指定看護小規模多機能型居宅介護重要事項説明書
社会福祉法人勤医協福祉会が運営する勤医協看護小規模多機能型居宅介護結(以下「事業所」という)の利用をご希望される皆様が、安心してサ－ビスを利用いただけますよう、当事業所の概要、サ－ビスの内容および契約上の留意事項などについて、下記のとおりご説明いたします。
【１】事業所の概要
勤医協看護小規模多機能型居宅介護 結
事 業 所 名所 在 地
札幌市手稲区新発寒６条３丁目９番３号
事業所番号
０１９０４０１１１７
管理者名：高橋 聖生
管理者・連絡先
電話番号：０１１ー６９９ー１５１３
FAX：０１１―６９９－１５１７【２】事業の目的事業所おいて実施する指定看護小規模多機能型居宅介護の適正な管理運営を確保するために、人員及び管理運営に関する事項を定め、事業所が利用者の要介護状態の軽減または悪化の防止に資するよう、入浴、排せつ、食事等の介護・看護サービス、その他の日常生活上の世話及び機能訓練を行うことにより、利用者がその有する能力に応じその居宅において自立した日常生活を営むことができるよう援助することを目的とします。
【３】事業所の運営方針
事業所は、利用者が住み慣れた地域での生活を継続することができるよう、利用者の病状、心身の状況、希望及びそのおかれている環境を踏まえて、通いサービス、訪問サービス及び宿泊サービスを柔軟に組み合わせることにより、当該利用者の居宅において、又はサービスの拠点に通わせ、若しくは短期間宿泊させ、日常生活上の世話及び機能訓練並びに療養上の世話又は必要な診療の補助を 妥当適切に行うものとします。また、事業の実施に当たり、関係市町村、地域包括支援センター、地域の保健・医療・福祉サービスの提供主体との綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めるものとします。
【４】事業実施地域、営業時間、定員等
営業日及び営業時間等
営業日 １年３６５日
営業時間 ２４時間
通いサービス
基本 午前９時 30 分～午後４時
泊まりサービス 基本 午後４時～午前９時 30 分
サービス提供時間
訪問サービス
２４時間＊利用者及び家族の希望や必要性を踏まえて、可能な限り通いサービスの時間延長等について柔軟に対応します。
通常の事業実施地域
札幌市手稲区、西区（宮の沢・発寒・琴似・八軒）北区（新川）
登録定員
29 名
定 員
通いサービス定員 （１日） 18 名
泊まりサービス定員（１日） 6 名【5】職員勤務の体制
職種
員数
職務内容等
管理者
１名
・事業所の管理業務
計画作成担当者
1 名以上
・利用者の居宅サービス計画、看護小規模多機能型居宅介護計画の作成等
・利用者の介護全般、生活支援等の介護サービス
介護職員
13 名以上 ・利用者の健康状態の管理、医療との連携等主治の医師の指示に基づく看護サ
看護職員ービス【６】サービスの概要 サ－ビスの利用に関しては看護小規模多機能型居宅介護計画に基づきサービス提供を行います。またサービスの中止あるいは変更する場合には、予め連絡してください。
・食事の提供及び食事の介助をします。食事サービスの利用は任意です。お弁当を持参していただくことも可能です。その場合はあらかじめ事業所に申し出てくださ
食 事い。食費に関しては当日キャンセルした場合にのみ請求させていただくことがあります。
・利用者の状況に応じ、適切な介助を行うとともに、排泄の自立についても適排 泄
切な援助を行います。
通い・利用者の状況に応じ、衣服の着脱、身体の清拭、洗髪、洗身等の適切な介助
サービス
入 浴を行います。入浴サービスは任意です。
・利用者の状況に応じた体操や歩行練習等を行い、身体機能の低下を防止するよう機能訓練に努めます。
健康チェック ・血圧測定、体温測定等、利用者の健康状態の把握に努めます。
送迎・利用者の希望により、ご自宅と事業所間の送迎を行います。
1

泊まりサービス
訪問サービス
看護サービス
短期利用サービス

・事業所に宿泊していただき、食事、入浴、排泄等の日常生活上の世話を提供します。急な利用希望時は宿泊定員の範囲内で調整をさせていただきます。
・利用者の自宅にお伺いし、利用者に対する食事や入浴、排泄等の日常生活上の世話や掃除、洗濯等の生活支援を提供します。
・利用者の居宅及び事業所において、主治の医師の指示を文章（指示書）で受けた上で提供します。
・利用者の状態や利用者の家族等の事情により、緊急に利用することが必要と認めた場合、宿泊定員の範囲内で空いている宿泊室等を利用し、短期間サービスを提供します。

【７】サービス利用料金（１）保険給付サービス利用料金：料金表別紙
・介護保険適用のサービスについては、要介護度別に応じて定められた介護報酬金額から介護保険給付額を除いた金額が利用者負担額となり、利用者負担割合証に記載されている割合の額となります。介護保険の給付の範囲を超えたサービスについては、全額自己負担となります。
・１ヶ月ごとの包括費用（月定額）です。
保険給付サ ・短期利用居宅介護を利用した場合は 1 日あたりの料金となります。
ービス
・介護保険給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて利用者の負担額を変更します。
・月途中から登録した場合、又は月途中で登録を終了した場合には、登録した期間に応じて日割りした料金をお支払いいただきます。尚、登録日とは、サービスを実際に利用開始した日であり、登録終了日とは、利用者と事業所の利用契約を終了した日です。入院等により、サービス提供が中断した場合でも、当該月の利用料金はお支払いいただきます。
（２）その他のサービス利用料金：料金表別紙、以下の金額は利用料金の全額が利用者の負担になります。
食事の提供に要する費用
各１食
朝食 3２0 円
昼食 500 円
夕食 5４0 円
宿泊に要する費用
１泊１,５００円（生活保護受給者については 1,２００円とする）
おむつ代
実費（種類によって価格が異なります。詳細は別途ご案内します）
その他、看護小規模多機能型居宅介護において提供される便宜のうち、日常生活にお 実費（利用者の選択にもとづいて提供されるものであり、その費用いても通常必要となるものにかかる費用の受領については、利用者又はその家族等に十分な説明を行であって、利用者が負担することが適当とい、その同意を得ることとします）
認められる費用【８】利用料金の支払い方法
前記【８】の料金・費用は１ケ月ごと計算し、請求書は利用月の翌月２５日頃に送付します。お支払いは金融機関からの引落としを基本とさせていただきます。支払いが確認された後、領収書を送付します。
【９】緊急時・事故発生時・夜間の対応について（１）サ－ビス提供中の事故や利用者の体調が急変した場合等はすみやかにご家族へ連絡するとともに救急搬送等の必要な措置を行います。事故については原因を解明するとともに、再発防止に向けた対策を講じます。
（２）夜間休日に看護職員の対応が必要な際は、待機看護職員へ連絡をとり対応を行います。
（３）事業所の責めに帰すべき事故については、速やかに損害賠償を行います。
利用者の主治医
主治医

所属医療機関名
所在地

電話番号

緊急連絡先①

名前：

続柄：

電話：

緊急連絡先②

名前：

続柄：

電話：

【１０】協力医療機関等
協力医療機関協力歯科医療機関

公益社団法人

北海道勤労者医療協会の病院、診療所

所在地：札幌市西区西町北１９丁目１番５号 電話 011－663－5711
医療法人 北海道勤労者歯科医療協会 勤医協西区歯科
所在地：札幌市西区発寒６条９丁目２番６号 電話 011－662－6222【１１】非常災害時の対策について（１）非常災害に備えて消防計画及び風水害、地震等の災害に対する指針及び業務継続計画を作成し、その責任者を定め以下の措置を講じます。
2

➀委員会を概ね 3 ヵ月に 1 回以上開催すると共に、職員に周知徹底します。
②非常災害に備え年に 2 回定期的に避難、救出、その他必要な訓練（内 1 回は夜間又は夜間想定訓練、火災訓練は年 2 回以上、地震訓練は年 1 回以上、また、浸水想定区域又は土砂災害危険個所内に立地する事業所については水害、土砂災害訓練を年 1 回以上）を行います。また、地域住民の参加が得られるよう連携に努めます。
③非常災害時に必要な備蓄品を揃えます。
【１２】身体拘束等について（１）サービス提供に当り、身体拘束その他の利用者の行動を制限する行為を行いません。但し利用者又は他の利用者の生命又は身体を保護するため、緊急やむを得ない場合はこの限りではありません。なお身体拘束等を行う場合は、その様態及び時間、その際の入居者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録するものとします。また、緊急やむを得ない理由については、切迫性、非代替性及び一時性の３つの要件を満たすことについて、事業所等としてこれらの要件の確認等の手続きを極めて慎重に行うこととし、その具体的な内容について記録しておくこととします。
（２）身体拘束の適正化を図るために、以下の対応を行います。
身体拘束等の適正化のための対策を検討する委員会を 3 月に 1 回以上開催すると共に、その結果について介護職員その他の従業者に周知徹底を図ります。また身体拘束等の適正化のための指針を整備し、介護職員その他の従業員に対し身体拘束等の適正化のための研修を定期的に実施します。
【１３】相談・苦情・虐待等に対する体制と手順（１）サ－ビス等に関する相談や苦情等に対する窓口は下記のとおりです。その他公的機関においても、苦情申し出等が行えます。
相談・苦情・虐待の窓口
担当職員：高橋 聖生
電話番号：０１１－６９９－１５１３
北海道国民健康保険団体連合会
中央区南２条西１４丁目 国保会館６階
介護サービス苦情相談窓口
電話番号：０１１-２３１-５１７５
札幌市保健福祉局保健福祉部
札幌市中央区北１条西２丁目
介護保険課
電話番号：０１１-２１１-２９７２
札幌市中央区北２条西７丁目北海道社会福祉総合センター３階
北海道福祉サービス運営適正化委員会
電話番号：０１１-２０４-６３１０（２）苦情処理の体制および手順について➀苦情がよせられた場合には、詳しく状況把握し、関係する職員等からの聞き取りを行います。
②苦情等については、事業所として苦情処理委員会を中心に検討し、対応します。
③寄せられた苦情の内容及び対応の経過等を記録し、その都度職員に回覧などで周知することで再発防止に役立てるようにします。
（３）高齢者虐待防止について
事業所は、利用者の人権の擁護・虐待防止のため、次の措置を講じます。
➀虐待の防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催すると共に、その結果について、従業者に周知徹底を図ります。
②虐待防止のための指針を整備します。
③従業者に対し、虐待の防止のための研修を定期的に実施します。
④上記措置を適切に実施するための担当者を置きます。
⑤利用者（入居者）とその家族、従業者からの相談窓口を置き、それを周知します。
⑥事業所はサービス提供中に、当該事業所従業者又は擁護者による虐待を受けたと思われる利用者（入居者）を発見した場合は、速やかにこれを市町村に通報します。
【１４】利用者の秘密保持について（１）事業所及び事業所の従事者は、サ－ビス提供する上で知り得た利用者および家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は、サービス利用解約後も同様です。
（２）当事業所は、個人情報の取り扱いについて下記に定める限り、利用者および家族の代表者等から同意をいただくことによって、情報を提供することとします。
【１５】個人情報の取り扱いについて
当事業所では個人情報の利用目的及び管理について別紙に定め、個人情報の取り扱いを厳密に行っています。
当事業所では、居宅サ－ビス計画にそって、ご利用者へのサ－ビスが円滑に効果的に提供されるために実施される、サ－ビス担当者会議等、サ－ビス事業者あるいは主治医等との連絡･調整、学生実習及び職員の学術研究において必要とされる場合、居宅サ－ビス計画の内容について、関係する行政機関および行政から委託を受けた機関より報告や情報提供を求められた場合に、利用者およびご家族の個人情報を使用することがあります。
使用するにあたっての条件は、次のとおりです。
➀個人情報の提供は必要最小限とし、関係者以外の者に漏れることのないよう注意をはらう。
②情報を使用する場合には、会議名、参加者名、内容等について、記録し保管する。
③学術研究・調査活動により個人の情報が特定される場合は事前に説明し、同意を得た上で使用する。
【１６】衛生管理等
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（１）施設や食器、その他の設備、飲料水について衛生的な管理に努め、衛生上必要な措置を講じます。
（２）感染症が発生、まん延しないように、感染症の予防及びまん延防止及び感染症発生時に対応する指針、及び業務継続計画を作成し、その責任者を定め以下の措置を講じます。
➀委員会を概ね 3 か月に 1 回以上開催するとともに、職員に周知徹底します。
②感染症予防及びまん延防止のための研修及び訓練を年 2 回以上定期的に行います。
【１７】重要事項の掲示
当該事業所（施設）の見やすい場所に、運営規定の概要、職員の勤務体制、協力医療機関、利用料その他のサービスの洗濯に資すると認められる重要事項を掲示すると共にインターネット上で情報の閲覧が完結する
よう、「書面掲示」 に加え 、福祉会ホームページに掲載します。
【１８】運営推進会議の概要（１）運営推進会議の目的として、サービス提供に関して、提供回数等の活動状況を報告し、運営推進会議から評価、要望、助言を受け、サービスの質の確保及び適切な運営ができるよう設置します。
（２）委員の構成は、利用者代表、利用者の家族代表、地域住民の代表者等、地域包括支援センター職員に加えて、看護小規模多機能型居宅介護サービスや評価について知見を有し、公正・中立な第三者の立場にある方を招集して開催します。
（３）運営推進会議の開催は、概ね２ヶ月に１回開催します。
【１９】提供するサービスの質の評価及び外部評価の実施状況について利用者アンケート及び自己評価（質の評価）の取り組みあり
実施の有無あり
外部評価の実施
実施月日
毎年度末（3 月頃）実施した評価機関の名称
運営推進会議で実施
評価結果の開示状況あり

看護小規模多機能型居宅介護利用同意書
勤医協看護小規模多機能型居宅介護
重要事項説明書 説明者：

高橋結殿聖生

看護小規模多機能型居宅介護サービスの契約の締結にあたり、重要事項説明書、個人情報の取り扱い、料金表の内容について説明を受け、理解した上で同意します。

令和年月日
利用者氏名

代筆又は代理人

氏名
住所

令和年月

（利用者との関係）

利用者との続柄）

日
家族氏名
住所

2024 年

44月1日

改訂

重要事項説明書 別紙

勤医協看護小規模多機能型居宅介護 結 における個人情報保護基本方針（個人情報の利用目的および管理について）
１．当事業所が取得する個人情報の利用目的（１）当事業所が取得する個人情報の利用目的は下記の通りです。特定された利用目的達成に必要な範囲を越えた個人情報の取扱いは行ないません。
①事業所が利用者様に提供する介護支援、介護サービスの従業者及び、事業者への提供②介護保険事務に関わる行政へ提供③利用者様に係る当事業所の管理運営業務のうち・会計・経理に関わること
・介護事故等の報告に関わること・利用者様の介護サービス向上に資するために関わること④当事業所が利用者様に提供する介護支援・サービスのうち・他の医療機関、薬局、介護サービス事業所との連携・サービス担当者会議・ご家族または後見人、補佐人、補助人もしくは利用者様の指定する方への説明⑤介護保険事務のうち・審査支払機関への請求書の提出・審査支払機関又は保険者からの照会への回答⑥介護賠償責任保険に係る、保険会社、弁護士への相談、届出（２）上記以外の利用目的（当該本人が識別される個人情報は提供しない）①介護サービスや業務の維持、改善のための基礎資料②当法人、事業所において行なわれる学生の実習への協力③当法人、連合会組織内において行なわれる学会、症例検討（３）他の事業所、監督機関への情報提供①事業所の開設届を行なっている自治体②関係法令に基づく行政機関、監督機関
２．個人情報の適正な取得
利用者様の個人情報を取得する際は、偽りその他不正の手段による個人情報の取得は行ないません。
３．情報の正確性の確保
利用者様へのサービス提供に当たり、必要な範囲内で今情報の正確性、最新性の確保に努めます。
４．安全管理措置、従業者の守秘義務、ボランティアへの教育①個人情報の安全管理のため、職員、臨時職員、契約職員への教育をおこない当規定に基づく事業運営をおこないます。また、退職した職員について、就業上しり得た個人情報についての守秘義務を課しています。
②ボランティアで本事業に協力をいただいている方々には個人情報保護の重要性をお知らせし、協力いただくように努めています。
③個人情報は事業所内の所定の場所に保管し、営業時間外は施錠して管理します。電子情報はコンピュータのハードディスクに管理します。個人情報を事業所外に持ち出す場合は管理者の管理の下にこれを行ないます。
５．第三者への提供の制限①利用者様の同意を得ない情報提供の第三者提供はおこないません。ただし、個人情報の主体となる方が、利用している又は利用予定の、当法人外の事業所における、医療・介護サービスの提供及び調整を目的とした、個人情報の提供、共有、閲覧については、特に申し出がない限り同意があるものとします。
②利用者様の求めに応じて第三者提供を停止いたします。利用者様の求めがない場合は、利用者様への説明の範囲で、第三者に情報を提供します。
６．個人情報の公表、会議、訂正、利用停止等①保有する個人情報の利用目的は上記１．に記載しています。
②ご本人から事業所の保有するご本人の個人情報の申出があった場合には、開示、訂正、情報の利用の停止、第三者提供の停止を管理者の責任でおこないます。
７．法令、基準、指導の遵守①この規定の施行について、行政から報告の徴収、必要な助言があった場合は真摯に受け止め処理します②事業所の義務規定（努力義務を除く）に違反し、個人の権利、利益保護のために必要がある場合における行政の勧告、命令に従います。
【個人情報保護に係る相談窓口】
法人相談窓口 個人情報取扱責任者（総務部）
電話 011-811-8002 FAX 011-811-0622
e-mail：fukushikai@kin-fukushikai.jp ホームページ：https://kin-fukushikai.
以上5重要事項説明書 別紙

社会福祉法人 勤医協福祉会

勤医協看護小規模多機能型居宅介護 結看護小規模多機能型居宅介護

2024年4月

サービス料金表

介護保険適用のサ－ビスについては、利用者負担割合証に記載されている割合の額が利用者負担となります。また介護保険の給付の範囲を超えたサービスについては、全額自己負担となります。
介護職員処遇改善加算（Ⅰ）10.2％、介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）1.5%、介護職員等ベースアップ等支援加算（1.7％）を含み地域区分7級地10.17円で計算しています。
尚、2024年6月以降は上記3つの加算が一本化され介護職員等処遇改善加算（1）として14.9％が加算されます。

１割負担

２割負担

３割負担

利用者負担料金

利用者負担料金

利用者負担料金

住居

住居

住居

要介護 １

1月

14,356円 12,934円

1月

28,712円 25,867円

1月

43,068円 38,800円

要介護 ２

1月

20,084円 18,096円

1月

40,168円 36,191円

1月

60,252円 54,287円

要介護 ３

1月

28,233円 25,439円

1月

56,466円 50,877円

1月

84,699円 76,315円

要介護 ４

1月

32,022円 28,852円

1月

64,043円 57,703円

1月

96,064円 86,554円

要介護 ５

1月

36,223円 32,635円

1月

72,445円 65,269円

1月

108,668円 97,904円

要介護 １

1月

1,067円

1月

2,134円

1月

3,201円

要介護 ２

1月

1,067円

1月

2,134円

1月

3,201円

要介護 ３

1月

1,067円

1月

2,134円

1月

3,201円

要介護 ４

1月

2,134円

1月

4,268円

1月

6,401円

要介護 ５1月

3,362円

1月

6,723円

1月

10,084円

要介護 １

１日35円

１日69円

１日104円

要介護 ２

１日35円

１日69円

１日104円

要介護 ３

１日35円

１日69円

１日104円

要介護 ４

１日70円

１日139円

１日208円

要介護 ５１日110円

１日220円

１日330円

要介護 １

１日659円

１日1,318円

１日1,977円

要介護 ２

１日737円

１日1,473円

１日2,209円

要介護 ３

１日815円

１日1,630円

１日2,444円

要介護 ４

１日892円

１日1,784円

１日2,676円

要介護 ５１日969円

１日

1,937円

１日2,905円

初期加算（初回利用から30日）

１日35円

１日69円

１日104円

認知症加算（Ⅰ）

1月

1,062円

1月

2,124円1月

3,186円

認知症加算（Ⅱ）

1月

1,027円

1月

2,053円

1月3,076円

認知症加算（Ⅲ）

1月

877円

1月

1,754円

1月

2,630円

認知症加算（Ⅳ）

1月

531円

1月

1,062円

1月

1,593円認知症行動・心理症状緊急対応加算（短期利用時）

1日230円

1日460円

1日690円若年性認知症利用者受入加算

1月924円

1月

1,847円

1月

2,771円

看護小規模
多機能型
居宅介護
基本料金

訪問看護体制
減算及び医療保険での訪問看護を利用した場合の減算

特別指示で訪問看護を利用した場合の減算

短期利用
居宅介護費

口腔・栄養スクリーニング加算（Ⅰ）

1回

23円

1回45円

1回

67円

口腔・栄養スクリーニング加算（Ⅱ）

1回

7円

1回13円

1回19円

口腔機能向上加算（Ⅰ）

1回

173円

1回

346円

1回519円口腔機能向上加算（Ⅱ）

1回

184円

1回368円

1回552円

退院時共同指導加算

1回692円

1回1,383円

1回2,075円

緊急時対応加算

1月893円

1月

1,786円

1月

2,679円特別管理加算（Ⅰ）

1月

578円

1月

1,156円

1月

1,733円特別管理加算（Ⅱ）

1月289円

1月578円1月867円ターミナルケア加算

1回2,885円

1回5,769円

1回8,653円

看護体制強化加算（Ⅰ）

1月

3,460円

1月

6,920円

1月

10,380円

看護体制強化加算（Ⅱ）

1月

2,885円

1月

5,769円

1月

8,653円訪問体制強化加算

1月

1,154円

1月

2,307円

1月

3,460円総合マネジメント体制強化加算（Ⅰ）

1月

1,384円

1月

2,767円

１月

4,150円総合マネジメント体制強化加算（Ⅱ）

1月

924円

1月

1,847円

1月

2,771円栄養アセスメント加算

1月58円

1月116円

1月

174円

栄養改善加算1月230円

1月460円

1月690円褥瘡マネジメント加算Ⅰ

1月3円

1月6円

1月9円

褥瘡マネジメント加算Ⅱ1月15円

1月29円

1月43円

専門管理加算1月289円

1月578円1月867円

生産性向上推進体制加算（Ⅰ）

1月116円

1月232円

1月348円

生産性向上推進体制加算（Ⅱ）

1月12円

1月23円

1月34円

排泄支援加算（Ⅰ）

1月12円

1月23円

1月34円

排泄支援加算（Ⅱ）

1月18円

1月35円

1月52円

排泄支援加算（Ⅲ）

1月23円

1月45円

1月67円

科学的介護推進体制加算

1月47円

1月94円

1月141円

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）

1月

866円

1月

1,731円

1月

2,597円

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）短期利用時

1日29円

1日57円

1日86円

朝食費

1食320円

昼食費

1食500円

夕食費

1食540円

宿泊費

1泊

その他
1,500円※生活保護の方1,200円＊食費については、当日利用日にキャンセルした場合にのみ費用を請求する場合があります。
＊上記利用料では１回分の金額を記載しており、１ケ月分の計算と若干異なる場合があります。