（課程博士用）（別記様式－後予１）

記入例

研究指導担当教員印研究指導担当教員に押印してもらうこと。

予備審査

春日

願
20XX 年

図書館情報メディア研究科長〇月〇〇日

シャチハタでの押印不可

殿押印を署名に代えることができる。

図書館情報メディア研究科図書館情報メディア専攻
博士後期課程20XX 年度入学

氏名

筑波

学籍番号

太

希望する学位の名称

20XXXXXXX郎

印筑波博士（〇〇学）

希望する学位名を記入すること。
図書館情報メディア研究科博士後期課程（課程博士）の学位論文審査に関する内規第８項の規定に基づき、下記の書類を提出いたしますので、審査願います。

記

備考

１

学位申請予定学位論文

５部

２

学位申請予定学位論文の概要（日本語または英語）

１部

３

学位申請予定学位論文目録

１部

４

核となる論文の別刷又はコピー

各５部

５

履歴書

１部

６

承諾書

各１

部

７ 論文公正に関する報告書

１部

８ 倫理審査に関する報告書

１部

１

申請者は、氏名を記載し、押印又は署名すること。

２

希望する学位の名称欄には、「図書館情報学」又は「情報学」又は「学術」のいずれかを記入すること。

３

学位申請予定学位論文の作成にあたっては、「学位申請の手引（博士後期課程）」を参考にすること。
４

その他参考となる資料がある場合は、各１部提出すること。

シャチハタでの押印不可

記入例（別記様式－後予３）

20XX 年〇月〇〇日提出

学位申請予定学位論文の概要（日本語）筑波大学大学院
図書館情報メディア研究科
博士後期課程論文題目

学籍番号20XXXXXXX

フリガナ

氏 名

ﾂｸﾊﾞ
筑ﾀﾛｳ
波太郎 筑波印

学位申請予定学位論文名○○○に関する研究
学位申請予定学位論文の概要を 4,000 字程度
概要〇〇・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

２枚以上になる場合は、それぞれのページに「学位名、学籍番号、氏名、題目」を記載し押印するとともに、下欄に「１／２、２／２・・・」を記載すること。
備考 １ 作成にあたっては、「学位申請の手引（博士後期課程）」を参考にすること。
２ 論文博士の場合、学籍番号は記入しなくてよい。
３ 概要は日本語 4,000 字程度とする。

１／２

シャチハタでの押印不可（別記様式－後予４）

記入例
20XX 年〇月〇〇日提出

学位申請予定学位論文の概要（英語）筑波大学大学院
図書館情報メディア研究科
博士後期課程学籍番号20XXXXXXX

フリガナ

氏 名筑

ﾂｸﾊﾞﾀﾛｳ

波太郎

筑波印

Title
学位申請予定学位論文名（英語）Research of ・・・・・・・・・
Abstract

学位申請予定学位論文の概要を英語で 1,200 語程度

Ａ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

２枚以上になる場合は、それぞれのページに「学位名、学籍番号、氏名、題目」を記載し押印するとともに、下欄に「１／２、２／２・・・」を記載すること。
備考 １ 作成にあたっては、「学位申請の手引（博士後期課程）」を参考にすること。
２ 論文博士の場合、学籍番号は記入しなくてよい。
３ 概要は英語 1,200 語程度とする。

１／２

記入例

（別記様式－後予５）シャチハタでの押印不可

20XX 年〇月〇〇日提出

学位申請予定学位論文目録
筑波大学大学院
図書館情報メディア研究科
博士後期課程論文題目

学籍番号20XXXXXXX

ﾂｸﾊﾞ

フリガナ

筑氏 名ﾀﾛｳ波太郎

筑波印

学位申請予定学位論文名○○○に関する研究（Research on …）

日本語の題目には英文題目を（）内に記入する。

なお、英文の題目には日本語題目を（）内に記入する。

学位論文の核となる論文
１）査読付き学術雑誌論文
氏名，〇〇〇〇，「論文の題目」，掲載雑誌名，巻，号，発行年，掲載頁の初めと終わり

氏名，「論文の題目」，掲載雑誌名，巻，号，発行年，掲載頁の初めと終わり〇筑波太郎, 土浦花子,「制約充足問題の多項式時間全解探索について」, 人口知能学会誌，Vol. 2, No. 3, 2008, pp. 234-240.
２）査読付き国際会議論文または査読付き紀要論文
氏名，〇〇〇〇，“論文の題目”，国際会議名，場所，会議開催年月，掲載頁の初めと終わり〇Taro Tsukuba an

学位論文の核となる論文２本以上を下記 1)〜2)の区分に分y Domain Repetitive Control Algorithm
for Robot Manipulators”,Proc. of the 2nd Motion andけて記入する。
Vibration Control Conf.,
Yokohama,
Aug 2007, pp.12-20.
（1）～2)の区分名を記載し、該当論文がない場合は「なし」と記入する。
）
核となる論文は、原則、「学位申請の手引き」の記載方法に従い記入すること。

（但し、記載方法に従い難い場合は、別刷又はそのコピーの表記に従って巻号などを記すこと。）
著者全員を記載し、学位申請者の氏名に下線を付すこと。
（単著の場合は、学位申請者の氏名に下線は不要。）
核となる論文の査読制度の仕組みが判断できる書類を添付すること。

備考 １ 作成にあたっては、「学位申請の手引（博士後期課程）」を参考にすること。
２ 論文博士の場合、学籍番号は記入しなくてよい。
３ 論文の巻号等の表記は別刷またはそのコピーの表記に従うこと。

氏名欄の記載に基づき、学位記（日本語・英語）を作成しますの

記入例

で、氏名は楷書ではっきりと、英語表記も記入してください。

（別記様式－後予６）〔学位論文予備審査用〕

履

歴書

シャチハタでの押印不可

性 別ふりがな

つくばたろう氏

筑太

名

波

現住所

筑波印郎

男・女

（20XX 年〇月〇〇日現在）
本籍（国籍）

茨城県〒305-8755

茨城県つくば市春日 3 丁目１５－１０
Taro Tsukuba

E-mail: Tsukuba.taro＠slis.tsukuba.ac.jp（〇〇年〇〇月〇〇日入学

学〇〇年〇〇月〇〇日

卒業

歴（大〇〇年〇〇月〇〇日

入学

筑波大学大学院博士前期課程〇〇研究科〇〇年〇〇月〇〇日

修了

〇〇専攻

学

〇〇年〇〇月〇〇日

入学

筑波大学大学院博士後期課程図書館情報メディア研究科〇〇年〇〇月〇〇日修了予定

図書館情報メディア専攻

以１９〇〇年〇〇月〇〇日生上）
年

年月日

年月日

年月日

年月日

月日

～

～～～～

～

電話：

〇〇年〇〇月〇〇日
年月日

年月日

年月日

年月日

年

月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年

月日

０９０（８５９１）０００１

筑波大学〇〇学群〇〇学類

職〇〇年〇〇月〇〇日
～〇〇才）

歴

等

〇〇株式会社○○局〇〇部〇〇課
職歴がある場合は、記入すること。

記入例（別記様式－後予７）

20XX 年〇月〇〇日

筑波大学長

殿

承諾者

春日

〇〇

春日印

承諾者の記名・押印を依頼すること。
押印を署名に代えることができる。

承下記論文の成果を筑波太諾

書郎氏が学位論文に使用することを承諾します。

なお、この論文を私の学位論文として使用しておらず、またこれからも私の学位論文に使用しません。

記論文

名：

○○○に関する研究

掲載誌名・発行所：
図書館情報学会論文誌

巻 ・ 号 ・ ペ ー ジ：Vol. 3, No. 5, pp. 111-150

発行

年：2016 年

注）著者全員から承諾を得ること。

（別記様式－後予８）（課程博士用）○○○○年

図書館情報メディア研究科長

○月○○日

殿

論文公正に関する報告書

提出する学位論文の最終版を論文剽窃チェックツール「iThenticate」により調査しました。

学位論文提出者
図書館情報メディア研究科

博士後期課程学籍番号：20XXXXXXXXX
氏

名：

筑波太郎筑波（署名又は記名押印）

シャチハタでの押印不可

指 導 教 員所

属：

図書館情報メディア系

氏

名：春

日

花子

春日（署名又は記名押印）

（別記様式－後予９）〇〇〇〇年

図書館情報メディア研究科長

〇月 〇日

殿

倫理審査に関する報告書

提出する学位論文について、以下の様にその記載内容について必要な倫理審査を受け、承認されていることを確認しました。

１．論文に記載されている内容に倫理審査が必要なものが含まれているか
□いる

□

いない

該当する方に✔をいれる（２、３は回答不要）

２．承認を受けた倫理審査の実施機関と承認番号等を以下に記載すること１で「いる」に✔を入れた場合のみ回答
実施機関名：○○○○○○○○○○○○○○○○
承認番号等：「番号」と「承認日」を必ず記入

３．以下の事柄を確認し✔をいれること□

１で「いる」に✔を入れた場合のみ回答

論文提出者が、提出した論文に関連する全ての倫理審査に実施者等として氏名が登録されている。

□

倫理審査の承認日は、論文に記載されている調査・実験の実施日より前である。

□

論文に記載されている内容と倫理審査で承認されている内容の間に齟齬がない。
（承認内容の全てが論文に記載されていなくても良いが、承認されている内容以外の倫理審査を受けるべき調査・実験が論文に記載されていてはならない。）

学位論文提出者
図書館情報メディア研究科図書館情報メディア専攻 博士後期課程
学籍番号：

氏 名:

筑

20XXXXXXX

波太郎

筑波

研究指導担当教員
所 属:

図書館情報メディア系

氏 名:

春

日花

子

(署名又は記名押印)

シャチハタでの押印不可

春日(署名又は記名押印)