釧路しんくみフリーローン「自由自在」仮審査申込書

釧路信用組合 御中■お申込みに際しましては、次の点にご留意ください。
株式会社 クレディセゾン 御中 ①この申込書は｢仮審査申込書｣となっております。実際にご利用いただくためには別途正式なお手続きが必要となります。
②この申込書の記載内容と改めてご提出いただく正式申込書類ならびに確認資料の内容が相違している場合、ご連絡した
SMBCコンシューマー
審査結果のいかんに関らず、ご希望に添いかねることもございますので予めご了承ください。
御中ファイナンス株式会社③審査結果によっては、ご希望に添えない場合もございます。その場合､他のコースをご案内することがあります。
④この申込書は、お申込み後も必ずお手元に保管してください。

個人情報の取扱いに関する同意書
釧路信用組合 御中
保証委託先 ◎株式会社 クレディセゾン 御中◎ＳＭＢＣコンシューマーファイナンス株式会社 御中

受付中

FAXでのお申込みは0154-25-1235
受付時間

午前9：00〜午後5：00

お問い合わせ （ただし、当組合休業日を除きます）

0120-037-493②現在および将来における信用組合等の与信判断のため③信用組合等とお客様との取引および交渉経過その他の事実に関する記録保存のため④信用組合等内部における市場調査および分析ならびに金融商品およびサービスの研究および開発のため
５．
個人情報の第三者への提供について
信用組合等は、以下の範囲で個人情報を第三者に提供することがあります。
（1）
提供する第三者の範囲①信用組合と株式会社クレディセゾン相互間および信用組合とＳＭＢＣコンシューマーファイナンス株式会社相互間②信用組合のディスクロージャー誌および株式会社クレディセゾンならびにＳＭＢＣコンシューマーファイナンス株式会社のホームページにて公表している親会社、子会社および関係会社ならびに提携会社（注）（2）
第三者に提供される情報の内容
申込人の申込内容（申込日・申込商品種別等の申込事実情報、申込人の氏名・生年月日・住所・電話番号・勤務先名・勤務先住所等の本人特定情報、収入・支出、資産・負債、職歴等の与信に関する情報および交渉経過等の客観的事実情報）、申込人と信用組合等との間の本申込以外の取引に関する情報、本人確認書類に記載された本人確認情報および信用組合等の与信評価情報（3）
利用する者の利用目的
上記4.に記載の各目的（この場合において、上記目的中「信用組合等」とあるのは、「提供される第三者」と読み替えます。）（注）「信用組合等の個人情報保護に関する基本方針」、本項に記載の「提供先」等は、信用組合等のホームページで公表いたしております。
◎http://www.kushiro.shinkumi.jp/ ◎http://www.saisoncard.co.jp/ ◎http://cyber.promise.co.jp/
６．
本条項に不同意の場合
信用組合及び保証会社は、申込者がこの申込みに必要な事項の記入を希望しない場合及び本条項に同意しない場合は、本申込みの受付をお断りすることがあります。
７．
本契約が不成立の場合本契約が不成立の場合にも、その不成立の理由の如何を問わず、上記1.3に基づき、本申込みをした事実に関する個人情報は一定期間利用されることに同意します。
８．
お問い合わせ窓口（1）
信用組合のお問い合わせ窓口
釧路信用組合 総務部 〒085-0015 北海道釧路市北大通9丁目2番地 ＴＥＬ 0154-22-3166（2）
保証会社のお問い合わせ窓口
株式会社クレディセゾン 信用保証部 オペレーションセンター〒170-6038 東京都豊島区東池袋3-1-1 サンシャイ60・38Ｆ ＴＥＬ 03-5992-3351
ＳＭＢＣコンシューマーファイナンス株式会社 保証センター〒812-0036 福岡県福岡市博多区上呉服町10-10 呉服町ビジネスセンタービル8階 ＴＥＬ 0120-023-034

申込人は、申込書に記載のとおり釧路信用組合（以下「信用組合」という。）に融資の申込みおよび株式会社クレディセゾン、
ＳＭＢＣコンシューマーファイナンス株式会社（以下「保証会社」という。
また、信用組合と保証会社を一括して「信用組合等」という。）に保証委託の申込みをするにあたり、次の条項に同意のうえ審査を申込みます。
１．
個人情報の収集、利用、保有
申込者は、信用組合ならびに保証会社との取引の与信判断及び与信後の管理のため、以下の個人情報を信用組合ならびに保証会社が保護措置を講じた上で収集・利用し、保有することに同意します。
①氏名、年齢、生年月日、住所、電話番号、勤務先、家族構成、居住地等、本申込書にご記入頂く事項②申込日、契約日、商品名、契約額、支払回数等の契約情報③支払開始後の利用残高、月々の返済状況等、本契約の取引に関する情報④支払能力判断のための申告情報、
この申込み以外に信用組合ならびに保証会社と締結する契約に関する利用残高、返済状況等⑤申込者の運転免許証、パスポート等の本人確認のための情報⑥映像、音声情報（個人の肖像、音声を磁気的または光学的媒体等に記録したもの）⑦公開情報（官報、電話帳、住宅地図等に記載されている情報）
２．
開示の手続き
申込人は、3に定める機関に登録されている個人情報に係る開示請求又は当該個人情報に誤りがある場合の訂正・削除等（以下「開示請求等」という。）の申立を加盟先機関が定める手続きおよび方法によって行うことができます。
３．
個人信用情報機関への登録・利用（1）
申込者は、本申込みに関して信用組合または保証会社が加盟する個人信用情報機関及び同機関と提携する個人信用情報機関に申込者の個人情報（当該各機関の加盟会員によって登録される契約内容、返済状況等の情報のほか、当該各機関によって登録される不渡情報、破産等の官報情報を含む。）
が登録されている場合には、信用組合および保証会社がそれを与信取引上の判断（返済能力または転居先の調査をいう。返済能力に関する情報については返済能力の調査の目的に限る。以下同じ。）のために利用することに同意します。
（2）
信用組合等が加盟する個人信用情報機関及び同機関が提携する個人信用情報機関は次のとおりです。各機関の加盟資格、会員名等は、各機関のホームページに掲載されております。
①信用組合が加盟する個人信用情報機関
全国銀行個人信用情報センター（個信センター） Tel 03-3214-5020 http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/②保証会社が加盟する個人信用情報機関㈱シー・アイ・シー (CIC)
Tel 0120-810-414 https://www.cic.co.jp/㈱日本信用情報機構（JICC）Tel 0570-055-955 https://www.jicc.co.jp/③ＣＩＣおよび個信センターならびにＪＩＣＣは相互に提携しています。
（3）
信用組合または保証会社がこの申込みに関して、信用組合または保証会社の加盟する個人信用情報機関を利用した場合、申込者は、その利用した日及び本申込みの内容等が、同機関へ別表に定める期間登録され、同機関の加盟会員によって、自己の与信取引上の判断のために利用されることに同意します。
４．
個人情報の利用目的
信用組合等は、お客様の個人情報について次の利用目的の範囲内で適正に利用いたします。
①信用組合等における「犯罪による収益の移転防止に関する法律」に基づく申込人の確認等や金融商品やサービスの利用にかかる資格等の確認のため別紙登録情報
本契約に係る申込みをした事実

登録期間
個信センター
ＣＩＣ
ＪＩＣＣ
信用組合が信用情報を 会員が個人信用情報機関 会員が個人信用情報機関使用した日から1年を に照会した日から6ヶ月間 に照会した日から6ヶ月超えない期間以内

1. 同意する㈱クレディセゾンの審査の結果、保証承諾が得られ な い
場 合 は 、 SM BCコンシューマーフ ァイナンス㈱を保証委
託 先 と し 、 SMBCコンシューマーファイナンス㈱の仮審査を受けることに同意します。

仮審査申込書（FAX専用） 24 時
間

2. 同意しない

SMBC コンシューマーファイナンス㈱へのお申込みの場合、お借入額は300万円を上限とさせていただきます。
なお、SMBC コンシューマーファイナンス㈱が保証を承諾する場合、ご自宅・お勤め先に、在住・在籍のご確認をさせていただきます。

私は、本ローンを申込むにあたり、上記の「個人情報の取扱いに関する同意条項」の内容を確認し、同意のうえ標記ローンを申込みます。
また、下記記入事項については私本人の申出に相違ありません。
年月日
お申込人氏名（自署）■ 商品内容をご確認いただき、太枠内のすべての項目をお申込みご本人様がはっきり正確にご記入ください。
申込区分

お取引店
（お取引希望店）

1. 新規
2. 借換

1. ご自宅 2. 勤務先ご希望の時間帯
3. 携帯電話

日中ご連絡先回ご返済希望回数お借入希望額

年

お借入希望日

1. 運転免許証
2. パスポート
3. その他（日金額

お使いみち）

フリガナ

性別

お名
前（旧姓

1. 男性
2. 女性

生年月日

1. あり
2. なし

電話番号配偶者）

フリガナ

〒

月

お支払先（ご購入先）

万円

本人確認書類

ご住所

時ごろ（平日9時〜17時の間をご指定下さい。）

年

月

住居区分

日（歳）

●市外局番からご記入下さい。

ーー●携帯電話をお持ちの方はご記入下さい。

ーー

01. 自己所有（イ. 本人名義 ロ. 共有名義）
04. 社宅05. 公社・公団の賃貸住宅
07. 賃貸マンション
08. 公営住宅
10. 寮
99. その他（（アパート・マンション名・号室までご記入下さい。）

ー

昭和
平成

家族人数
（本人含む）

02. 家族所有
06. 一戸建借家
09. アパート

居住年数人

03. 官舎）

年ヶ月▼申込者本人が「専業主婦」の場合は、職業形態項目の「06.専業主婦」に○を付け、税込年収欄に世帯収入をご記入下さい。
▼「年金受給者」の場合は、職業形態項目の「07.年金受給者」に○を付け、「年金受給開始月」までご記入下さい。また、税込年収欄には年金受給額をご記入下さい。
会︵社屋名号︶フリガナ（自営業の方は商号・屋号をご記入ください）

業種
フリガナ

お勤め
先所
在地

〒

電話
番号

●市外局番からご記入下さい。

税込
年収ー

所得
区分ー

内線ー

●専業主婦の場合 …世帯収入年金受給者の場合…年間受給額（仕事内容万円

所属部署

勤続年数

年件数

従業員数ヶ月03. 保険07. 建設工事
11. 問屋15. 整備請負
19. 娯楽04. 消費者金融
08. 運送12. 小売16. その他サービス

1. 一般給与所得
2. 役員報酬・専従者給与所得
3. 事業所得
4. その他請負等（）■02.社員を選択の方は、現在の役職の選択もお願いいたします。
01. 社長・代表取締役・事業主
02. 社員（役職 ： ① 役員 ② 課長以上 ③ その他役職 ④ 一般）
03. 嘱託 4. パート・アルバイト 05. 契約社員 06.専業主婦■07.年金受給者の方は、年金受給開始月もご記入下さい。
07. 年金受給者（年金受給開始月 ： 平成・昭和年月頃）
01. 官庁・上場
04. 200人以上
07. 20人以上

02. 1,000人以上
05. 100人以上
08. 10人以上

03. 500人以上
06. 50人以上
09. 10人未満

釧路信用組合以外からの借入状況

釧路信用組合からの借入状況
借入の種類

職業形態）

01. 官庁・公益事業 02. 金融
05. 農林水産
06. 製造09. 運輸10. 不動産
13. 貿易14. 広告宣伝
17. 食堂旅館
18. ホテル
20. その他（）

借入残高

金融機関名・信販等

年間返済額

件数

申込経緯

借入残高

年間返済額

1. 新聞広告

2. 新聞折込

住宅ローン

件万円

万円

当組合以外の金融機関

件

万円

万円

無担保ローン
カードローン件
件万円万円万円万円

信販・クレジット会社
消費者金融系

件
件

万円
万円

万円
万円

件

万円

万円

その他（）

件

万円

万円

5. インターネット

6. DM

万円

万円

借入残高 年間返済額

合計万円

万円

7. 配付チラシ

8. 紹介

その他（）

借入残高 年間返済額

合計

当組合機能サービス利用

公共料金口座振替（NHK・電気・電話・ガス・水道）
クレジットカード
定期（積立）預金

インターネットでのお申し込みは

釧路信組ホームページ から

釧路信組

検索

http://www.kushiro.shinkumi.jp/

組使用合欄

給与振込
各種ローン

支店長

役席者

年金振込
その他（担当者

配当金振込

金融機関番号2025）

3. 雑誌広告（）

4. 店内・ATM広告

9. その他（支店番号）

支店名