一般住宅・特定目的住宅 入居申込書（令和6年8月募集）
入居申込案内書の記載事項を了承のうえ、以下のとおり申込みます。
なお、この内容について神戸市又は（一財）神戸住環境整備公社が必要に応じて調査確認することに同意し協力します。
※この申込書に虚偽や事実と異なる事項が記入されている場合は、申込を無効とされても異議を申し立てません。

一般住宅に申込希望の方

令和 6 年 月※ この入居申込書に記入された事項は、個人情報の保護に関する法律に基づいて、この市営住宅の申込みの目的以外には、使用いたしません。

日

特定目的住宅申込番号

資格確認には、Ａ・Ｂ両方の証明が必要です。 （※Ａのみの記入は、「1 一般」となります。)
申込資格1㊟ ポイント方式（申込番号P1～P100)はこの用紙では受付できません
緑色の申込書にてお申込みください。

※300～400番台

一A. り災証明の内容

般※800番台2

被災者名

１．民間賃貸住宅 ２．公社・ＵＲ（旧公団）住宅 ３．市営住宅
５．持家（親族の持家を含む）

申

郵便番号込

４．県営住宅多世代の近居申込みですか（ はい ・ いいえ ）９．その他（）

―

電話番号

―

―

携帯番号

―

―

⑴

（様方）

神戸市内に勤めていますか

１

いずれかに必ず○印をつけてください
郵便番号

書 類 等
送 付 先住所は い２いいえ※ 現住所以外の場所へ送付希望の場合は、ご記入ください。

―（帯 1様方）

フ リ ガ ナ

氏

⑥

別居扶養

⑶

名

続
柄コー
ド

性

続柄別男
・女

生年月日

職業
年齢 コー
ド

Ｔ Ｓ Ｈ Ｒ

本人

男
・女
男
・
女
男
・
女
男
・女
男
・
女
男
・
女

01

・・Ｔ Ｓ Ｈ Ｒ・・Ｔ Ｓ Ｈ Ｒ
・・Ｔ Ｓ Ｈ Ｒ・・Ｔ Ｓ Ｈ Ｒ・・Ｔ Ｓ Ｈ Ｒ
・・Ｔ Ｓ Ｈ Ｒ
・・

※世帯人数が７人以上で記入欄が足りない方は、同じ内容を記入した別紙を添付してください。 この欄には記入しないでください

収入・所得
所得
種類

年間総収入金額（事業の場合は総所得金額）（円）控除
ひ寡 と婦 り親給与
有 有事業等
年金
給与

有 有事業等
年金
給与

有 有事業等
年金
給与

有 有事業等
年金
給与

有 有事業等
年金
給与

有 有事業等
年金区

1.持家 2.公営住宅（市営・県営）
4.民間賃貸住宅 9.その他（

3.公社・UR（旧公団）住宅）

1・2・3
4・5・6
1・2・3
4・5・6
1・2・3
4・5・6
1・2・3
4・5・6
1・2・3
4・5・6
1・2・3

指定
難
精神障害者療育手帳
障害 病
保健福祉手帳（知的障害）
年金 該（精神障害）
当4・5・6A ・ B1 ・ B2

1・2・31・2有A ・ B1 ・ B2

1・2・31・2有A ・ B1 ・ B21・2・31・2有A ・ B1 ・ B2

1・2・31・2

有A ・ B1 ・ B2

1・2・31・2

有1・2有A ・ B1 ・ B2

1・2・3

※ 所得のある方は収入・所得の欄は空白にせず必ず記入してください。

3．10～14回 4．15～19回 5．20～24回 6．25～29回 7．30回以上

エ 中度以上の障害者等がいる世帯（難病患者を含む）
オ 母子・父子世帯（配偶者がおらず、かつ２０歳未満の子を扶養している世帯）
カ 夫婦（内縁を含む）または婚約者の合計年齢が７０歳以下の世帯
キ １８歳未満の子が３人以上いる世帯
ク ハンセン病療養所入所者等
コ ＤＶ（配偶者等からの暴力）被害者がいる世帯 ※１
サ 中国残留邦人等世帯 ※国が発行する本人の帰国証明書が必要

手帳等の種類（等級）
身体障害者
手帳

2．５～９回ケ 中学校（これに準ずる学校を含む）を卒業するまでの子（平成21年4月2日以後に生まれた方）がいる世帯分（結婚予定・離婚予定の方も申込可。ただし、鍵渡しまでに結婚・離婚が成立していること。）⑤

2. 閉鎖事項証明書（閉鎖登記簿謄本）３．世帯の状況について、1または２の該当する番号に〇を付け、ア～スのいずれかに必ず○をつけてください。
（○印の記入がない場合は、「ス 上記に当てはまらない世帯」とさせていただきます。）
ア ６５歳以上の方のみの世帯（単身者含む）
イ いずれか一方が６５歳以上の夫婦のみの世帯（他に６５歳以上の方がいる世帯を含む）
ウ ６５歳以上の方（いずれか一方が６５歳以上の夫婦を含む）と１８歳未満の児童のみの世帯
世※令和6年8月8日現在の家族構成（住民登録が同一住所かつ同居）を原則とします。

入居
し ③ようとす ④る者⑵2. 半壊（焼）シ 警察の証明書等で確認できる犯罪被害者世帯
2

ス 上記に当てはまらない世帯※１ 「裁判所の保護命令」、「保護施設あるいは母子支援施設に入所中又は退所」（５年以内のもの）、女性相談支援センター等による配偶者等からの暴力を受けている旨の証明書又は行政機関等において配偶者等からの暴力を理由に避難している旨の証明書が必要

４．困窮理由について、１～１０のうち該当する番号全てに○をつけてください。
下記の住宅困窮理由に該当しない方は申込みできません。（騒音・日当り等、生活環境による理由は該当しません。）
1 倉庫・事務所など住宅でない建物に居住している
2 災害の危険があるような半壊住宅やバラックに住んでいる
3 他の世帯と同居していて、便所又は炊事場が共同である
45678910

住宅がないため、親族と別居している部屋が狭い（１人あたり４．５畳以下又は最低居住面積以下）
正当な退去要求をうけているが、立退き先がない（自己の責めに帰する場合は除く）
通勤に片道１時間半以上かかる（電車等の待ち時間を除く）
収入と比較して家賃が高すぎる
婚約しているが、住宅がないため結婚がのびている（鍵渡しまでに、婚姻を証明する公的な書類を提出することができる方）
その他客観的にみて、上記のいずれかと同じような理由により住宅に非常に困っている
理由：

５．次の事項に必ず○をつけてください。
申込本人又は同居しようとする者に暴力団員はいない

１ いない

２ いる

生活保護受給の有無

１

２ありなし

※ 障害のある方は、あてはまる手帳の等級に必ず○をしてください。
※

控除、指定難病該当の欄は該当する場合のみ「有」に〇をつけてください。
職業コード （下記の番号を記入してください）
１．会社員
４．団体職員
７．学生・生徒・児童
２．会社役員
５．自営業
８．無職
３．公務員

６．パート・アルバイト

９．その他

63円

切手を必ず貼ってください（注） ・平成15年5月以降の定時募集のみ対象です。（ポイント方式・追加募集・再募集・平成23年5月以降の特定目的住宅を除く）
・2～7に○をされた方で、当選後の書類審査で該当する落選者でないことが判明した場合は失格となりますのでご注意ください。
・平成21年5月募集以降の当選者及び補欠繰上者で辞退又は棄権された方は、落選回数の履歴が一旦「０回」になります。

現住所

※ ②

1. 家屋解体証明書

被災時の住居種別

1．０～４回

現住宅種別①

1. 全壊（焼）２．落選回数について、１～７の該当する番号に必ず○をつけてください。（平成15年5月以降の定時募集が対象です。）（○印の記入がない場合は、「1. ０～４回」落選とさせていただきます。）

フリガナ者

B. 家屋解体を証明するもの（A欄に○を付けた方は必ず記入してください。）

被災時の住所

一般住宅・特定目的住宅双方の申込資格がある方は、この用紙で両方申込みできます。※住宅の申込番号は、申込資格等をよく確認のうえご記入ください。

氏（抽選結果通知用）

１．阪神・淡路大震災被災者資格について、次の（1，2）のいずれかに必ず○をつけてください。
（○印の記入がない場合は、「1 一般」とさせていただきます。）

特定目的住宅に申込希望の方

一般住宅
申込番号

平成21年度から新優遇制度の導入により抽選番号を付与して抽選するため、特に下記１．２．３については記入内容に誤りがあれば「失格」になりますのでご注意ください。

※ 当選者には、資格審査に必要な書類を提出していただきます。

裏面のアンケートにご協力ください

※ ※

申込
み受付
後の変
更はで
きませんので、十分
注意のうえ
ご記入くだ
さい。

切
手を貼っていない場
合は、結果を通知いたしかねますのでご了
承ください。

こちらの面もご記入ください。

※ここでご回答いただいた内容は、今後の神戸市の住宅政策に役立てるための基礎資料として、統計的に処理します。
今回、あなたが申し込まれた市営住宅の入居審査等には一切影響しませんので、ご協力をお願いいたします。

Ⅰ 現在のお住まいと世帯について

Ⅲ 住宅へのお考えについて

問１ 現在、何人でお住まいですか。
１～６のうち該当する番号１つに○をつけて下さい。

問６ 今回申し込まれた住宅を選んだ理由は何ですか。
１～３のうち最もあてはまる番号１つに○をつけて下さい。

１２
３
４５６

※一般住宅と特定目的住宅の両方を申し込まれた方は、共通する項目

１人
２人
３人
４人
５人
６人以上を選んで下さい。

問２ 現在、お住まいの住宅の広さはどの程度ですか。
１～７のうち該当する番号１つに○をつけて下さい。
１２
３
４５６
７25 ㎡未満 （およそ 7.5 坪未満）
25～30 ㎡ （およそ 7.5～9.0 坪）
30～40 ㎡ （およそ 9.0～12.0 坪）
40～50 ㎡ （およそ 12.0～15.0 坪）
50～60 ㎡ （およそ 15.0～18.0 坪）
60～70 ㎡ （およそ 18.0～21.0 坪）
70 ㎡以上 （およそ 21.0 坪以上）

問３ 現在、お住まいの住宅の１ヶ月の家賃（共益費含む※持ち家や間借りの場合、１ヶ月あたりの住居費負担）はいくらですか。
１～９のうち該当する番号１つに○をつけて下さい
１２
３
４
５６７８
９

１万円未満
１～２万円未満
２～３万円未満
３～４万円未満
４～５万円未満
５～６万円未満
６～８万円未満
８～10 万円未満
１０万円以上※ボーナスなどの臨時収入、年金、仕送り金なども含む
１～８のうち該当する番号１つに○をつけて下さい。
１２３
４
５
６
７
８０円（無収入）1～100 万円未満
100～200 万円未満
200～300 万円未満
300～400 万円未満
400～500 万円未満
500～600 万円未満
60０万円以上

利便性・立地の良さ （便利な場所にある 等）

２

住宅の面積・間取り・設備（エレベーター・風呂 等）

３

当選しやすさ （過去の倍率が低い 等）問７ 問６で「１ 利便性・立地の良さ」に○をつけた方にお聞きします。特に重視した点は何ですか。
１～９のうち最もあてはまる番号１つに○をつけて下さい。

１～９のうち該当する番号１つに○をつけて下さい。
１
２
３
４
５
６
７
８
９

１万円未満
１～２万円未満
２～３万円未満
３～４万円未満
４～５万円未満
５～６万円未満
６～８万円未満
８～10 万円未満
１０万円以上駅やバス停から近い（交通利便性）

２

日常の買い物等がしやすい（生活利便性）

３

学校・保育園等から近い

４

病院・福祉施設から近い

５

親族・知人の家から近い

６

勤務地に通いやすい

７

これから仕事を探すので、働ける場所が多い

８

住環境が良い９

今住んでいる地域から近い

駅やバス停から近い（交通利便性）

１０

住宅の面積・間取り・設備（エレベーター・風呂 等）

２

日常の買い物等がしやすい（生活利便性）

１１

当選しやすさ （過去の倍率が低い 等）

３

学校・保育園等から近い

４

病院・福祉施設から近い

５

親族・知人の家から近い

６

勤務地に通いやすい

７

これから仕事を探すので、働ける場所が多い

８

住環境が良い９

今住んでいる地域から離れたくない

問 10 問８で１つでも「３ 申し込みたくない」に○をつけた方にお聞きします。
「申し込みたくない」理由として、１～９のうち最もあてはまる番号１つを選び、○をつけて下さい。

○をつけて下さい。

問５ あなたの家族が生活する上で、支払うことができる家賃（共益費含む）の上限はどの程度だと思いますか。

１

１

問８ 住みたい住宅の立地についてお聞きします。
どの区の市営住宅であれば申し込みたいですか。
各区ごとに１～３のうち該当する番号を１つずつ選び、Ⅱ 申し込まれた市営住宅での世帯について
問４ あなたの家族全員の年収はどの程度ですか。

１問９ 問８で１つでも「２ 条件次第」に○をつけた方にお聞きします。重視したい条件として、１～11 のうち最もあてはまる番号１つを選び、○をつけて下さい。

東灘区

１ 申し込みたい

２ 条件次第３ 申し込みたくない

灘区

１ 申し込みたい

２ 条件次第３ 申し込みたくない

中央区

１ 申し込みたい

２ 条件次第３ 申し込みたくない

兵庫区

１ 申し込みたい

２ 条件次第３ 申し込みたくない

長田区

１ 申し込みたい

２ 条件次第３ 申し込みたくない須磨区

１ 申し込みたい

２ 条件次第３ 申し込みたくない

垂水区

１ 申し込みたい

２ 条件次第３ 申し込みたくない

北区

１ 申し込みたい

２ 条件次第３ 申し込みたくない

西区

１ 申し込みたい

２ 条件次第３ 申し込みたくない

１つでも ○があ れ ば「問９」へ

１つでも○があれば「問１０」へ

１

日常の買い物など生活するのに不便だと思うから

２

子供の学校・保育園等の転校・転園が必要になるから

３

現在通っている病院・福祉施設から遠くなるから

４

親族・知人の家から遠くなるから

５

勤務地に通いにくくなるから

６

これから仕事を探すが、働ける場所が少なくなるから

７

住環境があまり良いと思えないから

８

今住んでいる地域から遠くなるから

９

その地域をよく知らないから

問 11 あなたのお考えに最も近いものは次のうちどれですか。
１～３のうち該当する番号１つに○をつけて下さい。
１

古さ、面積、設備等にかかわらず、今すぐ市営住宅に入居したい

２

今すぐ市営住宅に入居したいが、どこでもいいというわけではない

３

すぐに住宅に困ってはいないが、市営住宅があるなら入りたい

問 12 将来的にどのような意向をお持ちですか。
１～３のうち、該当する番号１つに○をつけて下さい。
１

将来的には市営住宅を出て、持家や民間賃貸などに入居したい

２

将来的にも市営住宅に住み続けたい

３

分からない

ご協力ありがとうございました。