ヒューマン・ケア研究2021 年 5 月 75-88 頁

第 21 巻第2号

Journal of Human Care Studies Vol.21 No.2
May 2021，pp 75-88

日本ヒューマン・ケア心理学会第21回大会 大会企画シンポジウム
痛みに対するヒューマン・ケア・アプローチ*

痛みとヒューマン・ケア：
慢性疼痛を適切に評価し最良の治療に結びつけるために
特別寄稿
順天堂大学医学部

麻酔科学・ペインクリニック講座

井関 雅子 先生

日本ヒューマン・ケア心理学会学術集会第 21 回大会
大会企画シンポジウム：痛みに対するヒューマン・ケア・アプローチ1*

はじめに

ている。
痛みとヒューマン･ケア：
慢性疼痛を適切に評価し最良の治療に結びつけるために
しかし元来，痛みを伝える機能は，身体に迫る

痛みは，人類が存続するために，人間にとって危険を察知し，これを回避するという重要な生体順天堂大学医学部 麻酔科学・ペインクリニック講座

井関雅子

必要な感覚である。また精神的な発達過程におい防御機構の一部である。外傷，骨折，有痛疾患へても，痛みを知ることが重要とされている。一方の罹患などを知らせる警報反応として，大切な役

で，日常臨床においては，痛みを緩和することははじめに割を担っている。したがって，人間が生存するた
知し、これを回避するという重要な生体防御機構の一部めに，不可欠な感覚ではあるが，一方で，痛みは医師の責務であり，患者にとっては権利とも言わである。
外傷、骨折、有痛疾患への罹患などを知らせる警
痛みは、人類が存続するために、人間にとって必要な感報反応として、大切な役割を担っている。したがって、人覚である。
また精神的な発達過程においても、痛みを知る 人間にとって「不快な感覚と情動体験」
であるた
れている。しかし，患者の訴える痛みの原因や病
不可欠な感覚ではあるが、一方で、内ことが重要とされている。
一方で、日常臨床においては、
め，間が生存するために、
血圧上昇，心拍数増加，血管収縮，頻呼吸，態は様々であるため，
適切な疼痛評価が，適切な
痛みは人間にとって「不快な感覚と情動体験」であるため、痛みを緩和することは医師の責務であり、患者にとって分泌系ストレス反応などを発生させる原因とな
治療選択の鍵となる。その中でも，痛みの慢性化
は権利とも言われている。しかし、患者の訴える痛みの原

血圧上昇、心拍数増加、血管収縮、頻呼吸、内分泌系ストや難治化には，身体的な要因以外に生育歴や痛みり，さらに，不眠，不動，活力の減退など生活の質に対する認知なども含めて，心理・社会的要因にも低下も惹き起こすこともある。特に，警告反応

因や病態は様々であるため、適切な疼痛評価が、適切な治療選択の鍵となる。その中でも、痛みの慢性化や難治化にレス反応などを発生させる原因となり、さらに、不眠、不動、活力の減退など生活の質も低下も惹き起こすこともの役割を持たなくなった痛みや，もともと警告反より左右されることもある。
ペインクリニックは，ある。特に、警告反応の役割を持たなくなった痛みや、もは、身体的な要因以外に生育歴や痛みに対する認知など
応ではなかった痛みの継続は，不安や抑うつも加
様々な疼痛疾患を有する患者に対して，適切な評ともと警告反応ではなかった痛みの継続は、不安や抑うも含めて、心理・社会的要因により左右されることもある。
１）
難治化することもある 1）。
価と最良の治療を選択するための医療部門であ。
つも加わり、難治化することもある
ペインクリニックは、様々な疼痛疾患を有する患者に対 わり，る。

して、適切な評価と最良の治療を選択するための医療部
門である。

1．痛みの定義と役割

1．痛みの定義と役割

痛みとは，「An unpleasant sensory and emotional

痛みとは、「An unpleasant sensory and emotional

experience associated with，actual or resembling

experience associated with actual or potential tissue

that associatedwith，actual or potential tissue
damage, or described in terms of such damage（実際に何damage（実際の組織損傷
もしくは組織損傷が起こりうるらかの組織損傷が起こったとき、または組織損傷を起こ状態に付随する、あるいはそれに似た、感覚かつ情動す可能性があるとき、あるいはそのような損傷の際に表現される、不快な感覚や不快な情動体験）」と国際疼痛学の不快な体験）」と国際疼痛学会において定義され会において定義されている。

図1

疼痛の伝達機序* 2019 年 6 月，桜美林大学で開催された学術集会第21 回大会（長田久雄委員長）シンポジウムにご登壇の先生方より，当日のご報告に関するご寄稿
しかし元来、痛みを伝える機能は、身体に迫る危険を察をいただきましたので，本誌で紹介させていただきます。
1*2019 年 6 月、桜美林大学で開催された学術集会第 21 回大会（長田久雄委員長）シンポジウムにご登壇の先生方より、当日のご報告に関するご寄稿をいただきましたので、本誌で紹介させていただきます。

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ヒューマン・ケア研究2021 年

第 21 巻第2号とが多い 4）5）。神経障害性疼痛の代表的な疾患として、帯受容性疼痛の多くは急性痛であり，生理的な痛み
2．痛みの伝達機序と分類
生理的な痛みは、侵害受容器に侵害刺激が加わり、痛覚状疱疹後神経痛、有痛性糖尿病性神経障害、幻肢痛、化学であるのに対し，神経障害性疼痛は，一般的に慢
生理的な痛みは，侵害受容器に侵害刺激が加わ神経線維を伝導して脊髄に伝わり、脊髄からさらに上行療法による神経障害、一部の術後痛、脊髄損傷後疼痛、な性化し難治的なことが多い 4）5）。神経障害性疼痛り，痛覚神経線維を伝導して脊髄に伝わり，脊髄4）5）２．痛みの伝達機序と分類。神経障害性疼痛の代表的な疾患として、帯して脳に痛みを伝える。脳内では、ペインマトリックスと とが多いどがある。
からさらに上行して脳に痛みを伝える。
脳内では，の代表的な疾患として，帯状疱疹後神経痛，有痛
生理的な痛みは、侵害受容器に侵害刺激が加わり、痛覚 ２)、状疱疹後神経痛、有痛性糖尿病性神経障害、幻肢痛、化学呼ばれている痛みに関連して活性化される部分があり
ペインマトリックスと呼ばれている痛みに関連し性糖尿病性神経障害，幻肢痛，化学療法による神神経線維を伝導して脊髄に伝わり、脊髄からさらに上行療法による神経障害、一部の術後痛、脊髄損傷後疼痛、な2）
皮質体性感覚野は痛みの感覚的側面に、
一方で、
前帯状回、
て活性化される部分があり ，皮質体性感覚野は経障害，一部の術後痛，脊髄損傷後疼痛，などが３）
して脳に痛みを伝える。
脳内では、
ペインマトリックスと
どがある。
島皮質、
扁桃体などは痛みの情動面に関与している（図ある。
痛みの感覚的側面に，一方で，前帯状回，島皮質，２)、
呼ばれている痛みに関連して活性化される部分があり
3）
１）。したがって、同一の侵害刺激を与えても、感じる痛
扁桃体などは痛みの情動面に関与している（図
皮質体性感覚野は痛みの感覚的側面に、
一方で、前帯状回、1）。したがって，同一の侵害刺激を与えても，感みの強さや、そこから惹き起こされる情動は、
個人によっ
３）
（図
島皮質、
扁桃体などは痛みの情動面に関与している
じる痛みの強さや，そこから惹き起こされる情動て異なり、状況によっても異なる。
１）。したがって、同一の侵害刺激を与えても、感じる痛は，個人によって異なり，状況によっても異なる。
痛みはその持続期間により、急性痛と慢性疼痛に分類さみの強さや、そこから惹き起こされる情動は、個人によっ
痛みはその持続期間により，急性痛と慢性疼痛れる。急性痛は組織損傷に伴う痛みで、組織治癒とともにて異なり、状況によっても異なる。
に分類される。急性痛は組織損傷に伴う痛みで，消失するとされている。一方で、慢性疼痛は｢同部位に３痛みはその持続期間により、急性痛と慢性疼痛に分類さ
組織治癒とともに消失するとされている。
一方で，ヶ月以上継続または繰り返す疼痛｣と定義されており、心れる。
急性痛は組織損傷に伴う痛みで、
組織治癒とともに慢性疼痛は「同部位に 3 ヶ月以上継続または繰り
理、社会的要因も関与することがある。さらに、３ヶ月経返す疼痛」と定義されており，心理，社会的要因も消失するとされている。一方で、慢性疼痛は｢同部位に３過するまでも何らかの疼痛治療を受けているにも関わら３．慢性疼痛の疫学調査
図 2 痛みの機序による分類
関与することがある。さらに，3 ヶ月経過するまヶ月以上継続または繰り返す疼痛｣と定義されており、心ず軽快しないことから、痛みを完全に取り去ることは難慢性疼痛の疫学調査は、包括的にも疾患別にも国内外ででも何らかの疼痛治療を受けているにも関わらず
理、
社会的要因も関与することがある。さらに、３ヶ月経しいことが多いとされている（表１）。
多数施行されている。本邦、ドイツ、フランスでの慢性疼
軽快しないことから，痛みを完全に取り去ること
3．慢性疼痛の疫学調査過するまでも何らかの疼痛治療を受けているにも関わら３．慢性疼痛の疫学調査
痛保有率の疫学調査では、全人口の約30％が慢性疼痛保は難しいことが多いとされている（表 1）。
慢性疼痛の疫学調査は，包括的にも疾患別にもず軽快しないことから、痛みを完全に取り去ることは難慢性疼痛の疫学調査は、包括的にも疾患別にも国内外で
４）５）６）。また、神経障有者であることが明らかにされた
国内外で多数施行されている。本邦，
ドイツ，フ
しいことが多いとされている（表１）。
多数施行されている。
本邦、ドイツ、フランスでの慢性疼
２．痛みの伝達機序と分類

表１

痛みの持続期間よる分類

ランスでの慢性疼痛保有率の疫学調査では，
全人
害性疼痛では、本邦とドイツにおいて重度の疼痛を有す
痛保有率の疫学調査では、全人口の約30％が慢性疼痛保口の約30％が慢性疼痛保有者であることが明ら
４）５）６）
るものが50％以上で、5 年以上の罹患者も50％以上であ。また、神経障有者であることが明らかにされた
4）5）6）かにされた。また，神経障害性疼痛では，
本った。さらに痛みによる日常生活支障度では、神経障害性
害性疼痛では、本邦とドイツにおいて重度の疼痛を有す
邦とドイツにおいて重度の疼痛を有するものが疼痛で支障度が高く、｢睡眠｣｢家族関係｣｢情緒｣にも影響率
るものが50％以上で、5 年以上の罹患者も50％以上であ
50％以上で，5 年以上の罹患者も 50％以上であっが高かった（表２）。そのため、若中年者の慢性疼痛は、った。
さらに痛みによる日常生活支障度では、神経障害性た。さらに痛みによる日常生活支障度では，神経疼痛で支障度が高く、｢睡眠｣｢家族関係｣｢情緒｣にも影響率
学業や家庭、社会生活の継続を困難とし、個人の人生設計
障害性疼痛で支障度が高く，「睡眠」「家族関係」が高かった（表２）。そのため、若中年者の慢性疼痛は、を変化させるとともに社会に生産性への低下に繋がるこ「情緒」にも影響率が高かった（表 2）。そのため，学業や家庭、
社会生活の継続を困難とし、個人の人生設計とが予想できる。
一方で、高齢者の慢性疼痛は、
痛みによ
また，痛みは発生機序から，侵害受容器が刺激
若中年者の慢性疼痛は，学業や家庭，社会生活のり日常生活動作が低下し廃用性萎縮や不安、抑うつ、認知また、痛みは発生機序から、侵害受容器が刺激されるこ を変化させるとともに社会に生産性への低下に繋がるこされることにより発生する侵害受容性疼痛と，「体継続を困難とし，個人の人生設計を変化させると一方で、高齢者の慢性疼痛は、痛みによ症の悪化などから、健康寿命の短縮に繋がる危険性があとにより発生する侵害受容性疼痛と、「体性感覚系に対す とが予想できる。
性感覚系に対する病変や疾患によって直接的に引ともに社会に生産性への低下に繋がることが予想
り日常生活動作が低下し廃用性萎縮や不安、抑うつ、認知また、痛みは発生機序から、侵害受容器が刺激されるこる。
る病変や疾患によって直接的に引き起こされる疼痛」でき起こされる疼痛」で侵害受容器が関与せず神経できる。一方で，高齢者の慢性疼痛は，痛みによ症の悪化などから、健康寿命の短縮に繋がる危険性があとにより発生する侵害受容性疼痛と、「体性感覚系に対す侵害受容器が関与せず神経の異常興奮や下行性抑制系のの異常興奮や下行性抑制系の賦活化の抑制などにり日常生活動作が低下し廃用性萎縮や不安，抑うる。
る病変や疾患によって直接的に引き起こされる疼痛」でより惹き起こされる神経障害性疼痛の 2 つに分か
つ，認知症の悪化などから，健康寿命の短縮に繋
賦活化の抑制などにより惹き起こされる神経障害性疼痛
侵害受容器が関与せず神経の異常興奮や下行性抑制系のれる。さらに，臨床においてはその要因の2 者を 2
がる危険性がある。
の２つに分かれる。
さらに、臨床においてはその要因の賦活化の抑制などにより惹き起こされる神経障害性疼痛有する痛みを混合性疼痛としている（図 2）。侵害者を有する痛みを混合性疼痛としている（図２）。侵害受の２つに分かれる。さらに、臨床においてはその要因の 2
容性疼痛の多くは急性痛であり、生理的な痛みであるの者を有する痛みを混合性疼痛としている（図２）。侵害受に対し、神経障害性疼痛は，一般的に慢性化し難治的なこ
容性疼痛の多くは急性痛であり、生理的な痛みであるの― 76 ―に対し、神経障害性疼痛は，一般的に慢性化し難治的なこ痛みに対するヒューマン・ケア・アプローチ

表２

慢性疼痛による日常生活動作

図３

痛みの強さの主要な評価法②②
痛みのパターン
４．痛みの評価7）7）
痛みのパターン
7）
４．痛みの評価② 痛みのパターン
痛みのパターン
４．痛みの評価7）7）②
４．痛みの評価② 痛みのパターン
持続痛か突出痛（突然出現または増強する痛み）
4．痛みの評価
痛みは、他人とは共有できない感覚と体験であるため、持続痛か突出痛（突然出現または増強する痛み）
か、ま痛みは、他人とは共有できない感覚と体験であるため、持続痛か突出痛（突然出現または増強する痛み）
か、ま痛みは、他人とは共有できない感覚と体験であるため、持続痛か突出痛（突然出現または増強する痛み）
か、まか，また安静時にも痛みがあるか体動時に痛みが痛みは，他人とは共有できない感覚と体験であ痛みは、他人とは共有できない感覚と体験であるため、持続痛か突出痛（突然出現または増強する痛み）か、ま各種検査や診察から得られる客観的な所見に加えて、た安静時にも痛みがあるか体動時に痛みが出現するのか
各種検査や診察から得られる客観的な所見に加えて、た安静時にも痛みがあるか体動時に痛みが出現するのか出現するのかなど，
痛みのパターンを把握する。
るため，各種検査や診察から得られる客観的な所 た安静時にも痛みがあるか体動時に痛みが出現するのか
各種検査や診察から得られる客観的な所見に加えて、各種検査や診察から得られる客観的な所見に加えて、た安静時にも痛みがあるか体動時に痛みが出現するのか
様々な観点からの評価が重要となる（表３）。 。
など、など、
痛みのパターンを把握する。
たとえば、がん患者にがん患者に様々な観点からの評価が重要となる（表３）
痛みのパターンを把握する。
たとえば、
たとえば，
がん患者において，
安静時の痛みさえ
見に加えて，様々な観点からの評価が重要となる
様々な観点からの評価が重要となる（表３）。
など、痛みのパターンを把握する。
たとえば、
がん患者に
様々な観点からの評価が重要となる（表３）。
など、痛みのパターンを把握する。
たとえば、
がん患者に
おいて、
安静時の痛みさえコントロールされていない、とおいて、安静時の痛みさえコントロールされていない、とコントロールされていない，という指標に使うこ
（表 3）
。
おいて、
安静時の痛みさえコントロールされていない、と とおいて、安静時の痛みさえコントロールされていない、いう指標に使うことも可能であるし、また、動いた時だけいう指標に使うことも可能であるし、また、動いた時だけとも可能であるし，また，動いた時だけ痛みを感
表３ 痛みおよび痛み関連の評価いう指標に使うことも可能であるし、また、動いた時だけいう指標に使うことも可能であるし、また、動いた時だけ痛みを感じるような骨折などの病態の存在を検出する時
じるような骨折などの病態の存在を検出する時に痛みを感じるような骨折などの病態の存在を検出する時
痛みを感じるような骨折などの病態の存在を検出する時
痛みを感じるような骨折などの病態の存在を検出する時にも有用である。
も有用である。
にも有用である。
にも有用である。
にも有用である。
③ ③痛みの性質・性状
痛みの性質・性状③ 痛みの性質・性状③ 「電気が走るような」痛みの性質・性状「ずきずき」など痛みを患③ 実際に、
痛みの性質・性状
実際に，「電気が走るような」「ずきずき」など
実際に、「電気が走るような」「ずきずき」など痛みを患者の言葉で表現してもらうことにより、痛みの性質や性
実際に、「電気が走るような」「ずきずき」など痛みを患
痛みを患者の言葉で表現してもらうことにより，実際に、「電気が走るような」「ずきずき」など痛みを患者の言葉で表現してもらうことにより、痛みの性質や性状を理解するための一助となる。
たとえば、神経障害性疼
痛みの性質や性状を理解するための一助となる。
者の言葉で表現してもらうことにより、痛みの性質や性者の言葉で表現してもらうことにより、痛みの性質や性状を理解するための一助となる。
たとえば、神経障害性疼
痛に特徴的な痛みをどれだけ有しているか、というよう
たとえば，神経障害性疼痛に特徴的な痛みをどれ状を理解するための一助となる。
たとえば、神経障害性疼
状を理解するための一助となる。たとえば、神経障害性疼だけ有しているか，というようなスクリーニング
なスクリーニング検査にも使用されている（表4）。
痛に特徴的な痛みをどれだけ有しているか、というよう痛に特徴的な痛みをどれだけ有しているか、というよう痛に特徴的な痛みをどれだけ有しているか、というよう検査にも使用されている（表 4）。
痛みの強さ（図 3）① ① 痛みの強さ（図３）
なスクリーニング検査にも使用されている（表4）。
なスクリーニング検査にも使用されている（表4）。
なスクリーニング検査にも使用されている（表4）。
主要な評価法として，「0：痛みがない」
からまた「10
主要な評価法として、「０：痛みがない」から「10表４ 神経障害性疼痛スクリーニング質問票①①
痛みの強さ（図３）
痛みの強さ（図３）① 痛みの強さ（図３）
100：想像できる最大に痛み」とした 1 本のは または100：想像できる最大に痛み」とした１本の横線上で、主要な評価法として、「０：痛みがない」から「10主要な評価法として、「０：痛みがない」から「10 また
横線上で，患者に自身の痛みの強さと相当する部
主要な評価法として、「０：痛みがない」から「10 また患者に自身の痛みの強さと相当する部位に、視覚的に縦100：想像できる最大に痛み」とした１本の横線上で、はは100：想像できる最大に痛み」とした１本の横線上で、位に，視覚的に縦線を引かせる
VAS，0 〜 11 のは 100：想像できる最大に痛み」とした１本の横線上で、線を引かせる
VAS、０〜11 の 11 段階の間で、痛みの強さ
患者に自身の痛みの強さと相当する部位に、視覚的に縦患者に自身の痛みの強さと相当する部位に、視覚的に縦11 段階の間で，痛みの強さに該当する数値を選択に該当する数値を選択させる
NRS、高齢者や小児向きに表
患者に自身の痛みの強さと相当する部位に、視覚的に縦線を引かせる
VAS、０〜11段階の間で、痛みの強さ
線を引かせる
VAS、０〜11のの1111段階の間で、痛みの強ささせる NRS，
高齢者や小児向きに表情から痛みの情から痛みの程度を尺度化しる
FRS がある。特に急性痛
線を引かせる
VAS、０〜11 の 11 段階の間で、痛みの強さに該当する数値を選択させる
NRS、
高齢者や小児向きに表程度を尺度化しる FRS がある。特に急性痛や明に該当する数値を選択させる
NRS、
高齢者や小児向きに表や明らかな疾患の存在により発生している痛みに関してに該当する数値を選択させる NRS、高齢者や小児向きに表
らかな疾患の存在により発生している痛みに関し
情から痛みの程度を尺度化しる
FRS がある。特に急性痛がある。特に急性痛
情から痛みの程度を尺度化しる
FRS
は、痛みの強さは、治療必要度に結びつく指標である。
情から痛みの程度を尺度化しる
FRSがある。特に急性痛ては，痛みの強さは，治療必要度に結びつく指標
や明らかな疾患の存在により発生している痛みに関してや明らかな疾患の存在により発生している痛みに関してや明らかな疾患の存在により発生している痛みに関して④ 日常生活支障度である。
は、痛みの強さは、治療必要度に結びつく指標である。 ④ 日常生活支障度
は、痛みの強さは、治療必要度に結びつく指標である。
世界保健機関（WHO）では，痛みに対する日常は、痛みの強さは、治療必要度に結びつく指標である。
世界保健機関(WHO)では、痛みに対する日常生活支障度
生活支障度の簡易な問診方法として，1）睡眠の可の簡易な問診方法として、
１）睡眠の可否、２）安静時痛④ 日常生活支障度④ 日常生活支障度
日常生活支障度
世界保健機関(WHO)では、痛みに対する日常生活支障度
世界保健機関(WHO)では、痛みに対する日常生活支障度
世界保健機関(WHO)では、痛みに対する日常生活支障度― 77 ― の簡易な問診方法として、１）睡眠の可否、２）安静時痛の簡易な問診方法として、１）睡眠の可否、２）安静時痛の簡易な問診方法として、１）睡眠の可否、２）安静時痛④

ヒューマン・ケア研究の有無、３）体動時痛の有無の３項目をあげている。日常

2021 年

第 21 巻

第2号

生活支障度に関しては、さまざまな質問票が作成されての有無、
３）体動時痛の有無の３項目をあげている。日常
否，2）安静時痛の有無，3）体動時痛の有無の 3 項

精神的な尺度からさらに 8 つの下位尺度に分けて目をあげている。日常生活支障度に関しては，さ評価する Short－Form 36－Item Health Survey

まざまな質問票が作成されている。疾患によって（SF－36v2）などがある。

いる。疾患によっても、支障となる日常の動作や活動は、
生活支障度に関しては、さまざまな質問票が作成されて異なることも多い。慢性疼痛に関する日常生活支障度のいる。
疾患によっても、支障となる日常の動作や活動は、の有無、体動時痛の有無の３項目をあげている。
日常
質問票と
し て３）
、表
５ の Pain Disability Assessment

異なることも多い。慢性疼痛に関する日常生活支障度のも，支障となる日常の動作や活動は，異なること

表６

生活支障度に関しては、さまざまな質問票が作成されてScale(PDAS)は、本邦で広く使われている 8）。

心理的な評価質 問 も多い。慢性疼痛に関する日常生活支障度の質問
票 いる。
と し疾患によっても、て 、 表 ５ の 支障となる日常の動作や活動は、
Pain Disability Assessment
票として，表 5 の Pain Disability Assessment Scale

8）。
Scale(PDAS)は、本邦で広く使われている
異なることも多い。慢性疼痛に関する日常生活支障度の（PDAS）は，本邦で広く使われている 8）。

質 問 票 と し て 、 表 ５ の Pain Disability Assessment8）
表５
PDAS: Pain Disability Assessment。 ScaleScale(PDAS)は、本邦で広く使われている５．慢性疼痛の治療
特に慢性痛においては、疼痛機序を明らかにした上で５．慢性疼痛の治療（図４）、多面的な評価が必要である。患者の疾患や病態、
5．慢性疼痛の治療
５．慢性疼痛の治療
特に慢性痛においては、疼痛機序を明らかにした上で年齢、全身状態などから、適切と考えられる治療法を単独
特に慢性痛においては，
疼痛機序を明らかにし特に慢性痛においては、疼痛機序を明らかにした上で（図４）、
多面的な評価が必要である。
患者の疾患や病態、
た上で
（図
4）
，
多面的な評価が必要である。患者
または併用して行っていく（図５）。患者との信頼関係の（図４）、多面的な評価が必要である。患者の疾患や病態、の疾患や病態，
年齢，適切と考えられる治療法を単独
全身状態などから，
適切と年齢、全身状態などから、適切と考えられる治療法を単独
もと、痛みとも上手につき合っていくことの必要性にも年齢、全身状態などから、⑤考えられる治療法を単独または併用して行っていまたは併用して行っていく（図５）。患者との信頼関係のまたは併用して行っていく（図５）。患者との信頼関係の気づきを与えることで、薬物の乱用などを回避すること

心理状態

一般的には、急性痛においては、不安が一時的に高まる

く（図 5）。患者との信頼関係のもと，痛みとも上もと、痛みとも上手につき合っていくことの必要性にもことは生理的な現象の範疇であるとされている。慢性痛⑤
心理状態
一般的には，急性痛においては，不安が一時的えることで，
薬物の乱用などを回避することがでができ、また、自己効力感も高めることが可能である。
慢

⑤⑤
心理状態
心理状態

一般的には、急性痛においては、不安が一時的に高まるができ、また、自己効力感も高めることが可能である。慢もと、痛みとも上手につき合っていくことの必要性にも手につき合っていくことの必要性にも気づきを与
気づきを与えることで、薬物の乱用などを回避すること性痛には、
１）原疾患による痛みが器質的に継続している
気づきを与えることで、薬物の乱用などを回避すること

場合、
２）自己効力感も高めることが可能である。
術後痛のように創傷治癒後も痛みが残存した場においては、痛みの継続により不安や抑うつを併発しやができ、また、自己効力感も高めることが可能である。慢
一般的には、
急性痛においては、不安が一時的に高まる き，また，に高まることは生理的な現象の範疇であるとされことは生理的な現象の範疇であるとされている。慢性痛

性痛には、１）原疾患による痛みが器質的に継続している合、性痛には、
３）
解剖学的変化に比較して説明が困難なほど痛みがすいとも考えられるが、その一方で不安や抑うつが。
より慢性痛には，
1）
原疾患による痛みが器質的に継続ている。慢性痛においては，痛みの継続により不１）
原疾患による痛みが器質的に継続している
ことは生理的な現象の範疇であるとされている。慢性痛
場合、
２）術後痛のように創傷治癒後も痛みが残存した場においては、痛みの継続により不安や抑うつを併発しや安や抑うつを併発しやすいとも考えられるが，そ痛みを強度にまたは難治性にしていくとも考えられていしている場合，2）術後痛のように創傷治癒後も痛強度または、日常生活支障度が高い場合、など、個々によの一方で不安や抑うつが。より痛みを強度にまた痛みを強度にまたは難治性にしていくとも考えられている。したがって、慢性痛では、心身は表裏一体のような状みが残存した場合，
3）解剖学的変化に比較して説強度または、
日常生活支障度が高い場合、など、個々によって状況は異なっている。しかし、１）２）３）のどの場は難治性にしていくとも考えられている。したる。したがって、慢性痛では、心身は表裏一体のような状態であり、両面からの評価が重要となる。不安や抑うつを明が困難なほど痛みが強度または，日常生活支障って状況は異なっている。しかし、１）２）３）のどの場
合でも、生活の質の維持を目標に、疼痛コントロールを行評価するものとして Hospital Anxiety and Depression

うべきである。

合、３）
解剖学的変化に比較して説明が困難なほど痛みがすいとも考えられるが、その一方で不安や抑うつが。より場合、
２）術後痛のように創傷治癒後も痛みが残存した場においては、痛みの継続により不安や抑うつを併発しやすいとも考えられるが、その一方で不安や抑うつが。より

合、３）解剖学的変化に比較して説明が困難なほど痛みが強度または、
日常生活支障度が高い場合、など、個々によ
痛みを強度にまたは難治性にしていくとも考えられてい度が高い場合，など，個々によって状況は異なっがって，慢性痛では，
心身は表裏一体のような状
合でも、生活の質の維持を目標に、
疼痛コントロールを行態であり、両面からの評価が重要となる。
不安や抑うつをている。しかし，1）2）3）のどの場合でも，生活の態であり，両面からの評価が重要となる。不安やって状況は異なっている。しかし、１）２）３）のどの場る。したがって、慢性痛では、
心身は表裏一体のような状うべきである。
評価するものとして
HospitalAnxiety and Depression

Scale(HADS)や、痛みを経験し認知する過程で生じる破局

疼痛コントロールを行うべき
抑うつを評価するものとして
Hospital Anxiety
Scale(HADS)や、痛みを経験し認知する過程で生じる破局
合でも、生活の質の維持を目標に、
疼痛コントロールを行態であり、両面からの評価が重要となる。
不安や抑うつを 質の維持を目標に，的思考の多少を評価する
Pain Pain
Catastrophizing
Scale
（PCS）
and的思考の多少を評価する
Depression Scale（HADS）
や，痛みを経験しCatastrophizing
Scale（PCS）である。

などが使用される（表６）。 。
認知する過程で生じる破局的思考の多少を評価すなどが使用される（表６）

図４ 慢性疼痛の要因

評価するものとして Hospital Anxiety and Depression
Scale(HADS)や、痛みを経験し認知する過程で生じる破局
る Pain Catastrophizing Scale（PCS）などが使用⑥⑥ 生活の質生活の質的思考の多少を評価する
Pain Catastrophizing Scale（PCS）
される（表 6）。
生活の質の指標には、「移動の程度」「身の回りの管
生活の質の指標には、「移動の程度」「身の回りの管⑥ 理」「ふだんの活動」「痛み／不快感」「不安／ふさぎ
生活の質などが使用される（表６）。
理」「ふだんの活動」「痛み／不快感」「不安／ふさぎ
生活の質の指標には，「移動の程度」「身の回り9)
込み」の５項目の健康状態を評価した日本語版EQ-5D-5

9)
⑥
生活の質
込み」の５項目の健康状態を評価した日本語版EQ-5D-5の管理」「ふだんの活動」「痛み／不快感」「不安／や包括的な健康度を身体的と精神的な尺度からさらに８

生活の質の指標には、「移動の程度」「身の回りの管や包括的な健康度を身体的と精神的な尺度からさらに８ふさぎ込み」の 5 項目の健康状態を評価した日本
つの下位尺度に分けて評価するShort－Form
36－Item

理」「ふだんの活動」「痛み／不快感」「不安／ふさぎ
つの下位尺度に分けて評価するShort－Form
36－Item
語版
EQ －Survey
5D －（SF-36v2）などがある。
59）や包括的な健康度を身体的とHealth9)込み」の５項目の健康状態を評価した日本語版EQ-5D-5
Health Survey （SF-36v2）などがある。

や包括的な健康度を身体的と精神的な尺度からさらに８― 78 ―

つの下位尺度に分けて評価するShort－Form 36－Item
Health Survey （SF-36v2）などがある。

うべきである。

痛みに対するヒューマン・ケア・アプローチ

7.

井関雅子：痛みの評価．痛みの集学的診療：痛みの教
育コアカリキュラム．日本疼痛学会痛みの教育コアカリ
healthand disease - how far have we come? J
キュラム編集委員．真興交易医書出版,東京．75-79,
Clin
Invest．120：3788-3797, 2010．

2016．
https://www.itamikyouiku.
3）痛みの教育コンテンツ
8. jp/top.html
Yamashiro K, Arimura T, Iwaki R, et.al, : A
4）
小川節郎，
井関雅子，
菊池臣人：わが国における慢
multidimensional
measureof pain interference:
性疼痛および神経障害性疼痛に関する大規模実態
reliability and validity of the pain disability
調査．臨整外．47：565-574,
assessment scale. Clin J 2012．
Pain.27: 338-343, 2011.

図５

おわりに

慢性疼痛の治療法

OhayonMM,
StinglJC. ：他：日本語版
PrevalenceEQ-5D-5L
and
5）
9.
池田俊也
白岩健
五十嵐中

おわりに

population. J Psychires.46： 444-450, 2012.
64:47－55,2015.
Bouhassira D，Lantéri-Minet M，Attal N, et al ：6）

comorbidityof chronic pain in the German generalにおけるスコアリング法の開発．保健医療科学

医療は、常にチームプレーにより成り立っている。急性医療は，常にチームプレーにより成り立ってい痛では、速やかにかつ安全に痛みの強度を下げるためのる。急性痛では，速やかにかつ安全に痛みの強度
チームプレーが必要とされる。一方で、慢性痛では、患者を下げるためのチームプレーが必要とされる。一の痛みや心情を理解した上で、治療のゴールを生活の質方で，慢性痛では，患者の痛みや心情を理解したの向上に置いて、医師、看護師、薬剤師、臨床心理士、理上で，治療のゴールを生活の質の向上に置いて，学療法士などが、お互いに職種の特性を活かしたチーム
医師，看護師，薬剤師，臨床心理士，理学療法士な医療を行うことが望ましい。
どが，お互いに職種の特性を活かしたチーム医療を行うことが望ましい。
参考文献
1.

Prevalence of chronic pain with neuropathic
characteristics in the general population. Pain136： 380-387, 2008, 2008
7）井関雅子：痛みの評価．痛みの集学的診療：痛みの教育コアカリキュラム．日本疼痛学会痛みの教育
コアカリキュラム編集委員．真興交易医書出版 , 東
京．75-79, 2016．
8）Yamashiro K, Arimura T, Iwaki R, et.al, : A
multidimensional measure of pain interference:

日本ペインクリニック学会 HP「ペインクリニック

reliability and validity of the pain disabilityとは」 http://www.jspc.gr.jp/ippan/ippan.html

assessment scale. Clin J Pain.27: 338-343, 2011.

参考文献

2.
Schweinhardt P, Bushnell
MC: Pain imaging in
1）
日本ペインクリニック学会
HP「ペインクリニック

9）池田俊也 白岩健 五十嵐中

healthand disease — how far have we come? J Clinとは」
http://www.jspc.gr.jp/ippan/ippan.html

5L におけるスコアリング法の開発．保健医療科学

Invest.120: 3788-3797,2010.
Schweinhardt
P，Bushnell MC： Pain imaging in
2）
3.

痛

み

の

教

育

コ

ン

テ

ン

他：日本語版 EQ-5D-

64:47-55,2015.

ツ

慢性痛における心理職の役割

https://www.itamikyouiku.jp/top.html
4.

小川節郎, 井関雅子, 菊池臣人：わが国における慢

順天堂大学医学部附属順天堂医院

性疼痛および神経障害性疼痛に関する大規模実態

村上 安壽子 先生

調査.臨整外.47:565-574, 2012.
5.

OhayonMM,

StinglJC.

:

Prevalence

and

はじめに
comorbidity of chronic
pain in the German general
population. J Psychires.46: 444-450, 2012.
“ 痛み ” は，本来，生体の異常を知らせる警告信6. Bouhassira D, Lantéri‒Minet M, Attal N, et al :号として機能する。組織損傷に伴う痛みは急性痛
Prevalence of chronic pain with neuropathicとされ，解剖生理学に基づく治療で痛みが消失すcharacteristics in the general population.
る生物学モデルで扱われる。一方，痛みの原因とPain136 : 380‒387, 2008

想定される組織修復期を超えて繰返・遷延化した
場合と明らかな器質的疾患が検出されず，治癒したと考えられてもなお持続・悪化する場合を慢性痛と呼び，慢性痛の中でも後者は一次性慢性痛を有する難治性慢性痛とされ，急性痛と発症機序や治療目的もが大きく異なる。 治療目標は，疼痛

― 79 ―

ヒューマン・ケア研究2021 年

第 21 巻

第2号

を 0 にすることではなく，痛みを受容して，痛みていること，慢性痛は日常ストレスが一因となるこにより阻害された ADL/QOL の向上を目指す。

ともあるが，痛みそれ自体もストレスとなり得ることなど，複合要因が交錯しているためである。

国際疼痛学会（IASP： International Association
for the Study of Pain；2020）による痛みの定義による

慢性疼痛診療において臨床心理士が果たす役割と，“ 実際の組織の損傷もしくは組織損傷が起こりうるは，3 つに集約される。（1）慢性痛患者の心理学的状態に付随する、あるいはそれに似た、感覚かつ情動評価による見立て，慢性痛のメカニズムと心理社の不快な体験 ”とされている。 特に，難治性慢性痛

会的側面へ導入を促すための心理教育，心理療法

ではこれらの混在が治療を難渋させる。そこで，生物による介入の 3 項目から成る心理専門職としての学的要因の有無に加えて心理社会的要因が関与す技能，（2）患者と医療スタッフの関係調整を行う

る，生物心理社会的モデルを基盤とした集学的治療をコーディネーション機能，（3）医療現場で生じる行うことが推奨され，臨床心理士もその一端を担っていトラブルや医療者のメンタルヘルスに関するアドる。

バイスを行うコンサルテーション機能である。

矢吹・牛田ら（2012）
によるインターネットによる大規模調査では，本邦の慢性痛の有病率は全成

1．心理専門職としての技能人の約 22.5％，患者数は 2315 万人と推定され，4.4（1）．慢性痛の心理アセスメント①．心理アセスメントに必要な問診

人に 1 人が慢性痛を有し，約 7 割は痛みが適切にコントロールされておらず，意欲の低下，精神的

痛みは，侵害受容による痛みの “ 感覚 ” 以外に，なストレスなどにより生活や仕事に支障をきたし“ 苦痛 ” や “ 苦悩 ”，そして，眼に見えない痛みをていることが報告されている。米国の試算では，顕現化するため，「痛い」と発話し，「しかめっ面など、言語化・行動化によって他者に知らしめる“痛み行
慢性痛の医療費用と就労困難による経済的損失額をして疼痛部をさする」など，言語化・行動化に動”など、多層的なモデル（図１）で構成される。まずは、は合算すると，年間 6400 億ドルと算出され，心臓よって他者に知らしめる “ 痛み行動 ” など，多層患者の痛みの“narrative”を理解し、疼痛の準備因子、発病 の 2.1 倍，が ん の 2.6 倍 と さ れ て い る（Nature，的なモデル（図 1）で構成される。まずは，患者の症因子、持続・増悪因子などの機能分析を行い、患者個人
2016）。
痛みの “narrative” を理解し，疼痛の準備因子，発以上のことから，慢性痛は大きな社会問題であ のどのような問題が疼痛を持続させる影響因となり得て症因子，持続・増悪因子などの機能分析を行い，り，本邦でも慢性疼痛治療ガイドライン（2018）に いるのかを把握して、ケースフォーミュレーションを行
患者個人のどのような問題が疼痛を持続させる影基づき，慢性痛治療が行われている。

響 因 と な り 得 て い る の か を 把 握 し て，ケ ー ス
うことが必要となる。

らに、日常パターン（同

かを探索す

患者を取り

忘れてなら

ブな特性の

②. 慢性

筆者は，2014 年より順天堂大学医学部附属順天

精神疾患

堂医院にて，麻酔科・ペインクリニック外来で，ある。希死念慢性痛のチーム医療スタッフとして，心理業務にが不可能な携わっている。 “ 難治性慢性痛 ” と呼ばれるよううつ、不安な慢性痛の治療は，薬に対する反応性が低い，診３つの精神療に対する要求水準が高い，アドヒアランスやコ
ミュニケーション不良を伴うなど，医療者を疲弊害の１つでさせることもあり，心理臨床においても一筋縄で障害（PD）はいかず，困難なケースも多い。

SSD は、精

背景には，患者－治療者間における “ 痛み ” に対図1

生物心理社会的モデルの概念（Engel,1977）

する知識と “ 治療 ” が意味する文脈に乖離が生じ

される心的

十分に説明
当院では、医師による診察と画像などの検査、初診時共ADHD と慢通問診票を総合して診断を行い、心理社会的要因によるによると、疼痛が疑われる場合、臨床心理士に紹介されインテーク

科医かつ精を実施する（表１）。

来では、ADH― 80 ―

害の１つである注意欠如・多動症(ADHD)、パーソナリティ
障害（PD）である。
SSD は、精神的なストレスや苦悩が身体症状として表出
痛みに対するヒューマン・ケア・アプローチ

される心的機能障害の一種と考えられ、器質的な問題が十分に説明できない疼痛障害である。

当院では、医師による診察と画像などの検査、初診時共フォーミュレーションを行うことが必要となる。

ADHD と慢性痛に関する
Kasahara
et al1の調査（2020）
問題は，身体症状症（SSD）と発達障害のつであ

当院では，医師による診察と画像などの検査，通問診票を総合して診断を行い、心理社会的要因によるる注意欠如・多動症（ADHD），パーソナリティ障によると、全国から難治性慢性痛患者が紹介される麻酔

初診時共通問診票を総合して診断を行い，心理社
疼痛が疑われる場合、臨床心理士に紹介されインテーク

害（PD）である。
科医かつ精神科医で痛みセンターに従事する報告者の外
SSD は，精神的なストレスや苦悩が身体症状と会的要因による疼痛が疑われる場合，臨床心理士を実施する（表１）。

来では、ADHD の有病率が 75%であると示唆している。当院

して表出される心的機能障害の一種と考えられ，

表1 心理社会的評価のために必要なインテーク面接の内容と心理検査のように、急性痛などの生物学的治療が必要な患者を包器質的な問題が十分に説明できない疼痛障害であ含している施設とは有病率は当然異なるであろう。しかる。

し、当院でも、SSD
や ADHD が併存していると疑われる患
ADHD と慢性痛に関する
Kasahara et al の調査（2020）によると，全国から難治性慢性痛患者が者群の中には、しばしば診察時間に遅刻、診察日の間違え、紹介される麻酔科医かつ精神科医で痛みセンター
頻繁に外来へ激しい疼痛の訴えを繰り返す、医学的治療に従事する報告者の外来では，ADHD の有病率を渇望する、話が拡散して混乱する、衝動コントロールがが 75％であると示唆している。当院のように，急苦手で易怒性が高くトラブルを起こしやすいなどの特徴

性痛などの生物学的治療が必要な患者を包含してを有し、治療スタッフを疲弊させることも多い。

いる施設とは有病率は当然異なるであろう。しか慢性痛領域におけるPD の有病率は、精神科外来が45%し，当院でも，SSD や ADHDが併存しているとに対して、慢性痛外来は 40~70％と高い確率を示すデータ
疑われる患者群の中には，しばしば診察時間に遅に紹介されインテークを実施する（表 1）。
中でも重要な項目は、疼痛が心理社会的な状況により

刻，診察日の間違え，もある（Dennis
et al頻繁に外来へ激しい疼痛の、2011）。当然、伝統的な CBT が効中でも重要な項目は，疼痛が心理社会的な状況
可変するかどうかを把握するため、疼痛の増悪/低減因子

訴えを繰り返す，
医学的治療を渇望する，話が拡きにくいため、治療を難渋させる。

により可変するかどうかを把握するため，疼痛の散して混乱する，衝動コントロールが苦手で易怒

増悪 / 低減因子や日内変動を聴取することであ性が高くトラブルを起こしやすいなどの特徴を有る。次に注目するのは，疼痛に影響される行動傾し，治療スタッフを疲弊させることも多い。

や日内変動を聴取することである。次に注目するのは、疼痛に影響される行動傾向である。疼痛恐怖で日常活動を③.慢性痛疾患の認知要因

慢性痛の媒介要因とされる代表的な認知は、不快な疼回避する “不活動”、反対に能力以上に頑張り動きすぎ向である。疼痛恐怖で日常活動を回避する “ 不活

痛体験を過度に反芻した結果、否定的な認知に見誤る破る、あるいはじっとしていられない“過活動”がある。
動 ”，反対に能力以上に頑張り動きすぎる，
ある さ

局的思考、痛みに対する恐怖心から過度に行動を回避す
来が45％に対して，慢性痛外来は 40 ～ 70％と高慢性痛領域における PD の有病率は，精神科外

いはじっとしていられない “ 過活動 ” がある。さい 確 率 を 示 す デ ー タ も あ る（Dennis et al ，らに，日常生活のスタイルの中に，疼痛維持・悪2011）。当然，伝統的な CBT が効きにくいため，化の行動パターン（同時に問題解決の糸口）とな治療を難渋させる。

り得る事象はないかを探索するために，日中活動③．慢性痛疾患の認知要因の記録を依頼する。その他，患者を取り巻く環境

慢性痛の媒介要因とされる代表的な認知は，不が寄与していないか査定していく。忘れてならな

快な疼痛体験を過度に反芻した結果，否定的な認いのは，治療に有効となる患者のポジティブな特知に見誤る破局的思考，痛みに対する恐怖心から性の把握である。

過度に行動を回避する恐怖回避思考，痛みに対処②．慢性痛患者の精神的要因

するコントロール感などがあり，それぞれを調べ

精神疾患のスクリーニング・病態水準の査定はる尺度も開発されている。上述の認知行動要因に，必須である。希死念慮や重篤な精神疾患が疑われ，抑うつや不安，不眠などを含めた疼痛増悪に関わ当科での対応が不可能な場合は，まず，精神科へる 慢 性 痛 の 悪 循 環 を 表 し て い る の が，fear-

リファーしている。抑うつ，不安とともに慢性痛

avoidance model（図 2）で，疼痛へのとらわれの領域で難治化する注意すべき 3 つの精神的側面の問題点を示している。

― 81 ―

に関わる慢性痛の悪循環を表しているのが、fear-

載されている、MPI（Kerns RD et al, 1985）である。日本

avoidance model（図２）で、疼痛へのとらわれの問題点を

語版は笠原ら(2017)が紹介している。当院でも、先行研究示している。

と同様の分類特性を再現し（村上ら、2018）、慢性痛患者
ヒューマン・ケア研究2021 年

第 21 巻第2号のサブタイプ分類と心理療法のマッチングに役立っている（表 2）。
である。日本語版は笠原ら（2017）が紹介している。当院でも，先行研究と同様の分類特性を再現し（村上ら，2018），慢性痛患者のサブタイプ分類と心理療法のマッチングに役立っている（表 2）。
表2

図2

慢性痛の悪循環ーFear avoidance model ー④．慢性痛疾患の社会的要因④.慢性痛疾患の社会的要因

MPI表2.
分類ごとの特徴と最適な心理療法
MPI分類ごとの特徴と最適な心理療法

MPI分類

特徴

最適な介入

Dysfunctional（DYS型）

家族が過保護高度の痛み行動・活動制限
心理的要因の否認

オペラント行動療法

InterpersonallyDistressed（ID型）

家族から叱責・対人関係で苦悩
自己主張が苦手
心理的要因の自覚

アサーショントレーニング

Adaptive Cooper（AC型）

対人関係の安定集学的治療不要・教育で改善可能機能障害が少ない

心理教育
アドバイス

第2世代認知行動療法

笠原諭ら,2017をもとに筆者作成

社会的要因では，家族などの重要他者との関わ社会的要因では、家族などの重要他者との関わりに起りに起因する痛みがある。患者が痛みを表現する

特に，学習性の痛みに起因する場合に有用とな因する痛みがある。患者が痛みを表現する全ての言葉やるオペラント行動療法では，家族の理解と協力が行動を“痛み行動”とした心理学者のFordyce（1976）にの Fordyce（1976）によると，痛み行動の後に生ラント行動療法では、家族の理解と協力が必須である。
し必須である。しかし，良かれと思って対応した家

よると、
痛み行動の後に生じる、後続刺激となる家族のサ
じる，
後続刺激となる家族のサポーティブな反応

族の関わり方の変容を求めるため，家族の理解がかし、良かれと思って対応した家族の関わり方の変容を（例えば，「大丈夫？」と身体をさすってあげる，
ポーティブな反応（例えば、「大丈夫？」と身体をさすっ得られず，しばしば抵抗が生じることもあった。
求めるため、家族の理解が得られず、しばしば抵抗が生じてあげる、家事など免除・代行するなど）が報酬となり、家事など免除・代行するなど）が報酬となり，痛みることもあった。導入の根拠を示すことができる MPI を

痛み行動が強化される、オペラント学習性の痛みを見出用いることで、家族の治療参加が得られやすく、有用であしている。反対に、幼少期より家族のサポートが欠如してると実感している。

（2）．心理教育

いる過酷な養育環境で過ごすことによる影響も問題視さる影響も問題視されている。その他，社会的孤立

(2).
心理教育
心理教育を行うことは，
集学的治療を進めるた

れている。
その他、社会的孤立など様々な要因が、痛みのなど様々な要因が，
痛みの慢性化に影響すること

心理教育を行うことは、集学的治療を進めるためにはめには非常に重要で，治療への第一歩と感じていが明らかにされている。
慢性化に影響することが明らかにされている。

る。当院では，
インテーク時より，患者に慢性痛非常に重要で、治療への第一歩と感じている。
当院では、全ての言葉や行動を “ 痛み行動 ” とした心理学者

行動が強化される，オペラント学習性の痛みを見出している。反対に，幼少期より家族のサポートが欠如している過酷な養育環境で過ごすことによ

このように，
医学による生物的側面のみならず，
このように、医学による生物的側面のみならず、
心理社
心理社会的側面を明らかにすることで，患者の特特に、学習性の痛みに起因する場合に有用となるオペ

導入の根拠を示すことができる MPI を用いることで，家族の治療参加が得られやすく，有用であると実感している。

疾患の理解を確認して，正しい情報提供を行う心インテーク時より、患者に慢性痛疾患の理解を確認して、理教育に重点を当てている。慢性痛メカニズムな会的側面を明らかにすることで、患者の特性に適した治正しい情報提供を行う心理教育に重点を当てている。慢療につなぐことが可能となる。

性痛メカニズムなどの情報は、医療者に既知の事実であ⑤心理療法の適応を抽出する Multidimensional Painっても患者には初めてで耳慣れない情報が多く、情報格

Inventory:
MPI
慢性痛患者の心理社会的要因の特性により，心差は歴然である。
F−A モデルの図表などを用いて、患者自者自身で心理社会的な要因が自己に当てはまるか

慢性痛患者の心理社会的要因の特性により、心理療法
理療法の適応が異なる。適合しない心理療法の実

身で心理社会的な要因が自己に当てはまるかどうかを指どうかを指摘してもらい，運動療法や心理療法へ

施は，患者の治療意欲を損ない，信頼関係の悪化，の適応が異なる。
適合しない心理療法の実施は、患者の治つながる動機づけ作業も含まれる。留意点は，図摘してもらい、運動療法や心理療法へつながる動機づけ

治療離脱を招き，医療不信を増幅する事にもなり療意欲を損ない、
信頼関係の悪化、治療離脱を招き、医療表を用いて可視化できるハンドアウトを用意し，作業も含まれる。
留意点は、図表を用いて可視化できるハ性に適した治療につなぐことが可能となる。

⑤．心理療法の適応を抽出する Multidimensional
Pain Inventory： MPI

かねない。そこで，包括的に慢性痛の心理社会的不信を増幅する事にもなりかねない。そこで、包括的に慢要因を評価して，サブタイプごとに適した介入方

どの情報は，医療者に既知の事実であっても患者には初めてで耳慣れない情報が多く，情報格差は歴然である。F-A モデルの図表などを用いて，患平易な説明と理解の確認に心がけている。心理教

ンドアウトを用意し、平易な説明と理解の確認に心がけ
育を初回から実施することで，心理教育のみで改針を示すことができ，簡便に用いることができる

善するケースもあり，以前と比較すると，集学的尺度が，国際疼痛学会のテキスト，Chronic Pain

治療から離脱する患者がだいぶ減少しているように記載されている，MPI（Kerns RD et al，1985）に感じている。

― 82 ―

痛みに対するヒューマン・ケア・アプローチ（3）．慢性痛に有用な認知行動療法

反抗的で心理的要因の関与を否認，非協力的とさ①認知行動療法

れる難治性患者群は，認知行動療法の導入が難し

慢性疼痛治療ガイドラインによると，第一世代の行動療法，第二世代の認知行動療法，第三世代

く，脱落してしまうことも多いため，医原性疼痛（Social Pain）を生み出しかねない。

の認知療法とされるマインドフルネス認知療法

治療から脱落せず，患者自身が主体的に治療に（MBCT），マ イ ン ド フ ル ネ ス ス ト レ ス 低 減 法

取り組めるよう，治療のモチベーションを高める（MBSR），第三世代の行動療法とされるアクセプことが必要で，MI が非常に役に立つ（笠原他，

タンス＆コミットメントセラピー（ACT）など，

2020）。MI はインテーク時の心理教育から用い効果研究によりエビデンスが判明しており，強くているが，最近行われたメタアナリシスでも，MI推奨されている。

は慢性痛患者の治療開始時のアドヒアランスを高第一世代の行動療法は，家族などの重要他者によるオペラント報酬の関与が疑われる場合に有用める可能性があることが示唆されている（Alperstein et al，2016）。

で，痛み行動を弱化し健康行動を強化する行動変容を促す。特に，言語で不快な問題に対処できず

2．コーディネーション機能に身体化しやすい子どもの疼痛において，親の理〜患者と医療者間の関係調整をする媒介役〜

解と協力が得られた場合に奏功するケース（村上

慢性痛治療を進めていくためには，まずは患者

他，2017）が見受けられる。

に，患者の主体性が必要となる “ 患者参加型 ” に痛みは不快な情動体験ゆえ，過度に注意をむける反芻が問題となる。第三世代の認知療法である

よる多職種介入のチーム医療が必要なことを理解してもらう必要がある。

MBCT は，意図的に注意をシフトする様々なエ

その際の大きな弊害が，医師から心理面談の導クセサイズにより，痛みの強さ，機能障害，QOL入に関する説明に対する患者の理解度である。医の改善において有効性が示されている。第二世代師が事前に説明をしていても，「心理面談の説明の認知行動療法（CBT）と比較すると，CBT は不がなかった」という聞き逃し，「医師から治療して適応な認知と行動を修正する “ ミクロ ” 的である

もらえず，見放された。
」という失望感や，「心の問のに対し，MBCT は不適応な認知の受容を目指題にされたようだ」という怒り感情などの誤った理

す “ マクロ ” 的なものとするとイメージしやすい。

解や十分に意図が伝達されていないことがある。

治療者が直接不適応的信念を扱わずに介入ができ医療者側も日々患者に追われ，診察時間は制限さるため，患者からの抵抗が少なく，内省力に乏しれているため，一人に十分時間をかけて説明する

い場合など CBT より適応範囲が広いように感じことが不可能なこともある。

られる。行動分析学に基づく ACT は，CBT よ心理導入当初時は，遠慮や抵抗感などが障壁とり効果が持続，マインドフルネスより効果量が大なり，心理面談をやりたくないことが医師に言えきい（Veehof et al，2016）とされており，今後，本ず，以後は中断してしまうこともあった。そこで，

邦での効果研究が期待される。

初回インテークでは，医療者からどのような説明②．難治性慢性痛に必要な動機づけ面接を受けているか，心理面談を受けることについて（Motivational interviewing ： MI）

どのように感じているか，必ず確認を行い，正しい

認知行動心理療法は，エビデンスが確立されて情報提供と誤解によるマイナス感情から心理面談

いるが，全ての患者に対して有効なわけではない。

がスタートすることがないように心がけている。

― 83 ―

ヒューマン・ケア研究2021 年

第 21 巻

第2号

そのために，予め，カンファレンスなどで医師され，精神科医などの多職種のスタッフとともに，から器質的疾患と心理学的な介入が必要な意図や常勤心理職として採用される機会も増えている目的などの情報を整理している。そして，患者がが，未だ少数である事には変わりない。

理解しやすいような平易な言葉に意訳し，時に，慢性疾患専門看護師のように慢性痛専門職とし合目的的に補足して伝達している。そして，医療ての心理職の採用・養成も今後の課題となるが，スタッフには，患者の不安や疑問，要望などをそれには大きな問題がある。臨床心理士による心フィードバックしている。

理療法の診療報酬が現在の医療保険制度に付加す

このように，チーム医療が円滑に行えるよう，ることができないため，病院経営へ貢献できず，

黒子のような “ 媒介役 ” としての関係調整を行う

心理職の雇用が脆弱なことである。公認心理師のことで，患者−医療者間の関係が構築でき，患者誕生から 2 年，海外と同様に，認知行動療法など

自身が主体的に関わる下地作りができ，患者と医の診療報酬の設定が待たれるところである。
今後は，身体疾患として起こるが発症や経過に療スタッフが協働して治療効果を上げることへ繋

心理社会的な要因の関与が関係している心身症・がっていると思われる。

機能性身体症候群として生じる循環器系や消化器

3．コンサルテーション機能系，生活習慣病など様々な身体疾患領域において〜医療現場で生じるトラブルや医療者のメンタ
ルヘルスに関するアドバイス〜

も，各身体領域の専門医の指示下で，慢性痛モデ
ルを参照に，身体治療とともに心理社会的な側面

慢性痛を有する患者の一部には，痛み 0 への強い期待，外来への頻繁な電話，易怒性により医療のケアとリエゾン・コンサルテーションを担うことが肝要と考える。

者と衝突するなど，医療スタッフを疲弊させるこ
とも多い。

引用文献

そこで，患者を把握している心の専門家である
心理職が，問題解決のアドバイザー役として，患者の行動分析を行い，問題行動の背景を示し，対Alperstein D, Sharpe L.（2016）． The Efficacy of

応方法を提示することで，スタッフの負担が減少

Motivational Interviewing in Adults With Chronic

するように心がけている。その際，チームスタッ

Pain： A Meta-Analysis and Systematic Review

フの役割分担を提案し，一人にかかる負担を減ら

Pain，17（4）：393-403．

して，チームスタッフのメンタルヘルスやストレ

Dennis C. Turk, Ronald Melzack（2011）． Handbook

スマネージメントに寄与することも大切な役割である。

of Pain Assessment．
Fordyce，W. E（1976）． Behavioral methods inchronic pain and illness St. Louis ： Mosby

4．今後の課題

笠原諭，松平浩，荒瀬洋子，村上安壽子，高橋直人，

当院で心理面談をスタートした当時は，ペイン

矢吹省司（2017）． 慢性疼痛の臨床に必要な心理社

クリニック外来で従事する臨床心理士は，全国で会的評価尺度 -MPI- 最新精神医学，22（2）103-107．

も両手で足りる程度，痛み関連学会で発表する心笠原諭，松平浩，村上安壽子，荒瀬洋子，鈴木愛枝，

理職は希少人数であったと認識している。近年，

杉山尚子（2017）． 慢性疼痛のオペラント行動療法

全国の基幹病院でペインセンターとして独立設置

ペインクリニック，38（3）：343-352．

― 84 ―

痛みに対するヒューマン・ケア・アプローチ

笠原諭，松平浩，佐藤直子，本幸枝，谷本真美， 岩崎

村上安壽子，井関雅子，松平浩，千葉聡子，玉川隆

稔，村上安壽子， 丹羽真一 （2020）． 慢性痛に対生，弘田博子，河合愛子，石井智子，濱岡早枝子，する，動機づけ面接 - 理論と実践 麻酔 ,69 : 978-笠原諭（2018）．ペインクリニック外来における

986.

MPI 日本語版の 3 つのサブタイプの特徴 日本ペイ

Kerns RD, Turk DC, Rudy TE et al（1985）． The

ンクリニッ学会誌，25（3）： 138-138．

West Haven-Yale Multidimensional Pain Inventory

Nature（2016）． PMID： 27410529．

（WHYMPI）Pain, 23：345-346．

日本疼痛学会痛みの教育コアカリキュラム編集委員

慢性疼痛治療ガイドライン作成ワーキンググループ会（2016）． 痛みの集学的診療：痛みの教育コアカ（2018）． 慢性疼痛治療ガイドライン 真興交易（株）

リキュラム 真興交易（株）医学出版部

医学出版部

Satoshi Kasahara,Shinichi Niwa, Ko Matsudaira,

M.M.Veehof, H.R.Trompetter, E.T. Bohlmeijer,

Naoko Sato, Hiroyuki Oka, Yoshitsugu,Yamada

K.M.G.Schreurs （2016）. Acceptance-and（2020）Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder

mindfulness-based interventions for the treatment

and Chronic Pain Psychosomatic Medicine, 82：

o f c h r o n i c p a i n： m e t a - a n a l y t i c r e v i e w

345-347.

COGNITIVE BEHAVIOUR THERAPY, 45（1）：

矢吹省司，牛田享宏，竹下克志，佐浦隆一，小川節郎，

5-31.

勝俣明子，畠中聡（2012）．日本における慢性疼痛

村上安壽子，高橋良佳，井関雅子（2017）． 小児 の保有者の実態調査 -Pain in Japan 2010 より 臨床整帯状疱疹後痛患者に対して母親の心理教育を含め

形外科，47（2）：127-134．

た行動療法により改善された 1 症例 第 46 回日本慢性疼痛学会抄録集：78．

痛みに対するヒューマンケア
松弘会三愛病院ペインクリニック科

2019 年 6 月 16 日

東京千駄ヶ谷の桜美林大学

四谷キャンパスで開催された日本ヒューマン・心理学会

医師

土居 真太郎 先生

として心理学的なアプローチの重要性について自験例をもとに解説する。

第 21 回大会の大会企画シンポジウムにパネリストとして参加した。座長である桜美林大

外来患者の主訴として「痛み」は頻度が高いも学院老年学研究科の長田久雄教授から疼痛治療にのの 1 つである。身近な「痛み」としては外傷に代おける心理学的なアプローチが重要であること，表される侵害受容性疼痛がある。組織の障害を契

これまで心理学があまり関わってこなかった領域

機とし，痛みを伝える神経が興奮すると考えればであるがゆえにスペシャリストの数が少ないこイメージしやすい。炎症を伴うことが特徴である。

と，今回の企画を機会に少しでも心理学領域でも一方，神経障害性疼痛は神経が痛みを伝達する経慢性痛に対する関心を高めていきたいとのお言葉

路や痛みを抑え込む経路などに機能障害が起こるをいただいた。痛みに治療に携わる臨床家の立場ことなどにより起こり，「ジリジリ」「ビリビリ」― 85 ―

ヒューマン・ケア研究2021 年

第 21 巻

第2号「焼けるような」といった「痛みのように感じる不筆者は病床数 199 床の病院でペインクリニック

快な感覚」として表現される。神経障害性疼痛の外来を医師 1 人，看護師 1 人で担当している。院

原因は様々だが，客観的に痛みを測るスケールが内に精神科医や臨床心理士は勤務していない。基無いこと，違う表現の「痛み」を同列に語れないこ

本的な診療は問診から神経ブロックなど処置を含と，「痛み」の生活への影響は個人差が大きいこと

めて 1 人 10 ～ 15 分程度である。平均的な 1 日のなどにより評価が難しい。国際疼痛学会では「痛患者数は 30 ～ 40 人で患者は院内紹介がメインだ

み」を情動体験と定義しており，「痛み」に心理的が，完全予約制では無いため初診が立て込むことな側面があることを示唆している。

もしばしばある。自験例をもとに心理的なアプローチが必要な慢性痛治療の一端を紹介する。

痛みを専門的に扱う科としてペインクリニック
科は侵害受容性疼痛だけでなく神経障害性疼痛の68 歳男性，1 年前に右大腿骨頚部骨折で観血的患者の治療に当たってきたが，痛みを心理面から整復術（ガンマネイル挿入術）を受けた。術後か評価し治療に応用することは少なかった。精神科

ら腰痛と右下肢への痛みがある。手術を担当した主導で心理社会的な痛みを治療するという動きも整形外科医から「骨折の治療は終了した。下肢のほとんどなかった。教科書的には心理社会的な痛

痛みは脊柱管狭窄症による坐骨神経痛である」とみとして記載されているものの，医学的な治療対診断され，当外来を紹介された。痛みが強くて歩象として取り上げにくかったのである。しかし近けないということが主訴である。

年，情動系を始め脳機能の理解が進むとともに，
fMRI などによって疼痛を感じている際の脳の動骨折の治療は骨の癒合をもって終了となるが，きがリアルタイムで測れるようになり，「痛み」と遷延する疼痛が残ることがある。骨折部や周囲の情動の関係が明らかになってきた。また，痛み治

組織の血流障害やリハビリ不足による筋拘縮など療に効果的な心理的アプローチが確立されるようが主原因と考えられる。ICD-11 では外傷後慢性になり，ようやく一般外来でも心理的手法を取り

疼痛，術後遷延痛として収載されている。初診の入れた痛みの治療に取り組みやすくなってきたと際に「骨折の跡が痛い言える。

い」ということを大声で何度も訴えたり「医療ミスだ

手術をしたのに治らな手術をした担当医が自分を見捨てた」と訴

疼痛治療に心理学的なアプローチが取り入れら

えたり，易怒性が強く他罰的で，被害妄想的な発れるようになって，大きく変化したことは「痛み」言が多く見られた。外来では初診の場合は特にに対する治療手法の変化である。これまでは医師「動機付け面接」を意識してオープンクエスチョン

が処方や指導によって一方的に医療を施す「医療で「痛みの性状」「痛みの場所」「痛みが出る状況」

者主導型医療」であったが，「痛み」治療で効果を「痛みで支障の出ている活動」について確認する。

上げるには認知行動療法に代表されるような，患もちろんこうした質問は 1 度に全て出てこない場

者が主体的に参加する「患者主導型医療」に転換合も多いため，患者が「痛みで困っている」というする必要がある。心理学は医療者にとって患者のことを受容し，こちらが受容していることを患者

訴えを理解するためにも，治療に参加させる動機が理解することが関係構築の第一歩としている。

付けにも，治療を継続させるにも不可欠である。

「動機付け面接」は患者との良好な関係性を形成するためにも基本となる技術であると考えている。

― 86 ―

痛みに対するヒューマン・ケア・アプローチ

また，本件では患者が診察時間を待てず，予約時かった。診療当初から投薬していた神経障害性疼間を 10 分も過ぎれば騒ぎ出すようなことを繰り

痛用の薬を内服していないことも分かった。当然，返しており易怒性が強いと判断し，待たさない診薬に対する情報提供は処方の際に行うが，患者が察を心がけた。待たせる場合はあらかじめ待合で聞いていないことも多いことや患者の家族から後「あと 15 分くらいかかる」など声をかけておくと，に質問・クレームが来ることも多い。治療内容に声を荒げることは少なかった。患者との関係性が関してご家族に説明する場は何度でも設けられる構築されるに連れ，「痛みが減ったらどんなことが，全く家族が姿を見せないことも多い。今回のがしたい？」「痛みが強いのに，なぜ早く歩きたい

ケースでは患者の家族が来院することはなかっのか？」などという質問に答えられるようになった。当然ながら患者の納得しない治療は選択できた。こうした質問に答えられると治療の方向性をないため，治療薬は患者の納得した漢方薬のみの見出しやすい。
「慢性痛」の治療では「痛み」をター処方を行った。ある程度，医者－患者間の信頼がゲットとするよりも支障の出ている行動をター得られた頃に，患者から「先生が勧めていた薬をゲットにしたほうが効果の高いことが多い。患者

内服してみたい」との発言を得られるようになっとしては，「骨折の痛みは骨折の治療をすればゼたが，眠気やふらつきなどの副作用が強く継続はロになるもの」「痛みをゼロにするのが医者の仕困難だった。

事」との思いが強かったが，関係性が深まること
で医療者からの情報提供を望むようになった。そ本件では脊柱管狭窄症を合併していることもあこから「骨折後の痛みの原因」「骨折の治療後も痛り，神経ブロックを治療法として選択したが効果みが長く残ることが多い」「整形外科としては骨に乏しかった。患者は神経ブロックの効果が乏し折を修復することを第一と考える」などの患者にいことをよく理解しているものの，数日間は痛みとってネガティブな情報を理解できるようになっが大きく減ることからブロック治療の継続を望んていった。運動療法が不可欠であることは慢性痛だ。一方，関係性の構築が進むにつれストレッチ

治療の常識である。痛くてもできる運動を患者とや運動療法に関して積極的に行うようになり，疼

一緒に探すことは，患者が治療に主体的に参加す

痛の軽減に一定の効果があった。患者は治療開始

る最初の一歩となり，一緒にプログラムを組むこから 1 年後に「神経ブロックをしてもしなくてもとでお互いの信頼関係が深まる良い契機となる。

大きな変わりがない」としてブロック治療を終了

運動療法では具体的で実現可能な目標を立てるこした。さらに半年後に「痛みがゼロにはならない」とが大切である。

ということを受容し，「痛みがあるけれどやっていける」として全ての治療を終了することになっ

術後遷延痛は神経障害性疼痛に該当するため抗た。

痙攣薬や抗うつ薬などの薬物療法が中心となるが，患者は薬物治療の効果に乏しかった。患者とこのように筆者の外来では「痛み」そのものをのコミュニケーションが進むにつれて，患者の娘軽減することも目的だが，患者が支障されているが看護師であることが判明し，その娘が治療薬に行動の変化も治療の目安としている。患者自身が対して「これはうつ病の薬だから内服するな」と行動の変化に気づき始めると治療効果の上がるこか「お父さんはうつ病だと思われている」などととが多い。そのため医療面接は「動機付け面接」

治療薬に否定的な意見を言われていることが分に準じて行っている。「動機付け面接」は行動療法― 87 ―

ヒューマン・ケア研究2021 年の専門家であるミラー（ニューメキシコ大学）とロルニック（カーディフ大学）が開発した対人援助理論である。アルコール問題を抱える来談者への面接技法を研究するプロセスで，治療成績のよかった治療者の面談スタイルを解析することから体系化された。受容的応答を旨とする来談者中心療法と特定の変化に施行させる目的思考的要素を併せ持った面接スタイルを特徴としており，行動変容に介入が必要な患者の医療面接に適している。
筆者の外来において治療に難渋する痛みを抱える患者の性格傾向としては診察時間を待てない人が多いため，「待たさない診療」
は最も心がけているポイントである。患者がイライラした状態で面接を始めるのは患者理解に必要な場合もあるが，毎回イライラさせていては信頼を失う。運動療法
は「痛み」治療に欠かせないが，「痛くないところを動かす」「深呼吸だけでも」「寝ててもできる」な
どハードルを下げられるだけ下げて継続できるよ
うにしている。一方的に運動を強要するのではな
く，患者と一緒にできることを探していると，患者にとっては「真剣に考えてくれている」と感じるようで，治療の離脱率も少ない印象である。

― 88 ―

第 21 巻第2号