診断書（成年後見制度用）の作成に当たって２〇〇〇〇

３（※医師に渡してください。）

医学的診断
診断名
・本人の判断能力に影響を与えるものについて記載してください（判断能力に影響のない内科 的 疾 患 等 の 診 断 名 を 記 載 す る 必 要 は あ り ま せ ん 。）。
・ 病院で通常に行われる程度の診察によって得られる診断名を記載していただければ十分であり，確定診断が得られない場合には，「 ～ の 疑 い 」と い う 形 で 記 載 し て い た だ い て も 構 い ま せ ん 。
所見・診 断 を 導 く 根 拠 と な る 病 状 等 に つ い て ，そ の 内 容 ，発 症 の 時 期 ，経 過 等 を 簡 潔 に 記 載 し て くだ さ い 。ま た ，現 病 歴 ，現 在 症 ，既 往 の 疾 患 等 の う ち ，現 在 の 精 神 の 状 態 に 影 響 を 与 え る ものがある場合も，この欄に記載してください。
各種検査
・診断書には，判断能力に関する医学的診断をする際の代表的な検査項目を掲げています。
掲げられている検査を行った場合には，その結果を記載してください。入院先等の検査結果 を 利 用 で き る と き は ， そ れ を 用 い て も 構 い ま せ ん 。（ ※ 検 査 は ， 本 人 の 症 状 に 照 ら し て ，通常の診断を行う際に必要な範囲で行っていただければ十分であり，診断書に記載されてい る 検 査 を 殊 更 に 実 施 し て い た だ く 必 要 は あ り ま せ ん 。）
・知能検査を行った場合には，その検査方法（ウェクスラー式知能検査，田中ビネー式知能
検 査 な ど ），検 査 結 果 ，検 査 年 月 日 に つ い て 記 載 し て く だ さ い 。そ の 他 の 検 査 を 行 っ た 場 合も，同様です。
短期間内に回復する可能性・診断を導く根拠となる病状が短期間内（概ね６か月～１年程度）に回復する可能性について記載してください。なお，特記事項欄には，回復可能性に関する判断根拠等について，
必 要 に 応 じ て 記 載 し て い た だ く こ と を 想 定 し て い ま す（ た だ し ，回 復 可 能 性 が 高 い 場 合 や ，
一 般 的 な 傾 向 と は 異 な る 場 合 等 に つ い て は ， そ の 理 由 に つ い て 必 ず 記 載 し て く だ さ い 。）。
判断能力についての意見〇

裁判所が本人の判断能力を判断するための参考となる意見を記載してください。なお，チェックボックスへのチェックでは的確に意見を伝えられない場合や，更なる検査等が必要と考えられるなど慎重な検討を要する事情等がある場合には，意見欄にその事情や理由についての意見を記載してください。

〇

当 欄 は ，申 立 人 が 裁 判 所 に ど の よ う な 申 立 て を す る の か の 参 考 と す る こ と が 想 定 さ れ て お り ，
一般的には，以下のとおりの対応関係にあります（※申立てを受けた後，裁判官が診断書を含む申立人からの提出書類等に基づき本人の判断能力を判断しますが，事案によっては医師による 鑑 定 を 実 施 す る こ と が あ り ま す 。）。
・ 「支援を受けなければ，契約等の意味・内容を自ら理解し，判断することが難しい場合がある」→ 補 助 類 型 の 申 立 て・ 「支援を受けなければ，契約等の意味・内容を自ら理解し，判断することができない」 → 保 佐 類 型 の 申 立 て・ 「支援を受けても，契約等の意味・内容を自ら理解し，判断することができない」 → 後 見 類 型 の 申 立 て※ な お ，「 契 約 等 の 意 味 ・ 内 容 を 自 ら 理 解 し ， 判 断 す る こ と が で き る 」 と き は ， 一 般 的 に は 十分な判断能力があり，後見制度の利用の必要はないものと見込まれます。

〇

チ ェ ッ ク ボ ッ ク ス 中 の「 契 約 等 」と は ，一 般 に 契 約 書 を 必 要 と す る よ う な 重 要 な 財 産 行 為（ 不動 産 ， 自 動 車 の 売 買 や 自 宅 の 増 改 築 ， 金 銭 の 貸 し 借 り 等 ） を 想 定 し て い ま す 。 ま た ，「 支 援 」 とは，家族等の身近な人によって提供されることが期待される適切な援助行為を想定しており，具体的には，契約等の場面で家族等が本人の反応や理解の程度を踏まえて，本人に分かりやすい言葉で説明をすることなどを想定しています。本人に対して現実に提供されている援助行為の有無，内容等について調査していただく必要はありません。

判定の根拠欄
〇

診 断 結 果 及 び 判 断 能 力 に つ い て の 意 見 を 導 い た 根 拠 に つ い て ， (1)か ら (4)の 項 目 ご と に 記 載してください。なお，チェックボックスへのチェックでは的確に意見を伝えられない場合や，チェックした上で付加的な説明を要する事情等がある場合には，チェックボックスの下の空欄にその事情等を記載してください。
〇 「 (5)そ の 他 」に つ い て は ，(1)か ら (4)に 関 す る 記 載 で は 判 断 の 根 拠 に つ い て の 説 明 と し て 十分ではないときに，判断能力に関する意見を導いた根拠を記載してください。

参考となる事項〇判断能力についての意見を導く事情とまではいえないものの，本人の状態や生活状況に関して，裁判所が把握しておいた方がよいと思われる事情があれば，その旨記載してください。
〇 家族や支援者等から本人情報シートの提供を受けた場合には，「 受 け た 」の 欄 に チ ェ ッ ク を してください。また，本人情報シートの記載を診断において考慮した点があれば，その内容等に
つ い て 記 載 し て く だ さ い（ 特 段 ，考 慮 す る 点 が な か っ た 場 合 に も ，そ の 旨 記 載 し て く だ さ い 。）。

１
成年後見用診断書の作成を依頼された医師の方へ

日ごろから家庭裁判所の業務に対し、ご理解とご協力を賜り厚く御礼申し上げます。
この度、患者さん（以下「ご本人」といいます。）又はその関係者から、成年後見等の申立てのための診断書作成の依頼をお受けになられたことと存じ ます。この診断書等は、家庭裁判所がご本人の精神状態を把握する上で 重要な資料となりますので、ご協力のほどよろしくお願いいたします。
１

本人情報シートについて診断書作成の依頼を受ける際に、依頼者から、福祉関係者が作成した「本人情報シート」の提供を受けることがあります。この「本人情報シート」は診断書を作成する医師に対し、ご本人の生活状況等に関する情報を提供し、医学的判断を行う際の参考資料としていただくために、家庭裁判所が平成３１年４月から導入したものです。
「本人情報シート」の提供を受けた場合には、診断の参考資料として 御活用をご検討ください。なお、記載内容についてのお問い合わせは、「本人情報シート」の作成者にご照会ください。

・ この 診 断 書等 は 、通 常 の 診断 書 と 同様 、 当事 者 が 医師 に 依 頼し て 作成 さ れ るも の で 、作成に か か る費 用 は当 事 者 の負 担 と なり ま す。
・ 家庭 裁 判 所が 後 見や 保 佐 の手 続 き を進 め るに は 、 医師 に よ る鑑 定 が必 要 と され て い ますが、 明 ら かに そ の必 要 が ない と 認 める と きに は 鑑 定を 行 わ ない こ とも あ り ます 。 例 えば 、いわ ゆ る 植物 状 態や 準 植 物状 態 に ある 方 、最 重 度 また は 重 度の 知 的障 害 の 方、 重 度 の認 知症の 方 な ど、 ご 本人 の 状 態を 診 断 書に 基 づい て 確 認し た 上 で、 鑑 定を 省 略 する こ と があ ります 。

２「診断書を作成された医師の方へ」鑑定をする場合の鑑定人は、必ずしも精神科医や精神保健指定医に限るものではなく、ご本人の症状の経過や状態について詳しく把握されている主治医の方にお願いする場合があります。そこで 、鑑定を実施する場合にお引き受けいただけるかどうか、などの参考事項について、添付の「診断書を作成された医師の方へ」に併せてご記入いただきますようお願いいたします。

〈鑑定手続等に関する説明〉・ 鑑定をお願いする場合には、裁判所の担当者から改めて確認させていただいた上で、書面にて依頼いたします。鑑定を省略する場合には、改めて裁判所からの連絡はしておりませんので、ご容赦ください。
・ 鑑定書の作成については、鑑定書作成の手引きも用意しております。また、裁判所のホームページでもご覧いただけます。
「後 見ポータ ルサイト」→ 「手続案 内及び各種書 式」→「 成年後見制度 における 診断
書作 成の手引 ・本人情報シ ート作成 の手引」の順 に検索し てください。

診断書及び「診断書を作成された医師の方へ」は、直接家庭裁判所にお送りいただくのではなく、作成を依頼した方にお渡しください。
秋田家庭裁判所（018-824-3121

後見係）

診 断 書（成年後見制度用）②（家庭裁判所提出用）

（表 面）

１ 氏名

男・女
年月日生（歳）住所２ 医学的診断
診断名（※判断能力に影響するものを記載してください。）

所見（現病歴，現症，重症度，現在の精神状態と関連する既往症・合併症など）

各種検査
長谷川式認知症スケール □点（年月日実施） □ 実施不可

ＭＭＳＥ

□点（年月日実施） □ 実施不可

□ 検査名：（年月日実施） □ 未実施（年月日実施）（年月日実施）

脳画像検査

脳の萎縮または損傷等の有無□ あり
所見（部位・程度等）：
□ なし
知能検査

□ 検査名：
検査結果：

その他□ 検査名：
検査結果：

短期間内に回復する可能性□ 回復する可能性は高い□ 回復する可能性は低い□ 分からない（特記事項）

３ 判断能力についての意見□ 契約等の意味・内容を自ら理解し，判断することができる。
□ 支援を受けなければ，契約等の意味・内容を自ら理解し，判断することが難しい場合がある。
□ 支援を受けなければ，契約等の意味・内容を自ら理解し，判断することができない。
□ 支援を受けても，契約等の意味・内容を自ら理解し，判断することができない。

（意見）※ 慎重な検討を要する事情等があれば，記載してください。

1/2

裏面に続く

（裏 面）（家庭裁判所提出用）
判定の根拠(1) 見当識の障害の有無□ 障害なし □ ときどき障害がみられる □ 頻繁に障害がみられる □ いつも障害がみられる(2) 他人との意思疎通の障害の有無□ 問題なくできる □ だいたいできる □ あまりできない □ できない

(3) 理解力・判断力の障害の有無
・一人での買い物が□ 問題なくできる □ だいたいできる □ あまりできない □ できない
・一人での貯金の出し入れや家賃・公共料金の支払が□ 問題なくできる □ だいたいできる □ あまりできない □ できない

(4) 記憶力の障害の有無
・最近の記憶（財布や鍵の置き場所や，数分前の会話の内容など）について□ 障害なし □ ときどき障害がみられる □ 頻繁に障害がみられる □ いつも障害がみられる
・過去の記憶（親族の名前や，自分の生年月日など）について□ 障害なし □ ときどき障害がみられる □ 頻繁に障害がみられる □ いつも障害がみられる(5) その他（※上記以外にも判断能力に関して判定の根拠となる事項等があれば記載してください。）

参考となる事項（本人の心身の状態，日常的・社会的な生活状況等）※ 「本人情報シート」の提供を □ 受けた□ 受けなかった（受けた場合には，その考慮の有無，考慮した事項等についても記載してください。）

以上のとおり診断します。

年月日

病院又は診療所の名称・所在地
担当診療科名
担当医師氏名印【医師の方へ】診断書の記載例等については，後見ポータルサイト（https://www.courts.go.jp/saiban/koukenp/）からダウンロードできます。
※ 参考となる事項欄にある「本人情報シート」とは，本人の判断能力等に関する診断を行う際の補助資料として，本人の福祉関係者が作成するシートです。提供があった場合は，診断への活用を御検討ください。
※ 家庭裁判所は，診断書を含む申立人からの提出書類等に基づき，本人の判断能力について判断します（事案によって医師による鑑定を実施することがあります。
）。
※（令和３年１０月版）

2/2

③

診断書を作成された医師の方へ
秋田家庭裁判所

成年後見用診断書を作成いただきましてありがとうございます。
事件の事案や診断書の記載内容に応じて、審理のために鑑定をお願いすることがあります。そこで下記の事項をご照会いたします。 該当する□にはレ点を入れていただきご記入ください。
１

この診断書に記載されている本人について、家庭裁判所から精神鑑定を依頼された場合□□鑑定を引き受ける。
鑑定は担当できない。
□ただし、下記の医師を紹介することができる。
氏名所属病院連絡先 住所
電話番号※以下は鑑定をお引き受けできる場合にはご記入ください。
２

鑑定費用について□５万円で引き受ける。
□万円で引き受ける（金額をご記入ください）。

３

鑑定期間は日間必要である（日数をご記入ください）。
※通常は３０日程度で鑑定書をご提出いただいています。

ご協力ありがとうございました。

※本書面は診断書と一緒に診断書作成を依頼した方へお渡しください。