第Ａ－１７号様式（規程第３０条関係）（Ａ４）（規則第２６号様式に基づく様式）（規則第４条の８、第４条の１１の２関係）

手数料欄
一括請求払い現金払い

中間検査申請書
請求先：

（第一面）

特定工程に係る工事を終えましたので、建築基準法第７条の４第１項（同法第８７条の２又は第８８条第１項において準用する場合を含む。）の規定により、検査を申請します。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。また、申請にあたって、一般財団法人神奈川県建築安全協会
確認検査業務約款を遵守することを誓約します。

一般財団法人 神奈川県建築安全協会 様↓申請日は必ず記入

平成年月日

確認申請（名義変更届）時と同じものを押印↓

申請者氏名印（自署で行う場合は、押印省略可）

第四面に記載の事項は、事実に相違ありません。
↓工事監理者が定められている場合は記入・押印

工事監理者氏名印（自署で行う場合は、押印省略可）【検査を申請する建築物等】
確認済証番号第号※以下は記入しないでください。
係員印

受付年月日
受付番号
検査実施日
中間検査合格証交付年月日

中間検査合格証番号

平成年月日

検査の特例の有無□有□無係員印

決裁欄

確認申請書（第二面）とは異なります（第二面）
建築主等の概要 数字は算用数字を、単位はメートル法を用いる【1.建築主】建築主が複数の場合は他○名と記載し、（第二面）【1.建築主】をもう一枚添付【ｲ.氏名のﾌﾘｶﾞﾅ】【ﾛ.氏名】【ﾊ.郵便番号】【ﾆ.住所】【ﾎ.電話番号】【2.代理者】建築主からの委任を受けて申請を行う者がいる場合はこの欄に記入し、その際は必ず委任状添付【ｲ.資格】（）建築士（）登録第号【ﾛ.氏名】【ﾊ.建築士事務所名】 （）建築士事務所（）知事登録第号【ﾆ.郵便番号】【ﾎ.所在地】【ﾍ.電話番号】 ＴＥＬ

ＦＡＸ【3.設計者】（ ）欄には（一級）（ニ級）（木造）及び（登録を受けた機関）を記入（代表となる設計者）【ｲ.資格】（）建築士（）登録第【ﾛ.氏名】【ﾊ.建築士事務所名】（）建築士事務所（）知事登録第【ﾆ.郵便番号】【ﾎ.所在地】【ﾍ.電話番号】【ﾄ.作成した設計図書】

号号□設計図書一式 □設計図書一式（構造設計図書を除く）□設計図書一式（構造計算書を除く）□
添付図書にはそれぞれ作成した設計者の氏名・押印が必要（その他の設計者）【ｲ.資格】（【ﾛ.氏名】【ﾊ.建築士事務所名】（【ﾆ.郵便番号】【ﾎ.所在地】【ﾍ.電話番号】【ﾄ.作成した設計図書】【ｲ.資格】（【ﾛ.氏名】【ﾊ.建築士事務所名】（【ﾆ.郵便番号】【ﾎ.所在地】【ﾍ.電話番号】【ﾄ.作成した設計図書】【ｲ.資格】（【ﾛ.氏名】【ﾊ.建築士事務所名】（【ﾆ.郵便番号】【ﾎ.所在地】【ﾍ.電話番号】【ﾄ.作成した設計図書】）建築士（）登録第号）建築士事務所（）知事登録第号□構造設計図書一式 □構造計算書一式 □）建築士（）登録第号）建築士事務所（）知事登録第号（）登録第号）建築士事務所（）知事登録第号□構造図一式 □）建築士

【4.工事監理者】（代表となる工事監理者）【ｲ.資格】（【ﾛ.氏名】【ﾊ.建築士事務所名】（）建築士（）登録第号）建築士事務所（）知事登録第号（）登録第号）建築士事務所（）知事登録第号（）登録第号）建築士事務所（）知事登録第号（）登録第号）建築士事務所（）知事登録第号【ﾆ.郵便番号】【ﾎ.所在地】【ﾍ.電話番号】【ﾄ.工事と照合した設計図書】 □設計図書一式（その他の工事監理者）【ｲ.資格】（【ﾛ.氏名】【ﾊ.建築士事務所名】（）建築士【ﾆ.郵便番号】【ﾎ.所在地】【ﾍ.電話番号】【ﾄ.工事と照合した設計図書】【ｲ.資格】（【ﾛ.氏名】【ﾊ.建築士事務所名】（）建築士【ﾆ.郵便番号】【ﾎ.所在地】【ﾍ.電話番号】【ﾄ.工事と照合した設計図書】【ｲ.資格】（【ﾛ.氏名】【ﾊ.建築士事務所名】（）建築士【ﾆ.郵便番号】【ﾎ.所在地】【ﾍ.電話番号】【ﾄ.工事と照合した設計図書】【5.建築設備の工事監理に関し意見を聴いた者】（代表となる建築設備の工事監理に関し意見を聴いた者）【ｲ.氏名】【ﾛ.勤務先】【ﾊ.郵便番号】【ﾆ.所在地】【ﾎ.電話番号】【ﾍ.登録番号】【ﾄ.意見を聴いた設計図書】

（その他の建築設備の工事監理に関し意見を聴いた者）【ｲ.氏名】【ﾛ.勤務先】【ﾊ.郵便番号】【ﾆ.所在地】【ﾎ.電話番号】【ﾍ.登録番号】【ﾄ.意見を聴いた設計図書】【ｲ.氏名】【ﾛ.勤務先】【ﾊ.郵便番号】【ﾆ.所在地】【ﾎ.電話番号】【ﾍ.登録番号】【ﾄ.意見を聴いた設計図書】【ｲ.氏名】【ﾛ.勤務先】【ﾊ.郵便番号】【ﾆ.所在地】【ﾎ.電話番号】【ﾍ.登録番号】【ﾄ.意見を聴いた設計図書】【6.工事施工者】施工会社の代表者の氏名を記入。許可区分には（特－○、般－○）の漏れ注意【ｲ.氏名】【ﾛ.営業所名】
建設業の許可（）第－号【ﾊ.郵便番号】【ﾆ.所在地】【ﾎ.電話番号】【7.備考】
建築物の名称 建物の名称、工事名称がある場合は、名称にﾌﾘｶﾞﾅを付ける

完了検査申請書（第三面）とは異なります（第三面）
申請する工事の概要【1.建築場所、設置場所又は築造場所】【ｲ.地名地番】【ﾛ.住居表示】【2.工事種別】【ｲ.建築基準法施行令第１０条各号に掲げる建築物の区分】
□第１号
□第２号
□第３号
□第４号
【ﾛ.工事種別】 □新築
□増築
□改築
□移転
□大規模の修繕□大規模の模様替 □建築設備の設置【ﾊ.建築基準法第６８条の２０第２項の検査の特例に係る認証番号】
第号【3.確認済証番号】

第ＫＡＫ建【4.確認済証交付年月日】

平成年【5.確認済証交付者】

一般財団法人 神奈川県建築安全協会【6.工事着手年月日】

平成年

月日

【7.工事完了予定年月日】

平成年月日【8.特定工程】検査対象床面積に注意

月号
日

例：○基礎配筋完了時→基礎部分の床面積○全軸組緊結・小屋組完了時等→軸組部の床面積（基礎配筋完了時の検査対象面積を除く）【ｲ.特定工程】【ﾛ.特定工程工事終了年月日】平成【ﾊ.検査対象床面積】

年

月日中間検査申請日以前の日付を記入㎡【9.今回申請以前の中間検査】（第回）（第【ｲ.特定工程】（）（【ﾛ.中間検査合格証交付者】（(一財)神奈川県建築安全協会）（【ﾊ.中間検査合格証番号】 （第ＫＡＫ建合号）（【ﾆ.交付年月日】（平成年月日）（平成【10.今回申請以降の中間検査】（第【ｲ.特定工程】（【ﾛ.特定工程工事終了予定年月日】
（平成回）
（第）
（年月日）（平成【11.確認以降の軽微な変更の概要】軽微な変更届が出ていれば記入【ｲ.変更された設計図書の種類】【ﾛ.変更の概要】【12.備考】

年月回））））日）回））年月 日）

特定工程に達した部分までの監理状況を記入 (※記載例は軸組・小屋組完了時)
申請建築物が複数の構造方法からなる場合は、それぞれの構造の部分ごとに記入
工事監理者が定められていない場合は記入しない（第四面）
工事監理の状況
確 認 を行 った 部
位、材料の種類等

敷地の形状、高さ、衛生及び安全.

主要構造部及び主要構造部
以外の構造耐力上主要な部分に用いる材料（接合材料を含む。）の種類、品質、形
状及び寸法

主要構造部及び主要構造部
以外の構造耐力上主要な部
分 に 用 い る材 料 の接 合 状
況、接合部分の形状等

建築物の各部分の位置、形状及び大きさ

構造耐力上主要な部分の防錆、防腐及び防蟻措置及び状況

照合内容

照 合 を行 っ た設
計図書

設計図書の内容について設計者に確認した事項
無敷地の状況
建築物の配置擁壁
排水経路
ｺﾝｸﾘｰﾄ、鉄筋、ｱﾝｶｰﾎﾞﾙﾄ
接合金物
木材、外壁(下地)材
屋根(下地)材

高さ、形状
寸法、接道設置の状況

配置図
設備図
立面図

位置、種類、寸法、形状、材料、材質、規格、品質、圧縮強度

基礎伏図
各階平面図
各 階 伏図 小 屋伏図
矩計図
仕様書

無基礎の鉄筋
基礎と土台
土台と柱(たて枠)
柱(たて枠)と梁(根太)各接合部
基礎、土台、柱(たて枠)、梁(根太)、壁、耐力壁、屋根、階段、建築物全体

位置、寸法、形状、材質、接合・継手の状
況、高さ重ね長さ

基礎伏図
各階伏図矩計図
仕様書

無位置、寸法、形状、本数、配置、高さ

無地 面 から １ｍ 以
内の土台、柱、耐力壁

防腐・防蟻処理の状況
防水処置の状
況

配置図
各階平面図
各階伏図
各立面図
矩計図
各階平面図
仕様書
矩計図

無照合方法
土 工 事工 程 完了
後に現場で確認

受け入れ時に現場で確認

現 場 にて 図 面と照合

工事完了時に現場で確認

工事完了時に現場で確認

照合結果（不適の場合には建築主に対して行った報告の内容）
■適□不適

■適□不適

■適□不適

■適□不適

■適□不適

特定天井に用いる材料の種類並びに当該特定天井の構造及び施工状況

該当なし

居室の内装の仕上げに用いる建築材料の種別及び当該建築材料を用いる部分の面積□適□不適

天井及び壁の室内に面する部分に係る仕上げの材料の種別及び厚さ□適□不適

開口部に設ける建具の種類及び大きさ□適□不適

建築設備に用いる材料の種類及びその照合した内容並びに当該建築材料の構造及び施工状況（区画貫通部の処理状況を含む。）□適□不適

寝室等の住宅用防災機器□適□不適

備考