岐阜県ＬＰガス負担軽減事業取扱要領

令和６年３月２１日
岐阜県ＬＰガス負担軽減事業

事務局

目次
１

はじめに ................................................................................................................................................ 1

２

本事業の概要......................................................................................................................................... 2（１）目的 ................................................................................................................................................ 2（２）概要 ................................................................................................................................................ 2（３）値引きの対象者 ............................................................................................................................. 2（４）値引きの実施 ................................................................................................................................. 2（５）値引きの周知 ................................................................................................................................. 4（６）コミュニティーガス利用者への周知............................................................................................. 5（７）値引き額の明示 ............................................................................................................................. 5（８）ＬＰガス販売事業者の要件 ........................................................................................................... 6（９）ＬＰガス販売事業者への支援金の交付額 ..................................................................................... 6

３

手続きの概要......................................................................................................................................... 7（１）手続きの流れ ................................................................................................................................. 7（２）手続き方法 ..................................................................................................................................... 7（３）各種手続きについて ...................................................................................................................... 8① 参加承認申請 ................................................................................................................................... 8② 概算払請求（必要な事業者のみ） .................................................................................................. 8③ 中間実績報告 ................................................................................................................................... 9④ 事故報告 .......................................................................................................................................... 9⑤ 完了報告 ........................................................................................................................................ 10⑥ 抽出検査 ........................................................................................................................................ 10⑦ 支援金の交付（精算払）............................................................................................................... 10

４

お問い合わせ先 ................................................................................................................................... 10

１

はじめに

「岐阜県ＬＰガス負担軽減事業」（以下「本事業」という。
）は、国の物価高騰対応重点支援地方創生臨時交付金を財源とし、国による「電気・ガス価格激変緩和対策事業」の支援対象とならない岐阜県内のＬ
Ｐガス一般消費者等に対して、ＬＰガス販売事業者（以下「事業者」という。）を通した利用料金の値引きにより負担軽減を図るものです。
利用料金の値引きは、県が、本事業に参加する事業者に対して、値引きを行うために必要な費用（以下「事業費」という。
）を支給することにより行います。また、本事業の実施に係る事務手続きは、県から本事業の委託を受けた岐阜県ＬＰガス協会（以下「事務局」という。）が窓口となり、書類審査等を行います。
本事業の実施にあたり、国及び県から適正な実施が求められており、本事業に参加する事業者は、「岐
阜県ＬＰガス負担軽減事業支援金交付要綱」及び本要領（以下「要領」という。）を熟読するとともに、以下の点について認識の上、本事業に係る手続きの適正な実施をお願いします。
（１）本事業は、ＬＰガス一般消費者等の利用料金の負担軽減を図るためのものです。本事業の実施期間に合わせて恣意的な値上げを行うなど、本事業の趣旨を逸脱した行為は認められません。
（２）本事業に関する全ての提出書類において、如何なる理由があってもその内容に虚偽の記述を行わないでください。
（３）県又は事務局から資料の提出や修正の指示があった場合、速やかに対応してください。適切な対応がない場合、事業費を支給することができない場合があります。
（４）本事業に参加するための手続き（以下「参加申請」という。）を完了（以下「参加承認決定」という。
）する前に値引きを実施した場合、これに要した事業費を支給することができません。また、本事業への参加承認決定を受けている場合であっても、定められた期日までに必要な書類が提出されない場合などは、事業費を支給することができません。
（５）本事業の財源は国費であることから、関係書類は事業終了後 5 年間（令和 11 年度末まで）保管しなければなりません。また、県又は事務局からの求めがあった際に、いつでも閲覧に供せるようにしておかなければなりません。
（６）偽りその他の不正な手段により、事業費を不正に受給した疑いがある場合、受給者に対し必要に応じて現地調査等を実施します。また、調査の結果、不正行為が認められたときは、事業費の支給を行わないとともに、受領済みの事業費のうち取り消し対象となった額を指定する期日までに返還しなければなりません。
（７）要領に記載のない細部については、県又は事務局からの指示に従うものとします。

1

２

本事業の概要（１）目的
エネルギー価格の高騰が継続する中、ＬＰガス販売事業者を通した利用料金の値引きにより、岐阜県内のＬＰガス一般消費者等の負担軽減を図るものです。

（２）概要
岐阜県内でＬＰガスを使用する一般消費者等を対象に、「岐阜県ＬＰガス負担軽減事業支援金交付要綱」
及び本要領に基づき、当該対象の１契約（１メーター）当たりのＬＰガス料金（基本料金と従量料金の合計額）より値引きを行う事業者に対し、値引き原資及び事務負担費を事業費として支給します。

（３）値引きの対象者
岐阜県内で家庭・業務用のＬＰガスを使用する一般消費者等（以下「支援対象者」という。
）※１ コミュニティーガス（旧簡易ガス）を使用する者を含む。
※２ 次の場合は対象とならない。
⚫

工場などの生産現場における高圧ガス保安法上の工業用ＬＰガスを使用する者⚫

質量販売により供給を受ける者⚫

国又は地方公共団体の事務を執行するための施設（庁舎や事務所、研究施設等）※ 地方公共団体が運営する公営企業や直接住民の用に供する施設（学校、公民館、運動施設、文化施設など）は対象となる（４）値引きの実施
[支

援

額]

支援対象者 1 契約（1 メーター）につき、月額 500 円（税抜）
令和 5 年 10 月使用分から令和 6 年 5 月使用分までの 8 か月相当分（最大で 4,000 円の支援）[値 引 き 上 限 額]
4 月使用分（5 月検針分）と 5 月使用分（6 月検針分）は最大 1,500 円（税抜）、6 月使用分（7 月検針分）は最大 1,000 円（税抜）となります。

【注意事項】6 月使用分（7 月検針分）のみ、値引き上限額が異なります。
◆ 4 月使用分（5 月検針分）⇒

最大 1,500 円（税抜）◆ 5 月使用分（6 月検針分）⇒

最大 1,500 円（税抜）◆ 6 月使用分（7 月検針分）⇒

最大 1,000 円（税抜）2[値 引 き 方 法]
原則として、4 月使用分（5 月検針分）から 6 月使用分（7 月検針分）の 3 か月間（3 回）、各月のＬ
Ｐガス利用料金（基本料金と従量料金の合計額）から値引きを行います。＜値引きパターン１＞
また、使用量が少ない場合や月の途中での契約等により、利用料金が値引き額に満たない場合は、利用料金と同額が値引き額となります。＜値引きパターン２＞
なお、利用料金と同額が値引き額となった場合、値引き上限額との差額について、翌月に繰り越す処
理はできません。
契約上の理由等により、各月の検針を行わない場合は、検針回数や時期によって値引き上限額が変わるため注意すること。＜値引きパターン３＞
やむを得ない事情（システムの都合で値引きに間に合わないなど）により、毎月検針にもかかわらず、値引きを行わない月がある場合は、事前に事務局に報告し、対応方法について指示を受けること。
（※ 事務局の指示以外の方法で値引きを行った場合、事業費を支給できない可能性があります。）＜値引きパターン１（基本形）＞○ 毎月の検針に基づき、原則このパターンで利用料金の元値（税抜き額）から値引きを実施
値引き例

利用料金
（税抜）

値引き額
（税抜）

値引き後の請求額（税抜）

4 月使用分（5 月検針分）

８,０００円

１,５００円

６,５００円5 月使用分（6 月検針分）

８,３００円

１,５００円

６,８００円6 月使用分（7 月検針分）

７,５００円

１,０００円

６,５００円○ なお、料金システムの仕様等により、消費税込みの利用料金から値引きを行う場合は、値引き額に相当する消費税額を値引き額に加えて（税込み金額に換算して）から差し引く
値引き例

利用料金
（税込）

値引き額
（税込）

値引き後の請求額（税込）

4 月使用分（5 月検針分）

８,８００円

１,６５０円

７,１５０円5 月使用分（6 月検針分）

９,１３０円

１,６５０円

７,４８０円6 月使用分（7 月検針分）

８,２５０円

１,１００円

７,１５０円＜値引きパターン２（利用料金が値引き上限額未満の場合）＞
値引き例

利用料金
（税抜）

値引き額
（税抜）

値引き後の請求額（税抜）

4 月使用分（5 月検針分）

１,０００円

１,０００円

０円

5 月使用分（6 月検針分）

７００円

７００円

０円

6 月使用分（7 月検針分）

９００円

９００円

０円

3

＜値引きパターン３（複数月分をまとめて値引く場合）＞○ 偶数月のみの検針であり、６月検針分でしか値引きが行えない場合
６月検針分には４月使用分と５月使用分の２か月分の料金が含まれるため、値引き上限額は３,０００円（税抜）
値引き例

利用料金
（税抜）

値引き額
（税抜）

5 月検針分
6 月検針分

値引き後の請求額（税抜）

検針なし
１６,３００円

7 月検針分

３,０００円

１３,３００円

検針なし○ 奇数月のみの検針であり、５月と７月の検針でしか値引きが行えない場合
５月検針分には４月使用分の料金が含まれるため、値引き上限額は１,５００円（税別）、７月検
針分には、５月使用分と６月使用分の２か月分の料金が含まれるため、値引き上限額は２,５００円（税抜）
値引き例

利用料金
（税抜）

値引き額
（税抜）

5 月検針分

１６,０００円

6 月検針分
7 月検針分

１,５００円

値引き後の請求額（税抜）
１４,５００円

検針なし
１５,８００円

２,５００円

１３,３００円○ ３か月に一度しか検針しないなどの理由で、５月検針のみでしか値引きが行えない場合
５月検針分には４月使用分の料金が含まれるため、値引き上限額は１,５００円（税別）
値引き例
5 月検針分

利用料金
（税抜）

値引き額
（税抜）

８,０００円

１,５００円

6 月検針分

検針なし

7 月検針分

検針なし

値引き後の請求額（税抜）
６,５００円

○ ３か月に一度しか検針しないなどの理由で、、７月検針のみでしか値引きが行えない場合
７月検針分には４月使用分、５月使用分、６月使用分の３か月分の料金が含まれるため、値引き
上限額は４,０００円（税抜）
値引き例

利用料金
（税抜）

値引き額
（税抜）

5 月検針分

検針なし

6 月検針分

検針なし

7 月検針分

７,５００円

4

４,０００円

値引き後の請求額（税抜）

３,５００円（５）値引きの周知事業者が本事業による値引きを実施する場合は、「岐阜県ＬＰガス負担軽減事業による値引きが行われること」を支援対象者に対して周知する必要があります。（※ 中間実績報告書に添付する資料となります。
）
周知方法については、ハガキの郵送、メールの送信、検針票等に印字など、事業者において効率的に実施可能な方法を選択してください。また、事業者のホームページ上に掲載する場合でも、支援対象者に対して個別に周知をお願いします。
なお、周知は値引き開始時に 1 回のみ実施しますが、本事業の期間中に新規契約があった場合には、契約時に必ず周知を行ってください。
＜支援対象者に対する周知文（例）＞
岐阜県が実施する「岐阜県ＬＰガス負担軽減事業」により、ＬＰガス料金（税抜）から、４月と５月は 1,500 円、６月は 1,000 円を上限に、最大 4,000 円（税抜）を値引きします。

（６）コミュニティーガス利用者への周知
登録ガス小売事業者（ガス事業法第 3 条の登録を受けた者）が値引きを実施する場合、ガス事業法第14 条及び第 15 条に基づく「供給条件の説明義務及び書面支給義務」が発生します。さらに、契約者に経過措置団地（規制団地）をお持ちの場合、指定旧供給地点小売供給約款以外の供給条件で供給するため、「特別供給条件認可申請書」の届出が必要となります。
※

詳細については、中部経済産業局資源エネルギー環境部 電力･ガス事業課（052-951-2820）までお問い合わせください。

（７）値引き額の明示事業者が本事業による値引きを実施する際、支援対象者が値引きの事実を確認することができるものとして、各月の検針票、請求書、領収書、Web 明細などに以下の内容を明示してください。
（※ 中間
実績報告書に添付する資料となります。
）＜値引きの事実確認のための記載事項＞⚫

値引き前後の額⚫

値引き額※１ 請求額が減額されていることを確認することができれば、値引き額のみの記載でも差し支えありません。
※２ 「値引きの周知」と「値引き額の明示」を 1 つの書類（検針票など）で同時に実施することも可能です。

5

（８）ＬＰガス販売事業者の要件
本事業に参加する事業者は、以下の要件をすべて満たし、別に定める誓約事項等に同意する必要があります。
①

岐阜県内の一般消費者等にＬＰガスを販売する者（事業所の所在地は問わない） ※１②

支援対象者に対して値引きの周知を行い、値引きの事実を明示できる者 ※２③

原則として、令和６年４月使用分（５月検針分）からの値引きが実施できる者④

県又は事務局からの情報開示等への協力ができる者⑤

日本国内に金融機関の預貯金口座を有し、その口座を通じて日本円で本事業に係る精算を行うことができる者⑥

法人等（個人又は法人をいう）代表者やその他の構成員が各都道府県の暴力団排除条例の規定による暴力団、暴力団員、暴力団関係者等の反社会的勢力に該当しないこと※１ 「液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律」第 3 条第 1 項の登録を受けた者
及び「ガス事業法」第 3 条の登録を受けた者であって、家庭・業務用のＬＰガスを販売する者※２ 上記（５）、（７）にて説明した事項（９）ＬＰガス販売事業者への支給額
支援対象者への値引きを実施した事業者に対して、以下の費用を事業費として支給します。
事業費の支給は、原則、最終の値引き完了後に行う検査において、値引きが適正に実施されたことを確認後、一括して支給します。ただし、値引き原資に関して、値引き完了後の一括支給では、本事業の遂行が著しく困難である場合は、概算払請求の手続きにより、値引き原資の一部（上限８割）を前もって支給します。
[値引き原資]１契約につき最大４,０００円（税抜）[事務負担費]
１契約につき１１０円（税込）（上限３３０万円）

6

３

手続きの概要（１）手続きの流れ
本事業全体の手続きの流れは以下の通りです。

また、値引き原資の概算払に関する手続きの流れは以下の通りです。

※ 支援金は、概算払・精算払ともに岐阜県からの振込となります。
（令和５年の前回事業は岐阜県ＬＰ
ガス協会からの振込でした）（２）手続き方法
以下の Web サイトより各種様式をダウンロードし、原則メールにて提出してください。
やむを得ない場合は郵送による提出も認めますが、書類の紛失などを防ぐために、配送過程が追跡可
能な方法（簡易書留、レターパック等）によることとします。
※

すべての手続書類について印鑑は不要です。

※

各種様式を Web サイトから入手できない方は事務局より郵送しますので、ご連絡ください。

〇 Web サイト：http://www.gifulpg.or.jp/notice/230605notice.html〇 E-mail：gifu-shikyu@g-shikyu.com〇 郵送先住所：〒500-8384 岐阜県岐阜市薮田南１丁目１１―１２
岐阜県水産会館２Ｆ
岐阜県ＬＰガス負担軽減事業 事務センター宛※ 配送過程が追跡可能な方法（簡易書留、レターパック等）で提出すること

7

（３）各種手続きについて① 参加承認申請
事業者が本事業による値引きを実施するには、「参加承認申請書」により参加申請を行う必要があります。法人の場合、参加申請は、支店や営業所等ではなく、本社名で行ってください。
参加承認申請書の提出後、本事業への参加要件を満たすことを審査し、「参加承認通知書」により本事業への参加を承認します。
なお、受付期間内での参加申請が困難な事業者は、事前に事務局までご連絡ください。
【表１：登録申請の受付期間、提出書類一覧】
受付期間

令和 6 年 3 月 25 日（月） ～ 令和 6 年 4 月 19 日（金）17 時必着

提出書類

様式

1

参加承認申請書

2「液化石油ガス販売事業者登録簿」の写し又は、「標識」の写真3

支援金振込先確認書

4

通帳の表紙及び、表紙をめくった見開きページ全体の写し

5

誓約事項等同意書

第１号様式※１第１号様式の２※２
第１号様式の３※１ 事業者の登録番号が確認できること※２ ネット銀行の場合は口座情報照会画面などの写し② 概算払請求（必要な事業者のみ）
資金上の都合などにより、事業完了前に値引き原資の交付を必要とする事業者は、「概算払請求書」
により、値引き原資の概算払（前払い）を請求することができます。
概算払請求書には、請求額の根拠として、値引き対象となる契約件数の内訳を確認することができる「契約者一覧表」を添付してください。
なお、すべての値引きが完了し、支援金の精算金額が確定した段階において、既にその額を超える概算払が行われていた場合は、その差額を速やかに返還していただきます。
【表２：概算払の上限額、概算払請求書の提出期日、提出書類一覧】
概算払の上限額
4 月使用分と 5 月使用分（1 回目と 2 回目） 契約者一覧表の契約件数×1,200 円（1,500 円の 8 割）
6 月使用分（3 回目）

契約者一覧表の契約件数× 800 円（1,000 円の 8 割）

提出期日

支払い時期

4 月使用分の値引き分（1 回目）

令和 6 年 4 月 19 日（金）17 時必着

5 月末頃

5 月使用分の値引き分（2 回目）

令和 6 年 5 月 24 日（金）17 時必着

6 月末頃

6 月使用分の値引き分（3 回目）

令和 6 年 6 月 21 日（金）17 時必着

7 月末頃

8

提出書類

※

1

概算払請求書2

契約者一覧表（１回目の請求時のみ）

様式
第４号様式
※

契約者を識別可能な「① 管理番号など」、「② 市町村名」を確認することができる資料を作成し、原則、電子データにて提出してください。資料は、別添「契約者一覧表」を使用して作成いただく
か、事業者が利用するシステム等から出力されるデータの添付でも差し支えありません。

③ 中間実績報告
4 月使用分及び 5 月使用分の値引きの実施後、各月の実施状況（契約件数と値引きした金額の総額）を「中間実績報告書」により報告してください。
なお、4 月使用分の報告の際には、支援対象者に対する「値引きの周知」及び「値引き額の明示」の実施を確認することができる書類等を１つ添付してください。
（※ 支援対象者に対して実際に配布したものの中から、１つをサンプルとして選んで提出してください。）【表３：中間実績報告期日、提出書類一覧】
4 月使用分の報告期日

令和 6 年 6 月 14 日（金）17 時必着

5 月使用分の報告期日

令和 6 年 7 月 12 日（金）17 時必着

提出書類

様式

1

中間実績報告書

2

値引きの周知の実施に関する資料（４月使用分の報告時のみ）※１

3

値引き額の明示の実施に関する資料（４月使用分の報告時のみ）

※２

第２号様式

※１ 周知を行った際のハガキや案内文の写し、案内メール本文の打出し等※２ 検針票、請求書、領収書、Web 明細の写し等※３ 「値引きの周知」と「値引き額の明示」を１つの書類（検針票など）で同時に確認できる場合、その書類のみ添付してください。

④ 事故報告本事業による値引きの実施が予定の期間内に完了することができないと見込まれる場合又は値引きの実施が困難となった場合などは、速やかに「事故報告書」を提出し、事務局の指示を受けてください。
【表４：事故報告の提出書類一覧】
提出書類
1

様式

事故報告書

任意様式

9

⑤ 完了報告
６月使用分の値引きの実施後、４月使用分から６月使用分までの値引き実績、値引き原資及び事務負担費の精算金額を「完了報告書兼精算払請求書」により報告してください。
また、値引きを実施した全ての契約者について、個々の値引き状況を確認することができる「値引き実績一覧表」を添付してください。
【表５：完了報告期日、提出書類一覧】
報告期日

令和 6 年 9 月 30 日（月）17 時必着

提出書類

※

1

完了報告書兼精算払請求書

2

値引き実績一覧表

様式
第３号様式
※

値引きを実施した全ての契約者について、「① 管理番号など」、「② 市町村名」、「③ 各月の値引きの実施状況（値引き前後の額・値引き額）」、「④ 値引き金額の合計」を確認することができる資料を作成し、原則、電子データにて提出してください。資料は、別添「値引き実績一覧表」を使用して作成いただくか、事業者が利用するシステム等から出力されるデータの添付でも差し支えありません。

⑥ 抽出検査完了報告書兼精算払請求書と値引き実績一覧表の提出後、一覧表をもとに事務局が無作為に選んだ契約者について値引きの事実が確認できる書類を提出してください。
【表６：抽出検査における提出書類】
提出書類
1

値引きの事実を確認することができる領収書や Web 明細の写し、帳簿書類の写し、システ
ム画面のハードコピー（スクリーンショット）等⑦ 支援金の交付（精算払）
抽出検査の終了後、本事業の適正な実施が認められた事業者に対して、所要額を支給します。

４

お問い合わせ先

岐阜県ＬＰガス負担軽減事業事務局（一般社団法人岐阜県ＬＰガス協会）
ＴＥＬ：０５８－２７４－７１３１
ＦＡＸ：０５８－２７４－８９９０
受付時間：午前９時～午後５時（土日祝日・年末年始を除く）

10

≪ 利用料金の値引きの周知（例）≫ ※ 周知を行う際、検針票に添付する場合当に適宜ご使用ください。
岐阜県が実施する「岐阜県ＬＰガス負担軽減事
岐阜県が実施する「岐阜県ＬＰガス負担軽減事業」により、ＬＰガス料金（税抜）から、４月と５ 業」により、ＬＰガス料金（税抜）から、４月と５
月は 1,500 円、６月は 1,000 円を上限に、最大 4,000 月は 1,500 円、６月は 1,000 円を上限に、最大 4,000円（税抜）を値引きします。
円（税抜）を値引きします。
年

月

日

年

事業者名

月

日

事業者名

岐阜県が実施する「岐阜県ＬＰガス負担軽減事
岐阜県が実施する「岐阜県ＬＰガス負担軽減事業」により、ＬＰガス料金（税抜）から、４月と５ 業」により、ＬＰガス料金（税抜）から、４月と５
月は 1,500 円、６月は 1,000 円を上限に、最大 4,000 月は 1,500 円、６月は 1,000 円を上限に、最大 4,000円（税抜）を値引きします。
円（税抜）を値引きします。
年

月

日

年

事業者名

月

日

事業者名

岐阜県が実施する「岐阜県ＬＰガス負担軽減事
岐阜県が実施する「岐阜県ＬＰガス負担軽減事業」により、ＬＰガス料金（税抜）から、４月と５ 業」により、ＬＰガス料金（税抜）から、４月と５
月は 1,500 円、６月は 1,000 円を上限に、最大 4,000 月は 1,500 円、６月は 1,000 円を上限に、最大 4,000円（税抜）を値引きします。
円（税抜）を値引きします。
年

月

日

年

事業者名

月

日

事業者名

岐阜県が実施する「岐阜県ＬＰガス負担軽減事
岐阜県が実施する「岐阜県ＬＰガス負担軽減事業」により、ＬＰガス料金（税抜）から、４月と５ 業」により、ＬＰガス料金（税抜）から、４月と５
月は 1,500 円、６月は 1,000 円を上限に、最大 4,000 月は 1,500 円、６月は 1,000 円を上限に、最大 4,000円（税抜）を値引きします。
円（税抜）を値引きします。
年

月

日

年

事業者名

月

日

事業者名

岐阜県が実施する「岐阜県ＬＰガス負担軽減事
岐阜県が実施する「岐阜県ＬＰガス負担軽減事業」により、ＬＰガス料金（税抜）から、４月と５ 業」により、ＬＰガス料金（税抜）から、４月と５
月は 1,500 円、６月は 1,000 円を上限に、最大 4,000 月は 1,500 円、６月は 1,000 円を上限に、最大 4,000円（税抜）を値引きします。
円（税抜）を値引きします。
年

月
事業者名

日

年

月
事業者名

日

様式記載例

申請書に記載した内容が事業途中で変更となった場合、別記

速やかに事務局まで連絡すること。 例）代表者や担当者の変更

第１号様式（第６条関係）

令和日付の記入漏れに注意
岐阜県知事 様年月日

提出書類はすべて押印不要

岐阜県ＬＰガス負担軽減事業参加承認申請書
このことについて、岐阜県ＬＰガス負担軽減事業に参加したいので、次のとおり関係書類を添えて申請
します。
フリガナ

カブシキガイシャ

ギフショウジ

支店や営業所等ではなく本社名を記入
事業者名

株式会社

岐阜商事

法人の場合のみ
代表者役職

代表取締役

フリガナ

ギフ

代表者氏名

タロウ

岐阜

太郎

本社の住所を記入〒５００－８５７０

住所（本社）

岐阜県岐阜市○○町〇－〇－〇
登録簿又は標識に記載の番号と登録番号一致していることを確認

岐阜県知事第○○○○○○○○○○○○号

値引き対象となる「一般消費者等」の契約件数

６１８ 件（申請日時点）

値引き対象の契約数の合計を記入

担当者の情報を記入（上段と同じ場合は「同上」と記す。）

フ リ ガ ナ

所属部署

経理部
〒

担当者氏名

一郎

上段で記入した住所と同様の場合は「同上」と記載

同上
電話番号

連絡先

岐阜

－

住所
（担当者宛先）ギフ イチロウ

058-〇〇〇-〇〇〇〇

メールアドレス

ＦＡＸ番号058-〇〇〇-〇〇〇〇（電子メールでの手続きを希望する場合は必須）

gifusyhoji@sample.jp

原則メールでの書類提出をお願いします。

(手続き方法は原則電子メールとし、やむを得ない場合のみ郵送を選択してください。)

手続き方法

 電子メール

 郵送※１ 法人の場合、参加申請は支店、営業所等ではなく、本社名で申請すること。
※２ 契約件数は支店、営業所等を含め、条件に当てはまる契約件数の合計を記入すること。
※３ 登録番号が確認できる「液化石油ガス販売事業者登録簿」の写し又は、「標識」の写真を添付すること。

「液化石油ガス販売事業者登録簿」の写し又は、「標識」の写真の添付チェック
添付書類を確認し、「✔」を付ける。

第１号様式の２

銀行名、支店名、口座番号等にミスがあると入金までに相応の時間を要します。
記入ミスがないよう注意してください。

岐阜県ＬＰガス負担軽減事業支援金振込先確認書
丸の付け忘れに注意
金融機関名

岐阜銀行

支店名

岐阜支店

銀行 ・ 金庫 ・ 組合 ・
農協 ・ 漁協
本店 ・ 支店 ・ 出張所 ・
本所 ・ 支所※ゆうちょ銀行の支店名は３桁の漢数字です。

預金種類
口座番号
（該当に○）
口座名義人

１.普通 ２.当座 ３.その他（

カブシキガイシャ）

０

ギフショウジ

１

２

３

４

５

６

通帳に記載されている口座名義人欄と(カタカナで記入)

一致していることを確認※１ 口座番号が６桁以下の場合、始めに「０」を記載すること。
※２ 必ず申請者名義の口座を指定すること（申請者が法人の場合は当該法人の口座に限る）。
また、通帳等に記載のとおり正確に記入すること。
※３ 通帳の表紙及び、表紙をめくった見開きページ全体の両方が確認できるものを添付すること。
※４ 通帳がない場合、上記の記入内容が確認できる口座情報照会画面などの写しを添付すること。
【通帳の表側（イメージ）】【通帳の見開きページ（イメージ）】

口座情報が確認できる通帳の写し等の添付チェック
添付書類を確認し、「✔」を付ける。

第１号様式の３

岐阜県ＬＰガス負担軽減事業誓約事項等同意書
当社は、岐阜県ＬＰガス負担軽減事業（以下「本事業」という。
）におけるＬＰガス販売事業者としての参加申請にあたり、岐阜県ＬＰガス負担軽減事業支援金交付要綱（以下「要綱」という。）を確認し、内容を理解しました。
特に、次に記す誓約事項について遵守できなかった場合は、支援金の一部又は全部が受給できなくなることに加え、賠償請求の実施又は刑事告発等の法的措置の対象となる場合があることを同意のうえ、申請いたします。

１

参加承認申請書に記載した内容と事業者情報一致していることを確認

事業者名
住所

２

株式会社

岐阜商事

〒５００－８５７０（本社）

岐阜県岐阜市○○町〇－〇－〇

代表者役職

代表取締役

法人の場合のみ

代表者氏名

誓約事項

（誓約事項を確認し、□に✔を付けること。
）

岐阜

太郎

各誓約事項を確認の上、５つすべてに「✔」を付ける。

１．不正な支援金の受給防止に係る誓約事項 (別紙１)

２．反社会的勢力排除に係る誓約事項 (別紙 2)



３．個人情報の取り扱いに係る同意事項 (別紙 3)

４．事業遂行上の課題・懸念等に対して事前に報告し、県の決定事項に最大限協力すること。
５．要綱及び県からの指示に従うこと。



第２号様式（第８条関係）日付の記入漏れに注意
令和

年

月

日

岐阜県知事 様岐阜県ＬＰガス負担軽減事業中間実績報告書
このことについて、次のとおり関係書類を添えて報告します。

１

２

担当者や連絡先を変更している場合、

事業者情報
事業者名

株式会社

担当者氏名

岐阜

担当者連絡先058-〇〇〇-〇〇〇〇

進捗状況

岐阜商事

事務局に連絡済みであることを確認

一郎

完了報告の際の数値と不一致が生じないよう、正確な実績を記入すること。

値引き進捗の報告月（４、５のいずれかを記入）

３

４

月使用分

値引きを実施した契約件数

６２０件

値引き金額の合計（税抜）

９３０,０００円

添付書類（４月使用分の中間報告時のみ添付し、□に✔を付けること。）

（１）値引き対象者への「値引きの周知※１」の確認資料（２）値引き対象者への「値引き額の明示※２」の確認資料※１ 周知を行った際のハガキや案内文の写し、案内メール本文の打出し等※２ 検針票、請求書、領収書、Web 明細の写し等※３ 「値引きの周知」と「値引き額の明示」を１つの書類（検針票など）で同時に確認できる場
合、その書類のみ添付すること。

添付書類を確認し、「✔」を付ける。
（４月使用分の中間報告時のみ）

第３号様式（第 10 条関係）日付の記入漏れに注意
令和

年

月

日

岐阜県知事 様岐阜県ＬＰガス負担軽減事業完了報告書兼支援金精算払請求書
このことについて、支援事業が完了し、支援金の交付を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて報告及び請求します。

１

代表者や担当者などを変更している場合、事業者情報事務局に連絡済みであることを確認

事業者名

株式会社 岐阜商事

住所（本社）〒５００－８５７０

代表者役職

代表取締役

代表者氏名

岐阜 太郎

発行責任者氏名

岐阜 一郎

担当者氏名

岐阜 一郎

担当者連絡先058-〇〇〇-〇〇〇〇

法人の場合のみ
岐阜県岐阜市○○町〇－〇－〇

請求書の発行責任者の氏名を記入（代表者や担当者と同一でも可）

２

値引き実績
① 値引き金額の合計（税抜）

２,４７９,５００円
合計

４月使用分（５月検針分）
４月、５月の件数と金額は、

６２０

件

９３０,０００円

中間実績報告の数値を記入
５月使用分（６月検針分）

６２３件

９３４,５００円

６月使用分（７月検針分）

６１５

件

６１５,０００円

１,９７７,６００

円

７４１,６００円

７４１,６００円

４９４,４００円

６２５件② 概算払受給額（該当しない事業者は０を記入）
４月使用分（該当しない事業者は０を記入）
概算払請求をしていない
５月使用分（該当しない事業者は０を記入）
場合は、０円と記入
６月使用分（該当しない事業者は０を記入）③ 値引きを実施した契約件数

３

請求額

添付する値引き実績一覧表（表の行数）と一致していることを確認

精算払請求額（④＋⑤）④ 値引き原資（①－②）⑤ 事務負担費（③×110 円、ただし上限３３０万円）

４

５７０,６５０円

５０１,９００円

６８,７５０円

添付書類（書類が添付されていることを確認し、□に✔を付けること。）
値引き実績一覧表※

合計※ 値引きを実施した契約者の「① 管理番号など」、「② 市町村名」、「③ 各月の値引きの実施状況（値引き前後の額・値引き額）」、「④ 値引き金額の合計」を確認することができる資料
添付書類を確認し、「✔」を付ける。

合計

第４号様式（第 11 条関係）日付の記入漏れに注意
令和

年

月

日

岐阜県知事 様岐阜県ＬＰガス負担軽減事業支援金概算払請求書支援事業の実施にあたり、値引き原資を事業完了前に必要とする場合のみ提出してください。
（概算払が必要ない事業者は提出不要）
このことについて、支援事業の実施に必要な値引き原資の概算払を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて請求します。

１

代表者や担当者などを変更している場合、事業者情報事務局に連絡済みであることを確認

事業者名

株式会社 岐阜商事

住所（本社）〒５００－８５７０

代表者役職

代表取締役

代表者氏名

岐阜 太郎

発行責任者氏名

岐阜 一郎

担当者氏名

岐阜 一郎

担当者連絡先058-〇〇〇-〇〇〇〇

法人の場合のみ
岐阜県岐阜市○○町〇－〇－〇

請求書の発行責任者の氏名を記入（代表者や担当者と同一でも可）

２

請求額
概算払の対象月（４、５、６のいずれかを記入）

４

月使用分

概算払を必要とする理由（概算払が必要な理由を簡潔に記入してください。）（記載例）経済的な負担が大きく、自己資金のみでの値引きの実施が困難なため。
契約者一覧表（表の行数）と一致していることを確認① 値引き予定の契約件数

６１８件

７４１,６００円

概算払請求額（以下の上限額を超えないようにすること。
）※ ４、５月使用分に対する概算払の上限額：①×1,200 円（1,500 円の 8 割）※

６月使用分に対する概算払の上限額：①× 800 円（1,000 円の 8 割）
上限額を確認の上、それ以下の金額を記入

３

添付書類（どちらかの□に✔を付けること。ただし、一度目の概算払請求の場合には必ず添付すること。）
契約者一覧表※を添付します。



提出済みの契約者一覧表から変更ないため、添付を省略します。

※ 契約者を識別可能な「① 管理番号など」、「② 市町村名」を確認することができる資料
どちらか一方に、「✔」を付ける。

岐阜県ＬＰガス負担軽減事業
No

契約者一覧表※ 第４号様式に添付①管理番号など②市町村名

例1

123-45-67890

岐阜市

例2

111-22-33333

大垣市

例3

567-99-87654

各務原市

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

岐阜県ＬＰガス負担軽減事業

値引き実績一覧表※ 第３号様式に添付③各月の値引きの実施状況（金額はすべて税抜き価格で記入すること）
No①管理番号など②市町村名４月使用分（５月検針分）

５月使用分（６月検針分）

６月使用分（７月検針分）

④合計

値引き前

値引き後

値引き額

値引き前

値引き後

値引き額

値引き前

値引き後

値引き額

例1

123-45-67890

岐阜市

8,000

6,500

1,500

5,500

4,000

1,500

6,100

5,100

1,000

4,000

例2

111-22-33333

大垣市

1,200

0

1,200

3,400

1,900

1,500

1,200

200

1,000

3,700

例3

567-99-87654

各務原市

0

0

0

16,00013,000

3,000

0

0

0

3,000

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17