令和３年度福岡県介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算届出の手引き

福

岡

県

保

健

医

療

介

護

部

高齢者地域包括ケア推進課介護人材確保対策室

目次
１ 届出方法と必要書類 .................................................................................................................. 2（１）令和３年度における主な見直し内容 ................................................................................. 2（２）届出の時期と方法 .............................................................................................................. 2（３）提出書類について .............................................................................................................. 3（４）求めがあった場合に提出が必要な書類※届出提出時には添付不要.................................. 3（５）県ホームページへの様式等の掲載..................................................................................... 3２ 加算区分と要件 ......................................................................................................................... 4（１）処遇改善加算の区分と要件................................................................................................ 4
一 キャリアパス要件Ⅰ .......................................................................................................... 4
二 キャリアパス要件Ⅱ .......................................................................................................... 5
三 キャリアパス要件Ⅲ .......................................................................................................... 6
四 職場環境等要件 .................................................................................................................. 6（２）特定加算の区分と要件 ....................................................................................................... 6
一 介護福祉士の配置等要件 ................................................................................................... 7
二 処遇改善加算要件 .............................................................................................................. 7
三 職場環境等要件 .................................................................................................................. 7
四 見える化要件 ※令和３年度においては算定要件としない。 ......................................... 7
３ 加算算定対象サービス、加算額の算定方法及び届出先 ........................................................... 8（１）加算算定対象サービス毎の加算率と加算額の算定方法 .................................................... 8（２）加算の届出先 ..................................................................................................................... 9４ 賃金改善の方法、対象及び配分................................................................................................ 9（１）賃金改善の方法 .................................................................................................................. 9（２）処遇改善加算の対象と配分方法 ...................................................................................... 10（３）特定加算の対象と配分方法...............................................................................................11
一 特定加算の対象 .................................................................................................................11
二 特定加算の配分方法 .........................................................................................................11
５ 改善計画書の作成と記載例 ..................................................................................................... 12（１）計画書（別紙様式２－１）の作成................................................................................... 13
一 基本情報の入力 ................................................................................................................ 13
二 処遇改善加算の賃金改善計画の入力 ............................................................................... 14
三 特定加算の賃金改善計画の入力 ...................................................................................... 17
四 賃金改善を行う賃金項目及び方法................................................................................... 20
五 その他の記載事項、確認項目及び代表者の誓約 ............................................................. 21（２）個表の作成（別紙様式２－２及び２－３） .................................................................... 23
一 共通部分の入力 ................................................................................................................ 23
二 処遇改善加算個表の入力 ................................................................................................. 24
三 特定加算個表の入力 ........................................................................................................ 28（３）他の指定権者等に係る加算見込額等の状況（福岡県様式） .......................................... 30（４）特別な事情に係る届出について（別紙様式４） ............................................................. 31
６ 変更の届出について ................................................................................................................ 321

１

届出方法と必要書類
令和２年度同様、介護職員処遇改善加算（以下「処遇改善加算」という。）及び介護職員

等特定処遇改善加算（以下「特定加算」という。）（以下「加算等」という。）は単一様式での届出となります。したがって、処遇改善加算のみ届け出る場合は、様式中、処遇改善加算の必要事項のみ記載し、特定加算も合わせて届け出る場合は、処遇改善加算と特定加算双方の必要事項をもれなく記載してください。
届出の方法については、例年同様、事業所単位で届け出ることも、複数の事業所を法人単位でまとめて届け出ることもできます。事業所単位で届け出た場合は、加算額を当該事業所だけで使用することとなり、法人単位で届け出た場合は、届け出た複数の事業所間で加算額を流用することができます。
（１）令和３年度における主な見直し内容① 処遇改善加算（Ⅳ）及び（Ⅴ）が令和３年３月３１日をもって廃止されること。
なお、令和３年３月３１日時点で算定している事業者は、令和３年度についてのみ算定可能であること。
② 特定改善加算の平均賃金改善額の配分ルールについて、経験・技能のある介護職員の賃金改善は、他の介護職員の賃金改善の「２倍以上とすること」を、「より高くすること」としたこと。
③ 職場環境等要件について、従来の３区分から６区分に変更され、処遇改善加算については６区分に係る取組の１つ以上、特定加算については６区分に係る取組を各区分から１つ以上実施することとされたこと。
なお、令和３年度においては、６区分から３区分を選択し、各区分から１つ以上実施すれば足りるものであること。

（２）届出の時期と方法

加算の届出は、原則として、加算を算定しようとする月の２か月前の月末までに提出してください。
（例 令和３年１０月から算定しようとする場合は、令和３年８月末までに提出。
）
但し、令和３年４月から算定分の届出については、今回、令和３年度介護報酬改定において加算等が見直されたことに係る通知が令和３年３月となったことを受けて、令和３年４月１５日まで受付を行います。
なお、令和３年度当初（４月算定分）の届出方法については、例年どおり、民間に業務委託の上実施することとしております。詳細については、後述するホームページを御参照ください。

2

（３）提出書類について必須① 介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算届出に係る提出書類について② 介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書（別紙様式２－１、以下「計画書」という。）③ 介護職員処遇改善計画書（施設・事業所別個表）（別紙様式２－２、以下「処遇改善加算個表」という。）
特定加算を取得する場合④ 介護職員等特定処遇改善計画書（施設・事業所別個表）（別紙様式２－３、以下「特定加算個表」という。）
福岡県以外の指定権者に係る事業所を含めて届出を行う場合⑤ 他の指定権者等に係る加算見込額等の状況（福岡県様式）
賃金水準を引き下げた上で賃金改善を行う場合⑥ 特別な事情に係る届出書（別紙様式４）※⑥は、経営が悪化し、一定期間にわたって収支が赤字の状況で、事業の継続を図るため
介護職員の賃金水準を引き下げざるを得ない場合に提出してください。
加算区分

必ず提出

必要に応じて提出

処遇改善加算(Ⅰ)～（Ⅴ）

①～③

⑤、⑥

特定加算（Ⅰ）～（Ⅱ）

上記に加え④（４）求めがあった場合に提出が必要な書類※届出提出時には添付不要① 就業規則及び賃金規定（写し）② 職員の職責、職務内容に応じた任用要件及び賃金体系③ 昇給の仕組みについて明文化した書面④ サービス提供体制強化加算等、必要な加算を取得していることが分かる書類（受付済みの届出書の写し等）（５）県ホームページへの様式等の掲載

計画書（別紙様式２－１）、処遇改善加算個表（別紙様式２－２）、特定加算個表（別紙
様式２－３）及び他の指定権者等に係る加算見込額等の状況について（福岡県様式）は、
単一のエクセルファイルとなっており、関数による自動計算よって、相互に法人名や金額等のデータを反映させることができるようになっています。届出書類の作成に当たっては、原則として、当該エクセルファイルを御活用願います。
なお、福岡県では、様式データのほか、加算に関する資料を以下のホームページに掲載しています。国からの通知やＱ＆Ａ等、最新の情報が掲載されることがありますので、必ず御参照ください。
【ホームページ掲載場所】
県庁トップページ＞健康・福祉＞介護＞介護保険＞令和３年度介護職員処遇改善加算等の届出方法の御案内（介護保険）3

【URL】

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http://www.pref.fukuoka.lg.jp/contents/r3-shoguu.html

加算区分と要件（１）処遇改善加算の区分と要件

次に掲げる区分に応じて、算定する処遇改善加算の区分を選んでください。
区分要件

処遇改善加算「キャリアパス要件Ⅰ」「キャリアパス要件Ⅱ」「キャリアパス要件Ⅲ」「令和３(Ⅰ)

年度に実施する職場環境等要件」の全てを満たす

処遇改善加算「キャリアパス要件Ⅰ」「キャリアパス要件Ⅱ」「令和３年度に実施する職場環境(Ⅱ)

等要件」の全てを満たす

処遇改善加算「キャリアパス要件Ⅰ」「キャリアパス要件Ⅱ」のいずれかと、「令和３年度に実(Ⅲ)

施する職場環境等要件」を満たす

処遇改善加算「キャリアパス要件Ⅰ」「キャリアパス要件Ⅱ」「令和３年度に実施する現在まで(Ⅳ)に実施した職場環境等要件」のいずれかを満たす

処遇改善加算(Ⅴ)

キャリアパス要件及び職場環境等要件のいずれも満たさない※処遇改善加算（Ⅳ）（Ⅴ）については令和３年３月３１日をもって廃止されるため、令和３
年度においては、令和３年３月３１日時点に算定している場合のみ算定できます。
一 キャリアパス要件Ⅰ①

職員の職位、職責又は職務内容等に応じた任用等の要件を定めている。

②

職位、職責又は職務内容等に応じた賃金体系について定めている。

③①、②の内容を就業規則等の明確な根拠規定を書面で整備し、すべての介護職員に周知している。

要件Ⅰは、上記「①～③」を全て満たす必要があります。そのためには、就業規則（就業規則に基づく賃金規程を含む）の中に、「給与表」、「級別標準職務表」、「経験年数（前歴）換算表」、「業務手当」、「資格手当」等について記載されていることが必要です。
しかしながら、小規模事業所等であり、「給与表」等の整備することが困難な場合は、・ 介護職員として何年間、継続勤務すれば賃金がいくら支給されるのか。
・ どのような役職を設け、その役職に就けば、賃金がいくら支給されるのか。
・ どのような資格を取得すれば、賃金がいくら支給されるのか。
等の事項を具体的に記載した書面を作成してください。
なお、法令においては、「就業規則の策定と届出が義務付けられていない９人以下の事
業所についても、賃金の決定、計画・支払いの方法及び賃金の締め切り、支払時期、昇給に関する事項を明示しなければならないこと」と規定されていますので、御留意ください。（労働基準法第 15 条第１項、労働基準法施行規則第５条）①では、介護福祉士等の「資格要件」、「経験年数」、「介護技術」、「研修受講歴」、「過去に従事した職務内容」、「非正規から正規雇用」等、任用に当たっての要件を定めます。
②では、職務や職能に応じた等級を用いた基本給や、役職、資格、能力、経験又は職務4

内容等に応じた手当等を、実際に賃金体系に定め、具体的な金額を示した上で明確化します（一時金等の臨時的なものを除く）。もし、賃金規程に定めがなくとも、キャリアパス表が作成できていれば可とします。小規模事業所等、賃金規程等の作成が困難な場合
は、内規等で、役職手当として「一般職、主任、係長、課長、所長」等の役職ごとに支給額が規定されていれば構いません。
③では、就業規則や賃金規程で整備した明確な根拠規定を、書面で、全ての介護職員に周知することが必要です。就業規則や賃金規程を整備していない場合は、それに代わる書類を別途作成し、必ず全ての介護職員に周知を行ってください。
万一、要件Ⅰに該当しない場合は、その旨を計画書に記載してください。
要件Ⅰによりがたい場合の例「少人数の事業所でありポストが限られていることからキャリアパスの概念を賃金体系に当てはめることが困難である」、「現在人事給与体系の整備中」等
二 キャリアパス要件Ⅱ④

介護職員との意見交換を踏まえた資質向上のための目標を定めている。

⑤④の実現のための具体的な取り組みを行っている。

ア

資質向上のための計画に沿って、研修機会の提供又は技術指導等を実施するとともに、介護職員の能力評価を行う。

イ

資格取得のための支援の実施。

要件Ⅱは上記④及び⑤の双方を満たす必要があります。
④では、介護職員の意見を聴く機会（メールや HP による意見募集等も可）を設けるよ
うに配慮した上で、事業所として資質向上のための目標を設定します。
資質向上のための目標（例）・ 利用者のニーズに応じた良質なサービスを提供するために、介護職員が技術、能力（介護技術、コミュニケーション能力、協調性、問題解決能力、マネジメント能力等）の向上に努める。
・ 事業所全体での資格等（介護福祉士、介護職員初任者研修・実務者研修）の取得率を向上。
⑤では、④の目標設定を受けて、設定した目標を達成するために、ア又はイのいずれかを行う必要があります。
アでは、資質向上のための計画を作成（特に様式や基準等はなく、事業者の運営方針等に応じて適切に作成）、その内容に沿って、研修機会の提供又は技術指導等（OJT「職場内教育」、OFF-JT「職場外教育」等）し、実施するとともに、個別面談や、自己評価に対して先輩職員、サービス担当責任者、ユニットリーダー、管理者等が評価を行うなど、介護職員の能力評価を行う必要があります。
イでは、資格取得のため、何らかの支援を実施する必要があります。
資格取得のための支援（例）
研修受講のための勤務シフトの調整、休暇の付与、費用（交通費・受講料等）の援助等
なお、以上の要件Ⅱについても、要件Ⅰの場合と同様、必ず全ての介護職員に対して
5

周知を行ってください。
三 キャリアパス要件Ⅲ⑥

介護職員について、経験若しくは資格等に応じて昇給する仕組み又は一定の基準に基づ

き定期に昇給を判定する仕組みを設けていること。
⑦⑥に該当する具体的な仕組みの内容

ア

経験に応じて昇給する仕組み※

イ「勤続年数」や「経験年数」などに応じて昇給する仕組みを指す。
資格等に応じて昇給する仕組み※「介護福祉士」や「実務者研修修了者」などの取得に応じて昇給する仕組みを指す。
ただし、介護福祉士資格を有して就業する者についても昇給が図られる仕組みであることを要する。

ウ

一定の基準に基づき定期に昇給を判定する仕組み※ 「実技試験」や「人事評価」などの結果に基づき昇給する仕組みを指す。ただし、客観的な評価基準や昇給条件が明文化されていることを要する。

要件Ⅲは、上記を満たす必要があります。
⑥に記載のとおり、介護職員について、何らかの昇給の仕組みを設ける必要があり、具体的には⑦に記載の「ア～ウ」のうち、いずれか一つ以上に適合する必要があります。
なお、この要件Ⅲにおいては、就業規則や賃金規程で整備していない場合も、それに代わる書類を別途整備し、要件Ⅰ、Ⅱと同じく全ての介護職員に周知してください。
四 職場環境等要件

令和３年度に実施する処遇改善（賃金改善を除く。）について、「入職促進に向けた取組」、「資質の向上やキャリアップに向けた支援」「両立支援・多様な働き方の推進」「腰痛を含む心身の健康管理」「生産性向上のための業務改善の取組」「やりがい・働きがいの醸成」の６区分全体の中から、当てはまる取組を１つ以上実施し、すべての介護職員に周知する必要があります。（６区分それぞれから１つずつではない。）※令和２年度までは、加算Ⅰ、加算Ⅱを算定する場合は平成 27 年４月以降に実施した取組、加算Ⅲ、加算Ⅳを算定する場合は平成 20 年 10 月以降に実施した取組を全ての介護職員に周知することが要件となっていましたが、令和３年度においては、当該年度における取組が対象です。※過去の取組ではありません。
（２）特定加算の区分と要件

次に掲げる区分に応じて、算定する特定加算の区分を選んでください。
区分

一 介護福祉士
の配置等要件

特定加算(Ⅰ)

特定加算(Ⅱ)

二 処遇改善加算
要件

三 職場環境等要件

全てを満たす

満たさない

満たす

6

四 見える化要件

令和３年度は算定要件としない一 介護福祉士の配置等要件

特定加算(Ⅰ)を取得する場合、サービス提供体制強化加算の最上位の区分を算定している必要があります。具体的には、以下の区分のとおりです。
サービス区分

対象となる加算

訪問介護のみ特定事業所加算(Ⅰ)又は(Ⅱ)
日常生活継続支援加算

介護老人福祉施設、
地域密着型介護老人福祉施設のみ

又はサービス提供体制強化加算(Ⅰ)又は（Ⅱ）
入居継続支援加算（Ⅰ）又は（Ⅱ）

特定施設入居者生活介護
地域密着型特定施設入居者生活介護のみ
上記を除く全て

又はサービス提供体制強化加算(Ⅰ)又は（Ⅱ）
サービス提供体制強化加算(Ⅰ)又は（Ⅱ）

以上の加算を算定していない場合は、特定加算(Ⅰ)の対象とはなりません。
二 処遇改善加算要件

特定加算の対象となるのは、処遇改善加算の(Ⅰ)、(Ⅱ)、(Ⅲ)を算定している場合のみです。処遇改善加算の区分が(Ⅳ)、(Ⅴ)の場合は特定加算の対象外となります。
※ 特定加算と同時に処遇改善加算に係る届出を行い、処遇改善加算(Ⅰ)～(Ⅲ)のいず
れかの区分で算定される場合は特定加算の対象となります。
三 職場環境等要件

令和３年度に実施する処遇改善（賃金改善を除く。）の内容を全ての職員に周知している必要があります。
職場環境等要件の項目については、処遇改善加算と同内容ですが、処遇改善加算では１つ以上の取組を実施し、全ての介護職員に周知していれば要件を満たしていたのに対し、特定加算では複数の取組を行っている必要があり、「入職促進に向けた取り組み」、「資質の向上やキャリアップに向けた支援」「両立支援・多様な働き方の推進」「腰痛を含む心身の健康管理」「生産性向上のための業務改善の取組」「やりがい・働きがいの醸成」の６区分のうち３区分を選択し、それぞれ１以上の取組を行い、全ての介護職員に周知しなければなりません。
なお、処遇改善加算と特定加算で別々の取組を実施しなければならないものではなく、重複した取組であっても構いません。
四 見える化要件 ※令和３年度においては算定要件としない。

特定加算に基づく取組について、特定加算の取得状況や賃金以外の処遇改善に関する具体的な取組内容を、ホームページへの掲載等により公表する必要があります。公表に当たっては、介護サービスの情報公表制度を活用できるほか、各事業者のホームページ
への掲載や、事業所に外部から見える形で掲示する等の方法でも構いません。
※令和３年度においては、令和３年度からの制度の見直し内容が「介護サービス情報公表システム」に反映されていないこと等を理由に、加算の算定要件としないこととされ

7

ました。
（令和３年度においては要件を満たす必要はありません。）

３

加算算定対象サービス、加算額の算定方法及び届出先（１）加算算定対象サービス毎の加算率と加算額の算定方法

加算算定対象サービスと区分毎の加算率は表１のとおりです。
加算の見込額(総額)の算定に当たっては、表１の加算率に基づき、以下のとおり計算
します。
介護報酬総単位数（ア）×サービス別加算率（イ：１単位未満端数四捨五入）×１単位の単価（ウ）(ア)は、過去の介護報酬を参考にして、介護報酬の見込を算出（但し、処遇改善加算と特定加算を除くこと）(イ)は、表１のとおり（処遇改善加算と特定加算とで加算率が異なることに注意）(ウ)は、１単位の単価です（単価は地域区分により異なる、１円未満の端数切捨て）
なお、これらの計算については、計画書作成に当たり、エクセルファイルの様式にて関数により自動計算することが可能となっています。
表１ 加算算定対象サービスと加算率
加算率
処遇改善加算サービス区分
Ⅰ

Ⅱ

Ⅲ

・訪問介護
・訪問型サービス（独自）※旧介護予防・夜間対応型訪問介護
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護

13.7%

10.0%

・
（介護予防）訪問入浴介護

5.8%

・通所介護
・通所型サービス（独自）※旧介護予防・地域密着型通所介護

特定加算
Ⅰ

Ⅱ

5.5%

6.3%

4.2%

4.2%

2.3%

2.1%

1.5%

5.9%

4.3%

2.3%

1.2%

1.0%

・
（介護予防）通所リハビリテーション

4.7%

3.4%

1.9%

2.0%

1.7%

・
（介護予防）特定施設入居者生活介護・地域密着型特定施設入居者生活介護

8.2%

6.0%

3.3%

1.8%

1.2%

・
（介護予防）認知症対応型通所介護

10.4%

7.6%

4.2%

3.1%

2.4%

・
（介護予防）小規模多機能型居宅介護
10.2%
・看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス）

7.4%

4.1%

1.5%

1.2%

・
（介護予防）認知症対応型共同生活介護

11.1%

8.1%

4.5%

3.1%

2.3%

8.3%

6.0%

3.3%

2.7%

2.3%

3.9%

2.9%

1.6%

2.1%

1.7%

2.6%

1.9%

1.0%

1.5%

1.1%

2.6%

1.9%

1.0%

1.5%

1.1%

・介護老人福祉施設
・地域密着型介護老人福祉施設
・（介護予防）短期入所生活介護・介護老人保健施設
・（介護予防）短期入所療養介護（老健）・介護療養型医療施設
・（介護予防）短期入所療養介護（病院等（老健以外））
・介護医療院・（介護予防）短期入所療養介護（医療院）
・（介護予防）訪問看護
・（介護予防）訪問リハビリテーション
・（介護予防）居宅療養管理指導
・（介護予防）福祉用具貸与
・特定（介護予防）福祉用具販売
・居宅介護支援・介護予防支援

※

8

Ⅳ

Ⅴ

処遇改善 処遇改善
加算Ⅲに 加算Ⅲにより算出 より算出
した単位 した単位( 一 単 位( 一 単 位
未満の端 未満の端
数四捨五 数四捨五入)×０．入)×０．
９
８０％
加算算定対象外（２）加算の届出先

サービス区分毎の届出先は、表２のとおりです。
なお、複数事業所を法人単位でまとめて届け出る場合にあっても、当該複数の事業所の中に届出先の異なる事業所が含まれる場合は、必ず、それぞれの届出先に対して届出が必要となります。
また、旧来の介護予防訪問介護、介護予防通所介護については、平成３０年４月から総合事業に移行しており、届出先は市町村となりますので、当該サービスの指定を受け、加算を算定する予定の事業者にあっては、遺漏のないよう願います。
加えて、届出先となる指定権者等と異なる保険者に係る利用者がある場合、当該保険者からも届出が求められることがあります。詳細は、それぞれの保険者に御確認ください。
表２ 加算算定対象サービスと届出先

(

居
予宅
防サ
含ー
むビ
ス

)

施
設
サ
ー
ビ
ス

・介護老人福祉施設
・介護老人保健施設
・介護療養型医療施設
・介護医療院

地
域
密
予着
防型
含サ
むー
ビ
ス

・夜間対応型訪問介護
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護・地域密着型通所介護・地域密着型特定施設入居者生活介護・（介護予防）認知症対応型通所介護・（介護予防）小規模多機能型居宅介護・看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス）・（介護予防）認知症対応型共同生活介護・地域密着型介護老人福祉施設

（
※
旧総
介合
護事
予
防業
）

・訪問型サービス（独自）・通所型サービス（独自）()

４

サービス区分・訪問介護・（介護予防）訪問入浴介護・通所介護・（介護予防）通所リハビリテーション
・（介護予防）特定施設入居者生活介護・（介護予防）短期入所生活介護・（介護予防）短期入所療養介護（老健）・（介護予防）短期入所療養介護（病院等（老健以外））
・（介護予防）短期入所療養介護（医療院）

届出先（指定権者等）

福岡県
又は北九州市、福岡市、久留米市所在の施設・事業所は、それぞれの市

所在の市町村※介護保険広域連合が保険者となる市町村にあっては、広域連合

賃金改善の方法、対象及び配分
処遇改善加算、特定加算双方とも、加算で取得する金額を上回る賃金の改善を行うことが要件とされており、計画書においては、算定した加算の見込額を上回る賃金改善を計画する必要があります。
（１）賃金改善の方法

加算は、賃金の改善にしか使用できません。
計画書においては、加算金を使用して、賃金の改善を行う給与項目（基本給、手当、一9時金等）を具体的に指定した上で、改善を実施することとなります。
キャリアパスを進める上では、基本給を増やして賃金改善を行うことが望ましいですが、手当や一時金による賃金改善も可能です。
なお、研修を受講させるために交通費を支給したり、健康診断を受けさせたりするこ
とも職場環境の改善にはなりますが、賃金の改善ではないので、加算を充てることはできません。
また、非正規職員を正規職員とした場合、結果として賃金が改善されたこととなる場
合がありますが、それは、非正規から正規へと任用形態（立場）が変わっただけであり、非正規職員や正規職員そのものの賃金水準が上がったわけではないので、対象となりません。
同様に、多くの職員を新規で雇用した場合も、職場環境の改善にはつながりますが、従業員が増えたのみのため、増員した職員の給与全額に加算を充てることはできません。
（後述「５（１）二 処遇改善加算の賃金改善計画の入力」参考例②参照）
但し、当然ながら、増員された職員についても、他の職員と同様に基本給や手当、一時金等として支給されている加算の対象にはなります。
併せて、賃金の改善により、職員の法定福利費が上がった場合に、事業所の法定福利費の負担も増えることから、当該法定福利費の事業者負担が増加した部分のみ（法定福祉費全額ではない）については、加算を充ててもかまいません。ただし、任意加入である退職手当共済制度等における掛金等は含まれません。
以下は、賃金の改善に関連して増加した事業者負担に対し、加算の充当が認められるものです。
・ 法定福利費（健康保険料、介護保険料、厚生年金保険料、児童手当拠出金、雇用保険料、労災保険料等）における、本加算による賃金上昇分に応じた事業主負担増加分。
・ 法人事業税における本加算による賃金上昇分に応じた外形標準課税の付加価値額増
加分（２）処遇改善加算の対象と配分方法

処遇改善加算の対象は介護職員のみです。サービスを利用される高齢者に対して身体の介護や生活の支援といった介護サービスを提供する「介護業務」に従事する者が対象となります。
管理者やサービス提供責任者は、管理者やサービス提供責任者としての業務のみに従事している場合は対象となりませんが、兼務等により介護業務に従事している場合は対象となります。介護支援専門員（ケアマネージャー）、看護職員、生活相談員等、介護職員ではない職種も基本的には対象外となりますが、人員配置基準を満たした上で、介護業務に従事している場合は、その勤務日数にかかわらず対象となります。
また、派遣社員であっても、介護業務に従事している限りは対象とできますが、賃金改善の方法等を派遣元と十分に協議の上で、計画書を作成してください。
（平成２７年度
介護報酬改定に関する Q&A（Vol.2）問 49）
なお、対象者となる介護職員に対して、どのような配分方法で賃金改善を行うかは事業所の裁量であり、支払われない介護職員が存在してもよいこととされています。
（平成２７年度介護報酬改定に関する Q＆A（vol.2）問 40 等）
例えば、事業主の判断で、採用後間もない介護職員には支払わずに、勤続年数や資格10に応じて高額となるよう支給する、夜勤を行う職員に支給するといったことも可能です。
但し、どの職員にどのように賃金改善を行うか等、賃金改善の具体的な内容について
は、上述「２（１）一 キャリアパス要件Ⅰ」のとおり、あらかじめすべての職員に対して周知する必要があります。特に、賃金改善の対象者が限定される場合はトラブルになりやすいため、事業者から職員に対して丁寧に説明を行うよう、徹底してください。
（３）特定加算の対象と配分方法
一 特定加算の対象

特定加算は、処遇改善加算と異なり、介護職員以外の職種に対しても配分が可能となります。また、介護職員についても、経験・技能のある介護職員と他の介護職員にグループ分けし、それぞれに配分することとなります。
Ａ 経験・技能のある介護職員
介護福祉士の資格を有している介護職員であって、経験・技能を有していると認められる職員が対象となります。
この経験・技能のある介護職員の考え方については、所属する法人等における「勤続年数１０年以上の介護職員」が基本とされていますが、・ 同一法人のみではなく、他法人や医療機関等における経験等も通算する。
・

事業所で既に設定している能力評価や等級システムを活用する等により、１０年以上の経験がない者についても、業務や技能等を勘案して対象とする。
など、各事業所の裁量により柔軟に設定することができます。
但し、この経験・技能のある介護職員の考え方については、改善計画書に必ず記載する必要があります。
Ｂ 他の介護職員
上記Ａで設定した経験・技能のある介護職員以外の介護職員が対象となります。
Ｃ その他の職種
介護職員以外の職員が対象となります。
二 特定加算の配分方法

実際の賃金改善の実施に当たっては、処遇改善加算と同様、基本給、手当、賞与等、対象とする賃金項目を特定して実施することとなりますが、上記一の各グループに配分するに当たっては、Ａ～Ｃそれぞれのグループ毎の一人当たりの平均賃金改善額等について、以下の要件を満たす必要があります。但し、これは、あくまでグループ毎の平均賃金改善額に関する要件であり、それぞれのグループ内で、実際に一人ひとりに支給する賃金改善額は、柔軟に設定することができます。
Ａ 経験・技能のある介護職員のうち１人以上は、賃金改善に要する費用の見込額が月平均８万円以上、又は賃金改善後の賃金の見込額が年額４４０万円以上でなければなりません。これらの計算に当たっては、手当等を含めて計算するほか、以下の点に留意してください。
・

月額平均８万円以上の計算に当たっては、改善による法定福利費等の増加分は加味することができるが、処遇改善加算による改善部分は除くこと。
・

年額４４０万円以上の計算に当たっては、改善による法定福利費等の増加分を除くこと。なお、年度途中から算定開始する等、加算算定月が１２か月に満たない場
合にあっても、１２か月間算定すれば４４０万円となることが見込まれる場合につ11

いては要件を満たしているものとしてよい。
以上の要件については、Ａグループ内に既に賃金年額４４０万円以上の者がいる場
合は、改めて４４０万円以上となる者を設ける必要がないほか、以下の場合のように要件を満たすことが困難な場合に、その旨の合理的説明を計画書に記載することが可能であれば、例外的に認められることとなります。
・ 小規模事業所等で加算額全体が少額である場合
・

職員全体の賃金水準が低い事業所などで、直ちに一人の賃金を引き上げることが

困難な場合
・

８万円等の賃金改善を行うに当たり、これまで以上に事業所内の階層・役職やそのための能力・処遇を明確化することが必要になるため、規程の整備や研修・実務経験の蓄積などに一定期間を要する場合

等

Ｂ 他の介護職員グループの賃金改善に要する費用の一人当たりの平均額が、Ａ 経験・技能のある介護職員グループの賃金改善に要する費用の一人当たりの平均額を下回る必要があります。
Ｃ その他の職種グループの賃金改善に要する費用の一人当たりの平均額が、Ｂ 他の介護職員グループの賃金改善に要する費用の一人当たりの平均額の１／２以内である
必要があります。ただし、Ｃグループの一人当たりの平均賃金額（改善後の総額）がＢ
グループの一人当たりの平均賃金額（改善後の総額）を上回らない場合は考慮する必要がありません。
加えて、Ｃグループの職員の賃金改善後の賃金の見込額が、年額４４０万円を上回ってはなりません。Ｃグループに当てはまる職員で、既に賃金が年額４４０万円を上回っている職員は、特定加算の対象外となります。
特定加算の具体的な配分に当たっては、Ａグループのみへの配分、ＡＢグループへの配分、ＡＢＣグループへの配分いずれも選択できますが、Ａグループを設定せずにＢグループに配分すること、Ｂグループを設定せずにＣグループに配分することは原則としてできません。
但し、Ａグループの該当者がいない等、合理的な理由がある場合は、例外的に、Ａグループを設定せずに、Ｂグループ又はＢＣグループへ配分することが可能です。この場
合は、計画書に、Ａグループが設定できない理由を必ず明記してください。
Ａグループが設定できない理由の例
・ 介護福祉士取得者が存在しないため
・ 事業所が開設間もなく、経験・技能のある介護職員がまだ存在しないため 等

５

改善計画書の作成と記載例
上述「１（５）県ホームページへの様式等の掲載」に記載のとおり、ホームページに掲載

している計画書（別紙様式２－１）、処遇改善加算個表（別紙様式２－２）、特定加算個表（別紙様式２－３）及び他の指定権者等に係る加算見込額等の状況について（福岡県様式）
は、単一のエクセルファイルで関数による自動計算等が可能となっているため、届出書類の作成に当たっては、原則として、当該エクセルファイルを御活用願います。
以下は、当該エクセルファイルの活用さを前提とした内容となっているため、予め御了承ください。
12なお、使用されているパソコンの環境設定等により、関数が反映されない等、当該エクセルファイルがうまく活用できない場合は、お手数ですが手計算、手入力にて作成願います。
（１）計画書（別紙様式２－１）の作成
一 基本情報の入力

この欄については、エクセルの基本情報入力シートに入力します。
介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書作成用 基本情報入力シート【注意】本シートは様式作成用のため、提出は不要です。
【凡例】（本シート及び各様式）
以下の分類に従い、色付きセルに必要事項を入力してください。

●次の情報を本シートの黄色セルに入力することで、各様式に自動的に転記されます。
・提出先に関する情報

処遇改善加算及び特定加算の算定に共通して必要な情報
処遇改善加算の算定に必要な情報 入力セル
特定加算の算定に必要な情報 入力セル

・基本情報
・加算対象事業所に関する情報
１ 提出先に関する情報
処遇改善加算・特定加算の算定届出に係る提出先（指定権者）の名称を入力してください。
提出先

福岡県

２ 基本情報⇒下表に必要事項を入力してください。記入内容が別紙様式2-1に反映されます。
法人名
法人住所

フリガナ

フクオカケンチョウカブシキガイシャ

名称

福岡県庁株式会社〒

8 1 2－ 8 5 7 7

住所１（番地・住居番号まで）

福岡市博多区東公園７番７号

住所２（建物名等）

福岡県庁２階法人代表者 職名

代表取締役

氏名

福岡 太郎

書類作成
担当者

フリガナ

ハカタ ジロウ

氏名

博多 次郎

連絡先

電話番号

123-456-7890

FAX番号

012-345-6789

e-mailabc@defg.hi

このシートへの入力内容が、別紙様式
２－１、２－２、２－３に反映される。
※ 印刷、提出は不要↓ 計画書「１ 基本情報＜共通＞」に反映される
１ 基本情報＜共通＞
フリガナ

フクオカケンチョウカブシキガイシャ

法人名福岡県庁株式会社

法人所在地「基本情報入力シート」の情報がそのまま反映（入力不要）〒 812－8577
福岡市博多区東公園７番７号

フリガナ

福岡県庁２階ハカタ ジロウ

書類作成担当者

博多 次郎

連絡先

電話番号

123-456-7890

FAX番号

012-345-6789

E-mailabc@defg.hi

但し、【本計画書で提出する加算】の欄については、計画書（別紙様式２－１）のシー
トに直接チェックします。

13

【本計画書で提出する 加算】 ※加算名をチェックすること。
介護職員処遇改善加算（処遇改善加算）

介護職員等特定処遇改善加算（特定加算）

２ 賃金改善計画について＜共通＞
届け出る加算にチェック※本計画に記載された金額は見込額であり、提出後の運営状況(利用者数等)、人員配置状況(職員数等)その他の事由により変動があり得る。

（１）介護職員処遇改善加算

二 処遇改善加算の賃金改善計画の入力（１）介護職員処遇改善加算① 算定する加算の区分※ 別紙様式２－２のとおり② 介護職員処遇改善加算の算定対象月50,887,968

円

55,000,000円ⅰ）介護職員処遇改善加算の算定により賃金改善を行った場合の介護職員の賃金の総額（見込額）

343,000,000円ⅱ）前年度の介護職員の賃金の総額（処遇改善加算等を取得し実施される賃金改善額及び独自の賃金改善額を除自動計算（入力不要）く）【 基準額１ 】 (ア)ｰ(イ)ｰ(ウ)ｰ(エ)288,000,000円

358,500,000円

54,500,000

円

16,000,000

円

③ 令和

3

年度介護職員処遇改善加算の見込額自動計算（入力不要）④ 賃金改善の見込額(ⅰ-ⅱ）(右欄の額は ③欄の額を上回る こと ）見込額を入力(ア)前年度の介護職員の賃金の総額

前年の１月～１２月の実績(イ)前年度の介護職員処遇改善加算の加算の総額に基づく金額を入力(ウ)前年度の介護職員等特定処遇改善加算の加算の総額(その他の職種に支払われた額を除く)円(エ)前年度の各介護サービス事業者等の独自の賃金改善額⑤ 賃金改善実施期間

令和

3

年

4

月

～

令和

4

年

3

月

【記入上の注意】・ （１）④ⅰ）の「処遇改善加算の算定により賃金改善を行った場合の介護職員の賃金の総額（見込額）」及びⅱ）(ア)の「前年度の介護職員の賃金の総額」には、介護職員処遇改善加算による賃金改善を行った場合の法定福利費等の事業主負担の増加分を含めることができる。
・ （１）④ⅰ）の「介護職員処遇改善加算の算定により賃金改善を行った場合の介護職員の賃金の総額（見込額）」には、特定加算を取得し実施される賃金の賃金改善を行う月を入力
改善見込み額を除いた額を記載すること。
・ （１）④ⅱ）(イ)の「前年度の介護職員処遇改善加算の加算の総額」及び(ウ)の「前年度の介護職員等処遇改善加算の加算の総額」は、都道府県国民健康保※ 原則として加算算定対象月と同月
険団体連合会から通知される「介護職員処遇改善加算等総額のお知らせ」に基づき記載すること。（ 特定加算の加算の総額については、その他の職種に支給された額を除く。）
・（１）④ⅱ）(エ)の「前年度の各介護サービス事業者等の独自の賃金改善額」は、本計画書の提出年度における独自の賃金改善分（初めて処遇改善加算を取得した年度以降に新たに行ったものに限る。）をいう。（処遇改善加算及び特定加算に係るものを除く。）本欄に記載した賃金改善については、「（３）ハ 各
介護サービス事業者等による処遇改善加算、特定加算の配分を除く賃金改善」欄に支給額、方法等の具体的な賃金改善の内容を記載すること。

計画書（別紙様式２－１）の「２ 賃金改善計画について＜共通＞（１）介護職員処遇改善加算」の欄に入力します。
「③令和３年度介護職員処遇改善加算の見込額」は、後述する処遇改善加算個表（別紙様式２－２）で算出した金額の合計により関数で反映されますので、入力不要です。
「④賃金改善の見込額（ⅰ－ⅱ）」についても、関数により自動計算のため、入力不要です。
「ⅰ）処遇改善加算の算定により賃金改善を行った場合の介護職員の賃金の総額（見込額）」については、処遇改善加算の算定により、実際に賃金として介護職員に対して支払う予定の賃金総額を見込んだ上で、記載してください。但し、特定加算を同時に算定する場合は、特定加算で改善する予定の金額を除いてください。
「ⅱ）前年度の介護職員の賃金の総額（処遇改善加算及び特定加算を除く）【基準額１】（ア）－（イ）－（ウ）－（エ）」欄自体は関数による自動計算ですが、内訳の（ア）～（エ）欄については入力が必要です。
（ア）～（エ）欄には、原則として前年の１月～１２月に介護職員に支給した賃金の実績額に基づく金額を入力します。令和３年４月～令和４年３月までを算定対象月とす
14

る届出にあっては、令和２年１月～令和２年１２月までの賃金実績に基づくこととなります。
したがって、「（ア）前年度の介護職員の賃金の総額」には、前年の１月～１２月の介護職員の賃金総額「（イ）前年度の介護職員処遇改善加算総額」には同時期の処遇改善加算総額「（ウ）前年度の介護職員等特定処遇改善加算総額（その他の職種に支払われた額を除く）」には、同時期の特定加算総額のうち、介護職員に支払われた額のみ「（エ）前年度の各介護サービス事業者等の独自の賃金改善による支給額」には、同時期に、処遇改善加算や特定加算を充てずに、独自に支給された賞与や一時金等の改善額を、それぞれ入力することとなります。
但し、年度途中から届け出るため１２か月分の賃金実績を基準とすることが適当でない場合（参考例①）や、前年度と今年度とで職員数が異なるため前年度の賃金実績によることが適当でない場合（参考例②）等、前年の１月～１２月の賃金実績によりがたい理由がある場合には、以下の例を参考として、実態に即した賃金額を見込んで
ください。
参考例①

年度途中から届け出るため１２か月分の賃金総額を基準とすることが適当でない場合
加算算定対象月が令和３年１０月～令和４年３月（６か月）としたら・・・ⅰ）

今年度賃金額（６か月分、加算除く）

加算（６か月分）
改善見込（ⅰ－ⅱ） がマイナスとなるⅱ）

前年度賃金額（１２か月分、加算なし）

加算を除く前年度賃金実績の方が、加算を加えた今年度見込みを上回るため不適当⇒

前年度賃金額を案分し、６か月に合わせて計算する。

ⅰ）

今年度賃金額（６か月分、加算除く）

ⅱ）

前年度賃金額(６か月分に案分、加算なし)

参考例②

加算（６か月分）

前年度と今年度とで職員数が異なるため前年度の賃金総額によることが適

当でない場合前年度は介護職員３名、今年度は介護職員４名としたら・・・

15

ⅰ）

今年度賃金（４名分、加算除く）
職員A
職員B

職員C

職員D

加算（４名分）職員A 職員B 職員C 職員D

改善見込（ⅰ－ⅱ）に、職員D一人分の賃金が丸ごと含まれてしまう

ⅱ）

前年度賃金（３名分、加算除く）
職員A
職員B

職員C

改善により、職員一人分の賃金を丸ごと賄う形となってしまうため不適当⇒

前年度在籍していない職員分については、同等程度の職員の賃金額から見込みで算出し、４名分に合わせて計算する。
ⅰ）

今年度賃金（４名分、加算除く）
職員A
職員B

ⅱ）

前年度賃金（４名分見込、加算除く）
職員A
職員B
職員C

職員C

職員D

加算（４名分）職員A 職員B 職員C 職員D

職員D見込

なお、
「（エ）前年度の各介護サービス事業者等の独自の賃金改善による支給額」については、加算を充てずに、事業者負担により改善を行っていた場合に、それを含めて差額を算出すると、事業者の不利益となる場合があるため、改善の見込額から除けることとなっているものです。
最後に、「⑤賃金改善実施期間」欄に、賃金改善を実際に行う期間を入力します。
基本的には、処遇改善加算個表（別紙様式２－２）に記載の加算算定月と同一であり、
令和３年４月からの算定であれば、原則として「令和３年４月～令和４年３月」となります。
但し、平成２３年度まで実施されていた介護職員処遇改善交付金（加算制度は平成 24
年度から開始）を受けていた施設・事業所等にあっては、介護報酬の実際の収入が２か月後となることに鑑み、「５月～翌年４月」、「６月～翌年５月」のようなパターンも認められていたことから、今回も「令和３年５月～令和４年４月」、「令和３年６月～令和５年５月」等と入力し、前年度から継続して賃金改善を実施してください。
くれぐれも、前年度と今年度の賃金改善に重複がないよう、管理を徹底してください。

16

三 特定加算の賃金改善計画の入力（２）介護職員等特定処遇改善加算① 算定する特定加算の区分② 介護職員処遇改善加算の取得状況
介護福祉士の配置等要件③ ※サービス提供体制強化加算等の届出状況※①、③、④ 別紙様式２－３のとおり、② 別紙２－２のとおり④ 特定加算の算定対象月
3⑤ 令和

年度介護職員等特定処遇改善加算の見込額(g)
自動計算（入力不要）⑥ 賃金改善の見込額(ⅰ-ⅱ）(右欄の額は ⑤欄の額を上回る こと ）ⅰ）特定加算の算定により賃金改善を行った場合の賃金の総額（見込額）

見込額を入力ⅱ）前年度の賃金の総額（処遇改善加算等を取得し実施される賃金改善額及び独自の賃金改善額を除く）【 基準
自動計算（入力不要）
額２ 】 (ア)ｰ(イ)ｰ(ウ)ｰ(エ)(ア)前年度の賃金の総額
前年の１月～１２月の実績に基づく金額を入力(A)+(B)+(C)＝⑥ⅱ)の金額(イ)前年度の介護職員処遇改善加算の加算の総額(ウ)前年度の介護職員等特定処遇改善加算の加算の総額

前年の１月～１２月の実績に基づく金額を入力

17,804,400円

19,400,000

円

385,400,000

円

366,000,000円

439,500,000円

54,500,000

円

19,000,000円円(エ)前年度の各介護サービス事業者等の独自の賃金改善額
経験・技能のある介護職員(A)⑦ 平均賃金改善額
前年の１月～１２月の実績に基づく人数を入力
ⅰ）前年度の賃金の総額（処遇改善加算等を取得し実施される賃金改善額及び独自の賃金改善額を除く）(h)ⅱ）前年度の常勤換算職員数(i)
届出前月の実績に

他の介護職員(B)

その他の職種(C)51,000,000 円

235,000,000 円

80,000,000 円

220.8 人

1,135.8 人

420.8 人18.1 人

94.6 人35.4 人

基づく人数を入力

ⅲ）前年度の一月当たりの常勤換算職員数(j)計画書「２賃金改善計画について＜共通＞（２）介護職員等特定処遇改善加算」の欄に入力します。
「⑤令和３年度介護職員等特定処遇改善加算の見込額(g)」は、後述する特定加算個表（別紙様式２－３）で算出した金額の合計により関数で反映されますので、入力不要です。
「⑥賃金改善の見込額（ⅰ－ⅱ）」についても、関数により自動計算のため、入力不要です。
「ⅰ）特定加算の算定により賃金改善を行った場合の賃金の総額（見込額）」については、特定加算の算定により、実際に賃金として職員に対して支払う予定の賃金総額を見込んだ上で、処遇改善加算による改善見込額を除いた額を記載してください。
「ⅱ）前年度の賃金の総額（処遇改善加算及び特定加算を除く）【基準額２】（ア）－（イ）－（ウ）－（エ）」欄は、処遇改善加算の④ⅱ）欄と同様、これ自体は関数による自動計算ですが、内訳の（ア）～（エ）欄については入力が必要です。
（ア）～（エ）欄には、原則として前年の１月～１２月に支給した賃金（特定加算は介、、、、、、、、、
護職員以外も対象となり得るため、介護職員に限らない）の実績額に基づく金額を入力するため、令和３年４月～令和４年３月までを算定対象月とする届出にあっては、令和２年１月～令和２年１２月までの賃金実績に基づくこととなることも、処遇改善加算の④ⅱ）欄と同様です。
したがって、「（ア）前年度の賃金の総額」には、前年の１月～１２月の賃金総額＝処遇改善加算④ⅱ）（ア）の金額＋介護職員以外の賃金額※

但し、介護職員以外の賃金については、既に賃金年額４４０万円を上回っている等により、特定加算の対象とならない者の賃金は除くこと「（イ）前年度の介護職員処遇改善加算総額」には同時期の処遇改善加算総額
17

＝処遇改善加算④ⅱ）（イ）の金額「（ウ）前年度の介護職員等特定処遇改善加算の加算総額」には、同時期の特定加算
総額＝処遇改善加算④ⅱ）（ウ）の金額＋介護職員以外に支払われた特定加算の額「（エ）前年度の各介護サービス事業者等の独自の賃金改善による支給額」には、同時期に、処遇改善加算や特定加算を充てずに、独自に支給された賞与や一時金等の改善額＝処遇改善加算④ⅱ）（エ）の金額＋介護職員以外に支払われた独自の賃金改善額
を、それぞれ入力することとなります。
但し、前年の１月～１２月の賃金総額によりがたい理由がある場合には、処遇改善加算④ⅱ）の場合と同様に、実態に即した賃金額を見込んでください。
「⑦平均賃金改善額」は、特定加算の配分について入力する欄となります。
「ⅰ）前年度の賃金総額（処遇改善加算及び特定加算を除く）(h)」には、加算を除く
前年度の賃金総額（＝⑥ⅱ）の金額）について、「経験・技能のある介護職員(A)」「その他の介護職員(B)」「その他の職種(C)」グループ毎の内訳金額を入力します。
「ⅱ）前年度の常勤換算職員数(i)」には、前年度１月～１２月までの常勤換算による職員数の累計を入力します。但し、「その他の職種(C)」については、実人数によることができます。
「ⅲ）前年度の一月当たり常勤換算職員数(j)」には、原則として、届出を行う月の前月の常勤換算職員数（「その他の職種(C)」は実人数によることができる点はⅱ）と同様）を入力します。但し、職員数の変動が大きく、前月の職員数によることが適当でない場
合（参考例③）等、届出前月の職員数によりがたい場合は、以下の例を参考として、実態に即した職員数を見込んでください。
参考例③

職員数の変動が大きく、前月の職員数によることが適当でない場合

令和３年４月開設の事業所が、１０月に届出を行うとき・・・

4月

5月

6月

7月

8月

9月

10月

職員数 10.0人 12.0人 11.5人

9.0人

10.2人

7.0人

届出月

計59.7人(一月当たり平均9.95人)
４月～９月の一月当たりの平均職員数は 9.95 人なのに、職員数 7.0 人として届け出ることとなってしまうため、不適当。
⇒

平均職員数 9.95 人に合わせる。

18

230,978 円

ⅳ）前年度のグループ毎の平均賃金額(月額)【基準額３】 (h)/(i)17,804,536 円 ）（自動計算(A)及び(B)を実施（入力不要）※予定している配分方法について選択すること。（いずれか1つ）※当該年度の特定加算の見込額と前年度の一月当たりの常勤換算方法により算出した職員数から算出した一人当たり配いずれか一つ分額(月額)。(括弧内はグループ毎に配チェック
分可能な加算総額(年額))17,804,407 円 ）（※印刷範囲外にグループ毎17,804,401 円 ）（ の配分比率を
要入力（

17,804,536 円 ）22,688 円

11,343 円（

4,927,834 円 ）12,876,574 円 ）（19,985 円(A)(B)(C)全て実施（

4,340,742 円 ）

（

0 円 ）

上記以外の方法で実施

9,991 円（

11,341,783 円 ）

（

0 円 ）

円

0 円 ）

（

190,114 円

81,973 円(A)のみ実施ⅴ）グループ毎の平均賃金改善額(月額)(g)/(j)/(k)206,903 円（

2,121,876 円 ）

（

0 円 ）

円

7

月額平均８万円の賃金改善となる者又は改善後の賃金が年額440万円となる者

4,995 円円

人（見込）（「月額平均８万円の処遇改善又は改善後の賃金が年額440万円以上となる者」を設定できない場合その理由）
小規模事業所等で加算額全体が少額であるため。
(A)グループのうち、「月額平均８万 円の賃 金改善と なる者 又は改 善後の 賃金が 年額440万円となる者」の人数

職員全体の賃金水準が低く、直ちに月額平均８万円等まで賃金を引き上げることが困難であるため。

月額平均８万円等の賃金改善を行うに当たり、これまで以上に事業所内の階層や役職にある者に求められる能力や処遇を明確化することが※ 届け出る事業所数以上の人数でない場合は、理由 のい ずれか にチェ ック
必要であり、規程の整備や研修・実務経験の蓄積などに一定期間を要するため。

）

その他（

⑧ 賃金改善実施期間(k)

令和

3

年

4

月

～

令和

4

3

年

月 (

12 か月 )

【記入上の注意】・（２）⑥ⅰ）の｢特定加算の算定により賃金改善を行った場合の賃金の総額(見込額)｣及びⅱ）(ア)の「前年度の賃金の総額」には、特定加算による賃金改善に伴う法定福利費等の事業主負担の増加分を含めることができる。

・（２）⑥ⅰ）の「特定加算の算定により賃金改善を行った場合の賃金の総額(見込額)」には、処遇改善加算を取得し実施される賃金改善額を除いた額を記載
賃金改善を行う月を入力すること。

・ （２）⑥ⅱ）(イ)の「前年度の介護職員処遇改善加算の加算総額」及び(ウ)の「前年度の介護職員等特定処遇改善加算の加算総額」は、都道府県国民健康※ 原則として加算算定対象月と同月
保険団体連合会から通知される「介護職員処遇改善加算等総額のお知らせ」に基づき記載すること。
・ （２）⑥ⅱ）(エ)の「前年度の各介護サービス事業者等の独自の賃金改善額」は、本計画書の提出年度における独自の賃金改善分（初めて処遇改善加算を取得した年度以降に新たに行ったものに限る。）をいう。（処遇改善加算及び特定加算に係るものを除く。）本欄に記載した賃金改善については、「（３）ハ 各
介護サービス事業者等による処遇改善加算、特定加算の配分を除く賃金改善」欄に支給額、方法等の具体的な賃金改善の内容を記載すること。
・ （２）⑦ⅰ）の「前年度の賃金の総額（処遇改善加算等を取得し実施される賃金改善額及び独自の賃金改善額を除く）」には、一括申請を行う場合について
は、原則として、前年１月から12月までの賃金の総額を記載すること。ただし、「その他の職種（C)」には、賃金改善前の賃金が既に年額４４０万円を上回る職
員の賃金を含まないこと。
・ （２）⑦ⅲ）の「前年度の一月当たりの常勤換算職員数」には、一括申請を行う場合については、原則として、本計画書を提出する前月の常勤換算方法により算出した職員数を記載すること。また、賃金改善前の賃金が既に年額４４０万円を上回り、特定加算の配分対象とならない職員については、「その他の職種（C）」の常勤換算職員数に含めること。なお、「その他の職種（C）」については、実人数によることもできる。

「ⅳ）前年度のグループ毎の平均賃金月額【基準額３】(h)/(i)」は関数で自動計算されます。
「ⅴ）グループ毎の平均賃金改善月額(g)/(j)/(k)」では、チェック欄で各グループへの配分方法を選択します。金額については、関数により自動計算のため、入力不要ですが、印刷欄外に、グループ毎の配分比率を入力する必要があります。
一月当たり平均賃金額算出用【入力上の注意】○下表の「配分比率」欄には、当該事業所で設定する値を入力すること。
○前年度の一月当たり常勤換算数(i)に対して、加算見込額(c)を当該配分比率で賃金改善を行う場合のグループ毎の平均賃金改善月額が算出され、計画書に反映される。
(A)
(A)のみ

単価
年間配分額

(A)及び(B)

配分比率
単価
年間配分額

(A)(B)(C)全て

配分比率
単価
年間配分額

(B)

(C)

当該事業所（法人）で設定するグループ毎の配分比率を入力して下さい。
所要額（丸め前） 丸め値との差額 切捨分（年額） 配分比率要件

81,972なし

17,804,400

17,804,400

2

1

22,687

11,343

4,927,517

12,876,883

2

1

19,982
4,340,197-136(A)/(B)2

1を上回ることを確認してください

0.5(A)/(B)2

1を上回ることを確認してください

9,991

4,996

279 (B)/(C)2

2以上であることを確認してください

11,342,062

2,122,141

265 (A)/(C)(参考)

4

17,804,400-7 308.9688073

17,804,400

-1

加えて、
「上記以外の方法で実施」を選択した場合は、グループ毎の金額についても入力する必要があります。
「月額８万円の賃金改善となる者又は改善後の賃金が年額 440 万円となる者」には、
19

「経験・技能のある介護職員(A)」グループの内、当該者の人数を入力します。なお、当該者の設定は、事業所に１名以上が原則とされているため、複数事業所をまとめて届け出る場合は、原則として事業所数以上の人数が必要となります。
但し、上述「４（３）二 特定加算の配分方法」で記載のとおり、合理的理由がある場
合は、設定すべき人数に達していなくても届出可能です。この場合は、理由をチェックで選択してください。
（その他の場合は具体的理由を記載すること。）
最後に、「⑧賃金改善実施期間(k)」については、処遇改善加算の場合と同様、⑤賃金改善実施期間」欄に、賃金改善を実際に行う期間を入力します。
基本的には、特定加算個表（別紙様式２－３）に記載の加算算定月と同一であり、令和３年４月からの算定であれば、原則として「令和３年４月～令和４年３月」となりますが、処遇改善加算の場合と同様、「令和３年５月～令和４年４月」、「令和３年６月～令和４年５月」等のパターンも認められます。
くれぐれも、前年度と今年度の賃金改善に重複がないよう、管理を徹底してください。
四 賃金改善を行う賃金項目及び方法（３） 賃金改善を行う賃金項目及び方法
前年度からの変更ない場合はチェック

イ 介護職員処遇改善加算
賃金改善を行う
給与の種類

基本給※前年度に提出した計画書の記載内容から変更がない場合は「変更なし」にチェック（✔）※ 変更の有無にかかわらず、以下 の項目 は要入 力手当（新設）手当（既存の増額）

賞与

変更なし

その他

（当該事業所における賃金改善の内容の根拠となる規則・規程）
就業規則の見直し

賃金規程の見直し

その他 （）（賃金改善に関する規定内容）

具体的な取組内容○介護職員の基本給の引き上げ（引き上げ幅は、年齢、資格、経験、技能、勤務成績等を考慮して各人ごとに決定）
基本給
月 給 ○○○○～○○○○円の増額
時間給 ○○○～○○○円の増額※ 上記の額には、平成〇年〇月から処遇改善加算を取得しており、より上位の区分の加算を取得した際に増額した分を含む。

年号（平成・令和）を選択して下さい。
※上記の根拠規程のうち、賃金改善に関する部分を記載すること。
※前年度に提出した計画書から変更がある場合には、変更箇所を下線とするなど明確にすること。
（上記取組の開始時期）

平成

30

年

4

月 （

実施済

予定

）

計画書「２ 賃金改善計画について＜共通＞（３）賃金改善を行う賃金項目及び方法」の欄に入力します。
まず、前年度から内容に変更がある場合は変更なしにチェックします。そして、チェ
ックの有無にかかわらず、それ以降の項目を入力します。
「イ

介護職員処遇改善加算」では、まず、賃金改善を行う給与の種類をチェックします。その上で、根拠となる規則・規定にチェック（その他の場合は根拠となる文書名
等を入力）し、賃金改善に関する規定内容を入力します。
具体的には、どういった職員（全介護職員、介護業務に従事するサービス提供責任者、
ヘルパー１級取得者等）に、どの給与項目（基本給、資格手当、一時金等）でいくら賃金を改善したか（一人当たり月額およそ〇〇〇円の増額等）を入力することとなります。
なお、当該賃金改善の実施時期が具体的にいつからか（就業規則の改正時期、運用開始時期等）、時期についても明確に入力してください。

20

ロ 介護職員等特定処遇改善加算

経験・技能のある介護職員の考え方※前年度に提出した計画書の記載内容から変更がない場合は「変更なし」にチェック（✔）○次の条件を満たす介護職員を「経験・技能のある介護職員」とし、具体的な支給額は人事考課を踏まえて決定①介護職員として勤続10年以上（系列法人の他、他法人における実務経験を含む）
前年度からの変更ない場合はチェック②介護福祉士の資格を有する者③勤務成績の評価が○以上である者※ 変更の有無にかかわらず、以下 の項目 は要入 力(A)経験・技能のある介護職員
賃金改善を行う職員の範囲（(A)にチェック（✔）がない場合その理由）

賃金改善を行う
給与の種類

変更なし

基本給

(B)他の介護職員手当（新設）(C)その他の職種手当（既存の増額）

賞与

その他（当該事業所において賃金改善内容の根拠となる規則・規程）
就業規則の見直し

賃金規程の見直し

その他 （）（賃金改善に関する規定内容）

具体的な取組内容○特定処遇改善加算の新設（引き上げ幅は、年齢、資格、経験、技能、勤務成績等を考慮して各人ごとに決定）
特定処遇改善加算の額を次のとおりとする。
経験・技能のある介護職員 月額 ○○○○～○○○○円
他の介護職員 月額○○○○～○○○○円
その他の職種 月額○○○○～○○○○円※上記の根拠規程のうち、賃金改善に関する部分を記載すること。
資格・手当等に含めて賃金改善を行う場合は、その旨を記載すること。
※前年度に提出した計画書から変更がある場合には、変更箇所を下線とするなど明確にすること。

（上記取組の開始時期）

「ロ

令和

元

年

10

月 （

実施済

介護職員等特定処遇改善加算」の欄には、上記「イ予定）

介護職員処遇改善加算」と同様の内容に加えて、「経験・技能のある介護職員の考え方」を入力してください。なお、
当該考え方の設定の仕方については、上述「４（３）一 特定加算の対象」のとおりです。

ハ 各介護サービス事業者等による処遇改善加算、 特定加算の配分を除く賃金改善（１）④ⅱ）(エ)又は（２）⑥ⅱ）(エ)の「前年度の各介護サービス事業者等の独自の賃金改善額」に計上する場合は記載

独自の賃金改善の具体的な
取組内容
前年の賃金改善の内容を入力※ 前年に加算額を上回る改善を実施していれば、 基本的 には当該上回った部分が対象となる。

独自の賃金改善額の算定根拠「ハ

各介護サービス事業者等の独自の賃金改善」には、計画書２の「（１）介護職員

処遇改善加算」の④ⅱ）や「（２）介護職員等特定処遇改善加算」の⑥ⅱ）で「（エ）前年度の各介護サービス事業者等の独自の賃金改善による支給額」を入力した場合に、その具体的な内容や額の算定根拠等を入力してください。
五 その他の記載事項、確認項目及び代表者の誓約以降の計画書３～５の項目については、前年度から変更がない場合「変更なし」にチェックしますが、変更がない場合も、該当箇所のチェック、入力を必ず行ってください。
「３

キャリアパスに関する要件について＜処遇改善加算＞」には、処遇改善加算のキャリアパス要件について、該当する箇所にチェック、又は入力を行います。内容については、上述の「２（１）処遇改善加算の区分と要件」を参照願います。

21

４ 職場環境等要件について＜共通＞※前年度に提出した計画書の記載内容から変更がない場合は「変更なし」にチェック（✔）

変更なし【 処遇改善加算】
届出に係る計画の期間中に実施する事項について、全体で必ず１ つ以上 にチェック（✔）すること。 (ただし、記載するに当たっては、選択したキャリアパスに関する要件で求められている事項と重複する事項を記載しないこと。)【 特定加算】届出に係る計画の期間中に実施する事項について、必ず全て にチェック（✔）すること。複数の取組を行い、「入職促進に向けた取組」、「資質の向上やキャリアアップに向けた支援」、「両立支援・多様な働き方の推進」、「腰痛を含む心身の健康管理」、「生産性向上のための業務改善の取組」、「やりがい・働きがいの醸成」について、それ ぞ れ １ つ以上（ 令和３ 年度は 、６ つの区分から３ つの区分を選択し 、選択し た区分でそれ ぞ れ １ つ以上） の取組を行うこと。※処遇改
善加算と特定加算とで、別の取組を行うことは要しない。

区分

内容
法人や事業所の経営理念やケア方針・人材育成方針、その実現のための施策・仕組みなどの明確化

入職促進に向
けた取組

事業者の共同による採用・人事ローテーション・研修のための制度構築
他産業からの転職者、主婦層、中高年齢者等、経験者・有資格者等にこだわらない幅広い採用の仕組みの構築
職業体験の受入れや地域行事への参加や主催等による職業魅力度向上の取組の実施

資質の向上や
キャリアアップに向けた支援

働きながら介護福祉士取得を目指す者に対する実務者研修受講支援や、より専門性の高い介護技術を取得しようとする者に対する喀痰吸引、認知症ケア、サービス提供責任者研修、中堅職員に対するマネジメント研修の受講支援等
研修の受講やキャリア段位制度と人事考課との連動
エルダー・メンター（仕事やメンタル面のサポート等をする担当者）制度等導入
当てはまるもの全てにチェック
上位者・担当者等によるキャリア面談など、キャリアアップ等に関する定期的な相談の機会の確保※ 令和３年度において、特定加算を取得する場 合、「入職 促進 に向

子育てや家族等の介護等と仕事の両立を目指す者のための休業制度等の充実、事業所内託児施設の整備
けた取組」「資質の向上やキャリアアップ に向けた支援」「両立支 援・

両立支援・多様な働き方の推進

職員の事情等の状況に応じた勤務シフトや短時間正規職員制度の導入、職員の希望に即した非正規職員から正規職員への転換の
多様な働き方の推進」「腰痛を含む心身の健 康管理」「生産 性向上 のための業務改善の取組」「やりがい・働きがいの醸成」の ６つの区 分
制度等の整備有給休暇が取得しやすい環境の整備

から３つの区分を選択し、それぞれ １以上 の取組 が必要

業務や福利厚生制度、メンタルヘルス等の職員相談窓口の設置等相談体制の充実

腰痛を含む心身の健康管理介護職員の身体の負担軽減のための介護技術の修得支援、介護ロボットやリフト等の介護機器等導入及び研修等による腰痛対策の実施
短時間勤務労働者等も受診可能な健康診断・ストレスチェックや、従業員のための休憩室の設置等健康管理対策の実施
雇用管理改善のための管理者に対する研修等の実施
事故・トラブルへの対応マニュアル等の作成等の体制の整備
タブレット端末やインカム等のＩＣＴ活用や見守り機器等の介護ロボットやセンサー等の導入による業務量の縮減

生産性向上のための業務改善の取組

高齢者の活躍（居室やフロア等の掃除、食事の配膳・下膳などのほか、経理や労務、広報なども含めた介護業務以外の業務の提供）等による役割分担の明確化
５S活動（業務管理の手法の１つ。整理・整頓・清掃・清潔・躾の頭文字をとったもの）等の実践による職場環境の整備
業務手順書の作成や、記録・報告様式の工夫等による情報共有や作業負担の軽減
ミーティング等による職場内コミュニケーションの円滑化による個々の介護職員の気づきを踏まえた勤務環境やケア内容の改善

やりがい・働きがいの醸成

地域包括ケアの一員としてのモチベーション向上に資する、地域の児童・生徒や住民との交流の実施
利用者本位のケア方針など介護保険や法人の理念等を定期的に学ぶ機会の提供
ケアの好事例や、利用者やその家族からの謝意等の情報を共有する機会の提供「４ 職場環境等要件について＜共通＞」では、該当の取組にチェックします。なお、
上述のとおり、令和３年度の加算の算定について、処遇改善加算の場合は全体から１つ以上のチェックが必要であり、特定加算の場合は「入職促進に向けた取り組み」、「資質の向上やキャリアップに向けた支援」「両立支援・多様な働き方の推進」「腰痛を含む心身の健康管理」「生産性向上のための業務改善の取組」「やりがい・働きがいの醸成」の６区分のうちから３区分を選択し、３区分からそれぞれ１つ以上にチェックが必要です。
５ 見える化要件について＜特定加算＞※令和３年度は算定要件としない※前年度に提出した計画書の記載内容から変更がない場合は「変更なし」にチェック（✔）

実施している周知方法について、チェック（✔）すること。
令和３年度には算定要件としないため入力不要「介護サービス情報公表システム」への掲載／
掲載予定
ホームページ
への掲載
自社のホームページに掲載※令和３年度からの制度の見直しの内容が「介護サービス情報公表システム」に／掲載予定反映されていないため令和３年度は算定要件としないこととされている。
事業所・施設の建物で、外部から見える場所への掲示／
掲載予定
その他の方法による掲示等
その他(
)
／

変更なし

予定

「５ 見える化要件について＜特定加算＞」には、特定加算の見える化要件について、該当箇所にチェック、又は入力を行う項目ですが、令和３年度からの制度の見直し内容
が「介護サービス情報公表システム」に反映されていないこと等を理由に、令和３年度においては加算の算定要件としないこととされているためチェック及び入力は不要です。

22

「確認項目」については、必ず全ての項目にチェックが必要となります。
なお、当該項目に例示されている証明資料類については、届出先からの求めがあった
場合は提出の必要がありますので、整備・保管を徹底してください。
以下の点を確認し、全ての項目にチェックして下さい。
確認項目

証明する資料の例

加算相当額を適切に配分するための賃金改善ルールを定めました。

就業規則、給与規程

処遇改善加算として給付される額は、職員の賃金改善のために全額支出します。

給与明細

加算対象となる職員の勤務体制及び資格要件を確認しました。

勤務体制表、介護福祉士登録証

必ず全てにチェック
キャリアパス要件Ⅱの資質向上の目標及び具体的な計画を定めました。

資質向上のための計画

労働基準法、労働災害補償保険法、最低賃金法、労働安全衛生法、雇用保険法その他の労※全てにチェックされない場合、加算の要件を働に関する法令に違反し、罰金以上の刑に処せられていません。 満たしていない―

労働保険料の納付が適正に行われています。

労働保険関係成立届、確定保険料申告書

本計画書の内容を雇用する全ての職員に対して周知しました。

会議録、周知文書※ 各証明資料は、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。

最後に、以上の計画書に記載された内容について、事業者として誓約していただきます。当該欄に、法人印等の押印は必要ありませんが、計画書に虚偽記載を行ったり、加算の請求に関して不正を行った場合には、支払われた介護給付費の返還を求められることや介護事業者の指定が取り消される場合があるので、十分に留意してください。
※ 本表への虚偽記載の他、介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算の請求に関して不正があった場合は、介護報酬の返還や指定取消となる場合がある。
証明日を入力（例 職員への周知日等）
責任者の役職・氏名を入力

計画書の記載内容に虚偽がないことを証明するとともに、記載内容を証明する資料を適切に保管していることを誓約します。
令和

3

年

3

月

31

日

法人名 福岡県庁株式会社
代表者 職名 代表取締役

氏名 ○○ ○○

（２）個表の作成（別紙様式２－２及び２－３）

計画書と合わせて、処遇改善加算個表（別紙様式２－２）と特定加算個表（別紙様式
２－３）を作成します。これは、賃金改善を行う事業所毎の加算区分と加算見込額を算出するための表となります。エクセルファイルでの入力に当たっては、基本情報入力シートと個表シートそれぞれに入力する箇所があります。
一 共通部分の入力
３ 加算対象事業所に関する情報
下表に必要事項を入力してください。記入内容が別紙様式2-2及び別紙2-3に反映されます。
※ 「一月あたり介護報酬総単位数」には、 前年１月から12月までの１年間の介護報酬総単位数（各種加算減算を含む。ただし、処遇改善加算及び特定加算は除く。）を12で除したもの（12ヶ月に満たない場合は、一月あたりの標準的な単位数として見込まれるもの）を記載すること。
事業所の所在地
通し番号

介護保険事業所番号

指定権者名

事業所名
都道府県

市区町村

サービス名

一月あたり
介護報酬総単位数(※)[単位](a)

１単位あたりの単価[円](b)1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0

福岡県

福岡県

大川市

介護保険事業所名称０１

訪問介護250,000

10.00

2 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1

福岡県

福岡県

古賀市

介護保険事業所名称０２

通所介護

400,000

10.14

3 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2

福岡市

福岡県

博多区

介護保険事業所名称０３

定期巡回･随時対応型訪問介護看護400,000

10.70

4 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3

久留米市

福岡県

久留米市

介護保険事業所名称０４

介護老人福祉施設

2,000,000

10.00

5 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4

みやま市

福岡県

みやま市

介護保険事業所名称０５（介護予防）小規模多機能型居宅介護

400,000

10.00

6 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5

福岡県

福岡県

中間市

介護保険事業所名称０６

介護老人保健施設

2,800,000

10.00

介護保険事業所名称０６（介護予防）短期入所療養介護（老健）

300,000

10.00

7 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5

福岡県

福岡県

中間市

23

「介護保険事業所番号」「指定権者名」「事業所所在地」「事業所名」「サービス名」「一月あたり介護報酬総単位［単位］(a)」「１単位あたりの単価[円](b)」の欄は、「基
本情報入力シート」に入力します。
基本情報に入力した情報が、そのままそれぞれの個表のシートに関数で反映されます。
「指定権者名」の欄は、それぞれの事業所の届出先となりますので、上述「３（２）加算の届出先」の表２を御参照ください。

「サービス名」の欄は、プルダウンでの選択となります。
プルダウンでの選択方法「サービス名」① 入力したいセルを選択② セル右下の▼ボタンをクリック③ サービス名を選択「一月あたり介護報酬総単位数」には、前年の１月から１２月までの１年間の介護報
酬総単位数（処遇改善加算及び特定加算は除く。
）を１２で割った数を入力します。な
お、１２か月に満たない事業所については、実績から一月あたりの平均単位数を算出す
る等、適切な数を見込んでください。
二 処遇改善加算個表の入力

上述した基本情報入力シートに入力した以外の項目について、当該個表のシートに入
力します。

24

（１）介護職員処遇改善加算①

新②
規：処遇改善加算を新たに算定
継続：現在の加算区分を継続
区分変更：加算Ⅱ→加算Ⅰ 等

自動計算（入力不要）

自動計算（入力不要）

加算率

介護職員処遇改善加算の見込額(a×b×c×d)[円]

算定対象月(d)

(

一月あたり
１単位あた
算定する
介護報酬総
りの単価
介護職員
単位数[単
[円](b) 新規・継続の別 処遇改善
位](a)
加算の区
分

③

c

)

事業所毎の算定対
象月を入力

250,000

10.00

区分変更

加算Ⅱ

10.00% 令和

3 年

4 月～令和4 年

3 月 （12 ヶ月）

3,000,000

400,000

10.14

継続

加算Ⅰ

5.90% 令和

3 年

4 月～令和4 年

3 月 （12 ヶ月）

2,871,648

400,000

10.70

新規

加算Ⅰ

13.70% 令和

3 年

4 月～令和4 年

3 月 （12 ヶ月）

7,036,320

2,000,000

10.00

継続

加算Ⅰ

8.30% 令和

3 年

4 月～令和4 年

3 月 （12 ヶ月）

19,920,000

400,000

10.00

継続

加算Ⅱ

7.40% 令和

3 年

4 月～令和4 年

3 月 （12 ヶ月）

3,552,000

2,800,000

10.00

新規

加算Ⅰ

3.90% 令和

3 年

4 月～令和4 年

3 月 （12 ヶ月）

13,104,000

300,000

10.00

新規

加算Ⅰ

3.90% 令和

3 年

4 月～令和4 年

3 月 （12 ヶ月）

1,404,000

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

令和

事業所毎の区分「加算Ⅰ～Ⅴ」を選択
月～令和
年
月 （
ヶ月）
※加算Ⅳ、Ⅴは新規での算定は不可。
令和３年３月３１日時点で
年
月～令和
年
月 （
ヶ月）
加算Ⅳ、Ⅴを算定している場合のみ算定可能。

令和

年

令和

「新規」「継続」「区分変
更」を選択

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

「新規・継続の別」「算定する介護職員処遇改善加算の区分」については、プルダウンで選択します。
（次ページ）

プルダウンでの選択方法「新規・継続の別」① 入力したいセルを選択② セル右下の▼ボタンをクリック

25

③ 「新規」「継続」「区分変更」を選択

プルダウンでの選択方法「算定する介護職員処遇改善加算の区分」① 入力したいセルを選択② セル右下の▼ボタンをクリック③ 加算区分を選択「加算率(c)」については、サービス名に応じて関数で自動入力されますので、入力不要です。
「算定対象月(d)」については、事業所毎に算定対象月を入力します。令和３年４月からの算定であれば、原則として「令和３年４月～令和４年３月」となります。
「介護職員処遇改善加算の見込額(a×b×c×d)[円]」については、関数で自動計算されるため、入力不要です。
なお、本県への届出に当たっては、指定権者名が「福岡県」の事業所のみを表示して、印刷してください。

26

福岡県のみの表示方法① 「指定権者名」の右下の▼ボタンをクリック② 「福岡県」のみにチェックし OK をクリック

別紙様式２－２
法人名介護職員処遇改善計画書（施設・事業所別個表）

福岡県庁株式会社

介護職員処遇改善加算額（見込額）の合計［円］

54,637,200

事業所の所在地

介護保険事業所番号

指定権者名

事業所名
都道府県

サービス名

市区町村

一月あたり
介護報酬総
単位数[単
位](a)

1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 福岡県

福岡県

大川市

介護保険事業所名称０１

訪問介護250,000

2 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 福岡県

福岡県

古賀市

介護保険事業所名称０２

通所介護

400,000

3 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 福岡市

福岡県

博多区

介護保険事業所名称０３

定期巡回･随時対応型訪問介護看護400,000

6 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 福岡県

福岡県

中間市

介護保険事業所名称０６

介護老人保健施設

7 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 福岡県

福岡県

中間市

介護保険事業所名称０６（介護予防）短期入所療養介護（老健）272,800,000
300,000

三 特定加算個表の入力

処遇改善加算同様、上述した基本情報入力シートに入力した以外の項目について、当該個表のシートに入力します。
（２）介護職員等特定処遇改善加算
①

④

③

⑤
自動計算（入力不要）

加算率

介護福祉士配置等要件

介護職員等特定処遇改善加算の見込額(a×b×e×f)[円]

算定対象月(f)
事業所毎の算定対
象月を入力(

一月あたり １単位自動計算（入力不要）
介護報酬総 あたりの算定する介護新規・
単位数[単 単価[円]
職員等特定処継続位](a)(b)
遇改善加算のの別区分

e)250,000

10.00

区分変更

特定加算Ⅰ

6.3% 特定事業所加算（II）

令和

3 年

4 月～令和4 年

3 月 （12 ヶ月）

1,890,000

400,000

10.14

継続

特定加算Ⅱ

1.0% いずれも取得していない

令和

3 年

4 月～令和4 年

3 月 （12 ヶ月）

486,720400,000

10.70

新規

特定加算Ⅰ

6.3% サービス提供体制強化加算（I）イ

令和

3 年

4 月～令和4 年

3 月 （12 ヶ月）

3,235,680

2,000,000

10.00

新規

特定加算Ⅰ

2.7% 日常生活継続支援加算（II）

令和

3 年

9 月～令和

4 年

3 月 （

7 ヶ月）

3,780,000

400,000

10.00

新規

特定加算Ⅰ

1.5% サービス提供体制強化加算（I）イ

令和

3 年

6 月～令和4 年

3 月 （10 ヶ月）

600,000

2,800,000

10.00

新規

特定加算Ⅰ

2.1% サービス提供体制強化加算（I）イ

令和

3 年

4 月～令和4 年

3 月 （12 ヶ月）

7,056,000

300,000

10.00

新規

特定加算Ⅰ

2.1% サービス提供体制強化加算（I）イ

令和

3 年

4 月～令和4 年

3 月 （12 ヶ月）

756,000

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

月～令和

年

月 （

ヶ月）

月～令和

年

月 （

ヶ月）

特定加算Ⅱの場合は「いずれも取得していない」を選択。

特定加算Ⅰの場合は、サービスに応じて、以下の加算を選択
事業所毎の区分「特定加算Ⅰ～Ⅱ」を選択

年
・訪問介護の場合 令和→ 特定事業所加算Ⅰ又はⅡ
令和年

・介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設
令和
年
月～令和
年
月 （
→ 日常生活継続支援加算、サービス提供体制強化加算Ⅰ又はⅡヶ月）「新規」「継続」「区分変更」を選択

・特定施設入居者生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護
令和
年
月～令和
年
月 （
ヶ月）
→ 入居継続支援加算Ⅰ、Ⅱ、サービス提供体制強化加算Ⅰ又はⅡ
令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

令和

年

月～令和

年

月 （

ヶ月）

・上記以外の全てのサービス→ サービス提供体制強化加算Ⅰ又はⅡ「新規・継続の別」「算定する介護職員等特定処遇改善加算の区分」については、処遇改善加算個表と同様、プルダウンで選択します。
「加算率(e)」については、サービス名に応じて関数で自動入力されますので、入力不要です。
「介護福祉士配置等要件」については、特定加算Ⅰを選択する場合に、該当する加算をプルダウンで選択します。特定加算Ⅱの場合は、いずれも取得していないを選択します。

28

プルダウンでの選択方法「介護福祉士配置等要件」① 入力したいセルを選択② セル右下の▼ボタンをクリック〔訪問介護の場合の表示〕〔介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設の場合の表示〕〔特定施設入居者生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護の場合の表示〕〔上記以外のサービスの場合の表示〕29

③ 特定加算Ⅰの場合は該当する加算、特定加算Ⅱの場合はいずれも取得していないを選択

なお、介護福祉士配置等要件については、上述「２（２）一 介護福祉士の配置等要件」を参照してください。

「算定対象月(f)」については、事業所毎に算定対象月を入力します。令和３年４月からの算定であれば、原則として「令和３年４月～令和４年３月」となります。
「介護職員等特定処遇改善加算の見込額(a×b×e×f)[円]」については、関数で自動計算されるため、入力不要です。
なお、本県への届出に当たっては、処遇改善加算と同様、指定権者名が「福岡県」の事業所のみを表示して、印刷してください。
（３）他の指定権者等に係る加算見込額等の状況（福岡県様式）
福岡県様式

他の指定権者等に係る加算見込額等の状況
１．他の指定権者等に係る加算見込額
加算種別

加算見込額内訳
指定権者
加算見込額
福岡県

介護職員処遇改善加算

20,379,648

その他

30,508,320
計

福岡県
介護職員等特定処遇改善加算

50,887,968 ←別紙様式２－１「２賃金改善について（１）介護職員処遇改善加算③」と一致
10,188,720

その他

7,615,680
計

２．他の指定権者等に係る届出事業所数
加算種別
指定権者
介護職員処遇改善加算

17,804,400 ←別紙様式２－１「２賃金改善について（２）介護職員等特定処遇改善加算⑤」と一致

合計

福岡県
その他
計
指定権者

介護職員等特定処遇改善加算

全て自動計算（入力不要）

加算Ⅰ

その他
計

加算Ⅲ

加算Ⅳ

加算Ⅴ

4

3

1

0

0

0

3

2

1

0

0

0

7

5

2

0

0

0

合計

福岡県

届出事業所数内訳
加算Ⅱ

特定加算Ⅰ

特定加算Ⅱ

4

3

1

3

3

0

7

6

1

当該様式は、福岡県独自の様式となります。
本県に対して届出をする場合にあって、本県以外の他の指定権者等に係る状況を確認するための表となります。
ホームページ掲載のエクセルファイルにおいては、他のシートに入力した内容に基づき、関数で自動計算されることとなっているため、基本的には入力不要です。そのまま印刷し、提出してください。

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（４）特別な事情に係る届出について（別紙様式４）
別紙様式４

特別な事情に係る届出書（令和

3 年度）

基本情報
フリガナ

フクオカケンチョウカブシキガイシャ

法人名福岡県庁株式会社〒 812-8577
福岡市博多区東公園７番７号
福岡県庁２階ハカタ ジロウ

法人所在地
フリガナ
書類作成担当者

博多 次郎

連絡先

電話番号

092-123-4567

FAX番号092-123-6789

abc@defg.hi

E-mail１．事業の継続を図るために、介護職員の賃金を引き下げる必要がある状況について
当該法人の収支（介護事業に限る。）について、サービス利用者数の大幅な減少などにより経営が悪化し、一定期間にわたり収支が赤字である、資金繰りに支障が生じるなどの状況について具体的に記載すること。

新型コロナウイルス感染症の影響により、介護サービスの利用を控える傾向が長期間にわたって続いており、さらに○月にデイサービス事業所においてクラスターが発生したため、２か月事業所を閉鎖し、収入が大幅に減少した。
一方で、衛生物品の高騰や消毒作業員に係る人件費支出等により、例年より支出が増しており、赤字が続いている
が、改善の目処が立っておらず、介護職員の賃金を引き下げない場合、事業所の閉鎖し、職員を解雇せざるを得なくなるおそれがある。
収支の状況が分かる資料（残高試算表等）の添付でも可。

２．賃金水準の引き下げの内容

常勤職員の基本給を一律 〇〇〇〇〇〇円とする。（▲〇〇〇円）
非常勤職員の時給を一律 ◇◇◇◇◇◇円とする。（▲◇◇◇円）

３．経営及び賃金水準の改善の見込み
介護サービスの利用を控えると、筋力や認知機能が低下するおそれがあることを周知し、利用者の継続利用を最優先とした事業展開を行うとともに、広報・営業活動に注力することで新たな利用者確保を目指し、売り上げの大幅な拡大に努める。
また、利用者のニーズについてアンケートを行い、その結果に応じたきめ細かなサービス提供を行うことで、来年度までに利用者６０％アップを図る。
※ 経営及び賃金水準の改善に係る計画等を提出し、代替することも可。
４．賃金水準を引き下げることについて、適切に労使の合意を得ていること等について労使の合意の時期及び方法等について詳細に記載すること。
介護職員はシフト制であり、全員揃う日がないため、５グループに分け、×月×日から×月△日にかけて事業所の収支の状況と今後の見込みについて説明を行ったが、一部の職員から反発があり、合意には至らなかった。
その後、常勤職員と非常勤職員それぞれから代表者が選出され、代表者と協議することとなり、賃金水準引き下げについて十分に説明し、今後３か月おきに収支の状況を説明し、賃金の見直しを行うことを条件に、代表者から同意書への署名・押印を得た。
従業員の同意を得ていることが分かる書面（従業員代表者の署名押印のある同意書等）の添付でも可。

令和

3

年

3

月

30

日

（法人名） 福岡県庁株式会社（代表者名） 代表取締役

31

福岡

太郎

当該様式は、サービス利用者数の大幅な減少などにより経営が悪化し一定期間にわたり収支が赤字となり、介護職員の賃金水準を引き下げざるを得ない場合に、労使間の合意に基づき提出するものです。

６

変更の届出について
以下の事項に変更があった場合、変更の届出を速やかに行ってください。

○ 会社法（平成 17 年法律第 86 号）の規定による吸収合併、新設合併等により、計画書の作成単位が変更となる場合。
○ 法人単位で届出を行う場合において、計画書に含まれる介護サービス事業所等に増減があった場合。
○ 就業規則を改正（処遇改善加算及び特定加算に関する内容に限る。
）した場合○ キャリアパス要件、職場環境等要件に関する適合状況に変更があった場合○ 介護福祉士の配置等用件に関する適合状況に変更があり、特定加算の区分に変更が生じる場合。

32