平成 30 年

12 月号
第 412 号

■乳腺外科の紹介
乳腺外科部長加賀野井純一【はじめに】
平素より患者さんの御紹介をありがとうございます。浜松労災病院乳腺外科は 2009 年（平成 21 年）12 月に当院が新病院に建て直され、それとともに当院でも乳腺外科という独立した専門性の高い診療科として初めて 2010 年（平成 22 年）4 月に設立され、初代乳腺外科部長に加賀野井が着任し、今日まで継続して診療にあたっております。
【遺伝子診断】
今回は、最近の乳癌関連 Topics としての遺伝子診断について、当科で既に導入しております Oncotype DX 遺伝子診断と、新しく導入予定しています BRCA1/BRCA2 遺伝子診断のふたつについてお話ししたいと存じます。
（1）Oncotype DX 遺伝子診断
現代の乳癌のリスク因子の解析としては Estrogen（Progesterone）受容体発現・HER2 受容体発現・核グレード・組織学的グレード・Ki-67 蛋白発現の有無等で再発リスクを推測するのが一般的です（Luminal 分類）。しかしこれまで、実際の乳癌患者の術後化学療法を追加施行した方が良い生存率に繋がるのか、過剰治療となってしまうのかを明確なリスク評価として判定することができませんでした。Oncotype DX 検査は、乳癌患者において、化学療法が奏効する可能性と 10 年間の遠隔再発リスクを予測し、一部の早期浸潤性乳癌患者における術後補助療法の決定に役立つ情報を提供する 21 の遺伝子から構成されるアッセイです（図 1）。

（図 1）

OncotypeDX で調べる 21 個の遺伝子群

また、この検査は ASCO、NCCN、St. Gallen および ESMO と言った世界の治療ガイドラインに採用されており、日本乳癌学会の診療ガイドライン上でも術後化学療法の省略判断のための tool として使用することを推奨しています。
具体的には乳癌の腫瘍サンプルから RNA を抽出し精製します。次にリアルタイム RTPCR（逆転写ポリメラーゼ連鎖反応）と呼ばれる技術を使って、その RNA を分析します。
最後に 21 のゲノム遺伝子発現の結果から再発スコア（Recurrence Score）結果を計算します。
再発スコアの結果を患者に Informed consent し、術後補助化学療法の必要性を明確にすることができる画期的な Tool と言えるでしょう。当科でも患者から希望のあった場合や、術後補助化学療法の選択の必要性の評価に難渋する場合には、患者に検査をお勧めしています（自費検査であり有料です）。

（2）BRCA1/BRCA2 遺伝子診断
乳癌や卵巣癌の 5-10％は、遺伝的な要因が強く関与して発症していると考えられています。その中で最も多く、よく知られているのが、遺伝性乳癌卵巣癌症候群（Hereditary Breastand/or Ovarian Cancer Syndrome, HBOC）です。HBOC は第 17 番染色体に存在する BRCA1遺伝子または BRCA2 遺伝子の生殖細胞系列の（生まれつきもった）病的な変異が原因で乳癌や卵巣癌を高いリスクで発症する遺伝性腫瘍の 1 つです（図 2 と図 3）。2013 年に米国の女優さんであるアンジェリーナ・ジョリーさんがニューヨークタイムズ紙に HBOC であり、BRCA1 遺伝子の変異を持っていることを公表し、話題になりました。日本でも Topicになっており、新聞や医学ニュースなどでも目にする機会が増えています。
（図 2）

第 17 番染色体上での BRCA1/BRCA2 遺伝子

（図 3）

BRCA1/BRCA2 遺伝子異常による DNS 修復異常

若年発症の乳癌、同時／異時・同側／対側乳癌、乳癌だけでなく卵巣癌も発症した既往歴などは、HBOC を疑うべきサインと思われます。また、乳癌や卵巣癌の家族歴が見られることもあります。一方で、乳癌や卵巣癌を発症した方の中にはこれらの所見やサインが見られなくても、BRCA1/2 遺伝子検査の結果 HBOC と診断された症例も報告されています。
HBOC は、遺伝性の疾患です。生殖細胞系列の BRCA1/2 遺伝子の変異は、親から子へ、性別に関係なく 50%（1/2）の確率で受け継がれます。例えば、BRCA1/2 遺伝子の変異を持つ女性に息子と娘がいる場合、変異を受け継ぐ可能性はそれぞれのこどもで 1/2 です。
こども 2 人のうちどちらか片方に変異が受け継がれ、もう片方には受け継がれない、ということではありません（図 4）。NCCN ガイドラインには、HBOC と診断された場合に行われるべき検診・サーベイランスや推奨される予防法について男女別に詳しく書かれてあります。
（図 4）

BRCA1/BRCA2 遺伝子異常の遺伝

BRCA1/BRCA2 遺伝子変異のある乳癌患者では、ホルモン受容体発現陰性でなおかつHER2 受容体発現陰性のトリプルネガティブ乳癌の可能性が非常に高く、従来の化学療法の効果が非常に低い場合があります。この場合に乳癌治療に非常に効果のある新規薬剤であるポリアデノシン 5’二リン酸リボースポリメラーゼ（PARP）阻害剤であるオラパリブを内服することで乳癌治療効果に期待できます。BRCA1/BRCA2 の遺伝子診断自体は当科でも乳癌患者の治療目的で調べることができるようになり、現在検査の導入に向けて準備しております（残念ながら当院には遺伝子カウセリング室の設置がないため、乳癌発症患者のみが検査可能であり、乳癌家族の乳癌発症リスクについての検査はできません）。

【おわりに】
このように当科では日本乳癌学会の診療ガイドラインに基づき、最新の検査および治療を心がけております。乳腺疾患につき患者様の御紹介をいただきましたら、可能な限り迅速に対応させていただき、患者さんの不安を軽減するように努力しております。今後とも何卒宜しくお願いいたします。

■看護部紹介看護部長

鈴木恵美子

はじめて「ろうさいニュース」に、当院の看護部紹介をさせていただくことになりました。関係者の皆様には大変お世話になっております。
この機会を利用し、看護部の現状と力を入れて取り組んでいる地域連携について、そしてこれから力を注ぐ分野について知って頂くとともに、活用していただけたら幸いです。
＜現状＞
１．看護部概要（平成 30 年 11 月 1 日現在）
常勤看護師 250 名、非常勤看護師

18 名

8 時間 3 交代勤務体制（外来のみ 2 交替）

9 看護単位PNS 看護提供方式
2．看護部理念『知識に裏づけられた高い技術と思いやりの心を大切にした看護を実践します』
3．看護教育１）目標管理看護部計画を部署単位・個人単位にまで落とし込み、目標設定に職員一人一人が主体的に関わることで、各人が何をすべきか明確にするとともに、モチベーションを向上させて、より効果的に看護部の計画を達成していくことを目的としています。

２）キャリア開発ラダー「労災病院看護部キャリアラダー」を全国労災病院共通の看護職員評価ツールとして活用しています。
＜地域連携＞「ときどき入院、ほぼ在宅」という言葉に象徴される地域包括ケアの時代を迎え、患者の生活全体を連続的に支えるために、地域内の医療介護福祉連携に潜む課題解決に主体的に関わることが求められています。
当院においては、浜松看護 EAST として、平成 24 年より病院・施設等の看護職員・介護職員・訪問看護師・介護支援専門員・社会福祉士等と年 4 回の連携会により、学習会と意見交換会を実施し、その連携を強化・継続してきました。
平成 29 年 1 月に、患者が最適な状態で在宅療養を継続するためには、医師同士の「医療連携」の中で看護を考えるのではなく、地域のクリニック・診療所等で勤務されている看護師と、生活の視点で相互に情報を共有する必要があると考え「看看連携を基盤とした地域包括ケア推進支援モデル事業」に取り組み、きくち内科クリニック・佐藤診療所・浜松市医師会・行政に勤務する看護師 8 名で「糖尿病 de つながるナース支え隊」を発足して活動を開始しました。
糖尿病にこだわった理由は、糖尿病の有病率の増加から、浜松市の重点施策になっていること、糖尿病を抱える就労者の治療継続にあたっては、診療所やクリニックが中心的に関わること、指導や教育・情報共有など、看護の持つ力が最も活かされ、指導教育を充実させる必要性がある事が主な理由です。活動目的は、看護を連携させることで、患者を中心としたきめ細やかな支援の仕組みを作ることで、地域の糖尿病患者の療養・就労に関して、地域の中でシームレスな看護提供をおこなうことと、地域の看護職の連携によって課題を明確にし、改善に向けた検討・実践を行うことです。平成29 年度は「地域で、糖尿病を支える仲間を作ろう！」というテーマで研修会・グループディスカッションを実施し成果を得ました。（参加者 88 名）

平成 30 年度は浜松市の支援を受け、「領域の異なる多職種連携による在宅医療・介護連携推進事業」として活動を継続中です。メンバーも 15 名になり、ニーズの高い食事療法に焦点を当てた体験型研修で、糖尿病食の食事療法を中心とした研修およびディスカッションを実施し、知識面のカバーと生活の側面から患者指導・教育に繋げられるよう活動中です。

平成 31 年１月 26 日（土）14 時～
ホテルコンコルド浜松におきまして、今年度も連携会（学習会）を実施予定です。
講演は、いそざきファミリークリニック院長、磯崎先生に「糖尿病と糖尿病腎症」の講義をお願いしております。後日お知らせを送付させていただきますが、是非この機会に顔の見える関係づくりができたらと思います。ご参加をお待ちしております。

＜今後の課題＞
当院には 9 名の認定看護師がいます。感染管理・皮膚排泄ケア 3 名・乳がん看護・がん性疼痛・脳卒中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ看護・認知症看護・手術看護、更に、次年度認定看護師（緩和ケア・摂食嚥下・認知症看護）が 3 名追加になる予定です。熟練した看護技術と知識を有する認定看護師が、患者相談だけではなく、診療所や訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝなどからの相談対応や、必要があれば同行訪問するなど、看護相談外来開設に向けて現在準備中です。開設の際には、是非ご活用ください。今後ともご指導ご鞭撻のほどよろしくお願いいたします。

■新任医師の紹介

消化器内科医師

12 月より赴任いたしました
消化器内科の牟田優と申します。
浜松での生活は初めてですが、地域医療に貢献できるよう精進してまいります。
今後ともよろしくお願いいたします。

牟田 優第３７回浜松ＥＡＳＴ医療連携セミナーの開催について
平成３１年１月３１日（木）に、浜松ＥＡＳＴ医療連携セミナーを下記のとおり開催いたします。今回のテーマは、「消化器領域の漢方治療～基本処方解説～」です。皆様のご参加をお待ちしております。
記日時：平成３１年１月３１日（木）１９：３０～２０:４５場

所：浜松労災病院

６階

大会議室

座

長：浜松労災病院

総合内科副部長

東辻宏明

先生

講

師：北里大学 東洋医学研究所

副所長

及川哲郎

先生

テ ー マ：「消化器領域の漢方治療～基本処方解説～」

特別講演の開催について
平成３１年２月６日（水）に、京都大学医学部付属病院心臓血管外科の湊谷謙司教授をお招きして、特別講演を開催いたします。医療関係者の皆様のご参加をお待ちしております。
記
日時：平成３１年２月６日（水）１８：３０～１９：３０

場

所：浜松労災病院

演者：京都大学医学部付属病院心臓血管外科
湊谷謙司

６階

大会議室教授テ ー マ：「最近の心臓血管外科の話題」

浜松ＥＡＳＴ看護連携会の開催について
平成３１年２月８日（金）に、浜松ＥＡＳＴ看護連携会を下記のとおり開催いたします。今回のテーマは、「災害時のトリアージと当院の役割」です。皆様のご参加をお待ちしております。
記
日時：平成３１年２月８日（金）
１３：００～１５:００

場

所：浜松労災病院

６階

大会議室

講

師：浜松労災病院 師長補佐会

テ ー マ：「災害時のトリアージと当院の役割」

休日乳がん検診の開催について
平成３１年２月２４日（日）に下記のとおり、休日乳がん検診を開催いたします。
マンモグラフィの撮影は女性技師が行います。
記
日時：平成３１年２月２４日（日）８：００～１２：００

内容：マンモグラフィ撮影、視触診及び結果説明費

用：浜松市発行の無料クーポン券を持参の方は無料
がん検診受診券ハガキを持参の方は一部負担金のみ
自費の方

５，９４０円（税込）

お申し込み及びお問い合わせは当院健康診断部０５３－４６２－１２１１（平日 8：15～17：00）へご連絡ください

独立行政法人 労働者健康安全機構

電話 053-411-0366

受付時間

浜松労災病院 地域医療連携室fax

月～金 8:15～18:00 土 8:15～12:00

053-411-0315