様式第１号（第４条関係）
令和〇年□月 △△日人吉市長 様人吉市空き家バンク登録申込書
住所：
氏名：

人吉市麓町１６番地
人 吉 太 郎人吉市空き家バンク実施要項第４条第１項の規定により、空き家バンクへ登録を申し込みます。
なお、人吉市空き家バンクに登録するに当たっては、下記の事項について相違ありません。
記
１ 登録内容 別紙人吉市空き家バンク登録カードに記載のとおり
２ 同意事項 人吉市空き家バンクに登録するに当たり、次の事項について同意します。
（１） 交渉及び契約に関わる全てについて、一般社団法人熊本県宅地建物取引業協会会員等の媒介により行うこと。ただし、人吉市空き家バンクによる物件の調査及び媒介に関する協定
書第５条における物件調査報告書において媒介業務に適さない物件と判断された場合は、物件登録者と利用登録者の直接交渉により行うこと。
（２） 市職員及び宅地建物取引業者が外観及び内観調査等を行う場合、必要に応じて立会い等の調査協力を行うこと。
（３） 人吉市空き家バンクに登録された情報のうち、個人情報以外の情報を市の広報誌、ホームページ等に公開されること。
３ 誓約事項 人吉市空き家バンクに登録するに当たり、次の事項を誓約します。
（１） 私は、次のいずれにも該当しません。
ア 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団（以下「暴力団」という。）、同条第６号に規定する暴力団員（以下「暴力団員」という。
）又は暴力団若しくは暴力団員と密接な関係を有する者
イ 市税を滞納している者（２） 登録内容に偽りはなく、人吉市空き家バンク実施要項を遵守するとともに、利用登録者との誠意ある交渉及び契約に臨み、交渉及び管理に係るトラブルその他損害が発生した場
合は、利用登録者と宅地建物取引業者との間で解決に当たり、市には責任を追及しません。
（３） 人吉市空き家バンク事業を通じて知り得た個人情報を利用目的以外の目的に利用しません。
（４） 空き家等の賃貸又は売買の取引に係る交渉、契約手続等の媒介等に係る報酬について、宅地建物取引業法（昭和２７年法律第１７６号）第４６条第１項に規定する報酬の額の範囲内で支払います。
４ 添付書類（１） 空き家バンク登録カード（様式第２号）（２） 空き家の登記事項証明書（全部事項証明書に限る。
）（３） 身分証明書（運転免許証その他申込者本人であることを示す証明書をいう。
）の写し（４） 市税の滞納がないことを証する書類（５） その他（）

売却の場合様式第２号（第４条関係）

人吉市空き家バンク登録カード
登録番号

第所在地

人吉市瓦屋町△△△△番地

土地
空き
家等の概
要建物

間取り

(登記家財レ□ 売却

売 却 又 は 賃 貸 の 別

□賃貸

積構 造
建築年
( Ｓ.△△ )年建築(増改築年)
補修の要否
補修の費用負担□ 木造△△△.△△㎡ レ(△△△坪) □ 軽量鉄筋造□ 所有者負担□ 不要□鉄筋コンクリート１△△.△△㎡□ 入居者負担レ□ 補修必要(△)箇所
階 ( △△.△△坪) □ その他
レ(部屋名) □ 購入者負担（）
２□ その他△△.△△㎡□ 現在補修中※詳しくは特記事項へ
階 ( △△.△△坪)（）
１ レ□ 居間( ８)畳 レ□ 台所 レ□トイレ □ その他()階 レ□ 洋間( ８) 畳 ()畳 ()畳 レ□ 和室( ８)畳 ()畳 ()畳２ □ 居間()畳 □ 台所 レ
□トイレ □ その他()
階 レ□ 洋間( ６)畳 ( ６)畳 ()畳 □ 和室()畳 ()畳 ()畳

希望価格
利用状況

主要
施
設等
までの距
離面号

(太枠内のみを記入してください。)

レ□ 売却( △,△△△,△△△ )円程度
レ
□ 空き家状態( △△ )年□ 別荘瓦屋)バス停レ□ 市役所レ□ 病院・医院レ□ 警察署・駐在所□ 消防署レレ□ 保育園・幼稚園□ 小学校レ□□□レ□ 登記済、 □ 未登記□ 無、 レ□ 有(対応は特記事項へ)

２㎞
０．５㎞
１㎞
３㎞
０．５㎞
１㎞
㎞
㎞
㎞

設
備状
況

□ 賃貸()円程度／月額
管理頻度 ( △ 年・月)に１度の管理
電 気 レ□休止中 □廃止 □その他()
水 道 レ□上水道 □井戸□その他()
下水道 レ□下水道 □浄化槽 □その他()
ガ ス レ□プロパンガス □その他()
風 呂 レ□ガス □灯油 □電気 □その他()
キッチン レ□ガス □電気 □その他（）
トイレ レ□水洗 □くみ取り／ □ 和 □ 洋
駐車場 レ□有( １)台 うち車庫( １)台 □無物 置 レ□有()㎡ □無庭
□有()㎡ □無レ
電 話 レ
□接続済み □無 □その他()
テレビ レ□屋外アンテナ □共同受信施設

賃貸・売却に際し、注意事項、希望、条件等がある場合はご記入ください。

特記事項

生活用品等の家財が少しありますが、〇月〇日までには撤去します。
〒媒介物件
として

□該当
□非該当

住所

868‐0025 人吉市麓町１６

氏

名

住所

氏

名

人吉

太郎

登記名義人との関係

本人

日

昭和 22 年 2 月 22 日

電話番号
(自宅・携帯)0966-22-211△

Ｆ Ａ Ｘ 番号0966-22-786△

登記名義人
人吉
〒太郎

868‐0025 人吉市麓町１６

登録申請者
生

年月

無メールアドレス※抵当権、相続登記その他説明事項がある場合は、特記事項に記載してください。
なお、記載漏れにより瑕疵担保責任等が生じた場合は、市は一切の責任を負いかねます。
受 付 日
登 録 日
契約成立日
備考年年年月月月日日日

現地確認日
有 効 期 日
登録抹消日
立会い事業所

年
年
年月月月日
日日

様式第７号（第７条関係）
令和
人吉市長

〇年

□月 △△日様
人吉市空き家バンク利用登録申込書
住 所： 人吉市麓町１６番地
氏 名： 人 吉 太 郎

人吉市空き家バンクを利用したいので、人吉市空き家バンク実施要項第７条第１項の規定により申し込みます。
なお、人吉市空き家バンクに登録するに当たっては、下記の事項について相違ありません。
記
１ 登録内容 別紙人吉市空き家バンク利用登録カードに記載のとおり
２ 同意事項 人吉市空き家バンクに利用登録するに当たり、次の事項について同意します。
（１） 交渉及び契約に関わる全てについて、一般社団法人熊本県宅地建物取引業協会会員等の媒介により行うこと。ただし、人吉市空き家バンクによる物件の調査及び媒介に関する協定
書第５条における物件調査報告書において媒介業務に適さない物件と判断された場合は物件登録者と利用登録者の直接交渉により行うこと。
（２） 人吉市空き家バンク実施要項第７条第３項各号のいずれかに該当する場合、当該空き家等の所有者等への通知及び協会会員等への媒介等の協力依頼を行わないこと。
３ 誓約事項 人吉市空き家バンクに利用登録するに当たり、次の事項について誓約します。
（１） 次の目的のために人吉市空き家バンクを利用しません。
ア 暴力団、暴力団員又は反社会的団体に寄与するため（寄与するおそれがある場合を含む。）に利用すること。
イ その他公の秩序を乱し、又は善良な風俗を害する活動のため（活動のおそれがある場合を含む。
）に利用すること。
（２） 申込記載事項に偽りはなく、物件登録者との誠意ある交渉及び契約に臨み、交渉、契約及び管理に係るトラブルその他損害が発生した場合は、物件登録者と宅地建物取引業者との間で解決に当たり、市に責任を追及しません。
（３） 人吉市空き家バンク事業を通じて知り得た個人情報を利用目的以外の目的に利用しません。
（４） 空き家等の賃貸又は売買の取引に係る交渉及び契約手続等の媒介等に係る報酬について、宅地建物取引業法(昭和２７年法律第１７６号)第４６条第１項に規定する報酬の額の範囲内で支払います。
（５）私は、空き家バンクによる契約が成立し、人吉市に居住することが決まった際には、居住地の町内会（自治会）に加入します。
４ 添付書類（１） 空き家バンク利用登録カード（様式第８号）（２） 住民票の写し（３） その他（）

様式第８号（第７条関係）

空き家バンク利用登録カード
氏名（登録申込者）

同居する家族構成

利用者
情報

生年月日

続柄

人吉 誠

昭和 52 年 2 月 22 日

本人

人吉 陽子

昭和 53 年 3 月 23 日

妻

人吉 陸

平成 18 年 8 月 28 日

長男

人吉 陽菜

平成 20 年 10 月 20 日

長女

人吉 蓮

平成 24 年 4 月 24 日

次男

備考

□ 電話、 □ FAX、 レ□ E-mail、 □ 郵送、 □ その他
レ
希望する連絡方法

連絡先：0966-22-211△、 taro-hitoyoshi@city.〇〇.jp※連絡希望時間帯（希望者のみ）：

利用方法

定住・定期的利用（二地域居住）・その他（）

特記事項

意向及び金額等レ□ 売買：□ 賃貸：（月額）６００万 円程度（土地込み）
円程度［山沿い、小中学校や公共機関までの距離など、できるだけ詳しく記入してください。
］

周辺環境〇〇小中学校から 1.5 キロ圏内の物件が良いです。

［平屋、間取り、駐車場、店舗、農地など、できるだけ詳しく記入してください。］

希望空き家

例１）
自身でリフォームを考えています。多少傷んでいても構いませんが、内見をして考えたいと思います。

その他の希望例２）
実家が麓町なので、実家から１キロの範囲の空き家を探しています。子ども部屋に使える部屋があると良いです。
例３）
家庭菜園ができる程の農地がある物件を探しています。