日本小児放射線学会雑誌
J Jpn Soc Pediatr Radiol 2017; 33(1): 14–18© 日本小児放射線学会

特集 第 52 回日本小児放射線学会学術集会“画像を診る” ランチョンセミナー 1 より当院における胎便関連腸閉塞解除の工夫―NICU 内で透視下のようなガストログラフィン注腸が可能に
中原 さおり日本赤十字社医療センター

小児外科

New protocol for resolution of meconium related ileus (MRI)
Saori Nakahara
Department of Pediatric Surgery, Japanese Red Cross Medical Center

Abstract
Meconium related ileus (MRI) is an entity of bowel obstruction described by Kubota 1995 thatmainly occurs in extremely low-birth weight (ELBW) and very low-birth weight (VLBW) infants. Toresolve the obstruction conservatively, application of Gastrografin® enema has been reported effective
and successful to some extent. But the safest and most effective protocol of Gastrografin® enema has
not been established yet. In 2014, we reported a new method that monitors the abdominal pressureduring the enema. Aiming not to exceed 50 cm H2O, all patients but two who had Hirschsprung’s
disease or ileal volvulus were cured conservatively within 10 days.
In this paper, we reported another improvement taking advantage of use of a flat panel detector fordirect digital radiography which enables detection of more than 200 pictures with a single cassettecontinuously and visualization only 1 second after shooting. In this way we can see the point ofreaching Gastrografin®, and the extent of colon dilatation in real time. Now we can perform
Gastrografin® enema without changing the cassette, stopping the maneuver, waiting for developing,and stress of iatrogenic perforation.
Our new protocol of Gastrografin® enema using monitoring of the abdominal pressure and a new
X-ray device will be helpful for resolution of MRI.
Keywords: Meconium related ileus (MRI), Gastrographin enema, Extreme low birth-weight infant

I はじめに日本赤十字社医療センターは，今から 130 年前の1886 年（明治 19 年）に博愛社病院として当時の麹（Fig. 2）．これらの超・極低出生体重児，早産児における胎便関連腸閉塞（meconium related ileus;MRI）の解決は壊死性腸炎と並んで消化器系疾患の重要な課題である．

町区飯田町に開院され，1921 年（大正 10 年）に現在地に移転．翌 1922 年には日本赤十字社産院が開設された．同時に付属産婆養成所（当時の名称のまま）も併設され，以来周産期医療の歴史はまもなく100 年を迎える．

II

胎便関連腸閉塞（meconium relatedileus; MRI）

MRI は 1995 年に窪田ら 1)が提唱した疾患概念で，近年の当院における出生数は年間約 3,000 人で低出生体重児・早産児・子宮内胎児発育不全例に起あり（Fig. 1），40 例前後の超低出生体重児，ほぼこりやすい．胎便の排泄遅延を特徴とする機能的腸同 数 の 極 低 出 生 体 重 児 が NICU に 入 院 し て い る

閉塞であり，腸管拡張，腹部膨満，嘔吐，時に消化14Vol. 33 No. 1, 2017

Fig. 1

当院における年間出生数の経年的推移（2006 年～2015 年）
当院における出生数は 10 年前と比較すると徐々に増えており，年間約3,000 例である．

Fig. 2

当院 NICU に入院した低出生体重児数の経年的推移（2006 年～2015年）
NICU に入院した 1,500 g 未満の低出生体重児数は，年によりばらつきはあるものの，1,000 g 未満の超低出生体重児が年間約 40 例，1,000 g～1,500 g 未満の極低出生体重児が約 40 例，計約 80 例である．

管穿孔を起こす．窪田らによると，MRI における胎ログラフィン ®を肛門から回腸末端に届くよう注入

便栓は，胎内期の腸蠕動障害により，腸管内に停滞し，バウヒン弁の口側に貯留している胎便を浸軟さした胎便の水分が過剰に吸収されることによって粘せて腸閉塞を解除する試みが広く行われている．し稠になった結果であるとされる．多くは一過性であかし，もともと脆弱な腸管に対してある程度の圧をり，保存的治療で軽快するが，時に管理および治療かけていかなければならないため，注腸には医原性に難渋し，消化管穿孔を起こすこともある．生下時穿孔のリスクがある．一方，透視室までの移動や移より予防的にグリセリン浣腸が施行されることが多動中の体温変化などは未熟な児に対してはストレスいが，効果についてのエビデンスは示されていない．となり，頭蓋内出血などのリスクもあるため，透視また，腸閉塞が症候性になった場合には，ガスト下に注腸することも容易ではない．結局，クベース

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Fig. 3腸管内圧モニタリングの工夫
8Fr.ネラトンカテーテルに三方活栓を介して点滴用の延長チューブを接続し，これを 50 cm（初回は 40 cm）の高さに固定，先端は開放しておく．解放されているので，腸管内圧は決して 50 cmH2O を越えることはない．

内でガストログラフィン®の量（10～15 ml/kg）だ

ング病であった 3)．保存的治療中の穿孔例は皆無でけを目安に，バウヒン弁を越えて回腸まで届かせよあった．

うとする思いと穿孔の恐怖の板挟みになりながら注腸を行っているのが実情であった．

症例を重ねていき，また，次項で述べるフラットパネル導入による安全性が確立できるようになってこの状態から脱却し，より安全・確実に腸閉塞を解除するために当院で施行している二つの工夫につからは，8Fr.ネラトンカテーテルの代わりに 8Fr.バルーン付カテーテルを使用している．

いて紹介する．

III工夫①：ガストログラフィン 注腸時の腸管内圧モニタリング®

IV

工夫②：FUJIFILM DR CALNEO
mini による造影剤先進部の確認

前述の圧モニタリングにより，より効果的により2009 年以降，われわれは注腸時に腸管内圧をモニ大胆にガストログラフィン®注腸が可能になったが，ターし 50 cmH2O 以上にならないようにしながら注造影剤先進部の確認にはやはり一度手技を中断し，腸する方法を開始した ．原理は簡単で，直腸内にカセッテを取り出し現像を待つ必要があった．しか挿入した 8Fr.ネラトンカテーテルに三方活栓を介しし，2015 年に FUJIFILM DR CALNEO mini が導入て点滴用の延長チューブを接続し，これを 50 cm（初されてからは，カセッテをクベースに入れたまま 1

回は 40 cm）の高さに固定，先端は開放しておく枚のカセッテで繰り返し撮影が可能となり，しかも，（Fig. 3）．こうすることで腸管内圧は決して 50

1 秒後にはその場でプレビュー画像を見られるようcmH2O を超えることはない．2009 年以降，これまになったため，透視下に近い感覚で造影剤の先進部

で に MRI を 疑 っ た 36 例 に 対 し て ガ ス ト ロ グ ラや腸管にかかる圧を確認できるようになった．Fig. 4

フィン 注腸を施行し，33 例は 10 日以内に腸閉塞に実際の手技の様子を，Fig. 5 に注腸の経時的写真が解除された．ガストログラフィン 注腸を反復しを示す．一連のガストログラフィン ®注入の手技をても 10 日以上腸閉塞が解除されなかった 3 例に対中断することなく，また，途中の腸管にかかる圧を，しては開腹術を施行したが，このうち 2 例には器質腸管の張り具合や直線化として可視化することによ的疾患があった．1 例は胎児期に起こったと思われり，リアルタイムに確認しながら注入することがでる回腸捻転，1 例は long segment のヒルシュスプル

きるようになり，より安全にまた確実に回腸末端ま2)

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Fig. 4

Fig. 5

実際のガストログラフィン®注腸の様子
a．クベース内で三方活栓付きの 8Fr.ネラトンカテーテルを直腸内に留置
b．三方活栓の一方に長さ 50 cm の点滴用延長チューブ（内容量 2 ml）を接続し，クベーストップ（約 40 cm の高さになる）に開放
c．カセッテを設置し連続して撮影．約 1 秒後にはモニターで画像を確認できる．
d．モニターは本体からはずすことも可能で，施行者も操作の手を放すことなく画像を確認できる．

ガストログラフィン®注腸時の実際の画像
途中でガストログラフィン ®の先進部位，腸管の張り具合，直線化の程度などを確認しながらゆっくりと注入していき，回腸末端に十分届いたことを確認して終了．初回には回腸末端まで届かないことも多く，腸管内圧をモニターしながら，腸閉塞が解除されるまで連日繰り返し施行する．

でガストログラフィン ®を届かせることができるよ

結腸内を空虚にすることを目的としている．2 回目うになった．

以降も 40 cmH2O までの圧で回腸まで届くことも

ただし，結腸内の胎便が十分に排出されていない

多い．40 cmH2O の圧で回腸末端に届かない症例にと，この方法で初回から回腸末端に届くわけでは対して 50 cmH2O まで上げている．また，注入中にない．初回は 40 cmH2O くらいの圧に止めて，主に50 cmH2O まで圧が上がっても，圧を緩めることな

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くそのまま待っていると徐々に腸管内圧が下がり，クタの一つであり，低線量で高画質の画像が得られ少しずつガストログラフィン を足していける．おる．また，FUJIFILM が世界で初めて実用化した自そらく，先進部ではゆっくりと胎便の隙間を進んで動 X 線検出機能を搭載したカセッテ式の DR であいくのであろうと想像している．最終的に腸閉塞がり，自動で X 線を検出するため，X 線発生装置との解除されるには，18～20 ml/kg のガストログラ接続が不要である．小さいカセッテサイズの mini

フィン を要することが多い（圧モニター用の延長（ほぼ A4 サイズ）はクベースにも挿入可能である．

®

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チューブ 2 ml 分を除いて）．

われわれは，DR の場合，1 枚のカセッテで連続して約 240 枚の画像を撮像できるという点，その場V

FUJIFILM DR CALNEO miniでの高速度画像処理能力（約 1 秒で画像の確認可能）に注目し，透視室への移動が困難な超・極低出

1980 年以前には，レントゲン写真の撮影時には銀生体重児のガストログラフィン ®注腸に応用してみ塩フィルムが使用されてきた．しかし，1980 年の銀た．その結果，ガストログラフィン ® の先進部位，相場高騰（シルバーショック）を契機に，写真感光腸管の拡張や直線化の程度（圧のかかり具合）をリ材料メーカー各社は脱銀化にむけた研究，開発を加アルタイムに確認しながら，まるで透視下に施行し速しデジタル化が進んだ．ている感覚で，より安全・確実に注腸を行うことが一般に，デジタル X 線撮影装置で X 線を検出（受像）する方式には，CR（コンピューテッドラジオグできるようになり，MRI の保存的治療の奏効率の上昇につながっている．

ラフィー）と DR（デジタルラジオグラフィー）と呼んでいるものの 2 種類がある．
1990 年代までは，コンピュータの処理能力が限らVIおわりにれており，撮像によって得られた大量のデータを一未だ確立された手技のない MRI 解除のためのガ括処理する機構はまだ不十分であったため，光輝尽

ストログラフィン ®注腸の際に，われわれが行って性蛍光板（イメージングプレート）に X 線を受光いる二つの工夫について紹介した．他施設での参考し，これにレーザー光を当ててデータを撮像後に読になれば幸いである．

み取る方法（CR）が開発され，1990 年代以降，現在の主流となっている．
一方，DR とは光電変換デバイスで X 線を受光し，光電変換で電子データ化して読み出す方式で，この光電変換デバイスによる受光部分（X 線平面検出器）
をフラットパネルディテクタ（FPD）またはフラットパネルセンサと呼んでいる．コンピュータの処理能力が向上し，画像の一括処理が可能になったことから 2000 年代以降普及しつつある．
FUJIFILM DR CALNEO はフラットパネルディテ

18文献1) 窪田 昭男，井村 賢治，小林 敬，他：周産期センターにおける胎便関連腸閉塞症例の検討．新生児誌 1995; 31:
120–127.
2) Hatanaka A, Nakahara S, Takeyama E, et al.: Management of extremely low birth weight neonates with bowel
obstruction within 2 weeks after birth. Surg Today 2014;
44: 2269–2274.
3) 深見 絵里子，中原 さおり，石田 和夫：極－超低出生体
重児における胎便関連性腸閉塞症の手術時期．窪田 昭男（編）．低出生体重児の外科．大阪：永井書店，2013:
198–201.