腎移植に関する相談・オンライン・セカンドオピニオン外来のご案内
東京医科大学八王子医療センター

当院では、他院で末期腎不全（保存期腎不全）と診断され、腎代替療法（透析と移植のふたつの治療法）として主治医の説明を受けた方のためにオンラインセカンドオピニオン外来を設置しております。
ご希望される患者さんは、本紙をよくお読みになり、オンラインセカンドオピニオンの趣旨を十分ご理解いただいた上でお申し込みください。
１. セカンドオピニオンの目的
オンラインセカンドオピニオン外来では、当院以外の医療機関におかかりの患者さんを対象に、患者さんご自身が今後の治療法を選択し、決定する際の参考にできるよう、当院の専門医が主治医の診断や治療方針に関して「第二の意見」を提供させていただくことを目的としております。
そのため、新たな検査や投薬、処置などの治療行為は行いません。また、主治医からの診療情報提供書、検査データなどが必要となります。
２. セカンドオピニオンの対象者
当院以外をおかかりの患者さんご本人からの相談を原則とします。やむをえない事
情で患者さんがご相談になれない場合は、「相談同意書」と患者さんとの続柄がわかる書類（健康保険証・パスポート、戸籍謄本などの写し）を事前に提出していただければご家族のみの相談も可能です。
患者さんご本人が 18 歳未満の場合には、必ずしも「相談同意書」を提出していただ
く必要はありませんが、相談者は患者さんとの続柄がわかる書類（健康保険証・パスポート、戸籍謄本などの写し）をご提出ください。
なお、オンラインセカンドオピニオン外来を受診された同日に、当院の一般外来を受診することはできません。
３. 相談内容 腎移植に関する専門医としての意見提供
 現在の診断・治療法に関する専門医としての意見提供
 今後の治療法や見通しに関する専門医としての意見提供
４. セカンドオピニオンをお受けできない場合
 患者さんご本人、ご家族でない場合
 ご家族のみの相談を希望される場合に、「相談同意書」に記載されていないご家族の相談を希望される場合
 相談前から転医を決意されている場合
 相談時に診療行為（診察や検査、投薬、処置等）を希望される場合
 主治医に対する不満


医療過誤および裁判係争中、またはこれから裁判等検討される場合
主治医等でいままで行ってきた治療の評価に関する場合死亡した患者さんに関する場合
医療費や医療給付に関する場合
主治医が当院でのセカンドオピニオンを了承していない場合当院が指定した診療情報をお持ちいただけない場合（診療情報提供書、検査デー
タ、CD-R、レントゲンフィルム等）
 その他、当院がオンラインセカンドオピニオンをお受けできないと判断した場合
５. 相談日と時間帯
 完全予約制となっております。
 月曜日 11:00～13:00 木曜日 14:00～16:00 土曜日（第 1,3,5）10:00～12:00（状況により変更させていただく場合もございます。）
 相談終了後、主治医宛の報告書を作成し主治医に郵送します。
（お預かりした CD-Rは、原則返却できません。）
６. オンライン相談料金
 オンライン予約料（税込み）1,320 円（受診相談日当日午前 0 時以降に予約の変更・キャンセルされた場合は返金できません。
）

 30 分まで 16,500 円（税込）、超える場合は 60 分まで 22,000 円（税込） CT・MRI 等の画像や CD-R、病理組織のプレパラート等の診断料として相談料とは別にそれぞれ 5,500 円（税込）
例 （60 分での費用 税込み）：予約料 1,320 円＋相談料 22,000 円＋CT・MRI 等の画像や CD-R 診断料 5,500 円＝28,820 円

 自由診療の扱いとなり、健康保険および各種受給者証は使用できません。
 費用は予約時に予約料のみクレジット決済されます。相談料などはご相談が終了した後、クレジット決済されます。
７. セカンドオピニオン外来相談までの手順① 現在おかかりの医療機関の主治医にセカンドオピニオンを受けたい旨を伝え、了承を得てください。
② 主治医に診療情報提供書、検査データ（CT・MRI 等の画像や CD-R、病理組織のプレパラート等）の資料作成をご依頼ください。
③ 申込書・相談シート・相談同意書（本人不在の場合のみ 代理受診者全員の身分証明、患者さんとの続柄を確認できる書類[1]を添付）を記入してください。（ダウンロードし、プリントアウトすることもできます。）[1] ・代理受診される方全員の身分証明（運転免許証または健康保険証等の写し）

・患者さんご本人との続柄を証明できる書類（患者さんが 18 歳未満の場合）
同居の場合：住所が記載されているもの（運転免許証・健康保険証など住所が記載されているものの写し）
別居の場合：住所が記載されているもの（運転免許証・健康保険証など住所が記載されているものの写し）と戸籍謄本 等の原本

④ ②③（下線部一式）について現物をご郵送ください。
⑤ 内容を確認し、相談の可否、相談日などについて、当院より電話でご連絡いたします。
⑥ 相談当日に画面上で本人確認を行います。顔写真付き身分証明書（運転免許証など）をご用意ください。
⑦ お持ちのパソコンもしくはスマートフォンから「CLINICS （クリニクス）」アプリをダウンロード、または WEB にて「CLINICS」（外部サイト）に移動し、アカウント登録（患者情報やクレジットカード情報を入力）を行ってください。
当院セカンドオピニオンホームページ（https：//hachioji.tokyo-med.ac.jp/support/second/）からも「CLINICS 」（外部サイト）に移動できます。

※「CLINICS」の操作についてご不明点がある場合は、「CLINICS 患者さん相談窓口（フリーダイヤル 0120-13-1540）」へお問い合わせください。
※ボタンをクリックした先の「CLINICS」のサイトは東京医科大学八王子医療センターのサイトではありません。外部サイトにおいて入力した個人情報の取扱いに関しまして、当院は一切責任を負いかねますので、あらかじめご了承のうえ、お進みください。
※当院の個人情報保護への取り組みをご確認いただき、同意のうえお申し込みください。同意いただけない場合、相談をお受けいただくことができません。
当院の個人情報保護方針について（別紙参照）

本人確認のため、「CLINICS」サイトにて、身分証明書（運転免許証、健康保険証など）の画像登録を行ってください。クレジットカード情報をご登録ください。
⑧ 登録後は、画面の案内にしたがって、決定した診療科、受診日時の相談予約をお取りください。
※予約の変更・キャンセルは、患者さんご自身でオンライン（「CLINICS 」上）にてお手続きください。予約日の変更・キャンセルは必ず前日までにご対応いただきますようお願いします。
⑨ 「CLINICS」より相談日などについて予約確認メールを配信します。追加資料の指示があった患者さんは相談日 3 日前までに医療連携室へご郵送ください。
⑩ 相談をお受けできないと判断された場合、理由は開示しませんのでご了承ください。
⑪ 相談当日は予約時間の 5 分前には、カメラ・マイク付きパソコンもしくはスマートフォンに「CLINICS」アプリを起動の上、お待ちください。予約時間枠（30 分間）の間に医師からの呼び出しがあります。なお、診察状況により開始時間は前後する場合がございますので、あらかじめご了承願います。
セカンドオピニオンは最長 60 分間とさせていただきます。

※CT・MRI 等の画像の画面共有はできません。医師が事前に提供いただいた画像を確認し、ご説明をさせていただきます。
※セカンドオピニオン実施中の録音、録画はご遠慮願います。
⑫ 相談終了後、担当医師が報告書を作成し主治医宛てに郵送します。
⑬ 費用は、「CLINICS」にご登録いただいたクレジットカードにて決済されます。
（株式会社メドレーが仲介します。）【お問い合わせ・書類送付先】
東京医科大学八王子医療センター 総合相談・支援センター〒193-0998 東京都八王子市館町 1163 番地

電話

医療連携室

042-665-0096 （セカンドオピニオン 専用ダイヤル）

相談受付時間

平日
第 1・3・5 土曜日

9：00～17：00
9：00～13：00

休診日：（日曜、祝日、第 2・第 4 週土曜日、年末年始 12 月 29 日～1 月 3 日、大学創立記念日 4 月第 3 土曜日）

以上

東京医科大学八王子医療センター オンラインセカンドオピニオン外来 申込書
私の病状についての診断の内容や、現在および今後の治療法等に関するセカンドオピニオンの提供を下記事項に同意の上、東京医科大学八王子医療センターに申込みを致します。
ⅠⅡ
Ⅲ｢案内書｣ の記載事項
訴訟の目的に使用しないこと
自由診療料金として定められた金額を支払うこと

西暦年月日患者本人署名（原則として 18 歳未満以外必須）
本人以外の相談者署名
相談者

本人

希望診療科
ふりが印
印

腎臓外科

なしめい

患者氏名、性別

氏名生年月日（年齢）

（西暦）

相談者氏名

氏名

相談者の連絡先い
主 治 医 の医療機関とお名前

（男年

住所：
電話番号

（）

（（日FAX）科（歳）
）

（））病院

診療所）先生（） 申込書受理日

実施の可否

可

年

月日

否

第一候補：

年

月日

時

分 担当医（）

第二候補：

年

月日

時

分 担当医（）

第三候補：

年

月日

時

分 担当医（）

担当診療科
相談日時

月女）

（続柄

病院記入欄（ 受付番号

相談予定日時

家族

科長確認

腎臓外科
年

月日（）

時

分

連携担当

東京医科大学八王子医療センター
相談者記載用 オンラインセカンドオピニオン相談シート
ふりがな

患者本人氏名患者の疾患患者の現在の状況（入通院）
患者の現在の状況（治療歴）
患者の受けた治療（治療歴のある方）

1. 入院中2.

通院中

1. 治療前2.

治療中

3. 経過観察中提出できる資料

1. 診療情報提供書 2. 血液検査 3. 生理機能検査
4. ﾚﾝﾄｹﾞﾝﾌｨﾙﾑ 5. CT・MRI・RI・PET 6. カテーテル検査
7. 病理検査 8.その他（）

相談の目的

1.

外科的治療法と内科的治療法のどちらを選ぶか迷っている

2.

現在行っている治療法以外の治療法がないか相談したい3.

大きな手術などを受けるように勧められている

4.

その他（下欄に記入してください）（あてはまる項目全てに○をつけてください）

主治医の意見（上記に記入した疾患について、主治医が勧める治療法とその理由について）
主治医の意見質問したいこと（上記に記入した疾患について、主治医が勧める治（箇条書きで記載し、療法とその理由について）足りない場合は別紙を添付してください。）

東京医科大学八王子医療センター オンラインセカンドオピニオン外来
相談同意書

私（患者様氏名）は、本同意書を持参致しました（ご相談者氏名）に対して、貴院担当医師が私の疾患についての診断および治療内容、今後の見通しにつきまして、意見や判断を述べ、私の主治医あての報告書が作成される事に同意致します。

西暦年

月日

患者様ご署名
生年月日（西暦）
ご住所

印
年

月日