２０２１年度 オフロードパーク ネットワーク（ OP‐NET ）加盟コース誓約書 兼 スポーツ安全保険申込書加盟コース : いなべモータースポーツランド ・ スラムパーク瀬戸 ・ ＭＸフィールドトヨタ ・ ライダーパーク生駒
・ ウッズモータースポーツランド下市 ・ コスモスポーツランド ・ 金沢モトランド
・ 深谷テクニカルコミュニティランド ・ モトワークスエムエックス ・ Black_boar

オフロードパークネットワーク

御中

私は、本コース使用規定ならびに MFJ 国内競技規則に同意いたします。またコース走行参加・レース参加に当たり関連して起こった死亡、負傷、その他の事故で私自身の受けた損害について、本コース役員、係員、雇用者、ならびに他の走行者、観戦者などに対して非難したり、責任を追及したり、損害賠償を要求したりしない事を誓約します。なお、このことは事故が上記コース役員の手違いなどに起因した場合であっても変わりません。また、私は走行に対し、身心共に健全かつ適格であり、コース走行に要求される標準能力を持っており、走行についてもコース、又はスピードに対しても、適格であり、かつ走行が可能であることを誓い、MFJ 国内競技規則、並びに OP-NET 加盟各コースの使用規定を遵守致します。尚、私の過失により、施設、器材、車両等に損害を与えたときは、損害について弁償いたします。スポーツ安全保険の当日加入は、保険が適応されない事も了承致します。

※ もし、お怪我をされた場合はスポーツ安全保険をご加入されたコース施設へ事故申請ください。
（太枠内ご記入ください）
会員 No.

上記誓約内容を確認し了承致しましたので、コース走行とスポーツ安全保険を申し込みます。
保険加入区分□ C（ 高校生以上 \ 3,000 ） □ B （ 65 歳以上 \ 3,000 ） □ A1（ 中学生以下 \ 2,000 ）□ 振込み

保険支払い方法□ 現金書留□ 直接（ FAX・メール・書留での申し込みの場合はチェック記入してください ）

性別

フリガナ
ライダー署名

㊞

男 ・ 女

年齢

西暦年

（ Rh＋ －

生年月日歳
月日

フリガナ
〒

住所E-mail アドレス

血液型
自宅 TEL
携帯番号ＡＢＯＡＢ）

緊急時の連絡先（続柄・関係）（）※ライダーが 18 歳未満の場合は、親権者または保護者の署名が必要ですので下記を記入、捺印ください

フリガナ
自宅 TEL
携帯番号ライダーと同居してない場合は下記の住所を記入してください。
フリガナ
保護者署名㊞〒住所

補償適応期間 2021 年 4 月 1 日午前 0 時～2022 年 3 月 31 日午後 12 時まで（４/１以降に加入しても３/３１まで）
掛け金

大人 （ 高校生以上 ） 事務手数料込

誓約書有効期限

入会日
受付者

年

お申し込み場所 □月

合計 3,000 円

年月日日

□ 直接
□ mail～子供 （２０２2 年□ 書留中学生以下 ） 事務手数料込 合計 2,000 円

3月31 日 まで□ FAX 入金確認

月日
直接 振込 書留 電話

いなべ MSL □ スラムパーク瀬戸□ MXF トヨタ□□コスモＳＬ□
金沢モトランド□ モトワークス MX □ Black_boar

保険入力

ライダーＰ生駒 □ ウッズ下市□
深 谷 テ ク ニ カ ル CL深谷テクニカルコミュニティーランド

2021シーズン年会員申込書

利用規約・注意事項①走行可能車両について点検・整備の行われた安全に走行できる２輪車両※整備不良車、排気音の大きな車両はコース運営者の判断により走行を中止する場合があります。
②ライディングウェアについてフルフェイスヘルメット、ブーツ、グローブ、長袖、長ズボン、ゴーグル、プロテクター等の安全装備をお願いします。
※安全装備の程度については、走行者自身の責任において判断願います。
③走行可能日２０２１年４月１日（木）～２０２１年１１月３０日（火）④走行時間
ＡＭ９：００～１２：００ ＰＭ１３：００～１７：００ （走行時間以外のエンジン始動禁止）⑤注意事項
・ゴミは各自で持ち帰り、火の使用は特に注意して下さい。
・廃オイル、廃タイヤ等の投棄を禁じます。
・無駄な空ぶかし、指定コース外の走行を禁じます。
⑥安全保険について
シーズン走行者は、安全保険(OP-NETスポーツ安全保険)へ全加入します。
既に他の加盟コースで安全保険に加入している場合は、会員証をご呈示ください。
他のOP-NET加盟コースを走行する際には、深谷テクニカルコミュニティランドの会員証を提示してください。
※他の加盟コース走行中に事故が発生した場合には、深谷倶楽部事務局までご連絡ください。
※保険加入のみの受付は行っておりません。年会員か１日走行と併せてお申し込みください。
OP-NET加盟コース：
いなべモータースポーツランド・スラムパーク瀬戸・ＭＸフィールドトヨタ・ライダーパーク生駒( ウッズモータースポーツランド下市・コスモスポーツランド・金沢モトランド・モトワークスＭＸ・ＭＸブラックボア )⑦年会費※他コースで既に保険に加入済みの場合は、保険料を差し引きます。
大人男性（高校生以上）¥9,000 （保険料\3,000を含む）
大人女性（高校生以上）¥7,000 （保険料\3,000を含む）
中学生以下¥6,000 （保険料\2,000を含む）※兄弟姉妹は２人目以降\4,000⑧特典
・シーズン走行者は、深谷倶楽部主催の催事参加費の割引があります。
⑨コース管理者・運営者について
深谷テクニカルコミュニティランドの管理者、運営者は以下の通りです。
コース管理者：
Ｋレーシングクラブ 高山市冬頭町４１５番地
TEL (0577)34-6303
コース運営者：
深谷倶楽部 高山市丹生川町北方１１８１番地２
小木曽 晃
倶楽部長
TEL 090-1835-3175
松原大祐
事務局
TEL 090-3938-0761※コースに管理人は常駐しません。利用に関する問い合わせは、倶楽部長の小木曽まで。
⑩上記①～⑨について了承していただき、下記誓約書に記入してお申し込みください。
深谷テクニカルコミュニティランド 御中申込書 兼 誓約書
私は深谷テクニカルコミュニティランド年会員の一員として、コース関係者の指示に従い、コースの規則を遵守しスポーツマンとして相応しい行動･言動を保ち、コース走行及び場内施設を利用することを誓約致します。また、コースを走行するにあたり私自身その標準能力を備えている事と、走行車両についてもコースまたはスピードに対して適格である事、ならびにオフロードパークネットワーク(OP-NET)に必ず加入することを誓約致します。
そして、コースコンディションは天候･走行状況･その他の理由により常に一定でない事を熟知しており、コース走行に関連して起きた事故やその他場内での事故によって、私自身または同伴関係者の受けた死亡･負傷及び車両･機材(所有物)の損害について、決してコース管理者･運営者、またはコース関係者ならびに他の走行者に対して、如何なる場合も非難したり、責任を追及したり、損害の賠償要求を一切行わないことを私、親族者、相続人、ならびに関係者一同誓約致します。この事は、事故がコース管理者･運営者、またはそのコース関係者･係員･行事主催者ならびに他の走行者に起因した場合でも相違ありません。
また、スポーツ走行中の会員とその車両、ならびに会員関係者の肖像権、音声、写真映像肖像権などの報道、放送、記載、出版、電子メディア等に関する権限を深谷倶楽部がもつことを承諾します。
なお、コースおよび場内施設利用に際し施設･備品等に損害を与えた場合は、その原状回復に要する費用を支払う事を誓約致します。

令和
申込者署名

年月日

㊞

※申込者が１８歳未満の場合は、親権者または保護者の署名が必要です。

申込者署名

㊞

以下、運営者使用欄

受付者

保険加入済・未加入

領収額円

会員証発行

No.