KGRI-2 様式02(更新日：2023年10月6日)

申請日：

グローバルリサーチインスティテュート所長殿グローバルリサーチインスティテュート内センター（スタートアップ）設置申請書
申請者（センター長） 氏名

福沢 信子

申請者所属・職位

申請者所属長 氏名

小泉 諭三郎(所属長承認日

センター名

年○○学部・教授月日）部門長の押印は必須といたしませんが、部門内での適切な手続きに則り承認を得ていただくようお願いいたします。

（和文）
（英文）

（和文）
センター概要（英文）

設置の目的と具体的な活動計画

センター活動のキーワード・主な研究テーマ

（和文）
（英文）

申請期間
（原則6ヶ月以上2年以内）

2099年4月1日～

これまでの設置期間（継続の場合のみ）

2100年3月31日～＊スタートアップの目的・目標、準備のための活動計画などを記した資料を添付してください。継続申請の場合は不要です。

連絡先（申請内容について問い合わせることがあります。）
氏名 （内線）

申請者、研究室秘書、地区学研担当など、当申請書の内容を把握している方をお書きください。

メールアドレス
外部からの問合せ先（塾内便等送付先とします。ここに記載する地区が、原則として活動拠点キャンパスとなります。）
地区・部屋番号
三田 A棟306号室
外線 （内線）

03-5555-6666（25814）

メールアドレス

事務局使用欄設置可否

KGRI運営会議 (年月日)□承認 ・ □不承認

研究組織構成員：

計3名＊兼担所員(塾内に籍がある研究者)のみ入力してください。
＊センター長については、申請時の年齢も記載してください。

役割分担
氏

名

所属（学部等）・職位

福沢 信子
理工学部・教授
センター長（年齢： 53歳）

現在の専門
情報学基礎理論、通信・ネット
ワーク工学
Theory of informatics,Communication/networkengineering
数理ファイナンス、確率論

慶應 太郎

経済学部・教授

三田 諭美

環境情報学部・特任助教（申請予 認知科学定）Cognitive science（センターが複数のプロジェクトを推進する場合には、どのプロジェクトを担当するのかについても付記してください。）

全体統括者

Mathematical finance, Probability 〇〇プロジェクト統括責任theory〇〇プロジェクト推進担当

持続可能な開発目標(Sustainable Development Goals: SDGs)への取り組み
17のSDGsのうち、各センターがどの目標に合致した活動をしているかWebサイトにアイコンで表示します。
参考サイトをご覧いただき、各目標のプルダウンから選択してください。複数選択可能です。
参考サイト⇒ http://ungcjn.org/sdgs/index.html
選択しない 目標 １

貧困をなくそう

選択しない 目標 ２

飢餓をゼロに■この目標に取り組む 目標 ３

すべての人々に保健と福祉を選択しない 目標 ４

質の高い教育をみんなに選択しない 目標 ５

ジェンダー平等を実現しよう

選択しない 目標 ６

安全な水とトイレを世界中に■この目標に取り組む 目標 ７

エネルギーをみんなにそしてクリーンに■この目標に取り組む 目標 ８

働きがいも経済成長も■この目標に取り組む 目標 ９

産業と技術革新の基盤をつくろう

選択しない 目標１０人や国の不平等をなくそう■この目標に取り組む 目標１１

住み続けられるまちづくりを選択しない 目標１２

つくる責任つかう責任

選択しない 目標１３

気候変動に具体的な対策を選択しない 目標１４

海の豊かさを守ろう

選択しない 目標１５

陸の豊かさも守ろう

選択しない 目標１６

平和と公正をすべての人に選択しない 目標１７

パートナーシップで目標を達成しよう【資金計画】(1) 資金名、資金管理キャンパス、年度ごとの金額を記入してください。
(2) 資金計画は、センター事業として行い、義塾で資金管理するもののみを対象としてください。構成員のすべての資金を対象とするもの
ではありません。また、資金担当者はセンターの兼担所員に限ります。
(3) 資金名のあとに、資金担当者名、採択状況（採択、申請中、申請予定、交渉中、契約締結など）を正確に記載してください。
(4) 金額（直接経費）が内定・確定したものは金額の左欄に○を、採択が内定したものは左欄に△をプルダウン選択してください。適切に○△を選ぶと「経費計画総括」表には自動的に金額が反映されます。
(5)他のグローバルリサーチインスティテュート内センターの資金源になっている研究費は記入しないでください。
詳細については記載例をご確認ください。

必要に応じて初年度の数字（単位：円）直接経費
2026年度

資金名
2024年度

2025年度（本センター設置目標年度）（資金元・状況・（資金担当者））

科研費 基盤研究（Ａ）（福沢 信子）○

15,000,000

科研費 基盤研究（Ｓ）（福沢 信子）申請ヒアリン
グ中○○株式会社（臨床研究、民間受託研究費）(慶應太郎)

資金管理部署SFC学研(所属 40,000,000

15,000,000

40,000,000 SFC学研

15,000,000

民間受託研究費申請計画中（福沢 信子）

信濃町学研

8,500,000 矢上管財課

他のグローバルリサーチインスティテュート内センターの資金源になっている研究費は記入しないでください。
研究組織構成員欄に記載のあるメンバーの研究費だけをご記載ください。

総額30,000,000

55,000,000

48,500,000

経費計画総括（単位：円）
2026年度
金額

2024年度

2025年度

備考（本センター設置目標年度）

確定・内定の金額

15,000,00000（計画･申請中の金額）

15,000,000

55,000,000

48,500,000

【利益相反マネジメント体制】
・センター設置にあたり、利益相反マネジメントの観点から、センターの活動に関連した利益相反について自己申告をお願いいたします。KGRI運営会議の場にてセンター設置可否と併せて審議されます。なお、この記載があることによりセンターの設置が認められないということではありません。
・センター代表者はじめ、兼担所員個人の利益相反マネジメントについては、本務先の運用に従ってください。
・KGRIで任用される特任教員・研究員の利益相反マネジメントについては任用時に人事審議と併せて審議されます。
本センターの活動に関連して、研究組織の構成員が義塾外の団体等から何らかの便益を供与されている場合、もしくは供与が想定される場合等、ご自身の判断で利益相反状態にあると思われる事項について記載ください。
※国や独立行政法人から配分される競争的研究費の獲得は記載の対象外です。

□ ①自己申告すべき利益相反状態は存在しない■ ②自己申告すべき利益相反状態が存在する。
↑いずれかを■としてください。②の場合は以下にその内容の記載をお願いします。

（例）・センターの活動資金源を提供いただいている〇〇（企業名・団体名等）の役員となっている/〇〇の名目で報酬を受け取っている。
・センターの活動と〇〇の関係がある〇〇（企業名・団体名等）からコンサルティング料を受け取っている。