チ ー ム 医 療と薬剤師

表．在宅医療クリニカルパス
（例）
病名

ステージ
意識レベル
身体状況

在宅医療クリニカルパスの導入により薬剤師のスムーズな介入、在宅医療の質向上が可能に有限会社富永調剤薬局 薬局事業部 薬局運営課／経営企画管理室 係長
富永薬局福浜店 管理薬剤師
地域包括連携室 室長／介護事業部 管理者／看護師・介護支援専門員

ステージ3
急転期
あり
補助

レスパイト期

パスも作 成しており、段階に応じた費用も明記し薬剤師

退院時カンファレンス参加
在宅Dｒ.と連携

訪問2回/月
本人・家族説明

訪問2回/月
本人・家族説明

訪問2回/月
家族説明

訪問8回/月
家族説明

訪問8回/月
家族説明

訪問看護

退院時カンファレンス参加
看護計画作成在宅Dｒ.と連携

訪問2回/月

訪問2回/月

訪問2回/月

訪問

訪問

訪問介護

退院時カンファレンス参加
介護計画作成訪問1回/週

訪問2回/週

訪問3回/週

訪問3回/週

入浴2回/週
場合により利用
栄養補助食品提案

入浴3回/週の提 供 終了後、紹 介 元

栄養補助食品提案の病院に対し、在宅医療レンタル（T・B・K）

レンタル（T・B・K）

福祉用具

レスパイトケア
Dr.紹介※

場合により利用食事の説明
退院時カンファレンス参加
福祉用具・住宅改修計画作成

レンタル（T・B）
販売（靴・杖）住宅改修（手すり）

レンタル
（T・B）

麻薬製剤
引き取り※ています。
よかれと思って提案したサービスも、費用が負担できず継続できなければ意味がないからです 。
また、在 宅 医 療

回収の内容と各段階の費用※場合によって行うを報告しています。病院

レンタル
（T・B）

T：ポータブルトイレ、B：ギャッジベッド、K：車椅子

からは「患者さんや家族大枠のパスを症例ごとにアレンジ改良を重ねてサービス向上̶クリニカルパスはどのように作成したのですか。

伊達
堀尾 氏

ほぼなし
寝たきり

ステージ4
終末期
なし
寝たきり

地域連携室

デイサービスショートステイ
栄養士

練尾 先生

ステージ2
減退期
あり
自立から補助退院時カンファレンス参加ケアプラン作成
在宅Dｒ.と連携

伊達 氏

伊達 智 氏練尾 恵一 先生
堀尾 朋子 氏有限会社富永調剤薬局（本社：岡山県岡山市）は保険薬局22店舗を拠点とし、福祉用具レンタルから始まった介護サービス事業とともに、気軽に相談できる医療・福祉のワンストップサービスを目指している。在宅医療にも以前から注力していたが、2年前に導入した『クリニカルパス』により、在宅医療における薬剤師の存在感と他職種との連携をさらに強めている。
このクリニカルパ
ス作成・導入に関わった伊達智氏、練尾恵一先生、堀尾朋子氏から、その経緯と実際、有用性、今後の展望をうかがった。

終末期がん
（胃がん）
・胃ろうなし
ステージ1
スタート時
安定期あり
あり
自立
自立

私自身、終末期がんの父親を看取った際に先の見通しが分からず苦労した経験を踏まえ、パスの横軸に患に対し、退院前に在宅医療の内容とそれに伴う費用を説明できるので助かっている」と好評で、他社との差別化にもつながっていると感じます。

医師―薬剤師の連携を密にして治療計画書を反映したパスの作成を目指す

者さんのステージごとの身体状況、縦軸に関わる職種を設

̶ 導入によるメリットはほかにもありますか。

在宅医療に初めて取り組む薬剤師のためにクリニカルパスを作成・導入

退院を実現する総合的なサービスを提供する受け皿とし定し、ステージごとに各職種が行うサービスを明記しました

練尾てお声がけいただくことが増えました。

（表）。
これまでに終末期の胃がん、肺がん、膵臓がんのほいがありましたが、他職種の動きを把握し、状況に応じて伊達か、認知症、脳血管障害、パーキンソン病などのパスを作連携することで、新たな観点から解決口が見出せるように̶ 在宅医療にクリニカルパスを導入するきっかけにつっており、「退院した患者さんは、地域でどのような治療方成しました。ただしいずれのパスも、基本形は「こうなるだなりました。

いて教えてください。

針の下、どのようなスタッフに関わってもらっているのかをろう」という想定の下、大枠を示したものに過ぎません。

伊達練尾

当社では、グループ内の介護施設や地域の病院な知りたい」、それには「患者さんの状態がどのような時に、堀尾実際に動かすパスは、地域包括連携室で、在宅医す。患者さんが亡くなり強いストレスを感じている家族に対どから、在宅医療を必要とする患者さんが地域包括連携誰がいつどのように関わっているのかが一目で分かる『ク療を開始する時点の患者さんのステージ、家族や生活のし、薬剤師は医療用麻薬など残薬の回収をきっかけに訪室に紹介されると、地域包括連携室が患者さんの居住地

リニカルパス』（ 以下、パス）があればいい」と、常々思って状況など患者さん個々の事情を加味し、いつ、誰が、どのよ問することで心のケアを行い、場合によっては専門家を紹や処方内容などから在宅医療担当薬局を決め、在宅医療いました。当社で勤務するようになり、在宅医療では医師うに関わるかをケースバイケースで作り変えています。例え介するなど次につなげる活動ができます。

を開始するという流れになっています。
また、来局中の患者やケアマネジャーは全体像を把握しているものの、訪問看ば薬剤師は、がんのパスではスタート時から継続して介入

堀尾さんに在宅医療が必要になったことをきっかけに始まるケ

護師、薬剤師、介護スタッフなどは互いの顔が見えず、連しますが、認知症のパスではスタート時に関わるものの、そ度と安心感は非常に高まります。
「自宅での看取り」を叶えースもあります。

絡も思うように取れないので、「この患者さんは、いつ、誰かの後の介入開始は患者さんの状況に応じて異なります。

られたことに対する感謝の声もいただきました。
また、パス

当社には保険薬局のほか、居宅介護支援、訪問看ら、どのようなサービスを受けているのか」が分からない状

̶クリニカルパスを導入したことで、在宅医療は実施しにより他職種との接点が増えることで、近隣のサロン会や護ステーション、福祉用具レンタル、ヘルパーステーション、況に陥る場合があるという問題に気付きました。
グループやすくなりましたか。

店舗での健康相談会など、地域の健康な方に対する活動デイサービスなどの事業所があります。現在、地域包括連

内で在宅医療を完結できる当社でも、かつては顔が見え練尾も広がっています。

携室が中心となってこれらを有機的に結びつけ、個々の患る関係性をもって連携できておらず、グループ外のサービは、パスによって「他職種がいつ、どのようなことを行うの̶ 今後の展望をお聞かせください。

者さんのニーズに沿ったサービスを提供しながら在宅医スを受けている患者さんともなれば、なおさら多職種間でか」が分かり、「患者さんがこの状態になれば、これをする」

伊達療を展開しています。
「在宅チームへの連携窓口」としてのバラつきが否めませんでした。など、先を見通した上で周囲の動きと自分の立ち位置が確プ薬局全体に広め、グループ内におけるパスの共有化を認できるので、患者さんの退院と在宅医療をスムーズに実目指します。
また、パスは本来、医師の治療計画書をベー医療に初めて取り組むことにな施する助けになります。
また、1例目での反省を踏まえ、2例スとするものです。当社のパスは現在、症例経験の積み重りましたが、担当の練尾先生は目以降は特に、終末期の医療用麻薬に関する事前準備やねと振り返りによる改良から作成していますが、カンファレン在宅医療未経験でした。そこで家族への説明をパスに明記するなど、改良を加えました。

スなどで医師の処方をあらかじめヒアリングしておき、例えこれを機に、誰が担当であっても伊達

パスは各段階の事前教育資材としてだけでなく、ば「38.5℃以上の発熱時には××坐薬〇mgを使用」という同じサービスが提供できるよう、ケースカンファレンスで「こうならないためにはこうすればよ

医師の事前指示が得られていれば、薬剤師は訪問時に各職種がお互いの動向を知り、かった」という振り返りに活用することができます。症例を都度確認することなく対応することが可能になります。今病院も退院後の患者さんの様経験するたびに改良を重ねることで、在宅医療の質の向後は、医師と薬剤師の連携を密にして真の信頼関係を構子を把握することができるパス上につながると考えます。

築し、よりスムーズな連携が可能になるパスにしていきたいの作成・導入に踏み切りました。

堀尾と考えています。

堀尾

地域の医療機関に広報することで、患者さんのスムーズな富永薬局福浜店（岡山県岡山市南区福浜西町6-17）

3

私は以前病院に勤務していた時、地域連携に携わそのような状況にあった2015年、富永薬局福浜店が在宅初めて在宅医療に関わった薬剤師の立場として医療・介護従事者用のほか、患者さんや家族用の薬のことは自分だけで何とかしなければという気負

終末期のパスにはレスパイトケアを盛り込んでいま薬剤師が薬の管理をすることで、患者さんの信頼福浜店でのパスに基づく在宅医療の経験をグルー4