特別定額給付金申請書
Formulário de Solicitação de Auxílio Extraordinário de Valor Fixo
申請日
Data desolicitação

令和年AAAA月MM日
DD

様式１
Formulário 1

市区町村
受付印
Carimbo derecepção
do município

令和２年４月２７日時点の住民票所在市区町村
Município do Atestado de Residência no momento de 27 deabril de 2020

市区町村長殿Senhor(a) Prefeito(a)○ 世帯主（申請・受給者）
Chefe de família (solicitante/beneficiário)（ フ リ ガ ナ ）現(Furigana)氏

住Endereço atual

所

生年月日
Data de nascimento

名Nome

プレプリントPreviamente escrito
署名（又は記名押印）
Assinatura (ou nome ecarimbo)

見本明治・大正・昭和・平成

プレプリント住所△プレプリント方書
Endereço completo previamente escrito㊞ 日中に連絡可能な電話番号
Número de telefone disponível durante o dia（年AAAA）

月MM日DD

下記の事項に同意の上、特別定額給付金を申請します。
De acordo com os seguintes artigos, submeto a solicitação do Auxílio Extraordinário de Valor Fixo.
① 受給資格の確認に当たり、公簿等で確認を行うことがあります。
① A sua qualidade de beneficiário poderá será verificada através do livro de registro do município.

② 公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出をお願いします。また、他の市区町村に居住地の確認をさせていただくことがあります。
②Caso a sua qualidade não seja verificada através do livro de registro, pedimos a apresentação dos respectivos documentos. Por favor noteque poderá ser realizada a confirmação da residência em outros municípios.

③ 市区町村が、下記に記載された受取口座に振込手続後、記載間違い等の事由により振り込みが完了せず、かつ、申請受付開始日から３ヶ月後の申請期限までに、市区町村が、世帯主（申請・受給者）又はその代理人に連絡・確認できない場合には、市区町村は当該申請が取り下げられたものと見なします。
③ Após a realização do pagamento na conta abaixo indicada e caso o pagamento não seja completado devido a discrepância dos dados
fornecidos e o município não consiga comunicar/confirmar com o chefe de família (solicitante/beneficiário) ou seu procurador até 3 meses apartir da data de recepção da solicitação, a presente solicitação será considerada como cancelada.
④ 他の市区町村で特別定額給付金を受給した場合には、返還をしていただきます。
④ Caso tenha recebido o Auxílio Extraordinário de Valor Fixo de outro município, deverá proceder a sua devolução.
⑤ 住民基本台帳に記録されている者の属する世帯の世帯主以外の世帯員が、一定の事由により、特別定額給付金を受給していることが判明した場合には、返還をしていただきます。
⑤ Caso seja detectado que um outro membro escrito no Registro Básico de Residentes para além do chefe de família tenha recebido o Auxílio
Extraordinário de Valor Fixo por determinada razão, deverá proceder a sua devolução.

○ 給付対象者（下記の記載内容を御確認ください。もし記載の誤りや右欄で受給を希望しない方があれば、朱書きで訂正してください）
Beneficiário (Confirme o conteúdo em baixo e, caso exista um erro nos dados fornecidos ou quem não○deseje receber o auxílio, corrija escrevendo a vermelho)

生年月日
Data de nascimento

給付金の受給を希望されない方はチェック欄（□）に×印を御記入ください。
Marque em □ quem não deseja receber oauxílio,Chefe deFamília

昭和60年10月1日
1985/10/1□千代田 花子Chiyoda Hanako

妻Esposa

平成2年4月1日
1990/4/1□

千代田 直子Chiyoda Naoko

子
Filha

令和元年12月31日
2019/12/31□

氏名
NomeParentesco

1

千代田 太郎Chiyoda Taro

234

続柄世帯主□

□
□

56

合計金額
Valor total

300 , 000円
ienes○ 受取方法 （希望する受取方法（下記のA又はB）のチェック欄（□）に『レ』を入れて、必要事項を御記入ください。）○ Tipo de recepção (Marque o tipo pretendido (A ou B em baixo) em □ e preencha os itens necessários.
□ Ａ 指定の金融機関口座（世帯主（申請・受給者）又はその代理人の口座に限ります。）への振込を希望□ A Quer que a transferência seja feita à conta da instituição financeira indicada (limitada à conta do chefede família (solicitante/beneficiário) ou o seu procurador)□ この口座が当市区町村の水道料、住民税等の引落し、児童手当等の受給に現に使用している口座であって、世帯主（申請・受給者）の名義である場合（この場合は通帳やキャッシュカードのコピーを添付する必要はありません。）
また、当該口座の確認について、水道部局、税部局等に照会を行うことを承諾します。
□ A conta ativa atualmente para o pagamento da água e de impostos e a recepção de subsídio infantil do município, e cujo
titular seja o chefe de família (solicitante/beneficiário) (neste caso, não é necessário anexar a cópia da caderneta ou cartão do banco.)
Estou ciente de que a confirmação da conta pode ser efetuada através dos departamentos de água e impostos.
（希望する口座）(Conta pretendida)□ 水道料引落口座□ Conta usada parapagamento da água□ 住民税等の引落口座□ Conta usada para

□ 児童手当等の受給口座□ Conta usada para receber o subsídio infantil

見本pagamento dos impostos【受取口座記入欄】（長期間入出金のない口座を記入しないでください。）【Detalhe da conta para o recebimento】(Não deve indicar uma conta sem movimento durante longo prazo.)※通帳番号の記載誤りがないか再度御確認ください。通帳番号の記載誤りがありますと、給付が遅れることがあります。
* Confirme novamente que o número da caderneta está escrito corretamente. Caso o número da caderneta esteja errado, poderá
implicar o atraso no pagamento.
口 座 番 号
（フリガナ）
金融機関名（右詰めでお書きください。）(Furigana)
支店
名（ゆうちょ銀行を除く）
分類
N ú mero da conta
Tipo
Nome da instituição financeiraNome da ag ê ncia
口座名義
(Alinhar à direita)(Exclui. Banco do Correio)
Titular da conta
本・支店
Sede/agê
ncia
本・支所
出張所
Sede/agê
ncia

1.銀行
5.農協
1. Banco
5.Nokyo
2.金庫
6.漁協
2.Kinko
6.Gyokyo
3.信組7.信漁連
3.Shinkumi
7.Shingyore
4.信連n
4.Shinren

ゆうちょ銀行
Banco do Correio

1普通Contanormal
2当座

Contacorrente

支店コードCódigo daagência

通帳記号
Código dacaderneta（６桁目がある場合は、※欄に御記入ください。）(Caso tenha 6º digito,escreva na coluna *)通帳番号
Número da caderneta（フリガナ）(Furigana)（右詰めでお書きください）(Alinhar à direita)

口座名義
Titular da conta※

ゆうちょ銀行を選択された場合は、貯金通帳の見開き左上またはキャッシュカー
ドに記載された記号・番号をお書きください。
No caso do Banco do Correio, preencha 1
com o código/número no cantoesquerdo da primeira página dacaderneta ou no cartão do banco.

0□ B 本申請書を窓口で提出し、後日、給付（この場合は、申請書の郵送の必要はありません。）□ B Entregar o presente formulário de solicitação no balcão e receber posteriormente (neste caso, não énecessário enviar o formulário)（金融機関の口座がない方や金融機関から著しく離れた場所に住んでいる方が対象となります。）(Opção para quem não possui uma conta e vive bastante afastado de qualquer instituição financeira.)

代理人が申請する場合は、裏面の代理申請（受給）に御記載ください。
Em caso da solicitação por procurador, preencha o verso, Solicitação (Recebimento) por Procurador.

（申請書裏面）(Verso do formulário)【代理申請（受給）を行う場合】
Proc代u理r人ador

Em caso de solicitação (recebimento) por procurador（ フ リ ガ ナ ）Furigana

申請者と代理人生年月日の関係
Relação Data de nascimento
com odo procurador
solicitante

代理人氏名Nome do procurador

代理人住所
Endereço do procurador

明治・大正・昭和・平成年
aaaa

上記の者を代理人と認め、特別定額給付金の 申請・請求
受給申請・請求及び受給

月mm

日
dd

日中に連絡可能な電話番号
Número disponível durante o dia

Eu, conforme acima mencionado,
constituo o meu bastante procurador e delego
solicitação/pedido←Em caso deRecebimento.
representante legal, não é
solicitação/pedido e recebimento.
necessário escolher o tipo

世帯主氏名
Nome dochefe defamília

見本
申請者本人確認書類
写し貼り付けColoque aqui a cópia do documento de identificação do solicitante
・運転免許証のコピー

・マイナンバーカードのコピー

・Cópia da carteira de habilitação ・Cópia do cartão My Number

・年金手帳のコピー 等・Cópia da carteira de pensão

※・健康保険証のコピー

・Cópia do cartão de Seguro de Saúde

代理申請（受給）を行う場合は、代理人の本人確認の写しも添付してください。

* Em caso da solicitação (recebimento) por procurador, anexe a cópia da identificação do próprio
procurador

振込先金融機関口座確認書類
写し貼付け

Coloque aqui o documento de confirmação da conta da instituição
financeira para o depósito
通帳（口座番号が書かれた部分）のコピー
またはキャッシュカードのコピー 等

Cópia da caderneta (a página que contém o número da conta)
ouCópia do cartão do banco etc.

チェックリスト
Lista de Checagem（以下の項目について必ず御確認の上、確認後はチェック欄（□）にレを入れてください。）(Marque em □ após confirmação obrigatória dos seguintes artigos)① 御記入いただきました項目に記載漏れ、記載誤りがないか再度御確認ください。

）)

署名（又は記名押印）
Assinatura (ou nome e carimbo)

を委任します。
← 法定代理の場合は、委任方法の選択は不要です。

（(㊞再度御確認ください。
① Confirme novamente que preencheu todos os campos de forma correta.
➁ 特に、御記入いただいた通帳番号と添付した通帳のコピーの番号が一致することを御確認ください。
➁ Confirme, especialmente, que o número da caderneta preenchido no formulário

corresponde ao número da cópia da caderneta.
③ 添付資料に漏れがないか御確認ください。
③ Confirme se não falta nenhum documento que deve anexar.

見本