2

1

CKD と生活習慣

2
3
4

CQ 1

アルコール摂取は CKD の発症・進展に影響を及ぼす
か？

5
6
7

⿟少量から中等量のアルコール摂取（エタノール 10～20 g／日程度）
は GFR を維持し，蛋白尿を減少させる可能性がある．

8

能性がある．

9

⿟中等量以上のアルコールの摂取（エタノール 20～30 g／日以上）は，蛋白尿を発症させる可10に ACR が 2 倍化した．12 万人の日本人一般住民を

背景・目的
a）

過剰のアルコール摂取は肝疾患 ，癌112）

対象にした報告 では，非飲酒者に対してエタノー
a,b）

c）

，自殺 ，

ル≧20 g／日の群では尿蛋白出現のハザード比に差事故d）などを引き起こす可能性があることは知られはなかったが，エタノール＜20 g／日の群では尿蛋e）ている ．しかし近年，少量から中等度の飲酒は

白出現のハザード比（0.86［0.78—0.95］）は有意に低下

CVD の死亡率を低下させると報告 f ）されている．今した．したがって少量の飲酒は尿蛋白の出現を減ら

回アルコール摂取が CKD に与える影響について検し，飲酒量が増加すると尿蛋白の出現は増加する可討した．なお，飲酒の健康に及ぼす影響には性差が能性がある．

あり，わが国で一般に推奨される適正飲酒量も男性

一方 eGFR ついては，日本人一般住民約 9,000 人

20～30 g，女性 10～20 g と量的差異がみられるが，を対象とした横断研究において，非飲酒者と比較しCKD に及ぼす影響について，明確に性差を示したて飲酒頻度（1 週間当たりの飲酒日数）が多い人ほど報告は見いだせなかった．

eGFR が高値であったという報告3）がなされており，

12
13
14
15
16
17
18

コホート研究では，65 歳以上の男性において中等度

解説

長期のアルコールの影響を検討した介入研究はなく，観察研究によりその影響を検討した．

の飲酒量は非飲酒者と比較して eGFR の低下に対し

5）（オッズ比 1.64［1.01—2.67］）との報告 があるが，一方で飲酒量が多い群で eGFR の低下や新規の CKD，対象としたコホート研究1）において，エタノール＞

末期腎不全の発症が少なかったとも報告1,6～8）され30 g／日の群はエタノール＜10 g／日と比較して尿アており，少量から中等度のアルコール摂取は eGFR

ルブミン／Cr 比（ACR）の 2 倍化が起こりやすい傾向に対して腎保護的に働く可能性がある．

を対象としたサブグループ解析においてはエタノー
ル＞30 g／日の群はオッズ比 1.99［1.15—3.43］と有意20参照）の飲酒群において CKD の発症が多かった

尿蛋白については，オーストラリアの一般住民を（オッズ比 1.45［0.95—2.21］）を認め，特に 65 歳以下

19ては影響がなかった4）．また 1 日 4 杯以上（次頁追記21アルコールの摂取が CKD の進展に影響を与えるという報告はほとんどない．
中国人 65 万人を対象としたコホート研究では，115エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

表1

アルコールの種類とエタノール量g）

アルコールの種類

濃度 エタノール
（％）
量（g）

量

（mL）

ビール

中瓶 1 本

500

5

20

清酒

1合

180

15

22

ウイスキー・ブランデー ダブル 1 杯

60

43

20

焼酎（35 度）

180

35

50

グラス 1 杯 129

12

12

ワイン

1合

表2

各国の 1 杯当たりのアルコール量h）
国名

量（g）

範囲

アメリカ

12

9.3～13.2

カナダ

13.6

13.6

イギリス

9.5

8～10

ヨーロッパ

9.8

8.7～10.0

オーストラリアとニュージーランド

9.2

6.0～11.0

日本

23.5 21.2～28.0

週間当たりの飲酒量が多いほど末期腎不全には至らパブリックコメントに際して指摘をうけ，適切な論なかった（10 万人当たりの末期腎不全の発症が非飲文であると判断されたため採用した．

酒者 35.7 人，1 週間当たり 21 杯未満 21.1 人，21 杯
以上 17.1 人）が，生命予後については，多量の飲酒
は非飲酒者と比べて肝硬変や交通事故死などの頻度を増加させると報告7）しており，過度の飲酒は避けたほうが望ましい．
飲酒と喫煙の交互作用を検討したものは一報のみである．Shankar5）らは 40 歳以上のアメリカ人の一
般住民を対象としたコホート研究で，CKD の新規
発症（eGFR＜60 mL／ 分／1.73 m2）は非喫煙で非飲酒の人と比較して飲酒かつ喫煙者で交互作用を認めた（p＝0.01）と報告している．アルコール摂取が多いことは生活習慣全体に影響している可能性があり，そのほかの因子についても，今後，交互作用などを検討した研究が必要である．
追記：
飲酒の研究において，飲酒量は質問票による回答

参考にした二次資料
a. Thun MJ, et al. Alcohol consumption and mortality among
middle—aged and elderly U. S. adults. N Engl J Med 1997；
337（24）：1705—14.
b. Chen WY, et al. Moderate alcohol consumption during adultlife, drinking patterns, and breast cancer risk. JAMA 2011；
306（17）：1884—90.
c. Hall RC. Suicide risk assessment：a review of risk factors for
suicide in 100 patients who made severe suicide attempts.
Evaluation of suicide risk in a time of managed care. Psychosomatics 1999；40（1）：18—27.
d. Vinson DC, et al. Alcohol and injury. A case—crossover study.
Arch Fam Med 1995；4（6）：505—11.
e. Alcohol—attributable deaths and years of potential life lost——
United States, 2001. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2004；
53（37）：866—70.
f. O’Keefe JH, et al. J Am Coll Cardiol 2007；50（11）：1009—14.
g. 日本腎臓学会．CKD 診療ガイドライン 2009，東京：東京医学社，2009．
h. O’Shea RS, et al. Alcoholic liver disease. Hepatology 2010；51（1）：307—28.

が主となるために，本来の飲酒量を正確に表しているかどうか注意する必要がある（表 1）．また，各報告においてもその飲酒量における 1 杯当たりのアルコール量が違うために，飲酒量の適量についての評
価は困難である．さらに各国において飲酒 1 杯の量は異なるため，注意を要する（表 2）．
文献検索
PubMed（キーワード：alcohol, chronic kidney disease, chronic renal failure, end stage renal failure）
で，1995 年 1 月～2011 年 7 月の期間で検索した．な
お，これ以降に発行された文献 3 については，査読，

16

参考文献
1. White SL, et al. Nephrol Dial Transplant 2009；24：2464—
72.（レベル 4）
2. Yamagata K, et al. Kidney Int 2007；71：159—66.（レベル 4）
3. Funakoshi Y, et al. Environ Health Prev Med 2012；17：199—
204.（レベル 4）
4. Menon V, et al. Nephrol Dial Transplant 2010；25：3301—7.
（レ
ベル 4）
5. Shankar A, et al. Am J Epidemiol 2006；164：263—71.（レベル 4）
6. Knight EL, et al. Nephrol Dial Transplant 2003；18：1549—
54.（レベル 4）
7. Reynolds K, et al. Kidney Int 2008；73：870—6.（レベル 4）
8. Schaeffner ES, et al. Arch Intern Med 2005；165：1048—53.
（レ
ベル 4）

2．CKD と生活習慣

CQ 2 運動は CKD の発症・進展に影響を及ぼすか？

1
2

⿟運動が CKD の発症・進展に影響を与えるか，明らかではない．

3

背景・目的
透析患者の死亡と inactivity（ 無活動・活動の低a）

的に評価したうえで運動計画を立てるのが望ましい．
文献検索下 ）に は 関 連 が あ り， ま た 健 康 関 連 の Q O L

PubMed（ キーワード：exercise, chronic kidney（HRQOL：health related quality of life）は透析患者

disease, chronic renal failure, end stage renal fail-において重要なアウトカム（入院や死亡）と関連してure）で，1995 年 1 月～2011 年 7 月の期間で検索し

b,c）．しかし CKD 患者にた．文献 1 は期限を過ぎていたが，貴重なメタ解析

おける検討は少なく，特に運動が腎機能および尿蛋のため本ガイドラインの対象に含めることとした．

いると近年報告されている

4
5
6
7
8

白に与える影響について検討しているものはほとん

9

参考にした二次資料

どない．

解

説

運動負荷による CKD の発症をアウトカムとした報告はない．
45 件の RCT をもとに，1,863 例の成人 CKD 患者を対象としたシステマティックレビュー1）では，運動介入群では運動耐応能，循環器系指標（血圧，心拍数など），栄養の指標（アルブミン，総コレステロー
ルなど），HRQOL の改善が認められたと報告していa. O’Hare AM, et al. Decreased survival among sedentary
patients undergoing dialysis：results from the dialysis morbidity and mortality study wave 2. Am J Kidney Dis 2003；
41：447—54.
b. Lopes AA, et al. Health—related quality of life and associatedoutcomes among hemodialysis patients of different ethnicities in the United States：the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study（DOPPS）. Am J Kidney Dis 2003；41：
605—15.
c. Hedayati SS, et al. Death or hospitalization of patients onchronic hemodialysis is associated with a physician—based
diagnosis of depression. Kidney Int 2008；74：930—6.
d. Stride M. Exercise and the patient with chronic kidney disease. Br J Hosp Med（Lond）2011；72：200—4.

10
11
12
13
14
15

るが，腎機能や尿蛋白などの変化については十分な
エビデンスがないと結論している．一方，尿蛋白2,3）や腎機能4～6）に与える影響について検討した報告があるが，結果にばらつきがあり，またサンプルサイ
ズが十分でないものも多く，運動が CKD に与える影響は不明である．しかし，運動などの介入による肥満の CKD 患者における体重の減量や収縮期血圧の低下は尿蛋白を改善1,2,5）させる．
運動は致死的なイベント（不整脈や虚血性心疾患，突然死）に関与する可能性があり，運動を指導する
場合には十分な注意を要するd）ため，個々の患者の

16

参考文献
1. Heiwe S, et al. Cochrane Database Syst Rev 2011；10：
CD003236.（レベル 1）
2. Leehey DJ, et al. Cardiovasc Diabetol 2009；8：62.（レベル 2）
3. Pechter U, et al. Int J Rehabil Res 2003；26：153—6.（レベル4）
4. Kosmadakis GC, et al. Nephrol Dial Transplant 2012；27（3）：
997—1004. Epub 2011 Jul 27.（レベル 3）
5. Eidemak I, et al. Nephron 1997；75：36—40.（レベル 2）
6. Boyce ML, et al. Am J Kidney Dis 1997；30：180—92.（レベル4）
7. Afshinnia F, et al. Nephrol Dial Transplant 2010；25：1173—
83.（レベル 3）

17
18
19
20
21

活動性，運動耐応能，循環器系のリスクなどを定期

17

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

CQ 3 睡眠は CKD の発症・進展に影響を及ぼすか？
⿟短時間睡眠や睡眠障害は蛋白尿発症と GFR 低下に関連する可能性がある．
⿟睡眠時無呼吸症候群患者では，CKD の合併が高率に認められる．

3．睡眠障害：睡眠時無呼吸

背景・目的

睡眠時無呼吸については，欧米のデータの多くは
a）b）

短時間睡眠や睡眠障害は，高血圧 ，糖尿病 ，肥BMI 30 kg／m2以上の患者を対象としており，体格満c），CVDd），突然死e）に関連があると報告されていの違いから結果を日本人に適用するときには注意をるが，CKD との関連については，まだ確立した見解

要する．日本人では睡眠時無呼吸群では CKD 患者がなかった．今回の検討から，睡眠の質，量が不十の頻度が高い7）．また eGFR 低値群では睡眠時無呼分であると CKD の発症・進展に悪影響が認められ吸を合併する頻度が高く，さらに eGFR の低下とる可能性が示された．

AHI（apnea hypopnea index）は逆相関した8）と報告されている．しかし，いずれも横断研究であり，縦解

断データはないため今後の研究に期待する．

説

CKD に多くみられる短時間睡眠や睡眠障害は睡眠時間への介入は困難であり，CKD に対する
睡眠の影響を評価した長期間の RCT はなく，観察CVD，突然死の危険因子である．そのため，日常診療において睡眠を評価することが望ましい．

研究が主たる研究となる．
文献検索
1．睡眠時間PubMed（キーワード：sleep, chronic kidney dis-

観察研究における睡眠時間の評価は質問票での回

ease, chronic renal failure, end stage renal failure）

答によるものが多いが，回答した自覚的睡眠時間とで，1995 年 1 月～2011 年 7 月の期間で検索した．な

ポリソムノグラフィやアクチグラフィで評価した他

お，これ以降に発行された文献 3 については，査読，覚的睡眠時間には相関関係があったと報告

f,g）

され

ている．横断研究では CKD ステージが進行した症

パブリックコメントに際して指摘をうけ適切な論文であると判断されたため採用した．

例ほど短時間睡眠（6 時間以下）と回答した患者の割合が多く，睡眠障害の頻度も高かった1,2）．日本人のコホート研究では睡眠時間で層別化したところ，5
時間以下の短時間睡眠は蛋白尿出現の予測因子であったと報告3）されている．
2．睡眠の質睡眠の質に関しては，PSQI（Pittsburgh Sleep
Quality Index）などの主観的指標を使用して評価した報告4～6）では，CKD 患者は非 CKD 患者と比較して睡眠の質が悪かった．ただし，いずれの報告も対象患者数は少なく，睡眠の質が CKD の発症・進展に影響を与えるかは不明である．今後の検討を要す
る．
18

参考にした二次資料
a. Gangwisch JE, et al. Short sleep duration as a risk factor for
hypertension：analyses of the first National Health andNutrition Examination Survey. Hypertension 2006；47（5）：833—9.
b. Gangwisch JE, et al. Sleep duration as a risk factor for diabetes incidence in a large U. S. sample. Sleep 2007；30（12）：1667—73.
c. Watanabe M, et al. Association of short sleep duration withweight gain and obesity at 1—year follow—up：a large—scale
prospective study. Sleep 2010；33（2）：161—7.
d. Amagai Y, et al. Sleep duration and incidence of cardiovascular events in a Japanese population：the Jichi Medical School
cohort study. J Eidemiol 2010；20（2）：106—10.
e. Ikehara S, et al. Association of sleep duration with mortality
from cardiovascular disease and other causes for Japanese
men and women：the JACC study. Sleep 2009；32（3）
：295—
301.

2．CKD と生活習慣
f. Taheri S, et al. Short sleep duration is associated with
reduced leptin, elevated ghrelin, and increased body massindex. PLoS Med 2004；1（3）：e62.
g. Lockley SW, et al. Comparison between subjective and actigraphic measurement of sleep and sleep rhythms. J Sleep
Res 1999；8（3）：175—83.

参考文献
1. Plantinga L, et al. Association of Sleep—Related Problems
With CKD in the United States, 2005—2008. Am J Kidney Dis

2011；58：554—64.（レベル 4）
2. Agarwal R, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2011；6：1258—65.
（レ
ベル 4）
3. Yamamoto R, et al. Am J Kidney Dis 2012；59（3）：343—55.
Epub 2011 Oct 22.（レベル 4）
4. De Santo RM, et al. Semin Nephrol 2006；26：64—7.
（レベル 4）
5. De Santo RM, et al. J Ren Nutr 2010；20：S59—63.（レベル 4）
6. Sabbatini M, et al. Sleep Med 2008；9：240—6.（レベル 4）
7. Iseki K, et al. Hypertens Res 2008；31：249—55.（レベル 4）
8. Sakaguchi Y, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2011；6：995—1000.
（レベル 4）

1
2
3
4
5
6

CQ 4 喫煙は CKD の発症・進展に影響を及ぼすか？

7⿟喫煙は CKD の発症・進展因子である．

背景・目的

8
9

を示唆する．
同様に日本の研究で，2005～2006 年に一般集団検

喫煙は，癌，CVD のリスクであることはよく知ら

診者 7,078 例を対象とした Ishizaka らの報告2）では，れている．また，喫煙が CKD の発症・進展因子で多変量解析により，現在喫煙は GFR 上昇と逆相関あるメタボリックシンドロームの高リスクであるこ

し，アルブミン尿，GFR 低下とは正の相関を示し，とは報告されているが，喫煙が CKD の発症・進展

また，現在喫煙と GFR 低下との相関は，1 日の喫煙因子となることについては，明確な見解は得られて量に依存していた．過去喫煙（former smoking）はいない．

GFR 上昇と有意に逆相関していたが，アルブミン

10
11
12
13

尿，GFR 低下とは相関しなかった．これらの結果よ解説

日本の一般人口において喫煙が CKD の発症・進

14り，喫煙はアルブミン尿，GFR 上昇と関連し，禁煙

15

により GFR 低下を是正できる可能性があると結論づけている．

展因子であることを示した Yamagata らの報告があStengel ら の 報 告3）は，NHANESⅡ に 参 加し たる1）．この研究は，茨城県の 40 歳以上の住民健診

30～74 歳の 9,082 例の米国人を対象に，12～16 年間

データ 12 万 3,764 人を対象に，10 年間の観察期間の観察期間中の末期腎不全，CKD 関連死をアウト

中，新規に発症した CKD ステージ G1～2（eGFR≧

カムに解析した．その結果，喫煙は CKD の危険因

60，尿蛋白≧＋1）は 4,307 人，CKD ステージ G3～5子であり，1 日 20 本以上の喫煙者は非喫煙者に比べ（eGFR＜60）は 19,411 人であった．アウトカムを新2.3 倍も CKD 発症リスクが高かった．1 日 1～20 本規 CKD ステージ G1～2 の発症とした場合，非喫煙の喫煙では 1.2 倍であった．このことは，減煙も者（never smoking）に対する，現在喫煙者（current

CKDリスク軽減には有効であることを示唆している．

smoking）の多変量補正ハザード比は男女とも有意Shanker らは，43～84 歳の CKD をともなわないな上昇を示した（男性 1.26［1.14—1.41］，女性 1.40

3,392 例を対象に，5 年間の観察期間中の CKD ス［1.16—1.69］）
が，過去喫煙者（previous smoking）の多テージ G3～5 の発症をアウトカムに解析した．CKD

変量補正ハザード比は，男女とも有意ではなかっ

発症のオッズ比は，過去喫煙者では 1.12 に対し，現た．アウトカムを CKD ステージ G3～5 にしても同在喫煙者では 1.97 であった4）．

様の結果が得られた．これらの結果は，現在喫煙者

Haroun らは，一般米国人 23,534 人を対象に，1974が独立した CKD の発症および進展因子であること

年から 20 年間追跡した結果．CKD を発症したのは

16
17
18
19
20
21

19

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

143 例であった．喫煙は男女ともに CKD の発症と関

kidney disease）で，1995 年 1 月～2011 年 7 月の期間

連することを認めた（ハザード比，女性 2.9［1.7—5.0］，

で検索した．

5）

男性 2.4［1.5—4.0］） ．
以上より，喫煙は CKD の発症・進展因子および蛋白尿のリスク因子であり，過去喫煙は現在喫煙に参考にした二次資料
なし．

比べ腎機能悪化リスクが減少するため，禁煙を勧め
参考文献

る．
しかしながら，各種腎疾患の進行と喫煙の関連性については十分な研究がなされていないのが現状である．今後，CKD 領域における更なる喫煙研究の進展が期待される．

1. Yamagata K, et al. Kidney Int 2007；71：159—66.（レベル 4）
2. Ishizaka N, et al. Hypertens Res 2008；31：485—92.（レベル 4）
3. Stengel B, et al. Epidemiology 2003；14：479—87.（レベル 4）
4. Shankar A, et al. Am J Epidemiol 2006；164：263—71.
（レベル 4）
5. Haroun MK, et al. J Am Soc Nephrol 2003；14：2934—41.（レ
ベル 4）

文献検索
PubMed（キーワード：smoking, cigarette, chronic

CQ 5 水分摂取量は CKD の進展に影響を及ぼすか？
⿟CKD ステージ G1，2 では，水分負荷は腎機能保持に有効である．

⿟CKD ステージ G3 以降では，水分負荷により腎機能が悪化する可能性がある．

背景・目的腎疾患の発症や進展に水分摂取量が関係しているかどうかについては明らかでないが，脱水は腎機能

ると腎機能を悪化させる危険性があり，また，尿量が増加すればするほど平均血圧も上昇する傾向にあったと報告している2）．
CKD ステージ G1，G2 では，水分負荷は腎機能保持に有効とされるが，CKD ステージ G3 以降では，を悪化させる．

水分負荷が腎機能増悪の危険因子であるとする報告

解説

Clark らは，カナダの Walkerton Health 研究に参もある．脱水は，CKD のいずれのステージにおいても腎機能を悪化させる危険性があるため，適切な水分量の維持が重要である．

加した一般住民（18 歳以上）3,371 例のコホートを用いて，水分摂取量と腎機能悪化速度との関連を解析

文献検索した．この研究では，尿量を水分摂取量の指標とし，PubMed（キーワード：water intake, salt intake,

1 日尿量で 4 群（＜1 L／日，1～1.9 L／日，2～2.9 L／

urine volume, chronic kidney disease, chronic kid-に分類し，2 年間の eGFR の低下を解日，≧3 L／日）

ney disease）で，1995 年 1 月～2011 年 7 月の期間で析した．その結果，＜1 L／日では eGFR の低下が最

検索した．

も大きく
（1.3％），≧3 L／日では eGFR の低下が最も
1）．また，通常水分摂取量 +1.5L／
小さかった（0.5％）
2）

日の水分負荷の RCT も報告されているが，腎機能参考にした二次資料なし．

に悪影響はみられなかった．
Hebert らは，MDRD 研究のデータベースを使用
し，CKD ステージ G3 以降では，多量に水分摂取す20

参考文献
1. Clark WF, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2011；6：2634—41.
（レ

2．CKD と生活習慣
ベル 4）
2. Hebert LA, et al. Am J Kidney Dis 2003；41：962—71.
（レベル 4）

3. Spigt MG, et al. J Am Geriatr Soc 2006；54：438—43.
（レベル 2）

1
2

CQ 6

ワクチン
（肺炎球菌・インフルエンザ）接種は CKD に推奨されるか？

3
4

CKD にはインフルエンザワクチン接種を推奨する．65 歳以上の CKD には，肺炎球菌ワクチン接種を推奨する．

推奨グレード B

567ワクチンが有効との結果が出ている1）．

背景・目的

米国 Centers for Disease Control and Prevention

CKD では免疫力が低下しているため，健常者に（CDC）は，65 歳以上の高齢者や 2 歳以上 65 歳未満

比較して感染による死亡や合併症のリスクが有意にのハイリスクグループ（慢性心疾患，慢性肺疾患，糖高い．したがって，リスクの高い病原体に対しては，

尿病）に肺炎球菌ワクチンの接種を推奨している．

ワクチン接種による予防が推奨される．なお，肺炎

推奨の強度は低いものの，慢性腎不全とネフローゼ

球菌，インフルエンザのワクチンは不活化ワクチン

症候群の患者にも接種が推奨されている．

であり，CKD 患者においてワクチン自体の副反応

8
9
10
11

2）

Fuchshuber らの報告 にもあるように，ワクチン

12接種から 5 年以上経過すると抗体価が低下するたが増える可能性は低い．

め，CDC は初回接種が 65 歳未満で，5 年経過して解13

65 歳以上となった者には再接種を推奨している．さ説らに，CKD ではワクチン接種による抗体獲得能とインフルエンザは，一般人口においても感染による死亡や合併症の原因となる流行性疾患で，定期的

14抗体維持能が低下しているため，健常者に比べ早期

15に免疫を失う可能性がある．

なワクチン接種による予防が重要である．特に高齢16者の場合は，肺炎を併発して重症化することがあ

文献検索

り，インフルエンザワクチンの接種は肺炎の予防に

PubMed（キーワード：vaccine, vaccination, influ-

つ な が る．United States Renal Data Systemenza, pneumococcal pneumonia, chronic kidney dis-

（USRDS）の 2007 年の報告では，66 歳以上の CKD

ease, chronic kidney disease）で，1995 年 1 月～2011

へのインフルエンザワクチン接種により，1～3 月の

年 7 月の期間で検索した．

19

参考にした二次資料

20

17
18

全死亡，入院のリスクがそれぞれ未接種の患者に比べ，34％，13％低下することが示されているa）．
肺炎は，65 歳以上の高齢者の死因の 4 位を占め，肺炎による死亡の 95％は 65 歳以上である．肺炎球菌は高齢者の市中肺炎では最多の起因菌で，30～

a. Collins AJ, et al. Excerpts from the United States Renal Data
System 2007 annual data report. Am J Kidney Dis 2008；
51：S1—320.

21

50％が耐性菌であると報告されている．USRDS の報告では，66 歳以上の CKD では，健常者に比べてa）

肺炎の罹患率が有意に高いことが示されている ．
Viasus らの入院患者のみを対象にした研究では，
CKD において中等症から重症の肺炎には肺炎球菌

参考文献
1. Viasus D, et al. Nephrol Dial Transplant 2011；26：2899—906.
（レベル 4）
2. Fuchshuber A, et al. Nephrol Dial Transplant 1996；11：468—
73.（レベル 4）21

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

CQ 7 高尿酸血症は CKD の発症・進展に影響を及ぼすか？
⿟高尿酸血症は CKD の進展に影響を及ぼす可能性がある．

背景・目的

討において，高尿酸血症の CKD 発症に関するハ

高尿酸血症と腎障害は，原因でもあり結果ともな

ド比 2.00［1.29—3.11］に比べ有意に高かったとする

りうる．すなわち，高尿酸血症は腎障害の原因となザード比 3.99［2.59—6.15］が，高血圧によるハザー
報告5）もある．

り，また，腎機能低下により腎からの尿酸の排泄が次に，CKD を対象とした解析をあげる．

低下し高尿酸血症をきたす．最近の報告では，高尿Madero らは，MDRD 研究の対象者 838 例のコ酸血症自体が腎への尿酸沈着を介さずに腎血管障害

ホート研究の結果を報告している4）．それによると，や間質障害をもたらすとの実験結果が示され，CKD

血清尿酸値の上昇は，全死亡率や心血管死亡率にはにおいて高尿酸血症がその発症・進展因子となる可関連するが，CKD の進展には無関係であったと結能性が示唆されている．

論づけている．
以上のように，最近の疫学研究から，まだ明確な

解説

最初に，一般健常者を対象とした解析をあげる．

結論は出ていないが，高尿酸血症は腎障害や CKDの発症・進展に密接な関連を有していることが示されている．

Iseki らは，日本人 48,177 例のコホート研究において，血清尿酸値は血清 Cr 値の上昇と有意に関連文献検索しており，また，特に女性において高尿酸血症（尿酸PubMed（キーワード：hyperuricemia, uric acid,

値 6.0 mg／dL 以上）は末期腎不全の危険因子である

allopurinol, chronic kidney disease, chronic kidney

1）

ことを報告している ．

disease）で，1995 年 1 月～2011 年 7 月の期間で検索

また Bellomo らは，900 例の健常な正常血圧献血した．

者の 5 年間の研究から，血清尿酸値は腎機能低下の独立した危険因子であると報告しており，男女とも参考にした二次資料に血清尿酸値が高いほど，5 年後の eGFR の低下が

なし．

2）

大きくなることを示している ．
しかし Chonchol らは，Cardiovascular Health 研
究の解析において，血清尿酸値と CKD の発症には関連がなかったと結論づけている3）．この上記 2 つの報告で乖離した結果がみられた原因については，
Cardiovascular Health 研究では 65 歳以上の高齢者を対象にしていることなどが考えられる．その他，
Obermayr らのウィーンの一般住民 21,457 例を対象とした検討では，血圧にかかわらず尿酸値が高いほ
ど CKD 発症リスクが増加するとの報告4）や，わが国の就労男性 1,285 例を対象にした Kawashima らの検

22

参考文献
1. Iseki K, et al. Am J Kidney Dis 2004；44：642—50.（レベル 4）
2. Bellomo G, et al. Am J Kidney Dis 2010；56：264—72.（レベル4）
3. Chonchol M, et al. Am J Kidney Dis 2007；50：239—47.（レベル 4）
4. Obermayr RP, et al. J Am Soc Nephrol 2008；19：2407—13.
（レ
ベル 4）
5. Kawashima M, et al. BMC Nephrol 2011；12：31—7（レベル.
4）
6. Madero M, et al. Am J Kidney Dis 2009；53：796—803.（レベル 4）2．CKD と生活習慣

CQ 8

CKD の進展を抑制するために，高尿酸血症の治療は推奨されるか？

1
2

CKD 進展抑制を目的として，高尿酸血症の治療を考慮してもよい．

推奨グレード C1

3
4

背景・目的

てアロプリノールによる高尿酸血症の早期治療が重CKD における高尿酸血症の役割を明らかにする

以上のように，高尿酸血症治療は CKD における方法の一つに，高尿酸血症に対する治療介入研究が腎障害の進展抑制に有効であると考えられる．ただある．ただし，現時点の治療介入研究からは治療目

し，アロプリノールの薬理効果はキサンチンオキシ

標値についての明確なエビデンスは確立されていなダーゼ阻害であり，酸化ストレスを改善させる可能い．

性がある．したがって，アロプリノールを使用した

5要であることを示唆している．

6
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9

臨床研究では，その臨床効果は必ずしも尿酸降下の解説

みに依存しない可能性があることに注意する必要が

CKD において，高尿酸血症を治療することが腎

高尿酸血症と CKD は相互に密接に関連すること

障害の進展にどのような影響を示すかについて，

が臨床研究・基礎研究から明らかとなっており，さ1）

Siu らが報告をしている ．Siu らは，血清 Cr 値がらにパイロット研究などから，CKD における高尿1.35 mg／dL を超えている CKD における RCT 研究

酸血症治療は腎機能保持の観点から必要であるとのにおいて，アロプリノールによる高尿酸血症治療群報告がみられる．しかし，腎障害時の高尿酸血症治とコントロール群での 1 年後の血清 Cr 値の上昇を療の必要性をより確実なものとするためには，高尿比較すると，アロプリノール群では有意な上昇を示

酸血症の治療が，CKD の腎障害の進展を抑制するさなかったが，コントロール群では有意な上昇を示

かについての大規模な臨床研究による検討が期待さ

し，アロプリノールによる高尿酸血症治療は，CKDれる．

の血清 Cr 値の上昇を抑制したと結論づけている．

また，痛風発作時の疼痛コントロールには，一般

さらに Goicoechea ら2）は，113 例の CKD 患者（eGFR

的に NSAIDs が使用されるが，CKD には腎機能悪60 mL／分／1.73 m2未満）を対象に，アロプリノール化のリスクがあり，注意が必要であるとされてい投与群，コントロール群に分け 24 カ月観察した．血る．CKD を対象にした研究で，プレドニゾロン

清尿酸値と CRP はアロプリノール投与群において（30～35 mg／日から開始し，10 日間で漸減）が腎機有意に低下した．アロプリノール群では，年齢，性能悪化のリスクが少なく疼痛コントロールにも有効

別，糖尿病，CRP，アルブミン尿，RA 系阻害薬使であったと報告されているa）．今後，このような用の有無に関係なく腎機能低下が抑制され，また心CKD の痛風発作時の疼痛コントロールについても

血管イベント発症リスクも 71％低下した．

更なる臨床研究が望まれる．

また Kanbay らは，正常腎機能の高尿酸血症患者

コルヒチンは痛風発作の頓挫薬であり，すでに痛においてアロプリノール治療の効果を前向きに検討

風発作を発症している患者に対しては多くの場合無し，アロプリノールにより高尿酸血症を治療する効である．しかし，短期間に頻回に痛風発作を繰りと，3 カ月後にはコントロール群に比較してそれぞ返す患者では，「コルヒチンカバー」と呼ばれるコル

れ有意な血清 Cr 値の低下，GFR の上昇，血圧の低ヒチンの予防的投与が有効である．しかし，腎障害

3）下がみられたと報告 しており，CKD の管理におい

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ある．

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患者では，クラリスロマイシンとの併用により致死
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エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

性の相互作用を起こすとの報告もある4）．
また 2011 年，高尿酸血症の新規治療薬フェブキソ
スタットが製造承認を取得し，同年に発売開始されallopurinol, chronic kidney disease, chronic kidneydisease）で，1995 年 1 月～2011 年 7 月の期間で検索した．

ている．フェブキソスタットは，アロプリノールと同様，キサンチンオキシダーゼを阻害することで尿酸生成を阻害する尿酸生成抑制薬である．ただし，フェブキソスタットはキサンチン（キサンチンオキ
シダーゼの基質）と類似した分子構造を有するアロ参考にした二次資料
a. Groff GD, et al. Systemic steroid therapy for acute gout：aclinical trial and review of the literature. Semin Arthritis
Rheum 1990；19：329—36.

プリノールとは異なり，キサンチンオキシダーゼ以
外の核酸代謝酵素を阻害しないことが特徴である．
中等度までの腎機能低下患者にも通常用量で使用でき，今後，透析患者を含む CKD に対する臨床研究などの結果により，その位置づけを評価できると考
えられる．
文献検索
PubMed（キーワード：hyperuricemia, uric acid,

24

参考文献
1. Siu YP, et al. Am J Kidney Dis 2006；47：51—9.（レベル 2）
2. Goicoechea M, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2010；5：1388—
93.（レベル 2）
3. Kanbay M, et al. Int Urol Nephrol 2007；39：1227—33.（レベル4）
4. Hung IF, et al. Clin Infect Dis 2005；41：291—300.（レベル 4）