令和５年度

科学的介護に向けた質の向上支援等事業

事例集

本事例集について
科学的介護情報システム（LIFE）
を活用し、客観的な指標を用いて利用者の状態の評価を行い、入力したデータやフィードバック票を用いて、利用者の個別ケアや施設・事業所全体の取組の見直しを継続的に続けることが重要です。
本事例集では、以下の視点から LIFE 利活用に関する事例を掲載しています。

LIFE 利活用に向けた施設・事業所全体としての活用事例
LIFE を活用して施設・事業所全体の体制や目指すべき姿、取組等を検討し、実施した事例を掲載
しています。施設・事業所全体の活用事例については、以下の３つの視点からまとめています。

LIFE 導入・利活用のための体制整備

アセスメントの評価基準・評価結果の解釈の統一

施設・事業所の取組や提供しているケアの評価・計画の見直し

LIFE の導入や利活用に向けて、自施設・事業所の目指すべき姿を検討した事例や、体制整備、準備を実施した事例を掲載
しています。
LIFE へ提出する情報をアセスメントする過程で、職員間で評価方法や評価結果の解釈についての違いに気付き、評価
基準等の統一に至った事例を記載しています。
自施設・事業所で実施している取組や提供しているケアを
LIFE やフィードバック票等のデータを用いて評価し、提供するケアの追加や見直しに至った事例、また、取組の結果や新たな課題について評価した事例を掲載しています。

個別ケアへの活用事例
利用者個人に着目し、LIFE の評価項目やフィードバック票を活用し、計画書やケアの見直しを行った事例を掲載しています。
利用者のケアの質を向上させるためには、多職種の職員が関わりあって、LIFE の評価項目
フィードバック票を確認しながら情報共有や意見交換等の話し合いを行うことが重要です。
本章では、各利用者に対して、多職種の職員がどのように LIFE やフィードバック票を活用し、どのように利用者の情報共有や意見交換等を行い、意見交換等の結果を踏まえてどのように計画書やケアの見直しを行ったのか、具体的な流れやポイントを紹介しています。

1

本事例集の読み方
ここでは、本事例集で紹介する事例の構成や凡例を示しています。

LIFE利活用に向けた施設・事業所全体としての活用事例
施設・事業所の定員と職種別職員数の概要を掲載しています。
※職員数は実人数を表記しています。

サービス名
看護職員 ●名

介護職員●名

入所定員●名リハビリ職員 ●名

科学的介護

個別機能

ADL維持等

リハマネ

自立支援

褥瘡 Ⅰ

排せつⅠ

かかりつけ医・薬剤

事例番号

事例タイトル

栄養

口腔

LIFE関連加算の算定状況を示しています。各加算の正式名称との対応は次ページに掲載しています。
算定している場合：

課題・気付き栄養士 ●名科学的介護未算定の場合：科学的介護事例の概要として、施設・事業所における「課題」
や、
フィードバック票等の確認を通した

対応

「気付き」
、課題や気付きへの「対応」、その結果としての「成果」
を掲載しています。

成果

流れ・ステップ

ポイント

検討・計画

事例で取り上げる取組の具体的な流れと、各ステップのポイントを掲載しています。

準備
実践
見直し
上記取組の実施後に生じたプラスの変化

事例で取り上げた取組の実施・継続により生じた変化を掲載しています。

2

本事例集の読み方
加算の凡例は以下のとおりです。なお、本事例集は令和５年度の取組を対象としているため、令和６年度介護報酬改定におけるLIFEの活用等が要件に含まれる加算とは一部異なる点にご留意ください。

科学的介護・・・科学的介護推進体制加算、科学的介護推進体制加算
（Ⅰ）
・
（Ⅱ）

個別機能

・・・個別機能訓練加算（Ⅱ）

ADL維持等・・・ADL 維持等加算
（Ⅰ）
・
（Ⅱ）

リハマネ

・・・リハビリテーションマネジメント計画書情報加算、
理学療法、
作業療法、
及び言語聴覚療法に係る加算、リハビリテーションマネジメント加算
（A）
ロ・
（B）
ロ

栄養

・・・栄養マネジメント強化加算、
栄養アセスメント加算

口腔・・・口腔衛生管理加算（Ⅱ）
、
口腔機能向上加算（Ⅱ）

自立支援・・・自立支援促進加算褥瘡・・・褥瘡マネジメント加算
（Ⅰ）
・
（Ⅱ）
、
褥瘡対策指導管理（Ⅱ）

排せつ・・・排せつ支援加算
（Ⅰ）
・
（Ⅱ）
・
（Ⅲ）

かかりつけ医・薬剤・・・かかりつけ医連携薬剤調整加算
（Ⅱ）
・
（Ⅲ）
、
薬剤管理指導3

本事例集の読み方

個別ケアへの活用事例（１ページ目）
事例の利用者の「年代・性別」「、要介護度」「、認知症高齢者の日常
生活自立度」「、障害高齢者の日常生活自立度」を示しています。

事例番号 . 事例タイトル（サービス名）
●さん

年代・性別

要介護度

認知症自立度

障害自立度

サービス利用の経緯、支援の状況
事例の利用者が施設・事業所の利用に至った経緯と、現在の状況の概要を示しています。

事例概要
生活課題

事例の概要として、利用者の「生活課題」、事例の中で特に活用したLIFE情報やフィードバックの項目を「特に活用したLIFE情報」、LIFE情報やフィードバックを特に活用
したLIFE
情報

活用し利用者の生活課題やケアの方針等について議論した概要と結果を「カンファレンスの成果」
として掲載しています。

カンファレンスの成果

カンファレンスの詳細
参加職種・役割事例の中で開催したカンファレンスの詳細情報を掲載しています。

頻度等

名称：
頻度：
要する時間：

扱う議題

次ページにカンファレンスの流れとポイントを掲載しています4

本事例集の読み方

個別ケアへの活用事例（２ページ目）

●さん

年代・性別

要介護度

カンファレンスの流れとポイント

認知症自立度

障害自立度

事例の利用者について開催されたカンファレンスに関して、 開催のための準備事項、議論の内容、結論とそのまとめ方を、 各段階のポイントと共に一連の流れとして掲載しています。

準備

ポイント

各職種からの発言（カッコ内は職種名）
カンファレンスでの実際の発言内容と発言者の職種名を会議の開催掲載しています。

事例の中で特に活用したLIFE情報やフィードバックの項目を再掲しています。

特に活用したLIFE情報（カッコ内は関連する加算名）

ポイント

会議の結論

ポイント

5

目次
LIFE利活用に向けた施設・事業所全体としての活用事例

1. LIFE 導入・利活用のための体制整備 …………………………………………

p.8

事例１-1： 短時間のフォローを繰り返し実施することで、ICT に対する職員の苦手意識を払しょく
事例１-2： フィードバック票の活用により法人内の事業所ごとの特徴を把握し、より利用者の状態に合ったサービスの検討につなげた
コラム 1： 複数施設・事業所でフィードバック票を見比べることで、施設・事業所ごとの共通点・差異から気付きを得た事例

2. アセスメントの評価基準・評価結果の解釈の統一 ………………………… p.12
事例 2-1： フィードバック票により実態とデータの違いに気付き、評価基準の統一に向けた取組を実施
コラム 2： フィードバック票をきっかけに実態とデータの違いに気付き、施設・事業所の取組の見直しを実施、ケアの改善と職員のモチベーションの向上につなげた事例

3. 施設・事業所の取組や提供しているケアの評価・計画の見直し…………… p.15
事例 3-1： LIFE のデータを活用したケアプランの見直し
事例 3-2： 事業所フィードバックを活用した認知症ケアの評価と見直し
事例 3-3： 事業所フィードバックから得られた口腔ケアの気付きと取組の評価
事例 3-4： フィードバック票の全国値から誤嚥性肺炎のリスクのある
入居者の規模を把握し、自施設のケア内容の見直しに活用
事例 3-5： フィードバック票によりリハビリテーション計画書で挙げた課題の偏りに気づいたことで、計画書作成プロセスの中の利用者へのニーズの聞き取り方を見直し、新たな課題の発見につなげた
事例 3-6： フィードバック票を用いて実施したケアの結果を振り返ることで、ケア内容の妥当性や成果を確認
コラム 3： もう一歩進んだ ICT 化・データ利活用の事例

6

目次
個別ケアへの活用事例

1. LIFE情報を利用し、多職種で認識を合わせたうえでカンファレンスを行うことで、自立支援に向けたケアの見直しにつながった事例（介護老人保健施設）…… p.30

2. 栄養マネジメント強化加算の事業所フィードバックを基に、入居者の食事形態の変更に関する多職種連携の方向性を検討した事例（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護）……………………………………………………………… p.32

3. ADL・IADLのフィードバック票を活用し、利用者も交えてカンファレンスを行うことで、利用者本人にも前向きになっていただきつつ、自立度向上のための目標設定につながった事例（通所リハビリテーション）…………………………………… p.34

4. 排せつ支援加算と個別機能訓練加算の事業所フィードバックを活用し、本人の歩行能力を活かすことができるケアプランへの変更を検討した事例（介護老人福祉施設）……………………………………………………………………………………… p.36

7

LIFE 利活用に向けた施設・事業所全体としての活用事例

1. LIFE導入・利活用のための体制整備
介護老人保健施設
入所定員150名

介護職員39名

看護職員 19名

リハビリ職員 １０名

栄養士 2名

栄養

口腔

科学的介護

個別機能

ADL維持等

リハマネ

自立支援

褥瘡 Ⅰ

排せつⅠ

かかりつけ医・薬剤

事例1-1

短時間のフォローを繰り返し実施することで、ICTに対する職員の苦手意識
を払しょく
LIFE導入前は、すべての記録を紙媒体で実施しており、データ入力に不慣れな職員が多くいた。そのため、苦手意識の払しょくや、データ入力に要する時間の削減が必要であった。

課題

リーダー・副リーダーが中心となって、周知が必要な情報や対応策を検討した。
短時間の勉強会も開催し、繰り返し支援を行い、記録ソフトの操作・入力方法を浸透させた。

対応成果● 苦手意識が強い職員であっても、5〜10分程度の短時間の支援を日々繰り返し実施したことで、記録ソフトの活用を浸透・定着させることができた。

検討・計画

流れ・ステップ

ポイント

LIFE提出に必要な情報の把握・ まずはリーダー、副リーダーがLIFE提出に必要な情報を把握した。
その際、以前から紙媒体で収集している情報をLIFEに登録するにあたり、効率化が可能な部分はないかという観点でも見直しを行った。
・ 介護職員・看護職員・リハビリテーション職員・事務職員らが話し合い、
データ入力の手順や入力後の確認の行い方を統一することとした。
・ データ入力後の最終確認を、介護（副）リーダーと看護（副）リーダーが行うこととした。

入力・確認方法の検討、統一

準備

LIFEへのデータ
提出方法などの、職員への周知実践

データ入力の実施
個別説明・勉強会の実施

見直し

入力後のデータの確認

・ 苦手意識が強い職員に対して、データ入力時にリーダー・副リーダー
が付きっきりで操作・入力方法を教えた。5〜10分程度の短時間で、毎日丁寧に、繰り返し支援を行った。
・ 不明点や疑問を持つ職員が、リーダー職に自発的に聞きに行き、5分程度の短時間でも勉強会や質疑応答の時間を設けるようにしている。
・ ２〜３人程度の小規模の勉強会を頻度高く実施している。
・ 入力内容の確認は、その時の入居者の状態に即しているか、妥当性のある評価結果となっているか、という観点で実施している。
・ 各加算の委員会で、介護職員・看護職員に担当を割り振りっている。
完全な縦割りではなく、最終的には互いのデータの確認も行っている。

上記取組の実施後に生じたプラスの変化● リーダー職がこまめにフォローするようになったことから、記録ソフトの入力に関することにとどまらず、小さなことでもお互い気軽に情報共有、相談できるようになり、職員全体で取り組む雰囲気が生まれた。
● 取組を経て LIFE を導入した結果、定期的に開催しているカンファレンスにおいて、皆が同じデータを見ながら議論をできるようになった。

8

LIFE 利活用に向けた施設・事業所全体としての活用事例

1. LIFE導入・利活用のための体制整備
通所リハビリテーション
利用定員30名

介護職員2名看護職員 1名

リハビリ職員 １1名

栄養士 2名

栄養

口腔

科学的介護

個別機能

ADL維持等

リハマネ

自立支援

褥瘡

排せつ

事例1-2

フィードバック票の活用により法人内の事業所ごとの特徴を把握し、より利用者の状態に合ったサービスの検討につなげた

かかりつけ医・薬剤

気付き各事業所の職員全員で、同一法人の他の通所リハビリテーション事業所と自事業所のフィードバック票
を見比べ、気付きを共有する会議を設けたことで、職員が事業所ごとの特徴を認識した。

対応

利用者の状態を詳しく把握することの重要性を職員が認識し、利用相談時から利用者の状態をより正確に把握するようになった。

成果
より状態にあったサービスの提供や● 利用相談時に把握した数値を基に、利用者の状態を客観的に把握し、サービス内容について検討・議論できるようになった。
流れ・ステップ
検討・計画

グループワークの企画

準備事業所フィード
バックの準備実践

グループワークの開催

見直し

利用者の状態をより正確に把握ポイント
・ 同一法人で他の通所リハビリテーション事業所も展開していたが、それぞれの事業所が対象とする利用者像について、各事業所の職員の認識が薄いことを、サービス提供責任者が課題に感じていた。
・ 各事業所の職員にもそれぞれの事業所の利用者像を考える機会を持ってもらうことを目的に、各事業所の職員全員を対象とした、事業所
フィードバックを見比べるグループワークを企画した。
・各事業所の事業所フィードバックを印刷した。
・ 各事業所の職員を対象としたグループワークにおいて、各事業所の事業所フィードバックを見比べたところ、自事業所は「比較的若い方が多い」と認識していた職員が、同一法人の他の事業所と比較して利用者の平均年齢が高いことに気付いたり、「 中重度の方が多い」と認識していた職員が、要介護度の低い利用者も一定数いることに気 が 付 いた。利 用 者 の 状 態に合ったケアの 提 供 の 重 要 性を意 識したり、自事業所の利用者像について理解が深まった。

・ 利用者の状態にあったケアを提供するために、利用相談時から利用者の状態をより正確に把握することの必要性を職員間で共有した。

上記取組の実施後に生じたプラスの変化● 利用相談時から利用者の状態をより詳しく把握するようにしたことで、より状態像に合ったサービスの提供やサービス内容を検討できるようになったと考えている。
● 自事業所の特徴を把握したことで、利用相談時に、その利用者にとって必要なケアを提供している事業所を提案できるようになった。
フィードバック票の作成に合わせて実施したいと考えて● グループワークはまだ1回しか実施していないが、今後、いる。

9LIFE 利活用に向けた施設・事業所全体としての活用事例

1. LIFE導入・利活用のための体制整備
コラム1
複数施設・事業所でフィードバック票を見比べることで、施設・事業所ごとの共通点・差異から気付
きを得た事例
フィードバック票を見ても、どこに着目したらよいか、
どう解釈したらよいか悩ましい場合は、他施設・事業所と見比
べてみることも有用です。

本コラムでは、法人内の施設・事業所間でフィードバック票を見比べた事例を２つ紹介します。

①法人内でフィードバック票について検討会議を開催した事例■フィードバック検討会の概要
・法人内の各施設・事業所から 1 〜 2 名（各職種の責任者や生活相談員）
が参加
・毎月１回の頻度で開催■フィードバック票検討の具体的な事例✓排せつや移乗等の ADL 項目について各施設・事業所と全国平均で比較✓ 施 設・事 業 所 ご とに 低 い 値 の項目を起点にケアを見直した

気付き✓その結果、排せつ時に 2 人介助を行っていた入居者について 1 人

介 助 に で き る の で は な い かと気づいた

✓ 移乗サポートロボットの使用開始
検討結果✓ 一部入居者で、排せつ時の 2 人
介助を 1 人介助に移行し、入居者が 自 身 で できることを 増 やし、職員の負担軽減にもつながった✓褥瘡がある入居者の割合について各施設・事業所と全国平均で比較✓ 法人内の全施設・事業所の数値
気付きが全国平均よりも大幅に小さい値であった✓「褥瘡が「有り」の入居者の割合」
検討結果が小さいことから、法人としての褥瘡・栄養ケアの方針を現行のとおり継続することの必要性を共有した。

※各グラフはフィードバック票内の数値を比較したイメージを表しています。

10

LIFE 利活用に向けた施設・事業所全体としての活用事例

1. LIFE導入・利活用のための体制整備
次に、法人内の事業所間でフィードバック票を見比べ、自事業所の特徴・強みを把握した事例を紹介します。

②事業所フィードバック票を活用して法人内で発表会を行った事例■発表会の概要
・事業所フィードバックから自事業所の特徴を分析し、法人内で発表会を行っています。
・その結果、今まで把握していなかった自事業所の特徴や強みを知ることができています。
■具体的な事例（STEP1）
事業所フィードバック票を活用した自事業所の特徴分析• 全国平均より高齢の利用者が多い一方で、多くの利用者が、認知症高齢者の日常生活自立度は
「Ⅰ」
、
ADL も
「自立」
であることがわかりました。
• 上記のことから、自立支援を目指した日々のケアを適切に提供できていると考えられました。
＜実際に事業所フィードバックを分析し、法人内で発表した資料（抜粋）＞※施設提供資料より抜粋して掲載（STEP2）
分析結果の活用• 事業所フィードバックと発表資料は、ケアマネジャーに展開し、事業所の特徴・強みの説明に活用しています。
（例）「当事業所は平均要介護度が○○で、要介護△の人が多いので、現在要介護度 × の A さん
は、当事業所に通っていただくことで機能改善が望めるではないか」といったような説明を
ケアマネジャー向けに行っています。

本コラムで紹介した２事例のように、自事業所内だけでなく法人内の他事業所とも連携し、フィードバック票を見比べてみることで、新たな気付きが得られることがあります。

また、フィードバック票の活用を法人全体の取組として位置づけることにより、単一の施設・事業所では対応が難しいような取組（詳細なデータ分析や ICT・介護ロボットの導入など）にもつながりやすいといったメリットも
あります。

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LIFE 利活用に向けた施設・事業所全体としての活用事例

２. アセスメントの評価基準・評価結果の解釈の統一
介護老人保健施設
入所定員100名

介護職員27名

看護職員 10名

リハビリ職員 7名

栄養士 2名栄養

口腔科学的介護 Ⅱ

個別機能

ADL維持等

リハマネ

自立支援

褥瘡 Ⅰ

排せつⅠ

かかりつけ医・薬剤

事例2-1

フィードバック票により実態とデータの違いに気付き、評価基準の統一に向けた取組を実施

気付き

フィードバック票を確認したところ、IADL項目の「していない」の該当割合が想定よりも多く、実態がデータに反映されてないことが分かり、正確な情報を記録・提出できるようにする必要性に気づいた。

対応

職員間の認識共有のため、情報共有のツールとして「個別支援計画書」を作成した。
更に、業務改善委員会より職員向けに指導を行い、評価基準を統一した。

成果● 多職種によるフィードバック票の確認を通して、実態と記録したデータに差異があることに気付いた。

「個別支援計画書」
を作成・活用することで、実践しているリハビリテーションなどに● 情報共有のツールとして対する職員の解釈や評価基準の統一が図られ、正確な数値をデータ化することができた。更に、記録したデータを多職種間で共有することで、数値の捉え方の基準が形作られた。
流れ・ステップ
検討・計画「個別支援計画書」の作成
運用方法の検討準備

評価基準について指導を実施

実践「個別支援計画書」の活用
LIFEへの入力見直し記録した情報の見直し・活用ポイント
・ 当初は職員ごとに入力の基準が統一されていなかった
ため、評価にばらつきが生じ、実態と異なる数値を入力してしまっていた。例えば、余暇活動・IADLに関連するケアについて、職員ごとに入力の基準（リハビリテーションの一環か、生活の一部か）が統一されていなかった。離床
時間・回数の捉え方も職員によって異なっていた。
・ そのため、
IADL・余暇活動の時間・回数を正確に記録・共有するためのツールとして「個別支援計画書」を作成した。

・ 個別支援計画書は入居者ごとに入居時に介護職員が作成。カンファレンス
にて多職種で確認し、介護計画・看護計画を策定する際に参考にしている。
・ 入居者の状態変化があったときや３月に１回の頻度で見直しを行っている。
・ 現場での使いやすさを考慮して、紙媒体で運用している。
・ 個別支援計画書、
フィードバック票は業務改善委員会で扱っている。
各職種が事前に確認し、委員会で意見交換している。
※業務改善委員会は毎月１回実施。介護リーダー、介護副リーダー、看護師長、看護リーダー、
リハビリテーション職員、管理栄養士、生活相談員、ケアマネジャー、施設長、事務職員が参加。
・ チームカンファレンスで記載内容を評価し、入居者ごとの課題を抽出している。

上記取組の実施後に生じたプラスの変化● 職員間の認識共有が進んだことで、例えば離床時間が短い入居者がいた場合に、なぜ短いのか根拠を求めるようになった。また、逆に離床時間が長い場合であっても、起きている時間は何をしているかなどを数値により客観的に振り返るようになった。
● リハビリテーションが自立支援への大切な役割を果たすアプローチであることを再認識するようになり、本人のできる事を引き出す個別ケアの充実につながった。

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LIFE 利活用に向けた施設・事業所全体としての活用事例

２. アセスメントの評価基準・評価結果の解釈の統一
参考当該施設で職員の情報共有のツールとして作成された「個別支援計画書」●「 個 別 支 援 計 画 書 」は、L I F E 項目 の 一 部を使 い 、現 場で使 いやすい 形に構 成しています。
LIFE項目に沿っているため、LIFEへの入力もスムーズに行うことができるようになっています。

● LIFE項目のほかに、現場での気付きや共有事項をメモしやすいよう、具体的な取組内容や共有事項、留意点などを記載するための余白や欄を設けています。

● カンファレンスの結論や日々のケアの中での気付きは、いったん手書きで記録し、その日のうちに電子ファイルとして記録に残す運用としています。
※実際に使われているもののうち、一部のみ掲載13

LIFE 利活用に向けた施設・事業所全体としての活用事例

２. アセスメントの評価基準・評価結果の解釈の統一
コラム2
フィードバック票をきっかけに実態とデータの違いに気付き、施設・事業所の取組の見直しを実施、ケアの改善と職員のモチベーションの向上につなげた事例
事例2-1で、「フィードバック票の値が想定と違ったことをきっかけに、評価体制を見直した」
事例を紹介しました。
想定と違った結果がフィードバックされてきた際、施設・事業所の取組を見直してみることも有効です。

本コラムでは、フィードバック票をきっかけに事業所の取組を見直し、ケア内容の改善と職員のモチベーションの向上につなげた事例を紹介します。

■ これまでの認識
・ 「できることは利用者自身にやってもらう」
を目指すケアを実施していました。
・ 中でも入浴の動作の自立度に自信を持っていました。
■ フィードバック票から得た気付き・ 事 業 所フィードバックを確 認 すると、全 国 平 均よりも自事業所の自立度は低い値となっていました。
■見直した事業所内の取組
見直し前の取組

見直し後の取組・ 利用者の予定を職員が立てていたり、・ 本来のケアの目的に立ち返り、利用者

着 脱・洗 身 の 動 作を職員が 代 行 する場面がありました。

※ 本来は認知機能の維持・向上のために、
利 用 者 自 身 に 日々 の 生 活 プ ラン をの動作を見守ることも、利用者のために「時間をかける べきケア」であることを改めて 確認しました。

立ててもらっています。

■ 得られた効果
・ 職員の意識が変わり、ケアの改善が見られました。
・ 時間はかかるけれども、利用者自身が着脱・洗身ができるよう職員が手を出さず見守るようになりました。
・ みそ汁作りや洗濯物干しなど、日常生活のひとつひとつの動作を時間をかけて利用者に行ってもらうようになりました。
・ 利用者の言動が目に見えて変化し、職員のモチベーションも向上しました。

事業所フィードバックの全国平均と自事業所の数値の比較を行い、改善できる余地がある項目について話し合った

ことにより、ケア内容の見直し・改善につながったことがわかります。

14

LIFE 利活用に向けた施設・事業所全体としての活用事例

3.施設・事業所の取組や提供しているケアの評価・計画の見直し
介護老人福祉施設
入所定員80名

介護職員39名

看護職員 6名

リハビリ職員 1名

栄養士 2名栄養

口腔科学的介護 Ⅱ

個別機能

ADL維持等 Ⅱ

リハマネ

自立支援

褥瘡 ⅠⅡ

排せつ

事例３-１

LIFEのデータを活用したケアプランの見直し

かかりつけ医・薬剤

自立支援・重度化防止に加え、入居者が望む生活目標をより重視したケアプランを作成したい。

課題

LIFEのデータを根拠にしてケアを検討し、ケアプランを作成した。

対応
成果● 入居者の「興味・関心が高いこと」と「自立支援・重度化防止につながると考えられるケア」の両面をケアプランに反映することができた。
● LIFEのデータがケアプランへの位置付けの優先度の根拠につながった。

流れ・ステップ

ポイント

検討・計画

・ 自立支援・重度化防止に加え、入居者が望む生活目標をより重視したケアプランを

様式情報のケアプランへの活用の検討

作成したかった。
・ そのためLIFE関連加算の様式情報を根拠として、ケアプランを作成することとした。
・ 興味・関心チェックシート、口腔機能管理加算（実施計画）、個別機能訓練計画書、自立支援促進に関する評価・支援計画書、ケアプラン、24時間シートなどのデータを確認した。
・ 現状のケアが入居者本人の自立支援につながっているかなど、一定期間の状態の入居者の状態の確認

変化を確認。
・ 様式間で矛盾や気になる点があったら、職種間で気軽に話し合う。

実践※（例）自立支援促進に関する評価･支援計画書「トイレ動作：一部介助（いつも自ら
便意尿意を伝える）」となっていた一方で、排便コントロール・排尿コントロールが「一部介助」となっていた。ユニットリーダーに確認したところ、「まれに布パンツを入居者のニーズ
整理

汚されることがありますが、ランドリーＢｏｘにご自身で入れられて、新しい下着を衣類収納から出されます。」とのことだった。
・「興味・関心チェックシート」
で入居者本人の興味や意向を確認した｡
・ 当該入居者にとっては、できること・してみたいことがたくさんあり、入居者本人が見直し送りたい生活を実現するためには、個別機能訓練計画書に記載されているとおり、利用者の状態をより正確に把握

ベッドから離 れて日中 活 動することが 重 要であることが 分かった。そ のため、ケアプランの優先順位としては、移乗動作の維持を図ることとした。
・ 入浴や排せつは入居者本人でしたいという意向があるため、ＱＯＬや自立支援の観点も含めてケアプランに位置付けた。

上記取組の実施後に生じたプラスの変化● 入居者本人の「興味・関心が高いこと」と「自立支援につながると考えられるケア」の内容をともにケアプランに反映することができた。
● ケアプランへの位置付けの優先度の根拠につながった。

15

LIFE 利活用に向けた施設・事業所全体としての活用事例

3.施設・事業所の取組や提供しているケアの評価・計画の見直し
介護老人福祉施設
入所定員80名

介護職員39名

看護職員 6名

リハビリ職員 １名

栄養士 2名栄養

口腔科学的介護 Ⅱ

個別機能

ADL維持等 Ⅱ

リハマネ

自立支援

褥瘡 ⅠⅡ

排せつⅠ

事例３-２

事業所フィードバックを活用した認知症ケアの評価と見直し

かかりつけ医・薬剤

自施設で提供している入居者へのケアは正しいと信じている一方で、それを裏付けるデータが存在し
なかった。

課題

事業所フィードバックのデータを用いて、要介護度や認知症高齢者の日常生活自立度などを全国平均と比較し、現在までの取組の評価や次のアクションの検討を行った。

対応成果● 全国平均と比較して、要介護度はあまり変わらない一方で、年齢分布はやや高い状況であることに気づいた。
また、障害高齢者の日常生活自立度は全国平均とほとんど変わらない一方で、認知症高齢者の日常生活自立度はやや低い状況であることに気付いた。基本的な認知症ケアを徹底していくため、上記の結果を職員会議で発信し、DBD13 、Vitality Indexで経過を確認することにした。
流れ・ステップ
検討・計画「まずはデータを見てみよう！」

ポイント
・ 自施設で提供している入居者へのケアは正しいと信じている一方で、それを裏付けるデータが存在しなかった。
・ LIFEのデータやフィードバック票を使えば、上記を解決できるのではないかと考えた。
・ まずは事業所フィードバックから「自事業所」と「全国平均」を見比べ、気になるところや特徴などを職員と気軽にディスカッションしてもいいのではないかと考えた。

準備
実践

事業所フィード
バックのダウンロード

・ 令和5年4月サービス提供分の事業所フィードバックをダウンロードした。

事業所フィード
バックの確認・ 事業所フィードバックを用いて、入居者の要介護度・年齢分布・認知症高齢者の日常生活自立度・障害高齢者の日常生活自立度を全国平均と比較した。
・ 要介護度は全国平均とあまり変わらず、年齢分布は自施設において85歳以上の方がやや多い状況だった。
・ 障害高齢者の日常生活自立度は全国平均とあまり変わらない一方で、認知症
高齢者の日常生活自立度は自施設でやや高い状況であることに気づいた。

見直し

フィードバック票
データを職員へ共有
認知症ケアの徹底を職員へ提案

・ 自施設と全国平均との比較結果を踏まえ、取組の改善案を検討し、根拠となるデータとともに職員へ共有した。
・ 本取組を通じて、認知症ケアにより徹底する必要があると考え、定期的にDBD13 、Vitality Index などのデータを確認し、取り組んだ結果を評価するようにした。

上記取組の実施後に生じたプラスの変化● LIFEのフィードバック票データを根拠に、職員間で認知症ケアの見直しを行い、その取組をさらにデータで評価するという、PDCAサイクルを推進する取組を実践できた。
● 本取組をきっかけに、データを根拠に取組を評価・見直しする風土が職員に浸透した。

16

LIFE 利活用に向けた施設・事業所全体としての活用事例

3.施設・事業所の取組や提供しているケアの評価・計画の見直し
参考※施設提供資料より抜粋して掲載

17

LIFE 利活用に向けた施設・事業所全体としての活用事例

3.施設・事業所の取組や提供しているケアの評価・計画の見直し
介護老人福祉施設
入所定員80名

介護職員39名

看護職員6名リハビリ職員 1名

栄養士 2名栄養

口腔科学的介護 Ⅱ

個別機能

ADL維持等 Ⅱ

リハマネ

自立支援

褥瘡 ⅠⅡ

排せつⅠ

事例３-３

事業所フィードバックから得られた口腔ケアの気付きと取組の評価

かかりつけ医・薬剤

気付き

自施設で提供している入居者へのケアは正しいと信じている一方で、それを裏付けるデータが存在しなかった。

対応

LIFEのフィードバック票などのデータを用いて、口腔機能訓練の状況や口腔の健康状態などを全国平均と比較し、現在までの取組の評価や次のアクションの検討を行った。

成果● 歯みがき実地指導の実施割合が全国平均と比較して低かったため、口腔ケアを優先度高く取り組んだ。
その取組結果を事業所フィードバックの「口腔の健康状態」
で評価したところ、施設全体として口腔状況が改善されていた。

検討・計画

流れ・ステップ

ポイント

フィードバック票のデータ確認

・ 口腔機能訓練の「歯みがき実地指導」を確認したところ、全国平均と比較してやや実施割合が低かった。
・ そのため職員会議で口腔ケアを優先的に取り組んでいくよう、職員間で認識合わせをした。

実践

日々のケアで口腔ケアを優先的に取組

見直し

口腔ケアの取組の評価

・ 口腔ケアの取組を事業所フィードバックで評価した。
・ 事業所フィードバック「口腔の健康状態」を確認したところ、全国平均と比較して「歯・入れ歯が汚れている」の割合が低かった。
・ さらに取組を約1年間継続していると、さらに「歯・入れ歯が汚れている」の割合が低くなった。

上記取組の実施後に生じたプラスの変化● 事業所フィードバックのデータを確認することで、施設全体として優先的に取り組む課題を把握できた。
● 口腔ケアの取組結果をデータを用いて評価できるようになった。

18

LIFE 利活用に向けた施設・事業所全体としての活用事例

3.施設・事業所の取組や提供しているケアの評価・計画の見直し
参考※施設提供資料より抜粋して掲載

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LIFE 利活用に向けた施設・事業所全体としての活用事例

3.施設・事業所の取組や提供しているケアの評価・計画の見直し
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護入所定員20名

介護職員21名

看護職員 2名

リハビリ職員 1名

栄養士 1名栄養

口腔科学的介護 Ⅱ

個別機能

ADL維持等 Ⅱ

リハマネ

自立支援

褥瘡

排せつⅠⅡ

かかりつけ医・薬剤

事例3-4

フィードバック票の全国値から誤嚥性肺炎のリスクのある入居者の規模を把握し、自施設のケア内容の見直しに活用

気付き

事業所フィードバックから、誤嚥性肺炎の有リスク群が発症群と比べて大きいという全国の傾向を把握した。自施設でも、誤嚥性肺炎は発生していなくとも、日頃からのリスク管理が重要と改めて気付き、予防のための取組が必要と考えた。

対応

嚥下調整食やとろみが必要な入居者が自施設全体の半数を占めており、改めて嚥下機能や口腔機能の向上を目指す必要があると認識し、歯科衛生士に助言を求めた。口腔ケアの指導を受け、食事前の口腔体操や、姿勢の改善を行った。

成果● 歯科衛生士と協力しつつ、口腔ケアや姿勢の改善を行ったところ、入居者にも変化が見られ、誤嚥性肺炎のリスク低減につながったと考えられる。

検討・計画
準備

流れ・ステップ

ポイント

フィードバック票の読み取り

・ 月1回開催するリーダー会議にてフィードバック票の項目の変化とその理由を検討している。
・ リーダー会議前に生活相談員（リーダー）
や管理栄養士等がフィードバック
票やLIFEデータを確認し、ケアの見直しに活用できる内容を検討した。
・ リーダー会議の参加職種は以下の通り。
介護リーダー、看護職員、管理栄養士、生活相談員、ケアマネジャー、施設長
・ 事業所フィードバックのデータシートから、全国の誤嚥性肺炎の傾向として、
有リスク群の規模のほうが発症群よりも大きいと把握した。
・ 自施設でも、発症例が少なくとも、有リスク群として嚥下調整食やとろみが必要な入居者が半数以上を占めることから、予防が必要と考えた。

「リーダー会議」
でのケア内容の見直しの検討

歯科衛生士への相談

実践

口腔ケア、姿勢改善に向けたケアの実践

見直し

誤嚥性肺炎のリスク低減

・ 嚥下調整食やとろみが必要な入居者に対する嚥下機能や口腔機能の向上を目指すためのケアについて歯科衛生士に助言を求めた。
・ 歯科医師、歯科衛生士から指導を受け、歯間ブラシ等を使用した適切な口腔ケアを実施した。
・ 姿勢改善に向け、以下の3点をポイントとしてケアを実施した。
・ 机と椅子の位置を近づける・ 後屈にならず重心を前に置く
・ 足底を床に着け、支持基底面を広げる
・取 組 前 後 の 入 居 者 の 姿 勢を写 真として記 録に残し、姿 勢 改 善 の 効 果を検証した。

上記取組の実施後に生じたプラスの変化● 入居者の現状だけでなく機能向上の可能性に視点を置くようなった。
● 多職種との連携が深まって法人内での人間関係が深まった

20

LIFE 利活用に向けた施設・事業所全体としての活用事例

3.施設・事業所の取組や提供しているケアの評価・計画の見直し
参考

姿勢改善のビフォーアフターの写真＜姿勢改善のケア実施前＞＜姿勢改善のケア実施後＞※左ページ「検討・計画」〜「準備」の段階※左ページ「見直し」の段階（2023年12月頃）（2024 年 1 月頃）

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LIFE 利活用に向けた施設・事業所全体としての活用事例

3.施設・事業所の取組や提供しているケアの評価・計画の見直し
通所リハビリテーション
利用定員50名

介護職員38名

看護職員 24名

リハビリ職員 9名

栄養士 1名

栄養

口腔

科学的介護

個別機能

ADL維持等

リハマネ

自立支援

褥瘡

排せつⅠⅡ

かかりつけ医・薬剤

事例３-5

フィードバック票によりリハビリテーション計画書で挙げた課題の偏りに気づいたことで、計画書作成プロセスの中の利用者へのニーズの聞き取り方を見直し、新たな課題の発見につなげた

気付き

興味・関心チェックシートを見たことで、
アセスメントに入る前の段階で、そもそもこの人は何がやりたいのかを振り返るという点が不足していたことに気づいた。
また、利用者別フィードバックを確認することで、リハビリテーション計画書で課題として挙げている項目について、活動面では移動に関するものがほとんどで上位3つを占めており、偏りがあることに気付いた。

対応

利用者全員に対して、興味・関心チェックシートを用いたヒアリングを実施し、ニーズを聞き出した。
また、リハビリテーション計画書作成の際のアセスメントのたびにニーズを把握するように周知した。

成果● LIFEのフィードバック票を基に気づきを得て、LIFE関連の情報を基に活動を考え、そこから課題を見つけ、利用者のリハビリテーション計画書の変更につなげた。

検討・計画
準備
実践
見直し

流れ・ステップ

ポイント

リハビリテーションマ
ネジメント加算の事
業所フィードバック
票・利用者別フィード
バックを確認・ リハビリテーションマネジメント加算の事業所フィードバックから、ADL・IADLの全国的な傾向を確認し、自分たちの事業所ではどうか振り返った。
・ リハビリテーションマネジメント加算利用者別フィードバックの「目標（解決すべき課題）」を確認し、自事業所の利用者の多くについて、活動面では移動に関するものがほとんどで上位3つを占めており、偏りがあることに気付いた。

利用者全員への興
味・関心チェックシー
トの聞き取りのための準備

・ 興味・関心チェックシートはヒアリングシートとして使い、利用者の興味・関心やニーズを把握する意思をもってヒアリングを実施すること、また、リハビリテーション計画書作成の際のアセスメントのたびに把握を行うように、職員へ周知を行った。
・ リハビリテーション計画書の「リハビリテーション終了後に行いたい社会参加等の取組」の情報を参考にした。

利用者全員に、興味・
関心チェックシートを用いて聞き取りを行い、結果について職員で話し合い・担当する職員は介護職員、
リハビリテーション職員を中心に、利用者ごとに関わりが多い職員が実施した。
・聞き取った結果、利用者の興味があることの傾向について職員同士で話し合いを実施している。

聞き取った内容を基に、リハビリテーション計
画書の内容を修正

・ 利用者が多いことから、カンファレンス形式ではなく、リハビリテーション
計画書の作成にあたり少人数で毎日情報交換を行い、気になる点があればリーダーへ共有している。

上記取組の実施後に生じたプラスの変化● 買い物などの活動に重きを置き、利用者が実際に活動に参加をするなかで、施設内では見られなかった課題が新たに出てくる場合がある。そのような課題を職員間で共有することで、リハビリテーション計画書の記載内容の見直しにつながった。

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LIFE 利活用に向けた施設・事業所全体としての活用事例

3.施設・事業所の取組や提供しているケアの評価・計画の見直し
通所介護
利用定員60名

介護職員18名

看護職員 4名

リハビリ職員 7名

栄養士 2名

栄養

口腔

科学的介護

個別機能

ADL維持等 Ⅱ

リハマネ

自立支援

褥瘡

排せつ

事例３-6

フィードバック票を用いて実施したケアの結果を振り返ることで、ケア内容の妥当性や成果を確認

かかりつけ医・薬剤気付き

従前より定期的に収集していた情報は、ケアプランの立案・見直しの観点が主であり、これまでに実施
してきたケアの見直しの観点をLIFE項目やフィードバック票で補えるのではないかと気づいた。

対応

従前のアセスメントシートにLIFE項目を組み込み、３か月ごとに情報収集を実施し、カンファレンスにて
経時的な変化を確認することとした。フィードバック票がある月は、
フィードバック票も確認するようにした。

成果
これまでに実施したケアの妥当性を確認できるようになった。
● 利用者の心身機能の変化を見ることで、● フィードバック票の確認により、過去に実施したケアの成果が可視化でき、職員のモチベーションの向上にもつながっている。
流れ・ステップ
検討・計画

アセスメントシートの見直し

準備対象利用者の洗い出し
利用者の評価実践

カンファレンスの開催

見直し

LIFE情報、フィードバック票の確認

ポイント
・ 従前より使用していたアセスメントシートに、LIFE項目（必須項目）を組み入れた。
・ LIFE導入を機に、アセスメントシート全体を見直し、元々８枚あったものを１枚に整理し直した。
・ アセスメントシートは１年間を４分割し、３か月ごとの利用者の情報を記入し、経時的な比較ができるような構成としている。
・ 毎月初に、当該月に評価すべき対象利用者を洗い出している。
・ 毎月中旬までにかけて、リハビリテーション職員（理学療法士）又は生活相談員がBarthel IndexなどのLIFE項目を評価する。
・ 毎月中旬以降にカンファレンスを開催し、LIFE項目も含めてアセスメント
シートの情報を確認するとともに、現状の確認とケアプランの見直し、今後のケアの方針について検討を行った。
・ カンファレンスには、基本的に介護職員、
リハビリテーション職員、生活相談員が参加。必要に応じてその他の多職種が参加している。
・ アセスメントシートやフィードバック票にて利用者の心身機能の変化と過去に実施したケア内容と結び付けて考え、ケアの方向性が妥当であったか確認している。

上記取組の実施後に生じたプラスの変化● フィードバック票を見ることで、「あの時、食形態を変えて正解だった」というように、過去に実施したケアの振り返りができるようになった。
● 実施したケアの結果が数値化されることにより、職員のモチベーションの向上につながっている。

● 利用者の状況が可視化されることで、このままのケアでは不十分ではないか、もっとできる事があるのではないか、といった気付きにも今後はつながっていくのではと考えている。

23

LIFE 利活用に向けた施設・事業所全体としての活用事例

3.施設・事業所の取組や提供しているケアの評価・計画の見直し
コラム3
もう一歩進んだICT化・データ利活用の事例
施設・事業所によっては、従前から PDCA サイクルの推進やデータ活用に取り組んでおり、LIFE 情報やフィード

バック票だけでは「ものたりなさ」を感じることもあるかと思われます。

そこで、本コラムでは、LIFE 導入を機に、もう一歩進んだ ICT 化・データ活用を行っている事例をいくつか紹介します。

本コラムで取り上げる事例には、次の２種類があります。

①LIFE 情報を用いて、より詳細なデータ分析を実施、独自のフィードバックを行った事例②LIFE 情報を基に、生成 AI を使いケアプランの作成を行った事例
まずは①に該当する事例を紹介します。

①独自のフィードバックツールの活用により自宅入浴が可能になった事例■取組の背景・ ケアプランに役立てる情報として、LIFE項目のうちBarthel Index（BI）に着目しました。
・ 動作工程をBIの項目ごとに細分化し、動作別に「できる能力」と「している能力」
を３か月ごとに評価することにしました。
■LIFE情報の活用方法
・ 評価したデータは、LIFE項目と共に、独自に開発したデータベースに取り込めるようにしました。
・ その結果、詳細なデータ分析を行い、独自のフィードバック票を作成できるようになりました。

（次ページに続く）

24

LIFE 利活用に向けた施設・事業所全体としての活用事例

3.施設・事業所の取組や提供しているケアの評価・計画の見直し＜独自のフィードバック票の例＞※施設提供資料より抜粋して掲載■独自フィードバック票の実際の活用例
・ ある利用者について独自のフィードバック票を使い、入浴動作について「できる能力」と「している
能力」の差の要因を分析することで、「浴槽の出入り」に課題があることがわかりました。
・ 本人・家族、関連職種と動作確認を行い、課題・危険個所の確認、及び介助指導、入浴場面での現状と問題点の共有を行いました。その結果、本人・家族、関係職種が共通の目標をもって取り組む
ことができ、動作を改善することができました。
■取組により得られた効果
見直し前の取組• 会議等での情報共有をしやすい• 生活上の課題を細かく抽出可能

できる・している能力の差の要因評価• 利用者の目標設定へ活用できる• 課題の優先度が捉えやすい• 過介護を防ぐことができる

本事例では、自事業所のデータについては独自のフィードバック票で確認しつつ、全国平均は引き続きLIFEのフィードバック票にて確認しているとのことでした。

25

LIFE 利活用に向けた施設・事業所全体としての活用事例

3.施設・事業所の取組や提供しているケアの評価・計画の見直し
続いて、②に該当する事例を紹介します。

②生成AIを活用してLIFE情報を基にケアプランを作成した事例■取組の背景・令和 6 年報酬改定で 3 か月に 1 回の提出に変わり、膨大な量の作成が必要となります。
・そのため、生成 AI によるケアプランの作成の省力化と、質の均一化を目指しました。
■LIFE 情報の活用方法
・ 科学的介護推進体制加算と興味・関心シートの項目を生成 AI に入力し、ケアプランの おおよその内容をアウトプットしています。
・ 生成 AI からアウトプットされるケアプランを基に、人がチェックと一部修正を行うことにより、満足できるレベルのケアプラン作成につながりました。
＜生成 AI を用いて作成したケアプランの例＞※施設提供資料より抜粋して掲載■取組により得られた効果
・ 生成AIにケアプランの各項目の案を作成してもらえるため、ゼロから考える必要がなくなり、省力化が実現しました。
・ 以前は、職員により文章の記載ぶりに差がありましたが、質の均一化が図られました。
生成AIを使う場合は、独自のデータベースを用意する必要はないため、比較的取り組みやすいと思われます。

ただし、生成AIを使う際には、個人情報の取扱いに注意する必要があります。

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LIFE 利活用に向けた施設・事業所全体としての活用事例

3.施設・事業所の取組や提供しているケアの評価・計画の見直し
最後に、①と②両方に取り組んだ事例を紹介します。

③機械学習・生成AI等の手法とLIFE情報を組み合わせて分析や業務効率化を行った事例■ LIFE情報の活用方法
・ LIFEの「利用者情報」「科学的介護推進体制加算」「排せつ支援加算」の情報を用い、被保険者番号
で結合し、Excelでグラフ化できるように整備しました。
・ 特に、Barthel Index（BI)、DBD13、Vitality Indexは、テキストや合計点の列を追加することで、項目ごとの自立度や全体の傾向がわかりやすいように整備しました。

・ 更に、入居者のデータを用い、機械学習のクラスタリングを利用し、指標間の関係性を確認しました。
■取組の結果・ 随時、入居者の状態変化を確認することができるようになりました。
・ 12項目（BIの一部の項目、DBD13の「特別な事情がないのに夜中起き出す」、食事形態、排せつ支援加算の「排便・排尿の状態（評価時）」）
によって、入居者の身体機能を５つにグルーピングでき
ることがわかりました。
＜グルーピングの例＞※施設提供資料より抜粋して掲載（次ページに続く）

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LIFE 利活用に向けた施設・事業所全体としての活用事例

3.施設・事業所の取組や提供しているケアの評価・計画の見直し■取組の結果（続き）
・ 入居者がどのグループに該当するか予測するための AI も開発しました。
新規入居者 13 名について AI に予測させたところ、適合率は 100% でした。
この AI を用いることで、入居者の身体機能や予後予測を簡便に把握できるようになりました。
＜独自のデータベースを用いた解析結果の例＞※施設提供資料より抜粋して掲載

・ LIFE 項目のうち、テキストで入力している項目（排せつ支援加算の「排せつに支援を要する要因」「支援計画」など）
をデータベース化しました。
そして、前述の入居者の身体状態の５分類とテキストデータを紐づけ、支援を要する要因を絞り込むことができるようにしました。
・ 例えば新規入居者について、該当する身体状態の分類を選ぶことで、「排せつに支援を要する
要因」
を予測できるようになりました。
＜支援を要する要因の絞り込みイメージ＞※施設提供資料より抜粋して掲載

・ 身体状態の分類ごとに関連するキーワードを抽出し、そのキーワードを生成 AI に入力、「排せつに支援を要する要因」の文章を自動で作成できるようにしました。
これらの施設・事業所では、独自の取組により作られたデータを、多職種が認識を合わせたり、利用者の状態変化やケアの方針を議論するための材料として用いています。

28

LIFE 利活用に向けた施設・事業所全体としての活用事例

29

個別ケアへの活用事例

1. LIFE情報を利用し、多職種で認識を合わせたうえでカンファレンスを行うことで、自立支援に向けたケアの見直しにつながった事例（介護老人保健施設）
M さん

90代・女性

要介護度３

認知症自立度Ⅲa

障害自立度B2

サービス利用の経緯、支援の状況● 5年前の入居時の際は寝たきり・おむつ使用だったが、自宅内を車椅子自操できるまでに自立度が向上し、自宅の住宅改修が完了した後に退所。今回は、早朝、自宅でベッドから車椅子へ移乗しようとした際に転倒、左大腿骨骨折で入院し、その後在宅復帰のために入居となった。
● 在宅復帰を一番の目標に、排せつ動作・認知面の自立を目指しており、身体機能の維持のためにリハビリテーション等に取り組んでいる。
● 転倒リスクが高く、トイレ時の下衣操作の際に恐怖心の訴えもあり、介助が必要な状態。
● 入居者本人は「足の痛みもだいぶいいよ。
トイレにも行けるよ。」と発言あり。一方で、自宅では、家族だけでのトイレ介助が難しかった。
● 家族との会話を楽しみにされているため、介護老人福祉施設への入居ではなく、小規模多機能型居宅介護への移行を
検討中。

事例概要
生活課題

排せつ動作の自立に向けて、下衣操作および椅子への移乗ができるように、機能面の維持・向上を目指す。

特に活用したLIFE情報● 職員との会話・声かけ １日あたりの回数（自立支援促進加算）● Barthel Index（科学的介護推進体制加算、自立支援促進加算、排せつ支援加算）● 着替えの回数 １週間あたりの回数（自立支援促進加算）

カンファレンスの成果
ADLや着替えの回数といったLIFE項目に基づき、日々の生活状況を多職種で共有したうえで話し合った結果、「寝る前のズボンの履き替え」をリハビリテーションに組み込むことができるのではないかと考えた。自立支援に向けて「着替えの回数」を増やすため、「職員からの声かけ」の頻度・タイミングを見直すことができた。

カンファレンスの詳細
参加職種・役割

介護職員（副リーダー 2 名、フロアリーダー 1 名）
、看護職員（サービス責任者 1 名、リーダー職含む）、リハビリテーション専門職（サービス責任者 1 名含む）
、栄養士、ケアマネジャー、施設長（兼医師） 計 11 名

介護職員
（副リーダー）
がファシリテーターを担当

頻度等

名称：チームカンファレンス
頻度：月に１回要する時間：入居者１名につき１０分ほど、全体で 30 〜 40 分程度

扱う議題

介護職員の副リーダーがファシリテーター（進行役）を担当。入居者ごとに、「当該サービスの継続判断」「日常生活の共有」の２つの議題を取り扱う。
「当該サービスの継続判断」
はケアマネジャー
から、「日常生活の共有」
は多職種から情報共有を行う。

次ページにカンファレンスの流れとポイントを掲載しています30個別ケアへの活用事例

M さん

90代・女性

要介護度３

認知症自立度Ⅲa

障害自立度B2

カンファレンスの流れとポイント●参加職員全員が、事前にLIFE情報や「個別支援計画書」（【事例2-1】参照）
を確認し、入居者の状態だけでな

準備

く、提供しているケアの内容について把握、共通認識を持った。

ポイント会議を開催する前に、入居者の状態や提供しているケアの内容をできる限り定量的に把握した。
● ファシリテーターを担当する介護職員（副リーダー）が進行を務め、まず議題「当該サービスの利用の継続判断」
についてケアマネジャーに話を振り、初回入居〜これまでの経緯の概要を確認した。
● 続いて議題「日常生活の共有」
について、同じく介護職員（副リーダー）
から職種ごとに発言を求め、直近の入居者の生活状況や気づいた点について、それぞれの観点から情報共有した。
● 各職種からの発言と、個別支援計画書に記載したLIFE情報を統合して捉え、自立支援のために今まで以上にできることとして、「職員からの声かけのタイミング・回数を見直すことで、寝る前のズボンの履き替えをご自身で実施いただくことができるのではないか」という気付きを得た。

各職種からの発言（カッコ内は職種名）▶ 転倒リスクのためトイレ・離床のたびに声かけ必要。

会議の開催

認知面の不安はあるがコミュニケーションは取れている。

介護職員の「できることを増やしていきたい」という発言をきっかけに、議論の方向性が定まりました。

できることを増やしていきたい。
（介護職員）▶ リハビリテーションは意欲的に参加している。移乗したくても気を遣われてナースコールを押してもらえないことがある。
もう少しこちらからの声かけが必要。
（リハビリテーション職）▶ 痛み止めが効いている。血圧は低いが、問題ない範囲である。
（看護職員）▶ 現在は適正体重であるため、低栄養にならないよう気をつける。
（栄養士）▶ 過去に骨折した部分の痛みはないようなので様子を見る。低血圧については利尿剤の減量も検討する。
（医師）▶ 発汗が多く、寝る前に更衣したほうがよさそう。生活リズムが作られ、安眠につながる。
（介護職員）

特に活用したLIFE情報（カッコ内は関連する加算名）▶ Barthel Index（科学的介護推進体制加算、自立支援促進加算、排せつ支援加算）▶ 職員との会話・声かけ １日あたりの回数（自立支援促進加算）▶ 着替えの回数 １週間あたりの回数（自立支援促進加算）
・ 事前の確認により、会議中にLIFEや「個別支援計画書」
を参照せずともポイント

自立支援に向けて入居者が「何ができなくて」「何ができそうか」を話し合うことができた。
・ LIFE導入前は、会議の場で意見がまとまらないことも多く、方向性の確認や議論の軌道修正が現在よりも頻度高く必要だった。LIFE導入後、利用者ひとり一人のケアについて、全職種が同じ情報を共有するようになり、同じ土俵で話し合うことができるようになった。結論を得るまでに要する時間も短縮された。

会議の結論●自立支援に向けて「着替えの回数」
を増やす方針となった。
リハビリテーションの一環として「就寝前の下衣更衣」を追加するため、介護職員から、「就寝前の声かけ」を増やすこととした。
声かけの頻度や着替えの回数について全員が同じ情報を把握できているため、

ポイント

「いつ」
「
、何を」
「
、どのくらい」行うのか、すぐに決めることができた。

31

個別ケアへの活用事例

2. 栄養マネジメント強化加算の事業所フィードバックを基に、入居者の食事形態の変更に関する多職種連携の方向性を検討した事例（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護）
Ｆさん

80代・女性

要介護度4

認知症自立度Ⅲa

障害自立度B2

サービス利用の経緯、支援の状況● 以前入居していた介護老人保健施設が合わず、本施設へ入居。家族は自宅での介護の希望もあるが、共働きのため困難。
● 弱視により生活全般に介助が必要。ただしクロックポジション（視力が弱い方へ物の位置を説明する方法）
により食事の自力摂取が可能。
● 自歯があるが介護老人保健施設でソフト食を摂取していた経緯から本施設入居後もソフト食を摂取している。ソフト
食での嚥下状態には問題なし。
● 昔、お店を経営していたため食事時間が限られており、早食い・丸飲みの傾向がある。
● 本人・家族ともにソフト食から常食への移行を希望している。

事例概要
生活課題

毎日の食事を楽しめるよう、食事の形態を
「常食」
にする。

特に活用
したLIFE情報● 低栄養状態のリスクレベル（栄養マネジメント強化加算）● 本人の意欲（栄養マネジメント強化加算）● 食欲・食事の満足感（栄養マネジメント強化加算）● 食事に対する意識（栄養マネジメント強化加算）

カンファレンスの成果● 事業所フィードバックで「本人の意欲」「食欲・食事の満足感」「食事に対する意識」
が低い入居者が確認された。
● 専門職の意見に基づき、誤嚥性肺炎のリスク管理の観点からソフト食としていることが要因と考察した。

● 専門職の観点だけでなく日々入居者と触れ合う介護職員の意見も取り入れられるように、介護職員も含めてミーティングを行った後でミールラウンドを行うこととした。

● 本事例の話し合い後のミールラウンド時に一口サイズのせんべいを試食した。咀嚼・嚥下に問題ないことを把握したため、間食から常食への移行を進めることとした。

カンファレンスの詳細
参加職種・役割

介護職員（ユニットリーダー 2 名）
、看護師 1 名、管理栄養士 2 名、生活相談員（リーダー）、
ケアマネジャー 2 名、施設長、事業所長、 計 10 名

生活相談員
（リーダー）
がファシリテーターを担当
頻度等

名称：リーダー会議
頻度：月に１回要する時間：約２時間（LIFE に関する議論は 15 〜 30 分間）

扱う議題

生活相談員
（リーダー）
がファシリテーター（進行役）を担当。フィードバック票を基にケアの振り返り・見直しの議論を行う。そのほか、感染症や褥瘡の対策委員会、管理栄養士からの入居者の状況報告、ユニットリーダーによる各ユニットの状況報告も行っている。

次ページにカンファレンスの流れとポイントを掲載しています32個別ケアへの活用事例

M さん

80代・女性

要介護度4

認知症自立度Ⅲa

障害自立度B2

カンファレンスの流れとポイント● リーダー会議で参照するフィードバック票の項目を生活相談員（リーダー）
がピックアップした。

準備● そのほかの議題の資料は各担当職種が事前に用意した。
● 全資料を生活相談員（リーダー）とユニットリーダーが取りまとめ、全職員が事前に確認した。
生活相談員（リーダー）
がフィードバック票を基に会議で取り上げる議題を検討。

ポイント

フィードバック票の変化した項目、及び、最近変更したケアの内容のうち、関連すると思われる項目
をピックアップした。

（リーダー）
が進行を務め、まず、栄養マネジメント強化加算の事業所フィードバックを基に自事業所● 生活相談員の状況を説明し、「本人の意欲」の低下等の課題と食事形態をソフト食とすることの関連の可能性を指摘した。
● 続いて食事形態の変更の根拠と入居者の気持ちについて介護職員・管理栄養士双方の意見を聞いた。
● その結果、誤嚥性肺炎の予防の観点からはソフト食の摂取は問題ないが、入居者の意欲の観点での検討が十分でなかったことに気付いた。
● 入居者の嚥下機能だけでなく生活や意欲に関する情報を職員間で共有した上で入居者の嚥下機能を観察するために、
ミールラウンドの実施方法を変更し、事前に介護職員と専門職が情報共有の目的で短時間の打合せを行うことになった。

各職種からの発言（カッコ内は職種名）▶ 事業所フィードバックから、「 本人の意欲」「 食欲・食事の満足感」「 食事に対する意識」が3か月前よりも会議の開催低下した入居者が確認された。食事形態が常食の入居者が減り、ソフト食の入居者が増加したことが原因ではないか。
（生活相談員（リーダー））▶ 専門職から食事形態の変更を提案されたときに、現場の介護職員からその他の対応策の相談をしてはどうか。例えばその入居者の状態改善に有効な口腔体操等。
（生活相談員（リーダー））→専門職の観点だけでなく介護職員の意見を反映させるために、
ミールラウンド前に介護職員と専門職でミーティングを実施することにする。入居者の嚥下機能だけでなく生活の様子や意欲に関しても情報共有したい。
（管理栄養士）→専門職は根拠に基づいて食事形態を常食からソフト食に変更する判断をしている。食事形態の変更をしないということではなく、判断材料に入居者の日々の様子等の情報を含められるようにしたい。
（生活相談員（リーダー））▶ 介護職員の意見を客観的な情報としてケアに反映させるため、入居者の食事の様子に関する記録を充実させる。
（介護職員）

特に活用したLIFE情報（カッコ内は関連する加算名）（栄養マネジメント強化加算）▶ 低栄養状態のリスクレベル（栄養マネジメント強化加算） ▶ 食欲・食事の満足感▶ 本人の意欲（栄養マネジメント強化加算）▶ 食事に対する意識（栄養マネジメント強化加算）

・ 入居者の意欲の変化が数値化され、フィードバック票で変化を確認できたことがポイント

ケアの見直しにつながった。

・ LIFE導入によって、議論の出発点が客観的なデータとなることで検討すべき課題が明確になり、多職種での議論が円滑にできるようになった。

会議の結論● 管理栄養士や歯科衛生士によるミールラウンド前に、介護職員も含めたミーティングを実施することとした。
● 入居者の嚥下機能だけでなく生活や意欲に関するリスクを考慮して食事形態を検討することとした。
● 多職種連携に介護職員の意見を適切に反映するため、入居者の食事の様子を丁寧に記録することとした。
各職種の視点の違いをうまく組み合わせ、入居者のニーズに合わせたケアをポイント検討するための方針・体制を確認することができた。

33

個別ケアへの活用事例

3. ADL・IADLのフィードバック票を活用し、利用者も交えてカンファレンスを行うことで、利用者本人にも前向きになっていただきつつ、自立度向上のための目標設定につながった
事例（通所リハビリテーション）
O さん

60代・男性

要介護度 1

認知症自立度自立

障害自立度 A1

サービス利用の経緯、支援の状況● 1年ほど前に腰部脊柱管狭窄症術後障害で脊柱内異物除去目的で入院後、発熱と頸部痛、右片麻痺が出現。その後麻痺が左上下肢麻痺にも拡大、傍胸椎部腫瘍が見つかり、転院。椎間板炎などの診断で加療となり、リハビリテーションを目的として再度転院。
● その後、短下肢装具と杖を使うことで屋外歩行が自立レベルまで回復し、自宅退院となる。
● 歩行耐久性には引き続き課題があり、3か月ほど前に当該事業所の利用を開始した。

事例概要
生活課題

奥様と一緒に買物や家事を行うために、IADLの向上を目指す。

特に活用したLIFE情報● Barthel Index（リハビリテーションマネジメント加算）● IADL（リハビリテーションマネジメント加算）

カンファレンスの成果● ADL・IADLをグラフを使うことで、関わる職員全員と利用者本人が「できること」と「していること」の差分を確認することができた。

● そのうえで、向上できる見込のあるIADL項目がどれか検討し、今後の方向性を固めることができた。

カンファレンスの詳細
参加職種・役割

利用者本人、リハビリテーション職員（理学療法士兼サービス提供責任者）、栄養士、生活相談員、ケアマネジャー、医師 ※ヒアリング当日は雪の影響のため医師不在

リハビリテーション職員（理学療法士・サービス責任者）
がファシリテーターを担当
頻度等

名称：リハビリテーション会議
頻度：１〜３か月に１回要する時間：利用者１名につき 20 分ほど

扱う議題

リハビリテーション職員がファシリテーター（進行役）を担当。目標と現状を確認し、利用者の主訴と生活の詳細を聴き取る。多職種から共有される情報や意見も交えつつ、今後の方針について議論を行い、結論を取りまとめる。

次ページにカンファレンスの流れとポイントを掲載しています34

個別ケアへの活用事例

O さん

60代・男性

要介護度1

認知症自立度自立

障害自立度A1

カンファレンスの流れとポイント● 利用者について情報収集。

準備● リハビリテーション職員が利用者のフィードバック票（リハビリテーションマネジメント加算）のADL、IADLの部分を印刷。
リハビリテーション会議では多職種間の情報共有も目的のひとつとしているため、

ポイント

事前にそれぞれが利用者について情報収集を行っている。

● リハビリテーション職員が進行を務め、まずケアプランとフィードバック票を用いて現状と目標を確認した。
● 続いて、利用者の主訴と生活状況をリハビリテーション職員とケアマネジャーが中心となり聴き取りを行った。
● 利用者の発言から、痛みが要因となり、ADLとしては「自立」となっているが、IADLの自立度が低くなっている
項目があることを把握した。
● 痛みのコントロールについて、多職種で議論した。
● 低栄養リスクを軽減する観点から、栄養士が食事面の提案を行った。
● ADL「平地歩行」
は自立であり、IADL「屋外歩行」「外出」
は前回よりも自立度が向上していることから、次に目指すところとしてIADL「買物」
を奥様と一緒に行えそうであることに気付いた。

各職種からの発言（カッコ内は職種名）▶ 前回と今回のIADLを見比べると、「 食事の用意」と「掃除や整頓」
は向上しているので、次にできる事を探してみましょう。
（リハビリテーション職員）会議の開催▶ 痛み止めを変えてから、歩く時の痛みが気になるようになった。
（利用者）

リハビリテーション職員から、ADL、IADL項目の状況の説明と、実際の生活の様子の確認を行いました。

→今まで足の筋肉をつけてきた。処方薬と体幹トレーニングにより痛みをコントロールしつつ外出を増やせるとよい。
（リハビリテーション職員）▶ 入院で10kg落ちた体重も、5㎏増加した。塩分や飲酒量、運動量に気を付けつつ、少しずつ元に戻していけるとよい。
（栄養士）
▶「買物」
も奥様と車で行って、車の中で待っていると伺った。自信がついてきたら、店舗の中も一緒に歩けるとよい。
（リハビリテーション職員）※主なIADL
項目をひとつずつ確認▶ 何か目標に挙げたいものは他にありますか？
（リハビリテーション職員）→痛みが取れれば色んなことができると思う。まずは痛みを緩和したい。
（利用者）

・ ADLとIADLの経時的な推移と差分について、
フィードバック票を用いて利用者

ポイントにも確認いただき、納得いただいた。

・ ADLとIADLの差分をグラフにより示し、リハビリテーション職員が主な項目の状況をひとつずつ確認したことで、利用者本人も「痛みが緩和されれば、もっとできることがあるのではないか」という積極的な気持ちになれたのではないか。

● 痛みを服薬と体幹トレーニングでコントロールしつつ、少しずつ「買物」の自立度を向上させられるよう、屋外を想定した坂道や段差を歩く練習を行うこととした。

会議の結論

これまでの経緯や利用者の主訴と、ADL・IADLの数値を統合して捉えることで、

ポイント

「何を」
「どのようにしたら」できるようになるか、具体的な目標を立てられた。また、利用者にも理解しやすい形で示すことができ、納得いただいたうえで目標を設定することができた。
また、対象利用者が、機能向上が期待できる状態かどうかによって、フィードバック票の使い方は変わってくることに気付いた。

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個別ケアへの活用事例

4. 排せつ支援加算と個別機能訓練加算の事業所フィードバックを活用し、本人の歩行能力を活かすことができるケアプランへの変更を検討した事例（介護老人福祉施設）
K さん

90代・女性

要介護度4

認知症自立度Ⅲb

障害自立度B1

サービス利用の経緯、支援の状況● 歩行器で歩行をしていたが、徐々に車いすでの移動が主になっている。
● 現在、個別機能訓練で歩行器を使用した歩行練習、立ち上がり動作練習、移乗動作練習、排せつ動作練習を行っている。
● 排せつについて、日中は居室内のトイレまで車いすで移動しており動作はほぼ自立。夜間はポータブルトイレを使用しており一部介助を要する。
● 転倒リスクが高いものの、各ADL動作において自力で行おうとするため見守りが必要。
● コミュニケーションは良好。

事例概要
生活課題

● 立ち上がりや歩行、排せつ時などにふらつきがあり、転倒リスクが高い。
● 車いすを使用されることが増えている。

特に活用
したLIFE情報● おむつ使用の有無(排せつ支援加算)● 個別機能訓練の状況(個別機能訓練加算）● ADL・IADLの推移(個別機能訓練加算）● 起居動作の推移(個別機能訓練加算）

カンファレンスの成果
フィードバック票を基に、施設全体のケアの方針について確認した。
施設全体の方針に基づき、入居者の日々の様子を見直した結果、本人の能力を最大限に活かすために、歩行器を使いトイレまで歩いていただくこととなった。

カンファレンスの詳細
参加職種・役割

介護職員 1 名、看護職員 1 名、リハビリテーション職員 2 名 ( 理学療法士、うち 1 名が進行役 )、管理栄養士
生活相談員 1 名、ケアマネジャー 1 名、1名

リハビリテーション職員がファシリテーターを担当
頻度等

フィードバック票が返ってくる頻度と同様に、3 か月に 1 回を目途に開催
今後は頻度を変更することも検討している

扱う議題

事業所フィードバックを基に、施設全体のケアの方針について検討する。
フィードバック票に関連する入居者のケアプランについて検討する。

次ページにカンファレンスの流れとポイントを掲載しています36

個別ケアへの活用事例

K さん

90代・女性

要介護度4

認知症自立度Ⅲｂ

障害自立度B1

カンファレンスの流れとポイント● 事業所フィードバックを確認した。

準備● 加算ごとに事業所フィードバック票の中で気になった数項目をピックアップし、カンファレンスでの議論に向けて、その項目について特に関連すると思われる入居者のケアプランを準備した。関連する入居者の数が多い場合は、
カンファレンスごとに３名ずつ程度について話し合うことにしている。
フィードバック票に関する検討会という名目で開催。対面で会議室に集まってポイント議論を実施した。

● リハビリテーション職員が進行を行い、加算ごとに事業所フィードバックの数値について確認。その内容を基に、現状の取り組んでいるケアの内容や、今後の施設全体のケアの方針について議論をしている。
● その後、一部の入居者については、取り決めた方針の中で、ケアプランに活かせる部分がないか議論している。
● 事業所フィードバックの確認→ケアプランの確認の流れを各加算ごとに繰り返す。

各職種からの発言（カッコ内は職種名）
個別機能訓練加算の事業所フィードバックを基にした施設全体のケアの方針▶ 施設内の歩行・移動について多職種で関われる機会を増やしていく。また、歩行練習は座位姿勢の改善・排せつ時の動作の改善にもつながるため、今後も多くの入居者で継続していく。(リハビリテーション
職員)▶ 歩ける人には歩いていただくなど、入居者個人の状況に応じて介助量を減らせるように努めていただき会議の開催たい。(リハビリテーション職員・進行役)▶ 起居動作の推移で挙げられている動作について介護職員と連携し、活動的なプログラムになるように見直していきたい。(リハビリテーション職員・進行役)
入居者のケアプランについて▶ 現在は歩行器での歩行練習をしている。今後は、本人の意向次第ではあるが、本人の能力を最大限に活かすために、排せつ支援加算で決めた方針も踏まえ、歩行器を使ってトイレまで歩くことを目標としてはどうか。
（リハビリテーション職員・進行役）▶ 歩行に対して前向きなため、歩行器でトイレまでの歩行を目標にする方針で良いと考える。
（看護職員）▶ ペースメーカーを装着されているが、プログラムを変更することに問題はないか。(生活相談員)→今の時点で大きな問題はない。(看護職員)▶ 本人の意欲を高めるために、励ましながら歩行していただく。(介護職員)

特に活用したLIFE情報（カッコ内は関連する加算名）▶ おむつ使用の有無(排せつ支援加算)▶ 個別機能訓練の状況(個別機能訓練加算）▶ ADL・IADLの推移(個別機能訓練加算）▶ 起居動作の推移(個別機能訓練加算）
・ 議論のきっかけとして、進行役のリハビリテーション職員の方が関連しそうな職種

ポイントに話を振っているが、その後は自然と議論が盛り上がっている。

・ それぞれの職種が持っている細かな状況の伝達、確認を行い、全員が納得できるように合意形成を会議の結論図っている。

・ ケアの方針については、排せつ支援加算の話し合いの際に、おむつの使用が全国値より多かった
ため、できる限りトイレで排せつしていただくという方針になっていたことを踏まえて発言。

● フィードバック票を基に、施設全体のケアの方針について確認した。
● 本人の能力を最大限に活かすケアプランへの変更が検討されることになった。
● リハビリテーション職員による歩行練習だけでなく、多職種で入居者の歩行に関わる方針になった。

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令和５年度

科学的介護に向けた質の向上支援等事業

事例集