飼育動物診療施設を開設される方へ
姫路家畜保健衛生所衛生課
朝来家畜保健衛生所衛生課
淡路家畜保健衛生所衛生課
開設届には、下記の書類が必要です。開設されてから１０日以内の届出が必要です。
記

１

飼育動物診療施設開設届（様式は別添のとおり）

２

診療施設の構造設備の概要（様式は別紙１）

３

診療施設の設備構造の平面図（様式は別紙２）

４

エックス線装置に関する構造設備概要（様式は別紙３）

５

開設者が法人である場合は定款または寄付行為の写し

６

診療施設付近の見取図（診療施設付近の概略地図を添付下さい）

７

診療の業務を行う獣医師の免許の写し

飼育動物診療施設開設届
令和
兵庫県知事

年月日

様
〒住所
電話番号
氏
名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）

獣医療法第３条に基づき、下記のとおり届出します。
記
１

開設者の氏名及び住所（開設者が法人である場合にあっては、当該法人の名称及び主たる事務所の所在地）
獣医師免許 有 ・ 無
氏名（名 称）
住所（所在地）２ 診療施設の名称３開設の場所及び電話番号

４

開設の年月日５

診療施設の構造設備の概要及び平面図（別紙１、２）
エックス線装置
有
無

令和

年

月日

（定格出力の管電圧が 10kV 以上、1000kV 以下の診療用エックス線装置を備えた場合は、別紙３に必要事項を記入）

６

管理者の氏名及び住所（開設者が獣医師であって診療施設を管理しているときはその旨）
氏 名
住 所

７

診療の業務を行う獣医師の氏名及びエックス線診療に関する経歴
氏

名

年齢

エックス線診療従事の有無

産業動物

犬・猫等

エックス線診療に関する経歴

８

診療業務の種類

その他（

９

開設者が法人である場合にあっては、定款または寄付行為

10

診療施設付近の見取図）

記入にあたっての参考

飼育動物診療施設開設届
令和
兵庫県知事

年月日

様
〒
住所
電話番号
氏
名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）＊開設者の住所氏名を記入下さい

獣医療法第３条に基づき、下記のとおり届出します。
記
１

開設者の氏名及び住所（開設者が法人である場合にあっては、当該法人の名称及び主たる事務所の所在地）
獣医師免許 有 ・ 無
氏名（名 称）＊「申請者と同じ」と記入していただいて構いません＊該当のものに○を記入下さい
住所（所在地）２ 診療施設の名称

３

開設の場所及び電話番号

４

開設の年月日

令和年月日

５

診療施設の構造設備の概要及び平面図（別紙１、２）
エックス線装置
有 無＊該当のものに○を記入下さい（定格出力の管電圧が 10kV 以上、1000kV 以下の診療用エックス線装置を備えた場合は、別紙３に必要事項を記入）

６

管理者の氏名及び住所（開設者が獣医師であって診療施設を管理しているときはその旨）
氏 名
住 所 ＊管理者は獣医師である必要があります。開設者と同じ場合は「開設者と同じ」と記入いただいても構いません。

７

診療の業務を行う獣医師の氏名及びエックス線診療に関する経歴
氏名※診療に従事する獣医師全員分の氏名を記載してください

８
９10

年齢

エックス線診療従事の有無

エックス線診療に関する経歴※これまでエックス線診療に従事した年数やエックス線に関する講習会への参加状況（講習会名、開催者、開催時期等）を記載してください。

診療業務の種類 産業動物
犬・猫等
その他（）
＊診療される対象動物に○を記入下さい。
開設者が法人である場合にあっては、定款または寄付行為＊法人で開設される場合、定款または寄付行為の写しを添付下さい
診療施設付近の見取図（図４）＊施設の位置がわかるよう、周辺の地図等を添付下さい。

別紙

１

診療施設の構造設備の概要

主要設備の概要

数

形式又は構造及び性能等

記入にあたっての参考
別紙

１

診療施設の構造設備の概要

主要設備の概要

数＊製造・販売メーカーの名称等記載下さい。

記入例
けい留施設
・檻・ケージ

１カ所
５

隔離施設
・隔離室
・隔離ゲージ

１カ所
５

消毒設備
・オートクレーブ・紫外線殺菌器・ガス滅菌器
調剤施設
・医薬品庫
・薬品冷蔵庫
・調剤台
手術施設
・手術台
・心電計
・吸入麻酔機・手術用器具形式又は構造及び性能等

１
１１２１１１１１
１

診察・処置施設・診察台・生化学分析装置
・自動血球計算機
・顕微鏡・血液遠心機・遠心機・シャウカステン
・流し台

１１
１１１１
１１

Ｘ線施設・暗室・レントゲン撮影機
・自動現像機
・流し台

１１
１

別紙２

診療施設の平面図

北南別紙３

エックス線装置に関する構造設備概要

１ エックス線装置の台数、製作者名、型式
台

２ エックス線高電圧発生装置の定格出力数

製 作 者 名型式

製造年月日

令和
①②
③

装置の種類

区

分

年

月日

固定式（移動不可能）
可搬型（移動可能）
ポータブル

管電圧

管電流

令和
①
②
③

撮影時間

年

月日

固定式（移動不可能）
可搬型（移動可能）
ポータブル

管電圧

管電流

撮影時間

長時間

高電圧発
生装置の定格出力

短時間
蓄電式

主 な 用 途

撮影・透視・治療

撮影・透視・治療設置時の状態新品

新品 ・ 中古品

設置年月日

３－１

令和

・ 中古品
年月日

エックス線装置の放射線障害防止に関する構造設備の概要①エックス線装置の共通事項（用途にかかわらず記載）
照
絞令和

射筒有・無り有・無線管の焦点から１ｍの距離
エックス線管のｍGy／時間
容器及び照射筒の （治療用）
漏れ放射線量装置表面から５ｃｍの距離ｍGy／時間
総 ろ 過 量ｍｍｱﾙﾐﾆｳﾑ当量年月日

②透視用エックス線装置
透視用画像モニ
ターの種類

蛍光板
蛍光板
イメージインテンシファイアー
イメージインテンシファイアー
その他（） その他（）

透視時間積算・警告音発生タイ
マー
利用線すい可動
絞り装置
蛍光板有効面積外照射防止装置

有・無有・無有・無有・無有・無有・無受像器接触可能表面から 10ｃｍの距離μGy／時間
透 視 時 の 最 大 照 当該部分の接触可能表面から 10
射 野 通 過 後 の 放 ｃｍの距離
射線量μGy／時間
受像器通過後の放射線量

被照射体周囲の散乱線防護装置

受像器接触可能表面から 10ｃｍの距離μGy／時間
当該部分の接触可能表面から 10ｃｍの距離
μGy／時間有・無有・無有 ・ 無有 ・ 無③撮影用エックス線装置
利用線すい可動絞り装置

照射野の直径（ 口 内 撮 影 用 エ 照射筒の端における直径ックス線装置のｃｍ
場合）
エックス線管焦点及び被照射体から作業従事者までの距離(移動型及び携帯型エック ス 線 装 置 並 び に 手術使用のエックス線装置)

メートル

照射筒の端における直径ｃｍ

メートル

３－２

エックス線診療室の放射線障害防止に関する構造設備の概要

１週間の延べ撮影回数回

１週間の延べ透視時間時間
独立家屋（階）その他（形 態診療施設の概要

エックス線
診療室の概要階建て）、マンション等の集合家屋（）

構 造

耐火構造（その他（）、木造・木造モルタル、プレハブ）形 態

エックス線診療室専用の室、診療室と兼用の室、手術室と兼用の室その他（）

有 ・ 無

操作室の有無診療室等の遮へ
い
物の概
要階建て区分

天井材

料

厚さ

放射線防護に関する措置

床周等
囲∧の壁
遮をへ含い∨
物

東側

西側

南側

北側

出入り口の扉
診療室の遮へい物の外側における最大放射線量

ﾐﾘｼｰﾍﾞﾙﾄ／１週間
ﾏｲｸﾛｼｰﾍﾞﾙﾄ／１時間）（標識の有無有 ・ 無

注意事項の掲示

有 ・ 無

３－３

診療施設における放射線障害の防止に関する予防措置の概要
管理区域の境界にお 実効線量
ける最大放射線量

ﾐﾘｼｰﾍﾞﾙﾄ／３ヶ月間

遮へい物（材質等：
立 入 制 限 措 置 白線による区画
その他（

管理区域標

識 の 有無）による区画、）による区画
有 ・ 無人が居住する区域に 実効線量
敷地内の居おける最大放射線量
住区域
及び敷地敷地の境界における 実効線量の境界最大放射線量

ﾏｲｸﾛｼｰﾍﾞﾙﾄ／３ヶ月間

ﾏｲｸﾛｼｰﾍﾞﾙﾄ／３ヶ月間

診療施設の見取り図 （別紙 ）
その他

３－４

エックス線装置を使用する室の遮へい物 （別紙 ）等の配置状況

その他の放射線障害の防止に関する予防措置の概要

防護用具の保有状況

防護手袋（その他（名称：）、 防護エプロン（数量：エックス線診療従事者
フィルムバッジ（等の放射線測定器の保有 蛍光ガラス線量計（状況その他（名称：） ポケット線量計（） ルクセンバッジ（
数量：エックス線診療室等の放射線測定器の保有状況

有 ・無線量測定方法

実測測定器名

その他の措置（健康診断等）（測定器名：数量：実 測 ・計 算））））））

＜エックス線装置に関する記載上の注意＞
１

エックス線装置の台数、製作者名及び型式
設置しているエックス線装置の台数を記入の上、エックス線装置ごとに製作者名（製造者名）、型式、製造年月日、装置の種類（固定式＜移動不可能＞、可搬式＜移動可能＞、ポータブルの別）
主な用途、設置時の状態（新品・中古品の別）及び設置年月日を記入すること。
２エックス線高電圧発生装置の定格出力高電圧発生装置の定格出力については、エックス線装置ごとに長時間定格（透視を行う場合の 10分以上連続してエックス線管に負荷できる値）にあってはエックス線管公称最高管電圧（波高値、ｋｖ）及びエックス線管電流（平均値、ｍＡ）を、短時間定格（撮影を行う場合の 0.1 秒以上エックス線管に負荷できる値）にあってはエックス線管公称最高電圧（波高値、ｋｖ）エックス線管電流（固定陽極エックス線管では１秒、回転陽極エックス線管では 0.1 秒、ｍＡ）及び撮影時間（秒）を、蓄電式のものにあっては最高充電電圧（ｋｖ）及びコンデンサー容量（μＦ）を記入すること。
なお、次の点に留意すること。
（１）短時間定格の表示が管電流時間積になっている場合には、ｍＡｓ単位で記入しても差し支えないこと。
（２）エックス線装置が撮影のみであるものであってコンデンサーを備えていないものは、短時間定格のみを記入すること。
（３）高電圧変圧器の２次側に複数個の整流器とコンデンサーを組み合わせているもの（全波整流方式）は、連続定格、短時間定格、コンデンサーの電圧及び容量をすべて記入すること。
３

エックス線装置及びエックス線診療室の放射線障害防止に関する構造設備概要並びに診療施設における放射線障害の防止に関する予防措置の概要等（１） エックス線装置の放射線障害防止に関する予防措置の概要についてはエックス線装置ごとに次によること。
ア エックス線装置の共通事項（ア）照射筒及び絞りについては、エックス線管の照射筒及び絞りの有無を記入すること。
絞りについては、可変型絞りである場合に記入すること。
（イ）エックス線管の容器及び照射筒の漏れ放射線量については、次の区分により、利用線すい以外のエックス線量を測定した値を記入すること。
ａ 定格管電圧が 50 キロボルト以下の治療用エックス線装置にあっては、エックス線装置の接触可能表面から 5 センチメートルの距離
ｂ 定格管電圧が 50 キロボルトを超える治療用エックス線装置にあっては、エックス線管焦点から１メートルの距離かつエックス線装置の接触可能表面から 5 センチメートルの距離
ｃ 定格管電圧が 125 キロボルト以下の口内法撮影エックス線装置にあっては、エックス線管焦点から１メートルの距離ｄ 上記ａ～ｃ以外のエックス線装置にあっては、エックス線管焦点から１メートルの距離
ｅ コンデンサ式エックス線高電圧装置にあっては、充電状態であって、照射時以外のとき、接触可能表面から 5 センチメートルの距離（ウ）総ろ過量については、エックス線管の管球及び容器の固有ろ過値、照射筒、絞り、及び付加ろ過板の付加ろ過値の和とすること。
イ 透視用エックス線装置（ア）透視用画像モニターの種類については、蛍光板、イメージインテンシファイア、その他のうち該当するものに○を付し、その他の（）内には、その名称を簡潔に記入すること。
（イ）透視時間積算・警告音発生タイマー、利用線すい可動絞り装置及び蛍光板有効面積外照射防止装置については、その有無を記入すること。
（ウ）受像器通過後の放射線量については、蛍光板、イメージインテンシファイア等の受像器を通過したエックス線量を利用線すい中の蛍光板、イメージインテンシファイア等の受像器の接触可能表面から 10 センチメートルの距離おいて測定し記入すること。

（エ）透視時の最大照射野通過後の放射線量については、透視時の最大照射野を 3 センチメート
ルを超える部分を通過したエックス線量を当該部分の接触可能表面から 10 センチメートルの距離において測定し記入すること。
（オ）被照射体周囲の散乱線を遮へいするための措置の有無を記入すること。
ウ 撮影用エックス線装置（ア）利用線すい可動絞り装置については、その有無を記入すること。
（イ）照射野の直径については、口内法撮影用エックス線装置の場合に照射筒の端における直径を記入すること。
（ウ）エックス線管焦点及び被照射体から作業従事者までの距離については、移動型及び携帯型エックス線装置並びに手術中に使用するエックス線装置における距離を記入すること。
エ 治療用エックス線装置（ア）利用線すい可動絞り装置については、その有無を記入すること。
（イ）近接照射治療装置を除く治療用エックス線装置について、ろ過板が引き抜かれたときにエックス線の発生を遮断するインターロックが作動するろ過板保持装置の有無を記入すること。
（２）エックス線診療室の放射線障害防止に関する構造設備の概要については、次によること。
ア １週間の延べ撮影回数及び１週間の延べ透視時間については、最近１年間の１週間における延べ最多撮影回数及び延べ最長透視時間を記入すること。なおエックス線装置を設置後１年経過していない場合には、将来の使用状況を勘案のうえ、過小となることのないよう、１週間における延べ最多撮影回数及び延べ最長透視時間の見込みを記入すること。
イ 診療施設の概要については、上段及び下段とも該当するものに○を付し、独立家屋の場合には何階建ての建物であるかを、マンション等の集合家屋の場合には家屋の何階にあるのかをその他の場合には（）内にその建物の構造を簡潔に記入し、また耐火構造のものにあっては（）内にその主たる建築素材を記入すること。
ウ エックス線診療室の概要については、エックス線診療専用の室、診療室と兼用の室、手術室と兼用の室及びその他の別に該当するものに○を付し、その他の（）内には、その内容を簡潔に記入すること。
エ 診療室の遮へい物等の概要については、天井及び周囲の遮へい物（壁を含む）の材料及び厚さを記入し、放射線防護に関する措置の欄には鉛板（厚さ○○ｍｍ）を入れているなどその内容を簡潔に記入すること。
オ 診療室の遮へい物等の外側における最大放射線量については、エックス線診療専用の室である場合には、診療室の壁等の外側の最も近接した点における通常の使用状態において最大値となる場所で測定した線量当量又は線量当量率の最大値に１週間の使用時間（最長）を乗じて算出した値（ミリシーベルト／１週間）を、エックス線診療専用の室でない場合には遮へい物の外側の最も近接した点での通常の使用状態において最大値となる場所で測定した値（マイクロシーベルト／１時間）を記入すること。なお、エックス線装置を２台以上設置している場合には、すべてのエックス線装置に係る値の総和を記入すること。
なお、エックス線診療室の基準は、獣医療法施行規則第７条により、人が常時立ち入る場所における実効線量は１週間につき１ミリシーベルト以下になるように遮へい物を設けることとなっている。
カ 標識については、エックス線診療室である旨を示す標識の有無を記入すること。
キ 注意事項の掲示については、放射線障害の防止に必要な注意事項の掲示の有無を記入すること。

（３） 診療施設における放射線障害の防止に関する予防措置の概要
ア 管理区域（ア）管理区域の境界における最大放射線量については、管理区域の境界における通常の使用状態において最大値となる場所で測定し、すべてのエックス線装置に係る実効線量を合計した値（ミリシーベルト／３ヶ月間）を記入すること。この場合の実効線量は１センチメートル線量当量とする。
なお、診療施設の管理者は、実効線量が３ヶ月間につき 1.3 ミリシーベルトを超えるおそれのある場所を管理区域とし、当該区域にその旨を示す標識を付さなければならない。
（獣医療法施行規則第１１条第１項）（イ）立入制限措置については、遮へい物による区画又は白線による区画を行って場合には○を付し、部外者立入禁止のための柵、縄張り等により区画している場合には（）内にその内容を簡潔に記入すること。
（ウ）標識については、管理区域である旨及び立入禁止区域である旨を示す標識の有無を記入すること。
イ 敷地内の居住区域及び敷地の境界
人が居住する区域における最大放射線量及び敷地の境界における最大放射線量については、管理区域の境界における通常の使用状態において最大値となる場所で測定し、すべてのエックス線装置に係る実効線量を合計した値（マイクロシーベルト／３ヶ月間）を記入すること。
なお、診療施設の管理者は、エックス線診療室又はその周辺に適当な遮へい物を設ける等の措置を講ずることにより、診療施設の敷地の境界における実効線量が３月間につき 250 マイクロシーベルト以下になるようにしなければならない。
（獣医療法施行規則第１２条）
ウ その他
診療施設の見取図及びエックス線装置を使用する室の遮へい物等の配置状況をそれぞれ別紙として添付し、エックス線診療室、管理区域、敷地内居住区域等がわかるように記入すること。
なお、図は、遮へい物の長さ、厚さ等放射線防護に関する事項を記入すること。
（４） その他放射線障害の防止に関する予防措置の概要
ア 防護用具の保有状況については、防護手袋、防護エプロンを備えている場合は○を付した上で、（）内に保有数量を記入し、防護マスク、防護頭きんその他の防護用具を備えている場合には（）内にはその名称及び数量を記入すること。
イ エックス線診療従事者等の放射線測定器の保有状況については、フィルムバッジ、ポケット線量計、蛍光ガラス線量計及びルクセンバッジを備えている場合には○を付した上で（）内に保有数量を記入し、その他の測定器を備えている場合には、（）内にその名称及び数量を記入すること。
ウ エックス線診療室等の放射線測定器の保有状況については、その有無を記入し、有している場合には、（）内にその名称及び数量を記入すること。
エ その他の措置（健康診断等）については、エックス線診療従事者等に対して行っている健康診断等上記以外に行っているエックス線防護に関する措置があれば記入すること。