MA2010－4
船 舶 事 故 調 査 報 告 書（東京事案）
１ 旅客船さかもと３旅客負傷
２ 貨物船しゅり漁船航平丸衝突
３

遊漁船ユニコーン衝突（防波堤）

平成２２年４月２３日

運 輸 安 全 委 員 会

本報告書の調査は、本件船舶事故に関し、運輸安全委員会設置法に基づき、運輸安全委員会により、船舶事故及び事故に伴い発生した被害の原因を究明し、事故の防止及び被害の軽減に寄与することを目的として行われたものであり、事故の責任を問うために行われたものではない。

運 輸 安 全 委 員 会
委 員 長

後

藤

昇

弘

≪参

考≫
本報告書本文中に用いる分析の結果を表す用語の取扱いについて

本報告書の本文中「３分析」に用いる分析の結果を表す用語は、次のとおりとする。
① 断定できる場合
・・・「認められる」② 断定できないが、ほぼ間違いない場合
・・・「推定される」③ 可能性が高い場合・・・「考えられる」④ 可能性がある場合・・・「可能性が考えられる」・・・「可能性があると考えられる」

２ 貨物船しゅり漁船航平丸衝突

船舶事故調査報告書
船 種 船 名貨物船

しゅり

船 舶 番 号

１３７０１８

総 ト ン 数

９,８１３トン

船 種 船 名漁船

漁船登録番号

ＯＮ２－０７５９

総 ト ン 数

１４.７３トン事 故 種 類衝突

発 生 日 時平成２０年１０月２３日

発 生 場 所沖縄県水納島南方沖

航平丸

０４時５２分ごろ

水納島灯台から真方位１７４°１.２０海里付近（概位

北緯２６°３７.５５′

東経１２７°４９.３７′）

平成２２年３月２５日
運輸安全委員会（海事部会）議決
委

１
１.１

員

長

後

藤

昇

弘

委

員

横

山

鐵

男（部会長）

委

員

山

本

哲

也

委

員

石

川

敏

行

委

員

根

本

美

奈

船舶事故調査の経過

船舶事故の概要

貨物船しゅりは、船長ほか１０人が乗船し、沖縄県那覇市那覇港に向けて南進中、
こうへいまる

いおうとりしままた、漁船航平丸は、船長ほか５人が乗船し、沖縄県最北端の硫黄鳥島付近の漁場にみん な しま向けて北進中、平成２０年１０月２３日０４時５２分ごろ、同県水納島南方沖において両船が衝突した。

- 1 -航平丸は、３人が死亡し、船体が分断され、船首及び船体中央部分が転覆し、船尾部分が水没した。
しゅりには、船首部に擦過傷が生じたが、死傷者はいなかった。
１.２

船舶事故調査の概要

1.2.1

調査組織

運輸安全委員会は、平成２０年１０月２３日、本事故の調査を担当する主管調査官（那覇事務所）ほか１人の地方事故調査官を指名した。
なお、後日、主管調査官として新たに船舶事故調査官を指名した。
1.2.2

調査の実施時期

平成２０年１０月２３日

現場調査及び口述聴取

平成２０年１０月２４日、２５日、２７日、３１日、１１月１日、２日、７日、８日、２６日、１２月５日、２５日、平成２１年１月６日、１４日、１５日、２月
２７日、３月６日、１６日、１９日、７月９日、１８日、８月４日、１０日、９月
７日、９日、１０日、３０日

口述聴取

平成２１年７月１４日、８月５日、９月８日、９日
1.2.3

回答書受領

原因関係者からの意見聴取

原因関係者から意見聴取を行った。

２

事実情報

２.１

事故の経過

2.1.1

ＧＰＳプロッター等の情報記録による運航の経過

しゅり（以下「Ａ船」という。
）のＧＰＳプロッター*1 から抽出した位置情報記録（以下「ＧＰＳ記録」という。)及び民間会社が受信したＡ船の船舶自動識別装置*2(以下「ＡＩＳ」という。)の情報記録(以下「ＡＩＳ記録」という。)によれ*1「ＧＰＳプロッター｣とは、全世界的測位システム(GPS;Global Positioning System)により、人工衛星から得た自船の位置情報を画面の地図上に表示し、自船の航跡を描くことができる装置をいう。
*2「船舶自動識別装置 (AIS;Automatic Identification System) 」とは、船舶の識別符号、種類、船名、船位、針路、速力、目的地、航行状態に関する情報を各船が自動的に送受信し、船舶相互間及び陸上局の航行援助施設等との間で情報を交換することができる装置をいう。

- 2 -ば、平成２０年１０月２３日におけるＡ船の運航状況は、次のとおりであった。
なお、毎分００秒の船位は、ＧＰＳ記録によるもので、その他はＡＩＳ記録によるものである。
(1)

０ ４ 時 ２ ５ 分 ４ ８ 秒 、 北 緯 ２ ６ °４ ５ .１ ２ ５ ０ ′ 東 経 １ ２ ７ °５２.９４５０′付近を、船首方位２１４°（真方位、以下同じ。）、対地針路
２１１°及び１８.８ノット（kn）の速力（対地速力、以下同じ。）で航行した。
(2)０ ４ 時 ３ ０ 分 ０ ０ 秒 、 北 緯 ２ ６ °４ ４ .０ ３ ０ ６ ′ 東 経 １ ２ ７ °５２.１６１２′付近を航行した。

(3)０ ４ 時 ３ ３ 分 ４ １ 秒 、 北 緯 ２ ６ °４ ２ .９ ８ ６ ０ ′ 東 経 １ ２ ７ °５１.４６５０′付近を、船首方位２０４°、対地針路２０６°及び速力
１８.９kn で航行した。(船首方位及び対地針路が左方に変化した。)(4)０ ４ 時 ４ ５ 分 ０ ０ 秒 、 北 緯 ２ ６ °３ ９ .５ ３ ２ ７ ′ 東 経 １ ２ ７ °５０.５５７５′付近を航行した。
(5)０ ４ 時 ４ ７ 分 ０ ０ 秒 、 北 緯 ２ ６ °３ ８ .９ ０ ７ ３ ′ 東 経 １ ２ ７ °５０.３５８２′付近を航行した。
(6)０ ４ 時 ４ ７ 分 ５ ３ 秒 、 北 緯 ２ ６ °３ ８ .６ ０ ４ ０ ′ 東 経 １ ２ ７ °５０.２１１０′付近を、船首方位２１１°、対地針路２０５°及び速力
１９.５kn で航行した。(船首方位及び対地針路が右方に変化した。)(7) ０ ４ 時 ４ ８ 分 ０ ５ 秒 、 北 緯 ２ ６ °３ ８ .５ ５ ３ ０ ′ 東 経 １ ２ ７ °５０.１７６０′付近を、船首方位２１４°、対地針路２０８°及び速力
１９.５kn で航行した。(以後、船首方位２１４°及び対地針路２１２°で航行した。)(8)

０ ４ 時 ５ ０ 分 ０ ５ 秒 、 北 緯 ２ ６ °３ ８ .０ ０ ５ ０ ′ 東 経 １ ２ ７ °４９.７７６０′付近を、船首方位２１５°、対地針路２１３°及び速力
１９.１kn で航行した。

(9)０ ４ 時 ５ １ 分 ４ １ 秒 、 北 緯 ２ ６ °３ ７ .５ ９ ８ ０ ′ 東 経 １ ２ ７ °４９.４４００′付近を、船首方位２２７°、対地針路２２０°及び速力
１８.７kn で航行した。(船首方位が右方に変化、速力が少し低下した。)(10) ０ ４ 時 ５ ２ 分 ０ ０ 秒 、 北 緯 ２ ６ °３ ７ .５ ６ ５ ９ ′ 東 経 １ ２ ７ °４９.３９１２′付近を航行した。
(11) ０ ４ 時 ５ ２ 分 １ ８ 秒 、 北 緯 ２ ６ °３ ７ .５ ０ ０ ０ ′ 東 経 １ ２ ７ °４９.２７１０′付近を、船首方位２４１°、対地針路２３６°及び速力
１８.０kn で航行した。(船首方位が大きく右方に変化した。)(12) ０ ４ 時 ５ ２ 分 ５ ９ 秒 、 北 緯 ２ ６ °３ ７ .３ ９ ７ ０ ′ 東 経 １ ２ ７ °- 3 -４９.０７８０′付近を、船首方位２４１°、対地針路２３８°及び速力
１８.１kn で航行した。(以後、０４時５５分ごろまで船首方位及び速力に変化がない。)(付表１2.1.2

Ａ船のＧＰＳ記録及びＡＩＳ記録

参照)

乗組員等の口述による運航の経過(1)

Ａ船
Ａ船の船長（以下「船長Ａ」という。）、一等航海士（以下「航海士Ａ」という。）及び事故当時に船橋当直についていた甲板手（以下「甲板手Ａ」という。）の口述によれば、Ａ船の運航状況は、次のとおりであった。
Ａ船は、船長Ａほか１０人が乗り組み、シャーシ(車台)などを積載して、平成２０年１０月２１日２０時１０分ごろ、阪神港大阪区を出港し、沖縄県
那覇市那覇港に向かった。
船長Ａは、船橋当直を、００時－０４時が二等航海士と他の甲板手、０４時－０８時が航海士Ａと甲板手Ａ、０８時－００時が三等航海士と甲板長の４時間交替の２人当直体制とし、出港操船から引き続いて操船に当たり、紀伊水道を通過した後、船橋当直者に操船を引き継いで降橋した。
船長Ａは、沖縄島の西方を南進する際、航海時間が約１５分短くなり、燃
い

え

び

せ

料油の消費量が少なくなるので、伊江島と沖縄島備瀬埼との間の伊江水道及
せ そ こ じまび水納島と瀬底島との間の水路（以下「水納島東方水路」という。）を通航することにしていた。伊江水道到着予定時刻ごろの船橋当直者が経験豊富な航海士Ａであり、伊江水道及び水納島東方水路（以下「伊江水道等」という。）
が船舶のふくそうするところではないので、伊江水道等での操船を航海士Ａに任せることにした。
航海士Ａは、２３日０３時２７分ごろ船橋当直を引き継いで船橋前面中央部で当直に当たり、伊江水道の北方で甲板手Ａを手動操舵につけ、機関を回
転数毎分（rpm）約１０３として約１９.０kn の速力で航行した。
航海士Ａは、０４時３４分ごろ、備瀬埼灯台から２８０°１.０５海里（Ｍ）
付近において伊江水道に入り、針路を約１９４°として南進した。
航海士Ａは、０４時３９分ごろ、備瀬埼灯台から２２６°１.９４Ｍの付近で、船首方向６～８Ｍ付近に航平丸（以下「Ｂ船」という。）の白灯１個を初めて視認した。
航海士Ａは、水納島東方水路に差し掛かり、０４時４６分ごろ、水納島灯
台から０６３°１.２６Ｍ付近で、Ｂ船と左舷を対して通過するため、モールス信号灯でせん光１回の発光信号(右転信号)を行い、水納島灯台から- 4 -０７０°１.１５Ｍ付近で針路約２０４°を指示した。
航海士Ａは、右回頭していたとき、ノースアップ *3 で６Ｍレンジとしたレーダーで、自動衝突予防援助装置*4（以下「ＡＲＰＡ」という。)によりＢ船の映像を捕捉し、双眼鏡でＢ船の両舷灯を視認した後、ＡＲＰＡでＢ船の速力が９.１～９.２kn であることを確認した。
航海士Ａは、針路を約２０４°として間もなく、０４時４７分ごろ水納島
灯台から０７７°１.０７Ｍ付近において、Ｂ船と左舷を対して通過するとともに、予定針路線の約２１４°に乗せるために再度右転を始めて間もなく、両舷灯を見せていたＢ船の灯火が右舷灯に変わったことから、Ｂ船が左転したことに気付いた。
航海士Ａは、Ｂ船が左転したので、Ａ船の前方にＢ船の漁具があるのではないかと思い、前方の海面を探してみたものの、漁具の標識灯などは視認できなかった。
航海士Ａは、０４時４８分ごろ、水納島灯台から０９８°０.９２Ｍ付近に達したとき、汽笛による警告信号を行わずに、船橋内から昼間信号灯により、Ｂ船に対し、Ａ船の存在を知らせるとともに、右転を促すためにせん光
５回の発光信号*5 を行った。
航海士Ａは、船橋前面中央部でＢ船の動静監視を続け、０４時５０分ごろ、水納島灯台から１５０°０.９１Ｍ付近において、右舷灯を見せたまま接近するＢ船との衝突を避けるため、針路を約２２４°にしようとして右転を始めたものの、大幅な減速又は停止をして衝突を避けることを思い付かなかった。
航海士Ａは、０４時５１分ごろ、水納島灯台から１５９°０.９８Ｍ付近
において、左舷船首方のＢ船が、右舷灯を見せたまま、Ａ船の前路を右方に横切るように左転しながら接近したため、衝突の危険を感じたが、まだＢ船が右転すれば、衝突を避けることができる距離であると思ったので、昼間信号灯により２度目のせん光５回の発光信号を行った。このとき、Ｂ船との接近によりＡＲＰＡの警報音が発せられたので、これを止め、転舵による船体*3「ノースアップ」とは、レーダー画面の真上が真方位(000°)となる表示方法(真方位指示)をいう。
レーダー画面の真上が常に真方位(000°)となるので、針路を変更すると、船首輝線が新針路に向くだけで、周囲の船舶、陸岸、防波堤などの映像は移動しない。
*4「自動衝突予防援助装置(ARPA;Automatic Radar Plotting Aids)」とは、レーダーで探知した他船の映像の位置の変化をコンピュータで自動的に処理させ、他船の針路、速力、最接近時刻及び最接近
距離、将来予測位置などを表示させるとともに、他船との接近により衝突の危険が予測される場合に警報を発する装置をいう。
*5「せん光５回の発光信号｣とは、警告信号(短音５回以上の汽笛信号)を行う船舶が、急速にせん光を５回以上発することにより行うことができる発光信号をいう。（海上衝突予防法第 34 条第 5 項）

- 5 -の傾斜に伴い、積荷が横移動するおそれがあることを考慮して、右舵一杯とせずに右舵２０°をとり、汽笛で長音１回を吹鳴した。
Ａ船は、再度、汽笛で長音１回を吹鳴しながら右転中、０４時５２分ごろ、水納島灯台から１７４°１.２Ｍ付近において、船首が約２４０°に向いた
とき、Ａ船の船首部とＢ船の右舷側とが衝突した。
航海士Ａは、直ちに衝突したことを船長Ａに電話で報告した。
船長Ａは、那覇港が近づいていたので自室で昇橋の準備をしていたとき、Ａ船の汽笛音を聞き、直後に航海士Ａから電話により事故発生の報告を受けたので、０４時５４分ごろ昇橋して操船の指揮をとった。
Ａ船は、推進装置を有する救命艇を搭載していなかったので、膨張式救命いかだを降下してＢ船の救助に向かおうとしたが、救命いかだが潮流に圧流されてＢ船に接近することができなかった。
(2)Ｂ船
Ｂ船の船長（以下「船長Ｂ」という。
）、事故当時のＢ船操船者（３３歳、以下「操船者Ｂ」という。）及び救助された他の同乗者１人（５３歳、以下「操船者Ｃ」という。）の口述によれば、Ｂ船の運航状況は、次のとおりであった。
Ｂ船は、船長Ｂが１人で乗り組み、潜水器漁業に従事する５人が乗船し、船長Ｂが出港時から操船に当たり、平成２０年１０月２３日０２時００分ご．
ろ、那覇港新港ふ頭地区の船だまりを出港して、沖縄県最北端の硫黄鳥島付近の漁場に向かった。
船長Ｂは、操船者Ｂを除く全員が一級小型船舶操縦士の免許を取得しており、また、小型船舶操縦士の免許(以下「操縦免許」という。)を有しない操船者Ｂがこれまでも無難に当直をしていたことから、乗船者全員を年齢の若い順に約２時間交替で単独の当直につけることにし、那覇港北方約１０Ｍのざんぱみさき

残波岬西方沖及び水納島東方水路南口付近で、交替することにしていた。
船長Ｂは、０３時００分ごろ、残波岬西方沖で操船者Ｂに単独の当直を任せ、操舵室のいすの下にある空所で横になって睡眠をとった。
操船者Ｂは、操舵室左舷側のいすに腰を掛けて上段の右舷側にあるレーダーと左舷側にあるＧＰＳプロッターの間から前方の見張りを行い、ＧＰＳ
プロッターとヘッドアップ*6 で３Ｍレンジとしたレーダーを使用し、残波岬西方沖を北進した。
操船者Ｂは、残波岬沖を通過して針路を右に転じた後、ＧＰＳプロッター*6「ヘッドアップ｣とは、レーダー画面の真上が自船の船首方向となる表示方法(相対方位指示)をいう。レーダー画面上で船首方向(船首輝線)を固定するので、針路を変更すると、周囲の船舶、陸岸、防波堤などの映像が移動する。

- 6 -で船位と針路を確認しながら、時折、操舵室下段の左舷側にある磁気コンパ
スにセットされた自動操舵装置の針路設定つまみを回して針路を徐々に左に転じ、水納島東方水路の中央付近に向けて自動操舵により航行した。
操船者Ｂは、針路約０１５°及び約１,０００rpm の速力約９.０kn で、水
納島東方水路南口のほぼ中央に向けて航行していたとき、３Ｍレンジとしたレーダー画面の船首輝線の少し右側約３.０ＭにＡ船の映像を初めて探知し、Ａ船の白色の灯火のかたまりを視認した。
操船者Ｂは、レーダー映像の大きさからＡ船が大型船で、水納島東方水路の中央付近を南進しており、Ａ船と右舷を対して近距離で行き会うので、Ｂ船が右転するとＡ船の進路を妨げることになるものと思い、通過距離を広げるつもりで針路設定つまみを１回左に回した。いつもは、１回に約２～３°回していた。
このとき、操船者Ｂは、水納島東方水路を出て残波岬沖に向かうＡ船のよ
うな大型船が、同水路南口付近で右転することに気付かなかった。
操船者Ｂは、左転したので、Ａ船と右舷を対して通過することができるもせんべいのと思い、煎餅を食べ始め、Ａ船をよく見ていなかった。
操船者Ｂは、針路を約００５°とし、Ａ船との距離が約２.０Ｍとなった
とき、右舷船首方にＡ船の白色に見える灯火３個を視認したものの、舷灯の色が識別できず、３個の灯火が三角形に見えたので、それがマスト灯１個と両舷灯で、Ａ船がＢ船の方に向いていると思った。
その後、操船者Ｂは、レーダーを見たとき、右舷船首約１.５Ｍに接近したＡ船が右転しており、右舷を対して通過するはずのＡ船との進路が交差していたことから、衝突の危険を感じてパニック状態となった。操船者Ｂは、いすの下で寝ていた船長ＢにＡ船のことを報告せず、右転するにはＡ船との距離が近過ぎると思い、また、大幅に減速し又は停止することを思い付かず、ＧＰＳプロッターを見ながら、自動操舵装置の針路設定つまみを約２～３°ずつ小刻みに左へ左へと回してＡ船から遠ざかろうとした。
操船者Ｂは、自動操舵から手動操舵に切り替える方法を船長Ａから教わっていたが、いつも自動操舵のままで針路設定つまみを回して変針していたので、手動操舵に切り替えて大きく転舵することを思い付かなかった。
操舵室の後方で寝ていた操船者Ｃは、Ａ船が吹鳴した１回目の汽笛音を聞
いて目が覚め、操舵室右舷側のいすに腰を掛けたとき、Ａ船の左舷灯が見えたので、操船者Ｂに衝突の危険があることを知らせたところ、操船者Ｂから左転している旨の返答があった。
船長Ｂは、Ａ船の汽笛音を聞いて目が覚め、至近に迫ったＡ船を視認した- 7 -ものの、衝突を回避することができなかった。
操船者Ｂは、Ａ船の発光信号を視認し、汽笛音を聞いたが、その意味が分からず、衝突の危険を感じていたものの、停止して衝突を避けることを思い付かなかった。そして、Ｂ船は、左回頭中にＡ船と衝突した。
‘船長Ｂ、操船者Ｂ及び操船者Ｃ’（以下「Ｂ船生存者」という。)は、船尾部分が分断されており、船尾部の船室にいた他の３人がいないことに気付いた。
Ｂ船生存者は、Ａ船の船尾が通過したのち、真っ暗な中で人の声が聞こえたので、直ちにウエットスーツを着用し、声がする方向に泳いで救助に向かった。
Ｂ船生存者は、船底を上にして浮いているＢ船の船尾部分の舵につかまっていた同乗者の１人(５７歳、以下「操船者Ｄ」という。)を発見し、Ｂ船の魚倉（保冷庫）のＦＲＰ製のふたを２枚並べ、その上に生存していた操船者Ｄを乗せて海面から人口呼吸を行った。また、うつぶせになって浮いていた
他の同乗者の１人(５１歳、意識なし、以下「操船者Ｅ」という。)を発見したので、操船者Ｅに発泡スチロール製の防舷物を縛り付けて浮かせ、さらに、他の同乗者の１人(４８歳、以下「操船者Ｆ」という。)を探したが発見できなかった。
Ｂ船生存者、操船者Ｄ及び操船者Ｅの５人は、転覆した船尾部分につかまるなどして浮いたまま救助を待ち、０６時２５分ごろ到着した巡視船に救助され、また、操船者Ｆは、０６時３６分ごろ海上に浮いていたところを社団法人琉球水難救済会*7(以下「水難救済会」という。)の救助船に発見されて救助され、いずれも巡視船、次に救急車により病院に搬送された。
Ｂ船の船尾部分は、５人が巡視船に救助されたのちに水没したが、船首及び船体中央部分は、衝突後しばらくして転覆したものの、水没には至らなかった。
本事故の発生日時は、平成２０年１０月２３日０４時５２分ごろで、発生場所は、
水納島灯台から１７４°１.２０Ｍ付近であった。
（付図１

*7

推定航行経路図参照）「社団法人琉球水難救済会｣とは、沖縄県の沿岸地域で発生する海難事故等に対して、救助活動を行う民間のボランティア団体をいう。

- 8 -

２.２

人の死亡、行方不明及び負傷に関する情報(1)

Ｂ船
死体検案書によれば、次のとおりであった。
操船者Ｄが肺挫傷、操船者Ｅが溺死及び操船者Ｆが心臓損壊により、それぞれ搬送先の病院で死亡が確認された。
(2)

Ａ船
船長Ａの口述によれば、Ａ船に死傷者はいなかった。

２.３

船舶の損傷に関する情報

現場調査及び海上保安庁の情報によれば、次のとおりであった。
(1)Ａ船
Ａ船には、船首部に擦過傷が生じた。
（写真１

(2)

Ａ船船首部の損傷状況

参照）

Ｂ船
Ｂ船の船体は、船首端から後方約１１.５ｍのところ（船尾付近）で、船首尾線に対してほぼ直角に分断された。

．．
船尾部分は、地元漁船により沖縄県本部港に向けてえい航中、０８時４９分

ごろ水没したが、船首及び船体中央部分は、衝突後しばらくして転覆したもの．．
の、水没には至らず、地元漁船により本部港にえい航された。
（写真３
２.４
(1)

Ｂ船の損傷状況（１）、写真４Ｂ船の損傷状況（２）乗組員等に関する情報
性別、年齢、海技免状等
船長Ａ

男性

５９歳

三級海技士（航海）
免

許

年

月

日

昭和６２年６月１８日

免状交付年月日

平成１８年１１月３０日

免状有効期間満了日

平成２４年６月１７日

航海士Ａ

男性

３７歳

四級海技士（航海）
免

許

年

月

日

平成１１年９月７日

免状交付年月日

平成１６年７月１３日

免状有効期間満了日

平成２１年９月６日

甲板手Ａ

男性

５６歳

海技免状は取得していなかった。

- 9 -

参照）

船長Ｂ

男性

５２歳

一級小型船舶操縦士・特殊小型船舶操縦士・特定
免

許

登

録

日

免 許 証 交 付 日

平成８年５月２４日
平成１９年１月２３日（平成２４年１月２２日まで有効）

操船者Ｂ
色弱*8 であったことから、操縦免許を取得していなかった。
(2)主な乗船履歴船長Ａ船長Ａの口述及び船員手帳によれば、次のとおりであった。
①

主な乗船履歴商船会社や船員配乗会社などで約２３年間船舶に乗船したのち、瀬野汽船株式会社（以下「Ａ1 社」という。）が所有する船舶に約８年間乗船し、Ａ船の新造時に一等航海士となり、約４年前にＡ船の船長となった。

②

健康状態
健康状態は良好で、視力は裸眼で右０.６左０.８、聴力は正常であった。

③

事故現場付近の航行経験
事故当時の大阪から那覇港へ向かう航行経路（以下「今回の経路」という。）
は、約８年間、概ね１週間に１回の航行経験があり、伊江水道等を通過することが多かった。
航海士Ａ
航海士Ａの口述及び船員手帳によれば、次のとおりであった。

①

主な乗船履歴
平成２年から約１０年間、商船会社の船舶に甲板部員として乗船し、四級海技士（航海）免許を取得したのち、次席一等航海士となった。平成１８年
２月Ａ船に乗船して三等航海士となり、二等航海士を経て平成２０年７月に一等航海士となった。
②

健康状態
健康状態は良好で、視力は裸眼で左右とも１.２、聴力は正常であった。

③

事故現場付近の航行経験
今回の経路は、Ａ船で２年半の航行経験があり、事故発生場所付近を何回も航行し、付近の海域の状況をよく知っていた。

*8「色弱｣とは、色を認識又は識別することが多数の人とは異なっている色覚異常のうち、程度の弱いものをいい、色の感覚はあるが、似た色の区別が困難で、通常に比べて強い刺激でないと感じない状態となっている。

- 10 -

甲板手Ａ
甲板手Ａの口述によれば、次のとおりであった。
①

主な乗船履歴
昭和４５年から内航船の甲板員などとして乗船していた。平成１５年ごろ
Ａ船に初めて乗船し、その後、いったん他船に転船して、平成１８年ごろ再びＡ船の甲板手として乗船した。

②

健康状態
健康状態は良好で、視力は裸眼で右０.３左０.５、矯正で両眼とも１.２、聴力は正常であった。
船長Ｂ
船長Ｂの口述によれば、次のとおりであった。

①

主な乗船履歴
平成８年に初めて漁船を所有し、平成１０年にＢ船を購入して船長として乗り組み、潜水器漁業を行っていた。

②

健康状態
健康状態は良好で、視力は裸眼で両眼とも２.０、聴力は正常であった。

③

Ｂ船での潜水器漁業
船長Ｂは、昭和５７年に沖縄県知事から許可を受けて潜水器漁業を始め、その操業区域は、沖縄県地先海面となっている。潜水器漁業の主漁場は、沖
縄県最北端の硫黄鳥島周辺で、１箇月に多くて４回出漁していた。Ｂ船の潜水器漁業は、水深約２０ｍの海域で、夜間、潜水器を使用して潜水し、寝ている魚をもりで突いて獲る漁法である。Ｂ船の６人は、個々に潜水器漁業の許可を受けており、Ｂ船の共同使用者となっているが、船長Ｂと操船者Ｂ～Ｆの５人との雇用関係はなかった。

④

事故現場付近の航行経験
那覇港から硫黄鳥島周辺の漁場までの所要時間は、Ｂ船の速力で約１２～
１３時間であった。前回は、同じ乗船者６人で硫黄鳥島周辺において１０月
１３日～１８日の間に操業した。通常は、那覇港を０２時ごろ出港し、事故現場付近を０５時ごろ通過しており、現場付近の航行経験は数多くあった。

操船者Ｂ
操船者Ｂの口述によれば、次のとおりであった。
①

主な乗船履歴
平成１１年１０月から潜水器漁業を始め、他の漁船で出漁していた。平成１７年ごろ、Ｂ船の共同使用者として動力漁船登録票に記載され、Ｂ船に乗船して潜水器漁業を行っていた。

- 11 -

②

健康状態
色弱であり、赤や緑が単色であれば色の識別はできるが、色が混ざると識別できない。また、遠距離では色の識別がしにくく、緑色が灰色に見える状態であった。船長Ｂには、色弱であることを報告していなかった。自動車運
転免許証には、眼鏡の使用が条件となっていた。事故当時には、眼鏡を使用
していなかった。聴力は正常であり、飲酒はしていなかった。

③

事故現場付近の航行経験
操縦免許を取得していないが、船長Ｂから単独での当直を任されていた。
那覇出港後は、年齢が若い順に当直につくことになっていたので、出港後に当直についた船長Ｂの次に当直に入った。これまでも当直中に事故現場付近
を５～６回航行した経験があった。水納島東方水路で当直を交替する予定であった。

④

船長Ｂから操船者Ｂに対する指導船長Ｂから、他船と行き会う場合には右側航行であるということ、島の周辺には、さんご礁が広がっていること、また、伊江水道等付近では、貨物船や横切り船が多いということを聞いていた。手動操舵又は自動操舵に切り替える方法や機関を停止する方法は、船長Ｂから教わっていた。

⑤

操舵装置等の使用状況
Ｂ船では、いつも自動操舵だけで航行し、変針するときには、自動操舵のままで、自動操舵装置の針路設定つまみを回していたので、実際に手動操舵に切り替えたことがなかった。事故当時、手動操舵に切り換えて操舵することや機関を停止することを思い付かなかった。
２.５

船舶等に関する情報

2.5.1

船舶の主要目(1)Ａ船
船 舶 番 号

１３７０１８船愛媛県今治市

籍

港

船舶所有者

独立行政法人鉄道建設・運輸施設整備支援機構、四国開発フェリー株式会社、Ａ1 社

運航管理会社

近海郵船物流株式会社（以下「Ａ2 社」という。）

総 ト ン 数

９,８１３トンＬ ×Ｂ ×Ｄ

１６７.７２ｍ×２４.００ｍ×１７.１８ｍ

船

質

鋼

機

関

ディーゼル機関１基- 12 -

出
推(2)

１２,６４０ｋＷ（連続最大）器

固定ピッチプロペラ１個

進 水 年 月

平成１４年４月

航 行 区 域

限定近海区域用

ロールオン・ロールオフ貨物船

途

Ｂ船
漁船登録番号

ＯＮ２－０７５９

主たる根拠地沖縄県那覇市

船舶所有者

個人所有

総 ト ン 数

１４.７３トンＬ r×Ｂ ×Ｄ

１３.７５ｍ×３.１１ｍ×１.４６ｍ

船

質

ＦＲＰ

機

関

ディーゼル機関１基

出力３３０ｋＷ（漁船法馬力数）

器

固定ピッチプロペラ１個

進水年月日

昭和５２年１０月１０日

用漁船（潜水器漁業、底魚一本釣漁業）

推

2.5.2

進

力

進

途

積載状態

(1)

Ａ船
航海日誌及び海難報告書によれば、シャーシ６２台、コンテナ１８６個、トラック２台及び乗用車８８台を積載し、出港時の喫水は、船首６.３１ｍ、船尾６.６２ｍであった。
(2)Ｂ船
船長Ｂの口述によれば、出港時の喫水は、船首約１.０ｍ、船尾約１.６ｍ

であった。
2.5.3
(1)

設備、性能等Ａ船①

船橋中央部に操舵装置及びジャイロコンパスのレピーターがあり、右舷側に機関遠隔操縦盤が、左舷側にはＡＲＰＡ付きのレーダー２台が設置されていたほか、ＧＰＳプロッター及びＡＩＳなどが装備されていた。また、救命設備として、Ａデッキの両舷にそれぞれ膨張式救命いかだが搭載されていたが、推進装置を有する救命艇は、搭載されていなかった。
船舶救命設備規則第６８条第１項- 13 -

遠洋区域又は近海区域を航行区域とする第４種船には、各舷に、最大搭載人員を収容するため十分な救命艇又は救命いかだを備え付けなければならない。（以下省略）（しゅりは、限定近海区域を航行区域とする第４種船である。）
航海士Ａの口述によれば、事故当時、前後部マスト灯、両舷灯及び船尾灯を表示しており、船体、機関及び機器類に不具合又は故障はなかった。
（写真２②Ａ船船橋の状況参照）

運動性能
Ａ船の海上試運転成績表によれば、次のとおりである。
ａ

旋回性能(航海速力１７.２kn で前進中)
右舵角３５°
縦距*9４０７.０ｍ

横距*10２７７.０ｍ

所要時間不明

左舵角３５°
縦距３８８.０ｍ

横距２７７.０ｍ

所要時間ｂ

不明

最短停止距離及び所要時間
全速力後進発令から船体停止まで

(2)

航走距離

６３０ｍ

所要時間

３分２４秒

Ｂ船
操舵室は、上下２段に分かれ、上下段とも窓が３枚あり、上段の窓は中央が旋回窓となっていた。
操舵室の下段には、両舷にいすが設置されていて、いすの下方は、身体を横にすることができる空所になっていた。下段の前面には、中央に舵輪があり、右舷側に機関遠隔操縦装置が、左舷側には自動操舵装置の針路設定つまみが付いた磁気コンパスが設置されていた。また、上段には、右舷側にレーダー、左舷側にＧＰＳプロッターが設置されていた。音響信号装置として電気ホーンが装備されていた。いすは、床面から座面までを高くして上段の窓から見張りを行うことができるようにしていた。
船長Ｂ及び操船者Ｂの口述によれば、事故当時、マストの頂部に白色全周*9*10「縦距」とは、旋回開始時の転心を原点とし、９０°回頭したときの転心の前進距離をいう。
「横距」とは、旋回開始時の転心を原点とし、１８０°回頭したときの転心の横進距離をいう。

- 14 -

灯１個、両舷灯及び船尾灯を表示していたほか、白色全周灯の下に黄色回転灯を点灯しており、船体、機関及び機器類に不具合又は故障はなかった。
（写真５
状況
2.5.4

Ｂ船操舵室上段の機器の状況、写真６

Ｂ船操舵室下段の機器の参照）

船舶の安全管理Ａ2 社幹部の口述並びにＡ船の安全管理規程及び運航基準によれば、次のとおりであった。
Ａ2 社は、定期用船をしていたＡ船を含む１０隻の運航管理を行っており、内航海運業法に基づいて安全管理規程を定め、各船に備え付けて周知していたほか、輸送の安全を確保するため、安全会議の開催、訪船又は乗船指導等を行っていた。
安全管理規程及び同規程に基づく運航基準には、航行経路についての具体的な定めはなく、伊江水道等を航行するか否かについては、各船船長の判断に委ねられていた。また、運航基準第７条には、船長が甲板上で指揮をとらなければならない海域等として、船長は法令に定めがあるとき及び船舶のふくそうする海域を航行する
ときは、甲板にあって自ら船舶を指揮しなければならない旨が定められていた。
２.６

気象及び海象等に関する情報

2.6.1

気象観測値

事故現場の東南東方約１６㎞に位置する名護特別地域気象観測所の事故当日の観測値は、次のとおりであった。
０４時００分

天気
降水量

晴れ、
風向

北北東、風速風向

北北東、風速０５時００分

天気

晴れ、風向

降水量

2.6.2

風向

２１.６km、

０

０４時３０分０５時３０分

１.０m/s、視程０.７m/s、降水量

北北東、風速

０１.６m/s、視程

２０.６km、０
北東、風速

１.４m/s、降水量

０(1)

乗組員等の観測
Ａ船
船長Ａ及び航海士Ａの口述によれば、事故当時、天気晴れ、風向北北東、
風力１で、視界は良好であった。

(2)Ｂ船
操船者Ｂの口述によれば、事故当時、視界は良好であった。

- 15 -

2.6.3

日出時刻等

海上保安庁刊行の天測歴及び潮汐表によれば、事故当日の日出時刻等は、次のとおりであった。
那覇港における日出時刻は０６時３２分ごろ、月齢は２３.７、事故現場付近における月出時刻は００時５１分ごろで、潮汐は下げ潮の中央期であった。
２.７

事故海域等に関する情報

海図Ｗ２２２Ｂ（沖縄島北部）及びＷ２２６(沖縄群島)によれば、次のとおりである。
沖縄島北西部の本部町沖には、周囲にさんご礁が広がる伊江島、水納島及び瀬底島があり、水納島東端に水納島灯台が、瀬底島西端には瀬底島灯台が設置されている。
また、伊江水道等は、南北約５Ｍ及び可航幅約１.４Ｍとなっており、水納島東方水路
南口から残波岬沖にかけては、航行の支障となるさんご礁などが存在しない広い海域となっている。
２.８

捜索及び救助に関する情報

船長Ａ、船長Ｂ及び水難救済会の救助船船長の口述、エンジンテレグラフロガー*11の記録並びに海上保安庁の情報によれば、次のとおりであった。
(1)

船長Ａは、衝突の約２分後の０４時５４分ごろ昇橋して操船の指揮をとり、航海士Ａに指示してＶＨＦにより０５時０７分ごろ海上保安庁に事故の発生を通報させ、乗組員全員を起こし、徐々に機関の回転数を下げ、反転してＢ船の救助に向かった。
船長Ａは、０５時０３分ごろから２６分ごろまでの約２３分間、機関を停止
し、推進装置を有する救命艇を搭載していなかったので、膨張式救命いかだを降下して二等航海士と甲板員２人を移乗させ、Ｂ船の救助に向かわせた。しかし、二等航海士らは、オールで漕ぎ始めたものの、救命いかだが潮流により圧流されてＢ船に接近することができず、救助することができなかった。
(2)

船長Ｂは、０４時５９分ごろ海上保安庁に事故の発生を通報(１１８番)した。

(3)

海上保安庁では、直ちに航空機及び巡視船を出動させるとともに、地元漁業協同組合を通じて所属漁船等による捜索救助を要請し、水難救済会の救助船２隻及び地元漁船１隻が捜索救助のため出動した。
０６時１８分ごろ、海上保安庁の航空機が転覆したＢ船の船尾部分につかま*11「エンジンテレグラフロガー」とは、エンジンテレグラフの操作（主機関の使用）状態を記録する装置をいう。

- 16 -

るなどして漂流中の５人を発見し、０６時２５分ごろ巡視船が５人を救助した
が、操船者Ｄと操船者Ｅが心肺停止状態であった。また、０６時３６分ごろ水難救済会の救助船が浮いていた操船者Ｆ（意識なし）を発見し、救助した。
救助されたＢ船の６人は、いずれも巡視船により沖縄県本部港へ移送され、救急車により病院に搬送された。
２.９

油等の流出による環境への影響及びその防除に関する情報

海上保安庁の情報によれば、Ｂ船の船体付近に浮流油が認められたが、巡視船及び
こうそうかくはん

漁船の航走攪拌によりほぼ消滅し、付近の海岸及び漁業施設等への漂着はなかった｡

３３.１

事故発生の状況

3.1.1

事故発生に至る経過分

析

２.１から、事故発生に至る経過は、次のとおりであったものと考えられる。
(1)

Ａ船

①

Ａ船は、０４時３４分ごろ、伊江水道北口付近を、針路約１９４°及び
速力約１９.０kn で、手動操舵により航行した。

②

航海士Ａは、０４時３９分ごろ、水納島灯台から０３１°３.１Ｍ付近

で、船首方約６ＭにＢ船の白灯１個を初めて視認した。
③

航海士Ａは、０４時４６分ごろ、水納島灯台から０６３°１.２６Ｍ付

近で、Ｂ船と左舷を対して通過するため、モールス信号灯でせん光１回の発光信号（右転信号）を行い、同灯台から０７０°１.１５Ｍ付近において、針路約２０４°を指示して右回頭中、双眼鏡でＢ船の両舷灯を視認した。
④

航海士Ａは、水納島灯台から０７７°１.０７Ｍ付近で、Ｂ船と左舷を対して通過するとともに予定針路線の約２１４°に乗せるため、針路約２１４°を指示して間もなく、０４時４７分ごろ、水納島灯台から０８１°
１.０２Ｍ付近において、左舷船首２.０Ｍ付近で両舷灯を見せていたＢ船が右舷灯を見せるようになったことから、Ｂ船が左転したことに気付いた。

⑤

航海士Ａは、０４時４８分ごろ、水納島灯台から０９８°０.９２Ｍ付

近に達し、左舷船首１.６０Ｍ付近となったとき、Ｂ船が右転すれば衝突を避けることができる距離であったので、船橋内から昼間信号灯により、Ｂ- 17 -

船に対して右転を促すため、せん光５回の発光信号を行った。
⑥

航海士Ａは、０４時５０分ごろ、水納島灯台から１５０°０.９１Ｍ付

近において、Ｂ船が左舷船首０.７０Ｍ付近となったとき、Ｂ船との衝突を避けるため、針路約２２４°を指示した。
⑦

航海士Ａは、０４時５１分ごろ、水納島灯台から１５９°０.９８Ｍ付

近において、Ｂ船が右舷灯を見せてＡ船の前路を右方に横切るように左転しながら接近したので、衝突の危険を感じ、昼間信号灯により２度目のせん光５回の発光信号を行い、右舵２０°をとり、注意喚起のために汽笛で長音１回を２度吹鳴しながら右転中、船首が約２４０°を向いたとき、約
１８.０kn の速力でＢ船と衝突した。
(2)

Ｂ船
①

操船者Ｂは、針路約０１５°及び速力約９.０kn で、自動操舵により航行中、０４時４５分ごろ、水納島灯台から１６９°２.１０Ｍ付近において、レーダーで右舷船首３.０Ｍ付近にＡ船の映像を探知した。
その後、操船者Ｂは、Ａ船と右舷を対して近距離で通過することになるので、Ａ船との通過距離を広げるつもりで、自動操舵装置の針路設定つまみを２～３°左に回した。

②

操船者Ｂは、左転したことにより、Ａ船と右舷を対して通過することができるものと思い、間食を始めた。

③

操船者Ｂは、０４時４７分ごろ、水納島灯台から１６６°１.８０Ｍ付近
において、針路を約００５°とし、Ａ船が右舷船首２.０Ｍ付近となったと
き、Ａ船の白色に見える灯火３個を視認したものの、舷灯の色が識別できず、その灯火が三角形に見えたので、それがマスト灯１個と両舷灯であり、Ａ船がＢ船の方に向いていると思った。

④

操船者Ｂは、Ａ船と衝突の危険を感じたが、いすの下で寝ていた船長Ｂに報告しなかった。

⑤

操船者Ｂは、０４時４８分ごろ、水納島灯台から１６４°１.６７Ｍ付近
において、レーダーで右舷船首１.５Ｍ付近にＡ船の映像を確認し、右舷を対して通過するはずのＡ船との進路が交差して接近していたことから、衝突の危険を感じてパニック状態となった。そして、Ａ船との衝突を避けようとして、自動操舵装置の針路設定つまみを約２～３°ずつ左に回して左回頭中、Ｂ船は、約９.０kn の速力でＡ船と衝突した。

3.1.2

事故発生日時及び場所

２.１から、事故発生日時は、平成２０年１０月２３日０４時５２分ごろで、発- 18 -

生場所は、水納島灯台から１７４°１.２０Ｍ付近であったものと考えられる｡
3.1.3

衝突の状況

2.1.2、２.３及び 3.1.1 から、約２４０°を向いたＡ船の船首とＢ船の右舷船尾部とが直角に近い角度で衝突したものと考えられる｡
３.２

人の死亡、行方不明及び負傷の状況

2.1.2 及び２.２から、次のとおりであったものと考えられる。
(1)Ｂ船
Ｂ船生存者は、衝突したのち、真っ暗な中で人の声が聞こえたので、直ちにウエットスーツを着用し、声がする方向に泳いで救助に向かった。
Ｂ船生存者は、転覆したＢ船の船尾部分の舵につかまっていた操船者Ｄを発見したので、Ｂ船の魚倉（保冷庫）のＦＲＰ製のふたを２枚並べ、その上に操船者Ｄを乗せて海面から人口呼吸を行い、また、うつぶせになって浮いていた
操船者Ｅを発見したので、操船者Ｅに発泡スチロール製の防舷物を縛り付けて浮かせ、その後、操船者Ｆを探したが発見できず、５人が海面に浮いたまま救助を待った。
０６時２５分ごろ、巡視船が５人（そのうち操船者Ｄと操船者Ｅが心肺停止状態）を救助し、また、０６時３６分ごろ、水難救済会の救助船が操船者Ｆ（意識なし）を救助し、いずれも巡視船、次に救急車により病院に搬送されたが、操船者Ｄ、操船者Ｅ及び操船者Ｆの３人が、それぞれ肺挫傷、溺死及び心臓損壊により死亡が確認された。
なお、Ｂ船の６人は、事故発生時、救命胴衣を着用していなかった。
(2)Ａ船
死傷者はいなかった。

３.３

事故の要因の解析

3.3.1

乗組員等及び船舶の状況

(1)

乗組員等
２.４(1)から、船長Ａ及び航海士Ａは、適法で有効な海技免状を有していた。また、船長Ｂは、適法で有効な操縦免許証を有していたが、操船者Ｂは、操縦免許を取得していなかった。

(2)船舶
2.5.3 から、Ａ船及びＢ船とも、事故当時、船体、機関及び機器類に故障又は不具合はなかったものと考えられる。

- 19 -

3.3.2船長の操船指揮及び船橋当直体制(1)Ａ船
2.1.2(1)及び 2.5.4 から、次のとおりであったものと考えられる。

①

Ａ船の安全管理規程では、狭い水道では船長が操船を指揮するように定められていたが、船長Ａは、伊江水道等では経験豊富な航海士Ａが当直であり、船舶がふくそうしているところではないと思ったので、操船を指揮せず、航海士Ａに任せていた。
②

船橋当直は、航海士１人と甲板部員１人の２人当直で、４時間交替の３直制をとっており、事故当時、航海士Ａ及び甲板手Ａが０４時－０８時の船橋当直についていた。
(2)Ｂ船
2.1.2(2)及び２.４(2)から、次のとおりであった。

①

Ｂ船で行う潜水器漁業の主漁場は、沖縄県最北端の硫黄鳥島周辺であり、Ｂ船の速力では、那覇港から同漁場への所要時間が約１２～１３時間を要することから、船長Ｂのほか、乗船者が当直を行う必要があったものと考
えられる。

②

船長Ｂは、操船者Ｂが操縦免許を取得していないことを知っていたが、操船者ＢがＢ船で潜水器漁業を始めたころから単独当直を任せていたものと考えられる。

③

船長Ｂは、操船者Ｂを単独当直につけるに当たり、操船者Ｂが色弱であることを知らなかった可能性があると考えられる。

④

船長Ｂは、それまで乗船者全員を単独当直につけており、那覇出港後は、年齢が若い順に当直に入れることにしていたので、０３時００分ごろ残波
岬西方沖で操船者Ｂと当直を交替し、その後は、事故発生まで、操船者Ｂが単独当直についていたものと考えられる。

⑤

操船者Ｂは、単独当直について事故現場付近を５～６回航行した経験があったものと考えられる。

⑥

船長Ｂは、操船者Ｂに対して航法等について十分に指導を行っておらず、また、操船者Ｂは、航法等について十分に理解していなかった可能性があると考えられる。
⑦

船長Ｂは、今後、操船者Ｂが船橋当直につく可能性があるのならば、色覚異常の状態に関して医師の診断を受けさせた上で、当直につけることの適否を判断することが望ましい。

⑧

操船者Ｂは、軽度の色弱であれば操縦免許を取得することが可能であるということもあり、今後とも単独当直につく必要があるのならば、操縦免- 20 -

許を取得することが望ましい。
3.3.3

見張り及び操船等の状況に関する解析(1)Ａ船2.1.2(1)及び 3.1.1(1)から、次のとおりであった。

①

航海士Ａは、Ｂ船と左舷を対して通過するため、及び予定針路線の約２１４°に乗せるために右転を始めて間もなく、両舷灯を見せていたＢ船の灯火が右舷灯に変わったことから、Ｂ船が左転したことに気付いたものと考えられる。

②

航海士Ａは、Ｂ船が右転すれば、衝突を避けることができる距離であると思ったので、昼間信号灯により発光信号を２度行うとともに、汽笛により長音１回の注意喚起信号を２度行ったが、汽笛による警告信号を行わなかったものと考えられる。
なお、夜間における発光信号は有効ではあるが、早期に汽笛による警告信号を行っていれば、船長Ｂが汽笛音を聞いて目が覚め、衝突を回避することができた可能性があったと考えられるので、汽笛信号を行うことが望ましい。

③

航海士Ａは、Ｂ船との衝突を避けるため、約１０°右転して針路約２２４°としたが、衝突の危険を感じ、右舵２０°をとって衝突を避けようとしたものと考えられる。
なお、右舵一杯としなかったのは、転舵による船体の傾斜により、積荷が横移動するおそれがあることを考慮した可能性があると考えられる。

④

航海士Ａは、Ｂ船の動静監視及び発光信号の発信に意識を集中していたので、大幅に減速し又は停止して衝突を避けることを思い付かなかったものと考えられる。

(2)Ｂ船
2.1.2(2)及び 3.1.1(2)から、次のとおりであった。
①

操船者Ｂは、操舵室左舷側のいすに腰を掛けて上段のレーダーとＧＰＳ
プロッターの間から前方の見張りを行っていたものと考えられる。

②

操船者Ｂは、レーダーで右舷船首３.０Ｍ付近にＡ船を初めて探知したとき、Ａ船と右舷を対して通過する態勢であると思い、通過距離を広げるつもりで左転したものと考えられる。

③

操船者Ｂは、左転したので、Ａ船と右舷を対して通過できるものと判断し、その後、間食を始め、レーダーによるＡ船の系統的な観察を行っていなかったものと考えられる。

- 21 -

④

操船者Ｂは、レーダーで右舷船首２.０Ｍ付近にＡ船の映像を確認したとき、Ａ船の白色に見える灯火３個を視認し、これがマスト灯１個と両舷灯であるので、Ａ船がＢ船に向首していることから、現在の針路及び速力を保てば、Ａ船と右舷を対して通過できると思っていたものと考えられる。

⑤

操船者Ｂは、Ａ船の舷灯の灯色を識別ができなかったものと考えられる。

⑥

操船者Ｂは、レーダーで右舷船首１.５Ｍ付近にＡ船の映像を確認したと

き、右舷を対して通過できるものと思っていたＡ船との進路が交差して接近していることに気付き、衝突の危険を感じてパニック状態に陥ったものと考えられる。
⑦

操船者Ｂは、パニック状態に陥っていたため、大きく右転するにはＡ船との距離が近過ぎると思い、また、大幅に減速し又は停止して衝突を避けることを思い付かなかったものと考えられる。

⑧

操船者Ｂは、いつも自動操舵装置の針路設定つまみを回して針路を変えていたので、手動操舵に切り換えることを思い付かず、針路設定つまみを左に約２～３°ずつ回して針路を変えることにより、衝突を避けようとしたものと考えられる。

⑨

操船者Ｂは、Ａ船の発光信号を視認し、汽笛を聞いたが、その意味が分からなかったものと考えられる。

⑩

船長Ｂが、操船者Ｂに対して、他船との接近時に報告するように指示していれば、Ａ船と接近した際に操船を指揮することができ、大きく右転し又は大幅に減速し若しくは停止して、Ａ船との衝突を避けることができた
可能性があると考えられる。

3.3.4

気象及び海象等

２.６から、事故現場付近における事故当時の気象及び海象等は、天気晴れ、風向
北北東、風力１、視界は良好で、海上は穏やかであり、事故当日の日出時刻は０６
時３２分ごろであったものと考えられる。
3.3.5

航法の適用に関する解析

２.１、２.７、3.1.1 及び 3.3.4 から、Ａ船及びＢ船は、夜間、互いに他の船舶を視認できる水納島南方沖を航行しており、海上衝突予防法（以下「予防法」という。）の適用については、次のとおりであるものと考えられる。
Ａ船は、Ｂ船と左舷を対して通過し、また、Ｂ船は、Ａ船と右舷を対して通過しようとして、両船の進路が交差する態勢で接近していたが、両船は互いに舷灯を視認したころから、それぞれ変針を行いながら航行しており、予防法第２章第２節の- 22 -

「互いに他の船舶の視野の内にある船舶の航法」は適用し難い。しかし、両船は進路が交差する態勢で接近を続けていたことから、予防法第２章第１節の「あらゆる視界の状態における船舶の航法」の規定のうち、予防法第５条「見張り」、第７条「衝突のおそれ」及び第８条「衝突を避けるための動作」に関しては適用される。
したがって、両船は、他の船舶と衝突のおそれについて十分に判断できるよう、常時適切な見張りを行い、その時の状況に適したすべての手段を用いて、第７条の規定に留意して衝突のおそれを判断し、衝突を避けるために第８条の規定に従い、針路及び速力の変更は大幅に行い、必要な場合は、機関の運転を止める等の動作をとらなければならなかった。
3.3.6

事故発生に関する解析

２.１、2.5.4、3.1.1、3.3.2 及び 3.3.3 から、次のとおりである。
なお、事故時において、Ｂ船の操船は、操縦免許を有しない操船者Ｂが単独当直についており、船長Ｂは、就寝中であったものと考えられる。また、船長Ｂと各操船者との間に雇用関係はなく、個人事業者である各操船者がＢ船に乗り合って適宜当直を分担しており、船長Ｂから操船者Ｂに対する明確な指示がないまま、当直についていたものと考えられる。
これらのことから、Ｂ船は、船長を頂点とする系統的な意思決定がなされるべき船舶として認めることはできないが、以下に「Ｂ船」と記述した部分は、Ａ船との比較記述の便宜から、そのような船舶として扱っているものである。
(1)

Ａ船は、０４時４７分ごろ、ＡＲＰＡによりＢ船の動静を確認し、右転してＢ船と左舷を対して通過しようとした際、Ｂ船が左転していることに気付き、Ｂ船と接近することとなったものと考えられる。

(2)Ａ船は、Ｂ船に対して、Ａ船の存在を知らせるとともに、右転を促すために昼間信号灯により、せん光５回の発光信号を行ったが、汽笛による警告信号を行わず、衝突直前に汽笛により長音１回を２度吹鳴し、Ｂ船に対して注意を喚起したものと考えられる。

(3)Ａ船は、発光信号を行えば、Ｂ船が右転してＡ船を避けてくれることを期
待し、Ｂ船の動静監視及び発光信号の発信に意識を集中していたので、Ｂ船との衝突を避けるため、右舵をとる時期が遅れ、大幅に減速し又は停止して衝突を避けることを思い付かずに速力約１９kn で、右に約１０°変針を開始したが、その約１分後には衝突の危険を感じ、右舵２０°をとったものの、右転中に衝突したものと考えられる。

(4)

船長Ａは、安全管理規程を遵守して伊江水道等の通航時に操船を指揮していれば、早期に適切な動作をとることにより、本事故の発生を回避すること- 23 -

ができた可能性があると考えられる。
(5)

操船者Ｂは、Ａ船をレーダーで探知した際、Ａ船と右舷を対して近距離で通過すると判断して通過距離を広げるために左転し、Ａ船と右舷を対して通過できるようになったものと思い込んでいたことから、その後、間食を始め、適切な見張りを行っていなかったものと考えられる。
(6)

操船者Ｂは、レーダーで右舷船首２.０Ｍ付近にＡ船の映像を確認したとき、Ａ船の白色に見える灯火３個を視認したものの、それがマスト灯１個及び両舷灯であり、Ａ船がＢ船の方を向首しているので、現在の針路及び速力で航行すれば、Ａ船と右舷を対して通過できると思い込んでいたものと考えられる。

(7)

操船者Ｂは、Ａ船の舷灯の色を識別できなかった可能性があると考えられる。

(8)

操船者Ｂは、適切な見張りを行っていなかったことから、Ａ船のレーダー映像を見た際、右舷を対して通過するはずのＡ船と進路が交差して接近していたため、衝突の危険を感じてパニック状態となり、右転するにはＡ船との距離が近過ぎるので左転して避けようとしたが、手動操舵にすることを、また、大幅に減速し又は停止することも思い付かずに速力約９kn で、約２～３°の左への針路変更を繰り返し自動操舵で行い、左転中に衝突したものと考えられる。

(9)

操船者Ｂは、Ａ船の発光信号を視認し、汽笛の吹鳴を聞いたものの、その意味することが分からなかったものと考えられる。

(10) 操船者Ｃは、Ａ船の汽笛音を聞いて目が覚め、至近に接近したＡ船を視認したが、衝突を避けることができなかったものと考えられる。
(11) 船長Ｂが操船者ＢからＡ船の接近についての報告を受け、操船を指揮していれば、本事故の発生を回避できた可能性があると考えられる。
(12) 船長Ｂが操船者Ｂを単独当直につけるに当たり、操船者Ｂの航法等の理解度及び健康状態を十分に把握していなかったこと、また、操船者Ｂに対し、他船と接近するようであれば、報告するように指示していなかったことは、
本事故の発生に関与した可能性があると考えられる。
以上のことから、本事故は、次のとおり両船が衝突したことにより発生したものと考えられる。
(1)Ａ船
Ａ船は、Ｂ船と左舷を対して通過する針路とする際、Ｂ船が左転したことに気付き、Ｂ船と接近することとなったが、発光信号を行えば、Ｂ船が右転して- 24 -

Ａ船を避けてくれることを期待し、Ｂ船に対する動静監視及び発光信号の発信に意識を集中していたことから、接近するＢ船との衝突を避けるため、右舵をとる時期が遅れ、また、大幅に減速し又は停止して衝突を避けることを思い付
かずに速力約１９kn で航行しながら右に約１０°だけの針路変更を行った。
(2)Ｂ船
操船者Ｂは、左転したことにより、Ａ船と右舷を対して通過できるものと思い込み、適切な見張りを行っていなかったことから、Ａ船のレーダー映像を見た際、右舷を対して通過できるはずのＡ船と進路が交差して接近していたため、衝突の危険を感じてパニック状態となり、右転するにはＡ船との距離が近過ぎるので、左転して衝突を避けようとしたが、手動操舵にすることを、また、大幅に減速し又は停止することも思い付かずに、速力約９kn で約２～３°の左への針路変更を繰り返し自動操舵で行った。

４

原

因

本事故は、夜間、沖縄県水納島南方沖において、Ａ船が水納島東方水路を南進中、Ｂ船が水納島東方水路に向けて北進中、Ａ船が、接近するＢ船を避けようとして、約
１９kn の速力で航行しながら、右に約１０°だけの針路変更を行い、また、Ｂ船が、接近するＡ船を避けようとして、約９kn の速力で航行しながら、約２～３°の左への針路変更を繰り返し自動操舵で行ったため、両船が衝突したことにより発生したものと考えられる。
Ａ船が約１９kn の速力で航行しながら、右に約１０°だけの針路変更を行ったのは、航海士Ａが、発光信号を行えば、Ｂ船が右転してＡ船を避けてくれることを期待し、Ｂ船に対する動静監視及び発光信号の発信に意識を集中していたことから、接近するＢ船との衝突を避けるため、右舵をとる時期が遅れ、また、大幅に減速し又は停止して衝突を避けることを思い付かなかったことによるものと考えられる。
Ｂ船が約９kn の速力で航行しながら、約２～３°の左への針路変更を繰り返し自動操舵で行ったのは、操船者Ｂが、Ａ船と右舷を対して通過できるものと思い込み、適切な見張りを行っていなかったことから、Ａ船と進路が交差していることに気付いた
際、衝突の危険を感じてパニック状態となり、右転するにはＡ船との距離が近過ぎるので左転して避けようとしたが、手動操舵にすることを思い付かず、また、大幅に減速し又は停止することも思い付かなかったことによるものと考えられる。

- 25 -

５所

見本事故は、基本的な海上交通ルールを十分に理解していなかった操縦免許を有しない者が単独で漁船を操縦中、他船と接近する状況が就寝中の船長に報告されなかった
ため、船長が自ら衝突を回避するための適切な操縦ができなかったことにより発生したものと考えられる。
しかしながら、操縦免許を有しない者が単独で漁船を操縦していたことについては、船長が適切な操縦免許を有していたことから、「船舶職員及び小型船舶操縦者法」に違反するものではない。これは、操縦免許を有しない者が操縦するときには、適切な操縦免許を有した船長による実効的な指揮監督下において海上交通ルールに従った安全運航が行われることを前提としたものと考えられる。
したがって、船員の教育及び養成に関係する官庁は、本事故の教訓を踏まえ、操縦免許を有しない者に船舶を操縦させるときには、適切な操縦免許を有した船長による実効的な指揮監督が確保されるよう、周知徹底することを将来的な検討課題として認識することが望まれる。
また、漁業に関係する官公庁は、本事故の教訓を踏まえ、操縦免許を有しない者に船舶を操縦させるときには、適切な操縦免許を有した船長による実効的な指揮監督が確保されるよう、安全操業に関する普及等の機会を活用して周知浸透することを将来的な検討課題として認識することが望まれる。

６
６.１

参考事項

Ａ2 社の事故後の対応

Ａ2 社の安全統括管理者は、事故後、Ａ2 社が運航管理する各船舶及びその所有者と協力し、運航管理船舶に対する事故再発防止対策を策定し、各船に周知徹底して安全運航に取り組んだ。
主な事故再発防止対策(1)

伊江水道を航行しないこととし、伊江島の西方沖を常用経路とした。

(2)

狭水道においては、船長が操船を指揮するように徹底した。

(3)Ａ船に対する内部の緊急乗船監査を実施し、外部の船長経験者による乗船指導を実施した。
(4)Ａ船の一部乗組員に対するＢＲＭ（Bridge Resource Management）研修を実施した。

- 26 -

(5)Ａ2 社が運航管理する船舶を訪船し、事故情報及び事故再発防止対策の周知指導を行った。
６.２

操縦免許の取得

操船者Ｂは、平成２１年９月１８日、操縦免許(一級小型船舶操縦士・特定)を取得した。

- 27 -

付図１

推定航行経路図- -2828- -

付表１
時

刻

北

Ａ船のＧＰＳ記録及びＡＩＳ記録
船

位

緯

東

経

対地針路

船首方位

速 力

(°)

(°)

(kn)

（度-分）

（度-分）

04 時 25 分 48 秒

２６°４５.１２５０′

１２７°５２.９４５０′

211

214

18.8

04 時 30 分 00 秒

２６°４４.０３０６′

１２７°５２.１６１２′

－

－

－

04 時 33 分 41 秒

２６°４２.９８６０′

１２７°５１.４６５０′

206

204

18.9

04 時 34 分 24 秒

２６°４２.７９９０′

１２７°５１.４０９９′

194

194

18.3

04 時 37 分 59 秒

２６°４１.６８６０′

１２７°５１.１２１０′

193

194

18.9

04 時 39 分 12 秒

２６°４１.３０００′

１２７°５１.０２００′

193

194

18.9

04 時 40 分 11 秒

２６°４１.００６０′

１２７°５０.９４４０′

193

195

19.0

04 時 41 分 04 秒

２６°４０.７２０９′

１２７°５０.８６７０′

193

193

19.1

04 時 43 分 23 秒

２６°４０.００９０′

１２７°５０.６７８０′

193

194

19.2

04 時 44 分 17 秒

２６°３９.７１７０′

１２７°５０.６０００′

193

194

19.2

04 時 45 分 00 秒

２６°３９.５３２７′１２７°５０.５５７５′

－

－

－

04 時 46 分 00 秒

２６°３９.２１８０′

１２７°５０.４７０７′

－

－

－

04 時 47 分 00 秒

２６°３８.９０７３′

１２７°５０.３５８２′

－

－

－

04 時 47 分 53 秒

２６°３８.６０４０′

１２７°５０.２１１０′

205

211

19.5

04 時 48 分 05 秒

２６°３８.５５３０′

１２７°５０.１７６０′

208

214

19.5

04 時 49 分 00 秒

２６°３８.３３２７′

１２７°５０.０１５２′

－

－

－

04 時 50 分 05 秒

２６°３８.００５０′

１２７°４９.７７６０′

213

215

19.1

04 時 51 分 00 秒

２６°３７.７９４０′

１２７°４９.６２４８′

－

－

－

04 時 51 分 41 秒

２６°３７.５９８０′

１２７°４９.４４００′

220

227

18.7

04 時 52 分 00 秒

２６°３７.５６５９′

１２７°４９.３９１２′

－

－

－

04 時 52 分 18 秒

２６°３７.５０００′

１２７°４９.２７１０′

236

241

18.0

04 時 52 分 59 秒

２６°３７.３９７０′

１２７°４９.０７８０′

238

241

18.1

04 時 53 分 35 秒

２６°３７.３０２０′

１２７°４８.９１１０′

237

239

18.1

04 時 54 分 00 秒

２６°３７.２２６０′

１２７°４８.７７７０′

238

241

18.1

04 時 56 分 47 秒

２６°３６.７０１０′

１２７°４８.０６２０′

220

222

17.9

04 時 58 分 29 秒

２６°３６.２９９０′

１２７°４７.７４３０′

214

215

17.8

(注) 船位は、上部船橋甲板上に設置されたＧＰＳアンテナの位置である。また、毎分００秒の記録のうち、対地針路等がないものは、ＧＰＳ記録によるものであり、その他は、ＡＩＳ記録によるものである。

- 29 -

写真１

Ａ船船首部の損傷状況

船首部の擦過傷

写真２

Ａ船船橋の状況

操舵装置
レーダー- 30 -

写真３

Ｂ船の損傷状況（１）

操舵室

写真４

Ｂ船の損傷状況（２）船首及び船体中央部- 31 -

写真５

Ｂ船操舵室上段の機器の状況
レーダー

ＧＰＳプロッター

操舵室上段

操舵室下段

写真６

Ｂ船操舵室下段の機器の状況

機関操縦ハンドル

針路設定つまみ
舵輪

自動操舵装置本体

左舷側のいす磁気コンパス

右舷側のいす- 32 -