会社役員賠償責任保険（D&Oマネジメントパッケージ兼用）
ご質問書 兼 告知事項申告書
東京海上日動火災保険株式会社 宛
記入日：２０●証券番号：●保険期間：年

月日 ～年

年

月月日日

＜記入上のご注意＞
弊社の会社役員賠償責任保険契約（D&O マネジメントパッケージ（経営責任総合補償特約条項付帯会社役員賠償責任保険契約）を含みます。
）をお申し込みいただくにあたり、本申告書に所定事項を記入してください。
本申告書は、普通保険約款第 12 条（告知義務）に規定する「保険契約申込書その他の書類」の一部に該当しますので、各項目のご記入は正確にお願いいたします。
★印または☆印の付された項目は、ご契約に関する重要な事項（告知事項）です。これらの項目のご申告内容に事実と異なる記載がある場合は、保険契約を解除し、解除前に発生した事故について保険金をお支払いできないことがありますのでご注意ください。
＜契約締結後のご注意＞☆印の付された項目のご申告内容に変更が生じる場合、その変更が保険契約者または被保険者であるお客様の責めに帰すべき事由により生じたときは、変更前に、そうでないときは、変更が生じたことを知った後遅滞なく、書面により弊社にご連絡ください。ご連絡がない場合には、保険金をお支払いできないことがありますので、ご注意ください。また、変更の内容によってご契約を解除することがあります。
添付していただく書類↓○印のある書類をあわせてご提出ください。
○ 直近の有価証券報告書および第 2 四半期報告書(半期報告書)【上記を作成していない場合】
会社法第 435 条第 2 項に定める「貸借対照表」、「損益計算書」（直近２事業年度分）※ 貴社ホームページ、電子開示システム(ＥＤＩＮＥＴ)等で公開されている場合、ご提出いただく必要はありません。

１．事業内容等☆ 記名法人名
本店所在地
会社設立年月日
事業内容★日本国における本店の法人登記
記名法人における直近３期の期末配当実績

有・無

３期連続配当実績有・無

11777-ER04-15072-202201

有＊２☆記名法人が金融業・建設業・不動産業を経営しているか否か＊１☆子会社（本保険の対象としない子会社を含みます。）が金融業・建設業・不動産業を経営しているか否か＊１☆記名法人または本保険の対象とする子会社が暗号資産交換業を経営しているか否か＊５・

無＊２「有」の場合は、次の内容もご記入ください（１）業種：（）（２）総売上高に占める割合：（）％（３）公的年金または企業年金の運用を行う投資運用会社または信託会社（信託銀行を含む。）に該当するか否か＊３：（該当する・該当しない）
有＊４・

無＊４「有」の場合は、次の内容もご記入ください

公的年金または企業年金の運用を行う投資運用会社または信託会社（信託銀行を含む。）に該当するか否か＊３：（該当する・該当しない）
有・
無①ISO9000 シリーズ（品質管理及び品質保証規格）
有・
無②ISO14000 シリーズ（環境マネジメントシステム規格）
記名法人における有・無ISO（国際標準化機構）
認証取得状況およびサス③SBT（Science Based Targets）認定
テナビリティに関する取有・
無
組み状況④TCFD（気候関連財務情報開示タスクフォース）コンソーシアムへの加盟
有・
無＊１ 金融業とは、銀行業、信用金庫、信用協同組合、信託業、証券業、保険業、リース業、投資信託業、投資運用業、投資助言・代理業、消費者金融業、貸金業、信販業、クレジットカード業等をいいます。
＊３ 投資運用会社とは、金融商品取引法第28条第４項に基づき投資運用業を行う者をいいます。また、信託会社（信託銀行を含む。）とは、信託業法または金融機関の信託業務の兼営等に関する法律に基づき信託業を行う者をいいます。
＊５ 暗号資産交換業とは、資金決済法に定めるものをいいます。

★２．記名法人の役員に関する事項
記名法人の役員数

取締役（）名[うち社外取締役名]

監査役（）名[うち社外監査役名]

執行役（）名<指名委員会等設置会社の場合>※ 執行役を兼務している取締役については、取締役としてカウントしてください。
３．記名法人の株式等に関する事項☆(１)株式上場

国内

有（取引所名）・無米国

有（取引所名）・無

上記以外

有（取引所名）・無(２)外国人・外国法人による議決権所有比率（）％

2
1777-ER04-15072-202201

☆(３)ＡＤＲ（米国預託証券）について①Unsponsored ADRの発行＊有・

無②Sponsored ADR(Level 1：店頭取引)発行

有・無③Sponsored ADR(Level 2：上場・加盟)発行④Sponsored ADR(Level 3：上場・加盟及び公募)発行

有（取引所名）・無有（取引所名）・無＊ Unsponsored ADRが発行されていることを知っている場合は、「有」としてください。
★４．記名法人の米国における営業活動・資金調達状況（１）米国子会社または米国での支店・事務所

有

・

無有

・

無（２）記名法人の米国における株式上場またはＡＤＲ発行以外の手段での資金調達(借入、社債またはCPの発行等）★５．これまでに、記名法人またはその子会社（本保険の対象としない子会社を含みます。）について、会計監査人の監査報告書において不適正意見もしくは限定意見を表明されたこと、または財務状況の安定性について指摘を受けたことがありますか。
有＊・

無＊「有」の場合は、該当の監査報告書の写しを添付してください。

★６．過去３年以内に、記名法人の連結総資産または単体総資産が25％以上増減するような合併、買収、子会社売却等の事実がありますか。また、公表済みのもので今後１年以内に予定されているものがありますか。
有＊・

無＊「有」の場合は、別紙にその概要をご記入ください。（様式は問いません。）★７．過去３年以内に、増資等による記名法人の資本金の変更がありますか。また、公表済みのもので今後１年以内に予定されているものがありますか。
有＊・

無＊「有」の場合は、別紙にその概要をご記入ください。（様式は問いません。）★８．過去10年以内に、役員の職務遂行に起因して、株主または取引先その他の第三者から、記名法人もしくは本保険の対象とする子会社またはこれらの役員に対して、損害賠償請求がなされたことがありますか。
有＊・

無＊「有」の場合は、別紙にその概要をご記入ください。（様式は問いません。）★９．現在、株主または取引先その他の第三者から、記名法人または本保険の対象とする子会社の役員に対して、損害賠償請求がなされるおそれのある状況＊１がありますか。
31777-ER04-15072-202201

有＊２

・

無

＊１株主から、記名法人または本保険の対象とする子会社に対して、役員の責任追及等の訴えの提起の請求がなされたことまたはなされるおそれのある状況を含みます。
＊２「有」の場合は、別紙にその概要をご記入ください。（様式は問いません。）★10．過去10年以内に、記名法人または本保険の対象とする子会社が不祥事について社内調査を実施または第三者委員会を設置したことがありますか。また、現在、社内調査の実施または第三者委員会の設置を検討していますか。
有＊・

無＊「有」の場合は、別紙にその概要をご記入ください。（様式は問いません。）★11．過去10年以内に、役員の職務遂行に起因して、公的機関から、記名法人もしくは本保険の対象とする子会社またはこれらの役員に対して、調査または刑事・行政上の手続きがなされたことがありますか。
有＊・

無＊「有」の場合は、別紙にその概要をご記入ください。（様式は問いません。）★12．現在、公的機関から、記名法人もしくは本保険の対象とする子会社またはこれらの役員に対して、調査または刑事・行政上の手続きがなされるおそれのある状況がありますか。
有＊・

無＊「有」の場合は、別紙にその概要をご記入ください。（様式は問いません。）★13．過去５年以内に、記名法人もしくは本保険の対象とする子会社またはこれらの役員に対して、雇用関連の損害賠償請求がなされたことがありますか。
有＊・

無＊「有」の場合は、別紙にその概要をご記入ください。（様式は問いません。）★14．現在、記名法人もしくは本保険の対象とする子会社またはこれらの役員に対して、雇用関連の損害賠償請求がなされるおそれのある状況を知っていますか。
有＊・

無＊「有」の場合は、別紙にその概要をご記入ください。（様式は問いません。）★15．過去３年以内に、開示書類の不実記載もしくは記載欠如等の有価証券の売買等に関する法令違反または開示情報の不備等に起因して、記名法人もしくは本保険の対象とする子会社またはこれらの役員が、株主または取引先その他の第三者から損害賠償請求を受けたことがありますか。
有*・

無＊「有」の場合は、別紙にその概要をご記入ください。（様式は問いません。）

41777-ER04-15072-202201

★16．現在、開示書類の不実記載もしくは記載欠如等の有価証券の売買等に関する法令違反または開示情報の不備等に起因して、記名法人もしくは本保険の対象とする子会社またはこれらの役員に対して損害賠償請求がなされるおそれのある状況を知っていますか。
有*・

無＊「有」の場合は、別紙にその概要をご記入ください。（様式は問いません。）★17．現在、記名法人または本保険の対象とする子会社における他に有効な会社役員賠償責任保険契約がありますか。
有＊・

無＊「有」の場合は、次の内容もご記入ください。

引受保険会社名
支払限度額
保険期間
初年度契約日☆１8．子会社を本保険の対象としますか。

する＊ ・しない＊「する」と回答された場合は、以下にもご記入ください。

☆（１）本保険の対象とする子会社について必要事項を別紙：「本保険の対象にする子会社（子法人）明細表」にご記入ください。
なお、本保険の対象とする子会社は、日本国内に本店のある非上場子会社に限ります。日本
国外に本店のある子会社または上場子会社を本保険の対象とすることをご希望の場合は、弊社までお問い合わせください。
★（２）本保険の対象とする子会社のうち、米国においてＡＤＲ（米国預託証券）を発行している会社がありますか。
有＊・

無＊「有」の場合は、次の内容もご記入ください。

会社名：
発行内容：
上記内容は、事実に相違ありません。
会社名：
役職名：
ご氏名：

㊞

本保険契約の被保険者となる全役員のうちどなたか１名の方に代表して署名または記名・押印をお願いします。ご申告いただいた内容は、全役員の方に適用されますので、ご注意ください。

5
1777-ER04-15072-202201