※ 農業分野に関する必要な書類＜認定・変更用・第３表の９＞
提出

番号

必要書類

様式番号

提出確認欄の留意事項

要否いずれか

過去に提出した選択

申請日及び申請番号

官用欄

次のAからBまでのいずれかの場合に応じた書類※希望する業務区分に試験免除となる職種・作業の技能実習は、「特定の分野に係る特定技能外国人受入れに関する運用要領-農業分野の基準について-」の別表次の①又は②のいずれか
A)申請人が技能実習２号良好修了者(２年１０か月以上)の場合①農業技能評価試験(専門級)の実技試験の合格証明書の写し②技能実習生に関する評価調書(注)上記のいずれも省略できるを参照
※②のみ
参考様式
第1-2号

※技能実習生に関する評価調書の発行が△受けられない場合には申請前に地方出入(注１) 国在留管理局に相談してください。

有無有無有無有無有無有無有無有無有無有無有無有無※今回の所属機関が申請人を技能実習生場合あり(留意事項欄を参照)

として受け入れたことがある場合であって、所属機関が技能実習法の「改善命令」や旧制度の「改善指導」を過去１年以内に受けていないときに限り提出省略

1可
業務区分に応じて次の①又は②のいずれか①１号農業技能測定試験(耕種○農業全般)の合格証明書の写し②１号農業技能測定試験(畜産B)申請人が上記に該当しない場合農業全般)の合格証明書の写し
次の①又は②のいずれか①日本語能力試験(Ｎ４以上)の※職種・作業にかかわらず技能実習２号合格証明書の写し○②国際交流基金日本語基礎テス
トの合格証明書(判定結果通知

良好修了者の場合には提出不要。ただし、技能実習２号良好修了者であることを証明する書類の提出が必要書)の写し
農業分野における特定技能外国人の受入れに関する誓2

約書(特定技能所属機関)(注)派遣形態の場合には提出不要

分野参考様式第11-1号○※令和６年６月１５日以降の申請については、一律に提出(初めて農業分野で受け入れる場合には申請前の協議会加入手続)が必要
3※令和６年６月１５日より前の申請につ協議会の構成員であることの証明書(特定技能所属機○関)いて、初めて特定技能外国人を受け入れる場合には、当該特定技能外国人の入国後４か月以内に協議会の構成員となる旨の誓約書（改正前の分野参考様式第１１－１号又は同様式第１１－３号）の提出が必要

以下、登録支援機関に、１号特定技能外国人支援計画の実施の全部を委託する場合に必要な書類(登録支援機関の関係書類)

4※

農業分野における特定技能外国人の受入れに関する誓

分野参考様式約書(登録支援機関)

第11-4号

派遣形態の場合には、第３表の９の２も必要○

※ 農業分野（派遣雇用）に関する必要な書類
７～１３は、派遣先（法人の場合）に関するもの＜認定・変更用・第３表の９の２＞

１４～２０は、派遣先（個人事業主の場合）に関するもの
提出
番号

必要書類

様式番号

提出確認欄の留意事項

要否

いずれか

過去に提出した選択

申請日及び申請番号

官用欄派遣元の要件に応じた次のAからEまでのいずれかの資
料
農業又は農業に関連する業務を行っていることが確認できる書
A)農業又は農業に関連する業務を行っている場合

類例）定款、登記事項証明書、有△

価証券報告書、営農証明書、耕(注４)

有無有無有無有無有無有無有無有無有無有無有無有無有無有無

○

有無有無○

有無有無作証明書、農畜産物の出荷に係る伝票や納品書の写し、決算関係書類等

B)地方公共団体等が出 資本金の出資者を明らかにする資（資本金の過半数） 書類△している機関である場 例）有価証券報告書、株主名簿
合1C)地方公共団体の職員等が役員として在籍している場合の写し等地方公共団体の職員等が役員として在籍していることが確認で

△

きる書類

※農業を行っている者などが役員である(注４) 場合も含む。

例）役員名簿等D)地方公共団体等が実 業務執行に実質的に関与してい△

質的に業務執行に関与 ることが確認できる書類している場合※農業を行っている者などが出資（資本(注４) 金の過半数）している場合も含む。

※農業を行っている者などが実質的に業(注４) 務執行関与している場合も含む。

例）業務方法書、組織体制図等①特定機関基準適合通知書の写しE)国家戦略特別区域法 ②適正に外国人農業支援人材を△に規定する特定機関で 派遣したことがあることが確認ある場合

(注４)

できる書類
例）派遣契約書の写し、巡回指導・監査の結果報告書の写し等

2

農業分野において派遣形態で特定技能外国人の受入れ

分野参考様式を行う特定技能所属機関に係る誓約書

第11-3号3

労働者派遣事業許可証の写し

4

派遣計画書

5

労働者派遣契約書の写し

○△
(注４)
参考様式
第1-12号※派遣元のものが必要※ 農業分野（派遣雇用）に関する必要な書類
７～１３は、派遣先（法人の場合）に関するもの＜認定・変更用・第３表の９の２＞

１４～２０は、派遣先（個人事業主の場合）に関するもの
提出
番号

必要書類

様式番号

提出確認欄の留意事項

要否
678

参考様式

就業条件明示書の写し

第1-13号

派遣先の概要書（農業分野）

参考様式（注）農業分野において受け入れる場合

第1-14号
分野参考様式派遣先事業者誓約書

第11-2号

いずれか

過去に提出した選択

申請日及び申請番号

官用欄○有無有無○

有無有無有無有無有無有無有無有無有無有無有無有

無有無有

無有

無有

無有

無有

無有無有無○※派遣先のものが必要

労働保険の適用事業所の場合は次のAからCまでのいずれかの書類
A)初めての受入 労働保険料等納付証明書(未納れの場合B)受入れ中の場
合※労働保険事務
組合に事務委託

9していない場合
C)受入れ中の場
合※労働保険事務組合に事務委託している場合△なし証明)(注５)

労働保険概算・増加概算・確定保険料申告書(事業主控)の写し及び申告書に対応する領収証書△(口座振替結果通知ハガキ)の写(注５) ※口座振替結果通知ハガキを紛失した場

し合には、都道府県労働局発行の「労働保(注)直近２年分が必要

険料等口座振替結果のお知らせ」でも可

労働保険事務組合が発行した直近２年分の労働保険料等納入通知書の写し及び通知書に対応す△る領収証書(口座振替結果通知(注５)ハガキ)の写し(注)直近２年分が必要※労働保険の適用事業所ではない場合、D）労働保険の適用事業所ではない→□□にチェックを入れてください。
※提出書類はありません。
※納付や換価の猶予を受けている場合

社会保険料納入状況回答票又は健康保険・厚生年金保10

険料領収証書の写し△(注)申請の日の属する月の前々月までの２４か月分が(注５)

必要の旨の記載がないときは、納付の猶予許可通知書又は換価の猶予許可通知書の写しの提出が必要

税務署発行の納税証明書(その３)※納税の猶予又は納付受託の適用を受け(注１)税目は「①源泉所得税及び復興特別所得税」
11に、社会保険料納入状況照会回答票にそ△「②法人税」「③消費税及び地方消費税」(注５)(注２)①について、「申告所得税」ではなく「源泉所得税」ている場合は、当該適用がある旨の記載がある納税証明書及び未納がある項目について未納額のみの納税証明書(その１)の提出が必要

次のAからBまでのいずれかの場合に応じた書類
A)初めての受入れの場
12

合

法人住民税の市町村発行の納税△ ※納税緩和措置(換価の猶予、納税の猶(注５) 予又は納付受託)の適用を受けている場

証明書(注)直近１年度分が必要

合に、当該適用を受けていることが納税

法人住民税の市町村発行の納税B)受入れ中の場合

△証明書

(注５)

(注)直近２年度分が必要
公的義務履行に関する説明書
13(注)上記9から12までに関し、「△(注５)の適用により、提出不要の適用を受ける場合に必要

参考様式
第1-27号△

証明書に記載されていないときは、当該適用に係る通知書の写しの提出が必要※9から12までのいずれについても滞納がない場合に限る。

※ 農業分野（派遣雇用）に関する必要な書類
７～１３は、派遣先（法人の場合）に関するもの＜認定・変更用・第３表の９の２＞

１４～２０は、派遣先（個人事業主の場合）に関するもの
提出
番号

必要書類

様式番号

提出確認欄の留意事項

要否
1415

派遣先の概要書（農業分野）

参考様式（注）農業分野において受け入れる場合

第1-14号
分野参考様式派遣先事業者誓約書

第11-2号○○※派遣先のものが必要

いずれか

過去に提出した選択

申請日及び申請番号

官用欄

有無有無有無有無有無有無有無有無有

無有無有無有無有無有無有無有無有無有無

労働保険の適用事業所の場合は次のAからCまでのいずれかの書類A)初めての受入 労働保険料等納付証明書(未納れの場合B)受入れ中の場
合※労働保険事務組合に事務委託

16していない場合C)受入れ中の場
合※労働保険事務組合に事務委託している場合

なし証明)

△
(注５)

労働保険概算・増加概算・確定保険料申告書(事業主控)の写し及び申告書に対応する領収証書(口座振替結果通知ハガキ)の写し△(注５) ※口座振替結果通知ハガキを紛失した場
合には、都道府県労働局発行の「労働保(注)直近２年分が必要

険料等口座振替結果のお知らせ」でも可

労働保険事務組合が発行した直近２年分の労働保険料等納入通知書の写し及び通知書に対応す△る領収証書(口座振替結果通知(注５)ハガキ)の写し(注)直近２年分が必要※労働保険の適用事業所ではない場合、D）労働保険の適用事業所ではない→□□にチェックを入れてください。
※提出書類はありません。

次のAからBまでのいずれかの場合に応じた書類
社会保険料納入状況回答票又はA)健康保険・厚生年金 健康保険・厚生年金保険料領収保険の適用事業所の場 証書の写し合(注)申請の日の属する月の前々※納付や換価の猶予を受けている場合△(注５)

月までの２４か月分が必要に、社会保険料納入状況照会回答票にその旨の記載がないときは、納付の猶予許可通知書又は換価の猶予許可通知書の写しの提出が必要

個人事業主の国民健康保険被保険者証の写し(注)保険者番号及び被保険者等
記号・番号を申請人側でマスキ△(注５)ング(黒塗り)すること。
個人事業主の国民健康保険料17(税)納付証明書(注１)初めて受け入れる場合には直近１年分、受入れ中の場合B)健康保険・厚生年金 には直近２年分が必要
保険の適用事業所でな (注２)保険者番号及び被保険者い場合
等記号・番号を申請人側でマス△(注５) ※納付や換価の猶予を受けている場合には「納付の猶予許可通知書」又は「換価の猶予許可通知書」の写しの提出が必要キング(黒塗り)すること。
個人事業主の国民年金保険料領収証書の写し又は被保険者記録照会(納付Ⅱ)(注１)申請の日の属する月の△前々月までの２４か月分が必要(注５)(注２)基礎年金番号を申請人側でマスキング(黒塗り)すること。

※ 農業分野（派遣雇用）に関する必要な書類
７～１３は、派遣先（法人の場合）に関するもの＜認定・変更用・第３表の９の２＞

１４～２０は、派遣先（個人事業主の場合）に関するもの
提出
番号

必要書類

様式番号

提出確認欄の留意事項

要否

過去に提出した選択

申請日及び申請番号

官用欄※納税の猶予又は納付受託の適用を受け個人事業主の税務署発行の納税証明書(その３)
18

いずれか

(注)税目は「①源泉所得税及び復興特別所得税」「②△申告所得税及び復興特別所得税」「③消費税及び地方(注５)

消費税」「④相続税」「⑤贈与税」ている場合は、当該適用がある旨の記載がある納税証明書及び未納がある項目に有無有無有無有無有無有無有無有無

ついて未納額のみの納税証明書(その１)の提出が必要

次のAからBまでのいずれかの場合に応じた書類
A)初めての受入れの場
合19

個人事業主の個人住民税の市町△

村発行の納税証明書(注５)(注)直近１年分が必要

予又は納付受託)の適用を受けている場
合に、当該適用を受けていることが納税個人事業主の個人住民税の市町B)受入れ中の場合△村発行の納税証明書(注５)(注)直近２年分が必要
公的義務履行に関する説明書
20※納税緩和措置(換価の猶予、納税の猶(注)上記16から19までに関し、「△(注５)の適用により、提出不要の適用を受ける場合に必要参考様式
第1-27号△証明書に記載されていないときは、当該適用に係る通知書の写しの提出が必要※16から19までのいずれについても滞納がない場合に限る。