令和６年度
京都府介護支援専門員
実務経験者更新研修〔課程Ⅱ〕～事例の作成について～

公益社団法人 京都府介護支援専門員会

事例の作成について（全体）• 事例シートに必要事項が記載されていないと今後の研修において情報が不足し有意義な検討ができない可能性があります。
• 研修材料として必要な情報が記載されたものになるよう、事例作成に取り組んでください。
• 記入もれがないようにお願いします。空欄は記載もれなのか、記載が不要なのかわかりません。
すべての欄に「特記事項なし」と記載してください。

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事例の作成について（全体）• 事例に含まれる個人情報（氏名、生年月日、その他の記述等により特定の個人を識別できるもの）については、事業所名等を含む固有名詞全てを秘匿してください。
※名称等を秘匿する場合に、イニシャルでは秘匿していることになりません。名称に関わらないアルファベット等で秘匿をしてください。
例) 氏名「京都 花子」 → 【〇】Aさん、Bさん【×】KHさん、Kさん、Hさん
年齢 「７４才」→ ７０才代前半居住地「東京」→ 関東「アメリカ」→ 海外

・事例提供者の氏名、事業所名は記載して差し支えありません。
34帳票００（表紙）• 課程Ⅱでは２つの要素を含む事例提出を必須としています。２つの要素についてなぜこの事例を提出したのか、何を検討したいと考えているのかを記入しましょう。
• 【居宅】【予防】【施設】で様式が異なります。
グループホームの方は【施設】を選んでください。
• すべての帳票がそろっているか、チェックしてください。

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帳票０１
• 基本情報に関する項目を記載するシートです。
• 年齢は〇才代前半・後半と記入してください。
• 主訴の欄は本人、家族の意向を分けて記載します。
• 認定情報の欄には介護保険の情報を記載します。
• アセスメント理由の欄には、皆さんが事例を選ばれた理由を記載します。例えば退院に際してアセスメントを行ったのか、更新なのか、状態が変化して区分変更申請を行ったのか記載してください。
• 利用者の被保険者情報の欄には医療保険、障害者手帳の有無、年金の情報などを記入してください。
• 現在利用しているサービスの欄には、介護保険サービスを含むフォーマルサービスと、インフォーマルサービスについても記載してください。
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帳票０２
• この帳票は、介護サービス計画作成の前提となる課題分析、アセスメントをまとめたものです。
• 厚生労働省はアセスメント、つまり課題分析を行うにあたり、適切な方法により行うこととし、課題分析標準項目２３項目を示しています。
利用者と利用者の日常生活の全体像を把握し、利用者が日常生活を送るうえで解決すべき課題を明らかにする帳票です。

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帳票０２
• それぞれの項目において現在の状況、本人・家族の思いや意向を記載、そして介護支援専門員として課題分析を行い、ケアの方向性を提案するというように左から右へ記入してください。
• 介護支援専門員として考える視点、今ある現状の原因はここにあるが、このようなことを行うことによって、このように改善する可能性がある、だからこのようなケアの方向性を提案するというふうに記載してください。
• その他留意すべき事項・状況という箇所には利用者に関連して、特に留意すべき状況（虐待、経済的困窮、身寄りのない方、外国人の方、医療依存度が高い状況、看取り等）、その他生活に何らかの影響を及ぼす事項に関して記載してください。
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帳票０３
• 提出事例のアセスメントから評価までの期間の支援経過を記入します。
• 年月日に加えて時間を書いていただいてもかまいません。
もしかしたら深夜や早朝対応したことで、その事例の内容に大きな影響があった場合などは、時間を入れていただくことで事例検討が深まる可能性があります。
• 内容の欄には、介護支援専門員として皆さんが行ったことを記入してください。その右の、関係機関・介護支援専門員の判断には、左の内容欄に記入したことを、なぜ行ったのか、何をねらったのか、などを記載します。
• 介護支援専門員として行った内容とその理由を書きわけることが、この帳票では大切です。そして利用者・家族の考えはどうだったのか、一つの事象を書き分けてください。
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帳票０３
• 介護支援経過は、介護支援専門員が専門職として残す記録であり、記載に際しては、項目毎に整理して記載することが必要です。「項目」欄を活用してください。

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帳票０４
• 主治医の意見書を転記してください。
• お手持ちの主治医の意見書をコピーするのではなく、必ずご自身で転記をお願いします。

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帳票０５
• 課題整理総括表を作成してください。
• 記載方法がわからない方は厚生労働省が２０１４年に出している「課題整理総括表・評価表の活用の手引き」をご一読ください。
• 課題整理総括表を作成する目的は、介護支援専門員が、情報の整理・分析を通して、課題やニーズを導き出した過程を可視化し、説明する、サービス担当者会議など多職種協働の場面で、介護支援専門員が把握したＡＤＬ、ＩＡＤＬ等の情報を共有するといった活用方法が挙げられます。
• 事例提供者は、自分の見立てを説明する際に有効ですし、参加者は事例を読み解き、事例提供者の思いをくみ取ることができます。

18帳票０５• 左側の状況の事実※１の項目について、現在※２に印をつけます。ポイントは能力があるかどうかではなく、現在の状況を記入します。この欄はひとまず、上から下へと印をつけていきます。
• 次に利用者の現在の状況から、自立を阻害している要因を最大６項目に絞り込み、左上の「自立した日常生活の阻害要因（心身の状態、環境等）の欄に記載します。記入のポイントは、例えば「糖尿病」という疾患名を書くのではなく、「インシュリンの自己注射の管理困難」という記載が望ましいです。
• 左側の状況の事実に戻ります。要因※３に、先ほど記載した６項目に絞り込んだ、自立の阻害要因の番号を記入します。

• 引き続き改善・維持の可能性※４です。※２の欄で、自立、支障なし以外の、見守り、一部介助、全介助、支障ありを選択した項目について、必要な援助を利用した場合に現在の状況が改善するのか、維持の可能性があるのか印をつけます。印をつけた後、横に進み、備考（状況・支援内容等）の欄には具体的な支援内を記入してください。

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帳票０５
• 右側横、見通し※５に移ります。ここではそれぞれの要因に対して、どのような援助をすることにより、現在の状況がどのように変化すると見込まれるか記入します。ポイントは、「デイサービスを利用することにより」、というようなサービス名を書くのではなく、「外に出る機会を持つことにより」といった方向性を記入することです。
• 右側の上、「利用者および家族の生活に対する意向」の欄を記入します。
簡潔に記入してください。これはケアプラン第１表の「利用者および家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果」と全く同じでなくてもかまいません。
• 見通し※５、隣の「生活全般の解決すべき課題（ニーズ）案」の欄は、見通し※５の内容を踏まえて記載してください。
• ここでは〇〇したいという記入をお願いします。「生活全般の解決すべき課題、（ニーズ）案」に書かれた内容は、そのままケアプラン第２表のニーズの欄に転記します。
• そして横に進み、右端の優先順位※６に優先順位をつけてください。
利用者と相談の結果、ケアプランに反映しなかった内容には数字ではなく、－印を記入してください。
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帳票０６
• 住宅見取り図はご自宅内の見取り図を記載してください。
ご自宅のどの場所が寝室になっているのか、トイレまでの動きはどうなるかなど、事例検討でイメージできるように見取り図を記載してください。施設ケアプランも同様です。施設全体の見取り図ではなく、利用者の居室内の見取り図、家具の配置などがわかるように記載してください。
• ジェノグラムは利用者を中心とした家族関係を理解するために作成されます。ジェノグラムの書き方がわからない方はテキストの中にも載っていますので参考にしてください。
• エコマップは、利用者の周囲にある社会資源を一目でわかるようにしたものです。介護保険サービス事業者のみではなく、地域の社会資源もエコマップに記載されているでしょうか。今一度確認をお願いします。利用者を取り巻く社会資源を整理することで本人の強み、ストレングスを探していくことができます。
事例検討で活用してください。
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帳票０７
• サービス担当者会議の要点を記載します。検討内容、結論、残された課題についてまとめて記載してください。

• 次回の開催時期という項目は未記入でも可としますが、それ以外は全項目記載してください。
• 残された課題の欄は、必要にもかかわらず、社会資源が地域に不足しているため未充足となった場合や、必要と考えられるが、本人の希望により利用しなかった居宅サービスなどを記載することとなっています。
• 会議出席者の欄で事例提供者ご自身の氏名、所属を記載いた
だいてかまいませんが、それ以外の出席者については全てイニシャル表記ではなく、アルファベット表記としてください。
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帳票０８
• 初回、紹介、継続、認定済み、申請中にチェックを入れます。

• 利用者名、住所はアルファベット表記としてください。
• サービス計画者、居宅支援事業者・事業所名・所在地はご自身の氏名、施設や事業所名を書いてください。
• 「利用者および家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果」の欄は本人と家族がどのような生活をしたいかを記載するとともに、意向を踏まえたうえで自立支援に資する課題分析の結果を記入します。利用者と家族の意向が異なる場合にはそれぞれの主訴を区別して記載します。また本人、家族の意向は「穏やかに過ごしてほしい」という様なあいまいな書き方ではなく、「〇〇できるようになりたい」「本人に〇〇はできるようになってほしい」というような、課題解決につながる意向を引き出し、記載しましょう。
• 利用者・家族の生活に対する意向を記入し、その下に介護支援専門としての課題分析の結果を簡潔に記入してください。
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帳票０８
• 介護認定審査会の意見およびサービス種類の指定の欄には介護保険被保険者証を確認し、記載されている場合はそれを転記してください。記載がない場合は「なし」と記載してください。
• 総合的な援助の方針については介護支援専門員、各種のサービス担当者がどのようなチームケアを行おうとするのか、総合的な援助の方針を記載してください。
• あらかじめ発生する可能性が高い緊急事態が想定される場合には、その対応機関や連絡先についても記載してください。
• 施設サービス計画書についても同様に作成してください。

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令和４年○月○日～令和５年○月○日

令和４年○月○日～令和５年○月○日

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帳票０９
• すべての項目について記載が必要ですが、長期目標と短期目標の修了時期が特定できない場合は、開始時期のみを記載することがあります。
• 左から右に記載していきますが、「生活全般の解決すべき課題（ニーズ）」の記載については、課題整理総括表で導き出されたニーズをそのまま転記することを原則としています。
• 長期目標は個々の解決すべき課題について設定します。いつまでにどのレベルまで解決するかを具体的に記載してください。目標の期間もニーズに即して設定してください。
• 短期目標は長期目標に段階的に対応し、解決に結びつけるものです。
長期目標を達成するためにいくつかの段階をクリアする必要があり、まずは達成する段階を短期目標を位置づけています。
• 目標は実際に達成可能と見込まれるものとし、内容は具体的でわかりやすい記載としてください。
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帳票０９• ニーズや目標を記載する際、曖昧な表現は控えることが望ましいとされています。たとえは安心、安全、安楽、安定、快適、継続、活発、穏やか、元気、意欲的、楽しく、などの抽象的な表現ではなく、安心と記載するかわりにその利用者にとって、どの状態が安心な状態なのかイメージして具体的に記載することが必要です。
• サービス内容についても同様です。
• サービス種別については提供する事業、※２には事業所名を、家族が担う場合もこの欄に記載します。介護保険サービスにのみ※１のところに〇を付けます。この事業所名については固有名詞が記載されていないか、点検してください。頻度についても短期目標を達成するために必要な頻度を記入してください。
• 一番右の欄の期間設定については短期目標の期間を越えないようにすることとされていますので、ご注意ください。

• 施設サービス計画書も同様に作成してください。

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帳票１０
• 地域包括支援センター等に勤務されている方で、予防プランの事例作成された方はこの帳票を作成してください。

• 一番左の「アセスメント領域と現在の状況」は4つに分類されています。それぞれのアセスメント領域において、「本人・家族の意欲や意向」を聞き取り記載します。
• 課題があれば「領域における課題（背景と原因）」に記載してください。

• 各アセスメント領域での分析が終わったら、「総合的課題」を検討します。
• アセスメント領域で利用者の全体像を理解したうえで、生活全体としての総合的課題を記載します。「課題に対する目標と具体策の提案」は、本人の能力を大きく上回るような提案にはならないように留意してください。
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帳票１０
• 提案した具体策については、本人と家族の意向を、「具体策についての意向 本人・家族」欄に記載します。その意向に基づき最終的な「目標」を作成します。
• 「支援計画」は左側で記載したアセスメントの結果に基づき、ご利用者が、どこでどのような介護サービスを利用することが最も適切であるのかを検討し作成するものです。
最後に記入するのが、目標とする生活と総合的な方針になります。

• 目標とする生活は左側に1日、右側に1年とありますが、あまりこの期間にこだわらなくてもかまいません。1日は短期目標で、1年は長期目標という視点で目標を設定してください。
• これまでの情報を総合して、本人やそのご家族等、介護事業所等の関係者全員が目指すべき共通の方向性を、右下の「総合的な方針」の欄に記載します。

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帳票11
• 【第３表】週間サービス計画表です。介護予防の計画書を作成されている方も記載をお願いします。

• 利用者の１週間の予定を第２表の各サービス種別の頻度との整合性を図ったうえで記載してください。また保険給付対象以外のサービスについても記載してください。
• 一番右側の欄、「主な日常生活上の活動」には利用者の起床、就寝、食事、排泄などの平均的な一日の過ごし方について記載してください。
• 下の「週単位以外のサービス」には短期入所や福祉用具貸与、居宅療養管理指導などのサービス内容を記載してください。

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帳票15
• 【第１表】施設サービス計画書(1)です。施設サービスの計画書を作成されている方は記載をお願いします。
• 初回、紹介、継続、認定済み、申請中にチェックを入れます。
• 利用者名、住所はアルファベット表記としてください。
• 施設サービス計画書作成者氏名及び職種、施設介護支援事業者・事業所名・所在地はご自身の氏名、施設や事業所名を書いてください。
• 「利用者および家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果」の欄は本人と家族がどのような生活をしたいかを記載するとともに、意向を踏まえたうえで自立支援に資する課題分析の結果を記入します。利用者と家族の意向が異なる場合にはそれぞれの主訴を区別して記載します。また本人、家族の意向は「穏やかに過ごしてほしい」という様なあいまいな書き方ではなく、「〇〇できるようになりたい」「本人に〇〇はできるようになってほしい」というような、課題解決につながる意向を引き出し、記載しましょう。
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帳票15
• 利用者・家族の生活に対する意向を記入し、その下に介護支援専門としての課題分析の結果を簡潔に記入してください。

• 介護認定審査会の意見およびサービス種類の指定の欄には介護保険被保険者証を確認し、記載されている場合はそれを転記してください。記載がない場合は「なし」と記載してください。
• 総合的な援助の方針については介護支援専門員、各種のサービス担当者がどのようなチームケアを行おうとするのか、総合的な援助の方針を記載してください。
• あらかじめ発生する可能性が高い緊急事態が想定される場合には、その対応機関や連絡先についても記載してください。

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帳票17
• 【第４表】日課計画表です。施設サービス計画書作成においては帳票１１で説明を行いました、週間サービス計画表と、日課計画表との選定による使用を可能としています。
• 「共通サービス」、「担当者」には、日常の業務として、他の利用者と共通して実施するサービスと、担当者を記載してください。
• 「個別サービス」「担当者」には、その利用者に個別に実施するサービスと担当者を記載してください。

• 個別サービスとしてされている活動をもう一度考えていただき、記載してください。

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帳票12
• 左から右へ記載します。
• 画面左側「短期目標」にケアプラン第２表に記載されている短期目標を転記してください。
• 評価表ですので短期目標の期間終了後に評価した結果を記載することが必要です。短期目標の終了期間は事
例提出日以前とし、終了時の評価を記載してください。
• 「サービス内容」「サービス種別」は、第２表に記載されている援助内容、※１にはサービス種別を転記してください。

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帳票12
• 「結果※２」は、短期目標は予想を上回って達せられた（より積極的な目標を設定できる可能性がある）という場合には◎、短期目標は達せられた場合には〇、期間延長を要するが、短期目標の達成見込みはある場合は△、短期目標の達成は困難であり見直しを要する場合は×１を、短期目標だけでなく長期目標の達成も困難であり見直しを要する場合は×２を記載してくだ
さい。

• コメント欄（効果が認められたもの/見直しを要するもの）」は、介護支援専門員自身がモニタリング訪問で把握した状況や個別サービスを提供している事業者からの報告事項、主治医意見書等での指摘事項などを踏まえ、短期目標の達成時期の根拠となる状況や、次回のケアプランを策定するにあたり留意すべき事項を簡潔に記載することとなっています。

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さいごに
• ご自身の事例の内容をもう一度確認して、必要な箇所は加筆修正してください。
• 必須項目の記入漏れ等がないか、提出前に「京都式」ケアプラン点検ガイドラインを基に点検することを推奨しています。
http://www.kyotocm.jp/contents/kyotocpguideline/• 事例に関する質問はメールでご連絡ください。
【問い合わせ先】
メール：cm7504@kyotocm.jp• 質問も研修の一環であり受講態度に含まれます。一方的に不満を述べたり、威圧的言動は研修受講の継続に影響する場合がありますのでご注意ください。
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