病棟薬剤師 ある１日のスケジュール
8：50

薬剤部の朝礼9：00

病棟業務開始■カルテチェック
■向精神薬の数を確認（朝夕）■実施済み処方の代行入力■持参薬鑑別■服薬指導（初回面談・定期指導・退院指導）■チーム医療へ参加（カンファレンスに出席）など

12：00

お昼休憩（45分）

12：45

病棟業務再開14：00

DI薬剤師と病棟薬剤師のカンファレンス

14：30

病棟業務再開16：00

中央業務（週1～2回程度）■内服調剤 ■注射調剤 ■投薬カウンター業務

17：30

退勤など
1カルテチェック
担当している入院患者さんのカルテをチェック

処方薬
用法・用量、投与方法、投与速度、相互作用

当日や今後の予定
手術、検査、他科受診、退院の予定

検査値
採血データ（腎機能、肝機能、汎血球数、電解質、薬物血中濃度など）
バイタル（血圧、脈拍、体温）

必要に応じて処方内容について医師へ提案
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持参薬鑑別入院された患者さんの入院前に服用していた薬を確認する
・予定入院 （１１：００、１４：００）
・緊急入院

薬
お薬手帳
薬袋
薬の説明書
予定入院患者の場合（一部例外あり）
入院前から中止が必要な薬（抗血小板薬など）があるか確認するため、事前に持参薬鑑別報告書が作成されている

おくすり袋
入院前に外来でお渡しする袋
入院時に、服用している薬・お薬手帳等を忘れずに持ってきてもらうために利用データを引用して入院時の鑑別書作成が可能

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持参薬鑑別▼持参薬鑑別報告書

持参薬鑑別報告書をカルテに登録する医師はそのデータをもとに持参薬処方を行うことができる

薬剤名（商品名と一般名）
用法用量周術期注意が必要な薬剤の記載（抗血小板薬・血糖降下薬 等）
院内採用がない場合は代替となる薬の登録
週に１回や隔日内服、自己調節等
薬剤ごとのメモ4

服薬指導
服薬指導のタイミング
患者さんが入院してすぐ（初回面談→11ページへ）
新規処方薬が開始されたとき（週に1回、月4回まで薬剤管理指導料の算定が可能）
退院時（退院指導→12ページへ）など▼おくすりの説明書①カルテチェック
②訪室「おくすりの説明書」を用いて処方内容について説明
お薬の効果や副作用などについて患者さんから聞き取り③指導記録の入力
電子カルテにSOAP形式で記録を残す（詳細は10ページ）

おくすりの説明書
病棟薬剤師用のシステムで作成
薬の用法用量、薬効、副作用、保管・使用方法などを記載する

症例を用いて流れを確認＞＞＞＞
5

服薬指導

症例 （※架空の患者を想定）
70代 女性 158cm 60kg
既往歴：高血圧症
持参薬：アムロジピンOD錠2.5mg 1錠 １日１回 朝食後
アレルギー・副作用歴：なし◯/✕ 右大腿骨を骨折し緊急入院◯/△ 手術処方内容◯/□ Rp.1 ロキソプロフェンNa錠60mg
痛む時（1回1錠）10回分
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服薬指導

症例 ①カルテチェック （※架空の患者を想定）
既往歴、副作用歴
既往は高血圧のみ 副作用歴無し◯/□ 朝のバイタル血圧
脈拍体温130/80mmHg
60回/分
36.5℃

◯/□ 朝の検査値
白血球数
CRP（炎症反応）
AST/ALT（肝機能）血清クレアチニン値（腎機能）6800/μL
2.0mg/dL
20/15U/L
0.71mg/dL

eGFR（腎機能）

61mL/min/1.73㎡
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服薬指導

症例 ②訪室 （※架空の患者を想定）〇〇さんにロキソプロフェンという痛み止めが処方されています
痛む時に1回1錠服用できますので、痛みがあれば仰ってください

1時間ほど前に痛み止め飲んだよ
手術したところがジンジンしてたけど、今ましやわ
それは良かったです
痛みを0～10の１１段階で表すと、現在どのくらいでしょうか

じっとしてたらほとんど痛くないね、でも動かすと5くらい
この後リハビリあるし、また痛み止めもらおうかな
わかりました、担当の看護師さんに伝えておきますね
連続して服用する場合は6時間程度間隔をあける必要があります
服用は1日3回までにしてくださいね
胃の痛みなど、服用後にもし何かあれば教えてください

8

服薬指導

症例 ③指導記録の入力
電子カルテ内のシステムを使用しSOAP形式で入力

SOAPとは？

POS(Problem Oriented System) 問題志向型システム
米国の医師L.Weedにより提唱された問題解決手法①情報収集→②問題の明確化→③解決のための計画立案→④計画の実施①〜④のプロセスを繰り返し、患者さんが抱える問題を適した方法で解決することをめざす
POSを踏まえた記録の書き方をSOAPと呼ぶ

SOAP
Subjective date 主観的な情報→患者さんが話したこと
Objective date 客観的な情報→処方内容・検査値等
Assessment
分析・評価 →薬剤師としての見解
Plan
計画→問題に対する今後の計画

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服薬指導

症例 ③指導記録の入力
S

痛み止めを使って痛みがましになりました。
じっとしてたら痛くない。

O

右大腿骨骨折手術後 １日目【処方】疼痛時 ロキソプロフェンNa錠６０mg １回１錠
NRS 安静時０/10、体動時5/10◯/□ eGFR 61mL/min/1.73㎡

A

術後疼痛に対して上記処方あり薬効あり、疼痛コントロールは良好と考える腎機能は悪くなく、上記処方の使用は問題ない。

P

服薬状況の確認、副作用の有無確認

Numerical Rating Scale（NRS） →痛みの評価によく使われる指標０が痛みなし、１０が想像できる最大の痛みとして、０～１０までの１１段階のうち、現在の痛みがどの程度かを患者に指し示してもらうことで、痛みの評価を行う
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服薬指導
初回面談

入院された患者さんに対する最初の面談
入院中の薬物治療において必要な情報を患者さんから確認する

持参薬について詳細を確認
服薬状況・管理状況 服薬管理者は誰か？医師の指示通り服用できているか？
入院前に休薬を指示されている薬剤は中止できているか？
持参薬鑑別報告書を作成し、医師や看護師と情報共有

アレルギー・副作用歴の確認
新規処方薬の説明
開始予定の新規薬剤がある場合は処方内容についての服薬指導を実施
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服薬指導
退院指導

おくすりの説明書の交付、おくすり手帳へ情報の記載を行う
患者さん本人だけでなく、必要に応じてご家族や施設の職員さんなど退院後服薬管理を担う方へ服薬指導をする

持ち帰る薬について説明◇ 退院後も継続すべき薬（退院時処方・継続中の持参薬）について確認（持参薬の使用状況は？次回の受診まで薬は足りているか？ などを確認）◇ 必要に応じて持ち帰る薬を整理し患者さんへお渡しする

お薬手帳シールの作成◇ 退院時の処方薬の内容◇ 持参薬の内容◇ 変更や中止した薬剤に関する情報◇ 入院中に処方された薬剤名◇ アレルギー歴◇ 副作用発現歴◇ その他注意事項 等を記載
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チーム医療さまざまな医療チームのカンファレンス・ラウンドに参加◆ AST（抗菌薬適正使用支援チーム）◆ ICT（感染制御チーム）◆ NST（栄養サポートチーム）◆ PCT（緩和ケアチーム）◆ 糖尿病カンファレンス◆ 心不全ラウンド◆ せん妄認知症ケアチーム◆ 血液内科カンファレンス◆ 泌尿器カンファレンスなど
週１回 DI担当薬剤師と病棟薬剤師のカンファレンス
新薬についての情報

病棟で経験した症例の報告

添付文書改訂・副作用報告

さまざまな情報交換を行う

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その他
定数配置薬のチェック
定数配置薬
夜間・休日等スタッフが少ない時間帯や、早急に投与が必要な場合に対応するため、病棟に種類や数を決めて置いてある薬剤

通常（平日の日勤帯等）は、処方オーダー後に調剤された薬剤を使用

定数配置薬の期限確認（月１回）
期限が３ヶ月以内の薬を新しい期限の薬と交換、先入れ先出しになるように並び替え等なるべく期限切れとならないようにしている

実施済み処方の代行入力（平日毎日）
病棟配置薬を使用した場合、「実施済み処方」を薬剤師が代行入力する

向精神薬の在庫数確認（平日毎日）
第２種・第３種向精神薬の注射剤について１日２回在庫数を確認し、帳簿に記録する
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中央業務（週１～２回程度）

内服調剤

注射調剤

錠剤のピッキングマシーン、分包機、アンプルピッカーなどさまざまな機械を導入！

カウンター業務
入院前の患者の持参薬鑑別書作成
おくすり相談院内調剤の薬のお渡し

外来でのインスリン指導
入院前の中止薬指導など
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