別紙様式３

介護職員処遇改善実績報告書(平成 31 年度)
事業所等情報介護保険事業所番号

フリガナ シャカイフクシホウジン スズカフクシカイ
名称 社会福祉法人 鈴鹿福祉会〒519-0321
都・道主たる事務所の三重 府・県 鈴鹿市深溝町字北林 2956 番地
所在地
電話番号 059-374-4600
FAX 番号059-374-4543
フリガナ
提供する 「別紙一覧表による」事業所等の名称
サービス
名
称 「別紙一覧表による」〒
都・道事業所の所在地
府・県「別紙一覧表による」
電話番号
FAX 番号※事業所等情報については、複数の事業所ごとに一括して提出する場合は「別紙一覧表による」と記載すること。
事業者・開設者①②③④

算定した加算の区分
介護職員処遇改善加算（ⅠⅡ
賃金改善実施期間
平成 31 年 4 月 ～ 令和 2 年 3 月
令和元年度分介護職員処遇改善加算総額
賃金改善所要額（ⅰ－ⅱ）ⅰ）加算の算定により賃金改善を行った賃金の総額ⅱ）初めて加算を取得した月の前年度の賃金の総額加算（Ⅰ）の上乗せ相当分を用いて計算する場合
平成年度分介護職員処遇改善加算総額⑤ （加算(Ⅰ)による算定額から加算(Ⅱ)による算定額を差し引いた額）⑥ 賃金改善所要額（ⅲ－ⅳ）
ⅲ）加算(Ⅰ)の算定により賃金改善を行った賃金の総額ⅳ）初めて加算（Ⅰ）を取得する月の前年度の賃金の総額⑦ⅢⅣ）

34,345,581 円
34,850,347 円
196,870,631 円
162,020,284 円

円
円
円
円

・基本給の定期昇給(給与規則のとおり)を行なった。
・配偶者のいない介護職員の第一子の扶養手当の支給額を 4,000 円/月から 10,000 円支給し賃金改善を行った賃金項目及び方法(賃金改善を た。
行う賃金項目（賃金改善を行う賃金項目（増額若 ・満 60 歳に達した正規介護職員を対象として、高年齢介護職員激励手当 4,000 円を支給した。
しくは新設した給与の項目の種類（基本給、手当、 ・ 9 月と 3 月に介護職員勤勉手当 142,348 円/回(常勤換算 1.0 人につき)を支給した。
賞与等）等）、賃金改善の実施時期や対象職員、 ・介護福祉士試験を受験した介護職員に介護福祉士資格取得奨励金 13,140 円/回を支給した。
一人当たりの平均賃金改善額について、可能な限 ・遠方の介護職員が法人付近に引越した場合、引越費用 50,000 円、住居手当上載せ 15,000円支給した。
り具体的に記載すること。）
・一月あたり平均賃金改善額は、常勤換算 1.0 人につき、約 276,426 円となった。(税引き前、法定福利費等事業所負担分を含む。)※

介護職員処遇改善計画書において加算(Ⅰ)の上乗せ相当分を用いて計算している場合は、介護職員処遇改善実績報告書においても加算(Ⅰ)の上乗せ相当分を用いて計算すること。
※ 加算(Ⅰ)の上乗せ相当分を用いて計算する際は、③及び④の代わりに⑤及び⑥を使用する。
※ ④ⅰ）及び⑥ⅲ）については、積算の根拠となる資料を添付すること。(任意の様式で可。)※ ④又は⑥については、法定福利費等の賃金改善に伴う増加分も含むことができる。
※ ④が③以上又は⑥が⑤以上でなければならないこと。
※ ④ⅱ）、⑥ⅳ）の計算に際しては、賃金改善実施期間の職員の人数と合わせた上で算出すること。すなわち、比較時点から賃金改善実施期間の始点までに職員が増加した場合、当該職員と同等の勤続年数の職員が比較時点にもいたと仮定して、賃金総額に上乗せする必要があることに留意すること。
※ 複数の介護サービス事業所等について一括して提出する場合、以下の添付書類についても作成すること。
・添付書類１：都道府県等の圏域内の、当該計画書に記載された計画の対象となる介護サービス事業所等の一覧表（指定権者毎）
・添付書類２：各都道府県内の指定権者（当該都道府県を含む。）の一覧表（都道府県毎）
・添付書類３：計画書に記載された計画の対象となる介護サービス事業者等に係る都道府県の一覧表※ 虚偽の記載や、介護職員処遇改善加算の請求に関して不正を行った場合には、支払われた介護給付費の返還を求められることや介護事業者の指定が取り消される場合があるので留意すること。

上記について相違ないことを証明いたします。
令和 2 年 7 月22 日

社会福祉法人 鈴鹿福祉会
理事長 中村報告書作成担当者

氏名： 服部昭博

電話番号：059-374-4600- 1 -敏
FAX 番号：059-374-4543

別紙様式３

介護職員等特定処遇改善実績報告書(平成 31 年度)
事業所等情報介護保険事業所番号

フリガナ シャカイフクシホウジン スズカフクシカイ
名称 社会福祉法人 鈴鹿福祉会〒519-0321
都・道主たる事務所の三重県 府・県 鈴鹿市深溝町字北林 2956 番地
所在地
電話番号 059-374-4600
FAX 番号
059-374-4543
フリガナ
提供する 「別紙一覧表による」事業所等の名称
サービス名
称 「別紙一覧表による」〒「別紙一覧表による」
事業所の所在地
電話番号
FAX 番号
複数の事業所ごとに一括して提出する場合の一括して提出する事業所数
特定加算（Ⅰ）（
1）事業所※この場合、事業所等情報については、「別紙一覧表による」と記載すること。
特定加算（Ⅱ）（
3）事業所
事業者・開設者①②③④

算定した加算の区分
介護職員等特定処遇改善加算（ ⅠⅡ ）
賃金改善実施期間
令和 元年 10 月 ～ 令和 2 年 3 月
令和
年度分介護職員等特定処遇改善加算総額
4,639,688 円
賃金改善所要額（ⅰ－ⅱ）
4,771,800 円ⅰ）加算の算定により賃金改善を行った賃金の総額
255,606,339 円
ⅱ）初めて加算を取得した月の前年度の賃金の総額
255,474,227 円⑤ 経験・技能のある介護職員（➊）における平均賃金改善額（（ⅲ－ⅳ）／ⅴ)
144,600 円・5人ⅲ） 加算の算定により賃金改善を行った賃金の総額
22,049,156 円ⅳ） 初めて加算を取得した月の前年度の賃金の総額
21,326,156 円ⅴ） 当該事業所における経験・技能のある介護職員の人数

5人【そのうち、月額８万円の改善又は改善後の賃金が年額 440 万円以上となった者

5 人】

・・
設定できない場合の・説明

小規模事業所等で加算額全体が少額である。
職員全体の賃金水準が低い事業所などで、直ちに一人の賃金を引き上げることが困難である。
８万円等の賃金改善を行うに当たり、これまで以上に事業所内の階層・役職やそのための能力・処遇を明確化することが必要になるため、規程の整備や研修・実務経験の蓄積などに一定期間を要する。
・ その他（）⑥ 他の介護職員（➋）における平均賃金改善額（（ⅵ－ⅶ）／ⅷ)ⅵ） 加算の算定により賃金改善を行った賃金の総額
ⅶ） 初めて加算を取得した月の前年度の賃金の総額
ⅷ） 当該事業所における他の介護職員の人数⑦ その他の職種（➌）平均賃金改善額（（ⅸ－ⅹ)／ⅺ)ⅸ） 加算の算定により賃金改善を行った賃金の総額
ⅹ） 初めて加算を取得した月の前年度の賃金の総額ⅺ） 当該事業所におけるその他の職種の人数【そのうち、改善後の賃金が最も高額となった者の賃金

72,000 円・36,000 円・49.95 人
163,675,203 円
160,078,803 円
49.95 人12.5666 人
38,968,529 円
38,516,129 円
12.56 人4,034,418 円】

・「経験･技能のある介護職員」1 人当たり介護職員等特定処遇改善一時金 144,600 円（令賃金改善を行った賃金項目及び方法(賃金改善を和 2 年 3 月）を支払う。
行う賃金項目（賃金改善を行う賃金項目（増額若・「他の介護職員」1 人当たり介護職員等特定処遇改善一時金 72,000 円（令和 2 年 3 月）
しくは新設した給与の項目の種類（基本給、手当、 を支払う。
賞与等）等）、賃金改善の実施時期や対象職員、一 ・「その他の職員」1 人当たり介護職員等特定処遇改善一時金 36,000 円（令和 2 年 3 月）⑧
人当たりの平均賃金改善額について、可能な限り を支払う。
具体的に記載すること。なお➊の「経験・技能の 「経験･技能のある介護職員」
介護福祉士であって、当法人における勤続年数が 18 か月ある介護職員」の基準設定の考え方については必 以上かつ、直近の人事考課の評価点合計が 180 点以上かどうかで判断する。
ず記載すること。
※ ④ⅰ）については、求められた場合に積算の根拠となる資料を提出できるようにしておくこと(任意の様式で可。)。
※ ④については、法定福利費等の賃金改善に伴う増加分も含むことができる。
※ ④が③を上回らなければならないこと。
※ ④ⅱ）の計算に際しては、賃金改善実施期間の職員の人数と合わせた上で算出すること。すなわち、比較時点から賃金改善実施期間の始点までに職員が増加した場
合、当該職員と同等の勤続年数の職員が比較時点にもいたと仮定して、賃金総額に上乗せする必要があることに留意すること。
※ 複数の介護サービス事業所等について一括して提出する場合、以下の添付書類についても作成すること。
・添付書類１：都道府県等の圏域内の、当該計画書に記載された計画の対象となる介護サービス事業所等の一覧表（指定権者ごと）
・添付書類２：各都道府県内の指定権者（当該都道府県を含む。）の一覧表（都道府県ごと）
・添付書類３：計画書に記載された計画の対象となる介護サービス事業者等に係る都道府県の一覧表※ 虚偽の記載や、介護職員処遇改善加算の請求に関して不正を行った場合には、支払われた介護給付費の返還を求められることや介護事業者の指定が取り消される場合があるので留意すること。

上記について相違ないことを証明いたします。
令和 2 年 7 月 22 日

報告書作成担当者

氏名： 服部昭博

社会福祉法人 鈴鹿福祉会
理事長 中村 敏

電話番号：059-374-4600- 2 -FAX 番号：059-374-4543