様式第1号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

附属機関台帳ファイル

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
高齢福祉課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

各種委員会、審査会等委員に関する事務

記録項目

１氏名、２住所、３生年月日、４職業、５電話番号

記録範囲

各種委員会等参集者

記録情報の収集方法

本人届出

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先－(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)

高齢福祉課

(所在地)五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令－の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該 当す
るファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受実施なし
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要

実施なし

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 実施なし
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 実施なし
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

会計年度任用職員採用伺及び採用通知書ファイル

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
高齢福祉課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

会計年度任用職員採用に係る事務

記録項目

1氏名、2住所、3性別、4生年月日、5学歴、6職歴、7資格、8家庭状況、9電話番号

記録範囲

会計年度任用職員登録申込をした者

記録情報の収集方法

会計年度任用職員登録申込書

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

称)

(所在地)

高齢福祉課
五泉市太田1094番地1―□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受実施なし
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要

実施なし

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 実施なし
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 実施なし
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号
個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称

介護保険システム

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される事務をつ
高齢福祉課
かさどる組織の名称

個人情報ファイルの利用目的

介護保険業務の円滑な運営に資するため、介護保険法に基づく資格記録管理、保険料賦課・徴収、宛名管理、受給者管理、受給実績等に係る管理。

記録項目

別紙のとおり

記録範囲

65歳以上の高齢者及び介護認定のある40歳から65歳未満の者、市外の施設に入所し五泉市が資格管理をしている者

記録情報の収集方法

本人及び介護保険事業者からの届出、市町村等からの通知、職員が調査等をしたもの。

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨含む記録情報の経常的提供先

新潟県国民健康保険団体連合会など
(名

称)

高齢福祉課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(所在地)

五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定に―よる特別の手続等☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個
人情報ファイルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地

実施なし

行政機関等匿名加工情報の概要

実施なし

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地実施なし

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間

実施なし

記録情報に条例要配慮個人情報が含まれている
ときはその旨―備考□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号別紙
1

被保険者の氏名、性別、生年月日、世帯構成員、電話番号、被保険者番号、

2

第1号・第2号被保険者の別、

3

介護保険料の賦課・徴収情報

4

介護保険で必要な個人及び世帯の所得状況、

5

生活保護情報6

老齢福祉年金受給情報

7

介護保険書類の送付先情報

8

転出先住所

9

被保険者証交付状況、

10 要介護・支援区分、認定日、有効期間などの認定情報
11 訪問調査、主治医意見書の情報
12 適用除外情報、
13 旧措置者状況、
14 ケアプラン作成届出状況
15 償還申請状況
16 介護サービス利用及び提供事業者状況
17 サービス受給者情報
18 サービス利用に関する減免・減額情報
19 介護サービス給付実績情報
20 預金口座情報
21 資産状況様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

障害者控除対象者認定ファイル

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
高齢福祉課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

障害者控除対象者認定に係る審査、認定事務

記録項目

1氏名、2住所、3性別、4生年月日、5傷病歴、6健康状
態、7運動能力、8電話番号

記録範囲

障害者控除対象者認定を申請した者

記録情報の収集方法

障害者控除対象者認定申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

称)

(所在地)

高齢福祉課
五泉市太田1094番地1―□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受実施なし
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要

実施なし

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 実施なし
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 実施なし
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

医療費控除（おむつ代）証明ファイル

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
高齢福祉課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

医療費控除証明申請に係る証明書発行事務

記録項目

1氏名、2住所、3性別、4生年月日、5傷病歴、6健康状
態、7運動能力、8電話番号

記録範囲

医療費控除（おむつ代）証明を申請した者

記録情報の収集方法

医療費控除（おむつ代）証明申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

称)

(所在地)

高齢福祉課
五泉市太田1094番地1―□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受実施なし
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要

実施なし

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 実施なし
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 実施なし
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

苦情・相談関係綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
高齢福祉課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

介護保険事業等に関する苦情・相談等対応事務

記録項目

1氏名、2住所、3性別、4生年月日、5健康状態、6相談内
容、7紛争内容

記録範囲

介護保険事業等に関する苦情申出人及び相談者

記録情報の収集方法

本人及び本人以外からの電話や窓口での苦情申出

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

称)

(所在地)

高齢福祉課
五泉市太田1094番地1―□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受実施なし
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要

実施なし

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 実施なし
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 実施なし
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

生活支援体制整備事業関係ファイル

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
高齢福祉課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

生活支援体制整備事業実施のため

記録項目

1氏名、2住所、3電話番号、4生活状況

記録範囲

市内65歳以上の高齢者のうち、各種会議等に参加した者

記録情報の収集方法

本人届出

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

称)

(所在地)

高齢福祉課
五泉市太田1094番地1―□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受実施なし
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要

実施なし

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 実施なし
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 実施なし
間

☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考―個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

要配慮者登録台帳ファイル

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
高齢福祉課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

要配慮者登録台帳管理業務

記録項目

1氏名、2住所、3性別、4生年月日、5障がい、6傷病歴、7健康状態、8運動能力、9居住状態、10家族構成、11電話番
号、12緊急連絡先、13地域支援者、14避難計画など

記録範囲

要配慮者登録台帳を提出した者

記録情報の収集方法

要配慮者登録台帳の提出による要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先本人の同意に基づく避難支援等関係者(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

称)

(所在地)

高齢福祉課
五泉市太田1094番地１―☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受実施なし
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要

実施なし

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 実施なし
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 実施なし
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨―□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

備考個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

一般介護予防事業関係綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
高齢福祉課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

一般介護予防事業運営・管理事務

記録項目

1氏名、2住所、3電話番号

記録範囲

一般介護予防事業に参加した者

記録情報の収集方法

参加者名簿等

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

称)

(所在地)

高齢福祉課
五泉市太田1094番地1―□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受実施なし
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要

実施なし

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 実施なし
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 実施なし
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

介護予防・生活支援サービス事業関係綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
高齢福祉課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

介護予防・生活支援サービス事業管理・運営事務

記録項目

1氏名、2住所、3性別、4生年月日、5健康状態、6生活状
況、7運動能力、8電話番号

記録範囲

介護予防・生活支援サービス受給者

記録情報の収集方法

通所型サービスC利用申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先

委託事業者
(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

称)

(所在地)

高齢福祉課
五泉市太田1094番地1―☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受実施なし
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要

実施なし

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 実施なし
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 実施なし
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備

考―□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

家族介護者支援事業関係綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
高齢福祉課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

家族介護者支援事業に係る審査、給付事務

記録項目

1氏名、2住所、3健康状態、4電話番号

記録範囲

家族介護者支援事業について申請を行ったもの

記録情報の収集方法

家族介護者温泉施設利用割引券交付申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)

(所在地)

高齢福祉課
五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受実施なし
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要

実施なし

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 実施なし
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 実施なし
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

在宅寝たきり老人寝具乾燥事業関係綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
高齢福祉課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

在宅寝たきり老人寝具乾燥事業の利用に係る審査記録項目

1氏名、2住所、3性別、4生年月日、5健康状態、6電話番
号

記録範囲

在宅寝たきり老人寝具乾燥事業の利用を申請した者

記録情報の収集方法

寝具類等洗濯乾燥消毒サービス事業利用申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

称)

(所在地)

高齢福祉課
五泉市太田1094番地1―□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受実施なし
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要

実施なし

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 実施なし
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 実施なし
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考―R4で事業終了☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

徘徊高齢者家族支援サービス綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
高齢福祉課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

徘徊高齢者家族支援サービス事業利用に係る審査記録項目

1氏名、2住所、3性別、4生年月日、5健康状態、6家庭状
況、7電話番号

記録範囲徘徊高齢者家族支援サービス事業の利用を申請した者

記録情報の収集方法

徘徊高齢者家族支援サービス事業利用申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先

委託事業者
(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)

(所在地)

高齢福祉課
五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受実施なし
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要

実施なし

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 実施なし
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 実施なし
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

介護用品支給事業綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
高齢福祉課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

介護用品支給に係る事務

記録項目

1氏名、2住所、3性別、4生年月日、5健康状態、6収入の状況、7家庭状況、8電話番号

記録範囲

介護用品支給事業の申請者

記録情報の収集方法

介護用品支給申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)

(所在地)

高齢福祉課
五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受実施なし
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要

実施なし

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 実施なし
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 実施なし
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

在宅寝たきり老人等介護手当扶助金ファイル

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
高齢福祉課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

在宅寝たきり老人介護手当扶助金の申請に係る審査、給
付業務

記録項目

1氏名、2住所、3性別、4生年月日、5健康状態、6電話番号、7口座番号

記録範囲

在宅寝たきり老人介護手当扶助金の受給申請を行った者

記録情報の収集方法

在宅寝たきり老人等介護手当扶助金受給申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

称)

(所在地)

高齢福祉課
五泉市太田1094番地1―□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受実施なし
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要

実施なし

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 実施なし
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 実施なし
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

認知症高齢者介護支援事業綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
高齢福祉課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

認知症高齢者介護支援事業利用に係る審査記録項目

1氏名、2住所、3性別、4生年月日、5健康状態、6家庭状
況、7電話番号

記録範囲

認知症高齢者介護支援事業の利用申請を行った者

記録情報の収集方法

認知症高齢者介護支援事業利用申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先

委託事業者
(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)

(所在地)

高齢福祉課
五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受実施なし
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要

実施なし

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 実施なし
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 実施なし
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

高齢者ショートステイ事業綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
高齢福祉課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

高齢者ショートステイ事業の利用に係る審査記録項目

1氏名、2住所、3性別、4生年月日、5健康状態、6家庭状
況、7電話番号

記録範囲

高齢者ショートステイ事業の利用を申請した者

記録情報の収集方法

高齢者ショートステイ事業利用申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

称)

(所在地)

高齢福祉課
五泉市太田1094番地1―□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受実施なし
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要

実施なし

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 実施なし
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 実施なし
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

老人・ひとり親家庭入浴券事業綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
高齢福祉課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

老人・ひとり親家庭入浴事業の利用に係る審査、給付業
務

記録項目

1住所、2氏名、3電話番号

記録範囲

老人・ひとり親家庭入浴事業の利用を申請した者

記録情報の収集方法

公衆浴場無料入浴券申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

称)

(所在地)

高齢福祉課
五泉市太田1094番地1―□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受実施なし
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要

実施なし

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 実施なし
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 実施なし
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

高齢者世帯雪下ろし援助事業綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
高齢福祉課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

高齢者世帯雪下ろし援助事業の利用に係る審査記録項目

1氏名、2住所、3生年月日、4電話番号、5口座番号

記録範囲

高齢者世帯雪下ろし援助事業の利用を申請した者

記録情報の収集方法

高齢者世帯雪下ろし援助事業利用申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

称)

(所在地)

高齢福祉課
五泉市太田1094番地1―□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受実施なし
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要

実施なし

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 実施なし
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 実施なし
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

軽度生活援助事業登録台帳ファイル

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
高齢福祉課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

軽度生活援助事業の利用に係る審査記録項目

1氏名、2住所、3性別、4生年月日、5電話番号

記録範囲

軽度生活援助事業の利用を申請した者

記録情報の収集方法

軽度生活援助事業申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先

委託事業者
(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

称)

(所在地)

高齢福祉課
五泉市太田1094番地1―□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受実施なし
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要

実施なし

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 実施なし
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 実施なし
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

要援護老人福祉用具援助事業綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
高齢福祉課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

要援護老人福祉用具援助事業の利用に係る審査記録項目

1氏名、2住所、3生年月日、4障害、5健康状態、6収入の状況、7電話番号

記録範囲

要援護老人福祉用具援助事業の利用を申請した者

記録情報の収集方法

要援護老人福祉用具援助事業利用申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)

(所在地)

高齢福祉課
五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受実施なし
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要

実施なし

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 実施なし
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 実施なし
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考―R4年度で事業終了☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

福祉電話設置事業綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
高齢福祉課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

福祉電話設置事業の利用に係る審査記録項目

1氏名、2住所、3生年月日、4障害、5健康状態、6家庭状
況

記録範囲

福祉電話設置事業の利用を申請した者

記録情報の収集方法

福祉電話利用申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及
び所在地

称)

(所在地)

高齢福祉課
五泉市太田1094番地1

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)
個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受実施なし
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要

実施なし

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 実施なし
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 実施なし
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

緊急通報装置貸与台帳ファイル

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
高齢福祉課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

緊急通報装置貸与に係る事務

記録項目

1氏名、2住所、3生年月日、4健康状態、5家庭状況、6電
話番号

記録範囲

緊急通報装置貸与者

記録情報の収集方法

緊急通報装置貸与申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先

委託事業者
(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

称)

(所在地)

高齢福祉課
五泉市太田1094番地1―□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受実施なし
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要

実施なし

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 実施なし
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 実施なし
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

食の自立支援事業ファイル

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
高齢福祉課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

食の自立支援事業実施のため

記録項目

1氏名、2住所、3性別、4生年月日、5家庭状況、6電話番号、7口座情報

記録範囲

食の自立支援事業利用申請をした者

記録情報の収集方法

食の自立支援事業利用申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先

委託事業者
(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

称)

(所在地)

高齢福祉課
五泉市太田1094番地1―□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受実施なし
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要

実施なし

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 実施なし
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 実施なし
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

高齢者実態把握事業

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
高齢福祉課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

高齢者実態把握委託事業の実施

記録項目

1氏名、2住所、3生年月日、4電話番号

記録範囲

高齢者実態把握委託事業により訪問等を実施した者

記録情報の収集方法

訪問者名簿

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

称)

(所在地)

高齢福祉課
五泉市太田1094番地―□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受実施なし
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要

実施なし

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 実施なし
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 実施なし
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

高齢者・障害者向け安心住まいる整備補助金交付関係綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
高齢福祉課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

高齢者・障害者向け安心住まいる整備補助金に係る審査記録項目

1氏名、2住所、3性別、4生年月日、5健康状態、6電話番号、7口座番号

記録範囲

高齢者・障害者向け安心住まいる整備補助金を申請した者

記録情報の収集方法

高齢者・障害者向け安心住まいる整備補助金交付申請書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

称)

(所在地)

高齢福祉課
五泉市太田1094番地―□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受実施なし
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要

実施なし

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 実施なし
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 実施なし
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

老人福祉施設入所関係綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
高齢福祉課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

養護老人ホーム等老人福祉施設入所に関する審査事務等

記録項目

1氏名、2住所、3性別、4生年月日、5健康状態、6収入の状況、7生活の状況、8支援者の状況

記録範囲

判定会議で入所判定審査を行った者および施設入所した者

記録情報の収集方法

入所申請書、収入申告書、身元引受書

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先

入所施設
(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

称)

(所在地)

高齢福祉課
五泉市太田1094番地―□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受実施なし
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要

実施なし

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 実施なし
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 実施なし
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備

考―☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

様式第１号

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

社会福祉法人役員推薦関係綴実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
高齢福祉課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

社会福祉法人役員推薦に係る事務

記録項目

1氏名、2住所、3性別、4生年月日、5学歴、6職業、7家
庭状況、8電話番号

記録範囲

社会福祉法人に役員推薦をした者

記録情報の収集方法

社会福祉法人役員の非推薦者からの届出

要配慮個人情報が含まれるときは、含まない
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

称)

(所在地)

高齢福祉課
五泉市太田1094番地1―□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受実施なし
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要

実施なし

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 実施なし
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 実施なし
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考―
R6年度廃棄

☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

地域包括支援システム

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される 高齢福祉課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

介護予防支援資格及び給付内容、給付実績等管理業務

記録項目

1住民基本台帳情報、2介護保険情報、3利用者情報、4相談記録、5支援経過、6支援計画表、7電話番号、8国保連
合会請求情報記録範囲

65歳以上の高齢者及び介護認定のある40歳から65歳未満の者、市外の施設に入所し五泉市が資格管理をしている
者

記録情報の収集方法

本人及び介護保険事業者からの届出、職員が聞取り等をしたもの。

要配慮個人情報が含まれるときは、 含む
その旨記録情報の経常的提供先

新潟県国民健康保険団体連合会など(名開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

称)

(所在地)

高齢福祉課
五泉市太田1094番地―☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募 非該当
集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受 実施なし
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要

実施なし

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 実施なし
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 実施なし
間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備

考―□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)

個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

包括的支援事業（地域包括支援センター事業）相談記録
ファイル

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
高齢福祉課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

総合相談支援業務、権利擁護支援業務、包括的・継続的ケ
アマネジメント支援業務、地域ケア会議業務

記録項目

1住所、2氏名、3性別、4生年月日、5電話番号、6相談等
の記録

記録範囲

65歳以上の高齢者及び介護認定のある40歳から65歳未満の者に関する相談等を実施した者

記録情報の収集方法

本人及び介護保険事業者からの届出、職員が聞取り等をしたもの。

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

称)

(所在地)

高齢福祉課
五泉市太田1094番地―☑法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
☑有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受実施なし
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要

実施なし

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 実施なし
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 実施なし
間

□法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考―個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

認知症初期集中支援事業関係ファイル

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
高齢福祉課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

認知症初期集中支援実施のため

記録項目

氏名、住所、生年月日、生活状況、傷病歴、運動機能状
況、家族状況、電話番号等

記録範囲

65歳以上の高齢者及び介護認定のある40歳から65歳未満の者

記録情報の収集方法

本人・家族からの届出、利用者基本情報など

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

称)

(所在地)

高齢福祉課
五泉市太田1094番地―□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受実施なし
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要

実施なし

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 実施なし
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 実施なし
間

☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考―個人情報ファイル簿

個人情報ファイルの名称

認知症地域支援・ケア向上事業関係ファイル

実施機関の名称

市長

個人情報ファイルが利用に供される
高齢福祉課
事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

認知症本人及び家族の相談支援

記録項目

氏名、住所、生年月日、生活状況、傷病歴、運動機能状
況、家族状況、電話番号等

記録範囲

認知症カフェ等に参加した者

記録情報の収集方法

本人及び家族等届出

要配慮個人情報が含まれるときは、含む
その旨
記録情報の経常的提供先―(名

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等

称)

(所在地)

高齢福祉課
五泉市太田1094番地―□法第60条第２項第１号(電算処理ファイル)

個人情報ファイルの種別

政令第21条第7項に該当する
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募非該当集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受実施なし
ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要

実施なし

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及 実施なし
び所在地
作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期 実施なし
間

☑法第60条第２項第２号(マニュアル処理ファイル)記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考―