舞鶴工業高等専門学校

令和６年度後期授業料徴収猶予・月額分納申請要項<目次>
Ⅰ

授業料徴収猶予・月額分納申請について

Ⅱ

提出書類

Ⅲ

提出書類様式<申請期限・申請先>
申請期限 令和６年９月１８日（水）１７時
申 請 先 〒625-8511 京都府舞鶴市字白屋２３４
舞鶴工業高等専門学校 学生課学生支援係※「Ⅱ 提出書類」を確認のうえ、簡易書留による郵送もしくは窓口で申請してくださいⅠ

授業料徴収猶予・月額分納申請について

１. 授業料徴収猶予について【認定の基準】（１） 経済的理由により授業料を納付期限までに納付が困難であり、かつ、学業優秀と認められる場合（２） 学資負担者が死亡した場合又は学生若しくは学資負担者が風水害等の災害を受けたことにより、納付が困難と認められる場合（３） その他やむを得ない事情があると認められる場合【徴収猶予期限】
申請から選考結果が判明するまでの間は、授業料は徴収猶予となります。
許可の場合：令和７年２月末日が猶予期限となります。口座振替の場合は２月２７日に引き落としを行います。期限前までの納付も可能です。
不許可の場合：結果通知を確認のうえ、期日までに納付してください。
２. 授業料月額分納について【認定の基準】
学資負担者が死亡した場合又は学生若しくは学資負担者が風水害等の災害を受けるなど、授業料の納付が困難となるような特別の事情があると認められる場合【月割分納の場合の納付方法】
申請から選考結果が判明するまでの間は、授業料は徴収猶予となります。
許可の場合：通知月に１０月分～通知月分を納付、通知月の翌月～１月の各月に１か月分ずつ、２月に２か月分納付してください。原則口座振替を行います。
不許可の場合：結果通知を確認のうえ、期日までに納付してください。
３.その他
・申請書類等に虚偽があったときは、許可を取り消す場合があります。
・１０月１日現在の状況をもとに選考を行います。
・選考結果は、保護者宛に郵送で通知します。

Ⅱ

提出書類

申請者全員が提出するものと該当者のみ提出するものに分かれていますので、注意してください。様式
は次ページ「Ⅲ提出書類様式」をご確認ください。

提出者

提出書類
住民票の写し（申請者と生計を一とする世帯全員分）

配付様式・発行機関
市区町村役
場

授業料徴収猶予申請書または授業料月割分納申請書

様式１

市区町村発行の所得証明書

市区町村役（令和６年度（令和５年分）分）

提出締切

場

（合計所得金額，課税標準額，市民税・県民税額，所得控除の内訳を記載したもの（例：課税証明書））（免除申請者と生計を一とする世帯の全員分（就学者，１申請者全員５歳未満，専業主婦等含む））※ 所得がなく所得証明書が発行されない場合は，非課

9 月 18 日

税証明書を提出してください。

(水)※ 収入がないために申告をしておらず所得証明書等に金額が記載されない者について，無収入申立書による申立てを行う場合は，新たに申告し所得証明書等を再取得する必要はありません。
家族状況等申告書

様式２

家族状況等申告書（様式２）により，あてはまる場合（回答様式３～９が「はい」の場合）は該当となる書類

該当者のみ給与支給（見込）証明書

様式３

退職及び退職金支給証明書

様式４

無収入申立書様式５

母子・父子世帯等申立書

様式６

在学及び就学状況等証明書

様式７10 月 4 日(金)

長期療養者に係る支出（見込）額等申立書

様式８

主たる学資負担者（家計支持者）別居に係る支出（見込）額等

様式９

申立書

9 月 18 日(水)Ⅲ

提出書類様式（様式１－１）授業料徴収猶予申請書（様式１－２）授業料月割分納申請書（様式２）

家族状況等申告書（様式３）

給与支給（見込）証明書（様式４）

退職及び退職金支給証明書（様式５）

無収入申立書（様式６）

母子・父子世帯等申立書（様式７）

在学及び就学状況等証明書（様式８）

長期療養者に係る支出（見込）額等申立書（様式９）

主たる学資負担者（家計支持者）別居に係る支出（見込）額等申立書

（様式１－１）

授業料徴収猶予申請書
令和年月日

舞鶴工業高等専門学校長 殿
申請者
コース / 学 科

年

専 攻

年

学籍番号 （）

申請者氏名（自署）
主たる学資負担者（保護者）
氏 名 （自署）
申請者との続柄
住所及び電話番号 〒℡
下記事由により，令和６年度後期分の授業料の徴収を令和７年２月末日まで猶予していただきたいので，許可くださるようお願い致します。
記事由（詳細に記入すること）※申請事由は経済的理由等により授業料を納付期限までに納付が困難である場合に限ります。

※許可又は不許可が決定されるまでの間は，授業料の徴収は猶予されます。

（様式１－２）

授業料月割分納申請書
令和年月日

舞鶴工業高等専門学校長 殿
申請者
コース / 学 科

年

専 攻

年

学籍番号 （）

申請者氏名（自署）
主たる学資負担者（保護者）
氏 名 （自署）
申請者との続柄
住所及び電話番号 〒℡
下記事由により，令和６年度後期分の授業料を月割により分納したいので，許可くださるようお願い致します。
記
事由（詳細に記入すること）※申請事由は授業料を納付期限までに納付が困難である場合に限ります。
※許可又は不許可が決定されるまでの間は，授業料の徴収は猶予されます。

※学校受付日

令和年月日

（様式２）

提出日 令和年月日※前期は４月１日，後期は１０月１日現在の状況を記入してください。

家族状況等申告書
学科・専攻等名
学年年

学籍番号等

免除等申請者氏名（自署）Ⅰ 以下の事項について「はい」又は「いいえ」のいずれかを○で囲み，「はい」の場合は，提出書類を提出してください。
なお，この申告書により申請者の家族状況等を把握したうえで免除申請事務を行いますので，正しく記入してください。

ただし、災害特例による授業料徴収猶予または月割分納を申請される方は，29 番のみご回答いただき，該当書類をご提出ください。
項番
1

2

家族（生計を一にする世帯）状況等
年金（老齢年金・厚生年金，遺族基礎年金，障害者年金等）受給(４月，１０月からの受給予定者を含む）者がいる
本年１月以降に就職又は転職した者がいる（パート等を含む）

回答

提出書類

発行機関等

はい・いいえ年金振込通知書（ハガキ）等の写（年金受給者全員分）

日本年金機
構等

はい・いいえ給与支給（見込）証明書（様式３）

勤務先

3

申請前６ヶ月以内に退職した者がいる

はい・いいえ4

雇用保険基本手当（失業給付）受給者がいる

はい・いいえ5

雇用継続給付（高年齢雇用継続給付，育児休業給付，介護休業給付）受給者がいる

はい・いいえ6

免除申請者と生計を一にする者のうち，無収入かつ所得証明書または非課税証明書の発行ができない，または困難な事情がある者がいる（就学者，１５歳未満，専業主婦等含む）

はい・いいえ7

児童扶養手当受給世帯※1

はい・いいえ8

特別児童扶養手当受給世帯※2

はい・いいえ9

被爆者健康管理手当受給者がいる

はい・いいえ10

傷病手当受給者がいる

はい・いいえ11

生活保護法による扶助費受給世帯

はい・いいえ退職及び退職金支給証明書（様式４）
退職金支給については，退職金所得の源泉徴収票（写）でも可
雇用保険受給資格者証の写（受給額のわかるもの）
・高年齢雇用継続給付支給決定通知書の写（受給額のわかるもの）
・育児休業給付金支給決定通知書の写（受給額のわかるもの）
・介護休業給付金支給決定通知書の写（受給額のわかるもの）

勤務先
ハローワー
ク
勤務先又はハローワー
ク

無収入申立書（様式５）

児童扶養手当受給証の写（受給額のわかるもの）
特別児童扶養手当証書の写（受給額のわかるもの）
被爆者健康管理手当証の写（受給額のわかるもの）
傷病金手当金支給決定通知書の写（受給額のわかるもの）
保護決定（変更）通知書の写（受給額のわかるもの）

12

児童手当（旧子ども手当）受給世帯※3

はい・いいえ児童手当認定通知書の写（受給額のわかるもの）

13

事業所得※４により収入を得ている者がいる

はい・いいえ確定申告書（控）の写（事業所得のある方の全員分）※所得証明書と同じ年度のもの

市区町村役
場
市区町村役場
市区町村役
場
全国健康保険協会等
福祉事務所
市町村役場
※公務員の場合は勤務先
税務署

14

転作奨励金等の交付を受けている者がいる

15

申請前６ヶ月以内に保険金を受け取った者がいる
申請前６ヶ月以内に資産の譲渡を受けた者がいる
申請前６ヶ月以内に山林所得があった者がいる
申請前６ヶ月以内にその他の臨時的所得があった者がいる

1617
1819

親戚・知人等からの援助や養育費等を受けている世帯

はい・いいえ所得補償交付金等，転作奨励金の支給額がわかるもの

農協・市区
町村役場

はい・いいえ保険金支払い通知書の写

保険会社等

はい・いいえはい・いいえはい・いいえ確定申告書（控）の写又は売買契約書の写
確定申告書（控）の写又は売買契約書の写

税務署

はい・いいえ

援助者等の署名押印による援助額の年額を記載した申立書（様式任意）

援助者等
※援助者等
による署名押印が困難な事情がある場合は保護者
給付者等20申請者が給付型の奨学金を受給している

はい・いいえ21

母子・父子世帯等

はい・いいえ母子・父子世帯等申出書（様式６）

申請者（学生本人）の他に就学者がいる

23

障害者（申請者本人を含む）がいる，または要介護 3 以上の認定を受けている者がいる
申請時において６ヶ月以上にわたり療養中若しくは療養を要する者がいる（介護保険法により，要介護認定を受けている者がいる世帯を含む）

24

税務署

受領額がわかるもの

奨学金決定通知書の写（申請の前年度１年間に実際に受けた額がわかるもの，申請年度の受給（見込）額がわかるもの）

22

税務署

はい・いいえはい・いいえはい・いいえ

在学及び就学状況等証明書（様式７）※兄弟等が小中学校児童生徒，本校学生の場合は不要
・身体障害者手帳等の写・介護保険被保険者証の写

就学者のいる学校・長期療養者に係る支出（見込）額
等申立書（様式８）

・医師等の証明書
・申請前６ヶ月間に経常的に支出している金額を証明できるもの（領収書等）

・病院等
・看護人
・薬局
・介護サー
ビス提供事
業者

高額療養費制度等，健康保険等によって医療給付を受ける金額及び損害賠償等によって補てんされる金額がある場合はその金額がわかる
もの25

主たる学資負担者（家計支持者）が別居している世帯

はい・いいえ・主たる学資負担者（家計支持者）
別居に係る支出（見込）額等申立書（様式９）
・直近３ヶ月間の家賃及び光熱水道費の金額を証明できるもの（領収書等）

26

授業料納付期限前６ヶ月（新入生は１年）以
内に学生若しくは学資負担者が風水害等の災
害※5，盗難等の被害を受けた世帯

はい・いいえ

罹（被）災証明書又は盗難届の証明書（届出受理番号等）

消防署・市
区町村役場
又は警察署

・日常生活の必需品に被害を受けた
場合は，最低限度の衣料，家具の購入費，修理費等（生活必需品に限る）に関する領収書等
・生産手段（田・畑・店舗等）に被害を受けた場合は，長期にわたって収入源を予想される年間金額及びその事実がわかるもの
27

授業料納付期限前６ヶ月以内（新入学生については入学前１年以内）に学資負担者が死亡した世帯

はい・いいえ戸籍（除籍）謄本又は死亡を証明す
る書類

市区町村役
場等

28

新型コロナウイルス感染症の感染拡大による収入減少があった世帯

はい・いいえ・国や地方公共団体が、新型コロナウイルス感染症の感染拡大による収入減少があった者等を支援対象として実施する公的支援の受給証
明書・事由発生前の年間所得と事由発生後の年間所得が確認できる書類

市区町村役
場等

※１
※２
※３
※４

父母の離婚などで，父又は母と生計を同じくしていない子供が育成される家庭に支給される手当
２０歳未満で精神又は身体に障害を有する児童を家庭で看護，養育している父母等に支給される手当
支給条件等は厚生労働省のホームページ等で確認してください。
①商業，工業，農・林業，漁業，その他の職業（開業医，弁護士，著述業，公認会計士，税理士，外交員，浴場業，理美容業，旅館業，クリーニング業等）にいる所得及び②利子，配当，家賃，間代，地代などの雑所得※５ 震災，風水害，火災その他の災害【留意事項】
持続化給付金等の公的機関が実施している新型コロナウイルス感染症の影響に対する各種公的支援については、所得計算に含める必要はありません。

災害特例による授業料徴収猶予または月割分納を申請される方へ以下の事項について「はい」又は「いいえ」のいずれかを○で囲み，「はい」の場合は，該当する提出書類を提出してくだ
さい。

項番
29

家族（生計を一にする世帯）状況等

回答

学生もしくは学資負担者の居住地又は勤務地が災害による被災に伴い災害救助法の適用を受けた日から１年以内であり、次のⅰ～ⅲのいずれかに該当する場合

ⅰ

学資負担者が死亡した場合

ⅱ 学生もしくは学資負担者の居住する家屋が半壊以上（床上浸水を含む）の被害を受けた場合
ⅲ 学資負担者の勤務地が被災したことに伴う失職等により家計が急変した場合

提出書類

発行機関等

・罹災証明書、被災証明書等（ⅰ～ⅲのいずれかに該当する場合）
市区町村役場等
ⅰに該当する
はい・いいえⅱに該当する
はい・いいえⅲに該当する
はい・いいえ・死亡を証明する書類（死亡診断書等）（ⅰに該当する場合）・失職等を証明する書類等（自営業の失職など公的証明書等の提出が困難な場合は申立書）（ⅲに該当する場合）

勤務先※公共機関の事情等により公的証明書の提出が困難な場合は事前に学生支援係までご連絡をお願いします。

Ⅱ

家族（生計を一にする世帯）及び所得について記入してください（主たる家計支持者の続柄に○を付けてください）続柄

氏名（年齢）

本人（職業）

給与所得※１

高専学生

千円

給与所得以外の所得※２千円

就学者のみ記入学校
種学校名

国立高等専門学校

学年
年

通学区分
自宅
自宅外

計千円

千円

※１ 俸給，給料，賃金，歳費，年金，恩給，賞与及びこれらの性質を有する給与等（扶助料，傷病手当金等を含む）の合計額（税込，千円未満は切り捨て。複数ある場合は，千円未満を切り捨てた後に合計。）。
※２ 商業，工業，農・林業，漁業，その他の職業（開業医，弁護士，著述業，公認会計士，税理士，外交員，浴場業，理美容業，旅館業，クリーニング業等）による所得，利子，配当，家賃，間代，地代などの雑所得，退職（一時）金，保険金，資産譲渡所得，山林所得等の臨時所得，親戚・知人等からの援助や養育費等，本人奨学金（給付型）などの合計額（千円未満は切り捨て。複数ある場合は，千円未満を切り捨てた後に合計。）。

以下

学校記入欄
特別控除額

特別の事情
①母子・父子世帯千円②就学者のいる世帯千円③障害者のいる世帯千円④長期療養者のいる世帯

千円⑤主たる学資負担者（家計支持者）が別居している世帯

千円⑥火災，風水害，盗難等の被害を受けた世帯

千円⑦父母以外の者で収入を得ている者のいる世帯⑧本人を対象とする控除

千円

千円
千円

計

（様式３）

提出日 令和年月日※前期は４月１日，後期は１０月１日現在の状況を記入してください。

給与支給（見込）証明書
事業所代表者 殿
就業者氏名
住所

次の者の授業料免除等を申請するため，下記事項について証明願います。
高専名

高等専門学校

学科・専攻学年
氏名
申請者との続柄記
１．採用年月日

２．採用の形態

平成 ／ 令和

□

年

常勤月日

□ 非常勤（パート等）

３．採用の翌月から１年間の給与支給（見込）額円
４．直近３ヶ月分の給与支給額等※３に記入がある場合は記入不要です。

令和年

月 支給額円

令和年

月 支給額円

令和年

月 支給額円

５．賞与（ボーナス）等の有無□ 有□ 無------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------上記のとおり証明します。
令和年月日
事業所名
事業所所在地連絡先
代表者名

印

（様式４）

提出日 令和年月日※前期は４月１日，後期は１０月１日現在の状況を記入してください。

退職及び退職金支給証明書
事業所代表者 殿
氏名
住所

次の者の授業料免除等を申請するため，下記事項について証明願います。
高専名

高等専門学校

学科・専攻学年
氏名
申請者との続柄記
１．退職年月日

令和年月日

２．退職者氏名

３．退職金の有無□退職金支給日有□ 無令和

退職金支給額

年月日円------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------上記のとおり証明します。
令和年月日
事業所名
事業所所在地連絡先
代表者名

印

（様式５）

提出日 令和年月日※前期は４月１日，後期は１０月１日現在の状況を記入してください。

無収入申立書舞鶴工業高等専門学校長 殿
学科・専攻等名
学年

年

学籍番号

免除申請者氏名
保護者（主たる学資負担者）（申請者との続柄
氏名
住所及び電話番号〒℡（）

免除申請者と生計を一にする者のうち，無収入である者は下記のとおりです。
記
申請者との続柄

氏名（年齢）

現住所
〒

（）

（）

（）

（）

（）

（）

（）

〒

〒

〒

〒

〒

〒）

（様式６）

提出日 令和年月日※前期は４月１日，後期は１０月１日現在の状況を記入してください。

母子・父子世帯等申立書
舞鶴工業高等専門学校長 殿
学科・専攻等名
学年

年

学籍番号等

免除申請者氏名
保護者（申請者との続柄
氏名（自署）
住所及び電話番号〒℡）（）

世帯状況等は下記のとおりです。
記
１．母子・父子世帯等の別

２．母子・父子世帯等となった事由□ 母子世帯□ 生別□ 父子世帯

□ 死別

□ その他

（左記の事由の発生日：年月日）

３．以下の手当等のうち，現在受給されているもの□ 親戚・知人等からの援助及び養育費等※援助者等の署名押印（援助者による署名押印が困難な事情がある場合は保護者）による援助額の年額を記載した申立書（様式任意）を提出してください。

□

児童扶養手当※児童扶養手当受給証の写しを提出してください。

□遺族基礎年金※年金振込通知書（ハガキ）等の写を提出してください。

（様式８）

提出日 令和年月日※前期は４月１日，後期は１０月１日現在の状況を記入してください。

長期療養者に係る支出（見込）額等申立書
舞鶴工業高等専門学校長 殿学科・専攻等名
学年

年

学籍番号等

免除申請者氏名
保護者（主たる学資負担者）（申請者との続柄
氏名
住所及び電話番号〒℡（））

免除申請者と生計を一にする長期療養者に係る支出（見込）額等は下記のとおりです。
記
氏名

申請者との続柄

現住所〒

１

直近６ヶ月間の支出状況等①診療費等経常的に支出している金額（自己負担額※）

年月分

年月分

年月分

年月分

年月分

年月分

②損害賠償等によって補てんされる金額計（①－②）

計※医療保険・介護保険等の適用があるもののうち自己負担分を記入して下さい。
※申請前６ヶ月間に経常的に支出している金額を証明できるもの（領収書等）を添付して下さい。

２

今後１年間の支出（見込）額円※「長期療養者」とは，申請時現在において６ヶ月以上にわたる期間療養中の者又は療養を必要と認められる者です。療養が終わっている者は該当しません。療養の期間・内容については医師の証明書等で確認します。
※「２ 今後１年間の支出見込額」には，今後の療養見込期間を考慮し，年間の療養期間に見合った支出金額（千円未満切り捨て）を見込金額として記入してください。年間支出見込金額の計算にあたっては，直近６ヶ月間（療養期間が６ヶ月未満の場合は，全期間）の月額平均を１２倍したものを年間支出見込金額としてください。
※長期療養者が複数いる場合は，療養者ごとに申立書を作成し，証明書を添付して提出してください。

※裏面参照（様式８裏面）※対象費目等①対象費目（保険適用分に限る）
医師又は歯科医師への診療・治療費
病院，診療所への入院費用
マッサージ師，はり師，きゅう師，柔道整復師等の治療費
治療又は療養のための医薬品費（治療用装具含む）
病院，診療所に通院するための交通費（必要不可欠なものに限る）
看護人に対して支払う費用（賄い費を含む）
介護保険法により「要介護認定・要支援認定」を受けた者がサービスを利用した場合の自己負担額※高額療養費制度等，健康保険等によって医療給付を受ける金額及び損害賠償等によって補てんされる金額を除く。
※老人ホームの入所費や光熱費，差額ベッド代，食費は含まない。
※食事療養費，保険適用外の文書料は含まない。
②必要となる証明書等
・医師等の証明書
・経常的に支出している金額を証明できるもの（領収書等）
・高額療養費制度等，健康保険等によって医療給付を受ける金額及び損害賠償等によって補てんされる金額がわかるもの

（様式９）

提出日 令和年月日※前期は４月１日，後期は１０月１日現在の状況を記入してください。

主たる学資負担者（家計支持者）別居に係る支出（見込）額等申立書
舞鶴工業高等専門学校長 殿
学科・専攻等名
学年

年

学籍番号

免除申請者氏名
保護者（主たる学資負担者）（申請者との続柄
氏名
住所及び電話番号〒℡（））

主たる学資負担者（家計支持者）の別居に係る今後１年間の支出（見込）額等は下記のとおりです。
記
１

別居（見込）期間等
別居（見込）期間

年月日 ～年月日

勤務先名等
２

直近３ヶ月間の支出状況等
住居費
年月分

年月分

年月分

光熱費等
電気ガス計

水道計
※領収書の写等，主たる学資負担者（家計支持者）が支出した金額のわかるものを添付すること

３

今後１年間の支出（見込）額円※「別居」とは，申請時現在において，現に別居中であることをいいます。
※今後の別居見込期間を考慮し，年間の別居期間に見合った支出金額（千円未満切り捨て）を見込金額として記入してください。年間支出見込金額の計算にあたっては，直近３ヶ月間（別居期間が３ヶ月未満の場合は，全期間）の月額平均を１２倍したものを年間支出（見込）金額としてください。
※住居費においては，会社等が住居費を直接支払っている部分については記入しないでください。

※ 舞鶴工業高等専門学校へ授業料免除を申請する者の家族が学校(中学校以下除く)に在学している場合にその家族が在学する学校に申請する書類です。
（様式７）

提出日

令和年月日

※前期は４月１日，後期は１０月１日現在の状況を記入してください。

在学及び就学状況等証明書
国公私立学校授業料免除事務担当者 殿

証明依頼者

学部（部）・専攻等名
学年
年 学籍番号
氏名（自著）
この度、舞鶴工業高等専門学校に在学する私の(続柄）
氏名が授業料免除の申請のため必要としますので、私の下記事項について証明願います。
記
１．令和６年度在学状況□ 大学院□ 大学・短大
学校種別□ 高等専門学校 □ 高等学校
□ 専修学校（専門課程）□ 専修学校（高等課程）
入学年度
年月
通学区分
□ 自 宅
□ 自 宅 外２．令和５年度(前年度) 高等学校就学支援金及び授業料免除状況等
授業料年額円

就学支援金(高校のみ)
減免補助金など

□支給あり
□支給なし
支給額
補助金事業名補助額

授業料免除□制度がある制度がある場合□ 全額免除 □ 半額免除 □ 不許可 □ 申請無免除額円□ 全額免除 □ 半額免除 □ 不許可 □ 申請無免除額円

前期制度がある場合

後期円円□制度がない※該当する項目にチェックして下さい

上記のとおり証明します。
令和６年 月 日
学 校 名
職名

氏名

電話番号
（各学校担当者の方へ）証明日は１０月１日以降の日付としてください。不明な点がありましたら、舞鶴工業高等専門学校 学生課学生支援係（0773-62-8882）までお問い合わせください。

印