木城町犯罪被害者等支援金の支給に関する規則
令和３年 ３月１８日
規 則 第２号（目的）
第１条 この規則は、木城町犯罪被害者等支援条例（令和３年木城町条例第１号。以下「条例」という。）第７条の規定に基づき支給する犯罪被害者等支援金に関し、必要な事項を定めるものとする。
（定義）
第２条 この規則における用語の意義は、条例において使用する用語の例によるほか、次の各号に掲げる用語の意義は、それぞれ当該各号に定めるところによる。
⑴ 犯罪行為 日本国内又は日本国外にある日本船舶若しくは日本航空機
内において行われた人の生命又は身体を害する罪に当たる行為（刑法（明治４０年法律第４５号）第３７条第１項本文、第３９条第１項又は第４１条の規定により罰せられない行為を含むものとし、同法第３５条又は第３６条第１項の規定により罰せられない行為及び過失による行為を除く。）をいう。
⑵ 犯罪被害 犯罪行為による死亡又は重傷病をいい、犯罪行為の時又はその直後における心身の被害であってその後の死亡又は重傷病の原因となり得るものを含む。
⑶ 重傷病 医師の診断により当該負傷又は疾病に係る療養の期間が１か月以上であり、かつ３日以上病院に入院することを要したもの（当該疾病が精神疾患である場合には、３日以上労務に服することができないもの。
）をいう。
⑷ 犯罪被害者 犯罪被害を受けた者であって、当該犯罪被害の原因となった犯罪行為が行われた時において町内に住所を有していた者（親権者が町内に住所を有する成人年齢に達していない者が当該犯罪被害の原因となった犯罪行為が行われた時において町外に住所を有していた場合は、町内に住所を有していた者とみなす。
）をいう。
⑸ 犯罪被害者等支援金 第３条に規定する遺族支援金又は重傷病支援金をいう。
（犯罪被害者等支援金の額）
第３条 犯罪被害者等支援金は一時金とし、その額は次の各号に掲げる区分に応じ当該各号に定める額とする。
⑴ 遺族支援金 ３０万円
⑵ 重傷病支援金 １０万円

２ 犯罪行為により犯罪被害者が死亡した事案において、次の各号のいずれかに該当する場合には、前項第１号に定める額に２０万円を加算して支給することができるものとする。
⑴ 加害者が刑法第３９条第１項の規定により刑事責任を問われない場合⑵ 加害者が刑法第４１条の規定により刑事責任を問われない場合⑶ 加害者が死亡しており、その相続人がいない場合又は相続人全員が相続放棄をしている場合（犯罪被害者等支援金の支給対象者）
第４条 前条の犯罪被害者等支援金の支給を受けることができる犯罪被害者
等は、次の各号に掲げる犯罪被害者等支援金の区分に応じ、それぞれ当該各号に定める者とする。
⑴ 遺族支援金 犯罪行為により死亡した犯罪被害者の遺族（遺族支援金の支給申請時において町内に住所を有する者に限る。
）であって、第２項及び第３項の規定により第１順位の遺族となる者⑵ 重傷病支援金 犯罪行為により重傷病を負った犯罪被害者（重傷病支援金の支給申請時において町内に住所を有する者に限る。また、犯罪被害者が成人年齢に達していない場合にあっては、当該親権者とする。
）
２ 前項第１号の遺族は、犯罪被害者の死亡時において、次の各号のいずれかに該当する者とする。
⑴ 犯罪被害者の配偶者（婚姻の届出をしていないが、事実上婚姻関係と同様の事情にあった者又は木城町パートナーシップ宣誓証明書の交付を受けているパートナーの関係にあった者（以下「パートナー」という。
」）を含む。以下同じ。）⑵ 犯罪被害者と生計を一にしていた当該犯罪被害者の子、父母、孫、祖父母及び兄弟姉妹⑶ 前号に該当しない犯罪被害者の子、父母、孫、祖父母及び兄弟姉妹
３ 遺族支援金の支給を受けるべき遺族の順位は、前項各号の順序とし、同項第２号及び第３号に掲げる者のうちにあっては、同号に掲げる順序とし、父母については、養父母を先とし、実父母を後とする。
４ 犯罪被害者を故意に死亡させ、又は犯罪被害者の死亡前に、その者の死亡によって遺族支援金の支給を受けることができる先順位若しくは同順位の遺族となるべき者を故意に死亡させた者は、遺族支援金の支給を受けることができる遺族としない。遺族支援金の支給を受けることができる先順位又は同順位の遺族を故意に死亡させた者も、同様とする。
５ 遺族支援金の支給を受けるべき第１順位の遺族（以下「第１順位遺族」という。）が２人以上あるときは、その１人に対してした支給は、当該第１順位遺族全員に対してなされたものとみなす。
（支給の制限）第５条 第３条から前条までの規定にかかわらず、次の各号のいずれかに該当する場合は、犯罪被害者等支援金を支給しないものとする。ただし、第１号において親族関係が破綻していたと認められる場合はこの限りでない。
⑴ 犯罪行為が行われた時において、犯罪被害者と加害者との間に親族関係（事実上の婚姻関係、パートナー及び養子縁組関係を含む。）があったとき。
⑵ 犯罪被害者が犯罪行為を誘発したとき、その他当該犯罪被害につき、犯罪被害者にも、その責めに帰すべき行為があったとき。
⑶ 犯罪被害者又は第１順位遺族が、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第６号に規定する暴力団員（以下「暴力団員」という。）又は同条第２号に規定する暴力団若しくは暴力団員と密接な関係を有する者であるとき。
⑷ 前３号に掲げる場合のほか、犯罪被害者又は第１順位遺族と加害者との関係その他の事情から判断して、社会通念上適切でないと町長が認めるとき。
（遺族支援金の額の調整）
第６条 重傷病支援金の支給を受けた者が死亡した場合（当該重傷病支援金の支給に係る犯罪行為による被害に起因して死亡した場合に限る。）における遺族支援金の額は、第３条第１項第１号の規定にかかわらず、同号に定める額から既に支給した重傷病支援金の額を控除した額とする。
（支給の申請）第７条 犯罪被害者等支援金の支給を受けようとする者（以下「申請者」という。
）は、次の各号に掲げる区分に応じ、それぞれ当該各号に定める書類を町長に提出しなければならない。
⑴ 遺族支援金 木城町犯罪被害者等支援金（遺族支援金）支給申請書（様式第１号）及び次に掲げる書類
ア 犯罪被害者の死亡診断書、死体検案書その他の当該犯罪被害者の死亡の事実及び死亡の年月日を証明することができる書類
イ 犯罪被害者の消除された住民票の写し
ウ 申請者の住民票の写し
エ 申請者と犯罪被害者との続柄に関する戸籍の抄本その他の証明書（申請者が犯罪被害者と婚姻の届出をしていないが、犯罪被害者が死亡した当時事実上婚姻関係と同様の事情にあった者又はパートナーであった者の場合は、除く。
）
オ 申請者が犯罪被害者と婚姻の届出をしていないが、犯罪被害者が死亡した当時事実上婚姻関係と同様の事情にあった者又はパートナーであった者であるときは、その事実を認めることができる書類
カ 申請者が犯罪被害者の配偶者以外の者であるときは、第 1 順位遺族であることを証明することができる書類（イからエまでに掲げる書類により確認できない場合に限る。）
キ 第３条第２項に該当する場合は、そのことが確認できる書類（申請時に該当するか判明しない場合は、後日提出も可とする。）
ク 前各号に掲げるもののほか、町長が必要と認める書類⑵ 重傷病支援金 木城町犯罪被害者等支援金（重傷病支援金）支給申請書（様式第２号）及び次に掲げる書類
ア 犯罪被害者が受けた重傷病の発生年月日、その治療に要する期間及び状態に関する医師の診断書
イ 犯罪被害者の住民票の写し
ウ 犯罪被害者が成人年齢に達していない場合は、犯罪被害者と申請者との親権に関する戸籍の抄本及び申請者の住民票の写し
エ 前各号に掲げるもののほか、町長が必要と認める書類（申請の期限）第８条 犯罪被害者等支援金は、当該犯罪被害の発生を知った日から２年を経過したとき、又は当該犯罪被害が発生した日から７年を経過したときは、申請することができない。ただし、当該期間内に申請をしなかったことについて、やむを得ない理由があると町長が認めたときは、この限りでない。
（遺族支援金加算に係る申請の特例）
第９条 遺族支援金支給申請の際に、第３条第２項に規定する遺族支援金の加算（以下「遺族支援金加算」という。）を合わせて申請することができなかった場合は、後日、第７条第１号キに規定する書類を提出することで遺族支援金加算の申請があったものとみなすことができるものとする。
２ 遺族支援金加算については、第３条第２項各号のいずれかに該当することを知った日から２年を経過したときは、申請することができない。ただし、当該期間内に申請をしなかったことについて、やむを得ない理由があると町長が認めたときは、この限りでない。
（支給の決定等）
第１０条 町長は、第７条又は第９条の規定による申請があったときは、その内容を審査の上、犯罪被害者等支援金の支給の適否を決定し、木城町犯罪被害者等支援金支給決定通知書（様式第３号）又は木城町犯罪被害者等支援金不支給決定通知書（様式第４号）により、申請者にその旨を通知するものとする。
（犯罪被害者等支援金の請求）第１１条 前条の規定により犯罪被害者等支援金の支給の決定を受けた者は、木城町犯罪被害者等支援金請求書（様式第５号）を町長に提出しなければならない。
（支給の決定の取消し等）

第１２条 町長は、申請者が次の各号のいずれかに該当すると認めるときは、犯罪被害者等支援金の支給決定を取り消すことができる。この場合において、すでに支給した犯罪被害者等支援金がある場合は、その返還を求めるものとする。
⑴ 第５条に規定する犯罪被害者等支援金の支給の制限に該当すると判明したとき。
⑵ 偽りその他不正の手段により犯罪被害者等支援金の支給決定又は犯罪被害者等支援金の支給を受けたとき。
２ 町長は、前項の規定により犯罪被害者等支援金の支給決定を取り消したときは、木城町犯罪被害者等支援金支給決定取消通知書（様式第６号）により通知するものとする。
（報告等）
第１３条 町長は、この規則の施行に関し必要があると認めるときは、犯罪被害者等支援金受給者に対して報告を求めること及び職員をして調査を行うことができる。
２ 町長は、犯罪被害者又は第１順位遺族から第７条に規定する申請があった際に、必要に応じて警察に当該犯罪被害等の事実関係についての照会を照会書（様式第７号）により行うことができる。
（委任）第１４条 この規則に定めるもののほか、必要な事項は、町長が別に定める。
附 則
この規則は、令和３年４月 1 日から施行し、この規則の施行の日以後に行われた犯罪行為による犯罪被害について適用する。

様式第１号（第７条関係）
木城町犯罪被害者等支援金（遺族支援金）支給申請書
年月日

木城町長 様
申請者

住 所
氏 名
電話番号
犯罪被害者との続柄

次のとおり、関係書類を添えて遺族支援金の支給を申請します。
年

犯罪行為が行われた日時

月日 午前 ・ 午後時頃

犯罪行為が行われた場所
氏名（ふりがな）
犯 罪被害者（生年月日）

年月日生

年月日

犯罪行為が行われた
当時の住所
死亡年月日

犯罪被害の発生状況
有

死亡前の重傷病支援金の支給の有無

無

都 道 府 県取扱警察署
他の第・

氏名

犯罪被害者との続柄

警察署
住所

1 順位の遺族【同意確認事項】① 犯罪被害の発生状況等この申請に関して必要な事項について、木城町長が警察署等の関係機関に調査等を実施することに同意します。
② 本申請において第 1 順位遺族が複数人いるとき又は遺族支援金の支給決定を受けた後にこの支援金を受け取るべき遺族が判明したとき等、他の遺族との調整が必要となる場合は、私の責任において解決いたします。
③

木城町犯罪被害者等支援金の支給に関する規則第５条に規定されている支給の制限については、該当しません。該当していた場合は、遺族支援金が支給されないことに同意します。
氏

名（署名）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

様式第２号（第７条関係）
木城町犯罪被害者等支援金（重傷病支援金）支給申請書年月日

木城町長 様
申請者

住 所
氏 名
電話番号

次のとおり、関係書類を添えて重傷病支援金の支給を申請します。
犯罪行為が行われた日時

年

月日 午前 ・ 午後時頃

犯罪行為が行われた場所
氏名（ふりがな）
犯 罪
被害者（生年月日年月）日生

犯罪行為が行われた当時の住所（現住所と異なる場合のみ記入）

犯罪被害の発生状況

重傷病の状態別添診断書のとおり
都 道 府 県

取扱警察署

警察署

【同意確認事項】① 犯罪被害の発生状況等この申請に関して必要な事項について、木城町長が警察署等の関係機関に調査等を実施することに同意します。
② 木城町犯罪被害者等支援金の支給に関する規則第５条に規定されている支給の制限については、該当しません。該当していた場合は、重傷病支援金が支給されないことに同意します。
氏

名（署名）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

様式第３号（第１０条関係）
第年号
月日

木城町犯罪被害者等支援金支給決定通知書

様

木城町長年月印□

日付けで支給の申請がありました犯罪被害者等支援金（遺族支援金・重傷病支援金）については、下記のとおり支給することに決定しましたので通知します。

記

支給決定額円様式第４号（第１０条関係）
第年号
月日

木城町犯罪被害者等支援金不支給決定通知書

様

木城町長年月印□

日付けで支給の申請のありました犯罪被害者等支援金（遺族支援金・重傷病支援金）については、下記の理由により支給しないことに決定しましたので通知します。
記
理由【教示事項】
1

この処分に不服があるときは、この通知書を受けた日の翌日から起算して 3 か月以内に、木城町長に対して審査請求をすることができます（なお、この通知書を受けた日の翌日から起算して 3 か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して 1 年を経過すると審査請求をすることができなくなります。
）。
2

この処分については、この通知書を受けた日の翌日から起算して 6 か月以内に、木城町を被告として（訴訟において木城町を代表する者は木城町長となります。）処分の取消しの訴えを提起することができます。
（なお、この通知書を受け取った日の翌日から起算して 6 か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して 1 年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、上記 1 の審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決書を受けた日の翌日から起算して 6 か月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。

様式第５号（第１１条関係）年月日

木城町犯罪被害者等支援金請求書
木城町長 様
請求者

住 所氏

名

印
○

電話番号

次のとおり、犯罪被害者等支援金の支給を請求します。
請 求 金

額円

支給決定通知書の番号等

犯罪被害者等支援金の種類

年

月日付け

第□遺族支援金□重傷病支援金

金融機関名
支 店名

預金種別
振込先
口座番号
フリガナ
口座名義人

普 通・

当 座号

様式第６号（第１２条関係）
第年号
月日

木城町犯罪被害者等支援金支給決定取消通知書

様

木城町長

年月日付け

第印
□号で支給決定しました犯罪被害者等支援金（遺族支援金・重傷病支援金）については、下記の理由によりその決定を取り消すこととしましたので通知します。
記理由【教示事項】
1

この処分に不服があるときは、この通知書を受けた日の翌日から起算して 3 か月以内に、木城町長に対して審査請求をすることができます（なお、この通知書を受けた日の翌日から起算して 3 か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して 1 年を経過すると審査請求をすることができなくなります。
）。
2

この処分については、この通知書を受けた日の翌日から起算して 6 か月以内に、木城町を被告として（訴訟において木城町を代表する者は木城町長となります。）処分の取消しの訴えを提起することができます。
（なお、この通知書を受け取った日の翌日から起算して 6 か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して 1 年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、上記 1 の審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決書を受けた日の翌日から起算して 6 か月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。

様式第７号（第１３条関係）
第年号
月日

様
木城町長
照会

印
□

書

本町におきまして、木城町犯罪被害者等支援条例及び木城町犯罪被害者等支援金の支給に関する規則に基づき、犯罪被害者等への支援を実施しております。
このたび、本町の犯罪被害者等から別添のとおり本制度に基づく犯罪被害者等支援金の支給申請を受理しました。
つきましては、犯罪被害者等支援金支給の適否を審査する必要があるため、当該事件の事実の有無等について下記のとおり照会させていただきますので、ご回答願います。
なお、別添申請書において、申請者（犯罪被害者等）から本照会をすることについての同意を取得していることを申し添えます。
記
１ 照会事項⑴ 届出事実の有無⑵ 受理警察署、番号、罪名⑶ 申請内容と警察への被害申告内容との相違

２ 添付書類支給申請の内容が記載された書面の写し

お問合せ先
木城町役場 〇〇課 〇〇係
担当
電話