（介護予防）通所リハビリテーション重要事項説明書
あなた（またはあなたの家族、以下「利用者」という）が利用しようと考えている（介護予防）通所リハビリ
テーションサービス（以下「通所リハビリテーション」という。）について、「千葉市指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める条例（平成 24 年 12 月 19 日、条例第 66 号）」の規定に基づき、契約を締結する前に知っておいていただきたい内容を説明いたします。
１ 法人概要・名称：医療法人グリーンエミネンス 中村古峡記念病院

・所在地：千葉市中央区千葉寺町 188

・代表者：理事長 中村周二

・設立年月日 ：昭和 26 年 5 月 17 日
・電話/ＦＡＸ：043－261－3336 / 043－261－0771
２ 利用事業所
・名称：中村古峡記念病院 通所リハビリテーション事業所 （以下「当事業所」という）・事業所指定番号 ：千葉市指定 １２１０１１０１６３
・所在地：千葉市中央区千葉寺町 188

・相談連絡先：電話 043－261－3336 / ＦＡＸ 043－261－0771 理学診療課 相談受付担当者

・開設年月日：平成 28 年 3 月 1 日

・管理者：院長 安田 聖子

・サービス提供地域：千葉市中央区（当事業所より、３㎞以内 委細要相談）
・その他の実施事業：運動器リハビリテーション（整形外来）
３ 事業の目的と運営方針【目的】
介護予防、自立支援および生活支援を目的として、機能訓練に特化した短時間通所リハビリテーションを行い、地域の高齢者が元気にいつまでも住み慣れた環境で生活ができるように支援します。
【運営方針】
・当事業所の従業者は、利用者が可能な限りその居宅において、自立した質の高い日常生活を営むことができるよう、理学療法等、その他必要なリハビリテーションを行うことにより、利用者の心身機能や生活機能の維持又は向上を図る。
・事業の実施に当たっては、関係市町村、地域包括支援センター、居宅介護支援事業者、地域の保健・医療・福祉サービスとの綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努める。
４ 利用事業所の設備等
・建物の構造：鉄筋コンクリート

・延床面積：188.2 ㎡

・利用定員：1～2 時間 10 名×3 クール（1.5 単位）/日・機能訓練室の概要：機能訓練機器（自転車エルゴなど）、物理療法機器（温熱、電気刺激など）
・施設共用部の概要：運動器リハビリテーション患者との共用部約 100 ㎡あり
５ 従業者の員数、勤務体制
・医師：1 人以上 … 常勤兼務 1 名、非常勤兼務 1 名以上。

・理学療法士等：2 人以上 … 常勤専従 2 名、常勤兼務 1 名以上。
・介護職員

：1 人以上 … 常勤専従 1 名以上。

６ 従業者の職務内容
・医師… 利用者の健康管理、診察業務など。

・理学療法士等 … 医師の指示の基、他職種と共同して通所リハビリテーション計画を作成し、利用者に理学療法等の必要なリハビリテーションを行う。
・介護職員… 医師の指示の基、通所リハビリテーション計画に従い、利用者への機能訓練や健康管理などに関する補助を行う。

７ 事業所窓口の営業日、営業時間及びサービス提供時間
・営業日：月・火・木・金・土
水、日、祝日、年末年始（12 月 30 日 ～ 1 月 3 日）、創立記念日（7 月 10 日）は除く。
※創立記念日が日曜と重なる時は、翌日の月曜が振替休日となる。

・営業時間：営業日の 9 時から 17 時まで。
・提供時間：（1）9 時 00 分～10 時 30 分 （2）10 時 30 分～12 時 00 分 （3）13 時 30 分～15 時 00 分
８ 提供するサービス内容
・通所リハビリテーション計画書の作成
当事業所のサービスは、利用者の介護支援相談員が作成した居宅サービス計画（ケアプラン）に基づき、身体機能の維持及び向上を目指し、利用者に関わる多職種の職員の協議によって計画書を作成します。
・バイタルチェック
医学的管理としての血圧と脈拍、体温の測定を行います。必要に応じて、末梢血酸素飽和度も測定します。
・機能訓練
リハビリ専門職によるリハビリテーションと予防的な運動指導、日常生活行為の向上に資する動作練習などを行います。その他は、当事業所の設備（運動機器）等を利用した運動プログラムを行っていきます。
・送迎
利用者の居宅から病院玄関までの送迎を基本としています。道路状況等により利用者の居宅（玄関）前まで送迎車が進入できない場合は、予め決めた場所までの送迎となります。基本的に乗り降りや移動の際は近位での見守りを行います。また、お約束の時間に出来る限り前後しないように伺いますので、到着予定時間までに準備を済ませて、お待ちくださいますようにお願い申し上げます。
９ 利用にあたっての留意事項
・お休みの連絡は、前日まで、もしくは当日の朝、８時２０分までに、ご連絡下さい。
（ 中村古峡記念病院 リハビリ受付 ０４３‐２６１‐３３３６ ）・その他、体調の変化や入院など、できる限り早めに、ご連絡下さい。
・貴重品/高額な金銭/預金通帳/印鑑等の財産関係は、利用者各自が責任をもって管理してください。
・マッチ/ライター等の火気、タバコ（全館禁煙です）/酒類、果物ナイフ等の刃物、ペットは持ち込まないようお願いいたします。
・利用者同士の贈答、職員へのお心付けは一切、ご遠慮戴いております。
・自宅のカギを持参される方は、バッグにくくりつける等して、保管をお願いいたします。
・住所や連絡先（利用者、家族等）、介護保険証等に変更があった場合は、速やかにご連絡下さい。
・他利用者や職員などへの宗教活動、政治活動、営利活動、その他の迷惑行為は禁止です。
・設備や備品の利用は、本来の用法に従って利用すること。これに反した利用による破損等の際、利用者に弁償義務が生じる場合があります。
・利用期間中は、当事業所の重要事項説明書の内容を遵守して戴き、緊急時等、必要に応じ、ご利用の中止や面会のために、家族に来院の依頼をさせて戴く場合がありますので、ご協力の程、お願いいたします。
【サービス利用にあたり、次のものを提示して下さい。】
介護保険被保険者証、介護保険負担割合証、お薬手帳。必要に応じて、健康保険証などを提示いただきます。

１０ 利用開始までの流れ
ア 担当介護支援専門員、本人または家族からのお問い合わせ。
イ 本人または家族による施設の見学（必須）。併せて情報提供をして戴き、利用日の調整を行います。
ウ 利用日の決定後、担当介護支援専門員などを含めた担当者会議を行い、利用契約を行います。
エ 担当介護支援専門員からサービス提供票などの交付を受けて、利用開始となります。
１１ サービス提供等の記録・利用者へのサービス提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後５年間保管します。
・利用者はサービス提供に関する記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。但し、契約者その他の者に対しては、利用者の承諾その他の必要と認められる場合に限ります。
１２ 心身の状況の把握サービスの提供に当たっては、居宅介護支援事業者が開催するサービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。
１３ 居宅介護支援事業者等との連携・サービスの提供に当り、居宅介護支援事業者及び保健医療サービスまたは福祉サービスの提供者と密接な連携に努めます。
・サービス提供の開始に際し、この重要事項説明に基づき作成する「通所リハビリテーション計画」の写しを、利用者の同意を得た上で居宅介護支援事業者に速やかに送付します。
・サービスの内容が変更された場合またはサービス提供契約が終了した場合は、その内容を口頭または文書で速やかに居宅介護支援事業者に通知します。
１４ 提供するサービスの利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）、その他の費用について別紙の料金表を参照
１５ 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）、その他の費用の請求及び支払い方法
・サービスの対価として料金表に定める利用料を介護保険負担割合証に準じた利用者負担額、及びその他の費用の額をサービス提供ごとに計算し、利用月ごとの合計額として請求します。
・上記に係る請求書は、利用月の翌月 11 日以降に利用者に提示、請求します。また、11 日までに来院されない場合は、お電話などにてお伝えします。
・支払い方法は、口座引き落とし、病院会計窓口へ直接支払う、銀行振込、のうち 1 つをお選びいただきます。
・万が一、お選びいただいた支払い方法を変更したい場合は、お申し出ください。
・利用料の支払いを受けたときは、利用者へ領収書を発行します。
・介護保険法令に基づいて、保険給付を償還払い（いったんあなたが利用料の全額を支払い、その後市町村から負担割合に準じた額を差し引いた分の払い戻しを受ける）の方法を利用する場合は、お申し出ください。
１６ 衛生管理等
・利用者の使用する施設、食器その他の設備又は飲用に供する水について、衛生的な管理に努め、又は衛生上必要な措置を講じます。
・感染症が発生し、又はまん延しないように感染症及び食中毒の予防及びまん延の防止のための指針を定め、必要な措置を講ずるための体制を整備します。
・食中毒及び感染症の発生を防止するための措置等について、必要に応じて保健所の助言、指導を求めるとともに、常に密接な連携に努めます。
・定期的に害虫の駆除を行います。

１７ 緊急時の対応方法
サービス提供中に利用者の体調や容体の急変、その他の緊急事態が生じた時、必要に応じて臨時応急の手当てを行うとともに、主治医、又は事業者の協力医療機関への連絡を行い、指示を求める等、必要な措置を講じます。
また、緊急連絡先に連絡します。
【協力医療機関】
名称

：医療法人

柏 葉 会

所在地

：千葉市中央区長洲 2-21-8

柏戸病院

電話番号 ：043－227－8366
診療科：内科・外科・神経内科・整形外科・眼科

入院設備 ：病床数 １７１床 （救急指定有り）
１８ 事故発生時の対応
サービスの提供により事故が発生した場合は、利用者の家族、担当の介護支援相談員及び市町村等へ連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
また、サービスの提供に伴い、当事業所の責に帰すべき事由によって、利用者が損害を被った場合、状況の調査、把握等を行い、様々な対応策を検討した上、可能な限り、利用者に対して損害を賠償するものとします。
一方、利用者の責に帰すべき事由によって、当事業所が損害を被った場合、上記と同様に検討した上、当事業所に対して、その損害を利用者等が賠償していただく場合があります。
１９ 損害保険の加入＊年間契約で４月に契約更新を行う。

加入保険会社名：あいおいニッセイ同和損害保険株式会社

保険の内容：身体障害、財物損壊に対する保障

２０ 虐待の防止
当事業所は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
・虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催し、その結果を従業者に周知徹底します。
・虐待防止のための指針を整備します。
・従業者に対して、虐待防止に関する研修を実施します。
・前 3 号に掲げる措置を適切に実施するための担当者を置きます。
・サービス提供中に、当該事業所の従業者、又は養護者（現に養護している家族・親族・同居人等）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに市町村に通報します。
【従業者による虐待】⇒ 介護保険事業課 ０４３‐２４５‐５０６２【養護者による虐待】⇒ あんしんケアセンター千葉寺 ０４３‐２０８‐１２２２※お住まいの地域により相談窓口が異なる場合があります。
２１ 身体拘束
当事業所は、原則として利用者に対して身体拘束を行いません。ただし、自傷他害等のおそれがある場合など、利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことが考えられるときは、利用者などに対して説明し同意を得た上で、次に掲げることに留意して、必要最小限の範囲内で行うことがあります。その場合は、身体拘束を行った日時、理由及び態様等についての記録を当事業所の医師が行います。
・緊急性 … 直ちに身体拘束を行わなければ、利用者本人または他人の生命・身体に危険が及ぶことが考えられる場合に限ります。
・非代替性… 身体拘束以外に、利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことを防止することができない場合に限ります。
・一時性 … 利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことがなくなった場合は、直ちに身体拘束を解きます。

２２ 褥瘡対策
当事業所は、利用者に対し良質なサービスを提供する取り組みのひとつとして、褥瘡が発生しないような適切な介護に努めるとともに、褥瘡予防マニュアルを定め、その発生を防止するための体制を整備します。
２３ 秘密の保持と個人情報の保護
利用者及び家族に関する秘密の保持について・利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイドライン」を遵守し、適切な取扱いに努めるものとします。
・当事業所とその従業者は、サービス提供をする上で知り得た利用者及び家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。
・秘密保持の義務は、サービス提供契約が終了した後も継続します。
・当事業所は従業者に、業務上知り得た利用者又は家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後も、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。
個人情報の保護について・原則、利用者及び家族から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者及び家族の個人情報を用いません。
・利用者及び家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。
）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
・当事業所が管理する情報は、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加又は削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。)
２４ 苦情・相談窓口
利用者及び家族は、当事業所が提供する通所リハビリテーションに対する苦情、相談を下記窓口に申し出ることが出来ます。
【当事業所の相談窓口】
・担当部署 ： 理学診療課 通所リハビリ相談受付担当者
・利用方法 ： 電話 ０４３－２６１－３３３６

面談 当事業所相談室・利用時間 ： 9：00 ～ 17：00 ※ 水、日、祝日および年末年始を除く【市町村窓口】
・担当部署 ： 千葉市 介護保険事業課
・所在地： 千葉市中央区千葉港 1 番 1 号 市役所本庁舎 9 階

・連絡先： 電話 ０４３－２４５－５２５６

ＦＡＸ ０４３－２４５－５６２１・利用時間 ： 8：30 ～ 17：30 ※ 土、日、祝日および 12 月 29 日～1 月 3 日を除く
【国保連窓口】
・担当部署 ： 千葉県国民健康保険団体連合会
・所在地： 千葉市稲毛区天台 6 丁目 4 番 3 号

・連絡先： 電話 ０４３－２５４－７４２８・利用時間 ： 9：00 ～ 12：00、13：00 ～ 17：00 ※ 土、日、祝日および 12 月 29 日～1 月 3 日を除く
２５ 非常災害対策
・当事業所は、非常災害に関する法人の防災対策に準じて、必要な災害防止策を講じていきます。
・スプリンクラー、消火器、消化線、避難用らせん滑り台等の防災設備を設置しており、防災訓練は年２回実施しております。

２６ 業務継続計画の策定等
・当事業所は、感染症や非常災害の発生時において、利用者に対し通所リハビリテーション（介護予防リハビリテーション）の提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（以下「業務継続計画」という。）を策定し、当該業務継続計画に従い必要な措置を講じるものとする。
・当事業所は、従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施する。
・当事業所は、定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行う。

各項の内容について、「千葉市指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める条例（平成 24 年 12 月 19 日、条例第 66 号）」の規定に基づき、本書面により重要事項を説明しました。
なお、事業者、利用者双方の署名・押印をし、それをもって上記の重要事項の確認を証するため、本書２通を作成し、利用者、事業者１通ずつ保有するものとします。

説明日

事業者

令和年

月日

所在地

千葉市中央区千葉寺町 188

法人名

医療法人グリーンエミネンス

名称

中村古峡記念病院 通所リハビリテーション事業所

代表者

理事長

中村 周二

説明者

理学診療課所属印

印

私は、本書面により、事業者から指定居宅サービスについての重要事項の説明を受け、内容に同意致します。

利用者

住 所氏 名印

署名代行者
住 所氏 名（利用者との関係印）