ナーシングホームともいき（看護小規模多機能型居宅介護）
どりーむ訪問看護ステーション

重要事項説明書・利用契約書
個人情報利用に関する説明及び同意書

契 約 者

様

重 要 事 項 説 明 書
１ 事業者
事業主体

株式会社どりーむ

代表者

代表取締役

所在地

沖縄県国頭郡金武町字金武 10805 番地

電話番号

０９８－９６８－８９０４

会社設立年月日

平成 16 年 4 月 14 日

髙江洲 末子２ 事業所の概要
事業所名称

ナーシングホームともいき・どりーむ訪問看護ステーション

管理責任者

福原 里奈

開設年月日

２０２１年 ３月 １日

事業所番号

４７９１８０００５７

所在地

沖縄県国頭郡金武町字金武 10805 番地

電話番号

０９８－９６８－８９０４

３ 主な設備
宿泊室

個室 ７室

食堂、居間、訓練室供用

トイレ

３箇所（内１ヶ所多目的トイレ）

浴室

１箇所（シャワー栓 ３）

台所

１箇所

４ 事業所の目的と運営方針
事業の目的

株式会社どりーむが設置経営する看護小規模多機能ナーシングホームともいき（以下事業所という。）が適正な運営を確保するための人員及び管理運営に関する事項を定め、事業所の職員が要介護状態等にある高齢者に対し、適正な看護小規模多機能型居宅介護サービス（以下、「サービス」という。）を提供することを目的とする。

運営方針

１ 利用者が住み慣れた地域での生活を継続することができるよう、地域住民との交流や地域活動への参加を図りつつ、利用者の病状、心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏
まえて、通いサービス、訪問サービス、宿泊サービスを柔軟に組み合わせることにより、最もふ
さわしいサービスを提供する
２ サービスの提供にあっては、居宅サービス計画に基づき、漫然かつ画一的にならないように、利用者の機能訓練及びその者が日常生活を営むことができるよう必要な援助を行う。
３ サービス利用者に対して通いサービス及び訪問サービスを組み合わせて概ね週４日以上をめざす。
４ 登録者が通いサービスを利用していない日においては、可能な限り訪問サービスの提供、電話連絡による見守り等、登録者の居宅における生活を支えるために適切なサービスを提供する。
５ 看護サービスの提供に当っては、主治医との密接な連携及びサービス計画に基づき、利用者の心身の機能の維持回復を図るよう妥当適切に行う。
６ 利用者の１人１人の人格を尊重し、利用者がそれぞれの役割をもって、家庭的な環境下で日常生活を送ることができるよう配慮する。
７ 地域や家庭との結びつきを重視した運営を行うとともに、地域包括支援センター、居宅介護支援事業所、保健医療、福祉サービス等との密接な連携に努める。

５ 事業実施地域 営業時間 定員など実施地域

金武町 ※市町村が認めた場合、他地域も可

営業日及び営業時間

営業日 ３６５日

サービス提供時間

通い 9：00～16：00 （利用者又は家族の都合により時間短縮、延長可能）（基本時間）

訪問 随時

営業時間 ２４時間（緊急対応含む）
泊まり 16：00～9：00 ＊２４時間緊急対応体制をとっています。

定員

登録定員
１日定員

２９名
通いサービス １８名以下

宿泊サービス ７名以下

６ 職員勤務の体制
職種

常勤

職務内容

管理者

1名

事業内容の調整

計画作成者

1名

サービスの調整・相談業務

看護職員

2.5 名以上

看護業務・訪問看護

介護職員

通い：利用者 3 名に対し１名以上

日常生活介護・訪問介護・調理

苦情対応

訪問：2 名以上
事務

７

1名

事務業務・日常生活介護サービス内容通いサービス

事業所において、健康チェックや食事、入浴、排泄等の日常生活上の世話や機能訓練及び医療的ケア、処置などを提供いたします。送迎は利用者の状態により委託契約している介護タクシーまたはナーシングホームともいき職員が行います。

訪問サービス

看護

主治医の指示、居宅介護サービス計画書にもとづいた療養上の世話又は必要な診療の補助、機能訓練、看取りケア、食事や入浴、排泄、医療的ケア、介護相談等を提供いたします。

介護
宿泊

食事や入浴、排泄、買い物、掃除等の日常生活上の支援、介護相談をいたします。
事業所に宿泊していただき、食事や入浴、排泄等の日常生活上の世話や医療的ケアを提供いたします。

食事、提供時間

朝食:8 時

昼食:12 時

夕食:18 時※柔軟に対応いたします

身体状況、嗜好、栄養バランスに配慮した献立にもとづいて提供いたします。

８

サービス計画サービス計画書

サービス提供開始する際には、利用者の心身の状況、希望及びその置かれている状況並びに家族等、介護者の状況を十分把握し個別にサービス計画書を作成します。

サービス計画書の交サービス計画書の内容について利用者又は家族に対して十分な説明を行うとともにサービ付ス計画書を交付し、利用者の同意を得ます。

９

利用料金［介護保険の場合］別紙 1、1-2 参照（１）要介護度別に応じて定められた金額の１割又は２割、３割のご負担。１ヶ月の定額制。
・月の途中で要介護度が変更になった場合、変更前・変更後の各々の要介護度に応じて日割した負担。
・月途中で利用開始又は終了された場合は、利用日数に応じた料金をお支払いいただきます。
※その他の利用可能なサービスは、福祉用具貸与

福祉用具購入住宅改修

居宅療養管理指導、訪問リハビリテーションに限られます。
※短期利用時の要件：①ナーシングホームともいきの宿泊室に空きがある場合。②利用者の状態や利用者の家族の事情により指定居宅介護支援事業所の介護支援専門員が緊急に利用することが必要と認めた場合。③利用の開始にあたり、あらかじめ７日以内。利用者の日常生活上の世話を行う家族の疾病等やむを得ない事情がある場合は１４日以内の利用が可能です。
［医療保険の場合］

別紙 2 参照

医師の指示に基づき、週 3 回までは健康保険法が適用されます。ただし、①、②に該当する場合は訪問回数の制限はありません。
①

末期の悪性腫瘍②

別に厚生労働大臣が定める疾病等

多発性硬化症、重症筋無力症、スモン、筋萎縮性側索硬化症、脊椎小脳変性症、

ハンチントン病、進行性筋ジストロフィー症、パーキンソン病関連疾患（進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病（ホーエン・ヤールの重症度分類がステージ 3 以上であって生活機能障害度がⅡ度又はⅢ度のものに限る））、
多系統委縮症（線条体黒質変性症、オリーブ橋小脳委縮症及びシャイ・ドレーガー症候群）、プリオン病、亜急性硬化性全脳炎、ライソゾーム病、副腎白質ジストロフィー、脊髄性筋萎縮症、球脊髄性筋萎縮症、慢性炎症性脱髄性多発神経炎、後天性免疫不全症候群、頚髄損傷、人工呼吸器を使用している状態の方［精神科訪問看護（医療保険）の場合］ 別紙 2 参照
●医師の指示（精神科訪問看護指示書）に基づき、健康保険法が適用されます。（但し、認知症の場合を除く）。
●訪問回数は週 3 回を限度とします。
※但し、退院後 3 ヶ月以内の期間は週 5 日を限度。精神科特別訪問看護指示書の交付期間（急性増悪等により一時的に頻回の訪問看護を行う必要がある場合や、自宅で点滴注射等を受ける場合）は訪問回数の制限はありません。
［利用料の支払い方法］
口座振替登録になります。期限までに利用料の支払いがされていない場合、又、やむを得な
基 本
領

１０

収

書

い特別な事情がある場合は、現金で集金します。
事業者は入金を確認後、領収書を発行します。

非常災害時の対策

非常災害時の対応方法

非常災害時には、別途定める消防計画に則って対応を行います。

平常時の訓練等

消防法令に基づき消防計画をたて、職員及び利用者が参加する消化、通報及び避難訓練を少なくとも年２回は実施します。その内、年１回以上は総合訓練を実施します。

防犯、防火設備、避難設

火災報知設備（煙感知、熱感知の作動により、消防署に通報いたします。）

消火器

備等の概要

１１

事故、緊急時の対応（１）サービス実施中に利用者の心身の状況に異常、事故、その他緊急事態が生じたときには、速やかに主治医、関係医療機関に連絡等の措置を講ずるとともに、緊急連絡先であるご家族等に速やかに連絡いたします。

１２

苦情及び要望提供されたサービス及び当事業所に対する苦情、要望については、下記の機関にいつでも申し立てることができます。
２

苦情申し立て窓口

当事業所相談窓口

担当者

沖縄県介護保険広域連合

読谷村比謝矼 55 2F

金武町包括支援センター

金武町字金武 1842 番地

沖縄県社会福祉協議会

那覇市首里石嶺 4 丁目 373 番地１

県国民健康保険団体連合会

那覇市西 3 丁目 14-18

１３

福原/髙江洲TEL：098-968-8904
TEL:098-911-7500
TEL：098-968-5933
TEL：098-887-2000

TEL：098-863-2321

運営推進会議の設置

当事業所はサービスを提供するにあたり、サービスの提供状況について定期的に報告するとともに、内容等についての評価、要望、助言を受けるため運営推進委員会を設置しています。
開催

１４

おおむね２ヶ月に１回開催します。

守秘義務、個人情報の取り扱い

別紙３をご参照ください。

１５

身体的拘束等

身体的拘束の禁止

事業所は身体的拘束を行いません。

緊急やむを得ない場

利用者又は他の利用者、職員等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合に合は、家族に身体拘束についての詳細説明を行い、「利用者の身体拘束に伴う同意書」に承諾を頂けた時にのみ、その条件と期間内にてのみ身体拘束等を行うものとします。

身体拘束等を行った

その態様及び時間、その際の利用者の心身状態、緊急やむを得ない理由を記録します。

場合の記録

１６

人権の擁護及び虐待の防止のための措置

措置内容

・人権擁護、虐待防止等に関する責任者を選定し、必要な体制を整備します。
・成年後見制度の利用支援をします。
・虐待の防止を啓発・普及するための職員研修を行います。
・職員は、利用者に対して身体的苦痛を与え、人格を辱める等の虐待をしません。

１７

サービス利用にあたっての留意事項

利用者及びその家族は指定看護小規模多機能型居宅介護の提供を受ける際には、医師の診断や日常生活上の留意事項、利用当日の健康状態等を事業所の従業者に連絡し、心身の状況に応じたサービスの提供を受けるよう留意す
るものとする。
２

利用者は、事業所の従業者の指導により居宅生活の継続維持に努め、事業所においてサービスを利用する時は他の利用者との共同利用の秩序を保ち、相互の親睦に努めるものとする。
３

利用者は、事業所においてサービスを利用するときは、共同利用スペースの清潔、整頓、その他環境衛生に協力するものとする。
４

利用者は、サービス利用を新たに追加、変更又は中止する場合は、サービス利用予定日の前日までに事業所に申し込むものとする。
５

利用者は事業所において次の行為をしてはならない。

（１）宗教や信条の相違等で他人を攻撃し、又は自己の利益のために他人の利益を侵すこと。
（２）喧嘩、口論、泥酔等で他人に迷惑を及ぼすこと。
（３）事業所の秩序若しくは風紀を乱し、又は安全衛生を害すること。
（４）指定した場所以外で火気を用いること。
（５）故意に事業所若しくは物品に損害を与え、又は物品を持ち出すこと。（弁償していただく場合があります。）（６）他の利用者の不利益となる情報を無断で漏らさないこと。
（７）現金、貴重品の管理は自己の責任において行うこと。

ナーシングホームともいき・どりーむ訪問看護ステーション 利用契約書
御契約者様 （以下、「利用者」といいます）と、ナーシングホームともいき・どりーむ訪問看護ステーション（以下「事業者」という。）は、契約者が事業者から提供される看護小規模多機能型居宅介護サービス（以下、「サービス」という。）を受け、それに対する利用料金を支払うことについて、次のとおり契約を締結します。
第１章 総則第１条 契約の目的
１ 事業者は、介護保険法等関係法令、健康保険法及びこの契約書に従い利用者に対し、利用者が可能な限り居宅において、心身の機能の維持回復を図り、より健康的で快適な療養生活を営むことができるようサービスを提供します。
２ 事業者が契約者に対して実施するサービス内容、事業所の概要、利用料金などの重要事項は別紙「重要事項説明書」に定めるとおりとします。
第２条 契約期間及び内容変更について
介護保険の場合
１ この契約期間は契約締結の日から要介護認定期間の満了日までとします。
２ この契約は要介護認定有効期間満了日が変更された場合は、変更後の満了日をもって契約満了とします。
３ 期間満了日の７日以上前に、契約者から契約終了の申し入れがない場合、本契約は更に同じ条件で自動的に更新されます。
４ 事業者は、契約者がサービスを解約し、他の居宅サービスを希望される場合は、速やかに希望される居宅介護支援事業所に連絡する等、必要な援助を行います。
５ この契約で利用するサービスの内容、利用回数、利用料及び介護保険適用の有無についてはサービス提供票のとおりとします。
６ 契約者は、いつでもサービスの内容を変更するよう申し出ることができます。事業者は、変更を拒む正当な理由がな
い限り、サービス内容の変更をします。
第３条 居宅サービス計画及びサービス計画書の決定・変更
１ 事業者の管理者は、事業所の介護支援専門員に契約者の居宅サービス計画及び看護小規模多機能型居宅介護サービス計画の作成に関する業務を担当させることとします。
２ 介護支援専門員は、契約者の心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえて、援助の目標、当該援助の目標を達成するための具体的なサービス内容等を記載したサービス計画書を作成します。
３ 事業者は、居宅サービス計画及び看護小規模多機能型居宅介護サービス計画について、契約者及びその家族等に対して説明し、同意を得た上で決定するものとします。
４ 事業者は、契約者の心身の状況、その置かれている環境等の変化により、援助目標や具体的なサービス内容を変更する必要がある場合、又は、契約者及びその家族等から要請変更がある場合、サービス計画について変更の必要があるかどうかを調査し、必要があると認められた場合には、契約者及びその家族等と協議して居宅サービス計画及び看護小規模多機能型居宅介護サービス計画を変更するものとします。
５ 前項の変更に際して、居宅サービス計画の変更が必要となる場合は、速やかに関係事業所に連絡する等必要な援助を行います。
６ 事業者は、居宅サービス計画及び看護小規模多機能型居宅介護サービス計画を変更した場合は、契約者に対して書面を交付し、同意を得た上で決定するものとします。
第４条 介護保険給付サービス
１ 事業者は、介護保険給付対象サービスとして、事業者のサービス拠点において契約者に対して日常生活上の世話及び機能訓練を提供するサービス（以下、「通いサービス」という）、契約者の居宅に訪問して看護、介護等を行うサービス（以下、「訪問サービス」という）及び事業者のサービス拠点に宿泊するサービス（以下、「宿泊サービス」という）を柔軟に組み合わせ、サービス計画に沿って提供します。
第２章 サービスの利用と料金の支払い

第５条 サービス料金の支払い
１ 事業者は、契約者が支払うべき介護保険給付サービスに要した費用について、契約者が介護サービス費として市町村から給付をうける額（以下、「介護保険給付費額」という。）の限度において、契約者にかわって市町村から支払いを受けます。
２ 契約者は、第４条に定めるサービスについて、重要事項説明書に定める所定の利用料金を事業者に支払うものとします。
３ 本サービスの利用料は月額制とします。月途中から登録した場合又は月途中から登録を終了した場合、契約者は登録した期間に応じた料金を事業者に支払います。
４ 月途中で要介護度が変更になった場合には、日割り計算により、それぞれの単価に基づいて計算します。
５ 前項の他、契約者は、サービス利用時にかかる料金を事業者に支払うものとします。別紙参照
６ サービス利用料金は 1 ヶ月毎に計算し、契約者はこれを翌月１５日までに支払うものとします。
第６条 利用の中止、変更、追加
１ 契約者は、利用期日前においてサービス利用を中止、変更もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。
この場合には、原則としてサービス実施日の前日までに事業者に申し出るものとします。
２ 事業者は、前項に基づく契約者からのサービス利用の変更の申し出に対して、職員の稼働状況により、契約者の希望する日時にサービス提供できない場合、他の利用可能日時を契約者に提示して協議するものとします。
第７条 利用料金の変更
１ 第５条第１項、第２項に定めるサービス利用料について、介護給付費体系の変更があった場合、事業者は当該サービスの利用料金を変更することができるものとします。
２ 第５条第５項に定めるサービス利用料金については、経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、事業者は、契約者に対して変更を行う１ヶ月前までに説明をした上で、当該サービスの利用料金を相当な額に変更することができます。
３ 契約者は、前項の変更に同意することができない場合には、本契約を解約することができます。
第３章 事業者の義務
第８条 事業者及び職員の義務
１ 事業者及び職員は、サービスの提供にあたっては、契約者の生命、身体、財産の安全・確保に配慮するものとします。
２ 事業者は契約者の健康管理を適切に行うため、主治医との密接な連携に努めるものとします。
３ 事業者は、現にサービスの提供を行っているとき、利用者に容態の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに契約者の主治医に連絡を取る等必要な対応を講じます。
４ 事業者は、自ら提供するサービスの質の評価を行うとともに、定期的に外部の者による評価を受け 、それらの結果を公表し、常にその改善を図るものとします。
５ 事業者は、事業の運営にあたって、地域住民またはその自発的な活動等との連携及び協力を行う等の地域との交流を図るものとします。
６ 事業者は、契約者に対するサービスの提供に関する記録を作成し、それを５年間保管し、契約者又は代理人の請求に基づいてこれを閲覧させ、またはその複写物を交付するものとします。
第９条 守秘義務等
１ 事業者及び職員は、サービスを提供する上で、知り得た契約者及びその家族等に関する事項を、正当な理由なく第三者に漏洩しません。この守秘義務は、本契約終了後も継続します。
２ 事業者は、契約者に医療上、緊急の必要がある場合には、医療機関等に契約者に関する心身等の情報を提供できるものとします。
３ 前２項に関わらず、契約者に係る他の介護サービス事業者等との連携を図るなど正当な理由がある場合には、その情報が用いられる者の事前の同意を得た上で、契約者又はその家族等の個人情報を用いることができるものとします。
第４章 損害賠償（事業者の義務違反）

第１０条 損害賠償責任
１ 事業者は、本契約に基づくサービスの実施に伴って、自己の責に帰すべき事由により契約者に生じた損害について賠償する責任を負います。第９条に定める守秘義務に違反した場合も同様とします。ただし、契約者に故意又は過失が認められる場合には、契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められるときに限り、損害賠償責任を減じることができるものとします。
２ 事業者は、前項の損害賠償責任を速やかに履行するものとします。
第１１条 損害賠償がなされない場合
事業者は、自己の責に帰すべき事由がない限り、賠償責任を負いません。とりわけ以下の各号に該当する場合には、事業者は損害賠償責任を免れます。
一 契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合
二 契約者が、サービスの実施のために必要な事項に関する聴取・確認に対して故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生じた場合
三 契約者の急激な体調の変化等、事業者が実施したサービスを原因としない事由にもっぱら起因して損害が発生
した場合
四 契約者が､事業者及び職員の指示･依頼に反して行った行為にもっぱら起因して損害が発生した場合
第１２条 事業者の責任によらない事由によるサービスの実施不能
事業者は、本契約の有効期間中、地震・噴火等の天災その他自己の責に帰すべからざる事由によりサービスの実施ができなくなった場合には、契約者に対して既に実施したサービスを除いて、所定のサービス利用料金の支払いを請求することはできないものとします。
第５章 契約の終了
第１３条 契約の終了事由、契約終了に伴う援助
１ 契約者は、以下の各号に基づく契約の終了がない限り、本契約に定めるところに従い、事業者が提供するサービスを利用することができるものとします。
一 契約者が死亡した場合
二 要介護認定により契約者の心身の状況が要支援又は自立と判定された場合
三 事業者が解散命令を受けた場合、破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合
四 事業所が介護保険の指定を取り消された場合又は辞退した場合
五 第１４条から第１６条に基づき本契約が解約又は解除された場合
２ 事業者は、前項第１号を除く各号により本契約が終了する場合には、契約者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、必要な援助を行うよう努めるものとします。
第１４条 契約者からの中途解約
１ 契約者は本契約の有効期間中、本契約を解約することができます。この場合には、７日以上の予告期間をもって届
け出るものとします。
２ 契約者は、以下の事項に該当する場合には、本契約を即時に解約することができます。
一 第７条第３項により本契約を解約する場合
二 契約者が入院した場合
第１５条 契約者からの契約解除
契約者は、事業者又は従業者が以下の事項に該当する行為を行った場合には、本契約を解除することができます。
一 事業者もしくは職員が、正当な理由なく本契約に定めるサービスを実施しない場合
二 事業者もしくは職員が、第９条に定める守秘義務に違反した場合
三 事業者もしくは職員が故意又は過失により契約者又はその家族等の身体・財産・名誉等を傷つけ、又は不信行為を行なう等などの重要な事由が認められる場合

第１６条 事業者からの契約解除
事業者は、契約者が以下の事項に該当する場合には本契約を解除することができます。
一 契約者が契約締結時に、その心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知等を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
二 契約者が故意に著しく常識を逸脱する行為をなし、申し入れにも拘わらず改善がなく、サービス提供が困難になった場合（２週間の予告期間あり）
三 契約者による第５条第１項から第５項に定めるサービス利用料金の支払が２か月以上滞納した場合はこの契約を解除する旨の催告を行う。催告後、定められた１カ月以上の期間内にその支払いがない場合
四 契約の終了
・契約者又は事業者から解約の意思表示がなされ予告期間が満了した時・契約者がサービス以外の居宅系サービスを利用した場合・契約者が介護保険施設へ入所した場合・契約者が死亡した場合・契約者の要介護状態区分が自立もしくは要支援状態と認定された場合・契約者が事業者の営業上実施地域外へ転出した場合
第１７条 清算第１３条第１項第２号から第５号により本契約が終了した場合において契約者が既に実施されたサービスに対する利用料金支払義務その他事業者に対する義務を負担している場合は、契約終了日の翌月１５日までに清算するものとします。
第６章 その他
第１８条 苦情および要望
契約者又は契約者の家族は、提供されたサービスに関する苦情や要望がある場合、苦情・要望を受け付ける窓口を設置して適正に対応するものとします。
第１９条 契約外事項について
1 本契約に定めない事項については、介護保険法その他諸法令の定めるところを尊重し、契約者及び事業者の協議によって定めます。
第２０条 合意裁判管轄について契約者及び事業者は、この契約について、やむを得ず訴訟となる場合は、利用者の所在地を管轄する第一審管轄裁判所とすることとします。

別紙１：利用料一覧
短期利用（日割） 医療の減算（月額）

医療の減算（特別指示期間／日割）

基本料（月額）

基本料（日割）

要介護１12,438

409

571

-925

-30

要介護２

17,415

573

638

-925

-30

要介護３

24,481

805

706

-925

-30

要介護４

27,766

913

773

-1850

-60

要介護５

31,408

1033

839

-2914

-95

※利用開始・終了・入院等で登録日数が15日以下の場合は日割り計算、16日以上は満額請求いたします。

事業所全体の算定

備考

緊急時訪問看護加算

774

24時間の連絡対応、主治医との連携及び緊急時対応体制がある事業所に対して算定。

訪問体制強化加算

1,000

訪問体制を満たした事業所に対して算定。短期利用者は対象外

総合マネジメント加算

1,200

計画の見直し等、要件を満たした事業所に対しての加算。短期利用者は対象外

サービス提供体制加算①

750

サービス提供体制加算②

640

サービス提供体制加算③350

常勤職員・有資格者が一定以上配置される等の要件を満たすことで①～③のいずれか算定。短期利用者は日
割り計算

看護体制強化加算①

3,000

医療ニーズの高い利用者への提供体制が整っている、喀痰吸引ができる、その他重傷者の割合にて条件を満

看護体制強化加算②2,500

たしている場合①～②いずれか算定。

対象者のみ算定
初回加算（30日）

備考
30／日（900）

登録日から30日間の算定。1ヵ月を超える入院後に利用再開した場合も同様。

退院時共同指導加算

600

退院又は退所につき１回。（特別な管理を必要とする利用者については２回）に限り算定。

特別管理加算①500

人工呼吸器、留置カテーテル等の管理を要する方

特別管理加算②250

ストマ、在宅酸素等の管理を要する方

認知症加算①920

認知症加算②890

認知症加算③760

認知症加算④460

若年性認知症利用者受入加算

800

65歳未満・主治医意見書・診断書の記載により算定

ターミナルケア加算

2500

死亡日及び死亡日前14日以内に２日以上ターミナルケアを行った場合算定

遠隔死亡診断補助加算

150

医師が行う死亡診を研修を受けた看護師が補助した場合算定

認知症の方に対するサービス提供加算。主治医意見書等の記載により①～④のいずれか算定。

認知症日常生活自立支援度Ⅲ以上
要介護２かつ認知症日常生活自立支援度Ⅱ

LIFE加算：随時

備考

口腔・栄養スクリーニング加算①20

利用者の口腔機能低下を早期に確認し、適切な管理等を行うことで重度化予防に繋げより良いケアを提供す

口腔・栄養スクリーニング加算②

5

ることを目的に、介護職員等による口腔スクリーニングの実施を評価する加算

栄養アセスメント加算

50

管理栄養士と介護職員等の連携による栄養アセスメントの取り組みを評価する加算

栄養改善加算200

科学的介護推進体制加算

40

利用者のデータをLIFEへ提出し、PDCAサイクルの推進とケアの質の向上の取り組みを評価する加算。

縟瘡マネジメント加算①

3

褥瘡ケア計画を作成し、定期的に利用者の褥瘡の管理と治療を行う事業所を評価する加算縟瘡マネジメント加算②

13

事業所の体制や要件を満たすことによって①～②いずれかを算定

排せつ支援加算①10

排せつ障害等がある者に対し、多職種が協働して支援計画を作成し支援することを評価する加算

排せつ支援加算②

15

事業所の体制や要件を満たすことによって①～③いずれかを算定

排せつ支援加算③20

総単位に対して加算

低栄養状態またはその恐れのある利用者に対して栄養相談等の栄養管理を行い、低栄養状態の改善を目的としたサービスを提供した際に算定できる加算

備考

介護処遇改善加算①

10.2%

介護処遇改善加算②

7.4%

特定処遇改善加算①

1.5%

特定処遇改善加算②

1.2%

ベースアップ支援等加算

1.7%

介護現場において責任のある職務を担う職員の処遇を改善するための原資。事業所の体制や要件を満たすことによって①～②いずれかを算定。

その他
宿泊費

通常室：1500／泊

特別室：4000円／泊 ※特別室のみ家族泊りOK

食事代

朝：300円

昼：500円

オムツ・パッド代

基本持込み

50円／枚

洗濯代

基本持帰り

100円／回

夜：500円

受診付き添い（院内のみ）

ヘルパー

30分：1800円

60分：2800円

以降30分毎：1000円※職員状況により対応可

看護師

30分：4000円

60分：8100円

以降30分毎：2800円

エンゼルケア費（ご逝去時ケア）※

20000円

上記以外にも、レクリエーションや催しなどで別途請求が発生することがあります。事前にお知らせいたします。

別紙２●指定訪問看護に要する費用の種類と金額（基本的には週 3 日限度）
基本療養費 Ⅰ
基本療養費 Ⅱ（同一建物居住者）
基本療養費 Ⅲ
難病等複数回訪問加算
緊急訪問看護加算
長時間訪問看護加算
乳幼児加算・幼児加算
複数名訪問看護加算
夜間・早朝・深夜訪問看護加算
管理療養費
退院時共同指導加算
退院支援指導加算
24 時間対応体制加算
重症者管理加算
在宅患者連携指導加算
在宅患者緊急時カンファレンス加算
訪問看護ターミナルケア加算
訪問看護情報提供療養費

週 3 日目までの訪問

週 4 日目以降

看護職又はリハビリ （准看護師）
5550 円（5050 円）
同一日 2 人迄 看護職 （准看護師）
5550 円（5050 円）
同一日 3 人以上 看護職 （准看護師）
2780 円（2530 円）
8500 円/日
1 日 2 回：4500 円 / 1 日 3 回以上 8000 円
2650 円/日
5200 円（週 1 回を限度）※別に厚生労働大臣が定める者の場合にあっては週３日を限度
1500 円/日①看護職又はリハビリ （准看護師） 4500 円（3800 円）②看護補助者 3000 円（2 回目/6000 円、3 回目/10000 円）
・夜間・早朝（18 時～22 時、6 時～8 時）：2100 円
・深夜（22 時～翌 6 時）：4200 円
月の初回日：7440 円 / 2 日目以降：3000 円
8000 円（月 2 回算定可）
6000 円/月
6400 円/月
2500 円または 5000 円/月
3000 円/月
2000 円/（月 2 算定可）
25000 円/月
1500 円/月

6550 円（6050 円）
6550 円（6050 円）
3280 円（3030 円）

精神科訪問看護基本療養費
入院中であって、主治医より在宅療養に備えて一時的に外泊を認められた場合に対して、精神科訪問看護指示書および精神科訪問看護計
画書に基づきサービスを行った場合に入院中 1 回（厚生労働大臣が定める疾病等においては 2 回）に限り算定※合計金額に 10 円未満の端数が生じた場合は四捨五入する
精神科訪問看護基本療養費
Ⅳ8500 円

利用者負担額後期高齢者医療保険

後期高齢者（75 歳以上）

1 割、現役並所得者は 3 割

上限額に達するまで

社会保険

高齢受給者（70 歳～74 歳）

1 割又は 2 割 現役並所得者は 3 割

上限額に達するまで一般

3 割（6 歳未満は 2 割）

上限額に達するまで

国民健康保
険※自己負担上限額は高額医療限度額認定証、健康保険限度額適応認定証の区分により変更※公費医療制度利用者は受給者証に記載されている自己負担限度額まで

【 リスク説明書 】
ナーシングホームともいきでは、ご利用者様が快適に利用頂けますように、安全な環境作りに努めておりますが、ご利用者様の身体状況や病気に伴う様々な症状により、下記の危険性が伴う事を十分にご理解いただきたくお願い申し上げます。
① 当事業所は、原則、身体拘束を行いません。そのため転倒・ 転落による怪我（骨折・外傷性頭蓋内損傷等）をする可能性があります。
② ベットや、便器への移乗の際はナースコールを押してください。転倒の危険があります。
③ 飲食物の持ち込みに制限はありませんが、その際は必ず職員に相談をお願いします。 許可なく持ち込まれ、摂取後体調不良等が生じた際は事業所側での責任は負いかねます。
④ ご利用者様の身体、精神状態が急変した場合、当事業所の看護師の判断で病院へ救急搬送を行うことがあります。その際はご家族様での対応を願いいたします。特に夜間帯は 1 人勤務の為救急車に同乗することができません。
⑤ 高齢者の骨はもろく、通常の対応でも容易に骨折する恐れがあります。
⑥ 高齢者の皮膚は薄く、少しの摩擦で表皮剥離ができやすい状態にあります。
⑦ 高齢者の血管はもろく、軽度の打撲であっても、皮下出血ができやすい状態にあります。
⑧ 加齢や認知症の症状により、水分や食物を飲み込む力が低下致します。誤嚥・誤飲・窒息の危険性 が高い状態にあります。
⑨ 高齢者であることから、脳や心臓等の疾患により、急変される場合もあります。
⑩ 当施設では、主治医の処方薬の服薬のお手伝いはできますが、医薬部外品の民間薬（サプリメント）等の服薬はできません。
⑪ 排泄や入浴介助等、日常生活の介護・看護は異性の職員が対応することがあります。

【 株式会社どりーむにおける個人情報に関する方針 】
株式会社どりーむは、個人情報に関する法律を遵守して、個人の権利・利益を保護する為に、次の通り個人情報保護に関する方針を定めて実施します。
① 個人情報は、適正な取得に勤め、利用目的を達成する為には、正確・最新の内容を保ちます。
② 通常、必要と考えられる個人情報の範囲は、株式会社どりーむのサービス提供に必要な情報です。個人情報は、利用目的の達成に必要な範囲で利用いたします。なお、利用目的の中で同意しがたい事項がある場合は、意思表示により変更等の対応を致します。意思表示がない場合には、同意が得られたものとします。 上記以外で、個人情報を第三者に提供する際は、あらかじめご本人の同意を得ます。ただし、都道府県等外部監査機関などは第三者に該当しないため同意を得ないことがあります。
③ 個人情報の保護に対する照会には、いつでも問い合わせ窓口で対応します。
④ 個人情報の確認・訂正・利用停止を求められた場合には、調査の上対応いたします。
⑤

従業者への個人情報保護に関する教育を徹底します。また、雇用契約時に、離職後も含めて守秘義務を遵守させます。
⑥

個人情報の安全管理体制を整備します。万が一、漏洩、紛失、不正アクセス、破壊など問題発生時には、速やかに対処します。
⑦

個人情報の開示を求められた場合は、株式会社どりーむの情報提供の手続きに従って開示します。

個人情報の使用に係る同意書
株式会社どりーむのサービスを受けるために必要な私個人およびその家族の情報を必要最低限の範囲で利用することについて同意します。
１． 利用期間

サービス提供に必要な時間及び契約期間に準じます。

２． 利用目的（１） 円滑にサービスが提供されるために実施するサービス担当者会議、事業所内のカンファレンス、主治医等の意見を求める必要のある場合、その他サービス提供で必要な情報提供のため（２） 医療機関、福祉事業者、介護支援専門員、介護サービス事業者、包括支援センター、自治体（保険者）、
その他調整のため（３） 上記各号に関らず、緊急を要する時の連絡の場合
３． 使用条件（１） 個人情報の提供は、サービス提供に関る目的以外に決して利用しない。また、利用者とのサービス利用に関わる契約の締結前からサービス終了後においても、第三者に漏らさない。
（２） 個人情報を使用した会議の内容や相手方について、経過を記録し、請求があれば開示する。
４． 肖像権（１） 事業所内における行事実施時及び日常風景を撮影した映像・写真（肖像物）の使用について①

行事記念品として、持参用ポスター作成時の使用②

各種広報物（ホームページ・フェイスブック等・市報紙物への写真使用）（２）上記について、契約時に了承いただけるものは〇で囲うか、空欄に数字を記入してください。
①

写真・名前を承諾②写真のみ承諾③名前のみ承諾④不可

サービス提供の開始に際し、「重要事項説明書・利用契約書・個人情報利用に関する説明及び同意書」の説明を行い、同意を確認し本契約を締結いたします。
尚、本書は２通作成し、利用者、事業者が各１通を保管するものとします。

契約締結日
在 地
称

金武町字金武 10805 番地
株式会社どりーむ代表取締役
髙江洲 末子

（事業者）

所
名

（事業所）

ナーシングホームともいき・どりーむ訪問看護ステーション

（説明者）

氏 名

（利用者）

氏 名

（署名代理人） 氏 名