INSS JOURNAL Vol . 29 2022 SR-1

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原因分析手法 ATOP の概要と実践
Overviewandapplicationofthecausalanalysismethod“ATOP”
高城

美穂（MihoTakagi）＊1

前田典幸（NoriyukiMaeda）＊2

要約
事故・トラブルの原因分析手法として，ヒューマンファクターの観点と，組織要因の抽出に着目した分析手法「ATOP」が開発されている．本手法の特徴の１点目は，事故・トラブル
といった事象を引き起こした人間の行動（エラー）は，当事者の「内部要因（認知・判断・行動）」と，当事者を取り巻いていた「外部要因（環境や状況，仕事の仕組みといった要因）」が重なって起こるものと捉えて要因分析を行う点である．その際，後知恵バイアスに影響を受けないよう，
当時の当事者の視点で事象を理解するとともに，当事者が置かれていた状況を客観的に理解することを重視する．それにより，事象の発生プロセスや要因が正確に理解できると期待できる． 
２点目は，組織要因を “ 日常的に存在する組織の脆弱性（問題）” と捉える点である．組織要因の分析では，分析のきっかけとなった事象の背景として，日常業務がどのように行われているかについての情報を広く集め，そこから組織要因を抽出する．すなわち組織要因分析は，発生した事
象をきっかけとして，日常業務の中に潜在する問題を見つけ，改善するものと言える．

ATOP の分析の考え方を，重大な事象だけでなく，日常の些細なエラー事象やヒヤリハットにも活用することにより，事象の直接的な要因の背後には，組織的な問題が潜んでいることへの理解が進むと思われる．それにより，事象の再発防止はもとより，現場の継続的な安全の向上，リス
クの特定や分析・評価，更には安全文化（安全に寄与する組織文化）の醸成にも役立てられると考えられる．
キーワード

原因分析，ヒューマンエラー，ヒューマンファクター，組織要因，リスク，安全文化

AbstractAs a method for analyzing the causes of accidents and problems, the analysis
method “ATOP” has been developed, and it focuses on the role of human factors and theextractionoforganizationalfactors.Themethodhastwocharacteristics:Thefirstcharacteristic
isthathumanbehavior（error）thatcausedtheaccidentorproblemisanalyzedasacombination
of “internal factors（cognition, judgment, and behavior）” and “external factors（factors such as
environment, situation, and work system）” surrounding the person involved. To avoid being
influencedbythe“hindsightbias”,theemphasisisonunderstandingeventsfromtheviewpointoftheparsoninvolvedatthetime,andonobjectivelyunderstandingthesituationinwhichhe
wasplaced.Thisisexpectedtoprovideanaccurateunderstandingoftheprocessesandfactors
involvedintheoccurrenceofanevent.
Thesecondcharacteristicisthatinthismethod,organizationalfactorsareviewedas“organizational
vulnerabilities（problems）thatexistindailyoperations”.Intheanalysisoforganizationalfactors,
awiderangeofinformationon“usualworkpractices”iscollectedasbackgroundfortheeventthat triggered the cause analysis, from which organizational factors are extracted. In otherwords,organizationalfactoranalysiscanbesaidtobeawaytofindandimprovelatentproblemsindailyoperationstriggeredbyeventsthathaveoccurred.
ByapplyingtheconceptofATOPanalysisnotonlytomajorevents,butalsotominorerroreventsand near-misses in daily operations, it is expected that the understanding that organizational
problemsliebehindtheimmediatecausesofeventswillbeenhanced.Thiswillhelptopreventthe recurrence of events, as well as to continuously improve safety at work sites, identify,
analyze,andevaluaterisks,andfosterasafetyculture（anorganizationalculturethatcontributes
tosafety）.
Keywords

causeanalysis,humanerror,humanfactors,organizationalfactors,risk,cultureforsafety＊ 1 （株）
原子力安全システム研究所 社会システム研究所＊ 2 元（株）原子力安全システム研究所 社会システム研究所

現（公財）大原記念労働科学研究所

INSS JOURNAL Vol . 29 2022 SR-1

1. は
 じめに

3

析できることを目指した手法である．ヒューマンファクターに関する専門的な知識が分析フォーマッ発生した事故やトラブルの原因分析を行うこと

トに可能な限り落とし込まれており，定式化されたは，事故の再発防止や，類似事象の未然防止のため

フォールト・ツリー図（FaultTree）と呼ばれる樹に重要である．これまで多くの事故を経験し，再発

状ダイヤグラムに従って，発生したヒューマンエ

防止のための知見が蓄積されることによって，事故

ラーの要因が抽出される（作田，2004）．

を防止し，安全を更に向上させるために考慮すべき

曽根・前田（2009），前田・曽根（2010）は「人間…

ことの範囲は，技術的な要因から人的な要因（ヒュー

エラー発生 FT 図」法を基に，組織要因を分析する

マンファクター），組織的な要因へと拡大してき機能を強化するなどの見直しを行い，ATOP を開た．国際原子力機関（IAEA: International Atomic

発した．開発にあたっては，実事例を用いた ATOP

Energy Agency）は，適切な安全対策を策定し，の試運用と実務者の意見聴取により，分析手法とし強固な安全文化を醸成するために不可欠なものとしての有効性や，利便性の検証が行われている．ただて，安全のためのリーダーシップ（Leadership… for…

し，組織要因の分析については，分析のための基本

Safety），安全のためのマネジメント（Management…

的な枠組みは提示されているものの，詳細な手順

for… Safety），統合されたマネジメントシステム

については十分に示されていない．そこで本稿は，（Integrated…Management…System）とともに，技術…

組織要因の分析方法について詳述するとともに，改的，人的および組織的な要因間の相互作用を適切にめて，ATOP が依拠する分析の考え方と，分析手考慮して，システムを全体として理解し，取り扱う順の全体を整理する．

アプローチ（Systemic…Approach）を指摘している

なお，ATOP は，人的要因（ヒューマンファク（IAEA,…2016）．これを踏まえ，
原子力規制委員会は，

ター）や組織要因の観点から分析を行う手法である

原因分析において「技術的，人的および組織的要因

ため，物理的な故障や経年劣化といった，いわゆる並びにこれらの間の相互作用を考慮すること」の重事象発生に係る技術的な検討は，ATOP による分要性を強調している（原子力規制委員会，2019）．

析とは別に実施される必要がある．ただし，機器配こうした安全に関する問題の捉え方，すなわち，置や機器の扱いにくさ，表示の識別性など，人間の事故・トラブルをどのように理解し，どのような考行動に影響を与える技術的な要因は，ATOP によ

え方に基づいて要因の分析を行うかという考え方

る分析の対象となる．

は，事象の規模に関わらず共通のものであり，重大な事象にも日常のヒヤリハットの事象にも同様に適用することで，効果的な事象の再発防止，未然防止（リスクマネジメント）に繋げることができる．

2.

A TOP の概要
人的要因（ヒューマンファクター）や組織要因

原子力分野では，人的要因や組織的な要因を考の観点からの原因分析（以下，「原因分析」という）慮した様々な原因分析手法が開発，活用されておは，ハードウェアのような技術的な原因究明とは異り（弘津ほか，2006;古濱ほか，2007），原因分析手なり，“ 唯一の正解の分析結果 ” があって，それを法 ATOP（Analysis……Tool…for……Organizational…and……

見つけ出すというものではない．原因分析は，調査

direct… causes… of… … Problems） もそ の 一 つ で あ る．

した事実に基づき，分析者（以下，分析をチームで

ATOPは，米国原子力発電運転協会（INPO：Institute……

行う場合も含めて「分析者」という）の知識と考え

of… Nuclear… Power… Operations） の「 ヒ ュ ー マ ン

方に依拠して，事象の要因を探求するものである．

パ フ ォ ー マ ン ス 評 価 シ ス テ ム（HPES：Human…

そのため，例えば分析者が，事故の原因はエラーのPerformance… Enhancement… System）」を基に関西…

当事者にあると考えていれば，当事者の要因ばかり

電 力（ 株 ） が 開 発 し た，
「 人 間 エ ラ ー 発 生 FT 図が抽出され，分析結果は当事者の責任を追及するも（肥田ほか，1994）」法を基に開発されたものであのとなるであろうし，あるいは，分析者が人間と機る．
「人間エラー発生 FT 図」法は，事象発生のきっ

器・設備の相互関係に強い関心を向ければ，抽出さかけとなったヒューマンエラーについて，ヒューマれる要因はマンマシンインターフェースの要因に偏ンファクターに関する専門的な知識をできるだけ必り，職場の人間関係に目を向ければ人間関係の要因

要とせずに，その組織（原子力発電所）の職員が分に偏ると思われる．

INSS JOURNAL Vol . 29 2022 SR-14

このように，原因分析には，端的に言えば “ 分析に探求する．この分析では，要因間には厳密な因果者が探しにいったものが見つかる ” という側面があ関係ではなく緩やかな因果関係を想定しており，要る．そのため，原因分析においては “ どのような考因は相互に複雑に関わり合い，その関係性は直線でえ方で，何を探しに行くか ” が重要であり，ATOP

繋ぐことができるほど単純なものではないことを前はそれを分析手順や分析フォーマットによって支援提としている．なお，組織要因は “ 事象発生の背景するものである．ただし，原因分析に必要な知識やとして日常的に存在（潜在）していた組織の脆弱性 ”

考え方の全てを分析手順等に組み込むことは不可能と位置づけられるため，分析のきっかけとなったであるため，分析を適切に行うためには，分析手

一件の事象だけを基に特定することは難しく，その法の理解に加えて，技術（仕事のやり方等を含む），

組織の日常的な仕事の行われ方を合わせて把握し，ヒューマンファクターや組織マネジメント，さらに分析する必要がある．詳細は「2.3… 組織要因（日常は組織文化等についての知識や考え方の習得が重要的に存在（潜在）する組織の脆弱性）の分析（分析

となる．

シート２）
」に示す．

以下では，ATOP の特徴となる考え方や分析手順を述べる．

2.1 要
 因間の相互関係の想定
一般に原因分析では「なぜなぜ分析」がよく用いられる．この方法は分析対象の事象の原因を「なぜ」

このように ATOP は，二種類の分析シートを組み合わせることで，事象の要因を，事象発生に直接的に影響を与えた要因と，その背景として存在（潜在）していた組織要因に整理して分析する．シートが分けられていることにより，分析しやすく，また分析者以外の関係者にとっても分析結果が理解しやすいと思われる．

と問いかけ，
推定された原因に対してさらに「なぜ」なお，事故モデルには，大別して，事象の連鎖モと繰り返し問いかけて，背景にある要因を探求して

デル，疫学的モデル，相発的モデルの三つのモデルゆくものである．

があり，このうち事象の連鎖モデルは，因果関係がなぜなぜ分析は，事象の要因間に因果関係が存在その本質であって，事故発生直前の要因間に強い因することを前提としている．しかし，分析対象の事

果関係が想定できる経緯を説明するのに適している

象から，事象の要因の因果を遡るほど，一般に，要とされる．一方，事象の背後にある組織要因のよう

因間の因果関係を明確に指摘することは難しくななものは，要因間の因果関係が明確ではなかったり，る．発生した事象とそれに直接関わる要因の間には要因間に複雑な相互関係が想定されたりするため，かなり明確な強い因果関係が認められることが多い

事象の連鎖モデルではうまく扱えないことが指摘さが，因果関係を遡るにつれて，要因間の因果関係はれている（ホルナゲル，2006；デッカー，2010）．

明確な強いものとは言えなかったり，他の要因の影

ATOP はこうした指摘に照らしても無理がなく適響など複雑な条件の重なり合いによって状況が引き切なものと言える．

起こされていると考えられたりするなど，要因のつながりの多くは次第に弱いものになる．
これを踏まえ，ATOP の分析手順は「分析シート１（以下，「シート１」という）」と「分析シート2.2 事
 象の当事者および関係者の視点での分析（分析シート１）

２（以下，「シート２」という）」の二種類のシート

シート１では，分析のきっかけとなった事象がどの組み合わせによって構成されている．各シートはのように発生したかを分析する．その際，後知恵バ

図１，図２に後掲する．

イアスに影響されないよう，当時の当事者の視点でまず「シート１」では，分析のきっかけとなった事象がどのように発生したかを分析する．このシー

事象を理解するとともに，当事者が置かれていた状況を客観的にも理解する．

トでは，要因間に明確な因果関係を想定しており，

具体的には，事象発生に直接影響を与えた「人間発生した事象とそれに直接的に影響を与えた要因をの行動（エラー）」に着目し，事象の当事者や関分析する．

係者（以下では，関係者も含めて「当事者」とい次に「シート２」では，組織要因を分析することう）がなぜそのような行動をとったのかを分析すを目的に，「シート１」で分析した要因の背景を更る．ヒューマンファクターの考え方では，
エラーは，

INSS JOURNAL Vol . 29 2022 SR-1

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人間と人間を取り巻く状況・環境・仕事の仕組みと事象の経緯やその時の状況に加えて，その組織のいった様々な要因との相互関係により引き起こされ“ いつもの仕事のやり方 ”，すなわち，日常業務がどると考えられる．従って，事象の再発防止・未然防のように行われているかについての情報が必要とな止の観点からは，事象発生を「当事者」の責任に帰る．例えば，事故・トラブルが発生した当該の作業するのではなく，「当事者」と「当事者を取り巻くは，従来はどのように行われていたのか，また当該要因」の影響関係を明らかにすることが求められる．

の作業に似た同種作業や，同じような業務を行う他

しかし原因分析では，しばしば「当事者に関するのチームではどうであるのか，作業に関わるルール

要因」と「当事者を取り巻く要因」とが個別に抽出や手順，管理方法・体制，また過去の不具合等の改されるのみでその影響関係が検討されず，時に，“ 当善活動，教育訓練の内容はどのようなものであるか，事者が本来やるべきことを実施しなかった ” というさらには組織や管理者が何を重視しているのか，職ような「当事者に関する要因」が，事象を引き起こ員に対してどのように指示・命令等をしているのかしたと捉えられてしまうことがあり，このような分など，関連すると思われる様々な情報を，発生した

析は好ましくない．

事象の情報と合わせて包括的に検討し，事象発生

そこで ATOP は，当事者に関する要因（これをに影響を与えたと思われる，“ 日常的に存在（潜在）「内部要因」という）と，当事者を取り巻く要因（こしていた組織の脆弱性（問題）” を考察することにれを「外部要因」という）とを明確に区別して抽出

よって，組織要因が抽出される．言い換えれば，組し，事象がどのように発生したかを “ 内部要因と外織要因の分析は，発生した事象をきっかけとして，

部要因の相互関係 ” によって表現する手法としてい日常的に存在する組織の問題を抽出することとも言る．内部要因には人間特性が関わるため，これに直える．

接対策を打つことは難しい．そのため事象の再発防

このように，組織要因分析（シート２）は，発生止・未然防止の観点からは，外部要因（当事者を取した事象の要因分析（シート１）とは分析の対象範

り巻く要因）に焦点を当てて対処することが重要と囲が異なり，より深く広いものとなっている．

なる．すなわち ATOP は，内部要因に影響を与え，好ましくない結果を生じさせた外部要因こそが，対処すべき事象の要因であることを明確に示す手法と2.4 A TOP による原因分析の論理性
これまでに述べたとおり，原因分析は調査した事

いえる．

2.3 組
 織要因
（日常的に存在
（潜在）
する組織
の脆弱性）
の分析
（分析シート２）実に基づきながら，分析者の知識と考え方に依拠して分析を行うものである．従って，把握した事実か
らどのような要因を抽出するか，要因間の関係をどのように考察し整理するかは，いわば分析者の推論

シート２では組織要因の分析を行う．

である．ただし推論ではあっても，心理学，人間工原因分析における組織要因の定義は必ずしも明確

学等の知見や社会通念に照らして，適正といえる範ではなく，組織要因は，事象の “ 個々の要因 ” との囲がある．原因分析の論理性は，いわゆる工学的な対比で理解することが適切と思われる．すなわち，意味での論理性とは異なり，その適正な範囲にあっある組織における様々な事象で見られる “ 個々のて，関係者のコンセンサスが得られるかどうかに要因 ” を統括したもの，あるいはそれらの “ 個々のよって成立すると言える．ATOP はこの考え方に要因 ” に共通する特徴や傾向を組織要因と呼ぶこと立脚した分析を行う．

は，およそ理解が得られるであろう．つまり組織要
因は，発生した事象の背景にあるとともに，発生した事象だけに関わるのではなく，組織に日常的に存3.

A TOP の分析手順

在し，様々な日常業務や人々の行動に対して影響を一般に原因分析は，およそ下記の（1）〜（4）の与えているものと言える．そこで ATOP では，組流れで行われる．ATOP においても同様の流れで織要因を “ 事象発生の背景として日常的に存在（潜ある．この流れに沿って，ATOP の分析手順を 3.1

在）していた組織の脆弱性 ” と位置付けている．

〜 3.4 に詳述する．また手法の理解のために，一つ従って，組織要因を分析するためには，発生したの事例を想定し，ATOP による分析例を示す．想INSS JOURNAL Vol . 29 2022 SR-16

定事例の内容は，本稿の末尾に示した．
（1）事象の把握（情報収集）析の考え方を準用することができる．
（2）問題点の抽出事
 象に関わる情報を可能な限り収集し，事象を把握する（1）で整理した情報を基に，事象の経緯から読み

取ることのできる問題点を，シートの「問題点」の事
 象の流れや，事象に関係すると思われる問欄に記載する．その際，発生した事象も，それを直題点を整理する

接引き起こした人間の行動も問題であり，これも合（2）事象の整理（時系列表の作成）
（3）要因分析の実施



わせて「問題点」として記載する．

『表示灯確認』をしていない」「試料採取ラインから事
 象の背後にある要因を分析する（4）対策立案

表１では，例として，「弁操作時の基本である

抽
 出された要因に対して，対策を立案する

3.1 事
 象の把握（情報収集）の流水停止を確認していない」など５つを記載している
この段階では，いわば表層的な事実関係（何を実発生した事象を把握するために，何が起きたか，

施したのか，何が実施されなかったのか）を時間軸

事象の関係者は何を考えて，どのような行動をとっに沿って整理し，問題点を抽出しているに過ぎない．

たのか，作業の条件，組織・体制など，その事象にそのため，抽出される問題点は，例えば「管理者が関する情報を収集する．

立ち会っていない」など時系列に記された内容がまた，組織要因を分析するために，発生した事象

ルールに適うものであるか否かの単純な指摘であっに関する情報に加えて，その組織の日常業務がどのたり，あるいは，「この行動は問題だ」など分析者ように行われているかについての情報も収集する．

の考え方や価値観に影響された問題点であったりす

情報収集の代表的な方法は，現場調査，文書・記ることも多い．しかしこの時点では，思いついた問

録の調査，事象の関係者へのインタビュー等がある．

題点は否定せず全て記載する．特に分析をチームで

3.2 事
 象の整理時系列シートの作成例を表１に示す．
（1）時系列の整理行う場合は，分析者によって意見が異なる問題点について，なぜそのことを問題だと思うか，あるいは思わないかを議論することによって，分析の視点の多様化に繋がると期待できる．
なお，抽出した問題点は，「時系列シートでの問題点抽出」の結果として一旦留保しておき，次の手

いつ，誰が何をして，どのように事象が起きたか順である要因分析が終了した段階で，分析シートを把握するため，「日時」，「プラント・機器等の状態」（シート１およびシート２）で抽出した要因と突き「関係者の操作（作業），指示，連絡，打合せ等の内合わせて再度整理を行う（詳細は「3.3.3
「要因」（分容」を，時系列に整理してシートに記載する．

析シート）と「問題点」（時系列シート）の確認」に示す）．

時系列の記述の始まりは，事象発生に関係すると思われる時点からとする．記述の終わりは，事象の発生防止を目的とする場合は事象発生の時点まで

3.3 要
 因分析の実施（例：廃液中の有機物の揮発による異臭の発生）と「シート１」と「シート２」
により，要因分析を行う．

する．また，事象発生後の影響についても検討が必

シート１は 3.3.1，シート２は 3.3.2 でそれぞれ解説

要な場合は，その検討に必要な時点まで（例：異臭する．シート１の様式と分析例を図１に，シート２の工場敷地外への拡散，
住民への対応など）とする．

の様式と分析例を図２に示す．

本稿は，前者（発生した事象の原因分析）を主眼とするが，事象発生後の影響の検討においても原因分• V-330 から，用意していたポリビン３つに試料採取．

• V-330 操作スイッチ（閉→開）操作実施．（弁表示灯は未確認）［最後に，C 廃液貯留タンク内廃液のサンプリングを実施］• 試料採取後，V-320 操作スイッチ（開→閉）操作実施．
（弁表示灯は未確認）• ポリビンを紙ウエスで拭いて，試料収納箱に入れた．

• V-320 から，用意していたポリビン３つに試料採取．

• V-320 操作スイッチ（閉→開）操作実施．（弁表示灯は未確認）［続いて，B 廃液貯留タンク内廃液のサンプリングを実施］• 試料採取ラインからの流水停止は確認していない．

• 弁の閉止音と思われる音（「ブシュ」というエアー音）を聞いたような記憶があり，弁が閉止したと思い込み，スイッチから右手を離して，収納箱を持って分析室に移動した．

• ポリビンを紙ウエスで拭いて，最後のポリビンを，試料収V-330 開→（閉） 納箱に左手で入れると同時に，右手で V-330 操作スイッチ
（開→閉）操作実施．
（弁表示灯は未確認）

V-330 閉→開V-320 開→閉

V-320 閉→開

• 試料採取後，V-310 操作スイッチ（開→閉）操作実施．
（弁表示灯は未確認）

V-310 開→閉• ポリビンを紙ウエスで拭いて，置き台に置いていた試料収納箱に入れた．

• V-310 から，用意していたポリビン３つに試料採取．

• サンプルシンクの前で，V-310 操作スイッチ（閉→開）操作
実施．（弁表示灯は未確認）［まず，A 廃液貯留タンク内廃液のサンプリングを実施］• 廃液処理棟のサンプリング室に移動

09:40 頃係内ミーティングを実施（本日の予定を確認）

分析係員 A

環境安全課• 現場に移動．

エチレン生産ラインのオンライン分析装置による定期試料採取・自動分析を実施．（頻度：1 回／週）

V-310 閉→開

機器等
の状態
主任，係長

時系列シート（作成例）

09:30 頃

08:30 頃

5/10

日付
時間

表１

運転員，課長

施設運転課• V-330 の閉操作が不完全で，弁が開放されたままとなった• 試料採取ラインからの流水停止を確認していない• 弁操作時の基本である「表示灯確認」をしていない

問題点

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7

12:55

V-330 開→閉

なんでそうなったのか理解できなかった．

分析係員 A は，係長から「開いていた」と聞き，
「アチャー」と思った．

分析係員 A は，「閉めました」「閉止音聞きました」
と回答した．

分析係員 A は，施設運転課からの問い合わせがあり，
弁状態の確認を依頼したことを，主任・係長に報告．

12:45 頃

主任，係長

運転員から分析係に問い合わせ：「廃液処理棟内のC貯留タン
ク水位がわずかに低下しているが何かしているか？」

運転員，課長

施設運転課

転課長からの連絡を受領

係員 A に連絡

施設運転課長は，分
分析係長は，施設運 析係長に連絡

施設運転課長に連絡した 主任，係長は報告を 運転員は，V-330 から受け，「閉めたよね？」 廃水が流れているのと聞いたを確認し，弁を閉止．

工場東側の住民の方から，「異臭がする」と総務課に苦情があった．



ひょっとしたらと思い，
「試料採取弁を確認してください」と伝えた．

12:45 頃 異臭発生ちょうど電話に出た分析係員 A は
「午前中にサンプリングを行った」と回答．

12:40 頃 C 廃液貯留タン
ク水位の低下分析が完了したので事務所に戻った．

11:30 頃

分析係員 A

環境安全課

分析室にて，採取した試料を分析開始．

機器等
の状態

09:50 頃日付時間

• 異臭が工場敷地外へ拡散した• 異臭が発生した（廃液中に含まれる有機物が揮発し，サンプルシ
ンク内上部の排気ファンを通して，外部に放出された）

問題点

8
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報

階

階

）

知

段

段

理

処

関連する外部要因へ

認知（知覚・情報解釈）
の問題

階

認

関連する外部要因へ段

情の判断・行動選択の問題

判

階V-330を閉止するという意図は正しいが，
試料採取弁を閉止するという慣れたスイッチ操作であり，また，「ブシュ」という閉止音を聞いた(と思い込んだ)ため弁が閉止したと思った(その結果，流水停止を確認しなかった)

関連する外部要因へＡ

外部要因

廃液中に含まれる有機物が揮発し，サンプルシンク内上部の排気ファンを通して，外部に放出され，異臭が発生した．

・「分析対象（行動）」の結果、発生した事象
・または，前のシートの「分析対象（行動）」

結果

行動の問題

断

間

（
人

因

段

動

部

要

行

内

象

内部要因

C廃液貯留タンク 試料採取弁V-330の閉止操作が不完全であった．
(弁が開のままとなっていた)析

対・事象発生に直接影響を与えた「人間の行動（エラー）」
・または，前のシートでさらに分析することに
なった要因

分

分析対象（行動）

分析係員A

操作の
訂正が
困難

ン

部品等
設計
不良

劣接近
性

作業の
やり方
が悪い

図１

劣確認
性

作業が
孤立しや
すい

表示・標
識が悪
い

分析シート１の様式と分析例

危険な作
業対象物

表示の
判読性
が悪い

劣予測
性

誰もが
無関心
な作業

連絡が
困難

監視・
協力等
が悪い

劣注意
集中性

作業基
準が未
確立

長時間
作業

背

時間的
制約

管理監
督が不
適切

稀事象
への
対応

一人作業で
あるサンプリング操作(業務)への関心が低
い

経験・
訓練不
足

背

一般知
識・技能
不足

専門教育
が不十分・
不適切

準備不足・
予定外作業

些細な欠陥・エラーに無関心
な雰囲気

過大な
外部から
の注目

職場の
悪習慣

不安全
な作業
環境

ン ト

サンプリング時の弁操
作に係る指導や教育はな
されていない

直

作業遂行上
の教育が不
適切・不十分A

マ ネ ジ メ【注】・抽出された要因に対し，「直接要因」か「背景要因」かの識別を行う．
「背景要因」はシート２に展開する．
・シート上に記載された要因に該当しない場合は，適切な要因を追加してよい．

指揮命令・
情報伝達
が悪い

模擬訓
練が不
適切

分析係員は
ベテランばかり
である

役割分担・
人間関係
が悪い

背

ハード面での，
人間特性への配慮が足りない

ルール
不履行に
無関心

A

要
因
マ ン （関係者）

サンプリングはルーチン作業であり，特に意識をしなくても実施できる

直

作業基
準が不
適切

弁開閉表示灯は，スイッチと離れたサンプリン
グフードの上(頭上)にあり，操作結果のフィードバックとしては，見にくい位置に設置されている

劣作業
予測性

技量が
表れない
作業

A

外
部
メ デ ィ ア(環境含む)

直 スイッチは「開」ポジションから，30°を超えた位置まで「閉」方向に廻さないと，「開」ポジションに戻ってしまう構造である

対象機器
が扱いに
くい

情報の提
示方法が
悪い

作業性
が悪い

シ
A

表示・操作器
具の識別性
が悪い

直

機器の
識別性が
悪い

表示の配
置が悪い

情報量
が不適
切

機器
配置が
悪い

マ

＜ 分 析 シ ー ト １ ＞

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INSS JOURNAL Vol . 29 2022 SR-1

10

3.3.1 分 析シート１

が重なって，「分析対象（行動）」である「人間の行
動（エラー）」が起こり，その結果，事象が発生すシート１では，事象発生に直接影響を与えた「人る，という構成である．なお，シート１には回路図

間の行動（エラー）」に着目し，事象がどのように記号（AND，OR）が記載されているが，これは概発生したかを分析する．

念的に使用されているため厳密な意味での解釈は不要である．

（1）分析シート１の概要［分析の考え方］［シートの構成］

シート１での分析は，エラーの当事者がなぜそのシート１では，事故やトラブルなどの事象発生のような行動をとったのか，行動の背景にどのような過程を，“ 人間の行動が機器・設備などに何らかの状況があったのかを，後知恵バイアスに影響されな影響を与えることによって，事象が発生する ” と捉いよう分析する．後知恵バイアスとは，原因分析で

え，事象発生に直接影響を与えた「人間の行動」によく起こり得る心理的傾向のことである（デッカー，

着目する．

2010）
．分析者は既に何が起きたかを知っているた

一般に，人がすべきことをしなかった，あるいは，

め，過去を振り返って事象を理解することになる．

すべきでないことをしたときに，その行動はエラー

そのため分析者は，事象の当事者（たち）の様々なと言われるため，事象発生に影響を与えた「人間の判断や行動に対して，「彼はこう判断・行動すべき行動」は，事故やトラブルなどが起きてから振り返だった」，あるいは「このような判断・行動はすべ

れば，“ エラー ” と言える．事象の再発防止や類似きでなかった」と容易に指摘しがちである．

事象の未然防止の観点からは，事象の発生をエラー

しかし，当事者の判断や行動は，結果としてエラーの当事者の責任に帰するのではなく，
「当事者」
と
「当

であったが，当時の当事者にとっては妥当なもので事者を取り巻く様々な要因」の影響関係を明らかあり，決定的な問題を感じるようなものではなかっにすることが重要である．そこで ATOP では，事たと考えるのが自然である．当事者は業務を無事に

象発生に直接影響を与えた「人間の行動（エラー）」

遂行しようと努めていたと考えられ，もしその判を分析対象とし，①当事者はその行動に際して，ど断や行動によって事故が起きるとわかっていれば，のような情報処理（認知・判断・行動）をしたか，

その判断・行動を回避したはずだからである．

②当事者を取り巻く要因にはどのようなものがあったかを分析する．

そこで分析では，“ 当事者は（意識的でない場合も含めて，）そのようにすることが適切であり，こシート１（図１）は，「分析対象」，「内部要因

れでうまくいくと考え行動した（あるいは，その行（人間の情報処理段階）」「外部要因」で構成される．
，

動をとることに決定的な問題を感じなかった）” と「分析対象」は，「分析対象（行動）」と「結果」にいう認識に立ち，「なぜ当事者は，そのように行動整理され，前者には，事象発生に直接影響を与えた

することが適切であり，これでうまくいくと思った「人間の行動（エラー）」，後者には，その結果発生のか，当事者にそのように思わせ，行動させた理由

した事象が記載される．

は何だったのか」を考えることによって，当事者の「内部要因（人間の情報処理段階）」には，当事者

内部要因と，当事者を取り巻いていた外部要因を抽がどのような「認知－判断－行動」を行ったのかを出する．すなわちシート１では，当時の時間の流れ推定した内容が記載される．ATOP では，当事者の中に身を置いて当事者（たち）の時間の流れをの情報処理（認知－判断－行動）を，当事者自身の順に辿り，当事者の視点で事象を理解するととも要因という意味で「内部要因」と呼ぶ．

に，当事者の置かれていた状況を客観的にも理解しまた，当事者を取り巻く要因を「外部要因」と呼ぶ．
「外部要因」の欄には，人間のパフォーマンス

て，当時の状況を再構築する分析を行っているといえる．

に影響を与える 43 個の要因が，4M モデルに基づきこの分析によって，当事者（たち）のエラーと言「マシン」「メディア（環境含む）」「マン（関係者）」

われる判断や行動が，状況や環境の影響によって引「マネジメント」の４つに分類されて示されている．

き起こされていることが理解・納得できるものとな

シート１を概観すると，「内部要因」と「外部要因」

る．つまり，「（当事者が）この行動（エラー）をし

INSS JOURNAL Vol . 29 2022 SR-1

たとき，当事者の周りにはこのような状況（外部要111）分析対象の決定因）があり，そのような状況があれば，当事者がこ
ういう認知・判断・行動（内部要因）を行ったのは妥当である」ということの説明が可能となる．

分析対象として，事象発生に直接影響を与えた「人間の行動（エラー）」を特定する．
時系列シート（表１）に記載された「問題点」の［組織要因の分析（シート２）との関係］

中から，発生した事象と，それに直接影響を与えた

シート１での分析は，事象がどのように発生した人間の行動（エラー）を特定し，前者をシート１のかを要因の因果関係に基づいて分析するものである「結果」欄に，後者を「分析対象（行動）」欄に記載

が，これを丁寧に行うことで，組織要因，すなわちする．

“ 事象発生の背景として日常的に存在（潜在）して

図１の「分析対象（行動）」欄には，時系列シーいた組織の脆弱性 ” を考察するためのきっかけが見トの「V-330 の閉操作が不完全で，弁が開放された

えてくることが多い．事象について「なぜこうなっままとなった」という「問題点」から，「C 廃液貯ているのだろう」，「ここに問題があるのではない

留タンク 試料採取弁 V-330 の閉止操作が不完全でか」「，これが影響しているのではないか」など，色々あった」という，事象発生に直接影響を与えた人間な視点から考えることによって，組織要因の分析にの行動（エラー）を特定し，記載している．なお，必要な日常の仕事の行われ方の調査範囲（事実確認

この例では「（弁が開のままとなっていた）」といをする範囲）がおよそ見えてくる．同時に，事象発う，理解を助けるための補足を追記している．また

生の背景となった要因を広く深く考察することにも「結果」欄には，「分析対象（行動）」の結果として繋がり，その様子を具体的に把握できることも多発生した事象，すなわち「廃液中に含まれる有機物

い．シート１での分析は，シート２における組織要が揮発し，サンプルシンク内上部の排気ファンを通因分析の糸口をつかむという重要な役割を果たしてして，外部に放出され，異臭が発生した」を記載しいる．従ってシート１で丁寧な分析が行われなけれている．

ば，組織要因を適切に分析することは難しいと言えよう．

分析対象を決定する際に注意しなければならないのは，事象発生に直接影響を与えた人間の行動では［要因を記述するときの留意点］

なく，時間的に事象発生時点よりも更に以前の行動

エラーの当事者の責任を追及するような分析になを分析対象としてしまうことである．例えば，「事らないようにするためには，要因を記述するとき

象発生の根本的な原因は，１か月前に作られた手順にも，配慮が必要である．例えば，要因の内容を書の記載が間違っていたからである」と考え，
「誤っ

「〜した」
「〜していなかった」という過去形で表現た手順書の作成」を分析対象としてしまうと，事象

すると，“ すべきでないことをした ”，あるいは “ す発生までの１か月間の様々な事柄や，当日の作業のべきことをしなかった ” といった印象を読み手に与体制，指示の仕方，作業のやり方など，事象発生まえ，また分析者自身の思考もその表現の影響を受けでの間に起きている様々な事柄が分析の対象から除る可能性がある．そこで，表現上の工夫の一つとし外されることになる．例えば，「事前に作業手順書て，同じ内容を「〜している」「〜していない」との読み合わせをしていない」という問題や，事象発いう現在形で表現することにより，当事者を追及す

生の当日，「作業監督者は作業者に明確な指示をせるニュアンスを和らげることができる．このようなずに現場を離れた」，「作業者は作業監督者を待たず

配慮は，シート１でもまたシート２でも同様に必要にスイッチを操作した」という問題があったとして

である．

も，
原因分析の中で扱われないことになってしまう．
これを防ぐため，ATOP では，事象発生に直接影（2）分析シート１の分析手順響を与えた（直接つながった）人間の行動，すなわ
ち事象発生に時間的に最も近い行動を分析対象とす

シート１では，まず，分析対象となる「人間の行ることと規定している．それにより，事象発生の時

動（エラー）」を特定し，次に，内部要因，外部要点より前に起きた事柄全てを分析の対象範囲とし因の順に分析を行う．以下に分析手順を示す．

た，抜けのない要因分析を行うことが可能となる．

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なお，事象発生後の影響（例えば，想定事例でいえた」という事例を用いて説明すると，例えば，作えば「異臭の工場敷地外への拡散」や「住民への対業者（当事者）が，「周囲が暗く弁銘板が汚れてい応」など）についても検討が必要な場合は，それらたため，銘板を見誤り，当該弁番号と認識した」のを分析対象とすると良い．

であれば，認知段階で起きたエラーである．
また，「手
順書に記載された弁番号が誤っており，『この弁で

2）内部要因の分析

良いのかな』と気になったものの，手順書に従って操作した」のであれば判断段階で起きたエラーであ【分析の視点】

る．
どちらの場合も，最終的には操作する弁を間違っ

分析対象の「人間の行動（エラー）」が起きたとて操作しているため，「行動」の段階のエラーのよ

きの，当事者の情報処理（認知－判断－行動）を推うに見えるかもしれないがそうではなく，これらは定する．

“ 誤った認知，あるいは誤った判断による正しい行

内部要因の分析は，当時の時間の流れの中に身を動 ” であるため，それぞれ「認知」や「判断」の段置き，当事者の視点に立って，当事者がその時行っ階でのエラーとなる．
なお行動段階でのエラーとは，た情報処理（認知－判断－行動）を推定し，再現す

自動車のアクセルの踏み間違いのように，正しく認るものである．推定にあたっては，“ 当事者は（意知し正しく判断した（例：赤信号と認識し，ブレー

識的でない場合も含めて，）そのようにすることがキを踏もうと意図した）が，「ブレーキではなくア

適切であり，これでうまくいくと考えて行動していクセルを踏んでしまった」といったケースが当てはる（あるいはその行動をとることに決定的な問題をまる．

感じていない）” という認識に立つ．この分析を行

このように，当事者の情報処理（認知－判断－行

うことによって，当事者の情報処理を理解でき，そ動）の内容を丁寧に推定することで，その情報処の情報処理に影響を与えた外部要因を適切に分析す

理に影響を与えた外部要因の抽出が的確なものとることができる．

なる．

【欄の構成と記載方法】

3）外部要因（「直接要因」および「背景要因」）の図１のとおり，「内部要因」欄は人間の情報処理分析段階である「認知段階」「判断段階」「行動段階」で構成される．分析者は，当事者の行動（エラー）が，【分析の視点】

認知・判断・行動のどの段階で起きたか（どの情報

行動（エラー）の当事者の内部要因に影響を与え処理段階でのエラーと推定されるか），「内部要因」た要因（外部要因）を抽出する。分析者は、当事者欄のいずれかの段階を一つ選択し，選択した段階にの判断や行動は、当時の当事者にとっては妥当なも吹き出しを付けて，当事者の情報処理の具体的な内のであり、決定的な問題を感じるようなものではな

容を記載する．選択した情報処理段階に繋がる経路

かったという認識に立ち、当事者に影響を与え、「そは，点線から実線にすることで強調する．

のように行動することが適切であり、これでうまく

図１の分析例では，「判断段階」に「V-330 を閉いく」と誤って思わせてしまった要因を特定する。

止するという意図は正しいが，試料採取弁を閉止す

更に、
シート１では「人間の行動（エラー）」と「結るという慣れたスイッチ操作であり，
また，
「ブシュ」

果」を合わせて「分析対象」としているため、当事という閉止音を聞いた（と思い込んだ）ため弁が閉者の内部要因には影響を与えていないが「結果」に止したと思った．
（その結果，流水停止を確認しな影響を与えた要因も、外部要因として抽出する。こかった）」と記載している．

の視点での分析では「バリア分析」の考え方（当事者の行動（エラー）に対する「バリア」）が参考と【分析の要点】

なる。一般に企業活動においては、人間がその目的

事象を正確に理解するためには，エラーが情報処を達成できるように、作業環境等も含めて様々な仕理（認知－判断－行動）のどの段階で起きたかを理

組みやルール等が整えられている。これらは、事前解することが重要である．情報処理段階の推定（選に用意されている物理的あるいは管理的な仕組み

択）の仕方について，「作業者が操作する弁を間違（バリアという）等であり、エラーが生じにくいよINSS JOURNAL Vol . 29 2022 SR-1

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うに、そしてたとえエラーが生じたとしてもそれがと呼ぶ．シート１に記載した直接要因と背景要因に有害な結果をもたらさないように意図されたものでは，それぞれ「直接」「背景」と付記して区別する．

ある。つまり、好ましくない事象の発生は、当事者43 個の要因のうち選択した要因に繋がる経路は，の周囲に存在するこれら様々なバリアが有効に機能

点線から実線にすることで強調する．

しなかった、あるいはバリアが用意されていなかっ図１の分析例では，「マシン」の直接要因として「ス

た結果であると言え、これを外部要因として抽出すイッチは「開」ポジションから，30°を超えた位置ることができる。

まで「閉」方向に廻さないと，「開」ポジションに戻っ

また、これらの二つの視点での分析に際し、「変化・てしまう構造である」が抽出され，背景要因の記載

変更分析」の考え方も参考となる。これは、当事者はない．同様に「マシン」の直接要因として「弁開を取り巻いていた要因の中にいつもと違う事柄や、

閉表示灯は，スイッチと離れたサンプリングフード

今までと変わった事柄があるとエラーに繋がりやすの上（頭上）にあり，操作結果のフィードバックといという考え方に基づくものであり、計画変更、プ

しては，見にくい位置に設置されている」が抽出さロセス変更、役割変更、システムやツール変更、体れ，その背景要因として「ハード面での，人間特性

制変更、作業環境の変化など、様々な外部の変化・への配慮が足りない」が抽出されている．その他，

変更が当事者の内部要因や事象の発生に影響を及ぼ「メディア」，「マネジメント」でも同様に要因が抽すこともある。
このように、
外部要因の分析では様々出されている．

な考え方を併せ持ち、発生した事象を多様な観点から検討することが大切である。

【分析の要点】
外部要因は，当事者の “ 外部 ”，すなわち外側に【欄の構成と記載方法】

あって，当事者や事象発生に影響を与えている要因

図 １ の と お り，
「 外 部 要 因 」 欄 は，「マシン」

である．そのため外部要因（直接要因）を抽出する「メディア（環境含む）」「マン（関係者）」「マネジ

場合には，主語は「機器の配置が・・」や「管理者メント」の４つから成っており，そこに 43 個の要は・・」のように，マシン，メディア，マン，マネ

因が提示されている．各要因の詳しい説明は，表２ジメントのいずれかとなり，行動（エラー）の当事に示す別紙により提供される．この 43 個の要因は，者が外部要因の主語となることはない．例えば「A文献や過去の事例を基に，人間のパフォーマンスにさん（当事者）はルールを守っていない」という主影響を与える要因として整理されたものであり，こ旨の要因は，主語が当事者であるため，外部要因でれをリファレンスとして使用することによって，分はなく内部要因に相当する．従ってこの場合，「A

析者の興味・関心に偏った分析となることを防ぎ，さんが何らかの理由でルールを守っていない」といバランスの良い視点での分析が可能となる．なお，う要因を「内部要因」欄に記載し，「外部要因」欄

43 個の要因に当てはまりにくい場合は，任意に要に「ルールの存在が知られていない」，「ルールが現因を追加することも可能としている．

状に合っていない」，「職場にそのルールを守らなく分析者は事実関係を基に，43 個の要因を参考にても黙認される雰囲気がある」
・・など，A さんにしながら，当事者を取り巻いていた状況を分析し，影響を与えた外部要因を抽出し記載する．外部要因

該当する要因を選択して，その要因に吹き出しを付の分析では，「機器・設備はどうであるか（マシン）」，

けて具体的な内容を記載する．これを，事象発生や「作業環境や手順書などはどうであるか（メディア）」

当事者の行動（エラー）に直接に影響を与えた要因「関係する人はどうであるか（マン）」「職場の運営という意味で「直接要因」と呼ぶ．直接要因の分析

や組織の慣習はどうであるか（マネジメント）」のでは，前述したように，①当事者の情報処理や事象

ように，外部要因（4M）を主語として問いかけての発生に影響を与えた要因の分析，②バリア分析，

要因を分析しても良い．要因の主語を意識すること③変更分析など，様々な視点から事象を検討し，要によって，内部要因と外部要因が混乱することが避因の抽出を行う．

けられ，外部要因が適切に分析できる．

次に，「直接要因」の背景を分析し，直接要因にまた，一つの直接要因には原則として一つ以上の吹き出しを付けて具体的な内容を記載する．
これを，背景要因を抽出する．ただし，背景となる要因が分直接要因の背景にある要因という意味で「背景要因」

析できない，あるいは分析の必要がないと判断され

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表２

分析シート１

要因の解釈例【注意点】 ⃝解釈例はあくまで例であり，絶対的なものではない⃝迷った場合は，分析者自身の解釈を優先する
要因

要因の解釈例〈マシン〉
機器・設備に問題があったことが原因でエラーが起きた場合，その要因を「マシン」の要因とする機器配置が悪い

機器・設備が，動線を考慮した配置ではない，または作業スペースが確保されていないなど，作業性を損なう配置になっている状態

機器の識別性が悪い

まったく違う機 能の機 器同士が似 通った外 見をしているなど，機 器同士の区 別がしにくい状 態
機器の系統がわかりにくい，あるいはわからない状態も含む

作業性が悪い設備・機器の仕様や環境などが，作業しやすくない状態

対象機器が扱いにくい作業を行っている設備・機器が扱いにくい状態

操作の訂正が困難

一度操作を行ってしまったら，それが間違っていた場合でも取り消し・訂正ができないまたは非常に困難であること
エラーに気付いても波及防止措置をとることができないため，影響が大きくなる

部品等設計不良

設備・機器の設計に問題がありエラーや故障を誘発してしまう状態

劣接近性

配置などの関係で，作業対象の設備・機器に容易に近付けないこと
遠隔作業を強いられる情報の提示方法が悪い

設備・機器や関連作業に対する情報が，気付きにくかったり誤解を招いたりする方法で提示されること情報量が不適切機械から発信される情報が多すぎたり少なすぎたりすること少なすぎると情報が足りない状態での作業を強いられることになり，多すぎると利用すべき情報がわからなくなる

表示の配置が悪い

情報が誤解を招いたり気付きにくかったりするような配置で提示されている状態
情報同士のつながりが見えにくい場合もある

表示・操作器具の識別性が悪い

対象機器の表示や操作方法，またはその機器が本当に操作対象かどうかが非常にわかりにくい状態

表示の判読性が悪い

表示が消えかけている，色の組み合わせが良くないなどの理由で表示が読み取りにくくなっ
ている状態

劣予測性

表示や機器の状態を見ただけではその後の展開が予測できない状態

劣確認性

表示や機器の状態が確認しづらく，現状が把握しにくい状態

危険な作業対象物

作業の対象が非常に危険なため，注意がそちらに集中してしまう状態
作業対象以外の危険に意識が向きにくい〈メディア〉
作業環境，手順書など，工程上は補助的な役割だが作業を行う上で機器や人に大きな影響を与える要素の，ハード面・ソフト面の問題
作業のやり方が悪い

作業手順どおりに作業していない，または作業手順に従っていてもその手順が不安全である
状態

技量が表れない作業

作業の難易度が低い，特別な技術を必要としないなど，本人のもっている技術・技能を活かしきれていない作業

誰もが無関心な作業

誰でもできる作業と思われがちであったり，重要度が低いとみなされがちであったりするため，作業者の関心を引きにくい作業

連絡が困難

ルールや基準がはっきりしていなかったり物理的に困難だったりするために作業に必要な情報が伝達されにくい状態

劣作業予測性

自分や他の作業者が今現在何をしているか，次に何をするかが予測しにくい状態
互いに離れた場所で作業をしている，連絡が困難など

作業基準が不適切作業基準に従って作業を行ったとき，その結果が上手くいかなかったり不安全だったりする状態
作業基準の記載や名称がわかりにくく正しくない手順書に基づいて作業を行ってしまう場合
も含む

長時間作業

長時間にわたる作業で，身体疲労や集中力の低下が起こった状態

表示・標識が悪い作業の手がかりとなる表示や標識がわかりにくい，間違っているなどの理由で，正しい情報が得られず手順書の選択や作業が正しく行えない状態

作業基準が未確立作業基準が確立されておらず正しい作業，安全な作業の基準がわからない状態

作業が孤立しやすい作業手順や機器配置，役割分担など何らかの理由で作業者が孤立した状態で作業を行わなくてはならなくなること
連絡やコミュニケーションの面でもエラーを招きやすい

劣注意集中性

何らかの理由で集中が乱される状態
ランプの点滅，騒音など勝手に注意をひきつけるものの他，気温が高すぎる・低すぎるなどの慢性的なものも含まれる

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要因

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要因の解釈例〈マン〉
上司や同僚などの，当事者に関係する人がエラーの直接的・間接的な引き金になった場合
または，上司や同僚との人間関係が悪かったり依存的だったりしてエラーが起きやすい状態になっていた場合



監視・協力等が悪い

不安全行動やエラーの種に対し感性が鈍って気付きにくくなっていたり，体制が整っていな
いなどの理由で互いに協力して注意の抜けを補い合うことができていない状態

ルール不履行に無関心

互いに自身や他者がルールを外れた行動をしていたとしても気付かない，または気付いても放っておくなど，ルールが守られているかどうかに関心がなく，意図的かどうかに関係なくルール違反によるエラーを防げない状態

役割分担・人間関係が悪い

共同作業の役割分担がはっきりしておらず責任の所在が曖昧なグレーゾーンができやすい，また，グレーゾーンを互いに補い合う人間関係ができていない状態

指揮命令・情報伝達が悪い

上司からの指示や作業者間の情報が伝わらない，伝わったとしても曖昧であったり間違っていたりする状態
連絡の際に互いが共有していると思っていた背景が共有できていない場合など〈マネジメント〉
会社や事業所の経営方針，組織文化などがエラーを招いた場合

教育，環境整備などの形で現れる

模擬訓練が不適切

模擬訓練を行っていない作業員に作業に当たらせる，行い方が適切とはいえず受講者が模擬訓練の意味や意図を理解できないなど，模擬訓練と実際の作業が連動していない状態

作業遂行上の教育が不適切・不十分作業を行う上で最低限必要な知識や技能を身に付けるための訓練が不足していたりその内容が当該作業との関連が薄かったりする状態
また，教育の方法が受講者の特性に合っておらず教育効果が上がらない場合

不安全な作業環境

不安定な場所や高所，危険な対象などの作業条件における安全対策が不十分または不適切な状態

管理監督が不適切作業管理や監督が，安全を確保できる形になっていない状態
安全よりも作業効率を優先させている，ルールに過度にこだわる，ルールの適用方法が正しいとはいえない，など

職場の悪習慣ルール無視や不安全行動などの不適切な行動や機器・設備・環境の危険箇所を放置している，
作業効率の向上につながる不安全行動・ルール無視を推奨するなど，安全とはいえない職場の習慣

些細な欠陥・エラーに無関心な雰囲気

設備・機器，手順書などの致命的ではない不具合や大きな事故・事象につながらなかったエラーに関心がなく，気付かない，または気付いても報告しない状態
本人に報告する意思があっても報告しづらい雰囲気が出来上がっていることもある

準備不足・予定外作業作業に当たって十分な準備を行っていない，または予定外の作業が入るなどして，当該作業に関して十分な準備ができていなかった状態

専門教育が不十分・不適切

当該作業に必要な専門的な知識・技能に関する教育を十分に受けていない者を作業に当たらせたり，教育によって身に付けた専門教育が実際の作業とずれていた状態
また，教育の形態などが受講者に合っておらず教育が身についていない場合

一般知識・技能不足

その職業では最低限身についているとされる知識や技能が身についていない状態
教育不足，間違って憶えていたなどの状況が考えられる

時間的制約

使える時間の長さに対して作業量が極端に多い状態
一般的には時間的制約がないように見えても作業者が時間が足りないと感じていた場合は時間的制約があると解釈する

過大な外部からの注目

外部から作業に寄せられる注目を意識しすぎて普段どおりの作業ができない状態
実際に通常よりも注目されている場合も本人が普段と同じ程度の注目を普段より強いと意識した場合も過大な外部からの注目があったと解釈する

経験・訓練不足作業または環境に不慣れなために安全な注意配分ができないこと
危険ではない作業対象物が「危険な作業対象物」になることもある

稀事象への対応

めったに起こらない事態への対応
経験が少ないため，対応に多くのリソースを要したり，事態の推移の予測が困難であったりする

る場合は，無理に分析を展開することはしない．一を分析対象とした新たなシート１を作成し，その関つの直接要因に複数の背景要因が抽出される場合も係者を当事者とした分析を同様に行う．シート１であるし，一つの背景要因が二つ以上の直接要因に関の分析は，「マン（関係者）」に要因が抽出されなくわっている場合もある．

なるまで続けられる．ただし，「マン（関係者）」のなお，外部要因の「マン（関係者）」の要因が抽要因が個人というよりも，組織（職場）全体の振る出された場合は，当該のシートでの背景要因の分析

舞いと見なされる場合は，外部要因の「マネジメン

は行わず，その要因（マンに抽出された直接要因）

ト」に整理する．

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16

このようにシート１では，分析が必要と認められである．その脆弱性は日常的に存在し，様々な日常

る一人ひとりの行動に焦点を当て，事象に関わった業務や人々の行動に対して影響を与えていると言え当事者や関係者の認知－判断－行動（情報処理）と，る．従って組織要因の分析は，組織の日常業務の行当事者や関係者を取り巻いていた状況・環境を分析

われ方に関する事実を基に，「これまで事故やトラするという，「人」
を中心とした分析が行われる．
シーブルという結果には至っていなかったが，おそらく

ト１は個人一人につき一枚作成するため，分析対象

分析対象事象の発生時と同じような環境や人々の行とする人の数だけシート１が作成される．

動が日常的に存在しており，そういった状況（仕事

シート１で内部要因と外部要因を分析・記載し終の仕方，
組織の運営方針，
職員に与えられている様々

えたら，当事者の内部要因（情報処理）に最も影響な条件など）が影響して，事象が発生したのではなを与えた外部要因と内部要因を破線で繋ぎ，その影いか」という視点で，日常業務を分析するものと言響関係を明示する．
図１の例では，「サンプリングは，える．分析者は，分析対象事象の直接要因の背後にルーチン作業であり，特に意識をしなくても実施で共通して存在する組織的な問題があるのではないか

きる」という外部要因と，「V-330 を閉止するといという視点と，発生した事象だけに囚われない広い

う・・・
（以下略）
」という内部要因が破線で繋がれ視野をもって分析を行うことが求められる．

ている．これによって外部要因と内部要因の関係が組織要因として抽出されるものは，例えば組織体明確になり，分析者が分析結果を整理したり，関係制やルールといった組織の仕組みから，マネジメン者に説明したりする際の支援になる．

トの行われ方，更には組織文化のようなものまで幅広い．目に見える状況を組織要因として抽出するこなお，分析シート１による外部要因の分析と，時ともできるし，更に，なぜそのような状況が起きて

系列シートにおける「問題点」の抽出は独立のもの

いるかという背景を考察することで，組織構成員にである．外部要因の分析では，時系列シートの「問共有されている物事の行われ方や考え方，価値観，題点」の欄に記載した問題点からは一旦離れ，新た優先順位といったものが抽出されることもある．どな目で，要因の分析を行う．時系列シートに記載さの程度の範囲を調査して，どの程度の要因を抽出すれた「問題点」を，分析シート１の 43 個の外部要るかは，事象の重大さなどを勘案し，分析者あるい因に当てはめていくことはしない．

は組織が判断する．

3.3.2 分 析シート２

また，組織要因の分析においては，組織の状況（仕事の仕方など）は，何らかの背景や理由があって現状のようなものになっていることを理解した上（1）分析シート２の概要

で，その状況にある問題点を指摘することが重要である．すなわち現状のやり方などによって担保され［シートの構成］
シート２の様式と分析例を図２に示す．シート２ていることを考慮して，その上で，その不足や行き過ぎを組織要因として指摘することが適切である．

は「背景要因」「，組織要因分析（事実・分析内容等）」，「組織要因」で構成される．

（2）分析シート２の分析手順

シート２では，シート１で抽出された要因の背景
として，その組織の日常業務の行われ方を分析し，

1）背景要因を転記する

組織要因を抽出する．なお，シート１は「人」を中心とした分析であるため，事象の関係者一人につきシート１で抽出された背景要因をシート２の「背一枚のシートが作成されるが，シート２では組織の景要因（シート１背景要因再掲）」欄に転記する．

問題を分析するため，一枚のシートのみ（分析結果

図２の分析例では，「分析係員はベテランばかりでの記載が多ければ複数枚）が作成される．

ある」「一人作業であるサンプリング操作（業務）への関心が低い」「ハード面での，人間特性への配［分析の考え方］
ATOP における組織要因は，“ 事象発生の背景として日常的に存在（潜在）していた組織の脆弱性 ”

慮が足りない」という３つの背景要因が転記されて
いる．

景

要

因

ハード面での，
人間特性への配慮が足りない

一人作業であるサンプリング
操作(業務)への関心が低い分析係員はベ
テランばかりである（シート１背景要因再掲）

背実

表示灯は，少し高い位置にあるので，あまり目に
入らない．

組
，

織
分

要

因
析
内

析
容

サンプリングを二人で行うことはない．
他の人のサンプリン
グを見る機会がない．
他の人がどんなことをしているのかわからない．

サンプリング作業はルーチン(一人作業)．
以前は、2～3人でサンプリングしていたが，サンプリングの頻度の見直しや，一部作業を委託化，分析機器の性能向上により，最近では1人で実施．

②係員間で経験の共有機会がな
く な っ て いる分

サンプリング後は，「部屋の照明」を消して，表示灯の「緑「赤」を確認している．

弁表示灯はいつも見ていない．

分析マニュアルには，純水での洗浄手順までは記載されていない．

廃水中の有機物は，フィルターを通しても全量吸着できない．

サンプリング後のポリビンとシンクの洗浄は，純水で行うのが常識的だと思う．純水で洗浄していれば気付くはず．

図２④無事故で，問題の無い職場

業務は単純作業(ルーチン)が3～4割．
残業は0～20時間／月位で，忙しい職場ではない．

分析シート２の様式と分析例

第二工場では，サンプル弁の閉め忘れ対策(タイマーで閉止)をしていた．
この第一工場には知らされていなかった．

⑦他所トラブルの情報交換不足

みんなそれぞれしっかりやっていてくれている．
現場のルーチン作業では今までも何も問題はな
かった．

今までに分析係でトラブルを起こしたこともない．
今回の閉め忘れが分析係として問題とは思えない．

トラブルの周知や注意喚起も確実に行っている．
分析係でトラブルもない．
仲も良いし，問題の無い良い職場だ．

ほかの部署のトラブルも紹介はされていたが，他人事のように感じていたと思う．

「有害な揮発性毒物の入った水で危険」という感覚は，マヒしているかもしれない．
いつもの作業なので慣れてしまった．

第二工場で，サンプル弁の閉め忘れは聞いたことがある．
この第一工場では，「閉め忘れ」のような話をしたことはない．

第一工場で，サンプル弁のスイッチを「閉」操作して，「閉」にならず戻ったことは過去に何度か経験がある．閉めたつもりでも「すぐ指を離す」と戻っていたことがあった．

みんなベテランだから，自分のことを話したり，人のやり方を聞いたりしていない．

昔の経験を話する人はいない．
新人が居た頃は「ここはこうだよ」とか教えるが，今は新人もいない．

ベテランばかりなので，経験談を皆で話し合う機会は減り，全くない．

⑥ハード面での，人間特性への配慮不足

上司もサンプリング現場を見に来ることはない．

操作の基本(指差喚呼，表示灯確認)などをわざわざ教えていない．

トラブル事例以外，特段の指導はない．

⑤サンプリング・分析業
務に対する管理・指導の不足

昔は仕事内容が年齢によって変わった．若いときは「サンプリン
グ」それから「事務所業務」そして「主任」「係長」というように．でも今は30年ぐらい同じ業務の人が多い．

25年くらい同じ業務をやっている．
40歳50歳になってもハコ(試料採取箱)を持って歩くのか，と愚痴る人もいる．

①分析係はベテランぞろい事＜ 分 析 シ ー ト ２ ＞③ 危 険 に 対 する慣 れ ( 危 険 感受 性
の低下)

等

織

要

因

分析係のトラブルはないとしながら，他所では弁閉め忘れ対策が取られており，自社内での情報交換が不足している⑦より【組織要因 ６】
他所との情報交換不足

熟練と無事故期間の長期継続により，問題の無い(安全な)職場という安心感が生じた．
そのため，日常業務に対する潜在危険要因の洗い出しなど，より高い安全を求めるためのマ
ネジメントが不足していた【組織要因 ５】
日常業務における潜在危険要因の洗い出し不足⑤，⑥より熟練と無事故期間の長期継続により，安全を
自分自身の問題ととらえる安全意識が低下してきた【組織要因 ４】
危険有害物質の取り扱い作業に対する危険感受性の慣れや麻痺

③，④より熟練者の実体験に基づく危険回避方法や，知恵が共有財産になっていない【組織要因 ３】
熟練者の経験の蓄積・共有の欠如①，②より

以前は2～3人でサンプリング・分析作業を行っていたが，現在は1人作業となり，係員間での現場コミュニケーション欠如がある②より【組織要因 ２】
労働環境の変化による係員間のコミュニケーション欠如

お互いに熟練しているため，お互いの作業
方法・経験等について，意見したり話し合ったりしなくなっている【組織要因 １】
熟練化による係員間のコミュニケーションの欠如①より

組

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17

INSS JOURNAL Vol . 29 2022 SR-1

182）背景要因に関連する背景や事実の整理係はベテラン揃い」と付している（図２）．同様に残りの６つの「まとまり」についても，その意味内転記した背景要因に関連する，発生した当該の事

容から，それぞれ「②係員間で経験の共有機会がな

象や，当該事象と類似の作業（業務）におけるいつくなっている」，「③危険に対する慣れ（危険感受性もの業務の行われ方，組織の日常業務における管理

の低下）
」
，
「④無事故で，問題の無い職場」（以下略）の仕方・指示の仕方，仕事の仕組みやルールなどのと表している．

“ 組織の日常業務の行われ方に関する事実 ”（以下，「まとまり」の意味することを言葉で表すときに「データ」という）を調査し，その関係を整理，分は，まずは現状を，価値判断を交えずに捉え，組織析する．整理，分析した事柄を，シートの「組織要の “ 現状の特徴 ” として記述するようにする．次に，因分析（事実・分析内容等）」欄に記載する．図２

一つひとつの「まとまり」，あるいは「まとまり」

では図示しているが，記載の方法は任意であり，文の組み合わせによってどのような良くない影響，ど章のみなどで記述することも問題ない．

のような問題が生じる（生じている）と考えられる

本稿では図２の例に沿って，データを整理，分かを考察する．これが次項の③である．

析する手順を説明する．なお，この分析には，質的なデータの分析方法である KJ 法（川喜田，1967，③「まとまり」を基に，組織要因の考察を行う

1970）などの考え方も参考となると思われる．
「まとまり」やデータの全体を眺め，そこに記述① 類似・関連する事実をまとめる

された状況にどのような問題があるのかを明確にしたり，「まとまり」間の相互関係や，更にその背景

組織要因を分析するという目的を念頭にデータをを整理したりするなどして，組織要因の考察を行う．

読み込み，類似・関連したものをグループにまとめ

分析は，基本的には「なぜなぜ」と考えていくこと

る．まとめられたデータ群を，「まとまり」と呼ぶ．

で進めるが，
厳密な因果関係である必要はなく，様々図２の分析例では，例えば，「分析係員はベテランな要因（状況を含む）の重なり合いや相互の影響関ばかりである」という背景要因に関連する事実とし係を考慮して組織要因を導出する．

て，「25 年くらい同じ業務をやっている．40 歳 50 歳

例えば図２では，「①分析係はベテランぞろい」になってもハコ（試料採取箱）を持って歩くのか，という「まとまり」に表された状況を組織要因の観と愚痴る人もいる」，「昔は仕事内容が年齢によって点から検討し，“ 職場の全員がベテランという状況 ”

変わった．若いときは「サンプリング」それからは，良い面も多い一方で，互いをベテランとして尊「事務所業務」そして「主任」「係長」というように．

重するがゆえに，いつの間にか他の同僚の仕事の仕でも今は 30 年ぐらい同じ業務の人が多い」，「ベテ

方には踏み込まないようになり，その結果として知ランばかりなので，経験談を皆で話し合う機会は減

識や経験を共有する機会が失われているのではない

り，全くない」，「昔の経験を話する人はいない．新か，という考察から，「組織要因」欄に示す【組織人が居た頃は「ここはこうだよ」とか教えるが，今

要因１】が導出されている．

は新人もいない」，「みんなベテランだから，自分の次に，「②係員間で経験の共有機会がなくなってことを話したり，人のやり方を聞いたりしていない」

いる」という「まとまり」に含まれる事実から，以の５つのデータから，一つの「まとまり」が作成さ前は２〜３人で行われていたサンプリング・分析作

れている．他の「まとまり」についても同様である．

業を，様々な理由から現在は一人で実施しており，そのために，以前であれば互いのやり方を目にする②「まとまり」の意味することを短い言葉で表すことで自然と行われていた，知識や経験の共有の機会がなくなっているという事実に基づき，現場にお前項①で作成した「まとまり」の意味することを短い言葉で表し，各「まとまり」に付す．例えば前ける状況を考察することによって【組織要因２】が導出されている．

項①で取り上げた，５つのデータからなる「まとまそして，①と②の状況と【組織要因 1,2】を統合

り」は，分析係では係員がベテラン揃いであるといした考察を行うことによって，ベテランの経験に基う状況を指摘していると言えることから，「①分析

づく危険回避方法や知恵が職場の共有財産となって

INSS JOURNAL Vol . 29 2022 SR-1

19

いないのではないか，という【組織要因３】が導出足」という表現であったとすると，具体的な問題点されている．

が不明確で，何をどのように改善してよいのかが理

このように，「まとまり」やデータの全体を眺め，解できないことになる．
「コミュニケーション不足」

組織要因を考察する．
「まとまり」間に因果関係がと記載された場合，それは「部署内の情報伝達不足」

見つかる場合もあるかもしれないし，それらの更になのか，「部署内の情報伝達はできているが部署間背景の要因が見つかる場合もあるかもしれない．までの不足」なのか，あるいは「挨拶や雑談は気兼ね

た「まとまり」やその相互関係は一通りしかないとなくできるが，安全やリスクの情報については言えいうものではないため，データは様々な視点から眺ることと言えないことがある」のかなど，様々な状

めて，「まとまり」やその相互関係を分析する．

況が考えられ，それぞれが異なる問題点を示唆している．

上述の①〜③の手順の全ての過程において，デー

このように，「コミュニケーション不足」というタを丁寧に読むことが重要である．データを丁寧にような抽象的な表現を用いると，問題点が明確にな読むことで，「このデータとこのデータは似ている

らず，改善に繋げることが難しくなる．特に「前例な」とか，「このデータとこのデータは現象として

主義」
「縦割り」
「安全文化の劣化」といった紋切型の現れ方は違うが，同じような要因に影響されていの表現は，状況を包括的に表しているようでいて問るのではないか」といったことが分析者に感じられ題点を具体的に指摘していない．こうした表現を安てくると思われる．それを手掛かりに「まとまり」

易に用いるべきではなく，問題点が具体的に理解でを作ったり，「まとまり」間の相互関係を分析した

きるような丁寧な記述が欠かせない．
そのためにも，りするとよい．

図２の例示にもあるように，「熟練化による係員間

または，分析者には，情報収集からシート１でののコミュニケーションの欠如」のような形での指摘分析までを通して，気になることが既にぼんやりとに加えて，その具体的な問題点や指摘の意図が伝わ感じられていることもあると思われるため，それをるような説明（「お互いに熟練しているため，お互分析の取り掛かりとすることもできる．ただし，そいの作業方法・経験等について，意見したり話し合っ

れに頼りすぎて，予め想定した枠組みにデータをそたりしなくなっている」）を記しておくことが大切のまま当てはめるのではなく，改めて丁寧にデータである．

を読み，分析を行うことが重要である．それによって新たな視点が得られたり，分析や考察が更に進んだりすることも期待できる．

なお，実際の分析では，シート１で抽出された要因（特に背景要因）が，シート２での分析の結果，「組織要因」としても抽出される場合がある．これ

3）組織要因を記述する

は，シート２で抽出された要因が，直接的にも間接的にも事象発生に影響していたということであり，上述の手順の中でも既に述べたとおり，分析した結果を，組織要因として「組織要因」欄に記述する．
図２の例では，例えば，「組織要因分析（事実・分析内容等）」欄の「①分析係はベテランぞろい」という状況（まとまり）に対し，「熟練化による係員

特にどちらかのシートに限定する必要はなく，両方のシートに記載しておいてよい．
3.3.3 「要因」
（分析シート）と「問題点」
（時系列シート）の確認

間のコミュニケーションの欠如（【組織要因１】）」という組織要因を指摘している．他の組織要因についても同様である．
組織要因を記述するときには，内容をあまり抽象化せず，できる限り問題点を具体的に記述すること

分析シートによる要因の抽出に漏れがないかを確認するため，時系列シートで整理した「問題点」と，
シート１およびシート２で抽出した「要因」とを見比べる．

が大切である．例えば，
図２の【組織要因１】
では「熟

時系列シートの「問題点」は，事象の経緯を概観

練化による係員間のコミュニケーションの欠如」とした，いわば表層的に整理された状況の経緯に基づ表現しているため，何がどのように問題かが理解でいて，直感的・規範的に問題点を指摘していること

きる．しかし，仮にこれが「コミュニケーション不が多い．一方，分析シートによる分析は，人間特性

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20の理解に基づいて事象の当事者と状況との相互関係

これは，分析シートによって分析を行った結果，を一つひとつ確認し，また，組織の日常的な仕事

時系列シートで「問題点」を挙げた時点では抽出の行われ方の影響などを詳細に検討した，いわば，できていなかった要因が抽出できたと考えられる．

ヒューマンファクターや組織要因（文化的要因も含

従って，時系列シートに遡ってそれらの要因を「問む）の影響の理解に基づく分析である．こうした異題点」に加える必要はない．

なる見方の分析で抽出した「問題点」と「要因」とを見比べることによって，原因分析に見落としがな
いかを確認する．
見比べた結果，次のケースが想定されるので，その場合の手順を示す．

＊3

3.4 対
 策立案
分析結果を基に対策立案を行う．
図１の分析例（シート１）では，「弁の閉止操作が不完全であった（弁が開のままとなっていた）」a.時系列シートに記載した「問題点」のうち，分析という分析対象（行動）の外部要因として４つの直シートの「要因」として扱われていないものがあ

接要因が抽出されている．例えば，「マシン」に挙る場合げられた「弁開閉表示灯」は，おそらく人間にエラーが生じたとしてもそれが有害な結果をもたらさない

その「問題点」は，今回の分析で分析対象とした

ように事前に用意されていたバリアの一つであっ「人間の行動（エラー）」に関わる問題か，それともて，それがこの事象では有効に機能しなかったと言別の問題かを判別する．
「人間の行動（エラー）」にえる．対策としては，「表示灯の位置」「弁開閉に伴

関わる問題と判定された場合は，分析シートでのう（警報）音」あるいは「表示灯の点滅」など，当要因抽出に漏れがあった可能性があるため，その事者が気付きやすいような情報の提示方法に物理的「問題点」を分析シートの「要因」に加えて再度検に改善する案が考えられる．
あるいは，インタビュー討を行う．

において，係員 B は「サンプリング室を出るとき

また，「人間の行動（エラー）」とは別の問題と判『部屋の照明』を消して確認してます．照明を消し定された場合は，分析対象事象自体が別のものであて，真っ暗だと表示灯がはっきり見えて，全部『緑』

ると考えられる．つまり，今回分析対象とした「人なら OK，『赤』なら何かし忘れているってわかる」

間の行動（エラー）」に関わる問題ではなく，それと述べており，そのような管理的な対策も改善策のとは別の（独立した）問題ということである．この一案となる．また，主任は以前の職場で「タイマー場合は，必要であれば，その「問題点」を別個の分での閉め忘れ対策」があったことを述べており，こ析対象として新たな分析を行う．もし分析を行うまれを導入することも考え得る．

でもないなら，対策を講じるだけで良い．

このように，対策には物理的な対策も管理的な対

あるいは，時系列シートの「問題点」は，事象の策もあり，さらには組織文化的な対策も必要に応じ経緯を眺めていわば直感的に気づいたものであるたて検討する．また，この想定事例のように，同僚やめ，分析シートによる分析を行った後に改めて振他事業所での状況を把握することも，対策立案に繋り返ると，「実は問題点と言えるものではなかった」

がる．

と結論付けられることもある．その場合は，不要なものは時系列シートから消去して整理し，原因分析
結果の全体の整合性をとるとよい．

一方，組織要因として抽出された「熟練化による係員間のコミュニケーションの欠如（図２【組織要因１】）」に対する対策は，コミュニケーションがb.分 析シートで抽出された「要因」の中に，時系欠如しているからと言って，「コミュニケーション

列シートの「問題点」として扱われていないもを改善しよう」
では単なるスローガンにしかならず，のがある場合

具体的な対策案とは言えない．
例えば，インタビュー結果からは，「新人の時に，＊3 だし，それらの要因を時系列シートに遡って「問題点」として加えるほうが、分析結果として整合性が取れると組織として判断すた
る場合は、遡って記載することもよい．

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先輩に教えてもらったやり方以外には，ほかの人のやり方を見たりしたことはない」との発言や，「経験を話する人はいません．新人が居た頃は「ここはこうだよ」とか教えるので活性化しますが，今は新21の位置づけで波及防止の対策を考えるとよい．

4.

A TOP の特徴のまとめと展望人もいません．
」などの様子を述べる発言から，こATOP の特徴の一つは，エラーは人間の特性にの職場では上述した係員 B のような確認の仕方を共より起こるものであることを前提に，人間に影響を有していないことがわかる．また係長は「みんなベ与える外部要因を抽出して，外部要因に対処するこ

テランなので，サンプリングなどの現場作業を確認とを明確にしていることである．
そしてもう一つは，することはしていない．
」と述べており，管理者も分析の対象を「発生した当該の事象」から「日常業この作業に関心を向けていないことが読み取れる．

務がどのように行われているか」に転じて，組織要これらを勘案すると，例えば，「一人作業」で行っ因を分析することである．

ている業務について，相互に確認する機会を作ってATOP の組織要因分析では，普段はうまくいっ

定期的にピアレビューする，また，管理者は現場作ている（期待された結果を出している）日常の仕業の状況を確認する機会を設けるなどして，相互の事の行われ方を点検し，問題となる潜在的な要因

コミュニケーション機会を増やし経験を共有する，（リスク）を特定し，分析・考察している．これはそして，「40 歳 50 歳になってもハコ（試料採取箱）

いわばリスクアセスメントと言え，… 発生した事象をを持って歩く」（係員 C）となかば自嘲的に語られきっかけにしていることにより，組織・職場におけているほど，注目もされず特別なやりがいも感じにるリスクの明確化と認識の共有において，関係者のくい業務であるという点に鑑み，管理者を含めてサ理解も得られやすいと思われる．

ンプリング業務への関心を高めて，業務へのやりが

また ATOP による分析は，直接要因と組織要因

いや誇りを高めることなども，対策案として必要でを分析する際に，組織の状況や環境，要因間の複雑はないかと考えられる．

な相互関係を考慮して考察するという点で，組織このように，組織要因については，「これを改善文化（安全文化）のアセスメントの基本的な考え

すれば事象の再発を防止できる」とは言い切れない方（IAEA，2016）と同じと言える．つまり，安全ことが多い．組織要因は，要因同士の因果関係が緩文化のアセスメントが，組織構成員の会話や振る舞やかで，かつ複雑に関係し合っているため，ある一

い，組織の方針，社内の基準，インシデントなどをつの対策が事象の再発防止に直結した効果を発揮す

基に調査・考察することによって，その組織がどのるものではない．しかし，組織要因は日常的に存在ように安全の問題に関わっているかを探求している

し，今回発生した事象だけでなく，様々な日常業務

ように，ATOP もまた，どのように事象が発生し，に対して影響を与えている．組織要因が抽出できた

どのように日常業務が行われているかを調査・分析

なら，その対策を検討するにあたっては，分析者側することによって，組織がどのように安全の問題にだけで対策を検討するのではなく，当該現場のメン関わっているかを探求していると言える．

バーの意見をよく拾い上げて，実効性ある対策を立案することが何より重要である．

このように ATOP は，事故・トラブルの原因分
析を通してヒューマンファクターを理解し，また，対策立案シートの一例を図３に示す．ATOP で普段の仕事の仕方のアセスメントの一端を担うこと

は対策立案シートの様式は任意であり，必ずしもこができる手法と言え，更に，ATOP の分析手順やの様式に従う必要はないが，対策立案時には中條ほ

考え方を重大な事象だけでなく，日常の些細なエか（1985）の提案した「フールプルーフ化の原理」

ラー事象や災害，ヒヤリハットにも活用することにの活用を推奨している．フールプルーフ化の原理はより，それらの事象の直接的な要因の背後には組織「発生防止（排除，代替化・適合化，容易化）」と的な問題が潜んでいることへの理解が進むと思われ「波及防止（異常検出，影響緩和）」からなっている．

る．こうした理解が進むことは，事象の再発防止は対策立案の際は，発生防止，特に排除の考え方を優もとより，現場の継続的な安全の向上，リスクの特先し，代替化，容易化，波及防止にも考えを拡げて定や分析・評価，更には安全文化（安全に寄与する

いく．発生防止と波及防止は必ずしも二者択一する組織文化）の醸成にも役立てられると考えられる．

必要はなく，発生防止の対策が機能しなかった場合

今後は，原因分析を個別の取り組みと捉えるので

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22

対策検討項目と重要度評価シート
（
分
問
析
題
対
点
象
）

エ ラープルーフ
要

対 策 検 討 項 目
技量
が表
れない
作業

V
ー
3
3
0
の
閉
止
操
作
が
不
完
全

因 ( 組 織 要 因 含 む )

メ
デ
ィ
ア

(直)サンプリングは，ルーチン作業であり，特に意識をしなくても
実施できる

×C×

1

(背)分析係員は
ベテランばかりである①分析係はベテ
ランぞろい

＊より
マ
ネ
ジ
メ
ン
ト

作業遂
行上の
教育が
不適
切・不
十分

(直)サンプリング時の弁操作に係る指導や教育はなされていない

2②係員間で経験の共有機会がな
くなっている(背)一人作業であるサンプリング操作(業務)への関心が低い

1.熟練化による係員間のコミュニケーションの欠如
お互いに熟練しているため，お互いの作業方法・経験等について，意見したり話し合ったりしなくなっている
2.労働環境の変化による係員間のコミュニケーション欠如
以前は2～3人でサンプリング・分析作業を行っていたが，現在は1人作業となり，係員間での現場コミュニケー
ション欠如がある．

熟練者の実体験に基づく危険回避
方法や，知恵が共有財産になっていない．

③危険に対する
慣れ(危険感受性の低下)④無事故で，問題の無い職場

対象
機器
が扱
いにく
い
マ
シ
ン
情報
の提
示方
法が
悪い

判
断
・
行
動
選
択
の
問
題

(直)弁開閉表示灯は，スイッチと離れたサン
プリングフードの上(頭上)にあり，操作結果のフィードバックとしては、見にくい位置に設置されている(背)ハード面での，人間特性への配慮が足りな
い⑤サンプリング・
分析業務に対す
る管理・指導の不足

4⑥ハード面での，人間特性への配慮不足⑦他所トラブルの情報交換不足

策

備

考

否 №

×F

1

5

9 に同じ

2 【設備に対する対策】

弁操作スイッチ開閉表示灯を見やすい位置に変

4 更する

3
6

弁開放により流水している間は，音や光(例:ブザーやパトライト)にて注意喚起を行うよう設備改善する
弁の閉止操作ミスをしても弁からの流水が継続しないようタイマーにより閉止するよう，設備改善を行う(通常用いられている汎用的なスイッチであり，対策不要)→設備に対する対策でカバーする．

5 【情報・経験の共有に関する対策】
一人で行うルーチンの現場作業について，上司

6 や、同僚によるピアチックを行い，良好点や足り7 ない点の確認など，相互学習の機会を作って実施する．
分析マニュアルなどの現場業務マニュアルについて，作業者による作業品質のばらつきを無くす
よう，整備する．また、実施の確認を行う．

7
8 主任，係長による現場作業への同行による，担当者の気づかない不安全箇所，不安全行動の9 抽出．(計画的に実施する)
弁操作，機器操作時の基本動作である，自問自答・指差喚呼の訓練を計画的に実施し，定着まで管理者が抜き打ち確認するなどのフォローを行う．

8

10 他所との定期的な情報交換間の実施．
他所との情報交換の仕組みづくり．

5.日常業務における潜在危険要因の洗い出し不足熟練と無事故期間の長期継続により，問題の無い(安全な)職場という安心感が生じた。
そのため，日常業
務に対する潜在危
険要因の洗い出しなど，より高い安全を求めるためのマ
ネジメントが不足していた

3

試料採取弁を閉止するという慣れたス
イッチ操作であり，また，「ブシュ」っという
閉止音を聞いた(と思い込み)

4.危険有害物質の取り扱い作業に対する危険感受性の慣れや麻痺
熟練と無事故期
間の長期継続により，安全を自分自身の問題ととらえる安全意識が低下してきた．

採 対

除 化 化 出 和 (A) (B) (C) (D) (E) (F) D×E

3.熟練者の経験の蓄積・共有の欠如(直)スイッチは「開」ポジションから，30°を超えた位置まで「閉」
方向に廻さないと，「開」ポジションに戻ってしまう構造である（案）

評
価
化 原 理 の 分 類 効果 難 コ 副 総
排 代 容 異 影 有 即 持
易 ス 作
常 響 効 効 続合替 易
検 緩 性 性 性 性 ト 用 A×B

6.他所との情報交換不足
分析係のトラブルはないとしながら，他所では弁閉め忘れ対策が取られており，自社内
での情報交換が不足している

9

10

5
3
1

＊へ

図３

大大大易小小中中中中中中小小小難大大対策の具体化に関する説明・添付資料番号等を記入する．

対策立案シート（例）はなく，リスクアセスメント，安全文化アセスメン

ことにより，個々の取り組みでは見えなかった問題

トなど，安全に係るそれぞれの取り組みをより深くや新たな改善の方向性など，相乗効果によってより理解し，相互に連携させていくことが必要である．

広い視野と深い理解の下での考察が生まれ，安全のいずれも組織の日常の姿を様々な側面から検討し向上に寄与するものと期待できる．

て，そこに存在（潜在）する問題を特定し，対処しようとするものであるから，これらの取り組みを互いに理解し，その考え方や結果を共有することが，安全の向上に寄与することは間違いないと思われる．安全に係る取り組みを，それぞれ個別の取り組
みとして完結させるのではなく，相互に連携させる

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謝
 辞

23

訳）
（2010）．ヒューマンエラーを理解する―実務者のためのフィールドガイド 海文堂．

本稿は関西電力株式会社のご協力のもとに執筆できたものである．厚く感謝申し上げる．
なお本文中のシート１（図１），シート２（図２）は，関西電力株式会社の様式を一部変更して示している．

創造性開発のために

中央公論社．
川喜田二郎（1970）．続・発想法 KJ 法の展開と応用 中央公論社．
中條武志・久米均（1985）作業のフールプルーフ化に関する研究品質，15（1）：41-50.

引
 用文献International… Atomic… Energy… Agency（2016）．
Performing… Safety… Culture… Self-assessment,…

International Atomic Energy Agency（2016）．
Leadership and Management for Safety,
GeneralSafetyRequirementsNo.GSRPart2.
原子力規制委員会（2019）．原因分析に関するガ
イ ド． 令 和 元 年 12 月 25 日

川喜田二郎（1967）
．発想法

原規規発第

1912257 号 -6.
弘津祐子・蛭子光洋・淡川威・松原克幸（2006）．
トラブル未然防止に向けたヒューマンファク
ター事象の傾向分析 ─分析手法と結果の活用法の検討─ . 電力中央研究所報告 研究報
告：Y05010.
古濱寛・渡邉邦道・奈良順一・岩渕剛・西勝寛朗・
中山志敏・中條厚・村山武・坂井秀夫・吉澤
由里子・吉田久・吉岡理穂（2007）．根本原
因分析（RCA）手法の改良と展開．日本原子力学会 2007 年秋の大会 K8.
肥田善雄・前田典幸・竹内鎮男（1994）．現場に有効なヒューマンファクター分析手法の開発．
日本原子力学会 1994 年秋の大会 C41.
作田博（2004）．第 3 節 要因分析手法 ２．樹状ダイ
ヤグラムの応用法．行待武生（監修）．ヒューマンエラー防止のヒューマンファクターズ，
141-146．テクノシステム．
曽根芙美子・前田典幸（2009）．不適合事象の組織・
直 接 要 因 分 析 手 法（ATOP） の 開 発．INSS
Journal，
16，14-21.
前田典幸・曽根芙美子（2010）．不適合事象の組織・
直接要因分析手法（ATOP）の改良．2010 年
度日本プラント・ヒューマンファクター学会
大会 予稿集．
エリック・ホルナゲル（著）．小松原明哲（監訳）清川和宏・弘津祐子・松井裕子・作田博・氏
田博士（訳）（2006）．ヒューマンファクターと事故防止 海文堂．
シドニー・デッカー（著）. 小松原明哲・十亀洋（監Safety…Report…Series…No.83.

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想定事例：廃液処理プラントにおける臭気の発生について【事象の概要】水島第一工場内で発生する各種廃液は，一旦 A 〜 C の廃液貯留タンクに送られ，その後廃溶媒タンクに投入し，有害有機物の除去など，県の排水規制基準値以下に処理している．
廃溶媒タンク投入の際は，貯留タンク内廃液の各種有機溶剤濃度（アセトンやクロロホルムなど）が所定の管理基準値以内であることを確認するため，廃液のサンプリング・分析を実施している．なお，これは毎日実施し，管理基準値以内であることを確認している．
20××年５月 10 日（木）08 時 30 分頃 環境安全課分析係でミーティングを行い本日の作業予定を確認．
09 時 30 分頃 分析係員 A は，現場に移動し，エチレン生産ラインのオンライン分析装置による１回／週の定期試料採取・自動分析を行った．
09 時 40 分頃 次に，廃液処理棟のサンプリング室に移動し，A 貯留タンク内廃液のサンプリングを行った．

・サンプルシンクの前で，V-310 操作スイッチ（閉→開）操作実施．

・弁表示灯「緑→赤」は確認していない．・試料採取弁 V-310 から，用意していたポリビン３つに試料採取．
・ポリビンを紙ウエスで拭いて，試料収納箱に入れた．

・試料採取後，V-310 操作スイッチ（開→閉）操作実施．

・弁表示灯「赤→緑」は確認していない．
引き続き，B 貯留タンク，C 貯留タンクの試料採取（それぞれ V-320，V-330 にて操作）を同様に行った後，隣の分析室に移動した．
09 時 50 分頃 分析室にて，採取した試料を分析開始．
11 時 30 分頃 分析が完了したので事務所に戻った．
12 時 40 分頃 施設運転課運転員から「廃液処理棟内の C 貯留タンク水位がわずかに低下しているが何かしているか？」と分析係に電話があった．ちょうど電話に出た分析係員 A は，午前中にサンプ
リングを行ったことを回答するとともに，ひょっとしたらと思い，「試料採取弁を確認してください」と伝えた．
12 時 45 分頃 工場東側の住民の方から，「異臭がする」との苦情が総務課にあった．
12 時 55 分
施設運転課長より，分析係長に，試料採取弁 V-330 が開いていたとの連絡があった．
なお，臭気については，試料採取弁が閉まっていなかったことにより，弁から流れ出ていた廃液中に含まれる有機物が一部揮発し，サンプルシンク内上部の排気ファンを通して，外部に放出されたものと確認された．
この排気ファンは，吸い込み後，活性炭フィルターにより処理しているが，どうしても全量を吸着させる
ことは出来ず，長時間の揮発により臭気が感じられたものと確認された．
○ インタビュー結果○ 分析係員 A・入社以来この第一工場で分析係です．約 30 年になります．
・廃液貯留タンクのサンプリングは，分析係員４名が１か月交代で実施しています．５月は私の担当です．
・当日も，いつもと同じ手順で実施しました．A タンクから B，C タンクの廃液をそれぞれ，ポリビンに採取しました．C タンクの最後のポリビンを，試料収納箱に左手で入れると同時に，右手で弁（V-330）を閉めました．
・弁の閉止音と思われる音（「ブシュ」というエアー音）を聞いたような記憶があり，弁が閉止したと思い込み，スイッチから右手を離して，収納箱を持って分析室に移動しました．
・試料採取ラインからの流水停止は確認していません．
・弁表示灯「赤→緑」についても確認していません．弁表示灯はいつも見ていないです．


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だって，いつも弁閉止のエアー音がして，目の前で水が止まりますから．
・運 転員から問い合わせがあったとき「あっ，ひょっとしたらサンプル弁が開いているかも」と思い，弁の確認をお願いしました．
・この日が特に忙しいわけでもなく，余裕のある日でした．
・いつもは，きっちりと水が止まるのを確認しているのですが・・・．そのときは，収納箱を持ち上げながら，スイッチの操作をしていたように思います．
・サンプリング（分析）のマニュアルは見たことはありますが，ルーチンですから見なくてもできます．
・廃水中の有機物が揮発することは知っていました．でもフィルターで吸着されるので，外部に出るとは思いませんでした．知っていたらもっとよく確認したと思います．
（参考）弁開閉スイッチの構造
・スイッチは「開」ポジションから 30°を超えた位置まで閉方向に廻さないと，手を離すと「開」ポジションにスプリングで戻る．この場合は，エアー音はしない．
・廻すのが固いようなスイッチではない．

閉

開
30°

○ 分析係員 B・私は，以前倉敷工場で分析係をしていて，15 年前にこの水島第一工場に移動してきた．
・この工場で，サンプル弁のスイッチを「閉」操作して，「閉」にならず戻ったことは過去に何度か経験があります．閉めたつもりでも「すぐ指を離す」と戻っていたことがあった．シンクの洗浄をしようとして廃液が流れているから気が付いたことがあった．
・サンプリング後のシンクの洗浄は，常識的にすると思う．廃液を流しているのだから，当然残らないよ
うに洗い流すはず．今回の「閉め忘れ」の話を聞いたときに「なんで？」と思った．洗浄していれば気付くはずなので．
・倉敷工場では，この水島第一や，第二工場で生産している製品が違うので，廃液もここより濃度が高い
ので，サンプリングしたポリビンと，シンクは最後に純水で洗ってから，ウエスで拭いて，試料収納箱に入れていましたので，その癖で，ここでもそうしています．そのほうが安全でしょ．
・第一工場は廃水濃度が低いので，「フィルターを通しても全量吸着できない」ことへの意識が低いのかもしれない．
・分析マニュアルには，そこまで（洗浄手順）は記載されていません．
・それと，これも倉敷工場の時からしていますが，サンプリング室を出るとき「部屋の照明」を消して確認してます．照明を消して，真っ暗だと表示灯がはっきり見えて，全部「緑」なら OK，「赤」なら何かし忘れているってわかるので．
・み んな，いろいろと自分なりの確認方法を持ってやっていると思いますよ．みんなベテランだから，自分のことを話したり，人のやり方を聞いたりしていないですが．
・新人の時に，先輩に教えてもらったやり方以外には，ほかの人のやり方を見たりしたことないですね．
・廃液をサンプリングする時の感覚は，「有害な揮発性毒物の入った水で危険」という感覚は，マヒしているかもしれない．いつもの作業なので慣れてしまった．危険な有機物を含んだ廃液を取り扱っているんだという意識が薄いのかもしれない．
・今回，分析係でトラブルを起こしたが，今までほかの部署で起こしたトラブルも紹介はされていたが，関係ない，他人事のように感じていたと思う．
○ 分析係員 C・私も，ずっとこの第一工場で分析係です．サンプリングなどの実務は先輩から教えてもらって勉強しました．係に分析マニュアルはありますが，しっかりとは見てないですね．だって，やっていることが書いてあるだけですから．
・サンプリングの時は，普通にポリビンに採取して，ウエスで拭いて収納箱に入れます．純水で洗ったことはないです．表示灯は，少し高い位置にあるので，あまり目に入らないですね．

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・弁が閉まらなかった経験はないです．そういう話も聞いたことがないですね．
・サンプリング作業はルーチンであり，一人で作業を行っています．
・サ ンプリングを二人で行うことはないです．他の人のサンプリングを見る機会がないので，他の人がどんなことをしているのかわかりません．
・上司もサンプリング現場を見に来ることはないです．
・課長から，トラブル事例の紹介はありますが，係長や主任からは，特段の指導はありません．トラブル
も他部署のことだし，内容も違うのでピンときません．
・昔は仕事の内容が年齢によって変わっていました．若いときは「サンプリング」それから「事務所業務」
そして「主任」「係長」というように．でも今は 30 年ぐらい同じ業務の人が多いです．
・私も今は 25 年くらい同じ業務をやっています．たまに，40 歳 50 歳になってもハコ（試料採取箱）を持って歩くのか，と愚痴る人もいます．ベテランばかりですから仕方ありませんが．
・業務は単純作業（ルーチン）が３〜４割，それ以外は技術的な検討を行っていますが，残業は係員がだ
いたい０〜 20 時間／月ぐらいで，忙しい職場ではないです．生き生きと普通に仕事してます．特に問題のない職場だと思います．
○ 分析係主任
・過 去にサンプル弁の閉め忘れは聞いたことがある．第二工場で聞いた．この第一工場に来てからは，「閉め忘れ」のような話をしたことはない．
・私は，以前第二工場にいたが，サンプル弁の閉め忘れ対策をしていた．タイマーで閉め忘れても閉止されるもの．この第一工場には知らされていなかったようだ．
・昔の経験を話する人はいません．新人が居た頃は「ここはこうだよ」とか教えるので活性化しますが，今は新人もいません．
・分 析係はベテランぞろいなので，何かトラブルがあってもすぐに対応できるし優秀な係です．知識も技能もみんな持っているし，今までに分析係でトラブルを起こしたこともなく，作業も定型業務です．
たまたまと言ってはなんですが，一人が弁の閉め忘れをしたからといって，分析係として何か問題があったとは思えません．
・今回は人間のエラーというか，一人一人が注意する以外にどうしようもない．あとはハードで徹底的に対策するしかカバーできないと思う．
・課長からも，他課で起きたトラブルはきちんと紹介している．事象内容が分析係の仕事とあまり関係な
いが，しっかりやってきていたつもりです．
○ 分析係長・みんなベテランなので，サンプリングなどの現場作業を確認することはしていない．
・分析マニュアルは，ルーチン的な内容なので，見るとしても新人かと思う．
・新人に教えるときも，いちいちマニュアルで教えたりしない．
・操作の基本（指差喚呼，表示灯確認）などをわざわざ教えていない．
・ずっと以前は，２〜３人でサンプリングしていたが，サンプリングの頻度の見直しや，一部作業を委託化をしたり，分析機器の性能向上で，最近では１人で実施している．
・ベテランばかりなので，現場のことを皆で話し合う機会は減っている．全くない．
・トラブルの周知や注意喚起も，他課と比べて丁寧に説明もしているし，確実に行っている．課長がいつもやっている．係長としては，特に自係でトラブルもないので，それ以上はしていない．みんな仲も良いし，問題の無い良い職場だと思う．
・み んなそれぞれがしっかりやっていてくれていると思っていたし，現場のルーチン作業では今までも
何も問題はなかった．今回のようなうっかりミスは，確認をしっかりすれば防げると思う．しかし，トラブルを起こして本社からお叱りを受けているし，絶対に再発しない様にするには，ハード的な対策しかないと思う．

（参考）

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