ご遺族のみなさまへ

おくやみパンフレット
このたびのご不幸、謹んでお悔やみ申し上げます。ご遺族のみなさまのお悲しみはいかばかりかと拝察いたします。
今後、保険証返納や未支給・遺族年金請求等さまざまなお手続きが必要となります。みなさまのお手続きがよりスムー
ズになるよう、このパンフレットをご活用ください。
まずは、市民課にお越しいただき各課へのご案内をさせていただきます。お手続きは、おおよそ１時間から１時間半
ほどかかりますので、お時間に余裕をもってお越しください。
受付時間：平日８時３０分～１７時００分
受付場所：太宰府市役所市民課（１階１番窓口）
連 絡 先：０９２－９２１－２１２１（内線３０３、３０４）

太宰府市
令和 6 年 4 月

～目次～
窓口
番号

内容
死亡に関する手続きについてよくある質問

頁

済

2

１ 市民課での手続き内容と必要なもの

4□

４ 国保年金課（国保）での手続き内容と必要なもの

4□

５ 国保年金課（年金）での手続き内容と必要なもの

5□

６ 国保年金課（後期高齢者医療・公費医療）での手続き内容と必要なもの

6□

７ 介護保険課での手続き内容と必要なもの

6□

８ 福祉課での手続き内容と必要なもの

7□10 税務課（市民税）での手続き内容と必要なもの

7□

12 税務課（固定資産税）での手続き内容と必要なもの

9□13 保育児童課での手続き内容と必要なもの

9□３ 環境課での手続き内容と必要なもの

9□

上下水道課での手続き内容と必要なもの

10□

産業振興課での手続き内容と必要なもの

10□

農業委員会での手続き内容と必要なもの

10□

市役所以外で行う主な手続き

11□

戸籍謄本、住民票の取得方法

12

相続順位、法定相続分について

13

委任状様式

14

相続登記のご案内

16

生活の不安や心配のご相談

17

死亡に関する手続きについてよくある質問
Q：戸籍謄本等は死亡届を出したらすぐもらえるの？
A：本籍地が太宰府市の人は、死亡届提出後、戸籍に内容が記載され、証明書を発行できるまで２～３日（休日に届出された場合は、市役所の開庁日から２～３日）かかります。また、本籍地が太宰府市以外の人については、本籍地に郵便で通知を行うため、さらに日数が必要です。戸籍謄本等の証明が必要な場合は、本籍地の戸籍担当に確認をお願いします。
【問い合わせ先】市民課戸籍係 内線 347
Q：亡くなった人の住所地以外で死亡届を出した場合、死亡に関する手続きはすぐにできるの？
A：死亡届を出した市区町村役場より、死亡の通知が郵送されてから住民登録に内容の変更を行う
ため日数がかかります。お電話いただけると、内容が変更されているか確認をしますので、下記問い合わせ先にご連絡ください。
【問い合わせ先】市民課市民係 内線 304
Q：国民健康保険の葬祭費とは？
A：亡くなった国保被保険者の葬祭を行った人（喪主）に葬祭費（3 万円）が支給されます。国保年
金課への申請が必要です。ただし、社会保険等の被保険者「本人」が退職後 3 カ月以内に亡くなった場合は、在職時の健康保険者に葬祭費を申請してください。
【問い合わせ先】国保年金課国保年金係 内線 320
Q：亡くなった場合、介護保険料はどうなるの？
A：亡くなった場合、介護保険料は、資格喪失日（死亡日の翌日）の前月までを月割りで算定します。その際、納め過ぎとなった分は後日還付いたします。また、不足する場合は、相続人に不足分を納付していただくことになります。なお、特別徴収（年金からの天引き）で介護保険料を納付していた場合は、年金保険者（日本年金機構・共済組合等）に対し、速やかに死亡の届出を行ってください。
【問い合わせ先】介護保険課介護保険係 内線 370
Q：要介護認定申請していたけど、取下げは必要なの？
A：要介護（要支援）認定申請中の人が亡くなった場合は、担当ケアマネジャー及び介護保険課へ
ご連絡ください。
【問い合わせ先】介護保険課介護保険係 内線 371
Q：毎月、高額介護（予防）サービス費の支給を受けていたが、亡くなった場合はどうなるの？
A：本人が亡くなった場合、その法定相続人による申請が可能です。申請に際しては、添付書類として被保険者本人との続柄を証明するための戸籍抄本（コピー可）が必要となります。
（ただし、
住民基本台帳上の同一世帯員である法定相続人による申請の場合には、戸籍抄本の添付は不要です。
）【問い合わせ先】介護保険課介護保険係 内線 3722

Q：亡くなった人にも住民税は課税されるの？
A：住民税は１月１日現在、市内にお住まいの人に課税されますので、１月２日以降に亡くなった
場合であっても前年中に所得があれば課税されます。その場合、財産の相続人へ納税義務が引
き継がれます。亡くなった人が申告の必要な人であれば、ご遺族が申告をお願いします。
なお、亡くなった人に代わり納税通知書等の文書を受領する人を決める相続人代表者指定届のご提出をお願いします。
【問い合わせ先】税務課市民税係 内線 330・331・336
Q：納税義務者が亡くなった場合の固定資産税はどうなるの？
A：土地・家屋の所有者が亡くなった場合、お早目に法務局で相続登記の手続きをしていただくことをお勧めします。この相続登記を所有者が亡くなった年内に済まされますと、翌年度からは新しい所有者に課税されます。
また、相続登記が完了するまでの間、亡くなった人に代わり納税通知書等の文書を受領する人を決める相続人代表者指定届兼固定資産現所有者申告書のご提出をお願いします。
（相続人代表者指定届兼固定資産現所有者申告書は、相続する資産の所有権を決定するものではありません。）【問い合わせ先】税務課固定資産税係 内線 332・333・337
Q：児童手当の受給者が亡くなった場合の児童手当はどうなるの？
A：児童手当の受給者が亡くなった場合は、亡くなった日をもって児童手当の受給資格が消滅します。配偶者など、亡くなった人に代わって児童を監護する人が児童手当を受給するためには認
定請求書の提出が必要となります。
【問い合わせ先】保育児童課児童福祉係 内線 318
Q：犯罪や事故の被害にあった場合に相談できるところはあるの？
A：犯罪や事故による被害でお悩みの被害者ご本人とその家族などが、元の平穏な生活を一刻も早く取り戻すことができるよう、各種相談窓口が開設されています。詳しくは下記問い合わせ先にご連絡ください。
【問い合わせ先】防災安全課防犯安全係 内線 549
Q：市民図書館を利用していた人が亡くなった場合、どうしたらいいの？
A：亡くなった人の「図書館利用カード」があれば、市民図書館にお持ちください。
来館が難しい場合は、市民図書館にお問い合わせください。なお、図書館から借りられた本や雑誌等がありましたら、返却をお願いします。
【問い合わせ先】太宰府市民図書館

電話 921-4646

Q：住む人がいなくなった家（空き家）のことを相談できるところはあるの？
A:空き家の売買のことに限らず、相続の問題や管理のことなど空き家に関する悩みごと・困りごとについて無料で相談できる窓口をご案内できます。詳しくは下記問い合わせ先にご連絡ください。
【問い合わせ先】都市計画係 内線 426・466

3

市民課での手続き内容と必要なもの（１番窓口）
対象者

手続き内容

必要なもの

担当係

・本人確認書類

世帯主が亡くなった世帯
印鑑登録証、
住民基本台帳カードをお持ちの人

世帯主変更届※1・同世帯員以外の代理人がお越しの場合は委任状

印鑑登録証、・印鑑登録証

住民基本台帳カードの返納・住民基本台帳カード

通知カードまたは通知カードまたは

マイナンバーカード

マイナンバーカードの返納をお持ちの人

※2

内
線 市
303 民
係
304

・通知カードまたはマイナンバーカード■本人確認書類は以下のものをお持ちください■
顔写真付きのもの１点（運転免許証、旅券、マイナンバーカード等）または、
顔写真がないもの２点（健康保険証、年金手帳、通帳等）※1 世帯主が亡くなった場合、新たに世帯主を決めていただく必要がありますので、手続きにお越しの前に決めてください。ただし、２人世帯で世帯主が亡くなった場合は、自動的にもう１人が世帯主になります。
※2 亡くなられた人の通知カードまたはマイナンバーカードは、金融機関などの各種お手続きに必要な場合があるため、すべての手続きが完了後、返納してください。

国保年金課（国保）での手続き内容と必要なもの（４番窓口）
対象者

手続き内容

必要なもの

担当係

・亡くなった人の保険証
国民健康保険被保険者

・会葬礼状・火葬許可証・葬祭費の領収証（社会保険等の「本人」など喪主であることが確認できる書類が退職後 3 カ月以内に亡葬祭費申請

・喪主名義の口座がわかるもの

くなった場合は在職時の喪主のマイナンバーカード、通知カード

健康保険者に申請）

もしくはマイナンバーが記載された住民

国民健康保険資格喪失届
国民健康保険被保険者※世帯主が亡くなった場合は、世帯主変更届が
必要

国
内
保
票の写し
線 年
・亡くなった人の保険証
313 金
係※世帯主が亡くなった場合は、国民健康保険加入者全員の保険証・返納または差し替えが必要となるもの（限度額適用認定証、限度額適用・標準負担額減額認定証、標準負担額減額認定
証、特定疾病療養受療証）

4

国保年金課（年金）での手続き内容と必要なもの（５番窓口）
対象者

手続き内容

必要なもの

担当係

・亡くなった人の年金証書
年金受給権者

死亡届

・死亡の事実が確認できる書類（戸籍謄本または抄本、死亡診断書のコピー等）

老齢基礎年金を受けていた人が亡くなった当時、その人と生計を同じくし

・亡くなった人の年金証書、年金手帳
死亡未支給年金ていた人※1
各種年金制度に加入中に亡くなった人と生計を同じくしていた人※1・戸籍謄本または抄本・請求者の住民票（世帯全員分）
・亡くなった人の住民票（除票）

国民年金死亡一
時金請求※3

・請求者の預金通帳・請求者の印鑑（認め印）・生計同一申立書※2・亡くなった人の年金手帳
・戸籍謄本

国民年金加入中の人が亡・請求者の住民票（世帯全員分）

くなったときで、その人・亡くなった人の住民票（除票）

によって生計維持されて・請求者の所得証明書等収入が確認できる

いた 18 歳到達年度の末

遺族基礎年金日までにある子（障害の※4書類
・子の収入が確認できる書類状態にある場合は 20 歳

（義務教育終了前は不要）未満）のいる配偶者また・死亡診断書のコピーまたは死亡届の記載

は子

国
内 保
線 年
306 金
係

事項証明書
・請求者の預金通帳・請求者の印鑑（認め印）※1 死亡未支給年金、死亡一時金の受け取りには、遺族の人の中でも順位があります。
（1）配偶者（2）子（3）父母（4）孫（5）祖父母（6）兄弟姉妹（7）その他（1）～（6）以
外の 3 親等内の親族※2 別住所または別世帯の人が請求される場合に必要です。第三者の証明が必要となります。請求者が配偶者または子の場合で、住民票上世帯が別であったが、住所が同じであった時は必要ありません。
※3 死亡一時金は、国民年金の第 1 号被保険者として保険料を納めた月数が 36 月以上ある人が、老齢基礎年金・障害基礎年金を受けることなく亡くなったときにその人と生計を同じくしていた遺族が受けることができます。死亡一時金の額は、保険料を納めた月数に応じて支給額が異なります。遺族が遺族基礎年金の支給を受けられるときは支給されません。
※4 遺族基礎年金には支給要件があります。
①被保険者または老齢基礎年金の受給資格期間が 25 年以上ある人が亡くなったとき。
(ただし、亡くなった人について、保険料納付済期間(保険料免除期間を含む)が加入期間の 3 分の 2 以上あること。) ただし、令和 8 年（2026 年）4 月 1 日前の場合は死亡日に 65 歳未満であれば、死亡日の属する月の前々月までの 1 年間の保険料を納付しなければならない期間のうちに、保5険料の滞納がなければ受けられます。
※厚生年金に加入していた期間がある人が亡くなった場合は、年金事務所でのお手続きとなります
ので詳しくはお近くの年金事務所にお尋ねください。また、各種共済組合等に加入していた期間がある人が亡くなった場合は、各種共済組合等にお尋ねください。

国保年金課（後期高齢者医療・公費医療）での手続き内容と必要なもの（６番窓口）
対象者

手続き内容

必要なもの

担当
係

・喪主確認書類（会葬礼状・葬儀の領
後期高齢者医療被保険者

葬祭費申請

収書・火葬許可証のいずれか１つ）・喪主名義の口座がわかるもの
・相続人代表者の口座がわかるもの
・相続人と亡くなった人の続柄確認書

後期高齢者医療被保険者

類（相続人の戸籍謄本等。ただし、相続人代表者の同世帯で続柄のわかる場合は不要） 内 公※「相続人代表者」は原則、被保険者 線 費

口座届

本人の配偶者または直系３親等以内の人になります。

305 医
療
315 係

子ども医療受給者
重度障がい者医療受給者

資格喪失届の提出
・各種医療証
医療証の返納ひとり親家庭等医療受給者

介護保険課での手続き内容と必要なもの（７番窓口）
対象者

介護保険被保険者

要介護認定を受け、サービスを利用していた人の法定相続人

手続き内容

必要なもの

被保険者証、負担割合証、負担限度額認定証の返納

担当係

・介護保険被保険者証（黄色）・介護保険負担割合証（緑色）・介護保険負担限度額認定証（桃色）

内 介
線 護
370 保
・法定相続人の口座情報
371 険・戸籍抄本（コピー可）※住民基本台372 係

相続人代表者指定届兼口帳上同一世帯員である法定相続人に座指定届の申請

よる申請の場合は、戸籍抄本の添付は不要です。

6

福祉課での手続き内容と必要なもの（８番窓口）
対象者

手続き内容

必要なもの

問い合わせ先・障がい者手帳
障がい者手帳をお持ち

・タクシー券（お持ちの人）

障がい者手帳の返納の人・コミュニティバス利用券（お持ちの人）

自立支援医療受給者証

自立支援医療受給者証・自立支援医療受給者証をお持ちの人の返納（更生・育成・精神通院）

障がい福祉サービス、障がい福祉サービス受

地域生活支援事業、給者証、地域生活支援事

障がい児通所支援を

業利用者証、障がい児通利用していた人

所受給者証の返納

特別障がい者手当、障・障がい福祉サービス受給者証
・地域生活支援事業利用者証

障
内 が
線 い
323 福
324 祉
係

・障がい児通所受給者証

特別障がい者手当、障が ・亡くなった人に代わって、手がい児福祉手当を受け

い児福祉手当の喪失届ていた人

当を受け取る人の振込先情報

心身障がい者扶養共済制度を利用している人

・死亡診断書等

各種届出

詳細はお問い合わせください。

及びその関係者

福岡県
障がい福祉課643-3263

税務課での手続き内容と必要なもの（１０番窓口）
対象者

手続き内容

亡くなった人の相続人

相続人代表者指定届

軽自動車、バイク等の軽自動車税の納税義務者が亡くなった場合のご遺族
車種

てください

125cc 以下のバイク 続 き 使 用 す る 場
合を含む（農耕車、フォーク車両の廃車届※車両を解体処分する場合

担当係

下記の表を参考にしてください

内 市
線 民
331 税
336 係

必要なもの

問い合わせ先手続き内容※ご遺族が引きリフト等）

・相続人全員の署名

下記の表を参考にし車両の名義変更

小型特殊自動車

必要なもの

・ナンバープレート１枚・届出人の本人確認書類（マイナンバーカード、免許証など）
・譲渡証明書等（名義が相続人以外に渡る場合） 内 市
・車台番号のわかるもの（自賠責保険証書等）
・ナンバープレート１枚・届出人の本人確認書類（マイナンバーカード、免許証など）
・車台番号のわかるもの（自賠責保険証書等）

7

線 民
331 税
336 係

車両の名義変更※ご遺族が引き続き使用する場
合を含む・ナンバープレート２枚（管轄が変わる場合）
・印鑑（新旧所有者、新使用者）
・車検証
・新使用者の住民票
・その他指示された書類（必ず提出先にご確認ください。）

軽自動車

・ナンバープレート２枚
車両の廃車届・印鑑（所有者・使用者）※ 車 両 を 解 体 処 ・車検証
分する場合

・解体報告時の移動報告番号

管
轄
の
軽
自
動
車
検
査
協
会

・その他指示された書類（必ず提出先にご確認ください。）
・ナンバープレート１枚（管轄が変わる場合）
車両の名義変更

・印鑑（新旧所有者、新旧使用者）※ ご 遺 族 が 引 き ・軽自動車届出済証
続 き 使 用 す る 場 ・自賠責保険証
125cc を超え

合を含む・新使用者の住民票
・その他指示された書類（必ず提出先にご確認ください。）

250cc 以下のバイク

・ナンバープレート１枚
車両の廃車届・印鑑（所有者・使用者）

管
轄
の
運
輸
支
局

※ 車 両 を 解 体 処 ・軽自動車届出済証
分する場合

・新使用者の住民票（管轄外での手続き）
・その他指示された書類（必ず提出先にご確認ください。）

車両の名義変更※ご遺族が引き二輪の小型自動車（ 250cc を超え る
バイク）続き使用する場
合を含む・ナンバープレート１枚（管轄が変わる場合）
・印鑑（新旧所有者、新使用者）
・車検証
・新使用者の住民票
・その他指示された書類（必ず提出先にご確認ください。）

車両の廃車届※車両を解体処
分する場合・ナンバープレート１枚・印鑑（所有者）

管
轄
の
運
輸
支
局

・車検証
・その他指示された書類（必ず提出先にご確認ください。）※納税義務者が亡くなった場合、名義変更の手続きが済むまでの間、相続人全員の中から相続人代
表者を決めていただく必要があります。
※軽自動車協会・運輸局への手続き方法の詳細は、必ず各機関へお尋ねください。

各機関の連絡先九州運輸局福岡運輸支局

軽自動車検査協会福岡主管事務所〒813-8577〒813-0019

福岡市東区千早 3-10-40

福岡市東区みなと香椎 4-3-37

電話：050-5540-2078

電話：050-3816-1750

8税務課での手続き内容と必要なもの（１２番窓口）
対象者

手続き内容

土地・家屋（登記物件）・償却資産を所有する納税義務者が亡くなった場合の相続人

相続人代表者指定届
兼固定資産現所有者
申告書

未登記家屋の所有者が亡

家屋課税補充台帳

くなった場合の相続人

名義変更届

必要なもの

担当係

・相続人全員の署名
・遺産分割協議書等（お持ちの人）

内 固
線 定・公正証書、遺産分割協議書等
332 資・印鑑証明書（公正証書の場合は不要） 333 産
税
・相続人の戸籍謄本等
337 係
・亡くなった人の除籍謄本
※詳細は固定資産税係にお問い合わせください。

※納税義務者が亡くなった場合、相続人全員の中から相続人代表者を決める必要があります。
※不動産の相続登記については、法務局での手続きが必要です。詳しくは福岡法務局筑紫支局にお尋ねください。

保育児童課での手続き内容と必要なもの（１３番窓口）
対象者

手続き内容

必要なもの

担当係

・配偶者の健康保険証
児童手当の受給者が亡くな

支給事由消滅届

った世帯

認定請求書

・配偶者の預金通帳
・配偶者の通知カードまたは
マイナンバーカード
・児童手当受給中の児童の預金通帳

児童手当の受給対象となる支給事由消滅届

児童が亡くなった世帯

額改定認定請求書

児
内 童
線 福
318 祉
係

環境課での手続き内容と必要なもの（３番窓口）
対象者

犬の所有者（飼い主）

手続き内容

犬の登録事項変更（所有者、所在地）

必要なもの
・新しい所有者の情報
・犬の鑑札、狂犬病予防注射のハガキなど登録状況が分かるもの

9

担当係

環
内 境
線 保
308 全
係

上下水道課での手続き内容と必要なもの
対象者

手続き内容

問い合わせ先上下水道事業センターまでご連絡ください。

使用者名・使用人数の変更
上下水道契約者（使用者）

電話：０９２－４０８－４０２４

使用の中止

電話受付時間：平日のみ

口座の変更

８：３０～１７：００

産業振興課での手続き内容と必要なもの
対象者

手続き内容

必要なもの

担当係

・土地の位置を示す地図

相続により森林の所有者となった人

商
内 工・
森林の土地の所有者届出したことの確認できる書類（写しも可） 線
農
437 政
・相続人が複数となる場合はご相談くだ係
さい。
・相続登記済みの登記簿謄本など、相続

農業委員会での手続き内容と必要なもの
対象者

手続き内容

必要なもの
・相続登記済みの登記簿謄本など、相続相続により農地の所有者となった人

担当係

農
内
業
農地法第３条の３第１項
したことの確認できる書類（写しも可）線 委の規定による届出・相続人が複数となる場合はご相談くだ 437 員
会
さい。

メ

モ

10

市役所以外で行う主な手続き
対象

手続き内容

固定電話

契約継承・解約

携帯電話

契約継承・解約

電気、ガス

名義変更・解約

運転免許証

返納手続き

パスポート

返納手続き

クレジットカード

解約

必要なもの

手続き先

各契約会社に連絡し、各契約会社手続きを行ってください。
各契約会社に連絡し、各契約会社手続きを行ってください。
各契約会社に連絡し、各契約会社手続きを行ってください。
右記に連絡し、

筑紫野警察署

手続きを行ってください。

電話：092-929-0110

右記に連絡し、

福岡パスポートセンター

手続きを行ってください。

電話：092-725-9001

各契約会社に連絡し、各契約会社手続きを行ってください。
・保険金請求書

死亡保険金の請求
生命保険等入院給付金の請求等・保険証券

加入していた・戸籍謄本 等生命保険会社※保険会社、契約内容によって必または代理店

要書類は異なります。
・出生から死亡までの戸籍謄本
・相続人の戸籍謄本
預貯金口座等

口座解凍手続き・相続人の印鑑証明

等

各金融機関

※金融機関、取引状況等によって必要書類は異なります。
特定医療費受給者

医療証の返納右記に連絡し、

筑紫保健福祉環境事務所

手続きを行ってください。

電話：092-513-5583

・出生から死亡までの戸籍謄本

福岡法務局

・住民票の除票または附票
不動産登記関係

相続登記

筑紫支局

・相続人全員の戸籍謄本

電話：092-922-2881

・遺産分割協議書※詳しくは 16 ページにチ・相続人の住民票
・相続する物件の登記簿謄本

等ラシを掲載しています。
もえるごみ
クリーン・エネパーク南部

遺品の整理

遺品の処分

右記に連絡し、

電話：433-8234

処分方法をお尋ねください。

もえないごみ太宰府市環境美化センター
電話：596-5943※この一覧表にすべてが記載されているわけではないため、ご自身でお確かめください。

11

戸籍謄本、住民票の取得方法
亡くなった人の証明書を発行する際に、申請者との関係によって、証明書の取得に委任状が必要な場合があります。下記のフローチャートをご参考ください。
また、委任状の様式は、１４ページに載せていますのでご利用ください。

１、住民票の発行申請者と亡くなった人との関係

同世帯員

別世帯員
亡くなった人は

委任状は不要です

１人世帯
いいえ

はい

同世帯員の委任状

申請者は相続人

が必要です
いいえ

はい

相続人からの委任状及び、委任者が、相続人と確認できる戸籍謄本等をお持ちください

委任状は不要ですが、相続人と確認できる戸籍謄本
等をお持ちください

２、戸籍の発行※兄弟姉妹、甥姪は直系親族ではありません。
申請者は直系の親族である
いいえ

はい

申請者は相続人

委任状は不要です

いいえ

はい相続人からの委任状及委任状は不要ですが、相び、委任者が、相続人で続人であると確認できるあると確認できる戸籍謄

戸籍謄本等をお持ちくだ

本等をお持ちください

さい

12法定相続順位（民法 887 条、889 条、890 条）
下記の図に該当する人全員が相続の対象となるわけではなく優先順位が決まっており、その優先順位に沿って該当した人が、相続人となります。
具体的に、お父様が亡くなった場合、お母様（配偶者）とそのお子様（第一順位）
が相続の対象となります。第一順位がいなければ第二順位、第二順位がいなければ第三順位となります。
また、第四順位はなく、相続人がいない場合は国庫に帰属されます。（民法 959 条）

第二順位

父

母

常に相続人
兄弟姉妹

第三順位

配偶者

被相続人

子

子

甥姪
※兄弟姉妹がすでに子の妻亡くなっているとき※子がすでに亡く第一順位孫なっているとき法定相続分（民法 900 条）
相続順位

血縁相続

血縁相続人の相続分

配偶者の相続分

第一順位

子

１/２

１/２

第二順位

直系尊属（父、母）

１/３

２/３

第三順位

兄弟姉妹

１/４

３/４

※上記は原則的なもので、遺言書やその他諸事情により変わることがあります。

13

“消せるボールペン”や鉛筆は使用しないでください。
使用していた場合は、申請をお受けできません。

この委任状は本人（頼む人）がすべて記入してください。

委 任 状※印鑑登録はこの委任状ではできません。

太宰府市長 殿年月日

私は下記の申請及び受領、届出に関する権限を下記の代理人に委任します。

本人（頼む人）（住民票のある） （住所は正確に記入してください。住所に相違がある場合は、申請をお受けできません。）

住 所
マンション・アパート名と部屋号数

明治 ・ 大正 ・ 昭和 ・ 平成 ・ 令和

（自署の場合は押印不要です。）

印

氏 名

生年月日
年

電話番号

－

月

日

自宅 ・ 職場 ・ ケータイ ・ 呼出（－）＜１．届出（住所や世帯主の変更の届など）に関すること＞[氏名を記入][内容を記入]のに関する届出

委任内容※氏名・証明の＜２．証明の交付申請（住民票・戸籍謄本・戸籍抄本・身分証明書・税務証明・閲覧など）に関すること＞[氏名を記入][証明の種類を記入]

種類を記入していないものは、
無効とします

の

が、必要

の

が、必要

証明に関する具体的な指定（「何枚必要」や、「本籍、続柄載せない」、「旧姓がわかるもの」、「年度」など。）

代理人(窓口に来る人） ※この欄も本人（頼む人）が記入してください。
（住民票のある）

住 所
マンション・アパート名と部屋号数※法人（会社など）の社員に委任する場合は、上記住所欄に法人（会社）の住所と団体名（社名）の両方を書いてください。
明治 ・ 大正 ・ 昭和 ・ 平成 ・ 令和

氏 名

生年月日

年

月

日

上記の申請・届出をする場合、代理人（窓口に来る人）の本人確認を実施していますので、運転免許証等の本人確認書類を必ずお持ちください。代理人の住所が法人（会社など）になっている場合は、本人確認書類と別に法人の職員（会社の社員）である証明が別途必要になります。

※不正な手段により作成された委任状を行使し、事実に基づかない住民票・戸籍証明・税務証明等の交付申請、住民異動の届出をした場合は、刑罰の対象となります（住民基本台帳法第47条、戸籍法第133条、刑法第159・161条。）。

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委任状記入例“消せるボールペン”や鉛筆は使用しないでください。
使用していた場合は、申請をお受けできません。

この委任状は本人（頼む人）がすべて記入してください。

委 任 状※印鑑登録はこの委任状ではできません。

太宰府市長 殿年月日

私は下記の申請及び受領、届出に関する権限を下記の代理人に委任します。

本人（頼む人）（住民票のある） （住所は正確に記入してください。住所に相違がある場合は、申請をお受けできません。）

住 所
マンション・アパート名と部屋号数

太宰府市観世音寺１丁目１番１号
太宰府アパート１０１号
明治 ・ 大正 ・ 昭和 ・ 平成 ・ 令和

（自署の場合は押印不要です。）

氏 名

太宰府

花子

電話番号

－

－

印

生年月日

昭和５年

１ 月

１ 日

自宅 ・ 職場 ・ ケータイ ・ 呼出（）＜１．届出（住所や世帯主の変更の届など）に関すること＞[氏名を記入][内容を記入]のに関する届出

委任内容※氏名・証明の種類を記入していないものは、
無効とします＜２．証明の交付申請（住民票・戸籍謄本・戸籍抄本・身分証明書・税務証明・閲覧など）に関すること＞[氏名を記入][証明の種類を記入]

太宰府

太郎

の

戸籍謄本、住民票

の

が、必要
が、必要

証明に関する具体的な指定（「何枚必要」や、「本籍、続柄載せない」、「旧姓がわかるもの」、「年度」など。）

代理人(窓口に来る人） ※この欄も本人（頼む人）が記入してください。
（住民票のある）

住 所

太宰府市五条３丁目１番１号

マンション・アパート名と部屋号数※法人（会社など）の社員に委任する場合は、上記住所欄に法人（会社）の住所と団体名（社名）の両方を書いてください。
明治 ・ 大正 ・ 昭和 ・ 平成 ・ 令和

氏 名

太宰府

二郎

生年月日

昭和４年

１月

１ 日

上記の申請・届出をする場合、代理人（窓口に来る人）の本人確認を実施していますので、運転免許証等の本人確認書類を必ずお持ちください。代理人の住所が法人（会社など）になっている場合は、本人確認書類と別に法人の職員（会社の社員）である証明が別途必要になります。

※不正な手段により作成された委任状を行使し、事実に基づかない住民票・戸籍証明・税務証明等の交付申請、住民異動の届出をした場合は、刑罰の対象となります（住民基本台帳法第47条、戸籍法第133条、刑法第159・161条。）。

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※１

不動産登記の太宰府市の管轄は筑紫支局（電話０９２－９２２－２８８１）です。

※１

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17

FAX:(092) 925-0294

メール:1-support@city.dazaifu.lg.jp

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