母性健康管理指導事項連絡カード

ポルトガル語

Ficha de Orientação para Gestão da Saúde Materna (preenchido pelo médico)
年

事業主 殿

Data

月/日/

医療機関等名Empregador

Nome da instituição médica
医師等氏名

Nome do médico
下記の１の者は、健康診査及び保健指導の結果、下記２～４の措置を講ずることが必要であると認めます。
A pessoa listada em 1 abaixo, reconhece-se, como resultado do exame de saúde e orientação de saúde, que é necessário tomar as medidas 2a 4 abaixo.
記Notas１．氏名 等 Nome etc.
妊娠週数

氏名

Nº de semanasde gestaçãoNome

２．指導事項 Orientação
症状等（該当する症状等を○で囲んでください。）
Sintomas e etc. (Circule os itens correspondentes)

週 semanas

分娩予定日

年/

Data prevista doparto

月/日

指導事項（該当する指導事項欄に○を付けてください。）
Orientação (Circule os itens correspondentes)
指導事項

標準措置 Medida PadrãoOrientação

措置が必要となる症状等 Sintomas necessários de medidas
つわり、妊娠悪阻、貧血、めまい・立ちくらみ、Enjôo matinal, hiperêmese gravídica, anemia, tontura, vertigens

休業
Repouso

入院加療 internação hospitalar
自宅療養 tratamento domiciliar

腹部緊満感、子宮収縮、腹痛、性器出血、
Aperto abdominal, contrações uterinas, dor abdominal, sangramento

勤務時間の短縮 Redução do horário de trabalho

genital

身体的負担の大きい作業（注）

腰痛、痔、静脈瘤、浮腫、手や手首の痛み、Trabalho fisicamente oneroso (nota)

Lombalgia, hemorróidas, varizes, edema, dor nas mãos e punhos,

頻尿、排尿時痛、残尿感、全身倦怠感、動悸、
Urinas frequente, dor ao urinar, sensação de urina residual, mal-estar
geral, palpitações,頭痛、血圧の上昇、蛋白尿、妊娠糖尿病、
gestacional,赤ちゃん（胎児）が週数に比べ小さい、O bebê (feto) é pequeno em comparação com o número de semanas,

多胎妊娠（胎）、産後体調が悪い、

Gravidez múltipla (fetal), má condição física pós-parto,

妊娠中・産後の不安・不眠・落ち着かないなど、
Ansiedade durante a gravidez e após o parto, insônia, inquietação, etc.

合併症等 Complicações, etc. ()permanecer em pé por longo tempo

同一姿勢を強制される作業 Trabalho
obrigado a permanecer numa posição fixa

Limitação no trabalho

Dor de cabeça, aumento da pressão arterial, proteinúria, diabete

長時間の立作業 Trabalho obrigado a

作
業の制
限

腰に負担のかかる作業
Trabalho que sobrecarrega a região lombar

寒い場所での作業
Trabalho realizado em lugar frio
長時間作業場を離れることのできない作業
Trabalho que não permite sair do lugar por longo tempo

ストレス・緊張を多く感じる作業
Trabalho que causa muito estresse e tensão

（注） 「身体的負担の大きい作業」のうち、特定の作業について制限の必要がある場合には、指導事項欄に〇を付けた上で、具体的な作業を○で囲んでください。
(*)Dentro do “trabalho fisicamente oneroso”, se há algum trabalho que deve ser limitado, circular os itens correspondentes no quadro de “medida padrão” e circular em que esp ecífico
trabalho deve ser reduzido ou limitado.

標準措置に関する具体的内容、標準措置以外の必要な措置等の特記事項
Detalhes específicos de medida padrão, observações em medidas necessárias além da medida padrão

３.上記２の措置が必要な期間（当面の予定期間に〇を付けてください。）
Período necessário para a(s) medida(s) do quadro 2 acima(Circule o período previsto)

１週間（1 semana (月/日～até月/日）)

２週間（2 semanas (月/日～até月/日）)

４週間（4 semanas (月/日～até月/日）)

その他
Outros月/日～até月/日）)（(

４．その他の指導事項（措置が必要である場合は○を付けてください。）
Outras orientações (Circule o período previsto)
妊娠中の通勤緩和の措置（在宅勤務を含む。）
Medidas para facilitar a ida e volta ao trabalho
durante a gravidez (Incluindo trabalhar em casa)
妊娠中の休憩に関する措置
Medidas de repouso durante a gravidez

指導事項を守るための措置申請書
Solicitação de Medidas para Garantia do Cumprimento das Orientações Médicas
上記のとおり、医師等の指導事項に基づく措置を申請します。
Solicito a aplicação de medidas baseadas na orientação médica mencionado acima.

Data:年月//日

所属 Empresa
事業主 殿Empregador

氏名 Nome

この様式の「母性健康管理指導事項連絡カード」の欄には医師等が、また、「指導事項を守るための措置申請書」の欄には女性労働者が記入してください。
A Ficha de Orientação para Gestão da Saúde Materna deste formulário deverá ser preenchido pelo médico responsável. O campo referente à “Solicitação de Medidas para Garantia do
Cumprimento das Orientações Médicas” deverá ser preenchida pela própria trabalhadora.

1

（参考）症状等に対して考えられる措置の例 （Referência） Exemplos de medidas tomadas conforme os sintomas
症状名等 Sintomas
つわり、妊娠悪阻
Enjoo,
hiperemêse gravídica

貧血、めまい・立ちくらみ
Anemia, tonturas, vertigens

腹部緊満感、子宮収縮
Inchaço abdominal, contraçõesuterinas

措置の例 Exemplos das Medidas
休業（入院加療)、勤務時間の短縮、身体的負担の大きい作業（長時間作業場を離れることのできない作業)の制限、においがきつい・換
気が悪い・高温多湿などのつわり症状を増悪させる環境における作業の制限、通勤緩和、休憩の配慮 など
Repouso （internação hospitalar), reduzir carga horária de trabalho, limitação de trabalho fisicamente oneroso （trabalho que não permite oafastamento por longo tempo), limitação de trabalho onde o ambiente pode piorar os sintomas de enjoo por causa do cheiro, má ventilação ou detemperatura e humidade alta e etc., atenuação no trajeto de ida e volta ao trabalho, cuidados com o intervalo e etc.

勤務時間の短縮、身体的負担の大きい作業（高所や不安定な足場での作業）の制限、ストレス・緊張を多く感じる作業の制限、通勤緩和、休憩の配慮 など
Reduzir carga horária de trabalho, limitação de trabalho fisicamente oneroso (trabalho de lugar alto ou instável), limitação de trabalho que éestressante ou tenso, atenuação no trajeto de ida e volta ao trabalho, cuidados com o intervalo e etc.

休業（入院加療・自宅療養）、勤務時間の短縮、身体的負担の大きい作業（長時間の立作業、同一姿勢を強制される作業、長時間作業場所を離れることのできない作業）の制限、通勤緩和、休憩の配慮 など
Repouso （internação hospitalar e tratamento domiciliar）, reduzir carga horária de trabalho, trabalho fisicamente oneroso（trabalho que obrigue
permanecer em pé por longo tempo, trabalho que obrigue permanecer numa posição fixa, limitação de trabalho que obrigue perman ecer numa
posição fixa, atenuação no trajeto de ida e volta ao trabalho, cuidados com o intervalo e etc.

腹痛
Dor de estômago

休業（入院加療）、疾患名に応じた主治医等からの具体的な措置 など

性器出血
Sangramento genital

休業（入院加療）、疾患名に応じた主治医等からの具体的な措置 など

腰痛
Lombalgia

休業（自宅療養）、身体的に負担の大きい作業（長時間の立作業、同一姿勢を強制される作業、腰に負担のかかる作業） の制限 など

痔Hemorroidas

身体的負担の大きい作業（長時間の立作業、同一姿勢を強制される作業)の制限、休憩の配慮 など

静脈瘤
Varicose

勤務時間の短縮、身体的負担の大きい作業（長時間の立作業、同一姿勢を強制される作業)の制限、休憩の配慮 など

浮腫
Edema

勤務時間の短縮、身体的負担の大きい作業（長時間の立作業、同一姿勢を強制される作業）の制限、休憩の配慮 など

手や手首の痛みDor nas mãos e nos pulsos

身体的負担の大きい作業（同一姿勢を強制される作業）の制限、休憩の配慮 など

頻尿、排尿時痛、残尿感
Urinação frequente, dor ao
urinar, sensação de urina
residual

休業（入院加療・自宅療養）、身体的負担の大きい作業（寒い場所での作業、長時間作業場を離れることのできない作業）の制限、休憩の配慮 など

Repouso （internação hospitalar）, detalhes específicos de medida padrão dada pelo médico conforme o sintoma e etc.

Repouso （internação hospitalar）, detalhes específicos de medida padrão dada pelo médico conforme o sintoma e etc.

Repouso （tratamento domiciliar）, trabalho fisicamente oneroso （trabalho que obrigue permanecer em pé por longo tempo, trabalho que obrigue
permanecer numa posição fixa, limitação de trabalho que impondo esforço lombar） e etc.

Limitação de trabalho fisicamente oneroso （trabalho que obrigue permanecer em pé por longo tempo, trabalho que obrigue permanecer numa
posição fixa), cuidados com o intervalo e etc.

Reduzir carga horária de trabalho, trabalho fisicamente oneroso （trabalho que obrigue permanecer em pé por longo tempo, limitação de trabalho
que obrigue permanecer numa posição fixa), cuidados com o intervalo e etc.

Reduzir carga horária de trabalho, limitação de trabalho fisicamente oneroso （trabalho que obrigue permanecer em pé por longo tempo, trabalho
que obrigue permanecer numa posição fixa）, cuidados com o intervalo e etc.

Limitação de trabalho fisicamente oneroso（trabalho que obrigue permanecer numa posição fixa）, cuidados com o intervalo e etc.

Repouso （internação hospitalar e tratamento domiciliar）, trabalho fisicamente oneroso （trabalho realizado em local frio, limitação de trabalho quenão permite o afastamento por longo tempo ）, cuidados com o intervalo e etc.

休業（入院加療・自宅療養）、勤務時間の短縮、身体的負担の大きい作業の制限、休憩の配慮、疾患名に応じた主治医等からの具体的な措置 など

全身倦怠感
Mal-estar geral

Repouso （internação hospitalar e tratamento domiciliar）, reduzir carga horária de trabalho, limitação de trabalho fisicamente oneroso, cuidados com
o intervalo, detalhes específicos de medida padrão dada pelo médico conforme o sintoma e etc.

動悸Palpitação

休業（入院加療・自宅療養）、身体的負担の大きい作業の制限、疾患名に応じた主治医等からの具体的な措置 など

頭痛
Dor de cabeça

休業（入院加療・自宅療養）、身体的負担の大きい作業の制限、疾患名に応じた主治医等からの具体的な措置 など

Repouso （internação hospitalar e tratamento domiciliar）, limitação de trabalho fisicamente oneroso, detalhes específicos de medida padrão dadapelo médico conforme o sintoma e etc.

Repouso （internação hospitalar e tratamento domiciliar）, limitação de trabalho fisicamente oneroso, detalhes específicos de medida padrão dada
pelo médico conforme o sintoma e etc.

血圧の上昇
Aumento da pressão arterial

休業（入院加療・自宅療養）、勤務時間の短縮、身体的負担の大きい作業の制限、ストレス・緊張を多く感じる作業の制限、疾患名に応じた主治医等からの具体的な措置 など
Repouso （internação hospitalar e tratamento domiciliar）, reduzir carga horária de trabalho, limitação de trabalho fisicamente oneroso, limitação detrabalho que é estressante ou tenso, detalhes específicos de medida padrão dada pelo médico conforme o sintoma e etc.

蛋白尿Proteinúria

休業（入院加療・自宅療養）、勤務時間の短縮、身体的負担の大きい作業の制限、ストレス・緊張を多く感じる作業の制限 など

妊娠糖尿病
Diabete gestacional

休業（入院加療・自宅療養）、疾患名に応じた主治医等からの具体的な措置（インスリン治療中等への配慮） など

Repouso （internação hospitalar e tratamento domiciliar）, reduzir carga horária de trabalho, limitação de trabalho fisicamente oneroso, limitação detrabalho que é estressante ou tenso e etc.

Repouso （internação hospitalar e tratamento domiciliar）, detalhes específicos de medida padrão dada pelo médico conforme o sintoma（cuidados
durante o tratamento com insulina） e etc.

赤ちゃん（胎児）が週数に比べ小さいBebê (feto) é pequeno para onúmero de semanas

多胎妊娠Gravidez múltipla (胎 fetos),

産後体調が悪い

休業（入院加療・自宅療養）、勤務時間の短縮、身体的負担の大きい作業の制限、ストレス・緊張を多く感じる作業の制限、通勤緩和、休憩の配慮 など
Repouso （internação hospitalar e tratamento domiciliar）, reduzir carga horária de trabalho, limitação de trabalho fisicamente oneroso, limitação detrabalho que é estressante ou tenso, atenuação no trajeto de ida e volta ao trabalho, cuidados com o intervalo e etc.

休業（入院加療・自宅療養）、勤務時間の短縮、身体的負担の大きい作業の制限、ストレス・緊張を多く感じる作業の制限、通勤緩和、休憩の配慮 など
Repouso （internação hospitalar e tratamento domiciliar）, reduzir carga horária de trabalho, limitação de trabalho fisicamente oneroso, limitação detrabalho que é estressante ou tenso, atenuação no trajeto de ida e volta ao trabalho, cuidados com o intervalo e etc.

休業（自宅療養）、勤務時間の短縮、身体的負担の大きい作業の制限、ストレス・緊張を多く感じる作業の制限、通勤緩和、休憩の配慮 など

Má condição física após o parto

Repouso （tratamento domiciliar）, reduzir carga horária de trabalho, limitação de trabalho fisicamente oneroso, limitação de trabalho que éestressante ou tenso, atenuação no trajeto de ida e volta ao trabalho, cuidados com o intervalo e etc.

妊娠中・産後の不安・不眠・落ち着かないなど休業（入院加療・自宅療養）、勤務時間の短縮、ストレス・緊張を多く感じる作業の制限、通勤緩和、休憩の配慮 など

Ansiedade durante a gravidez e pósparto, insônia, ansiedade e etc.

Repouso （internação hospitalar e tratamento domiciliar）, reduzir carga horária de trabalho, limitação de trabalho que é estressante ou tenso,
atenuação no trajeto de ida e volta ao trabalho, cuidados com o intervalo e etc.

合併症等（自由記載）

疾患名に応じた主治医等からの具体的な措置、もしくは上記の症状名等から参照できる措置 など

Complicações e etc. （descrição livre）

Detalhes específicos de medida padrão dada pelo médico conforme o sintoma ou medidas que possa ser referentes ao sintomas aci ma e etc.

2

令和５年３月作成 母性健康管理カード（ポルトガル語）