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「多目的ローン〈フリーダム〉」 仮審査申込書（兼保証委託申込書）
九州ひぜん信用金庫
株式会社クレディセゾン

御中
御中

お申込日

令和

年月日

私は、「ローンのお申込内容」および以下の「個人情報の取扱いに関する同意条項」の内容を確認し、同意のうえ、標記ローンを申込みます。
●10万円〜500万円(1万円単位)お借入希望額万円

ご返済
希望回数回

●具体的にご記入ください

毎月返済のみご返済方法

お借入希望日
令和年月日※お取引の有無（ 有 ・ 無 ）お取引(希望)店
お支払先(ご購入先)お借り換えの場合 ※2
金額

ご利用目的

毎月返済＋ボーナス返済(○をつけてください)※1●６回〜180回以内●3回〜90回以内(隔月返済)

隔月返済（偶数月返済）

標記ローン（当商品）円

その他ローン（他商品）円※1 ボーナス返済元金は借入希望額の50％以内です。
尚、隔月返済（偶数月返済）
方法は年金受給者の方のみご利用いただけます。
※2 既にお借入れ中の標記ローンを借換対象に含む場合は「標記ローン（当商品）」に、他金融機関でお借入れ中のローンも含めて、標記ローン以外のローンが借換の対象である場合は「その他ローン（他商品）」に○を付けてください。

姓

名

別

お名前

1.男
2.女

生年月日

性

フリガナ

昭和年

平成月日（歳）※アパート・マンション・団地・号室等を詳しくご記入ください。

〒

ご住所
電話番号
お住まい

※市外局番からご記入ください

01.自己所有
06.一戸建借家−

02.家族所有
07.賃貸マンション

携帯番号

−

03.官舎
08.公営住宅

04.社宅
05.公社・公団
09.アパート 10.寮 99.その他(※携帯電話をお持ちの方はご記入ください

−
居住年数)

フリガナ

お勤め先

業種

会社名
（屋号）
所在地

電話番号

〒

※3役

ご職業職

1.代表者
2.役員
3.課長以上4.その他役職
5.一般(事務) 6.一般(営業) 7.パート・アルバイト 8.その他

勤続
年数

年−年ヵ月

1.会社員・公務員
2.役員・専従者
3.個人事業主・自営業
4.専業主婦（夫）5.その他（）※市外局番からご記入ください

税込
年収

1.無

2.有

1. 官公庁・上場会社
2. 500人以上 3. 100人以上
4. 10人以上
5. 10人未満( 代表 ･ 直通 )

−ヵ月

従業員数

配偶者

−

●専業主婦（夫）の場合…世帯収入、年金受給者の場合…年間受給額万円※3 お申込者本人が｢専業主婦(夫)｣の場合は､会社名欄に「専業主婦(夫)」と記入し、税込年収欄に世帯収入をご記入ください。
「年金受給者」の場合は、会社名欄に「年金種類」を記入し、税込年収欄に年間受給額をご記入ください。

借入状況(当金庫)

お申込みに際しましては、次の点にご留意ください。

借入状況(他社)

借入の種類

借入残高

借入の種類

借入残高万万万万万万①この申込書は｢仮審査申込書｣となっております。実際にご利用いただくためには別途正式なお手続きが必要となります。
②この申込書の記載内容と改めてご提出いただく正式申込書類ならびに確認資料の内容が相違している場合、ご連絡した審査結果のいかんに関らず、ご希望に添いかねることもございますので予めご了承ください。
③審査結果によっては、ご希望に添えない場合もございます。その場合、他のコースをご案内することがあります。
④この申込書は、お申込み後も必ずお手元に保管してください。
⑤上記の太枠内はもれなくお申込人ご本人様がご記入下さい。

《個人情報の取扱いに関する同意条項》

九州ひぜん信用金庫 御中に照会し、私の個人情報が登録されている場合には、割賦販売法および貸金業法等により、私の支払能力の調
１．申込人（連帯保証人予定者および、契約成立により申込人が契約者となった場合ならびに連帯保証人予定者査のために限り、それを利用することに同意します。
が連帯保証人となった場合を含む。
以下、「私」といいます。
）
は、九州ひぜん信用金庫（以下、「金庫」といいます。
） (2)私は本契約に係る申込みをした事実に基づく個人情報が、(3)に定める通り加盟個人信用情報機関に登録さが本申込みに対する与信取引上の判断および法令等に基づく本人確認や利用資格の確認のため、本シートれ、加盟個人信用情報機関および提携個人信用情報機関の加盟会員により、私の支払能力に関する調査のたに記載した事項を金庫が取得、保有、利用することに同意します。
めに利用されることに同意します。
２．私は、金庫が加盟する個人信用情報機関および同機関と提携する個人信用情報機関に私の個人情報（当該各 (3)加盟個人信用情報機関の名称、住所、問い合わせ電話番号、登録情報および登録期間は下記のとおりです。
機関の加盟会員によって登録される契約内容、返済状況等のほか、当該各機関によって登録される破産等の㈱シー・アイ・シー（CIC）（割賦販売法および貸金業法に基づく指定信用情報機関） https://www.cic.co.jp/
官報情報等を含む。）が登録されている場合には、金庫がそれを与信取引上の判断（返済能力または転居先の〒160-8375 東京都新宿区西新宿1-23-7 新宿ファーストウエスト 15階 ℡．0570-666-414
調査をいう。ただし、信用金庫法施行規則第110条等により、返済能力に関する情報については返済能力の調
登録情報：氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先、運転免許証等の記号番号等本人を特定するための情報、査の目的に限る。以下同じ。）のために利用することに同意します。
契約の種類、契約日、契約額、貸付額、商品名およびその数量／回数／期間、支払回数等契約内容に関する情３．金庫がこの申込みに関して、金庫の加盟する個人信用情報機関を利用した場合、私は、その利用した日および報、利用残高、割賦残高、年間請求予定額、支払日、完済日、延滞等支払い状況に関する情報
本申込みの内容等が同機関に1年を超えない期間登録され、同機関の加盟会員によって自己の与信取引上の登録期間：判断のために利用されることに同意します。
①本契約に係る申込みをした事実は保証会社が㈱シー・アイ・シーに照会した日から6ヶ月間
４．前2項に規定する個人信用情報機関は次のとおりです。各機関の加盟資格、会員名等は各機関のホームページ②本契約に係る客観的な取引事実は契約期間中および契約終了後5年以内に掲載されております。
③債務の支払いを延滞した事実は契約期間中および契約終了後5年以内①金庫が加盟する個人信用情報機関㈱日本信用情報機構（JICC）（貸金業法に基づく指定信用情報機関） https：//www.jicc.co.jp/
全国銀行個人信用情報センター https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/〒110-0014東京都台東区北上野1-10-14住友不動産上野ビル5号館℡．0570-055-955℡．03-3214-5020 ℡．0120-540-558
登録情報：本人を特定するための情報（氏名、生年月日、性別、住所、電話番号、勤務先、運転免許証等の記号番㈱日本信用情報機構（JICC） https://www.jicc.co.jp/ ℡．0570-055-955
号等）、契約内容に関する情報（契約の種類、契約日、貸付日、契約金額、貸付金額、保証額、商品名およびその②同機関と提携する個人信用情報機関
数量等、支払回数等）、返済状況に関する情報（入金日、入金予定日、残高金額、完済日、延滞、延滞解消等）、取㈱シー・アイ・シー https://www.cic.co.jp/ ℡．0570-666-414
引事実に関する情報（債権回収、債務整理、保証履行、強制解約、破産申立、債権譲渡等）
５．私は、金庫が、株式会社クレディセゾン（以下、「保証会社」といいます。）に、保証会社の与信判断ならびに与信
登録期間：後の管理（代位弁済完了後含む。）のために必要な範囲で、金庫の保有する個人情報を提供することに同意します。
①本契約にかかる申込みをした事実は、保証会社が㈱日本信用情報機構に照会した日から6ヶ月以内【お問い合わせ窓口】（金庫の保有する個人情報に関するお問い合わせや、開示・訂正・削除の窓口）②本人を特定するための情報は、契約内容に関する情報等が登録されている期間
九州ひぜん信用金庫 法務課 〒843-0023 佐賀県武雄市武雄町大字昭和862番地 ℡．0954-23-1299③契約内容および返済状況に関する情報は､契約継続中および契約終了後5年以内④取引事実に関する情報は、契約継続中および契約終了後5年以内（ただし、債権譲渡の事実に係る情報に株式会社クレディセゾン（保証会社）御中
ついては当該事実の発生日から１年以内）
１．申込人（連帯保証人予定者および、契約成立により申込人が契約者となった場合ならびに連帯保証人予定者 (4)提携個人信用情報機関は、下記のとおりです。
が連帯保証人となった場合を含む。以下、「私」といいます。）は、私と九州ひぜん信用金庫との間の金銭消費貸全国銀行個人信用情報センター https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/
借契約にかかる株式会社クレディセゾン（以下、「保証会社」といいます。
）との保証委託契約（以下、九州ひぜん〒100-8216 東京都千代田区丸の内1-3-1 ℡．03-3214-5020 ℡．0120-540-558
信用金庫との金銭消費貸借契約と保証委託契約を総称して「本契約」といいます。）の与信判断および与信後 ３．本同意条項に不同意の場合の管理（代位弁済完了後含む。）のため、以下の情報（以下、これらを総称して「個人情報」といいます。）を保証
保証会社は、私が本契約の申込みに必要な記載事項（本シートで私が記載すべき事項）の記載を希望しない会社所定の保護措置を講じた上で、収集・保有・利用することに同意します。
場合および本同意条項の一部又は全部を承認できない場合、本契約をお断りすることがあります。
①本シートに記載された私の氏名、生年月日、性別、住所、電話番号、Ｅメールアドレス、職業、勤務先、家族構成、 ４．本契約が不成立の場合
住居状況、取引目的等の事項
本契約が不成立の場合にも、その不成立の理由の如何を問わず、本申込みをした事実は、項番1および項番2②本契約に関する契約の種類、申込日、契約日、商品名、契約額、支払回数、決済口座情報(1)(2)に基づき、一定期間利用されますが、それ以外に利用されることはありません。
③私が申告した私の資産、負債、収入等、個人の経済状況に関する情報【お問い合わせ窓口】（保証会社の保有する個人情報に関するお問い合わせや、開示・訂正・削除の窓口）④私の来店、問い合わせ等により保証会社が知り得た情報（映像・通話情報を含む）
株式会社クレディセゾン 信用保証部 オペレーションセンター⑤法令等に基づき私の運転免許証、パスポート等によって本人確認を行った際に収集した情報〒170-6073 東京都豊島区東池袋3-1-1 サンシャイン60 ℡．03-5992-3351⑥官報や電話帳等一般に公開されている情報
２．個人信用情報機関への登録・利用（1）私は、保証会社が私の支払能力の調査のために、保証会社の加盟する個人信用情報機関（個人の支払能力に関する情報の収集および加盟会員に対する当該情報の提供を業とする者をいい、以下、「加盟個人信用情報機関」といいます。）および当該機関と提携する個人信用情報機関（以下、「提携個人信用情報機関」といいます。）

万円

定期性預金万円

コメント

住宅ローン

□完済

給与振込

□

教育ローン

□

検年金振込

□カードローン□印

金庫使用欄

当金庫取引内容

流動性預金

□利用中

売上金振込

□

取引年数年

支店長

役席者

担当者

金融機関番号1933支店番号

支店名