海外旅行保険 保険金ご請求のご案内（リスク細分型特定手続用海外旅行保険）
このたびは、SBI 損保の海外旅行保険をご利用いただき厚く御礼申し上げます。
保険金のご請求にあたり、必要な書類は下記のとおりです。お手数ではございますが、「Web 保険金請求」ページより画像のアップロード、または郵送にてご提出ください。なお、ご請求いただきました後、追加書類をお願いする場合もございますので、予めご了承ください。
Web 保険金請求
書類送付先

https://sbisonpo.tabiho.jp/jiko/do/hokenkinseikyuStart〒330-9890 さいたま新都心郵便局私書箱 70 号 ジェイアイ傷害火災保険（株）保険金請求書類受付センター

SBI 損害保険担当 行

SBI 損保の海外旅行保険はジェイアイ傷害火災保険との提携商品です。事故およびトラブル時の対応サービスはジェイアイ傷害火災保険を通じてご提供いたします。

治療費用（疾病）

◯5�

救援者費用

5��

携行品損害

6

個人賠償責任7

航空機寄託手荷物遅延費用

9�

航空機遅延費用

8�

弁護士費用等（被害事故）

�テロ等対応��

日本語ガイド費用

◯

◯◯◯

◯

◯◯

注3◯

◯

・ 治療のために支出した医師の診察費、手術費、処方薬剤費、義手 ・（ご病気）妊娠に起因するご病気、歯科疾病は対象外
義足修理費（傷害）、検査費、職業看護師費、入院費、医師の静◯養指示によるホテル客室料、緊急移送費、入通院交通費、医療通 （ただし、ご契約の内容によって妊娠初期の異常、緊急歯科治療は対訳費、当社提出用診断書代など象となる場合があります）
・入院時：身の回り品購入費は国際電話料通信費と合算して 20 万円限度（身の回り品購入費単体では 5 万円限度）◯ ・治療後：行程復帰または直接住居に帰着するための交通費、宿泊費◯・ 再調達価額と修繕費相当額のいずれか低い額
・ 乗車券等は再購入費（合計 5 万円限度）◯ ・現地での旅券再取得費または渡航書取得費（合計 10 万円限度）
・ 国または都道府県に納付した運転免許証の再発給手数料◯

・ 被保険者所有の物、旅行開始前に賃貸業者以外の者から無償で借り入れた物が対象
・ 1 個、1 組または 1 対で 10 万円限
度◯・ 衣類購入費・生活必需品購入費・身の回り品購入費（目的地到着 ・ 1 回の事故につき 10 万円限度
後 6 時間以上の航空機寄託手荷物遅延が生じ、目的地到着後 96時間以内に負担した費用に限る）

◯

◯

◯

・ 代替便が利用可能となるまでに出発地・乗継地等で負担したホテ ・ 1 回の事故につき 2 万円限度
ル等客室料、食事代、交通費、国際電話料等通信費、目的地における旅行サービス取消料など

◯

◯

◯

◯

・ 当社の同意を得て支出した損害賠償請求費用および弁護士に対す ・ 1 回の被害事故につき損害賠償請求る法律相談費用
費用は 100 万円限度、法律相談費
用は 10 万円限度

◯◯

◯

◯

・ テロ等対応保険金 × 帰国遅延日数
・ 約款所定の事由により、最終目的地への到着が遅延した場合を対象とします。
（交通費、宿泊施設の客室料、国際電話料等通信費を支出した場
・ 旅行の最終目的地への到着予定日合に限る）
からその日を含めて 10 日限度

◯◯

（対人）

注2

◯◯◯��◯◯◯◯

旅行中断費用◯◯◯◯��

詳しくは約款をご確認ください

◯

◯

◯

◯

旅行キャンセル費用

・ 主な支払項目をあげています。お支払にあたってはそれぞれ条件があり、記載している費用でもお支払できない場合があります。
・ 記載の他にも限度額が個別に設定されている場合があります。
・ 支出した通貨が日本円以外の場合、お支払額が確定した日の前日の交換比率（レート）で日本円換算した保険金をお支払いします。ただし、クレジットカードの明細書など、実際に支出した日本円が明示された資料を提出いただいた場合にはその額でお支払できる場合もございます。

・ 責任期間中に生じた偶然な事故により、他人の身体の障害や他人の財物の損壊、紛失について、法律上の賠償責任を負担することによって支払うべき損害賠償金など

◯◯

��

備考◯◯

◯

ペット預入延長

主な支払項目・ 救援者の現地までの往復運賃、ホテル等客室料、移送費用、遺体 ・ 救援者費用は 3 名分限度
輸送費用、遺体処理費用、諸雑費（救援者の渡航手続費、現地交 ・ 付添者の費用は 3 名分限度
通費、救援に必要な身の回り品購入費、国際電話料等通信費、救 ・ 客室料は 1 名 14 日分限度
◯援に必要な通訳雇入費等）など
・ 諸雑費は 60 万円限度
・ 付添者の行程復帰または直接住居に帰着するための交通費、宿泊費

（破損）

◯

�

◯

◯

◯

◯

注4

その他当社が求める書類◯

パスポートのコピー︵写真のページと日本出入国スタンプ欄︶

5�

購入時の価格・購入先を示す書類

治療費用（傷害）

損害品の修理見積書および写真および下記番号の欄をご記入ください。

注1

負担した費用の明細書および領収書

1～4 の欄

ご提出をお願いする書類
医師の診断書※保険金請求書の海外旅行保険 保険金請求書︵本書︶

ご請求される保険金の種類

事故証明書

保険補償項目

◯◯

（対物）
（対物）

◯

次の事由による日本語ガイド等の雇い入れ費
・ 治療費用または救援者費用が支払
・ 被保険者の入通院・転院、処方薬剤の購入、医師の指示による宿われる場合、もしくは被保険者が泊施設での静養、治療を受け行程を離脱した場合の行程復帰また旅券について被った損害で携行品は直接住居に帰着、被保険者の救援損害が支払われる場合が対象◯
・ 旅券が盗難等の損害を被った場合における旅券または渡航書の取 ※日本語ガイド等には添乗員（ツアー得、通貨盗難コンダクター含む）、被保険者の親族、同行旅行者は含みません。

◯◯

・ ペット預入延長保険金日額 × ペット預入延長日数
・ 約款所定の事由により、最終目的地へ（ペット専用施設の預入延長のための費用を支出した場合に限る）の到着が遅延した場合を対象とします。
・引取予定日の翌日から起算して 7 日限度・ 出国中止したことにより払戻しを受けられない、またはこれから ・ 約款所定の事由による旅行キャンセルや旅行中断を対象とします。
支払うことを要する旅行取消料、違約料、旅行業務取扱料、渡航・ 約款所定の事由は契約日の翌日以手続費など後（キャンセルの場合）または出国以後（中断の場合）に発生して・ 旅行を中断して中途帰国したときの帰国費用いることが必要です。
（ただし、企画旅行の場合は、旅行中断費用保険金額 × 旅行日程◯のうち、日本国に入国した日以降の日数／旅行日程の予定日数で算出した金額と帰国費用のいずれか高い金額）◯◯

注１ 公的機関、交通機関、宿泊機関、医療機関、旅行会社、添乗員等による事故証明をいいますが、やむを得ず入手できない場合には、保険金請求書 4 にご記入ください。
注２ 公的機関または交通機関の事故証明に限ります。
注３ ・治療費用（疾病）のご請求の場合：海外旅行開始後に病気にかかり、旅行行程終了後 72 時間を経過するまでに医師の治療を開始したことを併せて証明してあるもの
・治療費用（疾病）のご請求の場合：海外旅行開始後に特定の感染症に分類される病気にかかり、旅行行程終了後 30 日間を経過するまでに医師の治療を開始したことを併せて証明してあるもの
・ 責任開始前疾病をご請求の場合：海外旅行開始前に病気にかかり、海外旅行開始前に医師の治療を開始していたことを併せて証明してあるものおよび海外旅行中にその症状が急激に悪化し、海外旅行中に医師の治療を開始したことを併せて証明してあるもの
注４ 自動化ゲート等をご利用でスタンプの押印が無い場合は、e チケットや旅行日程表等の日本の出入国日が確認できる書類をお願いします。

1

海外旅行保険 保険金請求書（リスク細分型特定手続用海外旅行保険）
OVERSEAS TRAVEL INSURANCE CLAIM FORM FOR SPECIFIC PROCEDURE

SBI 損害保険株式会社
同意事項
AUTHORIZATION
1宛

TO:SBI Insurance Co., Ltd.

本書の記載内容が事実と相違ないことを確認し、保険金を請求します。保険金請求にあたり、下記の項目に同意いたします。なお、本書の写真複写も本書と同じ効力があるものと認めます。
I hereby make a claim for insurance beneﬁts, by conﬁrming the accuracy of the contents hereof and also by agreeing to the matters mentioned below, after appending my signature thereto.
A photocopy of this form shall be considered as eﬀective and valid as the original.

1．医療情報の提供および事故調査に関する同意 AUTHORIZATION FOR PROVISION OF MEDICAL RECORDS AND INFORMATION ON THE CASE
被保険者を診療または治療したすべての病院、医師、および関係者、または本件事故に関係する諸機関および関係者が、貴社・ジェイアイ傷害火災保険株式会社またはその指名する者に、被保険者に関係するすべての疾病、傷害または事故の記録を提供することを承諾します。
I hereby authorize any hospital, physician, or other person who has attended or examined me, or any government authority or other person who is related to the accident, to furnish SBI Insurance Co.,
Ltd.・JI Accident & Fire Insurance Co., Ltd. or its authorized representative with any and all information or documents with respect to any sickness, injury or accident that relates to this case.

2．同一の損害または費用に対して、本保険請求の対象となる保険契約および他の保険契約等（保険契約、共済契約など名称を問わず、同一の損害または費用に対して保険金等を支払う契約をいい、クレジットカードに付帯された海外旅行保険を含みます。本書面では同様とします。
）から、保険契約で定められた保険金等の額を超えて保険金等の支払を受けた場合には、その超えた額について、貴社または他の保険契約等の損害保険会社・共済等へ直ちに返還します。
※他の保険契約等がある場合、当社がその保険契約等の損害保険会社・共済等に対して、当社の負担部分を超える額を求償いたします。
3．〈個人情報の取扱い〉
本件事故に関して、保険金支払および保険事故の調査などに必要な範囲において、個人情報を取得・利用すること、また法令等による場合や調査のために必要な場合には、国内・海外の業務委託先、調査先等へ提供することに同意します。また、他の保険契約等がある場合、その保険契約等の損害保険会社・共済等に対して、貴社の負担部分を超える額を求償するために必要な情報（支払責任額等契約の内容、損害額等事故に関する情報、支払保険金等に関する情報）を提供すること、もしくは、その損害保険会社・共済等から提供を受け利用すること、その損害保険会社・共済等が貴社・ジェイアイ傷害火災保険株式会社へ提供すること、もしくは、貴社・ジェイアイ傷害火災保険株式会社から提供を受け、利用することに同意します。 ※ 当社の個人情報の取扱いに関する詳細については、当社ウェブサイト（https://www.sbisonpo.co.jp/）をご覧ください。

保険金請求者・被保険者請求日（記入日）

保険金請求者

住所年〒月

契約証番号日E-mailフリガナ

電話番号

様

署名

被保険者

※ 被保険者（保険の対象となる方）が未成年の場合、親権者が請求者になります。

フリガナ

2

保険金支払指図欄

氏名□ 保険金請求者に同じ

携帯電話

--

ご自宅----

FAX
生年月日年月日※ 該当の□にチェックしてください。

□ 下記口座へ振込希望

□ 銀行
□ 信金
□ 信組
□ 農協

（ゆうちょ銀行以外）

金融機関□ 普通・総合 □ 当座 □ 貯蓄

□ 支店
□ 支所

店名

ゆうちょ銀行

店番号

通帳記号

口座番号

通帳番号

0

1

1

口座名義（カナ）□ 当社が提携する修理業者へ支払希望□ 当社が提携する医療機関へ支払希望）へ振込希望□（□ その他希望（3他の保険契約等※ 同一の事故で保険金等が支払われる他の保険契約等、海外旅行保険が付帯されているクレジットカードがありましたら必ずご記入ください。

※ 海外旅行保険付帯のクレジットカードをお持ちの場合は、パスポートコピー（写真のページと日本出入国スタンプ欄）もあわせてご提出ください。

他の保険契約等

□無
□有

保険会社名

海外旅行保険付帯のクレジットカード□無□有クレジット
カード名

4

事故の状況）

証券番号□ JCB □ UC □ DC □ アメックス □ オリコ
旅行代金を支払った□ セゾン □ 三井住友 VISA □ JAL □ ANA） カード名
□ JTB 旅カード □ 楽天 □ 他（年月日

発生場所

時頃

国名：

第三者証明欄

保険金請求

□無□有

場所（都市）：

事故の状況
ご病気の内容（ご病気の請求の際は記入不要です）□無□有※ 第三者証明欄は親族以外の第三者に記入を依頼してください。公的機関や添乗員等の証明書がある場合、記入は不要です。

事故が発生した、またはご病気が発症した日時

盗難・火災等の場合、届出警察署（官公署）

保険金請求

届出番号
上記の通り事故を確認しました。

電話番号
被保険者との関係

署名

2--

5

おケガ／ご病気
傷病名（おケガの場合）受傷部位

年初診日

月日

キャッシュレスメディカル
サービスの利用□有 □無入院□無 □有 （年月日～年月日）（ご病気の場合）
今回と同症状の過去の治療歴□無 □有 （年月日～年月日）（有の場合） □治癒していた（年月日頃

入通院日（費用発生日）

費用項目） □治癒していない

合計金額（通貨）

領収書枚数

治療費・入院費枚

処方薬等購入費枚

当社提出用診断書代枚（入院時）国際電話料など通信費

枚（入院時）入院に必要な身の回り品枚

その他（枚）

入通院のための交通費

公共交通機関

枚
片道

自家用車

km

×日

利用

※記入欄が足りない場合は、レポート用紙等の別紙に同じ要領でご記入のうえご提出ください。

6

携行品損害
損害品目

メーカー名・型式・品番等

購入年月日

購入金額

購入時の領収書年月日□有 □無年月日□有 □無年月日□有 □無年月日□有 □無修理金額（破損の場合）※記入欄が足りない場合は、レポート用紙等の別紙に同じ要領でご記入のうえご提出ください。

７

個人賠償責任●第三者への賠償（対物賠償）の場合

損害品

所有者名

●第三者への賠償（対人賠償）の場合

被害者氏名

被害者ご連絡先-

おケガの状況

入院有無□無 □有費用項目

支払状況

□ 未払

賠償費用

-

（支払済の場合）支払日

□ 支払済

年

月

支払金額

確認資料※

□有 □無日※ 確認資料：領収書、事故証明書、示談書など

8

航空機の遅延、欠航等※ ご負担された費用は 11 番の欄にご記入ください。

事故原因
名

搭乗予定便

出発空港
到着空港
出発予定時間年

月日

時分

到着予定時間年

月日時分

便

実際の乗継便

乗継予定便□無 □有乗継遅延
名

出発空港
出発予定時間

9

実際の搭乗便便

年

航空機寄託手荷物の遅延

月日時分

名

出発空港

□ 当初の予定通り

到着空港□ 当初の予定通り

出発時間

年

月日時分

到着時間

年

月日時分

便

名

出発空港

□ 当初の予定通り

出発時間

年

月日時分

年

月日時分頃

※ ご負担された費用は 11 番の欄にご記入ください。

搭乗便
到着日時

便

到着空港

年

月日

時分

荷物受取日時310

旅行キャンセル費用／旅行中断費用／テロ等対応／ペット預入延長年

予定していた旅行日程

月日 ～

年

年

月

月日

理由発生日

年

月日

日

日本に入国した日（ご旅行の中断の場合）

年月日●キャンセル費用、旅行中断費用

旅行を取りやめた日□ 企画旅行

旅行の形態□ 企画旅行以外

ご旅行代金●テロ等対応

帰国予定日

年

月日

実際の帰国日年月日

年月日

実際の引取日年月日●ペット預入延長

引取予定日

11ご負担された費用※ 1 ページの「主な支払項目」をご参照の上、ご記入ください。

※予め負担を予定していた費用および払戻しや補償を受けられた費用は、支出した費用から差し引かせていただきます。

支出した費用

内容・内訳（都市名・利用区間・ホテル名等）

払戻しや補償を受けられた費用

支出した年月日

支出金額

確認資料

年月日

□有 □無年月日□有 □無年月日□有 □無年月日□有 □無

内容・内訳（都市名・利用区間・ホテル名等） 払戻しや補償を受けられた年月日

払戻・補償金額

確認資料

年

月日

□有 □無年月日□有 □無※記入欄が足りない場合は、レポート用紙等の別紙に同じ要領でご記入のうえご提出ください。

12

診断書

(1) 患者氏名

Medical Certiﬁcate※医師に記入を依頼してください。
(2) 患者生年月日

Patient's name(3) 症状が現れた日(4) 初診日(5) 傷病名および経過

Date of illness (ﬁrst symptom) or injury

Patient's Date of Birth

Date of ﬁrst consultation

State diagnosis or nature of illness or injury(6) 他の疾病の影響はございますか？
Describe any other disease aﬀecting present condition(7) 来院前の投薬はありますか？
Describe any prescribed medication(s) prior to visit(8) 妊娠による疾病ですか？

(9) 妊娠何週目でしょうか？

No□

Is the condition due to pregnancy?

Yes□

週目 weeks(11) いつ頃でしょうか？
If yes, approx. when?

(10) 以前に同様の症状を訴えたことがありますか？
Has patient ever had same or similar symptoms?

No□Yes□(13) 治療期間(12) 以前の症状で実際に治療を受けましたか？
If yes, did patient receive any treatment for prior symptoms
by any doctors?

No□Outpatient/Home Visit□

Date：

入院Hospitalization□

FromTo(15) 転医日(14) 他の医療機関で治療を受けたならば、その病院名、病院住所
Name and address of facility where services were rendered for this illness or injury

No□No□

住所Yes□
Hospital nameAddress

Date of transfer(17) 後遺障害の可能性（ケガの場合） Possibility of Permanent Disability(in case of injury)

Date of Recovery(18) ホテルでの静養が必要でしたか？
Did you instruct the patient to stay in a hotel room for recuperation?

医療機関名Yes□

Period of your treatment

外来 / 往診(16) 治癒日

If yes, how many weeks pregnant is the patient?

FromYes□(19) 必要であった場合、その理由

If yes, please specify the reason

To
電話

TEL

担当医ご署名

4

日付
Signature of Attending PhysicianDate