（様式１)
平成年

月日

安田町新庁舎建設設計施工プロポーザル
参加

申込

書

安田町長 黒岩 之浩 様
所

在地：

商号又は名称：
代表者職氏名：安田町新庁舎建設設計施工プロポーザルについて参加をしたいので申し込みます。
なお、本書の記載事項は事実と相違ありません。

担当者職・氏名：
連絡先電話番号：Ｅ メ ー ル：1㊞

（様式２)
平成年月日

安田町新庁舎建設設計施工プロポーザル
参加

辞

退届

安田町長 黒岩 之浩 様

所

在地：

商号又は名称：
代表者職氏名：㊞

担当者職・氏名：
連絡先電話番号：Ｅ メ ー ル：

安田町新庁舎建設設計施工プロポーザル実施要領に基づき、参加申込書等を提出しましたが、都合により辞退いたします。
【辞退理由】※E メールは、参加申込書のものと同じにしてください。

2

(様式３)
平成質問

年

月日

書

安田町長 黒岩 之浩 様
所

在地：

商号又は名称：
代表者職氏名：担当者職・氏名：
連絡先電話番号：Ｅ メ ー ル：

安田町新庁舎建設設計施工プロポーザルに関し、下記のとおり質問します。
質 問 事 項3㊞

（様式４)

安田町新庁舎建設設計施工プロポーザル
情報非開示要請書
安田町長 黒岩 之浩 様
所

在地：

商号又は名称：
代表者職氏名：㊞

安田町情報公開条例に基づく開示請求があった場合に、提出書類を開示することにより、今後弊社が事業を営むうえで、競争上又は事業運営上の地位その他正当な利益を害する部分及びその具体的な理由は次のとおりです。
開示すると支障が生じる書類

支障が生じる理由・生じる支障の内容（書類のページ・箇所等）（できるだけ具体的に記入してください。）

4

（様式５－１）

建設事業共同企業体参加資格審査申請書
平成年月日

安田町長 黒岩 之浩 様

建設共同企業体の名称○○○○・◇◇◇◇建設事業共同企業体

建設共同企業体の代表者の住所
名称及び代表者（代表者）建設共同企業体の構成員の住所
名称及び代表者印（構成員）建設共同企業体の構成員の住所
名称及び代表者印

今般、連帯責任によって設計及び施工業務を共同で行うため、○○○○を代表者とする○○○○・◇◇◇◇建設事業共同企業体を結成したので、貴町発注の 平成２９年度 安田町新庁舎建設設計施工プロポーザル に参加したく、建設事業共同企業体協定書（甲）を添えて資格審査を申請します。
なお、この資格審査申請書のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。
併せて申請日においてすべての構成員が安田町、国及び地方公共団体から指名停止措置を受けていないことを誓約します。

5（様式５－２）○○○○・◇◇◇◇建設事業共同企業体協定書（目的）第１条 当共同企業体は、安田町新庁舎建設事業及び付帯する業務（以下「当該業務」という。）を共同連帯して営むことを目的とする。
（名称）
第２条 当共同企業体は、○○○○・◇◇◇◇建設事業共同企業体（以下「当共同企業体」という。）と称する。
（事務所の所在地）
第３条 当共同企業体は、事務所を○○市○○町○○番地○○に置く。
（成立の時期及び解散の時期）
第４条 当共同企業体は、平成年月日に成立し、第１条に掲げる業務の請負契約の履行が完了し、発注者の承認を得た日に解散するものとする。
（構成員の所在地及び商号又は名称）
第５条 当共同体の構成員は、次のとおりとする。
所

在地

商号又は名称代

表者

所

在地

商号又は名称代

表者（代表者の商号又は名称）
第６条 当共同企業体は、○○○○会社 代表取締役 ○○○○を代表者とする。
（代表者の権限）第７条 当共同企業体の代表者は、当該業務の履行に関し、当共同体を代表してその権限を行うことを名義上明らかにした上で、次の権限を有するものとする。
(１) 発注者及び監督官庁等と折衝する権限(２) 契約並びに請負代金の請求及び受領に関する権限(３) 契約及び請求代金の受領に関する代理人の選任についての権限(４) 当共同企業体に属する財産を管理する権限（構成員の出資の割合）
第８条 当共同企業体の各構成員（以下「構成員」という。
）の出資割合は、次のとおりとする。
ただし、当該業務について発注者と契約内容の変更増減があっても、構成員の出資の割合は変6

わらないものとする。

２○○○○会社％◇◇◇◇会社％

金銭以外のものによる出資については、時価を参考にした上、構成員が協議して評価するものとする。
（運営委員会）

第９条 当共同企業体は、構成員全員をもって運営委員会を設け、組織及び編成並びに業務の履行の基本に関する事項、資金管理方法その他の当共同企業体の運営に関する基本的かつ重要な事項について協議の上決定し、当該業務の履行に当たるものとする。
（構成員の責任）第 10 条 各構成員は、当該業務の契約の履行に関し、連帯して責任を負うものとする。
（取引金融機関）第 11 条 当共同企業体の取引金融機関は、○○銀行□□支店とし、当共同企業体の名称を冠した代表者名義の別口預金口座によって取引するものとする。
（決算）
第 12 条 当共同企業体は、当該業務完了の都度当該業務について決算するものとする。
（利益金の配当の割合）第 13 条 決算の結果利益を生じた場合は、第８条に規定する出資の割合により、構成員に利益金を配当するものとする。
（欠損金の負担の割合）
第 14 条 決算の結果欠損金を生じた場合は、第８条に規定する割合により構成員が欠損金を負担するものとする。
（権利義務の譲渡の制限）
第 15 条 この協定書に基づく権利義務は、他人に譲渡することはできない。
（業務途中における構成員の脱退に対する措置）
第 16 条 構成員は、発注者及び構成員全員の承認がなければ、当共同企業体が当該業務を完成する日までは脱退することができない。
２

構成員のうち当該業務途中において前項の規定により脱退した者があるときは、残存構成員は当該業務の実施について、発注者と協議するものとする。

３

第１項の規定により構成員のうち脱退した者があるときは、残存構成員の出資の割合は、脱退構成員が脱退前に有していた出資の割合を、残存構成員が有している出資の割合により分割し、これを第８条に規定する出資の割合に加えた割合とする。

４

脱退した構成員の出資金の返還は、決算の際に行うものとする。ただし、決算の結果欠損金を生じた場合は、負担すべき金額を控除した金額を返還するものとする。

５

決算の結果利益を生じた場合は、脱退構成員には利益金の配当は行わない。
（構成員の除名）

第 17 条 当共同企業体は、構成員のうちいずれかが、当該業務途中において重要な義務の不履行その他の除名し得る正当な理由を生じた場合においては、他の構成員全員及び発注者の承認により当該構成員を除名することができるものとする。

7

２

前項の場合において、除名した構成員に対してその旨を通知しなければならない。

３

第１項の規定により構成員が除名された場合においては、前条第２項から第５項までを準用するものとする。
（業務途中における構成員の破産又は解散に対する措置）

第 18 条 構成員のうちいずれかが当該業務途中において破産又は解散した場合は、第１６条第２項から第５項までを準用するものとする。
（代表者の変更）
第 19 条 代表者が脱退し、若しくは除名された場合又は代表者としての責務を果たせなくなった
場合は、従前の代表者に代えて、他の構成員全員及び発注者の承認により残存構成員のうちいずれかを代表者とすることができるものとする。
（解散後のかし担保責任）
第 20 条 当共同企業体が解散した後においても、当該業務についてかしがあったときは、各構成員は、共同連帯してその責任を負うものとする。
（協定書に定めのない事項）
第 21 条 この協定書に定めのない事項については、運営委員会において定めるものとする。
○○○○会社他○社は、上記のとおり、○○建設事業共同企業体協定を締結したので、その証拠としてこの協定書○通を作成し、構成員それぞれが記名押印の上、各自その１通を保有するものとする。
平成年

月

建設事業共同企業体の名称

日○○○○・◇◇◇◇建設事業共同企業体

代表者
所

在地

商号又は名称代

表者

在地

構成員
所

商号又は名称代表者

8

（様式５－３）
平成年

月日

安田町長 黒岩 之浩 様

構成員 住所氏名

委

任印

状

下記の者を代理人と定め、次の権限を委任します。
１．安田町新庁舎建設事業（以下「本業務」という。）に係る安田町新庁舎建設設計施工プ
ロポーザルへの応募等の必要事項全般、契約の締結、受託代金の請求及び受領に際し○○○○・◇◇◇◇建設事業共同企業体を代表して行う件
２

その他本業務履行に関する一切の件

３

副代理人を選任する件
記○○・○○・○○建設事業共同企業体（代表者）建設事業共同企業体の住所

名称及び代表者印

9

(様式６)

参加事業者（共同企業体代表者）概要書
１．総説
事業者
所在地
最寄営業所
電話番号
問合せ先

FAX 番号（担当者 氏名）

電話番号
Ｅメール

設立年月日
事業概要

資本金額
・会社の沿革及び組織が分かる書類（パンフレット可）

営業所数
２．許可番号等
建設業許可番号

国土交通大臣許可(特＊＊) 第＊＊＊＊＊＊＊号

建築士事務所登録番号○○県登録－＊＊－＊＊＊＊

本事業の設計担当部署
本事業の施工担当部署

３．設計部門の技術者数
資格

意匠

構造積算

電気設備

機械設備合計

一級建築士

人

人

人

人

人

人

二級建築士

人

人

人

人

人

人

建築設備士

人

人

人

人

人

人

合計人

人

人

人

人

人

４．施工部門技術者数
資格

人数

一級建築士

人

一級建築施工管理技士

人

その他の技術者

人

合計人

10

(様式７)

事業実行体制及び設計、施工事業者の概要
１．事業実行体制
事業統括事業者名
設計事業者名施工事業者名２．設計及び施工事業者の概要(1) 設計
事

業

所

者 名
在代表者名

地

代 表 者 氏 名
職

員

数

一 級 建 築士 数

(意 匠)

人

(構 造)

人

建 築 設 備士 数(2) 施工
事
所

業

者 名
在代表者名

地

代 表 者 氏 名
職

員

数

一 級 建 築士 数
一級建築施工管理技士数
建 築 設 備士 数11(精 算)人

(様式８)

設計及び施工事業者の主要業務実績
１．設計事業者の主要業務実績
施設の概要
業

務

名

発

注者

受注形態
用

途

構造･規模
面積

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

設計業務
着工年月

完了年月

年

年

月

月

年

年

月

月

年

年

月

月

年

年

月

月

年

年

月

月

２．施工事業者の主要業務実績
施設の概要
業

務名

発

注者

受注形態
用

途

構造･規模
面積

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

12

施工業務
着工年月

完了年月

年

年

月

月

年

年

月

月

年

年

月

月

年

年

月

月

年

年月

月

(様式９)

設計における担当主任技術者調書
１．氏名・資格
主な業務実績
氏 名

［資 格］

年 齢

（取得年月）

業 務 名

実務経験年数主任技術者氏名［（］年月）

年月）［年 齢才
実務経験年数年（年 月㎡～ 年 月（ 基本・実施 設計 ）㎡～ 年 月

年 月］
年月）

業務期間

（ 基本・実施 設計 ）］［（構 造・ 階数
延床面積年 月
（ 基本・実施 設計 ）受賞歴
(名称、受賞年等を記入)

２．設計担当主任技術者の類似施設設計実績
事業名：
（施設名）

１．建物概要（1）構造（W、S、RC、SRC の別）（2）規模（階数、建築面積、延べ面積）（3）用途（4）建設年（5）完成写真

２．工事費（単位：千円）

３．今回の事業の参考になると思われる点、類似点等

13㎡～ 年 月立場

（設計担当主任技術者の類似施設設計実績のつづき）

14

(様式 10)

施工における担当主任技術者調書
１．新庁舎建設工事における技術者の経歴等
氏名

年齢

実務経験年数

法令による取得資格及び資格番号

月日～平成月施工担当主任技術者

２．担当主任技術者の実績
契約の相手方

業務名

施工場所契約金額
設計期間(工平成年年日期)

建物概要(建築年、構造、階数、延べ床面積等)

従事役職

15

(様式 11)

一次審査用課題に対する提案
課題：事業を実施するに当たっての留意したい視点を３点抽出し、その方策をお示しください。

16

(様式 12)
平成年月日

安田町新庁舎建設設計施工プロポーザル
技術提案書

このことについて、技術提案をいたします。
なお、この提案書及び添付書類の全ての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。

安田町長 黒岩 之浩 様所

在地：

商号又は名称：
代表者職氏名：担当者職・氏名：連絡先電話番号：Ｅ メ ー ル：

17㊞

(様式 13－１)

二次審査用課題に対する提案
課題１：町民が自慢でき、まちづくりのシンボルとなる庁舎についての提案(1) 地域性・文化性を考慮したシンボル性について(2) 愛着のもたれる建築空間の創出について(3) 周辺環境との調和について18

(様式 13－２)
課題２：木材の利用の促進の方策についての提案(1) 木材利用提案の全体像について(2) 木質化の内装制限に対する対策について(3) その他

19

(様式 13－３)
課題３：省エネ対策、耐久性能についての提案(1) 省エネルギー対策・環境負荷の低減、循環型社会への対応等の環境対策及び地球環境への配慮について(2) 行政需要の変化と多様化一機能変化に対する建築・設備的対応性について(3) 耐久性能の設定と劣化対策について(維持管理・更新の容易性、ランニングコストの抑制)

20

(様式 13－４)
課題４：町民サービスの向上等と業務の効率性等への寄与について共用(1) 交流の場の創出、窓ロサービス、案内機能について(2) ＯＡ化・インテリジェント化に対応した設備システムについて(情報セキュリティ機能等を含む)(3) JA 土佐あき安田支所及び安田郵便局との連携と交流の空間的対応について（共用・分割）

21

(様式 13－５)
課題５：安全・安心で、防災拠点となる庁舎についての提案(1) 非常時における役場機能を確保するための対策について(2) 大規模地震等被災時における活動拠点について(3) 非構造部材等の耐震性向上について

22

(様式 13－６)
課題６：外構工事についての提案(1) 庁舎へのアプローチについて(2) 外部空間の広場機能について(3) 周辺との親和性等の考慮について23

(様式 13－７)
課題７：施工計画についての提案(1) 設計から施工、完成までの作業工程について(2) 工事中における行政機能の継続について(3) 解体工事における留意点について

24

（様式 14－１)
平成年月日

事業費提案書安田町長 黒岩 之浩 様
所

在地：

商号又は名称：代表者職氏名：㊞

安田町新庁舎建設設計施工プロポーザル実施要領を承知の上、下記のとおりお見積りします。
記
１．件名

安田町新庁舎建設設計施工プロポーザル

２．契約の期間

平成年月日から平成年月日まで（予定）３．提案金額（消費税を除く金額をご記入ください）

十億

百万

千

25円

(様式 14－２)

事業費提案書の内訳
項目

数量単位

基本設計費

１式

実施設計費

１式

（1）建築主体工事

１式（2）機械設備工事

１式（3）電気設備工事

１式（4）昇降機設備工事

１式（1）固定家具等

１式（2）机・椅子等

１式（3）移動家具等

１式（1）駐車場整備

１式

（2）植栽

１式

（3）その他関連外構

１式

４．解体工事費

１式（1）共通仮設費

１式（2）現場管理費

１式（3）一般管理費等

１式

【設計費】

計（Ａ）
【工事費】
１．新庁舎工事

２．什器・備品等整備費

３．外構工事

計（Ｂ）
【共通費】

計（Ｃ）
合計（Ａ）＋（Ｂ）十（Ｃ）

26

金額(円)

備考