３

防火設備検査報告書

防火設備の定期検査報告書・検査結果表等
作成上の留意事項等について

定期検査報告書等の記入例（防火設備）

令和 4 年 ３ 月
神奈川県内13特定行政庁

記入例・注意事項
第三十六号の八様式 （ 第六条関係 ） ( A 4 )定期検査報告書（防火設備）（ 第一面 ）
建築基準法第 1 2 条第 3 項の規定に よ り 、 定期検査の結果 を 報告 し ま す 。 こ の報告書に記載の事項は 、 事実に相違 あ り ま せん 。
〇〇〇〇〇
特定行政庁
様
令和
年
月
日
報告者は【2．管理者】と同じ

防神奈川県知事又は〇〇市長（特定行政庁）

報告者氏名

職名・氏名 神奈川 次郎

検査者氏名

神奈川 三郎【 1 ． 所有者 】【 イ ． 氏名の フ リ ガ ナ 】 ｶﾅｶﾞﾜ ｼﾞﾛｳ
神奈川 次郎【 ロ ．氏名】
000-0000【 ハ ． 郵便番号 】
横浜市△△区◇◇1‐2‐3【 ニ．住所】
045‐000-0000【 ホ ． 電話番号 】【 2 ． 管理者 】【 イ ． 氏名の フ リ ガ ナ 】 ｼｮﾕｳｼｬﾆｵﾅｼﾞ
所有者に同じ【 ロ ．氏名】【 ハ ． 郵便番号 】【 ニ．住所】【 ホ ． 電話番号 】

法人にあってはその名称
代表者の職名・氏名主たる事務所の所在地
フリガナを必ず記載

日付は空欄で提出してください。
報告者・検査者
共に、押印は必要ありません。

第二面の【4．】（代表となる検査者）と同じ「所有者に同じ」・「同上」といった記載でも可管理者とは建築物に関して維持管理上の責任のある立場の者※日常的な管理（清掃・保全会社との打合せ等）のみを行っている人ではありません。

【 3 ． 報告対象建築物 】
横浜市△△区◇◇1‐2‐3【 イ ．所 在 地 】【 ロ ． 名称の フ リ ガ ナ 】 ﾎﾃﾙ〇〇ｶﾅｶﾞﾜ
テナントビルの場合はその名称
ホテル〇〇神奈川【 ハ．名称】
ホテル、物販店舗【 ニ．用
途】

住居表示で記入
住居表示が実施されていない場合は地名地番
建築物の主要用途及び定期報告対象の用途など、すべての用途名を記載する。（用途名は業種が分かるように記載）【 4 ． 検査に よ る 指摘の概要 】✓要是正の指摘 あ り

※

受付欄

令和

年

第

※
月

特記欄

（

既存不適格 ）

指摘 な し※整理番号欄日号

00‐00‐00‐00000‐00

係員氏名【4．検査による指摘の概要】①指摘なしの場合□要是正の指摘あり （□既存不適格） ☑指摘なし②指摘事項がすべて既存不適格の場合☑要是正の指摘あり （☑既存不適格） □指摘なし③既存不適格以外の指摘事項ありの場合☑要是正の指摘あり （□既存不適格） □指摘なし(指摘事項に要是正が一つでもある場合)※ 防火設備の報告書には、建築物や建築設備報告書の【指摘の概要】を記載する欄はありません。

建築物と同じ整理番号を記入

( 第二面 ）
防火設備の状況等【 1 ． 建築物の概要 】【1．】ｲ．ﾛ．ﾊ．特定建築物、建築設備の報告書と合わせる【 イ ．階数】
地上 7 階
地下 1 階495.00 ㎡【 ロ ． 建築面積 】【2. ｲ.～ﾆ.】3,269.00 ㎡【 ハ ． 延べ面積 】
直前の確認申請・検査【 2 ． 確認済証交付年月日等 】
済証関係の情報を記
0 年 0 月 0 日 第確認01234
平成【 イ ． 確認済証交付年月日 】
号入する。
【 ロ ． 確認済証交付者 】✓建築主事
指定確認検査機関 （）
特定建築物,建築設備
0 年 0 月 0 日 第検済01234
平成【 ハ ． 検査済証交付年月日 】
号の報告書と合わせる。
【 ニ ． 検査済証交付者 】✓建築主事
指定確認検査機関 （）
【 3 ． 検査日等 】
前回の検査を実施した日ではなく、前回の報告書を提出した日を記入する。
令和 0 年 0 月 0 日実施【 イ ． 今回の検査 】【 ロ ． 前回の検査 】 ✓実施 （ 令和 0 年 0 月 0 日報告 ）未実施【 ハ ． 前回の検査に関す る 書類の写 し 】 ✓有無
今回が初回の場合：未実施にレ点又は■を記入【 4 ． 防火設備の検査者 】
前回の検査書類の有無について（ 代表 と な る 検査者 ）大臣
999999【 イ ．資格 】 （ 1級 ） 建築士
（
） 登録第
号
防火設備検査員
第号【 ロ ． 氏名の フ リ ガ ナ 】 ｶﾅｶﾞﾜ ｻﾌﾞﾛｳ
神奈川 三郎【 ハ．氏
名】〇〇建築設計事務所【 ニ．勤 務 先 】
12345（ 1級 ） 建築士事務所（ 神奈川県 ） 知事登録第号【 ホ ． 郵便番号 】 000-0000【 ヘ ． 所 在 地 】 横浜市△△区◇◇1‐2‐3
勤務先等、直接連絡ができる番号【 ト ． 電話番号 】 045‐000-1111（FAX045‐000-2222)※外出が多い場合は携帯番号・FAX等を併記（ そ の他の検査者 ）【 イ ．資
格】 （
） 建築士
（
） 登録第
号
B77777777
防火設備検査員
第号
資格者番号の頭文字は「B」【 ロ ． 氏名の フ リ ガ ナ 】 ｶﾅｶﾞﾜ ｼﾛｳ(その他の検査者）
神奈川 四郎【 ハ．氏
名】
検査者が１名の場合は欄を削除
株式会社〇〇【 ニ．勤 務 先 】
してもよい。
（） 建築士事務所（） 知事登録第号 ３名以上の場合は欄を追加する【 ホ ． 郵便番号 】 000-0000
か別紙に記載して添付する。
【 ヘ ． 所 在 地 】 横浜市△△区◇◇3‐2‐1【 ト ． 電話番号 】 045‐000-3333【ﾛ.防火設備】【 5 ． 防火設備の概要 】
報告対象に「☑」し、枚数(台数)を記入する。
【 イ ． 避難安全検証法等の適用 】
区画避難安全検証法 （階）
階避難安全検証法 （階）
全館避難安全検証法
そ の他 （）
88【 ロ ． 防火設備 】 ✓防火扉 （枚）✓防火 シ ャ ッ タ ー （枚）
8✓耐火 ク ロ ス ス ク リ ー ン （枚 ） ✓ ド レ ン チ ャ ー （ 20 台 ）そ の他 （台 ） 「防火戸扉」の枚数：「扉吊元の数」 「ドレンチャー」の台数：「散水ヘッドの個数」【 6 ． 防火設備の検査の状況 】【 イ ． 指摘の内容 】✓要是正の指摘 あ り【 ロ ． 指摘の概要 】（

既存不適格 ）

指摘 な し防火扉:(3)(4)(16)
防火シャッター:(1)(10)～(14)(26)
耐火クロススクリーン:(6)(11) ドレンチャー等:(3)(16)(25)

記入方法は第１面【4．検査による指摘の概要】と同じ指摘の概要は検査結果表で摘した事項を全て記入する。
「検査項目」+「番号」【 ハ ． 改善予定の有無 】 ✓有 （ 令和 0 年 0 月に改善予定 ）無【 7 ． 防火設備の不具合の発生状況 】
要是正の指摘及び改善予定が複数ある場合は、一番早い改善予定時期を記入する。
【 イ ．不 具 合 】
有✓無【 ロ ． 不具合記録 】
有✓無【 ハ ． 改善の状況 】
実施済
改善予定 （ 令和年月に改善予定 ）予定 な し【 8 ．備 考 】
第３面の結果を記入する。

防火設備に係る不具合の状況がなければ、この書式を添付しなくてよい。

( 第三面 ）
防火設備に係 る 不具合の状況
不具合を
把握した
年月

不具合の概要検査者が把握した年月ではなく、所有者（管理者）等が把握した年月を記入する。

考 え ら れ る 原因

不具合が生じた原因として考えられる理由を明確に記入する。

不具合の項目別に記入する。
不具合が発生した防火設備の位置が特定できるように記入する。

改善（予定）
年月

改善措置の概要等

すでに改善を実施している場合又は改善予定がある場合に、具体的な措置の概要を記入する。
改善予定がない場合は、その理由を記入する。
改善済み：改善年月を記入する。
改善予定：改善予定年月を記入する。
改善予定なし：――を記入する。

（注意）１．各面共通関係①※印のある欄は記入しないでください。(整理番号については記入してください。）②

数字は算用数字を、単位はメートル法を用いてください。

③

記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入し添えてください。

２．第一面関係①

検査者が２人以上のときは、代表となる検査者を検査者氏名欄に記入してください。

②

１欄及び２欄は、所有者又は管理者が法人のときは、「ロ」はそれぞれ法人の名称及び代表者氏名を、「ニ」はそれぞれ法人の所在地を記入してください。

④

第二面の６欄の「イ」において「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れた場合においては、第一面の４欄の「イ」の「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。また、第二面の６欄の「イ」において、「既存不適格」のチェックボックスに「レ」マークを入れたときは、併せて第一面の４欄の「イ」の「既存不適格」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。

３．第二面関係①

この書類は、建築物ごとに、防火設備の概要及び当該防火設備の構造方法に係る検査結果について作成してください。

②

２欄の「イ」及び「ロ」は、検査対象の防火設備を有する建築物に関する直前の確認について、「ハ」及び「ニ」は、検査対象の防火設備を有する建築物に関する直前の完了検査について、それぞれ記入してください。

③

２欄の「ロ」及び「ニ」は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れ、「指定確認検査機関」の場合には、併せてその名称を記入してください。

④

３欄の「イ」は、検査が終了した年月日を記入し、「ロ」は、検査対象の防火設備に関する直前の報告（報告書を提出した日)について記入して下さい。

⑤

３欄の「ロ」は、報告の対象となっていない場合には「未実施」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。

⑥

３欄の「ハ」は、前回の定期検査の結果を記録した書類の写しの保存の有無について記入してください。

⑦

４欄は、代表となる検査者並びに検査に係る防火設備に係る全ての検査者について記入してください。当該防火設備の検査を行った検査者が１人の場合は、その他の検査者欄は削除して構いません。

⑧

４欄の「イ」は、検査者の有する資格について記入してください。検査者が防火設備検査員である場合は、防火設備検査員資格者証の交付番号を「防火設備検査員」の番号欄に記入してください。

⑨

４欄の「ニ」は、検査者が法人に勤務している場合は、検査者の勤務先について記入し、勤務先が建築士事務所のときは、事務所登録番号を併せて記入してください。

４欄の「ホ」から「ト」までは、検査者が法人に勤務している場合は、検査者の勤務先について記入し、検査者が法人に勤務していない場合は検査者の住所について記入してください。
⑪ ５欄の「イ」は、建築基準法施行令第128条の６第３項に規定する区画避難安全検証法により区画避難安全検証
性能が検証された建築物のときは「区画避難安全検証法」のチェックボックスに、同令第129条第３項に規定する階
避難安全検証法により階避難安全性能が検証された建築物のときは「階避難安全検証法」のチェックボックスに、
同令第１29条の２第４項に規定する全館避難安全検証法により全館避難安全性能が検証された建築物のときは「全館避難安全検証法」のチェックボックスに、それぞれ「レ」マークを入れ、「区画避難安全検証法」の場合は区画
避難安全性能を検証した階を、「階避難安全検証法」の場合は階避難安全性能を検証した階を、併せて記入してください。建築基準法第38条（同法第66条、第67条の２及び第88条第１項において準用する場合を含む。）の規定による特殊構造方法等認定、同法第68条の25第１項の規定による構造方法等の認定又は建築基準法の一部を改正する法律（平成10年法律第100号）による改正前の建築基準法第38条の規定による認定を受けている建築物のうち、当該適用について特に報告が必要なものについては「その他」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、その概要を記入してください。
⑫ ５欄の「ロ」は、検査対象の防火設備について、チェックボックスに「レ」マークを入れてください。また、防火扉、防火シャッター、耐火クロススクリーンについては、個々の扉又はカーテン部ごとにその枚数を計上し、その合計を記入してください。ドレンチャーについては、散水ヘッドの合計の個数を記入してください。「その他」の場合は具体的な内容と台数を記入してください。
※神奈川県内については、防火扉の枚数は「扉の吊元の数」で計上します。

⑩⑬

６欄の「イ」は、検査結果において、是正が必要と認められるときは「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」
マークを入れ、当該指摘された箇所の全てに建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは併せて「既存不適格」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。

⑭

６欄の「イ」の「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れたとき（「既存不適格」のチェックボックスに「レ」を入れたときを除く。）は、「ロ」に指摘の概要を記入してください。指摘の概要を記入する場合にあっては、
当該防火設備が設置されている区画の概要を明記してください。

防注ー1

６欄の「イ」の「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れ（「既存不適格」のチェックボックスに「レ」を入れたときを除く。）、当該指摘を受けた項目について改善予定があるときは「ハ」の「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、併せて改善予定年月を記入してください。改善予定がないときは「ハ」の「無」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
⑯ 前回検査時以降に把握した火災時の防火設備不作動等機器の故障、異常動作、損傷、腐食その他の劣化に起因するもの（以下「不具合」という。）について第三面の「不具合の概要」欄に記入したときは、７欄の「イ」の「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、当該不具合について記録が有るときは７欄の「ロ」の「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、記録が無いときは７欄の「ロ」の「無」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。また、第三面に記入された不具合のうち当該不具合を受けた改善を既に実施しているものがあり、かつ、改善を行う予定があるものがない場合には７欄の「ハ」の「実施済」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、第三面に記入された不具合のうち改善を行う予定があるものがある場合には７欄の「改善予定」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、併せて改善予定年月を記入し、改善の予定がない場合には７欄の「予定なし」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
⑰ 各欄に掲げられている項目以外で特に報告すべき事項は、８欄又は別紙に記載して添えてください。
⑮

４．第三面関係①

第三面は、前回検査時以降に把握した防火設備に係る不具合のうち第二面の６欄において指摘されるもの以外のものについて、把握できる範囲において記入してください。前回検査時以降不具合を把握していない場合は、第三面を省略することができます。

②「不具合を把握した年月」欄は、当該不具合を把握した年月を記入してください。

③「不具合の概要」欄は、当該不具合の箇所を特定した上で、当該不具合の具体的内容を記入してください。不具合の概要を記入する場合にあっては、当該防火設備が設置されている区画の概要を明記してください。

④「考えられる原因」欄は、当該不具合が生じた原因として主として考えられるものを記入してください。ただし、当該不具合が生じた原因が不明な場合は「不明」と記入してください。

⑤「改善（予定）年月」欄は、既に改善を実施している場合には実施年月を、改善を行う予定がある場合には改善予定年月を記入し、改善を行う予定がない場合には「－」を記入してください。

⑥「改善措置の概要等」欄は、既に改善を実施している場合又は改善を行う予定がある場合に、具体的措置の概要を記入してください。改善を行う予定がない場合には、その理由を記入してください。

防注ー2

記入例・注意事項

この様式には、第三十六号の八様式に記入した内容と同一の内容を記入してください。

整理番号欄

00‐00‐00‐00000‐00

第三十六号の九様式 （ 第六条 、 第六条の三 、 第十一条の三関係 ） ( A 4 )定期検査報告概要書（防火設備）（ 第一面 ）

報告書と同じ番号防【 1 ． 所有者 】【 イ ． 氏名の フ リ ガ ナ 】 ｶﾅｶﾞﾜ ｼﾞﾛｳ
神奈川 次郎【 ロ ．氏名】
000-0000【 ハ ． 郵便番号 】
横浜市△△区◇◇1‐2‐3
【 ニ．住
所】

報告書 第一面1．から転記する【 2 ． 管理者 】【 イ ． 氏名の フ リ ガ ナ 】 ｼｮﾕｳｼｬﾆｵﾅｼﾞ
所有者に同じ【 ロ ．氏名】【 ハ ． 郵便番号 】
【 ニ．住
所】

報告書 第一面2．から転記する【 3 ． 報告対象建築物 】
横浜市△△区◇◇1‐2‐3【 イ ．所 在 地 】【 ロ ． 名称の フ リ ガ ナ 】 ﾎﾃﾙ〇〇ｶﾅｶﾞﾜ
ホテル〇〇神奈川【 ハ．名称】
ホテル、物販店舗【 ニ．用
途】

報告書 第一面3．から転記する【 4 ． 検査に よ る 指摘の概要 】✓要是正の指摘 あ り【 5 ． 不具合の発生状況 】【 イ ．不 具 合 】
有【 ロ ． 不具合記録 】
有（

既存不適格 ）

指摘 な し

報告書 第二面7．から転記する✓無✓無報告書 第三面から転記する【 ハ ． 不具合の概要 】【 ニ ． 改善の状況 】

報告書 第一面4．から転記する

実施済
改善予定 （ 令和
予定 な し （ 理由 :年月に改善予定 ））( 第二面 ）
防火設備の状況等【 1 ． 建築物の概要 】【 イ ．階数】
地上 7 階
地下 1 階495.00 ㎡【 ロ ． 建築面積 】
3,269.00 ㎡【 ハ ． 延べ面積 】【 2 ． 確認済証交付年月日等 】
確認012340 年 0 月 0 日 第
平成【 イ ． 確認済証交付年月日 】【 ロ ． 確認済証交付者 】✓建築主事
指定確認検査機関 （
検済012340 年 0 月 0 日 第
平成【 ハ ． 検査済証交付年月日 】【 ニ ． 検査済証交付者 】✓建築主事
指定確認検査機関 （【 3 ． 検査日等 】
令和 0 年 0 月 0 日実施【 イ ． 今回の検査 】【 ロ ． 前回の検査 】 ✓実施 （ 令和 0 年 0 月 0 日報告 ）未実施【 ハ ． 前回の検査に関す る 書類の写 し 】 ✓有無【 4 ． 防火設備の検査者 】（ 代表 と な る 検査者 ）大臣
999999【 イ ．資格 】 （ 1級 ） 建築士（） 登録第防火設備検査員
第【 ロ ． 氏名の フ リ ガ ナ 】 ｶﾅｶﾞﾜ ｻﾌﾞﾛｳ
神奈川 三郎【 ハ．氏
名】〇〇建築設計事務所【 ニ．勤 務 先 】
12345（ 1級 ） 建築士事務所 （ 神奈川県 ） 知事登録第【 ホ ． 郵便番号 】 000-0000【 ヘ ． 所 在 地 】 横浜市△△区◇◇1‐2‐3【 ト ． 電話番号 】 045‐000-1111（FAX045‐000-2222)

報告書 第二面1．から転記する
報告書 第二面2．から転記する

号）
号）
報告書 第二面3．から転記する

号
号
報告書 第二面4．から転記する

号（ そ の他の検査者 ）【 イ ．資
格】 （
） 建築士
（
） 登録第
号
B77777777
防火設備検査員
第号【 ロ ． 氏名の フ リ ガ ナ 】 ｶﾅｶﾞﾜ ｼﾛｳ
神奈川 四郎【 ハ．氏
名】
株式会社〇〇【 ニ．勤 務 先 】（） 建築士事務所 （） 知事登録第号【 ホ ． 郵便番号 】 000-0000【 ヘ ． 所 在 地 】 横浜市△△区◇◇3‐2‐1【 ト ． 電話番号 】 045‐000-3333【 5 ． 防火設備の概要 】【 イ ． 避難安全検証法等の適用 】
区画避難安全検証法 （階）
階避難安全検証法 （階）
全館避難安全検 証 法
そ の他 （）
【 ロ ． 防火設備 】 ✓防火扉 （ 8枚）✓防火 シ ャ ッ タ ー （ 8枚）✓耐火 ク ロ ス ス ク リ ー ン （ 8枚 ） ✓ ド レ ン チ ャ ー （ 20 台 ）そ の他 （台）【 6 ．備 考 】
報告書 第二面5．から転記する

報告書 第二面8．から転記する（注意）
この様式には、第三十六号の八様式に記入した内容と同一の内容を記入してください。第二面は、同様式
第二面において指摘があった防火設備についてのみ作成し、第一面に添えてください。
※ 神奈川県内では指摘がない防火設備についても第二面の添付をお願いしています。
※ ダウンロードした本書式の場合は、定期検査報告書（防火設備）（第三十六号の八様式）に入力したものが、この様式に自動的に転記されます。
≪ただし、ご自身で書式を変更した部分は、反映されませんのでご注意ください。≫

記入例・注意事項

検査者については、報告書第1面【4.検査者】の欄に記入した検査者をすべて記入する。その他の検査者が多数いる
場合は記入欄を追加し、その他の検査者がいない場合は記入欄を削除してもよい。

別記第一号（Ａ４）

検査結果表
（防火扉）
氏

検査対象となる項目に○を記入する。
該当しない項目は空欄とし、取消線等は記入しない。

検

番号

査

項

目

名

検

査

事

検査者が複数の場合は検査者番号を記入する。
1人の場合は記入不要。

1
2「検査結果」欄は、H28国交省告示第723号別表第一(に)欄の判定基準により判定した結果を記入する。判定結果については「指摘なし」又は「要是正」欄に○を記入し、「要是正」の項目が既存不適格である場合には、併せて「既存不適格」欄にも○を記入する。

項

設置場所の周囲状 閉鎖の障害となる物品の放置の状
況
況

(1)

検査者番号

神奈川 三郎
神奈川 四郎

当該検査に関与 代表となる検査者
した検査者
その他の検査者

検査結果
対象の 指摘 要是 既存
有無 なし 正 不適
格
○

○
○

状況、対策等障害物あり（改善済）

担当
検査
者
番号
1

扉の取付けの状況○

扉、枠及び金物

扉、枠及び金物の劣化及び損傷の
状況

○

(4)

危害防止装置

作動の状況

○

(5)

煙感知器、熱煙複 設置位置
合式感知器及び熱
感知器
感知の状況

○

○

2

○

○

2

○
○
○
○
○

○
○
○
○
○

2
2
2
2
2

○

○

○
○
○
○

○
○

(2)

防火扉

(3)

(6)
(7)
(8)
(9)
(10) 連動機構
(11)
(12)
(13)

温度ヒューズ装置

連動制御器

設置の状況
スイッチ類及び表示灯の状況
結線接続の状況
接地の状況
予備電源への切り替えの状況
劣化及び損傷の状況連動機構用予備電
源
容量の状況

(14)
自動閉鎖装置(15)(16)
総合的な作動の状況
(17)

設置の状況
再ロック防止機構の作動の状況
防火扉の閉鎖の状況
防火区画の形成の状況

1
○
○

○

腐食あり

1

運動エネルギー10J超過

1

1年以内にﾊﾞｯﾃﾘｰの交換時期を迎える(経過観察)

○

閉鎖しない

○

上記以外の検査項目

特記事項
番号

検査項目

指摘の具体的内容等

改善策の具体的内容等改善（予定）年月(1) 設置場所の周囲状況○○室の防火扉の軌跡範囲内に物品が置かれている。(改善済)

物品の移動0年0月改善済(3) 扉、枠及び金物○○室の防火扉 枠の腐食により閉鎖に支障がある。(要是正)

腐食した枠の改修

0年0月改善予定(4) 危害防止装置

運動エネルギーが10Jを超えている。（既存不適格）

調整が必要

未定

(13) 連動機構用予備電源

1年以内にﾊﾞｯﾃﾘｰの交換時期を迎早期交換が望まれるえる(経過観察)未定(16) 総合的な作動の状況○○室の防火扉 枠の腐食により閉鎖に支障がある。(要是正)

0年0月改善予定

腐食した枠の改修

指摘事項の分類（要是正、既存不適格、経過観察等）を記入する。

防第一号－1

検査時の状況及び検査者として適切であると考えられる対策等を記入する。
どの検査者が担当した項目か分かるように、上記「検査者番号」欄の番号を記入する。
ただし、検査者が1名の場合は記入不要。
(6）感知の状況
前回の検索以降に同等の方法で実施したところ検査の記録により確認したと場
合には,その検査内容、検査日，検査者を記入する。
例)
消防法による検査
検査日 0年0月0日
検査者 ○○ ○○

2
2
2
1
1

感知器により複数の防火設備が作動し、竪穴区画が形成される場合が対象

特記事項
要是正の指摘項目（既存
不適格を含む）はすべて記入する。
また、要是正に至らない場
合でも、検査者の判断で必要があると判断したものは、併せて（経過観察等として）
記入する。

（注意）
① この書類は、建築物ごとに作成してください。
②③④

記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。
「当該検査に関与した検査者」欄は、建築基準法施行規則別記第36の８様式第二面４欄に記入した検査者について記
入し、「検査者番号」欄に検査者を特定できる番号、記号等を記入してください。当該防火設備の検査を行った検査者が１人の場合は、その他の検査者欄は削除して構いません。
該当しない検査項目がある場合は、当該項目の「番号」欄から「担当検査者番号」欄までを取消線で抹消してください。
【 注意：神奈川県内は対象の有無欄に対象であれば○を記入し、該当しない場合でも抹消する必要はありません。 】「検査結果」欄は、別表（い）欄に掲げる各検査項目ごとに記入してください。
「検査結果」欄のうち「要是正」欄は、防火設備の検査方法、判定基準別表第一（い）欄に掲げる検査事項について
同表（ろ）欄に掲げる検査事項のいずれかが同表（に）欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してくださ⑦ い「検査結果」欄のうち「指摘なし」欄は、⑥に該当しない場合に○印を記入してください。
⑧ 「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。
⑨ 「担当検査者番号」欄は、「検査に関与した検査者」欄で記入した番号、記号等を記入してください。ただし、当該防火設備の検査を行った検査者が１人の場合は、記入しなくても構いません。
⑩ 「上記以外の検査項目」欄は、第１ただし書の規定により特定行政庁が検査項目を追加したときに、当該検査項目を追加し、⑤から⑨に準じて検査結果等を記入してください。また、第１第２項の規定により同項に規定する図書等に検査の方法が記載されている場合に、当該図書等に記載されている検査項目を追加し、⑤から⑨に準じて検査結果等を記入してください。なお、これらの項目がない場合は、この欄を削除して構いません。
⑤⑥⑪「特記事項」は、検査の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する検査項目の番号、検査項目を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合
は「改善（予定）年月」欄に当該年月を（ ）書きで記入してください。

⑫

対象建築物の全ての各階平面図を別添１の様式に従い添付し、防火扉の設置されている箇所及び指摘（特記すべき事項を含む）のあった箇所を明記してください。なお、別添１の様式は別記第二号、別記第三号又は別記第四号の各々の別添１の様式に記載すべき事項を合わせて記載することとして構いません。

⑬

要是正とされた検査項目（既存不適格の場合を除く。）については、要是正とされた部分を撮影した写真を別添２の様式に従い添付するとともに、撮影した写真の位置を別添１の様式に明記してください。

防第一号－2

記入例・注意事項

検査者については、報告書第1面【4.検査者】の欄に記入した検査者をすべて記入する。その他の検査者が多数いる場合は記入欄を追加し、その他の検査者がいない場合は記入欄を削除してもよい。

別記第二号（Ａ４）

検査結果表（防火シャッター）
氏

検

査

項

目

検

査

事

項

(1)

設置場所の周囲 閉鎖の障害となる物品の放置の状況
状況(2)

軸受け部のブラケット、巻取りシャフト
及び開閉機の取付けの状況 ※(３)

スプロケットの設置の状況 ※
駆動装置

(４)

検査者番号

検査者が複数の場合は検査者番号を記入する。1人の場合は記入不要。

1
2「検査結果」欄は、H28国交省告示第723号別表第二(に)欄の判定基準により判定した結果を記入する。判定結果については「指摘なし」又は「要是正」欄に○を記入し、「要是正」の項目が既存不適格である場合には、併せて「既存不適格」欄にも○を記入する。

検査対象となる項目に○を記入する。
該当しない項目は空欄とし、取消線等は記入しない。

番号名

神奈川 三郎
神奈川 四郎

当該検査に関与 代表となる検査者
した検査者
その他の検査者

検査結果
対象の 指摘 要是 既存
有無 なし 正 不適
格○○

状況、対策等

担当
検査
者
番号

障害物あり

1

軸受け部のブラケット、ベアリング及びスプロケット又はロープ車の劣化及び損傷の状況 ※

(５)

ローラチェーン又はワイヤロープの劣化及び損傷の状況

○

○

1

(6)

スラット及び座板の劣化等の状況

○

○

1

カーテン部
(7) 防火シャッ
ター
(8)
ケース

吊り元の劣化及び損傷並びに固定の
状況

○

○

1

劣化及び損傷の状況○○

1

まぐさ及びガイド 劣化及び損傷の状況
レール

○

○

1

(9)
(10)

危害防止用連動中継器の配線の状況

○

○

○

危害防装置未設置

1(11)

危害防止装置用予備電源の劣化及び損傷の状況

○

○

○

〃

1

危害防止装置用予備電源の容量の状
況

○

○

○

〃

1

(13)

座板感知部の劣化及び損傷並びに作
動の状況

○

○

○

〃

1

(14)

作動の状況

○

○

○

〃

(15)

煙感知器、熱煙 設置位置
複合式感知器及感知の状況
び熱感知器
温度ヒューズ装 設置の状況
置
スイッチ類及び表示灯の状況
結線接続の状況
連動制御器
接地の状況

○

○

2

○

○

2

危害防止装置

(12)

(16)
(17)
(18)
(19)
(20)
(21)
(22)
(23)

連動機構

予備電源への切り替えの状況
連動機構用予備 劣化及び損傷の状況
電源
容量の状況

(24)

自動閉鎖装置(25)
手動閉鎖装置(26)
総合的な作動の状況
(27)

○

○

2

○

○

2

○
○
○
○

○
○
○
○

2
2
2
2

設置の状況

○

○

2

設置の状況
防火シャッターの閉鎖の状況

○
○
○

○

2
1
1

防火区画の形成の状況

○

閉鎖しない

○

上記以外の検査項目

特記事項
番号

検査項目

指摘の具体的内容等

改善策の具体的内容等改善（予定）年月(1) 設置場所の周囲状況○○室の防火シャッターの降下面内に物品が置かれている。（要是正）

物品の移動0年0月改善予定(10)～ 危害防止装置（14）

危害防止装置未設置（既存不適格）

危害防止装置の設置が
望ましい

未定

○○室の防火シャッターの降下面内に物品が置かれている。（要是正）

物品の移動0年0月改善予定(26)

総合的な作動の状況

1

指摘事項の分類（要是正、既存不適格、経過観察等）を記入する。

防第二号－1

検査時の状況及び検査者として適切であると考えられる対策等を記入する。
どの検査者が担当した項目か分かるように、上記「検査者番号」欄の番号を記入する。
ただし、検査者が1名の場合は記入不要。
（2）～（4）
この検査項目については、
日常的に開閉するものに限る。

閉鎖時間をストップウォッ
チ等で測定し、運動エネル
ギーを確認する。

(16）感知の状況
前回の検索以降に同等の方法で実施したところ検査の記録により確認したと場
合には,その検査内容、検査日，検査者を記入する。
例)
消防法による検査
検査日 0年0月0日
検査者 ○○ ○○感知器により複数の防火設備が作動し、竪穴区画が形成される場合が対象

特記事項
要是正の指摘項目（既存
不適格を含む）はすべて記入する。
また、要是正に至らない場
合でも、検査者の判断で必要があると判断したものは、併せて（経過観察等として）
記入する。

（注意）
この書類は、建築物ごとに作成してください。
記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。
③ 「当該検査に関与した検査者」欄は、建築基準法施行規則別記第36の８様式第二面４欄に記入した検査者について記
入し、「検査者番号」欄に検査者を特定できる番号、記号等を記入してください。当該防火設備の検査を行った検査者が１人の場合は、その他の検査者欄は削除して構いません。
①
②

④

⑤

該当しない検査項目がある場合は、当該項目の「番号」欄から「担当検査者番号」欄までを取消線で抹消してください。
【 注意：神奈川県内は対象の有無欄に対象であれば○を記入し、該当しない場合でも抹消する必要はありません。 】「検査結果」欄は、別表（い）欄に掲げる各検査項目ごとに記入してください。

「検査結果」欄のうち「要是正」欄は、防火設備の検査方法、判定基準別表第二（い）欄に掲げる検査事項について
同表（ろ）欄に掲げる検査事項のいずれかが同表（に）欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してくださ⑦ い「検査結果」欄のうち「指摘なし」欄は、⑥に該当しない場合に○印を記入してください。
⑧ 「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。
⑨ 「担当検査者番号」欄は、「検査に関与した検査者」欄で記入した番号、記号等を記入してください。ただし、当該防火設備の検査を行った検査者が１人の場合は、記入しなくても構いません。
⑩ ※欄は、日常的に閉鎖するものについてのみ記入してください。
⑥⑪「上記以外の検査項目」欄は、第１ただし書の規定により特定行政庁が検査項目を追加したときに、当該検査項目を追加し、⑤から⑨に準じて検査結果等を記入してください。また、第１第２項の規定により同項に規定する図書等に検査の方法が記載されている場合に、当該図書等に記載されている検査項目を追加し、⑤から⑨に準じて検査結果等を記入してください。なお、これらの項目がない場合は、この欄を削除して構いません。

⑫「特記事項」は、検査の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する検査項目の番号、検査項目を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合
は「改善（予定）年月」欄に当該年月を（ ）書きで記入してください。

⑬

対象建築物の全ての各階平面図を別添１の様式に従い添付し、防火シャッターの設置されている箇所及び指摘（特記すべき事項を含む）のあった箇所を明記してください。なお、別添１の様式は別記第一号、別記第三号又は別記第四号の各々の別添１の様式に記載すべき事項を合わせて記載することとして構いません。

⑭

要是正とされた検査項目（既存不適格の場合を除く。）については、要是正とされた部分を撮影した写真を別添２の様式に従い添付するとともに、撮影した写真の位置を別添１の様式に明記してください。

防第二号－2

記入例・注意事項

検査者については、報告書第1面【4.検査者】の欄に記入した検査者をすべて記入する。その他の検査者が多数いる場合は記入欄を追加し、その他の検査者がいない場合は記入欄を削除してもよい。

別記第三号（Ａ４）

検査結果表（耐火クロススクリ－ン）
氏

検査対象となる項目に○を記入する。
該当しない項目は空欄とし、取消線等は記入しない。

番号

検

査

項

目

名

検査者番号

神奈川 三郎
神奈川 四郎

当該検査に関与 代表となる検査者
した検査者
その他の検査者

検査検査者が複数の場合は検査者番号を記入する。
1人の場合は記入不要。

1
2「検査結果」欄は、H28国交省告示第723号別表第三(に)欄の判定基準により判定した結果を記入する。判定結果については「指摘なし」又は「要是正」欄に○を記入し、「要是正」の項目が既存不適格である場合には、併せて「既存不適格」欄にも○を記入する。

事

検査結果
対象
の 指摘 要是 既存
有無 なし 正 不適
格

項

状況、対策等

担当
検査者
番号

検査時の状況及び検査者として適切であると考えられる対策等を記入する。

1

どの検査者が担当した
項目か分かるように、上記「検査者番号」欄の番号を記入する。
ただし、検査者が1名の場合は記入不要。

(1)

設置場所の周囲状 閉鎖の障害となる物品の放置の状
況
況

(2)

ローラチェーンの劣化及び損傷の
状況

○

○

耐火クロス及び座板の劣化及び損
傷の状況

○

○

1

吊り元の劣化及び損傷並びに固定
の状況

○

○

1

○

1

駆動装置

(3)
カーテン部
(4)

○

○
ローラーチェーンたるみ
(改善済)

1

劣化及び損傷の状況○

耐火クロス まぐさ及びガイド(6) スクリーンレール

劣化及び損傷の状況○(7)

危害防止用連動中継器の配線の状
況

○

○

1

(8)

危害防止装置用予備電源の劣化
及び損傷の状況○○

1

危害防止装置用予備電源の容量の
状況

○

○

1

(10)

座板感知部の劣化及び損傷並びに
作動の状況

○

○

1

(11)

作動の状況

○

(12)

煙感知器、熱煙複 設置位置
合式感知器及び熱
感知器
感知の状況

○

○

2

○

○

2

スイッチ類及び表示灯の状況
結線接続の状況
連動制御器
接地の状況
予備電源への切り替えの状況
連動機構用予備電 劣化及び損傷の状況
源
容量の状況

○
○
○

○
○
○

2
2
2

○

○

2

設置の状況

○
○
○

○
○
○

2
2
2

設置の状況

○

○

2

耐火クロススクリーンの閉鎖の状況

○
○

○
○

2
2

(5)

(9)

(13)
(14)
(15)
(16) 連動機構
(17)

ケース

危害防止装置

(18)
(19)
(20)

自動閉鎖装置(21)

手動閉鎖装置(22)
総合的な作動の状況(23)

防火区画の形成の状況○○

遮煙材の脱落作動遅延11(7)～(10)
バランス式で危害防止装置のないものは対象外

閉鎖時間をストップウォッ
チ等で測定し、運動エネ
ルギーを確認する。
(13）感知の状況
前回の検索以降に同等の方法で実施したところ
検査の記録により確認したと場合には,その検査内
容、検査日，検査者を記入する。
例)
消防法による検査
検査日 0年0月0日
検査者 ○○ ○○感知器により複数の防火設備が作動し、竪穴区画が形成される場合が対象

上記以外の検査項目

特記事項
番号

検査項目

指摘の具体的内容等

改善策の具体的内容等改善（予定）年月(1) 駆動装置

ローラーチェーンに軸間距離の4％調整が必要を超えるたるみあり(改善済)

0年0月改善済(6) まぐさ及びガイドレール

遮煙材の脱落（要是）

遮煙材の設置、改善

0年0月改善予定(11) 危害防止装置

感知から停止までの距離が10㎝
(要是正)

調整が必要

0年0月改善予定

指摘事項の分類（要是正、既存不適格、経過観察等）を記入する。

防第三号－1

特記事項
要是正の指摘項目（既存
不適格を含む）はすべて記入する。
また、要是正に至らない
場合でも、検査者の判断で必要があると判断した
ものは、併せて（経過観察等として）記入する。

（注意）① この書類は、建築物ごとに作成してください。
②③④

記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。
「当該検査に関与した検査者」欄は、建築基準法施行規則別記第36の８様式第二面４欄に記入した検査者について記
入し、「検査者番号」欄に検査者を特定できる番号、記号等を記入してください。当該防火設備の検査を行った検査者が１人の場合は、その他の検査者欄は削除して構いません。
該当しない検査項目がある場合は、当該項目の「番号」欄から「担当検査者番号」欄までを取消線で抹消してください。
【 注意：神奈川県内は対象の有無欄に対象であれば○を記入し、該当しない場合でも抹消する必要はありません。 】「検査結果」欄は、別表（い）欄に掲げる各検査項目ごとに記入してください。
「検査結果」欄のうち「要是正」欄は、防火設備の検査方法、判定基準別表第三（い）欄に掲げる検査事項について
同表（ろ）欄に掲げる検査事項のいずれかが同表（に）欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してくださ⑦ い「検査結果」欄のうち「指摘なし」欄は、⑥に該当しない場合に○印を記入してください。
⑤⑥「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。
⑨ 「担当検査者番号」欄は、「検査に関与した検査者」欄で記入した番号、記号等を記入してください。ただし、当該防火設備の検査を行った検査者が１人の場合は、記入しなくても構いません。
⑩ 「上記以外の検査項目」欄は、第１ただし書の規定により特定行政庁が検査項目を追加したときに、当該検査項目を追加し、⑤から⑨に準じて検査結果等を記入してください。また、第１第２項の規定により同項に規定する図書等に検査の方法が記載されている場合に、当該図書等に記載されている検査項目を追加し、⑤から⑨に準じて検査結果等を記入してください。なお、これらの項目がない場合は、この欄を削除して構いません。
⑧⑪「特記事項」は、検査の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する検査項目の番号、検査項目を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合
は「改善（予定）年月」欄に当該年月を（ ）書きで記入してください。

⑫

対象建築物の全ての各階平面図を別添１の様式に従い添付し、耐火クロススクリーンの設置されている箇所及び指摘（特記すべき事項を含む）のあった箇所を明記してください。なお、別添１の様式は別記第一号、別記第二号又は別記
第四号の各々の別添１の様式に記載すべき事項を合わせて記載することとして構いません。

⑬

要是正とされた検査項目（既存不適格の場合を除く。）については、要是正とされた部分を撮影した写真を別添２の様式に従い添付するとともに、撮影した写真の位置を別添１の様式に明記してください。

防第三号－2

記入例・注意事項
別記第四号（Ａ４）

検査結果表（ドレンチャーその他の水幕を形成する防火設備）
氏

査

項

目

検査者番号

検

査

検査者が複数の場合は検査者番号を記入する。
1人の場合は記入不要。

1
2「検査結果」欄は、H28国交省告示第723号別表第三(に)欄の判定基準により判定した結果を記入する。判定結果については「指摘なし」又は「要是正」欄に○を記入し、「要是正」の項目が既存不適格である場合には、併せて「既存不適格」欄にも○を記入する。

検査対象となる項目に○を記入する。
該当しない項目は空欄とし、取消線等は記入しない。

検名

神奈川 三郎
神奈川 四郎

当該検査に関与 代表となる検査者
した検査者
その他の検査者

番号

検査者については、報告書第1面【4.検査者】の欄に記入した検査者をすべて記入する。その他の検査者が多数いる場合は記入欄を追加し、その他の検査者がいない場合は記入欄を削除してもよい。

事

項

(1)

設置場所の周囲状 作動の障害となる物品の放置の状
況
況

(2)
(3)
(4)

散水ヘッド
開閉弁
排水設備

検査結果
対象
の 指摘 要是 既存
有無 なし 正 不適
格
○

○

○
○
○

○

貯水槽の劣化及び損傷、水質並びに水量の状況

(6)

状況、対策等

担当
検査者
番号

障害物あり(改善済)

1

固着

○

1
1
1

○

○

1

給水装置の状況

○

○

1

(7)

ポンプ制御盤のスイッチ類及び表
示灯の状況

○

○

1

ドレン
(8)
チャー等
(9)
(10)

結線接続の状況
接地の状況
ポンプ及び電動機の状況

○
○
○

○
○
○

1
1
1

加圧送水装置用予備電源への切り
替えの状況

○

○

1

(12)

加圧送水装置用予備電源の劣化
及び損傷の状況

○

○

1

(13)

加圧送水装置用予備電源の容量の
状況

○

○

1

(14)

圧力計、呼水槽、起動用圧力スイッチ等の付属装置の状況

○

○

1

○

○

2

(5)

(11)

(15)
(16)
(17)
(18)
(19) 連動機構
(20)
(21)
(22)
(23)

水源

加圧送水装置散水ヘッドの設置の状況
開閉弁の状況
排水の状況

煙感知器、熱煙複 設置位置
合式感知器及び熱
感知器
感知の状況

制御盤

○

スイッチ類及び表示灯の状況
結線接続の状況
接地の状況

予備電源への切り替えの状況
連動機構用予備電 劣化及び損傷の状況
源容量の状況
自動作動装置(24)
手動作動装置(25)
総合的な作動の状況
(26)

○

設置の状況
設置の状況
ドレンチャー等の作動の状況
防火区画の形成の状況

○

感知しない

2

○
○

○
○

2
2

○
○
○
○

○
○
○
○

2
2
2
2

○

○

2

○
○
○

○
○

感知しない

○

検査時の状況及び検査者として適切であると考えられる対策等を記入する。
どの検査者が担当した
項目か分かるように、上記「検査者番号」欄の番号を記入する。
ただし、検査者が1名の場合は記入不要。

(16）感知の状況
前回の検索以降に同等の方法で実施したところ
検査の記録により確認したと場合には,その検査内
容、検査日，検査者を記入する。
例)
消防法による検査
検査日 0年0月0日
検査者 ○○ ○○222

上記以外の検査項目

特記事項
番号

検査項目

指摘の具体的内容等

改善策の具体的内容等改善（予定）年月(1) 設置場所の周囲状況

水幕形成の妨げとなる棚が設置さ
障害物の撤去れている(改善済)

0年0月改善済(3) 開閉弁

手動起動弁が固着している(要是正）

弁の交換、改修

0年0月改善予定

煙感知器、熱煙複合式感知器(16) 及び熱感知器

機器の故障により感知しない(要是正)

感知器の交換、改修

0年0月改善予定(25) 総合的な作動の状況

感知器の故障により作動しない(要是正)

感知器の交換、改修

0年0月改善予定

指摘事項の分類（要是正、既存不適格、経過観察等）を記入する。

防第四号－1

特記事項
要是正の指摘項目（既存
不適格を含む）はすべて記入する。
また、要是正に至らない
場合でも、検査者の判断で必要があると判断した
ものは、併せて（経過観察等として）記入する。

（注意）
この書類は、建築物ごとに作成してください。
記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。
③ 「当該検査に関与した検査者」欄は、建築基準法施行規則別記第36の８様式第二面４欄に記入した検査者について記
入し、「検査者番号」欄に検査者を特定できる番号、記号等を記入してください。当該防火設備の検査を行った検査者が１人の場合は、その他の検査者欄は削除して構いません。
①
②

④

⑤

該当しない検査項目がある場合は、当該項目の「番号」欄から「担当検査者番号」欄までを取消線で抹消してください。
【 注意：神奈川県内は対象の有無欄に対象であれば○を記入し、該当しない場合でも抹消する必要はありません。 】「検査結果」欄は、別表（い）欄に掲げる各検査項目ごとに記入してください。

「検査結果」欄のうち「要是正」欄は、防火設備の検査方法、判定基準別表第四（い）欄に掲げる検査事項について
同表（ろ）欄に掲げる検査事項のいずれかが同表（に）欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してくださ⑦ い「検査結果」欄のうち「指摘なし」欄は、⑥に該当しない場合に○印を記入してください。
⑧ 「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。
⑨ 「担当検査者番号」欄は、「検査に関与した検査者」欄で記入した番号、記号等を記入してください。ただし、当該防火設備の検査を行った検査者が１人の場合は、記入しなくても構いません。
⑩ 「上記以外の検査項目」欄は、第１ただし書の規定により特定行政庁が検査項目を追加したときに、当該検査項目を追加し、⑤から⑨に準じて検査結果等を記入してください。また、第１第２項の規定により同項に規定する図書等に検査の方法が記載されている場合に、当該図書等に記載されている検査項目を追加し、⑤から⑨に準じて検査結果等を記入してください。なお、これらの項目がない場合は、この欄を削除して構いません。
⑥⑪「特記事項」は、検査の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する検査項目の番号、検査項目を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合
は「改善（予定）年月」欄に当該年月を（ ）書きで記入してください。

⑫

対象建築物の全ての各階平面図を別添１の様式に従い添付し、ドレンチャーその他の水幕を形成する防火設備の設置されている箇所及び指摘（特記すべき事項を含む）のあった箇所を明記してください。なお、別添１の様式は別記第一号、別記第二号又は別記第三号の各々の別添１の様式に記載すべき事項を合わせて記載することとして構いません。

⑬

要是正とされた検査項目（既存不適格の場合を除く。）については、要是正とされた部分を撮影した写真を別添２の様式に従い添付するとともに、撮影した写真の位置を別添１の様式に明記してください。

防第四号－2

検 査 結 果 図

別添１様式（Ａ３）

4,000

6,000
敷地境界線

ロビー

6,000

ＥＶ

SC
ＵＰ

ＤＮ

ＥＶ

ＵＰ

例：カーテン部損傷

SSＷＣ

危害防止装置未設置ｶﾞｲﾄﾞﾚｰﾙ変形閉鎖障害

フロント

8,000

SD

例：物品による閉鎖障害

道路境界線

6,000

ＷＣ

倉庫

8,000

喫茶コーナー

6,000

敷地境界線

6,000

6,000

6,000

事務室

物販店舗

8,000

凡例

枚数

防火扉

ＳＤ

１枚

防火シャッターＳＳ

１枚

耐火クロススクリーン

ＳＣ

２枚

8,000

防火戸枚数(吊元で計算)
前面道路幅員２枚（両開き）１枚（折れ戸）敷地境界線

１枚（片開き）配置図兼1 階平面図

注） 各階平面図を添付し、検査の対象となる防火設備の設置されている箇所及び指摘（特記すべき事項を含む）のあった箇所を明記すること。

(くぐり戸付き）

注意事項
関係写真

別 添 2 様式（ A 4 ）
部位

番号

検査項目

検査結果
要是正

「別記様式番号」＋「検査項目番号」
様式番号：
第一号 防火扉
第二号 防火シャッター
第三号 耐火クロススクリーン
第四号 ドレンチャー等

検査結果表の検査
項目・検査事項を要約して記入特記事項

その他

いずれかにチェックマークを入れる（「その他」は特記すべき事項がある場合）《写 真》※ 指摘部位の外観・概要が分かる写真を添付する※ 必要に応じて指摘対象部分に矢印等を加筆する※ 指摘事項を複数添付する場合は、記号等で図面の位置と照合させる

検査結果表の特記事項の説明では理解しにくい場合や、追加の説明事項がある場合は、適宜補足を加える。

記入例
部位

番号

検査項目

第一号 （３）

扉、枠及び金物

検査結果
要是正
特記事項

その他

レ点又は塗りつぶし■でも可指摘の場所を記入〇階 〇〇室防火扉、枠の腐食により閉鎖しない。
写真添付

写真1

場所と位置の称号ができるよう、
写真番号を記入する。

（注意）① この書類は、検査の結果、「要是正」とされ、かつ「既存不適格」ではない項目について作成してください。また、「既存不適格」及び「指摘なし」の項目についても、特記すべき事項があれば、必要に応じて作成してください。「要是正」の項目がない場合は、この書類は省略しても構いません。
②

記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。

③「部位」欄の「番号」、「検査項目」は、それぞれ別記様式の番号、検査項目に対応したものを記入してください。

④「検査結果」欄は、検査の結果「要是正の指摘あり」の場合は「要是正」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、それ以外の場合で特記すべき事項がある場合は「その他」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
⑤ 写真は、当該部位の外観の状況が確認できるように撮影したものを添付してください。