看取りについて語り合える
特別養護老人ホームとなるために社会福祉法人まり福祉会

地域密着型特別養護老人ホーム
看護師

まり沼隈
赤木範子

社会医療法人社団

施設紹介
地域密着型特別養護老人ホームまり沼隈
・２０１７年１１月に開設
・２０１７年１２月にショートステイ事業開始
・3ユニット定員29名 ｼｮｰﾄｽﾃｲ10名

沼南会

沼隈病院（118床）

まり高齢者複合施設 山南山南クリニック
老人保健施設ぬまくま

まり介護付高齢者住宅 山南（36室）

入所介護（60床）

まりショートステイ 山南（30床）

訪問リハビリテーション

まりデイケア 山南（55名）

通所リハビリテーション（65名）

まり訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝ（看護・ﾘﾊﾋﾞﾘ）
まり訪問介護ステーション

まり居宅介護支援事業所

社会福祉法人まり福祉会

地域密着型特別養護老人ホーム まり沼隈
ショートステイ まり沼隈
まりデイサービス内海（35名）

常石医院
グループホームぬまくま

まりホーム内海

まりホーム熊野・開所して算定した加算
生活機能向上連携加算 個別機能訓練加算 看護体制加算ⅠⅡ 口腔衛生管理体制加算
口腔衛生管理加算 夜間職員配置加算Ⅳ 認知症専門ケア加算Ⅰ
配置医師緊急時対応加算 日常生活継続支援加算Ⅱ 栄養マネジメント加算
療養食加算
経口維持加算ⅠⅡ 再入所時栄養連携加算 サービス提供体制強化加算Ⅰ
看取り加算Ⅱ• 施設方針 入所者が穏やかに過ごせる生活空間、雰囲気を大切にします。
 笑顔で過ごせる生活を目指し、その人らしさを大切にしたケアを心がけます。
 入所者とその家族に寄り添いながら、願いが叶えられるよう支援します 地域の方々との繋がりを大切にし、愛される施設を目指します。

沼南会・まり福祉会グループは広島県東部に位置する福山市の南西部にありますはじめに(図1)政府統計：死亡場所別にみた年次百分率

医療政策＊超高齢化社会に伴う多死社会を迎え，増加する死亡者を全て病院で看取る事は不可能であり、福祉施設で積極的に看取りおこなうことへ必要性が高まっている。

病院
78.6％
(2008)

病院
78.6％（2017）＊H18年より介護報酬でも「看取り介護加算」が設定。
＊施設での看取り数は図1に示されるように徐々に増加しており、特養では2008年は2.9%であった２０１７年には7.5％となっている。

特養2.9％（2008）

特養7.5％（2017）

介護福祉施設の看取り期の一般的課題＊家族は「病院に行かないと最善を尽くしたことにならない」と言う思いなどから施設での看取りに不安を感じる人多い。
＊看取り時期が近づくと家族が看取りに同意した事へ不安や動揺がでる。
＊看取りに同意していても、高齢者の様態が急に悪化すると家族が死への恐怖感などから病院への搬送を希望される。
＊施設職員が不安感から救急要請してしまうなどのケースもあるといわれている。

特養まり沼隈を退所された方の内訳と施設での看取り数（H29.11~H31.4)
 特養まり沼隈を退所された方の経緯（H29.11~H31.4）
 開設から17か月の退所者人数16名
 当施設での看取り11名
全体の65％をしめる
 その他は以下の3つに分けられた
入院後病院で死亡2名
入院後に療養型へ転棟し入院継続3名
入院後に他施設へ入所 1名

まり福祉会・沼南会の介護施設では看取り介護を行っており、地域密着型特別養老人ホームまり沼隈も開所時より看取り介護を導入している特養まり沼隈の看取り・看取り介護に関するの説明の流れ
体調不良時（衰弱傾向の出現）

入所時＊重要事項説明等
・施設の理念や看取り介護の方針の説明
・施設の医療提供体制の説明
・施設で対応できる範囲と内容の説明
・ターミナルケアに関する指針
………など
＊必要書類
・重要事項説明書
・急変時や終末期に関する事前確
認書
…など

看取り期
＊医師から看取り期「回復が望めない状態」であることを説明＊衰弱傾向の状況の説明
・嘱託医師との面談 医師から病状の説明・施設でできる終末期ケアについての説明と看取り介護への同意確
認・・・・など

・嘱託医・協力病院との連携について・施設での対応について＊必要書類

・看取りに移行する可能性がある
事を説明

・看取り介護の同意書
・ケアプランの同意

・今後の予測される状態についての説明後、入所者の意思や家族の意向の確認＊ご家族への日々の様子の報告と、家族の受けとめ方や気持ちの揺れなどに寄り添い対応

・看取りに対する家族の意向確認
…など

入所

体調不良

衰弱

回復・維持衰弱

さらに衰弱

看取り当施設の看取りに関しての課題
入所時は説明項目が多く、利用者・家族は看取り介護についてどの様に理解されているか確認できていない。体調不良時に看取りについての話をする時は、どのように受け取られるか気を配り説明をしている。
利用者・家族は体調が悪くなった時に、施設での看取りについて「自分たちの事として説明を聞き考える時間」となっている。
この事は考える時間が限られる中で、十分な時間を取れていないのではないか。家族でしっかりと話し合う時間を持てないことは、終焉を迎える時・その後に後悔や不満が残るのではないか。
前回の研究（入所時の意向調査 緊急時・急変時に関して）より入所時の意向確認書を当施設開所から1３か月間で確認した。約半数が緊急時・急変時の対応について「今は分からない」を選ばれていた。
入所時の意向調査の為、どんな施設か分からない時期での明確な回答を避けられた人が多かったのではないかと考えた。

・当施設が利用者・家族から最後までここで暮らしたいと選んでいただける施設となれるよう前記の課題への取り組みを検討した。

当施設は、平均要介護4.2で、認知症や意識障害等の疾患をもち意思疎通が難しい方が多くおられる。まずは、ご家族に施設での看取りを知っていただくことから始めたいと考えた。そこで、家族研修会を開催し、施設は看取りに関してオープンに話をしたいという姿勢を示すことにした。そして、「施設で暮らし看取る」ことについて知っていただき、施設スタッフと家族が語りあえる関係をきずきたいと考え今回の取組からはじめることとした。

家族研修会の流れ

１．ご家族への案内 手紙で案内文を送付し参加の有無を事前に返信いただいた

２． テーマ看取りに関する研修会「看取り介護について~尊厳ある生活を支援する~」

３．講義型の研修

研修時間は50分
４．日程：2019年.9月9日（月） 9：30～10：20
特養の敬老会（10：30～11：30）の前に開催「看取り」「最後の時を考える」というテーマはご家族の心情的に重い内容となる為、研修後に施設の敬老会に家族と一緒に参加し愉しいひと時を過ごしてもらえるよう配慮した。

１．施設長から我が国の医療制度と福祉制度について2050問題について
看取りについて

講義内容

看取り介護について
2．看護師から高齢者が死に向かう身体的変化の例
当施設開設後17ヶ月間の退所状況（看取り件数・率）
当施設での健康管理（看護師・嘱託医の具体的な活動内容）
当施設で体調不良時に受けられる対応の例（病院と施設の違いについて）

当施設での看取りの具体例
ｴﾝﾄﾞｵﾌﾞﾗｲﾌｹｱの紹介

３．嘱託医より嘱託医として施設での看取りに対する考え「看護師から」お伝えしたことの一部

「看護師から」お伝えしたことの一部

結果
特養入所者29名のうち16名の家族22名が参加
男性

8名 女性

研修会参加数 ｎ＝２９
不参
加45%

14名

利用者との関係：ｎ=22

夫 3名 妻 2名
息子 4名 娘 8名
息子の嫁 3名 娘の婿 1名
孫 1名
利用者の平均年齢88.4歳 （2019.9現在）（70代4名 80代17名 90代16名 100代 1名）

平均要介護度4.2 ( 3:6名 4:17名 5:15名

(人数）

参加55%

アンケート結果より
・研修は有意義であったと95％が回答された。
３．次回 研修会を開催するとしたら参加したいと思いますか
１．研修はわかりやすいものとなっていましたか
いいえ
0%

いいえ
0%
どちらでもよい0%

無回答
5%

２．内容は有意義でしたか
はい
95%

普通5%

不十分
0%

有意義だった
95%

はい
100%

アンケートの自由記載より＊看取りについて不安はあるが、医師やスタッフの心強いサポートを受けられる施設に入所できたことに感謝している。
＊施設の取り組みを聞いて安心しました。
＊本人の意思が乏しいため家族でしっかりと考えたい。

＊看護師の説明が実例をふまえていたのでわかりやすかった。
＊最後の時を考えないようにしていたが、考えておく方が良い事がわかった＊自分の生き方も考える一日となった。などの意見があった・研修終了後の面会時には好意的な感想や看取りに具体的な相談を受けるケースが出てきた。

考察
今回の研修はアンケート結果から家族にとって有効であることがわかりました。

H30年に厚生省がACPの愛称として「人生会議」を発表しました。その前後では、TVや雑誌等でも「終活」という言葉や、人生の終わりを考えるというテーマがよく取り上げられるようになっています。
研修を開催する前のご家族は、一般的なことは知識としてあるようでしたが、具体的なことはその時にならないとわからない・考えれないというのが現状でした。例えば 施設は看取りができるのか、みとり介護とはどのような支援を受けられるのか、病院との連携はどのようなことがあるのか、家族としてどのようなことができるのかなどです。

今回の研修は、当施設の医療との連携や看取り事例をお伝えすることで、具体的なイメージを持っていただくことができたと考えます。家
族の最期の時を考えることは不安になりますが、見通しが立つことで心の準備ができる一つとなれば不安低減につながると考えます。

考察
また、当施設は看取りについて話し合える場所であることを知っていただくことで、必要な時に相談する場所となると考えます。研修後には、ご家族から具体的な看取りについての質問や、希望・要望の相談を受けることができたことは、施設にとっても研修が有効であることがわかりました。
渡辺も‟地域包括ケア時代にむけて 今、市民1人ひとりが、「生活」や死について考え始めています。考えなくてはいけない時代になったのです。自分は、家族はどう生き、死んでいきたいかを普段から考えていれば、医療・介護のスタッフたちとも、よりよく生きるための対話をしながら、地域で生きその人らしく地域で生を終えていくことができるでしょう”と述べています。（渡辺三惠子：コミュニティ・ケア 2016.11臨時増刊号
P132）

考察
研修会は入居者54％のご家族が参加していただいた。
しかし 約半数13名の家族が参加されていません。このことは、開催日が平日ということもあり日程等の問題もありました。しかし「考えたくない」「知りたくない」という「看取りに対する負のイメージ」を抱いていることも考えられるのでより慎重にアプローチが必要な対象と考えています。
研修会は定期的に行うことで、「看取り介護」に関して施設と家族の関係をよりよくできると考えています。

今回の研修会はご家族へ「施設で暮らし看取る」ということを知っていただくことを目的としました。定期的に開催することでより良い関係づくりの一つとしたいと思いますが、集合研修が難しい昨今の状況を踏まえ検討中です。
また、今後は利用者本人へも「自分の人生をどう過ごし生きぬくか」につてアプローチしてくことを検討していきたいと考えています。

まとめ
地域密着型特別養護老人ホームまり沼隈は「地域包括ケアシステム」の一員として、高齢者が住み慣れた地域で尊厳をもって自分らしい生活を送ることができるよう取り組んで参りたいと思います。

わたしたちは沼南会・まり福祉会グループの一施設として地域福祉に貢献し、入所者の皆様・ご家族の皆様に「ここの施設に入所してほんとうによかった」とこころから思っていていただける施設でありたいと思っています。
社会福祉法人 まり沼隈
地域密着型特別養護老人ホームまり沼隈