16
特心臓血管外科
色

当院の心臓血管外科は2002年4月の開設で、今年ス移植術を行っています。また、大動脈弁狭窄症、僧帽で20年目を迎えます。これまでの心大血管の開心術は弁閉鎖不全症に代表される弁膜症手術、さらには急性2,400例を超え、県内トップクラスです。スタッフは部大動脈解離や申請の大動脈瘤に対する大血管手術を長以下5名で京都大学心臓血管外科関連施設となって行っています。

います。ここ数年は当院の研修医からそのままスタッフとなる若手医師にも恵まれています。

当科では治療方針の決定は、ガイドラインやエビデンスを基本に考えますが、患者個人個人のリスク、生活当科の専門領域は成人の心臓・血管手術です。近年生背景、希望などに応じてテーラメイドの治療を提供し活習慣病といわれる高血圧、糖尿病、脂質異常症を基礎ています。患者さんはもちろん、紹介医の先生方にも満とした動脈硬化性疾患が増加の一途をたどっており、足していただけるような“patient ﬁrst”を治療の柱と狭心症、心筋梗塞などの虚血性心疾患に対する冠動脈しています。

バイパス手術、閉塞性動脈硬化症に対する下肢バイパ

対象疾患
１）
虚血性心疾患
冠動脈疾患に対しては薬物療法、カテーテル治療おります。単独のCABGはだいたい年間30例、弁膜症などとの合併手術を含めると年間50例ほどのCABG（風船治療、ステント治療）手術とありますが、最新のを行っています。

エビデンス、当院の治療成績をもとに循環器内科と合２）弁膜症手術

同カンファレンスを行い、個々の症例にベストな治療

心臓弁膜症では、大動脈弁硬化症による大動脈弁狭が提供できるように努めています。その結果、カテー窄症、変性疾患による僧帽弁閉鎖不全症の割合が増加

テル治療が困難な症例や危険な症例、重症で緊急に救してきています。65歳以上の方には術後永続的な抗凝命処置が必要な症例などが冠動脈バイパス（CABG）

固療法が不要である第4世代の生体弁を用いた弁置換手術の対象となります。手術では患者さんご本人の血術を行っています。高齢者は弁膜症の他にも合併疾患管を使用し、流れの悪くなった冠動脈を迂回するようを持っておられる方が多く、特に高齢の大動脈弁狭窄に新しい血液の流れ（バイパス）を作ります。バイパス症患者に対しては、2017年9月より経カテーテル大動の材料としては内胸動脈、橈骨動脈、大伏在静脈胃、胃脈弁置換術（TAVI）を導入し、2022年4月までに220大網動脈などを使用しますが、現在は長期開存性にす例の患者様に施行し、圧倒的な低侵襲により、早期の回ぐれた動脈グラフトを主に優先します。CABGには復（入院期間：約1週間）を実現しており、80歳上の患者

人工心肺を使用しないで心拍動下で行うオフポンプさんにはこれを第一選択としています。

CABG（OPCAB）と人工心肺を使用し、心停止下に行また僧帽弁閉鎖不全症に対しては可能なかぎり患者うCABGとがあります。以前は低侵襲であるOPCABをさんの弁を修復して用いる弁形成術を第一選択として基本としていましたが、最近では確実に虚血を解除し、います。手術室に経食道3D心エコーが導入され、術中長持ちする確実な吻合を行うことが最重要であると考に術者視野と同じものの描写が可能となり、かなり詳え、体外循環のリスクが少ない患者さんには心停止下細なレベルまで器質的異常を見出すことができ、非常CABGの比率が多くなっています。患者さんは術後約に手術がやりやすくなりました。また、弁形成術後は2週間程度で退院となり、高齢者でも術後徹底したリ

リアルタイムで循環器内科により評価され、細かな異ハビリにより回復時間は若年者とそれほど変わりませ常まで評価することが可能となり、必要に応じてそのん。待機的冠動脈バイパス術での早期死亡率は1%以下場で再形成を行うことが可能となり、より質の高い弁と全国平均よりも低値でありました。また、心筋梗塞後形成術ができるようになりました。そして、患者さん

心不全に対する左室形成術（SAVE手術、ドール手術なの解剖学的条件が適していれば、皮膚切開は約6cmでど）や、虚血性僧帽弁閉鎖不全症に対する手術も行ってMICS（Minimally Invasive Cardiac Surgery：低 侵心臓血管外科

血液内12
腎臓内 3
内分泌 4
消化内 5
循環器 6
脳神内 7
呼吸内 8
感染症 9
精 神 10
小 児 11
小児外 12
消化外 13
胸乳外 14
脳神外 15
腫瘍内心臓外図1

MICS（Minimally Invasive Cardiac Surgery：低侵襲手術）

図2

整形外 17
リ

ハ 18

皮膚 19

襲手術）と呼ばれる右小開胸からのアプローチでも手イスク症例では、従来からの人工血管置換術と低侵襲術ができるようになり、早期回復が見込めるようにな性のステントグラフト治療を組み合わせたハイブリッりました。
（図1）さらにMICS手術は三尖弁形成術やド手術を行うことで、さらに治療の幅ができ、現在では大動脈弁置換術にも応用しています。大動脈弁置換術

図3のように弓部大動脈瘤に対し3通りの治療法があ産婦人 23

では従来からの人工弁（固定するのに12〜15本の結り、それぞれの患者さんの状態、リスクなどに応じて、眼科 24紮糸が必要）に加え、rapid deploy valveをいう新しい最適であると思われる術式を選択しております。

耳鼻 25

人工弁（図2）が登場し、人工弁の下に生体内で固定でき腹部大動脈に対しては全国的にはステントグラフトるスカートのようなものがついており、これにより結留置術が半数を超えるようになりました。しかし、低侵紮糸が3本のみで植込み可能となり、手術時間の短縮、襲である一方、合併症としエンドリークが10%ほど存MICS手術の適応拡大が得られやすくなっています。

在し、術後の経過中に動脈瘤が縮小しないで、拡大する

形成外 20泌尿器 21
腎外 22

化学療 26
放診断 27
放治療 28
放核医 29麻酔 30

弁膜症に付随して多く認められる不整脈、特に心房症例では追加治療が必要となります。また、最近の報告

歯科 31細動に対しても積極的にMaze手術（心房細動を正常洞では術後早期の低侵襲のベネフィットがあるものの、救急 32調律に戻す手術）を行う方針としています。心臓弁膜症

10年後の遠隔期には再治療率や合併症などが多く、そ心不全 33

は弁の機能不全が生じてから自覚症状が出るまでに、の適応の見直しが求められるようになっています。し長い例では10年以上も無症状の時期があり、自覚症状たがって、今までの当科の方針通りリスクの少ない患が出た時点ではすでに心臓機能が高度に低下している者さんには効果が確実な人工血管置換術を勧め、高齢場合が多く見られます。以前に比べると弁置換術、弁形者や高リスク患者ではステントグラフト治療を選択す成術の手術成績は格段に向上してきています。

ることを基本としています。

３）大血管（胸部、腹部大動脈瘤、急性大動脈解離）

もうひとつの手術対象となる大動脈疾患に急性大動

がんゲ 34
健診 35

病

理 36

薬剤 37

検査 38

超音波 39
臨床工 40

真性の大動脈瘤は高血圧、動脈硬化を主な病因とし脈解離があります。発症と同時に突然の激しい胸痛、背看発症するもので、大動脈の壁の一部がコブのように拡部痛を特徴とします。上行大動脈に解離が及ぶものを血管治療 42張するものです。部位によって、胸部、腹部、そして、両スタンフォードA型、胸部下行大動脈以下に解離があ

消化器 43方にわたる胸腹部瘤大動脈に分けられます。一般に真る場合をスタンフォードB型とよび、A型急性大動脈解性大動脈瘤は無症状で、他の検査で偶然見つかること離が緊急手術の対象となります。手術では、解離の発端がほとんどで、まれに破裂して初めて気づかれる例もである裂け目（tear）の部分を人工血管で置換します。

あります。一般に大動脈瘤の最大径が腹部で5cm、胸部真性動脈瘤の手術と同じように様々な補助手段を必要で6cmを超えると破裂の可能性が高いとされ、手術適とし、また裂け目のあるもろい大動脈に人工血管を吻応となります。最近の手術成績の向上から若年者では

護 41

呼吸器 44生殖医療 45
腎臓病 46
ロボット 47
女性外来 48
緩合するという技術上の困難さもあり、手術の危険度も

和 49

下肢 50

腹部4.5cm、胸部5cmでもよいかと考えています。手高い手術となります。以前は手術死亡率20%を超える

呼吸ケア 51

術は動脈瘤を切除し、人工血管で置き換える、人工血管手術でしたが、最近の手術成績は向上し、緊急手術にもN S T 52

置換術を基本術式とていますが、患者さんのリスクやかかわらず死亡率は10%以下まで低下しています。ま年齢などにより、カテーテル技術を使用した血管内治た、最近では下行大動脈も偽腔開存している症例には、療であるステントグラフト留置術も積極的に行ってお初回手術時にステントグラフトを真腔内に挿入しており、低侵襲化を達成しています。また、高齢者などのハくことで、下行大動脈の偽腔縮小・消失が期待できるよ認知症 53
褥瘡 54

R R T 55
転倒予防 56
内科専 57
外科専 58

うになっており、積極的に取り組んでおります。

リー閉鎖を行うと、末梢の真腔が拡大し、偽腔が縮小、また、B型大動脈解離は基本的に経過観察としていさらには消失し、あたかも解離を起こす前と同じようましたが、外来follow中に偽腔の拡大をきたし、5~10な状態戻る（リモデリング）という劇的な効果が期待で年の間に下行大動脈の人工血管置換術が必要となってきるようになり、こちらに関しても患者さんと相談上、おりました。しかし、ステントグラフト導入以来、血管比較的若い患者さんには早期ステントグラフト治療を径が4cm程度、あるいは発症半年くらいまでにエント積極的に行っております。（図4）

図3

図4

しても自己静脈を用いてかなり末梢レベルの血管にバ

４）末梢動脈疾患（閉塞性動脈硬化症）

イパスする、いわゆるdistal bypassも行うようにな

末梢血管疾患の主なものは動脈硬化を主体とした閉り、それなりの成果を認めております。（図5）

塞性動脈硬化症です。下肢動脈の動脈硬化性狭窄、閉塞のため下肢への血流が低下する疾患で、その重症度によって症状も冷感、しびれから、間歇性跛行、安静時疼痛、潰瘍、壊死へと進行します。軽症の場合は薬物治療が選択されますが、重症の間歇性跛行以上の場合にはカテーテルによる血管内治療や下肢動脈バイパス手術がおこなわれます。一般的には患者さんの病態に応じて、種々の治療を組み合わせることになります。最近
は、今までは下肢切断を余儀なくされていた症例に対図5心臓血管外科

血液内12
腎臓内 3
内分泌 4
消化内 5
循環器 6
脳神内 7
呼吸内 8
感染症 9
精 神 10
小 児 11
小児外 12
消化外 13
胸乳外 14
脳神外 15
腫瘍内診療実績
当院心・血管手術の推移

心臓外整形外 17
リ

ハ 18

皮膚 19

形成外 20泌尿器 21
腎外 22

産婦人 23
眼科 24

耳鼻 25

化学療 26
放診断 27
放治療 28
放核医 29

地域の先生方へ

麻酔 30

歯科 31

救

急 32

心不全 33

心臓、血管疾患では状態が悪くなる前に手術を行

1、3、5週）の午前、金曜日となっております（外来受うことができれば、比較的低いリスクで手術を行う付時間：午前8時から11時、午後12時から15時）。

ことができます。自覚症状のはっきりしない場合も定時の来院が困難な場合には、ご相談いただければ多く、手術適応かどうかなどお悩みになられること他の曜日で対応させて頂きます。また、患者さんの容もあるかと思いますが、疾患の程度などは気にされ態、搬送距離などを考慮の上、当院よりドクターカーることなく、当院へ紹介頂ければと思います。当院のを出動させることも可能です。迅速な病態把握、初期方では心・血管センターとして循環器内科と一緒に治療なども行なえるので患者さんのメリットも大き

臨床工 40

外来を行っており、循環器内科とも相談の上、必要にいと思われます。ご相談の上、対応させていただきま

看

応じて、手術や保存的治療を行い、先生方のもとへおす。その他心臓病、血管疾患などで何かお困りのこと返ししたいと考えております。

がありましたら、お気軽にご相談ください。

当科の外来診療日は毎週月曜午前、水曜、木曜（第がんゲ 34
健診 35

病理 36

薬剤 37

検査 38

超音波 39護 41

血管治療 42
消化器 43
呼吸器 44生殖医療 45
腎臓病 46
ロボット 47
女性外来 48
緩和 49

下肢 50

呼吸ケア 51N S T 52
認知症 53
褥瘡 54

R R T 55
転倒予防 56
内科専 57
外科専 58