平成23年3月から8月までに未然回避出来た報告例
患者情報報告に関する患者追加情報

Ｎｏ

情報提供前
担当薬剤師

性別 年齢

(平成23年9月集計)

疾患・副作用情報

情報発端

治療中の疾患男性 ４０歳代

薬剤管理指導

患者の訴え
相談

原因・疑義照会内容
薬剤名セロクエル25mg

情報提供後

投与量 用法１Ｔ

薬剤名

1回就寝前 レボトミン５ｍｇ

情報提供後の変更事由

報告日

薬剤変更

2011/5/14

薬剤変更

2011/7/8

薬剤減量

2011/8/12

投与量 用法
１Ｔ

１回就寝前

禁忌

1
【報告者のコメント】
投薬の際、患者様より「医師には話していないが血糖値が少し高め」と申し出あり、疑義照会後セロクエル中止となりレボトミン5mgへ変更となった。
フロモックス100mg ３T

女性 ７０歳代

副作用歴：抗生剤
アレルギー歴：有薬剤管理指導薬歴

毎食後

クラリス200mg

２T

朝夕食後

重大な副作用2【報告者のコメント】
以前フロモックスを服用された際、口唇の腫れの副作用有。メイアクトでも薬疹歴有。⇒抗生剤変更についての問い合わせを行った。
プレドニン5mg

体重：70.1kg
男性 ７０歳代

処方箋監査

処方箋

１５T

朝昼食後 プレドニン5mg

３T

朝昼食後過量投与(10-5)(2-1)

3【報告者のコメント】
前回処方時プレドニン5mg４T（2-1-1）で処方されていた。今回の処方ではプレドニン5mg１５T(10-5）に急激な増量になっていた。プレドニンの用量が1-12Tという事もあり、疑義照会により１５ｍｇであることが判明した。
女性

チラーヂンＳ２５ｕｇ １Ｔ
甲状腺機能低患者の訴え・相薬剤管理指導
誤転記・誤処方下に伴うもの
談処方箋

58歳

朝食後

チラーヂンＳ50ｕｇ １Ｔ

朝食後
薬剤増量

2011/9/6

4【報告者のコメント】
前回処方チラーヂンＳ25ｕｇ処方今回チラーヂンＳ25ｕｇ7日間服用後チラーヂンＳ75ｕｇ7日分で漸増処方。ＤＲ問い合わせ25ｕｇ→50ｕｇへ変更
副作用歴：ﾓｰﾗｽﾃｰ
膝のＯＰＥ後の 処方箋監査 患者(家族）の 重大な副作用 モーラステープ20mg21枚 1回貼付 ﾛｷｿﾆﾝﾃｰﾌﾟ50mg 21枚
女性 10歳代 ﾌﾟ アレルギー：トマ
治療
薬剤管理指導
訴え禁忌
ト1回貼付
薬剤変更
2011/9/2

5【報告者のコメント】
以前ﾓｰﾗｽﾃｰﾌﾟで日光による過敏症が出たことあり、治癒にも時間がかかったと母親より話あり。光線過敏症と思われる。母親に確認しﾛｷｿﾆﾝﾃｰﾌﾟではそのような過敏症出たことないとの事だったので、主治医の相談、ﾛｷｿﾆﾝﾃｰﾌﾟへ変更となる。
アゾリンタン0.4mg ３T

ＤＭ・高血圧
不眠症

７０歳代

処方箋監査

薬歴

毎食後

アゾリンタン0.4mg ２T

朝夕食後誤転記・誤処方

薬剤減量
用法変更

2011/9/8

薬剤中止

2011/9/8

6【報告者のコメント】
前回は日数制限があるため、倍量処方で処方していた旨を説明。次回からは処方内容のチェックをしていただくよう要請。
アレルギー：卵・牛乳

男性 9ヶ月調剤監査
体重：9.8kg

新患、問診表にて重複投与

7アレジオンＤＳ
ﾒﾁｽﾀｓｙﾎﾟﾗﾗﾐﾝｓｙ

0.5g
5ml
2.5ml

朝食後

ﾒﾁｽﾀｓｙﾎﾟﾗﾗﾐﾝｓｙ

5ml
2.5ml

朝夕食後

朝夕食後

【報告者のコメント】
小児科で皮膚湿疹のためセルテクトを定期的に服用中。当院でアレジオンＤＳが処方されるが同じ系統の抗アレルギー剤なのでその旨処方医に伝え、アレジオンＤＳが中止となった。
薬剤中止
ﾛｷｿﾌﾟﾛﾌｪﾝ60mg １T
頓服疼痛時ﾛｷｿﾌﾟﾛﾌｪﾝ60mg ３T
毎食後
副作用歴：セフゾン
処方箋2011/8/4
重複投与
女性 40歳代
薬剤管理指導ｼﾞｪﾈﾘｯｸ変アレルギー：花粉症
薬歴ﾛﾙﾌｪﾅﾐﾝ60mg
３T
毎食後
更8 【報告者のコメント】
Ｍクリニックより、定期的にﾛｷｿﾌﾟﾛﾌｪﾝ60mgが疼痛時頓服で処方されていた。同日にＫ病院口腔歯科よりﾛﾙﾌｪﾅﾐﾝ60mg３T毎食後3日分処方。ﾛﾙﾌｪﾅﾐﾝ60mgが同一成分であること説明、重複して服用しないよう注意。念の為、ﾛﾙﾌｪﾅﾐﾝ→ﾛｷｿﾌﾟﾛﾌｪﾝに変更して調剤投薬
心不全・高血ワーファリン1mg
１T
朝食後
ワーファリン1mg ４T
朝夕食後 薬剤増量
重複投与
身長：150cm体重：処方箋
2011/9/7
女性 ７０歳代
圧・胆石高脂血 処方箋監査
投与量不足
用法変更70kg肝機能障害有お薬手帳症・胃潰瘍
9 【報告者のコメント】
医療センターからの処方箋を受け付けた後、お薬手帳によりＨクリニックで同じような薬をもらっていることに気付く。しかもワーファリンの量が１Ｔと４Ｔで違うため、医療センターに疑義照会をし、ワーファリンは４Ｔで間違いないという事だったのでＨクリニックに確認する。結果Ｈクリニックの処方ミスが分かりワーファリンを追加で処方し４Ｔに変更する。医療センターの処方はＨクリニックの薬がなくなってから飲んでもらうことになり、処方日数を28日から7日分に変更。

男性

3歳

体重：16.6kg

お薬手帳

その他の副作 ｾﾞｽﾗﾝ小児用細粒 0.3g
用過量投与 ｱｽﾍﾞﾘﾝ散
0.3g
ｶﾙﾎﾞｼｽﾃｨﾝＤＳ

毎食後

ｱｽﾍﾞﾘﾝ散
ｶﾙﾎﾞｼｽﾃｨﾝＤＳ

0.3g
0.9g

毎食後

薬剤中止

2011/8/170.9g

10 【報告者のコメント】
皮膚科にて「とびひ」でセフゾン細粒とテルギンＧが混合処方されていた。小児科ＤＲはお薬手帳を見て、別包調剤であると思い、患者母親にはテルギンＧを中止して、セフゾン細粒のみ継続するようにとの指示を出していた。薬局での投薬時にお薬手帳を見ただけでは混合か別包か不明だった為母親に確認した所、混合散剤であることが判明⇒疑義照会の結果、小児科処方のゼスランが中止になった。（レセコンの違いにより、お薬手帳の書き方だけでは混合か別包か不明な点も多く、確認すべき点であるとおもった。
女性 40歳代

副作用歴：抗生剤
アレルギー歴：有双極性うつ病 薬剤管理指導

お薬手帳

ルボックス25mg

２T

朝夕食後 ルボックス25mg

セブレチン1mg

３T

毎食後

２T

朝夕食後併用禁忌

薬剤中止

2011/7/14

11 【報告者のコメント】
Ａ医院よりテルネリンのｼﾞｪﾈﾘｯｸであるセブレチンが処方されていた。Ｂ医院（応需医院）より長年ルボックス服用中の為、禁忌薬であること説明。現在症状改善の為ｾﾌﾞﾚﾁﾝは服用したりしなかったりしているとの事。本人に禁忌であるため、服用しないこと、その旨をＡ医院受診時に説明し服用していないことも合わせて報告していただくよう要請
テルネリン１ｍｇ

男性 50歳代

調剤監査

薬歴

３T

毎食後なし

併用禁忌

薬剤中止

2011/7/20

薬剤中止

2011/7/21

薬剤中止

2011/8/13

12【報告者のコメント】
他医院で服用中の「デプロメール50mg」があることを薬歴で把握していた。テルネリンが新規処方で出た為、禁忌であることを本人と処方医に連絡し中止となる。
同種同効薬重複 ガスターＤ20mg
１T
男性 80歳代
薬剤管理指導お薬手帳
13 【報告者のコメント】
他医院で「パリエット10mg」を服用していることがお薬手帳にて判明、処方医に連絡し中止となるワンアルファ0.5ｕｇ １Ｔ
女性 ７０歳代
処方監査時
処方箋重複投与
ロカルトロール0.5uｇ１Ｃｐ
14【報告者のコメント】

朝食後

なし

朝食後
朝食後

ロカルトロール0.5ug
１Cp

朝食後

同日、同一病院の整形外科でﾛｶﾙﾄﾛｰﾙ0.5、他科よりﾜﾝｱﾙﾌｧ0.5が処方、元々ﾛｶﾙﾄﾛｰﾙが先に出ていた為、今後どちらの診療科が出すのかも含めて確認の疑義照会を行いﾜﾝｱﾙﾌｧが中止となった(社)久留米三井薬剤師会 薬局サポート委員会