ＮＩＶＲ

調査研究報告書№５７

精神障害者等を中心とする
職業リハビリテーション技法に関する総合的研究（最終報告書）

２００４年３月

独立行政法人高齢・障害者雇用支援機構

障害者職業総合センター
NATIONAL INSTITUTE OF VOCATIONAL REHABILITATION

まえがき
障害者職業総合センターは、「障害者の雇用の促進等に関する法律」に基づき、職業リハビリテーショ
ンに関する研究・開発、情報の提供、専門職員の養成・研修等を行うための総合的な施設として、独立行政法人高齢・障害者雇用支援機構によって運営されております。当センター研究部門では、職業リハビリテーションの各領域にわたる調査・研究を広く実施するとともに、その成果を調査研究報告書その他の形にまとめて、関係者に提供しております。
そのような調査・研究の一環として、評価・相談研究部門では、平成11年度から15年度までの5年計画
で、「精神障害者等を中心とする職業リハビリテーション技法に関する総合的研究」を進め、地域障害者
職業センターをはじめとする職業リハビリテーションの実践現場で活用することを目的に、①精神障害者及び高次脳機能障害者の評価・支援技法の開発、②評価、指導に役立つ検査やチェックリストの解説書の作成に取り組んできました。
本報告書は、上記研究の最終報告書であり、①の研究成果物である“職場適応促進のためのトータルパッケージ”について、その考え方や構成・内容等をとりまとめたものです。なお、解説CD-ROMを本報告書に添付しましたので、ご利用下さい。また、本研究の成果物②“職業リハビリテーションのための評価技法ハンドブック”のCD-ROMを本報告書に添付しました。あわせてご利用下さい。
本報告書が、関係者の方々の参考となり、わが国の職業リハビリテーションにおける実践を前進させるための一助になれば幸いです。
本研究を進めるに際しては、多くの方から多大なご協力を賜りました。ここに厚く感謝申し上げます。

２００４年３月

独立行政法人高齢・障害者雇用支援機構
障害者職業総合センター
研究主幹

佐々木

恭造

執
谷

筆

担

当

者（執筆順）

素子（障害者職業総合センター

統括研究員）

概要、はじめに刎田文記（障害者職業総合センター

研究員）

第１章～第３章、資料

吉光（障害者職業総合センター

主任研究員）

第２章第４節５、終わりに

伊藤菜穂子（障害者職業総合センター

研究協力員）

第２章第４節３（１）岩崎容子

研究協力員）

第２章第１節３（１）清（障害者職業総合センター

第４節３（２）

研究担当者
本研究は、障害者職業総合センター評価・相談研究部門で担当した。
研究担当者・研究担当時の職名・担当した年次は下記のとおりである。
谷 素子 （統括研究員） （平成11～15年度）
吉光 清 （主任研究員） （平成11～13年度、平成15年度※）（※は、雇用開発研究部門）
望月葉子 （主任研究員） （平成14～15年度）
刎田文記 （研究員）（平成11～15年度）
藤原 桂 （研究員）（平成11年度）
石川球子 （研究員）（平成11～12年度）
小澤昭彦 （研究員）（平成11～12年度）
吉富綾子 （研究員）（平成11～12年度）
青野香代子（研究員）（平成12～14年度）
斎藤友美枝（研究員）（平成13～15年度）
八木繁美 （研究員）（平成13～15年度）
戸田ルナ （研究員）（平成14～15年度）
中本敬子 （研究協力員） （平成11～12年度）
岡部康成 （研究協力員） （平成12年度）
伊藤菜穂子（研究協力員） （平成13～15年度）
岩崎容子 （研究協力員） （平成13～15年度）
栗田明子 （研究協力員） （平成15年度）
池田 勗 （特別研究員） （平成11～13年度）＊研究委員会、専門部会の委員等を務めた方については、巻末の名簿をご参照下さい。

目
概

要

はじめに

‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥1‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥3

１．平成 14 ～ 15 年度の研究活動
２．本報告書の構成

第１章
第１節

次

‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥3‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥8

職場適応促進のためのトータルパッケージ（理論編）‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥9

トータルパッケージの理論的背景

１．はじめに‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥9‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥9

２．トータルパッケージの概要‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥9

３．トータルパッケージの流れ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥12‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥13

４．トータルパッケージのカリキュラム例
５．トータルパッケージの機能‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥14

６．トータルパッケージの効果‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥16

第２節

トータルパッケージの実施上のポイント‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥18

１．トータルパッケージにおける評価・訓練のポイント‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥18

２．トータルパッケージにおける指導・支援のポイント‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥21

３．トータルパッケージにおけるフィードバック・相談のポイント

第２章
第１節

トータルパッケージ（各論編）‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥28

Wisconsin Card Sorting Test の職リハサービスにおける活用

１．WCST の理論的背景と職リハサービスへの活用のコンセプト
２．WCST 利用の具体的手順‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥28‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥38

幕張ストレス・疲労アセスメントシート（MSFAS）‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥49‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥49

１．幕張ストレス・疲労アセスメントシートの開発経過
２．MSFAS の改訂‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥28‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥33

３．WCST データ収集と結果の概要
第２節‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥23‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥50

３．MSFAS の活用方法‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥58

４．MSFAS の機能と効果‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥59

５．MSFAS の活用における課題と留意点とその対策
第３節

メモリーノート（幕張版）

１．メモリーノートと認知障害‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥62‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥67‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥67

２．職業リハビリテーションにおけるメモリーノートの必要性
３．Ｍ-メモリーノートとその機能‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥68‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥69

４．Ｍ-メモリーノートの活用に向けた集中訓練‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥74

５．Ｍ-メモリーノートの日常生活等への般化に向けた指導・支援
６．Ｍ-メモリーノートの作業等への般化に向けた指導・支援－ Ⅰ －‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥85‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥91

７．般化促進支援の際の留意点‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥97‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥98

８．今後の課題

ワークサンプル（幕張版）（MWS）の理論的背景

第４節

１．MWS の特徴とコンセプト
２．MWS の構成・機能‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥99‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥99‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥114

３．MWS の試行（健常者）データの概要‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥135

４．MWS の試行（障害者）データの概要‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥157

５．MWS 実施のための標準化と基準の作成‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥172

第５節‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥179

ストレス・疲労のセルフマネージメントトレーニング

１．ストレス・疲労のセルフマネージメントに向けた取り組み‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥179

２．ストレス・疲労のセルフマネージメントトレーニングの支援カリキュラム‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥186

３．ストレス・疲労のセルフマネージメント・スキルの支援効果
４．ストレス・疲労のセルフマネージメントに向けた展望
第６節

グループワークに関する理論的背景‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥188‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥189‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥189

１．高次脳機能障害者のためのグループワークに関する先行研究
２．グループワークの目的‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥190

３．職業リハビリテーションにおける障害認識段階モデル（試案）４．トータルパッケージにおけるグループワークの実施

まとめ～トータルパッケージ試行の概要と今後の課題～
トータルパッケージ試行の概要‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥204

２．広域・地域障害者職業センターにおける試行
３．外部機関における試行

第２節‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥204‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥204

１．障害者職業総合センターにおける試行

４．まとめ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥199‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥199

６．今後の課題

第１節‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥190‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥194

５．トータルパッケージにおけるグループワークの機能と効果

第３章‥‥‥‥‥‥‥185‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥204‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥204‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥206

今後の課題‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥208‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥208

１．対象障害の拡大

２．トータルパッケージと家族との連携‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥208

３．トータルパッケージと事業所との連携‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥209

４．標準化に向けた活動

終わりに‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥209‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥210

資料１

M-ストレス・疲労アセスメントシート（MSFAS）

資料２

MSFAS における課題分析リスト

研究委員会委員等名簿‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥213‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥245‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥297

－ Ⅱ －

概

要

本報告書は、平成 11 年度から 15 年度にわたって実施した「精神障害者等を中心とする職業リハビリ
テーション技法に関する総合的研究」において開発した精神障害者及び高次脳機能障害者の評価・支援
技法“職場適応促進のためのトータルパッケージ”について、その考え方や構成・内容をとりまとめたものである。
第１章では、トータルパッケージの理論的背景、実施上のポイントについて述べた。
第１節では、トータルパッケージの概要と考え方について述べた。トータルパッケージは、ウィスコ
ンシン・カード・ソーティングテスト（WCST）、幕張ストレス・疲労アセスメントシート（MSFAS）、
メモリーノート（幕張版）、ワークサンプル（幕張版）、グループワークから成っており、これらを総合的に使うことにより、個人が作業や職務を遂行するうえで影響を与える幾つかの要因を把握するだけでなく、具体的にアプローチする手段を提供する。対象者が、実際の職場に近い作業を実施していく中で、作業ごとのエラー内容、作業時の疲労やストレスの現れ等、職場の中で生じるであろう障害の現れ方を体験し、気づくことができるよう支援し、その障害を補完する手段を得たり、職業生活全般についての
セルフマネージメントスキルを向上できるよう支援する。トータルパッケージがその機能を発揮するためのカリキュラム例も提案した。
第２節では、トータルパッケージにおける評価、指導・支援等のポイントについて述べた。トータル
パッケージにおける評価は、個々の対象者の障害状況や作業能力を把握するだけでなく、作業や補完手段・補完行動等の学習可能性、ストレス・疲労への認識や対処行動についての学習可能性等についても評価しなければならない。応用行動分析的な視点を中心に作成されており、訓練における指導・支援においても応用行動分析的アプローチを基本的技法としており、その方法についても言及した。
第 2 章では、トータルパッケージを構成する検査等のそれぞれの理論的背景について述べ、ストレス・疲労のセルフマネージメントに向けた取り組みについて言及した。
第１節では、WCST の職業リハビリテーションサービスにおける活用について検討した結果を述べた。
その結果、WCST は、個人の学習時に見られる障害や学習をスムーズにする要件を、比較的容易に検討できる方法として、また、補完手段・付加的指導と合わせて実施することにより障害の理解を促す一つの機会として、職業リハビリテーションの分野でも活用する価値の高い検査であることが実証された。
職業リハビリテーションサービスにおいて活用するポイントとして、①職業生活に影響を及ぼす可能性のある遂行機能障害等の障害状況を把握すること、②職業生活で必要とされる柔軟な思考・判断が必要な学習の可能性を補完行動・補完手段等の活用も含めて把握すること、③ WCST の活用過程における障害受容・障害認識の改善可能性を高めること、が必要である。また、健常者と障害者のデータを比較し、検討した。
第２節では、MSFAS の開発経過、活用方法、機能と効果、活用における課題・留意点とその対策について述べた。MSFAS は、どんな時に、ストレスを感じたり、疲れやすいのかを知る、ストレスを感－1－

じたり、疲れた時の、心や体のサインを知る、ストレスへの対処方法を考える等をねらいとしており、利用者と支援者が共同で、ストレス、疲労のマネージメント方法を検討するためのツールとして有効であることが実証された。課題分析、機能分析の困難さへの対策として、課題分析リストを提示した。
第３節では、メモリーノートと認知障害、職業リハビリテーションにおけるメモリーノートの必要性について述べ、開発した M-メモリーノートについて、機能、活用に向けた集中訓練、日常生活等への般化に向けた指導・支援、作業等への般化に向けた指導・支援、般化促進支援の際の留意点について述べた。本研究では、高次脳機能障害者や精神障害者が、日常場面の中でメモリーノートを自立的に使用できるようにすることを第一の目的としている。メモリーノートを単なる記憶の補完手段としてではな
く、職業生活で必要なセルフマネージメントを実現するツールとして、また、多様な障害状況に適応できる職業リハビリテーション・サービスに必須のツールとして充実する方向で開発を進めた。その結果、高次脳機能障害者、精神障害者において、 M-メモリーノートの活用が有効に機能することが実証された。また、メモリーノートの集中訓練は、４つの基本項目（schedule、今日の to-do、to-do list、重要事項）の的確な書き分け方を効率的に学習するために考案した、参照、構成、記入の３段階で行う訓練方法であり、その方法や実施上のポイントについて述べ、効率的・効果的な方法であることが実証された。また、日常生活への般化に向けた考え方、支援方法について述べ、作業用リフィルを用いた作業等への般化の指導・支援についても述べた。
第４節では、ワークサンプル（幕張版）の特徴とコンセプト、構成・機能、健常者と障害者のデータの概要、標準化と基準の作成について述べた。本研究では、① OA 化の進展、中途障害者の事務的指向、
サービス産業・流通業等のニーズ、②汎用性、③時間・人手等の実施コスト、を念頭に、作業種目は、事務作業・OA 作業・実務作業の 3 種別とし基本的な事務能力や OA スキル、実務能力の把握と向上を図れる内容を目指した。また、1 課題あたり 30 分程度で実施でき、3 名程度一度に実施できるものを目指した。その結果、13 作業課題（事務作業 4 課題、OA 作業 5 課題、実務作業 4 課題）を開発した。
また、健常者と障害者のデータを比較し検討した。
第５節では、ストレス・疲労のセルフマネージメントに向けた取り組み、セルフマネージメントトレ
ーニングの支援カリキュラム、セルフマネージメント・スキルの支援効果、セルフマネージメントに向けた展望について述べた。ストレス・疲労セルフマネージメントトレーニングは、トータルパッケージの作業場面で並行して実施することで具体性が高まることから、トータルパッケージを実施する中で、ストレス・疲労に対し、セルフマネージメントスキルの獲得を図る具体的な指導プログラムを提案した。
第６節では、高次脳機能障害者のためのグループワークに関する先行研究、グループワークの目的、職業リハビリテーションにおける障害認識段階モデル（試案 ）、トータルパッケージにおけるグループ
ワークの実施、機能と効果、今後の課題について述べた。障害認識段階モデルに基づき整理することで、対象者個人の障害認識の変化やグループワークのメンバーの相互作用を分かりやすく整理することが可能となった。
第３章では、研究のまとめとしてトータルパッケージ試行の概要と今後の課題について述べた。

－2－

はじめに
本報告書は、平成 11 年度から 15 年度に実施した「精神障害者等を中心とする職業リハビリテーショ
ン技法に関する総合的研究」の最終報告書であり、研究成果物“職場適応促進のためのトータルパッケージ”の理論的背景、内容、活用方法等についてとりまとめたものである。研究の目的、背景、平成 11年度から 13 年度までの研究の経過等については、調査研究報告書 N0.52「精神障害者等を中心とする職
業リハビリテーション技法に関する総合的研究（中間報告書）」にとりまとめた。その中で、開発する評
価・支援技法として、平成 13 年度までに開発した作業評価課題やメモリーノート、ストレス・疲労アセ
スメントシート等を総合的に使用する“職場適応促進のためのトータルパッケージ”の検討について提唱した。
トータルパッケージの目指しているところは、利用者の障害状況を明らかにし、障害状況に応じて利用者がセルフマネージメントできるよう、作業遂行力の向上や対処手段・補完手段等の獲得を支援するものである。例えば、ストレスを感じやすく、そのため、疲労が蓄積して仕事を続けることが困難な場
合には、トータルパッケージにより、ストレスや疲労を自覚し、自らそれに適切に対処する方法を身につけるよう支援する。また、失語、失行、失認、記憶、注意、意欲、意識等の問題がある場合には、トータルパッケージにより、まずその人の障害状況を明らかにし、職務を遂行できるようにするための補完手段（例えばメモリーノート）を身につけること等を支援する。職業準備支援事業、ジョッブコーチ
事業、職場復帰支援事業など様々な職業リハビリテーション・サービスで利用可能な評価・指導技法と言える。
トータルパッケージは、ウィスコンシン・カード・ソーティングテスト、幕張ストレス・疲労アセス
メントシート、メモリーノート（幕張版）、ワークサンプル（幕張版）、グループワークから成っている。
実施にあたっては、それぞれの機能を踏まえつつ、利用者に最も適したトータルパッケージカリキュラ
ムを組んで、効果的な評価・訓練を行うことが重要である。

１．平成 14 ～ 15 年度の研究活動
平成 14 年度、15 年度においては、トータルパッケージの完成に向けて、精神障害者と高次脳機能障害者を対象として、現場での試行を重ね、修正、追加等を行った。
平成 14 年度においては、総合センター職業センター、広域障害者職業センター 2 所、地域障害者職業センター 15 所、外部機関 10 所で、精神障害者、高次脳機能障害者を対象に試行を行うとともに、研究委員会を 1 回、精神障害専門部会を 3 回、高次脳機能障害専門部会を 2 回開催し、現場の意見を踏まえつつ、検討を行った。また、トータルパッケージを効果的に実施するためのカリキュラムの検討も併せて行った。
平成 15 年度においては、総合センター職業センター、地域障害者職業センター 5 所、外部機関 8 所－3－

で、精神障害者、高次脳機能障害者にトータルパッケージを試行するとともに、研究委員会を 1 回、精神障害専門部会を 2 回、高次脳機能障害専門部会を 2 回開催して、更に検討を重ねるとともに、ワークサンプル（幕張版）における基準値作成のために、健常者データの収集・分析を行った。また、平成 15 年 7 月には、すべての広域・地域障害者職業センターにトータルパッケージ一式を配布して、説明会を実施した。

（１）専門部会での意見
専門部会では、地域障害者職業センター、就労支援施設等でトータルパッケージを実際に使用して良かった点、改善してほしい点、実施上の留意事項等について、意見を出していただいた。携帯に便利な
メモリーノートのサイズについての要望等改善につながったものも多い。提案された課題については、
最終年度までの活動において改訂作業の中で検討した。主な意見は下記のようなものであった。
①トータルパッケージについて
ア

活用上の有効性・スタッフの情報共有に役立つ。
・障害受容に有効。誉めつつ段階的に現状を認めてもらえる。
・カウンセラーにとってのフィードバックが大きく、使い勝手が良い。
・現実検討のために必要である。

イ

課題
・事業計画に取り入れることを考えているが、プログラムの中にどう組み込んでいったらよいか検討が必要である。
・相談の一環として利用することが多いので、作業課題まで実施する時間的余裕がない。
・ボリュームが多い。評価と訓練を切り離して実施する方法を検討してほしい。
・障害特性やプログラムの組み方によっては、疲労度が高くなることがある。

ウ

留意事項
・評価のフィードバックが重要。グループでなく、個別に相談時間を設けてやる必要がある。

・支援者（カウンセラー、指導員等）のレベルアップが必要である。
②ウィスコンシン・カード・ソーティングテスト（WCST）について
・効果的補完訓練や補完手段を検討するのに役立つ。
・補完手段が有効であることを理解し、障害を理解してもらえる。
・WCST で補助的教示が必要だったケースは、作業指導でも同じような状況が出る。
・ケースが興味を持つので、最初の段階で使うとその後がスムースに進む。
・付加的指導でヒントを与えすぎることはないのかについて、検討が必要である。
・実施者は、内容や方法を十分理解する必要がある。

－4－

③幕張ストレス・疲労アセスメントシート（MSAFAS）について・ストレスによる離職が一番多い。ストレスマネージメントは重要である。
・援助の視点が定まるので、有効である。
・職場不適応要因が明確になる。
・精神障害者は状態が急に変わることがあるので、いかに自覚を促すかが重要である。そのためのツールになる。
・使いやすい。家族支援に対して使いやすい。支援者の負担感や経験年数に左右されにくい。支援者
主導にならなくて良い。
・スタッフと本人で情報を共有できる。
・支援者と利用者がともに見ながら検討できるのが良い。
・本人へのフィードバックに良い。
・本人の気づきができる。
・本人自身が記入することができる。
・軽度の知的障害者でも記入できる。
・分冊になっているので、使いやすい。必要に応じて使用できる。
・自己認知の低い利用者にどうつなげるかが課題である。
④メモリーノート（幕張版）について
ア

活用上の有効性・情報の共有化ができる。
・均質なサービスができる。
・他の同種のメモリーノートに比べ、作りこみが良く、利用しやすい。
・精神的な分野で実用性が高い（不安の軽減等）。
・日常生活支援ツールとしても使える。
・人によっては、服薬管理にも使っている。

イ

課題
・A5 サイズだけでなく、持ち運びにはもっと小さいサイズが良い。

ウ

留意事項
・複数回の指導が必要。使用を始める時期は早い方が良い。
・必要性を感じなくて利用しない人もいる。メモリーノートがないと困るという場面を作ることも必要である。

⑤ワークサンプル（幕張版）について
ア

活用上の有効性
臨場感
・実際の業務に近いため、実施者にとり臨場感や現実感が伴う。

－5－

・従来のワークサンプルに変わるものとして活用している。自立遂行力を把握しやすい。事業所での遂行状況の予測をたてやすい。ワークサンプルより具体的アドバイスが事業所に返しやすい。
・具体的な作業課題に向かったときに出てくる問題なので、実際の指導場面で分かりやすい、目途にしやすい。
・具体的作業が多く、結果が分かりやすい。課題を具体的に理解できる。
・職場復帰の場では、どんな作業をとりいれるかについて、現場にあわせた検討ができる。
・作業課題を通して、注意ミス、教示の理解、判断、どの種類の仕事だと確実にできるのか、学力、
処理速度、パソコン技能、認知上の問題、行動障害等様々なことが観察できる。
特性理解・障害認識・障害を問わず実施できる。対象者に応じて課題を選択し、実施している。
・その人の失敗のパターンが評価結果にはっきり出る。
・職業評価で使うことにより、評価自体が質的に変わってきた。漫然と見過ごしてきた注意障害や記憶面等をカウンセラー自身が意識できる。
・簡易版は、こういう仕事もあるのだという経験をすることにより、本人の気づきが出て、職業イメージを広げることに役立つ。
・自分の課題を明確化するために、簡易版を事業所体験の前に実施すると良い。
・何回もやるので、時間経過に沿った変化が見られる。
・支援者が予想しない所でエラーがおこることが見られる。
・やっている所を家族にみてもらって、家族の障害受容の促進に役立った。
・数値がはっきりと出るため、障害認識の促進に有効である。
イ課題

マニュアルの整理
・課題の遂行は指示、理解、遂行の流れとなる。作業自体が単純でないものもあるため、評価として使用する場合は、作業指示の統一等実施マニュアルを整理する必要がある。
・指示書が用意されていれば、どこからでも開始できる。
レベルの整理・各課題のレベルは、課題分析（構成要素、質と量の関係等）によりもう少し整理できる。
・課題によって質を付加するのが難しい場合、量を大きく増やすと違う質（他の能力）が要求される場合がある。（文書入力で文書量を増やし、改行や行あきを入れる等）
・ナプキン折り：レベルが高くなると難しい。ビデオの教示は、１工程ごとに間があると良い。
記録票の整理・結果が具体的に出るが、把握の視点がずれると効果も減少するため、記録票の整理が重要である。
その他
・地理的影響から出張が多いが運びにくいものがある。

－6－

ウ

留意事項
行動観察
・課題の進め方や実施中の言動等の問題が、実際の仕事のうえで問題になることも多いため、行動観
察の視点は重要となる。
・１対１でやれば行動観察が十分できるが、人的な問題がある。
認知評価・結果として出た課題の理由を把握するためにも、その基本となる認知評価との関係の把握が重要である。
標準値について・健常者の標準値があれば、ケースがどの程度の力があるのかを、職員もケースも把握しやすい。自己認識を進めるためにも不可欠。
その他・支援者の技量が影響する。
・作業課題の結果で現実をつきつけられるので、その後のフォローが必要である。
・パソコン経験のない人への OA 作業は、負荷を考えて実施の可否を決めるべきである。
・簡易版でも半日で 3 日間位かかる。選んで使うのが現実的である。

⑥グループワークについて
・精神障害の場合、グループワークを実施することが可能な場合もあるが避けた方が良い場合もある。
・話題をしぼって提供して、セッションをするのが良いのではないか。
・共感を得るには、時間、内容の選択、リーダーの技量が必要である。

（２）検討事項及び成果物等（１）の意見を踏まえ、トータルパッケージの効果的実施方法、実施の際のカリキュラムの検討を行うとともに、下記の検討を行い、成果物を作成した。
①ウィスコンシン・カード・ソーティングテスト（WCST）：コンピュータ版 WCST を用い、セッショ
ン３以降の補完手段、付加的指導について検討し、補助教材を作成した。
②幕張ストレス・疲労アセスメントシート（MSFAS）：記入内容、記入形式等について検討を重ね、試行し、修正を行った。最終版を 15 年度前半に完成した。
③メモリーノート（幕張版 ）：効果的訓練方法、メモの内容・様式、大きさ等を検討し、作業用リフィ
ル、携帯に便利なバイブルサイズを作成した。
④ワークサンプル（幕張版）：平成 13 年度に完成した「訓練版」に対し、平成 14 年度においては、訓練版に比べ、短時間で特性を把握できる「簡易版」を作成した。これは、様々な作業課題を体験しながら、作業における障害の現れや作業に対する個人の実行可能性、作業体制等を把握するものである。
その他、作業課題における障害別エラー分析を行い、補完手段を検討した。

－7－

⑤グループワーク
トータルパッケージにグループワークを組み込むことの効果、実施方法等について検討した。

２．本報告書の構成
本報告書は、職場適応促進のためのトータルパッケージの考え方、内容、活用方法等を理解することを主眼に、以下のような構成から成っている。
第１章理論編では、トータルパッケージの背景となる理論及び実施における考え方について記述した。
第２章各論編では、トータルパッケージを構成するウィスコンシン・カード・ソーティングテスト、
幕張ストレス・疲労アセスメントシート、メモリーノート（幕張版）、ワークサンプル（幕張版）、グループワークのそれぞれについて、考え方、機能と効果、内容等について記述した。
第３章では、 まとめとして、トータルパッケージ試行の概要と今後の課題について述べた。

－8－

第１章
第１節

職場適応促進のためのトータルパッケージ（理論編）

トータルパッケージの理論的背景

１．はじめに職業リハビリテーションの現場では、遂行機能障害を有する者をはじめとして、神経心理学的検査等
では軽度の障害ではあるものの、職場では様々な問題が生じるケースも現れている。
障害者職業総合センター評価・相談研究部門では、精神障害者や高次脳機能障害を有する者に対する評価技法の開発を目的として、職業能力を評価するだけでなく、作業を行う上で必要となるスキルや職務遂行を可能とする環境（補完手段や補完行動、他者からの支援等を含む）を明らかにするため、事務作業やＯＡ作業、実務作業からなるワークサンプル（幕張版）（Makuhari Work Sample；以下 MWSという）の開発を行ってきた。
また、高次脳機能障害者等への情報の整理方法の獲得を目的としたメモリーノート（幕張版）（Makuhari Memory Note；以下 M-メモリーノートという）を開発した。M-メモリーノートの試行では情報整理の書き分けのための集中訓練や、補完手段・補完行動を学習・活用する際の指導・支援の方
法、職場で自立的かつ計画的な行動が行えるようセルフマネジメントスキルの向上を指向した指導・支援の方法等についても研究を行ってきた。
さらに、これらの指導・支援の中で生じるストレスや疲労に対するセルフマネジメントスキルの獲得を支援するため、幕張ストレス疲労アセスメントシート（Makuhari Stress Fatigue Assessment Sheet；以下 MSFAS という）を開発・試行するとともに、ストレス・疲労への対処行動の確立を目指した
指導・支援の方法についても研究を行ってきた。
そこでこの章では、「職場適応促進のためのトータルパッケージ（以下、トータルパッケージという）」として、これまで開発してきた様々な課題やツール、指導・支援方法等の総合的な活用について整理・紹介すると共に、今後の職業リハビリテーション・サービスの方向性の一つとして提案したい。

２．トータルパッケージの概要
トータルパッケージと総称しているが、その目的は、作業遂行力を向上していくことにある。障害者が労働者として一定の職務を果たせるよう、必要な能力を獲得すること、またこれを支援することが第１の目的である。
また、仕事を継続する中で生じるストレスや疲労に対する対処行動や、個々の障害状況に応じた職場適応に必要な補完手段・補完行動等を身につけたり、または必要な環境の整備等についても明確化することが、トータルパッケージの第２の目的である。
つまり、トータルパッケージは、対象者が作業遂行力、対処行動、補完手段・補完行動－9－

を獲得し、ひとりひとりの力に応じたセルフマネジメントスキルを身につけるために、必要な支援を受けながら個々に応じたレベルでの自立した職業生活を送れるよう、指導・支援することを目指した総合的な職業リハビリテーション・サービスなのである。
トータルパッケージの内容と実施上のポイントを表１－１にまとめた。
ウ ィ ス コ ン シ ン ・ カ ー ド ソ ー テ ィ ン グ テ ス ト （ Wisconsin Card Sorting Test ； 以 下 WCSTと い う )は 神 経 心 理 学 的 な 検 査 の 一 つ で あ る 。 こ の 検 査 は 、 高 次 脳 機 能 障 害 の 中 で も 遂 行機能障害と呼ばれる思考や計画立案、計画遂行等の能力の障害について、その有無を推定するための検査として主に医療の分野で広く用いられているものである。トータルパッケージでは、この特徴的な検査を、職業リハビリテーション・サービスのニーズに合わせた方法で応用することをねらいとして取り入れた。
M- メ モ リ ー ノ ー ト は 記 憶 障 害 の あ る 対 象 者 に 有 効 な 補 完 手 段 と し て 、 さ ま ざ ま な 医 学
的なリハビリテーションにもよく使われているものであるが、それをさらに職場に合わせた 形 で 進 歩 さ せ 、 M- メ モ リ ー ノ ー ト と そ の 活 用 に 向 け た 指 導 支 援 方 法 を 開 発 し た 。 M- メ
モリーノートでは、記憶障害だけでなく、遂行機能障害や精神障害に対しても有効なツー
ルとなるようシステム手帳形式の様式を用いて、職場で必要となる情報の整理・活用の方法 を 獲 得 で き る よ う 工 夫 し て い る 。 M- メ モ リ ー ノ ー ト と い う シ ス テ ム 手 帳 と 、 そ れ を 使
い こ な す た め の 指 導 ・ 支 援 方 法 を 合 わ せ て “ M- メ モ リ ー ノ ー ト ” と 呼 ん で い る 。
MWS に は 、 簡 易 版 と 訓 練 版 が あ る 。 簡 易 版 は 比 較 的 短 時 間 で １ ３ の 作 業 課 題 を 経 験 でき、対象者自身が自分に合った作業や興味のある作業を見つけたり、自分の障害が作業上
どんなかたちで現れるのかを確認することができるよう作成されている。一方、訓練版は簡易版と同様の作業を用いて、各作業に難易度別の段階を設け、訓練に活用できるようボリュームを大きくし、評価や訓練に活用できるワークサンプルとして作成されている。これらを訓練課題として用いることで、補完手段・補完行動や個々に必要な環境整備を特定できるよう工夫している。
MSFAS は 、 ス ト レ ス や 疲 労 に 関 連 す る 情 報 を 整 理 し 、 そ れ を 乗 り 越 え て い く た め の 対処行動を計画的に学習する方法を検討するシートである。これは対象者自身が作成する様
式と相談等で活用する様式に分かれており、対象者自身がストレスや疲労の中で見られる自分の障害の現れを見つめ直したり、相談の中で具体的な対処方法を見いだしていく際に用いることができる。
グループワークは、トータルパッケージを実施する期間に行われる、朝・夕のミーティングを中心とした小集団での活動である。高次脳機能障害や精神障害といった中途障害者
では、ひとりひとり個別での相談やカウンセリングだけでは、個々の障害を受け入れることが難しいと言われている。このような障害受容の問題を抱える障害者の場合、小集団の活動の中でお互いのことを話し合い、相互にモデルとなりながら障害について考えていく－10－

場が有効である。トータルパッケージでは、グループワークを重要な要素として考え、計画的に導入している。
トータルパッケージの内容と実施上のポイントは表１－１に整理したが、各項目の詳細については、第２章で解説する。

表１－１－１．
課題

トータルパッケージの構成と機能、実施上のポイント
機能

実施上のポイント１

W i s c o n s i n 遂行機能障害等の有無の確認
Card Sorting 効果的な支援方法の評価
Test(WCST)

・指導者は有効な補完手段・補完行動の手がかりを得られる。
・対象者は補完手段・補完行動の有効性を体験する機会となる。

２

M-メ モ リ ー ノ 基本的な情報整理スキルの獲得
ート

・対象者は補完手段・補完行動の有効性を体験する機会となる。
・スケジュールや行動の管理、行動記録、
情報共有のツールとして、対象者のニーズに合わせて使用する。

３

MWS（簡易版） 課題の体験・簡易版を体験し、興味のあるものや取り作業における 障害の現れの確認
組みたいもの、苦手なものを特定する。
作業の実行可能性、作業耐性等の把 ・作業への障害の影響を予測する。
握４MWS（訓練版） 作業ミスや作業能率の改善
作業遂行の安定補完手段の特定と使用の訓練（難易度の段階的設定）

５

MSFAS
障害状況に関する情報の整理
・本人主体に作成し、相談の中で、ストレ（ストレス疲労 障害理解・障害受容の状況等の把握 ス /疲労のセルフマネジメントへの獲得にのセルフマネー ストレスや疲労の現れ方等の把握向けた支援を計画する。
ジメント）
これらの情報の収集・共有と支援計 ・ストレス /疲労セルフマネジメント訓練
画の立案
を段階的に実施する。

６

グループワーク ピアモデルを見る機会の設定
障害認識に関する検討－11－

・原則として、本人との相談により決定する。
・難しすぎる課題は除外し、できる課題から取り組み、段階的に訓練を進める。

・作業開始時、終了時等に情報交換や討議を行うグループ活動の機会を設定する。
・ M-メモリーノートの利用状況や作業状
況等、リハビリテーションのポイントを確認する。

３．トータルパッケージの流れ
トータルパッケージの流れを図１－１－１に示した。

基礎評価の実施・障害状況･ストレス/疲労サイン･障害受容 など

・「Ｍｰストレス・疲労アセスメントシート」の活用
・「Ｍ-メモリーノート」のトレーニング

スケジューリングの訓練が必要Yes

Ｍ-メモリーノート集中訓練の実施(情報整理のための書き分けスキルの獲得）

No
ＭＷＳ(簡易版）の実施(エラーパターンの分析）

ＭＷＳ（訓練版）の実施
本人との面接目標行動
・エラーの減少・作業遂行力の向上･障害受容・対処行動の確立
・補完手段・補完行動の確立･不安の解消＜単一課題＞
・個々の作業課題の実施と評価・訓練
・主なアセスメント項目
エラーパターン
疲労/ストレスの現れ方と対処行動
作業遂行力

補完手段・補完行動、対処行動の獲得訓練の実施＜複数課題＞
・作業課題の選択～計画訓練の実施
・主なアセスメント項目
疲労/ストレス現れ方と対処行動
作業遂行力
計画力

＜トータルトレーニング＞
作業場面で1日～1週間の作業を計画する場面を設定し、自分で遂行状況を確認し、補完手段・補完行動、対処行動を活用しながら、計画
遂行のマネージメントができるか把握する。

No

安定した計画の遂行が可能かYes

評価・訓練の終了

図１－１－１．

作業課題を用いた職場適応のためのトータルパッケージの流れ～補完手段・補完行動・対処行動・作業遂行力の獲得と向上を目指して～－12－

トータルパッケージは、セルフマネジメントの構築の視点に立って職業リハビリテーション・サービ
スを実施する中で、作業遂行力の向上や対処行動・代償手段等の獲得を目指して、障害状況に応じた評
価や指導・支援等を行うよう構成されている。
トータルパッケージでは、まず、基礎評価の中で、対象者の高次脳機能障害等の障害状況に関する情報や障害理解・障害受容の状況等を把握すると共に、職場や作業を行う中で生じがちなストレスや疲労の現れ方等についての情報を収集することから始まる。これらの情報を MSFAS に集約した上で、ス
ケジューリング・スキルの獲得が職業リハビリテーション・サービスの中で必要とされるかどうかを判断する。次に、スケジューリング・スキルの獲得が必要な場合には、 M-メモリーノートの集中訓練を実施する。
さらに、作業評価課題（簡易版）により各種作業課題を体験させ、作業における障害の現れや作業に対する個々人の実行可能性等について把握する。その後、本人に適当と考えられる作業課題を選定し、個々の作業課題における作業能力の向上や作業遂行に必要な環境設定を特定できるよう指導・支援を行う。さらに段階的な指導・支援を進め、作業をスムーズに遂行できるようになれば複数の作業を一定の時間内で行い、個々の状況に応じた休憩を取得するよう計画を立てセルフマネジメントできるよう指導・支援を重ねていく。

４．トータルパッケージのカリキュラム例
表１－１－２にカリキュラムの例を示した。なお、このカリキュラムは、表１－１－１をトータルパッケージとして試行した際のカリキュラムの例である。

時 間
9 :4 5
1 0 :0 0
1 0 :0 5

1日 目

2日 目

3日 目

4日 目

5日 目

6日 目

7日 目

ｽ ｹ ｼ ﾞｭ ｰ ﾙ
説 明
個 別 相 談個 別 相 談WCSTｽ ｹ ｼ ﾞｭ ｰ ﾙ
作 業 準 備相 談

ｇｽ ｹ ｼ ﾞｭ ｰ ﾙ
作 業 準 備
相 談

ｇ

ＯＡ作 業

*

事 務 作 業**

実 務 作 業*

簡 易 評 価

*

ＯＡ作 業

*
ｇ

事 務 作 業相 談*

ｽ ｹ ｼ ﾞｭ ｰ ﾙ
作 業 準 備相 談
ＯＡ作 業
実 務 作 業ＯＡ作 業
実 務 作 業相 談

ｇ*ｽ ｹ ｼ ﾞｭ ｰ ﾙ
作 業 準 備相 談
ＯＡ作 業
事 務 作 業ＯＡ作 業
事 務 作 業ｽ ｹ ｼ ﾞｭ ｰ ﾙ
作 業 準 備相 談*

ｽ ｹ ｼ ﾞｭ ｰ ﾙ
作 業 準 備相 談
簡 易 評 価相 談*

実 務 作 業

*

MN訓 練

*

ｇ

1 1 :0 0
1 2 :0 0
1 3 :0 0

ﾒﾓﾘｰ ﾉｰ ﾄ
簡 易 評 価(事 務 作 業 、OA作 業 )

1 4 :0 0
1 5 :0 0
1 5 :4 5

ｇ

相 談

*
*
ｇ
※

簡 易 評 価
相 談

ｇ
*
*
ｇ

*
事 務 作 業

*
*
ｇ

相 談

*

*

ＯＡ作 業
事 務 作 業*

実 務 作 業
事 務 作 業

*
ｇ

相 談

*
ｇ

相 談

は 、 前 日 に 指 示 済 み 、 ｇは グ ル ー プ ワ ー ク を 、 *は ﾒﾓﾘｰ ﾉｰ ﾄへ の 記 入 事 項 、 を 示 す

表１－１－２．

トータルパッケージのカリキュラム例

このカリキュラムでは、まず１日目に対象者毎に個別相談を行い、個々人の障害状況とストレス体験
や疲労感の認識等についての情報を収集する。その後、 WCST を実施し、遂行機能障害の有無の可能性や反応改善に効果的な支援方法について評価する。
１日目後半～２日目にかけて、 M-メモリーノート訓練と MWS（簡易版）を行い、基本的な情報整
理スキルの獲得と作業におけるエラーの現れ方を把握する。

－13－

３日目～７日目には、対象者毎に順次作業課題を用いた訓練を行い、補完手段・補完行動の獲得を含めて、個々の作業で見られるミスや作業の不安定さ、作業能率等の改善を図る。特に後半では、午前中の作業、午後の作業、対象者の力具合、疲れ具合、ひとつひとつの作業の進め方などを M-メモリーノートで確認しながら、ストレス・疲労への対処行動等の学習も含めて、自分の力で作業を実施していく段階に移行する。
２日目以後のスケジュールについては、毎日の終わりのミーティングの際に、時間や場所、必要物品、提出物等を提示し、翌日以降の場面の中でこれらの実行状況を把握した。
グループワークに関して言うと、朝のグループワークで、一日の日程の確認やその日の作業や職場での個々の注意点等の確認を行い、また夕方のグループワークでは、一日働いてみて、どういう所が自分自身弱かったのか、どういう所が学習できたのかをそれぞれ話し合う時間として用いる。

５．トータルパッケージの機能
トータルパッケージを個々人の職場適応の視点から見ると、個々人が安定的に作業能力を発揮するために様々な方向からアプローチしている。
職場適応を促進するためにトータルパッケージが果たしている役割を、図１－１－２のように整理した。図１－１－２では、職場内での個人が働く場面を、作業者への「入力」(ex.作業機会、作業環境、
作業対象物等)→作業者による「作業・職務実施」(ex.作業や職務の遂行)→作業結果としての「出力」(ex.作業成果物、作業時間、作業能率、疲労等)といった、一連の流れとして捉えている。また M-メモ
リーノートはスケジュール管理や行動記録等、機能的な視点から見るとさまざまな機能を持っており、入力系だけでなく、作業に関わる多くの場面や機会で活用できる便利なツールとして整理した。
まず 、「入力」の部分を見ると、作業評価課題は単に作業の機会を個人に提供するだけでなく、作業の量や難易度を段階的に設定したり、幾つかの作業を組み合わせ複雑さの異なる職務を構成し提示することができるように作られている。
トータルパッケージは作業者に対する入力系として、作業の環境を調整することができるように作成されている。様々な作業の段階や、また様々な作業の種目が用意してあり作業をその人に合わせて調整することができる。そして、それらの作業を組み合わせることで職務を構築することができる。また、職務に対する責任や職務への関わり方などでその職務に関する要件も整理することができる。さらに、作業課題のレベル設定や複数作業課
題による職務の構成などを含めた内容が入力系として整理できるように作成されている。
また、「作業・職務実施」の部分では、WCST をはじめとした各種検査の結果や MSFAS 等により把握した障害状況に合わせ、作業の安定した遂行を促す指導や補完手段等の支援策を講じることができる。
「作業・職務実施」の部分を一つのブラックボックスとして考えると、ブラックボック
スは作業者自身を指すこととなる。作業者はひとりひとり異なる行動様式を持ち、障害状－14－況も異なっている。また、その人その人で得意な作業、不得意な作業があるが、不得意な作業では疲れやすかったり、その職場の中にいる人との関係の中でよりストレスをためることも起こりうる。そのひとりひとりのブラックボックスの内側を見定めていくというこ
ともトータルパッケージのひとつの機能となっている。障害状況であれば能力やスキルある い は 認 知 障 害 の 状 況 を み て い く こ と と な る が 、 WCST 等 の 神 経 心 理 学 的 な 検 査 あ る い は
行動観察等の評価からこれらの把握を試みることができる。また、疲労やストレスについて の 様 々 な 情 報 は MSFAS を 使 っ て 整 理 を す る こ と が で き る 。
さらに 、「出力」の部分では、作業や職務の結果を記録し、作業のエラー分析等により、障害や疲労・ストレスの影響等を把握している。また、これらの結果を基に作業・職務の調整や個人の自立度（セルフマネジメントレベル）に合わせた支援を検討し、 M-メモリーノート等の活用によって新たな作業・職務機会におけるスムーズな作業・職務の遂行の促進を図っている。
トータルパッケージは、作業の遂行結果を正誤やエラー内容等について、詳細に分析することができる。個々の作業の中でエラーが定義されており、それがどのような環境や障害と関係しているのか、健常者ではどの程度の能率でその作業を実施するのか等が、個々人の作業遂行状況との比較の中で、把握できる。また、複数の作業を組み合わせ個々人に合 わ せ た 職 務 と し て 実 施 す る 段 階 で は 、 M- メ モ リ ー ノ ー ト 等 を 活 用 し て 行 動 や 作 業 、 ス
トレス・疲労への対処等を自己管理する中で、タイムスケジュールの管理能力や、ストレス・疲労への対処能力、これらを自己管理するためのセルフマネジメントスキルのレベル
等ついても記録し、把握できる。
このようにトータルパッケージは、個人が作業や職務を上手く遂行することに影響を与える幾つかの要因に対し、それを把握するだけでなく具体的にアプローチする手段を提供している。
図１－１－２はこれらトータルパッケージの機能を示す概念図である。入力系に関するもの、ブラックボックス内部、そして職務遂行、作業遂行という出力系による把握について模式的に描いている。Mメモリーノートはスケジュール管理や行動記録等の機能を持っているため、入力系だけでなくさまざまな用途に活用できるツールとして全ての過程において機能することが示されている。

－15－

図１－１－２．

職場適応におけるトータルパッケージの役割

６．トータルパッケージの効果（１）作業上の障害の現れ方、作業遂行力の把握

トータルパッケージの主要な入力系にあたる MWS には、多くの作業課題が含まれている。これらの作業課題は、現実の職場に多く見られる作業を選定しているだけでなく、段階的に難易度があがるよう構成されている。そのため、対象者は、実際の職場に近い作業を実施していく中で、作業毎のエラー内
容、作業時の疲労・ストレスの現れ等、職場の中で生じるであろう作業上の障害の現れ方を体験し、気づくことができるよう支援を受けることになる。
これらの気づきは今後、対象者が職業生活を営む上で必要な障害の受容や理解を促進するきっかけとなる。

（２）段階的に補完手段・補完行動・対処行動等の適切な行動を形成する

トータルパッケージでは、対象者の認知障害の状況を把握するだけでなく、対象者がその障害を補完する手段を得ることができるよう支援することを目標にしている。

－16－

MWS では、様々な作業課題を用意するだけでなくうまくできなかった場合の対処方法についても整理し、具体的な補完方法の提案ができるよう工夫されている。障害の現れに対しどのような適応方法があるのか、例えば種類カード、指示の受け方、 M-メモリーノートの活用等の具体的な対処方法についても学習することができる。このような作業評価課題の中で、補完手段の活用方法の指導を行うと補完手段の有効性や使用方法の学習がスムーズに行われるようになり、達成感が得られやすくなっている。

（３）トータルパッケージの実施によるゆらぎ

脳損傷者がうつ状態になることは多いが、その症状は障害部位や程度にはあまり関係ないこと、受傷直後よりも一定期間経過した後に強まることが報告されている。抑うつ状態は受傷による直接的な症状ではなく、受傷後の失敗経験の蓄積や受傷前後の能力のギャップを実感したことによる二次的な精神的ダメージの現れと考えられる。
トータルパッケージでは、不安感や抑うつ状態を単なる個人の性格特性と捉えるのではなく、失敗経
験によって生起する反応として捉えている。
MWS を実施中に作業ミスが出た時や作業に対するフィードバックがない時、 M-メモリーノートを用いて約束や予定を実行しなければならない時など、対象者には不安が生じがちである。作業ミスの背景には、認知障害、特に記憶障害による手順の忘却や作業能力の低下がありフィードバックがない時や予定や約束といった機会に生じる不安は、これまでの失敗経験の積み重ねによるものと推測される。

（４）十分にフィードバックする（不安・ショックへの対応）
高次脳機能障害者の中には認知障害によって他者からのフィードバックばかりを気にし過ぎたり、作業結果に対し無頓着になる等、自分の作業結果をモニタリングできないことがある。会社や日常生活での失敗経験が重なっている場合「どうせやってもだめだろう」との思いが強く、通常のフィードバック
では実感できない場合もある。
MWS は、利用者の認知障害の状況に応じて認知的負荷の低いものから高いものへと作業課題を段階的に実施することができる。段階的な作業課題の実施によって、より具体的なフィードバックによる個々の障害や課題に対する理解が促進される。
不安の軽減には、本人の作業結果について具体的で正確な情報を十分に伝える機会の必要性が示唆されている。

（５）職業生活に必要なセルフマネジメントスキルの向上
トータルパッケージでは職業生活全般についてのセルフマネジメントスキルの向上を指向している。
スケジュール管理や行動管理のための様式を M-メモリーノートとして整備し、作業手順や生活習慣等を安定させ、さらにはこれらの記録により記憶そのものを補完することもできる。
精神障害や高次脳機能障害など認知機能に障害を有する人の場合、自己の疲労をモニタリングするこ－17－

とが難しいと言われている。一方、トータルパッケージでは対象者の認知障害の状況に応じて、段階的な支援を行うことができる。その結果、支援者はストレスや疲労が生じやすい状況、ストレスや疲労のサイン、対処行動を短期間に把握し的確に対象者へのフィードバックができる。また、利用者自身も段階的な作業の中で疲労を経験することにより、どのような作業でストレスや疲労を感じやすいか、スト
レスや疲労を感じた時にどのような状態になるのか、そのサインに気づきやすくなる。
トータルパッケージでは、 M-メモリーノート等のツールと、段階的なセルフマネジメントトレーニングの実施により作業の遂行やストレス・疲労のセルフマネジメント等を実現することができる。

第２節

トータルパッケージの実施上のポイント

第１節では、トータルパッケージの概要とその考え方について整理した。
そこで第２節では、トータルパッケージの効果的な活用のため、実施の際のポイントを「評価・訓練」、「指導・支援」、「フィードバック・相談」に分け整理する。

１．トータルパッケージにおける評価・訓練のポイント
トータルパッケージにおける評価は、個々の対象者の障害状況や作業能力を把握するだけでなく、作業や補完手段・補完行動等の学習可能性、ストレス・疲労への認識や対処行動についての学習可能性等についても評価しなければならない。これら多様な評価をどのようなツールを用いて行うのか、それぞれのツールで行った評価結果をどのように関連づけることができるのか等について整理する。

（ １ ） WCSTWCST は神経心理学的な検査であるが、正誤のフィードバックを手がかりに対象者が行動を調整しながら、正しい反応のルールを推測することが求められるものである。本邦では、前頭葉障害による遂行機能の障害の有無を検出することができるものとして医療機関を中心に広く用いられている。
トータルパッケージでは WCST を活用する際に補完手段や付加的指導等の支援を導入し、障害状況の把握（エラーパターン；固執性、不安傾向、障害受容）と補完方法の確立可能性について評価している。
WCST では、検査中に見られたエラーパターンにより固執性や不安傾向等を推定したり、補完方法の使用に対する抵抗等から障害受容の状況等を把握することができる。このような情報は、M-メモリーノートを導入する際の抵抗や学習のスムーズさ、MWS でのエラーパターンの特定や補完方法の選定に際し有意な情報となる。
比較的短時間で終了する検査であるが WCST から得られる情報は多く、トータルパッケージのスムー
ズな導入に有効な検査である。

－18－

（ ２ ） M- メ モ リ ー ノ ー ト
M-メモリーノートは高次脳機能障害を補完するツールとして開発されたものである。特に、評価の視点から見ると、集中訓練における３段階の指導方法からは多くの情報を得ることができる。
M-メモリーノートの集中訓練をコミュニケーション行動のプロセスから考えると、参照訓練は「理解」のプロセスを、構成訓練は条件性弁別を用いた「表出」のプロセスを、記入訓練は弁別性分化を用いた「表出」のプロセスを訓練していることとなる。このような特徴から考えると、この集中訓練を実施する過程
で対象者の言語学習の可能性について評価することができる。また、これらの学習は任意に決められた事項についての弁別学習となっているため、このような弁別学習の確立をはかる際に対象者にかかる負担を確認することができる。
また、このような弁別学習の成立が困難な場合には学習の達成レベルをどの程度に設定すればよいのか、
例えば、項目を限定し訓練することが有効か、キーワード等の弁別刺激を付加することで学習が成立するのか等を試行することができる。
これらの試行は M-メモリーノートの般化を促進する場合に有効な情報となるだけでなく、MWS やス
トレス・疲労へのセルフマネジメントトレーニングを行う場合の達成レベルを想定する際にも役立つ情報
である。

（ ３ ） MSFASMSFAS は、ストレス・疲労に関係している周辺情報や個々の対象者が持っている対処行動のレパート
リーの現状を把握し、対象者と一緒になってその解決策を探るためのシート群である。
このシートの前半は対象者本人が作成することを基本としている。トータルパッケージの初期の段階でこれらのシートを作成することはトータルパッケージの趣旨を婉曲に対象者に伝達することになり、スト
レス・疲労への適切な対処行動を確立するための準備性を高めることにつながる。つまり、自分の中で生じるストレス・疲労の現れに対し注目し、常に問題意識を持ってこれを観察する評価の視点を対象者自身の中に位置づけることとなるのである。
また、MSFAS の作成により対象者本人の障害認識と周囲から見た障害状況の差異についても確認することができる。さらに、MSFAS の作成に際し支援者との情報交換をしながら進めることで、トータルパ
ッケージの実施は個々単独で行われるものではなく常に共同で進められるということを伝えることができる。
また、MSFAS の作成は、対象者が感じるストレス・疲労の質的な特徴はどのようなものか、対象者の脆弱性に対しどのような配慮をしながら指導・支援を行えばよいのか、フィードバックや相談の中で取り上げるべきトピックは何か、など、MWS やストレス・疲労のセルフマネジメントトレーニング、M-メモ
リーノート等の般化指導や、心理的な支援を行う相談等で有効な情報を得られる機会でもある。

－19－

（ ４ ） MWS （ 簡 易 版 ）MWS（簡易版）は、対象者が様々な作業課題を体験しトータルパッケージの導入に向けた準備性を高める機会である。対象者は簡易版を実施する中で、トータルパッケージで行っていく作業学習を体感し自らの課題を確認することとなる。
また、簡易版には訓練版における全ての指導段階が含まれることから訓練版の課題よりも難易度が高く、多くのエラーが生じがちである。そのため、対象者の障害が作業に与える影響、つまりエラーパターンを把握する好機と位置づける。また、様々な作業の実施が次々に求められるため、ストレス・疲労も生じやすいことからその耐性と対処行動の実際を把握することもできる。
こうして得られた結果は、MWS（訓練版）における目標の設定をより妥当なものへと導く。また、対象者のトータルパッケージにおける作業・職務の構成を検討する際にも有意な情報となる。

（ ５ ） MWS （ 訓 練 版 ）MWS（訓練版）では、シングルケース研究法を取り入れているため、訓練前後に行われる評価期の結果が訓練で行われた指導・支援の効果を示す重要な結果である。
しかし、それ以上に評価期・訓練期で見られたエラーパターンや補完方法の確立過程等の情報が、トー
タルパッケージ以降の職業リハビリテーションの展開に役立つものである。特に、これらの結果を、WCST
や M-メモリーノート、MSFAS や MWS（簡易版）の結果と照らし合わせ、対象者の障害状況や補完方法の学習状況、ストレス・疲労の現れ方や対処行動の変化等を再度整理することでこれらの情報はさらに有意義なものとなる。
これらの情報を整理することでトータルパッケージ全体の効果が把握できるだけでなく、引き続き指導・支援が必要となるのかどうか、どのような指導・支援が効率的なのか等、職業リハビリテーション・サービスの充実につなげることが可能となる。
（６）グループワーク
グループワークは、トータルパッケージの参加者がお互いの障害や補完方法について話し合い、情報を共有し、支え合いながら対象者自身の障害認識を高めていくことを目的に行われている。
このグループワークでやりとりされる言動は、対象者個々の現状を如実に表すものであり、障害認識を高める過程での様々な想いを確認する好機である。
グループワークの記録に残された発言等は、個別のフィードバックや相談の中で個々の経験や考え方の変化を再確認していく際に役立てることができる。また、グループワークの中で十分な理解が得られていないと判断できる言動があった場合には、MWS を行ったり MSFAS 作成の機会あるいは M-メモリーノートの活用場面等で、引き続き指導・支援すべきものとなる。

以上のように、トータルパッケージの個々の内容から得られた結果は、総合的に捉え直すことでトータ
ルパッケージ本来の効果を発揮できる情報となるのである。

－20－

２．トータルパッケージにおける指導・支援のポイント
トータルパッケージは応用行動分析的な視点を中心に作成されており、訓練における指導・支援についても応用行動分析的アプローチを基本的な技法として位置づけられている。ここでは、トータルパッケー
ジを用いた訓練における指導・支援のポイントを整理する。

（１）システマティック・インストラクション
システマティック・インストラクションは、対象者への指示の出し方を計画的に行う技法である。シス
テマティック・インストラクションでは指示の方法を、①口頭による指示（Ｖ）、②ジェスチャー（Ｇ）、③モデリング（Ｍ）、④身体的ガイダンス（Ｐ）の４段階に整理している。実際の場面ではより簡単な指示方法から始め、少しずつ指示の仕方を手厚く変え対象者に最適な指示の方法を見つけ、合理的な支援を行う。さらに、対象者が課題に習熟するに従い、今度は指示の方法を徐々に簡単な方法におきかえたり、指示を出すタイミングを遅らせることで、最終的には、その場に指導者がいなくても対象者が課題を遂行できるように支援していく（フェィディング）。
システマティック・インストラクションは、作業学習の場面で作業の手順を指導する際に用いられることが多いが、M-メモリーノートの使用やストレス・疲労に対する対処行動の確立を促す際にも同様の考え方で指示を出し、フェィディングを行うことができる。
指示・支援の基本的な方法として、システマティックインストラクションは訓練を行う場面では常に意識されるべきものであり、トータルパッケージにおいても重要な指導方法の一つである。

（２）補完手段／補完行動／他者からの支援
高次脳機能障害研究会（1999）は、認知障害による機能補完のために様々な補完手段を紹介している。
これらの補完手段は日常生活や職業生活を送る上で、個々の障害を補い自立的な行動をとるための基礎となるものである。
職業リハビリテーションを進める上で、対象者の障害に併せて補完方法を取り入れることは重要であるが、一方で自己の障害認識が十分でなかったり周囲の障害理解が適切でない場合には、補完方法がうまく機能しないことも考えられる。
そのため、トータルパッケージでは、まず補完方法を対象者自身の行動で補う「補完行動」、具体的な物品を用いて補う「補完手段」、他者からの手助けや役割分担によって補う「他者からの支援」に大別し、補完方法を選択的に検討できるよう工夫している。
また、補完方法は、作業や対象者に合わせて調整し、用いることが基本である。実施の過程では、補完
行動、補完手段、他者からの支援の組み合わせによりエラーの減少に結びつく条件を検討していくことが必要であり、条件探索にあたっては徐々に自立的作業が行えるよう段階的に導入するよう工夫している。

－21－

さらに、エラーと補完手段等の関連性を十分に検討するためには対象者のエラーの傾向や状況、想定される職場環境、対象者の障害受容等の程度等、複雑な要件についても検討を行う必要がある。
これらの点を考慮して、トータルパッケージでは補完方法の選択にあたって配慮すべき事項をつぎのように整理している。
①エラーの内容のみでなく、エラーの発生状況に応じて選択すること。

②対象者が自分自身で継続的に用いることができる方法を選択すること。
③職場でも補完方法が活用でき、他者からも受け入れやすいものを選択すること。
④対象者が補完手段等の実施について、比較的抵抗を感じない方法を選択すること。
（３）セルフマネージメント
セルフマネージメントには、自分自身で自分の作業の指示を出す「セルフインストラクション」、自分自身で作業の工程管理ができているかをモニターする「セルフモニタリング」、自分自身で作業がうまくできたときに自分を褒める「セルフレインフォースメント」などがある。
これらの方法は、対象者のセルフマネジメントスキルを指導・支援する際の、具体的な手続きであり、個々の障害状況に応じて用いられるべきものである。例えば、記憶障害により指示内容の忘却が見られる
場合には「セルフインストラクション」を、注意障害によりミスが継続する場合には「セルフモニタリン
グ」を、遂行機能障害により意欲の低下が見られる場合には「セルフレインフォースメント」を、それぞれ導入することを検討すべきである。

これらの方法はまた、単独で用いるのではなく組み合わせて実施することも、段階的に導入することも可能である。刎田（障害者職業総合センター， 2003）は、セルフマネージメントトレーニングの段
階的実施のために、セルフマネージメント・トレーニング・マトリックスを用いた指導・支援方法の構造化を提案している。
セルフマネジメントスキルの向上に対する段階的な支援は、トータルパッケージの指導・支援の一つとして必須のものである。
（４）ストレス・疲労への対処行動障害の有無にかかわらず、働くことはストレス・疲労へとつながるものである。特に、障害を持つことで、ストレス・疲労の仕事への影響はより大きなものとなる。トータルパッケージでは、対象者が適切なストレス・疲労への対処行動を学習し確立することは、安定した職業生活を送る上で必須なものであると捉えている。
しかし、ストレス・疲労は個人的体験で、職場では個々が自律的に行うべきものであり上司や同僚等の他者の手を借りて対処することは難しい。そのため、ストレス・疲労への対処
行 動 は セ ル フ マ ネ ー ジ メ ン ト ト レ ー ニ ン グ の 技 法 を 用 い て 、段 階 的 に 学 習 さ れ る べ き で あ る 。
トータルパッケージでは、適切なストレス・疲労に対する対処行動の確立を促すため、対処行動をセルフマネージメントスキルの一つとして意識的に段階的な支援を行うことを推奨し

－22－

ている。

（５）環境の構造化
トータルパッケージでは、これまで述べてきたように多くのスキルの獲得を目指しているが、これらのスキルの獲得をスムーズに進めるためには、段階的な環境設定が重要である。例えば、作業についてのセ
ルフマネージメントスキルの向上を指導・支援する際に、これまでの経験を考慮せず、唐突に複数の作業について一日単位でマネージメントするよう求めても、その達成は難しい。これらのスキルの獲得には、
比較的目的が単純で明解に構造化された環境から始め、徐々に複雑に構造化された環境へと移行するよう計画する必要がある。
また、補完方法やセルフマネージメントスキル、ストレス・疲労への適切な対処行動等を確立しても、職場内で受け入れられなければ、それらは機能しない。それらのスキルが機能するためには、人的支援体制も含めた職場内の環境の構造化が必要である。
トータルパッケージでは、対象者個々人のそれぞれに必要とされるスキルを的確に把握し、どのような環境の構造化が必要なのかを特定しておくことが重要である。トータルパッケージの訓練の場面では、トータルパッケージにおいて構造化を行うだけなく、常に次の段階の職業リハビリテーション・サービスを意識し、実際の職場でも指導・支援の結果が機能するような環境の構造化を検討しなければならない。

３．トータルパッケージにおけるフィードバック・相談のポイント
トータルパッケージは対象者に対し、様々な課題を具体的に投げかけ、支援者と対象者が協力しながら課題への解決策を見いだしていく方法である。しかし、精神障害や高次脳機能障害は障害認識が確立されにくい障害であり、課題が具体化することで、個々の対象者がショックを受けたり、心理的に不安定になることも十分に想定されなければならない。そのため、結果のフィードバックや相談の機会は、トータルパッケージにおいては非常に重要なものである。ここでは、トータルパッケージにおけるフィードバック
や相談のポイントを整理する。

（１）リアルフィードバック
トータルパッケージでは、M-メモリーノートの使用や MSFAS の作成、WCST や MWS を実施する中で様々な障害の状況やその影響が明らかになってくる。これらの結果を実態として、的確に対象者自身にフィードバックすることが重要である。また、適切なフィードバックは、後の同じような行動の機会に、
望ましい行動を増加させたり、不適切な行動を減少させることにつながる。このような効果が十分に発揮できるよう、フィードバックを行う際には次のような点に注意すべきである。

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①フィードバックは、できるだけ対象者の行動の直後に行うこと。
②フィードバックは、具体的な行動を特定し望ましいものかどうかを的確に伝える（誉める）こと。
③フィードバックは、適切な行動を取るまで努力してきたことも含めて伝える（誉める）こと。
このようなフィードバックをリアルフィードバックと呼ぶ。

（２）不安感・喪失感への対応
トータルパッケージの対象者は、自分自身の行動や作業の結果、リアルフィードバック等から、様々な課題が具体化されることになる。また、これらの機会に対象者は、自分の障害状況に直面するだけでなく、障害のある自分に対し適切に対応することが求められる。しかし、以前の自分の持っていた能力を失ったことへのショックや障害に直面することそのものや自分への特別な対応を受け入れられず、自分の存在の是非を不安に感じたり、その対応で自分自身の障害が本当に乗り越えられるのかといった点について、不安感を持っていることも多い。
トータルパッケージでは、このような不安感を軽減し、積極的な障害認識を促進できるよう、適切なフィードバックや相談を行うことが必要となる。トータルパッケージでは、対象者が抱きがちな喪失感・不安感を、段階的に変化する環境の中で適切な方法を着実に身につけていけるという獲得感に変えていくよ
うに促していくことが重要である。

（３）成功体験
獲得感を促進するため、日々の活動の中でうまくできたことに焦点をあて、一つ一つの成功体験を明確にするという方法がある。また、作業中やその他の場面でも、対象者にとっての課題をうまく乗り越えることができた場合には、その都度フィードバックを与えることも重要である。
このような日々のフィードバックや相談の中で、成功体験を繰り返し言語化することは、対象者の障害認識を促進するだけでなく、支援者と対象者が新たな課題に取り組む際の意欲や具体的な方法の検討に役立つものである。

（４）セルフモニタリング・セルフレインフォースメントの徹底
支援者が成功体験を意識的に言語化しフィードバックしても、対象者がこれを受け止めていなければ、不安感・喪失感を軽減し障害認識の促進につなげることはできない。そのため、対象者自身が、自分の成功体験を十分に味わえるよう、フィードバックや相談の機会に、セルフモニタリングやセルフレインフォ
ースメントを徹底させるよう支援することが必要である。
適切な行動に対し支援者がフィードバックを行った際には、必ず、対象者自身の認識も確認し適切な行動を取った自分自身を誉めるよう促すことが重要である。

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（５）面接・相談によるフィードバックと目標の設定
トータルパッケージは作業遂行力の向上についても、補完方法やストレス・疲労への対処行動の確立についても、セルフマネジメントを促進する方向で段階的な指導・支援を行っている。これらの段階は個々の対象者の状況に応じて設定されるものであるが、今対象者がどの段階にいるのか、次はどのようなステップに進むのかが、明確に示されている必要がある。このステップの設定が明確であり、また自分自身で調整が可能であることが対象者自身の意欲の安定につながる。そのため、面接や相談の機会に、現状の段階での達成具合をフィードバックし、次の目標について対象者と支援者がともに検討しながら決定していくことが望ましい。このとき、ステップの高さを上げすぎず、確実にクリアーできる
目標の設定を積み重ねることが重要である。

４．まとめ
本節では、トータルパッケージの実施上のポイントについて整理した。
これらのポイントは、トータルパッケージを構成する全てのツールや指導・支援において、常に意識されるべきものである。トータルパッケージに含まれる開発物は、基本的な考え方や実施方針があって初めてその機能を発揮するものである。

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