2022.2.15 改正

医療法人 讃生会

介護老人保健施設 月形緑苑

施 設 入 所
利用のしおり〒061-0502 樺戸郡月形町８１番７２

TEL
FAX

０１２６（５３）２２２２
０１２６（５３）２３８９

https://www.sanseikai-med.jp/tsukigataryokuen/

介護老人保健施設（老健）とは．
．
．
要介護者（要介護１～5 の認定を受けている方）であって、主としてその心身の機能の維持回復を図り、居宅における生活を営むための支援を必要とする方に対して、施設サービス計画に基づいて、看護、医学管理の下における介護及び機能訓練その他必要な医療並びに日常生活上のお世話を行うことを目的としている施設です。
つまり．
．
．

◎ 在宅支援・在宅復帰のための地域拠点となる施設◎ リハビリテーションを提供する機能維持・回復の役割を担う施設

生活施設（特養やサ高住）とは違うため、原則長期的に入所を継続することはできません。

介護老人保健施設（老健）のさまざまな使い方
住み慣れた地域で暮らし続けるために、多様なサポート体制を整えています。入所者の多種多様な要望に各専門職が応えながら施設サービスを行い、身体状況の改善を目標としています。そして、在宅復帰後は、地域のケアマネージャーをはじめ各事業者の皆さんと連携をしながら在宅支援を行っていきます。
◆例)脳卒中を発症後、急性期病院から老健へ
A さんは脳卒中を発症し、急性期病院へ運ばれました。
病院で集中治療を終え、早期にリハビリテーションを開始しました。しかし、病状は安定するも右半身に後遺症が残り、在宅での介護は難しい状況でした。そこで在宅生活をする上で必要なリハビリテーションを行うため、老健に入所することになりました。
入所後は、順調に機能回復し、のち自宅に戻り、地域サービスを利用しながら在宅生活を送ることができました。

◆例)在宅生活で徐々に老衰が進行し、老健へ
95 歳の B さんは、日頃は通所と短期入所を利用して、ご家族とともに何とか在宅生活を維持してきました。しかし、徐々に食事量が減少して衰弱し、主治医には老衰と診断、改善は難しいと言われました。
これ以上ご家族の在宅介護も困難で緊急時の心配もあり、老健に入所することになりました。近隣の施設でご家族も安心の上、面会を続けることができ、その後 B さんは安らかに永眠されました。

働いている職種・職員各職種が専門性を発揮しながら、医療や保健、介護など職種の垣根を超え、チームとして入所者にサービスを提供しています。
職員数××
歯科衛生士・薬剤師はおりません。

医師・・・・・・
看護職員・・・・
介護職員・・・・
ﾘﾊﾋﾞﾘ職員・・・
管理栄養士・・・
ｹｱﾏﾈｰｼﾞｬｰ・・・
支援専門員・・・

R03.8.1 現在

1名
１４名（常勤６名、非常勤８名）
３２名（常勤 26 名、非常勤６名）
８名（理学療法士 5 名、作業療法士３名）
１名
１名
１名

主な年間行事※R2.4 以降、新型コロナウイルス蔓延予防のため、当面行事等は縮小もしくは自粛しています。

毎月第 4 水曜日

夕食を兼ねて『晩餐会』

６～７月中

ピクニック、買い物外出
園庭でのお食事会

８下旬～９月頃

緑苑祭

12 月末～１月

忘年会、新年会
バイキング

定期的

園芸や手芸活動、各種クラブ活動※ご家族も一緒ご参加することができる行事もございます。

居室について主に４人部屋(16 室)を中心に、２人部屋(2 室）、個室(2 室)の合計７０床ございます。
尚、利用されるお部屋のご要望には特別な事情がない限り応じかねません。

食事と提供時間
朝 食

７：３０～８：３０

昼 食

１２：００～１３：００

夕 食

１７：３０～１８：３０① 左記の時間内であれば、お好きな時間にご提供できる他、食堂はじめお部屋でもご提供ができます。
② 箸やスプーン、エプロンは施 設で提供をしております。

毎食後必ず歯磨きをしていただき、口腔内の清潔に努めています。
ご家族へのお食事をご用意することもできます。（事前申し出による実費）

入浴と提供時間
一般浴

月・火・木・金
１３：００～１５：３０

特殊浴

水・土
１３：００～１５：００

原則、週２回の入浴機会を設けています。

リハビリについて当苑には、常勤のリハビリスタッフが８名（理学療法士５名、作業療法士３名）配置されています。そして担当制によって入所者一人ひとりの特性を把握し、信頼関係を築きながら週３回以上（概ね２０分以上）のリハビリを提供しております。（時間帯は、午後に実施しており日曜日及び年末年始を除く、土曜日や祝日も行います）

自宅訪問によるリハビリ評価の様子

入所時の送迎及び時間
原則、ご家族で対応をお願いしておりますが、お身体の状況等で一般車両に乗れない場合は、施設車両での送迎も対応しております。

施設受入れ時 間

１０時００分～１０時４５分

お迎え時間

９時３０分～１０時００分

送迎時のお迎えや施設受入れ時間は、右記を目安に打合せをいたします。
※冬季間、吹雪等で交通障害の恐れがある場合、予定時刻の遅延またはご相談によっては、中止させて頂く場合がございます。

面会時間※R2.6 月以降、新型コロナウイルス感染防止に努めているため、次の要領で３０分単位１組の面会（２名迄）とさせていただき、予め事前予約で調整を行っております。
面会時間

月曜日～金曜日
土曜日

面会場所

午前１０時

～

午後１２時まで

午後１時

～

午後

午前９時

～

午前１２時まで

３時まで

正面玄関（１階ロビー）

外出・外泊
本人様の体調や近隣のコロナウイルス蔓延状況を見て、支障がなければ、外出・外泊（月の不在日数上限６日間迄） をすることができます。その場合予め職員にお申し出の上、所定様式へのご記入をお願いしております。
尚、欠食を希望される外出・外泊の際は、前日までにご連絡をお願いします。
（食事の調理がはじまってからの欠食の申し出は、食事代の徴収対象となります。）

洗濯とクリーニングの対応
基本、ご家族様で対応をお願いしておりますが、施設へ依頼（実費；300 円/回）することもできます。対応は、週２回（ご入浴ご提供後）ですが、衣類を汚す頻度が多い場合など日常的に対応回数が増える場合は、この限りではございません。
また、洗濯機では対応が出来ないなどクリーニングが妥当と判断した品物については、ご家族に連絡の上お引取りいただくか、出入り業者へのクリーニング（実費）対応をご選択していただきます。

散髪の対応月１回（第２土曜日又は第４土曜日）に業者が出張来苑の上、希望者へ対応をしています。
料金は以下のとおりで、事前に介護職員へ申し出が必要となります。
【理容代：実費】☐ 総合散髪・・・・２，１００円□

顔そりのみ・・・１，０００円☐ カットのみ・・・１，８００円□

シャンプーのみ・・・２００円

尚、入所中でも外出を兼ねて理美容をされてくることもできますが、職員による送迎・付添は行っておりません。

禁止事項
次の事項は、すべて禁じておりますので予めご注意ください。
・敷地内すべてにおける「喫煙」行為
・「飲酒」に関する行為
・「火気扱い」に関する行為
・「ペット持込」に関する行為

・「営利行為、特定の政治活動」の行為
・宗教活動に関する「勧誘」行為

嗜好品の持込み及び購入代行当苑のような集団生活をしている場所では、一人の病気が入所している方全員の病気になってしまう場合がないとは限りませんので、持込品の有無を取り決めています。
下表を参考に、最低限必要な範囲での対応をお願いします。
分類例

詳

細預かり有無お菓子袋 菓 子 、 饅 頭 、 お店で購入した品物であれば可
ｹｰｷ等
袋菓子以外はその日で消費できる量のみ可

ジュース

ﾍﾟｯﾄﾎﾞﾄﾙ､ﾊﾟｯｸ,瓶 未開封の物であれば可可

乳製品

プリン・ﾖｰｸﾞﾙﾄ等 消費期限内であれば可可果物

真空パック、缶詰、ｶｯﾄしていない品のみ可

袋菓子のみ可可

ご飯類

おにぎり・のりまお店で購入した品物で消費期限内の食品のみ可
き等

不可

パン類

店売品

調理パン(ｻﾝﾄﾞｲｯｯﾁ等)以外は可

不可

缶詰

海苔の佃煮

持込可

可

加工品

漬物等

パックの品物、お店で購入した品物であれば可可

また、苑内には売店はございません。（自動販売機が２台設置のみ）
入所者の嗜好品等家族が持込みできない場合、同意の元で月２回（第２・４週目）つきがたエーコープからの配達サービスが利用できます。（品物は FAX で注文）購入品は施設の請求書に盛り込んでご請求いたします。

保冷物の管理居室には冷蔵庫の設置はございません。保冷品がある場合は、ステーション内冷蔵庫へ預けることができますので、お申し付けください。尚、量は制限させていただくことがあります。

新聞及び郵便物の取次ぎ
個人で新聞購読を希望したい場合、実費により施設より販売所へ取り次ぎができます。
購読料は、施設請求書でお支払いいただきます。
尚、施設でも教養娯楽として、各フロアに新聞（朝刊・夕刊）がございます。
郵便物を送りたい場合も取り次ぎを行っている他、切手等の販売も行っています。

事務手続き及び介護計画書等の同意
当苑では必要な事務手続きを代行もしくは保証人へのご案内による手続きを支援しています。主な手続きは以下の通りですのでご参考にしてください。
① 介護認定更新・変更申請・・・・・施設で代行申請を行います。
② 介護保険負担限度額認定申請・・・毎年 6～7 月にご案内の上、役所で更新手続きを行っていただきます。
③ インフルエンザ予防接種の申込・・毎年 10 月にご案内を行い、希望有無の書面及び予診票の提出をしていただきます。
④ 介護計画書（ケアプラン）、リハビリ計画書、栄養ケア計画書
施設で策定した計画書を３ヶ月ごとに見直しを行い、都度保証人へご説明または郵送による書面を確認していただき、同意の署名・捺印をした書面を提出してもらいます。

入所中における受診及び投薬の扱い
当施設には、医師（管理者）が常勤しておりますので、入所期間中は施設から処方がなされます。
（お薬代は介護サービス費に含まれます）また、受診が必要となった場合は、当施設医師からの情報提供書の持参が必要となります。受診時に臨時処方の指示があった場合も薬局等からではなく、当施設からの処方の扱いになります。

医療機関への入院が必要となった場合の扱い
医療機関に入院することになった場合、当施設は一旦『退所』として扱われます。治療終了後、入所判定会議での判断を経て、再入所することは可能となりますが、満床の際は、欠員が生じるまで待機していただく前提となります。

持ち物について次の物を目安にご準備をお願いします。すべてにフルネームで名前をつけるようご協力をお願いします。
（参考；名前をつける位置）

シャツ・上着類

下着・ズボン類→首の後ろ→右前の内側

靴下→足底※入所当日着用の衣類他、衣類以外で洗濯を必要とする物（タオルやハンカチ、スカーフ、腹巻、アームカバー等）への名前つけもお忘れなく。

□下着類※枚数は、各５～７枚の準備をお願いします。

シャツ

パンツ類

ももひき靴下※紙おむつ使用の方は不要□日常着（上下）や身の回り品ジャージやスエット類がおすすめ

寝巻き（２～３組程度）

歯ブラシ、コップ

義歯、義歯ケース

ヘアブラシ

置き時計、腕時計

めがねとケース

補聴器

電気シェーバー、充電器

リハビリシューズ、運動靴

ラジオ

使い慣れた介護用具
床頭台付近

不織布マスク
※感染が拡大している期間に着用をお願いしています。

保険証類
以下の品物は、持ち込み不要又はお控えください。
T 字カミソリ

バスタオル
フェイスタオル

ライター類

洗面器
紙オムツ類

多額の現金

シャンプー
リンス
ボディーソープ

貴重品の持込み等ついて多額の現金や宝石、貴金属は、紛失や盗難の恐れを招く可能性がありますので、持込はご遠慮願いますが万一、持込せざる得ない場合は、事務所の金庫で保管することができます。
また、施設内には売店はなく、自動販売機が２台設置してあるのみです。したがって、現金を使用することもあまりございません。

利用料金
基本費用の構成
基本サービス費＋加算サービス費

＋

食 費

＋居住費

＋ＣＳサポート（日用品類）（＋実費）

１．基本サービス費・・・当施設の体制や条件によって費用が算定されます。
【在宅強化型】
（日額）
要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

８３６円

９１０円

９７４円

１,０３０円

１,０８５円

この費用の中には、オムツ代・薬代が含まれています。
２．加算サービス費・・・当施設の職員配置状況や入所される方の状態に応じて、基本サービスの他に加算を徴収します。主な加算項目は次のものです。
加 算 名算 定 要 件 等
サービス提供体制強化
加算（Ⅰ）

以下のいずれかに該当する場合、日額２２円を加算します。
① 介護福祉士８０％以上② 勤続１０年以上介護福祉士３５％以上※上記に加え、サービスの質の向上に資する取組を実施している。

夜勤職員配置加算

夜勤帯において定められた配置数に１名加えた職員配置を整えている場合、日額２４円加算されます。

在宅復帰・在宅療養支 施設における在宅復帰・在宅療養支援機能に対する評価点数が７０
援機能加算（Ⅱ）
点以上の場合は、日額４６円が加算されます。

自立支援促進加算

利用者の尊厳の保持、自立支援・重度化防止の推進、廃用や寝たきりの防止等の観点から、入所者への医学的評価に基づく日々の過ごし方等へのアセスメントの実施、日々の生活全般における 計画に基づくケアの実施を新たに評価され、以下の要件に満たす場合に月額３００円を加算します。
イ）医師が入所者ごとに、自立支援のために特に必要な医学的評価を入所時に行うとともに、少なくとも６月に１回、医学的評価の見直しを行い、自立支援に係る支援計画等の策定等に参加している。
ロ）イの医学的評価の結果、特に自立支援のために対応が必要であるとされた者毎に、医師、看護師、介護職員、介護支援専門員、その他の職種の者が共同して自立支援に係る支援計画を策定し、支援計画に従ったケアを実施している。
ハ）イの医学的評価に基づき、少なくとも３月に１回、入所者ごとに支援計画を見直している。
二）イの医学的評価の結果等の情報を厚生労働省に提出し、当該情報その他自立支援促進の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用している。

以下のいずれの要件も満たした場合、加算Ⅰは月額４０円または加算Ⅱは月額６０円を加算します。
・入所者ごとの ADL 値、栄養状態、口腔機能、認知症の状況その科学的介護推進体制加 他の入所者の心身の状態等を基本的な情報（加算Ⅱでは、加えて疾算病の状況や服薬情報等の情報）を厚生労働省にデーター提出。
・必要に応じてサービス計画書を見直す等、サービスの提供に当たって、上記の情報その他サービスを適切かつ有効に提供するために必要な情報を活用している。

短期集中リハビリテー 入所後３ヶ月以内の期間に集中的にリハビリテーションを行った場
ション実施加算
合、日額２４０円加算されます。
次の算定要件を満たしている場合に、月額３３円が加算されます。
１．医師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士等が協働し、ﾘﾊﾋﾞ
リハビリテーションマ ﾘﾃｰｼｮﾝ実施計画を入所者又はその家族に説明し、継続的にﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼネジメント計画書情報 ｮﾝの質の管理を行っている。
加算
２．入所者ごとのﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ計画書の内容等の情報を厚生労働省に提出し、ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝの提供に当たって、当該情報その他ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝの適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用している。

経口維持加算摂食・嚥下障害を有する入所者などに対し、多職種による食事の観察や会議などを通じ経口維持支援を充実させた場合、月額４００円【Ⅰ】加えて、観察及び会議などに医師や歯科衛生士などが係わった場合、月額１００円【Ⅱ】加算されます。

経口移行加算経管栄養の入所者で経口摂食をすすめるため、医師の指示に基づく栄養管理を行った場合、日額２８円加算されます。

歯科医師また歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、介護職員に対して各入所者の状態に応じた口腔衛生の技術的助言と指導を年２回以上実施している場合に、加算(Ⅰ)月額９０円が加算されます。
口腔衛生管理加算（Ⅰ）（Ⅱ） 加えて、口腔衛生等の管理に関する計画の内容等の情報を厚生労働省に提出し口腔衛生等の管理の実施に当たって、当該情報その他の口腔衛生等の管理の適切且つ有効な実施のために必要な情報を活用する場合、加算(Ⅱ)月額１１０円が加算されます。
利用者および家族の意向を踏まえながら、退所後を見据えた生活機能の維持・向上のための具体的な目標を掲げた施設サービス計画書を作成し、退所を目的とした診療方針の決定をしたときに１回を限入所前後訪問指導加算
度に４５０円加算（Ⅰ）、加えて決定において、生活機能の具体的な目標を定めて退所後の生活の支援計画を策定した場合は、４８０円加算（Ⅱ）されます。
利用者が退所し居宅で療養を継続する場合、退所後の主治医に 対退所時情報提供加算して、利用者の同意を得て診療状況を示す文書をそえて当該利用者の紹介を行った場合、退所時に５００円加算されます。
次の算定要件を満たしている場合、加算(Ⅰ)は、退所時に６００円、要点２のみ満たした場合は、退所時に４００円が加算されます。
１．入所予定日前 30 日以内または入所後 30 日以内に、入所者が入退所前連携加算（Ⅰ） 退所後に利用を希望する指定居宅介護支援事業者と連携し、当該入（Ⅱ） 所者の同意を得て、退所後の居宅サービスまたは地域密着型サービスの利用方針を定めている場合。
２．入所期間が１月を超える入所者が退所し、その居宅において居宅サービスまたは地域密着型サービスを利用する場合において、

当該入所者の退所に先立って当該入所者が利用を希望する指定居宅介護支援事業者に対して、当該入所者の同意を得て、当該入所者の診療状況を示す文書を添えて当該入所者に係る居宅サービスまたは地域密着型サービスに必要な情報を提供し、かつ、当該指定居宅介護支援事業者と連携して、退所後の居宅サービスまたは地域密着型サービスの利用に関する調整を行う場合。

初期加算

入所後３０日間に限り、日額３０円加算されます。

療養食加算

医師の指示に基づく療養食を提供した場合、１食につき６円加算されます。（１日３回を限度）

外泊時費用

居宅における外泊を認めた場合、月６日を限度に日額３６２円加算されます。

介護職員処遇改善加算

一定要件を満たしている場合、所定単位数に対して３．９％加算 されます。

介護職員等特定処遇改善 一定要件を満たしている場合、所定単位数に対して２．１％加算 さ加算れます。
３．食事提供に要する費用（食材料費及び調理費）
利用者に提供する食事の材料及び調理にかかる費用です。
介護保険負担限度額の認定をされている方も 1 食毎に算定し、負担限度額より下回る場合は実費分のみの徴収になります。
(日額)
通

介護保険負担額認定証に記載されている額常（第４段階以上）

１,５２０円

非課税世帯で年金収入等が80～120 万円以下

80 万円以下

３９０円

120 万円超

６５０円

１,３６0 円

食費は１食毎の負担となり、下表に基づいて実費徴収をさせていただきます。
朝 食

昼食

夕

４４０円

５４０円

食

５４０円

４．居住に要する費用（光熱水費及び室料）
当苑は、多床室（4 人部屋）又は個室でのご提供となります。介護保険負担限度額の認定をされている方は、その認定証に記載された居住費の金額（１日あたり）を負担していただきます。
（補足給付(減額対象)の支給後の金額）
通 常（第４段階以上）

５５０円

介護保険負担額認定証に記載されている額
生活保護等の方０円

非課税世帯の方

３７０円

５．介護保険給付の対象とならないサービス内容
以下のサービスについては、費用の全額が契約者の負担となります。
① 日用生活品費（ＣＳサポート）
施設入所中必要となりますタオル類、日用品類を外部業者との契約により日額定額制でレンタルするサービスです。タオル類の洗濯に関して、専門業者による洗濯を施すため、施設内の感染予防の徹底が図れます。また、ご家族様に生活必要品をご購入いただく手間やご負担を省くことができる利点があります。

【提供内容】

日額定額制

４９５円 (税込)×契約日数☆大判タオル☆フェイスタオル☆シャンプー、リンス、ボディーソープ
☆歯磨き☆歯ブラシ☆入れ歯ケース☆口腔ジェル☆入れ歯洗浄剤☆口腔ブラシ

☆入れ歯洗浄ブラシ☆マウスウォッシュ

☆綿棒

☆ストロー

☆ＢＯＸティッシュ

☆使い捨ておしぼり☆口腔ティッシュ② その他実費負担となるもの□ 私物の洗濯代・・・外部委託業者対応により、月額で約 3,720 円（日額 120 円）を徴収します。（R4.4 月以降の対応）□ テレビ設置電気代・・・居室に持込設置した場合、日額４０円を徴収します。
□ 個人が希望されたもの（新聞購読料、私物クリーニング代、代行購入した品物）□ 行事等に係る喫食費用 （毎月の晩餐会特別食；３００円）□ 教養娯楽・クラブ活動費・・・園芸・編み物など、個人または集団で行われるクラブ活動や余暇活動にかかる費用□ 日常生活の消耗品 （不織布マスク等）□ その他施設側で実費負担が妥当と判断したもの

利用料のお支払い
利用料は月末締めで、翌月 10 日に請求書を指定された住所へ郵送いたします。
お支払い方法は、原則、指定金融機関からの口座振替（２０日付）をお願いしております。
やむ得ない事情で振込を希望される方は、月末までにお支払いください。
新規利用の方は、口座振替の手続き上、利用された月の利用料が翌月に引落しされない場合があります。その際は、翌々月に(2 ヶ月分)まとめて引落しする場合がございます。

（入所後 3 ヶ月間の場合）◇概算 施設入所費用（月額）31 日計算
基本サービス費

要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

日額

836 円

910 円

976 円

1,030 円

1,085 円

月額25,916 円

28,210 円

30,194 円

31,930 円

33,635 円

ｻｰﾋﾞｽ提供体制加算（日額） 22 円 （月額） 682 円

夜勤職員配置加算（日額） 24 円 （月額） 744 円

主 在宅復帰支援機能加算
な加算 個別リハビリ加算（日額） 46 円 （月額）1,426 円（日額）240 円

ﾘﾊﾋﾞﾘﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ情報加算
サ ビス（月額） 33 円

自立支援促進加算（月額）300 円

科学的介護推進体制加算（月額） 40 円

費

処遇改善加算1,136～1,438 円

特定処遇改善加算① 介護サービス費の合計(処遇改善加算・特定処遇改善加算除く）

② 食事代

③ 居室代

（25 日分） 6,000 円

606～706 円
35,141 円

37,435 円

39,419 円

41,155 円

第２段階（日額） 390 円 （月額）12,090 円

第３段階①（日額） 650 円 （月額）20,150 円

第３段階②（日額）1,360 円 （月額）42,160 円

標準負担（日額）1,520 円 （月額）47,120 円

第 2･3 段階（日額） 370 円 （月額）11,470 円

標準負担（日額） 550 円 （月額）17,050 円④ 日用品代（日額） 495 円 （月額）15,345 円⑤ 洗濯代（月 9 回の場合）（1 回） 300 円 （９回） 2,700 円

減額認定 ２段階

42,860 円

78,023 円

80,393 円

82,496 円

84,337 円

86,144 円

86,083 円

88,453 円

90,556 円

92,397 円

94,204 円

支払い〃

３段階①概算〃３段階② 106,816 円 109,110 円 111,094 円 112,830 円 114,535 円〃対象外

117,356 円 119,650 円 121,634 円 123,370 円 125,075 円

その他、以下の加算が個々に該当する場合、上記に付加されます。
・経口維持加算・退所時情報提供加算

・経口移行加算

・所定疾患施設療養費

・口腔衛生管理加算

・若年性認知症入所者受入加算

・認知症情報提供加算

・初期加算

・入退所前後訪問指導加算

・療養食加算・入退所前連携加算

・外泊時費用

診断書等文書作成の依頼
関係諸機関や老人ホーム申込み時に提出を必要とされる、医師による診断書作成を実費で受け賜わることができますが、内容によっては医療機関の専門医による作成が妥当と判断する場合もございます。

【文書作成料金一例：税別】☐ 病院専用様式による診断書・・・・・・・・・２，０００円☐

老人福祉施設入所又は申請時の診断書・・・・５，０００円☐

成年後見人申立時の診断書・・・・・・・・・５，０００円※その他は、必要時に担当職員にご相談の上、料金をご確認下さい。

介護保険負担限度額認定の申請について要介護認定に該当されている方が介護保険施設サービスを利用するとき、一定の要件に該当すると食費・居住費（滞在費）にかかる負担額が軽減されます。
【要件とは】① 世帯の全員（世帯を分離している配偶者を含む。）が住民税非課税であること② 下表の保有預金上限額を超えていない方
単
第２段階

身夫婦

６５０万円

１，６５０万円

第３段階① (年金収入等 80～120 万円以下)

５５０万円

１，５５０万円

第３段階② (年金収入等 120 万円以上)

５００万円

１，５００万円(年金収入等 80 万円以下)※年金収入等とは、公的年金等収入金額（非課税年金を含む）＋その他の合計所得金額【申請先】
住民票がある市町村 介護保険課【持参するもの】（1） 介護保険被保険者証（2） 利用者（申請者）・配偶者の印鑑（3） 通帳等の写し（利用者・配偶者）
銀行名、支店名、口座名義人、口座番号が分かる部分、申請日から 2～３ヵ月以内の最終残高が分かる部分の写しの他、通帳等を複数所有している場合は、その全ての提示が求められます。
【ご注意】
・役所で申請した月の初日から有効となります。したがって利用開始後の翌月に申請された場合、前月利用分が減額対象外（標準額）になりますのでお気をつけください。
・年１回（６～７月）見直しの申請手続きが必要です。

個人情報保護方針と情報閲覧・開示
当施設は、施設サービス計画に基づいて、看護、医学的管理下における介護及び機能訓練等を受けていただけるよう日々努力を重ねております。「利用者の個人情報」につきましても適切に保護し管理することが非常に重要であると考えており、そのため個人情報保護方針を定めて確実な実行に努めております。詳細は、玄関先の掲示版をご覧ください。
また、ご自身の介護・看護等サービス記録の閲覧や複写をご希望の場合、実費負担で交付することが可能でございます。

入所前のご契約についてご入所する前に契約を締結させることが必要となります。
利用開始前に施設において入所に向けた打合せをとともに、次の書類を作成します。
１．利用約款
２．重要事項説明書
３．入所自確認事項書
４．CS セット利用申込書と口座振替依頼書（当苑通所サービス利用者を除く）
５．預金口座振替依頼書 （当苑通所サービス利用者を除く）

お問い合わせ
介護老人保健施設

月形緑苑支援相談課

電話：０１２６(５３)２３８６（直通）対応時間：９：００～１７：００
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