令和2年

10 月

18 日

地域密着型サービス

令和 2 年度 第３回運営推進会議議事録
運営推進会議の開催状況について
法人名・事業所名

社会福祉法人幸清会 地域密着型特別養護老人ホーム財田の杜

所在地

虻田郡洞爺湖町川東８０―１６

担当者名・連絡先

施設長 吉田 恵

従業者

従業者総数 22 人（内訳：常勤 18 人 非常勤４人）（令和 2 年 9 月 25 日現在）

うち夜勤の従業者

TEL ０１４２-８２-４７１０

1 日当たり事業所全体の勤務従業者数

運営推進会議の開催日

2020 年 ９月 ２５日

運営推進会議の構成員

所 属（団体等）名２人（令和 2 年度 第３回職名）
出欠

入居者
入居者
入居者の家族〇

地域住民の代表者

川東地区自治会

自治会長

欠席

地域民生委員

民生委員

洞爺湖町民生・児童委員〇

洞爺湖町福祉調査員

地域協力者

洞爺総合支所

支所長代理

〇

地域包括

地域包括センター職員〇

市町村職員洞爺湖町役場

介護保険グループ主幹

欠席

地域社協

北海道社会福祉協議会

北海道地域福祉〇

生活支援センター委員

地域消防

西胆振行政事務組合消防本部洞爺出張所 消防職員

欠席

地域駐在所

伊達警察署 洞爺駐在所

所長

〇

施設職員

財田の杜

施設長

〇

施設職員

財田の杜

ケアマネジャー

〇

施設職員

財田の杜

生活相談員

〇

施設職員

財田の杜

ユニット主任〇議題◯活動状況の報告・その他報告事項◯会議の出席者からの事業所の活動状況の評価◯事業所への要望、助言等の意見聴取

利用状況

利用者総数 29 人
要支援１： ０人
要介護３：10 人（令和 2 年 9 月 25 日現在）平均介護度 2.41 稼働率 94.48％

要支援２：０人 要介護１：8 人
要介護４：5 人 要介護５：０人

要介護２：6 人－交流・行事等の実施状況 （直近約 2 か月又は前回報告以降）○利用者の家族との交流内容
・利用者の家族との交流※８月、９月はありません。
内容○地域との交流内容
・地域との交流内容※８月、９月はありません。
・その他の事業 など○その他の事業
8 月 4 日 施設行事「うな丼」
7 日 ユニット野外会食
10 日 主任会議、施設内研修「課題解決と業務改善」
12 日 施設行事「財田の杜 打ち上げ花火」
18 日 行動規範委員会
20 日 ユニット野外会食
24 日 給食・職員・防災会議、リスク管理委員会
施設内研修「緊急時対応研修」
26 日 令和 2 年度第 2 回法人監事監査（集合形式）
27 日 ユニット野外会食
28 日 施設見学ツアー（伊達高等学校 生徒３名）
9 月 4 日 理事長・施設長会議
9 日 施設行事「ちゃんちゃん焼き」
11 日 施設見学ツアー（虻田高等学校 生徒 2 名）
14 日 主任会議、身体拘束適正化委員会
施設内研修「褥瘡予防研修」
15 日 床屋
17 日 施設長・管理者経営会議
23 日 行動規範委員会
事故の状況

2件経緯
令和 2 年 X 月 Y 日
看護師が夕食後薬と翌日の朝食後薬を間違えてユニットへ配薬する。ダブルチェック体制のもとケアワーカーも確認をしているが間違えに気づくことができず、夕食時にＡ氏、Ｂ氏の順に薬を提供する。
この時、服薬マニュアルの手順通りの実施もできておらず、A 氏への服薬ミスに気づくことができず、Ｂ氏の服薬後の空袋を見て、朝食後薬の記載があり誤薬したと認知。先に提供したＡ氏も確認すると朝食後薬を提供しており、2 名の誤薬事故となった。
原因・再発防止策
・ 原因①看護師が各ユニットへ配薬をする際に、夕食後薬を入れる個人ケースに朝食後薬を入れてしまい、間違えに気づくことができなかった。
②配薬ミスを防ぐための看護と介護のダブルチェック体制の機能が果たされていなかった。
③ケアワーカーは、看護師からの配薬時に薬の確認をしている為、服薬支援時には大丈夫だろうという過信もあり、服薬マニュアルの手順を怠ってしまった。
・ 再発防止策①看護師がユニットへ配薬をする際に、朝食後薬と夕食後薬のトレーが同種類同色の物で間違える可能性があるため、夕食後薬のトレーを変更する。また、朝食後薬の個人ケースとトレーは赤色マーカーを付け、用法別にわかりやすくする。
※昼食後薬と就寝後薬を服用している入居者数は少なく、別トレーを使用していることから今回は変更しない。
②③看護と介護のダブルチェック体制の目的の理解と服薬マニュアルの手順を徹底するために、毎日の昼礼でマニュアル（今回の事故に関係する手順を重視して）の読み合わせを行う。一定期間の読み合わせ

ののち、マニュアルを見ずに服薬までの手順を言ってもらい、理解しているかの確認を行う。

ヒヤリハット報告（８／１ ～ ９／２５） 全８件
ヒヤリハットⅠ
２件（内訳 転倒の危険 1 件、異食の疑い 1 件）
ヒヤリハットⅡ
６件（内訳 ベッドからずり落ち 3 件、転倒 1 件、変色 1 件、尻餅疑い 1 件）
苦情ヒヤリハット0件（内訳：）

相談・苦情の状況（直近約 2 か月又は前回報告以降）
苦情 無相談 1１件（内訳: 入居申込み 4 件、入退院 4 件、面談 1 件、受診 1 件、保険証 1件）

身体拘束の状況

有：無
身体拘束等適正化委員会（直近の開催日 令和 2 年 9 月 14 日）

感染症等の発生状況

有：無その他の報告事項

添付資料・「10 月 1 日より、施設面会制限一部解除、面会時の取り決めについて」
・「入居時説明書（案）」・「お祭りにかわる、入居者の楽しみづくりについて」・「ユニットでの感染予防策」
有・財田の杜 運営推進会議報告資料
・10 月 1 日からの面会方法について
・入居時説明書（案）・「ユニット野外会食 実施記録」

会議出席者より＊ご意見

事業所の活動状況の〇報告内容にある、「入居時説明書（案）」について、下記のようにご意見評価事業所へのをいただく。

要望・助言等●A 氏
施設を利用する人は、入居することで 24 時間の見守りをしてもらえるという安心があるから、説明書のようなリスクについては、事前に施設でできる範囲を明確にした方がいいと思います。
●B 氏
介護する上でのリスクをご家族様にもご理解いただくこと、施設に入所したからと言ってリスクがなくなるわけではないことを伝えていくのはいいと思います。説明書の記載内容に無断外出についても触れているが、これに関しては施設も責任があることを考えるべきだと思います。入所に至る理由としては、在宅での生活においての徘徊が多いため、ご家族様としては入居後にそういったことがあると、がっかりしてしまうと思います。
●C 氏
ご家族としては、入居することで安心という思い込みがあるため、しっかりと 24 時間体制の支援について、生活の上でのリスク等を説明していくべきだと思います。
●D 氏
ご家族としては、家で見ることができないから施設へ入所させている。
入所したことでの安心感もある。リスクについてはわかるが、利用料金を支払っているのだから・・・という部分が本心としてあると思います。
●E 氏
面会に来ていた時に、ユニットの中の職員さんの様子を見て、24 時間完全に見守りを行い安全な体制というのは不可能だと感じた。だから、契約者に対しては、説明すべき部分はしっかりと行っていくべきだと思います。
〇その他の質問や意見について。
・LINE 電話はどれくらい来たのか？
⇒財田の杜では 10 件ほどであった、実際に使用をしてみて入居者様の中には LINE 電話を理解できず、会話が伝わらないこともあったと回答する。
・新型コロナウイルス感染症対策を色々とされていますが、職員を対象とした定期的な PCR 検査があると、さらに安心できていいですね。

次回の会議は、令和 2 年１１月 2５日（水）1１：30～の開催としている。

以上で、会議を終了する。