MA2013-4

船 舶 事 故 調 査 報 告 書

平成２５年４月２６日

運輸安全委員会
Japan Transport Safety Board

（東京事案）１ 貨物船 BEAGLE Ⅶ衝突（護岸）
２ ケミカルタンカー第二旭豊丸乗組員死亡
３ 漁船第十八漁榮丸沈没（地方事務所事案）
函館事務所
４ 漁船第二十八七福丸衝突（消波ブロック）
５ 漁船第五十八伊勢丸漁船第三十八福井丸衝突
６ 漁船第三十八三喜丸乗組員死亡
７ 漁船鶺鴒丸転覆仙台事務所
８ 漁船第八兼神丸漁船第二成進丸乗組員負傷
９ 漁船千歳丸漁船昇豊丸衝突
10 貨物船 POLARIS MELODY 衝突（防波堤）
11 漁船栄幸丸漁船進栄丸衝突
12 遊覧船ふぇにっくす乗組員負傷
横浜事務所
13 交通船第十八ぷろぱん丸衝突（消波ブロック）
14 自動車運搬船 PLEIADES LEADER 貨物船 SUN HAPPINESS 衝突
15 漁船十八号清龍丸乗組員負傷
16 漁船成神丸転覆
17 巡視船いすず漁船和栄丸転覆
18 砂利運搬船第八十八さだ丸乗揚
19 漁船第二森仁丸乗組員死亡
神戸事務所
20 漁船第三十五旭光丸乗組員死亡
21 プレジャーボート吉川丸転覆
22 漁船第八幸栄丸乗揚
23 漁船第二十六清栄丸漁船第三北進丸衝突
24 漁船茂寿丸遊漁船第五和丸衝突
25 漁船海昭丸手漕ぎボート（船名なし）衝突
26 旅客フェリーフェリーきょうと２漁船天神丸漁船天神丸漁船藤丸衝突（漁具）
27 遊漁船戎丸衝突（橋脚）28 引船布引丸衝突（ドルフィン）
29 砂利運搬船第八ながと丸乗揚

30 砂利運搬船大豊丸衝突（灯浮標）
31 砂利運搬船第十八榮福丸乗揚
32 漁船新盛丸乗組員死亡
33 漁船光進丸モーターボートＲＡＩＮＢＯＷ衝突
34 水上オートバイＭ・ＭＡＸ水上オートバイ林虎琉衝突
35 漁船幸力丸乗揚
36 漁船蛭子丸衝突（ドルフィン）
37 ケミカルタンカー愛和丸浸水
広島事務所
38 プレジャーボートＳＥＶＥＮ ＳＴＡＲ衝突（定置網）39 引船まさふじ台船宝珠乗揚40 旅客船ニューのしま乗揚
41 救急艇せとのあかり衝突（のり養殖施設）
42 押船第三末広丸台船５０２号作業員死亡
43 貨物船第八浪花丸火災
44 貨物船 PANDORA 乗揚
45 貨物船寿山丸のり養殖施設損傷
46 液体化学薬品ばら積船第八幸福丸乗揚
47 プレジャーボートスカイブルー１号乗揚
門司事務所
48 貨物船 CABRERA 漁船久宝丸衝突（錨索）49 貨物船 CABRERA 引船春風乗組員負傷
50 貨物船誠宝丸漁船一福丸衝突
51 貨物船兼砂利石材運搬船吉福善丸乗揚
52 旅客船蓋井丸漁船桃歳丸衝突
53 漁船祐神丸プレジャーモーターボートあおい丸衝突
54 プレジャーボート海遊号転覆
55 押船第十八昇竜丸起重機船第十八海生号衝突（岸壁）
56 旅客船兼自動車渡船 MASAGENA 浸水
57 漁船第二十五大黒丸火災
58 漁船栄光丸火災
59 貨物船進宝丸漁船光宝丸衝突
60 貨物船 TY ANGEL 衝突（灯浮標）61 プレジャーボート ESPRIT プレジャーボート MASTER 衝突
62 漁船第三祐福丸乗揚

63 漁船第二十二仁洋丸乗組員死亡
長崎事務所
64 漁船第三国宝丸漁船第二大徳丸衝突
65 貨物フェリーシーカーゴ五島漁船かな丸衝突
66 漁船第十一福宝丸乗組員負傷
67 モーターボート優釣丸転覆
68 ミニボート（船名なし）操縦者死亡
69 油送船第十一月丸漁船新生丸衝突
那覇事務所
70 押船第八なぎさ丸転覆
71 水中観光船ガラスボート遊泳者負傷
72 ダイビング船 happy 浸水

本報告書の調査は、 本 件船舶 事故に関し、運輸安全委員会設置法に基づき 、

運輸安全委員会により、船舶 事故及び事故に伴い発生した被害の原因を究明し、事故の防止及び被害の軽減に寄与することを目的として行われたものであり、事故の責任を問うために行われたものではない。

運 輸 安 全 委 員 会
委 員 長

後

藤

昇

弘

≪参

考≫
本報告書本文中に用いる分析の結果を表す用語の取扱いについて

本報告書の本文中「３分析」に用いる分析の結果を表す用語は、次のとおりとする。
① 断定できる場合
・・・「認められる」② 断定できないが、ほぼ間違いない場合
・・・「推定される」③ 可能性が高い場合・・・「考えられる」④ 可能性がある場合・・・「可能性が考えられる」・・・「可能性があると考えられる」２ ケミカルタンカー第二旭豊丸乗組員死亡

船舶事故調査報告書

船種船名

ケミカルタンカー

第二旭豊丸

船舶番号

１３７０７７

総トン数

３８８トン

事故種類

乗組員死亡

発生日時

平成２４年２月７日

発生場所

阪神港堺泉北第７区

１２時２６分～２９分ごろ

大阪府堺市所在の堺泉北大和川南防波堤南灯台から真方位
２０４°２,６００ｍ付近（概位

北緯３４°３４.６′

東経１３５°２３.１′）

平成２５年３月２８日
運輸安全委員会（海事部会）議決
委

要

員

長

後

藤

昇

弘

委

員

横

山

鐵

男（部会長）

委

員

庄

司

邦

昭

委

員

石

川

敏

行

委

員

根

本

美

奈

旨

＜概要＞
きょくほう

ケミカルタンカー第二 旭 豊丸は、船長、二等航海士ほか３人が乗り組み、大阪府
泉大津市泉大津港小松ふ頭を出港し、阪神港大阪第１区の梅町ターミナルに向けて北進中、平成２４年２月７日１２時２９分ごろ、機関長が、左舷１番貨物タンク内で倒れていた二等航海士を発見した。
二等航海士は、救助されたが、ガス吸引により呼吸ができなくなり、酸素が欠乏する状態に至って死亡した。

＜原因＞
本事故は、ケミカルタンカー第二旭豊丸が梅町ターミナルに向けて北進中、貨物タ
ンク内の状態を確認する際、アスト株式会社が、貨物タンクに入る際の酸素及びガス
濃度計測などの注意事項を乗組員に徹底させず、また、貨物タンク内に洗浄水が残っていた場合のタンククリーニングに関する作業手順を明確にしていなかったため、二等航海士が、洗浄水が残り、ガス臭がしていた左舷１番貨物タンクに入り、クロロホ
ルムガスを吸い込んだことにより発生したものと考えられる。
＜勧告等＞
○

勧告
(1)

国土交通大臣に対する勧告
本事故は、ケミカルタンカー第二旭豊丸が梅町ターミナルに向けて北進中、
貨物タンク内の状態を確認する際、アスト株式会社が、貨物タンクに入る際の酸素及びガス濃度計測などの注意事項を乗組員に徹底させず、また、貨物タンク内に洗浄水が残っていた場合のタンククリーニングに関する作業手順を明確にしていなかったため、二等航海士が、洗浄水が残り、ガス臭がしていた左舷１番貨物タンクに入り、クロロホルムガスを吸い込んだことにより発生したものと考えられる。
平成元年以降、酸欠又はガス中毒による事故が１７件発生し、そのうち１４
件は閉鎖区域へ入る際に酸素及びガス濃度計測を实施していなかった。
当委員会は、同種事故の再発を防止するため、本事故調査の結果を踏まえ、
国土交通大臣に対し、運輸安全委員会設置法第２６条第１項に基づき、以下のとおり勧告する。
国土交通大臣は、以下の事項について、ケミカルタンカーを運航する内航海運業者に指導すること。
①

閉鎖区域へ入る際の酸素及びガス濃度計測の实施について、乗組員に指導を行い、徹底させるとともに、定期的に訪船し、酸素及びガス濃度計測が確实に实施されていることを確認すること。

②

船長に対し、酸素及びガス濃度計測の实施状況を記録させるとともに、ガス濃度計測について、ガス検知装置等を使用する場合は、検知管の購入数、使用数及び残数を記録させること。また、定期的に訪船を行い、实施状況の記録、検知管に係る記録を調査し、適正に酸素及びガス濃度計測が实施されていることを確認すること。

③

内航タンカー安全指針、Ｐ＆Ａマニュアルなどに記載のとおり、洗浄水の有無の確認、洗浄水がある場合のストリッピングによる除去、乾燥及びガス

フリーの实施等のタンククリーニングに関する作業手順について、乗組員が確認でき、理解しやすいよう簡易な様式にまとめるなどして明確にし、作業を行う見やすい場所に掲示すること。
④

事故発生などの緊急時において、衝動的な行動を取らず、独自の判断で行動しないことなどの注意事項を踏まえ、事故発生などの緊急時における対応
方法について、教育及び訓練を継続的に实施すること。
また、国土交通大臣は、船舶等に立ち入る際、上記①～④を乗組員等に指導するとともに、検知管の記録等を調査して適正に酸素及びガス濃度計測が实施されていることを確認し、事業者が輸送の安全確保に努め、業務運営の改善を図っているかなどについて、引き続き監査等を通じて確認すること。
(2)

アスト株式会社に対する勧告
本事故は、ケミカルタンカー第二旭豊丸が梅町ターミナルに向けて北進中、
貨物タンク内の状態を確認する際、アスト株式会社が、貨物タンクに入る際の酸素及びガス濃度計測などの注意事項を乗組員に徹底させず、また、貨物タンク内に洗浄水が残っていた場合のタンククリーニングに関する作業手順を明確にしていなかったため、二等航海士が、洗浄水が残り、ガス臭がしていた左舷１番貨物タンクに入り、クロロホルムガスを吸い込んだことにより発生したものと考えられる。
アスト株式会社が運航する船舶において、過去２回同種事故が発生しており、その都度、酸素及びガス濃度計測の徹底等を乗組員に対して教育及び指導を行っていたものの、乗組員がその教育及び指導に沿った計測を行わずに本事故が発生した。
当委員会は、同種事故の再発を防止するため、本事故調査の結果を踏まえ、
アスト株式会社に対し、運輸安全委員会設置法第２７条第１項に基づき、以下のとおり勧告する。
アスト株式会社は、同種事故の再発防止のため、次の措置を講じること。
①

閉鎖区域へ入る際の酸素及びガス濃度計測の实施について、乗組員に指導を行い、徹底させるとともに、定期的に訪船し、酸素及びガス濃度計測が確实に实施されていることを確認すること。

②

船長に対し、酸素及びガス濃度計測の实施状況を記録させるとともに、ガス濃度計測について、ガス検知装置等を使用する場合は、検知管の購入数、使用数及び残数を記録させること。また、定期的に訪船を行い、实施状況の記録、検知管に係る記録を調査し、適正に酸素及びガス濃度計測が实施されていることを確認すること。

③

内航タンカー安全指針、Ｐ＆Ａマニュアルなどに記載のとおり、洗浄水の有無の確認、洗浄水がある場合のストリッピングによる除去、乾燥及びガス
フリーの实施等のタンククリーニングに関する作業手順について、乗組員が確認でき、理解しやすいよう簡易な様式にまとめるなどして明確にし、作業を行う見やすい場所に掲示すること。
④

事故発生などの緊急時において、衝動的な行動を取らず、独自の判断で行動しないことなどの注意事項を踏まえ、事故発生などの緊急時における対応
方法について、教育及び訓練を継続的に实施すること。

１１.１

船舶事故調査の経過

船舶事故の概要
きょくほう

ケミカルタンカー第二 旭 豊丸は、船長、二等航海士ほか３人が乗り組み、大阪府
泉大津市泉大津港小松ふ頭を出港し、阪神港大阪第１区の梅町ターミナルに向けて北進中、平成２４年２月７日１２時２９分ごろ、機関長が、左舷１番貨物タンク内で倒れていた二等航海士を発見した。
二等航海士は、救助されたが、ガス吸引により呼吸ができなくなり、酸素が欠乏する状態に至って死亡した。
１.２

船舶事故調査の概要

1.2.1

調査組織

運輸安全委員会は、平成２４年２月７日、本事故の調査を担当する主管調査官ほか１人の船舶事故調査官を指名した。
1.2.2

調査の实施時期

平成２４年２月８日、９日

現場調査及び口述聴取

平成２４年２月１０日、１１日、２０日、３月１９日、４月１０日、２５日、
２７日、５月８日、９日、３０日、３１日、６月４日～６日、１１日、１４日、１０月２３日
1.2.3

口述聴取

原因関係者からの意見聴取

原因関係者から意見聴取を行った。
1.2.4
(1)

調査協力
本事故に関し、札幌医科大学大学院法医学・アルコール医学
学講座松本

医学部法医

博志教授からエタノール摂取が人の嗅覚機能に及ぼす影響について助言及び協力を得た。
(2)

本事故に関し、国立医薬品食品衛生研究所安全情報部森田ロロホルムの特性等について助言及び協力を得た。

- 1 -健室長からク

２
２.１

事实情報

事故の経過

本事故が発生するまでの経過は、第二旭豊丸（以下、６章を除き「本船」という。）の船長、一等航海士（以下「一航士」という。）、機関長及び機関員の口述、堺海上保安署（以下「堺保安署」という。）の情報並びに二等航海士（以下、６章を除き「二航士」という。）が搬送された病院の回答書によれば、次のとおりであった。
2.1.1

本事故前日までの作業の経過

本船は、船長、二航士ほか３人が乗り組み、１番貨物タンク及び３番貨物タンクにクロロホルム 約３５０ｔ、２番貨物タンクにメチレンクロライド 約１５０ｔを積載して平成２４年２月４日１６時１０分ごろ山口県徳山下松港第１区を出港し、香川県丸亀市丸亀港に寄港して食料の買い出しを行った後、揚げ地である阪神港大阪第３区のアスト株式会社（以下、６章を除き「Ａ社」という。）小林ターミナルに向かった。

（写真２.１－１本船（左舷船首方から望む））

本船は、翌々６日０８時３０分ごろ小林ターミナルに着岸し、揚げ荷役が終了後、貨物タンク内の洗浄を行うため、１４時０５分ごろ同ターミナルを離岸した後、バタワース洗浄機を使用して１貨物タンク当たり約０.６ｍ３の清水で１番貨物タン
クから順に３番貨物タンクまでの全貨物タンク内を洗浄しながら、貨物ポンプを運転し、サクションウェルに寄せ集めたクロロホルムを含んだ洗浄水（以下「クロ「クロロホルム」は、揮発性を有する無色透明の液体であり、蒸気には甘い臭いがある。主に化学品の製造原料として使用され、フッ素系冷媒やフッ素樹脂の原料、医薬品（消毒剤）、ゴムやロウなどの溶剤、抽出溶媒等に用いられる。化学名：トリクロロメタン、化学式：ＣＨＣｌ３
「メチレンクロライド」は、難燃性を有する無色透明の液体であり、蒸気には甘い臭いがある。
主に金属機械の油脂洗浄等に用いられる。化学名：ジクロロメタン、化学式：ＣＨ２Ｃｌ２
「バタワース洗浄機」とは、貨物タンク内に装備され、回転しながら高圧の水をタンク内にまん
べんなく噴射して内壁を洗浄する装置をいう。（写真２.５－４ バタワース洗浄機等 参照）
「サクションウェル」とは、貨物や洗浄水を効率的に吸引できるよう、貨物タンク内の船尾側に設けた凹んだ区画をいい、貨物や洗浄水の吸引管が設備される。

- 2 -ロホルム洗浄水」という。）及びメチレンクロライドを含んだ洗浄水をストリッピ
ング用の管から吸引してスロップタンクに移送した。
機関長は、左舷１番貨物タンク内のクロロホルム洗浄水をスロップタンクに移送した後、サクションウェルにはクロロホルム洗浄水が残っていないことを目視で確認した。
本船は、‘次に積む貨物、時刻及び場所’（以下「次航の予定」という。）が決まるまで待機することとし、１６時５５分ごろ小松ふ頭に着岸した。
船長は、運航者であるＡ社に対し、翌７日にＡ社からの連絡が入るまで作業がな．．
いことを確認し、貨物タンク内のクロロホルム洗浄水をさらえ終えていたので、ターボファンを運転して１番～３番の全貨物タンク内を乾燥させ、併せてガスフ
リーのために７日午前までの約１３時間送風を行った。
2.1.2

小松ふ頭を出港してから本事故発生に至るまでの経過

船長は、７日１０時３０分ごろ、Ａ社から出港準備に取り掛かるよう連絡を受けて乗組員にその旨を伝えた。
船長は、１２時００分ごろ、Ａ社から１３時００分過ぎに次航の予定が決まるので、取りあえず出港して梅町ターミナルに向かってほしい旨の連絡を受け、船長が船橋に、一航士及び二航士が船首配置に、機関長及び機関員が船尾配置にそれぞれ就いた。
本船は、１２時１０分ごろ小松ふ頭を出港し、１２時１７分ごろ、大阪府泉大津
市所在の泉北大津南防波堤灯台から０４７°（真方位、以下同じ。）１,５００ｍ付近において、針路を約３５０°とし、約１１ノットの対地速力で梅町ターミナルに向けて航行した。
船長は、乗組員それぞれが梅町ターミナルへの着岸準備に当たっていると思いな
がら、椅子に座って操船に従事していた。
一航士及び二航士は、船首楼甲板で着岸準備を終え、貨物タンク内の状態を確認するため、一航士が右舷側の貨物タンクを、二航士が左舷側の貨物タンクをそれぞれ担当することとした。

「ストリッピング」とは、貨物タンク内や貨物管系に残留している貨物や洗浄水を吸引し、余計な物を全て取り除くことをいう。
「スロップタンク」とは、タンカーに設置される貯留設備であり、貨物タンク洗浄などで発生する油汚水を貯留するタンクをいう。
．．
「さらえ」とは、余計な物を全て取り除くことをいう。
「ガスフリー」とは、貨物タンク内を掃除後、同タンク内に存在するガスを排除し、タンク内を通常の大気の状態にする目的で新鮮な空気を送り込むことをいう。

- 3 -

機関長及び機関員は、着岸準備を終えて食堂で休憩した後、機関長は、上甲板上のスカッパーの状態を確認していた時、左舷３番貨物タンク付近で二航士とすれ違って言葉を交わしたが、二航士の様子にふだんと変わったことを感じることなく、食堂に戻った。機関員は、船尾楼甲板で自転車を所定の場所に格納するなどしていた。
船首楼
ボースンストア
左舷１番貨物タンクマンホールハッチ

上甲板通路

左舷２番貨物タンクマンホールハッチ（写真２.１－２ 本船の上甲板上（船橋から左舷船首方を望む））
一航士は、１２時２５分ごろ、右舷１番貨物タンク付近から、左舷１番貨物タン
ク付近にいた二航士に対して同貨物タンクのマンホールハッチの蓋を開けるよう指示し、二航士がマンホールハッチの蓋を開けている時、クロロホルムの臭いを感じたので、二航士に対し、クロロホルムガスがあるから同貨物タンクには入らないよ
う伝え、二航士が「うん」とうなずくのを認めた。
一航士は、右舷２番貨物タンク、右舷３番貨物タンクの順にマンホールハッチの蓋を開けながら、船尾方にある居住区へ‘ポータブル式の酸素及びガス濃度計測器’（理研計器株式会社製のポータブルガスモニターMODEL GX-8000 TYPE F（写真２.５－６

ポータブル式計測器参照））（以下「ポータブル式計測器」という。）

及び‘ポケッタブル式の酸素及びガス濃度計測器’(理研計器株式会社製のポケッ
タブルガスモニターMODEL GX-2009 TYPE A（写真２.５－７
器

ポケッタブル式計測参照）)（以下「ポケッタブル式計測器」という。）を取りに行き、その後、右舷１番貨物タンク、右舷２番貨物タンクの順にポータブル式計測器で酸素濃度の計測を行い、この時、二航士の姿を見ていなかったので、二航士はボースンストア「スカッパー」とは、甲板上の両舷側にある排水口をいう。
「ボースンストア」とは、索具、工具等を格納する倉庫のことをいい、通常、船首部に設けられ
る。



- 4 -

などにいるものと思っていた。
船首楼
ボースンストア
右舷１番貨物タンクマンホールハッチ
左舷１番貨物タンクマンホールハッチ
上甲板通路
機関長が歩いた方向

機関長が歩いた方向

右舷２番貨物タンクマンホールハッチ
左舷２番貨物タンクマンホールハッチ（写真２.１－３

本船の上甲板上（船橋から船首方を望む））

機関長は、上甲板上での作業状況を確認するため、居住区を出て右舷側から船首方に向かって上甲板通路を歩き、船首側の通路を経て左舷側の上甲板通路を歩いていた時、マンホールハッチの蓋が開いていた左舷１番貨物タンク内をのぞいたとこ
ろ、バケツが置かれ、有機溶剤用マスク及び手袋を着用してサクションウェル付近の隔壁にもたれかかるように倒れていた二航士を発見した。
※

写真２.１－４は、現場調査において、本船乗組員の協力を得て二航士を発見した時の状況を再現したものである。

（写真２.１－４ 二航士を発見したときの状況）
から
機関長は、二航士を発見した際、左舷１番貨物タンク内はガス臭く、昨日は空であったサクションウェルにはクロロホルム洗浄水が残っている状態だったので、貨物と送風が同じ配管を通る部分に残っていた同洗浄水が送風したときに押し出されて貨物タンク内に戻ったのではないかと思った。
機関長は、左舷１番貨物タンクに入らず、倒れている二航士に向かって叫び続けたが、二航士は全く反応しなかったので、船長へ報告するために急いで船橋へ向かい、その途中、右舷３番貨物タンクで酸素濃度を計測していた一航士に対し、二航士が左舷１番貨物タンク内で倒れていることを伝え、船橋に行き、操船中の船長に- 5 -も状況を報告した。
なお、船舶事故調査官が、一航士の口述に基づいて本事故時の状況を再現したと
ころ、一航士が、船尾方にある居住区へ‘ポータブル式計測器及びポケッタブル式
計測器’（以下「両計測器」という。）を取りに行ってから右舷１番貨物タンクで酸素濃度の計測を行うまでの所要時間は約１分、同貨物タンクの酸素濃度の計測を行ってから二航士が左舷１番貨物タンク内で倒れていることを機関長から伝えられるまでの所要時間は約３分であった。
2.1.3

救助活動に関する情報

船長は、機関長からの報告を受け、北緯３４°３４′東経１３５°２３′付近でアンカーを投下し、機関長に在橋するよう指示して左舷１番貨物タンクに向かった。
船長は、左舷１番貨物タンク付近にいた一航士と合流し、同貨物タンク内の垂直梯子があるタンク底付近にポータブル式計測器のホースを垂らして酸素濃度を計測したところ、同計測器の画面上に２０.９％が表示され、続いてポケッタブル式計測器をサクションウェル付近に入れて酸素濃度を計測したところ、酸素濃度が１８.０
vol％以下になったことを示す警報音が鳴り、同貨物タンク内には部分的にガスがあるが、酸素があるので同貨物タンク内に入ることができると思った。
船長は、垂直梯子を伝って左舷１番貨物タンクに入り、垂直梯子下方のタンク底付近はガス臭くなかったが、サクションウェル付近に倒れていた二航士に近づいた
ところ、ガス臭に危険を感じ、同貨物タンクから出た。同貨物タンク内にいた時間
は３０秒ほどであった。
船長は、二航士をサクションウェルから離し、できるだけ上方に引き寄せればガスの影響が尐なくなると考え、再度、左舷１番貨物タンクに入り、二航士を‘タン
ク底より約１.５ｍ高い位置にあるラテックスの揚げ荷役の際に使用するステージ’（以下「ステージ」という。）まで引き上げようとしたが、途中でガス臭に危険を感じ、３０秒ほどで同貨物タンクから出た。
船長は、再々度、一航士と共に左舷１番貨物タンクに入り、一航士と２人掛かりで二航士をステージまで引き上げようとしたが、ぐったりとしていた二航士が重くて引き上げることができず、ガス臭に危険を感じ、３０秒ほどで同貨物タンクから出た。
船長は、本事故をＡ社に報告し、１２時４７分ごろ船舶電話で１１８番通報をして救助を要請した。

「vol％」とは、体積濃度のことをいい、ある体積において、物質がその体積中でどの程度占有しているかを％で表したものである。通常、空気中の酸素濃度は、２０.９vol％である。

- 6 -船長は、その後も、二航士をステージまで引き上げようと思い、酸素ボンベを背負い、自給式呼吸器を着用して左舷１番貨物タンクに入ったが、酸素量の調整ができず、酸素ボンベの酸素を短時間に消費したので、クロロホルムガスの影響により
同貨物タンク内に居ることができず、同貨物タンクから出たので、二航士をステー
ジまで引き上げることができなかった。
本船は、海上保安庁が到着するまでに左舷１番貨物タンク内を乾燥及びガスフ
リーすることとし、同貨物タンク内へ集中的に送風したので、堺保安署の巡視艇しぎかぜが到着したときには同貨物タンクに入ることができる状態となっていた。
堺保安署は、１３時４３分ごろ巡視艇しぎかぜが本船と会合し、左舷１番貨物タンク内で倒れていた二航士の救助活動に当たり、１３時５５分ごろ二航士を同貨物
タンク内から搬出し、１４時１３分ごろ堺保安署基地で二航士を消防に引き継いだ。
二航士は、待機していた救急車で堺市内の病院に搬送され、蘇生処置が行われた
が、１５時４３分ごろ死亡が確認された。
本事故の発生日時は、平成２４年２月７日１２時２６分～２９分ごろで、発生場所
は、堺泉北大和川南防波堤南灯台から２０４°２,６００ｍ付近であった。
（付図１
２.２

事故発生場所図参照）

人の死亡に関する情報

二航士の死体検案書及び堺保安署の情報によれば、次のとおりであった。
二航士の体内から、クロロホルムの血中濃度 及び臓器内濃度 について、血液２５.０８μg/mℓ、胃内容４８.４２μg/mℓ、尿４.６８μg/mℓが検出され、死因は、
クロロホルムガスを吸ったことにより呼吸ができなくなり、酸素が欠乏する状態に至ったものと検案された。また、二航士の体内から、アルコールの血中濃度１.１２㎎/mℓが検出された。
２.３

船舶の損傷に関する情報

船体に損傷はなかった。
２.４

乗組員等に関する情報(1)

性別、年齢、海技免状等
①

船長

男性

３３歳



「死因」とは、個体の持つ生活機能の不可逆的停止をもたらした傷病名や症候群をいう。大きく
病死と外因死に分けられる。

- 7 -四級海技士（航海）
免

②

許

年

月

日

平成１８年１２月２８日

免状交付年月日

平成２４年１月１３日

免状有効期間満了日

平成２８年１２月２７日

一航士

男性

２６歳

四級海技士（航海）（履歴限定）
免

③

許

年

月

日

平成１８年１０月１６日

免状交付年月日

平成２３年７月２６日

免状有効期間満了日

平成２８年１０月１５日

二航士

男性

５６歳

五級海技士（航海）
免

④

許

年

月

日

昭和５４年９月２１日

免状交付年月日

平成２３年２月８日

免状有効期間満了日

平成２８年５月２２日

機関長

男性

３５歳

六級海技士（機関）内燃（履歴限定）
免

⑤

許

年

月

日

平成１９年７月６日

免状交付年月日

平成１９年７月６日

免状有効期間満了日

平成２４年７月５日(2)

安全統括管理者（以下「安統管」という。）

男性

５９歳

主な乗船履歴等①

船長
船長の口述及び船員手帳によれば、次のとおりであった。
ａ

主な乗船履歴
平成６年７月に甲板員として漁船に乗り組み、約１４年間の船員歴を有し、平成２０年７月から本船の一等航海士、平成２２年４月に有限会社新東汽船（以下「Ｂ社」という。）の船員となって引き続き本船に乗り組み、
平成２３年１１月２７日から次席一等航海士、平成２４年１月８日から一等航海士、１月１３日から船長として乗り組んでいた。

ｂ

健康状態
健康状態は良好であった。

②

一航士
一航士の口述及び船員手帳によれば、次のとおりであった。
ａ

主な乗船履歴
平成１４年３月に甲板員として漁船に乗り組み、約６年４か月間の船員- 8 -歴を有し、平成２０年７月から本船に乗り組み、平成２２年４月にＢ社の船員となって引き続き本船に乗り組み、平成２４年１月３０日から一等航海士として乗り組んでいた。
ｂ

健康状態
健康状態は良好であった。

③

二航士
船長、一航士、機関長及びＢ社代表取締役社長の口述並びに船員手帳によれば、次のとおりであった。
ａ

主な乗船履歴等
二航士は、ケミカルタンカーには延べ約３０年間の乗船履歴を有しており、本船の船長又は一等航海士が休暇の場合、その代理として乗り組むことがあった。本船には、平成２４年２月４日から二等航海士として乗り組んでいた。また、Ｂ社の専務でもあり、乗組員に対して教育する指導的立場にあり、責任感が強かった。

ｂ

健康状態等
本事故当日、二航士に精神的不安定な状況は見受けられず、ふだんと変わった様子はなかった。また、ふだんから仕事が休みの時などに飲酒をしていた。持病はなかった。

④

機関長
機関長の口述及び船員手帳によれば、次のとおりであった。
ａ

主な乗船履歴機関長は、平成１８年８月にＢ社の船員となり、ケミカルタンカーに乗り組んでいた。本船には、通算で１年間ぐらい乗り組み、平成２４年１月８日から一等機関士、２月３日から機関長として乗り組んでいた。

ｂ

健康状態
健康状態は良好であった。

⑤

安統管
Ａ社の資料によれば、安統管は、昭和５１年３月に輸送会社（現在はＡ社）に入社し、取締役営業部長等を経た後、平成１６年５月、取締役海運部長に就任し、平成１８年１０月、安統管になった。

(3)

配乗状況
船長及び機関長の口述によれば、本船の休暇制度は、５人の船員が約３か月間乗り組み、約２５日間休暇を取る形態であり、間もなく休暇に入る船長に代わって二航士が船長職に就く予定であった。

(4)

二航士の作業状況- 9 -船長、一航士及び機関長の口述によれば、二航士は、ケミカルタンカーの乗船経験が豊富であり、経験上の感覚に頼って貨物タンク内の洗浄作業等をする一面があった。
２.５

船舶等に関する情報

2.5.1

船舶の主要目

船舶番号

１３７０７７船岡山県備前市

籍

港

船舶所有者

岸汽船株式会社（以下「Ｃ社」という。）

船舶借入人

Ｂ社

運

Ａ社

航

者

総トン数

３８８トン

Ｌ×Ｂ×Ｄ

５３.７１ｍ×８.９０ｍ×４.４０ｍ

船型

タイプⅡ

船

質

鋼

機

関

ディーゼル機関１基

出

力

７３５kＷ

器

固定ピッチプロペラ１個

推

進

進水年月日

平成１３年４月２８日

航行区域

沿海

2.5.2

積載等の状況

船長、一航士及び機関長の口述並びに積荷役協定書によれば、本船は、徳山下松
港第１区でクロロホルム約３５０ｔ及びメチレンクロライド約１５０ｔをそれぞれ積載してほぼ満載となり、喫水は、船首約３.１０ｍ、船尾約３.９０ｍであった。
2.5.3

船舶に関するその他の情報

本船は、クロロホルムやメチレンクロライドのほか種々の引火性液体物質や液体
化学薬品の国内輸送に従事していた。
(1)

船体配置
本船は、上甲板上に船首楼及び船尾楼が設けられ、船首楼にはボースンス

「タイプⅡ」とは、ＩＢＣコード（危険化学薬品のばら積み輸送のための船舶の構造及び設備に関する国際規則）に定められたタンカーの種類であり、環境及び安全に対して危険性を有するため、貨物の流出を防止する高度の予防措置が要求されるケミカルタンカーをいい、座礁等の事故によって積荷が海洋に流出しないよう船底や船側を二重にする二重船殻構造となっている。

- 10 -

トアを、船尾楼には船尾から船首方にかけて順に舵機室、機関室、貨物ポン
プ室をそれぞれ配し、貨物ポンプ室は３番貨物タンクの船尾側に隣接して設けられていた。また、船尾楼甲板には居住区があり、居住区の上方に船橋が設けられていた。

船橋
ボースンストア
居住区

貨物ポンプ室スロップタンク

舵機室

機関室

３番
貨物タンク

２番
貨物タンク

（図２.５－１
(2)

１番
貨物タンク

船体配置）

貨物タンク
本船は、二重船殻構造であり、上甲板下に船体中央の縦通隔壁で左右に仕切られた１番～３番までの合計６個の貨物タンクを備え、船首側から順に１番、２番、３番と呼称され、各貨物タンクには、直径約７７.５㎝、膨脹ト
ランクからの高さ約６２㎝のマンホールハッチが１個設けられていた。

左舷３番
貨物タンク

左舷２番
貨物タンク

左舷１番
貨物タンク

右舷３番
貨物タンク

右舷２番
貨物タンク

右舷１番
貨物タンク

（図２.５－２

貨物タンク）

スロップタンク

同ハッチの蓋には、貨物タンク内の液面等を観察するためののぞき窓が２個設けられていた。

「膨脹トランク」とは、温度上昇による貨物の膨脹やガスの発生によるタンク圧力の上昇による危険を防ぐために貨物タンクの上部に設けられた空間をいう。

- 11 -

のぞき窓の蓋

左舷１番貨 物タンクマンホールハッチ（写真２.５－２ 垂直梯子等）
マンホールハッチの蓋（写真２.５－１ 左舷１番貨物タンクマンホールハッチ）
左舷１番貨物タンクには、貨物配管とストリッピング用の吸引管があり、バタワース洗浄機が設けられていた。マンホールハッチから貨物タンクの底に至る垂直梯子を約２ｍ降りた所にステージが設けられ、垂直梯子の長さは、約３.５ｍであった。また、垂直梯子を降りてからサクションウェルまでの距離は約５ｍであった。
ストリッピング用の吸引管
垂直梯子

サクションバルブ
垂直梯子

ステージ
ョ
イ

貨物配管

（写真２.５－２

垂直梯子等）（写真２.５－３- 12 -

貨物配管等）

垂直梯子

バタワース洗浄機
ステージ

貨物配管

（写真２.５－４(3)

バタワース洗浄機等）

タンククリーニング
船長、一航士、機関長及び安統管の口述によれば、次のとおりであった。
タンククリーニングは、揚げ荷後、清水洗浄を行いながらストリッピングをして洗浄水をスロップタンクに移送するが、その後、貨物タンク内に戻ってくる洗浄水がサクションウェルに溜まるので、再度ストリッピングを行い、．．
１０時間以上の送風を行った後、貨物タンクに乗組員が入って残水をさらえるのが、本船における通常の作業手順であった。
船長及び一航士は、１０時間以上送風を行った後に貨物タンクに入る際、マンホールハッチの蓋を開けるとガス臭かったことを過去に何度か経験しており、貨物と送風に同じ配管を用いるので、配管に残っていた洗浄水が送風に押し出されて貨物タンク内に逆流してしまうこと、湿気が多くて乾きにくい状態になっていることがガス臭の原因だと思っていた。
Ａ社は、貨物タンク内に洗浄水が残っている場合の措置を含めてタンクク
リーニングに関する作業手順を明確にしていなかった。

(4)

左舷１番貨物タンクの容量及びサクションウェルの容積
設備の操作手引書（Ｐ＆Ａマニュアル）によれば、左舷１番貨物タンクの容量は、８０.１６４ｍ３ であり、サクションウェル（４４㎝×３８㎝×６㎝）の容積は、約０.０１ｍ３であった。

「設備の操作手引書」とは、船舶所有者が、運航するケミカルタンカーについて、海洋汚染防止に関するマニュアルを作成し、地方運輸局長の承認を得たものをいい、船舶の設備（タンク、ポンプ、タンク洗浄機、通風洗浄装置等）と配置、揚げ荷手順とストリッピング手順、貨物タンクの洗浄、残留物の排出及びスロップの取扱いに関する手順などを定めている。この手引書に記載されている方法に従うことにより、本船は有害液体物質に関する法規制の全ての関連要件を満たすことが確保できる。Ｐ＆Ａ（Procedural＆Arrangement の略）マニュアルともいう。

- 13 -

ストリッピング用の吸引管
ベルマウス（貨物配管の末端に設けられているもの）

サクションウェル（写真２.５－５(5)サクションウェル等）

ガスフリー装置
船長、一航士及び機関長の口述によれば、次のとおりであった。
本船は、貨物タンク内の換気用に固定式電動ターボファンが貨物ポンプ室に１台設置され、揚げ荷後、清水洗浄を行い、その洗浄水をスロップタンクに移送した後、貨物タンク内を乾燥するとともにガスフリーを行うため、同ターボファンを運転して６個の貨物タンク内に送風していた。通常、通風洗
浄は、６個の貨物タンク内に同時に送風するが、同ターボファンの位置から近い貨物タンクほど送風の勢いが強く、左舷１番貨物タンクは、同ターボ
ファンから最も遠い貨物タンクなので他の貨物タンクに比べて送風の勢いが
弱かった。

(6)

貨物ポンプ
Ｐ＆Ａマニュアルによれば、次のとおりであった。
本船は、ポンプ室に主機駆動の歯車式貨物ポンプが２台及び電動機駆動の渦巻式貨物ポンプが２台設置され、渦巻式貨物ポンプはラテックス専用で使用し、ラテックス以外の貨物は、歯車式貨物ポンプを使用していた。本船が積載していたクロロホルムやメチレンクロライドは、歯車式貨物ポンプを使用し、貨物ポンプは、ストリッピングポンプと兼用になっていた。

- 14 -

ターボファン
貨物揚げ荷

貨物積荷

上甲板上

スロップタンクへ

貨 物 と送 風が 同じ 配管を通る部分貨物タンク内

ポンプ室
バルブ

上甲板下

左舷３番
貨物タンク

左舷２番
貨物タンク

左舷１番
貨物タンク

右舷３番
貨物タンク

右舷２番
貨物タンク

右舷１番
貨物タンク

カーゴポンプベルマウス

ストレーナー（貨物（液体）に混入する異物や不純物（ゴミ、錆等）を捕捉し、これらが陸上のタンクへ移送されることを防止す
るこし器）
緑ライン：積荷経路、黄色ライン：揚げ荷経路、赤色ライン：送風経路（図２.５－３(7)

荷役及び送風配管系統図）

危険物取扱規程の供与
本船は、船舶安全法（昭和８年法律第１１号）に基づく危険物船舶運送及び貯蔵規則（以下「危規則」という。）（昭和３２年運輸省令第３０号）第５条の８に定められている危険物取扱規程  （オペレーションマニュアル）及び内航タンカー安全指針を備えていた。

本船は、本事故当時、船体、機関及び機器類、ポンプ、ターボファンなどの荷役



「危険物取扱規程」とは、船舶所有者が、危険物の運送により発生する危険を防止するため、危険物に関する性状、作業の方法、災害発生時の措置その他の注意事項を詳細に記載したものをいう。
オペレーションマニュアルともいう。
「内航タンカー安全指針」とは、内航海運における油タンカー、ケミカルタンカー及びＬＰＧタ
ンカー乗組員の安全知識の向上と安全作業の遂行を図ることにより、事故を未然に防止することを目的として編集されたものであり、危険物取扱規程、タンク清掃作業要領書、油濁防止規程及び有害液体汚染防止規程が取りまとめられているものをいう。（「内航タンカー安全指針〔加除式〕」全
国内航タンカー海運組合編、株式会社成山堂書店（平成１８年３月発行））- 15 -

設備について、不具合又は故障はなかった。
2.5.4

酸素及びガス濃度計測器等

船長、一航士、機関長及び酸素及びガス濃度計測器の製造会社担当者の口述並びに同計測器の取扱説明書によれば、次のとおりであった。
(1)

酸素及びガス濃度計測器
本船は、酸素及びガス濃度計測器とし、ポータブル式計測器及びポケッタ
ブル式計測器の２つを備えており、ポータブル式計測器は、可燃性ガスの爆発下限界及び酸素濃度について、ポケッタブル式計測器は、硫化水素、一酸
化炭素、可燃性ガスの爆発下限界及び酸素の各濃度について、それぞれ酸素とガス濃度を同時に計測して画面に計測値を小数点第１位まで表示し、警報
設定値を超えた場合に警報音が鳴る仕組みになっていた。両計測器は、不燃性ガスを計測することはできないが、本船乗組員は、不燃性ガスを含めた全てのガス濃度を計測できると思っていた。
また、酸素及びガス濃度計測器の取扱説明書には、計測器の使用前に仕様を再度確認し、目的に応じた正しいガス検知を行うよう記されていた。

（写真２.５－６(2)

ポータブル式計測器）（写真２.５－７

ポケッタブル式計測器）

毒性ガス検知等
本船は、‘毒性ガス検知を行うガス検知装置及び検知管’（以下「ガス検知装置等」という。）を備えていたが、本船乗組員は一度も使用したことがなかった。また、オペレーションマニュアル及び船舶による危険物の運送基準等を定める告示 （昭和５４年運輸省告示第５４９号）第２条第１０項に基づく別表第８の３には、毒性ガス検知を必要とする化学薬品としてクロロホルムが定められており、クロロホルムのガス検知は、毒性ガス検知装置を「船舶による危険物の運送基準等を定める告示」とは、危規則第２条第１号の２ロの告示をいう。

- 16 -

用いることとされ、非常時の脱出のために呼吸保護具及び目の保護具を必要とすることとなっており、本船にはそれらが備えられていた。

（写真２.５－８2.5.5

ガス検知装置及び検知管）

船内安全衛生委員会の实施

船長の口述、船内安全衛生委員会議事録及び船上訓練記録によれば、次のとおりであった。
平成２３年１２月まで本船の船長として乗り組んでいた者（以下「元本船船長」という。）及び船長は、船員労働安全衛生規則（昭和３９年運輸省令第５３号）第１１条に基づく安全衛生に関する教育及び訓練について、毎月１回１時間程度实施しており、乗組員に対し、元本船船長は、平成２３年１１月２日に貨物タンク及びポンプ室に入る際、酸素及びガス濃度を計測してから入るよう指導し、船長は、平成２４年１月２０日に貨物タンク内の洗浄作業手順の再確認の指導を行い、指導内
容について、安統管及び運航管理者が承認していた。
2.5.6

本事故当日におけるアルコールチェック

安統管、運航管理補助者、Ｂ社代表取締役社長及び船長の口述によれば、本船は、
本事故当日、アルコールチェックを行っていなかったが、次航の予定が決まり次第、荷役作業を行うための着岸前、乗組員全員が参加するミーティングの後、同チェックを行う予定であった。
２.６

気象及び海象に関する情報

2.6.1

気象観測値

(1)

天気、風向、風速及び気温
本事故発生場所の東方約９.９㎞に位置する堺地域気象観測所における本事故当日の観測値は、次のとおりであった。

- 17 -

１２時１０分 天気 曇り、風向 南西、風速 ２.１m/s、気温 ８.８℃
１２時２０分 天気 曇り、風向 西南西、風速 ２.０m/s、気温 ８.９℃
１２時３０分
(2)

天気

曇り、風向

西、風速

２.１m/s、気温

８.８℃

湿度
本事故発生場所の北東方約１７.０㎞に位置する大阪管区気象台における
２月６日～７日の観測値は、次のとおりであった。
日
２月６日

２月７日

2.6.2

時

湿

度

２０時

８７％

２１時

８８％

２２時

９０％

２３時

９２％

２４時

９２％

０１時

９４％

０２時

９４％

０３時

９５％

０４時

９５％

０５時

９５％

０６時

９２％

０７時

９４％

０８時

９３％

０９時

９１％

乗組員の観測船長、一航士及び機関長の口述によれば、２月６日夕方～７日朝にかけて雤が降っており、本事故当時の天気は、曇りから晴れになる様子であり、風向は西、相
対風速は１０m/s前後、海上は尐し白波が立っていた。
２.７

船舶の運航管理等に関する情報

2.7.1

内航海運業法(1)

内航海運業者
Ａ社は、内航海運業法（昭和２７年法律第１５１号）第２条第２項に定める内航海運業 を営み、同法第７条に定める内航海運業者であり、同法第「内航海運業」とは、内航運送をする事業又は内航運送の用に供される船舶の貸渡しをする事業をいう。

- 18 -

８条の２により、輸送の安全の確保が最も重要であることを自覚し、絶えず輸送の安全性の向上に努めなければならないとされている。
(2)

国土交通大臣の命令等（輸送の安全の確保に関する命令等）
第２５条 国土交通大臣は、内航海運業者又は第３条第２項の届出をした者がその事業について輸送の安全を阻害している事实があると認めるときは、当該内航海運業者又は同項の届出をした者に対し、期限を定めて輸送施設の改善、安全管理規程の遵守その他の輸送の安全を確保するため必要な措置をとるべきことを命ずることができる。
２ 国土交通大臣は、内航海運業の健全な発達を図るため必要があると認めるときは、内航海運業者又は第３条第２項の届出をした者に対し、業務運営の改善、船質の改善その他当該事業の合理化に関し勧告することができ
る。
2.7.2

安全管理規程

Ａ社は、内航海運業法第９条の規定による安全管理規程を作成し、輸送の安全を確保するために内航海運業者が遵守すべき事項、安統管、運航管理者、運航管理補
助者などを定めており、安全に関する教育について、以下のとおり定めていた。
安全管理規程（安全教育）
第４８条 安全統括管理者及び運航管理者は、運航管理補助者、船舶所有者等、乗組員、安全管理に従事する者、内部監査を行う者に対し、安全管理規程（運航基準及び事故処理基準を含み、船舶の運航に関するものに限る。）、船員法及び海上衝突予防法等の関係法令その他輸送の安全を確保するために必要と認められる事項について理解しやすい具体的な安全教育を定期的に实施し、その周知徹底を図らなければならない。
２ 船舶所有者等は、乗組員に対し、第１項に準じた教育を行わなければならない。
３ 運航管理者及び船舶所有者等は、航路の状況、海難その他の事故及びインシ
デント（事故等の損害を伴わない危険事象）事例を調査研究し、随時又は前
項の教育に併せて乗組員に周知徹底を図るものとする。

「船舶所有者等」とは、船舶所有者、船舶管理人及び船舶借入人をいう。

- 19 -

2.7.3

船舶安全衛生推進計画及び訪船活動

安統管、運航管理補助者及び船長の口述、訪船活動の記録によれば、次のとおり
であった。
(1)

船舶安全衛生協議会
Ａ社は、運航する船舶の船主を集めて年に３回船舶安全衛生協議会を開催
し、船舶所有者からの意見を聞きながら安全衛生に関する計画を立て、平成
２３年度の重点目標を①荷役事故、労働災害の撲滅②着離岸事故の撲滅③衝
突事故、座礁事故の撲滅④海洋汚染事故の撲滅⑤コンタミ  事故の撲滅とし、推進計画を作成していた。

(2)

訪船活動
①

訪船活動の实施
ａ

Ａ社は、ケミカルタンカーの場合、荷役作業が忙しく、入渠時を除き、船員とゆっくり話す機会がほとんどない状況なので、Ａ社所有のターミナルに入港した際にはできるだけ訪船し、注意事項を記載した書類を作成して船内の見えやすい所に貼り、本船乗組員に対して口頭による説明
を行った。

ｂ

本事故の直前では、平成２３年８月２０日の入渠時、１１月２４日及び２５日に本船が川崎港及び千葉港に入港した際に訪船していた。また、
内部監査を年に１回实施していた。

②

訪船時の活動内容ａ

８月２０日の入渠時
運航管理者は、事故事例を紹介し、安全な着岸、ヒューマンエラー対策であるダブルチェック体制の確立、船内コミュニケーションの推進、
日々の健康管理の徹底及び危険物積載中であることの認識について指導する一方、内部監査、安全評価チェックリストによる点検及びヒヤリン
グを实施した。

ｂ

１１月２４日の訪船活動
Ａ社営業所の所長は、リーフレット配布などのほか、訪船時における定期点検を实施し、荷役中のＭＳＤＳ等の所持、教育訓練の实施、安全属具の管理、ガス検知器及び酸素濃度計測器の作動状況、酸素及び残「コンタミ」とは、コンタミネーション（contamination）の略であり、前航海に積載した種類の違う液体貨物の残液などが、新たに積載した貨物に混じることをいう。
「ＭＳＤＳ（Material Safety Data Sheet）」とは、化学物質及びそれらを含有する製品（通知対象物）の物理化学的性状、危険有害性、取扱上の注意等についての情報を記載したものであり、通知対象物を譲渡し、又は提供する者が作成し、譲渡し、又は提供する相手方に通知するものをいう。製品安全データシートともいう。

- 20 -

留ガス濃度の計測など全点検項目の適切な实施を確認した。
ｃ

１１月２５日の訪船活動運航管理補助者は、訪船時における定期点検を实施するとともに、東
京湾中ノ瀬航路付近の不発弾発見情報を配布して付近海域における航行及び錨泊についての注意を、上甲板後部の錆びた箇所の塗装をそれぞれ
指示した。

2.7.4

酸素及びガス濃度計測器の取扱い等

安統管、運航管理者及び運航管理補助者の口述、Ａ社作成のポータブル式計測器の簡易取扱説明書及び酸素濃度、残留ガス濃度測定記録表（以下「計測記録表」という。）によれば、次のとおりであった。
(1)

Ａ社が運航する船舶へのポータブル式計測器の貸出し
Ａ社は、本事故の約２年前、運航する船舶が備えている酸素及びガス濃度計測器を確認したところ、種類にばらつきがあり、また、正しい使用方法を理解していない船員も見受けられたので、ポータブル式計測器を購入して運航する船舶に貸出しを行うこととした。
本船には、運航管理補助者が訪船し、Ａ社で作成した簡易取扱説明書に沿ってポータブル式計測器を使用しながら、船長及び一航士に対して使用方法及び注意点の説明を行い、他の乗組員には船長及び一航士から説明させることとした。

(2)

ポータブル式計測器の使用方法①

簡易取扱説明書
Ａ社は、ポータブル式計測器が酸素及び可燃性ガスの爆発下限界濃度を計測できるものであり、爆発下限界濃度の計測値が表示される場合は必ず
可燃性ガスがあること、また、不燃性及び難燃性の貨物については、同計測器でガス濃度は計測できないが、ガスがあれば酸素濃度が低くなることがあるので、通常の酸素濃度未満の値が計測されれば貨物タンクへ入ること、及びポンプ室への入室は厳禁とする内容の簡易取扱説明書を作成し、運航する船舶に配布していた。

②

不燃性及び難燃性の貨物でガスが検出された場合の対応
Ａ社は、運航する船舶の乗組員に対し、不燃性及び難燃性の貨物の場合、
前記①の方法でガスの存在が分かったときは、ガスフリーを行うよう指導
していた。

(3)

計測記録
①

Ａ社は、計測記録表を作成し、運航する船舶に備え付けていた。計測記- 21 -

録表は、計測時刻、送風時間の記載欄があり、また、緊急入槽用具の所在確認欄には確認をしたら○を付し、酸素濃度２１％及び残留ガス濃度０％の欄には、酸素濃度が２１％、ガス濃度が０％であれば○、酸素濃度が２１％、ガス濃度が０％以外であれば×を付すことになっていた。
②

本船の計測記録表（平成２３年１２月２９日～平成２４年２月６日までの分）には、計測時の緊急入槽用具の所在確認、酸素濃度２１％及び残留
ガス濃度０％の全ての欄に○が付されており、×が付されていることはな
かった。また、計測記録表を導入した平成２２年３月以降、酸素濃度の低下が確認されたことはなかった。

2.7.5

ガス検知装置等

安統管、運航管理者及び運航管理補助者の口述によれば、次のとおりであった。
Ａ社は、ガス検知装置等は検知管を貨物タンクごとに取り換えて検知しなければならず、手間を要するので、不燃性及び難燃性の貨物の場合にガス検知装置等を使用して計測するように指導しておらず、ガスの有無については、前記2.7.4(2)①の方法で判断するよう指導していた。
2.7.6

貨物タンクに入る際及びポンプルーム入室時の注意事項

Ａ社作成の貨物タンクに入る際及びポンプルーム入室時の注意事項によれば、次のとおりであった。
(1)

作業責任者

貨物タンク入槽については一等航海士を、ポンプルーム入室については機関長を作業責任者に選任する。
(2)

貨物タンク内及びポンプルーム内の安全確認实施
①

残液、残臭がないことを確認すること。

②

酸素及び残留ガス濃度の測定を作業前及び作業中に適宜实施し、記録を残すこと。酸素濃度は２１％、残留ガス濃度は０％。
危険雰囲気を認めた場合は入槽及び入室は厳禁とする。

(3)

貨物タンクに入る際及びポンプルーム入室前の安全対策实施
①

予備の空気供給式マスク又はボンベ呼吸器と腰縄をすぐに使えるよう準備しておくこと。

②

貨物タンク入槽及びポンプルーム入室前に、１時間以上貨物タンク内に送風による強制換気を实施すること。

③

マンホールハッチの外及びポンプルーム入口に見張りを立てること。

④

貨物タンク内及びポンプルーム内の安全は確認されたが、送風機の故障- 22 -

等で入槽前の送風が不十分（１時間未満）な場合、入槽又は入室者は、腰縄と空気供給式マスク又はボンベ呼吸器を装着すること。
作業は複数で行い、作業責任者の指示により实施すること。

⑤

単独行動、独自判断行動は厳禁である。
(4)酸欠

酸欠に対して防毒マスクは全く無力である。
2.7.7

平成２２年及び２３年に発生したＡ社が運航する船舶の事故

安統管、運航管理者及び運航管理補助者の口述並びに船舶事故調査報告書によれ
ば、次のとおりであった。
平成２２年及び２３年に発生したＡ社が運航する船舶の事故（以下「過去の事故」という。）は、平成２２年３月１０日に京浜港川崎区において発生したケミカ
ルタンカー第二旭豊丸乗組員死亡事故（以下「平成２２年の事故」という。）及び
平成２３年７月７日に千葉港千葉区において発生したケミカルタンカー豊徳丸乗組員負傷事故（以下「平成２３年の事故」という。）であった。
(1)

平成２２年の事故①

事故の概要
揚げ荷作業に従事していた一等航海士が、貨物タンク配管のドレンプラ
グが取り付けられていないことに気付き、酸素及びガス濃度の計測、安全索の配備を行わず、機関長が甲板上で監視する中、急いで貨物タンクに入り、酸欠により死亡した。

②

Ａ社の事故後の対応
ａ

貨物タンクに入る際の注意事項及びドレンプラグ装着の確認方法を策定した。

ｂ

船舶安全衛生推進計画及び訪船活動において、船内教育として酸欠及びガス中毒防止の項目を追加した。

ｃ

入渠時に訪船して安全教育を实施した。
以上のａ～ｃの伝達並びに酸欠及び有機溶剤に関する教育を实施するた

め、運航する船舶に対し、訪船教育を实施した。
(2)

平成２３年の事故①

事故の概要
クロロホルムの揚げ荷終了後、機関員が、バラストタンクのエア抜き管から海水があふれているのを認め、酸素及びガス濃度の計測を行わず、海水取入弁を閉めようと自らバラストポンプ室に入ったところ、クロロホル
ムガスを吸入して意識不明となった。

- 23 -

②

Ａ社の事故後の対応
ａ

豊徳丸の洗浄作業要領書の見直しを行い、作業が船長の指示により一連の流れで確实に实施されること、及び責任と権限の所在を明確にすること。

ｂ

機関員に対して貨物に関する製品教育及び作業全般の再教育を实施すること。

ｃ

作業前にミーティングの实施を徹底し、質問形式で船員の理解を促す
とともに、復唱確認を行うこと。

ｄ

バラストポンプルームに入室する際は、貨物タンク及びポンプルームに入る場合と同様に危険区域とみなし、入室前の酸素及び残留ガス濃度の計測を行い、作業は複数で行うこと。

ｅ

今後、新人船員には、貨物に関する製品教育及び作業全般の教育を实施すること。
以上ａ～ｅの対策を近畿運輸局に報告するとともに、本船及び運航する船舶に周知した。
2.7.8

運輸安全マネジメント評価及び輸送の安全確保に関する指導

運航管理補助者及び近畿運輸局海上安全環境部運航労務監理官の口述によれば、次のとおりであった。
Ａ社は、平成１９年８月７日に近畿運輸局による運輸安全マネジメント評価が行われ、安全管理体制について、現場とのコミュニケーションの確保に努めている
ことなどが評価され、今後の安全管理体制の維持及び向上のために、次の点について更なる取組みを期待するとの報告を受けた。
①

経営トップのより明確なリーダーシップとコミットメントを継続していくこと。

②

安全管理体制の維持及び向上のために必要な教育及び訓練の仕組みを構築すること。

③

安全管理体制に係る内部監査を实施し、これを活用した安全管理体制の見直し方法を確立すること。

「運輸安全マネジメント評価」とは、運輸事業者の経営トップをはじめとする経営管理部門から現場までの一丸となった安全管理体制等の構築やこの体制等を継続的に改善する取組状況について、
国が、評価し、必要に応じて助言等を行い、安全性を向上させる制度をいう。

- 24 -

2.7.9運航者、船舶所有者及び船舶借入人

運航管理補助者の口述によれば、次のとおりであった。
Ｃ社は、本船の持ち主であり、Ｂ社に対して本船を貸していた。
Ｂ社は、Ｃ社から本船を借りて船舶の保船を行い、船員の配乗や労務管理を行っていた。
Ａ社は、荷主より集荷した貨物を運送するため、スケジュール管理等を行い、運航する船舶及びＢ社に対して輸送の安全確保に関する指示を出していた。
２.８

積載貨物に関する情報

2.8.1

クロロホルム(1)

特性
製品安全データシート、国際化学物質安全性カード及びＰ＆Ａマニュア
ルによれば、次のとおりであった。
①

クロロホルムは、不燃性の液体で有毒であり、海洋汚染等及び海上災害の防止に関する法律施行令（昭和４６年政令第２０１号）第１条の２別表第１でＹ類に定められている有害液体物質である。

②

クロロホルムの蒸気は、空気の約４.１倍と重いため、低い所に滞留しやすく、人体に対して麻酔作用などがある。アルコール飲料の使用により有害作用が増大し、許容濃度を超えても臭気として十分に感じないので注意する必要がある。
③．．
クロロホルムは、甘い臭いを有し、蒸気の臭いいき値は２００～３００

ppm であり、経口、経皮、吸入のいずれでも体内に吸収され、急性症状．
とし、咳、めまい、し眠、頭痛、吐き気などがあり、中枢神経系、心血管系、消化管、肝臓及び腎臓に影響を与え、意識喪失及び呼吸停止を起こして死亡することがある。
２００～３００ppm
４００ppm

臭いを感知し得る最低濃度

特に訴えなく、３０分間耐え得る。

「国際化学物質安全性カード」とは、化学物質の健康や安全に関する重要な情報の概要をまとめたものをいう。(ＩＣＳＣ：International Chemical Safety Card)
「Ｙ類」とは、有害液体物質の分類のことをいい、有害液体物質は、海洋資源又は人の健康に与える危険度により、Ｘ類物質（重大な危険）、Ｙ類物質（危険）、Ｚ類物質（軽微な危険）に分類
される。
．．

「いき値」とは、生体の感覚に興奮を生じさせるために必要な刺激の最小値をいう。

２００～３００ppm＝０.０２～０.０３vol％。１,０００ppm＝０.１vol％．

「し眠」とは、放っておくと眠ってしまい、刺激に対する反応も鈍く、なかなか目覚めない状態をいう。

- 25 -

１,０００ppm

７分間暴露でめまい、頭痛、吐き気を覚え、数時間後にも疲労感、頭痛が残る。

１,５００ppm
４,０００ppm
１５,０００ppm(2)

数分後にめまいがする。
．．
おう吐、失神
麻酔性を発揮する危険濃度

過去の荷役作業
一航士の口述によれば、本船は、平成２３年２月１９日～２１日にかけてクロロホルムの荷役作業を行い、小林ターミナルで揚げ荷役後、通常どおり
貨物タンク内を清水洗浄した後、ストリッピングを行ってから約１３時間の．．
送風を行い、貨物タンク内の残水はさらえられ、問題はなかった。

2.8.2

その他の貨物

本船のカーゴレコードブックによれば、本船は、クロロホルム以外にも多種多様な物質を積載しており、可燃性の物質や毒性を持つ物質を積載し、平成２３年７月から本事故発生前までの約７か月間において、２８種類の有害液体物質を積載し
ていた。
２.９

ケミカルタンカーの安全及び緊急時の対応

内航タンカー安全指針によれば、次のとおりであった。
(1)

安全に対する認識

ケミカルタンカーでは、積荷の大多数が、種々の潜在的な危険性を有することを認識しておかなければならない。即ち、火災爆発の危険性、毒性による
危険性、腐食性による危険性、反応性に基づく危険性、低温又は高温による危険性、高圧による危険性、窒息性（酸素欠乏）の危険性、海洋・大気汚染などがあげられる。これらは、積荷それぞれが異なるものの、総じて数種の危険性を共有しているのが普通で、個々の積荷について、その危険性に関する十分な調査と予備知識を持つことが必要である。
①

毒性を有する物質

まず第一に、個々の積荷についての情報（資料・データ等）により、その毒性の特徴を十分認識し、むやみに恐れることなく正しい理解と適切な取扱いをすること。
閉鎖区域（毒性物質の揚荷役後のカーゴタンク、毒性物質積載時または洗「カーゴレコードブック」とは、有害液体物質記録簿のことをいい、貨物の積み揚げ、貨物タン
ク内の洗浄や洗浄水の排出などについて記録されている。

- 26 -

浄前のポンプルーム、又は毒性物質を積載したカーゴタンク周囲の空所）へ入るときは、必ず作業責任者の指示に従うこと。
揚荷役後のタンク洗浄、ガスフリー作業では毒性ガスにより人身事故（中毒）が発生する可能性が高いため、作業責任者の監督指揮下で行動すること。
②

重複の危険性ケミカルタンカーにおいては、その積荷のほとんどが重複の危険性を有すると考えておくこと。毒性を有する物質が同時に腐食性を持ち、反応性のある物質又は高温・低温を要する積荷は何らかの有害性を有すると考えておくこと。また、有機化合物の大部分は可燃（引火）性ガスを発生する。
これら複合危険性に対し、常に総合的な判断と適正な保護装具着用についての船内での教育・訓練をしておくこと。また、作業については作業責任者の指示、監督、指揮のもとに行動し、短時間でも独自の判断による行為を行わないこと。
(2)

安全に対する基本的措置①

ガス検知

安全上、船内のガス検知は特に大切な要件である。たとえガスフリーが实施され臭気が感知されない場合でも、必ずガス検知器による安全確認を行うこと。引火性ガス検知とは別に、ケミカルタンカーでは許容濃度の計測が必要であり、この計測器は個々の物質（ガス）により検知管、検知方法が異なることを承知しておくこと。従ってこれらの計測については、常に適正な器具使用と計測手法につき習熟しておくこと。
酸素濃度の計測は、ケミカルタンカーでの作業には不可欠な要件である。
単に平素、人の入らぬ閉鎖空所への出入りにとどまらず、カーゴタンク等へ入る場合にもガス検知と併用して計測すること。
②

閉鎖区域の危険性

カーゴタンクに入る場合は、十分なガスフリーと、作業責任者の引火性ガ
ス、毒性ガス並びに酸素濃度の測定により安全が確認された後、適切な保護装具を着用した上でなければ入らないこと。この場合、安全索並びに監視員の配備が必要となる。たとえ数分間の作業であっても、又はタンク内での中
毒昏倒者への早急な救助のためであっても、衝動的に無防備で入ることは絶対に行わないこと。
③

閉鎖区域への交通方法

閉鎖区域への交通に際しては、次の各事項を遵守すること。
①作業責任者の指示を受けること。②作業責任者の引火・毒性ガス並びに酸素濃度の測定により安全と判断された場合にのみ入ること。③出入口近く- 27 -

に監視員を配置すること。④適正な通風装置が作動しているか確認すること。
⑤緊急時の救助用吊り上げ装置、救助索、担架等が直ちに使用できる状態か確認しておくこと。⑥出入口近くに救助用保護装具を用意しておくこと。⑦
区域に入る者と監視員はいずれも２人以上のチームとし、作業内容、順序、信号等について打合せをしておくこと。⑧呼吸具、命綱、照明具、工具、その他安全装具について作業責任者の指示に従うこと。⑨作業中、漏洩その他
異状のある場合は直ちに作業を中止し、作業責任者に報告し指示を受けること。⑩人が区域に入っている間は、通風（換気）ガス濃度の測定を続けること。
(3)

閉鎖区域における人命救助

閉鎖区域内で、万一、事故が発生した場合の注意事項は次のとおりである。
①

事故発生の場合、衝動的な行動を取らないこと。（救助者まで事故に巻き込まれないよう冷静な判断が必要）②

直ちに、警報その他の手段で、担当職員または船橋に通報すること。（自分自身の判断で行動しないこと）③

支援を待つこと。（救助に必要な人員が集まるまで）④

呼吸具等の保護具を装着せずに当該区域に入らないこと。

⑤

救助者を監視する者が出入口に配置されない限り、当該区域に入らないこと。

⑥

救助動作は、慌てず慎重に、かつ迅速な行動をもって行うこと。

２.１０

医学に関する情報

2.10.1

飲酒量、アルコール血中濃度及び一般的な酩酊の症状

文献によれば、次のとおりであった。
飲酒による酩酊段階と酒量の目安について、一般的なアルコール血中濃度１.００～１.５０㎎/mℓは、日本酒を３合程度飲んで立てばふらつくなどの症状がでる酩酊
前期と言われている。
2.10.2

飲酒による症状

独立行政法人国立病院機構久里浜アルコール症センター次長の口述によれば、次のとおりであった。



文献：「アルコールと健康」株式会社太平社（社団法人アルコール健康医学協会 平成１７年４月発行）

平成２４年４月１日、独立行政法人国立病院機構久里浜医療センターに名称を変更した。

- 28 -

アルコール血中濃度１.１２㎎/mℓは、酩酊前期であり、酔い方としては強く酔っているほどの血中濃度ではない。血液の濃度と酔い方は、個人差が大きく、全ての人に同じ症状がでることはなく、ふだんから飲酒する人であれば、酩酊前期は、全しらふ

く素面ではないが、多尐おしゃべりになる程度である。
2.10.3エタノール摂取が人の嗅覚機能に及ぼす影響

文献によれば、次のとおりであった。
成人の１６人（男性８人、女性８人）を被験者として、エタノール摂取による影響調査を行ったところ、全員が、エタノール条件下において、ノンエタノール条．．
．．
件下よりも高いいき値を示し、エタノールの検知いき値に顕著な影響が見られた。
2.10.4

外因による死因

文献によれば、次のとおりであった。
外因による死因は、形態的障害がそのまま死因となる例（脳挫傷など）、生体に作用した外因を表現する障害がそのまま死因となる例（熱傷など）、機能的障害が死因となる例（窒息など）及び障害によって生じた症候の名称がそのまま死因となる例（外傷性ショックなど）がある。
機能的障害が死因となる例として窒息があるが、窒息は、個体の生存に不可欠な酸素の摂取と二酸化炭素の排出が障害され、酸素欠乏状態となって生体の機能障害が発生した状態をいい、外窒息と内窒息に分類され、内窒息には、貧血性（ヘモグロビンの量的ないしは質的異常による内窒息）、循環障害性（血流異常による酸素の供給障害（心不全など））、組織毒性（細胞自体の機能障害のため、運ばれてきた酸素を利用できない状態）があり、組織毒性には、クロロホルム中毒、青酸中
毒、尿毒症などがある。
２.１１

乗組員等が酸欠及びガス中毒により死傷した事故例

運輸安全委員会の船舶事故調査報告書及び旧海難審判庁の裁決書によれば、平成元
年以降（運輸安全委員会にあっては平成２０年以降）に発生したケミカルタンカー等

文 献 ： Suketu J. Patel ； Andrew D. Bollhoefer ； Richard L. Doty.Influences of ethanol
ingestion on olfactory function in humans.Psychopharmacology.2004,vol.171,429-434.
「エタノール」とは、特徴的な臭気のある液体であり、アルコールの一種で酒類の主成分である。

文献：「法医学要点」（平成２３年度改定版）講師 金沢大学医薬保健研究域医学系 法・社会
環境学 大島 徹
「外窒息」とは、外呼吸（空気を吸入した後、肺胞での血液との間のガス交換までの過程）が機
械的に障害された状態をいう。
「内窒息」とは、内呼吸（血液と組織の間のガス交換）の障害をいう。

- 29 -

で酸欠又はガス中毒により死傷した事故は、１７件発生しており、(1)

酸素又はガス濃度の計測を行っていなかったこと。（１４件）(2)

ポンプ軸シールを整備する措置を採らず、呼吸具を装着せず、立会者を置いていなかったこと。（１件）(3)

スロップタンク洗浄水の混合により化学反応したこと。（１件）(4)

船内の貨物倉内通風用ダクトが撤去されており、貨物倉内で発生したガスが各船員室に漏れたこと、また、荷送人が、貨物の運送を委託する際、運航管理者に対して危険物であることを通知しておらず、運航管理者が、積荷の危険性について調査を行っていなかったこと。（１件）

によるものであった。
（付表１

ケミカルタンカー等で酸欠又はガス中毒が関連した事故

２.１２

その他必要な事項

参照）

一航士の口述によれば、次のとおりであった。
本船のような５００トン未満のケミカルタンカーでの通常の作業において、貨物配管のドレンプラグ装着に掛かる作業時間は１分３０秒～２分００秒ぐらい、バラストポンプ室の海水取入弁の閉めに掛かる作業時間も１分３０秒～２分００秒ぐらい、貨．．
物タンクのサクションウェルに残った洗浄水をさらえる作業時間は１５～２０分（乗組員が交替して行うので１人当たりの作業時間は３～５分）であり、いずれの作業も短時間でできる作業であった。

３
３.１

事故発生の状況

3.1.1

事故発生に至るまでの経過分

析

２.１から、次のとおりであったものと考えられる。
(1)

本事故前日までの作業の状況①

本船は、船長、二航士ほか３人が乗り組み、１番貨物タンク及び３番貨
物タンクにクロロホルム約３５０ｔ、２番貨物タンクにメチレンクロライ
ド約１５０ｔを積載して２月４日１６時１０分ごろ徳山下松港第１区を出港し、翌々６日１４時０５分ごろ小林ターミナルで揚げ荷役を終了して離岸した後、貨物タンク内の洗浄を行い、１６時５５分ごろ小松ふ頭に着岸した。

②

船長は、翌７日にＡ社からの連絡が入るまで作業がないことを確認し、- 30 -

クロロホルム洗浄水を除去していたので、ターボファンを運転して１番～３番の全貨物タンク内を乾燥させ、併せてガスフリーをするために７日午前までの約１３時間送風を行った。
(2)

小松ふ頭を出港してから本事故発生に至るまでの状況①

本船は、７日１２時００分ごろ、船長が船橋に、一航士及び二航士が船首配置に、機関長及び機関員が船尾配置にそれぞれ就き、１２時１０分ごろ小松ふ頭を出港し、梅町ターミナルに向けて航行した。

②

一航士及び二航士は、貨物タンク内の状態を確認するため、一航士が右舷側の貨物タンク、二航士が左舷側の貨物タンクを担当することとし、一航士は、１２時２５分ごろ、右舷１番貨物タンク付近にいたとき、左舷１番貨物タンク付近にいた二航士に対し、同貨物タンクのマンホールハッチの蓋を開けるよう指示した。

③

一航士は、二航士が左舷１番貨物タンクのマンホールハッチの蓋を開けている時、クロロホルムの臭いを感じたので、二航士に対し、クロロホル
ムガスがあるから同貨物タンクには入らないよう伝え、１２時２６分ごろ
からポータブル式計測器で右舷１番貨物タンク、右舷２番貨物タンクの順に酸素濃度の計測を行った。

④

機関長は、１２時２９分ごろ、左舷１番貨物タンクのマンホールハッチの蓋が開いていたので、同貨物タンク内をのぞいたところ、サクション
ウェル付近の隔壁にもたれかかるように倒れていた二航士を発見し、本事故発生を一航士及び船長に報告した。

(3)

救助活動に関する状況①

船長は、機関長からの報告を受け、北緯３４°３４′東経１３５°２３′付近で投錨し、機関長に在橋するよう指示して左舷１番貨物タンクに向かい、同貨物タンクに４回入って二航士をステージまで引き上げようとしたが、その都度、ガス臭に危険を感じ、同貨物タンクから出た。
②

船長は、本事故発生をＡ社に連絡し、１２時４７分ごろ１１８番通報をして救助を要請した。本船は、左舷１番貨物タンク内を乾燥及びガスフ
リーすることとし、同貨物タンク内へ送風した。

③

堺保安署は、巡視艇しぎかぜを発動させ、巡視艇しぎかぜは、１３時４３分ごろ本船と会合して二航士の救助活動に当たり、１３時５５分ごろ
二航士を左舷１番貨物タンクから搬出し、１４時１３分ごろ二航士を消防に引き継いだ。二航士は、病院に搬送されたが、死亡が確認された。

- 31 -

3.1.2

事故発生日時及び場所

２.１から、本事故の発生日時は、平成２４年２月７日１２時２６分～２９分ご
ろで、発生場所は、堺泉北大和川南防波堤南灯台から２０４°２,６００ｍ付近であったものと考えられる。
3.1.3

死傷者等の状況

2.1.2、2.1.3、２.２、2.10.4及び3.1.1(3)③から、次のとおりであったものと考えられる。
二航士は、左舷１番貨物タンクのサクションウェルに残っていたクロロホルム洗浄水の除去作業中に倒れ、その後、海上保安庁に救助され、消防に引き継がれて病院に搬送され、蘇生処置が行われたが、１５時４３分ごろ死亡が確認された。
死因は、二航士の体内からクロロホルムが検出されたことから、クロロホルムガ
スを吸ったことにより呼吸ができなくなり、酸素が欠乏する状態に至ったと検案された。
３.２

事故要因の解析3.2.1

乗組員及び船舶の状況

(1)

乗組員
２.４(1)から、船長、一航士、二航士及び機関長は、適法で有効な海技免状を有していた。

(2)

船舶
2.1.1、2.1.2及び2.5.3から、次のとおりであった。
①

本船は、本事故前日、左舷１番貨物タンク内のクロロホルム洗浄水をス
ロップタンクに移送した後、機関長が、サクションウェルには同洗浄水が残っていないことを確認していたが、本事故当時、同貨物タンク内はガス
臭く、サクションウェルには同洗浄水が残っていたことから、送風した際、配管部分に残っていた同洗浄水が押し出されて同貨物タンク内に戻った可能性があると考えられる。

②

本船の船体、機関及び機器類、ポンプ、ターボファンなどの荷役設備について、不具合又は故障はなかったものと考えられる。

3.2.2

気象及び海象の状況

２.６から、本事故発生当時の気象及び海象は、天気曇り、気温約８.８℃、風向
西、風速約２.１m/sであったものと考えられる。また、２月６日２０時～７日０９時の湿度は、８７～９５％であり、湿度が高い状況であった。

- 32 -

3.2.3

飲酒による影響に関する解析

2.1.2、２.２、２.４(2)③、２.４(4)、2.8.1(1)及び2.10.1～2.10.3から、次のとおりであった。
(1)

飲酒の有無
二航士は、本事故当日、梅町ターミナルへの着岸準備に取り掛かるなどの作業を行い、ふだんと変わった様子には見えなかったが、死体検案の結果、
アルコール血中濃度が１.１２㎎/mℓであったことから、飲酒により酩酊前期の状態で作業に従事していたものと考えられる。

(2)クロロホルムに対する認識
二航士は、貨物タンク内の洗浄作業を行うに当たり、経験上の感覚に頼って行う一面があったものの、有機溶剤用マスク及び手袋を着用して左舷１番
貨物タンク内で倒れていたところを発見されていることから、クロロホルムが有毒であることについては認識していたものと考えられる。

(3)

飲酒による嗅覚への影響
二航士は、前記(1)から、飲酒により酩酊前期の状態で作業に従事していたものと考えられ、クロロホルムは、アルコール飲料の使用により有害作用が増大して臭いを感知し得る２００～３００ppmの最低濃度を超えても臭気．．
として感じないこと、及び飲酒により高いいき値を示して嗅覚の感度に影響があることから、クロロホルムガスの臭気を感じにくい状態であった可能性があると考えられる。

以上のことから、二航士は、左舷１番貨物タンクに入る際、クロロホルムが有毒であることについては認識していたものの、飲酒によってクロロホルムガスの臭気を感じにくい状態であった可能性があると考えられる。
3.2.4

単独による行動に関する解析

2.1.2及び3.1.3から、次のとおりであった。
二航士は、一航士から左舷１番貨物タンクに入らないように言われ、返事をしたが、同貨物タンクのサクションウェルにクロロホルム洗浄水が残っていたことから、一航士の指示に従わず、一航士が、両計測器を居住区へ取りに行っている間に同洗浄水の除去作業を行うため、独自の判断で同貨物タンクに入ったものと考えられる。
3.2.5

貨物タンクに入る際の注意に関する解析

２.１、2.5.3(2)、(3)、2.7.6及び3.2.1(2)①から、次のとおりであった。
本船は、本事故当時、左舷１番貨物タンク内の状態を確認する際、マンホール
ハッチの蓋にあるのぞき窓でクロロホルム洗浄水の有無の確認を行い、同洗浄水が- 33 -

残っていれば、ストリッピングにより同洗浄水を除去し、その後、送風により乾燥
及びガスフリーを行い、酸素及びガス濃度計測を行う方法で实施する必要があった
ものと考えられる。
Ａ社は、貨物タンクに入る際の注意事項において、残液、残臭がないことを確認するなどを示しているが、貨物タンク内に洗浄水が残っていた場合のタンククリー
ニングに関する作業手順を明確にしていなかったことから、貨物タンク内に洗浄水が残っていた場合の対応は、本船では前記の方法で行われていなかったものと考え
られる。
3.2.6

酸素及びガス濃度計測に関する解析

2.1.2、２.４(4)、2.5.4、2.7.3～2.7.6、2.8.1(1)、２.９(2)及び3.2.3から、次のとおりであった。
(1)

二航士の酸素及びガス濃度計測实施の有無等①

二航士は、左舷１番貨物タンクに入る際、一航士が、両計測器を居住区へ取りに行っており、両計測器がなかったことから、酸素及びガス濃度計
測を行っていなかったものと認められる。

②

Ａ社は、貨物タンクに入る際の注意事項とし、作業は、作業責任者の指示により、複数で行い、単独行動、独自判断行動は厳禁であると定め、訪船活動や書類の作成を行い、本船乗組員に対して教育及び指導を行ってきたが、前記①から、本船乗組員に対し、酸素及びガス濃度計測の实施などの貨物タンクに入る際の注意事項が、徹底されていなかったものと考えら
れる。

(2)

Ａ社の酸素及びガス濃度計測の指導①

船舶による危険物の運送基準等を定める告示等には、クロロホルムは有毒で不燃性の液体であり、ガス検知装置等を使用してガス濃度を計測しなければならないと定められている。

②

Ａ社は、船長及び一航士に対し、ポータブル式計測器では不燃性及び難燃性のガス濃度を計測できない旨を説明していたが、本船乗組員は、酸素濃度の計測ができ、ガス濃度についても不燃性ガスを含めた全てのガス濃度を計測できると思っていたことから、本船乗組員の理解が得られるまでの説明を行っていなかったものと考えられる。

③

Ａ社は、不燃性及び難燃性のガス濃度計測について、ガス検知装置等を使用しなければならないことを知っていたが、本船乗組員に対し、検知管を貨物タンクごとに取り換えるのは手間を要するので、ガス検知装置等を使用することを指導せず、不燃性及び難燃性のガスの有無は、酸素濃度の- 34 -

低下をもって判断するように指導していたことから、船舶による危険物の運送基準等を定める告示や内航タンカー安全指針などの定めに則った指導を行っていなかったものと考えられる。
(3)

酸素濃度の低下をもってクロロホルムガスの有無を判断する危険性①

ポータブル式計測器は、酸素及び可燃性ガスの爆発下限界濃度を、ポ

ケッタブル式計測器は、硫化水素、一酸化炭素、可燃性ガスの爆発下限界
及び酸素の各濃度を計測するものであり、これら以外のガス濃度を計測することはできず、仕様を確認して正しい方法により計測することが必要である。
②

Ａ社は、本船乗組員に不燃性及び難燃性のガスの有無について、酸素濃度の低下をもって判断するように指導していたが、酸素濃度の低下をもってガスの有無について判断した場合、両計測器の画面に表示される計測値
が、酸素濃度０.１vol％下がった場合、クロロホルムガス濃度は１,０００ppmに相当し、７分間暴露でめまい、頭痛、吐き気を覚え、数時間後にも疲労感、頭痛が残るという症状があり、人体に影響があって危険であることから、誤った方法であったものと考えられる。

3.2.7

Ａ社が運航する船舶の事故に関する解析

２.４(4)、2.5.3(1)、(2)、2.7.6、2.7.7、２.９、２.１２、3.2.4及び3.2.6(1)①から、次のとおりであった。
(1)

本事故及び過去の事故の発生に至る状況
乗組員の事故発生に至る要因は、次のとおりであったものと考えられる。
①

貨物タンク又はバラストポンプ室へ入る際に酸素及びガス濃度計測を行っていないこと。
②(2)

独自の判断で貨物タンクに入っていること。
酸素及びガス濃度計測
本事故及び過去の事故の死傷者は、貨物タンク又はバラストポンプ室に入る際の酸素及びガス濃度計測をしておらず、同計測をしなくても支障がないと思っていた可能性があると考えられる。
(3)

単独による行動等
本事故及び過去の事故の死傷者は、ドレンプラグの装着、海水取入弁の閉鎖及び洗浄水の除去作業を行うために貨物タンク又はバラストポンプ室に入っているが、いずれの作業も上甲板上から貨物タンク等の作業場所までの距離が近く、短時間で作業ができることから、多尐ガス臭がしても、単独で作業が可能と判断して貨物タンク又はバラストポンプ室に入ったものと考え- 35 -

られる。
以上のことから、Ａ社は、平成２２年の事故を機に訪船活動などを实施し、再発防止のための対応策について、運航する船舶に対して教育及び指導を实施していた
ものの、現場においては、貨物タンク又はバラストポンプ室に入る際に酸素及びガス濃度計測が行われておらず、独自に判断して単独で貨物タンクに入っており、過去の事故の教訓や再発防止策が徹底されず、本事故が発生したものと考えられる。
3.2.8

乗組員等が酸欠及びガス中毒により死傷した事故

２.１１から、平成元年以降に発生したケミカルタンカー等で酸欠又はガス中毒により死傷した事故は、１７件発生しており、そのうち、閉鎖区域へ入る際に酸素及びガス濃度計測を实施していなかったものが１４件であった。
3.2.9

二次災害の可能性及び閉鎖区域における人命救助

2.1.3、２.９(3)、3.1.1(3)①及び3.1.3から、次のとおりであった。
船長は、二航士を救助するために左舷１番貨物タンクに入ることを４回行ったが、いずれもガス臭に危険を感じ、３０秒ほどで同貨物タンクから出てきており、同
貨物タンク内にクロロホルムガスが存在していたことから、二次災害が発生する虞があったものと考えられる。
閉鎖区域における人命救助は、衝動的な行動をとらず、また、独自の判断で行動せず、直ちに船橋に通報し、救助に必要な人員が集まるまで支援を待つこと、さらに、有害な雰囲気となった閉鎖区域に進入し、要救助者を救助することが容易ではないこと、貨物タンク内でクロロホルムガスを吸引すれば呼吸ができなくな
り、酸素が欠乏する状態に至って生還が困難であることを教育する必要があることから、事故発生などの緊急時における対応方法について、訓練等を通じて確立しておく必要があったものと考えられる。
3.2.10

本事故発生に関する解析

2.1.2、3.1.1、3.2.1(2)①及び3.2.3～3.2.6(1)から、次のとおりであった。
(1)

本船は、船長、二航士ほか３人が乗り組み、クロロホルム及びメチレンク
ロライドを積載し、２月６日１４時０５分ごろ小林ターミナルで揚げ荷役が終了して離岸した後、貨物タンク内の清水洗浄を行い、クロロホルム及びメ
チレンクロライドの洗浄水をスロップタンクに移送し、１６時５５分ごろ小松ふ頭に着岸したものと考えられる。

(2)

船長は、ターボファンを運転して１番～３番の全貨物タンク内を乾燥させ、併せてガスフリーをするために７日午前までの約１３時間送風を行ったもの- 36 -

と考えられる。
(3)

本船は、貨物タンク内の状態を確認するため、一航士が右舷側の貨物タン
ク、二航士が左舷側の貨物タンクを担当することとし、一航士が、１２時２５分ごろ、二航士に左舷１番貨物タンクのマンホールハッチの蓋を開けるように指示を行い、同蓋を開けている時、クロロホルムの臭いを感じたので、二航士に対し、貨物タンクには入らないよう伝え、両計測器を居住区へ取りに行き、１２時２６分ごろからポータブル式計測器で右舷１番貨物タンク、
右舷２番貨物タンクの順に酸素濃度の計測を行ったものと考えられる。

(4)

本船は、本事故当時、左舷１番貨物タンク内がガス臭く、サクションウェ
ルにはクロロホルム洗浄水が残っていたことから、送風した際、配管部分に残っていた同洗浄水が押し出されて同貨物タンク内に戻った可能性があると考えられる。

(5)

二航士は、左舷１番貨物タンクに入る際、一航士が、両計測器を居住区へ取りに行っており、両計測器がなかったことから、酸素及びガス濃度計測を行っていなかったものと認められる。

(6)

二航士は、左舷１番貨物タンクのサクションウェルにクロロホルム洗浄水が残っていたことから、同洗浄水の除去作業を行うために独自の判断で同貨物タンクに入ったものと考えられる。

(7)

二航士は、左舷１番貨物タンクに入る際、クロロホルムが有毒であることについては認識していたものの、飲酒によってクロロホルムガスの臭気を感じにくい状態であった可能性があると考えられる。

(8)

Ａ社は、貨物タンクに入る際の注意事項において、残液、残臭がないことを確認するなどを示しているが、貨物タンク内に洗浄水が残っていた場合のタンククリーニングに関する作業手順を明確にしていなかったことから、貨物タンク内に洗浄水が残っていた場合の対応は、本船では洗浄水をストリッ
ピングにより除去し、その後、乾燥及びガスフリーを行い、酸素及びガス濃度計測を行う方法で行われていなかったものと考えられる。

(9)

Ａ社は、貨物タンクへ入る際の注意事項を本船乗組員に対して訪船活動等
により教育及び指導を行ってきたが、二航士が酸素及びガス濃度計測を行わずに単独で左舷１番貨物タンクに入っていることから、貨物タンクに入る際の酸素及びガス濃度計測、見張り人の配置、単独での作業の禁止等の注意事項が、本船では徹底されていなかったものと考えられる。

(10)

機関長は、１２時２９分ごろ、左舷１番貨物タンクのマンホールハッチの蓋が開いていたので、同貨物タンク内をのぞいたところ、サクションウェル
付近の隔壁にもたれかかるように倒れていた二航士を発見し、本事故発生を- 37 -

一航士及び船長に報告したものと考えられる。
(11)

船長は、二航士を救助するために左舷１番貨物タンクに４回入ったが、いずれもガス臭に危険を感じ、救助できず、同タンクに送風してガスフリーを行い、その後、二航士は、海上保安庁により救助され、消防に引き継がれて病院に搬送されたが、死亡が確認されたものと考えられる。

(12)

Ａ社は、貨物タンクに入る際の酸素及びガス濃度計測などの注意事項を乗組員に徹底させず、また、貨物タンク内に洗浄水が残っていた場合のタンク
クリーニングに関する作業手順を明確にしていなかったことから、二航士が、洗浄水が残り、ガス臭がしていた左舷１番貨物タンクに入り、死亡したものと考えられる。

（付図２
３.３

本事故の発生要因（まとめ）参照）

被害の軽減措置に関する解析

2.1.2、2.1.3、2.7.2、2.7.3、２.９(1)及び3.2.4～3.2.6から、次のとおりであった。
二航士は、左舷１番貨物タンクに入る際、一航士が両計測器を居住区へ取りに行っており、両計測器がなかったことから、酸素及びガス濃度計測を行っていなかったものと認められる。
本船は、二航士が左舷１番貨物タンクに入る際、同貨物タンクのサクションウェル
に残っていたクロロホルム洗浄水をストリッピングにより除去し、同貨物タンク内に送風して乾燥及びガスフリーの状態にした後、酸素濃度の計測及びガス検知装置等によるガス濃度の計測を行う方法を实施し、安全確認を行った上で同貨物タンクに入る判断をしていれば、クロロホルムガスが滞留する同貨物タンクに入らず、本事故の発生を回避できたものと推定される。
Ａ社は、貨物タンク内に洗浄水が残っている場合のタンククリーニングに関する作業手順を明確にしていなかったことから、貨物タンク内に洗浄水が残っている場合の対応は、本船では前記の方法で行われていなかったものと考えられる。
Ａ社は、不燃性及び難燃性のガスの有無について、酸素濃度の低下をもって判断するという誤った方法を本船乗組員に対して説明していることから、ガス濃度計測に関する認識が欠けていたものと考えられ、また、ポータブル式計測器の使用については、
本船乗組員との間で理解に食い違いがあることから、使用方法の説明を行ったものの、本船乗組員の正しい理解が得られていなかったものと考えられる。
以上のことから、Ａ社は、貨物に適合するガス濃度計測の知識を修得し、本船乗組員に対し、貨物タンクに入る際は、マンホールハッチの蓋にあるのぞき窓から洗浄水の有無の確認をすること、洗浄水を認めた場合には、ストリッピングにより洗浄水を- 38 -

除去し、貨物タンク内に送風して乾燥及びガスフリーの状態にしておくことなどのタ
ンククリーニング作業手順を定めて遵守させ、また、酸素及びガス濃度計測の必要性について理解を深めさせること、計測器の仕様を確認して正しい計測方法を確認する
こと、不燃性及び難燃性のガス濃度計測方法をガス検知装置等により行うことについて、単に書類を作成して訪船時に口頭で伝えるだけでなく、確实に实施するよう定期的に適正な計測を实践して見せるなどして指導するとともに、理解の浸透度を把握する必要があるものと考えられる。

４
４.１

分析の要約

4.1.1

事故発生の状況(1)

結論

事故発生に至る経過①

本船は、２月６日１４時０５分ごろ小林ターミナルで揚げ荷役を終了して離岸した後、貨物タンク内の洗浄を行い、１６時５５分ごろ小松ふ頭に着岸し、ターボファンを運転して１番～３番の全貨物タンク内を乾燥させ、併せてガスフリーをするために７日午前までの約１３時間送風を行ったものと考えられる。(3.1.1(1))

②

本船は、１２時１０分ごろ小松ふ頭を出港し、梅町ターミナルに向けて航行したものと考えられる。（3.1.1(2)）③

本船は、貨物タンク内の状態を確認するため、一航士が、１２時２５分
ごろ、右舷１番貨物タンク付近にいたとき、左舷１番貨物タンク付近にいた二航士に対し、同貨物タンクのマンホールハッチの蓋を開けるよう指示したものと考えられる。（3.1.1(2)）④

一航士は、二航士が左舷１番貨物タンクのマンホールハッチの蓋を開けている時、クロロホルムの臭いを感じたので、二航士に対し、クロロホル
ムガスがあるから同貨物タンクには入らないよう伝え、１２時２６分ごろ
からポータブル式計測器で右舷１番貨物タンク、右舷２番貨物タンクの順に酸素濃度の計測を行ったものと考えられる。（3.1.1(2)）⑤

機関長は、１２時２９分ごろ、サクションウェル付近の隔壁にもたれか
かるように倒れていた二航士を発見し、本事故発生を一航士及び船長に報

本項の各文章末尾に記載した数字は、当該記述に関連する「３び「６ 勧告」の主な項番号を示す。

- 39 -

分析」、「５

再発防止策」及

告したものと考えられる。（3.1.1(2)）⑥

船長は、二航士の救助を行ったが、ガス臭に危険を感じて救助できなかったため、左舷１番貨物タンクに送風してガスフリーを行い、その後、
海上保安庁により二航士は救助されて消防に引き継がれ、病院に搬送されて死亡が確認されたものと考えられる。（3.1.1(3)）(2)

左舷１番貨物タンク内のクロロホルム洗浄水
本船は、本事故当時、左舷１番貨物タンク内はガス臭く、サクションウェ
ルにはクロロホルム洗浄水が残っていたことから、送風した際、配管部分に残っていた同洗浄水が押し出されて同貨物タンク内に戻った可能性があると考えられる。（3.2.1(2)）(3)

飲酒による影響
二航士は、左舷１番貨物タンクに入る際、クロロホルムが有毒であることについては認識していたものの、飲酒によってクロロホルムガスの臭気を感じにくい状態であった可能性があると考えられる。（3.2.3）(4)

単独による行動
二航士は、一航士の指示に従わず、一航士が両計測器を居住区へ取りに行っている間に左舷１番貨物タンクに入っていることから、独自の判断で同貨物タンクに入ったものと考えられる。（3.2.4）(5)貨物タンクに入る際の注意
Ａ社は、貨物タンク内に洗浄水が残っていた場合のタンククリーニングに関する作業手順を明確にしていなかったことから、貨物タンク内に洗浄水が残っていた場合の対応は、本船では洗浄水をストリッピングにより除去し、その後、乾燥及びガスフリーを行い、酸素及びガス濃度計測を行う方法で行われていなかったものと考えられる。(3.2.5、５、６)(6)

酸素及びガス濃度計測
二航士は、左舷１番貨物タンクに入る際、一航士が、両計測器を居住区へ取りに行っており、両計測器がなかったことから、酸素及びガス濃度計測を行っていなかったものと認められる。（3.2.6(1)、５、６）
Ａ社は、貨物タンクへ入る際の注意事項を本船乗組員に対して訪船活動等
により教育及び指導を行ってきたが、二航士が酸素及びガス濃度計測を行わずに単独で左舷１番貨物タンクに入っていることから、貨物タンクに入る際の酸素及びガス濃度計測、見張り人の配置、単独での作業の禁止等の注意事項が本船では徹底されていなかったものと考えられる。（3.2.10(9)、５、
６）(7)

本事故の要因- 40 -

本船は、梅町ターミナルに向けて北進中、貨物タンク内の状態を確認する
際、Ａ社が、貨物タンクに入る際の酸素及びガス濃度計測などの注意事項を乗組員に徹底させず、また、貨物タンク内に洗浄水が残っていた場合のタン
ククリーニングに関する作業手順を明確にしていなかったことから、二航士が、洗浄水が残り、ガス臭がしていた左舷１番貨物タンクに入り、クロロホ
ルムガスを吸い込んだことにより死亡したものと考えられる。（3.1.1(2)、3.1.3、3.2.10(8)、(9)、(12)、５、６）
4.1.2

被害の軽減措置に関する解析

二航士は、左舷１番貨物タンクに入る際、一航士が両計測器を居住区へ取りに行っており、両計測器がなかったことから、酸素及びガス濃度計測を行っていな
かったものと認められる。
本船は、二航士が左舷１番貨物タンクに入る際、クロロホルム洗浄水をストリッ
ピングにより除去し、同貨物タンク内に送風して乾燥及びガスフリーの状態にした
後、酸素濃度の計測及びガス検知装置等によるガス濃度の計測を行う方法を实施し、同貨物タンクに入る判断をしていれば、本事故の発生を回避できたものと推定される。
Ａ社は、貨物タンク内に洗浄水が残っている場合のタンククリーニングに関する作業手順を明確にしていなかったことから、貨物タンク内に洗浄水が残っている場
合の対応は、本船では前記の方法で行われていなかったものと考えられる。
Ａ社は、不燃性及び難燃性のガスの有無について、誤った方法を本船乗組員に対して説明していることから、ガス濃度計測に関する認識が欠けていたものと考えられ、また、ポータブル式計測器の使用については、本船乗組員との間で理解に食い違いがあることから、本船乗組員の正しい理解を得られていなかったものと考えられる。
以上のことから、Ａ社は、本船乗組員に対し、貨物タンクに入る際は、マンホー
ルハッチの蓋にあるのぞき窓から洗浄水の有無の確認をすること、洗浄水を認めた
場合には、ストリッピングにより残水を除去し、貨物タンク内に送風して乾燥及びガスフリーの状態にしておくことなどのタンククリーニング作業手順を定めて遵守させ、また、酸素及びガス濃度計測の必要性について理解を深めさせること、計測器の仕様を確認して正しい計測方法を確認すること、不燃性及び難燃性のガス濃度計測方法をガス検知装置等により行うことについて、単に書類を作成して訪船時に口頭で伝えるだけでなく、確实に实施するよう定期的に適正な計測を实践して見せるなどして指導するとともに、理解の浸透度を把握する必要があるものと考えられる。（３.３）- 41 -

４.２

原因

本事故は、本船が梅町ターミナルに向けて北進中、貨物タンク内の状態を確認する
際、Ａ社が、貨物タンクに入る際の酸素及びガス濃度計測などの注意事項を乗組員に徹底させず、また、貨物タンク内に洗浄水が残っていた場合のタンククリーニングに関する作業手順を明確にしていなかったため、二航士が、洗浄水が残り、ガス臭がしていた左舷１番貨物タンクに入り、クロロホルムガスを吸い込んだことにより発生したものと考えられる。
４.３

その他判明した安全に関する事項

船長は、二航士を救助するために左舷１番貨物タンクに入ったが、同貨物タンク内にクロロホルムガスが存在していたことから、二次災害が発生する虞があったものの、ガス臭に危険を感じて同貨物タンクから出てきており、二次災害には至らなかったものと考えられる。
本船は、危険物を取り扱っているので、このような場合における対応方法について、乗組員を教育し、訓練していれば、乗組員の二次災害を防止できる可能性があると考えられる。
閉鎖区域における人命救助については、衝動的な行動をとらず、また、独自の判断で行動せず、直ちに船橋に通報し、救助に必要な人員が集まるまで支援を待つこと、
さらに、有害な雰囲気となった閉鎖区域に進入し、要救助者を救助することが容易ではないこと、貨物タンクでクロロホルムガスを吸引すれば呼吸ができなくなり、酸素が欠乏する状態に至って生還が困難であることを教育する必要があることから、事故発生などの緊急時における対応方法について、訓練等を通じて確立しておく必要があったものと考えられる。

５ 再発防止策本事故は、本船が梅町ターミナルに向けて北進中、貨物タンク内の状態を確認する
際、Ａ社が、貨物タンクに入る際の酸素及びガス濃度計測などの注意事項を乗組員に徹底させず、また、貨物タンク内に洗浄水が残っていた場合のタンククリーニングに関する作業手順を明確にしていなかったため、二航士が、洗浄水が残り、ガス臭がしていた左舷１番貨物タンクに入り、クロロホルムガスを吸い込んだことにより発生したものと考えられる。
Ａ社は、不燃性及び難燃性のガスの有無について、酸素濃度の低下をもって判断するという誤った方法を本船乗組員に対して説明しており、また、ポータブル式計測器- 42 -

の使用については、本船乗組員との間で理解に食い違いがあったものと考えられる。
本事故及び過去の事故における乗組員の事故に至った要因は、閉鎖区域に入る際の酸素及びガス濃度計測を实施していないこと、独自の判断で閉鎖区域に入っていること、作業場所までの距離が近くて短時間で作業ができることから、単独で作業を行っていたことであったものと考えられる。
したがって、Ａ社は、本船乗組員に対し、タンククリーニング作業手順を定め、貨物タンクに入る際、洗浄水の有無を確認すること、洗浄水がある場合には、ストリッ
ピングによる洗浄水の除去を行い、貨物タンク内に送風して乾燥及びガスフリーの状
態にしておくこと、酸素及びガス濃度計測を实施すること、独自の判断により貨物タンクに入らないことを遵守させるとともに、計測器の仕様を確認して正しい計測方法を確認すること、不燃性及び難燃性のガス濃度計測をガス検知装置等を使用して計測することについて、単に書類を作成して訪船時に口頭で伝えるだけでなく、確实に实施するよう定期的に適正な計測を实践して見せるなどして指導するとともに、理解の浸透度を把握する必要があるものと考えられる。
一方、船長は、本事故発生を受け、二航士を救助しようとして左舷１番貨物タンクに入ったが、二次災害が発生する虞があったものの、ガス臭に危険を感じて同貨物タンクから出てきており、二次災害には至らなかったものと考えられる。
Ａ社は、衝動的な行動をとらずに独自の判断で行動しないことなどの閉鎖区域での人命救助の注意事項を踏まえ、事故発生などの緊急時における対応方法について、乗組員に対して教育及び訓練を行う必要があるものと考えられる。
５.１

事故後に講じられた事故等防止策

5.1.1

国土交通省により講じられた措置

近畿運輸局は、Ａ社が、平成２２年、２３年及び２４年（本事故）と３年連続で船員災害事故を発生させていることから、Ａ社に対し、平成２４年３月３０日、船舶の安全運航及び安全作業について、安全管理規程及び船員法等の関係法令の遵守状況を再点検し、事故再発防止のための必要な措置を講じるとともに、安全管理体
制を徹底する措置を速やかに講じるよう注意喚起及び指導を行い、再発防止と輸送の安全確保を図るための措置について改善報告を求めた。
5.1.2

Ａ社により講じられた措置

Ａ社は、運航する船舶の船主及び海運担当者を招集して緊急安全会議を開き、事故対策本部で作成した素案について検討を行い、以下の事項を決定し、２月１８日～４月４日にかけて運航する船舶を訪船して決定事項の伝達、安全教育及び安全訓練を实施した。

- 43 -

(1)乗船時教育の实施
過去の事故を事例とし、Ａ社ルール及びルール制定の背景、船内コミュニ
ケーションとダブルチェック体制の確立の必要性、貨物タンクに入る際及びポンプルーム入室時の注意事項の必要性、アルコールチェックの必要性及びＡ社作成資料の事故防止対策の再確認を行った。

(2)

マンホールハッチをトラロープで固縛
貨物タンク内の安全が未確認の全マンホールハッチを明確にするため、トラロープで固縛する。

(3)

Ｐ＆Ａマニュアルの通風洗浄方法の確認
通風のみで洗浄が可能な貨物であっても運航管理者又はその代行者がクリーニングの指示を必ず行い、荷役完了当日に水洗いを行う。

(4)

船舶洗浄作業要領書の見直し
船舶洗浄作業要領書の見直しを行い、確定した同要領書を運航する船舶に配布して教育を行う。

また、Ａ社は、近畿運輸局から前記5.1.1の改善報告が求められ、事故概要、事故後の対応及び措置、船員災害事故再発防止対策、船員災害事故防止に係る今後のＡ社の対策を策定した改善報告書を近畿運輸局へ提出した。
５.２

今後必要とされる事故等防止策

Ａ社は、以下の事項について措置を講じ、輸送の安全確保に努め、確实に实施する
よう定期的に適正な計測を实践して見せるなどして乗組員を指導するとともに、理解の浸透度を把握する必要があるものと考えられる。
(1)

閉鎖区域へ入る際の酸素及びガス濃度計測の实施
閉鎖区域へ入る際の酸素及びガス濃度計測の实施について、乗組員に指導を行い、徹底させるとともに、定期的に訪船し、酸素及びガス濃度計測が確实に实施されていることを確認すること。

(2)

酸素及びガス濃度計測の实施状況の記録
船長に対し、酸素及びガス濃度計測の实施状況を記録させるとともに、ガス濃度計測について、ガス検知装置等を使用する場合は、検知管の購入数、使用数及び残数を記録させること。また、定期的に訪船を行い、实施状況の記
録、検知管に係る記録を調査し、適正に酸素及びガス濃度計測が实施されていることを確認すること。

(3)

タンククリーニングに関する作業手順の策定及び掲示
内航タンカー安全指針、Ｐ＆Ａマニュアルなどに記載のとおり、洗浄水の有無の確認、洗浄水がある場合のストリッピングによる除去、乾燥及びガスフ- 44 -

リーの实施等のタンククリーニングに関する作業手順について、乗組員が確認でき、理解しやすいよう簡易な様式にまとめるなどして明確にし、作業を行う見やすい場所に掲示すること。
(4)

緊急時における対応
事故発生などの緊急時において、衝動的な行動を取らず、独自の判断で行動しないことなどの注意事項を踏まえ、事故発生などの緊急時における対応方
法について、教育及び訓練を継続的に实施すること。

６
６.１

勧

告

国土交通大臣に対する勧告

本事故は、ケミカルタンカー第二旭豊丸が梅町ターミナルに向けて北進中、貨物タ
ンク内の状態を確認する際、アスト株式会社が、貨物タンクに入る際の酸素及びガス
濃度計測などの注意事項を乗組員に徹底させず、また、貨物タンク内に洗浄水が残っていた場合のタンククリーニングに関する作業手順を明確にしていなかったため、二等航海士が、洗浄水が残り、ガス臭がしていた左舷１番貨物タンクに入り、クロロホ
ルムガスを吸い込んだことにより発生したものと考えられる。
平成元年以降、酸欠又はガス中毒による事故が１７件発生し、そのうち１４件は閉鎖区域へ入る際に酸素及びガス濃度計測を实施していなかった。
当委員会は、同種事故の再発を防止するため、本事故調査の結果を踏まえ、国土交通大臣に対し、運輸安全委員会設置法第２６条第１項に基づき、以下のとおり勧告する。
国土交通大臣は、以下の事項について、ケミカルタンカーを運航する内航海運業者に指導すること。
(1)

閉鎖区域へ入る際の酸素及びガス濃度計測の实施について、乗組員に指導を行い、徹底させるとともに、定期的に訪船し、酸素及びガス濃度計測が確实に实施されていることを確認すること。

(2)

船長に対し、酸素及びガス濃度計測の实施状況を記録させるとともに、ガス濃度計測について、ガス検知装置等を使用する場合は、検知管の購入数、使用数及び残数を記録させること。また、定期的に訪船を行い、实施状況の記
録、検知管に係る記録を調査し、適正に酸素及びガス濃度計測が实施されていることを確認すること。

(3)

内航タンカー安全指針、Ｐ＆Ａマニュアルなどに記載のとおり、洗浄水の有無の確認、洗浄水がある場合のストリッピングによる除去、乾燥及びガスフ- 45 -

リーの实施等のタンククリーニングに関する作業手順について、乗組員が確認でき、理解しやすいよう簡易な様式にまとめるなどして明確にし、作業を行う見やすい場所に掲示すること。
(4)

事故発生などの緊急時において、衝動的な行動を取らず、独自の判断で行動しないことなどの注意事項を踏まえ、事故発生などの緊急時における対応方
法について、教育及び訓練を継続的に实施すること。

また、国土交通大臣は、船舶等に立ち入る際、上記(1)～(4)を乗組員等に指導するとともに、検知管の記録等を調査して適正に酸素及びガス濃度計測が实施されていることを確認し、事業者が輸送の安全確保に努め、業務運営の改善を図っている
かなどについて、引き続き監査等を通じて確認すること。
６.２

アスト株式会社に対する勧告

本事故は、ケミカルタンカー第二旭豊丸が梅町ターミナルに向けて北進中、貨物タ
ンク内の状態を確認する際、アスト株式会社が、貨物タンクに入る際の酸素及びガス
濃度計測などの注意事項を乗組員に徹底させず、また、貨物タンク内に洗浄水が残っていた場合のタンククリーニングに関する作業手順を明確にしていなかったため、二等航海士が、洗浄水が残り、ガス臭がしていた左舷１番貨物タンクに入り、クロロホ
ルムガスを吸い込んだことにより発生したものと考えられる。
アスト株式会社が運航する船舶において、過去２回同種事故が発生しており、その都度、酸素及びガス濃度計測の徹底等を乗組員に対して教育及び指導を行っていたものの、乗組員がその教育及び指導に沿った計測を行わずに本事故が発生した。
当委員会は、同種事故の再発を防止するため、本事故調査の結果を踏まえ、アスト
株式会社に対し、運輸安全委員会設置法第２７条第１項に基づき、以下のとおり勧告する。
アスト株式会社は、同種事故の再発防止のため、次の措置を講じること。
(1)

閉鎖区域へ入る際の酸素及びガス濃度計測の实施について、乗組員に指導を行い、徹底させるとともに、定期的に訪船し、酸素及びガス濃度計測が確实に实施されていることを確認すること。

(2)

船長に対し、酸素及びガス濃度計測の实施状況を記録させるとともに、ガス濃度計測について、ガス検知装置等を使用する場合は、検知管の購入数、使用数及び残数を記録させること。また、定期的に訪船を行い、实施状況の記
録、検知管に係る記録を調査し、適正に酸素及びガス濃度計測が实施されていることを確認すること。

(3)

内航タンカー安全指針、Ｐ＆Ａマニュアルなどに記載のとおり、洗浄水の有無の確認、洗浄水がある場合のストリッピングによる除去、乾燥及びガスフ- 46 -

リーの实施等のタンククリーニングに関する作業手順について、乗組員が確認でき、理解しやすいよう簡易な様式にまとめるなどして明確にし、作業を行う見やすい場所に掲示すること。
(4)

事故発生などの緊急時において、衝動的な行動を取らず、独自の判断で行動しないことなどの注意事項を踏まえ、事故発生などの緊急時における対応方
法について、教育及び訓練を継続的に实施すること。

- 47 -

付図１

事故発生場所図
堺航路

堺泉北大和川南防波堤南灯台
事故発生場所（平成 24 年 2 月 7 日

12 時 26 分～29 分ごろ発生）

阪神港堺泉北第７区

兵庫県- 48 -

大阪府

浜寺航路

淡路島
和歌山県

泉北大津南防波堤灯台

０２,５００ ｍ

小松ふ頭

付図２

本事故の発生要因（まとめ）本事故前日までの作業経過

本船は、クロロホルム約
３５０ｔ、メチレンクロライド
約１５０ｔを積載し、２月６日
１４時０５分ごろ揚げ荷役終了
後、タンククリーニングを行い、１６時５５分ごろ小松ふ頭に着岸したものと考えられる。

本船は、小松ふ頭に着岸後、ターボファンを運転して１番～３番の全貨物タンク内を乾燥させ、併せてガスフリーをするた
めに翌７日午前までの約１３時
間送風を行ったものと考えられる。

機関長は、本事故前日、サクションウェルにクロロホルム洗浄水が残っていないことを確認していた。
小松ふ頭を出航してから本事故発生に至るまでの経過
本船は、７日１２時
１０分ごろ小松ふ頭を出港し、梅町ターミナ
ルへ向けて航行したものと考えられる。

本船は、貨物タンク内の状態を確認する際、一航士が、１２時２５分ごろ左舷
１番貨物タンクからクロロホルムの臭いを感じたので、二航士に対し、同貨物タンクには入らないよう伝えた。

船長は、船橋で操船に従事中
一航士は、１２時２６分ごろから右舷貨物タンクの酸素濃度を計測中
機関長は、上甲板通路を歩いて作業状況確認中
左舷１番貨物タンク内は、ガス臭
１２時２９分ごろく、サクションウェルにはクロロホ

機関長は、左舷１番貨物タンク

ルム洗浄水が残っていた。

内で倒れていた二航士を発見
二航士は、クロロホルムガスの臭気を感じられない状態であり、独自
堺保安署は、救助活動を行い、１４時１３分ごろ二航士を消防に引き継いの判断で左舷１番貨物タンクに入った可能性があると考えられる。

だものと考えられる。
船長は、二航士を救助しようと左
１５時４３分ごろ、二航士は、搬送先の病院で死亡が確認された。

- 49 -

舷１番貨物タンクに入るも、ガス臭に危険を感じ、同タンクから出た。

付表１

1

2

3

ケミカルタンカー等で酸欠又はガス中毒が関連した事故

発生日

発生時刻

発生場所

H 1. 9.13

06:30

響灘

H 4. 5.21

H 6.10.25

10:25

11:00

京浜港川崎区

三重県鵜殿港事

故 名（又は事件名）

油送船第五幸栄丸 乗組員死傷

貨物船駿河丸貨物船鳳盛丸

乗組員死傷

乗組員死亡

- 50 45H 8. 4. 5

H11. 4. 3

01:00

15:00

関門港若松区

東京都荒川

貨物船第八久美丸 乗組員死傷

油送船第五富士宮丸
乗組員死亡

事
故
概
要
本事故は、一等航海士が、石油ガスが滞留して酸欠状態の貨物油倉に入って倒れ、また、船長、機関長及び一等機
関士が、倒れた乗組員を救助しようとして酸素濃度を確かめずに同油倉に入り、救助活動を行っていたところ倒れた。
本事故は、本船が石炭を積載し、乗組員が、酸欠の虞のある区画の換気を行う際、酸素濃度を計測しておらず、エアホースとノズルを連結しないで同区画内に立ち入り、三等航海士が酸欠により死亡、一等機関士が高度の意識障害を起こした。
本事故は、甲板長が、製紙原料チップの揚荷役の準備作業に当たり、同チップの呼吸作用によりカーゴホールド隣
接区画の酸欠状態となっていたデッキストアに立ち入り、酸欠により死亡した。本船は酸素濃度計測器を備えていなかった。
本事故は、本船において、貨物倉内で発生したガスが貨物倉内通風用ダクトを通じて大気中に放出される構造となっていたが、同ダクトが撤去されてフランジ開口部が開放されたままの状態となっており、貨物倉内で発生したガスが各船員室に漏れ、機関長がガス中毒により死亡、一等航海士及び甲板員がガス中毒症状のために病院へ搬送された。
荷送人が、貨物の運送を委託する際、危険物であることを通知しておらず、運航管理者が、積荷の危険性について調査を行っていなかった。
本事故は、一等機関士が、ガソリン揚荷後のガスフリー作業において、タンク底部の残油を回収する当たり、貨物
タンク内のガス濃度を計測せずに貨物タンクに入り、乏酸
素性窒息により死亡した。
運航会社船舶管理部が、船長等に対し、ガスフリー作業の手順について、貨物タンクに入る際に貨物タンク内のガス濃度を計測するよう指導した後、同作業の实施状況を確認していなかった。

死傷等
死亡：１人
負傷：３人

死亡：１人
負傷：１人

死亡：１人

死亡：１人
負傷：２人

死亡：１人

6

7

H13. 1.24

H13. 5.30

19:00

08:20

千葉港

横須賀港

- 51 89

H13.12.27

H15. 6.12

08:13

21:30

ケミカルタンカーニュー葛城
乗組員死傷

ケミカルタンカー鹿川丸
乗組員死亡

新潟県新潟港

ケミカルタンカー昭利丸
乗組員死亡

東シナ海

廃棄物運搬船みなかた
乗組員負傷

本事故は、本船において、ポンプ軸シールからクロロホ
ルムが漏えいして船首ポンプ室の床一面に広がったこと、同室が換気されないで運航が続けられたこと、及び乗組員が呼吸具を装着せず、立会者を置かずに同室に立ち入り、
船長及び一等航海士が死亡、通信長が負傷した。
船長は、ポンプ軸シールを整備する措置を採っていな
かった。また、一等航海士は、呼吸具、立会者などの閉所
立ち入りの準備をしていなかった。
船舶所有者は、ポンプ軸シールの仕様変更及び船首ポン
プ室の換気装置の不具合を調査し、改善しておらず、同室への立入りに当たって呼吸具、立会者を準備するよう指導
していなかった。
本事故は、ベンゼン揚荷に伴う貨物タンク内洗浄後、司厨長が、残水処理作業のために貨物油倉内に入る際、毒性ガス検知管を用いて確認せず、高濃度のベンゼン蒸気を吸引したことにより死亡した。
船長は、一等航海士に対し、毒性ガス検知管を用いて貨物油倉内を確認するよう指示していなかった。また、一等航海士は、同検知管を用いて貨物油倉内のガス濃度の確認を行わなかった。
運航管理者は、オペレーションマニュアルに定めていた
貨物油倉内に入る際の安全措置について、乗組員に対して十分な教育をしていなかった。
本事故は、液状のアスファルトの揚荷中、閉鎖区画であるホールドスペースに立ち入る際、換気、ガス及び酸素濃度の計測、監視員の配置等の措置が採られず、一等航海士
が、単独で同閉鎖区画に立ち入り、一酸化炭素中毒により死亡した。
船長は、平素から乗組員に対して換気措置の重要性について教育しておらず、認識させていなかった。また、乗組員は、点検作業が長年定常的に行われていたことから、同作業の危険性に対してマンネリになっていた。
船舶所有者は、換気、ガス検知、人員配置等の安全基準を作成して何度も訪船し、乗組員に対して教育を行っていた。
本事故は、貨物廃液投棄後に貨物タンク内部の洗浄作業を行うに当たり、次席一等航海士が、換気の行われていな
い貨物タンクに立ち入り、貨物廃液から発生した硫化水素

死亡：２人
負傷：１人

死亡：１人

死亡：１人

負傷：４人

10

H17. 4. 8

15:07

岡山県岡山港

ケミカルタンカー興和丸
乗組員死傷- 52 1112

H18. 5.22

H19. 4.23

12:07

06:25

東京湾北部

関門港西山区

ケミカルタンカー秀宝丸
乗組員死傷

貨物船第二十五千代丸
乗組員死亡

ガスにより意識不明に陥った。救助のために貨物タンクに入った船長、一等航海士及び機関長もガス中毒に陥り、４人が１週間～１か月の入院加療を要した。貨物タンク内の事前換気を行った上、酸素及びガス濃度の有無を確認するなどのガス中毒の防止措置が不十分であった。
船長は、貨物タンク内部の洗浄作業を行うに当たり、乗組員に対して換気を行うよう指導していなかった。また、一等航海士は、船長に対して指導を行うよう進言しておらず、次席一等航海士は、許容限度以上に貨物タンクに立ち入らない旨の注意事項を遵守していなかった。
本事故は、水硫化ソーダの荷役に当たり、ガスフリーされていない貨物タンクに入って硫化水素ガスを吸引したこと及び防毒マスクを装着しないで救出に当たったことから、船長及び機関長が死亡、一等航海士及び甲板長がガス中毒に陥った。
運航管理者は、船長及び乗組員に対し、硫化水素ガスの危険性について説明を行っておらず、酸素及びガス濃度計
測を行ってガスフリーを確認後に貨物タンクに入るなどの洗浄手順書の遵守を徹底していなかった。
内航運送業者は、乗組員の安全教育を十分に行っていなかった。
本事故は、積荷役に備えてベンゼンのガスフリー作業を行う際、ガスフリーを完了していない貨物タンク内で乗組員が高濃度のベンゼン蒸気を吸引し、船長、機関長及び機関員の３人が急性ベンゼン中毒により死亡し、一等航海士が負傷した。
海上貨物運送業者は、オペレーションマニュアル等の内容を理解させるなどの乗組員の安全に関する教育を十分に行っておらず、ベンゼンに対応したガス検知管を備えていなかった。
運航管理者は、ガスフリー作業等の安全管理基準を遵守するよう指導を徹底していなかった。
本事故は、船長及び機関長が、積載していた廃材チップの腐敗や発酵により酸欠状態になっていた船首ストアに有効な換気を行わないで立ち入り、酸欠により死亡した。
内航海運業者が、乗組員に対し、必要な安全対策を確实に实行していることを確認しておらず、酸素濃度計、呼吸具などを船内に常備していなかった。

死亡：２人
負傷：２人

死亡：３人
負傷：１人

死亡：２人

13

14

- 53 -

15

16

H21. 6.13

H21. 8.27

H22. 3.10

H23. 6.28

08:30

08:00～20

13:55

11:27

大分県大分港佐賀関港

香川県丸亀市本島港
６号防波堤灯台東方沖の
水島航路

京浜港川崎区

愛知県名古屋港北航路

貨物船SINGAPORE GRACE
作業員死亡

油送船第八豊栄丸 乗組員死亡

ケミカルタンカー第二旭豊丸
乗組員死亡

ケミカルタンカー日祥丸
乗組員死傷

本事故は、３番貨物倉に積載されていた硫化銅精鉱の揚荷役を行う際、揚荷役に従事する作業員が、酸欠状態になっている３番貨物倉に入ったため、酸欠となり、その後、同人を救助しようとして同貨物倉に入った作業員も酸欠となって倒れた。
本件製錬所が、定められた方法で貨物倉の酸素濃度計測を行うよう指導していなかった。
本事故は、船長が、ポンプ室に単独で入ってガスフリー
準備作業を行っていたところ、ポンプ室のガソリンガスが高濃度となっていたため、ガソリンガスを吸い込んで意識不明となり、ガソリン中毒を発症し、死亡した。
ストレーナの蓋のＯリングが損傷したため、揚荷中にガソリンが漏えいしていたこと、及び船長が作業を開始する
前に排気ファンを運転しておらず、ガス検知器の電源を切っていた。
本事故は、一等航海士が、揚荷に伴って窒素ガスが注入されて酸素濃度が低下していた貨物タンクに酸素濃度を計測せずに入ったため、酸素濃度が低下していた空気を吸入し、死亡した。
一等航海士が、貨物タンク内のドレンプラグが取り付けられていないことに気付いた際、その取付けを急いだことなどから、貨物タンク内に窒素ガスが注入されていたことを失念し、ドレンプラグを取り付けようとした。
本事故は、水硫化ソーダを荷揚げした貨物タンク洗浄を終了し、水硫化ソーダ洗浄水をアクリル酸洗浄水が貯留されていたスロップタンクに移送したため、水硫化ソーダ及びアクリル酸洗浄水が化学反応を起こして硫化水素ガスが発生した際、タンククリーニング作業に従事していた乗組員が、同タンクの各マンホールハッチから噴出した硫化水
素ガスを吸引し、また、機関長が、同タンクの排気管放出口及び同ハッチから噴出した硫化水素ガスを吸引し、一等航海士及び一等機関士が死亡、次席一等航海士及び機関長が負傷した。
Ａ社が、貨物タンク洗浄水の混合による危険性についての認識がなく、貨物タンク洗浄水の移送作業について作業
手順書に記載せず、また、混ぜると化学反応を起こす貨物
タンク洗浄水の危険性やスロップタンクの使用方法について乗組員に教育を行っていなかったことから、本船乗組員

死亡：３人

死亡：１人

死亡：１人

死亡：２人
負傷：２人

17

H23. 7. 7

16:35～40

千葉県千葉港千葉区
袖ヶ浦水路出入口付近

ケミカルタンカー豊徳丸
乗組員負傷- 54 -

は、貨物タンク洗浄水の混合によって化学反応が起こり危
険な物質が発生することを知らず、また、危険物取扱規程の内容についての認識がなかった。
本事故は、バラストタンクへの注水作業を行っていた際、機関員が、バラストポンプ室に入り、同室底部にあるバラストポンプの海水取入弁を閉鎖しようとしたところ、同室底部にクロロホルムガスが滞留していたため、同ガスを吸入して意識不明になった。
貨物タンクの貨物配管と送風配管との間を区切っている
仕切り板及び仕切り弁が開放され、貨物配管とバラストポ
ンプ室にある送風ファンの吸入口との間は送風配管を経て通気できる状態となっていたので、貨物配管中の空気より重いクロロホルムガスが、同室で運転中の排気ファンによって吸引され、送風配管を経て送風ファンの吸入口から同室に流入した。
運航者は、バラストポンプ室には、貨物ポンプが設置されていないので、有害ガスは存在しないと思い、有害ガスの検知について本船への指示を行っていなかった。

負傷：１人