指定訪問リハビリテーション・指定予防訪問リハビリテーション契約書様（以下「利用者」といいます。）と医療法人志太会が開設するユニケア岡部訪問リハビリテーション事業所（以下「事業者」といいます。）は、事業者が利用者に対して提供する指定訪問リハビリテーション及び指定予防訪問リハビリテーションについて、次のとおり契約します。
（契約の目的）第１条

この契約は、利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、事業者が利用者に対し、その療養生活を支援し、心身の機能の維持回復を目指すことを目的とします。

（指定訪問リハビリテーション・指定予防訪問リハビリテーションの内容）
第２条

事業者は、理学療法士・作業療法士等の従事者（以下「訪問リハビリテーション従事者」といいます。）を利用者の居宅に派遣し、別紙重要事項説明書に定める内容の指定訪問リハビリテーション及び指定予防訪問リハビリテーションを提供します。

２

事業者は、指定訪問リハビリテーション及び指定予防訪問リハビリテーションの提供に当たっては、利用者の要介護（要支援）状態区分に従って、また利用者の被保険者証に認定審査会意見が記載されているときは当該認定審査会の意見に配慮した提供をします。

（契約期間）
第３条

この契約の期間は、契約書を事業者に提出したときから利用終了までとします。
ただし、利用者の契約時の要介護（要支援）認定有効時間の満了日が、契約期間満了日より前に到来し、要介護（要支援）認定が更新される場合は、更新後の要介護（要支援）認定有効期間の満了日をこの契約期間の満了日とします。

２

前項の契約満了日の 1 ヶ月以上前までに利用者から文書による解約の申し出がないときは、この契約はさらに同一期間同一の内容で更新されます。更新後の契約についても、第 1 項のただし書きが適用されます。

（訪問リハビリテーション実施計画）
第４条

訪問リハビリテーション従事者は、利用者希望、主治医の指示及び心身の状況を踏まえて、訪問リハビリテーション実施計画を作成します。

２

訪問リハビリテーション従事者は、訪問リハビリテーション実施計画を作成したときは、利用者又はその家族に訪問リハビリテーション実施計画の内容を説明し、利用者の同意を得たうえで計画書を交付します３

訪問リハビリテーション実施計画は、居宅サービス計画が作成されている場合は、その内容に沿って作成します。

（居宅サービス計画変更の援助）
第５条

事業者は、利用者が居宅サービス計画の変更を希望する場合は、利用者の担当の介護支援専門員に連絡するなど必要な援助を行います。
1

（サービス内容の変更）
第６条

利用者は、いつでもサービスの内容を変更するよう申し出ることができます。
事業者は、利用者からのサービス内容の変更の申し出があったときは、この契約書の目的に反するなど変更を拒否する正当な理由がない限り、サービスの内容を変更するものとします。

（緊急時等の対応）
第７条

訪問リハビリテーション従事者は、指定訪問リハビリテーション及び指定予防訪問リハビリテーションの提供時に、利用者に病状の急変等が生じた場合には、必要に応じて臨時応急の手当てを行うとともに、速やかに利用者の主治医への連絡を行う等の必要な措置を講じます。

（秘密保持義務）第８条

事業者は、正当な理由がない限り、その義務上知り得た利用者又はその家族 の秘密を保持する義務を負います。

２

事業者は、従事者が退職後、正当な理由がなく在職中知り得た利用者又はその家族その家族の秘密を漏らすことのないように必要な措置を行います。

３

事業者は、利用者の個人情報を用いる場合は利用者の同意を、その家族の個人情報を用いる場合は当該家族から文書による同意を得ない限り、サービス担当者会議等において利用者又はその家族の個人情報を使用できません。

（利用料金）
第９条

利用者は、事業者に、原則としてこの契約に基づく指定訪問リハビリテーション及び指定予防訪問リハビ
リテーション（介護保険適用部分）に要する費用の自己負担分を支払います。ただし、利用者の被保険者証に支払方法の変更の記載（利用者が保険料を滞納しているため、償還払いになる旨の記載）があるとき等は、利用者は、一旦費用の全額を事業者に支払います。

２

利用者、介護保険の適用範囲を超えた部分のサービスの利用については、費用の全額を事業者に支払います。

３第１項ただし書きにより利用者が費用の全額を事業者に支払った場合、事業者は、利用者にサービス提供証明書を発行します。利用者は、この証明書を後日市町村の窓口に提示すれば、差額分（介護保険適用部分）の払い戻しを受けることができます。

４

事業者は、利用者の希望により、通常の事業の実施地域以外の地域の居宅を訪問して指定訪問リハビリテーション及び指定予防訪問リハビリテーションを提供する場合には、これに要する交通費の支払を利用者に請求できます。
（通常の営業地域を超えた地点から、訪問先までの往復キロ数に対し１キロメートル当たり 30 円を請求。）

５

事業者は、指定訪問リハビリテーション及び指定予防訪問リハビリテーションの提供に当たっては、予め利用者及び家族に対し、当該サービスの内容及び費用について説明を行い、利用者の同意を得ます。

（利用料金の支払方法）
第 10 条

利用者は、指定訪問リハビリテーション及び指定予防訪問リハビリテーションの提供の対価として、別紙 1 の重要事項説明書に定める利用料金の合計額を月ごとに支払います。

２

事業者は、当月の利用料金の合計額の請求書を、翌月 15 日までに利用者に送付します。

３

利用者は当月の利用料金の合計額を、翌月 28 日に口座振替にて支払います。

４

事業者は、利用者から申し出があった場合は、利用者に利用料金の領収証を発行します。
2

（契約の終了）
第 11 条

利用者は、１ヶ月以上の予告期間をおいて文書で事業者に届け出ることにより、この契約を解約することができます。ただし、次の事由に該当する場合には、利用者は文書で通知することにより直ちにこの契約を解約することができます。

（１） 事業者が正当な理由なくサービスを提供しないとき。
（２） 事業者が守秘義務に違反したとき。
（３） 事業者が社会通念に逸脱する行為を行ったとき。
（４） 事業者が破産したとき。
２

事業者は、やむを得ない事情がある場合には、利用者に対し、１ヶ月以上の予告期間をおいて理由を示した文書で通知することにより、この契約を解約することができます。ただし、次の事由に該当する場合には、文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。

（１） 利用者が事業者に支払うべきサービスの利用料金を 3 ヶ月以上滞納し、期限を定めて再三催告したにもかかわらず、その期限までにサービス利用料の支払がないとき。
（２） 利用者がこの契約を継続し難いほどの背信行為を行ったと認めるとき。
（３） 訪問職員に対して暴言、暴力、いやがらせ、誹謗中傷 などの迷惑行為をおこなったり、パワーハラスメント、セクシュアルハラスメントなど訪問職員が強く不快を感じる行為があり、再三注意したにもかかわらず改善が見られないとき。
３

次の事由に該当する場合、この契約は自動的に終了します。この場合、損害賠償義務は発生しないものとします。

（１） 利用者が介護保険施設に入所した場合（２） 利用者の要介護認定区分が非該当（自立）と認定された場合（３） 利用者が死亡した場合（損害賠償）
第 12 条事業者は、指定訪問リハビリテーション及び指定予防訪問リハビリテーションの提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族、利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。

２

事業者は、指定訪問リハビリテーション及び指定予防訪問リハビリテーションを提供する上で、この契約の条項に違反し、または事業者の責に帰すべき事由により利用者の生命、身体、財産等に損害を与えた場合には、その損害を速やかに賠償する義務を負います。

（情報の保存）第 13 条事業者は、利用者に対する指定訪問リハビリテーション及び指定予防訪問リハビリテーションの提供に関する書類等を整備し、この契約終了後２年間保存します。

（居宅介護支援事業者等との連携）
第 14 条事業者は、指定訪問リハビリテーション及び指定予防訪問リハビリテーションの提供に当たり、居宅介護支援事業者その他保険医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めます。

２

事業者は、指定訪問リハビリテーション及び指定予防訪問リハビリテーションの提供の終了（解約の場合も含みます。）に際しては、利用者又はその家族に対して適切な指導を行うとともに、終了の旨の内容を速やかに居宅介護支援事業者に連絡します。
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（苦情処理）第 15 条

利用者又はその家族は、事業者が提供した指定訪問リハビリテーション及び指定予防訪問リハビリテーションに関する苦情がある場合は、いつでも別紙重要事項説明書に記載されている苦情相談担当窓口に苦情を申し立てることができます。事業者は、苦情が申したてられたときは、迅速かつ適切に対応するとともに、必要な措置を講じます。

２

事業者は、利用者又はその家族が苦情申し立てをした場合に、これを理由として利用者に対し、一切の差別待遇をしません。

（裁判管轄）
第 16 条

利用者及び事業者は、この契約に関して止むを得ず訴訟となる場合は、利用者の住所地を管理する裁判所を第一審管轄裁判所とすることを予め合意します。

（その他）
第 17 条

この契約に定めのない事項については、介護保険法その他の関係法令に従い、利用者及び事業者が信義に従い誠実に協議して決定します。

4別紙１
指定訪問ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ・指定予防訪問ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ重要事項説明書
当事業者が提供する指定訪問リハビリテーションの内容に関し、利用者に説明すべき重要事項は次のとおりです。
１ 事業者の概要

法人の名称

医療法人

主たる事務所の所在地〒421-1131 藤枝市岡部町内谷60-2

電話番号（054）-667-3000

法人の種別及び名称

医療法人

代表者職

理事長

代表者氏名

三輪

事業所の名称

ユニケア岡部訪問リハビリテーション事業所

事業所の所在地〒421-1131 藤枝市岡部町内谷1473-3

事業所の電話番号（054）-667-5567

介護保険事業所番号2275301790

指定年月日

平成30年6月1日

交通の便

静鉄焼津岡部線「本郷入り口」下車

通常の事業の実施地域

藤枝市・焼津市

志太会志太会誠

２ 職員の概要
訪問リハビリに勤務する職種、員数は以下の通りとなります。
① 管理者 医師 1 名② 理学療法士または作業療法士等 1 名以上

３ サービスの提供時間

平日

8:15~17:15

土・日・祝日休み

営業をしない日

年末年始（12月30日～1月3日）等法人の指定する日

４ 指定訪問リハビリテーションの運営の方針
通院によるリハビリテーションのみでは、家庭内におけるＡＤＬの自立が困難である場合の家屋状況の確認を含めたリハビリテーションの提供など、ケアマネジメントの結果、必要と判断された場合に訪問し、利用者、家族が生きがいを持って安心して安楽に生活できるようなリハビリテーション支援を目指します。

5５ 利用料金（1）

当事業者の指定訪問リハビリテーション及び指定予防訪問リハビリテーションの提供（介護保険適用部分）に際し利用者が負担する利用料金は、介護保険法定自己負担額分(別紙２参照)です。ただし、介護保険の給付の範囲を超えた部分のサービスついては全額自己負担となります。

（2）

介護保険制度が改訂された場合の改定料金につきましては、本同意書をもってその内容に同意したことに致します。(改定料金は書面の料金表をお渡しします。)（3）認知症対応型共同生活介護又は特定施設入所者生活介護を受けている間は、介護保険からの支払は受けられません。

（4） 交通費
当事業者の通常の事業の実施地域にお住まいの方は、交通費は無料です。それ以外の地域にお住まいの方は、指定訪問リハビリテーション従業者が利用者を訪問するための交通費を支払っていただきます。
（通常の営業地域を超えた地点から、訪問先までの往復キロ数に対し１キロメートル当たり 30 円を請求。）（5） その他の費用
指定訪問リハビリテーションを提供するため、利用者のお宅で使用する水道、ガス、電気等の費用は利用者の負担となります。
（6） 料金の支払方法
利用者が当事業者に支払う料金の支払方法については、月ごとの精算とします。 毎月 15 日までに前月分ご利用いただいたサービス利用料金の請求をしますので 28 日までにお支払い下さい。支払方法は、原則として口座振替にてお支払いいただきます。
（7） キャンセル料
利用者のご都合により当日の指定訪問リハビリテーションをキャンセルした場合には、下記の料金を頂きます。キャンセルする場合には、至急当事業者に連絡してください。

ご利用日の2日前までにご連絡頂いた場合

無料

ご利用日の前日までにご連絡頂いた場合

基本料金の50%

ご利用日の当日までにご連絡が無かった場合

基本料金の100％（8） その他
利用者の被保険者証に支払方法の変更の記載（あなたが保険料を滞納しているため、サービスの提供を償還払いとする旨の記載）があるときは、費用の全額を支払っていただきます。この場合、当時業者でサービス提供証明書を発行しますので、この証明書を後日、市町村の窓口に提出して差額(介護保険適用部分)の払い戻しを受けてください。
６ サービスの利用方法
(1)

利用開始
・当事業者に電話でお申し込みください。当事業者の担当職員が利用者のお宅に伺い、当事業者の指定訪問リハビリテーション又は指定予防訪問リハビリテーションの内容等についてご説明します。
・この説明書により利用者からの同意を得た後、当事業者の訪問リハビリテーション従事者が訪問リハビリ実施計画書を作成し、サービスの提供を開始します。
・利用者が居宅サービス計画（ケアプラン）の作成を依頼している場合は、事前に居宅介護支援事業者にご相談ください。

6

(2)

サービスの終了

ア 利用者のご都合でサービスを終了する場合サービスの終了を希望する日の１ヶ月前までに文書で申し出てください。
イ 当事業者の都合でサービスを終了する場合人員不足等やむを得ない事情によりサービスの提供を終了させていただく場合があります。この場合は、サービス終了日の１ヶ月前までに、文書により利用者に通知します。
ウ 自動終了
次の場合は、サービスは自動的に終了となります。
・ 利用者が介護保険施設に入所した場合
・ 利用者の要介護度が非該当（自立）と認定された場合
・ 利用者が亡くなったとき
エ その他
・ 当事業者が、正当な理由がなくサービスを提供しない場合、守秘義務に違反した場合、利用者や利用者の家族に対して社会通念を逸脱する行為を行った場合、当事業者が破産した場合、利用者は文書で通知することにより直ちにこの契約を終了することができます。
・ 利用者がサービスの利用料金を３ヶ月以上滞納し、支払の催告を再三したにもかかわらず支払わないとき、利用者が当事業者に対してこの契約を継続しがたいほどの背信行為を行った場合は、文書で利用者に通知することにより、直ちにこのサービスを終了させていただく場合があります。
７ サービスの内容
当事業者が利用者に提供するサービスは以下のとおりです。
内

容：リハビリテーション
介護指導、福祉機器助言、住宅改修助言、福祉サービス助言、 その他

・サービスの提供は懇切丁寧に行い、サービスの提供方法等について、分かりやすいように説明します。
・リハビリテーションを行うにあたっては、医師の文書による指示に従います。
８ 訪問の職員
・職員は常に身分証明書を携帯しているので、必要な場合は提示をお求めください。
・利用者はいつでも指定訪問リハビリテーション従事者の変更を申し出ることができます。
（これを拒む正当な理由がない限り、事業者は変更の申し出に応じます。）
・当事業者は、指定訪問リハビリテーション従事者が退職する等正当な理由がある場合に限り、指定訪問リハビリテーション従事者を変更することができます。
９

緊急時の対応方法
指定訪問リハビリテーションの提供中に利用者に容体の変化等があった場合は、速やかに利用者の主治医に連絡を行う等、必要な措置を講じます。

710 苦情処理
利用者は、当事業者の指定訪問リハビリテーション又は指定予防リハビリテーションの提供について、いつでも苦情を申し立てることができます。利用者は、当事業者に苦情を申し立てたことにより、何ら差別待遇を受けません。この他、市町村や国民健康保険団体連合会窓口に苦情を申し立てることができます。

相談先

窓口

電話番号

ユニケア岡部

訪問リハビリ管理者

０５４－６６７－５５６７

国民健康保険団体連合会

介護苦情相談０５４－２５３－５５９０

各市町村の市役所

介護福祉課等

11 風水害発生時のサービス対応
風水害によるサービスの中止・開始時間の延期については下記が想定される時に検討を行います

中止・開始の遅延サービス提供地域に大雨特別警報が発令中（予測される時）
サービス提供地域の河川に氾濫危険情報が発令中（予測される時）中止の判断

サービス提供地域に大雨・洪水・土砂警報が3つ同時に発令中（予測される時）
上記以外でサービス提供場に向かう際に身の危険を感じるような天候状況
周辺地域の学校の休校等（職員の確保が困難）
大規模停電により信号機が作動をしていない時

開始の遅延

サービス予定時間後の天候状況回復により、提供が可能と判断をされた時

利用者（家族）へのご連絡
・前日まで（事前予測が可能な場合）
前日までに明らかに翌日の営業の中止・開始時間の延期の可能性がある時は事業所より「電話」にてお知らせいたします(前日は可能性の事前のご連絡であり、最終決定は当日の電話連絡となります)
・当日
風水害時の当日のサービスの中止・開始の延期については、サービス提供時間前に職員より直接電話を致します。

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別紙３

個人情報の利用目的

ユニケア岡部訪問リハビリテーション事業所では、利用者の尊厳を守り安全に配慮する施設理念の下、お預かりしている個人情報について、利用目的を以下の通りに定めます。また、ICT を活用とした動画やテレビ電話を用いる際にも、以下の目的や条件のもとに行います
１．利用目的(1)介護保険における介護認定の申請・更新・変更の支援のため(2)利用者に関わる介護計画（ケアプラン）を立案し、サービスを円滑に提供するために実施する会議での情報提供のため(3)医療機関、居宅サービス事業者、介護支援専門員、社会福祉施設、自治体（保険者）、その他社会福祉団体との連絡提供のため(4)利用者が、医療サービスの利用を希望している場合および主治医などの意見を求める必要のある場合(5)管理運営業務に係る、外部監査機関、評価機関等への情報提供等(6)行政に事故などの報告を行う場合(7)損害賠償保険などに係る損害保険会社等への相談・届出等(8)当施設において行われる事例研究(9)上記各号に関わらず、緊急を要する時の連絡などの場合
２．使用条件(1)個人情報の提供は必要最低限とし、上記利用目的以外は決して利用しない。また、利用者とのサービス利用に関する契約の締結前からサービス終了後においても、第三者に漏らさない(2)個人情報を使用した会議の内容や相手方などについて経過を記録し、請求があれば開示する（契約書・重要事項説明書・同意書）
平成 30 年 6 月初版作成
令和元年 10 月一部改正
令和 4 年 4 月一部改正
令和 6 年 6 月一部改正

9ユニケア岡部訪問リハビリテーションを利用するにあたり、指定訪問リハビリテーション・指定予防訪問リハビリテー
ション契約書及び別紙１、別紙２、別紙３を受領し、これらの内容に関して、担当者による説明を受け十分に理解した上で同意します。

令和年月日
＜利用者＞
住所
氏名

印

電話番号
＜家族・代理人＞
住所
氏名

印

電話番号

続柄

＜事業者＞
所在地 静岡県藤枝市岡部町内谷１４７３－３
名 称 医療法人 志太会
ユニケア岡部訪問リハビリテーション事業所
代表者 理事長 三輪 誠

印
説明者 氏名印

かかりつけ医療機関
病院名

主治医

連絡先
緊急時連絡先
氏名

続柄

自宅
連絡先
携帯10