昭和５１年第二審第１６号
機船マノロ・エバレット火災事件

言渡年月日
審

判

〔原審横浜〕

昭和５４年２月２２日

庁 高等海難審判庁（清水信重、上野將、三田達三、諏訪欣二、久保田季廣、参審員永瀬章、
横山茂晴）

理

事

損

官 玉屋文男、福山義雄、君島通夫

害作業員６名焼死

原

因

危険物運送の措置不十分

二審請求書

主

理事官大伴叔了文
本件の海難原因は、労働環境の安全がそこなわれたことである。

理

由

（事実）
船

種

船

名 機船マノロ・エバレット

総

ト

ン

数 ５，８５３トン

指定海難関係人

Ａ

職

Ｅ株式会社船舶荷役部第一課課員

名

指定海難関係人Ｂ

職

Ｆ株式会社海務部海務課係長

名

指定海難関係人Ｃ

職

株式会社Ｇ取締役名

指定海難関係人

Ｄ

職

Ｈ株式会社海外事業部長

名

事件発生の年月日時刻及び場所
昭和４８年９月１９日午前１１時５分ころ

京浜港横浜区１

機船マノロ・エバレットの船体構造等
マノロ・エバレットは、昭和４０年９月に進水した三層構造の貨物船で、船橋の前部に４個の、また、後部に１個の貨物倉があり、第３貨物倉の上部中甲板は、長さ２１．５メートル幅１８．５メートル、
船体中心部における遮浪甲板までの高さ３．１３メートル両舷側における高さ２．６７メートルであり、同甲板のほぼ中央にある長さ１２．７メートル幅７．５メートルの倉口は、前後に並べられた６枚のポンツーン型ハッチカバー（以下ポンツーンという。）を備え、その周囲に幅０．７５メートルのランプ
プレートによりなだらかな勾配がつけられ、倉口縁から前部隔壁まで４．１メートル後部隔壁まで４．
７メートル両舷側まで各５．５メートルとなっていた。
上部中甲板から遮浪甲板への昇降設備は、倉口船尾側中央部に垂直はしごが、また、後部隔壁の両舷側から約５メートル中心線寄りのところにマンホール・ラダーがそれぞれ設けられ、各マンホール・ラ
ダーでマストハウス内へのぼり遮浪甲板へ出られるようになっていたが、同ハウスの出口に取付けられていた鉄製ドアの左舷側のものは施錠され、さらに、上部中甲板上の前部及び後部各隔壁の両舷側にはそれぞれ隣接の第２及び第４各貨物倉に通じる減トン開口が設けられていたが、これら各開口はいずれも差し板をはめ込みくぎ付けされ、通行できないようになっていた。
本船は、フイリッピン及びリベリア各共和国政府発給の船長免許を有する船長Ｉ、また、同じく一等航海士免許を有する一等航海士Ｊなど全員フイリッピン人の乗組員によって運航され、同４８年９月初旬神奈川県浦賀において定期検査及び修理工事を施行し、同月１５日午前８時４０分ころ京浜港横浜区
新港ふ頭第８号岸壁に係留したが、２日続きの休日にあたったため、荷役作業が行われないまま停泊することとなった。

２

高度さらし粉の危険性及びこれに対する規制
高度さらし粉は、次亜塩素酸カルシウムを主成分とし、弱い塩素臭を有する白色の結晶粉末で、その純度を有効塩素量で表わし、主としてプール、浴場、上下水道及び食品飲料水工場等における殺菌消毒
並びにパルプ、綿布及び洗濯工場における漂白に使用され、一般に分解温度が１５０度ないし１８０度といわれており、水が混入すると水和反応を起こし、発熱して温度が上昇し、機械油、グリース及びペイント等の油脂類や硫黄化合物等の還元性物質と接触することにより酸化発熱し、また、熱により急激に分解して爆発的に発火する危険性があるだけでなく、衝撃摩擦によっても同様に反応するものである。
しかして、Ｈ株式会社において製造される高度さらし粉は、有効塩素量が７０パーセント以上のもの
がハイクロンと呼称され、その５０キログラムがポリエチレン製の袋に詰められたうえ、径３４８ミリ
メートル高さ５４０ミリメートル板厚０．７ミリメートルの鋼製ドラムに納められているが、ドラムを運搬中に転がしたり、乱暴に取扱ったりすると、ふたの固定バンドが外れたり、胴体に損傷を生じたりして、高度さらし粉が外にこぼれることがあり、また、内装に有機物であるポリエチレン袋が用いられていたので、高度さらし粉が急激に分解した場合には発火するおそれがあった。
高度さらし粉は、危険物船舶運送及び貯蔵規則（昭和３２年８月２０日運輸省令第３０号）においては、水または空気と作用して危険となる物質として危険物に指定きれ、船舶によりこれが運送される場
合には、荷送人に対してはその容器、包装及び標札につき、また、船長に対してはその積載方法につき、

それぞれ規制され、しかも、運送が国際航海に係る場合にあっては、容器、包装に品名を表示しなければならないことになっており、荷送人は荷送人の氏名または名称及び住所、危険物の分類、項目、品目及び品名、個数及び重量または容積等を記載した危険物明細書をあらかじめ船舶所有者または船長に提出しなければならないとされ、船長またはその職務を代行する者は危険物の船積、陸揚その他の荷役をする場合これに立会わなければならず、船積をする際には容器、包装及び標札がこの規則に適合し、かつ、危険物明細書の記載事項と合致していることを確認しなければならないことになっている。さらに、
高度さらし粉に関し同規則には、空気中の水分により塩素臭を発して分解し、高温または直射日光に長くさらすと自然分解し、容器が破損するおそれがあり、食品、居室その他あらゆる人工熱源より十分遠ざけること、亜鉛内張りした鋼製ドラムを水密に密封すること、標札としてＩマークを使用すること、また、甲板上カバー積載、甲板上室内積載、甲板間積載、倉内上積積載または倉内熱気隔離積載とすることなどが規定されている。
港則法においては、危険物を積載した船舶は、港長の指定した場所でなければ停泊し、または停留してはならない旨及び船舶は、危険物の積込、積替または荷卸をするには港長の許可を受けなければならない旨が規定され、同法施行規則別表第３の水または空気と作用して危険となる物質の中にさらし粉は除外されている。
消防法においては、塩素酸塩類及び過塩素酸塩類が危険物、また、亜塩素酸塩類が準危険物としてそれぞれ指定されているが、次亜塩素酸カルシウムを主成分とする高度さらし粉は、危険物または準危険物として指定されていない。
しかるに、高度さらし粉は、その分解温度が第一類危険物である塩素酸ナトリウム及び塩素酸カリウ
ムの各分解温度より低く、比較的低温で分解して酸素を放出するから、有機物の共存によって発火する可能性があるので、危険物または準危険物として指定されていないが、分解温度が低いということから、むしろ危険度が高くなるとも考えられる。
日本国有鉄道貨物営業規則においては、高度さらし粉は、一般にさらし粉という名称で酸化腐食剤の品目に入れられ、製造後４８時間以上蔵置して十分に冷却されたものでなければならないとされ、包装方法として鋼製ドラムを使用して内容物が漏れないよう密封すること、日光の直射するところに放置しないこと、他の貨物と積載する場合は相互の間に相当の間隔を保持すること、また、摩擦、動揺、衝突及び転倒することのないよう積付けることなど規定されている。

３

高度さらし粉の危険性に対する各当事者の認識
Ｅ株式会社は、一般港湾運送、船内荷役、はしけ運送及び沿岸荷役の各事業に携っており、船舶荷役部海務一課では船内荷役及び港湾作業に対する計画、折衝、指揮監督及び連絡に関する事項、船内及び沿岸各作業員、機械及び荷役道具の指示手配に関する事項、乙仲及びはしけ業者との連絡事項並びに作業中の貨物事故に対する処理に関する事項等の業務を処理していた。
同社は、高度さらし粉の荷役作業をいくたびか経験していたのに、これが水、熱等により分解し爆発的に発火する危険性のあることを認識せず、また、社内における安全教育も十分に実効をあげることができなかった。
指定海難関係人Ａは、同社の船舶荷役部海務一課に所属するフォアマンで、本船側と作業の手順を打合わせたり、荷役用機械及び器具を手配し、船内作業員を指揮するなどして荷役作業を円滑に遂行する

職責を有する者であり、かつ、船内作業員に対する労働災害防止のため、安全衛生管理者に選任されていたが、高度さらし粉の危険性については、衛生上有害なものである程度のことしか知らず、これが水、熱等により分解し爆発的に発火する危険性のあることを知らないまま積荷役の作業に従事し、高度さらし粉のドラムを荷受台として使用するなどさせていた。
Ｆ株式会社は、高度さらし粉を１０数年来取扱っていたにもかかわらず、これが危険物船舶運送及び貯蔵規則の別表第６に定める水または空気と作用して危険となる物質に指定されていたことと、衛生上有害なものであるという程度のことは知っていたが、水、熱等により分解し爆発的に発火する危険性のあることについて全く知らない実情であり、また、危険品・有害物事前連絡表が危険物の運送に極めて重要な役割を果すものであったのに、これが取扱については格別の注意を払わず、事故の防止と安全の確保とに対する心構えは十分でなかった。
指定海難関係人Ｂは、同社横浜支店海務部海務課に所属する係長で、船舶の入出港手続、荷役関係の連絡業務などに就いていたが、高度さらし粉が水、熱等により分解し爆発的に発火する危険性のあることについて深い認識をもっていなかったので、高度さらし粉を本船に積載する場合、同社業務部第一課から回付された危険品・有害物事前連絡表をＥ株式会社に送付しなかった。
株式会社Ｇは、長年にわたり高度さらし粉の輸出業務に従事していたが、高度さらし粉が危険物船舶
運送及び貯蔵規則に定める危険な物質であり、同規則に示される容器、包装及び標札（以下Ｉマークという。）によらなければならないことを知っていながら、同規則を遵守することなく、商取引のつごう
により高度さらし粉のドラムに商品名、製造者名及び商標を貼付しないいわゆるニュートラルパッキン
グとするようＨ株式会社に指示していたので、同社は、これをノーラベルと解し、Ｉマークまでをも貼付しないまま発送していたが、株式会社Ｇにおいては、当然Ｉマークのみは貼付されているものと思い、これを確かめていなかった。
指定海難関係人Ｃは、同社営業部に所属して高度さらし粉の輸出業務を担当し、Ｈ株式会社二本木工場で製造されたものを取扱っていたところ、これが水、熱等により分解し危険となるおそれのあることの認識がなく、船舶により高度さらし粉を輸送する場合、高度さらし粉が危険物船舶運送及び貯蔵規則に定める危険物に該当し、同規則第６条に規定する標札によるべきであることを知っていたのに、ニュートラルパッキングといってもＩマークのみは貼付されているものと思い、自らこれを確かめることをしなかったため、Ｉマークが貼付されていなかったことに気づかなかった。
Ｈ株式会社は、ソーダ薬品、無機及び有機各薬品を製造販売する企業で、ハイクロンが主要な輸出商品であり、その取扱については消防法における第一類危険物と同様に注意すること及び水の侵入により分解が誘発されることなどを示したパンフレットを関係の向きに配布していたが、同社としては、高度
さらし粉の性質とくに発火の危険性について最もよく認識していたのであるから、流通経路に関与する各業者に対し、その取扱の万全が期せられるよう、火気に接触させないこと、有機物、還元剤、酸等と接触混合させないこと、直射日光を避けること、人工熱源から遠ざけること及び高度さらし粉が急激に分解した場合災害を引起こすおそれのあることを理解させるなどその危険性についての周知徹底を十分に尽すべきであったのに、これをしていなかった。このため、船内作業員及び輸送関係者間において、
高度さらし粉の危険性が軽視され安易な取扱がなされるにいたった。
また、すでに多数の船舶において高度さらし粉による火災が発生し、尊い人命が失われ、船舶及び積荷に大きな損害が生じるなどの海難が続けて起きていたが、同社は、この種火災の原因を究明するとともに、高度さらし粉の危険性について周知徹底を尽すべき努力が十分でなかった。
Ｈ株式会社二本木工場は、高度さらし粉の危険性を考え、消防法における第一類危険物に準じて注意を払うよう取扱上の規定及び基準を定めていたが、昭和３７年４月７日高度さらし粉が倉庫内で火災を起こし、また、同４０年５月１日横浜港ふ頭において高度さらし粉が爆発を生じるなどの事故が発生したので、高度さらし粉の安定性を高めるように努めていたものの、同工場においては、いったん急激に分解すると爆発の危険が生ずるおそれのあることに対し、危険防止のための努力が十分でなかった。
昭和４１年７月Ｈ株式会社は、主として輸出部門を受持たせるため、子会社であるＬ株式会社に貿易部を発足させ、引続いて株式会社Ｇと高度さらし粉の取引を行わせていたところ、株式会社Ｇからニュートラルパッキングの指定があった場合、これをノーラベルと解し、Ｉマークも貼付しないものと理解していたので、高度さらし粉のドラムに一切のラベルを貼付することなく裸の姿のまま発送していた。
指定海難関係人Ｄは、Ｈ株式会社海外事業部長で、主として高度さらし粉の輸出を担当するほか、海外における新規事業の計画、検討も行っており、輸出に関して総代理店であるＬ株式会社を指導する立場にありながら、高度さらし粉がノーラベルのまま出荷されていた経緯については全く知らず、さらに、部下職員に対する指導監督が十分でなく、流通経路に関与する各当事者にその危険性を明示するとともに、安全な取扱が行われるよう、周知徹底について努力が十分になされなかった。
なお、本船側においては、高度さらし粉という危険物が積込まれるにあたり、Ｉ船長及びＪ一等航海士は、高度さらし粉の危険性について認識をもっていたのであるから、両人としては、これに立会ってこの危険物の容器、包装及び標札を確認し、これが移動、転倒及び圧壊などを生じないよう、同危険物により災害が発生しないよう十分な注意を払い、積荷役関係者と慎重に協議し、積荷場所及び方法について検討を加え、一般の雑貨との混載を禁止することはもとより、災害時における安全通路及び避難用具を確保するなど船内作業員の人命の安全を図るべきであったのにこれを十分にしていなかった。

４

高度さらし粉の輸出及び積荷役の状況
昭和４８年８月下旬タイ国バンコク市のＭ社の社長が来日した際、Ｈ株式会社においてハイクロン６

００ドラムを輸出する商談が成立し、長年Ｍ社と高度さらし粉の取引関係があった株式会社Ｇは、同月２７日Ｍ杜と売買契約書を取交わし、Ｌ株式会社に対しニュートラルパッキングで出荷するよう要求したところ、これを受けた同社は、ノーラベルとするようＨ株式会社に連絡したので、同社においては、
受注簿にノーラベルと記入したうえ二本木工場に出荷を指示した。
その後株式会社Ｇは、Ｆ株式会社に船積を依頼するとともにＬ株式会社に対し通知したので、同月２９日Ｈ株式会社海外事業部は、二本木工場にあてて出荷指図書を発送したが、同書面中にもとくにノーラベルと記入して指示した。
二本木工場においては、すでに同年７月２４日及び同月２７日に製造し、ノーラベルのドラムに詰めたハイクロンの在庫があったので、同年８月３１日及び翌９月１日貨車にドラムを積込み発送し、同工場総務部業務課から出荷指図書がＬ株式会社の乙仲であるＮ株式会社あて郵送されたが、同書面中にもノーラベルと記載されていた。
同月１日及び３日Ｎ株式会社は、横浜市山下ふ頭日通倉庫に到着したハイクロン６００ドラムを受取って同倉庫に保管し、ついで、同月１４日Ｆ株式会社横浜支店あて危険品・有害物事前連絡表３部を送付した。

Ｆ株式会社業務部第一課は、同連絡表及びカーゴレシートを受領し、同レシートにセミ・ハザーダス
カーゴというゴム印を押し、これらを一括して海務課に渡し、同課は、前示書類のほか船積指図書、積荷目録及びブッキングリストなどが回付されたので、積荷中に危険物があり、危険品・有害物事前連絡表が添付されているのを認めたが、これが取扱について深く留意せず、同連絡表をＥ株式会社に送付することを忘れていた。
同月１７日朝Ｅ株式会社の安全衛生管理者は、同社沿岸作業組の作業員がハイクロンを受取るため新港ふ頭８号岸壁に赴く際、出発にあたり労働災害防止のための危険物取扱に関する注意を与えなかったが、同日午前８時３０分ころ同作業員は、トラックにより運ばれてきた６００ドラムを受取ったうえ、
これに雨水や直射日光が当たらないようシートカバーをかぶせてロープで固縛するなどして同岸壁に並べ、同日夕刻にいたり作業を終了した。
いっぽう、同日午前８時３０分Ｅ株式会社の船内作業員により第４貨物倉から積荷が開始され、同日午後９時ころにいたり第３貨物倉上部中甲板の荷役にかかり、ポンツーンの両舷側に鋼棒及び山形鋼合計約８０トンを積載し、その上にマニラ麻２５０ベールを重ねて積み、翌１８日午前４時いったん作業を中止し、同８時３０分マニラ麻の積込みを再開し、同１１時３０分までに合計５５０ベール約５６ト
ンを天井まで積上げ、引続き仏像など雑貨１０箱３トンをポンツーンの船首側に積込んだが、同日午後１時５０分ころ雨となったため作業を中止した。
翌１９日午前８時１５分ころＡ指定海難関係人は、本船にいたってＪ一等航海士からストウェージプ
ランを見せてもらい、そのうちにセミ・ハザーダスカーゴとなっている高度さらし粉のあることを知ったが、とくに危険性を有するものとは考えず、これを雑貨程度に思い、しかも同航海士から高度さらし
粉の積付けについて格別の注意を受けなかったので、これに深く留意しなかった。ついで、船内荷役作業班長Ｏを作業責任者とし、組長Ｐ、同Ｑ、作業員Ｒ、同Ｓ、同Ｔ、同Ｕ、同Ｖ、フォークリフト運転
手Ｗほか作業員６人合計１５人は、いずれもシャツ姿のまま作業ズボン、ヘルメット、安全靴及び皮手袋を着用し、送迎用バスで船側岸壁に到着したが、途中車内で積付け貨物のうちに高度さらし粉のあることを知ったものの、その危険性について認識がなく、かつ、出発にあたり安全衛生管理者からなんら注意を受けなかったので、とくに留意することなく、同時３０分ころ各貨物倉に入って作業を開始した。
第３貨物倉上部中甲板における荷役作業は、内燃機関付フォークリフトを用いて行われ、まずアルミ
シート約１０トンを左舷後部に積付け、ついで高度さらし粉のドラムが積込まれることとなったが、ドラムは、８号岸壁に前示のとおりシートカバーをかけて積重ねてあったもので、晴天のためシートカバ
ー取外し後直射日光を浴びることとなった。
船側まで運ばれたドラムは、２パレットずつもっこでつり上げられ、第３貨物倉上部中甲板ポンツー
ン上に降ろされたのち、倉内の作業員が内燃機関付フォークリフトを用いて船倉船尾側へ左右舷交互に運び、転がしたり、きどったりしながら舷側から順次２段に積重ね、これと並行して合成樹脂５パレッ
トを左舷に、また、合成ゴム２８６箱及び印刷用インキ１０８カートンをそれぞれ分けて両舷に、いずれもドラムの上に積重ね、その後ドラムを後部隔壁寄りに２段に、また、ポンツーン寄りに１段にそれぞれ積み、同１０時３０分ころ６００ドラムの横込みを終了したが、当時倉内の温度がかなり上昇しており、高度さらし粉のドラムには直射日光が照りつけ、加えてフォークリフトから排出される高温ガスが吹きかかる状況であった。

５

火災発生の事実及びその結果
その後も前示のとおり各種貨物の荷役作業が並行して続けられ、ドラム最前列とポンツーンとの間の左舷寄りのところに高度さらし粉のドラムを２本並べダンネージを載せて荷受台を作り、これを利用して重量物の積込みを行い、最終作業として、Ｒ作業員の誘導により、Ｗ運転手が７００キログラムのボ
ルトナット入り木箱の上に１００キログラムの機械部品入り木箱を載せ、フォークリフトを運転して荷受台に向かって進行し左舷寄りのドラムの上に積上げようとし、Ｐ組長とＳ作業員とが荷受台の奥の右舷寄りのドラムに乗り、Ｒ及びＴ各作業員が左舷寄りのドラムの上で同木箱を受け取ろうとしていたとき、右舷側の作業を終え同側のドラムの上で汗をふいていたＵ作業員は、Ｗ運転手が発したただならぬ声を聞くと同時にフォークリフト付近に閃光の走るのを認め、また、右舷側マンホール・ラダーから遮浪甲板に上がろうとしていたＶ作業員は、荷受台から船尾方へ３列目ぐらいのドラムから高さ２メート
ルばかりの火柱が立つのを認め、同僚に「逃げろ。」と声をかけて同ラダーを駆け上がり、Ｕ作業員がこの後に続き、同１１時５分ころ第３貨物倉後部コーミング付近に辿り着いたとき高度さらし粉のドラムが連鎖的に爆発し、付近の積載貨物に延焼して同倉が火災となった。
当時天候は晴で、風力３の北風が吹いていた。
そのころＡ指定海難関係人は、船橋楼左舷前部のチェッカールームの丸窓から前方を見た際、第３貨物倉後部左舷の通風筒から白煙が立ちのぼっているのに気づき、同倉に異変が起きたと直感し、Ｂ指定
海難関係人とともに同室を飛び出したところ、同倉口から通風筒よりも高く火柱が上がったのを認め、舷梯近くの電話のところにいたり、会社に火災の発生を報告し、急ぎ岸壁に退避して作業員の人数の確認を行った結果、６人が行方不明となっており、同倉内の警備に当たっていた警備員Ｘも含まれていることを知ったが、そのころ同倉からは黒煙が立ちのぼり、火炎がマストの高さまで上っている状況で、火勢が強く、救出にあたることができなかった。
Ｖ作業員は、遮浪甲板に退避し、Ｏ班長及びＱ組長とともに第３貨物倉右舷側を通り抜けて舷梯から岸壁に退避し、同僚からヘルメットやシャツに白い粉がかかっていると知らされ、また、Ｕ作業員は、顔に白い粉が付着していたので、手でこれを払いのけた。
Ｏ班長は、第３貨物倉付近の遮浪甲板で作業に従事中、同倉内からの大きな声を聞き、驚いて船首方に逃げ出したが、逃げ場がないので、Ｑ組長とともに逆行し舷梯から岸壁に退避した。
なお、同倉左舷側で作業に従事していたＰ組長、Ｒ、Ｓ及びＴ各船内作業員、Ｗ運転手並びにＸ警備員は、左舷側マンホール・ラダー出口が施錠されていたばかりでなく、同倉上部中甲板から隣接の前部及び後部各貨物倉に通じる減トン開口が通行できないようにしてあり、しかも、同倉内に遮浪甲板へ上がるなわばしごをつり下げて置くなど緊急時における準備がなされていなかったため、倉外へ脱出することができず、船首方に積重ねてあった雑貨のかげに逃げた。
Ｊ一等航海士は、第３貨物倉からの爆発音を聞くとともに同倉後部から火炎が噴き上がり、黒煙が立
ちのぼっているのを認めたので、直ちに昇橋して火災警報を鳴らし、Ｉ船長の指揮を受け、乗組員とともに消火作業に従事したが、煙と熱気で同倉に近寄ることができなかった。
同１１時２５分ころ消防自動車が駆けつけ、また、消防艇をはじめ引船が来援してそれぞれ消火活動に努め、同時４０分ころようやく火災は鎮火した。
火災の結果、第３貨物倉上部の遮浪甲板が全面にわたり最大３００ミリメートルばかり膨出し、同倉
上部中甲板後半部と左舷側外板とがいずれも凹損し、第２、第３貨物倉間ウインチテーブルが曲損し、

高度さらし粉のドラムが爆発により変形してふたが飛び散り、フォークリフトが焼損した木箱を載せたまま停止しており、また、Ｐ組長、Ｒ、Ｓ及びＴ各船内作業員、Ｗ運転手並びにＸ警備員の６人は、いずれも同倉内船首側貨物付近で焼死した。

６

本件発生後における防災対策
Ｈ株式会社は、本件が発生した直後、社内に横浜事故対策委員会を設けて原因の究明に努め、同社二本木工場において高度さらし粉の分解、摩擦感度及び落つい各試験並びにドラムの落下、突刺し及び引ずり各実験を実施し、港湾労働災害防止協会に協力して事後の対策を進め、高度さらし粉の容器を改造し、同容器に貼付するラベルを和文のものに改め、品名及び取扱等の表示をわかりやすくするなどの改善措置を講じ、また、港湾労働災害防止協会は、本件発生後、直ちに対策を協議し、さしあたり高度さ
らし粉の荷役作業を中止することに決定し、港湾地区在庫の高度さらし粉ドラム約１７，５００本の調査を行い、容器の破損したものを含めて大部分を製造者に引取らせ、また、輸送方法の改善を図るため、コンテナ詰めによる模範荷役を実施し、さらに、コンテナ不向きの地域にはワイヤバンドパレット方式を考案し、いっぽう、荷役関係者に対して化学薬品についての講習会を開催するほか、港湾荷役実施要領を作成し、危険品、有害物の取扱基準を示し、これに準拠して作業を進めるよう指導を行った。しかして、本件が発生したのち、昭和４９年５月２１日労働安全衛生規則の一部が改正され、同規則第４５５条の危険物に「（高度さらし粉等危険物に準ずる物を含む。）」を加え、ついで、翌５０年１月１４日
労働安全衛生法施行令別表第１の一部が改正され、同表第３号に「６次亜塩素酸カルシウムその他の次
亜塩素酸塩類」を加入し、同規則第４５５条の危険物に指定されるとともに、同条の「（高度さらし粉
等危険物に準ずる物を含む。）」が削除され、いずれも同年１０月１日から施行された。

（発火の原因となる諸条件の検討）
発火については、Ｖ証人の原審審判調書中、荷受台とした高度さらし粉のドラムから船尾方へ３列目のドラムに火柱が２メートルぐらい上がったのをはっきり見た旨、Ｏ証人の原審審判調書中、ハッチ口
から倉内を見たらフォークリフトのそばで１．２メートルばかりの火柱が１本上がったのを見た旨及びＵ証人の原審審判調書中、フォークリフトの前輪と後輪との間にピンク色帯状の光を見た旨の各供述記
載、実況見分調書写中の記載、同調書写添付の写真並びに神奈川県警察本部の鑑定書写中の記載を総合勘案すると、高度さらし粉の積付け場所付近で発火が起こり、高度さらし粉が爆発し火災が生じたものと認められる。
以下、発火にかかわる条件として考えられるものについて検討する。
（１）高度さらし粉のドラム外への漏出については、船内作業員が危険物の取扱に関し安全衛生管理者
からなんら注意を受けておらず、高度さらし粉の危険性について知らないまま雑貨程度のものと思っていた点及び一等航海士から積付けに対して特別の注意を受けず、これに深く留意しなかった点に徴し、その危険性が軽視され取扱が安易になされていたと考えられることから、荷役中高度さらし粉が漏出したとも考えられ、また、神奈川県警察本部の鑑定書写中、当時フォークリフトの爪に
大きな木箱２個が重ねて載せてあった旨の記載があることに徴し、前方に対し運転席からの見通しが悪いので、フォークリフトの運転が思うようにならず、爪によりドラムを突刺してドラム本体を破損させたか、もしくはドラムを横倒しにさせたかしたため、高度さらし粉が漏出したとも考えられる。
（２）タバコとマッチについては、当時第３貨物倉上部中甲板において作業に従事していたＵ、Ｖ両証
人の原審審判調書中に作業中倉内で喫煙することは禁止されタバコを吸う場合には舷梯付近に上がって吸うことになっていた旨及び当時倉内がむし暑くタバコやマッチが汗でぬれてしまうのでこれらを持込んでいなかった旨の各供述記載があり、また、倉内には警備員が配置されていたので、倉内においてマッチを使用したり喫煙する者はいなかったと思われるが、本件発生後昭和４０年８月２２日に原審審判庁が行った検査のマノロ・エバレットについての検査調書中にマッチの燃えさしが見受けられた旨の記載があることから、喫煙が禁止されていたとしてもタバコやマッチが火源となった可能性もむげに否定し去ることはできない。
（３）雨水などの混入については、ドラムのふたが緊締されている限り雨水または海水等が侵入するおそれはないものと思われるが、本件高度さらし粉のドラムが新港ふ頭８号岸壁に積まれたのち、シートカバーがかけられていたとはいえ、同岸壁において作業に従事した作業員が危険物の取扱に関し安全衛生管理者からなんら注意を受けていなかったことと、高度さらし粉のドラムにＩマークが貼付されていなかったことから、その危険性が軽視され取扱が安易となってドラムのふたが弛緩し、加うるに降雨にあっている事実もあるので、雨水がドラム内に侵入しなかったとはいい難く、したがって、降雨の際の雨水が高度さらし粉に接触した可能性についても考えられないことはない。
（４）直射日光の影響については、本件発生の２日前高度さらし粉のドラムが岸壁に運ばれてシートカ
バーをかけて積置かれ、当日午前８時３０分過ぎ同カバーが取外され、その後直射日光を浴びることとなったが、横浜地方気象台の気象資科により当日午前９時２１．８度、正午２３．４度であり、船内作業員の証言により倉内温度が３０度を超えており、マノロ・エバレットについての検査調書
中、昭和４９年８月２２日午後１時３０分から同４時ころまでの倉内温度が３２度、ポンツーン上で４２度をそれぞれ示している旨の記載と対比し、この程度の温度ではドラム内に倉内温度以上に熱が蓄積するとは考えられず、Ｋ助教授の鑑定書中、ドラムが直射日光により照射されても７０度
近くまでドラムの外壁温度が上昇するのは無理であるから高度さらし粉が正常ならば自然発火にいたる可能性は少いものと考える旨の記載があることから、直射日光のみによっては急分解を生ずることはありえないと思われる。
（５）フォークリフトの排気ガスについては、証人Ｋ助教授の原審審判調書中、高度さらし粉は分解に伴い発熱するが、その熱が外部に逃げないで蓄積し、高度さらし粉の温度が上がれば反応速度も加速度的にはやくなる、昇温速度にもよるが１４０度ぐらいから急激な分解がはじまると思う旨の供述記載があり、また、同助教授の鑑定書中、本件ドラム内の高度さらし粉が急激な分解を起こす外壁温度は計算によると６８度、実験によると７２度であり、真夏の直射日光にさらされたドラムの
外壁温度は６７度ない７２度になることが証明されているので、もしドラム外壁温度がこの程度まで上昇すれば爆発的分解を起こすことが予想される旨の記載がある。
いっぽう、昭和４０年５月１日横浜港ふ頭路上においてフォークリフトの排気ガスにより高度さ
らし粉のドラムが爆発を起こした事故があり、これに関するＨ株式会社作成のハイクロン発火事故
報告書写中に、発火原因として２台のフォークリフトで運搬中なんらかの理由でごく接近して止まったため、先頭車の排気ガスにより加熱され分解の糸口を作り、その後運搬中に分解が促進し爆発にいたったものと思われる旨及びこれが対策としてフォークリフトの排気ガスをドラムから１メ

ートル以内に接近させないようにする旨の各記載があり、また、フォークリフトの排気ガス温度についての報告書中には、排気管内で２２０度ないし２５０度で、排気口から１０センチメートル離してドラムを置いた場合ドラム側の温度が１５０度ないし１９５度、２０センチメートル離して置いた場合１０５度ないし２１５度をそれぞれ記録した旨の記載がある。
しかして、本件が発生する直前までの約２時間半にわたり、フォークリフトを使用して積荷作業が続けられていたので、高温な排気ガスが至近の距離から絶えず高度さらし粉のドラムに吹きかかっていたと考える場合には、フォークリフトの排気ガスにより、高度さらし粉の分解を進行させる
おそれもあったことを否定できない。
（６）ポリエチレン袋については、これが高度さらし粉のドラムの内装用として使用されていたが、前示ハイクロン発火事故報告書写中の記載によると、ポリエチレン袋が分解温度を低下させるのでこれを廃止するかビニール袋に代替えするか検討するということであった。しかるに、本件発生時にもいぜんとしてポリエチレン袋が使用されており、ひとたび高度さらし粉が分解しはじめるとポリエチレン袋との結合により発火が促進することは明らかである。
（７）フォークリフトからの漏油については、Ｙ品質保証部長に対する質問調書中にフォークリフトの接手部やパッキン部から作動油が滴下することがあるし、また、機械油なども漏れ落ちることもある旨の供述記載があり、これによると当時甲板上にはフォークリフトから垂れ落ちたところの油脂類が存在していた可能性もある。
（８）フォークリフトの車輪による摩擦については、実況見分調書写添付の写真によれば、火災現場の焼跡に同車輪による２条のスリップ痕が認められることから、車輪による摩擦が生じた疑いもあると考えられる。
（９）高度さらし粉への不純物または異物の混入について検討する。不純物または異物が高度さらし粉
中に混入していたとすれば、それはすでに原料中に含まれていたが、製造工程から高度さらし粉がドラムに詰込まれるまでの間のことであり、原料のうち、石灰石については、Ｚ証人の原審審判調書中、その中に炭酸カルシウム、シリカ、鉄、アルミニウム酸化物、マグネシウム及びマンガン等を含有し、製品の品質に影響を及ぼす旨の供述記載があり、同証人は、石灰石の品質管理が不十分であれば高度さらし粉の品質の低下を招くことのあることを肯定している。
なお、高度さらし粉は、不純物または異物を含有すると分解温度が著しく低下する危険があり、そのため厳重な品質管理が要求されるところであるが、Ｚ証人の原審審判調書中、製造工程において充てん場の扉や窓を開いて作業をしているのでほこりが入る可能性がある旨及び製造後における高度さらし粉の分析が有効塩素のみを対象とし１週間に１度ぐらいの検査である旨の各供述記
載並びに多数の船舶において高度さらし粉による火災事故が発生している点を合わせ考えると、その原料の段階における品質管理はもとより、製造過程中及び製造後における品質管理が万全であったとはいいがたく、本件において不純物または異物の混入がなかったとの確証はえられない。
高度さらし粉の発火にかかわる諸条件については、以上検討したところであるが、高度さらし粉は、不純物を含有すると分解温度が著しく低下し、水の混入により水和反応を起こして発熱し、油脂類や硫黄代合物等の還元性物質と接触すると酸化発熱し、また、熟により急激に分解して爆発的に発火するだけでなく、衝撃摩擦によっても容易に反応するなど危険な特性を有する物質であることを考えると、本件火災が発生するにいたった原因は、前示検討された諸条件のうちいくつかが相互にかかわり合ったことにあると認められるが、自然科学的な観点からの発火原因については、これを明らかにすることができない。

（海難原因の考察）
海難審判においては、海難の再発防止に寄与する目的に照らし、事実を審理したうえ排除または改善を要する事象をとらえ、これを海難原因として摘示しなければならないから、前項において発火原因が明らかにされなかったとはいえ、これをもって直ちに海難原因もまた不明であると結論づけることはできない。
昨今、化学工業の発展により、石油類その他危険物の海上輸送が急激に増加し、危険物積載船に万一事故が発生した場合には、人命の損失、船舶の被害だけでなく、公共の安全にも重大な影響を与えるおそれがある。しかるに、危険物の輸送に関係する各当事者は、通常その物質について専門的な知識が薄く、自らの調査研究によりその物質の性質及び危険性を的確に知ることが困難であるから、これを知るためには高度の知識と技術とを有するその製造者から提出される情報によらざるをえない。
ところで、本件における高度さらし粉は、複雑な工程を経て製造され、前示のとおり危険な特性を有する物質であるから、製造者において、本件以前に発生した多数の高度さらし粉の爆発火災事故にかんがみ、その危険性及び取扱方法についての情報の周知徹底が尽されていたならば、輸送関係各当事者は、その危険性を深く認識することができ、危険物の取扱に慎重を期し、流通経路における災害の発生を未然に防止するための適切な措置を講じえられたものと考えられる。

（原因判断及び法令の適用）
本件火災は、海難審判法第２条第１号及び第２号に該当し、高度さらし粉の流通経路において、その危険性及び安全な取扱方法などについての情報の周知徹底が十分に尽されず、ドラムには危険物である
ことを明示する標札の貼付もされていなかったため、危険性に対する深い認識がもたれず、その取扱による災害発生の防止、人命の安全対策などにわたり万全の注意がなされず、安全であるべき労働環境がそこなわれたことに因って発生したものである。
しかして、本件が発生したのち、各当事者において高度さらし粉の厳格な品質管理、容器、包装、標札、輸送方法などの検討及び災害防止対策の確立など海難の再発防止に寄与する諸種の改善の実があげられている。
この点にかんがみ、指定海難関係人Ａ、同Ｂ、同Ｃ及び同Ｄに対しては、いずれも勧告の必要を認めない。

よって主文のとおり裁決する。

（参考）原審裁決主文（昭和５１年５月２６日横審言渡）
本件火災は、ドラム詰め高度さらし粉が、加熱されて急激に分解し内装ポリエチレン袋が発火し、爆発的に炎上して付近の積荷により一挙に火勢が拡大したことに因って発生したものである。