2024年度 科目概要
番号講義名概要

講義内容
講義時間:20時間半
1日目：（1）医療安全の基本フレーム（2）院内における医療安全活動の概要（3）感染症から見た医療安全の基本的あり方（4）医療事故のヒューマンエラーに関する基本知識 （5事故における情報収集と原因分析 （6）事故未然防止のためのリスク分析の基本 （7）インシデントレポートに基づいた現場調査と現場へのフィードバックのあり方

1 コア

医療安全基礎講座

MSPO-A

2 コア

医療安全倫理・モラル研修会

3 コア

医療安全教育セミナー (実践編) MSPO-A

MSPO-A

医療安全活動に必要となる基本的方法と技術について、現場の様々な事例から具体的に学習します。ま 2日目：（1） 院内ラウンドの進め方の基本（2）医療安全委員会の進め方の基本（3）医療安全に関する院た、医療職員の医療安全に対する資質の向上のための様々な基本的方法・技術を紹介します。
内教育の進め方（4）重大医療事故時の緊急対応のあり方（5）医療事故における基本的注意点 弁護士の立場から （6）重大事故に対する事故調査の基本 （7）医療安全における地域連携のあり方2日目：（1） 医療安全のためのインフォームドコンセントのあり方（2）医療安全における心理的安定性（3）
医療安全における患者相談でのメディエーションあり方（4）医療安全に必要となる円滑なコミュニケーショ
ンの基本知識（5）チーム医療による医療安全の基本 （6）臨床工学から見た医療安全活動のあり方 （7）看護の立場から見た医療安全活動のあり方
講義時間:4時間
どんなに良いプログラムを作った安全講習であっても、安全は面倒なので参加したがらない。厳しい罰則（1）医療安全と医療倫理を作れば、職員が逃げてしまう。 つまり、良いルール/規則/システムを利用者(職員)が守ることで、安全・（2）インフォームド・コンセント/共同意思決定安心文化が構築される。 本教育プログラムは、医療安全管理者が院内職員の医療安全における倫理・モ（3）終末期医療、ＤＮＡＲ、倫理コンサルテーション
ラルの向上に必要となる基本的な知識と方法を提供します。 安全を守る高い精神によって、医療でのプ（4）患者ー医師関係と信頼ロフェッシュナルが成立します。
（5）物語る倫理のススメ 〜ナラティヴ・アプローチの可能性〜
講義時間:20時間医療安全活動のIT化とその課題
院内ラウンドの上手な進め方
医療安全管理体制のスリム化の方法
医療安全推進者のチームリーダーとしての課題
医療安全におけるチーム医療の円滑化の方法
医療安全の基本を踏まえて、より高度な医療安全文化の促進する必要性は自明です。そこで医療安全教
医療安全のための患者相談の上手な進め方
育セミナー(実践編)は「医療安全文化の推進」を大テーマとし、多面的な視点からご講義を頂くことにしまし
医療療安全におけるヒューマンファクターの現状と課題た。
ヒューマンファクターズからみた医療機器安全の現状と課題
医療事故の原因の対策には、ヒューマンファクターズ(人間工学)による安全対策の他に、情報科学による医療機器の安全性に関する問題点安全対策があります。世界的には情報科学による安全対策は遅れています。そこで、本教育セミナーでは医薬品の安全性研究のあり方両者の観点からの講義を含めました。
医療事故の物的要因について
以上、本プログラムは医療安全現場で抱えている様々な難問に対する最新の改善点を提供します。
医療機器の安全性研究のあり方
人の認知とヒューマンエラー
機械操作におけるヒューマンエラーとその対策の基本
新型コロナウィルスパンデミックから見た医療情報の現状と課題
医療事故における情報問題とは何か
医薬品情報のあり方 ---- 患者、家族の立場から
講義時間:20時間
1日目：（1）医療事故の原因とその探求方法（2）人間工学の視点から見た事故調査の在り方（3）根本原因分析法（RCA）（4）医薬品関連事故発生時に注意すべき点（5）医療機器関連事故発生時に注意すべ
き点

4 コア

医療安全教育セミナー(ヒューマ MSPO-Aンファクター編)

医療事故の調査方法には、医学調査方法、人間工学(ヒューマンファクターズ)およびリスク学などが存在します。本研修会では、これらの代表的な方法を演習します。 本実習の目的は医療現場における事故原因を調査し、そこから病院システムの改善方法を習得することで す。 そこで、実際に医療事故が起きた場 2日目：（1）医療事故発生時の初期対応の進め方（2）設計故障モード影響解析（FMEA）（3）事故調査報合を想定して、その事故調査の進め方をグルーブ学習します。
告書における注意点 弁護士の立場から（4）医療事故発生時の事故調査の注意点 法医学の立場から
3日目：（1） 医療事故事例に対する事故調査の実際（模擬事例を用いて）（2）医療事故調査報告書作成の実際（3）全体討論会

5 コア

臨床安全コミュニケーター(基礎 MSPO-A編)

講義時間:10時間(講義1) リスクコミュニケーション概論(講義2・実習) 臨床コミュニケーションの基本
医療事故の背景には、システムとマネジメントに加え、コミュニケーションの問題が存在します。 本プログラ(講義3) 安全な薬物療法推進のためのチームコミュニケーション
ムの目的は、医療事故を予防するために臨床でどのようなコミュニケーショ ンの問題が存在し、予防策定(講義4) オンラインコミュニケーションをどのように行うか？
をする際に様々な観点からコミュニケーションとリスクを考 察できる知識と技能、態度を醸成することです。
(講義5) チームコミュニケーションの推進
医療、産業の発展には革新的な効用と共に、技術の開発と運用に係わる様々な不確定性 （リスク）が内(講義6・実習) 医療安全のためのコミュニケーション技術包されているために、それらのリスクの適切な評価と管理が必要です。 多彩なプログラムによって、本研--- 海外での活動事例
修の受講によって、より的確な臨床コミュニケーッシ ョンで高度な安全文化を構築し、患者・家族からの納(講義7) 医療事故予防のための法的知識の基礎得と信頼が得られるよう、構成しました。
(講義8) 大規模感染症と災害における米国の危機管理(講義9) 医療事故予防のための患者相談・支援のあり方(講義10) 医療安全と医療メディエーション

6 コア

臨床安全コミュニケーター(クライ MSPO-A
シスコミュニケーション編)

7 コア

チーム医療安全研修会

MSPO-A

8 コア

医療事故調査セミナー

MSPO-Aコア

9 e-learning

医療安全の行動学

医療安全概論MSPO-AMSPO-A「クライシスマネジメント」とは、組織に大きなダメージを与えかねない危機的状況が起きた時に、悪影響を講義時間：10時間出来るだけ小さくする様々な対応のことです。 そのベースは高度なガバナンスと実際のコミュニケーション
医療でのクライシス・コミュニケーションによって構成されます。
医薬品安全とクライシス
医療におけるクライシスマネジメントは、医療事故はじめ、今回の新型コロナウィルスによるパンデミック状
医療事故時のクライシス・ガバナンスのあり方 --- 弁護士の立場から
況や大規模災害時など、様々な状況を想定して、明確な意思決定ラインと行動指針を組織において策定医療事故時のクライシス・ガバナンスのあり方 --- 患者・家族の立場からする必要があります。
職種間連携とクライシス・コミュニケーション：コミュニケーション学の知見から本プログラムの目的は、医療事故時の円滑な危機対応のためのクライシス・コミュニケーションとクライシ
職種間連携とクライシス・コミュニケーション：医療安全管理者の立場からス・ガバナンスに関する高度な知識と技術を向上させ、医療事故時の際の院内の優れた組織対応を実現
新型コロナウイルス感染症により見えてきたクライシス・マネジメントの問題することにあります。本実習研修によって、組織がより高度な安全文化を構築し、患者・家族からの納得と医療チームとしてのクライシス・コミュニケーション信頼が得られるよう、各分野の講師による講義を構成しました。
医療行為は、適切にチームで実行される必要があるものの、その為には個人の専門能力に加え、集団が効率的に機能する能力を携えている必要があり、時には他チームとも適切に協力する能力が求められる。
ただし、医療の専門家個人に目を向けてみると、ともすれば自分の専門能力と目の前の対人対応、局所最適化に終始する姿を目にしがちである。この問題の解決のための一つの対策として、組織は専門的技 講義時間:11時間20分
術（テクニカルスキル）に加えて、仲間の専門能力を最大限に活かすための能力である、非専門的技術（ノ （1）チーム医療研修の目的と背景ンテクニカルスキル）を集団的知性の一部として携えることが挙げられる。
（2）医療チームのかたち組織として、このノンテクニカルスキルを習得するためのプログラムとして、米国で生まれたのが（3）フォロワーの視点でリーダーシップを考える
TeamSTEPPS であり、このプログラムは、医療チームの概念に加え４つの能力（コンピテンシー）を身に付 （4）有効な医療コミュニケーションけ、活用することを目標としている。その内容は、チームの概念とは何かを問う「チーム構成」、リーダ―が （5）相互支援とその意義身に付けるべき資質である「リーダーシップ」、現場の状況を適切に認識し情報を共有するための考え方 （6）状況の認識・認知とその共有である「状況モニター」、チームのメンバーを互いに助け合うための共通認識である「相互支援」、そして、 （7）TeamSTEPPSとその活用医療上・医療安全上重要な事柄を適切に伝えるための能力である「コミュニケーション」から成っている。
本研修では、研修参加者と単に TeamSTEPPS の内容を共有するだけではなく、各領域の専門家に、それぞれのコンピテンシーの本質を語っていただくことで、より深いチーム医療の理解を共有することを目標としました。
本研修が、一段階深い、チーム医療の理解に役立つことを願います。
近代では産業化・機械化によって社会の多方面において大規模な事故・災害が多発するし、その予防の 講義時間:11時間
ために事故調査が不可欠であるとされています。もっとも、事故の原因を探すこと自体は、道具を使用す 医療事故・ミスの調査方法の概要
ることを始めた古代人時代から行われていたと推測できます。安全な生活が不可欠であることは、ハイリ リスクアセスメントの方法
スクな狩猟文明では当然に認知されていました。このように事故から学ぶことが安全推進の基本的大原 院内医療事故調査制度の基本方針
理であることは自明です。医療でも病因を探すことが医学の基本です。
院内医療事故調査の円滑な進め方
さて、厚生労働省によって院内医療事故調査を全国のすべての医療機関に義務化していただきました。こ ヒューマンファクターズにおける事故調査の基本的考え方
れは世界の医療界において比類ない制度ですので、まだまだたくさんの問題が現場で山積しています。以 医療事故調査に対する患者・家族への取り組み方
上から、今回のプログラムでは医療事故調査制度をより良くするためにどうすればよいかについて検討い 医師法 21 条と改正医療法第 6 条(医療事故調査制度)の狭間で院内事故調査制度はどうあるべきかただくことにしました。
弁護士からみた院内医療事故調査の注意点
本研修会によって、よりよい医療事故調査方法が得られます。
医療安全は、医学なラびにその関連科学の知見をもとに発展してきた比較的新しい科学です しかし、医療安全は、関係者による医療安全「行動」の実践によって成立するものです（あるいは安全を脅かすミス 講義時間４時間もまた、ヒトの行動の産物です）。したがって、医療安全の達成と維持には、ヒトの行動に対する理解が欠 （１）行動分析学とは何かかせません。
（２）ヒトの行動の原理
そこで、本講義では、ヒトの行動の原理を体系化し、すでに350の領域で適切行動の形成と維持、不適正 （３）行動データ収集のための方法論
行動の低減に成功してきた行動分析学（Behavrio Analysis）という科学的心理学に関する基礎知識、医療 （４）医療安全における行動分析学の実践
安全におけるその応用実践について概観します。
講義時間:11時間30分
1日目（1）医療安全文化推進の基本モデル（2）医療安全への取り組みにおける基本となる心構 —病院管理者の立場から(1)（3）医療安全への取り組みにおける基本となる心構 —病院管理者の立場から(2)（4）ヒューマンファクターズの基本的考え方（5）リスク学の基本的考え方
2日目（1）医療事故調査の制度（2）医療安全促進の新たな考え方 --- 危機管理学など（3）医療安全に関する活動概要（4) 医療機器の適正使用に関する活動概要（5）医薬品の適正使用に関する活動概要

10 e-learning

リスク分析・調査

MSPO-A

11 e-learning

情報安全学

MSPO-A

12

相談・コンサルテーション講習会 MSPO-A

13 e-learning

危機管理教育セミナー

MSPO-A

14 e-learnng

感染症の医療安全

MSPO-A

無事故が安全の世界を作る。どうすれば、無事故のシステムができるか。
講義時間:12時間
1つは実際に起きた事故の原因調査を行い、システムから原因を取り除く方法があります。そこで2005年
医療事故の未然予防のためのリスクアセスメントの概要あたりから、死亡などの重大アクシデントを対象とする医療事故調査を普及してきました。
実例 (1) 化学物質のリスクアセスメントの事例
しかしながら、この方法だけではより高度な安全システムは構築できない。
医薬品リスク管理計画とはそのために安全研究では、軽微なインシデントを周到に分析して、将来発生するリスクを予知し、システムリスクアセスメント方法の概要を安全を向上される、というリスクアセスメントも存在します。これは平素からの軽微なヒアリハットを集積しリスクアセスメント手技(1) 故障モード影響度分析(FMEA)についてて、リスクとなるであろう原因を探し出す方法です。
リスクアセスメント手技実習(2) イベント木分析 (ETA)「安全は小さな配慮の積み重ね」という格言は、リスクアセスメントも肝要であることを意味しています。リス
リスクアセスメント手技実習(3) 故障の木分析 (FTA)
クアセスメントの方法は、交通手段を含むモノづくりの世界で多種多様に開発されています。
リスクアセスメント手技実習(4) 障害分析と運用研究 (HAZOP)
以上から、本研修会では医療でのインシデントレポートに対するいくつかの基本的なリスクアセスメントのリスクアセスメント手技実習(5) シナリオライティング法
方法を紹介し、小グループ実習を行うことにしました。
リスクアセスメント手技実習(6) シミュレーション法
このリスクアセスメント研修会によって、平素からの医療安全活動が充実し、あなたの医療システムは高(シンポジウム) 医療機関におけるインシデントレポートの現状と課題
度な安全文化に発展します。
今日の医療機関は膨大な種類と膨大な数の医療行為から成り立つ巨大な城です。また、安全でない医療
講義時間:11時間
は医療ではありません。したがって、城内の隅々で安全が必要になります。その為に、医療安全活動その1日目
ものも極めて多種・多様で、とても複雑です。
（1）医療安全のための情報科学の基本
医療事故の原因はハードウェア―の世界での具合とソフトウェア―の世界の不具合です。医療行為は極（2）医療安全における説明責任と記録文化のありかた
めて膨大な活動から成立していますから、医療安全の世界は多種多様なリスク情報の海と言えます。 膨（3）情報マネージメントの基礎知識
大な医療安全情報の荒海を航海することが、医療安全活動の世界です。
（4）情報ディバイスの基本技術とその習熟方法
航海や航空ではリスク情報収集とそれに対する対応のためにジャイロコンパスというシステムが存在し、（5）テキストマイニング法の基本技術その自動化も進んでいます。 しかし、医療安全の荒海を安全に航海するためのジャイロコンパスは存在2日目しない。
（1）コンピューターによるシミュレーター作成
医療安全のすべての原因にはリスク情報が存在する。したがって、これらの膨大なリスク情報をスマートに（2）情報セキュリティーの基本知識処理するためには、医療安全の世界においてもより高度な情報技術の進歩が不可欠です。
（3）ナレ―ティブ・アプローチ
以上の経緯から、本研修会では、様々な情報処理技術を取り上げました。この研修会によって、平素から（4) 蓄積されたインデントレポートの整理と活用の医療安全活動における情報処理のスマート化が進展し、あなたの医療システムの安全文化かせより高（5）情報整理の基本技術度に発展します。
講義時間:10時間(講義①) 医療安全に関する相談・支援活動の現状と課題
現代の医療は膨大な種類と膨大な数の医療行為から成り立つ巨大な城です。安全でない医療は医療で(講義②) 医療安全に関する患者・家族相談のポイント--患者相談室よりはありません。したがって、城内の隅々で安全が必要になります。その為に、医療安全活動そのものも極(講義③) 医療安全に関する苦情・クレーム対応のポイント
めて多種・多様で、とても複雑です。
(講義④) 医療安全に関する看護での相談のポイント
以上から、医療安全活動として様々な患者・家族支援と医療者支援が必要です。このためには、相談・コ(講義⑤) 医療安全に関する相談のポイント--心理学の立場からンサルテーションに関する基本的知識と最新技術を習得する必要があります。
(講義⑥) 医療安全に関する相談のポイント--医療安全管理者の立場からそこで、今回の社会人教育プログラムでは、様々な専門分野の方々から、医療安全の現場で必要となる(講義⑦) 相談のあり方--チームマネージメントからのポイント
知識と技術を講演いただき、より良い患者・家族支援、より良い医療従事者支援を構築することにいたし(講義⑧) 医療事故時の相談のポイント--弁護士からの提言ました。
(講義⑨) クライアントからの相談のポイント--レジリエンスの立場から(講義⑩) 医薬品安全使用における患者との情報共有のポイント
甚大な医療事故など発生に際しては事故調査を含めた危機管理が不可欠ですが、残念ながらかならずし 講義時間:10時間も十分ではありません。いくつかの大学病院では医療事故死の発生後の危機管理対応のまずさから、巨 1日目
大な風評被害によっ（1）リスク管理と危機管理の基本知識て年間患者数が半減し、深刻な経営問題が直撃しました。
（2）各国の医療危機管理組織の概要
危機管理(crisis management)の目的は、事故後の被害発生を最小にして局面を円滑に改善することで（3）甚大事故の危機管理の基本的方法す。稚拙な危機管理が大規模な混乱を発生することは、事故だけに限りません。したがって、社会のすみ （4）医療の危機管理の訓練の進め方
ずみで危機管理文化の向上が不可欠です。
（5）医療事故における危機対応のあり方
そこで今年度のセミナーでは、医療機関がとるべき危機管理の基本を学習します。日本医療界において 2日目
危機管理の現場で経験豊富な先生方の、実績に裏付けられたきわめて貴重な講演もいただけることにな （1）医療安全危機管理の教育プログラムのあり方りました。
（2）危機管理のための情報科学アプローチ
本教育プログラムは、あなたの医療機関が構築するべき危機管理のあり方に対する多くの貴重な助言を （3）危機管理のためのシミュレーション与えるものです。得られる専門知識の裏付けによって、実際に発生する危機対応がより円滑になり、患者 （4) 危機管理計画の作り方ばかりではなく医療機関の職員からも高い満足度と十分な信頼感が得られます。
（5）危機管理コミュニケーション
21 世紀は社会の各方面で危機管理の時代です。
感染症では SARS、新型肺炎そして新型コロナウィルスという感染症が世界規模での大流行に至りまし講義時間:9.5時間た。
危機管理の基本的考え方
日本ではもともと危機管理の意識は気弱です。感染症による国家的危機は奈良時代から平安時代にか 感染症の危機管理の基本
けて外来文化の流入に伴って発生しました。全国一帯に鎮護の寺院が建立しました、
感染症の危機管理のあり方 ---救急救命医の立場から
21 世紀はウィルス感染症の時代ともいわれています。日本も含めて世界では、今後も新たなウィルス感 感染症危機管理の現状と課題
染症が 10 年に 1 度、世界的危機を発生することは確実でしょう。しかし、日本医療における感染症の危 米国 CDC の活動概要
機対応は未発達です。
東大病院感染制御部の活動概要
以上から、本教育プログラムは、大規模感染症に対する医療安全のあり方を危機管理の観点から検討す 感染症の危機管理とリスクコミュニケーションることにしました。医療という特殊な現場で必要となる危機管理向上のための基本知識を様々な観点から アジアにおける感染症対策の現状と課題お届けします。

15 e-learning

甚大災害の医療安全学

MSPO-A

病院の安全は、医療事故対策だけでは不十分です。
講義時間:10時間
日本では東日本震災など度重なる自然災害が多発しており、地震・洪水・風害・雪害により様々な深刻な1日目被害が全国各地に発生しています。自然災害研究者からは、日本は世界一のハイリスク国である、と認識（1）大規模災害での危機管理医療の総論されています。
（2）災害医療用語について
今、近いうちに発生が予知されている巨大地震として、関東、東海および南海の3地域の地震が指摘され（3）大規模災害における住民行動の特性ています。過去にはそれら3大地震が同時に発生したとの研究報告もあります。今、南海地震については（4）大規模自然災害に対する我が国の医療システムの現状
高さ30メートルに及ぶ巨大津波リスクも叫ばれています。
（5）大規模災害に対する災害医療の現状と課題--救急医学の立場から日本は全土を火山帯に覆われ、かつ大陸プレートの端に位置するために、世界一の地震多発国といわれ2日目ています。
（1）大規模災害発災の急性期に対する医療のレジリエンスのあり方
大災害においては住民のより所は医療機関です。東日本震災でも多数の住民が医療機関に助けを求め（2）医療における米国の危機管理てきました。しかしながら、多数の医療機関自体が全損・消滅しました。
（3）大規模災害に対する日本の医療情報システムの現状
以上から、本プログラムでは、大災害に際して医療機関のとるべき姿を多面的に学習することになりまし（4) 医療における減災た。
（5）東日本大震災における医療活動の概要
日本を代表する方々による本プログラムは、大災害に対してあなたの医療機関が備えるべき危機管理システム構築に際して、多くの貴重な助言を与えるものです。

16院内事故調査教育セミナー

MSPO-A

近代では産業化・機械化によって社会の多方面において大規模な事故・災害が多発するし、その予防のために事故調査が不可欠であるとされています。
講義時間:11時間
もっとも、事故の原因を探すこと自体は、道具を使用することを始めた古代人時代から行われていたと推 医療事故・ミスの調査方法の概要
測できます。安全な生活が不可欠であることは、ハイリスクな狩猟文明では当然に認知されていました。 リスクアセスメントの方法
このように事故から学ぶことが安全推進の基本的大原理であることは自明です。医療でも病因を探すこと 院内医療事故調査制度の基本方針
が医学の基本です。
院内医療事故調査の円滑な進め方
さて、厚生労働省によって院内医療事故調査を全国のすべての医療機関に義務化していただきました。こ ヒューマンファクターズにおける事故調査の基本的考え方
れは世界の医療界において比類ない制度ですので、まだまだたくさんの問題が現場で山積しています。 医療事故調査に対する患者・家族への取り組み方
以上から、今回のプログラムでは医療事故調査制度をより良くするためにどうすればよいかについて検討 医師法 21 条と改正医療法第 6 条(医療事故調査制度)の狭間で院内事故調査制度はどうあるべきかいただくことにしました。
弁護士からみた院内医療事故調査の注意点
本研修会によって、よりよい医療事故調査方法が得られます。

17 e-learning

医療安全経営管理セミナー

Sコース

一般的に、1つの医療事故・ミスに対するリスク対策には複数の立案が見受けられます。そこで様々な対 講義時間:2時間
策の中から経営として妥当なものを策定する作業が不可欠です。このためには経営の基本を習得するこ 医療経営学の基本とがきわめて重要です。今回、医療経営全般における基本的知識を解説し、さらに医療安全に特化した特 医療安全に関する経営別な方法を紹介します。

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医療安全法学・政策学概論2023 Sコース

医療安全政策学概論と医療安全法学概論を合体

2日間、約12時間

19 e-learning
20 e-learning

医療安全システム概論2022
医療事故の科学概論

医療安全に関するシステム論の資料を提起して、討議する
医療安全を学問体系を提示して、より学際的に包括的な学問体系のあり方を討議する

2時間
2時間

Sコース
Sコース