JA住宅ローン申込書（事前審査申込書、借入申込書兼債務保証委託申込書）ご記入要領●申込書は必ずご本人がご記入ください。
●記入内容を訂正された場合は、訂正箇所に訂正印を押印してください。
●申込書の写しをお渡しいたしますので、大切に保管してください。
●ご記入いただいた内容が事実と異なる場合、お申込をお断りさせていただく場合があります。
●ご提出いただいたお申込書類は、審査結果にかかわらず、ご返却いたしませんので、あらかじめご了承ください。
●審査の結果、お断りする場合、理由のご説明はいたしかねますのでご了承ください。
農業協同組合□借入申込書兼債務保証委託申込書（保証委託先）農業信用基金協会
協同住宅ローン株式会社
農協保証センター

お申込日現在の組合員資格をご選択ください。

御中
御中
御中

1. 住宅ローン（新築・購入）

1 2.3. 住宅ローン（借換）
賃貸住宅ローン

タロウ

農協平成４ 太郎
４ ８(自署

変動金利型
金利選択○ 当初固定金利型（区分全期間固定金利型)

生年月日（和暦）
フリガナ

年

月

農印

日

1 1.男 2.女組合員
資格

1.正組合員
2.准組合員
3.組合員外

2日

申

4

お住まい

450内
訳

（前年度給与収入）450（事業所得）4万円万円万円
1.給与所得者 2.給与所得者（親族が経営） 3.会社役員 4.公務員
職業区分
7.パート・アルバイト 8.年金受給者 9.その他
フリガナ

1（カ）ジェイエイショウジ（出向者・派遣社員の方は、出向元・派遣元）〒
ご
職業 おところ3

業種(株)ＪＡ商事

込

1.持家（本人名義） 2.持家（家族名義） 3.社宅･寮 4.賃貸（民間）
5.賃貸（公営） 9.その他（下の欄にご記入ください）年△△△△ビル１階
人

資本金（234 ）
567 - 8901

2

平成27年 4 月

取引金融機関⑤（下の欄にご記入ください）

前勤務先

△△銀行
△△カード

お借入種類

65 歳定年退職予定

9.無（勤続年数：昭和50 年 4 月 農業従事
1.有 9.無の有無 9万円 従業員数年）

1,000人

年間返済額

100 万円 マイカー 200 万円 160 万円令和4 年 2 月 5 年万円 カード
年月
年
50 万円 30 万円

40 万円
12 万円

(住宅、マイカー、カード、農業資金等)

当初借入額（ｶｰﾄﾞﾛｰﾝは利用限度額）

00万円

借入希望日
（和暦）

令和5 年5 月1 日

万円

初回元金返済月（和暦）

令和 5

1.元利均等返済 半年ごとの増額返済月※記入可能な場合のみ
2.元金均等返済

必要資金
土地付建物

6年

5 月

済 支店名
用
口 普座 通123

支店
農業 （支所）

1 2 3 4 5 6 71

1. 1、7月 2. 2、8月 3. 3、9月
連帯債務者等(連帯債務者、連帯4. 4、10月 5. 5、11月 6. 6、12月 保証人、担保提供者)の人数

2.土地付住宅購入 3.マンション購入 4.土地のみ購入 5.増改築・リフォーム 6.借換
2 1.住宅新築
7.賃貸アパート等新築 8.賃貸アパート等増改築 9.店舗併用住宅の建築 10.その他（右に記入）
支払先（購入先）

2,800万円

自己資金①〇〇株式会社万円

万円

万円

借換対象残高万円

買替の方は右記「買替の場合」をご記入ください万円

登記費用、火災共済（保険）費用、保証料等

200
3,000万円

本借入金
お借 他金融機関からの借入入 （借入先）
②

2,400

調達資金計①+②

3,000万円

年 ケ月万円

万円

年 ケ月万円

現在お借入残高

お借入時期（和暦）

買替
ご売却の物件場合万円 ←必要資金計と合致すること

所在地

土地建物㎡
㎡

4.マンション

5.仮換地
面積合計△△県△△市△△町7-8-9

設定順位

1筆

250㎡

合計

1棟

100㎡

1 1.木造 2.鉄骨造 3.コンクリートブロック造 4.鉄筋コンクリート造 建物区分 11.新築

先順位設定額

1万円

1万円

2.中古

築年ヶ月

＜電子契約希望有無、ＰＩＮコード送付方法、マイページ用メールアドレス（個人の方のみ）＞
電子契約サービスは契約当事者がお申込人を含めて４名以下の場合にご利用できます。ご利用にあたっては、ご契約当事者全員が、後日、契約内容を確認できる端末を保有していること、「電子契約サービス利用規約」に同意いただくこと、電子契約手数料のお支払いに同意いただくことが必要となります。電子契約ご利用の際には、ＰＩＮコードをご希望の送付方法によってお送りします。
なお、借入申込時に本人確認を行えていない、かつ、電子契約を非対面で締結する場合には、ご希望の送付方法によらず、本人限定受取郵便によりＰＩＮコードを送付させていただくこと等があります。これらを踏まえ、電子契約のご希望、ご希望される場合のＰＩＮコードの送付方法、マイページ用メールアドレスをご記入ください。

電子契約希望有無、
ＰＩＮコード送付方法、マイページ用メールアドレス

電子契約の希望1

ＰＩＮコード送付方法（電子契約を希望する場合）とマイページ用メールアドレス

2

1.希望する2.希望しない【ＰＩＮコード送付方法（電子契約を希望する場合）】
1.電子メール 2.ＳＭＳ（ショートメッセージサービス）※1

マイページ用メールアドレス※1 送付先は、ＳＭＳの場合は携帯電話番号、本人限定受取郵便の場合は住所となります。

※2

3.本人限定受取郵便※1

ｊａｂａｎｋ＠ｊａｂａｎｋ．oｒ．jｐ※2 マイページ用メールアドレスは電子契約の希望によらず、マイページを開設している場合（予定を含む）にご記入ください。

借換対象
本申込にかかる事務の委託先（住宅関連会社）
会社名(住宅関連会社ｺｰﾄﾞ)

営業所名

万円

万円

年

月

年万円

担当者名

万円

万円

万円

年

月

年万円

ＴＥＬ
ＦＡＸ

万円

万円

年

月

年万円

住宅金融支援機構、年金住宅福祉協会または勤務先からのお借入がある場合にご記入ください。

万円 ←調達資金計と合致すること

1.土地付建物 2.土地のみ 3.建物のみ
9.その他（右の欄にご記入ください）
登記簿所在・地番・家屋番号

建物構造万円不動産売却予定額△△県△△市△△町7-8-9

担 土保 地明
細600

現金預貯金

年間返済額万円万円

物件区分

お借入
期間

調達方法

増改築・リフォーム万円万円

00（末日を指定する場合は「31日」と記入）【ＪＡ記入欄】

借入
期間

預貯金

68

建 マンション名・物
部屋番号（例）弁護士、医師、公認会計士、税理士

有無

1. １千万円未満 2. １千万円以上 3. ５千万円以上
4. １億円以上 5. ５億円以上 6. 公務員・団体職員等
7. 自営業・その他（右の欄に金額をご記入ください）（含むＪＡ・クレジット会社）

金融①
機関欄 お ②
取引 ③状
況 ④※

設立(創業年月)年月（和暦）

300 万円営業

入社(事業開始)年月(和暦)

1

15 日

毎回の30 年 0 ケ月 返返済日

万円 お借入期間

お使いみち万円

1.製造業 2.土木・建築業 3.卸売・小売業
4.運輸･通信業 5.電気･ガス･水道 6.医療･教育
7.金融･保険 8.公共団体 9.不動産業 10.飲食業
11.サービス業 12.農林漁業 13.その他

詳しい
職種の内容

123 - 4567

不動産

有価証券万円5.自営業者 6.契約社員・嘱託社員

1 1.有△△県△△市△△町4-5-6 国家資格等の電話番号

資産(時価)

0

1

必要資金計

（その他所得）

0

返済方法

諸費用

居住年数

4

土地ご資
金 その他外構費
計
画 マンション

123-4567-8901

3 2.12:00～15:00
3.15:00以降

お申込 （内毎月ご返済分）
内容 （内ﾎﾞｰﾅｽご返済分）

2

建物

電話 [携帯電話]番
号 [勤務先電話番号]

ｊａｂａｎｋ＠ｊａｂａｎｋ．oｒ．jｐ△△県△△市△△町1-2-3

税 前年度税込年収合計
込年収）[メールアドレス]123 - 4567

お勤め先

カードローン等の極度借入がある場合は全額ご利用時の返済額をご記入ください。

13月

1234-56-7890

1.午前中時間帯

1

事業として農業を営まれている方は、“有”をご選択ください。

2

年

上限金利型
金利ミックス型
その他 （[自宅電話]年）

性別3０ 歳） 連絡可能

（満○○○○ｹﾝ○○○ｼ○○○ﾁｮｳ1-2-3

お おと〒ころ10

1.配偶者・子供あり 2.配偶者あり 3.子供ありご
4.独身（家族と同居）5.独身（家族と別居）家
族 扶養家族（除く本人） 3人（うち子供２ 人）

ご自営の場合も事業開始（または事業承継）年月を必ずご記入ください。

5

令和

お申込日

お フリガナノウキョウ
名前・年収確認資料をご覧のうえ、ご記入ください。

出向者・派遣職員の方は所属会社をご記入ください。

お申込金額

１．私は、別紙の「個人情報の収集・保有・利用・提供に関する同意書」の条項を確認・同意のうえ、下記のローンの事前審査申込または借入申込兼債務保証委託申込を行います。私は、本申込内容に相違・変化が生じた場合や団体信用生命共済に加入できない場合等には、事前審査・借入申込の回答によらず融資が受けられない場合があることを了承します。また、電子契約を希望する場合には、「電子契約サービス利用規約」が適用されることに同意します。
２．私は、事前審査を申し込む場合、上記記載のいずれかの保証委託先における保証審査の結果が希望の内容を満たさない場合に、上記記載の他の保証委託先に対して順次同様の事前審査申込をすることに同意します（借入申込兼債務保証委託申込も同様とします。）。
３．私は、本申込に係る事務を下記記載の「住宅ローン申込にかかる事務の委託先（住宅関連会社）」に委任します。ただし、諾否の回答等は私に対して直接行ってください。私は、上記組合が当該申込に関する諾否の結果を私に対して直接回答するのとは別に、前記の「本申込にかかる事務の委託先（住宅関連会社）」に対して行うことに同意します。

ローン
種 類

・農業を営まれている方は、農業による所得を（事業所得）にご記入ください。

JA住宅ローン申込書□事前審査申込書✔

御中協同住宅ローン保証では、「お借入期間」は1年単位となるため、端数月の記入がある場合は、端数月を切上げての申込みとなります。

ボーナス月に増額返済いただく金額はお申込金額の50％以内でご記入ください（アパートローンは除く）。

運転免許証番号（株）△△工務店

当ＪＡとのお取引状況

第二営業所
住宅 一郎
（345 ） 678 - 901（456 ） 789 - 012

抵当権設定前融資

1.対象

給与振込

1. 有

公共料金 □ 電気

利率
保証料支払い区分

2.対象外

受付区分

9. 無 共済加入□ 電話年利1.一括

1. 有

□ 水道

□ ガス

9. 無

本申込にかかる事務を委託する
場合は、委託する住宅関連会社についてご記入ください。

□ ＮＨＫ％

2.分割（利息内取）

3.分割（利息外取）1.店頭申出 2.店頭勧誘 3.渉外申出 4.渉外
勧誘 5.相談会 6.住宅関連会社持込 9.その他※合算者に借入がある場合もご記入下さい。欄が不足する場合は別途所定の用紙にご記入下さい。
※同一金融機関でお借入が複数ある場合は、お借入毎にご記入下さい。その場合、預貯金は同一金融機関分をまとめて一箇所にご記入下さい。

（A4・表面）

登記簿謄本の「表題部」をご覧のうえご記入ください。なお共有の場合は、地番・家屋番号の後に以下のように記載してください。

（A4・裏面）『△△県△△市△△町7-8-9 農協 太郎（〇/〇）、農協 花子（〇/〇）』『△△県△△市△△町7-8-9 家屋番号〇○番 農協 太郎（〇/〇）、農協 花子（〇/〇）』（2023/08）（１０１２２）