つなぎ融資借入申込書
株式会社

ヤマダファイナンスサービス

お申込日

御中

令和年

月日
物

申込人は、連帯債務者予定者とともに、以下の内容のつなぎ融資を申込いたします。
申込人と連帯債務者予定者は（以下、これらを総称して「申込人等」という。）は申込にあたって裏面記載の「個人情報の取扱いに関する同意条項」に同意します。

情

地 異なる

私（申込人・連帯債務者予定者）はヤマダつなぎ融資の審査に関わる一切の事務を申込書記載の住宅会社に委託します。

（印

お生

ﾌﾘｶﾞﾅ
押名
前

ご印

印

年

昭和月

平成年
満（日

国籍(国名)

□日本国籍

□

ﾌﾘｶﾞﾅ

住 〒－

構

自宅電話番号
携帯電話番号
勤

（）

（）

－

住居

□ 自己所有□ 家族所有－種類□ 社宅・寮

□ 団地

連帯債務者

連帯債務者

①

以外の②

申込人・連帯債務者

所有者

以外

所

③

借入名義人

TEL(）

－

内線（）

年収

年数

年ヶ月万円

申込人様との関係□配偶者□万円万円万円

年

月

そ

②

申込人・連帯債務者

万円万円万円

年月の③

申込人・連帯債務者万円万円万円

年

月

借

④

申込人・連帯債務者

万円

万円

万円

年

月

入

⑤

申込人・連帯債務者

万円

万円

万円

年

月万円万円

万円

人人

□ 賃貸物件（□ 集合住宅・□ 一軒家）

□ その他（）

－

地

就業

□ 自営業

形態

□ その他（所債
務者□ 個人事業主□ 会社員□ 会社役員

借入内容

□ 公務員

申込人と

□つ

その他（借入希望日

第1回借入希望金額万円

昭和月

平成

年
満（日□

日本国籍

□

外国籍（構別居 申込人と同居の場合記入不要）

（－）

－

住居

□ 自己所有種類□ 社宅・寮所）

－

内線（）

年収

内訳

女

内

配偶者

子供

ヶ月万円

人

□ その他（）□ その他（□ 会社役員

内訳

金

住宅ローン万円

建物工事代金万円

計

自己資金万円

その他諸費用
合計万円

②万円

その他（）
合計

2.中間金

1.中間金
令和

年

月日

住宅ローン融資予定日

令和

年

月

日

借入金融機関つなぎ融資返済日

令和

年

月

日

住

ご連絡先

（）

－

名称
（店舗名）

ご担当者様
（〒）

－

住所

金額

万円

①

1.着工金

使

ヤマダファイナンスサービス使用欄

土地購入費

画日

□ 公務員）

資

月

借入希望日
万円

ﾌﾘｶﾞﾅ社

地

形態

年

3.中間金

資
金

令和

2.着工金

住宅ローン

□ 賃貸物件（□ 集合住宅・□ 一軒家）

□ 会社員

日

途会

□ 個人事業主

月人

－

□ 自営業

金額

□ 団地

期日一括返済有・無宅

就業

資□ 家族所有万円

容 第3回借入希望金額

その他

ﾌﾘｶﾞﾅ

在 〒年込）成

ﾌﾘｶﾞﾅ

TEL(男帯－（日 性）歳 別

月

年

借入希望日

申 第2回借入希望金額

年

ご返済方法

1.土地購入
令和ぎ）

世

同居 〒

年数

画

婚約者

ﾌﾘｶﾞﾅ

勤続

計

□

1.土地建物資金 ・ 2.建物資金万円）

国籍(国名)

務

金

子

印

印

携帯電話番号先□押自宅電話番号

勤

親

ﾌﾘｶﾞﾅ

前

帯

最終返済年月

その他

他

生

名

住

毎月の返済額

申込人・連帯債務者

な連

現在残高

①申込金額（合計）ご

当初借入金額

ﾌﾘｶﾞﾅ

在 〒

勤続

お住所

合計

ﾌﾘｶﾞﾅ

務
先

権

のみ

氏名

申込人との関係申込人）

有・無

成

申人

子供有

申込人・

お借入先（社名）

帯所
込

配偶者

地

申込人

女

外国籍（世所－男日 性）歳 別月土）

印

連帯債務者と同じ 〒在報〈ご署名・ご捺印〉お申込人

現住所 ﾌﾘｶﾞﾅ

件

審査の結果、契約が成立しないこと及び契約不成立時に申込人等が申込み時に提出した書類は一切返却されないことに異議はございません。

又本件に関わる審査結果について上記住宅会社に回答することを同意いたします。

所検印

係印万円
万円

融事-A010-02-20230113

個人情報の取扱いに関する同意条項(2)当社は、提携金融機関に対して第1条で規定する申込者等の個人情報を提供いたします。提携先の金融機関は提供を受けた個人情報を住宅ロー申込人及び連帯債務者予定者（以下、契約成立により申込人（連帯債務者予定者）が借主（連帯債務者）となった場合を総称して「申込者等」と言ン債権の譲受けのため、その他各金融機関所定の利用目的で利用します。提携先の金融機関の名称、当該金融機関の利用目的については当社ホーう）は、本同意条項に同意の上、株式会社ヤマダファイナンスサービス（以下、「当社」と言う）の「つなぎ融資」の申込みをします。

ムページ（https://yamada-finance.co.jp)でご確認ください。

第1条（個人情報の収集・保有・利用）第5条（個人信用情報機関への登録・利用）(1)申込者等は、つなぎ融資を締結するための与信判断並びに与信後の管理のため、及び法律に基づく行使、義務の履行のため、以下の情報（以(1)当社が加盟する個人信用情報機関（個人の支払能力・返済能力に関する情報の収集および加盟会員に対する当該情報の提供を業とするもの）お下、これらを総称して「個人情報」と言う）を当社保有の保護措置を講じた上で収集・利用する事に同意します。

よび加盟個人信用情報機関と提携する個人信用情報機関（以下、「提携個人信用情報機関」という）に照会し、申込者等及び申込人等の配偶者の①所定の申込書及び契約書等に申込者等が記載した申込者等の氏名、性別、年齢、生年月日、住所、電話番号、メールアドレス、職業、勤務先、家個人情報が登録されている場合には、申込者等の支払能力、返済能力の調査の為に、当社がそれを利用する事に同意します。

族構成、住居状況、その他申込者等から提供される一切の情報(2)申込者等の本契約に基づく個人情報、客観的な取引事実が加盟個人信用情報機関に下表に定める期間登録され、加盟個人信用情報機関および提②本契約または当社が代理となって締結する契約に関する申込日、契約日、利用日、商品名、契約額、その他契約内容に関する情報

携個人信用情報機関の加盟会員により、申込者等の支払能力・返済能力に関する調査の為に利用される事に同意します。

③本契約に関する支払開始後の利用残高、月々の返済状況（内訳も含む）、取引の現在の状況及び履歴その他取引内容項目④申込者等が申告した申込者等の資産、負債、収入、支出、 当社が収集したクレジット利用履歴及び過去の債務の返済状況、その他債務者等の資本契約に係る申し込みをした事実

当社が個人信用情報機関に照会した日から6か月間

力、返済、又は返済能力に関する情報

本契約に係る客観的な取引事実

契約期間中および契約終了後5年以内⑤当社所定のアンケートに記載された情報

債務の支払いを延滞した事実

契約期間中および契約終了後5年間⑥提携金融機関が提供するローンの審査結果に関する情報(3)当社が加盟する個人信用情報機関の名称、所在地、問い合わせ電話番号は下記の通りです。また、本契約期間中に新たに個人情報信用機関に加⑦犯罪による収益の移転防止に関する法律及び貸金業法に基づき、申込者等の運転免許証、パスポート等によって本人確認を行った際に収集した情盟し、登録・利用する場合は、別途、書面により通知し同意を得るものとします。

会社名

株式会社シー・アイ・シー

報。なお、当社は機微（センシティブ）情報（政治的見解、信教（宗教、思想及び信条を言う）、労働組合への加盟、人種及び民族、門地及び本籍

株式会社シー・アイ・シー（割賦販売法に基づく指定信用情報機関）（貸金業法に基づく指定信用情報機関）

地、保健医療及び性生活、並びに犯罪歴に関する情報）については、下記の場合を除いて、取得、利用又は第三者提供は行いません。

〒160-8375 東京都新宿区西新宿1-23-7 新宿ファーストウエスト15階
問い合わせ先：0120-810-414 ホームページアドレス：https://www.cic.co.jp/

ア.法令に基づく場合※(株)シー・アイ・シーの加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記の同社のホームページをご覧ください。

イ.機微（センシティブ）情報が記載されている戸籍謄本その他本人を特定出来る書類を本人特定の為に、所得、利用、保管する場合（官報に記載された破産者の情報について、当該破産者の本人確認を行う為、当該破産者の本籍地の情報を取得、利用、保管する事等）
ウ.相続相手による権利義務の移転等の遂行に必要な限りにおいて、機微（センシティブ）情報を取得、利用する場合⑧各取引の規約等に基づき当社が住民票を取得した場合には、その際に取集した情報(4)加盟個人信用情報機関と提携する個人信用情報機関は、下記の通りです。
①株式会社日本信用情報機構（貸金業法に基づく指定信用情報機関）〒110-0014 東京都台東区北上野1-10-14住友不動産上野ビル5号館℡：0570-055-955 ホームページアドレス：https://www.jicc.co.jp/※(株)日本信用情報機構の加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記の同社のホームページをご覧ください②全国銀行個人信用情報センター〒100-8216 東京都千代田区丸の内1-3-1 問い合わせ先：03-3214-5020⑨官報や電話帳等一般に公開されている情報

ホームページアドレス：https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/

第2条（営業活動の目的で個人情報の利用）※全国銀行 個人信用情報センターの加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記の同社のホームページをご覧ください。

(1)申込者等は、第1条に定める利用目的のほか、当社が下記の目的の為に第1条①②の個人情報を利用する事に同意します。

（5）加盟個人信用情報機関に登録する情報は、氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、運転免許証等の記号番号等本人を特①当社の金融サービス事業（それらに付随して提携するサービスを含む。）、並びにその他当社の事業におけるサービス提携、宣伝物・印刷物の送定するための情報等。契約の種類、契約日、契約額、商品名、支払回数等契約内容に関する情報等。利用残高、支払日、完済日、延滞等支払い状付、電話等による営業案内、関連するアフターサービス

況に関する情報、等。

②当社以外の第三者から受託して行う当該第三者の宣伝物・印刷物の送付、電話等による営業案内

第6条（本取扱に不同意の場合）③当社の市場調査、商品開発、統計利用④保険会社より委託を受けた保険募集にかかわる紹介業務（当社に対し委託を行う保険会社、当該保険会社の利用目的は当社ホームページ（https://yamada-finance.co.jp)でご確認ください。）(2)申込者等は、前項②④の利用について、中止の申出ができます。但し、各取引の規約等に基づき当社が送付する請求書等に記載される営業案内及びその同封物は除きます。

当社は申込者等が本契約に必要な記載事項（契約書で申込者等が記載すべき事項）の記載を希望しない場合及び本同意条項の内容の全部又は一部を承認出来ない場合、本契約をお断りする事があります。但し、第2条(1)②④に同意しない事を理由に本契約をお断りすることはありません。
第7条（個人情報の開示・訂正・削除）
申込者等は、当社及び加盟個人信用情報機関並びに提携個人信用情報機関に対して、自己に関する申込者等の個人情報を開示するよう請求する事第3条（個人情報の委託）が出来ます。但し、当社の営業秘密・ノウハウに関する情報、個人に対する評価・分類・区分に関する情報、その他当社の社内業務のみに利用・当社は申込人等の個人情報について保護措置を講じたうえで、第三者に業務委託する場合があります。委託先については個人情報の安全確保の措置記録される情報であり、開示することにより当社の業務の適正な実施に著しい支障を及ぼす恐れのある場合及び個人情報保護法その他これに関連及び体制の整備が図られていることを判断するための選定基準を策定し当該基準を満たしている者に対してのみ委託するものとします。
□第4条（第三者提供）
自(1)当社は、①から⑤のいずれかに該当する場合、業務委託先へ提供する場合、本契約に基づく当社の申込者等に対する債権の譲受人および当該債権するガイドライン等に別途定めがある場合に該当すると当社が判断した個人情報については開示しないものとします。に担保権を設定することとなる担保権者に対して提供する場合、（取得に際しての債権調査のために提供する場合を含みます。）その他法令で認め②加盟個人信用情報機関及び提携個人信用情報機関に開示を求める場合には、各情報機関に連絡し開示請求手続きについて確認してください。

られた場合に、申込人等の個人情報を第三者へ提供または開示することがあります。提供時の手段または方法は、個人情報保護措置を講じた書面も第8条（個人情報取り扱いに関する問い合わせの窓口）

しくは電子媒体のいずれかによるものとします。

①当社に開示を求める場合には、後記記載の問い合わせ窓口にご連絡ください。開示請求手続き（受付窓口、受付方法、必要な書類、手数料等）の詳細についてお答えします。

申込者等の個人情報の内容が事実でないことが判明した場合には当社は速やかに訂正又は削除に応じるものとします。申込者等の個人情報の開示等（訂正・追加・利用停止・削除）に関するお問合せ、その他のご意見の申し出等に関しましては、以下の窓口までお願いいたします。

①ご本人の同意がある場合②法令に基づく場合③人の生命、身体または財産の保護のために必要な場合であって申込者等の同意を得ることが困難であるとき④公衆衛生の向上または児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、申込者等の同意を得ることが困難であると〒370-0841 群馬県高崎市栄町1-1 株式会社ヤマダファイナンスサービス

き、⑤国の機関もしくは地方公共団体またはその委託をうけた者が法令で定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、申第9条（個人情報保護管理者）

込人等の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき。

TEL：027-345-8021

当社では個人情報保護の徹底を推進する管理責任者として、個人情報管理総責任者を設置しております。