MA2011-3

船 舶 事 故 調 査 報 告 書

平成２３年３月２５日

運 輸 安 全 委 員 会

（東京事案）
１ セメントタンカー第三芙蓉丸漁船第十八勝福丸衝突
２ 漁船第一幸福丸転覆
３ 旅客船第九十八あんえい号旅客負傷（地方事務所事案）
函館事務所
４ 油送船海光丸漁船第二十八盛漁丸衝突
５ 遊漁船第３幸徳丸衝突（消波ブロック）
６ 漁船第三十八貴洋丸乗組員死亡
７ 漁船福丸火災
仙台事務所
８ 漁船第三十八開栄丸乗組員負傷
９ 漁業取締船しんゆう乗組員負傷
10 漁船第八伊勢丸火災
11 漁船三宝丸潜水者負傷
横浜事務所
12 漁船大坂丸モーターボート光陽丸衝突
13 モーターボート山修丸乗組員死亡
14 水上オートバイＬｏｖｅ＆Ｐｅａｃｅ水上オートバイＦ０３３０衝突
15 漁船三幸丸乗組員負傷
16 モーターボートＩⅡモーターボート（船名なし）衝突
17 旅客船ニュー美しま乗揚
18 漁船きく丸潜水士死亡
神戸事務所
19 漁船第２福寿丸漁船金要丸衝突
20 水上オートバイＳＨＵ ＳＨＵ水上オートバイＧｉｒｌ Ｈｕｎｔｅｒ衝突
21 水上オートバイシーブリーズジュニアウェイクボーダー死亡
22 掃海艇ながしま火災
広島事務所
23 引船第三十一大和丸押船第１２天秀丸バージ第八天秀丸沈没
24 貨物船第十二金力丸乗揚
25 水上オートバイＳＴＸ－１２Ｆ衝突（かき筏）
26 給水船第十八幸水丸漁船幸栄丸衝突
27 漁船第三更賜丸乗揚
28 釣り船大歳丸同乗者死亡

門司事務所
29 貨物船第二十八信宝丸爆発
30 遊漁船オクトパス釣り客負傷
31 瀬渡船Ｆｒｅｅ ｓｔｙｌｅ翔乗揚
長崎事務所
32 漁船大栄丸モーターボートＴＯＭＯＲＲＯＷ衝突
33 旅客船サンライズ乗組員負傷
34 漁船旭龍乗揚
那覇事務所
35 水上オートバイカモメ３被引浮具搭乗者負傷

本報告書の調査は、本件船舶事故に関し、運輸安全委員会設置法に基づき、運輸安全委員会により、船舶事故及び事故に伴い発生した被害の原因を究明し、事故の防止及び被害の軽減に寄与することを目的として行われたものであり、事故の責任を問うために行われたものではない。

運 輸 安 全 委 員 会
委 員 長

後

藤

昇

弘

≪参

考≫
本報告書本文中に用いる分析の結果を表す用語の取扱いについて

本報告書の本文中「３分析」に用いる分析の結果を表す用語は、次のとおりとする。
① 断定できる場合
・・・「認められる」② 断定できないが、ほぼ間違いない場合
・・・「推定される」③ 可能性が高い場合・・・「考えられる」④ 可能性がある場合・・・「可能性が考えられる」・・・「可能性があると考えられる」３ 旅客船第九十八あんえい号旅客負傷

船舶事故調査報告書
船種船名

旅客船

第九十八あんえい号

船舶番号２４０－５８４７９沖縄

総トン数

１９トン

事故種類

旅客負傷

発生日時

平成２１年４月３０日

発生場所

沖縄県竹富町西表島北東方沖

０９時４０分ごろ

竹富町鳩間島灯台から真方位１３７°５.６海里付近（概位

北緯２４°２４.２′

東経１２３°５３.２′）

平成２３年３月１０日
運輸安全委員会（海事部会）議決
委

長

長

後

藤

昇

弘

委

員

横

山

鐵

男（部会長）

委

員

山

本

哲

也

委

員

石

川

敏

行

委

員

根

本

美

奈

目 次
１

船舶事故調査の経過................................................ 1

１.１

船舶事故の概要................................................. 1

１.２

船舶事故調査の概要............................................. 1

1.2.1

調査組織...................................................... 1

1.2.2

調査の実施時期................................................ 1

1.2.3

原因関係者からの意見聴取...................................... 1

２

事実情報.......................................................... 1

２.１

事故の経過..................................................... 1

2.1.1

運航スケジュール.............................................. 2

2.1.2

第１便往路の状況.............................................. 2

2.1.3

第１便復路の状況.............................................. 3

2.1.4

第２便往路の状況.............................................. 3

2.1.5

第２便復路の状況.............................................. 4２.２

人の死亡、行方不明及び負傷等に関する情報....................... 7２.３

船舶の損傷に関する情報......................................... 8２.４

乗組員等に関する情報........................................... 8２.５

船舶等に関する情報.............................................102.5.1

船舶の主要目..................................................102.5.2

操舵室の配置等に関する状況....................................102.5.3

客室の配置等に関する状況......................................112.5.4

積載状態......................................................122.5.5

その他の設備及び性能等........................................12２.６

気象及び海象に関する情報.......................................132.6.1

気象観測値....................................................132.6.2

乗組員の観測..................................................13

2.6.3

Ａ社の観測....................................................142.6.4

他社の観測....................................................14

2.6.5

波についての情報..............................................152.6.6

本件航路の欠航状況等..........................................15

２.７

船舶の運航管理に関する情報.....................................15

2.7.1

安全管理規程..................................................152.7.2Ａ船の配乗....................................................18- i -2.7.3

運航前ミーティング............................................192.7.4

運航基準図における基準経路....................................192.7.5

運航基準の運用................................................20

2.7.6

本事故発生当日における他の旅客船運航会社との運航基準の比較....22

2.7.7

船内放送及び旅客の誘導の状況..................................25

2.7.8

シートベルトの着用状況........................................26

２.８

Ａ社に関する情報...............................................26

2.8.1

概要..........................................................26

2.8.2

安全教育......................................................27

2.8.3

内部監査の実施................................................28

2.8.4

事故調査委員会の設置..........................................28

２.９

シートベルト及び座席に関する情報...............................28

2.9.1

シートベルト及び座席..........................................28

2.9.2

椅子席の構造基準..............................................30

２.１０ 荒天時の安全運航方策等に関する情報............................30
２.１１ 類似事故例....................................................31３

分

析............................................................31

３.１

事故発生の状況.................................................31

3.1.1

事故発生に至る経過............................................31

3.1.2

事故発生日時及び場所..........................................32

３.２

旅客が負傷した要因の解析.......................................323.2.1

乗組員等の状況................................................32

3.2.2

気象及び海象に関する解析......................................32

3.2.3

運航の可否判断と気象及び海象に関する解析......................32

3.2.4

欠航と気象及び海象に関する解析................................33

3.2.5

安全管理規程の基準経路に関する解析............................343.2.6

操船及び見張りの状況の解析....................................343.2.7

旅客への安全情報の提供等と負傷との関連性に関する解析..........35

3.2.8

客室設備と負傷との関連性に関する解析..........................363.2.9

旅客Ａ及び旅客Ｂの負傷に関する解析............................36

3.2.10 Ａ社の安全管理体制の解析......................................37
3.2.11 事故発生に関する解析..........................................40４

結論............................................................41

４.１

分析の要約.....................................................41

４.２

原因...........................................................42- ii -

５

勧

告............................................................43６

意見............................................................43７

所

見............................................................44８

参考事項..........................................................45

８.１

Ａ社の事故後の対応.............................................45

８.２

沖縄総合事務局の事故後の対応...................................46

付図１

八重山列島周辺海域............................................47

付図２

推定航行経路図................................................48

付図３

推定航行経路図の拡大図........................................49

付図４Ａ船の一般配置図（概略図）....................................50

付図５

客室、座席の配置及び旅客の着席状況............................51

付図６

ＶＴＡ分析....................................................52

付図７

なぜなぜ分析..................................................53

付表１

平久保埼灯台の気象観測結果....................................54

付表２

欠航時の風向・風速............................................55

付表３

月別欠航状況..................................................55

付表４

旅客の同種負傷事故（過去５年間）..............................56

写真１

上原地区桟橋..................................................58

写真２

石垣港離島桟橋…………………..................................58

写真３－１

Ａ船の外観（船首側）......................................59

写真３－２

Ａ船の外観（船尾側）......................................59

写真４－１

前部客室（左舷側）........................................60

写真４－２

前部客室（右舷側）........................................60

写真５－１

中央部客室（左舷側）......................................61

写真５－２

中央部客室（右舷側）......................................61

写真５－３

中央部客室の船内掲示物....................................62

写真６

後部客室......................................................62

写真７－１

前部客室のシートベルト....................................63

写真７－２

前部客室のシートベルト....................................63

写真７－３

前部客室の座席の手すり....................................64- iii -

１１.１

船舶事故調査の経過

船舶事故の概要

旅客船第九十八あんえい号は、船長及び甲板員１人が乗り組み、旅客２８人を乗せ、
たけとみ

いりおもて

竹富町 西 表 島から沖縄県石垣市石垣島に向け航行中、平成２１年４月３０日（木）０９時４０分ごろ、西表島北東方沖において船体が縦に動揺した際に旅客２人が負傷した。
１.２

船舶事故調査の概要

1.2.1

調査組織

運輸安全委員会は、平成２１年５月１４日、本事故の調査を担当する主管調査官（那覇事務所）ほか１人の地方事故調査官を指名した。
なお、後日、主管調査官として新たに船舶事故調査官ほか１人の船舶事故調査官を指名した。
1.2.2

調査の実施時期

平成２１年８月２日

現場調査

平成２１年５月１６日、１７日、平成２２年６月１日

現場調査及び口述聴取

平成２１年６月３日、７月３日、平成２２年３月３１日、４月１日

口述聴取

平成２１年５月２７日、６月９日、１９日、７月１０日、１７日、８月７日、平成２２年３月３１日、４月１日、２日、５日、６日、８日、１５日
1.2.3

回答書受領

原因関係者からの意見聴取

原因関係者から意見聴取を行った。

２
２.１

事実情報

事故の経過

本事故が発生するまでの経過は、第九十八あんえい号（以下「Ａ船」という。）の船長（以下「船長Ａ」という。）、甲板員（以下「甲板員Ａ」という。
）、負傷した旅客
２人及び他の旅客２人の口述によれば、次のとおりであった。

- 1 -

2.1.1

運航スケジュール
あんえい

いしがき

Ａ船は、有限会社安栄観光（以下「Ａ社」という。）が所有する旅客船で、石垣
こはま

港を定係港とし、主な行き先を西表島、小浜島とする定期航路に就航していた。
Ａ船の平成２１年４月３０日における運航スケジュールは、表１のとおりで、石
ふな うら

垣港～西表島の船浦港上原地区（以下「上原地区」という。）の航路（以下「本件航路」という。）を往復する第１便と第２便、石垣港～小浜港を往復する第３便とはと ま

第４便及び石垣港～鳩間島の鳩間港～上原地区を往復（復路は上原地区～石垣港）
する第５便に就航する予定であった。
表１

４月３０日のＡ船の運航スケジュール

出港場所及び予定時刻

到着場所及び予定時刻

航海時間

石垣港

０６時４０分上原地区

０７時２０分

約４０分

上原地区

０７時３０分

石垣港

０８時１０分

約４０分

石垣港

０８時３０分上原地区

０９時１０分

約４０分

上原地区

０９時２０分

石垣港

１０時１０分

約４０分

第３便往路

石垣港

１０時３０分小浜港

１０時５５分

約２５分

復路

小浜港

１１時１０分石垣港

１１時３５分

約２５分

第４便往路

石垣港

１２時００分小浜港

１２時２５分

約２５分

復路

小浜港

１３時５０分石垣港

１４時１５分

約２５分

第５便往路

石垣港

１５時３０分上原地区

１６時２５分

約５５分

上原地区

１６時３０分石垣港

１７時１０分

約４０分

第１便往路
復路
第２便往路
復路

復路

注）本事故は、第２便復路で発生した。
2.1.2

第１便往路の状況

船長Ａは、平成２１年４月３０日０６時２０分ごろ、石垣港を出港する前にＡ社事務所に出向き、アルコールチェックを受けるとともに、配船表並びにＡ社がインや え や まターネットで気象庁から入手した０５時発表の‘八重山地方（石垣島地方）の天気
予報、地域時系列予報の気象情報’（以下「八重山地方の気象情報」という。）及び
ひ ら く ぼ石垣島北端の平久保埼灯台の気象情報を受け取り、運航の可否判断の参考としている平久保埼灯台の気象情報が、北東の風、風速６～７m/s であることを確認した。
船長Ａは、配船表に従ってＡ船に向かい、０６時３０分に乗船したので、０７時２０分からの運航前ミーティングには参加できなかった。
船長Ａは、船内の前部客室及び中央部客室の３人掛けの座席にシートベルトが備え付けられていたが、シートベルトが座面クッションの下に置かれたままになっているのを認めた。また、船長Ａは、シートベルトについて、着用した方がよいが、- 2 -そこまでする必要はないと思っており、Ａ社からの指導も聞いておらず、旅客から
シートベルトが邪魔だと以前から言われていたことなどにより、シートベルトを座面クッションの下に置いたままにしていた。
Ａ船は、船長Ａ及び甲板員Ａが乗り組み、旅客６人を乗せ、第１便として定刻の０６時４０分ごろ石垣港を出港した。
Ａ船は、石垣港沖西防波堤の南方を通過して風向が北東で風速が約７～８m/s、波高が約１.５～２ｍの中を、約３５～３６ノット（kn）の速力（対地速力、以下同じ。）で西北西進し、右舷船尾から波を受けていたことから速力を落とすことなく航行した。
あか ぱなりＡ船は、赤 離 島北方沖において、西表島と鳩間島との間にあるダイクピーと呼ばれるさんご礁（以下「ダイクピー」という。）の南方を航行して、上原地区に５分遅れの０７時２５分ごろに着桟した。
2.1.3

第１便復路の状況

Ａ船は、旅客の乗り降り及び荷物の揚げ降ろしを行ったのち、定刻の０７時３０分ごろ上原地区桟橋を出航し、約３５～３６kn の速力で、鳩間島とダイクピーとの間の鳩間水道に向けて北進した。
Ａ船は、鳩間水道の西口で石垣島に向けて東南東進を始めると、東北東からの波で大きく動揺*1したため、約２５～２６kn に減速し、その後、船体が縦に動揺*2する海域を東南東進し、小浜島北方沖から約３５～３６kn に増速して石垣港に５分
遅れの０８時１５分ごろ帰港した。
船長Ａは、このときの船体の揺れは、何かにつかまらないと船内を歩けないほどであると感じた。
2.1.4

第２便往路の状況

Ａ船は、定刻の０８時３０分ごろ石垣港を再び出港した。
Ａ船は、第１便往路と同様の進路及び速力で航行し、第１便往路同様に右舷船尾から波を受けていたことから速力を落とすことなく、定刻の０９時１０分ごろ上原地区に着桟した。

*1「動揺」とは、直線運動（前後：surging、左右：swaying、上下：heaving）と回転運動（縦揺れ：pitching、横揺れ：rolling、船首揺れ：yawing）より成り、一般にはこれらが複合して発生する。
*2「縦に動揺」とは、縦揺れ（pitching）に上下動（heaving）及び前後動（surging）を加えた運
動をいう。

- 3 -

2.1.5(1)

第２便復路の状況
上原地区出航前
船長Ａは、過去、前部客室の最前列から２列目までの座席で船体動揺により旅客が負傷する事故が発生していたので、旅客がそこに座らないようにするため、黄色の鎖を架けて通路をふさいでいた。
しけ

船長Ａは、出航前に、「本日、海の方が時化ています。大きく揺れますので、席は立たないで下さい」と１回だけ船内放送を行ったが、前部客室の最前列から２列目までの座席には座らないことについての説明や揺れの少ない後方の客室に着席するよう船内放送を行わなかった。また、シートベルトの着用についても船内放送を行わなかった。
前部客室の左舷側最前列から４列目の左端に着席して負傷した旅客（以下「旅客Ａ」という。）、旅客Ａの右隣で１つ席を空けて着席していた旅客（以下「旅客Ｃ」という。）、前部客室の右舷側最前列から５列目の右端に着席して負傷した旅客（以下「旅客Ｂ」という。）及び旅客Ｂの左隣に着席していた旅客（以下「旅客Ｄ」という。）は、「席は立たないで下さい」という船内放送を聞いており、前部客室の最前列から２列目の通路に鎖が架けられていたのを見ていた。また、旅客Ａ、Ｂ、Ｃ及びＤは、乗船時から下船時まで、
シートベルトに気付かなかった。
旅客は２８人で、前部客室に１２人、中央部客室に５人及び後部客室に１１人が着席していたようであった。
旅客Ａ（女性）（５８歳、身長１５４cm、体重約６０kg）は、旅客Ｃ（５８歳の男性、身長１６３kg、体重約６９kg）と一緒に乗船して中央部客室に向かったが、既に他の旅客が座っていたため、前部客室に移動した。
旅客Ｂ（女性）（６０歳、身長１５７cm、体重６４～６５kg）は、旅客Ｄ（６１歳の男性、身長１７２cm、体重約７５kg）と一緒に乗船して後部客室に座ったが、旅客Ｄが本事故発生日の朝、波浪注意報が発令されていたのを思い出し、波が高いと船尾の方が揺れると思ったことから、旅客Ｄとともに前部客室に移動した。
船長Ａは、乗船する旅客に対し、揺れの少ない後方の客室に着席するよう勧めなかった。
甲板員Ａは、後部客室が機関室の真上となっており、また、‘ＦＲＰ製の堅い座席’（以下「ＦＲＰ製ベンチシート」という。）となっていたことから、乗船する旅客に対し、揺れの少ない後方の客室に着席するよう勧めなかった。
旅客Ａ及びＣは、揺れが少ない後方の客室に座るよう案内があれば、後方の客室に座っていただろうと本事故後に思った。

- 4 -

（図１

負傷した旅客等の前部客室における着席状況

図１
(2)

参照）

負傷した旅客等の前部客室における着席状況

上原地区出航後から本事故発生まで
Ａ船は、荷物の揚げ降ろしで出航が５分遅れ、０９時２５分ごろ上原地区
桟橋を出航し、約３５～３６kn の速力で北東進中、船長Ａが、Ａ社の他船船長（以下「他船船長」という。）からの西表島北東岸のリーフ沿いを航行
すれば、リーフにより波が打ち消されるというアドバイスを思い出し、第１便復路より波による船体の動揺が小さくなると思い、第１便復路とは異なる
ダイクピーの南方及び東方の経路を航行した。
船長Ａは、本事故後、この時の他船船長からのアドバイスが、南風が強い時のことであり、自分が思い違いをしていたことに気付いた。
船長Ａは、ダイクピーの南方及び東方の経路を通過するまで船体の動揺が少なかったが、赤離島北北西沖に達したところで、東北東からの波により船体が縦に動揺し始めると予想したことから、速力を約２５～２６kn に減じて赤離島北北西沖で右転し、赤離島から東方約１.４海里（Ｍ）にある西表島北東岸の北方に突出したリーフ（以下「赤離島東方リーフ」という。）に向く約１２３°（真方位、以下同じ。）の針路として航行した。
船長Ａは、赤離島から赤離島東方リーフにおいて、ふだんから右舷側のリーフとの距離を約１００～２００ｍ隔てて航行していたが、北東風が吹く
状況で航行するのは、初めての経験であった。
船長Ａは、赤離島から赤離島東方リーフの間を航行中、左舷船首方から受けている連続して発生する波の中に時折大きな波が発生していたので、大きな波が来ると約１２～１３kn に減速し、左舷船首方から接近する大きな波の波頂を船首正面から受けないように針路を右にとり、大きな波が通過すると、針路を約１２３°及び速力を約２５～２６kn に戻して航行を続けた。

- 5 -船長Ａは、その後も旅客に対し、波により船体が縦に動揺するので注意す
ること、及びシートベルトを着用することについて、船内放送を行わなかった。
船長Ａは、上原地区桟橋を出航して約１５分後、船首方の赤離島東方リー
フ近くの変針予定場所に近づき、船首方及び右舷側のリーフとの距離を確認するため右舷船首方を見ていたとき、突然、甲板員Ａが声を上げたので、視線を左に向けると左舷船首方から接近する大波（以下「本件大波」という。）を発見し、Ａ船は、針路を変えることも減速することもできず、船首が波頂に乗り、そのまま波間に落ちた。
船長Ａは、船首が波間に落ちたとき、大きな衝撃を感じた。
船長Ａは、本件大波の波高が約２.５ｍであったと思い、甲板員Ａは、この日に遭遇した波の中で、最も大きな波であったと思った。
甲板員Ａは、船体が持ち上がったとき、屈み込む体勢で身構え、目の前にあったジュース缶が約２０cm 浮き上がったのを認め、Ａ船が波間に落ちた
時の衝撃が、今までになく大きなものであったと思った。
旅客Ａは、自分の前の座席の‘背もたれの背面に取り付けられていた手すり’（以下「手すり」という。）を握り、窓から大きな波や窓にかかるしぶきの様子を見ていたが、本件大波により船首が波間に落ちた際、身体が宙に浮き、天井に頭部が当たったのち、臀部から座席に落ちて腰部に動けないほどの痛みを感じた。
旅客Ｃは、自分の前の座席の手すりを握り、船体が波を叩く音がするのを聞き、窓のかなり高い位置までしぶきがかかる様子を見ていたが、本件大波により船首が波間に落ちた際、身体が宙に浮きそうだったので、手すりをしっかりと握り、踏ん張っていたところ、船体の衝撃が体に伝わった。
旅客Ｂは、自分の前の座席の手すりを握り、怖くて冷や汗をかいたが、本件大波により船首が波間に落ちた際、身体が宙に浮いたのち、臀部から座席に落ちて腰部にそれまで経験したことがない痛みを感じ、大声を上げた。
旅客Ｄは、自分の前の座席の手すりを握り、船体が波を叩く音がするのを聞き、怖いと感じながら窓から大きな波や窓にかかるしぶきの様子を見ていたが、本件大波により船首が波間に落ちた際、手すりをしっかり握ったまま身体が浮き、臀部から座席に落ちた。
船長Ａは、前部客室から叫び声が聞こえたので、甲板員Ａに見回るよう指示をし、速力を約５kn まで減じた。
甲板員Ａは、前部客室に入ると、旅客Ｂが痛みを訴えていることに気付いて声を掛けたが、旅客Ｂが歩ける状態ではなかったので、旅客Ｄとともに旅- 6 -客Ｂの両脇を抱きかかえて中央部客室に運び、３人掛けの座席のひじ掛けを上げて、その上に横たわらせた。
甲板員Ａは、その後、前部客室に戻り、痛みを訴えている旅客Ａに近づき、旅客Ｂと同様に中央部客室に移動させようとしたが、旅客Ｃが１人で旅客Ａを支えながら、中央部客室の３人掛けの座席の上に横たわらせた。
甲板員Ａは、操舵室に戻り、船長Ａに旅客２人が負傷したことを伝えた。
(3)

本事故発生から石垣港まで
船長Ａは、甲板員Ａから報告を受けたのち、石垣港離島ターミナル内のＡ社事務所に携帯電話により負傷した旅客の状況を伝え、速力を約１７～１８kn まで増速して石垣港に向かった。
船長Ａは、本事故発生まで、Ａ社事務所及びＡ社の運航管理者（以下「Ａ社運航管理者」という。
）と連絡をとることはなかった。
甲板員Ａは、石垣港に着くまで負傷した旅客を数回にわたり見回った。
Ａ社事務所では、Ａ社の副運航管理者（以下「Ａ社副運航管理者」という。）が船長Ａからの報告を受け、Ａ社運航管理者が救急車の手配を行った。
Ａ船は、石垣港離島ターミナル前の桟橋に左舷付けで着桟すると、待機していた救急隊員により旅客Ａ及び旅客Ｂが運び出され、旅客Ａが車椅子に、旅客Ｂがストレッチャーに乗せられ、救急車により病院に搬送された。

本事故の発生日時は、平成２１年４月３０日０９時４０分ごろで、発生場所は、鳩間島灯台から１３７°５.６Ｍ付近であった。
（付図１

八重山列島周辺海域、付図２の拡大図、付図５
写真２

客室、座席の配置及び旅客の着席状況、写真１

石垣港離島桟橋、写真７－１

部客室のシートベルト、写真７－３２.２(1)

推定航行経路図、付図３

推定航行経路図
上原地区桟橋、

前部客室のシートベルト、写真７－２
前部客室の座席の手すり

前参照）

人の死亡、行方不明及び負傷等に関する情報
旅客Ａ
旅客Ａの診断書及び口述によれば、次のとおりであった。
①

負傷状況
旅客Ａは、腰椎に圧迫骨折*3及び頭部に打撲を負った。

*3「腰椎の圧迫骨折」とは、腰椎が圧迫されてつぶれ、いわゆる「へしゃげたような形」になる骨折をいい、胴体にギブス又は硬性コルセットを用いて腰を固定して安静にする保存的治療を行う。
文献：川西昌浩（著）「腰痛治療の最前線：圧迫骨折はセメントでなおせ」最新医学社 ２００７
年９月発行

- 7 -

②

本事故当時の健康状態
旅客Ａは、本事故前日に上原地区に向かった際、初めて高速船に乗り、船酔いで気分が悪くなっていたが、本事故当日は船酔いで気分が悪くなることはなく、健康状態は良好であった。

③

骨密度検査
こつそしょうしょう

旅客Ａは、骨密度の検査を毎年行っており、医師から骨 粗 鬆 症 *4 の疑いがあるとの診断を受けたことはなかった。
④

本事故後の状況
旅客Ａは、本事故後、石垣島の病院を退院したのちも地元の病院へ２～３か月通院したが、その後も骨折部分に痛みが残り、平成２２年４月１日現在、
体を自由に動かせない状態であった。

(2)

旅客Ｂ
旅客Ｂの診断書及び口述によれば、次のとおりであった。
①

負傷状況
旅客Ｂは、腰椎に圧迫骨折を負った。

②

本事故当時の健康状態
旅客Ｂは、あらかじめ酔い止めの薬を服用していたが、健康状態は良好で
あった。

③

骨密度検査
旅客Ｂは、以前、膝を痛めたときに骨密度検査を受けており、骨密度が年相応の状態であるとの診断を受けていた。

④

本事故後の状況
旅客Ｂは、本事故後、石垣島の病院を退院したのちも地元の病院へ約１年通院したが、平成２２年４月１日現在、骨折部分の痛みがとれない状態で
あった。

２.３

船舶の損傷に関する情報

船長Ａの口述によれば、Ａ船に損傷はなかった。
２.４(1)

乗組員等に関する情報
性別、年齢、操縦免許証
①

*4

船長Ａ

男性

３０歳

「骨粗鬆症」とは、長年の生活習慣などにより骨の量が減ってスカスカになり、骨折をおこしやすくなっている状態、もしくは骨折をおこしてしまった状態のことをいう。
財団法人骨粗鬆症財団ホームページ http://www.jpof.or.jp/about-sickness.html#Q1- 8 -一級小型船舶操縦士・特殊小型船舶操縦士・特定免許登録日

平成１４年１１月１３日

免許証交付日平成１９年１０月３１日（平成２４年１１月１２日まで有効）

②
(2)

甲板員Ａ

男性

２６歳

主な乗船履歴等①

船長Ａ
船長Ａの口述によれば、次のとおりであった。

ａ

Ａ社入社後～甲板員としての乗船履歴
平成１４年５月ごろＡ社に入社し、３か月間の乗船研修を経たのち、甲板員としてＡ社が所有するほとんどの船に乗船していた。

ｂ

船長としての乗船履歴
平成１９年８月ごろから、船長として乗船するようになり、船長としての本件航路の運航経験は約１年半であった。

ｃ

Ａ船乗船の経緯及びＡ船の船長経験
専任船長として乗船している旅客船が整備中であり、本事故発生日は、Ａ船の専任船長が休暇中であったことから、Ａ船に乗船することになった。また、Ａ船の船長経験は延べ約７か月であった。

ｄ

Ａ船について専任船長として乗船している旅客船はプロペラ船で、Ａ船はジェット船（ウォータージェット推進装置を備える船舶の意味）であり、ジェット船の船首形状は波に対する角度が小さいので、船首が波によく叩かれて時化に弱い（船首が波に叩かれやすい）が、プロペラ船と同じように速力を落として航行すれば問題ないと思っていた。

ｅ

本事故当時の健康状態等
健康状態は良好で、視力は両眼とも裸眼で２.０であり、聴力は正常であった。

ｆ

アルコールチェック本事故発生日の朝のアルコールチェックの結果、呼気中のアルコール濃度は０mg であった。

②

甲板員Ａ
甲板員Ａの口述によれば、次のとおりであった。
ａ

Ａ社入社後～甲板員としての乗船履歴
平成１８年８月ごろＡ社に入社し、甲板員として乗船していた。

ｂ

船長Ａとの乗船経験- 9 -船長Ａとは、これまで１０回程度一緒に乗船した。
ｃ

本事故当時の健康状態等
健康状態は良好で、視力は両眼とも裸眼で１.２であり、聴力は正常であった。

ｄ

アルコールチェック本事故発生日の朝のアルコールチェックの結果、呼気中のアルコール濃度は０mg であった。

２.５

船舶等に関する情報

2.5.1

船舶の主要目

船 舶 番 号

２４０－５８４７９沖縄船

沖縄県石垣市

籍

港

船舶所有者

Ａ社

総 ト ン 数

１９トン

Ｌ ×Ｂ ×Ｄ

２５.６０ｍ×４.００ｍ×１.４５ｍ

船

質

軽合金

機

関

ディーゼル機関３基

出力１,５４５kＷ（連続最大）器

ウォータージェット推進装置３基

途

旅客船

推

進

用

航 行 区 域

限定沿海区域進 水 年 月

平成１７年４月

最大搭載人員旅客９９人、船員２人計１０１人

検査有効期間

平成２２年４月２６日まで

2.5.2

操舵室の配置等に関する状況(1)

操舵室の配置等
Ａ船の操舵室は、船首部付近にあり、中央に操縦席が設置されていた。
また、操縦席前面に３枚の窓、両舷側に各２枚の窓及び後部上方に１枚の窓が設備されており、前方及び側方の視界は良好であった。

(2)①

操船及び見張りの姿勢
船長Ａの操船及び見張りの姿勢
船長Ａの口述によれば、本事故当時、操舵室中央の操縦席の右前方に立って操船及び見張りを行っていた。

②

甲板員Ａの見張りの姿勢- 10 -

甲板員Ａの口述によれば、本事故当時、操舵室中央の操縦席の左方に立って見張りを行っていた。
(3)

眼高船長Ａが操舵室中央の操縦席の前に立ったときの眼高は、海面から約２.１３ｍであり、舷側海面から操舵室床面までの垂直距離は約０.５７ｍで、操舵室床面から目の位置までの垂直距離は約１.５６ｍであった。

（付図４

Ａ船の一般配置図（概略図）、付図５

着席状況、写真３－１
尾側）
2.5.3
(1)

客室、座席の配置及び旅客のＡ船の外観（船首側）、写真３－２Ａ船の外観（船参照）

客室の配置等に関する状況
客室の配置
Ａ船は、操舵室の後方に、前部客室、中央部客室及び後部客室があった。
（付図４

(2)

Ａ船の一般配置図（概略図）

参照）

前部客室
前部客室には、３人掛けの座席が通路を挟んで横方向に配置され、旅客が船首方向を向いて座るようになっていた。
（写真４－１

前部客室（左舷側）、写真４－２

前部客室（右舷側）

参

照）
(3)

座席等
前部客室の座席にはシートベルトが設けられ、座席と座席の間にはひじ掛けがあった。また、座面クッションにはウレタン材が詰められ、座席背面には手すりが設けられていた。
前 部 客 室 の ３ 人 掛 け の 座 席 は 、 背 も た れ を 倒さ な い 状 態 で 、 長 さ 約
０.６５ｍ、幅約１.３８ｍ及び床面から座面までの高さが約０.４３ｍであった。旅客Ａの座っていた座席付近における床面から天井までの高さは、約１.５６ｍであった。
地方事故調査官（身長約１６４cm）が旅客Ａの座っていた座席に座ったところ、頭部と天井との間隔は、約０.２７ｍであった。
（図２

旅客座席外形寸法図、写真７－３

照）- 11 -

前部客室の座席の手すり

参

図２
(4)

旅客座席外形寸法図

中央部客室
中央部客室には、左舷側に前部客室と同様の３人掛けの座席が横方向に設置され、右舷側に４人掛けのＦＲＰ製ベンチシートが船首尾方向に設置されていた。
中央部客室の右舷側壁上部には、「乗船旅客の遵守事項のご案内」が掲示され、「高速航行中は突然大きく揺れたりする場合がありますのでシートベルトを着用して下さい」等と記載されていた。

（写真５－１
写真５－３(5)

中央部客室（左舷側）、写真５－２
中央部客室の船内掲示物

中央部客室（右舷側）、

参照）

後部客室
後部客室は、後部甲板にあり、ＦＲＰ製ベンチシートが、それぞれ通路を挟んで左舷側には４人掛けのものが、右舷側には３人掛けのものが横方向に設置されていた。また、ＦＲＰ製ベンチシートには、シートベルトは設置されていなかった。
（写真６

2.5.4

後部客室

参照）

積載状態

船長Ａの口述によれば、燃料を約２ｔ及び清水約１ｔを積み、本事故当時の喫水は、船首約０.５ｍ、船尾約０.７ｍであった。
2.5.5

その他の設備及び性能等

操舵室には、ＧＰＳプロッター及びレーダーが設置されていた。

- 12 -

船長Ａの口述によれば、本事故当時、ＧＰＳプロッターを作動させていたが、基準経路の表示はなく、航跡は記録されていなかった。また、船体、機関及び機器類に不具合又は故障はなかった。
２.６

気象及び海象に関する情報

2.6.1

気象観測値

(1)

平久保埼灯台の気象観測結果
本事故発生場所の東北東方約４９km に位置する平久保埼灯台の気象観測結果（以下「平久保埼灯台の気象観測結果」という。）によれば、本事故前
日０６時２５分から本事故当時までの風向は、およそ東北東～東南東で、風速は１０～１２m/s となっており、本事故当時の風向は東で、風速は約１２m/s であった。

（付表１
(2)

平久保埼灯台の気象観測結果

参照）

八重山地方の気象情報
本事故発生場所の東南東方約２９km に位置する石垣島地方気象台の本事
故発生日の０５時発表の八重山地方の気象情報は、次のとおりであった。
①

０６～２４時の天気予報
天気

晴れ

風向

東、やや強く波高

２.５ｍ、のち３ｍ

日中の最高気温
降水確率

2.6.2
(1)

２５℃

０％

海上の最大風速②

うねりを伴う１０m/s 以上

０６～２４時の地域時系列予報
天気

晴れ

風向

東

風速

１０m/s 以上

乗組員の観測船長Ａの口述によれば、第１便発航時の天気等は次のとおりであった。
天気

晴れ

風向

北東

風速

６～７m/s

波高

約１.５～２ｍ、東北東からの波

視程

１０Ｍ以上

- 13 -

(2)甲板員Ａの口述によれば、第１便発航時の天気等は次のとおりであっ
た。

2.6.3

天気

曇り

風向

北東

風速

７～８m/s

波高

約１.５～２ｍ

Ａ社の観測

(1)

気象情報の入手及び確認
Ａ社運航管理者の口述によれば、Ａ社では、毎日０７時２０分ごろ運航前
ミーティングを行っており、八重山地方の気象情報及び平久保埼灯台の気象情報を確認して各船の船長に通知していた。

(2)

本件航路の海上模様の予想
Ａ社運航管理者の口述によれば、Ａ社では、石垣島北端に位置する平久保
埼灯台の気象情報が３０分ごとに更新されることから、海上の状況が石垣島
地方気象台の天気予報に比べても、タイムリーに情報が得られるので、平久
保埼灯台の気象情報を本件航路の海上模様の予想に利用していた。

(3)

本事故当日の平久保埼灯台の気象情報①

Ａ社運航管理者の口述
Ａ社運航管理者の口述によれば、本事故当日、運航前ミーティング後に自らも平久保埼灯台の気象情報を確認したところ、次のとおりであった。

②

風向

東

風速

約７m/s

本事故当日の配船表
配船表に記載された午前７時現在の風向及び風速は、次のとおりであっ
た。

2.6.4

風向

東

風速

９m/s

他社の観測

本件航路は、Ａ社のほかにも２社（以下「Ｂ社」及び「Ｃ社」という。）が旅客船を運航しており、本事故当時、本件航路を航行していたＢ社の旅客船（以下「Ｂ船」という。）の運航日誌(平成２１年４月３０日)によれば、０８時３０分ごろ、石垣港出港後の観測結果は、次のとおりであった。
風向北東- 14 -

風力

２

波高

約２.５ｍ

2.6.5

波についての情報

文献*5によれば、次のとおりである。

船舶や灯台などでは、古くから目視による波浪観測が行われてきました。この観測では、高めで比較的にはっきりした数個の波を選んで平均的な波高と周期を定めていますが、比較研究の結果によると、有義波高と有義波周期は目視観測の値に近いことが確かめられています。
有義波高と同様な操作で、波高の高い方から全体の１０分の１個を取り出して平均したものを１０分の１最大波、全体の１００分の１個を取り出して平均したもの
を１００分の１最大波などと定義しています。統計理論によって
１／１０最大波の波高＝１.２７×有義波高
１／１００最大波の波高＝１.６１×有義波高などの関係が得られています。実際の観測結果の統計でもこれに近い値が得られています。この関係によると、例えば有義波周期が１０秒の波の場合、約１７分に１回は有義波高の１.６倍の波に遭遇する可能性があります。
2.6.6

本件航路の欠航状況等(1)

本件航路の欠航日並びに欠航前日の風向及び風速
平成２１年３月１日～４月３０日の間のＡ社、Ｂ社、Ｃ社の運航実績及び平久保埼灯台の気象観測結果によれば、本件航路では、Ａ社の運航基準に定める風速（以下「基準風速」という。）の１５m/s 以上の風が発生して欠航する場合の風向は、北～東寄りであることが多かった。
（付表２

(2)

欠航時の風向・風速

参照）

本件航路の月別欠航状況
Ａ社、Ｂ社及びＣ社の運航実績によれば、本件航路においては、荒天による欠航が、１１～１月の時期に次いで３～４月の時期に多く発生していた。

（付表３

月別欠航状況

参照）

２.７

船舶の運航管理に関する情報

2.7.1

安全管理規程Ａ社は、海上運送法第１０条の３の規定により、安全統括管理者にＡ社の代表取*5

文献：磯崎一郎（著）「波浪学ＡＢＣ」株式会社成山堂書店（平成１８年８月発行）- 15 -

締役（以下「Ａ社安全統括管理者」という。）を、運航管理者にＡ社運航管理者を選任し、平成１８年１２月２５日、内閣府沖縄総合事務局運輸部に安全管理規程設
定届出書を提出した。
(1)

安全管理規程の運航基準には、船長が行う運航の可否判断について、次のとおり定められていた。

① 発航の可否判断
船長は、発航前に運航の可否判断を行い、発航地港内の気象・海象が次に掲げる条件の一に達していると認めるときは、発航を中止しなければならない。
港名 気象・海象
石垣港

風 速
１５m/s 以上

波 高

視 程

１ｍ以上 ５００ｍ以下(S～SE の風 10m/s 以上)
船浦港

１５m/s 以上

（上原地区）(N～NE の風 10m/s 以上)

１ｍ以上 ５００ｍ以下

船長は、発航前において、航行中に遭遇する気象・海象（視程を除く。）に関する情報を確認し、次に掲げる条件に達するおそれがあるときは、発航を中止しなければならない。
平 水

風速１５m/s 以上

波高２.５ｍ以上(但し風向が S～SE の場合１３m/s 以上)
沿 海

風速１５m/s 以上

波高２.５ｍ以上(但し風向が N～NE の場合１３m/s 以上)② 基準航行の可否判断等
船長は、基準航行を継続した場合、船体の動揺等により、旅客の船内における歩行が著しく困難となるおそれがあると認めるときは、基準航行を中止し、減速、適宜の変針、基準経路の変更その他の適切な措置をとらなければならない。
前項に掲げる事態が発生するおそれのあるおおよその海上模様及び船体動揺は、次に掲げるとおりである。
風速１５m/s 以上

波高２.５ｍ以上（船首尾方向の風を除

又はうねり

く）

- 16 -

横揺れ３０度以上

船長は、航行中、周囲の気象・海象（視程を除く。）に関する情報を確認し、次に掲げる条件の一に達するおそれがあると認めるときは、目的港への航行の継続を中止し、反転、避泊又は臨時寄港の措置をとらなければならない。ただし、基準経路の変更により目的港への安全な航行の継続が可能と判断されるときは、この限りでない。
風速１５m/s 以上(2)

波高２.５ｍ以上

安全管理規程の運航基準には、基準経路について、次のとおり定められていた。

船長は、気象・海象の状況により、基準経路以外の経路を航行しようとするときは、事前に運航管理者と協議しなければならない。ただし、緊急の場
合であって事前に協議できないときは、速やかに変更後の経路を運航管理者に連絡するものとする。
運航管理者は、前項の協議又は連絡を受けたときは、当該経路の安全性について十分検討し、必要な助言又は援助を与えるものとする。
(3)

安全管理規程には、安全に関する教育、訓練について、次のとおり定められていた。

① 安全統括管理者及び運航管理者は、船舶課と協力して運航管理員、陸上管理員、乗組員、安全管理に従事する者、内部監査を担当する者に対し、安全管理規程（運航基準、作業基準、事故処理基準及び地震防災対策基準を含む。）、船員法及び海上衝突予防法等の関係法令その他輸送の安全を確保するために必要と認められる事項について理解しやすい具体的な安全教
育を定期的に実施し、その周知徹底を図らなければならない。
② 運航管理者は、航路の状況及び海難その他の事故及びインシデント（事故等の損害を伴わない危険事象）事例を調査研究し、随時又は前項の教育に併せて乗組員に周知徹底を図るものとする。
(4)

安全管理規程の作業基準には、船長が行う旅客の遵守事項等の周知について、次のとおり定められていた。

① 船長は、旅客が乗船している間、適宜の時間に次の事項を放送等（ビデオ放送その他の方法を含む。）により周知しなければならない。
・ 旅客の禁止行為が掲示されている場所及びその主要事項
・ 救命胴衣の格納場所、着用方法
・ 非常の際の避難要領（非常信号、避難経路等）
・ 病気、盗難等が発生した場合の乗組員への通報
・ 高速航行中におけるシートベルトの着用- 17 -

・ その他旅客の遵守すべき事項② 船長は、船内の見やすい場所に前項の各事項を掲示しておかなければな
らない。
(5)

安全管理規程には、内部監査及び事故調査委員会について、次のとおり定められていた。
①

内部監査

内部監査を行う者は、経営トップの支援を得て関係者とともに年１回以上船舶及び陸上施設の状況並びに安全管理規程の遵守状況の他、安全マネ
ジメント態勢全般にわたり内部監査を行うものとし、船舶の監査は停泊中
及び航海中の船舶について行うものとする。さらに、重大事故が発生した場合にはすみやかに実施する。
内部監査にあたっては、経営トップは、その重要性を社内に周知徹底する。
内部監査を行うに際し、安全マネジメント態勢の機能全般に関し見直しを行い、改善の必要性、実施時期について評価し、改善に向け作業する。
内部監査及び見直しを行ったときは、その内容を記録する。
内部監査を行う者は、安全統括管理者及び運航管理者等が業務の監査を行うほか、特に陸上側の安全マネジメント態勢については、監査の客観性を確保するため当該部門の業務に従事していない者が監査を行う。
②

事故調査委員会

経営トップは、事故の原因及び事故処理の適否を調査し、事故の再発の防止及び事故処理の改善に資するため、必要に応じ事故調査委員会を設置するものとする。
事故調査委員会の構成は、事故処理基準に定めるところによる。
2.7.2

Ａ船の配乗

Ａ社運航管理者の口述によれば、次のとおりであった。
(1)

配乗状況
Ａ社は、Ａ船及び所有する他の旅客船において、乗組員の雇入契約の一括- 18 -

公認*6を受けており、Ａ船には船長及び甲板員１人を配乗させていた。
(2)

船長Ａ
船長Ａが専任船長として乗船している旅客船が整備中であり、本事故発生
日は、Ａ船の専任船長が休暇中であったことから、船長ＡがＡ船に乗船することになった。

(3)

甲板員Ａ
甲板員Ａは、ふだんは他の旅客船に乗船していたが、本事故発生日は運休であったことから、Ａ船に乗船することになった。

2.7.3

運航前ミーティング

Ａ社運航管理者の口述によれば、次のとおりであった。
(1)

参加者
参加者は、Ａ社運航管理者、Ａ社副運航管理者、Ａ社の運航管理補助者及び各船の船長であった。

(2)

実施状況等
平成２０年１月１６日に発生した旅客負傷事故（船体動揺により旅客４人が腰椎圧迫骨折などを負った。以下「前回旅客負傷事故」という。）を契機に運航前ミーティングを行うようになり、内容は、気象、海象、配船表、事務連絡及び旅客からのクレーム報告等の確認を行っていた。
毎朝０７時２０分から行い、運航前ミーティングが終わると、内容を各船の船長から各船の甲板員へ通達するよう指示をしていた。
本事故当時は、運航管理側と各船の船長側とで安全に関して運航前ミー
ティングを行い、運航を決めた。

2.7.4

運航基準図における基準経路

安全管理規程の運航基準図には、上原地区から石垣港に至る基準経路として、針路、航程（航程の合計約３９km）及び速力等が、次のとおり定められていた。

*6

上原地区桟橋～上原地区北口

０４３°

２.７km

８～９kn

上原地区北口～鳩間水道

０４３°

１.４km

３０kn

「雇入契約の一括公認」とは、船員法施行規則２２条及び２３条の規定に基づき、船舶所有者が、所轄地方運輸局長の一括届出の許可を受け、当該雇入契約の成立等の届出を行ったものをいう。船員の乗組みを同一船舶所有者に属する航海の態様が類似し、かつ、船員の労働条件が同等である２以上の船舶相互の間において変更させる必要がある場合において、船舶所有者は所轄地方運輸局長に一括届出の許可を受けることができ、当該許可を受けたときは、当該許可に係る船舶に乗り組む
船員の雇入契約は、これらの船舶の全てについて存するものとして、当該雇入契約の成立等の届出を行う。

- 19 -

鳩間水道～赤離島北方

１０７°

４.２km

３０kn

赤離島北方～嘉弥真島北東

１０７°

１６.６km３０kn

嘉弥真島北東～中央浮標

１１７°

８.７km

３０kn

中央浮標～沖西灯台

１１８°

３.２km

３０kn

沖西灯台～石垣港離島桟橋

０８５°

２.２km

８～９kn

か

や

ま

なお、運航基準図には、適用欄に「各ポイント間適宜操縦を含む」と記されていた。
（図２

運航基準図による基準経路の概略図

図２
2.7.5

参照）

運航基準図による基準経路の概略図

運航基準の運用(1)

船長Ａの口述によれば、次のとおりであった。
①

運航の可否判断ａ

気象情報の入手及び確認
ふだんから、毎朝、Ａ社事務所が配布する気象情報を受け取り、Ａ社
事務所で行われる運航前ミーティングで気象情報を確認していた。

ｂ

運航の可否判断
いつも平久保埼灯台の気象情報を運航の可否判断の参考にしていたが、石垣港を出港してみないと実際の海上模様は分からないことから、石垣港を出港したのち自らが運航の可否を判断するようにしていた。
この航路におけるＡ社の基準風速は１８m/s で、Ａ社の運航基準に定める波高（以下「基準波高」という。）は２.５～３ｍであり、出港後- 20 -

はこれより数値が大きくても船長判断で航行できると思っていた。
②

減速航行
ａ

減速航行についての指示
前回旅客負傷事故の発生後、Ａ社から乗組員に対し、時化たときには速力を落として航行するよう注意があった。

ｂ

操船状況
本事故当時、本件航路を航行中、赤離島北北西方沖から、約２５knまで減速して航行した。大きな波が来ると、更に約１２～１３kn まで減速するとともに、波頂を正船首から受けないよう右に変針し、船体が縦に動揺するのを抑え、波を越えてから約２５kn まで増速することを繰り返す操船を行っていた。

③

本件航路の基準経路
安全管理規程は見たことがあり、内容は少しだけ分かっていたが、基準経路図を見たことがなかった。本事故当時の第１便往復路の経路及び‘第２便復路の経路’（以下「本件経路」という。）が全て基準経路であるとふだんから思っていた。また、本事故当時、ＧＰＳプロッターには基準経路を表示する設定はなされていなかった。

(2)

Ａ社安全統括管理者及びＡ社運航管理者の口述によれば、次のとおりであった。
①

運航の可否判断
毎朝の運航前ミーティングで、運航管理側から本日のスケジュール並びに気象及び海象の報告をし、各船の船長にその内容を確認してもらっていた。運航管理側と各船の船長側とで安全に関してミーティングを行い、運航及び欠航を決めていた。発航後も事務所で気象情報を確認し、船長と相談しながら運航の可否判断を行っていた。

②

減速航行
リーフ際を航行するときは、天気が悪ければ、定時運航にこだわらず速
力を落として対応してほしいと指示していた。

③

本件航路の基準経路
本件経路は、運航基準で定めている経路ではないが、Ａ社として航行することに問題はない経路であり、他社も同様に航行している経路であった。
ふだんから船長Ａ及び他の旅客船の船長は、北から東の風のとき、往路は、石垣島の島陰に入りながら北の方に進路をとって、その後、進路を西表島の方に変えて追い波を受けながら航行し、復路は、西表島北東岸のリーフ沿いに航行することもあった。本事故後、船長Ａに対し、南風のときであ- 21 -

れば、風を遮り波が立たないリーフ際を走ることはあっても、本事故当時
はリーフ際を走るべきではなく、もっとリーフから離して速度を落とすべきであったという指摘をした。
(3)

甲板員Ａの口述によれば、次のとおりであった。
①

運航の可否判断
発航後の運航の可否は、船長が判断し、運航を中止すれば、運航管理者に連絡していた。

②

減速航行
本事故当時は、約２６～２７kn で航行していた。もっと速力を落としていれば波による衝撃は小さくなったと思うが、あまり速力を落とし過ぎると船が波に負けて航行できないものと思った。約２０kn ぐらいまでは減速できると思った。

③

本件航路の基準経路
安全管理規程は、見たことがなく、本船に備え付けられているかどうかも知らなかった。上原航路は、第１便復路のような上回り（西表島北東岸
から離れダイクピーの北を回る経路）と、第２便復路のような下回り（西表島北東岸に近寄りダイクピーの南を回る経路）の２つの経路があると思っており、どちらの経路を通るかについては、船長がいつも判断してい
た。

2.7.6

本事故発生当日における他の旅客船運航会社との運航基準の比較(1)

他の旅客船運航会社の運航状況及び主要な船舶の要目の比較①

Ｂ社の運航状況
Ｂ社は、Ｂ船を含む旅客船３隻で計８往復を運航していた。

②

Ｃ社の運航状況
Ｃ社は、旅客船１隻で計２往復のほか、鳩間島を経由するカーフェリー
を１往復運航していた。

③

船舶の要目の比較
Ａ船、Ｂ船及びＣ社の旅客船（以下「Ｃ船」という。）の要目は、表２のとおりであった。

- 22 -

表２

他の旅客船運航会社の主要な船舶との要目の比較
Ａ船

Ｂ船

Ｃ船

総トン数

１９トン

１９トン

１９トン

長さ（Lr）

２０.５０ｍ２２.９１ｍ２０.２７ｍ

幅

４.００ｍ

４.４９ｍ

４.４９ｍ

深

さ

１.４５ｍ

１.７９ｍ

１.４８ｍ

船

質

軽合金

軽合金

軽合金

連続最大出力１,５４５kＷ

１,５２９.８４kＷ

１,１３８kＷ

推進装置

ウォーター

プロペラ

プロペラ

ジェット
最大搭載人員 旅客９９人、船員２ 旅客９０人、船員２ 旅客８６人、船員２人計１０１人
本件航路

人計９２人

人計８８人

約４０分

約４０分

約４５分

３７kn

３８kn

３１kn

航海時間
航海速力
(2)

運航基準の比較
本件航路を運航するＡ社、Ｂ社及びＣ社の運航基準は、次のとおりであった。
①

発航の可否判断ａ

発航前において、発航地の港内の気象及び海象が表３に掲げる条件のいずれかに達しているとき、発航を中止していた。

- 23 -

表３

発航地の港内の気象及び海象条件の比較

港名

気象・海象

Ａ社

Ｂ社

石垣港

風速

１５m/s 以上

１５m/s 以上

(S～SE の風

(S～SE の風

10m/s 以上)

船浦港

９m/s 以上

10m/s 以上)

波高

１ｍ以上

１.０ｍ以上１.０ｍ以上視程

５００ｍ以下５００ｍ以下５００ｍ以下風速１５m/s 以上

１５m/s 以上

１０m/s 以上

(N～NE の風

(S～SE の風

（上原
地区）

ｂ

Ｃ社

10m/s 以上)

10m/s 以上)

波高

１ｍ以上

１.０ｍ以上１.５ｍ以上視程

５００ｍ以下５００ｍ以下５００ｍ以下発航前において、航行中に遭遇する気象及び海象が表４に掲げる条件のいずれかに達するおそれがあるとき、発航を中止していた。
表４

航行中に遭遇する気象及び海象条件の比較

気象・海象

Ａ社

平水区域内

１５m/s 以上

風速

Ｂ社

Ｃ社

１５m/s 以上

１３m/s 以上

(ただし、風向が S～SE の場合１３m/s
以上)

波高

２.５ｍ以上３.０ｍ以上３.０ｍ以上沿海区域内

１５m/s 以上

１５m/s 以上

１３m/s 以上

３.０ｍ以上３.０ｍ以上風速(ただし、風向が N～NE の場合１３m/s
以上)

波高
②

２.５ｍ以上基準航行の可否判断
航行中において、気象及び海象が表５に掲げる条件のいずれかに達する
おそれがあるとき、基準航行を中止していた。

- 24 -

表５

航行中に遭遇する気象及び海象条件の比較

気象・海象

Ａ社

Ｂ社

風速

１５m/s 以上

１５m/s 以上

（船首尾方向（船首尾方向の風を除く）の風を除く）

波高等Ｃ社
１３m/s 以上

２ . ５ ｍ 以 上 の ３ . ０ ｍ 以 上 の ３.０ｍ以上の波高又はうねり 波高又はうねり 波高

横揺れ

2.7.7

３０度以上

―――

１８度以上

船内放送及び旅客の誘導の状況(1)

船内放送に係る乗組員への指示①

Ａ社安全統括管理者の口述によれば、船体の揺れの対応策とし、出航前に「走行中、席を立たないで下さい」という船内アナウンスをしっかり行
うよう、乗組員に徹底して指示をしてきた。今でも、たまに船内アナウン
スを行わないという船の話を聞くが、まだ抜けているところがあるものの、だんだん良くなってきていた。

②

Ａ社運航管理者の口述によれば、航行中は大きく揺れるので、席を立たないよう、必要に応じて旅客に周知してほしいということを乗組員に伝え
ていた。

(2)

旅客の誘導に係る乗組員への指示①

Ａ社安全統括管理者の口述によれば、前部客室の最前列から何列目かまで鎖を架けて通路をふさいだり、船内に貼り紙をするなどし、使用禁止の座席を示すようにしていた。また、お年寄りや特に妊婦の方には乗船窓口で申し出てもらうよう看板を出し、優先席券を配布して優先席に案内するようにして旅客に対しては常に気を遣うよう乗組員へ何度も指示しており、これらの指示はＡ社運航管理者にも伝えていた。

②

Ａ社運航管理者の口述によれば、時化たときは、前部客室の最前列から３列目には座らせないよう、鎖を架けて通路をふさいだりすることを徹底していた。また、前部客室の後ろの３列に優先席のヘッドカバーを付け、高齢者などに優先的に座ってもらうようにしていた。特に、妊婦の方には、乗船窓口で申し出てもらうよう看板を出して案内し、優先席券を配布して優先席に案内するようにしていた。

- 25 -

2.7.8シートベルトの着用状況(1)

シートベルトの着用に係る乗組員への指導等①

Ａ社安全統括管理者の口述によれば、シートベルトがない旅客船があるので、それなりの注意を払い、お年寄り、妊婦、子供が前部客室の前方の座席に座らないようにすることについて、乗組員を指導していた。特に、時化のときには、旅客にシートベルトを着用するよう、船内アナウンスを行っていると思っていた。

②

Ａ社運航管理者の口述によれば、シートベルトを着用するよう、船内に「乗船旅客の遵守事項のご案内」が掲示してあることから、シートベルトの着用は推奨していたが、船長任せにしていた。

(2)シートベルトの着用状況把握①

Ａ社安全統括管理者の口述によれば、Ａ船のシートベルトが座面クッ
ションの下に置いたままの状態になっていたのは知らなかった。

②

Ａ社運航管理者の口述によれば、乗組員から、旅客がシートベルトを着けたがらないという話を聞き、以前からＡ船及びＡ船以外の他の旅客船についてもシートベルトを座面クッションの下に置き、シートベルトが見えない状態となっているのを知っていた。

２.８

Ａ社に関する情報

2.8.1

概要

Ａ社安全統括管理者の口述によれば、次のとおりであった。
(1)

沿革
Ａ社は、昭和４５年から石垣島～竹富島間の海上運送事業（海上タクシー）を開業し、昭和５０年から石垣港～西表島船浦港間を不定期で運航を開始して昭和５３年に有限会社組織となり、不定期であった石垣港～西表島
船浦港間を定期運航に変更した。

(2)

本件航路の運航スケジュール
平成２１年４月からの本件航路の運航スケジュールは、鳩間島経由を含め、
毎日１１往復で、本事故発生当日は、本船を含めて計６隻で運航する予定で
あった。

(3)

運航状況等
Ａ社は、旅客船及び旅客カーフェリーを計１６隻所有し、石垣港と八重山列島の諸港間を結ぶ定期航路及び不定期航路の計６航路で運航しており、旅客船運航に３０年以上の実績があった。

- 26 -

2.8.2

安全教育

Ａ社運航管理者の口述によれば、次のとおりであった。
Ａ社では安全管理規程に基づく安全講習会により、乗組員等への安全教育が行われており、安全講習会は、年２回程度開催される全体会議と、１～２か月に１回程度開催される定例の安全講習会とに分けて実施されていた。なお、安全講習会は、
前回旅客負傷事故の発生以前から行われていた。
(1)

全体会議
①

実施状況等
毎年３月及び９月にＡ社の各営業所を含めたものとして行っていた。内容は、時刻表及び業務の変更などであった。

②

平成２０年２月２４日の全体会議
前回旅客負傷事故を踏まえて、石垣海上保安部主導で八重山列島の旅客船運航会社４社の運航管理者等が集まり、特に‘荒天下における高速旅客
船の安全運航及び旅客の安全に有効と思料される方策等’（以下「荒天時の安全運航方策等」という。）がとりまとめられたことから、その周知と事故の再発防止対策の検討を行うために開催した。
安全講習会の実施記録である安全教育記録簿（以下「安全教育記録簿」という。）の参加者名簿には、船長Ａの名前が記載されていた。

③

安全教育記録簿安全教育記録簿は、平成２０年２月２４日、平成２１年３月３１日及び５月２３日のものしかなかった。

(2)

定例の安全講習会①

実施状況等
Ａ社安全統括管理者又はＡ社運航管理者が実施し、時間は１時間半から２時間程度で、夕方の業務終了後に行っていた。

②

平成２１年２月４日の安全講習会
アルコールチェックの実施及び各部署から選出してミーティングを行う
ことなどが話し合われたようであったが、安全教育記録簿がなかったことから、参加者については不明であった。

③

平成２１年３月３１日の安全講習会
Ａ社の旅客船船底接触事故２件の報告及び安全運航に関する映像の視聴などが行われており、安全教育記録簿の参加者名簿には、船長Ａ及び甲板員Ａの名前が記載されていた。

- 27 -

2.8.3

内部監査の実施(1)

安全管理規程安全管理規程によれば、経営トップの支援を得て関係者とともに年１回以上船舶及び陸上施設の状況並びに安全管理規程の遵守状況のほか、安全マネ
ジメント態勢全般にわたり内部監査を行うとされ、また、内部監査を行った
ときは、その内容を記録するとされていた。

(2)

本事故発生以前
Ａ社運航管理者の口述によれば、年１回の年末年始の安全総点検のときに、発航前検査、船内巡視、操練などの実施状況、乗組員の免許証、船員手帳の確認などの内部監査を行っていたが、その実施内容について、記録をしてい
なかった。

2.8.4

事故調査委員会の設置(1)

安全管理規程安全管理規程によれば、経営トップは、事故の原因及び事故処理の適否を調査し、事故の再発の防止及び事故処理の改善に資するため、必要に応じ、事故調査委員会を設置することとされていた。

(2)

前回旅客負傷事故後
Ａ社運航管理者の口述によれば、乗組員から事故の状況を聞いたが、事故調査委員会は設置されなかった。

２.９

シートベルト及び座席に関する情報

2.9.1

シートベルト及び座席

平成２０年５月、国土交通省海事局により設置された「高速船*7の座席・シート
ベルトの安全性に関する調査検討会」は、シートベルト及び座席について、次のとおり公表している。（抜粋）
なお、Ａ船はここに言う「高速船」には該当しない。

(1) 一般高速船① シートベルト一般高速船で生じうる衝突事故の対策として、平成５年の海上技術安全局長通達に基づき、一定の高速船については自動車用シートベルトの設置が進められてきたところ。この対策の結果、旅客船の衝突事故で前後方向*7「高速船」とは、水中翼型高速船、２０総トン以上～５０総トン未満で最大航海速力２５kn 以上の旅客船、５０総トン以上～１００総トン未満で最大航海速力３０kn 以上の旅客船、１００総トン
以上～８００総トン未満で最大航海速力３５kn 以上の旅客船をいう。

- 28 -

の衝撃荷重を原因とする重大な負傷者は発生していない。
このため、シートベルトを設置すべき高速船の範囲は、平成５年通達において定められたとおり、船舶の大きさと速力に応じて定められた船舶を対象とするのが適当と考えられる。また、高速船に求められるシートベルトの要件としては、従前の自動車用のシートベルト、あるいは今後導入される自動車用シートベルトを要件として設ければ必要な安全性は確保できると考えられる。
② 座席
シートベルト着用状態では高速船の衝突事故等により重大な傷害は発生していない。このため、前後方向の衝撃荷重に対して座席による特段の対策を講じることは不要と考えられる。
(2) 水中翼型高速船① シートベルト
通常の前後方向の衝突については、一般高速船と同様に通常の自動車用のシートベルトが有効に機能するものと考えられる。後翼跳ね上げによる鉛直落下については、鉛直落下時に乗客が座席から浮いて大きく離れないことが、腰椎骨折等による乗客の負傷リスクを低減するために有効である。
このため、水中翼型高速船には以下の要件を満たすシートベルトを速やかに導入することが適切と考えられる。
・ 自動車用のシートベルトの強度、耐久性等の要件
・ 緊急時ロック式巻取装置の付与又は航空機用のシートベルトのように簡易な動作で迅速にベルト締め付けができるものであること。
なお、前翼の脱落による鉛直落下については、後翼跳ね上げによる鉛直落下より衝撃が小さいため、上記の対策を講じれば必要な安全性は確保されると考えられる。
② 座席
後翼跳ね上げによる鉛直落下については、上述のとおりシートベルトの緩みを防止することが優先度の最も高い対策となるといえる。
また、衝撃実験の結果から座席クッションを改善すれば一定以下の衝撃
荷重と座席－クッション間の空間距離の条件下では更なる改善が見込めることから、適切なシートベルトの装着を前提とした上で、更なる安全性向
上策として座席クッションの改善も一定の効果があるものと考えられる。
このため、今後導入される水中翼型高速船や、現存の水中翼型高速船であっても座席クッションの交換等を行う場合については、シートベルトの装着を前提とした上で適当な衝撃吸収効果を有するクッションや座席の構- 29 -

造を導入することは望ましいと考えられる。
他方、座席クッションの交換等の緊急性については、現行水中翼型高速船の座席クッションであっても、障害発生確率５％以下となっていることから、前記のシートベルトに関する対策と比べ、二次的なものと考えられ
る。
2.9.2

椅子席の構造基準

小型船舶安全規則には、次のとおり規定されている。

３ 椅子席は、幅、奥行きそれぞれ四十センチメートル以上の腰掛及び適当な背当てよりなるものであって船の傾斜により移動しないものであり、かつ、腰掛けの前面には、距離三十センチメートル以上の空間を設けなければならない。
２.１０

荒天時の安全運航方策等に関する情報

Ａ社運航管理者の口述によれば、次のとおりであった。
(1)

前回旅客負傷事故後のＡ社の対応等
Ａ社では、荒天時の安全運航方策等をもとに、その後、運航前ミーティングを行うようにし、気象情報や運航予定等を確認するなどの対策をとるようにした。また、荒天時の安全運航方策等の文書は、その後、注意を促すために事務所内に掲示していた。

(2)

荒天時の安全運航方策等の要約①

波浪に対する適切な速力調整及び操船
荒天下にあっては、船体動揺を避けるため、まずは減速を行う。定期運航に遅延が発生する可能性があるとしても、安全運航を第一に考え、波の衝撃を極力低減できるまで減速して航行する。
減速については、波高２ｍ程度の波であっても、海域によっては１０kn
以下まで減速し、万一の場合には、十分に危険回避動作を講じ得る速力で航行する必要があることを考慮する。
減速する等の措置を講じたときは、その旨を運航管理者又はターミナル事
務所に報告するとともに、運航時間に変更がある場合は、旅客へ情報提供する。

②

高齢者等に対する座席の配慮及び航行中の定期的巡回
航行中の船体動揺が予想される場合、船長及び甲板員は、高齢者、身障者及び幼児が乗船するに際しては、比較的揺れの小さい船室の後部座席に案内するとともに、好天時でも他船航走波等により急な動揺が発生すること等の- 30 -

説明及びシートベルト着用による事故防止の注意を促す。
船長及び甲板員は、高齢者等の乗客に対し、乗下船時だけでなく航行中にあっても常に気に掛け、船内巡回の際には、その都度声を掛ける等の配慮をする。
③

船体の動揺に対する注意喚起及び的確な船内放送の実施
航行中の船体動揺が予想される場合、乗組員は、出航前に船内放送により乗客へのシートベルトの着用を周知し、徹底する。
波の状況によって、航行中に船体動揺が予想される場合は、適時に船内放送の実施（例えば、「これから波の高い海域を航行するので動揺に注意してください」）し、船内巡回による周知及び注意を行い、必要に応じてシート

ベルトの着用指示等を行うことにより事故防止を図る。
２.１１

類似事故例

旧海難審判庁の裁決等によれば、平成１７年以降、全国においてのＡ船と同様の座席への落下等事故は、８件発生している。
（付表４

旅客の同種負傷事故（過去５年間）

３
３.１

事故発生の状況

3.1.1

事故発生に至る経過

分

参照）

析

２.１から、次のとおりであったものと考えられる。
(1)

Ａ船は、０９時２５分ごろ、旅客２８人を乗せ、上原地区桟橋を出航し、速力約３５～３６kn でダイクピーの南方及び東方を航行して赤離島北北西方沖において、東北東からの波により船体が縦に動揺することを予想して速力を約２５～２６kn（以下「原速力」という。
）に減じた。

(2)

Ａ船は、赤離島北北西方沖で右転したのち、赤離島東方リーフに向け、針路約１２３°（以下「原針路」という。）として航行し、大きな波に遭遇す
ると約１２～１３kn に減速して左舷船首方から接近する大きな波の波頂を正船首から受けないように針路を右に変針し、大きな波が通過すると、原針路及び原速力に戻して航行した。

(3)

船長Ａは、赤離島東方リーフ沖の変針予定場所に接近した頃、本件大波を間近に発見し、船首が本件大波の波頂に乗って波間に落下した際、前部客室- 31 -

の前方に座っていた旅客Ａ及び旅客Ｂが、座席から身体が浮いて離れたのち、座席に自由落下して負傷した。
3.1.2

事故発生日時及び場所

２.１から、本事故の発生日時は、平成２１年４月３０日０９時４０分ごろで、発生場所は、鳩間島灯台から１３７°５.６Ｍ付近であったものと考えられる。
３.２

旅客が負傷した要因の解析

3.2.1

乗組員等の状況(1)

乗組員
2.4.1(1)から、船長Ａは、適法で有効な操縦免許証を有していた。

(2)船舶
2.5.5 から、本事故発生時、Ａ船の船体、機関及び機器類に不具合又は故障はなかったものと考えられる。

(3)

操縦席からの見通し
2.5.2 から、操縦席前面に３枚の窓、両舷側に各２枚の窓が設備され、前方及び側方の視界は良好であったものと考えられる。

3.2.2
(1)

気象及び海象に関する解析
気象の状況
2.6.1～2.6.3 から、本事故当時の気象の状況は、天気は晴れで、風については、気象観測値から、風向は東、風速は約１２m/s で、視程は１０Ｍ以上であったものと考えられる。

(2)

波高の状況
２.１及び 2.6.1～2.6.5 から、本事故発生場所付近では、波高約１.５～２ｍ（波の周期不詳）の東北東からの波が連続して発生しており、波高約２.５ｍの本件大波を含む大きな波が一定の割合で発生していた可能性があると考えられる。

3.2.3
(1)

運航の可否判断と気象及び海象に関する解析
発航の可否判断
2.1.2、2.6.1、2.6.2、2.7.1(1)①及び 2.7.5(1)①から、船長Ａは、いつも平久保埼灯台の気象情報を発航の可否判断の参考としており、第１便で石垣港を出港する前に、Ａ社事務所に出向き気象情報を受け取った際、八重山地方の気象情報が基準波高を超える予報となっていたが、平久保埼灯台の気- 32 -

象情報に基づいて発航した可能性があると考えられる。
(2)

基準航行の状況
2.1.3、2.1.5(2)及び 2.7.1(1)②から、基準航行中止の判断基準は、気象及び海象条件ではなく、気象及び海象の影響を受けた船内の状況に求めていることから、船長Ａは、船体の動揺により、次のとおり措置していたものと考えられる。
①

第１便復路
船長Ａは、鳩間水道西口から小浜島北方沖の間は、減速をして航行した。

②

第２便復路
船長Ａは、赤離島北北西沖から原針路及び原速力で航行し、大きな波に遭遇すると、減速及び右変針を行い、その後は原針路及び原速力に戻して航行した。
なお、船長Ａは、第１便及び第２便往路において基準経路の変更となる
赤離島北方沖からダイクピーの南方を航行する経路としたが、両便経路においては、船尾から波を受けており、基準航行を中止しなければならない
船体動揺はなかったものと考えられることから、この経路も基準経路と思い込んでいた可能性があると考えられる。

3.2.4

欠航と気象及び海象に関する解析(1)

本件航路の欠航日及び欠航前日の風向及び風速
2.6.6(1)及び 2.7.1(1)から、本件航路では、基準風速以上の風が発生して欠航する場合の風向は、北～東寄りであることが多かったものと考え
られる。

(2)

他社の運航状況①

本事故発生当日の欠航状況
2.6.6(1)及び 2.7.6 から、Ｂ社及びＣ社は欠航しなかったものと考えられる。

②

本件航路の月別欠航状況
2.6.6(2)から、Ａ社及びＢ社は、安全管理規程の運航基準において、基準波高に違いがあるものの、本件航路での欠航日及び月別の欠航率が同じであったものと考えられる。

③

本件航路の欠航時期
2.6.6(2)から、Ａ社、Ｂ社及びＣ社は、本件航路においては、荒天による欠航が１１～１月の時期に次いで３～４月の時期に多く発生する傾向であったものと考えられる。

- 33 -

3.2.5

安全管理規程の基準経路に関する解析(1)

本件経路を航行するに至った状況
2.1.5(2)及び 2.7.5(1)③から、船長Ａは、Ａ社の他船船長からの西表島北東岸のリーフ沿いを航行すれば、リーフにより波が打ち消されるというアドバイスを思い出し、第１便復路より波による船体の動揺が小さくなると思ったこと、及び安全管理規程の基準経路図を見たことがなく、第１便往復路の経路及び本件経路が基準経路であると思い込んでいたことから、本件経路を航行した可能性があると考えられる。

(2)

本件経路に関するＡ社の認識等の状況
2.1.5(2)、2.7.4、2.7.5(2)③及び 2.7.5(3)③から、Ａ社は、本件経路の航行を認めていたが、本件経路は、安全管理規程に定められている基準
経路ではなかったものと考えられる。また、本件経路は、Ａ社の他の旅客船の船長も航行していたものと考えられ、Ａ社は、各船の船長判断に任せてリーフ際の航行を認めていた可能性があると考えられる。Ａ社は、本事
故後、船長Ａに対し、本事故当時はリーフ際を走るべきではなく、もっとリーフから離して速度を落とすべきであったなどの本件経路の航行要領について指摘を行ったものと考えられる。

(3)

経路変更に係る事前協議
2.1.2、2.1.5(3)及び 2.7.1(2)から、船長Ａは、経路変更に当たり、事前にＡ社運航管理者と協議をしなかったものと考えられる。

3.2.6

操船及び見張りの状況の解析

2.1.5(2)、2.5.2、2.7.5(1)②及び 2.7.5(3)②から、次のとおりであった。
(1)

操船姿勢等
①

船長Ａ
船長Ａは、操舵室において、操縦席の右前方に立って操船及び見張りを行っていたものと考えられる。

②

甲板員Ａ
甲板員Ａは、操縦席の左方に立って見張りを行っていたものと考えられる。

(2)

本件大波発見前
船長Ａは、東北東からの連続した波を左舷船首方から受け、赤離島から
赤離島東方リーフの間を航行中、時折、大きな波が発生していたので、大きな波に遭遇したときは、減速及び変針を行って船体が縦に動揺するのを軽減しようとし、その後は原針路及び原速力で航行していたものと考えら- 34 -

れる。
(3)

本件大波発見時
①

操船の状況
ａ

速力
Ａ船は、原速力で航行していたものと考えられる。

ｂ

減速の状況
船長Ａは、本件大波の接近に直前まで気付かなかったため、減速することができなかったものと考えられる。

②

見張りの状況
船長Ａは、赤離島東方リーフ近くの変針予定場所に接近したので、船首方及び右舷側のリーフとの距離を確認するために右舷船首方を見ており、甲板員Ａが大声を上げるまで、左舷船首方から接近する本件大波に気付かなかったものと考えられる。

3.2.7

旅客への安全情報の提供等と負傷との関連性に関する解析

2.1.5、2.2.1、2.7.1(4)、2.7.7 及び２.１０から、次のとおりであった。
(1)

旅客への案内船長Ａは、出航前に、乗船した旅客に対し、船体が動揺するので席を立たないよう船内放送により案内を行っており、旅客Ａ、Ｂ、Ｃ及びＤは、それを聞いたものと考えられる。しかし、船長Ａは、次のことについて、船内放送等による案内を行わなかったものと考えられる。
①

出航前
ａ

前部客室の最前列から２列目までの座席には座らないことｂ

船体の動揺が少ない後方の客室に着席することｃ

シートベルトを着用すること

②

(2)

航行中
ａ

波により船体が縦に動揺するので注意することｂ

シートベルトを着用すること

旅客の誘導
船長Ａ及び甲板員Ａは、旅客に船体の動揺が少ない後方の客室へ誘導を行わなかったものと考えられる。

(3)

旅客の負傷リスクの低減
船長Ａ及び甲板員Ａが、旅客に船体の動揺が少ない後方の客室に座るよう船内放送等による案内や誘導を行っていれば、旅客が後方の客室に座り、負傷リスクを低減することができた可能性があると考えられることから、旅客- 35 -

に後方の客室に座るよう船内放送等による案内や誘導を行わなかったことは、
本事故の発生に関与した可能性があると考えられる。
3.2.8

客室設備と負傷との関連性に関する解析

2.1.2、2.5.3、2.7.8、2.9.1 及び２.１０から、次のとおりであった。
(1)

シートベルトの状況
旅客は、シートベルトが座面クッションの下に置かれていたことから、
シートベルトに気付かず、着用することができなかったものと考えられる。

(2)シートベルトの着用
船長Ａは、以前からシートベルトを座面クッションの下に置き、シートベルトが見えない状態にしていたことから、旅客に対してシートベルトの着用を周知することを考えていなかったものと考えられる。また、船長Ａは、次のことから、以前からシートベルトを座面クッションの下に置き、シートベルトが見えない状態にしていたものと考えられる。
①

シートベルトは着用した方がよいと思うが、必ず着用する必要まではな
いと思っていたこと(3)②

Ａ社からの指導を聞いていなかったこと③

旅客からシートベルトが邪魔だと以前から言われていたこと

シートベルトの着用状況把握等
Ａ社運航管理者は、シートベルトの着用を推奨していると口述しているが、実際の着用については、船長任せにしていたものと考えられる。また、以前からＡ船及びＡ船以外の他の旅客船についてもシートベルトを座面クッショ
ンの下に置き、シートベルトが見えない状態となっているのを知っていたものと考えられる。

(4)

シートベルトの適正な着用と負傷リスクの低減
船長Ａが、旅客に対し、シートベルトの着用を周知し、旅客がシートベル
トを適正に着用していれば、座席から身体が浮いて離れることを抑えられ、負傷リスクを低減することができた可能性があると考えられることから、
シートベルトの着用を周知しなかったことは、本事故の発生に関与した可能性があると考えられる。

3.2.9

旅客Ａ及び旅客Ｂの負傷に関する解析

２.１及び 2.2.1 から、次のとおりであった。
(1)

負傷状況
負傷した旅客Ａ及び旅客Ｂは、前部客室の左舷側前方及び右舷側前方にそ- 36 -

れぞれ着席し、船首が本件大波の波頂に乗って波間に落下した際、身体が浮いたのち、臀部から座席に落ちて腰椎を圧迫骨折したものと考えられる。
(2)

後遺症
負傷した旅客Ａ及び旅客Ｂは、本事故後、両人ともに石垣島の病院を退院してからも地元の病院へ２～３か月及び約１年通院したが、その後も骨折部分に痛みが残り、平成２２年４月 1 日現在、自由に体を動かせない状態となるなど、本事故による後遺症が残っていたものと考えられる。

3.2.10

Ａ社の安全管理体制の解析(1)

安全講習会の開催及び運航前ミーティングの実施
2.7.1(3)、2.7.3 及び 2.8.2 から、Ａ社は、安全管理規程に基づき、安全講習会を開催し、乗組員に対して安全教育を行っていたものと考えられる。
安全講習会は、年２回程度開催される全体会議と１～２か月に１回程度開催
される定例の安全講習会とに分けて実施され、平成２０年２月２４日の全体会議では、荒天時の安全運航方策等について、乗組員に対し、周知がなされたものと考えられる。また、Ａ社は、荒天時の安全運航方策等に基づき、運
航前ミーティングを実施することとしたものと考えられる。

(2)

内部監査の実施
2.7.1(5)①及び 2.8.3 から、Ａ社は、年１回年末年始の安全総点検のときに、内部監査で発航前検査、船内巡視、操練などの実施状況などの確認を行っていたとしているが、その内容を記録していなかったものと考えられる。
内部監査を行った際、その内容を記録することは、安全管理規程に定められていることから、同規程を遵守する必要があったものと考えられる。

(3)

事故調査委員会の開催
2.7.1(5)②及び 2.8.4 から、Ａ社は、前回旅客負傷事故が発生した際には、事故調査委員会を設置しなかったものと考えられる。Ａ社がこのときに事故調査委員会を設置し、事故再発防止策について検討を行っていれば、本事故の発生を回避できた可能性があると考えられる。

(4)

安全教育の状況
上記(1)から、Ａ社は、安全管理規程に基づき、安全講習会を開催し、乗組員に対して安全教育を行っていたものと考えられるが、荒天時の対応に関する安全教育の状況は、次のとおりであった。

①

基準経路
2.7.4、2.7.5、2.8.2 及び 3.2.5 から、Ａ社は、安全管理規程の内容である基準経路及び経路変更に係る事前協議について、適切な安全教育を- 37 -

行っていなかったものと考えられる。また、本件経路は、基準経路でなかったものと考えられるが、Ａ社は、本件経路の航行を認めていた可能性があると考えられることから、本件経路を航行する場合の運航管理者との事前の協議について、適切な安全教育を行っていれば、船長Ａが事前の協議を行い、リーフからの離隔距離や速力などについて運航管理者から助言が行われ、本事故の発生を回避できた可能性があると考えられる。
②

操船及び見張り2.7.5、2.8.2、２.１０及び 3.2.6 から、Ａ社は、前回旅客負傷事故の発生を受け、平成２０年２月２４日に開催した安全講習会において、荒天時の安全運航方策等について周知するとともに、波浪に対する適切な速力調整、見張りなどについて安全教育を行ったものと考えられる。しかし、Ａ社は、本事故後、船長Ａに対し、本事故当時はリーフ際を走るべきではなく、もっとリーフから離して速度を落とすべきであったと本件経路の航行要領について指摘を行っており、また、船長Ａは、本件大波が間近に接近するまで気付かずに原速力で航行しており、操船及び見張りが適切でなかったものと考えられることから、Ａ社は、適切な安全教育を行っていな
かったものと考えられる。
Ａ社は、荒天時における操船及び見張りについて、適切な安全教育を行っていれば、船長Ａが波浪に対する速力調整及び見張りを適切に行い、本事故の発生を回避できた可能性があると考えられる。

③

旅客に対する安全対策
2.1.2、2.1.5、2.7.7、2.7.8、2.8.2、２.１０、3.2.7 及び 3.2.8 から、Ａ社は、安全管理規程及び荒天時の安全運航方策等により、旅客の安全を確保していたが、次のことについて、適切な安全教育を行っていなかったものと考えられる。
ａ

船体の動揺が少ない後方の客室に誘導することｂ

船体が動揺することについて、航行中も注意を促すこと

ｃ

シートベルトの着用を周知すること
Ａ社は、これらについて、適切な安全教育を行っていれば、船長Ａ及び甲板員Ａがこれらを実施し、本事故の発生を回避できた可能性があると考えられる。
④

安全管理規程の確実な実施
安全管理規程の内容である運航基準及び作業基準には、基準航行を中止する場合の措置及び船長の旅客に対する高速航行中におけるシートベルトの着用の周知について、それぞれ規定されている。

- 38 -

基準航行中止の措置については、減速、適宜の変針、基準経路の変更その他の適切な措置をとらなければならないという一般的な記述になっているものと考えられ、本事故当時、船長Ａは、基準航行を中止して減速していたものの、原速力で航行しており、また、自らの判断により、旅客に対してシートベルトの着用を周知していなかったが、本事故当時の気象及び海象においては、原速力での航行は、旅客に対してシートベルトの着用を周知することが必要な高速航行に該当するものと考えられることから、安全管理規程の内容である運航基準及び作業基準が確実に実施されていなかったものと考えられる。
さらに、荒天時の旅客の安全対策である船体の動揺が少ない後方の客室への誘導についても、船長Ａと甲板員Ａの意識には相違があり、誘導を行う具体的な基準が明確でなかった可能性があると考えられる。
これらから、‘安全管理規程の内容である運航基準及び作業基準並びに荒天時の旅客の安全対策’（以下「Ａ社の運航基準等」という。）は、個々の旅客船の大きさや客室の状況等に応じて具体的に定められておらず、船長の判断によっては、その規定等が確実に実施される内容とはなっていなかった可能性があると考えられる。
(5)

まとめ
Ａ社は、安全管理規程に基づき、安全講習会を開催し、乗組員に対してＡ社の運航基準等について、安全教育を行っていたものと考えられる。
しかしながら、船長Ａは、事前の協議を行わずに基準経路から外れ、操船及び見張りが適切でなく、旅客にシートベルトの着用を周知せず、また、船長Ａ及び甲板員Ａは、旅客に船体の動揺が少ない後方の客室に座るよう船内
放送等による案内や誘導を行わなかったことから、Ａ社は、適切な安全教育を行っていなかったものと考えられる。
Ａ社は、適切な安全教育を行っていれば、本事故の発生を回避できた可能性があると考えられることから、Ａ社が、安全管理規程に基づき、乗組員に対し、Ａ社の運航基準等について、適切な安全教育を行っていなかったことは、本事故の発生に関与した可能性があると考えられる。

以上のことから、次のことが望まれる。
Ａ社は、①

Ａ社の運航基準等について乗組員に対し、荒天時の安全運航方策等の内容を踏まえた適切な安全教育を行い、これらを遵守させること②

安全教育においては、旅客の安全を確保するため、次のことについて、その重要性と確実な実施の必要性を乗組員に周知すること- 39 -

ａ

船体の動揺が少ない後方の客室に誘導することｂ

船体が動揺することについて、航行中も注意を促すこと

ｃ

シートベルトの着用を周知すること③

安全管理規程を確実に実施するため、運航する旅客船の大きさ、客室の状況などを考慮し、経路、速力、シートベルトの着用、船体の動揺の少な
い客室への誘導など、荒天時の安全対策について検討を行い、荒天時の安全運航マニュアル（以下「荒天時安全運航マニュアル」という。）としてとりまとめ、同マニュアルを乗組員に教育し、確実に遵守させること

3.2.11

事故発生に関する解析

２.１、２.６～２.８、２.１０及び 3.2.2～3.2.10 から、次のとおりであった。
(1)

Ａ船は、上原地区から石垣港に向けて航行する第２便復路において、基準
経路から外れた西表島北東方沖のリーフ沿いの本件経路を航行したものと考
えられる。

(2)

船長Ａは、Ａ社の他船船長からの西表島北東岸のリーフ沿いを航行すれば、リーフにより波が打ち消されるというアドバイスを思い出し、第１便復路より波による船体の動揺が小さくなると思ったこと、及び安全管理規程の基準
経路図を見たことがなく、第１便往復路の経路及び本件経路が基準経路であると思い込んでいたことから、本件経路を航行した可能性があると考えられる。
(3)

船長Ａは、東北東からの連続した波を左舷船首方から受けて赤離島から赤
離島東方リーフの間を航行中、時折、大きな波が発生していたので、大きな波に遭遇した時は、減速及び変針を行って船体が縦に動揺するのを軽減しよ
うとし、その後は原針路及び原速力で航行していたものと考えられる。

(4)Ａ船は、波高約１.５～２ｍの波が連続して発生している海域を航行していたが、この海域では、波高約２.５ｍの本件大波を含む大きな波が一定の割合で発生していた可能性があると考えられる。

(5)

船長Ａは、赤離島東方リーフ近くの変針予定場所に接近したので、船首方及び右舷側のリーフとの距離を確認するために右舷船首方を見ていて、左舷船首方から接近する本件大波に気付かずに原速力で航行していたことから、船首が本件大波の波頂に乗って波間に落下し、前部客室の前方の座席に座っていた旅客Ａ及び旅客Ｂが、座席から身体が浮いて離れたのち、座席に自由落下した衝撃で腰椎を圧迫骨折したものと考えられる。
(6)

船長Ａは、本件大波の接近に直前まで気付かなかったため、減速することができなかったものと考えられる。

- 40 -

(7)船長Ａ及び甲板員Ａが、旅客に船体の動揺が少ない後方の客室に座るよう船内放送等による案内や誘導を行わなかったことは、本事故の発生に関与した可能性があると考えられる。
(8)

船長Ａが、旅客にシートベルトの着用を周知しなかったことは、本事故の発生に関与した可能性があると考えられる。
(9)

Ａ社が、安全管理規程に基づき、乗組員に対し、Ａ社の運航基準等について、適切な安全教育を行っていなかったことは、本事故の発生に関与した可能性があると考えられる。
(10) Ａ社は、荒天時の安全運航方策等について、適切な安全教育を行っていな
かったものと考えられる。
（付図６

ＶＴＡ分析、付図７

なぜなぜ分析

４
４.１

結

参照）

論

分析の要約

(1)

Ａ船は、基準経路から外れて西表島北東方沖のリーフ沿いに赤離島の東方沖
を波高約１.５～２ｍの東北東からの連続した波を左舷船首から受けて東南東進中、船長Ａが本件大波の接近に直前に気付いたものの、原速力で航行していたため、船首が本件大波の波頂に乗って波間に落下し、前部客室の旅客２人が、座席から身体が浮いて離れた後、座席に自由落下した衝撃で腰椎を圧迫骨折したものと考えられる。

(2)

船長Ａは、赤離島から赤離島東方リーフの間を航行中、大きな波に遭遇すると減速及び変針を行い、船体が縦に動揺するのを軽減しようとし、その後は原
針路及び原速力で航行していたものと考えられる。
(3)

船長Ａは、原速力で航行中、赤離島東方リーフ近くの変針予定場所に接近したので、船首方及び右舷側のリーフとの距離を確認するために右舷船首方を見ていて、左舷船首方から接近する本件大波に気付かなかったものと考えられる。
(4)

船長Ａは、本件大波の接近に直前まで気付かなかったため、減速することができなかったものと考えられる。
(5)

船長Ａは、Ａ社の他船船長からの西表島北東岸のリーフ沿いを航行すれば、リーフにより波が打ち消されるというアドバイスを思い出し、第１便復路より波による船体の動揺が小さくなると思ったこと、及び安全管理規程の基準
経路図を見たことがなく、第１便往復路の経路及び本件経路が基準経路であ- 41 -

ると思い込んでいたことから、本件経路を航行した可能性があると考えられる。
(6)船長Ａ及び甲板員Ａが、旅客に船体の動揺が少ない後方の客室に座るよう船

内放送等による案内や誘導を行わなかったこと、及び船長Ａが、旅客にシート
ベルトの着用を周知しなかったことは、本事故の発生に関与した可能性があると考えられる。
(7)

Ａ社が、安全管理規程に基づき、乗組員に対し、Ａ社の運航基準等について、

適切な安全教育を行っていなかったことは、本事故の発生に関与した可能性があると考えられる。
４.２

原因

本事故は、Ａ船が、基準経路から外れて西表島北東方沖のリーフ沿いに波高約
１.５～２ｍの東北東からの連続した波を左舷船首から受けて東南東進中、船長Ａが本件大波の接近に直前まで気付かずに原速力で航行していたため、船首が本件大波の波頂に乗って波間に落下し、前部客室の旅客２人が、座席から身体が浮いて離れた後、座席に自由落下した衝撃で腰椎を圧迫骨折したことにより発生したものと考えられる。
Ａ船が原速力で航行していたのは、船長Ａが、大きな波に遭遇すると減速及び針路を変更して船体が縦に動揺するのを軽減しようとしていたものの、波が通過すると原速力に戻していたことによるものと考えられる。
船長Ａが、本件大波の接近に直前まで気付かなかったのは、赤離島東方リーフ近くの変針予定場所に接近したので、船首方及び右舷側リーフとの距離を確認するために右舷船首方を見ていたことによるものと考えられる。
Ａ船が基準経路から外れて西表島北東方沖のリーフ沿いを航行したのは、船長Ａが、Ａ社の他船船長からの西表島北東岸のリーフ沿いを航行すれば、リーフにより波が打ち消されるというアドバイスを思い出し、第１便復路より波による船体の動揺が小さくなると思ったこと、及び安全管理規程の基準経路図を見たことがなく、本件経路が基準経路であると思い込んでいたことによる可能性があると考えられる。
船長Ａ及び甲板員Ａが、旅客に船体の動揺が少ない後方の客室に座るよう船内放送
等による案内や誘導を行わなかったこと、及び船長Ａが、旅客にシートベルトの着用を周知しなかったことは、本事故の発生に関与した可能性があると考えられる。
Ａ社が、安全管理規程に基づき、乗組員に対し、Ａ社の運航基準等について、適切な安全教育を行っていなかったことは、本事故の発生に関与した可能性があると考えられる。

- 42 -

５

勧

告

本事故は、Ａ船が、基準経路から外れて西表島北東方沖のリーフ沿いに波高約
１.５～２ｍの東北東からの連続した波を左舷船首から受けて東南東進中、船長Ａが本件大波の接近に直前まで気付かずに原速力で航行していたため、船首が本件大波の波頂に乗って波間に落下し、前部客室の旅客２人が、座席から身体が浮いて離れた後、座席に自由落下した衝撃で腰椎を圧迫骨折したことにより発生したものと考えられる。
本事故において、Ａ社が、安全管理規程に基づき、乗組員に対し、Ａ社の運航基準等について、適切な安全教育を行っていなかったことは、本事故の発生に関与したものと考えられる。
このことから、運輸安全委員会は、本事故調査の結果に鑑み、旅客の安全を確保するため、Ａ社に対して、運輸安全委員会設置法第２７条に基づき、次のとおり勧告する。
１．安全管理規程等に係る安全教育について
Ａ社は、Ａ社の運航基準等について、乗組員に対し、荒天時の安全運航方策等の内容を踏まえた適切な安全教育を継続的に行い、これらを乗組員に遵守させること。
２．運航する旅客船の実情に応じた荒天時安全運航マニュアルの作成及び遵守についてＡ社は、安全管理規程を確実に実施するため、運航する旅客船の大きさ、客室の状況などを考慮して、経路、速力、シートベルトの着用、船体の動揺の少ない客室への誘導など、荒天時の安全対策について検討し、荒天時安全運航マニュア
ルとしてとりまとめ、同マニュアルを乗組員に教育し、確実に遵守させること。

６

意

見

本事故は、Ａ船が、基準経路から外れて西表島北東方沖のリーフ沿いに波高約
１.５～２ｍの東北東からの連続した波を左舷船首から受けて東南東進中、船長Ａが本件大波の接近に直前まで気付かずに原速力で航行していたため、船首が本件大波の波頂に乗って波間に落下し、前部客室の旅客２人が、座席から身体が浮いて離れた後、座席に自由落下した衝撃で腰椎を圧迫骨折したことにより発生したものと考えられる。
旅客船等での旅客負傷事故は、Ａ社の旅客船のみならず他の旅客船等においても発- 43 -

生していることから、同種事故の再発防止策が作成され、旅客船等の運航関係者において確実に実施されることが望まれる。
このことから、運輸安全委員会は、本事故調査の結果に鑑み、旅客船の利用者の安全を確保するため、国土交通大臣に対して、運輸安全委員会設置法第２８条に基づき、次のとおり意見を述べる。
平成１７年以降、旅客船、交通船等において、本事故と同種の事故が８件発生し、旅客１２人が腰椎圧迫骨折等を負っており、その原因は、荒天時、波浪により船体が激しく動揺する航行中において、航路及び針路の選定並びに減速措置が適切でなかったこと、船体動揺が比較的少ない船体後方へ誘導したり、シートベルトの着用を要請するなどの旅客に対する安全対策が十分でなかったことがあげられる。このため、国
土交通大臣は、高速船により事業を営む旅客運送事業者等の関係者が、荒天時の操船方法（速力、針路を含む）等の旅客の安全対策を作成し、乗組員等の関係者に周知、徹底するよう高速船により事業を営む旅客運送事業者等の関係者を指導するべきであ
る。

７

所

見

本事故は、Ａ船が、基準経路から外れて西表島北東方沖のリーフ沿いに波高約
１.５～２ｍの東北東からの連続した波を左舷船首から受けて東南東進中、船長Ａが本件大波の接近に直前まで気付かずに原速力で航行していたため、船首が本件大波の波頂に乗って波間に落下し、前部客室の旅客２人が、座席から身体が浮いて離れた後、座席に自由落下した衝撃で腰椎を圧迫骨折したことにより発生したものと考えられる。
本事故において、Ａ社がＡ社の運航基準等について、乗組員に対して適切な安全教
育を行っていなかったことが本事故の発生に関与したものと考えられる。
このことから、社団法人沖縄旅客船協会は、主催する講習会等において、八重山列
島の旅客船運航会社に対し、各社が定める安全管理規程の確実な実施について、周知、徹底をするよう指導することが望まれる。

- 44 -

８
８.１
(1)

参考事項

Ａ社の事故後の対応
安全講習会
Ａ社は、平成２１年５月２３日船員及び陸上勤務員など合計６６人が参加する安全講習会を開催し、旅客に対するシートベルト装着の要請、高齢者等に対する後部座席への移乗の要請、気象及び海象に応じた安全速力での運航の徹底並びに旅客に対する船体の動揺についての注意喚起及び的確な船内放送の実施について周知した。また、平成２１年９月３０日安全講習会を開催し、安全管理規程などについて周知した。

(2)

内部監査
Ａ社は、監査期間を平成２１年４月３０日から８月２０日までの間とし、監査リーダーをＡ社安全統括管理者、監査員をＡ社運航管理者とする本事故特別監査を実施した。また、この間、本事故特別監査とは別に、６月２５日、７月１８日及び８月１３日に乗船監査を、８月５日に船員ヒアリング監査（安全管理規程の把握状況）を、８月７日に早朝ミーティング監査を実施した。

(3)

事故調査委員会
Ａ社は、平成２１年７月１５日に事故調査委員会を開催し、協議の内容について、総括として次のとおりまとめた。なお、船内アナウンスについては、
船内アナウンス要綱に、シートベルト着用要請を追加した。
①

始業前のミーティングにおいて、船長に対し船内放送の実施及び船内巡視の徹底を繰り返し要請する。特に、荒天時には、波浪に対する適切な速度調整及び操船を行うとともに、乗客に対してシートベルトの着用要請を行い、着用の確認を実施するよう毎回指導する。

②

若年船長を熟年船長と乗船させ、時化に対応する操船技術の指導を実施する。

③

旅客に対してアンケート調査を行い、上記①に関する実施状況及び旅客の要望を把握し、今後の業務改善に役立てる。

④

就業規則に基づく懲戒を実施する。

⑤

時化時の前方座席の使用禁止については、状況により各船において対応
する。

(4)

輸送の安全確保に関する指導書に係る報告
平成２１年６月２６日付で内閣府沖縄総合事務局運輸部から輸送の安全確保- 45 -

に関する指導書の交付を受け、同年７月８日付で内閣府沖縄総合事務局長に対し、事故防止対策の徹底及び事故発生時の関係機関への迅速な通報の徹底について報告を行い、同年８月１８日付で内閣府沖縄総合事務局運輸部長に対し、内部監査及び事故調査委員会の実施について報告を行った。
８.２

沖縄総合事務局の事故後の対応

内閣府沖縄総合事務局運輸部では、本事故の再発防止及び輸送の安全確保を図るため、平成２１年６月２６日付で有限会社安栄観光代表取締役に対して輸送の安全確保に関する指導書を交付し、事故防止対策の徹底、事故発生時の関係機関への迅速な通報の徹底、事故調査委員会の設置及び内部監査の実施の措置を講ずるよう指導した。

- 46 -

- 47 -

付図１

八重山列島周辺海域

付図２

推定航行経路図- 48 -

付図３

推定航行経路図の拡大図

鳩間島灯台
鳩間島

鳩間水道
点線:１便目復路

約 35～36kn

ダイクピー
実線:２便目復路
本船
約 25～26kn

上原地区

事故発生場所（平成 21 年 4 月 30 日
09 時 40 分ごろ発生）
赤離島

西表島

- 49 -

赤離島
東方リーフ

- 50 -

付図４

Ａ船の一般配置図（概略図）

- 51 -

付図５

客室、座席の配置及び旅客の着席状況

- 52 -

付図６

ＶＴＡ分析

付図７

なぜなぜ分析

- 53 -

付表１

平久保埼灯台の気象観測結果- 54 -

付表２

欠航時の風向・風速

付表３

月別欠航状況

- 55 -

- 56 -

付表４

旅客の同種負傷事故（過去５年間）

- 57 -

付表４

旅客の同種負傷事故（過去５年間）

写真１

上原地区桟橋

写真２

石垣港離島桟橋- 58 -

写真３－１Ａ船の外観（船首側）

写真３－２

Ａ船の外観（船尾側）- 59 -

写真４－１

前部客室（左舷側）

写真４－２

前部客室（右舷側）- 60 -

写真５－１

中央部客室（左舷側）

写真５－２

中央部客室（右舷側）- 61 -

写真５－３

中央部客室の船内掲示物

写真６

後部客室

- 62 -

写真７－１
座面クッションの下に置いたままの状態

写真７－２

前部客室のシートベルト
座面クッション

前部客室のシートベルト- 63 -

写真７－３

前部客室の座席の手すり

通路に架けられていたプラスチック
製の黄色の鎖- 64 -