年月日

APPLICATION FOR PAYMENT

振 込 依 頼 書 （ 新規 ・ 変更 ）※変更の場合も全て記入の上、変更箇所に☑を付してください。
＊PLEASE FILL OUT IN BLOCK LETTER＊アルファベットのブロック体で記入してください。

TO OSAKA UNIVERSITY PRESIDENT

大阪大学長 殿FACULTY NAME (COMPANY NAME etc.) MAJOR (DEPARTMENT etc.)

部局名

専攻名

(会社名など)（所属など）※学外者の方は会社名・所属名などを記入してください。なお、部局名は、〇〇研究科と記入してください。
フリガナ

大阪大学
個人番号

NAME

氏 名
DATE OF BIRTH

生年月日年月

※個人番号をお持ちの方は必ず記入してください。
(不明な方は部局担当者にお問い合わせください。)

日

大阪大学
学籍番号

※同姓同名で登録がある場合等の本人確認のため。
POSTCODE〒－※学生の方は必ず学籍番号を記入してください。
(個人番号をお持ちでも学籍番号を優先してください。)

HOME ADDRESS住 所※現住所を都道府県から記入してください。
E-MAIL ADDRESS

メールアドレス※「振込明細」をWebサイトで閲覧を希望される場合は、アクセス方法を案内しますので必ず記入してください。
THE FOLLOWING IS THE INFORMATION FOR MY PAYMENT

大阪大学より支払われる旅費・謝金等は、下記の私名義の口座に振込ください。
記
BANK NAME

BRANCH NAME
銀行
金庫

支店
出張所
（※ゆうちょ銀行の場合、支店名は３桁の漢数字となります。）

預金種別 (KIND OF DEPOSIT)

口座番号(ACCOUNT NUMBER)（７桁）

ORDINARY

CURRENTOTHERS

１．総合・普通

２．当座

３．その他

（※ゆうちょ銀行の場合、当行固有の記号・番号ではなく、振込用の口座番号（７桁）を記載してください。）※PLEASE FILL IN IF YOUR BENEFICIARY NAME IS DIFFERENT FROM THE NAME YOUR WRITE ABOVE

口座名義カナ※ 外国人・旧姓使用の方で上記の氏名と異なる方は記入してください。

BENEFICIARY NAME

口 座 名 義（上記の氏名と口座名義が同一の場合は記入の有無を問いません。）※この振込依頼書を提出後、記載事項に変更が生じた場合は、速やかに変更届を提出してください。
登録依頼提出者記入欄※登録対象者の該当する区分を以下の4つのうちから1つ選び、○をつけてください。
これにより債主コードが決定します。
・常勤職員

・非常勤職員

・本学学生

・学外者

※学外非常勤講師・招へい教員などで個人番号をお持ちの方は非常勤職員の区分、個人番号をお持ちでない方は学外者の区分です。

部局名

蛋白質研究所

担当者氏名

田中優子

内線番号4323

登録依頼日

研究室・係名 会計係（拠点プロジェクト班） ※旅費・謝金の場合は必ずご記入下さい。
※変更届の場合は、部局担当者が以下の「債主コード」欄に元の債主コードを記入してください。

債主コード

年月日

APPLICATION FOR PAYMENT

振 込 依 頼 書 （ 新規 ・ 変更 ）※変更の場合も全て記入の上、変更箇所に☑を付してください。
＊PLEASE FILL OUT IN BLOCK LETTERTO OSAKA UNIVERSITY PRESIDENT

大阪大学長 殿

個人番号欄は８桁の数字で記入して下さい。
＊アルファベットのブロック体で記入してください。
個人番号・学籍番号欄に、全学IT認証システムのID（u～始まる番
FACULTY NAME (COMPANY NAME etc.) MAJOR (DEPARTMENT etc.)
部局名専攻名号）は記入しないでください。
(会社名など) 医学系研究科（所属など）※学外者の方は会社名・所属名などを記入してください。なお、部局名は、〇〇研究科と記入してください。

イチョウ イチロウ

フリガナ

大阪大学
個人番号NAME氏 名銀杏 一郎

DATE OF BIRTH

生年月日1990 年

4月※個人番号をお持ちの方は必ず記入してください。
(不明な方は部局担当者にお問い合わせください。)

1日

大阪大学
学籍番号

※同姓同名で登録がある場合等の本人確認のため。
POSTCODE565〒－0000※学生の方は必ず学籍番号を記入してください。
(個人番号をお持ちでも学籍番号を優先してください。)

HOME ADDRESS

住 所

大阪府吹田市山田丘1-10-1※現住所を都道府県から記入してください。
E-MAIL ADDRESS

メールアドレス※「振込明細」をWebサイトで閲覧を希望される場合は、アクセス方法を案内しますので必ず記入してください。
THE FOLLOWING IS THE INFORMATION FOR MY PAYMENT

大阪大学より支払われる旅費・謝金等は、下記の私名義の口座に振込ください。

預金種別の○の付け忘れにご注意下さい。

必ず7桁以内で記入して下さい。

記

BANK NAME

BRANCH NAME
銀行金庫

三菱ＵＦＪ支店出張所

阪大（※ゆうちょ銀行の場合、支店名は３桁の漢数字となります。）

預金種別 (KIND OF DEPOSIT)

口座番号(ACCOUNT NUMBER)（７桁）

ORDINARY

CURRENTOTHERS

１．総合・普通

２．当座

３．その他

（※ゆうちょ銀行の場合、当行固有の記号・番号ではなく、振込用の口座番号（７桁）を記載してください。）※PLEASE FILL IN IF YOUR BENEFICIARY NAME IS DIFFERENT FROM THE NAME YOUR WRITE ABOVE

イチョウ イチロウ

口座名義カナ※ 外国人・旧姓使用の方で上記の氏名と異なる方は記入してください。

BENEFICIARY NAME

銀杏 一郎

口 座 名 義（上記の氏名と口座名義が同一の場合は記入の有無を問いません。）

キャッシュカードに記載された氏名は口座名義と一致しない場合があるため、必ず通帳を確認の※この振込依頼書を提出後、記載事項に変更が生じた場合は、速やかに変更届を提出してください。
うえ記入して下さい。
登録依頼提出者記入欄※外国の方については、できる限り預貯金通帳の写しを添えて提出してください。
※登録対象者の該当する区分を以下の4つのうちから1つ選び、○をつけてください。
これにより債主コードが決定します。
・常勤職員

・非常勤職員

・本学学生

・学外者

※学外非常勤講師・招へい教員などで個人番号をお持ちの方は非常勤職員の区分、個人番号をお持ちでない方は学外者の区分です。

部局名

担当者氏名

内線番号

登録依頼日

研究室・係名※旅費・謝金の場合は必ずご記入下さい。
依頼の際は、部局名・担当者名・内線番号を必ず入力してください！！

※資金管理係あてに提出する場合（立替払・採用時）は、事務担当者が入力してください。
※変更届の場合は、部局担当者が以下の「債主コード」欄に元の債主コードを記入してください。
※資金管理係、経理係（一元化センター）いずれに提出する場合も、Excelデータでご提出く
債主コード
ださい。