平成23年度在宅医療連携拠点事業
成果報告会向け報告資料
平成24年3月8日
社団法人鶴岡地区医師会 在宅医療連携拠点事業室「ほたる」

実施したアクションプラン
研修会・意⾒交
換会の開催

既存の医療・介護関連の会への参加・運営支援

主任介護支援専門員へのアンケート調査

連携シート作成（医師へのアンケート調査）

相談窓口業務ショートステイ
空き情報提供

医療依存度の⾼い方の施設受け入れ情報DB作成

Net4Uの利⽤促進・導入促進

⾏政担当者との定期的なミーティング

地域ケアネット
ワーク会議への定期的な参加

ほたる
パンフレットの作成・配布

ほたる
ホームページの作成・公開

退院時カンファレンスへの参加

⻭科医との定期的なミーティング

私たちは14のアクションプランを計画し実⾏してきました。

実施したアクションプラン
学習会等の開催・参加
研修会・意⾒交
換会の開催

既存の医療・介護関連の会への参加・運営支援

相談窓口業務・情報提供
相談窓口業務ショートステイ
空き情報提供アンケート調査と結果のDB化・公開
主任介護支援専門員へのアンケート調査

連携シート作成（医師へのアンケート調査）

医療依存度の⾼い方の施設受け入れ情報DB作成
宣伝広報活動・ほたるの周知

⾏政・地域包括⽀援ｾﾝﾀｰとの信頼醸成
⾏政担当者との定期的なミーティング

地域ケアネット
ワーク会議への定期的な参加

医療機関との信頼醸成・連携実践
退院時カンファレンスへの参加

⻭科医との定期的なミーティング

ほたる
パンフレットの作成・配布

ほたる
ホームページの作成・公開

既存の情報共有基盤の活用促進
Net4Uの利⽤促進・導入促進

研修会・意⾒交換会の開催と既存の会への参加
主催した研修会・意⾒交換会
H23.10.05 研修会

ココがポイント！現場の感染症対策

H23.11.11 研修会

スムーズな退院に向けた医療・介護の連携について

研修会の開催を通して、在宅医療の現場に近い研修会の継続
125名
54名 開催を望む声が多く聞かれた。

H23.12.08 研修会

スムーズな退院に向けた医療・介護の連携について

28名

開催日時

会種別

テーマ

H24.01.24 意⾒交換会 ⾏政担当者・施設管理者との意⾒交換会
H24.02.03 研修会

褥瘡の知識と現状について、褥瘡予防とスキンケア

参加した既存の学習会
開催日時
参加形態
H23.05.30 参加
H23.06.10 参加
H23.07.12 参加

南庄内在宅医療を考える会
つるやくネットワーク学習会
南庄内地域連携パス講演会

H23.07.13 支援庄内地域医療連携の会

H23.07.14 支援H23.07.15 参加
H23.08.04 共催

南庄内栄養と食の連携を考える会
庄内地域医療連携の会／退院・転院調整看護師の会
医療と介護の連携研修会

H23.08.29 支援

南庄内在宅医療を考える会
鶴岡市⺠健康のつどい
庄内PJ地域連携WG ふらっと会
医療と介護の連携研修会
南庄内在宅医療を考える会
荘内病院褥瘡ケアにおける地域連携を考えるシンポジウム

H23.10.09
H23.10.27
H23.11.18
H23.12.15
H24.02.08

参加
共催
共催
共催
参加

会名

参加数

地域内の講師を迎えることに123名 より人と人の繋がりや信頼関係を構築できることがわかった。
35名

参加数
24名
19名
72名

既存の会には、ほたるとして参加することはもちろんだが、98名 可能な場合は運営の支援や共催74名 を提案した。

29名
136名

地域内の多くの会が、それぞ200名 れに企画を⾏う体制のため、毎89名 日学習会が開催される週があっ122名た。地域全体のコーディネート
27名
130名 が必要と感じた。
165名

地域のニーズに応えた学習会の開催と、イベントコーディネーター役を目指す。
・ほたるとして在宅医療の現場に近い学習会を継続して開催していく。
・既存の会への参加を継続するとともに、運営支援・共催といった体制を強化する。
・地域全体の医療介護系のイベントコーディネーター役を担う。
・在宅医が中⼼の「南庄内在宅医療を考える会」の事務局機能を担い、24時間体制の構築を支援する。

アンケート調査の実施と調査結果のデータベース化
主任介護支援専門員へのアンケート調査
・事業開始時（H23.7-8）にニーズ把握のため実施。調査結果をアクションプランの⽴案の基礎とした。

医師へのアンケート調査〜連携シート作成

・鶴岡市⻑寿社会課が運営する基幹型地域包括支援センターと連携してアンケートを実施。
・178名の医師からアンケートを回収。
・Accessデータベース化を⾏い、相談業務に活⽤。
・冊子化を⾏い、 120部をケアマネジャーを中心に医師会、山形県、保健所、鶴岡市等に配布。

医療依存度の⾼い⽅の施設受け⼊れ情報調査〜データベース化と公開

・「庄内地域医療連携の会」と連携して調査実施。
・175施設からアンケートを回収。
・Accessデータベース化を⾏い、相談業務に活⽤。
・冊子とAccessをケアマネジャー、連携室等に配布。

在宅医療に必要な情報のデータベース化を実現。
今後は「活用」 「更新」 「評価」のフェーズに移⾏する。
・ホームページ上での公開を⾏い、地域の医療介護従事者への利便性の⾼い情報を提供する。
・鮮度のある情報を維持するためのデータ更新や、定期的な評価を⾏いPDCAのサイクルを回していく。

相談窓口業務・情報提供
ショートステイ空き情報の提供

相談窓口業務
平成23年度実績
月

Ｈ23.89101112

Ｈ24.12

計件数2件

1件

1件

2件

3件

8件

3件

20件

【相談内容】
・鶴岡市の入所施設の紹介
・往診医と居宅介護⽀援センターの紹介・相談先の紹介
・病院への照会方法
・訪問⻭科診療の紹介
・看取り対応施設の紹介
・レスパイト入院またはショートステイ先の紹介【相談元施設・職種】
・急性期病院（地域外） 11件（看護師）
・急性期病院（地域内） 2件（相談員）
・地域包括支援センター 1件（ケアマネジャ― ）・居宅介護⽀援センター 6件（ケアマネジャ―）・各種学習会等のアンケートから、地域のニーズとして最も要望が多かった「ショートステイの空き・今年は信頼形成・準備の年と位置付ける。
情報」をほたるホームページで公開。
・様々な会や取り組みへの参加を通した信頼の醸成
・ほたるで定期的に情報を集め、更新していくこと
・在宅医療にかかわる様々な情報の蓄積により、情報の鮮度を保ち、⽣きた情報として活・ほたるの「相談窓口」としての位置付けは？
用可能なものとする。
・医療から介護へ、介護から医療への繋ぎ役
・H24.2から稼働。現在25施設の情報を管理・更・地域包括支援センターに繋ぐ、ひとつ手前の存在
・⻭科⼝腔ケアに関する相談窓⼝〜⻭科への繋ぎ役（後述）
新している。関係者のみ閲覧可能。

相談窓口業務の充実に向けた、大幅な機能強化を目指す！
・平成24年度より「市⺠向け相談窓⼝」としても機能できるよう体制を整える。
・従来通りの医療機関・介護施設向けの窓⼝も機能も充実させていく。
・ショートステイの空き情報のとりまとめと提供。
・各種データベースの蓄積による情報提供。相談内容のナレッジベース化。

宣伝広報活動・ほたるの周知
パンフレットの作成と配布

ホームページの作成と更新

・新しい組織である「ほたる」の周知が最大の目的。 アクセス数・1000部作成。順調に配布済み。
月
Ｈ23.10

メディア掲載・テレビ取材

件数

101件

1112

Ｈ24.1

2

計

131件

156件

313件

821件

1522件

・『Visionと戦略2012年1月号』に特集記事が掲載。 ・「ほたる」の周知と活動報告を掲載。アクセス数
・『クローズアップ東北』（NHK）の取材を受ける。 は順調に伸びている。
5分程度のダイジェスト版が、10月27日18時30分 ・⼀般公開情報だけでなく、医療介護従事者向けの情報公開（ショートステイ空き情報）もスタート。
頃から『やまがたニュースアイ』にて放映。

引き続きの「ほたる」の周知と、医療介護従事者向け情報提供の充実を目指す！
・平成24年度より「市⺠向け相談窓⼝」としても機能できるようパンフレット、ホームページを改訂する。
・ショートステイの空き情報に加え、連携シートや医療依存度の⾼い⽅の施設受け⼊れ情報も掲載していくことで、地域の医療介護従事者向けの情報提供機能を充実させていく。

⾏政・地域包括⽀援センターとの信頼醸成
⾏政との定期的なミーティングの開催Ｈ
23.6

789101112Ｈ
24.1〇〇〇〇〇〇

地域ケアネットワーク会議への参加

2計〇

7回

・鶴岡市⻑寿介護課直轄の基幹型地域包括⽀援センターとの定期的な話し合いの場を作り、調査や会合等を企画・実施した。
・「連携シート」は、8月から調査を開始、2月末の完成、配布となった。本年度、ほたるが地域に残した大きな成果物となった。

Ｈ
23.67〇891011〇〇〇

12Ｈ24.1〇2

計
5回

・地域包括支援センター主催の地域ケアネットワ
ーク会議や、地域ケア推進担当者会議に積極的に参加した。
・参加を重ねる中で医療的助⾔を⾏ってきた。

本取り組みを継続的に⾏っていくことにより、⾏政及び地域包括⽀援センターとの信頼関係の醸成を目指す。
・場の設置、参加を確実に継続していく。
・平成24年度は、⾏政や地域包括⽀援センターのニーズの把握を目指す。

医療機関との信頼醸成・連携実践
⻭科医師との定期的なミーティング

退院時カンファレンスへの参加
Ｈ
23.6
〇

789101112Ｈ
24.1〇〇2

計
3回

・本年度は3回の参加にとどまった。
【なぜか？】
・現時点では参加の中で学ぶ状態であり、患者・家族の参加するカンファレンスにおいて、機能するには至っていない。
・医療機関側から積極的に声をかけてもらえない現状もあった。
・退院時カンファレンスへの参加は必要なのか？
【必要性について検討の場を持った】
・退院時カンファレンスは、直接患者家族の声を聞くことが出来る貴重な機会。
・来年度も引き続き「学ぶ場」と位置付け、参加し続けることで、⾃⼒をつけ、信頼関係を築く。
・参加するための⼿続きを確⽴するところから、再スタートする。

Ｈ23.6789101112Ｈ
24.1〇〇〇〇〇2計〇

6回

・当地区では在宅⻭科医、⻭科衛⽣⼠と他職種との関わりが少なく、適切な在宅⼝腔ケアが提供されていない。
・⻭科医師会への働きかけを⾏い、定期的なミーティングを⾏い、システム作りが始まった。
【⾒えてきた成果】
・ゼロからのシステム作りのため、相応の時間が必要だった。
・スクリーニングシートの作成や、地域で稼働している脳卒中地域連携パスへの乗り入れといった具体的な検討がようやく始まった。
・また、在宅⼝腔ケアに関する相談窓⼝をほたるが担い、適切に⻭科医等へ繋ぐといった機能が期待されていることが分かった。

退院時カンファレンスへの参加を継続する。参加に向けた⼿続きを確⽴する。
在宅⼝腔ケアのシステム作りと、相談窓⼝機能の実現。
・医療機関の在宅ニーズを開拓し、担い⼿としてのほたるの機能を検討する。
・具体的な在宅⼝腔ケアシステムの構築について⻭科医への⽀援、及び協業を⾏いながら推進していく。

既存の情報共有基盤「Net4U」の活用促進
Net4U活用促進に向けたほたるの取り組み【説明会等の実施】【介護系参加施設の増加】

・主任介護支援専門員研修会
・居宅介護⽀援事業所向け説明会
・⾏政担当者・施設管理者との意⾒交換会

1回
2回
1回

・3施設から6施設へ増加。

Net4Uの今後の動き
システムバージョンアップで医療介護連携機能（文書作成機能）が大幅に強化される。
文書名
入院前状況報告書
退院・退所情報提供書
サービス利⽤確認書

サービス担当者会議に対する照会（依頼）書サービス利⽤申込確認書

文書の内容
送信元
病院または、診療所に⼊院する利⽤者につき、当該病院⼜は診療所の職員に ケアマネジャー
対して、利⽤者に関する必要な情報を提供する。
退院･退所にあたって、病院等の職員と⾯接を⾏い、利⽤者に関する必要な情 ケアマネジャー
報の提供を求めることその他の連携を⾏なった場合に記載する。
以下のサービス利⽤の適否についての確認。（医療機関・訪問看護・訪問リ ケアマネジャー
ハビリ・通所リハビリ・介護予防訪問看護・介護予防訪問リハビリ・介護予防通所リハビリ）
サービス利⽤にあたっての注意事項の確認等
ケアマネジャー

送信先
病院または診療所病院または診療所または介護保険施設
病院または診療所の主治医

介護保険利⽤者情報提供書

病院または診療所の主治医サービス利⽤希望の確認。（訪問介護・訪問入浴介護・訪問看護・訪問リハ ケアマネジャー サービス提供事業者
ビリ・通所リハビリ・通所介護・短期⼊所⽣活介護・短期⼊所療養介護）
利⽤者の体調や、⽣活状況、サービス利⽤状況の情報提供を⾏なうことによ ケアマネジャー 病院または診療所
り、利⽤者及びケアマネジャーが治療や⽣活への助⾔を受ける。の主治医
ケアマネジャーに対して居宅サービス計画の作成等に必要な情報を提供する 主治医
居宅介護⽀援事業者

Net4U情報共有依頼書

Net4Uを利⽤して情報を提供することの確認

利⽤者情報提供連絡票

ケアマネジャー 病院または診療所の主治医

医療介護連携機能が⼤幅にバージョンアップされる「Net4U」を、より効果的に在宅医療の現場で活⽤できるように、「ニーズの把握」と「活用の拡大に向けた取り組み」を実践していく。

⼀年間の事業を通して
 当拠点の取り組みは、在宅医療を中⼼に据えながらも、地域における医療介護連携全般にわたる広い活動となった。

 当拠点は、医療機関が⺟体となっていないため、医療に関するアウトリーチ等については実績⾯で弱い部分が⾒られたが、医師会だからこそ実現可能な、組織横断的な情報共有体制の構築や学習会等の開催・参加を実現することが出来ている。

 地域において必要不可⽋な組織として機能できるよう、業務の拡大・充実を進めるとともに、⾃律的に運営可能な組織として継続運営できるよう方策を考えていきたい。

在宅医療連携拠点事業における「医師会モデル」を確⽴すべく、本年度の活動をベースとした上で実現可能な取り組みを、来年度も継続して実践して⾏きたいと考えている。

ご清聴ありがとうございました！
これからも「ほたる」は、在宅医療の推進のため、多職種の連携を支援していきます。