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特定建築物調査報告書

特定建築物の定期調査報告書・調査結果表等
作成上の留意事項等について

定期調査報告書等の記入例（特定建築物）令和 4 年 3 月
神奈川県内13特定行政庁

記入例・注意事項

建第三十六号の二様式 （ 第五条関係 ） ( A 4 )定期調査報告書( 第一面 ）
建築基準法第 1 2 条第 1 項の規定に よ る 定期調査の結果 を 報告 し ま す 。 こ の報告書に記載の事項は 、 事実に相違 あ り ま せん 。
〇〇〇〇〇
特定行政庁
様
令和
年
月
日
報告者は【2．管理者】と同じ

日付は空欄で提出してください。

神奈川県知事又は〇〇市長（特定行政庁）

報告者氏名

神奈川 次郎

調査者氏名

神奈川 三郎

報告者・調査者
共に、押印は必要ありません。

【 1 ． 所有者 】
法人にあってはその名称【3．調査者】の調査者が【 イ ． 氏名の フ リ ガ ナ 】 ｶﾅｶﾞﾜ ｼﾞﾛｳ
代表者の職名・氏名2人以上のときは、代表と神奈川 次郎【 ロ ．氏名】
主たる事務所の所在地
なる調査者を記入する。
【 ハ ． 郵便番号 】 000-0000
フリガナを必ず記載【 ニ．住所 】 横浜市△△区◇◇1‐2‐3【 ホ ． 電話番号 】 045‐000-0000【 2 ． 管理者 】【 イ ． 氏名の フ リ ガ ナ 】 ｼｮﾕｳｼｬﾆｵﾅｼﾞ「所有者に同じ」・「同上」といった記載でも可所有者に同じ【 ロ ．氏名】
管理者とは建築物に関して維持管理上の責任のある立場の者【 ハ ． 郵便番号 】※日常的な管理（清掃・保全会社との打合せ等）のみを行っている人ではありません。
【 ニ．住所】【 ホ ． 電話番号 】【 3 ． 調査者 】（ 代表 と な る 調査者 ）999999大臣【 イ ．資格 】 （ 1級 ） 建築士
（
） 登録第
号
特定建築物調査員
第号【 ロ ． 氏名の フ リ ガ ナ 】 ｶﾅｶﾞﾜ ｻﾌﾞﾛｳ
神奈川 三郎【 ハ．氏
名】【 ニ ． 勤 務 先 】 〇〇建築設計事務所
12345（ 1級 ） 建築士事務所（ 神奈川県 ） 知事登録第号【 ホ ． 郵便番号 】 000-0000【 ヘ ． 所 在 地 】 横浜市△△区◇◇1‐2‐3
勤務先等、直接連絡ができる番号【 ト ． 電話番号 】 045‐000-1111（FAX045‐000-222※外出が多い場合は携帯番号・FAX等を併記（ そ の他の調査者 ）【 イ ．資
格】 （
） 建築士
（
） 登録第
号 (その他の調査者）
A33333333
特定建築物調査員
第号 調査者が１名の場合は欄
資格者番号の頭文字は「A」【 ロ ． 氏名の フ リ ガ ナ 】 ｶﾅｶﾞﾜ ｼﾛｳ
を削除してもよい。
神奈川 四郎【 ハ．氏
名】
３名以上の場合は欄を追【 ニ ． 勤 務 先 】 株式会社〇〇
加するか別紙に記載して添（） 建築士事務所（） 知事登録第号 付する。
【 ホ ． 郵便番号 】 000-0000【 ヘ ． 所 在 地 】 横浜市△△区◇◇3‐2‐1【 ト ． 電話番号 】 045‐000-3333
住居表示で記入【 4 ． 報告対象建築物 】
住居表示が実施されていない場合は地名地番
横浜市△△区◇◇1‐2‐3【 イ ．所 在 地 】【 ロ ． 名称の フ リ ガ ナ 】 ﾎﾃﾙ〇〇ｶﾅｶﾞﾜ
テナントビルの場合はその名称
ホテル〇〇神奈川【 ハ．名
称】
建築物の主要用途及び定期報告対象の用途など、すべてのホテル、物販店舗【 ニ．用
途】
用途名を記載する。（用途名は業種が分かるように記載）【 5 ． 調査に よ る 指摘の概要 】【 イ ． 指摘の内容 】✓要是正の指摘 あ り（ 既存不適格 ）指摘な し第三面【2．調査の状況】の指摘のあった項目を全て列記する。
要 是 正：建築物の外部、屋上及び屋根、建築物の内部、避難施設等
既存不適格：建築物の内部改善予定年月のうち最も早いものを記入【 ロ ． 指摘の概要 】【 ハ ． 改善予定の有無 】 ✓有 （ 令和 0 年 0 月に改善予定 ）【 ニ ． そ の他特記事項 】 外壁全面打診調査等未実施【5．調査による指摘の概要】①指摘なしの場合②指摘事項がすべて既存不適格の場合③既存不適格以外の指摘事項ありの場合(指摘事項に要是正が一つでもある場合)

※
令和
第

受付欄
年

係員氏名

※
月

日
号

□要是正の指摘あり （□既存不適格）☑要是正の指摘あり （☑既存不適格）☑要是正の指摘あり （□既存不適格）

特記欄

☑指摘なし
□指摘なし
□指摘なし

無
要是正に至らなくても、注意を要する事項や精密診断が必要な事項等、報告しておくべき事項を記入する。

※整理番号欄00‐00‐00‐00000

建築設備・防火設備
共に同一の番号を記入する

( 第二面 ）建築物及びそ の敷地に関す る 事項
【 1 ． 敷地の位置 】【 イ ． 防火地域等 】 ✓防火地域
そ の他 （商業地域【 ロ ． 用途地域 】

・現在の敷地の状況を調査・確認して記入する。
・【ｲ．防火地域】の「その他」には「法第22条区域」等が該当・敷地が防火地域、用途地域の複数に跨る場合は両方に記載
・【ﾛ．用途地域】都市計画区域外は「指定なし」と記載

準防火地域【 2 ． 建築物及びそ の敷地の概要 】【 イ ．構造】✓鉄筋 コ ン ク リ ー ト 造
鉄骨造
7【 ロ ．階数】
地上階
1,200.00 ㎡【 ハ ． 敷地面積 】
495.00 ㎡【 ニ ． 建築面積 】
3,269.00 ㎡【 ホ ． 延べ面積 】）

地下【 3 ． 階別用途別床面積 】【 イ ． 階別用途別 】（ PH 階 ）鉄骨鉄筋 コ ン ク リ ー ト 造
そ の他 （1階（
用途）（ 階段室・機械室 ）（）（ 7～2 階 ）（ ホテル（客室） ）（ 390.00㎡×6）（ 1 階）（ ホテル（ﾌﾛﾝﾄ） ）（ 物販店舗）（ B1 階 ）（ 機械室等
）
（
）
（
階）
（
）
（
）
定期報告対象の用途ごとに、用途別小計を記載する（）
【 ロ ．用 途 別 】（ ホテル）（ 物販店舗）（）

【 4 ． 性能検証法等の適用 】

耐火性能検証法
区画避難安全検証法 （階避難安全検証法 （全館避難安全検証法
そ の他 （

指定な し

（
（
（
（
（
（
（
（
（
（
（
（
（
（
（

床面積

）
※ 建築物の規模が大きく記入できない場合は別紙を添付する。
※ （ 階）の位置にとらわれず、詰めて記載する。

）

59.00 ㎡ ）㎡）2,340.00 ㎡ ）㎡）
195.00 ㎡ ）285.00 ㎡ ）390.00 ㎡ ）

㎡）
㎡）
㎡）
㎡）
2,984.00 ㎡ ）285.00 ㎡ ）
㎡）

面積の合計

【2．建築物及びその敷地の概要】【ﾎ.延べ面積】と同じ数値となる。

面積の合計

防火区画検証法階）階）
前回の調査以降に増築・改築・用途変更等（新築を除く）が）行われている場合、その概要を記入（新築時からの主要な増築・改築・用途変更等も記入する）
確認をとっている場合は、【6．関連図書の整備状況】に確）
認済証・検査済証の番号等を併記する。
）【 5 ． 増築 、 改築 、 用途変更等の経過 】
0 年 0 月 0 日 概要 （ １F間仕切壁変更
平成
昭和 ・ 平成 ・ 令和年月日 概要 （昭和 ・ 平成 ・ 令和年月日 概要 （）
昭和 ・ 平成 ・ 令和年月日 概要 （）
【 6 ． 関連図書の整備状況 】【 イ ． 確認に要 し た 図書 】 ✓有
（ ✓各階平面図 あ り ）無【 ロ ． 確認済証 】✓有
無0 年 0 月 0 日 第確認01234
平成
交付番号
号
交付者
✓建築主事
指定確認検査機関 （）
【 ハ ． 完了検査に要 し た 図書 】 ✓有
無【 ニ ． 検査済証 】✓有
無0 年 0 月 0 日 第検済01234
平成
交付番号
号
交付者
✓建築主事
指定確認検査機関 （）
【 ホ ． 維持保全に関す る 準則又は計画 】 ✓有
無
必ず記入する。
【 ヘ ． 前回の調査に関す る 書類の写 し 】 ✓有
無対象外
【 7 ．備考】

初回確認年月日 昭和00年00月00日 第確認00000号
初回検済年月日 昭和00年00月00日 第検認00000号【6. ｲ.～ﾆ.】
直前の確認申請・検査済証関係の情報を記入する。

前回の調査に関する書類の有無について記入する。
※ 新築・竣工時の確認申請・検査済証関係の情報をできる限り記入する。
※ 確認・検済等が不明の場合（最低限いつ建築されたかを記載する。）
・定礎 ・昇降機等の定期報告書 ・消防関係の書類等を参照し「竣工：昭和00年00月頃」と記載する。

( 第三面 ）調査等の概要【 1 ． 調査及び検査の状況 】
令和 0 年 0 月 0 日実施【 イ ． 今回の調査 】【 ロ ． 前回の調査 】✓実施 （ 令和 0 年 0 月 0 日報告 ）【 ハ ． 建築設備の検査 】 ✓実施 （ 令和
年
月
日報告 ）
【 ニ ． 昇降機等の検査 】 ✓実施 （ 令和 0 年 0 月 0 日報告 ）【 ホ ． 防火設備の検査 】 ✓実施 （ 令和
年
月
日報告 ）
【 2 ． 調査の状況 】
1⃣ （ 敷地及び地盤 ）前回の調査を実施した日ではなく、前回の報告書を提出した日を記入する。

未実施
未実施
未実施
未実施

建築物と報告書類の整備状況を確認・調査し記載する。書類がない場合は、エレベーターのかご内の定期検査報告済証の裏面記
載等を参照する。

建築物と同時に提出する場合は、今回の提出日を記載するので、空欄で提出する。

【 イ ． 指摘の内容 】【 ロ ． 指摘の概要 】

要是正の指摘 あ り【 ハ ． 改善予定の有無 】

有

（ 令和

（

年

既存不適格 ）

月に改善予定 ）✓指摘な し無2⃣ （ 建築物の外部 ）【 イ ． 指摘の内容 】【 ロ ． 指摘の概要 】✓要是正の指摘 あ り【 ハ ． 改善予定の有無 】✓有（

既存不適格 ）

指摘な し躯体等2（10）（ 令和 0 年 0 月に改善予定 ）無3⃣ （ 屋上及び屋根 ）【 イ ． 指摘の内容 】【 ロ ． 指摘の概要 】✓要是正の指摘 あ り【 ハ ． 改善予定の有無 】✓有（

既存不適格 ）

指摘な し

屋上面3（1）（ 令和 0 年 0 月に改善予定 ）無4⃣ （ 建築物の内部 ）【 イ ． 指摘の内容 】【 ロ ． 指摘の概要 】✓要是正の指摘 あ り（

既存不適格 ）

指摘な し防火区画4（1） 防火設備4（26） 天井4（25） 石綿等を添加した建築材料4（42）（既存不適格）

石綿等を添加した建築材料4（43）【 ハ ． 改善予定の有無 】✓有（ 令和 0 年 0 月に改善予定 ）無

改善予定年月日のうち最も早いものを記入。

要是正の内容及び既存不適格の内容
全てについて、調査項目と番号を記載する。

5⃣ （ 避難施設等 ）【 イ ． 指摘の内容 】【 ロ ． 指摘の概要 】✓要是正の指摘 あ り【 ハ ． 改善予定の有無 】✓有（

既存不適格 ）

指摘な し

廊下5（3）（ 令和 0 年 0 月に改善予定 ）無6⃣ （ そ の他 ）【 イ ． 指摘の内容 】【 ロ ． 指摘の概要 】

要是正の指摘 あ り【 ハ ． 改善予定の有無 】

有

（ 令和

（

年

既存不適格 ）

月に改善予定 ）指摘な し

無石綿を添加した建築材料で報告を要するもの
は、吹付け石綿及び吹付けロックウールでその含有する石綿の重量が当該建築材料の重量の0.1％を超えるもの。

【 3 ． 石綿 を 添加 し た 建築材料の調査状況 】（ 該当す る 室 ）【 イ ． 該当建築材料の有無 】✓有 （ 飛散防止措置無 ） （ 地下1階機械室）
有 （ 飛散防止措置有 ） （）
無不明 （ 令和年月に分析 予定 ）【 ロ ． 措置予定の有無 】✓有 （ 令和 0 年 0 月に改善 予定 ）無【 4 ． 耐震診断及び耐震改修の調査状況【 イ ． 耐震診断の実施の有無 】
有【 ロ ． 耐震改修の実施の有無 】
有

】
無
無

（ 令和
（ 令和

【 5 ． 建築物等に係 る 不具合等の状況 】【 イ ． 不具合等
】 ✓有
無
【 ロ ． 不具合等の記録 】 ✓有無
【 ハ ． 改善の状況】 ✓実施済
改善予定 （ 令和【 6 ．備年
年

耐震診断済み又は耐震改修済みの場合は、実施日を記入する。

年

考 】 飛散防止措置とは、「除去」又は平成18年国交省告
示第1173号に定める「囲い込み措置」若しくは「封じ込め措置」が講じられたものをいう。

【2．調査の状況概要】①指摘なしの場合②指摘事項がすべて既存不適格の場合③既存不適格以外の指摘事項ありの場合(指摘事項に要是正が一つでもある場合)月に実施 予定 ）月に実施 予定 ）□要是正の指摘あり （□既存不適格）☑要是正の指摘あり （☑既存不適格）☑要是正の指摘あり （□既存不適格）

月に改善予定 ）分析調査済みの場合は、調査日を記入する。

✓対象外
✓対象外
昭和56年6月以降の新耐震基準の設計による場合は、「対象外」のチェックボックスにレ点又は■予定な し【5．建築物等に係る不具合等の状況】
不具合等がある場合は、その概要を、第四面の「建築物等に係る不具合等の状況」に記入する。

☑指摘なし
□指摘なし
□指摘なし

前回調査時以降に把握した、屋根ふき材・内装材・外装材等及び広告塔・装飾等その他建築物の屋外にとりつけられたものの脱落、
バルコニー・屋上手すりその他建築物の部分の脱落、防火設備等の異常動作等（以下、「不具合」という。）のうち第三面の2欄において指摘されるもの以外のものについて、把握できる範囲内において記入する。
※前回調査時以降の不具合を把握していない場合は、第四面を省略することができる。

( 第四面 ）
建築物等に係 る 不具合等の状況
不具合等を
把握した
年月
○年○月

不具合等の概要

改善（予定）
年月

考え ら れ る 原因

外壁タイルの一部に浮きが見躯体とタイルの密着力の低下
られた

調査者が把握した年月ではなく、所有者（管理者）等が把握した年月を記入する。

不具合が生じた原因として考えられる理由を明確に記入する。

改善措置の概要等

タイルと躯体の剥離箇所に抽入
0年0月改善済み 孔を開け、エポキシ樹脂等を充填して接着すでに改善を実施している場合又は改善予定がある場合に、具体的な措置の概要を記入する。
改善予定がない場合は、その理由を記入する。

不具合の項目別に記入する。
改善済み：改善年月を記入する。
改善予定：改善予定年月を記入する。
改善予定なし：――を記入する。

（注意）
（注意）
（注意）
１．各面共通関係①※印のある欄は記入しないでください。（整理番号については記入してください。）②

数字は算用数字を、単位はメートル法を用いてください。

③

記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入し添えてください。

２．第一面関係①

調査者が２人以上のときは、代表となる調査者を調査者氏名欄に記入してください。

②

１欄及び２欄は、所有者又は管理者が法人のときは、「ロ」はそれぞれ法人の名称及び代表者氏名を、「ニ」はそれぞれ法人の所在地を記入してください。

③

３欄は、代表となる調査者及び当該建築物の調査を行ったすべての調査者について記入してください。当該
建築物の調査を行った調査者が１人の場合は、その他の調査者欄は削除して構いません。

④

３欄の「イ」は、調査者の有する資格について記入してください。調査者が特定建築物調査員である場合は、
特定建築物調査員資格証の交付番号を「特定建築物調査員」の番号欄に記入してください。

⑤

３欄の「ニ」は、調査者が法人に勤務している場合は、調査者の勤務先について記入し、勤務先が建築士事務所のときは、事務所登録番号を併せて記入してください。

⑥

３欄の「ホ」から「ト」までは、調査者が法人に勤務している場合は、調査者の勤務先について記入し、調査者が法人に勤務していない場合は、調査者の住所について記入してください。

第三面の２欄のいずれかの「イ」において「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れたときは、５欄の「イ」の「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、それ以外のときは、「指摘なし」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。また、第三面の２欄の「イ」の「要是正の指摘あり」のチェックボッ
クスに「レ」マークを入れたものの全てにおいて、「既存不適格」のチェックボックスに「レ」マークを入れたときは、併せて５欄の「イ」の「既存不適格」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
⑧ ５欄の「ロ」は、指摘された事項のうち特に報告すべき事項があれば記入してください。
⑦⑨

５欄の「ハ」は、第三面の２欄のいずれかの「ハ」において改善予定があるとしているときは「有」のチェックボック
スに「レ」マークを入れ、第三面の２欄の「ハ」に記入された改善予定年月のうち最も早いものを併せて記入して
ください。

⑩

５欄の「ニ」は、指摘された事項以外に特に報告すべき事項があれば記入してください。

３．第二面関係①

この書類は、建築物ごとに作成してください。

②

敷地が複数の地域にまたがるときは、１欄の「イ」は、該当するすべてのチェックボックスに「レ」マークを入れてください。建築基準法第22条第１項の規定により地域指定がされている場合、災害危険区域に指定されている
場合その他建築基準法又はそれに基づく命令により地域等の指定がされている場合は、「その他」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、併せてその内容を記入してください。
③ １欄の「ロ」は、該当する用途地域名を全て記入してください。
④

２欄の「イ」は、該当する全てのチェックボックスに「レ」マークを入れてください。なお、その他の構造からなる場
合には、「その他」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、併せて具体的な構造を記入してください。

⑤

３欄の「イ」は、建築基準法別表第一（い）欄に掲げる用途に供する部分について、最上階から順に記入し、当該用途に供する部分の床面積を記入してください。ただし、特定行政庁が報告の必要がある用途を定めている
場合には、その用途について記入してください。該当する用途が複数あるときは、それらを全て記入してくださ⑥ ３欄の「ロ」は、「イ」の用途ごとに床面積の合計を記入してください。
⑦

４欄は、建築基準法施行令第108条の３第２項に規定する耐火性能検証法により耐火に関する性能が検証されたときは「耐火性能検証法」のチェックボックスに、同令第108条の３第５項に規定する防火区画検証法により
遮炎に関する性能が検証されたときは「防火区画検証法」のチェックボックスに、同令第128条の６第３項に規定する区画避難安全検証法により区画避難安全性能が検証されたときは「区画避難安全検証法」のチェックボッ
クスに、同令第129条第３項に規定する階避難安全検証法により階避難安全性能が検証されたときは「階避難安全検証法」のチェックボックスに、同令第129条の２第４項に規定する全館避難安全検証法により全館避難安
全性能が検証されたときは「全館避難安全検証法」のチェックボックスに、それぞれ「レ」マークを入れ、「区画避難安全検証法」の場合は区画避難安全性能を検証した階を、「階避難安全検証法」の場合は階避難安全性能を検証した階を、併せて記入してください。建築基準法第38条（同法第66条、第67条の2及び第88条第１項において準用する場合を含む。）の規定による特殊構造方法等認定、同法第68条の25第１項の規定による構造方法等の認定又は建築基準法の一部を改正する法律(平成10年法律第100号）による改正前の建築基準法第38条の規定による認定を受けている建築物のうち、当該適用について特に報告が必要なものについては「その他」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、その概要を記入してください。

⑧

５欄は、前回調査時以降の建築（新築を除く。）、模様替え、修繕又は用途の変更（以下「増築、改築、用途変
更等」という。）について、古いものから順に記入し、確認（建築基準法第６条第１項に規定する確認。以下同じ。）を受けている場合は建築確認済証交付年月日を、受けていない場合は増築、改築、用途変更等が完了した年月日を、併せて記入し、それぞれ増築、改築、用途変更等の概要を記入してください。
⑨ ６欄の「イ」は、最近の確認について、当該確認に要した図書の全部又は一部があるときは｢有」のチェックボッ
クスに「レ」マークを入れ、そのうち各階平面図のみがあるときは併せて「各階平面図あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。

建注ー1

⑩

６欄の「ロ」は、最近の確認に係る確認済証について、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。「有」の場合は、確認済証の交付年月日を記入し、交付者に関するチェックボックスに「レ」マークを入れ、「指定確認検査機関」の場合は、併せてその名称を記入してください。
⑪ ６欄の「ハ」は、直近の完了検査について、当該完了検査に要した図書の全部又は一部があるときは「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
⑫

６欄の「ニ」は、（注意）⑩に準じて記入してください。

⑬

６欄の「ホ」は、建築基準法第８条第２項に規定する維持保全に関する準則又は計画について記入してください。

⑭

６欄の「へ」は、前回の定期調査の結果を記録した書類の保存の有無について記入してください。

⑮

建築基準法第86条の８又は同法第87条の２の規定の適用を受けている場合において、７欄にその旨を記載してください。

⑯

ここに書き表せない事項で特に報告すべき事項は、７欄又は別紙に記載して添えてください。

４．第三面関係①

この書類は、建築物ごとに、当該建築物の敷地、構造及び建築設備の状況（別途建築設備の検査を行っている場合は建築設備の設置の状況に係るものに限る。）に関する調査の結果について作成してください。

②

１欄の「イ」は、調査が終了した年月日を記入してください。

③

１欄の「ロ」から「ホ」までは、報告の対象となっていない場合には「未実施」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。

④

１欄の「ハ」から「ホ」までは、直前の報告について、それぞれ記入してください。
※神奈川県内では、建築設備や防火設備を同時に提出する場合は、今回の提出日と同日になりますので、日付は空欄でお持ちください。

⑤

２欄の「イ」は、調査結果において、是正が必要と認められるときは「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、建築基準法第３条第２項（同法第86条の９第１項において準用する場合を含む。）の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは併せて「既存不適格」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。

⑥

２欄の「イ」の「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れたとき（「既存不適格」のチェックボック
スに「レ」マークを入れたときを除く。）は、「ロ」に指摘の概要を記入してください。

⑦

２欄の「イ」の「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れた当該指摘をうけた項目について改善予定があるときは「ハ」の「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、併せて改善予定年月を記入してください。改善予定がないときは「ハ」の「無」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。

⑧

３欄は、建築基準法第28条の２の規定の適用を受ける石綿を添加した建築材料について記入してください。
「イ」の「有（飛散防止措置無）」又は「有(飛散防止措置有）」のチェックボックスに「レ」マークを入れたときは、当該建築材料が確認された室を記入してください。当該建築材料について飛散防止措置を行う予定があるときは、「ロ」の「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、併せて措置予定年月を記入してください。措置を行う予定がないときは、「ロ」の「無」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
⑨ ４欄は、建築物の耐震改修の促進に関する法律（平成7年法律第123号）第２条第１項又は第２項に規定する
耐震診断又は耐震改修の実施の有無について記入してください。耐震診断又は耐震改修の実施の予定がある
ときは、実施予定年月を記入し、具体的な耐震改修の内容を定めている場合は別紙に記入し添えてください。
⑩

前回調査時以降に把握した屋根ふき材、内装材、外装材等及び広告塔、装飾塔その他建築物の屋外に取り付けられたものの脱落、バルコニー、屋上等の手すりその他建築物の部分の脱落等（以下「不具合等」という。）
について第四面の「不具合等の概要」欄に記入したときは、５欄の「イ」の「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、当該不具合等について記録が有るときは「ロ」の「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、記録が無いときは「ロ」の「無」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。また、第四面に記入された不具合等のうち
当該不具合等を受け既に改善を実施しているものがあり、かつ、改善を行う予定があるものがない場合には「ハ」の「実施済」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、第四面に記入された不具合等のうち改善を行う予定があるものがある場合には「改善予定」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、第四面の「改善(予定）年月」欄に記入された改善予定年月のうち最も早いものを併せて記入し、これら以外の場合には「予定なし」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
⑪ 各欄に掲げられている項目以外で特に報告すべき事項は、６欄又は別紙に記入して添えてください。
５．第四面関係①

第四面は、前回調査時以降に把握した建築物等に係る不具合等のうち第三面の２欄において指摘されるもの
以外のものについて、把握できる範囲において記入してください。前回調査時以降の不具合等を把握していない場合は、第四面を省略することができます。
② 「不具合等を把握した年月」欄は、当該不具合等を把握した年月を記入してください。
③「不具合等の概要」欄は、当該不具合等の概要を記入してください。

④「考えられる原因」欄は、当該不具合等が生じた原因として考えられるものを記入してください。

⑤「改善(予定）年月」欄は、既に改善を実施している場合には実施年月を、改善を行う予定がある場合には改善予定年月を記入し、改善を行う予定がない場合には「－」マークを記入してください。

⑥「改善措置の概要等」欄は、既に改善を実施している場合又は改善を行う予定がある場合に、具体的措置の概要を記入してください。改善を行う予定がない場合には、その理由を記入してください。

建注ー2

記入例・注意事項

この様式には、第三十六号の二様式に記入した内容と同一の内容を記入してください。

整理番号欄

00‐00‐00‐00000

第三十六号の三様式 （ 第五条 、 第六条の三 、 第十一条の三関係 ) ( A 4 )定期調査報告概要書( 第一面 ）
調査等の概要【 1 ． 所有者 】【 イ ． 氏名の フ リ ガ ナ 】 ｶﾅｶﾞﾜ ｼﾞﾛｳ
神奈川 次郎【 ロ ．氏名】【 ハ ． 郵便番号 】 000-0000【 ニ．住所 】 横浜市△△区◇◇1‐2‐3【 2 ． 管理者 】【 イ ． 氏名の フ リ ガ ナ 】 ｼｮﾕｳｼｬﾆｵﾅｼﾞ
所有者に同じ【 ロ ．氏名】【 ハ ． 郵便番号 】【 ニ．住所】【 3 ． 調査者 】（ 代表 と な る 調査者 ）大臣【 イ ．資格 】 （ 1級 ） 建築士（） 登録第特定建築物調査員
第【 ロ ． 氏名の フ リ ガ ナ 】 ｶﾅｶﾞﾜ ｻﾌﾞﾛｳ
神奈川 三郎【 ハ．氏
名】【 ニ ． 勤 務 先 】 〇〇建築設計事務所（ 1級 ） 建築士事務所（ 神奈川県 ） 知事登録第【 ホ ． 郵便番号 】 000-0000【 ヘ ． 所 在 地 】 横浜市△△区◇◇1‐2‐3【 ト ． 電話番号 】 045‐000-1111（FAX045‐000-222

報告書と同じ番号

建
報告書 第一面1．から転記する

報告書 第一面2．から転記する

報告書 第一面3．から転記する

999999

号
号

12345

号

（ そ の他の調査者 ）【 イ ．資
格】
（
） 建築士
（
） 登録第
号
A33333333
特定建築物調査員
第号【 ロ ． 氏名の フ リ ガ ナ 】 ｶﾅｶﾞﾜ ｼﾛｳ
神奈川 四郎【 ハ．氏
名】【 ニ ． 勤 務 先 】 株式会社〇〇（） 建築士事務所（） 知事登録第号【 ホ ． 郵便番号 】 000-0000【 ヘ ． 所 在 地 】 横浜市△△区◇◇3‐2‐1【 ト ． 電話番号 】 045‐000-3333【 4 ． 報告対象建築物 】
報告書 第一面4．から転記する
横浜市△△区◇◇1‐2‐3【 イ ．所 在 地 】【 ロ ． 名称の フ リ ガ ナ 】 ﾎﾃﾙ〇〇ｶﾅｶﾞﾜ
ホテル〇〇神奈川【 ハ．名称】
ホテル、物販店舗【 ニ．用途】【 5 ． 調査に よ る 指摘の概要 】【 イ ． 指摘の内容 】✓要是正の指摘 あ り（ 既存不適格 ）指摘 な し 報告書 第一面5．から転記する
要 是 正：建築物の外部、屋上及び屋根、建築物の内部、避難施設等【 ロ ． 指摘の概要 】
既存不適格：建築物の内部【 ハ ． 改善予定の有無 】✓有 （ 令和 0 年 0 月に改善予定 ）【 ニ ． そ の他特記事項 】 外壁全面打診調査等未実施【 6 ． 調査及び検査の状況 】
令和 0 年 0 月 0【 イ ． 今回の調査 】【 ロ ． 前回の調査 】✓実施 （ 令和 0 年 0 月 0【 ハ ． 建築設備の検査 】 ✓実施 （ 令和年月
【 ニ ． 昇降機等の検査 】 ✓実施 （ 令和 0 年 0 月 0【 ホ ． 防火設備の検査 】 ✓実施 （ 令和年月
【 7 ． 建築物等に係 る 不具合等の状況 】【 イ ． 不具合等
】 ✓有
無
【 ロ ． 不具合等の記録 】 ✓有無
【 ハ ． 不具合等の概要 】 外壁タイルの一部に浮きが見られた【 ニ ． 改善の状況】 ✓実施済
改善予定 （ 令和
予定 な し （ 理由 ：

日実施
日報告 ）
日報告 ）
日報告 ）
日報告 ）

無
報告書 第三面1．から転記する

未実施
未実施
未実施
未実施
報告書 第三面5．から転記する

年月に改善予定 ））( 第二面 ）建築物及び そ の敷地に関す る 事項
【 1 ． 敷地の位置 】【 イ ． 防火地域等 】 ✓防火地域
準防火地域
そ の他 （商業地域【 ロ ． 用途地域 】【 2 ． 建築物及び そ の敷地の概要 】【 イ ．構造】✓鉄筋 コ ン ク リ ー ト 造
鉄骨造
7【 ロ ．階数】
地上階
1,200.00 ㎡【 ハ ． 敷地面積 】
495.00 ㎡【 ニ ． 建築面積 】
3,269.00 ㎡【 ホ ． 延べ面積 】

地下

報告書 第二面1．から転記する）

指定 な し鉄骨鉄筋 コ ン ク リ ー ト 造
そ の他 （1階

報告書 第二面2．から転記する）【 3 ． 階別用途別床面積 】【 イ ． 階別用途別 】（ PH 階 ）

（
用途
）
（
床面積
）
報告書 第二面3．から転記する
59.00 ㎡ ）（ 階段室・機械室 ）
（
（
）
（
㎡）
2,340.00 ㎡ ）（ 7～2 階 ）（ ホテル（客室） ）（（ 390.00㎡×6）（㎡）
195.00 ㎡ ）（ 1 階）（ ホテル（ﾌﾛﾝﾄ） ）（285.00 ㎡ ）（ 物販店舗）（390.00 ㎡ ）（ B1 階 ）（ 機械室等
）
（
（
）
（
㎡）
（
階）
（
）
（
㎡）
（
）
（
㎡）
（
）
（
㎡）
2,984.00 ㎡ ）【 ロ ．用 途 別 】
（ ホテル
）
（
285.00 ㎡ ）（ 物販店舗）（（）（
㎡）【 4 ． 性能検証法等の適用 】
耐火性能検証法
防火区画検証法
報告書 第二面4．から転記する
区画避難安全検証法 （階）
階避難安全検証法 （階）
全館避難安全検証法
そ の他 （）
【 5 ． 増築 、 改築 、 用途変更等の経過 】
報告書
第二面5．から転記する
0 年 0 月 0 日 概要 （ １F間仕切壁変更
平成）
昭和 ・ 平成 ・ 令和年月日 概要 （）
昭和 ・ 平成 ・ 令和年月日 概要 （）
昭和 ・ 平成 ・ 令和年月日 概要 （）
【 6 ． 関連図書の整備状況 】
報告書 第二面6．から転記する【 イ ． 確認に要 し た 図書 】
✓有（ ✓各階平面図 あ り ）無【 ロ ． 確認済証 】✓有
無0 年 0 月 0 日 第 確認01234 号
平成
交付番号
交付者
✓建築主事
指定確認検査機関 （）
【 ハ ． 完了検査に要 し た 図書 】 ✓有
無【 ニ ． 検査済証 】✓有
無0 年 0 月 0 日 第 検済01234 号
平成
交付番号
交付者
✓建築主事
指定確認検査機関 （）
【 ホ ． 維持保全に関す る 準則又は計画 】 ✓有無
【 ヘ ． 前回の調査に関す る 書類の写 し 】 ✓有
無対象外
【 7 ．備 考 】
報告書 第二面7．から転記する
初回確認年月日 昭和00年00月00日 第確認00000号
初回検済年月日 昭和00年00月00日 第検認00000号（ 注意 ）
この様式には、第三十六号の二様式に記入した内容と同一の内容を記入してください。なお、第一面の５欄の「ロ」及び「ニ」は同様式第三面の２欄から４欄において指摘があった項目について、第一面の７欄の「ハ」は同様
式第四面に記入されたものについて、すべて記入してください。

※ ダウンロードした本書式の場合は、定期調査報告書（第三十六号の二様式）に入力したものが、この様式に自動的に転記されます。
≪ただし、ご自身で書式を変更した部分は、反映されませんのでご注意ください。≫

記入例・注意事項

調査者については、報告書第1面【3.調査者】の欄に記入した調査者をすべて記入する。その他の調査者が多数いる場合は記入欄を追加し、その他の検査者がいない場合は記入欄を削除してもよい。

別記第一号（A４)
調査結果表氏
当該調査 代表となる調査者
に関与し
た調査者
その他の調査者

番
号
1

名

調査者番号

神奈川 三郎1

神奈川 四郎2

調査者が複数の場合は調査者番号を記入する。1人の場合は記入不要。

調査対象となる項目に○を記入する。
該当しない項目は空欄とし、取消線等は記入しない。

「調査結果」欄は、国交省告示第282号別表(は)欄の判定基準により判定した結果を記入する。判定結果については「指摘なし」又は「要是正」欄に○を記入し、「要是正」の項目が既存不適格である場合には、併せて「既存不適格」欄にも○を記入する。

調調査結果
対象の 指摘 要是 既存
有無 なし 正 不適
格

査

項

目

状況、対策等

担当
調査者
番号

敷地及び地盤(2) 敷地

地盤沈下等による不陸、傾斜等の状況
敷地内の排水の状況(3)

敷地内の通路の確保の状況

○

○

1

(4) 敷地内の通路

有効幅員の確保の状況

○

○

1

(5)

敷地内の通路の支障物の状況
組積造の塀又は補強コンク
リートブロック造の塀等の耐震対策の状況
組積造の塀又は補強コンク
リートブロック造の塀等の劣化及び損傷の状況
擁壁の劣化及び損傷の状況
擁壁の水抜きパイプの維持保
全の状況

○

○

1

○

○

2

○

○

2

基礎の沈下等の状況○○

1

基礎の劣化及び損傷の状況

○

○

1

○

○

1

(1) 地盤

(6)

塀
(7)
(8)
(9)

2
(1)
(2)

擁壁

○

○

1

○

○

1

調査時の状況及び調査者として適切であると考えられる対策等を記入する。
どの調査者が担当した項目か分かるように、上記「調査者番号」欄の番号を記入する。
ただし、調査者が1名の場合は記入不要。

補強コンクリートブロック造
高さ2.2ｍ以下、壁厚15㎝以上(2.0ｍ以下は10㎝)、長さ3.4ｍ以内ごとに高さの1/5以上の幅の控壁を設置する。

建築物の外部
基礎(3) 土台（木造に限

土台の沈下等の状況(4) る。）

土台の劣化及び損傷の状況
外壁、軒裏及び外壁の開口部
で延焼のおそれのある部分の(5)
防火対策の状況
木造の外壁躯体の劣化及び損(6)
傷の状況
組積造の外壁躯体の劣化及び
(7)
損傷の状況
躯体等
補強コンクリートブロック造の外壁躯体の劣化及び損傷の(8)
状況
外
鉄骨造の外壁躯体の劣化及び
(9)
壁
損傷の状況
鉄筋コンクリート造及び鉄骨
鉄筋コンクリート造の外壁躯
(10)
体の劣化及び損傷の状況
タイル、石貼り等（乾式工法
によるものを除く。）、モル(11)
タル等の劣化及び損傷の状況
外装仕上げ
乾式工法によるタイル、石貼(12)材等
り等の劣化及び損傷の状況
金属系パネル（帳壁を含(13)む。）の劣化及び損傷の状況

○

○

○

○

○

○

・3F東面外壁にひび割れあり
・6F西側外壁に欠損あり

1

外壁全面打診等調査未実施

1
1

竣工、外壁改修、外壁全面打診等実施のいずれかから10年を経過したもので、3年以内の外壁改修
が確実ではなく、安全対策を講じていない場合は外壁全面打診等の調査を要する。その他の場合は、手の届く範囲で部分打診及び目視にて判断する。

建ー1

延焼線内にある外壁に設置された防火ダンパーも対象

外壁全面打診等済又は外壁全面改修実施済の場合は「○年○月○日調査済又は改修済」と記入する。
また、調査等未実施の場合は「外壁全面打診等調査未実施」と記入。
（令和4年4月調査方法を追加※特定建築物等の調査方法、判定基準を参照）

番
号

(14)

調

外装仕上げ
材等

(15)

外 窓サッシ等(16) 壁
(17)
(18)

3

外壁に緊結
された広告
板、空調室
外機等

査

項

目

調査結果
対象
の 指摘 要是 既存
有無 なし 正 不適格

コンクリート系パネル（帳壁を含む。）の劣化及び損傷の状況
サッシ等の劣化及び損傷の状
況
はめ殺し窓のガラスの固定の状況
機器本体の劣化及び損傷の状況
支持部分等の劣化及び損傷の状況

状況、対策等

担当
調査
者
番号

○

○

1

○

○

1

○

○

2

○

○

2

硬化性シーリングの禁止(網入りガラスを除く)
広告板等の落下による危険性の調査

屋上及び屋根(1) 屋上面

屋上面の劣化及び損傷の状況

パラペットの立上り面の劣化
及び損傷の状況
笠木モルタル等の劣化及び損(3)
屋上周り（屋上面 傷の状況を除く。）
金属笠木の劣化及び損傷の状(4)
況
排水溝（ドレーンを含む。）(5)の劣化及び損傷の状況
屋根の防火対策の状況(6)
屋根
屋根の劣化及び損傷の状況(7)
機器、工作物本体及び接合部(8) 機器及び工作物の劣化及び損傷の状況（冷却塔設備、広支持部分等の劣化及び損傷の(9) 告塔等）
状況
4 建築物の内部
令第112条第11項から第13項までに規定する
(1)
区画の状況
令第112条第１項、第４項、第５項又は第７項から第10項までの各項に規定する区画の(2)
状況(3) 防 令第112条第18項に規定する区画の状況
火区
令第112条第16項に規定する外壁等及び同条第17項に規定(4) 画する防火設備の処置の状況
防火区画の令第112条第16項に規定する
外周部
外壁等及び同条第17項に規定(5)する防火設備の劣化及び損傷の状況
木造の壁の室内に面する部分(6)の躯体の劣化及び損傷の状況
組積造の壁の室内に面する部
分の躯体の劣化及び損傷の状
(7) 壁
の
況
室
補強コンクリートブロック造
内の壁の室内に面する部分の躯(8)に体の劣化及び損傷の状況
躯体等面
鉄骨造の壁の室内に面する部
す
分の躯体の劣化及び損傷の状
(9)
る
況
部
鉄筋コンクリート造及び鉄骨分
鉄筋コンクリート造の壁の室(10)
内に面する部分の躯体の劣化
及び損傷の状況(2)○

・伸縮目地に植物繁茂
・断熱ブロック一部破損

○

1

○

○

1

○

○

1

○

○

1

○

○

1

○

○

2

○

○

2

○

○

○

各階EV昇降路未区画

1

屋根材は適正か(耐火、準耐火、不燃)

竪穴区画が適正に構成され
ているか

○

○

1

面積区画、高層区画が適正に構成されているか○○

1

異種用途区画が適正に構成されているか

○

○

1

○

○

1

区画外周部の処置は適正か。
（50㎝以上突出した壁の設置や開口部を防火設備すること等による処置)

○

○

1

(注)
防火区画が適正に構成されているかどうかの調査は、この後の調査項目である壁、床、天井、防火設備についての調査結果を踏まえて、総合的に判断して記入ください。

建ー2

番
号

調

査

項

目

調査結果
対象
の 指摘 要是 既存
有無 なし 正 不適
格

状況、対策等

担当
調査
者
番号

(11)

準耐火性能等の確保の状況

○

○

1

(12)

部材の劣化及び損傷の状況

○

○

1

耐火構造の
壁又は準耐
火構造の壁
(13)
（防火区画
壁 を構成するの 壁に限室 る。）(14) 内に面す 令第114条にる 規定する界(15) 部壁、間仕切
分 壁及び隔壁

(17)
(18)
(19)

(20)
(21)

(22)

床

耐火構造の
床又は準耐
火構造の床
（防火区画
を構成する
床に限
る。）

令第128条の5各項に規定する建築物
天 の天井の室(24) 井 内に面する部分(23)

鉄骨の耐火被覆の劣化及び損
傷の状況
給水管、配電管その他の管又は風道の区画貫通部の充填等の処理の状況

令第114条に規定する界壁、間仕切壁及び隔壁の状況

令第128条の5各項に規定する建築物 室内に面する部分の仕上げのの壁の室内 維持保全の状況に面する部
分
木造の床躯体の劣化及び損傷の状況
鉄骨造の床躯体の劣化及び損
躯体等
傷の状況
鉄筋コンクリート造及び鉄骨
鉄筋コンクリート造の床躯体の劣化及び損傷の状況(16)

防火区画を構成する壁の性能はが適正か

○

○

○

1

○

1

○

○

1

○

○

1

配管設備等が壁を貫通している部分の充填等は適正か

病院、児童福祉施設、ホテル等の防火上主要な間仕切壁が適正に設置されているか等
内装材の制限壁の内装材に準不燃材料等の適正な材料を使用しているか

防火区画を構成する床の性能はが適正か

準耐火性能等の確保の状況○○

部材の劣化及び損傷の状況○○

給水管、配電管その他の管又は風道の区画貫通部の充填等の処理の状況

○○1

配管設備等が床を貫通している部分の充填等は適正か室内に面する部分の仕上げの維持保全の状況○○

1

室内に面する部分の仕上げの劣化及び損傷の状況

内装材の制限天井の内装材に準不燃材料等の適正な材料を使用して
いるか

○

○

1

特定天井の天井材の劣化及び
(25)
特定天井
損傷の状況
区画に対応した防火設備又は(26)戸の設置の状況
居室から地上へ通じる主たる
防火設備（防火
廊下、階段その他の通路に設
扉、防火シャッ
(27)
ターその他これら 置された防火設備又は戸におに類するものに限 けるくぐり戸の設置の状況
る。）又は戸
昭和48年建設省告示第2563号(28)
第１第１号ロに規定する基準への適合の状況1
1F：EV前廊下床仕上材に一部剥離あり（経過観
察)

1

○

○

○

耐震対策未実施

1

○

○

○

各階EV扉の遮煙性能な
し

2

○

○

2

(例)
要是正ではないが特記すべ
き事項

天井材に腐食、緩み、外れ、
欠損、たわみ等がないか
防火設備、特定防火設備が設置されているか
昇降機の扉は遮煙性能があるか（H14.6.1以前は既存
不適格）規定のくぐり戸が設置されているか
常閉防火扉の閉鎖速度が適正か(運動エネルギーが10Ｊを超えていないか)（25）特定天井
天井高さ6m超、面積200㎡超が対象
H25国交省告示第771号

建ー3

番
号

調

査

項

目

防火扉又は戸の開放方向(29)

常時閉鎖又は作動した状態にある防火設備又は戸（以下(30)「常閉防火設備等」という。）の本体と枠の劣化及び損傷の状況
防火設備（防火扉、防火シャッ
常閉防火設備等の閉鎖又は作(31) ターその他これら動の状況に類するものに限 常閉防火設備等の閉鎖又は作動の障害となる物品の放置の(32) る。）又は戸状況
常閉防火扉等の固定の状況(33)

照明器具、懸垂物等の落下防止対策の状況
照明器具、懸垂物
防火設備又は戸の閉鎖の障害等となる照明器具、懸垂物等の
(35)
状況
(34)

調査結果
対象
の 指摘 要是 既存
有無 なし 正 不適
格
○
○

○

状況、対策等

担当
調査
者
番号
2

○

2

○

○

2

○

○

2

○

○

2

○

○

1

○

○

1

警報設備
警報設備の劣化及び損傷の状況(37)

採光のための開口部の面積の確保の状況
採光の妨げとなる物品の放置(39)の状況
換気のための開口部の面積の(40) 居室の採光及び換確保の状況
気換気設備の設置の状況(41)
換気設備の作動の状況
換気の妨げとなる物品の放置の状況
吹付け石綿及び吹付けロック
ウールでその含有する石綿の重量が当該建築材料の重量の0.1パーセントを超えるもの（以下「吹付け石綿等」という。）の使用の状況

(43)

(44)

石綿等を添加した(45)
吹付け石綿等の劣化の状況
建築材料

クサビやヒモ等で固定し、扉が閉鎖できない状態になっていないか
建築基準法に基づき設置された警報設備が調査対象（令和4年1月1日施行）

採光上有効な開口部面積
病院の病室、児童福祉施設
等の就寝室等：1/7以上
上記の談話室、娯楽室：
1/10以上(38)(42)

防火扉の開閉等の状況は適正か

消防法に基づく警報設備を兼ねる場合、半年以内に実施した消防法に基づく点検
記録の確認で代替可能

警報設備の設置の状況(36)

避難階段、特別避難階段の防火扉が避難方向に開くか

○

○

1

○

○

1

○

○

1

○

○

1

○

○

○

○

○

平成○年○月○日実施の分析報告により、1Ｆ機
械室の吹付材に石綿の
含有を確認

1

分析時に一部剥離があったことを報告書(3年以内のものであること)で
確認

1

自然換気
換気上有効な開口部面積
居室床面積に対し1/20以上
機械換気
建築設備検査で指定されていない場合は作動の確認

不明の場合：
この欄に「不明」と記入の上、分析予定時期を記入

除去又は囲い込み若しくは封じ込めによる飛散防止措置の実施の状況
囲い込み又は封じ込めによる飛散防止措置の劣化及び損傷
の状況

(46)

(47)

避難施設等
令第120条第2項に 令第120条第2項に規定する通(1)
規定する通路路の確保の状況
幅員の確保の状況(2)
廊下(3)
物品の放置の状況
5

(4)
(5)

出入口

(6) 屋上広場

○

○

○

○

○

1

居室の各部分から階段まで
の距離

1
○

5F屋外階段出入口前に物品の放置あり

1

出入口の確保の状況○○

1

物品の放置の状況○○

1

屋上広場の確保の状況

建ー45階以上の階に百貨店の売場がある場合に必要

番
号

調

査

項

目

避難器具の操作性の確保の状
況
避難器具の操作性の確保の状(8)
避難上有効なバル 況
物品の放置の状況(9) コニー
避難器具の操作性の確保の状(10)
況
直通階段の設置の状況
(11)

調査結果
対象
の 指摘 要是 既存
有無 なし 正 不適
格

状況、対策等

担当
調査
者
番号

(7)

(12)
(13)

階段

(14)
(15)

屋内に設け
られた避難
階段

(16)

(17) 階 屋外に設け段 られた避難
階段
(18)
(19)
(20)

特別避難階
段

(21)

・避難階又は地上に直接出られるか・階段の数は足りているか(2以上の直通階段)等

○

○

1

幅員の確保の状況○○

1

手すりの設置の状況○○

1

物品の放置の状況
階段各部の劣化及び損傷の状
況

○

○

1

○

○

階段室の構造の確保の状況

○

○

1

屋内と階段との間の防火区画の確保の状況

○○1

開放性の確保の状況○○

1

屋外鉄骨階段に発錆あり（経過観察)1

バルコニー又は付室の構造及び面積の確保の状況
付室等の排煙設備の設置の状
況
付室等の排煙設備の作動の状
況
付室等の外気に向かって開く
ことができる窓の状況(23)

物品の放置の状況(24)

防煙区画の設置の状況

○

○

1

(25) 排 防煙壁

防煙壁の劣化及び損傷の状況

○

○

1

(26) 煙設(27) 備(28) 等 排煙設備

可動式防煙壁の作動の状況
排煙設備の設置の状況

○

○

2

排煙設備の作動の状況

○

○

2

(29)

自然排煙口の維持保全の状況
非常用の進入口等の設置の状況
非常用の進入口等の維持保全の状況
乗降ロビーの構造及び面積の確保の状況
乗降ロビー等の排煙設備の設
置の状況
乗降ロビー等の排煙設備の作
動の状況
乗降ロビー等の付室の外気に向かって開くことができる窓の状況
物品の放置の状況
非常用エレベーターの作動の
状況

○

○

2

○

○

1

○

○

1

非常用の進
入口等

(31)
(32) その(33) 他の(34) 設備 非常用エレ等 ベーター
(35)
(36)
(37)

(例)
要是正ではないが特記すべ
き事項
避難階段
・地上5階以上又は地下2階
以下（必要な場合あり)
・物販店(1,500㎡超)の3階
以上の売場に通ずる場合
特別避難階段・地上15階以上又は地下3階以下（必要な場合あり)
・物販店の5階以上の売場に通ずる場合はその内の1
つ以上、15階以上に通ずる
場合はその全てに設置
機械排煙
建築設備検査で指定されていない場合は作動の確認

(22)

(30)

手すり設置の確認
H12.6.1以前は既存不適格

自然排煙の場合
500㎡以内ごとに区画され
ているか
機械排煙
建築設備検査で指定されていない場合は作動の確認
自然排煙
手動開放装置の状況や排煙口の開閉確認1基あたり10㎥等機械排煙
建築設備検査で指定されていない場合は作動の確認
自然排煙の場合

建ー5

番
号

調

そ
の
他 非常用の照(39) 等 の
明装置
設
(40)
備
(38)

6

査

項

調査結果
対象
の 指摘 要是 既存
有無 なし 正 不適
格目

非常用の照明装置の設置の状
況
非常用の照明装置の作動の状
況
照明の妨げとなる物品の放置の状況

状況、対策等

担当
調査
者
番号

○

○

2

○

○

2

○

○

2

その他

膜体及び取付部材の劣化及び損傷の状況
膜張力及びケーブル張力の状(2)況
免震装置の劣化及び損傷の状況（免震装置が可視状態にあ(3)る場合に限る。）
上部構造の可動の状況(4)
避雷針、避雷導線等の劣化及(5) 避雷設備
び損傷の状況
煙突本体及び建築物との接合(6)
建築物に設 部の劣化及び損傷の状況
ける煙突付帯金物の劣化及び損傷の状(7)況煙突 令第138条第 煙突本体の劣化及び損傷の状(8)１項第１号 況に掲げる煙 付帯金物の劣化及び損傷の状(9)突況
7 上記以外の調査項目(1)

非常用の照明装置が適正に設置されているか

非常用の照明装置
建築設備検査で指定されていない場合は作動の確認

膜構造建築
特 物の膜体、殊 取付部材等な構 免震構造建造 築物の免震等 層及び免震装置

建築物の高さが20ｍ超が対象

独立煙突：
H=6ｍ超で建築物と関係なく
土地に独立して設置されているもの

神奈川県内では、現在のところ追加調査項目はありませんので、記入は不要です。

その他確認事項

法12条第3項の規定による検査を要する防火設備の設置の有無を確認し、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。「有」の場合は、当該防火設備が設置されている階を記入してください。

法第12条第3項に規定による検査を要する防火設備の有無
□有 （

階） □無

特記事項
番
号

調査項目

指摘の具体的内容等

改善策の具体的内容等改善（予定）年月2(10) 躯体等

・3F東面外壁にひび割れあり
エポキシ注入等による補修 令和0年0月改善予定
・6F西側外壁に欠損あり （要是正)

2(11) 外装仕上げ材等

外壁全面打診等調査未実施

調査の実施が必要

未定

清掃、補修

令和0年0月改善予定

現行法に合致させることが
望ましい

未定

3(1)

屋上面

・伸縮目地に植物繁茂
・断熱ブロック一部破損

4(1)

防火区画

各階EV昇降路未区画(既存不適格）（要是正)

4(21) 床

1F：EV前廊下床仕上材に一部剥離補修等の対処が必要あり（経過観察)4(25) 特定天井

耐震対策未実施(既存不適格）

現行法に合致させることが
望ましい

未定

4(26) 防火設備

各階EV扉の遮煙性能なし(既存不適格）現行法に合致させることが望ましい

令和0年0月改善予定

未定

4(42)

吹付石綿等の使用の 1Ｆ機械室の吹付材に石綿の含有を除却等の対策が必要
状況
確認(既存不適格）

令和0年0月改善予定

4(43)

吹付石綿等の劣化の 分析時に一部剥離があったことを報除却等の対策が必要
状況
告書で確認（要是正)

令和0年0月改善予定

5(3)

廊下

5(15) 階段

5F屋外階段出入口前に物品の放置
物品の撤去、移動が必要あり（要是正)令和0年0月改善予定

屋外鉄骨階段に発錆あり（経過観察)

未定

調査結果で指摘等があった
項目は全て記載する。

補修等の対処が必要

指摘事項の分類（要是正、既存不適格、経過観察等）を記入する。

建ー6

（注意）
①
②

この書類は、特定建築物等ごとに作成してください。
記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。
③ 「当該調査に関与した調査者」欄は、建築基準法施行規則別記第36の２様式第一面３欄に記入した調査者について記入し、「調査者番号」欄に調査者を特定できる番号、記号等を記入してください。
当該建築物の調査を行った調査者が１人の場合は、その他の調査者欄は削除して構いません。
④ 該当しない調査項目がある場合は、当該項目の「番号」欄から「担当調査者番号」欄までを取消線で抹消してください。
【 注意：神奈川県内は対象の有無欄に対象であれば○を記入し、該当しない場合でも抹消する必要はありません。 】⑤⑥「調査結果」欄は、別表第１（い）欄に掲げる各調査項目ごとに記入してください。
「調査結果」欄のうち「要是正」欄は、特定建築物等の調査方法、判定基準別表第１（い）欄に掲
げる調査項目について（は）欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。

⑦⑧「検査結果」欄のうち「指摘なし」欄は、⑥に該当しない場合に○印を記入してください。
「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。
⑨ 「担当調査者番号」欄は、「調査に関与した調査者」欄で記入した番号、記号等を記入してください。ただし、当該建築物の調査を行った調査者が１人の場合は、記入しなくても構いません。
⑩ ７「上記以外の調査項目」欄は、第２の規定により特定行政庁が調査項目を追加したときに、特定行政庁が追加した調査項目を追加し、⑤から⑧に準じて調査結果等を記入してください。なお、これらの項目がない場合は、７は削除して構いません。
⑪ 「その他確認事項」は、法12条第3項の規定による検査を要する随時閉鎖又は作動ができる防火設備の設置の有無を確認し、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。「有」の場
合は、当該防火設備が設置されている階を記入してください。
⑫「特記事項」は、調査の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する調査項目の番号、調査項目を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善（予定）
年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を（ ）書きで記入してください。
⑬ 配置図及び各階平面図を別添１の様式に従い添付し、指摘(特記すべき事項を含む）のあった箇所
や撮影した写真の位置等を明記してください。
⑭ 要是正とされた調査項目（既存不適格の場合を除く。）については、要是正とされた部分を撮影した写真を別添２の様式に従い添付してください。

建ー7

調 査 結 果 図

別添１様式（Ａ３）ＥＶ昇降路未区画（各階）

6,000

4,000
敷地境界線

6,000

6,000

6,000

喫茶コーナー

6,000

6,000

6,000

ＥＶ

ＵＰ

屋外鉄骨階段
発錆あり
ＷＣ

機械室

8,000

ＷＣ

物販店舗

前面道路幅員

ＥＶ

8,000

ＤＮ

敷地境界線

ＵＰ

ロビー

事務室

1Ｆ機械室内石綿一部剥離あり

8,000

道路境界線

フロント

8,000

敷地境界線

配置図 兼 1階平面図

凡例：随時閉鎖式防火扉※ 対象建築物配置図及び全ての階の平面図を添付してください※ 調査結果図には、要是正や既存不適格等の項目全てを記入してください。また、
その他に≪経過観察≫等も記入してください。
注） 配置図及び各階平面図を添付し、指摘のあった箇所（特記すべき事項を含む）や撮影した写真の位置を明記すること。

調査項目
番号
敷地及び地盤
1
地盤
（1）
敷地
（2）
（3）から（5） 敷地内の通路（6）から（7） 塀（8）から（9） 擁壁
建築物の外部
2（1）から（2） 基礎（3）から（4） 土台（木造に限る。）（5）から（18） 外壁
屋上及び屋根3
屋上面（1）（2）から（5） 屋上周り（屋上面を除く。）（6）から（7） 屋根（8）から（9） 機器及び工作物（冷却塔設備、広告塔等）
建築物の内部
4（1）から（5） 防火区画（6）から（16） 壁の室内に面する部分（17）から（22） 床（23）から（25） 天井（26）から（33） 防火設備
（34）から（35） 照明器具、懸垂物等（36）から（37） 警報設備
（38）から（43） 居室の採光及び換気（44）から（47） 石綿等を添加した建築材料
避難施設等
5
（1）
令第１２０条第２項に規定する通路（2)から（3） 廊下（4）から（5） 出入口（6）
屋上広場（7）から（10） 避難上有効なバルコニー（11）から（23） 階段（24）から（29） 排煙設備等（30）から（40） その他の設備等
その他
6（1）から（4） 特殊な構造等（5）避雷設備（6）から（9） 煙突
上記以外の調査項目
7

注意事項
関係写真

別 添 2 様式（ A 4 ）

部位

調査項目

番号

調査結果
要是正

調査項目番号を記入

調査結果表の調査項目を要
約して記入

特記事項

その他

いずれかにチェックマークを入れる（「その他」は特記すべき事項がある場合）《写 真》※ 指摘部位の外観・概要が分かる写真を添付する※ 必要に応じて指摘対象部分に矢印等を加筆する※ 指摘事項を複数添付する場合は、記号等で図面の位置と照合させる※ デジタルカメラの画像の取入れは可※ ポラロイド写真やカラーコピーを貼付する場合は、裏面にも整理番号を記入する
調査結果表の特記事項の説明では理解しにくい場合や、追加の説明事項がある場合は、適宜補足を加える。

記入例
部位

番号

調査項目

2（10）

外壁躯体の劣化及び損傷の状況

調査結果

✓要是正

特記事項

その他

レ点又は塗りつぶし■でも可指摘の場所を記入
6階 西側外壁
コンクリートが剥落し鉄筋が露出
写真添付

写真1

場所と位置の称号ができるよう、
写真番号を記入する。

（注意）① この書類は、調査の結果、「要是正」かつ「既存不適格」ではない項目について作成してください。また、「既存不適格」
及び「指摘なし」の項目についても、特記すべき事項があれば、必要に応じて作成してください。「要是正」の項目がない
場合は、この書類は省略しても構いません。
② 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。
③ 「部位」欄の「番号」、「調査項目」は、それぞれ別記様式の番号、調査項目に対応したものを記入してください。
④ 「調査結果」欄は、調査の結果、要是正の指摘があった場合は「要是正」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、それ以外の場合で特記すべき事項がある場合は「その他」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
⑤ 写真は、当該部位の外観の状況が確認できるように撮影したものを添付してください。