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以上の問診及び予診の結果、今日の予防接種は（ 実施できる ・ 見合わせたほうがよい ）と判断します。
本人（またはその家族などの代理人）に対し、予防接種の効果、副反応および医薬品医療機器総合機構法に基づく救済について説明しました。
医師の署名または記名押印［］ஜʴίộẺỊẸỉܼଈễỄỉˊྸʴὸᚡλഇᴾ̅ဇὁἁἓὅӸ
名称：ニューモバックス®NPシリンジ
メーカー名：MSD株式会社
製造番号：੗ᆔኺែܱ଀‫ئ‬৑ὉҔࠖӸὉ੗ᆔ࠰உଐ
医療機関名：

筋肉内・皮下（接種量：0.5mL）

医師名：
接種年月日：年月日