被 扶 養 者 認 定≪ 配

偶

提 出 書 類 一 覧者 ≫※（写）の表示がないものは原本が必要です。

必須書類（①は事実発生後30日以内の提出が必要、その他は速やかに提出してください）①

被扶養者申告書②

戸籍個人事項証明（戸籍抄本）③④

健康保険資格喪失証明書（写）直前に加入していた健康保険発行の証明書
国民健康保険加入の場合は国民健康保険証(写)個人番号申告票
個人番号確認資料の写し添付⑤⑥

市区町村長発行の所得証明書
1月1日(5月以前に申告する場合は前年1月1日)住民登録している市区町村発行で収入額記載の証明書
市区町村により名称が異なる

国民年金第３号被保険者関係届（配偶者が60歳以上の場合は不要）
届書へ基礎年金番号または個人番号を記載。記載した基礎年金番号を確認できる書類を添付※短期組合員は給与担当課へ提出⑦

被扶養者申告理由書

その他

必要書類

（複数に該当する場合は、必要となる書類すべて必要)
今後収入あり給与・事業収入

今後収入なし年金収入

退職

雇用保険受給終了

収入見込を確認できる書類（写）直近３ヶ月分の給与明細書
給与支払額見込証明書
雇用契約書（給与、手当、健康保険加入の有無記載）等
事業収入の場合は最新の確定申告書及び収支内訳書

直近の年金通知書（写）○○年金裁（改）定通知書または振込通知書

離職票１及び２△

雇用保険に加入していた場合必要
後日提出可

雇用保険受給資格者証（両面写）○最後の認定(支給)期間及び支給終了の印字があるもの

学生証（写）△

障害者手帳（写）△

仕送りを証明する書類（写）通帳、振込依頼書、現金書留封筒
組合員と被扶養者の氏名、仕送り金額が確認できる書類〇印・・・必須△印・・・該当の場合必要

上記以外の書類が必要な場合があります。

空欄・・・不要△被 扶 養 者 認 定

提 出 書 類 一 覧≪ 子（18歳未満） ≫※（写）の表示がないものは原本が必要です。

必須書類（①は事由発生後30日以内の提出が必要、その他は速やかに提出してください）①

被扶養者申告書②

戸籍個人事項証明（戸籍抄本）③

個人番号申告票

または出生届受理証明書

個人番号確認資料の写し添付④⑤

組合員及び配偶者双方の収入を確認できる書類（配偶者が被扶養者になっている場合は不要）
給与収入の場合、直近の給与明細書(写)または源泉徴収票(写)給与以外の収入がある場合、最新の確定申告書・収支内訳書(写)等

配偶者の扶養手当無支給証明書(写)（配偶者が被扶養者になっている場合は不要）
配偶者の勤務先から証明してもらう
配偶者が仙台市職員の場合は配偶者の給与明細書(写)その出生以外の事由扶養者の変更（事前に共済組合保険係へお問い合わせください）

上記以外の書類が必要な場合があります。

他

必要書

類

健康保険資格喪失証明書（写）直前に加入していた健康保険発行の証明書
国民健康保険加入の場合は国民健康保険証（写）

被扶養者申告理由書
扶養者の変更に至った経緯、理由をその他欄へ記入

被 扶 養 者 認 定

提 出 書 類 一 覧≪ 子（18歳以上） ≫※（写）の表示がないものは原本が必要です。

必須書類（①は事実発生後30日以内の提出が必要、その他は速やかに提出してください）①

被扶養者申告書②

戸籍個人事項証明（戸籍抄本）③④

健康保険資格喪失証明書（写）直前に加入していた健康保険発行の証明書
国民健康保険加入の場合は国民健康保険証(写)個人番号申告票
個人番号確認資料の写し添付⑤⑥

市区町村長発行の所得証明書
1月1日(5月以前に申告する場合は前年1月1日)住民登録している市区町村発行で収入額記載の証明書
市区町村により名称が異なる

被扶養者申告理由書

その他

必要書

類

（複数に該当する場合は、必要となる書類すべて必要)
今後収入あり給与・事業収入

今後収入なし年金収入

退職

雇用保険受給終了

収入見込を確認できる書類（写）直近３ヶ月分の給与明細書
給与支払額見込証明書
雇用契約書（給与、手当、健康保険加入の有無記載）等
事業収入の場合は最新の確定申告書及び収支内訳書

直近の年金通知書（写）○○年金裁（改）定通知書または振込通知書

離職票１及び２△

雇用保険に加入していた場合必要
後日提出可

雇用保険受給資格者証（両面写）○最後の認定(支給)期間及び支給終了の印字があるもの

学生証（写）△

障害者手帳（写）△

仕送りを証明する書類（写）通帳、振込依頼書、現金書留封筒
組合員と被扶養者の氏名、仕送り金額が確認できる書類〇印・・・必須△印・・・該当の場合必要

上記以外の書類が必要な場合があります。

空欄・・・不要△被 扶 養 者 認 定

提 出 書 類 一 覧≪ 父母 ≫※ 認定を受けようとする場合は事前に保険係へお問い合わせください。
※（写）の表示がないものは原本が必要です。

必須書類（①は事実発生後30日以内の提出が必要、その他は速やかに提出してください）①

被扶養者申告書②

戸籍全部事項証明（戸籍謄本）③④健康保険資格喪失証明書（写）直前に加入していた健康保険発行の証明書
国民健康保険加入の場合は国民健康保険証(写)

世帯全員の住民票の写し
個人番号省略のもの⑤

市区町村長発行の所得証明書
1月1日(5月以前に申告する場合は前年1月1日)住民登録している市区町村発行で収入額記載の証明書
市区町村により名称が異なる⑥

個人番号申告票⑦

被扶養者申告理由書⑧

被扶養者に関する協定書
組合員以外の扶養義務者（兄弟姉妹、認定対象者の配偶者）からの協定⑨

認定対象者の配偶者に係る収入を確認できる書類

その他

必

要書

類

（複数に該当する場合は、必要となる書類すべて必要)
今後収入あり給与・事業収入

今後収入なし年金収入

退職

雇用保険受給終了

収入見込を確認できる書類（写）直近３ヶ月分の給与明細書
給与支払額見込証明書
雇用契約書（給与、手当、健康保険加入の有無記載）等
事業収入の場合は最新の確定申告書及び収支内訳書

直近の年金通知書（写）○○年金裁（改）定通知書または振込通知書

離職票１及び２△

雇用保険に加入していた場合必要
後日提出可

雇用保険受給資格者証（両面写）○最後の認定(支給)期間及び支給終了の印字があるもの

障害者手帳（写）△

仕送りを証明する書類（写）通帳、振込依頼書、現金書留封筒
組合員と被扶養者の氏名、仕送り金額が確認できる書類〇印・・・必須△印・・・該当の場合必要

上記以外の書類が必要な場合があります。

空欄・・・不要△被 扶 養 者 認 定

提 出 書 類 一 覧≪ 祖父母 ≫
※ 認定を受けようとする場合は事前に保険係へお問い合わせください。
※（写）の表示がないものは原本が必要です。

必須書類（①は事実発生後30日以内の提出が必要、その他は速やかに提出してください）①

被扶養者申告書②

戸籍全部事項証明（戸籍謄本）③④

健康保険資格喪失証明書（写）直前に加入していた健康保険発行の証明書
国民健康保険加入の場合は国民健康保険証(写)

世帯全員の住民票の写し
個人番号省略のもの⑤

市区町村長発行の所得証明書
1月1日(5月以前に申告する場合は前年1月1日)住民登録している市区町村発行で収入額記載の証明書
市区町村により名称が異なる⑥

個人番号申告票⑦

被扶養者申告理由書⑧

被扶養者に関する協定書
組合員以外の扶養義務者（認定対象者の子供）からの協定⑨

認定対象者の子供に係る収入を確認できる書類

その他

必要書

類

（複数に該当する場合は、必要となる書類すべて必要)
今後収入あり給与・事業収入

今後収入なし

年金収入

退職

雇用保険
受給終了

収入見込を確認できる書類（写）直近３ヶ月分の給与明細書
給与支払額見込証明書
雇用契約書（給与、手当、健康保険加入の有無記載）等
事業収入の場合は最新の確定申告書及び収支内訳書

直近の年金通知書（写）○○年金裁（改）定通知書または振込通知書

離職票１及び２△

雇用保険に加入していた場合必要
後日提出可

雇用保険受給資格者証（両面写）○最後の認定(支給)期間及び支給終了の印字があるもの

障害者手帳（写）△

仕送りを証明する書類（写）通帳、振込依頼書、現金書留封筒
組合員と被扶養者の氏名、仕送り金額が確認できる書類〇印・・・必須△印・・・該当の場合必要上記以外の書類が必要な場合があります。

空欄・・・不要△被 扶 養 者 認 定

提 出 書 類 一 覧≪ 兄弟姉妹 ≫※ 認定を受けようとする場合は事前に保険係へお問い合わせください。
※（写）の表示がないものは原本が必要です。

必須書類（①は事実発生後30日以内の提出が必要、その他は速やかに提出してください）①

被扶養者申告書②

戸籍全部事項証明（戸籍謄本）③④

健康保険資格喪失証明書（写）直前に加入していた健康保険発行の証明書
国民健康保険加入の場合は国民健康保険証(写)

世帯全員の住民票の写し個人番号省略のもの⑤

市区町村長発行の所得証明書
1月1日(5月以前に申告する場合は前年1月1日)住民登録している市区町村発行で収入額記載の証明書
市区町村により名称が異なる⑥

個人番号申告票⑦

被扶養者申告理由書⑧

被扶養者に関する協定書
組合員以外の扶養義務者（兄弟姉妹、認定対象者の親）からの協定⑨

認定対象者の親に係る収入を確認できる書類

その他

必

要書

類

（複数に該当する場合は、必要となる書類すべて必要)
今後収入あり給与・事業収入

今後収入なし

年金収入

退職

雇用保険
受給終了

収入見込を確認できる書類（写）直近３ヶ月分の給与明細書
給与支払額見込証明書
雇用契約書（給与、手当、健康保険加入の有無記載）等
事業収入の場合は最新の確定申告書及び収支内訳書

直近の年金通知書（写）○○年金裁（改）定通知書または振込通知書

離職票１及び２△

雇用保険に加入していた場合必要
後日提出可

雇用保険受給資格者証（両面写）○最後の認定(支給)期間及び支給終了の印字があるもの

学生証（写）△

障害者手帳（写）△

仕送りを証明する書類（写）通帳、振込依頼書、現金書留封筒
組合員と被扶養者の氏名、仕送り金額が確認できる書類〇印・・・必須△印・・・該当の場合必要上記以外の書類が必要な場合があります。

空欄・・・不要△