B.

地域の医療・福祉資源の把握及び活用

内容

地域を包括した、医療・介護資源マップまたはリストを作成し、地域の実情把握とともに、課題抽出を行う。
目的〇

地域の医療介護資源の実情把握・認識共有を行い、課題を抽出する。

〇

情報共有による医療や介護関係者による円滑な連携を促進する。

〇

住民の医療・介護へのアクセスを容易にする。
※

マップの作成や共有を通じて医療・介護関係者間に顔の見える関係を構築し、多職種連携につながるという二次的効果も重要である。

留意点〇

医療機関等との連絡調整が難しかった介護関連事業所等に対し、医療資源のマップやリスト及びそれらへのアプローチ方法や時間帯等の情報を提供することにより、介護から医療への相談や連携をし易くする。

〇

これらの情報は、関係者にのみ限定公開する、電子媒体や紙面に印刷し配布するなど、情報を活用する対象の利活用性の高い方法にて共有する。

〇

事業所情報は変化が大きいため定期的な更新が必要であり、地域の多くの事業所などに協力を促す必要がある。

〇

すべてを新たに調査するのではなく、介護情報公表システム、自治体や医師会ホーム
ページ等すでに収集・公表されているデータを利活用することも重要である。

※把握するべき地域情報例
事業所
訪問診療をしている診療所、病院、在宅療養支援診療所、在宅療養支援病院、強化型在宅療養支援診療所、強化型在宅療養支援病院、訪問看護ステーション、訪問介護事業所、訪問薬局、訪問歯科診療所、訪問リハビリテ―ション施設、ショートステイやデイサービス、療養通所事業所、小規模多機能事業所、レスパイト受け入れ機関、保健所、保健センター、地域包括支援センター、在宅療養患者の後方支援を行う病院 など
各事業所における活動実態
事業所の有無、事業所数、事業所の場所、受け入れ対象者、対象者人数、対象者の受け入れ条件、24 時間体制の有無、連携状況、相談可能な時間や窓口、等
地域資源を把握する目的○地域で療養するための情報を収集し、不足している資源や支援を可視化する○地域の連携体制を整える○利用者や関係者のアクセスを促進する

17例)沖縄県※

中部地区医師会における医療・介護資源把握の取組み(図 15)

中部地区医師会の作成した資源マップでは、在宅医療・介護に関わる施設の数や地域の分布状
況等を一目で把握できる。

18例)福岡県※

宗像医師会における医療・介護資源把握の取組み(図 16、図 17)宗像医師会は、医療機関、介護施設の数だけではなく、実際に対応可能な機能についても詳細に調査を行い、リスト化し、地域で有効に活用している。

19

C.

研修の実施

内

容

〇

研修の実施は、在宅医療・介護連携の推進及び在宅医療に携わる人材を確保するための中心的な事業であり、全市町村において研修の実施について検討することが必要である。

〇

研修では、在宅医療・医療介護連携の必要性や在宅医療の実際の技法、多職種連携の実際、医療保険・介護保険上の各種手続きなど関係職種が実際に業務をすすめる上で必要になる様々な事項を全体研修やグループワーク等を通じて学ぶ。

目〇的研修の場に、多職種が一堂に会することで、知識等の習得に加え、顔の見える関係が構築できるとともに、互いの専門性が理解でき、医療・介護の「共通言語の構築」に寄与することができる。

〇

同職種研修においても、在宅医療への参入を躊躇している医師等に対し、経験者のこれまでの実践のノウハウ等の情報提供を通じて、新規の参入を促すことができる。

留意点〇

あらゆる研修は年間事業計画に沿って目標設定を行い、準備、実行することが重要である。目標が不明確な研修は効果が薄いので注意が必要である。

〇

各地域においては、医師会など関係職種において在宅医療に関する研修の取組みが進められている。まずどのような取組みが展開されているのかを把握し、関係するものがあれば、当該研修との相互の位置付けについて調整しておくことが必要である。

〇

地域の実情を把握した上で、教育的介入をしたいターゲットを明確にする。

〇

医師会等、在宅医療に関わる関係者と研修の目的を共有し、できるだけ多職種参加による研修会を計画・開催する。

〇

グループワーク、医師の同行訪問等、有効と言われている手法を積極的に取り入れる。

〇

参加者から実施した研修に関するアンケートをとり、今後の研修効果の改善に役立てる。また、複数回参加する参加者が多い場合には、例えば、前回の研修の際のグループワーク等で抽出された「在宅医療推進に当たっての地域の課題」を次回の研修に活かす等研修内容を適宜見直して行くことも必要である。

〇

介護職（ケアマネジャー等）は医療職に対し、いわゆる『敷居の高さ』を感じていることが多いので、市町村は連携調整担当として介護職も一定の発言ができるように配慮することが必要である。

20

※

研修会の具体的進め方については、「在宅医療推進のための地域における多職種連携研修会運営ガイド」を参考にされたい。
こちらのページからダウンロードが可能です↓
http://www.iog.u-tokyo.ac.jp/kensyu/files/outline/uneiguide_all.pdf※

在宅医療推進のための地域における多職種連携研修会ホームページはこちらです↓
http://www.iog.u-tokyo.ac.jp/kensyu/index.html

21例)宮城県

石巻市立開成仮診療所における地域のニーズ調査に基づく研修会の取組み(図 18)※

石巻市立開成仮診療所は、地域の在宅医療に関わる多職種が一堂に会する場を設け、地域における連携上の課題抽出と地域包括ケアの理解を深める目的で図に示すような研修会を開催している。

例)福井県

オレンジホームケアクリニックにおける多職種連携のための研修会の取組み(図 19)※系統的な研修メニューが組まれている。

22

例)福井県

オレンジホームケアクリニックにおける多職種連携のための研修会の取組み(図 20-図 23)※ 若者や学生など、これから地域を担う人材も重要なターゲットとして、研修内容と共にスライドやキャッチコピー等に配慮した、楽しく学べる研修手法を実践している。

例)

多職種連携における在宅チーム医療を担う人材育成事業における
国立長寿医療研究センターによる研修会アンケート用紙
在宅医療・介護連携推進事業研修会

アンケート用紙

http://www.ncgg.go.jp/zaitaku1/pdf/jinzaiikusei/2013/Q.pdf

23

D.

24 時間 365 日の在宅医療・介護提供体制の構築

内容・目的
〇

24 時間 365 日の在宅医療・介護提供体制とは、在宅医療や介護を利用している患者や利用者の緊急の相談等に対応できるよう、医療機関や訪問看護事業所、介護事業所間の連携により、24 時間患者からの連絡を受けられる体制または往診や訪問看護、介護サービス等を提供できる体制を整備することをいう。

〇退院や症状の悪化などにより在宅療養が必要になった患者に対し、1 人のかかりつけ医等で 24 時間 365 日対応することは困難であるため、複数の在宅医による連携体制が重要である。
そのひとつの手法として、主治医・副主治医制等のコーディネート等をはじめとする療養支援調整の仕組みを、市町村レベルで面的に実現する。

〇

地域のかかりつけ医や関係者の負担を軽減し、在宅療養患者の安心を確保するため、在宅療養患者の後方支援病床の確保等の病診連携の体制構築も重要である。

〇

在宅療養する住民の現状把握や定期的もしくは必要時に在宅主治医、歯科医師、薬剤師、訪問看護師、セラピスト等の医療系専門職及びケアマネジャー、介護事業者等の介護系職種によるカンファランス等を通じ、在宅療養を継続的に支援する体制を構築する。

〇

地域包括ケアシステムの中心をなすものであり、すべての地域において、その実施について検討することが必要である。

留意点〇

重要なことは、地域で住民を含めどのような地域を目指すのかを共有し、住民がいつまでも安全・安心して暮らせる地域にむけて、地域の多職種が有機的に連携できる体制をとることである。

〇『24 時間 365 日』の医療・介護支援体制の構築は、最もハードルの高い響きを持った取組みであるが、多職種が有機的に連携した場合、個々にかかる負担は非常に軽減されることが報告されている。

〇

後方支援病床の確保は、病状が変化した際に必要な治療を受けられるようにするためであり、地域でも医療機関のように安心した療養環境を提供することにつながる。
確保する病床数や受け入れ基準、手順、対象の病状、対象エリアについては地域の関係者、各事業所の承認のもとで検討を重ね、マニュアル作成などにより着実に実現に向けて進める必要がある。

〇

地域の病院や診療所、訪問看護ステーション、介護事業所等多くの主体の連携が必要な事業であり、市町村や郡市区医師会等のリーダーシップのもと、各事業所間や、関係者間の心理的信頼関係の構築しながら進めていく必要がある。

〇

関係者間の情報共有の仕組み(F 参照)を併せて検討することが必要である。

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