庁 舎 等 管 理 業 務 入 札 参 加 資 格 審 査 申 請 書
物 品 入 札 参 加 資 格 審 査 申 請 書【 提 出 要 領 】
五泉市が行う庁舎等管理業務及び物品の一般競争入札、指名競争入札及び随意契約（見積合わせ）に参加申込をする場合は、以下の要領に従って申請を行ってください。
１ 入札参加申請をすることができる方
入札参加申請をすることができる方は、次に掲げる事項に該当する者以外の方です。
（１）営業に関し許認可を必要とする場合で、これらを得ていない方（２）審査基準日時点で営業を開始して１年以上経過していない方（３）次のアからウまでのいずれかに該当する者
ア 代表者等が暴力団員であると認められるとき。
イ 暴力団であると認められるとき。
ウ 暴力団員と密接な関係を有していると認められるとき。
２ 申請書の提出期間及び参加資格の有効期間
区 分
定期申請
随時申請

申請書の提出期間

資格の有効期間

令和４年 １月 ５日から

令和４年 ３月 １日から

令和４年 １月３１日まで

令和７年 ２月 末日まで

定期申請期間終了後随時※

資格認定の日から
令和７年 ２月 末日まで

※郵送による提出の場合は、令和４年１月３１日到着分までを定期申請分とします。
※令和４年２月１日以降に提出された申請書は随時申請分とし、資格認定日は令和４年３月１日以降となります。
３ 審査基準日
資格審査の申請を行う日の属する月の前月の初日が審査基準日となります。
今回の定期申請の審査基準日は「令和３年１２月１日」です。
４ 申請書等の提出方法（１）申請書等は、Ａ－４ファイル（縦型）に綴じて１部提出してください。
（２）ファイルの背表紙に、会社名（商号又は名称）を記入してください。
（３）申請書等は下記提出先へ持参若しくは郵送により提出してください。
持参の場合の受付時間は平日の午前８時３０分から午後５時１５分です。
◆五泉市財政課管財係（五泉市役所本庁４階 ℡0250-43-3911 内線326・328）◆村松支所地域振興課地域振興係（村松支所１階 ℡0250-58-7181 内線223）※郵送の場合：「〒959-1692 新潟県五泉市太田1094番地１ 五泉市財政課管財係 宛」- 1 -

５ 提出書類（〇：必ず提出、△：該当する場合は提出、－：提出不要）
市内業者

提出書類

市外業者

法人

個人

法人

個人

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

「業務委託」の入札等に参加を希望する場合
庁舎等管理業務入札参加資格審査申請書（様式第1号の1）「物品」の入札等に参加を希望する場合
物品入札参加資格審査申請書（様式第1号の2）「業務委託」と「物品」の共通書類
1

使用印鑑届（様式2号）

〇

〇

〇

〇

2

暴力団の排除に関する誓約書（様式第3号の3）

○

〇

○

〇

3

委任状（様式第8号）

△

△

△

△

○

－

〇

－

－

〇

－

〇

○

－

〇

－

－

〇

－

〇

〇

〇

△

△

－

△

－

〇

△

－

〇

－

登記事項証明書（法務局が交付したもの）
4（申請日以前３か月以内に発行されたもの、写し可）

身分証明書（本籍地の市区町村が交付したもの）（申請日以前３か月以内に発行されたもの、写し可）

決算報告書（財務諸表）

5

申請をしようとする日の直前の１年度分の決算報告書（ただし、年２回の決算にあっては２期分、写し可）

所得税の申告書又はこれに準ずるもの
申請をしようとする日の直前の１年度分の確定申告書、青色申告決算書等の写し

五泉市の市税の納税証明書（五泉市税務課が交付したもの）（申請日以前３か月以内に発行されたもの、写し可）

6「申告所得税及び復興特別所得税」と「消費税及び地方消費税」の納税証明書（その３の２）（税務署が交付したもの）（※）（申請日以前３か月以内に発行されたもの、写し可）「法人税」と「消費税及び地方消費税」の納税証明書（その３の３）（税務署が交付したもの）（※）（申請日以前３か月以内に発行されたもの、写し可）

7

許認可等を受けていることを証する書類

△

△

△

△

8

会社概要パンフレット等

△

△

△

△

- 2 -

※新型コロナウイルス感染症の影響により一時的に納税が困難となり、国税や地方税の納税が猶予されている場合、次のとおり納税の猶予を受けていることが確認できる書類を提出してください。
（写し可）○法人税又は所得税並びに消費税及び地方消費税「納税の猶予許可通知書」又は「納税証明書（その１）」○五泉市の市税「徴収猶予許可通知書の写し」

６ 参加資格審査の結果通知及び名簿の公表
資格審査の結果について、資格があると認められた方には通知を行いません。資格なしと認定した場合のみ結果を文書で通知します。結果について異議があるときは、通知を受けた日から60
日以内に再審査を請求することができます。

- 3 -７ 申請書の記載方法について〇「庁舎等管理業務入札参加資格審査申請書（様式第1号の1）」の記載例

①
新 規

継 続

登 録 番 号②
庁舎等管理業務入札参加資格審査申請書③
令和４年１月１０日

五泉市長

様

④
所

在

地 〒950-0000
新潟市中央区○○町１丁目１番１号

商号又は名称(株)五泉市役所

代表者氏名

代表取締役 五泉 太郎

電 話 番 号

025-0000-0000

ＦＡＸ番号

025-0000-0000

令和４・５・６年度において、五泉市で行われる下記庁舎等管理業務に係る競争入札等に参加する資格の審査を申請します。
なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。
記
１ 入札参加を希望する業務

別紙１のとおり２ 営

別紙２のとおり業

概

要

３ 営業許可一覧表

別紙３のとおり⑤
申請書記載担当者

氏 名

営業部
村松 次郎

- 4 -

電話番号

025-0000-0000

庁舎等管理業務入札参加資 ①新規・継続

・該当する項目を「〇」印で囲んでください。

格審査申請書「令和元・２・３年度分」の定期申請又は随時申（様式第 1 号の 1）

請を提出している場合は「継続」になります。
②登録番号・記入不要です。

③申請年月日・申請書の提出日を記入してください。郵送の場
合は投函日を記入してください。

④申請者

・「商号又は名称」には会社名又は屋号等を記入してください。法人の場合は本社（本店）を記入してください。
・「代表者氏名」は個人にあっては経営者の氏名、法人にあっては代表者の役職及び氏名を記入してください。
・会社の所在地が登記事項証明書と異なる場合は、登記簿上の住所と実質上の住所を併記してください。
・電話番号、FAX 番号は、市外局番から記入してください。

⑤申請書記載担 ・実際に「庁舎等管理業務入札参加資格審査申請
当者書」を作成した担当者について記入してください。
不明な点等がある場合は、市から問い合わせをさせていただきます。

- 5 -

別紙１

希 望 す る 業 種 区 分
職
業種区分

業務区分

（大分類）

（中分類）

員

有 資 格 者
資 格 区 分

1

一般清掃

1

建物管理

2

生設備保

人

非常勤

人

人

10

5

10

5

20

能士
清掃作業監督者

冷暖房衛

常勤

25

技能者
1

非常勤

人

ビルクリーニング技
建物管理

有資格者以外常勤

建築物環境衛生管理

⑥

数

5

計(A)

50

ボイラー技士10

冷凍機械保安責任者

3

計(B)

13

守管理業
務

計(C)
小計(A)＋(B)＋(C)職 員 数
その他の職員
合 計

①

②

63 人

③
人

常勤

非常勤

⑤

⑥

5人

1人

①＋③＋⑤

②＋④＋⑥

78 人

6人

④

10 人

5人

計
6人
84 人

注）１ 法人にあっては、営業所等を含む全体の状況について記載すること。
２ 「業種・業務区分」欄については、別表の区分に従い記入すること。
３ 常勤とは１年以上にわたって雇用されている職員及び雇用されることが見込まれる職員をいい、非常勤とはそれ以外の職員をいう。
４ 複数の業務に従事している職員については、主として従事する業務に分類すること。
５ その他の職員とは、保守管理業務等業務区分のいずれにも属さない業務に従事する職員をいい、資格の有無にかかわらず常勤と非常勤に分けて記載すること。
６ 職員数は、別紙２の職員数と一致すること。

- 6 -希望する業種区分⑥入札等参加希 【入札参加を希望する業種】（別紙 1）

望業務

・別表 1 の「庁舎等管理業務分類表」から業種・業務のコード番号及び区分名称を選んで記入してください。
・業務区分「1-15 その他機械設備保守管理業務」、「3-5 その他保守・運営管理業務」、「5-3 その他各
種調査・企画業務」、「6-4 その他イベント企画・運営業務」、「7-4 その他情報処理業務」、「8-3 その他文化財調査・保護業務」、「9-4 その他業務」を希望する場合は、適宜別紙（任意様式）に履行可
能な業務内容について具体的に記入してください。
【「資格区分」
・「職員数」欄】
・審査基準日現在の人数を記入してください。
・希望する業務において必要とされる資格を記入
してください。またその資格を保有している職員の数を記入してください。
・常勤とは１年以上にわたって雇用されている職
員及び雇用されることが見込まれている職員をいい、非常勤とはそれ以外の職員をいいます。
・複数の業務に従事する職員については、主として従事する業務に分類してください。
・その他の職員とは、保守管理業務等業務区分のいずれにも属さない業務に従事する職員をいい、本人の資格の有無にかかわらず常勤と非常勤に分けて記入してください。
・法人にあっては、営業所等を含む会社全体の状況について記入してください。
・内容について欄内に記入しきれない場合は、適宜別紙（任意様式可）に記入の上、添付してくだ
さい。

- 7 -

別紙２

営

１ 新潟県内における営業所
名

称

業

要

⑦
郵 便 番 号

代表者氏名

五泉支店

概

所

在

電話番号

地

（ＦＡＸ番号）

支店長〒959-1692

0250-43-3911

川東 三郎

五泉市太田 1094 番地 1（0250-41-0006）

２ 営業の沿革⑧
創業

昭和５４年３月１０日

資本金５００万円に増資
創「(株)五泉役場」から「(株)五泉市役所」に商号変更
業
後
の
沿
革

平成元年６月１５日
平成１０年９月１日
年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

注）「創業後の沿革」欄には、組織の変更、合併、分割、営業の休止、営業の開始又は商号若しくは名称の変更を記載すること。

⑨

３ 職員数
常 勤

78 人

非常勤

合 計

6人

84 人

注）別紙１の職員数の合計と一致すること。

- 8 -営業概要（別紙 2）⑦新潟県内にお ・本社（本店）以外に新潟県内に支店・営業所等
ける営業所を有している場合は、記入してください。
・欄内に記入しきれない場合は、適宜別紙（任意様式可）に記入の上、添付してください。
・該当がない場合は、「なし」と記入してください。

⑧営業の沿革・「創業」欄は、法人の場合は商業登記簿の「会社設立の年月日」を、個人の場合は事業開始年月日を記入してください。
・「創業後の沿革」欄には、組織の変更、合併、分
割、営業の休止、営業の開始又は商号若しくは名称の変更を記載してください。
・記入しきれない場合は、適宜別紙（任意様式可）に記入の上、添付してください。

⑨職員数・審査基準日現在の人数を記入してください。
・常勤とは１年以上にわたって雇用されている職
員及び雇用されることが見込まれている職員をいい、非常勤とはそれ以外の職員をいいます。
・営業所等に委任する場合でも、会社全体の職員数を記入してください。
・代表者・常勤の役員は「常勤」の人数に含めてください。
・「希望する業種区分（別紙 1）」の職員数合計と合致しているか確認してください。

- 9 -

４ 営業種目別売上高⑩

直前営業年度の直前営業年度の前年度の売上高売（Ａ）

上平 均 売 上 高高（Ａ＋Ｂ）／２

（Ｂ）
千円

千円

千円

２０５，４９０

１９８，７０５

２０２，０９７

注）入札参加を希望する業務に係る売上高の合計額を記載すること。

５ 契約実績

⑪

契 約 先
○×市役所

業務内容

契約期間

○×市役所本庁舎定期清 平成 30 年 4 月 1
掃業務委託

日から令和 3 年 3

契約金額
3,500 千円
（３年契約総額）

月 31 日（3 年間）△□市役所△□市立△□保育園ほか 平成 31 年４月 1５施設定期清掃業務委託

日から令和 4 年 3

14,700 千円（３年契約総額）

月 31 日（3 年間）
他契約については別紙のとおり

注）審査基準日の直前２年間の営業年度における官公庁等との契約のうち、入札参加を希望する業務に係る主な契約について記載すること。

- 10 -

営業概要（別紙 2）⑩営業種目別売 ・審査基準日（定期申請の場合は令和 3 年 12 月 1上高日）の直前 2 年間の営業年度における入札参加を希望する業種の売上高を記入してください。
（決算
手続きが終了しているもの、確定申告手続きが終了しているものを記入してください。
）
・「平均売上高」の欄には前々年度（Ａ）と前年度（Ｂ）の売上高を足し、２で除した額を記入してください。
・千円単位で記入してください。
（千円未満の端数は切り捨ててください。
）

⑪契約実績

・審査基準日（定期申請の場合は令和 3 年 12 月 1日）の直前 2 年間の営業年度における官公庁等との主な契約実績を記入してください。
・入札参加を希望する業務に関係する契約についてのみ記入してください。
・複数年にわたる契約については、契約期間の総額を記入してください。
・千円単位で記入してください。
（千円未満の端数は切り捨ててください。
）
・記入しきれない場合は、適宜別紙（任意様式可）に記入の上、添付してください。
・該当する契約がない場合は「なし」と記入してください。

- 11 -

別紙３

営 業 許 可 一 覧 表⑫

許可等の名称⑬ 許可等年月日（期間）

建築物環境衛生総合管理業登 平成 29 年 1 月 5 日～令和 5
録

年1月4日

許可等官公庁○○市保健所

注）１ 営業許可等とは、許可、登録、認可、届出等をいう。
２ 「許可等年月日（期間）」欄には、期間のないものは許可等を受けた年月日を、期間のあるものはその始期と終期を記載すること。

- 12 -

営業許可等一覧表⑫許可等名称（別紙３）⑬許可等年月日 （別紙 1）」で記入した業務）のうち、法令に基づ（期間）・入札参加を希望する業務（希望する業種区分
く営業に関する許可、登録、認可及び届出等がある場合は記入してください。
・許可等年月日（期間）は、期間のないものは許可等を受けた年月日を、期間のあるものはその始期と終期を記入してください。
・許可等を受けていることを証明する書類（許可書等の写し）を添付してください。
・記入しきれない場合は、適宜別紙（任意様式可）に記入の上、添付してください。
・該当する許可等がない場合は「なし」と記入してください。
【営業許可等の主な例】
・建物管理…「建築物清掃業登録」、「建築物環境衛生総合管理業登録」、「建築物空気環境測定業登録」、「建築物飲料水貯水槽清掃業登録」等
・警備…「警備業認定」、「機械警備業務開始届出」
・保守・運営管理…「建築物ねずみ昆虫等防除業
登録」等- 13 -

①〇物品入札参加資格申請書（様式第 1 号の 2）記載例
新 規

継 続

登 録 番 号②

物品入札参加資格審査申請書③
令和４年１月１０日

五泉市長

様

④
所

在

地 〒950-0000
新潟市中央区○○町１丁目１番１号

商号又は名称(株)五泉市役所

代表者氏名

代表取締役 五泉 太郎

電 話 番 号

025-0000-0000

ＦＡＸ番号

025-0000-0000

令和４・５・６年度において、五泉市で行われる下記物品の購入（物品製造の請負）に係る競争入札等に参加する資格の審査を申請します。
なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。
記⑤（１）販 売１ 営業区分（２）製 造（印刷・印章類の取扱業者に限り該当）（３）その他（リース業者等）

２ 希望する営業品目
３ 営業概要４ 営業許可一覧表

申請書記載担当者

別紙１のとおり
別紙２のとおり
別紙３のとおり

⑥営業部

氏 名

村松 次郎

- 14 -

電話番号025-0000-0000

物品入札参加資格審査申請 ①新規・継続

・該当する項目を「〇」印で囲んでください。

書（様式第 1 号の２）

「令和元・２・３年度分」の定期申請又は随時申請を提出している場合は「継続」になります。
②登録番号・記入不要です。

③申請年月日・申請書の提出日を記入してください。郵送の場
合は投函日を記入してください。

④申請者

・「商号又は名称」には会社名又は屋号等を記入してください。法人の場合は本社（本店）を記入してください。
・「代表者氏名」は個人にあっては経営者の氏名、法人にあっては代表者の役職及び氏名を記入してください。
・会社の所在地が登記事項証明書と異なる場合は、登記簿上の住所と実質上の住所を併記してください。
・電話番号、FAX 番号は、市外局番から記入して
ください。

⑤営業区分

・希望する区分に「〇」印を記入してください。

⑥申請書記載担 ・実際に「物品入札参加資格審査申請書」を作成
当者

した担当者について記入してください。不明な点等がある場合は、市から問い合わせをさせていただきます。

- 15 -

別紙１

希望する営業品目
コード番号
大分類

⑦

1 文具・事務中分類

取 扱 品 目⑧

2 文具類

各種文房具類

3 事務機器類

複写機、印刷機、パソコン、プリンター、裁断機、紙折機

1 事務用品類

事務机・椅子、幼児用机・椅子、応接用机・椅子、児童生徒用

機器類
1 文具・事務機器類
2 庁用・施設
用品類

机- 16 -

希望する営業品目（別紙 1） ⑦コード番号、 ・入札参加を希望する営業品目について、別表 2
大分離、中分類の「営業品目分類表（物品）」からコード番号及び品目名称を選んで記入してください。

⑧取扱品目

・別表 2 の「営業品目分類表（物品）」の取扱品目例を参考に、入札参加を希望する品目について具体的に記入してください。特に「1-4 その他」
、
「4-9
その他」
、
「5-4 その他」、「6-5 その他」、「7-5 その他」、「9-7 その他」「10.-15 その他」を希望する場
合は、必ず具体例を記入してください。
㊟別表 2 の「営業品目分類表（物品）」に記載されている取扱品目例の全てを記入する必要はありません。取扱が可能な品目についてのみ記入してください。
・内容について欄内に記入しきれない場合は、適宜別紙（任意様式可）に記入の上、添付してください。

- 17 -

別紙２

営

業

概

要

１ 新潟県内における営業所
名

⑨

称

五泉支店

郵 便 番 号

代表者氏名

所

在

地

電話番号
（ＦＡＸ番号）

支店長〒959-1692

0250-43-3911

川東 三郎

五泉市太田 1094 番地 1（0250-41-0006）⑩
・一般的な事務文具用品全般
・ＯＡ事務機器全般（パソコン、プリンタ、コンピューター関連
主 な 取 扱 品 目

機器、複写機、印刷機等）
・一般事務用什器全般（事務用机、椅子、書棚、保管庫等）
・保育用机・椅子
・学校用机・椅子

２ 代理（特約）店契約
代理（特約）店契約をしているメーカー等

代 理 （ 特 約 ） 販 売 の 範 囲
取 扱 品 目 の 範 囲

販売区域

販売期間

⑪
□□工業(株)

複写機、複合機、プリンター

新潟県全域

平成25 年～(株)△△事務機

什器全般（事務机、カウンター、書棚等）

新潟県全域

平成28 年～- 18 -

営業概要（別紙 2）⑨新潟県内にお ・本社（本店）以外に新潟県内に支店・営業所等
ける営業所を有している場合は、記入してください。
・欄内に記入しきれない場合は、適宜別紙（任意様式可）に記入の上、添付してください。
・該当がない場合は、「なし」と記入してください。

⑩主な取扱品目・主な取扱品目を具体的に記載してください。

⑪代理（特約） ・入札に参加したい品目で、メーカーと販売代理店契約

店又は特約店の契約を締結しているものについて、取扱品目、販売区域及び販売期間（契約期間）を記入してください。
・欄内に記入しきれない場合は、適宜別紙（任意様式可）に記入の上、添付してください。
・該当がない場合は、「なし」と記入してください。
・国産品以外の品目については、国内総販売権者との契約状況を記入してください。
・取扱品目が自社製品である場合は記入不要です。

- 19 -

３ 営業の沿革

⑫
創

創
業
後
の
沿
革

業

昭和５４年３月１０日

資本金５００万円に増資

平成元年６月１５日「(株)五泉役場」から「(株)五泉市役所」に商号変更

平成１０年９月１日
年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

注）「創業後の沿革」欄には、組織の変更、合併、分割、営業の休止、営業の再開、商号若しくは名称の変更又は資本金額の変更を記載すること。

⑬

４ 職員数
常 勤

非常勤

10 人

合 計

1人

５ 販売・製造等売上高

11 人

⑭

直前営業年度の直前営業年度の前年度の売上高売（Ａ）

上平 均 売 上 高高（Ａ＋Ｂ）／２

（Ｂ）
千円

千円

千円

４４，５６０

４５，３２５

４４，９４２

注）入札参加を希望する業務に係る売上高の合計額を記載すること。

- 20 -

営業概要（別紙 2）⑫営業の沿革・「創業」欄は、法人の場合は商業登記簿の「会社設立の年月日」を、個人の場合は事業開始年月日を記入してください。
・「創業後の沿革」欄には、組織の変更、合併、分
割、営業の休止、営業の開始又は商号若しくは名称の変更を記載してください。
・記入しきれない場合は、適宜別紙（任意様式可）に記入の上、添付してください。

⑬職員数

・審査基準日現在の人数を記入してください。
・常勤とは１年以上にわたって雇用されている職
員及び雇用されることが見込まれている職員をいい、非常勤とはそれ以外の職員をいいます。
・営業所等に委任する場合でも、会社全体の職員数を記入してください。
・代表者・常勤の役員は「常勤」の人数に含めてください。

⑭販売・製造等 ・審査基準日（定期申請の場合は令和 3 年 12 月 1
売上高日）の直前 2 年間の営業年度における入札参加を希望する品目についての売上高を記入してください。
（決算手続きが終了しているもの、確定申告手
続きが終了しているものを記入してください。
）
・「平均売上高」の欄には前々年度（Ａ）と前年度（Ｂ）の売上高を足し、２で除した額を記入してください。
・千円単位で記入してください。
（千円未満の端数は切り捨ててください。
）- 21 -

⑮

６ 契約実績

営
契

約

先

業

年

度

令和２年 １月 １日から

平成３１年１月１日から

令和２年１２月３１日まで

令和元年１２月３１日まで

契 約 金 額（千円）

契 約 金 額（千円）

〇△市役所

５５０

１，３００

□×市役所

６００

１５０

注）審査基準日の直前２年間の営業年度における官公庁等との契約高で、主たるものを記載すること。

- 22 -

営業概要（別紙 2）⑮契約実績

・審査基準日（定期申請の場合は令和 3 年 12 月 1日）の直前 2 年間の営業年度における官公庁等との主な契約実績を記入してください。
（決算手続きが終了しているもの、確定申告手続きが終了しているものを記入してください。
）
・入札参加を希望する品目に関係する契約についてのみ記入してください。
・千円単位で記入してください。
（千円未満の端数は切り捨ててください。
）
・記入しきれない場合は、適宜別紙（任意様式可）に記入の上、添付してください。
・該当する契約がない場合は「なし」と記入してください。

- 23 -

別紙３

営 業 許 可 一 覧 表
許可等の名称⑯

許可等年月日（期間）⑰

許可等官公庁

該当なし

注）１ 営業許可等とは、許可、登録、認可、届出等をいう。
２ 「許可等年月日（期間）」欄には、期間のないものは許可等を受けた年月日を、期間のあるものはその始期と終期を記載すること。

- 24 -

営業許可等一覧表⑯許可等名称（別紙３）⑰許可等年月日 目（別紙 1）」で記入した品目）のうち、法令に基（期間）・入札参加を希望する営業品目（希望する営業品
づく営業に関する許可、登録、認可及び届出等がある場合は記入してください。
・許可等年月日（期間）は、期間のないものは許可等を受けた年月日を、期間のあるものはその始期と終期を記入してください。
・許可等を受けていることを証明する書類（許可書等の写し）を添付してください。
・記入しきれない場合は、適宜別紙（任意様式可）に記入の上、添付してください。
・該当する許可等がない場合は「なし」と記入してください。
【営業許可等の主な例】
・医薬品…「医薬品販売業許可」、「薬局開設許可」、「農薬販売業届」、「毒物劇薬販売業登録」等
・医療・介護機器類…「高度管理医療機器等販売
業許可」等
・燃料類…「揮発油販売業登録」、「高圧ガス販売
事業届」、「液化石油ガス販売事業登録」等- 25 -

〇使用印鑑届（様式第 2 号）記載例

使 用 印 鑑 届

⑱ 令和 4 年 1 月 10 日
五泉市長

様

⑲
商号又は名称(株)五泉市役所

代 表 者 氏 名

代表者氏名 五泉 太郎

入札に参加し、契約の締結並びに代金の請求及び受領のために下記の印鑑を使用したいので届け出します。
記
１ 法人の場合

⑳
代表者印

社 印

印

印

使用印

２ 個人の場合

使用印

注）・使用印鑑とともに社印も使用される場合は、社印欄に押印してください。
・使用印鑑を変更する場合は、「資格審査申請書記載事項変更届」（様式第５号）に変更前・後の使用印を押印のうえ、変更後の使用印鑑届を添付して提出してください。

- 26 -

使用印鑑届（様式 2 号）

⑱申請日

・庁舎等管理業務入札参加資格審査申請書（様式第 1 号の 1）又は物品入札参加資格申請書（様式※入札・契約等に関する権

第 1 号の 2）の提出日と同日を記入してください。

限を営業所等に委任する場
合（「委任状（様式第 8 号）
」 ⑲申請者

・「商号又は名称」には会社名又は屋号等を記入しを提出する場合）は提出不てください。法人の場合は本社（本店）を記入し要です。

てください。
・「代表者氏名」は個人にあっては経営者の氏名、法人にあっては代表者の役職及び氏名を記入して
ください。

⑳押印欄

入札、契約、納品、請求等において、使用する印
鑑を押印してください。

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〇暴力団等の排除に関する誓約書（様式第 3 号の 3）記載例

暴力団等の排除に関する誓約書㉑ 令和 4 年 1 月 10 日
五 泉 市 長 様㉒
住所（所在地）新潟市中央区○○町１丁目１番１号

商号又は名称(株)五泉市役所

代表者職･氏名

代表取締役 五泉 太郎

印

私は、自社又は自社の役員等（受注者が個人である場合にはその者を、受注者が法人である場合にはその役員又はその支店若しくは常時契約を締結する事務所の代表者をいう。
）
が、次に掲げる事項のいずれにも該当しないことを誓約いたします。次に掲げる事項に該当することとなった場合には、速やかに届け出るとともに、入札参加資格の取消しなど、市の行う一切の措置について異議申立てを行いません。
また、暴力団排除措置を行なうため、この誓約書等により市が警察に照会することについて承諾します。

１ 暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号。
以下「法」という。）第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）

２ 暴力団（法第２条第２号に規定する暴力団をいう。）

３ 暴力団員と密接な関係を有する者- 28 -

暴力団の排除に関する誓約 ㉑申請日

・庁舎等管理業務入札参加資格審査申請書（様式書（様式第 3 号の 3）

第 1 号の 1）又は物品入札参加資格申請書（様式第 1 号の 2）の提出日と同日を記入してください。
㉒申請者

・「商号又は名称」には会社名又は屋号等を記入してください。法人の場合は本社（本店）を記入してください。
・「代表者氏名」は個人にあっては経営者の氏名、法人にあっては代表者の役職及び氏名を記入してください。

- 29 -

〇委任状（様式第 8 号）記載例

委任状㉓ 令和 4 年 1 月 10 日
五泉市長

様

㉔

（委任者）住所（所在地）

新潟市中央区○○町１丁目１番１号

商号又は名称(株)五泉市役所

代表者職･氏名

代表取締役 五泉 太郎

私は、下記の者を代理人と定め下記の権限を委任します。
記

㉕

１ 受任者
住所（所在地）五泉市太田 1094 番地 1

商号又は名称(株)五泉市役所五泉支店

代表者職氏名五泉支店長 川東 三郎

２ 委任事項（１）入札書及び見積書の提出（２）契約の締結（３）入札保証金及び契約保証金の納付及び返付（４）納品（５）物品代金の請求及び受領（６）復代理人の選任（７）その他契約に関する事項
３ 委任期間㉖

令和４年３月１日から
令和７年２月２８日まで

４ 受任者の使用印鑑㉗

印注）１入札、契約、請求等において使用する印鑑は、上記４の受任者の使用印鑑になります。
２委任した内容を変更する場合は、「資格審査申請書記載事項変更届」（様式第５号）に
変更内容を記入のうえ、変更後の委任状を添付して提出してください。

- 30 -

印

委任状（様式第 8 号）

㉓申請日

・庁舎等管理業務入札参加資格審査申請書（様式※法人代表者が代理人（支第 1 号の 1）又は物品入札参加資格申請書（様式

店・営業所等の職員）に入

第 1 号の 2）の提出日と同日を記入してください。

札・契約等に関する権限を委任する場合のみ提出して ㉔申請者

・
「商号又は名称」には会社名又は屋号等を記入しください。

てください。法人の場合は本社（本店）を記入してください。
・「代表者氏名」は個人にあっては経営者の氏名、法人にあっては代表者の役職及び氏名を記入して
ください。
㉕受任者

・入札・契約等に関する権限を委任する代理人（支店・営業所等の職員）について記載してください。
・「営業概要（別紙２）」の「新潟県内における営業所」に記載されていない支店・営業所に委任する場合は、委任先の電話番号、ＦＡＸ番号がわかる資料（任意様式可）を添付してください。

㉖委任期間・定期申請（令和 4 年 1 月 5 日から同月 31 日までに提出）については、委任期間は「令和 4 年 3 月
1 日から令和 7 年 2 月 28 日まで」になります。

㉗受任者の使用 ・入札・契約等に関する権限を委任する代理人（支印鑑

店・営業所等の職員）が、入札、契約、納品、請求等において、使用する印鑑を押印してください。

【問い合わせ先】〒959-1692 新潟県五泉市太田 1094 番地１
五泉市財政課管財係（市役所４階）
電 話：0250－43－3911 内線 326・328
ＦＡＸ：0250－41－0006
メール：zaisei@city.gosen.lg.jp- 31 -