様式第７号（第１６条関係）報告日（郵送の場合は発送日）を記入してください。
令和 ５年 ９月 15日
公益財団法人東京しごと財団理事長 殿
所在地および名称は法人登記簿の表記をそのまま（ビル名や部屋番号を含む）に記載してください。
※個人事業主の場合は、上段には個人の住所地（住民票記載事項証明書の表記どおり）
下段には企業等の所在地の二段書きで必ず記載してください。

個人の住所地東京都●●区○○町１丁目１番１号※個人事業主の場合のみ（住民票記載事項証明書どおりに記入）

企 業 等の所在地

東京都千代田区飯田橋○丁目○番○号
東京しごとセンタービル２階※所在地・名称・役職・氏名は法人登記簿謄本どおりに記入

企業等の名称

株式会社○○○○

代 表 者 役 職

代表取締役

代 表 者 氏 名

飯田橋京子

※署名のこと（電子申請の場合は記名でも可）実 績 報 告 書
小規模テレワークコーナー設置促進助成金（以下、「助成金」という。）について、助成金支給要綱第16条の規定に基づき、関係書類を添えて、下記のとおり提出します。
８ 助成金額計算書の最下部「助成金実績報告額」が自動で入力されます。
記※一致していることを確認してください。
１ 助成金実績報告額
金203,000

該当する項目にチェックをつけてください。

円

２ 他の助成金との併給状況
支給事由と同一の事由により支給要件を満たすこととなる他の助成金のうち、国、都又は区市町村が実施するもの（国、都又は市町村が他の団体等に委託して実施するものを含む。）の受給について

３☑ 受給なし□ 受給予定□ 受給済み※「受給なし」「受給予定」「受給済み」のいずれかに☑を記入すること。
報告日時点の常時雇用する労働者数（募集要項P6）に該当する人数を記載してください。※別紙「事業所一覧」の人数と一致していることを必ずご確認ください。
企業等の概要常時雇用する労働者数

16人 うち都内事業所の常時雇用する労働者数13人※詳細は、別紙「事業所一覧」のとおり

・課長
東京 三郎
担 役職・氏名
当所属（部課係名）
総務部 必ず事業所の所在地を記載してください。
企画課者※担当者の自宅住所は不可。
〒 102-0072
連所在地
東京都千代田区飯田橋○‐○‐○ 東京しごとセンタービル２階
絡
先 電話番号
０３－１２３４－５６７８※
メールアドレス ■-■■＠〇〇〇〇.●●.jp
連絡先（住所・電話番号・メールアドレス）☑ 有 （URL： △△△△://○○○○.●●.jp について、間違いがないか必ずご確認く）
自社HP
□ 無
ださい。
※本申請に係る財団からの連絡に対し、直接対応が可能な申請企業の担当者の連絡先を記載すること。

４ 助成事業の実施状況（１）事業実施期間※支給決定通知書（様式第３-１号）に記載された支支給決定日

令和5

年

6月 20

日 給決定日を記入すること

事業開始日

令和5年

6月 25日 発注、契約や購入）した日を記入すること

事業完了日

令和5年

9月 10日 日を記入すること❶のテレワークコー
ナーの営業を開始した日

令和

5年

9月 15

日

❷のテレワークコー
ナーの利用を開始した日

令和※事業開始日は、助成事業を開始（機器等の申込、※本助成事業の取組に係る工事や納品が完了した※助成事業に係るテレワークコーナーの営業・利用を開始した日を記入すること（他の提出書類に記載の営業・運営開始日と整合性を図ること）

5年

9月 16日

上記注意事項を確認のうえ、日
支給決定日以降、助成事業を開始した日
５ テレワークコーナーの具体的な取組内容付を記載してください。
を記載してください。（支給決定日より前❶共用型：店舗や商業施設等に共用型の小規模テレワークコーナーを設置する都内中堅・中小企業等に対してに申込、発注、契約や購入等をした機器等整備費を助成は助成対象外となります。）❷共用型以外：社内の空きスペース等に、自社従業員専用または利用者を限定したテレワークコーナーを設置する都内中堅・中小企業等に対して整備費を助成❶のみを実施運営形態❶および❷を実施〇❶のテレワークコーナーを設置した場合❶のテレワークコーナーの概要
ふりがな

しごとえーびーしーじゅくたちかわこう

施設名称

しごとabc塾立川校

施設所在地

施設最寄り駅

用途地域

規模等〒－190-××××

施設ＨＰ
対象とする
利用者

テレワークコーナー

東京都立川市柴崎町○丁目○番○号 △△ビル3階

JR□□□
線 ○○ 駅
東口 改札口 下車徒歩 10分
原則として支給申請時点の内容を記載してください。
※施設所在地の変更は認められません。
□□バス ▲▲行き△△ 停留所 下車徒歩 2分
利用料金、周知・集客方法、予約方法、営業時間につい☑ 令和 ５年 ５月10日てのみ、変更がある場合は、実績報告日時点の内容に特定行政庁への商業地域（事務所用途）更新し、記載してください。
事前相談日
事前相談不要面積

利用料金
利用料金設定の考え方

てれわーくこーなー

30

無料・㎡

テレワークコーナー座席数
500

円／１時間

・

2,000

2席円／１日（５時間）

近隣のテレワークコーナー施設の相場を考慮して設定。

実績報告日時点の利用料金を記載してください。

有（URL：△△△△://○○○○tachikawa.●●.jp☑一般の利用者（複数の企業の従業員）
グループ企業従業員
取引先従業員その他（無））

☑ＨＰ（自社・施設）（URL：△△△△://○○○○tachikawa.●●.jp☑ＳＮＳ（Instagram ・ Twitter ・facebook ・ その他（ＩＤ・アカウント名：shigoto_〇〇tachikawa）））

テレワークコーナーの周知・集客方法☑店頭等やテレワークコーナーに掲示※該当項目すべてにチラシ配布（主な配布先：）
必ず、HPやSNSなどネットで検索できる☑
ＴＯＫＹＯテレワークアプリ（URL: ものを一つ以上活用し、周知集客すること）
掲載申請日：
年
月日 ／ 掲載日：
年月日が助成条件です。
その他（）
テレワークコーナーの ☑インターネット
メール予約方法☑電話※該当項目すべてに 店頭などで直接受付☑
その他（テレワークコーナーは事前予約制とすることが必要です。該当する項目すべてに☑を付けてください。
）

月：～：

火

9：00

～15：00

テレワークコーナーの ☑ 水
営業時間※該当項目にすべて ☑ 木☑
金※週20時間以上であること
☑ 土

9：00

～15：00

9：00～15：00

☑

：
9日
不定期
自社所有

建物所有形態※いずれかに☑

テレワーク
専用個室

☑

賃貸物件
有：～00

12～：～

（不定期である理由：（取得年月：：年（貸主：東京■■不動産

個室数

室：00

：

テレワークコーナーは週20時間以上営業することが助成条件です。

）

月）

）

（賃貸期間：令和３年４月～令和７年３月）☑ 無➊のテレワークコーナーと別の場所（共用型の利用者が入れない場所）に設置する
場合は、太枠内も記載してください。
※太枠内は➊のテレワークコーナーと別の所在地に設置した場合のみ記入❷のテレワークコーナーを設置した場合❷のテレワークコーナーの概要
ふりがな

かぶしきがいしゃ○○○○

施設名称
施設所在地

さてらいとおふぃす

株式会社○○○○ サテライトオフィス〒

施設最寄り駅

原則として支給申請時点の内容を記載してくださ
東京都
い。 千代田区飯田橋○丁目○番○号 東京しごとセンタービル２階※施設所在地の変更は認められません。
都営○○○ 線○○ 駅
A3出口 改札口 下車徒歩 7分－

102-××××

対象とする利用者、利用料金、周知・集客方法、予○○ バス □□ 行き○○ 停留所 下車徒歩 2分
約方法、営業時間についてのみ、変更がある場合
は、実績報告日時点の内容に更新し、記載してくだ
令和 年 月
特定行政庁へのさい。
商業地域（事務所用途）
事前相談日☑ 事前相談不要

用途地域

規模等

面積

利用料金

75

無料

日

㎡

テレワークコーナー座席数

1席・円／１時間円／１日（●時間）・

自社従業員（他事業所所属）と、取引先従業員が利用するため、無料とした。

利用料金設定の考え方
施設ＨＰ対象とする利用者有（URL：無）一般の利用者（複数の企業の従業員）☑自社従業員グループ企業従業員☑取引先従業員
その他（自社向け☑業務連絡メール
社内等に掲示その他（該当する項目すべてに☑を付けてください。
）

対象とする利用者ごとに、該当する項目すべてに☑を付けてください。
）※上記の対象とする利用者と整合性が取れているかご確認ください。

テレワークコーナーの周知方法
グループ企業や取引先※該当項目すべてに メール☑社内に掲示☑

☑チラシなどを配布☑その他（ 本社を訪れた取引先担当に直接ご案内）

その他（）

テレワークコーナーの インターネット
☑メール
予約方法
☑電話
※該当項目すべてに ☑当日直接受付
☑
その他（）

☑

月

9：00

～

17：00

☑

火

9：00

～

17：00

テレワークコーナーの ☑ 水
利用時間※該当項目にすべて ☑ 木☑
☑ 金
※週20時間以上であること
土

9：00

～

17：00

9：00

～

17：00

9：00

～17：00日
不定期：：（不定期である理由：テレワークコーナーは週20時間以上利用～：時間とすることが助成条件です。
～：※支給申請時と異なる場合は、実績報告日時点の時間を記載してください。）

自社所有

建物所有形態※いずれかに☑

テレワーク
専用個室

賃貸物件
☑

有

（取得年月：（貸主：個室数年東京■■不動産１室月）） （賃貸期間： 令和２年１０月～令和７年９月）

無6 助成事業に係る確認事項
次の項目については該当するところに必ず☑を入れてください。
テレワークコーナーに通信環境を新たに整備した場合は、情報セキュリティが確保された通信環境である。

通信環境

☑

事前予約制

☑ ❶のテレワークコーナーは事前予約制である。

「テレワーク東京ルール実践企業宣言」制度
および「テレワーク推進リーダー」制度への通信環境を新たに整備登録の有無
した場合は、情報セキュリティが確保されてい➊のテレワークコーることが必要です。
７ 助成事業の稼働実績ナーは事前予約制であることが必要です。
❶のテレワークコーナー
テレワークコーナーの令和
営業を開始した日

５ 年 ９ 月 １５ 日

営業開始日から実績報告日までの利用者数

延べ

５ 名

利用実績確認書類☑ 予約簿☑ 受付メール
電話記録簿
その他（※該当項目すべてに☑

無申請登録中登録不可(理由書あり）※登録できない相当な理由がある場合のみ４助成事業の実施状況（１）と同じ日付としてください。

）※❷のテレワークコーナーを設置した場合のみ記入❷のテレワークコーナー
テレワークコーナーの令和利用を開始した日

５ 年 ９ 月 １６ 日

利用開始日から実績報告日までの利用者数

延べ９

利用実績確認書類

☑ 予約簿
受付メール
電話記録簿
その他（

※該当項目すべてに☑

☑ 登録済

無４助成事業の実施状況（１）と合わせた日付としてください。

名）

導入製品の科目については、税込単価1,000円
8 助成金額計算書
以上10万円未満は「消耗品費」を、税込単価10万円以上50万円未満は「備品費」
購 入 製 品 ・ 機 器 の 設 置 設 定 費 用 等を選択してください。
申助成対象経費
上段：導入製品名（メーカー・商品名等）・工事内容等
単価
数 単
設定工事等は「工事請負費」を選択してください。
科目
請№

下段：品番・型番等

（税抜き）

量 位

6,800円

1

総事業費
（税込み）

（税抜き）

パーティション（メーカー名・商品名）

1

消耗品費

枚

TKSGZ4510 180cm×122cm

2円

7,480円

税込を記載

税抜を記載

プリンター（メーカー名・商品名）

6,800

消耗品費 48,000円

1台

48,000円

52,800円

備品費

1台

128,000円

140,800円

1箇所

50,000円

55,000円

3箇所

90,000円

99,000円1セット90,500円

99,550円

TKG-1756
Ｗｉ－Ｆｉルーター（メーカー名・商品名）

3128,000円

CS-125

実績報告書に記載する金額は・購入金額（支給申請金額ではありません） 工事請負費 50,000円
4
株式会社□□□
・実績報告書提出日までに経費の支払いが完了しているもの
コンセント設置工事を記載してください。
工事請負費 90,000円
5Ｗｉ－Ｆｉルーター設置・設定費

有限会社○○工務店

6

簡易型テレワークブース （机・椅子付き）（メーカー名・商品名）

消耗品費 90,500円

ＰＪＭ-1013
購入店等のポイント（税抜き計算はしない）▲
申請No2購入に伴うポイント
購入店等のポイント（税抜き計算はしない）▲
申請No3購入に伴うポイント

助成対象機器等の購入に伴い、ポイ合計ント（店舗発行のポイントカード等）が※記載欄が不足する場合は、適宜行を追加すること。
付与された場合は、ポイントを円換算のうえ、減額記載が必要です。
※ポイント→円換算が分かる資料をご提出ください。

5,280ポイント取得※１ポイント１円換算▲ 5,280 円

円

1,408ポイント取得※0.5ポイント１円換算▲ 704 円

円①

①助成対象経費（上記合計欄①と同額）
助成率②助成金額（上限額50万円）②＝①×助成率
千円未満は切り捨て、上限額は50万円です。

③既支給決定額※支給決定を受けた額

支給決定通知書（様式第3-1
助成金実績報告額号）に記載の金額を記入して（②助成金額と③既支給決定額のいずれか低い額）ください。

407,316円

454,630円

407,316 円
1/2
203,000 円

206,000円

203,000 円←②は千円未満
切り捨て様式第７号（第１6条関係）別紙
支給申請日時点と都内、都外事業所の所在地等に変更が生じている場合、実績報告日時点の所在地で記載してください。
※本店登記以外の移転の場合には変更手続きは不要
業 です。
所 一 覧

事
● 都内事業所
事業所の名称

所在地テレワークコーナー
設置場所

本社

東京都千代田区飯田橋○丁目○番○号 東京しごとセンタービル２階❷

立川事業所（しごと塾abc立川校）

東京都立川市柴崎町○丁目○番○号 △△ビル３階➊飯田橋事業所（しごと塾abc飯田橋校）

東京都千代田区富士見○丁目○番○号 □□ビル501号

常時雇用する労働者数

544

テレワークコーナー設置箇所の種類について選択してください。

13

計● 都外事業所
事業所の名称

所在地

さいたま事業所（しごと塾abcさいたま校）

埼玉県さいたま市○○町○番○号 ■■ビル１階

常時雇用する労働者数

3

ビル名や階数まで、漏れのないように正確に記載してください。

●労働者数合計が999人以下であることを確認してください。
計●３企業等の概要に記載の「常時雇用する労働者数欄」にも同じ内容で記載してください。
常時雇用する労働者数合計

316【記入上の注意】①都内事業所は、雇用保険適用事業所に限らず、常時雇用する労働者が勤務する全ての事業所（店舗等含む）の名称および所在地をもれのないように記載すること。
②登記上の本店は、必ず記載すること。
※本社機能がある事業所が登記上の本店と異なる場合、当該事業所を記載した名称の下欄に「（現に本社機能をもつ）」と必ず記載すること。

③記載欄が不足する場合は、適宜行を追加して記載することは可。
④常時雇用する労働者数（都内事業所計及び合計）が、「実績報告書」（様式第７号）の常時雇用する労働者数と一致していることを確認すること。