日本股関節学会技術認定応募の手引き
１. 応募資格
１） 申請時に日本股関節学会会員であり、連続 3 年以上の会員歴を有していること。
（申請締切日までに 2023 年度会費を完納していること）。
２） 日本整形外科学会専門医であること（日本整形外科学会認定整形外科専門医あるいは日本専門医機構認定整形外科専門医）。
３） 細則に定める症例数を術者として経験していること（詳細は下記「症例一覧」の項参照）。
術者とは主に治療を行ったもの。（1 症例を 2 名まで）
４） 本学会主催の教育研修セミナーを受講していること。
５） 本学会主催の股関節鏡視下手術実技セミナーを受講していること。
６） 本学会会理事あるいは学術理事の推薦を得ていること。
７） 股関節鏡視下手術に関する十分な業績を有すること。
８） 過去 1 年以上関節鏡視下手術を継続して行っていること。

２. 申請書類（様式 1～11 と申請料払込受領書控）
１） 申請書（様式 1）２） 履歴書（様式 2）専門医認定証（写）（様式 2 に添付する）
３） 手術実績一覧表（様式 3）①

細則に定める症例について必要事項を記載する。

・ 申請時より、過去 5 年以内に行われた術者として遂行した股関節鏡視下手術 20 症例
うち 5 症例は関節鏡下股関節唇形成術であることとする。
②

提出されたビデオの症例に〇印すること。

③

所属施設内において、症例一覧上の番号に対応する患者姓名、年齢、性別、手術年月日のリストを作成し、管理すること。
（症例一覧に記載することの承諾を得ることが望ましい）。

４） 症例のまとめ（様式 4）
手術実績一覧（様式 3）に記載した各症例の診療内容のまとめは、以下に留意して記入し、画像と手術記録のコピーを添付すること。
・ 各項目はできるだけ簡潔明瞭に、読み易く記載すること．
・ 現病歴などの記入に際しては詳細な日付は記入せず、年月のみとし、「受傷後何日」、「発症から何カ月」などの表現にすること．
・ 日付、患者氏名、病院名を個人が特定できないように完全に消した画像と手術記録のコピーを添付すること。画像の提供を受ける際には、病院の個人情報取り扱いに関する規定を遵守すること。
・ 副本１部は審査用として、申請者名、手術記録等から施設名、術者名等を消し込みしたものを作成し、正本とともに提出すること。
５） 業績一覧（様式 5）
過去 5 年間の股関節鏡視下手術に関わる論文と学会発表と業績目録（主著者、共著者を問わない）。但し、学会発表に関しては、3 演題は日本股関節学会学術集会での発表、論文に関しては、少なくとも 1 編は Hip Joint に掲載されていることを必要とする。
＜論文（著書）＞・ 著者名、著者（筆頭・共同）、表題、発表雑誌（著書）、巻号、発表年（発行年）が確認できるページ
・ 論文（著書）本文の 1 ページ目のコピー
・ 過去 5 年間の掲載論文とする。
・ 掲載論文の内、1 編は Hip Joint に掲載されていることが望ましい。
・ 筆頭著者・共同著者の別を問わない。
＜学会発表＞
・ 演者名、演者（筆頭・共同）、演題名、学会名（会期）、発表年月、場所の確認できるページのコピー
・ 抄録本文のコピー。
・ 過去 5 年間の学会発表とする。
・ 学会発表の内、3 演題は日本股関節学会学術集会での発表を含むこと。
・ 筆頭演者・共同演者の別を問わない。
＜教育研修セミナー参加証明書類＞
・証明書類のコピーを添付のこと。
＜股関節鏡視下手術実技セミナー参加証明書類＞
・証明書類のコピーを添付のこと。
６） 動画審査添付用症例レポート（様式 6）７） 承諾書・承諾確認書（様式 7）
ビデオを技術審査用として技術審査委員会に提出することを患者に説明し、承諾を得ること。提出は承諾確認書のみとし、承諾書は申請施設で保管すること。
８） 理事・学術理事の推薦証明書（様式 8）
本学会理事・学術理事の推薦状、学術理事は含まない。
（学会ホームページ http://hip-society.jp/info.html 参照）。
９） 応募書類確認書①

申請書類・ビデオなどが揃っていることをチェックする。

②

申請書類・ビデオの内容に誤りがないことを確認し、証明のため記名捺印する。

③

応募書類確認書は申請書類と一緒に提出すること。

１０） 申請料払込受領書控（コピー）①

審査料は 20,000 円とし、既納の審査料は返却しない。

②

銀行等で振込んだ際の払込受領書のコピー、ネットバンキングの場合は払込終了画面をプリントしたものを、応募書類確認書にホッチキスで添付すること。

１１） 応募書類(様式 1~8)はビデオを含め、正本、副本を合わせて 3 部作成すること。
３. 申請ビデオ
１） 術者として行った関節鏡視下股関節唇形成術 1 症例のビデオを 3 本提出すること。オリジナルは手元にて保管のこと。
（ビデオは関節内の観察、スーチャーアンカの刺入、関節唇修復が安全かつ確実に行われていることが確認できるよう 10 分程度に編集すること）
２） DVD について・ DVD の記録速度は通常のものとし、倍速モードで記録されたものは審査不可とする。
・ 記録メディアは DVD-R ディスクを使用すること。これ以外の DVD+R、DVD-RAMなどは不可。
・ DVD レコーダーから複製する際には、「ビデオモード」を選択し最後に必ずファイナライズを行うこと。
・ mini DV より DVD にダビングした場合には画面が途切れる場合があるため、その旨記載すること。
・ 審査の際に DVD ディスクが確実に再生できるように留意すること（DVD はユニバーサルフォーマットでコピーし、WindowsMediaPlayer6.0 以上、または、QuickTime7.1.6 以上で再生可能であること）。
・ DVD には、申請者・患者が特定される情報は一切記入・貼付しないこと。
・ DVD 録画内容に申請者・患者が推察され得る情報を入れないこと。
（申請者・患者が推察され得る情報があった場合は審査不可となる。
）
・ DVD が各 2 枚以上になる場合には DVD の表面に、順番を明記すること（例：ビデオ①・②など）＜DVD 記載方法＞
・ 名前は DVD に記載しない。申請者・患者が推察され得る情報を入れて撮影しない。
・ ビデオが 2 本以上になる場合は、下記のように記入する。

ビデオ①

ビデオ②

５. 諸注意
１） 会費納入：申請締切日までに年会費を完納が条件となっており、申請締切日までに納入されない場合は連続会員と見做されない。その際、提出された申請書類、申請料は返却しない。
２） 送付先：全ての申請書類・ビデオは以下に送付すること。

一般社団法人日本股関節学会事務局〒100-0003 東京都千代田区一ツ橋 1-1-1 パレスサイドビル（株）毎日学術フォーラム内
TEL.03-6267-4550 FAX. 03-6267-4555
３） 申請料振込先：審査料 20,000 円を以下に振込み、払込受領書のコピーを送付すること。
銀行等で振込んだ際の払込受領書のコピー、ネットバンキングの場合は払込終了画面をプリントしたものを、応募書類確認書にホッチキスで添付すること。
学会費（年会費）とは口座が異なるため、注意すること。
<申請料金振込先>
銀行名：ゆうちょ銀行
支店名：〇四九支店
種類：当座番号：０００９７８６

名

義：日本股関節学会事務局
ニホンコカンセツガツカイジムキョク

４） 締切日：2024 年 7 月 31 日（消印有効）
５） 送付方法：簡易書留あるいは宅急便とし、それ以外の方法で送付した場合の郵便事故などについては、一切の責任を負わない。DVD 等の電子媒体を送付するにあたっては、途中破損のないよう十分注意すること。
６） 申請様式：学会ホームページにて公開される申請用紙の最新のものを使用すること。申請用紙は A4 サイズに揃えて提出のこと。
７） 書類等控：一旦受け付けた申請書類・DVD 等は絶対に返却しないので、必ず手許にコピーあるいはオリジナルを残しておくこと。
８） 問い合わせ：事務的な問い合わせは事務局まで連絡のこと。但し、審査については、個別の問い合わせは一切受け付けない。