天草広域連合新ごみ処理施設整備・運営事業

提出書類の作成要領

天草広域連合《目次》

１． 共通事項 ········································································································1２． 個別事項 ········································································································5（１） 入札参加・辞退に関する提出書類【正本１部】 ···············································5（２） 資格審査申請書に関する提出書類【正本１部】 ···············································5（３） 概要説明会に関する提出資料【正本１部・副本 10 部】·····································6（４） 事業提案書に関する提出書類 ·······································································6３． 記載要領 ······································································································ 10（１） 共通事項 ································································································ 10（２） 個別事項 ································································································ 10１．共通事項１）提出書類の作成にあたり、正本は図１に示す方法により袋綴じ（ただし、袋綴じは入札書及び「入札参加・辞退に関する提出書類」以外の書類に限る。
）にて作成し、代表企業の契約印を施すこと。副本は書類毎に調製し簡易ファイルに綴じ、ファイルの表面と背表紙にタイトル及び応募者記号を記載した紙面を付けること。正本の表紙は図２を参考に作成すること。
２）副本の表紙、背表紙は図３の見本を参考に作成すること。なお、副本には企業名、ロゴ等や企業名を特定できる表現は記載しないこと。
３）次の提出書類については、正・副本のほか、正・副本を電子媒体に記録したものを１部提出すること。その場合、一式をまとめて応募者記号を記載した任意の封筒に入れ封印して提出すること。

・基礎審査に関する提出書類（様式５−１〜11）・非価格要素審査に関する提出書類（様式６−１〜21）・事業計画に関する提出書類（様式７−１〜13）

（表面）

（裏面）
背表紙（白紙）を糊付け
代表企業の契印印

印
表 紙

裏 表 紙

図１ 袋綴じの方法（正本）1事業提案書年月日（発注者）
天草広域連合長 馬場昭治 様（代表企業）
住所

商号又は名称
代表者職氏名令和年㊞

月 日付で公告された「天草広域連合新ごみ処理施設整備・運営事業」の事業提案書について、別添のとおり提出致します。

図２

表紙イメージ（正本）

2

Ａ４版

表紙

背表紙

各書類共通

天草広域連合新ごみ処理施設整備・運営事業

指定表紙タイトル○○○○に関する提出書類

広域連合が交付する応募者記号

応募者記号：

図３○○

表紙・背表紙イメージ（副本）

3

天草
広域
連合
新ご
み処
理
施
設
整
備
・運営
事
業
○
○
○
○に関す
る
提出書
類
○○

封筒

天草広域連合長 馬場
事業名

表

昭治 様

天草広域連合新ごみ処理施設整備・運営事業（代表企業）
住所

商号又は名称
代表者職氏名封筒印

裏印

・入札書を提出する封筒は長形３号を基本とすること。
・印については、代表企業の印を用いること。
・縦書きも可とする。

図４

入札書（様式４）封筒記載イメージ

4㊞

印

２．個別事項（１）入札参加・辞退に関する提出書類【正本１部】
・各様式は、綴じずに提出すること。
・提出期間及び方法は、「入札説明書」を参照すること。
様式番号

書

類 名

備考

１−１

第１回入札説明書等に関する質問・意見書

電子メールで提出すること

１−２

第２回入札説明書等に関する質問・意見書

電子メールで提出すること

１−３

現地見学会の申込書

１−４

現地見学会に係る誓約書

１−５

辞退届

（２）資格審査申請書に関する提出書類【正本１部】
・Ａ４縦長左綴じで片面印刷により提出すること。
・様式２−１が表紙となるように共通事項に示す要領で綴ること。

様式番号

書

類 名

２−１

入札参加資格審査申請書

２−２

応募者の構成

２−３

委任状

備考

入札参加資格要件確認書 その１
２−４（プラント設備の設計・建設を行う者の要件）
１．共通の参加資格要件 添付資料様式２−４に添付２．当該業務を行う者の参加資格要件 添付資料
入札参加資格要件確認書 その１２−５（建築物の設計を行う者の要件）
１．共通の参加資格要件 添付資料

様式２−５に添付

２．当該業務を行う者の参加資格要件 添付資料
入札参加資格要件確認書 その１２−６（建築物の建設を行う者の要件）
１．共通の参加資格要件 添付資料

様式２−６に添付

２．当該業務を行う者の参加資格要件 添付資料
入札参加資格要件確認書 その１２−７（運営・維持管理業務を行う者の要件）
１．共通の参加資格要件 添付資料
２．当該業務を行う者の参加資格要件 添付資料

5

様式２−７に添付

様式番号書類 名備考

入札参加資格要件確認書 その２２−８

１．施設の設計・建設実績

添付資料

２．施設の運転・維持管理実績 添付資料

様式２−８に添付

入札参加資格要件確認書 その３２−９１．配置予定者の資格及び現場総括責任者としての業務経験 添付資料

様式２−９に添付（３）概要説明会に関する提出資料【正本１部・副本 10 部】
・Ａ４縦長左綴じ、原則両面印刷により提出すること(Ａ３は片面印刷でＡ４サイズに折り込むこと)。
・副本 10 部には様式第３−１を添付することなく、図３を参考に簡易ファイルに綴じること。
様式番号書

３−１

概要説明会の申込書

３−２

概要説明会用資料

類 名備考（４）事業提案書に関する提出書類
１）入札書及び委任状【正本１部】
・入札書（様式４）は、図４を参考に封筒に入れて提出すること。
・入札書の金額は、アラビア数字で正確に記入すること。
・入札書の頭数字の前に¥を記入すること。
・入札価格は、事業期間にわたる設計・建設業務に係る対価及び運営業務に係る対価を単純に合計した金額（現在価値換算前の実額ベース）とし、「入札説明書添付資料−３ 対価の支払い方法について」に基づいて算定すること。また、事業契約書に規定する物価変動等に応じた改定は見込まないこと。
様式番号４書類 名

備考入札書

２）基礎審査に関する提出書類【正本１部・副本 10 部】
・Ａ４縦長左綴じ、原則両面印刷により提出すること(Ａ３は片面印刷でＡ４サイズに折り込むこと)。
・副本 10 部には様式第５−２を添付することなく、図３を参考に簡易ファイルに綴じること。

6様式番号書類 名５−１

提案書類の整合確認書

５−２

要求水準に関する誓約書

５−３

設計基本数値計算書等

５−４

設計・建設工事工程表

５−５

設計仕様書

５−６

図面

５−７

点検・検査項目（法定点検・定期点検等）

５−８

補修・更新工事項目

５−９

年間当たり燃料・薬品等使用計画

５−10

運営体制

５−11運転計画等

備考３）非価格要素審査に関する提出書類【正本１部・副本 10 部】
・Ａ４縦長左綴じ、原則両面印刷により提出すること。
・関心表明書を添付する場合は、添付資料に取りまとめて提出すること。関心表明書の書式は任意とするが、資金調達を行う予定の金融機関等以外の関心表明先企業については企業名がわかる記述（住所、代表者名、企業印等を含む。）を避けること。ただし、正本１部については、関心表明先企業の企業名を明らかにすること。
様式番号６−１
６−２
６−３
６−４
６−５６−６６−７６−８

書類 名

１．設計・建設業務 ≪工事中の対策≫
1）施工計画１．設計・建設業務 ≪安心・安全・安定性への配慮≫
1）全体配置計画及び機器配置計画
１．設計・建設業務 ≪安心・安全・安定性への配慮≫
2）安定稼働１．設計・建設業務 ≪環境保全対策≫
1）公害防止対策
１．設計・建設業務 ≪資源、エネルギーの有効活用≫
1）エネルギー回収
１．設計・建設業務 ≪資源、エネルギーの有効活用≫
2）その他資源、エネルギーの有効利用
１．設計・建設業務 ≪啓発機能≫
1）学習機能１．設計・建設業務 ≪外観・意匠≫
1）施設の外観及び居室環境
7

備考Ａ４４ページ以下
Ａ４４ページ以下
Ａ４４ページ以下
Ａ４４ページ以下
Ａ４２ページ以下
Ａ４２ページ以下
Ａ４２ページ以下
Ａ４２ページ以下

様式番号６−９６−10６−11６−12６−13

書類 名

１．設計・建設業務 ≪非常時対策≫
1）災害発生時における計画
２．運営・維持管理業務 ≪運転管理≫
1）受付管理計画
２．運営・維持管理業務 ≪運転管理≫
2）運転計画２．運営・維持管理業務 ≪運転管理≫
3）資源化、エネルギー回収
２．運営・維持管理業務 ≪保全管理≫
1）保全計画

備考

Ａ４２ページ以下
Ａ４２ページ以下
Ａ４２ページ以下
Ａ４２ページ以下
Ａ４４ページ以下

２．運営・維持管理業務 ≪環境管理≫
６−14

Ａ４２ページ以下

1）公害防止対策
様式６−14 付表

６−15

２．運営・維持管理業務 ≪非常時対策≫

６−16

２．運営・維持管理業務 ≪来場者・周辺住民対策≫

６−17

３．事業計画 ≪事業収支計画≫

６−18

３．事業計画 ≪リスク管理≫

６−19６−20

３．事業計画 ≪地元貢献≫
1）地域活性化
３．事業計画 ≪地元貢献≫
2）地域雇用Ａ４２ページ以下
Ａ４２ページ以下
Ａ４２ページ以下
Ａ４２ページ以下
Ａ４２ページ以下
Ａ４２ページ以下４）事業計画に関する提出書類【正本１部・副本 10 部】
・Ａ４縦長左綴じ、片面印刷により提出すること(Ａ３は片面印刷でＡ４サイズに折り込むこと)。
・副本 10 部には様式第７−１〜４、14 を添付することなく、図３を参考に簡易ファイルに綴じること。
様式番号

書

類 名

７−１

設計・建設業務費

７−２

設計・建設業務費の財源内訳及び年度別内訳

７−３

運営・維持管理業務費

７−４

ＳＰＣの資本概要

７−５

開業費（運営固定費）

７−６

運転経費（運営固定費）
8

備考

様式番号

書

類 名

７−７

運転経費（運営変動費）

７−８

最終生成物の資源化費（運営固定費）

７−９

最終生成物の資源化費（運営変動費）

７−10

維持管理費（運営固定費） 点検・検査（法定点検・定期点検等）

７−11

維持管理費（運営固定費）

７−12

人件費（運営固定費）

７−13

その他経費（運営固定費）

７−14

その他経費（運営変動費）

７−15

事業収支表

補修・更新工事

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備考３．記載要領（１）共通事項
１）次に示す提出書類については、企業名を特定または類推できる記載を行わないこと。
・基礎審査に関する提出書類（様式５−１、３〜11）※５−２は代表企業名を記載するが、正本のみに添付
・非価格要素審査に関する提出書類（様式６−１〜20）・事業計画に関する提出書類（様式７−１〜13）
２）造語・略語を使用する場合には、一般用語・専門用語を用いて初出の箇所に定義を記述すること。
３）他の様式や補足資料に関連する事項が記載されているなど、参照が必要な場合には、該当する様式番号、ページ等を適宜記入すること。
４）使用する用紙は、特に指定のない限り、Ａ４縦長横書き両面とすること。
５）ページ数に制限がある場合には、遵守すること。
６）文章に使用するフォントは原則として明朝体、10pt 以上とする（項目見出し、図表等に用いるフォントについては明朝体以外のフォントでもよい）。図中又は表中の文字に関しては可能な限り８pt 以上とすること。また、行間は読みやすさを考慮すること。な
お、判読できない大きさの文字等が使用されている場合は失格とすることがある。
７）次に示す提出書類については、それぞれの書類単位で用紙中央・最下段に通し番号を付すこと。
［該当ページ番号／各審査書単位の総ページ数］。
・基礎審査に関する提出書類（様式５−１〜11）・非価格要素審査に関する提出書類（様式６−１〜20）・事業計画に関する提出書類（様式７−１〜13）
８）各書類の所定の欄に、広域連合から交付された応募者記号を記入すること。
９）提出書類に記載内容を補助する目的の範囲内で簡易な図・表・写真を挿入して構わない。
１０）提出書類は記載内容を補助する目的の範囲内で着色を行っても構わない。
１１）ＣＤ-Ｒ/ＤＶＤ-Ｒの提出に当たっては、提出書類と同じ内容を保存するものとし、Microsoft 社の Word 及び Excel により作成するものとする（計算の数式や他のシートとのリンクが残ったままで提出すること）。また、当該ＣＤ-Ｒ/ＤＶＤ-Ｒには、上段に「天草広域連合新ごみ処理施設整備・運営事業」、下段に「応募者記号」「提出日」を明記し、任意の封筒に入れ封印し提出すること。

（２）個別事項
１）各様式に示す要領にしたがって記載すること。
２）図面は、JIS の建築製図通則に従い作図すること。

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