介護老人保健施設入所利用契約書
甲（利用者）

様

乙（事業者）ケアホーム陽風の里（契約の目的）第１条 介護老人保健施設ケアホーム陽風の里（以下「乙」という。
）は、要介護状態と認定された利用者（以下単に「甲」という。）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、甲が可能な限り自宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようにするとともに、甲の居宅における生活への復帰を目指した介護保険サービスを提供し、一方、甲及び甲の代理人（以下「代理人」という。）は、乙に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、本契約の目的とします。
（契約の適用期間）
第２条

本契約は、甲が介護老人保健施設入所利用契約書を乙に提出したときから効力を有します。但し、代理人に変更があった場合は、新たに同意を得ることとします。
２

甲は､前項に定める事項の他､本契約の改定が行なわれない限り､初回利用時の契約書提出をもって､繰り返し乙を利用することができるものとします｡（利用料金）
第３条

甲及び代理人は、連帯して、乙に対し、本契約に基づく介護保健施設サービスの対価として、利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額及び甲が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。
但し、乙は、甲の経済状態等に変動があった場合、上記利用料金を変更することがあります。
２

乙は、前月料金の合計額の請求書及び明細書を、毎月１０日に発行します。甲及び代理人は、連帯して、乙に対し、当該合計額を指定の期日までに支払うものとします。

３

乙は、甲又は代理人から、１項に定める利用料金の支払いを受けたときは、甲及び代理人対して領収書を発行します。

（身体の拘束その他の行動制限）
第４条

乙は、原則として甲に対し身体拘束を行ないません。但し、自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合は、施設管理者又は施設長が判断し、身体拘束その他甲の行動を制限する行為を行うことがあります。この場合には、乙の医師がその様態及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を診療録に記載することとします。
（記録）
第５条

乙は、甲に対するサービスの提供に関する記録を整備し、その記録を利用終了日から 5 年間は保管します。
２

乙は、甲が前項の記録の閲覧、謄写を求めた場合には、原則として、これに応じます。但し、代理人その他の者（甲の連帯保証人を含みます。）に対しては、甲の承諾その他必要と認められる場合に限り、これに応じます。

1

（甲からの解除）
第６条

甲及び代理人は、乙に対し、退所の意思表明をすることにより、本契約に基づく入所利用を解除・終了することができます。
（乙からの解除）第７条

乙は、甲及び代理人に対し、次に掲げる場合には、本契約に基づく入所利用を解除・終了することができます。
①

甲が要介護認定において自立又は要支援１、要支援２と認定された場合②

乙において定期的に実施される入所継続検討会議において、退所して居宅において生活できると判断された場合。

③

甲の病状、心身状態等が著しく悪化し、乙での適切な介護保健施設サービスの提供を超えると判断された場合④

甲及び代理人が、本契約に定める利用料金を２か月分以上滞納し、その支払を督促したにもかかわらず１０日間以内に支払われない場合⑤

甲が、乙、乙の職員又は他の入所者等に対して、利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合⑥

天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により、乙を利用させることができない場合（緊急時の対応）第８条

乙は、甲に対し、施設医師の医学的判断により対診が必要と認める場合、協力医療機関又は協力歯科医療機関での診療を依頼することがあります。
２

乙は、甲に対し、乙における介護保健施設サービスでの対応が困難な状態、又は、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、他の専門的機関を紹介します。

３

前２項のほか、入所利用中に甲の心身の状態が急変した場合、乙は、甲及び代理人が指定する者に対し、緊急に連絡します。

（秘密の保持）第９条

乙とその職員は、業務上知り得た甲又は代理人若しくはその家族等に関する秘密を、正当な理由なく第三者に漏らしません。利用目的は別紙に表記します。但し、次の各号についての情報提供については、乙は、甲及び代理人から、予め同意を得た上で行なうこととします。
①

介護保険サービスの利用のための市町村、居宅介護支援事業者その他の介護保険事業者等への情報提供、あるいは、適切な在宅療養のための医療機関等への療養情報の提供。

②

介護保険サービスの質の向上のための学会、研究会等での事例研究発表等。なお、この場合、個人を特定できないように仮名等を使用することを厳守します。

２

前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取扱いとします。

（賠償責任）
第 10 条 介護保健施設サービスの提供に伴って乙の責に帰すべき事由によって、甲が損害を被った場合、乙は、甲に対して、損害を賠償するものとします。
２

甲の責に帰すべき事由によって、乙が損害を被った場合、甲及び代理人は、連帯して、乙に対して、その損害を賠償するものとします。

2

（事故発生時の対応）
第11条

乙は甲に対する介護サービスの提供にあたって事故が発生した場合は速やかに、甲の代理人、市町村等に連絡を行うと共に必要な措置を行います。
又甲の状態と事故の状況を把握し、原因解明を行い再発防止に努めます。
（要望又は苦情等の申出）
第 12 条 甲及び代理人は、乙の提供する介護保健施設サービスに対しての要望又は苦情等について、担当支援相談員に申し出ることができ、又は、備付けの用紙、管理者宛ての文書で所定の場所に設置する「ご意見箱」に投函して申し出ることができます。
２

乙は甲、甲の代理人から前項の要望又は苦情申し立てがなされたことをもって、甲に対しいかなる不利益、差別的取り扱いもいたしません。

（利用契約に定めのない事項）
第 13 条 この契約に定められていない事項について疑義が発生したときは、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、甲又は代理人と乙が誠意をもって協議して定めることとします。

3個人情報の利用目的
介護老人保健施設ケアホーム陽風の里では、利用者の尊厳を守り安全に配慮する施設理念の下、お預かりしている個人情報情について、利用目的を以下のとおり定めます。
【利用者への介護サービスの提供に必要な利用目的】〔介護老人保健施設内部での利用目的〕• 当施設が利用者等に提供する介護サービス• 介護保険事務• 介護サービスの利用者に係る当施設の管理運営業務のうち－入退所等の管理－会計・経理－事故等の報告－当該利用者の介護・医療サービスの向上〔他の事業者等への情報提供を伴う利用目的〕•

当施設が利用者等に提供する介護サービスのうち－利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支援事
業所等の連携（サービス担当者会議等）、照会への回答－利用者の診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合－検体検査業務の委託その他の業務委託－家族等への心身の状況説明• 介護保険事務のうち－保険業務の委託－審査支払機関へのレセプトの提出－審査支払機関又は保険者からの照会への回答•

損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等【上記以外の利用目的】〔当施設の内部での利用に係る利用目的〕•

当施設の管理運営業務のうち－医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料－当施設において行われる学生の実習への協力－当施設において行われる事例研究〔他の事業者等への情報提供に係る利用目的〕•

当施設の管理運営業務のうち－外部監査機関への情報提供

4上記の同意を証するため、本書を２通作成し利用者、当施設が署名・捺印のうえ１通ずつ保管するものとします。
令和年月日

私は、当施設から約款の説明を受け、これらの内容に関して同意しました。

利用者

住 所
氏 名

利用者の代理人㊞

住 所氏 名㊞

電 話
続 柄

当施設は、利用者の介護保健施設利用にあたり、本書面に基づいて約款を説明しこれらの内容に関して同意を得ました。

事業者

富山県中新川郡立山町大石原 225 番地
医療法人財団恵仁会
理事長

事

業 所藤木龍輔

富山県中新川郡立山町大石原 254 番地
介護老人保健施設

ケアホーム陽風の里（指定事業所番号

富山県

管理者

赤川 直次

説明者

5

第 1651680009 号）