居宅介護支援重要事項説明書
１．事業者（法人）
事業者の名称

銚子メディクス株式会社

事業者の所在地

千葉県銚子市西芝町 11 番地 5

法人種別

営利法人

代表者 氏名

代表取締役

佐藤雅宏

0479-23-3337

電 話 番 号

２．運営の目的と方針
要介護状態にあるご利用者に対し、公正・中立かつ適切な居宅介護支援を提供することを目的とします。その実施に際しては、ご利用者の居宅を訪問し、要介護者の有する能力やおかれている環境等の課題分析を通じて、自立した日常生活を営むことが出来るように「居宅サービ
ス計画」等の作成及び変更を行います。
また、提供を受けている指定居宅サービス、関係市町村や地域包括支援センター及び地域の保健・医療・福祉サービスと綿密な連携及び連絡調整を行い、サービス担当者会議の開催等を通じて実施状況の把握に努めます。
３．概要(１)居宅介護支援事業所の指定番号及びサービス提供地域
事 業所

所
在名

フタバ薬局居宅介護支援事業所

地

千葉県銚子市西芝町 13 番地６

介護保険指定番号

第 1270700931 号

サービス提供地域

銚子市、神栖市

(２)当法人の併せて実施する事業
種類

事

業

所

名事

業所

指定

みつばレジデンス

1290700077

みつばデイサービス

1270700873

居宅介護支援みつばレジデンス

127070701202

福祉用具貸与フタバ薬局介護事業部

1270700931

地域密着型特定施設入居者生活介護

地域密着型通所介護

1番 号

特定福祉用具販売

フタバ薬局介護事業部

1270700931

住宅改修

フタバ薬局介護事業部

1270700931(３)職員体制従 業 員 の 職 種業 務 内 容

人 数

管理者

事業所の運営及び業務全般の管理

1人

主任介護支援専門員

居宅介護支援サービス等に係わる業務

1 人以上

介護支援専門員

居宅介護支援サービス等に係わる業務

1 人以上(４)勤務体制
月～土

午前 8 時 30 分～午後 5 時 30 分
原則として、日曜日及び年末年始を除く

緊急連絡先

フタバ薬局へ電話連絡（0479-25-5565））(５)居宅介護支援の実施概要
事項

備

課題分析およびモニタリングの実施方法

考

厚生労働省が定める課題分析標準項目に準じた「居宅サービス計画ガイドライン」を使用して課題分析を行います。その後、少な
くとも月１回はご利用者の居宅を訪問し、ご利用者と面談の上サービスの利用状況、目標に向けた進行状況、生活上の変化などを確認させていただき記録します。
また、ご利用者の状態が安定しているなど、一定の要件を満たした上で、ご利用者の同意およびサービス担当者会議で主治医、担当者その他の関係者の合意が図られた場合、テレビ電話装置等を活用したモニタリングを行うことができます。その際は、テレビ電話装置等を活用したモニタリングでは収集できない情報について、他のサービス事業者との連携により情報を収集します。な
お、少なくとも２月に１回は利用者の居宅を訪問します。

金

居宅介護支援の実施に際しての利用料金は「別紙 1」の通りです。
但し、厚生労働省が定める介護報酬については原則としてご利用者負担はありません。

研 修 の 参 加

現任研修等、資質向上のため必要な研修に計画的に参加します。

利 用料

2

担当者の変更

担当の介護支援専門員の変更を希望する際は対応可能です。

４．利用者からの相談または苦情に対応する窓口（１）当事業所相談窓口
相談窓口

フタバ薬局居宅介護支援事業所

担 当 者

管理者

津久浦潤子

電話番号0479-25-5565

対応時間

午前 8 時 30 分～午後 5 時 30 分

（２）円滑かつ迅速に苦情処理を行う対応方針等
苦情があった場合は、苦情主訴者から詳しい事情を聞くとともに、担当者及びサービス事業者に事情を確認します。また、管理者が必要と判断した場合は、管理者等を含み検討会議を実施し、検討の結果及び具体的な回答を直ちに苦情主訴者に伝え、納得を得られるよう努めます。
(３)サービス事業者に対する苦情対応方針等
サービス事業者による苦情対応状況を正確に確認するとともに、その苦情の真の原因を突き止め、改善に向けた対応がなされるよう、サービス事業者との充分な話し合い等を実施します。
また、その後も必要に応じサービス事業者を訪問し、よりよいサービス提供が図れるようにします。
(４)苦情申立機関が下記のとおり設置されております。
外部苦情相談窓口
銚子市役所
介護保険課

電話 番号

0479-24-8181

所在地

千葉県銚子市若宮町 1-1

神栖市役所
長寿介護課

電話 番号0299-91-1700

所在地

茨城県神栖市溝口 4991-5

千葉県国民健康保険団体連合会

電話 番号043-254-7409

所在地

千葉県千葉市稲毛区天台 6 丁目 4-3

介護保険課

５，ハラスメント対策（１）職場環境の整備
事業者は職場におけるハラスメント防止に取り組み、職員が働きやすい環境づくりを目指します。
（２）利用者からのハラスメントの禁止
利用者が事業者の職員に対して行う、暴言・暴力・嫌がらせ・誹謗中傷等の迷惑行為、セクシャルハラスメントなどの行為を禁止します。

3６．事故発生時の対応
事業者の過誤及び過失の有無に関らず、サービス提供の過程において発生した、ご利用者の身体的または精神的な通常と異なる状態についてサービス事業者から連絡があった場合は、下記のとおりの対応を致します。
（１）事故発生の報告
事故によりご利用者の状態に影響する可能性がある場合は、速やかに市町村（保険者）に報告します。
（２）処理経過及び再発防止策の報告
上記の事故報告を行った場合は、処理経過、事故発生の原因及び再発防止策を明確にし、ご利用者および市町村（保険者）に報告します。なお、軽微な事故であってもその事故についての検証を行い、再発防止に努めます。
７．緊急時の対応方法
サービス事業者からご利用者の身体状況の急変等、緊急の連絡があった場合には、予め確認している連絡先及び医療機関に連絡を行い適切に対応します。
８．主治の医師及び医療機関等との連絡
ご利用者の主治の医師及び関係医療機関との間において、ご利用者の疾患に関する情報について必要に応じ連絡をとらせていただきます。そのことで、ご利用者の疾患を踏まえた支援を円滑に行うことを目的とします。この目的を果たすために以下の対応をお願いします。
（１）ご利用者の不測の入院時に備え、担当の居宅介護支援事業所が医療機関に伝わるよう入院時に持参する医療保険証またはお薬手帳等に、当事業所名及び担当の介護支援専門員がわかるよう、名刺を張り付ける等の対応をお願いいたします。
（２）また、入院時には、ご利用者またはご家族から、当事業所名及び担当介護支援専門員の名称を伝えていただきますようお願いいたします。
９．他機関との各種会議等（１）ご利用者等が参加せず、医療・介護の関係者のみで実施する会議について、「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱のためのガイダンス」及び「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」等を参考にして行います。また、会議の開催方法として、参集にて行うもののほかに、テレビ電話装置等を活用して実施する場合もあります。
（２）ご利用者等が参加して実施する会議について、ご利用者等の同意を得た上で、テレビ電話装置等を活用して実施する場合もあります。
１０．秘密の保持（１）介護支援専門員及び事業者に所属する者は、サービス提供する上で知り得たご利用者及びご家族に関する秘密を、正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も継続します。
（２）利用者及びご家族から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において

4ご利用者及びご家族の個人情報を用いません。
１１．ご利用者自身によるサービスの選択と同意（１）ご利用者自身がサービスを選択することを基本に支援し、サービスの内容、利用料等の情報を、下記の通り適正にご利用者またはご家族に対して提供するものとします。
・指定居宅介護支援の提供の開始に際し、予めご利用者に対して、複数の指定居宅サービス事業者等を紹介するように求める事ができること、ご利用者は居宅サービス計画に位置付けた指定居宅サービス事業所等の選定理由を求めることができることを説明します。
・特定の事業者に不当に偏した情報を提供するようなことや、ご利用者の選択を求めずに同一の事業主体のみによる居宅サービス計画原案を提示することはいたしません。
・居宅サービス計画等の原案計画に位置付けた指定居宅サービス等について、指定居宅サービス等の担当者からなるサービス担当者会議を開催、またはやむをえない事由で開催ができない場合には、照会等により当該居宅サービス計画等の原案の内容について、専門的な見地からの意見を求め、ご利用者及び当該サービス担当者との合意を図ります。
（２）主治の医師等が、一般に認められている医学的知見に基づき、回復の見込みがないと診断した場合、「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」に沿った支援を実施いたします。具体的には、ご利用者またはそのご家族の同意を得た上で、主治の医師等の助言を得ながら、通常よりも頻回に居宅訪問（モニタリング）をさせていただき、ご利用者の状態やサービス変更の必要性等の把握を実施します。その際にご利用者の心身の状態を記録し、主治の医師やケアプランに位置付けた居宅サービス事業者へ提供することで、その時々の状態に即したサービス提供の調整等を行います。
１２．業務継続計画の策定
事業所は、感染症や自然災害の発生時において、ご利用者に対する指定居宅介護支援事業の提供を継続的に実施するため及び非常時の体制での早期の業務再開を図るための計画を策定し、当該業務継続計画に従い必要な措置を講じます。
また、介護支援専門員に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施します。
定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。
１３．感染症の予防及びまん延の防止のための措置
事業所は、感染症が発生した際の予防、またはまん延防止のために、次の各号に掲げる措置を講じます。
（１）事業所における感染症の予防及びまん延防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等を活用して行うことができるものとする）をおおむね 6 月に 1 回以上開催します。その結果を、介護支援専門員に周知徹底します。
（２）事業所における感染症の予防及びまん延防止のための指針を整備します。
（３）介護支援専門員に対し、感染症の予防及びまん延防止のための研修及び訓練を定期的に実施します。

5

１４．虐待の防止事業所は、虐待の発生またはその再発を防止するため、次の各号に掲げる措置を講じます。
（１）事業所における虐待防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等を活用して行うことができるものとする）を定期的に開催するとともに、その結果について、介護支援専門員に周知徹底を図ります。
（２）事業所における虐待防止のための指針を整備します。
（３）介護支援専門員に対し、虐待防止のための研修を定期的に実施します。
（４）虐待防止の措置を講じるための担当者を配置します。

6

当事業者は、居宅介護支援の提供にあたりご利用者に上記のとおり重要事項を説明しました。
この証として本書２通を作成し、ご利用者、事業者が署名の上、各自１通を保有するものとします。
但し、ご利用者の利便性向上や介護サービス事業者の業務負担軽減の観点から、政府の方針も踏まえ、以下の対応をさせていただきます。
ア 書面で説明・同意等を行うものについて、電磁的記録による対応を可能とします。
イ ご利用者等の署名・押印について、求めないことを可能とします。
令和年月日

居宅介護支援の提供に際し、本書面の重要事項の説明を行いました。
事業者名
フタバ薬局 介護事業部
所 在 地
千葉県銚子市西芝町 13 番地 6
管 理 者
津久浦潤子
説 明 者
津久浦潤子
令和年月日

私は本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、居宅介護支援の提供開始に同意しました。
（ご利用者）
住所氏
名（代理人）
住所

氏

名（続柄：7）

別紙１
利用料金及び居宅介護支援費
居宅介護支援費Ⅰ
居宅介護支援（ⅰ）

介護支援専門員 1 人あたりの取扱件数が 45 未満である場合又は45 以上である場合において、45

要介護 1･21086 単位

要介護 3･4･51411 単位

要介護 1･2544 単位

要介護 3･4･5704 単位

要介護 1･2326 単位

要介護 3･4･5422 単位

要介護 1･21086 単位

要介護 3･4･51411 単位

要介護 1･2527 単位

要介護 3･4･5683 単位

要介護 1･2316 単位

要介護 3･4･5410 単位

未満の部分
居宅介護支援（ⅱ）

居宅介護支援（ⅲ）

介護支援専門員 1 人あたりの取扱件数が 45 以上である場合において、45 以上 60 未満の部分
介護支援専門員 1 人あたりの取扱件数が 45 以上である場合において、60 以上の部分

居宅介護支援費Ⅱ居宅介護支援（ⅰ）

居宅介護支援（ⅱ）

居宅介護支援（ⅲ）

介護支援専門員 1 人あたりの取扱件数が 50 未満である場合又は50 以上である場合において、50未満の部分
介護支援専門員 1 人あたりの取扱件数が 50 以上である場合において、50 以上 60 未満の部分
介護支援専門員 1 人あたりの取扱件数が 50 以上である場合において、60 以上の部分

利用料金及び居宅介護支援費[減算]正当な理由なく特定の事業所に特定事業所集中減算
１月につき 200 単位減算
80％以上集中等（指定訪問介護・指定通所介護・指定地域密着型通所介護・指定福祉用具貸与）
適正な居宅介護支援が提供できて 基本単位数の 50％に減算
運営基準減算いない場合
運営基準減算が２月以上継続して 算定不可いる場合

8高齢者虐待防止措置未実 厚生労働大臣が定める高齢者虐待 所定単位数の 100 分の１に施減算防止のための基準を満たさない場 相当する単位数を減算
合業務継続計画未策定減算

業務継続計画を策定していない場 所定単位数の 100 分の１に合相当する単位数を減算（令和７年４月以降）

特定事業所加算算定要件①

常勤かつ専従の主任介護支援専門員を配置していること。※利用者に対する指定居宅介護支援の提供に支障がない場合は、当該指定居宅介護支援事業所の他の職務と兼務をし、又は同一敷地内にある他の事業所の職務と兼務をしても差し支えない。

②

加算
(Ⅰ)

加算
(Ⅱ)

加算
(Ⅲ)

加算
(A)

(519 単位)(421 単位)(323 単位)(114 単位)

○

○

○

○

２名以上１名以上１名以上１名以上

○

○

〇

３名以上３名以上２名以上

常勤１名

常勤かつ専従の介護支援専門員を配置していること。※利用者に対する指定居宅介護支援の提供に支障がない場合は、当該指定居宅介護支援事業所の他の職務と兼務をし、又は同一敷地内にある指定介護予防支援事業所の職務と兼務をしても差し支えない。

〇

かつ常勤
換算 2 名以上③

利用者に関する情報又はサービス提供に当たっての留意事項に係る伝達事項等を目的とした会議を定期的に開催すること

○○○

○

○

④

24 時間連絡体制を確保し、かつ、必要に応じて利用者等の相談に対応する体制を確保していること○○○（連携でも可）⑤

算定日が属する月の利用者総数のうち要介護３～要介護５である者が４割以上であること

○×××

⑥

介護支援専門員に対し計画的に研修を実施していること

○

○

○

（連携でも可）

○○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

（連携でも可）○○○（連携でも可）⑦⑧

地域包括支援センターから支援から支援困難な事例を紹介された場合においても居宅介護支援を提供していること家族に対する介護等を日常的に行っている児童や、障害者、○生活困窮者、難病患者等、高齢者以外の対象者への支援に関する知識等に関する事例検討会、研修等に参加していること⑨⑩⑪⑫

特定事業所集中減算の適用を受けていないこと
介護支援専門員１人あたりの利用者の平均件数が 45 名未満（居宅介護支援費(Ⅱ)を算定している場合は 50 名未満）であること
介護支援専門員実務研修における科目等に協力または協力体制を確保していること
他の法人が運営する指定居宅介護支援事業者と共同で事例検討会、研修会等実施していること

9○
○

⑬

必要に応じて、多様な主体等が提供する生活支援のサービス（インフォーマルサービス含む）が包括的に提供されるような居宅サービス計画を作成していること

特定事業所医療介護連携加算

○○

○

○

125 単位算定要件①②③

前々年度の３月から前年度の２月迄の間、退院退所加算の算定における病院及び介護保険施設との連携の回数の合計が 35 回以上であること
前々年度の３月から前年度の２月までの間においてターミナルケアマネジメント加算を１５回以上算定していること※ 令和７年３月 31 日までの間は、５回以上算定していること※ 令和７年４月１日から令和８年３月 31 日までの間は、令和６年３月におけるターミナルケ
アマネジメント加算の算定回数に３を乗じた数に令和６年４月から令和７年２月までの間におけるターミナルケアマネジメント加算の算定回数を加えた数が 15 以上であること
特定事業所加算（Ⅰ）（Ⅱ）（Ⅲ）のいずれかを算定していること

加算について
初 回 加 算入院時情報連携加算(Ⅰ)
入院時情報連携加算(Ⅱ)

イ）退院・退所加算（Ⅰ）イロ）退院・退所加算（Ⅰ）ロハ）退院・退所加算（Ⅱ）イニ）退院・退所加算（Ⅱ）ロホ）退院・退所加算（Ⅲ）

通院時情報連携加算

新規として取り扱われる計画を作成した場合

300 単位

病院又は診療所への入院当日中に、当該病院又は診療所の職員に対して必要な情報提供を行った場合
病院又は診療所に入院してから３日以内に、当該病院又は診療所の職員に対して必要な情報提供を行った場合

250 単位

病院又は診療所・介護保険施設等の職員から利用者に係る必要な情報提供をカンファレンス以外の方法により一回受けていること
病院又は診療所・介護保険施設等の職員から利用者に係る必要な情報提供をカンファレンスにより一回受けていること
病院又は診療所・介護保険施設等の職員から利用者に係る必要な情報提供をカンファレンス以外の方法により二回受けていること
病院又は診療所・介護保険施設等の職員から利用者に係る必要な情報提供を二回受けており、うち一回はカンファレンスによること
病院又は診療所・介護保険施設等の職員から利用者に係る必要な情報提供を三回以上受けており、うち一回はカンフ
ァレンスによること

450 単位

利用者が医師または歯科医師の診察を受ける際に同席し、医師または歯科医師等に利用者の心身の状況や生活環境等の必要な情報提供を行い、医師または歯科医師等から利用者に関する必要な情報提供を受けた上で、居宅サービス計画等に記録した場合

50 単位

10200 単位600 単位

600 単位

750 単位900 単位

ターミナル
ケアマネジメント加算
緊急時等
居宅カンファレンス加算

在宅で死亡した利用者に対して死亡日及び死亡日前 14 日以内に２日以上居宅を訪問し心身状況を記録し、主治医及び居宅サービス計画に位置付けたサービス事業者に提供した場合算定
病院又は診療所の医師の求めにより当該病院又は診療所の職員と共に利用者の居宅を訪問し、カンファレンスを行い、必要に応じて居宅サービス等の利用調整を行った場合

400 単位

200 単位

ご利用者の費用負担が発生する場合
・保険料の滞納などにより、給付制限が行われている場合
・通常の営業地域以外にて事業を対応する場合に訪問するための交通費の実費
・その他、適正に本事業を遂行するにあたって、やむを得ない理由でご利用者負担が妥当と認められる場合
なお、ご利用者負担費用が発生した場合には、月末締めにて請求書を発行いたします。受領しました際には領収書を発行いたします。
諸事情にて保険給付がなされずに自己負担となった場合には、領収証明書を市区町村担当課に提出しますと還付払いの対象になる場合があります。詳しくは該当事由発生時にご説明いたします。

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