導入する。
事務職および営業職においては、在庫管理ソフトをクラウド化することで、いつでもどこでも最新の情報にアクセスできる環境を整備する。
技術職においても、クラウド対応の図面設計ソフトを導入することで、在宅時の業務効率化につなげる。
この助成金を活用して取り組む環境整備の内容について、明確かつ簡潔に記入してください

R6ハンズオン４ 経費内訳書兼助成金額計算書
機器（メーカー名・商品名等）／委託内容等をもれなく申 請 機 器／ 機 器 の 設 置 ・ 設 定 費 用 等記載してください

申請
No.

機器（メーカー名・商品名等）／委託内容等

1

デスクトップパソコン

2

PCモニター

3

PCキーボード＊空欄は不可科目（メーカー名・製品名）

単価
（税抜き）

数量 単位

助成対象経費

総事業費

（税抜き）

（税込み）

消耗品費

68,800 円

14個963,200円

1,059,520円

消耗品費11,800 円

14個

165,200円

181,720円（メーカー名・製品名）
等の端末機器、モニター等の消耗品費

4,480 円

14個62,720円

68,992円

周辺機器、VPNルーター等の通信機器に係る購入の費用です（メーカー名・製品名）＊単価が税込み1千円以上10万円未満のもの

消耗品費

1,580 円14個

22,120円

24,332円（メーカー名・製品名）「消耗品費」とは、パソコン

4PCマウス5

ノートパソコン（メーカー名・製品名）

消耗品費

88,000 円

6個528,000円

580,800円

6スマートフォン

（メーカー名・製品名）

消耗品費

58,800 円

20個

1,176,000円

1,293,600円

7

VPNルーター

消耗品費79,800 円

2個159,600円

175,560円

8

VPNルーター設置・設定作業

9（メーカー名・製品名）

委託費においては、積算根拠となる作業内容の詳細が確認できる資料（仕様書等）を提出してください

委託費40,000 円

2式80,000円

88,000円

ネットワーク保守 （委託先業者名）
1か月15,000円 （3か月分・合計45,000円）

委託費

15,000 円

3月45,000円

49,500円

10 モバイルWi-Fiルーター （メーカー名・製品名）

消耗品費

11,800 円

6個

70,800円

77,880円

勤怠管理ソフト （メーカー名・製品名）
対象者全員にライセンス付与
1ライセンス（1ユーザー単位）年額18,000円（1か月1人分：@18,000÷12か月＝1,500円）（3か月20人分：@1,500×3か月×20人＝90,000円）

使用料

18,000 円

20 ライセンス

90,000円

396,000円

12

スケジュール管理ソフト（メーカー名・製品名）
対象者全員にライセンス付与
1ライセンス（30ユーザー単位）3年版64,800円（1か月1人分：@64,800÷36か月÷30人＝60円）（3か月20人分：@60×3か月×20人＝3,600円）

使用料円

71,280円

13

クラウド在庫管理ソフト （メーカー名・製品名）
事務職6人および営業職6人にライセンス付与
1ライセンス（1ユーザー単位）月額3800円
使用料（3か月12人分：@3,800×3か月×12人＝136,800円）

11

図面設計ソフト（委託先業者名）（メーカー名・製品名）

14 1ライセンス（1ユーザー単位）永続版
15

事業実施期間およびテレワーク対象者数に応じた金額に経費を按分してください

購入費

64,800 円

1 ライセンス

3,600

経費を按分する場合でも総事業費は支出する見込みの合計金額を記入してください（手入力で対応）

3,800 円12 ライセンス

136,800円

150,480円

110,000 円

8 ライセンス

880,000円

968,000円

円「購入費」とは単価が税込み10万円以上の業務ソフトウェアのみです

合計

4,383,040円

円
5,185,664円※記載欄が不足する場合は、この様式を適宜拡張して使用すること。

①助成対象経費 （上記合計欄①と同額）

4,383,040 円

助成率

1/2

②助成金支給申請額 （上限額250万円）②＝①×助成率
常時雇用する労働者数が《30人～999人》の申請企業は助成率1/2、上限額250万円です

2,191,000 円 ←千円未満切り捨て
1千円未満の端数が切り捨てられていることを確認してください＊上記の場合・4,383,040円×1÷2 ＝ 2,191,520円
1千円未満切り捨て ⇒ 2,19,1000円

R6ハンズオン

様式第1号（第8条関係）別紙

事 業 所 一 覧
● 都内事業所

募集要項（Ⅰ.３助成対象事業者の要件）の規定に基づいて該当する労働者の人数を記入してください＊商法上の役員等の経営者、個人事業主本人は含みません

本店については、法人登記簿謄本に記載されたとおりに所在地を記入してください

事業所の名称所在地

本店（登記簿上）

常時雇用する労働者数

01010

東京都●●区●●町●丁目●番●号

東京本社（現に本社機能を有する） 東京都★★区★★町★丁目★番★号★ビル★階
多摩支店

東京都◆◆市◆◆町◆丁目◆番◆号◆会館◆階
登記簿上の本店所在地と、本社機能を有する事業所がそれぞれ異なる場合は、本社事業所の所在地に係る「現に事業を営んでいることを確認できる資料（水道光熱費の請求書または賃貸借契約書等の写し）を提出してください

20計● 都外事業所
事業所の名称所在地

神奈川支店

神奈川県▲▲市▲▲町▲丁目▲番▲号▲▲

千葉支店

千葉県■■市■■町■丁目■番■号■■

埼玉支店

申請企業が運営する事業所や店舗等については、都内・都外に関わらず、すべて記入してください

常時雇用する労働者数

埼玉県〇○市〇○町○丁目○番○号○○

677

計

20

常時雇用する労働者数合計

40【記入上の注意】

事業計画書兼支給申請書（様式第1号・1枚目）に記入した常時雇用する労働者数と一致しているか確認してください①都内事業所は、雇用保険適用事業所に限らず、常時雇用する労働者が勤務する全ての事業所（店舗等含む）の名称及び所在地を漏れのないように記載すること。
②登記上の本店は、必ず記載すること。
※本社機能がある事業所が登記上の本店と異なる場合、当該事業所を記載した名称の下欄に「（現に本社機能をもつ）」と必ず記載すること。

③記載欄が不足する場合は、適宜行を追加して記載することは可。
④常時雇用する労働者数（都内事業所計及び合計）が、「事業計画書兼支給申請書」（様式第１号）の常時雇用する労働者数と一致していることを確認すること。

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