被災中小企業等復旧支援事業補助金交付要綱
（通則）
第１条

被災中小企業等復旧支援事業補助金（以下、「補助金」という。）の交付については、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号。以下「適正化法」という。）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号。以下「適正化法施行令」という。）及び福島県補助金等の交付等に関する規則（昭和４５年福島県規則第１０７号。以下「規則」という。）によるほか、この要綱の定めるところにより、予算の範囲内において交付する。
（定義）
第２条

この要綱において、「補助金事務局」、「事業者」、「台風による被害」、「復旧」とは、次の各号の定めるところによる。
(1)「補助金事務局」とは、福島県商工会連合会、いわき商工会議所、原町商工会議所、福島県中

小企業団体中央会をいう。
(2)「事業者」とは、商工会及び商工会議所による小規模事業者の支援に関する法律第２条で定められる小規模事業者及び中小企業支援法第２条第１項に定められる中小企業者をいう。
また、中小企業団体の組織に関する法律第３条で定められる中小企業団体（事業協同組合、信用協同組合、協同組合連合会、協業組合、商工組合、商工組合連合会）、商店街振興組合法第２条に定める商店街振興組合及び連合会、生活衛生関係営業の運営の適正化法及び振興に関する法
律第３条に定める生活衛生同業組合及び連合会をいう。
(3)「台風による被害」とは、令和５年台風第１３号を起因とする被害をいう｡(4)「復旧」とは、台風による被害を受けた施設、設備等の機能が、台風による被害を受ける直前と同程度の状態まで回復することをいう。
（補助金交付の目的）
第３条

補助金は、台風による被害を受けた事業者の早期の復旧につながる取組を支援することを目的とする。
（補助金の交付対象者）
第４条

補助金の交付対象者（以下、「補助金対象者」という。）は、次に該当する者であって知事が指定した者とする。
(1)

県内で事業活動を行う事業者であること。

(2)

事業に用いる施設、設備等が台風による被害を受けたこと。

(3)

事業継続計画（ＢＣＰ）又は事業継続力強化計画を策定済み、若しくは策定する予定であること。

(4)

事業完了後から５年間、県が実施する追跡調査に協力すること。

(5)

その他、福島県知事が定める者（補助金の交付の対象事業）
第５条

補助金の交付の対象事業（以下、「補助事業」という。）は、次に揚げる全ての事業に該当事業とする。
(1)

台風による被害を受けた施設、設備等の復旧を行う事業であること。

(2)

申請する事業が、国若しくは県の他の補助金等又は既にこの補助金の採択を受けていないこと。
（補助金対象経費及び補助率）
第６条 補助事業者に交付する補助金の交付対象は、補助事業を実施する場合に、当該補助事業に要する別表１に揚げる経費のうち知事が適当と認める経費（以下「補助対象経費」という。）について、予算の範囲内において交付する。
ただし、消費税法（昭和６３年法律第１０８号）に規定する消費税及び地方税法（昭和２５ 年
法律第２２６号）に規定する地方消費税は補助対象経費としない。
２

補助対象経費は、補助事業の実施期間（以下「事業実施期間」という。
）内において発生した経費とする。

３ 補助額は、補助対象経費から寄付金その他収入を控除した額に、別表第２に定める補助率及び補助限度額により算出されたものとする。
４

前項の規定により算出された額に千円未満の端数が生じた場合は、これを切り捨てる。

５

台風による被害を受けた施設、設備等の滅失又は毀損によって補助対象者が受けるべき保険金、共済金及び雑収入等（以下、「保険金等」という。）がある場合は、補助対象経費から保険金等を控除したうえで補助率を乗じて補助金額を算定する。

（補助対象期間）
第７条 事業実施期間は、令和５年９月８日から令和６年１２月３１日までとする。
（交付の申請）第８条

補助事業者は、補助金の交付を受けようとするときは、「被災中小企業等復旧支援事業補助金交付申請書」（様式第１号）に必要な書類（以下「添付書類」という。）を添えて、知事に提出しなければならない。
２ 補助対象者は、申請書に次に掲げる書類を添えて 知事に提出する。
（１）被災中小企業等復旧支援事業補助金計画書（様式第２号）（２）その他知事が必要と認める書類
３

補助事業者は、前項の補助金の交付の申請をするに当たっては、当該補助金に係る消費税および地方消費税に係る仕入控除税額（補助対象経費に含まれる消費税および地方消費税相当額のうち、消費税法（昭和６３年法律第１０８号）の規定により仕入れに係る消費税額として控除できる部分の金額および当該金額に地方税法（昭和２５年法律第２２６号）の規定による地方消費税の税率を乗じて得た金額をいう。以下「消費税等仕入控除税額」という。）を減額して交付申請しなければならない。ただし、申請時において当該消費税等仕入控除税額が明らかでないものについては、この限りでない。

（交付決定の通知）
第９条

知事は、前条第１項の規定による被災中小企業等復旧支援事業補助金交付申請書の提出があったときは、審査のうえ交付決定を行い、「被災中小企業等復旧支援事業補助金交付決定通知書」（様式第３号）を補助事業者に通知するものとする。
２

知事は、第１項による交付の決定に当たっては、前条第３項により補助金に係る消費税及び地方
消費税について減額して交付申請がなされたものについては、これを審査し、適当と認めた時は、当該消費税及び地方消費税を減額するものとする。

３

知事は、前条第３項ただし書きによる交付の申請がなされたものについては、補助金に係る消費税等仕入控除税額について、補助金の額の確定において減額を行うこととし、その旨の条件を付し

て交付決定を行うものとする。
４

知事は、第１項の通知に際して、必要な条件を付することができる。

（申請の取下げ）
第１０条

補助事業者は、前条の交付決定の内容およびこれに付された条件に対して不服があり、補助金の交付の申請を取り下げようとするときは、被災中小企業等復旧支援事業補助金交付決定通知書の送付を受けた日から１０日以内に、「被災中小企業等復旧支援事業補助金交付申請取下届出書」（様式第４号）を知事に提出しなければならない。
（補助事業の経理等）
第１１条

補助事業者は、補助事業の経費については、帳簿およびすべての証拠書類を備え、他の経理と明確に区分して整理し、常にその収支の状況を明らかにしておかなければならない。
２

補助事業者は、前項の帳簿および証拠書類を補助事業の完了（第１５条の規定により廃止の承認を受けた場合を含む。）の日の属する年度の終了後５年間、知事の要求があったときは、いつでも閲覧に供せるよう保存しておかなければならない。

（内容又は経費の配分の変更）
第１２条

補助事業者は、補助事業の内容又は経費の配分を変更するときは、あらかじめ「被災中小企業等復旧支援事業補助金に係る補助事業の内容・経費配分の変更承認申請書」（様式第５号）を知事に提出して、その承認を受けなければならない。ただし、軽微な変更については、この限りではない。
２ 前項ただし書きに規定する軽微な変更は次のとおりとする。
(1) 補助目的の達成に支障をきたすことなく、かつ、事業能率の低下をもたらさない事業計画の細部を変更する場合。
(2) 補助対象経費の２０パーセント以内の減額をする場合。
３

知事は、第１項の承認をする場合において、必要に応じて交付決定の内容を変更し、又は条件を付すことができる。

（契約等）
第１３条

補助事業者は、補助事業を遂行するため、売買、請負その他の契約をする場合は、一般の競争に付さなければならない。ただし、補助事業の運営上、一般の競争に付することが困難又は不適当である場合は、指名競争に付し、又は随意契約によることができる。

（補助事業の中止又は廃止）
第１４条

補助事業者は、補助事業を中止又は廃止しようとするときは、あらかじめ「被災中小企業等復旧支援事業補助金に係る補助事業の中止（廃止）申請書」（様式第６号）を知事に提出して、その承認を受けなければならない。
（補助事業の遅延等報告）第１５条

補助事業者は、天災地変、不可抗力等により補助事業が予定の期間内に完了することができないと見込まれる場合又は補助事業の遂行が困難となった場合においては、速やかに「被災中小企業等復旧支援事業補助金に係る補助事業の遅延等報告書」（様式第７号）を知事に提出し、その指示を受けなければならない。

（状況報告）第１６条

補助事業者は、補助事業の遂行および収支の状況について、知事の要求があったときは、速やかに「被災中小企業等復旧支援事業補助金に係る補助事業遂行状況報告書」（様式第８号）を知事に提出しなければならない。
（実績報告等）第１７条

補助事業者は、補助事業が完了（第１４条の規定により廃止の承認を受けた場合を含む。）

したときは、その日から起算して３０日を経過した日までに、「被災中小企業等復旧支援事業補助金に係る補助事業実績報告書」（様式第９号）に必要書類を添えて知事に提出しなければならない。
２

補助事業者は、前項の実績報告を行うに当たって、補助金に係る消費税等仕入控除税額が明らかな場合には、当該消費税および地方消費税に係る仕入控除税額を減額して報告しなければならない。

（補助金の額の確定）
第１８条

知事は、前条第１項、第２項の報告を受けた場合には、報告書等の書類の審査および必要に応じて現地調査等を行い、その報告に係る補助事業の実施結果が補助金の交付の決定の内容（第１２条第１項に基づく承認をした場合は、その承認された内容）およびこれに付した条件に適合すると認めたときは、交付すべき補助金の額を確定し、補助事業者に通知する。
（補助金の支払）第１９条
２

補助金は、前条の規定により交付すべき補助金の額を確定した後に支払うものとする。

補助事業者は、前項の規定により補助金の支払を受けようとするときは、「被災中小企業等復旧支援事業補助金に係る補助金精算払請求書」（様式第１０号）を知事に提出しなければならない。

（消費税等仕入控除税額の確定に伴う補助金の返還）
第２０条

消費税等を補助対象経費に含めて補助金額を算定した補助事業者は、補助事業完了後に消費税および地方消費税の申告により補助金に係る消費税等仕入控除税額が確定した場合には、「消費税および地方消費税額の額の確定に伴う報告書」（様式第１１号）により速やかに知事に報告しなければならない。
２

知事は、前項の報告があった場合には、当該消費税等仕入控除税額の全部又は一部の返還を命じることができる。

３

前項の補助金の返還期限は、当該命令のなされた日から２０日以内とし、期限内に納付がない場
合は、未納に係る金額に対して、その未納に係る期間に応じて年利１０．９５％の割合で計算した延滞金を徴するものとする。

（是正のための措置）
第２１条

知事は、交付対象事業が適切に実施されていないと認めるときは、是正のための措置を執るべきことを補助事業者に命ずることができる。
（交付決定の取消し等）
第２２条

知事は、第１４条の補助事業の中止又は廃止の申請があった場合は、第９条第１項の交付の決定の全部もしくは一部を取り消し、又は変更することができる。
２

知事は、次の各号に該当する場合には、第９条第１項の交付の決定の全部もしくは一部の取り消し又は変更することができる。

(1)

補助事業者が、法令、本要綱又は法令もしくは本要綱に基づく知事の処分もしくは指示に違反
した場合。

(2)

補助事業者が、補助金を補助事業以外の用途に使用した場合。

(3)

補助事業者が、補助事業に関して不正、怠慢、その他不適当な行為をした場合。

(4)

交付の決定後生じた事情の変更等により、補助事業の全部又は一部を継続する必要がなくな
った場合。

(5)

補助事業者が、補助事業への申請時の誓約に反し、申請書類の記載事項が真正でないことが判明した場合。
(6)

補助事業者が、別表３に定める「被災中小企業等復旧支援事業補助金の交付を受ける者として不適当な者」に該当した場合。
(7)

補助事業者が、第７条に定める実施期限の日までに補助事業を完了しなかった場合。

(8)

補助事業者が、第９条第４項に基づき知事が定めた「交付決定に際しての条件」を満たすことができなかった場合、もしくは満たせないことが明らかになった場合。
(9)

補助事業者が、第１７条に定める期限内に、「被災中小企業等復旧支援事業補助金に係る補助事業実績報告書」（様式第９号）の提出を怠った場合。
３

知事は、前項の取消しをした場合において、既に当該取消しに係る部分に対する補助金が交付されているときは、期限を付して当該補助金の全部又は一部の返還を命ずる。

４

知事は、前項の返還を命ずる場合には、第２項第４号に規定する場合を除き、その命令に係る補助金の受領の日から納付の日までの期間に応じて、年利１０．９５％の割合で計算した加算金の納付を併せて命ずることができる。

５

第２項に基づく補助金の返還については、第２０条第３項の規定を準用する。

（財産処分の制限）
第２３条

補助事業者は、補助事業により取得し、又は効用の増加した、取得価格又は効用の増加価格が単価５０万円を超える設備（以下「処分制限財産」という。）を、知事の承認を受
け な い で 、 補助 金 の 交付 の 目 的 に 反し て 使 用し 、 譲 渡 し 、交 換 し 、貸 し 付 け 、 担保 に 供 し 、取り壊し、又は廃棄してはならない。減価償却資産の耐用年数等に関する省令（昭和４０年
大蔵省令第１５号）で定める期間（以下「処分制限期間」という。）を経過した場合は、この限りではない。
２

補助事業者は、処分制限財産について、取得財産管理台帳兼取得財産明細書（様式第 １２号）により記帳整理し、処分制限期間内備えて置かなければならない。

３

補助事業者は、補助事業の完了後においても補助事業により取得し、又は効用の増加した財産については、善良な管理者の注意をもって管理するとともに、補助金交付の目的に従って、その効率的な運営を図らなければならない。

４

補 助 事 業者 は 、 第１ 項 の 規 定 によ り 処 分制 限 財 産 の 処分 の 承 認を 受 け よ う とす る と きは、
あ ら か じ め 取得 財 産 の処 分 承 認 申 請書 （ 様 式第 １ ３ 号 ） を知 事 に 提出 し な け れ ばな ら な い 。

５

知事は、処分制限財産の処分により補助事業者に収入があったと認めるときは、その収入に相当する補助金額の全部又は一部を県に返還させることができる。

（その他必要な事項）
第２４条

この要綱に定めるもののほか、補助金の交付に関するその他の必要な事項は、知事が別に

定める。
附

則
この要綱は、令和６年１月１９日から施行する。

別表１（第６条関係）
補助対象経費の区分

内容
・被災施設の修繕に要する経費（工事請負費、備品購入費）

被災施設の修繕

・被災施設の修繕に伴い発生する処分費用
・被災施設の修繕に伴い復旧に要すると認められる付随費用
・被災施設の修繕のために知事が必要と認める経費
・被災設備の修繕に要する経費
・被災設備の修繕に伴い発生する処分費用
・被災設備が台風による被害を受ける直前に有していた機能と同被災設備の修繕・購入

程度の機能を有する設備の購入に要する経費（被災設備の修繕が困難であると知事が認めた場合に限る。）
・修繕・購入に伴い復旧に要すると認められる付随費用
・被災設備の修繕、購入のために知事が必要と認める経費※資産計上された施設の修繕・購入のみとする。
・被災車両の修繕に要する経費
・被災車両の修繕に伴い発生する処分費用
・被災車両が台風による被害を受ける直前に有していた機能と同被災車両の修繕・購入

程度の機能を有する車両の購入に要する経費（被災車両の修繕が困難であると知事が認めた場合に限る。）
・修繕・購入に伴い復旧に要すると認められる付随費用
・被災車両の修繕、購入のために知事が必要と認める経費※資産計上された車両の修繕・購入のみとする。

別表２（第６条関係）
補助対象者

補助率

中小企業

１／２以内

補助上限額

２，０００千円
小規模事業者

２／３以内

別表３（第２２条関係）「被災中小企業等復旧支援事業補助金の交付を受ける者として不適当な者」
補助金の交付の申請をするに当たって、また、補助事業の実施期間内および完了後において、下記のいずれかに該当する者(１) 法人等（個人又は法人をいう。以下同じ。）が、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）であるとき、又は法人等の役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員、その他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。）が、暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）であるとき。
(２) 役員等が、自己、自社もしくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目
的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしているとき。

(３) 役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的
あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、もしくは関与しているとき。
(４) 役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながら、これと社会的に非難されるべき関係を有しているとき。
(５)県税の未納があるとき。

（様式第１号）
年

月 日

福島県知事
申請者 住所氏名（法人にあっては名称及びその代表者の氏名）
被災中小企業等復旧支援事業補助金交付申請書
下記のとおり被災中小企業等復旧支援事業を実施したいので、福島県補助金等の交付等に関する規則第８条第１項の規定により、補助金を交付してくださるよう、関係書類を添えて申請します。
記

１ 補助金交付申請額円（補助対象経費円）

２ 補助事業の内容
計画書のとおり３

４

補助事業の期間
年
月
日～

年

月

日

添付書類
(1) 被災中小企業等復旧支援事業補助金計画書（様式第２号）(2) その他知事が必要と認める書類

５

担当者および連絡先
担当者氏名
連絡先

注

用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とすること。

（様式第２号）
提出日

年

月

福島県知事
住
氏

所
名

（法人にあっては名称及びその代表者の氏名）

被災中小企業等復旧支援事業補助金計画書
被災中小企業等復旧支援事業補助金計画書に下記を添付の上、提出します。

添

付

書

類

チェック欄

1

経費収支管理表（様式第２の２号）、補助金申請額計算表（様式第２の３号）□

2

被災証明書、罹災証明書□

3

補助対象経費算定根拠となるもの（請求書、工事完了報告書、作業完了書、納品書、見積書、発注書、契約書等）□

4

銀行の振込明細書、領収書等□

5

法人税確定申告書の写し又は所得税確定申告書の写し□

6

登記事項証明書又は住民票□

7

補助金振り込み口座通帳の写し（金融機関名、支店名、口座番号、口座名義等が確認できる部分のみ）□

8

県税の納税証明書（未納がない証明書）□

9

暴力団等反社会的勢力でないことの表明・確約に関する同意書（様式第２の４号）□

10 役員一覧（様式第２の５号）□

11 受取保険金等の関係書類（該当する場合）□○施設の復旧の場合
12 復旧前の施設の平面図及びカラー写真□

13 【自己所有の場合】不動産登記等又は【他者所有の場合】不動産賃貸借契約書等□○設備の復旧の場合
14 復旧前の設備の配置図及びカラー写真□

15 【自己所有の場合】資産台帳等又は【他者所有の場合】リース契約書等

□

16

□

【購入の場合】被災した設備・車両に関する証明書（様式第２の６号）○車両の復旧の場合
17 復旧前の車両の車検証及びカラー写真□

18 【自己所有の場合】資産台帳等又は【他者所有の場合】リース契約書等□

19【購入の場合】被災した設備・車両等に関する証明書（様式第２の６号）□

20【購入の場合】廃車した車両の登録事項等証明書□日１ 申請者について
ﾌﾘｶﾞﾅ
事業者名
郵便番号
住所

都道
府県

ﾌﾘｶﾞﾅ

従業員数
（提出日
現在）

代表者名

人

法人番号
設立年月日
（事業開始
年月日）

資本金
年

企業規模

月
小規模事業者

業種

製造業

・

万円
・

卸売・小売業

中小企業者
・

・ その他

サービス業

・ その他業種

業務内容

部署名
担当者
連絡先

※

電話
番号
電子
メール

担当
者名

ﾌﾘｶﾞﾅ

ＦＡＸ
番号

従業員数は、正規・パート等雇用形態を問わず従事する人数を記載してください。

２ 補助事業の内容（１）補助事業の概要
ﾌﾘｶﾞﾅ
補助事業を
実施する
施設名称
補助事業を 郵便番号
実施する
施設住所
事業期間
〔着手〕
（予定）

年

総事業費

月

日 ～ 〔完了〕
円

年

月

補助金
申請額

※被害規模、被害施設・設備の名称、休業日数、浸水高等を具体的に記述願います。
被害状況

1 事業内容 （○を付けてください）・被災施設の修繕
・被災設備の修繕
・被災車両の修繕

・被災設備の購入
・被災車両の購入

具体的な内容事業内容

2 事業の完了が地域経済に与える効果＊

上記総事業費・補助金申請額の範囲内で補助金額を決定します。

日
円

３

誓約事項

本補助金の交付申請にあたり、次の記載に偽りの無いことを誓約します。
1

本補助金の交付要綱を遵守します。また、申請内容に虚偽はありません。

□はい2

本補助金と同一の施設、設備等について、国や県、市町村等による公的助成制度を受給・申請していません（本補助金の上乗せを目的とした補助や見舞金的な性質のものを除く）。

□はい3

国税又は地方税の滞納がありません。
（課税庁が認めた納入計画を立てているものを除く。）□はい

4

県又は公的金融機関（以下「債権者」という。）からの融資（間接融資を含む）等を受けている場合、その債務の履行を怠り又は滞っているものではありません。
（債権者が認めた返済計画があるものを除く。）□はい5

補助事業者及びその役員が、暴力団等の反社会的勢力であるもの、また、反社会的勢力と関係を有しているものではありません。

□はい次のいずれかに該当することを確認すること。
6

事業継続計画（ＢＣＰ）又は事業継続力強化計画を策定済です。

□はい

事業継続計画（ＢＣＰ）又は事業継続力強化計画を今後５年間内に策定する。

□はい

7

マージャン店・パチンコ店・ゲームセンター店等、性風俗関連特殊営業等に該当しません。

□はい

8

みなし大企業に該当しません。

□はい

9

補助事業終了後、補助事業に関する調査に協力します。

□はい４

収入に係る確認事項

本補助金の交付申請にあたり、次の事項を申告します。

５

1

本補助金の申請内容に含まれる施設・設備・車両について、受け取った保険金等がある。

□はい

□いいえ

2

修繕又は購入に伴う下取りや売却といった雑収入がある。

□はい

□いいえ

補助金振込先
金融機関名
支店名
預金種別
口座番号
口座名義人
口座名義人（カナ）

（様式第２の２号）

経費収支管理表（１）収入の部
区分

金額

自己資金

円

受取保険金

円

雑収入（売却金等）

円

県補助金

円

合計

円

※受取保険金の額とは、申請者を契約者とする保険、共済により台風による被害に対して支払われた保険金（共済金、給付金を含む。）の額をいう。
（２）支出の部№

区分

名称・用途・概要（施設：床面積
等、設備、車両：型
式、仕様等

設置場所

被害状況

復旧方法

修繕又は購入した施設・設備・車両の名称・用途・
概要

事業費
（税込）

補助対象経費
（税抜）

□施設
1 □設備
□車両

□修繕
□購入

円

円

□施設
2 □設備
□車両

□修繕
□購入

円

円

□施設
3 □設備
□車両

□修繕
□購入

円

円

円

円

合計
※（２）支出の部 の行が不足する場合、適宜追加してください。

（様式第２の３号）
補助金申請額計算表
本補助金においては、受取保険金等及び下取りや売却により得られた雑収入などを差し引いて申請額を算出する必要があります。
① 補助対象経費（税抜）円② 受取保険金

円

③ 雑収入

円

④ ①－②－③④×補助率（２／３または１／２）⑤ ※千円未満切捨て※補助上限額200万円を超える場合は200万円

0 円

円※①：経費収支管理表における補助対象経費（税抜）の合計額（様式第２の２号）②：本補助金の申請内容に含まれる施設・設備・車両について、受け取った保険金等③：雑収入…下取りや売却により得た収入④：補助対象経費から受取保険金及び雑収入等を控除した額⑤：補助金申請額＝ 補助金申請額

様式第２の４号

暴力団等反社会的勢力でないことの表明・確約に関する同意書
福 島 県 知 事
１ 私は、暴力団、暴力団員、暴力団関係企業、その他これらに準ずる者（暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者）（以下これらを「暴力団員等」という。
）に該当しないこと及び次の各号のいずれにも該当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約します。
(1) 役員等（契約の相手方が個人である場合にはその者その他経営に実質的に関与している者
を、契約の相手方が法人である場合にはその役員、その支店又は常時契約を締結する事務所の代表者その他経営に実質的に関与している者をいう。以下この号において同じ。
）が、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第 77 号）第２条第２号に規定する暴力団（以下この条において「暴力団」という。
）又は同条第６号に規定する暴力団員（以下この条において「暴力団員」という。
）であると認められること。
(2) 役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える
目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしていると認められること。
(3) 役員等が、暴力団又は暴力団員に対して資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的
あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与していると認められること。
(4) 役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれを不当に利用するなどしていると認められること。
(5) 役員等が、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有していると認められること。
２ 私は、自らまたは第三者を利用して次の各号の一にでも該当する行為を行わないことを確約します。
(1) 暴力的な要求行為(2) 法的な責任を超えた不当な要求行為(3) 取引に関して、脅迫的な言動をし、または暴力を用いる行為(4) 風説を流布し、偽計を用いまたは威力を用いて福島県の信用を毀損し、または福島県の業務を妨害する行為
３ 私は、暴力団員等もしくは第１項各号のいずれかに該当し、もしくは前項各号のいずれかに該当する行為をし、または第１項の規定に基づく表明・確約に関して虚偽の申告をしたことが判明し、私との取引を継続することが不適切である場合には、私は福島県から請求があり次第、福島県に対するいっさいの債務の期限の利益を失い、直ちに債務を弁償します。
４ 上記に関して不法行為があった場合は法的措置（民事・刑事）を講じられても構いません。
５ 貴職において必要と判断した場合に、別紙「役員一覧」等により提出する当方の個人情報を警察に提供し、表明・確約事項を確認することについて同意します。
記入日
住

所

氏

名

年

月

（法人にあっては名称及びその代表者の氏名）

日

様式第２の５号
事業者名

役
役職名

（フリガナ）
氏

名

員

一

覧

住

所

生年月日

性別

※この情報は、「要綱 別表３」の確認のため必要となります。個人情報の保護に関する法律に基づき、個人情報を当該目的以外に利用しません。

購入による復旧の場合に提出（設備・車両の販売業者が作成してください。
）（様式第２の６号）

被災した設備・車両の販売に関する証明書
年

月

日

福島県知事

住
氏

所
名

（法人にあっては名称及びその代表者の氏名）（電話番号）

被災中小企業等復旧支援事業費補助金に係る被災した設備・車両 について、次のとおり証明します。なお、根拠資料等を求められた場合は、責任をもって提出に応じます。
以下、報告内容は虚偽でないことを誓約します。
【証明事項】
１ 被災した設備・車両が、次のいずれかに該当すること。
(1) 修理不能である。
(2) 修理に要する期間が著しく長い。
(3) 購入に要する費用と比較し、修理に要する費用が高額である。
２ 被災した設備・車両と、販売予定の 設備・車両は同等の性能であること。
（別添 見積書等）
３ 被災した設備・車両と、販売した設備・車両は同等の性能であること 。
（別添 納品書、請求書、領収書等）
１

販売先（補助事業者名）

２

設備・車両について
区分

□設備
□車両
□設備
□車両

名称

被災状況

被災した

販売予定の

販売した

設備・車両

設備・車両

設備・車両

型番・仕様等

型番・仕様等

型番・仕様等販売した金額販売日□修理不能□修理期間が長い□修理費用が高い

円
年 月

□修理不能
□修理期間が長い□修理費用が高い

日
円

年

月

※必要に応じて行を追加して記入すること。
※交付決定後に購入する場合は、２の表太枠を記入し、実績報告の際に、２の表二重枠を記入すること。

日（様式第３号）＜全県統一管理番号＞
号
年
月
日
様
福

島 県 知 事

被災中小企業等復旧支援事業補助金交付決定通知書
被災中小企業等復旧支援事業補助金交付要綱第８条第１項の規定により

年

月日付けで申請のありました被災中小企業等復旧支援事業補助金については、次のとおり交付することを決定しましたので、同要綱第９条第１項の規定により通知します。
記
１

交付決定日
年 月 日

２

補助金の交付の対象となる事業
年

月日付けで申請のあった被災中小企業等復旧支援事業補助金交付申請書の記載のとおりとする。
３

補助対象経費及び補助金の額
次のとおりとする。
ただし、補助事業の内容が変更された場合における補助対象経費及び補助金の額については、別に通知するところによるものとする。

４

補助対象経費

金

円

補助金の額

金

円

補助金の額の確定は次によるものとする。
補助金の確定額は、補助事業完了後に提出した補助事業実績報告書の審査の結果により、「交付すべき補助金の額」が確定したときに認められた補助対象経費の額の 分の 又は配分された上記３に記載の「補助金の額」（補助事業の内容が変更された場合に「補助金の額」の変更に係る通知を受けた
ときは、変更に係る通知を受けた額。以下、同じ。
）のいずれか低い額とする。

５

補助事業者は、補助金等に係る予算の進行の適正化に関する法律及び同法施行令、並びに交付要綱で定めるところに従わなければならない。

６

補助金に係る消費税及び地方消費税相当額については、交付要綱の定めるところにより消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額が明らかになった場合には、当該消費税及び地方消費税に係る仕入控
除税額を減額すること。

（様式第４号）＜全県統一管理番号＞
年
月
日
福島県知事
住
氏

所
名

（法人にあっては名称及びその代表者の氏名）

被災中小企業等復旧支援事業補助金交付申請取下届出書
年 月 日付けで交付決定通知のあった被災中小企業等復旧支援事業補助金の交付の申請は、下記のとおり取り下げることとしたので、被災中小企業等復旧支援事業補助金交付要綱第１０条の規定に基づき届け出ます。
記
交付申請の取下理由（様式第５号）＜全県統一管理番号＞
年
月
日
福島県知事

住
氏

所
名

（法人にあっては名称及びその代表者の氏名）

被災中小企業等復旧支援事業補助金に係る補助事業の内容・経費配分の変更承認申請書
年 月 日付けで交付決定通知のあった上記補助事業を下記のとおり変更したいので、被災中小企業者等復旧支援事業費補助金交付要綱第１２条第１項の規定により承認を申請します。
記
１

変更の理由

２

変更の内容

３

変更（中止・廃止）の内容等(1) 事業内容の変更の場合
変更（中止・廃止）の内容

補助事業に及ぼす影響※１ 変更（中止・廃止）の理由及び内容等は、変更点ごとにできる限り詳細に記入すること。
※２ 変更の場合は、「実施計画書」を用い、変更前の計画を上段に、変更後の計画を下段に記載し、二段書きにして添付すること。

(2) 経費区分の変更の場合
区 分

予算額

備考
円

計
※ 変更内容が容易に比較できるよう、変更前の額を上段に(の額を下段に記載すること。
４

担当者および連絡先
担当者氏名
連絡先

)書きとし、変更後

（様式第６号）＜全県統一管理番号＞
年
月
日
福島県知事

住
氏

所
名

（法人にあっては名称及びその代表者の氏名）

被災中小企業等復旧支援事業補助金に係る補助事業の中止（廃止）申請書
年 月 日付けで交付決定通知のあった上記補助事業を下記のとおり中止（廃止）したいので、被災中小企業等復旧支援事業補助金交付要綱第１４条の規定により承認を申
請します。
記
１

中止（廃止）の理由

２

補助事業中止の期間（廃止の時期）

（様式第７号）＜全県統一管理番号＞
年
月
日
福島県知事

住
氏

所
名

（法人にあっては名称及びその代表者の氏名）

被災中小企業等復旧支援事業補助金に係る補助事業の遅延等報告書
被災中小企業等復旧支援事業補助金交付要綱第１５条の規定に基づき、下記のとおり報
告します。
記
１

交付決定日（補助金交付決定通知書の日付を記載のこと。）
年 月 日

２

補助金額（単位は円とし、算用数字を用いること。）

３

遅延の原因および内容

４

遅延に係る金額（単位は円とし、算用数字を用いること。）

５

遅延に対して取った措置

６

業務の遂行と完了日の予定

７

遅延が業務に及ぼす影響

（様式第８号）＜全県統一管理番号＞
年
月
日
福島県知事

住
氏

所
名

（法人にあっては名称及びその代表者の氏名）

被災中小企業等復旧支援事業補助金に係る補助事業遂行状況報告書
被災中小企業者等復旧支援事業補助金交付要綱第１６条の規定に基づき、下記のとおり
報告します。
記
１

交付決定日（補助金交付決定通知書の日付を記載のこと。）
年 月 日

２

補助金額（単位は円とし、算用数字を用いること。）

３

補助事業の内容

４

現在の実施状況（実施状況、直面した課題とその対応状況、事業経費の状況の３点について記入）

５

本補助事業がもたらす効果等

（様式第９号）＜全県統一管理番号＞
年
月
日
福島県知事

住
氏

所
名

（法人にあっては名称及びその代表者の氏名）

被災中小企業等復旧支援事業補助金に係る補助事業実績報告書
被災中小企業等復旧支援事業補助金交付要綱第１７条第１項の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１

交付決定日（補助金交付決定通知書の日付を記載のこと。）
年 月 日

２

事業期間
開始
終了

年
年
金

月
月

日
日

３

補助金交付決定額円

４実施した補助事業の内容

５

事業経費の状況
・経費収支管理表（様式第２の２号）、補助金申請額計算表（様式第２の３号）
・修繕又は購入した施設、設備又は車両の概要が確認できるカラー写真
・支出が確認できる書類（契約書等の写し、請求書の写し、領収書の写し、銀行等で振込したことが分かる書類）【該当がある場合】
・受取保険金等の関係書類（該当する場合）・被災した設備・車両に関する証明書（様式第２の６号）
・廃車した車両の登録事項等証明書等※様式第２の２号及び第２の３号以外の書類については、提出済みであれば、
実績報告時提出不要となります。

６

本補助事業がもたらす効果等

（様式第１０号）＜全県統一管理番号＞
年
月
日
福島県知事

住
氏

所
名

（法人にあっては名称及びその代表者の氏名）

被災中小企業等復旧支援事業補助金に係る補助金精算払請求書
被災中小企業等復旧支援事業補助金交付要綱第１９条第２項の規定に基づき、補助金を下記のとおり請求します。

１

記
交付決定日（補助金交付決定通知書の日付を記載のこと。）
年 月 日

２

請求金額（単位は円とし、算用数字を用いること。）
円（様式第１１号）＜全県統一管理番号＞
年
月
日
福島県知事

住
氏

所
名

（法人にあっては名称及びその代表者の氏名）

消費税および地方消費税額の額の確定に伴う報告書
被災中小企業等復旧支援事業補助金第２０条第１項の規定に基づき、下記のとおり報告
します。
記
１

補助金額（補助金事務局が確定通知書により通知した額）円

２

補助金の確定時における消費税および地方消費税に係る仕入控除税額円

３４

消費税および地方消費税の確定に伴う補助金に係る消費税および地方消費税に係る仕入控除税額円
補助金返還相当額（３－２）
円（注）別紙として積算の内訳を添付すること。

（様式第１２号）
取得財産管理台帳兼取得財産明細書

財産名

規

格

単位

数量

単価(円)

金額(円)

取 得

処分制

保

管

年月日

限期間

場

所

備考

（注）１ この様式は、取得財産等管理台帳と取得財産等明細書を兼ねるものとし、導入する設備等の単価が５０万円（税抜）以上の場合に作成すること。
２ 財産名については、導入設備等の名称を記載すること。
３ 数量については、同一規格であれば一括して記載して差し支えないが、単価が異なる場合には区別して記載すること。
４ 取得年月日については、納品書記載の年月日を記載すること。
５ 処分制限期間については、減価償却資産の耐用年数等に関する省令（昭和４０年大蔵省令第１５号）に定める耐用年数を記載すること。
６ 用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とすること。

（様式第１３号）＜全県統一管理番号＞
年
月
日
福島県知事
住
氏

所
名

（法人にあっては名称及びその代表者の氏名）

取得財産の処分承認申請書
被災中小企業等復旧支援事業補助金により取得した財産を、下記のとおり処分したいので、被災中小企業等復旧支援事業補助金交付要綱第２３条の規定に基づき、下記のとおり承認を申請します。
記
１

品目および取得年月日

２

取得価格および時価

３

処分の方法

４

処分の理由