別記様式第 6 号（第 8 条関係）

記入例

熊本県キャラクターくまモン・くまもと
サプライズロゴ利用許諾申請書
令和▲▲年▲▲月▲▲日≪熊本県から委託を受けくまモンのイラスト等の利用許諾事務を行う者≫

申請主体に応じ、削除、取り消し線による

日本トータルテレマーケティング株式会社
くまモン利用許諾事務局

抹消等の処理をお願いします。

様

私（私を代表者とする法人・団体）は、熊本県キャラクター「くまモン」
・くまもとサプライズロゴ（以下「イラスト等」という。）を利用したいので、イラスト等の利用に関する規程に定める内容を承諾のうえ、下記及び添付書類のとおり申請します。
熊本県ＰＲ事業者登録申請と同記時申請の場合は記入不要です。

○熊本県ＰＲ事業者番号

9事

99991―

申請者が個人の場合、この欄は空欄となります。（屋号がある○申請者場合は記入）〒123-4567

住 所

熊本県熊本市中央区水前寺●●
ｸﾏﾓﾄｹﾝﾁｮｳｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬ（フリガナ）

熊本県庁株式会社

法人・団体名（個人で屋号がある場合は記入）（フリガナ）

代表者 役職・氏名（個人の場合：申請者氏名）

ﾀﾞｲﾋｮｳﾄﾘｼﾏﾘﾔｸ

ｹﾝﾁｮｳﾀﾛｳ

代表取締役

県庁太郎

○担当者連絡先（本申請又は各種調査に係る窓口）※利用許諾申請に係る連絡先となりますので責任ある回答のできる方をご記入ください。
（フリガナ）

所属部署名
住所

電話番号e-mail アドレス

ｴｲｷﾞｮｳｶ（フリガナ）

営業課

役職・氏名

ｼｭﾆﾝ ｹﾝﾁｮｳﾊﾅｺ

主任 県庁 花子

〒同 上096-123-●●●●

FAX 番号

096-123-●●●●

kentyo-h@ne.jp※お持ちでない場合を除き、電話番号・FAX 番号・e-mail アドレスは必ずご記入ください。

商品名に「くまモン」を使う場合には、利用の手引きの注意点をご○イラスト等利用申請の対象物及び利用期間利用申請の対象物参照ください。
（P28～P29）

おでかけ T シャツ（くまモンバージョン）の名称（商品名等） 上記商品用店内 POP

商品以外への利用がある場合は、□商品への利用（食品以外）
利用申請の対象物の種別忘れず記入してください。

□商品への利用（食品）□商品以外への利用（広告、看板、販促グッズ、配布物等）□

利用許諾の日から３年間□

利用許諾の日から平成

利用期間
年月の利用の場合、それより短い期間を県が決定す○イラスト等利用申請の対象物詳細る場合もあります。

利用申請の対象

カラー／製造予定

予定価格

合計

物の名称

サイズ

個数（税込単価）（個数×価格）

おでかけ T シャツ（く赤まモンバージョン）

子供用 S

1,000

1,080

1,080,000

1,000

1,080

1,080,000

1,000

1,080

1,080,000

1,000

1,080

1,080,000

赤〃

子供用 M
青〃

子供用 S青〃子供用 M日（短期間の場合はこちらに記入して下さい）

利用期間は最長 3 年間です。ただし、フェア等販売又は利用される場所※注意事項◎利用規程第 10 条で禁止する利用はできません。
◎海外での利用は別に届出が必要です。

【販売、配布、展示等される場所】※該当する□にチェックを入れてくだ
店内ＰＯＰ

30cm×1090cm

さい□全国（インターネット販売除く）
□熊本県内
□熊本県外

くまモンを利用する商品等の詳細を記入してく→□北海道

ださい。なお、この数量等に変更がある場合には、→□東北

変更申請が必要となります（価格が安くなる場合→□関東を除く）。

販売予定エリアへチェッ→□中部

クをお願いいたします。

→□関西
→□中国
→□四国
→□九州（熊本県除く）
→□福岡県
→□佐賀県
→□長崎県
→□大分県
→□宮崎県
→□鹿児島県→□沖縄県□インターネット販売（国内のみ）□その他（）

○申請者及び関係者一覧①利用者（利用申請の対象物の販売、配布、展示等を行う者）□申請者に同じ（記入不要）〒

住 所

申請者が利用者の場合、ここにチェック（フリガナ）することで記入不要となります（以下の欄も同じ）。

法人／団体名（フリガナ）

利用者氏名
法人／団体代表者

役職・氏名②製造者／生産者（利用申請の対象物の製造者／生産者）〒111-2222

住 所（フリガナ）

法人／団体名（フリガナ）

製造者／生産者 氏名
法人／団体代表者□申請者に同じ（記入不要）

福岡県福岡市博多区●●●

くまモンを利用した商品等を実際

ｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬ ﾌｸｵｶｹﾝﾁｮｳに製造する者を記入してください。

株式会社福岡県庁
ﾀﾞｲﾋｮｳﾄﾘｼﾏﾘﾔｸ ﾊｶﾀ ﾀﾛｳ

代表取締役社長 博多 太郎

役職・氏名※製造者が複数の場合、別紙にてご提出ください②-2 製造地

上記製造者がさらに上記以外の場所において製造を行う（委託含む）場合に記入してください。

□製造者に同じ（記入不要）

製造を行う工場等の住所
製造を行う工場等の名称

中国○○省×××
中国中央工場※製造地が複数の場合、別紙にてご提出ください。
※住所が海外の場合は、国名から記入してください。
③その他
・県外における食品製造の場合、県産農林水産物の仕入先を記入〒333-4444

住 所

熊本県阿蘇市●●●（フリガナ）

法人／団体名ｱｿﾗｸﾉｳ ｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬ
阿蘇酪農株式会社
食品の申請の場合：（フリガナ）

ﾀﾞｲﾋｮｳﾄﾘｼﾏﾘﾔｸ ｱｿ ｺﾞﾛｳ

熊本県外製造の特例申請を提出した場

関係者氏名

代表取締役 阿蘇 五郎

合、県産農林水産物の仕入れ先を記入し法人／団体代表者

役職・氏名

利用対象物との関係てください。

阿蘇牛乳の仕入れ先

別記様式第 6 号の 2（第 8 条関係）

イラスト等利用状況写真等貼付用紙【注意】※イラスト等の利用状況がわかる写真、印刷物等をＡ４又はＡ３サイズの用紙で提出してください。
Ａ４サイズ以下（写真、はがきサイズ）の場合は本用紙に貼り付けてください。
（複数枚可）
本用紙で貼付スペースが不足する場合は、適宜用紙を追加してください。
（この文字印刷スペースの上にも貼付けできます。
）※立体物の場合は、前方、後方、右側面、左側面、上部、下部からの写真又は具体的なデザイン図等を提出してください。
※写真、印刷物等が不鮮明の場合、再提出が必要となることもありますので、御注意下さい。

※利用許諾番号・被許諾者が表示される場所を必ず明示してください。
（タグ、パッケージの場合はそのデザイン画もご提出下さい）©2010 熊本県くまモン#K●●●●●©2010kumamoto pref.kumamon# K●●●●●

いずれかの標記をダミーで記載して下さい。

※被許諾者の表記については利用の手引きＰ１４を参照下さい。

上記注意書き及び利用の手引きを参照され、写真等の提出をお願いします。

熊本県キャラクターくまモン・くまもとサプ
ライズロゴ利用申請に係るチェックリスト
申請者に応じ、提出書類を確認【申請に必要な書類】され、チェックをお願いします。
※申請に必要な書類を表示していますので、添付した書類の□にチェックのうえ、このチェックリストについても、併せてご提出ください。
□法人

申請者
書類名

□
団体

□
個人

□
行政団体

□※特例１

□
※特例２

熊 本 県 キ ャ ラ ク ター く□
2 部（申請用紙 3 枚目まで）

まモン・くまもとサプラ
イズロゴ利用申請書（別記様式第 6 号）
イ ラ ス ト 等 利 用 状況 写□
1部

真貼付用紙（別記様式第6 号の 2）
返信用封筒（角 2 サイズ、140 円切手貼付、返信先□
1部記入）≪食品に係る利用申請の場合≫□
1部製 造 若 し く は 販 売に 係る 保 健 所 の 営 業 許可 証の写し
手 引 の 内 容 確 認 セル フ□
1部

チェックリスト（利用の手引最終ページ）※「特例１」「特例２」については、利用の手引きＰ７をご確認ください。
食品に関する利用の場合には、この書類の提出も必要となりま※事務局使用欄
申請書受理日
添 付 書 類記入者
令和年

不足有

月

持参

郵送

□入力済

不足無原 課 送 付（送付日）令和許諾

適備考不適

日

すのでご注意ください。

年

起案済

月日

（受理日）令和通知日

令和年年月月日日□入力済