DIC198371-7370̲ 本人確認書類申告書 法人用I P-表̲ 05.eps
印字 2020.09.24
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PANTONE354

お客さ まから お預かり し た個人情報は、こ の取引目的等の確認のほか、銀行所定の利用目的で取り 扱いいたし ます。
（ 北海道銀行ホームページ： お客さ まの情報について（ 個人情報保護宣言）に「 個人情報保護方針」を掲載し ており ますので、こ ちら も ご参照く ださ い）

記入例
法人・団体のお客さま

お取引目的等確認シート（ 法人・ 団体のお客さ ま）

XXX- XXXX

ご 提出期限ＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮ
ＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮ
ＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮ
ＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮ

お取引目的等確認シート のご記入日、お名前、ご連絡先をご記入く ださ い。

ご 記入日までに投函く ださ い。

取引担当者氏名（ 連絡先）

法人/団体名・ 代表者名

北海 太郎
090-000-0000

西暦

ＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮ
ＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮＮ

B

STEP 1９ ９ ９ ９ 年Ｚ ９ 月Ｚ ９ 日* 99999999 999 999999
999999 999999
0116- YYMMDD- 999- 999999

コ ンプラ イ アンス統括部
お客さ ま情報確認センタ ー〒０ ６ ０ −８ ６ ７ ６札幌市中央区大通西４ −１

切り
取らずにご返送ください。

「 お取引目的等確認シート 」ご提出のお願い
拝啓 時下ますますご清栄のこ と と お喜び申し 上げます。
平素は格別のお引き 立てを 賜り 、厚く 御礼申し 上げます。

2021年

STEP 2月31 日

下記の中からでご選択く ださ い（「 その他」の場合は必ず具体的にご記入く ださ い）。

□ 21．農業/林業/漁業□ 25. 運輸業
□ 29. サービス業（ 複数選択可）

預金等の契約についてお取引の目的

下記の中から（ 複数選択可）□ 25. 貸金庫

□ 日本北海道商店株式会社

以下の事項をご記入く ださ い。

事業内容

STEP 3

現在北海道銀行では、金融サービスを悪用するマネー・ ローンダリ ング及びテロ資金供与への対策に取り 組んでいます。
犯罪で得ら れた資金が、金融機関等を 通じ てマネー・ ロ ーン ダリ ン グさ れる と 、将来の犯罪活動の資金源と なり ます。
こ のため、当行では金融庁から 公表さ れた「 マネー・ ローンダリ ン グ及びテロ 資金供与対策に関するガイ ド ラ イ ン」に基
づき 、お取引を いただいている すべてのお客さ まに対し 、お取引目的や事業内容の確認、およ び本人確認書類を 定期的に確認さ せていただいており ます。

8□ 22. 製造業
□ 26. 卸売/小売業□ 39. その他（

□ 23. 建設業
□ 27. 金融業/保険業□ 24. 情報通信業□ 28. 不動産業）

でご選択く ださ い（「 その他」の場合は必ず具体的にご記入く ださ い）。

□ 21．事業費決済□ 22. 貯蓄/資産運用□ 39. その他 （□ 23. 融資

□ 24. 外国為替取引）

国籍（ 本店所在国）について選択く ださ い。
□ 日本以外（ 国名：STEP 4）

取引担当者さ まの本人確認書類の写し

貼付欄つき まし ては、本紙「 お取引目的等確認シート 」のご記入およ び「 添付いただき たい書類」を 貼付・ 同封いただき 、返信用封筒で上部記載の期限までにお手続き いただき ますよう お願い申し 上げます。
なお、「 お取引目的等確認シート 」を 期限内にご提出いただけない場合、各種預金規定にも と づき 、やむを 得ず今後の（ 各種預金規定は当行ホームページに掲載し ており ます）。
お取引を制限さ せていただく 場合がございます

確認書類貼付欄

大変お手数を おかけし ますが、犯罪組織への資金の流れを 止める こ と で犯罪を 未然に防ぎ、ひいては皆様の安全・ 安
心な生活を 守るために、ご理解と ご協力を お願いいたし ます。

取引担当者さ まと 実質的支配者さ まが同一人の場合は裏面右側の確認書類貼付欄に貼付し てく ださ い。

さ て、全国的にフ ィ ッ シン グ詐欺や特殊詐欺等によ る 被害が後を 絶たず、手口も 多様化し ており ます。ご預金の残高につき まし ては定期的にご確認いただき 、残高や取引内容に疑義のある場合は、お近く の北海道銀行までお問い合わせ願います。
敬具

オモテ
北海太郎さまの確認書類（表面）ウラ北海太郎さまの確認書類（裏面）添付いただき たい書類（ 法人・ 団体のお客さ ま）●取引担当者さ まの本人確認書類の写し・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

STEP 4●実質的支配者さ まの本人確認書類の写し・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・STEP 5（ 発行後6か月以内）●履歴事項全部証明書

STEP 6（ 同族会社の判定に関する明細書）の写し●法人税申告書における 別表二ご 提 出 方法
右面の お取引目的等確認シート を STEP 1 〜 STEP 3 の手順でご記入く ださ い。
STEP 4は、取引担当者さ ま の本人確認書類の写し を 貼付し て く ださ い。な お、取引担当者さ ま と 実質的支配者さ まSTEP 5が同一人の場合は、本人確認書類は裏面STEP 5に貼付願います。

必要書類 STEP 6 をご準備く ださ い。
STEP 7でお取引目的等確認シート のご記入と 本人確認書類の貼付・ 法人確認書類の添付を ご確認いただ【 顔写真付本人確認書類の場合は、以下よ り １ 点の貼付を お願いし ます（ 原本は貼付し ないでく ださ い）。】1. 運転免許証、運転経歴証明書（ 2012年4月1日以降発行のも の）（ いずれかのオモテ面、ウラ 面のコ ピー）
2. 在留カ ード 、特別永住者証明書（ いずれかのオモテ面、ウラ 面のコ ピー）※日本国籍以外の方は、在留カ ード 、特別永住者証明書、いずれかのオモテ面、ウラ 面のコ ピーを貼付願います。
ご提出期限までに有効期限が到来する場合は、期限更新後の本人確認書類の貼付をお願いし ます。

裏面へ続くXXXXXXXXXX
0116- YYMMDD- 999- 999999【 顔写真付本人確認書類がない場合は、以下より ２ 点の貼付を お願いし ます「 本籍」や「 個人番号」、各種健康保険証の、「 保険者番号」および「 被保険者の記号・ 番号」は、判別できないよう 黒く 塗り つぶし をお願いし ます。

き 、返信用封筒に入れてご提出く ださ い。
返信先につきまし ては、受付管理の都合上、日本郵便株式会社 銀座郵便局の私書箱宛に集約さ せていただいており ます。

本件に関するお問い合わせ窓口

切り
取らずにご返送ください。

お客さ ま情報確認センタ ー0120-013-475

受付時間 平日9： 00〜17： 00（ 但し 、銀行休業日を 除きます。）（ 各種健康保険証の原本は貼付し ないでく ださ い）。】1. 各種健康保険証（ 住所、氏名、生年月日が記載さ れている部分のコ ピーをお願いし ます）。
2. 住民票（ 発行後6か月以内）
3. 印鑑証明書（ 発行後6か月以内）
4. 戸籍謄本
（ 戸籍全部事項証明）・ 抄本（ 戸籍個人事項証明）（ 戸籍の附表の写し が添付さ れているも の）（ 発行後6か月以内）

返信確認用QRコ ードﾎｯｶｲ ｲﾁﾛｳ
実質的支配者さまが日本国籍の場合

北海 一郎

1960

101060-8676
北海道札幌市中央区大通西４丁目１番１号
北海一郎さまの確認資料（表面）

北海一郎さまの確認資料
（裏面）

30２

ＳＭＩＴＨ ＪＯＨＮさまの確認資料（表面）ｽﾐｽ ｼﾞｮﾝ
実質的支配者さまが日本国籍以外の場合

1960

ＳＭＩＴＨ ＪＯＨＮ
123-45612北海道旭川市○○１−２−○○
ＳＭＩＴＨ ＪＯＨＮ

米国
30２

米国
国務大臣

1

ＳＭＩＴＨ ＪＯＨＮさまの確認資料（裏面）実質的支配者さまが国・地方公共団体の場合

ホッカイドウ
記入の必要はございません

北海道
000-0000
北海道札幌市○○区○○1-1-160

1

記入の必要はございません

記入の必要はございません
記入の必要はございません
記入の必要はございません

記入の必要はございません

実質的支配者さまが、国・地方公共団体の場合は、本人確認書類の貼付は必要ございません。

○○ｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬ○○株式会社

1961○○

実質的支配者さまが上場企業の場合

000-000
北海道○○市○○町1-1-1
記入の必要はございません1

記入の必要はございません
記入の必要はございません

60

実質的支配者さまが、上場企業の場合は、本人確認書類の貼付は必要ございません
記入の必要はございません

記入の必要はございません