INSS JOURNAL Vol . 24 2017 SR 458

日常業務の記述による安全文化向上に向けた検討
Study of the development of a safety culture by describing routine work
高城美穂（Miho Takagi）＊1
飯田

前田典幸（Noriyuki Maeda）＊1

裕康（Hiroyasu Iida）＊2

要約
本検討では，安全文化を「その組織において，組織および個人がリスクにどのように注意を向け，低減しているか」であると解釈した．その上で，E.H. シャインの「文化の多層（３層）モデル」に基づき，「レベル１の行動を変化させることで，レベル３の無意識が変化する」という関係に着目し，安全文化醸成の方策を検討した．具体的には，ある組織の日常業務を FRAM（Functional Resonance Analysis Method）を援用して記述し，その中で行われているリスク低減の行動を確認した．その結果，リスクを低減させるためには「リスク低減に関する組織の積極的関与」が必要であることを見出し，具体的な行動を提案した．この新しい行動が組織成員の習慣となることで，組織の安全文化が醸成されると考えられる．
キーワード

安全文化，リスク低減，文化の変革，FRAM

Abstract
In this study, we considered safety culture as how an organization and its
employees pay attention to risks, and how it reduces them. Our study is based on Scheinʼs modelof organizational culture. The theory of organizational culture maintains that if we change level1（behavior）, then level3（assumption）changes. We considered a method to foster a safety culture
based on this theory. To begin, we described the routine work of an organization by using thefunctional resonance analysis method（FRAM）.Then, we conﬁrmed the risk reduction behaviors
being done there. We found that it is necessary for the organization to be involved in a positive
fashion to reduce risks, and we oﬀered some behaviors that the organization can encourage
during routine work. We thought that when these new behaviors become habits of organization
members, the safety culture of the organization will be fostered.
Keywords

safety culture, risk reduction, cultural change, functional resonance analysis method（FRAM）

1. 背景

1-1. 文化のモデル国際原子力機関（IAEA）は，安全文化向上のた「安全文化（safety culture）」は，1986 年に起きめの指針として TECDOC-1329（IAEA, 2002）を示た旧ソ連チェルノブイリ原子力発電所事故を契機しており，この中で，E.H. シャインによる文化の多として，同年，IAEA により提唱された．その後，層（３層）モデル（E.H. シャイン , 2004, 2012）をIAEA は safety culture を「原子力発電所の安全問引用している．これを図１に示す．

題にはその重要性にふさわしい注意が最優先で払われなければならない．安全文化とはそうした組織や個人の特性と姿勢の総体である」と定義した（IAEA,1991）．現状においても，例えば，東京電力 HD に

このモデルでは，文化は以下の３つのレベルに現れるとする．
レベル１ 文物（人工の産物）：

おける，福島事故以降の安全文化に係る活動の強化

目に見える組織構造および手順，観察されたなど（米山 , 2017），安全文化の醸成は重要な課題行動である．安全文化を醸成するための理論としては，次のようなものがある．
＊ 1 （株）原子力安全システム研究所 社会システム研究所＊ 2 公益財団法人 大原記念労働科学研究所

レベル２ 標榜されている価値観：
戦略，目標，哲学（標榜される正当な理由）

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レベル３ 背後に潜む基本的前提：

59

ることを求め続ける活動（activities））」である．ま無意識の当たり前の信念，認識，思考，感情た，ISO/IEC Guide51（2014）を基にした日本工業（価値観および思考の源泉）

規格 JIS Z 8051:2015（2015）では，安全（safety）を「許容不可能なリスクがないこと」と定義し，安各レベル間の上向きの矢印は，レベル３がレベル全の達成のためには，リスクアセスメントとリスク２に影響を与え，更にレベル１に影響を与えること低減が必須であるとしている．すなわち，日本語のを示している．その一方で，下向きの矢印は，レベ「安全」が，一般に，何も起こっていない状態，平ル１が，レベル２に影響を与え，更にレベル３に影穏無事という状態を表すものであるのに対し，英語響を与えることを示している．すなわち，文化の変の「safety」は，リスクを低減し，許容範囲内に収革にあたっては，レベル１の組織構造や手順を変えめる行動をすることによって実現されるものと捉えて行動を変化させたり，また，レベル２の戦略や目られていると推察できる．このような違いを考慮す標を変えたりすることによってしか，レベル３の価ると，産業において安全を向上させていくためには，値観および思考の源泉は変化させられないことを指「安全」という言葉は，日本語における「安全」の摘している．

ような「危険のない状態」としてではなく，英語の「safety」のような「リスクアセスメントおよびリスク低減の行動が要求されるもの」と捉えることが有用と考えられる．
以上より，英語の「safety」の意味に基づいて，IAEA による safety culture の定義を解釈すると，安全文化とは，「その組織において，組織及び個人がリスクにどのように注意を向け，低減しているか」であると解釈できる．そして，安全文化が醸成される過程は，E.H. シャインの文化のモデルに従い，まずレベル１の「その組織における，日常業務の中でのリスク低減の行動」を現在よりも更に改善し，それらの行動がやがて組織成員にとって当然の行動になることによって，レベル３の「無意識の当たり前の信念，認識，思考，感情」までが変化する

図１ 文化の３つのレベル（Edgar H. Schein による Three levels of culture）（より安全に寄与するものとなる），というものと考えられる．本検討では，これらを前提として検討を行った．

1-2. safety culture（安全文化）の解釈

2. 目的

日本語の「安全」と，英語の「safety」の意味には，次のような相違が見られる．日本語の「安本検討の目的は，安全文化を醸成する方策の実行全」という言葉の意味は，「安らかで危険が無いの試みとして，現場実務におけるリスク低減の行動こと．平穏無事（広辞苑）」，「災害や事故などにを，現在よりも更に改善するための検討を行うことよって，生命を脅かされたり，損傷・損失を被っである．

たりする恐れがない状態（様子）（新明解国語辞典）」である．一方，英語の「safety」の意味は，

3. 方法

Encycropedia Britanica では「Those activities thatseek either to minimize or to eliminate hazardousconditions that can cause bodily injury.（危険な状態（hazardous conditions）を最小にするか除去す

本検討では，組織における日常業務を記述し，リスク低減がどのように行われているかを見出す．

INSS JOURNAL Vol . 24 2017 SR 460（1）調査時期2015 年５月から 2016 年１月

そこで，工程管理業務の業務内容を細かい要素（作業）に分解し，各要素（作業）を「機能」と捉えて，「機能」間の関係を整理し，業務の流れを記述した．

（2）調査対象

また，工程管理業務に関連するコンピューターシス

調査対象は，A 社事業所の運営計画から実作業のテムは，業務の流れ上に線で表現した．コンピュー

実施まで，多くの組織および階層が総動員される，ターシステムと各「機能」との間で授受される情報定期検査時における「工程管理業務」とした．このの流れも記述した．

業務がどのように実施されているか（具体的な仕事のやり方）を記述した．
定期検査とは，年に一度，プラントの運転を計画的に停止して，機器・装置・設備等の修繕・点検おコンピューターシステムは，入力された計画に対して，安全上の制限に抵触しないかのチェック，作業実施期間の重複の有無などを行なっている．また過去の経験情報を提供している．

よび検査を実施するために行われるものであり，A社の保守・点検業務の主要な部分である．
「工程管4. 結果

理業務」は，定期検査時における各種作業の工程をプラント全体として管理する業務であり，多くのメンテナンス作業間の実施日時・作業場所等の調整作作成した「業務の流れ」の一部を図２に示す．以下に，A 社の工程管理業務の概要を述べる．

業はもとより，実施される作業とプラント側の状態

工程管理業務には，A 社の各部署，プラントメーを考慮した作業実施可否など，様々な要素を考慮しカー，協力会社等，多くの組織，部署のメンバーがた調整が行われる．工程管理業務の主たる部分は，関与している．工程管理を担当する職員の業務は，各部署の代表者による工程調整会議において行わ多様な作業内容の把握，実施のスケジューリング，れ，複数のコンピューターシステムによって支援さ各作業工程の進捗状況の確認および実績の記録等，れている．

情報収集・意思決定・情報伝達である．

業務の記述にあたっては，工程管理・作業管理

定期検査の計画の策定には，定期検査実施期間の等の業務にかかる社内規定（ルール），およびコンほぼ倍である半年以上の期間があてられ，この間に，ピューターシステムの操作マニュアルの内容を把握

工事における品質と安全の確保に対する多くの配した．更に，社内規定の内容を理解するため，A 社慮・処置（工程調整）が行われている．また，定期の職員に可能な限り解説を求め，記述の参考とした．

検査の工事実施段階に入ると，計画に基づく実施過

なお，記述する業務の範囲は，定期検査の（日程程が逐次確認され，状況の変化による計画の微調整の）計画段階から，定期検査の実施段階，定期検査が常に行われ，その結果は関係者に周知されている．

終了までとした．

このように，工程管理業務の主要な内容は，定期検査の計画策定から実施，完了に至るプロセスの情（3）記述方法
工程管理業務の記述は，E. Hollnagel が提唱した
FRAM : Functional Resonance Analysis Method

報処理（収集・意思決定・伝達）と言える．以下に，工程管理業務における，リスク低減行動に関連する事柄を示す．

（E. ホルナゲル , 2013）を援用して行った．FRAM
では，「ある結果を提供するために必要とされる活a. 工程管理における安全への配慮

動か，活動のセット」を「機能」と呼び，各機能が工程管理においては，各部署，各担当者，各工事，変動したり，複数の変動が結びついたりすることで，各系統といった「部分」ごとの工程調整と，事業所予想もしなかった結果に至るとしている．本検討の全体，定期検査工程全体といった「全体」の調整と目的は，定期検査の工程管理業務という複雑なプロが，関係者が合意に達するまで繰り返し実行されてセスにおいて，どのようなリスクがどのような行動いる．

によって低減されているのか，そして，現在より更意思決定の場としては，工程計画策定段階では，にリスクを減らすためには，どういった行動が必要「工程調整会議」が中心的な役割を担っている．こかを考察することであるから，FRAM による検討の会議には，定期検査の関係者（代表者）が集まり，が適切と考えられる．

各部署がそれぞれに実行可能なプランを持ち寄っ

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61て，部署間の都合や懸念事項が調整される．まさにている手段を見出す．次に，「業務の流れ」の図にコミュニケーションによる情報収集・意思決定・情は明示されなかった点，すなわち更に改善の可能性報伝達の場であり，安全への配慮もここで行われてがある点として，「機能」の変動を抑えるために更いると推察できる．なお，定期検査の実施段階ではに実行可能なことを考察する．

「定期検査サポートセンター」が工程の進捗管理・調整を行い，「工程調整会議」と同様の役割を担う．

5-1. 工程管理業務の「機能」の変動を抑えている手

各工事担当部署および担当者は，工事内容や工程段（現在行われているリスク低減の行動）等を変更するときには，それぞれの上司の助言・指A 社の工程管理業務では，多くの関係者による調示や承認を求めている．この上司の助言・指示・承整が，各部署，各担当者，各工事，各系統，および，認等の中に，安全に関する配慮が含まれているもの

事業所全体，定期検査工程全体など，様々な階層にと考えられるが，それは記述された「業務の流れ」おいて，合意に達する（関連部署全体に安全条件がの中には明示的には示されていない．

満足され，かつ工事遂行が確保できる）まで繰り返し行われている．このことで，様々な部署や立場かb. 標準的な工事および状況変化への対応

ら工程等を確認することになり，確認漏れなどによ

定期検査工事に関しては標準の仕様書が用意される不都合の発生を抑えていると考えられる（4-a 項）．ており，安全に関する配慮も，過去の実績がその中工事に関しては，標準の仕様書が整備され，業務に反映されていると考えられる．従って，この仕様遂行やリスク低減に関する知見が活用されている書に準拠する多くのケースでは，特別に新たな安全（4-b 項）．

への配慮をする必要は少ないと思われる．

また，社内ルールで定められた手続きを中心に，日常業務のための仕組が構築され，仕組み化された

c. 手続きの遵守「工程管理業務」全体を通して，定型的な，すな
わち社内ルールで定められている手続きの遵守には部分は確実に履行されている（4-c 項）．
各種のコンピューターシステムも安全の確保を支援している（4-d 項）

多くの努力が払われ，極めて忠実に実行されている．
5-2. 工程管理業務における個人技能への依存
d. コンピューターシステムによる支援

工程調整会議における調整は，「関係者が合意にプラント停止時であってもプラントの安全を維持達するまで繰り返し」行われるが，最終的な意思決するために稼動させておくべき機器の確保（安全に定の主体が明確ではなく，組織として行う安全（リ関する規定の遵守）については，コンピューターにスク低減）上の配慮や意思決定がどのように行われよるチェックシステムが構築され，機能している．ているかが不明である．また，定期検査の実施段階

これらは，機器レベルで管理されている．また，複に設けられる「定期検査サポートセンター」におい数のコンピューターシステムにより工程管理業務がても，同様に，意思決定の主体が不明確である．工

サポートされており，安全の確保に役立っている．

程調整会議における調整過程では，関係者個人の技能に依存した意思決定が行われていると推察され

5. 検討と考察記述された「業務の流れ」には，工程管理業務のる．
（4-a 項）
5-3. 工程管理業務の「機能」の変動を抑えるために，流れが「機能」のつながりとして表されている．
各「機更に改善可能な事項

能」は変動しうるが，それらの変動が様々な手段で（更に実施可能なリスク低減の行動）抑えられている．すなわち，「機能」の変動が現在

5-2 項では，A 社の工程管理においては，各担当は何によって抑えられているか，そしてその変動を者やその上司の個人的な経験に依存するところが大更に抑える方法は何かを検討することで，A 社が現きいことを指摘した．このことは，会議参加者の個在行っているリスク低減の行動と，それらの行動を人的な経験レベルによって，達成できる安全のレベ更に改善するための方策が見出せると考えられる．

ルは決まることを意味している．更なる安全の向上

そこでまず，A 社において「機能」の変動を抑えを目指すのであれば，個人の意欲や力量に委ねるだ

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けではなく，組織としての積極的な関与を増やして的に認識している「機能」の変動を抑えることで，いくことが求められる．以下にその具体的な方策を工程管理業務が滞りなく遂行されていると考えられ述べる．

る．従って，文書による調査だけではなく，現場において実際の業務がどのように行われているかを詳（1）安全への配慮の履歴を辿れる仕組みの構築（記録）

細に確認し，FRAM の図に表現することによって，現在，安全に対する配慮や助言，意思決定は個人リスク低減により大きく寄与する方策が考察できる的な経験に基づき行われているが，組織が積極的にと考えられる．

関与するためには，どのような状況に安全に関わる

また本検討では，FRAM の手法がリスク評価のリスクが潜み，それに対してどのような配慮をすべために求めている，「機能のパフォーマンスの潜在きかを，組織をマネジメントする上での業務として的な変動とその組み合わせを記述すること」につい情報収集し，仕組みの中に取り込んで運用していくて検討を行っていない．作成した「業務の流れ」の必要がある．このためには，誰の責任でどういう意

図は，文書に定められたルールに基づくものであり，思決定をしたかを明確にし，その意思決定のためにルールは「その通りやればうまくいくはずのこと」

どのような安全の配慮をしたか（それで安全が保てを記述したものであるために，実際の「機能」の変ると考えた理由）を記録として残し，組織学習のた動を見出すことは難しい．日常活動の中で「機能」めの仕組みを作ることが必要と考えられる．の変動がどのように起こり，組み合わさるかについて検討するためには，同様に，現場における実際の（2）積極的に危険源を探して対処するマネジメント

業務の行われ方の確認が必要と考えられる．

A 社の組織では，安全への配慮は様々になされているが，それらは個人（担当者，上司等）の力量に引用文献委ねられている面が多い．
しかし，例えば業務をモニターしてエラーが発生しそうな要素を見つけるなど，起こったことだけではなく，起こりそうなことも含めて拾い出し，それにどう対処するかを検討するなど，組織として積極的に危険源を探す，経営者・管理職者によるマネジメントが必要と考えられる．

IAEA（1991）．Safety Culture SAFETY SERIES
No.75-INSAG-4
米山充（2017）．東京電力の原子力安全文化醸成活
動 日本原子力学会 2017 年春の年会．
IAEA（2002）．IAEA-TECDOC-1329 Safety
culture in nuclear installations.
E.H. シャイン著 金井壽宏 監訳（2004）．企業文化

6. まとめと今後の課題

生き残りの指針 白桃書房．
E.H. シャイン著

梅津祐良・横山哲夫 訳（2012）．

本検討では，リスク低減の行動を組織の安全文化

組織文化とリーダーシップ 白桃書房．のレベル１（組織構造や手順や行動）と位置付け，ISO/IEC Guide51（2014） Safety aspects

A 社のある日常業務においてどのようにリスク低減‒ Guidelines for their inclusion in standards.

がされているかを確認し，リスク低減の行動を更に日本規格協会 JIS Z 8051: 2015 安全側面 ‑ 規格へ改善するための具体案を考察した．A 社では，現在，安全に対する配慮は個人の力量に委ねられている面の導入指針．
E. ホルナゲル著

小松原明哲監訳（2013）．社会技が大きいが，リスクを更に低減していくためには，術システムの安全分析 FRAM ガイドブック

リスク低減に対する組織の積極的な関与が必要であ海文堂．

る．それに基づく行動が組織の習慣となることで，安全文化のレベル３（価値観および思考の源泉）が変化し，組織の安全文化が現状より更に安全に資するものに変化することが期待できる．
しかしながら，今回の検討は，文書として定められた日常業務の仕組みを基に行ったものである．実際の仕事においては，工程管理業務の関係者が日常Tc

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