レセプトオンライン化はいかに決定されたか

レセプトオンライン化はいかに決定されたか−官邸主導の政策決定過程の研究−
岡 本 悦 司Online Submission of Health Insurance Claims Mandate :− An analysis of the top-down decision-making process by the Prime Minister
following the 2001 Central Bureaucratic Reforms−
Etsuji Okamoto
はじめにのどれだけが小泉首相自身による成果で、どれだ

レセプトのオンライン請求が 2011 年度初より義けが中央省庁再編という制度改正の効果なのか区務づけられるが、こうした重要な決定が審議会に別がつきにくくなった。確実にいえるのは、小泉

かけられることも国会で討議されることもなく一

改革の少なくとも一部は、政権発足直前に日本の日にして決定されたことを意外に思われる方も少統治機構が首相が強いリーダーシップを発揮しやなくないのではないだろうか。そこに見え隠れす

すい体制に変わった成果であり、もし小泉政権がるのは官邸主導の、トップダウン型政策決定過程

5 年早く誕生していたらそれが用いた手法の一部である。戦後 3 番目の長期政権となった小泉政権は可能でなかったであろう、ということである。

の手法は首相個人の強い個性で説明されることがその意味でも小泉政権はタイミングの面でも幸運多いが、法治国家において首相といえども恣意的であった。

な行動はとれない。首相個人の資質もさることな

本論では、2001 年の中央省庁再編が官邸主導のがら、その政権誕生直前に実施された日本の統治政策決定を促進し、厚生労働省や医療団体等のス機構の一大改変が、いわゆる「小泉型」政治を可

テークホルダー間の関係を大きく変えた影響を医能にした基礎条件になった点は重要である。

療政策の側面から検討する。筆者はレセプトオン

2001 年中央省庁再編が実行されたのは、小泉政ライン化とデータ活用に 20 年近く取り組んできた

権誕生 3 か月前の森政権時であり、経済財政諮問が、遅々として進まなかったオンライン化が 2005

会議など後の小泉政権の「参謀」となるメンバー

年を契機に急展開したプロセスを至近距離から観も前政権によって任命されている。ただ、中央省察する機会を得た。小泉改革の何割が制度改正の庁再編の実施が小泉政権のスタートとほぼ同時期効果なのかを評価することは困難でも、レセプト

でその後政権が長く続いたため、一連の小泉改革

オンライン化という同一テーマを継続観察すればその影響を評価することができる。それはとりもなおさず、今後の医療政策を進める上でステーク【著者連絡先】〒351-0197 埼玉県和光市南 2-3-6
国立保健医療科学院
経営科学部経営管理室
岡本悦司
TEL：048-458-6208 FAX ： 048-469-0326
E-mail ： atoz@niph.go.jp

ホルダーはどのような戦略をとるべきか、に対する示唆でもある。
政治が医療に介入するとき− EBM データベースはなぜ葬られたか「医療は政治であり、政治とは大規模な医療に― 66 ―

ヘルスサイエンス・ヘルスケア

Volume 7，No.2（2007）

他ならない 1）」19 世紀ドイツの医学者であり政治のか、図書館情報学的な医学の文献を作るのか』家でもあったルドルフ・フィルヒョーの洞察が現と聞いたところ、『いや、実は評価も致します』

実化したような「事件」が 2000 年夏、発生した。

と言い出したのです。医療情報をデータベース化

1992 年頃に始まった EBM（Evidence-based

して評価をするとなると、システマティック・リ

2）

Medicine、根拠に基づく医療）運動 はインター

ビューの専門家が必要だが『その辺はどうするの』

ネットの急速な普及と相まって世界医学の流行とと聞いたら『専門家を養成する予算も入っている』

なっていた。イギリスは 1992 年コクランセンターという。後は特定の疾患にかかわる診療のガイド（オックスフォード）、1994 年評価普及センター

ラインを作れば、まさに日本型の EBM の骨格に

（ Center for Reviews and Dissemination、 CRD．

なるわけです。そういうものを作る時は欧米諸国

ヨーク大）そして 1997 年には国立臨床評価研究所

でもすべてそうですが、必ず医師会とか学会と緊（National Institute for Clinical Excellence、NICE．

密な協議をしながら行うものだが、このデータ

ロンドン）といった医学文献を収集評価し診療ガ

ベースをどこに作るのかと聞いたら『国立公衆衛イドラインを開発するセンターを開設し国営医療生院で作らせていただきたい』と言うから、事前3）の改善に活用していた 。同じ頃、わが国においに医療関係者との協議も整っていないから『これても同様の構想がもちあがっていた 4）。国立公衆じゃ駄目です』と言ったのです。翌日、自民党の衛生院と国立医療病院管理研究所とを統合し、図社会部会で反対の論陣を張りまして、最初の入り

書館に医学研究部門を併設して情報科学センター

口のところで不協和音が生じると皆が安心して参に発展させ、医学文献のシステマティックレ

加できるような EBM にならないと言って、党内ビューとともに内外の診療ガイドラインを収集しでも理解が得られて、初めてでしたが政治的留保てデータベース化しようという遠大な構想であっということで 6 億 1000 万円が棚上げになったので

5）

す 7）」

た 。
このため 2001 年度概算要求に「医療に関する情

武見氏や日医は、国主導で作られる診療ガイド

報の収集・提供のための基盤整備」として 6.1 億

ラインが保険審査の基準とされ、医師の裁量が制円が要求された。その内容は「より効果的な医療

限されることを警戒したのであった。結局、

技術の普及のため、医療に関する科学的知見等を

EBM データベースは概算要求には残され、日医、収集し、専門家による評価を得て、インターネッ

厚生省そして自民党社会部会の三者間で水面下のト等を通じて提供。また、情報の収集・提供等を折衝が続けられたが調整はつかず、予算化は見送

行う人材を育成」というもので、要求内容は 8 月られた 8）。省庁がいったん概算要求した予算を政末の締切り前に与党自民党の社会部会に説明され治的理由で後に引っ込めるというのはきわめて異た。こうした説明は儀式的なもので通常はそのま例であり、医学研究に政治が露骨に介入した悪し

ま承認されるはずであった。

き前例として関係者に禍根を残すことになった。

そこへ、予期せぬ事態が発生した。日医を代表官邸機能を大幅に強化する 2001 年中央省庁再編する武見敬三参議院議員がデータベースが国立公の直前に発生したこの事件は、省庁の政策立案が

衆衛生院に設置されることを問題視し概算要求か

圧力団体の介入にいかに脆弱であるかを示すとと

6）

らの削除を求めた 。武見氏は当時の模様を誌上

もに、省庁主導による改革の限界をも示した。圧

対談で以下のように回想している。「今年（2001

力団体は所轄省庁さえ抑えておけば抜本改革も阻年度）の概算要求の中にメディカルフロンティア

止したり骨抜きにすることが可能だった。5 年後という大項目があって、その中に医療情報のデーに官邸主導で決定され、圧力団体も拒否権を行使

タベース化というのが 6 億 1000 万円入っていたのできなかったレセプトオンライン化とは正反対のです。それで担当課長に『これは何をするものな状況であり、抜本改革は官邸主導のトップダウン― 67 ―

レセプトオンライン化はいかに決定されたかによってのみなしうることが明確になった。経済

重要政策に関する会議と審議会の違いは紛らわ

財政諮問会議が毎年公表する基本方針は「骨太」

しいが、審議会とは内閣総理大臣などから諮問

方針と呼ばれ、その語源をめぐっては諸説あるも（意見を求める）されて意見を述べる機関であっのの、圧力団体とて容易に「骨抜き」にはできなて委員は長も含めて通常民間委員である。それにい、という意味においてきわめて的確な呼称であ対して重要政策に関する会議は、内閣総理大臣自る。

らが長となり委員の多くも閣僚が兼ね、若干の民

国立公衆衛生院は 2002 年 4 月に国立医療病院管間委員が加わる。審議会は意見を述べるだけだが、理研究所と合併し国立保健医療科学院となり研究

重要政策に関する会議はいわば民間委員を含む

情報センターも設置されたが当初の遠大な構想は「専門閣議」のようなもので、その決定事項は内

見る影もない。EBM データベースは、その後も

閣の方針として閣議決定に近い効果を有する。

保健医療技術情報普及支援検討会(高久史麿座長)

内閣府設置法は重要政策に関する会議を「内閣で検討され、結局、日本医療機能評価機構(厚生労の重要政策に関して行政各部の施策の統一を図る

働省や日本医師会が出資する財団法人)に設置されために必要となる企画及び立案並びに総合調整に9）ることで落ち着いた 。難産の EBM データベース

資するため、内閣総理大臣又は内閣官房長官をそは 現 在 、 同 機 構 が MINDS（ Medical Informationの長とし、関係大臣及び学識経験を有する者等のNetwork Distribution Service. http://minds.jcqhc.or.jp）

合議により処理することが適当な事務をつかさどという名称で運営している。筆者は事件の頃、構らせるための機関」と規定している。

想のからみで旧国立公衆衛生院最後の職員としてさらに下図の見るとわかるように、高度情報通採用されたが、構想が 1 年遅く「骨太」方針に含

信ネットワーク社会推進戦略本部（通称 IT 戦略

まれていたなら……と忸怩たる気持ちを抑えるこ

本部）は内閣府ではなく内閣そのものの一部であとができない。

る点に留意されたい。IT 戦略本部も 2001 年 1 月 6
日 IT 基本法（正式には高度情報通信ネットワー

中央省庁再編は何をもたらしたか？

ク社会形成基本法）に基づいて設置されたいわば2001 年 1 月 6 日中央省庁が大きく変わった。22

内閣の参謀本部であり、全省庁にわたる IT 化推

省庁が 12 に減り、厚生省と労働省は合併して厚生進の司令塔的役割を果たす。IT 戦略本部は重点計

労働省となった。しかし、より重要な改革は内閣

画（IT 基本法第 35 条）を作成し、施策の具体的機能強化であった。中央省庁等改革基本法は「内な目標及びその達成の期間を定める（第 3 項）と閣の機能を強化し、内閣総理大臣の国政運営上のともに「適時に目標の達成状況を調査し、その結指導性をより明確なものとし、並びに内閣及び内果をインターネットの利用その他適切な方法によ閣総理大臣を補佐し、支援する体制を整備する

り公表しなければならない（第5項）」とされる。

（第 4 条）」とあり、補佐機能の充実として、内閣遅々として進まなかったレセプトオンライン化

官房の機能の充実、内閣府の新設、経済財政等にとデータ活用が一気に加速したのは、厚労省のイ

ついて政府内外の人材の英知を結集した重要政策

ニシアティブではなく IT 戦略本部がその重点計に関する会議設置等があげられている 10）。

画に達成期間とともに示したためであり、現在、内閣官房と内閣府は紛らわしいが、前者は内閣の事務局にあたるもので以前から存在していた

厚労省はそれら施策の達成状況を内閣の IT 戦略
本部によって監視評価される立場にある 11）。

が、内閣府は旧総理府や経済企画庁を母体に新設された内閣のいわば参謀本部に相当する機関であ対立構図の変化と小泉エコノミスト

る。内閣府には「重要政策に関する会議」と審議

専門閣議とも呼ぶべき重要政策に関する会議は会が置かれている。

4 つ置かれており、そのうちのひとつ経済財政諮― 68 ―

ヘルスサイエンス・ヘルスケア

Volume 7，No.2（2007）

内院

中央防災会議事

総合科学技術会議人

環庁

高度情報通信ネットワーク
社会推進戦略本部

内

庁

国土交通省

融

経済財政諮問会議

司法制度改革審議会

宮

金

重要政策に関する
会議

経済産業省

内閣官房

・沖縄・北方対策担当
・金融庁所管事項担当
・その他

安全保障会議

府

農林水産省

閣

特命担当大臣

内閣法制局

内

閣

男女共同参画会議
規制改革会議地方分権改革
推進委員会

省

省

境

務

省

厚生労働省

財

務

文部科学省

外

省

省

衛

省

務

防

務

法

総

国家公安委員会

審議会

2001 年中央省庁再編後の行政機構図

問会議（以下、諮問会議）は、それまで大蔵（現とが法定されており、財界から 2 名、学者から 2財務）省が握っていた予算編成の主導権を内閣に名が選ばれた。牛尾治朗（ウシオ電気会長）、奥移すことが意図された。大蔵省は、各省から出さ田碩（トヨタ自動車会長）、本間正明（阪大教授）、れる要求を査定するだけの受け身の立場だった

吉川洋（東大教授）の 4 氏で、発足時から小泉政が、諮問会議は積極的に、経済政策・財政政策の権の全期間を通じて全体をリードしていく。議員

柱となる基本方針を毎年 6 月に答申し、最終的にには医療福祉関係者は全く含まれておらず、市場は閣議決定される。この方針は「今後の経済財政

原理と自由競争を重視するいわゆる「新自由主義」

運営及び経済社会の構造改革に関する基本方針」

派エコノミストが中心であり、医療団体や厚生労という長い名称なので「骨太方針」というニック

働省とその後も衝突をくり返すことになる。
内閣府には他にも、医療団体と軋轢を生んだ 2

ネームで呼ばれるようになった。
2001 年 1 月に諮問会議が設置された時には、そつの審議会がある。総合規制改革会議（宮内義彦

れがその後医療や社会保障のあり方をめぐって日議長。2004 年 4 月より規制改革・民間開放会議と医や日歯といった医療団体と激論をたたかわせる

改称）と地方分権改革推進会議（西室泰三議長。

ような組織になると予想した者はほとんどいな

2004 年 7 月より地方分権改革推進委員会と改称。

かった。しかしながら、予算の上限だけを決めて

以下分権会議）である。総合規制改革会議とは、くる大蔵省とは異なり、骨太方針には医療団体は医療経営への営利企業参入、混合診療解禁そしてもとより厚生労働省にも受け入れがたい大胆かつ

日本版マネジドケア（保険者と医療機関との直接

具体的な改革案が詰め込まれていた。

契約による診療報酬割引）、分権会議とは保健所

こうした案の発案者は民間議員らであった。諮長医師要件をめぐる対立である。これら 3 会議に問会議は民間有識者を議員の 4 割以上確保するこ

共通しているのは、新自由主義的なエコノミスト― 69 ―

レセプトオンライン化はいかに決定されたか

規制改革と株式会社参入が主流を占めていることで、便宜的に小泉チルド

内閣府にはまた多数の審議会も設置され、そのレンならぬ小泉エコノミストと総称しよう。
一連を動きをみれば、医療政策をめぐる対立の中の総合規制改革会議（以下、規制会議）と地方構図が 2001 年中央省庁再編前と比べて大いに変化

分権改革推進会議（以下、分権会議）はいっそうしたことに気づかれる。再編前の医療政策論議は、厳しい対立を医療団体や厚労省との間に持ち込む

医療団体 vs 厚生省という構図であり、それに官邸ことになった。その理由は、医療費という「金」が介入してくることはほとんどなかった。しかしのテーマが中心に諮問会議とは異なり、規制会議

2001 年以降、小泉エコノミスト vs 医療団体・厚や分権会議のテーマは、営利企業参入や保健所長

労省連合軍という構図が鮮明になってくる。

の医師要件といった、関係者の「琴線」に触れる

小泉政権発足直前の 2001 年 3 月 14 日の諮問会議

問題を含んでいたからである。その点、某業界誌

第 5 回会合で初めて社会保障がテーマにとりあげ

記者の以下の述懐は傾聴に値する。「我々が思っられ、奥田・本間議員らが論点メモ 12）で医療費ている以上に一部のお医者さんにとっては株式会の総枠管理やマネジドケアのような登録医制を提社の参入は心外というか、一番根っこの問題らし案したが、これに対して日医はすかさず批判しいよ。民間参入は想像できないくらい許しがたいた 13）。一見医療とは無関係な新組織が実は最大の話で、逆鱗中の逆鱗に触れる話らしい。諮問会議「危険団体」であることに気づかれだしたのはこの場合は頭の中で戦略をあれこれ描けるが、総合の頃からである。それまで医療関係者の多くは小規制改革会議が提案した幾つかの事項、特に株式

泉エコノミストの名前すら知らなかった。小泉政

会社参入は 100%、どんな手を使っても許さんと権が聖域無き構造改革を掲げてスタートするや 6いう話らしくてかなりインパクトはあった」17）

月 26 日骨太方針そして 7 月 24 日には総合規制改革

某記者の観察は的中し、株式会社参入は 2002 年

会議の中間報告と、医療団体の逆鱗に触れるよう

3 月に閣議決定された規制改革推進 3 か年計画かな改革案が噴出してきた。

らは除外された。報道によると、日医は 2001 年末

骨太方針は、医療サービス効率化プログラム、に規制会議が第一次答申を首相に提出して以来、株式会社による医療経営、保険者と医療機関の契数十回にわたり官邸はじめ与党・自民党などに申約（マネジドケア）、混合診療解禁そして医療費し入れを行ってきた。糸氏日医会長は（株式会社

総額管理といった新自由主義的改革の固まりのよという文言を入れるなら）自民党を支援することうなもので、日医、日歯そして日薬の 3 師会は共はできないという強い決意をもって戦った、と自同記者会見し、医療の非営利性確保、フリーアク

民党への支持を見直す構えで交渉を行ってきたこ

14）

セス堅持を求める声明を発表している 。逆に保とを明らかにした。宮内規制会議議長は最後まで

険者団体は、骨太方針で示された保険者機能強化『株式会社』の文言にこだわったが、最終的にはや総額管理を強く支持し、日経連、連合そして健小泉首相が決断した 18）。

15）

保連の 3 団体連名で支持声明を発した 。それましかし 1 年後の 2003 年 2 月 29 日小泉首相は構造で厚労省に辛口の論客として知られた医療経済学

改革特区推進本部の会議で、態度を翻し自由診療者二木立氏は義憤から 1 日半で批判論文を書き上に限り株式会社参入を容認する決定を下す。坂口16）

げた 。二木氏は骨太方針の功績は「争点を鮮明

厚労相（初の医師大臣）は欠席だったため、副大にしたことだ」と述べているが、その後は骨太方臣が反対を表明したが小泉首相が押し切って裁断針が提示した案をめぐって、小泉エコノミスト vsした。報告を受けた坂口大臣は記者会見で「総理医療団体・厚労省の論争が展開されることになの決断である以上受ける以外にない……医療保険る。

とは関係のない自由診療であったことは一つの救いであった」と述懐している 19）。
― 70 ―

ヘルスサイエンス・ヘルスケア

この重大な裁断の前に小泉首相は坪井日医会長

Volume 7，No.2（2007）

要件も定められていない。

あてにファックスを送付していた。坪井会長が記

保健所と市町村保健センターの区別は一般人に者会見で明らかにしたその内容は「特区におけるはなかなか理解しにくいが、一言でいえば、保健株式会社の医療への参入については、公的医療保所は行政機関として「公権力の行使」を行う、と険の分野については困難な問題（例・医療費抑制、いう点で市町村保健センターとは決定的に異な医療保持とのバランス）があることは理解できる。

る。公権力の行使とは、たとえば医療機関の開設

しかし、自由診療の分野では『全国的な措置ではや飲食店の営業許可といった許認可、結核や感染なく、た試してみる』という特区の趣旨からみて症患者の隔離や受診といった強制力を伴う措置を可能であると思う。したがって、自由診療の分野とることを指す。市町村保健センターも、たとえという前提で、地方公共団体からの意見を聞き、ば健診やワクチン接種といった対人サービスを提第二次提案に係る特区の実現が予定される（2003

供するが、保健所のような行政機関としての権限

年）6 月中には成案を得て 15 年度中には必要な措は無い。それゆえ保健所長にはそれだけの権限と20）置を講じて欲しい」というものであった 。坪井

責任が付与されるのである。

会長は急遽小泉首相と会談して抗議したが物別れ

保健所長医師要件をめぐる問題は実に 1996 年かに終わる。翌 2004 年 5 月には構造改革特別区域法らの十年ごしの問題である。自治体がたとえば保が改正され、自由診療で高度医療という条件で株

健所と福祉事務所を統合しようとした時、この保式会社が病院、診療所を開設できる特例が導入さ健所長の医師要件が問題となってきた。1995 年 7れた。

月にスタートした地方分権推進委員会は翌 96 年 3

日医は圧力団体として一定の拒否権を行使して月に出した中間報告で保健所の必置規制とともにいたものの、次第に首相のリーダーシップに押し所長の医師資格規制の廃止を提言した。しかしこ

切られる傾向が株式会社参入論議をみても理解での提言が公表されるや否や公衆衛生に従事する医きよう。そして 2005 年 9 月の総選挙で、日医は決師から猛反発が起こった 21）。厚生労働省に勤務す

定的な判断ミスを侵し拒否権はおろか影響力までる医師（技官）も公衆衛生医師であり、これに医失うことになる。

師会もくわわって、株式会社参入と同様「聖域」
をめぐる対立は複雑な様相を帯びている。ただ、地方分権と保健所長医師要件

公衆衛生従事者は医師だけでなく、歯科医師や保対立が地方分権問題にまで及ぶことは意外に思健師、栄養士等様々な職種があり、所長が医師のわれるかもしれない。しかし公衆衛生に従事するみに限られていることに対してそれぞれの職種が医師にとって保健所長の医師要件はほとんど中東

異なった考えを持っている。その点が株式会社参におけるエルサレムに匹敵する象徴的な重要問題

入のように全医療従事者が意見一致しているわけとなっている。

ではない。

衛生行政の第一線機関に保健所と市町村保健セ

2001 年 7 月地方分権推進委員会は、地方分権推

ンターがあり、いずれも地域保健法（旧保健所法

進会議（西室泰三議長）という内閣府の審議会とが 1994 年に改正）を根拠としている。そして保健して改編され、ひきつづき保健所長問題を扱った。

所長は一定の要件を満たす医師であることが要件

そして 2002 年 12 月の基本方針で「保健所への医とされてきた（地域保健法施行令第 4 条。なお要師の必置を維持しつつ、保健所長の医師資格要件

件とは、3 年以上公衆衛生の実務経験、国立保健の廃止について平成 14 年度中に保健所長の職務の医療科学院の養成訓練課程の修了もしくはそれらあり方に関する検討の場を設ける」ことが示され、と同等以上と厚生労働大臣が認定した者の 3 つで2003 年 6 月の骨太方針においても「保健所長の医ある）。ただし市町村保健センター長には何らの師資格要件について平成 15 年度中に結論を得る」― 71 ―

レセプトオンライン化はいかに決定されたか

題で「改革か、守旧か」の二者択一を迫ることが、ことが定められた。
厚生労働省は「保健所長の職務のあり方に関す

官邸主導の政策決定過程のパターンとして浮かびる検討会（石井威望座長）」を開催し 2004 年 3 月

あがる。しかしながら、そうした「対立」そのもに報告書 22）がまとめられた。それを受けて、地のをバイパスした政策決定を見たのがレセプトオ

域保健法施行令は改正され、きわめて例外的ながンライン化であった。

ら非医師保健所長は解禁されることとなった。その条件とは「地方公共団体が医師確保に努力した

2005 年総選挙とレセプトオンライン化にもかかわらず確保できず、医師と同等以上の技

2001 年に「5 年以内（2005 年まで）に世界最先術吏員であって、一定以上の公衆衛生の実務経験

端の IT 国家となる」目標を掲げた e-Japan 戦略がを有し、かつ国立保健医療科学院の保健所長コー策定されて 5 年、2005 年夏頃 IT 戦略本部は、分野スを修了した者について 2 年を限度に」という厳ごとの進捗状況の評価に追われていた。5 年間のしいもので現在に至るも例外は出現していない。

うちにめざましい進歩をとげた分野もそうでない

日本公衆衛生学会は例外を認めなくてよいよう公分野もあり、なかんずく最も遅れていたのが医療

衆衛生医師確保に努力すべきとの見解を示していであった。2001 年 12 月厚労省は保健医療情報化る 23）。

グランドデザインを策定し、2004 年度までには病特区の自由診療に限って例外を認めた株式会社

院レセプト電子化率 50%以上という目標を設定し参入と共通するのは、規制会議や分権会議といっていた 24）。しかしその時点での評価は惨憺たるもた官邸からの「骨太」要求をいろいろな例外を駆のであった（2005 年 3 月のレセプト電子化率は調使して「骨抜き」にしようとする厚労省や医療団

剤こそ 48.5%に達していたが医科では病院診療所

体の「抵抗」である。妥協の余地の無い先鋭な問合わせて 9.6%にすぎず、病院のみに限っても 50%

現状

平成13年度

平成14年度

平成15年度

平成16年度

レセ電普及率
未実施都道府県の解消

レセプト件数の0.5％

個別指定制度の廃止（平成13年10月）

平成17年度

平成18年度

中間目標（病院レセプト）

目標（病院レセプト）

5割以上

7割以上

2005年3月医科レセプト
電子化率9.6％

2007年3月医科レセプト
電子化率20.9％

大病院を中心に計画的推進（例：病院のシステム更改時期に併せ導入促進。公的医療機関に対する参加要請）

平成13年度第2次補正予算案で国立病院、特定機能病院等のレセプト電算化に要する経費を措置

審査支払機関のシステムの改善・レベルアップ（例：ペーパーレス化、受付事務点検のASP化）

診療報酬情報傷病名マスター
提供サービス（コード）の見直し（ホームページ）
基本マスタのダウンロードが可能ICD-1Qメディス
コードとの関連づけ

保健医療分野の情報化にむけてのグランドデザイン（保健医療情報システム検討会最終提言2001年）（平成14年度予算案）
中間目標，目標はついに達成されなかった。
レセプトのオンライン請求等試験事業
技術的検証、セキュリ
ティー、費用対効果の検証

http://www.mhlw.go.jp/shingi/0112/images/s1226-1d.gif

保健医療分野の情報化にむけてのグランドデザイン― 72 ―

ヘルスサイエンス・ヘルスケアにはほど遠い 25））。

Volume 7，No.2（2007）

韓国の 100%近いというところに比べますと、余とくに関係者の危機感をあおったのが韓国の進りにも実態がついてこない。……実行の司令塔と歩であった。2000 年 7 月に医療保険一本化を達成

して当本部は省庁間の壁を壊していく。省庁横断した韓国は審査評価院というレセプトの審査支払

的、分野横断的な問題に、例えば政治のリーダーとデータ分析評価を行う機関を創設し、2005 年

シップを含めてやっていくということがなければまでにはほぼ 100%のオンライン化を達成してい実現しないのではないかと思います。そういう意

た 26）。こと医療分野に関する限り「2005 年までに味で、本部のあり方について再度お考えを強めて

世界最先端」はおろか、アジアの隣国にすら大きいただくということをお願いしたい（議事録）」30）

く差をあけられてしまっていた。「厚労省に任せこれを受け、小泉首相は会議の締めくくりに「遅ていては、いつまでたっても進まない」そんなれているレセプトの電子化は何とか奨励して進めるように具体策を考えていただきたい」と指示しムードが関係者に漂いはじめていた。
2005 年 9 月 11 日の総選挙は、郵政民営化を争点た。

とした小泉政権の圧勝に終わったが、ここで日医担当した内閣官房 IT 担当室の医療グループの植松執行部は致命的な戦略ミスを犯した。民営リーダー粂井利久氏は後にインタビューに答えて化に反対した「抵抗勢力」議員の多くを支持し、「本部長である小泉純一郎首相から『レセプトオ

その多くが医系議員もろとも落選しため日医はンライン化への対応を徹底するように』との指示

27）。翌 2006 年 4 月が出されたのは 10 月 25 日です。この時私は、まの会長選挙で植松執行部は一期のみで退陣に追いさに『時代が動いた』と実感しました。レセプト込まれる。EBM データベースに拒否権を行使しのオンライン化は経済財政諮問会議でも議案とした2000 年と比べて状況は一変した。

て取り上げられるなど、従前では考えられないほ「金縛り」状態に追い込まれた

総選挙後、レセプトオンライン化の政策決定はど強い推進力をもってクローズアップされ、翌年ほとんど日で数えられるテンポで進展してゆく。

１月の IT 新改革戦略へとつながっていきました。

10 月 19 日公表された厚労省改革試案は「オンラレセプトオンライン化は、グループのメンバーとインも含め一貫してペーパーレスで行なわれる仕ともに頑張ってきた結果、IT新改革戦略の筆頭に組みづくりを目指す」という漠然とした表現にと盛りこめました 31）」と述懐している。

どまっていたためさらに失望をかった。2011 年度

首相の命令が下るや、厚労省の方針も一変する。

当初からの完全オンライン化が明記されたのは 12

11 月 21 日規制改革・民間開放推進会議（第 3 回主

月 1 日の与党医療改革協議会が示した医療制度改

要課題改革推進委員会）の厚労省担当者との公開

28）

革大綱である 。完全オンライン化はこの間約 40

討論会において、2011 年度当初からの完全オンラ

日間に突如として入ったものと受けとめられ、関イン化の方針が初めて提示された 32）。会議後会見

係者を戸惑わせることとなった 29）。この 40 日間のした鈴木良男議長代理は「やっと暗黒の医療界に動きは、官邸主導の政策決定の過程を余すところ

一点のともしびが、しかも改革の最重要なスターなく示している。

トラインであるところに一点のともしびがついた

厚労省試案の 6 日後、IT 戦略本部の第 33 回会議と思います。これから、このともしびをどう大きが首相官邸で開催された。本部長の小泉首相の他、くしていくのかという問題だとうれしく感じてお尾辻厚生労働大臣、宮内義彦規制改革・民間開放

ります」と感慨深げに述べている 33）。12 月 1 日の推進会議議長も出席し、宮内議長は首相に以下の医療制度改革大綱にはこの方針に加えて「データように進言した。
「レセプトの 100%オンライン化

分析が可能となるよう取り組む」という文言が追というのは何年も言い続けてきたわけでございま

加され、12 月 8 日にパブリックコメントが開始さすけれども、現在のところ目標未達でございます。

れた新 IT 改革戦略には「レセプトデータの学術― 73 ―

レセプトオンライン化はいかに決定されたか

9月11日 総選挙
（自民党圧勝）
10月19日 厚労省改革試案
10月25日 IT戦略本部第33回会議
11月21日 規制改革・民間開放推進会議
12月 1日 与党医療制度改革大綱
12月 8日 新IT改革戦略案
12月21日規制改革・民間開放推進会議
第二次答申

オンライン化も含め一貫してペーパーレスで行われる仕組みづくりを目指す
小泉首相…遅れているレセプトの電子化は何とか奨励して進めるように具体策を考えていただきたい。
厚労省5年以内のオンライン化の方針表明
平成23年度当初から，原則としてすべてのレセプトがオンラインで提出されるものとする。その際には，データ分析が可能となるよう取り組む。
レセプトデータの学術的（疫学的）利用のためナショナルデータベースの整備及び制度的対応を2010年度までに実施
ナショナルデータベースを構築するとともに…民間等も含め活用する際，過度に厳重な条件を課していたずらに利用を制限することのないよう2005 年総選挙後のレセプトオンライン化政策決定の流れ

的（疫学的）利用のため、ナショナルデータベー

せよ、どんなにやる気があっても、そのような権スの整備及び制度的対応を 2010 年度までに実施」

限の与えられたポストにいなければ何もできなの方針が加えられた。

い。

1983 年にレセプト電子化の構想が出されて以本論文で明らかにしたかったのは、レセプトオ

来、遅々として進まなかったレセプトオンライン

ンライン化という重要な政策決定が一気に下され化は総選挙後わずか 3 か月で確定し、翌 2006 年 4た背景には、人的要因もさることながら、官邸が月には請求省令が改正された。省令改正にあたっ

医療政策に直に介入することを可能にした 2001 中てパブリックコメントが実施され 21 件の意見が寄

央省庁再編という制度的法的要因が重要だったとせられたものの（結果は e-gov.go.jp で検索可能）、いうこと。長年にわたって、各分野の政策決定は

これは任意の意見募集にすぎず、中医協や審議会

所轄省庁が行ってきたので、圧力団体も省庁の担等での目立った議論もなく決定されたのであっ

当者や族議員にばかり目をむけており、そのことた。

は 2001 年 6 月に最初の骨太方針が出されるまで、医療関係者の多くはその重要性（見ようによって政策決定過程の変化は危険性）に気づかなかったことからもわかる。

2000 年の EBM データベースは政治介入で頓挫

高名な医療経済学者でさえ骨太方針が出た後にしたが、20 年以上遅々として進まなかったレセプ

なって 1 日半で反論を書き上げねばならなかった

トオンライン化は首相のツルの一声で一気に前進のだから……。

した。当事者としてその過程を見守ってきた者とそして、財務省が単に予算査定を通じて医療費して、2 つの政策決定の違いをわけた法的、人的の抑制をはかるだけだったのに対して、内閣府 3そして歴史的背景について自然と関心が高まっ

会議の小泉エコノミストは、医療関係者の神経をた。

逆撫でするような新自由主義的改革を次々と出

人的要因は重要である。IT 戦略本部の担当官がし、従来の厚労省 vs 医師会という対立の構図さえレセプトオンライン化に努力を注がなかったら一変させた。医療団体と厚労省の間に奇妙な連帯……、厚労省の担当官が強く抵抗したとしたらがめばえ、骨太方針のいくつかを「骨抜き」にす……、日医会長が選挙でミスをしなかったら……

ることには成功した。

様々な「もしも」のひとつでも生じていたら成りレセプトオンライン化で主役を演じたのは内閣

行きは異なっていたに違いない。とはいえ、確実

府 3 会議ではなく、内閣そのものに直属する IT 戦にいえることは、法治国家においては法で規定さ略本部であった。本部長である首相が英断を下しれた限界は首相といえども超えられない。官僚にた時、それを骨抜きにできる団体も 2000 年の― 74 ―

ヘルスサイエンス・ヘルスケア

Volume 7，No.2（2007）

EBM 事件時のような抵抗を試みる政治家ももは

文 献

やいなかった（EBM 事件に介入した議員は 2007

1）イチロー・カワチ，ブルース P ケネディ．不平等が健康を損なう．日本評論社（2004）139 頁．
2）Evidence-Based Medicine Working Group. Evidencebased medicine: A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992； 268 ： 2420-5.
3）岡本悦司．エビデンスに基づくレセプト審査への提言．総合社会保障 2000 年 11 月号 1 〜 8 頁．
4）厚生省検討会．国立保健医療福祉政策研究所情報科学センター（仮称）のあり方に関するこれまでの議論の整理．公衆衛生研究 2002 ： 51（特別企画号）： 142143．
［http://www.niph.go.jp/kosyu/2002/200251000028.pdf］
5）丹後俊郎他．EBM を指向した「情報科学センター」
機能の設置効果に関する調査研究．平成 12 年度厚生科学特別研究報告書［要約は http://mhlwgrants.niph.go.jp/niph/search/NIDD00.do］．
6）EBM 予算化で自民党内に異論．日本医事新報 3984
号（2000 年 9 月 2日）67 頁．
7）武見敬三．とーく＆トーク注射針一本の行方も見逃さぬ−徹底した情報の収集で医療を変革．クリニック
マガジン．2001 年 2 月号 1 〜 7 頁．
8）平成 13 年度厚労省予算案が決定．日本医事新報
4002 号（2001 年 1 月 6日）113 頁．
9）EBM データベース事業導入の方針決定．国保実務
2288 号（2001 年 12 月 24 日）30 〜 31 頁．
10）http://www.kantei.go.jp/jp/cyuo-syocho/sintaisei/
leader.html
11）医療分野の評価を専門に行う目的で IT 戦略本部に
医療評価委員会が 2006 年 8 月に設置された．その目的
は「医療・保健・福祉の情報化に係る施策の推進等に関し，疾病の予防，医療の質の向上と効率化，医療費の適正化の観点も含め厳正な審査・評価等を行う」とある．すなわち評価は単にレセプトがオンライン化されたか，だけにとどまらず，集積されたデータが疾病の予防，医療の質の向上と効率化にどれだけ活用されたか，も含まれる．創設されるレセプトナショナル
データベースの運用をめぐっては，経済財政諮問会議
よりむしろ，IT 戦略本部の医療評価委員会の方針が大きく影響することが予想される．
12）http://www.keizai-shimon.go.jp/minutes/2001/0314/
item2.pdf
13）糸氏副会長，経済財政諮問会議の論点メモを批判．
日医ニュース 951 号（2001 年 4 月 20 日）5 頁．
14）三師会総合規制改革会議案に対して共同声明．日医ニュース 958 号（2001 年 8 月 5 日）1 頁．
15）日経連・連合・健保連が連携強化で確認．国保実務
2262 号（2001 年 6 月 25日）13 〜 14 頁．
16）二木立．小泉政権の医療制度改革を読む−経済財政年落選）。行政学者の中には 2001 年の官邸機能強化をなお不十分とする意見もある 34）。内閣は合議制であって（憲法 65 条）、制度上は内閣総理大臣といえども厚生労働大臣をさしおいて頃行政を直接指揮することは依然としてできない（所轄の原則）。レセプトオンライン化が可能だったのも、
IT 戦略本部が IT 基本法という特別な法律に基づく機関であったことも関係していたかもしれな
い。少なくとも、改革後 5 年を経て官邸機能強化の効果がいかんなく発揮された最初のケースがレ
セプトオンライン化だったといえよう。
官邸機能が強化された体制下でわが国の政治と政策は今後どう展開してゆくか？
まず指摘できるのは首相に求められる資質がコンセンサス型からリーダーシップ型に変わった、ということであろう。その意味で小泉政権は絶好のタイミングで誕生した点で幸運であった。第二に、選挙の洗礼を経ていない民間人（企業経営者
やエコノミスト等）が、政治家をしのぐほどの影
響力を行使するようになった点である。諮問会議の民間議員は選挙でも公募でもなく、政権の一存で人事が決まるいわば政治任用（political
appointee）である。小泉政権では新自由主義的な
エコノミストが登用されたが、今後の政権交代によっては全く異なる議員が登用される可能性が高い。官僚主導の従来の政策決定過程では、政権党
がどの政党かとは無関係に医療政策は進められ、行政的な一貫性が確保されてきた。しかし今後は、政権党の交代によって医療政策も場合によっては180度転換が起こりうる。
そのような政策決定過程の中、医療関係者はどう行動すべきだろうか？ 政治任用が中心となるといきおい首相の思想や信条に基づいた政策決定が行なわれやすくなる。それに別の思想信条で対抗しても押し切られるのは目にみえている。それゆえ医療関係者は、政策論議にあたっては思想信
条は極力避け、数字を使った実証的な論争を挑まなければならない。

― 75 ―

レセプトオンライン化はいかに決定されたか

諮問会議「基本方針」の批判的検討．社会保険旬報2102 号（2001 年 7 月 1 日）10 〜 16 頁．なお本論文は単行本（21 世紀初頭の医療と介護［勁草書房 2001 年 8 月刊］）にも収録されている．あとがきの中で著者はこの論文を「方針発表直後 1 日半で書き上げ社会保険旬報に超特急で掲載していただいた．……同会議への義憤がその原動力となった」と述懐している．著者は 2か月前の同誌に「医療制度改革の課題と視点（厚生労働省）の本音とねらい」を寄稿をしているが，より危
険な経済財政諮問会議の動きには全く言及していな
い．
17）新春記者座談会．国保実務 2290 号（2002 年 1 月 7 ・14日合併号）38頁．
18）規制改革で株式会社参入削除を日医が評価．日刊社
会保険新報5940号（2002 年 3 月 27 日）2 〜 3 頁．
19）特区推進本部で総理裁断−株式会社参入を自由診療に限り認める．日刊社会保険新報 6077 号（2003 年 3 月5日）2頁．
20）総理大臣発言要旨（坪井会長が示した総理からのファックス）．日刊社会保険新報 6077 号（2003 年 3 月5日）4頁．
21）岡田 晃．論壇「保健所長は医師でなければ」．朝日新聞 1996 年 7 月 2 日 4 頁。なおこれに対して地方分権推進委員会の大森彌委員による反論「保健所長の医師資格ははずせないか」が 7 月 31 日 4頁にあり．
22）http://www.mhlw.go.jp/shingi/2004/03/dl/s03312a.pdf
23）多田羅浩三．保健所長の医師資格要件に関する検討についての見解．日本公衆衛生雑誌 2004 ； 51（9）：822-825.

24）http://www.mhlw.go.jp/shingi/0112/s1226-1d.html
25）レセプト電算処理システム参加状況．東京の国保2005 ； 46（6）： 16 頁．
26）医療 IT 化調査会．医療分野における情報化促進のための国内外の実態調査−レセプトオンライン化に関する韓国実態調査．日本医療情報ネットワーク協会
2006 年 3 月。http://www.soumu.go.jp/snews/2006/060425̲2.html
27）吉田清久．標的にされる「医師会」の金縛り．読売
ウィークリー 2005 年 12 月 4 日号 24 〜 25 頁．
28）厚労省試案，改革大綱等の関連資料は厚労省サイトの医療制度改革のコーナーに掲示されている．
http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/
29）平成 23 年度からの全てのレセプトをオンライン化．
週刊社会保障 2371 号（2006 年 2 月 27 日）6 〜 10 頁．
30）http://www.kantei.go.jp/jp/singi/it2/dai33/33gijiroku.
html31）インタビュー IT を活用した医療の構造改革をめざして−粂井利久氏．HOPE Vision Vol.4（2006 年 5 月
18 日）富士通刊行 8 〜 10 頁．
32） 議 事 概 要 ． h t t p : / / w w w 8 . c a o . g o . j p / k i s e i kaikaku/old/minutes/subject/2005/03/summary05̲03̲01.pdf33） 議 長 会 見 録 ． h t t p : / / w w w 8 . c a o . g o . j p / k i s e i kaikaku/old/minutes/subject/2005/03/interview05̲03̲01.pdf
34）新藤宗幸．技術官僚−その権力と病理．岩波新書（2002 年）6 〜 9 頁．

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ヘルスサイエンス・ヘルスケア

Volume 7，No.2（2007）

Online Submission of Health Insurance Claims Mandate :−An analysis of the top-down decision-making process by the Prime Minister following the 2001
Central Bureaucratic Reforms−
Etsuji Okamoto（National Institute of Public Health）

In late 2005, the order by the then Prime Minister Koizumi to requiring online submissions of healthinsurance claims for all health care providers, effective in 2011, was mandated without the conventional political debate and negotiation common to health policy development. Strong political leadership exerted by the
Koizumi administration, the third longest cabinet in postwar Japan, is mostly attributed to Koizumi's personality; however results of the bureaucratic reforms implemented months before his taking office cannot be
overlooked , because they aided in empowering prime-ministerial administration.

A newly created Cabinet

Office was endowed with committees of political appointees that included neo-conservative economists.
Economists in Koizumi's cabinet challenged both the Japan Medical Association as well as the Ministry of
Health, Labor & Welfare (MHLW) with what they termed thebone-hard policy ，which opponents founddifficult to confront. Opponents did manage some comprise in the bone-hard policy concerning the deregulation of private investment for hospitals and management of public health centers by non-MD administrators.

However, after the JMA made a strategic mistake in the midst of an overwhelming victory in the

Sept 2005 general election, the cabinet's IT Strategic Headquarters overruled a halfhearted proposal by the
MHLW and mandated that all insurance claims be submitted online by early 2011. Such top-down legislative
tactics would not have been possible prior to the 2001 Central Bureaucratic Reforms. Further, it is in sharp
contrast to an incident occurred in the National Institute of Public Health in 2000, when a proposal to establish an EBM database was eliminated by a single stakeholder's protest. The power balance paradigm underwent notable transformation under the Koizumi era, due not only to his persona but also to the major concurrent reforms of Japan's bureaucratic institutes that occurred.
Health Science and Health Care 7（2）：66−77，2007― 77 ―