様式第５（第８条関係）

記入例

申請日 令和6

12 月

年

20 日

豊橋市内事業者太陽光発電設備等導入補助金交付申請書
受理した事前申込書の写しに記載されている受付番号（右下）を記入してください。
豊橋市内事業者太陽光発電設備等導入補助金交付要綱第８条の規定に基づき、下記のとおり補助金の交付を申請します。
※書類の作成を設備設置業者等へ依頼する場合、必ず受付
下記の事項に関して事実に間違いありません。市長が必要と認める場合には、本人確認書類を提示または提出することに同意します。
なお、補助金の交付にあたり私は市が徴収する税の滞納がないこと、償却資産の申告を行うことを宣誓し、番号を知らせてから工事着工してください。また、受付番

豊橋市長 様

補助金交付申請から耐用年数が 経過するまでの間において、市による税務資料の閲覧を認めます。
記

6

補助年度

住所
フリガナ

申請者

受付番号

年度

ゼロカーボンシティ推進課
処理欄

10〒 ４４０－８５０１

受付日

豊橋市今橋町１番地

受付方法〒 ・ 来庁 ・ mailカンキョウゼロカーボン

法人名又は個人事業(株) 環境ゼロカーボン
者名
フリガナ

ダイヒョウトリシマリヤク カンキョウ デンキ

代表者氏名

代表取締役 環境 電気

電話番号0532-12-3456

対象設備設置場所

豊橋市 今橋町１番地

440-8501

〒

建物の区分

事務所

建物の所有者

建物所有者

営業所

商店

工場

その他（）

建物所有者以外

PPA事業者が電力供給契約を締結する事業所記入欄 ※PPA事業者が申請する場合のみ記載が必要
フリガナ

フリガナ
設備を設置する法人名又は個人事業者名
設備を設置する法人又は個人事業者の住所
設備を設置する法人又は個人事業者の電話番号

代表者氏名
対象設備設置場所と同じ異なる（住所）

FALSE

設備項目

公称最大出力合計値

交付申請額

120.00※小数点以下2桁未満切捨①750,000

kW

太陽光円

補助対象経費15,000,000※税抜円 ※10,000円×出力合計kW（上限1,000,000円）
又は補助対象経費×1/20の低い方

蓄電容量
蓄電池

千円未満切捨

80.0※小数点以下1桁未満切捨

設置設備の中で工事開始日が最も補助対象経費※税抜
早い日付を記入してください。

15,000,000②750,000

kWh円

千円未満切捨円 ※10,000円×蓄電容量kWh（上限1,000,000円）
又は補助対象経費×1/20の低い方※設置設備にチェックをしてください。

1,500,000

交付申請額合計値円※①～②の合計を記入してください。

工事開始年月日：

令和

6 年

5 月

（対象設備のうち最も早いもの）

20 日～工事完了年月日：

令和6 年（対象設備のうち最も遅いもの）

12 月

10 日

様式第６(第８条関係)

補助対象経費等確認書

記入例

☑ 太陽光

工事開始日：
補 助 対 象 経 費 (税 抜)

6年

5月

20

(連系日又は保証書の日付)
工事完了日：
日
6 年

15,000,000

①12 月

20 日

円

メーカー発行の保証書に記載されている、保証の開始日又は電力会社からの「連携のお知らせ」に記載されている、受給を始日を記入してください。

☑ 蓄電池(保証書の日付)

工事開始日：
補 助 対 象 経 費 (税 抜)

6年

5月20

工事完了日：

日

15,000,000②

製造メーカー名

6年

12 月20 日円

パッケージ型番

メーカー発行の保証書に記載されている、保証の開始日を記入してください。
補助対象経費以外項

目

金 額 (税抜)

合円

計

③円円
円

①～③の合計を記入してください。
＊集 計
①～③の計

④

消費税(④×税率)⑤

非課税分(ある場合に記入)⑥

領収書等金額(複数枚の場合は全ての合計)

30,000,000円

3,000,000円円④～⑥の計

33,000,000円

提出書類チェックリスト

記入例

申請者氏名

(株) 環境ゼロカーボン
代表取締役 環境 電気

該当に☑を入れてください。
☑ 交付申請書 （様式第５）☑ 補助対象設備の設置費用に係る領収書等の支払いを示す書類の写し☑ 補助対象経費等確認書 （様式第６）共通☑

当該設置場所が同じであることが確認できる書類※ 設置場所の住所の表記が事前申込みの時点と異なる場合☑ 連系される事業所の登記事項証明書の写し☑ 振込先の口座番号・支店名・口座名義がわかるものの写し （通帳の写し等）
保証書の写し又は電力会社からの「発電設備の連系に関するお知らせ」の写し（契約名義人が申請者であること）
製造者又は製造業者を代行する業者が発行した出力対比表の写し。ただし、設置した全太陽電池モジュー☑
ルの測定値の記載のある製造番号票を貼付した台紙（様式第７）に代えることができる。
☑

補助対象設備に係る以下の写真を貼付した様式第８太陽光☑ 設置した事業所等の全景のカラー写真☑ パワーコンディショナ（インバータ・保護装置）のカラー写真☑ 太陽電池モジュールの設置面のカラー写真☑ 太陽電池モジュールの配置図

補助対象設備に係る以下の写真を貼付した様式第９☑ 蓄電池本体のカラー写真☑ 型番・製造番号が確認できる銘板等のカラー写真 （保証書の型番・製造番号と一致していること）
蓄電池☑ メーカー発行の保証書の写し☑ 工事完了報告書（様式第１０）□ 出荷証明等の構成機器がわかるものの写し（保証書にパッケージ型番・品番の記載がない場合のみ必要）

様式第７（第８条関係）

記入例

【１枚目】
※

令和6年

12 月

20 日

型式が混在する場合は、型式別に用紙を変えて作成してください。必要事項を記入した様式は必ず提出してください。
申請者名(株) 環境ゼロカーボン
代表取締役 環境 電気

株式会社豊橋環境

会社名（領収書等発行会社）

製造メーカー名

トヨハシソーラー

T-01234

太陽電池モジュール型式
太陽電池モジュールの公称最大出力（Ｗ）

100

太陽電池モジュール全ての公称最大出力合計（Ｗ）

120,000.00

太陽電池モジュール全ての測定出力の合計値（Ｗ）

工事完了報告書（様式第１７）に記載をした証明年月日を記入してください。
○○○○○○.○○

梱包に同梱されている製造番号票、又はその写しを貼りつけてください。（メーカー又はメーカー系販売会社が作成する場合以外）1112123134145156167178189191020

設置したモジュール全ての測定値を合計した値を記入してください。

様式第７（第８条関係）

記入例【２枚目以降】型式が混在する場合は、型式別に用紙を変えて作成してください。

※

申請者名

(株) 環境ゼロカーボン
代表取締役 環境 電気

製造メーカー名

トヨハシソーラー

O-01234

太陽電池モジュール型式
太陽電池モジュールの公称最大出力（Ｗ）

型式が違うものは、別用紙にご記入ください。

100

梱包に同梱されている製造番号票、又はその写しを貼りつけてください。（メーカー又はメーカー系販売会社が作成する場合以外）

1112123134145156167178189191020

様式第８（第８条関係）

太陽光

設置した事業所等の全景のカラー写真（工事完了後の写真を貼付してください）
その建物等が明確に特定でき、周囲の状況が分かるように撮影してください。
工事完了後の写真を貼付してください。

記入例
１枚の写真内に複数の建屋がある場合には、該当建屋がわかるようにしるしを付けてください。

パワーコンディショナ（インバータ・保護装置）のカラー写真

設備本体の全景写真を貼ってください。

様式第８（第８条関係）

太陽光

設置した事業所等の太陽電池モジュールのカラー写真（工事完了後の写真を貼付してください）
すべての設置面の写真を添付すること（写真が複数の場合は、台紙を追加してください）

記入例
全ての設置面の写真を貼ってください（台紙の数が不足する場合は、台紙を追加してください。）

※①～②の合計を記入してください。

様式第９（第８条関係）

蓄電池

蓄電池本体のカラー写真（本体）記入例
設備本体の全景の写真を貼ってください。

補助対象設備に添付されている製造番号が確認できるカラー写真（型番・製造番号が確認でき、保証書と一致しているもの）

アルファベットや数字が読み取れる写真を貼ってください。

※①～②の合計を記入してください。

様式第１０（第８条関係）記入例

工事完了報告書

申請者名(株) 環境ゼロカーボン
代表取締役 環境 電気

工事場所

豊橋市今橋町１番地
（型番）

設置設備

型番・製造番号

蓄電池

TOYO-123(製造番号）○○○○○○※保証書に型番・製造番号がない場合のみ記載。
（蓄電池に限る）

令和6年12月10日

完了日

（型番）

型番・
製造番号

設置設備

(製造番号）※保証書に型番・製造番号がない場合のみ記載。
（蓄電池に限る）

完了日
上記のとおり、設置を完了した事を証明します。

令和6 年 12 月 20 日

領収書等発行会社

住 所

称号又は名称
代表者氏名

豊橋市○○町○○番地
株式会社豊橋環境代表取締役 ○○ ○○様式第１３（第１０条関係）

記入例

豊橋市内事業者太陽光発電設備等導入補助金請求書

未記入
年月日

豊橋市長 様〒440-8501

申請者住所

豊橋市今橋町１番地

氏名(株) 環境ゼロカーボン
代表取締役 環境 電気

電話番号0532-12-3456

請求金額の書き損じは、二重線での訂正できませんので、別の用紙に書き直
豊橋市内事業者太陽光発電設備等導入補助金交付要綱第１０条の規定により、以下のとおりしてください。

補助金の交付を請求します。

十万万

千

百十一

請求金額

金融機関
振込
口座

預金種別

○○

普通 ・ 当座

銀行
金庫
組合

本・支店名

○○

口座番号

123456

フリガナカ）カンキョウゼロカーボン

口座名義人(株) 環境ゼロカーボン※口座名義人は申請者又は申請会社と同一であること。
※振込先の銀行名・支店名・口座番号のわかるもの（通帳等）の写しを添付してください。

支店
出張所