MA2012-1

船 舶 事 故 調 査 報 告 書

平成２４年１月２７日

運 輸 安 全 委 員 会

（東京事案）１ 貨物船美晴丸乗揚
２ 貨物フェリー第三南海丸衝突（防波堤）
３ １件目：ケミカルタンカーSAMHO HERON 貨物船 GOLDEN WING 衝突
２件目：ケミカルタンカーSAMHO HERON 貨物船千鶴丸衝突
４ 旅客船かしま浸水
５ 貨物船 TY EVER 貨物船 LOFTY HOPE 衝突
６ 貨物船 WIEBKE 貨物船 MARINE PEACE 衝突
７ モーターボート QUEENⅢ衝突（護岸）
８ カッター（船名なし）転覆（地方事務所事案）
函館事務所
９ 漁船第三太陽丸転覆
仙台事務所
10 モーターボート丸千丸遊泳者死亡
11 漁船定安丸乗組員死亡
12 ゴムボート（船名なし）転覆
13 貨物船第１８松前丸乗組員死亡
14 砂利運搬船章栄丸乗組員死亡
15 漁船観音丸浸水
16 ヨット２９２０１転覆
17 ヨット３６６５転覆
18 ヨット２８３３９転覆
19 ヨット４３８９転覆
横浜事務所
20 漁業実習船千潮丸押船第六十八さだ丸クレーン台船かいせい衝突
21 遊漁船新幸丸漁船東岩丸衝突
22 砂利運搬船第二十八豊栄丸乗揚
23 漁船幸新丸乗組員死亡
24 ヨットヤマトタケルⅡ乗揚（定置網）
25 貨物船第八栄福丸油タンカー第三嘉栄丸衝突
26 漁船第五一郎丸乗揚
27 貨物船丸井丸乗組員死亡
28 油タンカー眞和丸乗揚
29 漁船庫一丸火災
30 貨物船第七互光丸乗揚（定置網）神戸事務所
31 油タンカー昭裕丸乗組員負傷
32 プレジャーモーターボート松風乗揚
33 漁船第十八妙聖丸火災
34 モーターボート岩室丸沈没
35 油タンカー栄豊丸衝突（係船施設）
36 漁船光新丸乗組員死亡
広島事務所
37 作業船第五福和丸衝突（シルト流出防止枠）
38 ケミカルタンカー第一いく丸乗揚
39 旅客フェリー歌戸丸プレジャーボートこまどりⅡ衝突
40 旅客フェリー第拾壱小浦丸乗組員死亡
41 液体貨物ばら積船第五金勢丸漁船織田丸衝突
42 貨物船瑞鶴乗揚
43 プレジャーボート百合丸衝突（かき筏）
門司事務所
44 漁船金松丸乗揚
45 プレジャーボート隆翔丸乗組員死亡
46 押船ツーナスⅢバージツーナスⅡ漁船松芳丸衝突
47 漁船光徳丸漁船昭栄丸衝突
48 プレジャーボートセツⅡ乗揚
49 貨物船第三観音丸漁船第八十八天王丸衝突
50 漁船松福丸転覆
51 漁船第十一久美丸乗組員死亡
長崎事務所
52 漁船３１俊丸乗揚
53 漁船第八隆洋丸火災
54 漁船裕福丸漁船第三光聖丸衝突
55 砂利採取運搬船第十八金栄丸乗揚
56 漁船たか丸浸水
那覇事務所
57 漁船第八日昇丸漁船第八福一丸衝突
58 漁船第一さつき丸乗揚
59 漁船剛平丸乗揚
60 ヨットＯＲＣＨＩＤ乗揚本報告書の調査は、本件船舶事故に関し、運輸安全委員会設置法に基づき、運輸安全委員会により、船舶事故及び事故に伴い発生した被害の原因を究明し、事故の防止及び被害の軽減に寄与することを目的として行われたものであり、事故の責任を問うために行われたものではない。

運 輸 安 全 委 員 会
委 員 長

後

藤

昇

弘

≪参

考≫
本報告書本文中に用いる分析の結果を表す用語の取扱いについて

本報告書の本文中「３分析」に用いる分析の結果を表す用語は、次のとおりとする。
① 断定できる場合
・・・「認められる」② 断定できないが、ほぼ間違いない場合
・・・「推定される」③ 可能性が高い場合・・・「考えられる」④ 可能性がある場合・・・「可能性が考えられる」・・・「可能性があると考えられる」８ カッター（船名なし）転覆

平成２４年６月２９日

船舶事故等調査報告書の訂正について標記について、下記正誤表のとおり訂正します。
記
船舶事故調査報告書（ＭＡ２０１２－１）（公表年月日：平成２４年１月２７日）
船種船名：カッター（船名なし）
事故種類：転覆発生日時：平成２２年６月１８日 １５時２５分ごろ
発生場所：静岡県浜松市浜名湖北部（北区三ヶ日町佐久米南方沖）
ふないわ

三ヶ日町所在の舩岩三角点から真方位２８９°７６０ｍ付近
正訂正箇所
3.2.9欄

５７頁

８行目

１４行目
２１行目
２３行目
3.2.10欄 ５７頁３５行目
５８頁 ２行目
3.2.12欄 ５９頁１９行目
3.2.13欄 ６２頁 ４行目
９行目
１５行目
１８行目
４.１欄 ６８頁３２行目
６９頁 ２行目
６行目
１４行目
１７行目
７０頁 ７行目
６所見欄 ７６頁２２行目
２４行目
２７行目
付図５ ８２頁
右側の上から４番目の枠内
右側の上から５番目の枠内

・

誤
誤

・

表
正
・

・

えい航に関する要領
〃
〃
〃
〃
〃
〃
〃
〃
〃
〃
〃
〃
〃
〃
〃
〃
〃
〃
〃

えい航救助に関する要領
〃
〃
〃
〃
〃
〃
〃
〃
〃
〃
〃
〃
〃
〃
〃
〃
〃
〃
〃

〃

〃

〃

〃

船舶事故調査報告書

船種船名

カッター

全

７.００ｍ

長

（船名なし）

事故種類

転覆

発生日時

平成２２年６月１８日

発生場所

静岡県浜松市浜名湖北部（北区三ヶ日町佐久米南方沖）

１５時２５分ごろ

ふないわ

三ヶ日町所在の舩岩三角点から真方位２８９°７６０ｍ付近（概位

北緯３４°４６′５７.９″

東経１３７°３５′５１.３″）

平成２３年１２月２２日
運輸安全委員会（海事部会）議決
委

員

長

後

藤

昇

弘

委

員

横

山

鐵

男（部会長）

委

員

庄

司

邦

昭

委

員

石

川

敏

行

目
１

船舶事故調査の経過・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

１

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

１

１.１

船舶事故の概要

１.２

船舶事故調査の概要

1.2.1

調査組織

1.2.2

調査の実施時期

1.2.3

調査の委託

1.2.4

事実情報の公表

1.2.5

原因関係者からの意見聴取

２

事実情報

次

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

１

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

１

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

１

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

１

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

２

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

２

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

２

２.１

事故の経過

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

２.２

人の死亡、行方不明及び負傷に関する情報

２.３

船舶の損傷に関する情報

２.４

本件所長及び指導員に関する情報

２.５

船舶等に関する情報

2.5.1

船舶の主要目

2.5.2

Ａ船の喫水に関する情報

2.5.3

構造及び設備2.5.4

２・・・・・・・・・・・・

９

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

９

・・・・・・・・・・・・・・・・

９

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

１１

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

１１

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

１２

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

１２
１４

２.６

Ａ船に乗船した生徒等及び積荷に関する情報 ・・・・・・・・・・．．
えい航時の針路、速力、事故発生場所等に関する情報・・・・・・

２.７

気象等の把握状況に関する情報

１６

２.８

本件訓練実施の可否判断に関する情報

２.９

本事故直後のＡ船の船内の状況に関する情報・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

２.１０

本件青年の家等の本事故発生後の対応状況に関する情報

２.１１

１５
１７
１９

・・・・

１９

救助機関等の救助状況に関する情報・・・・・・・・・・・・・

２１

２.１２

事故発生場所付近の状況に関する情報・・・・・・・・・・・・

２３

２.１３

浜名湖に関する情報・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

２３

２.１４

本件青年の家に関する情報・・・・・・・・・・・・・・・・・

２３

２.１５

カッター訓練を実施している他の青少年教育施設に関する情報 ・・

２８

２.１６

Ａ社に関する情報

３０

２.１７

本件教育委員会に関する情報

２.１８

本件中学校の野外活動授業に関する情報

２.１９

気象等に関する情報・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

３１

・・・・・・・・・・・

３３

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

３３

- i -

2.19.1

気象観測値

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

2.19.2

気象注意報及び警報の発表状況

2.19.3

指導員等の観測２.２０

海技研による転覆のメカニズム等に関する調査

2.20.1

船体形状の計測

2.20.2

３３

・・・・・・・・・・・・・・・

３４

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

３４

・・・・・・・・

３５

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

３５
３５

2.20.3Ａ船の復原性能の推定・・・・・・・・・・・・・・・・・・・．．
Ａ船の被えい航特性・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

2.20.4

滞留水が復原性能に与える影響

・・・・・・・・・・・・・・・

４１

2.20.5４２

2.20.6

生徒等の横移動が復原性能に及ぼす影響
・・・・・・・・・・・．．
えい航直前の雨水による滞留水量及び船体傾斜・・・・・・・・

３

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

４４

分析

４４

３.１

事故発生の状況

3.1.1

事故発生に至る経過

3.1.2

転覆の状況

3.1.3

事故発生日時及び場所

3.1.4

死傷者の状況

3.1.5

損傷状況

３.２

事故要因の解析3.2.1

本件所長及び指導員の状況

3.2.2

船舶の状況

3.2.3

気象等の状況

3.2.4

Ａ船の特性に関する解析

3.2.5

Ａ船の滞留水及び船体傾斜等の状況

3.2.6

転覆のメカニズムに関する解析

3.2.7

カッターの訓練方法等に関する解析・・・・・・・・・・・・・・

５１

3.2.8

５４

3.2.9

本件訓練実施の可否判断に関する解析 ・・・・・・・・・・・・・．．
Ａ船のえい航に関する解析 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・

3.2.10

事故発生時の体制について

・・・・・・・・・・・・・・・・・

５７

3.2.11

Ａ社について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

５８

3.2.12

本件教育委員会について・・・・・・・・・・・・・・・・・・

５８

3.2.13

事故発生に関する解析・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

５９

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

６２

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

６６

３.３
４

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

３８

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

４４

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

４５

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

４６

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

４６

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

４６

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

４６

・・・・・・・・・・・・・・・・・・

４６

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

４８

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

救助活動に関する解析

結論

４４・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

４９
４９

・・・・・・・・・・・・・・

５０

・・・・・・・・・・・・・・・・

５１- ii -

５６

４.１

分析の要約

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

６６

４.２

原因

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

７３

５

勧告

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

７５

６

所見

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

７６

７

参考事項

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

付図１

事故発生場所図

付図２

航跡の略図

付図３

訓練コースの略図

付図４

ＶＴＡ分析

付図５

なぜなぜ分析

付図６

事故発生に至る要因（まとめ）付表１

静岡県遠州南における気象警報及び注意報発表基準一覧

付表２

救助機関等における救助活動の経過

付表３

気象観測所の観測データ

写真１

７６

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

７８

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

７９

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

８０

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

８１

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

８２
８３

・・・・・

８４

・・・・・・・・・・・・・・

８５

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

８６Ａ船（左舷側）の状況

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

８７

写真２

Ａ船（右舷側）の状況

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

８７

写真３

Ａ船（船尾側）の状況

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

８８

写真４

Ａ船（船内船首側）の状況

・・・・・・・・・・・・・・・・・・

８８

写真５

Ａ船（船内船尾側）の状況

・・・・・・・・・・・・・・・・・・

８９

写真６

ドレン抜き（左舷側）の状況

・・・・・・・・・・・・・・・・・

８９

写真７

ドレン抜き（右舷側）の状況

・・・・・・・・・・・・・・・・・

９０

写真８

ドレン抜き穴（左舷側）の状況

・・・・・・・・・・・・・・・・

９０

写真９

ドレンプラグ（右舷側）の状況

・・・・・・・・・・・・・・・・

９１

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

９１

写真１０

オールの折損状況

写真１１

Ｂ船（左舷側）の状況

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

９２

写真１２

Ｂ船（船首側）の状況

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

９２

写真１３

Ｂ船（船尾側）の状況

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

９３

写真１４

Ｂ船係留索の状況

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

９３

写真１５

ハーバー付近の状況

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・- iii -９４

写真１６

ハーバー（艇庫）の状況

・・・・・・・・・・・・・・・・・・

写真１７Ａ船と同型船（船内）の状況

写真１８

９４

・・・・・・・・・・・・・・・・

９５

・・・・・・・・・・・・・・・・・

９５

写真１９

舵の操作の状況（同型船）．．
かい休めの状況（同型船）

・・・・・・・・・・・・・・・・・

９６

写真２０

柄杓の保管状況（同型船）

・・・・・・・・・・・・・・・・・

９６

写真２１

吹き流しの状況・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

９７

写真２２

吹き流しによる風速の目安表

写真２３

事故発生場所付近の状況

写真２４

本件ホテル付近の状況

写真２５

海技研による調査（搭載機器等）の状況

写真２６

海技研による調査（動揺試験）の状況 ・・・・・・・・・・・・ ９９．．
海技研による調査（えい航試験）の状況 ・・・・・・・・・・ １００

写真２７
別添

・・・・・・・・・・・・・・・・

９７

・・・・・・・・・・・・・・・・・・

９８

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

９８

・・・・・・・・・・・

指定管理者及び本件教育委員会に関する法律等抜粋- iv -

・・・・・・・

９９

１０１

１
１.１

船舶事故調査の経過

船舶事故の概要

カッター（船名なし）は、静岡県立三ヶ日青年の家における中学校の野外活動授業．．
として生徒１８人及び教諭２人が乗船し、とう 漕訓練を行っていたが、風波が強く．．
．
なってとう漕が困難となり、同青年の家のモーターボート MikkabiYouthCenter にえ．
い 航されて浜名湖の佐久米南方沖を南西進中、平成２２年６月１８日（金）１５時
２５分ごろ左舷側に転覆した。
カッター（船名なし）は転覆し、船内に閉じ込められた生徒１人が死亡した。また、
オール１本を折損したが、船体には損傷はなかった。
１.２

船舶事故調査の概要

1.2.1

調査組織

運輸安全委員会は、平成２２年６月１８日、本事故の調査を担当する主管調査官
ほか１人の船舶事故調査官を指名した。
1.2.2

調査の実施時期

平成２２年６月１９～２２日、２４日、２５日、２８日、７月１日、２日、８日、１３日、１４日、２２日、２３日、２６日、３０日、８月２日、３日、９～１１日、１３日、１６日、２７日、９月２日、６日、１５日、１７日、２１日、２２日、２８日、１０月１３日、２１日、２２日、２７日、２８日、１１月１日、２日、４日、１５日、１６日、２２日、１２月１日、９日、１０日、１３～１５日、平成２３年２月３日、４月７日、８日、１２日、２０日、５月１０日、６月６日、７日、７月６日、７日、１１日、２６日、２７日、２９日、８月３日、１１月１５日、
２２日

口述聴取

平成２２年６月１９～２１日、７月１日、１５日、２２日、８月３日、９日、
１０日、１３日、１６日、２７日、９月２日、平成２３年５月１２日、７月２６日、
８月１日

回答書受領

平成２２年６月２０～２２日、７月１２日
1.2.3

現場調査

調査の委託

本事故に関し、独立行政法人海上技術安全研究所にカッター（船名なし）の復原
性及び転覆のメカニズムの調査を委託した。

- 1 -

1.2.4

事実情報の公表

平成２２年１１月２４日、カッター（船名なし）の復原性及び転覆のメカニズムについて公表した。
1.2.5

原因関係者からの意見聴取

原因関係者から意見聴取を行った。

２
２.１

事実情報

事故の経過

(1)

カッター訓練開始までの経過‘静岡県立三ヶ日青年の家（以下、５章を除き「本件青年の家」という。）の所長’（以下、５章を除き「本件所長」という。）、本件青年の家の指導課職員５人（以下、指導課まとめ役の職員を「指導課担当者」、本事故時におけるカッター訓練のリーダー兼１番船のカッター担当の職員を「指導員１」、２番船のカッター担当の職員を「指導員２」、３番船の‘カッター（船名なし）’（以下、５章を除き「Ａ船」という。）担当の職員を「指導員３」、４番船のカッター担当の職員を「指導員４」という。）、本件青年の家の総務課担当者（以下「総務課担当者」という。）、‘生徒が在籍していた中学校（以下「本件中学校」という。）の校長’(以下「本件校長」という。）、養護教諭及び教諭６人（以下、１番船に乗船した教諭（学年主任教諭）を「教諭１」、２番船に乗船した教諭を「教諭２」、３番船に乗船した教諭を「教諭３Ａ」及び「教諭３Ｂ」、４番船に乗船した教諭を「教諭４Ａ」及び「教諭４Ｂ」という。）の口述並びに‘Ａ船に乗船していた生徒１８人のうち１６人からの面談調査書’（以下「本件面談調査書」という。）によれば、次のとおりであった。
本件中学校においては、１学年の生徒９４人、本件校長及び養護教諭を含む教諭７人は、平成２２年６月１７日（木）～１９日（土）の２泊３日の予定で静岡県との契約により指定管理者∗1として株式会社小学館集英社プロダクショ
ン（以下、５章を除き「Ａ社」という。）が管理及び運営する本件青年の家に∗1「指定管理者」とは、地方自治法第２４４条の２第３項に基づき、普通地方公共団体が公の施設（同法第２４４条第１項に定める施設）の管理を行わせることのできる法人又は団体のことをいう。
公の施設の管理は、それまで公共団体、地方公共団体が出資する第三セクター等に限定されていたが、民間等の能力を活用して市民サービスの向上や経費の節減を図る目的で地方自治法の一部が改正され、平成１５年９月２日から民間企業、ＮＰＯ法人等にまで拡大された。

- 2 -おいて、カッター訓練（以下「本件訓練」という。）を含む野外活動授業を実施した。
生徒等は、６月１７日１０時ごろ本件青年の家に着き、スケジュールの打合
せ、入所式、オリエンテーション等を行ったのち、午後からグランドゴルフ、
カニ釣り及びウォークラリーといった野外活動を行った。
教諭１は、同日の夕刻、翌日の本件訓練について指導課担当者と打合せを行い、指導課担当者から、本件訓練は、雨天の場合でも実施するが、雷が発生した場合には中止する旨の説明を受けた。
翌１８日、総務課担当者は、０８時３０分ごろ、インターネット上の気象協会ホームページ及び静岡県ホームページ土木総合防災情報のサイポスレーダー（地域情報）で当日の天気、風向、風速等の気象予報を確認し、気象情報を事務室に設置された掲示板に記載して職員に周知した。
本件所長及び指導課職員は、掲示板で当日の気象予報を確認した上でミー
ティングを行ったのち、他団体の野外活動の指導等に当たった。
生徒等は、午前中、自主活動として体育館でドッジボールを実施していたが、途中から雨が降り出したことから、教諭４Ａが、教諭１の指示で本件青年の家の事務室へ赴き、午後に予定された本件訓練の実施の可否について確認したところ、指導員２からこの程度の雨であれば実施する旨の説明を受け、教諭１に報告した。
教諭１は、教諭４Ａからの報告を受けて本件訓練が実施される旨を体育館にいた他の教諭に周知するとともに、昼食時、本件校長にも報告した。
総務課担当者は、１２時過ぎに午前中と同様に気象予報を確認し、１２時０２分に強風、大雨、波浪、雷及び洪水注意報が発表されていることを含む気象情報を掲示板に記載して職員に周知した。
指導員１は、気象予報を掲示板で確認した上、自らもサイポスレーダーで再度確認し、１２時４５分ごろ、本件所長に本件訓練を実施するが雨が降っているので早めに戻って来る旨の説明を行い、本件所長から了承を得たのち、指導員３人と共に本件青年の家のハーバー内で本件訓練の準備作業を開始した。
本件中学校の生徒９２人（２人が不参加）及び教諭６人は、１３時２０分ご
ろ、雨衣の上から救命胴衣を着用し、４班に分かれて艇庫内に整列した。また、本件校長も、本件訓練を見学するために艇庫に赴いた。
なお、本件訓練では、カッター４隻が使用され、１番船から４番船に区分さ
れていた。
(2)

本件訓練開始からカッターがハーバーを出発するまでの経過
本件所長、指導課担当者、指導員１～４、本件校長、教諭１、教諭２、教諭- 3 -３Ａ、教諭３Ｂ、教諭４Ａ及び教諭４Ｂの口述並びに本件面談調査書によれば、次のとおりであった。
本件訓練は、１３時３０分ごろから開始され、指導員１は、屋外で説明するには雨音が激しかったことから、艇庫内で教諭６人に対し、ハーバーに設置さ．．そうれた吹き流しを示して現在の風向きが東であるのを確認し、とう 漕 ∗2 コース（東コース）、教諭の役割分担、無線機の取扱い方法等の事前説明を行ったの
ち、生徒等に対し、各人の番号（乗船時の座席位置）及び救命胴衣着用状況の確認を行わせ、訓練の目的、落水時の姿勢、乗船時の注意事項等について説明を行った。

．
この際、Ａ船（３番船）では、教諭３Ａが舵取り及び無線を、教諭３Ｂがと．
う漕する際の声掛けを担当することになった。
その後、生徒等は、雨が降る中、１３時５０分ごろハーバーに移動し、各班が１番船から４番船（１番船及び２番船はオールが各舷６本の１２本漕ぎ９ｍ型カッター、Ａ船及び４番船はオールが各舷４本の８本漕ぎ７ｍ型カッター）に分かれ、担当の指導員からカッターの操法等を教わった。
Ａ船担当の指導員３は、生徒等がＡ船に乗船する前、自ら乗船して第３班の生徒１８人、教諭３Ａ及び教諭３Ｂの計２０人に対し、船体各部の名称、オールの取扱い方法、舵の操作方法等の説明を行い、その後、船体中央付近の両舷側下部に設置されたドレン抜き穴をドレンプラグで閉めたのち、生徒等をＡ船に乗船させ、自らは岸壁からＡ船の船尾側係留索を保持し、実際にオール（基本的に１本のオールを２人で操作）及び舵を操作させてカッターの操法等の実技指導を行った。
Ａ船は、生徒等が乗船した際、目視で左舷側に傾いていることが分かるような状態ではなかったが、船内に降り込んだ雨水がうっすらと左舷側に流れるよ
うな状況であった。
(3)Ａ船がハーバーを出発してから転覆するまでの経過
本件所長、指導課担当者、指導員１～４、教諭１、教諭２、教諭３Ａ、教諭
３Ｂ、教諭４Ａ及び教諭４Ｂの口述並びに本件面談調査書によれば、次のとおりであった。
１番船から４番船は、ハーバーでの訓練を終え、１４時３０分ごろ、１番船に指導員１が、２番船に指導員２が乗船し、Ａ船及び４番船には‘指導員が乗船しない状態’（以下、５章を除き「自主艇」という。）で雨が降り、視界が約３００ｍという状況の下、１番船から順次ハーバーを出発し、浜名湖北岸沿い∗2．．
「とう漕」とは、オールで水をかいてカッターを動かすことをいう。

- 4 -

．．
に東方へ向けてとう漕を開始した。
指導員３及び指導員４は、出入港時の支援及び緊急時等に使用する救助艇（モーターボート MikkabiYouthCenter、以下、５章を除き「Ｂ船」という。
）の運航要員としてハーバーで待機した。

．．
Ａ船は、２番船の後方約１５０～２００ｍをとう漕していたが、沖からの風

波が次第に強まり、オールが揃わないようになるとともに、船酔した生徒が発生した。また、雨水や波の飛沫が左舷側に溜まり、船体が次第に左舷側に傾きだしたが、乗船者が排水器具の存在に気付かなかったことから滞留水の排水が行われなかった。なお、滞留水が増加した際、ドレン抜き付近からの浸水は認められなかった。
１番船に乗船していた指導員１は、三ヶ日町佐久米西方沿岸部に所在するホ．．
テル（以下「本件ホテル」という。）南方沖をとう漕中、１５時前、風向きが南に変わり、風波が強まってきたことから陸岸に流されると危険であると考え、基本どおり風上に向けて漕いだのち、風を船尾方向から受けて本件青年の家へ
帰航しようと思い、２番船～４番船に対して無線で航行方向を１番船と同じように南方に変えるよう指示した。
Ａ船は、指導員１の指示に従い、船首を１番船と同じように南方に向けよう．．
と試みたが、風波が強く、さらに、船酔した生徒がいたことからとう漕が困難な状況となり、１５時０５分ごろ教諭３Ａが無線で指導員１を介して本件青年の家に救助を要請した。
指導員３及び指導員４と共にハーバーで待機していた本件所長は、指導員１からの救助要請を受け、１５時１０分ごろ、Ｂ船を操船し、指導員４を同乗させて救助に向かった。
．．
Ａ船は、オールをかい休め∗3の状態とし、滞留水及び右舷側からの強い風波によって左傾斜した状態で北東方に流されながら救助を待った。
１番船、２番船及び４番船は、指導員１の指示に従って南～南西方に針路をとったが、風波が強かったため、徐々に北東方に流され、２番船が錨泊した。
Ｂ船は、１５時１５分ごろ本件ホテル東南東方４００ｍ付近でＡ船と会合し、指導員４が、不安を抱いていた生徒等に対してカッターは転覆しないから大丈夫という声を掛けたのち、左舷船尾付近にいた教諭３Ｂに対して船首側に移動してＡ船の船首部に取り付けられた係留索を渡すように指示した。
Ｂ船は、船首をほぼ東向きにして流されていたＡ船に風下から接近したが、∗3．．
「かい休め」とは、オールの持ち手側を約１／３船内に引き入れて持ち手先端部を床面と足掛け
板間に挟み込み、足で押さえて保持した状態（オール約２／３が斜め上方に向かって船外へ出た状態となる。）をいう。

- 5 -風波によるＡ船の船体動揺が激しくて直ちに接近できず、２、３回ほど周回したのちに接近し、左舷船尾側から船首側に移動した教諭３ＢからＡ船の係留索を受け取り、Ｂ船の右舷船尾クリート∗4に取り付けられた係留索と結び付けて．．
長さ約２０ｍのえい航索とした。
．．
Ａ船は、Ｂ船と会合した際、滞留水が船首側から４列目のスオート（こぎ手用座席）の左舷側に座っていた生徒の足首近くまで達して左傾斜していたが、教諭３Ｂが、Ｂ船に係留索を渡し、船首側座席の中央に座って左舷側のオール（２番オール）を足で押さえたのちも、右舷側から強い風波を受けて左傾斜したままの状態であった。
本件所長は、Ａ船が横波を受けた状態でハーバーまで直航するのは危険であると考え、風上に向けて本件青年の家の沖まで進出したのち、変針して船尾か．．
ら波を受ける状態で帰航することとし、１５時２０分～２３分ごろかい休めの．
状態で左傾斜したＡ船をＢ船により風上の南西方向に向けて右回頭しながらえ．
い航を開始した。
．．
．．
なお、本件所長は、えい航を開始する際、えい航索の取付けや波に立ててＡ船を走らせなければならないという気持ちで精一杯であったことから、Ａ船の．．
引率教諭に対して船内に溜まった滞留水の排水、被えい航時の舵の操作方法、オールの措置等の注意事項を伝えなかった。
．．
教諭３Ａは、被えい航中、当初、Ｂ船の後について行こうと思い、左手でティラー∗5を操作していたが、途中からどのように舵を操作してよいのか分からなくなり、左手をティラーに添える程度にして舵が自由に動く状態にしていた。

．．
Ａ船は、風上に向けてえい航されるようになった頃から、船首が上下に激し

く動揺し、湖水が左舷船首側から連続して打ち込むようになり、左舷側の滞留．．
水が増大するとともに、かい休めの状態でオールを足で押さえ、かつ、スオー
トをつかむなどして体を保持していた生徒等が、左舷側の舷側や生徒等に寄りかかったり、左舷側へずれたりして全体的に左舷側へ移動し、船体の左傾斜が徐々に増大していった。

．．
Ｂ船を操船していた本件所長は、えい航中、Ａ船の船首が上下に激しく動揺して湖水が船内に打ち込んでいるのを見て厳しい状況だと思ったが、早く生徒．．
を連れて帰ってやりたいと思い、えい航を続けた。
また、指導員４も、Ａ船が左舷に傾き出したことを認めたが、単に湖水が打∗4∗5「クリート」とは、係船索等を巻き付けるための金具をいう。
．．
「ティラー」とは、舵の上部にはめ込んで舵を動かすための棒をいう。

- 6 -ち込んで傾いたのだろうと思った。

．．
Ａ船は、本件ホテル南方沖３５０ｍ付近を南西方に向けてえい航されていたとき、滞留水が船首から２列目及び３列目のスオートの左舷側に座っていた生
ひざ

徒の膝 下付近まで達する状態となり、船体傾斜によって左舷‘縁板上端部’(以下「舷端」という。）が湖面近くまで下がり、左舷側のオールが着水して船首側から３番目のオール（６番オール）が折れるとともに２番オールが飛んだほか他の左舷側オールが流され、右舷側に座っていた生徒等が左舷側にずり落
ちて左舷側に大きく傾斜した。
Ａ船は、左舷舷端が没水して大量の湖水が船内に流入し、１５時２５分ごろ
左舷側から転覆した。
(4)Ａ船の転覆時の状況①

教諭３Ａの口述によれば、次のとおりであった。
教諭３Ａは、転覆する前に波の動揺等によってティラーを押した覚えはな
かった。

．．
Ａ船は、真っ直ぐにえい航されていたが、左舷側のオールが着水して流され、Ｂ船の向きが急に右に変ったのち、斜めになって一気に左舷側から転覆した。
Ｂ船は、Ａ船の左舷側のオールが着水してからＡ船が転覆するまでの間、Ａ船の右舷方に見えていた。
②

指導員１の口述によれば、指導員１は、２００～３００ｍ左後方からＡ船．．
がえい航される状況を見ていたところ、Ａ船は、Ｂ船と近づいた瞬間、急に右に曲がって左舷側から波を受ける状態となり、波が入って左舷側から転覆
した。

(5)

Ａ船転覆から生徒等が救助されるまでの経過
本件所長、指導課担当者、指導員１～４、教諭１、教諭２、教諭３Ａ、教諭
３Ｂ、教諭４Ａ、教諭４Ｂ、浜松市消防局担当者３人、浜松市北消防署（以下「本件消防」という。）担当者２人、警備艇船長、浜松中央警察署担当者及び民間のプレジャーボート（以下「民間救助艇」という。）船長の口述並びに本件面談調査書によれば、次のとおりであった。
①

Ａ船関係
Ａ船の転覆状況を見ていた指導員１は、直ちに指導課担当者にＡ船が転覆した旨を無線で連絡し、また、Ｂ船の指導員４も本件所長の指示を受けて同様に無線で連絡を行った。
Ａ船は、転覆によって生徒２人及び教諭３Ａが船外に投げ出され、生徒１６人及び教諭３Ｂが船内に閉じ込められたが、船内に閉じ込められた生徒- 7 -等のうち、生徒１２人及び教諭３Ｂは自力で船外に脱出した。
Ｂ船は、Ａ船から離れて流されていた生徒等に１人ずつロープを投げて引き寄せ、生徒８人及び教諭２人計１０人を救助したが、乗船者数が定員数に達し、また、救助した生徒等が精神的ショックを受けているようであったことから、本件所長の指示で指導員４が操船して本件青年の家に戻ることとし、本件所長が、Ａ船にしがみついて残っていた生徒が流されないようにするため、湖面に飛び込んでＡ船に向かった。
Ｂ船は、救助した生徒等を乗せて本件青年の家に戻ったのち、本件消防等による救助活動が開始されたことからハーバーに留まった。
本件所長は、Ａ船にしがみついていた生徒６人を船底上に乗せたのち、生徒から船内にまだ生徒が閉じ込められているという話を聞いたことから、救命胴衣を着用した状態で船内に潜り、薄暗がりの中、生徒３人の頭を確認し、３人を１人ずつ船外に連れ出し、船底上に乗せた。
その後、本件所長は、生徒からまだ１人が船内に閉じ込められているかもしれないという話を聞いたが、再び潜ると出て来られないほどに体力を消耗し、さらに、陸側から消防車のサイレンの音が聞こえたことから、９人の生徒と共に救助を待つことにした。
生徒９人及び本件所長は、本件青年の家から通報を受けた本件消防のゴムボートや民間救助艇によって救助されたが、その後の‘浜松市西消防署の水
難救助隊’（以下「水難救助隊」という。）による捜索の結果、船内の船尾付
近で生徒１人が発見され、病院に搬送されたが死亡が確認された。
②

１番船、２番船及び４番船の状況．．
Ａ船が転覆したとき、１番船及び４番船は風上に向けてとう漕し、２番船．．
は錨泊していたが、その後、２番船も揚錨して再び風上に向けてとう漕を開．．
始したものの、次第に風下に流されてとう漕困難な状態となり、３隻は、指．．
導員１の指示で付近に錨泊し、横揺れを少なくするためにオールをかい 組
め∗6の状態とした。

その後、３隻は、救助に来た警察の警備艇２隻及び民間救助艇によって本．．
件ホテルの横の浜辺までえい航され、生徒等は上陸して救助された。
．．
なお、１番船は錨泊したのちに、２番船はとう漕途中及び民間救助艇に．．
よってえい航される際（民間救助艇船長の指示による）に、４番船は錨泊す
ひしゃくる前にそれぞれ柄杓を見付けて船内の滞留水を排水していた。

∗6．．
「かい組め」とは、オールの持ち手側を反対舷に当たるまで船内側に引き込み、両舷のオールを座席前で交差させた状態にすることをいう。漕ぎ手は、両手及び両足を自由に動かすことができる。

- 8 -本事故の発生日時は、平成２２年６月１８日１５時２５分ごろで、発生場所は、静岡県浜松市北区三ヶ日町所在の舩岩三角点から真方位２８９°７６０ｍ付近であった。
（付図１

事故発生場所図、付図２１１～１３Ｂ船の状況、写真１５（艇庫）の状況、写真１７２.２Ａ船の状況、写真

ハーバー付近の状況、写真１６ハーバー

Ａ船と同型船（船内）の状況、写真１８ 舵の操作の．．
かい休めの状況（同型船）、写真２３ 事故発生場所付状況（同型船）、写真１９
近の状況

航跡の略図、写真１～５

参照）

人の死亡、行方不明及び負傷に関する情報

死体検案書によれば、死亡した生徒は、死因が溺水、受傷（溺水）から死亡までの時間が短時間、死亡推定時刻が平成２３年６月１８日１５時ごろから１８時ごろまでの間であった。
２.３

船舶の損傷に関する情報

Ａ船は、オール１本がレザー巻の先端側で折損、オール１本が流失及び左舷側ドレンプラグが紛失した。
（写真５

Ａ船（船内船尾側）の状況、写真６及び７

ドレン抜き穴（左舷側）の状況、写真９１０
２.４

オールの折損状況

ドレン抜きの状況、写真８

ドレンプラグ（右舷側）の状況、写真参照）

本件所長及び指導員に関する情報(1)

性別、年齢、操縦免許証等
①

本件所長

男性

５２歳

二級小型船舶操縦士・特殊小型船舶操縦士・特定免許登録日

昭和６２年１２月７日

免許証交付日

平成２０年３月１４日（平成２５年３月１３日まで有効）

Ｔｈｒｅｅ－ｉスキューバダイビング（インストラクター）講習終了認
定証

②

発 効 日

平成６年４月２１日

有効期限

平成２３年１２月３１日

指導課担当者

男性

３６歳

二級小型船舶操縦士
免許登録日

平成１８年４月２７日

免許証交付日平成１８年４月２７日- 9 -（平成２３年４月２６日まで有効）
③

指導員１

女性

２８歳

二級小型船舶操縦士
免許登録日

平成２０年４月２４日

免許証交付日

平成２０年４月２４日（平成２５年４月２３日まで有効）

④

指導員３

女性

２５歳

二級小型船舶操縦士
免許登録日

平成２２年４月３０日

免許証交付日平成２２年４月３０日（平成２７年４月２９日まで有効）

⑤

指導員４

男性

２３歳

二級小型船舶操縦士
免許登録日

平成２２年４月３０日

免許証交付日平成２２年４月３０日（平成２７年４月２９日まで有効）

(2)

主な履歴等
①

本件所長
本件所長の口述及び本件青年の家職員の経歴表によれば、次のとおりであった。
スポーツクラブでダイビングのインストラクターとして約１８年間勤務したのち、海洋調査関係の会社を経て平成１８年にＡ社へ入社し、同年からＡ社の下で埼玉県青少年総合野外活動センターの所長、平成２２年４月１日から本件青年の家の所長として業務に従事していた。
カッター訓練の経験については、水産系の大学に在籍していたときに若干あったが、本格的にカッター訓練を受けたのは、本件青年の家に関する事前．．
引継ぎのときだけであった。また、カッターのえい航経験もなかった。
健康状態は良好であり、持病もなかった。

②

指導課担当者
指導課担当者の口述及び本件青年の家職員の経歴表によれば、次のとおりであった。
学校の非常勤講師を経て平成１８年から本件青年の家において非常勤職員
として勤務したのち、引き続き平成２２年４月１日からＡ社の常勤職員として勤務していた。
カッターの経験については、県直営時の本件青年の家において非常勤職員- 10 -

として指導主事の下でカッター訓練の指導助手を行っていたが、指導主事が責任者として加わったカッター訓練ではリーダーを任されることもあった。
健康状態は良好であり、持病もなかった。
③

指導員１
指導員１の口述及び本件青年の家職員の経歴表によれば、次のとおりであった。
民間会社での勤務を経て平成２０年から本件青年の家において非常勤職員
として勤務したのち、引き続き平成２２年４月１日からＡ社の非常勤職員として勤務していた。
カッターの経験については、学生時代に本件青年の家においてカッター訓練を受けたほか、県直営時の本件青年の家において非常勤職員として指導主事の下でカッター訓練の指導助手を行っていたが、指導主事が責任者として加わったカッター訓練ではリーダーを任されることもあった。
健康状態は良好であり、持病もなかった。

④

指導員３
指導員３の口述及び本件青年の家職員の経歴表によれば、次のとおりであった。
私立学校で非常勤講師として勤務したのち、平成２２年３月１日にＡ社へ入社し、同年４月１日から本件青年の家において常勤職員として勤務していた。
カッターの経験については、本件青年の家に関する事前引継ぎのときに
カッター訓練を受けたのが初めてであった。
健康状態は良好であり、持病もなかった。

⑤

指導員４
指導員４の口述及び本件青年の家職員の経歴表によれば、次のとおりであった。
平成２２年３月１日にＡ社へ入社し、同年４月１日から本件青年の家において常勤職員として勤務していた。
カッターの経験については、本件青年の家に関する事前引継ぎのときに
カッター訓練を受けたのが初めてであった。
健康状態は良好であり、持病もなかった。

２.５

船舶等に関する情報

2.5.1

船舶の主要目(1)

Ａ船- 11 -

船舶所有者

静岡県

Ｌ ×Ｂ ×Ｄ

７.００ｍ×２.１０ｍ×０.８５ｍ

船

質

ＦＲＰ

日

平成３年３月１１日

納入なお、Ａ船製造会社によれば、最大搭載人員は、法的に定まっていないが、座席の関係から約２０人を目安としていた。
(2)

2.5.2

Ｂ船
船 舶 番 号

２４２－１５９１３静岡

船

静岡県浜松市

籍

港

船舶所有者

静岡県

総 ト ン 数

５トン未満

Ｌｒ×Ｂ×Ｄ

６.２７ｍ×２.３５ｍ×１.０１ｍ

船

質

ＦＲＰ

機

関

ガソリン機関１基

出

力

７３kＷ

用

途

プレジャーモーターボート

航 行 区 域

限定沿海区域推

３翼固定ピッチプロペラ１個

進

器

進水年月日

平成３年２月２２日

最大搭載人員旅客９人、船員１人計１０人

Ａ船の喫水に関する情報

独立行政法人海上技術安全研究所（以下「海技研」という。）のカッターボー
ト転覆事故に係る解析によれば、生徒等乗船時のＡ船の喫水は、船首約０.３１ｍ、船体中央約０.４０ｍ、船尾約０.５０ｍと推測された。
2.5.3

構造及び設備

(1)

Ａ船
①

船体
Ａ船は、船首部及び船尾部が中央甲板（以下「床面」という。）よりも一段高くなった手漕ぎボートであり、外板が鎧張りの形状となっていた。
船内には、船首側から横４列（１列目は船首甲板端に設置）のスオート
が、４列目のスオートの後方両舷側に予備員用の座席（以下「予備席」という。）が、その後方の船尾部両舷側に舵取り者用等の座席（以下「船尾席」という。）がそれぞれ設置され、さらに、各スオートの船尾方床面付- 12 -

近にストレッチャー（足掛け板）が設けられていた。また、両舷上部の縁
．
しんちゅう
かいざ
板には、各４個のオールを備えるための 真 鍮 製櫂座が、その船内側にひ．
もで船体に結び付けられた櫂座栓が、それぞれ取り付けられていた。
スオート及び予備席の各座席には、１番から１０番までの座席番号が割り振られ、右舷側に奇数の番号が、左舷側に偶数の番号が、それぞれ船首から順に記載されていた。
３列目スオートの船尾方床面付近の両舷側には、ドレン抜き穴が設置され、船内側から雄ねじのドレンプラグで栓をするようになっていた。本事
故後に引き揚げられて陸上保管された状態では、左舷側ドレンプラグが外れて紛失していたが、左舷側ドレン抜き穴の雌ねじ部には損傷はなかった。
一般配置図によれば、船首部及び船尾部甲板下の内部には浮力用のウレ
タン材が注入され、また、床面下が４区画に仕切られた浮力タンク（空所）となっていた。
②

舵
舵は、船尾外板中央部に取り付けられたのち、舵の上部に差し込んだティラーを左右に動かして操作するようになっており、右舷船尾席に座って舵操作を行う場合、ティラーを左舷方に押せばカッターが右に回頭し、右舷方に引けばカッターが左に回頭するようになっていた。

③

オール
オールは、全長約３.３ｍの木製であり、持ち手側からブレード部手前までの約２.２ｍの部分が直径約５８～６０㎜の棒状（持ち手部は細く持ちやすい形状）に、先端の約１.１ｍが幅約１０㎝のブレード部になっていた。また、持ち手側から約６０㎝先の櫂座に納める部分には、保護材として幅約４０㎝のレザーが巻き付けられていた。
カッター用オール標準寸法表によれば、オールの重さは、約５㎏であっ
た。

④

属具等
船首甲板及び船尾甲板の中央部付近には、船首部及び船尾部中央に設けられたロープ取付け用金具（以下「アイ」という。）に一端が結ばれた
長さ約１０ｍ、直径約２７㎜の化繊製係留索がそれぞれ置かれていた。
本件所長及び指導員３の口述によれば、本事故時、船尾部甲板の中央付
近には、係留索のほかに一端がアイに結ばれた長さ約２５ｍのロープ付アンカー（重さ約７.５㎏）が置かれていた。
さらに、右舷側予備席（９番の座席）下には、直径約１９㎝、深さ約- 13 -

．． く
え
１２㎝の容器に長さ約１ｍの柄が付いた柄杓があか∗７汲み用として置かれ
ていた。
⑤

その他
指導員３、教諭３Ａ及び教諭３Ｂの口述によれば、生徒等が乗船する前には船体に損傷及び傾き等は認められなかった。

（写真１～５１８Ａ船の状況、写真１７Ａ船と同型船（船内）の状況、写真

舵の操作の状況（同型船）、写真２０

柄杓の保管状況（同型船）

参照）
(2)

Ｂ船の状況
Ｂ船は、船体中央部に操舵室を有し、操舵室後部が開口して直接後部甲板とつながった構造となっていた。また、船首及び右舷船尾のクリートには長さ約１０ｍ、直径約２７㎜の化繊製係留索がそれぞれ取り付けられていた。
本件所長の口述によれば、本事故時、船体、機関及び機器類に不具合又は故障はなく、救命浮環等の法定備品も搭載されていた。
（写真１１～１３2.5.4Ｂ船の状況、写真１４Ｂ船係留索の状況参照）

Ａ船に乗船した生徒等及び積荷に関する情報指導員３、教諭３Ａ及び教諭３Ｂの口述、本件中学校作成の転覆時の生徒等の乗船位置図及び体重等一覧並びに本件面談調査書によれば、Ａ船に乗船した生徒等及びその乗船位置は、図１及び表１のとおりであり、生徒等の乗船時、左舷側の人員重量が右舷側よりも約４５㎏重かった。
また、本事故時、船尾側床面中央付近に５００mℓ入り飲料水のペットボトル２０
本が積み込まれていた。
図１

乗船位置等の略図．．
とう漕時の姿勢
オールの持ち手

船尾方向

床面
スオート

○内の数字：座席番号

注：７－２が死亡した生徒１６の乗船時及び本事故時の乗船位置∗７．．
「あか」とは、船底に溜まった水のことをいう。

- 14 -

ストレッチャー

表１２.６

乗船者並びに乗船位置及び体重等一覧．．
えい航時の針路、速力、事故発生場所等に関する情報．．
本件所長及び指導員４の立会いの下に静岡県警察本部の警備艇を使用してえい航時の針路等を計測した結果は、次のとおりであった。
(1)

事故発生場所
北緯３４°４６.７６８′∗８

東経１３７°３６.０３６′（日本測地系∗８）「日本測地系」とは、以前日本で用いられていた日本固有の測地基準系のことをいい、天文観測で決定した旧東京天文台の位置（北緯３５°３９′１７″.５、東経１３９°４４′４０″.９）を．
基準として海図上の経緯度をベッセルだ円体を基に三角連絡により算出していた。

- 15 -

北緯３４°４６′５７.９４５″

東経１３７°３５′５１.３２８″（世界

∗9

(2)

測地系 ）
．．
えい航開始場所
北緯３４°４６.８８４′

東経１３７°３６.２５６′（日本測地系）

北緯３４°４７′０４.９０４″
(3)

測地系）
．．
えい航時の針路(4)

約２３０°（磁針方位）．．
えい航時の速力

東経１３７°３６′０４.５２６″（世界

約３.７ノット∗10（kn）（時速約６.９㎞）．．
なお、本件所長の口述によれば、えい航時の主機の回転数は、エンジン音から推測．．
し、回転数毎分（rpm）約２,５００であった。また、海技研によるえい航実験を行っ．．
た際、平穏な海面で主機を約２,５００rpm としてＡ船をえい航したときの速力は、約６kn（時速約１１.１㎞）であった。
２.７

気象等の把握状況に関する情報

本件所長、指導課担当者、指導員１、総務課担当者、本件校長、教諭１及び教諭３
Ｂの口述並びに掲示板に表示された気象情報によれば、次のとおりであった。
(1)

気象予報
①

指導員１は、０８時４５分ごろインターネット上のホームページのサイポ
スレーダーで本事故当日の気象予報を確認したところ、１２時から１５時の間の気象予報は、天候、雨、東の風、風速５m/s 未満となっていた。

②

総務課担当者は、１２時過ぎにインターネットで次のような内容の気象予報を確認し、事務室の掲示板に記載して職員に周知したが、その内容については、本件中学校側へは伝えていなかった。
天気：雨
気象注意報∗11：強風、大雨、波浪、雷、洪水
１２時の予測：東南東の風、風速２m/s
１５時の予測：東の風、風速４m/s
１８時の予測：南南東の風、風速１m/s∗9「世界測地系」とは、人工衛星等を用いて測定された地球の形状を基に国際的に定められた測地基準系のことをいい、日本は、平成１４年４月１日から世界測地系を採用している。
∗10「ノット」とは、船の速力の単位をいい、１ノットは１時間に１,８５２ｍ進む速力である。
∗11「気象注意報」とは、災害が起こるおそれがある場合にその旨を注意して行う予報をいい、地方
気象台などが、府県予報区を二次細分区域に分けて定めた気象要素（雨量、風速、波の高さ等）の基準により発表する。

- 16 -

（付表１(2)

静岡県遠州南における気象警報及び注意報発表基準一覧

参照）

本件所長等の気象の把握状況①

指導員１は、１２時過ぎに事務室の掲示版で気象予報及び気象注意報の発表状況を確認するとともに自らインターネットで気象予報を確認したほか、本件訓練開始前及びハーバー出発前、吹き流しを見ていずれも東の風、傾き
約３０°（風速約３m/s）であることを確認した。
（写真２１

吹き流しの状況、写真２２

吹き流しによる風速の目安表

参

照）
②

本件所長は、午前中、夏に予定していた行事の下見で湖上を水上オートバ
イで航行した際、湖面が穏やかで風も吹いていないことを確認したほか、

１２時過ぎに事務室の掲示版で気象予報及び気象注意報の発表状況を確認し
た。
③

教諭１
教諭１は、本件中学校の野外活動の担当者であったことから、本件中学校を出発する前に週間気象予報を確認して本件訓練実施当日に雨の予報が出ているということを確認したが、本件青年の家に着いてからはテレビ等で気象予報を確認していなかった。
なお、教諭１は、１２時０２分に大雨、雷、強風、波浪及び洪水注意報が発表されていることを本件青年の家から知らされていなかった。

④

本件校長
本件校長は、昼休みにテレビで天気予報を見て午後から降水確率が高くなってくることを確認したが、大雨、雷、強風、波浪及び洪水注意報が発表されていることまでは確認していなかった。また、湖の沖を眺めた際、かすかに白波が立つような様子を確認した。
なお、本件校長は、１２時０２分に大雨、雷、強風、波浪及び洪水注意報が発表されていることを本件青年の家から知らされていなかった。

２.８
(1)

本件訓練実施の可否判断に関する情報
指導員１
指導員１は、１２時ごろの気象予報において１５時ごろが東の風、風速４m/s となっていたが、大雨、雷、強風、波浪及び洪水注意報が発表され、雨も降っていたことから、これから天候が悪化してくるだろうと思っていたものの、訓練に支障となるような気象状況ではなく、状況に応じて対応できるものと思い、予定どおり通常の東コースでの訓練を実施することにした。また、カッター訓練は、通常は１６時３０分ごろまで実施しているが、雨が降っていたこ- 17 -

とから本件訓練後の着替えの時間を考慮し、予定よりも１時間ほど早めに訓練を切り上げて戻って来ることにした。
なお、本件訓練の実施については、雨の中で実施する旨を本件中学校の教諭に説明しただけであり、本件中学校側から意見を聞いていなかった。
(2)

本件所長
本件所長は、１２時ごろの気象予報において大雨、雷、強風、波浪及び洪水注意報が発表されていることを知っていたが、１５時ごろが東の風、風速４m/s、１８時ごろが南南東の風、風速１m/s の予測となっており、また、午前中の湖面の状況が穏やかであったことから、雨が降っていたものの、本件訓練中に気象が急変することはなく、本件訓練に支障ないものと思い、指導員１から本件訓練を実施するが雨が降っているので早めに戻って来る旨の報告を受けて了承した。

(3)

教諭１
教諭１は、１１時ごろから強い雨が降っているのを認めていたが、‘本件青
年の家と４月７日に実施した事前打合せ’（以下「事前打合せ」という。
）及び前日の打合せにおいて、本件青年の家から、カッター訓練は、雨天の場合でも実施するが、雷が発生した場合には中止する旨の説明を受けており、午前中、
本件青年の家に対して本件訓練実施の可否を確認したときも、この程度の雨であれば実施する旨の説明があったので実施されるものと思い、他の教諭に本件訓練が実施される旨を周知するとともに、昼食時に本件校長にその旨を報告して了承を得た。
なお、教諭１は、事前に気象注意報が発表されていることを知らされていれば、本件訓練の中止を本件青年の家に申し入れたと思った。
(4)

本件校長
本件校長は、教諭１を通じ、カッター訓練は、雨天の場合でも実施するが、雷が発生した場合には中止する旨の本件青年の家の訓練方針を聞いていたことから、本事故発生当日の昼食時、教諭１からこの程度の雨でも本件訓練が実施される旨の報告を受けて了承した。その後、湖の沖を眺めた際、かすかに白波が立つような様子がうかがえたことから、沖に向けて漕ぐのは危険ではないかと思い、艇庫内で行われた教諭に対する本件訓練の説明の場で指導員１に訓練．．
コースについて再確認したところ、陸岸沿いをとう漕する東コースである旨の説明を受け、天候が悪くなってもすぐに岸へ避難できると思った。
なお、本件校長は、事前に気象注意報が発表されていることを知らされていれば、本件訓練の中止を本件青年の家に申し入れたと思った。

- 18 -

２.９

本事故直後のＡ船の船内の状況に関する情報

教諭３Ｂの口述及び本件面談調査書によれば、次のとおりであった。
Ａ船は、転覆直後、船首側が浮き、船尾側が沈んだ状態であり、船内には空所が存在し、船首側の若干開いていた箇所から光と空気が入り、人の頭がかろうじて分かる
程の明るさであった。
船内に閉じ込められた生徒１６人及び教諭３Ｂは、船首側に集まって来ていたが、多くの生徒が大声を上げるなどパニック状態にあったことから、教諭３Ｂは、大丈夫だからと声を掛けて生徒を落ち着かせるので精一杯であり、船内の生徒の人数を確認できる状態ではなかった。その後、波が打ち寄せるにしたがって船内の水位が上がり、次第に顔を上げなければ息ができないような状態となったため、教諭３Ｂの指示により生徒１２人及び同教諭が自力で船外に脱出したが、生徒４人が脱出できなかった。
なお、船内に閉じ込められた生徒１６人のうち生徒２人は、Ａ船が転覆した直後、死亡した生徒１６の声を聞いており、そのうちの１人は、生徒１６がそばにいたのを確認していたが、大きな波が来た際、船内の水位が上がって頭が浸かった後に生徒
１６の行方が分からなくなった。また、生徒１２人及び教諭３Ｂが脱出したのち、船内に閉じ込められた生徒のうち２人は、船尾側で救命胴衣を付けたうつ伏せ状態の生徒を目撃していた。
２.１０(1)

本件青年の家等の本事故発生後の対応状況に関する情報
消防機関への救助要請の状況
指導課担当者、指導員３及び総務課担当者の口述によれば、次のとおりであった。
Ｂ船がハーバーを出発してからハーバーに赴いた指導課担当者は、指導員１からＡ船が転覆した旨の連絡を受け、直ちに事務室の総務課担当者に対して
１１９番通報するように無線で指示したのち、指導員３に対して事務室へ応援に行くように指示した。
指導員３は、指示に従って事務室に赴いたが、総務課担当者が利用者団体からの電話に応対していたのでその応対が終わった後で１１９番通報の通報状況について確認したところ、まだ通報していないとの返事であったことから、
１５時３０分ごろ本件ホテルの沖約１００ｍのところでカッターが転覆した旨の１１９番通報を行った。
なお、ハーバーから事務室まで移動するのに要した時間は約２～３分であり、事務室に着いてから１１９番通報するまでに要した時間は約１分であった。
(2)

本件青年の家の職員及び本件校長等の対応の状況
指導課担当者、指導員３、総務課担当者、本件校長、養護教諭及び教諭３Ｂ- 19 -

の口述によれば、次のとおりであった。
Ｂ船で救助された生徒等は、１６時０２分ごろ本件青年の家のハーバーに到着し、救急車と共にドクターカーで到着した医師による健康チェックを受けた
のち、教諭３Ａを残して宿泊施設へ戻った。
教諭３Ａ及び指導員３は、救急隊員の要請を受けて救急車で救助活動が行われていた消防機関の現場指揮所（以下「消防指揮所」という。）に赴いたが、教諭３Ａが精神的なショックを受けて話ができない状態であったことから、指導員３が、消防隊員に対し、Ａ船には生徒１８人及び教諭２人の計２０人が乗船しており、転覆後、生徒８人及び教諭２人の計１０人が救助され、Ａ船には生徒１０人及び本件所長の計１１人が残っている旨の説明を行うとともに、消防隊員からの要請を受け、無線機で１番船、２番船及び４番船に乗船していた生徒等の人数及び船内の状況等について確認を行った。
なお、救急隊員は、本件青年の家に到着した際、本件青年の家に乗船者名簿の提出を求めたが、本件青年の家が乗船者名簿を作成していなかったことから、施設の利用者名簿（以下「利用者名簿」という。）を入手して消防指揮所に向かった。
養護教諭は、宿泊施設に戻った生徒８人の体を温めるため、教諭３Ｂと協力して生徒を入浴させるとともに生徒の氏名確認を行ったのち、生徒の介護に当たった。さらに、その後、本件青年の家に戻って来た生徒の対応に当たった。
本件校長は、救助されて戻った生徒の健康状態を確認し、本件中学校に本事故の状況を連絡したのち、消防機関等によって救助された生徒が本件ホテルに搬送されているという情報を得たことから、教諭３Ｂと共に本件ホテルに向かった。
本件校長及び教諭３Ｂは、本件ホテルで体調不良により病院に搬送された生徒がいるとの情報を得たことから、教諭３Ｂは本件校長の指示で病院へ赴いて病院へ搬送された生徒の対応に当たり、本件校長は、教諭３Ｂに指示したのち、救助された教諭１と共に本件青年の家に戻り、情報収集や本件中学校への報告などの事後対応に当たった。
なお、教諭３Ｂは、本件校長と共に本件ホテルに向かう前、本件青年の家で警察官からカッターの乗船者名簿の提出を求められたことから、本件中学校で作成した乗船者名簿を手渡した。
本件青年の家の職員は、本件ホテルから戻って来た生徒等の受け入れの対応を行うとともに、消防指揮所に赴いた指導員３から救助状況等に関する情報を収集したほか、静岡県教育委員会（以下「本件教育委員会」という。）等からの問合せなどの対応に当たった。

- 20 -

なお、本件教育委員会から派遣された職員が、生徒が搬送された病院で対応に当たるとともに、本事故の情報収集等に当たった。
２.１１

救助機関等の救助状況に関する情報

浜松市消防局担当者３人、本件消防担当者２人、警備艇船長、民間救助艇船長、本件所長及び指導員３の口述並びに浜松市消防局作成の北区三ヶ日町救助（水難）事案
時系列表によれば、次のとおりであった。
浜松市消防局は、平成２２年６月１８日１５時３１分に本件青年の家からカッターが転覆して生徒１８人及び教諭２人が投げ出された旨の１１９番通報を受け、直ちに本件消防及び水難救助隊に出動を命じるとともに、１５時３５分ごろ湖西警察署及び細江警察署に同内容を通報し、警備艇の出動を要請した。
本件消防は、１５時４０分ごろ本事故の発生場所付近の湖岸に到着して消防指揮所を開設するとともに、１６時０２分ごろ到着した水難救助隊に資機材等の準備を行わせ、１６時０９分ごろ‘マスク、フィン及びシュノーケル’（以下「簡易潜水器具」という。）を装着した水難救助隊３人をゴムボートでＡ船に向かわせた。
警備艇及び警察からの要請によって来援した民間救助艇は、１６時０５分ごろ本事故の発生場所に到着し、Ａ船に乗っていた生徒９人及び本件所長の救助を試みたが、風波が強くて接近して救助することができなかったことから、後から来た水難救助隊のゴムボートにＡ船の救助を任せ、来援したもう１隻の警備艇と共に、本事故の発生場所付近で錨泊していた１番船、２番船及び４番船の救助に当たることにした。
本件消防は、水難救助隊が出発した後、１６時１１分ごろ警察から行方不明者が１人いる模様との情報を入手したのち、１５分ごろ救急隊員から利用者名簿を入手したが、同名簿に記載されていた生徒等の氏名が部屋別及び男女別に記載されていたこと、教諭３Ａが精神的なショックを受けていて同人からＡ船の話が聞けなかったこと、並びに警備艇等で救助活動が行われている中、１番船、２番船及び４番船に対して乗船している生徒等の氏名を個々に聞くことが難しい状況であったことから、利用者名簿
からＡ船に乗船していた生徒等を特定することができなかった。
本件消防は、指導員３からＡ船に関する聞き取り調査を行い、Ａ船に生徒１８人及び教諭２人の計２０人が乗船していたが、Ａ船が転覆したのち、生徒８人及び教諭２人の計１０人が救助され、転覆船には生徒１０人及び本件所長の計１１人が残っている旨の情報を得たほか、指導員３に依頼して無線機で錨泊している船ごとに生徒等の人員数及び船内の状況等について確認を行った。
水難救助隊は、１６時１８分ごろ、Ａ船の船底に乗っていた生徒９人及び本件所長のうち生徒４人をゴムボートに移乗させ、隊員１人を残し、消防指揮所に無線で４人救助、残り７人という報告を行って出発地に向かった。

- 21 -

本件消防は、水難救助隊からの残り７人という報告の中にＡ船に残した隊員１人が含まれていることを知らされておらず、また、指導員３からＡ船に生徒１０人及び本件所長の計１１人が取り残されているという情報を得ていたことから、水難救助隊からの報告を受けて行方不明者はいないものと判断した。
本件消防は、水難救助隊から、１６時２８分ごろ生徒４人を乗せたゴムボートが、風に流されて出発地に戻れなくなったという報告を受けたことから、１６時３０分ご
ろ水上オートバイの手配を行い、その後、３２分ごろゴムボートが北側の高速道路沿いの防波堤に着岸する際に消波ブロックと接触して破損したという報告を受けた。また、警察から、３８分ごろ再び行方不明者１人がいるとの情報を得たのち、５３分ごろ乗船者名簿を入手した。

．．
１番船、２番船及び４番船は、２番船が、１６時４７分ごろかい収め∗12の状態で指導員２が舵の操作（民間救助艇の船長の指示）をしながら民間救助艇に横抱きされ、．．
４番船が、１７時００分ごろかい組めの状態で教諭４Ｂが舵の操作をしながら警備艇．．
．．
にえい航され、さらに、１番船が、１７時１６分ごろかい収めの状態で指導員１が舵．．
の操作をしながら警備艇にえい航されて本件ホテルの北側の浜辺に到着した。
民間救助艇は、２番船の救助を終えたのち、再びＡ船へ向かい、１７時前、Ａ船に残されていた生徒５人及び本件所長の計６人をＡ船に残った水難救助隊員と協力して乗船させ、本件ホテル付近の浜辺まで搬送した。
Ａ船に残った水難救助隊の隊員は、生徒等が民間救助艇で救助されて出発地へ戻る
際、本件所長から船内に生徒１人が閉じ込められているかもしれないので捜索してほしいとの申出があったことから、簡易潜水器具で認められている捜索方法により船内に入らずに周囲から船内を手探りするなどして捜索を実施したが、行方不明者を発見することはできなかった。また、無線機を所持していなかったことから、船内に生徒１人が閉じ込められているかもしれないということを消防指揮所に報告することができなかった。
なお、本件所長は、水難救助隊がゴムボートでＡ船の救助に来た際、隊員に転覆した船内に生徒が１人閉じ込められているかもしれないので捜索してほしいと申出を行ったが、浜松市消防局では、その事実は確認することができなかった。
本件消防は、１７時前、警察からの情報、民間救助艇で救助された生徒等６人の話
及びＡ船から救助された生徒等の人数から行方不明者が１人いることを確認し、１７時００分ごろ水難救助隊に対して１６時５６分ごろに到着した水上オートバイを使用してＡ船の船内捜索を実施するように指示した。
水難救助隊は、水上オートバイを道路から水際まで搬送するなどの準備を行い、∗12．．
「かい収め」とは、オールを船内に全て収めた状態をいう。

- 22 -

１７時１５分ごろ、簡易潜水器具を装備した水難救助隊２人が、Ａ船に向かい、周囲から手探りするなどして船内捜索を実施したが、波によるＡ船の動揺が激しく、また、
水中の透明度が悪かったために十分な捜索が行えなかったことから、陸上に戻り、
１７時３８分ごろ装備をスキューバに替えて再びＡ船に向かい、捜索を行った結果、
５１分ごろＡ船の船尾付近で行方不明となっていた生徒１６を発見し、病院へ搬送した。
なお、本件消防が行方不明者の身元を特定できたのは、警察から入手した乗船者名簿を基にＡ船から救助された生徒等の氏名を確認し終えた１７時２５分ごろであった。
（付表２

救助機関等による救助活動の経過

参照）

２.１２

事故発生場所付近の状況に関する情報

本件所長の口述及び本件ホテル付近の写真によれば、本事故発生場所の北側にある
本件ホテルには、桟橋が設置されており、また、付近は砂利浜となっていた。
（写真２４
２.１３

本件ホテル付近の状況参照）

浜名湖に関する情報

警備艇船長、民間救助艇船長の口述によれば、浜名湖は、東、西及び北側が湖岸で行き止まりとなっていることから、東風が吹けば西側沿岸で、西風が吹けば東側沿岸
で、南風が吹けば北側沿岸で波が立ちやすいが、北側は背面が山となっていることか
ら北風が吹いても山で遮られてそれほど波が立たず、また、南側は海に開いていたが、湖口が狭いことから、うねりはほとんど入って来ない特徴があった。
２.１４
(1)

本件青年の家に関する情報
沿革
本件教育委員会担当者２人の口述及び本件青年の家の要覧によれば、次のとおりであった。
本件青年の家は、本件教育委員会‘事務局社会教育課’(以下「担当課」という。）が所掌する青少年教育施設（以下「所掌施設」という。）４か所のうちの１つであり、浜名湖を利用した自然体験活動を実施する施設として昭和３６
年１２月に開所されたのち、昭和４９年ごろからカッター訓練が導入され、さらに、平成３年４月に施設が建て替えられ、収容人員数が１００人から２００人に拡大されたのを機会にカッターが３隻から５隻へと拡充された。また、平成２２年４月１日から、県直営から民間企業等に施設の管理及び運営を行わせる指定管理者制が導入され、管理及び運営が県からＡ社に引き継がれた。
（別添

指定管理者及び本件教育委員会に関する法律等抜粋- 23 -

参照）

(2)

組織体制
本件教育委員会担当者２人、本件青年の家の前所長（以下「前所長」という。
）、本件所長、指導課担当者、指導員１及びＡ社役職者の口述によれば、次のとおりであった。
①

県直営時（平成２２年３月３１日まで）
県直営時には、所長（校長経験者）、所長補佐（県の行政職職員）、指導主
事５人（４０歳代前後の教職員経験者）、指導助手５人（主に２０歳代の教職免許所持者）及び総務担当２人（県の行政職職員及び非常勤職員）の計１４人が本件青年の家の管理及び運営に当たっており、各種活動の指導は、指導主事が主体となって行っていた。
また、指導主事は、おおむね３年ごとに交替し、主に在任３年目の者が新人教育に当たっていた。

②

指定管理者制導入後（以下「指定管理者時」という。）（平成２２年４月１日以降）
指定管理者時には、本件所長（常勤）、指導課職員１０人（常勤５人及び非常勤５人）及び総務課担当者２人（常勤及び非常勤）の計１３人が本件青年の家の管理及び運営に当たっており、各種活動の指導は、主に指導課職員が行っていた。
指導課職員は、２人が県直営時の指導助手から継続採用された者、１人がＡ社が指定管理者としてカッター訓練を行っている他の施設（２.１５「表２カッター訓練の中止基準等一覧」中のＡ施設（以下「Ａ施設」という。））からの移籍者、残り７人が新規採用者（全員がカッター訓練の経験のない２０歳代）であった。
(3)

野外活動の指導に当たる職員（以下「指導員等」という。）の資格等
本件教育委員会担当者２人、本件所長、指導員１、指導員２、指導員３、指導員４及びＡ社役職者の口述によれば、次のとおりであった。
指導員等は、野外活動の指導に当たり、動力船を運航しなければならないため、県直営時から二級小型船舶操縦士の免許を取得する慣行となっており、指定管理者制導入に伴って新規に採用された者のほとんどが、採用内定後に同免許を取得していた。
なお、Ａ社は、指導員の新規採用要件として県直営時と同様に二級小型船舶
操縦士の免許を取得すること以外には特に求めていなかった。

(4)カッター訓練について（県直営時及び指定管理者時）①

指導及び訓練方法について
本件所長、指導課担当者、指導員１、指導員２、指導員３、前所長及びＡ- 24 -

社役職者の口述によれば、カッター訓練は、県直営時に実施されていた‘訓
練中止基準を含む訓練方法及び指導方法’（以下「中止基準を含む訓練方法等」という。）が指定管理者時においても継承され、県直営時に本件青年の家において使用されていた‘カッター訓練の指導マニュアル’（以下「指導マニュアル」という。）並びに県直営時から申し伝えられていた訓練方法及び訓練中止基準に基づいて実施されていた。
②

指導マニュアル
指導マニュアルによれば、次のとおりであった。
ａ

訓練方法

(a)

訓練は、参加者に救命胴衣を着用させ、人員の確認、訓練の目的及び注意事項の説明等を行い、ハーバー内でのカッターの操法訓練を行った．．
のち、湖面でのとう漕訓練を実施する。
．．
(b) 指導員は、複数のカッターを使用してとう漕訓練を実施する場合、２艇につき１人、３及び４艇につき２人、５艇につき３人が乗船する。
その際、指導員が乗船する艇は、指導員が舵取りを、引率者が声掛けを行い、一方、自主艇は、引率者２人がそれぞれ舵取り及び声掛けを行．．
い、指導員の指示に従ってとう漕を行う。
(c)

オールは、基本的に１本を２人で漕ぐ。
．．
こぎ 手は、声掛け者の「ソーレ」という声掛け者の合図に合わせて(d)

オールを漕ぐ。

．．
．．
休憩等のオールの措置方法は、かい休め又はかい組めの状態にする。
．．
(f) とう漕訓練中は、指導員をハーバーに配置する。

(e)

(g)

監視船は、救助要請等があった際、直ちに対応ができるようにハーバー内で待機させる。

ｂ

訓練中止基準訓練中止基準は、以下の場合であり、実施又は中止の決定は、所員（指導員）が利用者団体の責任者の意見を聞いた上で決定し、所長の承諾を得るようになっていた。

(a)

暴風、強風、波浪、津波等の気象警報∗13が発表されている場合(b)

落雷の危険が予測できる場合(c） 所長から出港を中止するように指示された場合
なお、本件所長及び指導員１の口述並びに県直営時の所員会議資料によ∗13「気象警報」とは、重大な災害の起こるおそれのある旨を警告して行う予報をいい、地方気象台などが、府県予報区を二次細分区域に分けて定めた気象要素（雨量、風速、波の高さ等）の基準により発表する。

- 25 -

れば、訓練対象者が小学生の場合の訓練中止基準は、前記に加え、県直営
時から指導員間の申伝えとして、県直営時の所員会議資料では平均風速８m/s 以上、最大風速１０m/s 以上の場合やうねりが高い場合となっていたが、本件所長及び指導員１は平均風速１０m/s と思っていた。
③

訓練コース
本件所長及び指導員１の口述並びに指導マニュアル及び訓練コース図によれば、訓練コースは、通常コースとして本件青年の家から南方沖に向かう湖
南コース（南コース）、東方の沿岸に沿って浜名湖橋に向かう浜名湖橋コー．．．
つぶてス（東コース）及び西方の沿岸に沿って 礫 島に向かうつぶて島コース（西コース）の３コース（いずれも片道約３㎞）が設定されていた。
い

なお、訓練コースは、往きが風上側に、帰りが風下側に向けて漕ぐコースを選定するように申し伝えられていたが、明文化はされていなかった。
（付図３④

訓練コースの略図参照）

天候不良時におけるカッター訓練の訓練方法等
本件所長、指導員１、前所長及び本件青年の家の前指導主事（以下「前指導主事」という。）の口述並びに本件青年の家作成の海洋活動記録によれば、次のとおりであった。
‘訓練中止基準に該当しない天候不良時のカッター訓練の方法’（以下「天候不良時の訓練方法」という。）は、天気、風、湖面の状況、利用者の体力等を勘案し、通常コースと比べてより安全なハーバー内での訓練にとどめたり、１隻ずつ指導員を乗船させてハーバー前面水域で訓練を行うなどの方法で実施するように申し伝えられていたが、明文化はされていなかった。
なお、指定管理者時において実施された天候不良時のカッター訓練の状況（本事故の発生日まで）は、次のとおりであった。
４月２２日

天候等：雨、東の風、風速７～８m/s、強風、波浪注意報発
表中
湖面状況：白波
対象団体：中学校１年生
使用船：３隻（１隻が自主艇）．．
訓練方法等：ハーバー前面水域でとう漕訓練を実施
４月２７日

天候等：雨、東南東の風、風速７～８m/s、強風、波浪注意
報発表中
湖面状況：白波
対象団体：高校１年生
使用船：２隻（全船に指導員が乗船）- 26 -

．．
訓練方法等：ハーバー前面水域で１船ずつとう漕訓練を実施
５月１２日

天候等：晴れ、西の風、風速９～１０m/s、強風、波浪注意
報発表中
湖面状況：白波
対象団体：中学校１年生
使用船：４隻（全船に指導員が乗船）．．
訓練方法等：礫島手前までとう漕訓練を実施（湖面は、西の風で半島の陰となり沿岸では風波の影響を受けないために実施）

５月２７日

天候等：晴れ、西の風、風速９～１０m/s、強風、波浪注意
報発表中
湖面状況：白波
対象団体：小学校５年生
使用船：３隻訓練方法等：ハーバー内で操法訓練を実施⑤

その他
本件所長、指導員１、指導員２及び指導員４の口述によれば、次のとおりであった。
ａ

乗船者の座席配置については、事前打合せにおいて、本件青年の家から利用者団体に対して比較的体力のある者を内側に配置するような座席配置を決めるように指示していた。
なお、本件青年の家では、カッター訓練に際して乗船者名簿を作成していなかった。
．．
ｂ かい組めの方法は、通常の訓練では休憩時間が短いことから、訓練参加者に対して教えられていなかった。
ｃ

カッターに生じる滞留水の排水方法は、通常、指導員が乗船する前に排水していることから、訓練参加者に対して教えておらず、本件訓練においても同様であった。

ｄ

本件青年の家では、カッター等の救助方法に関する要領等は定められていなかった。

(5)

自主艇導入の経緯について
本件教育委員会担当者及び前所長の口述によれば、次のとおりであった。
カッター訓練は、訓練を開始した昭和４９年当時には全船に指導員を乗せて実施していたが、平成３年４月に本件青年の家の規模を拡大してカッターを３隻から５隻にした際、指導員の人数が増えなかったことから、他の活動との関- 27 -

係で自主艇という制度が導入されたと思われる。
(6)

事故発生時の体制について（指定管理者時）本件所長及び本件教育委員会担当者の口述並びに静岡県立三ヶ日青年の家の管理運営に関する基本協定書（以下「基本協定書」という。）に基づいて作成された災害及び事故の対応を記載した‘静岡県立三ヶ日青年の家危機管理マ
ニュアル’（以下「危機管理マニュアル」という。）によれば、次のとおりであった。
危機管理マニュアルには、災害（火災、台風、地震）、事故、事件、人権、報道機関への対応及び日常の対応（訓練、職員研修、施設、消火器具等の点検等）に関する事項が記載されていたが、事故発生時の体制については、施設の．．
利用者がけが又は発病した場合を想定した対応要領及び報告等に関する事項が簡単なフロー図等で記載されていた。
また、危機管理マニュアルに基づく職員の訓練は、本事故発生当日まで実施
されていなかった。
なお、Ａ社が作成した危機管理マニュアルは、基本協定書に基づき、平成２２年４月１日に本件教育委員会に報告されたが、本件教育委員会から連絡系
統についての修正を求められ、同月に再提出されていた。
（別添(7)

指定管理者及び本件教育委員会に関する法律等抜粋

参照）

その他
本件教育委員会担当者２人及び前所長の口述によれば、県直営時におけるカッター訓練中の事故は、オールで指を詰めたり、頭を打ったりしたものであり、病院で処置をしなければならないような大きな事故は発生していなかった。

２.１５

カッター訓練を実施している他の青少年教育施設に関する情報

カッター訓練を実施している他の青少年教育施設（以下「カッター訓練実施施設」という。）担当者９人の口述及び同施設からの回答書によれば、カッター訓練実施施
設でのカッター訓練の中止基準等は、表２のとおりであった。

- 28 -

表２

カッター訓練の中止基準等一覧（Ｈ２２.６.１８現在）- 29 -

２.１６(1)

Ａ社に関する情報
Ａ社の概要
Ａ社役職者の口述並びに会社案内のパンフレット及び指定管理者施設一覧から、次のとおりであった。
Ａ社は、メディア及び教育の分野等で幅広く事業を展開している会社であり、
平成１８年４月から指定管理者事業に参入し、平成２２年７月現在、全国１８か所で事業を行っていた。また、平成２０年４月にＡ施設の指定管理者となった。
(2)

本件青年の家の指定管理者に指定された経緯
本件教育委員会担当者及びＡ社役職者の口述並びにＡ社作成の提案書によれば、次のとおりであった。
Ａ社は、平成２１年８月の公募に応募し、現地説明会、第１次及び第２次審
査、同年１２月の県議会承認を経て平成２２年３月に県との基本協定書を交わしたのち、平成２２年４月１日から本件青年の家の指定管理者となった。
なお、Ａ社は、第２次審査でＡ施設でのカッター訓練の実績をアピールし、評価された。

(3)

事前引継ぎの状況等
本件教育委員会担当者、前所長、県直営時の本件青年の家の所長補佐（以下「前所長補佐」という。）、前指導主事、本件所長、指導課担当者、指導員１、指導員２、指導員３、Ａ社役職者及び担当者の口述並びに県直営時の本件青年の家に関する事前引継ぎ研修スケジュール表によれば、次のとおりであった。
本件青年の家に関する事前引継ぎは、当初、基本協定締結後、２月から県直営時の本件青年の家の職員と４月から本件青年の家において働く予定のＡ社の職員との間で行われる予定であったが、Ａ社の職員が集まらなかったことから、３月１日からの約１か月間、県直営時の本件青年の家が策定したスケジュール
に従って行われた。
カッター訓練は、本件青年の家が指定管理者制に移行される際、前所長が、現地説明会、指定管理者内定時の挨拶及び本件青年の家に関する事前引継ぎ時において、Ａ社に対して県直営時に実施されていた中止基準を含む訓練方法等を継承するよう申し入れたことから、県直営時に実施されていた中止基準を含む訓練方法等が継承されることになった。
カッター訓練の事前引継ぎは、県直営時の本件青年の家の職員のほかＡ施設
しょうへい

から講師として 招 聘 したカッター担当の顧問により、主にカッターの操法及び利用者に対する指導方法に関する講義（２回、延べ５時間）及び実技（１３回、延べ４０時間）が行われた。

- 30 -．．
一方、えい航訓練については、訓練時間が設けられておらず、訓練時間の関．．
．．
係からカッター訓練を終えてカッターをえい航して帰る際、えい航索の取り方．．
等のえい航手順を見せる程度であった。
なお、４月採用の指導員２人に対しては、Ａ施設から招聘した同じ講師に
よって３月と同様に実技指導（６回、延べ４２時間）が行われた。
(4)

カッター訓練についての基本方針
Ａ社役職者、本件所長及び指導課担当者の口述によれば、次のとおりであった。
Ａ社は、本件青年の家が指定管理者制に移行される際、前所長から県直営時に実施されていたカッター訓練の中止基準を含む訓練方法等を継承するように申し入れられたことから、１年目は県直営時の中止基準を含む訓練方法等を継承し、２年目から変えるべき点は変えていくという方針で臨んでいた。

(5)

各活動の安全対策等に関する検討状況
Ａ社役職者の口述によれば、Ａ社は、本件青年の家で実施しているカッター
訓練等の活動の安全対策については、今まで実施している施設側が一番ノウハ
ウを持っていることからそれを継承すればよいものと考え、カッター訓練等の各活動の安全対策についての検討を行わず、そのまま職員に業務を引き継がせ
た。

(6)

その他
Ａ社役職者の口述によれば、次のとおりであった。
①

Ａ社は、カッター訓練中にＡ施設では監視船を伴走させていたことから、
本件青年の家においては監視船を伴走させていなかったことに少し不安を感じていたが、一方、自主艇については、浜名湖が穏やかな湖面であり、職員数の関係からそのような形態をとっているのだろうと思っていた。

②

Ａ社は、新規採用者の技量が本件青年の家に関する事前引継ぎ時の研修で十分であるとは思っておらず、利用者団体の先生や生徒等に適切な説明ができるようになるまでには１～２年かかると思っていたが、指導する上ではそれほど問題が生じるとは思っていなかった。

③

Ａ社は、本件青年の家に関する事前引継ぎ期間が短いとは思っておらず、
また、事業開始時期についても県の意向に従って行ったことであり、事業開始時期を遅らせるなど県側に言える立場にないと思っていた。

（別添

指定管理者及び本件教育委員会に関する法律等抜粋

２.１７

本件教育委員会に関する情報(1)

指定管理者制への移行について- 31 -

参照）

本件教育委員会担当者３人、前所長及び前所長補佐の口述によれば、次のとおりであった。
①

本件青年の家は、所掌施設４か所のうち２番目に指定管理者制に移行されたものであり、平成１９年度に移行された施設の実績を踏まえ、平成２１年
９月から１０月にかけて指定管理者の選定が行われ、１２月２１日の県議会の承認を経て平成２２年４月１日にＡ社へ管理及び運営が移行された。

②

前所長は、本件青年の家が指定管理者制に移行されることが決定された平成２１年４月ごろから数回にわたり、本件教育委員会に対し、指定管理者制に移行されれば、カッター訓練が営利目的で行われて本来の教育目的が損なわれるおそれがあることから、県直営時に実施しているカッター訓練の中止基準を含む訓練方法等を継承させるように要望していた。

③

本件教育委員会は、前所長の要望を踏まえ、現地説明会において、担当課
職員が、応募希望者に対して本件青年の家において実施しているカッター訓練を見せ、カッター訓練はこのようにして行って下さいといった説明を行ったほか、仕様書に本件青年の家において実施しているカッター訓練を積極的に実施するように特記した。また、前所長から本件青年の家に関する事前引継ぎの際に本件青年の家において実施されていたカッター訓練の中止基準を含む訓練方法等を継承するようにＡ社に伝えたという報告を受けた際、今まで大きな事故が発生していなかったことから、県直営時に実施されていたカッター訓練の中止基準を含む訓練方法等をＡ社に継承させても問題はない
ものと考え、Ａ社に対し、これらに関する申入れを何らしなかった。
④

本件教育委員会は、本件青年の家を指定管理者制に移行させる際、専ら指定管理者への移行手続きに関する事務を担当し、本件青年の家に関する事前
引継ぎの事務は出先機関である本件青年の家に担当させていた。

(2)

県直営時の本件青年の家に対する指導等の状況
本件教育委員会担当者３人の口述によれば、次のとおりであった。
①

本件教育委員会は、県直営時の本件青年の家の管理及び運営は所長の権限により行われるものであるが、必要に応じて連絡、指導助言及び援助を行える立場にあった。

②

本件教育委員会は、１か月に１回開催される所掌施設間の会議（所掌施設が持ち回りで開催）等の場において、所掌施設で問題になっていることなどについての情報交換を行うほか、要望等について話を聞いていた。

③

本件教育委員会は、所掌施設で行われている活動の概要については把握していたが、具体的な活動の実施方法や安全対策については把握しておらず、活動に対する指導は行っていなかった。

- 32 -

(3)その他
本件教育委員会担当者３人の口述によれば、本件教育委員会は、所掌施設４か所中に本件青年の家の他にカッター訓練を実施している施設（２.１５「表２カッター訓練の中止基準等一覧」中のＣ施設）があったが、本事故が発生するまで、それぞれが独自の教育方針に基づいて訓練を実施しているものと考え、それぞれが実施しているカッター訓練に関する実施方法及び安全対策について比較及び検討は行っていなかった。
（別添

指定管理者及び本件教育委員会に関する法律等抜粋

２.１８

本件中学校の野外活動授業に関する情報

(1)

参照）

野外活動授業について
本件校長、教諭１及び教諭３Ａの口述によれば、次のとおりであった。
①

本件中学校は、平成２１年度から１学年の野外活動授業にカッター訓練を取り入れており、今回が２回目であった。

②

今回の野外活動授業は、教諭１が担当者となって約１年前に本件青年の家へ申込みを行い、事前打合せを行った上で実施された。

③

本件中学校は、本件青年の家との事前打合せにおいて、各種活動の日程調整等を行ったほか、カッター訓練については、雨天の場合でも実施するが、雷が発生した場合には中止する旨の説明を受けたほか、事前に各カッターに乗船する者の座席配置を決めておくように、また、内側の座席に比較的体力のある生徒を配置するように本件青年の家から指示を受けていた。

④

生徒の座席配置については、教諭３Ａが、本件青年の家に赴く前、事前に生徒を体育館に集め、各人の座席位置を決めていた。

(2)Ａ船の引率教諭について
教諭３Ａ及び教諭３Ｂの口述によれば、教諭３Ａ及び教諭３Ｂは、２度目のカッター訓練であったが、教諭３Ａが舵取りを行うのは初めてであった。

２.１９

気象等に関する情報

2.19.1

気象観測値

本事故の発生場所から南東約１７.５㎞に位置する気象庁浜松特別地域気象観測所及び北西約４.５㎞に位置する気象庁三ヶ日地域気象観測所における観測値は、
表３、図２及び図３のとおりであった。
なお、以下の表及び図は、風向及び風速は気象庁浜松特別地域気象観測所、降水量は気象庁三ヶ日地域気象観測所で観測されたデータである。
(1)

本事故発生時の気象- 33 -

表３(2)

事故発生時の気象データ

本事故発生当日の気象変化
図２

平成２２年６月１８日の降水量の変化

図３

平成２２年６月１８日の風向及び風速の変化（付表３
2.19.2

気象観測所の観測データ参照）

気象注意報及び警報の発表状況

気象庁によれば、次のとおりであった。
平成２２年６月１８日１２時０２分に静岡地方気象台から静岡県の遠州南に大雨、雷、強風、波浪及び洪水注意報が発表されていた。
2.19.3(1)

指導員等の観測本事故発生前の気象（１５時ごろ）
指導員３の口述によれば、吹き流しによる観測状況は、風向が三ヶ日町大崎の東方沿岸部に所在するペンション（以下「本件ペンション」という。）の方向（本件青年の家から南西方向）からの風、吹き流しの傾きが約７５～
７８°（風速約８～１０m/s）であった。
（写真１５

ハーバー付近の状況、写真２１

吹き流しによる風速の目安表
(2)

参照）

本事故発生時- 34 -

吹き流しの状況、写真２２

本件所長及び指導員１の口述によれば、本事故発生場所付近の風等は、目測で南西の風、風速約１０m/s、波高約１ｍであった。
２.２０

海技研による転覆のメカニズム等に関する調査

Ａ船の復原性能及び本事故時の転覆のメカニズムに関する海技研の解析結果は、次のとおりであった。
2.20.1

船体形状の計測

Ａ船の船体形状は、３次元レーザースキャナー装置を用いて計測した結果、次の図４及び図５のとおりであった。
図４

正面線図の断面位置図

図５

Ａ船の正面線図（左図：船尾側、右図：船首側）

2.20.2Ａ船の復原性能の推定

本事故当日の乗船者及び搭載物の重量（約９３１.４kgf（乗船者の体重には救命
胴衣及び衣類等の重量として２kgf を付加））の代わりに錘等約９４１.１kgf と舵、
錨、オール等を搭載してＡ船を‘本事故発生直前の状態から滞留水を除いた状態とほぼ同じ状態’（以下「計測状態」という。）に再現し、復原性試験（傾斜及び動揺試験）を実施してＡ船の復原性能を求め、さらに、得られたデータからＡ船の‘本- 35 -

事故発生直前の状態から滞留水を除いた状態’（以下「基本状態」という。）及び基．．
．．
本状態でかい収めの状態（以下「かい収めの状態」という。）における復原性能を推定した。
なお、計測状態は、乗船者の重心高さ及び重心前後位置を考慮して水を入れたポ．．
リ容器、計測機材、計測員等（重量：約９４１.１kgf）を搭載し、オールもかい休めの状態として再現した。
試験結果及び復原性能は、次のとおりであった。
(1)

復原性試験
復原性試験の結果は、下記のとおりであった。
表４船首喫水ｄｆ（ｍ）

船尾喫水ｄａ
（ｍ）

０.３７１

０.４６６

表５

※

(2)

傾斜及び動揺試験時の喫水

傾斜及び動揺試験の結果
排水量 Ｗ（t）

１.８２５

移動錘重量 ｗ（kgf）

３０.０

移動距離 ℓ（ｍ）

１.２０

傾斜角 φ（°）

２.１２

メタセンタ高さ ＧＭ∗14（ｍ）

０.５３４

横揺れ固有周期 Ｔr（s）

２.３５

排水量Ｗ：基本状態に試験用錘６０㎏ f（３０㎏ f×２個）を加えた値

復原性能等
2.20.1 及び 2.20.2(1)の結果から推定したＡ船の計測状態及び基本状態における復原性能は、図６のとおりであり、計測状態及び基本状態とも、最大復原力時の横傾斜角が約４４°、復原力消失時の横傾斜角が約８４°であった。

．．
また、かい収めの状態における復原性能は、図６のとおりであり、基本状

態より若干復原性能が向上する結果が得られた。
．．
なお、Ａ船の計測状態、基本状態及びかい収めの状態における舷端没水角は、約３５°と推定された。
表６

計測状態及び基本状態における重量重心等
排水量
Ｗ（t）

重心高さ
ＫＧ（ｍ）

重心前後位置
mid-Ｇ（ｍ）

メタセンタ高さ
ＧＭ （ｍ）

船首喫水
df（ｍ）

中央喫水
dm（ｍ）

船尾喫水
da（ｍ）

計測状態

１.７６５

０.７４９

－０.３００

０.５２２

０.３５０

０.４１１

０.４７２

基本状態

１.７５５

０.７４８

－０.３０７

０.５２８

０.３４７

０.４１０

０.４７３

∗14

「メタセンタ高さ(ＧＭ)」とは、浮体の重心から浮力の作用線と浮体の垂直中心線との交点であるメタセンタまでの高さをいう。

- 36 -

表７．．
基本状態及びかい収めの状態における重心高さ等
重心高さ
ＫＧ（ｍ）

メタセンタ高さ
ＧＭ （ｍ）

横揺れ固有周期
Tr（s）

舷端没水角
φ（°）

基本状態

０.７４８

０.５２８

２.３４

３５

かい収めの状態

０.７３７

０.５４０

２.２３

３５

計測状態等における復原力曲線∗15

図６

図７

※

復原力の略図

復原力は、浮力ＢとＧＺの長さ（てこ長さ）との積で表される。

（写真２５及び２６∗15

海技研による調査の状況参照）．．
「復原力曲線」とは、船体横傾斜角に対する復原てこ（ＧＺ：横傾斜を元に戻そうとするモーメ．．
ントのてこ長さ）の値をグラフ化したものをいう。

- 37 -

．．
Ａ船の被えい航特性．．
Ａ船の被えい航特性を把握するため、計測状態のＡ船を錘等で水平状態及び左傾．．
．．
斜状態（横傾斜角約６.４°）としてＢ船でえい航し、えい航速力、舵の操作方法．．
等を変えてえい航実験を行った。
．．
．．
なお、えい航索は、実験条件としてえい航索の取付け方法を変えたとき以外は、

2.20.3

本事故時と同じ状態として実施した。
．．
Ａ船の被えい航特性は、次のとおりであった。
(1)

水平状態での特性．．
水平状態でえい航した場合、舵を自由（舵の操作を行わず、舵が左右に動く状態）にしても回頭傾向は認められなかった。

(2)

左傾斜状態での特性．．
① えい航速力の影響（舵を操作して保針した状態）
船速が速いほど、次の傾向が認められた。
ａ

船首が上がる。

ｂ

左傾斜が大きくなる。

ｃ

索張力が大きくなる。

②

舵操作の影響ａ

舵を自由とした場合及び舵を中央に固定（舵角０°の状態）した場合、双方とも右回頭を示した。
ｂ．．
舵を自由とした場合、Ｂ船の右舷船尾方向からえい航されて‘船首が．．
えい 航索に対して右に向いた左斜航状態’（以下「左斜航状態」という。）となり、Ａ船は、横引き角が大きくなるにしたがい、左舷側に引③

かれる状況となり、左傾斜が増加する傾向にあった。
．．
えい航索の取り方による影響．．
Ｂ船側のえい航索を船尾の両舷側からＹ字型に取った場合、舵を自由とした際に右回頭がやや小さくなる傾向が認められたが、全般の挙動に大きな違いはなかった。

④

オール着水の影響
舵を自由とした左斜航状態から本事故当時に確実に着水したと考えられる左舷側の２番及び６番オールをそれぞれ又は同時に着水させるといずれも左回頭した。
左回頭の傾向は、２番オールを着水させた場合よりも６番オールを着水させた場合の方が、オールに作用する流体の着力点が船体中心から離れる
ため、強くなり、また、２本を同時に着水させると更に強くなった。

- 38 -

図８．．
被えい航試験概略
表８．．
えい航速度の影響（舵保針時）

注１：ヒールは、＋側が右舷側、－側が左舷側を示す。
注２：トリム角は、＋側が上向き、－側が下向き示す。

．．
※１：横引き角θb は、Ａ船がＢ船の右舷船尾方向からえい航される場
合に＋となる。
．．
※２：横引き角θa は、Ａ船の船首方向がえい航索に対して右舷側を向く場合に＋となる。

図９

回頭角速度及び横引き角の変化（青線：Ａ船、赤線：Ｂ船）＜水平状態、速力約６.０kn（主機の回転数約２,５００rpm）、舵を自由＞
舵を自由にした時点

舵を自由にした時点

時間（s）

時間（s）

＜左傾斜状態、速力約３.７kn、舵を操作して保針＞

時間（s）

時間（s）

＜左傾斜状態、速力約６.０kn 、舵を操作して保針＞

時間（s）

時間（s）

- 39 -

＜左傾斜状態、速力約３.７kn、舵を自由＞
舵を自由にした時点

舵を自由にした時点
左舷側のオール２本を着水させた時点

左舷側のオール２本を着水
させた時点

時間（s）

時間（s）

＜左傾斜状態、速力約６.０kn、舵を自由＞
舵を自由にした時点

舵を自由にした時点

時間（s）

時間（s）

＜左傾斜状態、速力約３.７kn、舵を中央に固定＞
舵を中央に固定した時点

舵を中央に固定した時点

時間（s）

時間（s）

＜左傾斜状態、速力約６.０kn、舵を中央に固定＞
舵を中央に固定した時点

舵を中央に固定した時点

時間（s）

時間（s）

．．
＜左傾斜状態、速力約６.０kn、舵を自由、えい航索Ｙ字取付け＞
舵を自由にした時点

舵を自由にした時点

時間（s）

（写真２７

時間（s）

．．
海技研による調査（えい航試験）の状況- 40 -

参照）

2.20.4

滞留水が復原性能に与える影響

Ａ船に発生した滞留水は、船体傾斜によって自由に移動することから、‘本事故
発生直前の状態’（左舷端が水面近くまで下がり、船首から２列目及び３列目のス
オートの左舷側に座った生徒の脛下まで滞留水が達する状態、以下「事故直前状態」という。）までに生じた滞留水が、Ａ船の復原性能に与える影響について推定した。
(1)

滞留水量及び舷端没水角の算定
Ａ船内の滞留水の表面高さ（滞留水面から床面までの深さ）は、船内の位置、滞留水量及び船体傾斜角によって変化することから、事故直前状態の滞留水量の推定を行うに当たっては、Ａ船の基本状態に任意の量の滞留水が発生した場合の滞留水量と舷端没水角との関係を把握した上、事故直前状態となるような滞留水量及び舷端没水角を算定した。
算定の結果、事故直前状態における滞留水量及びＡ船の舷端没水角は、滞留水量が０.３９ｔ、舷端没水角が３２°であった。
なお、算定に当たっては、膝下までの高さをスオート下面までの高さとした。

図１０

滞留水量と舷端没水角との関係

図１１

事故直前状態の概念図
スオート

舷端
湖面

滞留水

- 41 -

(2)

滞留水が復原性能に与える影響
事故直前状態の滞留水がＡ船の復原性能に与える影響は、図１２のとおり、復原力の最大値が、Ａ船の基本状態時の１／４以下に減少すると推定された。
また、Ａ船の船体傾斜に伴う舷端の水面高さの変化は、図１３のとおりと推定された。

図１２

滞留水が復原性能に与える影響

図１３

2.20.5船体傾斜に伴う舷端高さの変化

生徒等の横移動が復原性能に及ぼす影響

2.20.4 のＡ船の基本状態及び事故直前状態において、生徒等の横移動が復原性能に及ぼす影響について、表９に示す①～⑥のケースを想定して検討した。
検討の結果、基本状態では、図１４のとおり、Ａ船は、最も傾斜モーメントの大きいケース⑥の場合において横傾斜角が約２５°であり、静的な釣合い状態となって転覆しないが、事故直前状態では、図１５のとおり、傾斜モーメントがケース④～⑥においては静的な釣合い状態が存在せずに横傾斜角３２°で舷端が没水し、水が船内に流入して転覆すると推定された。
なお、図１４及び図１５において、各ケースの傾斜モーメント曲線とＡ船の復原- 42 -

力曲線とが交わる点が、静的な釣合い位置となる。
表９

図１４

生徒等の横移動の想定

生徒等の横移動による傾斜モーメントの変化（基本状態）

Ａ船の復原力曲線（基本状態）

図１５

生徒等の横移動による傾斜モーメントの変化（事故直前状態）

Ａ船の復原力曲線（事故直前状態）- 43 -

．．
えい航直前の雨水による滞留水量及び船体傾斜2.20.6(1)

雨水による滞留水の量．．
乗船時（１３時５０分ごろ）からえい航前（１５時２０分ごろ）までのＡ
船内の雨水による滞留水量は、気象庁三ヶ日地域気象観測所で観測された総雨量が約２０.５㎜であり、総雨量に基づくとＡ船上部平面積が約１１.０６㎡であることから、０.２２７ｔと推定された。

(2)

雨水による船体傾斜①

乗船時
Ａ船の乗船時における船体傾斜角は、乗船時の復原力曲線と乗船時の左舷側及び右舷側の人員重量差（左舷側が約４５㎏重い）による傾斜モーメ
ントとの関係から、左横傾斜角１.５５°と推定された。

②

教諭３Ｂ移動前
Ａ船の教諭３Ｂ移動前における船体傾斜角は、前記(1）の滞留水における復原力曲線と乗船時の左舷側及び右舷側の人員重量差による傾斜モーメ
ントとの関係から、左横傾斜角３.８７°と推定された。
また、教諭３Ｂの移動前における滞留水の床面までの深さは、最も深いところで１１㎝と推定された。

③

教諭３Ｂ移動後Ａ船の教諭３Ｂ移動後における船体傾斜角は、教諭３Ｂが移動したのちの復原力曲線と教諭３Ｂの移動に伴う傾斜モーメントとの関係から、左横
傾斜角０.５３°と推定された。

なお、座席配置は、図１の座席番号２－３、３－３及び６－３を中央位置として左舷側及び右舷側に区分した。

３３.１

事故発生の状況

3.1.1

事故発生に至る経過分

析

２.１、２.６、２.１９及び 2.20.3 から、次のとおりであったものと考えられる。
(1)

Ａ船は、大雨、雷、強風、波浪及び洪水注意報が発表された降雨の状況下、本件青年の家における本件中学校の野外活動授業に使用され、１３時５０分
ごろ生徒１８人、教諭３Ａ及び教諭３Ｂの計２０人を乗船させてハーバー内で操法等の訓練を行ったのち、自主艇として１４時３０分ごろハーバーを出．．
発し、浜名湖北岸沿いに東方へ向けてとう漕を開始した。

- 44 -

本件訓練では、カッター４隻が使用されて１番船から４番船に区分され、Ａ船は３番船であった。
(2)Ａ船は、生徒等の乗船時、左舷側の人員重量が重かったので左舷側に傾斜．．
しており、とう漕中、船内に入った雨水や波の飛沫が左舷側に溜まって左舷側への傾斜が増していった。滞留水は排水されなかった。

(3)Ａ船は、東進中、南方からの風波が次第に強まり、オールが揃わないようになるとともに、船酔した生徒が発生した。

(4)Ａ船は、１５時前、指導員１から航行方向を南方に変えるように指示があり、船首を南方に向けようと試みたが、風波が強く、船酔した生徒がいたこ．．
とから、とう漕が困難となり、１５時０５分ごろ教諭３Ａが無線で指導員１を介して本件青年の家に救助を要請した。
．．
(5) Ａ船は、オールをかい休めの状態として漂泊中、１５時１５分ごろ本件所長が操船して救助に来たＢ船と会合したのち、１５時２０分～２３分ごろ左．．
．．
傾斜したかい休めの状態で風上に向けてＢ船によりえい航が開始された。
．．
(6) Ａ船は、被えい航中、左斜航状態となり、左舷側に引かれて左傾斜が増し、また、船首が上下に動揺する状態となり、湖水が左舷船首側から連続して打ち込むようになって左舷側の滞留水が増加し、さらに、生徒等が左舷側の舷側や生徒等に寄りかかったり、左舷側へずれたりして全体的に左舷側へ移動し、船体の左傾斜が増していった。

．．
Ａ船は、佐久米南方沖を南西方に向けて被えい航中、左傾斜によって左舷(7)

舷端が湖面近くになり、左舷側のオールが着水して左回頭し、その後、右舷側に座っていた生徒等の姿勢が崩れて左舷側に移動した。
(8)Ａ船は、このために左傾斜が更に増したことから、左舷舷端が没水し、湖水が船内に流入して左舷側から転覆した。

3.1.2

転覆の状況

２.１、２.６、２.１９及び 3.1.1 から、Ａ船は、ハーバー出発時から滞留水が．．
．．
発生しており、とう漕中や被えい航中における雨水、波の飛沫及び湖水の打込みによって滞留水が増加して復原力が減少するとともに、左斜航状態による左傾斜も加わって左傾斜が増したことで左舷側のオールが着水して左回頭し、その後、右舷側に座っていた生徒等の姿勢が崩れて左舷側へ移動して左傾斜が更に増したことから、左舷舷端が没水し、湖水が船内に流入して左舷側から転覆したものと考えられる。
．．
（Ａ船の被えい航特性に関する実験結果、教諭３Ａの転覆直前にＢ船の向きが急に右に変わったという口述、及び２.１(3)の左舷側のオールが着水して６番オールが折れるとともに２番オールが飛んだほか他の左舷側のオールが流されたという記述- 45 -

から、Ａ船は、左舷側のオールが着水したことにより左回頭したものと考えられる。
なお、指導員１がＡ船は転覆直前に大きく右回頭したと口述しているが、前記の理由から、指導員１の記憶に混乱があった可能性があると考えられる。）
3.1.3

事故発生日時及び場所

２.１、２.６、２.１０(1)及び２.１１から、本事故の発生日時は、平成２２年
６月１８日１５時２５分ごろで、事故発生場所は、舩岩三角点から真方位２８９°
７６０ｍ付近（概位 北緯３４°４６′５７.９″ 東経１３７°３５′５１.３″）
であったものと考えられる。
3.1.4

死傷者の状況

２.１、２.２及び２.９から、Ａ船が転覆した際、生徒等１７人が船内に閉じ込
められ、最後に船内から救助されたＡ船の座席番号７－２に座っていた生徒１６は、病院に搬送されたものの死亡が確認された。死因は溺水であった。
生徒１６は、Ａ船が転覆した直後、船内に閉じ込められた生徒１６人のうち２人がその存在を確認していたが、その後、大きな波により船内の水位が上がって頭が浸かるような状態になった後に行方が分からなくなっていること、生徒１２人及び教諭３Ｂが脱出したのち、船内に閉じ込められた生徒のうち２人が船尾側付近で救命胴衣を付けたうつ伏せ状態の生徒を目撃していること、及び受傷（溺水）から死亡までの時間が短時間であったと検案されていることから、Ａ船が転覆した直後、しばらくの間は生存していたが、その後、波により船内の水位が上がって頭が浸かるような状態となって溺水した可能性があると考えられるが、溺水に至った状況を明らかにすることはできなかった。
3.1.5

損傷状況

２.１及び２.３から、Ａ船は、オール１本が折損、オール１本が流失及び左舷側
ドレンプラグが紛失したものと考えられる。
３.２

事故要因の解析3.2.1

本件所長及び指導員の状況

(1)

本件所長
①

資格等
２.４から、本件所長は、小型船舶についての有効な操縦免許及びス
キューバダイビングインストラクターの講習終了認定証を有していた。

②

カッターに関する経験等- 46 -

２.４(2)、及び２.１６(3)から、次のとおりであったものと考えられる。
ａ

本件所長は、学生時代に若干のカッター訓練の経験があったが、本格的にカッター訓練を受けたのは、本件青年の家に関する事前引継ぎのときが初めてであった。

．．
本件所長は、カッターをえい航するのは本事故発生当日が初めてであ．．
り、過去にえい航訓練を受けたことはなかった。

ｂ
③

健康状態
２.４(2)から、本件所長の健康状態は、良好であったものと考えられる。

(2)

指導員１
①

資格等
２.４から、指導員１は、小型船舶についての有効な操縦免許を有していた。

②

カッターに関する経験等
２.４(2)から、指導員１は、学生時代に本件青年の家においてカッター訓練を受けたほか、県直営時の本件青年の家において非常勤職員として指導主事の下でカッター訓練の指導助手を行っていたものと考えられる。

③

健康状態
２.４(2)から、指導員１の健康状態は、良好であったものと考えられる。

(3)

指導員３
①

資格等
２.４から、指導員３は、小型船舶についての有効な操縦免許を有していた。

②

カッターに関する経験等
２.４(2)から、指導員３は、本件青年の家に関する事前引継ぎのときに
カッター訓練を受けたのが初めてであったものと考えられる。

③

健康状態
２.４(2)から、指導員３の健康状態は、良好であったものと考えられる。

(4)

指導員４
①

資格等
２.４から、指導員４は、小型船舶についての有効な操縦免許を有していた。

②

カッターに関する経験等
２.４(2)及び２.１６(3)から、次のとおりであったものと考えられる。
ａ

指導員４は、本件青年の家に関する事前引継ぎのときにカッター訓練を受けたのが初めてであった。

- 47 -

．．
．．
指導員４は、過去にえい航訓練を受けたことがなく、カッターのえいｂ

航は本事故発生当日が初めてあった。
③

健康状態
２.４(2)から、指導員４の健康状態は、良好であったものと考えられる。

3.2.2

船舶の状況

(1） Ａ船①

船体等の状況
２.１及び 2.5.3 から、Ａ船は、本事故後に引き揚げられて陸上保管された状態で左舷側ドレンプラグが紛失していたが、ハーバー内で操法訓練．．
を行う際、指導員３がドレンプラグを閉めていること、とう漕中にドレン抜き付近からの湖水の流入が認められていないこと、及び左舷側ドレンプ
ラグ穴の雌ねじ部に損傷が認められなかったことから、本事故時、左舷側
ドレンプラグは閉まっていたものと考えられ、船体、舵、オール、属具等に不具合はなかったものと考えられる。
左舷側ドレンプラグは、引揚げ時、排水のために外された可能性があると考えられるが、左舷側ドレンプラグが紛失した経緯については、明らかにすることはできなかった。

②

属具等の状況
2.5.3 から、次のとおりであったものと考えられる。
Ａ船には、本事故時、船首甲板及び船尾甲板の中央付近に一端がアイに取り付けられた長さ約１０ｍ、直径約２７㎜の化繊製係留索がそれぞれ置
かれ、また、船尾甲板の中央付近に一端がアイに取り付けられた長さ約２５ｍのロープ付アンカー（重さ約７.５㎏）が、右舷側予備席（９番の．．
座席）下にあか汲み用の柄杓が置かれていた。

③

教諭及び生徒の乗船位置及び積荷等の状況
２.１及び 2.5.4 から、次のとおりであったものと考えられる。
ａ

教諭及び生徒の乗船時及び本事故時の乗船位置は、表１のとおりであった。

ｂ

Ａ船には、本事故時、船尾側床面中央付近に５００mℓ入り飲料水のペットボトル２０本が積み込まれていた。

(2)Ｂ船
2.5.3(2)から、本事故時、Ｂ船は、船体、機関及び機器類に不具合又は故障はなく、救命浮環等の法定備品も搭載されていたものと考えられる。

- 48 -

3.2.3

気象等の状況

(1)

気象及び波の状況
２.１及び２.１９から、次のとおりであったものと考えられる。
①

本件訓練開始時
天気

東、風速

約３m/s

②

カッター出発時
約３m/s③

天気 雨、風向 東、風速．．
とう漕時（１５時ごろ）
天気

④

雨、風向

雨、風向

南西、風速

約８～１０m/s

本事故発生時
天気

曇り、風向

南西、風速

約１０m/s、波高

約１ｍ(2） 気象予報及び注意報の発表状況①

気象予報
２.７から、本事故発生当日に本件青年の家の掲示板に記載されていた気象予報は、次のとおりであったものと考えられる。
ａ

０８時４５分ごろ発表された予報
１２時から１５時の間：天候ｂ②

雨、東の風、風速５m/s 未満

１２時ごろ発表された予報
１２時：天候雨、東南東の風、風速２m/s

１５時：天候雨、東の風、風速４m/s

１８時：天候雨、南南東の風、風速１m/s

気象注意報
２.１９から、本事故の発生当日は、１２時０２分、静岡県遠州南に大雨、雷、強風、波浪及び洪水注意報が発表されていた。

3.2.4

Ａ船の特性に関する解析(1） 復原性能等
2.20.4 から、次のとおりであったものと考えられる。
事故直前状態では、基本状態に比べ、復原力の最大値が１／４以下となり、舷端没水角が３５°から３２°に減少していた。
．．
(2) 被えい航特性
2.20.3 から、次のとおりであったものと考えられる。
．．
① Ａ船は、水平状態でえい航した場合、舵を自由としても回頭しない。
．．
② Ａ船は、左傾斜状態でえい航した場合、舵を自由にすると右回頭して左斜航状態となり、横引き角が大きくなるにしたがい、左舷側に引かれる状- 49 -

態となり、左傾斜が増加する。
③

Ａ船は、舵を自由とした左斜航状態から左舷側の２番及び６番オールを着水させると左回頭する。

(3)

生徒等の横移動が及ぼす影響
2.20.5 から、次のとおりであったものと考えられる。
①

基本状態
Ａ船は、基本状態では右舷側に座っていた８人が左舷側に約１ｍ移動しても左傾斜角が約２５°で静的な釣合い状態となり、左舷舷端が没水することはなく、転覆しない。

②

事故直前状態
Ａ船は、滞留水が存在する事故直前状態では復原力が低下し、舷端没水角が３２°となり、右舷側に座っていた８人のうち、３人以上が左舷側に約１ｍ移動すれば、左舷舷端が没水して転覆する。

3.2.5

Ａ船の滞留水及び船体傾斜等の状況(1)

生徒等の乗船時
２.１、2.5.4 及び 2.20.6 から、Ａ船は、生徒等の乗船時、左舷側の人員重量が右舷側よりも約４５㎏重かったことから、目視では船体の傾斜が分からない状態であったが、左横傾斜角が約１.６°であったものと考えられる。
．．
(2) えい航開始前（教諭３Ｂの移動前）
２.１、2.5.4、２.１９、2.20.6 及び 3.2.3 から、Ａ船は、生徒等の乗船．．
時からえい航開始前までに降った雨が船内左舷側に約０.２３ｔ滞留し、左舷側に約３.９°傾斜する状況にあり、さらに、波の飛沫が左舷側に滞留し、また、右舷側から風波を受けていたことから、船体が約３.９°を超えて左傾斜していたものと考えられる。
．．
(3) えい航開始前（教諭３Ｂの移動後）．
２.１、2.5.4、2.20.6、3.2.3 及び前記(2)から、Ａ船は、教諭３Ｂがえ．
い航索を渡したのちに船首側座席の中央に座り、この状態では、左舷側に約０.５°傾斜する状況であったが、右舷側から風波を受けていたことから、

約０.５°を超えて左傾斜していたものと考えられる。
．．
(4) 被えい航中．．
２.１、２.１９、2.20.3～5、3.2.3 及び 3.2.4 から、Ａ船は、被えい航

中、左斜航状態となり、左舷側に引かれて左傾斜が増し、また、船首が上下に動揺する状態となり、湖水が左舷船首から連続して打ち込んで左舷側の滞留水が増加し、さらに、生徒等が左舷側の舷側や生徒等に寄りかかったり、- 50 -

左舷側へずれたりして全体的に左舷側へ移動し、船体の左傾斜が増していったものと考えられる。
(5)

本事故の発生直前
２.１、２.１９、2.20.3～5、3.2.3 及び 3.2.4 から、Ａ船は、滞留水量が０.３９ｔ、舷端没水角が３２°となり、左舷舷端が湖面近くになるとともに、滞留水が船首から２列目及び３列目のスオートの左舷側に座っていた
生徒の膝下付近まで達する状態になっていたものと考えらえる。

3.2.6

転覆のメカニズムに関する解析

２.１、２.３、２.１９、2.20.3～5 及び 3.2.3～5 から、次の過程を経て転覆したものと考えられる。

．．
Ａ船は、左傾斜した状態でＢ船により風上の南西方に向けてえい航が開始

(1)

された。
(2)

Ａ船は、前記 3.2.5(4)及び(5)のとおり、左傾斜が増すとともに、復原力が減少して本事故直前には舷端没水角が３２°となった。
．．
(3) Ａ船は、佐久米南方沖を南西方に向けて被えい航中、左傾斜によって左舷
舷端が湖面近くになり、右舷側に座っていた生徒等の姿勢が崩れて左舷側に
移動した。
(4)

Ａ船は、このために左舷側に３２°以上傾斜したことから、左舷舷端が没水し、湖水が船内に流入して左舷側から転覆した。

3.2.7

カッターの訓練方法等に関する解析(1)

中止基準を含む訓練方法等について
２.１、２.１４、２.１６及び２.１７から、本件青年の家では、カッター
訓練の中止基準を含む訓練方法等については、Ａ社に対し、前所長が県直営時に実施していたカッター訓練の中止基準を含む訓練方法等を継承するように申し入れ、また、本件教育委員会がこれらを継承させても問題ないものと考えて何ら申入れをしなかったことから、県営時のこれらが継承され、県直営時に本件青年の家において作成された指導マニュアル及び指導員の申伝え事項が引き続き使用されていたものと考えられる。

(2)

訓練方法
２.１、２.１４(4）、２.１８及び２.１９から、次のとおりであった。
①

本件青年の家においては、通常時の訓練方法と天候不良時の訓練方法とに区分してカッター訓練を実施しており、通常時の訓練方法は、指導員が乗船するカッターと自主艇とによって行われ、訓練コースは、本件青年の- 51 -

．．
家からとう漕する方向により東、西及び南の３コースが指導マニュアルで規定され、往きは風上側に、帰りは風下側に向かうコースを選定することが指導員間で申し伝えられていたものと考えられる。
②．．
自主艇は、本事故時のように引率者及び生徒のみが乗船してとう漕訓練．．
を行うものであり、カッターに関する知識やとう漕等の経験がない場合には、緊急時、本件青年の家や引率者により適切な対応を行うことが困難となる可能性があると考えられる。

③

天候不良時の訓練方法は、天気、風、湖面の状況、利用者の体力等を勘案し、ハーバー内での訓練にとどめたり、全カッターに指導員を乗船させてハーバー前面水域で訓練を行ったりすることなどが指導員間で申し伝えられていたが、指導マニュアルには規定されておらず、天候不良時の定義が明らかでなく、また、訓練方法の内容が具体的でなく、さらに、通常時と天候不良時の訓練方法の変更を決定する時機も明らかでなかったものと考えられる。

④

指定管理者時の本件青年の家においては、過去、強風、波浪注意報が発表され、風速７～１０m/s の場合には、東の風で中学校１年生が対象となった訓練を、東南東の風で高校１年生が対象となった訓練をハーバー前
面水域で行うなどの天候不良時の訓練方法で実施したことがあったものと考えられる。

⑤

指導員１は、後記 3.2.8(1)のとおり、本件訓練は通常時の訓練方法で実施できるものと判断し、本件所長の承諾を得たことから、１番船から４番船までの４隻のカッターを使用し、東コースとして１番船及び２番船には指導員が乗り、Ａ船及び４番船は自主艇とする通常時の訓練方法を選定したものと考えられる。

．．
Ａ船は、南方の風波が強まる中をとう漕し、ハーバーを出発して約３０⑥分経過した頃に指導員１から航行方向を南方に変えるように指示を受けた
ものの、その頃には、既に、南方からの強まった風波を受けてオールがそ．．
ろわないようになるとともに、船酔いした生徒が発生してとう漕が困難になっていたが、指導員１は、初心者で体力も十分でないことが予測される生徒には、南方からの風波が強まる中での通常時の訓練方法は適当でないことに思いが至らなかったものと考えられる。
⑦

指導員１は、前記③のとおり、天候不良時の訓練方法の明文規定などがないこと、前記⑥のとおり、南方からの風波が強まる中での通常時の訓練
方法は適当でないことに思いが至らなかったこと、及び後記(3)のとおり、カッター訓練の中止基準に関する指導マニュアルが適切な内容となってい- 52 -

なかったことから、ハーバー前面水域等における訓練方法に変更することや本件訓練を中止して帰航することができなかったものと考えられる。
⑧

本件青年の家では、前記から、訓練開始前及び訓練実施中における天候
不良時の訓練方法の選定は、所長及び指導員のカッター訓練、気象、湖面状況等の知識や経験に負うところが大きく、訓練の安全確保が不確実な状
況であり、カッターの訓練方法に関する指導マニュアル等が適切な内容となっていなかったものと考えられる。

(3） 訓練中止基準
２.１、２.７、２.１４(4）及び２.１５から、次のとおりであった。
①

訓練中止基準は、指導マニュアルに以下のとおり規定されており、訓練の実施又は中止は、指導員が利用者団体の責任者の意見を聞いた上で決定し、所長の承諾を得ることになっていたものと考えられる。
暴風、強風、波浪、津波等の気象警報が発表されている場合

ｂ

落雷の危険が予測できる場合

ｃ

所長から出港を中止するように指示された場合②

ａ

本件青年の家では、気象警報が発表されている場合及び落雷の危険が予想される場合は訓練を中止する基準になっていたが、これら以外の場合（気象注意報が発表されている場合及び気象警報や気象注意報が発表されていない場合）の訓練中止基準は規定されておらず、また、訓練対象者が小学生の場合の訓練中止基準は、前記に加え、県直営時から指導員間の申伝えとして、県直営時の所員会議資料では平均風速８m/s 以上、最大風速
１０m/s 以上の場合やうねりが高い場合となっていたが、引継ぎが正確に行われておらず、本件所長及び指導員１は、平均風速１０m/s と思っていたものと考えられる。

③

本件青年の家では、調査した９か所の他のカッター訓練実施施設に比べ、訓練中止基準の定めが緩やかであり、前記の気象警報発表等の場合を除き、最終的に所長の判断で訓練実施の可否が決定されることになっており、所長及び指導員のカッター訓練、気象、湖面状況等の知識や経験に負うところが大きく、他のカッター訓練実施施設と比べ、訓練の安全確保が不確実な状況であり、カッター訓練の中止基準に関する指導マニュアルが適切な内容となっていなかったものと考えられる。
．．
本件訓練におけるとう漕開始前の訓練状況(4)２.１及び２.１４(4)から、次のとおりであったものと考えられる。
①

本件訓練は、本件中学校の生徒９２人及び教諭６人が救命胴衣を着用して艇庫に集合したのち、１３時３０分ごろから開始され、本件校長も訓練- 53 -

状況を見ていた。
②

指導員１は、教諭６人に対し、ハーバーの吹き流しで風向が東であるこ．．
とを確認したのち、とう漕コース（通常の東コース）、教諭の役割分担、無線機の取扱い方法等の説明を行い、その後、生徒等に対し、乗船時の座席位置及び救命胴衣の着用状況の確認を行わせ、訓練目的、落水時の姿勢、乗船時の注意事項等の説明を行った。

．．
Ａ船では、教諭３Ａが操舵及び無線機の取扱いを、教諭３Ｂがとう漕す③

る際の声掛けを担当することになった。
④

生徒等は、ハーバーに移動し、１番船から４番船に分かれ、担当の指導員からカッターの操法等の指導を受けたが、Ａ船では、指導員３が、生徒
１８人及び教諭２人に対し、カッター各部の名称、オールの取扱い方法、舵の操作等の実技指導を行った。本件訓練時には、雨が降っており、カッターには、滞留水が生じていたが、カッターの滞留水の排水は、通常、訓練参加者が乗船する前に指導員が行っていたことから、訓練参加者には教えておらず、指導員３は教諭等に教えていなかった。

3.2.8

本件訓練実施の可否判断に関する解析

２.１、２.７、２.８、２.１４(4）、２.１６、２.１７、２.１９及び 3.2.7 から、次のとおりであった。
(1)

指導員１は、１２時ごろの気象予報において１５時ごろが東の風、風速４m/s となっていたが、大雨、雷、強風、波浪及び洪水注意報が発表され、雨も降っていたことから、これから天候が悪化してくると予想していたものの、訓練に支障となるような気象状況ではなく、状況に応じて対応できるものと思い、東コースによる自主艇という通常時の訓練方法で本件訓練を実施することとし、本件中学校側の意見を求めることなく、その旨を本件所長に説明して承諾を得たものと考えられる。

(2)

本件所長は、１２時ごろの気象予報において大雨、雷、強風、波浪及び洪水注意報が発表されていることを知っていたが、１５時ごろが東の風、風速
４m/s、１８時ごろが南南東の風、風速１m/s の予測となっており、また、
午前中の湖面の状況が穏やかであったことから、雨が降っていたものの、本件訓練中に気象が急変することはなく、本件訓練に支障となる気象状況ではないものと思い、指導員１の説明のとおり、東コースによる自主艇という通常時の訓練方法で本件訓練を実施することを承諾したものと考えられる。

(3)

指導員１は、１５時前、航行方向を南方に変えるように指示したものの、この頃には風速約８～１０m/s となっており、前記 3.2.7(2)⑥記載のとおり、- 54 -

それ以前から南方からの風波が強まっていたが、前記 3.2.7(2)⑦記載のとおり、カッター訓練の中止基準に関する指導マニュアルが適切な内容となっていなかったことなどから、本件訓練を継続したものと考えられる。
(4)

本件青年の家は、前記 3.2.7(2)④のとおり、天候不良時の訓練方法を選定したことがあったことから、本件訓練の実施中に風向が南に変わり、天気予報とは異なる状況となっていたことを早期に把握して風向、風速及び湖面の現況を確認した上、過去に天候不良時の訓練方法を選定した際の訓練方法を参考にし、初心者で体力も十分でないことが予測される生徒による通常時の訓練方法の継続の可否について慎重に判断していれば、指導員１に連絡してハーバー前面水域での訓練にすることや自主艇に乗せる指導員をＢ船で派遣するなどの安全性の高い訓練方法に変更することができ、本事故の発生を回避できた可能性があると考えられる。
したがって、本件青年の家が、本件訓練を通常時の訓練方法で実施していたことは、本事故の発生に関与した可能性があると考えられる。

(5)

教諭１は、事前打合せにおいて、本件青年の家から、カッター訓練は雨天の場合でも実施するが、雷が発生した場合には中止する旨の説明を受けており、本件訓練の開始前、雨が降っていたが、本件青年の家から、大雨、雷、強風、波浪及び洪水注意報が発表されていることを知らされておらず、この程度の雨であれば本件訓練を実施する旨の説明を受けたことから、本件訓練が実施できると思ったものと考えられる。

(6)

本件校長は、本件青年の家から、カッター訓練は雨天の場合でも実施する
が、雷が発生した場合には中止する旨の説明を受けており、本件訓練の開始前、本件青年の家から、大雨、雷、強風、波浪及び洪水注意報が発表されていることを知らされていなかったことから、昼食時、教諭１からこの程度の雨でも本件訓練は実施される旨の報告を受けて了承したものと考えられる。
また、その後、湖の沖を眺めた際、かすかに白波が立つような様子が見えたことから、沖に向けて漕ぐのは危険ではないかと思ったが、艇庫内で行われた教諭への本件訓練の説明の場において指導員１に訓練コースについて確認．．
した際、陸岸沿いをとう漕する東コースである旨の説明を受け、天候が悪くなってもすぐに岸に避難できると思ったものと考えられる。

(7)

本件校長及び教諭１は、本件青年の家から大雨、雷、強風、波浪及び洪水注意報が発表されていることを知らされ、かつ、意見を求められていれば、本件訓練の中止を申し入れていた可能性があると考えられる。

以上のことから、本件訓練のように初心者であり、体力も十分でないことが予測される生徒のカッター訓練については、気象及び湖面の波等の状況に左右されるこ- 55 -

とにも留意し、ハーバー出発時にこれらの現況及び予報について最終確認を行って訓練方法を決定することや訓練中止基準（訓練実施中の中止基準を含む。）、天候不良時の訓練方法、訓練中における本件青年の家での気象状況の把握、それに基づく訓練継続の可否判断、訓練を中止した場合の措置等を記載するなどの指導マニュア
ルの見直しを行うことが必要なものと考えられる。
．．
Ａ船のえい航に関する解析

3.2.9

２.１、２.１２、２.１４(4）、２.１６(3）、2.20.2～4、3.2.1 及び 3.2.5～6 から、次のとおりであった。
(1)Ｂ船は、本件所長が操船し、指導員４を乗せ、ハーバーを出発してＡ船の．．
救助に向かい、Ａ船のえい航を行ったが、本件所長は、3.2.1(1)②のとおり、．．
．．
カッターのえい航訓練を受けたこともなく、カッターをえい航して救助する．．
のは初めてであり、カッターのえい航に関する経験がなく、かつ、知識が乏．．
．．
しかったことから、Ａ船のえい航を開始する際、えい航索の取付けやＡ船を．．
風上に向くようにえい航しなければならないという気持ちで精一杯であり、．．
滞留水の排水、舵の操作方法等についての被えい航時の注意事項をＡ船に伝．．
えず、また、風上に向ける進路としてえい航を開始したものと考えられる。

(2)

本件所長は、横波を受けて本件青年の家のハーバーまで直航するのは危険と判断し、風上へ向けて航行して本件青年の家の沖まで進出したのち、変針して船尾から波を受けてハーバーへ帰航しようとしたものと考えられる。

(3)Ａ船は、滞留水が排水されずに左傾斜していたこと、及び後記(4)のとお．．
り、えい航中で舵が自由に動く状態になっていたことから、Ｂ船により左斜．．
航状態でえい航され、左舷側に引かれて左傾斜が増す状況になったものと考
えられる。

．．
教諭３Ａは、カッターの舵の操作を行うのが初めてであり、また、えい航(4)される際、本件所長から舵の操作方法についての注意事項が伝えられなかっ．．
たことから、Ｂ船によりえい航が開始された当初はティラーを操作してＢ船に追従するように操舵していたが、途中から舵の操作方法が分からなくなり、
左手をティラーに添える程度にして舵が自由に動く状態にしていたものと考
えられる。

．．
本件所長は、Ａ船をえい航中、Ａ船の船首が上下に動揺して船内に湖水が(5)打ち込んでいるのを見て厳しい状況だと思ったが、早く帰航することを優先．．
し、えい航を続け、前記 3.2.6 記載のとおり、Ａ船が転覆したものと考えら
れる。
(6)

．．
本件所長は、①Ａ船をえい航する際、滞留水の排水や舵の操作方法等の注- 56 -

意事項をＡ船に伝えるか、指導員４をＡ船に移乗させて滞留水の排水や操舵を行わせる。②船内に湖水が打ち込んでいるのを認めた際、本件青年の家へ．．
のえい航を中止してＡ船の滞留水を排水させ、Ｂ船に追従するようＡ船に舵．．
の操作について指示をしたのち、Ａ船を最寄りの桟橋や浜辺までえい航して生徒等を上陸させるか、Ａ船を錨泊させて滞留水を排水するとともに救助機
関に救助を要請する。といういずれかの対応を行っていれば、本事故の発生を回避できた可能性があると考えられる。

．．
Ａ社は、後記 3.2.10(2)記載のとおり、カッターのえい航に関する要領を(7)含むカッター事故を想定した救助体制等を危機管理マニュアルに定めておら．．
ず、また、本件青年の家の職員に対してカッターのえい航訓練も行っていな
かったが、これらが適切に行われていれば、本件所長が、これらに基づいて
前記(6)の対応を行うことができたものと考えられ、本事故の発生を回避できた可能性があると考えられる。
．．
(8) Ａ社が、カッターのえい航に関する要領を含むカッター事故を想定した救助体制等を危機管理マニュアルに定めていなかったこと、及び本件青年の家．．
の職員に対してカッターのえい航訓練を行っていなかったことは、本事故の発生に関与した可能性があると考えられる。
(9)

本件教育委員会は、基本協定書に基づき、災害及び事故対応マニュアルをＡ社に整備させて報告させることとしており、Ａ社が災害及び事故対応を定めた危機管理マニュアルを作成して報告していたが、前記(8)のとおり、危．．
機管理マニュアルには、カッターのえい航に関する要領を含むカッター事故を想定した救助体制等が定められていなかったものと考えられる。
．．
(10) 本件教育委員会は、Ａ社に対してカッターのえい 航に関する要領を含む
カッター事故を想定した救助体制等を危機管理マニュアルに定めさせるとと．．
もに、本件青年の家に関する事前引き継ぎ時を含めてカッターのえい航訓練を行わせていれば、本事故の発生を回避できた可能性があると考えられることから、本件教育委員会がＡ社に対してこれらのことを行わせていなかった
ことは、本事故の発生に関与した可能性があると考えられる。
3.2.10

事故発生時の体制について

２.１、２.１０、２.１４(6)及び２.１６から、次のとおりであった。
(1)

本件青年の家では、基本協定書に基づき、災害及び事故対応について定めた危機管理マニュアルが作成されており、事故発生時の体制が定められてい．．
たが、同体制は、施設の利用者がけが又は発病した場合を想定したものであ．．
り、本事故のようなカッター転覆事故を想定したカッターのえい航に関する- 57 -

要領を含む救助体制等は定められていなかったものと考えられる。
．．
(2) Ａ社は、カッターのえい航に関する要領を含むカッター事故を想定した救助体制等を定め、本件青年の家の職員に対して訓練を行わせるとともに、救助機関との連携を図っていれば、本事故の発生を回避できた可能性があると考えられる。
3.2.11

Ａ社について２.１４～１６、２.１７(1)及び 3.2.9 から、次のとおりであったものと考えられる。
(1)

Ａ社は、前所長から県直営時に本件青年の家において実施されていたカッター訓練の中止基準を含む訓練方法等を継承するように申し入れられ、また、
本件教育委員会からはこれらに関する申入れが何らなかったことから、１年目は県直営時に実施されていたカッター訓練の中止基準を含む訓練方法等でカッター訓練を行うこととし、２年目から変えるべき点は変えていく方針で臨んでいた。

(2)

Ａ社は、カッター訓練等の本件青年の家における活動の安全対策について
は、今まで運営を行っていた施設側が一番ノウハウを持っていることから、それを継承すればよいものと判断し、カッター訓練等の活動について安全面からの検討を行わなかった。

(3)

前記(1)及び(2)から、Ａ社は、県直営時に本件青年の家において定められた指導マニュアルや指導員間の申伝えを継承して本件青年の家で使用した。

3.2.12

本件教育委員会について

２.１４、２.１６(4）、２.１７及び 3.2.10 から、次のとおりであったものと考
えられる。
(1)

本件教育委員会は、県直営時の本件青年の家の管理及び運営は所長の権限により行われるものであるが、必要に応じて連絡、指導助言及び援助を行える立場にあった。

(2)

本件教育委員会は、所掌施設で行われている活動の概要については把握していたが、具体的な実施方法や安全対策については把握しておらず、活動に対する指導を行っていなかった。

(3)

本件教育委員会は、本件青年の家を指定管理者制に移行させる際、専ら指定管理者への移行手続きに関する事務を担当し、本件青年の家に関する事前
引継ぎの事務は本件青年の家に担当させていた。

(4)

前記(1)及び(2)から、本件教育委員会は、本件青年の家を指定管理者制に- 58 -

移行させる際、県直営時に実施されていたカッター訓練の中止基準を含む訓練方法等について熟知していなかった。
(5)

前所長は、指定管理者制に移行されれば、本件青年の家のカッター訓練が営利目的で実施されるのではないかと思い、本件教育委員会に対して県直営時に実施しているカッター訓練の中止基準を含む訓練方法等を指定管理者に継承させるように申し入れた。

(6)

前所長は、Ａ社に対して県直営時に実施されていたカッター訓練の中止基準を含む訓練方法等を継承するように申し入れるとともに、この旨を本件教育委員会に報告した。

(7)

本件教育委員会は、これまで大きな事故が発生していなかったことから、県直営時に実施しているカッター訓練の中止基準を含む訓練方法等をＡ社に継承させても問題はないと判断し、Ａ社に対してこれらに関する申入れを何らせず、前所長がＡ社に対して行った申入れを追認した。

(8)

前記(5)～(7)から、本件教育委員会は、県直営時に実施されていたカッター訓練の中止基準を含む訓練方法等をＡ社に継承させた。
(9)

本件教育委員会は、基本協定書に基づき、災害及び事故対応マニュアルをＡ社に整備させて報告させることとしており、Ａ社が、災害及び事故対応を定めた危機管理マニュアルを作成して報告していたが、前記 3.2.10(1)のと．．
おり、カッターのえい航に関する要領を含むカッター事故を想定した救助体制等を危機管理マニュアルに定めていなかったものの、前記のとおり、本件青年の家でのカッター訓練の安全対策を把握しておらず、また、これまで大きな事故が発生していなかったことから、このような体制等を定めるよう指示を行わなかった。

3.2.13

事故発生に関する解析

２.１、２.１４(4）、２.１６(4)～(6)、２.１７(1)、２.１９、3.1.1 及び3.2.5～12 から、次のとおりであった。
(1)

Ａ船は、大雨、雷、強風、波浪及び洪水注意報が発表された降雨の状況下、本件青年の家における本件中学校の野外活動授業に使用され、生徒１８人、教諭３Ａ及び教諭３Ｂを乗船させ、１４時３０分ごろ本件青年の家のハー．．
バーを出発して浜名湖北岸沿いに東方へ向けてとう漕訓練を開始したものと考えられる。

(2)

本件所長及びリーダーである指導員１は、１２時ごろの気象予報で気象注
意報が発表されていたことを知っていたが、１５時には東の風、風速４m/sの予測であったので、本件訓練に支障となる気象状況ではないものと思い、- 59 -

通常時の訓練方法を選定して東コースとし、自主艇を交えた訓練を実施したものと考えられる。
(3)

Ａ船は、生徒等の乗船時、左舷側の人員重量が重かったので左舷側に傾斜．．
していたが、とう漕中、船内に入った雨水や波の飛沫が左舷側に溜まって左舷側への傾斜が増していったものと考えられる。

(4)Ａ船は、東進中、１５時前、指導員１から航行方向を南方に変えるように指示されたが、南方からの風波が次第に強まり、オールが揃わないようにな．．
るとともに、船酔いした生徒が発生したことから、とう漕が困難となり、
１５時０５分ごろ指導員１を介して本件青年の家に救助を要請したものと考
えられる。

(5)

指導員１は、航行方向を南方に変えるように指示したものの、この頃には
風速約８～１０m/s となっており、それ以前から南方からの風波が強まっていたが、カッター訓練の中止基準及び訓練方法に関する指導マニュアル等が適切な内容となっていなかったことなどから、本件訓練を継続し、Ａ船が、オールが揃わないようになるとともに、船酔いした生徒が発生したことから、．．
とう漕が困難となったものと考えられる。

(6)

本件青年の家では、強風、波浪注意報が発表され、風速７～１０m/s の場
合には天候不良時の訓練方法を選定したことがあったことから、本件訓練の実施中に風向が南に変わり、天気予報とは異なる状況となっていたことを早期に把握して風向、風速及び湖面の現況を確認した上、過去に天候不良時の訓練方法を選定した際の訓練方法を参考にし、初心者で体力も十分でないことが予測される生徒による通常時の訓練方法の継続の可否について慎重に判断していれば、指導員１に連絡してハーバー前面水域での訓練にすることや自主艇に乗せる指導員をＢ船で派遣するなどの安全性の高い訓練方法に変更することができ、本事故の発生を回避できた可能性があると考えられる。
したがって、本件青年の家が、本件訓練を通常時の訓練方法で実施していたことは、本事故の発生に関与した可能性があると考えられる。

(7)

本件所長は、指導員４と共にＢ船に乗船し、Ｂ船を操船してＡ船の救助に向かったものと考えられる。
．．
(8) Ａ船は、オールをかい休めの状態として漂泊中、１５時１５分ごろＢ船と会合し、指導員４の指示により、教諭３Ｂが左舷船尾側から船首側に移動して船首部に取り付けられていた係留索をＢ船に渡し、船首側座席の中央に位置したが、右舷側から風波を受けていたことから、約０.５°を超えて左傾斜していたものと考えられる。
．．
(9) 本件所長は、カッターのえい航に関する経験がなく、かつ、知識が乏し- 60 -

．．
．．
かったことから、Ａ船のえい航を開始する際、えい航索の取付けやＡ船を風．．
上に向くようにえい航しなければならないという気持ちで精一杯であり、滞．．
．．
留水の排水、えい航時の舵の操作方法等についての被えい航時の注意事項を．．
Ａ船に伝えず、また、風上に向ける進路としてえい航を開始したものと考えられる。
(10) 本件所長は、横波を受けて本件青年の家のハーバーまで直航するのは危険と判断し、風上へ向けて航行して本件青年の家の沖まで進出したのち、変針して船尾から波を受けてハーバーへ帰航しようとしたものと考えられる。
．．
(11) 教諭３Ａは、カッターの舵の操作を行うのが初めてであり、また、えい航
される際、本件所長から舵の操作方法についての注意事項が伝えられなかっ．．
たので、Ｂ船によりえい航が開始された当初はティラーを操作してＢ船に追従するように操舵していたが、途中から舵の操作方法が分からなくなり、左手をティラーに添える程度にして舵が自由に動く状態にしていたものと考えられる。
(12) Ａ船は、滞留水が排水されずに左傾斜していたこと、及び前記(11)のとお．．
り、えい航途中で舵が自由に動く状態になっていたことから、Ｂ船により左．．
斜航状態で風上に向けてえい航され、左舷側に引かれて左傾斜が増す状況になったものと考えられる。
．．
(13) Ａ船は、被えい航中、左斜航状態による左傾斜が増し、また、船首が上下に動揺し、湖水が左舷船首側から連続して打ち込み、左舷側の滞留水が増加するとともに、生徒等が左舷の舷側や左舷側の生徒等に寄りかかったりして
全体的に左舷側へ移動し、左傾斜が増していったものと考えられる。
．．
(14) 本件所長は、Ａ船をえい航中、Ａ船の船首が上下に動揺して船内に湖水が．．
打ち込んでいるのを認めたが、早く帰航することを優先し、えい航を続けたものと考えられる。
(15) Ａ船は、佐久米南方沖を南西進中、左傾斜により左舷舷端が湖面近くになり、左舷側のオールが着水して左回頭し、その後、右舷側に座っていた生徒
等の姿勢が崩れて左舷側に移動したものと考えられる。
(16) Ａ船は、左舷側に３２°以上傾斜したことから、左舷舷端が没水し、湖水が船内に流入して左舷側から転覆したものと考えられる。
．．
(17) 本件所長は、①Ａ船をえい航する際、滞留水の排水や舵の操作方法等の注意事項をＡ船に伝えるか、指導員４をＡ船に移乗させて滞留水の排水や操舵を行わせる。②船内に湖水が打ち込んでいるのを認めた際、本件青年の家へ．．
のえい航を中止してＡ船の滞留水を排水させ、Ｂ船に追従するようＡ船に舵．．
の操作について指示をしたのち、Ａ船を最寄りの桟橋や浜辺までえい航して- 61 -

生徒等を上陸させるか、Ａ船を錨泊させて滞留水を排水するとともに救助機
関に救助を要請する。といういずれかの対応を行っていれば、本事故の発生を回避できた可能性があると考えられる。
．．
(18) Ａ社は、カッターのえい航に関する要領を含むカッター事故を想定した救助体制等を危機管理マニュアルに定めておらず、また、本件青年の家の職員．．
に対してカッターのえい航訓練を行っていなかったが、これらが適切に行われていれば、本件所長が、これらに基づいて前記(17)の対応を行うことができたものと考えられ、本事故の発生を回避できた可能性があると考えられる。
．．
(19) Ａ社が、カッターのえい航に関する要領を含むカッター事故を想定した救助体制等を危機管理マニュアルに定めていなかったこと、及び本件青年の家．．
の職員に対してカッターのえい航訓練を行っていなかったことは、本事故の発生に関与した可能性があると考えられる。
(20) 本件教育委員会は、基本協定書に基づき災害及び事故対応マニュアルをＡ社に整備させて報告させることとしており、Ａ社は危機管理マニュアルを作．．
成して報告していたが、危機管理マニュアルには、カッターのえい航に関する要領を含むカッター事故を想定した救助体制等が定められていなかったものと考えられる。

．．
(21) 本件教育委員会は、カッターのえい航に関する要領を含むカッター事故を想定した救助体制等を危機管理マニュアルに定めさせるとともに、本件青年．．
の家に関する事前引き継ぎ時を含めてカッターのえい航訓練を行わせていれば、本事故の発生を回避できた可能性があると考えられることから、本件教育委員会がＡ社に対してこれらのことを行わせていなかったことは、本事故の発生に関与した可能性があると考えられる。
（付図４
３.３

ＶＴＡ分析、付図５

なぜなぜ分析

参照）

救助活動に関する解析(1)Ｂ船による救助
２.１及び２.４から、次のとおりであったものと考えられる。
①

Ｂ船は、本事故後、Ａ船から離れて流されていた生徒８人及び教諭２人計
１０人を救助したが、乗船者数が定員数に達し、また、救助した生徒等が精神的なショックを受けたようであったことから、本件所長の指示で本事故の発生場所に留まらずに指導員４が操船して本件青年の家に戻った。

②

本件所長は、Ａ船につかまっていた生徒が流されないようにするため、湖面に飛び込み、Ａ船につかまっていた生徒６人を船底上に乗せたのち、生徒から船内にまだ生徒が閉じ込められているという話を聞いたことから、救命- 62 -

胴衣を着用した状態で船内に潜り、薄暗がりの中、生徒３人の頭を確認し、３人を１人ずつ船外に救出してＡ船の船底上に乗せた。
③

本件所長は、生徒からまだ１人が船内に閉じ込められているかもしれないと聞いたが、再び潜ると出て来られないほどに体力が消耗していると感じ、
また、陸側から消防車のサイレンの音が聞こえたことから、９人の生徒と共にＡ船の船底上で救助を待つことにした。

(2） 救助機関による救助
２.１、２.９、２.１１及び２.１４(4)から、次のとおりであった。
①

浜松市消防局は、１５時３１分ごろ本件青年の家からの１１９番通報を受けて本件消防及び水難救助隊に出動を命じるとともに、１５時３５分ごろ警察署に同内容を通報し、警備艇の出動を要請したものと考えられる。

②

本件消防は、１５時４０分ごろ本事故現場付近の沿岸に到着して消防指揮所を開設するとともに資機材等の準備を行ったのち、１６時０９分ごろ簡易潜水器具を装着した水難救助隊の３人をゴムボートでＡ船に向かわせたものと考えられる。

③

警備艇及び警察からの要請によって来援した民間救助艇は、１６時０５分
ごろ本事故現場に到着してＡ船に乗っていた生徒等の救助を試みたが、風波が強くて接近することができず、後から来た水難救助隊のゴムボートにＡ船の救助を任せ、来援したもう１隻の警備艇と共に、本事故の発生場所付近で錨泊していた１番船、２番船及び４番船の救助に当たったものと考えられる。

④

本件消防は、１６時１１分ごろ警察からＡ船に行方不明者が１人いる模様との情報を入手したものと考えられる。

⑤

本件消防は、１６時１５分ごろ利用者名簿を入手したが、同名簿に記載されていた生徒等の氏名が部屋別、男女別に記載されていたこと、教諭３Ａが精神的なショックを受けていて同人からＡ船の話が聞けなかったこと、並びに警備艇等で救助活動が行われている中、１番船、２番船及び４番船に対して乗船している生徒等の氏名を個々に聞くことが難しい状況であったことから、利用者名簿からＡ船に乗船していた生徒等を特定することはできないと判断したものと考えられる。

⑥

本件消防は、指導員３からの聞き取り調査により、Ａ船に生徒１８人及び教諭２人の計２０人が乗船していたが、生徒８人及び教諭２人の計１０人が救助され、転覆船には生徒１０人及び本件所長の計１１人が残っていることを知り、さらに、指導員３に依頼して無線機で１番船、２番船及び３番船に乗船している生徒等の人員数及び船内の状況等を確認したものと考えられる。

⑦

水難救助隊は、１６時１８分ごろ、Ａ船の船底に乗っていた生徒９人及び- 63 -

本件所長のうち生徒４人をゴムボートに移乗させ、隊員１人を残し、消防指揮所に無線で４人救助、残り７人という報告を行って出発地に向かったものと考えられる。
⑧

本件消防は、警察からＡ船に行方不明者１人がいるとの情報を得ていたが、一方、指導員３からＡ船に生徒等１１人が取り残されているという情報を得ており、水難救助隊から４人救助、残り７人との報告を受けたことから、行方不明者はいないものと判断したものと考えられる。

⑨

水難救助隊は、残り７名という報告の中にＡ船に残した隊員１人を含めて報告したものと考えられる。

⑩

本件消防は、水難救助隊がＡ船に残した生徒等の人数を正確に報告していれば、行方不明者１人がいることを早期に確認できたものと考えられる。

⑪

本件消防は、１６時２８分ごろ水難救助隊からゴムボートが風に圧流されて出発地に戻れなくなったという報告を受けたことから、１６時３０分ごろ
水上オートバイの手配を行ったものと考えられる。

⑫

本件消防は、１６時３２分ごろ水難救助隊から北側の高速道路沿いの防波堤に着岸する際に消波ブロックと接触してゴムボートが破損したという報告を受けたものと考えられる。

⑬

本件消防は、ゴムボートが破損したことから、水上オートバイが到着した
１６時５６分ごろまでＡ船へ救助に向かう手段を失ったものと考えられる。

⑭

本件消防は、初動の段階からゴムボートの他に機動性の高い水上オートバ
イを準備していれば、また、マリーナ等と水難救助に関する協力体制を構築していれば、Ａ船へ救助に向かう手段を失うことはなかった可能性があると考えられる。

⑮

本件消防は、警察から、１６時３８分ごろ再び行方不明者が１人いるという情報を得たのち、１６時５３分ごろ乗船者名簿を入手したものと考えられる。

．．
１番船、２番船及び４番船は、民間救助艇及び警備艇２隻にえい航等され、⑯２番船が１６時４７分ごろ、４番船が１７時００分ごろ、１番船が１７時
１６分ごろ本件ホテル北側の浜辺に到着したものと考えられる。
．．
⑰ 民間救助艇は、２番船のえい航作業を終えたのちに再びＡ船へ向かい、
１７時前、Ａ船に残されていた生徒５人及び本件所長の計６人を乗船させ、本件ホテルまで搬送したものと考えられる。
⑱

Ａ船に残った水難救助隊の隊員は、生徒等が民間救助艇に救助されて出発地へ戻る際、本件所長から船内に生徒１人が閉じ込められているかもしれな
いので捜索してほしいという申入れを受け、装着している装備で認められた- 64 -

捜索方法により船内に入らずに周囲から船内を手探りするなどして捜索を実施したが、行方不明者を発見することはできなかったものと考えられる。また、無線機を保有していなかったことから、船内に生徒１人が閉じ込められているかもしれないということを消防指揮所に報告することができなかったものと考えられる。
なお、本件所長は、水難救助隊がゴムボートでＡ船の救助に来た際、隊員に転覆した船内に生徒が１人閉じ込められているかもしれないので捜索してほしいと申出を行ったが、浜松市消防局では、その事実は確認することができなかった。
⑲

本件消防は、１７時前、警察からの情報、民間救助艇で救助された生徒５人及び本件所長の話及びＡ船から救助された生徒等の人数から、行方不明者が１人いることを確認したものと考えられる。

⑳

本件消防は、１７時００分ごろ水難救助隊に対してＡ船の船内捜索を指示したものと考えられる。

㉑

水難救助隊は、１７時１５分ごろ、簡易潜水器具を装備した水難救助隊２人が、Ａ船に向かい、周囲から手探りするなどして船内捜索を実施したが、波によるＡ船の船体動揺が激しく、また、水中の透明度が悪く、十分な捜索ができなかったことから、陸上に戻り、１７時３８分ごろ装備をスキューバに替えてＡ船に向かい、再び捜索を実施したところ、５１分ごろ行方不明となっていた生徒１６をＡ船の船尾付近で発見したものと考えられる。

㉒

本件消防は、水難救助隊に対してＡ船の船内捜索を指示する際、当初からスキューバを装着させて捜索させていれば、より早期に行方不明者を発見できた可能性があると考えられる。

㉓

本件消防は、１７時２５分ごろ乗船者名簿を基に行方不明者の身元の特定ができたものと考えられる。

㉔

本件消防は、本件青年の家が乗船者名簿を作成していれば、乗船者名簿を基にＡ船から救助した生徒等の氏名を確認でき、また、水難救助隊員がＡ船に残した生徒等の人数を正確に報告していれば、早い段階で行方不明者が発生していることに気付くことができ、より早期にＡ船の船内捜索が実施された可能性があると考えられる。

㉕

本件消防は、初動の段階からゴムボートの他に機動性の高い水上オートバ
イを準備し、１６時１１分ごろに警察から行方不明者の情報を得たとき、又は、前記⑳記載のときからスキューバを装備させて出動させていれば、より早期に行方不明者を発見できた可能性があると考えられる。

- 65 -

４
４.１

結

論

分析の要約

(1)

事故発生に至る経過①

Ａ船は、大雨、雷、強風、波浪及び洪水注意報が発表された降雨の状況下、本件青年の家における本件中学校の野外活動授業に使用され、生徒１８人、教諭３Ａ及び教諭３Ｂを乗船させ、本件青年の家のハーバーを出発し、通常．．
時の訓練方法である東コースによる自主艇としてとう漕を開始したものと考えられる。
なお、本件訓練では、カッター４隻が使用されていたものと考えられる。

②

Ａ船は、浜名湖北岸沿いに東進中、南方からの風波が次第に強まり、オー．．
ルが揃わないようになるとともに船酔いした生徒が発生したことから、とう漕が困難となって指導員１を介して本件青年の家に救助を要請したものと考えられる。
③

Ａ船は、生徒等の乗船時、左舷側の人員重量が重かったことから、左舷側．．
に傾斜して雨水が左舷側に滞留しており、とう漕中にも雨水や波の飛沫が船内に入って左舷側に滞留し、左傾斜が増していたが、教諭３Ｂが、本件所長．．
が操船するＢ船にえい航されるためにＡ船の船首部の係留索をＢ船に渡した
のち、左舷船尾側から船首側座席の中央に移動したものの、右舷側から風波を受けていたことから、約０.５°を超えて左傾斜していたものと考えられる。

．．
Ａ船は、滞留水が排水されずに左傾斜の状態であったこと、及びえい航途④

中から舵が自由に動く状態となっていたことから、Ｂ船により左斜航状態で．．
風上に向けてえい航中、左舷側に引かれて左傾斜が増す状況になったものと考えられる。
⑤

Ａ船は、佐久米南方沖を南西進中、左斜航状態による左傾斜が増し、また、船首が上下に動揺して湖水が左舷船首側から連続して打ち込み、左舷側の滞留水が増加するなどして左傾斜が増して左舷舷端が湖面近くになり、左舷側のオールが着水して左回頭し、その後、右舷側に座っていた生徒等の姿勢が崩れて左舷側に移動したことから、左傾斜が３２°以上となり、左舷舷端が没水し、湖水が船内に流入して左舷側から転覆したものと考えられる。
．．
Ａ船の被えい航特性等について(2)①

Ａ船は、事故直前状態においては、復原力が減少し、舷端没水角が３２°となり、右舷側に座っていた生徒８人のうち３人以上が左舷側に約１ｍ移動
すれば、左舷舷端が没水して転覆する状況にあったものと考えられる。

- 66 -．．
Ａ船は、左傾斜状態でえい航された場合、舵を自由にすると右回頭して左②斜航状態となり、左舷側に引かれて左傾斜が増す状況になったものと考えられる。
③

Ａ船は、舵を自由とした左斜航状態から左舷側の２番及び６番オールを着水させると左回頭する状況になったものと考えられる。

(3)

カッター訓練の中止基準及び訓練方法について①

本件青年の家では、気象警報が発表されている場合及び落雷の危険が予想される場合を除き、カッター訓練の中止基準は定められておらず、他のカッター訓練実施施設に比べ、訓練中止基準に関する指導マニュアルが適切な内容となっていなかったものと考えられる。

②

本件青年の家では、天候不良時の訓練方法や訓練コースの選定時機等に関する訓練方法についての指導マニュアル等が適切な内容となっていなかったものと考えられる。

③

このため、天候不良時の訓練方法は、本件所長及び指導員のカッター訓練等に関する知識や経験に負うところが大きく、他のカッター訓練実施施設と比べ、訓練の安全確保が不確実な状況であり、また、自主艇は、本事故のよ．．
うに引率者及び生徒のみが乗船しており、カッターに関する知識やとう漕等の経験がない場合には、緊急時、本件青年の家や引率者により適切な対応を行うことが困難となる可能性があると考えられる。

④

本件青年の家は、１番船～４番船までの４隻のカッターを使用し、Ａ船を自主艇とする通常時の訓練方法で訓練を行い、Ａ船は、後記(4)②のとおり、南方からの風波が次第に強まっていたが、本件訓練が継続されたことから、．．
オールが揃わないようになるとともに、船酔いした生徒が発生してとう漕が困難となったものと考えられる。

(4)

本件訓練実施の可否判断について①

本件所長及び指導員１は、１２時ごろの気象予報で気象注意報が発表されていたことを知っていたが、１５時には東の風、風速４m/s の予測であった
ので、本件訓練に支障となる気象状況ではないものと思い、通常時の訓練方法である東コースによる自主艇を交えた訓練方法で本件訓練を実施したものと考えられる。

②

指導員１は、１５時前、航行方向を南方に変えるように指示したものの、この頃には風速約８～１０m/s となっており、それ以前から、Ａ船は、南方からの風波が次第に強まっていたが、カッター訓練の中止基準に関する指導マニュアルが適切な内容となっていなかったことなどから、本件訓練を継続したものと考えられる。

- 67 -

③

本件青年の家では、強風、波浪注意報が発表され、風速７～１０m/s の場
合には天候不良時の訓練方法を選定したことがあったことから、本件訓練の実施中に風向が南に変わり、天気予報とは異なる状況となっていたことを早期に把握して風向、風速及び湖面の現況を確認した上、過去に天候不良時の訓練方法を選定した際の訓練方法を参考にし、初心者で体力も十分でないことが予測される生徒による通常時の訓練方法の継続の可否について慎重に判断していれば、指導員１に連絡してハーバー前面水域での訓練にすることや自主艇に乗せる指導員をＢ船で派遣するなどの安全性の高い訓練方法に変更することができ、本事故の発生を回避できた可能性があると考えられる。
したがって、本件青年の家が、本件訓練を通常時の訓練方法で実施していたことは、本事故の発生に関与した可能性があると考えられる。
．．
(5) Ａ船のえい航について．．
① 本件所長は、カッターのえい航に関する経験がなく、かつ、知識が乏し．．
．．
かったことから、Ａ船のえい航を開始する際、えい航索の取付けやＡ船を風．．
上に向くようにえい航しなければならないという気持ちで精一杯であり、滞．．
留水の排出、舵操作方法等についての被えい航時の注意事項をＡ船に伝えず、．．
また、風上に向ける進路にしてえい航を開始したものと考えられる。
②

本件所長は、横波を受けて本件青年の家のハーバーまで直航するのは危険と判断し、風上へ向けて航行して本件青年の家の沖まで進出したのち、ハーバーへ帰航しようとしたが、滞留水を排水させなかったことなどから、Ａ船．．
を左斜航状態でえい航したものと考えられる。
．．
③ 本件所長は、Ａ船をえい航中、Ａ船の船首が上下に動揺して船内に湖水が．．
打ち込んでいるのを認めたが、早く帰航することを優先し、えい航を続けた．．
ものと考えられるが、ⓐＡ船をえい航する際、滞留水の排水や舵の操作方法
等の注意事項をＡ船に伝えるか、指導員４をＡ船に移乗させて滞留水の排水や操舵を行わせる。ⓑ船内に湖水が打ち込んでいるのを認めた際、本件青年．．
の家へのえい航を中止してＡ船の滞留水を排水させ、Ｂ船に追従するようＡ．．
船に舵の操作について指示をしたのち、Ａ船を最寄りの桟橋や浜辺までえい
航して生徒等を上陸させるか、Ａ船を錨泊させて滞留水を排水するとともに救助機関に救助を要請する。といういずれかの対応を行っていれば、本事故の発生を回避できた可能性があると考えられる。
．．
④ Ａ社は、カッターのえい航に関する要領を含むカッター事故を想定した救助体制等を危機管理マニュアルに定めておらず、また、本件青年の家の職員．．
に対してカッターのえい航訓練も行っていなかったが、これらが適切に行われていれば、本件所長が、これらに基づいて前記③の対応を行うことができ- 68 -

たものと考えられ、本事故の発生を回避できた可能性があると考えられる。
．．
したがって、Ａ社が、カッターのえい航に関する要領を含むカッター事故を想定した救助体制等を危機管理マニュアルに定めていなかったこと、及び．．
本件青年の家の職員に対してカッターのえい航訓練を行っていなかったことは、本事故の発生に関与した可能性があると考えられる。
．．
⑤ 本件教育委員会は、カッターのえい航に関する要領を含むカッター事故を想定した救助体制等を危機管理マニュアルに定めさせるとともに、本件青年．．
の家に関する事前引継ぎ時を含めてカッターのえい航訓練を行わせていれば、本事故の発生を回避できた可能性があると考えられることから、本件教育委
員会がＡ社に対してこれらのことを行わせていなかったことは、本事故の発生に関与した可能性があると考えられる。
(6)

事故発生時の体制について①

本件青年の家では、基本協定書に基づいて危機管理マニュアルが定められ．．
．．
ていたが、施設利用者のけが等を想定したものであり、カッターのえい航に関する要領を含むカッター事故を想定した救助体制等は定められていなかったものと考えられる。

．．
Ａ社は、カッターのえい航に関する要領を含むカッター事故を想定した救②助体制等を定め、本件青年の家の職員に対して訓練を行わせるとともに、救助機関との連携を図っていれば、本事故の発生を回避できた可能性があると考えられる。
(7)

Ａ社について①

Ａ社は、前所長から県直営時に本件青年の家において実施されていたカッターの中止基準を含む訓練方法等を継承するように申し入れられ、また、本件教育委員会からはこれらに関する申入れが何らなかったことから、１年目
は県直営時に実施されていた中止基準を含む訓練方法等でカッター訓練を行うこととし、安全対策についても、県直営時に本件青年の家で実施されていた対策を継承すればよいものと思い、カッター訓練について、安全面からの検討を行わなかったものと考えられる。

②

Ａ社は、前記①から、県直営時に本件青年の家において定められていた指導マニュアルや指導員間の申伝えを継承して使用していたものと考えられる。

(8)

本件教育委員会について①

本件教育委員会は、本件青年の家を指定管理者制に移行させる際、本件青年の家でのカッター訓練の安全対策を把握しておらず、また、これまで大きな事故が発生していなかったことから、県直営時に実施しているカッター訓
練の中止基準を含む訓練方法等をＡ社に継承させても問題はないと判断し、- 69 -

Ａ社に対し、これらに関する申入れを何らせず、県直営時に本件青年の家において実施されていたカッター訓練の中止基準を含む訓練方法等を継承させたものと考えられる。
②

本件教育委員会は、基本協定書に基づき、災害及び事故対応マニュアルをＡ社に整備させて報告させることとしており、Ａ社が、災害及び事故対応を定めた危機管理マニュアルを作成して報告していたが、前記(6)①のとおり、．．
カッターのえい航に関する要領を含むカッター事故を想定した救助体制等を危機管理マニュアルに定めていなかったものの、前記①から、このような体制等を定めるよう指示を行わなかったものと考えられる。

(9)

救助活動について①Ｂ船による救助ａ

Ｂ船は、本事故後、Ａ船から離れて流されていた生徒８人及び教諭２人を救助して乗船定員に達し、また、救助した生徒等が精神的ショックを受けていたようであったことから、本件所長の指示で本件青年の家に戻ったものと考えられる。

ｂ

本件所長は、Ａ船につかまっていた生徒６人をＡ船の船底上に乗せ、また、船内に閉じ込められていた生徒３人を確認して船外に救出して船底上に乗せたが、体力の消耗から生徒９人と共に船底上で救助を待つことにしたものと考えられる。

②

救助機関等による救助
ａ

本件青年の家からの通報により、本件消防、水難救助隊、警察及び民間
救助艇による救助活動が行われたものと考えられる。

ｂ

Ａ船については、水難救助隊のゴムボートが、１６時１８分ごろ、船底上に乗っていた生徒９人のうち４人を救助し、生徒５人、本件所長及び隊員１人を残して陸岸に向かったが、この際、救助４人、残り７人との報告を本件消防に行ったものと考えられる。

ｃ

本件消防は、１６時１１分ごろ警察から行方不明者が１人いる模様との情報を得ていたが、一方、Ａ船に生徒１０人及び本件所長の計１１人が残っているとの情報を得えていたことから、水難救助隊からの報告を受けて行方不明者はいないものと判断したものと考えられる。

ｄ

本件消防は、ゴムボートが風に圧流されて出発地に戻れなくなったことから、１６時３０分ごろ水上オートバイを手配したものと考えられる。

ｅ

Ａ船に残っていた生徒５人と本件所長は、１７時前に民間救助艇によって救助されたが、本件所長は、生徒１人が船内に閉じ込められている可能性があったことから、Ａ船を離れる際、船内捜索をＡ船に残る水難救助隊- 70 -

員に要請し、隊員は装着している装備で認められた捜索方法で船内に入らずに周囲から船内を手探りするなどして捜索を実施したが、行方不明者は発見できず、また、無線機を携行していなかったことから、行方不明者の情報を本件消防に報告できなかったものと考えられる。
なお、本件所長は、水難救助隊がゴムボートでＡ船の救助に来た際、隊員に転覆した船内に生徒が１人閉じ込められているかもしれないので捜索してほしいと申出を行ったが、浜松市消防局では、その事実は確認することができなかった。
ｆ

本件消防は、１７時前、警察等の情報から行方不明者が１人いることを確認し、水難救助隊員が簡易潜水器具を装備して１７時１５分ごろ、Ａ船に向かい、周囲から手探りするなどして船内捜索を行ったが、波によるＡ
船の船体動揺が激しく、また、透明度が悪いことなどから、十分な捜索ができず、装備をスキューバに変え、１７時３８分ごろ再び船内捜索を行ったところ、１７時５１分ごろ生徒１６を船尾付近で発見し、病院に搬送したが、死亡が確認されたものと考えられる。

ｇ

本件消防は、本件青年の家が乗船者名簿を作成し、また、水難救助隊がＡ船に残した生徒等の人数を正確に報告していれば、早い段階で行方不明者が発生していることに気付き、より早期にＡ船の船内捜索が実施された可能性があると考えられる。また、初動の段階から機動性の高い水上オー
トバイを準備し、１６時１１分ごろに警察から行方不明者の情報を得たとき、又は、１７時００分ごろに船内捜索を指示したときからスキューバを装備させて出動させていれば、より早期に行方不明者を発見できた可能性があると考えられる。

(10) 事故発生の要因①

Ａ船は、大雨、雷、強風、波浪及び洪水注意報が発表された降雨の状況下、本件青年の家における本件中学校の野外活動授業に使用され、通常時の訓練．．
方法である東コースによる自主艇として浜名湖北岸沿いにとう漕訓練を行っ．．
ていた際、風波が強まってとう漕が困難となり、本件所長が、Ｂ船で救助に赴き、Ａ船を左斜航状態で、また、湖水がＡ船の左舷船首側から連続して打．．
ち込む状態でえい航したことから、佐久米南方沖を南西進中、滞留水が増加するなどして左傾斜が増したことで左舷側のオールが着水して左回頭し、その後、右舷側に座っていた生徒等の姿勢が崩れて左舷側に移動して左傾斜が更に増したので、左舷舷端が没水し、湖水が船内に流入して左舷側から転覆したものと考えられる。

②．．
本件所長は、カッターのえい航に関する経験がなく、かつ、知識が乏し- 71 -

．．
．．
かったので、Ａ船のえい航を開始する際、えい航索の取付けやＡ船を風上に．．
向くようにえい航しなければならないという気持ちで精一杯であり、滞留水．．
の排水、舵の操作方法等についての被えい航時の注意事項をＡ船に伝えず、．．
また、風上に向ける進路としてえい航したことから、Ａ船を左斜航状態で、．．
また、湖水がＡ船の左舷船首側から連続して打ち込む状態でえい航したものと考えられる。
③

本件所長及びリーダーである指導員１は、１２時ごろの気象予報で気象注
意報が発表されていることを知っていたが、１５時には東の風、風速４m/sの予測であったので、本件訓練に支障となる気象状況ではないものと思い、Ａ船が、大雨、雷、強風、波浪及び洪水注意報が発表された降雨の状況下、本件訓練に使用され、通常時の訓練方法である東コースによる自主艇として訓練が実施されたものと考えられる。

④

本件青年の家が、本件訓練を通常時の訓練方法で実施していたことは、本事故の発生に関与した可能性があると考えられる。

⑤

Ａ船は、本件青年の家では、気象注意報が発表された場合のカッター訓練の中止基準が指導マニュアルに規定されていなく、指導マニュアルが適切な内容となっておらず、また、天候不良時や訓練コース選定時機等に関する訓
練方法についての指導マニュアル等が適切な内容となっていなかったことな
どから、南方からの風波が次第に強まっていたが、本件訓練が継続され、．．
オールが揃わないようになるとともに、船酔いした生徒が発生してとう漕が困難となったものと考えられる。

⑥

Ａ社は、本件青年の家が指定管理者制に移行される際、前所長から県直営
時に本件青年の家において実施されていたカッター訓練の中止基準を含む訓練方法等を継承するように申し入れられ、また、本件教育委員会からはこれ
らに関する申入れが何らなかったので、１年目は県直営時に本件青年の家において実施されていた中止基準を含む訓練方法等でカッター訓練を行うこととし、さらに、安全対策についても県直営時に本件青年の家において実施されていた対策を継承すればよいと思い、カッター訓練について、安全面の検討を行わず、県直営時に本件青年の家において定められていた指導マニュア
ルや指導員間の申伝えを継承したことから、気象注意報が発表された場合の訓練中止基準が指導マニュアルに規定されておらず、天候不良時や訓練コー
ス選定時機等に関する訓練方法についても指導マニュアル等が適切な内容となっていなかったものと考えられる。
．．
⑦ Ａ社は、カッターのえい航救助に関する要領を含むカッター事故を想定した救助体制等を危機管理マニュアルに定めておらず、また、本件青年の家の- 72 -

．．
職員に対してカッターのえい航訓練を行っていなかったものと考えられる。
．．
これらから、本件所長は、カッターのえい航に関する経験がなく、また、知識が乏しかったものと考えられる。
．．
⑧ Ａ社が、カッターのえい航救助に関する要領を含むカッター事故を想定した救助体制等を危機管理マニュアルに定めていなかったこと、及び本件青年．．
の家の職員に対してカッターのえい航訓練を行っていなかったことは、本事故の発生に関与した可能性があると考えられる。
．．
⑨ 本件教育委員会が、Ａ社に対してカッターのえい航救助に関する要領を含むカッター事故を想定した救助体制等を危機管理マニュアルに定めさせてお．．
らず、また、本件青年の家に関する事前引継ぎ時を含めてカッターのえい航訓練を行わせていなかったことは、本事故の発生に関与した可能性があると考えられる。
（付図６４.２

事故発生に至る要因（まとめ）

参照）

原因

本事故は、大雨、雷、強風、波浪及び洪水注意報が発表された降雨の状況下、Ａ船が、本件青年の家における本件中学校の野外活動授業に使用され、通常時の訓練方法．．
である東コースによる自主艇として浜名湖北岸沿いにとう漕訓練を行っていた際、風．．
波が強まってとう漕が困難となり、本件所長が、Ｂ船で救助に赴き、Ａ船を左斜航状．．
態で、また、湖水がＡ船の左舷船首側から連続して打ち込む状態でえい航したため、佐久米南方沖を南西進中、滞留水が増加するなどして左傾斜が増したことで左舷側のオールが着水して左回頭し、その後、右舷側に座っていた生徒等の姿勢が崩れて左舷側に移動して左傾斜が更に増したことから、左舷舷端が没水し、湖水が船内に流入して左舷側から転覆したことにより発生したものと考えられる。
(1)

本件所長が、Ａ船を左斜航状態で、また、湖水がＡ船の左舷船首側から連続．．
．．
して打ち込む状態でえい航したのは、カッターのえい航に関する経験がなく、．．
．．
かつ、知識が乏しかったことから、Ａ船のえい航を開始する際、えい航索の取．．
付けやＡ船を風上に向くようにえい航しなければならないという気持ちで精一．．
杯であり、滞留水の排水、舵の操作方法等についての被えい航時の注意事項をＡ船に伝えず、また、風上に向ける進路としたことによるものと考えられる。

(2)Ａ船が大雨、雷、強風、波浪及び洪水注意報が発表された降雨の状況下、本件訓練に使用され、通常時の訓練方法である東コースによる自主艇として訓練が実施されたのは、本件所長及びリーダーである指導員１が、１２時ごろの気
象予報で気象注意報が発表されていることを知っていたが、１５時には東の風、
風速４m/s の予報であったので、本件訓練に支障となる気象状況でないと思っ- 73 -

たことによるものと考えられる。
(3)

本件青年の家が、本件訓練を通常時の訓練方法で実施していたことは、本事故の発生に関与した可能性があると考えられる。
．．
(4) Ａ船がとう漕が困難となったのは、本件青年の家では、気象注意報が発表された場合の訓練中止基準が指導マニュアルに規定されてなく、指導マニュアル
が適切な内容となっておらず、また、天候不良時や訓練コース選定時機等に関する訓練方法についての指導マニュアル等が適切な内容となっていなかったことなどから、南方からの風波が次第に強まっていたが、本件訓練が継続され、オールが揃わないようになるとともに、船酔いした生徒が発生したことによるものと考えられる。
(5)

気象注意報が発表された場合の訓練中止基準が指導マニュアルに規定されてなく、指導マニュアルが適切な内容となっておらず、また、天候不良時や訓練コース選定時機等に関する訓練方法についての指導マニュアル等が適切な内容となっていなかったのは、①

Ａ社が、本件青年の家が指定管理者制に移行される際、前所長から県直営
時に本件青年の家において実施されていたカッター訓練の中止基準を含む訓練方法等を継承するように申し入れられ、また、本件教育委員会からはこれ
らに関する申入れが何らなかったことから、１年目は県直営時に本件青年の家において実施されていた中止基準を含む訓練方法等でカッター訓練を行うようにしたこと②

Ａ社が、安全対策についても県直営時に本件青年の家において実施されていた対策を継承すればよいと思い、カッター訓練について、安全面の検討を行わず、県直営時に本件青年の家において定められていた指導マニュアルや指導員間の申伝えを継承していたことによるものと考えられる。
．．
(6) Ａ社が、カッターのえい航救助に関する要領を含むカッター事故を想定した救助体制等を危機管理マニュアルに定めておらず、また、本件青年の家の職員．．
に対してカッターのえい航訓練を行っていなかったことから、本件所長は、．．
カッターのえい航に関する経験がなく、かつ、知識が乏しかったものと考えられる。

．．
Ａ社が、カッターのえい航救助に関する要領を含むカッター事故を想定した(7)

救助体制等を危機管理マニュアルに定めていなかったこと、及び本件青年の家．．
の職員に対してカッターのえい航訓練を行っていなかったことは、本事故の発生に関与した可能性があると考えられる。
(8)．．
本件教育委員会が、Ａ社に対してカッターのえい航救助に関する要領を含む- 74 -

カッター事故を想定した救助体制等を危機管理マニュアルに定めさせておらず、．．
また、本件青年の家に関する事前引継ぎ時を含めてカッターのえい航訓練を行わせていなかったことは、本事故の発生に関与した可能性があると考えられる。

５

勧

告

本事故は、大雨、雷、強風、波浪及び洪水注意報が発表された降雨の状況下、カッター（以下「Ａ船」という。）が、静岡県立三ヶ日青年の家（以下「本件青年の家」という。）における中学校の野外活動授業に使用され、通常の訓練方法である東コー．．
スによる指導員が乗船していない自主艇として浜名湖北岸沿いにとう漕訓練を行って．．
いた際、風波が強まってとう漕が困難となり、本件青年の家の所長が、モーターボー
トで救助に赴き、Ａ船を左斜航状態で、また、湖水がＡ船の左舷船首側から連続して．．
打ち込む状態でえい航したため、佐久米南方沖を南西進中、滞留水が増加するなどして左傾斜が増したことで左舷側のオールが着水して左回頭し、その後、右舷側に座っていた生徒等の姿勢が崩れて左舷側に移動して左傾斜が更に増したことから、左舷舷端が没水し、湖水が船内に流入して左舷側から転覆したことにより発生したものと考えられる。
このことから、当委員会は、本事故調査の結果を踏まえ、本件青年の家でのカッター訓練に係る活動の安全を確保するため、株式会社小学館集英社プロダクション及び静岡県教育委員会に対し、運輸安全委員会設置法第２７条第１項の規定に基づき、以下のとおり勧告する。
(1)

株式会社小学館集英社プロダクション①

本件青年の家におけるカッター訓練の訓練中止基準及び訓練方法が、訓練参加者の経験等を踏まえたものとなるよう見直しを行い、次に掲げる事項を指導マニュアルに定めること。
ａ

気象注意報発表時の訓練中止基準ｂ

気象警報及び気象注意報発表時以外の天候不良時の訓練中止基準ｃ

天候不良時の訓練方法

ｄ

訓練実施の可否及び訓練方法の決定時機（訓練中を含む。）

ｅ

訓練実施中に訓練を中止した場合の措置

ｆ②

訓練における安全対策（警戒船の配置及び任務、気象情報の常時把握、．．
カッターえい航時の措置等）．．
カッターのえい航救助に関する要領を含むカッター事故を想定した救助体制等を定め、本件青年の家の職員に対して定期的に訓練を実施させるととも- 75 -

に、救助機関等との連携強化を図ること。
③

本件青年の家の職員のカッター及び気象に関する知識の向上を図るとともに、訓練の安全確保に関する意識の高揚を図ること。

(2） 静岡県教育委員会
本件青年の家におけるカッター訓練の訓練中止基準、訓練方法及び危機管理マニュアルが適切な内容であるかどうかを点検し、必要に応じて是正させると．．
ともに、カッターのえい航訓練を行わせること。

６

所

見

本事故は、大雨、雷、強風、波浪及び洪水注意報が発表された降雨の状況下、Ａ船が、本件青年の家における本件中学校の野外活動授業に使用され、通常時の訓練方法．．
である東コースによる自主艇として浜名湖北岸沿いにとう漕訓練を行っていた際、風．．
波が強まってとう漕が困難となり、本件所長が、Ｂ船で救助に赴き、Ａ船を左斜航状．．
態で、また、湖水がＡ船の左舷船首側から連続して打ち込む状態でえい航したため、佐久米南方沖を南西進中、滞留水が増加するなどして左傾斜が増したことで左舷側のオールが着水して左回頭し、その後、右舷側に座っていた生徒等の姿勢が崩れて左舷側に移動して左傾斜が更に増したことから、左舷舷端が没水し、湖水が船内に流入して左舷側から転覆したことにより発生したものと考えられる。
カッター訓練を行う施設を有する地方公共団体等は、気象注意報が発表された場合．．
のカッター訓練の中止基準及び訓練方法並びにカッターのえい航に関する要領を含む
カッター事故を想定した救助体制等について点検し、必要な措置を講じるとともに、．．
救助機関等との連携を図り、また、施設の職員に対し、カッターのえい航に関する要領を含むカッター事故を想定した訓練を行わせる必要があるものと考えられる。
地方公共団体は、カッター訓練を行う施設を指定管理者に管理及び運営させる場合、．．
当該指定管理者に対し、カッターのえい航に関する要領を含むカッター事故を想定し．．
た救助体制等を定めさせ、カッターのえい航訓練を行わせるとともに、救助機関等との連携を図らせておく必要があるものと考えられる。

７

参考事項

本件教育委員会は、平成２２年６月２８日に青少年教育施設等安全対策委員会を設置し、所掌施設における安全管理体制の調査及び検討を行うとともに、本件青年の家- 76 -

の意見等を踏まえ、本事故の原因の把握及び再発防止対策についての検討を行い、平成２２年９月３０日に青少年教育施設等安全対策委員会での検討結果をとりまとめた
カッターボート転覆事故調査報告書を作成し、再発防止対策に関する以下の基本方針を表明した。
主な再発防止策に関する基本方針(1)

気象情報の入手は、インターネットを基本とするが、テレビ等でも幅広く入手するとともに、風向及び風速の定点観測を行い、入手等した情報は、利用者団体にも提供する。

(2)

訓練の中止基準は、具体的な数値に基づいた基準とする。

(3)

訓練の実施又は中止の判断は、利用者団体の同意を得た上で決定する。

(4)

自主艇を廃止して指導員が直接指導する。

(5)

訓練の状況及び訓練海域の状況を把握等するため監視船を伴走させる。

(6)

乗船者名簿を作成する。

(7)
(8)

気象の急変を想定した訓練を実施する。
．．
様々な状況を想定したえい航訓練及び救助訓練等を実施する。

(9)

様々な緊急事態を想定した対策の検討及び対応マニュアルの策定を行う。

(10) 指定管理者への移行に際し、事故の防止対策、危機管理及び緊急時の対策に関して十分な事前引継ぎを行う。
Ａ社が指定管理者として管理及び運営する本件青年の家は、指導マニュアル等の改訂作業を開始したほか、平成２３年１０月１２日に救助機関等と合同でカッター転覆事故を想定した救助訓練を実施した。

- 77 -

付図１

事故発生場所図

本件ホテル

本件青年の家

事故発生場所- 78 -（平成２２年６月１８日１５時２５分ごろ発生）

舩岩三角点

広

域

図

事故発生場所

浜名湖- - 78 - -

付図２
①

航跡の略図

出発直後（１４時３０分ごろ出発）②

Ａ船救助要請時（１５時０５分ごろ）

Ａ船風下に漂流- 79 -

南西の風

東の風（出発③Ａ及びＢ船会合時（１５時１５分ごろ）④．．
えい航開始時（１５時２０分～２２分ごろ） ⑤

事故発生時（１５時２５分ごろ）．．
１，２及び４番船とう漕

南西の風

．．
１，２及び４番船とう漕

南西の風

．．
１及び４番船とう漕、２番船錨泊- - 79 - -

南西の風

付図３

訓練コースの略図

東コース

南コース

- 80 西コース- - 80 - -浜名湖橋

本件青年の家

付図４

ＶＴＡ分析

- 81 -- - 81 - -付図５

なぜなぜ分析

- 82 -- - 82 - -付図６

事故発生に至る要因（まとめ）- 83 -- - 83 - -付表１

静岡県遠州南における気象警報及び注意報発表基準一覧- 84 - - 84 - -付表２

救助機関等による救助活動の経過- 85 -- - 85 - -付表３

気象観測所の観測データ- 86 - - 86 - -写真１

Ａ船（左舷側）の状況
櫂座（舷端に付いているもの全て）

写真２

Ａ船（右舷側）の状況- 87 -

写真３

Ａ船（船尾側）の状況

舵

写真４

Ａ船（船内船首側）の状況

アイ

船首係留索
スオート

ストレッチャー

．．
櫂座栓（櫂座横にひもで結び付けられているもの全て）- 88 -

写真５

Ａ船（船内船尾側）の状況
船尾係留索

アイ
船尾席

予備席
オール
折損オール

写真６

ドレン抜き（左舷側）の状況

ドレン抜き- 89 -

写真７

ドレン抜き（右舷側）の状況

櫂座
櫂座栓

ドレン抜き

写真８

ドレン抜き穴（左舷側）の状況

ドレン抜き穴- 90 -

写真９

ドレンプラグ（右舷側）の状況

写真１０

オールの折損状況

レザー部- 91 -

持ち手側

写真１１

Ｂ船（左舷側）の状況

写真１２

Ｂ船（船首側）の状況

船首クリート

船首係留索- 92 -

写真１３

Ｂ船（船尾側）の状況

右舷船尾
クリート

写真１４

Ｂ船係留索の状況

船尾係留索- 93 -

写真１５

ハーバー付近の状況

西本件ペンション

南

吹き流し

写真１６

ハーバー（艇庫）の状況

艇庫- 94 -

写真１７Ａ船と同型船（船内）の状況

写真１８

舵の操作の状況（同型船）

ティラー

錨

- 95 -

写真１９．．
かい休めの状況（同型船）

ストレッチャー

写真２０

柄杓の保管状況（同型船）

左舷側予備席柄杓- 96 -

写真２１

写真２２

吹き流しの状況

吹き流しによる風速の目安表- 97 -

写真２３

事故発生場所付近の状況

本件ホテル

写真２４

本件ホテル付近の状況

本件ホテル

桟橋

砂利浜

- 98 -

写真２５

海技研による調査（搭載機器等）の状況

写真２６

海技研による調査（動揺試験）の状況- 99 -

写真２７．．
海技研による調査（えい航試験）の状況- 100 -

別添

指定管理者及び本件教育委員会に関する法律等抜粋＜地方自治法＞

第１条～第２４４条（略）第２４４条の２ 普通地方公共団体は、法律又はこれに基づく政令に特別の定めがあるものを除くほか、公の施設の設置及びその管理に関する事項は、条例でこれを定めなければならない。
第２項（略）
第３項 普通地方公共団体は、公の施設の設置の目的を効果的に達成するため必要があると認めるときには、条例の定めるところにより、法人その他の団体であって当該普通地方公共団体が指定するもの（以下本条及び第２４４条の４において「指定管理者」という。）に、当該公の施設の管理を行わせることができる。
第４項 前条の条例には、指定管理者の指定の手続き、指定管理者が行う管理の基準及び業務の範囲その他必要な事項を定めるものとする。
第５項～第９項（略）第１０項 普通地方公共団体の長又は委員会は、指定管理者の管理する公の施設の設置の管理の適正を期するため、指定管理者に対して、当該管理の業務又は経理の状況に関し報告を求め、実地について調査し、又は必要な指示をすることができる。
第１１項 普通地方公共団体は、指定管理者が前項の指示に従わないときその他当該指定管理者による管理を継続することが適当でないと認めるときには、その指定を取り消し、又は期間を定めて管理の業務の全部又は一部の停止を命ずることができる。
第２４４条の３以降（略）＜静岡県青年の家等の設置、管理及び使用料に関する条例＞

第１条 この条例は、静岡県立青年の家、静岡県立青少年の家、静岡県立野外活動センター及び静岡県立少年自然の家（以下「青年の家」という。）の設置、管理及び使用料に関し必要な事項を定めるものとする。
第２条 団体宿泊訓練又は野外活動その他の自然に親しむ活動を通じて青少年の健全な育成その他の社会教育の振興に寄与することを目的として、青年の家等を設置する。
第３条 青年の家等の名称及び位置は、次のとおりとする。
名称
静岡県立三ヶ日青年の家
静岡県立焼津青少年の家
静岡県立朝霧野外活動センター
静岡県立観音山少年自然の家

位置
浜松市
焼津市
富士宮市
浜松市

第４条（略）
第５条 青年の家等は、次に掲げる事業を行う。
第一号 青少年の家等を県民の使用に供すること。
第二号 青少年の団体宿泊訓練の指導及び助言を行うこと。
第三号 青少年の野外活動その他の自然に親しむ活動の指導及び助言を行うこと。
- 101 -

第四号 青少年団体の指導者を育成し、及び指導すること。
第五号 前各号に掲げるもののほか、第２条に規定する目的を達成するために必要な事業を行うこと。
第６条～第１３条（略）第１４条 教育委員会は、地方自治法（昭和２２年法律第６７号。以下「法」という。）第２４４条の２第３項の規定に基づき、法人その他の団体で教育委員会が指定するもの（以下「指定管理者」という。）に青年の家等のうち別表第２左欄に掲げるもの（以下「指定管理者管理施設」という。）の管理に関する業務を行わせるものとする。
第２項（略）
第１５条～第２１条（略）別表第２
青年の家等の名称
静岡県立三ヶ日青年の家
静岡県立朝霧野外活動センター

業務の範囲（１） 第５条第一号に掲げる事業に関する業務のうち、次に掲げるもの（略）（２） 第５条第二号から第五号までに掲げる事
業に関する業務（３） 当該青年の家等の維持管理に関する業務（４） （１）から（３）までに掲げるもののほか、当該青年の家等の管理に関して教育委員会が必要と認める業務＜静岡県立三ヶ日青年の家の管理運営に関する基本協定書＞

前文 静岡県（以下「甲」という。）と株式会社小学館集英社プロダクション（以下「乙」という。）とは、次のとおり、静岡県立三ヶ日青年の家の管理運営に関する基本協定（以下「本協定」という。）を締結する。
第１条 本協定は、浜名湖を一望する雄大な自然環境の中で、野外活動や共同生
活をとおして青少年の健全育成を図ること及び生涯学習を支援する施設としての役割を果たすために甲と乙が相互に協力し、本施設を適正かつ円滑に管理するために必要な事項を定めることを目的とする。
第２条 甲及び乙は、募集関係図書及び受託者提案図書に記載された事項が本協定の一部を構成するものとみなし、甲及び乙を拘束することを確認する。
ただし、募集関係図書と受託者提案図書の内容が矛盾又は抵触する場合には、募集関係図書が優先して適用されるものとし、本協定の規定と募集関係図書又は受託者提案図書の内容が矛盾又は抵触する場合には、本協定の規定が優先して適用されるものとする。
第３条～第７条（略）第８条 本協定の定めるところに従って乙が遂行する業務（以下総称して「本業務」という。）は、以下のとおりとする。
第一号 第３章に定める施設維持管理業務
第二号 第４章に定める施設運営業務
第三号 第５章に定める業務運営業務
第四号 前各号所定の業務に付帯する業務
第五号 その他の条例別表第２右欄に掲げる業務第２項（略）- 102 -

第９条 乙は、指定開始日に先立ち、本業務の実施に必要な資格者及び人材を確保し、必要な研修等を行わなければならない。
第２項及び第３項（略）第１０条～第１７条（略）第１８条 乙は、地震その他の天災又は本施設に事故が発生した場合に備えて別紙４（乙が付保する保険）所定の表に掲げられた種類及び内容の保険を、自己の費用と責任で付保するものとし、指定期間中、当該保険を維持するものとする。なお、乙は、指定期間が開始する日までに、当該保険証券の写しを甲に提出し、保険契約の内容について、甲の確認を得るものとする。
第２項 乙は、災害又は本施設に事故が発生した場合に備えて、緊急連絡網及び災害及び事故対応マニュアルを整備し、指定期間が開始する日までに、甲に報告するものとし、内容に変更があった場合は、その都度甲に報告するものとする。
第３項 乙は、地震その他の天災又は本施設に重大な事故（３０日以上の治療を要する重傷者若しくは死者が発生した事故又は乙と利用者との間でトラブルが発生した事故をいう。以下本条において同じ。）が発生した場合
その他本業務の遂行が不可能であり、又は著しく困難な緊急の事態が生じた場合、速やかに甲に報告した上、的確な措置を講じるものとする。
第４項 前項の報告のうち、地震、暴風、豪雨、大雪、落雷その他の天災に係るものについては、被災状況報告書（書式第１号）により、重大な事故に係るものについては、事故報告書（書式第２号）により、甲に対して行うものとする。
第１９条（略）第２０条 乙の責めに帰すべき事由により、本業務の遂行に当たって第三者に損害を及ぼした場合、乙は、当該損害を当該第三者に対して賠償するものとする。
第２項（略）
第３項 前２項の規定により、乙が第三者に対して損害賠償すべき場合において、甲が当該第三者から損害賠償の請求を受けたときには、乙は、当該第三者からの請求又は紛争により甲が負担した費用及び損害について、乙の責任に相当する額の補償を甲に対して行うものとする。
第２１条～第２６条（略）第３章（第２７条から第３５条）（略）
第４章（第３６条から第４５条）（略）第４６条 乙は、指定期間において、本章の定めるところに従って、本施設における事業を運営する。
第４７条 乙は、受託者提案図書における事業運営に関する計画及び募集関係図書における事業運営業務の基準を踏まえ、書式第１６号により、各事業年度毎に当該事業年度における事業運営計画書を作成し、甲に提出した上で、甲の承認を得るものとする。
第２項～第４項（略）第４８条 乙は、当該事業年度の事業運営計画書に従い、本施設において事業を運営するものとする。
第４９条 乙は、前条の規定により実施された事業運営に関し、次のとおり甲に対し事業運営状況の報告を行うものとする。
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第一号 事業運営月次報告書（様式第１７号）
前月分を翌日の１０日（当該日が開庁日でない場合には翌開庁日）
までに報告する。
第二号 事業運営年次報告書（様式第１８号）
当該事業年度終了後３０日（当該日が開庁日でない場合には翌開庁日）以内に報告する。
第５０条 甲は、前条の規定によりなされる状況報告により、乙による事業運営の状況が、次の各号に該当する場合は、乙に対し、相当な猶予期間を定めて改善措置について理由を付して勧告することができる。
第一号 募集関係図書における事業運営業務の基準又は当該事業年度における事業運営計画書に適合しておらず、若しくはそれらの記載事項の全部若しくは一部を反映していないと認められる場合
第二号 関係法令に抵触しているおそれがあると認められる場合
第５１条 第３５条、第４５条及び前条の規定により定期的に実施する状況監督に加え、甲は、指定期間中いつでも、必要に応じて本施設へ立ち入り、必要と認める聴聞、情報の確認、計測、検査その他必要な手段を用いて本施
設及び本業務遂行の状況監督を随時行うことができるものとし、乙は、これに合理的な範囲で協力するものとする。
第５２条 甲は、前条の規定により行われた本施設及び本業務遂行の状況監督の結果、乙による本施設の維持管理若しくは施設運営又は事業運営等が、次の各号に該当する場合は、乙に対し、相当な猶予期間を定めて改善措置について理由を付して勧告することができる。
第一号 募集関係図書における事業運営業務の基準、施設運営業務の基準及び事業運営業務の基準、受託者提案図書、収支等計画書、維持管理計
画書、施設運営計画書若しくは事業運営改革書に適合しておらず、又はそれらの記載事項の全部若しくは一部を反映していないと認められる場合第二号 関係法令に抵触しているおそれがあると認められる場合
第５３条～第８３条（略）＜静岡県立三ヶ日青年の家指定管理者業務仕様書＞

静岡県立三ヶ日青年の家（以下「三ヶ日青年の家」という。）において指定管理者が行う管理運営業務の内容、範囲及び基準は、静岡県立青年の家等の設置、管理及び使用料に関する条例（平成１８年静岡県条例第４２号。以下「条例」という。）によるほか、この仕様書による。
１ 管理運営業務の対象となる青年の家施設（略）２ 管理業務（略）３ 施設運営業務（略）４ 事業運営業務(1) 事業運営業務の内容
ア 基本方針浜名湖を一望する雄大な自然環境の中で、青少年の学校外活動や地域活動の推進並びに青少年の健全育成活動の推進など、青少年教育に係る様々な要
請や課題に誠実に対応する。また、開所以来５０年を迎えるこれまでの歴史の中で培われてきた成果を踏まえ、生涯学習社会に適応した適切な運営に努- 104 -

める。
イ（略）ウ 教育目標達成のための重点取組(ｱ) 運営について＜安心・安全・信頼＞
公の教育施設として、利用者や所員同士の連携を密にし、常に生命・安全及び信頼の確保に万全を期す。
(ｲ)～(ｶ)（略）
エ 実施内容(ｱ)～(ｳ）（略）(ｴ) 施設利用者へ教育的指導を行うこと。（事前指導・調整、指導依頼への対応、安全指導等）(ｵ) 青少年の団体宿泊訓練、野外活動の指導及び助言を行うこと。
(ｶ)～(ｹ)（略）
オ 留意事項(ｱ）（略）(ｲ) 三ヶ日青年の家の主要活動プログラムである「カッター訓練」を積極的に実施すること。
(ｳ）「カッター訓練」などの海洋活動実施の際には、安全な海洋活動の実施を
利用者の安全確保に万全を期すこと。また、潮流、気象などに十分注意を払い、荒天時は日程変更を行うなどし、事故の防止に努める。
(ｴ） 海洋活動の実施前に、活動場所及び使用物品等の安全点検を行い、安全管理を徹底する。
(2)～(4)（略）
５ その他(1）（略）(2) 県からの要請への協力
ア 県から、三ヶ日青年の家管理運営並びに三ヶ日青年の家の現状等に関する調査又は作業の指示等があった場合には、適切な対応を行うこと。
イ その他県が実施又は要請する事業に対しては、積極的な支援協力を行うとともに実施にも支援協力を行うこと。
(3)～(9)（略）(10) 業務を実施するに当たっての留意事項
ア～ウ（略）
エ 指定管理者が三ヶ日青年の家の管理運営に係る各種施設規定、要領等を作成する場合には、県と協議する。
オ～キ（略）＜Ａ社作成の提案書＞

審査項目イ）－②効果的な各種研修プログラム
効果的な各種研修プログラムとは（略）プログラム実施の基本方針(1） 海洋プログラム
湖岸に接する当施設の特徴を最大限に活かした海洋プログラムを行います。
海は危険も伴いますが、当社の持つ長年の経験と安全管理を徹底し、安心安全の確保を実施します。
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（以下略）＜地方教育行政の組織及び運営に関する法律＞

第１条 この法律は、教育委員会の設置、学校その他の教育機関の職員の身分取扱その他地方公共団体における教育行政の組織及び運営の基本を定めることを目的とする。
第２条 都道府県、市（特別区を含む。以下同じ。）町村及び第二十三条に規定する事務の全部又は一部を処理する地方公共団体の組合に教育委員会を置く。
第３条～第２２条（略）第２３条 教育委員会は、当該地方公共団体が処理する教育に関する事務で、次に掲げるものを管理し、及び執行する。
第一号～第十一号（略）第十二号 青少年教育、女性教育及び公民館の事業その他教育に関すること
第十三号～第十九号（略）第２４条及び第２５条（略）第２６条 教育委員会は、教育委員会規則で定めるところにより、その権限に属する事務の一部を教育長に委任し、又は教育長をして臨時に代理させることができる。
第２項（略）
第３項 教育長は、第一項の規定により委任された事務その他その権限に属する事務の一部を事務局の職員若しくは教育委員会の所管に属する学校その他の教育機関の職員（以下この項及び次条第一項において「事務局職員等」という。）に委任し、又は事務局職員等をして臨時に代理させることができる。
第２７条～第２９条（略）第３０条 地方公共団体は、法律で定めるところにより、学校、図書館、博物館、公民館その他教育機関を設置するほか、条例で、教育に関する専門的、技術的事項の研究又は教育関係職員の研修、保健若しくは福利厚生に関する
施設その他の必要な教育機関を設置することができる。）
第３１条以降（略）＜静岡県教育委員会事務局内部組織規則＞

第１条 この規定は、法令条例に定めのあるものを除くほか、静岡県教育委員会
事務局（以下「事務局」という。）の権限に属する事務を適正かつ能率的に処理するため、これに必要な組織を系統的に定めるとともに、その所掌事
務を明確にし、もって教育行政事務の適正かつ能率的な遂行を図ることを目的とする。
第２条 この規定において、次の各号に掲げる用語の意義は、それぞれ当該各号に定めるととろによる。
第一号～第三号（略）第四号 教育機関 法第３０条の規定に基づき設けられた県立の学校、中央図書館、美術館、総合教育センター、青年の家、野外活動セン
ター、少年自然の家、高校生集団宿泊訓練施設、水泳場及び武道館をいう。
第五号（略）- 106 -

第３条 本庁を静岡市に置く。
第２項 本庁の次の表の左欄に掲げる課を置き、それぞれの課に、同表の右欄に掲げる班を置く。
課名

班名

（略）

（略）

社会教育課

総務企画班、地域・家庭班、青少年班

（略）

（略）

第３項～第４項（略）第４条 前条第２項に規定する課の所掌事務は、次のとおりとする。
（略）

社会教育課
第一号～第二十号（略）第二十一号 青少年教育施設等に関すること。
第二十二号（略）第５条 課においては、前条の定める事務のほか、当該課の所掌に関し、それぞれ次の事務を掌る。
第一号 教育事務所、教育機関（市町立の教育機関を含む。）及び市町教育委
員会に対する連絡、指導助言及び援助に関すること。
第二号～第四号（略）＜静岡県教育委員会事務決裁規定＞

第１条 この規定は、教育委員会事務局、教育機関及び県立学校の事務処理に関し、その決済の区分、手続等を定めることにより、適正かつ合理的な事務処理の遂行を図ることを目的とする。
第２条 この規定において、次の各号に掲げる用語の意義は、それぞれ当該各号に定めるところによる。
第一号～第四号（略）第五号 教育機関 組織規定第２条に規定する教育機関から県立の学校を除いたものをいう。
第六号～第十九号（略）第３条（略）
第４条 専決者は、別に定めるもののほか、別表第１及び別表第２に掲げるそれぞれの専決事項について専決するものとする。
第２項及び第３項（略）第５条～第１４条（略）別表第１（その１）
教 育 次 長 課 長 専 決 室 長 専 決 班 長 専 決 教育機関の長専 県 立 学 校 の専決事項 事項
事項
事項
決事項
長専決事項
（略）
（略）
（略）
（略）
１ 職 員 の 事 務 （略）分担の決定
２ 所（館）内
諸規程の制定及び改善（略）- 107 -

別表第２（その１）
課名

（略）

社会教育課

教 育 次 長 課 長 専 室 長 専 班長専決事項
専決事項 決事項
決事項

主幹等・主席 教 育 機 関
管理主事等・ の 長 専 決
総務主査専決 事項
事項

（略）

（略）

（略）

（略）

（略）

９

青少年に
関する機
関、団体
その他関
係者の連
絡調整並
びに指導
及び助言

（略）

- 108 -（略）