為替取引分析業者向けの総合的な監督指針

別紙様式集

令和５年 6 月

金融庁

法令等に基づく申請等を行おうとする者から申請等に係る書面の書式についての照会があった場合等に活用するため、以下のとおり書式例を定めた。
なお、以下の書式は、申請等を行うおうとする者に対し利用を強制するものではなく、異なる形式の書面であっても必要事項の記載がなされている場合にはそのまま受理して差し支えない。

別紙様式１（日本産業規格Ａ４）
年
金融庁長官

月日提出

殿
商号又は名称代表者の氏名
兼業承認申請書

新たに下記の業務を行いたく、資金決済に関する法律第63条の27第１項ただし書の規定により同項ただし書の承認を申請します。

記

１．承認を受けようとする業務の種類
２．承認を受けようとする業務の開始予定年月日

別紙様式２（日本産業規格Ａ４）
年
金融庁長官

月日提出

殿
商号又は名称代表者の氏名
兼業業務廃止届出書

下記のとおり業務を廃止しましたので、資金決済に関する法律第63条の27第２項の規定により届け出ます。

記

１．廃止した業務の種類
２．廃止した年月日
３．廃止した理由

別紙様式３（日本産業規格Ａ４）
年
金融庁長官

月日提出

殿
商号又は名称代表者の氏名
定款の一部変更に係る認可申請書

定款を下記のとおり一部変更したく、資金決済に関する法律第63条の32の規定により同条の認可を申請します。

記

１．変更の内容及び理由
２．変更予定年月日

別紙様式４（日本産業規格Ａ４）
年
金融庁長官

月日提出

殿
商号又は名称代表者の氏名
業務方法書の一部変更に係る認可申請書

業務方法書を下記のとおり一部変更したく、資金決済に関する法律第63条の32の規定により同条の認可を申請します。

記

１．変更の内容及び理由
２．変更予定年月日

別紙様式５（日本産業規格Ａ４）
年
金融庁長官

月日提出

殿
商号又は名称代表者の氏名
資本金の額の変更届出書

資本金の額を下記のとおり変更しましたので、資金決済に関する法律第63条の33第２項の規定により届け出ます。

記

１．変更の内容
２．変更年月日別紙様式６（日本産業規格Ａ４）
年
金融庁長官

月日提出

殿
商号又は名称代表者の氏名
営業所又は事務所の名称及び所在地の変更届出書

営業所（事務所）について下記のとおり変更しましたので、資金決済に関する法律第63条の33第２項の規定により届け出ます。

記

１．変更の内容
２．変更年月日別紙様式７（日本産業規格Ａ４）
年
金融庁長官

月日提出

殿
商号又は名称代表者の氏名取締役等の変更届出書

取締役（監査役）の（氏名に）変更がありましたので、資金決済に関する法律第63条の33第２項の規定により届け出ます。

記

１．変更の内容
２．変更年月日別紙様式８（日本産業規格Ａ４）
年
金融庁長官

月日提出

殿
商号又は名称代表者の氏名
為替取引分析業の種別の変更届出書

為替取引分析業の種別の変更（新たな種別の為替取引分析業を行おうとすることによるものを除く。）をしましたので、資金決済に関する法律第63条の33第２項の規定により届け出ます。

記

１．変更の内容
２．変更年月日別紙様式９（日本産業規格Ａ４）
年
金融庁長官

月日提出

殿
商号又は名称代表者の氏名
委託元金融機関等の変更届出書

当社に為替取引分析業務を委託する金融機関等について下記のとおり変更しますので、資金決済に関する法律第63条の33第２項の規定により届け出ます。

記

１．変更の内容
２．変更予定年月日

別紙様式10（日本産業規格Ａ４）
年
金融庁長官

月日提出

殿
商号又は名称代表者の氏名
苦情相談に応ずる営業所又は事務所の所在地及び連絡先の変更届出書

利用者その他の者からの苦情又は相談に応ずる営業所（事務所）について下記のとおり変更しましたので、資金決済に関する法律第63条の33第２項の規定により届け出ます。

記

１．変更の内容
２．変更年月日別紙様式11（日本産業規格Ａ４）
年
金融庁長官

月日提出

殿
商号又は名称代表者の氏名
為替取引分析業を行う時間等の変更届出書

為替取引分析業（為替取引分析関連業務、為替取引分析業等）を行う時間（の休日）を下記のとおり変更しましたので、資金決済に関する法律第63条の33第２項の規定により届け出ます。

記

１．変更の内容
２．変更年月日別紙様式12（日本産業規格Ａ４）
年
金融庁長官

月日提出

殿
商号又は名称代表者の氏名
主要株主等に関する変更届出書

主要株主（子会社）の（ＸＸＸに）変更がありましたので、資金決済に関する法律第63条の33第２項の規定により届け出ます。

記

１．変更の内容
２．変更年月日（記載上の注意）「ＸＸＸ」は、命令第４条第３号イからヘまでに掲げる事項を参考に、変更の内容に応じて適宜記載すること。

別紙様式13（日本産業規格Ａ４）
年
金融庁長官

月日提出

殿
商号又は名称代表者の氏名
為替取引分析業の廃止に係る認可申請書

年月日開催の株主総会において、為替取引分析業の全部（一部）の廃止の決議を行ったので、資金決済に関する法律第63条の38の規定により同条の認可を申請します。

別紙様式14（日本産業規格Ａ４）
年
金融庁長官

月日提出

殿
商号又は名称代表者の氏名
解散認可申請書

年月日開催の株主総会において、解散の決議を行ったので、資金決済に関する法律第63条の38の規定により同条の認可を申請します。

別紙様式15（日本産業規格Ａ４）
年
金融庁長官

月殿
商号又は名称代表者の氏名
情報漏えい等報告書

情報漏えい等が発生した（おそれがある）事態が生じましたので報告します。
（記載上の注意）
続報として提出の際には、前回報告から記載を変更した箇所に下線を引くこと。

日提出

１．報告種別
新規又は続報の別：□ 新規□ 続報

速報又は確報の別：□ 速報

□ 確報

前回報告：

年

月日

２．事態の概要
発 生 日：

年月日

発 覚 日：

年

月日

発生事案：

□ 漏えい

□ 漏えいのおそれ□ 滅失□ 滅失のおそれ□ 毀損□ 毀損のおそれ

□ 報告者

□ 委託先

□ 委託元

□ 委託元の顧客等

発 見 者：□ その他（）漏えい等が発生し、又は発生したおそれがある情報の取扱いを報告者に委託した者の有無：□ 有（名称：）

（住所：）

（電話：）

□ 無
漏えい等が発生し、又は発生したおそれがある情報の取扱いを報告者から受託した者の有無：□ 有（名称：）

（住所：）

（電話：）

□ 無
事実経過：
概要：

発覚の経緯・発覚後の事実経過（時系列）：

外部機関による調査の実施状況：□ 実施済（実施中）【依頼日：年月日】□ 実施予定【依頼予定日：年月日】□ 検討中□ 予定なし（詳細：）

３．漏えい等が発生し、又は発生したおそれがある情報の種類及び内容（記載上の注意）
１．法第63条の29第2項第2号又は命令第12条第９号ロに掲げる事項として業務方法書に定めた事項に沿って記載すること。
２．当該情報が記録された媒体の種別(紙、電磁的記録等)も記載すること。
４．当該情報が漏えい等することにより権利利益の侵害を受ける者（あるいは当該情報についてプライバシー等の権利又は法的利益を有する者）の数者
５．発生原因主体：□ 報告者□ 委託先□ その他（）

□ 委託元

□ 不明

原因：□ 不正アクセス（攻撃箇所：（））（攻撃手法：（））

□ 誤交付

□ 誤送付

□ 誤廃棄

□ 紛失

□ 盗難

□ 従業者不正□ その他（）詳細：

６．２次被害又はそのおそれの有無及びその内容
有無：□ 有
内容：

□ 無

□ 不明

７．当該情報が漏えい等することにより権利利益の侵害を受ける者（あるいは当該情報についてプライバシー等の権利又は法的利益を有する者）への対応の実施状況
対応状況：□ 対応済（対応中）□ 対応予定□ 予定なし詳細（予定なしの場合は、理由を記載）：

８．公表の実施状況（該当する□に印を付けること。）
事案の公表：□ 実施済【公表日：年月日】□ 実施予定 【公表予定日：年月日】□ 検討中□ 予定なし公表の方法：□ ウェブサイトに掲載□ その他（□ 記者会見

□ 報道機関等への資料配布）

公表文(案)：

９．再発防止のための措置
実施済の措置：

今後実施予定の措置（長期的に講ずる措置を含む。）及び完了予定時期：

10．その他参考となる事項：

別紙様式16（日本産業規格Ａ４）
年
金融庁長官

月日時分提出殿
商号又は名称代表者の氏名
システム障害等発生報告書

下記のとおりシステム障害等が発生しましたので報告します。

項目
発生日時・場所

発生日時

内容
年

月日時分頃

年

月日時分頃

発生場所
システム障害等業務の概要が発生した業務

業務への影響システム障害等の把握日時
原因

障害分類
原因内容等

□ 未確認

□ 確認済

内容（対象システム）

システム名称等システムの概要

被害状況等

被害状況
復旧見込

□ 復 旧 済（月日時頃）

□ 復旧見込（月日時頃）□ 不
復旧までの影響
利用者その他の者への影響等
対処状況

復旧までの対応
対外説明
その他の連絡先等

事後改善策

明（記載要領）１．第１報については、システム障害等の全容が判明する前の断片的なものであっても差し支えないものとする。第２報以降については、第１報後の状況の変化の都度適時にその状況を記載すること。なお、提出年月日時分は、各報告の時点を記載すること。
２．業務への影響や原因等が多岐にわたる場合又は補足説明資料等がある場合には、本様式にその旨を記載して、別紙に記載し、又は添付することも可能とする（様式任意）。
３．「発生場所」は、システム障害等が発生している情報システム等の設置場所を市町村名まで記載し、及び当該設置場所が為替取引分析業等の営業所又は事務所である場合には当該営業所又は事務所の名称を記載すること。
４．「障害分類」は、障害分類表の「原因の分類」欄に示した原因の中から報告時点において特定できるものを記載すること。報告時点において障害原因が不明である場合には、空白であっても差し支えないものとする。障害の原因が多岐にわたる場合には、該当し得るものを複数記載することも可能とする。なお、自然災害に起因するシステム障害については、被災地以外で発生したものに限り、本様式に記載すること（被災地で発生しているシステム障害は本様式に記載する必要はない。）。
５．「システム名称等」は、システム障害等が発生している情報システム等の名称及び当該情報システム等が担っている業務名を記載すること。
６．「被害状況」は、被害が確認されている場合に、その状況を記載すること。
７．「利用者その他の者への影響等」は、「業務への影響」により利用者その他の者が被る不利益のほか、利用者その他の者に対して攻撃・障害等が波及する可能性、現況等が確認されている場
合には、その内容も記載すること。
８．「復旧までの対応」は、応急措置や抜本的対応（代替措置等の状況・方針）、抜本的対応の準備に要する時間等を記載すること。
９．「その他の連絡先等」は、警察、セキュリティ関係機関、他省庁等に対して、既に当該システム障害等について報告している場合に、その連絡先及び連絡の内容を簡潔に記載すること。
10．委託先（２以上の段階にわたる委託に係るものを含む。）においてシステム障害等が発生した場合には、当該委託先におけるシステム障害等の状況並びに提出者への報告日時及び報告状況を併せて記載すること。

（障害分類表）
脅威の類型

原因の分類

サイバー攻撃外部からの不正アクセス、を始めとするDoS攻撃

意図的要因

コンピュータウイルスへの説明
外部からのサイバー攻撃による障害
コンピュータウイルスへの感染による障害

感染
非意図的要因その他意図的要因

上記以外の意図的要因による障害

ソフトウェア障害

ソフトウェアの不具合等による障害

ハードウェア障害

ハードウェアの故障等の物理的な不具合等
による障害

管理面・人的要因

設計ミス、操作ミス、外部委託管理上の問題等による障害

その他非意図的要因

上記以外の非意図的要因による障害

災害や疾病

災害や疾病

災害や疾病による障害

他分野の障害情報通信分野（電気通信）

利用する電気通信サービスからの波及によからの波及からの波及る障害

電力分野からの波及利用する電力利用からの波及による障害

水道分野からの波及

利用する水道供給からの波及による障害

その他他分野からの波及

上記以外の他分野からの波及による障害

その他

上記の脅威の類型以外の理由による障害

その他