ベンゾジアゼピン系

および非ベンゾジアゼピン系(以下、BZ)
ベンゾジアゼピン系および非ベンゾジアゼピン系(以下、BZ)および非ベンゾジアゼピン系(以下、BZ)
ベンゾジアゼピン系および非ベンゾジアゼピン系(以下、BZ)

１
背景とトコールを提言⇨承認され運用開始
問題点

沼隈病院での不眠時の対応①主治医が指示簿に不眠時,不穏時の頓服薬を指定②その指示の中から夜間看護師が薬剤選択をする

せん妄・・・・注意や意識の障害を中心とした精神症候群で、認知機能の変化などを伴う睡眠導入剤、安定剤として広く使用され、せん妄
注意や意識の障害を中心とした精神症候群で、認知機能の変化などを伴う睡眠導入剤、安定剤として広く使用され、入院患者が不眠を訴えた際、使用することも多い。
入院患者が不眠を訴えた際、使用することも多い。

【問題点】

大脳皮質のGABAA受容体への作用受容体への作用
大脳皮質のGABAA⇨①健忘作用からせん妄の直接因子となる。
⇨①健忘作用からせん妄の直接因子となる。
⇨②筋弛緩作用から転倒リスクを上げる。
⇨②筋弛緩作用から転倒リスクを上げる。
BZは主要な直接因子のひとつ
BZは主要な直接因子のひとつ

これらの作用がない新規作用機序薬剤
これらの作用がない新規作用機序薬剤や代替の鎮静系薬剤の使用を推奨
や代替の鎮静系薬剤の使用を推奨

せん妄ハイリスクへの不適切なBZ選択の恐れ①主治医による薬剤選定：どんな薬剤でも指示可能②看護師個々の裁量で指示簿の中から薬剤選択可能←せん妄ハイリスク←せん妄ハイリスク

主治医によっては、不眠時不穏時の指示簿がない

２ 医局会でPBPM導入と下記プロトコールを提言⇨承認され運用開始【病棟薬剤師の役割】
介 病棟での薬物療法の問題点への包括的な解決は重要【目標】病棟全体として適正な睡眠薬の使用ができる
入 達成のためのツールとして、ＰＢＰＭの活用を提案
２１３４
内医局会でPBPM導入と下記プロトコールを提言⇨承認され運用開始
局会でPBPM導入と下記プロトコールを提言⇨承認され運用開始
背景と 介調査 調査
容調査内容
問題点 入①Ⅰ期～Ⅳ期での薬剤別の選択回数の変化
２２１
内容
内容
１
３ 内
４ PBPM運用が夜間不眠不穏時に選択する薬剤を適正化したか調査
３
４
プロトコール「不眠時・不穏時の薬物療法支援」【病棟薬剤師の役割】
病棟での薬物療法の問題点への包括的な解決は重要指示簿に関連した主な薬剤のプロフィール• ゾルピデム（以下、ZPM）：• リスペリドン（以下、RPD）：

以下の指示簿を薬剤師が代行入力してもよい

↓↓

不眠時

【目標】病棟全体として適正な睡眠薬の使用ができる達成のためのツールとして、ＰＢＰＭの活用を提案

不穏時（以下から実施可能な投与経路を選択する）

ＺＰＭ錠5mg、ＥＳＺ錠2mg※せん妄ハイリスク患者では不穏時指示に従って下さい。

（以下のせん妄準備状態となる素因のある患者：周術期、重症管理中、70歳以上、認知症、脳梗塞・脳出血既往、せん妄の既往）

ＰＢＰＭ（Protocol
Protocol Based
Based PharmacotherapyPharmacotherapy ManagementManagement））
医師と合意したプロトコールに従って医師と合意したプロトコールに従って薬剤師が主体的に実施する業務を行うことを意味する
薬剤師が主体的に実施する業務を行うことを意味する

興奮を伴う場合
注射：HPD注2mg1mL 1管 筋注 or 静注
内用液：ＲＰＤ内用液1mg/mL 1mL 内服
錠剤：ＲＰＤ錠1mg 1錠 内服• エスゾピクロン（以下、ESZ）： • ベルソムラ（以下、SUV）：
BZだが、サブユニット選択性の違いからせん妄リスクが少ない。

興奮を伴わない場合(ベッド上ゴソゴソ・多弁)
錠剤：ＴＲＺ錠25mg 1錠 内服「これらの薬剤の長期使用が予想される場合、ベルソムラを定期処方として追加可能。
ただし、クラリスロマイシンなど禁忌薬の服用がある場合は不可。
その後の経過で不眠が解消された場合は、中止を検討する。」

平成22年4月30日厚生労働省医政局長通知（医政発0430第1号）

平成22年4月30日厚生労働省医政局長通知（医政発0430第1号）「医療スタッフの協働・連携によるチーム医療の推進について」「医療スタッフの協働・連携によるチーム医療の推進について」
薬剤師を積極的に活用することが可能な業務の記載のひとつ

薬剤師を積極的に活用することが可能な業務の記載のひとつ「薬剤の種類、投与量、投与方法、投与期間等の変更や検査のオーダについて、医師・薬剤師等により事前に作成・合意されたプロトコールに基づき、専門的知見の活用を通じて、医師等と協同して実施すること」「薬剤の種類、投与量、投与方法、投与期間等の変更や検査のオーダについて、医師・薬剤師等により事前に作成・合意されたプロトコールに基づき、専門的知見の活用を通じて、医師等と協同して実施すること」
調査期間：

抗精神病作用によりせん妄状態の改善を期待できる選択肢。

Z-Drugであるがせん妄の直接因子となりやすい。また転倒リスクも高い。

• トラゾドン（以下、TRZ）：鎮静系の抗うつ薬。せん妄治療にも使用され、せん妄発症のリスクが高い患者でも発症を抑えることが期待できる。

新規作用機序の睡眠薬。転倒、せん妄のリスクが少ない。相互作用の可能性と半減期が長いことにより遅い服用時間では持ち越しのリスクもあるため指示簿には不採用。

Ⅰ期：2016/9/1～2017/3/16（6ヶ月半）：非介入群

Ⅱ期：2017/3/17～2017/12/31（9ヶ月半）：部分介入群

背景と介
介 ５ 結果と考察② 薬剤師による睡眠薬変更の処方提案の結果（Ⅰ～Ⅳ通期）
調査 調査
容 指示簿薬剤使用を病棟薬剤師が監視し、使用状況・患者の状況に問題点
入
入応じ、定期服用の眠前薬に介入し、主治医へ処方提案
処方提案の件数と提案内容、提案前後での使用薬剤の変化を調査
内容
内容
内内容
容

Ⅲ期：2018/1/1～2018/10/15（9ヶ月半）：完全介入群

背景とを提言⇨承認され運用開始
調査 調査
問題点

Ⅳ期：2018/10/16～2019/7/15（9か月）：積極介入群

Ⅰ期は：薬剤委員会で提言をしていた期間であるがＰＢＰＭの運用開始前の期間

Ⅱ期は：ＰＢＰＭの運用開始後。必要時のみ指示簿を代行入力のため実施率の低い期間

期間 内容

Ⅲ期は：看護師からの要望で、薬剤師が全入院患者へ指示簿代行の実施を開始後の期間

不眠時に投与した薬剤の使用割合（％）

＊

＊

25＊

＊P<0.01

90.00

n.s

＊

＊：P<0.01n.s：有意差なし

＊

80.00

2060.00

15100.00

100.00
90.00

70.00

＊

＊n.s

＊

80.00

80.00

70.00

70.00

60.00

考察４

60.00

50.00

考察１

ESZ

TRZ

Ⅰ期

Ⅱ期

RPD

Ⅲ期

合計

考察４

Ⅳ期

• 指示薬の使用機会が経過とともに有意に増加。
• 指示簿が全入院患者に一律適応されたことで、不眠時不穏時に看護師が薬剤投与を実施する症例が増えた。

• 不眠や不穏といった患者の苦痛に対して必要な薬物療

＊
＊

60＊

＊
＊

＊

**

＊

30

4n.s

3
考察５n.s

20
10

1期

ZPM
考察２
考察２

ESZ

Ⅰ期

Ⅳ期

＊＊400

Ⅲ期

9＊
＊

Ⅱ期

RPD

• ZPMが減少。ESZが増加。
• 特に、リスクスコアが高い群でその傾向が著名。
• ESZの薬剤特性について看護師へ勉強会を数回実施、また個別に教育を繰り返したことで、看護師全体にハイリスク患者の不眠へESZを使用する習慣ができた。

＊：P<0.01**：P＜0.05
n.s：有意差なし

＊70

Ⅰ期

TZD

（Ⅰ～Ⅳ期それぞれの件数の推移）

不穏時に投与した薬剤の使用割合（％）
80

ESZ• TRZの使用がほぼなし。
• ハイリスク患者への選択肢として浸透していない
PBPMを起点とした処方提案
16法を実施して緩和できたことが伺われる。

＊0.00

ZPM

TRZ

Ⅱ期

Ⅲ期

RPD

Ⅳ期

• 不穏へのＢＺ使用が有意に減少。ＴＲＺやＲＰＤが有意に増加。
• 不穏へのＢＺ使用が有意に減少。ＴＲＺやＲＰＤが有意に増加。

2期

3期

20.00

20.0010.00

10.00

0.000.00• TRZの使用がほぼなし。
• ハイリスク患者への選択肢として浸透していない

介入前後の各薬剤の平均使用量の変化
介入前 介入後 結果
薬剤
SUV 2.27 8.18 増加*
**
有意差なし
QTP
3.03
2.27
ＢＺ以外
(規格量)
TRZ 0.38 2.65 有意差なし
MIR 0.23 0.68 有意差なし
考察５
ZPM 1.14 0.45 減少**ＢＺ
ESZ 0.27 1.36 増加*(DAP換算)• ZPMが減少、ESZが増加したが、BZ全体としては減少。
BZ 3.65 2.11 減少**TRZ：トラゾドン、MIR：ミルタザピン•ESZ：エスゾピクロン、ZPM：ゾルピデム
SUVが増加し、なるべくBZを使用しないよう、リスクの少ない選BZはジアゼパム換算（DAP換算）で集計。
*：P＜0.01 **：P＜0.05

4期

択肢を提案できた。

• ZPMが減少、ESZが増加したが、BZ全体としては減少。
• BZの中でも、よりリスクの少ない薬剤への置換ができた。

• 以上のことから、プロトコールを起点とした病棟活動が活発に• SUVが増加し、なるべくBZを使用しないよう、リスクの少ない選なり、入院患者全体へせん妄・転倒リスク低減の貢献ができた。

択肢を提案できた。

• 指示簿全患者入力開始により使用しやすくなったことから、意• 指示簿全患者入力開始により使用しやすくなったことから、意識障害を伴う症例への不適正使用がありⅢ期で増加。
識障害を伴う症例への不適正使用がありⅢ期で増加。
考察３
適正使用の指導を個別に実施し、Ⅳ期では減少。
適正使用の指導を個別に実施し、Ⅳ期では減少。

• 以上のことから、プロトコールを起点とした病棟活動が活発になり、入院患者全体へせん妄・転倒リスク低減の貢献ができた。
課題と展望• TRZが、Ⅱ期で増加し、Ⅲ，Ⅳ期で減少。ESZが、Ⅳ期で増加。 • 今後は指示簿をリスクスコア別に調整することも検討が必要• 現在試験的に、病棟薬剤業務の一環として、ハイリスク患者でまとめ• 院内共通のプロトコールの運用によって、主治医、看護師が選択する薬剤選択の傾向に変化があり、薬剤によるせん妄リスク軽減へ貢献した。
• またPBPMを起点とした病棟活動の活発化により、リスク軽減へ貢献した。

不眠時指示薬をＴＲＺのみにするなど症例によって対応中。

• こういった活動を評価し、プロトコールに組み入れるなどの改• ESZは、BZの中でも転倒・せん妄が比較的少ないことがⅣ期では看護師に浸透したため、そちらに使用が偏ったと推察。

30.00•SUV：スボレキサント、QTP：クエチアピン
BZの中でも、よりリスクの少ない薬剤への置換ができた。

• ZPMがⅢ期で増加後、Ⅳ期で減少。
• ZPMがⅢ期で増加後、Ⅳ期で減少。

• TRZは、早朝覚醒の回数を減少、睡眠の質を改善するが、睡眠に関する客観評価の改善は弱いという報告もある→看護師の投与後の効果実感が弱かったための結果と推察。

＊10.00ZPM50

30.0020.00

090n.s＊540.0040.00＊50.00• ZPMが減少。ESZが増加。
n.s• 特に、リスクスコアが高い群でその傾向が著名。
• ESZの薬剤特性について看護師へ勉強会を数回実施、また個別に教育を繰り返したことで、看護師全体にハイZPM
ESZ
ZPM
ESZ
リスク患者の不眠へESZを使用する習慣ができた。
Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳ期
Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳ期

40.00

30.00

＊90.0050.00

10

せん妄リスクスコア:３－５

せん妄リスクスコア:０－２＊

30100.00＊

不眠時に投与した薬剤の使用割合（％）＊

薬剤の使用回数(1か月ごと)の推移＊５ 結果と考察＊Ⅳ期は：看護師への教育的介入を繰り返した期間

良を検討中である。

• PBPMは有効なツールであり、PDCAサイクルを回しながら課題をクリアし改良を繰り返すことで、患者に効率的に、効果的で安全な薬物療法を提供できる仕組みだと考える。
• 別領域の薬物療法のプロトコール作成も検討する。
今後も取り組みを継続し、成果を発表していきたい。