新２号・３号認定用

申請日令和４年１２月２０日

子育てのための施設等利用給付認定・変更申請書(法第30条の4第2号・第3号)
太宰府市長

殿

【申請にあたって同意していただく事項】
1. 子ども・子育て支援法第３０条の３において準用する同法第１６条の規定に基づき、施設等利用給付認定の審査及び申請者や同居親族の市町村民税課税状況の確認に当たって、官公署に対し必要な文書の閲覧又は資料の提供を求めることがあります。
2. 申請書等に記載した内容は、施設等利用給付認定や施設等利用費の支給に関する情報として必要と認められる場合に、施設・事業者に提供することがあります。
※「預かり保育」とは、標準の幼稚園の教育時間の前後や土
3. 子ども・子育て支援法第３０条の１１第３項の規定に基づき、施設等利用費は、認定を受けた保護者に代わり、特定子ども・子育て支援提供者に支給さ曜・日曜、長期休業期間中に、幼稚園において教育活動を行れる場合があります。
うものです。
4. 新年度４月利用開始の場合は、認定事務が集中し審査等に日時を要するため、申請日に関わらず、子ども・子育て支援法第３０条の５第５項の規定に基づき、最長で利用開始の前日まで審査結果のお知らせを延期する場合があります。
5. 申請内容が事実と相違した場合は、施設等利用給付認定を取り消すことがあります。
6. 認定希望日現在で、子ども・子育て支援法第７条第１０項第４号ハの政令で定める施設（企業主導型保育事業）の利用がある場合は、本認定の申請はできません。

預かり保育を利用する方用

記入例

以上のことに同意し、保護者の就労、疾病その他の理由により、幼稚園・認定こども園・特別支援学校(預かり保育事業も利用する(※1))、認可外保育施設、施設の利用開始日（新入園児は４月１日）
一時預かり事業、病児保育事業、子育て援助活動支援事業の施設等利用給付認定を希望するので、子ども・子育て支援法第３０条の５第1項の規定に基づ
き、次のとおり施設等利用給付に係る認定を申請します。
もしくは満３歳になる日のどちらか遅い日にちを※1. 預かり保育事業とは、当該幼稚園等が実施する預かり保育事業が、①平日、教育時間を含み提供時間数が８時間未満または②年間開所日数200日未満のいずれかの要件に該記入してください。
当する場合に利用可能な認可外保育施設を含みます。

ﾀﾞｻﾞｲﾌ ﾀﾛｳ

フリガナ

※

①

現住所が市外の場合市内転入後の住所自署の場合は印は不要です。

090-×××-××××

ﾀﾞｻﾞｲﾌその他（090-×××-××××

ゆめ

父・母・その他（）

その他（〒現住所

ﾕﾒ

太宰府氏名）

〒

生年月日

年

個人番号）

日

個人番号(マイナンバー)

−

生年月日

月

保護者の個人番号を記入(マイナンバー)

申請者と異なる場合のみ記載

該当する□にレ点を付けて下さい。
✔ 就労 □ 妊娠・出産
保育を （子から見た続柄）□
必要と 父・母・その他（）□ その他（する理✔
（子から見た続柄）□ 就労 □ 妊娠・出産
由認定
種別

父

日中の連絡先（電話番号）＊確実に連絡の取れる順に記入して下さい。
②
父携帯・母携帯父携帯・母携帯フリガナ

子申ど請も申請
子どもとの続柄

太宰府 太郎氏名

保護者

令和５年 ４月 １日
認定希望日
818 −0101〒
居住地
太宰府市観世音寺１−１−１○○コーポ101

令和元 年

６月

１

子どもの個人番号を記入

日□ 疾病・障がい□ 介護・看護□ 就学□ 求職活動□ 疾病・障がい□ 介護・看護□ 就学□ 求職活動）□ その他（）□ 申請子どもは、認定希望日時点で満３歳に達する日以後の最初の３月３１日を経過している(新2号)✔ 申請子どもは、認定希望日時点で満３歳に達する日以後の最初の３月３１日までの間にある(新3号)□

上記「認定種別」が(新3号)に該当する場合に記入して下さい。
認定希望日の前年1月1日現在の住所
※2

(母親)

認定希望日の前々年1月1日現在の住所
※3

(母親)

※2.3.

✔
□現住所と同じ(父親)✔
✔
□現住所と同じ□現住所と同じ現住所と異なる場合は、記入した住所地の市町村で発行される前年(前々年)1月1日を賦課年度とする市町村民税所得割額がわかる証明書（課税証明書など）を添付して下さい。

（同居者を全員記入して下さい。
フリガナ
氏名
ﾀﾞｻﾞｲﾌ1

太宰府

児童との続柄

ﾀﾛｳ

太郎

父

太宰府

花子

母

太宰府

もも姉

5

太宰府

一郎

××××××××

個人番号

個人番号

祖父

個人番号

10 月

12 月

有限会社□□

12 日

××××××××
1月○○株式会社

10 日

××××××××

平成２４ 年

ﾀﾞｻﾞｲﾌ ｲﾁﾛｳ

4

個人番号

平成２ 年

ﾀﾞｻﾞｲﾌ ﾓﾓ

3

就労・通学・通園先又は単身赴任先

生年月日

平成２ 年

ﾀﾞｻﾞｲﾌ ﾊﾅｺ

2）

生
計申の請
中子
心ど者のも番の号保に護〇者を及付けびて同下居さ者い(父親)✔
□現住所と同じ△△小学校

1日××××××××

昭和３７ 年

5月5日

個人番号
同居している人（住民票上の世帯分離している人年を含む）を全員記入してください。

月日××商店（自営業）＜必ず裏面も記入して下さい＞

幼稚園・認定こども園・特別支援学校幼稚部を利用する(予定含む)方は記入して下さい。
フリガナ〒○○ヨウチエン

所在地

−

(℡)

○○市○○○丁目○番○号

○○幼稚園

施設名

令和５ 年

利用開始予定日

41月日

幼稚園の利用開始日を記入してください。
※新入園児は４月１日
認可外保育施設、一時預かり事業、病児保育事業、子育て援助活動支援事業を利用する(予定含む)方は記入して下さい。
利用するサービス
フリガナ
所在地
利用開始予定日の種類
施設名
認可外 ・ 一時預かり
病児保育 ・ ﾌｧﾐﾘｰｻﾎﾟｰﾄ
認可外 ・ 一時預かり
病児保育 ・ ﾌｧﾐﾘｰｻﾎﾟｰﾄ

〒−
TEL:

〒−年月日

年月日

−−

TEL:−−
利用している幼稚園で預かり保育が実施されていない、もしくは、実〒−施されている預かり保育が一定の基準（開所時間が1日8時間又は認可外 ・ 一時預かり
年月
病児保育 ・ ﾌｧﾐﾘｰｻﾎﾟｰﾄ
年間200日）未満の場合、認可外保育施設に加え保育園の一時預
TEL:−−
かり、病児保育事業、ファミリーサポート事業も、支給限度額内で無〒−認可外 ・ 一時預かり
償化の対象となります。
年
月

病児保育 ・ ﾌｧﾐﾘｰｻﾎﾟｰﾄ

TEL:

−日

日

−

施設等利用費請求（償還払い）の振込先を記入してください。
金融機関

○○銀行

口座番号

12

口座名義

（ｶﾀｶﾅで記入）

ゆうちょ銀行

普通△△支店

支店名

3

4

5

6

7

当座

１．保育を必要とすることを証明する書類

普通・

当座

番号（右づめで記入）

10 ―預かり保育利用料の無償化分の振込先（申請保護者名義の口座）を記入してください。
※給付は四半期ごとに、3か月分をまとめて給付します。
請求方法については、利用している幼稚園にお尋ねください。
（太宰府市ホームページから様式を入手して作成してください。）✔ 就労 （１か月に64時間以上就労している場合）□2

2

ダザイフ タロウ<添付書類>

11

口座種別記号（左づめで記入）

・店番（該当者に○）●就労証明書← お勤めの方（就職内定者を含む）、自営業の方【 父 ・ 母 ・ その他（） 】●就労内定証明書← 就職が内定している方【 父 ・ 母 ・ その他（） 】□ 出産 （産前８週産後８週）●母子健康手帳の写し（表紙と分娩予定日が確認できる部分）【母】□ 疾病・障がい （病気にかかり、もしくはけがをし、または精神もしくは身体に障がいを有している場合34●病気療養・看護（介護）申立書【 父 ・ 母 ・ その他（） 】●診断書の原本またはその写し（保育を必要とすることの記載があるもの）【 父 ・ 母 ・ その他（） 】●（【 父 ・ 母 ・ その他（） 】）手帳の写し□ 介護等 （１か月に64時間以上、家庭内の親族を常に介護・看護している場合）該当する理由にチェックして、父・母それぞれ保育を●病気療養・看護（介護）申立書必要とする証明書類を添付して下さい●診断書の原本またはその写し※兄弟姉妹で同時に申請する場合は、証明書類は１組で構いません。
●（）手帳の写し●介護保険証の写し

567【 父 ・ 母 ・ その他（） 】【 続柄（） 】【 父 ・ 母 ・ その他（） 】【 続柄（） 】【 父 ・ 母 ・ その他（） 】【 父 ・ 母 ・ その他（） 】□ 就学●在学証明書□ 求職活動
●求職活動申立書□ その他 （虐待や配偶者からのDVのおそれがあるとき、震災、風水害、火災等の復旧にあったっているときなど）
本人確認書類は申請者のみで構いません。
●事前にご相談ください。

２．マイナンバー関連書類個人番号確認書類

本人確認書類※以下のいずれか１点で可□顔写真付きの証明書１点□その他の本人確認書類（２点必要）□個人番号カード（顔写真入り）

・運転免許証 ・運転経歴証明書

・健康保険証・パスポート・児童扶養手当証書（1点で可。本人確認書類は提出不要）□個人番号の通知カード□個人番号が記載された住民票等＋

・障がい者手帳・在留カード ・特別永住者証明書

・年金手帳

・特別児童扶養手当証書
・生活保護受給者証

・恩給証明書3