失語症の方の思いに沿ったケア、排泄面に着目して。
広島県介護老人保健施設ぬまくま、介護福祉士、佐藤円美。
（まず施設の紹介を行います。
）当施設は、広島県福山市沼隈町にあり、開設は平成 8 年12 月、入床数 60 床のうち、長期入所 50 床・短期入所 10 床となっています。
はじめに、脳梗塞後遺症にて右片麻痺・全失語のある利用者様が入所されました。日中・夜間共に激しい気分の高揚があり、常に大きな声で「むんにゃむんにゃむんにゃ、みんにゃ、みんにゃ～」と話され、気分の高揚が激しいときはさらに激しく、手や足も出されることがありました。病気や薬の影響のほか、ＡＤＬに着目すると排泄の失敗が多いことに気付き、排泄を気分高揚の原因の一つと捉え、日々の行動・本人の表情を観察し、本人の思いに添えるよう言葉かけをしていく中で、身体的にも精神的にも変化や改善が見られた
為、報告します。
事例、70 歳代男性、主な病名は多発性脳梗塞、症候性てんかんです。
方法として、１、日常生活を通して行動や表情の観察・言葉かけ。２、気分高揚時の原因分析。３、排尿パターン・誘導時間のチェックを行いました。
経過。平成２７年１月、入所。離床時、常に気分の高揚あり他の利用者様への影響も多大で、臥床時間設けるが、気分の高揚収まらず、加えて、パット外し・失禁も頻回に見られた。排泄は日中・夜間、オムツにて対応行った。
２月、施設での生活に慣れ、笑顔も見られるようになった。排泄では、尿意や排尿後のパットの不快感があるのではないかと考え、トイレ誘導開始し、誘導は立位保持不可能な為２人介助で行った。すると、誘導前の言葉かけに頷きや微妙な表情の変化が現れるようになった。しかし、便座に座ると再び激しく気分の高揚見られ、大きな声や手を出されることもあった。誘導での排尿は全くなかった。
３月、気分の高揚が少し減り、思いを伝えるように話す、首をかしげ耳を澄ませる、手を何度もグッパするなど、意思表示が見られた。トイレ誘導では、１４時前後に確実に排尿が見られるようになり、誘導を徹底していった。同時にオムツやパットを外し床に捨てられる為、紙パンツ・パットに変更し実施していった。時に場所を問わず、放尿も見られた。
４月・5 月になると、穏やかな日々が増えた。職員と目線を合わす、指を指され思いを伝える仕草も見られるようになった。「トイレですか？」と聞くと「おう。」と返答され、こちらの言葉かけに対する理解も深まってくるようになった。失禁の有無に関わらず紙パンツを破かれるようになり、布パンツとパット使用を試みたが、パット抜かれる為、布パンツのみで対応。また、パットではなく紙パンツの着用も実施したが、うまくいかず中止した。トイレ誘導時、排尿も曖昧だった。日中布パンツのみ着用し、夜間はオムツ対応となった。
６月・7 月では、好きな場所へ自操し過ごされるようになった。職員の対応も、失禁をなくすのは難しい為、なくすのではなく、失禁は当たり前という観点を持ち、根気強く言葉かけ行い、誘導していくようになった。すると、食前食後・１～２時間おきが排尿の回数が多いことが分かり、車椅子後ろにホワイトボードを置き、時間を記載して確認できるようしていった。再び放尿も見られるようになり、パンツへの失禁ではなく、陰部を出して放尿されたが、誘導回数増やし改善していった。介助は１人介助で可能になり、だんだんとタイミングも合い職員の度々の言葉かけと誘導にてできるようになった。本人がトイレまで自操される姿も見られ、トイレの場所の認識や「トイレに行きたい」と言う意思もわかるようになった。
これらの結果、オムツから紙パンツへ、紙パンツから布パンツへと変更し、1 人介助にてトイレ誘導ができるようになりました。ホールにて過ごされる時に本人自ら職員に声かけ、言葉かけに頷きや返答をされたり、自操しトイレを指さし職員に声をかけたりと、思いを伝えて下さることが増えました。そのことより、本人のストレスも減ったのか、大きな声が出ることも少なくなりました。
考察・まとめです。全失語で言語能力の低下はあっても、行動の観察・表情の変化を読み取り、気分の高揚の原因を分析したことで、オムツによる不快感やトイレで排泄することの大切さ、言葉かけに対する返答、笑顔も見られるようになり精神状態の安定が図れました。
気分が高揚している方は何か原因があるはずです。この方の場合、様々なストレス要因がありましたが、その一つとして排泄が大きく関係し、本人も他の利用者様も職員もストレスに繋がっていました。しかし、その方の視点に立ち、諦めず対応していくことで、排泄面や精神面への改善に繋がったと思います。今後もその方の視点に立ち、思いに添いながらケアしていきたいです。
最後に、現在の取り組み・状況としてはこのようなものがあります、スライドをご参照ください。
以上で発表を終わらせていただきます、ご清聴有難うございました。

失語症の方の思いに添ったケア～排泄面に着目して～
広島県
介護老人保健施設ぬまくま
介護福祉士 佐藤 円美

施設紹介・概要◦ 場所 広島県福山市沼隈町◦ 開設 平成8年12月◦ 入所定員60床（短期入所は空床利用）◦ 在宅強化型施設加算

平成25年1月～
66.4%◦ 平均在宅復帰率

平成27年◦

平成28年6月現在◦ 稼働率

平成27年98.3%◦平成28年95.6%◦ 併設病院

沼隈病院

81.3%

事例紹介
◦ 70歳代男性◦ 要介護5◦ 障害老人の日常生活自立度判定基準◦ 認知症高齢者の日常生活自立度
病名

B1

Ⅳ

多発性脳梗塞（右片麻痺・全失語）

症候性てんかん【入所までの経過】
平成26年3月

仕事から帰宅後、言葉が出ない様子で受診。
多発性脳梗塞と診断され全失語・右片麻痺となり入院治療となる。
その後精神科病院を含め、4回転院を繰り返し、病状が安定。

平成27年1月

在宅へ向けてリハビリ目的にて入所となる。

むんにゃ
むんにゃ

みんにゃ
みんにゃ

お～まんな！

お～いお～いお
発語～いお？

あい。

まんだ
まんだ

ばかな～！

ほい！

事例紹介
◦ 70歳代男性◦ 要介護5◦ 障害老人の日常生活自立度判定基準◦ 認知症高齢者の日常生活自立度
病名

B1

Ⅳ多発性脳梗塞（右片麻痺・全失語）

症候性てんかん【入所までの経過】
平成26年3月

仕事から帰宅後、言葉が出ない様子で受診。
多発性脳梗塞と診断され全失語・右片麻痺となり入院治療となる。
その後精神科病院を含め、4回転院を繰り返し、病状が安定。

平成27年1月

在宅へ向けてリハビリ目的にて入所となる。

方法◦ 1 日常生活を通して行動や表情の観察・言葉かけ→気分高揚時の傾聴→明確な質問→日常生活について言葉かけ◦ 2 気分高揚時の原因分析◦ 3 排尿パターン・誘導時間のチェック

経過排泄
★入所

1月

★日中・夜間オムツ対応

その他★離床時、常に気分の高揚・他利用者様への影響もある。
→臥床時間設けるも、気分の高揚収まらず。

★パット外し・失禁ある。

★離床時にもパット・オムツ外し失禁あり。★本人同意の頷き・微妙な表情の変化あり。
★日中トイレ誘導開始（9時・14時半）★トイレで再び激しく気分の高揚、★2人介助
大きな声や手が出る。

2月★臥床時もパット外し・失禁あり。

★夜間寝られず、大きな声聞かれる。
●気分高揚時の対応・・・
水分やご家族の差し入れ提供・足浴。
→足浴は、次第に気分高揚の原因になる、中止 。

排泄★トイレ誘導で排尿みられるようになる。
→14時前後：確実★日中紙パンツ・パットで実施。
★夜間は紙パンツやオムツで対応する。

3月

その他★意思表示がはっきり見られるようになる。
→頷く→思いを伝えるように話す。
→首をかしげ耳を澄ませる。
→手を何度もグッパする。

★車椅子着座時パット外し、放尿ある為、★新聞を読まれる。大きな声で歌ソファーでテレビを見ながら過ごしていただく。われる。
→ずり落ちやパットを外す、中止。
●他利用者様と離れた位置で一人★臥床時の放尿対策・・・になる空間提供。
→ベッド横へマットレス敷き、ビニール袋を被 →気分の高揚・オムツ外す、中止。
せ、放尿時は毎回清掃・更衣。
★臥床時、ベッドから自力で起き上がる。
→転倒あり、畳対応。

排泄★トイレ誘導行っているがその度失禁。
★紙パンツを破く。繊維が関係？
→布パンツ検討、成功。
★布パンツ・パットで対応するもパット外す。

4月 パットのサイズはどうか？

→サニタリー用のパット実施、外す、中止。
★布パンツのみ着用。
★夜間は布パンツ・パットやオムツ・パットで対応。

★失禁対策として・・・
日中布パンツの下に紙パンツ着用し検討。
→紙パンツ外す、中止。

5月 夜間 オムツ対応。尿器使用はどうか？

→介助行うも出ず、本人も使用されず、中止。
●放尿対策として、タライ設置。

その他★目線を合わせたり指を差されたり思いを伝える仕草あり。
★穏やかに過ごせる日々が増える。

排泄★排尿回数が多い。
→食前・食後のトイレ誘導・1～2時間おきの誘導→午前・午後の2時・5時・8時・11時頃の誘導

6月

その他★好きな場所へ車椅子自操される。

★車椅子にホワイトボードを置き、時間を記載。
★廊下や本人の定位置での放尿・失禁もある。

★日中トイレ誘導・夜間オムツ対応。
★トイレ介助1人でも可能。
★トイレのタイミングも合う。

7月★ロング利用終了。

結果◦ 日中、放尿、失禁あるも回数が少なくなる。
◦ 本人自らの声掛け◦ トイレまで自操、指さし職員に声掛け◦ 夜間オムツ外し◦ 気分の高揚・大きな声が出ることが減少した。
◦ 現在の排泄状況◦ 日中：布パンツ。トイレ誘導時、1人介助。
毎食後・気分の高揚時・ソワソワされた時・訴え時
1～2時間毎◦ 夜間：オムツ・パット対応。

考察・まとめ
全失語で言語能力の低下があっても・・・→行動の観察・表情の変化・気分の高揚の原因
分析することにより・・・→オムツによる不快感・トイレで排泄することの大切さ・言葉かけに対する返答・笑顔・意思疎通・精神状態の安定。

今後もその方の視点に立ち、思いに添ったケアができるよう支援していきたい。

現在の状況
・表情：職員・他利用者様へ自発的に話しかけられる。
＊笑顔で笑いかけながら。
＊訴えるように真剣な表情で。（相手を指す・グッパする）＊涙を浮かばせながら。
＊激しく怒り、頭を動かし大きな声で。（指も指す）
＊相槌。
・取組み
車椅子自操、介助の下・筆記、テレビを熱心に見る（ニュース・ドラマ）、タオル畳み、衣服・靴着脱、食事（容器の移し変えのみ介助）、じゃんけん、新聞をめくり・目を通す、棚を開ける、プリン蓋を歯で開ける、歌を歌う（お富さん・リンゴの唄・夕焼け小焼け・青い山脈・・・）。
・入所利用：長期入所・短期入所を利用されている。

ご清聴ありがとうございました。