睡眠薬の安全使用を目的とした多職種連携によるPBPM 運用
第9回日本医薬品安全性学会学術大会

シンポジウム４「医薬品安全のため回復期において薬剤師が取り組むべき業務と課題」
沼隈病院 薬剤課 課長

井上 卓治

第9回日本医薬品安全性学会

COI開示
筆頭発表者：井上卓治
演題発表内容に関連し、発表者らに開示すべきCOI関係にある企業などはありません。

社会医療法人社団 沼南会

沼隈病院• 病床：118床（一般44床、地域包括ケア16床、療養58床）• 診療科：18科• 沼隈病院職員数：203人• 入院患者数：117人/日• 外来患者数：155人/日• 人口約1万7千人弱• 高齢化率３２．７％ 地域の中核病院• 法人として、病院の他、老健施設、介護事業を持ち、訪問診療も実施。

広島県福山市沼隈町

沼隈病院グループ （沼南会 ・まり福祉会）

沼隈病院 薬剤課の紹介【薬剤部】• 薬剤師数 6人（常勤4人、非常勤0.87人）• 調剤補助事務 １名• 外来処方箋枚数 146枚/日• 院外発行率 96％• 病棟薬剤業務実施加算算定
一般病棟、療養病棟へ各1名配置• 薬剤管理指導 231件/月• 薬剤総合評価調整加算 9件/月
• 薬剤調整加算：3件/月• 退院時薬剤情報連携加算：7件/月

回復期機能で求められる患者ケアの役割
急性期治療後、ADLの向上・維持を図り、在宅復帰を目指す

医療・治療の視点

生活・支援の視点「薬剤がADLに与える影響」を考える（リハ薬剤）「服薬継続支援」を考える（地域連携）

薬剤が影響を与えるADLとは？
食事

睡眠

生活を支える機能

排泄

くすり
認知運動

多職種との情報共有・連携が重要
看護師・栄養士
セラピスト（PT，OT，ST）

薬剤起因性老年症候群と主な原因薬剤
運動機能

食事

認知機能
排泄

認知機能
睡眠

排泄

高齢者のポリファーマシー多剤併用を整理する「知恵」と「コツ」（秋下雅弘：南山堂，2016）生活者の視点にたった
薬剤適正使用が患者安全に寄与
9睡眠薬ではどうだろうか？？
ブロチゾラムフルニトラゼパム
ゾルピデム

エスゾピクロン

スボレキサント

レンボレキサントベンゾジアゼピン受容体作動薬（以下，BZD)
健忘 、抗てんかん
依存性
GABA

筋弛緩、運動失調

直接因子(引き金になる因子)
身体疾患・手術

GABA
GABA

GABA

準備因子(起こしやすい患者要因)
高齢者・認知症・脳血管疾患・アルコール多飲

GABA

鎮静

Lipowskiのせん妄発症要因の分類＊より

薬剤←ベンゾジアゼピン系は主要な因子

呼吸抑制

GABA促進因子(促進・遷延化させる)
身体要因(疼痛・便秘・脱水など)，GABA

精神要因(不安抑鬱)など

睡眠

GABAA
受容体

「転倒」や「せん妄」のリスクが高くなる• 「オレキシン」
アセチルコリン・セロトニン・ノルアドレナリン・ヒスタミンなど覚醒系の神経伝達物質の上流制御因子• この「オレキシン」受容体に結合し競合的に阻害するため、生理的な睡眠を促す。

スボレキサント
レンボレキサント「転倒」や「せん妄」のリスクは少ない

当院の睡眠薬使用における問題点（2017年以前）①主治医が指示簿に不眠時,不穏時の頓服薬を指定②その中から夜間，看護師が薬剤選択
医師

患者背景を十分考慮できていない
BZDの使用が散見

看護師

2017年3月
BZD添付文書一斉改訂
連用による薬物依存・どの薬剤を記入するか個別の医師の判断による・夜間のため選択薬の判断は個々の看護師の裁量となる↓連用を避ける！
必要性を十分検討！

・指示薬がないこともあり・異なるBZDの複数併記

・投薬できず経過をみる
・ハイリスクへのBZD使用

睡眠薬の適正使用に係る病棟薬剤業務の流れ
睡眠薬を含む向精神薬の使用状況の把握（定期・頓服）

患者面談、看護師などから情報収集（効果・副作用・ナラティブ）
適切な薬物療法の検討➡

処方変更 ➡

➡ 主治医との意見交換、処方提案

薬剤管理指導（睡眠衛生指導を含む）

服薬後フォロー（効果・副作用・ナラティブ）
フィードバックと次なる情報収集、処方提案

皆さんが感じる課題はなんですか？？
• 医師の指示がバラバラ？看護師の判断、評価がバラバラ？
皆の意識を急に統一するのは簡単ではない！
勉強会をしたら変わる？？すぐには難しいのでは？継続は？
薬剤師は問題を感じながら、指をくわえて見ているだけ？？

• 医師、看護師との情報共有・連携が ちぐはぐ？
お互い忙しい中、リアルタイムで意見交換するのは難しい。
医師の指示もすぐもらえない。待っていては、患者さんには遅すぎる。

病棟薬剤業務(主に投薬前の対患者業務、医薬品情報及び管理、医療スタッフとのコミュニケーション)

1 患者背景及び持参薬の確認とその評価に基づく処方設計と提案
2 患者状況の把握と処方提案 ➡ 次ページスライド
3 医薬品の情報収集と医師への情報提供等
4 薬剤に関する相談体制の整備
5 副作用等による健康被害が発生した時の対応
6 多職種との連携
7 抗がん薬等の適切な無菌調製
8 当該医療機関及び当該病棟における医薬品の投与・注射状況の把握
9 当該病棟における医薬品の適正な保管・管理

病棟薬剤業務～患者状況の把握と処方提案～
・カンファレンスへの参加や回診へ同行し常に患者状況を把握する。
・副作用モニタリング、TDM(治療薬物モニタリング)等によって得られた情報を、医師等へフィードバックし、必要に応じて、処方変更等の提案を行う。
・副作用発現、効果の確認等のために、病棟ラウンドと必要に応じてバイタルサイン・フィジカルアセスメント等を実施する。それに基づいた情報を、医師等へフィードバックし、処方変更の提案等により、薬剤による副作用の軽減と防止に貢献する。
・投薬されている薬剤のアドヒアランス及び服薬の阻害要因を評価・確認する。
・患者に複数の薬剤が同時に投与される場合には、投与前に、同一剤形間のみならず、注射剤と内用剤との間の相互作用の有無等の確認を行う。
・治療方針に係る説明を行う際、ハイリスク薬の説明を投与前に行う必要がある場合には、投与前に患者等に詳細に説明する

・薬物療法プロトコールを設計提案し、医師等と協働して作成し、それに基づく実施と管理を行う。
・薬剤の投与に際して、個々の患者に合った流量、投与量等を計算して、医師等に提案する。
・薬剤特性を踏まえた TDMや検査のオーダの依頼、または、医師との合意(包括合意も含む)のもとにオーダを行う。

・薬剤師が処方提案や継続処方のオーダ入力支援を実施した場合には、その内容を診療録等に記録する。

回復期機能を持つ病院の薬剤師• 医師や看護師と距離が近い・患者さんとの距離も近いだからこそ

薬物療法に関して他職種と患者さんの間を繋ぐ身近な存在そうなりたい！
けど、人員が少なくて、なりきれない！やりきれない！

こんな感じではないでしょうか？？

ＰＢＰＭ（Protocol Based Pharmacotherapy Management）

そこで！

医師と合意したプロトコールに従って薬剤師が主体的に業務実施することを意味する
平成22年4月30日厚生労働省医政局長通知（医政発0430第1号）「医療スタッフの協働・連携によるチーム医療の推進について」
薬剤師を積極的に活用することが可能な業務の記載のひとつ「薬剤の種類、投与量、投与方法、投与期間等の変更や検査のオーダについて、医師・薬剤師等により事前に作成・合意されたプロトコールに基づき、専門的知見の活用を通じて、医師等と協同して実施すること」
日本病院薬剤師会（２０１５年）

日本医療薬学会（２０１６年）「PBPMの円滑な進め方と具体的実践事例」「PBPM導入マニュアル」

PBPMは，薬剤師の専門性の発揮によって薬物治療の質の向上や安全性の確保，さらには医師等の業務負担軽減に寄与し，今後のチーム医療の発展に大きく貢献する

PBPMは，それぞれの医療機関で抱えている薬物治療における課題を解決するための有用な手段である

ＰＢＰＭ（Protocol Based Pharmacotherapy Management）

薬剤師による主体的業務
専門性の発揮医師らと事前に取り決めたプロトコル

薬物療法の・課題解決
・有効性、安全性の向上

薬剤の種類、投与量、投与方法、投与期間等の変更や検査のオーダーなど

医師らの業務負担軽減

チーム医療の発展

運用手順（最新）② 指示簿の入力① 入院時 せん妄リスク評価(薬剤師と看護師の共同)
下記因子いずれかに該当で「せん妄ハイリスク」
1)認知症
3)70歳以上

2)せん妄の既往
4)脳血管疾患既往

7)リスク薬剤服用中(ベンゾジアゼピン、オピオイド)
8)アルコール多飲

せん妄リスク(-)
第１選択：デエビゴ※1
せん妄リスク(+)
第１選択：デエビゴ※1
第２選択：トラゾドン25mg（1時間後、1錠追加可）「不眠時」「不穏時」指示簿「不穏時」

リスク評価に適したものをひとつずつ選択
薬剤師が入力➡医師の承認② 定期処方への介入（リスク薬剤服用中の場合）

5)全身麻酔を要する周術期
6)重症管理指示簿「不眠時」

患者面談、多職種からの情報収集を行い、ベンゾジアゼピ
ン系薬剤、オピオイド、抗コリン薬などの減薬を検討し、立案。主治医に提案。

糖尿病(-)【興奮強い・幻覚など】
第１選択：クエチアピン25㎎
第２選択：デエビゴ※1【ゴソゴソ・独語など】
第１選択：デエビゴ※1
第２選択：トラゾドン25mg（1時間後、1錠追加可能）【経口不可の時】（パーキンソン病禁忌←該当時消去）
ﾊﾛﾍﾟﾘﾄﾞｰﾙ2mg＋ｱﾀﾗｯｸｽP25mg筋注or 点滴静注(生食)
糖尿病(+)【興奮強い・幻覚など】
第１選択：ペロスピロン4㎎（1時間後、1錠追加可能）
第２選択：デエビゴ※1※以下同様（省略）※１デエビゴ用量：以下に基づき薬剤師が設定

ベルソムラ(採用削除)定期の場合 ➡ デエビゴ5㎎に切り替え
定期処方デエビゴ用量と合わせて10㎎を超えない用量を設定
CYP3A強阻害薬併用では1日2.5㎎まで(ﾍﾞﾗﾊﾟﾐﾙ･ｸﾗﾘｽﾛﾏｲｼﾝなど)

運用手順
続き

③看護師が必要時指示簿から投薬④薬剤師が投薬後の評価
1)看護師に使用薬の助言

3)定期薬の追加指示簿からの投薬が頻回の場合• 患者状態（不眠・不穏）に応じた薬剤選択となっているか？

(1)デエビゴ5㎎を定期処方開始• 第１選択薬で効果がなかった場合の第２選択薬使用の提案(2)トラゾドン25㎎～50㎎を定期処方開始
指示簿からの投薬後の評価で有効であった薬剤の適切な用量を検討し、上記範囲内は、薬剤師による代行入力後、医師に報告

2) 指示薬の変更(3)抑肝散の臨時処方

薬剤師の代行で可トラゾドン 25㎎→50㎎増量
ペロスピロン 4㎎→8㎎増量
主治医と相談後の追加
リスペリドン内用液・アセナピン舌下錠

認知症の周辺症状として不穏が続く場合、不穏となる時間帯に合わせて1日1～2回服用3日間処方、薬剤師による代行入力後、医師に報告
効果、副作用の判定をして以後の継続を判断(4)他の薬剤 (抗精神病薬、ﾄﾗｿﾞﾄﾞﾝ以外の鎮静系抗鬱薬)(1)～(3)以外の薬剤の定期処方追加が適切と判断すれば、薬剤師より、医師に提案し指示を仰ぐ。ミルタザピン錠，クエチアピン錠，ブロナンセリ
ンテープなど。

運用手順（2018年1月～9月）

導入

Simple！

指示簿「不眠時」

ゾルピデム錠5㎎・エスゾピクロン錠2㎎①指示簿の入力「不眠時」「不穏時」
入院時に全ての患者に、薬剤師が入力➡医師の承認以下のせん妄リスク因子を複数保有の場合：

トラゾドン錠25mg 1錠 内服

せん妄リスク：BZDがまだいる②看護師が必要時指示簿から投薬◆看護師が、患者状態を「不眠」か「不穏」で判断「不眠時」か「不穏時」のどちらか適切な指示簿を選択◆看護師が、患者のせん妄リスク因子を評価「不眠時」➡ 通常指示orせん妄ハイリスク指示 使い分けなんと、看護師が投薬時にリスク評価からする！そんな時間ないよ！

70歳以上、認知症、周術期、脳梗塞・脳出血既往、せん妄既往
指示簿「不穏時」

興奮を伴う場合
リスペリドン錠1mg 1錠 内服
内服不可の時：ハロペリドール注5mg1mL 筋注or点滴静注※パーキンソン病は禁忌

興奮を伴わない場合(ベッド上ゴソゴソ・多弁)
トラゾドン錠25mg 1錠 内服

当院における不眠不穏時PBPM導入後の発展の流れ
運用手順（2018年10月～2019年7月）

改訂１「投薬後の評価」を手順に追加
看護師との情報交換・連携，定期処方調整における医師との連携運用手順（2019年8月～2021年5月）

改訂２

せん妄リスク評価方法のタイミングと手順の変更
入院時に，薬剤師と看護師が協働実施し、それに合う指示簿を選定。

運用手順（2021年6月～現在）

改訂３

レンボレキサント主体の指示簿へ改定
過去の指示簿で使用した薬剤の弱点を補い、ベンゾジアゼピン系を指示簿から削除

プロトコル導入と改定の成果•頓服でのBZD使用割合が減少
2018年1月～2019年7月：81.7％
2019年8月～2021年5月：51.8％
2021年6月～2023年3月：0.5％

チーム連携の推進↓
ＡＤＬに影響する薬剤の減少• 薬剤投与後の「不穏」が減少
2018年1月～2019年7月：15.6％
2019年8月～2021年5月：10.8％
2021年6月～2023年3月：2%前後

最大の成果は新たなチーム連携の構築
多職種が関わる業務手順をプロトコルの形にしそのプロトコルの課題を明確化しながら新たな手順への発展をしていけた➡チーム医療の形を(よい意味で)変容していけた
2018/10月～

看護師へ薬剤特性を踏まえた適正な選択の情報共有をする手順が日常業務に定着

2019/8月～

薬剤師と看護師が協働で入院時にせん妄リスクを評価する手順へと改善

薬剤師を含めた連携の形を模索
薬剤師

医師

BZDの使用は必要最低限に看護師

・せん妄リスクに配慮した指示薬に統一

・せん妄リスクに配慮した
適切な薬剤の選択を推進

・積極的な処方提案による定期処方の適正化

・患者情報のリアルタイムな交換

日々、めちゃくちゃ相談が来ます！
でも、相談されることのありがたさ(^^)

病棟業務における定期処方への介入
病棟看護師からの相談からの介入（認知症やせん妄などで連日の不眠・不穏に困った際）• 指示簿からの選択薬の助言・指導• 指示簿薬剤を使用後の効果判定を基に定期処方への介入（ベンゾジアゼピン系薬剤の減量～中止，他の有効薬剤の定期追加）• プロトコルの流れに沿って、各スタッフ負担なく自然に介入できる
入院時せん妄リスク評価時からの介入

スタートダッシュ！が重要• 特にせん妄リスクが高い周術期では介入が有効• 入院時から積極的に、ベンゾジアゼピン系薬剤の減量～中止を提案（ラメルテオンやレンボレキサント，トラゾドンなどを併用しつつ）

実践事例から振り返り実践事例①

入院時せん妄リスク評価から介入開始• 70代男性，前医で硬膜下血腫術後，リハビリ目的で転院
看護師と• 転倒の繰り返し＋脳梗塞既往，高齢などせん妄リスク複数 入院時
リスク評価• BZDであるブロチゾラム錠®0.25㎎定期服用中
投薬後評価• 入院日夜，指示簿よりデエビゴ錠®5㎎服用し良眠• 入院時にせん妄リスクを評価し，リスク薬剤のBZD中止の方針。
• 本人に睡眠薬変更について説明し，薬剤師の介入• ブロチゾラム錠®0.25㎎➡デエビゴ錠®5㎎に切り替え成功
ブロチゾラム錠®0.25㎎ 1錠から0.5錠に減量し，デエビゴ錠5㎎新規開始→良眠できたので、1週間後にブロチゾラム中止。その後も良眠できていた。

実践事例②

指示簿からの使用経過を評価し介入• 90代男性，施設入所中に腎盂腎炎発症され入院加療• 入院環境への変化もあり，不穏が強く常に見守りが必要• アルツハイマー型認知症もあり，もともと不穏が強かった

看護師からも日々お困りごと相談• 指示簿からの薬剤使用状況：デエビゴ頻回使用

病棟薬剤師出動• プロトコル適応：デエビゴ錠®5㎎追加と下記リスク薬剤へ介入• その後更に，クエチアピン錠®25㎎提案し追加• リスク薬剤①：トリアゾラム錠®0.125㎎は漸減～中止へ• リスク薬剤②：ルパフィン錠®10㎎ー強い抗ヒスタミン作用。
認知機能への影響があると考え中止（アレルギー症状再燃なし）

実践事例③

睡眠衛生指導中心の介入• 80代女性。自宅で転倒し上腕骨骨折。入院。手術，リハビリ。
• 入院前：入眠障害，中途覚醒の両方あり､近医で，様々なBZDを試した後、BZDの中止を提案され，最近はベルソムラのみ処方。
• 入院後も不眠の訴え➡度々の処方変更介入も睡眠障害改善が難しい
薬だけに頼らない生活指導で、安全な薬物療法を提案• 治療の目標設定「入眠ができ，入眠初期の深い睡眠をとれることで，翌日の活動に影響がないこと」➡ 本人に提案し，納得。

• デエビゴ錠®10㎎で入眠障害は解消，中途覚醒はあるものの翌日の活動に影響を与える寝不足はなくなり，満足度も改善。

処方適正化後のフォローが大切◆ こういった活動もきちんとしたアフターフォローあって活きてくる◆ かかりつけ医に戻られたのちに、処方変更内容が情報提供されず、入院前の処方に戻ってしまうケースがある。（再入院した際発覚したり・・）。

誰が誰に処方変更についての情報提供を書くのか？
◆ 確実に情報が伝達される方法を試行錯誤（２０１５年から徐々に）◆ ２０１７年度～かかりつけ医への診療情報提供書に介入「処方内容」欄→薬剤師が確認し、修正・記入する
その備考欄に変更経緯など特別伝達したいことは個別に記載◆ ２０２０年度～調剤薬局への薬剤管理サマリーのFAXを開始

住み慣れた地域へ帰るときー途切れのない情報提供を目指してかかりつけ医への情報提供

調剤薬局への情報提供

薬剤師が処方内容の確認と処方変更の経緯を記載

睡眠薬について、貴院で処方されていたゾルピデムは、眠前ではなく中途覚醒時に服用していた(服薬なしで入眠はできていた)とのことでした。また中途覚
醒もほぼ毎日あるとのことで、また熟睡感も少ないとのことでした。そこでトラゾドンを追加し、中途覚醒もなく良眠できるようになっており、ゾルピデムの服用は不要となっています。
また、低血糖も何度か起こされ、日中の血糖も70～90台で推移していたので、シュアポストから低血糖リスクの低いメトホルミンに変更して経過をみています。その後、低血糖もなく血糖コントロール良好で推移しています。

皆さんが感じる課題はなんですか？？
• 医師の指示がバラバラ？

• 看護師の判断、評価がバラバラ？
• 医師、看護師との情報共有・連携が ちぐはぐ？
当院では、プロトコルを有効に活用し①事前に指示を統一②各職種のやり取りも規定③規定の範囲内での処方介入を事前に認める ことでこれらを解決し、徐々に医療チーム全体の意識が変容していった。

Take Home Message• 回復期では生活者の視点に立ち、医薬品の安全使用を推進することが重要。
• 生活機能の評価には多職種の視点が重要。
• PBPMの活用は、多職種連携の推進に役立ち、それぞれの職種の負担を増やすことなく、スムーズな連携ができる。
• 患者のADL維持・安全に向けて､チーム医療で取り組む原動力になる。

ご清聴ありがとうございました