1-51.

研班

究

概員

村大良日

要
SMON の臨床的研究
I.

疫学的事項

昭和 38 年 8 月から 45年12 月末までに，国立呉病院内科を受診した SMON 患者は男 120 名，女 248 名の計 368 名である．その年度別の発症数は表 1 の如くで，その年令分布は表 21ζ 見られる通りである．
表1

年度別発症患者数｜不明｜

計3839404142434445

1310112518122713120

4511294235325336248

5821406753

4480

49368

昭和｜叫前｜

表2
年令｜ 10 代

20代

代

30

年令層別別受診患者数
代

40代

50代

60

代

7080代

計
120

男714222820218

女52738476250

172248計｜

124160758271252368II.

腹部の臨床症状

乙れらの症例のうち，初発の腹部症状につき分析し得た症例につき見ると，腹痛をもって初発 するものが 92，下痢 79，腹痛下痢の合併 60，腹部！臨満，悪心等は 40，不明は 27 である．
とれらの腹部症状が発現してからしびれ等の神経症状発現までの期間を見ると表3の如くで，下痢で始まるものは腹部症状の期間が長く，腹痛で始まるものは腹部症状の期間が短かい．
表3
初発腹部症状下腹痢痛

腹部症状の初発から神経症状初発まの期間

I !: I : I :; I �：- 55 ー(b )腸運動解離は18/59 (31%）でとれは 腸管内造影剤の不連続性 が恒常的lζ認められたり緊張低下と元進部位が混在し dystony と考えられるものを総称している． 自覚症としては脹痛が多い．

(c ）自occulation と恩われる過分泌敏接異常を伴ったものが 2 例であり， 以上の結果から考え消化管X線像殊lζ小腸に認められる異常にSMON特有の異常所見は 認めがた
く ， 機能異常の像であると考えられ， 殊に腸管支配神経の機能変化に基づく異常所見と考えられる
V.

自律神経性愁訴

本症患者は屡々自律神経障害によると考えられる足の冷え， 持脈， 発汗異常， 心惇冗進， 狭心症状， 血管怒張， のどの閉塞感， 息苦しさ 等の症状を訴えるものが多い ． 器質的異常の想像されるものは除外して検討し得た男 70 ・ 女129の計199例につき， 上記の症状が SMON擢患
前からあったものか， 擢患後iζ発症したものかを詳細に尋ね腹部症状及び神経症状発症との時間的関係を調べた． かかる症状がSMONの経過中全く出現しなかったものは， 男 7 ・ 女1 4・計21 (10.5必）であった， 足の冷えは男35 (21）女90 (38）に見られた〔（）内は腹部症状発現の前から既にかかる症状を持っていた者の数である〕穿尿は男17 (10）女38 (15）発汗
異常は 男 10 ( 6）女31 ( 9）心惇充進は男10 ( 7）女28 (10）狭心症状は 男 9 ( 2）女30( 4）であり， 足の冷え， 頻尿等下半身の症状lζ関するものが多い．
何れの症状を見ても女性により多くSMON発 病後に乙れらの症状が出現しており， 女性は男 性に比し， 本症の際は特lζ自律神経系が障害され易い と思われる． 乙れらの自律神経症状の始った時期を腹部症状発現の時期と比較すると腹部症状の 6 カ月以上先行したものは 57, 1 ～6カ月先行したものは，8 , 1カ月以内の先行はOであり， 腹部症状と殆んど同時発 現が34 ,腹部症状よりおくれるとと 1カ月以内は 25, 1～6カ月 18,6カ月以上20 , 不明37で腹部症状発現前の 6カ月は発症が極めて少ないことから腹部症状発現前に見られたかかる症状は患者が本症と関係なく持っていたものと想像されSMONと関係ある自律神経症状は， 腹部症状発現と同時またはその後に見られたもので， 腹部症状とは密接な関係が想像される．
VI. SMON患者の精神身体症状について
SMON 患者 は 一 般に神経質であると云われている． そ乙 でCMIを用い てその実情を知ると共に神経質 な人がSMONにかかり易いのか病後神経質にな ったかを知る目的で次の如き質問事項により検討した．
CMIを健康者 44名（男24， 女20）神経疾患を除く内科 一 般患者 50ち（兇30 ， 女20) SMON

48 名（男18， 女30）に施行レ深町氏判別図によりIV領域（神経症） ][ （やや神経症的） TI （ほ．

ぼ正常）I （正常）に分けた． 結果は内科一般患者と健康者ではI,II傾域（健康者男10 0%， 女85 %) （ 一 般内科患者男66.6形， 女8096 ） が大多数であり， SMONでは］［， IV傾域（男5596,
女76% ）が大多数を占め， SMON 患者lζ神経症的な患者が多い乙とがわかる・ （表5 ,6,7)- 57 ー6. CMI を施行し深町氏判別図に当てはめると SMON では一 般内科患者 lζ 比し神経症的なものが多く，乙 れらの性質は病前から持っていると想像される ．

7. SMON の剖検例の腹腔神経叢を見ると著明な神経細胞の変性， 脱落を示す症例 が あ
乙 れ が臨床上の腹部症状あるいは自律神経症状と関係があるのではないかと想像した．

り，

8. 本症患者の血清免疫グロプリンを測定するとrGは正常者 lζ 比しかなり高値を示し， 且
つ腹部症状発現当初より高値をとっている．

9. 昭和 43 年当院内科で受診した 一 般下痢患者のキノホノレム服用率は119 名中 87 名， 73% でSMON 患者のキノホルム服用率は107 名中 87名 7696 で両者の聞に大きな差は見出し得なかった．

2.

原著・綜説 ・ 其他の記録

1) SMON の疫学と症候

臨床科学，

6 : 78, 1970 大村一郎

2 ) SMON 患者に対する ATP ニコチン酸大量点滴療法の経験

Clinical-Report, 4 :2989, 1970 大村 一 郎， 三木谷政夫， 香川治子， 小林邦彦， 香川和徳， 小林康紀
3 ）スモン 病総合センター

3.

学会

発自然， 25: 23, 1970 大村 一郎

表1 ）腹部症状を伴なう脊髄神経炎症Kついて
床神経学，

9 : 652, 1969)

2 ）シンポジウム

大村一郎他 7 名

第10 回日本 神 経 学 会 総 会， 昭和44 年 4 月臨腹部症状を伴う myelo・ neuropathy 臨床症状， 特に腹部症状について

第 11 回日本神経学会総会， 昭和 45 年 4 月 8 日（臨床神経学， 11 : 240, 1971)

大村一 郎，村井治也

3 ）ラウンドテ ー プJv ， デイスカッション「スモン」

昭和38年以来のスモン患者350 名の臨床的事項について， 文免疫グロプリンの消長について

11 月 14 日

4.

第 23 田広島医学会総会， 昭和 45年（広島医学， 掲載予定） 大村 一郎

班会議研究発表

1 ) SMON の腹部症状について

昭和45 年 2 月 14 日

大村 一郎， 越島新三郎

2）スモン患者の精神的訴え及び自律神経障害 lζ 基づく訴え lζ ついて大村一郎

3 ） 一 般腹部症状患者のキノホJレム服用状況（追加発表）4 ）スモンとキノホノレム剤との臨床疫学的検討- 61ー

昭和45 年 6 月 29 日

昭和 45 年11 月 13 日

昭和 46 年 3 月 1 日

大村一 郎

大村 一郎

下 したものは56.3% ， また 6 カ月以内に限ってみると， 全体で87.5% である． これからして，もし視力障害が現われるとすれば， 大多数は発病後 3 ～ 6 カ月以内に出現する乙とを示し， また視力障害は発病後直ちに出現するととは少し腹部症状， 神経症状に遅れて発 生する乙とがわかる．
（ハ） 視力障害と全身所見との関連

SMON の重篤度と視力障害との関連をみるために， 本症を便宜的に知覚障害と歩行障害の程度から， 軽症， 中等症， 重症とに分類した． すなわち， 軽症は知覚障害が下肢にとどまり，歩行障害は軽度またはない場合とし， 中等症は知覚障害が府部または府高にとどまり， 歩行障害が軽度または中等度である場合とし， 重症は知覚障害が瞬高より上方で， 上肢の知覚障害も加わり， 歩行障害は中等度または高度である場合とした． その結果， 視 力 障 害 者は， 軽 症 者

69 名中 2 名（2.9% ）， 中等症者 34名中 10 名（26.8$ぢ ）， 重症者 24 名中 20 名（83.5 箔） で， 知覚， 歩行障害の強いものほど， 眼障害を伴う頻度が大きいといえる．
（ニ） 視力障害の程度
視力障害は両眼ともに， 同程度の低下がみられた． その程度はさまざまであり， 視力零の者8 名， 光覚ないし指数の者 6 名， 0.01 ～ 0.09の者10名， 0.1 ～ 0.5の者 8 名であった． 以上いず
れも矯正視力であり， 発病してから検査までの期間が， 症例によって異り， また眼症状が固定していないので， 一律には論じられないが， 眼障害が発現すればかなり重篤な視力障害を生ずる乙とがいえる．
（ホ） 視力障害の推移
湯原温泉病院の本症患者で， 視神経萎縮がみられたものについて，1年後lζ再検した結果，再検できた8名では視力障害は不変か， むしろ低下していた． 乙れからすれば， 視神経萎縮を呈する症例では， 視力の回復はきわめて困難と考えられる．
3. 眼底病変視力障害者32 名の眼底病変により， 次の 3 型に分類するととができた． すなわち， ①単性視神経萎縮型 22名（乳頭全体が蒼白な者 15名， 耳側担色が強くみられる者 7 名）， ①軸性視神経萎縮型 8 名． ①視神経炎型 2 名である．
眼底検査では， 視力障害のある場合， 両眼iζ同程度の病変が認められ， その主なる変化は視神経萎縮である． 私たちの経験では， 視力低下と同時に， 眼底iζ病的所見を認 め る乙 と は少
く， むしろ初期では視野， 色覚lζ異常が検出されることが多く ， 検眼鏡的に眼底病変が確認されるのは， かなり遅延している． それから視力障害の進行iζ伴って， 視神経萎縮の状態が増悪するのであるからして， 観察時期によって眼底所見もかなり変化するものといえる．
( 2）量的 視 野
岡大眼科受診の SMON 患者で， Goldmann 氏視 野計 l こより， 量的視野測定が可能であっ- 63 ーなかった．
眼球：両眼ともに著変を認めなかった．
3. （症例 3)を否定され，臨床的 lζSMON と診断されたが， 剖検による病理組織学的検索で SMONいまだ検討中の症例である ．

右視神経には偽系統的な萎縮， 搬痕 巣 の他， 限 局性， 島唄状の脱髄巣が認められたととからして多発硬化症が最も疑われる． 左視神経 lζは著変をみなかった ．
眼球：左右とも著変を認めなかった．

4. （症例 4) 左右視神経ともに血管周囲円形細胞浸潤をごく軽微に認めた ． その他には著変をみなかった．
眼球：左右とも著変を認めなかった．

5. （症例 5) 左右視神経ともに黄斑線維束 lζ偽系統的な病変が認められた ． 乙の例では比較的軽度な調慢性の病巣の中に境界鮮明で高度な病巣が認められ， との部に限局して大食細胞が多数出現し，Suda n E

染色で胞体内の指肪頼粒が好染していた． 縦断切片の鍍銀染色で黄斑線維束 lζ相当する神経線維東は著しく減少し， 強 い 変性が認められた． 変性巣ではアストログリアの増殖が著明であった ． 右視神経の視交叉 lζ近 い 部K， 軽度に血管周囲円形細胞浸潤がみられたが， 左視神経 lζは認められなかった． 病変は， 左右ほぽ同程度であった ．
眼球：視神経乳頭は軽度萎縮し， グリア細胞増殖がみられた． 網膜では， 症例 1 ほど著明ではないが， 同様の所見が認められた ．
6. （症例6)左右視神経ともにどく軽微な血管周囲円形細胞浸潤を認めた以外， 著変は認められなかった．
眼球：左右とも著変をみとめなかった．

7. （症例 7) 左右視神経とも K 網膜の鼻下側よりの神経線維の 一部 K ， 左右対称性， 偽系統的な病変が認められた． との部では神経線維は消失し， 肥厚した中隔の聞に線維性グリアが増殖している． すなわち， 萎縮癒痕巣と い うべき病巣である． 左視神経球後約 5mm の部 iζ
軽度 lζ血管周囲円形細胞浸潤がみられたが， 右視神経では認められなかった．
眼球：左右とも著変を認めなかった．
( 3 ）小括酔各症例の病理所見を総括し， 本症における視神経病変およひ 網膜の変化につ い てまと め ると， 次の如くである ．
1. 視神経全長にわたる黄斑線維の高度の病巣が2例にみられた．
2. 上記2例の病巣では， 神経線維が高度 lζ変性し， 大食細胞の出現を認め， 中隔の肥厚，グリオージス， 組織の融解壊死による空洞形成が認められた．
3.

3例において， 視神経全長にわたる黄斑線維束以外の 一部の線維の偽系統的な萎縮， 癒- 66 -

痕形成を認め， 1例においては視神経には著変を認めなかった．

4. 著明な変性巣以外の部においても神経線維の軽度にかっ， 繍慢性の変性が認められた．
5. 血管周囲炎症性細胞浸潤は認められなかったか， あるいはどく軽微にのみ認められた．
6. 黄斑線維束が高度に侵された2例では， 網膜における神経線維層の非薄化 ， 神経節細胞層の神経細胞の減少， 残存神経細胞の空洞形成などの変性がみられた．
7. 視神経眼寓部lζ著明な変性のない例でも， 視交叉より後方では常lζ変性がみられた点からして， 網膜神経節細胞は， その軸索の末端から変性を起し， 漸次胞体lζ及ぶものと考えた．
（視交叉部， 視索の所見lζついては， 岡山大学医学部病理学教室， 堤助教授のど教 示による）
8. 視路の病変は対称性で， 左右ほぼ間程度であった．

9. 剖検により SMON を否定された 1 例では右視神経に限局性， 島棋状の脱髄巣が認められた． 乙の点は， 本症の6例と異るものである．
10. 本症の 6 例では視路 Kおいても， 脊髄と同様の偽系統的病巣を認めた． これは他疾患との鑑別上重要であると考えられる ．
IV.

考按

SMON の眼障害 K 関する臨床所見をまとめると， その発現釘度は私たちの調査では， 25.296であり， 知覚障害， 歩行障害の強い者ほど眼障害を伴いやすい ． 主なる眼底病変は視神経萎縮であるが， 眼症状は殆んど腹部症状， 神経症状に遅れて発現し， 視力障害が始ったばかりの初期では検眼鏡的には所見のあるととが少し その後次第に視神経乳頭の腿色（特lζ耳側提色が多い）を示すものである． 視野では眼障害のある者では， 中心暗点を証明する場合が多く，また色覚検査では後天性赤緑異常を呈している. Kelcon iζよれば， 視神経疾患では後天性に赤緑の色覚障害が起るといい， また太田によれば乳頭から視交叉部までの障害では， 青黄＋赤緑視障害が起り ，交叉部から中枢の障害では赤緑視障害が著明に なると報告している. SMONの場合は， 前述の視路の病理組織所見からして， 視神経， 更に視交叉より中枢側lζ変性が認められるものであり， 本症で眼障害が出現すれば， 後天性赤緑異常を伴うのは， 当然の乙とであろう ．
さて眼科領域では， 桑島， 茂木ら， 丸尾ら， 杉浦ら， 後藤， 小沢， 井街ら の 報 告 が みられる． 特lζ桑島は， いわゆる SMON は症候群にしかすぎず， 他の異る独立疾患が混在している可能性を述べ， 特iζ多発硬化症との鑑別が必要であると主張している． 本症の原因が確定していない段階では， 桑島の主張を全面的lζは否定できないにしても， 本症の臨床所見， 病理組織所見からして， 多発硬化症とは鑑別できるものであり， 本症は特徴のある疾患と考えられる．
本症の剖検例は現在までに80例以上におよび， 視神経では中心部線維の湖慢性脱髄， 斑点状および束状の変性， 限局性軟化など， いろいろな報告がされている． 私たちは視神経を連続横- 67 ー6) 奥田観士：SMON における眼変化， 眼紀，22， 昭46. （掲載予定）（紙数の都合により， 私たちの文献のみとしたので， 本稿中の引用文献は上記を参考にされたい．）

.
.

2.

原著・綜説・ その他の記録

・ 奥田観士， 上野惰幸眼紀， 21 : 331, 1970.

1）スモンの視神経病変について
司

2) SMONの眼科臨床的ならびに病理学的検討

臨眼， 24 : 799, 1970. 奥田観士， 松尾．

・英彦， 那須欽爾， 岡部史朗， 古賀旭， 上野怖幸， 淀川正和
13) SMON における眼組織の変化について
4）スモン患者の色覚異常について

日眼， 74 : 1145, 1970

眼紀， 22 : 158, 1971

奥田観士， 上野惰幸

松尾英彦， 岡部史朗， 上野怖幸， 高島稔， 前田桂子
・，広島医学， 24 : 308, 1971

5）スモンの眼科臨床と病理

3.

学会

発奥田観士

表1）スモンの視神経病変について酢
第35回日本中部，第66田中国四国， 第15回山陰合併眼科学会， 昭和44年9月27日（日本眼科紀要， 21 : 331, 1970）， 奥田観士， 上野惰幸
第23回日本臨床眼科学会， 昭和44年10月

2) SMONの眼科臨床的ならびに病理学的検討

25日（臨床眼科， 24 : 799, 1970）， 奥田観士， 松尾英彦， 那須扶爾， 岡部史朗， 古賀旭，上野惰幸， 淀川正和−・3) SMON について

岡山県眼科専門医会， 昭和45年2月15日， 松尾英彦

4）スモンの眼科臨床と病理

広島医学会， 昭和45年1月10日（広島医学， 24：掲載予定），奥田観士
5) SMON における眼組織の変化について
・

第74回日本眼科学会総会， 昭和45年5月16日（日本眼科学会雑誌， 74 : 1145, 1970）， 奥田観士， 上野惰幸
6）スモンの視機能について、
・第四回岡大眼科教室同門会，
昭和45年7月12日（眼科臨床医報，64 : 925, 1970）， 松尾英彦
7) SMONとその眼変化について．

第18回日本踊学会西部地方会， 昭和45年10月28日（レプラ誌， 40：掲載予定）， 奥田観士
8）スモンの視野について

第24回日本臨床眼科学会， グループ・ディスカッション「視野． 前田桂子の会」， 昭和45年10月24日（眼科， 13：掲載予定）， 松尾英彦， 上野惰幸，9）スモン患者の色覚異常について.

第36回日本中部眼科学会， 昭和45年11月22日（日本眼科紀要， 22 : 158, 1971）， 松尾英彦， 岡部史朗， 上野筒幸， 高畠
10) SMONにおける眼変化

今稔司F

第36回日本中部眼科学会， 昭和45年11月22日（日本眼科紀要，- 69 -artifact と考えられる ．
混合培養における成績は表21ζ示すごとくである． 対照とした正常人髄液では正常人リンパ球染色体は46, X X で異常は認められなかった ． 次に， SMON 患者髄被と正常人末梢血との混合培養における染色体数の mode は 46であり，5 例中 4 例の全 metaphase 細胞の kar->( J( l‘ 局鈍”．．．．．．” ’‘ IC ’‘““AIAZ

C6C7“‘・013014

c21c22015

81A3caII 16 11
E16E!7X X

BSCJO

C911EIBCll

CJ2II IIF!9F20a( Female)
M れ引・ ial · Liquor+ Peripheral blood ( Fem•le)D』agnosis
SMON・・ー．
，，

a·第2図b占

a lま症例 4の髄液および被検者末梢血の混合培養における染色体分析 46, XX, normal karyotype. b は同症例の混合培養中lζ認められた物体- 72 -pulverization?

表2正常人末梢血と患者髄液との混合培養における染色体の分布および分析

oNdiagnosis
normalcontrolI：？

。

｜ぷ， 43 I�211remission

1714exacerbation

195

re町1iss1on

6，，，，12karyotypeanalysis11946: diploid

21446: diploid

118，，1246: diploid

12SMON

371511418216I＋？

，，，，

yotype は46, X X で染色分体 lζ も変化はなかった． しかるに， 増悪・再燃時 lζ 極度の視力障

在および下肢に知覚 ・ 運動障害の出現を見た 68 才女子の症例（No. 4 ）においては， 正常染色体を有する細胞（図2 a) IC混在して図2 b lζ 見られるような物体が多数 l と認められた ．
考按および結語
S

MON における病因論の ー っとして virus 学的立場・から極々の作業仮説が打ち出されているが， まだ viru s によるとの確証が得られていないのが現状である． そとで vir us によるとの傍証でも得られればと考・ え， まず末梢血培益法により virus 性疾患において普i!m的に認められている染色体異常について検索を試みた． すなわち， vi remia を思定 し新鮮例 2 例および再発例 5 例について検索を行なったが， 正常の 46, X X なる karyotype を示した ． しかし，virus 性疾患において認められる極々の末梢リンパ球

ω 染色体異常は恒久的に観察されるものでなく， 検索時期によりその出現斑度にも差異が認められ， また異常染色体を有する細胞は死滅するために病状の回復とともにその染色体構成はiE常に位する故， 乙れをもって vire­mia の存在を否定する乙とは不可能であろう．
次 lζ ，SMON

J患者髄液中IC. vir u s の存在を思定し， 患者髄液と正常人血液との混合培養を試みた ． とくに正常人血液を選んだ理由は， まだ抗原を記憶していないリンバ球の方が virusにより染色体に異常をきたしやすいのではなかろうかとの考えからである ． 乙のj訪合， 検索を行ない;Jた 5 例中 4 例および正常対照例 1 例における染色体分肝は末梢血のそれと同様， 46,XXU）正常の karyotype を示した． しかし， 増悪 ・再燃の 1 例に認められた物体の本態については目下のと乙ろ検討中であるが， 直ちに染色体の細片化と考えるにはいささか確証に之しい． すなわち vir us 性疾患による染色体異常のうち肢も普通に認められるものは染色分体の切断であり， 次いで染色体の細片化， 細胞融合による核の 同時分裂などである ． さすれば， 乙ωように染色汁体の切断を全く火き， 細片化（似 lζ 細片化としても）ωみぷ起したと考えるに- 73 -