昭和医会誌

第70巻

第 4 号〔 343‑375 頁，2010 〕

第 19 回 昭和医学シンポジウム「医療安全管理 ― 事故の原因解明と予防対策 ―」日時 平成 22 年 7 月 3 日（土）午後 1 時～ 4 時
場
所 昭和大学上條講堂
担当教室 法医学教室・救急医学教室

座

長

開会の挨拶

昭和大学医学部法医学教室教授

佐藤

昭和大学医学部救急医学教室教授
昭和大学病院医療安全管理室室長

有賀

昭和大学学長啓造徹

細 山 田 明 義

1．女子医大の経験：再発を防ぐために
榊原サピアタワークリニック院長
前東京女子医科大学心臓血管外科教授
元東京慈恵会医科大学心臓外科教授

黒

澤

博

身

2．医療事故剖検例から学ぶこと
昭和大学医学部法医学教室教授

佐

藤

啓

造

平

沼

髙

明

（休憩 15 分）
4．現場で取り組む職種横断の医療安全
武蔵野赤十字病院医療安全推進室
専従リスクマネージャー（看護師長） 杉

山

良

子

5．医療事故の調査などに関する方法論
昭和大学医学部救急医学教室教授
昭和大学病院医療安全管理室室長

有

賀

小

出

3．判例からみた医療安全昭和大学医学部法医学教室客員教授
平沼髙明法律事務所所長

徹

総合討論
閉会の挨拶

昭和大学医学部長
昭和医学会会長

主

催

後

援

昭和大学・昭和医学会
昭和大学医師会

良平

第 19 回昭和医学シンポジウム

そういうことを教わるための今日のシンポジウム

開会の辞
○司会

です．今日は外部から，おひとりは前の東京女子医

それでは時間になりましたので，始めさせ大の心研の外科の教授でございました黒澤先生，そていただきます．今日はお暑い中，たくさんの方にれからもうおひとかたは，私どもの昭和大学の顧問

お集まりいただきまして，誠にありがとうございま

弁護士でもございますし，客員教授であります平沼

す．最初に開会の挨拶を，昭和大学学長細山田明義

先生，もうおひとかたは，武蔵野日赤の医療安全推先生にお願いいたします．

進室の杉山先生，お 3 人の方をお迎えし，そして，壇上の有賀先生と佐藤先生にも加わっていただきまして，5 人でそれぞれの発表をしていただいて，み開会の挨拶
昭和大学学長なさんと一緒にディスカッションをしていただきた細山田明義

いというふうに思います．

みなさまこんにちは．今司会の方からお話ござい

少し長丁場になるかもしれませんけど，非常に大ましたように，お暑うございます．ただこの中は，切な問題ですので，学生諸君も明日は我が身という冷房が入っておりますので，ちょっとだけ涼しいでふうに思って聞いていただくと，非常にありがたい

すけれども，そのうちに話題が豊富になってきますというふうに思います．どうぞよろしくお願いいたと，暑くなってまいりますので，どうぞ最後までします．

ゆっくりお聞きになってください．
今日は，昭和医学シンポジウムと言うことで，第○司会

細山田先生，どうもありがとうございまし19 回目を迎えました．医療の現場で，働いている

た．これから実際のシンポジウムに入らさせていた人はもう常日頃身につまされていることでございまだきます．

すけれども，医療安全管理をどうするかということ非常に大切でまた重要なことでもあります．物事に

1．女子医大の経験：再発を防ぐために
黒澤 博身

は，許される失敗と許されない失敗があります．許榊原サピアタワークリニック院長

されない失敗というのは，不勉強でなにも知らない

前東京女子医科大学心臓血管外科教授

で医療にあたるというのは，これはもう許されない

元東京慈恵会医科大学心臓外科教授

は，非常に長い間言われていることですけれども，失敗．ですから，これは，医療の現場に出る資格はご丁寧なご紹介ありがとうございます．みなさんありません．
ところが許される失敗というのは，予想できない

こんにちは．私は，亡くなった兄が本学を卒業させこと，あるいはまったく不可抗力なことがその中にていただき大変お世話になり，家内が奥山教授以含まれます．ですけれども，勉強を積み重ね，ある来，小児科の教室員として所属させていただいておいは経験を積み重ね，あるいは過去にあった事例をります．また学生時代に東医体で，ここにいる学生

参考に勉強していくと，かならずそれが予想されるさんの大先輩と戦った思い出もあり，今日は楽しみ範疇に入ることもたくさんあります．ですから常日にしてまいりました．ただし，本日私がお話をさせ頃から，医療安全管理ということに関しては，みなていただく内容はけっして楽しい話ではございませさんもう耳にたこができるほど何回もお聞きだと思んので，あらかじめお断りしておきます．

うんですが，いろんな事例があります．私も失敗を

私は東京女子医大に 20 年，次いで慈恵医大に 10いっぱい繰り返しました．だから今日が逆にあると年，そのあと再び女子医大に 8 年，計 30 年近く女思っております．ただそれが幸いにして，大きな事

子医大におり，最後の 8 年間に本日お話しさせてい故に結び付かなかったというだけの話だというふう

ただく経験をいたしました．皆様方の今後の医療活に心得ております．それが事故につながらないよう動に少しでもお役に立つことがあるかと思い，そのに，そうするためには失敗を繰り返す中でも，最小経験をまとめてまいりました．

限にとどめるようにやはり努力しなきゃいけない．

すでにご存じの方も多いかと思いますが，平成343

第 19 回昭和医学シンポジウム

13 年 3 月，私がまだ慈恵医大にいるときでしたが，るシステムエラーの考えかたでした．そのときに小学生の女のお子さんが女子医大で心臓手術を受けフィルターが問題になりましたが，それ以上の検証ました．病名は右室流出路狭窄と心房中隔欠損症ではしなかった．この結論を補強するには，人工心肺した．手術を受けた数日後に脳障害と心不全で死亡

を低速回転で回していればフィルターの目詰まりはしたのが事の始まりであります．その後，刑事告訴起きない，あるいは起きにくいということを証明すがあり，担当医が逮捕され，裁判になりました．容

ればよかったのですが，ここまでは検証が進まな

疑はカルテ改竄と人工心肺ミスでした．そして，特かった．

定機能病院が取り消されました．

一方，学会の合同調査委員会は人工心肺を用いた

その経過を見てみますと，平成 13 年 3 月に事故検証実験をおこない，高速回転が原因ではなく，が起き，その年の 12 月に大きく新聞報道されましフィルターが原因であるという，システムエラーのた．私が女子医大に赴任した 1 か月後だったのです

形をとらない結論を出しました．この結論を妥当なが，新聞を見て大変驚いたのを覚えています．そのものにするためには，人工心肺をいかなる低速回転

あと医道審議会や国会での厳しい追求，特定機能病

で回してもフィルターの目詰まりが起きることを証院の取り消し，被害者家族連絡会の結成，さまざま明する必要があります．

な調査などが行われ，最終的に昨年の 3 月にほぼ決

この事故を契機に外国のいろいろな事例を学ぶ機

着したという形を取っております．その中で，みな会がありましたが，中でもブリストル事件が心臓外さんのご参考になりそうな点をお話しさせていただ

科の分野で有名であります．ブリストルはイギリスきます．

の町ですが，そこの小児病院で，1984 年から約 10

この経過中にまず感じましたのは，医療事故は原

年間の小児心臓手術の死亡率が異常に高いことが判

則として刑事事件にすべきではないということで明しました．そこで国をあげた調査委員会が精力的す．これは皆さんもそう思っていらっしゃると思いに調査し，最終的に 2001 年に英国国会で報告されます．ただこの「原則として」という中に幅がありました．

ます．きわめて限定すべきか，あるいは幅広く取る

その結論は一言で言いますと「心臓外科医のスキべきかということがありますが，さきほど学長先生

ルと環境が問題であった」ことに尽きます．このもおっしゃっておられましたように，やるべきこと「環境」の内容を見てみますと，「心臓手術にかかをやった上での医療行為というものが，はたして刑わった医療関係者の一部で思慮が足りなかった」，

事事件の対象になるのかというのは非常に大きな問

これは抽象的な言いかたです．それから「医療従事題だと思います．

者の行為に欠陥があった」．重要な点は，「お互いのこの事故にかかわるようになってから，いろんな

コミュニケーションが不足していた」，これはかな

ことを勉強させていただきました．まず，医療事故

り大きくクローズアップされます．そして「患者さは複合因子が関与するシステムエラーである場合がんの利益のために，協力態勢を取ることができな

ほとんどであります．医療事故が起きたときは，シかった」．心臓外科はハイリスク医療の中でもチー

ステムエラーという観点から，科学的および医学的ムプレイを最も必要とする，すなわち緊密なチームにシステムアプローチする必要がある．そうやって医療が必要とされる分野ですが，「チームのリー問題解決をはかっていくべきであるというのが基本

ダーシップやチームワークが欠如していた」という的な考えです．一方，刑事裁判というのは，どうしことが英国国会で報告されたときの結論であります．

ても単独犯人というものを特定することになります

一方，WHO の ICD-9 は，わが国が行っている保ので，システムアプローチとは言えないという大き

険診療の病名や治療方法の元になっている分類でな違いがございます．

す．この ICD-9 の中に「合併症」という項目があ

次に検証の難しさですけれども，事故が起きた

ります．

後，女子医大の中に事故調査委員会ができました．

その「合併症」の最初のところに，「コミュニケー

人工心肺の高速回転が主な原因で，それ以外にもいションプロブレム」というのがございます．コミュ

くつかの要因が重なってという，複合因子が関与す

ニケーションプロブレムをさらに詳しく見てみます344

第 19 回昭和医学シンポジウムと，「血液製剤が遅れた」というのがあり，これは女子医大事故の問題点の要約になります．

慈恵の青戸事件でおきました．それから「間違ったその後，多数の家族が参加して被害者家族連絡会

患者さんをセットアップした」，これはまさに横浜が結成されましたが，その人たちと話をしています

市大の事件であります．このように既に，ICD-9 のと，最初はちょっとした疑問からスタートし，最終中でコミュニケーションプロブレムに気をつけなさ的に疑惑に発展して訴え出た例が多かったようでいということが明確に指摘されています．

す．当時のカルテを元に医療経過を説明している

ヨーロッパとアメリカの合同学会の分類でも，心と，ある程度理解はしていただける，あるいは了解

臓外科の分野では，外科医と人工心肺担当者とのコまでは行きます．しかし納得ということはない．事ミュニケーションは非常に重要であることが明記さ故が大きければ大きいほど納得はあり得ないというれており，ここでチームプレイがおこなわれないとふうに思われたほうが良いと思います．納得が得ら

大きな事故につながるという指摘があります．さられるように説明しようというのは，起きてしまったに，3 年前の米国胸部外科学会での教育講演で，や事故に対しては，ほとんど不可能であるというふう

はりインターパーソナルコミュニケーションのスキに考えられます．家族の方たちは説得力のある原因

ル，つまり「人間関係をきちっと保つ能力」が医療説明を求めますが，医療従事者は説得力のある原因

従事者には求められるということが講演されており説明のスキルを習得する教育も受けていませんのでます．

なかなか難しい．ですから，理解，了解まで行ければよしとしなければならないと考えています．

システムエラーの中で最も重要な点は，コミュニケーションとチームプレイの大切さということにな

当初，被害者家族連絡会という名前でしたが，外ります．この観点から女子医大の事故を振り返って

部調査委員会の福田先生が，「被害者と加害者といみますと，第一に，亡くなられた 12 歳のお子さん

うふうに分けてしまいますと，その原因を突きとめの病名が心房中隔欠損症と右室流出路狭窄といわれて処分するということで，感情的な内容が含まれてていた．心房中隔欠損だけですと米国胸部外科医学

しまうので，医療現場からすると戸惑いを感じま会 STS 分類 1 群という一番リスクの少ない疾患にす」ということを家族会の方たちに直接伝えましなります．右室流出路狭窄があると手術の難易度がた．そうしましたら，家族会の人たちがいろいろ検

高く，STS 分類の 2 群になります．事故が起きた

討されたあとで，確かにそうかもしれないというこ

当時の手術チームは 1 群の患者さんだというふうにとで，「被害者」という名前をはずしまして，単に認識していたようです．しかし実は 2 群であった． 「家族連絡会」という名前に変えました．
かなり慣れた外科医が手術をする疾患であったこと

平成 13 年 3 月の事故が同年の年末に大きく報道がわかってまいりました．1 群の手術ということでされたあと，証拠保全，カルテ開示，異議申し立て

若い外科医に執刀させたことが，この事故の背景因など，公式のものが合計 22 件出されました．委員

子のひとつになっております．

会の対象にならなかった非公式のものも含めますとそれから重要なのは，手術チームが適切な手術を倍ぐらいあると思います．公式の 22 例を含めたすしなかったことと手術チームと人工心肺チームのコ

べてが平成 7 年から平成 13 年までに行われた手術

ミュニケーションがよくなかった．これは大きくはで，亡くなられた方のほかに，脳障害を起こして取り上げられておりませんけれども一番重要であっずっと経過している方が結構います．そういう患者たと考えております．次に，その後問題になりましさんのご家族と会いますと，本当に大変であること

た，フィルターが本来あるべき場所でないところにがよくわかります．脳障害を合併した方は，小さいあった．それがあったからといって事故がかならずときから完全看護，介護という形が続きます．歩く起きたわけではないというのはわかっておりますけ

こともしゃべることも食べることもできない患者されども．それからもうひとつは，患者さんの容体がんを家族の方が介護するのは大変なことです．

悪くなったあとで，主治医を含めた主治医団が患者

もうひとつの特徴は，学生もわかると思います

さんのご家族に対してとった対応が，カルテ改竄，が，手術時の診断名が決して軽い病気ではないとい

説明不足，不親切など適切ではなかった．これらがうことです．重い病気が大半です．STS 分類では345

第 19 回昭和医学シンポジウム

最高難易度が 5 になりますが，この表では 4 と 5 がまう，あるいは責任を回避してしまうということがずらっと並んでおります．ですから決して軽い手術

見えてくると，家族の怒りはさらに増えてきます．

でこのような結果になったということではないといそして最終的には，病院トップが責任を回避する気

うことがわかります．この 22 例のご家族を中心に，配をみせると病院を訴えるということになってまい教室を引き継いだ私がいろいろな対応しました．医ります．ですから，これはどこの病院でも起きるこ療経過の説明の公式記録が 40 数回．面会や電話対とだと思いますけれども，各段階でそれぞれ適切な応を入れるとかなりの数になります．一番長い例

対応をする必要があると思っております．

は，教授室で 12 時間以上にわたって延々と話し込

平成 13 年に起きた事故は平成 14 年初頭から社会んだご家族もございました．

問題になり，その直後から訴え出た 20 以上のご家

そのような形で事故当時の医療経過の説明を続け族に，2 年間ずっと説明をし続けまして，かなり理た結果，明らかになってきたパターンは，①手術結解はしていただけるようになりました．それでもご果がまったく想定外であった，例えば突然の大出血

家族としては病院の責任体制が明確でないというこ

により脳障害が起きてしまったなど，ご家族にとっとで，平成 16 年 1 月に学長，理事長にお願いして，てまったく想定外の治療結果であったという方が，全体会議を開いていただきました．この会議には専数名おられました．次に ②説明は受けたので想定

務理事，学長，学部長，病院長，安全対策室長の副内の結果という位置づけはできるかもしれないが，院長，すでに大学を退任していた事故当時の心臓外説明自体が不十分であったから，やっぱり想定外で科と小児科の主任教授，弁護士，同窓会役員，事務

すというふうにおっしゃる家族がいました．

長，看護部長など，20 名を超える人たちに集まっ

もっとも多かったのは，③確かに想定内の結果でてもらい，それまでの 2 年間の経過を詳しく話しまあることは説明されていたのでわかります．しかしした．

この結果は医師あるいは医療従事者のミスで起きた

それまでは心臓血管外科の責任者である私が医療のではないですかと疑う．これが圧倒的に多かっ経過を詳細に説明してまいりましたが，今後は第二た．ですからこのあたりが，インフォームドコンセの局面ということで大学が一丸となって対応をしっントの難しいところだと思います．あと ④セカン

かり取る段階であろうというコンセンサスが得られドオピニオンを教えてくれなかったというのがありました．そしてまず内部調査委員会を立ち上げるこます．やはり ③の想定内の結果だということがわとが決まりました．

かっていて，なおかつ医療事故だというふうにおっ

内部調査委員会は院長，副院長，心臓血管外科のしゃる方が非常に多かったというのが一番際立った

私，手術中のことがわかる麻酔科教授，合併症の中点でした．

で一番重症である脳神経障害を診ている脳神経内科

こじれたパターンを見ますと，事故や不幸な結果

教授，分院の循環器教授で構成されました．特徴的が起きたときの医者や医療従事者のちょっとした言だったのは，内部調査委員会に毎回患者さんの家

葉をきっかけに，ご家族の中に疑問とか不快感が生族，両親が必ず出席したことです．それから家族会

じます．それが次第に疑惑とか不信の念に膨らみまの代表も参加しました．この方式はある新聞記者かす．そして対応を誤りますと，最後は憎しみの塊と

ら提案があって始めたいきさつがあり，当初は新聞いう形になってまいります．ここまで来たら，被害者記者が陪席していました．その後この話が広まるに意識が非常に強くなり，頑なな鎧を纏ってしまった

つれて，他の新聞社からも参加したいという要望がというふうにしか見えません．対応が非常に難しく沢山来たので，不公平になるといけないということなってまいります．

で，新聞記者は参加しないことになりました．ただ

このように，次第にご家族の心情が硬化して行く

情報はいつもメディアに伝わっておりました．

理由がいくつかございます．まず，執刀医の説明がこの内部調査委員会で徹底的に検討してもご家族

不十分であった．説明には，詳しさ，正確さ，熱心の十分な了解が得られない場合は外部調査委員会をさなどの要因があり，どれが欠けても不十分になり開きました．これには私たち病院関係者はいっさいます．次いで，事故のあと上司が関与を回避してし参加しません．学会から推薦していただいた専門医346

第 19 回昭和医学シンポジウム

師，医療関係者以外の有識者，家族会代表，弁護士

ます」とか，「到底納得はできないんですが，まあという形でやりました．公式記録が 101 回ですか

了解はいたしましょう」というくらいの言葉がもしら，細かい点を含めれば，2 年間で百数十回やったご家族から出たら，それはほとんど満点の回答だろことになります．

うというふうに思うようになりました．こじれた場

最終的に，この形が良いということになりまし

合には，間違っても「納得しました」と言ってくれた．できるだけ裁判以外の方法で解決しようというるご家族はいません．もちろん手術結果が良けれことで，この ADR 方式で行うようになりました．

ば，当然「十分納得しました」と言っていただけまこれは患者さん側に客観的に理解していただく上ですが，良い結果が出ないときには，納得という言葉は有用な方法だと思います．委員が専門的立場からはなかなかいただけない．

熱心に討議する姿をみて，ご家族の理解がかなり進最終的な結果を見てみますと，内部調査委員会でんだと思います．また，後で触れる「医療の限界」

は不十分ということで外部調査委員会まで行って，を少なからず認識，理解していただけたのではない

そして和解された方が 8 名おられます．それから内かと考えております．

部調査委員会だけで和解された方が 3 名，これで約半数です．和解ですから，なにがしかの和解金を払

ただその中で注目すべきは，いくら ADR をやろ
うがなにをやろうが，どうしても納得できないといいました．残りの 11 例の方は，私の説明のみ，あう状態があります．これはほとんどの方がそうでるいは内部調査委員会のみで，納得というより了解

す．最初にも言いましたけれども，納得ということしていただきました．
このような結果が得られた過程で，私たちは貴重は非常に難しい．納得しないことが到達目標になっな経験をいたしました．

ているのではないかと思いたくなるくらい，納得ははるか遠くの目標になった感じがしました．

当時まだメディエーターというものを認識してお何故かと考えているうちにひとつの例が思い浮かりませんでした．結果的にはメディエーターとしてびました．小学生くらいのときに皆さん経験がある

動きましたが，この立場が非常に難しいということ

かと思いますが，「矢は射っても的には永久に届かがわかりました．なぜ難しいかというと，医療事故ないよ」という謎かけです．「矢を放つと的までのの解明に客観的であろうとすると，患者さんサイド

中間点を通過する」．これは当然のことにみえます．

と手術を担当した主治医団の双方から非難あるいはで，「中間点まで到達した矢は，今度はそのあとの批判されます．そして事実関係の解明が進むほど，後半のさらに中間点を通過する」．この中間点を繰

どちらかと言えば患者さん寄りに立つ場合が多い．

り返していくと，矢は永久に的に届かない．

そうしますと，医師擁護という立場から離れて行き

なかなかよい解答が思いつかないので謎かけを出ますから，背後にいる医師の側から攻撃されます．

した子どもが勝つわけです．でもこのからくりはシ

詳しくお話しますと，ハイリスク医療を開始する

ンプルです．中間点という前提がありますが，これにあたって，医師はこれから行う手術は非常にハイが key word です．矢は放たれた後，本来の中間点

リスクであるという認識で入る．ところが患者さんに行く前に，その前半の中間点を通過しなくてはいの側は，「いや，うちの子に限ってそんなことはな

けない．さらにその前の中間点を通過しなくてはいい，きっとうまく行くでしょう」というふうにロー

けない．そうやっていきますと，結局この矢は放た

リスクを期待する．そこで医療事故あるいは不幸なれなかったということになります．ですから放たれ結果になった場合に，医師と患者さんの関係はこじ

ない矢は，当然的には届きません．患者さんのご家

れて対話が行われない状態になる．そうすると患者族に説明して，疑いから納得まで行っていただこう

さん側は医師を攻撃するにあたって，メディアなどと努力しますけれども，疑いを持たれた方に納得を他の媒体を使うことになる．で，事態がこじれたと期待するのは，もう無理なんだろうと思うようにな

きに，初めてメディエーターが出てきて患者さん側りました．

に説明をする．そうすると患者さん側にとっては医

医療経過の説明を百数十回行う中で，現実的な到療サイドから出てきた初めての人間ですから，この達目標は，「納得できませんけれども一応理解はしメディエーターを医療側の代表とみなして攻撃しま347

第 19 回昭和医学シンポジウム

す．メディエーターがその事例に責任のない立場でしくない手術の間には現代医療の限界があることをも攻撃されます．これが最初につらいところです．

しっかり理解していただく．私たちは神様ではあり

次は，一生懸命ご家族に説明しているうちに，今ませんから，全力を尽くして最善の医療を行ったと度は，後ろ側から攻撃されることがあります．これしても，結果がみなさん方のご期待に沿えないことは非常につらいです．どちらかの肩を持つというつがありますということを十分にお話しないと，乖離

もりでなく，単に事実を明らかにしようという形でのない状態は得られません．

やってるのに，仲間の医師から攻撃されるというの医療の限界を知っていただくためにどうしたら良は，非常に心外でした．こういうことが非常に多いかというと，乖離のない同じ土俵に乗っていただ

かった．

くことが最初の到達目標になります．「同じリスク

私たちが想定内とするリスクは，患者さんの側に認識」という土俵に乗っていただくためには，患とってみると想定外だというふうに理解する．実情

者・ご家族にまずそこまで来ていただかなくてはいはそのような状態だとお考えになったほうがいいだ

けない．この際，患者さんが自ら進んで来るという

ろうと思います．脳障害の患者さんを看ているご家

ことはありません．患者・ご家族にそこに来てもら族に何回も会いましたけれども，非常に大変である

えるように医者がいろいろ努力しないといけない．

ことがわかります．ですから医者の側が想定外と考そうしないと医療の限界を患者・ご家族にはなかなえたとすると，それは患者さんにとっては，この世か理解していただけません．
ではどうやって患者・ご家族にそこまで来てもらに存在しないものというくらいかけ離れた受け止め

うかと言うと，持っている病気に対する不安感とさ方をします．
ご家族の気持ちとしては，いくら医者の側が「ハまざまな問題に対してきちっと理解してあげる気持

イリスクで手術は難しい」と言っても，どうしてもちをしっかり持つ必要がある．これは非常に重要な「いや，リスクはゼロでしょう」というふうに思い要因になります．この会場に 5 年生，あるいは 6 年

たくなる．これを誤解と言うと失礼かもしれません

生の学生さんがいると思いますが，まず見ておいてが，そのくらいのギャップはあります．そこをなんいただきたいのは，「医師国家試験出題基準，必須とか解いてから治療に入る必要がある．私たちの行の基本的事項」に，インフォームドコンセント，患

う医療には当然低いリスクの医療から高いリスクの者医師関係の確立，それと共感的態度などがすべて医療までありますが，患者さんはそれを全部低いリ

含まれています．「必須」というのは，これを間違スクと思う，あるいは思いたい．低いリスクの医療えたら試験に落ちますよという重要なポイントでに関しては，両者の認識に乖離はありませんけれど

す．共感の心というのは，医療現場の人間が，特にも，高いリスクの医療に対しては大きな乖離があり

ハイリスク医療を行うには，ご家族に対して持たなます．

くてはいけない気持ちだと思います．

結局，医療従事者，患者さん，国民すべてが持つですから私は，ムンテラという言葉を使わないよべき医療に対する共通認識の確立が必要になってき

うにしていました．なぜかというと，ドイツ人に聞ます．そのキーワードは，要旨に書かせていただき

いてもまったく知りません．ムント＋テラピーで，ましたけれども，「医療の限界」，厳密に言えば「現口で説明するという意味で日本人が勝手に作った和代医療，現在の医療の限界」，これを双方が正確に製ドイツ語のようです．みなさん医療現場でご経験認識しておく必要がある．たとえば高いリスクの手があると思いますが，一言で言って医療従事者だけ術というふうに医者が思っているときに，患者さんの隠語です．

は，「いや，難しい手術もリスクは少ないでしょう」

手術の説明をするとき，看護師が私たちのところということになる．低いリスクの場合には乖離はあへ呼びに来て，「先生，ムンテラの時間です」といりませんが，高いリスクでは大きな乖離があります．

う．ところが患者さんの家族に言うときには，「ここのあたりを整理するために，なにをしなくてはれから先生がムンテラしますから来てください」な

いけないかというと，まず難しい手術には一定のリ

どとは口が裂けても言いません．「今から主治医がスクがあることを明確に説明する．難しい手術と難手術の説明をしますから来てください」，そういう348

第 19 回昭和医学シンポジウム

言いかたをします．つまり「ムンテラ」は医療従事

条文が 100％厳格に適用されました．アルブミンは者だけの隠語であるということをよくご理解いただ

基準を満たす血液データが記載されていないと使っきたいと思います．

てはいけないとか，麻酔管理料は麻酔標榜医が前の多数のご家族に医療経過を説明している中で，日に患者さんを診て，手術のあとも診て，それを診「ムンテラ」という言葉に不快感を示した家族が多療録に記載してないと算定できないとか，そういうく，非常に嫌がっていました．私たちはこういうこことを全部クリアしないと算定してはいけない．でとも十分に認識して，これを使わないようにしたほすから少しでも不備があるものはすべて不正請求とうがいい．私の教室では，使ったら即クビと言っ認定され，総額数億円返しました．

て，使わないようにしました．ただ大学内部ではまそれから，これは大学にとって非常につらいことだ使っているところがありました．

ですが，6 か月間の新規申請ができない．これは意

なにを使うかというと，簡単に IC でいいです．

外と重いです．6 か月間なにもできません．ですか「インフォームドコンセント」でも良い．ただし，

らこの厚生労働省の処分はかなり重いものであった

インフォーム（説明）を一生懸命しても，コンセンと思います．
平成 19 年になって家族会と合同記者会見を開い

ト（同意）をきちっと得られるかというと，必ずして完全和解したのを受け，厚生労働省が実地調査をも簡単ではない．
望ましい同意とはなにか．説明したあとでご家しました．改革意識がきちっと出来上がっているか族，あるいは患者さん自身が，「先生を信じるしか医療現場で確認し，それを受けて医道審議会が最終ない」といったら模範解答ではありません．模範解確認の実地調査をして平成 19 年の 9 月，特定機能

答としてはバツです．「しかない」という言葉が出病院が復活し，行政上の問題は一応終わりました．

てきたら，これはインフォームがうまくできていな

しかしまだ法律上の問題が残っております．事故

いなと考える必要がある．なぜかと言うと，「もうから 8 年，昨年 3 月 30 日に人工心肺担当医の無罪

自分には選択の余地がないんだ」と受身になって決判決が二審で出ました．一審ではフィルターが原因断の責任を回避している可能性がある．ですからどということで無罪でした．二審ではフィルターにはちらかと言えば，「先生を信じてます」というふう

触れず，システムエラーであるから個人の責任ではにスパッと言っていただいたほうが，気持ちよく治ないということでした．これは非常に大切なことで療に入れます．

す．

これは医療現場に限ったことではありません．ス

裁判長が最後に言ったのは，医師としてとるべきポーツ選手のインタビューを聞いていると，「明日対応があったはずですという点です．事故の根底にはやるしかない」みたいなことを言う人がいますけ

あったコミュニケーションの欠如を指摘していまし

れども，よくないですね．やるしかないというのた．現場にいた人々の話を聞くと，コミュニケー

は，自己の決断責任を回避していることになるのションの欠如が一番大きな背景因子だったのではな

で，患者さんには「先生を信じていますのでよろし

いかと思います．チーム医療を行う上で，相互のコ

くお 願 いし ます 」 と 言っ て もら え るよ う な イ ン

ミュニケーションを十分に保つことが非常に大切でフォームをすべきだと思います．

あるということが，あらためて認識されました．

平成 13 年に起きた事故は 5 年半経って厚生労働

これだけの経験を経て，女子医大では現在，安全省が処分を決定しました．まずカルテ改竄に対してな医療推進検討会を行っております．ハイリスクで保険医登録が取り消されました．5 年後再登録です

あると考えられる手術に際して，関連分野の専門家

から，まもなく再登録になります．それからカルテが一堂に会し，家族も参加した上で，あらゆる角度の記載不備，これは非常に大変でした．私も高額請から，手術をすべきか，手術をするにあたってのリ

求の特別審査委員を長年やっておりますが，厚生労

スクはどのくらいかということを詳しく検討し確認

働省が行った東京女子医大のカルテ監査に比べるします．それは医療の限界に関する，家族を含めたと，私たちがやっている査定はかなり緩やかです．

みんなの共通認識をしっかり確立するためのもので女子医大でのカルテ監査は非常に細かく行われ，す．現在まで 7 例について実施し，2 例は手術を中349

第 19 回昭和医学シンポジウム

止しております．患者さんの側から，それだったらに行ったところ瀕死状態で，執刀医が呼ばれ蘇生措

手術を受けないほうがいいだろうということでおや置が施されましたが，午前 1 時に死亡しておりまめになったと聞いております．

す．

納得の医療を行うために重要なことは，最良でな解剖を始めましたところ，腹腔内に 2100 ml の出

い結果，あるいは患者さんが期待しない結果が常に血が確認されました．こちらが子宮なんですが，子起こり得ることを皆が理解し，認識することです．

宮に凝血がたくさん付いておりまして，凝血がたくですから「医療の限界」を共通認識にするために，さん付いている付近に出血源があるとされていま

どうしても必要なのが私たちの説明責任です．これす．

はアカウンタビリティーということで，学生もこの矢印を示したのは，ちょっと見にくいですね，こ

点をよく知っておいたほうが良いと思います．

れ，もう少しライトを落としていただけませんで説明責任を果たすようなスキルアップを，学生のしょうか．少し腹膜縫合が緩んでる部分があるんで時からしっかりやっていくということが必要です．

すが，腹膜縫合は必ずしもあまりきつくはしないとそれが医療人に求められる当たり前の社会的責務にいうことだそうでして，この黒くなっている出血のなります．そういうことを含めまして「医療の限あたりから出血したことが推定されます．これは子界」という共通認識の確立に向けて，私たちは医者宮ですが，特に収縮の程度は悪いということはないと患者だけでなく，すべての国民とともに，社会通そうです．これは腹膜縫合を剥がして筋層縫合を見念になるような形で，創り上げていく努力を続けなたところでありますが，筋層縫合自体は特に問題な

いといけない．これが今後の大きな課題でありまく，きちんと縫合されておりました．ただ，この解す．そのためにはメディアにも適切な役割を果して剖時に，この子宮体部を手で圧迫しますと，流動性もらわなくてはならない．この会場でこのような話の血液が子宮手術創部からどんどん漏れ出してくる

しをしても，医療従事者しか集まっていません．メ

状態でありました．子宮腔内には胎児の遺残物はな

ディアが国民のために，国益のためにしっかりこのく，特に異常はありませんでした．

問題を捉え，「医療の限界」というものを広く国民

子宮の手術には空気栓塞が付き物でありますのに問うような環境を創りあげる役割を果たすこともで，心嚢腔に，水を入れまして右心室を切開したと急務であると考えております．

ころ空気が出てきました．脳の軟膜血管内にも空気

これで私の話を終わらせていただきます．

が観察されました．肝臓は非常に貧血状なんです

ご清聴ありがとうございました．

が，肝動脈内にも気泡が確認されました．
死因としては，直接死因が出血性ショック，で，

2．医療事故剖検例から学ぶこと佐藤

その原因が子宮手術創からの出血，で，その原因がDIC，で，その原因が空気栓塞．子宮の手術では空啓造

気栓塞っていうのはいかに注意してやっても起こり

昭和大学医学部法医学教室教授

うることがありまして，空気栓塞が起こりますと，ご紹介ありがとうございました．今日は，私が愛その空気の中に凝固因子が細かい気泡の中にいっぱ

知県および大阪府監察医として経験しました医療事

い集まりまして DIC を起こして，間違いなく手術

故剖検例を数件，ご紹介いたします．

されたはずの子宮手術創からたくさん出血して失血死に至ったという事例であります．

まず症例 1．20 歳代女性．午後 6 時 30 分から午後 8 時，児頭骨盤不適合のため腹式帝王切開手術を

これは産婦人科医院での手術でありまして，医師受けました．手術時，総出血量 350 ml，これは決は院長一人で行われました．手術は夕方に行われ，して多くない量であります．手術時には何ら異常な翌日も診療のある院長は，夜間は電話で指示を出す

く，新生児の発育も良好．翌日午前 0 時，腹痛を訴だけであったそうです．夜勤の看護師は一人だけでえまして，看護師が執刀医に連絡しましたが，執刀

入院患者数名の管理をしていました．午前 0 時に腹医は診察をせずに鎮痛剤の注射の指示をいたしまし痛を訴えた時，医師がちゃんと診察をしておればた．午前 0 時 20 分，看護師が注射液を持って病室ショック状態にあることを把握できたはずで，ある350

第 19 回昭和医学シンポジウム

いは救命できたかもしれないという事例でありま半，別の統合失調症の患者に腹部を蹴られたり踏みす．

つけられたりしました．この時，医師不在でありま

民事で 4700 万円の賠償金に加え，子どもを小学す．で，午後 8 時になりまして，やっと当直医が到校入学時まで院長夫人が育てるということで和解し着しまして診察したら，血圧が 92－80，脈拍は毎ております．民事での和解を受けまして，刑事のほ分 100，呼吸数 20，腹部疼痛強度，圧痛強度，腸雑うも書類送検されましたが，起訴猶予となっており音は一応あったとカルテには書いてあります．冷やます．

汗，吐き気，嘔吐あり．腹部単純レントゲン撮影な

症例 2 は，気管支炎の治療のため，セファゾリ

どは行われずに，単に安静，経過観察の指示のみ出ン， 商 品 名 は セ フ ァ メ ジ ン，1 g， ビ タ ミ ン B12，1000 μg を，KN3B 250 ml に溶解した注射液を点ております．
午後 11 時 30 分の時点で看護師が，血圧 84，も滴静注し始めて，間もなく痒み，悪心を訴えました

う触診でしか測れない状態，脈拍 120，呼吸数 28，

が，そのまま点滴が続けられ，5 ～ 6 分後にショッ浅速呼吸で，看護師が医師の診察を強く求めました

ク状態に陥り，そのため，点滴を生食水 500 ml にが，診察は行われずに，30 分間隔のバイタルチェッ

変更して蘇生措置が行われましたが，90 分後に死クの指示のみが出ました．翌日午前 5 時には血圧亡した事例であります．セファゾリンはこれまでに

72 触診，脈拍 138 で，非常に緊張が弱い．浅速呼10 回以上点滴を受けておりますが，この方，何の吸，腹部緊満，冷や汗が著明，でも意識は明瞭で異常もなかったとのことです．ビタミン B12 が入れあったとのことです．看護師はこの時は医師に連絡られたのは今回初めてのことでした．

しておりません．その 30 分後に呼吸停止，心停止

これは咽頭，喉頭が非常にゼリー状物が付着しまで見つかりまして，医師らによる蘇生措置が行われして浮腫を起こしております．そのゼリー状物を取ましたが反応せず，午前 5 時 50 分に死亡診断されり除きますと，咽頭あるいは舌粘膜に点状出血が認ております．

められます．声門を切開すると，声門下部にも溢血

汎発性腹膜炎を起こしておりまして，回腸に破裂点が認められまして，これらの所見は薬物ショックが見つかりました．回腸の破裂部には明らかに出血の症例に特徴的なものであります．

が認められまして，外傷性の回腸の破裂でありま

血液につきましてセファゾリンの検出を試みましす．腹部の外表は特に出血とか表皮剥脱とかありまたところ，上がセファゾリンの標品のマススペクト

せんでしたが，腹部っていうのは柔らかいもんです

ルでありますが，下が抽出液のマススペクトルであから，強い外力が加わっても，明らかな外傷ができりまして，間違いなくセファゾリンがこの人の血液ないことが多い．死因は汎発性腹膜炎，蹴られたりの中に入っておるっていうことが確認されました．

踏みつけられたりしたものによると判断されます．

死因は急性薬物ショック．原因薬物としてセファ

医療サイドの問題点としまして，医師不在時の事

ゾリンとビタミン B12 の両者が考えられますが，薬故であること．当直医は午後 6 時からの勤務であっ物使用歴から見るとビタミン B12 のほうが原因とたんですが午後 8 時に到着して，これは日常的に大なった可能性が高いと判断いたしました．

体この先生は 2 時間遅れぐらいで到着する．腹を踏

医療サイドの問題点として，痒み，悪心を訴えた

みつけられて腹痛・圧痛強度であるのに腹部単純 X

時，直ちに点滴を中止していれば救命できたのでは線撮影をしておりません．ショックの始まりを示す

ないか．治療に必要だったのはセファゾリンで，ど脈圧が非常に少ないとか冷や汗が出ているという兆うして必ずしも必要でなかったビタミン B12 をこの候が出ておりますのに経過観察の指示のみで，午後時に限って追加したのか疑問であります．

11 時半には看護師より強く診察を要請されました

刑事，民事処分は，民事で 2600 万円の賠償金がが，30 分間隔のバイタルチェックの指示のみであ支払われたのを受けまして，書類送検されました

ります．午後 11 時半に既にショック状態にあるこが，起訴猶予となっております．

とは明らかでありまして，当直医が診察に応じなけ

事例 3 は 30 歳代の男性で，統合失調症で精神科れば，これは後だから言えることでありますが，看の病院に入院中の患者さんであります．午後 5 時

護師は主治医もしくは院長に電話連絡をすべきでは
351

第 19 回昭和医学シンポジウム

なかったかと私は思っております．早い段階で当直して，脳梗塞による昏睡状態と診断し，主治医とな医，夜勤看護師の誰かが適切な対応をしていれば救りましたが，腹部の診察は疎かにしていたと言わざ命できたケースじゃないかと思われます．

るを得ません．入院当日の血清アミラーゼ中等度上

加害者の患者への処分は心神喪失で不起訴で，医昇の段階で膵損傷を疑うべきであった．腹部を強く療保護入院から措置入院に変更されております．刑

踏みつけられたということはカルテにご自身が記載

事処分は当直医が書類送検されましたが起訴猶予にされておられます．早い段階，もっと早い段階で手なっております．そして，病院から遺族へ 60 万円

術が行われておれば，ひょっとしたら救命できたんの見舞金が支払われました．病院内の処分としてじゃないかと思われる事例であります．左中大脳動は，当直医は免職で，夜勤の看護師は減給 1 か月の脈の解離性動脈瘤は，病的な素因のあったところへ処分を受けております．司法解剖に当たった私の印

顔を殴られたりしたことが作用して発生したものと象としましては，被害者の統合失調症の患者さんの推定されます．

人権が軽んじられた事例じゃないかと思っておりま

刑事法廷におきまして被告弁護人は，早い段階です．

膵損傷が発見され，治療が行われていれば救命でき

次は 50 歳代の男性．顔を殴られ，路上に仰向けたはずであると主張いたしまして，傷害致死ではなに倒れた状態で，やはり腹部を踏みつけられましく，単なる傷害事件と主張しました．その結果，上た．病院に搬送されまして，検査の結果，左中大脳

記主張が認められまして，主治医が業務上過失致死

動脈解離性動脈瘤による脳梗塞の診断で，脳外科へで書類送検されましたが起訴猶予となっておりま入院となりました．4 日後，血清アミラーゼの著明

す．病院から遺族に見舞金 300 万円が支払われておな上昇で，入院当日の検査でも既に中等度の上昇がります．

ありましたが，酒を飲んでるせいだろうというふう

次は 60 歳代の男性．第 1 病日，心室頻拍によるに見過ごされまして，4 日後に腹部外科へ転科し，失神を来たし，病院へ搬送されました．第 2 病日，緊急手術を受けました．膵頭部に著明な挫滅があり

心臓カテーテル検査で冠動脈撮影と心筋生検が行わまして膵頭十二指腸切除を受けましたが，1 か月後，れました．心筋生検の 1 時間後の心エコー検査で，一度も意識を回復しないまま死亡しております．

前日には認められなかった心尖周囲に限局する 8 ミ

これは頭皮内の出血でありまして，頭部にも強い

リの心膜滲出液貯留が確認されました．第 3 病日は外力が，暴力が加えられた．これは左の大脳半球の心エコーで心膜滲出液の増加を認めておりません．

外側部が広範な壊死を起こしております．同じく左そのため病室内歩行可とされました．第 4 病日は，の大脳半球の外側部が広範囲に脳梗塞を起こしてお心電図，血圧，血液検査，その他異常なく，特にります．右の大脳半球のそれぞれの前端部にも挫傷症状もなく，病棟内歩行可とされました．第 5 病がありまして，頭部へ加えられた外力もかなり強い

日，突然，喉の鈍痛を訴え，心電図で ST 上昇，心ものであったことが伺われます．

エコーで心収縮のびまん性低下と心嚢内全周性の心膜滲出液貯留が認められております．その後，心嚢

これ，ちょっと見にくいんですが，ここに左の中大脳動脈の解離性動脈瘤，この黒くなった部分がそ

穿刺，IABP，PCPS などの蘇生措置が行われましうなんですが，というのが見つかりまして，そのたが，翌日，多臓器不全を来たして死亡に至っておちょうど灌流域に当たります左の大脳半球の外側部

ります．

のみ脳梗塞を起こしております．前大脳動脈と後大これは心臓の写真でありますが，この左心室の後脳動脈の灌流域はインタクトであります．もちろん

壁に後で顕微鏡的な穿孔部位が確認されますが，そ

脳幹部もインタクトでありました．腹部は膿だらけの顕微鏡的穿孔部位がある部分の周囲に外膜下の出でありまして，汎発性腹膜炎を起こしております．

血が認められ，心筋内の出血が認められます．これ

死因は，汎発性化膿性腹膜炎ということでありまは割面でありまして，左心室心筋の内膜側寄りに，す．

全周性の心筋梗塞が認められます．穿孔部は，黒く

医療サイドの問題点としまして，当直医の専門はなっており，これは出血であります．これは連続切脳外科で，左中大脳動脈の解離性動脈瘤を発見しま

片を作製いたしまして，こちらが一番外膜寄りの穿352

第 19 回昭和医学シンポジウム孔部でありまして，血栓ができております．だんだ
ん奥に連続しておりまして，微小穿孔であります．

3．判例からみた医療安全
平沼

既に肉芽組織ができておりますので，この方の死亡

髙明

昭和大学医学部法医学教室客員教授

時よりも数日前にできた小穿孔，微小穿孔でありま平沼髙明法律事務所所長

す．
心筋は好酸性変性が認められまして，それから間

佐藤先生からお話がありまして，安全のセミナー

質に好中球がいっぱい浸潤しておりまして，比較的のようなのを開きたいというお話でありましたの

フレッシュな心筋梗塞の所見であります．ところがで，途端に，じゃあ私は弁護士であるから「判例か冠状動脈は，左右とも中枢部は狭窄がなく，前下行ら見た医療安全」というテーマがいいかなと簡単に枝の対角枝の末梢，左の回旋枝の末梢に強いて言えお引き受けいたしまして，それまであんまり理論的ば狭窄がある．その狭窄のある部分を組織標本を作に判例から見た医療安全ていうものは考えたり書い

りますと，75％の狭窄が認められます．

たことはなかったんですが，この際，少し考え直してみようと思った次第です．

主要剖検組織所見としましては，左心室後壁の出初めにここに示した事件は，皆様が，特に，今血を伴う小穿孔，左心室心内膜下全周性の心筋出血， 壊 死． 心 タ ン ポ ナ ー デ に 対 す る ド レ ナ ー ジ

日，学生の方も多くいらっしゃるのでありますが，

チューブ挿入と，心嚢内血液 25 ml，腹腔内血液

今後，医療事件を考える上で，一番基本になる，聖4300 ml，これは心タンポナーデに対しまして外科

徳太子で言えば 17 条憲法のようなものであります

的にドレナージを行ったものが腹腔内のほうに流が，最高裁昭和 36 年の判決ですけども，これは輸れ，心嚢内から腹腔内に，どんどん輸血したもので血をしたところ患者さんが梅毒に感染してしまった

すから，腹腔内に溜まったものと考えられます．5という事件であります．これはもう度々，判例に出番と 6 番の胸水と肺のうっ血水腫は心不全に伴うもてきますので，よく覚えていただきたいんですけのと考えられます．直接死因は心原性ショック，そど，医師は要するに「その業務に照らし，危険防止の原因は心タンポナーデ，その原因は左心室の後壁のために実験上必要とされる最善の注意義務」が要の小穿孔以外に心タンポナーデとなるような病変は求される，というふうに最高裁は言っているわけで認められませんでした．

す．

この 5 例からわれわれが学ぶべきことといたしま

この内容っていうのは，子宮筋腫の手術で入院さして，医師は看護師から要請があったら必ず真摯にれた女の方でありまして，輸血の必要はあまりな診察する．医師は必ず患者の急変の可能性を念頭にかったらしいんですが，体力補強と書いてあります

置く必要がある．看護師も患者の病状を常に念頭にが，輸血をいたしましたところ，供血者がですね，

置き，担当医に連絡するだけでなく，必要に応じて梅毒に罹患していたために感染して，その結果，患主治医，あるいは先ほどの当直医が全く処置を行わ者は，最後は離婚するような状態になってしまったない場合には，その担当医の上司に当たる人にも，という，重大な事件なんですね．

患者さんのためにという，フォー・ザ・ペーシェン

これで私が安全ということに関連してなぜこの判トという黒澤先生の強調されることにも従って，連例をまず考えたかといいますと，当時ですね，日本

絡することも時にはやむを得ないのではないかと思

医師会はじめ医学界全てがですね，この判決に反対われます．さらに，医師は必要でない検査や治療をいたしました．この判決というのは，十分な問診を行わない．思わぬ副作用や合併症に遭遇することがしなかったことに注意義務違反があるという判決なある．医師は自分の専門領域の疾患だけにとらわれんですね．

ず，患者さんの全身，心の中まで診る必要がある．

問診ていうのはどういうふうにやったかっていう

それから，これは学生の頃からよく言われることでと，「体は大丈夫か？」と．「体は大丈夫か？」と聞すが，腹痛を訴える患者というのは医師も看護師もいて「ええ，大丈夫です」と言ったので，あとは梅慎重に対応する必要があるということであります．

毒反応陰性の証明書を持参していたということかご静聴ありがとうございました．（拍手）ら，医師はこれでいいと考えたっていうのが国側の353

第 19 回昭和医学シンポジウム

主張であります．当時，慣行と言いますか，医師の次にですね，皆さんよくご存知かもしれません

慣行としてはこの程度でやっていたようでありまが，横浜市大の患者取り違え事件というものが発生

す．この時は，今言いましたが，日本医師会，それしました．そのあとにお話します都立広尾病院の事から医学界，全てがもう声を，お医者さんたちは声件というのとですね，これが同じ年，平成で言うとを揃えまして「こんなものに責任を求められたらた

11 年，西暦で申しますと 1999 年，この横浜市大患

まらない」と，「これは無過失責任だ」というふう

者取り違え事件と，都立広尾事件における消毒薬をに言っておりまして，法律学の学者も，かなりの学点滴に入れて患者が死亡したという 2 つの事件が，者がですね，この判決はほとんど不可能なことを強1 か月を置かないで相次いで起きた．これによっていているというような風潮でありました．

ですね，非常に新聞・テレビ等において医療不信とこの事件から既に何年ですか，50 年以上経つん

いうことが騒がれまして，あとでお話が出てくるかですかね，そして今の時点でこれを考えると，これもしれませんが，これを契機に警察の医療事故に対は私は明らかに医師にミスがあるというふうに考えする態度っていうのも変化し，また異常死という問ます．なぜかっていうと，この件を安全という観点題もあるんですが，異常死の届出が増えた関係もから見るならば，供血者がですね，供血に来る数日あってですね，医師が刑事事件に巻き込まれるよう前に，この梅毒に感染するような行為を行っていたになった契機であります．
この市大の取り違え事件というのがですね，一日わけです．従ってですね，これは本人がそういう機会があったということを言わない限りは，ウインドの同じ時刻に，心臓の手術を予定されていた G とウ期と申しますか，潜伏しておりまして，検査デー

いう患者さんと，肺の手術が予定されていた患者さ

タ，梅毒反応等に反応しないんですね．血清反応にん，H という人とを，同時に手術室に運んだわけな

出ないわけであります．そうすると，この輸血を安んですね．運んだ時にですね，連れてきた看護師

全に行うためには問診以外には良い方法がないんでが，まずはっきりしなくなっちゃった．前の日にすね．そうだとすれば，「体は大丈夫か？」という会ってたんですが，皆さんもご存知のように，手術だけではいけないのであって，何か病気に感染する用で，帽子かぶせてあったりいろいろしますと，顔ようなことをしていないかどうかということを聞くが，まあ歳がちょっと違うとはいえ，同じように見べきだったという判例なんですね．

えちゃうらしくてですね，どっちが H さんでどっ

この時，ついででありますが，裁判例で強調されちが G さんかっていうことを本当は分かんなくなっておりますのは，医師の慣行は必ずしも注意義務のちゃったんですが，多分こっちだろうということで補強材料といいますか，慣行に従っていたんだから手術室の看護師さんに受け渡した．手術室の看護師

自分にミスはないということは言えませんよというさんもそれ以上疑問を持たないで，誤ったまま手術

ことを強く言っております．「悪しき慣行」はダメ室に入れてしまった．その結果，起きた事件なんでと，で，この場合，悪しき慣行だというふうに裁判すね．
この事件は非常に不運でありまして，麻酔の先生

所は考えたわけですね．
あとでまた総括の時に申し上げますが，この結が 2 人おりましてですね，1 人の麻酔医が「どうも果，輸血についての売血制度っていうのはなくなり

心臓のエコーかなんかを見ると心臓が悪くないん

まして，聴衆の中には若い方が多いからあれです

じゃないですか？」というような疑問を持ったんでが，昔は血を売ってですね，焼酎飲んだりして，そすね．そして執刀医に述べたところ，「いや，これの日暮らしの人っていうのはかなりいたわけでありは麻酔薬の影響でこういうことはありうるよ」と軽ますが，これを契機に，その後，売血制度っていうくいなされた．しかしこの麻酔医は病室に電話を掛ものは廃止されたわけであります．そういう意味でけさせまして，「患者さんは確実に病室から出ていこの最高裁判例っていうのは，安全ていうものを考ますか？」という確認をしたんですね．そしたらえたときに，今考えると興味ある問題であります「出ています」．それは出ています，2 人同時に出てし，その後もですね，最高裁判例で，慣行，必ずしいますからね．だから「出ていますか？」という確もダメというのが出てきます．

認では足らなかった．まあ，しかし，この麻酔医は354

第 19 回昭和医学シンポジウム

一審は無罪になっています．二審で有罪で罰金に折しようとしていた車のですね，右側を，違法になってますけどね．それから執刀医もですね，肺のも，もうかなり右折しようとして曲がっていたのを手術の方の患者さんに心臓手術の患者さんはフラン

右側から巻いて追い越そうとした，この場合に右折

ドルテープっていう心臓の患者がよく貼っている

車の運転手は前方とか見る必要がありますから，そテープを背中に貼ってあった，それを無造作に剥がんなに後ろからもう右折態勢に入っている車を追いしちゃった，そういうミスもあります．なにしろ何越すというような無謀な人がいないということを信回か誤りを発見可能であったのにもかかわらず，こ頼してよろしいということで無罪になりました．それを取り違えてしまった，そして手術してしまった

ういうものが医療事件に使えるかどうか．学者にんですね，何でもない健常な心臓と健常な肺を手術

よっては医療事件に信頼原則は働かないと．なぜなしてしまったという事件であります．

ら，交通事故は，事故同士，相手方だけども，患者

これは刑事事件になりまして，一審の判決はですさんと医者とは別に相対してないじゃないかと．医ね，病棟から連れてきた看護師が罰金 30 万．それ

療側だけのミスなんじゃないですかと．患者さんがから，手術室の看護師が禁固 1 年・執行猶予 3 年．

自分で名前書いてくればよかったなんていうバカな

これが一番重いですね，それから麻酔医の 1 人は無ことは言えませんので，信頼の原則はどうかなとい

罪．もう 1 人いた麻酔医は罰金 40 万．執刀医の 2う．

人の A，B という医師は，A 医師が罰金 50 万，B

しかし，まあ，信頼の原則はチーム医療等で行わ医師が罰金 30 万でありましたが，二審においてでれてもいいという判例もあります．それは今日は時すね，これは看護師の協会等も非常に反発いたしま

間がないから省略しますが，札幌で起きた事件であして，これはシステム，先ほど，ちょっとお話，出りまして，電気メスを誤接続したために熱傷を負わてまいりましたけど，システムのミスではないかっせたという事件において，看護師が接続ミスしたわ

ていう疑いがありますよね，それで一看護師の不注

けなんですけども，執刀医は看護師がちゃんと接続

意に重点を置くことに反対しました．

してくれているということ信用して執刀していいん

それも皆さんご存知かもしれませんが，このようだという意味で無罪にしておりまして，これはあるな間違いを起こさないためには患者をまず同時に運種の信頼の原則を認めてると思われます．

ばないとか，同時に運ぶとしても，患者さんに個体

一方，千葉大学の採血ミス事件というのがありまを認識させるような，病院では患者の手首に名前をして，これは別に採血用でない吸引器を使う，これつけたタグ巻いたりですね，それからカルテを持たは非常に非常識なんですが，その教室の教授が認めせるとかですね，要するに患者と同一であるというていたわけですが，その吸引器を用いて採血をしてことが分かるような認識する手段を取るようになりいたところ，看護師が誤って吸引と逆のスイッチをました．従って，この市大においてはそういうこと押したのか，空気が血管内に入り込んでしまって，が一切行なわれていないことによって起きたという亡くなってしまったという事件であります．この場点では，看護師の責任だけを追及するのはおかしい

合には信頼の原則とかそういうものは働かないで，じゃないかというわけであります．その結果，控訴

大体，教授がそれを指導してたっていうことから，審では，禁固 1 年であった手術室の看護師も罰金

医師も看護師も禁固 10 月・執行猶予 2 年という刑50 万，病棟看護師も 50 万，麻酔医も 1 人は 50 万，になっております．

無罪であった麻酔医が 25 万，執刀医はいずれも 50

時間がないので，急ぎますが，次に広尾事件とい万と，全て皆さん同様の刑罰ということになったわ

うのが起きたんですね．都立広尾病院．これはもうけであります．

典型的な事件でありまして，看護師が，本来，生理この事件で，刑事事件で考えられるのは，信頼の食塩水を点滴に入れるべきところを，ヘパリンナト

原則っていうのがあるんですね．信頼の原則っていリウム生理食塩水，その時「ヘパ生」と言ってたそうのはナチス・ドイツの頃に発生した学説でありまうですが，ヘパ生を誤って点滴静注したために，こして，例えば日本の最高裁は交通事故判例で信頼のの患者さんはそんなに重くないリウマチの患者であ原則を認めておりますが，これは交差点ですね，右りましたが，たちまち亡くなってしまったという事
355

第 19 回昭和医学シンポジウム件ですね．

もう 1 つはですね，損害賠償と刑事罰というもこれも今はだいぶ改善されたように聞いておりまの，まあ保険に入っているからいいということは別

すが，よくあった事件としては，同じような注射器として，保険だって保険料がいるわけでありますなどに違う薬品を入れておいて，並べておく，但し，損害賠償を取られるっていうことはやっぱり財し，ちょっとヘパ生とか書いておくというようなこ

産的な制裁を受ける．特に刑事罰においては制裁的とで，そのあとの看護師さんが取り違えると，これ機能が強いと．これは警告的，こういうことをするはよく起きる例でありますが，これによって起きたとこうなるぞという制裁的機能は強いわけでありま事件であります．

す．

これは安全という点でも問題でありますが，これそれから輸血事件においては，先ほどチラッと申

は現在は点滴など間違ってるブザーが鳴るような新し上げましたが，この判決を契機に売血制度が廃しいものもできてるそうですが，よく列車の ATM

棄，廃止されたと．判例によってはシステムを変えがうるさいと言って切って運転することによる事故ていくような指導性がある場合もあると．

がありますが，医療事故においても誤作動が多いとそれから広尾事件の場合には，点滴ミスもさるこ

切ってしまうと，せっかく作動してるものを切ることながらですね，これは東京都と院長と担当医がみとによる事故があるそうでありまして，あくまで，

んな相談しまして，まず届け出ないということを相やはり人間の対処っていうものは，いかに機械が発談いたしまして，これは医師法第 21 条のですね，

達しても大事であるということを表してますが，ま異常死ではないかっていうことが争われたんです

あ，この事件とは，まさに病院なら病院の安全態勢が，それと病死であるという診断書を書きました．

が大体抜けてるということであります．

院長が相談して病死の診断書を書かせた．この 2 つ結論といたしましてですね，この数少ない判例をがむしろ事件としては重要でありまして，これを契検討した結果ですね，どんなことが言えるだろう

機にですね，異常死とは何かということが争われか．まず判例っていうのは，民事事件にしろ刑事事て，最高裁の判例ではですね，それまでいろいろ争件にしろ，事故が起きてからそれに対処する．民事

いがありましたが，診療上ではあってもですね，診はご存知のように損害賠償事件として，金いくら払

療の結果から当然予想されるような死亡は別としえと，金銭賠償，が原則であります．それから刑事て，予見できないというか，これ，おかしいなといは，先ほど申し述べましたような，軽いものは罰金う，異常な経路を辿ったと思われる死亡の場合に刑，重いものは禁固場合によっては懲役というようは，診療上であっても異常死として届け出なさいとな刑罰に処せられる．

いう判決であります．

判例から見た安全ということで限界が感じられる

今日はそのことがテーマではありませんから，あのは，あくまでわれわれ法律家は，事故が起きた時

まり，そのこと，深入りしていると時間がなくなりに，安全という側面からもちろん検討しないわけでますが，これを契機にしてですね，先ほど冒頭にもはありませんが，注意義務違反として捉えます．こちょっと申し上げましたが，日本では医師に対するの甲なら甲という人がこういうことを注意していれ

刑事罰の要求っていうのが非常にエスカレートいたば防げたじゃないかと．過失の定義はですね，2 つしまして，最後的にエスカレートしたのは，有名なからなる，通説的には 2 つです．1 つは予見可能性，

大野病院事件という，福島県でしたか，産婦人科の予見できたのではないか，その結果がね．じゃあ予医師がですね，逮捕されて起訴されたという事件で見できれば回避できただろうということでありましあります．これに対しては産婦人科の各種団体が猛て回避可能性，その 2 つを欠くと過失がある，注意

烈な反対活動を起こしまして，私が思うには，この義務違反があって過失があるということになりま

大野事件以来，マスコミの，風向きと言いますか，

す．何しろそういう注意義務違反というシステム的

マスコミの風向きも，やや医療側の言い分をもうなものがあんまり入ってこないことに，判例から学

ちょっと認めて，あまりに刑事罰に走るのはおかし

ぶ安全というものには限界があるであろうと思われいんではないかっていう議論が今現在も続いています．

る，大野事件は結論として無罪になりました．
356

第 19 回昭和医学シンポジウム

また，先ほどのですね，広尾事件と同じ 11 年にのは，患者さんではなく看護職だったんですね．こ起きた事件として，杏林大学の割箸事件というのがんなのをすると，患者さんが嫌がるんじゃないかとあります．これも非常に新聞・テレビ等で騒がれまいう声が非常に大きかったわけです．結果的には患したから，もう知ってらっしゃる方が多いでしょう

者さんが拒否したということはありませんでした．

が，子どもが綿あめを食べてて転んでですね，割箸

患者さんは他の患者さんと間違えてほしくないといが結果的には脳の中に刺さってたと．この口蓋内のうことが大前提であって，そのことを看護師として静脈洞っていうところから偶然入り込んでですね，の仕事の仕方の中で，第一義的にきちんととらえき半分ぐらい，7 センチぐらい入ったんですね．残りれない職種であったというふうにも思っています．

の半分ぐらいの割箸は，どういうもんだか，現在にもう 1 つの，都立広尾の誤薬事故です．この事例至るまで出てまいりません．従って半分折れたものの教訓は 3 つあるというふうに考えています．1 つを持ってくれば救急の医師も気がついたと思います

は 1 患者 1 トレイ方式です．当たり前のことですが，が，救急車に乗る時に 60 歳ぐらいの婦人が救命士

外見が同じようなものが机の上に 2 つあるとしたに近づいて「割箸，抜いた」と言ったんですね，

ら，誰でも取り間違える可能性があります．ですか

従って医師はよもや割箸が脳に入っているとは考え

ら，机の上に同じようなものを置いたりせずに，1ず，意識も清明であったため自宅に帰らしたところ

つのトレイの中に 1 人の患者さんのもののみ置い

翌朝死亡という事件です．この杏林大学の割箸事件て，区別化をした仕事の仕方をするということをも，民事も刑事も，刑事は無罪，民事は請求棄却と「1 患者 1 トレイ方式」ということで取り組みましなって，高裁まで行きましたが確定しました．医師

た．

側の言い分が通りました．この割箸事件ていうの

2 つ目は，モノの改良として，使用する目的毎にも，マスコミ等を利用してですね，不当なことが言

注射器の内筒の色を変えました．今病院の中では，われた事件だと思います．これ，興味がおありの方

普通の透明の注射器は血管内や皮下や筋肉の体内には，この，是非，割箸事件の判決，出てますから，薬液を入れる時に使います．内筒が赤とか緑という勉強なさるといろいろと教えられます．

のは，外用に使用する薬液の場合に使うというよう

以上，簡単でありましたが，数件の判例から見たに，区別化をしました．実はこれは，その時はいい

安全というものを概観してみた次第です．

ような対策でしたが，薬液に対する知識がないと不十分な対策になってしまいます．

4．現場で取り組む職種横断の医療安全杉山

3 つ目はプレフィルドシリンジです．薬液がシリンジ（：注射器）に充填された注射液のことをプレ良子

フィルドシリンジと言いますが，この事故を契機に

武蔵野赤十字病院医療安全推進室

プレフィルドシリンジというのが大きく市場に出る

専従リスクマネージャー（看護師長）

ようになりました．シリンジに中身の注射液の名称ご紹介ありがとうございました．武蔵野赤十字病が工場から出荷されるときに表示されており，看護院で，医療安全管理者（：専従リスクマネジャー）

師がシリンジに薬液を吸い上げた時にシリンジに薬の役割を担って，もう 6 年が経ちました．長くやっ

液名を転記する必要がないわけです．

てきたなというふうに思います．先ほど平沼先生のこのように私たちは，1 つの起こった事故から経ほうから 1999 年の事例が 2 例ほど紹介されました．

験的に学んで，その改善策を立てて実行をしてきた

看護師が大きく関与していますので，この事例は，わけです．しかし，それから 10 年を経った現在で私たち看護職の業務の仕方として大変重要な事例だも，同じような事故がまだ繰り返し起きているといというふうに思っています．

う医療の現場の実情を，改めて認識しないといけな
いと思っています．これが医療現場の第一の問題提最初の患者取り違え事故，この中で私たちが学んだ教訓はリストバンドでした．患者さんを同定する

起です．

という手段を得ることが出来ました．しかし，実はスライドの枚数が多かったので，少し飛ばしながこのリストバンドをするということに抵抗を示した

ら話しをすすめていきたいと思います．私が今日お357

第 19 回昭和医学シンポジウム

話しするテーマは，「現場で取り組む職種横断の医せん．今私たちが出来ることは，事故（：患者への療安全」ということでの内容になります．多職種が有害事象）をいかに減らしていくかということにな

チームとして，職種の壁を越えて医療安全に関わる

ります，医療の質を上げることと事故を減少させてという職種横断で，病院組織の横糸をはりめぐらさいくということは，必ずしも同義ではないかもしれ

なければ，安全を進めていけない状態になっている

ませんが，今のところは，医療の質が上がったかどのが現場の実情です．そのための観点や取り組み方

うかを見るためには，事故が減っているかどうかで法について，お話しします．

見ざるを得ないのが現状ではないか，というふうに安全に関する問題解決のレベルというと，もちろ思います．

ん個人のスキルなど個人で改善することもあります

医療に伴う障害，メディカルハ－ムは，このようが，職場・部署毎というのもあります．その下に組に言われています．「防止可能なものか過失による織レベル，病院全体としての取り組みがあります．

ものか，事故後に生じたものか否かにかかわらず，

この 10 年経っても同じことが繰り返されていると医療の結果として，あるいは医療が関与して生じいう，この 1 つの要因には，やはり組織的な取り組

る，意図しない身体的損傷で，そのために観察治

みがまだ進んでいないのではないかという点があげ

療，あるいは入院が必要となるもの，あるいは死にられるのではないでしょうか．

至るもの」．医療の全過程の中で起きる事故を医療

医療安全元年と言われている 1999 年から 10 年を事故というふうに言っていますので，過失が有る無経た現在，これから向かっていく 10 年先は，セカ

しにかかわらず，医療の中で起きた事故は医療事故

ンドステージとしての医療安全の新たなシステム化というふうにみなされています．私たちは決して意に向けた取り組み，黒澤先生がおっしゃっていまし

図して事故を起こしているわけではない，また不注たシステムアプローチとしての取り組みを，全病院意だったから事故が起きているわけでもない，とい的にやっていく，これが医療安全の課題ではないか

うところをもっともっとアピールしていく必要があというふうに強く思っているわけです．

ると思っています．

私たちはもう，事故のみではなく，医療の質をど

一方，不安全の問題はなぜ起きるのかということのように引き上げていくのかということを視野に入ですが，実は事故はたまたまでは起こらないというれて取り組んでいかねばならないと思います．

ふうにも言われています．たくさん頻発しているよ

実は，医療安全というのは，幅広い分野ですの

うですけれども，たくさんいろいろなことをやってで，感染も入りますし，事故後の対応など，たくさいる中での発生確率で事故を見ていくと，実はそんんの分野があります．しかし，これらの仕分けは明

なにたくさんの重大事故が頻発して起こっているわ

確にはされていないので，みんな医療安全の中に放けではありません．問題は技術と管理と人に関わるり込まれています．私自身は院内の中で何をやって不備の表れだというふうにも言われています．ここい る か と い う と， 患 者 安 全 で す． 患 者 の セ ー フ

で人がやはり問題になります．私たちはヒューマン

ティーマネジメントを主として行っています．このエラーをどんな時に起こすのか，ちょっとした気のセーフティーマネジメントは何かといいますと，い緩みからヒューマンエラーを起こしてしまいます

わゆる患者に起こりかねない医療事故を未然に防いし，不尊守の問題，守りなさいと言われているが結でいくためのシステム化ということになります．

果的には守らなかった，ということがたびたびあり

この 10 年間，私たちが蓄えてきた事故防止に関ます．こうしたヒューマンエラーと不遵守の問題をする知識の，1 つ 1 つを現場に還元していく，いわどうするかということも，実は現場では大きな課題

ゆる未然防止対策として事故が起こらないようなシ

であることは事実です．

ステムを作り上げていく，これが患者安全だと思っ

問題発生のメカニズムの理解として，問題が発生ています．私たちが行いたいのは，実は医療の質のする時には，必ず遠因，真因，引き金となる状況や向上にあるわけです．安全は質の一部であるという環境があり，直接の原因があると言われています．

ふうに考えています．しかし，質を測るための，ク問題の真の姿を理解しなければ，問題への適切な処

リニカルインディケーターは明確にはなっておりま

置を取れず，同種の問題が時と場所を変えて再発し358

第 19 回昭和医学シンポジウムてしまいます．実はまだ，この再発を繰り返しているのが，今の医療現場ではないかと思います．この訳が分かれば，組織は学習を重ね成長出来るんだと，その学習プロセスにおける重要な要素が原因分析であると言われています．分析法にはいろいろな手法がありますが，これらの問題解決方法としての手法を学んで，医療安全に生かしていくということが私たちの役割の基本です．
話しが変わって，医療機関における安全管理についてです．日本で医療安全という言葉が言われはじめたのは，たかだか 10 年ぐらい前からにすぎません．「医療安全推進総合対策」として国の施策で行

図 1

われるようになったのが 2002 年からで，未だ 10 年にもなりません．

げるということですが，この安全文化を作り上げる

この中で特徴的なのは，医療の中でいろいろ考えための 4 つの構成要素が示されています．

ることは出来なかったので，他産業から医療安全にとっての必要なことを学びなさいといっていること

1 つ目，「報告する文化」，インシデント，アクシです．品質管理の手法から学べということです．品

デントレポートを出しましょうということです．こ

質管理の手法を良く学んで，それを医療安全に生かれはかなり浸透してきて，どこの病院でも出るようしなさいということを，国はすでに言っています．

になってきたと思います．インシデントレポートを

それから次に，厚生大臣の医療事故の緊急アピー

書くと，自分の落ち度になるから嫌だというようなル．そして医療の質の向上ということでの検討会議

ことが，もっぱらでしたけれども，だんだんそうしが持たれました．今，医療安全管理にとっての法的た風潮はなくなってきました．書いて出すのは嫌だ

な問題は，2006 年に出された医療法の一部改正，という気持ちにさせるのであれば，インシデントレ

それまでは施行規則でしたが，この 2006 年は医療ポートの効用が周知されていないことの裏返しでは法の一部が改正されるという大きな法改正でした．

ないかと思います．2 つ目の，「正義の文化」もう

良質な医療を提供するためにということでの法改正

これはモラルの問題としてわかると思います．そしです．この法律を受けて，あらゆる医療機関で医療て，3 つ目を飛ばして 4 つ目の「学習する文化」こ

安全を進めていくこと，患者さんも医療安全を担っれもいいと思います．実は 3 つ目の，「柔軟な文化」ている 1 つの手立てとして活用しなさい，そして医

これは大変難しいことではないかと思っています．

薬品の安全管理責任者であるとか，医療機器の安全

柔軟な文化については，危機に際して組織を再構築

管理責任者という人を決めなさいということになりして対応することというふうに書いてあります．危ました．

機というのがどういうことなのか，大きな医療事故
なのかどうかということもありますが，組織を再構

この 10 年，医薬品業界も，医療安全に大きく関築するというのは大変に難しいことです．

与してきましたので，薬の表示だとか，外形のデザインだとかが，大きく変化し改良されました．しか繰り返しのことになりますが，医療事故から私た

し，私たち医療者が改良されていることを，きちん

ちは何をしていくかというと，質を上げるために改と理解しないままで取り扱っていることがありま善をしていくということです．その改善の方法論をす．そのためにまた間違いが起こるというようなこ

図 1 で示します．インシデントは，その現場で分析とがあるのも実態ではないかと思います．

することもありますが，アクシデントは，私がいる2002 年の医療安全管理体制整備の中の前文で，ような医療安全推進室という部門が，大方の病院に安全文化の醸成をしなさいということが言われてい出来てきました．そこでは，提出されたたくさんのます．安全文化をその職場，その病院全体に作り上レポートから，事故が起こった時の共通要因を把握
359

第 19 回昭和医学シンポジウム

しています．統計解析による把握から対策テーマ，

つ な が る よ う な， 誰 で も 起 こ し て し ま い が ち な

例えば抗がん剤を安全に使うためにはどうすればヒューマンエラーを防止していく目的で書かれていいいのかとか，そのためにはどんなシステムが必るのがこの「誤薬防止安全ハンドブック」です．薬

要なのかという対策テーマを抽出します．即ち，

剤師，看護師で作成した院内の標準化の 1 つです．

事例に対して原因分析である RCA（：Root Cause

それから，患者は何を求めているかという質にむ

Analysis）の手法等を用いて要因検索をし，対策案

けての患者満足度調査なども現場で行っています．

をたてていきます．そのためには，改善ワーキング

先ほどお示ししました危険予知トレーニングでグループを編成して対処していくという方法を採っす．危険予知トレーニング（：KYT）に看護職はているのが，通常ではないかというふうに思ってい特に関心をもっていて，2003 年頃より取り組んでます．こうした患者安全のための業務改善ワーキン

きています．この手法にはいろいろありますが，数

ググループでは，未然防止をするためにいかにより名のグループで，写真とかイラストを素材として見良い，みんなが納得するシステムである手順，マて，そこに潜んでいる危険を探るということです．

ニュアル等を作り，実施するということになりま描かれているイラスト自体を見て危険を抽出するのす．私の病院で安全室が中核となって編成し，活動

ではなく，イラストの風景を状況としてその奥に潜してきたワーキンググループのいくつかを挙げてみ在している危険を探っていくというトレーニング方ます．肺塞栓予防 WG，持参薬適正使用 WG，人工法です．これを今年私の病院にも初期研修医の方が呼吸器安全操作 WG，標準化学療法 WG，転倒転落

11 名いらっしゃいまして，やってみました．採血事故防止 WG，消化器系検査の標準化 WG，輸液・をする業務のところを見せたんですね．採血の業務

シリンジポンプリース化更新 WG，危険薬の在庫管のところを見て，どんな危険があるのかということ

理 WG 等々です．

で，さっと頭に思い浮かぶことは何でしょうか？とここで注目したいのは，医師をリーダーとして，尋ねました．採血業務の一般的なことですが，最初多職種で構成をしていることです．必ず医師をリーに医学的な見地からの回答は出て来ませんでした．

ダーに持ってきているということです．医療の質をでも本当はそういうことをたくさん勉強されている上げていくためには，やはり医師の意識が高まらなのだと思います．例えば，採血に適した血管はどこければ，いくら看護婦やコメディカルが頑張ったとだとか，そこを間違うとまずいこととして神経損傷しても，進んでいかないというのが現実です．私のを起こすということですが，そうしたことについ病院では，医師がかなり積極的にやってくださってて，スッとなかなか浮かんでこないということでいるということが，非常に特徴的なことではないか

す．リスクの感覚が自分の身に近づいていないといと考えています．

うことがあると思います．危険の予測をするというそして全体的に組織的改善活動では，どのような意味での，こうしたトレーニングであるとか，シことをしているのかということについて，いくつか

ミュレーション，多職種間で行う事例分析研修，リ

挙げてみます．基本的な知識の確認，特に注射業務

スクコミュニケーション研修，医療コンフリクト研というのは，患者さんの命に直結することですの

修等々，教育的な取り組みをしていく必要があるとで，安全行動として必要なことがたくさんありま思います．

す．知識としてのみ与えるのではなく，知識と実践

安全活動を進めていく上での基本的な立場として的な業務の仕方として何がわかっていないとリスク

は，医療安全はマネジメントということですので，が生じるかという視点で，誤薬防止に向けてのポ

継続的な改善，プロセス指向，重点指向，事実に基ケットサイズのハンドブックを作りました．ポッケ

づく管理というようなことを大事にしながら進めてに入れて常に持って，見てもらおうということでいるところです（図 2）．この PDSA サイクルは管す．どんなところに，注射業務のリスクが生じるの理のサイクルですが，PDSA をうまく回していかなかというポイントが書いてあります．アナフィラキ

ければ，業務改善にはなってはいかないと言われてシーのことや特別な使い方をする注射薬のこと，外います．ここでは S で研究になっていますが，C の見が似ているような薬の種類，そういったリスクに点検（check）と同義で考えてよいと思います．
360

第 19 回昭和医学シンポジウム

図 2

図 3

事故防止へのアプローチは，プロセス指向への転

いわゆる規則型マニュアルと標準型マニュアルとい

換ということで，システムアプローチということをう考え方があります．標準マニュアルというのは，黒澤先生がおっしゃっていましたが，システムをマニュアル人間になることを戒めるマニュアルだと作っているのは，1 つ 1 つの小単位のプロセスです．

ご理解いただければいいかなと思います．

インプットされた情報が変換されて，アウトプット

そして，PDS（：C）A と言いましたけれども，として出て行く，その最小単位のプロセスが集合しSDS（：C）A というふうにも言われています．最たのがシステムですので，「良いプロセスが良い結初の S はスタンダード，標準です．スタンダード果を生む」というそのプロセスを管理していこうとを決めて，それを実施して，それがうまくいってるいうのが，プロセス指向ということになります．

かを評価して，評価により不具合があれば応急手当

先程の基本的立場の中で，大きな問題というか課としてのアクションを取ったり，また根本的な再発

題になっていることに，「標準化」という問題があ防止の対策を取って新たな改善に進めていくというります．いろいろなものに標準があるわけですが，サイクルになります．図 3 のスライドの真ん中に書「化」を付ければ組織が標準を用いることというふいてあるのが業務のフロー図またはプロセス図でうになります．標準の問題，人の問題，作業のやりす．プロセス図というのを，これから私たちは医療方の問題ということが，私たちが作業を行う時には安全の中でしっかりと作っていかなければいけない

発生します．標準化は改善のためのベースと言われというふうに思っています．

ていますが，標準化といった時に，私の病院でも一プロセス図は行う必要のある業務とその流れ，業部の医師から，患者さんは一人ひとり違うんだから務の順序を可視化して理解出来るようにしたもので標準化なんてとんでもない，というふうに言われます．事故が起こった時に，そのプロセス図に対比さした．この医師はきっと，画一化と標準化を混同させてどこがまずかったのかということを考える材料

れているのではないかというふうに思います．標準にもなります．標準作業を可視化出来るということ化というのは，患者の立場で考えますので，患者さで，一定の質を保つことが出来るのではないかといんにとってみれば，患者さんは他の人と間違えてほうふうにも思っています．

しくないとか，自分にとって安全に適切にやってほ

図4

これはプロセスフロー図の一例です．患者

しいと願っているわけです．そうした患者の立場でさん，医師，理学療法士，というようにリハビリとらえるのが標準化です．そして，標準には 2 つのテーションのフローを書いたものですが，患者さん標準の考え方がありまして，決めなければいけないの動きに併せて，時系列で多職種間における業務の標準（：ルール）と，どちらも正しいけれどもこっ流れを示しています．組織横断的な安全対策をこれ

ちを採用しようという，すなわち決めたほうがよいから考えていくことが可能となります．図 5という標準があります．さらに，2 つのマニュアル，

図はさらにそれを詳しく見たサブプロセスフロー図

361

この

第 19 回昭和医学シンポジウム

図 6

図 4

写真 7

ことは，先ほどもお話しをしました．それを対比して考えたものです．人の問題というのは，技術が足りない，知識が足りない，そして標準を知らないということですが，標準とオーバーラップしているところがあることを示しています．教育と仕事の仕図 5方，標準との問題の関係性を表しています．
次は他職種による安全研修活動の写真 7 です．

です．4W1H で書かれています．左側から業務の流業務に質と安全を保障していく仕組み作り，これれのフロー図で，次に誰が，いつ，どこで，何をどが医療安全活動だというふうに考えており，業務ののように，と表されています．これをずっと横に導質・安全は，業務の結果，もちろんプロセスも大切いていって，管理指標というのが出てきます．このですが，アウトプットの質・安全で測定されていま内容をチェックしていくことによって，私たちがす．日本医療機能評価機構での認定評価はアウト行っている業務の質を評価していくという取り組み

プット評価になっています．プロセス評価に移行しになっていくわけです．こうした取り組みが医療界つつある項目もあるようです．保証するということでも始まっているということを理解していただきたは，アウトプットの受け手の満足の確保ということ

いと思っています．

になりますので，受け手とは患者であり，私たち職

事故発生の問題点と対応策というのが図 6 です．

場の医療スタッフということになります．満足すべ

人の問題とやり方の問題と管理の問題があるというき結果を得るためには，良いシステムが必要です．
362

第 19 回昭和医学シンポジウム

良いシステムというのは，良いプロセスと良いリじゃないかとか，やっぱりまだ敬遠されることがソースによってきまります．良いプロセスは効率

多々あります．決して安全管理者は人のチェックを的，効果的な手順のことです．安全が効率化や効果したり，業務をチェックするためにラウンドをして性を度外視しているわけではありません．良いリいるわけではないので，相談出来るっていいます

ソースの良い人とは普通の人のことです．普通のか，患者安全にとっての相談相手として見ていただ

人，技術，情報，設備等々，これらのリソースを変きたいっていうのが，まず大前提にあります．

化させ充実させていくことによって，より良い医療

また，分かってほしいことというのに，私たち安全活動を目指していきたいと，私どもは考えていは，未然防止でいかなければいけないので，様々自ます．安全システムを設計する時の原則としては，分がやる業務の予測性を学んでいただきたい．予測

これはアメリカの医療の質委員会が示したことです

性を身につける，分かる人になっていただきたいっが，①リーダーシップを構築すること，②システム

ていうのが，私の願いです．これからの医療安全の設計のプロセスに人間が持つ限界を配慮すること，

キーワードは，組織横断のチームで築づくというこ③不測の事態に備えること，④学習を支援する環境とではないでしょうか．

を作り出すこと，と言っています．この内容は，黒澤先生も強調されたことです．これらを裏返せば，

5．医療事故の調査などに関する方法論

組織横断的な有効なチーム機能を強化することでも有 賀あると思っています．

徹

昭和大学医学部救急医学教室

私たち医療安全管理者も，現場の中で頑張ってい昭和大学病院医療安全管理室

ますので，若い医学生や，看護学生の方にも，是非私に与えられましたテーマは，医療事故の調査な

ご理解，ご支援をお願いしたいと思います．ご清聴どに関する方法論ということです．これは先ほどのありがとうございました．

お話にありましたように，インシデントレポートな○司会

杉山先生，どうもありがとうございましどを指すというよりも，むしろ，裁判になるかもした．直接今の講演に関わることで，お聞きしたいこ

れないような，抜き差しならない局面における調査とをどうぞ．

など，という理解でお話をというようなことです．

○寺田

これから約 20 分ぐらいお話させていただきたいとと申します．病院の外科の勤務でございます．今日は杉山先生ありがとうございます．1 つだ

思います．

け質問さしていただきたいんですけれども，先生が実は私は，日本救急学会の本件に関する，本件と冒頭で，医療の安全を，よく分かってきたけれどいうのは要するに，診療関連死の調査などのあり方

も，まだまだみんなが，よく分かってないというよに関する委員会の委員長ということで，今いろいろうなことをおっしゃっていたので，結局は何を分かとやってきております（スライド 1）．そこで，救ればいいのか，いろんなことをたくさん話されまし

急学会の考え方を説明します．もちろん私の考え方

たが，先生が一番伝えたいことっていうのはどうい

は，昭和大学病院をベースにしていますので，まっうことでしょう？

たく同じではありませんが，昭和大学病院の考え方○杉山

病院で働いている人みんなに分かってほしでもあります，基本的な考え方は．医療の実践が先ほいんですが，といっても膨大にありますので，医療ど来言われているチーム医療であるということです．

安全というのは，結局は患者の安全のために一人一ですから，それは有機的なシステムの問題であっ人が自分の立場で何をしていくかということを考えて，後から話しますが，実は患者さんもチームの一ることだと思います．そのためには，例えば，なぜ員なんだという話になります．ですから，みんなが医療安全推進室という場所があるのかということもシステムを構成しているということですから，原因協議してみる必要があって，その場所をうまく利用の究明とかって言った時にですね，すぐに出てくるしていただきたいなというふうに思っています．

責任追及というふうなお話は，実は患者さんと私た

私どもが行くと，また何かチェックをしに来たん

ちが協働してるというのではなくて，対峙している363

第 19 回昭和医学シンポジウム

私たちの自律の問題であるにちがいない．それは自らの責任で説明できなくてはならないということです．つまり，患者さんが亡くなったというような場
合に，もし，亡くなった原因が分からないとしても，分からないことも含めて説明ができなくてはな
らない．
黒澤先生のお話にありましたように，医療は基本
的に全て分かって行われているわけではなくて，不確実性が基本的にあるわけですね．私たちの病院の玄関にも，それから入院する時のパンフレットの中にも，不確実性に関するメッセージがきちっと入っ

スライド 1てございます．基本的なことはできるけれども，分からないこともありますよと．そういう時には，病ということを，のっけの最初から考えている困った

理解剖をさせてくださいというようなことを，元々考え方であると言うことができます．

はじめの文章（案）には書いてたんですが，臨床教のっけの最初からどう考えるかといえば，結局不授会で，「お前，そんなひどいこと書くな」という幸な様々なことを契機にして，たとえば刑事事件がことになって，比較的やさしい文章になってます

あったり，民事訴訟があったり，そして最近は刑事が，いずれにしてもそうなっています．

があまりうまく行かないなら，行政処分でやろうか

結局，事故調査というものは，要するに普段やっというような話もあったりしますが，これらはいずていること，つまり，患者さんも交えたチーム医療

れも個人の責任を追及するという図式であります．

をやっているということからすれば，これは当事者ですからそれは，医療の実態であるところのチーム

で，事故調査を基本的にできなくちゃいけないとい

医療ないしシステムエラーに対する無理解があるう考え方であります．スライド 1 には救急学会の基と．これは背景たる総論なんですね．

本的な考え方がありますけれども，昭和大学も，そもう 1 つの総論は，私たち，私たちといっても，のような方向で一生懸命頑張ろうということです．

救急なんかでもそうでしょうけど，ここにおられる医療に関する訴訟についての総論的な解説をいた

方たちはみんなそうだと思いますが，基本的にはでしますと，医者の頭数で単純に割り算をして，2 人

すね，日常診療に当たってると．これは悪しかれとの医者が訴訟に関係するとして計算すると，現在思ってやるようなことではないわけで，基本的には50 人に 1 人の医者が紛争中ということです．昭和

患者さんのためによかれと思ってやる．先ほど来の大学病院も，当事者のドクターと診療科の教授と，ご講演でいうなら，意図して何かをしようとしてる

僕，副院長や院長が関係しますので，私もその 1 人

わけじゃないんですね．

なんでしょうか．

ペイシェントセーフティー，つまり患者の安全と2 年で紛争が片付く，医者が 40 年働く，25 歳か

表裏一体のリスクマネージメントを日常的には展開

ら 65 歳，全ての医者に平等に紛争が来るとします．

してるわけで，本件，つまり事故の調査といったそ産科とかですね，けっこうリスキーな科もありますの事故に関連した，いわゆるクライシスマネージメ

が，平均すると 2.5 人に 1 人が一生の内に紛争を経ントについても，日常診療の延長線上なんだという験する．ですからここにおられる医学部の学生さん

ことでしかないわけです．

は，卒業して 40 年働くということになると，100

今までと全く違う，ニューワールドに突然入って人の卒業生，お仲間のうち，40 人が紛争の経験をいって，何かをしろという問題ではなくて，私たちするってことになります．とてつもなくひどい業界が普段やっていることの延長線上に，事故の調査とです．どうか皆さん頑張りましょうという話です．

いうのがあるはずだということです．

そういう現状にあります．ありますが，決して卑屈結論的に言いますと，スライド 1 の 3 つ目ですが，364になる必要はないわけで，冒頭で解説したように，

第 19 回昭和医学シンポジウム

きちっと説明ができましょうというようなことで，一生懸命勉強しようじゃないかって話になるわけであります．
病院の一般的な患者の安全活動は，もう普段にやってるわけですね（スライド 2）．ここでは，苦情，または紛争への対応も患者の安全活動と同じ程度のエネルギーを使っております．このぐらいのエ
ネルギーと同じぐらいのエネルギーだったんで，右大臣と左大臣みたいに横に並べて絵を作ったら，医療機能評価機構の議論において「ちょっと品がないからやめろ」と言われて，苦情のほうは後ろへ隠して，同じぐらいよねと．

スライド 2

こういうふうな仕事ぶりというのは，結局のとこ
ろ，労務管理や財務管理やというようなことを全部包含しますので，医療安全管理というのは，病院の仕事そのものだという話になります．さて，病院の安全で安心な医療をしましょうね，という話の中で安全と安心は違う．安全っていうのはサイエンスですよね．飛行機が何万回飛んで 1 回落ちると．これはそういうもんなんですね．確率です．確率があるから，じゃあ飛行機に乗るか，乗らないか．僕はとっても乗るのが嫌ですが，そういう意味で安心とは心の問題．前者は理屈の世界，後者は心の世界．
理屈と心が織り成しているのが病院の中です．これスライド 3

らのことをどういうふうにするかっていうのが組織としての病院ですね．先ほどの，僕の前に御講演を頂いた杉山先生のお話は，私のスライド 2 にありま
す一次予防，場合によっては二次予防の話ですね．
今日の僕の話は，このクライシスマネジメント（三次予防）です．もっと激しい話です．
もう十二分にお分かりだと思いますが，医療安全というのは，医療の質と表裏一体の関係です．ですからそういうふうな観点で聞いていただければいいんだと思いますが，実は急性期病院については，
100 床あたり月々 40 件ぐらいのインシデントレポー
トが出る．そのぐらい出て，ようやくみんなできち
んと組織的にやれてるぞという話があるわけです．
昭和大学の場合には，大学病院と東病院の間に中原スライド 4街道がありますので，街道の向こうとこっち側を足すとですね，ようやく平成 18 年度に月々 400 件になったんですね（スライド 3）．

ていて，組織的には何やってるかっていうとスライですから，今，平成 22 年ですから，ようやく

ド 4 です．院長先生がいて，副院長の私は，組織図“いっちょまえ”です．というふうな状況に今なっの上ではスタッフですね．一般的にはラインとス
365

第 19 回昭和医学シンポジウム

タッフとがあります．ラインっていうのは，言わば業務命令の関係です．分かりますね．ですから，消防総監がいて，第一方面，第二方面，第三方面がいたとすると，第三方面は火の中に突っ込めと言え
ば，突っ込むと．これが業務命令です．そういうふうな業務命令がこのラインになっていて，総合相談センターだとか，こういうのはみんなスタッフです．
それぞれのラインの下に，いろんなものがくっ付いていて，医療安全に関する組織はスライド 4 の四角の中です．院長先生がいて，その下に医療安全管理室があります．医療安全管理対策委員会が定例的に月に 1 回，それに加えて時々これは医療事故調査

スライド 5

委員会になりますので，臨時で 1 ～ 2 回ほど月々にやっていますので，医療安全管理対策委員会は月に2.5 回ぐらいはやっているというふうなことになります．
先ほど医師をトップにしてって話がありましたが，昭和大学病院においても医師をトップにして，インシデントレポートとして出てきたものについて
それぞれいろんなテーマで読み合わせをします．読
み合って，重要と思われるインシデントは，MRM委員会に上げる．その後の委員会で病院の組織として決めて，院長の命令でドンといくというプロセス
です．このインシデントレポートの読み合いはテー
マ別分科会と呼びますが，月々 400 件ですからけっスライド 6

こう読むわけです．そして各々の分科会のトップは医者です．そして 1 年もすると，「たかがインシデ
ントレポート，されどインシデントレポート」といめの診療行程を共有します．つまりパスを使うことうことで，病院医療がよく分かるようになる．

ができますので，標準的なかたちでのチーム医療が展開できます．全ての矢印が双方向というのがポイ

病院医療がシステムであるというところをもうントです．

ちょっとだけ説明しておきます．従来の診療体系
は，ドクターが患者に，でドクターとそのお手伝い

実は患者と各々の医療者間の矢印もほんとは双方さんがいると（スライド 5，左）．昔はメイド看護向なんですね，後で説明しますが．そうするとこれ婦と称した時代があるんですね．今はナースとしては協働ということになります．最近は，協働するの看護婦，ナース看護師ですね．

チーム医療なんていうのは，当たり前なんで，このスライド 5 の右図は，いろんな人たちがそれぞれ協働とかチーム医療なんて言うなと．この働の代わ患者さんに対応する．これは複数の職種が結集してりに，業務の「業」を入れて協業と言ってる人もい

一人の患者に対応するということで，非常に聞こえます．

はいいですが，結局は医療者間の関係が希薄ですか

ポイントは，連携が濃くなればなるほど，それら，相互の連携に乏しい．今はどうなっているかとぞれの専門性は高くなるということです．分かり

いうと，有機的な，と私は呼んでいますけれども，ますよね？

相互の連携がある（スライド 6）．相互の連携にな

あれはキャッチャーが悪いからじゃないですよね．

ると，医師による包括的な指示というか，あらかじキャッチャーの肩なんて，スナップでもって，セカ
366

イチローが山ほど盗塁ができるのは，

第 19 回昭和医学シンポジウム

ンドへ投げるぐらいリストが強いわけですね，彼らは，肩も強い．だけどピッチャーはストライクを投げることに関してはパワフルですけれども，要するにだらしのないモーションで投げるから，どんどん盗塁できるわけです．というふうに，連携が濃くな
ればなるほど，本来的に専門性が高くなるっていうのはチームです．ですから，相互乗り入れ状況でチームとして医療を行うと，この人も勉強する，あの人も勉強する，どの人も勉強すると，こういう話．
もう 1 つプラスアルファはこれです．スライド 7
は，日本医療機能評価機構の資料です．大項目からスライド 7

小項目まで，いろいろありますが，小項目 2．2．2に「診療への患者の参加を促進する仕組みがある」というのがあります．病院は患者が自分の病気について理解するための支援を行ってると．これは何を言ってるかっていうと，患者もチームの一員であるということを言ってるんですね．
感染管理の時に，よく言う話で，時々患者さんの前で言うと，患者さんが「アハハ」と笑います．
ナースやドクターがある患者さんに触ろうとしたら，その患者さんは，ナースやドクターに「先生，または看護師さんは手を洗いましたか？」と聞きなさいっていうんですね．患者さんも，そういう意味
では，感染管理に参加する．自分を守るために参加
スライド 8

するってことになります．
ですから，患者もチームの一員だということが，この日本医療機能評価機構の思想的背景です．その背景たるこの部分を具現化する一環として，昭和大

次は総合相談センターです．いわゆる相談につい学病院では，患者図書室を作りました．これは「健て，スライド 8 に示すように看護相談，緩和ケア，

康の森」と言って，17 階にあります．元々地下 1

退院調整，MSW，PSW，医療連携，それからお金

階にありましたが，17 階に持ってきたとたんに，1の係，ベッド調整，こういうふうな人たちが全部 1

日に 15 人ないし 20 人ぐらいだった利用者が倍増しか所で働くシステムを作った．今まではバラバラにました．眺めが良いってことも一つあるでしょう

スライド 5 のように働いていた．それぞれ関係なし

ね．抜群の眺望と環境です．どうぞ見に来てくださにお手伝いしてたんですね．今はこれ全部同じ部屋

い．

に入ってもらった．ちょっと狭いんで，もうちょっ

ここで言いたいのは，患者さんが患者図書室で学と広いところがいいとは思いますが，とにかく同じぶということです．これは患者が自分の専門性を高部屋に入ってもらった．入ってもらったら何が起こくしてるんです．分かりますよね？

そうすると，

るかというとですね．退院調整をしようとする時

医者やナースも勉強しなくちゃいけなくなります．

に，緩和ケアのナースは退院調整ナースがやろうとチームっていうのはそういうものです．そういう有することが分かるわけですね．そうすると，緩和ケ機的なプロセスでもって，関わり合ってるというこ

アの人がその後どうするか．または患者の自宅に手とになります．これがチームの力です．

すりを作りたい，どうするか．その他の相談事が，367

第 19 回昭和医学シンポジウム

一気に始まるわけですね．
それぞれの担当者が，パワフルじゃないとこの手の話になりません．というように，分断されている時はパワフルじゃなくてもなんとなくやれた．私は総合相談センターを構想した時にそこまで考えてはいなかった．ただ，相談は一気にやったほうがいいだろうと．なぜかというと，一気にやったほうが患者さんあっち行ったり，こっち行ったりしなくていいですから．
ですけど，実際にセンターを開始して後に，連携の密度が高くなって専門性が高くなりました．それスライド 9

ぞれの人たちの職務満足度も高くなります．協働な
いし協業ですね，バラバラの時代から有機的な連携体制へということです．これも 1 つのチーム医療です．こういうことが病院そのものなんですね．
元に戻りますが，今日のテーマが，実はチーム医療の理解そのものであるということについて今までお話をさせていただきました．医療安全管理室は，スライド 9 に示すようにペイシェントセーフティー
をやるところと，苦情などへ対応するところとの 2本立てです．スライド 2 には，左の○（真正面からの○）と右の苦情の○がございました．苦情の○は，どちらかというと，スライド 9 に示す弁護士さん，つまり病院の顧問弁護士と相談する係もいる
し，もうちょっといろんな話を聞く係もいる．

スライド 10

結局，病院のリスクマネージメントという立場からすると，投書箱に来る文句，対応窓口に直接来る
文句，それから，総合相談センターに限りなく苦情

かなというふうなことがあれば，院内事故調査委員に近い相談の 3 通りある．病院は，医療安全という会を開きます．人権が守られていないことを，自分かたちでこういうように待ち受けているということの人権の問題として主張するのは患者さん側ですかになります．

ら，病院側が黙ってれば平気っていうことはいくら

こういう組織的な対応をやって，もし有害事象がでもあり得ますけれども，黙ってて平気という問題発生した場合のフローチャートがこのスライド 10

ではなくて，さっきの話にありましたが，基本的なです．これは日本救急学会の「診療行為関連死の死

モラルの問題として，患者さんの人権がおかしい

因究明等のあり方特別委員会」という，私が委員長

ぞ，守られてないぞと思えば院内事故調査委員会ををやってる委員会の提案です．ホームページに出て開きます．昭和大病院では臨時の医療安全対策委員

います．見ておいてください．

会を開く．

有害事象が発生すると，すぐに報告が来ます．報亡くなった場合は，スライド 11 に示す別のフ告が来ると，そこで相談事が始まります．相談事をローチャートのようにやるわけです．患者さんの御するためには，つまり委員会に相談する前には，必家族らへの説明は，当然ですが，現場でもしてますず即座に状況報告を得ます．重大だという判断につし，調査委員会としてもします．診療が終了して時

いてはもう感性の問題ですが，多少危ないかな，ま間が経ってやっぱりおかしいと言う例もあります．

たは患者さんの人権が守られてなかったんじゃない

退院して 3 か月ぐらい経ってから，あの時脳梗塞の368

第 19 回昭和医学シンポジウム

スライド 11

スライド 12薬（t-PA）を使っていたら，私はこうならなかっれとかですね，それから病院に運ばれたがよく分かたのかもしれないというような患者さんの疑義もごらないけど亡くなっちゃったというような話の時

ざいますので，3 か月さかのぼった事例をやることに，なんとかしようぜというふうな，そういう社会もあります．いずれにしても患者さんの疑義があれを守るための法律ですよね．それがどうもグジャグ

ばやります．そして説明をします．

ジャになってしまったっというのが，今の現状であ

今も現在進行中の事例があります．それは要する

ります．グジャグジャになっていますので，どうしに，患者さんが病態の進展についての理解が足りなようかということで地域によって色々あるようでかったので，手術でもって悪くなったんじゃないかす．昭和大学病院では医療安全管理室の中で相談しというふうな患者さんの疑義が出された．それに関て警察に届けています．あまり露骨に，今の社会として，院内事故調査委員会で議論をして，そしてそ対峙するようなことはしていませんけれども，救急れは手術によって悪くなったんじゃなくて，元々悪医学会の提案では，医者がきちっと診断書を書けれかったものが悪くなったんだよねという話を，患者ば，その段階で警察に届け出ることはしません，とさんのほうに説明しています．その結果どうなったいうふうになってます．
警察に届け出るということはどういうことかといかまだ報告を受けていませんが．
いずれにしても，そういうようなことを普段からうと，極端なことを言えば，これ刑事事件にして下やるという組織的な体制を作ることが重要です．こさいという話でしょう．刑事としてどうかって話でれについて昭和大学病院では，院内でできますが，すから，システムエラーを刑事としてどうかといっ

中小規模の病院だったら，大学病院や地域の中核病て，誰かを突き出すという話です．論理的にはこの院から人的な支援を得ろという議論に救急医学会でようにはならないわけですね．今はこのような考えはなっています（スライド 10）．院内できちっとでになっております．

きる必要があるという話がありました．先ほど来，

そうはいっても，昭和大学病院では監察医務院にお話をすれば何とかなるという話がございました．

私が電話をして相談するようなことをしたりしてま

女子医大の 22 例のうち 11 例は話をすることによっすので，ファジーです．「届け出るほうが安全」とてという話もありました．けれども，スライド 11

院長先生がおっしゃれば届け出ても，警察のほうかにありますように診療に関連して患者さんが死の転ら，「そっちでやってくれ」となって，病理解剖に帰をとった場合の問題があります．しかも，医師法なったという例もございます．いずれにしても，現21 条は，基本的に病院の中で起こった診療関連死状は全国的にもファジーです．
スライド 12 は救急医学会案の続きです．もし院などを想定していたものではございません．

内の説明などでだめな時はどうするかということで医療法 21 条の元々の考え方は，たとえば行き倒369

第 19 回昭和医学シンポジウム

す．基本的なことですが，ご家族が説明を聞いたあ
かつきに，誰も相談する人がいなければ，ご家族が警察に相談することはあり得ます．ですから，そういうふうなことをしても，それはしょうがないだろう．
それから弁護士さんに相談してもそれはそれでしょうがないだろう．民事になろうが刑事になろう
が，現状ではしょうがないということです．でもしょうがないけど，先のことも考えようということ
で，スライド 12 では医療者ないし遺族に不服があれば，やはり地域事故調査センターみたいなところ

スライド 13

でやってもらおうかとなっています．これは都道府県の支援センターが今ありますから，そこでいいんじゃないか．
ここでは当事者以外の第三者として，まずは医療者が参加するという提案です．ここで法的に重要なことは，いわば自白をしたことになる医療者は免責すべきだって話になりましょうが，これについての
今後の展開はよく分かりません．ここでは自白，つまり事故調査報告書に関連して口述したこと，つまり自白のみで有罪にはできないなどというような，法的な判断もあってもいいんじゃないかなと．
これでもまだ提案のレベルです．基本的なルール

スライド 14を提案していますし，このルールを考えたのは，民主党の議員さんが野党だった頃に，いろいろ議論したことがベースになってますので，もし今のままのりそれは特殊な例だというふうに考えるのが基本だ

政府で作っていくと，これにたぶん似たようなものと思います．まずは当事者プラスアルファというよができるんじゃないかなと期待はしております．

うなところで，基本的なシステムを視座にすえてや

医療事故の調査に関して様々な議論があります．

ろうと．スライド 13 の③にありますように，弁護

ただ，聴衆の方々には是非覚えておいていただきた士さんで無用な争いごとを作る人々が世の中にはいいのは，スライド 13 にありますように，原因の究るようです．だって裁判になったほうが弁護士は儲明というのと，責任の追及というのがゴジャゴジャ

かるからです．ですから，そういうふうな人が入っになってます．厚生省の大網案もゴジャゴジャでた第三者というのは，もうとてもじゃないけどグす．透明性の確保のために，第三者の関与っていう

ジャグジャです．皆さん覚えておいてください．弁

のはもっと話がグジャグジャになります．基本的に護士さんは争いごとがないと商売になりません．こは，これらの言葉は耳障りが良い．耳障りの良い話

んなことを言って平沼弁護士さんにはすいません．

にはうそが多いってことです．原因の究明といってお許し下さい．

も，システムエラーです．ですから組織的な改善をスライド 14 は日本医師会による，責任問題検討委員会の件です．その委員長は樋口東大教授です．

するしかないんですね．
万が一にパーソナルな問題があったとする．医療

結局のところ，要するに第三者機関と行政処分の新者の中に途中から悪魔のようになった人がいたとすシステムを作れと言ってます．僕もこの委員会に入れば，それは責任があってもいいんだろうとは思いれられちゃってるんで，辛いもんがあるんですが，ます．あってもいいんだろうとは思いますが，やは二兎を追ってます．安全のために第三者機関を作370

第 19 回昭和医学シンポジウム

医療事故の調査に関する方法論について日本救急医学会の考え方を中心に述べました．つまりは病院
医療とは有機的なチーム医療そのものなんだということを，よくよく頭に入れて，メリハリの効いた，
きちっとした説明をするのが，私たちのすべきことであるというお話でした．ご清聴ありがとうございました．以上です．

総合討論
○有賀

では総合討論ということで，元々 20 分ぐ

らいの予定なんですが，押してますので 10 分か 15

スライド 15分ぐらいになります，というようなつもりで討論をと考えます．事前に相談するというようなことは一れ，刑事処分じゃなく行政指導をしろってことです．

切してません．

透明性とか第三者とか，きっと出てくる言葉もこ

医療事故という今回のテーマで，黒澤先生以下，

こに入ってます．医療の本質（スライド 1，2，6 な

それぞれのお立場で，いろいろお話をたまわりましど）を理解していません．

たけれども，最近東大出版会から，『ヒューマンエ

最後のスライド 15 で追加的な説明をします．某

ラーは裁けるか』という，阪大中島先生による訳本

雑誌に，僕にメールを送ってくれた弁護士さんが書が出てるんですね．

いた記事が載った．発想の転換っていうことで．そそれは，私たち医療者は，飛行機の事故や，何でこでは“究極の”チーム医療への言及がある．つまもいいんですが，何らかのエラーを個人的にもし起り，医療の事後の，つまり亡くなっちゃった後など

こしちゃったかもしれないと．元々システムですかという意味でしょうが，医療の事後の調査と説明

ら，システムの一環として，何かが起こるんですけは，事前の，つまり例えば手術する前の診察と，手れども，それでもやっぱり，自分が何かをしちゃっ術する前の説明と同じように，医療のプロセスそのたなっていうようなことを届け出る．届け出た時にものだと．医療のプロセスそのものだから，医療者

その後，それを裁くことができるのかというふうなと患者・家族だけの当事者で行うのがふさわしいん

話が書いてあるんですね．結論は出てません．それだというメールが来ました．

ぐらい難しいんだってことが，ここに書いてありま

チーム医療とは，患者を含めたチーム医療なん

すので，どうぞ，興味ある方はお読みになることをだってことをよく理解すると，この話はよく理解でお勧めします．おそらく医療関係の方たちは，きっきます．医療事故の調査も医療のプロセスだ．大事とみんな読まなくちゃいけないのかなと思うようななことはですね，事後の調査と説明が医療プロセス

本だと思います．

だとすると，もし不信の表明，さっき納得できな

そういうふうなことでいきますと，たとえば平沼いって話がありましたよね，最初の黒澤先生のご講

弁護士さんから見れば，係争になったことしか基本演にもありました．もう納得できない，納得したく的にはあまり，お仕事の対象にはならないと思うのないっていうようなことになれば，それはもう医療で，裁けるかと言われても，なんとも言いようがなではないと．ですから，患者側からそう出ようと，

いと思うんですけれども，そういうふうなことも含

僕たちがそういうふうに思おうと，その時点をもっめて，3 人の先生方，黒澤先生，平沼先生，杉山先て医療は終了です．終了したらどうするかといった生，そもそもヒューマンエラーは裁けるかという質ら，これはもう，場合によっては争いになりますの問があったとすると，どう答えるべきなのかというで，平沼先生にお願いすると．誰彼がどうこうする

御質問です．

と言ってもこれはしょうがないです．

○黒澤
371

大変難しい問題だと思います．ヒューマン

第 19 回昭和医学シンポジウムが行う行動というのは非常に幅があります．私たちね，東大の団藤教授が言ってるんで，私はその説に

医療人，医師，外科医は特にそうですけれども，高非常に傾きますが，現在はどっちにしても平均人のいスキルを求められますので，社会的に容認出来る注意義務を欠いてれば，追求するぞと．

スキルを持ったうえで行う，そのうえでのヒューマだから，今のご質問にしたがえば，ヒューマンエ

ンエラーということであれば，ある程度寛容に見てラーも裁くっていう原則ですが，団藤説はですね，

いただかなくてはいけないのではないかと思いま

その人間にとって，注意の，人間ってエラーするんす．

ですから，その人間としての最大の注意をしてれば，先週，私たち全国民は同じ経験をしたと思いま

平均人以下の注意義務だったら，その人の注意義務

す．ワールドカップに出た日本チームの前評判は非を下げてあげると．行為者の注意義務なんですね．

常に悪かった．大会前に，この会場にいらっしゃるということでは，刑法は処罰していいけども，平高場教授の解説を聞きましたが大変面白かった．

均人で処罰するのはおかしいじゃないかといっておワールドカップに出て行く前の日本チームの雰囲気

りまして，有賀先生の質問が，本人の水準だって，は非常に悪かったが結果的には次第に力を発揮して人間は過つもんなんだから，それを追及するのはお予選を通過した．一回戦は最後にペナルティーキッ

かしいじゃないかっていう考えはあると思います

クを駒野が失敗して勝てなかった．しかし日本中がね．

誰も彼を非難しなかった．あれも一種のヒューマン

特に日本はですね，安全っていうものが，非常にエラーかもしれませんが，あそこまで技術を磨い本人の注意ってことに傾きすぎてるって昔から言わて，サムライブルーというかたちで全国民を惹きつれてる．たとえば，踏み切りでいったん停止して行けるような活躍を見せた．そういう結果を残したう

かなきゃいけないっていう注意義務があるでしょ．

えでの，失敗であれば，あれは誰も非難しない．

それはね，踏切を，もっと安全な構造にすればいヒューマンエラーというのは，ある程度，幅がある

い．立体交差にするとかですね，それから，もう右と思いますので，社会が求めるレベルに達しないま左見なくても，ずっと来たら見通しが良くてです

ま起きた場合には問題になる．ある一定の基準を満ね，そんな注意しなくても大丈夫に行けるような踏たしたうえでのヒューマンエラーであれば，容認は切にしなきゃいけないと．
こういう考えが，本来の安全の，ヨーロッパ的っされるんではないかなというふうに思います．
今の質問は大変難しい質問なんですが，通ていうか，西洋的安全思想．日本人は，自分が注意説的にはヒューマンエラーって意味の定義から始めすれば防げるんだという，非常にプリミティブな安

なきゃいけないんですね．ツーエラーイズヒューマ

全思想に陥ってると．特に法律家は古いから，そうン，それからその後知りませんが，人間は過つけいう古い考えにとらわれてるっていうふうに，有賀

ど，神は過たないっていう格言なんですよね．人間

先 生 か ら 見 れ ば 思 え る か も し れ ま せ ん が． 今 のは過つ動物であるというのは，ギリシャの昔から言ヒューマンエラーは裁けるかっていうのは，いろい

われてるわけですね．

ろ甲論乙駁のとこだと思います．

○平沼

○杉山

ところが，法律学上ですね，たとえば皆さんが交ヒューマンエラーというと，ヒューマンエ

通事故，医療関係者だから交通事故にしましょう．

ラーの種類として浮かぶのは，思い込み，取り間違

交通事故の場合にですね，注意義務ってさっき僕がい，失念，ルール違反とか等々あるというふうに思説明しましたが，予見して回避しなけりゃいけない

います．

義務っていうのがありまして，それは一人ひとり，

私たちが調べなければいけないのは，そういったほんとはヒューマンエラーって人によって違うんでヒューマンエラーが起きたその裏，背後にある要因

すよね．甲乙平って，注意力が違うじゃないですは何だったのかっていうことを調べるのが事例分析

か．非常に不注意な人間から，非常に注意深い人間でありますので，その事例分析等をした時のそのまで揃ってる．

要因が，いわゆる医療者として守るべき最低ライン

じゃあ裁判はどうするかっていうと，平均的人間のことを，不遵守で守らなかったのかどうかというの注意義務だっていうんですよ．そうするとです

ところが，明確になるならば，そのことが今の法律372

第 19 回昭和医学シンポジウムの中では罰せられているし，それは法的に罰せられから，患者さんの側から強い要求が出ると，それになくても，社会的な道義として，引き受けなければたじたじとなってしまうという，双方がまだ強くな

いけない側面はあるのではないかなというふうに思

いと思います．

います．

医療は日進月歩で進みます．進んでいるというこ

ただヒューマンエラーそのものを裁きたくないなとは常にその時そのときの限界があるということでというのは，私の個人的考えです．
○有賀
か？

す．

全体をお聞きになって黒澤先生いかがです

10 年前の医療事故を検証してほしいと言われれ結局社会は，おそらく裁くことを，つまり制

ば，現在よりも低い 10 年前の医療レベルに照らし裁を加えることを，場合によっては望んでいると，て検証します．

社会がですね．それによってその秩序を維持してる

このように現代の医療には限界がございますのというふうな側面って，たぶんあるんじゃないかな

で，そのことをきちっと患者さんに理解していただと．

くような努力を，医療人としては，まずやるべきだ○黒澤あります．大いにあると思います．

ろうと思います．

○有賀

たぶんあるんじゃないかと．そうなると医○有賀ありがとうございます．僕が一番お聞きし療者だけが一生懸命頑張っても，どこかで医療安全

たかったことは，それで，いくつかあるんですが，という側面で辛いことって，やっぱあるんじゃない

時間も迫ったんで，のっけの最初にむずかしい質問

かなという，そこらへんのですね，せめぎ合いの部をさせて頂きました．

分が，黒澤先生のお話を聞くと，とてつもなくずっ

会場におられる何人もの方，ご質問したい方がおしり迫ってきて，困っちゃうんですけど．

られるんじゃないかなと思うんですが，いかがです

○黒澤

か？

重い心臓病の例で，術中に心停止をきた

大丈夫ですか？

し，蘇生しなかったのでマッサージを続けながら人○平沼

工心肺に接続し，手術を最後までやり，心臓はよくど，だから刑法も改正してですね，医療事故は重大治りましたが軽い四肢麻痺が残りました．ご家族はな過失，故意に近い重大な過失だけを処罰したらい

なにかミスがあった医療事故ではないかと疑念を持いんじゃないかっていう考えが強いです．

質問者が出てくる間，今の話の続きですけ

たれたので，外国での学会で各国の専門家が集まっそれで，飛行機のパイロットは，アメリカなんかた時に経過を説明し意見を聞いてみました．するとでは免責らしいんですね．っていうのは，パイロッ

その意見は，「それは医療事故ではない．当然予想

トを有責にして制裁しただけでは，その後の事故がされるリスクである．心停止の蘇生が難しい時点防げない．だから，免責にしてあげて，本当のこと

で，手術を止めてしまう．」というものでした．こを言ってもらって，二度と起きないようにすると．

れをご家族に話しましたところ，医者の考え方の違医療事故もそういう側面があるので，医療関係者をいに驚き，以後そのことについては何もおっしゃら

制裁すれば防止出来るっていうのは非常に間違ったずに受診を続け，リハビリを一生懸命やっておりま考えだというふうに思いますけども，一般大衆は制す．

裁すれば防げると思っているんではないですかね．

日本の人たちは「水と医療はただ」と思っている○有賀

それって，やはり国会で決めにゃいかんの節があります．医療に対する期待が非常に大きく，でしょうね？

医療は完壁であるはずだ，患者さんの希望が全部叶

○平沼

そうです．

えられるはずだという考えが，どうも国民の中に浸○有賀

法律ですもんね．

透しているような気がします．

○平沼

ええ．ですから，私は，言い忘れました

アメリカ人は自分の命，自分の家族の生命は自分が，医師会とか医療側の専門の弁護士でありましの手で守るんだという強い危機管理意識がありますて，極力医療のために努力してるつもりなんですが，日本の中にはとうていございません．どうしてが，私は医療側がそういうちゃんとした主張が，今も医療に対する過大な他力本願的期待があります．

まで足りない．患者側の主張ばかりがマスコミを優

私たち医療人にも同じような意識が根底にあります

越してましてね，医療側の論理とか，医療側の言い373

第 19 回昭和医学シンポジウム

分っていうものをもっと PR されなきゃいけないっですか．風化するっていうこともありますか？

て言ってるんです．

院の雰囲気が．昭和大学はですね，職員の入れ替わ○佐藤

病

私も平沼先生に 1 つだけ質問させていただりが多いですよ．特に医師について．ですから，どきます．先ほどご講演の中で，医師が罰金の処分

うしてもですね，少し上向きに普段の組織を保ってを，刑事処分を受けたというお話がありましたが，ないと，飛行機が平行に飛ばないんですね．平行にその罰金の処分を受けた医師や看護師には，行政処

飛んで行きそうでだんだん落ちてっちゃうんです

分はあったかどうか，もしお分かりになれば．

ね．ここらへんの感覚的なところは，武蔵野日赤病○平沼

院はいかがですか？

先ほどの事件の行政処分があったかどうか，ちょっと知らないんです．普通はですね，通○杉山説っていうか，日本の行政は，常に裁判の後，行政してるというふうに思っています．じゃあ何がどの処分をするといって非難されています．ひどいのはようにって言うとちょっと困るんですけれども，イ

ですね，つい 10 年ぐらい前までは，新聞記事を見ンシデントレポート等は出てきますけれども，やっおっしゃる通りで，やっぱり風化は自然にて情報を得てたっていうんです，厚労省は，自分でぱり質が確かにもう変わりましたね．医療事故の中やらないでね，新聞記事で．今も，厚労省を援護し身が，ほんとに 10 年前とは違ってきているっていてあげるとすればですね，ちゃんとした裁判を経なう．システム的な複合的な事故になってきている．

いで，有罪と認定するようなもんでしょ，行政処

誰かがこれを間違ったなというのは，もう数は分っていうのは．それは危険でもありますわね．

減ってきているんですね．ですから，そういう意味

行政処分さえやればいいっていう考えを，私は必で，医療安全の新たな取り組みをしていく必要があ

ずしも賛成しない．っていうのは，ちゃんとした裁

るというふうには思っています．医師が常に対応と判があった後，行政処分するっていうことは理にかいうか，やっていかないと，やっぱり厳しいかなとなってる．一方，行政処分は，そんなことやって思います．

て，もう数年から 10 年かかっちゃうでしょう．今○有賀

起きたことをすぐやらなきゃいけないのに，行政処

飯島組の掟を守れと，こんなような感じで，お前ら分がそんなに遅れて出てきたんでは，安全っていう組員だと．組員がちゃんとルールを守れば病院はそ

意味では何の意味もないじゃないかと，こういうふの身を守るけど，組員が組の掟を守らなければ，そうに非難されるんです．

んなものはどうなったって知らないぞというこんな○有賀

感じで頑張っています．

処分っていうところを，場合によっては，昭和大学では院長先生が飯島先生なんで，少し，たとえば手術だったら手術の勉強に行ってく○平沼

れとか，そういうふうなかたちで．

てるとですね，何べんも同じ事故を起こす人がいる○平沼先生が質問されてますので，ちょっとヒン

んですね．それからタクシーなんか，昔僕はタクト与えたんですが，そういうふうに言ってる人もいシーの業界の顧問弁護士もやってたんだけど，運転ます．たとえば，手術を間違えた，その手術だけ停しててミスを犯す運転手って決まってるんですよ．

先生，長くてあれですけど，医師会とか見止させる，医療全般を停止させないね．その手術はですから，さっきは安全システムの場合に，たといけません．そういう部分的な停止っていうことがえば医学部の医者でも，そういう人間を排除するシ

今ないんですよね．さえぎってすいません．

ステムも必要なんですよ．そういうそそっかしいよ○有賀

もっと社会にとってポジティブなかたち

うな人間を医師にしないとか，そういう医師は難し

で，どういうふうにしていくかっていうことを，みい手術はしないとかですね．要するに，準要員の段

んなで考えないといけないんじゃないかなっていう

階でも，ある程度，もしそこで選択出来るものなら感じが，時々するので，先生にちょっと追加でと思選択するのが一番早いと思いますが，そうじゃなけいました．杉山先生何か，武蔵野日赤っていうとでれば，もう人間は過つものだっていうことで，どんすね，もう先代の院長先生，先代ですかね？

どんミスは出てきちゃうと．だから難しいところで

○杉山

先代です．

ね．

○有賀

相当程度に頑張った時代があったじゃない

○有賀
374

タクシーの運転手のリピーターの話は非常第 19 回昭和医学シンポジウムによく出ます．ドクターも，おそらくナースもリ

閉会の挨拶

ピーターがいるはずなので，そういうふうな人たち
は，特別な愛情を持って接してあげてでですね，悲昭和大学医学部長

しい目をみないようにするということは是非，組織昭和医学会会長

小出良平

本日は大変長時間にわたり，3 名のシンポジストとしては必要だと思います．もう時間が超えちゃってますので，何か最後にありますか？

の先生，お 2 人の学内シンポジストによりまして，○佐藤

今日学生さん，医学部の学生さんも大勢み

医療安全のテーマで，第 19 回の昭和大学医学会のえてますので，学生さんにひと言だけお話します．

シンポジウムを盛会に催すことができましてありが私の場合は，講義のはじめにも，殺し屋佐藤から始とうございました．

まった，私のあれですので，医療事故を起こしそう

今回のテーマであります医療安全は，私ども臨床な心配のある学生さんがもしいましたら，是非法医

医にとりまして，大きな問題でありますと共に，国学教室へ，医療事故を検証する立場の医師になって民の問題でもあります．ひとつの結論として先ほどいただきたいと思います．法医学の医師が少なくて座長からもございましたが，なかなか議論が尽きま困っておりますので，ちょっと追加させていただき

せん．現在のところ我が国には産科における無過失ました，よろしくお願いいたします．今日は本当に責任保障制度や薬剤中毒における保障制度がありまご苦労さまでした．

す．

ではこれから，最後の小出学部長の閉会と医療告訴を認めないヨーロッパ型の医療を視野になりますが，その前に，医学部長から，今日ご講談

入れつつ最終的には国民の皆様の一人ひとりの考えいただいた先生方に感謝の盾などございます．

によって米国型がいいのか，ヨーロッパ型がいいの（「感謝の盾」贈呈）

か方向性を議論したらと考えます．なかなか日本の○有賀

場合，マスコミの方々に誘導されるファクターもありますので是非ともそのへんも皆様方注目していた
だきたいと思います．
本日は長い間ご参加いただきありがとうございました．

375