倫理研修会資料

問い合わせ：医学部保健学科・宮坂（miyasaka@clg.niigata-u.ac.jp）
事例１• T さん、62 歳、男性。
• 甲状腺癌、脳転移・肺転移。中枢性の呼吸障害と低酸素が進⾏し、意識レベルが低下、肺炎による熱発を繰り返す。
• 息⼦夫婦(夫 36 歳、妻 35 歳)と孫 2 ⼈(兄 12 歳、妹 8 歳) と同居。息⼦は、⽗親の希望により、延命治療を⼀切希望しないとのこと。
• 医師は点滴・ED チューブによる⽔分供給のみを看護師に指⽰。
• 再来院した息⼦から、延命治療をしないという約束に反すると強く抗議される。
• 医師は、⽔分も補給しないのは、患者に苦痛を与えると考えたが、息⼦にどう対応していくべきか？
(出典：清⽔哲郎監修『看護倫理実践事例 46』p. 113-114, ⼀部改変)
事例

２• A 君、4 歳 10 カ⽉、男児、左⼿上腕から⼿背までの熱傷、部位により、⽔疱、⿊ずみが⾒られる。
• 家族は両親と、A 君より幼い 3 ⼈の⼦ども。⺟親によると、「昨夜、台所でお湯を沸かしている時に、遊んでいた A 君がぶつかって、お湯を浴びた。⼤丈夫だろうと思ったが、朝になってもよくならないので受診した」とのこと。
• A 君は、年齢の割に⾝体が⼩さく、顔⾊が悪いように思える。診察中ほとんど発話がなく、無表情。医師が肩に触れた際に「うっ」と声をあげ、「痛いの？」と聞くが反応なし。
• ⽗親が「⼤丈夫だよな？」と声をかけると、うなずく。⽗親は医師には低姿勢だが、A 君には威圧的に⾒える。
• ⽗親による虐待も考えられるが、どのように対応すべきか？
(出典：清⽔哲郎監修『看護倫理実践事例 46』p. 315-316、⼀部改変)
事例３• 39 歳、⼥性、統合失調症。
• 20 代で統合失調症を発症して以降、⼊退院を繰り返してきた。30 代前半で⻑⼥を産み、現在は夫（統合失調症、40 代）と⻑⼥（⼩学⽣）との３⼈暮らし。
• 現在第２⼦を妊娠中で、妊娠 14 週。⼥性の両親は出産に強く反対し、「2 ⼈も育てるのは無理です。中絶を希望しますし、可能ならば不妊⼿術もしてほしい」とかなり強く主張した。
• どのように対応すべきか？
倫理原則

1. ⾃律
本⼈の意向を尊重。
患者の各種の権利（⾃⼰決定の権利、情報を得る権利、など）の尊重。
2. 無危害／恩恵
メリット／デメリットを考慮して、エビデンスに基づく最善の治療介⼊を実⾏。
3. 公平・公正（正義）
他の患者との公平性を確保。
意思決定の⼿続きを適切に。

２つの臨床倫理用ツール

A. ４分割法（治療⽅針の決定に迷うとき等）
B. ナラテイヴ検討シート（意⾒の不⼀致があるとき等）
いずれも、医学部保健学科宮坂研究室で開発したものです。以下のウェブサイト
（右の QR コード）からガイド付き様式をダウンロードできます。
⾃由にご活⽤ください。
http://www.clg.niigata-u.ac.jp/~miyasaka
また、この資料の後半にも添付しています。

事例 １（詳細版）• T さん、62 歳、男性。息⼦夫婦(夫 36 歳、妻 35 歳)と孫 2 ⼈(兄 12 歳、妹 8 歳) と同居。2 年前に三叉神経⿇痺のため、⽿⿐科を受診した。精査の結果、甲状腺から縦隔に掛けて気管を圧迫する腫瘍が認められ、脳転移・肺転移と診断された。全⾝状態が悪く、積極的な治療の効果は期待できないことから、外来で経過観察となっていた。
• しかし、1 年前からふらつきが強くなったため、外来を受診し、そのまま⼊院となった。⼊院後、しばらくは意識も清明で、⾷事も経⼝摂取をしていたが、脳転移の増⼤に伴い、中枢性の呼吸障害と低酸素が進⾏し、6 ⽇⽬ごろから意識レベルが低下し、左半⾝の⿇痺が進⾏した。その後、肺炎による熱発を繰り返し、全⾝状態が悪化した。意識レベルに関しては、⽇によって変動が激しく、JCS Ⅱ-10 の時もあれば、Ⅲ- 200 という時もあった。
• 家族には、「がんによる気管圧迫、脳・肺転移のため急変の可能性がある」と説明した。すると息⼦から、「急変時には無意味な延命処置はしてほしくない」という希望があった。
• ⼊院 2 週⽬に肺炎が悪化し、⾎圧も低下して、危機的状況となったため、治療⽬的の⽔分栄養・薬剤注⼊の継続可否が問題となった。本⼈の意識レベルは低下しており、意思表⽰は困難であることから、家族の意思を確認したところ、息⼦は「⽗は、⾃分の⼒で⽣きられるところまででいいって願っていると思います。⽇記にもそう書いてありましたから。これまでは、私たち家族のために、栄養チューブにも耐えて頑張ってきてくれましたが、もういいです。後は、⽗の希望どおりにしてやりたいです。もう無意味な延命はやめてください。点滴も全部やめてください」と答えた。
• 主治医は ED チューブからの⽔分栄養・薬剤注⼊、および持続点滴も含め、すべての中⽌を N 看護師に指⽰した。N 看護師は、点滴まですべてを中⽌することに疑問を感じ、モヤモヤしたものの、そのことを主治医に伝えることはできず、指⽰に従った。しかし、翌⽇になって主治医から、「⽔分さえ補給しないのは、患者にとって苦しいだけ。再開だ」と⾔われ、N 看誰師は主治医の指⽰が⼀貫しないことに困惑しながらも、点滴・ED チューブによる⽔分栄養を再開した。
その⽇の午後、⾒舞いに訪れた息⼦が、点滴・ED チューブにより処置されている光景を⽬の当たりにして、「いったいどういうことですか!? ⽗の希望どおりに延命はしないって約束してくれたんじやないんですか!? 何で今⽇になってまたチューブが⼊っているんですか!?」と N 看護師に激しく詰め寄った。
(出典：清⽔哲郎監修『看護倫理実践事例 46』p. 113-114, ⼀部改変)

４分割法
使用方法
1. 診療記録や担当者などに確認して，項⽬ごとに情報を記⼊する。
2. 不明確な点があれば，それについて確認できる⼈や情報源から情報を収集して記⼊する。
3. 倫理検討会等での話し合いの資料として⽤いる。
医学的適応

患者の意向

1. 患者の医学的状況について
1) 病歴は？
2) 診断は？
3) 予後は？
2. 問題となっている治療・処置の⽬標は何か？
3. その治療・処置を第⼀選択とする根拠は⼗分か？
4. その治療・処置以外の選択肢はあるか？
（それを第⼀選択としない理由はあるか？）
5. 医療チーム外へのコンサルテーションは必要か？
（他科、他部⾨、他院、セカンドオピニオン等）
6. 要約すると、この患者が医学的および看護的ケアからどのくらい利益を得られるか？ また、どのように害を避けることができるか？

1. 患者には判断能⼒があるか？ その根拠は？
2. 〔判断能⼒がある場合〕
1) 患者はどんな意向を持っているか？
2) その意向は、⼗分な説明を受け、⼗分に理解した上でのものか？
3. 〔判断能⼒がない場合〕
1) 適切な代理⼈は誰か？
2) その⼈は患者の最善利益を代弁しているか？
3) 患者は以前に意向を⽰したことがあるか？
4) それを⽰す⽂書、メモ、証⾔はあるか？
4. 要約すると、患者の選択権は倫理・法律上、最⼤限に尊重されているか？

QOL

周囲の状況

1. 苦痛について
1) 問題となっている治療・処置によって、患者の苦痛は増⼤もしくは緩和されるか？
2) その苦痛に対する緩和ケアは必要か？ 可能か？
2. 問題となっている治療・処置が、患者の QOL に与える影響について
1) 患者の精神状態への影響は？
2) 患者の⽣活⾯（家庭、職場、学校、地域社会等での⽣活）への影響は？
3) それらの影響は、上に挙げた医学的な⽬標と⽐較して⼗分に⼩さいと⾔えるか？
4) それらの影響が⼤きなものである場合、回避する⼿段はあるか？
3. 要約すると、この患者が受ける医学的側⾯以外の影響が⼗分に考慮されているか？

1. 問題となっている治療・処置について、家族はどう考えているか？
2. それについて家族間で⼗分な合意があるか？
3. 問題となっている治療・処置について、医療者側には⼗分な実施能⼒があるか？
4. 問題となっている治療・処置について、法律やガイドラインは遵守されているか？ 法律の専⾨家へのコンサルテーションは必要か？
5. その他、特に考慮すべき要因について
1) 経済的な問題（患者側、医療者側）はあるか？
2) 臨床研究、利益相反、教育・研修に関わる問題はあるか？
3) 宗教・⽂化慣習等の問題はあるか？
6. 要約すると、この患者と医療チームが置かれている環境の各種の側⾯が⼗分に検討されているか？

〔出典：宮坂道夫『医療倫理学の⽅法 第3版』p.67〕

ナラティヴ検討シート
使用方法
1. 患者，家族(キーパーソン)，医療従事者のうち，検討対象とすべき当事者を選択する。
2. 以下の各点についてのナラティヴを記述する。(本⼈ではない⽴場で表現することの限界を踏まえながら，当事者との対話や注意深い観察に基づいて記述する。記⼊する順序は問わない。)
1) 現状の問題をどうとらえているか。
2) 望んでいること。その実現⽅法があれば，具体的に記⼊する。
3) 受け⼊れがたいこと。その回避⽅法があれば，具体的に記⼊する。
4) 背景にある事情や価値観を記⼊する。
3. それぞれのナラティヴを⽐較して，不調和(不⼀致や対⽴)がどこにあるかを⾒きわめる。
4. 全体を⾒渡して，ナラティヴの不調和を解消する⽅法，対話の計画を記⼊する。

検討対象

1) 現状の問題をどう捉えているか

2) 望んでいること，その実現⽅法

患者

家族

主治医

スタッフ

ナラティヴの
不調和を解消する
⽅法，対話の計画（1.参加者，2.話し合いの⽬標設定〔①意⾒聴取，②
論点整理〔⾒解の不⼀致の要点の明確化〕，③⾒解の不⼀致の軽減，④具体的な意思決定，など〕，3.進⾏形式，留意点など）〔出典：宮坂道夫『医療倫理学の⽅法 第3版』p.63〕

3) 受け⼊れがたいこと,その回避⽅法

4) 背景にある事情や価値観