第 39 章 看護婦の配置、ケア提供モデルと介入

ポイント
ここでは、患者安全に関するアウトカムに影響を与える看護の構造とプロセスを対象としている。様々なエビデンスが示され、患者アウトカムに影響を与えていることが示されているものも存在しているが、現時点では、看護配置やケア提供のモデル、看護師による介入についての妥当な判断を下すには至っていない。今後の研究と、それを可能にする予算の確保が必要である。

背景
医師の仕事とは異なり、正看護師（registered nurse: 以下 RN）の病院での仕事は患者の疾
患ごとに体系化されておらず、むしろ年齢やケアの度合い（例、小児科や集中ケア）などで分けられている。看護ケアが最小限でよい成人患者（入院患者の大半）は内科か外科病棟に振分けられても、そのような患者は一つの病棟に統合されているかもしれない。RＮや他の看護師の仕事は、医師の仕事とは異なる様相で体系化されているため、この章では患者安全に関するアウトカムに影響を与える看護ケアの構造とプロセスについて検討する。
看護師やその職業上の責任に関連する患者アウトカムの調査は、一般的にケアの構造（看護師数、勤務時間、看護比率、ケア提供体制、組織文化、勤務負荷、ストレス、看護師の資格を対象としたものが多く[1-4]、介入やケアプロセス（看護科学に基づくもの、看護師による介入とみなすもの）に関する研究は少ない[1-5]。看護活動の影響を研究するためにプロセスではなく構造に関する変数を用いることは、介入やケアプロセスに関するデータ（直接観察法としての診療録レビューで得られるもの）と比べ構造に関するデータ（病院の管理データから入手可能）の方が入手しやすいことを反映している。特に過去 15-20 年間のコスト削減やその他の変化に応じて実施された配置レベルなど、構造に関する尺度は非常に注目されてきた。1996 年の Institute of Medicine の報告は、看護師配置と入院患者アウ
トカムとの関連を結論付けるに十分なデータがないとしている[6]。しかしながら後の研究
では常勤換算した看護師数やスキルミックス（全時間に対する RN による看護時間の割合）、
入院日数あたりの RN による看護時間など、様々な看護師の配置レベルに関連する患者アウ
トカムを研究した文献が報告されている。
この章では、様々な「患者分類システム（PCS）」に関する患者アウトカムを検討対象としない。しかしながら、この PCS が普及していることは言及に値する。PCS は、病棟の職
員配置、予算、看護サービスの原価計算のための尺度を決定したり、質に関する基準を維draft version 2003-May-9 (http://med-econ.umin.ac.jp)持するために、個々の患者レベルでの看護ケアの必要性を予測する[8]。しかしながら、PCS
は多目的に利用されてはいるが、毎日あるいはシフトごとに病棟における看護師の配置を決定するには不適切なツールである[9-11]。さらに、PCS は多数あり、その大部分は個別の病院やそれぞれの病棟に特異的なものである[12-24]。PCS の妥当性と信頼性には一貫性がなく、さまざまなシステム間で比較することはできない[8-10,15-28]。よって、ここでは患者アウトカムに対する様々な PCS スコアを分析している研究をレビューするのではなく、看護ケアのレベルに「安全の閾値」が存在するかどうかを言及した研究についてレビュー
した。

実践内容
看護師数や、看護ケアの体系、看護介入のタイプは病院によって異なる。看護師配置を構造化すること（例、看護師の確保、看護ケアの組織モデル）や「安全の閾値」を満たす
ケアによる介入は、患者の安全確保の取組みと捉えることができるだろう。しかしながら、閾値について明確に評価した研究はない。この章では看護関連の変数と患者アウトカムとの関係の強さを検討した観察研究から得られたエビデンスをレビューし、可能な限りで安全の閾値について推論を試みた。ここでは、以下の事項と患者アウトカムとの関係に関するエビデンスを評価した。
1）看護師数、割合、または患者に対する各講師の比（看護配置）；確保できる看護師数
は看護師が患者に費やす時間で決まる。これまでそれぞれの患者に対する看護提供時間は測定されていないが、ある一時点における対患者看護師数の全国統計に基づいて、その平均が測定されている。看護師配置を測定する方法にはいくつかの方法があるが、標準的な測定方法はない（表 39.1）。
2）看護ケア提供の特別な体系、看護ケアモデル、または組織文化；看護ケア体系に関する変数（表 39.2）には様々な看護ケア提供モデルや、看護単位、病院の文化、管理構造がある。Aiken[29]や他の研究者[30]は管理に関する問題として、ケアの決断について、看護師
はどのくらい自律性があるのか、またどのくらいコントロールできるか、あるいは組織において医師と看護師がどのくらい連携しているか、について研究している。
3）特定の看護介入；外来における看護介入は頻繁に研究が行われているが[31,32-39]、看護師がもっと柔軟に個別の決断を下すことを促すような見解が示されているため[40-42]、
病棟での研究では、測定尺度として教育や、訓練、監査データの看護師への提供、看護師
による患者アウトカムの評価についても対象としている。
介入研究の多様性についてはコメントをする必要がある。教育についての介入は看護研
究では一般的であるが、これは、患者に直接介入するよりもリスクが低く、病院や医師に
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既に認知されているからである[43-51]。残念なことに、看護師の知識が増えることや、手洗いなどの診療実践を変えることは自動的にアウトカムを改善させるという（臨床アウトカム測定を失敗に導くような）仮説を唱える研究者がいくらかいる。
看護の仕事は評価が大部分であるため、研究者は、転倒リスクや褥瘡リスクの評価、栄養不良のハイリスク患者の同定など、有害事象を減らすための介入について様々な看護評価を行っている。多面的なプロトコルでは、看護活動は、看護のプロセスや手順というよりも評価としてとらえられている[49]。
ここで評価するにはデータの大きさが十分ではないプロセス志向の介入には、専門看護師[61,62-65]や、急性期病院において看護師による決断の範囲内での看護科学に基づいた介入（口内炎予防のための口腔ケア、疼痛や悪心嘔吐の緩和や睡眠の改善、創傷治癒等に対する非薬物的介入）などがある。

対象となる安全問題の頻度と重要性
対象となるのは死亡や罹患といった患者の有害事象で、看護師が安全問題を理想的に減少させられるような最適な看護実践環境を作ることが目標である。
転倒（26 章）、薬剤事故（パート III セクション A）、褥瘡（27 章）など、よく研究が行われる有害事象が、看護実践のアウトカム指標として用いられる[83-90]。基本的な症状管理における改善（例、不眠や栄養に関する症状、身体活動、症状に起因する不安、疼痛、
ストレス、不快、検査によって生じるストレスなど）に関する研究は少ない。過去 10 年間で病院の環境を改善し、これまで無視されてきた部分に言及する国民的、法的圧力が増加している[91-93]。

予想される影響
残念なことに、入院患者 1 人 1 日あたりの看護時間や、様々な患者集団や看護単位のタ
イプに対する看護のスキルミックスについては明確なエビデンスがない。実証的なエビデンスがないことが、政治家や一般の人々、看護界での問題であった。看護配置は、科学ではなく経済学や根拠のない逸話に基づいて決められ、看護の責任者や管理者は、看護スタ
ッフと看護師の配置に関して、労働組合の代表者などとしばしば対立していた。看護職の幹部は、責任あるコストで安全な患者ケアを提供する任務がある。看護時間を少なくして予算を圧縮する必要があるが、これは組合の要求や患者のニーズとは対立するものである。
限られたデータに基づいているが、ニューヨーク州とマサチューセッツ州では、患者に対して安全なケアを保証するための看護手順を要求する法律が成立した[95,96]。ニュージャージー州では、直接的なケアの少なくとも 65％が正看護師によって提供されなければなら
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ないことや患者の分類システムを要求する法律が制定されている[97]。カリフォルニア州議会法 394 により、カリフォルニア州保健局は 2002 年 1 月 1 日までに、急性期病院における対患者看護比率を規定することとなった。カリフルニア州以外の 16 州でも看護配置について法制を予定しているが、まだその比率については施行されていない[94]。
いくつかの領域では、看護配置と看護比率が集団交渉や取り決め締結検討項目となっている[98-104]。看護師の配置が不充分で危険であると批判してみたところで、組合と病院の間で同意されなければ、それは単なる看護師の訴えに過ぎなくなる。
病院での有害事象に影響を与えるような看護介入が昨今採用されていることについては、
特定の介入の効果が不確実であるという点で、最も制限を受けている。病院での看護ケア提供と有益なプラクティスの実施について系統的な研究を行うために必要な資源はほとん
どないというのが実情である[105-109]。

研究デザインとアウトカム
1990 年以降の MEDLINE、1996 年以降の CINHAL、アメリカ看護協会の文書、コクラン
共同ライブラリの検索を行った結果、看護師配置と有害事象について分析したランダム化
臨床比較試験は 1 つもおよび非ランダム化比較試験がないことがわかった。配置されている看護師数（表 39.3）とケア体系（表 39.4）の研究デザインはレベル 2 あるいは 3 である。
Mitchell らはレビュー論文の中でいくつかのランダム化試験について言及している[111]。しかしながら、言及されている論文では、臨床専門看護師（clinical nurse specialists）などの高度な実践を行う看護師や、介入としての訪問ケアを扱っている[62,112113]。Jorgensen らによる研究は、病院で実施された研究であるが脳卒中専門病棟と通常の病棟とのケア単位の比較であり[114]、その相違点は脳卒中治療体制（organization）の違いであり、看護師のス
キルミックスではない。レビュー論文に使用され研究は、ケースコントロール研究、コホート研究、前後比較研究、そして大きな公的データベースのデータを利用したヘルスサー
ビスリサーチといった観察研究である。
看護師による介入（表 39.5）の研究デザインはレベル 1 から 3 の幅があり、5 つの研究では介入として看護師への教育を扱っており、その他の 3 つの研究では教育的試みの強化についてカバーしている（例、所属する看護単位における有害事象について看護師にデータを提供）。
在院日数、患者の満足度、看護師の満足度などの他の様々なアウトカムに加えて、構造に関する研究では、レベル 1 か 2 のアウトカムを報告している。ほとんどの研究は、潜在的な交絡因子や、患者の重症度（acuity）を調整したアウトカムを求めている。プロセスについての研究では、アウトカムはレベル 2 から 3 へと幅がある。看護師の知識などのレベ
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ル 4 の研究もあるが、これらは対象とする基準を満たしていない。ほとんどの研究は転倒、
院内感染管理、疼痛、静脈炎、薬剤事故や褥瘡などの有害事象をアウトカムとして用いている。

実践の有効性のエビデンス
看護師の配置表 39.4 は、看護師確保についての研究結果を要約したものである。病院レベルで測定された場合、看護師の配置が、30 日後の死亡率に関連しているというエビデンスはいろいろである[30,83,115-118]。看護師配置が不足している場合は予期していなかった再入院や死亡と関連しているという、決定的ではないが良いエビデンスが示されている[117,119-121]。看護師の配置不足は在院日数、院内感染（尿路感染、術後感染、肺炎）や褥瘡に関連しているという強いエビデンスも示されている[122-125]。
看護師配置が十分であることが、患者アウトカムに良い効果をもたらすかという点については、結果は様々である。表 39.3 の 16 の研究のうち 5 つは看護師の十分な配置と良い患者アウトカムには関連がないとし、残りの 11 の研究では、より新しく大きなサンプルを用い、精巧な方法で交絡を調整し、関連を示している[30,89,118,120,129]。これらの研究は様々な患者のタイプや重症度を対象としているが、より十分な看護師の配置はより良い患者ア
ウトカムと関連しているという確かなエビデンスを提供している。急性期病院の看護師配置の最適範囲のほとんどが、この範囲内にあるが、特別に別のグループの患者や異なった看護単位において最善のアウトカムをもたらすような、ケアの割合や時間を同定した研究はない。

看護ケア提供モデル
表 39.4 の 7 つの研究では、看護ケア体制と患者アウトカムとの関係について、様々なエビデンスを示している。Aiken ら[29]は、良いケアを提供している病院では死亡率が低いと示している研究がある一方で、別の研究では[115]そうではないと示していることを報告している。また、Shortell ら[30]も、ICU では関連が認められなかったと報告している。Seago
は、患者中心のケアを提供したことで、投薬エラーが減少したことを報告し[79]、Grill-Peck
らは、正看護師と補助職員がペアを組んでケアにあたるモデルを導入したところ、転倒が減少したことを示した[130]。
2 つのレビュー論文では、看護モデルや看護サーベイランスあるいは職場環境などが患者
アウトカムに関連しているかどうかについては異なったエビデンスが示されており[111,131]、この実践を指揮するにはエビデンスは不十分である。
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看護介入
表 39.5 は看護師の介入に関する研究のまとめを示している。最初の 3 つの研究は追加的な教育を実施した場合、感染と血栓性静脈炎を減少させるという考えを支持する結果を示している。しかしながら、その次の 2 つの研究は、教育を受けた前後で、血行性感染や薬剤事故の発生割合は変化していないと報告している。全体的なエビデンスとしては、単独の介入として教育が用いられる場合は、かならずしも患者アウトカムを変化させるとは限らないことが示されている。教育的介入は看護実践の変化に関連しているとされ、ある研究では有害事象の減少にも関連するとしている[44,47,54]。しかしながら、データをフィードバックしたり、ベンチマークとなる結果を提供したりするなどの別の介入を加えれば、感染率や、褥瘡、転倒といった患者アウトカムの改善と、より関連が高くなるであろう[55-57]。

潜在的な害
看護師不足などの構造的側面への介入に関連した患者への潜在的有害性がまとめられている[83-85,124,125]。看護師への教育やデータ提供、看護科学に基づいた介入など、プロセスの介入に関する研究では、有害性が低いように見受けられるが、現時点では不明である。

コストと実践
研究のうち、アウトカムとして在院日数を測定したものはあるが、コストについて検討されたものはほとんどない。Pratt らは、イギリスのある病院の 2 つの病棟で、100％の RNのスキルミックスと 80％の RN のスキルミックスを用い、ケアの質を測定したところ、病棟間に違いが見られなかったとしている[63]。80％のスキルミックスのほうがコストが低い
が、経験が少ない看護師の場合は、労働負荷やストレスが増加したと報告されている。カリフォルニア州は急性期病院における最低限の看護師配置割合を定める法令が整備がされることになっている。初期の研究に基づけば[149]、カリフォルニア州の病院の少なくとも40％は、配置数を増加させる必要があるため、財政面がマイナスとなる影響に直面するであろう。さらに、アメリカで RN 不足が今後とも続くであろうと予測されていることから[150,151]、RN 配置数を増加させることは大変難しいであろう。
尿路カテーテル感染に対する介入についてデータを看護師に提供したところ、これによって 403,000 ドルのコスト削減ができると報告している研究がある[55]。入院中の褥瘡発生率に関する介入について看護師にデータを提供した別の調査では、実践にかかるコストは概算しているものの、削減できるコストは報告されていなかった[57]。IV チーム（専門看護draft version 2003-May-9 (http://med-econ.umin.ac.jp)

師）を追加することについて研究した調査者によれば、1 人を生存させるために 53,000 ドル、血液感染を防ぐごとに 14,000 ドルのコスト削減ができると報告している。これらの研究から、看護師による介入のいくつかはコストを削減できることがわかる。

コメント
ここでは内科、外科、ICU におけるの看護単位だけをレビューした。より専門化された病棟や、外来、あるいはある特定の患者集団に限定した研究は、表に要約を示したものだけを、このセクションで検討した。
病院環境と患者アウトカムとのへの関係は、依然として議論が続いている。しかしながら、病院レベルのデータから得られた研究結果は、スキルミックスにおける RN 割合が増加
や、常勤換算した RN 数・入院患者 1 人 1 日あたりの RN 数・看護師数調査日報の平均値の増加が、リスク調整後の死亡率減少と関連していることを示している[116,131,152,153]。病院レベルの集約データでも、入院患者 1 人日数あたりの RN 看護時間の増加が、院内感染の減少[121,154]、手術患者の尿路感染や血栓症・肺合併症の減少[124]や、褥瘡・肺炎・術後
感染や尿路感染の減少[122,125]と関連していることを報告している。Hunt は、入院患者あたりの看護師の比率の減少は死亡率には関連していないが、再入院率の増加と関連していることを示した[117]。
一次データ収集はコストがかさむため、個々の看護単位ごとで集められたデータを分析した研究は限られている。看護師の構成割合の変化、例えば ICU での対患者看護比率の減
少は、中心静脈カテーテルの血行性感染の増加と関連があるという結果が示されている[216，156] 。 NICU で は 看 護 師 の 配 置 不 足 と 過 剰 な 患 者 数 が エ ン テ ロ バ ク タ ー ク ロ ア カ（Enterobactor Cloacae）の院内集団感染と繋がっていることを報告している研究もある[155]。Shortell らの 42 ヶ所の ICU における研究で、看護師の離職率が低いことが、在院日数の短さと関連していることが報告されており[30]、65 の病棟で、看護師の欠勤の増加は、尿路感染の増加や患者のその他の感染と関連があることが示されている[157]。Amaravadi
らは[158]、9 病院の ICU における夜間の対患者看護比率が、食道切除術を受けた患者グループの死亡とは関連がないが、在院日数が 39％増加したことや、肺炎・再挿管・敗血症の発生割合が高いことなどに関連していることを報告した。
前述のとおり、Blegan らは（スキルミックスの）全職員あたりの RN 割合が増えるにつれて 85％から 87％の看護師のスキルミックスまで、薬剤に関するエラーや褥瘡、苦情が少な
くなることを報告している[83,84]。
いくつかの研究ではスキルミックスの増加は、転倒、在院日数、術後合併症、院内肺炎、
褥瘡の割合の減少と関連していることを報告している[122-125,130]。サンプルサイズが異なdraft version 2003-May-9 (http://med-econ.umin.ac.jp)

るいくつかの研究ではスキルミックスは死亡とは関連がないとしており[111,118,159,160]、
別の研究では治療上の問題、術後合併症、予期せぬ死亡の割合、退院時の不安定な状態[129]などとは関連がなく、スキルミックスあるいは入院患者 1 人 1 日あたりの看護時間も、薬剤に関するエラーや、転倒、患者の傷害、治療上のエラーとは関連がないと報告している[161]。初期の研究では看護ケア提供モデルの違いとしてプライマリー看護（全て RN）とチーム看護（スキルミックス）とでは、RN の割合や看護記録から評価したケアの質と関係がないことが示されており[162]、オランダの 23 病院で行われた研究では対患者 RN 比が、転倒の発生率と関係のないことが示されている[89]。
以上の結果のとおり、様々なエビデンスが示されているものの、全体のエビデンスから、総従事時間あたりの RN 従事時間割合や患者に対する RN の割合が多いことは、30 日死亡率に影響してはいないが、入院死亡率には関連しているようであり、術後合併症、院内感
染、薬剤事故、転倒、褥瘡などの有害事象とおそらく関連があるだろう。
最近の研究に基づき、「最優秀」病院において看護師配置が検証されている。その病院とは、アメリカ看護協会が有料看護ケア提供病院と承認している病院や、JCAHO が推奨する病院、USA トゥデイ誌によるトップ 100 病院、US ニュースアンドワールドレポート誌が発表する質の高い病院、Pacific Business Group on Health(PBGH)で心臓発作による死亡率および新生児再入院率が少ない病院、Bay Area Consumer Checkbook が質の高さを認めている病院などである。これらの最優秀病院での看護師の配置には有意なバラツキが見られる。質の高い患者ケアを提供していると評価されている病院が、他の病院と比べて十分な数の看護師を一概に配置しているとは限らないということが、データにより判明している[74]。病院内でも病棟によっては看護師配置やアウトカムが大きく異なっているため、病院レベルの集約データを分析した結果をもって解釈をすることは難しい。
現時点で、看護師の労働環境体制について妥当な判断を下すには、文献の示すところでは不十分であり、看護師の介入に関しては、さらなる研究が必要である。病院の有害事象発生率を減少させたり、健康や治癒を促進する病院環境をつくることに本当に重きをおくのであれば、看護や看護介入に関する研究費が確保されなければならない。

表 39.1. 看護配置についての尺度
看護配置に関する尺度

定義

対患者看護比率

看護師 1 人あたりの患者数（通常は業務の種類によって特定する）(RN、有資格の准看護師 LVN あるいは有資格のプラクティカルナ
ース LPN);シフトや看護単位によって変化する。患者入院日数あdraft version 2003-May-9 (http://med-econ.umin.ac.jp)

たりの看護時間を指す研究者もいる。
患者入院日数あたりの患者入院日数あたりの RN や LVN、看護助手を含む全スタッフ数

総看護師数または看護あるいは総ケア時間(患者入院日数とは全患者の入院日数の合計

時間を指す、例、ある患者が 10 日入院すれば、10 入院日となる)患者入院日数あたりの患者入院日数あたりの常勤換算した RN あるいは LVN の人数(常常勤換算した RN また

勤換算 1 名は年間 2,080 時間の勤務でパートタイム勤務者や常勤は LVN の人数者を含む）

看護のスキル（またはス あるカテゴリーの介護者のケア提供時間数をケア総時間数で割っタッフ）ミックス

た割合(60%RN スキルミックスとはケア総時間の 60％が RN によって提供されていることを示している)

表 39.2. 看護ケア提供モデル
看護ケア提供モデル

定義

患者中心のケア

RN がケアマネージャーとなり、資格のない補助職員（UAP）が採血や EKG の実施、そしてある評価業務を行う 1990 年代に一般的であったモデル

プライマリーあるいは直接的なケアは全ての RN が提供し、患者入院中は同じ RN によ

総合的看護ケアってケアが提供され、UAP は採用されず、また資格のない職員は患者ケアに関わらないモデル

チーム看護あるいは機RN がチームリーダーとなり、LVN あるいは UAP が一般的に、看能的看護ケア護助手などが入浴、食事、介助するモデル；「投薬看護師」ある
いは「治療看護師」によっても職務が共有されうるマグネット病院／共同「看護師にとってよい職場」であり、RN の自律性が高く、医師管理と RN の連携がよく、RN が実践を管理でき、RN と管理者が一緒に決断を下せるとされたところ

表 39.3 構造に関する尺度: 看護師数、患者アウトカム (最初の 11 の研究はポジティブな関連を示し、最後の 5 つの研究では有意な効果は認められなかった)
研究設定

研究デザ

看護師数

イン、アウ

効果の大きさ (係数、平均値の差、
オッズ比)

トカム
1. アメリカの 20 の急性期

レベル 3,

患者入院日数

これは、入院 30 日後の死亡と有意draft version 2003-May-9 (http://med-econ.umin.ac.jp)

病院における 40 の病棟にレベルあたり看護師に関連していた。(オッズ比 0.46,

入院した 1,205 人の患者と1&3

数平均 0.8 人

95%CI: 0.22-0.98)。1 患者入院 1 日

820 人の看護師のデータが（レンジから あたりの看護師が 1 人増えると死収集された[115]0.5-1.5 人）

亡のオッズが半分になる。

2. 感染が集団発生した期

レベル 3,

看護師 1 人あ SICU における中心静脈カテーテ間（1992 年 1 月から 1993

レベル 1

たり患者 1.2

ルによる血行性感染は患者看護師

年 9 月）に中心静脈カテー

人、患者入院

比や看護時間（HPPD）と有意なテルから血行性感染した全日あたり看護関連があった。患者看護師比 1.2

患者と無作為に抽出した対時間（HPPD） 人で 20 HPPD はオッズ比 3.95

照群。コホート研究：研究

20 時間

期間（1991 年 1 月から 1993

(95%CI: 1.07-14.54)、患者看護師比1.5 人で 16 看護 HPPD、15.6 (95%

患者看護師比

年 9 月）の全ての SICU 患

1.5 人で、16者[126]

看護 HPPD

CI: 1.15-211.4)、患者看護師比 2 人
で 12HPPD、61.5(95%CI:1.23-3074).

患者看護師比2 人で、12 看
護 HPPD
3. アメリカの 1993 年 6 月

レベル 3,

RN が直接ケ

患者の重症度をコントロールしてから 1995 年 12 月までの 10 レベル

アを提供する

も、RN が直接ケアを行う時間の四半期における 11 病院 39

時間の割合；

割合は薬剤事故発生や（-0.525,

RN スキルミ

p<0.05）、褥瘡発生(-0.485, p<0.05)、

1&2

病棟のデータ[84]

ックスは上限 苦情(-0.312, p<0.10)と反比例して87.5％いた。直接ケアの総時間数は褥瘡
発生(0.571, p<0.10)、苦情(0.471,
p<0.10)、死亡(0.491, p<0.05)と正の関連があった。曲線的な関係が認められ、RN ケア時間割合が 88％まで増えれば、全有害事象発生が減少する。それ以上の割合だと、RN 割合の増加につれて有害事象が増加する。

4. アメリカのある病院

レベル 3,

平均総ケア時

患者重症度をコントロールしたう

draft version 2003-May-9 (http://med-econ.umin.ac.jp)（880 床）における 42 の病 レベル

間 8.63 時間； えで RN による直接ケア時間割合

棟[83]

RN スキルミ

は、投薬エラー/薬剤投与量エラー

ックス(-0.576, p<0.05) や、転倒 (-0.456,

1&2

69％；スキル p<0.05)と反比例していた。直接ケ
ミックスの上アの総時間は投薬エラー/薬剤投限 85％

与量エラーと正の関連がみられた(0.497, p<0.05)。曲線的な関連がみられ、RN ケア時間の割合が 85％まで増えれば、薬剤有害事象発生が減少する。このレベルを超えると、RN ケア時間割合が増加する
につれて薬剤有害事象が増加する。

5. カリフォルニア州とニレベル 3,

看護ケア強度

看護ケア強度係数あたりの平均総ューヨーク州の急性期病院 レベル

係数あたりの看護時間は褥瘡発生率と反比例しにおける 1992 年度と 1994

平均総看護時ていた(-15.59, p<0.01)。カルフォ

年度のコスト開示レポート

間は 7.56〜

ルニア州では RN の看護時間は肺と患者退院サマリー[125]8.43 時間、RN 炎と反比例の関連が見られたが

1&2

スキルミック(-0.39, p<0.01) 、ニューヨーク州

ス 67.7％〜

では見られなかった。術後感染症

70.5％との有意な関連はなし。

6. アリゾナ、カリフォルニ レベル 3,

有資格者によ スキルミックスは肺炎の発生

ア、フロリダ、マサチュー レベル

る平均ケア時 (-0.20, p<0.01)、術後感染(-0.38,

セッツ、ニューヨーク、バ 1&2

間 5.76 時間

p<0.01)、褥瘡発生(-0.47, p<0.01)、

ージニア各州の急性期病院

RN スキルミ

尿路カテーテル感染(-0.61,における 1996 年の病院コックス 83.3％ p<0.01)と反比例していた。

スト開示レポート、患者退院サマリーとメデイケアデータ[123]
7. カリフォルニア州、マサ レベル 3,

平均総ケア件チューセッツ州、ニューヨ レベル

数時間 7.67〜 (-0.39, p<0.01)、褥瘡発生(-1.23,

ーク州の急性期病院におけ 1&2

8.43 時間、ス p<0.01)、術後感染症発生(-0.47,

RN による看護時間は肺炎発生

draft version 2003-May-9 (http://med-econ.umin.ac.jp)

る 1992 年と 1994 年の病院

キルミックス

p<0.01) と反比例していたが、尿コスト開示レポート[122]67.7〜70.5%

路感染は有意に関連していなかった。

8. 1986 年の HCFA メディ

レベル 3,

入院患者 1 人 病院の特徴をコントロールした上ケア病院内死亡情報とアメ レベル 1あたりの RN

リカ病院協会の 1986 年に数は 0.9、スキ は調整済み 30 日死亡率と関連がおける病院調査のデータ

ルミックスは なかったが、全看護師における RN

[116]

60％

で、入院患者 1 人あたりの RN 数

割合は調整済み 30 日死亡率と関連がみられた（上位 1/4 病院と下位 1/4 病院間の調整後の差は-2.5,
95% CI: -4.0〜-0.9）。

9. アメリカ病院協会によレベル 3,

スキルミックる 1986 年の病院調査と 6

レベル 3

ス 52.2％（テ で、入院患者 1 人あたりの RN 数

病院の特徴をコントロールした上

大 PPO における 1987 年 7キサス州）〜 は問題の存在割合とは有意な関連

月から 1987 年 7 月までの診

67.7％（カリはなかったが、全看護スタッフに療録レビューからのデータ

フォルニア

おける RN の割合は問題の存在割

[128]

州）

合が低いことと有意に関連していた（カルフォルニアの低い割合は3.58、高い割合は 2.30 であった。
p<0.0001）

10. アメリカ病院協会のレベル 3,

平均スキルミ1993 年病院調査と AHCPR

レベル 1

ックス 67.8％ RN の割合は術後血栓症（ベータ全常勤看護スタッフにおける常勤（医療際策研究所）の 1993

-33.22、95% CI:-57.76〜-8.687）、

年全米入院サンプル

術後の尿路感染症（ベータ（HCUP3）からのデータ-636.96、95% CI: -852.78〜[124]-421.15）、主要手術後の肺炎(ベータ -159.41, 95% CI: -252.67 〜-66.16)、術後の肺疾患（ベータ-59.69、95% CI: -117.62 〜1.76）と負の関連があった。

11. 1986 年 3 月 1 日から 6

レベル 3,

月 7 日までの 497 人の患者 レベル 2

適切な職員配職員が適切に配置された病棟で不置

適切な配置の病棟と比べて合併症

draft version 2003-May-9 (http://med-econ.umin.ac.jp)

のデータ[127]が少なかった。

12. オランダの 9 つの急性レベル 3,

対患者看護師

看護師数や看護配置、シフトの違期病院で脳卒中の症状発現 レベル 2

比の平均値のいで、症例群と対照群との間に統から 1 週間以内に入院した

差 0.04

計的有意な差は見られなかった。

390 人の患者。生存者は脳（平均値の差 0.06,CI:-0.51~0.39）;

卒中の 6 ケ月後に転倒につ

準夜勤帯（平均値の差-0.24, 95%

いてインタビューを受け

CI: -0.97〜0.50）; 夜勤(平均値の差た。転倒やその他の患者デ

1.24, 95% CI: 0.28〜2.20);

ータは診療録から収集されト(平均値の差 0.04, 95% CI, -0.33

た。病棟の特徴は上級看護〜0.40)

全シフ

師より情報収集した。患者の 349 人の分析可能なデー
タがある[89]
13. アメリカの ICU42 ヶ所 レベル 3,

対患者看護師 対患者看護師比あるいは介護者との入院患者 17,440 人[30]

レベル

比の平均値

の交流はどちらもリスク調整死亡

1-3

0.66

率と有意な関連はみられなかっ（0.31-1.31）

た。

14. スコットランドの 23 ト レベル 3,

患者 1 人あた 稼動ベッドあたりの常勤 RN 数とラスト（病院グループ）に レベル 1

り常勤 RN 数

おける 1994 年 4 月から

は平均 1.21

1995 年 3 月までのデータ

人死亡率の関連はなかった[117]
15. 1989 年から 1991 年まで レベル 3,

調整済み入院 主病名が COPD の患者の退院後のアメリカ病院協会の年次 レベル 1

100 あたりの

30 日死亡率と調整済み入院 100 あ

統制からのデータや、1989

常勤 RN 数たりの常勤 RN 数の関連はみられ

年から 1991 年の HCFA 病

なかった

院報告、メディケアケース
ミックスインデックスを用いて、主病名が COPD である患者の 30 日退院後死亡の観察測値および予測値が収集された[118]。

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16. アメリカの 60 の地域病 レベル 3,

RN スキルミ院の 1985 年における職員

ックス 52%、 者の傷害、静脈投薬エラー、治療

レベル 3

配置および会計記録や、病33% LPN 平院・病棟調査、連邦政府の均看護 HPPD

1981 年ケースミックスイ

は 4.93配置に関する変数は薬剤事故、患上のエラーと関連がなかった。

ンデックス、そして医療の地域資源ファイルからのデータ[129]

表 39.4 構造に関する変数：看護体系モデルと患者アウトカム
研究設定

研究デザイ

ケア体系／モデ 効果の大きさ（係数、平均値の際、ン、アウトカ ルオッズ比）

ム
看護師にとって良い職 レベル 3,

マグネット病院 マグネット病院ではメディケア患場であるとされる「マ レベル 1

者 1,000 人あたりの調整死亡率がグネット」病院 39 病院

4.6%低かった(95%CI: 0.9-9.4,からデータが収集さ

p=0.026)

れ、マグネット病院でない 195 の病院がマッチングされた[29]
アメリカの 20 の急性

レベル 3,期病院における 40 病

レベル 1&2

マグネット病院

どの臨床アウトカムとも有位な関（実践に関する棟に連続して入院した変数に対する看1,205 人の患者と 820

護師の裁量）

人の看護師[115]
アメリカの 42 の ICU

患者ケアに対する看護師の裁量は連がなかったが、患者満足度とは有意に関連していた(係数 0.56
(95%CI: 0.16-97)

レベル 3,

マグネット病院

介護者の相互関係は臨床アウトカにおける患者 17,440 人 レベル 1-3（ケア提供者のムとは有意な関連がなかったが、[30]相互関係に関す

リスク調整した在院日数が短いこる変数におけると(-0.16, p<0.05)と看護師の離職

病棟での文化）率が低いこと(-0.21, p<0.05)とは有意な関連がみられた。

データは次の 3 時点で レベル 3,

患者中心のケアモデル変更前(0.97%)と後(0.78%,

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収集された。新しいモ レベル 2

p=0.016)で有意な差がみられた

デルの導入前 6 ヵ月、が、他の尺度では差がなかった。

導入後 6 ヵ月と 12 ヶ月（1996 年 10 月から
1997 年 12 月までの間）[79]
新しいモデルの導入前 レベル 3,

患者中心のケア

転倒は有意に減少したが(4.7732,

後 6 ヶ月（1992 年 1-6と同様の RN と

p< 0.05)、他の尺度は測定前後で差月、1993 年 1-6 月）に

UAP のパートがなかった。

データを収集[130]

ナーシップ

レベル 2

レビュー論文：Pierce,

レベル 3A,

1997[131]

レベル 1&2

看護環境

看護師と看護に関連する予測変数
が関心のあるアウトカムと関連があるかどうか、また用いられたコ
ンセプトモデルが不完全だったかどうかについては様々な結果が示された。

1966 年から 1996 年のレベル 3A,MEDLINE、1982 年か

レベル 1&2

看護環境

看護のサーベイランスや、職場環
境の質、多職種との相互関係の質

ら 1996 年の CINAHL、は死亡率が少ないことを予測する

1989 年から 1996 年のかどうかについては様々な結果がExpanded Academic得られた。より洗練されたリスク

Index を用いて、関連分調整により、死亡や合併症が患者野に詳しい調査者によ

変数と関連していたことや有害事る文献検索と総説論文

象と組織の特徴との間に密接な関やモノグラフの検索に係があることを示した。

よるレビュー論文(Mitchell)[111]表 39.5 プロセスに関する尺度：看護介入と患者アウトカム
研究設定

研究デザ
イン／ア

介入

効果の大きさ（係数、 平均値の差、オッズ比）ウトカム

draft version 2003-May-9 (http://med-econ.umin.ac.jp)

トルコの大学病院におけ

レベル 2,

介入群に追加カテーテル先端部の病原菌陽性のる 1996 年 9 月から 1997

レベル的な教育を提患者の割合は対照群で 68.6％、介供入群で 25％であった。(カイ 2 乗

年 9 月までの外来病棟で、 2&3
60 人の入院患者のデータ

値=5.75, p<0.05); 看護実践スコアが収集された[44]の平均点は対照群で 45.7、教育後は 66.5 であった(p<0.05)。

スウェーデンのある病院

レベル 1,

介入群に追加対照群の 50%の末梢静注ラインがにおける外科 2 病棟と内レベルの教育を行うあった患者で血栓性静脈炎／合併

科 2 病棟を、介入群と対照 2&3症があり、介入群では 21％であっ群にランダムに割り付けた(p<0.001)。 看護実践と末梢静注した。介入病棟の看護師

ラインのケアとの間で正の関連が18 人と対照病棟の看護師認められた割合は対照群で 12％、18 人。介入病棟の患者 90

介入群で 72％であった。完全な看人と対照病棟の患者 39

護記録が記録された割合は、対照人；介入病棟での末梢静脈

群の 10％、介入群では 66%であっ注射を受けた患者 112 人た。

と対照病棟の末梢静脈注射を受けた患者 60 人[47]スペインのある病院におレベル 3,

介入群に追加

追加の教育訓練は、院内感染率のける 1982 年から 1990 年

レベル 1の教育を行う

有意な減少（3.63％p<0.01）と関

12 月までの全ての院内感連していた。

染に関するデータ[54]ワシントン DC のある大レベル 3,

追加の教育を

全体の BSI 率あるいは中心静脈ラ

学病院における 1984 年 7

レベル 2

行う

イン BSI 率は、プログラム実施前、

月から 1994 年 2 月までの実施中、実施後において有意な差

全ての血行性感染の成人がみられなかった。

患者 (n=432)[45]
イリノイ州のある一般病

レベル 3,

院における 1992 年 10 月か レベル 2

追加の教育を訓練後 12 ヶ月の経静脈的な薬剤

行う

投与量の間違いには違いがなかっら 1993 年 3 月の薬剤の投た。訓練後 12 ヵ月間で静脈注射の

与忘れと投与量の間違い

投与忘れは減少した(p<0.01)。

[43]

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ある VA 病院におけるレベル 3,

感染率を看護介入前には尿道カテーテル留置患1995 年 1 月から 1996 年 9 レベル 2

師に提供する

者総在院日数 1000 あたり感染が月までの尿道カテーテル

32(95%CI: 22.9-43.7)。介入前の入留置患者総在院日数[55]

院日数あたりと比較して介入後 1
年 3 ヶ月で平均感染率が有意に減少した(p<0.01) （尿道カテーテル
留置患者総在院日数 17.4(95%CI:
14.6-20.6)）

スタンフォード大学病

レベル 3,

院内の褥瘡発第一番目の介入後、全体の褥瘡発院；1992〜1996 年までのレベル 2

生率に関する

生率は 20%から 21%、入院中の褥

データを看護瘡率は 19%から 21%。第二番目の全褥瘡[57]

師に提示し、追 介入後は全体の褥瘡率は 21％に加の教育も行留まったが、院内褥瘡率は 21%かう

ら 13%に減少した。1 年後、全体の褥瘡率は 10.9%で院内褥瘡率は8.1%。

スタンフォード大学病院

レベル 3,

転倒に関する1000 入院日数あたりの介入前のの外科 52 床；1995〜1996 レベル 2

データを看護

転倒率が 4.2 から 3.7、第一の介入

年までの全転倒[56]

師に提示し、追 後の転倒率は患者総入院日数
加の教育も行

1000 人日あたり 5.2、第二の介入

う後では、患者総入院日数 1000 人日あたりの転倒率は 5.1 から 3.7 に変化した

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