保医発0531第２号
平成24年５月31日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後期高齢者医療主管課(部)長

殿

厚生労働省保険局医療課長

厚生労働省保険局歯科医療管理官

医療機器の保険適用について標記について、別紙のとおり平成24年６月１日から新たに保険適用となるので通知する。
また、決定区分Ｃ１とし、暫定価格にて、本通知に掲載したものについては、平成24年６月１日から平成24年６月30日までに行われた療養は、本通知にある暫定価格を適用することとし、
平成24年７月１日以降は、新たに設定する機能区分及び保険償還価格が適用されるものであること。
なお、平成24年７月１日以降に適用される機能区分、保険償還価格等詳細については、別途
通知する。

１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成24年6月1日
薬事法承認番号

販売名

製品名

21300BZY00198000

心電計 （解析機能付き） ＭＡＣ５５００

ＭＡＣ ５５００22200BZX00761000

プレシジョン プラス ＳＣＳ システム

リモートコントロール

製品コード

保険適用希望者
ＧＥ ヘルスケア・ジャパン株式会社

8714729784760（別紙）
特定診療報酬算定医療機器の区分

ベクトル心電計

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 脳深部刺激・脊髄刺激・迷走神経刺激装置送信器
会社
株式会社インターメディカル
肝硬度測定装置

22300BZX00065000

フィブロスキャン シリーズ

フィブロスキャン タッチ

22300BZX00445000

放射性医薬品合成設備 ＦＡＳＴｌａｂ

ＦＡＳＴｌａｂ

ＧＥ ヘルスケア・ジャパン株式会社

ＦＤＧ合成装置

223ALBZX00024000

アストロンエレメント ＤＳ－Ｗ１０２

アストロンエレメント ＤＳ－Ｗ１０２

4562189050291

株式会社テクノリンク

低周波治療器アストロンエレメント ＤＳ－Ｗ１０２Ｈ

アストロンエレメント ＤＳ－Ｗ１０２Ｈ

4562189050307

株式会社テクノリンク

223ALBZX00024000
223ALBZX00025000

超音波治療器

223ALBZX00025000

低周波治療器
超音波治療器

22400BZI00005000

インテグラ プロ レーザー光凝固装置

Integre Ｐro Ｌaser Ｐhotocoagulator

エレックス株式会社

眼科用光凝固装置

22400BZX00030000

マイクロセレクトロン ＨＤＲ－Ｖ３

マイクロセレクトロン ＨＤＲ－Ｖ３

株式会社千代田テクノル

腔内照射装置

22400BZX00158000

バード ブラキソース システム

バード ブラキソース システム

株式会社メディコン

組織内照射線源

東郷メディキット株式会社

経皮病変識別マーカ

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

内視鏡4987664098818
4987664098825
4987664098832
4987664098849
4987664098856
4987664098863
4987664098870
4987664098887
4987664098894

22400BZX00164000

金マーカ刺入キット

金マーカ刺入キット

4543527225359
4543527225366
4543527225373
4543527225380

224ABBZX00036000
224ABBZX00041000
224ABBZX00051000
224ABBZX00057000
224ABBZX00058000
224ABBZX00061000
224ABBZX00062000
224ACBZX00014000

上部消化管汎用ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＧＩＦ 上部消化管汎用ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＧＩＦ 4953170918612
ＴＹＰＥ Ｙ００５１
ＴＹＰＥ Ｙ００５１
日立ＭＲイメージング装置 ＥＣＨＥＬＯＮ ＯＶＡＬＥＣＨＥＬＯＮ ＯＶＡＬ
4580292768377
十二指腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＴＪＦ ＴＹＰＥ 十二指腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＴＪＦ ＴＹＰＥ 4953170918629
Ｙ００２２
Ｙ００２２
日立ＭＲイメージング装置 ＡＩＲＩＳ Ｓｏｌｅｉｌ
ＡＩＲＩＳ Ｓｏｌｅｉｌ
4580292768384
大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＣＦ ＴＹＰＥ Ｙ００
４４－Ｉ
腹腔・胸腔ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＬＴＦ ＴＹＰ
Ｅ Ｙ００２０
腹腔・胸腔ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＬＴＦ ＴＹＰ
Ｅ Ｙ００２１
心電計 （解析機能付） ＭＡＣ５５００

大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＣＦ ＴＹＰＥ Ｙ００ 4953170918605
４４－Ｉ
腹腔・胸腔ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＬＴＦ ＴＹＰ 4953170912429
Ｅ Ｙ００２０
腹腔・胸腔ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＬＴＦ ＴＹＰ 4953170912436
Ｅ Ｙ００２１
ＭＡＣ５５００

株式会社日立メディコ

ＭＲＩ装置

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

内視鏡

株式会社日立メディコ

ＭＲＩ装置

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

内視鏡

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

内視鏡

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

内視鏡

ＧＥ ヘルスケア・ジャパン株式会社

224ACBZX00014000
224AFBZX00053000

心電計（Ⅱ）
ベクトル心電計

ＩＤＥＡＬ ＥＹＥＳ ＨＤ ビデオスコープ

ＩＤＥＡＬ ＥＹＥＳ ＨＤ ビデオスコープ ５ｍｍ

4546540673534

ＩＤＥＡＬ ＥＹＥＳ ＨＤ ビデオスコープ １０ｍｍ

4546540673527

日本ストライカー株式会社

内視鏡

224AGBZX00032000

Ｄｒ．酸素３Ｌ（型式：ＣＢ－３Ｌ）

Ｄｒ．酸素３Ｌ（型式：ＣＢ－３Ｌ）

4560250710099

山陽電子工業株式会社

酸素供給装置（Ⅰ）

224AIBZX00015000

ダイレクトディジタイザー ＲＥＧＩＵＳ ＳＩＧＭＡ２

ダイレクトディジタイザー ＲＥＧＩＵＳ ＭＯＤＥＬ ＳＩＧ
ＭＡ２4560141936386

コニカミノルタエムジー株式会社

デジタル撮影装置

224AKBZX00023000

スパイロドック

スパイロドック（本体）4931839801352

原田産業株式会社

電子スパイロメータ

224AABZX00077000

オージェソリオ シリーズ

ＡＵＧＥ ＳＯＬＩＯ Ｚ

4560217094712

朝日レントゲン工業株式会社

ＣＴ撮影装置ＡＵＧＥ ＳＯＬＩＯ Ｚ ＣＭ

4560217094729

4560141936409

4560217094774
ＡＵＧＥ ＳＯＬＩＯ Ｚ ＭＡＸＩＭ

4560217094736
4560217094781

1

１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成24年6月1日
薬事法承認番号
224AABZX00077000

販売名
オージェソリオ シリーズ

製品名

製品コード

ＡＵＧＥ ＳＯＬＩＯ ＺＺ

4560217094743

ＡＵＧＥ ＳＯＬＩＯ ＺＺ ＣＭ

4560217094750
4560217094798

ＡＵＧＥ ＳＯＬＩＯ ＺＺ ＭＡＸＩＭ

4560217094767
4560217094804

2

保険適用希望者
朝日レントゲン工業株式会社（別紙）
特定診療報酬算定医療機器の区分

ＣＴ撮影装置製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成24年6月1日
薬事法承認番号
220ABBZX00229000

販売名
回診用Ｘ線撮影装置 ＭｏｂｉｌｅＤａＲｔ Ｅｖolution

製品名

製品コード

別表１のとおり保険適用希望者
株式会社島津製作所

特定診療報酬算定医療機器の区分
診断用Ｘ線装置

220ABBZX00297000

回診用Ｘ線撮影装置 ＭｏｂｉｌｅＡｒｔ Ｅｖolution

別表２のとおり株式会社島津製作所

診断用Ｘ線装置

22100BZX00365000

ＤＩＢ－ＰＣＡシステム

別表３のとおり三矢メディカル株式会社

携帯型注入ポンプ

22200BZX00923000

コンステレ－ション ビジョンシステム

コンステレ－ション ビジョンシステム

日本アルコン株式会社

超音波白内障手術装置

3新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成24年6月1日
薬事法承認番号16100BZZ01735000

販売名
ブラッドアクセス ＵＫ－カテーテルキット

製品名

製品コード

ブラッドアクセス ＵＫ－カテーテルキット（クワッドルーメン）

4961704248678

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

ユニチカ株式会社

042 緊急時ﾌﾞﾗｯﾄﾞｱｸｾｽ用留置ｶﾃｰﾃﾙ (2) ﾀﾞﾌﾞﾙﾙｰ
ﾒﾝ以上 ① 一般型¥14,900

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

078 人工骨 (2) 専用型 ① 人工耳小骨¥12,600

オーベクス株式会社

007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 化学療法
用¥3,590019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ②
化学療法用¥3,510124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (1) 体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ① 一般用124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (1) 体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ② 低体重者･小児用
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (3) 補助循環型① 一般用
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (3) 補助循環型② 低体重者･小児用
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (1) 体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ① 一般用124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (3) 補助循環型① 一般用
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (1) 体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ① 一般用¥142,000

4961704248685
4961704248692
20200BZY00959000

置換用耳小骨マイクロインプラント

別表４のとおり20600BZZ01302000

ベセルフューザー

ベセルフューザー

4548263110013
4548263110020
4548263110136
4548263130011
4548263130028

20600BZZ01302000

ベセルフューザー

4548263110013
4548263110020
4548263110136
4548263130011
4548263130028

20700BZZ01000000

メラ ＨＰ エクセラン プライム

4544753029988

20700BZZ01000000

メラ ＨＰ エクセラン プライム

4544753228565

20700BZZ01000000

メラ ＨＰ エクセラン プライム

4544753029971

20700BZZ01000000

メラ ＨＰ エクセラン プライム

4544753228572

メラ ＷＨＰ エクセラン プライム

4544753180504

メラ ＷＨＰ エクセラン プライム

4544753180498

メラＮＨＰエクセランプライム

4544753188364

21100BZZ00733000

メラ ＨＰ エクセラン プライム

メラ ＷＨＰ エクセラン プライム

21100BZZ00733000
21500BZZ00298000

メラＮＨＰエクセランプライム

泉工医科工業株式会社

泉工医科工業株式会社

泉工医科工業株式会社¥142,000¥154,000¥155,000¥142,000¥154,000¥142,000

4544753188326
21500BZZ00298000
21500BZZ00299000

メラＮＨＰエクセラン

21500BZZ00299000

メラＮＨＰエクセランプライム

4544753188371

メラＮＨＰエクセラン

4544753188388

メラＮＨＰエクセラン

4544753188395

21600BZY00290000

ファスティン ＲＣ アンカー

５．０ｍｍ ＦＡＳＴＩＮ ＲＣ Ａｎｃｈｏｒ ｗ／ＥＴＨＩＢＯＮＤ 4987482351225

21700BZY00269000

マイクロ クイックアンカー プラス

Ｍｉｃｒｏ Ｑｕｉｃｋ Ａｎｃｈｏｒ Ｐｌｕｓ，３－０ Ｅｔｈｉｂｏｎｄ，Ｖ 4987482548854－４

泉工医科工業株式会社

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (3) 補助循環型① 一般用
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (1) 体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ① 一般用124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ②
特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅰ ｽｰﾁｬｰｱﾝｶｰ型(ｽｸﾘｭｰ型)¥154,000¥142,000¥113,000¥34,300

６．５ｍｍ ＦＡＳＴＩＮ ＲＣ Ａｎｃｈｏｒ ｗ／ＥＴＨＩＢＯＮＤ 4987482351256

21700BZZ00218000

メラＮＨＰエクセランＮＳＨ－Ｒ

21700BZZ00218000
21800BZY10217000

ミニアンカーＭｉｃｒｏ Ｑｕｉｃｋ Ａｎｃｈｏｒ Ｐｌｕｓ，４－０ Ｅｔｈｉｂｏｎｄ，Ｃ 4987482548861－１
Ｍｉｃｒｏ Ｑｕｉｃｋ Ａｎｃｈｏｒ Ｐｌｕｓ，４－０ Ｅｔｈｉｂｏｎｄ，Ｐ 4987482548878－３
メラＮＨＰエクセランＮＳＨ－Ｒ
4544753203708
メラＮＨＰエクセランＮＳＨ－Ｒ

4544753203715

Ｍｉｎｉ Ａｎｃｈｏｒ ｗｉｔｈ Ｔｈｒｅａｄｅｒ Ｔａｂ

4987482540063

Ｍｉｎｉ ＱｕｉｃｋＡｎｃｈｏｒ Ｐｌｕｓ ｗｉｔｈ ２／０ Ｅｔｈｉｂｏｎｄ

4987482542920

Ｍｉｎｉ ＱｕｉｃｋＡｎｃｈｏｒ Ｐｌｕｓ ｗｉｔｈ ０ Ｅｔｈｉｂｏｎｄ

4987482527550

4ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ②
特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅱ ｽｰﾁｬｰｱﾝｶｰ型(その他)¥34,300

泉工医科工業株式会社

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (1) 体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ① 一般用124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (3) 補助循環型① 一般用
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ②
特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅱ ｽｰﾁｬｰｱﾝｶｰ型(その他)¥142,000

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社¥154,000¥34,300

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成24年6月1日
薬事法承認番号21800BZY10218000

販売名
Ｇ２ファミリーアンカー

製品名

製品コード

ＧＩＩ Ａｎｃｈｏｒ ｗ／Ｔｈｒｅａｄｅｒ Ｔａｂ

4987482540001

ＧＩＩ ＱＵＩＣＫＡＮＣＨＯＲ Ｐｌｕｓ ｗ／＃２ Ｅｔｈｉｂｏｎｄ

4987482542890

21800BZY10219000

ノットレスアンカー

Ｒｏｔａｔｏｒ Ｃｕｆｆ ＱＵＩＣＫＡＮＣＨＯＲ Ｐｌｕｓ ｗ／＃２ Ｅ 4987482542913
ｔｈｉｂｏｎｄ
Ｓｕｐｅｒ ＱＵＩＣＫＡＮＣＨＯＲ Ｐｌｕｓ ｗ／＃２ Ｅｔｈｉｂｏ 4987482542905ｎｄＫｎｏｔｌｅｓｓ Ｓｕｔｕｒｅ Ａｎｃｈｏｒ （Ａｒｔｈｒｏｓｃｏｐｉｃ）
4987482540421

21900BZY00038000

タシットクイックアンカー

２．０ｍｍ Ｔａｃｉｔ Ｑｕｉｃｋ Ａｎｃｈｏｒ （Ｈａｎｄ Ｄｒｉｌｌ）

4987482540438

２．０ｍｍ Ｔａｃｉｔ Ｑｕｉｃｋ Ａｎｃｈｏｒ （Ｃｒａｎｉｏ Ｄｒｉｌｌ）

4987482540445

22100BZX00365000

ＤＩＢ－ＰＣＡシステム

別表５のとおり22100BZX00365000
221AABZX00145000

保険適用希望者

ＴａｐｅｒＧｕａｒｄ 気管チューブ

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ②
特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅱ ｽｰﾁｬｰｱﾝｶｰ型(その他)¥34,300

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社¥34,300

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ②
特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅱ ｽｰﾁｬｰｱﾝｶｰ型(その他)
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ②
特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅰ ｽｰﾁｬｰｱﾝｶｰ型(ｽｸﾘｭｰ型)

三矢メディカル株式会社

0840029006771

償還価格
(円)

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

別表６のとおりＴａｐｅｒＧｕａｒｄ 気管チューブ

決定機能区分コヴィディエンジャパン株式会社¥34,300

007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般用¥3,500019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ①
一般用027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (1) ｶﾌあり ② ｶﾌ上部吸引機能なし ｱ 標準型¥3,330064 脊椎固定用材料 (4) 椎体ﾌｯｸ¥73,700¥694

0840029006788
0840029006795
0840029006801
0840029006818
0840029006825
0840029006832
0840029006849
0840029006856
0840029006863
0840029006870
テーパーガード気管チューブ（スタイレット）

0884521103859
0884521103842
0884521103866

22100BZX00966000

ポラリス ５．５22100BZX00966000
22200BZX00652000

別表７のとおりバイオメット・ジャパン株式会社

別表８のとおりスーパーポアＺＨ－ＨＢ６０－００７－０９4961333214211

ＺＨ－ＨＢ６０－００８－１０4961333214228

ＺＨ－ＨＢ６０－００８－１５4961333214235

ＺＨ－ＨＢ６０－０１０－１２4961333214242

064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型)¥80,900

ＨＯＹＡ株式会社

078 人工骨 (2) 専用型 ⑦ 肋骨･胸骨･四肢骨用¥31,100060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ②
特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅱ ｽｰﾁｬｰｱﾝｶｰ型(その他)
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ②
特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅰ ｽｰﾁｬｰｱﾝｶｰ型(ｽｸﾘｭｰ型)¥34,300

22200BZX00688000

ＶｅｒｓａＬｏｋ アンカー

ＶｅｒｓａＬｏｋ アンカー

4987482540629

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

22200BZX00847000

ファスティン ＲＣ アンカー オーソコード

５．０ｍｍ ＦＡＳＴＩＮ ＲＣ ｗ／ＯＲＴＨＯＣＯＲＤ

4987482543187

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２６．５ｍｍ ＦＡＳＴＩＮ ＲＣ ｗ／ＯＲＴＨＯＣＯＲＤ

4987482543194

メラエクセライン回路Ｎ２ 人工肺4544753018579

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 遠心ポンプ

4544753018739

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ リザーバ

4544753018579

メラエクセライン回路ＨＰ２ 人工肺4544753017497

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２5泉工医科工業株式会社

泉工医科工業株式会社

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (3) 補助循環型① 一般用
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ② 抗
血栓性なし
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用¥34,300¥154,000¥54,600¥35,100¥113,000新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成24年6月1日
薬事法承認番号
22300BZX00251000

販売名
メラエクセライン回路ＨＰ２

製品名
メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液濃縮回路

製品コード4544753018616

保険適用希望者
泉工医科工業株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路¥30,900

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽¥10,100

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (1) 体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ① 一般用124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ①標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ(頭蓋骨･顔面･上下顎骨用)061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰ ｽﾄﾚｰ
ﾄ型･異形型
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (2) 末梢血管用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (11) 塞栓用ｺｲﾙ ① ｺｲﾙ
ｵ 特殊型
080 合成吸収性骨片接合材料 (6) ｽｰﾁｬｰｱﾝｶｰ¥4,9004544753018661
22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ

4544753018661
4544753017510
4544753018807

22300BZX00251000
22300BZX00362000

スキッパー

22300BZX00362000
22300BZX00409000

ユニバーサルＣＭＦミニプレート（ＭＰ）モジュール（滅菌）

22300BZX00409000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 回路洗浄用フィルター

4544753017381

ＳＫＩＰＰＥＲ （ｏｘｙ ＰＣ ｃｏａｔｅｄ ｏｎｌｙ）

4580236783992

ＯＸＹＧＥＮＡＴＯＲ Ｍｏｄｕｌｅ（ＰＣ ｃｏａｔｅｄ）

4580236784012

別表９のとおり株式会社バイタル

日本ストライカー株式会社

別表１０のとおり¥142,000¥113,000¥3,610¥13,900

22400BZX00014000

Ｚｉｌｖｅｒ Ｆｌｅｘ ＳＦＡ用 バスキュラーステント

別表１１のとおり

Ｃｏｏｋ Ｊａｐａｎ株式会社

22400BZX00016000

Ｖ－Ｔｒａｃｋハイドロソフトエンボリックシステム

別表１２のとおり

テルモ株式会社

22400BZX00045000

アースレックス バイオファスタックスーチャーアンカー
Ｂｌａｚｅｒ Prime ＸＰ アブレーションカテーテル

バイオファスタックスーチャーアンカー

8466380035506

小林メディカル株式会社

Ｂｌａｚｅｒ Prime ＸＰ

8714729802327

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 123 経皮的ｶﾃｰﾃﾙ心筋焼灼術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準
会社
型¥158,000

京セラメディカル株式会社

066 人工肘関節用材料 (1) 上腕骨側材料¥315,000066 人工肘関節用材料 (2) 尺骨側材料¥267,000066 人工肘関節用材料 (1) 上腕骨側材料¥315,000

22400BZX00053000¥210,000¥140,000¥51,700

8714729802334
8714729802341
8714729802358
8714729802365
8714729802372
8714729802389
22400BZX00135000

ＣＯＲＥエルボーＡＲＣ

22400BZX00135000

22400BZX00136000

ＣＯＲＥエルボーＣＣＥ ＨＵＭＥＲＡＬ／ＣＬ ＳＭＬ Ｒ

4547898209680

ＣＥ ＨＵＭＥＲＡＬ／ＣＬ ＭＥＤ Ｒ

4547898209697

ＣＥ ＨＵＭＥＲＡＬ／ＣＬ ＬＡＧ Ｒ

4547898209703

ＣＥ ＨＵＭＥＲＡＬ／ＣＬ ＳＭＬ Ｌ

4547898209710

ＣＥ ＨＵＭＥＲＡＬ／ＣＬ ＭＥＤ Ｌ

4547898209727

ＣＥ ＨＵＭＥＲＡＬ／ＣＬ ＬＡＧ Ｌ

4547898209734

ＣＥ ＵＬＮＡＲ／ＣＬ ＳＭＬ Ｒ

4547898209802

ＣＥ ＵＬＮＡＲ／ＣＬ ＳＭＬ－Ｌ Ｒ

4547898209819

ＣＥ ＵＬＮＡＲ／ＣＬ ＭＥＤ Ｒ

4547898209826

ＣＥ ＵＬＮＡＲ／ＣＬ ＭＥＤ－Ｌ Ｒ

4547898209833

ＣＥ ＵＬＮＡＲ／ＣＬ ＬＡＧ Ｒ

4547898209840

ＣＥ ＵＬＮＡＲ／ＣＬ ＬＡＧ－Ｌ Ｒ

4547898209857

ＣＥ ＵＬＮＡＲ／ＣＬ ＳＭＬ Ｌ

4547898209864

ＣＥ ＵＬＮＡＲ／ＣＬ ＳＭＬ－Ｌ Ｌ

4547898209871

ＣＥ ＵＬＮＡＲ／ＣＬ ＭＥＤ Ｌ

4547898209888

ＣＥ ＵＬＮＡＲ／ＣＬ ＭＥＤ－Ｌ Ｌ

4547898209895

ＣＥ ＵＬＮＡＲ／ＣＬ ＬＡＧ Ｌ

4547898209901

ＣＥ ＵＬＮＡＲ／ＣＬ ＬＡＧ－Ｌ Ｌ

4547898209918

ＣＥ ＨＵＭＥＲＡＬ／Ｃ ＳＭＬ Ｒ

4547898209741

ＣＥ ＨＵＭＥＲＡＬ／Ｃ ＭＥＤ Ｒ

4547898209758

ＣＥ ＨＵＭＥＲＡＬ／Ｃ ＬＡＧ Ｒ

4547898209765

ＣＥ ＨＵＭＥＲＡＬ／Ｃ ＳＭＬ Ｌ

4547898209772

6

京セラメディカル株式会社

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成24年6月1日
薬事法承認番号
22400BZX00136000

販売名
ＣＯＲＥエルボーＣ

22400BZX00136000

製品名

製品コード

ＣＥ ＨＵＭＥＲＡＬ／Ｃ ＭＥＤ Ｌ

4547898209789

ＣＥ ＨＵＭＥＲＡＬ／Ｃ ＬＡＧ Ｌ

4547898209796

ＣＥ ＵＬＮＡＲ／Ｃ ＳＭＬ Ｒ

4547898209925

ＣＥ ＵＬＮＡＲ／Ｃ ＳＭＬ－Ｌ Ｒ

4547898209932

ＣＥ ＵＬＮＡＲ／Ｃ ＭＥＤ Ｒ

4547898209949

ＣＥ ＵＬＮＡＲ／Ｃ ＭＥＤ－Ｌ Ｒ

4547898209956

ＣＥ ＵＬＮＡＲ／Ｃ ＬＡＧ Ｒ

4547898209963

ＣＥ ＵＬＮＡＲ／Ｃ ＬＡＧ－Ｌ Ｒ

4547898209970

ＣＥ ＵＬＮＡＲ／Ｃ ＳＭＬ Ｌ

4547898209987

ＣＥ ＵＬＮＡＲ／Ｃ ＳＭＬ－Ｌ Ｌ

4547898209994

ＣＥ ＵＬＮＡＲ／Ｃ ＭＥＤ Ｌ

4547898210006

ＣＥ ＵＬＮＡＲ／Ｃ ＭＥＤ－Ｌ Ｌ

4547898210013

ＣＥ ＵＬＮＡＲ／Ｃ ＬＡＧ Ｌ

4547898210020

ＣＥ ＵＬＮＡＲ／Ｃ ＬＡＧ－Ｌ Ｌ

4547898210037

22400BZX00143000

Ｐｒｉｍｅ－Ｎ Ｈｉｐシステム

別表１３のとおり

22400BZX00146000

Ｔｉ スウィヴロックＳＰアンカー

スウィヴロック SP 4.75mm Ｖｅｎｔｅｄ Ｔｉ

8466380150490

スウィヴロック SP 5.5mm Ｖｅｎｔｅｄ Ｔｉ

8466380180152

22400BZX00147000

ＬＣＰ ティビアルプレートシステム（滅菌）22400BZX00149000

ＣＯＯＫ ＣＯＤＡ ３Ｇ 血管閉塞用バルーンカテーテ ＣＯＤＡ ３Ｇ バルーンカテーテルルガイディングカテーテルＮＶ
Ｄｉｌａｔｏｒ

22400BZX00151000

保険適用希望者
京セラメディカル株式会社

ナカシマメディカル株式会社

別表１４のとおり

Ａｒｔｈｒｅｘ Ｊａｐａｎ株式会社

シンセス株式会社
0827002554221

Ｃｏｏｋ Ｊａｐａｎ株式会社

4547327089050

朝日インテック株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

066 人工肘関節用材料 (1) 上腕骨側材料¥315,000066 人工肘関節用材料 (2) 尺骨側材料¥267,000057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ｽﾃﾑ(Ⅰ) ｱ 標準型
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ②
特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅲ ｲﾝﾀｰﾌｪｱﾚﾝｽ
型
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ)
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6) ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ② 特殊型
002 ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ¥507,000¥45,800¥84,300¥123,000¥2,9004547327089067
4547327089074
4547327089081
4547327089098
4547327089104
4547327089111
4547327089128
4547327089135
4547327089142
4547327089159
4547327089166
22400BZX00151000
22400BZX00152000

別表１５のとおり
ツインフィックス Ｕｌｔｒａ Ｔｉ アンカー

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (3) 脳血管用

ツインフィックス Ｕｌｔｒａ Ｔｉ ４．５ｍｍ ２ 本付 白青4580110405095

ツインフィックス Ｕｌｔｒａ Ｔｉ ４．５ｍｍ ２ 本付 青黒

4580110405101

ツインフィックス Ｕｌｔｒａ Ｔｉ ５．５ｍｍ ２ 本付 白青4580110405118

ツインフィックス Ｕｌｔｒａ Ｔｉ ５．５ｍｍ ２ 本付 青黒

4580110405125¥24,200

スミス・アンド・ネフュー エンドスコピー株式 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ②
会社
特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅰ ｽｰﾁｬｰｱﾝｶｰ型(ｽｸﾘｭｰ型)¥34,300¥72,600

ツインフィックス Ｕｌｔｒａ Ｔｉ ５．５ｍｍ ３ 本付 白青黒 4580110405132
ツインフィックス Ｕｌｔｒａ Ｔｉ ６．５ｍｍ ２ 本付 白青4580110405149

ツインフィックス Ｕｌｔｒａ Ｔｉ ６．５ｍｍ ２ 本付 青黒

4580110405156

ツインフィックス Ｕｌｔｒａ Ｔｉ ６．５ｍｍ ３ 本付 白青黒 4580110405163
22400BZX00154000

メラ遠心ポンプ ＮＳＨ－Ｒ

メラ遠心ポンプ ＮＳＨ－Ｒ

4544753019071

泉工医科工業株式会社

22400BZX00157000

ＧＲＹＰＨＯＮ ＰＥＥＫ アンカー

ＧＲＹＰＨＯＮ ＰＥＥＫ ｗ／ＤＳ ＯＲＴＨＯＣＯＲＤ

4987482549318

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

ＧＲＹＰＨＯＮ ＰＥＥＫ ｗ／ＯＲＴＨＯＣＯＲＤ

4987482549325

7125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ① 抗
血栓性あり
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ②
特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅱ ｽｰﾁｬｰｱﾝｶｰ型(その他)¥34,300

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成24年6月1日
薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

22400BZX00161000

ルマックス ７４０ ＣＲＴ－Ｄ

ＬＵＭＡＸ ７４０ ＨＦ－Ｔ

4035479110277

バイオトロニックジャパン株式会社

144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器¥4,090,000

22400BZX00162000

ルマックス ７４０ ＩＣＤ

ＬＵＭＡＸ ７４０ ＶＲ－Ｔ

4035479110284

バイオトロニックジャパン株式会社

117 植込型除細動器 (2) 植込型除細動器(Ⅲ型)¥3,000,000

ＬＵＭＡＸ ７４０ ＶＲ－Ｔ ＤＸ

4035479116057
117 植込型除細動器 (4) 植込型除細動器(Ⅴ型)¥3,060,000

セント・ジュード・メディカル株式会社

113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (1) ﾘｰﾄﾞ ② 心筋用ﾘｰﾄﾞ ｲ 双極

¥168,000

株式会社メディカルユーアンドエイ

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰ ｽﾄﾚｰ
ﾄ型･異形型¥13,900

ライト・メディカル・ジャパン株式会社

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｲ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ(Ⅱ)¥125,000

メンリッケヘルスケア株式会社

009 非固着性ｼﾘｺﾝｶﾞｰｾﾞ (2) 平坦部位用¥139

103 非固着性ｼﾘｺﾝｶﾞｰｾﾞ (2) 平坦部位用¥13922400BZX00162000
22400BZX00165000

ＭｙｏＤｅｘ リード

ＬＵＭＡＸ ７４０ ＤＲ－Ｔ

4035479110253

ＭｙｏＤｅｘ リード

5414734506250
5414734005074
5414734005081

22400BZX00167000

Ｌｏｒｅｎｚ ２．０ｍｍ ロッキングプレート

２．０ ロッキングプレート 直 ４ 穴

4562194959961

２．０ ロッキングプレート 直 ６ 穴

4562194959978

２．０ ロッキングプレート 直 １６ 穴

4562194959985

２．０ ロッキングプレート アングル ６ 穴

4562194959992

２．０ ロッキングプレート アングル ５ｘ１０ 左4562194960004

２．０ ロッキングプレート アングル ５ｘ１０ 右4562194960011

２．０ ロッキングプレート ダブルアングル ５ｘ２４ｘ５ 4562194960028
22400BZX00168000

ＲＩＭ－ＬＯＣＫ Ｂｉｏｌｏｘ ® ｄｅｌｔａ 大腿骨ヘッド

Ｂｉｏｌｏｘ ® ｄｅｌｔａ大腿骨ヘッド

4580138029150
4580138029167
4580138029174
4580138029181
4580138029198
4580138029204
4580138029211
4580138029228
4580138029235

224ADBZX00059000

メピテル

メピテル

7332551173609
7332551173630
7332551173579
7310791014531

224ADBZX00059000

メピテル7332551173609
7332551173630
7332551173579
7310791014531

224AIBZX00030000

ディスポーザブル シリコーン補強型気管切開
チューブ

別表１６のとおり

224AIBZX00030000

別表１７のとおり

224AIBZX00030000

別表１８のとおり

224AIBZX00030000

別表１９のとおり

224AMBZX00005000

ビゴン パーフセーフ２

スミスメディカル・ジャパン株式会社

別表２０のとおり

株式会社ビゴン・ジャポン

8003 在宅寝たきり患者処置用気管内ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ
ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ
上部吸引機能なし ⅰ 一重管
003 在宅寝たきり患者処置用気管内ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ
ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般型 ② ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ
038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付
き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ上部吸引機能なし ⅰ 一重管
038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ
002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (2) 付属品 ①
ﾌｰﾊﾞｰ針¥3,630¥4,240¥3,630¥4,240¥400

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成24年6月1日
薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

16200BZZ01201000

ボーンセラムＰ

ボーンセラムＰ

4560245659754

20200BZZ01460000

メディキット血管造影キット

メディキット血管造影カテーテル

4543527225403

保険適用希望者

決定機能区分

オリンパステルモバイオマテリアル株式会 078 人工骨 (2) 専用型 ⑥ 骨盤用 ｱ 腸骨稜用社
東郷メディキット株式会社
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用

償還価格
(円)
¥69,500¥2,8804543527225410
20200BZZ01460000

メディキットマイクロカテーテル

4543527225403

ベセルフューザーＰＣＡセット

4548263150019

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
② 造影能強化型¥34,300

007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般用¥3,500018 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙPCA用装置¥1,220019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ①
一般用¥3,330008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ¥3,590

株式会社グッドテック

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,880

朝日インテック株式会社

013 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ
(2) 複合･高度狭窄部位用¥22,500

4543527225410
20600BZZ01302000

ベセルフューザー

オーベクス株式会社

4548263150026
4548263150033
4548263151016
4548263151023
4548263151030
20600BZZ01302000

ベセルフューザーＰＣＡセット

4548263150019
4548263150026
4548263150033
4548263151016
4548263151023
4548263151030

20600BZZ01302000

ベセルフューザーＰＣＡセット

4548263150019
4548263150026
4548263150033
4548263151016
4548263151023
4548263151030

20600BZZ01302000

ベセルフューザー

4548263130011
4548263130028

ベセルフューザーＰＣＡセット

4548263150019
4548263150026
4548263150033
4548263151016
4548263151023
4548263151030

21000BZZ00348000

21100BZZ00562000

グッドテックカテーテル

ガイドワイヤーⅣ

ＧＣＳ４－ＫＡＮＥＳＨ

4544043093897

ＧＣＢ５－ＪＲ４０ＳＪ

4544043093873

ＧＣＢ５－ＪＬ４０ＳＪ

4544043093880

ＡＳＡＨＩ Ｇａｉａ Ｆｉｒｓｔ4547327087940
4547327087957

ＡＳＡＨＩ Ｇａｉａ Ｓｅｃｏｎｄ

4547327089036
4547327089043

21200BZZ00253000

アンギオカテーテルⅡ

アンギオカテーテルⅡ

4547327089173

朝日インテック株式会社

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,88021200BZZ00459000

ナデシコ

ナデシコ

4987494228775

株式会社ジェイ・エム・エス

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり¥46,400

4987494233540
4987494034918
4987494042296
4987494219216

9

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成24年6月1日
薬事法承認番号
21200BZZ00459000

販売名
ナデシコ

製品名
ナデシコ

製品コード
4987494047901

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

株式会社ジェイ・エム・エス

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり¥46,400

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型¥46,400

テルモ・クリニカルサプライ株式会社

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,880

株式会社グッドテック

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用

¥19,000

4987494189700
4987494030989
4987494047802
4987494055548
21300BZZ00351000

スナイパー２

スナイパー２4543334180995

テルモ・クリニカルサプライ株式会社

21300BZZ00564000

ＰＴＣＡバルーンカテーテルⅡ

ＣＴ１５１５０4538612723476

フクダ電子株式会社

ＣＴ１５２００4538612723483

ＣＴ１５２２５4538612723490

ＣＴ１５２５０4538612723506

ＣＴ１５２７５4538612723513

ＣＴ１５３００4538612723520

ＣＴ２０２００4538612723537

ＣＴ２０２２５4538612723544

ＣＴ２０２５０4538612723551

ＣＴ２０２７５4538612723568

21300BZZ00616000

ファンサックⅣＣＴ２０３００4538612723575

ファンサックⅣ

4543334180971¥79,100

4543334180988
4543334181008
21400BZZ00376000

ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ

ＰＦ６－ＪＬ４０ＳＨＲ

4544043093910

ＰＦ６－ＡＬ１ＳＨＲ

4544043093903

ＰＦ６－ＪＲ４０ＳＨＲ

4544043093927

ＰＦ６－ＪＳ３２５4544043093934

ＰＦ６－ＲＳＢ１０ＡＳＨ

4544043093941

ＰＦ６－ＲＳＢ１５ＡＳＨ

4544043093965

ＰＦ６－ＲＳＢ２０ＡＳＨ

4544043093972

ＰＦ６－ＲＳＢ１０ＢＳＨ

4544043093958

ＰＦ６－ＴＵＫＯＲＣ

4544043093989

21500BZZ00239000

アンギオカテーテル

アンギオカテーテル

4560155042448

株式会社ユー・ティー・エム

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,88021500BZZ00370000

ガイディングカテーテルＨＡ

ＳｈｅａｔｈＬｅｓｓ ＰＶ

4547327089180

朝日インテック株式会社

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (2) 腹部四肢末梢用¥23,500

21500BZZ00545000

ＥＰ 電極カテーテル

ＥＰｓｔａｒ4545985104399

日本ライフライン株式会社¥72,800

21600BZZ00347000

ナデシコキット

ナデシコキット

4987494050796

株式会社ジェイ・エム・エス

21600BZZ00352000

ＪＭＳ ＣＡＰＤ接続チューブＪＭＳ ＣＡＰＤ接続チューブ

4987494085781

株式会社ジェイ・エム・エス

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ① 標準型
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
051 腹膜透析用接続ﾁｭｰﾌﾞ

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ③ 房室弁輪部型
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
002 ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ¥219,000

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (2) 腹部四肢末梢用¥23,500

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用¥16,300¥46,400¥13,200

4987494085804
4987494085811
21600BZZ00395000

ＥＰ カテーテル

Ｃｈｒｏno－Cath

21600BZZ00598000

キャリー

別表２１のとおり

株式会社ユー・ティー・エム

21600BZZ00598A01

マイクロカテーテル

別表２２のとおり

株式会社ユー・ティー・エム

21700BZZ00328000

テルモガイディングシースＧＳ－１

テルモガイディングシースＧＳ－１

4987350604910

テルモガイディングシースＧＳ－１

4987350604910

21700BZZ00328000
21700BZZ00468000

キャリー4545985600648

別表２３のとおり日本ライフライン株式会社

テルモ株式会社
株式会社ユー・ティー・エム

10¥46,400¥46,400¥2,900製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成24年6月1日
薬事法承認番号21800BZZ10007000

販売名
エフエムディ ガイドワイヤーＩＲ

製品名
Ｃｈｅｖａｌｉｅｒ １４ Ｕｎｉｖｅｒｓａｌ

製品コード4582233922107

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

株式会社エフエムディ

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用¥16,300

富士システムズ株式会社

031 腎瘻又は膀胱瘻用ｶﾃｰﾃﾙ及びｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (1)腎瘻用ｶﾃｰﾃﾙ ⑤ 腎盂ﾊﾞﾙｰﾝ型¥2,410

富士システムズ株式会社

031 腎瘻又は膀胱瘻用ｶﾃｰﾃﾙ及びｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (2)膀胱瘻用ｶﾃｰﾃﾙ¥3,710株式会社ユーシンメディカル

029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (1) 能動吸引型 ④ 創部用 ｱ
軟質型
017 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (1) 能動吸引型 ① 創部用(ﾄﾞﾚｰﾝﾁｭｰﾌﾞ) ｱ 軟質型
090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ① ﾏ
ｲｸﾛﾎﾝ¥6,3404582233922114
220ADBZX00110000腎盂バルーンカテーテルＳ

Ｃｈｅｖａｌｉｅｒ １４ ＴａｐｅｒｅｄＶ１５

4582233922022

ＧＢ腎盂バルーン フラットタイプ ＸＳ

4544050093545
4544050093552
4544050093569
4544050093576
4544050093583
4544050093590
4544050093606
4544050093613
4544050093620

ＧＢ腎盂バルーン フラットタイプ ＸＬ

4544050093637
4544050093644
4544050093651
4544050093668
4544050093675
4544050093682
4544050093699
4544050093705
4544050093712

220ADBZX00111000

膀胱瘻バルーンカテーテル

ＧＢ膀胱瘻バルーン フラットタイプ ＸＳ

4544050093729
4544050093736
4544050093743
4544050093750
4544050093767
4544050093774
4544050093781

ＧＢ膀胱瘻バルーン フラットタイプ ＸＬ

4544050093798
4544050093804
4544050093811
4544050093828
4544050093835
4544050093842
4544050093859

220AIBZX00058000

クリンバック

220AIBZX00058000
22100BZI00010000

別表２４のとおり
別表２５のとおり

メドエルオーディオプロセッサ ＯＰＵＳ

コントロールユニット

4582290232928
4582290232935
4582290232942
4582290232959
4582290232966
4582290232973
4582290232980

11

メドエルジャパン株式会社¥6,340¥38,400

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成24年6月1日
薬事法承認番号22100BZI00010000

販売名
メドエルオーディオプロセッサ ＯＰＵＳ

製品名
コントロールユニット

製品コード4582290232928

保険適用希望者
メドエルジャパン株式会社

決定機能区分
090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ⑤
接続ｹｰﾌﾞﾙ

償還価格(円)¥4,5604582290232935
4582290232942
4582290232959
4582290232966
4582290232973
4582290232980
22100BZX00365000

ＤＩＢ－ＰＣＡシステム

別表２６のとおり

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

オキシア人工心肺回路

4987494083794

三矢メディカル株式会社

008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ株式会社ジェイ・エム・エス

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用¥113,000¥3,590124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ② 低体重者･小児用¥132,000125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型¥83,400

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり¥157,000

127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり

¥76,800

4987494086429
22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494085859
4987494074389
4987494074235
4987494079971
4987494076840
4987494082810
4987494061853
4987494061877
4987494079247
4987494062706
4987494064397

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494062706
4987494064397

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494074389
4987494074235
4987494061853
4987494061877
4987494086191
4987494086405
4987494086429

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494062706

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494086313

127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路¥20,600

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494074389

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路¥30,900

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ¥35,100

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液槽127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ¥12,300

4987494064397

4987494086429
22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494074389
4987494074235
4987494086405
4987494086429
4987494061877

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494086313
4987494074389
4987494074235
4987494061853

12¥18,400

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成24年6月1日
薬事法承認番号22100BZX00959000

販売名
オキシア人工心肺回路

製品名
オキシア人工心肺回路

製品コード4987494086191

保険適用希望者
株式会社ジェイ・エム・エス

決定機能区分

償還価格(円)

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ¥18,400

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用
ﾌｨﾙﾀｰ¥4,900127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ¥17,100

4987494086429
4987494061877
22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494074235
4987494086405
4987494074389
4987494074235
4987494061877
4987494061853
4987494083794
4987494086191
4987494086405
4987494086429

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494086313

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器

¥16,800

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494074389

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,840064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)¥103,000

4987494074235
4987494086191
4987494086405
4987494086429
22100BZX00966000

ポラリス ５．５22100BZX00966000
22200BZX00652000

22200BZX00759000

スーパーポアＩｎｔｅｒ Ｂｌａｄｅ Ｎａｉｌ システム

別表２７のとおり

バイオメット・ジャパン株式会社

ＨＦ オープンラテラルコネクター

4560229908717

ＨＢ－１１

4961333214150

ＨＢ－５０－０６２０4961333214167

ＨＢ－５０－０８２０4961333214174

ＨＢ－５０－１０２５4961333214181

ＨＢ－５０－１２３０4961333214198

ＨＢ－５０－１４３０4961333214204

ネイル

4547081085251

064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ
ＨＯＹＡ株式会社

078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｲ 多孔体

ナカシマメディカル株式会社

073 髄内釘 (1) 髄内釘 ③ 大腿骨頸部型¥46,400
1mL当たり\14,900¥171,000

4547081085268
4547081085237
4547081085244
4547081085275
4547081085282
22200BZX00761000

22200BZX00816000

22300BZX00049000
22300BZX00049000

プレシジョン プラス ＳＣＳ システム

アパセラム－Ｕ４

メラエクセライン回路Ｎ２

Ｌｉｎｅａｒ Ｌｅａｄ ３０ｃｍ

8714729772590

Ｌｉｎｅａｒ Ｔｒｉａｌ Ｌｅａｄ ５０ｃｍ

8714729784074

Ｌｉｎｅａｒ ＳＴ Ｔｒｉａｌ Ｌｅａｄ ５０ｃｍ

8714729784067

ＺＨ－Ｂ３２０－０１２－００4961333213597

ＺＨ－Ｂ３２０－０１３－００4961333213603

ＺＨ－Ｂ７３０－００８－１０4961333213610

ＺＨ－Ｂ７３０－００８－１５4961333213627

ＺＨ－Ｂ７３０－０１０－１２4961333213634

ＺＨ－Ｂ７３０－００７－８７4961333213702

遠心血液ポンプ

4544753018753

メラエクセライン回路Ｎ２ メイン回路

4544753017596
4544753018562

13

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 086 脊髄刺激装置用ﾘｰﾄﾞ (1) ﾘｰﾄﾞｾｯﾄ ① 4極会社

¥170,000

ＨＯＹＡ株式会社

078 人工骨 (2) 専用型 ⑦ 肋骨･胸骨･四肢骨用¥31,100

泉工医科工業株式会社

125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型¥83,400

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし¥136,000製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成24年6月1日
薬事法承認番号
22300BZX00049000

販売名
メラエクセライン回路Ｎ２

製品名

製品コード

保険適用希望者
泉工医科工業株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

メラエクセライン回路Ｎ２ メイン回路

4544753018579

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし¥136,000

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 血液濃縮回路

4544753018579

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路¥30,900

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ ラインフィルター

4544753017596

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ¥18,400

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ¥17,100

4544753018562
4544753018579
22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 血液学的パラメータ測定
用セル4544753017596
4544753018562
4544753018579

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 熱交換器

4544753017336

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器

¥16,800

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 安全弁

4544753017596

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,840114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ① 標準型¥72,800

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型¥101,000

セント・ジュード・メディカル株式会社

169 血管造影用圧ｾﾝｻｰ付ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ

¥171,000

泉工医科工業株式会社

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (3) 補助循環型① 一般用¥154,000125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ① 抗
血栓性あり
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ② 抗
血栓性なし
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型¥72,600

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり¥157,000

4544753018562
4544753018579
4544753017404
22300BZX00100000

ＥＰシリーズ

22300BZX00100000

22300BZX00247000

ＳＪＭ プレッシャワイヤ サルタス

４Ｆ－０４ＹＮ５／５－ＳＪＳ１4543043106132

３ＤＥ０５ＹＵ５／５ｍＬＣ

4543043106170

３ＤＥ０５ＹＵ５／５ｍＭＣ

4543043106187

４Ｆ－０５ＨＵ５／５－ＪＳ１

4543043106118

４Ｆ－０５ＹＵ５／５－ＳＪＳ

4543043106149

４Ｆ－０５ＳＵ５／５－ＳＤＡ

4543043106156

０４Ｆ－０５ＨＵ５／５－ＪＳ

4543043106200

０４Ｆ－０５ＹＵ５／５－ＪＳ

4543043106217

６Ｆ－０５ＨＵ５／５－ＪＳ１

4543043106125

４ＤＥ０８ＹＹ５／５－ＭＣ

4543043106194

３ＤＥ１０ＹＮ２／２ｍＬＣ

4543043106163

Ｐｒｅｓｓｕｒｅ Ｗｉｒｅ Ｃｅｒｔｕｓ

5414734056038

ハナコメディカル株式会社

5414734050135
22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２

メラエクセライン回路ＨＰ２ 人工肺4544753018616
4544753018791
4544753017503
4544753018623
4544753017510
4544753018807

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ

4544753017503

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ

4544753018623

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ

4544753017497¥54,600¥83,400

4544753017510
4544753018807
22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ メイン回路

4544753018616
4544753017480
4544753017497
4544753018661
4544753017350
4544753018784
4544753017381

14

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成24年6月1日
薬事法承認番号
22300BZX00251000

販売名
メラエクセライン回路ＨＰ２

製品名
メラエクセライン回路ＨＰ２ 補助循環回路

製品コード4544753018791

保険適用希望者
泉工医科工業株式会社

決定機能区分
127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性
あり

償還価格
(円)
¥76,800

4544753017503
4544753018623
4544753017510
4544753018807
22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 分離体外循環回路

4544753017367

127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路¥47,100

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ

4544753017497

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ¥35,100

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液・薬液フィルタ

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ¥18,400

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ¥17,100

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,8404544753017503
4544753018616
4544753017497
4544753017350
4544753017381
22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ パラメータセル

4544753018616
4544753017480
4544753017497
4544753018661
4544753017350
4544753017381
4544753018807

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 安全弁

4544753017244
4544753018616
4544753017480
4544753017497
4544753018661
4544753017350
4544753018784
4544753017381

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ

メラエクセライン回路ＴＰＣ 人工肺4544753019286

泉工医科工業株式会社

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (3) 補助循環型① 一般用
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし¥154,000¥35,100

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ メイン回路

4544753019286

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ リザーバ

4544753019286

22400BZX00076000
22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 血液学的パラメータ測定 4544753019286
用セル
メラエクセライン回路ＴＰＣ 安全弁
4544753019286

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ ラインフィルター

4544753019286

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ¥18,400

ＤＩＢ膀胱瘻カテーテル

4582143741829

031 腎瘻又は膀胱瘻用ｶﾃｰﾃﾙ及びｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (2)膀胱瘻用ｶﾃｰﾃﾙ¥3,710224ABBZX00043000

ＤＩＢ膀胱瘻カテーテル

4582143741836
4582143741843
4582143741850

15

株式会社塚田メディカル・リサーチ¥136,000¥17,100¥5,840新たな保険適用 区分Ｃ１（新機能）（新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成24年6月1日
薬事法承認番号
22300BZX00413000

販売名
アクティバアダプタ

製品名
アクティバアダプタ

製品コード0643169093539

保険適用希望者

類似機能区分

暫定価格(円)

日本メドトロニック株式会社

086 脊髄刺激装置用ﾘｰﾄﾞ (2) ｱﾀﾞﾌﾟﾀｰ

¥35,000

Ｃｏｏｋ Ｊａｐａｎ株式会社¥210,000

セント・ジュード・メディカル株式会社

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (2) 末梢血管用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ
144 両室ﾍﾟｰｼﾞﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器¥4,090,000

セント・ジュード・メディカル株式会社

144 両室ﾍﾟｰｼﾞﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器¥4,090,000

セント・ジュード・メディカル株式会社

113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (1) ﾘｰﾄﾞ ①経静脈ﾘｰﾄﾞ ｱ 標準型

0643169093546
0643169093553
22400BZX00013000

Ｚｉｌｖｅｒ ＰＴＸ薬剤溶出型末梢血管用ステント

別表２８のとおり

22400BZX00026000

プロモート クアドラ

プロモート クアドラ

5414734503754
5414734503761

22400BZX00027000

ユニファイ クアドラ

ユニファイ クアドラ

5414734504553
5414734504560

22400BZX00028000

カルテット

カルテット

5414734503334
5414734503198
5414734503358

16¥132,000

２．歯科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成24年6月1日
薬事法承認番号218ACBZX00010000

販売名
パノーラ１８

製品名

製品コード

Ｘ－ｅｒａ Ｓｍａｒｔ

4547497215518

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

株式会社吉田製作所

歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置

朝日レントゲン工業株式会社

歯科ＣＴ撮影装置

朝日レントゲン工業株式会社

歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置

朝日レントゲン工業株式会社

歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置

朝日レントゲン工業株式会社

デンタルＸ線撮影装置

4547497215525
4547497215556
4547497215563
4547497449135
4547497449210
4547497449142
224AABZX00077000

オージェソリオ シリーズ

ＡＵＧＥ ＳＯＬＩＯ Ｚ

4560217094712

ＡＵＧＥ ＳＯＬＩＯ Ｚ ＣＭ

4560217094729
4560217094774

ＡＵＧＥ ＳＯＬＩＯ Ｚ ＭＡＸＩＭ

4560217094736
4560217094781

ＡＵＧＥ ＳＯＬＩＯ ＺＺ

4560217094743

ＡＵＧＥ ＳＯＬＩＯ ＺＺ ＣＭ

4560217094750
4560217094798

ＡＵＧＥ ＳＯＬＩＯ ＺＺ ＭＡＸＩＭ

4560217094767
4560217094804

224AABZX00077000

オージェソリオ シリーズ

ＡＵＧＥ ＳＯＬＩＯ Ｚ

4560217094712

ＡＵＧＥ ＳＯＬＩＯ Ｚ ＣＭ

4560217094729
4560217094774

ＡＵＧＥ ＳＯＬＩＯ Ｚ ＭＡＸＩＭ

4560217094736
4560217094781

ＡＵＧＥ ＳＯＬＩＯ ＺＺ

4560217094743

ＡＵＧＥ ＳＯＬＩＯ ＺＺ ＣＭ

4560217094750
4560217094798

ＡＵＧＥ ＳＯＬＩＯ ＺＺ ＭＡＸＩＭ

4560217094767
4560217094804

224AABZX00077000

オージェソリオ シリーズ

ＡＵＧＥ ＳＯＬＩＯ Ｚ

4560217094712

ＡＵＧＥ ＳＯＬＩＯ Ｚ ＣＭ

4560217094729
4560217094774

ＡＵＧＥ ＳＯＬＩＯ Ｚ ＭＡＸＩＭ

4560217094736
4560217094781

ＡＵＧＥ ＳＯＬＩＯ ＺＺ

4560217094743

ＡＵＧＥ ＳＯＬＩＯ ＺＺ ＣＭ

4560217094750
4560217094798

ＡＵＧＥ ＳＯＬＩＯ ＺＺ ＭＡＸＩＭ

4560217094767
4560217094804

224AABZX00077000

オージェソリオ シリーズ

ＡＵＧＥ ＳＯＬＩＯ Ｚ

4560217094712

ＡＵＧＥ ＳＯＬＩＯ Ｚ ＣＭ

4560217094729
4560217094774

ＡＵＧＥ ＳＯＬＩＯ Ｚ ＭＡＸＩＭ

4560217094736
4560217094781

ＡＵＧＥ ＳＯＬＩＯ ＺＺ

4560217094743

ＡＵＧＥ ＳＯＬＩＯ ＺＺ ＣＭ

4560217094750
4560217094798

ＡＵＧＥ ＳＯＬＩＯ ＺＺ ＭＡＸＩＭ

4560217094767
4560217094804

17

２．歯科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成24年6月1日
薬事法承認番号
224AABZX00077000

販売名
オージェソリオ シリーズ

製品名

製品コード

ＡＵＧＥ ＳＯＬＩＯ Ｚ

4560217094712

ＡＵＧＥ ＳＯＬＩＯ Ｚ ＣＭ

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

朝日レントゲン工業株式会社

パノラマ断層撮影装置

株式会社アールエフ

歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置

株式会社アールエフ

歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置

4560217094729
4560217094774

ＡＵＧＥ ＳＯＬＩＯ Ｚ ＭＡＸＩＭ

4560217094736
4560217094781

ＡＵＧＥ ＳＯＬＩＯ ＺＺ

4560217094743

ＡＵＧＥ ＳＯＬＩＯ ＺＺ ＣＭ

4560217094750
4560217094798

ＡＵＧＥ ＳＯＬＩＯ ＺＺ ＭＡＸＩＭ

4560217094767
4560217094804

224AIBZX00025000
224AIBZX00026000

デジタルパノラマＸ線 ＣＣＤセンサー ＮＡＯＭＩ－ＤＰ デジタルパノラマＸ線 ＣＣＤセンサー ＮＡＯＭＩ－ＤＰ 4582384740230
Ｘ－Ｃ１００
Ｘ－Ｃ１００
デジタルパノラマＸ線 ＣＣＤセンサー ＮＡＯＭＩ－ＤＰ デジタルパノラマＸ線 ＣＣＤセンサー ＮＡＯＭＩ－ＤＰ 4582384740247
Ｘ－Ｄ１００
Ｘ－Ｄ１００18

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成24年6月1日
薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

220ALBZX00023A01

クエスト ピュアシルバーＩ

クエスト ピュアシルバーＩ

4560230041366

石福金属興業株式会社

220ALBZX00025A01

クエスト ピュアシルバーⅡ

クエスト ピュアシルバーⅡ

4560230041373

石福金属興業株式会社

222AKBZX00062A01

クエスト ピュアコバルト中硬質クエスト ピュアコバルト中硬質4560229440071

株式会社日本歯科金属

決定機能区分

償還価格(円)

011 歯科鋳造用銀合金 第1種(銀60%以上ｲﾝｼﾞｳﾑ
5%未満 JIS適合品)
012 歯科鋳造用銀合金 第2種(銀60%以上ｲﾝｼﾞｳﾑ
5%以上 JIS適合品)
020 歯科鋳造用ｺﾊﾞﾙﾄｸﾛﾑ合金 鉤･ﾊﾞｰ用

1g\116025 歯科鋳造用ｺﾊﾞﾙﾄｸﾛﾑ合金床用

1g\28

1g\1451g\254560229440064
222AKBZX00062A01

クエスト ピュアコバルト中硬質4560229440071
4560229440064

223AABZX00020000

ジーシー ディアーナ

別表２９のとおり

223AFBZX00115000

フラットティース

フラットティース ３０－Ａ３ 上顎4582275812671

フラットティース ３０－Ａ３ 下顎4582275812688

フラットティース ３２－Ａ３ 上顎4582275812695

224ABBZX00029000

224ABBZX00030000

224AKBZX00012000

パナビア Ｆ ２．０

パナビア Ｆ ２．０ ペースト

ゼータキャスト Ｃｏ

フラットティース ３２－Ａ３ 下顎4582275812701

パナビア Ｆ ２．０ （ブラウン）

4571110504857

パナビア Ｆ ２．０ （ホワイト）

4571110504864

パナビア Ｆ ２．０ （トライアルキット：ブラウン）

4571110504802

パナビア Ｆ ２．０ （トライアルキット：ホワイト）

4571110504819

パナビア Ｆ ２．０ ペースト （Ａペースト）

4571110504932

パナビア Ｆ ２．０ ペースト （Ｂペースト：ブラウン）

4571110504949

パナビア Ｆ ２．０ ペースト （Ｂペースト：ホワイト）

4571110504956

パナビア Ｆ ２．０ ペースト （Ｂペースト：オペーク）

4571110504963

パナビア Ｆ ２．０ ペースト （Ｂペースト：ライト）

4571110504970

ゼータキャスト Ｃｏ

4560229441603

株式会社ジーシーデンタルプロダクツ

040 歯冠用光重合硬質ﾚｼﾞﾝ

山八歯材工業株式会社

032 ﾚｼﾞﾝ歯 臼歯用(JIS適合品)

1g\694

クラレノリタケデンタル株式会社

046 歯科用合着･接着材料Ⅰ(粉末･液)

1g\441

クラレノリタケデンタル株式会社

046 歯科用合着･接着材料Ⅰ(粉末･液)

1g\441

株式会社日本歯科金属

020 歯科鋳造用ｺﾊﾞﾙﾄｸﾛﾑ合金 鉤･ﾊﾞｰ用

1g\25025 歯科鋳造用ｺﾊﾞﾙﾄｸﾛﾑ合金床用

1g\28

スリーエム ヘルスケア株式会社

046 歯科用合着･接着材料Ⅰ(粉末･液)

1g\441

株式会社日本歯科金属

020 歯科鋳造用ｺﾊﾞﾙﾄｸﾛﾑ合金 鉤･ﾊﾞｰ用

1g\25025 歯科鋳造用ｺﾊﾞﾙﾄｸﾛﾑ合金床用

1g\28

8本1組\263

4560229441610
4560229441627
4560229441634
224AKBZX00012000

ゼータキャスト Ｃｏ

4560229441603
4560229441610
4560229441627
4560229441634

224AKBZX00027000

224AKBZX00041000

リライエックス ユニセム ２ クリッカー

クエスト ピュアコバルト硬質

リライエックス ユニセム ２ クリッカー （５６８７５）4987580189805

リライエックス ユニセム ２ クリッカー （５６８７６）4987580189812

リライエックス ユニセム ２ クリッカー （５６８７４）4987580189799

クエスト ピュアコバルト硬質

4560229440231
4560229440224

224AKBZX00041000

クエスト ピュアコバルト硬質

4560229440231
4560229440224

224AKBZX00042000
224AKBZX00042000

アンカーコバルトアンカーコバルト

4560229441047

アンカーコバルト

4560229441047

19

株式会社日本歯科金属

020 歯科鋳造用ｺﾊﾞﾙﾄｸﾛﾑ合金 鉤･ﾊﾞｰ用

1g\25025 歯科鋳造用ｺﾊﾞﾙﾄｸﾛﾑ合金床用

1g\28

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成24年6月1日
薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

サイブロン・デンタル株式会社

004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ

償還価格
(円)

222ADBZX00075000

デーモン クリア

222AKBZX00098000

クリンプロ シーラント

下顎中切歯右用 デーモン クリア ．０２２ －３／＋２ 4560248675874／０ ＳＴＤ ＴＱ
下顎中切歯左用 デーモン クリア ．０２２ －３／＋２ 4560248675881／０ ＳＴＤ ＴＱ
下顎側切歯右用 デーモン クリア ．０２２ －３／＋４ 4560248675898／０ ＳＴＤ ＴＱ
下顎側切歯左用 デーモン クリア ．０２２ －３／＋４ 4560248675904／０ ＳＴＤ ＴＱ
下顎犬歯右用 デーモン クリア ．０２２ ＋７／＋５／ 4560248675911
０ ＳＴＤ ＴＱ
下顎犬歯左用 デーモン クリア ．０２２ ＋７／＋５／ 4560248675928
０ ＳＴＤ ＴＱ
クリンプロ シーラント イントロ キット （１２６４６Ｊ）
4987580190870

スリーエム ヘルスケア株式会社

049 歯科充填用材料 Ⅰ

1g\704

223AFBZX00054000

アドバンス金属チューブ

別表３０のとおり

フィード株式会社

005 ﾁｭｰﾌﾞ

1個\422

224AFBZX00004000

ハヤテポステリオ

別表３１のとおり

株式会社クエスト

032 ﾚｼﾞﾝ歯 臼歯用(JIS適合品)

20

1個\286

8本1組\263

別表１

別表３
製品名

MobileDaRt Evolution

製品コード4540217026432

別表４
製品名

製品コード
4547317781001

ＤＩＢ－ＰＣＡシステム

製品名

製品コード
4953170324260

4540217026449

4547317781018

改良型 ポルプ

4953170324277

4540217026456

4547317781025

オフセンター型 ポルプ

4953170324284

4540217028733

4547317781032

シュクネヒト ワイヤーピストン

4953170330278

4540217028740

4547317782008

シュクネヒト ワイヤーピストン

4953170324291

4540217028757

4547317782015

シュクネヒト ワイヤーピストン

4953170324307

4540217028580

4547317782022

シュクネヒト ワイヤーピストン

4953170324314

4540217028597

4547317782039

シュクネヒト ワイヤーピストン

4953170324321

4540217028603

4547317782107

シュクネヒト ワイヤーピストン

4953170324338

4540217026463

4547317782114

シュクネヒト ワイヤーピストン

4953170324345

4540217026470

4547317782121

シュクネヒト ワイヤーピストン

4953170324352

4540217026487

4547317782138

シュクネヒト ワイヤーピストン

4953170330285

4540217028610

4547317782206

シュクネヒト ワイヤーピストン

4953170330292

4540217028627

4547317782213

シュクネヒト 槌骨アタッチメントピストン

4953170324369

4540217028634

4547317782220

シュクネヒト 槌骨アタッチメントピストン

4953170324376

4540217028641

4547317782237

シュクネヒト 槌骨アタッチメントピストン

4953170324383

4540217028658

4547317782244

シュクネヒト 槌骨アタッチメントピストン

4953170324390

4540217028665

4547317782251

シュクネヒト 槌骨アタッチメントピストン

4953170324406

4540217026494

4547317780004

マギー ステンレスピストン（ラウンド型フック付）

4953170324413

4540217026500

4547317780011

マギー ステンレスピストン（ラウンド型フック付）

4953170324420

4540217026517

4547317780028

マギー ステンレスピストン（ラウンド型フック付）

4953170324437

4540217037629

4547317780035

マギー ステンレスピストン（シェパード彎曲型フック付） 4953170324444

4540217037636

4547317780042

シェア 槌骨ピストン4953170324451

4540217037643

4547317780059

シェア 槌骨ピストン4953170324468

4540217034215

4547317780103

ピストン4953170324475

4540217034222

4547317780110

ピストン4953170324482

4540217034239

4547317780127

ピストン4953170324499

4540217026524

4547317780134

ピストン4953170324505

4540217026531

4547317780141

ピストン4953170324512

4540217026548

4547317780158

ピストン4953170324529

4540217030200

ピストン4953170324536

4540217030217

ピストン4953170330315

4540217030224

シェイア ワイヤー人工鐙骨4953170330339

4540217037650

シェイア ワイヤー人工鐙骨4953170330346

4540217037667

シェイア ワイヤー人工鐙骨4953170330377

4540217037674

シェイア ワイヤー人工鐙骨4953170330384

4540217028672

シェイア ワイヤー人工鐙骨4953170324543

4540217028689

グレート槌骨・鐙骨ストラット

4953170324567

4540217028696

シェア トルプ

4953170324574

4540217028702

シェア トルプ

4953170324581

4540217028719

シェア トルプ

4953170324598

4540217028726

シェア トルプ

4953170324604

4540217034277

シェア トルプ

4953170330414

4540217034284

シェア トルプ

4953170324611

4540217034291

シェア トルプ

4953170324628

4540217037605

シェア トルプ

4953170324635

4540217037612

シェア トルプ

4953170324642

4540217037681

シェア トルプ(PTFEシャフト）

4953170324659

4540217037698

コウス改良シェア トルプ

4953170324666

4540217037704

オースティン・オフセンター型 トルプ

4953170324673

4540217037711

フィッシュトルプ

4953170324680

4540217037728

ピストン

4953170332357

4540217037735

シュクネヒト ワイヤーピストン

4953170332364

シュクネヒト ワイヤーピストン

4953170332371

シュクネヒト ワイヤーピストン

4953170332388

シュクネヒト ワイヤーピストン

4953170332395

シュクネヒト ワイヤーピストン

4953170332401

製品コード
4540217026555

シュクネヒト ワイヤーピストン

4953170332418

シュクネヒト ワイヤーピストン

4953170332425

4540217026562

シュクネヒト 槌骨アタッチメントピストン

4953170332432

4540217026579

シュクネヒト 槌骨アタッチメントピストン

4953170332449

4540217027729

シュクネヒト 槌骨アタッチメントピストン

4953170332456

4540217027736

シュクネヒト ワイヤーピストン

4953170332463

4540217027743

シュクネヒト ワイヤーピストン

4953170332470

4540217026586

シュクネヒト ワイヤーピストン

4953170332487

4540217026593

マギー ステンレスピストン（ラウンド型フック付）

4953170332494

4540217026609

マギー ステンレスピストン（ラウンド型フック付）

4953170332500

4540217027750

マギー ステンレスピストン（ラウンド型フック付）

4953170332517

4540217027767

マギー ステンレスピストン（ラウンド型フック付）

4953170332524

4540217027774

マギー ステンレスピストン（ラウンド型フック付）

4953170332531

4540217026616

シェイア ワイヤー人工鐙骨4953170332548

4540217026623

コーソーンピストン

4953170332555

4540217026630

コーソーンピストン

4953170332562

4540217027880

シェアカップピストン 左耳用4953170332579

4540217027897

シェアカップピストン 右耳用4953170332586

4540217027903

シェアカップピストン 右耳用4953170332593

4540217036288

シェア トルプ

4953170332609

別表2
MobileArt Evolution

製品名
リチャーズ ポルプ

4540217036295
4540217036318
4540217036325
4540217037742
4540217037759
4540217037766
4540217037773
4540217037780
4540217037797

21

別表５

別表７
製品名

ＤＩＢ－ＰＣＡシステム

製品コード4547317781001

別表８
製品名

製品コード
4560229907611

ワイドラミナフック

製品名
HFフィックスドスクリュー

製品コード4560229908199

4547317781018

4560229907628

4547317781025

4560229907635

4560229908212

4560229907550

4560229908229

4547317782008

4560229907567

4560229908236

4547317782015

4560229907574

4560229908243

4560229907581

4560229959160

4547317782039

4560229907598

4560229959177

4547317782107

4560229907604

4560229959184

4547317781032

4547317782022

4547317782114

ナローラミナフック

ナローリデュースドラミナフック

エクステンデッドフック

4547317782121
4547317782138
4547317782206

ぺディクルフック

4547317782213
4547317782220

4560229908205

4560229907734

4560229907888

4560229907741

4560229907895

4560229907758

4560229907901

4560229907468

4560229907918

4560229907475

4560229907925

4560229907482

4560229907932

4560229907499

4560229959191

4547317782244

4560229907505

4560229959207

4547317782251

4560229907512

4560229959214

4547317780004

4560229907529

4560229959221

4547317780011

4560229907536

4560229907949

4547317780028

4560229907543

4560229907956

4547317782237

4547317780035

アングルドフック

4560229907642

4560229907963

4547317780042

4560229907659

4560229907970

4547317780059

4560229907666

4560229907987

4547317780103

4560229907673

4560229907994

4547317780110

4560229907680

4560229908007

4547317780127

4560229907697

4560229959238

4560229907703

4560229959245

4547317780141

4560229907710

4560229959252

4547317780158

4560229907727

4560229959269

4547317780134

オフセットフック

アングルドブレードフック

4560229959276
4560229959283
4560229959290

別表６4560229959306
製品名

ＤＩＢ－ＰＣＡシステム

製品コード4547317781001

4560229959313

4547317781018

4560229908021

4547317781025

4560229908038

4547317781032

4560229908045

4547317782008

4560229908052

4547317782015

4560229908069

4547317782022

4560229959320

4547317782039

4560229959337

4547317782107

4560229959344

4547317782114

4560229959351

4547317782121

4560229959368

4547317782138

4560229959375

4547317782206

4560229959382

4547317782213

4560229959399

4547317782220

4560229959405

4547317782237

4560229908076

4547317782244

4560229908083

4547317782251

4560229908090

4547317780004

4560229908106

4547317780011

4560229908113

4547317780028

4560229908120

4547317780035

4560229959412

4547317780042

4560229959429

4547317780059

4560229959436

4547317780103

4560229959443

4547317780110

4560229959450

4547317780127

4560229959467

4547317780134

4560229959474

4547317780141

4560229959481

4547317780158

4560229959498

4560229908014

4560229908137
4560229908144
4560229908151
4560229908168
4560229908175
4560229908182
4560229959504
4560229959511
4560229959528
4560229959535
4560229959542
4560229959559
4560229959566

22

別表９
製品名
ボーンスクリュークロスピン ＭＰ

ボーンスクリュークロスピン ＭＰ

ボーンスクリュークロスピン エマージェンシー ＭＰ

ボーンスクリューセルフドリリング ＭＰ

ボーンスクリューセルフドリリング ＭＰ

別表１１
製品コード
4546540493422

別表１２

製品名
Ｚｉｌｖｅｒ Ｆｌｅｘ ＳＦＡ バスキュラーステント

ミニプレート ＭＰ

ミニプレート Ｌ 型 ＭＰ

0827002037977

4987350419194

0827002037991

4987350419217

4546540493453

0827002038004

4987350419231

4546540493460

0827002038011

4987350419255

4546540493477

0827002038028

4987350419279

4546540493484

0827002237513

4987350419293

4546540493491

0827002237520

4987350604354

4546540493507

0827002182370

4987350419316

4546540493514

0827002182387

4987350419330

4546540639882

0827002182394

4987350419354

4546540639899

0827002182417

4987350419378

4546540639905

0827002182431

4987350419392

4546540639912

0827002182448

4987350419415

4546540639929

0827002237537

4987350419439

4546540639936

0827002237544

4987350419453

4546540669391

0827002182455

4987350419477

4546540669407

0827002182462

4987350419491

4546540669414

0827002182479

4987350419514

4546540669421

0827002182493

4987350419538

4546540493552

0827002182509

4987350419552

4546540493569

0827002182516

4987350419576

4546540493576

0827002237551

4987350419590

4546540493583

0827002237568

4987350419613

4546540493590

0827002182745

4987350419637

4546540677921

0827002182752

4987350419651

4546540493521

0827002182776

4987350419675

4546540493538

0827002182783

4987350419699

4546540493545

0827002182813

4987350419712

4546540639943

0827002182820

4987350419736

4546540639950

0827002237575

4987350419750

0827002237582

4987350419774

0827002182844

4987350419798

0827002182875

4987350419811

0827002182882

4987350419835

0827002182936

4987350419859

製品コード4546540493118

0827002182967

4987350419873

4546540493125

0827002182974

4987350419897

4546540493132

0827002237599

4987350419910

4546540493149

0827002237605

4987350419934

4546540493101

0827002183018

4987350419958

4546540493156

0827002183025

4987350604378

4546540493163

0827002183032

4987350604392

4546540493170

0827002183049

4987350604415

4546540493316

0827002183063

4987350604439

4546540493361

0827002183070

4987350604453

4546540493415

0827002237612

4987350604477

4546540493187

0827002237629

4987350604491

4546540493194

4987350604514

4546540493200

4987350604538

4546540493217

4987350604552

4546540493224

4987350604576

4546540493231

4987350604590

4546540493255
4546540493323
4546540493330
4546540493262
4546540493347
4546540669384
ミニプレート Ｙ 型 ＭＰ

製品コード4987350419170

4546540493446

4546540493248

ミニプレート Ｔ 型 ＭＰ

製品名
Ｖ－Ｔｒａｃｋハイドロソフトエンボリックシステム

4546540493439

別表１０
製品名
３Ｄ ミニプレート ＭＰ

製品コード0827002037960

4546540493279
4546540493286
4546540493354

ミニプレート ＷＹ 型 ＭＰ

4546540493293

チンプレート ＭＰ

4546540493378

4546540493309
4546540493385
4546540493392
4546540493408

23

別表１３
製品名
ステム(スタンダード)カラーレス

ステム(スタンダード)カラード

ステム(スタンダード)カラード

別表１４
製品コード
製品名
4547081085510 ステム(ハイオフセット)カラーレス

製品コード4547081086234

4547081085299

4547081086029

7611819916104

4547081085626

4547081086135

7611819916111

4547081085527

4547081086241

7611819916128

4547081085305

4547081086036

7611819916135

4547081085633

4547081086142

7611819916142

4547081085534

4547081086258

7611819916159

4547081085312

4547081086043

7611819916166

4547081085640

4547081086159

7611819916173

4547081085541

4547081086265

7611819916180

4547081085329 ステム(ハイオフセット)カラード

4547081086371

7611819916197

4547081085657

4547081086487

7611819924116

4547081085558

4547081086272

7611819916203

4547081085336

4547081086388

7611819916210

4547081085664

4547081086494

7611819916227

4547081085565

4547081086289

7611819916234

4547081085343

4547081086395

7611819916241

4547081085671

4547081086500

4547081085572

4547081086296

4547081085350

4547081086401

7611819846456

4547081085688

4547081086517

7611819846463

4547081085589

4547081086302

7611819846470

4547081085367

4547081086418

7611819846487

4547081085695

4547081086524

7611819846494

4547081085596

4547081086319

7611819846500

4547081085374

4547081086425

7611819846517

4547081085701

4547081086531

7611819846524

4547081085602

4547081086326

7611819846531

4547081085473

4547081086432

7611819846548

4547081085718

4547081086548

7611819846555

4547081085619

4547081086333

7611819846562

4547081085480

4547081086449

7611819846579

4547081085725

4547081086555

7611819846586

4547081085732

7611819846593

4547081085381

4547081086340
4547081086456

7611819846609

4547081085848

4547081086562

7611819846616

4547081085749

4547081086357

4547081085398

4547081086463

4547081085855

4547081086579

4547081085756

4547081086364

4547081085404

4547081086470

4547081085862

4547081086586

7611819916258
LCP アンテロラテラルディスタルティビアプレート

7611819846449

別表１５
製品名
ＡＳＡＨＩ ＦＵＢＵＫＩ

製品コード4547327088596
4547327088602

4547081085411

4547327088619

4547081085879

4547327088626

4547081085770

4547327088633

4547081085428

4547327088640

4547081085886

4547327088657

4547081085787

4547327088664

4547081085435
4547081085794

4547327088671
4547327088688
4547327088695

4547081085442

4547327088701

4547081085909

4547327088718

4547081085800

4547327088725

4547081085459

4547327088732

4547081085916

4547327088749

4547081085817

4547327088756

4547081085466

4547327088763

4547081085923

4547327088770

4547081085824

4547327088787

4547081085497

4547327088794

4547081085930

4547327088800

4547081085831

4547327088817

4547081085503

4547327088824

4547081085947

4547327088831

4547081086050

4547327088848

4547081086166

4547327088855

4547081085954

4547327088862

4547081086067

4547327088879

4547081086173

4547327088886

4547081085961

4547327088893

4547081086074

4547327088909

4547081086180

4547327088916

4547081085978

4547327088923

4547081086081

4547327088930

4547081086197

4547327088947

4547081085985

4547327088954

4547081086098

4547327088961

4547081086203

4547327088978

4547081085992

4547327088985

4547081086104

4547327088992

4547081086210

4547327089005

4547081086005

4547327089012

4547081086111
4547081086227
ステム(ハイオフセット)カラーレス

製品コード7611819916098

4547081085763

4547081085893

ステム(ハイオフセット)カラーレス

製品名
LCP メディアルプロキシマルティビアプレート

4547081086012
4547081086128

24

別表１６

別表１９
製品名

単回使用ビボナ気管切開チューブ 新生児 カフつき 直フランジ ２．５ｍｍ

製品コード4546027421139

別表２１
製品名

単回使用ビボナ気管切開チューブ 新生児 カフなし 直フランジ ２．５ｍｍ

製品コード4546027420910

製品名
キャリー

製品コード
4562150374920

単回使用ビボナ気管切開チューブ 新生児 カフつき 直フランジ ３．０ｍｍ

4546027421146

単回使用ビボナ気管切開チューブ 新生児 カフなし 直フランジ ３．０ｍｍ

4546027420927

4562150374937

単回使用ビボナ気管切開チューブ 新生児 カフつき 直フランジ ３．５ｍｍ

4546027421153

単回使用ビボナ気管切開チューブ 新生児 カフなし 直フランジ ３．５ｍｍ

4546027420934

4562150374944

単回使用ビボナ気管切開チューブ 新生児 カフつき 直フランジ ４．０ｍｍ

4546027421160

単回使用ビボナ気管切開チューブ 新生児 カフなし 直フランジ ４．０ｍｍ

4546027420941

4562150374951

単回使用ビボナ気管切開チューブ 新生児 カフつき Ｖフランジ ２．５ｍｍ

4546027421177

単回使用ビボナ気管切開チューブ 新生児 カフなし Ｖフランジ ２．５ｍｍ

4546027420958

4562150374968

単回使用ビボナ気管切開チューブ 新生児 カフつき Ｖフランジ ３．０ｍｍ

4546027421184

単回使用ビボナ気管切開チューブ 新生児 カフなし Ｖフランジ ３．０ｍｍ

4546027420965

4562150374975

単回使用ビボナ気管切開チューブ 新生児 カフつき Ｖフランジ ３．５ｍｍ

4546027421191

単回使用ビボナ気管切開チューブ 新生児 カフなし Ｖフランジ ３．５ｍｍ

4546027420972

4562150374982

単回使用ビボナ気管切開チューブ 新生児 カフつき Ｖフランジ ４．０ｍｍ

4546027421207

単回使用ビボナ気管切開チューブ 新生児 カフなし Ｖフランジ ４．０ｍｍ

4546027420989

4562150374999

単回使用ビボナ気管切開チューブ 小児用 カフつき 直フランジ ２．５ｍｍ

4546027421214

単回使用ビボナ気管切開チューブ 小児用 カフなし 直フランジ ２．５ｍｍ

4546027420996

4562150375002

単回使用ビボナ気管切開チューブ 小児用 カフつき 直フランジ ３．０ｍｍ

4546027421221

単回使用ビボナ気管切開チューブ 小児用 カフなし 直フランジ ３．０ｍｍ

4546027421009

4562150375019

単回使用ビボナ気管切開チューブ 小児用 カフつき 直フランジ ３．５ｍｍ

4546027421238

単回使用ビボナ気管切開チューブ 小児用 カフなし 直フランジ ３．５ｍｍ

4546027421016

4562150375026

単回使用ビボナ気管切開チューブ 小児用 カフつき 直フランジ ４．０ｍｍ

4546027421245

単回使用ビボナ気管切開チューブ 小児用 カフなし 直フランジ ４．０ｍｍ

4546027421023

4562150375033

単回使用ビボナ気管切開チューブ 小児用 カフつき 直フランジ ４．５ｍｍ

4546027421252

単回使用ビボナ気管切開チューブ 小児用 カフなし 直フランジ ４．５ｍｍ

4546027421030

4562150375040

単回使用ビボナ気管切開チューブ 小児用 カフつき 直フランジ ５．０ｍｍ

4546027421269

単回使用ビボナ気管切開チューブ 小児用 カフなし 直フランジ ５．０ｍｍ

4546027421047

4562150375057

単回使用ビボナ気管切開チューブ 小児用 カフつき 直フランジ ５．５ｍｍ

4546027421276

単回使用ビボナ気管切開チューブ 小児用 カフなし 直フランジ ５．５ｍｍ

4546027421054

4562150375064

単回使用ビボナ気管切開チューブ 小児用 カフつき Ｖフランジ ２．５ｍｍ

4546027421283

単回使用ビボナ気管切開チューブ 小児用 カフなし Ｖフランジ ２．５ｍｍ

4546027421061

4562150375071

単回使用ビボナ気管切開チューブ 小児用 カフつき Ｖフランジ ３．０ｍｍ

4546027421290

単回使用ビボナ気管切開チューブ 小児用 カフなし Ｖフランジ ３．０ｍｍ

4546027421078

4562150375088

単回使用ビボナ気管切開チューブ 小児用 カフつき Ｖフランジ ３．５ｍｍ

4546027421306

単回使用ビボナ気管切開チューブ 小児用 カフなし Ｖフランジ ３．５ｍｍ

4546027421085

4562150375095

単回使用ビボナ気管切開チューブ 小児用 カフつき Ｖフランジ ４．０ｍｍ

4546027421313

単回使用ビボナ気管切開チューブ 小児用 カフなし Ｖフランジ ４．０ｍｍ

4546027421092

4562150375101

単回使用ビボナ気管切開チューブ 小児用 カフつき Ｖフランジ ４．５ｍｍ

4546027421320

単回使用ビボナ気管切開チューブ 小児用 カフなし Ｖフランジ ４．５ｍｍ

4546027421108

4562150375118

単回使用ビボナ気管切開チューブ 小児用 カフつき Ｖフランジ ５．０ｍｍ

4546027421337

単回使用ビボナ気管切開チューブ 小児用 カフなし Ｖフランジ ５．０ｍｍ

4546027421115

4562150375125

単回使用ビボナ気管切開チューブ 小児用 カフつき Ｖフランジ ５．５ｍｍ

4546027421344

単回使用ビボナ気管切開チューブ 小児用 カフなし Ｖフランジ ５．５ｍｍ

4546027421122

別表２２
別表１７

別表２０

製品名
製品名

製品コード

製品コード

単回使用ビボナ気管切開チューブ 新生児 カフなし 直フランジ ２．５ｍｍ

4546027420910

4571361012651

4571156360530

単回使用ビボナ気管切開チューブ 新生児 カフなし 直フランジ ３．０ｍｍ

4546027420927

4571361012668

4571156360547

単回使用ビボナ気管切開チューブ 新生児 カフなし 直フランジ ３．５ｍｍ

4546027420934

4571361012675

4571156360554

単回使用ビボナ気管切開チューブ 新生児 カフなし 直フランジ ４．０ｍｍ

4546027420941

4571361012682

4571156360561

単回使用ビボナ気管切開チューブ 新生児 カフなし Ｖフランジ ２．５ｍｍ

4546027420958

4571361012699

4571156360578

単回使用ビボナ気管切開チューブ 新生児 カフなし Ｖフランジ ３．０ｍｍ

4546027420965

4571361012705

4571156360585

単回使用ビボナ気管切開チューブ 新生児 カフなし Ｖフランジ ３．５ｍｍ

4546027420972

4571361012712

4571156360592

単回使用ビボナ気管切開チューブ 新生児 カフなし Ｖフランジ ４．０ｍｍ

4546027420989

4571361012729

4571156360608

単回使用ビボナ気管切開チューブ 小児用 カフなし 直フランジ ２．５ｍｍ

4546027420996

4571361012736

4571156360615

単回使用ビボナ気管切開チューブ 小児用 カフなし 直フランジ ３．０ｍｍ

4546027421009

4571361012743

単回使用ビボナ気管切開チューブ 小児用 カフなし 直フランジ ３．５ｍｍ

4546027421016

4571361012750

単回使用ビボナ気管切開チューブ 小児用 カフなし 直フランジ ４．０ｍｍ

4546027421023

単回使用ビボナ気管切開チューブ 小児用 カフなし 直フランジ ４．５ｍｍ

4546027421030

単回使用ビボナ気管切開チューブ 小児用 カフなし 直フランジ ５．０ｍｍ

4546027421047

単回使用ビボナ気管切開チューブ 小児用 カフなし 直フランジ ５．５ｍｍ

4546027421054

単回使用ビボナ気管切開チューブ 小児用 カフなし Ｖフランジ ２．５ｍｍ

パーフセーフ ２

マイクロカテーテル

製品コード4571156360523

製品名4571361012767

4571156360622
4571156360639
4571156360646

4571361014266

4571156360653
4571156360660

4546027421061

4571361014273
4571361014280
4571361014297

4571156360684

単回使用ビボナ気管切開チューブ 小児用 カフなし Ｖフランジ ３．０ｍｍ

4546027421078

4571361014303

4571156360691

単回使用ビボナ気管切開チューブ 小児用 カフなし Ｖフランジ ３．５ｍｍ

4546027421085

4571361014310

4571156360707

単回使用ビボナ気管切開チューブ 小児用 カフなし Ｖフランジ ４．０ｍｍ

4546027421092

4571361014327

4571156360714

単回使用ビボナ気管切開チューブ 小児用 カフなし Ｖフランジ ４．５ｍｍ

4546027421108

4571361014334

4571156360721

単回使用ビボナ気管切開チューブ 小児用 カフなし Ｖフランジ ５．０ｍｍ

4546027421115

4571361014341

4571156360738

単回使用ビボナ気管切開チューブ 小児用 カフなし Ｖフランジ ５．５ｍｍ

4546027421122

パーフセーフ ２ Ｙコネクタ ＋ オートフラッシュ付 4571361015560
4571361015577

4571156360745

4571361015584

4571156360769

4571361015591

4571156360776

4571361015607

4571156360783
4571156360790

パーフセーフ ２ オートフラッシュ付

別表１８4571156360677

4571156360752

製品名

製品コード

4571361015614

単回使用ビボナ気管切開チューブ 新生児 カフつき 直フランジ ２．５ｍｍ

4546027421139
4546027421146

4571361015621

4571156360806

4571361015638

4571156360813

単回使用ビボナ気管切開チューブ 新生児 カフつき 直フランジ ３．５ｍｍ

4546027421153

4571361015645

4571156360820

単回使用ビボナ気管切開チューブ 新生児 カフつき 直フランジ ４．０ｍｍ

4546027421160

4571361015652

4571156360837

単回使用ビボナ気管切開チューブ 新生児 カフつき Ｖフランジ ２．５ｍｍ

4546027421177

4571361015669

単回使用ビボナ気管切開チューブ 新生児 カフつき Ｖフランジ ３．０ｍｍ

4546027421184

4571361015676

単回使用ビボナ気管切開チューブ 新生児 カフつき Ｖフランジ ３．５ｍｍ

4546027421191

単回使用ビボナ気管切開チューブ 新生児 カフつき Ｖフランジ ４．０ｍｍ

4546027421207

単回使用ビボナ気管切開チューブ 小児用 カフつき 直フランジ ２．５ｍｍ

4546027421214

単回使用ビボナ気管切開チューブ 小児用 カフつき 直フランジ ３．０ｍｍ

4546027421221

単回使用ビボナ気管切開チューブ 小児用 カフつき 直フランジ ３．５ｍｍ

4546027421238

単回使用ビボナ気管切開チューブ 小児用 カフつき 直フランジ ４．０ｍｍ

4546027421245

単回使用ビボナ気管切開チューブ 小児用 カフつき 直フランジ ４．５ｍｍ

4546027421252

単回使用ビボナ気管切開チューブ 小児用 カフつき 直フランジ ５．０ｍｍ

4546027421269

単回使用ビボナ気管切開チューブ 小児用 カフつき 直フランジ ５．５ｍｍ

4546027421276

単回使用ビボナ気管切開チューブ 小児用 カフつき Ｖフランジ ２．５ｍｍ

4546027421283

単回使用ビボナ気管切開チューブ 小児用 カフつき Ｖフランジ ３．０ｍｍ

4546027421290

単回使用ビボナ気管切開チューブ 小児用 カフつき Ｖフランジ ３．５ｍｍ

4546027421306

単回使用ビボナ気管切開チューブ 小児用 カフつき Ｖフランジ ４．０ｍｍ

4546027421313

単回使用ビボナ気管切開チューブ 小児用 カフつき Ｖフランジ ４．５ｍｍ

4546027421320

単回使用ビボナ気管切開チューブ 小児用 カフつき Ｖフランジ ５．０ｍｍ

4546027421337

単回使用ビボナ気管切開チューブ 小児用 カフつき Ｖフランジ ５．５ｍｍ

4546027421344

単回使用ビボナ気管切開チューブ 新生児 カフつき 直フランジ ３．０ｍｍ

25

別表２３

別表２５
製品名

キャリー

別表２７

製品コード
4562150384363

製品名

製品コード
8809157676203

２Ｐ－ＳＭ

製品名
ＨＦ マルチアキシャルスクリュー

製品コード4560229908250

4562150384370

２Ｐ－ＳＬ

8809157676210

4560229908267

4562150384387

２Ｐ－ＳＬＪ

8809157676227

4560229908274

4562150384394

２Ｐ－ＳＭＣ

8809157676234

4560229908281

4562150384400

２Ｐ－ＳＬＣ

8809157676241

4560229908298

4562150384417

２Ｐ－ＳＭＣ－Ｄ

8809157676258

4560229908304

4562150384424

２Ｐ－ＳＬＣ－Ｄ

8809157676265

4560229958910

4562150384431

４Ｐ－ＳＭ

8809157676272

4560229958927

4562150384448

４Ｐ－ＳＬ

8809157676289

4560229958934

4562150384455

４Ｐ－ＳＬＪ

8809157676296

4560229958941

4562150384462

４Ｐ－ＳＭＣ

8809157676302

4560229958958

4562150384479

４Ｐ－ＳＬＣ

8809157676319

4560229958965

4562150384486

４Ｐ－ＳＭＣ－Ｄ

8809157676326

4560229958972

4562150384493

４Ｐ－ＳＬＣ－Ｄ

8809157676333

4560229958989

4562150384509

１Ｓ－ＳＭ

8809157676067

4560229958996

4562150384516

１Ｓ－ＳＬ

8809157676074

4560229959009

4562150384523

１Ｓ －ＳＬＪ

8809157676081

4560229959016

4562150384530

１Ｓ－ＳＭＣ

8809157676098

4560229959023

4562150384547

１Ｓ－ＳＬＣ

8809157676104

4560229959030

4562150384554

１Ｓ－ＳＭＣ－Ｄ

8809157676111

4560229959047

4562150384561

１Ｓ－ＳＬＣ－Ｄ

8809157676128

4560229959054

4562150384578

２Ｓ－ＳＭ

8809157676135

4560229959061

4562150384585

２Ｓ－ＳＬ

8809157676142

4560229959078

4562150384592

２Ｓ－ＳＬＪ

8809157676159

4560229959085

4562150384608

２Ｓ－ＳＭＣ

8809157676166

4560229929187

4562150384615

２Ｓ－ＳＬＣ

8809157676173

4560229959092

4562150384622

２Ｓ－ＳＭＣ－Ｄ

8809157676180

4560229929194

4562150384639

２Ｓ－ＳＬＣ－Ｄ

8809157676197

4560229959108

4562150384646
4562150384653

１Ｓ－ＳＭＣＬ－ＤＪＰ

8809157676432

4560229929200

１Ｓ－ＳＬＣＬ－ＤＪＰ

8809157676449

4560229959115

4562150384660

２Ｓ－ＳＭＣＬ－ＤＪＰ

8809157676456

4560229959122

4562150384677

２Ｓ－ＳＬＣＬ－ＤＪＰ

8809157676463

4560229929217

4562150384684

ＳＭＣＬ－ＳＴ

8809157676470

4560229959139

4562150384691

ＳＬＣＬ－ＳＴ

8809157676487

4560229929224

4562150384707

4560229959146

4562150384714

4560229929231
4560229959153

別表２６4560229929248
製品名

別表２４

製品コード
4547317781001

ＤＩＢ－ＰＣＡシステム

4547317781018

２Ｐ－ＳＭ

製品コード
8809157676203

２Ｐ－ＳＬ

8809157676210

4547317781032

２Ｐ－ＳＬＪ

8809157676227

4547317782008

２Ｐ－ＳＭＣ

8809157676234

4547317782015

２Ｐ－ＳＬＣ

8809157676241

4547317782022

製品名4547317781025

２Ｐ－ＳＭＣ－Ｄ

8809157676258

4547317782039

２Ｐ－ＳＬＣ－Ｄ

8809157676265

4547317782107

４Ｐ－ＳＭ

8809157676272

4547317782114

４Ｐ－ＳＬ

8809157676289

4547317782121

４Ｐ－ＳＬＪ

8809157676296

4547317782138

４Ｐ－ＳＭＣ

8809157676302

4547317782206

４Ｐ－ＳＬＣ

8809157676319

4547317782213

４Ｐ－ＳＭＣ－Ｄ

8809157676326

4547317782220

４Ｐ－ＳＬＣ－Ｄ

8809157676333

4547317782237

１Ｓ－ＳＭ

8809157676067

4547317782244

１Ｓ－ＳＬ

8809157676074

4547317782251

１Ｓ －ＳＬＪ

8809157676081

4547317780004

１Ｓ－ＳＭＣ

8809157676098

4547317780011

１Ｓ－ＳＬＣ

8809157676104

4547317780028

１Ｓ－ＳＭＣ－Ｄ

8809157676111

4547317780035

１Ｓ－ＳＬＣ－Ｄ

8809157676128

4547317780042

２Ｓ－ＳＭ

8809157676135

4547317780059

２Ｓ－ＳＬ

8809157676142

4547317780103

２Ｓ－ＳＬＪ

8809157676159

4547317780110

２Ｓ－ＳＭＣ

8809157676166

4547317780127

２Ｓ－ＳＬＣ

8809157676173

4547317780134

２Ｓ－ＳＭＣ－Ｄ

8809157676180

4547317780141

２Ｓ－ＳＬＣ－Ｄ

8809157676197

4547317780158

１Ｓ－ＳＭＣＬ－ＤＪＰ

8809157676432

１Ｓ－ＳＬＣＬ－ＤＪＰ

8809157676449

２Ｓ－ＳＭＣＬ－ＤＪＰ

8809157676456

２Ｓ－ＳＬＣＬ－ＤＪＰ

8809157676463

ＳＭＣＬ－ＳＴ

8809157676470

ＳＬＣＬ－ＳＴ

8809157676487

26

別表２８
製品名
Ｚｉｌｖｅｒ ＰＴＸ薬剤溶出型末梢血管用ステント

別表２９
製品コード
0827002513396

別表３０

製品名
ディア－ナ エントランスセット Ａ２

製品コード04548161214042

0827002513402

ディア－ナ エントランスセット Ａ３04548161214059

4580231469297

0827002513419

ディア－ナ Ａ＆Ｂセット

04548161214066

4580231469303

0827002513426

ディア－ナ ＤＡ２ エコパック１０04548161214073

4580231469310

0827002513433

ディア－ナ ＤＡ３ エコパック１０04548161214080

4580231469327

0827002513440

ディア－ナ ＤＡ３．５ エコパック１０04548161214097

4580231469334

0827002513457

ディア－ナ デンチン ＤＡ１ ３．３ｍＬ ５．８ｇ

04548161214103

4580231469341

0827002513464

ディア－ナ デンチン ＤＡ２ ３．３ｍＬ ５．８ｇ

04548161214110

4580231469358

0827002513471

ディア－ナ デンチン ＤＡ３ ３．３ｍＬ ５．８ｇ

04548161214127

4580231469365

0827002513495

ディア－ナ デンチン ＤＡ３．５ ３．３ｍＬ ５．８ｇ 04548161214134

4580231469372

0827002513501

ディア－ナ デンチン ＤＡ４ ３．３ｍＬ ５．８ｇ

04548161214141

4580231469389

0827002513518

ディア－ナ デンチン ＤＢ１ ３．３ｍＬ ５．８ｇ

04548161214158

4580231469396

0827002513525

ディア－ナ デンチン ＤＢ２ ３．３ｍＬ ５．８ｇ

04548161214165

4580231469402

0827002513532

ディア－ナ デンチン ＤＢ３ ３．３ｍＬ ５．８ｇ

04548161214172

4580231469419

0827002513549

ディア－ナ デンチン ＤＢ４ ３．３ｍＬ ５．８ｇ

04548161214189

4580231469426

0827002513556

ディア－ナ デンチン ＤＣ１ ３．３ｍＬ ５．８ｇ

04548161214196

4580231469433

0827002513563

ディア－ナ デンチン ＤＣ２ ３．３ｍＬ ５．８ｇ

04548161214202

4580231469440

0827002513570

ディア－ナ デンチン ＤＣ３ ３．３ｍＬ ５．８ｇ

04548161214219

4580231469457

0827002513587

ディア－ナ デンチン ＤＣ４ ３．３ｍＬ ５．８ｇ

04548161214226

4580231469464

0827002513594

ディア－ナ デンチン ＤＤ２ ３．３ｍＬ ５．８ｇ

04548161214233

4580231469471

0827002513600

ディア－ナ デンチン ＤＤ３ ３．３ｍＬ ５．８ｇ

04548161214240

4580231469488

0827002552890

ディア－ナ デンチン ＤＤ４ ３．３ｍＬ ５．８ｇ

04548161214257

4580231469495

0827002552906

ディア－ナ デンチン ＤＷ ３．３ｍＬ ５．８ｇ

04548161214264

4580231469501

0827002552913

ディア－ナ オペ－カスデンチン ＯＤＡ１ ３．３ｍＬ ５．８ｇ

04548161214271

4580231469518

0827002552920

ディア－ナ オペ－カスデンチン ＯＤＡ２ ３．３ｍＬ ５．８ｇ

04548161214288

4580231469525

0827002552937

ディア－ナ オペ－カスデンチン ＯＤＡ３ ３．３ｍＬ ５．８ｇ

04548161214295

4580231469532

0827002552944

ディア－ナ オペ－カスデンチン ＯＤＡ３．５ ３．３ｍＬ ５．８ｇ

04548161214301

4580231469549

0827002552951

ディア－ナ オペ－カスデンチン ＯＤＡ４ ３．３ｍＬ ５．８ｇ

04548161214318

4580231469556

0827002552999

ディア－ナ オペ－カスデンチン ＯＤＢ１ ３．３ｍＬ ５．８ｇ

04548161214325

0827002553002

ディア－ナ オペ－カスデンチン ＯＤＢ２ ３．３ｍＬ ５．８ｇ

04548161214332

0827002553019

ディア－ナ オペ－カスデンチン ＯＤＢ３ ３．３ｍＬ ５．８ｇ

0827002553026

ディア－ナ オペ－カスデンチン ＯＤＢ４ ３．３ｍＬ ５．８ｇ

04548161214349
04548161214356

0827002553033

ディア－ナ オペ－カスデンチン ＯＤＣ１ ３．３ｍＬ ５．８ｇ

04548161214363

0827002553040

ディア－ナ オペ－カスデンチン ＯＤＣ２ ３．３ｍＬ ５．８ｇ

04548161214370

0827002553057

ディア－ナ オペ－カスデンチン ＯＤＣ３ ３．３ｍＬ ５．８ｇ

04548161214387

0827002552968

ディア－ナ オペ－カスデンチン ＯＤＣ４ ３．３ｍＬ ５．８ｇ

04548161214394

0827002552975

ディア－ナ オペ－カスデンチン ＯＤＤ２ ３．３ｍＬ ５．８ｇ

04548161214400

0827002552982

ディア－ナ オペ－カスデンチン ＯＤＤ３ ３．３ｍＬ ５．８ｇ

04548161214417

0827002552722

ディア－ナ オペ－カスデンチン ＯＤＤ４ ３．３ｍＬ ５．８ｇ

04548161214424

0827002552739

ディア－ナ オペ－カスデンチン ＯＤＷ ３．３ｍＬ ５．８ｇ 04548161214431

0827002552746

ディア－ナ エナメル Ｅ５７ ３．３ｍＬ ５．８ｇ

04548161214448

0827002552715

ディア－ナ エナメル Ｅ５８ ３．３ｍＬ ５．８ｇ

04548161214455

ディア－ナ エナメル Ｅ５９ ３．３ｍＬ ５．８ｇ

04548161214462

ディア－ナ エナメル Ｅ６０ ３．３ｍＬ ５．８ｇ

04548161214479

ディア－ナ エナメル ＥＷ ３．３ｍＬ ５．８ｇ

04548161214486

ディア－ナ エナメルインテンシブ ＥＩ１ ３．３ｍＬ ５．８ｇ 04548161214493

ディア－ナ トランス Ｔ０ ３．３ｍＬ ５．８ｇ

04548161214509

ディア－ナ トランス Ｔ２ ３．３ｍＬ ５．８ｇ

04548161214516

ディア－ナ トランス Ｔ４ ３．３ｍＬ ５．８ｇ

04548161214523

ディア－ナ サ－ビカル ＣＡＬ ３．３ｍＬ ５．８ｇ

04548161214530

ディア－ナ サ－ビカル ＣＡＤ ３．３ｍＬ ５．８ｇ

04548161214547

ディア－ナ サ－ビカル ＣＢＬ ３．３ｍＬ ５．８ｇ

04548161214554

ディア－ナ サ－ビカル ＣＢＤ ３．３ｍＬ ５．８ｇ

04548161214561

ディア－ナ サ－ビカル ＣＣＬ ３．３ｍＬ ５．８ｇ

04548161214578

ディア－ナ サ－ビカル ＣＣＤ ３．３ｍＬ ５．８ｇ

04548161214585

ディア－ナ サ－ビカル ＣＤＬ ３．３ｍＬ ５．８ｇ

04548161214592

ディア－ナ サ－ビカル ＣＤＤ ３．３ｍＬ ５．８ｇ

04548161214608

ディア－ナ オペ－ク ＦＯ ２．０ｍＬ ３．４ｇ

04548161214615

ディア－ナ オペ－ク ＯＡ１ ２．０ｍＬ ３．４ｇ

04548161214622

ディア－ナ オペ－ク ＯＡ２ ２．０ｍＬ ３．４ｇ

04548161214639

ディア－ナ オペ－ク ＯＡ３ ２．０ｍＬ ３．４ｇ

04548161214646

ディア－ナ オペ－ク ＯＡ３．５ ２．０ｍＬ ３．４ｇ 04548161214653
ディア－ナ オペ－ク ＯＡ４ ２．０ｍＬ ３．４ｇ

04548161214660

ディア－ナ オペ－ク ＯＢ１ ２．０ｍＬ ３．４ｇ

04548161214677

ディア－ナ オペ－ク ＯＢ２ ２．０ｍＬ ３．４ｇ

04548161214684

ディア－ナ オペ－ク ＯＢ３ ２．０ｍＬ ３．４ｇ

04548161214691

ディア－ナ オペ－ク ＯＢ４ ２．０ｍＬ ３．４ｇ

04548161214707

ディア－ナ オペ－ク ＯＣ１ ２．０ｍＬ ３．４ｇ

04548161214714

ディア－ナ オペ－ク ＯＣ２ ２．０ｍＬ ３．４ｇ

04548161214721

ディア－ナ オペ－ク ＯＣ３ ２．０ｍＬ ３．４ｇ

04548161214738

ディア－ナ オペ－ク ＯＣ４ ２．０ｍＬ ３．４ｇ

04548161214745

ディア－ナ オペ－ク ＯＤ２ ２．０ｍＬ ３．４ｇ

04548161214752

ディア－ナ オペ－ク ＯＤ３ ２．０ｍＬ ３．４ｇ

04548161214769

ディア－ナ オペ－ク ＯＤ４ ２．０ｍＬ ３．４ｇ

04548161214776

ディア－ナ オペ－ク ＭＯ ２．０ｍＬ ３．４ｇ

04548161214783

ディア－ナ オペ－ク ＯＷ ２．０ｍＬ ３．４ｇ

04548161214790

ディア－ナ アドオンジェル Ｅ ２．０ｍＬ ３．０ｇ

04548161214806

ディア－ナ アドオンジェル Ｄ ２．０ｍＬ ３．０ｇ

04548161214813

ディア－ナ モデリングリキッド ５．０ｍＬ ５ｇ

04548161214820

27

製品名
アドバンス金属チューブ

製品コード4580231469280

別表３１①
製品名
ハヤテポステリオ ８歯組 Ａ１ Ｍ２８ 上顎

製品コード
製品名
製品コード
4530381440196 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ１ Ｍ３４ 右上６ 4530381452496

ハヤテポステリオ ８歯組 Ａ１ Ｍ２８ 下顎4530381440202 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ１ Ｍ３４ 右下６ 4530381452502

ハヤテポステリオ ８歯組 Ａ１ Ｍ３０ 上顎4530381440219 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ１ Ｍ３４ 左上６ 4530381452519

ハヤテポステリオ ８歯組 Ａ１ Ｍ３０ 下顎4530381440226 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ１ Ｍ３４ 左下６ 4530381452526

ハヤテポステリオ ８歯組 Ａ１ Ｍ３２ 上顎4530381440233 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ１ Ｍ３４ 右上７ 4530381452533

ハヤテポステリオ ８歯組 Ａ１ Ｍ３２ 下顎4530381440240 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ１ Ｍ３４ 右下７ 4530381452540

ハヤテポステリオ ８歯組 Ａ１ Ｍ３４ 上顎4530381440318 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ１ Ｍ３４ 左上７ 4530381452557

ハヤテポステリオ ８歯組 Ａ１ Ｍ３４ 下顎4530381440325 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ１ Ｍ３４ 左下７ 4530381452564

ハヤテポステリオ ８歯組 Ａ２ Ｍ２８ 上顎4530381440011 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ２ Ｍ２８ 右上４ 4530381450010

ハヤテポステリオ ８歯組 Ａ２ Ｍ２８ 下顎4530381440028 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ２ Ｍ２８ 右下４ 4530381450027

ハヤテポステリオ ８歯組 Ａ２ Ｍ３０ 上顎4530381440035 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ２ Ｍ２８ 左上４ 4530381450034

ハヤテポステリオ ８歯組 Ａ２ Ｍ３０ 下顎4530381440042 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ２ Ｍ２８ 左下４ 4530381450041

ハヤテポステリオ ８歯組 Ａ２ Ｍ３２ 上顎4530381440059 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ２ Ｍ２８ 右上５ 4530381450058

ハヤテポステリオ ８歯組 Ａ２ Ｍ３２ 下顎4530381440066 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ２ Ｍ２８ 右下５ 4530381450065

ハヤテポステリオ ８歯組 Ａ２ Ｍ３４ 上顎4530381440257 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ２ Ｍ２８ 左上５ 4530381450072

ハヤテポステリオ ８歯組 Ａ２ Ｍ３４ 下顎4530381440264 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ２ Ｍ２８ 左下５ 4530381450089

ハヤテポステリオ ８歯組 Ａ３ Ｍ２８ 上顎4530381440073 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ２ Ｍ２８ 右上６ 4530381450096

ハヤテポステリオ ８歯組 Ａ３ Ｍ２８ 下顎4530381440080 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ２ Ｍ２８ 右下６ 4530381450102

ハヤテポステリオ ８歯組 Ａ３ Ｍ３０ 上顎4530381440097 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ２ Ｍ２８ 左上６ 4530381450119

ハヤテポステリオ ８歯組 Ａ３ Ｍ３０ 下顎4530381440103 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ２ Ｍ２８ 左下６ 4530381450126

ハヤテポステリオ ８歯組 Ａ３ Ｍ３２ 上顎4530381440110 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ２ Ｍ２８ 右上７ 4530381450133

ハヤテポステリオ ８歯組 Ａ３ Ｍ３２ 下顎4530381440127 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ２ Ｍ２８ 右下７ 4530381450140

ハヤテポステリオ ８歯組 Ａ３ Ｍ３４ 上顎4530381440271 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ２ Ｍ２８ 左上７ 4530381450157

ハヤテポステリオ ８歯組 Ａ３ Ｍ３４ 下顎4530381440288 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ２ Ｍ２８ 左下７ 4530381450164

ハヤテポステリオ ８歯組 Ａ３．５ Ｍ２８ 上顎4530381440134 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ２ Ｍ３０ 右上４ 4530381450171

ハヤテポステリオ ８歯組 Ａ３．５ Ｍ２８ 下顎4530381440141 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ２ Ｍ３０ 右下４ 4530381450188

ハヤテポステリオ ８歯組 Ａ３．５ Ｍ３０ 上顎4530381440158 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ２ Ｍ３０ 左上４ 4530381450195

ハヤテポステリオ ８歯組 Ａ３．５ Ｍ３０ 下顎4530381440165 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ２ Ｍ３０ 左下４ 4530381450201

ハヤテポステリオ ８歯組 Ａ３．５ Ｍ３２ 上顎4530381440172 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ２ Ｍ３０ 右上５ 4530381450218

ハヤテポステリオ ８歯組 Ａ３．５ Ｍ３２ 下顎4530381440189 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ２ Ｍ３０ 右下５ 4530381450225

ハヤテポステリオ ８歯組 Ａ３．５ Ｍ３４ 上顎4530381440295 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ２ Ｍ３０ 左上５ 4530381450232

ハヤテポステリオ ８歯組 Ａ３．５ Ｍ３４ 下顎4530381440301 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ２ Ｍ３０ 左下５ 4530381450249

ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ１ Ｍ２８ 右上４ 4530381451451 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ２ Ｍ３０ 右上６ 4530381450256
ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ１ Ｍ２８ 右下４ 4530381451468 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ２ Ｍ３０ 右下６ 4530381450263
ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ１ Ｍ２８ 左上４ 4530381451475 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ２ Ｍ３０ 左上６ 4530381450270
ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ１ Ｍ２８ 左下４ 4530381451482 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ２ Ｍ３０ 左下６ 4530381450287
ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ１ Ｍ２８ 右上５ 4530381451499 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ２ Ｍ３０ 右上７ 4530381450294
ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ１ Ｍ２８ 右下５ 4530381451505 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ２ Ｍ３０ 右下７ 4530381450300
ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ１ Ｍ２８ 左上５ 4530381451512 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ２ Ｍ３０ 左上７ 4530381450317
ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ１ Ｍ２８ 左下５ 4530381451529 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ２ Ｍ３０ 左下７ 4530381450324
ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ１ Ｍ２８ 右上６ 4530381451536 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ２ Ｍ３２ 右上４ 4530381450331
ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ１ Ｍ２８ 右下６ 4530381451543 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ２ Ｍ３２ 右下４ 4530381450348
ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ１ Ｍ２８ 左上６ 4530381451550 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ２ Ｍ３２ 左上４ 4530381450355
ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ１ Ｍ２８ 左下６ 4530381451567 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ２ Ｍ３２ 左下４ 4530381450362
ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ１ Ｍ２８ 右上７ 4530381451574 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ２ Ｍ３２ 右上５ 4530381450379
ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ１ Ｍ２８ 右下７ 4530381451581 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ２ Ｍ３２ 右下５ 4530381450386
ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ１ Ｍ２８ 左上７ 4530381451598 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ２ Ｍ３２ 左上５ 4530381450393
ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ１ Ｍ２８ 左下７ 4530381451604 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ２ Ｍ３２ 左下５ 4530381450409
ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ１ Ｍ３０ 右上４ 4530381451611 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ２ Ｍ３２ 右上６ 4530381450416
ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ１ Ｍ３０ 右下４ 4530381451628 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ２ Ｍ３２ 右下６ 4530381450423
ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ１ Ｍ３０ 左上４ 4530381451635 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ２ Ｍ３２ 左上６ 4530381450430
ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ１ Ｍ３０ 左下４ 4530381451642 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ２ Ｍ３２ 左下６ 4530381450447
ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ１ Ｍ３０ 右上５ 4530381451659 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ２ Ｍ３２ 右上７ 4530381450454
ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ１ Ｍ３０ 右下５ 4530381451666 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ２ Ｍ３２ 右下７ 4530381450461
ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ１ Ｍ３０ 左上５ 4530381451673 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ２ Ｍ３２ 左上７ 4530381450478
ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ１ Ｍ３０ 左下５ 4530381451680 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ２ Ｍ３２ 左下７ 4530381450485
ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ１ Ｍ３０ 右上６ 4530381451697 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ２ Ｍ３４ 右上４ 4530381451932
ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ１ Ｍ３０ 右下６ 4530381451703 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ２ Ｍ３４ 右下４ 4530381451949
ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ１ Ｍ３０ 左上６ 4530381451710 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ２ Ｍ３４ 左上４ 4530381451956
ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ１ Ｍ３０ 左下６ 4530381451727 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ２ Ｍ３４ 左下４ 4530381451963
ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ１ Ｍ３０ 右上７ 4530381451734 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ２ Ｍ３４ 右上５ 4530381451970
ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ１ Ｍ３０ 右下７ 4530381451741 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ２ Ｍ３４ 右下５ 4530381451987
ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ１ Ｍ３０ 左上７ 4530381451758 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ２ Ｍ３４ 左上５ 4530381451994
ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ１ Ｍ３０ 左下７ 4530381451765 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ２ Ｍ３４ 左下５ 4530381452007
ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ１ Ｍ３２ 右上４ 4530381451772 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ２ Ｍ３４ 右上６ 4530381452014
ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ１ Ｍ３２ 右下４ 4530381451789 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ２ Ｍ３４ 右下６ 4530381452021
ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ１ Ｍ３２ 左上４ 4530381451796 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ２ Ｍ３４ 左上６ 4530381452038
ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ１ Ｍ３２ 左下４ 4530381451802 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ２ Ｍ３４ 左下６ 4530381452045
ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ１ Ｍ３２ 右上５ 4530381451819 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ２ Ｍ３４ 右上７ 4530381452052
ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ１ Ｍ３２ 右下５ 4530381451826 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ２ Ｍ３４ 右下７ 4530381452069
ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ１ Ｍ３２ 左上５ 4530381451833 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ２ Ｍ３４ 左上７ 4530381452076
ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ１ Ｍ３２ 左下５ 4530381451840 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ２ Ｍ３４ 左下７ 4530381452083
ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ１ Ｍ３２ 右上６ 4530381451857 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３ Ｍ２８ 右上４ 4530381450492
ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ１ Ｍ３２ 右下６ 4530381451864 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３ Ｍ２８ 右下４ 4530381450508
ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ１ Ｍ３２ 左上６ 4530381451871 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３ Ｍ２８ 左上４ 4530381450515
ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ１ Ｍ３２ 左下６ 4530381451888 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３ Ｍ２８ 左下４ 4530381450522
ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ１ Ｍ３２ 右上７ 4530381451895 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３ Ｍ２８ 右上５ 4530381450539
ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ１ Ｍ３２ 右下７ 4530381451901 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３ Ｍ２８ 右下５ 4530381450546
ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ１ Ｍ３２ 左上７ 4530381451918 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３ Ｍ２８ 左上５ 4530381450553
ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ１ Ｍ３２ 左下７ 4530381451925 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３ Ｍ２８ 左下５ 4530381450560
ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ１ Ｍ３４ 右上４ 4530381452410 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３ Ｍ２８ 右上６ 4530381450577
ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ１ Ｍ３４ 右下４ 4530381452427 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３ Ｍ２８ 右下６ 4530381450584
ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ１ Ｍ３４ 左上４ 4530381452434 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３ Ｍ２８ 左上６ 4530381450591
ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ１ Ｍ３４ 左下４ 4530381452441 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３ Ｍ２８ 左下６ 4530381450607
ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ１ Ｍ３４ 右上５ 4530381452458 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３ Ｍ２８ 右上７ 4530381450614
ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ１ Ｍ３４ 右下５ 4530381452465 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３ Ｍ２８ 右下７ 4530381450621
ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ１ Ｍ３４ 左上５ 4530381452472 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３ Ｍ２８ 左上７ 4530381450638
ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ１ Ｍ３４ 左下５ 4530381452489 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３ Ｍ２８ 左下７ 4530381450645

28

別表３１②
製品名
製品コード
製品名
ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３ Ｍ３０ 右上４ 4530381450652 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３．５ Ｍ３２ 右上６

製品コード4530381451376

ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３ Ｍ３０ 右下４ 4530381450669 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３．５ Ｍ３２ 右下６4530381451383

ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３ Ｍ３０ 左上４ 4530381450676 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３．５ Ｍ３２ 左上６4530381451390

ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３ Ｍ３０ 左下４ 4530381450683 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３．５ Ｍ３２ 左下６4530381451406

ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３ Ｍ３０ 右上５ 4530381450690 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３．５ Ｍ３２ 右上７4530381451413

ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３ Ｍ３０ 右下５ 4530381450706 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３．５ Ｍ３２ 右下７4530381451420

ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３ Ｍ３０ 左上５ 4530381450713 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３．５ Ｍ３２ 左上７4530381451437

ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３ Ｍ３０ 左下５ 4530381450720 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３．５ Ｍ３２ 左下７4530381451444

ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３ Ｍ３０ 右上６ 4530381450737 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３．５ Ｍ３４ 右上４4530381452250

ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３ Ｍ３０ 右下６ 4530381450744 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３．５ Ｍ３４ 右下４4530381452267

ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３ Ｍ３０ 左上６ 4530381450751 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３．５ Ｍ３４ 左上４4530381452274

ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３ Ｍ３０ 左下６ 4530381450768 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３．５ Ｍ３４ 左下４4530381452281

ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３ Ｍ３０ 右上７ 4530381450775 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３．５ Ｍ３４ 右上５4530381452298

ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３ Ｍ３０ 右下７ 4530381450782 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３．５ Ｍ３４ 右下５4530381452304

ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３ Ｍ３０ 左上７ 4530381450799 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３．５ Ｍ３４ 左上５4530381452311

ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３ Ｍ３０ 左下７ 4530381450805 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３．５ Ｍ３４ 左下５4530381452328

ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３ Ｍ３２ 右上４ 4530381450812 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３．５ Ｍ３４ 右上６4530381452335

ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３ Ｍ３２ 右下４ 4530381450829 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３．５ Ｍ３４ 右下６4530381452342

ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３ Ｍ３２ 左上４ 4530381450836 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３．５ Ｍ３４ 左上６4530381452359

ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３ Ｍ３２ 左下４ 4530381450843 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３．５ Ｍ３４ 左下６4530381452366

ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３ Ｍ３２ 右上５ 4530381450850 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３．５ Ｍ３４ 右上７4530381452373

ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３ Ｍ３２ 右下５ 4530381450867 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３．５ Ｍ３４ 右下７4530381452380

ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３ Ｍ３２ 左上５ 4530381450874 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３．５ Ｍ３４ 左上７4530381452397

ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３ Ｍ３２ 左下５ 4530381450881 ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３．５ Ｍ３４ 左下７4530381452403

ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３ Ｍ３２ 右上６ 4530381450898 ハヤテポステリオ スペシャルセット

4530381492027

ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３ Ｍ３２ 右下６ 4530381450904 ハヤテポステリオ 部位別セット Ａ１ Ｍ２８（２０×１６）4530381493109

ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３ Ｍ３２ 左上６ 4530381450911 ハヤテポステリオ 部位別セット Ａ１ Ｍ３０（２０×１６）4530381493116

ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３ Ｍ３２ 左下６ 4530381450928 ハヤテポステリオ 部位別セット Ａ１ Ｍ３２（２０×１６）4530381493123

ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３ Ｍ３２ 右上７ 4530381450935 ハヤテポステリオ 部位別セット Ａ１ Ｍ３４（２０×１６）4530381493161

ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３ Ｍ３２ 右下７ 4530381450942 ハヤテポステリオ 部位別セット Ａ２ Ｍ２８（２０×１６）4530381493017

ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３ Ｍ３２ 左上７ 4530381450959 ハヤテポステリオ 部位別セット Ａ２ Ｍ３０（２０×１６）4530381493024

ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３ Ｍ３２ 左下７ 4530381450966 ハヤテポステリオ 部位別セット Ａ２ Ｍ３２（２０×１６）4530381493031

ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３ Ｍ３４ 右上４ 4530381452090 ハヤテポステリオ 部位別セット Ａ２ Ｍ３４（２０×１６）4530381493130

ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３ Ｍ３４ 右下４ 4530381452106 ハヤテポステリオ 部位別セット Ａ３ Ｍ２８（２０×１６）4530381493048

ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３ Ｍ３４ 左上４ 4530381452113 ハヤテポステリオ 部位別セット Ａ３ Ｍ３０（２０×１６）4530381493055

ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３ Ｍ３４ 左下４ 4530381452120 ハヤテポステリオ 部位別セット Ａ３ Ｍ３２（２０×１６）4530381493062

ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３ Ｍ３４ 右上５ 4530381452137 ハヤテポステリオ 部位別セット Ａ３ Ｍ３４（２０×１６）4530381493147

ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３ Ｍ３４ 右下５ 4530381452144 ハヤテポステリオ 部位別セット Ａ３．５ Ｍ２８（２０×１６）4530381493079

ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３ Ｍ３４ 左上５ 4530381452151 ハヤテポステリオ 部位別セット Ａ３．５ Ｍ３０（２０×１６）4530381493086

ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３ Ｍ３４ 左下５ 4530381452168 ハヤテポステリオ 部位別セット Ａ３．５ Ｍ３２（２０×１６）4530381493093

ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３ Ｍ３４ 右上６ 4530381452175 ハヤテポステリオ 部位別セット Ａ３．５ Ｍ３４（２０×１６）4530381493154

ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３ Ｍ３４ 右下６ 4530381452182
ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３ Ｍ３４ 左上６ 4530381452199
ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３ Ｍ３４ 左下６ 4530381452205
ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３ Ｍ３４ 右上７ 4530381452212
ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３ Ｍ３４ 右下７ 4530381452229
ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３ Ｍ３４ 左上７ 4530381452236
ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３ Ｍ３４ 左下７ 4530381452243
ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３．５ Ｍ２８ 右上４4530381450973

ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３．５ Ｍ２８ 右下４4530381450980

ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３．５ Ｍ２８ 左上４4530381450997

ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３．５ Ｍ２８ 左下４4530381451000

ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３．５ Ｍ２８ 右上５4530381451017

ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３．５ Ｍ２８ 右下５4530381451024

ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３．５ Ｍ２８ 左上５4530381451031

ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３．５ Ｍ２８ 左下５4530381451048

ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３．５ Ｍ２８ 右上６4530381451055

ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３．５ Ｍ２８ 右下６4530381451062

ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３．５ Ｍ２８ 左上６4530381451079

ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３．５ Ｍ２８ 左下６4530381451086

ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３．５ Ｍ２８ 右上７4530381451093

ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３．５ Ｍ２８ 右下７4530381451109

ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３．５ Ｍ２８ 左上７4530381451116

ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３．５ Ｍ２８ 左下７4530381451123

ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３．５ Ｍ３０ 右上４4530381451130

ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３．５ Ｍ３０ 右下４4530381451147

ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３．５ Ｍ３０ 左上４4530381451154

ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３．５ Ｍ３０ 左下４4530381451161

ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３．５ Ｍ３０ 右上５4530381451178

ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３．５ Ｍ３０ 右下５4530381451185

ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３．５ Ｍ３０ 左上５4530381451192

ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３．５ Ｍ３０ 左下５4530381451208

ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３．５ Ｍ３０ 右上６4530381451215

ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３．５ Ｍ３０ 右下６4530381451222

ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３．５ Ｍ３０ 左上６4530381451239

ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３．５ Ｍ３０ 左下６4530381451246

ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３．５ Ｍ３０ 右上７4530381451253

ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３．５ Ｍ３０ 右下７4530381451260

ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３．５ Ｍ３０ 左上７4530381451277

ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３．５ Ｍ３０ 左下７4530381451284

ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３．５ Ｍ３２ 右上４4530381451291

ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３．５ Ｍ３２ 右下４4530381451307

ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３．５ Ｍ３２ 左上４4530381451314

ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３．５ Ｍ３２ 左下４4530381451321

ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３．５ Ｍ３２ 右上５4530381451338

ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３．５ Ｍ３２ 右下５4530381451345

ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３．５ Ｍ３２ 左上５4530381451352

ハヤテポステリオ 補充用５０歯 Ａ３．５ Ｍ３２ 左下５4530381451369

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