医療経済分析概論
白神 誠
医療経済分析は，意思決定者への判断材料の提供が巨川勺である．したがって，ⅠJ本での分析はl二1本の医療の実態や保険制度を踏まえる必要がある．1卦民医瞭貿は約30北門で，毎年1兆「り前後増加している．このうち，約80％は老人医療薯の増加分であI），この伸びをどう抑えるかが医墳賓抑制策の柱となる．わがl司ではこれまで医療経済分析に関する研究はそれほど活発ではなかった．しかし，定額制の拡大や患者の自己負組の増加はⅠ天城経済分析の必要性を飛躍的に高めるだろう．そのときに質のよし、，信栢のおける1真横経済分析結果をホせなければ，医燈そのものに対する信組を損なうことになりかねないのである．
キーワード：国民医療層，l宝療保険制度，薬価基準，薬剤費，医療経済分析l…‖‖‖＝‖‖‖‖＝‖‖‖‖‖‖‖‖‖＝‖‖‖＝‖‖＝‖＝‖＝‖＝‖＝‖＝‖＝‖＝‖＝‖＝＝＝‖＝‖‖‖＝‖‖‖＝＝‖＝＝＝‖‖‖＝‖＝‖＝＝＝‖＝‖‖＝‖‖＝＝＝‖‖‖‖＝‖‖＝‖＝‖‖‖＝‖＝‖‖＝＝‖‖‖‖m＝……l仙＝＝＝＝‖‖‖‖＝‖‖‖‖＝‖‖＝‖＝‖‖‖‖‖‖‖‖＝＝＝＝＝川

きたが，ilま成12年度は介護保険制度の導入によりこ

1． はじめにれまで国民l宝墳常に含まれていた賀川の一部が介護保医療経済分析は，意思決定者に対して分析結果を押険に移行するため見かけ上減少した．景気の後退ととし付けるものではなく，判断材料を提供することを目もに医療貿の伸びが国民所得の伸びを上恒1るようにな的に行われる．意思決定者には，政府や支払い者ある

り，平成12年度には前年より減少したとはいえ，国いは病院の経営者や患者など様々なものがあるが，い民所得の8．0％に達している．回民医療嚢を総人口でずれにしても意思決定者が納得する状況で分析を行わ割った一人当たりの国民医療要は23万9200lコ1であっなければその分析結果は受け入れられない．すなわちた（図2）．

日本での分析は日本の医療の実態を踏まえたものでな2．2 老人医療費ければならない．またわが国は国民が何らかの公的医

老人医塘費総額は，il三成11年は11兆8000億円に療保険制度によりカバーされるいわゆる匡l民皆保険で達している．平成11年の受給対象者（70歳以上の高あり，保険制度抜きには医療を語ることはできない．

齢者および65歳以上の寝たきり等の状態にある高齢

そこで初めにわが国の医療の実態を概観し，あわせて者）は，1419万人で総人口の11．2％に過ぎない．す

医療保険制度についても概説する

なわち国民医療費の38．0％を11．2％の人数で消要しているわけである．したがって一人当たりの医療苛も

2．医療経済老人では約83万「勺と同年の国民一人当たり医療賀の2．1国民医療費［1］約3．4倍となっている．平成11年度の老人医療貿の平成12年度の国民医療費は30兆3583億円で，前前年からの増加率は8．4％で，平成11年の国民l宝瞭

年度比で1．9％減であった．医療薯の大きさを表すも貿の前年からの増加約1兆1100億円のうち，9100イ意のとして汎用される国民医療裏であるが，文字通り国円（約82％）は老人医療蟄の増加分である．したが民が医療に常やした襲用全体を示したものでは必ずしって，老人医療貿の伸びをいかに抑えるかが医療薯抑もない．すなわち患者負担を含め医療保険給付，老人制策の柱となる．

保健給付などは含まれるが，正常な妊娠や分娩に要し厚生労働省が「医療制度改革の課題と視一・烹」の中でた襲用，健康診断。予防接種等に要した常用，薬局等行った医療層の将来推計によると，国民l宝燦賀は平成で購入した大衆薬の襲用など医療保険適用外に患者が22年には46兆r二り，平成32年には68兆円，平成37負担するものなどは含まれていない（図1）．

年には80兆l二1］程度になると予想されている．また匡1

匡l民l室療笥は毎年ほぼ1兆円を超える伸びを示してしらがみ まこと
日本大学薬学部薬事管理学研究室

民医療薯に占める老人医療薯の割合についても，平成22年には44％，平成37年には56％，45兆円と一般医療薯を上回るものと予想されている（図3）．

〒2748555船橋市習志野台7−7−1
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（3）33甘医 療 糧∴惜・欄 間 等

提 供 さ れ も サ ー
国民医療費に含まれるも印

ビ ス
画民医療費に含まれないも巾正常屯：拍≡蛸・扇娘
慶しょく町費用
療病

糞ー ヨ■■■■靴歯科 け村 墓碑院

業 苦 整 形 畳医村誼療院

一 般 語 療 所
歯 科 語 感 所入
入院外

歯科詮癖集 団 手受 話 糞晴食事医療費

個別的拍誼糞人間ド・ニノ ウ等
そ佃巾

訪問着謹医療費l
墨壷利用料以外巾
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看護医療費

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接 治 療 費交∴掴費・物品糞捕ゅが拍等

装偵適用部鋸装（慢偲適用外部扇）

図1同氏医療習の範囲（厚生労働省：平成12年度国民医療薯の概況）

2．3 国民医療費の内訳

医療費とも比率は減少してきており，その分薬局調剤

匡1民医療層を財源別に見てみると，保険料が最も多医療費が伸びており，平成12年度には歯科診療医療

くを11二iめており，平成12年度では53．0％であった．

費を初めて上匝iった（図4）．一般診療医療費の入院次いで公費32．1％（国庫24．5％，地方7．6％），患者と入院外では入院37．4％に対して入院外41．6％と入負担14．8％であった．

院外が多い．

つまり国の予算的85兆円（一般会計）のうち約8．7％（7兆4300億円）が医療更に費やされていることになる．診療種類別では，平成

3．医療保険制度［2］

12年は一般診擦医療磯78．9％（病院53．5％，一般診3．1医療保険療所25．3％），歯科診療医療周8．4％，薬局調剤医療

わが国ではいわゆる国民皆保険が昭和36年以来維賀9．2％等となっている．一般診療医療眉，歯科診療
認3恩（4）

持されており，わが国のl宝墳は医療保険を抜きには考© 日本オペレーションズ・リサーチ学会. 無断複写・複製・転載を禁ず.

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対国民所得比・‖Un．﹂

国民医療膏

3［1354045

5［155602712平成■・年度

昭和t・年度

図2 国民医療費と対国民所得比の年次推移（厚生労働省：平成12年度
国民医療費の概況）（兆円）

国展匪普の国民所得にさめる御薗く2000年虎）t2005年虔）（2010年駐）く2015年度）（2020年虎）（試峻5年牡）図3 国民医療賀の推移（厚生労働省：医瞭制度改革の課題と視点）
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（5）339

健法による事業は市町村がも体となって実施している．
3．3 療養の給付
医療保険制度の卜で医療が行われることを療養の給付という．療養の給付は，被保険者あるいはその被扶養者（以下，被保険者等という）が医療を受ける際に，要した習用をl矢療機関や薬H（以卜，医療機僕等という）の窓トIで支払うのではなく，医療機関等が保険者に対して請求する現物給付が原則である．
図4 診焼秤歎別H艮瀬療蟄（厚梵労働省：ヤ成12・隼度【圭眠医療製の概況）

瞭養の給付に要する常用は，厚生労働大臣が定めている．響用は点数で示されているため診療報酬ノ；11こ数表と呼ばれる．現在は1ノ1当たl）1Olりである．費用のえられない．医焼改革も医療保険の下での幸脚ilを操作支払いは原則出来高払いであり，医塘機関等は行ったすることによって誘導が行われてきた．国民簡保険で療養の給付の賀川を算定して，窓口で被保険者等からはあるが，保険はいくつかに分かれており，保険料，受け耽った一部計粗金を除いた要用を保険者に請求す

給付l人月享レ均一ではない．大きくは職場に勤める人をる．一部負担の割合については保険の種類によって違対象とした職域保険と，什営業などの勤務先を持たないがあったが，平成14年の健康保険法の改iいこよl）

い人を対象とした地域保険とに分かれる．職域保険に平成15年の4J二一から憤則3剖負抑となることになっは，健康保険組合が保険者となる組合管掌健康保険，ている．

政府が保険者となる政府管掌健康保険などがある．健

一部負担金については高相療養薯制度が設けられて康保険組合を1事業だけで設立するには概ね70（）人以いて，1医癌機関等に対する1ヶ月間の支払いが一定上の被保険者が，また同業種による総合組合の設立に金箱を超えた場令にはその部分については保険が負担は3000人以上の被保険者が必要とされている．健康することになっている．また，結核や特殊な感染症あ保険組合の設立されていないさ拝業所の被用者を被保険

るいは精神埠害者の医療や公害による健康被害，原爆者−としたのが政府管掌健康保険であるが，5八以卜の被爆者の医療などについてはそれぞれの法紳に基づき，従業員が必要である．一方，地域保険である国民健康

多くは医療保険と組み合わせることにより被保険者等保検は原則としてlいIけ村あるいは特別区（東京231メニ）の一部負担金の全部又は一部を公費が負担している．

が保険者である．健康保険の被保険者が退職すると多3．4 療養担当規則［3］

くの人は国民健康保険の被保険者となるが，老齢年金医療保険は保険者と各保険医療機関等との契約であ給付の受給者のうち一定の要件を満たす者とその家族る．保険医療の契約の中で最も重要なことは保険診療

は退職者医療制度の対象となる．退職者医療制度は国と自由診療とを組み合わせる混合診療の禁止である

民健康保険制度のヰで行われるが，給付率が他の匡卜民

ただし室料差触や歯科材料差額など一部に混合詮傾が健康保険の被保険者よりも高くなっている．

認められておl），この場合の保険診療に支払われる賀被用者保険の保険料は標準報酬月柏を基に決定されている．

このうち2分の1を雇用者が，残りの2分の用は特定療養費と呼ばれる．同様の趣旨で療養担当規則は厚生労働大臣が定める医薬ぷ−以外の医薬品の使用

1を被保険者が負耕している．国民健康保険の場合は，を原則禁止している．この厚生労働大l≡；蔓の定める医薬保険料は，世帯ごとに所得や資産等も勘案して決めら．さ示！−のリストが薬価基準である．薬価基準はまた価格表れている．

でもある．この価格が薬価であり，医療機関等は薬価3．2 老人保健をもとに保険請求を行う．療養相当規則では，保険医老人保健法に基づく医療は，医療保険各制度の加入に対し処方期間に制Ⅰ眼を設けていたが，平成14年の者−とその被扶養者のうち70歳以上の八および65歳以改定において新［宴楽品等を除き原則処方期間の制限を卜の寝たきり状態にあるノしが対象となる．なお老人保廃＿l．とした．

健法ではl料贋以外にも老後の健康保持のために健康教育，健康相談，健康診査などの事業を実施しており，こちらは40歳以卜の人が対象となっている．老人保3剰D（6）© 日本オペレーションズ・リサーチ学会. 無断複写・複製・転載を禁ず.

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薬がない場合に製造原佃や販売管理費あるいは利益な

4．薬価基準［4］どを積み上げて薬価とする原価計算方式のいずれかに4．1薬価基準への収載より算定される．しかしこのようにして算定された佃

＿Lで述べたように薬価基準には，保険医療に使用で格が，海外の同一製品の価格との間に大きな差があるきる医薬品を定めた品目表としての性格と，医療保険場合には海外の価格との間で調整が行われる（図5）．

から支払われる薬剤料を算定する基礎となる価格表と具体的には，アメリカ，イギリス，フランス，ドイツしての性格を持っている．薬佃基準に収載されるための価格の平均に対して1．5倍を超える場合には引き下には，その医薬品が薬事法による承認を得ていることげが，4分の3を下回る場合には引き上げが行われる．

が前提となる．ただし収載は自軌的に行われるわけで4．3 補正加算はなく承認取得者の収載希望を′受けて行われる．希望補正加算には，画期性加算，有用性加算，市場性加があれば原則としてすべて収載されるが，予防を目的算がある．画期性加算は画期的な新医薬品に通用されとした医薬品，生活改善のための医薬品は保険の趣旨20〜100％の加算が行われる．有用性加算は，画期的に照らして収載されないことがある．また，価格が折な新薬ほどではないが，従来のl宝薬品に優る有刺生がり合わないために承認取得者が収載を断念することも客観的に示されている新任薬品に対する加算で，2．5ある．

〜45％が加算される．市場性加算は製薬企業が開発を4，2 新医薬品の薬価算定

躊躇する市場の小さな医薬品の開発にインセンティブ

新医薬品の薬価は，既に薬佃償準に収載されているを与えるために設けられたもので，1．5〜15％が加算

医薬品の中から効能，薬理作朋，構造などが類似してされる．

いる医薬品の佃格をもとに算定し，必要に応じて加算4．4 後発医薬品の薬価算定（補正加算）を行う類似薬効比較方式か，適当な類似後発医薬品が初めて収載されるときは，先発医薬品の薬佃の0．8倍が薬価となる．また既に後発医薬品が新医薬品の薬価算定収載されているときは，それらの中の最も低い価格と同額とされる．なお，既収載医薬品と合わせると，収類似薬効比較方式原価計算方式で算で算定された額

定された額＋載医薬品の数が20を超える場合は，既収載医薬品の中の最も低い価格の0．9倍が薬価とされる．

4．5 薬価調査と薬価改定

補正加算

薬価は医療保険への薬剤貿請求の基礎となる価格であるが，保険医療機関等は通常それよりも安い価格で外国平均価格調整購入している．薬価と購入価格との差がいわゆる薬価差であり，長らく医療機関等の経営原資の一部とされてきた．この薬価差を解消するために原則2年に一度，薬価の改定が薬価調査に基づき行われる．薬価調査に
図5 新医薬誹−の薬価算定より得られた価格の加重平均値を求め，これに調整幅

表1薬剤比率（厚生労働省：平成13年社会医療診横行為別調査）

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（7）3馴

を加えて新しい薬価としている．調整幅は，平成14われる．しかしモデル化のためには多くの仮定や前提年の改定では改定前の薬価に2％をかけた額であった．

をおく必要があるため，意思決定者によってはその仮定や前提に異議を唱えることもありうる．そこで，そ5．薬剤比率［5］の仮定や前提をいろいろと変化させて分析を行う感度

保険医療の診療行為の内容，傷病の状況，薬剤の使用状況および調剤行為の内容等を明らかにし，医療保険行政に必要な基礎資料を得ることを目的に社会医瞭

分析が必要となる．

6．3 比較
意思決定者が判断を必要としているということは，

診横行為別調査が毎年行われている．これは柚上P．した

今導入を検討しているプログラムのほかにも選択肢がレセプトを分析するものであるが，その一環として薬あるということである．したがって医療経済分析は複剤の使用状況が示されている．この場合，院外処方せ数の選択肢の間で比較を行うことになる．何を比較対んを発行しているレセプト，薬剤料が包括化されてい照とするかは，意思決定者の判断である．治療であれる診療報酬を算定しているレセプトは除外されている．

ば標準的な治療法とい

1室料総一【さ弐数に占める薬剤料の比率は平成7年までは，うことが考えられるが，最も汎朋されている治療法とする方が多くの場合，説得力が2年ごとの薬価改定により，薬価改定の年は若干下がある．また，時には何もしないということを対照としるが，翌年はまた上昇するということの繰り返しで，て考慮する必要がある．比較を行う場合，それぞれの30％を前後していたが，平成8年以降大きく低下し，場合について単位効果当たりの費用を求め比較する場

平成13年度は総数で22．5％（入院11．8％，入院外合と，比較対象からの増分賀川と増分効果とから，単34．0％）となっている．入院，入院外とも老人医療の位増分効果当たりの増分費用を示す場合とがある．

方が薬剤料の割合は高くなっている．歯科総点数に占

6．4 効果の表し方

める薬剤料の割合は，総数で1．0％であり，薬局調剤効果をどのように表すのかについても，意思決定者総点数に占める薬剤料の割合は，総数で67．5％であを意識する必要がある．回復とか死亡というようないる（表1）．

わゆるプライマリー。エンドポイントや臨床検査値などそれに変わるサロゲート。エンドポイントでとらえ

6．医療経済分析の基本［6，7］る場合と，患者のQOLを踏まえた効用値としてとら6．1分析の立場える場合とがある．いずれの場合も医療経済分析の結医療経済分析とは意思決定者に判断材料を提供する

果からそのプログラムを導入すべきかどうかの判断のものであると初めに述べたが，このことが医療経済分ためには別途指標が必要となる．なぜなら，増分分析

析のあり方を規定していくことになる．医療経済分析を行って効米を1嘩∴位増加させるためにいくら常用をはあるプログラムに関してそれによってもたらされる追加する必要があるかがわかったとしても，それだけ効果とそれを行うために必要とされる費用を比較するの常用を投入する価値があるかどうかについて絶対的ものであるが，何を効果ととらえ，何を費用ととらえな指標があるわけではないからである．一方，効果をるかは意思決定者の立場によって異なる．

すべて金銭に換算して表す方法がある．この場合は，例えば支払者としての保険者の立場であれば，費用は保険から支襲用と効果が同じ金銭で表されるので，意思決定者に払われる費ノ三田こ限定され，患者が負担する一部負担金とっては判断しやすい．

や交通賀は考慮する必要がない．

7．医療経済学の今後

6．2 モデル化と感度分析
意思決定者にとって考慮に値する分析は，意思決定

わが国では，これまで医療経済分析に関する研究は者が置かれている実際のl去燦を踏まえた分析である．

それほど活発には行われてこなかった．これは，匡1民

しかし分析のためのデータの基とする試験成績は必ず皆保険の下での医療貿の支払いが出来高払い制が中心しも実際の医療を反映したものではない．例えば比較となっているために，l宝療現場で医療の選択に際して臨床試験では，通常高齢者や妊婦，小児などは除かれ経済性を考える必要がほとんどなく，また患者の自己るし，合併症を有する患者や，肝機能や腎機能に障害負担率が低くおさえられていることから，患者も医療のある患者も除かれる．したがって，医療経済分析にの選択に際して経済性を考える必要があまりなかった

おいては，実際の医療に近づけるためにモデル化が行からである．医療経済分析とは意思決定者に対して判3侃2（8）© 日本オペレーションズ・リサーチ学会. 無断複写・複製・転載を禁ず.

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断材料を提供するものであるので，このように医療現い医療そのものに対する信頼を損なうことになりかね場にその需要がなければ医療経済学の発展のしようがないのである．

なかったのも当然のことかもしれない．しかし，景気参考文献の停滞が続く中，定額制の拡大や患者の自己負担の増加が現実のものとなっている．例えば今年の4月からは，特定機能病院で入院患者へのDRGに基づく定額払いが導入されているし，健康保険法の改正により被験者本人の3割負担も実施される．このような状況を踏まえて今後医療経済分析の必要性が飛躍的に高まる［1］厚生労働省： 平成12年度同氏l宝療賀の概況 ，平成14年7月31日．
［2］薬事法実務研究会（代表白神誠）編： わか−）やすい医薬品等取扱い法規の手引き ，新l≡l本法規，（2002）．
［3］卿‡1本公定書協会編： 2002薬事衛生六法 ，薬事鉦報社（2002）．

だろうと思われる．考えてみると，物を買ったりサー［4］日本製薬団体連合会保険薬価研究委員会： 平成14年

ビスを利用したりするときにその質と値段を見比べて度薬価改定及び薬価算定基準について ，平成14年3月

選ぶことは消費者は日常誰でもがやっていることである．それにもかかわらず医療については何も言わずにいわれるままに支払っているのは，自己負担の額が低いということもあるが，そもそも一体何にいくら払っ

25日．

［5］厚生労働省： 平成13年社会医療診横行為別調査の概況 ，（2002）．

［6］Drummond，M．F．，0

Brien，B．，Stoddart，G．L．aているのか患者は知らされておらず，患者が選択する

Torrance，G．W．：余地など与えられてこなかったからである．したがっtion of Health Care Programmes．Second Edition ，て質と価格で医療を選ぶよう消費者に求めることはそれほど難しいこととは思えない．そのときに質のよい，信頼のおける医療経済分析結果を示せなければ，「質MethodsfortheEconomicEvalua−

Oxford UniversalPress，New York，（1997）．
［7］白神誠： 薬剤経済学とは ，薬局，53（9），2312−2318（2002）．と価格」ではなく，「価格」で医療が選択されてしま

用語解説

医療経済学 HeaJth economics
医療費の高騰などにより，医療資源の有効利用が急務の課題となっている．医頼経済学は医療行為に対して経済的評価をおこなうための学術的研究である．管用。便益分析，費用。効果分析，モデル分析，シミュレーションなどが広く用いられている手法である．ア

メリカでは薬剤経済学としても知られている．

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（9）3祖3