南山堂「治療」	  従来の指導は正しいか？	  	 発熱時に水分補給は大切か？	 	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  埼玉県所沢市	  くさかり小児科	  草刈章プライマリ・ケアにおけるポイント；	 「発熱している児は脱水症になり易いため水分を多めに与える必要がある」とは，医療者もまた一般の人達も根強く信じている医療常識の一つと思われる．しかしこれは正しいだろうか？入院している発熱患者では，しばしば低 Na 血症が問題となり，それは ADH 不適合分泌症候群（SIADH）によるものとされている．近年，
発熱患者における ADH 分泌亢進の機序が明らかになった．私どもの研究
は外来の発熱児も低 Na 血症になり易いことを明らかにした 1)．ADH 分泌亢進によると考えられる．外来の発熱患者に対しては「水分は無理にやる必要はないですよ．欲しがる程度に与えれば良いですよ．」という指導で十分と思われる．	 	  	 	 Ⅰ．外来患者における発熱と血清 Na の関係の研究	  発熱患者が脱水症になり易い原因として不感蒸泄があげられている．通常１
日約 12〜15ml/kg，体温が 1℃上がるごとに 10〜15%増えるとされている 2)．当然体液は濃縮されることになり，高張性脱水症、すなわち高 Na 血症になると予想される．しかし発熱性疾患の髄膜炎，肺炎，川崎病など入院患者で臨床上問題になるのは低 Na 血症である．そこで筆者は小児科外来における発熱患者の血清 Na について後方視的に検討した．
①外来一般患者における研究	  目的：発熱と血清Naの間にどのような相関があるかを検討する.	 	  対象：2010 年の１年間に当院で血清電解質を検査した生後 3 ヶ月から 15 歳までの基礎疾患を有していない児で，診断と病状把握のために血清電解質を含む血液検査した患者を対象とした．対象例の中で体温，嘔吐，下痢の回数の記載が欠落していた 28 例は除外した．	 	  対象は 57 例となった．男女比は 34：23，診断名は疑い例も含めてマイコプラ
ズマ肺炎;14 例，肺炎;13 例，急性胃腸炎；8 例，菌血症;6 例，おたふくかぜ;6例，他 10 例であった．	 

方法；血清 Na，年齢，性別，診断名，発症日（37.5℃以上の発熱が確認された日）を１病日とした病日，検査当日の体温，発症から検査日までの嘔吐，下痢の回数をデータシート	 に入力し統計学的に解析した．血清 Na と各因子との関連には重回帰分析を用い，関連因子との間の単相関係数を算定した．	 	 
結果：	 重回帰分析では当日体温のみが有意に血清 Na 値に関連していた．図１に血清 Na 値と当日体温の散布図を示す．血清 Na 値と当日体温の間に相関係数 R＝-0.37(p<0.01)と負の相関を示した 1)．	 	  	 ②呼吸器感染症患者についての研究	  目的：呼吸器感染症の患者における発熱と血清 Na について，疾患の重症度に関する他の指標も含めてより精細に調査した．	 	  対象と方法：2011 から 12 年の２年間に当院を受診し，血液検査を施行した呼吸器感染症患者 175 例について検討を行った．血清 Na を目的変数とし，年齢，性別，受診までの最高体温、発熱日数，検査当日の体温、白血球数，好中球数，CRP 値を説明変数として重回帰分析を行った．	 	  結果：血清 Na の平均値は 137.1±2.6 であり，135mEq/L 以下の低 Na 血症は20%に認められた．重回帰分析では一般患者の調査と同じく，当日体温が高い程血清 Na は低下するという負の相関が認められた（図２）．その他の疾患の重症度に関わる因子は血清 Na と関連しなかった．	 	 
Ⅱ．発熱と血清 Na に関する他の研究者の報告	 	  Kiviranta ら 3)は発熱と無熱の患者についてけいれんの有無で血清，および脳脊髄液の Na 濃度と浸透圧を比較検討した．発熱は血清 Na を低くする重要な要因であり，体温が高いほど脳脊髄液の浸透圧は低くなると報告した．	 	  Hasegawa ら 4)は入院患者５千人の分析で 135mEq/L 以下の低 Na 血症患者は発熱児では 25.8%，無熱患者では 2.2%であり，有意に発熱者に多く，このような患者の 73 人に高 ADH が認められ，発熱と非浸透圧刺激が高 ADH と低Na 血症を起こしていると報告した．	 	 Sharples	 ら 5)は 10 人の髄膜炎患者を含む発熱児 37 人と 27 人の無熱の小児の血清 Na と血漿 ADH を比較し，前者の 74%が 135mEq/L 未満の低 Na だっ
た の に 対 し ， 後 者 は 8% だ け で あ り ， 血 漿 ADH の 濃 度 の 平 均 も 前 者 は2.92pmol/L に対し後者は 1.67pmol/L と明らかに高かったと報告した．	 

Ⅲ．発熱患者における ADH 分泌亢進の機序	 	  Swart	 ら 6)は，急性炎症疾患で中心的な役割を果たすサイトカインの一つ，Interleukin-6（IL-6）が視索上核や室傍核に局在するニューロンからのバ ゾ プ レ シ ン の 分 泌 を 促 し ， 低 Na 血 症 を 起 こ す と 論 証 し て い る ．
Sharif-Naeini	 ら 7）は巧妙な装置を用いた実験で，ラットの視索上核にあるバゾプレシン分泌ニューロンは温度の上昇に対してほぼ直線的に活動電位の放射が増加することを確認した．すなわち，血液の浸透圧の変化や IL-6 の刺激の関与なしに，体温上昇だけで ADH の分泌が増加することを実証した．これらの研究は重症度に拘らず発熱患者は ADH の分泌亢進，その結果としての低Na 血症になり易いことを示している．私どもの外来の発熱児の血清 Na の研究はこのことを確認したと言える．	 
Ⅳ．結論	 	  発熱患者には無理に水分摂取を勧める必要はない．本人が欲しがる程度に与えれば充分と思われる．またできる限り経口補水液などの塩分を含んでいる飲料が望ましいと思われる．	 	 
文献	 
1. 草刈章、西村龍夫；小児科外来患者における発熱と血清ナトリウムの関係．
外来小児科	 2014;17:152-156	 
2. 小椋雅夫	  他；不感蒸泄・代謝水	  小児の酸塩基平衡Q&A．小児科学レクチ
ャー 2011;1:20-24	 
3. Kiviranta	 T,	 Tuomisto	 L,	 Airaksinen	 EM.；Osmolality	 and	 electrolytes	 
in	 cerebrospinal	 fluid	 and	 serum	 of	 febrile	 children	 with	 and	 without	 seizures.	 Eur	 J	 Pediatr.	 1996	 Feb;155(2):120-5.	 PMID:	 8775227	 
4. Hasegawa	 H	 et	 al；	 Hyponatremia	 due	 to	 an	 excess	 of	 arginine	 vasopressin	 is	  common	  in	  children	  with	  febrile	  disease.	  Pediatr	  Nephrol.	 
2009	 ;24:507-11.	 	 PMID:	 19048300	 	 
5. Sharples	 PM,et	 al;	 Plasma	 and	 cerebrospinal	 fluid	 arginine	 vasopressin	 in	  patients	  with	  and	  without	  fever.	  Arch	  Dis	  Child.	  1992	 
Aug;67(8):998-1002.
6. Reinout	 M.Swart	 et	 al;Hyponatremia	 and	 inflammation	 :The	 emerging	 role	 of	 interleukin-6	 in	 osmoregulation.Nephron	 Physiol	 2011;118:45-51	 

7. Sharif-Naeini	  R.	  et	  al;

TRPV1	  gene	  required	  for	  thermosensory	 transduction	 and	 anticipatory	 secretion	 from	 vasopressin	 neurons	 during	 
hyperthermia.	 Neuron.2008	 ;58:179-185	 PMID:	 18439403