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新しい申請書の記入例（自動車の場合）
第６号様式（第11条関係）

令和３年

申請先の保健所名を記入（代表的な営業場所を所管する保健所）○○○ 保健所長 様○日

申請日を記入営業許可申請書
食品衛生法第55条第１項の規定に基づき次のとおり関係書類を提出します。
申請者住所 ※法人にあっては、所在地

６月

申請者の住所・氏名などを記入○○○－○○○○ ）（〒新潟県○○市○○１丁目２番３号
電話番号○○○－○○○－○○○○

ＦＡＸ番号○○○－○○○－○○○○○○○○＠○○○○

電子メールアドレス（ふりがな） にいがた いちろう
法人番号 ※法人申請の場合
申
請 申請者氏名 ※法人にあっては、その名称及び代表者の氏名
者
生年月日 ※個人申請の場合
情新潟一郎
報
平成〇〇年 〇月
欠格事項に該当する場合に☑を記入※該当しない場合は何も書かない

食品衛生法第55条第２項関係

該当には☑

食品衛生法又は同法に基づく処分に違反して刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から起算して２年を経過していないこと。
食品衛生法第59条から第61条までの規定により許可を取り消され、その取消しの日から起算して２(2)年を経過していないこと。
(1)

営業施設の所在地や名称を記入○○○－○○○○ ）（〒新潟県長岡市大手通1丁目4番地10アオーレ長岡
営
業 電話番号 ○○○－○○○－○○○○
施なし
設 電子メールアドレス
情
いどうかふぇ○○報 （ふりがな）
施設の名称、屋号又は商号

1
営
業 2
許
可
業 3
種
45

第年号
月

第日

飲食店営業（自動車）16,000円

号

月

第年日号
月

第年

※1)その場所を所管する保健所に申請書を提出する※2)営業範囲が県内全域なら「県内一円」、例えば長岡市内のみなら「長岡市一円」のように記入
備考「飲食店営業（自動車）」と年月日記入し、備考欄に申請手数料第号として16,000円を記入
年

ほか県内一円営業の種類※継続又は事業譲渡による許可申請の場合

日号

月

□

ＦＡＸ番号
なし
施設の所在地は、代表的な営業場所１か所(※1)
を記入のうえ、「ほか〇〇一円(※2)」と記入

移動カフェ○○

許可番号及び許可年月日□□(3) 法人であつて、その業務を行う役員のうちに(1)(2)のいずれかに該当する者があるもの。
施設の所在地〇日生

日

許可申請の区分

☑ 新規

□ 継続

□ 新規

□ 継続

令和３年６月から新制度が始まり、飲食店営業を含めてすべての許可業種がいったん新規□ 新規□ 継続扱いになります。
（令和元年12月27日厚労省通知より）
□ 新規
□ 継続
R3.6.1 旧から新に切り替わる際は新規許可扱い
旧制度の飲食店営業□ 新規
新制度の飲食店営業

新潟県収入証紙を貼るスペース（上の欄に記入した申請手数料の合計額分を貼ってください。）□ 継続2

主として取り扱う食品、添加物、器具又は容器包装

給水タンクに入れる水の種類を記入

提供する食品の種類を記入

クレープ業態 ※飲食店営業の場合

クレープ店

飲食店営業のみ記入（和食店、居酒屋など）

使用水の種類水道水（☑ 水道水 □ 専用水道

□ 簡易専用水道）□ 水道水以外の飲用に適する水営
業
ＨＡＣＣＰの取組 ※継続許可申請の場合。ただし複合型そうざい製造業、複合型冷凍食品製造業の場合は新規の場合を含む。
施設□ ＨＡＣＣＰに基づく衛生管理□ ＨＡＣＣＰの考え方を取り入れた衛生管理
情資格の種類又は受講した講習会
報 （ふりがな） にいがた たろう
食品衛生責任者の氏名□ 食品衛生監視員 □ 食品衛生管理者 □ 調理師 □ 製菓衛生師 □ 栄養士 □ 船舶料理士□ と畜場法に規定する衛生管理責任者□ と畜場法に規定する作業衛生責任者
新潟 太郎
食鳥処理法に規定する食鳥処理衛生管理者□新潟県食品衛生協会
食品衛生責任者の氏 ☑ 都道府県知事等の講習会（適正と認める場合を含む） （講習会名 食品衛生責任者養成講習会 ）□ 資格取得予定
名と資格を記入
平成○年○月○日 ／ 第○○○○○○ 号）（資格取得等年月日／番号①②

飲食店のうち簡易飲食店営業の施設④
ふぐの処理を行う施設□□

認定番号等（ふりがな）□③

生食用食肉の加工又は調理を行う施設

ふぐ処理者氏名 ※ふぐ処理する営業の場合⑤⑥

自動車による営業施設☑
自動車登録番号
新潟〇〇〇ら〇〇―〇〇
業
種 自動販売機による営業施設□
自動販売機の型番に輸出食品取扱施設
応□□※この申請等の情報は、国の事務に必要な限度において、じ 指定成分等含有食品を取り扱う施設
輸出時の要件確認等のために使用します。
た□ 全粉乳（容量が1,400グラム以下である缶に収められたもの）□ 加糖練乳 □ 調製粉乳 □ 食肉製品
情 食品衛生法報 施行令第13条 □ 魚肉ハム □ 魚肉ソーセージ □ 放射線照射食品に規定する□ 食用油脂（脱色又は脱臭の過程を経て製造されるもの）□ マーガリン□ ショートニング
食品又は添加物の別□ 添加物（食品衛生法第13条第１項の規定により規格が定められたもの）⑧⑦⑨（ふりがな）

資格の種類又は受講した講習会

自動車営業の場合は記入不要（資格取得等年月日年※｢食品衛生責任者｣とは異なります。

食品衛生管理者の氏名 ※｢食品衛生管理者選任(変更)届｣も別途必要
月日）

事 営業を譲り受けたことを証する旨 ※事業譲渡の場合
業
譲渡

事業を譲り受けた場合、施設設備に変更がなければ図面の添付を省略できます。（その場合、事業譲渡の契約書の写し又は譲渡人の署名がある「営業を譲渡する」旨の書面等を添付してください。）
添 ☑
□
施設の構造及び設備を示す図面（事業譲渡の場合は省略可）
付書類

備考□ 水質検査の結果（水道水以外の飲用に適する水使用の場合）

申請者住所などの情報がオープンデータとして公開されることに同意するかしないか☑を記入□（ふりがな）

この申請書の記載内容に関する担当者を記入

担当者氏名にいがたたろう

新潟太郎

電話番号

○○○－○○○－○○○○

営業許可申請書の情報のうち、申請者住所、申請者氏名、法人番号（法人の場合）、施設の所在地、施設の電話番号、施設の名称、屋号又は商号、営業の種類又は形態、業態、備考の各事項については、官民データ活用推進基本法の目的に沿って、原則、厚生労働省の食品衛生申請等システムのオープンデータとしての公開対象となります。（チェックの有無に関わらず、新潟県情報公開制度に基づく情報公開請求があった場合、新潟県情報公開条例に基づいて、公開又は非公開を決定します。）(1) 厚生労働省の食品衛生申請等システムのオープンデータとして公開されることに、☑ 同意する

(2) (1)に同意される場合で、以下の事項のうちオープンデータに不都合がある事項についてチェックしてください。

□ 申請者住所□ 申請者氏名□ 施設の名称、屋号又は商号□ 法人番号（法人申請の場合）□ 施設の所在地□ 施設の電話番号□ 同意しない3①～⑨の項目の記入方法
ハサップ①HACCPの取組継続申請のときのみ記入してください。
※「複合型そうざい製造業」「複合型冷凍食品製造業」は新規申請のときも記入。
令和３年６月から原則すべての食品事業者にHACCPに沿った衛生管理が義務づけられたことを受け、実施する衛生管理（次のいずれか）を選択して☑を記入。
大規模な食品工場向け。
国際機関が定める７原則に基づき計画を作成して衛生管理を実施
HACCPの考え方を取り入れ 上記以外の事業者向け。
た衛生管理
業界団体が作成した手引書を参考に計画を作成して衛生管理を実施
HACCPに基づく衛生管理②飲食店のうち簡易飲食店営業の施設
そのままの状態で飲食できる食品を食器に盛る、そうざいの半製品を加熱する等の簡易な調理のみをする飲食店の場合、☑を記入。
→「簡易飲食店」として施設基準が緩和されます。（床面の材質や食品取扱区域の区画など）③生食用食肉の加工又は調理を行う施設
生食用食肉の加工又は調理を行う場合は☑を記入。
食中毒防止のために生食用食肉（牛肉）には微生物規格や加工基準が定められており、加工・調理するための設備要件と「認定生食用食肉取扱者」の設置が求められます。

④ふぐの処理を行う施設
ふぐの除毒処理（卵巣・肝臓等の有毒部位を除去すること）を行う場合、☑を記入し、「ふぐ処理者」の氏名と認定番号等を記入。（除毒済みの「みがきふぐ」を仕入れて使う場合は記入不要）「ふぐ処理者」は、新潟県が定める「フグ取扱衛生責任者※」又は他の都道府県等が定めるふぐ処理に関する免許を有する者であること。
※）令和3年から認定試験に基づく「ふぐ処理責任者」に移行（「フグ取扱衛生責任者」は令和7年3月末まで有効）⑤自動車による営業施設
自動車による営業施設の場合、☑を記入し、自動車登録番号（例：新潟○○○ら○○○○）を記入⑥自動販売機による営業施設
自動販売機による営業の場合、☑を記入し、自動販売機の型番を記入してください。
コーヒーやジュースのコップ式自動販売機など飲食物が機械に直接触れるもののみ記入※缶ジュースやペットボトル飲料の自動販売機は記入不要。
※「水」「氷」のみを量り売りする自動販売機は記入不要。

⑦指定成分等含有食品を取り扱う施設
健康被害防止のため特別の注意を要するとして食品衛生法第８条で指定されている次の成分（いずれも植物）を含む食品を製造又は加工する場合、☑を記入。
・コレウス・フォルスコリー
・プエラリア・ミリフィカ
・ドオウレン・ブラックコホシュ
これらの成分を含有する食品を仕入れて加工せずに販売するだけの場合は記入不要。

⑧輸出食品取扱施設
外国に食品を「輸出」する場合、☑を記入。（「輸入」ではありません）⑨令第13条に規定する食品、食品衛生管理者の氏名
食品衛生法施行令第13条に規定する食品（食肉製品など）を製造又は加工する場合、該当する食品に☑を記入し、食品衛生管理者（食品衛生責任者とは異なります。）の氏名と資格を記入。
獣医師や薬剤師、大学で専門課程を卒業した者等でなければ食品衛生管理者になれません。

4

自動車による食品営業許可の申請先
自動車による食品営業許可の申請書は、代表的な営業場所を所管する保健所に提出してください。
新潟県内のいずれかの保健所で営業許可を取得すれば、最大で新潟県内一円で営業することができます。

〈新潟県内の保健所と所管区域〉保健所名・申請窓口

新潟
県が設
置する
保健
所

所在地・電話

所管区域

村上保健所
衛生環境課

村上市肴町10-15
電話0254-53-8371

村上市、関川村、粟島浦村

新発田保健所
生活衛生課

新発田市豊町3-3-2
電話0254-26-9137

新発田市、阿賀野市、胎内市、聖籠町

新津保健所
衛生環境課

新潟市秋葉区南町9-33
電話0250-22-5175

五泉市、阿賀町

三条保健所
生活衛生課

三条市興野1-13-45
電話0256-36-2366

三条市、加茂市、燕市、弥彦村、田上町

長岡保健所
生活衛生課

長岡市沖田3-2711-1
電話0258-33-4936

長岡市、見附市、小千谷市、出雲崎町

魚沼保健所
衛生環境課

魚沼市大塚新田116-3
電話025-792-8619

魚沼市

南魚沼保健所
生活衛生課

南魚沼市六日町620-2
電話025-772-8143

南魚沼市、湯沢町

十日町保健所
衛生環境課

十日町市大字高山857
電話025-757-2707

十日町市、津南町

柏崎保健所
衛生環境課

柏崎市鏡町11-9
電話0257-22-4180

柏崎市、刈羽村

上越保健所
生活衛生課

上越市春日山町3-8-34
電話025-524-6135

上越市、妙高市

糸魚川保健所
衛生環境課

糸魚川市南押上1-15-1
電話025-553-1938

糸魚川市

佐渡保健所
生活衛生課

佐渡市相川二町目浜町20-1
電話0259-74-3399

佐渡市

新潟市が設置する保健所
保健所名・申請窓口

新潟市保健所
食の安全推進課

所在地・電話
新潟市中央区紫竹山3-3-11
電話025-212-8226

所管区域
新潟市

※ 新潟市保健所に申請する場合は、申請書の様式や手数料の納付方法が新潟県と異なります。
詳しくは新潟市保健所にお問い合わせ願います。