様式第１〔第６条〕（平 10 藏厚農水通算運令 1・全改、平 16 財厚労農水経産国交令 1・一部改正）

特定工場新設届出書（一般用）
年月 日（あて先）松前町長
届出者

氏名又は名称及び住所並びに法人にあつてはその代表者の氏名（担当者）

電話()()

番

工場立地法第６条第１項の規定により、特定工場の新設について、次のとおり届け出ます。
１ 特定工場の設置の場所
特定工場における製品（加工修理業に属するものにあつて
２ は加工修理の内容、電気供給業、ガス供給業又は熱供給業に属するものにあつては特定工場の種類）
３ 特定工場の敷地面積㎡
４ 特定工場の建築面積㎡
５ 特定工場における生産施設の面積
別紙１のとおり６ 特定工場における緑地及び環境施設の面積及び配置
別紙２のとおり７ 工業団地の面積並びに工業団地共通施設の面積及び工業団地の環境施設の配置 該当事項なし
８ 隣接緑地等の面積及び配置並びに負担総額及び届出者が負担する費用
該当事項なし年 月 日
造 成 工 事 等
９ 特定工場の新設（変更）のための工事の開始の予定日
年 月 日
施設の設置工事※ 整 理 番 号
※受 理 年 月 日

※※

備審査
結果考

備考 １ ※印の欄には、記載しないこと。
２ ６欄から８欄について、規則第４条に規定する緑地以外の環境施設以外の施設と重複する土地及び規則第３条に規定する建築物屋上等緑化施設はそれ以外の緑地と区別して記載すること。
３ 法第６条第１項の規定による新設の届出の場合は、１欄から９欄までのすべての欄（特定工場の設置の場所が工業団地に属しない場合は７欄を、工業集合地特例の適用を受けようとしない場合は８欄を除く。
）に記載すること。
４ 法第７条第１項又は一部改正法附則第３条第１項の規定による変更の届出の場合は、１欄から９欄までのすべての欄（特定工場の設置の場所が工業団地に属しない場合は７欄を、工業集合地特例の適用を受けようとしない場合は８欄を除く。）に記載するとともに、２欄から６欄まで及び８欄のうち変更のある欄については、変更前及び変更後の内容を対照させること。
５ 法第８条第１項の規定による変更の届出の場合は、１欄及び９欄に記載するとともに、２欄から６欄まで及び８欄のうち変更のある欄については、変更前及び変更後の内容を対照させて記載すること。
６ ９欄については、埋立及び造成工事を行う場合にあっては造成工事等の欄に、生産施設、緑地等の施設の設置工事を行う場合にあっては施設の設置工事の欄に、それぞれ該当する日を記載すること。
７ 届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本産業規格Ａ４とすること。

別紙１
特定工場における生産施設の面積
生産施設の名称

生産施設の面積の合計

備考

施設番号

面積（㎡）

㎡

１ 施設番号欄には、セ－１からはじまる一連番号を記載すること。ただし、法第８条第１項の規定による変更の届出の場合には、その変更に係る施設に対応する変更前の施設があるときは当該変更前の施設の届出済の番号を記載し、その変更に係る施設に対応する変更前の施設がないときは届出済の一連番号の次の番号を新たに設けてそれを記載すること。
２ 法第７条第１項又は一部改正法附則第３条第１項の規定による変更の届出の場合は、面積欄を変更前と変更後に区分し、変更前の欄には全部の施設の面積を記載するとともに、その変更に係る施設に対応する変更前の施設がないときは「なし」と記載し、変更後の欄にはその変更に係る施設の変更後の面積のみを記載すること。
３ 法第８条第１項の規定による変更の届出の場合は、面積欄を変更前と変更後に区分し、その変更に係る施設についてのみ記載し、その施設に対応する変更前の施設がないときは、変更前の欄には「なし」と記載すること。
４ 増減面積欄には、法７条第１項、第８条第１項又は一部改正法附則第３条第１項の規定による変更の届出の場合のみ記載すること。この場合において、当該変更が面積の増加である場合は増加面積を表わす正の数字を、面積の減少である場合は減少面積を表わす負の数字を、面積の減少と増加を同時に行う場合は減少面積を表わす負の数字と増加面積を表わす正の数字の両方を記載すること。
５ 生産施設の面積の合計の欄は、変更の届出の場合にあっては、変更前と変更後に区分し、それぞれの欄に当該特定工場における全生産施設の面積の合計を記載すること。

別紙２
特定工場における緑地及び環境施設の面積及び配置
１

緑地及び環境施設の面積

緑地（様式第 1 備考 2 で区別することとされた緑地を除く。
）の名称

施設番号

面積 （ ㎡ ）緑地面積（様式第 1 備考 2 で区別することとされた緑地を除く。
）の合計
様式第 1 備考 2 で区別することとされた緑地の名称

㎡

施設番号

面積 （ ㎡ ）様式第 1 備考 2 で区別することとされた緑地の面積の合計
緑 地 面 積 の 合 計

㎡

緑地

以

外の環

境

施

設の名

称

施設番号

緑地

以外の環

境

施

設の面積の環 境 施 設 の 面 積 の 合 計

２㎡合面積 （ ㎡ ）計㎡㎡

環境施設の配置

敷地の周辺部に配置す る環境施設の各施設の 番号
敷地の周辺部に配置する環境施設の面積の合計㎡

配置について勘案した周辺の地域の土地利用の状況などとの関係

備考

１ 緑地の名称の欄には、区画毎に緑地の種類及びその設置の場所を記載すること。
２ その他は、別紙１の備考１から３まで及び５と同様とすること。この場合において、「セー１」とあるのは、緑地（様式第１又は第２備考２で区別することとされた緑地を除く。）にあっては「リ－１」と、様式第１又は第２備考２で区別することとされた緑地にあっては「ジー１」と、緑地以外の環境施設にあっては 「カ－１」と読み替えるものとする。

様式例第１
事
１

生産

開始

業の概

要説

明書日年月日主要製品別生産能力及び生産数量
製品

名生産

能力

生

産

数量２

水源別工業用水使用量
上水道計（単位：トン／日）

工業用水道

河川表流水

量

計

井戸水

その他

回収水

海水

３

電

力の使用

（単位：ＫＷＨ／日）

買電による電力使用量

自家発電による電力使用量

４

従業

員

数

計

男

５
職

２

男
工員
女

備考１（単位：人）

員

男
計女

女

生 産 能 力 及 び 生 産 数 量 は 、各 々 の 業 種 に 応 じ 通 常 用 い る 単 位 で 記 載 し て 下 さ い 。（ 例 ト ン ／ 日 、㎡ ／ 月 /等 ）事業概要説明書の用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４を用いて下さい。

様式例第２生産施設、緑地、緑地以外の環境施設、その他の主要施設の配置図

備考

１２

配置図に記載する生産施設は、建築物のあるものは建築単位で、ないものは個々に記入して下さい。
そ の 他 の 主 要 施 設 に は 貯 水 池 、井 戸 等 の 工 業 用 水 施 設 、電 力 施 設 、公 害 防 止 施 設 、倉 庫 、タ ン ク 等 の 貯 蔵
施車 場 等 を 含 み ま す 。 配 置 図 に は そ れ ら の 位 置 、 形 状 を 明 示 す る と と も に 、そ れ ら の 名 称 を 付 記 し て尺設 、駐１／下さい。
３ 生 産 施 設 、 緑 地 、緑 地 以 外 の 環 境 施 設 は 、下 表 に 指 定 す る 淡 い 色 彩 で そ れ ら の 位 置 、形 状 を 着 色 し て 明 示
するとともに、規則様式第１又は第２の別紙１及び２に記載した施設番号を付記して下さい。

生緑産施設の名称施設青地緑様式第１又は第２で区別することとされた緑地
緑地以外の環境施設

４５色彩

網掛け
黄

変更の届出の場合は、変更前と変更後の状態が比較対照できるように明示して下さい。
図 面 に は 縮 尺 並 び に 方 位 を 示 す 記 号 を 記 載 し て 下 さ い 。図 面 の 縮 尺 は 、原 則 と し て 敷 地 面 積 が 100ha 未 満 の 工場 に あ っ て は 五 百 分 の 一 な い し 千 分 の 一 ､ 100ha 以 上 500ha 未 満 の 工 場 に あ っ て は 千 分 の 一 な い し 二 千 分 の 一 、500ha 以 上 の 工 場 に あ っ て は 二 千 分 の 一 な い し 三 千 分 の 一 程 度 と し て 下 さ い 。
６ 環境施設のうち屋内運動施設又は教養文化施設がある場合は、 当該施設の利用規程及びその周知方法を記載した書類を添付して下さい。

縮様式例第 3

特定工場用地利用状況説明書

特定工場敷地面積
都

市の区

計

画
域

㎡

うち自己所有地㎡

法上①工業専用地域②工業地域③準工業地域

区

分④住居系地域⑤商業系地域⑥市街化調整区域（＊右記の該当項目を○で囲んでください。）⑦未線引都市計画区域⑧都市計画区域外⑨都市計画なし

特定工場用地利用状況説明図

特定工場の用に供する土地の説明

縮尺１／
備考１

自 己 所 有 地 に は 、現 在 所 有 し て い る 土 地 及 び 将 来 自 己 の 所 有 地 と な る こ と が 確実である土地を含みます。

２

都市計画法上の用途地域を記入して下さい。

３

特定工場の用に供する土地の説明の欄には、当該土地が埋立地、埋立予定地、空地、農用地、工業団地等の別を記入して下さい。

４特 定 工 場 用 地 利 用 状 況 説 明 図 に は 、当 該 特 定 工 場 の 周 辺 ２ ㎞ 程 度 の 範 囲 内 で 海面 、河 川 、湖 沼 、埋 立 地 、山 林 、農 用 地 、学 校・病 院・公 園 等 の 用 地 、住 宅 地 、工業用地等の土地の利用状況を明示して下さい。

様式例第４

特定工場の新設等のための工事の日程

工工 事 の 種 類

年 月

造 成 （ 埋 立 ） 工 事生 産 施 設 の 設 置 工 事
施 設 の 名 称

施 設 番 号

環境施設・緑地の設置工事
施 設 の 名 称

施 設 番 号

その他主要施設の設置工事

年月

年
月

事
年月の年月日
年月

年月

程年月

年月

年月