アメリカ高校留学プログラム
申し込み案内HUB REGISTRATION

2STEP 1
STEP 1: HUB REGISTRATION
Start > Register
STEP 1: Please choose wether you are applying as a host family to host a「go abroad to the U.S.A」を選択してください。
student or as a staff/contractor and enter the code displayed. Fields marked with 画面に描かれている文字の列を読み取り、同じ文字列を下の欄に入力し、* are required.
Submitをクリックしてください。

Information
この申し込みフォーマットは間違いのない様、十分に注意してご入力ください。
また、選択肢でない部分は全て英語で記入してください。
You need an account to apply online. Please fill out the following form to ＊のついた質問は必須です。
使用できる文字には、以下の制限があります。英文字・半角英数字(ASCII文
register.
Fields marked with * are required. Please don't use space or any special 字)が使用できます。
以下の文字は使用できません。
chars.
\ ~ $ / : , ' ; * ? " < > | ` [ ] = + . @ ( ) # % ^ 空白
Only the characters a-z, A-Z, 0-9, ., -, _ are allowed.
(ハイフン - で始まる文字列は不可)(数字のみでの設定は不可)STEP 2User name
ユーザー名作成
Note that your username will be visible to other users of the Hub! Please 学校の環境内で使用できるな適切なユーザー名を選択してください。
choose one that is appropriate for a workplace or school environment.
例）YamadaHanako2000
First name

名（ローマ字でご入力ください）例）Hanako

Middle name

（未回答で結構です）

Last name

性（ローマ字でご入力ください）例） Yamada

Nick name（未回答で結構です）

Sex

性別
Male 男性
Female 女性

Email address
Confirm Email address

e-mailアドレス（パソコン）
e-mailアドレス再確認

Date of birth

生年月日（西暦でご記入ください）例）2000年1月25日 → 01/25/2000 (月/日/年)

Weight（未回答で結構です）

Weight Unit

（未回答で結構です）

Height（未回答で結構です）

Height Unit

（未回答で結構です）

Physical Address Line 1

住所の市区町村より以下

Physical Address Line 2（未回答で結構です）

Country of residence

居住国

Physical Zip

郵便番号

Physical City

住所の市区町村State/Region

地方（関東地方、関西地方など）を選択してください。

Timezone

時間帯
日本の場合は「(GMT +9:00) Osaka, Sapporo, Tokyo」を選択してください。

Different Mailing Address（未回答で結構です）

Home phone

自宅電話番号
国番号(+81)をつけ、頭の0を削除
例）03-5555-5555 → +81-3-5555-5555

Fax

ファックス (ない場合は空白のままにしてください)

Cell phone

携帯電話番号
国番号(+81)をつけ、頭の0を削除
例）080-1111-1111→ +81-80-1111-1111

Work phone

勤務先電話番号 (ない場合は空白のままにしてください)

Work phone extension（未回答で結構です）

Password

パスワード

Password Confirmation

パスワード再確認

Send password?
Yes, send my password in an email

パスワードをe-mailアドレスに送信

3

STEP 2
Welcome to PAX-Program of Academic Exchange

Log in Information

click here to log in

SSL

ABOUT SSL CERTIFICATES

Start > Register[ step 1 ] >> [ step 2 ] >> [ step 3 ]Information:
You need an account to apply online. Please fill out the following form to register.
Fields marked with * are required. Please don't use space or any special chars.
Only the characters a­z, A­Z, 0­9, ., ­, _ are allowed.

Sorry, this form needs corrections.
1.

Please see the items marked below.

Registration
User name*Note that your username will be visible to other users of the Hub! Please choose
one that is appropriate for a workplace or school environment.
nobitanobi
is required

First name*

Nobita*Nobi

Middle nameLast name

Nick name

Sex

*

male
femaleEmail address*

nobitanobi@gmail.com
is required

Confirm Email address*

nobitanobi@gmail.com
is required

Date of birth*

08/07/2000
is required

WeightΔ

Weight Unit

Δ

HeightΔ

Height Unit

Δ

Physical Address Line 1*

2‑8‑4 Shibakoen, Mintao4

is required

Physical Address Line 2

Country of residence*

Physical Zip

*

Japan

105‑0011
is required

Physical City*

State/Region

*

Tokyo

Kanto
is required

Timezone*(GMT+9 00) Osaka, Sapporo, Tokyo

yes

Different Mailing Address

Please check if a different mailing address.

Home phone*+81‑3‑1111‑1111
is required

Fax

Cell phone+81‑80‑5555‑5555

Work phone

Work phone extension

Password*•••••••••••
Please choose a password.

Password Confirmation*•••••••••••
Please enter the password again to confirm.

Send password?

Yes, send my password in an email.
If you want to receive your password in an email, please check the checkbox above.

Brochure

Yes, send a brochure.
If you want to receive a brochure now and take the first step on the journey to an exciting newexperience, please check.

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5

STEP 1: Please choose wether you are applying as a host family to host a「go abroad to the U.S.A」を選択してください。
student or as a staff/contractor and enter the code displayed. Fields marked with 画面に描かれている文字の列を読み取り、同じ文字列を下の欄に入力し、* are required.
Submitをクリックしてください。

Information
この申し込みフォーマットは間違いのない様、十分に注意してご入力ください。
また、選択肢でない部分は全て英語で記入してください。
You need an account to apply online. Please fill out the following form to ＊のついた質問は必須です。
使用できる文字には、以下の制限があります。英文字・半角英数字(ASCII文
register.
Fields marked with * are required. Please don't use space or any special 字)が使用できます。
以下の文字は使用できません。
chars.
\ ~ $ / : , ' ; * ? " < > | ` [ ] = + . @ ( ) # % ^ 空白
Only the characters a-z, A-Z, 0-9, ., -, _ are allowed.
(ハイフン - で始まる文字列は不可)(数字のみでの設定は不可)STEP 2User name
ユーザー名作成
Note that your username will be visible to other users of the Hub! Please 学校の環境内で使用できるな適切なユーザー名を選択してください。
choose one that is appropriate for a workplace or school environment.
例）YamadaHanako2000
First name

名（ローマ字でご入力ください）例）Hanako

Middle name

（未回答で結構です）

Last name

性（ローマ字でご入力ください）例） Yamada

Nick name（未回答で結構です）

Sex

性別
Male 男性
Female 女性

e-mailアドレス（パソコン）
e-mailアドレス再確認

Email address
Confirm Email address
Date of birth

生年月日（西暦でご記入ください）例）2000年1月25日 → 01/25/2000 (月/日/年)

Weight（未回答で結構です）

Weight Unit

（未回答で結構です）

Height（未回答で結構です）

Height Unit

（未回答で結構です）

Physical Address Line 1

住所の市区町村より以下

Physical Address Line 2（未回答で結構です）

Country of residence

居住国

Physical Zip

郵便番号

Physical City

住所の市区町村State/Region

地方（関東地方、関西地方など）を選択してください。

Timezone

時間帯
日本の場合は「(GMT +9:00) Osaka, Sapporo, Tokyo」を選択してください。

Different Mailing Address（未回答で結構です）

Home phone

自宅電話番号
国番号(+81)をつけ、頭の0を削除
例）03-5555-5555 → +81-3-5555-5555

Fax

ファックス (ない場合は空白のままにしてください)

Cell phone

携帯電話番号
国番号(+81)をつけ、頭の0を削除
例）080-1111-1111→ +81-80-1111-1111

Work phone

勤務先電話番号 (ない場合は空白のままにしてください)

Work phone extension（未回答で結構です）

Password

パスワード

Password Confirmation

パスワード再確認

Send password?
Yes, send my password in an email
If you want to receive your password in an email, please check thecheckbox above.

パスワードをe-mailアドレスに送信「Yes」を選択してください

Brochure
Yes, send a brochure.
If you want to receive a brochure now and take the first step on thejourney to an exciting new experience, please check.

（未回答で結構です）
STEP 3Thanks for registering! Within the next minutes an email is sent to youremail address <<>> holding your account information.

登録ありがとうございます。数分以内に、e-mailアドレスにアカウント情報が送信されます。

6

STEP 3
STEP 3Thanks for registering! Within the next minutes an email is sent to youremail address <<>> holding your account information.

登録ありがとうございます。数分以内に、e-mailアドレスにアカウント情報が送信されます。左側の「click here to log in」か、もしくはトップページの「log in」
より、登録したユーザー名とパスワードでログインし、アプリケーション入力へと進んでください。

After receiving this email please click on the link to activate youraccount. Then you can login using your user name and your password.

E-mailに含まれているリンクをクリックし、アカウントを有効にしてください。 その後、ユーザー名とパスワードを使用してログインできます。

If you don't receive an email after some time, please check your spam
folder.

メールが届かない場合は、迷惑メールフォルダーを確認してください。

Please log in to enter your application.

申込書まで進むには、ユーザー名とパスワードを使用してログインしてください。

Welcome to PAX-Program of Academic Exchange

Log in Information

click here to log in

SSL

Start > Register[ step 1 ] >> [ step 2 ] >> [ step 3 ]Thanks for registering!
Within the next minutes an email is sent to your email address nobitanobi@gmail.com holding your account information.
ABOUT SSL CERTIFICATES

After receiving this email please click on the link to activate your account. Then you can login using your user name and your password.
If you don't receive an email after some time, please check your spam folder.

Please log in to enter your application.

EMAIL VERIFICATION© 2005­2016 eXchange Online Solutions

7

SHORT APPLICATION

8STEP 1

STEP 2

9

STEP 3

10

STEP 4
Welcome to PAX-Program of Academic Exchange

Login Information
Hello Nobita! You're logged in.
Last Login:2016­Dec­19 08:17:13 pm
click here to logout
Agent Contact
Organization: Laurasian Institution
Phone: +81-3-3712-6176
E­Mail: ayp@laurasian.org
Homepage:  www.laurasian.org/ayp

Short application > General Information
Information:
Please fill out this application form carefully in English and click on submit to save the changes.
Fields marked with * are required.
Exchange Program
I am interested in the following exchange programs:
Destination:*

United States Of America

Timeframe (date and duration):*

August 2017 ‑ January 2018*

public school*

English*Japanese

New email(s)1 new email(s) in your inbox
Do you need help?
If you have general programmaticquestions about an exchange or PAX
placement procedures, please email
admissions@pax.org
If you have questions about yourinsurance while abroad, please email
Insurance@pax.org
If you need help in using this systemor have encountered an error, please
don't hesitate to email
hubsupport@pax.org

Preferred Timeframe:

School Type:Max. tuition (only for private school):Max. tuition currency:

Language to speak abroad:
ApplicantNationality:

If nationality is not in the list please specify:

Do you have a dual nationality, if yes
please specify?

National Language/Native Language:

JapanesePrimary Language spoken in your home:

Japanese

City of Birth

*

Tokyo

Country of Birth

*

Japan

Hobbies/Interests*

Video games, baseball, drawing comics

Please describe your hobbies and interests.

Special Abilities*11

I am learning to play the recorder.

Please describe your special abilities.

Parents / Legal Guardians
I live with:
Mother*Yes
No

Mother has legal custodyyes
Please select if mother has legal custody.

Stepmother

*

Yes
No

Stepmother has legal custodyyes
Please select if stepmother has legal custody.

Father*Yes
No

Father has legal custodyyes
Please select if father has legal custody.

Stepfather

*

Yes
No

Stepfather has legal custodyyes
Please select if stepfather has legal custody.

Other legal guardian

*

Yes
No

Name of the other guardian

yes

Other guardian has legal custody

Please select if other guardian has legal custody.

Please list any other family members or
residents in your home (e.g. Siblings,
Grandparents, Aunts, Uncles, Cousins,etc.) If your parents are separated, pleasealso explain who you live with and how
often you live with them.

SchoolName of your school*

High School

12Street of your school*

House number of your school*

1‑1‑2 Oshiage, Sumida2
is required

Zip/Postal code of your school*

131‑0045
is required

City of your school*

Phone number your schoolTokyo+81‑3‑5555‑55555

Fax number of your school

School Email:

School Website:

Headmaster's First Name

Headmaster's Last NameCounsellor's First NameCounsellor's Last Name

Name of the teacher of the language youwant to speak abroadYears of this language attendance*

Last grade / mark in that language*3

B
is required

Last grade average*

B

Current class / grade*

10

Attending this school since year

*

2016

If you have attended schools other than theone mentioned above during the past three
years, please list their names, the dates
you attended them, and the reasons fortransferring.
Junior High School, 2013‑2016, graduation from junior high school

Please describe your other schools.

13Will you have graduated secondary school*
before your arrival abroad?

Yes
No

How and where did you get to know our program?
Web search:
My school's English teacher

Other:Have you applied at any other organisation*
as well?

YesNo

If yes, where?

*

Small

Parents/Guardian are informed about the *online application?

YesYour shirt size:

No

NoticeWe have read and understood the previous questions and by submitting the data today, we confirm that all answers were truthfully
given and statements were made correctly to the best of our knowledge. We acknowledge that submitting incorrect or false information
may result in rejection of your application or the termination of our exchange program in a foreign country.
NoticeAfter you submit this form and complete all sections of the short application, a member of our staff will review your materials andcontact you in regard to the next step in the application process.
Please click on “Checklist” under “Short Application” on the menu bar to see what materials you have left to complete.

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14

GENERAL INFO
Information:
Please fill out this application form carefully in English and click on
submit to save the changes. Fields marked with * are required.

はじめに
この申し込みフォーマットは間違いのない様、十分に注意してご入力ください。
また、選択肢でない部分は全て英語で記入してください。
＊のついた質問は必須です。

Exchange Program
Destination

留学先「United States of America」を選択してください

Timeframe (date and duration)

留学期間「August 2017 - June 2018」を選択してください

Perferred Timeframe
School Type

（未回答で結構です）
学校形態「public school(公立)」を選択してください

Max. tuition (only for private school):（未回答で結構です）

Max. tuition currency:（未回答で結構です）
留学先で勉強する言語「English」を選択してください

Language to speak abroad

ApplicantNationality
If nationality is not in the list please specify

国籍を選択してください(二重国籍をお持ちの場合は、ビザを申請する際に使用するパスポートに記載されている国籍を選択してください)

Do you have a dual nationality, if yes please specify?

該当する国籍が選択肢にない場合はこの欄に国名をご記入ください
二重国籍をお持ちの方は"Nationality"の欄に記入したものでない方の国籍をこちらにご記入ください

National Language/Native Language

第１言語(母国語)を選択してください

Primary Language spoken in your home
City of Birth

ご家庭で使われている言語を選択してください
パスポートに掲載されている本籍(市町村)を記入して下さい(日本国籍でない場合は出生地をご記入ください)

Country of Birth

出生国

Hobbies/Interests

趣味

Special Abilities

特技

Parents / Legal Guardians
I live with:

同居している家族について

Mother

母 と同居している (YesかNoを選択してください)

Mother has legal custody（未回答で結構です）

Stepmother

義母と同居している (YesかNoを選択してください)

Stepmother has legal custody（未回答で結構です）

Father

父と同居している (YesかNoを選択してください)

Father has legal custody（未回答で結構です）

Stepfather

義父と同居している (YesかNoを選択してください)

Stepfather has legal custody（未回答で結構です）

Other legal guardian

その他の保護者と同居している (YesかNoを選択してください)

Name of other guardian（未回答で結構です）

Other guardian has legal cutody（未回答で結構です）
同居しているその他の家族（兄弟姉妹、祖父母、伯父、伯母、甥、姪など）をPlease list any other family members or residents in your home (e.g.
Siblings, Grandparents, Aunts, Uncles, Cousins, etc.) If your parents are ご記入ください
separated, please also explain who you with and how often you live with (両親が別居している場合は、どなたと同居しているのか、またどのくらいの頻度で同居しているのかをご記入ください)
them.

15

SchoolName of your school

学校名

Street of your school

学校住所の市区町村より以下House number of your school

学校住所の番地

Zip/Postal code of your school

学校住所の郵便番号

City of your school

学校住所の市区町村

Phone number of your school

学校の電話番号 （未回答で結構です）

Fax number of your school

学校のファックス番号 （未回答で結構です）

School Email

学校のメールアドレス （未回答で結構です）

School Website

学校のホームページ （未回答で結構です）

Headmaster's First Name

校長先生の名 （未回答で結構です）

Headmaster's Last Name

校長先生の姓（未回答で結構です）

Counsellor's First Name

担任の先生の名 （未回答で結構です）

Counsellor's Last Name

担任の先生の姓 （未回答で結構です）

Name of the teacher of the language you want to speak abroad

英語教員の氏名 （未回答で結構です）

Years of this language attendance

英語学習期間Last grade / mark in that language

直近の英語の成績

Last grade average

直近の成績平均

Current class / grade

現在の学年

Attending this school since year

何年からこの学校に通っていますか？(西暦でお答えください)

If you have attended schools other than the one mentioned above
during the past three years, please list their names, the dates you
attended them, and the reasons for transferring.

過去３年間 の間に上記以外の学校に通っていた場合はその学校名、通学期間(日付)、また転校された理由をご記入ください

Will you have graduated secondary school before your arrival abroad?

渡米前に高校を卒業されますか？ (YesかNoを選択してください)

How and where did you get to know our program?

どこで、またどのようにしてこのプログラムを知りましたか？

Web Search

ネット検索 (該当する場合はチェックしてください)

Other:

その他の方法(ネット検索以外)で知ったという場合はこちらにご記入ください

Have you applied at any other organization as well?

他社の留学プログラムに応募しましたか？
上記の質問にYesと答えた場合、会社(運営期間)の名前とプログラムの名前をご記入ください

If yes, where?
Your shirt size

Tシャツのサイズ
あなたがこのプログラムへ応募することにご両親もしくは保護者は同意済み
Parents/Guardians are informed about the online application?
ですか？
告知 ー 私たちは上記の質問をよく読み十分理解した上で、このデータを受
Notice - We have read and understood the previous questions and by
領することにより、提供された全ての回答が正しく偽りのないものであるもの
submitting the data today, we confirm that all answers were truthfully
given and statements were made correctly to the best of our knowledge. と判断します。 万が一、間違った情報を提出したことが判明した場合、申請拒否やプログラム中断の可能性もあります。
We acknowledge that submitting incorrect or false information may
result in rejection of your application or the termination of our exchange
program in a foreign country.
Notice - After you submit this form and complete all sections of the shortapplication, a member of our staff will review your materials and contact
you in regard to the next step in the application process. Please click on"Checklist" under "Short Application" on the menu bar to see whatmateirals you have left to complete.

告知 ー このフォームを送信し、Short Applicationの全てのカテゴリーに回答していて頂いた後、こちらのスタッフがデータを精査し次の応募手順に関するご連絡を差し上げます。
メニューバーの”Short Application”の下にある"Checklist"をクリックし、未完了のデータがないかを確認してください。
全ての入力が完了したら、submitをクリックしてください

16

STEP 5
ご両親の情報をそれぞれ入力して頂きます。
編集したい方のお名前を選択し、submitをクリックすると入力画面に移りますので、必要な情報を入力してください。
入力完了後、再度submitをクリックするとこの画面に戻ります。
続けて、次の方の編集をする際は同様の手順で行ってください。
ご両親全ての情報の入力が完了したら、Continue to the next formを選択し、submitで次のフォームへ進んでください。

Welcome to PAX-Program of Academic Exchange

Login Information
Hello Nobita! You're logged in.
Last Login:2016­Dec­19 08:17:13 pm
click here to logout

Short application > Parents
ParentRelationship to family:*

FatherLast Name:

*

Nobi

First Name:*

Nobisuke

Sex:

*

male

If you have general programmaticquestions about an exchange or PAX
placement procedures, please email
admissions@pax.org

Date of Birth*If you have questions about yourinsurance while abroad, please email
Insurance@pax.org

Age:

If you need help in using this systemor have encountered an error, please
don't hesitate to email
hubsupport@pax.org

Custody

Agent Contact
Organization: Laurasian Institution
Phone: +81-3-3712-6176
E­Mail: ayp@laurasian.org
Homepage:  www.laurasian.org/ayp

New email(s)1 new email(s) in your inbox
Do you need help?

08/19/1965
is required

51

*

Yes
No

Occupation:*

Company employee

Cell Phone:*+81‑90‑5555‑5555

Home Phone:*+81‑3‑5555‑5555*

nobisukenobi@yahoo.co.jp

Home Fax:

Home Email:Business Phone:Business Fax:

Business Email:Submit17© 2005­2016 eXchange Online Solutions

18

PARENT INFO

Information:
Please select one of the options below and click on submit. Fields
marked with * are required

ご両親の情報をそれぞれ入力して頂きます。
編集したい方のお名前を選択し、submitをクリックした後、必要な情報を入力
してください。"入力が完了したら、再度submitをクリックするとこの画面に戻ります。
続けて、別の方を編集する際は同様の手順で行ってください。
ご両親の全ての情報の入力が完了したら、continue to next formを選択し、次のフォームへ進んでください。

Create a new parent (father, mother)

ParentRelationship to family (mother, father, other)

本人との続柄（父、母、等)Last name

姓First name名
性別
Male 男性
Female 女性

Sex (male, female)
Date of Birth

生年月日（西暦でご記入ください）例）2000年1月25日 → 01/25/2000 (月/日/年)

Age

年齢

Custody

親権を所持しているか (YesかNoを選択してください)

Occupation

職業

Cell Phone

携帯電話番号

Home Phone

ご自宅の電話番号

Home Fax

ファックス

Home Email

メールアドレス

Business Phone

勤務先電話番号 (ない場合は空白のままにしてください)

Business Fax

勤務先ファックス (ない場合は空白のままにしてください)

Business Email

勤務先メールアドレス (ない場合は空白のままにしてください)

19

STEP 6REPORT ABOUT YOURSELF
英語で自己紹介をして下さい。自分の趣味や興味に関して説明して下さい。
Please write a presonal report in English about yourself, your interests
なぜ一年間の海外留学をしたいと思ったのかも詳しく説明して下さい。
and why you would like to spend an academic year in a foreign country.
To avoid automatic log outs after several minutes of inactivity (due to
また時間が経つと自動的にページがログアウトします。
security reasons) please write your report in an application like MS
Word, Open Office, or Apple Pages and copy it afterwards into this text Submitで次のページへ進んでください。
field.

STEP 720

STEP 7
DIRECT-PLACEMENT（こちらのページは未回答で結構です）
Submitで次のページへ進んでください。

21

STEP 8REPORT CARDS
最も最近の成績表をスキャンし、Select filesよりアップロードしてください。
どうしてもスキャンが出来ない環境の場合は、ローラシアン協会までファック
スかコピーしたものを郵送で送ってください
Please upload scans of your last 1 report cards. You can download amanual how to scan and upload by clicking on the 'Documents' 'Student applicant' entry in the main menu.

【注意点】
データのサイズは最大8MBです。
データは決まったファイルで保存してください（JPG, GIF, PNG, PDF）
ドラック&ドロップの手段でも可能です

BEFORE

22

AFTER

23

STEP 9MY PROFILE PHOTO
Please choose your smiling friendly profile photo file to upload andclick on start upload. You can change the profile photo by uploading a
new one.

笑顔で好印象を受けるような写真をアップロードしてください。
一旦登録した後で新しい写真に変えることも可能です。

24

STEP 10CHECKLIST
Please remember that your application has to be complete.
You have completed/not completed the following steps to apply online:

以下のリストより各項目のcomplete(完了)/incomplete(未完了)が確認できます。すべての項目がcomplete(完了)になっていることを確認してください。
incomplete(未完了)になっている項目は、横のリンクより入力ページへ戻って完了させてください。

25

LONG APPLICATION

26

STEP 1

27

STEP 2
Welcome to PAX-Program of Academic Exchange

Login Information
Hello Nobita! You're logged in.
Last Login:2016­Dec­20 01:05:39 am
click here to logout
Forgotten Logout
You have missed to logout on your lastvisit. For security reasons it is very
important to logout everytime you
finished using this system.
Agent Contact
Organization: Laurasian Institution
Phone: 028­85241838
E­Mail: XueJ@pax.org
Homepage: www.pax.org
New email(s)1 new email(s) in your inbox

Application > General Information 1
Information
Please fill out this application form carefully. Fields marked with * are required.
Important Information
It is most important that all required fields, including the Alternative Contact, are completed and correct; in case you need to becontacted urgently for any reason.
Age upon arrival abroad: 16
School grade abroad (not guaranteed, as*it
is ultimately up to your school abroad)
ParentRelationship to family:*

MotherLast Name:

NobiFirst Name:

TamakoSex:

femaleDo you need help?
If you have general programmaticquestions about an exchange or PAX
placement procedures, please email
admissions@pax.org
If you have questions about yourinsurance while abroad, please email
Insurance@pax.org
If you need help in using this systemor have encountered an error, please
don't hesitate to email
hubsupport@pax.org

Date of Birth*02/16/1970

Age:

Occupation:

Engineer

Cell Phone:*+81‑80‑1111‑1111

Home Phone:*+81‑3‑1111‑1111*

t.nobi@yahoo.co.jp*

FatherHome Fax:

Home Email:Business Phone:Business Fax:

Business Email:ParentRelationship to family:

Last Name:

Nobi

28

First Name:

Nobisuke

Sex:

male

Date of Birth*08/19/1965

Age:

51

Occupation:

Company employee

Cell Phone:*+81‑90‑5555‑5555

Home Phone:*+81‑3‑5555‑5555*

nobisukenobi@yahoo.co.jp

Home Fax:

Home Email:Business Phone:Business Fax:

Business Email:Information
Please submit personal information of a person older than 25, who is not a sibling and who is entitled to act on behalf of your parents
or guardians if they are not available.
Alternative Contact
Relationship to family:*

Other/Legal Guardian

Last Name:First Name:

Sex:

Date of Birth

male

*

Age:

Occupation:

Cell Phone:*Home Phone:*Home Fax:

29

Home Email:*Business Phone:Business Fax:

Business Email:Submit© 2005­2017 eXchange Online Solutions30

GENERAL INFO 1
Information
Please fill out this application form carefully. Fields marked with * are required.

はじめに
この申し込みフォーマットは間違いのない様、注意してご入力ください。
＊のついた質問は必須です。

Important Information
It is most important that all required fields, including the Alternative Contact, arecompleted and correct; in case you need to be contacted urgently for any reason.

必須項目にご入力頂く内容は正しい情報をご入力ください。
予備の連絡先等も、緊急連絡時には大切な情報となります。

School grade abroad (not guaranteed, as it is ultimately up to your school abroad)

アメリカにおいて希望する学年
PAXは、日本での成績に基づき、参加者を適正な学年に留学させるようにしますが、必ずしも日本と同じ学年に留学できるとは限らないことを了承下さい。
10（高校1年)
11（高校2年）
12（高校3年）
両親その１ 本人との続柄
Mother 母
Father 父
Other その他

Parent Relationship to family
Last Name:

性（ローマ字でご入力ください）例） YamadaFirst Name:

名（ローマ字でご入力ください）例）Hanako

Sex:

性別Male 男性
Female 女性
生年月日
カーソルを合わせるとカレンダーが表示されます。
年齢

Date of BirthAge:
Occupation

職業(英語でご記入ください)

Cell Phone:

携帯番号例）080-1111-1111 → +81-80-1111-1111（国番号+81をつけ、番号の頭の0を削除）
固定電話番号
上記同様（国番号+81をつけ、頭の0を削除）
ファックス番号e-mailアドレス

Home Phone:Home Fax:
Home Email:Business Phone:

勤務先電話番号
勤務先FAX番号
勤務先e-mailアドレス

Business Fax:
Business Email:両親その２ 本人との続柄
Mother 母
Father 父
Other その他

Parent Relationship to family
Same as above

Alternative Contact Relationship to family(両親その１と同じように必要事項をご記入ください)
予備連絡先 本人との続柄
Mother 母
Father 父
Other その他

Same as above(両親その１、その２と同じように必要事項をご記入ください)

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31

STEP 3
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Agent Contact
Organization: Laurasian Institution
Phone: 028­85241838
E­Mail: XueJ@pax.org
Homepage: www.pax.org

Application > General Information 2
Information
Please fill out this application form carefully. Fields marked with * are required.
Community
In what type of community do you live? *urban

What is the approximate population of your*community?

More than 500,000 inhabitants

Curfew
All teenagers abroad have curfews and a curfew must be accepted graciously while you are abroad.
Do you have a curfew at home?

*

Yes
No

New email(s)1 new email(s) in your inbox
Do you need help?
If you have general programmaticquestions about an exchange or PAX
placement procedures, please email
admissions@pax.org

Are you willing to accept a curfew set by *your host parents?

Yes
No

What time do you have to be at home?

If you have questions about yourinsurance while abroad, please email
Insurance@pax.org­ During the week?

*

9 00 pm

If you need help in using this systemor have encountered an error, please
don't hesitate to email
hubsupport@pax.org­ On weekends?

*

11 00 pm

What foods do you like (1)?

*american food

What foods do you like (2)?

*japanese food

What foods do you like (3)?

*noodles

Food

Other foods you likeDoughnuts, fruits, pancake, mochi

What foods do you dislike (1)?

*frozen food

What foods do you dislike (2)?

*no preferences

What foods do you dislike (3)?

*no preferences

Other foods you dislike

Do you eat pork?

YesNo

Do you only eat Halal meat?

YesNo

Do you follow a special diet (e.g.
vegetarian, halal, gluten free, etc.)?

*

Yes
No

32

If yes, which diet?

List your particular dislikes other than food*

Big dogs

Pets
Do you like pets?

*

Yes
No

If no, can you adjust to a home with pets?

Yes
No

Do you have pets?

*

Yes
No

Pet 1
Type:

‑‑ other reptile ‑‑How many?

1

Where do these pets live?

inside and outside

Pet 2
Type:

Cat

How many?

1

Where do these pets live?

inside and outside

Pet 3
Type:

PigeonHow many?

1

Where do these pets live?

inside

Pet 4
Type:

How many?

Where do these pets live?
Pet 5
Type:

How many?

Where do these pets live?

33

Other
It is a custom abroad that all teenagers help with cleaning and maintaining the home, and this will be your responsibility while you areabroad.
How do you usually help with housework *athome?

Cleaning the bathroom, washing dishes, feeding pets, taking out garbage
is required

How much time alone each day do you *prefer?

What do you do during this time?

*

under 2 hours

Video games or painting
is required

How much time do you study each day athome?

2 hours

Do you need a special place for prayer? *Yes
NoI understand that the laws of other countries, as well as the rules of the organization and the schools abroad, DO NOT PERMIT me to drink
alcohol and smoke during my stay abroad.

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34

GENERAL INFO 2
In what type of community do you live?
Urban
Suburban
Rural
Small town䛹䛾䛟䜙䛔䛾つᶍ䛾ᆅᇦ䛻䛚ఫ䜎䛔䛷䛩䛛
Urban: 㒔ᕷ
Suburban: 㑹እ(䛰䛜㒔ᕷ䛻㏆䛔)Rural: ㎰ᮧ䚸⏣ᅬᆅ᪉
Small towan: ᑠ䛥䛺⏫

What is the approximate population of your community?

䛚ఫ䜎䛔䛾ᕷ⏫ᮧ䛾ேཱྀ䛿ఱே䛷䛩䛛All teenagers abroad have curfews and a curfew must be accepted graciously while 䜰䝯䝸䜹䛷䛿10௦䛾Ꮫ⏕㐩䛿኱᢬ᐙᗞ䛷䛾㛛㝈䛜䛒䜚䜎䛩䚹䛒䛺䛯䜒␃Ꮫ୰䛿䛭䜜䛻ᚑ䜟䛺䛟䛶䛿䛺䜚䜎䛫䜣䚹
you are abroad.
Do you have a curfew at home?

ᬑẁ䚸䛚ᐙ䛷㛛㝈䛿䛒䜚䜎䛩䛛Are you willing to accept a curfew set by your host parents?

䜰䝯䝸䜹䛾䝩䝇䝖䝣䜯䝭䝸䞊Ꮿ䛷Ỵ䜑䜙䜜䛯㛛㝈䛻ྠព䛧䜎䛩䛛

What time do you have to be at home.
During the week?

ᬑẁ䚸ఱ᫬䜎䛷䛻ᐙ䛻ᖐ䜛䜘䛖ゝ䜟䜜䛶䛔䜎䛩䛛䠄ᖹ᪥䠅

What time do you have to be at home.
On weekends?

ᬑẁ䚸ఱ᫬䜎䛷䛻ᐙ䛻ᖐ䜛䜘䛖ゝ䜟䜜䛶䛔䜎䛩䛛䠄㐌ᮎ䠅

What foods do you like (1)(2)(3)?

ዲ䛝䛺㣗䜉≀䠄䠍䠅䠄䠎䠅䠄䠏䠅(ヱᙜ䛩䜛䜒䛾䜢㑅ᢥ䛧䛶䛟䛰䛥䛔)

American food
Beef
ChickenChinese foodCitrus fruits
Eggs
Fast foodFowl
Frozen food
Fruit
Grain products
Italian foodJapanese food
Lamb
Meat
Mexican foodMicrowave foodMilk products
No preferences
Noodles
Pizza
Pork
Rice
Salad
Spanish food
Vegetarian
Other foods you like
What foods do you dislike (1)(2)(3)?
American food
Beef
ChickenChinese foodCitrus fruits
Eggs
Fast foodFowl
Frozen food
Fruit
Grain products
Italian foodJapanese food
Lamb
Meat
Mexican foodMicrowave foodMilk products
No preferences
Noodles
Pizza
Pork
Rice
Salad
Spanish food
Vegetarian䜰䝯䝸䜹ᩱ⌮∵⫗
㭜⫗(䝙䝽䝖䝸)୰⳹ᩱ⌮᯿ᶲ㢮༸䝣䜯䝇䝖䝣䞊䝗
㭜⫗(䜰䝠䝹䚸୐㠃㫽䛺䛹䜒ྵ䜐㭜⫗඲⯡)
෭෾㣗ရ
䝣䝹䞊䝒
✐㢮
䜲䝍䝸䜰ᩱ⌮࿴㣗䝷䝮⫗⫗㢮඲⯡䝯䜻䝅䝁ᩱ⌮
䜲䞁䝇䝍䞁䝖㣗ရ
ங〇ရ
ᣦᐃ䛺䛧
㯝㢮
䝢䝄
㇜⫗
䛤㣤
䝃䝷䝎
䝇䝨䜲䞁ᩱ⌮
䝧䝆䝍䝸䜰䞁
䛭䛾௚䛷ዲ䛝䛺㣗䜉≀䛜䛒䜚䜎䛧䛯䜙䚸䛤グධ䛟䛰䛥䛔᎘䛔䛺㣗䜉≀䠄䠍䠅䠄䠎䠅䠄䠏䠅䠄ヱᙜ䛩䜛䜒䛾䜢㑅ᢥ䛧䛶䛟䛰䛥䛔䠅

Other foods you dislike䜰䝯䝸䜹ᩱ⌮∵⫗
㭜⫗(䝙䝽䝖䝸)୰⳹ᩱ⌮᯿ᶲ㢮༸䝣䜯䝇䝖䝣䞊䝗
㭜⫗(䜰䝠䝹䚸୐㠃㫽䛺䛹䜒ྵ䜐㭜⫗඲⯡)
෭෾㣗ရ
䝣䝹䞊䝒
✐㢮
䜲䝍䝸䜰ᩱ⌮࿴㣗䝷䝮⫗⫗㢮䝯䜻䝅䝁ᩱ⌮
䜲䞁䝇䝍䞁䝖㣗ရ
ங〇ရ
ᣦᐃ䛺䛧
㯝㢮
䝢䝄
㇜⫗
䛤㣤
䝃䝷䝎
䝇䝨䜲䞁ᩱ⌮
䝧䝆䝍䝸䜰䞁
䛭䛾௚䛷᎘䛔䛺㣗䜉≀䛜䛒䜚䜎䛧䛯䜙䚸䛤グධ䛟䛰䛥䛔

Do you eat pork?

㇜⫗䛿㣗䜉䜙䜜䜎䛩䛛Do you only eat Halal meat?

㣗䜉䜛䛾䛿䝝䝷䝹䠄䜲䝇䝷䝮ᩍ䠅⫗䛾䜏䛷䛩䛛Do you follow a special diet (e.g. vegetarian, halal, gluten free, etc.)?

ఱ䛛≉ู䛺㣗஦ไ㝈䛜䛒䜚䜎䛩䛛䠛䠄⳯㣗୺⩏䚸䝝䝷䝹䝣䞊䝗䠄䜲䝇䝷䝮ᩍ䠅䚸䜾䝹䝔䞁䝣䝸䞊➼䠅ไ㝈䛜䛒䜛ሙྜ䚸ヲ⣽䜢グධ䛧䛶䛟䛰䛥䛔䚹If yes, which diet?
List your particular dislikes other than food㣗䜉≀௨እ䛷᎘䛔䛺≀䛜䛒䜜䜀グධ䛧䛶䛟䛰䛥䛔౛䠅Bugs䠄⹸䠅䚸laud noises䠄኱䛝䛺㦁㡢䠅䛺䛹Do you like pets?

䝨䝑䝖䛿ዲ䛝䛷䛩䛛35

If no, can you adjust to a home with pets?

�きで�ない��、ペットを飼ってい���ト�����と��������可�ですかDo you have pets?

現在自宅でペットを飼っていますか
飼ってい���� "Yes" と記入し、以下に種類も入力して下さい。
いな�れ� "No" と記入して下さい。

Type
How many?
Where do these pets live?

���以�で�いな���れ�記入してく�さい例）Bugs（虫）、loud noises（大きな騒音）など
ペット��種類以上い������て以下に��ペット���も入力してく�さい。

It is a custom abroad that all teenagers help with cleaning and maintaining thehome, and this will be your responsibility while you are abroad.

����で�10��学生にとって、�で���など����いをす��と������です。
留学生にも同じように責任を持って積極的に協力して頂きます。

How do you usually help with housework at home?

��、��で�どれくらい���いをしていますか。
例）��い、��、��き、����など
���どれくらい���時間��しいですか。
Under 2hours ：２時間以内
Between 2 and 4 hours ：２時間から４時間くらい
More than 6 hours ：６時間以上

How much time alone each day do you prefer?
What do you do during this time?

���時間���的にど�な�とをしますかHow much time do you study each day at home?

������を��、��で���どれくらい��しますか。

Do you need a special place for prayer?

�������な��������ですか。

I understand that the laws of other countries, as well as the rules of the organization
��、���������、������留学����に�いて、留学���������
and the schools abroad, DO NOT PERMIT me to drink alcohol and smoke during
許可されない事を承諾致します。
my stay abroad.

36

STEP 4
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Future Plans

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Do you intend to continue your education *upon completion of secondary school?

Agent Contact

Where?

Organization: Laurasian Institution
Phone: 028­85241838
E­Mail: XueJ@pax.org
Homepage: www.pax.org

Tokyo University

Yes
No

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Do you need help?
If you have general programmaticquestions about an exchange or PAX
placement procedures, please email
admissions@pax.org

What do you intend to study?
Robotics and engineering

If you have questions about yourinsurance while abroad, please email
Insurance@pax.org
If you need help in using this systemor have encountered an error, please
don't hesitate to email
hubsupport@pax.org

What are your future job or career plans?
I would like to become a professor at a university

Please check the subjects/classes that you would like to select while you are abroad. It
cannot be guaranteed that you will be able to take these classes as it is at the school's
discretion if the class will be offered at the school during your exchange. We cannot
guarantee all requested subjects will be available.
Art History
Chemistry
EnglishLanguage

Biology
Chinese Language andCultureCalculus AB
Comparative Government andPolitics

English Literature

Environmental Science

French Language

German Language

Human Geography

Latin Literature
Music Theory
Psychology
Studio Art

Latin Vergil
N/A
Spanish Language
U.S. History

Macroeconomics
Physics B
Spanish Literature
US Government and Politics

Calculus BC
Computer Science A
European History
Japanese Language andCultureMicroeconomics
Physics C
Statistics
World History37

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Do you intend to continue your education *upon completion of secondary school?

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I would like to become a professor at a university

Please check the subjects/classes that you would like to select while you are abroad. It
cannot be guaranteed that you will be able to take these classes as it is at the school's
discretion if the class will be offered at the school during your exchange. We cannot
guarantee all requested subjects will be available.
Art History
Chemistry
EnglishLanguage

Biology
Chinese Language andCultureCalculus AB
Comparative Government andPolitics

English Literature

Environmental Science

French Language

German Language

Human Geography

Latin Literature
Music Theory
Psychology
Studio Art

Latin Vergil
N/A
Spanish Language
U.S. History

Macroeconomics
Physics B
Spanish Literature
US Government and Politics

Calculus BC
Computer Science A
European History
Japanese Language andCultureMicroeconomics
Physics C
Statistics
World History

38

Religion*‑‑ none ‑‑Do you attend church services in yourhome country?

*

never

Would you go to church with your hostfamily?

*regularly

*

never

If yes, do you agree not to smoke abroad.

Yes

Denomination:

If denomination is not on the list:

Smoke
Do you smoke?

No

Are you bothered by smoke?

*

Yes
No

Friends and Relatives abroad
List names, addresses and telephone
numbers of friends and relatives living
abroadNone

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39

GENERAL INFO 3
Future Plans
Do you intend to continue your education upon completion of secondary school?
-Where?
-What do you intend to study?
-Whar are your future job or career plans?
Please check the subjects/classes that you would like to select while you areabroad. It cannot be guaranteed that you will be able to take these classes as it is at
the school's discretion if the class will be offered at the school during yourexchange. We cannot guarantee all requested subjects will be available.
Art History
Biology
Calculus AB
Calculus BC
Chemistry
Chinese Language and Culture
Comparative Government and Politics
Computer Science A
English Language
English Literature
Environmental Science
European History
French Language
German Language
Human Geography
Japanese Language and Culture
Latin Literature
Latin Vergil
Macroeconomics
Microeconomics
Music Theory
N/A
Physics B
Physics C
Psychology
Spanish Language
Spanish Literature
Statistics
Studio Art
U.S. History
US Government and Politics
World History
In the following section, please list the sports, activities and arts & entertainmentthat you are currently involved in your home country.

進路に関する質問
高校卒業後は進学するつもりですか。
どこの大学／学校ですか。
希望の専攻はなんですか。
将来なりたい職業やキャリア設計はどんなものですか。
アメリカで留学中に受けたい科目を選択してください。
受け入れ校のクラスの履修状況によっては、希望する科目を受けられない場合もありますのでご了承ください。
美術史
生物学
微分積分学 （レベル１）
微分積分学 （レベル２）
化学
中国語と中国文化
比較政治学
コンピューター科学（レベル１）
英語
英文学
環境科学
西洋史学
フランス語
ドイツ語
人文地理学
日本語と日本文化
ラテン文学
ラテン詩
マクロ経済学
ミクロ経済学
音楽理論
特になし
物理 （レベル２）物理 （レベル３）
心理学
スペイン語
スペイン文学
統計学
美術制作
アメリカ史
アメリカ政府と政治
世界史
自分が現在日本で参加しているスポーツ、その他の趣味、美術や芸術、外国語学習に関して、
ご選択ください。

Sportsスポーツ

Other Activities

他の趣味（映画鑑賞）や興味のある事、余暇に楽しんでいることを記入して下さい。

Arts & Entertainment
How Active? Hours per week If seasonal most active hours per week

美術と芸術
どのくらい参加していますか。（一週間の活動参加時間）

Where?

活動場所はどこですか。

What is the single most important activity you are involved in?

一番好きなクラブ活動、スポーツ、趣味を記入してください。

Languages

英語以外の言語：英語以外に勉強している言語（スペイン語、フランス語、中国語等）がある場
合は、その言語と学習期間を記入して下さい。
何もない場合は Noneと記入して下さい。

Spoken Proficiency

どれくらい話せますか。

Years studied

何年間この言語を勉強していますか。

Other Languages

上記以外に話せる言語がある場合は、こちらへご記入ください。

Religion宗敎 （無宗教の場合は Noneを選んでください。）

Denomination

宗派を選択してください

If denomination is not on the list

該当するものがリストにない場合は、こちらにご記入ください

Do you attend church services in your home country?

日本では、教会の礼拝に参加していますか？
Regulaly: 定期的に
Occasionally: 時々
Never: 一度もない

Would you go to church with your host family?

ホストファミリーと教会の礼拝に参加することは可能ですか？

Smoke

喫煙についてDo you smoke?

タバコを吸​​いますか?

If yes, do you agree not to smoke abroad.

Are you bothered by smoke?

はいと答えた場合のみご回答ください
留学中の喫煙は禁止されていますがそれに従いますか
Yes: 従います
No: いいえ従いません
タバコは苦手ですか？
Yes: はい苦手です
No: いいえ、苦手ではありません

アメリカ在住の友達や家族について（名前、住所、電話番号を入力してください。）
Friends and Relatives abroad
いない場合は、Noneと記入してください。
List names, addresses and telephone numbers of friends and relatives living abroad

40

STEP 5
Welcome to PAX-Program of Academic Exchange

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Phone: 028­85241838
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Application > General Information 4
Information
Please fill out this application form carefully. Fields marked with * are required.
Have you ever travelled outside your home*country?

YesNo

If Yes, where and why?
Taiwan ‑ family vacation
Korea ‑ family vacation

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placement procedures, please email
admissions@pax.org
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Information:
For the following questions please also list any awards or honors you have received in the past two years.
Describe your level of interest andparticipation in school activities (lower
school, volunteer groups, clubs, etc.):*

At school, I am on the baseball and soccer teams. I also enjoy dance and art clubs.

Describe your level of interest and*participation in summer activities (camps,
jobs, travel, etc.):
During the summer I like to go to the beach with my family and have barbecues. We also have many summer festivals inJapan!

Describe your level of interest and*participation in sports and/or in the visualand performing arts:
I like baseball, soccer, painting, and drawing.

Describe a person you admire or who has*
influenced you a great deal:
I admire Sadako Ogata, who was the United Nations High Commissioner for Refugees, a Chairman of UNICEF, and thepresident of the Japan International Cooperation Agency (JICA) which is like the Peace Corps of Japan. She also founded
Model United Nations in Japan. I admire Ms. Ogata because she used her international exchange background when she

41

was a student to gain knowledge about how to help the rest of the world. I am inspired by her to improve my English, learn
about other cultures, and become a better global citizen.

What makes you the interesting person *that you are?
Be sure to include qualities you like best
about yourself:
I have a good sense of humor and can laugh at myself during stressful situations. I think laughter is important, and being
able to relax during difficult times will help me when I am an exchange student. I am also a fast learner, and like to try new
foods and new experiences. I also make friends quickly, even when I don't speak their language. My school hosted a few
exchange students from Australia and India. I couldn't speak English well, and they didn't know much Japanese, but we had
fun singing karaoke and going bowling.

Why are you applying for this program and*what do you hope to gain or achieve?
Besides improving my English, I want to experience the life of an American teenager. America has many different people
from different cultural backgrounds, religions, and traditions ‑ I think it's great! I am looking forward to learning about manydifferent cultures in one place.

What reading have you enjoyed in this past*year?
I am really interested in Shakespeare these days.

If you were a host to a foreign student,
what would you expect of him?

*

I would expect the foreign student to ask lots of questions and have a bit of difficulty communicating in the beginning. I
think the student may be shy at first, but I will help him understand simple Japanese. I think the student will be interested
in Japanese culture, food, and traditions, so I expect he will ask a lot of questions. The student would be like a family
member, so I think he will help around the house and join our activities.

What else would you like us to know aboutyou?

Submit© 2005­2017 eXchange Online Solutions

42

GENERAL INFO 4
Have you ever traveled outside your home country?

海外へ行ったことがありますか？

If Yes, where and why?

はいと答えた方は、国名と行かれた理由（旅行、留学など）をお答えください

Information:
For the following questions please also list any awards or honors you have received 以下の質問には、過去2年の間に受賞した表彰や功績に関してお答えください
in the past two years.
Describe your level of interest and participation in school activities (lower school,
volunteer groups, clubs, etc.):

学校の部活動やクラブ・委員会への関心と参加頻度をご記入ください。

Describe your level of interest and participation in summer activities (camps, jobs,
travel, etc.):

夏休み中の活動について上記同様関心や参加頻度をご記入ください（夏期研修、アルバイト、旅行など）

Describe your level of interest and participation in sports and/or in the visual andperforming arts:

スポーツや芸術などの活動への関心や参加頻度を上記同様ご記入ください

Describe a person you admire or who has influenced you a great deal:

あなたが尊敬する人、またはあなたに大きな影響を与えた人について説明してください

What makes you the interesting person that you are? Be sure to include qualities
you like best about yourself.

What reading have you enjoyed in this past year?

自分の長所を含めて、あなたのセールスポイントに当たる要素は何ですか。
(人・経験・個性・趣味など）
この留学プログラムへ応募した主な理由はなんですか、また留学で何を得たいと思っていますか
この一年間で面白かった読み物は何ですか

If you were a host to a foreign student, what would you expect of him?

もしあながたが外国人をホストする場合、どのようなことを外国人に期待しますか

What else would you like us to know about you?

その他PAX(運営)に知らせておきたいことがありますか

Why are you applying for this program and what do you hope to gain or achieve?

43

STEP 644

STUDENT'S LETTER

Information
Please write a letter to your future host family and school in the language you will
speak
abroad. Tell them something about:Yourselfyour family (including grandparents)
your siblings
your hobbies
your goals in life
your goals during your stay abroad
your passion
Try to include as many positive and interesting characteristics about yourself as
possible.
Prospective host families and schools will read your letter with interest—wanting tolearn asmuch as they can about your personality and interests. Help them understand why
they would want to make you a part of their family and community.
Do not use any personal identifying information such as your date of birth, family
name, family
member names, city, school, address, etc. For your safety and security, suchinformation is
only shared with prospective host families after they have been fully screened andapproved.
Please note: Fields marked with * are required. For security reasons this system will
log you out automatically after 90 minutes of not registering any activity such as
clicking on the submit button or a link in the main menu. To avoid the loss of data
because of an automated log out, please write your letter in a text editor, then copy
and paste the text into the field below.

あなたのホストファミリー／受け入れ校となる方々へ向けて手紙を書いてください。
‘Dear Host Family’ で始め、最後に自分のファーストネーム（例：太郎、Taro)で終わって下さい。
下記のようなことについて書いてください。
・あなたのこと・あなたの家族のこと(ご両親、お祖父様お祖母様、ご兄弟など)
・あなたの趣味や余暇の過ごし方
・将来の目標・留学中に達成したいこと・あなたの興味や熱意のあること…など
あなたの長所や特技・興味・関心などについて、できるだけ多くのことを伝えてください。
この手紙はホストファミリー／受け入れ校候補の皆さんにあなたの性格や興味・関心についてできるだけ多くのことを知ってもらう為に重要なものです。
「あなたを是非自分の家族や地域に受け入れたい」と思ってもらえるような内容にしましょう。
◆ 個人を特定できるような個人情報や固有名詞は書かないようにしてください。
（姓(苗字)、家族の個人名、誕生日、細かい居住地や住所、通っている学校名など）
安全面とセキュリティの観点から、そうした情報はホストファミリー／受け入れ校側がきちんと審査に通った後に先方へ共有されます。
◆ 興味のあることや趣味についてはなるべく具体的に書くようにしてください。
(例：スポーツが好きです。→ 野球とバレーボール、バスケットボールが好きです。)◆ ポジティブな内容を書いてください。
「謙虚」に書いているつもりが、「ネガティブ」と捉えられてしまうことも多々あります。このような表
現は先方を心配させる恐れがあるので、気をつけてください。
(例：英語は全く話せませんが…／時々怠けることもありますが…／家事はあまり得意ではありませんが…／など)
かといって誇張し過ぎるのも良くありませんので、ありのままを書いてください。
◆ 文化や言葉に対する興味も書いてみると良いでしょう。
具体的にあなたがホストファミリーにどのように日本文化を紹介したいか、またどういったアメリ
カの文化やライフスタイルを学びたいかを書いてみてください。
◆ あなた個人が希望するホストファミリーのタイプは書かないでください。
(例：「両親がいる家で…」「自分と同じ位の年の子供がいる家で…」「小さい子供がいる家で…」「ペットがいる家で…」「家の大きい家で…」等。)◆ 「動物が恐い、または嫌い」といった内容は書かないでください。
(アレルギーや宗教上の理由など、どうしてもペットと住めない理由がある場合を除く。)
アメリカでは多くの家庭でペットが飼われており、動物が嫌いな人は受け入れたくないという家
庭が年々増えています。新しい環境へ適応するのも大切なことですので、やむを得ない場合を除いては書かないでください。
◆ 文章は必ずご自身で書いて下さい。友人や先生からアドバイスをもらうのは構いませんが、手直しはしないで下さい。また、インターネットの無料翻訳サイト等も使用しないで下さい。手紙
はあなたの英語力を表すものでもある為、本人以外が書いた、または手が加えられた手紙を提出した場合、プログラムに参加できなくなることがあります。
注意：セキュリティの都合上、90分以上”submit”をクリックしないまま時間が経つと自動的にページがログアウトします。記入したデータが消えてしまうのを避ける為にも、別途(Wordやメモなどに)文章を書き出してから記入欄にコピー・貼り付けでご記入頂くことを推奨します。

45

STEP 746

SIBLINGS

Create a new sibling/Continue to the next form
First Name
Last Name
Sex
Date of BirthAge
Occupation or School

ご兄弟の情報を入力して頂きます。
入力するご兄弟の名前を選択し、Submitをクリックして下さい。
(必要な情報を入力した後、再度Submitをクリックして頂くとご兄弟の選択画面に戻ります。)
リストに表示されていないご兄弟を追加したい場合は"Creat a new sibling"を選択して下さい。
全員分の入力が完了、もしくはご兄弟がいらっしゃらない場合は"Continue to the next form"を選択し、次のフォームへ進んでください。
First Name : 姓
Last Name : 名
Sex : 性別
Date of Birth : 誕生日
Age : 年齢
Occuoation : 職業

47

STEP 848

FAMILY ALBUM UPLOAD
෗┿䜢䜰䝑䝥䝻䞊䝗䛧䛶䝩䝇䝖䝣䜯䝭䝸䞊ྥ䛡䛾䝣䜷䝖䜰䝹䝞䝮䜢సᡂ䛧䛶䛟䛰䛥䛔䚹(᭱ప10ᯛ䜋䛹)෗┿䛿䛒䛺䛯⮬㌟䛾䛣䛸䜔䛒䛺䛯䛾ᬑẁ䛾ᵝᏊ䛜ศ䛛䜛䜘䛖䛺䜒䛾䚸䜎䛯➗㢦䛷᫂䜛䛔༳㇟䛾䜒䛾䜢㑅䜣䛷䛟䛰䛥䛔䚹᪑⾜ඛ䜔ほගඛ䚸ᾏእ䛺䛹䛷᧜ᙳ䛧䛯෗┿䛿䛺䜛䜉䛟㑊䛡䚸䛒䛺䛯䛾᪥ᮏ䛷䛾ᬑẁ䛾⏕ά䛾ᵝᏊ䜔⯆࿡䞉㛵ᚰ䛺䛹䛜䜘䛟ఏ䜟䜛䜘䛖䛺䜒䛾䜢㑅䜃䜎䛧䜗䛖䚹ᐙ᪘䜔཭㐩䛸෗䛳䛶䛔䜛෗┿䚸ᐙ䞉Ꮫᰯ䞉⏫䛾ᵝᏊ䛺䛹䛜ศ䛛䜛෗┿䜒Ⰻ䛔䛷䛧䜗䛖䚹㊃࿡䜔䝇䝫䞊䝒䚸䜽䝷䝤άື䛺䛹䛒䛺䛯䛾୍␒ዲ䛝䛺άື䜢䛧䛶䛔䜛෗┿䜒᫝㠀ධ䜜䛶䜏䛶䛟䛰䛥䛔䚹
Information:
Please complete a personal album for your host family (at least 10 photos). The
pictures should tell a story about you. Please do not use pictures of all the countries
that you have traveled to - your host family is more interested in learning about youreveryday life in your home country. Include pictures of your family, friends, home,school, city or town, etc. Don’t forget to include a photo or two of you enjoying oneof your hobbies.
You can download a manual how to scan and upload by clicking on the 'Documents'- 'Student participant' entry in the main menu.

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䛆Student Participant䛇 → 䛆Miscellaneous䛇 → 䛆How to Scan and Upload Documents䛇䛻䛶䝕䞊䝍䛾䝇䜻䝱䞁ཪ䜰䝑䝥䝻䞊䝗䛾௙᪉䛾䝬䝙䝳䜰䝹䜢䝎䜴䞁䝻䞊䝗䛧䛶㡬䛡䜎䛩䛾䛷䚸ᚲせ䛻ᛂ䛨䛶䛭䛱䜙䜒䛤ཧ↷ୗ䛥䛔䚹

49

STEP 9Welcome to PAX-Program of Academic Exchange

Login Information
Hello Nobita! You're logged in.
Last Login:2016­Dec­20 01:05:39 am
click here to logout
Forgotten Logout
You have missed to logout on your lastvisit. For security reasons it is very
important to logout everytime you
finished using this system.

Application > Personal Medical History 1
Information
Please fill out this application form carefully. Fields marked with * are required.

To be completed by students AND their parents.
Medication
What medication do you take currently? *NoneAgent Contact
Organization: Laurasian Institution
Phone: 028­85241838
E­Mail: XueJ@pax.org
Homepage: www.pax.org
New email(s)1 new email(s) in your inbox
Do you need help?
If you have general programmaticquestions about an exchange or PAX
placement procedures, please email
admissions@pax.org
If you have questions about yourinsurance while abroad, please email
Insurance@pax.org
If you need help in using this systemor have encountered an error, please
don't hesitate to email
hubsupport@pax.org

Please list

Have any of your relatives ever had any of the following?
DiseaseArthritis

AsthmaHave relatives ever
had any of these?
***
Bulimia

Convulsions

Diabetes

Epilepsy

Hay FeverHeart Diseases

Kidney Diseases

Stomach Diseases

Yes

No

Yes

No

Yes

No

Type of RelationshipGrandfather

Have YOU ever
had any of these?
***

Please make aselection

*

*

*

*

*

*

*

Yes

No

Yes

No

Yes

No

Yes

No

Yes

No

Yes

No

Yes

No

*

*

*

Mother****Yes NoYes NoYes NoYes NoYes NoYes NoYes NoYes NoYes NoYes No50Disease

Have relatives ever
had any of these?

Tuberculosis*

YesType of RelationshipHave YOU ever
had any of these?
*No

Yes NoAllergies
Below, please indicate if you have any of the following allergies. Please note that we will require a full medical report if you check "yes" forany of the following allergies. These reports should be uploaded to the Physician's Statement section of the application.
Foods

*

Yes
No

If yes, please explain which foods

Please describe your symptoms when
exposed to this allergen?

Can you prepare your own foods toaccommodate your allergy?

Penicillin

Yes
No

*

Yes
No

Pets: Birds

*

Yes
No

Pets: Cats (long hair)

*

Yes
No

Pets: Cats (short hair)

*

Yes
No

Pets: Dogs (long hair)

*

Yes
No

Pets: Dogs (short hair)

*

Yes
No

Pets: Horses

*

Yes
No

Pets: Rabbits

*

Yes
No

Pets:other

*

Yes
No

If yes, please explain which pets

Can you live in a home with a dog thatlives indoors?

*

Yes
No

51

Can you live in a home with a dog thatlives outdoors?

*

Yes
No

Can you live in a home with a cat that lives*
indoors?

Yes

Can you live in a home with a cat that lives*
outdoors?

Yes

Can you live in a home with an animal, if *the animal is not permitted in your
bedroom?

Yes

If placed in a home with animals, can you*control your symptoms with medication?

Yes

Have you ever been treated by a doctor for*this allergy/symptom?

Yes

No

No

No

No

No

In what year was your allergy diagnosed?

When did you last experience a reaction or
symptoms due to this allergy?
Please describe your symptoms when
exposed to this allergen?
Serum Sickness

*

Yes
No

Sulfonamides

*

Yes
No

Others (explain)

Have you had
ADD/ADHD

*

Yes
No

Albumin, blood problems

*

Yes
No

Albumin, sugar in urine

*

Yes
No

Anemia*Yes
No

Appendectomy

*

Yes
No

Back Problems

*

Yes
No

52

Chicken Pox

*

Yes
No

Chronic cough

*

Yes
No

Constipation

*

Yes
No

Disease or injury joints

*

Yes
No

Dizziness, fainting

*

Yes
No

Dyslexia

*

Yes
No

Ear, Nose, Throat

*

Yes
No

Eating Disorder

*

Yes
No

Eye trouble

*

Yes
No

Fainting or Epilepsy

*

Yes
No

Frequent anxiety

*

Yes
No

Frequent depressions

*

Yes
No

Frequent urination

*

Yes
No

Gallbladder trouble

*

Yes
No

Gallstones

*

Yes
No

German Measles

*

Yes
No

Gum, tooth trouble

*

Yes
No

53

Handicapped

*

Yes
No

Head injury with unconsciousness

*

Yes
No

Heart murmur

*

Yes
No

Hemophilia

*

Yes
No

Hernia repair

*

Yes
No

High / Low bloodpressure

*

Yes
No

Insomnia

*

Yes
No

Jaundice

*

Yes
No

Malaria*

Yes
No

Measles

*

Yes
No

Mumps

*

Yes
No

Pain, Pressure in chest

*

Yes
No

Palpitation (heart)

*

Yes
No

Recent gain/loss of weight

*

Yes
No

Recurrent colds

*

Yes
No

Recurrent diarrhea

*

Yes
No

Recurrent headache

*

Yes
No

54

Rheumatic fever

*

Yes
No

Ritalin*

Yes
No

Rubella*Yes
No

Rupture hernia

*

Yes
No

Scarlet Fever

*

Yes
No

Shortness of breath

*

Yes
No

Sinusitis

*

Yes
No

Stomach intest. Tr.

*

Yes
No

Tonsillectomy

*

Yes
No

Trick knee / shoulder

*

Yes
No

Tumor / Cancer / Cysts

*

Yes
No

Venereal Disease

*

Yes
No

Weakness / Paralysis

*

Yes
No

Worry / Nervousness

*

Yes
No

Other disease (explain)

Submit© 2005­2017 eXchange Online Solutions

55

PERSONAL MEDICAL HISTORY 1
To be completed by students AND their parentsᏛ⏕ᮏே䛸䛤୧ぶ䛾䛤グධ䛜ᚲせ䛷䛩䚹

What medication do you take currently?

௒⌧ᅾ䚸ఱ䛾䛚⸆䜢᭹⏝䛥䜜䛶䛔䜎䛩䛛䠛䛚⸆䜢᭹⏝䛥䜜䛶䛔䛺䛔ሙྜ䛿䚸None䛸グධ䛧䛶ୗ䛥䛔䚹Have any of your relatives ever had any of the following?

䛤ᐙ᪘䛾୰䛷㐣ཤ䛻௨ୗ䛾䛤⑓Ẽ䜢Ⓨ⑕䛥䜜䛯᪉䛿䛔䜎䛩䛛䚹

Arthritis,
asthma,bulimia,
convulsions,diabetes,
epilepsy,
hay fever,heart disease,kidney disease,stomach diseases,
tuberculosis

㛵⠇⅖䚸
ႍᜥ䚸
㐣㣗⑕䚸
②ᨥ䚸
⢾ᒀ⑓䚸
䛶䜣䛛䜣䚸
ⰼ⢊⑕䚸
ᚰ⮚⑓䚸
⭈⮚⑓䚸
⫶⑌ᝈ䚸
⤖᰾

Type of relationship:
Mother,Father,Sibling,Grandmother,
Grandfather,
Aunt,
Uncle,
niece,
nephew,or other contact

⥆᯶
ẕ
∗
඗ᘵጜጒ
♽ẕ
♽∗
ུẕ
ུ∗
ጱ
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䛭䛾௚

Have YOU ever had any of these?

䛒䛺䛯䛿㐣ཤ௨ୗ䛾⑓Ẽ䜢Ⓨ⑕䛧䛯䛣䛸䛜䛒䜚䜎䛩䛛䚹

ALLERGIES: Below, please indicate if you have any of the following allergies.
Please note that we will require a full medical report if you check "yes" for any of thefollowing allergies. These reports should be uploaded to the Physician's Statement
section of the application.

䜰䝺䝹䜼䞊䛻䛴䛔䛶䠖ୗグ䛔䛪䜜䛛䛾䜰䝺䝹䜼䞊䜢䛚ᣢ䛱䛾᪉䛿䛤グධ䛟䛰䛥䛔䚹ヱᙜ䛩䜛᪉䛿་ᖌ䛾デ᩿᭩䜒ే䛫䛶䛤ᥦฟ㡬䛝䜎䛩䚹デ᩿᭩䛿"Physician's Statement"䛾䝨䞊䝆䛻䛶䜰䝑䝥䝻䞊䝗䛧䛶䛟䛰䛥䛔䚹(”Select Files”䜢䜽䝸䝑䜽䛧䚸䜰䝑䝥䝻䞊䝗䛧䛯䛔䝣䜯䜲䝹䜢㑅䜣䛷䛟䛰䛥䛔䚹)Food㣗䜉≀䜰䝺䝹䜼䞊

If yes, please explain which foods"Yes"䛸⟅䛘䛯᪉䛿䜰䝺䝹䜼䞊※䛸䛺䜛㣗ᮦ䞉㣗ရ䜢グධ䛧䛶䛟䛰䛥䛔䚹

Please describe your symptoms when exposed to this allergen䜰䝺䝹䜼䞊䛜Ⓨ⑕䛧䛯㝿䛾⑕≧䜢ㄝ᫂䛧䛶䛟䛰䛥䛔䚹Can you prepare your own foods to accommodate your allergy?

䜰䝺䝹䜼䞊཯ᛂ䜢㑊䛡䜛䛯䜑䛻䚸⮬ศ⮬㌟䛷㣗஦䜢⏝ព䛩䜛䛣䛸䛿䛷䛝䜎䛩䛛?
௨ୗ䛾䜒䛾䛻ᑐ䛧䛶䜰䝺䝹䜼䞊䛜䛒䜛䛛䛹䛖䛛䜢䛚⟅䛘䛟䛰䛥䛔䚹

Penicillin䝨䝙䝅䝸䞁Pets: Birds

䝨䝑䝖䠖㫽

Pets: Cats (long hair)䝨䝑䝖䠖⊧䠄䝻䞁䜾䝦䜰䠅

Pets: Cats (short hair)䝨䝑䝖䠖⊧䠄䝅䝵䞊䝖䝦䜰䠅

Pets: Dogs (long hair)䝨䝑䝖䠖≟䠄䝻䞁䜾䝦䜰䠅

Pegs: Dogs (short hair)䝨䝑䝖䠖≟䠄䝅䝵䞊䝖䝦䜰䠅

Pets: Horses

䝨䝑䝖䠖㤿

Pets: Rabbits䝨䝑䝖䠖䛖䛥䛞

Pets: Other䝨䝑䝖䠖䛭䛾௚If yes, please explain which pets䛭䛾௚䛾ື≀䜰䝺䝹䜼䞊䛜䛒䜛ሙྜ䛿䛭䛾ື≀䛾✀㢮䜢グධ䛧䛶䛟䛰䛥䛔䚹Can you live in a home witha dog that lives indoors?

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ᐊእ䛷≟䜢㣫䛳䛶䛔䜛ᐙ᪘䛸䝩䞊䝮䝇䝔䜲䛩䜛䛣䛸䛿ྍ⬟䛷䛩䛛䠛Can you live in a home with a cat that lives indoors?

ᐊෆ䛷⊧䜢㣫䛳䛶䛔䜛ᐙ᪘䛸䝩䞊䝮䝇䝔䜲䛩䜛䛣䛸䛿ྍ⬟䛷䛩䛛䠛Can you live in a home with a cat that lives outdoors?

ᐊእ䛷⊧䜢㣫䛳䛶䛔䜛ᐙ᪘䛸䝩䞊䝮䝇䝔䜲䛩䜛䛣䛸䛿ྍ⬟䛷䛩䛛䠛Can you live in a home with an animal, if the animal is not permitted in your
bedroom?

䝨䝑䝖䛜䛒䛺䛯䛾ᐷᐊ䛻ධ䜙䛺䛔ሙྜ䛷䛒䜜䜀䚸䝨䝑䝖䜢㣫䛳䛶䛔䜛䝩䝇䝖䝣䜯䝭䝸䞊䛸䛾䝩䞊䝮䝇䝔䜲䛿ྍ⬟䛷䛩䛛?

If placed in a home with animals, can you control your symptoms with medication?

䜒䛧䝨䝑䝖䜢㣫䛳䛶䛔䜛䝩䝇䝖䝣䜯䝭䝸䞊䛸䛾䝩䞊䝮䝇䝔䜲䛜Ỵᐃ䛧䛯ሙྜ䚸䜰䝺䝹䜼䞊⑕≧䜢⸆䛷ᢚ䛘䜛䛣䛸䛿䛷䛝䜎䛩䛛?

Have you ever been treated by a doctor for this allergy/symptom?

䛣䜜䜙䛾䜰䝺䝹䜼䞊⑕≧䛷䛚་⪅ᵝ䛻䛛䛛䛳䛯䛣䛸䛜䛒䜚䜎䛩䛛䠛In what year was your allergy diagnosed?

䜰䝺䝹䜼䞊䛿ఱᖺ䛻デ᩿䛥䜜䜎䛧䛯䛛?

When did you last experience a reaction or symptoms due to this allergy?

୍␒᭱ᚋ䛻䜰䝺䝹䜼䞊䜢Ⓨ⑕䛧䛯䛾䛿䛔䛴䛷䛩䛛?

Please describe your symptoms when exposed to this allergen?

䜰䝺䝹䜼䞊䛜Ⓨ⑕䛧䛯㝿䛾⑕≧䜢ㄝ᫂䛧䛶䛟䛰䛥䛔䚹

Serum Sickness

⾑Ύ⑓
䝃䝹䝣䜯⸆

Sulfonamides
Others (explain)䛭䛾௚䛾䜰䝺䝹䜼䞊䚷(ヲ⣽䜢グධ䛧䛶䛟䛰䛥䛔䠅Have you had:㐣ཤ䛻௨ୗ䛾⑓≧䜢⤒㦂䛧䛯䛣䛸䛜䛒䜚䜎䛩䛛䚹56

ADD/ADHD,Albumin/blood problems,Albumin/sugar in urine,
Anemia,Appendectomy,
Back problems,
chicken pox,
chronic cough,constipation,
Disease or injury joints,
Dizziness/fainting,
Dyslexia,
Ear/Nose/Throat,
Eating disorder,
Eye trouble,
Fainting/Epilepsy,
Frequent anxiety,Frequent depressions,
Frequent urination,
Gallbladder trouble,
Gallstones,
German measles,
Gum/tooth trouble,
Handicapped,
Head injury with unconsciousness,
Heart murmur,
Hemophilia,
Hernia repair,
High/Low blood pressure,
Insomnia,
Jaundice,
Malaria,
Measles,
Mumps,
Pain/Pressure in chest,
Palpitation (heart),
Recent gain/loss of weight,
Recurrent colds,
Recurrent diarrhea,
Recurrent headache,rheumatic fever,
Ritalin,Rubella,Rupture hernia,
Scarlet fever,
Shortness of breath,Sinusitis,
Stomach intest. Tr., (=stomach and intestine transplant?)
Tonsillectomy,
Trick knee/shoulder,
Tumor/cancer/cysts,
Venereal disease,
Weakness/paralysis,
Worry/nervousness,

ADD/ADHD,
低アルブミン血症
糖尿
貧血
虫垂切除術
腰痛
水疱瘡
慢性的な咳
便秘
�����、また���
めまい／失神
失読症
�鼻������
摂食障害
����
失神／てんかん
不安症
うつ病
頻尿
胆嚢���
胆石
���しか
��・����
身体障害
��不���ル�頭�へ���
心雑音
血友病
ヘルニア修復高血圧／低血圧
不眠症
黄疸
マラリア
�しか
おたふく風邪��痛�／圧�感動悸����な体����が��た
頻繁な風邪
頻繁な下痢
頻繁な頭痛
リウマチ熱
�チル��ニ����リ�リン�を服用した�と���ますか�
風疹
ヘルニア破裂
猩紅熱
息切れ
副鼻腔炎
�����
扁桃摘出
ひざや肩などが急に硬直・弛緩する
腫瘍・癌・包嚢性病
脱力感／麻痺
精神不安感／神経過敏

Other disease (explain)
Females only:

����病�が�る������に��してく��い。
以下��性�方��お答えく��い。

Are you currently taking oral contraceptives?

現在、経口避妊薬(ピル)を服用していますか。

Are you taking them due to medical indication?

(”Yes”と答えた方へ)服用������として�すか。
(以下"Yes"と答えた方へ)

Excessive flow

過���経出血Irregular periods

�経����れ

Severe cramps

酷い生理痛

57

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Application > Personal Medical History 2
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Has your physical activity been restricted *during the past five years?

Agent Contact

If yes, please explain:

Organization: Laurasian Institution
Phone: 028­85241838
E­Mail: XueJ@pax.org
Homepage: www.pax.org

Have you had difficulties with schools,
studies or teachers?

*

New email(s)

Yes
No

Yes
No

1 new email(s) in your inbox
Do you need help?
If you have general programmaticquestions about an exchange or PAX
placement procedures, please email
admissions@pax.org
If you have questions about yourinsurance while abroad, please email
Insurance@pax.org
If you need help in using this systemor have encountered an error, please
don't hesitate to email
hubsupport@pax.org

If yes, please explain

Have you received treatment or counseling*for a nervous condition, personality or
character disorder, or emotional problem?

YesNo

If yes, please explain

Have you had any illness or injury or been*
hospitalized other than already noted?

YesNo

If yes, please explain

Have you been treated by clinics,*
physicians, or other practitioners within thepast five years?

YesNo

If yes, please explain

Have you consulted or been treated by a *psychiatrist or clinical psychologist?

YesNo

If yes, please explain

List any hospitalizations with diagnosis anddate:

What habits do you have that may affectyour health (alcohol, cigarettes, drugs,
eating disorders)?

58eating disorders)?

Do you require any medical monitoringabroad?

YesNo

If yes, please explain

Submit© 2005­2017 eXchange Online Solutions

PERSONAL MEDICAL HISTORY 2
Has your physical activity been restricted during the past five years?

過去5年間に何か身体活動において制限がありましたか。

If yes, please explain:"Yes" の場合は詳細を記入してください:

Have you had difficulties with schools, studies or teachers?

これまでに学校や勉強、先生との関係において困難だったことはありますか。

If yes, please explain:"Yes" の場合は詳細を記入してください:

Have you received treatment or counseling for a nervous condition, personality or
character disorder, or emotional problem?

これまでに神経状態や人格障害、情緒障害に関する治療やカウンセリングを受けたことがありますか。

If yes, please explain:"Yes" の場合は詳細を記入してください:

Have you had any illness or injury or been hospitalized other than already noted?

ここまでに記入した以外で、大きな病気や怪我、また入院などをしたことがありますか。

If yes, please explain:"Yes" の場合は詳細を記入してください:

Have you been treated by clinics, physicians, or other practitioners within the past
five years?

過去５年間にお医者様にかかりましたか。

If yes, please explain:"Yes" の場合は詳細を記入してください:

Have you consulted or been treated by a psychiatrist or clinical psychologist?

メンタルクリニックまたは精神科にかかったことがありますか。

If yes, please explain:"Yes" の場合は詳細を記入してください:

List any hospitalizations with diagnosis and date:

これまでに入院したことがある方は日付と入院理由(症状)を記入してください。

What habits do you have that may affect your health (alcohol, cigarettes, drugs,
eating disorders)?

自身の健康に影響を及ぼす可能性のある習慣がありますか。
(飲酒、喫煙、ドラッグ、摂食障害など)

Do you require any medical monitoring abroad?

渡航先で何かの治療を受ける必要がありますか（例：慢性疾患、アレルギー）

If yes, please explain:"Yes" の場合は詳細を記入してください:

59

STEP 11
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Application > Parent's Statement
Information
Please fill out this application form carefully. Fields marked with * are required.
Is your son / daughter permitted to go to *school events in the evening?

Yes
No

If Yes, at what time does she/he have to return home?

Agent Contact

During week

9 00 pm

Organization: Laurasian Institution
Phone: 028­85241838
E­Mail: XueJ@pax.org
Homepage: www.pax.org

On weekends or holidays

11 00 pm

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Does she / he normally drink alcoholic
beverages with your family?

*

No

Do you need help?
If you have general programmaticquestions about an exchange or PAX
placement procedures, please email
admissions@pax.org
If you have questions about yourinsurance while abroad, please email
Insurance@pax.org

Yes

Does she / he drink alcoholic beverages *with friends?

Yes

*

Yes

Does she / he have allergies?

If you need help in using this systemor have encountered an error, please
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hubsupport@pax.org

No

No

If Yes, please list the allergies:
Hay fever (pollen)

Does she / he have any food allergies or *special dietary requirements?

Yes
No

If Yes, please list the special dietaryrequirements:

Does she / he date regularly?

*

Yes
No

If Yes, is this a steady boyfriend /girlfriend?

Yes
No

60

How do you think she / he will feel about
being separated from her / his boyfriend /girlfriend for five or ten months?

*

Does she / he smoke cigarettes?

Yes
No

*

Does she / he use drugs?

Yes
No

Does she / he suffer from anorexia /bulimia?

Yes
No

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PARENT STATEMENT
このページは全てご両親への質問です。
Is your son / daughter permitted to go to school events in the evening?

普段お子様が学校における夜間の活動や行事に参加することを許可していますか。

If Yes, at what time does she/he have to return home?
During week
On weekends or holidays"Yes"とお答えになった場合、何時までに家に帰るよう言っていますか。
During week : 月〜金
Weekends : 週末

Does she / he normally drink alcoholic beverages with your family?

お子様は普段家族と一緒にお酒を飲みますか。

Does she / he drink alcoholic beverages with friends?

お子様は友達とお酒を飲みますか。

Does she / he have allergies?

お子様はアレルギー(食べ物以外)をお持ちですか。

If Yes, please list the allergies:ある場合はこちらにアレルギーの詳細を記入してください。

Does she / he have any food allergies or special dietary requirements?

お子様は食べ物によるアレルギー、または食事に関する制限がありますか。

If Yes, please list the special dietary requirements:

ある場合はどのような制限があるかこちらに記入してください。

Does she / he date regularly?

お子様にはお付き合いをしているお相手がいますか。

If Yes, is this a steady boyfriend / girlfriend?

"Yes"とお答えになった場合：そのお相手はいわゆる彼氏／彼女ですか。

How do you think she / he will feel about being separated from her / his boyfriend /girlfriend for five or ten months?

そのお相手と5ヶ月／10ヶ月離れることになった場合、お子様はどう感じると思いますか。

Does she / he smoke cigarettes?

お子様はタバコを吸いますか。

Does she / he use drugs?

お子様は違法薬物を服用していますか。

Does she / he suffer from anorexia / bulimia?

お子様は食欲不振、もしくは 過食症に悩んでいますか。

61

STEP 12
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Organization: Laurasian Institution
Phone: 028­85241838
E­Mail: XueJ@pax.org
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Application > Parent's Letter (optional)
Information
Please write a letter to the future host family of your child. Help them come to know what is special about your son or daughter. Tellthem about:Relationship of your child to family and friends
Personal habits and learning abilities
School and future occupational dreams and expectations
In what way is your daughter/son dependent on your family?
How is your daughter/son involved in your family during her/his free time?
Has she/he already been away from home for a longer period of time?
If yes, explain how she/he reacted to being away.
Do you foresee any problems for your child? What difficulties might she/he have?
Reasons, why you are proud of your child.
Please be careful not to include your family name, address, city name or other personally identifying information. For your child’s safety
and security, such information is only shared with prospective host families after they have been fully screened and approved.
Please note: Fields marked with * are required. For security reasons this system will log you out automatically after 90 minutes of notregistering any activity such as clicking on the submit button or a link in the main menu. To avoid the loss of data because of an automatedlog out, please write your letter in a text editor, then copy and paste the text into the field below

Do you need help?
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Parent's Letter





File
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



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



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

View





Format



Table



Dear host family,
Thank you for accepting Nobita as part of your family! ....

p
Please write a letter to your future host family/school or your child in the language she/he will speakabroad.

Submit© 2005­2017 eXchange Online Solutions

62

PARENT LETTER (optional)(䛤୧ぶ䛛䜙䝩䝇䝖䝣䜯䝭䝸䞊䜈䛾ᡭ⣬䠖௵ព)
Please write a letter to the future host family of your child. Help them come to knowwhat is special about your son or daughter. Tell them about:Relationship of your child to family and friends
Personal habits and learning abilities
School and future occupational dreams and expectations
In what way is your daughter/son dependent on your family?
How is your daughter/son involved in your family during her/his free time?
Has she/he already been away from home for a longer period of time?
If yes, explain how she/he reacted to being away.
Do you foresee any problems for your child? What difficulties might she/he have?
Reasons, why you are proud of your child.
Please be careful not to include your family name, address, city name or otherpersonally identifying information. For your child’s safety and security, suchinformation is only shared with prospective host families after they have been fully
screened and approved.
Please note: Fields marked with * are required. For security reasons this system will
log you out automatically after 90 minutes of not registering any activity such as
clicking on the submit button or a link in the main menu. To avoid the loss of data
because of an automated log out, please write your letter in a text editor, then copy
and paste the text into the field below䛚Ꮚᵝ䛾䝩䝇䝖䝣䜯䝭䝸䞊䛻䛺䜛ⓙᵝ䜈ྥ䛡䛯ᡭ⣬䜢᭩䛔䛶䛟䛰䛥䛔䚹‘Dear Host Family’ 䛷ጞ䜑䚸᭱ᚋ䛻‘(䛚Ꮚᵝ䛾ྡ๓)’s Parents’➼䛷ᡭ⣬䜢⥾䜑䛟䛟䛳䛶ୗ䛥䛔䚹(౛䠖ኴ㑻 → Taro's Parents)ୗグ䛾䜘䛖䛺ෆᐜ䜢ཧ⪃䛻᭩䛔䛶䜏䛶䛟䛰䛥䛔䚹䞉ᐙ᪘䜔཭㐩䛸䛾㛵ಀᛶ䞉ಶேⓗ䛺⩦័䜔Ꮫ⩦⬟ຊ䞉Ꮫᰯ䛾䛣䛸䜔ᑗ᮶䛾ክ䞉ᕼᮃ䛾⫋ᴗ䛻䛴䛔䛶䞉䛚Ꮚᵝ䛿ᬑẁ䛹䛾䜘䛖䛺ᙧ䛷䛤ᐙ᪘䜢㢗䛳䛶䛔䜛䛛䞉⮬ศ䛾᫬㛫䛜䛒䜛᫬䛻䛿䛹䜜䛟䜙䛔䛤ᐙ᪘䛸୍⥴䛻㐣䛤䛥䜜䜎䛩䛛䞉௒䜎䛷䛻㛗ᮇ㛫䛤ᐙᗞ䛛䜙㞳䜜䛶⏕ά䛧䛶䛔䛯⤒㦂䛿䛒䜚䜎䛩䛛䞉(䜒䛧䛒䜛ሙྜ䛿)䛤୧ぶ䛛䜙㞳䜜䛶⏕ά䛩䜛䛣䛸䛻ᑐ䛧䛶䛹䜣䛺཯ᛂ䛷䛧䛯䛛䞉䛚Ꮚᵝ䛾䛣䛸䛻㛵䛧䛶ඛ䚻Ẽ䛻䛺䜛䛣䛸䛿䛒䜚䜎䛩䛛䚹䠄䛚Ꮚᵝ䛻䛸䛳䛶ၥ㢟䛻䛺䜚䛭䛖䛺Ⅼ䛿䛒䜚䜎䛩䛛䠅䞉䛤⮬㌟䛾䛚Ꮚᵝ䜢㄂䜚䛻ᛮ䛖Ⅼ…䛺䛹䛚Ꮚᵝ䛾㛗ᡤ䜔≉ᢏ䚸ᛶ᱁䛺䛹䛜䜘䛟ఏ䜟䜛䜘䛖䛺ෆᐜ䛻䛧䛶䛟䛰䛥䛔䚹䕺 ಶே䜢≉ᐃ䛷䛝䜛䜘䛖䛺ಶே᝟ሗ䜔ᅛ᭷ྡモ䛿᭩䛛䛺䛔䜘䛖䛻䛧䛶䛟䛰䛥䛔䚹䠄ጣ(ⱑᏐ)䚸ᐙ᪘䛾ಶேྡ䚸䝯䞊䝹䜰䝗䝺䝇䚸㟁ヰ␒ྕ䚸ㄌ⏕᪥䚸⣽䛛䛔ᒃఫᆅ䜔ఫᡤ䚸㏻䛳䛶
䛔䜛Ꮫᰯྡ䛺䛹䠅
ᡭ⣬䛿ᩘ௳䛾䝩䝇䝖䝣䜯䝭䝸䞊䛻ㄞ䜎䜜䜛ྍ⬟ᛶ䛜䛒䜚䜎䛩䚹Ᏻ඲㠃䛸䝉䜻䝳䝸䝔䜱䛾ほⅬ䛛䜙䚸䛭䛖䛧䛯ಶே᝟ሗ➼䛿䝩䝇䝖䝣䜯䝭䝸䞊䠋ཷ䛡ධ䜜ᰯഃ䛜䛝䛱䜣䛸ᑂᰝ䛻㏻䜚Ỵᐃᚋ䛻ඛ᪉䜈ඹ᭷䛥䜜䜎䛩䚹䕺 䝫䝆䝔䜱䝤䛺ෆᐜ䜢᭩䛔䛶䛟䛰䛥䛔䚹䛂ㅬ⹫䛃䛻᭩䛔䛶䛔䜛䛴䜒䜚䛜䚸䛂䝛䜺䝔䜱䝤䛃䛸ᤊ䛘䜙䜜䛶䛧䜎䛖䛣䛸䜒ከ䚻䛒䜚䜎䛩䚹䛣䛾䜘䛖䛺⾲⌧䛿ඛ᪉䜢ᚰ㓄䛥䛫䜛ᜍ䜜䛜䛒䜛䛾䛷䚸Ẽ䜢䛴䛡䛶䛟䛰䛥䛔䚹(౛䠖ኴ㑻䛾ⱥㄒ䛿䜎䛰ୗᡭ䛺䛾䛷䚸㏞ᝨ䜢䛛䛡䜛䛣䛸䛜䛒䜛䛛䜒▱䜜䜎䛫䜣䠋䛖䛱䛾Ꮚ䛿᫬䚻㡹ᅛ䛺䛾䛷䚸ែᗘ䛜ᝏ䛔䛸䛝䛿ᛣ䛳䛶ୗ䛥䛔䠋ᜥᏊ䛿䛒䜎䜚㢌䛿Ⰻ䛟䛺䛔䛡䜜䛹䚸㡹ᙇ䜚ᒇ䛷䛩…䛺䛹)䛛䛸䛔䛳䛶䚸㄂ᙇ䛧㐣䛞䜛䛾䜒Ⰻ䛟䛒䜚䜎䛫䜣䛾䛷䛒䜚䛾䜎䜎䜢᭩䛔䛶䛟䛰䛥䛔䚹䕺 ᪥ᮏㄒ䛛䜙ⱥㄒ䛻ᡭ⣬䜢⩻ヂ䛩䜛䛾䛻䚸䜲䞁䝍䞊䝛䝑䝖䛾↓ᩱ⩻ヂ䝃䜲䝖➼䜢౑⏝䛧䛺䛔䛷ୗ䛥䛔䚹䛣䜜䜙䛾↓ᩱ䜸䞁䝷䜲䞁⩻ヂ䝋䝣䝖䜢౑⏝䛩䜛䛸ᩥ❶䛾ព࿡䛜ศ䛛䜙䛺䛟䛺䜛ሙྜ䛜ከ䛔䛾䛷䚸䛷䛝䜛䛰䛡⮬ศ䛷ㄪ䜉䚸⪃䛘䛶䚸ⱥㄒ䛾ᡭ⣬䜢᭩䛔䛶ୗ䛥䛔䚹(ᚲせ䛷䛒䜜䜀䛚Ꮚᵝ䛻ⱥヂ䜢䛚㢪䛔䛧䛶䛟䛰䛥䛔䚹)ὀព䠖䝉䜻䝳䝸䝔䜱䛾㒔ྜୖ䚸90ศ௨ୖ”submit”䜢䜽䝸䝑䜽䛧䛺䛔䜎䜎᫬㛫䛜⤒䛴䛸⮬ືⓗ䛻䝨䞊䝆䛜䝻䜾䜰䜴䝖䛧䜎䛩䚹グධ䛧䛯䝕䞊䝍䛜ᾘ䛘䛶䛧䜎䛖䛾䜢㑊䛡䜛Ⅽ䛻䜒䚸ู㏵(Word䜔䝯䝰䛺䛹䛻)ᩥ❶䜢᭩䛝ฟ䛧䛶䛛䜙グධḍ䛻䝁䝢䞊䞉㈞䜚௜䛡䛷䛤グධ㡬䛟䛣䛸䜢᥎ዡ䛧䜎䛩䚹

63

STEP 13PASSPORT UPLOAD
Please upload the main page of the student's passport.
パスポートの顔写真入りのページをスキャンし、アップロードしてください。
You can download a manual how to scan and upload by clicking on the 'Documents'- 'Student participant' entry in the main menu.
ウェブサイト上の上部にあるグレーのツールバー内の【Documents】から【Student Participant】 → 【Miscellaneous】 → 【How to Scan and Upload Documents】にてデータのスキャン又アップロードの仕方のマニュアルをダウンロードして頂けますので、必要に応じてそちらもご参照下さい。
The maximum file size for uploads is 8 MB.
アップロードできるファイルの大きさは最大８MBです。
Only image files (JPG, GIF, PNG) and other files (PDF) are allowed.
JPG、GIF、PNGなどのイメージファイルとPDFファイルのみに対応しています。
デスクトップからこのページへドラッグ＆ドロップでアップロードが可能です。
You can drag & drop files from your desktop on this webpage

64

STEP 14

PREFERRED AIRPORT
Please select your preferred airports and click on submit. Fields marked with * arerequired.
If you cannot find one or more preferred airports in the lists below please write anemail to hubsupport@pax.org.

出発・帰国の際に利用する、希望の都市／空港を選択してください。
ご希望の空港がリスト内にない場合はhubsupport@pax.orgへメールでお問い合わせください。

Outbound Flight Departure

出発地

Return Flight Arrival(帰国時の)到着地

65

STEP 15
PREFERRED AIRPORT
Please select your preferred airports and click on submit. Fields marked with * arerequired.
If you cannot find one or more preferred airports in the lists below please write anemail to hubsupport@pax.org.

出発・帰国の際に利用する、希望の都市／空港を選択してください。
ご希望の空港がリスト内にない場合はhubsupport@pax.orgへメールでお問い合わせください。

Outbound Flight Departure

出発地

Return Flight Arrival(帰国時の)到着地

66

67

STEP 16

SEMESTER REPORT TRANSLATION
Please download the file grade report translation from 'Documents' - 'Student
participant' and print it. Afterwards please fill in and ask your teacher to sign thisform. Then please upload a scan of your grade report translation here and send it to
us by regular mail.

ウェブサイト上の上部にあるグレーのツールバー内の【Documents】から【Student Participant】→ 【School Documents】→【Grade Report Translation】をダウンロード
して印刷してください。
印刷した書類に必要事項を記入した後、学校の先生から署名をもらってください。
記入後、書類をスキャンしてアップロードしてください。また、原本も郵送にてお送りください。

DOCUMENT 1: Grade Report Translation

書類：Grade Report Translation

68こちらの日本語ガイドはは英文書類を翻訳したガイドです。
こちらへは記入しないでください。
実際に記入するのはオンラインリンクにあります英文の書類です。

Grade Report Translation
（成績表）

ル
プ
ン
サ

___________________________________________
参加者氏名____________________________________________________________

授業

生年月日

今年______/______

Hours/
wk

成績

U.S.
Equiv*

参加者にてご記入をお願い致します

お名前と生年月日を記入し、アメリカで受けたい科目を以下に記入してください。次に在籍中の高等学校担当教員にてご記入、ご捺印をお願いいたします。参加者が希望する科目を受けられると限らないことをご了承しください。

アメリカで受けたい科目:_________________________________________________________________________________________________________________________________
在籍中の高等学校担当教員にてご記入をお願い致します
右の表にて、参加者が過去３年間受講した科目、１週間あたりの授業時

去年:_____/______

間、成績を記入して下さい。

___________________________________________
学校名

現在の学年:

 9（中３） 10（高１） 11（高２） 12（高３）

参加者は、何年間この学校に通っていますか？_______________
卒業年月:___________________________________________

一昨年:______/______

PAXは、
日本での成績に基づき、参加者を適正な学年に留学させるようにしますが、必ずしも日本と同じ学年に留学できるとは限らないことを了承下さい。

アメリカで入りたい学年： 10（高１）  11（高２） 12（高３）

Stamp: 学校印章

*U.S. Equivalent列はパートナー会社専用です。記入する必要はありません。

69

STEP 17TEACHER RECOMMENDATION
Please download the file teacher's recommendation from 'Documents' - 'Student
participant' and print it. Afterwards please ask your English teacher to fill in these
forms in English. Then please upload a scan of the teacher's recommendation andsend it to us by regular mail.

ウェブサイト上の上部にあるグレーのツールバー内の【Documents】から【Student Participant】 →【School Documents】→【Teacher Recommendation】をダウンロー
ドして印刷してください。
この書類は担当の英語の先生に記入してもらってください。
記入後、その書類をスキャンしてアップロードしてください。また、原本も郵送にてお送りください。

DOCUMENT 1: Teacher Recommendation

書類：Teacher Recommendation

Teacher Recommendation
Student Name __________________________________________________ Date of Birth___________________TO BE COMPLETED BY ENGLISH TEACHERThis student is applying to PAX – Program of Academic Exchange to participate in a year-long high school exchange and homestay in
the United States. Please complete this form to help us evaluate him/her for the program.
How long, and in what capacity, have you known the applicant? ________________________________________________________________________________________________________________________________________
Please rate the candidate on each of these qualities:
Academic ability
Initiative
Cooperativeness
Friendliness
Open-mindedness
Ability to deal with problems
Maturity
Adaptability

Excellent

Average

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Poor

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
What is this student’s attitude toward school and school work?  Very Good  Good  Poor
What is this student’s relationship with his/her classmates?  Leader  Follower  Loner
Evaluate this student’s potential success as an exchange student:  Very Good  Good  Poor
Does this student have a history of abnormal absences from school (if “yes,” please explain below)?  Yes  No  Unsure____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Is there anything else we should know about this student? _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Thank you for your time and input!
___________________________________________________________________________________________English Teacher Name
English Teacher Signature
Date

STEP 18

PHYSICIAN'S STATEMENT
Please download and print the forms "physician's statement of health" for yourcountry of destination, available under "Documents > Student participant". Then you
have to ask your doctor to fill in these forms in English. Afterwards, please scan andupload both parts of the physician's statement of health and send us the original
documents by regular mail.
Only statements in English are accepted!
DOCUMENT 1: Medical History
DOCUMENT 2: Physical Examination

ウェブサイト上の上部にあるグレーのツールバー内の【Documents】から【Student Participant】→【Medical&Immunization Documents】→【Physican's Statment】をダ
ウンロードして印刷してください。
この書類はお医者様に記入をしてもらってください。この書類は英語 での記入をお願いします。
記入後、この書類をスキャンしてアップロードしてください。また原本も郵送にてお送りください。
書類１：Medical History
書類２：Physical Examination72

こちらの日本語ガイドはは英文書類を翻訳したガイドです。
こちらへは記入しないでください。
実際に記入するのはオンラインリンクにあります英文の書類です。

Medical History（病歴）

ル
プ
ン
サ

Student Name _____________________________________________________________________ Date of Birth _____________________________
本人とその保護者によりご記入後、本人の家族ではない医師による診断、確認をお願いします。

以下の病歴について記入して下さい。(Yesの場合、下記の詳細に病気にかかった日付と治療情報を記入して下さい。)

Yes

No

Yes

アレルギｰ*

No

Yes

糖尿病

No

心理的障害

不安障害
虫垂炎

摂食障害
夜尿症

リウマチ熱
しょうこう熱関節炎
喘息
ADD/ADHD

頭痛
肝炎
ヘルニア

脊椎側湾症
てんかん
夢遊病

癌
咳
うつ病

学習障害
マラリア
神経障害

発音障害
甲状腺疾患
めまい

*アレルギーをお持ちの場合、Allergy Information Form(アレルギー症状）をご記入ください。合わせて、最近のアレルギーテストの結果も添付してください。

以下の項目で病気にかっかったり、異常がありますか。

Yes

Yes

No

血液、
心臓、
ホルモン組織
骨、
関節、
運動組織
脳、
神経組織
内分泌系

Yes

No

消化器系
生殖器、泌尿器系
肺、呼吸器系
扁桃腺、鼻、喉No

視覚
聴力
皮膚／にきび等
その他

アメリカで処方薬を服用しますか。
入院したことがありますか？

手術を受けたことがありますか？

過去5年間に身体活動に制限がありましたか？ (Yes の場合は詳細を記入してください。
)
精神科にかかったことがありますか？

上記の質問でYesの欄にチェックした方は詳細を記入してください。
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
上記の本人の病歴について、相違はありません。健康状態に変化がありましたら、PAXにしらせることに同意します。

保護者氏名_______________________________________________署名____________________________________ 日付 _________________
本人の病歴についてその保護者と検証し、ここに記載されたことに相違ないことを証明します。

担当医師氏名 __________________________________________________________ 病院名 __________________________________________
住所_____________________________________________________________________________ 電話 _________________________________
署名_____________________________________________________________________________ 日付 ________________________________

こちらの日本語ガイドはは英文書類を翻訳したガイドです。
こちらへは記入しないでください。
実際に記入するのはオンラインリンクにあります英文の書類です。

Physical Examination（健康診断）
参加者氏名_________________________________________________________ 生年月日 ________________________
本人の家族ではない医師による診断、記入をお願いします。参加から６ヶ月以内に健康診断を受けて下さい。
身長 (cm) __________________________ 体重 (kg) ________________________  標 準 体 重 未 満  過 重 量
血圧______________________________脈拍________________________ 血液型 _______________________ 聴覚:  異常なし  異常あり

ル
プ
ン
サ

視力 (裸眼): 右 ______________________________ 左 _________________視力 (矯正後): 右 ___________________________ 左__________________
健康診断の結果は基準値内ですか?

 Yes

 No

異常がある場合は、説明して下さい: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
現在何治療を受けていますか?

 Yes

 No

治療中の場合、詳細を記入して下さい: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
現在何お薬を服用していますか?

 Yes

 No

お薬を服用されている場合、詳細を記入して下さい: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
体育の授業やスポーツ活動において制限がありますか？

 Yes

 No

ある場合は、詳細を記入して下さい: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
生徒の総合的な健康状態を評価して下さい:  良 好  健 康  普通  病 弱
留学期間中、健康面において注意しておくべきことがありますか?
 None（いいえ）

 Some (はい）:はいの方は説明して下さい _____________________________________________________________________________________ ) 健 康 上 の 理 由 により 、参 加 すべ きで な い

参加者は、何年間この病院に通っていますか？ _______________________________________________________________________________________
上記生徒の健康診断と病歴の確認をしました。上記の内容に間違いありません。

担当医師氏名 __________________________________________________________ 病院名 __________________________________________
住所_____________________________________________________________________________ 電話 _________________________________
担当医師署名 _____________________________________________日付 ____________________________________

こちらの日本語ガイドはは英文書類を翻訳したガイドです。
こちらへは記入しないでください。
実際に記入するのはオンラインリンクにあります英文の書類です。

Allergy Information Form
（アレルギー情報）ルプンサ

参加者名 _____________________________________________________ 生年月日 _____________________
アレルギーをお持ちの参加者は、以下をご記入し、過去５年以内に行われたアレルギー検査の結果を添付してください。

動物アレルギー

ほとんどのホストファミリーはペットを飼っています。重大な動物アレルギーをもつ参加者のホームステイの決定にはお時間がかかる恐れがありますのでご了承ください。

アレルギー反応を起こす動物を全てチェックマークでお印ください。
犬:  ショ ートヘア  ロングヘア

猫  ショ ートヘア

 ロングヘア

馬

 うさぎ

鳥

室内で犬を飼っている家族とホームステイすることは可能ですか？

 Yes

 No

室外で犬を飼っている家族とホームステイすることは可能ですか？

 Yes

 No

室内で猫を飼っている家族とホームステイすることは可能ですか？

 Yes

 No

室外で猫を飼っている家族とホームステイすることは可能ですか？

 Yes

 No

ペットがあなたの寝室に入らない場合、ペットを飼っているホストファミリーとのホームステイは可能ですか？

 Yes

 No

もしペットを飼っているホストファミリーとのホームステイが決まれば、アレルギー症状を薬で抑えられますか？

 Yes

 No

アレルギーやアレルギー症状に関して医者によって治療されたことがありますか?

 Yes

 No

アレルギーは何年に診断されましたか？ _________________________________________________________________
最後にいつアレルギー反応を経験しましたか？ _____________________________________________________________

アレルギー症状: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
食べ物アレルギーアレルギー反応を起こす食料を全てご記入下さい: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
アレルギー反応・症状: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
アレルギー反応を起こさないよう、自分自身で食事を用意することができますか？

 Yes

 No

STEP 19

IMMUNIZATION RECORDS
Please scan and upload your immunization records.
DOCUMENT 1: Immunization Record

ウェブサイト上の上部にあるグレーのツールバー内の【Documents】から【Student Participant】→【Medical&Immunization Documents】→【Immunization Record】をダウンロードして印刷してください。
記入後、書類をスキャンしてアップロードしてください。
書類：Immunization Record76こちらの日本語ガイドはは英文書類を翻訳したガイドです。
こちらへは記入しないでください。
実際に記入するのはオンラインリンクにあります英文の書類です。

Immunization Record（予防接種証明書）
参加者氏名___________________________________________________ 生年月日 _____________________
米国の高等学校に入学するには、以下のワクチン接種を受ける必要があります。

ル
プ
ン
サ

過去の予防接種について年月日を記入して下さい。
年は西暦（例：201６）を記入して下さい。
Polio (OPV/IPV) 小児麻痺

最低３回、最後の接種は４歳の誕生日以降であること

Diphtheria, Tetanus, Pertussis (DTaP/DTP)
ジフテリア、破傷風、百日咳(３種混合ワクチン）
最低4回、最後の接種は４歳の誕生日以降であること
Diphtheria, Tetanus, Pertussis Booster (Tdap)
Tdap追加注射
最低1回、最後の接種は１１歳の誕生日以降であること
Measles/Rubeola はしか最低２回、最後の接種は１歳の誕生日以降であること

Mumps おたふく風邪
最低２回、１歳の誕生日以降に接種したものであること

1st Dose

日/月/年
（西暦）

2nd Dose

日/月/年
（西暦）

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Varicella/Chicken Pox 水疱瘡
最低２回

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Hepatitis B B型肝炎
最低３回

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/

Meningococcal Meningitis (MCV4) 髄膜炎
最低1回 過去5年以内に摂取したものであること

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/

/

BCGを受けた事がありますか?
ツベルクリン検査

5th Dose

日/月/年
（西暦）

/

/

最低２回 (一部の学校では必要)

4th Dose

日/月/年
（西暦）

/

Rubella/German Measles 三日ばしか最低２回、１歳の誕生日以降に接種したものであること

Hepatitis A (Optional) A型肝炎

3rd Dose

日/月/年
（西暦）

/
/

/
/

免疫措置をしていない場合、はしかになった日を記入://免疫措置をしていない場合、おたふく風邪になった日を記入://

免疫措置をしていない場合、三日麻疹になった日を記入://

免疫措置をしていない場合、水疱瘡になった日を記入:

/

/

/

/

２回の 接種が推奨されている(一部の学校では必要)

 Yes  No 日/月/年（西暦）_____/_____/________

検査日: _____/_____/________

結果:  陰 性  陽 性 硬結部: _____ mm

ORツベルクリン 血液検査 (IGRA)

検査日: _____/_____/________

結果:  陰 性  陽 性  決めにくい  明確でない

全学生はBGC予防摂取の結果又は胸部レントゲンの結果に関わらずTBテスト（ツベルクリン反応検査）の結果の提出が義務付けられています。検査はの場合、胸部 レントゲン
渡米前一年以内に行わなければなりません。
ツベルクリン反応検査又はIGRA血液検査で陽性（または決めにくい、明確でない ）診断結果が必要となります。IGRA検査が行われた場合い、結果を添付して下さい。

レントゲン診断結果 検査日: _____/_____/________ 結果:  通常（陰 性 )  異常 (陽 性 )陽性（または決めにくい、明確でない ）の場合、レントゲン診断結果が必要となります。

コメント: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
担当医師氏名 _________________________________________ 病院名 ____________________________________
住所 __________________________________________________________ 電話 __________________________

担当医師署名 ____________________________________________________ 日付 __________________________

STEP 20

AGREEMENT DOCUMENT
Please download the file "Agreement Documents" from "Documents-Student
Participant" and print it. Review it together with your parents, providing signatures
as required. Then please upload a scan of this signed document here.
DOCUMENT 1: Authorization and Release Form
DOCUMENT 2: General Consent Form
DOCUMENT 3: Participation Agreement
DOCUMENT 4: Program Rules

䜴䜵䝤䝃䜲䝖ୖ䛾ୖ㒊䛻䛒䜛䜾䝺䞊䛾䝒䞊䝹䝞䞊ෆ䛾䛆Documents䛇䛛䜙
䛆Student Participant䛇 → 䛆Agreement Documents䛇 䜢䝎䜴䞁䝻䞊䝗䛧䚸༳ๅ䛧䛶䛟䛰䛥䛔䚹ྛ✀᭩㢮䛾グ㍕ෆᐜ䜢⇍ㄞ䛧䛶㡬䛔䛯ୖ䛷䚸⨫ྡ䜢䛧䛶㡬䛝䜎䛩䚹᭩㢮 1: Authorization and Release Form᭩㢮 2: General Consent Form᭩㢮 3: Participation Agreement᭩㢮 4: Program Rules
ෆᐜ䛻㛵䛧䛶ศ䛛䜙䛺䛔䛣䛸䛜䛒䜜䜀䚸䛚ၥ䛔ྜ䜟䛫䛟䛰䛥䛔䚹䛒䛺䛯䛾ฟ㌟ᰯ䜔᪥ᮏ䛾᩷᪕ᅋయ➼䛜䚸䛣䜜䜙䛾஦㡯䜢ච㝖䛩䜛䛣䛸䛿ฟ᮶䜎䛫䜣䚹඲䛶䛾㡯┠䜢䜘䛟ㄞ䜣䛰ᚋ䚸ಖㆤ⪅䛸⏕ᚐᮏே䛜⨫ྡ䛸᪥௜䜢グධ䛧䛶䛟䛰䛥䛔䚹䛭䛾ᚋ䚸⨫ྡ䛜䛺䛥䜜䛯䜒䛾䜢䝇䜻䝱䞁䛧䚸䛣䛣䛻䜰䝑䝥䝻䞊䝗䛧䛶䛟䛰䛥䛔䚹こちらの日本語ガイドはは英文書類を翻訳したガイドです。
こちらへは記入しないでください。
実際に記入するのはオンラインリンクにあります英文の書類です。

Authorization and Release Form（同意書）
GUARDIANSHIP (後見)下記署名の生徒（以下、参加者と呼びます）の保護者は、
あらゆる場合にPAX - Program of Academic Exchange（以下PAX）、プログラムコーディネーター、
ホストファミリーが、参加者の“ローカルペアレンツ”、あるいは保護者として行動することを許可します。特に緊急時（治療・手術などの外的治療含む）
において保護者の同意が必要となる場合、その権限を与えます。

ルプン
サINSURANCE (健康保険)
私は、PAXが提供する医療保険に加入する必要があることを理解しています。以下に署名することにより、私は保険に加入していないすべての医療費を負担するものとします。さらに、参加者が早期に帰国する必要がある場合や、プログラ
ムによって提供された保険契約の対象外の手続きがある場合に備え、日本で有効な保険も継続して保持致します。
MEDICAL RELEASE (医療承諾書)

私は、PAX、あるいはその代理人（コーディネーターやホストファミリー）が参加者の健康と安全を確保するために、いかなる措置をもとることに同意します。
これに伴う入院費用、治療費用、帰国費用などは参加者の自己負担であり、PAXあ
るいはその代理人は責任や費用を負いません。
PAX、
コーディネーター、及びホストファミリーが参加者の代理人としてプログラム中の医療記録を 入手することに同意します。医療記録とは、請求書、申告書、医療メモなどを意味します。参加者がアメリカで法的成人（１８歳）
であっても、上記の条件に同意します。
TRAVEL AUTHORIZATION (旅行許可)

私は、PAXコーディネーターとホストホストファミリーを下記署名の保護者の代理人として、私たちの子供の留学期間
中の旅行に関する判断を委ねます。
この権限は、
その旅行がホストペアレンツ、
プログラムコーディネーター、学校関係者、
ホストファミリーが認めた成人の監督下にある場合にのみ与えられます。参加者は許可の無い旅行はしません。

ATHLETIC PARTICIPATION (課外活動参加)
私は、ホスト校における課外活動に必ずしも参加出来る保証がないことを理解しています。米国国務省の22CFR
62.25(h)(i)の規定により、学校区や州当局が認めたホスト校の課外活動として場合によっては参加が可能となることも理解しています。
PUBLICITY (広報)

私は、PAXが私の留学に関する写真や情報などを、留学プログラム促進のために、PAXやパートナー団体のホームペー
ジ、印刷物などに使用することを許可します。
CONSENT（同意）上記の項目を読み、理解しました。
これらについては、定められたプログラム期間中有効であることを了承いたします。
______________________________________________________________________________________
参加者氏名
署名
日付
______________________________________________________________________________________
保護者氏名
署名
日付
______________________________________________________________________________________
保護者氏名
署名
日付

こちらの日本語ガイドはは英文書類を翻訳したガイドです。
こちらへは記入しないでください。
実際に記入するのはオンラインリンクにあります英文の書類です。

Participant Agreement（参加同意書）
Regarding Academic Performance, Graduation, and Diploma

PAXは教育プログラムです。PAXの参加者は、米国の認定された高等学校に授業登録されており、ホスト校にて全科目をとらなければなりません 。
このプログラムに参加する目的は、勉強に励み、英語の上達を目指し、自国の言語と文化をア
メリカの受入れ先に紹介することです。
また、
スポーツ、
クラブ活動、
ホスト校のイベントへも積極的にご参加頂きます。
留学生が米国の高等学校にて入学許可を得ることは、特別な待遇にあたります。受け入れ校は留学生受け入れの為に特別な予算等を受け取ることはありません。
PAXはこれらの受け入れ校に大変感謝し、密に協力してプログラムを実施しております。PAXはそれぞれの学校の規則を尊重ており、参加者へも同様に学校への尊重を期待しております。

ル
プ
ン
サ

以下の利用規約は、PAX参加者の学校選定の為のものであり、参加者及び保護者によって理解され、同意されています。
1.
2.

3.
4.

5.

6.

私は、
ホスト校が学年を決めることを理解しています。PAXは、
日本での成績に基づき、私を適正な学年に留学させる
ようにしますが、
必ずしも日本と同じ学年に留学できるとは限らないことを了承致します。
私は、ホスト校で授業登録する際は、ホスト校のガイドラインに従い、スクールカウンセラー、プログラムスタッフの助言に従います。全ての参加者は、学期毎に英語、数学、理科、社会（歴史・政治・経済・地理・心理学・社会学など）の各教科からそれぞれ１科目以上を取得すること。J−１ビザで留学する生徒は、プログラムの規定により必ず英語の授業とアメリカ研究（米国歴史、米国政府、米国経済学など)から１つの授業をとらなければなりません。
私は、全てのクラスで平均C以上の成績を維持しなければならないことを理解しています。
学年の前半に参加者の学業への努力が認められる場合、平均C以下のせいせきであっても例外として認めます。
私は、ほとんどの米国の高等学校が留学生の卒業式への参加を許可しないことを理解しています。
ホスト高校で留学生が卒業式に参加できないという方針がある場合、私はその方針を受け入れ、特別な配慮を求めることをしません。
私は、PAXが卒業、修了証書、単位・成績互換などを保証できないこと、成績証明書と修了証書取得は自己責任であり、PAXの責任でないことを理解しています。私は、アメリカの学校がJ-1ビザ所有の学生に対して卒業証書を与えないことを理解しています。私はまた、CSIETの規定によりPAXが留学生の卒業証書について約束できないことを理解しています。私がアメリカに留学するのは卒業証書を得るためではなく、また卒業証書を要求いたしません。
私は、ホスト校における課外活動に必ずしも参加出来る保証がないことを理解しています。米国国務省の22CFR
62.25(h)(i)の規定により以下の条件で認められる場合があることも理解します。
(1)学校区が許可した場合(2)州当局が責任を取る場合______________________________________________________________________________
参加者氏名
署名
日付
______________________________________________________________________________
保護者氏名
署名
日付

こちらの日本語ガイドはは英文書類を翻訳したガイドです。
こちらへは記入しないでください。
実際に記入するのはオンラインリンクにあります英文の書類です。

Program Rules（規則）以下２０件はPAXプログラムの規則です。規則違反は警告書、
最終警告書、プログラム離脱、帰国となる恐れがあります。
1.

参加者は、
常に日本のPAXの代表としての自覚を持つこと。参加者は、常に優れた態度で臨み、ホス トコミュニティに積極的に貢献していくこと。参加者は、
ホストファミリーや他の参加者、クラスメイト、
ホスト校の先生方、プログラム関係者に対して敬意を示し、誠実で、責任を持った行動をとること。

2. 参加者は、家族の一員としてホストファミリーのハウスルールに従い、家の手伝いを進んで行ない、ホストファミリーに対して関心を持ち、家族の行事には積極的に参加すること。参加者は、
ホストファミリーとの交流を最優先し、インター
ネットに費やす時間は最小限にすること。
参加者は、
ホストファミリーの許可無しに友人やゲストを家に呼んだり、出かけたりしない。
PAX関係者やスクールカウンセラー以外にファミリーについての批判的なコメント、
プライバシーを口外したりインターネット上に掲載したりしない。

ル
プ
ン
サ

3. 参加者はホスト校のルールに従い、毎日通学し、全ての課題をこなし、単位漏れなく、全てのクラスで平均C以上の成績を維持しなければならない。全ての参加者は、学期毎に最低4教科取得すること、
さらに英語又アメリカ文学のどち
らかと、
歴史・政治・経済・社会学のいずれかひとつも取得すること。
１つの授業をとらなければならない。
4. 参加者単身で、または未成年だけでの旅行は認められない。
（地元にかぎりコミュニティコーディネーターの判断）ホ
ストファミリーが同行する、或は学校単位、責任ある成人が同行する旅行で、且つホストファミリー、
プログラム関係者
から事前に許可を得た旅行のみに認められる。参加者は、PAX本部やホストスクールの方針、手続きに従い、事前にきちんと旅行の許可を得ること。
5. ヒッチハイクや、
見知らぬ人が運転する車には同乗できません。参加者は、
ホストファミリーの許可無しに未成年者が運転する車には同乗できません。

6. 参加者は、プログラム期間中に結婚、改宗など、将来を左右するような決断はしない。参加者は外見を著しく変えるよ
うなボディピアス、
タトゥー、
カラーリングは行なわない。
7.

参加者は、
プログラム期間中働くことはできない。唯一の例外は、芝刈りやベビーシッターなど、近所でのアルバイトです。

8. PAXは、プログラムが終了するまで日本の家族や親類、友人の訪問を認めない。保護者や親戚、友人は、
３月１日までの期間は参加者をできない。
9. 留学期間中は、緊急時以外の一時帰国は認められない。直系の家族が突然亡くなられた場合、最大２週間までの帰国許可を求め、
プログラムに戻ることが可能です。

10. 参加者は、学校終了日から２週間以内、
もしくはDS-2019に記録されているプログラム終了日（どちらか早い方）
までに帰国すること。
PAXの指示により米国を出発しない参加者は、ビザの違反によりアメリカの入国管理局に報告されます。
11. 参加者の私物はPAXやホスト校、
ホストファミリーの責任ではありません。参加者は多額の現金をホストファミリー宅に保管しないようにし、ホストファミリーとは別に銀行口座を開設した上で、留学中は現金はATMでおろすようにすること。

12. 参加者は、
インターネットを過度に使用しない。
ホストファミリーのルールを守り、使用頻度と時間に気をつけること。
不適切な写真、不快なコメント・資料の投稿、性的な内容、他の人への批判的なコメントなどを、SNS（Facebook,
Instagram, Snapchat, Twitter等）
やブログ、HP上などに載せない。PAX規則に違反する行為を示すSNS投稿する参加者は、プログラムから離脱させられる恐れがあります。法違反の訴追の対象となることもあります。

こちらの日本語ガイドはは英文書類を翻訳したガイドです。
こちらへは記入しないでください。
実際に記入するのはオンラインリンクにあります英文の書類です。

General Consent Form
（各権限に関する承諾書）
PERSONAL EXPENSES (個人の生活費に関して)
学生がプログラム中に必要とする十分な生活費や諸費用は私／私たちが責任を持って本人へ受給します。
PROGRAM EXTENSION (プログラム期間の延長)

ル
プ
ン
サ

私／私たちは学生が留学先でのプログラム期間の延長を希望する場合、もしくはPAX- Program of Academic Exchange(以下PAX)の管轄するその他の学校への転校を希望する場合、またホストファミリー宅での滞在の延長を希望する場合、手続きはPAXを介して行い、それに伴う追加手数料等を全て負担します。
PROGRAM TERMINATION (プログラムの中断、権利剥奪)

学生がPAXの定める規律や指示に従わなかった場合、PAX側からプログラム中断の決定がなされることがあることを理解しています。通常の場合PAXは規約に従い３段階 (警告文→経過観察→(改善が見られない場合)失格・帰国) の措
置をとりますが、運転行為・飲酒・薬物使用・暴力行為・その他の法に反する行為、
また自身や他人を危険にさらすような行為など状況が深刻とされる場合やPAX側が学生自身の健康状態や精神状態が危険であると判断した場合はその限りではなく、PAX側から即時プログラム参加者としての権利の剥奪を言い渡すことができるものとします。
いかなる理由でも、参加学生がホスト校から退学処分や除名処分を受けた場合は、即時帰国の対象となることを承諾しています。

本提出書類全てにおいて虚偽の記載や詐称があった場合、もしくはそれを認識した上で提出した場合、PAX側よりプロ
グラム中断の決定、また学生を即時帰国させることができるものとします。持病や服薬、
また精神的な病状やそれに伴う治療、摂食障害などの事実が事前に申告されていなかった場合も、権利の剥奪と即時帰国の対象となりうる可能性があることを理解しています。万が一、応募書類提出後から渡米までの間に学生の健康状態や精神状態に変化が起きた場合には私／私たちが責任を持ってPAX側に知らせるものとします。

学生が深刻な病状や怪我にみまわれた場合、慢性的な摂食障害や精神疾患を発症した場合、また本プログラムにおけるPAXの定める支援範囲を超えるとみられる継続的な通院や治療が必要となった場合にはPAXの判断によりプログラムの中断を余儀なくされる場合があることも理解しています。
プログラム離脱につながる行為としては、
カッティングなどの自傷行為、自他に対する暴力強迫行為、
また過食・浄化行為・過度なカロリー制限・急激な体重減など摂食障害を示唆するような行為も含まれます。
プログラムからの離脱が決定し帰国となった場合には、プログラム参加料とPAX保険料は返金不可であり、帰国に伴う全ての費用も私／私たちが負担するものとします。
GENERAL LIABILITY (一般賠償責任)

PAXとまたその代理人は学生の健康と安全を保護する為に、いかなる措置をもとることができ、それに伴う責任や費用は一切負わないことに同意いたします。
（早期帰国に伴う自費負担も含む）

また、保険でカバーされているかどうかに関わらず、PAXとその役員・理事会、その代理人には、期間中のあらゆる請求・支払い・費用負担、資産喪失、個人の怪我や病気、事故、死亡(学生自身に起因するもの)に対する責任は一切負わせません。

82

STEP 21CHECKLIST
Please remember that your application has to be complete.
You have completed/not completed the following steps to apply online:

以下のリストより各項目のcomplete(完了)/incomplete(未完了)が確認できます。すべての項目がcomplete(完了)になっていることを確認してください。
incomplete(未完了)になっている項目は、横のリンクより入力ページへ戻って完了させてください。

83

The Hub How to Scan and Upload

While using the PAX Hub, you may need to scan and upload copies of signed forms, passport
photos, report cards, and other documents. This guide will give you a few tips on how you cando this as simply as possible.
PAX の Hub フォームでは、ご署名頂いた書類やパスポート、成績証明書やその他の書類等をスキャンしてアップロードして頂く部分がございます。こちらのガイドではより簡単に作業ができるよう、幾つかの⽅法をご紹介致しますのでご参照ください。

USING A SCANNER

スキャナーを使う

If you have access to a traditional scanner you can follow these steps:
⼀般的なスキャナーの場合：
1. Scan your document.
書類をスキャンします。
2. Transfer your scanned files to the computer on which you will be using to upload the files
onto the Hub. You can use a USB drive or a cloud file storage system like Google Drive or
Dropbox to transfer the files.
実際に Hub フォームへのアップロード作業を⾏うパソコン上にスキャンした書類を移します。ファイルの保存・移動にはお⼿持ちの USB や Google Drive、Dropbox などのオンラインストレージサービスがお使い頂けます。
3. Drag and drop the files onto the appropriate upload page on the Hub and click “submit.”
アップロードしたいファイルを Hub フォーム上の該当欄にドラッグ＆ドロップして頂
き、”submit”をクリックして完了です。

USING A SMARTPHONE

スマートフォンを使う

As itʼs more common to have a smartphone than a scanner, follow these recommendations forusing a smartphone to scan your Hub documents:
スマートフォン(アプリ)の場合：

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