令和元年度第２回通常総会
令和２年２月２５日（火）議案第６号別冊№４（仮称）第２期中期経営計画（案）（令和２年度〜令和６年度）
保険者の負託に応え、住民が健やかに暮らせる地域を支えるために

第１.０版

令和２年 月宮城県国民健康保険団体連合会

（凡例）
本会・・・・・・・・宮城県国民健康保険団体連合会
国保連合会・・・・・都道府県国民健康保険団体連合会
国保中央会・・・・・国民健康保険中央会
広域連合・・・・・・宮城県後期高齢者医療広域連合支払基金・・・・・・社会保険診療報酬支払基金
特定健診システム・・特定健診等データ管理システム
ＫＤＢシステム・・・国保データベース（ＫＤＢ）システム
第三者行為求償事務・第三者行為損害賠償求償事務
保険者説明会・・・・保険者の担当者を対象とした説明会
適正化説明会・・・・介護給付適正化事業の支援のための説明会
高度化基本計画・・・審査業務充実・高度化基本計画
ＢＣＰ・・・・・・・業務継続計画
健康保険法等を改正する法律・・・・医療保険制度の適正かつ効率的な運営を図るための健康保険法等の一部を改正する法律

目次
第１

中期経営計画の趣旨 ............................................... 1I

中期経営計画(平成 29 年度〜令和元年度)の振り返り ....................................................... 1II（仮称）第２期中期経営計画の目的 ................................................................................. 3III

計画期間 ............................................................................................................................. 3

IV

評価体制 ............................................................................................................................. 3

V

国保連合会を取巻く環境の変化......................................................................................... 4

第２具体的方策 ....................................................... 9I

審査支払業務の更なる充実強化と効率化に向けた取組 .................................................... 9１

精度の高い適正な審査.................................................................................................... 9２

審査支払業務の効率的な推進....................................................................................... 12３

国保総合システムの安定的な運用及び次期国保総合システムの円滑な導入 ............. 16

II

新たな保険者ニーズへの取組 .......................................................................................... 20

１

共同処理による保険者への取組 ................................................................................... 20

２

介護保険事業関係業務への取組 ................................................................................... 26３

障害福祉サービス費等に係る審査支払事務の効果的・効率的な実施 ........................ 32

４

特定健診等データ管理システムの円滑な運用 ............................................................. 34５

保健事業支援の充実・強化 .......................................................................................... 36

６

広報事業の充実・強化.................................................................................................. 42

III

効率的で安定した組織基盤の確立 ................................................................................... 44１

経費削減と安定財源確保の取組 ................................................................................... 44２

会計の透明性の確保 ..................................................................................................... 47

３

組織の活性化と人材育成 .............................................................................................. 48

４

情報セキュリティ対策と危機管理体制の取組 ............................................................. 51

第３

中期経営計画の推進体制 .......................................... 53

１

組織的な計画推進 ......................................................................................................... 53

２

PDCA サイクルによる改善 ............................................................................................. 54

○改訂履歴
改訂年月

版数

改訂理由

第１-I 中期経営計画(平成 29 年度〜令和元年度)の振り返り

第１ 中期経営計画の趣旨
I

中期経営計画(平成 29 年度〜令和元年度)の振り返り

本会は、安定的な国保制度の維持に極めて重要な役割を果たしており、平成３０年度からの新国保制度の施行（都道府県単位化）等本会を取り巻く社会情勢が大きく変化していた。そのような社会情勢の中、大規模な変革を迎えるにあたって、保険者に対し高いレベルのサービスを提供できる組織としての役割を発揮し、国民皆保険制度の維持を支え、安心して健やかに暮らせる宮城県を築く一助となることを目的に中期経営計画(平成 29 年度〜令和元年度)を作成した。
当該計画では、本会の基幹業務である「適正な審査支払の着実な実施」のほか、「国
保都道府県単位化への対応」などについて、具体的方策を示し、掲げた目標を着実に実施するよう取り組んだ。取組結果（令和元年 11 月まで）の概要は次のとおりであ
る。
No．

１

２

取組内容

取組結果
システムチェック項目を拡大し、審査精度の向上及び事務共助の効率化を積極的に推進し、審査の充実強化を図った。
査定率の目標値（令和元年度）0.282％に達することは難しい
精度の高い適状況であるが、本県独自のエラーチェック項目及び事務付託
正な審査項目を増やし、職員が査定処理することにより、審査委員の業務負担を軽減し、医療上の審査に専念する環境を整えることができた。
オンライン請求については、「国保だより」に掲載し、活用審査支払業務 を促した。件数は、着実に毎月増加しており、医科においての効率的な推 は本計画当初から 6.63 ポイント増加し、保険医療機関のオ
進ンライン化が進んでいる。

３

国保総合システムの円滑な
導入及び安定的な運用

４共同処理による保険者への支援

事前に作成したデータ移行・切替計画に基づき、作業等を実施し、計画どおり完了した。さらに、本稼働後に発生した故障に対しては故障対応一覧を作成し、調査ツールの実施及び是正処理を適切に行った。
平成 30 年３月に本会で作成し、市町村から被保険者へ送付した「医療費のお知らせ」の中に記載されるべき医療費のうち、入院時の食事療養費・生活療養費が漏れていた。再発を防止するため、内部検証を重ねコンサルティング業者からの支援を得ながら、対応策を取りまとめ実行した。
風しん対策事業に係る抗体検査等費用の請求支払業務について、市町村の事務負担軽減を目的に令和元年６月から実施した。
国保総合システムの機能改善の内容を保険者に周知し、効率的な運用を行えるように対応した。第三者行為求償事務については、保険者の意向を確認した上で関係する規則等を整備し、全ての障害事故案件に受託範囲を拡大した。
1

第１-I 中期経営計画(平成 29 年度〜令和元年度)の振り返り

No．

取組内容

取組結果

５

適正化システム等に係る保険者説明会を開催し、分析シス
テム「どこから」の操作方法、適正化関連帳票の解説及び確
介護保険事業 認のポイント等について説明し、保険者が効果的に実施でき関係業務への るよう支援した。
介護保険制度苦情マニュアル（第六版）を発行し、市町村
取組及び事業所等の苦情の対応に関する事務取扱いの共有が図られるよう支援した。

６

本会で発生件数が多いエラーコードを抽出し、マニュアル
障害者総合支援法関係業務 に掲載することで、市町村が、効率的に受給者台帳の傾向的なエラーの解消が図られるよう支援した。
への取組
本会保健師が専門職の視点から事業の実施計画・評価計画の策定及びそれに必要なデータの提供・分析・読み解きや実

７

保健事業支援 施の支援を行い、保険者が効率的・効果的に事業を出来るよの充実・強化 うに支援を行った。また、国の動向から情報を収集し、保険者が保健事業を実施するために必要な情報の提供や保険者
ニーズにあった研修会を企画し、支援を行った。

８

９

１０

１１

１２

広報事業の
充実・強化

アンケート調査を行い、保険者の意見を反映して、制度改正に関するパンフレットを作成した。

平成 30 年４月に導入した国保情報集約システムについて
国保の都道府は、運用テストを実施するとともに、導入前後に市町村向け
県単位化へのの担当者説明会を７回開催し、円滑なシステム導入に取り組対応
んだ。
地方公共団体以外の医療保険者が利用する中間サーバにおいて、国保組合、広域連合、国保中央会及び国保連合会に
マイナンバー
よる情報連携のための契約を平成 29 年８月に締結し、国保制度への対応中央会と連携して利用保険者に対して中間サーバへの情報提供を実施した。
本会及び保険者の基幹系システム端末に対し、Windows セ
キュリティパッチ及びウィルス対策ソフトの適用状況の監視や事前に登録した外部媒体以外の使用を制限することにより、セキュリティ対策の強化に努めた。また、ＩＳＭＳ（Ｉ
危機管理体制 ＳＯ／ＩＥＣ27001）認証の維持審査を受け、継続が承認された。
の整備
危機管理体制の取組として、被災時等においても、必要資源を確保し優先度の高い業務を実施できるように、本会の状況を考慮したＢＣＰを平成 31 年１月に策定の上、11 月に机上訓練を実施し、職員の理解の向上を図った。
全事業を横断的に精査し、ヒアリングを実施することで、組 織 運 営 の これまでの事業を再評価し、事業内容の見直しや事業コスト
改 善 ・ 強 化 の削減を推し進めた。
2

第１-II（仮称）第２期中期経営計画の目的

II （仮称）第２期中期経営計画の目的（仮称）第２期中期経営計画は、中期経営計画(平成 29 年度〜令和元年度)の取組
結果を踏まえ、市町村、保険者及び広域連合に対し質の高いサービスを提供できる組織としての役割を発揮し、医療保険制度等の維持を支え、安心して健やかに暮らせる
宮城県を築くための一助となることを目的とする。

−５年後の本会のあるべき姿−
保険者等に対し質の高いサービスを提供できる組織としての役割を発揮し、医療保険制度等の維持を支え、安心して健やかに暮らせる
宮城県を築くための一助となる。
【重要施策】○国保・後期・介護・障害者審査支払及び保険者事務共同処理
並びに特定健診に関連する事業○保健事業支援（ＫＤＢシステムのデータ活用）○県・市町村等における上記に関連する事業

III計画期間
国保連合会及び国保中央会で作成した「国保連合会・国保中央会のめざす方向 2018」
及び「国民健康保険中央会システム計画」（システム開発・機器更改等の計画）の計画期間との整合性を図り、令和２年度から令和６年度までの５年間とする。ただし、中間年度である令和４年度に、それまでの評価を踏まえ、本会を取巻く状況に適した見直しを行う。
項 目

中期経営計画

令和元年度

現行

２年度

３年度

４年度

５年度

６年度

仮称（第２期）※必要に応じて随時見直す
中間見直し

国保連合会・国保中央会のめざす方向 2018
国民健康保険中央会
システム計画IV 評価体制
中期経営計画策定チーム（本会各課代表者）において、計画の進捗状況等を確認し、必要に応じて見直しを行う。

3

第１-V 国保連合会を取巻く環境の変化

V

国保連合会を取巻く環境の変化

人口減少や急速な少子高齢化の進展などこれまでに経験したことのない大きな環境の変化に直面している中、将来にわたり医療保険制度等を持続可能なものとし、
国保財政基盤を強化するための公費の投入と、都道府県単位での国保運営を柱とす
る新たな国民健康保険制度が平成30年４月から施行された。
加えて、社会保障制度審議会での議論を踏まえ、柔整療養費及びあはき療養費※の審査において、より適正な審査を行うための仕組みの導入が求められている。
さらに、令和元年５月15日に健康保険法等を改正する法律が成立し、医療保険制
度の適正かつ効率的な運営を図るため、高齢者の保健事業と介護予防の一体的な実施及びオンライン資格確認の導入等について、実施時期が明確に示されたことから本会はそのスケジュールに的確に取り組む必要がある。
本会は、国民健康保険法のもとで診療報酬の審査支払業務を受託し、保険者の支援に取り組んできたが、近年は、後期高齢者や介護保険、障害者総合支援及び風しん対策事業に係る業務などを幅広く受託し、保険者等のニーズに応じた様々な取組を積極的に進めてきた。
そうした中で、後期高齢者の被保険者数や介護保険の要介護認定者数は増加し続けている一方で、国保の被保険者数は減少に転じている。（６ページ参照）
国は、令和元年９月に全世代型社会保障検討会議を設置し、2022 年以降団塊世代
が後期高齢者に加入することにより、後期高齢者の増加率が一時期高まること等を踏
まえ、社会保障制度における「給付」と「負担」のあり方等について、全般に渡って見直すことになり、本会が担う各種事業に大きな影響を及ぼすものと考えられる。
なお、国保連合会を取巻く環境については、以下の表のとおり法律改正により大きく変化している。

項 目

法律改正

成立日

中期経営計画(平成 29 年度〜令和元年度)

持続可能な医療保険制度を構築す 医療保険制度の適正かつ効率的な運るための国民健康保険法等の一部 営を図るための健康保険法等の一部を改正する法律を改正する法律
平成 27 年５月 27 日

令和元年５月 15 日

（平成 30 年４月から）
１ 国保の都道府県単位化
主な対応（仮称）第２期中期経営計画

１ 高齢者の保健事業と介護予防の一体的な実施２ 国保情報集約システムの導入 ２ オンライン資格確認の導入
３ 各種システムの更改と安定運用※

あはき療養費 あん摩マッサージ指圧、はり・きゅう療養費

4

第１-V 国保連合会を取巻く環境の変化（参考１）国保連合会に関連する動き
国保連合会に関連する動き（令和元年度）
令和元年５月 15 日 医療保険制度の適正かつ効率的な運営を図るための健康保険法
法律改正
等の一部を改正する法律
令和元年５月 29 日 2040 年を展望した社会保障・働き方改革本部（第２回）
開催「健康寿命延伸プラン」「医療・福祉サービス改革プラン」等公表
令和元年６月４日
開催

第４回デジタル・ガバメント閣僚会議「マイナンバーカードの普及とマイナンバーの利活用の促進に関する方針」公表

令和元年６月 21 日
経済財政運営と改革の基本方針 2019（骨太方針 2019）閣議決定
令和元年６月 21 日
成長戦略フォローアップ
閣議決定
令和元年９月 20 日
第１回全世代型社会保障検討会議
開催
令和元年９月 26 日 第 24 回 地域医療構想に関するＷＧ
開催「公立・公的医療機関の診療実績データの分析結果（４２４医療機関）」公表
令和元年 12 月 19 日 第５回全世代型社会保障検討会議
開催「中間報告」公表

5

第１-V 国保連合会を取巻く環境の変化（参考２）宮城県年齢階層別国保被保険者数の状況
県内の国保被保険者数は、毎年減少し、退職者医療該当者も経過措置対象者のみとなっている。
なお、全被保険者数のうち前期高齢者(65 歳から 74 歳)の占める割合は約 43％であり、令和７年（2025 年）には団塊の世代が全員後期高齢者となることや被用者保険への移行も進み、国保被保険者の更なる減少が予測される。
（歳）
70

74

65

69

60

64

55

59

50

54

25,181人

45

49

26,728人

40

44

25,784人

35

39

23,452人

30

34

25

29

17,007人

20

24

16,117人

15

19

14,620人

10

14

12,208人

5

911,023人

0

49,461人105,030人
114,521人
56,958人
30,543人

７０〜７４歳の被保険者が数年で後期高齢者への移行が見込まれる。

19,996人

0

20,00040,00060,00080,000100,000

120,000

140,000（被保険者数）注）国保被保険者数（県内合計 508,629 人）は平成 30 年９月末現在の数値。「国民健康保険実態調査」の平成 30 年度速報値の数値であり、国保組合被保険者数を含む。

※宮城県国保被保険者数の推移（年度別）（被保険者数）

650,000
600,000

596,247

572,126

540,884

550,000

516,242508,62929年度

30年度（速報値）

500,000
450,000
26年度

27年度

28年度

注）平成 26 年度〜平成 29 年度の国保被保険者数は、事業月報の年度末の数値。平成 30
年度は、平成 30 年９月末現在の数値であり、「国民健康保険実態調査」の平成 30 年度速報値の数値。国保組合被保険者数を含む。
6

第１-V 国保連合会を取巻く環境の変化（参考３）国保連合会の主要標準システム機器更改等スケジュール
国保中央会システム計画に基づき、今後、本会で予定している主要標準システムの機器更改等のスケジュールについては、以下のとおり。
システム
国保総合システ

令和元年度

２年度

３年度

４年度

報酬改訂

報酬改訂

ム

６年度

報酬改訂
次期シス
テム

現行システム

（６年度機器更改）

５年度

後期高齢者医療請求支払システム（２年度及び６年度

現行システム

次期システム

次々期シ
ステム

機器更改）

報酬改訂

介護保険審査支払等システム
（２年度機器更改）

報酬改訂

現行シス
テム

次期システム

現行システム

次期システム

障害者総合支援
給付審査支払等システム（２年度機器更改）

特定健診等データ管理システム（２年度及び６年度

現行システム

次期システム

次々期シ
ステム

現行シス
テム

次期システム

次々期シ
ステム

機器更改）

ＫＤＢシステム（２年度及び６年度
機器更改）

（参考）
オンライン資格

マイナンバーカードによる資格確認開始

中間サーバ構築

確認等システム7

第２ 具体的方策

具体的方策の目次
項 目

担当課

ページ

Ⅰ 審査支払業務の更なる充実強化と効率化に向けた取組

９

１ 精度の高い適正な審査

９（１） 審査の充実・強化（２） 柔道整復療養費及びあはき療養費の適正な審査業務等（３）保険者業務への支援

審査管理課・審査業務課

９

審査業務課

10

審査管理課

11

２ 審査支払業務の効率的な推進

12（１） 国保審査業務充実・高度化基本計画に基づく審査の充実（２）オンライン請求の推進

審査管理課・審査業務課

12

審査管理課

14

３ 国保総合システムの安定的な運用及び次期国保総16

合システムの円滑な導入（１） 国保総合システムの安定的な運用（２） 次期（令和６年度）国保総合システム等の円
滑な導入

情報管理課

16

情報管理課

18

Ⅱ 新たな保険者ニーズへの取組

20

１ 共同処理による保険者への取組

20（１） 国保総合システム等の機能改善

情報管理課

20

（２） オンライン資格確認等システム導入及び運用

情報管理課

22

財務課

24

（３） 第三者行為求償事務
２ 介護保険事業関係業務への取組

26（１） 介護給付適正化

介護保険課

26

（２） 保険者業務への支援

介護保険課

28

（３） 苦情・相談の対応

介護保険課

30

介護保険課

32

事業推進課

34

３ 障害福祉サービス費等に係る審査支払事務の効果的・効率的な実施
４ 特定健診等データ管理システムの円滑な運用
５ 保健事業支援の充実・強化

36（１） 専門職等による保険者保健事業の支援

事業推進課

36

（２） 保健事業推進のためのデータ活用支援

事業推進課

38

（３） ＫＤＢシステムの操作・活用に向けた支援

事業推進課

40

事業推進課・総務課

42

６ 広報事業の充実・強化

Ⅲ効率的で安定した組織基盤の確立

44

１ 経費削減と安定財源確保の取組

総務課

44

２ 会計の透明性の確保

財務課

47

３ 組織の活性化と人材育成

総務課

48

総務課・情報管理課

51

４ 情報セキュリティ対策と危機管理体制の取組
8

第２-I 審査支払業務の更なる充実強化と効率化に向けた取組

第２ 具体的方策
I

審査支払業務の更なる充実強化と効率化に向けた取組
１ 精度の高い適正な審査（１） 審査の充実・強化担当課

審査管理課・審査業務課【現状・課題】
・本会の基幹業務である診療報酬審査支払業務は、医療費適正化によって医療保険制度を維持するため、様々な施策に取り組んでいる。
・平成 31 年４月より全国統一のコンピュータチェック項目を設定し統一した事務審査が可能となったことから、コンピュータチェック項目を拡大することにより、審査の精度向上及び事務共助の効率化を積極的に推進し審査の充実・強化を行ってきた。また、職員が質の高い事務共助に必要な知識を習得するための実務研修
及び医学的知識の向上を目的とした審査委員による研修を開催し、専門的知識のある人材の育成を推進している。
・今後更に、審査の充実・強化を図るために、審査委員が医学的判断に専念できる体制を整備するとともに、職員はコンピュータチェック機能を効率的かつ効果的に活用した事務共助を行う必要がある。
【めざすべき方向】
医療費適正化を目的として、審査の精度を高め、より適正な審査を実現するために、計画的な研修の実施による職員の専門的知識や事務処理能力の向上を図るとともに、更なるシステムチェックによる審査の充実・強化を実施する。
【具体的方策】
審査支払機関として適正な審査を行うため、次の項目について充実・強化を図る。
・事務付託項目の拡大及びコンピュータチェック項目の導入を積極的に行う。
・質の高い審査事務共助ができる職員を育成するために事務処理能力の向上を目的とした研修を実施する。
・点数表【告示・通知】において算定できない項目（算定ルール）、医学的判断を伴う項目（審査支援）におけるコンピュータチェック項目の再検証と正確な処理を実施する。
・医療費適正化の一環として審査委員会における返戻及び査定の処理基準を見直す。
（令和２年度までの達成目標）
・月次処理日程（受付締切日 10 日の土日対応）の見直しを行い、審査委員会後の処理期間の確保を実施する。（令和３年度までの達成目標）

9

第２-I 審査支払業務の更なる充実強化と効率化に向けた取組（２） 柔道整復療養費及びあはき療養費の適正な審査業務等
担当課

審査業務課

①柔道整復療養費【現状・課題】
・平成 29 年度から強化された、支給申請書の記載誤り等を確認する「形式審査」、支給対象者の具体的な負傷名や近接部位の考え方を確認する「内容審査」、同一施術所における同一患者の通算受療期間の傾向等を確認する「傾向審査」を継続して行
い、適正な審査を実施している。
・今後は、柔整審査委員会の権限強化に伴う「面接確認」の実施などにより、同一施術所における同一患者の負傷と治癒を繰り返す施術（「部位転がし」）等の傾向にある施術所について重点的に審査を行い、適正な審査に向けた取組を行う必要がある。
【めざすべき方向】
柔整審査委員会の権限強化を十分に活用し、請求内容に不正又は著しい不当の事実が認められた場合、地方厚生局及び都道府県へ情報提供を行う。
【具体的方策】
・本会内の柔整審査委員会において、施術所の請求内容に不正又は著しい不当があるかを面接し確認するため、施術管理者及び勤務する柔道整復師に対し、資料の提示
及び閲覧を求めることを目的に「面接確認委員会」を設置し、適正な審査に向けた取組を行う。
②あはき療養費【現状・課題】
・あはき療養費については、受領委任制度の導入により東北厚生局等から施術者等に指導監督が行われ、療養費の不正又は不当な請求への対応が行われるようになった。
・今後は、保険者の判断で「あはき療養費審査委員会」を設置することが出来るため、
県主管課と連携し「あはき療養費審査委員会」の設置に向けた協議を行い、より適正な審査を行うための仕組みを導入する必要がある。
【めざすべき方向】
あはき療養費審査委員会の設置に向けて、事務処理標準化部会等の動向を注視し、県主管課と連携し協議を行う。
【具体的方策】
・あはき療養費審査委員会の設置については、設置に伴う「審査手数料」や「審査委員の選定」等の課題を検討するため、他県の設置状況等を確認するとともに、保険者の判断を確認するため、事務処理標準化部会等の動向を注視し、県主管課と連携し設置に向けた協議を行い、より適正な審査を行うための仕組みを確立させる。
10

第２-I 審査支払業務の更なる充実強化と効率化に向けた取組（３） 保険者業務への支援
担当課

審査管理課

【現状・課題】
・保険者におけるレセプト点検業務を支援するために、ブロック別研修会及び巡回支援の事業実施を通じて、診療（調剤）報酬点数改定時にはレセプト点検事務手引書を作成し、改定のポイントや注意点などの説明を行ってきた。
・効率的かつ効果的な点検ができるよう再審査における他保険者の申出状況、本会で行う審査における縦覧・横覧及び医科と調剤の突合点検状況の情報提供を行い、保険者におけるレセプト点検事務の軽減が図れるよう、支援を継続して実施してきた。
・上記のほか、医療と介護の給付調整について、本会介護保険課から各保険者の介護保険担当課宛てに「医療と介護の突合リスト」を送付し、国保担当課において国保
総合システムで算定できない項目を医療機関等に連絡調整の上、過誤返戻処理等を実施している。
・令和２年度からは保険者におけるレセプト点検について、県が中心となって業者委
託により共同で実施する予定であり、県内のほとんどの市町村が参加の意向を示している。このことから、状況に対応した保険者支援を実施できるよう取り組む。また、県が実施する同一県内市町村間の異動被保険者に対する給付点検の支援も検討が必要となる。
【めざすべき方向】
本会が行う審査において、コンピュータチェックを活用し点検項目を拡充することにより適正な審査を行い、医療費適正化に取り組む。また、保険者における点検項目及び点検時間の軽減を図り、本会で処理できない医科と調剤の突合による投与量、投与日数の点検などを重点的に実施できるよう支援する。
診療（調剤）報酬点数改定時には、改定のポイントや注意点などの最新の情報を保険者に提供していく。
【具体的方策】
保険者業務の支援を行うため、診療（調剤）報酬点数改定等の保険診療情報を提供
しレセプト点検事務の支援として、次の取組を実施する。
・研修会の開催と保険者へ出向いての事務点検支援を引き続き実施する。
・医療と介護の給付調整のための情報提供を継続して実施する。
・県が実施する同一県内市町村間の異動被保険者に対する給付点検の支援を実施する。
【数値目標】
保険者説明会等のアンケートにおける理解度・保険者支援満足度について80％以上を目標とする。

11

第２-I 審査支払業務の更なる充実強化と効率化に向けた取組

２ 審査支払業務の効率的な推進（１） 国保審査業務充実・高度化基本計画に基づく審査の充実
担当課

審査管理課・審査業務課【現状・課題】
・厚生労働省及び支払基金は、平成29年７月４日に支払基金の改革内容や具体的なスケジュールなどを盛り込んだ「支払基金業務効率化・高度化計画・工程表」を公表した。この計画の中に、「国保中央会及び国保連合会においても同時並行的に支払基金の改革と整合的かつ連携して取組を進める。」と記された。
・国保連合会は、国民健康保険法に基づき国保保険者が共同してその目的を達成するために設立した団体であり、審査支払業務のほか保険者事務の効率化を図るための共同事業を行っている。保険者や被保険者の財政負担を軽減するためには、国保連合会としてもＩＣＴの活用等により審査業務の高度化・効率化にこれまで以上に積極的に取り組むことが必要である。
・このことから、平成29年10月４日に国保中央会・国保連合会として高度化基本計
画を策定し公表して改革を進めることとした。
【めざすべき方向】
高度化基本計画では、審査業務の充実・高度化と更なる効率化の具体策を検討するに当たり、次の３つの基本的な考え方を掲げている。
・厚生労働省及び支払基金の審査業務改革と一体となった取組の推進
・人とシステムの審査業務能力向上の好循環による審査業務の高度化・効率化の追求
・保険者の共同体としての特性を活かした審査業務の充実
この基本的な考え方に沿った具体的な取組項目を実行することにより保険者や被保険者の財政負担を軽減し審査の一層の充実を図る。
【具体的方策】
高度化基本計画については、国保中央会とともに実現に向けて、次の取組を重点的に進める。
・統一的なコンピュータチェックルールの設定と導入を行い医療費適正化に努める。
・審査基準の統一化に向けて調査対応や各種会議に参画し協議を進め、本会審査委
員の承認を得て項目の拡大を図る。

12

第２-I 審査支払業務の更なる充実強化と効率化に向けた取組（参考）国保審査業務充実・高度化基本計画
国保連合会ではこれまで少ない審査委員・事務共助職員で効率的・効果的な審査を追求し続けてきたが、保険者や被保険者の財政負担を軽減し審査の一層の充実を図っていくためには、国保連合会としてもＩＣＴの活用等により審査業務の効率化・高度化にこれまで以上に積極的に取り組むことが必要不可欠。そのため、審査委員会の理解と協力を得て、国保中央会・国保連合会としての審査業務充実・高度化基本計画を策定（１）厚生労働省及び支払基金の審査業務改革と一体となった取組の推進（２）人とシステムの審査業務能力向上の好循環による審査業務の高度化・効率化の追求（３）保険者の共同体としての特性を活かした審査業務の充実

審査業務の充実・高度化に向けた具体的な取組
審査支払システムの開発○厚生労働省と支払基金が行う新システム開発に向けた仕様検討の段階から、国保中央会・国保連合会も参画し、国保総合システムの次期刷新時（平成 36 年度）において整合的かつ効率的な機能の実現に努力○開発・運用に係る保険者負担の抑制及び２画面審査機能や傾向審査機能を実装○セキュリティ対策の強化
効率化の推進に係る取組の強化○コンピュータチェックルールの公開○返戻査定理由の明確化○審査支払手数料の設定の在り方の見直しの検討
審査委員会の在り方等の見直し○中央での審査拡大の検討○審査委員会の在り方の見直しの検討○業務内容の見直しを踏まえた効率化の推進○人材育成の取組の強化
審査基準の差異解消に向けた取組の強化○統一的なコンピュータチェックルールの設定○全国国保診療報酬審査委員会会長連絡協議会の承認を得た上で、・審査基準の統一化の推進
・事務付託審査の推進の実施
新たな取組の実施○介護給付費明細書等と国保・後期レセプトの突合審査○都道府県が実施する県内市町村異動被保険者に対する給付点検の支援○厚生労働省、支払基金及び国保中央会・国保連合会で構成される「審査支払機関・データヘルス改
革連絡会議」等に積極的に参画し、本基本計画に掲げた改革の取組の実現に向けて協議を進める。
○協議の上結論が得られたものから、改革項目毎に、到達目標、目標年次、実施主体、毎年度の実施
内容、財源、予想される課題・留意点等を明らかにした実施計画を策定し、ＰＤＣＡサイクルによるローリングを行っていく。
13

第２-I 審査支払業務の更なる充実強化と効率化に向けた取組（２） オンライン請求の推進
担当課

審査管理課

【現状・課題】
・保険医療機関等からのレセプトの請求は、電子レセプトによる請求が、全体で平成
28 年度の 97.45％（オンライン請求 73.14％＋磁気媒体請求 24.31％）から平成 30
年度には 98.03％（オンライン請求 76.13％＋磁気媒体請求 21.90％、次頁表１参照）と 0.58 ポイント伸びており電子化が進んでいる状況にある。そのうち、オンライン請求に関しては、平成 28 年度の 73.14％から平成 30 年度の 76.13％と 2.99
ポイントの伸びを示している。
・しかし、点数表区分毎では平成 30 年度で見ると、医科 69.08％、歯科 26.58％、調剤 98.67％（次頁表５参照）となっている。特に歯科で約７割が磁気媒体請求（次頁表３参照）となっており、歯科のオンライン請求への移行が全体の底上げにつながるものと考えられる。
・磁気媒体による請求は、オンライン請求に比べてシステムへのデータ取込みや、請求先の誤送付の対応に時間を要することから事務の効率化のためオンライン請求を推進する必要がある。
・また、レセプト請求の中で、返戻に係る再請求のうち紙による請求が年間で約 2,000件あることから、返戻再請求に係るレセプトの電子化を推進する必要がある。
・さらには、現在、紙請求である訪問看護療養費や柔道整復療養費においては、今後電子化が検討されている。
【めざすべき方向】
保険医療機関に対してオンライン化への移行メリットを広報し、レセプトの磁気媒体請求からオンライン請求への移行の推進と返戻再請求に係るレセプトのオンライン化の拡大を図る。また、医療機関再審査申立のオンライン請求の実現を図る。
【具体的方策】
審査支払業務の効率化を図るためにオンライン請求を推進するために、保険医療機
関等にオンライン化への移行メリットを広報するなど働きかけ、次の取組を実施する。
・磁気媒体による請求医療機関へのオンライン化移行の促進を図る。
・オンライン返戻再請求の拡大を図る。
・医療機関再審査申立てのオンライン請求を実現する。
（令和２年度までの達成目標）
・今後電子化となる訪問看護療養費の対応、柔道整復療養費の様式の統一化の推進を図る。

14

第２-I 審査支払業務の更なる充実強化と効率化に向けた取組

医科・歯科・調剤におけるオンライン請求等の推移
（表１）

（表２）

レセプト請求方法の推移（全体）
100%
80%

2.55%

2.25%

1.97%

24.31%

23.08%

21.90%

レセプト請求方法の推移（医科）
100%

3.62%

3.16%

2.77%

80%

32.00%

30.02%

28.15%

64.38%

66.82%

H28年度

H29年度

オンライン請求

磁気媒体請求

60%

60%
40%

74.67%

73.14%

40%

76.13%

20%

20%

0%

0%
H28年度

H29年度

オンライン請求

磁気媒体請求

H30年度

紙レセプト請求

（表３）

4.21%

4.75%

4.01%

100%

1.43%

1.05%

1.03%

0.47%

0.43%

0.30%

71.82%

69.41%

40%
22.87%

23.97%

26.58%

H28年度

H29年度

H30年度

磁気媒体請求60%
98.10%

98.67%

98.52%

オンライン請求

20%

0%

0%

オンライン請求

磁気媒体請求紙レセプト請求

H28年度

H29年度

H30年度

オンライン請求

磁気媒体請求紙レセプト請求（表５）

オンライン請求の推移（医科・歯科・調剤）
100%

98.67%

98.52%

98.10%
80%
60%

69.08%
64.38%

66.82%

22.87%

23.97%

40%
20%

紙レセプト請求80%
72.38%

40%
20%

紙レセプト請求

レセプト請求方法の推移（調剤）

80%
60%

H30年度

（表４）
レセプト請求方法の推移（歯科）100%69.08%

26.58%

0%
H29年度

H28年度

医科

歯科

15

H30年度

調剤

第２-I 審査支払業務の更なる充実強化と効率化に向けた取組

３ 国保総合システムの安定的な運用及び次期国保総合システムの円滑な導入（１） 国保総合システムの安定的な運用担当課 情報管理課【現状・課題】
・保険者の国保業務は、国保総合システムを中心として業務運用が行われており、システムの円滑な運用が必須となる。
・システム機能についてはバージョンアップの更新処理等により業務改善の結果につながっているが、一方で不具合も発生していることから、システムの円滑な運用に関する対策が求められる。
・令和元年６月から風しんに関する追加的対策事業を運用しているが、国保中央会及び本会で市町村の事務負担軽減を目的に、抗体検査等費用の請求支払業務を代行しており、風しん対策システムの円滑な運用が求められる。
【めざすべき方向】
国保総合システムの業務運用においては開発元である国保中央会やシステム運用
委託電算会社と連携を強化するとともに、制度改正・点数改定及び不具合によるシステム改修等が発生した場合は、保険者に対し速やかに情報提供を行い、保険者業務運用やシステム面での影響が生じないようにする。また、風しんに関する追加的対策に係る抗体検査等実施機関からの抗体検査等費用の請求については、継続的に請求支払業務を行い、安定的な業務運用体制を維持する。
さらに、システム面については開発元の国保中央会及び委託電算会社と連携し、適切なスケジュール管理の下、円滑な運用につなげる。
【具体的方策】
・国保総合システムの円滑な運用
開発元である国保中央会からの改善ツールやバージョンアップによる通知を確認し、保険者へ分かりやすく改善点等を周知する。さらに、国保中央会及び委託電算会社と連携を強化し保険者への影響が生じないように可用性を高める。
・不具合発生時の連絡体制の構築
システムの故障による保険者への影響度などを把握し、開発元である国保中央会への不具合対応の確認を早急に行う。さらに保険者への連絡を速やかに行い、原因と現象等についての状況を伝え、丁寧かつ分かりやすい説明を実施する。
・風しん対策システムの円滑な運用
風しん対策システムを活用した確実な請求支払業務の運用を実施する。
・抗体検査等実施機関への対応
抗体検査等実施機関からの問合せについて、正しい請求が行われるよう、本会ホームページを利用し請求方法について周知し、抗体検査等実施機関からの問合せに対応した体制づくりを行う。

16

第２-I 審査支払業務の更なる充実強化と効率化に向けた取組【計画の目標】項

目

国保総合システ

中間見直し
令和元年度

２年度

３年度

４年度

５年度

オンライン請求

国保総合システシステム更改ム更改

ムの円滑な運用

不具合発生時の早急な連絡体制の構築
風しん対策シス
テムの円滑な運
用及び抗体検査等実施機関への対応
要望・意見の集約及び国保中央
会への伝達
（随時）

６年度

研修会・保険者巡回訪問を実施したシステムに対する意見聴取
・開発元である国保中央会への伝達
・委託電算会社との相談によるデータ加工等の検討

17

第２-I 審査支払業務の更なる充実強化と効率化に向けた取組（２） 次期（令和６年度）国保総合システム等の円滑な導入
担当課 情報管理課【現状・課題】
・現在の国保総合システムは平成 23 年 10 月に運用を開始し、平成 30 年１月に現行の国保総合システム更改を行った。令和６年度に国保総合システム更改が予定されていることから円滑な導入を行う必要がある。
・開発に伴い国保中央会では全国からの要望や意見を精査し、優先度の高い内容を取り入れることから次期国保総合システム更改に向けて宮城県としての意見を集約し、国保中央会へ積極的に伝えていく必要がある。
・現行のシステムでは保険者からのニーズに対応しきれていない部分も存在していることから、保険者の意見・要望を認識し、開発元である国保中央会へ伝えて改善を促す必要がある。
【めざすべき方向】
保険者からは現行のシステムに対し、社会的な変遷に伴う国保制度改正等の改善要
望や意見が寄せられている。さらに保険者業務の効率化や事務負担の軽減を図るため、保険者からの意見・要望を次期国保総合システム開発に反映できるよう開発元の国保中央会へ積極的に働きかけていく。また、改修が難しい場合は、委託電算会社への相談やオプション抽出、データ加工等による他の検討策を考慮する。
【具体的方策】
・次期国保総合システムの機能改善への取組
研修会・保険者巡回訪問のヒアリングによるアンケートを活用し、保険者の利用状
況の実態を正確に調査するとともに、保険者により近い立場での相談支援を行い意見・要望を把握して聞き取り結果を集約し、現行国保総合システムで対応できない機能について、次期国保総合システムの機能改善に反映するように努め、開発元である国保中央会へ積極的に伝える。
・次期国保総合システム導入と導入後の対応
次期国保総合システムの導入については、事前の説明会やスケジュールの提示など
速やかに情報提供を行い、保険者が導入後において円滑に業務を実施できるよう継続的な支援を行う。運用面や操作等で支援が必要な際は保険者へ訪問し、直接的な対応を実施する。また、ＦＡＱ等の作成により、保険者が常に確認を行えるような体制を築く。

18

第２-I 審査支払業務の更なる充実強化と効率化に向けた取組【機能改善の流れ】
意見・要望

保険者

意見・要望

国保連合会

・説明会等の開催
・随時の情報提供

・意見に対する回答・システム機能改善【計画の目標】項

目

次期国保総合シス
テム説明会

国保中央会

中間見直し
令和元年度

２年度

３年度

４年度

５年度

６年度

国保中央会から次期国保総合システムに関する情報で提供があった場合に随時説明会を開催するもの。

次期国保総合システ
ム導入関連①データ移行計画策定及
び作業

移行デー
タや運用
テスト等
を実施

②システム切替計画の策定及び作業③システム機器等の調達
及び環境構築④運用テストの実施

システム
運用面と
稼働後の
支援

次期国保総合シス
テム本稼働

要望・意見等の集約及び国保中央会への伝達（随時）

研修会・保険者巡回訪問によるシステムに対する意見聴取
現国保総合システム対応外となる保険者からの要望を次期
国保総合システムの機能へ追加するよう開発元である国保中央会へ伝達する。

※令和６年度に予定される次期国保総合システムの導入については、現行のシステ
ム更改時の工程を参考として目標を作成しているもの。

19

第２-II 新たな保険者ニーズへの取組

II 新たな保険者ニーズへの取組
１ 共同処理による保険者への取組（１） 国保総合システム等の機能改善
担当課

情報管理課

【現状・課題】
・国保総合システムや国保情報集約システム等の機能改善については、国保中央会からのリリース内容を基に必要に応じて保険者へ説明会等を通じて周知しているところであり、研修会・保険者巡回訪問を通じて保険者からの機能改善への要望がある場合には、内容を精査の上、国保中央会に対して改善要望を行っている。
・都道府県単位化が施行されてから２年が経過し、市町村及び本会では国保情報集約システムを用いての資格管理や世帯の継続性の判定、高額該当情報の引継ぎ等が行われている。令和３年３月にはオンライン資格確認等システムが稼働予定であることから、国保情報集約システムでのより一層の適正な資格管理が求められる。
・今後オンライン資格確認等システムが稼働することにより、過誤調整や保険者間調整の件数については、減少することも見込まれるが、保険者での資格の確認が発生する場合もあり、今後も一定数の件数が見込まれる状況である。
【めざすべき方向】
保険者での円滑な業務運営に貢献するため、システムの機能改善内容について周知
するとともに、保険者からの機能改善に対する意見・要望を国保中央会に対し積極的に働きかけ、各種システムへの反映をめざす。また、保険者において行う処理が効率かつ適切に行われるよう支援する。
【具体的方策】
・保険者説明会や巡回訪問による支援
保険者説明会や保険者巡回訪問において、保険者からのシステムの機能改善に係る意見・要望を把握した上で、より活用しやすいシステムとなるよう国保中央会へ働きかけるとともに、各種システムの基本的な機能や活用方法、機能改善内容についてＦＡＱを活用し、周知する継続的な支援を行う。
・国保中央会、委託ベンダを活用した対応
現状の国保総合システム内で処理が可能な場合もあることから、本会としても意見・要望を把握し、委託電算会社への相談やデータ加工等の是非を確認し、国保連
合会としてできる限りの対応を行う。

【数値目標】
保険者説明会等のアンケートにおける理解度・保険者支援満足度について80％以上を目標とする。

20

第２-II 新たな保険者ニーズへの取組【計画の目標】
項 目

令和元年度

中間見直し
２年度

３年度

４年度

５年度

６年度

会

・国保保険者の新任職員を対象に各種業務の基礎知識や操作方法等について、習得することを目的とする研修会
・随時情報提供

保険者巡回・希望する保険者に対し、国保総合システムの操作説明等の実地支援を行い、効率的運用及び事務処理の向上を図ることを目的とする事業
・現地での意見・要望の意見聴取

初任者研修

訪問
国保総合システム等の機能改善を含む支援

国保保険者の担当職員を対象に各種システムの基礎知識や操作方法等について、習得することを目的とする研修

事務担当職
員研修会
（毎年秋季
開催）

現行及び次期国保総合システムの機能改善を反映した説明
新規システム（国保標準システム等）の支援にかかる説明
説明会を通した意見・要望の聴取及び支援業務

現地訪問
での支援

電話等で対応できない場合、保険者へ訪問し直接的な支援を実施する。
又は、国保連合会来会での支援を行う。

（随時）

21

第２-II 新たな保険者ニーズへの取組（２） オンライン資格確認等システム導入及び運用
担当課

情報管理課

【現状・課題】
・令和元年５月 15 日に健康保険法等を改正する法律が成立したことにより、令和３年３月を目途に保険医療機関等で療養の給付を受ける場合の被保険者資格の確認について、個人番号カードによるオンライン資格確認が稼働することとなったため、
厚生労働省では国保中央会、国保連合会及び関係機関と連携を図りながらオンライ
ン資格確認等システムを構築している。
・導入スケジュールに基づき、各種委託契約の締結、市町村国保システムの改修及び
国保情報集約システムへの確実な資格情報等の連携が必要である。さらに被保険者に直接影響を及ぼすシステムであることから、円滑な導入及び安定的な運用が求められる。
【めざすべき方向】
令和３年３月を目途にオンライン資格確認の運用が開始されることから、保険者及び国保中央会、委託電算会社と連携を図り、円滑な導入に向けた支援を行うとともに安定的な運用を行うための継続的な支援を行う。
【具体的方策】
・契約
医療保険者向け中間サーバとの接続やマイナンバーに関する情報を保持するための委託契約やオンライン資格確認の導入に伴う委託契約を行う。
・運用等テスト
市町村が作成する初期セットアップ用データのエラーチェックや運用テスト等を実施する。また、医療保険者等向け中間サーバへの連携テストを実施する。
・マスタ登録令和２年 12 月からオンライン資格確認が開始される令和３年２月末までに被保険者情報を医療保険者等向け中間サーバへ登録する。
・運用への支援業務
市町村において随時行っている被保険者の資格情報の連携の確実な実施に向け、必要に応じて説明会や巡回訪問を実施し、円滑な業務の実施ができるように支援を行う。

22

第２-II 新たな保険者ニーズへの取組
中間見直し【計画の目標】
項

目

令和元年度

２年度

・市町村との契約・運用等テスト・マスタ登録本稼働（令和３年３月目途）

23

３年度

４年度

５年度

６年度

第２-II 新たな保険者ニーズへの取組（３） 第三者行為求償事務
担当課

財務課

【現状・課題】
・第三者行為求償事務は、保険給付の適正化及び保険財政の健全化を図る上からも重要な役割を担っており、国が進める保険者における第三者行為求償事務の取組強化策として、第三者行為による被害の把握、ＰＤＣＡサイクルの確立による求償事務の継続的な改善強化、直接請求への積極的な対応が求められている。また、国保においてはそれらの対応等が保険者努力支援制度評価項目の対象となっている。
・しかし、本事務の遂行には経験や専門的知見等を要することから、保険者においては人事異動等により専門性を高めにくいという状況がある。
【めざすべき方向】
保険者において本事務における専門性を高めにくいという課題を踏まえ、保険者の求償事務取組体制をサポートすべく、第三者行為求償事務の基本的知識の伝達や本会で設置している求償事務専門員等による専門的知識の伝達を行うなど、保険者支援の充実強化を図る。
【具体的方策】
・保険者職員向け研修会の開催
国保・後期・介護担当者向けに研修会を開催し、職員による基礎的な内容、求償専
門員及び厚生労働省第三者行為求償事務アドバイザー等による専門的で実践的な内容を分かりやすく伝達するため、研修項目の検討を行い保険者の取組強化を図る。
また、宮城県と本研修会を共催し情報共有を図りながら、保険者努力支援制度を研修項目に含め得点の向上を図る。
・保険者巡回訪問の実施
第三者行為求償事務の伝達内容を精査し、概要説明、受託案件の状況説明、困難事
例等の相談・助言、国保総合システムの操作方法等の支援を実施する。
・専門的求償知識の伝達
保険者の相談に対し、損害保険業務経験を有する本会求償専門員、本会委任弁護士
及び厚生労働省第三者行為求償事務アドバイザー等の知識を活用し専門的求償知
識を伝達する。
・介護保険求償事務の推進強化
第三者行為損害賠償との因果関係判断に注意を要する介護保険求償について、各市町村の状況を踏まえ個別に求償方法や求償対象の給付・期間等の周知・助言を行う。

24

第２-II 新たな保険者ニーズへの取組

・第三者行為求償事務マニュアルの整備
第三者行為求償事務に関する「第三者行為求償事務Ｑ＆Ａ」や「第三者行為求償事
務に係る国保総合システム運用の手引き」等マニュアルについて、記載内容の追加修正などの整備・充実を図り新任職員の事務を支援する。
【数値目標】
保険者説明会等のアンケートにおける理解度・保険者支援満足度について80％以上を目標とする。
・第三者行為求償事務年度別計画の目標（参考）下記表のとおり
中間見直し【計画の目標】項目
保険者職員向け研修会の充実

保険者巡回訪問の保険者支援の充実強化

実施

専門的求償知識の

令和元年度

２年度

３年度

４年度

５年度

６年度

研修会の開催（国保・後期・介護担当者向け）※宮城県と共催

巡回訪問の実施（新任担当者優先）※約３年で全保険者を巡回

各保険者の個別の状況を踏まえた対応

伝達

介護保険求償事務

求償専門員等の知識を活用し保険者に専門的求償知識を伝達の推進強化

第三者行為求償事務マニュアルの整備「第三者行為求償事務Ｑ＆Ａ」「国保総合システム運用の手引き」等
マニュアルを整備し新任職員を支援

25

第２-II 新たな保険者ニーズへの取組

２ 介護保険事業関係業務への取組（１） 介護給付適正化
担当課

介護保険課

【現状・課題】
・県内各保険者では、国の指針を踏まえて県が策定した「第４期宮城県介護給付適正化取組方針（介護給付適正化計画）」に基づき適正化事業を進めている。
・本会では、平成 26 年度から保険者における介護給付適正化に係る事務の支援として、縦覧点検帳票の一部（６帳票）の点検を共同処理業務として全保険者から受託している。
・平成 29 年度からは医療情報との突合について、縦覧点検と同様に、全保険者から受託して処理を行ったことにより、保険者から、事務負担の軽減が図られた等の一定の評価を得ている。
・縦覧点検等の受託以外に独自システムとして、分析システム「どこから」※の導入
や、本会独自の帳票の作成及び提供を行っている。
・今後も保険者が実施する介護給付適正化事業に対して支援の充実に努める必要がある。
【本会で行う処理】
処

理

帳

票

名

居宅介護支援請求におけるサービス実施状況一覧表
重複請求縦覧チェック一覧表
縦覧点検処理

算定期間回数制限縦覧チェック一覧表
単独請求明細書における準受付審査チェック一覧表
入退所を繰り返す受給者縦覧一覧表
月途中要介護状態変更受給者一覧表

医療給付情報との突合処理

医療給付情報突合リスト（※介護側で確認が必要な内容（平成 29 年度から開始）

のみ）【めざすべき方向】
適正化関連帳票やシステム等について効果的に活用することにより、保険者における事務の効率化を図り、適正化事業の推進に貢献できるよう、保険者を支援する。
今後も、令和３年度から開始される「第５期宮城県介護給付適正化取組方針（介護給付適正化計画）」に基づき適正化事業を進めていく。

※

分析システム「どこから」 送付したデータから当該保険者におけるサービスの利用状況等を保険者が必要とする項目で集計、表示するシステム

26

第２-II 新たな保険者ニーズへの取組【具体的方策】
・説明会における帳票及び独自システムの説明
中期経営計画(平成 29 年度〜令和元年度)に引き続き、適正化システム等に係る説明会を開催し、本会から提供している適正化関連帳票の解説や分析システム「どこから」の操作説明を行う。
・帳票の効果的な活用に向けた内容の精査
適正化関連帳票について、出力内容の精査を行う。また、「第５期宮城県介護給付適正化取組方針（介護給付適正化計画）」に基づく保険者における効果的な活用方法について検討する。
【数値目標】
保険者説明会等のアンケートにおける理解度・保険者支援満足度について80％以上を目標とする。
【計画の目標】
項
国

目

中間見直し
令和元年度

２年度

報酬改定等

３年度

４年度

５年度

報酬改定

報酬改定

等

等

宮城県介護給県

付適正化取組

第５期

第４期

方針
適正化情報の提供

平成 15 年度から帳票提供開始

適正化システム等に係る説
本会

帳票の解説等について、全体及びブロックで開催

明会
縦覧点検処理医療情報との突合処理

平成 26 年度から全保険者について受託（６帳票）

平成 29 年度から全保険者について受託

27

６年度

第２-II 新たな保険者ニーズへの取組（２） 保険者業務への支援
担当課

介護保険課

【現状・課題】
・本会が行う介護給付費等審査支払業務は、保険者が作成する受給者異動情報を基に審査を行っていることから、受給者異動情報に誤りがある場合は、事業所からの請求が正しいものであってもエラーとなり返戻扱いとなっている。
・保険者が作成する各種情報は、審査支払業務を行う上で重要なものとなっており、保険者での各種情報の設定誤りが原因となっている請求エラーの場合、保険者においては、事業所からの問い合わせ対応や訂正情報の作成等の事務が増加する。
・本会においては、保険者における各種情報の作成やデータ授受を円滑に行うため、保険者支援システム（独自システム）※を導入しており、その操作方法や各種情報の作成上の留意点について理解を深めるために、保険者説明会を開催している。
・報酬改定等の制度改正があった場合については、内容によっては保険者における各
種情報の作成及び本会とのデータ授受に影響が生じることもあることから、必要に応じて説明会を開催している。
・適正化説明会についても開催しており、今後も継続して保険者を支援できるよう説
明会を開催する必要がある。
【めざすべき方向】
保険者説明会を開催し、各種情報の作成上の留意点について理解を深めてもらい、設定誤りによるエラーの解消を図り、保険者における問い合わせ対応や訂正情報の作成等に係る事務負担の軽減につなげる。また、保険者担当者の人事異動及び制度改正等が行われた場合でも、円滑に安定した運用が行われるよう対応する。
保険者説明会及び適正化説明会においては、実機を使用して研修会の充実を図り、システムへの理解を深めるとともに習熟度を高める。
【具体的方策】
・円滑な事務処理を行うための保険者支援
保険者の事務の効率化を図るため導入した新保険者システムについて、実機を使用した説明会及び各種説明会等を行い、保険者担当者における事務処理に係る理解を深め、審査支払事務を円滑に実施できるよう保険者を支援する。

【数値目標】
保険者説明会等のアンケートにおける理解度・保険者支援満足度について80％以上を目標とする。

※

保険者支援システム（独自システム）
保険者へ送信した給付実績情報を帳票イメージで表示、印刷するほか、過誤申立等の情報や事業状況報告を作成するシステム28

第２-II 新たな保険者ニーズへの取組【計画の目標】
説明会

回数

開催時期

内容
・各種情報の作成上の留意点の説明

保険者担当説明会

年１回

６月上旬

・パソコンを使用した保険者支援システムの操作説明
・適正化システムの説明

適正化支援に関する説明会（全体）

年１回・本会が行っている縦覧点検処理の説明

７月上旬

・パソコンを使用した分析システム「どこから」の操作説明等

適正化支援に関する

年１回説明会（ブロック）

４か所

制度改正等に係る説
明会
保険者巡回訪問・適正化帳票確認のポイント等の説明

11 月下旬

随時

随時

年１回

６〜９月

・制度改正等による各種情報の作成やデー
タ授受における変更点、留意点の説明
・保険者における疑義事項等への対応

29

第２-II 新たな保険者ニーズへの取組（３） 苦情・相談の対応
担当課

介護保険課

【現状・課題】
・県内関係機関の苦情・相談に関する対応を取りまとめた「苦情処理マニュアル」については、平成 12 年に宮城県と合同で作成して以降、数回に渡る見直しを行ってきた。
・制度改正による介護予防サービスや地域密着型サービスの創設、一部サービスの事
業所指定に関する市町村への権限移行等を踏まえ、平成 30 年度に「苦情処理マニ
ュアル第六版」を作成し、市町村をはじめ関係機関へ提供した。
・本会においては、苦情・相談の窓口として、年間延べ 200 件前後の電話等による苦情・相談に対する相談者へのアドバイスや介護事業者等へ改善の要請を行うとともに、苦情申立に対しては該当介護事業者等の調査を行い、指導・助言を行っている。
・本会では、介護サービスの質の向上を図ることを目的に、毎年、市町村の介護保険担当者及び介護事業者等を対象とした研修会を開催するとともに、事業所が実施している優れた取組を県内の他の介護事業者等に紹介する「ワンランクアップ事業」
を行ってきた。
・今後も市町村へのサービス事業所等の指定権限の移行や、平成 29 年４月から全市町村において開始された新しい総合事業により、市町村におけるこれらの介護事業者等に対する苦情・相談がこれまで以上に寄せられることになるものと予想され、その対応が介護事業者等の介護サービスの質を高める上でも極めて重要なものとなる。
【めざすべき方向】
本会が行う苦情・相談処理業務は、介護サービスの質の向上を目的とすることが介護保険法で定められているところであり、保険者の共同目的達成機関という性格から、市町村に寄せられる苦情・相談に係る対応が、効果的かつ適切に行われるよう適宜情報提供及び研修会を実施して、介護保険制度運営全体の充実を図る。
【具体的方策】
・事業所向け研修会の開催によるサービスの質の向上
介護サービスの質の向上を図るため、介護保険をめぐる情勢や事業者の要望を踏まえ、時宜にかなったテーマによる研修会を開催する。
・市町村向け研修会の開催による市町村担当者への支援
市町村担当職員の苦情・相談対応に係る専門性の向上を図る研修会を開催する。
・本会担当者のレベルアップ
本会担当職員の専門性の保持、対応力の向上を図るため、関係機関が主催する研修会等に参加する。

30

第２-II 新たな保険者ニーズへの取組【計画の目標】研修会
市町村担当職員研修会
介護サービスの質の向上に関する研修会
関係機関が主催する研修会等への参加

回数

開催時期

年１回

６月上旬

年１回

８月下旬

年１回

11 月

内容
・苦情、相談処理業務全体の流れの説明
・市町村と本会の連携についての説明
・介護サービスの質の向上に関するテーマを選定し外部講師を招いた講演等
・本会担当職員の専門性の向上を図るために関係機関主催の研修への参加

31

第２-II 新たな保険者ニーズへの取組

３ 障害福祉サービス費等に係る審査支払事務の効果的・効率的な実施
担当課

介護保険課

【現状・課題】
・障害福祉サービス関係費については、事業として定着するとともに、この 10 年間
で大幅に増加している状況を踏まえ、社会保障審議会障害者部会において、平成 27
年 12 月に、障害者総合支援法施行３年後の見直しに向けた報告書をとりまとめた。
・報告書の中では、「市町村による給付費の審査をより効果的・効率的に実施できる
よう、現在支払事務を委託している国保連合会について、審査を支援する機能を強化すべきである」との提言がなされた。
・提言の内容を踏まえ、「障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律及び児童福祉法の一部を改正する法律案」が平成 28 年５月に可決成立し、同改正法では、現在、支払事務を委託している国保連合会に、審査も委託することができることとする旨の規定（平成 30 年４月施行）が盛り込まれた。
・本県においても審査支払規則を整備し、県内全市町村から受託の上、審査支払業務を行っている。
・提言及び法改正を受け、市町村による給付費の審査をより効果的・効率的に実施できるよう、審査機能の強化に向けた検討を行うことを目的として、平成 28 年５月、
国保中央会に「障害者総合支援法等審査事務研究会」が設置された。
・研究会においては、現状の障害福祉サービス等の給付費等に係る審査支払事務について、国保連合会での審査機能を盛り込んだ報告書を、平成 28 年 12 月に取りまとめた。
・報告書の中で、国保連合会における「審査」については、根拠が明確であり、機械的に判断できる範囲で行うことが前提となっており、台帳との突合の結果、不一致となったものについては、これまで警告としていたものをエラーとし、警告からエラーへの移行は平成 30 年度から令和２年度まで段階的に実施することとされている。
・警告からエラーへ移行されることにより、市町村から提出される受給者台帳の整備がこれまで以上に重要なものとなり、正確な台帳の登録と登録時にエラーとなった
台帳の迅速な修正が必要となる。
・警告からエラーへの移行以外にも、審査をより効果的・効率的に実施するための対応として、平成 30 年 11 月から仮審査を実施している。
・今後も、審査支払業務の効果的・効率的な実施については、機能拡充などの対応が段階的に進められることから、情報提供も含め、市町村業務の支援を行っていく必
要がある。

32

第２-II 新たな保険者ニーズへの取組【めざすべき方向】
平成 30 年４月から実施している審査支払業務について、審査の効果的・効率的な実施に係る対応が令和２年度まで行われる予定であること、今後も制度改正等により更なる拡充等も予想されることから、本会では円滑な審査支払業務を実施するため、国保中央会が作成するマニュアルの検証や制度改正等による市町村事務処理における留意点に関する情報提供を行い、市町村での二次審査における事務負担の軽減につながるよう支援する。
【具体的方策】
・市町村向け事務処理マニュアルの作成及び提供
台帳情報を正確に登録することが重要となることから、本県で多く発生しているエラーに係る原因や対応方法等に関する事務処理マニュアル（平成 30 年度作成）について、随時見直しを行い市町村へ提供する。
・説明会開催による市町村担当者への支援
市町村担当者説明会を開催し、事務の流れや台帳整備を始めとする事務処理に関する留意点について説明することにより、市町村担当者の事務処理に係る理解度の深化を図り、審査支払事務の円滑な実施が確保されるよう市町村を支援する。
【数値目標】
市町村説明会等のアンケートにおける理解度・市町村支援満足度について80％以上を目標とする。
【計画の目標】
項

目

イベント
（予定）

中間見直し
令和元年度

２年度

３年度

審査の拡
充（第三
段階）

説明会及び
情報提供
マニュアルの提供

33

４年度

５年度

６年度

制度改正

制度改正

報酬改定

報酬改定

第２-II 新たな保険者ニーズへの取組

４ 特定健診等データ管理システムの円滑な運用
担当課

事業推進課

【現状・課題】
・平成２０年度から実施された特定健康診査・特定保健指導については、費用決済をはじめ特定健診・保健指導の対象者や受診券・利用券の管理、結果データの点検等の業務を本会が代行機関として業務を受託し、保険者における繁雑な業務の負担軽減を支援している。そのため、月次・年次の業務及びメンテナンスについては、
運用スケジュール等で管理を行い安定した業務の実施に努めている。また、特定健診システムに蓄積されたデータは、国への法定報告や、ＫＤＢシステム※に連携され、国の健康づくり施策や保険者保健事業の分析・評価データとしても活用されているところである。
・今後も国の健康づくり施策及び医療費適正化の更なる推進においては、正確な健診データの作成･管理はますます重要となるものの、保険者では人事異動や業務が繁雑なこと及び特定健診システムにおける法定報告のためのデータ作成等の引継ぎが難しい状況であることから、本会における支援が必要である。
・なお、令和２年度の特定健診システムの機器更改については、国庫補助の対象とされたが、今後の機器更改は国庫補助が望めない可能性が高いことから、特定健診システムに係る運営経費について国や国保中央会の動向を確認しながら、次々期機
器更改に向けての適切な準備を進めていくことが必要である。
【めざすべき方向】
保険者業務を支援するために、特定健診システムにおける月次・年次処理を確実に行い、データ管理・機関支払等について安定した運用を行う。また、保険者が特定健診システムにより正確な法定報告等のデータを作成できるように、特定健診シ
ステムの操作方法等の支援が必要な保険者については、巡回訪問や電話で個別に対応する。
なお、令和６年度に実施予定の機器更改に向けて、情報収集を行い円滑な導入に向けた準備を行う。
【具体的方策】
・保険者支援に係る安定したシステムの運用等
保険者から受託されたデータ管理や機関支払等業務について、月間・年間の処理
スケジュールを管理し、遅滞なく実施する。また、特定健診システムのバージョンアップや不具合対応等のメンテナンスについて各関係機関と情報共有、連携
し、安定稼働に努める。
※

ＫＤＢシステム 保険者事務共同電算業務等を通じて管理する「特定健診・特定保健指導」、「医療（後期高齢者含む）」、「介護保険」等に係る統計情報等を提供し、保険者の効率的かつ効果的な保健事業の実施をサポートするためのシステム

34

第２-II 新たな保険者ニーズへの取組

・特定健診システムに係る巡回訪問支援等
保険者がスムーズに特定健診システムを活用し、適正な法定報告等のデータ作成が出来るようになることを目的に、個別に保険者訪問等で操作方法等の支援を実施する。保険者訪問については、希望保険者を対象に保険者の実機を使用して実施する。
・令和６年度機器更改に係る準備
令和６年度の機器更改に向け、情報等を収集し、切替え作業及び業務継続が円滑に実施できるように、各関係機関及び保険者と連携を取りながら準備を進める。
【計画の目標】
項

目

中間見直し
令和元年度

３年度

４年度

５年度

６年度

年間運用スケジュール等を作成・運用

システムの安定運用

巡回訪問支援

２年度

第２クール
アンケートで事業評価

第１クール（Ｈ30〜）
アンケートで事業評価

機器更改

機器更改準備

保険者用パソコン

入替え

次期機器
更改

次々期機器更改準備

35

第３クール
左に同じ

次々期機器
更改

第２-II 新たな保険者ニーズへの取組

５ 保健事業支援の充実・強化（１） 専門職等による保険者保健事業の支援
担当課

事業推進課

【現状・課題】
・本会が実施している主な保健事業支援は、保健事業に資する研修会の企画・開催、
平成２６年度から国保・後期高齢者ヘルスサポート事業実施のために本会に設置された「保健事業支援・評価委員会」の運営・開催、ＫＤＢシステムの操作・活用支
援、特定健診システムの操作・活用支援、保険者の保健事業に関する相談・支援、健康まつり及び元気な高齢者支援事業と多岐に渡っている。
・令和元年度から、本会の強みを活かした「糖尿病性腎症重症化予防研修会」及び「高齢者の保健事業セミナー」の開催を実施することとなったが、これらを効果的に行い、保険者支援を行うためには、本会保健師の専門的な知識や視点を活かして、今まで以上に保険者ニーズにあった支援が必要である。そのためには、本会保健師を中心としたさらなる支援体制の整備・強化を本会事務職とともに実施していく必要がある。
【めざすべき方向】「国民健康保険法に基づく保健事業の実施等に関する指針（平成１６年厚生労働省
告示第３０７号）の一部を改正する件」の告示に明記されている国保連合会の役割に基づき、診療報酬明細書等情報等を活用した医療費分析や保健事業に関する調査及び研究、専門的な技術又は知識を有する保健師等による保健事業従事者に対する研修の実施等、市町村及び国保組合が行う保健事業のＰＤＣＡサイクルに係る取組等を支援する事業を実施するとともに、実施指針に沿った研修会を開催し、保険者が効果のある保健事業ができるように支援を行う。また、そのための支援体制の強化を図っていく。
【具体的方策】
・保健事業推進のための研修会等の実施
保険者における効果的な保健事業展開のため、市町村保健師・栄養士等各種研修会運営委員会の意見を踏まえ、糖尿病性腎症重症化予防研修会、高齢者の保健事業セミナー及び保健事業担当者研修会等を実施する。
・国保・後期高齢者ヘルスサポート事業の推進
国保保険者の保健事業がより効率的・効果的に実施されるように、有識者で構成された「保健事業支援・評価委員会」からの支援・助言を受ける機会を設けるとともに、研修会等を開催し保険者の保健事業を支援する。
・保険者の保健事業支援にかかわる本会保健師・事務職の人材育成
国保保険者が実施する保健事業の支援に資するために、専門的な知識を取得し、国の施策や国保制度等を深く理解した職員の育成に努め、本会に求められている支援を実践できる人材の育成を行う。
36

第２-II 新たな保険者ニーズへの取組【数値目標】
保険者説明会等のアンケートにおける理解度・保険者支援満足度について80％以上を目標とする。
【計画の目標】

中間見直し

項目

令和元年度

２年度

３年度

４年度

５年度

６年度

研修会の実施

事業実施
・評価

事業実施
・評価

事業実施・
中間評価

事業実施
・評価

事業実施
・評価

事業実施・
最終評価

保険者のニーズにあった内容を反映して実施

国保へルス
サポート事業

計画策定

評価・
見直し

最終評価

育成計画実施

人材育成

育成計画策定

評価・
見直し

37

最終評価

第２-II 新たな保険者ニーズへの取組（２） 保健事業推進のためのデータ活用支援
担当課

事業推進課

【現状・課題】
・令和元年５月 15 日に健康保険法等を改正する法律が成立し、国民健康保険法及び高齢者の医療の確保に関する法律の一部が改正された。
・改正された法律では、ＫＤＢシステムを保有する本会が、被保険者の健診・医療データ等を収集、整理及び分析し、その結果の活用について、保険者を支援することとなっているが、現在、本会においては、保険者の保健事業に資するデータの提供が不十分な状況であることから、提供データの内容について検討し、作成する必要がある。
【めざすべき方向】
保険者が保健事業の実践、評価・分析等に必要なデータの提供を行う。データは、
ＫＤＢシステムのデータを中心に、保険者のニーズにあったものを提供できるように、
外部有識者等からのアドバイスを受けながら常に支援機能の充実向上を図る。
【具体的方策】
・データ提供事業
特定健診システム、ＫＤＢシステムのデータから、特定健診・特定保健指導に関するデータ、糖尿病性腎症重症化予防事業に関するデータを順次提供する。また、その他の必要なデータについては、検討しながら提供を行っていく。
・データ提供における本会の人材育成
ＫＤＢ等のデータに基づき、保険者の保健事業に必要な集計・分析のデータを作成するとともに、それを活用できる人材を育成して保険者のデータスキルアップの向上を支援する。

38

第２-II 新たな保険者ニーズへの取組【提供データ】
項目

作成データ

対象データ

提供開始時期（予定）

特定健診・保健指法定報告保険者別結果 法定報告保険者別結果一 令 和 ２ 年 ６ 月
導に関するデー一覧
覧表以降
タ
糖 尿 病 性 腎 症 重 ・未治療者一覧表症 化 予 防 に 関 す ・治療中断者一覧表
るデータ
・治療者一覧表 等

ＫＤＢシステム等

令和２年８月以降

ＫＤＢシステム等

令和２年 10 月
以降

・医療費の三要素分析
医療費分析に・疾病別医療費分析

関するデータ・年齢別医療費分析
等（参考）ＫＤＢシステムの概要図（国保中央会資料から抜粋）

39

第２-II 新たな保険者ニーズへの取組（３） ＫＤＢシステムの操作・活用に向けた支援
担当課

事業推進課

【現状・課題】
・平成 26 年度に設置したＫＤＢシステムについては、現在国が推進している国保データへルス計画をはじめ、糖尿病性腎症重症化予防事業及び令和２年４月に施行される高齢者の保健事業の一体化と介護予防の実施等で、その活用が求められている
ところである。健康づくり施策におけるデータの活用については、現在、国においても国民の医療動向や健康等の実態を把握するビックデータの一つとして、レセプ
ト情報と特定健診等の情報を収集した「レセプト情報・特定健診等情報データベース（ＮＤＢ）」の活用が進んでいるが、国保保険者単位でデータの収集ができるＫ
ＤＢシステムの活用は、今後、ますます重要度が増してくるものであると思われる。
・令和元年度には健康スコアリング等の新機能も追加されるなど、今後の保険者における保健事業での活用に配慮したシステムの改修が進められているところである。
・保険者の活用状況については、保険者間での差が見られることや、どのように活用したら良いのかよく分からないとの声もあることから、保険者がＫＤＢシステムを活用し保健事業が効果的・効率的に実施できる一助となるよう、本会での支援体制を十分に整え、保険者のニーズにあった支援を行う必要がある。
【めざすべき方向】
保険者がＫＤＢシステムについて活用しやすいように環境の整備を進め、保健事業の効果・検証等が実践的に実施できるように操作・活用方法の支援を行う。また、そのために必要な本会の支援体制の強化、人材育成を計画的に実施していく。
【具体的方策】
・ＫＤＢシステム巡回訪問支援事業等
ＫＤＢシステムの操作方法及び活用方法等について、希望保険者を個別に訪問し、実機を使用した個別支援を実施する。また、巡回訪問支援事業以外にも、保険者のニーズに合わせた支援を行う。
・ＫＤＢシステムのデータを活用した研修会等の実施
令和元年度から本会での実施が求められている糖尿病性腎症重症化予防研修会及び高齢者の保健事業セミナー等の研修会におけるＫＤＢシステム活用事例の紹介
や実際にデータを活用した研修会等を実施する。

40

第２-II 新たな保険者ニーズへの取組

・ＫＤＢシステムの円滑な運用等
令和元年度以降に実施されるシステムの改修や、国保・後期・保健・介護等の各関係部署を跨るデータの構築について、遅滞なく作業が実施できるように保険者等と連携をとりながら適な方法で運用を行う。
・ＫＤＢシステムに係る人材育成
保険者のＫＤＢシステム活用を支援するために、本会職員等の育成と必要なスキルを明確化し、計画を策定して実施する。
【数値目標】
保険者説明会等のアンケートにおける理解度・保険者支援満足度について80％以上を目標とする。
【計画の目標】
項目

中間見直し
令和元年度

２年度

３年度

４年度

５年度

６年度

保険者への個別訪問・アンケート・ヒアリング内容を反映して実施

巡回訪問支援ＫＤＢを活用した研修会等

評価・
見直し

事業実施・
評価

事業実施・
評価

事業実施・
中間評価

最終評価

事業実施・
評価

事業実施・
評価

事業実施・
最終評価

保険者のニーズにあった内容を反映して実施

保険者ニーズ

評価・
見直し

に係る支援

最終評価

育成計画実施

人材育成

育成計画策定

評価・
見直し

41

最終評価

第２-II 新たな保険者ニーズへの取組

６ 広報事業の充実・強化担当課

事業推進課・総務課【現状・課題】
・国民健康保険制度の支え合いの仕組みや、それを支える保険料（税）負担の重要性、更には健康づくりについて被保険者に周知し、理解の促進を図るという保険者共通の目的のため、保険者のニーズに応えながら本会で広報事業を行い、事務効率化とコストダウンにつなげている。今後も国保制度の健全運営のために、継続的に取り組むことが必要である。
・被保険者に対する健康づくりについては、宮城県や市町村とも連携し進めていくことが重要であることから、今後の広報や周知方法について関係機関の広報担当との連携も検討する。
【めざすべき方向】
国民皆保険制度を堅持するため、国保制度が県民の支え合いの制度であることを念
頭に、県民目線での広報を展開する。また、健康寿命の延伸と医療費適正化につなげる観点からも効果的・効率的な広報をめざす。今後も保険者の意見を反映し、保険者が必要とする情報をより見やすく掲載するために、構成等を改善する。
【具体的方策】
広報事業の実施に当たっては、事業の継続性を考慮し、基本的に３年間を１サイク
ルとし、保険者のニーズを反映した内容とするためにサイクルごとに保険者にアンケート調査を実施する。
令和２年度にアンケート調査を実施し、その結果を基に国保問題調査研究委員会で方向性を協議する。
・広報パンフレット「私たちの国保」の作成
国保制度、健康づくり、その時々の国の施策等の啓蒙活動及び周知等を目的にパンフレットを毎年１回作成し、保険者の希望するサイズ（Ａ４版、Ｂ６変形版、Ｂ７版）、部数を作成し、主に保険者を通じて加入者等への配布を行う。
・国民健康保険料（税）収納率向上対策について
国民健康保険料（税）の収納率向上対策の一環として、ＰＲポスター及び広報グッズを作成し、啓蒙活動を行い、納税に対する意識向上を図る。
・機関紙（広報誌）「みやぎの国保」の発行
年４回発刊し、県内保険者を中心に独自の活動や取組を紹介するとともに、国保の中央情勢や健康づくりについてのコラム、国保連合会の会議報告等を掲載し、保険者等国保関係者へ配布し、幅広く情報共有を図る。

42

第２-II 新たな保険者ニーズへの取組【計画の目標】
項目

中間見直し
令和元年度

２年度

私たちの国保

内容：制度改正等
281,951 部

内容：制度改正等

ポスター作成430 枚

ポスター作成国民健康保険料

広報パンフレット（税）収納率向上対策

みやぎの国保

ポケットティッシュ作成
63,050 個

３年度

４年度

５年度

アンケートの内容を反映して実施

アンケートの内容を反映して実施

ポケットティ
ッシュ作成

アンケートの内容を反映して実施

年４回作成
アンケートの内容を反映・構成等の見直しを予定

年４回作成

広報
実施

実施

アンケート

43

６年度

第２-III 効率的で安定した組織基盤の確立

III効率的で安定した組織基盤の確立
１ 経費削減と安定財源確保の取組
担当課

総務課

【現状・課題】
・国保及び後期の診療報酬審査支払手数料単価については、一層の経費削減に努めるが、令和元年 10 月の消費税率引き上げによる全体的な支出増の影響を見極めた上で、安定的な業務遂行の財源を確保するため、引き上げを検討せざるを得ない状況である。
・ＩＣＴ等積立資産は、平成 31 年３月 27 日付け厚生労働省通知「国民健康保険団体連合会が行う収益事業に係る法人税法上の取扱いについて」により、次期システム
更改等に際し、ＩＣＴやＡＩの活用等による高度化・効率化の取組に充てる場合、非課税での積立が認められていることから安定財源確保の取組として積立てが必要となる。
・本会は引き続き保険者等の負託に応えるべく、求められている役割や期待を的確に捉え、最大限の貢献をしていく必要がある。そのために、本中期経営計画において本会の現状、課題を踏まえ、めざすべき方向や具体的方策を定めているところであり、めざすべき方向と具体的方策の実現を図るためには、今後、所要額の精査に加え、本会における事務運営経費の削減という内部努力を行い、実費弁償方式に沿った適正な負担金及び手数料の設定をしていく必要がある。
・経費削減の取組として、特に高額となる運用入札に関する契約については、特定の入札について、コンサ
本会がめ
ざすべき
ルティング業者で事前に仕様書等
事務運営
方向と具
経費の削
を確認しており、適宜個別支援及体的方策
減び定例会を開催し適正な財政運営
実費弁償を行っている。
方式『適正な負担金及び手数料の設定』【めざすべき方向】
本会の運営に当たっては保険者からの負担金や手数料を財源としていることから、保険者はもとより被保険者に対しても説明責任を果たすべく、これまで以上にコスト意識を持って、事務運営経費の削減や事業の効率化を行うととともに、コンサルティ
ングを活用し、適正な契約を行い、低コストで良質なサービスの提供をめざす。

44

第２-Ⅲ効率的で安定した組織基盤の確立【具体的方策】
・事務運営経費の削減
事務運営経費については、これまでも削減を行ってきたが、保険者財政への影響を最大限考慮し、更なる事務費削減の徹底を図るとともに、予算要求マネジメントシートを活用しコスト意識を持って事業を実施する。
・コンサルタントの活用システム関連経費については、歳出の大部分を占め審査支払手数料の設定に大きく影響することから、システム関連の委託においてはコンサルタントを活用し、費用対効果を的確に判断した上で効率的かつ適正なシステム運用を確立する。
・業務実態に見合った職員数
職員数については、レセプト電子化に伴う効率化や事務処理方法の変更等減要素が考えられる一方、オンライン資格確認等への対応、高齢者の保健事業と介護予防の一体的な実施に関する対応及び医療費適正化のための保健事業など増要素を考慮し、業務実態に見合ったものとする。
・適正かつ明確な負担金及び手数料負担金及び手数料については、システム運用経費・人件費・事務費等の影響する経費の更なる効率化を図りつつ、適正かつ明確に設定するとともに各種会議を通して保険者にその算定根拠を丁寧に説明していく。
【数値目標】
特に高額となる運用経費等の適正化に向けて、運用入札に関する契約は、必ずコンサルティング業者で確認し、月１回以上個別支援及び定例会を開催することにより適正な財政運営を行う。

※参考 令和２年度〜令和６年度診療報酬審査支払手数料単価等の見通し
令和２年度から令和６年度までの国保及び後期における診療報酬審査支払手数
料単価等の見通しについては、以下のとおりである。
なお、審査支払に係る費用については、国保及び後期のレセプト件数により按分している。また、ＩＣＴ等積立資産は、当面は当該会計年度の剰余が見込まれる場
合に積立てることとし、取り崩して使用した場合は、改めて積立が必要となる。一方、職員退職給付引当資産については、平成 26 年度から積み増ししていないことから、積立残の状況を見ながら積み増しの再開を検討する。
○国民健康保険診療報酬審査支払手数料
国保については、被保険者数の減に伴うレセプト件数の減、消費税率引上げ等に伴う令和２年度剰余額減少（単年度赤字）が見込まれること及びＩＣＴ等積立資産の積立等により手数料単価の引上げを検討している。
（国保は、乳幼児含む公費及び共同処理等と一体的に事業を展開しているため、作業の効率化や調達費用のスケールメリットが図られる分、手数料単価が抑制されて
いる。
）

45

第２-III 効率的で安定した組織基盤の確立【手数料単価等の見通し（国保）】年度

国保被保険者数

レセプト件数対前年度

レセプト１件（県内･柔整・療養費）

伸び率

当たり単価

令和元年度

488,629 人

8,592,500 件

95.00%

52.30 円

２年度

468,629 人

8,162,875 件

95.00%

52.30 円

３年度

448,629 人

7,754,731 件

95.00%

４年度

428,629 人

7,366,994 件

95.00%

各年度協議

５年度

408,629 人

6,998,644 件

95.00%の上記載

６年度

388,629 人

6,648,711 件

95.00%※令和３年度以降のレセプト１件当たり単価については、国保中央会負担金の変更及びＩＣＴ等積立資産等の動向により大きく変化するため、各年度精査・協議の上、記載するもの。
国保の被保険者数については、平成３０年度の国保被保険者数 508,629 人（平成 30
年９月末現在の数値）から毎年約２万人の減を見込み算出したもの。（Ｐ６参照）○後期高齢者診療報酬審査支払手数料
後期高齢者については、レセプト件数の増は見込まれるが、消費税率引上げ及びＩＣＴ等積立資産の積立等により、手数料単価の引上げを検討している。
【手数料単価等の見通し（後期）】年度

後期被保険者数

レセプト件数対前年

レセプト１件

（県内）

伸び率

当たり単価

令和元年度

318,796 人

9,770,119 件

102.00%59.00 円

２年度

325,618 人

9,965,521 件

102.00%59.00 円

３年度

332,586 人

10,164,831 件

102.00%４年度

339,703 人

10,368,128 件

102.00%

各年度協議

５年度

346,972 人

10,575,491 件

102.00%の上記載

６年度

354,397 人

10,787,000 件

102.00%※令和３年度以降のレセプト１件当たり単価については、国保中央会負担金の変更及びＩＣＴ等積立資産等の動向により大きく変化するため、各年度精査・協議の上、記載するもの。
後期高齢者の被保険者数については、過去３年の平均伸び率から算出したもの。

46

第２-Ⅲ効率的で安定した組織基盤の確立

２ 会計の透明性の確保
担当課

財務課

【現状・課題】
・本会の会計事務は、財務規則及び厚生労働省通知に基づき、単式簿記及び複式簿記
財務諸表を作成し、会計の透明性を図っている。今後も適切な会計事務を遂行していくため、必要とされる知識・能力を有する人材を育成する必要がある。
・積立資産（財政調整基金積立資産、減価償却引当資産、電算処理システム導入作業
経費積立資産、ＩＣＴ等積立資産）については、厚生労働省通知に基づき適正な積立額を定め運用を行っている。
【めざすべき方向】
本会は保険料（税）や公費を財源とする保険者等からの負担金や手数料により運営
していることから、一般の県民に対しても説明責任を果たすべく、より一層の会計の透明性の確保をめざす。また、適切な会計事務を遂行するため、必要とされる知識・能力を有する人材を育成する。
【具体的方策】
・内部統制の充実
財務会計システムの活用による効率的な会計処理を行うとともに、内部検証、外部監査人による監査を実施し、内部統制の充実を図る。
・財務諸表の作成
単式簿記及び単式簿記に基づく複式簿記財務諸表を正確に作成するとともに、複式簿記財務諸表を保険者及び被保険者等に公開する。
・研修会等による人材育成
複式簿記の会計研修会に参加し、複式簿記の知識を有する人材を育成する。
・適正な積立資産の運用
積立資産（財政調整基金積立資産、減価償却引当資産、電算処理システム導入作業
経費積立資産、ＩＣＴ等積立資産）については、厚生労働省通知に基づき適正な資産を計画的に積立てる。

47

第２-III 効率的で安定した組織基盤の確立

３ 組織の活性化と人材育成
担当課

総務課

【現状・課題】
・厚生労働省及び支払基金は平成 29 年度に「支払基金業務効率化・高度化計画・工程表」を取りまとめ、審査支払業務の効率化・高度化に向けた取組が進められている。同計画では国保連合会についても整合的かつ連動して取組を進める旨が示されていることから、同年度に国保連合会及び国保中央会で策定した高度化基本計画を着実に実施するとともに審査支払業務改革に取り組んでいく必要がある。
・令和元年５月 15 日に健康保険法等を改正する法律が成立したことから、本会でもその趣旨に則り、高齢者の保健事業と介護予防の一体的な実施及びオンライン資格
確認等システムの導入等について積極的に取り組んでいく。
・国保連合会を取巻く環境の変化に対応するため、本会においても既存業務の充実・見直しはもちろんのこと、新たな業務の開拓が求められている。
【めざすべき方向】
既存業務の一層の充実強化を図るとともに、国保連合会を取巻く環境の変化に対応するため、より高い能力を備えた人材の育成に努めるとともに、人材が活躍できる組
織体制を構築する。また、職員の健康保持・増進の取組が、職員の活力向上等組織の活性化につながることから、スマートみやぎ健民会議の会員となっている本会においても健康経営を実践していく。
【具体的方策】
・階層・部署・目的別の研修会の実施
保険者業務を受託している団体であり、本会業務が日本の社会保障制度の一翼を担っていることを再認識し、新たな課題にスピード感を持って的確に、かつ、より効
率的・効果的に対応することにより、保険者のニーズに即した事業を実施するよう、組織編成の見直しを必要に応じ柔軟に行う。研修については、階層別、部署別、目的別等により行っていくとともに、関係団体主催の専門的な研修にも参加する。また、職員のキャリア形成や意識改革に努める。（Ｐ５０表１参照）
・研修会等による人材育成
各種研修及び審査事務共助知識力認定試験を通して、基幹業務である審査のスキルアップを図る。また、データヘルスを中心とした市町村保険者や広域連合への支援のため、ＫＤＢシステムを活用した医療費等データの評価・分析ができる人材育成に積極的に取り組む。

48

第２-Ⅲ効率的で安定した組織基盤の確立

・人事評価の活用
業務の増加や多様化が進む中、全職員が本中期経営計画のめざすべき方向や具体的方策を目標にし、仕事の達成感ややりがいを感じることができる職場づくりを進めるため、職員の人材育成と保険者サービスの向上をめざし、適切な人事評価を通じた能力・実績主義の更なる徹底を図る。
・職員の健康保持・増進の取組
職員の健康保持・増進の取組として、脱メタボリックを目指し、階段の利用及びラジオ体操の実施に関する促進を行っていく。さらに健康維持・増進に向けた職員向
けの研修会を開催する。

49

第２-III 効率的で安定した組織基盤の確立(表１）各種研修等予定
役 職 等
中堅期
リーダー期

新任期
項目

管理期

担当業務の理解

自立して担当業務を遂行

課･係の課題を迅速に対応組織･課の統括及びマネジメント
人材育成

主事

主査・主任主査

主幹・係長
・課長補佐

管理職

人事評価制度による人材育成
一般研修・専門研修・安全衛生関係研修

本会

情報セキュリティ研修

他団体派遣研修（派遣先：宮城県、後期高齢者医療広域連合、国保中央会）

別途、必要に応じ、部署別の研修を行う

初任者研修
中堅職員研修新任係長研修国保中
央会主催

新任課長研修幹部研修
ＩＴ研修（基礎・システム）・審査担当職員研修（エキスパート）
審査事務共助知識力認定試験

東北地
方国保
協議会
主催

その他
関係団
体主催

中堅職員研修審査担当者研修

国､県､自治会館在館団体等主催の研修
仙台市個人情報セキュリティ研修（仙台市主催）50

第２-Ⅲ効率的で安定した組織基盤の確立

４ 情報セキュリティ対策と危機管理体制の取組
担当課

総務課・情報管理課【現状・課題】
・本 会 は 、国保診療報酬、後期高齢者医療診療報酬及び介護給付費等の適正かつ公平な審査支払業務等を実施しており、レセプト等個人情報を中心とする 重 要 情報を取り扱っている 。
・ 本 会 が 保 有 す る 個 人 情 報 を は じ め 、 業 務 で 取 り 扱 う 全 て の 情 報 資 産 を 情報
セキュリティの様々な脅威から保護することにより事業の継続性を確保す
ることは、医療保険制度の円滑な運営を支える本会としての社会的責務と考える。
・非常時においてもその業務遂行に支障を来たす事態に陥らないような体制の構築が必要とされている。
・災害の規模、時期、影響等によって、各都道府県国保連合会と国保中央会とが連携し支援協力体制を構築すべき対応方策を検討し、本会においても平成 31 年１月に本会のＢＣＰを策定した。
【めざすべき方向】
本会は、社会的責務を果たすため、職員一丸となって情報資産の安全で適切な管理の確保に努める。また、地震・火災等の災害発生時、新型インフルエンザ等の感染症
まん延時、さらには執務室やデータセンターにおける電力供給停止事故発生時など、想定されるどのような状況下においても、本会が保有する情報資産等を安全に管理（保護）するとともに、診療報酬の支払等を円滑に行える体制を確保する。
【具体的方策】
・ＩＳＭＳセキュリティ対策の維持
個人情報取扱機関として情報資産等への取組を実践していることを証明するため、
平成 28 年度に本会はＩＳＭＳ（情報セキュリティマネジメント）認証資格を取得した。令和元年度にＩＳＭＳの認証の更新となるが、リスク評価を見直し、リスクに対する必要な対策を講じる等、継続的な改善を実施の上、ＩＳＭＳの認証更新を目指す。
・Ｅラーニングによる意識向上への取組
Ｅラーニングによる安全管理の教育活動を職員へ定期的に実施することで意識向上の強化を図り、社会的信頼と個人情報保護体制を維持する。
・業務継続計画（ＢＣＰ）策定検討会等の定期的な開催
危機管理体制の取組として、より精度の高い成熟したＢＣＰへの改善を図るため業務継続計画（ＢＣＰ）策定検討会及び職員向け説明会を定期的に開催する。
・ＢＣＰの机上訓練の実施
毎年机上訓練を実施し、定期的かつ継続的に見直しを図る。さらに、令和２年度については、第三者評価を実施し、精度の高いＢＣＰへ見直しを図る。

51

第２-III 効率的で安定した組織基盤の確立

・感染症の予防対策
新型インフルエンザ等の感染症への対応次第では、職員の健康を脅かすのみならず、
ＢＣＰや社会的責任にも影響を及ぼしかねないことから本会衛生委員会において、感染症発生時や事後対応、予防のために必要なことなどを最新知見に基づき取りま
とめる。
【数値目標】
業務継続計画（ＢＣＰ）策定検討会を年６回以上開催し、職員向け説明会を年１回以上開催する。業務継続計画の机上訓練における職員へのアンケートについて、理解度 100％を目標とする。

【計画の目標】
項目

Ｅ ラ ー

中間見直し

令和元年度

２年度

３年度

４年度

５年度

６年度

▲

▲

▲

▲

▲

▲

年２回

年２回

年２回

年２回

年２回

年２回

ニ ン グ

Ｅラーニングによる職員の意識向上、ＩＳＭＳ認証への活用

危 機 管
理 体 制

業務継続計画の定期的見直し

の 整 備
机上訓練

▲

▲

▲

▲

▲

▲

11 月頃

11 月頃

11 月頃

11 月頃

11 月頃

11 月頃

52

第３-１組織的な計画推進

第３ 中期経営計画の推進体制
１ 組織的な計画推進
本計画に掲げられた施策の着実な実行を確保するため、中期経営計画策定チーム（本会各課代表）が、計画の進捗状況の確認と事後評価等について公平性・客観性を確保した上で、責任をもって行うとともに、各課横断的な施策については、複数課を調整して整合的かつ効果的な実施を確保する。また、定期的に本会課長会議に進捗等報告することとし、職員、組織が一体となって本計画を着実に実施していく。
なお、進捗については、第三者で構成される「国保問題調査研究委員会」、「介護保険調査研究委員会」並びに「市町村国保主管課長及び国保組合事務（局）長会議」、「市
町村介護保険主管課長会議」において評価し、理事会・総会に報告する。
【推進体制（イメージ）】

53

第３-２PDCA サイクルによる改善

２ PDCA サイクルによる改善
本計画の実行に関する改善イメージを以下に示す。

第２期中期経営計画
令和２年月

宮城県国民健康保険団体連合会

総務課〒９８０−００１１ 宮城県仙台市青葉区上杉一丁目２−３
ＴＥＬ０２２−２２２−７０７０ ＦＡＸ０２２−２２２−７０３１54