別紙様式第１岐阜基地航空祭出店申請書
令和
航空自衛隊岐阜基地司令

年月日

殿
〒住
ふ

所
りがな

会社等名
TEL
ふり印
FAXがな

代表者氏名
ふ

りが印

な担当者氏名TEL

mail２０２４年度岐阜基地航空祭において、臨時売店の出店を希望するので、必要書類を添付して申請します。なお、出店に際し、下記事項を厳守し確実に履行することを誓約します。
応募業種【いずれかに○印

火気（発電機含む）使用 食中毒等の食品事故や火災等に備え【いずれかに○印】（飲食の場合は、テント又はキッチンカーに【飲食業者、火気使用業者のみいずれかに○印】

ついても〇印）】

飲食・物販等（テント・キッチンカー）

た保険への加入

使用する・使用しない

加入している ・ 加入していない（出店決定後加入）※募集要領第８項第１号スに該当する場合、飲食に○印を付すこと。
記
１ 募集要領の内容をよく理解し従うこと。
２ 売店係の指示に従い、航空祭の円滑な進行に協力すること。
３ 売店相互間又は入場客との間で係争を起こさないこと。
４ 販売申請以外の品目を許可なく販売しないこと。
５ 販売時間を厳守すること。
６ 売店内、及び周囲のゴミ処理を確実に実施すること。
７ 出店場所及び周辺を清掃すること。
８ 損害行為については、責任をもって弁償すること。
９ 安全管理に万全を尽くし、火気の使用、車両の運行等について官側の指示に従い、事故の未然防止に努めること。
説明会（９／２４(火)開催）出席者登録 ※各業者１名まで。
出席者氏名
車名・ナンバー（自動車以外の場合は空欄）
車名：
ナンバー：

別紙様式第２

販売品目表
会社等名

№

１２３４５６７８９101112131415

販

売

品

目販売

販

売

材料または価格

予定数

製造元会社

印

備考

別紙様式第３航空自衛隊
岐阜基地司令殿

誓約書

２０２４年度岐阜基地航空祭における臨時売店の出店に際し、その趣旨に従い、関係法令と共に次に掲げる事項を厳守し、公序良俗に反しないことを誓約します。
これに違反した場合は、出店を差し止められ、又は制限を受ける等いかなる処分を受けても異存ありません。
記
１
２

出店に際して認められた目的以外の行為は一切行いません。
代表者は、業務を誠実に履行し、諸規則及び官側の指示に従い、出店に関するあらゆる行為について全ての責任を負います。
３ 安全管理に万全を尽くし、テントの設置・飛散防止、火気の使用、車両の運行等について官側の指示及び諸規則に従い、事故の未然防止に努めます。
４ 食品・飲料を販売又は取り扱う場合においては、食品衛生法の定めるところにより衛生管理に充分配慮し、官側及び保健所の指示に従い食中毒の発生防止に努めます。
５ 故意または過失によって、官側を含む岐阜基地航空祭関係者及び一般来場者に損害を与えた場合は、その責任を負います。
６ 出店に際し、官側の施設、物品等を滅失又は破壊した場合は、速やかに報告するとともに、これを現状に回復し、又は破損等を賠償します。
７ 販売品目及び販売価格は官側が容認する範囲のものとし、有害な商品及び官側が不適と判断するものについては販売しません。
８ 出店及びこれに関して発生した費用等はすべてこれを負担します。岐阜基地航空祭が中止又は内容が変更された場合も同様とし、これによって発生した費用、損害等について一切官側に請求いたしません。
９ 岐阜基地航空祭における臨時売店の出店に関し提出するすべての書類が虚偽でないことを確約します。なお、提出した書類に関しては原則変更をいたしません。
10 売店業務従事者として申請した者以外は業務に従事させません。また申請した車両、従業員について全責任を負います。
11 その他、出店に関して疑義を生じた場合は、その都度官側と協議し、指示を受けます。
以上

令和年

住所：

月日

会 社 等 名：

印

代表者氏名：

印

別紙様式第４委
岐阜基地航空祭
臨時売店会長任状

殿

下記について委任します。

記
１

岐阜基地航空祭における行政財産（土地）使用許可の手続きについて

２

当日のゴミ処理に関連する事項について

３

テントのレンタルに関する事項について４

上記に伴う会計処理について

令和
住

年月日

所

会社等名

代表者名

印

別紙様式第５販 売 員 名 簿
会社名
ふりがな

生年月日

氏

（年齢）

名

住

所

（携帯電話番号）

写真（ｻｲｽﾞ2.5cm × 3.0cm)

①責任者
②説明会参
加者(１名)③店員

別紙様式第６

売店業者身分証作成時注意点
１ 顔写真（裏面に氏名、業者名を記載）を貼り付け、氏名、業者名を明記すること
２ 写真は肩から上の部分を写し、本人とはっきり識別できるものを使用すること
３ 顔写真は別紙様式第５「販売者名簿」と同じものを使用すること
売店業者身分証（２０２４航空祭）

売店業者身分証（２０２４氏名

氏名

業者名

業者名

業務課長

売店業者身分証（２０２４航空祭）

業務課長

売店業者身分証（２０２４氏名

氏名

業者名

業者名

業務課長

売店業者身分証（２０２４航空祭）

航空祭）

業務課長

売店業者身分証（２０２４氏名

氏名

業者名業者名

業務課長

航空祭）

航空祭）

業務課長

別紙様式第７誓約書□ 私□ 当社
は、下記１に該当せず、将来においても該当しないことを誓約します。また、貸付又は使用許可を受けた国有財産の使用に当たっては、下記２に掲げる使用等を行わないとともに、暴力団員等による不当介入を受けた場合には、下記３の措置を行うことを誓約します。また、当方が下記１に該当しないことを確認するため、当方の個人情報について、国が警察当局へ情報提供することに同意します。
この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
記
１

契約の相手方として不適当な者⑴ 法人等（個人、法人又は団体をいう。）の役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員又は支店若しくは営業所の代表者、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。）が、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）又は暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）であるとき⑵ 役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的、又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしているとき⑶ 役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するな
ど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与しているとき⑷ 役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれを不当に利用するなどしているとき⑸ 役員等が、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有しているとき
なお、役員等に変更があった場合は、速やかに別紙様式１６により変更後の役員名簿を提出します。

２

公序良俗に反する使用等
暴力団若しくは法律の規定に基づき公の秩序を害するおそれのある団体等であることが指定されている者の事務所又はその他これに類するものの用に供し、また、これらの用に供されることを知りながら、貸付物件（使用許可物件）を第三者に転貸し又は賃借権を譲渡すること。

３

警察への通報等⑴ 貸付物件（使用許可物件）を使用するに当たって、暴力団又は暴力団員、社会運動標ぼうゴロ（※１）、政治活動標ぼうゴロ（※２）、その他暴力団関係者から、不当要求又は業務妨害を受けた場合は、断固としてこれを拒否するとともに、速やかに警察に通報し、捜査上必要な協力を行うこと。
⑵ ⑴による警察への通報及び捜査上必要な協力を行った場合には、速やかにその内容を記載した書面により、許可者に報告すること。
※１ 社会運動を仮装し又は標ぼうして、不正な利益を求めて暴力的不法行為等を行うおそれがあり、市民生活の安全に脅威を与える者※２ 政治活動を仮装し又は標ぼうして、不正な利益を求めて暴力的不法行為等を行うおそれがあり、市民生活の安全に脅威を与える者

防衛省所管
国有財産部局長
東海防衛支局長

殿
令和

年月日

住所又は所在地
氏 名又は名 称印

別紙様式第８令和
役

員名

年月

簿

商号又は氏名所

在地役

職名（フリガナ）

氏名

生年月日

性別

住

所日

《記入例》

別紙様式第１岐阜基地航空祭出店申請書
令和６年

個人の場合は代表者印と同じ印を押印
航空自衛隊岐阜基地司令

８月○○日

殿
住
ふ

誤記入等は二重線で取消し、申請印で所
りがな

会社等名

〒５０４－００００
岐阜県各務原市○○○○かぶしきかいしゃ

株式会社

ぎふきかく

岐阜企画

印

訂正すること。 (修正ペン・修正テープ等は不可)

TEL 058-382-0000 FAX 058-382-0001

郵送前に誤記入・記入漏れ等のふ確認をお願いします。

りがな

かかみたろう

代表者氏名

各務 太郎

ふ

かかみ

りがな

印

じろう

担当者氏名
各務 次郎
TEL 090-0000-0000 mail gifu＠○△.jp
２０２４年度岐阜基地航空祭において、臨時売店の出店を希望するので、必要書類を添付して申請します。なお、出店に際し、下記事項を厳守し確実に履行することを誓約します。
応募業種【いずれかに○印

火気（発電機含む）使用 食中毒等の食品事故や火災等に備え【いずれかに○印】（飲食の場合は、テント又はキッチンカーに【飲食業者、火気使用業者のみいずれかに○印】ついても〇印）】

飲食・物販等（テント・キッチンカー）

た保険への加入

使用する・使用しない

加入している ・ 加入していない（出店決定後加入）※募集要領第８項第１号スに該当する場合、飲食に○印を付すこと。
記
１ 募集要領の内容をよく理解し従うこと。
２ 売店係の指示に従い、航空祭の円滑な進行に協力すること。
３ 売店相互間又は入場客との間で係争を起こさないこと。
４ 販売申請以外の品目を許可なく販売しないこと。
５ 販売時間を厳守すること。
６ 売店内、及び周囲のゴミ処理を確実に実施すること。
７ 出店場所及び周辺を清掃すること。
８ 損害行為については、責任をもって弁償すること。
９ 安全管理に万全を尽くし、火気の使用、車両の運行等について官側の指示に従い、事故の未然防止に努めること。
説明会（９／２４（火）開催）出席者登録 ※各業者１名まで。
出席者氏名
車名・ナンバー（自動車以外の場合は空欄）
車
名：トヨタ ハイエース
各務 次郎
ナンバー：岐阜３３０な○○-○○

別紙様式第２《記入例》
販売品目表
会社等名
№

販

１材料または製造元会社

備考

焼きそば

４００

２００ キャベツ、豚肉、麺

２

お好み焼き

３００

５００ 小麦粉、卵、豚肉

３ジャンボフランク

３００

５００ ㈱名古屋精肉

４

お茶１５０1,200７８９10111213
1415目

印

販 売
予定数

６品

岐阜企画

販売
価格

５売

株式会社

一宮ビバレッジ

航空自衛隊
岐阜基地司令別紙様式第３《記入例》
殿

誓約書

２０２４年度岐阜基地航空祭における臨時売店の出店に際し、その趣旨に従い、関係法令と共に次に掲げる事項を厳守し、公序良俗に反しないことを誓約します。
これに違反した場合は、出店を差し止められ、又は制限を受ける等いかなる処分を受けても異存ありません。
記
１
２

出店に際して認められた目的以外の行為は一切行いません。
代表者は、業務を誠実に履行し、諸規則及び官側の指示に従い、出店に関するあらゆる行為について全ての責任を負います。
３ 安全管理に万全を尽くし、テントの設置・飛散防止、火気の使用、車両の運行等について官側の指示及び諸規則に従い、事故の未然防止に努めます。
４ 食品・飲料を販売又は取り扱う場合においては、食品衛生法の定めるところにより衛生管理に充分配慮し、官側及び保健所の指示に従い食中毒の発生防止に努めます。
５ 故意または過失によって、官側を含む岐阜基地航空祭関係者及び一般来場者に損害を与えた場合は、その責任を負います。
６ 出店に際し、官側の施設、物品等を滅失又は破壊した場合は、速やかに報告するとともに、これを現状に回復し、又は破損等を賠償します。
７ 販売品目及び販売価格は官側が容認する範囲のものとし、有害な商品及び官側が不適と判断するものについては販売しません。
８ 出店及びこれに関して発生した費用等はすべてこれを負担します。岐阜基地航空祭が中止又は内容が変更された場合も同様とし、これによって発生した費用、損害等について一切官側に請求いたしません。
９ 岐阜基地航空祭における臨時売店の出店に関し提出するすべての書類が虚偽でないことを確約します。なお、提出した書類に関しては原則変更をいたしません。
10 売店業務従事者として申請した者以外は業務に従事させません。また申請した車両、従業員について全責任を負います。
11 その他、出店に関して疑義を生じた場合は、その都度官側と協議し、指示を受けます。
以上

令和６年
住

８月○○日
所：岐阜県各務原市○○○○○○

会 社 等 名：株式会社

岐阜企画

印

代表者氏名：

各務印

太郎

別紙様式第４《記入例》
委
岐阜基地航空祭
臨時売店会長任状

殿

下記について委任します。

記
１

岐阜基地航空祭における行政財産（土地）使用許可の手続きについて

２

当日のゴミ処理に関連する事項について

３

テントのレンタルに関する事項について

４

上記に伴う会計処理について

令和６年

住所

８月○○日

岐阜県各務原市○○○○

会社等名

株式会社

代表者名

各務

岐阜企画

太郎

印

別紙様式第５《記入例》
販 売 者 名 簿
会社名
ふりがな氏
名

かかみ

各務

生年月日
（年齢）

住所
（携帯電話番号）

株式会社

岐阜企画

写真（ｻｲｽﾞ2.5cm × 3.0cm)

①責任者
②説明会参
加者(１名)
③店員

たろう

太郎

かかみじろう各務次郎

S45.○.○

岐阜県各務原市○○(53)（０９０－○○ー○○○○）

S49.○.○

岐阜県各務原市○○(49)（０８０－○○ー○○○○）②①※（１）販売者の登録は１店舗限りとし、複数の店舗に重複して登録することは禁止とします。
（２）写真は当方が確認出来るよう、鮮明なもの（カラー）を使用してください。過度な引き伸ばし等で不鮮明とならないよう注意してください。
また、背景は無地以外のものは不可とします。

別紙様式第６《記入例》
売店業者身分証作成時注意点
１ 顔写真（裏面に氏名、業者名を記載）を貼り付け、氏名、業者名を明記すること
２ 写真は肩から上の部分を写し、本人とはっきり識別できるものを使用すること
３ 顔写真は別紙様式第５「販売者名簿」と同じものを使用すること
売店業者身分証（２０２４航空祭）

売店業者身分証（２０２４航空祭）

氏名
各務 太郎
業者名
株式会社 岐阜企画

氏名
各務 次郎
業者名
株式会社岐阜企画

業務課長

業務課長

売店業者身分証（２０２４航空祭）

売店業者身分証（２０２４氏名

氏名

業者名

業者名

業務課長

売店業者身分証（令和５航空祭）

業務課長

売店業者身分証（令和５氏名

氏名

業者名

業者名

業務課長

航空祭）

航空祭）

業務課長

《記入例》
誓約

別紙様式第７書□ 私□ 当社 株式会社 岐阜企画
は、下記１に該当せず、将来においても該当しないことを誓約します。また、貸付又は使用許可を受けた国有財産の使用に当たっては、下記２に掲げる使用等を行わないとともに、暴力団員等による不当介入を受けた場合には、下記３の措置を行うことを誓約します。また、当方が下記１に該当しないことを確認するため、当方の個人情報について、国が警察当局へ情報提供することに同意します。
この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
記
１

契約の相手方として不適当な者⑴ 法人等（個人、法人又は団体をいう。）の役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員又は支店若しくは営業所の代表者、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。）が、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）又は暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）であるとき⑵ 役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的、又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしているとき⑶ 役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するな
ど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与しているとき⑷ 役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれを不当に利用するなどしているとき⑸ 役員等が、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有しているとき
なお、役員等に変更があった場合は、速やかに別紙様式１６により変更後の役員名簿を提出します。

２

公序良俗に反する使用等
暴力団若しくは法律の規定に基づき公の秩序を害するおそれのある団体等であることが指定されている者の事務所又はその他これに類するものの用に供し、また、これらの用に供されることを知りながら、貸付物件（使用許可物件）を第三者に転貸し又は賃借権を譲渡すること。

《記入例》
３

警察への通報等⑴ 貸付物件（使用許可物件）を使用するに当たって、暴力団又は暴力団員、社会運動標ぼうゴロ（※１）、政治活動標ぼうゴロ（※２）、その他暴力団関係者から、不当要求又は業務妨害を受けた場合は、断固としてこれを拒否するとともに、速やかに警察に通報し、捜査上必要な協力を行うこと。
⑵ ⑴による警察への通報及び捜査上必要な協力を行った場合には、速やかにその内容を記載した書面により、許可者に報告すること。
※１ 社会運動を仮装し又は標ぼうして、不正な利益を求めて暴力的不法行為等を行うおそれがあり、市民生活の安全に脅威を与える者※２ 政治活動を仮装し又は標ぼうして、不正な利益を求めて暴力的不法行為等を行うおそれがあり、市民生活の安全に脅威を与える者

防衛省所管
国有財産部局長
東海防衛支局長

殿
令和６年

８月○○日

住所又は所在地

岐阜県各務原市○○○○氏 名又は名 称

株式会社

個人の場合は代表者名を記入

岐阜企画

印

別紙様式第８《記入例》
令和６年
役
商号又は氏名
所

在地

役

職

名

代表取締役
取締役

員

名

８月○○日

簿

株式会社

岐阜企画

岐阜県各務原市○○○○（フリガナ）

氏 名

カ カ ミ

タ ロ ウ

カ カ ミ

ジ ロ ウ各務各務太郎
次郎

生年月日

性別

住所ｓ○．○．○

男

岐阜県各務原市三井町○ー○

ｓ○．○．○

男

岐阜県各務原市三井町×ー×

店員は役員には含まない（記入しない）