記入例

様式第４号（第７条関係）

物価高騰対応重点支援給付金（住民税非課税世帯及び均等割のみ課税世帯分・子ども加算分）
申請書（請求書）（申請を必要とする世帯の場合）
三種町
受付印

支給市区町村（※令和６年６月３日時点の市区町村）

三種町

長殿

世帯主を申請者としてく裏面【誓約・同意事項】を全て確認しチェックしました。全ての内容に誓約・同意の上、申請します。
ださい。

１．申請・請求者（世帯主）（ フ リ ガ ナ ）氏名
ミタネ タロウ

性別
男・女

三種 太郎
２．申請内容・申請（請求）額

生年月日

明治・大正・昭和・平成・令和55 年 10 月 10

子ども加算分 対象子ども人数

住所

三種町○○字○○番地

日

電話

×××× （×× ） ××××

※申請（請求）する項目欄の□に☑を入れてください。

物価高騰対応重点支援給付金☑ （住民税非課税世帯及び均等割のみ課税世帯分）
子ども加算分

☑

現

１ 人100,000円＝ 申請（請求）額

100,000 円

50,000円＝ 申請（請求）額50,000 円

×

申請（請求）する項目欄

３．申請者が属する世帯の状況 ※令和6年6月3日時点の世帯の全ての構成員について記載※令和6年6月3日時点で別居しているが生計を一にしており、扶養している子どもがいる場合に記載に☑を入れ、申請（請求）
現住所と令和6年1月1日○ 令和6年1月1日時点の住所が、現住所と異なる方は、令和6年1月1日時点でお住まいの市区町村が発行する住民税課税証明書を添付額を記入してください。
時点の住所が異なる方
申請者が属する世帯のしてください。（該当者全員） ※住民税課税証明書の添付がない場合は、この給付金を支給することができません。
は、令和6年1月1日時点
方全員を記入してくださ
現住所と子どもの住所が違う場合は（ フ リ ガ ナ ）個人番号の住所を記入してくださ申請い。
「令和6年1月1日時点の子どもの住所を記載
氏

1名

(申請者)

者と性別の続
柄

○○ ○子

0

妻女

△△ △太

単身で寮に入っている子
4
ども等も、生計が同一であれば対象となりますので記入してください。
500000011

子

男01111100

月

10111

明・大・昭・平・令40

世帯を別にする理由□非課税☑均等割のみ課税□課税世帯等の扶養
□未申告

月

10

年 ○○県○○市○○町○○

58

明・大・昭・平・令△△ △△3

令和6年度
住民税課税状況（別居の場合）○○県○○市○○町○○
－○

本人

○○ ○○
2

住所が異なる場合」は
令和6年1月1日時点の住所

生年月日－○日
1119

年 ○○県○○市○○町○○

5日－○

明・大・昭・平・令年月日

明・大・昭・平・令年月日□学生寮、下宿等□その他()○○県△△市△△町△△－△△☑学生寮、下宿等□その他(□学生寮、下宿等□その他(□学生寮、下宿等□その他()☑非課税□均等割のみ課税□課税世帯等の扶養□未申告□非課税□均等割のみ課税☑課税世帯等の扶養
□未申告)

□非課税
□均等割のみ課税□課税世帯等の扶養
□未申告)

□非課税
□均等割のみ課税□課税世帯等の扶養□未申告

申請者名義の口座を記入し３．振込口座（原則、１．の申請・請求者名義の口座）※長期間入出金のない口座を記入しないでください。てください。

※下欄に記載し、振込先金融機関口座確認書類を添付してください。
【受取口座記入欄】
金 融 機 関 名○○
金融機関コード

1.銀行 5.農協
2.金庫 6.漁協
3.信組 7.信漁連
4.信連

支店名
本・支店
本・支所出張所□□
支店コード

通帳記号
6桁目がある場合は※欄にご記入ください※
ゆうちょ銀行を選択された場合は、貯金通帳の見開き左上またはキャッシュカードに記載された記号・番号
1をご記入ください。
ゆうちょ銀行

口座番号

分類（右詰めでお書きください。）

1普通2当座1 2 3 4 5 6 7

口座名義（カナ）※「１．申請・請求者」名義に限る。
※通帳の表記に合わせてください。

ミタネ タロウ

通帳番号

口座名義(カナ)（右詰めでご記入ください）※通帳の表記に合わせてください※ 金融機関の口座がない方、金融機関から著しく離れた場所に住んでいる方など、どうしても口座による受け取りが出来ない方は、三種町役場福祉課（電話0185-85-2190）にお問い合わせください。

裏面も必ずご確認ください【誓約・同意事項】 ※全ての項目を確認し、□にチェック（レ）してください。
✔ 以下の全ての誓約・同意事項について確認し、誓約・同意します。
□物価高騰対応重点支援給付金（住民税非課税世帯及び均等割のみ課税世帯分・子ども加算分）の支給要件（１）～（４）に該当します。

①（１）次のいずれかに該当します。
ア 世帯の全員が、令和６年度住民税非課税である。
イ 世帯の全員が、令和６年度住民税が課されている世帯全員が、住民税均等割のみ課税である。（所得割が課税されていない。）（２）世帯全員が、令和６年度住民税が課税されている他の親族等の扶養を受けている世帯ではない。
（注）住民税における取扱いとして、扶養を受けているか分からないときは、両親や子ども等、家族に確認してください。
（３）世帯の中に、租税条約による免除の適用を届け出ている者はいない。
（４）子ども加算分を申請した子どもは、全員扶養している。生計を別にしている子どもは含まれない。

② 世帯の中に、住民税課税となる所得があるのに未申告である者はいません。
③ 既に物価高騰対応重点支援給付金の支給を受けた世帯ではありません。
（他市町村において、同様の要件で支給された住民税均等割のみ課税世帯への給付金（10万円）や子ども加算（子ども一人当たり５万円）を含む）④ 物価高騰対応重点支援給付金の支給要件の該当性等を審査等するため、市区町村が必要な住民基本台帳情報、税情報等の公簿等の確認を行うことや必要な資料の提供を他の行政機関等に求める・提供することに同意します。
⑤ 公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出を行います。
⑥ この申請書は、市区町村において支給決定をした後は、給付金の請求書として取り扱います。
市区町村が支給決定をした後、申請書（請求書）の不備による振込不能等の事由により支払が完了せず、かつ、令和６⑦ 年１０月３１日までに、市区町村が申請・請求者に連絡・確認できない場合に、物価高騰対応重点支援給付金が支給されないことに同意します。

⑧ 物価高騰対応重点支援給付金の支給後、本申請書の記載事項について虚偽であることが判明した場合や物価高騰対応重点支援給付金の支給要件に該当しないことが判明した場合には、物価高騰対策給付金を返還します。

提出書類✔

物価高騰対応重点支援給付金（住民税非課税世帯及び均等割のみ課税世帯分・子ども加算分）
申請書（請求書）（申請を必要とする世帯の場合）※ 必要事項をご記入ください。

✔

『申請・請求者本人（代理人）確認書類の写し（コピー）』※ 申請・請求者の運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード（表面）、年金手帳、介護保険証、パスポート等の写し（コピー）をご用意ください。代理受給の場合は、代理人の本人確認書類のコピーも提出してください。

✔

『受取口座を確認できる書類の写し（コピー）』※ 通帳やキャッシュカードの写し（コピー）など、受取口座の金融機関名・口座番号・口座名義人を確認できる部分の写し（コピー）をご用意ください。

✔

（表面の「現住所と令和６年１月１日時点の住所が異なる」方全員分）
令和６年１月１日時点でお住まいの市区町村が発行する『令和６年度住民税課税証明書』の写し（コピー）※【誓約・同意事項】のチェック漏れや、添付書類の不備はありませんか。（チェック漏れや添付書類の不備がある場合、給付を受けられません。）

署名をお願いします。
本申立ての内容に相違ありません。
令和 ○ 年 ○ 月 ○ 日

申請者氏名○○ ○○