※油性ボールペンで記載のこと
様式第１号（第３条第１項、第10条第２項並びに第11条１項及び第２項関係）
令和

文部科学大臣年月日

殿
高等学校等学び直し支援金受給資格認定申請書（初回時）
高等学校等学び直し支援金の受給資格の認定を申請します。

収入状況届出書（２回目以降）
既に受給資格認定を受けているため，本支援金の支給に関して，保護者等の収入の状況に関する事項について，届け出ます。

(上の２つの□のうち，いずれかの□にレ印を付けてください。)（次の事項を必ず確認の上，両方の□にレ印を付けてください。）

この申請書又は届出書の記載内容は，事実に相違ありません。
この申請書又は届出書に虚偽の記載をして提出し，支援金の支給をさせた場合は，不正利得の徴収や５年以下の懲役又は１００万円以下の罰金等に処せられることがあることを承知しています。
（以下の空欄に生徒本人が署名してください。保護者等による代筆も可能です。記入に当たっては，別紙の「記入上の注意」及び「留意事項」をよく読んでから記入してください。）
ふりがな
生徒の氏名

姓

名

昭和
平成

生徒の生年月日

年月日

〒
生徒の住所

（保護者等の連絡先
生
学校の名称
徒が在学校の名称
学※
する
学校設置者
学の名称
校

都道
府県

市区
町村

舞鶴工業高等専門学校〒 625-8511）

都道

京都 府県

舞鶴市区字白屋２３４番地
町村

独立行政法人国立高等専門学校機構※印の欄は、学校設置者において記入してください。
【１．高等学校等の在学期間について】①現在通っている高等学校等の在学期間②過去に別の高等学校等に在学していた期間③学び直し支援金の支給期間（収入状況届出書の場合は記入不要です。）
令和 年 月 日～

学校名

学校の種類・課程・学科（うち支給停止期間等）

立

令和 年 月 日～令和 年 月 日
平成 年 月 日～平成 年 月 日

学校名

学校の種類・課程・学科（うち支給停止期間等）

立

平成 年 月 日～平成 年 月 日
平成 年 月 日～平成 年 月 日

学校名（うち支給停止期間等）

立

平成 年 月 日～平成 年 月 日

学校の種類・課程・学科

【２．保護者等の収入の状況について】
保護者等の月１日時点における状況は以下のとおりです。(欄は申請・届出を行う月を記入)（１）学び直し支援金の支給時期の区分（いずれかの□にレ印を付けてください。）
□

４月～６月

（前年度の課税証明書等）□７月～６月（今年度の課税証明書等）（２）申請又は届出時点における保護者等の状況及び添付する課税証明書等については次のとおりです。
（次の①から⑦までのいずれかの□にレ印を付けてください。）（２）－１

次の保護者等の課税証明書等を添付します。

① □ 親権者（両親）２名分親権者１名分 （アからウまでのいずれかの□にレ印を付けてください。）（親権者が，一時的に親権を行う児童相談所長，児童福祉施設の長である場合は，④から⑦までのいずれかの□にレ印を付けてください。）② □親権者の１人が控除対象配偶者であり，道府県民税所得割又は市町村民税所得割を課された□ ア としても所得制限の要件や加算支給の区分に影響がないことが明らかな場合
親権者の１人が課税期日に日本国内に在住していないなど，道府県民税所得割及び市町村民□ イ 税所得割を課されていない場合
・離婚，死別等により親権者が１人の場合，□ ウ ・親権者が存在するものの，家庭の事情によりやむを得ず，親権者の１人の課税証明書等を添付できない場合

等

未成年後見人名分
親権者が存在せず，未成年後見人が選任されている場合③ □（未成年後見人が複数選任されている場合は，全員分。ただし，未成年後見人が，法人である場合又は財産に関する権限のみを行使すべきこととされている者である場合は，その者を除きます。）
生徒の生計をその収入により維持している者（主たる生計維持者）１名分④ □ ・親権者又は未成年後見人が存在しない場合，・成人に達しているが，主たる生計維持者が存在する場合 等生徒本人
親権者，未成年後見人又は主たる生計維持者のいずれも存在しない場合であり，⑤ □・成人に達している場合，・未成年であるが，道府県民税所得割又は市町村民税所得割を課されるだけの収入を得ている場合
（２）－２

等

次の理由により，課税証明書等を添付しません。

所得確認の対象が生徒本人（親権者，未成年後見人又は主たる生計維持者のいずれも存在しない場合⑥ □ 等）であるが，未成年で道府県民税所得割又は市町村民税所得割を課されるだけの収入を得ていない場
合親権者，未成年後見人，主たる生計維持者又は生徒本人の全員が，課税期日に日本国内に在住してい⑦ □ないなど，道府県民税所得割及び市町村民税所得割を課されていない場合（３）課税証明書等を添付する者の氏名及び生徒との続柄（⑥又は⑦にレ印を付けた場合は不要です。）
氏名

生徒との続柄氏名

生徒との続柄※収入の修正申告や税額の更正決定による道府県民税所得割の額又は市町村民税所得割の額の変更や離婚・死別，養子縁組等による保護者等の変更があった場合には，支給額が変更となることがありますので，必ず学校に連絡してください。

【３．確認事項】（次の事項を確認の上，□にレ印を付けてください。）
高等学校等学び直し支援金を授業料に充てるとともに，学び直し支援金の支給に必要な事務手続を学校設置者に委任することを了承します。
学校受付日

令和年月日（学校において記入。）

（別紙）高等学校等学び直し支援金
本制度は，家庭の状況にかかわらず，全ての意志ある高校生等が安心して勉学に打ち込める社会をつくるため，国の費用により，生徒の授業料に充てる高等学校等就学支援金を支給し，家庭の教育費負担を軽減するものです。
社会全体の負担により，生徒の学びを支えることを通じて，将来，我が国社会の担い手として広く活躍されることが期待されています。
記入上の注意【１．高等学校等の在学期間について】の欄は次によって記入してください｡
イ ①において現在通っている学校の在学期間の始期について記入してください。
ロ 過去に高等学校等に在学したことがある場合には，②において過去に在学した全ての学校の在学期間について記入してください。
ハ これまでに就学支援金を受給した期間がある場合は，受給事由が消滅した旨の通知又は受給の実績を証明する書類を提出してください。
ニ 「高等学校等」とは，国公私立の高等学校，中等教育学校の後期課程，特別支援学校の高等部，高等専門学校（第１学年から第３学年まで），専修学校及び各種学校のうち高等学校の課程に類する課程を置くものとして文部科学省令で定めるものをいいます。
ホ 「支給停止期間等」とは，休学のために就学支援金の支給停止の申出を行ったことにより支給が停止されていた期間のほか，①日本国内に住所を有していなかった期間，②所得制限によって就学支援金の支給を受けていない状態で休学した期間，③平成22年４月１日より前に公立高等学校等（公立の高等学校，中等教育学校の後期課程及び特別支援学校の高等部並びに高等学校等就学支援金の支給に関する法律施行規則第１条第１項第２号に掲げる専修学校の一般課程及び同項第３号に掲げる各種学校）以外の高等学校等を休学していた期間，④平成26年４月１日より前に公立高等学校等を休学していた期間をいいます。
ヘ 「学校の種類・課程・学科」の欄には，｢①高等学校（全日制）｣，｢②高等学校（定時制）｣，｢③高等学校（通信制）｣，｢④中等教育学校（後期課程）｣，｢⑤特別支援学校（高等部）｣，「⑥高等専門学校（１～３学年）」，「⑦専修学校（高等課程）昼間学科」，「⑧専修学校（一般課程）昼間学科」，「⑨専修学校（高等課程）夜間等学科」，「⑩専修学校（一般課程）夜間等学科」，｢⑪専修学校（高等課程）通信制学科｣，「⑫専修学校（一般課程）通信制学科」，「⑬各種学校（外国人学校）」，「⑭各種学校（その他）」の別を記入してください。
【２．保護者等の収入の状況について】の欄は，次によって記入してください。
イ 課税証明書等は通常毎年６月中に発行されるため，４～６月の支給については，前年度の課税証明書等（前々年の所得を証明するもの）を提出し，７月～翌年３月については，当該年度の課税証明書等（前年の所得を証明するもの）を提出してください。なお，７月以降に課税証明書等を提出し，支給要件を満たすことが確認された生徒は，原則として，翌年６月まで支給を受けることができます。

ロ 保護者とは，親権を行う者（親権を行う者のないときは，未成年後見人）をいい，次の①～⑤は除きます。
①児童福祉法第33条の２第１項，第33条の８第２項又は第47条第２項の規定により親権を行う児童相談所長②児童福祉法第47条第１項の規定により親権を行う児童福祉施設の長③法人である未成年後見人④民法第857条の２第２項に規定する財産に関する権限のみを行使すべきこととされた
未成年後見人ハ 【２．保護者等の収入の状況について】(２)②に該当するときは，必ず「親権者」全員の状況を確認の上，記入してください。
（２）②ウの「家庭の事情によりやむを得ず，親権者の１人の課税証明書等を添付できない場合」とは，例えば，ドメスティックバイオレンス，養育放棄等の事情が存在する場合が該当します。一方，家庭の事情によりやむを得ず，親権者全員の課税証明書等を添付できない場合は，親権者が存在しない場合に含まれるものとして，（２）④から⑥までのいずれかに該当するものを選択してください。
ニ 【２．保護者等の収入の状況について】(２)①又は③に該当するときは，保護者等全員の課税証明書等を添付してください。
ホ 【２．保護者等の収入の状況について】(２)④又は⑤に該当するときは，生徒本人又は主として生徒の生計をその収入により維持している者（医療保険各法（注）における扶養者等）の所得に関する書類を添付してください。また，主として生徒の生計をその収入により維持する者がいるかどうかについて確認できる書類（生徒の健康保険証等の写し等）を添付してください。
（注） 医療保険各法とは，健康保険法，船員保険法，国民健康保険法，国家公務員共済組合法，地方公務員等共済組合法又は私立学校教職員共済法をいいます。

留意事項
イ 高等学校等を中途退学した後、再び高等学校等で学び直す生徒に対して支援するものです。
ロ 過去に国公私立を問わず高等学校等（修業年限が３年未満のものを除きます。）を卒業し又は修了したことがある場合には，就学支援金の受給資格はありません。また，高等学校等に在学した期間（定時制・通信制等に在学した期間は，その月数を１月の４分の３に相当する月数として計算。）が通算して３６月を超えた場合も受給資格はありません。（ただし，支給停止期間等は含めません。）
ハ ２校以上の学校に在学している場合は，いずれか１校を選んで申請をしてください。
ニ 偽りその他不正の手段により本支援金の支給をさせた場合は，法律の規定に基づき，刑罰が科されることがあります。
ホ 受給資格の認定を受けた後は，原則毎年，文部科学省が定める期限までに，収入状況届出書を提出する必要があります。また，収入の修正申告や税額の更正決定による道府県民税所得割の額又は市町村民税所得割の額の変更や離婚・死別，養子縁組等による保護者等の変更があった場合にも，速やかに収入状況届出書を提出する必要があります。
ヘ 正当な理由がなく文部科学省が定める期限までに収入状況届出書の提出がなされないときは，就学支援金の支払が一時差し止められる場合がありますので，必ず提出してください。
ト 保護者が課税期日に日本国外に在住することにより保護者のうち一部又は全員の所得に関する書類を提出できないときは，本支援金の加算支給はされません。
チ 本支援金を支給できる期間は、最大で２４か月です。
備考

この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。