高次脳機能障害者の「自己理解」の性質を踏まえた支援ポイント

高次脳機能障害者の「自己理解」の性質を踏まえた支援ポイント～「自己理解」を捉え、支援するプロセス～
この支援ポイントは、「自己理解」を捉えるための視点を整理した上で、「自己理解」に関連する支援方法を選択することを提案しています。
「自己理解」を捉えるための視点として、下記の左側ア～ウの３つのプロセスを挙げています。
次に、支援方法の選択として、下記の右側ア～ウの３つのプロセスを挙げています。

（２）支援方法の選択（１）「自己理解」を捉えるための視点

ア 持っておくべき考え方・取組方

ア 「自己理解」の多様な側面を捉える
ａ 多様な側面
ｂ 評価法
イ 「自己理解」に影響を与える要因の検討
ウ 「自己理解」の目的を検討

イ 支援効果・リスクの考慮
ウ 支援方法の選択
ａ 「自己理解」の深化に焦点
ｂ 「自己理解」の深化以外に焦点（１）「自己理解」を捉えるための視点
ア 「自己理解」の多様な側面を捉える
ａ 多様な側面「自己理解」には、表１のように多様な側面があります。それぞれの側面は影響しあうことが想定されますが、その深まり方は異なることがあります。
表１ 「自己理解」の多様な側面
要素

メタ認知的知識（長期記憶に保存されている理解）「自 己理解」の側 面

例

自己の（障害）特性についての知識

記憶の障害があり、覚えることが苦手

自己の特性が及ぼす影響について覚えることが苦手なため、業務で指示内容を忘の知識れることが多い
受障前に担当していた職務は、今もできると思

現実的予測の知識う

課題（職務）についての知識

接客は、臨機応変な対応が必要だ

方略についての知識

指示内容を忘れないように、メモを取るとよい

オンラインの認識

セルフモニタリング（課題実行中に）手順が分からなくなり、指示者（課題実行中に活（エラーモニタリング・自己調整）に確認に行く

性化する認識と調（課題実行中の）課題の理解とパフ（課題実行中に）この指示内容はメモを取らな

整）

ォーマンスの予測ければ忘れてしまいそうだと気がつく（Toglia & Kirk, 2000；Sansonetti et al., 2021 を基に、FG２の結果を参考に加筆修正）－ 117 －

例えば「自己の特性についての知識」は十分深まっていても、「課題についての知識」や「セルフモニタリング」が十分ではないことがあります。個人によってその状態は異なるため、支援対象者の「自己理解」のそれぞれの側面を評価する視点が必要です。
ｂ 評価法
多様な側面がある「自己理解」を捉えるための評価法は、例えば表２の方法の組合せが考えられます。
表２ 「自己理解」の評価法
主な評価要素メタ認知的知識（長期記憶に保存されている理解）

オンラインの認識（課題実行中の認識と調整）

評価方法

代表的な例

支援対象者の口頭・記述・チェックによる報告面談やふりかえり場面などで支援対象者が報告した内容によって評価する

自己評価と他者評価の一致

チェックリストなど用いて、支援対象者と重要な他者（家族・職場の同僚）との評価の違いを見る

場面観察による評価

課題遂行場面を支援者が観察し、補完手段活用頻度の増減を観察する

エラーモニタリング・エラー修正の変化

課題遂行場面でのエラーの減少（パフォーマンスの良化）に着目する

パフォーマンスの結果予測や自己評価と実際の結果の比較

支援対象者に、課題実行前の結果予測（どれくらいできそうか）や、課題実行後の自己評価を行ってもらい、実際の結果との差をみる（Smeets,Pons,Verthey & van Heugten, 2012 ; Toglia & Maeir, 2018 を参考に作成）

解釈にあたっては、質問の仕方（具体的・抽象的等）や、課題内容や場面・相手（立場や信頼関係）の違い、支援対象者の疲労・感情状態によって、報告内容や行動が変化する可能性もあることに留意する必要があります。職業リハにおけるアセスメントは、できる限り職場に近い場面や人物の情報に基づいて行うことが望まれます。

イ 「自己理解」に影響を与える要因の検討「自己理解」は図３に示すように、様々な要因の影響を受けています。
（例）• 前頭葉－頭頂葉システムの損傷• 遂行機能（オンラインの認識≒セルフモニタリング）の障害

生物学的要因（例）• 開示により得るものより失うものが大きいという状況（経済・地位・立場等）• 変化を認識する（フィードバックを受ける）機会が少なかった• 課題の性質の問題（複雑すぎる、馴染みがない、興味を持てる内容ではない）• 障害やキャリアに対する価値観

心理的要因「自己理解」
社会環境的要因（例）• 心理的苦痛への対処法としての否認（部分的・暗黙的には認識）• 肯定的な自己イメージを維持するための対処法• 受障前の性格やコーピングの傾向が継続

Ownsworth, Clare & Morris (2006)を参考に作成

図３ 「自己理解」に影響を与える生物・心理・社会環境的要因－ 118 －

支援対象者の「自己理解」はこのような生物・心理・社会環境的要因の影響を受けることによって、支援者が想定するような結果になっていない可能性があります。支援者は、適切に支援方法を選択するために、支援対象者の「自己理解」にはどのような要因が関連しているのか検討する必要があります。なお、要因を一つに特定するのではなく、複数の可能性を検討することが重要です。
この際、現在把握している情報からは検討しにくい事項が明らかになることもありますが、この点は今後の情報収集のポイントとして捉えることができます。

ウ 「自己理解」の目的を検討「自己理解」の支援は、「自己理解」の深化自体を目的にするのではなく、その結果、支援対象者の社会参加や幸福などに繋がるということを重視する必要があります。したがって、「自己理解」の支援の目的をもう一度検討することは重要です。目的は、表４に挙げた内容が例として考えられます。
なお、目的を達成するために「自己理解」の深化に焦点を当てる以外の方法があれば並行して検討することが望まれます。また、多くの場合、就職（復職）前にすべての目的を達成することは困難であることから、優先順位をつけて取り組む必要があります。

表４ 「自己理解」の目的の例「自己理解」を深める目的の例
補完手段習得のため（仕事の）パフォーマンス向上のため現実的な就職（復職）先の検討のため障害の開示や、開示内容の検討のため関係者（上司や同僚など）と共通理解を持つため（必要だと考えられる）支援を継続していく動機づけのためフォーカスグループインタビューから聴取された「自己理解」の捉え方の例


性格傾向を把握するために、支援対象者が受障前に好きだったこと、受障後の生活の中で好んで（または習慣的に）行っていること、日常生活の中で困ったときにどう対処しているかなどを聞き取ることが大事である。また、可能であれば、家族、関係機関（医療機関等）、受障前の様子を知っている職場の上司からヒアリングできるとよい。
支援対象者の話はもちろんのこと、医療機関、支援機関及び家族など、支援対象者の同意が得られる場合は様々な方面から情報収集することが大事。

－ 119 －

（２）支援方法の選択
ア 持っておくべき考え方・取組方
フォーカスグループインタビューにより明らかになった「自己理解」の支援を行う際に、前提として持っておく必要がある考えや取組みを、表５のようにまとめました。

表５ 「自己理解」の支援を行う際に、前提として持っておくべき考え方・取組方
考え方・取組方の内容

具体例（第１次 FG、第２次 FG より）

信頼関係、協働関係の構築••

気持ちに寄り添った支援により信頼関係を構築する問題や目標に向けて一緒に考える姿勢をもつ

支援対象者の目標達成に向けた支援••

パフォーマンスの向上や社会参加を目標にする
ターゲット行動の解決に目を向けた支援をする•

補完手段の活用によりできるようになったことが分かるようフィー
ドバックする
就職（復職）先に「できていること」「こうすればできる」を伝える

残存能力や「できるようになったこと」に焦点••

家族、医療機関、同じ障害のある仲間など支援対象者にとって重要な他者との関りを通じて「自己理解」を深められるように、社会資源等を活用する

長期的な視点をもち支援体制を整える•「自己理解」の支援は長期的に見ることが必要との認識をもち、支援機関との連携を図る

支援内容や活動の記録を見える化して共有•

相談内容は紙面に書いて共有。次回相談時に、書いた内容を一緒に確認してから相談を始める

多角的な視点でアプローチ

フォーカスグループインタビューから聴取された持っておくべき考え方・取組方の例






失敗の原因を周囲に向けてしまったり、感情コントロールの課題があるような事例では、あえて「自己理解」をテーマにせず、支援対象者が困っているところに焦点をあてた相談を行い、そこから改善策を見つけるようにする。
工夫することでできるようになったところを意識してフィードバックする。支援対象者が主体的に工夫するのは難しいので、補完方法をいくつか提示し、「どれが一番効果があるのか検証してみましょう」と提案してみる。
支援対象者が信頼している人（このケースでは主治医や職場の上司）からのフィードバッ
クは比較的受け入れる様子が見られた。そのため、医療機関と連携をとることや、職場実習の機会に職場の上司からフィードバックを得る場面を作った。
用紙やホワイトボードを用いて書いて相談する。特に、支援対象者が希望している目標、目標に向けた段取り（予測）を整理する。そして、これらの内容は支援者・支援対象者各々で持ち帰り、次回の相談で改めて共有する。このようにすることで、行き違いが減り、対象者の安心にも繋がる。また、スモールステップでも一歩ずつ前に進んでいく感覚がつかめると、前向きに考えられるようになる。

－ 120 －

イ 支援効果・リスクの考慮「自己理解」の支援を行う際は、その支援効果やリスクを考えておく必要があります。特に、表６に示した点について押さえる必要があります。
まず、メタ認知的知識向上の限界です。少なくともある程度の障害認識がなければ効果がみられていないこと、抽象的な推論能力や記憶に著しい障害のある場合は「自己理解」を深めることは難しい可能性があることが指摘されています。
次に、オンラインの認識向上の限界です。オンラインの認識の中の、セルフモニタリング、自己調整能力の向上は訓練により一定の効果が見込めますが、練習した場面と類似性が低い課題への般化が十分に示されていません。また、問題の予測をして事前に対処するという理解ができるようになるには、一定のメタ認知的知識の向上が必要とされています。
３つめに、心理的なリスクを考慮する必要があります。特に、障害の否認が要因として考えられる場合に「自己理解」の深化に焦点を当てるような教育的支援を行うと、敵意や怒り、防衛反応などを引き起こす可能性があります。このような場合には、信頼関係を構築した上で、支援対象者が否認する必要性を感じてしまうような場面を軽減する心理・社会環境的な支援をしていくことが重要です。また、「自己理解」が深まることで抑うつ、不安をもたらす可能性も指摘されています。残
存能力や「できるようになったこと」に焦点をあてる支援が重要です。

表６

支援効果・リスクの考慮

支援効果の限界（メタ認知的知識）
抽象的推論能力に障害のある場合は、ある状況からある状況への一般化ができないため、限界がある
Crosson et al. (1989) ；Schrijnemaekers et al. (2014)

著しい記憶の障害は、過去の経験の統合を妨げるため、限界がある（同上）「自己理解」を深める効果的な支援を行うには、ある程度の障害認識が必要

Schrijnemaekers et al.(2014)

支援効果の限界（オンラインの認識）
練習した場面との類似性が低い課題への般化のエビデンスが十分ではない

Ownsworth et al. (2017)

問題や課題を事前に予測する能力の向上には、一定のメタ認知的知識が必要

Crosson et al.(1898)

心理的リスクの考慮
特に、心理的要因による影響（障害の否認）が強い場合、「自己理解」深化に焦点をあてる教育的支援が、敵意・怒り・防衛的反応を引き起こす可能性
Toglia, & Maeir (2018)「自己理解」が深まることで、抑うつ、不安をもたらす可能性－ 121 －岡村（2012）

ウ 支援方法の選択
ここまでの検討をふまえ、表７・８を参考に支援方法を選択します。なお、場合によっては支援方法を併用することも考えられます。
ａ 「自己理解」の深化に焦点
表７は、「自己理解」を深めることに焦点をあてた方法の例です。
まずメタ認知的知識に焦点をあてた支援として、日常的（職業的）な場面に即した課題や状況の中で直接的なフィーバックを行う方法と、障害や補完手段に関する心理教育を行い実際の場面で起きていることと障害とを結び付けるという方法を併用した手法の効果が示されています。
次に、オンラインの認識に焦点をあてた支援として、メタ認知的方略トレーニングがあります。
メタ認知的方略トレーニングは、支援対象者が自分の状況や周囲に対する理解を深め、自分の誤りに対処するためのより良い方略を教えることを目的とした訓練です (Makka, 2020)。支援対象者が課題実行中にセルフモニタリング・自己調整できるよう課題設定やフィードバックを行います。な
お、メタ認知的方略トレーニングは、様々な方法でフィードバックすること、支援対象者が気づきを得られるような話合いを課題前後で行うことで、効果が最大化します。
表７ 「自己理解」の深化に焦点をあてた支援
焦点をあてる要素支援法の例（文献調査より）•メタ認知的知識•

実際的な場面におけるパフォーマンスに対するフィードバックと、経験の意味の説明（障害に関する心理教育）を組み合わせる
支援対象者に気づきを与える質問（ソクラテス式質問）を用いたフィードバックを行う。必要に応じてビデオフィードバックを用いる
O’callaghan et al.(2006);Schmidt et al.(2011);Schrijnemaekers et al.(2014)•オンラインの認識

メタ認知的方略トレーニングを行う。（支援対象者が自分のパフォーマンスをセルフモニタリングすることを教え、様々な方略を用いたフィードバックを使用し、セルフモニタリングと自己調整が行えるようにすることを目指す指導）
課題内容は、支援対象者にとって親近性があり、誤りを自分自身で見つけられるような課題が適切
課題内容は、徐々に（類似性の高い課題から低い課題へ）変化させるToglia et al.(2010);Engel et al. (2019)

フォーカスグループインタビューから聴取された「自己理解」の深化に焦点をあてた支援の例


支援対象者に対して「ここができていないですね」と指摘するのではなく、「ここで間違いが起こっていますね」と外在化を意識して伝えることで冷静に聞いてもらえる可能性がある。また、チェックシートやリーフレットを用いて一般化して伝えると冷静に振り返りができる場合がある。
復職支援において、支援対象者の職務内容の希望と会社の考えが合わない状況があったが、会社の協力を得て、実際の職場で（支援対象者が希望する職務より簡易な内容の作業を）体験させてもらった。ビデオでも撮影して振り返った。結果、周囲が妥当だと考える職務内容での復帰を選択することができた。
職場復帰後の業務に近い作業（会議や企画等）を行う模擬的な場面を設定した。支援対象者に目標を立ててもらい、作業後に目標どおりできたかを振り返ってもらった。

－ 122 －

ｂ 「自己理解」の深化以外に焦点「自己理解」の深化以外に焦点をあてた支援は、「自己理解」を捉えた結果、あてることの限界やリスクが考えられる場合、心理・社会的側面の影響要因が大きいと考えられる場合（変化を認識する（フィードバックを受ける）機会が少なかった場合を除く）に効果的です。具体的には、表８のような方法が考えられます。

表８
支援の種類
習慣形成に重点を置いたア
プローチ

心理的側面を考慮したアプ
ローチ

支援等への動機を高めるア
プローチ
環境・周囲のネットワークへのアプロー
チ「自己理解」の深化以外に焦点をあてた支援支援法の例（第１次 FG・第２次 FG・文献調査より）••支援対象者の目標とする行動の形成（又は減らすこと）に焦点をあて、反復学習・手順学習を行い習慣を形成する
目標を立て、相談内容を記録にとり、振り返ること自体を習慣化する

•
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•
•

信頼関係に基づく協働関係構築に軸をおいて支援する「自己理解」を深めることよりも、困っていることへの対処に焦点をあてる
選択肢を複数提示し、対象者に選択してもらうことでコントロール感を高める
支援対象者にとって「ちょうどよいチャレンジレベル」の（親近性がある程度あり、支援対象者の能力を大きく超えない）課題を設定する•••「できるようになりたい」「周りに迷惑をかけたくない」「働きたい」などの支援対象者にある意欲を探し、適応的目標に繋げる
変化を受け入れようとする言動を認め、強化し、目標を徐々に修正していく
実際の仕事で必要となるスキルと関連付けて補完手段を提案する•••

重要な他者に心理教育を行い、障害や関り方についての理解を深めてもらう
重要な他者のストレスを軽減するため、ニーズを聞き解決・解消法を検討する
ピアグループ等の情報提供を行い、肯定的な人間関係を感じることができる場所を作る

フォーカスグループインタビューから聴取された習慣形成に重点を置いたアプローチの例


職業相談をしたら、その内容を用紙等に書いて支援者と対象者で共有する。また次回の相談時に、その記録を共有してから始める。このような相談形式をルーティン化し、ふりかえる習慣がつくと、支援対象者が書いて残すことやふりかえることの必要性に気づいていくことがある。このように相談形式を、ルーティン化していくことが、「自己理解」を深めることに繋がることがある。

フォーカスグループインタビューから聴取された心理的側面を考慮したアプローチの例


支援対象者に対して、「自分のことを知るって難しいですよね」と伝えるなど、「自己理解」は難しく、苦しいものであるということに共感の姿勢を示す。
障害による影響について、職場への開示をためらう様子が見られたが、開示すること、しないこと、それぞれの職場の反応について話し合ったことや、職場が歓迎する態度で迎えてくれたことで、開示することに前向きになれた。

－ 123 －

フォーカスグループインタビューから聴取された支援等への動機づけを高めるアプローチの例
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



障害を「治したい」と思っている人に対しても、できるだけその気持ちを否定しないようにし、むしろ就職（復職）への意欲と捉えて支援する。
復職の支援の場合、会社が求める基準は会社によって違うため、その基準を達成していれば、課題が残っていても上手くいく可能性がある。基準が明確になると、その基準に向けてやらなければならないことが明確になり、支援対象者の訓練に対するモチベーション向上に繋がることもある。
特に復職支援では、会社が何を心配しているのか、会社は何が確認できると安心か、という軸で話を進めると、支援対象者は、補完手段の選択や苦手なことの整理に前向きになれる場合がある。
「障害の対処法を身に着けていきましょう」という言い方ではなく、「業務を上手く行う方法を考えてみましょう」という言い方の方が前向きに取り組みやすい。

フォーカスグループインタビューから聴取された環境・周囲のネットワークへのアプローチの例
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就職前の支援の段階ではメモを取るという補完手段の習得ができなかったが、就職先がメモを取らなくてもできる業務を中心に職務を組み立ててくれたことや、ホワイトボードなどを用意してスケジュールや指示内容を書いてくれるといったサポートをしてもらえたことで、定着に繋がった。
受入れ先の職場に対して、失われた機能や、伸ばすことが難しいところを支援者が伝えると同時に、今残っている力で仕事に生かしていけること、環境調整や補完手段を使うことで力を伸ばせる可能性があること、支援対象者が努力している内容を伝える。
会社に特性を理解してもらうときに、自己評価と他者評価にずれが出やすいことや、心理的な影響もあることなどを、障害特性として知ってもらうとよい。
事業所を訪問して定着支援を行うとき、高次脳機能障害者支援センターと一緒に訪問し、職場で起こっている状況について専門的な知見から解説してもらったことで、事業所もどこまで対象者に要求できるのかを明確にでき、定着に繋がったことがあった。

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調査研究報告書 No.162
高次脳機能障害者の障害理解と職業リハビリテーション支援に関する研究―自己理解の適切な捉え方と支援のあり方―
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発 行 日印刷・製本

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2022 年 3 月
株式会社コームラⒸ2022 障害者職業総合センター

NATIONAL INSTITUTE OF VOCATIONAL REHABILITATIONISSN 1340-5527