＜様式１＞ 個人情報ファイル簿（一覧）
個人情報
ファイル簿番号
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

個人情報ファイルの名称
患者台帳
食事箋
食事変更者リスト
患者検索対象一覧表（禁止コメント表）
患者検索対象一覧表（フリーコメント表）
栄養管理実施加算
栄養食事指導依頼票（個人・集団）
栄養食事記録表（個人・集団）
紹介患者リスト
逆紹介患者リスト
リハビリテーション科処方箋
服薬指導記録
診療録
医事会計システム診療報酬請求情報
債権管理システム情報
診療報酬明細書
入院患者台帳
レントゲンフィルム
照射録
個人線量管理票
電離放射線健康診断個人票
放射線情報管理システム（RIS）
放射線画像管理システム（PACS）
放射線読影レポートシステム（Report）
放射線治療照射録（治療RIS）
血液製剤依頼書
血液製剤輸血伝票
自己血製剤依頼書
自己血製剤輸血伝票
血漿分画製剤依頼書
血漿分画製剤輸血伝票
輸血関連検査結果
支給台帳
生理検査台帳
生理検査結果記録
組織診受付情報
組織診診断情報
病理受託検査記録
細胞診受付情報
細胞診診断情報

要配慮個
非識別 意見書の
人情報の
加工情報
提出機会
有無

含まない
含む
含まない
含まない
含まない
含む
含む
含む
含まない
含まない
含む
含む
含む
含まない
含まない
含む
含まない
含む
含む
含まない
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
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含む

非該当
非該当
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非該当
非該当
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非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当

無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無

個人情報
ファイル簿番号
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53

個人情報ファイルの名称
解剖受付情報病理解剖診断情報
一般細菌検査台帳
一般細菌検査結果記録
抗酸菌検査台帳
抗酸菌検査結果記録
新規感染症患者リスト
検体検査台帳検体検査結果記録
検体検査受託検査記録
健康管理センター依頼台帳
健康管理センター結果台帳
MSWケース記録

要配慮個
非識別 意見書の
人情報の
加工情報
提出機会
有無

含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む
含む

非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当
非該当

無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無
無

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

1

患者台帳
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 星ヶ丘医療センター 栄養管理室
織の名称
個人情報ファイルの利用目 栄養管理
3
的
記録項目

１． 患者ID ２．氏名 ３．生年月日 ４．入院病室 ５．食事内容

記録範囲

入院患者

4

5 記録情報の収集方法

主治医の依頼情報

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 独立行政法人地域医療機能推進機構
星ヶ丘医療センター 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒573-8511
大阪府枚方市星丘４－８－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

2

食事箋
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 星ヶ丘医療センター 栄養管理室
織の名称
個人情報ファイルの利用目 栄養管理
3
的
記録項目

１．患者ID ２．患者氏名 ３．入院病室 ４．病名 ５．食事内容

記録範囲

入院患者

4

5 記録情報の収集方法

主治医の依頼情報

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 独立行政法人地域医療機能推進機構
星ヶ丘医療センター 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒573-8511
大阪府枚方市星丘４－８－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

3

食事変更者リスト
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 星ヶ丘医療センター 栄養管理室
織の名称
個人情報ファイルの利用目 栄養管理
3
的
記録項目

１．患者ID ２．氏名 ３．生年月日 ４．入院病室 ５．食事内容

記録範囲

入院患者

4

5 記録情報の収集方法

主治医の依頼情報

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 独立行政法人地域医療機能推進機構
星ヶ丘医療センター 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒573-8511
大阪府枚方市星丘４－８－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

患者検索対象一覧表（禁止コメント）

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

42 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 星ヶ丘医療センター 栄養管理室
織の名称
個人情報ファイルの利用目 栄養管理
3
的
記録項目

１．患者ID ２．氏名 ３．生年月日 ４．入院病室 ５．食事内容

記録範囲

入院患者

4

5 記録情報の収集方法

主治医の依頼情報

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 独立行政法人地域医療機能推進機構
星ヶ丘医療センター 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒573-8511
大阪府枚方市星丘４－８－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

患者検索対象一覧表（フリーコメント）

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

52 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 星ヶ丘医療センター 栄養管理室
織の名称
個人情報ファイルの利用目 栄養管理
3
的
記録項目

１．患者ID ２．氏名 ３．生年月日 ４．入院病室 ５．食事内容

記録範囲

入院患者

4

5 記録情報の収集方法

主治医の依頼情報

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 独立行政法人地域医療機能推進機構
星ヶ丘医療センター 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒573-8511
大阪府枚方市星丘４－８－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

6

栄養管理実施加算
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 星ヶ丘医療センター 栄養管理室
織の名称
個人情報ファイルの利用目 栄養管理
3
的
記録項目

１．患者ID ２．氏名 ３．生年月日 ４．入院病室 ５．身体情報
６．食事内容

記録範囲

入院患者

4

5 記録情報の収集方法

主治医の依頼情報

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 独立行政法人地域医療機能推進機構
星ヶ丘医療センター 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒573-8511
大阪府枚方市星丘４－８－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

7

栄養食事指導依頼表（個人・集団）
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 星ヶ丘医療センター 栄養管理室
織の名称
個人情報ファイルの利用目 栄養管理
3
的
記録項目

１．患者氏名 ２．病名 ３．食事内容 ４．依頼指導内容

記録範囲

入院患者

4

5 記録情報の収集方法

主治医の依頼情報

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 独立行政法人地域医療機能推進機構
星ヶ丘医療センター 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒573-8511
大阪府枚方市星丘４－８－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

8

栄養食事指導記録表（個人・集団）
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 星ヶ丘医療センター 栄養管理室
織の名称
個人情報ファイルの利用目 栄養管理
3
的
記録項目

１．患者氏名 ２．指導内容

記録範囲

入院患者

4

5 記録情報の収集方法

主治医の依頼情報

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 独立行政法人地域医療機能推進機構
星ヶ丘医療センター 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒573-8511
大阪府枚方市星丘４－８－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

9

紹介患者リスト
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 星ヶ丘医療センター 地域医療連携室
織の名称
個人情報ファイルの利用目 統計資料作成のため
3
的
記録項目

1患者ID、2氏名、3性別、4生年月日、5住所、6電話番号、
7紹介元医療機関名、8受診診療科

記録範囲

星ヶ丘医療センターへ紹介受診された患者様

4

5 記録情報の収集方法

患者様から提出された診療情報提供書による情報

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 独立行政法人地域医療機能推進機構
星ヶ丘医療センター 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒573-8511
大阪府枚方市星丘４－８－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

10

逆紹介患者リスト
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 星ヶ丘医療センター 地域医療連携室
織の名称
個人情報ファイルの利用目 統計資料作成のため
3
的
記録項目

1患者ID、2氏名、3性別、4生年月日、5住所、6電話番号、
7紹介先医療機関名、8受診診療科

記録範囲

星ヶ丘医療センターから逆紹介した患者様

4

5 記録情報の収集方法

星ヶ丘医療センターで作成された診療情報提供書による情報

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 独立行政法人地域医療機能推進機構
星ヶ丘医療センター 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒573-8511
大阪府枚方市星丘４－８－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

11

リハビリテーション科処方箋
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 星ヶ丘医療センター リハビリテーション部
織の名称
個人情報ファイルの利用目 リハビリテーションサービスの記録
3
的
記録項目

１．ID ２．氏名 ３．生年月日 ４．年齢 ５．病歴 ６．リハビリテーション処方内容

記録範囲

星ヶ丘医療センター リハビリテーション科に依頼のあった患者様

4

5 記録情報の収集方法

主治医の依頼情報

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 独立行政法人地域医療機能推進機構
星ヶ丘医療センター 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒573-8511
大阪府枚方市星丘４－８－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

12

服薬指導記録独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 星ヶ丘医療センター 薬剤部
織の名称
個人情報ファイルの利用目 服薬指導に関すること
3
的
記録項目

１．氏名、２．ＩＤ、３．生年月日、４．性別、５．病棟名、６．診療科名、７．処方内容、８．薬歴、９．既往歴、１０．アレルギー歴、１１．指導内容、１２．検査値、１
３．主治医

記録範囲

患者様の服薬指導記録

4

5 記録情報の収集方法

指導記録

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 独立行政法人地域医療機能推進機構
星ヶ丘医療センター 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒573-8511
大阪府枚方市星丘４－８－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

13

診療録
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 星ヶ丘医療センター 医事課
織の名称
個人情報ファイルの利用目 医療サ－ビスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、
3症例研究のために利用する的記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４住所、５電話番号、６保険情報、
７病歴、８診療経過、９身体状況

記録範囲

星ヶ丘医療センターで受診した患者様（外来：５年間保存）（入院：昭和６３年以降）

4

5 記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診療

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 独立行政法人地域医療機能推進機構
星ヶ丘医療センター 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒573-8511
大阪府枚方市星丘４－８－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

医事会計システム診療報酬請求情報

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

14

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 星ヶ丘医療センター 医事課
織の名称
個人情報ファイルの利用目
医療保険事務、病院経営のための統計資料作成のために利用する
3
的
記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４住所、５電話番号、６保険情報、
７診療報酬請求情報

記録範囲

星ヶ丘医療センターで受診した患者様（５年間保存）4

5 記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診療

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 独立行政法人地域医療機能推進機構
星ヶ丘医療センター 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒573-8511
大阪府枚方市星丘４－８－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

15

債権管理システム情報
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 星ヶ丘医療センター 医事課
織の名称
個人情報ファイルの利用目
診療費の管理のために利用する
3
的
記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４保険情報、５診療報酬請求情報記録範囲

星ヶ丘医療センターで受診した患者様

4

5 記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診療

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 独立行政法人地域医療機能推進機構
星ヶ丘医療センター 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒573-8511
大阪府枚方市星丘４－８－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

16

診療報酬明細書
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 星ヶ丘医療センター 医事課
織の名称
個人情報ファイルの利用目
医療保険事務、病院経営のための統計資料作成のために利用する
3
的
記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４保険情報、５傷病名、６診療内容、
７診療点数

記録範囲

星ヶ丘医療センターで受診した患者様（３年間保存）4

5 記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診療

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 独立行政法人地域医療機能推進機構
星ヶ丘医療センター 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒573-8511
大阪府枚方市星丘４－８－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

17

入院患者台帳独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 星ヶ丘医療センター 医事課
織の名称
個人情報ファイルの利用目
入院患者情報全般の管理
3
的
記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４住所、５保険情報

記録範囲

星ヶ丘医療センターで入院した患者様（３年間保存）4

5 記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診療

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 独立行政法人地域医療機能推進機構
星ヶ丘医療センター 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒573-8511
大阪府枚方市星丘４－８－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

18

レントゲンフィルム
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 星ヶ丘医療センター 診療放射線部
織の名称
個人情報ファイルの利用目
医療サービスの提供
3
的
記録項目

１氏名、２性別、３年齢、４患者ID、５検査部位、６検査日時、７画像

記録範囲

星ヶ丘医療センターで画像診断を受けた患者様

4

5 記録情報の収集方法

検査依頼情報6 記録情報の経常的提供先－（名称） 独立行政法人地域医療機能推進機構
星ヶ丘医療センター 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒573-8511
大阪府枚方市星丘４－８－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

19

照射録
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 星ヶ丘医療センター 診療放射線部
織の名称
個人情報ファイルの利用目 撮影記録の保存
3
的
記録項目

１氏名、２性別、３年齢、４患者ID、５検査部位、６検査日時、７撮影条件

記録範囲

星ヶ丘医療センターで画像診断を受けた患者様

4

5 記録情報の収集方法

検査依頼情報6 記録情報の経常的提供先－（名称） 独立行政法人地域医療機能推進機構
星ヶ丘医療センター 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒573-8511
大阪府枚方市星丘４－８－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称20

個人線量管理票
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 星ヶ丘医療センター 診療放射線部
織の名称
個人情報ファイルの利用目 放射線業務従事者の被ばく管理
3
的
記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４個人コード、５個人線量

記録範囲

星ヶ丘医療センターにおける放射線業務従事者

4

5 記録情報の収集方法

放射線業務従事者登録申請書、測定業者委託

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 独立行政法人地域医療機能推進機構
星ヶ丘医療センター 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒573-8511
大阪府枚方市星丘４－８－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

21

電離放射線健康診断個人票
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 星ヶ丘医療センター 診療放射線部
織の名称
個人情報ファイルの利用目 放射線業務従事者の作業環境における安全確保と健康維持
3
的
１氏名、２性別、３生年月日、４白血球数、５白血球百分率、６赤血球数
７血色素量、８ヘマトクリット値、９眼の検査、１０皮膚の検査、１１被ばく
記録項目
歴
4
記録範囲

星ヶ丘医療センターにおける放射線業務従事者

5 記録情報の収集方法

電子カルテ（血液検査結果）、問診票

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 独立行政法人地域医療機能推進機構
星ヶ丘医療センター 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒573-8511
大阪府枚方市星丘４－８－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称22

放射線情報管理システム（RIS）
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 星ヶ丘医療センター 診療放射線部
織の名称
個人情報ファイルの利用目 放射線検査の実施、会計入力、検査統計
3
的
記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４検査部位、５検査日時、６検査室
７使用物品

記録範囲

星ヶ丘医療センターで画像診断を受けた患者様

4

5 記録情報の収集方法

検査依頼情報6 記録情報の経常的提供先－（名称） 独立行政法人地域医療機能推進機構
星ヶ丘医療センター 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒573-8511
大阪府枚方市星丘４－８－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

23

放射線画像管理システム（PACS）
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 星ヶ丘医療センター 診療放射線部
織の名称
個人情報ファイルの利用目 検査画像の保存管理
3
的
記録項目

１氏名、２性別、３年齢、４患者ID、５検査種、６検査部位、７検査日時
８画像、９画像数

記録範囲

星ヶ丘医療センターで画像診断を受けた患者様

4

5 記録情報の収集方法

検査依頼情報6 記録情報の経常的提供先

各診療科外来、病棟（名称） 独立行政法人地域医療機能推進機構
星ヶ丘医療センター 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒573-8511
大阪府枚方市星丘４－８－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

放射線読影レポートシステム（Report）

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

24

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 星ヶ丘医療センター 診療放射線部
織の名称
個人情報ファイルの利用目 読影レポートの作成
3
的
記録項目

１氏名、２性別、３年齢、４患者ID、５検査部位、６検査日時、７所見、
８読影医、９依頼医、１０依頼内容

記録範囲

星ヶ丘医療センターで画像診断を受け読影依頼のある患者様

4

5 記録情報の収集方法

検査依頼情報6 記録情報の経常的提供先

検査依頼医（名称） 独立行政法人地域医療機能推進機構
星ヶ丘医療センター 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒573-8511
大阪府枚方市星丘４－８－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

25

放射線治療照射録（治療RIS）
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 星ヶ丘医療センター 診療放射線部
織の名称
個人情報ファイルの利用目 放射線治療の記録
3
的
記録項目

１氏名、２性別、３年齢、４患者ID、５住所、６病名、７原発部位
８治療方針、９シュミレーション画像、１０照射部位、１１線量分布

記録範囲

放射線治療の概要報告、終了報告を各診療科、連携病院に提供

4

5 記録情報の収集方法

診療録より

6 記録情報の経常的提供先

放射線治療の概要報告、終了報告を各診療科、連携病院に提供（名称） 独立行政法人地域医療機能推進機構
星ヶ丘医療センター 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒573-8511
大阪府枚方市星丘４－８－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

26

血液製剤依頼書
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 星ヶ丘医療センター 臨床検査部
織の名称
個人情報ファイルの利用目 輸血情報を記録・保管するために利用
3
的
記録項目

１．科・病棟、２．患者ＩＤ、３．氏名、４．生年月日、５．年齢、６．性別、７．血液型、８．依頼医、９．不規則性抗体結果、１０．輸血歴、１１．妊娠回数、１２．血液
検査結果

記録範囲

星ヶ丘医療センターで血液製剤の依頼があった患者

4

5 記録情報の収集方法

主治医依頼情報

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 独立行政法人地域医療機能推進機構
星ヶ丘医療センター 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒573-8511
大阪府枚方市星丘４－８－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

27

血液製剤輸血伝票
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 星ヶ丘医療センター 臨床検査部
織の名称
個人情報ファイルの利用目 輸血情報を記録・保管するために利用
3
的
記録項目

１．科・病棟、２．患者ＩＤ、３．氏名、４．生年月日、５．年齢、６．性別、７．血液型、８．依頼医、９．不規則性抗体結果、１０．支給製剤名、１１．製剤番号、１２．
有効期限、１３．副作用報告

記録範囲

星ヶ丘医療センターで血液製剤の依頼があった患者

4

5 記録情報の収集方法
6 記録情報の経常的提供先

主治医依頼情報、不規則性抗体結果、支給製剤名、製剤番号、有効期限－（名称） 独立行政法人地域医療機能推進機構
星ヶ丘医療センター 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒573-8511
大阪府枚方市星丘４－８－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

28

自己血製剤依頼書
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 星ヶ丘医療センター 臨床検査部
織の名称
個人情報ファイルの利用目 自己血輸血情報を記録・保管するために利用
3
的
記録項目

１．科・病棟、２．患者ＩＤ、３．氏名、４．生年月日、５．年齢、６．性別、７．血液型、８．依頼医、９．不規則性抗体結果、１０．輸血歴、１１．妊娠回数、１２．血液
検査結果

記録範囲

星ヶ丘医療センターで自己血輸血の依頼があった患者

4

5 記録情報の収集方法

主治医依頼情報

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 独立行政法人地域医療機能推進機構
星ヶ丘医療センター 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒573-8511
大阪府枚方市星丘４－８－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

29

自己血製剤輸血伝票
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 星ヶ丘医療センター 臨床検査部
織の名称
個人情報ファイルの利用目 自己血輸血情報を記録・保管するために利用
3
的
記録項目

１．科・病棟、２．患者ＩＤ、３．氏名、４．生年月日、５．年齢、６．性別、７．血液型、８．依頼医、９．不規則性抗体結果、１０．支給製剤名、１１．製剤番号、１２．
有効期限

記録範囲

星ヶ丘医療センターで自己血輸血の依頼があった患者

4

5 記録情報の収集方法
6 記録情報の経常的提供先

主治医依頼情報、不規則性抗体結果、支給製剤名、製剤番号、有効期限－（名称） 独立行政法人地域医療機能推進機構
星ヶ丘医療センター 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒573-8511
大阪府枚方市星丘４－８－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称30

血漿分画製剤依頼書
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 星ヶ丘医療センター 臨床検査部
織の名称
個人情報ファイルの利用目 輸血情報を記録・保管するために利用
3
的
記録項目

１．科・病棟、２．患者ＩＤ、３．氏名、４．生年月日、５．年齢、６．性別、７．血液型、８．依頼医、９．不規則性抗体結果、１０．輸血歴、１１．妊娠回数、１２．血液
検査結果

記録範囲

星ヶ丘医療センターで血漿分画製剤の依頼があった患者

4

5 記録情報の収集方法

主治医依頼情報

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 独立行政法人地域医療機能推進機構
星ヶ丘医療センター 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒573-8511
大阪府枚方市星丘４－８－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称31

血漿分画製剤輸血伝票
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 星ヶ丘医療センター 臨床検査部
織の名称
個人情報ファイルの利用目 輸血情報を記録・保管するために利用
3
的
記録項目

１．科・病棟、２．患者ＩＤ、３．氏名、４．生年月日、５．年齢、６．性別、７．血液型、８．依頼医、９．不規則性抗体結果、１０．支給製剤名、１１．製剤番号、１２．
有効期限、１３．副作用報告

記録範囲

星ヶ丘医療センターで血漿分画製剤の依頼があった患者

4

5 記録情報の収集方法

主治医依頼情報、支給製剤名、製剤番号、有効期限

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 独立行政法人地域医療機能推進機構
星ヶ丘医療センター 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒573-8511
大阪府枚方市星丘４－８－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

32

輸血関連検査結果
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 星ヶ丘医療センター 臨床検査部
織の名称
個人情報ファイルの利用目 輸血関連検査を記録・保管するために利用
3
的
記録項目

１．患者ＩＤ、２．氏名、３．生年月日、４．年齢、５．性別、６．血液型、７．
不規則性抗体結果、８．依頼医

記録範囲

星ヶ丘医療センターで輸血の依頼（含 予定）、またはＴ＆Ｓの依頼、及び入院時、手術前の依頼あった患者

4

5 記録情報の収集方法

主治医依頼情報、輸血関連検査結果

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 独立行政法人地域医療機能推進機構
星ヶ丘医療センター 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒573-8511
大阪府枚方市星丘４－８－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

33

支給台帳
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 星ヶ丘医療センター 臨床検査部
織の名称
個人情報ファイルの利用目 輸血情報を記録・保管するために利用
3
的
記録項目

１．科・病棟、２．患者ＩＤ、３．氏名、４．使用目的、５．血液型、６．住所
７．支給製剤名、８．単位、９．製剤番号、１０．輸血場所

記録範囲

星ヶ丘医療センターで輸血の依頼があった患者

4

5 記録情報の収集方法

主治医依頼情報、支給製剤名、製剤番号

6 記録情報の経常的提供先

星ヶ丘医療センター 医事課（名称） 独立行政法人地域医療機能推進機構
星ヶ丘医療センター 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒573-8511
大阪府枚方市星丘４－８－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

34

生理検査台帳独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 星ヶ丘医療センター 臨床検査部
織の名称
個人情報ファイルの利用目 各種生理検査受付を記録するために利用
3
的
記録項目

１．科・病棟、２．患者ＩＤ、３．氏名、４．生年月日、５．年齢、６．性別、
７．依頼医

記録範囲

星ヶ丘医療センターで各種生理検査の依頼があった患者

4

5 記録情報の収集方法

主治医依頼情報

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 独立行政法人地域医療機能推進機構
星ヶ丘医療センター 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒573-8511
大阪府枚方市星丘４－８－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

35

生理検査結果記録
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 星ヶ丘医療センター 臨床検査部
織の名称
個人情報ファイルの利用目 各種生理検査結果を保存するために利用
3
的
記録項目

１．科・病棟、２．患者ＩＤ、３．氏名、４．生年月日、５．年齢、６．性別、
７．依頼医

記録範囲

星ヶ丘医療センターで各種生理検査の依頼があった患者

4

5 記録情報の収集方法

主治医依頼情報、生理検査結果

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 独立行政法人地域医療機能推進機構
星ヶ丘医療センター 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒573-8511
大阪府枚方市星丘４－８－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

36

組織診受付情報独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 星ヶ丘医療センター 臨床検査部
織の名称
個人情報ファイルの利用目 病理組織検査受付を記録するために利用
3
的
記録項目

１．科・病棟、２．患者ＩＤ、３．氏名、４．生年月日、５．年齢、６．性別、７．依頼医
８．依頼日、９．採取日、１０．臓器名、１１．個数、１２．臨床診断、１３．臨床情報、１４．感染症結果

記録範囲

星ヶ丘医療センターで病理組織検査の依頼があった患者

4

5 記録情報の収集方法

主治医依頼情報

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 独立行政法人地域医療機能推進機構
星ヶ丘医療センター 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒573-8511
大阪府枚方市星丘４－８－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

37

組織診診断情報独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 星ヶ丘医療センター 臨床検査部
織の名称
個人情報ファイルの利用目 病理組織検査報告を記録するために利用
3
的
記録項目

１．科・病棟、２．患者ＩＤ、３．氏名、４．生年月日、５．年齢、６．性別、７．依頼
医、８．受付情報、９．画像診断日、１０．診断医、１１．臓器名、１２．個数、１３．
臨床診断、１４．感染症結果、１５．病理組織診断

記録範囲

星ヶ丘医療センターで病理組織検査の依頼があった患者

4

5 記録情報の収集方法

主治医依頼情報、病理医診断

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 独立行政法人地域医療機能推進機構
星ヶ丘医療センター 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒573-8511
大阪府枚方市星丘４－８－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

38

病理受託検査記録
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 星ヶ丘医療センター 臨床検査部
織の名称
個人情報ファイルの利用目 病理組織及び細胞診受託検査報告を記録するために利用
3
的
記録項目

１．科・病棟、２．患者ＩＤ、３．氏名、４．生年月日、５．年齢、６．性別、７．依頼医
８．臓器名、９．個数、１０．診断情報

記録範囲

星ヶ丘医療センターで病理検査の依頼があった患者

4

5 記録情報の収集方法

主治医依頼情報、病理医診断、報告書スキャナー取り込み

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 独立行政法人地域医療機能推進機構
星ヶ丘医療センター 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒573-8511
大阪府枚方市星丘４－８－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

39

細胞診受付情報独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 星ヶ丘医療センター 臨床検査部
織の名称
個人情報ファイルの利用目 細胞診検査受付を記録するために利用
3
的
記録項目

１．科・病棟、２．患者ＩＤ、３．氏名、４．生年月日、５．年齢、６．性別、７．依頼医
８．依頼日、９．採取日、１０．採取法、１１．材料、１２．臨床診断、１３．臨床情報、１４．感染症結果

記録範囲

星ヶ丘医療センターで細胞診検査の依頼があった患者

4

5 記録情報の収集方法

主治医依頼情報

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 独立行政法人地域医療機能推進機構
星ヶ丘医療センター 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒573-8511
大阪府枚方市星丘４－８－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

40

細胞診診断情報独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 星ヶ丘医療センター 臨床検査部
織の名称
個人情報ファイルの利用目 細胞診検査報告を記録するために利用
3
的
記録項目

１．科・病棟、２．患者ＩＤ、３．氏名、４．生年月日、５．年齢、６．性別、７．依頼医、８．受付情報、９．
診断日診断医材料、１０．材料の適否、１１．臨床情報、１２．Ｃｌａｓｓ分類、１３．ベセスダ判定（婦人科のみ）、１４．細胞診断、１５．細胞検査士画像

記録範囲

星ヶ丘医療センターで細胞診検査の依頼があった患者

4

5 記録情報の収集方法

主治医依頼情報、細胞診スクリーニング結果、病理医診断

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 独立行政法人地域医療機能推進機構
星ヶ丘医療センター 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒573-8511
大阪府枚方市星丘４－８－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

41

解剖受付情報独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 星ヶ丘医療センター 臨床検査部
織の名称
個人情報ファイルの利用目 解剖依頼の受付を記録するために利用
3
的
記録項目

１．科・病棟、２．患者ＩＤ、３．氏名、４．生年月日、５．年齢、６．性別、７．依頼
医、８．依頼日、９．死亡日時、１０．臨床診断、１１．解剖部位、１２．解剖日時

記録範囲

星ヶ丘医療センターで解剖の依頼があった患者

4

5 記録情報の収集方法

主治医依頼情報

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 独立行政法人地域医療機能推進機構
星ヶ丘医療センター 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒573-8511
大阪府枚方市星丘４－８－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

42

病理解剖診断情報
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 星ヶ丘医療センター 臨床検査部
織の名称
個人情報ファイルの利用目 病理解剖報告を記録するために利用
3
的
記録項目

１．科・病棟、２．患者ＩＤ、３．氏名、４．生年月日、５．年齢、６．性別、７．住所、
８．依頼医、９．診断日、１０．診断医、１１．臨床診断、１２．病理解剖診断、１３．
解剖臓器記録、１４．臓器写真、１５．ミクロ画像

記録範囲

星ヶ丘医療センターで病理解剖検査の依頼があった患者

4

5 記録情報の収集方法

主治医依頼情報、病理解剖診断

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 独立行政法人地域医療機能推進機構
星ヶ丘医療センター 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒573-8511
大阪府枚方市星丘４－８－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

43

一般細菌検査台帳
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 星ヶ丘医療センター 臨床検査部
織の名称
個人情報ファイルの利用目 一般細菌検査、迅速検査受付を記録するために利用
3
的
記録項目

１．科・病棟、２．患者ＩＤ、３．氏名、４．生年月日、５．年齢、６．性別、７．依頼医
８．材料名、９．臨床診断、１０．抗菌薬使用情報

記録範囲

星ヶ丘医療センターで一般細菌検査、迅速検査の依頼があった患者

4

5 記録情報の収集方法

主治医依頼情報

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 独立行政法人地域医療機能推進機構
星ヶ丘医療センター 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒573-8511
大阪府枚方市星丘４－８－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

44

一般細菌検査結果記録
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 星ヶ丘医療センター 臨床検査部
織の名称
個人情報ファイルの利用目 一般細菌検査、迅速検査の報告を記録するために利用
3
的
記録項目

１．科・病棟、２．患者ＩＤ、３．氏名、４．生年月日、５．年齢、６．性別、７．依頼医
８．材料名、９．臨床診断、１０．塗抹結果、１１．培養結果、１２．感受性検査結
果、１３．迅速検査結果

記録範囲

星ヶ丘医療センターで一般細菌検査、迅速検査の依頼があった患者

4

5 記録情報の収集方法

主治医依頼情報、一般細菌結果

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 独立行政法人地域医療機能推進機構
星ヶ丘医療センター 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒573-8511
大阪府枚方市星丘４－８－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

45

抗酸菌検査台帳独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 星ヶ丘医療センター 臨床検査部
織の名称
個人情報ファイルの利用目 抗酸菌検査受付を記録するために利用
3
的
記録項目

１．科・病棟、２．患者ＩＤ、３．氏名、４．生年月日、５．年齢、６．性別、７．依頼医
８．材料名、９．臨床診断

記録範囲

星ヶ丘医療センターで抗酸菌検査の依頼があった患者

4

5 記録情報の収集方法

主治医依頼情報

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 独立行政法人地域医療機能推進機構
星ヶ丘医療センター 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒573-8511
大阪府枚方市星丘４－８－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

46

抗酸菌検査結果記録
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 星ヶ丘医療センター 臨床検査部
織の名称
個人情報ファイルの利用目 抗酸菌検査報告を記録するために利用
3
的
記録項目

１．科・病棟、２．患者ＩＤ、３．氏名、４．生年月日、５．年齢、６．性別、７．依頼医
８．材料名、９．臨床診断、１０．塗抹結果、１１．培養結果、１２．PCR結果、１３．
感受性検査結果

記録範囲

星ヶ丘医療センターで抗酸菌検査の依頼があった患者

4

5 記録情報の収集方法

主治医依頼情報、抗酸菌検査結果

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 独立行政法人地域医療機能推進機構
星ヶ丘医療センター 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒573-8511
大阪府枚方市星丘４－８－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

47

新規感染症患者リスト
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 星ヶ丘医療センター 臨床検査部
織の名称
個人情報ファイルの利用目 微生物検査結果を基に院内感染管理をするために利用
3
的
記録項目

１．科・病棟、２．患者ＩＤ、３．氏名、４．生年月日、５．年齢、６．性別
７．材料名、８．臨床診断、９．塗抹結果、１０．培養結果

記録範囲

星ヶ丘医療センターで微生物検査の依頼があった患者

4

5 記録情報の収集方法

主治医依頼情報、微生物検査結果

6 記録情報の経常的提供先

院内感染防止対策委員会、ＩＣＴ（名称） 独立行政法人地域医療機能推進機構
星ヶ丘医療センター 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒573-8511
大阪府枚方市星丘４－８－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

48

検体検査台帳独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 星ヶ丘医療センター 臨床検査部
織の名称
個人情報ファイルの利用目 検体検査受付を記録するために利用
3
的
記録項目

１．科・病棟、２．患者ＩＤ、３．氏名、４．生年月日、５．年齢、６．性別、
７．依頼医

記録範囲

星ヶ丘医療センターで検体検査の依頼があった患者

4

5 記録情報の収集方法

主治医依頼情報

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 独立行政法人地域医療機能推進機構
星ヶ丘医療センター 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒573-8511
大阪府枚方市星丘４－８－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

49

検体検査結果記録
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 星ヶ丘医療センター 臨床検査部
織の名称
個人情報ファイルの利用目 検体検査結果を記録するために利用
3
的
記録項目

１．科・病棟、２．患者ＩＤ、３．氏名、４．生年月日、５．年齢、６．性別、７．依頼医
８．身長、９．体重

記録範囲

星ヶ丘医療センターで検体検査の依頼があった患者

4

5 記録情報の収集方法

主治医依頼情報、検体検査結果

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 独立行政法人地域医療機能推進機構
星ヶ丘医療センター 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒573-8511
大阪府枚方市星丘４－８－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

50

検体検査受託検査記録
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 星ヶ丘医療センター 臨床検査部
織の名称
個人情報ファイルの利用目 検体検査受託検査報告を記録するために利用
3
的
記録項目

１．科・病棟、２．患者ＩＤ、３．氏名、４．生年月日、５．年齢、６．性別、７．依頼医
８．外注検査結果

記録範囲

星ヶ丘医療センターで外注検体検査の依頼があった患者

4

5 記録情報の収集方法

主治医依頼情報、受託検査結果、報告書スキャナー取り込み

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 独立行政法人地域医療機能推進機構
星ヶ丘医療センター 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒573-8511
大阪府枚方市星丘４－８－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

51

健康管理センター依頼台帳
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 星ヶ丘医療センター 健康管理センター
織の名称
個人情報ファイルの利用目 依頼医からの受付を記録するために利用
3
的
記録項目

１．科・病棟、２．患者ＩＤ、３．氏名、４．生年月日、５．年齢、６．性別、７．依頼医、８．健診コース

記録範囲

星ヶ丘医療センター健康管理センターで受診の依頼があった患者

4

5 記録情報の収集方法

依頼医依頼情報

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 独立行政法人地域医療機能推進機構
星ヶ丘医療センター 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒573-8511
大阪府枚方市星丘４－８－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

52

健康管理センター結果台帳
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 星ヶ丘医療センター 健康管理センター
織の名称
個人情報ファイルの利用目 依頼医からの結果を記録するために利用
3
的
記録項目

１．科・病棟、２．患者ＩＤ、３．氏名、４．生年月日、５．年齢、６．性別、７．依頼医、８．健診コース

記録範囲

星ヶ丘医療センター健康管理センターで受診の依頼があった患者

4

5 記録情報の収集方法

依頼医依頼情報、各検査結果

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 独立行政法人地域医療機能推進機構
星ヶ丘医療センター 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒573-8511
大阪府枚方市星丘４－８－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

53

MSWケース記録
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 独立行政法人地域医療機能推進機構 星ヶ丘医療センター 福祉相談室
織の名称
個人情報ファイルの利用目 MSW介入記録、症例報告のために利用する
3
的
記録項目

1．氏名、２．性別、３．年齢、４．生年月日、５．電話番号、６．住所、7．
傷病名、８．病歴経過、９．連絡先、１０．MSW経過記録

記録範囲

病院に通院・入院しておられる患者

4

5 記録情報の収集方法

患者・家族からの聴き取り、診療禄からの引用

6 記録情報の経常的提供先－（名称） 独立行政法人地域医療機能推進機構
星ヶ丘医療センター 総務企画課

7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒573-8511
大阪府枚方市星丘４－８－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手続が定められている場合の当該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
9 個人情報ファイルの種別

令第20条第７項に該当するファイ
ル（電算処理ファイルの原本等）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

要配慮個人情報の有無含む

有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
-

含まない