市区町村長 様

年日請求（1 / 2 ページ）月

戸籍謄抄本等交付申請書 《郵送請求（個人用）》① 下記のものを送付してください。
■本（町名・番地まで記入）※本籍・筆頭者は必ずお書きください。記入がないと交付できません。

番 地番

籍：

■筆頭者氏名：

生年月日

明・大（分かる方のみ）

昭・平

年

月

（戸籍の最初に記載されている人。
死亡しても変わりません。）

日■請求理由・使用目的（目的・提出先など具体的に）■死亡による相続の場合、戸籍の種類がはっきりしない場合ご記入ください （□には V を入れてください。）

提出先：亡くなられた方の氏名：

請求理由：

死

亡年月日：

年月日

□亡くなられた方の出生から死亡まで各通□亡くなられた方の婚姻から死亡まで各通□亡くなられた方の死亡記載の戸籍（除籍）のみ※同じ戸籍に載っている方以外からの請求では、請求理由を裏づける資料を要する場合があります。

□その他（通）通② 必要な証明書の種類、必要な通数を記入してください。（□には V を入れてください）
証 明 書 の種 類
こせき（現在）

戸じ籍ょ

せき除籍

□昭和 □平成
かいせいげんこせき

改 製 原 戸 籍
こ せ き ふ ひ ょ う

戸籍附票

みぶんしょうめいしょ

身 分 証 明 書））））

どのような証明書が必要ですか※最近２週間以内に戸籍の届出をされた方は記入してください。

年）

）

通 信

月日

手数料（1 通）通）

誰のが必要ですか。→（氏名のモ

何□全部事項証明書（謄 本）□個人事項証明書（抄 本）
誰のが必要ですか。→（氏名□全部事項証明書（謄 本）□個人事項証明書（抄 本）
誰のが必要ですか。→（氏名
□謄 本
□抄 本
誰のが必要ですか。→（氏名□全 部 ↓どの住所の履歴が必要ですか。
（住所□一 部 ↓誰の、どの住所の履歴が必要ですか。
（氏名（住所そメ

他

何 が必 要 ですか（誰 のが必 要 ですか）

参考：坂出市

通４５０円

通４５０円

通７５０円

通７５０円

通７５０円

通７５０円

通３００円

通３００円

通３００円

通

－

市区町村に「出生・死亡・婚姻・離婚・その他（）」届を提出③ 申 請 者 （「現に請求の任に当たっている方」はどなたですか）■現住所〒（住民票の住所）■氏 名㊞（自署または記名押印）

【℡】

生年
月日

明・大昭・平年■連絡先（昼間の連絡先）□ 自宅 □職場 □携帯－

■続 柄

（戸籍を使用する方との続柄）

本人 ・ 夫 ・ 妻 ・ 子 ・ 孫 ・ 父 母 ・ 祖父母 ・ その他（月日－※その他には、兄弟姉妹・甥姪・叔父叔母・代理人・使者等を記入してください。

（↓ 2 ページに続く） 上記の「■続柄」欄で、その他（）に記入された方は、2 ページも必ずお読みの上ご記入ください。

）

（2 / 2 ページ）
※申請者の方へご注意ください！！

直系親族の方であっても、代わりに申請すれば代理人・使者となり、委任状が必要です。
例：父母が子の「代わりに」、妻が夫の「代理で」、祖父母が孫の「使いで」、戸籍謄本を請求する場合（注）申請者が代理人・使者のみ、この枠内を記載してください。
■申請者が代理人・使者の場合・代理人・使者の方は、代理権限の分かる書類を添付してください。
・代理権限の分かる書類は、発行日より 3 ヶ月以内のもので、原本（コピー不可）を送付してください。
・添付書類の□にＶを入れてください。
■権限確認書類

□委任状

□戸籍謄本

□登記事項証明書□資格証明書□身分証明書□その他（■権限確認書類）

原本還付を希望されますか？

→ （ は い ・ い い え ） いずれかに○してください。の還付※申請者の方に原本還付いたします。

■ 請求する本人 （「戸籍謄本等の使用者」はどなたですか）〒■現住所（住民票の住所）
生年月日
明・大■氏 名年昭・平■連絡先（昼間の連絡先）□ 自宅 □職場 □携帯

【℡】

－月日

－

④ 同封の手数料金額等を記入してください。
■手数料

定額小為替円

返信用郵便切手円分（※返信用封筒に貼ってください）※ 注意事項 ※・1 ページ目に掲載している手数料は、坂出市の金額です。市区町村によって異なりますので、申請先の各市区町村へ確認してください。
・身分証明書をご本人以外が請求する際には、「本人自筆の委任状」・「代理人の身分証明書（運転免許証など）コピー」が必要です。

※申請書は１～２ページまでです。①～④までの該当箇所をすべて記入してください。

請求に当たっての注意事項
１．請求の理由の記載について（１）権利の行使・義務の履行のために請求する場合
権利・義務の発生原因、内容とその権利行使または義務履行のために戸籍の記載事
項の確認を必要とする理由を詳細に記載してください。
（２）国または地方公共団体の機関に提出する場合
戸籍謄本等を提出する国または地方公共団体名を記載してください。
また、その機関へ提出を必要とする理由も記載してください。
（３）その他の理由で請求する場合
戸籍の記載事項の利用目的、方法とその利用を必要とする理由を記載してください。
２．資料の提供について請求書に記載された内容から請求の理由が明らかでない場合には、資料の提供を求めることがあります。
３．戸籍個人事項証明について戸籍に記載されている方全員ではなく、一部の方についてのみ証明が必要な場合には、その方の個人事項証明をご利用ください。
４．戸籍一部（記載）事項証明について戸籍に記載されている事項のうち、一部の事項について証明することで足りる場合には、戸籍一部（記載）事項証明をご利用ください。
５．本人確認資料について申請者（現に請求の任に当たっている方）について、ご本人であることを確認できる書類の提示が必要です。
６．権限確認書類について申請者（現に請求の任に当たっている方）が、請求者の代理人または使者である場合には、代理権限または使者の権限を証明する書類が必要です。
７．押印の要否について交付請求書には、申請者（現に請求の任に当たっている方）の署名又は記名押印が必要です。
８．罰則
偽りその他不正な手段により、戸籍証明書等の交付を受けた者は、刑罰（３０万円以下の罰金）が科されます。
※ご不明な点があれば、本籍地の各市区町村の戸籍係へおたずねください。

《戸籍等の郵送請求のしかた》
１．請求に必要なものは全部で４点です。
①戸籍謄抄本等交付申請書（裏面の用紙をご利用ください。）
内容を正確にご記入ください。不備がありますと交付が遅れる場合があります。
不明な点がある場合は、お電話で確認いたしますので昼間連絡の取れる電話番号を必ずご記入ください。

②手数料
・手数料は郵便局で定額小為替を購入し、同封してください。（切手や収入印紙では取り扱えません。）
・手数料は、各市区町村により異なりますので、事前に請求先の市区町村に確認のうえ請求してください。
・相続関係の戸籍を請求する場合などで、必要部数がはっきりしないときは、多めの手数料（定額小為替）を送付してください。（余剰分は返送されます。逆に足りないときは、不足分を追加送付しなければなりません。）③返信用封筒申請者（現に請求の任に当たっている方）の住所・氏名を記入した封筒に、切手を貼り同封してください。
複数の戸籍等の請求となる場合は、重量や封筒の大きさを考慮して、切手を余分に同封してください。
例）速達希望の場合は８４円（定形封筒で，重量分の郵送料）＋２９０円（速達料金）＝３７４円※その他の追加料金

特定記録２４４円

簡易書留３２０円④申請者の身分証明書の写し（コピー）申請される方の本人確認のため、運転免許証・住民基本台帳カード・健康保険証などの写しを同封してください。
なお、附票以外の戸籍・除籍・改製原戸籍等の証明書を郵送申請する場合は、旅券（パスポート）の写しは本人確認書類として取り扱えませんのでご了承ください。

①申請書②手数料 （ 郵 便 局 で４点を同封して、ポストに投函

定額小為替を購入）〒□□□-□□□□
切手③返信用封筒④身分証明書コピー△△市○○町××番地△△市役所戸籍係行【坂出市役所へ請求される場合】〒762-8601 香川県坂出市室町二丁目３番５号
坂出市役所 市民課 行

２．所要日数
郵送の場合、《証明書の処理日数（１～２日程度）＋配達日数》が必要です。
余裕をもってお早めにご請求ください。

３．代理人・使者の方について申請者（代理人・使者の方）が請求される場合は、請求する本人からの委任状または代理権限の分かる書類（原本（コピー不可））を合わせて同封してください。

※その他不明な点は、本籍地の各市区町村の戸籍係へお問い合わせください。