令和６年度・令和７年度・令和８年度 恵那市（物品・役務）
競争入札参加資格審査申請書（随時受付）提出要領
令和６年度・令和７年度・令和８年度に恵那市が発注する物品・役務に関する競争入札（及び随意契約）に参加を希望される方は、この提出要領に基づいて申請書を作成し、提出してください。
１．申請書の受付期間等（１）受付期間：随時（２）申請方法：郵送又は持参【郵送】〒509-7292

恵那市長島町正家 1-1-1

恵那市役所 財務課 経理契約係

あて※封筒に「令和６年度・令和７年度・令和８年度 競争入札参加資格審査申請書
在中」と明記してください。
【持参】恵那市役所 財務課 経理契約係（本庁舎３階）
午前 8 時 30 分 ～ 午後５時 15 分まで（土日祝日を除く）※持参の場合、窓口では受け取りのみで、書類審査は行いません。
２．提出書類：「提出書類一覧表及びチェック表」を参照してください。
※１．提出書類等は、恵那市ホームページ「入札・契約の広場」からダウンロードできます。
https://www.city.ena.lg.jp/kanko_sangyo_business/nyusatsu_keiyaku/2853.html
３．提出方法：提出書類を次の個別フォルダー（紙製）にはさんで提出してください。
令和６・７・８年度の参加申請（今回）見出し

個別フォルダー（紙製）
・A4 版（色指定なし）
・タテ 240mm ＋ 見出し部分 15mm
・ヨコ 311mm
・参考品番 コクヨ A４-ＩＦＮ

フラットファイル
・今回の申請では使用しないでください。

※１．書類は「提出書類一覧表及びチェック表」の番号順に重ねてください。
※２．書類は A4 サイズで統一し、片面印刷にしてください。
※３．種類が異なる書類をホチキス等で綴じないでください。
※４．個別フォルダー上部の「見出し」に商号又は名称を記入してください。なお、市の記入欄として、見出しの右側 3cm 程度には何も記入しないでください。

（株）〇〇〇〇〇〇〇（見出し記入例）

市記入欄 3cm 程度

４．資格要件：次のいずれかに該当する場合は、申請または入札に参加する資格がありません。
（１）地方自治法施行令第 167 条の４第１項に該当する方（２）地方自治法施行令第 167 条の４第２項に該当すると認められる方で、その事実があった後２年を経過しない方（３）恵那市が行う契約からの暴力団排除に関する措置要綱（平成 23 年恵那市告示第１号）第３条各号に該当する方（４）経営状況が著しく不健全であると認められる方（５）提出書類の重要な事項に虚偽の記載をし、又は重要な事実を記載しなかった方（６）申請する営業種目について、各種法令に基づく許可、認可、免許、資格等が必要な場合において、これらの許可等を受けていない方
５．有効期間：名簿登録日から令和９年３月３１日まで（入札参加資格は登録月の翌々月から）
６．審査結果：提出書類の審査を経て、令和６年度・令和７年度・令和８年度

恵那市競争入札参加者名簿に登録します。（希望者へは、登録完了通知書【様式８】にてお知らせします。）【登録完了通知】

書類審査及びシステム登録を行い、順次通知します。

【名簿公表時期】

定期的に更新【名簿公表方法】

恵那市ホームページ「入札・契約の広場」で公表します。

７．申請事項の変更又は取下げ
申請書の提出後、申請事項に変更が生じた場合、または参加資格を取り下げる場合は、速やかに競争
入札参加資格審査申請書変更届【様式９】あるいは競争入札参加資格取下届【様式 11】を提出してください。
（１）次の各事項に変更が生じた場合
・商号又は名称・所在地、電話番号、FAX 番号、電子メールアドレス
・法人の場合は役職名・代表者・受任者
・個人の場合はその者
・営業種目の変更、追加、取下げ
・使用印鑑（２）個人登録の方で、事業主が死亡されたとき（３）法人の場合で、合併その他の理由により消滅又は解散したとき（４）廃業したとき（５）その他、登録された競争入札参加資格に影響を与えると認められる事態が発生したとき
８．その他提出された書類に記載された情報は、一部公表しますのでご了承ください。
※公表項目･･･業者管理番号、商号又は名称、所在地、電話番号、営業種目等
お問い合せ先

恵那市役所 財務課 経理契約係
電話 0573-26-６900

令和６年度・令和７年度・令和８年度 恵那市（物品・役務）
競争入札参加資格審査申請書 記載要領
【様式１】恵那市（物品・役務）競争入札参加資格審査申請書は、この要領により作成してく
ださい。
①申請区分
次の区分により新規、更新、再申請のいずれかに○をつけてください。
【新規】これまで恵那市競争入札参加資格者名簿に登録されたことがなく、今回初めて申請
する場合。

【更

新】令和３～５年度の恵那市競争入札参加資格者名簿に登録があり、引き続き申請を行う場合。

【再申請】令和３～５年度の恵那市競争入札参加資格者名簿に登録はないが、令和２年度以前に登録があった場合。
※ 申請区分が不明の場合は「新規」で申請してください。

②業者管理番号
申請区分が【更新】又は【再申請】の場合のみ、記入してください。
※ 更新の場合は、恵那市から郵送の「定期受付のお知らせ」をご確認ください。
※ 再申請の場合で、番号が不明の場合は記入不要です。

③申請日
申請書の提出日（発送日）を記入してください。
④申請者（本店・本社、個人）
申請者（本店・本社、個人）について記入してください。
※ 商号又は名称は、下記の法人等の略語を用いてください。
※ 実印は代表者印（印鑑登録済みの印を使用。法人：商業登記簿法／個人：地方自治法、条例）
株式会社

（株）

一般財団法人（一財） 弁護士法人

（弁）

有限会社

（有）

公益財団法人（公財） 行政書士法人

（行）

合資会社

（資）

一般社団法人（一社） 司法書士法人

（司）

合名会社

（名）

公益社団法人（公社） 税理士法人

（税）

合同会社

（合）

宗教法人

（宗）

国立大学法人

相互会社

（相）

学校法人

（学）

公立大学法人協同組合（同）

社会福祉法人（福）

農事組合法人（大）

医療法人

更正保護法人

医療法人社団管理組合法人

特定非営利活動法人（特非） 社会保険労務士法人

医療法人財団

独立行政法人（独）

社会医療法人

地方独立行政法人

（地独）

（医）

⑤委任を受けて恵那市と取引を行う支店・営業所等
本店・本社から委任を受けて恵那市と取引を行う支店・営業所等について記入してください。
※ 恵那市との取引を本店・本社で行う場合及び個人の場合は記入不要です。
※ 商号又は名称は、本店・本社の名称に続けて、〇〇支店、〇〇営業所等と記入してください。
記載例．（株）恵那商事

岐阜支店※ 受任者役職名は支店等の名称を除き、役職名のみ記入してください。（支店長、所長など）⑥使用印鑑
恵那市との取引で、入札書・見積書・契約書・請求書等に使用する印鑑を押してください。
※ 支店・営業所等で登録する場合は、支店・営業所等が使用する印鑑を押してください。

⑦申請担当者
申請内容についてお問い合わせする場合がありますので、作成者の連絡先を記入してください。
⑧経営規模・状況【営業経歴】
創業の年月、創業からの経過年数、現在の組織に変更した年月を記入してください。
※ 個人から法人に変更があった場合は、個人としての創業年と、個人から起算した経過年数を記入してください。

【職 員 数】④の申請者全体（パート・アルバイトを除く常勤者）
法人の場合は会社全体の職員数、個人の場合は業務に関わる人数を記入してください。
法人支店登録の場合は、登録する支店・営業所を含む会社全体の人数を記入してください。

⑤の支店・営業所等（パート・アルバイトを除く常勤者）
法人支店登録の場合は、登録する支店・営業所の人数を記入してください。

【決 算 日】直近の決算日を記入してください。
【自己資本額】※ 法人のみ
2 年分（直近の決算時及び直近の前年の決算時）を記入してください。
＜払 込 資 本 金＞

貸借対照表

純資産の部「資本金」の金額（千円未満切捨て）＜準備金・積立金＞

貸借対照表

純資産の部「資本剰余金」「利益準備金」「別途積立金」「自己株式」「評価・換算差額等」「新株予約権」を合算した金額（千円未満切捨て）【経営比率】※ 法人のみ
1 年分（直近の決算時）を記入してください。
＜流動資産の額 A＞

貸借対照表

資産の部「流動資産合計」の金額（千円未満切捨て）＜流動負債の額 B＞

貸借対照表

負債の部「流動負債合計」の金額（千円未満切捨て）＜流動比率＞A ／ B × 100（小数点第二位を四捨五入、第一位まで表示）

【消費税及び地方消費税が非課税】
消費税および地方消費税が非課税の場合“○”を記入してください。
※【様式 6】消費税及び地方消費税が非課税であることの届出書を添付してください。

【ＩＳＯ９００１、１４００１認証取得】
ＩＳＯの認証取得登録証を有する場合“○”を記入してください。
※ 認証取得登録証及び付属書の写しを添付してください。

⑨年間売上実績高
2 年分（直近の決算時及び直近の前年の決算時）を記入してください。
＜前年売上高A＞＜前々年売上高 B＞＜平均売上高＞直前の事業年度の決算実績より（千円未満切捨て）
直前の 1 年前の事業年度の決算実績より（千円未満切捨て）（A ＋ B）／２（千円未満切捨て）※ 個人事業から法人に移行した場合、又は他の企業を吸収合併した場合等は、移行前の個人事
業、吸収前の実績を記入してください。
※ 前年売上高しかない場合は、その金額を平均売上高にも記入してください。

⑩申請する営業種目
恵那市と取引を希望する営業種目を別紙の「物品・役務 営業種目一覧表」から選択し、小分類
コード及び営業種目を記入してください。
※ 恵那市との取引を希望する営業種目は、15 種目まで選択できます。
※ 「その他の〇〇〇〇」を選択した場合は、その内容を具体的に示していただく必要があることから、必ず【様式２】その他が付く業種を選択した場合の明細書を添付してください。

⑪営業上の許可・認可等
恵那市と取引を希望する営業種目のうち、その営業に対して法令などで許可・認可・登録等が必要とされる場合は、許可等の種類、取得年月日を記入し、許可、認可又は登録等証明書の写しを添付してください。
また、行政庁等の認可する資格又は免許等を有する技術者が在籍しなければならない場合は、【様式５】技術者一覧表を添付してください。なお、技術者については資格証等の写しは不要です。
⑫主な官公庁との取引実績（最近２年間）
申請日前２年間における主な官公庁との取引を記入してください。

お問い合わせ恵那市 財務課 経理契約係
電話 0573-26-6900

大分類１ 【物品製造・販売】
中分類

印刷・製本類

事務用品・紙類

図書類

寝具・室内装飾・家
具類

電算機器類

機械器具類

医療機器類

福祉・介護・健康器
具類

薬品・衛生材料類

光学機器類

理化学・精密器具類

電気・通信機器類

小分類（コード・営業種目）
1001 一般印刷
1002 フォーム印刷
1003 特殊印刷
1004 オンデマンド印刷
1005 広報誌印刷
1006 地図印刷
1007 製版・製本
1008 現像・焼付
1009 その他の印刷・製本類
1010 事務用品・印章
1011 オフィス家具
1012 OA事務機
1013 用紙・紙製品
1014 その他の事務用品・紙類
1015 図書1016 地図
1017 その他の図書類
1018 寝具類
1019 室内装飾類
1020 既製家具
1021 特注家具
1022 その他の寝具・室内装飾・家具類
1023 コンピュータ
1024 コンピュータ関連機器・用品
1025 その他の電算機器類
1026 冷暖房用機器
1027 厨房機器
1028 一般作業用機械器具
1029 土木建設機械器具
1030 工作機械器具
1031 農林業用機械器具
1032 運搬機械
1033 環境整備機器
1034 券売機・清算装置
1035 水処理用機器
1036 その他の機械器具類
1037 内科系医療機器
1038 外科系医療機器
1039 歯科系医療機器
1040 眼科系医療機器
1041 自動体外除細動器
1042 測定機器
1043 動物用医療機器
1044 その他の医療機器類
1045 福祉・介護器具
1046 福祉・介護用品
1047 健康器具・用品
1048 その他の福祉・介護・健康器具類
1049 医療用薬品
1050 工業用薬品
1051 農業用薬品
1052 動物用薬品
1053 水処理薬品
1054 活性炭
1055 試験紙・試薬
1056 衛生材料
1057 道路凍結防止剤
1058 その他の薬品・衛生材料類
1059 カメラ・写真用品
1060 望遠鏡・双眼鏡・顕微鏡
1061 その他の光学機器類
1062 理化学機械器具
1063 計測機械器具
1064 水道メーター1065 時計・眼鏡
1066 その他の理化学・精密器具類
1067 一般家電製品
1068 通信機械器具
1069 視聴覚・音響機器
1070 電話交換機
1071 蓄電池
1072 その他の電気・通信機器類

営業種目の例示
オフセット、活版、封筒、軽印刷等
連続用紙印刷スクリーン、シール、ラベル、マグネット、磁気カード等
デジタル印刷（短納期・少部数）
市広報、公共機関誌等
地図、計画図、航空写真等
製版、製本
現像、焼き付け、引き伸ばし※【様式２】を提出してください。
文房具、事務用品、レジスター、紙折機、丁合機、メールシーラー等
事務用机・イス・ラック・書棚・ロッカー・金庫等
印刷機、輪転機、複合機、複写機等
上質紙、感熱紙、和紙、色紙、ロール紙、PPC用紙、段ボール製品、紙容器等※【様式２】を提出してください。
書籍、雑誌、DVD、CD、加除追録等
住宅地図、道路地図等※【様式２】を提出してください。
布団、毛布、枕、シーツ、マットレス、座布団、クッション等
カーテン、ブラインド、カーペット、じゅうたん、畳、暗幕、緞帳等
カタログ製品、大量生産品 ※オフィス家具は「事務用品・紙類」1011
個別受注生産品、受注設計生産品※【様式２】を提出してください。
パソコン、サーバー ＊設定・構築は大分類４【役務提供】内コンピューターサービスより選択
プリンタ、ルータ、WEBカメラ、サプライ用品、ソフトウェア（市販品）、プリンタトナー等※【様式２】を提出してください。
石油ストーブ、空調機器等※家庭用エアコンは「電気・通信機器類」1066

給食設備、調理台、調理器、給湯器、冷凍機等
草刈機、芝刈機、噴霧器等工具全般、建設用機械器具、土木用機械器具等
切断機、ボール盤、研削機、旋盤、溶接機等
乾燥機、畜産用機器、捕獲檻等
エレベータ、コンベア、巻上機等
焼却炉、減容器、破砕機、圧縮梱包機等
券売機、清算機、両替機等
水処理機、プールろ過機等※【様式２】を提出してください。

AED
放射線量測定機器、血圧計、心電計、身長体重計等※【様式２】を提出してください。
車いす、福祉ベッド、介護トイレ、介護リフト、リハビリ機器等
入浴用品、介護用品、介護予防用品等
マッサージ機等※【様式２】を提出してください。
一般用薬品・ワクチン・血清等
苛性ソーダ、消石灰等
殺菌剤、防カビ剤、殺虫剤、除草剤、殺鼠剤、植物成長調整剤等
抗生物質、合成抗菌剤、内寄生虫駆除剤、ホルモン剤等
プール用薬剤等

脱脂綿、ガーゼ、包帯、マスク、手指消毒液、注射器、紙おむつ等
凍結防止剤、融雪剤※【様式２】を提出してください。
カメラ、カメラ用品、写真用品※【様式２】を提出してください。
理化学分析機、試験検査器具、実験用器具等
測量機器、測定機器、計量機器、探知機等
時計、ストップウォッチ、眼鏡※【様式２】を提出してください。
テレビ、冷蔵庫、洗濯機、エアコン、照明器具、蛍光灯等
無線、電話機、携帯電話等 ※監視システムは「防災・防犯用品類」1117
プロジェクター、スクリーン、放送機器、照明機器等
蓄電池、蓄電システム※【様式２】を提出してください。

車両類※使用車両買受は、大分類２【物品買受】から2001「車両」選択

電力・燃料類

建材・資材類

消防資材機器類

防災・防犯用品類

教育・保育・運動用品類

食品類

荒物・雑貨類

ごみ処理関連製品類

看板・標識類

その他の物品1073 自動車・軽自動車1074 バス・トラック
1075 塵芥収集車
1076 消防車両・救急車両
1077 福祉車両
1078 建設用特殊車両
1079 農業用車両
1080 自動車整備・修理
1081 自動車部品・タイヤ
1082 二輪車、二輪車部品
1083 自転車、自転車部品
1084 その他の車両類
1085 電力供給
1086 電力購入
1087 ガソリン
1088 軽油・白灯油
1089 重油1090 ガス
1091 ガス器具
1092 その他の電力・燃料類
1093 砂・石・セメント
1094 鉄鋼資材
1095 舗装材
1096 土木資材
1097 交通安全資材
1098 建築資材
1099 上下水道用資材
1100 仮設建物
1101 建具・畳1102 塗料
1103 工業資材
1104 ガラス
1105 その他の建材・資材類
1106 消防ポンプ・ホース
1107 消火器
1108 警報装置
1109 消防資機材
1110 消防用被服
1111 安全衛生保護具
1112 その他の消防資材機器類
1113 防災資機材
1114 防災倉庫
1115 防災被服
1116 備蓄食糧
1117 防犯用品
1118 監視システム
1119 その他の防災・防犯用品類
1120 小・中学校教材
1121 幼稚園・保育園教材
1122 楽器・音楽映像
1123 運動器具
1124 運動用品
1125 テント・シート
1126 遊具
1127 標本・模型
1128 その他の教育・保育・運動用品類
1129 一般食品
1130 弁当
1131 その他の食品類
1132 食器・陶磁器・金物類
1133 日用雑貨
1134 皮革・ゴム製品
1135 清掃用品
1136 ギフト用品
1137 その他の荒物・雑貨類
1138 市指定ごみ袋
1139 生ごみ処理機
1140 ごみ分別コンテナ
1141 鳥獣避けネット
1142 その他のごみ処理関連製品類
1143 屋外広告物
1144 看板・標識
1145 旗・幕1146 その他の看板・標識類
1147 選挙用品
1148 舞台道具
1149 冠婚葬祭用品
1150 イベント用品
1151 生花、園芸用品
1152 その他の物品

普通乗用、軽乗用、軽トラック等の製造・販売
バス・マイクロバス・貨物自動車・ダンプ等の製造・販売
パッカー車、清掃車両の製造・販売
消防用車両・救急自動車等の製造・販売
福祉車両、介護車両の製造・販売
フォークリフト、クレーン車等の製造・販売
トラクター、運搬車等の製造・販売
各種車両の車検、修理、板金、塗装等
各種車両の交換部品、タイヤ、ホイール、電装品、カーナビ、ETC等の販売・取付オートバイ車体、関係部品の販売・修理
自転車車体、関係部品の販売・修理※【様式２】を提出してください。
再生可能エネルギー買取
レギュラー、ハイオク
A重油
プロパンガス
ガス器具、バルクタンク器具、ガス警報器等※【様式２】を提出してください。
川砂、山砂、砕石、砂利、セメント、生コンクリート等
鋼材、鋼管、鋼板、金網、グレーチング、ボルト等
アスファルト合材、常温合材、乳剤、区画線材等
コンクリート二次製品、境界杭、レンガ、ブロック等
カーブミラー、反射鏡、ガードレール、防護柵等
木材全般、内装材、外壁材、断熱材、屋根材等
鋳鉄管、弁栓類、給排水材料等※水道メーターは「理化学・精密器具類」1063

プレハブ倉庫、仮設トイレ等
襖、障子、畳、ドア、サッシ、シャッター等
ペンキ、ニス、ラッカー等
ホース類、ベルト類、ゴム製品、機械油等
ガラス、鏡、ガラス加工品※【様式２】を提出してください。
消防ポンプ、消防ホース、ポンプ・ホース関連器具
消火器、消火器薬剤詰め替え
火災警報器、漏電火災警報器等
救助用器具・工具、破壊用器具・工具、救命用器具・工具等
防火服、防護服、制服、活動服、保安帽、手袋、旗、腕章等
消防ヘルメット、保護めがね、安全靴、防毒・防塵マスク等※【様式２】を提出してください。
災害テント、災害用トイレ、発電機、毛布、ラジオ、間仕切、災害用工具等
防災倉庫、防災資機材保管庫
防災服、防災ヘルメット、手袋等
保存食料、保存水等
防犯ブザー、護身用品、啓発用品等（監視・防犯・防災）カメラ、通報装置、防犯センサー等※【様式２】を提出してください。
学校教材、教科書、参考書籍、理科実験器具、保健用品等
保育用具、教材器具等
楽器、音楽教材、映像教材等
体育教材・器具、組立式プール等
運動衣、運動靴、運動用品、炭酸カルシウム（ライン）等
テント・ブルーシート等
鉄製・木製遊具
動物標本、骨格模型等※【様式２】を提出してください。
米等主食、野菜、肉、魚、乳製品、菓子、飲料、調味料、給食材料等※【様式２】を提出してください。
給食用食器、茶碗、湯飲み、花瓶、家庭金物等
荒物、台所用品、トイレットペーパー等
鞄、靴等
一般清掃用品（ほうき、ちりとり、ぞうきん、洗剤、モップ、マット等）
記念品、贈答品等※【様式２】を提出してください。
可燃・不燃ごみ袋の製造・納入
不燃・資源ごみ分別コンテナ等
カラス避けネット等※【様式２】を提出してください。
屋外広告物に該当する看板、表示板、案内図板、標識等の作成・設置等
屋外広告物に該当しない看板、表示板、案内図板、標識等の作成・設置等
旗、のぼり、垂れ幕等※【様式２】を提出してください。
交付機、投函箱、記載台、読み取り分類機等
緞帳、舞台幕、舞台用大道具・小道具、舞台照明等
冠婚葬祭用品、斎場備品等
式典用品等 ※テント・シートは「教育・保育・運動用品類」1124
生花、苗木、種子、花苗、園芸用資材・用品等※【様式２】を提出してください。

大分類２ 【物品買受】
中分類

不用品買受・リサイ
クル

小分類（コード・営業種目）
2001 車両・タイヤ
2002 パソコン・OA機器
2003 電化製品
2004 ペットボトル
2005 古紙・繊維品
2006 金属類・びん類
2007 ガラス2008 回収油2009 その他の不用品買受・リサイクル

営業種目の例示
四輪車、二輪車、廃タイヤ、ホイール等

鉄くず、非鉄金属くず※【様式２】を提出してください。

大分類３ 【物品貸付】
中分類

物品リース・レンタ
ル

小分類（コード・営業種目）
3001 建物リース
3002 建設機械・産業機械リース
3003 事務機器リース
3004 医療機器リース
3005 車両リース・レンタル
3006 福祉器具リース・レンタル
3007 寝具等レンタル
3008 清掃用品・トイレ用品等レンタル
3009 イベント用品レンタル
3010 その他の物品リース・レンタル

営業種目の例示
プレハブ建物、仮設トイレ等のリース
建設重機、工作機械等リース
パソコン、サーバ、複合機等リース
医療機器リース
各種自動車、マイクロバス等リース・レンタル
福祉・介護関連器具リース・レンタル
布団、リネン、ベット等レンタル
モップ、マット、芳香・消臭器、便器まわり衛生商品等レンタル
テント、シート、机、イス、照明器具等レンタル※【様式２】を提出してください。

大分類４ 【役務提供】
中分類

施設管理業務

保守点検・整備業務

清掃業務

小分類（コード・営業種目）
4001 建物管理
4002 体育施設管理4003 スケート場整氷管理
4004 美術館施設管理
4005 清掃衛生施設管理4006 火葬場施設管理
4007 上水道施設管理
4008 下水道施設管理
4009 公園管理
4010 舞台管理
4011 駐車場管理
4012 電話交換業務
4013 受付案内業務
4014 特定建築物環境衛生管理
4015 その他の施設管理業務
4016 OA事務機保守・整備
4017 システム保守・整備
4018 ネットワーク保守・整備
4019 電気設備保守・整備
4020 自家用電気工作物保安管理
4021 通信設備保守・整備
4022 街灯・屋外照明設備保守・整備
4023 空調設備・ボイラー設備保守・整備
4024 冷却水用薬注装置保守・整備
4025 昇降機設備保守・整備
4026 自動扉保守・整備
4027 測定機器保守・整備
4028 医療機器保守・整備
4029 ポンプ設備保守・整備
4030 給排水衛生設備保守・整備
4031 ガス設備保守・整備
4032 厨房機器保守・整備
4033 消防設備保守・整備
4034 舞台設備保守・整備
4035 遊具保守・整備
4036 スポーツ器具保守・整備
4037 選挙用機器保守・整備
4038 貯水槽保守・整備
4039 地下タンク保守・整備
4040 浄化槽等清掃・保守・整備
4041 汚水処理施設清掃・保守・整備
4042 汲み取り処理
4043 火葬炉保守・整備
4044 機械器具保守・整備
4045 その他の保守点検・整備業務
4046 建物清掃
4047 公衆便所清掃4048 道路・公園清掃4049 管渠清掃4050 貯水槽清掃
4051 その他の清掃業務

営業種目の例示
庁舎、施設、事務所
スポーツ施設、運動公園等
冬期スケートリンク製氷
ごみ焼却施設、し尿処理施設、不燃物処分施設、最終処分場等
火葬場・斎場
配水池、送水ポンプ場等
処理場、中継ポンプ場、マンホールポンプ場等公園の維持管理
文化施設の舞台・音響・照明等の管理・操作
市営駐車場の管理
庁舎電話交換
庁舎総合案内※【様式２】を提出してください。
パソコン、サーバ、プリンタ、印刷機、複合機、丁合機等
システム運用保守
一般電気工作物、計装設備、太陽光発電設備等
電話交換機、無線機、防災行政無線、音声告知機、テレビ設備等
冷暖房設備・機器

環境測定機器等
医療用検査機器等
給湯設備、プールろ過機等

消火栓、火災報知設備、防災設備
舞台装置、照明、音響等
小中学校・幼稚園・保育園・公園遊具
スポーツ設備・器具・用品
読み取り分類機、ビルコン等
重油タンク等

建設機械、農林用機械等※【様式２】を提出してください。
庁舎、施設、事務所等
道路、道路附帯設備、公園、側溝、水路、砂場等
下水管、配水管等※【様式２】を提出してください。

警備・監視業務

修繕業務

森林・樹木等管理

害虫・鳥獣防除等

廃棄物処理業務

医事事務

コンピューターサー
ビス

調査・測定・分析業
務

計画策定業務4052 施設警備
4053 機械警備
4054 保安警備・巡回警備
4055 駐車場警備4056 催事警備・交通誘導
4057 貴重品運搬警備
4058 プール監視業務
4059 その他の警備・監視業務
4060 修繕（土木一式）
4061 修繕（建築一式）
4062 修繕（電気）4063 修繕（管）4064 修繕（内装仕上）
4065 修繕（建具）
4066 その他の修繕業務
4067 森林整備
4068 森林調査
4069 樹木管理・剪定
4070 草花管理・除草・草刈り
4071 その他の森林・樹木等管理
4072 害虫防除・駆除4073 鳥獣防除・駆除4074 その他の害虫・鳥獣防除等
4075 一般廃棄物収集運搬
4076 一般廃棄物処分
4077 産業廃棄物収集運搬
4078 産業廃棄物処分
4079 特別管理産業廃棄物収集運搬
4080 特別管理産業廃棄物処分
4081 その他の廃棄物処理業務
4082 健康診断
4083 検診
4084 腸内細菌検査
4085 医師派遣
4086 予防接種
4087 滅菌
4088 レセプト点検
4089 その他の医事事務
4090 システム設計・開発
4091 データ入力・処理
4092 コンピュータ設定・構築
4093 コンピュータ設定・構築（大規模）4094 コンピュータオペレーション
4095 インターネット関連サービス
4096 ネットワーク関連サービス
4097 その他のコンピューターサービス
4098 システム調査・分析
4099 包括的環境影響調査
4100 大気・空気測定
4101 河川・工場排水水質測定
4102 水道水質検査4103 土壌測定
4104 騒音・振動測定
4105 臭気測定
4106 アスベスト測定
4107 理化学検査
4108 水質調査
4109 漏水調査
4110 下水道管渠調査4111 気象観測
4112 世論調査
4113 市場調査
4114 市民意識調査
4115 史蹟・文化財・発掘調査
4116 交通関係調査4117 土地家屋調査
4118 不動産鑑定
4119 経営診断
4120 電波受信状況調査
4121 その他の調査・測定・分析業務
4122 総合計画
4123 行政評価
4124 防災計画
4125 公共施設計画
4126 過疎計画
4127 福祉計画・障がい福祉計画
4128 都市計画・交通計画
4129 景観計画
4130 環境計画
4131 農業関係計画
4132 その他の計画策定業務

常駐型施設警備センサー等による施設警備
非常駐警備、パトロール
交通規制、交通整理、イベント、祭等※【様式２】を提出してください。

建設業許可を要しない軽微な建設工事のみを営む場合に限る。
※建設工事で入札参加資格を有している場合は登録不要※建築一式には大工・屋根・塗装工事を含む※【様式２】を提出してください。
森林の間伐、伐採、植林、下刈り、枝打ち等
樹木の伐採、剪定、維持管理等
花壇・植栽維持管理、除草等※【様式２】を提出してください。
白アリ、蜂、昆虫、毛虫等
ネズミ、イノシシ、カラス等※【様式２】を提出してください。

PCB等
PCB等
※【様式２】を提出してください。
健康診査、人間ドック、尿検査等
がん検診、歯科検診等

検診器具等※【様式２】を提出してください。

ＰＣ設定・構築
サーバー等設定・構築※保守は「保守点検・整備業務」4018※【様式２】を提出してください。
大気、騒音、土壌、地質、放射能測定、振動、環境計画等

水道水以外

気象観測、観測情報提供
市場調査、経済調査※文化財保存・修復・復元は「その他業務」4178

企業診断※【様式２】を提出してください。

※【様式２】を提出してください。

航空写真・図面制作

クリーニング運搬・輸送・旅客業
務

記録業務

広告・催事・映像等

人材派遣・研修

その他業務

4133 航空写真・図面制作
4134 その他の航空写真・図面制作
4135 一般被服クリーニング
4136 寝具クリーニング
4137 リネン類クリーニング
4138 カーテンクリーニング
4139 その他のクリーニング
4140 一般貨物輸送
4141 引越運搬
4142 図書配送
4143 美術品・展示品運搬
4144 土砂等運搬
4145 給食配送
4146 運転代行
4147 路線バス運行
4148 貸切バス運行
4149 タクシー
4150 鉄道
4151 旅行企画
4152 その他の運輸・輸送・旅客業務
4153 会議録作成
4154 筆耕
4155 翻訳4156 その他の記録業務
4157 広告企画・代行
4158 ホームページ作成
4159 イベント企画・運営
4160 会場設営
4161 音響・舞台照明
4162 展示物のデザイン・制作
4163 グッズのデザイン・制作
4164 映画・番組制作
4165 映画・番組放送
4166 ビデオ、DVD制作
4167 その他の広告・催事・映像等
4168 研修講師
4169 講演講師
4170 外国語講師
4171 スポーツ指導員
4172 健康・福祉指導員
4173 研修4174 司会者
4175 その他の人材派遣・研修
4176 保険4177 介護サービス
4178 文化財保存・修復・復元
4179 火葬炉残骨灰処理
4180 楽器調律
4181 給食調理
4182 その他の業務図面、公図、路線価図、都市計画図、GIS等※【様式２】を提出してください。
物品、書物
事務所等引越バス運行、車両運行管理※【様式２】を提出してください。
速記、テープ起こし、会議禄作成※【様式２】を提出してください。

配布物、キャラクター
映画、番組、CM等の撮影・制作
映画、番組、CM等の放送
ビデオ、DVD、CD等の制作※【様式２】を提出してください。
研修・講座講師
講演会講師
外国語講師・指導員、通訳
スポーツ・体育指導
健康・福祉・介護・介護予防・栄養指導
各種研修会の主催・共催
催事等の司会者※【様式２】を提出してください。

掛軸、屏風、古文書、仏像等の保存・修復・復元・複製

給食調理、食堂運営等※【様式２】を提出してください。

令和６・７・８年度 恵那市（物品・役務）競争入札参加資格審査申請

業者管理番号

提出書類一覧表及びチェック表

商号又は名称※ 提出書類１～13を番号順にアの「Ａ４版※ ○･･･必須△･･･該当の場合のみ
番号

提

出

書

類

個別フォルダー」にはさみ、イの「受付票」、ウの「登録完了通知書」を添えて提出してください。
法人
本店 支店 個人
登録 登録

申請者
ﾁｪｯｸ

恵那市
確認欄

備

考

1

提出書類一覧表及びチェック表

○

○

○

◆【本票】です。
◆ 〇印は必須、△は該当する場合に提出してください。
◆ 提出書類が整ったら、申請者チェック欄に✓を記入してください。

2

令和６・７・８年度 恵那市（物品・役務）競争入札参加資格審査申請書

○

○

○

◆【様式1】です。
◆ 申請書の作成は、別紙の「申請書【様式１】記載要領」を参照してください。

3

その他が付く営業種目を選択した場合
の明細書

△

△

△

◆【様式2】です。
◆ 申請書の⑩に記入した営業種目において、「その他の〇〇〇〇」を選択した場
合は必ず提出してください。
◆ その他の内容を具体的かつ簡略に記入してください。

4

現在事項全部証明書又は履歴事項全部
証明書（写し可）○○5

代表者の身分証明書（写し可）

6

受任者への委任状○◆【様式3】です。
◆ 本店等の代表者が、入札、契約に関する権限を支店・営業所等の長（受任者）に委任するために必要です。

7

受任者の身分証明書（写し可）○◆ 本籍地の市町村が提出日（発送日）前3ヶ月以内に発行したもの。
◆ 受任者が、禁治産又は準禁治産の宣告、後見の登記、破産宣告、破産手続開始の決定が確定した旨の通知を受けていないことの証明です。
※ 受任者が現在事項全部証明書又は履歴事項全部証明書に取締役として記載されている場合は、受任者の身分証明書に代えて届出書【様式４】の提出でも可

8

財務諸表類（写し可）

○

○

○

◆ 直近１年分の貸借対照表、損益計算書、株主資本等変動計算書を提出してください。
※ 公益法人の場合は、貸借対照表、正味財産増減計算書※ 個人の場合は確定申告書の決算書又は収支内訳書等※ 事業所を開設してから決算期が未到来の場合は提出不要です。

9

許可、認可又は登録等証明書（写し
可）

△

△

△

◆ 申請書の⑩に記入した営業種目のうち、法令などで許可、認可、登録、免許、資格等が必要とされている場合は、⑪の許可等の種類・取得年月日を記入し、その内容を証明する書類を提出してください。

10

技術者一覧表△△△◆【様式５】です。
◆ 申請書の⑩に記入した営業種目のうち、行政庁等の認可する資格又は免許等を有する技術者が在籍しなければならない場合に提出してください。資格証等の写しは提出不要です。

○◆ 登録する事業所所在地の市町村が提出日（発送日）前3ヶ月以内に発行したもの。
◆ 市区町村の①市民税（法人：法人市民税、個人：市・県民税）、②固定資産税、③軽自動車税の納税証明書◆ 恵那市で発行を受ける場合、交付申請書の使用目的は「指名願」を選択してください。
◆ 事業所を開設して間もない場合は、納税証明書に代えて開設届の写しを提出してください。

11

市区町村税の納税証明書（写し可）※完納証明書（写し可）でも可◆ 法務局が提出日（発送日）前3ヶ月以内に発行したもの。
◆ 電子化されていない法務局の場合は、商業登記簿謄本の写しを提出してくださ
い。

○

○

○

◆ 本籍地の市町村が提出日（発送日）前3ヶ月以内に発行したもの。
◆ 代表者が、禁治産又は準禁治産の宣告、後見の登記、破産宣告、破産手続開始の決定が確定した旨の通知を受けていないことの証明です。

12

消費税及び地方消費税の納税証明書
(写し可)

○

○

○

◆ 税務署が提出日（発送日）前3ヶ月以内に発行したもの。※領収書の写しは不可○ 法人＝その3の3「法人税」及び「消費税及び地方消費税」の未納税額のない証
明用○ 個人＝その3の2「申告所得税」及び「消費税及び地方消費税」の未納税額のない証明用◆ 非課税の場合は、消費税及び地方消費税が非課税であることの届出書【様式６】を提出してください。

13

ISO9001、14001認証取得登録証及△び付属書の写し△△◆ 本社又は登録する支店等がISO9000シリーズまたは14001を認定取得している場合のみ提出してください。
※英語版登録証の場合は日本語訳文を添付してください。

ア

A4版 個別フォルダー

○

○

○

◆ 紙製に限ります。
◆ 上部の「見出し」に商号又は名称を記入してください。ただし、市が業者管理
番号を記入するため、見出しの右側3cm程度には何も記入しないでください。
◆ 参考品番：コクヨ A４-ＩＦＮ（色の指定はありません）

イ

受付票

△

△

△

◆ 郵便葉書に63円切手を貼付し、送付先の宛名を記入してください。
◆ 裏面に【様式７】を印刷又は貼付してください。
◆ 書類不備の有無にかかわらず、申請を受け付けたものから順次発送します。
◆ 申請書の到着の有無について、電話等による問い合わせは受け付けません。

ウ

登録完了通知書○○○◆ 郵便葉書に63円切手を貼付し、送付先の宛名を記入してください。
◆ 裏面に【様式８】を印刷又は貼付してください。
◆ 登録が完了したものから、順次発送します。

※希望する場合のみ※申請書提出後、申請内容に変更が生じた場合は、速やかに「変更届【様式９】」を提出してください。

【様式１】

①申請区分

新規

更新

②業者管理番号

再申請※恵那市に初めて申請する場合は「新規」、令和５年度から引き続き申請する場合は「更新」、令和２年度以前に登録があった場合は「再申請」に〇を付す。

※更新・再申請の場合のみ（不明の場合記入不要）

令和６・７・８年度 恵那市（物品・役務）競争入札参加資格審査申請書
令和６・７・８年度に恵那市が発注する物品・役務に関する競争入札に参加したいので、指定の書類を添え、入札参加資格の審査を申請します。
なお、この申請書及び添付書類の内容は事実と相違ないこと、地方自治法施行令第167条の4（同令第167条の11第1項において準用する場合を含む。）に該当しないこと及び申請する営業種目について法令等の資格要件を具備していることを誓約します。

③令和

年

月

恵那市長 様
④申請者（本店・本社、個人）
フ

リ

ガ

ナ

商号又は名称
代表者役職名
フ

リ

ガ

実印

ナ

代 表 者 氏 名
〒
所

在

－

地

方書き（ビル、号室等）

電 話 ・ Ｆ Ａ Ｘ

電話

ＦＡＸ

電子メールアドレス⑤委任を受けて恵那市と取引を行う支店・営業所等（本店登録、個人登録の場合は記入しない。）
フ

リ

ガ

ナ

商号又は名称受任者役職名フリガ

ナ

受 任 者 氏 名
〒
所

在

－

地

方書き（ビル、号室等）

電 話 ・ Ｆ Ａ Ｘ

ＦＡＸ

電話

電子メールアドレス

⑥使用印鑑
会社印

⑦申請担当者
代表者印

部署
フリガナ

氏名
電話
ＦＡＸ
※恵那市との取引において、入札書・見積書・契約書・請求書等に使用する印鑑※支店・営業所等で登録する場合は、支店・営業所等が使用する印鑑※朱肉を使用しないゴム印等は不可

メール
（任意）

日

⑧経営規模・状況
創業
営業経歴

明・大・昭・平・令

創業年数計
年

年

月

④の申請者全体（パート・アルバイトを除く常勤者）

職員数人 （うち、技術職員
令和

決算日

年

現組織への変更

自己資本額

人 （うち、技術職員

人）

月

人）

日
直近の前年の決算時

払込資本金

千円

千円

準備金・積立金千円

千円

流動負債の額 Ｂ

流動資産の額 Ａ

経営比率

月⑤の支店・営業所等（パート・アルバイトを除く常勤者）

直近の決算時（法人のみ記入）年

明・大・昭・平・令（直近の決算時）（法人のみ記入）千円

消費税及び地方消費税が非課税

流動比率 Ａ／Ｂ×100％

千円
ISO 14001認証取得

ISO 9001認証取得⑨年間売上実績高
前年売上高 Ａ
上高
売上高
年間売

前々年売上高 Ｂ
千円

平均売上高 （Ａ＋Ｂ）／２
千円

千円⑩申請する営業種目（「物品購入・業務委託等 営業種目一覧表」から小分類コード、営業種目を記入 15種目まで）
小分類
コード

営業種目

小分類
コード

小分類
コード

営業種目

営業種目

※各中分類から小分類「その他の〇〇〇〇」を選択した場合は【様式2】を添付⑪営業上の許可・認可等（⑩の営業種目のうち、法令などで許可・認可・登録等が必要とされている場合に記入）
許可等の種類

取得年月日

取得年月日

許可等の種類※許可、認可又は登録等証明書の写しを添付⑫主な官公庁との取引実績（最近２年間）
取引官公庁名

契約金額

業務内容

契約日
千円
千円
千円
千円

受付印

恵
那
市
処
理
欄

受付簿

受付票

検査

通知書

審査

登録

備考

【様式2】

その他が付く営業種目を選択した場合の明細書
商号又は名称※申請書の⑩「申請する営業種目」において、「その他の〇〇〇〇」を選択した場合のみ提出してください。
NO

小分類コード

記載例

1009

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

小分類

その他の印刷・製本類

その他の内容（具体的かつ簡略に記入）

マイラー原図印刷

【様式３】

委任状

恵那市長 様令和年月日

委任者（本店・本社）所

在地

商号又は名称
代表者職氏名印

私は、下記の者を受任者（代理人）と定め、令和６～８年度の認定期間において、恵那市との契約に関し、次の事項に関する権限を委任します。

１ 入札及び見積に関する事項
２ 契約の締結及び契約に定める関係書類に関する事項
３ 契約の履行に関する事項
４ 代金の請求及び受領に関する事項
５ 復代理人の選任に関する事項
６ その他前各号に付帯する一切に関する事項

記
受任者（支店・営業所等）
所

在地

商号又は名称受任者職氏名印

【様式４】

受任者の身分証明書に代わる届出書

恵那市長 様令和年月日

委任者（本店・本社）所

在地

商号又は名称
代表者職氏名印

下記の受任者は、商業法人登記現在又は履歴事項全部証明書に記載されている取締役と同一人であることを届け出ます。

記
受任者（支店・営業所等）
所

在地

商号又は名称受任者職氏名印

【様式５】

技

術

者

一

覧

表

商号又は名称※申請書の⑩に記入した営業種目のうち、行政庁等の認可する資格又は免許等を有する技術者が在籍しなければならない場合に提出してください。資格証等の写しは提出不要です。
※必要な資格又は免許等については、申請者の責において確認してください。
※技術者が多数在籍する場合は、営業種目ごとに主な技術者を記載してください。

営業種目（小分類）

技術者氏名

資格又は免許等の名称

取得年月日

有効期限

【様式６】

消費税及び地方消費税が非課税であることの届出書

恵那市長

様
令和

所

在

年

月

日

地

商号又は名称
代表者氏名

私は、消費税及び地方消費税は非課税であることを届出します。

印