地域密着型特別養護老人ホーム まり沼隈 中﨑悦嗣です。
知らない・分からないの事故防止～笑顔が増やせるチームワーク～について発表します。
よろしくお願いします。

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施設紹介です。
当施設は沼隈病院外来2階に、平成29年11月に開設しました。
４つのユニットに、丘・光・空・花と名前を付けております。
丘・光・空ユニットは地域密着型特別養護老人ホームまり沼隈
花ユニットは併設している短期入所生活介護まり沼隈です。

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・特別養護老人ホームまり沼隈の平均要介護度は４．４、短期入所生活介護の平均要介護度は３．４です。
・平均年齢は、特別養護老人ホームまり沼隈８８．５歳
短期入所生活介護は９０．０歳です
・男女比は特別養護老人ホームまり沼隈は男性6名、女性23名です。

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私達は4つの方針に基づいて業務を行っています。
・一つ：入居者が穏やかに過ごせる生活空間、雰囲気を大切にします。
・一つ：笑顔で過ごせる生活を目指しその人らしさを大切にしたケアを心がけます。
・一つ：入居者とその家族に寄り添いながら願いが叶えられる様支援します。
・一つ：地域の方々との繋がりを大切にし愛される施設を目指します。
ご利用者様・ご家族様に利用して本当に良かったと心から思って頂ける様にしていきたいです。
その為、事故を「ゼロ」にする事は困難ですが、防ぐ事のできる事故は防いでいきたいと思います。

4はじめに、令和2年度に、下腿骨骨折されたご利用様が2名おられます。
トイレでの排泄が困難となりオムツ対応となりました。
ご利用者様、ご家族様には悲しい思いをさせました。
最近では訴訟問題にもなりかねません。
ご利用者様が安心・安全な生活を送って頂く為に、職員や施設を守って行く為にどのようにしたらいいか、より考えるきっかけとなりました。

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図をご覧ください。ハインリッヒの法則です。
私達はハインリッヒの法則の重大事故の背景にあるヒヤリハットに注目し取り組みを考える事にしました。

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事故の芽を摘むためにハインリッヒの法則の最下層であるヒヤリハットをより多く把握し対応策をとる事で最上層の重大事故を削る事が出来ると考えました。
（新たな図登場） １・２・３・４※4のタイミングで下を向く
図のように、ヒヤリハットの分析・対策をとりさらに、新たな取り組みとして皮膚トラブル報告書を取り入れました。

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皮膚トラブル報告書の説明をします。
この取り組みは、重大事故の予防と共にご利用者様が、安心に過ごし、その人らしい生活を送って頂く施設の方針に基づき、日々一人一人の状態観察を習慣づけ、細かな変化にもいち早く気づく事を目指しご利用者様の状態・状況に合わせた対策を速やかに取る、取り組みになります。

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３年間のヒヤリハット、インシデント、事故レベル３A以上を集計したグラ
フです。
皮膚トラブル報告書を取り入れた事により、令和2年から4年の間でヒヤリハット報告が31件増加しました。
その結果、インシデントは48件減少し、事故レベル3a以上は4件減少に繋がりました。
事故レベルは当施設では１～５段階に分けており、3aとはインシデントによって簡単な処置治療が必要だった場合を指します。

9取り組みによりインシデントは減少しましたが、インシデントの要因を調べた結果、情報収集伝達不足によるインシデントが年々増加していました。
情報共有の為に日々の取り組みとしては、朝礼での申し送り、申し送りノートでの文章での伝達
介護ソフトでの申し送りに入力し全職員が確認できるようにしており、さらに食事・排泄チェック表にもご利用者様の個別ケア内容を記入しすぐに確認できるよう対策や、呼びかけをしていましたが、改善されていないという課題がわかりました。

10実際に起こった情報共有不足によるインシデントです
・一つ目、下剤が内服できていなかった。
看護師が介護士へ下剤服用を依頼し、他の介護士に伝達していなかった。
・二つ目、入浴後更衣介助時に右肘に皮膚剥離が発生した。
入職して間もない職員に特別皮膚が弱く体位変換時注意が必要と伝達していなかった。
入職した職員も情報取集していなかった。
知らない、わからない事が原因でこのような事がありました。

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インシデントの原因が、「知らない、分からない」とご家族様に説明できるのかと話あった結果、それは理由にならない、恥ずかしい事であると結論に至りました。
その事から「知らない・分からないの事故をゼロにしよう」と目標を立てました。

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目標を達成するために、今までの事に加え、情報共有の面で何が足りていないのか、考えました。
図をご覧ください。当施設の配置図です。仕組みを紹介をします。
各ユニットケアを基本としていますが、浴室は２ユニットで１つの浴室が設置してあります。
２ユニットで共同して使うので、お互いのユニット職員が協力して入浴介助をしています。
入浴以外でも、必要時は互いのユニット職員に応援要請しケアを行っています。
勤務は早出2名、遅出２名、夜勤１名となっています。パートの方もいます。
夜間帯は２ユニットを１人の夜勤者がケアを行っています。
そのため、お互いのユニットでの情報共有が必要です。

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お互いのユニットの情報共有をする為に、２ユニットに１名デイリーダーを配置しています。
デイリーダーの在り方は空花ユニット、光丘ユニットで違います。空花ユニットは２ユニットにデイリーダーを１名配置し相手のユニットにサブリーダーを配置しています。
光丘ユニットは２ユニットに１名デイリーリーダ―を配置し、サブリーダーは配置していません。
いずれの方法でも見えてきた課題は・相手ユニットの情報を得ようとしない、デイリーダーに報告がない
・お互いのユニットの利用者の情報が分からない、共有できていない・ケア内容の変更があっても周知ができていない
・挨拶や返事をしない職員がおりコミュニケーションがとりずらい という事でした。

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ユニットで協力してケアを行う為にデイリーダーやサブリーダーを配置したが情報共有の観点ではうまく機能していない状態でした。
今後はデイリーダーに情報が1本化するようにデイリーダーのみの配置としました。
知らない・わからないを防ぐためにに、・デイリーダーに２ユニットの情報が集まり、出勤者に伝達できるようにしたい・自ら積極的に情報収集を行うようにしたい・聞かれても、知らない、分からないがないように報連相ができるようにしたい
・お互いに挨拶を行いコミュケーションがうまくとれるようにしたい
・朝礼だけではお互いのユニットが把握出来ない為、昼礼を取り組む事としました。
その内容を踏まえデイリーダーマニュアルを作成しました。

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デイリーダーマニュアルについて説明します。
出勤～朝礼開始前までのスライドです。
出勤したら、職員同士挨拶をします。
デイリーダーまたは、デイリーダー代行が夜勤者からご利用者様の状態を聞き情報収集をします。
情報を元に特に観察が必要なご利用者様を決めます。
デイリーダーは、早出がデイリーダーを行う場合と遅出が行う場合があります。
デイリーダーが遅出職員の場合はデイリーダー代行から引き継ぎをします。

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9時～昼礼前のスライドです。
9時の朝礼ではデイリーダーまたはデイリーダー代行が特に観察が必要なご利用者様を報告します。
朝礼は介護職員だけでなく、施設長、ケアマネジャー、看護師、といった多職種が集まってします。

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昼礼のスライドです。
14時に、昼礼をします。
昼礼はデイリーダーと早出が集まり、要観察が必要なご利用者様の状態及び、状態変化があった、ご利用者様の報告や業務の進捗状況を報告します。
昼礼をする事でデイリーダーに2ユニットの情報が集約し、デイリーダーに情報が一本化し必要に応じて指示を出し「知らない、分からない」を防ぐ事が目的です。
昼礼実施後は、デイリーダーが遅出職員に昼礼の内容を伝達し情報共有をするようにしました。

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昼礼後から早出が退勤するまでのスライドです
デイリーダーが早出の場合16時で退勤するので、昼礼後から退勤前までの情報を集約・伝達を行い、遅出職員に伝達し挨拶をして退勤します。

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デイリーダーマニュアルを作成し昼礼を取り入れ実施後に職員にアンケートをとりました。
実施してみて、・デイリーダーに情報が集まるようになった・自発的に情報収集を行い報連相を行う職員が増えた
・知らない、分からない事をそのままにせず情報を聞きに来る職員が増えた
・相手ユニットのご利用者様の状態把握ができ対応がスムーズにできた・一日を通してご利用者様の体調の情報が整理できて良かった
・両ユニットの職員同士の声かけやコミュケーションが増えたという良い意見がでました。
昼礼マニュアル作成前に問題となっていた点も改善しました。

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また、問題や改善が必要な点は・昼礼後デイリーダーが他の職員に内容を伝達する事に時間が掛かり、業務がスムーズに進まなかった
・報告する職員が情報収集不足だった
・報告内容が不十分だった・昼礼時に報告する内容がまとまっておらずスムーズに伝達ができなかった
・14時に昼礼できないことがあった
・昼礼に全職員が参加するのはどうかという問題点、改善点が浮かびあがりました。

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これを解決する為に、何を情報収集し伝達できればいいか、見える化する事とし新たに昼礼マニュアルを作成し報告するべき内容を細かく決め、マニュアルを読み上げながら昼礼を行う事にしました。
内容としては・朝礼で観察が必要なご利用者様や状態変化があったご利用者様の、バイタルサイン、覚醒状態、食事量、行動状況、追加ケア、看護師からの指示等の有無報告
・その他報告事項として、ヒヤリハット、インシデント、業務の進捗状況や変更点等をあれば報告するようにしました。
昼礼終了後は、指さし呼称、報連相忘れずに、と職員同士注意喚起を行う事としました。
実施時間は14時～15時の間とし、昼礼に参加してない職員は自らデイリーダーに昼礼の情報を聞きに行く事としました。

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今までの取り組みに加え、今回デイリーダー機能を強化した結果、知らない・分からないが原因となるインシデントはゼロになりました。

23しかし、まだ課題はあります。
デイリーダーが早出が退勤して夜勤者が来るまでの16時～17時の間、情報共有ができていない事でヒヤリハットが発生した事例がありました。
また、デイリーダーに報告をする意識はついたが、間違った行動をしていた職員に指示・指摘ができていない事もあります。
指摘に関しては、各ユニットのリーダー、サブリーダーを中心に小さな事でも指摘し合える関係作りを作っていく為に、簡易ヒヤリハット用紙を作成し例えば、口腔ケアがキレイにできていなかった等を報告し指摘するといったシステムを実施している所です。

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これからも、当施設の方針に基づき、ご利用者様の安心、安全を考え皆で重大事故を予防し、ここにきて良かったと心から思って貰えるように日々努力していきます。

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