記入例（一般申請用）

捨印

捨印

様式第１号の１

農地法第３条の規定による許可申請書
令和〇年〇〇月〇〇日
恵那市農業委員会

会長

様

当事者
＜譲渡人＞
住所
売る人・貸す人について記入
氏名

恵那市〇〇町〇〇番地

〇〇〇〇

印

＜譲受人＞
住所 恵那市〇〇町〇〇番地
買う人・借りる人について記入
氏名
所有権
賃借権
使用貸借による権利
その他使用収益権（下記農地（採草放牧地）について〇〇〇〇印
設定（期間年間）を移転）したいので、農地法第３条第１項に規定する許可を申請します。（該当する内容に○を付してください。）
記
１売る人・貸す人、買う人・借りる人について記入
当事者の氏名等（国籍等は、所有権を移転する場合に譲受人のみ記載してください。）

当事者

氏

名

年齢

職業

住所

国籍等 在留資格又は特別永住者

２

譲渡人

〇〇〇〇

７５

農業

恵那市〇〇町〇〇番地

譲受人

〇〇〇〇

５２

会社員

恵那市〇〇町〇〇番地

許可を受けようとする土地の所在等（土地の登記事項証明書を添付してください。）
所有者の氏名又
対価、賃料
地 目
は名称等の額（円）面
積所 在・地 番
現所有者が登記
登記簿 現 況 （㎡）
10a 当たりの額①
恵那市〇〇町字〇〇 〇〇番地

田

田

3,000

恵那市〇〇町字〇〇 〇〇番地

田

田

2,000

75,000〔25,000〕
50,000〔25,000〕

簿と異なる場合

〇〇

〇〇

〇〇

〇〇

日本

―

所有権以外の使用収益権が設定されている場合
権利の種類、内容

買う農地・借りる農地について権利者の氏名又は名称

３

権利を設定し、又は移転しようとする契約の内容①権利の設定・移転の時期

許可あり次第②土地引渡しの時期

どのような契約を結び、農地をいつから使うか、今回の申請の理由などを記入

許可あり次第③契約期間

永年④申請人双方の移転等の理由

譲渡人：高齢となり自宅から離れた場所に位置する農地の管理が困難になったため、隣接の農地所有者である○○氏に売却し農業経営を縮小する。
譲受人：申請農地を譲り受け、担い手として農業経営を拡大する。

（記載要領）
１ 法人である場合は、住所は主たる事務所の所在地を、氏名は法人の名称及び代表者の氏名をそれぞれ記載し、定款又は寄付行為の写しを添付（独立行政法人及び地方公共団体を除く。）してください。
２ 国籍等は、住民基本台帳法（昭和 42 年法律第 81 号）第 30 条の 45 に規定する国籍等（日本国籍の場合は、「日本」）を記載するとともに、中長期在留者にあっては在留資格、特別永住者にあってはその旨を併せて記載してください。法人にあっては、その設立に当たって準拠した法令を制定した国（内国法人の場合は、「日本」）を記載してください。
３ 競売、民事調停等による単独行為での権利の設定又は移転である場合は、当該競売、民事調停等を証する書面を添付してください。
４ 記の３は、権利を設定又は移転しようとする時期、土地の引渡しを受けようとする時期、契約期間等を記載してください。また、水田裏作の目的に供するための権利を設定しようとする場合は、水田裏作として耕作する期間の始期及び終期並びに当該水田の表作及び裏作の作付に係る事業の概要を併せて記載してください。

一般申請記載事項＜農地法第３条第２項第１号関係＞
１－１ 権利を取得しようとする者又はその世帯員等が所有権等を有する農地及び採草放牧地の利用の状況②

農地面積（㎡）

21,000

自作地
所
有地

田

20,000
―

―

貸付地

―

③
所
有地
以外の土地

農地面積（㎡）

田

借入地

―

―貸付地

―

―

所在・地番
非耕作地

―

買う人・借りる人とその家族の所有農地で、採草放牧地面積耕作している農地の面積を記入
樹園地
（㎡）

1,000

―

―

買う人・借りる人とその家族の所有農地で、人に貸して―――
耕作してもらっている農地の面積を記入

地目
面積（㎡）
状況・理由
登記簿
現 況
買う人・借りる人とその家族の所有農地で、――――誰も耕作していない農地について記入

所在・地番
非耕作地

畑

採草放牧地面積
樹園地（㎡）
買う人・借りる人とその家族が借りている農地で、耕作している農地の面積について記入―――
畑

買う人・借りる人とその家族の所有農地で、人に貸して―――
耕作してもらっている農地の面積について記入

地目
登記簿
現況

面積（㎡）

状況・理由

―買う人・借りる人とその家族が借りている農地で、―――誰も耕作していない農地について記入（記載要領）
１ 「自作地」、「貸付地」及び「借入地」には、現に耕作又は養畜の事業に供されているものの面積を記載してください。
なお、「所有地以外の土地」欄の「貸付地」は、農地法第 3 条第 2 項第 5 号の括弧書きに該当する土地です。
２ 「非耕作地」には、現に耕作又は養畜の事業に供されていないものについて、筆ごとに面積等を記載するとともに、その状
況・理由として、「賃借人○○が○年間耕作を放棄している」、「～であることから条件不利地であり、○年間休耕中であるが、草刈り・耕起等の農地としての管理を行っている」等耕作又は養畜の事業に供することができない旨を詳細に記載してください。

１－２ 権利を取得しようとする者又はその世帯員等の機械の所有の状況（１）作付(予定)作物、作物別の作付面積
田
作付（予定）作物
権利取得後の④ 面積（㎡）

畑

水稲

一般野菜

25,000

1,000

採
草
放牧地

樹園地

買う人・借りる人とその家族が、許可を受けて農地を取得した後に、作付けする作物とその面積について記入④＝①＋②＋③（２）大農機具又は家畜種類
数量確保しているもの

所有
リース

導入予定のもの

所有
リース

トラクター

田植機

１台
30PS

１台
6条

コンバイン 軽トラック
１台
4条

１台

買う人・借りる人とその家族が、保有または保有予定の農機具について記入（リースでも可）資金繰りについて（記載要領）１ 「大農機具」とは、トラクター、耕うん機、自走式の田植機、コンバイン等です。「家畜」とは、農耕用に使役する牛、馬等です。
２ 導入予定のものについては、自己資金、金融機関からの借入れ（融資を受けられることが確実なものに限る。）等資金繰りについても記載してください。

（３）農作業に従事する者① 権利を取得しようとする者が個人である場合には、その者の農作業経験等の状況
農作業歴 ３４ 年、農業技術修学歴〇〇年、その他（② 世帯員等その他常時雇用している労働力（人）③

臨時雇用労働力（年間延人数））

現在：３人（農作業経験の状況：農作業歴 34 年、15 年、58 年

）

増員予定：

買う人・借りる人とその家族等について記入（農作業経験の状況：）

現在：（農作業経験の状況：）

増員予定：（農作業経験の状況：）④①～③の者の住所地、拠点となる場所等から権利を設定又は移転しようとする土地までの平均距離又は時間買う人・借りる人の家から取得農地
通作距離：200ｍ、通作時間：約３分（徒歩）までの距離と時間について記入＜農地法第３条第２項第２号関係＞（権利を取得しようとする者が農地所有適格法人である場合のみ記載してください。）
２ その法人の構成員等の状況（別紙に記載し、添付してください。）＜農地法第３条第２項第３号関係＞
３ 信託契約の内容（信託の引受けにより権利が取得される場合のみ記載してください。）

＜農地法第３条第２項第４号関係＞（権利を取得しようとする者が個人である場合のみ記載してください。）
４ 権利を取得しようとする者又はその世帯員等のその行う耕作又は養畜の事業に必要な農作業への従事状況（「世帯員等」とは、住居及び生計を一にする親族並びに当該親族の行う耕作又は養畜の事業に従事するその他の２親等内の親族をいいます。）

農作業に従事する
年齢
者の氏名

主たる
職業

権利取得者との関係（本人又は世帯員等）

農作業への年間従事日数〇〇

〇〇

５２

会社員

本人

160 日〇〇〇〇〇４９農業

妻

130 日

〇〇〇〇

７６農業

父

180 日

備考

買う人・借りる人とその家族等について記入（記載要領）
備考欄には、農作業への従事日数が年間 150 日に達する者がいない場合に、その農作業に従事する者が、その行う耕作又は養畜の事業に必要な行うべき農作業がある限りこれに従事している場合は〇を記載してください。

＜農地法第３条第２項第５号関係＞
５ 農地又は採草放牧地につき所有権以外の権原に基づいて耕作又は養畜の事業を行う者（賃借人等）が、その土地を貸し付け、又は質入しようとする場合には、以下のうち該当するものに印を付してください。
▢賃借人等又はその世帯員等の死亡等によりその土地について耕作、採草又は家畜の放牧をすることができないため一時貸し付けようとする場合である。

▢ 賃借人等がその土地をその世帯員等に貸し付けようとする場合である。
▢ その土地を水田裏作（田において稲を通常栽培する期間以外の期間稲以外の作物を栽培すること。）の目的に供するため貸し付けようとする場合である。
（表作の作付内容＝、裏作の作付内容＝）▢ 農地所有適格法人の常時従事者たる構成員がその土地をその法人に貸し付けようとする場合である。

＜農地法第３条第２項第６号関係＞
６ 周辺地域との関係
権利を取得しようとする者又はその世帯員等の権利取得後における耕作又は養畜の事業が、権利を設定し、又は移転しようとする農地又は採草放牧地の周辺の農地又は採草放牧地の農業上の利用に及ぼすことが見込
まれる影響を以下に記載してください。
（例えば、集落営農や経営体への集積等の取組への支障、農薬の使用方法の違いによる耕作又は養畜の事業への支障等について記載してください。）① 取得する田はこれまでも水田として利用されており、取得後もこれまで同様に水稲の栽培を行います。
② 地域の水利調整に参加し、定期的に行われている水路清掃や除草作業に参加し、周辺農家と協力して用水路等の管理に努めます。
③ 農薬の使用方法については、地域の防除基準に従います。
申請地の周辺の農地利用に与える影響など、地域との調和について記入