＊ご本人様用＊

医療法人 永和会

氏名：
性別：男 ・ 女

生年月日：S・H

年

記入日

年

日

年齢：

月

月

日
歳

★この冊子は，小学校から現在に至るまでの生い立ちについての質問が書いてあります。
★あなたの小さい頃からのことを思い出してできるだけ詳しく記入してください。
★チェックリスト欄には☑を記入してください。
1）学校について学校名：

小学校

転校経験［ なし・あり （時期）］□普通学級 □通級による指導 □支援学級 □ことばの教室 □特別支援学校
学校の出席状況について教えてください。

□ 毎日出席□ 保健室・適応指導教室への登校□ 遅刻・早退が多い□ 不登校［ 年生頃］

□ 時々休む2）成績、得意な科目、不得意な科目
成績は□上位 □中位 □下位

得意な科目は ［

平均［約
］

点］

苦手な科目は ［］極端に苦手なものがあったらチェックをしてください。
（複数回答可）□計算 □文章問題の理解 □音楽 □書字 □作文 □漢字 □その他［］

3）学習、学校生活について当てはまるものにチェックをしてください。（複数回答可）

小
学
校□ 作者の意図が理解しづらかった□ 球技やマット運動などの運動が苦手□ 授業中に無断で席を離れることがある□ 勉強道具など、学習や活動に必要なものをなくす□ 授業中に集中が続かず、よそ見や落書きをしていた□ 本読みなどのときに、語尾を変えることがある□ 本読みなどのときに、語句や行を抜かすことがある□ 漢字などを正しく覚えられない、独特の筆順で書く□ 忘れ物や提出物の出し忘れで注意されることがある□ 新学期など新しい場所や人に慣れるのに時間がかかる□ 空気の読めない振る舞いや発言をよくする□ 片づけや整理整頓ができない□ 工作が苦手□ 体育が苦手□ 誤字・脱字が多い□ 自由回答が難しかった□ 45 分間着席ができない□ 落ち着きがない□ においに敏感だった□ いじめられたことがある□ 友達とのトラブルが多い□ １人で過ごすことが多い□ ぼーっとしていることがある□ 手先が不器用である

4）学校の先生から何か言われていたことはありますか？

5）好きだった遊びや趣味

1

医療法人 永和会

6）友人との関係（印象に残っているできごとやいじめ、暴力など）

小 7）家族との関係（両親・兄弟との関係性、深刻な不仲、家庭内ストレス・暴力、離婚など）
学校8）その他（習いごと、不登校、自傷行為、経済的な問題、相談機関の利用や、医療機関受診歴など）

1）学校について
学校名：

中学校□ 普通学級

転校経験［ なし・あり （時期□ 通級による指導□ 支援学級）］□ 特別支援学校

学校の出席状況について教えてください。

□ 毎日出席□ 保健室・別室への登校□ 遅刻・早退が多い□ 不登校［ 年生頃］

□ 時々休むクラブ活動について教えてください。

□ していない□ している［］2）成績、得意な科目、不得意な科目
成績は□上位 □中位 □下位

得意な科目は ［［1 クラス］

人中位］

苦手な科目は ［3）学習、学校生活について当てはまるものにチェックしてください。（複数回答可）
中
学
校□ 作者の意図が理解しづらかった□ 授業中に無断で席を離れることがある□ 勉強道具など、学習や活動に必要なものをなくす□ 授業中に集中が続かず、よそ見や落書きをしていた□ 漢字などを正しく覚えられない、独特の筆順で書く□ 忘れ物や提出物の出し忘れで注意されることがある□ ぼーっとしていることがよくある□ 新学期など新しい場所や人に慣れるのに時間がかかる□ 空気の読めない振る舞いや発言をよくする□ よく物を失くしたり、物を探したりすることがある□ 誤字・脱字が多い□ 自由回答が難しかった□ 運動が極端に苦手だ□ 落ち着きがない□ １人で過ごすことが多い□ 友だちとのトラブルが多い□ いじめられたことがある□ 片づけや整理整頓ができない□ 手先が不器用である□ 善悪の判断ができていない

4）学校の先生から何か言われていたことはありますか？

5）友人との関係（印象に残っている出来事や部活でのできごと、いじめや暴力など）

2］医療法人 永和会

6）家族との関係（両親・兄弟との関係性、深刻な不仲、家庭内ストレス・暴力、離婚など）
中学
校 7）その他（習いごと、自傷行為、経済的な問題、相談機関の利用や、医療機関受診歴など）

1）学校について
学校名：

高等学校

転校経験［ なし・あり （時期

□ 全日制
□ 定時制
□ 通信制
□ 通級による指導 □ 特別支援学校（高等養護学校）
□ 卒業
□ 中退
□ 高校認定合格［）］□ フリースクール才］ □ 行っていない

学校の出席状況について教えてください。

□ 毎日出席□ 保健室・別室への登校□ 遅刻・早退が多い□ 時々休む□ 不登校［ 年生頃］

部活動について教えてください。

□ していない□ している［］2）成績、得意な科目、不得意な科目
成績は□上位 □中位 □下位［1 クラス

人中位］

得意な科目は ［］苦手な科目は ［］高等（複数回答可）学 3）学習、学校生活について当てはまるものにチェックしてください。
校 □ 作者の意図が理解しづらかった□ 誤字・脱字が多い□ 授業中に無断で席を離れることがある□ 勉強道具など、学習や活動に必要なものをなくす□ 授業中に集中が続かず、よそ見や落書きをしていた□ 漢字などを正しく覚えられない、独特の筆順で書く□ 忘れ物や提出物の出し忘れで注意されることがある□ ぼーっとしていることがよくある□ 新学期など新しい場所や人に慣れるのに時間がかかる□ 空気の読めない振る舞いや発言をよくする□ よく物を失くしたり、物を探したりすることがある□ 自由回答が難しかった□ 運動が極端に苦手だ□ 落ち着きがない□ １人で過ごすことが多い□ 友だちとのトラブルが多い□ いじめられたことがある□ 片づけや整理整頓ができない□ 手先が不器用である□ 善悪の判断ができていない

4）学校の先生から何か言われていたことはありますか？

3医療法人 永和会

5）友人との関係（印象に残っているできごとや部活でのできごと、いじめや暴力など）

高 6）家族との関係（両親・兄弟との関係性、深刻な不仲、家庭内ストレス・暴力、離婚など）
等
学校7）その他（習いごと、自傷行為、経済的な問題、相談機関の利用や、医療機関受診歴など）★18 歳以上の方へお伺いいたします
1）大学・専門学校などについて
学校名

□ 卒業

専攻

□ 退学

□ 在学中

□ 行っていない

学校の出席状況について教えてください。

□ 毎日出席□ 遅刻・早退が多い □ 休みがち

□ 休学中 □ 学生相談室の利用

部活・サークルなどについて教えてください。

□ していない□ している［］2）学習、学校生活について当てはまるものにチェックしてください。（複数回答可）
大
学
・
専
門
学

□ 授業中に無断で席を離れることがある□ 勉強道具など、学習や活動に必要なものをなくす□ 授業中に集中が続かず、よそ見や落書きをしていた□ 忘れ物や提出物の出し忘れで注意されることがある□ 単位の取得が上手にできていない□ 新学期など新しい場所や人に慣れるのに時間がかかる□ 空気の読めない振る舞いや発言をよくする□ よく物を失くしたり、物を探したりすることがある□ 誤字・脱字が多い□ 自由回答が難しかった□ 落ち着きがない□ １人で過ごすことが多い□ 友だちとのトラブルが多い□ 片づけや整理整頓ができない□ 手先が不器用である□ ぼーっとしていることがある

校 3）学生生活の中で困ったことや上手くいかないと感じたことがあればご記入ください4）その他（休学や遅刻、自傷行為、相談機関や学生相談室の利用、医療機関受診歴など）

5）アルバイトについて（経験の有無、仕事内容、職場でのトラブル、欠勤や遅刻、人間関係など）

4医療法人 永和会

1）卒業した後について□ すぐに就職□ 就職しなかった※理由［］

2）就業状況について□ 就業中※雇用形態 ［

］

□ 休職中

□ 離職中

3）就労の場について当てはまるものにチェックしてください。（複数回答可）□ 集中力がなく、仕事中で席を離れることがある□ 事務文書の作成が上手にできていない□ 異動などで新しい場所や人に慣れるのに時間がかかる□ 集団の場で空気の読めない振る舞いや発言をよくする□ よく物を失くしたり、物を探したりすることがある□ 誤字・脱字が多い□ 同僚とのトラブルが多い□ 片づけや整理整頓ができない□ 手先が不器用である□ 遅刻や欠勤が多い

4）職歴について（転職などあれば以前の職場のことについても記入してください）
年齢
就
職

就職先

就労期間

職場での問題，転職や退職の理由など

1

2

3

4

5）その他（自傷行為、相談機関の利用や、医療機関受診歴など）★現在、日常生活でお困りのことがあれば当てはまる欄に具体的に記入してください。

※ 人間関係のことについて（職場での人間関係や交友関係についての具体的なエピソード）
例：世間話ができない、相手の意図したこととは別のことをしてしまうなど

5医療法人 永和会

※ 家庭のことについて（具体的なエピソードなど、できるだけ詳しく記入してください）
例：家族とコミュニケーションが上手にとれない、家族内に不仲な関係性があるなど※ 家事のことについて□ ゴミを出す日や行事などを忘れたりしがちである□ よく物を失くしたり、物を探したりすることがある□ 落ち着きなく歩き回ることが多い□ 調理が手際よくできない□ 集団の場で空気の読めない発言や振る舞いをよくする□ １人でいることが多い□ 掃除が上手にできない□ 家族とのトラブルが多い□ 片づけや整理整頓ができない□ 手先が不器用である□ 予定に遅刻が多い□ 集中力がない★“小学校頃”と“現在”で当てはまる項目に〇をつけてください。 小学校頃

現在

計算間違いや聞き間違い、読み飛ばしなど不注意によるちょっとしたミスがある
決まったパターンで生活しないと落ち着かない
雑音の多い環境で過ごすことが苦痛である
話している途中で、何が言いたいのか分からなくなることがある
自分の気持ちや考えを言葉で伝えるのが難しいと感じることがある
社交辞令や言外の意味を理解できず、そのまま受け止めてしまうことがある
学校や仕事、日常生活で人付き合いが苦手だと感じることがある
用事を頼まれると断れず、やりたくなくても引き受けてしまうことがある
他人と一緒にいるだけでとても緊張し、疲れてしまうことがある
興味のあることに夢中になり、周りの様子に全く気がつかないことがある
話を聞き漏らすか、聞いてもすぐに忘れてしまうことがある
会議などの人の集まりで、話の流れや場の状況を読み取りにくいことがある
約束や時間を守れないことがある
ものごとの優先順位を決められないことがある
やるべきことを後回しにしてギリギリになることや、終わらないことがあるやり始めたことを最後までやり遂げられないことがある
約束やルールなどの決まりごとを破られるとひどく腹が立つことがある
小さな食い違いや常識に反する言動をどうしても見逃せないことがある
相手の表情や態度から気持ちを読み取ることが難しい人の話を遮って話し始めてしまうことがある
授業中や仕事中にじっと座っていることが苦手である
長時間集中して課題に取り組むことが苦手である
空気の読めない発言や振る舞いをすることがある
自分は手先が不器用だと思う
人と会うよりもひとりの部屋で過ごしたい
どこか自分は他の人とは違う感じがする★質問は以上です。記入漏れがないかご確認ください。ご協力ありがとうございました。
6

＊ご家族様用＊

医療法人

永和会

【初診の方へ】 この冊子は，妊娠中から現在に至るまでの生い立ちについてのチェックリストです。たくさん質問がありますが，小さなころからのことを思い出して記入してください。
空欄に書くときはできるだけ詳しく書いてください。
ご本人［男・女］ 生年月日

記入者

［続柄］

年

月

日生（

記入日

年

月

）歳
日

妊娠中のご様子についてお聞きします。
つわり［ 重い ・ 普通 ・ 軽い ］

妊娠中毒症［ ない ・ ある（

流産しかけたことが［ ない ・ ある（

カ月） ］

カ月） ］

早産しかけたことが［ ない ・ ある（

病気やケガ［ ない ・ ある（ 具体的に

カ月） ］
） ］

出産時のことについてお聞きします。
母の出産年齢［

］歳

在胎期間［

］週

出生時の体重［］ｇ

分娩形態［ 普通分娩 ・ 帝王切開 ・ 吸引 ・ その他（）］

新生児異常［ ない ・ すぐ泣かなかった ］ ［ アプガースコア（ 1 分後 点 ・ ５分後 点） ］
重症の黄疸（治療：） ・ 保育器に入った（期間：その他（） ・ へその緒が巻き付いていた）

０～１歳になるまでの発達についてお聞きします。
首の座り［］カ月 おすわり［

］カ月

ハイハイ［

］カ月

一人歩き［

］カ月 人見知り［］カ月 ことばの出始め(マンマ等)［］カ月

入院が必要な大きな病気やケガ［ ない ・ ある（具体的に）］ひきつけ［ ない ・ ある（熱：あり・なし） ］

その頃のお子さんの様子について，あてはまるものに○をつけてください。
a) 人のいる方向に顔を向ける・視線が合う子だった［ はい・わからない・いいえ ］b) 人見知りをしない子だった［ はい・わからない・いいえ ］c) 人見知りが激しい子だった［ はい・わからない・いいえ ］d) あやすと喜ぶ子だった［ はい・わからない・いいえ ］e) 音がしても反応しない，もしくは鈍い子だった［ はい・わからない・いいえ ］f) 大人しくて手がかからない子だった［ はい・わからない・いいえ ］g) 抱っこを嫌がった［ はい・わからない・いいえ ］h) バイバイなどの真似をする子だった［ はい・わからない・いいえ ］i) おもちゃへの興味が少ない子だった［ はい・わからない・いいえ ］j) 規則的に睡眠をとる子だった［ はい・わからない・いいえ ］k) かんの強い子だった［ はい・わからない・いいえ ］l) いないいないばーを喜ばなかった［ はい・わからない・いいえ ］
1幼児期（就学前）のご様子についてお聞きします。（あてはまれば［ ］に○をしてください。）【ことばの発育】 二語文（「あっち 行こ」等）が出たのは［］カ月［］なかなかことばが増えない・ことばが遅いと感じる［］途中まで遅く感じたが，急にことばが増えた（増えた時期［］よく話すが，人の話を聞いていない（分かっていない）ことが多い［］会話になりにくく，相手のことばを繰り返したり，コマーシャルを口ずさんだりすることが多い［］特有のイントネーションで話す

歳ごろ）【主に人との関係】［］親から平気で離れる［］話しかけても視線が合わない［］名前を呼んでも振り向かなかったり，無視したりする［］大人に叱られることに過剰に反応する（泣き叫ぶ）［］友だちと遊ぶよりも一人遊びを好む［］集団行動を嫌がる［］友だちとごっこ遊びやふり遊びができない［］幼稚園や保育園に行きたがらない［］やってほしいことを，大人の目を見ないで手で押しつけてさせようとする［］バイバイなどをしても真似をしない（手が逆のバイバイだったりする）【落ち着きのなさ】［］じっとしていられず，いつも落ち着きがない［］少し目を離すと，どこへ行くか分からず，よく迷子になる［］興味のあるところへ突進していく［］すぐに気がそれてしまい，一つの遊びが長く続かない［］急に泣いたり怒ったりする［］周囲の人やものを気にせず動き回る【運動や手先に関すること】［］手足の動きが不自然な（スムーズでない）感じを受けた［］同じ姿勢をとることが難しく，絶えず体を動かしていた［］バランスが悪く，つまずいたり，転んだりすることが多い［］身体をあちこちにぶつけることが多い［］手先を使う作業が苦手である【習癖について】［］チックがある（まばたき，首を振る，奇声，鼻やのどを鳴らす等） （［］夜尿がある（［］指しゃぶりがある（

歳まで）

［

］性器いじりがある（

歳まで）

歳まで）

2

）歳頃

【興味・こだわり等】［］電車，道路標識，数字やマーク等，特定のものに強い興味を示す［］初めての物や場所を怖がる，新しい環境に慣れにくかった［］予定通りでなければ気が済まず，変更すると混乱する［］興味を持つものが限られている，または，好きなことしかしない［］特定のものを非常に怖がる（例：トイレに行くのを拒否する）［］等間隔にものをきちんと並べる［］特定の動作や手順へのこだわりがあった （物の置き場所を決めていて動かすと怒る，
同じ道順で歩かなければ嫌がる，着替えの順番を決めている等）［］つま先歩き，コマのように回る，体を前後に揺する，手をひらひらさせる等の気になる行動がある［］複雑な漢字に興味を示す［］同じ質問を繰り返す（同じ答えを求めている）［］他の人間に興味を示さない【感覚について】［］聴覚 ： 赤ん坊の泣き声，運動会のピストル，人ごみや工事現場の騒音，犬の鳴き声等を嫌う，
かんしゃくを起こす，手で耳をふさぐ［］視覚 ： 手のひらをヒラヒラさせたり，ヒモを目の前にかざして振ったりする，横目で見る，
キラキラしたものを好む，日差しをまぶしがる［］嗅覚 ： 香水や整髪料，消毒のにおい，体臭や口臭等に敏感で嫌がる，においを嗅ぐ［］触覚 ： 新しい服を嫌う，抱きしめられることや触れられることを嫌がる，シャツのタグを取る［］味覚 ： 好き嫌いが激しい，少しの味の違いで食べない，特定の銘柄のものしか食べない［］痛み ： 痛みへの反応が過剰（注射を異様に怖がる等），
または痛みに対して無頓着（熱いものを触ってもすぐに手をひっこめない等）【健診について】
子どもの成長について何か気になることを言われましたか？ ［ はい ・ いいえ ・ 受けていない ］
はいの場合
・４カ月健診のとき （内容：）・１歳半健診のとき （内容：）・３歳児健診のとき （内容：）

その他，乳幼児期のご様子で，何か気になることがございましたらご記入ください。

3小学校時代のご様子についてお聞きします。
小学校□ 普通学級 □ 通級による指導 □ 特殊学級（養護学級） □ 支援学級 □ ことばの教室 □ 支援学校
利用期間［

年生から

年生まで ］【学習全般について】・成績は［ 上 ・ 中 ・ 下 ］
・教科による得意と不得意の差は［ あまりなかった ・ 多少あった ・ 目立っていた ］
・得意な科目（） ／ 苦手な科目（）［］計算が苦手・計算ミスが多かった［］工作が苦手［］文章題の理解がうまく出来なかった［］体育が苦手［］漢字などを正しく覚えられない，独特の筆順で書く［］忘れ物をよくしていた［］勉強道具など，学習や活動に必要なものをなくす［］誤字，脱字が多い［］車や魚など，限られた分野の知識が豊富［］自由回答が難しかった［］本読みのときに，語句や行を抜かしたり語尾を変えたりする［］作者の意図が理解しづらかった※ 学校の先生から呼び出されたこと・先生から何か言われていた事はありますか。

【行動全般について】［］落ち着きがなかった［］相手が嫌がることを繰り返す［］決まりを守ることができない［］不注意によるミスが多い［]年齢のわりに古風で大人びている［］飽きっぽい［］テレビの同じ場面を何度も繰り返し見る［］周囲に配慮せずに自分中心の行動をする［］気に入らないと，物を壊したり暴力を振るう［］空気の読めない振る舞い・発言がある［］ひきこもって人とのかかわりを持とうとしない［］自分の体をたたくなどの自傷行為がみられる［］思うようにならないと泣きわめいたり暴れたりする［］何かに夢中になると周りのことが耳に入らなくなることがある［］絶えず貧乏ゆすりをしたり，手に持ったものを動かしたりしている［］特定の物，特定の状況や場所を嫌がったり怖がったりする［］感情にむらがあり，ちょっとしたことで急に怒ったりする［］整理整頓が苦手で，きちんと片付けができない［］遅刻が多いなど，時間通りに行動できない［］やるべき仕事や課題をきちんとやり遂げられない4

【対人関係について等】・集団に[すぐになじめた ・ なかなかなじめなかった]
・友だちは[たくさん出来た ・ 数は少ないが仲の良い子がいた]［］一人でいることが多かった［ 活発な ・ おとなしい ］方だった［］要求があるときだけ自分から関わっていた［］集団行動が苦手だった［］聞き間違いや聞きもらしがあった［］突飛な言動をすることがあった［］言ってはいけないことを突然言うことがあった［］言われたことをすぐ忘れているように見えることがあった［］冗談や皮肉が分からず，文字通りに受け取ることがあった［］思いつくままに話すなど，筋道の通った話をすることが難しかった［］一方通行に自分の言いたいことを言うことがあった※ どんな遊びをよくしていましたか。

※ 小学校時代の友人関係で印象に残っていることを具体的にご記入ください。

※ 小学校時代のいじめられた体験［ あり ・ なし ］
ありの場合 ・いつ頃［

年生 ～年生の間 ］

・誰から，どのように，周囲の対応などの状況についてご記入ください。

※ 小学校時代の不登校の経験［ あり ・ なし ］
ありの場合 ・いつ頃［

年生 ～年生の間 ］

・原因，周囲の反応などの状況についてご記入ください。

※ 他に，小学校時代の様子で何かお気づきのことがあればご記入ください。

5

中学校時代のご様子についてお聞きします。
地元の公立中学校へ入学［ した ・ しなかった（ 私立 ・ 国立中学校に入学した） ］

中学校□ 普通学級 □ 通級による指導 □ 特殊学級（養護学級） □ 支援学級 □ 支援学校
利用期間［

年生から

年生まで） ］

【学習全般について】・成績は［ 上 ・ 中 ・ 下 ］ 平均点 [約点]・教科による得意と不得意の差は［ あまりなかった ・ 多少あった ・ 目立っていた ］
・得意な科目（） ／ 苦手な科目（）［］文章題の理解がうまく出来なかった［］運動が極端に苦手だった［］善悪の判断がつかなかった［］忘れ物をよくしていた［］勉強道具など，学習や活動に必要なものをなくしていた［］誤字，脱字が多かった［］自由回答が難しかった［］遅刻・早退が多かった［］休みがちだった［］作者の意図が理解しづらかった［］本読みのときに，語句や行を抜かしたり語尾を変えたりすることがあった

・クラブ活動 ［ 参加した

クラブ ・ すぐにやめた ・ 参加しなかった ］※ 学校の先生から呼び出されたこと・先生から何か言われていた事はありますか。

【対人関係について等】・集団に[すぐになじめた ・ なかなかなじめなかった]
・友だちは[たくさん出来た ・ 数は少ないが仲の良い子がいた]［］一人でいることが多かった［ 活発な ・ おとなしい ］方だった※ 中学校時代の友人関係で印象に残っていることを具体的にご記入ください。

6

※ 中学校時代のいじめられた体験［ あり ・ なし ］
ありの場合 ・いつ頃［

年生 ～年生の間 ］

・誰から，どのように，周囲の対応などの状況についてご記入ください。

※ 中学校時代の不登校の経験［ あり ・ なし ］
ありの場合 ・いつ頃［

年生 ～年生の間 ］

・原因，周囲の反応などの状況についてご記入ください。

※ 他に，中学校時代のことで何かお気づきのことがあればご記入ください。

高等学校時代のご様子についてお聞きします。
高等学校［ 普通科 ・ その他（

） ］

［ 公立 ・ 私立 ・ 通信制高校 ・ フリースクール ・ 定時制高校 ・ 特別支援学校（高等養護学校）］
通級による指導［ 受けなかった ・ 受けた ： 利用期間

年生から年生まで ］

同 高等学校を［ 中退 ・ 卒業した ］
その後［ 公立 ・ 私立 ］

高等学校へ 編入 ・ 転入 ・ 再入学した

同 高等学校を［ 中退 ・ 卒業した ］
・成績は［ 上 ・ 中 ・ 下 ］ 平均点 [約点]・教科による得意と不得意の差は［ あまりなかった ・ 多少あった ・ 目立っていた ］
・得意な科目（） 苦手な科目（）

・集団に[すぐになじめた ・ なかなかなじめなかった]
・友だちは[たくさん出来た ・ 数は少ないが仲の良い子がいた]［］一人でいることが多かった

・クラブ活動 ［ 参加した

［ 活発な ・ おとなしい ］方だった
クラブ ・ すぐにやめた ・ 参加しなかった ］

7

※ 高等学校時代の友人関係で印象に残っていることをご記入ください。

※ 高等学校時代のいじめられた体験［ あり ・ なし ］
ありの場合 ・いつ頃［

年生 ～年生の間 ］

・誰から，どのように，周囲の対応などの状況についてご記入ください。

※ 高等学校時代の不登校の経験［あり ・ なし］
ありの場合 ・いつ頃［

年生 ～年生の間 ］

・原因，周囲の反応などの状況についてご記入ください。

※ 他に，高等学校時代のことで何かお気づきのことがあればご記入ください。

大学・短期大学・専門学校に進学された方にお聞きします。
歳のときに［ 大学 ・ 短期大学 ・ 専門学校 ・ 大学院 ］へ入学した

歳のときに 上記の学校を［ 卒業 ・ 中退 ］した専門に学んだことは［］

中退された方の場合 その場合・原因は何ですか

アルバイト経験がありますか ［

］はい

［

］いいえ

アルバイト歴のある方に伺います
それはどんな仕事でしたか
どのくらいの間続きましたか※ 他に，大学 ・ 短期大学 ・ 専門学校時代のことでお気づきのことがあればご記入ください。

8就職された方にお聞きします。
歳のとき

へ就職した

※ それは，どのような仕事（内容）ですか※ 現在の職場でお困りのことや，問題があればご記入ください。

退職や転職をされた方にお聞きします。
転職を繰り返した ［］いいえ ［］はい → ［］回

※転職された方は，できるだけ詳しく下の欄にご記入ください。

年齢

就労先

就労期間

退職理由（問題など）

1

2

3

4

ご記入いただく事項は以上です。ご協力どうもありがとうございました。
（※他に何かお気づきのことがあれば，裏面の空欄にご記入ください）9※ 何かお気づきのことがあればご記入ください。

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