エクアシールド非対応～大腸癌～

抗 EGFR 抗体薬併用レジメン［mFOLFOX6+P-mab（Vec）／2W］（パニツムマブ・ｵｷｻﾘﾌﾟﾗﾁﾝ・ﾚﾎﾞﾎﾘﾅｰﾄ・ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ「ボーラス」「持続静注」）【投与量】
パニツムマブ：P-mab（ベクティビックス注）

6mg/kg（初回 1 時間）

レボホリナート：l-LV（アイソボリン注）

200mg/㎡

同時に85mg/㎡

2 時間でオキサリプラチン ：L-OHP（エルプラット注）（またはオキサリプラチン注「ホスピーラ」）
フルオロウラシル ：5-FU「ボーラス」（ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ注「ﾄｰﾜ」）400mg/㎡
5-FU「持続静注」（ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ注「ﾄｰﾜ」）2,400mg/㎡（46 時間）【投与スケジュール】 2 週ごと、PD まで

1 日目
ﾍﾞｸﾃｨﾋﾞｯｸｽ○

エルプラット○ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ：ﾎﾞｰﾗｽ○

ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ：持続

2 日目

3～14 日目○☆ 2 週間毎に繰り返し行います。
☆ 検査の結果によってスケジュール・投与量が変わることがあります。
（内服）
Rp

デカドロン錠 4mg

2T2x 2 日分（day2,3）

ミノマイシンカプセル（100） 2C2x 14 日分
ヒルドイド軟膏（またはローション）

必要本数→皮膚症状が出現したら･･･
ステロイド軟膏剤
顔：medium クラス（例：ロコイドなど）

顔以外：very strong クラス（例：マイザーなど）

【点滴内容】
Day1

Day2
生食 50mL
ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ注

生食 20mL

生食 50mL

400mg/㎡：ﾎﾞｰﾗｽ[ポート用]

フラッシュ［約 5 分］ｶｲﾄﾘﾙﾊﾞｯｸ 100mL

生食 100mL

5％ﾌﾞﾄﾞｳ糖 250mL

生食適量

ﾃﾞｷｻｰﾄ注（3.3mg）ｘ3A

ﾍﾞｸﾃｨﾋﾞｯｸｽ注

ｱｲｿﾎﾞﾘﾝ注（ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙと合わせ全量で 92mL になるように調製）

ﾎﾟﾗﾗﾐﾝ注（5mg）ｘ1A

6mg/kg200mg/㎡

ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ注 2,400mg/㎡：持続静注

ﾌｧﾓﾁｼﾞﾝ注（20mg）ｘ1A［初回 1 時間］

［2 時間］［46 時間］［20 分］

問題なければ以降 30 分で可

5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖 250mL

ｲﾝﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ付き

ｴﾙﾌﾟﾗｯﾄ注
85mg/㎡［2 時間］【フィルター】
 必要（ベクティビックス注）→インラインフィルター（0.2 または 0.22μm）を用いて投与。
【ルートライン】
 特に規制なし
 持続静注は、インフューザーポンプを使用【心電図モニター】
 不要【制吐薬適正使用ガイドライン】レジメンでのリスク：中等度リスク
 P-mab：最小度リスク（Minimal emetic risk：催吐頻度＜10％） L-OHP（≧75mg/㎡）：中等度リスク（Moderate emetic risk：催吐頻度 30～90％）
 5-FU ：軽度リスク（Low emetic risk：催吐頻度 10～30％）
 悪心・嘔吐の状況によっては次コースよりイメンドの使用を検討。

【血管外漏出】 ベクティビックス注（P-mab：分子標的薬）：非炎症性抗がん剤
 アイソボリン注（l-LV）：活性型葉酸製剤
 エルプラット注（L-OHP：プラチナ系薬剤）：炎症性抗がん剤
 ﾌﾙｵﾛｳﾗｼﾙ注（5-FU：代謝拮抗薬）：炎症性抗がん剤（文献によっては非炎症性）
 漏出時、処置後ベクティビックス注、アイソボリン注、フルオロウラシル注は局所冷却。
 漏出時、処置後エルプラット注は局所温庵（温める）。
（∵エルプラット注に関しては、冷庵法は急性の神経障害の発症原因となるため禁忌。）
 詳細の対応については外来化学療法運用マニュアル p14 を参照。
【調製時の注意点】
 P-mab は生食で希釈して全量を 100mL とする。ブドウ糖液を混合した場合、P-mab の力価の減弱が生じるおそれがあるため、ブドウ糖液との混合および同じ点滴ラインを用いた同時投与は行わない。
 添付文書上は「調製時約 100mL とする」と記載されているが、施設によってはコアリングのリスクや手技の時間を考慮し、抜き取らず調製している施設もある。当院ではコアリングのリスク、調製時間の短縮化を考慮し、生食の抜き取りは行っていない。
 最終濃度として 10mg/mL を超えない。
 1 回投与量として 1000mg を超える場合は、生食で希釈し約 150mL とし、90 分以上かけて点滴静注する。
 P-mab は泡立ちやすいので、極力注意して調製を行う。

【留意点】
 ベクティビックス：P-mab P-mab は、初回は 1 時間投与。
 海外の 181 試験では初回 60 分投与で問題がなければ 2 回目以降は 30 分投与でも可とされていたことから、他施設では同様の投与時間で施行されているケースがある。ただし、施設、主治医の判断であり、添付文書上の投与時間と異なることに留意。
 P-mab は完全ヒト型抗体であるため Infusion reaction の発現は低いとされている。もし発現した場合は下記の対応をとる。
 軽度～中等度（Grade1～2）：「症状として悪寒、発熱、浮動性めまいなど」
P-mab の投与速度を半分に減速し、反応が良好の場合は減速した速度で投与を継続。症状が改善しない場合、解熱鎮痛剤、抗ヒスタミン剤、ステロイドなどを投与し、反応が不良の場合は再投与せずに投与中止とする。
 重度（Grade3～4）：「症状として呼吸困難、気管支痙攣、蕁麻疹、低血圧、意識消失、ショックを症状としたアナフィラキシー症状など」
P-mab の投与を直ちに中止し、症状に応じて酸素投与や薬剤投与（アドレナリン、副腎皮質ステロイド、抗ヒスタミン剤、気管支拡張薬）などの適切

な処置を行う。再投与は永続的に行わない。
早期に起こる皮膚症状（ざ瘡様皮疹など）が特徴的。次に乾皮症といわれる皮膚が乾燥した状態になり、さらに少し遅れて爪囲炎が起こる。早期から皮膚ケア（治療）して頂くことで皮膚障害の発現頻度が低下することが報告されているため、治療開始と同時に皮膚ケアも開始して頂くよう支援する。
ざ瘡様皮疹：投与 1 週目以降。皮膚障害のなかでも最も早期にみられる事象。
皮膚を清潔に保ち、皮膚の刺激を避け、保護して頂く。
熱いお湯の使用を避ける、石鹸は低刺激のものを使用して頂くなど･･･
皮膚の乾燥（乾皮症）：投与後 3～5 週以降とされており、皮疹に続いて生じる。
 爪囲炎：治療開始 4～8 週程度から 6 ヶ月頃までで、遅発的に生じることが多い。
 処方例として･･･
Rp.ミノマイシン（100mg） 1～2C/分 1～分 2 7～14 日間
ヒルドイド軟膏またはローションステロイド軟膏剤

皮疹発現時から皮疹部のみに塗布。
顔：medium クラス（例：ロコイドなど）

顔以外：very strong クラス（例：マイザーなど） P-mab による電解質異常（低マグネシウム血症など）にも注意する。
 初期症状としてこむら返りや易疲労感、重症例では頻脈などが起こることがある。
 マグネシウム補充の際は経口薬では改善の期待が難しく、硫酸 Mg 補正液で補充されるケースが多い。それでも症状の改善が難しければ P-mab の休薬の検討となる。
 処方提案例として･･･
硫酸 Mg 補正液 1A＋生食 100mL を 60 分かけて投与
Mg 補充療法の効果は 2～3 日ほどしか持続しない。血清 Mg 濃度が1.2mg/dL を超えるまで Mg 補充療法を毎週行ったり、重症例（0.9mg/ｄL以下）の場合、週 2 回～連日投与も推奨されている。
 エルプラット注またはオキサリプラチン注「ホスピーラ」：L-OHP L-OHP による末梢神経障害は急性と慢性の 2 つのタイプに分類される。
 急性の末梢神経障害は投与直後から数日以内に生じる一過性の知覚異常。
主に手、足、口周囲、喉に出現。まれに咽頭喉頭の絞扼感（咽頭喉頭感覚異常）が出現することがある。寒冷刺激により誘発または増悪。
⇒ 冷たい飲食物、冷気、冷たいものなど誘発因子を避け、体を温める。
 慢性の末梢神経障害は数コース後から用量依存的に出現する累積性の機能障害。ボタンがかけにくい、文字が書きにくいなど。累積投与量が 600～700mg/㎡以上で多く出現する。
⇒ 有効な治療薬は未確立とされている。リリカ、サインバルタ、牛車腎気丸などが使用される場合がある。Grade3 の末梢神経が発現したら L-OHP の休薬を考慮。
⇒ 治療初期にメンソレータムの使用例の文献報告もあり。
 L-OHP のアレルギーは投与回数を重ねて発現することが知られており、アナフィラキシー発現までの投与量中央値は 613mg/㎡。しかし初回投与時にも現れることがあるため注意。
 FOLFOX 療法：L-OHP 85mg/㎡で中央値 7～8 コースともされている。
 息苦しさ、かゆみ、皮疹などの症状があるか念入りに確認。
 悪心・嘔吐が強ければ制吐剤の使用期間の延長、イメンドの追加などの検討を行う。それでも改善しなければゼローダ、エルプラットの減量を検討。

フルオロウラシル注：5-FU
 口内炎、HFS
 5-FU による口内炎、手足症候群（HFS）などに留意。
 うがいやブラッシングなどで口腔内を清潔に。
 口内炎がひどければアズレン含嗽液、リドカイン含嗽液などの検討。
 HFS については投与数日から数週間後に発症する。保湿剤の使用などケアの支援。
【投与基準】 FOLFOX：好中球数が 1,500/㎜ 3 以上、血小板数が 75,000/㎜ 3 以上

【減量の目安】 P-mab重度（Grade3 以上）の皮膚障害発現時の用量調節の目安
皮膚障害発現時のP-mab の投与投与再開の基準

本剤の用量調節投与延期

6 週間以内に Grade26mg/kg または以下に回復

4.8mg/kg

6 週間以内に Grade2

3.6mg/kg

P-mab の投与量6mg/kg
4.8mg/kg

投与延期

以下に回復
3.6mg/kg

 mFOLFOX6
好中球数
血小板数消化器系の有害事象

投与中止

有害事象の程度
500/μL 未満
50,000/μL 未満
Grade3 以上

次回投与量L-OHP を 65mg/㎡に減量
5-FU を 20％減量［ボーラス、持続静注ともに］

 5-FU：T-Bil＞5.0mg/dL の場合投与中止。
【メモ】
 急速静注を day1、day2 に行う FOLFOX4 が採用されていたが、現在は急速静注を day1 のみとし、L-OHP を減量した mFOLFOX6 が採用されている。

【レジメン登録日】
 2019 年 10 月 17 日
【レジメン登録医師】
 大山 繁和 Dr（外科）【参考文献・参考資料】
 各薬剤インタビューフォーム
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J Clin Oncol.27(5)：663-71（2009）
British J cancer.107(7)：1037-43（2012）
がん化学療法レジメン管理マニュアル 第 2 版
ベクティビックス適正使用ガイド
The Japanese Society of Medical Oncolgy 2015 Annual Meeting 2015
Lacouture ME,et al.J Clin Oncol.2010；28：1351-7