直腸静脈瘤に対する塞栓術
関西医科大学放射線科学講座
狩谷秀治

2015 第18回大阪腹部画像･IVR医学研究会

目次

1. 解剖
2. 病態
3. 治療

2015 第18回大阪腹部画像･IVR医学研究会

解剖
門脈圧亢進症により直腸静脈瘤が生じた場合の血行動態
Spl. VIMV

上直腸静脈

SMV
中直腸静脈

Int. iliac V
下直腸静脈

直腸静脈瘤

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下腸間膜静脈造影
正面像

側面像

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病態• 痔核（直腸静脈瘤とは異なる） 1）– Vascular cushion（動脈、静脈、動静脈交通枝からなる血管叢、線維筋性支持組織）の膨隆。
– Vascular cushionの緩みによる粘膜の下方への移動により起こるとされている。
– Vascular cushionは門脈と直接交通していない。

• 門脈圧亢進症との関係– 痔核と門脈圧亢進症の関係は不明。
• 関係がない• 関係がある2,3）
3,4）– 直腸静脈瘤は門脈圧亢進症に合併する。
1.
2.
3.
4.

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病態• 直腸静脈瘤の頻度– 門脈圧亢進症の78%（内視鏡にて） 1)。
– 治療を受けた門脈圧亢進症の9% 2)。
– 食道静脈瘤の59.9％3） 。
– 食道静脈瘤に対する硬化療法後に7.9% 4)。
– 肝硬変の3.6-89% 5-9)。

• 直腸静脈瘤の合併は門脈圧亢進症の10%以下と推測する。
1.
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8.
9.

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病態• 破裂のリスク– 0.2 ～ 37.5% 1-5)• 破裂の予測因子– “Red color” signのみが唯一破裂と関係ある 5）。
– F2-3、増大傾向5）– 食道静脈瘤の内視鏡的硬化療法後 6）。
• 数カ月から数年• 食道静脈瘤の治療歴とは関係ないとする報告もある 4,5）。

– 肝硬変– 肝癌に対するTACE後 7）。
1.
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5.
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• 出血は致死的なこともある8)。

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診断
• 内視鏡
– 最も有効。
– 壁外の情報は不明• 造影CT• MRI• 血管造影• 超音波内視鏡

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治療• 予防的治療についてはコンセンサスは得られていない。
• 適応の現状– 出血の既往に対する待期的治療。
– 出血時の緊急治療。

• 治療法– 内視鏡的治療– 外科的治療– IVR治療2015 第18回大阪腹部画像･IVR医学研究会

治療• 内視鏡的治療– EIS 1-3)
• 2~5回/W（mean, 2.7回）1)• 1年以内の再発率は33.3% 1)– EVL 1,2,8）• 1~3回/W（mean, 2.2回）、潰瘍形成による出血 1)• 1年以内の再発率は22.6% 1)– 再発率はEVLの方が少ない(p<0.05)
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1)

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治療• 外科的治療– 結紮術• 肛門鏡を用いて直視下で可能。
– 結紮 1,2)– 連続縫合 3,4)

• Shunt術 5-7)
– 下腸間膜静脈-下大静脈吻合– 下腸間膜静脈-左腎静脈吻合• 腸管切除術
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治療• TIPS– 欧米での報告はいくらかある 1-4)。
– TIPSでは成功しない症例があり注意が必要。門脈圧を下げても（12to 6mmHg）出血が止まらない 5-7)。
– TIPSに加えて塞栓が必要 5,7,8）。
– TIPSに加えて塞栓をすると致死的な肝性脳症の危険あり 5）。
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治療• 塞栓術 1)
– 下腸間膜静脈から順行性にアプローチする。
• TIPSルート 2)• 経皮経肝ルート 2-5)
• 傍臍静脈ルート 6)• 大坐骨孔経由、直接上直腸静脈穿刺ルート 7)– 塞栓物質• NBCA、EO、コイル、ジェルフォームの追加
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3. Vangeli M, et al. Bleeding ectopic varices--treatment with transjugular intrahepatic porto-systemic shunt (TIPS) and embolisation. J Hepatol
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4. Hidajat N, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt and transjugular embolization of bleeding rectal varices in portal hypertension.
AJR Am J Roentgenol 2002;178(2):362-3.
5. Minamiguchi H, et al. Successful treatment of endoscopically unmanageable rectal varices by balloon-occluded antegrade transvenous
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7. Ono Y, Kariya S, et al. Balloon-Occluded Antegrade Transvenous Sclerotherapy to Treat Rectal Varices: A Direct Puncture Approach to theSuperior Rectal Vein Through the Greater Sciatic Foramen Under CT Fluoroscopy Guidance. Cardiovasc Intervent Radiol 2015;38(5):1320-4.
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大坐骨孔経由、直接上直腸静脈穿刺による塞栓術 1)

1.

Ono Y, Kariya S, et al. Balloon-Occluded Antegrade Transvenous Sclerotherapy to Treat Rectal Varices: A Direct
Puncture Approach to the Superior Rectal Vein Through the Greater Sciatic Foramen Under CT Fluoroscopy
Guidance. Cardiovasc Intervent Radiol 2015;38(5):1320-4.
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症例１2015 第18回大阪腹部画像･IVR医学研究会

大坐骨孔経由直接穿刺• 20cm18G針を使用（白矢印）。
• 大坐骨孔を経由し、直腸静脈（白矢頭）を直接穿刺。
• ワイヤを挿入し6Frシースを流入路へ向けて上直腸静脈に留置。

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上直腸静脈造影• 直腸静脈瘤（＊）• 流入路（黒矢頭）上直腸静脈• 流出路（カーブ黒矢印）
中直腸静脈
下直腸静脈

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症例1 バルーン閉塞下硬化剤注入• 5.2Fr 9mm バルーンカテーテ
ルで上直腸静脈を閉塞。
バルーン（カーブ白矢印）• シースのサイドアームより5%EOIを13mL注入。
• 直腸静脈瘤が満たされた時点で注入終了。直腸静脈瘤（＊）

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症例1 硬化術前後の直腸部の内視鏡像硬化術前硬化術3週間後2015 第18回大阪腹部画像･IVR医学研究会

症例２2015 第18回大阪腹部画像･IVR医学研究会

外径22G、有効長10cm エラスターニードル（メディキット）2015 第18回大阪腹部画像･IVR医学研究会

CTガイド下直腸静脈穿刺• 10㎝22Gエラスター針を使用。
• 大坐骨孔経由で上直腸静脈を穿刺。
• マイクロガイドワイヤーを末梢側に挿入しエラスター外筒を挿入。

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直腸静脈造影

•

流入路
上直腸静脈

•

流出路
中直腸静脈
下直腸静脈

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硬化剤注入• 上直腸静脈に5％Ethanolamine
Oleate Iopamidole（EOI）を8ml注入。
• n-butylcyanoacrylate（NBCA）：リピオドール=1：6の溶液を1mlを注入。
• 穿刺経路にもNBCAを注入。

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硬化剤注入後の正面像

NBCA（白矢印） 直腸静脈瘤(＊)
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硬化術前後の直腸内視鏡像

硬化術3週間後硬化術前硬化術1か月後2015 第18回大阪腹部画像･IVR医学研究会

まとめ• 直腸静脈瘤の破裂の頻度は高くない。
• “Red color” sign、増大傾向があれば予防的治療を考慮。
• 食道静脈瘤の内視鏡的硬化療法後の増大に注意。
• 大坐骨孔経由、直接上直腸静脈穿刺による塞栓術はIVR治療の一つのオプション。

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