LETTER TO THE EDITOR

歯科診療ガイドラインの現状と展望
豊 島 義 博
（第一生命 健康増進室）

診療ガイドラインという言葉が氾濫している。の予算を投入し、国営機関で作成されている 3）4）。

日歯広報３月 15 日号には「現在、次期診療報酬改

英国でも医療費の問題抜きに医療の標準化が検討

定への対応として、日本歯科医学会でガイドライされているわけではないが、米国ほどの市場原理ン改定作業を進めている。」と報じられている。にふりまわされておらず、患者利益を図るために歯科診療の標準化を示し、国民に理解がしやすい様々な工夫が見られる。日本の診療ガイドライン診療報酬体系を作ろうというのが目標であろう。

作成手順も英国のものを手本としている 5）。しかしかし、現実にそのような作業が可能なのか、まし、英国の診療ガイドラインの予算は 1 本につきた現在勧められている学会ベースの診療ガイドラ

2 − 3 億円であり、日本の医科診療ガイドラインインは、その目標に合致したものか考えてみたい。

（科研費で 2 − 3000 万円）、歯科ガイドライン（学診療ガイドラインは 1990 年代に入って、欧米で会予算で数十万円）という予算規模に大きな隔た盛んに作成されるようになった。インターネットりがある。一言で言えば、日本の歯科ガイドライの幕開けにより、文献データーベースが構築され、ンは流木を集めてマンションを建築しようというON LINE検索が可能になったことが最大の誘因ようなところであろう。予算だけでなく、人員であろう。EBM の提唱と普及に併せ、各国で診（英国では専従の職員が作業をする。日本では、療ガイドラインが作成され始めた。日本でも科研学者の片手間作業。）や協力体制にも大きな隔た費研究で、診療ガイドライン作成のためのガイドりがある。
日英のガイドラインを英国（SIGN、NICE）日ラインがまとめられ、医科の各学会では厚生科学研究費の補助を受け診療ガイドラインの作成が始本（Minds)で比較をすると、、①作成：患者代表を含む多職種委員会（英国）まった。その成果は日本医療機能評価機構のガイドラインデーターベース（通称 Minds ：学会（日本）②評価：作成委員とは別に評価委員会設置（英http://minds.jcqhc.or.jp/to/index.aspx）に掲載さ、なし（日本）国）れている。診療ガイドラインの作成は、国によって意味が異なる。米国では、公的機関よりも保険③使用試験：地域で実施（英国）、なし（日本）会社の依託を受けた民間団体などが作成にかかわ④改編予定：明示（英国）、なし（日本）る事が多く、HMO などの民間医療保険の支払い⑤公開性： WEB PDF、公表な⑦即時評価： AGREE とリンク（英国）

。支払

1）2）

し（日本）

い制限に使われるガイドラインでは医療の質は悪化する。他方、英国ではガイドライン作成に多く有⑥作成資金：税（英国）、税（日本）

米国医療に詳しい李 啓充氏は、日本の診療ガイドラインも含めて痛切に批判している

無料（英国）、本料（日本）

制限に利用されたため、評判は必ずしも良くない。となっている。英国の診療ガイドラインは実用性― 90 ―

ヘルスサイエンス・ヘルスケア

Volume 6，No.1（2006）

を重視し，患者代表を作成段階から入れ，でき科研費予算は全て医科疾患のみに配分されていあがったガイドラインを利用者が妥当性評価のる。
診療ガイドラインは臨床医の発する Clinical

チエックをすることができる AGREE チェックシートとともに公開している。英国 NICE の定

Questionと患者が思う

Patient Questionに回期歯科健診についてのガイドラインは、完成度答するものでなくてはならない 5）。この Patientの高いガイドラインの実例と言えよう

Question の集積そのものが難しいのである。なぜ（http://www.nice.org.uk/page.aspx?o=225866）。

なら、Patient Questionはエビデンスが無いとこ予算が乏しい日本では、作成は学会メンバーの手ろに集中するからである。エビデンスがあるもの、弁当であり、また作成されたものは有料出版されつまりは臨床試験が組みやすい部分は、限られてる事が多く、一般への利用度は非常に低い。

いる。多数の同程度の重症度の患者がいなければ、歯科診療ガイドラインの進捗状況を整理するた臨床試験は行えないから必然的に軽症段階や予防めに、石井教授（東京歯科大学）を主任研究者と部分に集中する。一般的に重症化した場合には、して、「歯科領域における診療ガイドライン構築エビデンスは乏しくなる。以前乳がんの患者団体に関する総合的研究」が厚生労働省の科研費研究の方から意見を伺ったことがあるが、「再発をしとして行われている。本研究では、各学会に診療たときに、どうするか一番悩みます。しかし、おガイドラインについてアンケート調査を行った。

医者様はそれには答えてくれない」と打ち明けら

日本歯科医学会専門分科会のうち臨床系の 15 学会

れた 7）。再発、やターミナルの医療、歯科で言え全てで診療ガイドラインの取り組みを行っている

ば重症の歯周病などには、臨床試験を組むことはという回答を得た。１つが作成済み、製作中のも倫理的にも難しい。エビデンスはないけども、患のが 12、企画段階が 12 であった。診療ガイドラ者からは最も期待を受けるのはこの時間帯なのインの作成手順を遵守しようという姿勢が強いもだ。エビデンスだけを重視したガイドラインでは、のから、ほとんど手順を意識していないものまでこの矛盾を解決できない。Patient Questionに対様々であった 6）。

する回答は、質的研究など社会学的視点をもった顎関節学会は、患者の意見も取り入れ作成手順研究からの情報が有用であろう。量的研究だけのを遵守しようという姿勢が感じられるガイドライ

エビデンスではなく、質的研究、社会調査などのンを作成中であるが、作成委員に伺ったところ、資料を基に、臨床医、患者と専門家がコンセンサ

文献、作成手順など明文化された形式知はあるが、スベースドで PQ の回答を作っていくことが望ま「どうやって患者の意見を聞き取るか？」「臨床医しい。実は、診療ガイドライン作成ではこの部分の意見を反映させるにはどうするか？」などの具が一番ナイーブで難しい課題なのだと思われる。

体的な方法（暗黙知）について、入手が困難であインターネット調査などでは、患者も診療ガイり難渋するところだそうだ。これは、科研費を多ドラインを医師と共有して診療を受けることが有く使って 医科ガイドラインを作成し、集積した益だという意見が 87 ％にものぼった 8）。現状では上記の Minds 関係者も指摘するところである。プ

認知度が低い診療ガイドラインであるが、普及すロダクトのみを陳列し、プロセスの共有化は目指れば国民の期待するところは大きなものとなるだ

さなかった Minds の計画性の乏しさであろう。英ろう。現状の歯科ガイドラインでは、その期待に国の診療ガイドラインでは歯科ガイドラインも医答えることはかなり難しいと思われる。

科と同列に扱われているが、日本では診療ガイドラインの作成を決定した 1998 年の医療評価技術検討推進会議自体、医科関係者のみで行われ歯科関係者は招請されていなかった。Minds においても― 91 ―文 献1）李 啓充：理念なき医療『改革』を憂える「EBMに基づいたガイドラインの滑稽」週間医学新聞，第LETTER TO THE EDITOR

2476号，2002年3月4 日
http://www.igaku-shoin.co.jp/nwsppr/n2002dir/
n2476dir/n2476̲02.htm
2）李 啓充：「EBM に基づいたガイドラインの滑稽」
についての厚生労働省の反論に答えて，週間医学新聞，第2486号，2002年 5 月 20 日
http://www.igaku-shoin.co.jp/nwsppr/n2002dir/
n2486dir/n2486̲05.htm
3）NICE（National Institute for Health and Clinical Excellence）：http://www.nice.org.uk/
4） SIGN（Scottish Intercollegiate Guidelines Network）：

6）石井拓男他：歯科臨床系の専門学会を対象とした診療ガイドラインに関するアンケート調査、平成 18 年度厚生労働科学研究費補助金（医療安全・医療技術評価総合研究事業）分担研究報告書
7）南郷栄秀他：ザ・ワークショップ：診療ガイドラインの「か・ら・く・り」報告−第２報・喘息ガイドラ
インの吟味と Minds の評価−
http://www.asahi-net.or.jp/˜yz1m-krok/others/
karakuri2.pdf
8）PLAMED 受託調査「EBM と診療ガイドラインに関する調査 （一般市民）」

http://www.sign.ac.uk/5）診療ガイドラインの作成の手順 ver. 4.3
http://minds.jcqhc.or.jp/st/svc115.aspx

http://www.plamed.co.jp/activity/research/r050009/050009-simple.pdf【著者連絡先】〒 100-8411 東京都千代田区有楽町 1-13-1
第一生命保険相互会社
総務部健康増進室
日比谷診療所 歯科
豊島義博
TEL： 03-5221-3381 FAX ： 03-5221-3378
E-mail： RXP01527@nifty.ne.jp― 92 ―