宮城県小児科医会

２０１３年５月１６日	  	  	  進化医学から見直す医学の常識	  ー発熱時の水分摂取と子どものスキンケアー	

埼玉県所沢市	  くさかり小児科

草刈 章	

現代医学と進化医学の考え方	  かぜの発熱について	かぜの症状	 発熱（体温 解熱剤や 解熱剤の合併の上昇）	 冷却処置	 症	
病原体の侵 異常な反襲によるもの 応、あるいだ	
は好ましくない反応
だ	

必要なことだ、あるいは有用なことだ	

病原体の侵 当然の反襲に対する 応、あるい防衛反応だ	 は必要な反応だ	

必要ない、 重篤な合併症あるいは を避けられる	
むしろ危険だ	

現代医学	
進化医学	

筋拘縮症、ライ症候群、インフ
ルエンザ脳症、Stevens-­‐
Johnson症候群	

本日のテーマ	
１．発熱時の水分摂取ー「発熱時に水分を多め	  に与えよ」は本当に正しいか？ オオカミ仮	  説を提唱する	  	  ２．子どものスキンケアー子どもを石けんで洗う	  ことは必要か？ 「茶のしずく石けん」事件の	  警告	

高熱で低Na血症になった症例 ２歳９ヶ月 男 	
• 病名：1.�菌血症の疑い�2．眼窩蜂窩織炎���• 主訴：発熱���• 現病歴：10/20日夜から39.2℃発熱，頭痛を訴えた。
10/21日朝39.8℃，足が痛い。嘔吐は1回、下痢はない。夜中にしきりに咽の乾きを訴えジュースなどを摂っていた。�
• 身体所見：体重; 10.8kg、SpO2:98% 脈;76回/分 咽頭;充血(+),リンパ濾胞の充血,腫脹(+) 扁桃;充血(+),腫大(+),滲出物(-) 両側鼓膜；充血,腫脹,滲出液(-) 胸部;
ラ音(-) 意識障害：あり（Japan Coma Scale 3-3-9度方式）大体、清明だが今ひとつはっきりしない。	

高熱で低Na血症になった症例

２歳９ヶ月 男	  • 検査	  WBC; 34.9 10３/μl
AST; 38（Lym;7.0%,Mon;6.1%,
APT; 12Gra;86.9%）
LDH;543
RBC; 420 104/μl
T-Bil.;0.3mg/dl
CRP; 8.5mg/dl
血清Na;130mEq/L
尿中Na;43mEq/L
K ;4.5尿浸透;284mOsm/L
Cl ; 93
血清浸透圧;260mOsm/L
血液培養;陰性治療と経過 	• 検査結果から菌血症と診断、 CTRX;0.5gをソルデ
ム200mlで点滴�
• 同日夜には37.3℃まで解熱、元気になった。右眼周囲に発赤、腫脹が発現。�
• 翌朝は36.3℃となり眼周囲の発赤、腫脹も軽快した。
WBC;15,500,CRP;13.3mg/dl,Na;139mEq/L�• 2回目のCTRXを投与�
• 3病日は運動会にいった。WBC;10,700 クラバモックスを2日間処方�• 肺炎球菌による菌血症と眼窩蜂窩織炎と思われる	

発熱患者と無熱の患者の血清Na値を比較してみると？	  

2010年 発熱患者の血清Na値の解析	
• 目的；発熱している小児の血清Naの実態を探る	  • 対象；2010年に電解質を検査した3ヶ月以上、15歳以下の患者について血清Na値を解析	  	   A群；37.5℃以上の発熱、３回以上の下痢、嘔	  吐なし	  
	   B群；発熱なく、３回以上の嘔吐、下痢もなし	  	   C群；嘔吐、あるいは下痢が３回以上	  • 方法；血清電解質は検査センターでイオン電極法で測定した	

発熱患者と無熱の患者の血清Na値を比較してみると？	  

各群の血清Naの平均値と標準誤差	  解析： にしむら小児科 西村龍夫氏	

(50)

A

136.20±2.382	  (20)B

139.25	  ±1.831	  C

137.87±2.825	  (15)

130

132

134136

Na

138

140

142144

発熱患者と無熱の患者の血清Na値を比較してみると？	  

<	 回帰係数とその有意性	 >	 	 	 有効データ数	 =	 52

84,4'%
   /H    =   6G#;          

   

 

 ">!         )(!

*.

 C&037

D?F$4I
:-$4A51
B9

 J 

2+E@<    K

発熱患者と無熱の患者の血清Na値を比較してみると？	  

最高体温と血清Naの相関	      144142140

           

138

136

134

132

130

3738394041

2011〜12年の発熱と血清Na調査の	  目的、対象、方法	• 目的；発熱している小児は脱水症になり易いと信じられている。この場合、高張性脱水症と予想されるが、実際どうなっているかを後方視的に検討した。	  
• 対象；2011〜2012の２年間に呼吸器感染症で当院を受診した患者で、血液検査を行った3ヶ月以上、15歳以下の小児。	  
• 方法；血清Naを目的変数とし，年齢，性別，受診までの最高体温、発熱日数，当日体温、白血球数，好中球数，CRP値を説明変数とした重回帰分析を行った．	

2011〜2012年呼吸器感染症患者の重回帰分析	  目的変数Na,	  	  	  	  有効データ数=165	

重回帰分析では	  当日体温のみが	  有意な相関を示し、	  Β=-­‐1.1027であった。	  	  すなわち、これは	  体温が１℃高くなると	  血清Naは1.1mEq/L	  低下することを意味	  する。		  <	  回帰の適合度指標	  >	重相関係数
Ｒ	  =	  0.45442［F	  =	  5.07448	  (df1	  =	  8,	  df2	  =	  156)	  P=0.0000］	
決定係数調整後	  	  	  	  	  	  	  	  =	  0.16580	
赤池の情報量規準	  	  AIC	  =	  742.56512	

2011〜2012年呼吸器感染症患者	  当日の体温と血清Na値の分布図	
Na	  mEq/L	144	  142	  140	  138	  136	  Na	  134	  132	  130	  128	  35	  36	  37	  38	  39	  40	  41	  ℃	

発熱患者と無熱の患者の血清Na値を比較してみると？	  

発熱患者でけいれん(+)、(-­‐)と無熱患者でけいれん(+)、(-­‐)の血清Naと脳脊髄液の浸透圧 の比較	  Kiviranta	  T,	  Tuomisto	  L,	  Airaksinen	  EM.	  Osmolality	  and	  electrolytes	  in	  cerebrospinal	  ﬂuid	  and	  serum	  of	  febrile	  children	  with	  and	  without	  seizures.	  Eur	  J	  Pediatr.	  1996	  Feb;155(2):120-­‐5.	  PMID:	  8775227	  	発熱患者と無熱の患者の血清Na値を比較してみると？	  

小児の医療現場でもっとも問題になる電解質異常は	  低ナトリウム血症

その２	

Hyponatremia	  due	  to	  an	  excess	  of	  arginine	  vasopressin	  is	  common	  in	  children	  with	  febrile	  disease	  （抗利尿ホルモンの過剰による低Na血症は小児の発熱患者に普通にみられる）	  Hiroya	  Hasegawa,et	  al	  	  	  	  	  	  PEDIATRIC	  NEPHROLOGY Vol.24,	  No.	  3,	  507-­‐511	  2008	  2001〜2005年 入院患者	  5203人の17%に135mEq/L以下の低Na血症	  無熱；2.2% 発熱；25.8%
明らかに発熱患者に高い割合 	  134mEq/L以下の低Na血症の患者73人：	  明らかにArginine	  vasopressin	  (ADH)の血漿濃度の高値	  その３０％はSIADHの診断基準を満たす	  発熱と非浸透圧刺激が血漿高ADHと低Naを起こしている	  このような患者には等張性液を輸液する必要がある	  	  	  オオカミが病気になった時？ ３億６千万年前のデボン紀、イクチオステガはどうしたか？

オオカミ仮説とは	
• 病気や怪我をしたオオカミは巣穴でじっと耐え忍ぶ	  • その間、誰も食事や水を運んでくれない	  • このような一時的な断食や断水は他の動物でも起こりえる	  • 動物は侵襲に曝されたときに、命を支える体の「しくみ」を進化させてきた	  • ヒトでも同じ「しくみ」があると思われる		  オオカミが病気になった時？ ３億６千万年前のデボン紀、イクチオステガはどうしたか？	  

ヒトにおける急性相反応	  

知っておきたい侵襲キーワード 小川道雄編 発行；メジカルセンス 1999	  	  抗利尿ホルモン不適合分泌不全症候(SIADH)	  	  何が不適合か？	

• 重症疾患のときに低浸透圧、低Na血症にもかかADHの作用	  
わらずADHの分泌が持続	  従来
第一 浸透圧の調節	  • 「体が調子の狂った反応をしている」という認識	  第二 危機に際し、水分の	  	  	  • しかし、危機的な状況に際し、不合理な反応する	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  ロスを最小限にする	  システムは存続し得ない	  	  • ADHを分泌して水分のロスを最小限にすることは合理的、必然的な反応	  新解釈 第一 危機に際し、水分の	  • このような状態の患者に、普通に点滴する医師	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  	  ロスを最小限にする	  の判断が不適当であると言える。	  
第二 浸透圧調節	

発熱時の水分摂取のまとめ	
• かぜで発熱している小児では水過剰の傾向がある	  • その原因は抗利尿ホルモン（ADH）の反応性分泌増加である	  • このような機序は生命の進化の過程で獲得されてきた（オオカミ仮説）	  • 発熱している小児への水分投与は慎重、制限的に行う必要がある	

２．子どもを石けんで洗うことは必要か？	
• 石けんで洗うことは＋１か、−１か？	  
• 石けんで洗うことを止めたら子どもの肌はどうなった？	  
• ７００万年前のヒトと皮膚常在菌の相利共生関係とは？ ヒトの皮膚のバリア機能を守るもの	  • 経皮感作はどのように起こる？	  
• 「茶のしずく石けん事件」は何を警告する？	  石けんで洗うことを止めたら子どもの肌はどうなった？	  

調査の目的、対象、方法	• 目的；保護者が子どもの湿疹についてどのように認識し、スキンケアをどうしているか、石けん洗浄の有無、洗浄中止後の皮膚の状態をどのように評価しているかを知る。	  
• 対象；2012年２〜３月に軽症の上気道炎や喘息、湿疹などの慢性疾患で当院を受診した５歳以下の小児の保護者。	  
• 方法；窓口や診察のときに協力を依頼し、同意を得た保護者にアンケート用紙を渡し、院内で無記名で回答してもらい回収した。	  
• 治療薬、推奨製品：当院ではヒルドイドソフト、あるいはローションを処方。またオリーブオイル（日本薬局方）、精製椿油のアトピコローションを推奨	

石けんで洗うことを止めたら子どもの肌はどうなった？	  

石けん洗浄の有無と保護者の評価 １	
４．石けんなどでどの程度体を洗っていますか	
石けんで洗うのを止めていたが、また再開した	

５の②石けんで洗わなくなったのはいつから？	

4人	  	  	  3%	

途中から	１ヶ月に２〜３回以下、あるいはほとんど洗っていなし	

47人	  	  	  38%	

週に１〜２日だけ洗っている	

10人	  	  	  8%	

週に３〜４日は洗っている	

8人	  	  	  	  7%	  人数	生まれたときから	人数	

0	  40	  60	  ５の③石けんを止めてから皮膚の状態は？	  
（複数回答可）	

54人 44%	  毎日洗っている	

20	  0	   10	   20	   30	   40	   50	   60	  その他	

５．４で週に１〜２回以下、あるいは月に	  ２〜３回以下と回答された方	①石けんであまり洗わなくした理由は？	
ママともや身内	

5人 9% 	

汗疹やおむつかぶれが減った	

4人 7%	

保湿クリームの塗る回数が減った	

7人 12%	

皮膚炎や湿疹が改善した	

4人 7%	

本やマスコミ	12人 21%	

かゆがらなくなった	
人数	

他の医師や保健師、助産師	

53人 ９８％	

当院で指導	
0	   10	   20	   30	   40	   50	   60	  人数	42人 74%	

肌の乾燥の程度が軽くなった	0	  10	   20	   30	   40	   50	  石けんで洗うことを止めたら子どもの肌はどうなった？	  

石けん洗浄の有無と保護者の評価 ２	
５の③で石けんを止めてからの肌の状態、	  その他の内容	  １．あまり変わらない （2歳、毎日処方薬でスキンケア）	  ２．変わらない （1歳、処方薬でたまにスキンケア）	  ３．冬になったらまた乾燥するようになった 	  （2歳、毎日処方薬でスキンケア）	  	  	  	  ４．肌がきれいになった 	  （4〜6ヶ月、毎日処方薬でスキンケア）	  ５．石けんを止めてまだ日が浅いので効果が分からない	  （4〜6ヶ月、毎日市販の製品でスキンケア）	  	  乾燥の程度が軽くなった、かゆがらなくなったなど肯定的	  な評価をした保護者は57人中51人、89%になった。	  
５の④石けん洗浄を止めて困ったことや気になること	下着が汚れるようになった	匂いがするようになった	
人数	

体が汚くなったようだ	
特にない	

54人 95%	
0	   10	   20	   30	   40	   50	   60	  ５の④でその他の意見や感想	  	  １．子どもが一人で石けんで洗いたがる	  ため、また石けんを使いだしました。	  
（４歳、毎日処方薬でスキンケア）	  	  ２．脂漏性皮膚炎になった	  （4〜6ヶ月、毎日処方薬でスキンケア）	  	  ３．頭の匂いがとくにひどくなった	  （３歳、市販品と処方薬でたまにスキンケア）	  	  ４．夫も石けんを使わなくなったら膝下の	かゆみが大分軽くなりました。子ども達も	体を洗わなくてらくちんと喜んでいます。	
（３歳、毎日処方薬でスキンケア）	

経皮感作はどのように起こる？	  

経皮感作と皮膚バリア

角層の破壊と感作の成立 	  久保亮治、天谷雅行：４．皮膚バリア機能異常と抗原感作．アレルギーと免疫 2012 Vol.19,p32-­‐38	

石けん洗浄の危険 その２	  角層を破壊し、経皮感作による	  食物アレルギー、アトピー性皮膚炎、アレルギー性鼻炎、喘息などのアレルギ−疾患を招く恐れがある	

フェノキシエタノール

2-­‐Phenoxyethanol	  hop://www.yg-­‐chem.co.jp/PDF-­‐PHE-­‐J.pdf	

• 緑茶にも含まれて石けん洗浄の危険
その３	  いる天然の物質	  これらの化学物質による過敏症を招く• 防腐作用もあり、液グリコールエーテルの一種で	  恐れがある。しかし小麦成分と違って確体状の化粧品、ボあり、微かな芳香を有する。	  
デイソープなどの保認するのは困難。原因不明のアトピー
無色透明で僅かに粘稠な	  存剤として広く使わ性皮膚炎やアレルギー性鼻炎、気管支液体。水酸基およびエーテル	  れている。	  
基をもち、各種有機物の優れ	  • ワクチンの保存剤と喘息などの原因になっている可能性がた溶媒となる。低揮発性、	  しても使用されていある。	
る	
高沸点の溶剤としてインキ、	  農薬、染料分野で使用される	  まとめ	• 母親の約半数は当院の指導で石けん洗浄を止めるか、大幅に減らし、その90%は肌の乾燥の程度が減ったなど肯定的な評価をした。	  
• 石けん洗浄は皮膚常在菌との相利共生の関係に破綻をもたらし、皮膚バリア機能にダメージを与え、経皮感作の機会を作る。	  
• その象徴的事例が「茶のしずく石けん」事件である。	  
• 石けんやボデイソープにはさまざまな化学物質が含まれており、それによる過敏症を起こす恐れがある。	  
• バリア機能が脆弱な乳幼児に対しては石けん洗浄を行うべきではない。	  本日の講演の結論	  Newton	  人体を支配するしくみ 起源・遺伝子からナノテク医療まで Newton	  Press	  2006 	

進化医学、すなわち命の原理と仕組みに基づく医療は	  
安全：不必要な薬の処方が減少する
安心：重症疾患の見落としが減少	  安楽：痛みや苦しみが少ない	  
安価：費用がかからない	  の四安医療の実践につながる