厚生労働大臣の定める掲示事項（令和 6 年 6 月 1 日現在）
１． 当院は、厚生労働大臣の定める基準に基づいて診療を行っている保険医療機関です。

２．入院基本料について
一般病棟入院基本料

急性期一般入院料４

当院では、入院患者１０人に対して１人以上の看護職員を配置し交代で２４時間看護を行っております。また、入院患者５０人に対して１人以上の看護補助者を配置しております。

３．入院診療計画・院内感染防止対策・医療安全管理体制・褥瘡対策及び栄養管理体制について
当院では、入院の際に医師をはじめとする関係職員が共同して、患者様に関する診療計画を策定し、７日以内に文書によりお渡ししております。また、厚生労働大臣が定める「院内感染防止対策」「医療安全管理体制」「褥瘡対策及び栄養管理体制」の基準を満たしております。

４．ＤＰＣ対象病院について
当院では、入院医療費の算定にあたり、包括評価と出来高評価を組み合わせて計算する「ＤＰＣ対象病院」となっております。
※医療機関別係数１．２７５２０（基礎係数１．０４５１０＋機能評価係数Ⅰ０．１２８３０＋機能評価係数Ⅱ０．１０１８１）

５．明細書発行体制について
当院では、医療の透明化や患者様への情報提供を積極的に推進していく観点から平成２８年４月１日より、領収書の発行の際に、個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書を無料で発行しております。明細書には、使用した薬剤の名称や行われた検査の名称が記載されるものですので、その点、御理解下さい。明細書の発行を希望されない方は、会計窓口までお申し出下さい。

６．当院は関東信越厚生局長に下記の施設基準の届出をおこなっております。
1）入院時食事療養（Ⅰ）・入院時生活療養（Ⅰ）
入院時食事療養（Ⅰ）を算定すべき食事療養の基準に係る届出を行っております。
管理栄養士により管理された食事を適時（朝食：８時頃 昼食：１２時頃 夕食：１８時以降）、適温で提供しております。

2）基本診療科の施設基準等に係る届出
一般病棟入院基本料４

療養病棟入院料１

救急医療管理加算

超急性期脳卒中加算

診療録管理体制加算１

医師事務作業補助体制加算１

急性期看護補助体制加算

看護職員処遇改善評価料４１

重症者等療養環境特別加算

療養病棟療養環境加算２

栄養サポートチーム加算

医療安全対策加算１

感染対策向上加算 3

患者サポート体制充実加算

ハイリスク妊娠管理加算

ハイリスク分娩管理加算

後発医薬品使用体制加算１

データ提出加算

入退院支援加算１

せん妄ハイリスク患者ケア加算

地域医療体制確保加算

ﾊｲｹｱﾕﾆｯﾄ入院医療管理料１

小児入院医療管理料４

地域包括ケア病棟入院料２短期滞在手術等基本料１
初診料（歯科）の注１に掲げる基準

歯科外来診療感染対策加算１

歯科外来診療医療安全対策加算１

3）特掲診療科の施設基準等に係る届出
がん性疼痛緩和指導管理料

乳腺炎重症化予防ケア・指導料

婦人科特定疾患治療管理料

外来腫瘍化学療法診療料１

ニコチン依存症管理料

ハイリスク妊産婦連携指導料１

肝炎インターフェロン治療計画料

ハイリスク妊産婦連携指導料２

薬剤管理指導料

医療機器安全管理料１

在宅療養後方支援病院

検体検査管理加算（Ⅰ）

ＨＰＶ核酸検出及びＨＰＶ核酸検出（簡易ジェノタイプ判定）

長期継続頭蓋内脳波検査

時間内歩行試験及びシャトルウォーキングテスト

神経学的検査小児食物アレルギー負荷検査

ＣＴ撮影及びＭＲＩ撮影

コンタクトレンズ検査料１

外来化学療法加算１

無菌製剤処理料

抗悪性腫瘍剤処方管理加算

運動器リハビリテーション料（Ⅰ）

呼吸器リハビリテーション料（Ⅰ）

心大血管リハビリテーション料（Ⅰ）

脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅱ）

がん患者リハビリテーション料

導入期加算１

大動脈ﾊﾞﾙｰﾝﾊﾟﾝﾋﾟﾝｸﾞ法（IABP 法）

人工腎臓

透析液水質確保加算２

腹腔鏡下ﾘﾝﾊﾟ節群郭清術（側方）

内視鏡的小腸ポリープ切除術

経皮的冠動脈形成術（特殊カテーテルによるもの）

腹腔鏡下仙骨膣固定術

ペースメーカー移植術及びペースメーカー交換術

輸血適正使用加算

早期悪性腫瘍大腸粘膜下層剥離術

輸血管理料Ⅱ

麻酔管理料（Ⅰ）

医科点数表第２章第１０部手術の通則の１６に掲げる手術

酸素の購入単価

人工肛門 ・人工膀胱造設術前処置加算

歯周組織再生誘導手術

歯科治療時医療管理料

歯科口腔リハビリテーション料２

クラウン・ブリッジ維持管理料

歯科疾患管理料の注１１に掲げる総合医療管理加算及び歯科治療時
歯科疾患在宅療養管理料の注４に掲げる在宅総合医療管理加算及び在宅患者歯科治療時医療管理料

4）先進医療に係る届出

先進医療に係る届出を行っておりません。

5）施設基準手術件数
医科点数表第２章第１０部手術の通則５（歯科点数表第２章第９部手術の通則４を含む）及び６に掲げる手術の施設基準
手術件数一覧

（2023 年 1 月 1 日から 2023 年 12 月 31 日まで）

区分１に分類される手術
ア

頭蓋内腫瘤摘出手術等

3件

イ

黄斑下手術等0件

ウ

鼓室形成手術等0件

エ

肺悪性腫瘍手術等0件

オ

経皮的カテーテル心筋焼灼術9件

区分２に分類される手術
ア

靱帯断裂形成手術等

0件

イ

水頭症手術等

4件

ウ

鼻副鼻腔悪性腫瘍手術等

0件

エ

尿道形成手術等

0件

オ

角膜移植術

0件

カ

肝切除術

3件

キ

子宮附属器悪性腫瘍手術等0件

区分３に分類される手術
ア

上顎骨形成術等0件

イ

上顎骨悪性腫瘍手術等

0件

ウ

バセドウ甲状腺全摘（亜全摘）術（両葉）0件

エ母指化手術等0件

オ

内反足手術等

0件

カ

食道切除再建術等

0件

キ同種死体腎移植術等0件

区分４に分類される手術の件数
胸腔鏡下・腹腔鏡下手術

265 件

区分５に分類される手術
人工関節置換術

32 件

乳児外科施設基準対象手術

0件

ペースメーカー移植術及びペースメーカー交換術

21 件

冠動脈、大動脈バイパス移植術（人工心肺を使用しないものを含む。）及び体外循環を要する手術0件

経皮的冠動脈形成術

19 件
・急性心筋梗塞に対するもの

10 件

・不安定狭心症に対するもの

0件

・その他のもの9件

経皮的冠動脈粥腫切除術

1件

経皮的冠動脈ステント留置術

50 件

・急性心筋梗塞に対するもの

1件

・不安定狭心症に対するもの

2件

・その他のもの47 件

6)分娩件数件数

401 件

７．後発医薬品使用体制加算の施設基準の届出について（ジェネリック医薬品）
当院では、後発医薬品使用体制加算を算定しております。
後発医薬品の使用を積極的にすすめるとともに、医薬品の安定供給に向けた取り組みを実施しております。
医薬品の供給が不足した場合に、医薬品の処方等の変更等に関して適切な対応ができる体制を整備しております。
なお、状況によっては、投与する薬剤が変更となる可能性がございます。変更にあたってはご説明させていただきます。
ご不明な点やご心配なことなどがございましたら、主治医又は薬剤師にお尋ねください。

８．外来腫瘍化学療法診療料１の施設基準の届出について
外来腫瘍化学療法診療料１の施設基準の届出を行っております。
・当院において化学療法を行っている患者様の電話等による緊急相談等に２４時間対応できる連絡体制を整備しております。
・急変時等の緊急時に当該患者様が入院できる体制を確保しております。
・実施される化学療法のレジメン（医療内容）の妥当性を評価し、承認する委員会を開催しております。

９．コンタクトレンズ検査料１の施設基準の届出について（コンタクトレンズ診療費に関するお知らせ）①初診料及び再診料
コンタクトレンズの装着を目的としている方で、当院に初めて受診された方は初診料として２９１点、当院で過去にコンタクトレンズ検査料１を算定したことがある方は、再診料として７６点を算定いたします。

②コンタクトレンズ検査料１
コンタクトレンズの装用を目的に眼科学的検査を行った場合は、２００点を算定いたします。
以上の①、②の項目について、お問い合わせがある場合には窓口にお問い合わせください。
コンタクトレンズの診療を行う医師の氏名

飯島 裕幸

眼科診療経験

４７年

コンタクトレンズの診療を行う医師の氏名

小倉 恵美

眼科診療経験

２４年

１０．保険外負担に関する事項
当院では、証明書、診断書等、また個室使用料につきましてはその利用日数に応じた実費をご負担をお願いしております。

1）入院期間が１８０日を超える場合の費用の徴収
入院期間が１８０日を超える患者様につきましては、健康保険一部負担金と別に選定療養費(負担金)が発生いたします。
当院は１日につき２，３７６円となります。 尚、負担金が免除される場合(状態)があります

2）特別療養環境の提供（24 時を区切りとして 1 日単位で（1 泊 2 日の場合は 2 日分）の料金がかかります。）

病棟名

１日料金

ふじざくら病棟（２東）

部屋番号22,000 円

2068,800 円

202・203・205・207・208・210・211

はくちょう病棟（２西）8,800 円

255・256・257・258・267・268

やまつつじ病棟（３東）22,000 円

306

8,800 円302・303・305・307・308・310・311

せきれい病棟（３西）5,500 円351・352・353・357・358・360・361・362・363

やまゆり病棟（療養型）

3,300 円507・508・510・511・513

あやめ棟

10,450 円

283・285

3）診断書 ・ 証明書及び保険外負担に係る費用
文書

下記以外の文書料金につきましては、総合受付にて職員にお尋ねください。

名料

後遺症診断書
自賠責用診断書

金5,500 円

自賠責用明細書

各種保険会社診断書

証明書

死亡診断書・死体検案書
病院発行診断書3,850 円

身体障害者診断書

意見書

障害診断書等3,300 円警察用診断書等

2,200 円通院証明書1,650 円

領収証明書

1,100 円学校関係の簡単な証明書

4）おむつ他

550 円

１枚の料金です。
種類

料

金

紙おむつ（小児）

66 円

紙おむつ（パンツ型 ・ テープ型）

165 円

紙おむつ（平型）

110 円

尿とりパット110 円

5）病衣貸与

１日利用の料金です。
種類

病衣（甚平タイプ上下）

6）予防接種（料金は、令和 6 年 6 月 1 日現在）

料

金
73 円

種類料

金

インフルエンザワクチン（一般）4,180 円

インフルエンザワクチン（中学生以下）

1,680 円風疹ワクチン

8,722 円麻疹ワクチン

8,743 円

インフルエンザ B 型菌ワクチン・アクトヒブ

8,229 円

7）診療録の開示手数料
項目料

基本料金

金
2,200 円診療録の写し（１枚につき）22 円

検査記録等の写し（１枚につき）22 円

レントゲンフィルムの写し（１枚につき）1,100 円当院では、希望される患者様へ診療情報の提供を行っております。
診療中の説明以外に、ご自身のカルテ （診療録）の閲覧または開示を希望される場合は、受付窓口までお申し出ください。
患者様の申請に基づき院内の手続きを経て診療録の閲覧・開示をいたします。
「診療録の開示」は、あくまで『患者様本人の意思による申請』とそれに基づく『開示委員会の審査を原則』としております。
そのため、ある程度の期間が必要となります。また、開示委員会の審査の結果により開示をお断りする場合もございますのでご了承ください。

１１）セカンドオピニオン外来
セカンドオピニオン外来

１回

11,000 円

セカンドオピニオンとは、病気の診断や治療方法について主治医以外の医師から意見を求めることをいいます。当院では、セカンドオピニオン（第二の意見）を求める患者様やそのご家族に対して、既に診療を受けている医療機関からの紹介状と必要な資料に基づき、当院の医師から参考となる情報・意見を提供するセカンドオピニオン外来を開設しております。
「セカンドオピニオン外来」は、患者様の診療方針についてのご相談が目的」です。現在受診中の病院に対する苦情・医療訴訟を目的としている場合等については、受け付けておりません。
当院での検査、治療をご希望の場合は、「一般外来」を受診してください。また、当院を受診されている患者様が当院以外の医師の意見をお求めになりたい場合は、主治医にお申し出ください。

１２）マイナ保険証をご利用ください。
国の方針により令和 6 年 12 月 2 日から現行の保険証は発行されなくなり、「マイナ保険証」による資格確認となります。
当院は、オンライン資格確認に導入医療機関です。
オンライン資格確認とは、健康保険証と紐づけされたマイナンバーカード（マイナ保険証）または健康保険証を使用して、医療機関に設置された専用端末によりオンラインで保険証の資格情報を確認することができる制度です。マイナンバーカードをマイナ保険証としてご利用いただくためには事前に政府運営サイト「マイナポータル」または、一部コンビニＡＴＭにて申し込み登録が必要となります。

１３）その他
１）当院では屋内外を問わず、「病院敷地内全面禁煙」となっておりますのでご理解とご協力をお願いします。

病 院 長