濵田圭市が発表します。よろしくお願いします。
はじめに、当院では H28 年 4 月より大腿骨近位部骨折に対する観血的骨接合術のクリティカルパスを使用開始しました。
クリティカルパスは以後パスと称します。
パスでの初回車椅子離床は３日・歩行訓練開始は５日ですが、H28 年 4 月～8 月のパス
対象者 8 名の平均は、初回車椅子離床平均 4.5 日・歩行訓練開始平均 8.4 日で、離床の遅れやばらつきが見られました。術後早期離床はリハビリスタッフの介入が多く看護師の介入が少ないと感じました。
パス対象者のカルテ、看護記録を追跡しましたが離床結果の記載は不明瞭であり離床遅延の特定はできませんでした。術後の看護を改善するためにも術後早期の離床遅延因子を明らかにすべく本研究に取り組みました。そこで、早期離床に焦点を当てた離床シートを作成し分析することで離床への実態調査を行ったのでその結果を報告します。
目的：離床シートを活用して離床遅延因子を調査しました。
研究対象：大腿骨近位部骨折で観血的骨接合術のパス対象者 10 名です。
研究期間：H28 年９月～１０月です。
収集方法・評価：① 離床シート作成
・身体面は大腿骨近位部骨折のパス観察項目を使用しました
・離床時の患者状況として言動・行動的拒否の項目を入れました
これが離床シートです。
② 使用方法
術後３日目から９日目まで、昼食時に離床の目的を伝え、車椅子離床しました③ 因子の分析
離床シートを評価し、離床の妨げになる因子を分析しました※リハビリスタッフも、同シートを活用し情報共有しました
倫理的配慮
スライドをご参照ください。
結果
70 回の離床機会に対して、52 回(74.2%)が離床出来、18 回(25.7%)が離床出来ませんでした。
車椅子離床出来なかった状況は、介入出来なかったのが１３回。介入したが離床出来なかったのが５回に分けられました。
介入出来なかった理由として、初回離床に介入することへの戸惑いや、業務が重なり介入出来ませんでした。
介入したが離床出来なかった理由として、患者の創部腫脹・熱感、離床時の疼痛や行動的拒否がありました。そしてすべての患者に言語的拒否がみられました。
看護師とリハビリスタッフのいずれかが介入した事による離床結果では、68 回(97.1%)
でした。
離床経過の比較では、初回車椅子離床は平均 3.2 日・歩行訓練開始は平均 6.5 日と短縮する結果となりました。
考察
離床出来なかった因子として、患者の身体的・精神的因子と医療者の因子がありました。
本研究にて離床シートを活用した事で、看護師の離床に対する意識付けとなり、積極的な介入により離床開始の短縮に繋がったと考えます。
術後 3 日目の離床を目標とする中で、看護師は自らの判断で介入することへの戸惑いがあり、Dr.やリハビリに確認するケースがありました。
今回の対象者では明らかなバリアンスはなく、3 日目からの介入は可能であったと考えます。
小澤は「術後早期離床をそのまま進めるか否かの判断は援助をする看護師に委ねられているといえる。つまり、看護師の判断や認識が離床援助の質を大きく左右する」と述べています。術後２日目に医師・看護師・リハビリスタッフと情報共有が行われることで、早期離床への介入ができると考えます。
身体・精神的因子により離床出来なかった患者は、リハビリスタッフ介入時では離床出来ていました。このことから離床の目的や介入のタイミング、声掛けの仕方も影響したのではないかと考えます。
結論
離床できなかった因子は、患者の身体的・精神的因子と医療者の因子がありました。
看護師・リハビリスタッフがともにシートを共有活用することは、離床に対する情報共有ができ積極的な介入に繋がりました。

社会医療法人社団 沼南会 沼隈病院
浜田圭市
Shounankai Numakuma Hospital
Fukuyama-Hiroshima Japan 2017

はじめに

H28年4月より大腿骨近位部骨折のクリティカルパスを使用開始

Shounankai Numakuma Hospital
Fukuyama-Hiroshima Japan 2017

大腿骨骨折クリティカルパス
クリティカルパス名様日／経過入院～手術前日

当院では初回車椅子離床は3日
歩行訓練開始は5日

大腿骨頸部骨折（３本スクリュー・γネイル）

患者氏名
月歳

／／／／／ ～／

／ ～手術後2日目

手術後3～4日目

手術後5～７日

・術後神経障害、循環障害を起こさない

・術後神経障害、循環障害を起こさない・疼痛コントロールが出来る

・手術前日の準備が整う

OP前
OP後
手術後１日
・循環動態が安定し、バイタルサインが安定 ・循環動態が安定し、バイタルサインが安定
・術後神経障害、循環障害を起こさない
している
している
・疼痛がコントロールできる・疼痛がコントロールできる・疼痛コントロールが出来る・疼痛コントロールが出来る・疼痛コントロールが出来る・創感染の兆候がない

・手術に同意している・深部静脈血栓症の兆候がない

・深部静脈血栓症の兆候がない

・深部静脈血栓症の兆候がない

・深部静脈血栓症の兆候がない

・転倒、転落をしない

・患肢の安静が保てる
・創感染の兆候がない

・患肢の安静が保てる
・創感染の兆候がない

・患肢の安静が保てる
・創感染の兆候がない

・患肢の安静が保てる・介助のもと自己排便が出来る・転倒、転落をしない・手術に対する不安が軽減する

・深部静脈血栓症の兆候がない

・術前の準備が整う
・不安が軽減している
・持参の内服確認・休止薬剤確認・疼痛指示薬剤・ラクテック500ｍｌ×２

・不穏・疼痛・発熱・嘔気、指示薬

・持参薬、鎮痛・胃薬内服開始

・YDｿﾘﾀT３号500ｍｌ×２
・抗生剤：出棟語6時間後（既往にて変化あり）
・YDｿﾘﾀT3号500ｍｌ
・生食100ml+ｾﾌｧｿﾞﾘﾝNa１ｇ×２（生食100ml+ｾﾌｧｿﾞﾘﾝNa１ｇ）

・除毛・YDｿﾘﾀT3号500ｍｌ
・生食100ml+ｾﾌｧｿﾞﾘﾝNa１ｇ×２

・スピードトラック牽引
・健側弾性ストッキング

・7日目終了。弾性ストッキングへ・浣腸
・OP着、帽子準備・書類準備

・パウチ貼付・書類準備・OP着、帽子着用

・必要時モニター装着
・酸素投与

・弾性ストッキング準備

・術後ベッド作成

・重症記録開始・パウチ除去・全身状態に応じて重症記録解除・下肢可動域訓練
可動域９０度を超えたら端座位・採血・採血・検尿・MRI・X線撮影
・CT・ベッド上安静・ギャッジアップ

・普通食 ２１時以降絶食・シャワー浴・オムツ対応

医療者用／・絶食、術後6時間より飲水可能※飲水は膝立てが出来なければ不可・車椅子離床開始

・端座位
全荷重で離床は可能 (疼痛・離床の程度による)・立ち上がり、平行棒訓練

・車椅子離床・朝食より開始

・清拭 男性（火、木、土）女性（月、水、金）
・Ba挿入
・離床できればトイレ、ポータブル可能・浣腸・入院オリエンテーション
・同意書

・OP前訪問・術前のADL・疼痛の有無、程度・足趾、足関節動作（底背屈）・足背動脈触知・末梢冷感、チアノーゼ
・不安の表出

初回車椅子離床平均4.5日
歩行訓練開始平均8.4日
離床の遅れやばらつきがあった
・術後安静度・手術後説明・不安の表出・呼吸状態
・循環動態・創部出血
・創部疼痛、鎮痛剤の使用状況

・創部出血・創部疼痛、鎮痛剤の使用状況

・創部出血・創部疼痛、鎮痛剤の使用状況

・創部出血・創部疼痛、鎮痛剤の使用状況

・頭痛の有無・悪心・嘔吐の有無
・神経障害の有無

・創部熱感、腫脹
・神経障害の有無
・足趾、足関節動作（底背屈）・創部熱感、腫脹
・神経障害の有無
・足趾、足関節動作（底背屈）・創部熱感、腫脹
・神経障害の有無
・足趾、足関節動作（底背屈）・創部熱感、腫脹
・神経障害の有無
・足趾、足関節動作（底背屈）・DVT兆候・DVT兆候・足趾、足関節動作（底背屈）・日常生活自立度（ ）・患肢安静度説明・DVT兆候・DVT兆候・DVT兆候・足背動脈触知・足背動脈触知・足背動脈触知・足背動脈触知・足背動脈触知・末梢冷感、チアノーゼ・創部疼痛
・創部包帯汚染・末梢冷感、チアノーゼ
・食事摂取状況/排泄状況
・離床状況
・貧血症状の有無

・末梢冷感、チアノーゼ
・食事摂取状況/排泄状況
・離床状況

・末梢冷感、チアノーゼ
・食事摂取状況/排泄状況
・離床状況

・末梢冷感、チアノーゼ
・食事摂取状況/排泄状況
・離床状況

・尿量（IN/OUT）

Hb低下、眼瞼結膜蒼白
顔面蒼白、頻脈、血圧低下※バリアンス有となる場合は、日付をつけ署名してください。 経過記録へそのバリアンス内容を記載してください。

Shounankai Numakuma Hospital
Fukuyama-Hiroshima Japan 2017

はじめに術後早期の離床は看護師の介入が少ないと感じた

術後早期離床を進める上看護師の積極的な介入が必要

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Fukuyama-Hiroshima Japan 2017

はじめに
H28.4～8月パス対象者のカルテ・看護記録から離床結果の記載は不明瞭
離床遅延の特定はできなかった

術後の看護を改善するために離床遅延の因子を明らかにするため研究に取り組みました
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〈目的〉

離床シートを活用して離床の実態調査を行なった〈研究対象〉
大腿骨近位部骨折 観血的骨接合術ク
リニカルパス対象者10名〈研究期間〉
平成28年9月から10月
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Fukuyama-Hiroshima Japan 2017

〈収集方法・評価〉①離床シート作成
・身体面はパスの観察項目を使用
・離床時の患者状況として言動・行動的拒否の項目を入れた

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離床評価シート（昼食時車椅子へ離床）認知症高齢者日常生活自立度(入院時)：チェック項目
クリニ
カル
パ観ス察項目

離床時の患者状況

体温
術後持続出血創部腫脹・熱感(術後離床開始時)：///////

3日目

4日目

5日目

6日目

7日目

8日目

9日目

℃℃℃℃℃℃℃有・無有・無有・無有・無有・無有・無有・無有・無有・無有・無有・無有・無有・無有・無抹消感覚異常有・無有・無有・無有・無有・無有・無有・無足関節・足趾の動き

可・不可可・不可可・不可可・不可可・不可可・不可可・不可

離床時の創部疼痛

有・無有・無有・無有・無有・無有・無有・無離床に対する意欲有・無有・無有・無有・無有・無有・無有・無離床時の言語的拒否

有・無有・無有・無有・無有・無有・無有・無離床時の行動的抵抗

有・無有・無有・無有・無有・無有・無有・無有無

可・不可可・不可可・不可可・不可可・不可可・不可可・不可介助人数一人・二人

一人・二人一人・二人

一人・二人一人・二人一人・二人

一人・二人

介助量

全・一部

全・一部

全・一部

全・一部

全・一部

全・一部

全・一部

柵をもてる

可・不可可・不可可・不可可・不可可・不可可・不可可・不可立位保持可・不可可・不可可・不可可・不可可・不可可・不可可・不可

方向転換可・不可可・不可可・不可可・不可可・不可可・不可可・不可分

分

分分分分分

離床

離床動作

離床時間

特記事項

※離床を促した際の反応・態度など印象的な場面や術後せん妄・認知症状の出現あるが、判断が困難であれば特記事項に記載下さい。
※牽引中の場合は、一時中断して離床をおこなってください。
※リハビリスタッフが勤務内で離床をおこなった場合も、同シートを用い評価して・情報共有して下さい。

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Fukuyama-Hiroshima Japan 2017〈収集方法・評価〉②使用方法
・術後３日から９日目まで昼食時に車椅子へ離床する③因子の分析
・離床の妨げになる因子を分析する
・リハビリスタッフも、同シートを活用し情報共有する
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倫理的配慮
倫理委員会の承認を得て研究を取り組んだ。
データ収集に対し対象患者または家族に研究の 趣旨を説明し、同意を得た。また、研究への参加を随時拒否・撤回できることを伝え、これによって協力者が不利な扱いを受けることがないことを説明した。
収集した情報の取り扱いには細心の注意を払い、個人情報の遵守に十分な配慮を行うことを厳守する。

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結果
離床出来なかった
18回離床できた
52回

70回の離床機会に対して、52回(74.2%)が離床出来た。
18回(25.7%)が離床出来なかった。
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結果

介入したが離床 出来なかった５回

介入出来なかった１３回

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結果

介入出来なかった理由
・受け持ち看護師の判断で初回離床に介入することへの戸惑いがあった
・離床時間に業務が重なった

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結果
介入したが離床出来なかった状況
身体的因子
精神的因子

創部腫脹・熱感あり
足関節・足趾の動きなし
離床時の創部疼痛あり
離床意欲なし離床時の言語的拒否あり
離床時の行動的抵抗あり離床出来なかった

3日目 4日目 5日目 6日目 7日目 8日目 9日目
00
1
2
1
1
101

1
1
10
1

1
11
1
1

1
1
20
2

創部腫脹・熱感、離床時の疼痛や行動的拒否あり、すべての患者には離床時の言語的拒否があった。
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結果

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考察
離床出来なかった因子
患者の身体的・精神的因子と医療者側の因子
本研究にて離床シートを活用した事で、看護師の離床に対する意識付けが行われ、積極的な離床介入により離床開始の短縮に繋がったのではないかと考えました。

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考察
術後3日目の離床を目標とする中看護師は自らの判断で、初回車椅子離床に対する介入に戸惑いがあった。
そのため、医師やリハビリスタッフへの確認を必要として離床が遅れるケースがあった。
今回の対象者では明らかなバリアンスはなく、日目からの介入は可能であったと考えます。

3

Shounankai Numakuma Hospital
Fukuyama-Hiroshima Japan 2017

考察
小澤は術後早期離床をそのまま進めるか否かの判断は援助をする看護師に委ねられているといえる。
つまり、看護師の判断や認識が離床援助の質を大きく左右すると述べている。

術後２日目に医師・看護師・リハビリスタッフと報共有が行われることで、早期離床への介入ができると考えます。
Shounankai Numakuma Hospital
Fukuyama-Hiroshima Japan 2017

情考察
身体的・精神的因子により離床出来なかったケース
創部の腫脹・熱感・疼痛があったがリハビリスタッフの介入時ではすべて離床出来た。
看護師の介入時すべてに言語的拒否があった。

離床の目的や介入のタイミング、声掛けの仕方も影響したのではないかと考えます。
Shounankai Numakuma Hospital
Fukuyama-Hiroshima Japan 2017

結論
①離床できなかった因子は、患者の身体的・精神的因子と医療者側の因子があった。
②看護師・リハビリスタッフ共にシートを共有活用することは、離床に対する情報共有ができ積極的な介入に繋がった。

Shounankai Numakuma Hospital
Fukuyama-Hiroshima Japan 2017

ご清聴ありがとうございました

Shounankai Numakuma Hospital
Fukuyama-Hiroshima Japan 2017