様式 ５

環境保全優良自動車関連事業場申請書
申

請

年月日

平成年月日

認証番号

事業者の氏名又は名称

業

指定番号

事 業 場 の 名 称

住所

住所

電話

電話

種

所属団体

表彰受賞歴

旧運輸支局長等表彰（担 当 責 任 者）年度・（表）年度

旧近畿運輸局長表彰

（彰準況

基

達成状

役職又は職名）年度

準項

目① 許可収集運搬業者、中間処理業者との契約をしていますか。

産実

施状

氏 名

新運輸支局長等表彰（）年度表◎下表の各基準項目に従い、実施状況調査項目欄に必要事項を記入、または 該当するものに〇をしてください。
基認定番号

況調

＊(チェック欄は記入しないでください ）査項

目チェック 欄★廃棄物処理法に基づき、廃棄物の種類に合致した許可収集運搬業者・中間処理業者との個別の契約状況は次の通り。

＊

収集運搬業者名
廃棄物の種類許 可 番 号業

契約の有効期限

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

中間処理業者名
廃棄物の種類廃許 可 番 号
契約の有効期限

棄物② 廃棄物の種類ごとにマニフェストを交付していますか。
（ 紙 ・ 電子 ）③ マニフェストの交付台帳を作成して、管理と保管をしていますか。
また、管理票に関する報告を行っていますか。

④ 産業廃棄物を分別保管していますか。

処

理

金 属 類

廃プラ類

廃ガラス

廃有 ・ 無

有 ・ 無

有 ・ 無

有 ・ 無

⑤ 廃タイヤ、廃バッテリ－の適正処理をしていますか。

⑥ 廃塗料の適正処理をしていますか｡⑦ 塗料、シンナ－等の取扱量を把握していますか。
① 引取業者、フロン類回収業者の登録および｢標識｣の掲示をしていますか｡

廃アルカリ(LLC等)
有・無汚＊
泥有 ・ 無★マニフェスト交付台帳の作成、回付状況、回付されたマニフェストの保管状況は次の通り。
マニフェスト交付台帳の有無

有

回付状況の管理は適正に行っている・＊

無・

提出しているしていない・していない★産業廃棄物の分別保管、および保管場所の要件として周囲の囲い、地下浸透防止対策、雨水対策の屋根等の設置、保管場所における種類(品目)ごとの定置場の明示等については次の通り。
廃棄物の分別保管はしている

・していない（理由：＊)★タイヤ販売店等、自動車電装品販売店等の個々で構成する適正回収ル－ト、またはマニフェストを交付して廃棄物処理法に基づく適正処理状況は次の通り。
廃タイヤの処理は

適正回収ル－トで処理・

マニフェストで処理（紙・電子）

廃バッテリ－の処理は適正回収ル－トで処理・

マニフェストで処理（紙・電子）★廃塗料の取扱い状況、および扱う場合は廃塗料からシンナ－を取り除く装置を使用する等、適正処理状況は次の通り。
廃塗料の取扱いの有無

有有の場合 ： 廃塗料の処理は自社保有の除去装置で処理 ・マニフェストで処理（紙・電子）

・・引取業者有(年ﾘ ｻ ｲ ｸ ﾙ 促 進 ｾ ﾝ ﾀ -への登録の有無

引取業者

有

・

｢標識｣又は登録通知書の掲示の有無 引取業者 有・月＊＊

把握していない★自動車リサイクル法に基づき、府県市およびリサイクル促進センタ－に引取業者、フロン類回収業者の事業者登録、並びに登録事業者「標識」または登録通知書の掲示、その他使用済自動車の電子マニフェストの交付やフロン類回収・破壊の適正処理の状況は、次の通り。

府・市への登録の有無＊

無★ＰＲＴＲ法に基づき、塗料、シンナ－等の取扱量の把握状況は、次の通り。
(※ 従業員数２１人以上で、年間の取扱量が１ｔ以上の場合は、府等への届出の義務がある｡）
把握している

使油

マニフェスト管理票に関する報告を都道府県知事に等の★紙マニフェストはＡ、Ｂ1、Ｂ2、Ｃ1、Ｃ2、Ｄ、Ｅ票の７枚綴りであり、Ｂ1以下の票を廃棄物処理法に基づき、処理業者（収集運搬業者）に渡す義務あり。交付状況は次の通り。

日付号)･無回収業者

有(年月

日付

無回収業者

有・無

無回収業者

有・無＊号)･無用済
自動車の処
理② 電子マニフェストを交付し、適正処理をしていますか。
③ フロン類回収・破壊の適正処理､および年次報告をしていますか。

★引取業者の移動報告（引取・引渡）は自社で行っているフロン類回収業者の移動報告( 〃 )は★フロン回収機の保有の有無

自社で行っている自己保有フロン類の回収処理作業は回収量の年次報告の有無（※ 他の業者に委託していないこと）

・・＊

他の業者に委託している借用（借用契約等で自治体へ申請の場合） ＊自社で行っている
有・・他の業者に委託している

無（年次報告については回収量無しでも報告が必要）

基準項
目① 二酸化炭素（ＣＯ2）の排出量を把握していますか。

環実施

電気、ガス、油脂類の使用量が確認できる領収書等を添付。

年

月～１年

境・

※ スチ－ム洗浄機は除く。
⑤ 騒音・振動についてコンプレッサ－等の設置届出をしていますか。

⑥ 塗装ブ－スの設置の届出をしていますか。

月の１年間でｋｇ－ＣＯ2

年

月～年月の１年間で台

月～１年

年

年

kg-co2／台

月～１年
kg-co2／台＊② 洗車時の節水の実行体制（有・無）④ 適切な室温の設定・管理体制（有・無）⑥ 省エネ機器の活用体制（有・無）⑧ 待機電力の削減体制（有・無）チラシの配布・備付

口頭による説明＊その他（）★自動式車両洗浄施設（門型自動洗車機）の設置状況、および自治体への届出（届出不要の場合を除く）は次の通り。
門型自動洗車機の設置の有無

有・

＊

無

★騒音規制法、振動規制法により、定格出力が７．５Ｋｗ以上のものを設置の場合は自治体への届出の義務があります。その状況は次の通り。（府県市の条例等において基準が異なる場合にはその基準による。） ＊有・無（コンプレッサ－の能力Ｋｗを使用）★労働安全衛生法に従い塗装ブ－スを設置の場合は、労働基準監督署への有機溶剤設備設置の届出と共に集塵装置等の設置が義務付けられていますが、その状況は次の通り。
有・

＊無
い・いいえ

＊

⑧ ★ごみ箱や廃棄物置場は水質汚濁や土壌汚染の原因となります。廃棄物の保管管理は適切ですか。

は

い・

いいえ

＊

⑨ ★敷地内に廃棄物、廃車、廃タイヤ等の保管は適切ですか。

は

い・

いいえ

＊

⑩ ★敷地内（作業場、ショ－ル－ム、事務所の整理整頓、雑草の除去を定期的に行っていますか。

は

い・

いいえ

＊

⑪ ★浄化槽(油水分離層を含む)は定期的に点検と清掃を行いオイル等の流出防止に努めていますか。

は

い・

いいえ

＊

⑫ ★一般廃棄物を適正処理していますか。焼却していませんか。

はい・

いいえ

＊

⑬ ★苦情対策に努めていますか。近隣から悪臭･振動･騒音などの苦情は出ていませんか。

はい・

いいえ

＊

★整備の依頼を受けたときに、リサイクル部品の使用が可能な旨の情報の提供は次の通り。
カタログ等

・有

サ

リサイクル部品の例示の有無

有 （方法 ：

③ リサイクル部品入手先の確保、および掲示をしていますか。

ル④ リサイクル部品の保証期間の説明をしていますか。の活⑤ リサイクル部品の使用状況を把握していますか。
※ 過去１年程度の使用実績を記入してください。

口 頭・

＊

その他（）

★フロント等にリサイクル部品取扱いが可能な旨の掲示、リサイクル部品の現物、カタログ等の例示状況は次の通り。
案内掲示の有無

用

月～１年

kg-co2／台

リ品

年

は② リサイクル部品取扱い工場であることの案内や掲示をしていますか。

部

月～１年

★ＣＯ2削減に効果のある点検整備についての広報の状況は次の通り。

部品情報の提供方法は

クシステムで把握している）

年

kg-co2／台＊⑦ ★作業場や駐車場等に土壌汚染の原因となるオイルやＬＬＣ等がこぼれていませんか。

① お客様へのリサイクル部品情報の提供を行っていますか。

イチェック 欄

月～塗装ブ－スの設置の有無

上目年

コンプレッサ－の届出の有無の項★次の８項目の取組みを実施できる体制を整備している状況は次の通り。

ポスターの掲示④ 自動式車両洗浄施設（門型自動洗車機）の設置届出をしていますか。

査

していない（⑦ 不要な電源オフの実行体制（有・無）③ エコ整備・点検整備について広報
していますか向調① ｴｱｺﾝﾌﾟﾚｯｻｰの圧縮エア漏れの防止体制（有・無）※ 平成２１年５月 日整連発行の「地球温暖化防止推進マニュアル」 ③ 温水洗車機の灯油の使用量の削減体制（有・無）の取組を参考に。
⑤ 照明電力の削減の実施体制（有・無）保全している年

kg-co2／台② ＣＯ2排出量の削減に繋がる取組みを行っていますか。

況★（社）日本自動車整備振興会連合会の環境家計簿等を活用し、ＣＯ2排出量の把握状況は次の通り。

環境家計簿システムに登録※ 環境家計簿システム以外の方法によりＣＯ2排出量を把握している場合は、そのシステムの内容 ＣＯ2排出量を把握の判る資料を添付。
入庫台数
※状

・

＊無
現物・カタログ等・) ・ 無★リサイクル部品の入手が可能な部品販売店等の確保、および入手先の掲示状況は、次の通り。
入手先の有無有 （方法 ：部品商

入手先の掲示の有無

有無・・解体業者・＊) ・ 無★お客様にリビルト部品、リユ－ス部品の保証期間に関する説明状況は次の通り。

＊

リビルト(再生)部品の場合はしている（方法 ：）・ していない

リユ－ス(再 使 用)部品の場合はしている（方法 ：）・ していない★ユ－ザ－等からのリサイクル部品の使用依頼に積極的に応じ、主に次の部品を使用している。

＊

使用した部品名・個数・量上 記 の 記 載 内 容 は 事 実 に 相 違 あ り ま せ ん。

平成年月日

事業者名
代表者名印