介護老人福祉施設重要事項説明書
１．事業者（１）法人名社会福祉法人 報徳会（２）法人所在地
青森県黒石市大字赤坂字池田１３６番地（３）電話番号
０１７２－５３－３３２５
２．事業所の概要（１）事業所の種類
指定介護老人福祉施設(青森県指定 第 0270400088 号)（２）事業所の名称
黒石特別養護老人ホーム（３）事業所の所在地 青森県黒石市大字赤坂字池田１３６番地（４）電話番号
０１７２－５３－３３２５
３．居室設備の概要（１）居室等の概要
当施設では以下の居室・設備をご用意しています。入居される居室は、原則として４人部屋ですが、個室など他の種類の居室への入居をご希望される場合は、その旨お申し出下さい。(但し、利用者の心身の状況や居室の空き状況によりご希望に沿えない場合もあります｡)
居室･設備の種類

室数

備

個室（１人部屋）

１０室

トイレ、洗面台、チェスト、ｼｮｰﾄ用居室含む

２人部屋

２室

トイレ、洗面台、チェスト２人部屋

５室

４人部屋

９室

合２６室

計考
食堂

１室

機能訓練室

１室

[主な設備機器]
上下肢滑車、平行棒、階段トイレ、洗面台、チェスト、ｼｮｰﾄ用居室含む

浴

2室

機械浴・特殊浴槽

トイレ、洗面台、チェスト、私物庫

静 養室

室2室

※ 上記は、厚生省が定める基準により、指定介護老人福祉施設・短期入所生活介護事業所に必置が義務づけられている施設・設備です。この施設・設備の利用にあたって、利用者に特別にご負担いただく費用はありません。
☆ 居室の変更
利用者から居室の変更希望の申し出があった場合は、居室の空き状況により施設でその可否を決定します。また、利用者の心身の状況により居室を変更する場合があります。その際には、利用者やご家族等と協議のうえ決定するものとします。
☆ 居室に関する特記事項：トイレ､洗面台は各居室内に設置されています。
４．当事業所が提供するサービス概要（料金については、別表２、サービス体制については、別表３）
当施設では、利用者に対して以下のサービスを提供します。
① 食事（但し、食材料費は別途いただきます｡）
・ 当 施設 では、栄 養士の立てる献 立 表 により、栄 養 並びに利用 者 の身体の状 況および嗜好を考慮した食事を提供します。
・利用者の自立支援のため離床して食堂にて食事をとっていただくことを原則としています。
(食事 時間)
朝食：7:30～ 8:30 昼食：12:00～ 13:00 夕食：18:00 ～ 19:00② 入浴・入浴又は清拭を週２回以上行います。
・寝たきりの方でも機械浴槽を使用して入浴することができます。
③ 排泄・排泄の自立を促すため、利用者の身体能力を最大限活用した援助を行います。
④機能訓練
・機能訓練指導員等により、利用者の心身等の状況に応じて、日常生活を送るのに必要な機能の回復又はその減退を防止するための訓練を実施します。
⑤ 健康管理・医師や看護職員が、健康管理を行います。
⑥ その他自立への支援
・寝たきり防止のため、できるかぎり離床に配慮します。
・生活のリズムを考え、毎朝夕の着替えを行うよう配慮します。
・清潔で快適な生活が送れるよう、適切な整容が行われるよう援助します。

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⑦ 貴重品の管理
利用者の希望により､代行管理サービスをご利用いただけます。詳細は、以下のとおりです。
○管理する金銭の形態：施設の指定する金融機関に預け入れている預金○お預かりするもの：上記預貯金通帳と金融機関へ届け出た印鑑、有価証券、年金証書○保管管理者：施設長○出納方法：手続きの概要は以下のとおりです。
・預金の預け入れ及び引き出しが必要な場合､備え付けの届出書を保管管理者へ提出していただきます。
・保管管理者は上記届け出の内容に従い、預金の預け入れ及び引き出しを行います。
・保管管理者は出入金の都度､出入金記録を作成し､その写しを利用者へ交付します。
⑧レクリエーション、クラブ活動
利用者の希望によりレクリエーションやクラブ活動に参加していただくことができます。
利用料金：材料代等の実費をいただきます。
⑨利用料金のお支払い方法
料金・費用は、１ヶ月ごとに計算し、翌月に交付します請求書到達後に以下の方法でお支払い下さい。
（１ヶ月に満たない期間のサービスに関する利用料金は、利用日数に基づいて計算した金額とします。
）⑦から⑨については、別表１
ア.コンビニ支払（お支払期日：毎月末日まで）
イ.指定口座への振り込み
東奥信用金庫 黒石支店 普通預金 N0.1096849（お支払期日：毎月末日まで）
ウ. ご指定の口座からの引落（毎月 20 日：土日祝日の場合は翌営業日）※月額の費用及び利用料等は、関連法令等の改正された場合、改定されます。
（５）入所中の医療の提供について医療を必要とする場合は､利用者の希望により､協力医療機関において診療や入院治療を受けることができます。(但し､協力医療機関での優先的な診療・入院治療を保証するものではありません。また､協力医療機関での診療･入院治療を義務づけるものでもありません｡)
５．施設を退所していただく場合
利用者は、介護サービス基本契約に基づく契約の解除、解約等による契約の終了がない限り、介護サービス基本契約に定めるところに従い事業者が提供する介護サービスを利用することができます。
以下の事由に該当するにいたった場合には、介護サービス基本契約は終了し、利用者に退所していただくことになります。
①要介護認定により利用者の心身の状況が自立又は要支援と判断された場合②事業者が解散した場合､破産した場合又はやむを得ない事由によりホームを閉鎖した場合③施設の滅失や重大な毀損により､利用者に対するサービスの提供が不可能になった場合④当施設が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合⑤利用者から退所の申し出があった場合(詳細は以下アをご参照下さい｡)⑥事業者から退所の申し出を行った場合(詳細は以下イをご参照下さい｡)
ア 利用者からの退所の申し出(中途解約･契約解除)
契約の有効期間であっても、利用者から当施設からの退所を申し出ることができます。その場合には、退所を希望する日の 14 日前までに解約届書をご提出ください。ただし、以下の場合には、即時に契約を解約・解除し、施設を退所することができます。
・介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合・利用者が入院された場合・事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める介護福祉施設サービスを実施しない場合
・事業者もしくはサービス従事者が守秘義務に違反した場合・事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失により利用者の身体・財物・信用等 を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合
・ 他の利用者が利用者の身体･財物･信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合において､事業者が適切な対応をとらない場
合イ 事業者からの申し出により退所していただく場合(契約解除)
以下の事項に該当する場合には､当施設からの退所していただくことがあります｡
・利用者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合・利用者による、サービス利用料金の支払いが遅延した場合は、催告させて頂きます。相当期間を定めた督促にもかかわらず、これが支払われない場合
・ 利用者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、

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又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合・利用者が連続して、３ケ月を超えて病院又は診療所に入院すると見込まれる場合もしくは入院した場合
ウ 契約終了に係る援助利用者が当施設を退所する場合には､利用者の希望により､事業者は利用者の心身の状況､置かれている環境等を勘案し､円滑な退所のために必要な以下の援助を利用者に対して速やかに行います｡
・適切な病院もしくは診療所又は介護老人保健施設等の紹介
・居宅介護支援事業者の紹介
・その他保健医療サービス又は福祉サービスの提供者の紹介
６．苦情の受付について(１)当施設における苦情の受付
当施設における苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
○苦情受付窓口
中村公生○受付時間
毎週月曜日～金曜日 ８:３０ ～ １７:００
また、苦情受付ボックスをホールに設置しています。
(２)行政機関その他苦情受付機関
当事業所以外に、お住まいの市町村及び青森県国民健康保険団体連合の相談・苦情窓口等に苦情を伝えることができます。
①黒石市健康福祉部介護保険課
０１７２－５２－２１１１(内線 ５２５、５２６)②青森県国民健康保険団体連合会（苦情処理委員会）
０１７－７２３－１３３６③青森県運営適正化委員会
０１７－７３１－３０３９
７．利用者の健康管理について(１)利用者は、一般的に加齢に伴い、誤嚥、転倒、骨折、皮膚の損傷・内出血のリスクを高まっている状態です。
(２)利用者の病状が急変した際に、ご家族のお住まいが遠方の場合や連絡が取れない場合、ご臨終に間に合わない場合があります。
(３)医療機関への受診が必要となった際に、ご家族に連絡がつかなかった場合には、医療機関への受診、手続、移送（搬送）については、当事業所・施設に一任していただきます。
８．衣類の廃棄処分について嘔吐・下痢等により衣類が汚損した場合には、感染予防のため、当施設・事業所の判断により、当該衣類を廃棄処分させていただきます。
９.損害賠償について
当施設において、事業者の責任により利用者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を賠償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします。ただし、その損害の発生について、利用者に故意又は過失が認められる場合には、利用者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、事業者の損害賠償責任を減じる場合があります。
10．個人情報の利用目的について
当施設・当事業所における利用者の個人情報の利用目的は以下のとおりです。
(１)利用者への福祉・介護サービスの提供に必要な利用目的① 施設・事業所内部での利用目的
ア 施設・事業所が利用者等に提供する福祉・介護サービス
イ 福祉・介護に関する事務
ウ 福祉・介護サービスの利用にかかる施設の管理運営事務のうち次のもの
・利用の開始、終結等の管理・会計、経理・事故、緊急時等の報告・当該利用者の福祉・介護・医療サービスの向上② 他の福祉・介護事業者等への情報提供を伴う利用目的
ア 施設・事業所が利用者等に提供する福祉・介護サービスのうち・利用者にサービスを提供する他の事業者等との連携、照会への回答
・その他の業務委託
・利用者の診療等に当たり、外部の医師の意見・助言を求める場合・家族等への心身の状況説明
イ 福祉・介護事務のうち・事務の委託（一部委託含む）

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・保険審査支払機関へのレセプトの提出
・保険審査支払機関又は保険者からの照会への回答
ウ 損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等(２)上記以外の利用目的① 施設・事業所内部での利用に係る利用目的
ア 施設・事業所の管理運営業務のうち次のもの
・福祉・介護サービスや業務の維持・改善の基本資料
・施設・事業所等において行われる学生等の実習への協力
・施設・事業所において行われる事例研究等② 他の事業者等への情報提供に係る利用目的
ア 施設・事業所の管理運営業務のうち・外部監査機関、評価機関等への情報提供
11．サービス提供における事業者の義務当事業所では、利用者に対してサービスを提供するにあたって、次のことを守ります。
①利用者の生命、身体、財産の安全・確保に配慮します。
②利用者の体調、健康状態からみて必要な場合には、医師又は看護職員と連携の上、利用者から聴取、確認します。
③利用者に提供したサービスについて記録を作成し、５年間保管するとともに、利用者又は代理人の請求に応じて閲覧させ、複写物を交付します。個人情報として顔写真の準備と映像での記録が適切と判断された場合は写真撮影する場合があります。
④利用者へのサービス提供時において、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合には、連やかに主治医又はあらかじめ定めた協力医療機関への連絡を行う等必要な処置を講じます。
12．貴重品類、嗜好品類の扱いについて（１）貴重品類の保管管理
・お金、装飾品について一時お預かりをしています。尚、利用時に不必要な高額なお金などは、お預かりしておりませんので、ご注意下さい。
・ご持参される場合は、必ず職員へお申し出下さい。
（２）嗜好品類の保管管理
・食中毒予防の指導の下に、安全な給食を提供すること、利用されている方々の嗜好品類（生鮮食品）については、施設において保管管理をし安全面に配慮する。
・ご持参される場合は、必ず職員へお申し出下さい。
※この重要事項説明書は、厚生省令第３９号（平成１１年３月３１日）第４条の規定に基づき、利用申込者またはその家族への重要事項説明のために作成したものです。
年月日
当事業所の指定介護老人福祉施設にあたり、利用者に対して利用に係る重要な事項を説明しました。
【事業者】〒036-0537
青森県黒石市大字赤坂字池田 136 番地
社会福祉法人報徳会
理事長 中村 裕可子【説明者】
所属職名氏名印
上記の内容の説明を受けました。
（乙）利用者氏名
署名代行者氏名
署名代行の理由（
身元保証人氏名後見人等氏名4印
印）
印印