サービスのお申し込は？

指定訪問看護事業所

介護保険でも医療保険でも訪問看護をご利用できます。
●かかりつけ医による在宅診療や往診を受けていなくてもご利用可能です。
ご連絡先はTEL：098-968-8904

サービスの時間帯は？
●月曜日～金曜日 8：30～17：00（土日祝祭日・年末年始を除きます）※24時間緊急訪問体制をとっておりますので、いつでもご相談ください。

あなたのお家に看護師がうかがいます

サービスエリアは？
●金武町・宜野座村・恩納村・読谷村・うるま市・辺野古・豊原・久志※その他の地域にお住まいの方はご相談ください。
■事業所案内●当事業所
どりーむ訪問看護ステーション
事業所指定番号4761190026
ステーションコード11.9002.6●所在地〒904-1201 金武町字金武10805
TEL：098-968-8904 FAX：098-979-5904●開設年月日平成24年 7月
●営業日と営業時間
月曜日～金曜日 8：30～17：00
休日は、土日祝日・年末年始（12/29～1/3）●メールアドレスinfo@dream-kin.net

どりーむ訪問看護ステーション
沖縄県国頭郡金武町金武10805

TEL :098-968-8904 / FAX : 098-979-5904
HP : dream-kin.net

このような不安や悩みはございませんか？

●薬がきちんとのめない。
●身の回りのことがうまくできない。
●病気や症状のことを知って、自分で対処したい。
●治療や薬への不安が大きく誰かに相談したい。
●夜眠り、日中活動ができる生活リズムを整えたい。
●外来通院が続かず入退院を繰り返してしまう。
●人と話したり、付き合うことを練習したい。
●閉じこもりがちになっている。
●寂しさや不安が強く生活に支障をきたしている。

そんな時は・・・・・・・・・どりーむへお電話ください！

安心して療養生活を送っていただけるようにご要望に沿った適切な看護をまごころ込めて提供いたします

各種保険対応しております！
・県知事指定介護訪問看護事業所
・県知事指定介護予防訪問看護事業所
・九州厚生局指定訪問看護ステーション
・生活保護法による指定医療機関
・難病指定医療機関
・労災保険指定訪問看護事業者
・指定自立支援医療機関（精神通院医療/育成医療/更生医療）・指定小児慢性特定疾病医療機関
その他お問い合わせください。

【 受け入れ対象者 】【 サービス特徴 】

・成人 / 小児看護
・精神看護
・在宅酸素
・人工呼吸器・看取り看護・難病看護・その他ご相談ください。

・24時間体制・訪問リハビリ・精神症状の観察・生活介助・病院付添い(有料）・服薬の管理・確認
・その他ご相談ください。

どりーむ訪問看護ステーション【 職員 】
・看護師
・保健師
・OT/PTどりーむ訪問看護ステーション

重要事項説明書・利用契約書
個人情報利用に関する説明及び同意書

契 約 者

様

重 要 事 項 説 明 書
１. 基本方針
1. 利用者が「安心して普通の生活、当たり前の生活をするための援助をします。
2. 介護者の援助をし、在宅介護が長続きするために支援します。
3. 素早い対応と利用者主体の看護に心がけます。
２. 訪問看護サービス提供を担当する事業所について（1）事業所の名称、所在地等
事業所名

どりーむ訪問看護ステーション

所在地
ＴＥＬ/ＦＡＸ
介護保険事業所番号
管理者
事業の実施地域※

沖縄県国頭郡金武町金武 10805 番地
098-968-8904 / 098-979-5904
4761190026
玉城 沙由美金武町、宜野座村、恩納村、うるま市※上記地域以外の方でもご希望の方は相談ください。
（2）職員体制① 管理者を 1 名配置：管理者は、ステーションの従業者の管理及び事業の利用の申込みに係る調整、業務の実施状況の把握その他の管理を一元的に行うとともに自らも事業の提供に当たる。
② 看護職員を常勤換算 2.5 人以上配置：看護師は、訪問看護計画書及び訪問看護報告書を作成し、事業の提供に当たる。
（3）営業日、営業時間
営業日

月曜日～金曜日 ※国民の祝日及び 12/30～1/3 を除く

営業時間
8：30～17：30
緊急時の電話相談は 24 時間対応可能です。
必要に応じて緊急訪問看護を行う体制にあります。※時間帯により料金が異なります。

３. かかりつけ医の指示書に基づき次のサービスを提供いたします（1）療養上の世話 （食事（栄養）の管理・援助、排泄の管理・援助、清潔の管理・援助（清拭等）、ターミナルケア）（2）診療の補助 （褥瘡の処置、カテーテル管理等の医療処置）（3）リハビリテーションに関する事（4）家族支援に関する事 （家族への療養上の指導、相談、家族の健康管理、病院付き添い）（5）その他何でもご相談ください
４. 利用料金
訪問看護は、介護保険又は健康保険の利用ができます。加入保険の負担割合により算定します。
●介護保険法に基づく訪問看護・介護予防訪問看護利用料金 別紙１参照。
●健康保険法に基づく訪問看護利用料金表 別紙２参照。
●次の場合は、自動的に介護保険から医療保険へ変更になります（1）厚生労働大臣が定める疾病等の場合（2）病状の悪化により悪性腫瘍の終末期になった場合（3）主治医より特別訪問看護指示書が交付された場合

５. その他費用（1）交通費：通常の事業実施地域を越えてサービス提供した場合、交通費は実費をいただきます。
（2）キャンセル料：前日までのご連絡は無料です。当日の場合は、実費等請求させて頂くこともあります。
（3）材料費：日常生活道具、物品、材料費等は実費とさせていただきます。
（4）死後の処置：20000 円
６. 研修制度
当事業所において、看護学生の臨地実習受け入れ施設として協力をしています。看護教育の必要性をご理解頂きご協力お願い致します。なお、同行訪問する際には事前にご連絡致します。
①学生が看護援助を行う場合、事前に十分かつ分かりやすい説明を行い、利用者またはご家族の同意を得て行います。
②学生が看護援助を行う場合、安全性の確保を最優先とし、事前に看護教員や看護師の助言・指導を受けています。
③利用者及びご家族の方は、学生の実習に関する意見や質問がある場合、同行の看護師に直接訪ねることができます。
④利用者及びご家族の方は、学生の同行訪問に同意した後も学生が行う看護援助に対して無条件に拒否できます。また、拒否したことを理由に訪問看護上の不利益な扱いを受ける事はありません。
⑤学生は臨地実習を通して知り得た、利用者及びご家族の方々に関する情報について、他者にもらすことの無いようプライバシーの保護に留意します。
７. 事故発生時の対応
当事業所の利用者に対する訪問看護の提供により事故が発生した場合には、速やかに市町村、利用者の家族に連絡を行うと共に、必要な措置を講じ、再発生を防ぐための対策を講じます。
８. サービスに関する相談・要望・苦情申立（1）当事業所に対する苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
ＴＥＬ：098-968-8904 担当：福原/髙江洲 （月曜日～金曜日） 8：30-17：00（2）行政機関その他苦情受付機関 ※利用者様がお住まいの地域の機関を利用
金武町役場 保健福祉課 高齢者福祉係
宜野座村役場 健康福祉課 社会福祉係
恩納村役場 福祉健康課 福祉係
沖縄県介護保険広域連合
うるま市役所 福祉部 介護長寿課

住所:金武町金武 1 番地
住所:宜野座村宜野座 296 番地
住所:恩納村恩納 2451 番地
住所:北谷町北谷 2-6-2
住所:うるま市みどり町 1-1-1

098-968-3559
098-968-3252
098-966-1207
098-921-7800
098-973-3208

９．情報提供の同意
健康保険法、介護保険法による訪問看護で良質なサービス提供のため、「主治医・医療機関」または「居宅サービス事業所・施設サービス事業者等」「情報システム運用・保守業務の委託業者」「事業所内における会議・他
関連機関とのサービスに係る連絡調整」に対して情報提供します。また、介護認定等に係る資料について資料の提供を受けます。個人情報保護方針に基づき、個人のプライバシーはお守り致します。以上をご利用者様、ご家族様、ご利用者様代理人様の同意を頂いた上で実施いたします。
１０．訪問看護サービスの同意(1）本書類を含め署名/押印の代替手段として、電子サインのご協力をお願いいたします。
(2)以下のサービス（加算等）は、サービス導入の目的、方法、サービスの途中であっても自身の都合で辞退してもよいことに同意を頂いた上で提供いたします。

① 24 時間対応体制加算（緊急時訪問体制加算）② 夜間・早朝・深夜訪問看護加算③ 複数名訪問看護加算④ 重症者管理加算（特別管理加算Ⅰ・Ⅱ）⑤ 長時間訪問看護加算⑥ 緊急時訪問看護加算⑦ 初回加算⑧ 退院時共同指導加算⑨ 難病等複数回訪問加算⑩ 退院支援指導加算⑪ 在宅患者連携指導加算⑫ 在宅患者緊急時カンファレンス加算⑬ 特別管理指導加算⑭ 医療 DX 情報活用加算⑮ 機能強化型加算 3（月初めの管理加算 8470 円）⑯ ターミナルケア加算⑰ エンゼルケア費（自費 2 万）⑱

ベースアップ評価料Ⅰ

緊急時 24 時間 365 日対応についてのご協力願い
どりーむ訪問看護ステーションには、現在さまざまな健康問題を抱えたご利用者様が多数おります。がんの終末期におられる方や、病状の急性増悪など、訪問の緊急性が高い方に対して優先順位をつけながら訪問看護の提供を行っています。
緊急性を判断しながら、予定外の訪問や訪問時間の延長等の緊急時 24 時間 365 日対応体制を整えています。
その為、地域の医療ニーズに対応するため、以下のことをご利用者様にご協力いただいております① 訪問看護師は、訪問中に緊急電話対応をする場合がございます。
②

緊急対応の影響にて、訪問時間が前後することがございます。時間変更時は必ず電話連絡いたします。

利用者様には大変ご迷惑をおかけしますが、ご理解・ご協力をよろしくお願いします。

どりーむ訪問看護ステーション 管理者：玉城沙由美

どりーむ訪問看護ステーション 利用契約書
御契約者様 （以下、「利用者」といいます）と、株式会社どりーむの営むどりーむ訪問看護ステーション（以下、「事業者」といいます）は、事業者が利用者に対して行う介護保険法・健康保険法等の関係法令に伴う訪問看護（以下、「訪問看護」といいます）について、つぎのとおり契約します。

第１条 （契約の目的）
１．事業者は、利用者に対し、介護保険法・健康保険法の関連法令の趣旨に従って、利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことができるよう訪問看護を提供し、利用者は、事業者に対し、そのサービスに対する料金を支払います。

第２条 （契約期間）
１． この契約の期間は初回訪問日から、介護保険の場合は利用者の要介護・要支援認定の有効期間満了日まで、もしくは第 9 条に基づく契約の終了までとします。医療保険の場合は訪問看護が必要でなくなった場合、または第 9 条に基づく契約の終了までとします。
２． 利用者から事業者に対し、契約満了日の 2 週間前までに契約終了の申し出がない場合、契約は自動的に更新される
ものとします第３条 （訪問看護計画の作成）
１.

事業者は、医師の指示に基づいて、利用者の病状・心身状況・日常生活全般の状況および希望を踏まえ、「訪問看護計画」「介護予防訪問看護計画」（以下「訪問看護計画等」といいます）を作成します。

２.

訪問看護計画等は、居宅サービス計画が作成されている場合、その居宅サービス計画の内容に沿って作成します。

３.

事業者は、訪問看護計画等の内容を、利用者およびその家族に対して説明を行い、利用者およびその家族の同意を得るものとします。

第４条 （看護計画等の内容）
１． 利用者が提供を受ける訪問看護の内容は重要事項説明書に定めた通りです。事業者は、重要事項説明書に定めた内容の訪問看護を提供します。
２． 事業者は、サービス従業者を利用者の居宅に派遣し、訪問看護計画書等に沿って重要事項に定めた内容の訪問看護を提供します。
３． 第 2 項のサービス従業者は、保健師、看護師、准看護師、理学療法士、作業療法士の有資格者です。
４． 事業者が提供するサービスの内容又は介護保険適用の範囲が変更となる場合は、利用者の了承を得て新たな内容の
訪問看護計画書等を作成し、これを持って訪問看護の内容とします。

第５条 （サービス提供の記録）
１． 事業者は、サービス提供実施記録を作成することとし、この契約の終了後 2 年間（苦情の内容等、自己の状況及び事故に際して取った措置に関しては 5 年間）保管します。
２． 利用者及びその家族は、事業者の営業時間内にその事業所にて、当該利用者にかかる第 1 項のサービス実施記録を閲覧できます。

第６条 （料金）
１． 事業者は、毎月の療養のサービスの対価として、「重要事項説明書」に定める利用単位毎の料金を基に、毎月 10 日までに請求いたします。
２． 利用者は、サービス利用料を口座振替で支払いが出来ます。利用料以外は現金で集金させていただきます。
３． 事業者は、利用者から料金の支払いを受けた時は、利用者に対し領収書を発行します。

４． 利用者は、居宅においてサービス実施のために使用する、水道・ガス・電気・電話などの費用を負担します。

第７条 （料金の変更）
１． 事業者は、利用者に対して、変更日までに通知することにより、利用単位ごとの料金の変更（増額または減額）を申し入れることができます。
２． 利用者は、料金の変更を承諾しない場合は、事業者へ連絡し契約を解除できます。

第８条 （サービスの中止）
１． 利用者は、医師の指示により訪問看護の必要性がないと判断された場合、サービス利用を中止することができます。
２． 利用者が、サービス実施日の前日までに通知することなくサービスの中止を申し出た場合は､事業者は利用者に対して、料金の全額または一部をキャンセル料として請求することができます。この場合の料金は第 6 条に定める他の料金の支払いと併せて請求します。

第９条 （契約の終了）
１． 利用者は事業者に対して、自由にこの契約を解除することができます。また利用者の病変・急な入院など、やむを得ない事情がある場合でも契約の解除ができます。
２． 事業者はやむを得ない事情がある場合、利用者に対して 1 ヶ月間の予告期間をおいて理由を示した文書で通知することで契約の解除ができます。
３． 次の事由に該当した場合は、利用者は直ちにこの契約の解除ができます。
① 事業者が正当な理由なくサービスを提供しない場合② 事業者が守秘義務に反した場合③ 事業者が利用者やその家族などに対して、社会通念を逸脱する行為を行った場合④ 事業者が破産した場合
４． 次の事由に該当した場合は、事業者は文書または口頭で通達し直ちにこの契約の解約ができます。
① 利用者のサービス利用料金の支払いが 3 ヶ月以上遅延し、料金を支払うように催告したにもかかわらず、10 日以内に支払われない場合② 利用者またはその家族などが、事業者やサービス提供の従事者に対して、この契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合
５． 次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に一時中断または終了します。
① 利用者が入所又は入院した場合② 利用者が転出した場合③ 利用者が死亡した場合

第１０条 （秘密保持）
１． 事業者および事業者に従事する者（以下、サービス従業者という）は、サービス提供をする上で知り得た、利用者およびその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も継続されます。
２． サービス従業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、当該利用者に係る会議等において、利用者おとび当該家族の個人情報を用いません。

第１１条 （緊急時の対応）
１．事業者及びサービス従業者は、現に訪問看護の提供を行っているときに、利用者の病状に急変が生じた場合や、その他必要な場合は速やかに主治医等へ連絡するなど必要な措置を講じます。
２. 事業者は、利用者の病状の急変が生じた場合、その他必要な場合に 24 時間対応できる体制を整えています。

第１２条 （賠償責任）
１． 事業者は、サービス提供にともない、事業者の責めに帰すべき事由により、利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合は、利用者に対してその損害を賠償します。

第１３条 （利用者代理人）
１． 利用者は、代理人を選任してこの契約を締結させることができ、また契約に定める権利の行使と履行を代理して行わせることができます。
２. 利用者の代理人選任に際して必要のある場合は、事業者は成年後見人制度や地域福祉権利擁護事業の内容を説明するものとします。

第１４条 （身分証携行義務）
１． サービス従事者は、常に身分証を携行し、初回訪問時および利用者やその家族から提示を求められた場合、いつでも身分証を提示します。

第１５条 （連携）
１． 事業者は訪問看護の提供にあたり、保健医療サービスまたは福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めます。

第１６条 （相談・苦情対応）
１． 事業者は、利用者およびその家族からの相談・苦情などに対応する窓口を設置し、自ら提供した訪問看護に関する利用者の要望・苦情等に対し、迅速かつ誠実に対応します。
２. 苦情や意見を述べた方々に対して、以降の利用や生活において不利益な扱いをすることは、決してありません。万が一不利益な扱いを受けた場合は、担当者へその旨お申し出ください。

第１７条 （善管注意義務）
１． 事業者は、利用者により委託された業務を行うにあたっては、法令を遵守し、善良な管理者の注意をもってその業務を遂行します。

第１８条 （本契約に定めのない事項）
１． 利用者および事業者は、信義誠実をもってこの契約を履行するものとします。
２． この契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところを尊重し、双方が誠意を持って協議のうえ定めます。

第１９条 （裁判管轄）
１． 利用者および事業者は、この契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者の住所地を管轄する裁判所を第一管轄裁判所とすることを予め合意します。

第２０条 （高齢者虐待防止に関する事項）
１． 事業者は、ご利用者への差別の禁止、人権擁護、虐待防止のため、虐待防止に関する責任者の設置、苦情解決対策等の必要な体制整備を行うと共に、従業者に対する虐待防止を啓発、普及するための研修を実施
する等の措置を講じます。

第２１条 （署名・押印について）
1.

電子サイン署名：同意が必要な文書等に署名をいただいた後、サインが印字されたコピーをお渡しします。

２． 手書きでの署名：同意が必要な文書等の本人用、事業者用の 2 部に署名いただきます。

別紙 1●介護保険法に基づく訪問看護・介護予防訪問看護利用単位

20 分未満

訪
問
１
回
に
つ
き
算
定

所
要
時
間

30 分未満30 分以上60 分未満60 分以上90 分未満20 分未満

要支援

314
283
471
424
823
741
1128
1015
294

303
273
451
406
794
715
1090
981
284

【注】・早朝（6:00-8:00）、夜間（18:00-22:00）の場合 25％を加算
・深夜（22:00-6:00）の場合 50％を加算※理学療法士等による訪問は、看護業務の一環としてのリハビリ中心である場合に看護職員の代わりとして行う訪問である
複数名訪問加算月
１回
算定

保健師、看護師
准看護師
保健師、看護師
准看護師
保健師、看護師
准看護師
保健師、看護師
准看護師
理学療法士、作業療法士、言語聴覚士

要介護

緊急時訪問看護加算
特別管理加算Ⅰ
特別管理加算Ⅱ
ターミナルケア加算
初回加算
退院時共同指導加算
遠隔死亡診断補助加算

2 人以上での対応

30 分未満30 分以上
24 時間対応いたします
気管カニューレや留置カテーテル等を使用している状態にある方
在宅酸素・人工肛門・真皮を越える褥瘡の状態等にある方ターミナル実施時に算定（介護予防訪問看護の場合を除く）
退院日に初回の訪問看護を提供した場合
退院日以外に初回の訪問看護を提供した場合
入院中もしくは入所中の者に対して、主治医等と在宅での療養上必要な指導を行った場合
情報通信機器を用いて医師の死亡診断の補助を行った場合

1.利用者負担額
法定代理受領サービス分（通常の場合）
支給限度額を超える分、介護保険枠外のサービス

厚生労働大臣が定める基準による額の 1 割※2 割、3 割になる方もいます。
厚生労働大臣が定める基準による額（10 割）※利用者負担の割合は、介護保険負担割合証でご確認ください。
※訪看Ⅰ５：理学療法士等による訪問は、看護業務の一環としてのリハビリ中心である場合に看護職員の代わりとして行う訪問です。

254
402
600
500
250
2500
350
300
600
150

別紙２

●健康保険法に基づく訪問看護費用の種類と金額（基本的には週 3 日限度）
週 3 日目までの訪問
基本療養費 Ⅰ
基本療養費 Ⅱ（同一建物居住者）
基本療養費 Ⅲ
難病等複数回訪問加算
緊急訪問看護加算
長時間訪問看護加算
乳幼児加算・幼児加算
複数名訪問看護加算
夜間・早朝・深夜訪問看護加算
管理療養費
退院時共同指導加算
特別管理指導加算
退院支援指導加算
24 時間対応体制加算
特別管理加算Ⅰ・Ⅱ
在宅患者連携指導加算
在宅患者緊急時カンファレンス加算
訪問看護ターミナルケア加算
訪問看護情報提供療養費
遠隔死亡診断補助加算
医療 DX 情報活用加算
ベースアップ評価料Ⅰ

看護職又はリハビリ （准看護師）
5550 円（5050 円）
同一日 2 人迄 看護職 （准看護師）
5550 円（5050 円）
同一日 3 人以上 看護職 （准看護師）
2780 円（2530 円）
8500 円/日
1 日 2 回：4500 円 / 1 日 3 回以上 8000 円
2650 円/日
5200 円（週 1 回を限度）※別に厚生労働大臣が定める者の場合にあっては週３日を限度
1300 円/日 （超・準）重症児又は別表 7.8 対象 1800 円/日①看護職又はリハビリ （准看護師） 4500 円（3800 円）②看護補助者 3000 円（2 回目/6000 円、3 回目/10000 円）
・夜間・早朝（18 時～22 時、6 時～8 時）：2100 円
・深夜（22 時～翌 6 時）：4200 円
月の初回日：7460 円 / 2 日目以降：3000 円
8000 円（月 2 回算定可）
2000 円/月
6000 円/月 90 分以上：8500 円
6800 円/月
5000 円・2500 円 /月
3000 円/月
2000 円/（月 2 算定可）
25000 円/月 施設等 20000 円/月
1500 円/月
1500 円/月
50 円/月780 円/月

週 4 日目以降
6550 円（6050 円）
6550 円（6050 円）
3280 円（3030 円）●精神科訪問看護基本療養費
上記、基本療養費と同じ。
精神科訪問看護基本療養費Ⅳ入院中であって、主治医より在宅療養に備えて一時的に外泊を認められた場合に対して、精神科訪問看護指示書および精神科訪問看護計画書に基づきサービスを行った場合に入院中 1 回（厚生労働大臣が定める疾病等においては 2 回）に限り算定

8500 円※合計金額に 10 円未満の端数が生じた場合は四捨五入する

利用者負担額後期高齢者医療保険

後期高齢者（75 歳以上）

1 割、現役並所得者は 3 割

上限額に達するまで

社会保険

高齢受給者（70 歳～74 歳）

1 割又は 2 割 現役並所得者は 3 割

上限額に達するまで一般

3 割（6 歳未満は 2 割）

上限額に達するまで

国民健康保険※自己負担上限額は高額医療限度額認定証、健康保険限度額適応認定証の区分により変更※公費医療制度利用者は受給者証に記載されている自己負担限度額まで【 株式会社どりーむおける個人情報に関する方針 】
株式会社どりーむは、個人情報に関する法律を遵守して、個人の権利・利益を保護する為に、次の通り個人情報保護に関する方針を定めて実施します。

① 個人情報は、適正な取得に勤め、利用目的を達成する為には、正確・最新の内容を保ちます。
② 通常、必要と考えられる個人情報の範囲は、株式会社どりーむのサービス提供に必要な情報です。個人情報は、利用目的の達成に必要な範囲で利用いたします。なお、利用目的の中で同意しがたい事項がある場合は、意思表示により変更等の対応を致します。意思表示がない場合には、同意が得られたものとします。 上記以外で、個人情報を第三者に提供する際は、あらかじめご本人の同意を文書で得ます。ただし、都道府県等外部監査機
関などは第三者に該当しないため、文書で同意を得ないことがあります。
③ 個人情報の保護に対する照会には、いつでも問い合わせ窓口で対応します。
④ 個人情報の確認・訂正・利用停止を求められた場合には、調査の上対応いたします。
⑤ 従業者への個人情報保護に関する教育を徹底します。また、雇用契約時に、離職後も含めて守秘義務を遵守させます。
⑥ 個人情報の安全管理体制を整備します。万が一、漏洩、紛失、不正アクセス、破壊など問題発生時には、速やかに対処します。
⑦ 個人情報の開示を求められた場合は、株式会社どりーむの情報提供の手続きに従って開示します。

個人情報の使用に係る同意書
訪問看護サービス（以下、「サービス」という。）を受けるために必要な私個人およびその家族の情報を必要最低限の範囲で利用することについて同意します。
１． 利用期間 サービス提供に必要な時間及び契約期間に準じます。
２． 利用目的（１） 円滑にサービスが提供されるために実施するサービス担当者会議、事業所内のカンファレンス、主治医等の意見を求める必要のある場合、その他サービス提供で必要な情報提供のため（２） 医療機関、福祉事業者、介護支援専門員、介護サービス事業者、包括支援センター、自治体（保険者）、
その他調整のため（３） 上記各号に関らず、緊急を要する時の連絡の場合
３． 使用条件（１） 個人情報の提供は、サービス提供に関る目的以外に決して利用しない。また、利用者とのサービス利用に関わる契約の締結前からサービス終了後においても、第三者に漏らさない。
（２） 個人情報を使用した会議の内容や相手方について、経過を記録し、請求があれば開示する。
４． 肖像権（１） 事業所内における行事実施時及び日常風景を撮影した映像・写真（肖像物）の使用について① 行事記念品として、持参用ポスター作成時の使用② 各種広報物（ホームページ・フェイスブック・市報紙物・への写真使用）（２）上記の事について、契約時に了承いただけるものは〇で囲ってください。
契約時に了承いただいても、使用する際はご確認いただいてから使用させていただきます。
①

写真・名前の記載を承諾②写真のみ記載を承諾③名前のみ記載を承諾④不可

サービス提供の開始に際し、「重要事項説明書・利用契約書・個人情報利用に関する説明及び同意書」の説明を行い、同意を確認し本契約を締結いたします。
尚、本書は 2 通作成し利用者、事業者が各１通保管するものとします。

契約締結日
（事業者）

所

在 地

名

称

金武町字金武 10805 番地
株式会社どりーむ
代表取締役

（事業所）

どりーむ訪問看護ステーション

（説明者）

氏 名

（利用者）

氏 名

（署名代理人） 氏 名

髙江洲 末子