平成27年11月13日(金) 講演会資料

患者さんの紹介 (1)

人をお世話するという生き方
淀川キリスト教病院
池永昌之
Yodogawa Christian Hospital

Ｔさん 54歳 男性 胃がん 肝転移• 半年前から食欲不振と体重の減少が出現したため、病院を受診した。
• 胃カメラ検査にて進行胃がんが発見され、精査にて肝臓への転移と腹部のリンパ節の腫大を認めた
ため手術は不可能と判断された。
• 病状はすべて患者に告知され、本人は民間療法を希望し自宅療養となった。
• しかし、次第に嘔気・嘔吐が出現するようになり、水分摂取も困難になったため、再入院となった。

患者さんの紹介 (1)

患者さんの紹介 (1)• Tさんには、子供はおらず、50歳の妻が毎日、朝から晩まで付き添っていた。
• 本人は、妻やスタッフにあまりつらい症状や気持ちを訴えず、じっと一人で耐えているようであった。
• もともと会社人間で仲間とよく呑みにも行っていたが、最近はあまり会社の人にも会いたがらないと妻は言っている。

• ある日、頻回の嘔吐の後、以下のようにつぶやかれた･･･• 「なぜ私だけこんなに苦しまないといけないのだ
ろう。何も悪いこともせずに、真面目に生きてきたのに。来年にはのんびりと妻と一緒に旅行でもしようと思っていたのに。」
あなたならどう答えますか？
あなたならどう対処しますか？

患者さんの紹介 (2)

患者さんの紹介 (2)Bさん 47歳 女性 乳がん 骨転移、肝転移• 8年前に乳房のしこりを自分で見つけ、病院を受診したところ、乳がんと診断された。
• 乳房切除術を受け、その後再発はなかった。
• しかし、半年前より背中の痛みと下半身のしびれを自覚したため近受診したところ、背骨に転移と大きな肝臓への転移を認めた。
• 背骨には放射線治療が施行された。
• しかし、下半身の麻痺は次第に進行し、1カ月前からは完全な麻痺となっている。

• 肝臓の機能障害から生命予後は2～3カ月と考えられている。
• 本人には「8年前の乳癌が骨に広がっており、神経を圧迫して麻痺がでてきている。麻痺はおそらく良くはならないだろう。」と病状が伝えられている。
• ベットの上での生活が続いており、膀胱留置カテーテルが入っている。
• 自力で座ることはできるが、車椅子には大人2人の介助がないと移れない。

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患者さんの紹介 (2)

患者さんの紹介 (2)• 家族は会社員の50歳になる夫と23歳(社会人)と21歳(大学生）の息子がいる。
• 3人とも献身的で仕事の合間をぬって病室を訪問している。
• しかし、本人は家族が面会にやってきても「仕事も忙しいのだし、あまり来なくてもよい。｣と言って家族をすぐに追い返してしまう。
• もともと社交的な人物であったが、今回の入院からは人が変わったように、あまり友達にも会いたがらないと夫は言っている。

• ある日、病室に訪問したときにBさんは以下のように言われた・・・• 「こんな体になって。みんなに世話にならないと生きていけなくなって。家族に迷惑をかけるぐらいなら、生きていてもしかたがない。一層のこと早く死にたい。」

末期患者さんの苦悩 (1)

末期患者さんの苦悩 (2)・生きる意味への問い
こんなになって、生きていてもしょうがない。
私の人生は一体なんだったのだろうか。
こんな重い病気になって、何を支えに生きていけばいいのか。
・苦難に対する問い
私だけがなぜこんなに苦しまなければならないのか。
・希望がないどうせ死ぬんだから、頑張っても仕方がない。
身辺整理も済んだし、何もすることがない。

あなたならどう答えますか？
あなたならどう対処しますか？

･孤独感
寝たきりで無力の私を、温かく受け入れて欲しい。
こんな私を誰も助けてはくれない。
･罪責感
私が悪いことをしたから、こんな病気になったのか。
私が悪かった。赦して欲しい。
･別離
愛する家族ともう二度と会えなくなるのか。
･家族に迷惑をかける
こんなに迷惑をかけるなら、早く死にたい。
･死後の問題
死んだら私はどうなるのか。無になってしまうのか。

健康と病気

末期患者さんの苦悩とは

健康は，われわれを，われわれの外に• 人間は死を自覚しなければならないような病状になったり，ほかの人のお世話にならなければ生きていけなくなった場合，自分の存在の意味や価値への問いをもつようになる。
• 乗り越えることが難しい苦難や試練に出会ったとき、人間にはそれらの意味や価値が大切となる。

連れていき，病気は，われわれを，われわれの内に連れていく．
《メーヌ・ド・ビラン、仏哲学者》

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平成27年11月13日(金) 講演会資料

末期患者さんの苦悩の構造• 自分の存在• （生きている）意味• （生きてきた）価値• （生きていく）目的• （生きるための）支え→これらの喪失・・・

末期がん患者さん･ご家族の共通の悩み「痛い！」といっても、いろんな苦痛がある• 「腹部が痛い！」• 「また痛むんじゃないかと不安！」• 「痛みが続くと仕事もできない！」• 「なぜ自分だけこんなに苦しまないといけないの？」• Why Me?

「病状の進行と病態の悪化の現実」に答える「なぜ食べられないのですか？食べられなくてもいいのですか？｣

このような訴えを聴いた場合、「痛み止めがだんだん増えてきてもよいのですか？」

我々医療従事者にとってできることは、「病気の治療をしないで痛み止めだけを飲んでいてよいのですか？｣

患者さんの持っているつらい感情を受け止め、「もう、何もすることがないのですか？｣⇒たとえ病状を理解していても湧き上がってくる、当然の不安、了解可能な考え「これからもそばからはなれず、しっかりとお世話を行っていく」という保証を伝えることしかない。

⇒答え・解決方法はない！

ある患者の言葉

共感的態度が鉄則っていうけれど・・・

私が本当にうれしいことは､• 共感という言葉に縛られ過ぎていませんか？

私の言うことを理解している人がそばに• 共感という対応には明確なゴールがなく、私たいることではなくて､私の言うことを理解しようと聞いてくれる人がそばにいることです｡

ちは患者自身になりきることもできないので、共感疲労（Compassion Fatigue）には十分注意しなければなりません。

3平成27年11月13日(金) 講演会資料

相手が「わかってもらえた」と思えるような言葉かけ相手が「わかってもらえた」と思えるような言葉かけ

共感することにとらわれるよりも、実は、相手が「わかってもらえた！」と思えるような言葉かけを行うことのほうが大切かもしれない・・・

・反映
・正当化
・尊重
※ときにテクニックも重要
繰り返すことにより、自分の言葉へ一生懸命に話をして、「わかってもらえた」と思えたらうれしい「わかってもらえなかった」と思ったら傷つく

相手が「わかってもらえた」と思えるような言葉かけ相手が「わかってもらえた」と思えるような言葉かけ
【正当化】

【反映】
・相手から見てとった感覚あるいは感情（特に陰性感情）を、言葉にして相手に伝える・このことによって、相手は自分のつらい気持ちが理解されていることを感じ安心する「つらいことですね。」「それは悲しいですね。」

相手が「わかってもらえた」と思えるような言葉かけ・相手のもっている感情面での体験を承認し、それが妥当なものであることを伝える
・つまり、注意深く聞いたのちに、そういう感情は理解できるものであり、私にとってもなるほどと思えることである、ということを相手に伝えることである
・相手の抱いている感情に対してつねに同意する必要はなく、大切なことは理解しようとすることである「本当に大変な思いをされていることがよくわかりました。」「それでは誰でも不安になるでしょうね。」

話を聴いてもらえると・・・【尊重】

人は話を聴いてくれる人がいないと話はできない

・傾聴、非言語的コミュニケーション、視線を合わせることなどによって、相手や相手の問題を尊重していることは伝わる
・しかし、相手に敬意をはらっていることを実際に言葉で示すことによって、より良い信頼関係を持つことができる「これまで本当によくがんばってこられたんですね。」「それはすごいことだと思います。」

話を聴いてもらうことで人は・・・• 考えがまとまる• 客観的に、冷静に、現実を検討することができる• 助け手となる援助者に気づくことができる• 前向きに生きていく力がわいてくる※とにかく、会話を途切れささず、その訴えの背後にある思いを引き出すことが大切4平成27年11月13日(金) 講演会資料

難しい質問 （difficult question）
に対する答え方
例 : 「私は死ぬんですか。｣ 「私はあとどれくらいですか。｣
・質問に対して質問する。
「どうしてそのように思われるのですか？｣・いま以上の情報の必要性について質問する。
「いまの病気のことについてどう感じておられますか？｣「病気についてもっと詳しく知りたいですか？｣・患者のために必要と思われる情報を探す。
「主治医の先生にどんなことを尋ねてみましょうか？｣・主治医とも話し合いの場を設定し、自分の患者とともにその場に居たいということを患者に伝える。

医学・医療の限界• そもそも医学・医療は、人間が病いになることの理由・原因を解き明かしてきた。
• しかし、人間が病いになる意味や病いによって得られる価値については、議論してこなかった。
→医学・医療は、末期患者さんの苦悩に対してなすすべを知らない。

末期患者さんの苦悩に対して何ができるのだろう・・・この世の最大の不幸• 苦難に対する意味や価値の問題は、非常に個人的な問題です• 単一の援助方法や答えがあるのではなく，定義することも難しいものです• 「患者さん、ご家族が大切にしていることを、私たちも大切にすること」が、患者さんの苦悩に寄り添うためには大切なことと言えるのかもしれない・・・

この世の最大の不幸は，貧しさや病で患者さんが求めていること

支えるということ、寄り添うということ• どんなに認知力が下がったとしても、自分がどう取り扱われているかについては敏感• 自分のことを大切にしてほしい• 最期まで生きる価値や役割があると思いたいはない．むしろ，そのことによって見捨てられ，だれからも自分は必要とされていないと感じることである．
《マザー･テレサ》• 支えるということ何かしてあげることがあるときにできること・・・• 寄り添うということ何もしてあげることがないときでもできること・・・

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患者さんの苦悩に寄り添う① 存在 Staying② 傾聴 Listening③ 正直 Honesty④ 率直 Openness⑤ 融通 Flexibility⑥ 受容 Acceptance⑦ 立証 Witnessing

患者さんの苦悩に寄り添う (1)
そばに居ること Staying
・ベッドサイドに座り込む
・目線の高さを同じにする・相手と同じ時を共有しようとする
・自分の時間を相手に提供する・実際はホスピスでも長時間、そばに居ることは難しく、短時間でも深いかかわりが重要患者さんの苦悩に寄り添う (2)

患者さんの苦悩に寄り添う (3)

傾聴すること Listening
・相手の悩みに大きな関心を持って耳を傾ける
・どんな言葉や感情が表出されても、畏れずしっかりと受けとめる
・安易に解釈・評価をしない
・相手は何か答えを要求していることは少ない
・一歩踏み込んで苦悩を明らかにする勇気も大切である

正直に接すること Honesty
・患者さんの苦悩は決して病んでいる人だけの問題ではない
・自分もいつか同じような状況になるかもしれない、存在であることを念頭に置く
・限りのある存在として平等になり、正直に関わる・私たちもいつか同じところに逝く存在

患者さんの苦悩に寄り添う (4)

患者さんの苦悩に寄り添う (5)率直になること Openness
・患者さんの苦悩は私たちが癒すものではない
・両者がともに成長したときに、なんとなく癒えてくるようなものである・孤独感を乗り越えられるような一体感を作る

柔軟性を持つこと Flexibility
・これまでの相手の人生はやり直しはきかない
・限界のある存在として受け入れる・いまここから、共に答えを見つけようとする関係作りが重要である・相手がどんな価値観や信念を持っていたとしても、十分に尊重する

6平成27年11月13日(金) 講演会資料

患者さんの苦悩に寄り添う (6)

患者さんの苦悩に寄り添う (7)受容すること Acceptance・患者さんの苦悩は努力すればすべて癒されるとはかぎらない
・私たちのかかわりは患者の長い人生のほんの一部分である・最期まで心を開かない人や、この世を恨み続ける人もいる
・私たちにできることは、そばを離れず、信じて待つということだけである

立証すること（証を立てること） Witnessing
・ときに、相手は他の人の生き方、価値観に耳を傾けてくることもある
・自分の考え・自分自身の悩みを明らかにすること（自己開示）も大切である
・死を避けず、一緒になって語り合う
・自分はなぜ、死に逝く人をお世話するのだろう
か・・・

日本人の二つの死（柏木哲夫）

がんによって人は変わる• 「あきらめの死」か↓↑• 「受容の死」か• 死という事実を・・・
ネガティブにとらえるかポジティブにとらえるか

貴方はがんと共に生きることで価値観が変わったことに気付くのではないでしょうか。例えば以前、肝要であったことや決まりきった義務が、今では前ほど重要だと思えなくなってはいないでしょうか。貴方の選ぶ優先順位も変わってきていませんか。そして、家族と時を過ごすこと、他者を助けること、自然を楽しむこと、新しい課題について学ぶことなどが、今では貴方にとって重要性を増してきているのではないでしょうか。

がんによって人は変わる

ある遺族からの手紙これまでの価値・信念（仕事・お金）↓• 家族と深い時間を過ごすこと• これまでできなかったことができたこと• これまで言えなかったことが言えたこと• 決別していた人と仲直りができたこと↓死というできごとにも価値が生まれる

母は，私たち家族に病気は決して恐いもの
ではないこと，人の死は決してつらいものばかりではないこと，悲しみは深いけれど
幸せなお別れもあるのだということを教えてくれました．
※ Stress Related Growth（苦難を通しての成長）

7平成27年11月13日(金) 講演会資料

子供たちに病状を伝える
・小学3年以上なら、死を理解することができる。
・小学1年以下でも、両親の最期の様子は覚えている。
思い出は残る。
＊死に直面した親の生き方を子どもに見せることは、子どもに対してできる最後で最高の、いのちの教育である。
Yodogawa Christian Hospital

遺族の立ち直りに影響する要因• 患者が安らかに亡くなったということ• 家族ができるだけのお世話ができたこと• できるだけのお世話ができたことを認めてくれる援助者がいること

遺族のケア
一番つらいときにそばにいて一緒に介護したスタッフと、「ご家族はできるだけのお世話をしたこと」を確認し合う。
そのことは、取り返しのつかない淋しさや後悔のなかにいる遺族にとって、自分の力ではどうすることもできないいのちの問題を乗り越えて、前向きに生きていくための大きな支えとなる。

子どもたちに親の死をどう伝えるか？
• お父さんは遠いところに行ってしまったの・・・• お母さんはお星様になったのよ・・・• いつも○○ちゃんのことを見ていてくれるわよ。
• ちゃんと××さんの言うことをよく聴くのよ。
• いい子にしていたら、また会えるんだよ。
• ママが帰ってこないのは、僕が悪かったから？
• 私がいうことをきかなかったから、パパは病気になったの？
• 多くの子供は親の死の理由を自分の周りで探す･･･※子どもたちが多くの時間を過ごす、園・学校との協力も非常に重要になります。

死に逝く人のお世話って・・・• 緩和ケアは患者さんの死によって、一方的に終了します。
• 大切な家族（患者さん）であればあるほど、どんなにお世話をしても、「もっとしてあげられればよかった」、「あの時、もう少しこうしておればよかった」というような悔いが残るものです。
• それは、やり足らなかったことではなく、遺された者の宿命のようなものです。

死別後のケアの目標• 遺された方が新しい人生を生き続けていくために、亡くなった方を自分の人生の中に違う形で残していくように関わっていく。
• ネガティブな物語の中に、ポジティブな物語を編み出す。

Yodogawa Christian Hospital8

平成27年11月13日(金) 講演会資料

私たちはいかに患者さんの苦悩に関わっていくのか

死を望む患者のケア• 外科医→手術療法• 内科医→化学療法、薬物療法• 精神科医→精神療法• 看護師→日常生活の援助、セルフケアの能力の向上• ソーシャルワーカー→情報提供• 宗教家→信仰、信条• 患者さんに接する全ての人→生き方、死生観

死を前にして，人間として必然的に死んでいくのだいうことを見抜いて，なお人間として生き続けることのできる人が，いわゆる死を受容した人であろう．
しかしそれができなくても，死を前にして不安におろおろするというその中に，お互いに人間だからそうなるのだということをともに見てくれる人（それは家族であっても，スタッフであってもよい）があれば，患者は救われるのである． 《柏木哲夫》

死にゆく人へのケア

どれだけ心をこめたか・・・（測ることのできない世界）

死を間近にして,おそらく死を予感している人に対して,支えてあげるとか何かをするとか,医療者にはそんな力は全然ありません.
その人のかなしみを一緒にかなしみ,よろこびを共によろこぶことです.
その人が苦しければ苦しいであろうという思いの中で共に在ることです. (寺本松野)

ある校長先生（小学校）の卒業式でのお話• 皆さんに一言だけお伝えしたいことがあります。
• 人に迷惑をかけないで、一人で何でもできるしっかりとした大人になってください。
⇒人のお世話になる・人に迷惑をかけてしまう生き方は、立派な大人の生き方ではないのでしょうか？

大切なのはどれだけたくさんのことをしたかではなく，どれだけ心をこめたかです．
《マザー･テレサ》

ケアし、ケアされること（ケアの双方向性）
人のお世話をすると・・・• 喜んでもらえる• 感謝してもらえる• いい気持ちになれる• 自分の存在の意味や価値が与えられる• ケアをしているはずが、いつの間にか自分がケアされていることに気づく

9平成27年11月13日(金) 講演会資料

人のお世話になることケアの本質（ミルトン・メイヤロフ）

私たちは小さいときから、人のお世話にならないように、迷惑をかけないように生きることがよしと教えられてきました・・・しかし、• 他者をケアするということは、最も深い意味において、他者の成長を援助し、その人自身の自己実現を援助することである。

「お世話になってすみません、申し訳ない」
よりも、「お世話してくれてありがとう、助かるよ」といえる強さも必要ではないでしょうか？

• 私は、自己実現のために他者の成長を援助しようとするのであって、他者の成長を援助することによって、（その結果として）私自身の自己実現を成し遂げるのである。

マザー・テレサが大切にした聖書の言葉

傷ついた癒し人wounded healer「わたしの兄弟であるこの最も小さい者の一人にしたのは、わたしにしてくれたことなのである。
（わたし＝イエス・キリスト）」 マタイ 25 : 40
※最も小さき者の中に、マザーテレサが最も大切にしている方がいた・・・

グリーフケアの目標

グリーフケアの目標は、悲しみを忘れさせることではなく、安心して悲しめる場所を提供することです• 本当の意味で傷を持った人をケアできる人は、自分も傷を持った人である• ケアする私たちも、ケアすることによって生きる意味・価値を与えてもらっている• ケアする私たちも、実は人にケアすることを必要としている• しかし、ケアする私たちが持っている心の傷（wound）を十分に理解しておく必要がある• ケアすることを通して、弱っている（vulnerable）人を支配してしまわないように注意しなければならない

死に直面している人をお世話するということ• 私たちもいつか死にゆく存在であること。
• 私たちもいつか他の人のお世話にならなければならない存在であること。
• 自分自身の生きる意味や価値を考えていく上で、死に逝く人をお世話することが大切な働きであることを知る。
• 死に直面している人が、自分自身にとっても必要不可欠な存在であることを知る。

10平成27年11月13日(金) 講演会資料

人をケアするという生き方
人をケアするという職業を仕事として選んだのではなく、生き方として選んだのだと思いなさい。
（マザーテレサ）

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