新２号・３号認定用

申請日

令和５ 年

2月

10日

子育てのための施設等利用給付認定・変更申請書(法第30条の4第2号・第3号)
太宰府市長

殿記入例

【申請にあたって同意していただく事項】
1. 子ども・子育て支援法第３０条の３において準用する同法第１６条の規定に基づき、施設等利用給付認定の審査及び申請者や同居親族の市町村民税課税状
況の確認に当たって、官公署に対し必要な文書の閲覧又は資料の提供を求めることがあります。
2. 申請書等に記載した内容は、施設等利用給付認定や施設等利用費の支給に関する情報として必要と認められる場合に、施設・事業者に提供することがあります。
3. 子ども・子育て支援法第３０条の１１第３項の規定に基づき、施設等利用費は、認定を受けた保護者に代わり、特定子ども・子育て支援提供者に支給される場合があります。
4. 新年度４月利用開始の場合は、認定事務が集中し審査等に日時を要するため、申請日に関わらず、子ども・子育て支援法第３０条の５第５項の規定に基づ※「預かり保育」とは、教育標準時間の前後や土曜・日曜、長期休業期間中に、き、最長で利用開始の前日まで審査結果のお知らせを延期する場合があります。
5. 申請内容が事実と相違した場合は、施設等利用給付認定を取り消すことがあります。
新制度移行幼稚園及び認定こども園において行う延長保育です。
6. 認定希望日現在で、子ども・子育て支援法第７条第１０項第４号ハの政令で定める施設（企業主導型保育事業）の利用がある場合は、本認定の申請はできません。

新制度移行幼稚園及び認定こども園の預かり保育を利用する方用以上のことに同意し、保護者の就労、疾病その他の理由により、幼稚園・認定こども園・特別支援学校(預かり保育事業も利用する(※1))、認可外保育施設、一時預かり事業、病児保育事業、子育て援助活動支援事業の施設等利用給付認定を希望するので、子ども・子育て支援法第３０条の５第1項の規定に基づき、次のとおり施設等利用給付に係る認定を申請します。

・希望する認定開始日を記入してください。

※1. 預かり保育事業とは、当該幼稚園等が実施する預かり保育事業が、①平日、教育時間を含み提供時間数が８時間未満または②年間開所日数200日未満のいずれかの要件に該・申請日(市の受付日)以前に遡ることはできません。
・父母のどちらでも構いません。
当する場合に利用可能な認可外保育施設を含みます。

・裏面の口座名義の方と一致させてください。
ﾀﾞｻﾞｲﾌ ﾀﾛｳ

フリガナ

氏名

保護者

※

①

現住所が市外の場合市内転入後の住所自署の場合は印は不要です。

090-×××-××××

その他（ダザイフ太宰府氏名）

ユメ

ゆめ080-×××-××××〒

父・母・その他（）

その他（〒現住所

-生年月日

平成２年

個人番号）

令和元 年

□ 疾病・障がい10日

個人番号(マイナンバー)

－

生年月日

10月

保護者の個人番号を記入(マイナンバー)

申請者と異なる場合のみ記載

該当する□にレ点を付けて下さい。
✔
保育を （子から見た続柄）□ 就労 □ 妊娠・出産
必要と 父・母・その他（）□ その他（する□ 就労 □ 妊娠・出産✔
理由 （子から見た続柄）

認定種別

父

日中の連絡先（電話番号）＊確実に連絡の取れる順に記入して下さい。
②
父携帯・母携帯父携帯・母携帯

フリガナ

子申
ど請
も申請
子どもとの続柄

太宰府 太郎令和５年 ４月 １日
認定希望日〒818 －0101
居住地
太宰府市観世音寺１丁目１番１号 コーポ101

6月□ 介護・看護

子どもの個人番号を記入

1日
□ 就学

□ 求職活動）□ 疾病・障がい□ 介護・看護□ 就学□ 求職活動□ その他（）✔ 申請子どもは、認定希望日時点で満３歳に達する日以後の最初の３月３１日を経過している(新2号)□□ 申請子どもは、認定希望日時点で満３歳に達する日以後の最初の３月３１日までの間にある(新3号)

上記「認定種別」が(新3号)に該当する場合に記入して下さい。
認定希望日の前年1月1日現在の住所
※2

(母親)

認定希望日の前々年1月1日現在の住所※3(母親)

※2.3.

(父親)
□現住所と同じ(父親)□現住所と同じ□現住所と同じ
現住所と異なる場合は、記入した住所地の市町村で発行される前年(前々年)1月1日を賦課年度とする市町村民税所得割額がわかる証明書（課税証明書など）を添付して下さい。

同居者を全員記入して下さい。
フリガナ
氏名
（生
計申の請
中子
心ど者のも番の号保に護〇者を付及けびて同下居さ者い）□現住所と同じ

ﾀﾞｻﾞｲﾌ1

太宰府

児童との続柄

ﾀﾛｳ

太郎

父

太宰府

花子

母

太宰府

もも姉

5

太宰府

一郎

個人番号

個人番号

祖父

個人番号

10 月

12 月

7日

☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆☆

昭和３７ 年5月

有限会社□□12 日◎◎◎◎◎◎◎◎◎◎◎◎

7月○○株式会社

10 日□□□□□□□□□□□□

平成２8 年

ﾀﾞｻﾞｲﾌ ｲﾁﾛｳ

4△△△△△△△△△△△△平成２ 年

ﾀﾞｻﾞｲﾌ モモ

3

個人番号

平成２ 年

ﾀﾞｻﾞｲﾌ ﾊﾅｺ

2

就労・通学・通園先又は単身赴任先

生年月日●●●幼稚園（令和5年４月～：▲▲▲小学校１年）

××商店（自営業）

5日

個人番号
・同居している人（住民票上で世帯分離している人を含む）を全員記入してください。
・兄弟姉妹を年齢に関わらず記入してください。
年月日＜必ず裏面も記入して下さい＞

幼稚園・認定こども園・特別支援学校幼稚部を利用する(予定含む)方は記入して下さい。
フリガナ〇〇〇ヨウチエン〒 818-8686
所在地℡092（923）1111

筑紫野市石崎１丁目１番１号〇〇〇幼稚園

施設名

利用開始予定日

令和５年

４１月日

・施設の利用開始日を記入してください。
認可外保育施設、一時預かり事業、病児保育事業、子育て援助活動支援事業を利用する(予定含む)方は記入して下さい。
利用するサービスの種類

フリガナ

施設名

所在地

認可外 ・ 一時預かり
病児保育 ・ ﾌｧﾐﾘｰｻﾎﾟｰﾄ〒

利用開始予定日－年月日

年月日

利用している施設で預かり保育が実施されていない、もしくは、実施されてい〒－
認可外 ・ 一時預かり
る預かり保育が一定の基準（開所時間が1日8時間又は年間200日）未満の年
月
病児保育 ・ ﾌｧﾐﾘｰｻﾎﾟｰﾄ日

認可外 ・ 一時預かり
病児保育 ・ ﾌｧﾐﾘｰｻﾎﾟｰﾄ

〒

TEL:

－－

TEL:

－－－

TEL:
－－
場合、認可外保育施設に加え保育園の一時預かり事業、病児保育事業、ファ〒－ミリー・サポート・センター事業も、支給限度額内で無償化の対象となります。
認可外 ・ 一時預かり

病児保育 ・ ﾌｧﾐﾘｰｻﾎﾟｰﾄ

TEL:

－年月日

店番

123

普通・当座

－

施設等利用費請求（償還払い）の振込先を記入してください。
金融機関

○○銀行

口座番号

1

口座名義

△△支店

支店名

23（ｶﾀｶﾅで記入）

4567

ダザイフ タロウ
記号（左づめで記入）

ゆうちょ銀行普通・口座種別

当座<添付書類>
１．保育を必要とすることを証明する書類

番号（右づめで記入）

・預かり保育利用料の無償化分の振込先を記入してください。
10 ―・表面の保護者（申請者のこと）の方と一致させてください。
※給付は四半期ごとに、3か月分をまとめて給付します。
※請求方法については、利用する施設にお尋ねください。
（太宰府市ホームページから様式を入手して作成してください。）✔ 就労 （１か月に64時間以上就労している場合）□
12（該当者に○）●就労証明書← お勤めの方（就職内定者を含む）、自営業の方【 父 ・ 母 ・ その他（） 】●就労内定証明書← 就職が内定している方【 父 ・ 母 ・ その他（） 】□ 出産 （産前８週産後８週）●母子健康手帳の写し（表紙と分娩予定日が確認できる部分）【母】□ 疾病・障がい （病気にかかり、もしくはけがをし、または精神もしくは身体に障がいを有している場合34●病気療養・看護（介護）申立書
・該当する理由にチェックして、父・母それぞれ保育を●診断書の原本またはその写し（保育を必要とすることの記載があるもの）必要とする証明書類を添付してください。
●（）手帳の写し※兄弟姉妹で同時に申請する場合は、証明書類は１組で構いません。
□ 介護等 （１か月に64時間以上、家庭内の親族を常に介護・看護している場合）【 父 ・ 母 ・ その他（） 】【 父 ・ 母 ・ その他（） 】【 父 ・ 母 ・ その他（） 】●病気療養・看護（介護）申立書【 父 ・ 母 ・ その他（） 】●診断書の原本またはその写し【 続柄（） 】【 父 ・ 母 ・ その他（） 】【 続柄（） 】【 父 ・ 母 ・ その他（） 】【 父 ・ 母 ・ その他（） 】●（）手帳の写し●介護保険証の写し
567□ 就学●在学証明書□ 求職活動
●求職活動申立書□ その他 （虐待や配偶者からのDVのおそれがあるとき、震災、風水害、火災等の復旧にあったっているときなど）●事前にご相談ください。
表面の保護者（申請者のこと）に氏名がある方の書類写しのみで構いません。

２．マイナンバー関連書類
個人番号確認書類

本人確認書類※以下のいずれか１点で可□個人番号カード（顔写真入り）（1点で可。本人確認書類は提出不要）□個人番号の通知カード□個人番号が記載された住民票等＋□顔写真付きの証明書１点□その他の本人確認書類（２点必要）

・運転免許証 ・運転経歴証明書

・健康保険証・パスポート・児童扶養手当証書・障がい者手帳・在留カード ・特別永住者証明書

・年金手帳

・特別児童扶養手当証書
・生活保護受給者証

・恩給証明書