J.運輸安全委員会
要区分 請
番号 番号

J01

J01

J01123

区分

2020年 総合安全要請
新規・
継
続要請事項

要請理由

備考

運輸安全委員会の体制「福知山線列車脱線事故」の事故調査問題を契機に立ち上がった「業務継 改善有識者会議（懇談
昨年の話し合い（2018年6月）以降、この1年間の動きについてお聞かせ願いたい。
続 会）」並びに「業務改善アクションプラン」について、その後の経過を明らかにすること

運輸安全委員会の体制

運輸安全委員会は、国土交通省から完全に独 運輸安全委員会の主張は理解しているが、それでもやはり公的機関として中立・独立を確立した機関とすること。そ 保するには私たちの主張があるべき形であると考える。
継2020年要請理由のために、運輸安全委員 また航空事故・重大インシデントの認定は国土交通省航空局が法令に基づき実施してい 追加
続会独自で職員を採用し、 るが、求められる事故調査の独立性を鑑みると、国土交通省航空局ではなく運輸安全委人事面で完全に独立する 員会が認定についての判断を行うべきである。
こと

運輸安全委員会の体制

事故調査体制を充実させるため、航空事故調査官を専門職として長年従継 事させる制度を確立させ 航空事故調査官は一朝一夕に育つものではなく、能力と経験を有した貴重な人材を長く続 ると共に、事故調査の専 活用できるよう、委員会として何らかの方策が必要と考える。
門教育を受けた上で事故調査活動に従事させることJ.運輸安全委員会

2020年 総合安全要請"近年の航空事故は、複雑な要因が絡み合って発生する「システム性事故」と認められる

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運輸安全委員会の体制

航空会社出身の運航乗 ものが増加しており、運航現場や整備現場の実態に精通している事故調査官の必要性が継 務員や整備士等を航空 高まっている。ここ数年、民間からの操縦士や整備士を調査官として採用していることに関しては高く評価しているが、今後も継続的な採用が望まれる。 事故発生から事故調査報
続 事故調査官として採用し、体制の増員を図ること 告書の公表までの時間的な目標を1年としているが、実態として厳しい状況がうかがえる。
そのことからも、事故調査官を増員して体制の強化が必要である。"

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航空事故においては、故意による犯罪行為の存在が明らかにならない限り、 "英国や米国などでは、故意または明らかな犯罪行為の存在が認められない限り、警察は現場保存などで事故調査に協力する体制になっている。一方、日本では、「覚書」の第2初期調査から調査終了 項に、航空事故調査委員会による事故調査が「捜査機関の行う犯罪捜査と競合しない場まで一貫して運輸安全委 合を除き、あらかじめ捜査機関の意見をきき、事故調査が犯罪捜査に支障をきたさないよ
事故調査のあり 継 員会が事故調査を行うこ うにするものとする」（趣旨）と、犯罪捜査が事故調査に優先することが明文化されている。
1
方続 と。そのため昭和47年に この記述が我が国において事故調査に対して犯罪捜査が優先されている一番大きな原警察庁との間で締結され 因となっている。 第2項に「事故が犯罪によって引き起こされたとの判断が公正に下されない限り、運輸安全委員会が航空事故調査を専任する。もし事故が犯罪によって引き起た「航空事故調査委員会 こされたとの判断が下された場合は、警察が主要な調査機関になる」旨の文言に変更す
設置法案に関する覚書」 ること。"（以下「覚書」）を改訂す
ること

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事故調査の実施にあたり、運航実態と事故調査に精通した運航乗務員の知見を活用するため、公事故調査のあり 継
諸外国においては、事故調査機関に所属する現役のエアラインパイロットが調査を行って2的制度として各社の現役 いる。（月に数日）同様の制度が日本で導入できない理由は無いのではないか。
方続
運航乗務員を事故調査に参加させる制度を導入するよう環境を整備すること

J.運輸安全委員会

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事故調査については、航航空機使用事業等、小型飛行機やヘリコプターを運航している企業には中小零細企業が空法のみならず労働基準 多く、事故の背景には労働環境や運航環境の問題が内在する場合がある。そのようなこと
法および労働安全衛生 から、事故の原因究明と再発防止については航空法だけではなく、労働基準法や労働安事故調査のあり 継 法等を考慮した事故調査 全衛生法などの観点から見た事故調査が必要不可欠である。技術的問題だけでなく、人3方続 を行うこと。特に航空機使 間の能力の限界を正確に認識して適切な規制を行うことは、ICAOがFatigue Risk用事業等の会社が係わ Management Systems （FRMS）を推し進めていることからも明らかである。事故調査機関として、組織の管理体制や監督官庁の規制・指導の在り方まで踏み込んだ調査と安全勧る事故に関しては留意す 告が必要である。
ること

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事故調査機関の科学性 現在の航空事故調査の国際基準となっている国際民間航空条約第13付属書には、「航と公正さを保持するため 空における事故調査の唯一の目的は、同種の事故の再発防止にある」と明記されている。に、運輸安全委員会は国 ところが我が国においては、その精神並びに考え方が、国民のみならず政府においても未民に対して常に門戸を開 だ十分に理解されていない。航空事故の事故原因が複雑な要因が絡み合って発生する事故調査のあり 継「システム性事故」の度合いを高めている中で、直近の当事者のみの過失を追及するよう4
き、「責任追及よりも事故 な風潮が社会にあっては、再発防止のための真の事故原因究明には大きな支障があり、方続の再発防止が一番の国 結果、同種の事故が再発して国民の利益および生命、安全を大きく損なうことになる。国民の利益」という考えを広 際民間航空条約の精神を広く一般にも浸透させるよう、運輸安全委員会としても積極的めるために、安全に対す に取り組むべきである。同種の活動は微力ではあるが航空安全会議も継続していく考えである。
る啓蒙活動を行うこと

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事故調査に関わる情報開示について、運輸安全 "国民の関心が高い事故及び重大インシデントについて、マスコミ報道等では発生当初よりかなり詳細な内容が報道されている。調査中の事例に対するマスコミ等への過度な情報委員会としての考え方を 開示は、事故調査の弊害になると私たち航空安全会議は危惧している。諸外国で行われ明らかにすること。また、 ている通り、専門知識と教育を受けた報道官を配置し、マスコミ対応を一元化するべきで事故調査のあり 継5事故調査に関する情報を ある。 2016年2月23日に新千歳空港で発生したJAL3512便（ボーイング737-800）の方
続
公表する際には、事故調 緊急脱出に関しては、「機長が停止したエンジンを再始動した際に爆発した」などという事査及び情報提供に関する 実に反した内容がマスコミ報道されている。航空事故において乗員が刑事罰に問われる土壌がある中で、このような事実に反する報道が一方的に発信されている現状は問題で専門知識を有する報道 ある。"
官により行うこと2020年 総合安全要請

J.運輸安全委員会

事故調査のあり方

2020年 総合安全要請
航空事故、重大インシデントに認定された事象のみが事故調査の対象となるが、昨今発生したインシデント等について、現場の実感として詳細な調査分析が必要と考えられる
新
ケースについて重大インシデントと認定されなかったり、逆に重大インシデントと認定された2020年新規要請
事故調査を行う対象に関する基準を改めること
事案について、実質的に重大な事例とするほどの事案であったか疑問が指摘される。運
規輸安全委員会として再発防止の為、調査・分析を行うべき事象が見過ごされているのであれば問題である。

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「覚書」第3項、「捜査機 ざるを得ないのは、警察庁との覚書第3項に「捜査機関から航空事故調査委員会委員長関から航空事故調査委 等に対し、航空事故の原因について鑑定依頼があったときは、支障のない限りこれに応じ員会委員長等に対し、航 るものとする」との規定がある為である。単なる省庁間の取り決めに過ぎない「覚書」が、運輸安全委員会設置法などの法律、ひいては国際民間航空条約第13付属書という国際条
空事故の原因について鑑 約を蔑ろにしている我が国の現状は国際標準から大きく逸脱している。嘱託鑑定など警察
定依頼があったときは、 による捜査が優先されている現状は、安全性の向上を享受するという国民の利益を阻害
航空事故の刑継 支障のない限りこれに応 していると言わざるを得ない。 日本航空123便事故、JR西日本の福知山線事故、港区エ1 事裁判における続 じるものとする」とあるが、 レベーター事故など、多くの事故の被害者からは「警察が事故調査に係わることにより、事嘱託鑑定今後については刑事裁判 故の真相も究明されず、再発防止にも役立っていない」との声が多く出されている。 警察からの嘱託鑑定に応じないようにするのは、覚書の改定以前に委員会の判断で実行可能等の場において、運輸安 であると考える。しかしながら2013年の答弁では、「現状では事故調査報告書を丸々『鑑全委員会としてどの様な 定書』して捜査当局に提出している。」ということであった。2011年の答弁では、「今後につ対応を行うのか明らかに いては事故の事実関係の部分のみを鑑定書として提出し、事故調査報告書の内容をそのまま提出することはしない」という方向性を明らかにしたが、現状は2011年の状態に後すること"航空事故における刑事裁判の際、運輸安全委員会が捜査当局からの鑑定依頼に応じ退してしまっている。"

J.運輸安全委員会

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2020年 総合安全要請

航空事故の刑裁判所からの命令以外
継2 事裁判におけるで、嘱託鑑定に応じない
続
嘱託鑑定こと1 事故の再調査"航空安全会議としては、国際民間航空条約第13付属書の精神に則り、事故調査報告書が刑事裁判の証拠として取り扱われることは認められない。しかしながら我が国の法体系においては、裁判所からの命令により、事故調査報告書が刑事裁判の証拠として採用される手続きが存在する。であるならば、捜査当局からの嘱託鑑定という形であっても、運輸安全委員会自らが事故調査報告書を法廷の場に差し出すことは、国際民間航空条約の精神にも反する行為であり、行うべきではないと考える。 法廷の場では、嘱託鑑定書として証拠採用された事故調査報告書についても、作成者による真正証明と共に内容が反対尋問にも耐えうることが証拠採用の条件となるが、実際にはその調査内容の真偽判定はほとんど行われないのが通例である。 これまでのところ、裁判所からの命令で事故調査報告書が証拠採用された事例は無いと認識しているが、裁判所からの命令により証拠採用された場合には、事故調査報告書の内容について法廷の場で論ずる機会が少なからず必要であると考える。 事故調査報告書は推定原因の羅列であり、刑事責任追及に必要な真実性の精度とは異なる基準で作成されているにもかかわらず、これがそのまま真実であるかのごとく刑事裁判の証拠として扱われることは、航空安全会議として到底認められない。 2009年に発覚した、運輸安全委員会による「JR西日本福知山線列車脱線事故に係わる情報漏洩」については、事故調査がそのまま犯罪調査に直結していることが背景にあると有識者からも指摘されている。運輸安全委員会の委員自らが事故当事者と接触して調査情報を漏洩したり、報告書の内容を当事者に有利なように修正したりしたことは、運輸安全委員会という組織のみならず、「事故調査」に対する信頼を著しく傷つけるものであり到底許されるものではないが、裏を返せば「事故調査報告書」というものが実質的に刑事裁判に利用されていることの証明とも言える。"

事故調査の過程で出された疑問や問題点の指摘に対して、科学的な検討がなされず、あるいは指摘に対して沈黙のまま調査を完了した場合、もしくは事故調査報告書が発表され運輸安全委員会設置法 た後に、事故原因に関連する現象・物質の発見や新たな証言、あるいは科学技術の進歩に事故調査における再調 によって新たな解明手法が発見・開発される等の場合は、国際民間航空条約 第13付属査の制度を制定するよう 書5.13の視点による再調査の制度を法的に確立することが必要である。運輸安全委員会取り組むこと。また将来の 運営規則第4条には「事故等調査の再開」について明記されているが、あくまで運営規則継であり、明確な法令上の規定ではない。また再調査を行うかどうかの判断についても委員再調査に対応できるよう 会の裁量に任されており、欧米各国の制度と比較すると大きな差があることは否定できな
続
文書管理規定を見直し、 い。この現状を改善し、国際民間航空条約の趣旨に則り、再調査を行うべき基準が運輸事故調査において収集し 安全委員会設置法に明文化されなければならず、委員会としてもそれに向けて取り組んた資料および証拠物件は で頂きたい。1971年7月に起きた全日空機と自衛隊機との空中衝突事故（いわゆる雫石事故）については、2006年8月に事故機の機体の一部が墜落現場から発見されている。
永久保存とすること
事故発生が35年の経過した後にも新たに残骸が発見されることもあるわけで、再調査に対応するためにも現行の10年という文書管理規定を見直すことは必須であると考える。

J.運輸安全委員会

2020年 総合安全要請

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日本航空123便事故
事故調査に関わ 継 （1985年8月12日）につ
1
る継続懸案等 続 いて徹底した再調査を行うこと

1. 運航乗務員の酸素マスクに関する会話の事実誤認 2. 他の急減圧事故との顕著な食い違い 3. 急減圧が人体に及ぼす影響 4. CVR解読内容の見直し 5. 捜索救難活動における生存者の証言との重大な食い違い 6. 残骸回収の能力と必要性 以上の観点を踏まえた再調査が必要である。

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日本航空706便事故
事故調査に関わ 継 （1997年6月8日）につい2
る継続懸案等 続 て徹底した再調査を行う
こと

1. 事故原因における重大な事実誤認 2. 水平安定板の動き 3. 操縦桿が感知する力（CWS） 4. 操縦桿の位置（CCP）の記録 5. 自動操縦装置がOFFとなったタイミング 6. ス
ポイラー（抵抗板）の展開とピッチアップとの関連性 7. THROTTLE（推力調整器）及び水平安定板（STAB）の動き 8. 自動操縦装置の耐空性 9. PIOについて 10. シミュレーター
での再現性について 11. ピッチ変動の数値解析概要について 12.「自動操縦装置のオーバーライド」の定義 以上の観点を踏まえた再調査が必要である。

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航空大学校帯広分校所
属 ビーチクラフト式A36型JA4215 山腹への衝事故調査に関わ 継3
突事故（2011年7月28る継続懸案等 続日）について、同種事故再発防止の観点から疑問点を明らかにすること

VFRでの飛行中に「何らかの理由」により雲に入ったことが事故原因として挙げられているが、その「理由」については「本人死亡のためその意図を明らかにすることはできなかった」と事故調査報告書には書かれている。しかしながら、その「理由」を解き明かすことが本件事故においては最も重要なことである。本件事故は自機の位置を誤認したことが事故原因の一つであると言える。通常、訓練機がこのような訓練空域を飛行する場合には、VFRといえどVORまたはADF等の無線航法援助施設を使用し、クロスチェックをしながら自機の位置を確認するのが一般的である。しかしながら、事故調査報告書ではこの点に関してはほとんど考察されていない。BIF（基本計器飛行訓練）を当該事故機は山間部を含む訓練
空域で実施していた。何故その訓練空域を使用しなければならなかったのかという点については、考察が不十分であると言わざるを得ない。訓練空域が限られているという問題や航空路等の制約、遠方の訓練空域を使用すると燃料費等が増加するなど、気象条件以外の要因があったのではないか。

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全日空1831便重大インシデント（2017年1月19
事故調査に関わ 継4日）について、同種事例
る継続懸案等 続再発防止の観点から疑問点を明らかにすること

報告書は以下の点においての考察が不十分であると考える。貴委員会のお考えをお聞かせ願いたい。 1. 新千歳空港の除雪状況に関して。 2. 滑走路面状況の確認及び路面状況の公表の頻度に関して。 3. 先行便のパイロットからのブレーキングアクションの報告はどうであったのか。 4. 当該機の性能を考えると、制動開始を遅らせなければ滑走路終端のB2に到達する手前で停止してしまうと推測される。プロペラ及びPLの位置にかかわらず、制動開始を遅らせるのはパイロットとして当然のことと考えるがいかがであろうか。 5. 管制官からの指示や前後のトラフィック状況が乗員の判断に影響を与えた可能性は無いのか。
6. 事故当時の当該機のアンチスキッド･システムは本当に正常に作動していたのか。