保 医 発 0305 第 ９ 号
令和２年３月５日

地方厚生（支）局医療課長
都道府県民生主管部（局）
国民健康保険主管課（部）長殿

都道府県後期高齢者医療主管部（局）
後期高齢者医療主管課（部）長

厚生労働省保険局医療課長
（

公

印

省

略

）

厚生労働省保険局歯科医療管理官
（

公

印

省

略

）

特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について

特定保険医療材料及びその材料価格（材料価格基準）の一部を改正する件（令和２年
厚生労働省告示第 61 号）が本日付けをもって公布され、特定保険医療材料及びその材料
価格（材料価格基準）（平成 20 年厚生労働省告示第 61 号）が改正されたところであるが、材料価格の算定に当たっての留意事項については、下記のとおりとすることとしたので、その取扱いに遺漏のないよう、貴管下の保険医療機関及び審査支払機関等に対し周知徹底を図られたく通知する。
なお、この通知は、令和２年４月１日から適用することとし、従前の「特定保険医療
材料の材料価格算定に関する留意事項について」（平成 30 年３月５日保医発 0305 第 10号）は、令和２年３月 31 日限り廃止する。

記

Ⅰ

診療報酬の算定方法（平成 20 年厚生労働省告示第 59 号）（以下「算定方法告示」という。）別表第一医科診療報酬点数表に関する事項
１

特定保険医療材料の算定に係る一般的事項(１)

療養に要する費用の額の算定に当たって、保険診療に用いられる医療機器・材料（薬事法等の一部を改正する法律（平成 25 年法律第 84 号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和 35 年法律第 145 号）又は医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律（昭和 35 年法律第 145 号）に基づく承認又は認証（以下「薬事承認又は認証」という。）を得たものであって、超音波診断
装置、ＣＴ、ＭＲＩ等の装置類は除く。以下「保険医療材料」という。）に係る費用を手技料及び薬剤料と別途算定する場合は、当該医療機器の費用の額は、材料価格基準別表の各項（関係通知において準用する場合を含む。）に規定されている材料価格により算定する。
(２)

特掲診療料の各部において、特定保険医療材料料を算定する場合には、特定保険医療材料の材料価格を 10 円で除して得た点数となるが、この場合において端数が生じた場合は端数を四捨五入して得た点数とする。
(３)

特定保険医療材料以外の保険医療材料については、当該保険医療材料を使用す

る手技料の所定点数に含まれており、別途算定できない。また、特定保険医療材
料以外の保険医療材料を処方せんにより給付することは認められない。さらに、保険医療材料を患者に持参させ、又は購入させてはならない。
(４)

特定保険医療材料は、薬事承認又は認証された使用目的以外に用いた場合は算定できない。
２001

在宅医療の部に規定する特定保険医療材料に係る取扱い
腹膜透析液交換セット(１)

交換キットは、キャップ又はクラムシェルの場合は１個を、ウエハーの場合

は２枚を１キットとし、１交換当たり１キットを限度として算定する。
(２)

交換キットは、自動腹膜透析装置を使用する場合は、ＡＰＤセット１個当た

り４キット分を限度として算定する。
(３)

交換キットは、バッグ再利用式（排液バッグ付き腹膜透析液又は回路を使用しない方法）により腹膜透析液を交換した場合は、１交換当たり２キット分を限度として算定する。
002

在宅中心静脈栄養用輸液セット
夜間の中心静脈栄養等で、在宅中心静脈栄養用輸液セットを１月につき７組以上用いる場合において、７組目以降の中心静脈栄養用輸液セットについて算定する。

006

在宅血液透析用特定保険医療材料

- 1 -

(１)

吸着型血液浄化器（β ２ －ミクログロブリン除去用）は、関節痛を伴う透析

アミロイド症であって、以下のアからウまでのいずれの要件も満たしている患者に対して、人工腎臓（血液透析に限る。）を行う際に用いた場合に、初回の使用日から１年を限度として算定する。
また、透析アミロイド症の治癒又は軽快により、一旦使用を終了した後再び疼痛等の症状の出現を認めた場合は、以下のイ及びウの要件を満たすことを確認した場合に限り、更に１年を限度として算定できる。３度目以降の使用にあっても同様の取扱いとする。
ア

手術又は生検により、β ２ －ミクログロブリンによるアミロイド沈着が確認されている。

イ

透析歴が 10 年以上であり、以前に手根管開放手術を受けている。

ウ

画像診断により骨嚢胞像が認められる。
なお、吸着型血液浄化器（β ２ －ミクログロブリン除去用）を使用した場合

は、診療報酬明細書の摘要欄に当該材料の使用開始日を記載する。
(２)

人工腎臓用特定保険医療材料の材料価格には、回路の費用が含まれ別に算定

できない。
007

携帯型ディスポーザブル注入ポンプ(１)

携帯型ディスポーザブル注入ポンプは、疼痛管理又は化学療法を目的として使用した場合に限り算定できる。
(２)

携帯型ディスポーザブル注入ポンプは、１月につき６個以下の使用の場合は区分番号「Ｃ１６６」携帯型ディスポーザブル注入ポンプ加算を算定し、７個目以降の携帯型ディスポーザブル注入ポンプについて、本区分において算定する。
008，009(１)

皮膚欠損用創傷被覆材、非固着性シリコンガーゼ

皮膚欠損用創傷被覆材及び非固着性シリコンガーゼは、いずれかの在宅療養指導管理料を算定している場合であって、在宅での療養を行っている通院困難な患者のうち、皮下組織に至る褥瘡（筋肉、骨等に至る褥瘡を含む。）（ＤＥＳＩＧＮ－Ｒ分類Ｄ３、Ｄ４及びＤ５）を有する患者の当該褥瘡に対して使用した場合又は区分番号「Ｃ１１４」在宅難治性皮膚疾患処置指導管理料を算定している患者に対して使用した場合に限り算定できる。
(２)

皮膚欠損用創傷被覆材について、同一の部位に対し複数の創傷被覆材を用いた場合は、主たるもののみ算定する。
(３)

区分番号「Ｃ１１４」を算定している患者以外に対して使用する場合は、いずれも原則として３週間を限度として算定する。それ以上の期間において算定が必要な場合には、診療報酬明細書の摘要欄に詳細な理由を記載する。
010

水循環回路セット
水循環回路セットを、前回算定日を起算日として３か月以内に算定する場合には、その詳細な理由を診療報酬明細書の摘要欄に記載する。

- 2 -

011

膀胱瘻用カテーテル(１)膀胱瘻用カテーテルは、24 時間以上体内留置した場合に算定できる。

(２)

原則として１個を限度として算定する。２個以上算定する場合は、その詳細な理由を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。
012

交換用胃瘻カテーテル(１)

交換用胃瘻カテーテルは、24 時間以上体内留置した場合に算定できる。

(２)

バンパー型の交換用胃瘻カテーテルは、４か月に１回を限度として算定できる。
013

局所陰圧閉鎖処置用材料(１)

局所陰圧閉鎖処置用材料は以下の場合にのみ算定できる。

ア

外傷性裂開創（一次閉鎖が不可能なもの）

イ

外科手術後離開創・開放創

ウ

四肢切断端開放創エデブリードマン後皮膚欠損創(２)

主として創面保護を目的とする被覆材の費用は、当該材料を使用する手技料の所定点数に含まれ、別に算定できない。
(３)

局所陰圧閉鎖処置用材料は局所陰圧閉鎖処置開始日より３週間を標準として算定できる。特に必要と認められる場合については４週間を限度として算定できる。３週間を超えて算定した場合は、診療報酬明細書の摘要欄にその理由及び医学的な根拠を詳細に記載すること。ただし、感染等により当該処置を中断した場合にあっては、当該期間は治療期間に含めない。
(４)

局所陰圧閉鎖処置用材料を使用した場合は、処置開始日を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。
(５)

訪問看護ステーション等の看護師等が局所陰圧閉鎖処置用材料を使用して処置を実施する場合には、十分な経験のある医師の指示の下で実施し、当該医師と十分な連携を図ること。
(６)

局所陰圧閉鎖処置用材料は、陰圧創傷治療用カートリッジと併用し、関連学会等の定める適正使用に係る指針を遵守して使用した場合に限り算定する。
014

陰圧創傷治療用カートリッジ(１)

訪問看護ステーション等の看護師等が局所陰圧閉鎖処置用材料を使用して処置を実施する場合には、十分な経験のある医師の指示の下で実施し、当該医師と十分な連携を図ること。
(２)

陰圧創傷治療用カートリッジは、関連学会等の定める適正使用に係る指針を遵守して使用した場合に限り算定する。
３

在宅医療の部以外の部に規定する特定保険医療材料（フィルムを除く。）に係る
取扱い

001

血管造影用シースイントロデューサーセット(１)

血管造影用シースイントロデューサーセットの材料価格には、ダイレータ- 3 -ー、カテーテルシース及びガイドワイヤーの費用が含まれ別に算定できない。
ただし、ダイレーターのみ使用する場合は、ダイレーターとして算定する。
(２)

ペースメーカー用カテーテル電極用シースイントロデューサーセットは、血管造影用シースイントロデューサーセットの蛇行血管用として算定する。
(３)

胸水・腹水シャントバルブの静脈側カテーテル、腹腔側カテーテル及び胸腔

側カテーテルを挿入するシースイントロデューサーは、血管造影用シースイン
トロデューサーセットの蛇行血管用として算定する。
(４)

遠位端可動型は、経皮的カテーテル心筋焼灼術を実施する際に頻脈性不整脈の治療を目的として使用した場合に限り算定できる。
002

ダイレーター
ダイレーターは、カテーテルシース及びガイドワイヤーを用いず単独使用した場合にのみ算定できる。

006

体外式連続心拍出量測定用センサー
一人の患者について、体外式連続心拍出量測定用センサーとサーモダイリュー
ション用カテーテル又は循環機能評価用動脈カテーテルを同時に使用した場合はいずれか主たるもののみ算定する。

007

血管内超音波プローブ(１)

血管内超音波プローブは、一連の検査、画像診断又は手術につき１本のみ算

定できる。
(２)

血管内超音波プローブのバルーン付・太径又はバルーン付・細径は、当該手技に伴って使用された場合に算定する。
009

血管造影用カテーテル(１)

血管造影の際に、造影剤の拡散を防ぎ、目的の臓器に選択的に注入することを目的として使用した場合に限り算定できる。
(２)

心臓マルチパーパス型は、１回の造影につき１本のみ算定できる。なお、他の血管造影用カテーテルと同時に使用した場合はいずれか主たるもののみ算定する。
010

血管造影用マイクロカテーテル(１)

遠位端可動型治療用は、関係学会の定める指針に従って使用した場合に限り、１回の手術に当たり１本を限度として算定できる。
(２)

遠位端可動型治療用の使用に当たっては、診療報酬明細書の摘要欄に医学的な根拠を詳細に記載すること。
(３)

遠位端可動型治療用は、造影検査のみを目的として使用した場合は算定でき

ない。
016

テクネシウム ９９ｍ ガス吸入装置用患者吸入セット(１)

テクネシウム ９９ｍ ガス吸入装置用患者吸入セットは、テクネシウム ９９ｍ ガス- 4 -吸入装置（承認番号 04Ｂ輸第 1045 号）に使用される患者吸入セットを使用した場合に算定できる。
(２)

テクネシウム ９９ｍ ガス吸入装置用患者吸入セットには超微粒子発生槽、呼気フィルター及び連結チューブが含まれており、別に算定できない。
017

３管分離逆止弁付バルーン直腸カテーテル(１)

３管分離逆止弁付バルーン直腸カテーテルは、区分番号「Ｅ００３」の「６」の「イ」注腸を実施した場合に算定できる。
(２)

一般的名称が「腸用滅菌済みチューブ及びカテーテル」でカテーテルを固定するバルーンが内側のみのものは、３管分離逆止弁付バルーン直腸カテーテルとして算定できる。
019

携帯型ディスポーザブル注入ポンプ
ＰＣＡ型は、注射又は硬膜外麻酔後における局所麻酔剤の持続的注入若しくは
神経ブロックにおける麻酔剤の持続的注入の際に、ＰＣＡ（Ｐatient Ｃontrolled
Ａnalgesia）のために用いた場合に算定できる。なお、当該材料を算定する場合には、第６部注射の通則第４号に規定する精密持続点滴注射加算又は硬膜外麻酔後における局所麻酔剤の持続的注入における精密持続注入加算若しくは神経ブロ
ックにおける麻酔剤の持続的注入における精密持続注入加算は算定できない。

021

中心静脈用カテーテル(１)

ガイドワイヤーは、別に算定できない。

(２)

末梢留置型中心静脈カテーテル・特殊型のうち、専用のナビゲーションシス

テムと併用し、留置に際してナビゲーションを行う機能に対応しているものについては、留置に際して専用のナビゲーションシステムを併用した場合に限り算定できる。
(３)

抗菌型は、区分番号「Ａ２３４－２」感染防止対策加算「１」若しくは「２」の施設基準を満たす保険医療機関又は中心静脈ライン関連血流感染（以下「CLABSI」という。）に関するサーベイランスを実施している保険医療機関において、適切な感染防止対策を行った上で、下記のア又はイのいずれかに該当する患者に対し、関連学会が定める適正使用基準を遵守して使用した場合に限り算定できる。
ア

中心静脈用カテーテルを挿入した日から起算して 5 日を超える当該カテーテルの留置が必要であり、かつ下記のａ～ｄのいずれかに該当する患者ａ

同一入院期間中において CLABSI を２回以上繰り返している患者ｂ

小児等の中心静脈カテーテル挿入が可能な血管が限定される患者

ｃ

人工弁、人工血管グラフト、心血管系電子デバイス（ペースメーカー等）
等を体内に留置しており、CLABSI による続発症が重篤化する危険性が高い
患者

ｄ

好中球減少患者、熱傷患者、臓器移植患者、短小腸患者等の CLABSI の危
険性が高い易感染患者

イ

CLABSI 発生率が地域や全国のサーベイランス(厚生労働省院内感染対策サ- 5 -ーベイランス事業等)の報告結果を超えている保険医療機関において、中心静脈用カテーテルを挿入した日から起算して 14 日以上の当該カテーテルの留置が必要である患者(４)

抗菌型を使用する際には、下記について診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。
ア

当該患者の症状詳記及び上記（３）の該当項目

イ

当該患者のアレルギー歴（特に含有抗菌薬に関するアレルギー歴がないことを確認すること。）

ウ

上記（３）のイに該当する患者に対して使用する場合は、当該保険医療機
関の CLABSI 発生率及び参考とした地域や全国のサーベイランス（厚生労働省
院内感染対策サーベイランス事業等）における CLABSI 発生率023

涙液・涙道シリコンチューブ(１)

涙液・涙道シリコンチューブは、24 時間以上体内留置した場合に算定できる。

(２)

ブジー付チューブは、涙嚢鼻腔吻合術又は涙小管形成術に使用した場合は算定できない。
024

脳・脊髄腔用カニューレ
脳・脊髄腔用カニューレは、24 時間以上体内留置した場合に算定できる。

025

套管針カテーテル套管針カテーテルは、24 時間以上体内留置した場合に算定できる。

026

栄養カテーテル
栄養カテーテルは、24 時間以上体内留置した場合に算定できる。

027

気管内チューブ
気管内チューブは、24 時間以上体内留置した場合に算定できる。ただし、やむを得ず 24 時間未満で使用した場合は、１個を限度として算定できる。

028

胃管カテーテル
胃管カテーテルは、24 時間以上体内留置した場合に算定できる。

029

吸引留置カテーテル
吸引留置カテーテルは、24 時間以上体内（消化管内を含む。）に留置し、ドレナージを行う場合に算定できる。

030

031

イレウス用ロングチューブ(１)

イレウス用ロングチューブは、24 時間以上体内留置した場合に算定できる。

(２)

ガイドワイヤーは、別に算定できない。

腎瘻又は膀胱瘻用材料

- 6 -

(１)

膀胱瘻用カテーテルは、24 時間以上体内留置した場合に算定できる。

(２)

腎瘻用カテーテルは、腎瘻術又はカテーテル交換術を行う際、24 時間以上体内留置した場合に算定できる。
(３)

膀胱瘻用カテーテルを交換した場合は、ダイレーター、ガイドワイヤー、穿刺針及び膀胱瘻用穿孔針は別に算定できない。
(４)

いずれの材料も、原則として１個を限度として算定する。２個以上算定する

場合は、その詳細な理由を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。
032

経鼓膜換気チューブ
経鼓膜換気チューブは、24 時間以上体内留置し、滲出性中耳炎の治療を行う場
合に算定できる。

033

経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用材料(１)

カテーテル及び経鼻法用カテーテルは、24 時間以上体内留置した場合に算定

できる。
(２)

いずれの材料も、１個を限度として算定する。２個以上算定する場合は、その詳細な理由を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。
034

035

036

胆道ステントセット(１)

胆道ステントセットは、24 時間以上体内留置した場合に算定できる。

(２)

ガイドワイヤーは、別に算定できない。

尿管ステントセット(１)

尿管ステントセットは、24 時間以上体内留置した場合に算定できる。

(２)

外科的手術により尿管の再建を行う場合に算定できる。

(３)

ガイドワイヤーは、別に算定できない。

尿道ステント(１)

一時留置（交換）型尿道ステントは、24 時間以上体内留置した場合に算定で

きる。
(２)

一時留置（交換）型尿道ステントを留置する際に使用するガイドワイヤーは、別に算定できない。
037

交換用胃瘻カテーテル
Ⅰの２の 012 と同様であること。

038

気管切開後留置用チューブ
Ｔ型カニューレは、気管切開を行った場合に算定できる。

039

膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル
膀胱留置用ディスポーザブルカテーテルは、24 時間以上体内留置した場合に算
定できる。

- 7 -

040

人工腎臓用特定保険医療材料
Ⅰの２の 006 と同様であること。

042

緊急時ブラッドアクセス用留置カテーテル
緊急時ブラッドアクセス用留置カテーテルは、１週間に１本を限度として算定できる。

044，045，046

血漿交換用血漿分離器、血漿交換用血漿成分分離器及び血漿交換療

法用特定保険医療材料(１)

血漿交換用血漿分離器
血漿交換用血漿分離器の材料価格には、回路の費用が含まれる。

(２)

血漿交換用血漿成分分離器

ア

劇症肝炎及び薬物中毒の場合にあっては、二重濾過血漿交換療法は実施されることがなく、したがって膜型血漿成分分離器は請求できない。

イ(３)

回路は別に算定できない。
血漿交換用ディスポーザブル選択的血漿成分吸着器

ア

血漿交換用ディスポーザブル選択的血漿成分吸着器は、以下のいずれかの場合に算定できる。
ａ

劇症肝炎又は術後肝不全に対して、ビリルビン及び胆汁酸の除去を目的に使用した場合ｂ

難治性の家族性高コレステロール血症、巣状糸球体硬化症又は閉塞性動脈硬化症に対して使用した場合（ＬＤＬ吸着器）

ｃ

重症筋無力症、悪性関節リウマチ、全身性エリテマトーデス、ギラン・バレー症候群、多発性硬化症又は慢性炎症性脱髄性多発根神経炎に対して使用した場合イ

回路は別に算定できない。

047，048

吸着式血液浄化用浄化器(１)

回路は別に算定できない。

(２)

吸着式血液浄化用浄化器（エンドトキシン除去用）は、２個を限度として算

定する。
(３)

肝性昏睡又は薬物中毒の際に行う吸着式血液浄化法において血漿分離及び吸着式血液浄化を行う場合、吸着式血液浄化用浄化器（肝性昏睡用又は薬物中毒用）とセットになっている血漿分離器は血漿交換用血漿分離器として算定で
きる。
049

052

白血球吸着用材料(１)

回路は別に算定できない。

(２)

１日につき１個を限度として算定する。

腹膜透析用カテーテル- 8 -ガイドワイヤー及び穿刺針は別に算定できない。
053

腹膜透析液交換セット
上記Ⅰの２の 001 と同様であること。

055

副鼻腔炎治療用カテーテル
副鼻腔炎治療用カテーテルは、３本を限度として算定する。

056

副木
(１)

副木は、その患者のみの使用で消耗する程度のものに限り算定することができる。他の患者に対し何回も使用し得るもの又は器具と認められる副木について算定することは認められない。
副木には、矯正包帯などに用いる厚紙などは含まない。
(２)

クラーメル副子は副木に含まれる。

(３)

下肢のヒール付ギプス包帯を行った場合のヒールは、特定保険医療材料として算定する。
(４)

クラーメル副子、指アルミ副子については、特定保険医療材料として算定し、外転シーネ、腕関節及び指能動副子については、専門技工家の組立その他複雑な製作を要すると考えられるので療養費払いとする。
(５)

区分番号「Ｋ１４４」体外式脊椎固定術のベスト式の器械・器具に用いられるベスト部分は、その患者のみの使用により消耗する程度のものに限り算定できる。
057，058(１)

人工股関節用材料及び人工膝関節用材料

人工股関節用材料及び人工膝関節用材料に併用される部品の費用は、特に規定する場合を除き、人工股関節用材料及び人工膝関節用材料の材料価格に含まれるものであり、別途特定保険医療材料として算定できない。
(２)

臼蓋形成用カップ及びライナーが組み合わされ一体化されている製品であって、固定方法が間接固定である製品を使用した場合は、カップ・ライナー一体型（間接固定型）を算定する。
(３)（２）に規定する場合を除き、複数の機能区分が一体化されている製品を使用した場合は、それぞれ算定する。
(４)

骨盤側材料・臼蓋形成用カップ（直接固定型）・デュアルモビリティ用及び骨盤側材料・デュアルモビリティ化ライナーは骨盤側材料・ライナー・デュア
ルモビリティ対応型と組み合わせて使用した場合に限り、それぞれ算定する。
059

オプション部品(１)

人工関節固定強化部品として算定できるのは、臼蓋用及び脛骨コンポーネン

ト用のスクリューであり、固定用内副子であるスクリューを使用した場合は、固定用内副子として算定する。
(２)

人工股関節用部品・骨盤用（Ⅱ）は、骨欠損の状態に応じて適切な形状のものを必要最小限使用することとし、１回の手術に対し、２個を限度として算定

- 9 -

する。
060

固定用内副子（スクリュー）
その他のスクリュー・特殊型・軟骨及び軟部組織用・特殊固定用アンカーは、１製品に複数のアンカーを含む場合、使用したアンカー毎に算定できる。

061

固定用内副子（プレート）(１)

ストレートプレート（生体用合金Ⅰ・Ｓ）及びストレートプレート（生体用合金Ⅰ・Ｌ）を胸骨に用いる場合は、以下のいずれかに該当する者に対して使用した場合に限り算定できる。その際、診療報酬明細書の摘要欄に該当する項目を記載すること。
ア

高度肥満（ＢＭＩ３０以上）の患者

イ

インスリン依存型糖尿病の患者

ウ

重症ハイリスク症例と考えられる患者（高度慢性閉塞性肺疾患、ステロイド使用患者、両側内胸動脈を使用したバイパス例、起立時・歩行時に上肢に体重をかける必要のある脳神経疾患患者等）(２)

骨端用プレート（生体用合金Ⅰ）・患者適合型は、医師が患者適合型以外のプレートでは十分な治療効果が得られないと判断した場合又は患者適合型以外のプレートを使用した場合に比べ大きな治療効果が得られると判断した場合に限り算定する。
062

大腿骨外側固定用内副子(１)

スラストプレート人工股関節システムを使用して人工股関節置換術を行った場合は、ラグスクリュー及びつばなしプレートにより算定する。
(２)

スラストプレート人工股関節システムを固定するために用いるスクリュー

は、一般スクリューとして算定できる。
064

脊椎固定用材料(１)

Ｕ字型脊椎ロッドは、脊椎ロッド２本とトランスバース固定器１本を組み合わせたものとして算定して差し支えない。また、レクタングル型脊椎ロッドは、
脊椎ロッド２本を組み合わせたものとして算定して差し支えない。
(２)

脊椎ロッドと脊椎プレートの機能を併せて持つものについては、主たる機能に係るもののみを算定する。
(３)

脊椎ロッドと椎体フックが組み合わされ一体化されたものについては、それぞれ算定して差し支えない。
(４)

トランスバース固定器と椎体フックの機能を併せて持つものについては、それぞれ算定して差し支えない。
(５)

Ｕ字型プレート（後頭骨を支持する機能を有するものに限る。）は、脊椎プ

レート２枚を組み合わせたものとして算定できる。
(６)

脊椎プレートと脊椎コネクターが組み合わされ一体化されたものについて

は、それぞれ算定して差し支えない。
(７)

脊椎ロッドと脊椎コネクターが組み合わされ一体化されたものについては、- 10 -

それぞれ算定して差し支えない。
(８)

脊椎ロッドと脊椎スクリュー（固定型）が組み合わされ一体化されたものについては、当該材料の使用に係る所定の研修を修了した医師が使用した場合に限り、それぞれ算定して差し支えない。
065，066(１)

人工肩関節用材料及び人工肘関節用材料

トレイ、スペーサー、関節窩ヘッド及びベースプレートは、腱板機能不全を呈する症例に対して肩関節の機能を代替するために使用した場合に限り算定する。
(２)

切換用を用いる場合は、その詳細な理由を診療報酬明細書の摘要欄に記載す

ること。
(３)

人工肩関節用材料及び人工肘関節用材料に併用される部品の費用について

は、特に規定する場合を除き、人工肩関節用材料及び人工肘関節用材料の材料価格に含まれるものであり、別途特定保険医療材料として算定できない。
(４)

複数の機能区分が一体化されている製品を使用した場合は、それぞれ算定する。
069，070，071

上肢再建用人工関節用材料、下肢再建用人工関節用材料並びにカス

タムメイド人工関節及びカスタムメイド人工骨
上肢再建用人工関節用材料、下肢再建用人工関節用材料並びにカスタムメイド
人工関節及びカスタムメイド人工骨は、原則として悪性腫瘍、再置換等の症例に限って使用できる。なお、当該材料を使用した場合には、その詳細な理由を診療報酬明細書の摘要欄に明記する。
075

固定用金属線(１)

高分子ポリエチレン製又はポリエステル製のケーブルは、固定用金属線として算定する。ただし、ポリエステル製のケーブルについては、脊椎の固定に使用した場合に限り算定する。
(２)076

ワイヤーについては、使用した長さにより算定する。

固定用金属ピン
骨接合用器具器械（類別許可品目）として届出されたガイドピンは算定できな
い。

078

人工骨
(１)
ア

人工骨は、それぞれ以下の場合に算定できる。
骨髄炎、骨・関節感染症、慢性関節疾患、代謝性骨疾患、外傷性骨疾患若しくは骨腫瘍の病巣掻爬後の補填に用いた場合、これらの疾患の治療のために自家骨移植を行った結果その欠損部位の補填を目的として使用した場合、頭蓋欠損部若しくは骨窓部の充填に使用した場合又は鼓室形成術に使用した
場合

イ

汎用型・非吸収型・骨形成促進型については、新鮮な長管骨の骨折で骨欠- 11 -

損の著しい場合において、欠損部位の補填に使用した場合
ウ

椎弓・棘間用、椎体固定用については、原発性脊椎悪性腫瘍若しくは悪性腫瘍の脊椎転移後の際の脊椎固定又は脊椎症、椎間板ヘルニア若しくは脊椎分離・すべり症に対する脊椎固定を行う場合

エ

専用型・頭蓋骨・喉頭気管用のうちトルコ鞍プレートについては、下垂体又は視床下部の腫瘍摘除の結果としてトルコ鞍の欠損部補填を行う場合

オ

専用型・頭蓋骨・喉頭気管用のうち眼窩底スペーサについては、眼窩床骨折整復を行う場合

カ

専用型・頭蓋骨・喉頭気管用のうち下顎骨補綴材については、下顎骨腫瘍
又は下顎骨外傷の治療として欠損補填を行う場合

キ

骨盤用・腸骨稜用については、腸骨稜を移植骨として採取した後の欠損補填を行う場合ク(２)079

キールボンについては、骨移植に使用した場合
スクリュー併用用はスクリュー１本当たり２mL を限度に算定する。

骨セメント
(１)

頭蓋骨用
頭蓋骨に用いた場合に算定する。

(２)

人工関節固定用
人工関節（股関節、膝関節、肩関節、肘関節、足関節等）置換術を行う際の固定を目的として用いた場合に算定する。
(３)

脊椎用

ア

経皮的椎体形成術に用いた場合に算定する。

イ

副作用発生時に全身麻酔による手術が行える体制が整備されている施設において使用すること。

080

合成吸収性骨片接合材料
頭蓋骨閉鎖用クランプ・一般型は、頭蓋骨の成長が見込まれる小児患者に対して使用した場合に算定できる。

086，087

脳・脊髄刺激装置用リード及び仙骨神経刺激装置用リード、植込型脳・脊髄電気刺激装置(１)

脳・脊髄刺激装置用リード及び仙骨神経刺激装置用リード
８極用脳・脊髄刺激装置用リードセット及び仙骨神経刺激装置用リードセッ

トは、４極用脳・脊髄刺激装置用リードセット及び仙骨神経刺激装置用リード
セット２本を組み合わせたものとして算定して差し支えない。
(２)

植込型脳・脊髄電気刺激装置
ア

振戦軽減用は、薬物療法によって十分な治療効果の得られない以下のいずれかの症状の軽減を目的に使用した場合に、１回の手術に対し２個を限度として算定できる。
ａ

振戦

ｂ

パーキンソン病に伴う運動障害- 12 -

ｃ
イ

ジストニア

植込型脳・脊髄電気刺激装置の交換に係る費用は、破損した場合等においては算定できるが、単なる機種交換等の場合は算定できない。

090

人工内耳用材料(１)

人工内耳用材料の交換に係る費用は、破損した場合等においては算定できるが、単なる機種の交換等の場合は算定できない。
(２)

携帯型又は耳掛け型の選択できる人工内耳用音声信号処理装置については、

いずれか一方を選択し算定できる。
なお、耳掛け型を選択した場合は、人工内耳用音声信号処理装置及び人工内
耳用ヘッドセットの材料価格を合算して算定する。
(３)

人工内耳用ヘッドピースは、マイクロホン、送信コイル、送信ケーブル、マ

グネットを合算して算定する。人工内耳用ヘッドピースケーブルは、接続ケーブルで算定する。
(４)

耳掛け型のケーブル付き送信コイルは、送信コイルと送信ケーブルを合算して算定する。
094

気管・気管支・大動脈ステント(１)気管・気管支・大動脈ステントは、１回の手術に対し１個を限度として算定する。ただし、大静脈へ使用する場合は１回の手術に対し２個を限度として算
定する。
(２)

永久留置型・特殊型は、関係学会の定める指針に従って使用した場合に限り算定できる。算定に当たっては診療報酬明細書の摘要欄にその理由及び医学的な根拠を詳細に記載すること。
095

食道用ステント
食道用ステントは、１回の手術に対し１個を限度として算定する。

097

食道静脈瘤硬化療法用セット
食道静脈瘤硬化療法用セットの材料価格には、オーバーチューブの費用が含まれ別に算定できない。

098

内視鏡的食道静脈瘤結紮セット(１)

実際に使用したセット数にかかわらず、１日につき１個のみ算定する。

(２)

内視鏡的食道静脈瘤結紮セットの材料価格には、デバイス（ワイヤー、アダ

プタ及びリング）及びオーバーチューブの費用が含まれ別に算定できない。
099

組織代用人工繊維布
生体由来材料は、開心根治術の場合に算定できる。

100

合成吸収性癒着防止材
合成吸収性癒着防止材を、女子性器手術後の卵管及び卵管采の通過・開存性の- 13 -

維持以外の目的で使用した場合には、シート型は 373.38 ㎠を限度として、スプレ
ー型は 9.4mL を限度として算定できる。
101

皮膚欠損用創傷被覆材(１)

主として創面保護を目的とする被覆材の費用は、当該材料を使用する手技料の所定点数に含まれ、別に算定できない。
(２)

皮膚欠損用創傷被覆材は、いずれも２週間を標準として、特に必要と認められる場合については３週間を限度として算定できる。また、同一部位に対し複数の創傷被覆材を用いた場合は、主たるもののみ算定する。
(３)

皮膚欠損用創傷被覆材は、以下の場合には算定できない。

ア

手術縫合創に対して使用した場合

イ

真皮に至る創傷用を真皮に至る創傷又は熱傷以外に使用した場合

ウ

皮下組織に至る創傷用・標準型又は皮下組織に至る創傷用・異形型を皮下組織に至る創傷又は熱傷以外に使用した場合

エ
102

筋・骨に至る創傷用を筋・骨に至る創傷又は熱傷以外に使用した場合

真皮欠損用グラフト(１)

真皮欠損用グラフトは、１局所に２回を限度として算定する。なお、縫縮可

能な小さな創に用いた場合は算定できない。
(２)

真皮欠損用グラフトは、口蓋裂手術創の口腔粘膜欠損の修復に用いた場合又は熱傷、外傷、手術創の骨、腱、筋肉等が露出した重度の真皮・軟部組織欠損
創の修復に用いた場合に算定できる。
104

ゼラチンスポンジ止血材
ゼラチンスポンジ止血材は、痔疾患術後における直腸肛門部の止血のために用いた場合に算定できる。

105

デキストラノマー
デキストラノマーは、下腿潰瘍、第Ⅱ度熱傷、第Ⅲ度熱傷若しくは消化管瘻周
囲皮膚炎の浸出性創面、褥瘡又は術創に対して、２週間（改善傾向が明らかな場
合は、３週間）を限度として算定できる。

106

微線維性コラーゲン(１)

微線維性コラーゲンは、肝、膵、脾、脳、脊髄の実質性出血及び硬膜出血並

びに脊椎・脊髄手術における硬膜外静脈叢・硬膜近傍骨部、大動脈切開縫合吻合部（人工血管を含む。）、心臓切開縫合閉鎖部、心臓表面、ＡＣバイパス吻
合部、胸骨断面、肺切離面、胸膜剥離面及び縦隔リンパ節郭清部、関節手術における骨切り面、子宮実質、膀胱・骨盤内腹膜・直腸剥離面、傍大動脈リンパ節郭清部、骨盤内リンパ節郭清部、骨盤底又は骨盤壁からの出血で、結紮、レーザーメス又は通常の処置による止血が無効又は実施できない場合において、止血に使用した場合に算定する。
(２)

微線維性コラーゲンは、粉末状のもの、シート状のもの又は綿状のものにか- 14 -

かわらず算定できる。
(３)

ゼラチン止血・接着剤は、解離性大動脈瘤の解離腔、大動脈切開縫合吻合部（人工血管を含む。）、ＡＣバイパス吻合部又は肺若しくは肝切離面に対し、
結紮、レーザーメス又は通常の処置による止血・閉鎖が無効又は実施できない
場合において、止血・閉鎖のために使用した場合に算定できる。
107

経皮的血管形成術用穿刺部止血材料
経皮的血管形成術用穿刺部止血材料は、経皮的冠動脈形成術、経皮的冠動脈粥
腫切除術、経皮的冠動脈形成術（特殊カテーテルによるもの）、経皮的冠動脈ス
テント留置術又は末梢動脈（頸動脈、腎動脈、四肢の動脈）の経皮的血管形成術、脳血管内手術、経皮的脳血管形成術、経皮的選択的脳血栓・塞栓溶解術、経皮的
脳血栓回収術又は経皮的脳血管ステント留置術を実施した患者の日帰り又は早期退院を目的とした大腿動脈穿刺部位の止血を行う場合に、５Fr 以上のイントロデ
ューサーシースを使用した症例であって、当該患者が手術の翌々日までに帰宅した場合に限り１セットについてのみ算定できる。
ただし、手術後１週間以内に入院した場合は算定できない。

108

頭・静脈、腹腔シャントバルブ
カテーテル、バルブ、リザーバー、コネクタのいずれかが組み合わされ、一体化されたものについては、それぞれ算定して差し支えない。

113

植込式心臓ペースメーカー用リード
植込式心臓ペ ースメー カー用リード を植込型 除細動器に接 続し使用 した場合
は、そのリードの機能に応じ、経静脈リードの標準型又は誤感知防止型として算
定する。

114

体外式ペースメーカー用カテーテル電極(１)

心臓電気生理学的検査機能付加型の「心房内・心室内全域型」を算定する場

合は、区分番号「Ｋ５９５」経皮的カテーテル心筋焼灼術の三次元カラーマッ
ピング加算は算定できない。
(２)

再製造の房室弁輪部型を使用する場合は、再製造品であることについて文書を用いて患者に説明すること。
118

植込型除細動器用カテーテル電極
アダプターは、除細動閾値が高く、除細動電極の追加が必要となった患者に対して使用した場合に限り算定できる。

120

生体弁
(１)
ア

異種心膜弁(Ⅱ)システム
大動脈弁弁尖の硬化変性に起因する重症大動脈弁狭窄症を有している患者に使用する場合に限り、算定できる。

イ

関連学会の定める適正使用指針に従って使用した場合に限り、算定できる。

- 15 -

ウ

胸腔鏡下弁形成術・弁置換術の施設基準を満たす医療機関で使用した場合に限り、算定できる。

(２)

異種心膜弁(Ⅱ)
期限付改良加算ありは、令和６年３月 31 日まで設けられる機能区分である。

123

経皮的カテーテル心筋焼灼術用カテーテル
熱アブレーション用の「体外式ペーシング機能付き」又は「体外式ペーシング
機能付き・特殊型」を算定する場合は、区分番号「Ｋ５９５」経皮的カテーテル
心筋焼灼術の三次元カラーマッピング加算は算定できない。

125

遠心式体外循環用血液ポンプ(１)

遠心式体外循環用血液ポンプは、人工心肺回路セットに併用される場合、胸部若しくは胸腹部の大動脈瘤手術時における病変部大動脈の一時的バイパスを行う場合又は経皮的心肺補助法（ＰＣＰＳ）を行う場合に算定できる。
(２)126

流量測定に用いるセルは別に算定できない。

体外循環用カニューレ
付加機能のうち加算の対象となる付加されている生体適合性とは、ヘパリンコ
ーティングされているもの、ポリメトキシエチルアクリレート等（抗血栓性を有していることが薬事承認又は認証上明記されているもの）がコーティングされているもの及び材質が抗血栓性セグメント化ポリウレタンであるものをいう。また、付加機能のうち、密封・固定、圧モニター及びベント（心筋保護カニューレにおけるもの）は加算の対象とならない。

127

人工心肺回路
人工心肺と同時に行われた選択的冠灌流の際の回路については、人工心肺回路として算定できる。

129

補助人工心臓セット
(１)

体外型

ア

成人用
ａ

成人用の材料価格には、補助人工心臓血液ポンプ、送血用カニューレ、
脱血用カニューレ、駆動用チューブ、心房カフ、スキンカフ、タイバンド
及びシリコン栓の費用が含まれ別に算定できない。

ｂイ

左心補助、右心補助についてそれぞれ１個を限度として算定できる。
小児用ａ

血液ポンプ、動脈送血用カニューレ及びドライビングチューブはいずれも、左心補助、右心補助についてそれぞれ１個を限度として算定する。脱血用カニューレは、左心補助について、心尖部脱血用カニューレ又は心房
脱血用カニューレを、いずれか１個を限度として算定する。右心補助については、心房脱血用カニューレを、１個を限度として算定する。アクセサ
リーセットは、血液ポンプを算定する際に１個を限度として算定する。

- 16 -

ｂ

前回算定日を起算日として３ヶ月以内に算定する場合には、その詳細な理由を診療報酬明細書の摘要欄に記載する。

ｃ

小児用を用いた手技に関する所定の研修を修了した医師が使用した場合に限り算定する。

(２)

植込型（非拍動流型）

ア

植込型（非拍動流型）の材料価格には、血液ポンプ、送血用人工血管、脱血用人工血管、コントロールユニット等の費用が含まれ、別に算定できない。

イ

植込型（非拍動流型）（水循環回路セットを除く。）を植え込み後に再度植え込む必要が生じた場合、及び水循環回路セットを、前回算定日を起算日
として３か月以内に算定する場合には、その詳細な理由を診療報酬明細書の摘要欄に記載する。

ウ

心臓移植適応の重症心不全患者で、薬物療法や体外式補助人工心臓などの補助循環法によっても継続した代償不全に陥っており、かつ、心臓移植以外には救命が困難と考えられる症例に対して、心臓移植までの循環改善に使用する。

エ

植込型（非拍動流型）を用いた手技に関する所定の研修を修了した医師が使用した場合に限り算定する。

130

心臓手術用カテーテル(１)

心臓手術用カテーテルに併用されるガイドワイヤー等の特定保険医療材料

は別途算定できる。
(２)

経皮的冠動脈形成術用カテーテル・再狭窄抑制型は、冠動脈ステント内再狭窄病変 又は対照血管径が 3.0mm 未満の新規冠動脈病変 に対して使用された場合に限り算定できる。
(３)

特定保険医療材料以外の保険医療材料であって心臓手術用カテーテルに併用されるもの（三方活栓、延長チューブ、インデフレーター等）は算定できない。
(４)冠動脈用ステントセット・救急処置型は、対象血管内径 2.75mm から 5.0mmの冠動脈又は伏在静脈グラフトに穿孔が生じ、心嚢内への止血が困難な血液漏出がある患者に対する救命の為の緊急処置に使用された場合のみ算定できる。
(５)

冠動脈用ステントセット・救急処置型は、本医療材料による処置が不成功となった場合に適切な処置が行えるよう、心臓外科的処置のできる施設若しくは
近隣の医療機関との連携により緊急事態に対応できる施設で使用された場合のみ算定できる。
(６)

冠動脈用ステントセット・救急処置型は、血管造影法、経皮的冠動脈形成術及び経皮的冠動脈ステント留置術に熟練し、かつ、本医療材料を用いた手技に関する所定の研修を修了した医師が使用すること。
(７)

冠動脈狭窄部貫通用カテーテルは、慢性完全狭窄症例や冠動脈完全閉塞の急性心筋梗塞等ガイドワイヤー通過困難な症例において、経皮的冠動脈形成術の施行時に使用した場合に算定できる。
(８)

特殊カテーテルのうち、高速回転式経皮経管アテレクトミーカテーテルの材

料価格には、同時に使用されるモータードライブユニット等（アドバンサー、- 17 -

カッターカテーテル、止血弁等）の費用が含まれ別に算定できない。
132

ガイディングカテーテル(１)

冠動脈用は、冠動脈形成術を施行する際に使用した場合のみ算定できる。

(２)

脳血管用は、脳血管の手術の際に使用した場合のみ算定できる。

(３)

高度屈曲対応型は、脳動脈瘤治療用フローダイバーターの留置を補助する目的で使用した場合に限り算定できる。
(４)

その他血管用は、経皮的四肢血管拡張術、血栓除去術及び経皮的肺動脈拡張術を行う際に使用した場合にのみ算定できる。
133

血管内手術用カテーテル(１)

経皮的脳血管形成術用カテーテルは、頭蓋内血管の経皮的形成術に使用した場合に算定できる。
(２)
ア

ＰＴＡバルーンカテーテル
再狭窄抑制型は、関連学会が定める、「大腿膝窩動脈用薬剤コーティング
バルーンの適正使用指針」に沿って使用した場合に限り算定できる。

イ

再狭窄抑制型を病変長５cm 未満の病変に対して使用した場合は、診療報酬
明細書の摘要欄にその理由を記載し症状詳記を添付すること。

ウ

再狭窄抑制型については、同一病変に対して、同一入院中に末梢血管用ス
テントセット・一般型又は末梢血管用ステントセット・再狭窄抑制型と併せて使用した場合は、一連につき主たるもののみ算定できる(３)
ア

下大静脈留置フィルターセット
フィルター、フィルター・デリバリー・カテーテル、ガイドワイヤー、ダイレーター、シース、ローディング・コーン及びローディング・ツールは、別に算定できない。

イ

留置後抜去することを前提としたテンポラリー下大静脈留置フィルターは算定できない。

(４)ア

血管内異物除去用カテーテル
リードロッキングデバイスについては、当該材料を用いた手技に関する所
定の研修を修了した医師が使用した場合に限り算定できる。

イ

リード抜去スネアセットについては、リード断線等、通常の血管内異物除去用カテーテル大血管用では抜去困難と判断されるリードの抜去を目的として、関係学会の定める当該材料の実施基準に準じて使用した場合に限り算定できる。

ウ

大血管用ローテーションシースの使用にあたっては、関連学会の定める当該材料の実施基準に準じて使用した場合に限り算定できる。

(５)

血栓除去用カテーテル

ア

脳血栓除去用は、１回の手術に対し、３本を限度として算定する。

イ

脳血栓除去用は、当該材料を用いた手技に関する所定の研修を修了した医師が使用した場合に限り算定できる。

ウ

脳血栓除去用を使用するに当たっては、関係学会の定める実施基準に準じること。

- 18 -

エ

破砕吸引型については、ワイヤーを使用せず、カテーテルのみを使用して脳血栓の除去を行った場合は、破砕吸引型は算定できず、直接吸引型として
算定する。

(６)

塞栓用コイル・コイル・特殊型は、所定の研修を修了した医師が実施した場

合に限り算定できる。
(７)ア

下肢動脈狭窄部貫通用カテーテル
ガイドワイヤーの通過が困難な慢性完全閉塞下肢動脈において、経皮的血管形成術を実施した場合に限り算定できる。なお、経皮的血管形成術前の患者の病変部の所見及び下肢動脈狭窄部貫通用カテーテルを使用する医療上の必要性について診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。

イ

内膜下に挿入されたガイドワイヤーを真腔に再疎通させる機能を有するものについては、TASCⅡA/B 病変であって、病変長が 15cm を超えない病変において、ガイドワイヤーが偽腔に迷入した場合に限り、１回の手術に当たり１本を上限として算定できる。

(８)ア

血管塞栓用プラグ
心臓及び頭蓋内血管を除く、動静脈奇形、瘤、動静脈瘻等の異常血管、出血性病変、肝臓腫瘍の栄養血管のうち、直径２mm 以上の血管に使用した場合に算定できる。なお、患者の血管病変部の所見（直径を含む。）を診療報酬
明細書の摘要欄に記載すること。

イ

プッシャーワイヤー及びローダーは別に算定できない。

(９)

交換用カテーテルは、１回の手術に対し、１本を限度として算定する。

(10)

体温調節用カテーテル

ア

投薬のみを目的として使用した場合は算定できない。

イ

発熱管理型は、くも膜下出血、頭部外傷又は熱中症による急性重症脳障害に伴う発熱患者に対し、体温調節の補助として使用した場合に限り算定できる。

ウ

体温管理型は、目標体温を 35℃以下として体温管理を行った場合に限り算
定できる。

(11)

脳血管用ステントセットは、以下のいずれかの目的で使用した場合に限り算

定できる。
ア

血管形成術時に生じた血管解離、急性閉塞又は切迫閉塞に対する緊急処置

イ

他に有効な治療法がないと判断される血管形成術後の再治療(12)ア

脳動脈瘤治療用フローダイバーターシステム
脳動脈瘤治療用フローダイバーターシステムは、１回の手術に当たり原則
として１個を限度として算定できる。ただし、医学的な必要性から２個以上使用する必要がある場合は、その理由を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。

イ

脳動脈瘤治療用フローダイバーターシステムは、当該材料を用いた手技に関する所定の研修を修了した医師が使用した場合に限り算定できる。

ウ

脳動脈瘤治療用フローダイバーターシステムを使用するに当たっては、日本脳神経外科学会、日本脳卒中学会及び日本脳神経血管内治療学会作成の「頭蓋内動脈ステント（脳動脈瘤治療用 Flow Diverter）適正使用指針」を遵守- 19 -

すること。
(13)

エキシマレーザー血管形成用カテーテル

ア

エキシマレーザー血管形成用カテーテルに併用されるガイドワイヤー等の特定保険医療材料は別途算定できる。

イ

関連学会が定める適正使用指針に従って使用した場合に限り、一連の治療につき２本を限度として算定できる。

135

尿路拡張用カテーテル
ガイドワイヤーは、別に算定できない。

136

胆道結石除去用カテーテルセット
ガイドワイヤーは、別に算定できない。

137

腎・尿管結石除去用カテーテルセット
ガイドワイヤーは、別に算定できない。

139

組織拡張器
組織拡張器は、以下のいずれにも該当する医師が使用した場合に限り算定する。
(１)

形成外科又は乳腺外科の専門的な研修の経験を５年以上有している医師、若しくはその指導下で研修を行う医師であること。
(２)

関係学会から示されている指針に基づいた所定の研修を修了し、その旨が登録されていること。
140

輸血用血液フィルター（微小凝集塊除去用）
輸血用血液フィルター（微小凝集塊除去用）は、１日当たり、1,000mL 以上の輸血を行う場合（体重 40kg 以下の患者については、体重１kg 当たり 25mL 以上の輸血を行う場合）に算定できる。ただし、血漿製剤中の白血球の除去を目的とす
るものは算定できない。

141，142

輸血用血液フィルター（赤血球製剤用白血球除去用）及び輸血用血液フィ

ルター（血小板製剤用白血球除去用）
輸血用血液フィルター（赤血球製剤用白血球除去用）及び輸血用血液フィルター（血小板製剤用白血球除去用）は、白血病、再生不良性貧血、慢性腎不全等同一の疾患に対して 10 回以上の反復輸血が行われる場合（行われることが予想される場合を含む。）に算定できる。ただし、血漿製剤中の白血球の除去を目的とす
るものは算定できない。
144

両室ペーシング機能付き植込型除細動器(１)

両室ペーシング機能付き植込型除細動器は、施設基準に適合しているものとして地方厚生（支）局長等に届け出た保険医療機関において、以下のいずれにも該当する患者に対して使用した場合に算定する。ただし、薬事承認又は認証された使用目的以外に用いた場合は算定できない。

- 20 -

アａ又はｂの基準を全て満たすこと。
ａ

ｂ

イ

ⅰ

NYHA クラスⅡⅱ

左室駆出率 30％以下

ⅲ

QRS 幅 150ms 以上ⅳ

左脚ブロックⅴ

洞調律

ⅰ

NYHA クラスⅢ又はⅣ

ⅱ

左室駆出率 35％ 以下

ⅲ

QRS 幅 120ms 以上

次のいずれかに該当すること。
ａ

致死性不整脈による心停止に伴う意識消失の既往を有する患者ｂ

血行動態が破綻する心室頻拍又は心室細動の既往を有する患者ｃ

非持続性心室頻拍が確認され、かつ電気生理学的検査により心室頻拍又は心室細動が誘発される患者(２)

両室ペーシング機能付き植込型除細動器の移植術を行った患者については、

診療報酬請求に当たって、診療報酬明細書に症状詳記を添付する。
145

肝動脈塞栓材肝動脈塞栓材は、肝細胞癌患者に対する肝動脈塞栓療法において使用した場合に限り算定できる。

146

大動脈用ステントグラフト(１)

腹部大動脈用ステントグラフトは、腹部大動脈瘤に対して外科手術による治療が第一選択とならない患者で、かつ、当該材料の解剖学的適応を満たす患者に対して、ステントグラフト内挿術が行われた場合にのみ算定できる。
なお、腹部大動脈用ステントグラフトを使用するに当たっては、関係学会の定める当該材料の実施基準に準じること。また、腹部大動脈瘤の治療を目的とした外科手術を比較的安全に行うことが可能な患者に対しては、外科手術を第一選択として治療方法を選択すること。算定に当たっては、診療報酬明細書の摘要欄に外科手術が第一選択とならない旨及び当該材料による治療が適応となる旨を記載すること。
(２)

胸部大動脈用ステントグラフトは、１回の手術に対し１個を限度として算定できる。なお、以下の場合には１回の手術に対して２個を限度として算定して差し支えない。ただし、算定に当たっては、診療報酬明細書の摘要欄に複数個の当該材料による治療が適応となる旨を記載すること。また、胸部大動脈用ス
テントグラフトを使用するに当たっては、関係学会の定める当該材料の実施基準に準じること。
ア

１個のステントグラフトで治療が可能な長さを超えるため、複数個の使用が必要な場合イ

中枢側及び末梢側の固定部位の血管径が異なり、１個のステントグラフトで許容できる範囲を超えるため、複数個の組み合わせによる使用が必要な場
合- 21 -

(３)胸部大動脈用ステントグラフトの血管分岐部対応型は、腕頭動脈、左総頸動脈、左鎖骨下動脈等の主要血管分岐部を含む部位に使用した場合に算定できる。
その際、診療報酬明細書の摘要欄に該当する主要分岐血管名を記載すること。
(４)大動脈解離用ステントグラフトは、当該材料の解剖学的適応を満たす合併症を有する急性期 Stanford B 型大動脈解離を有する患者のうち、内科的治療が奏効しない患者に対して、ステントグラフト内挿術が行われた場合に限り算定できる。なお、大動脈解離用ステントグラフトを使用するに当たっては、関係学会の定める当該材料の実施基準に準じること。
(５)

大動脈解離用ステントグラフト（メイン部分）、大動脈解離用ステントグラ

フト（補助部分）及び大動脈解離用ステントグラフト（ベアステント）は、１回の手術に対し、それぞれ１個を限度として算定する。なお、ベアステントについては、複数個のベアステントによる治療が必要である場合、２個を限度として算定して差し支えない。ただし、算定に当たっては診療報酬明細書の摘要欄に複数個の当該材料による治療が適応となる旨を記載すること。
149

血管内光断層撮影用カテーテル(１)

血管内超音波法(IVUS)で観察が困難であるが、血管内腔及び血管壁表層の観察が必要な場合にのみ算定できる。
(２)

血管内光断層撮影用カテーテルは、一連の検査、画像診断又は手術につき 1

本のみ算定できる。
(３)

血管内超音波プローブと血管内光断層撮影用カテーテルを同時に使用した場合は原則としていずれか主たるもののみ算定する。ただし、医学的な必要性から血管内超音波プローブと血管内光断層撮影用カテーテルを同時に算定する
場合は、その詳細な理由を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。
150

ヒト自家移植組織(１)ア

自家培養表皮（重症熱傷に対し使用する場合）
自家植皮のための恵皮面積が確保できない重篤な広範囲熱傷で、かつ、受傷面積として深達性Ⅱ度熱傷創及びⅢ度熱傷創の合計面積が体表面積の 30％以上の熱傷の場合であって、創閉鎖を目的として使用した場合に、一連につき 40 枚を限度として算定する。ただし、医学的に必要がある場合は、その理由を診療報酬明細書の摘要欄に記載した上で 50 枚を限度として算定できる。

イ

深達性Ⅱ度熱傷創への使用は、Ⅲ度熱傷と深達性Ⅱ度熱傷が混在し、分けて治療することが困難な場合に限る。

ウ

凍結保存皮膚を用いた皮膚移植術を行うことが可能であって、救命救急入院料３、救命救急入院料４、特定集中治療室管理料２又は特定集中治療室管理料４の施設基準の届出を行っている保険医療機関において使用すること。

エ

ヒト自家移植組織（自家培養表皮）を使用した患者については、診療報酬請求に当たって、診療報酬明細書に症状詳記を添付する。

(２)
ア

自家培養表皮（先天性巨大色素性母斑に対し使用する場合）
調製・移植キットについては、先天性巨大色素性母斑を切除した後の創部- 22 -

であって、創閉鎖を目的として使用した場合に、原則として、一連の治療計画につき 30 枚を限度として算定する。
イ

採取・培養キットについては、一連の治療計画の初回治療月に１回に限り算定できる。

ウ

ヒト自家移植組織（自家培養表皮）を先天性巨大色素性母斑の治療を目的として使用した場合は、診療報酬請求に当たって、他の標準的な治療法では対応が困難であり、当該料を使用する必要があった理由が記載された症状詳記を診療報酬明細書に添付する。また、複数回に分けて治療することが予定されている場合は、一連の治療計画の内容として以下の事項を摘要欄に記載
する。

(３)

ａ

治療開始年月及び治療終了予定年月ｂ

治療間隔及び回数

自家培養表皮（栄養障害型表皮水疱症又は接合部型表皮水疱症に対し使用する場合）
ア

調製・移植キットについては、栄養障害型表皮水疱症又は接合部型表皮水疱症であって、４週間以上持続しているびらん・潰瘍又は潰瘍化と再上皮化を繰り返すびらん・潰瘍に対して、上皮化させることを目的として使用した
場合に、一連の治療計画につき同一箇所に対する移植は３回を限度とし、合計 50 枚を限度として算定する。なお、同一箇所に対して２回以上移植した場
合は、その医学的理由と移植箇所、移植回数を診療録及び診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。

イ

採取・培養キットについては、一連の治療計画の初回治療月に１回に限り算定できる。

ウ

ヒト自家移植組織（自家培養表皮）を栄養障害型表皮水疱症又は接合部型
表皮水疱症の治療を目的として使用した場合は、診療報酬請求に当たって、診療報酬明細書に症状詳記を添付する。また、複数回に分けて治療することが予定されている場合は、一連の治療計画の内容として以下の事項を摘要欄に記載する。

(４)ａ

治療開始年月及び治療終了予定年月ｂ

治療間隔及び回数

自家培養軟骨ア

膝関節における外傷性軟骨欠損症又は離断性骨軟骨炎（変形性膝関節症を除く。）で、他に治療法がなく、かつ、軟骨欠損面積が４cm 2 以上の軟骨欠損部位に使用する場合にのみ算定できる。

イ

使用した個数、大きさにかかわらず、所定の価格を算定する。

ウ

以下のいずれにも該当する医師が使用した場合に限り算定する。
ａ

整形外科の経験を５年以上有しており、関節軟骨修復術 10 症例以上を含む膝関節手術を術者として 100 症例以上実施した経験を有する常勤の医師であること。

ｂ

所定の研修を修了していること。なお、当該研修は、次の内容を含むものであること。
ⅰ

自家培養軟骨の適応に関する事項- 23 -

ⅱ

変形性膝関節症との鑑別点に関する事項

ⅲ

軟骨採取法に関する事項

ⅳ

周術期管理に関する事項

ⅴ

合併症への対策に関する事項

ⅵ

リハビリテーションに関する事項

ⅶ

全例調査方法に関する事項

ⅷ

手術方法に関する事項（自家培養軟骨に類似した人工物を用いた手技
を含む。）

エ

ヒト自家移植組織（自家培養軟骨）を使用した患者については、診療報酬請求に当たって、診療報酬明細書に使用する医療上の必要性及び軟骨欠損面積等を含めた症状詳記を添付すること。

152

胸郭変形矯正用材料(１)セットを使用する場合は、脊椎固定用材料に属する特定保険医療材料及び固定クリップ（伸展術時交換用）の費用は胸郭変形矯正用材料の材料価格に含まれ、別途算定できない。
(２)

セットは１回の手術につき２セットを限度として算定できる。なお、医学的根拠に基づき３セット以上を算定する場合にあっては、診療報酬明細書の摘要欄にその医学的根拠を詳細に記載すること。
(３)

固定クリップ（伸展術時交換用）は１セット当たり２個を上限として算定で

きる。
(４)

固定クリップ（伸展術時交換用）は伸展術時のみ算定できる。

(５)

部品連結用②横型を用いる場合は、セット（肋骨間用、肋骨腰椎間用又は肋

骨腸骨間用）は１回の手術につき１セットを限度として算定できる。なお、医学的根拠に基づき２セット以上を算定する場合は、診療報酬明細書の摘要欄に
その医学的根拠を詳細に記載すること。
153

経皮的動脈管閉鎖セット(１)

経皮的動脈管閉鎖セットを使用するに当たっては、関連学会の定める当該材料の実施基準に準じること。
(２)動脈管内留置型は、関連学会の作成した「体重 2.5kg 未満の動脈管開存症に対する経皮的動脈管閉鎖セットの適正使用に関する手引き」を遵守して使用した場合に限り算定できる。なお、使用した患者の体重を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。
(３)動脈管内留置型は、関連学会より認定された保険医療機関で使用した場合に限り算定できる。なお、関連学会より認定された保険医療機関であることを証する文書の写しを診療報酬明細書に添付すること。
(４)動脈管内留置型は、関連学会より認定された医師が使用した場合に限り算定できる。なお、その医師が関連学会より認定された医師であることを証する文
書の写しを診療報酬明細書に添付すること。
(５)動脈管内留置型を体重１kg 未満の患者に対し使用する場合は、外科的治療と当該材料による治療とのリスクとベネフィットの比較衡量により、適切と判断- 24 -

される場合に限り使用できる。なお、この場合には診療報酬明細書の摘要欄に当該材料を使用する理由及び医学的根拠を詳細に記載すること。
155

植込型心電図記録計(１)

短期間に失神発作を繰り返し、その原因として不整脈が強く疑われる患者であって、心臓超音波検査及び心臓電気生理学的検査（心電図検査及びホルター型心電図検査を含む。）等によりその原因が特定できない者又は関連する学会の定める診断基準に従い、心房細動検出を目的とする植込型心電図記録計検査の適応となり得る潜因性脳梗塞と判断された者に対して、原因究明を目的として使用した場合に限り算定できる。
(２)

潜因性脳梗塞患者に対して使用した場合は診療報酬明細書の摘要欄にその理由及び医学的な根拠を詳細に記載すること。
156

合成吸収性硬膜補強材
本材料は５mL を１単位とする。

159

局所陰圧閉鎖処置用材料(１)

局所陰圧閉鎖処置用材料は以下の場合にのみ算定できる。

ア

外傷性裂開創（一次閉鎖が不可能なもの）

イ

外科手術後離開創・開放創

ウ

四肢切断端開放創エデブリードマン後皮膚欠損創(２)

主として創面保護を目的とする被覆材の費用は、当該材料を使用する手技料の所定点数に含まれ、別に算定できない。
(３)

局所陰圧閉鎖処置用材料は局所陰圧閉鎖処置開始日より３週間を標準として算定できる。特に必要と認められる場合については４週間を限度として算定できる。３週間を超えて算定した場合は、診療報酬明細書の摘要欄にその理由及び医学的な根拠を詳細に記載すること。ただし、感染等により当該処置を中断した場合にあっては、当該期間は治療期間に含めない。
(４)

局所陰圧閉鎖処置用材料を使用した場合は、処置開始日を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。
160，161

植込型迷走神経電気刺激装置及び迷走神経刺激装置用リードセット

植込型迷走神経電気刺激装置及び迷走神経刺激装置用リードセットは、薬剤抵
抗性の難治性てんかん発作を有するてんかん患者（開頭手術が奏効する症例の者を除く。）に対して、てんかん発作の頻度を軽減することを目的として、所定の研修を修了した医師が使用した場合に算定できる。
162

経皮的心腔内リード除去用レーザーシースセット
経皮的心腔内リード除去用レーザーシースセットを用いた手技に関する所定の研修を修了した医師が使用した場合に限り算定できる。

- 25 -

163

膀胱尿管逆流症治療用注入材
１回の手術に対し、一側につき３本を限度として算定する。

164

椎体形成用材料セット(１)

椎体形成用材料セットを用いた手技に関する所定の研修を修了した医師が使用した場合に限り算定できる。
(２)

椎体形成用材料セットは、原発性骨粗鬆症による場合は１回の手術に対し１セットを、多発性骨髄腫又は転移性骨腫瘍による場合は３セットを限度として
算定する。
165

脊椎棘間留置材料(１)

脊椎棘間留置材料を用いた手技に関する所定の研修を修了した医師が使用した場合に限り算定できる。
(２)
166

脊椎棘間留置材料は、１回の手術に対し２個を限度として算定する。

外科用接着用材料
外科用接着用材料は、１回の手術につき 32.4g を限度として算定する。

168

心腔内超音波プローブ
磁気センサー付きを算定する場合は、区分番号「Ｋ５９５」経皮的カテーテル
心筋焼灼術の「注１」三次元カラーマッピング加算は算定できない。

174

植込型骨導補聴器(１)

接合子付骨導端子又は骨導端子及び接合子はいずれか一方のみ算定する。

(２)

植込型骨導補聴器は、以下のいずれにも該当する患者に対して使用した場合に算定する。
ア

両側外耳道閉鎖症、両側耳硬化症、両側真珠腫又は両側耳小骨奇形で、既存の手術による治療及び既存の骨導補聴器を使用しても改善がみられない患者。

イ

一側の平均骨導聴力レベルが 45dB 以内の患者。

ウ

18 歳以上の患者。ただし、両側外耳道閉鎖症の患者については、保護者の同意が得られた場合、15 歳以上でも対象となる。

(３)

植込型骨導補聴器を使用する際には、診療報酬明細書の摘要欄に患者の平均

骨導聴力レベル、植込型骨導補聴器を使用する必要がある理由、既存の治療の結果等を詳細に記載すること。
(４)

植込型骨導補聴器の交換に係る費用は、破損した場合等においては算定できるが、単なる機種の交換等の場合は算定できない。
176

子宮用止血バルーンカテーテル(１)

分娩又は帝王切開術後の子宮からの弛緩出血に対し、子宮収縮剤の投与及び子宮双手圧迫術を試みても止血できない患者に対して使用した場合にのみ算定できる。

- 26 -

(２)子宮用止血バルーンカテーテルを用いる際は、区分番号「Ｊ０７７」子宮出血止血法の「１」分娩時のもの、「Ｋ８９８」帝王切開術又は「Ｋ９０１」子
宮双手圧迫術（大動脈圧迫術を含む。）と併せて算定する。
180

陰圧創傷治療用カートリッジ
入院中の患者以外の患者に対して使用した場合に限り算定する。

181

人工乳房
人工乳房は、以下のいずれにも該当する医師が使用した場合に限り算定する。
(１)

形成外科又は乳腺外科の専門的な研修の経験を５年以上有している医師若

しくは、その指導下で研修を行う医師であること。
(２)

関係学会から示されている指針に基づいた所定の研修を修了し、その旨が登録されていること。
182

経カテーテル人工生体弁セット
自己大動脈弁弁尖の硬化変性に起因する症候性の重度大動脈弁狭窄又は外科的に留置した大動脈生体弁の機能不全による症候性の弁膜症を有し、かつ、外科的手術を施行することができず、経カテーテル人工生体弁セットによる治療が当該患者にとって最善であると判断された患者に使用する場合に限り算定できる。

183

血管内塞栓材(１)

止血用は、外傷等により、頭部、胸腔、腹腔、骨盤内又は大腿、上腕動脈等の四肢中枢側の動脈損傷が認められる患者に対し、血管塞栓術を行った場合に
算定する。
(２)
186

動脈化学塞栓療法用は、薬剤を含浸して使用した場合に限り算定できる。

気管支手術用カテーテル(１)

気管支手術用カテーテルを用いた手技に関する所定の研修を修了した医師が使用した場合に限り算定できる。
(２)

気管支手術用カテーテルは以下のいずれにも該当する患者に対して使用した場合に限り算定できる。
ア

18 歳以上の患者

イ

高用量の吸入ステロイド薬及び長時間作用性β 2 刺激薬の使用により、喘息
症状のコントロールが不十分又は不良である患者

ウ(３)

気管支鏡による手技が可能な患者
気管支手術用カテーテルは１回の手術につき、１本を限度として算定できる。また、同一患者につき３本を限度として算定できる。
(４)

気管支手術用カテーテルの算定に当たっては、当該材料を使用した患者について、診療報酬明細書に症状詳記を添付すること。
187

半導体レーザー用プローブ(１)

半導体レーザー用プローブは、以下のいずれにも該当する局所遺残再発食道- 27 -

癌に対して使用された場合に限り算定できる。
ア

外科的切除又は内視鏡的治療等の根治的治療が不可能であるもの

イ

壁深達度が固有筋層を超えないもの

ウ

長径が３cm 以下かつ周在性が 1/2 周以下であるもの

エ

頸部食道に及ばないもの

オ

遠隔転移及びリンパ節転移のいずれも有さないもの(２)半導体レーザー用プローブは、当該材料を用いた手技に関する所定の研修を修了した医師が使用した場合に限り算定できる。
(３)

半導体レーザー用プローブは、原則として１本を限度として算定するが、追加照射が必要となった場合に限り、更に１本を限度として追加で算定できる。
ただし、２本目を算定するに当たっては詳細な内視鏡所見を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。
189

ヒト骨格筋由来細胞シート(１)

ヒト骨格筋由来細胞シートは、虚血性心疾患による重症心不全患者で、薬物治療や侵襲 的治療を 含む標準治療 では効果 不十分として 関連学会 の定める「ヒト（自己）骨格筋由来細胞シートの使用要件等の基準について」に従い、ハートチームによる適応判定が行われ、かつ、根治療法として心臓移植以外に治療手段がないと考えられる症例に対して、同基準に従って使用された場合に限り算定できる。
(２)

ヒト骨格筋由来細胞シートは、１人につき１回まで算定できることとし、使用する際は、診療報酬明細書の摘要欄にその理由及び医学的な根拠を詳細に記載すること。
190

人工中耳用材料(１)

人工中耳用材料は、関係学会の定める指針に従い、植込型骨導補聴器よりも当該材料を適用すべき医学的な理由がある患者に対して使用した場合に限り、算定できる。
(２)

人工中耳用材料の使用に当たっては、診療報酬明細書の摘要欄にその理由及び医学的な根拠を詳細に記載すること。
(３)

人工中耳用材料の交換に係る費用は、破損した場合等においては算定できるが、単なる機種の交換等の場合は算定できない。
191

末梢血管用ステントグラフト(１)

末梢血管用ステントグラフトは、関連学会の定める適正使用指針に従って使用した場合に限り、算定できる。
(２)

末梢血管用ステントグラフトの使用に当たっては、診療報酬明細書の摘要欄にその理由及び医学的な根拠を詳細に記載すること。
(３)

末梢血管用ステントグラフトを血管開存治療に使用した場合は、１回の手術につき、標準型については２本を上限として、長病変対応型については１本を上限として算定できる。また、TASCⅡC/D 病変の、大動脈分岐部病変に対して
キッシングステント法が適用される場合にあっては、１回の手術につき、標準- 28 -

型については４本を上限とする。
(４)浅大腿動脈の TASCⅡD 病変に対して標準型を２本のみ使用して治療を行った

場合は、長病変対応型１本を使用して治療を行った場合に準じるものとし、長病変対応型１本を算定することとする。
(５)腸骨動脈の TASCⅡA/B 病変の、高度石灰化病変または閉塞性病変に使用した

場合に当たっては詳細な画像所見を診療報酬明細書の摘要欄に記載もしくは症状詳記に添付すること。
192

経皮的胆道拡張用バルーンカテーテル
ガイドワイヤーは、別に算定できない。

193

補助循環用ポンプカテーテル
心原性ショック等の薬物療法抵抗性の急性心不全のうち、大動脈バルーンパン
ピング法又は経皮的心肺補助法では救命が困難であると判断された患者に対し、関連学会の定める診療に関する指針を遵守して使用した場合に限り算定できる。
なお、算定にあたっては関連学会により発行される実施施設証明書の写しを添付
すること。

194

人工椎間板
人工椎間板は、関連学会の定める「頚椎人工椎間板置換術適正使用基準」に沿って使用した場合に限り算定できる。

195

体表面用電場電極(１)

体表面用電場電極は、薬事承認された使用目的のうち、初発膠芽腫について使用した場合に限り算定できる。
(２)

体表面用電場電極を４枚以外の枚数を算定する場合は診療報酬明細書の摘要欄にその理由を記載すること。
(３)

体表面用電場電極は１月につき 40 枚を限度として算定できる。

(４)

体表面用電場電極は、関連学会の定める診療に関する指針を遵守して使用し、日本脳神経外科学会と日本脳腫瘍学会が行うレジストリに症例情報を登録した場合に限り算定する。
196

経皮的僧帽弁クリップシステム(１)

経皮的僧帽弁クリップシステムは、関連学会の定める「弁尖間クリッピング

式の経皮的僧帽弁接合不全修復システムに関する適正使用指針」に沿って使用した場合に限り、１回の手術に対し、３個を限度として算定する。
(２)

経皮的僧帽弁クリップシステムは、症候性の高度僧帽弁閉鎖不全を有する患者のうち、外科的開心術が困難な患者に対して使用する場合に限り算定でき、算定にあたっては、外科手術が困難であることを評価し、経皮的僧帽弁クリップシステムを用いた治療が当該患者にとって最適であると判断した評価内容を診療報酬明細書において添付する。

- 29 -

199

甲状軟骨固定用器具
甲状軟骨固定用器具は、関係学会の定める診療に関する指針に沿って使用した場合に限り算定できる。

200

放射線治療用合成吸収性材料(１)
ア

ハイドロゲル型
前立腺癌の放射線治療に際し、直腸の吸収線量を減少させることを目的として使用した場合に限り算定できる。

イ

は、関係学会の定める診療に関する指針に従って使用した場合に限り算定できる。

ウStageⅠ又はⅡ以外の前立腺癌患者に使用した場合には、ハイドロゲル型の対象とならない患者ではないことについて診療報酬明細書の摘要欄に記載す
ること。

(２)
ア

シート型
近接する消化管等のため粒子線治療の実施が困難な患者に対して、腹腔内
又は骨盤内の悪性腫瘍（後腹膜腫瘍を含む）と消化管等との間隙を確保するために使用した場合に限り、一連の治療につき１枚を限度として算定できる。

イ

関係学会の定める診療に関する指針に従って使用した場合に限り算定できる。

201

膵臓用瘻孔形成補綴材留置システム
膵臓用瘻孔形成補綴材留置システムは、関連学会の定める指針に従って使用した場合に限り、算定できる。

202

腹部開放創用局所陰圧閉鎖キット(１)

腹部開放創用局所陰圧閉鎖キットは、関連学会の定める腹部開放管理における専用ドレッシングキットの適正使用指針に沿って使用した場合に限り、初回使用から 10 日を限度に５枚に限り算定できる。
(２)

腹部開放創用局所陰圧閉鎖キットは、Ａ３００救命救急入院料（１日につき）「１」救急救命入院料１から「４」救急救命入院料４のいずれか、Ａ３０１特定集中治療室管理料（１日につき）「１」特定集中治療室管理料１から「４」
特定集中治療室管理料４のいずれか、Ａ３０１－４小児特定集中治療室管理料（１日につき）「１」７日以内の期間若しくは「２」８日以上の期間又はＡ３
０２新生児特定集中治療室管理料（１日につき）「１」新生児特定集中治療室
管理料１若しくは「２」新生児特定集中治療室管理料２のいずれかの施設基準の届出を行っている医療機関において算定できる。
(３)

腹部開放創用局所陰圧閉鎖キットを使用した場合は、処置開始日を診療報酬

明細書の摘要欄に記載すること。
203

横隔神経電気刺激装置(１)

人工呼吸器に依存する脊髄損傷又は中枢性低換気症候群の患者に対して、呼吸補助を行うことを目的として使用する場合に限り算定できる。

- 30 -

(２)関連学会の定める適正使用指針を遵守して使用した場合に限り算定できる。

(３)

以下のいずれにも該当する医師が使用した場合に限り算定できる。

ア

横隔神経電気刺激装置を使用した腹腔鏡手術を３例以上実施した経験を有する常勤の消化器外科又は小児外科の医師若しくは、その指導下で当該手術を実施する医師であること。

イ

横隔神経電気刺激装置を用いた手技に関する所定の研修を修了していること。

(４)

Ｈ００３呼吸器リハビリテーション料の「１」呼吸器リハビリテーション料（Ⅰ）又は「２」呼吸器リハビリテーション料（Ⅱ）に係る施設基準の届出を行っている保険医療機関で使用すること。
(５)

横隔神経電気刺激装置を使用する前に、横隔神経伝導試験及び X 線透視による横隔膜運動の観察等によって、横隔神経の電気刺激による横隔膜の収縮を確認すること。なお、算定に当たっては、診療報酬明細書の摘要欄に、Ｄ２３
９筋電図検査の「２」を実施した日を記載すること。
204

経皮的左心耳閉鎖システム(１)

関連学会の定める適応基準を満たす非弁膜症性心房細動患者に対して、左心耳に起因する血栓塞栓症のリスクを低減する目的で使用した場合に限り算定できる。経皮的左心耳閉鎖システムの使用に当たっては、抗凝固療法と当該材料による治療とのリスクとベネフィットの比較衡量により、適切と判断される治療方法を選択すること。なお、診療報酬明細書の摘要欄に当該材料を使用する
理由及び医学的根拠を詳細に記載すること。
(２)

関連学会の定める適正使用指針を遵守して使用した場合に限り、１回の手術に当たり１個を限度して算定できる。
(３)

関連学会より認定された保険医療機関で使用した場合に限り算定できる。なお、関連学会より認定された保険医療機関であることを証する文書の写しを診療報酬明細書に添付すること。
(４)

経皮的左心耳閉鎖システムを用いた手技に関する所定の研修を修了した医師が使用した場合に限り算定できる。なお、その医師の所定の研修修了を証す
る文書の写しを診療報酬明細書に添付すること。
(５)

経皮的左心耳閉鎖システムを使用するに当たっては、関連学会が行うレジス

トリに症例情報を登録すること。
(６)

経皮的左心耳閉鎖システムの使用に伴う合併症について、患者に文書を用いて説明し、及び同意を取得し、当該文書を診療録に保管すること。
(７)

経皮的左心耳閉鎖システムの留置後６ヶ月間は、手技を実施した保険医療機

関で患者の指導管理を行うこと。
205

経皮的卵円孔開存閉鎖セット(１)

関連学会の作成した「潜因性脳梗塞に対する経皮的卵円孔開存閉鎖術の手引き」に定められた適応基準を満たす卵円孔開存患者に対して、脳梗塞を発症した症例での再発予防を目的として使用した場合に限り算定できる。なお、診療報酬明細書の摘要欄に経皮的卵円孔開存閉鎖セットを使用する医学的根拠を詳- 31 -

細に記載すること。
(２)

関連学会の作成した「潜因性脳梗塞に対する経皮的卵円孔開存閉鎖術の手引き」を遵守して使用した場合に限り、１回の手術あたり１個を限度として算定
できる。
(３)

関連学会より認定された保険医療機関で使用した場合に限り算定できる。なお、関連学会より認定された保険医療機関であることを証する文書の写しを診療報酬明細書に添付すること。
(４)

経皮的卵円孔開存閉鎖セットを用いた手技に関する所定の研修を修了した医師が使用した場合に限り算定できる。なお、その医師の所定の研修修了を証する文書の写しを診療報酬明細書に添付すること。
206

人工顎関節用材料(１)

関連学会の定める適応基準を満たす、関節窩及び下顎骨頭の置換又は再建が必要な患者に対して使用した場合に算定する。
(２)

関連学会の定める指針に従って使用した場合に限り算定できる。なお、診療報酬明細書の摘要欄に使用する理由及び医学的根拠を詳細に記載すること。
４

フィルムに係る取扱いについて(１)

１枚のフィルムを半分ずつ使用して２回撮影した場合のフィルム料は、当該フィルムの材料価格によって算定する。即ち実際に使用したフィルムの価格による。
(２)

６歳未満の乳幼児の胸部単純撮影又は腹部単純撮影を行った場合には、損耗量が多いことを考慮して材料価格に 1.1 を乗じて算定するものである。
(３)

マンモグラフィー用フィルム以外の軟部組織撮影用フィルムについては、一般の直接撮影用フィルムとして算定する。
(４)

マンモグラフィー用フィルムの撮影対象部位は乳房のみである。

(５)

画像記録用フィルムとは、コンピューター断層撮影、コンピューテッド・ラジ

オグラフィー法撮影、シンチグラム（画像を伴うもの）、シングルホトンエミッ
ションコンピューター断層撮影、磁気共鳴コンピューター断層撮影又はデジタル・サブトラクション・アンギオグラフィー法に用いるフィルムをいう。
(６)

コンピューター断層撮影又はコンピューテッド・ラジオグラフィー用の乾式イ

メージャーを用いる非銀塩感熱記録式フィルム、非銀塩高安定ラミネート方式フィルムは、画像記録用フィルムとして算定して差し支えない。
(７)

ロールフィルムのうち、フィルムの幅が告示に定められている規格と同様であるか又は類似している場合（35.6 センチメートル、30.5 センチメートル及び 10.5
センチメートル等）にあっては、告示に定められている規格の枚数に換算し、算出した額を限度とする。
(８)

心臓又は血管の動態を把握するために使用したロールフィルム（シネフィル

ム）については、所定点数に含まれ別に算定できない。
(９)

画像診断に係る手技料を別に算定できない検査、処置、手術を行った場合においても、使用したフィルムに要する費用については、区分番号「Ｅ４００」に掲
げるフィルム料を算定できる。また、特定保険医療材料及び造影剤を使用した場
合は、各部に掲げる特定保険医療材料料及び薬剤料を算定できる。

- 32 -

(10)フィルムの規格が定められていないフィルムにあっては、定められている規格のうちで最も近似するフィルムの規格の材料価格により算定する。
５

臨床試用特定保険医療材料に係る取扱いについて(１)

臨床試用特定保険医療材料に係る保険請求上の取扱い
臨床試用特定保険医療材料は、算定方法告示に規定され、医療保険上の給付対象となる「特定保険医療材料」には該当しないものであり、したがって、臨床試
用特定保険医療材料に係る特定保険医療材料料については、保険請求は認められない。
(２)

臨床試用特定保険医療材料を使用した場合の手技料等の取扱い
臨床試用特定保険医療材料が材料価格基準に収載されている特定保険医療材料

である限り、当該臨床試用特定保険医療材料に係る手技料については、保険請求が認められる。
６

経過措置について(１)「特定保険医療材料の保険償還価格算定の基準について」（令和２年２月７日

保発 0207 第３号）第４章２節の規定に基づき、外国平均価格に基づく再算定が行われた冠動脈造影用センサー付ガイドワイヤー、尿管ステントセット、腹膜透析用カテーテル、大腿(たい)骨外側固定用内副子、合成吸収性骨片接合材料、植込型除細動器用カテーテル電極、血管内手術用カテーテルについて、特定保険医療
材料の安定的な供給を確保する観点から、段階的に価格を引き下げるよう経過措置を設けたところである。
(２)

平成 30 年度基準材料価格改定において、「特定保険医療材料の保険償還価格算定の基準について」（平成 30 年２月７日保発 0207 第３号）第５章２の規定に基づき、機能区分の見直しが行われた固定用金属線について、特定保険医療材料の安定的な供給を確保する観点から、段階的に価格を引き下げるよう経過措置を設けたところである。「特定保険医療材料の保険償還価格算定の基準について」（令和２年２月７日保発 0207 第３号）第３章第５節及び第４章４節の規定に基づき、合成吸収性癒着防止材及び血管内手術用カテーテルの機能区分における迅速な保険導入に係る評価を受けた医療機器について、当該医療機器が新規収載された日から２年間に限り、当該医療機器の属する機能区分の基準材料価格に当該評価を加算した額を保険償還価格とするよう経過措置を設けたところである。
Ⅱ

算定方法告示別表第二歯科診療報酬点数表に関する事項
１

特定保険医療材料の算定に係る一般的事項
Ⅰの１と同様であること。

２002

注射の部に規定する特定保険医療材料に係る取扱い
中心静脈用カテーテル
Ⅰの３の 021 と同様であること。

３

投薬、処置、手術、麻酔、放射線治療の部に規定する特定保険医療材料に係る取- 33 -

扱い
001

人工骨
汎用型・非吸収型のうち、顆粒・フィラー、多孔体、形状賦形型及び吸収型については、骨髄炎、骨・関節感染症、慢性関節疾患、代謝性骨疾患、外傷性骨疾
患、骨腫瘍の病巣掻爬後の補填、歯肉剥離掻爬手術若しくは歯周組織再生誘導手
術中の補填又は顎変形症の顎離断後の補填に用いた場合これらの疾患の治療のために自家骨移植を行った結果その欠損部位の補填を目的として使用した場合に算
定する。

008

固定用金属ピンⅠの３の 076 と同様であること。

011

皮膚欠損用創傷被覆材
Ⅰの３の 101 と同様であること。

012

真皮欠損用グラフト
Ⅰの３の 102 と同様であること。

014

栄養カテーテルⅠの３の 026 と同様であること。

015

気管内チューブ
Ⅰの３の 027 と同様であること。

016

胃管カテーテルⅠの３の 028 と同様であること。

017

吸引留置カテーテル
Ⅰの３の 029 と同様であること。

018

膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル
Ⅰの３の 039 と同様であること。

020

輸血用血液フィルター（微小凝集塊除去用）
Ⅰの３の 140 と同様であること。

021，022

輸血用血液フィルター（赤血球製剤用白血球除去用）及び輸血用血液フィ

ルター（血小板製剤用白血球除去用）
Ⅰの３の 141、142 と同様であること。
030

気管切開後留置用チューブ
Ⅰの３の 038 と同様であること。

- 34 -

033

口腔粘膜保護材
がん等に係る放射線治療又は化学療法を実施している患者であって、周術期口腔機能管理計画に基づき、口腔機能の管理を行っている患者について、放射線治療又は化学療法に伴う口内炎（口腔粘膜炎）に対して使用した場合において、一連の治療につき原則 10 mL を限度として算定する。なお、患者の状況により 10mLを超える量を使用する 場合は診療報酬明細書 の摘要欄にその理由を 記載すること。

034

人工顎関節用材料
Ⅰの３の 206 と同様であること。

４

歯冠修復及び欠損補綴の部に規定する特定保険医療材料の取扱い

058

ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料(１)

ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料（Ⅰ）及び（Ⅱ）は小臼歯に使用した場合に限り算
定できる。

(２)

ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料（Ⅲ）は大臼歯に使用した場合に限り算定できる。

(３)

ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料（Ⅲ）を大臼歯に使用した場合は、製品に付属している使用した材料の名称及びロット番号等を記載した文書（シール等）を保存して管理すること（診療録に貼付する等）。
５

フィルムに係る取扱いについて
Ⅰの４と同様であること。ただし、(２)の「胸部単純撮影又は腹部単純撮影」は「単純撮影」と読み替えるものであること。

６

臨床試用特定保険医療材料に係る取扱いについて
Ⅰの５と同様であること。

Ⅲ

算定方法告示別表第三調剤報酬点数表に関する事項
１

特定保険医療材料の算定に係る一般的事項
Ⅰの１と同様であること。

２004

特定保険医療材料（フィルムを除く。）に係る取扱い
腹膜透析液交換セット
Ⅰの２の 001 と同様であること。

005

在宅中心静脈栄養用輸液セット
Ⅰの２の 002 と同様であること。

008

携帯型ディスポーザブル注入ポンプ
疼痛管理又は化学療法を目的として使用した場合に限り算定できる。疼痛管理においてＰＣＡ（Patient Controlled Analgesia）用装置を併用（一体型製品を含む。）した場合の費用も携帯型ディスポーザブル注入ポンプの材料価格に含まれる。携帯型ディスポーザブル注入ポンプは、頻回の疼痛管理等で１月につき７- 35 -

個以上用いる場合において、７個目以降の携帯型ディスポーザブル注入ポンプについて算定する。
012，013

皮膚欠損用創傷被覆材、非固着性シリコンガーゼ

Ⅰの２の 008、009 と同様であること。
014

水循環回路セット
Ⅰの２の 010 と同様であること。

３

臨床試用特定保険医療材料に係る取扱いについて
Ⅰの５と同様であること。

Ⅳ

診療報酬明細書における略称の使用に関する事項
別紙に掲げる特定保険医療材料については、診療報酬明細書に記載する場合に、同表に定める略称を使用して差し支えない。

- 36 -

（別紙）
告示名

略称

003 動脈圧測定用カテーテル(1) 肺動脈圧及び肺動脈楔入圧測定用カテーテル

動脈圧モニターカテ肺動脈用(2) 末梢動脈圧測定用カテーテル

動脈圧モニターカテ末梢動脈用004 冠状静脈洞内血液採取用カテーテル

ＣＳ採血カテ005 サーモダイリューション用カテーテル(1) 一般型・標準型・標準型

サーモ標準(2) 一般型・標準型・輸液又はペーシングリード用ルーメンあり

サーモ（標準・ルーメン）(3) 一般型・混合静脈血酸素飽和度モニター機能あり

サーモ（標準・オキシ）(4) 一般型・ペーシング機能あり

サーモ（標準・ペーシング）(5) 連続心拍出量測定機能あり・混合静脈血酸素飽和度モニター機能あり

サーモ（ＣＣＯ・オキシ）(6) 連続心拍出量測定機能あり・混合静脈血酸素飽和度モニター機能なし

サーモＣＣＯ(7) 一側肺動脈閉塞試験機能あり

サーモＵＰＡＯ

010 血管造影用マイクロカテーテル(1) オーバーザワイヤー・選択的アプローチ型・ブレードあり

マイクロカテ・ＯＳＢ(2) オーバーザワイヤー・選択的アプローチ型・ブレードなし

マイクロカテ・ＯＳ(3) オーバーザワイヤー・造影能強化型

マイクロカテ・ＯＺ(4) オーバーザワイヤー・デタッチャブルコイル用マイクロカテ・Ｏコイル(5) フローダイレクトマイクロカテ・フローダイレクト(6) 遠位端可動型治療用マイクロカテ・遠位端

021 中心静脈用カテーテル(1) 中心静脈カテーテル・標準型・シングルルーメン

中心静脈カテ・標準・Ⅰ(2) 中心静脈カテーテル・標準型・マルチルーメン

中心静脈カテ・標準・Ⅱ(3) 中心静脈カテーテル・抗血栓性型

中心静脈カテ・抗血栓(4) 中心静脈カテーテル・極細型

中心静脈カテ・極細(5) 中心静脈カテーテル・カフ付き

中心静脈カテ・カフ(6) 中心静脈カテーテル・酸素飽和度測定機能付き

中心静脈カテ・オキシ(7) 中心静脈カテーテル・抗菌型

中心静脈カテ・抗菌(8) 末梢留置型中心静脈カテーテル・標準型・シングルルーメン

末梢留置中心静脈カテ・標準・Ⅰ(9) 末梢留置型中心静脈カテーテル・標準型・マルチルーメン

末梢留置中心静脈カテ・標準・Ⅱ(10) 末梢留置型中心静脈カテーテル・特殊型・シングルルーメン

末梢留置中心静脈カテ・特殊・Ⅰ(11) 末梢留置型中心静脈カテーテル・特殊型・マルチルーメン

末梢留置中心静脈カテ・特殊・Ⅱ

023 涙液・涙道シリコンチューブ

涙道チューブ024 脳・脊髄腔用カニューレ(1) 排液用・皮下・硬膜外用

脳・脊髄カニューレ・Ⅰ(2) 排液用・頭蓋内用

脳・脊髄カニューレ・Ⅱ(3) 排液用・脊髄クモ膜下腔用

脳・脊髄カニューレ・Ⅲ(4) 脳圧測定用

脳・脊髄カニューレ・Ⅳ

026 栄養カテーテル(1) 経鼻用・一般用

栄養カテ・経鼻・一般型(2) 経鼻用・乳幼児用・一般型

栄養カテ・経鼻・乳児１(3) 経鼻用・乳幼児用・非DEHP型

栄養カテ・経鼻・乳児２(4) 経鼻用・経腸栄養用

栄養カテ・経鼻・経腸型(5) 経鼻用・特殊型

栄養カテ・経鼻・特殊型(6) 腸瘻用

栄養カテ・腸瘻型

027 気管内チューブ(1) カフあり・カフ上部吸引機能あり

気管内・吸引あり(2) カフあり・カフ上部吸引機能なし

気管内・吸引なし(3) カフなし

気管内・カフなし

1

告示名

略称

028 胃管カテーテル(1) シングルルーメン

胃管カテ・シングル型(2) ダブルルーメン・標準型

胃管カテ・ダブル・標準型(3) ダブルルーメン・特殊型

胃管カテ・ダブル・特殊型(4) マグネット付き

胃管カテ・特殊型

029 吸引留置カテーテル(1) 能動吸引型・胸腔用・一般型・軟質型

吸引留置カテ・胸腔用 Ⅰ(2) 能動吸引型・胸腔用・一般型・硬質型

吸引留置カテ・胸腔用 Ⅱ(3) 能動吸引型・胸腔用・抗血栓性吸引留置カテ・胸腔用抗血栓(4) 能動吸引型・心嚢・縦隔穿刺用

吸引留置カテ・穿刺型(5) 能動吸引型・肺全摘術後用吸引留置カテ・肺全摘用(6) 能動吸引型・創部用・軟質型

吸引留置カテ・創部用 Ⅰ(7) 能動吸引型・創部用・硬質型

吸引留置カテ・創部用 Ⅱ(8) 能動吸引型・サンプドレーン

吸引留置カテ・サンプ(9) 受動吸引型・フィルム・チューブドレーン・フィルム型

吸引留置カテ・フィルム・チューブⅠ(10) 受動吸引型・フィルム・チューブドレーン・チューブ型

吸引留置カテ・フィルム・チューブⅡ(11) 受動吸引型・胆膵用・胆管チューブ

吸引留置カテ・胆膵用 Ⅰ(12) 受動吸引型・胆膵用・胆嚢管チューブ

吸引留置カテ・胆膵用 Ⅱ(13) 受動吸引型・胆膵用・膵管チューブ

吸引留置カテ・胆膵用 Ⅲ

030 イレウス用ロングチューブ(1) 標準型・経鼻挿入型

イレウス経鼻(2) 標準型・経肛門挿入型

イレウス経肛門(3) スプリント機能付加型

イレウススプリント

031 腎瘻又は膀胱瘻用材料(1) 腎瘻用カテーテル・ストレート型

腎瘻・膀胱瘻カテストレート(2) 腎瘻用カテーテル・マレコ型

腎瘻・膀胱瘻カテマレコ(3) 腎瘻用カテーテル・カテーテルステント型

腎瘻・膀胱瘻カテカテーテルステント(4) 腎瘻用カテーテル・腎盂バルーン型

腎瘻・膀胱瘻カテ腎盂バルーン(5) 膀胱瘻用カテーテル

腎瘻・膀胱瘻カテ膀胱瘻用(6) ダイレーター・シースあり

腎瘻・ダイシースあり(7) ダイレーター・シースなし

腎瘻・ダイシースなし(8) 穿刺針

腎瘻・穿刺針(9) 膀胱瘻用穿孔針

腎瘻・膀胱・穿孔針033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用材料(1) カテーテル

ＰＴＣＤカテ(2) ダイレーター・シースあり

ＰＴＣＤダイ・シースあり(3) ダイレーター・シースなし

ＰＴＣＤダイ・シースなし(4) 穿刺針ＰＴＣＤ穿刺針(5) 経鼻法用ワイヤー

ＰＴＣＤワイヤー(6) 経鼻法用カテーテル

ＰＴＣＤ経鼻カテ034 胆道ステントセット(1) 一般型・永久留置型・ステント・ロング

胆道ステント・一般・永久・ステント長(2) 一般型・永久留置型・ステント・ショート

胆道ステント・一般・永久・ステント短(3) 一般型・永久留置型・デリバリーシステム

胆道ステント・一般・永久・デリバリー(4) 一般型・一時留置型・ステント

胆道ステント・一般・一時・ステント(5) 一般型・一時留置型・デリバリーシステム

胆道ステント・一般・一時・デリバリー(6) 自動装着システム付・永久留置型・カバーあり

胆道ステント・自動・永久・カバー有(7) 自動装着システム付・永久留置型・カバーなし

胆道ステント・自動・永久・カバー無(8) 自動装着システム付・一時留置型

胆道ステント・自動・一時

2

告示名

略称

035 尿管ステントセット(1) 一般型・標準型

尿管ステント一般Ⅰ(2) 一般型・異物付着防止型

尿管ステント一般Ⅱ(2-2) 一般型・長期留置型

尿管ステント一般Ⅱ－２(3) 外瘻用・腎盂留置型・標準型

尿管ステント外瘻Ⅰ(4) 外瘻用・腎盂留置型・異物付着防止型

尿管ステント外瘻Ⅱ(5) 外瘻用・尿管留置型

尿管ステント外瘻Ⅲ(6) エンドパイロトミー用

尿管ステントエンドパイロトミー

036 尿道ステント(1) 一時留置（交換）型・長期留置型

尿道ステントⅡ(2) 一時留置（交換）型・短期留置型

尿道ステントⅢ

037 交換用胃瘻カテーテル(1) 胃留置型・バンパー型・ガイドワイヤーあり

胃瘻カテⅠ－１(2) 胃留置型・バンパー型・ガイドワイヤーなし

胃瘻カテⅠ－２(3) 胃留置型・バルーン型

胃瘻カテⅡ(4) 小腸留置型・バンパー型

胃瘻カテⅢ－１(5) 小腸留置型・一般型

胃瘻カテⅢ－２

038 気管切開後留置用チューブ(1) 一般型・カフ付き気管切開チューブ・カフ上部吸引機能あり・一重管

気管切開・吸引あり・一重管(2) 一般型・カフ付き気管切開チューブ・カフ上部吸引機能あり・二重管

気管切開・吸引あり・二重管(3) 一般型・カフ付き気管切開チューブ・カフ上部吸引機能なし・一重管

気管切開・吸引なし・一重管(4) 一般型・カフ付き気管切開チューブ・カフ上部吸引機能なし・二重管

気管切開・吸引なし・二重管(5) 一般型・カフなし気管切開チューブ

気管切開・カフなし(6) 輪状甲状膜切開チューブ

気管切開・輪状甲状膜用(7) 保持用気管切開チューブ

気管切開・保持用

039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル(1) ２管一般（Ⅰ）

膀胱留置カテ２管一般（Ⅰ）(2) ２管一般（Ⅱ）・標準型

膀胱留置カテ２管一般（Ⅱ）－１(2-2) ２管一般（Ⅱ）・閉鎖式導尿システム

膀胱留置カテ２管一般（Ⅱ）－２(3) ２管一般（Ⅲ）・標準型

膀胱留置カテ２管一般（Ⅲ）－１(3-2) ２管一般（Ⅲ）・閉鎖式導尿システム

膀胱留置カテ２管一般（Ⅲ）－２(4) 特定（Ⅰ）

膀胱留置カテ特定（Ⅰ）(5) 特定（Ⅱ）

膀胱留置カテ特定（Ⅱ）(6) 圧迫止血膀胱留置カテ圧迫止血042 緊急時ブラッドアクセス用留置カテーテル(1) シングルルーメン・一般型

ブラッドアクセスカテＳ一般(2) シングルルーメン・交換用

ブラッドアクセスカテＳ交換(3) ダブルルーメン以上・一般型

ブラッドアクセスカテＤ一般(4) ダブルルーメン以上・カフ型

ブラッドアクセスカテＤカフ

044 血漿交換用血漿分離器

血漿分離器

045 血漿交換用血漿成分分離器

血漿成分分離器

047 吸着式血液浄化用浄化器（エンドトキシン除去用）

吸着式血液浄化（エンドトキシン）

048 吸着式血液浄化用浄化器（肝性昏睡用又は薬物中毒用）

吸着式血液浄化（肝性昏睡・薬物）

3

告示名

略称

056 副木(1) 軟化成形使用型・手指・足指用

副木・Ｆ１０－ａ－１(2) 軟化成形使用型・上肢用

副木・Ｆ１０－ａ－２(3) 軟化成形使用型・下肢用

副木・Ｆ１０－ａ－３(4) 軟化成形使用型・鼻骨用

副木・Ｆ１０－ａ－４(5) 形状賦形型・手指・足指用

副木・Ｆ１０－ｂ－１(6) 形状賦形型・上肢用

副木・Ｆ１０－ｂ－２(7) 形状賦形型・下肢用

副木・Ｆ１０－ｂ－３(8) 形状賦形型・鼻骨用

副木・Ｆ１０－ｂ－４(9) ハローベスト（ベスト部分）

副木・Ｆ１０－ｃ(10) ヒール

副木・Ｆ１０－ｄ057 人工股関節用材料(1) 骨盤側材料・臼蓋形成用カップ（直接固定型）・標準型

人工股関節ＨＡ－１(1-2) 骨盤側材料・臼蓋形成用カップ（直接固定型）・特殊型

人工股関節ＨＡ－１－２(1-3) 骨盤側材料・臼蓋形成用カップ（直接固定型）・デュアルモビリティ用

人工股関節ＨＡ－１－３(2) 骨盤側材料・臼蓋形成用カップ（間接固定型）

人工股関節ＨＡ－２(2-2) 骨盤側材料・カップ・ライナー一体型（間接固定型）・カップ・ライナー一体型
人工股関節ＨＡ－２－２（Ⅱ）(2-3) 骨盤側材料・カップ・ライナー一体型（間接固定型）・カップ・ライナー一体型
人工股関節ＨＡ－２－３（Ⅲ）(3) 骨盤側材料・ライナー・標準型

人工股関節ＨＡ－３(3-2) 骨盤側材料・ライナー・特殊型

人工股関節ＨＡ－３－２(3-3) 骨盤側材料・ライナー・デュアルモビリティ対応型

人工股関節ＨＡ－３－３(3-4) 骨盤側材料・デュアルモビリティ化ライナー

人工股関節ＨＡ－３－４(4) 大腿骨側材料・大腿骨ステム（直接固定型）・標準型

人工股関節ＨＦ－４(4-2) 大腿骨側材料・大腿骨ステム（直接固定型）・特殊型

人工股関節ＨＦ－４－２(5) 大腿骨側材料・大腿骨ステム（間接固定型）

人工股関節ＨＦ－５(6) 大腿骨側材料・大腿骨ステムヘッド・大腿骨ステムヘッド（Ⅰ）

人工股関節ＨＦ－６(6-2) 大腿骨側材料・大腿骨ステムヘッド・大腿骨ステムヘッド（Ⅱ）

人工股関節ＨＦ－６－２(7) 大腿骨側材料・人工骨頭用・モノポーラカップ

人工股関節ＨＭ－７(8) 大腿骨側材料・人工骨頭用・バイポーラカップ（Ⅰ）

人工股関節ＨＢ－８(8-2) 大腿骨側材料・人工骨頭用・バイポーラカップ（Ⅱ）

人工股関節ＨＢ－８－２(8-3) 大腿骨側材料・大腿骨ネック

人工股関節ＨＢ－８－３(9) 単純人工骨頭

人工股関節ＨＥ－９058 人工膝関節用材料(1) 大腿骨側材料・全置換用材料（直接固定型）

人工膝関節ＫＦ－１(2) 大腿骨側材料・全置換用材料（間接固定型）・標準型

人工膝関節ＫＦ－２(2-2) 大腿骨側材料・全置換用材料（間接固定型）・特殊型

人工膝関節ＫＦ－２－２(3) 大腿骨側材料・片側置換用材料（直接固定型）

人工膝関節ＫＨ－３(4) 大腿骨側材料・片側置換用材料（間接固定型）・標準型

人工膝関節ＫＨ－４(4-2) 大腿骨側材料・片側置換用材料（間接固定型）・特殊型

人工膝関節ＫＨ－４－２(5) 脛骨側材料・全置換用材料（直接固定型）・標準型

人工膝関節ＫＴ－５(5-2) 脛骨側材料・全置換用材料（直接固定型）・特殊型

人工膝関節ＫＴ－５－２(6) 脛骨側材料・全置換用材料（間接固定型）

人工膝関節ＫＴ－６(7) 脛骨側材料・片側置換用材料（直接固定型）

人工膝関節ＫＨ－７(8) 脛骨側材料・片側置換用材料（間接固定型）

人工膝関節ＫＨ－８(9) 膝蓋骨材料・膝蓋骨置換用材料（Ⅰ）

人工膝関節ＫＰ－９(10) 膝蓋骨材料・膝蓋骨置換用材料（Ⅲ）

人工膝関節ＫＰ－１０(11) インサート（Ⅰ）

人工膝関節ＫＩ－１１(12) インサート（Ⅱ）

人工膝関節ＫＩ－１２

4

告示名

略称

059 オプション部品(1) 人工関節用部品・一般オプション部品

オプション部品・ＯＨ－１(1-2) 人工関節用部品・カップサポート

オプション部品・ＯＨ－１－２(2) 人工膝関節用部品・人工関節用部品（Ⅰ）

オプション部品・ＯＫ－２(2-2) 人工膝関節用部品・人工関節用部品（Ⅱ）

オプション部品・ＯＫ－２－２(3) 人工関節固定強化部品・人工関節固定強化部品（Ⅰ）

オプション部品・ＯＦ－３(3-2) 人工関節固定強化部品・人工関節固定強化部品（Ⅱ）

オプション部品・ＯＦ－３－２(4) 再建用強化部品

オプション部品・ＯＲ－４(5) 人工股関節用部品・骨盤用(Ⅰ)

オプション部品・ＯＲ－５(5-2) 人工股関節用部品・骨盤用(Ⅱ)

オプション部品・ＯＲ－５－２(6) その他の関節固定用材料用部品

オプション部品・ＯＳ－６060 固定用内副子（スクリュー）(1) 一般スクリュー（生体用合金Ⅰ）・標準型

固定用内副子・ＦＡ－１(1-2) 一般スクリュー（生体用合金Ⅰ）・特殊型

固定用内副子・ＦＡ－１－２(2) 一般スクリュー（生体用合金Ⅱ）固定用内副子・ＦＡ－２(3) 中空スクリュー・Ｓ

固定用内副子・ＦＢ－１－Ｓ(4) 中空スクリュー・Ｌ

固定用内副子・ＦＢ－１－Ｌ(5) その他のスクリュー① 標準型・小型スクリュー(頭蓋骨・顔面・上下顎骨用）

固定用内副子・Ｆ１－ａ② 特殊型・軟骨及び軟部組織用・特殊固定用アンカー

固定用内副子・Ｆ１－ｂ－２－２③ 特殊型・軟骨及び軟部組織用・座金型

固定用内副子・Ｆ１－ｂ－３④ 特殊型・圧迫調整固定用・両端ねじ型・大腿骨頸部用

固定用内副子・Ｆ１－ｃ－１⑤ 特殊型・圧迫調整固定用・両端ねじ型・一般用

固定用内副子・Ｆ１－ｃ－２

061 固定用内副子（プレート）(1) ストレートプレート（生体用合金Ⅰ・Ｓ）

固定用内副子・ＦＣ－１－Ｓ(2) ストレートプレート（生体用合金Ⅰ・Ｌ）

固定用内副子・ＦＣ－１－Ｌ(3) ストレートプレート（生体用合金Ⅱ・Ｓ）

固定用内副子・ＦＣ－２－Ｓ(4) ストレートプレート（生体用合金Ⅱ・Ｌ）

固定用内副子・ＦＣ－２－Ｌ(5) 有角プレート（生体用合金Ⅰ）

固定用内副子・ＦＤ－１(6) 有角プレート（生体用合金Ⅱ）固定用内副子・ＦＤ－２(7) 骨端用プレート（生体用合金Ⅰ）・標準型

固定用内副子・ＦＥ－１(7-2) 骨端用プレート（生体用合金Ⅰ）・内外反変形矯正用（小児）固定用内副子・ＦＥ－１－２(7-3) 骨端用プレート（生体用合金Ⅰ）・患者適合型

固定用内副子・ＦＥ－１－３(8) 骨端用プレート（生体用合金Ⅱ）固定用内副子・ＦＥ－２(9) その他のプレート① 標準・指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用・ストレート型・異形型

固定用内副子・Ｆ２－ａ－１② 標準・指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用・メッシュ型

固定用内副子・Ｆ２－ａ－２③ 標準・下顎骨・骨盤再建用

固定用内副子・Ｆ２－ｂ④ 標準・人工顎関節用

固定用内副子・Ｆ２－ｃ⑤ 標準・頭蓋骨閉鎖用・バーホール型

固定用内副子・Ｆ２－ｄ－１⑥ 標準・頭蓋骨閉鎖用・クランプ型

固定用内副子・Ｆ２－ｄ－２⑦ 特殊・骨延長用

固定用内副子・Ｆ２－ｅ⑧ 特殊・スクリュー非使用型

固定用内副子・Ｆ２－ｆ

062 大腿骨外側固定用内副子(1) つばなしプレート

固定用内副子・ＦＦ－３(2) つばつきプレート

固定用内副子・ＦＧ－３(3) ラグスクリュー

固定用内副子・ＦＨ－３(4) スライディングラグスクリュー

固定用内副子・ＦＩ－１(5) 圧迫固定スクリュー

固定用内副子・ＦＪ－３

5

告示名

略称

063 固定用内副子用ワッシャー、ナット類(1) ワッシャー

固定用内副子・ＦＫ－２(2) ナット

固定用内副子・ＦＬ

064 脊椎固定用材料(1) 脊椎ロッド

固定用内副子・ＦＭ(2) 脊椎プレート・標準型

固定用内副子・ＦＯ(3) 脊椎プレート・バスケット型

固定用内副子・ＦＯ－２(4) 椎体フック

固定用内副子・ＦＰ(5) 脊椎スクリュー（固定型）

固定用内副子・ＦＱ－Ｆ(6) 脊椎スクリュー（可動型）

固定用内副子・ＦＱ－Ｖ(6-2) 脊椎スクリュー（アンカー型）

固定用内副子・ＦＲ(7) 脊椎コネクター

固定用内副子・ＦＳ(8) トランスバース固定器

固定用内副子・ＦＴ(9) 椎体ステープル

固定用内副子・ＦＵ(10) 骨充填用スペーサー

固定用内副子・ＦＶ065 人工肩関節用材料(1) 肩甲骨側材料・グレノイドコンポーネント・標準型

人工肩関節・ＳＧ－１(1-2) 肩甲骨側材料・グレノイドコンポーネント・特殊型

人工肩関節・ＳＧ－１－２(1-3) 肩甲骨側材料・関節窩ヘッド・標準型

人工肩関節・ＳＧ－２(1-4) 肩甲骨側材料・関節窩ヘッド・部分補正型

人工肩関節・ＳＧ－２－２(1-5) 肩甲骨側材料・ベースプレート・標準型

人工肩関節・ＳＲ－５(1-6) 肩甲骨側材料・ベースプレート・特殊型

人工肩関節・ＳＲ－５－２(2) 上腕骨側材料・上腕骨ステム・標準型

人工肩関節・ＳＨ－１(2-2) 上腕骨側材料・上腕骨ステム・特殊型

人工肩関節・ＳＨ－１－２(2-3) 上腕骨側材料・ステムヘッド及びトレイ・ステムヘッド

人工肩関節・ＳＳ－１(2-4) 上腕骨側材料・ステムヘッド及びトレイ・トレイ

人工肩関節・ＳＳ－２(2-5) 上腕骨側材料・スペーサー

人工肩関節・ＳＳ－３(2-6) 上腕骨側材料・インサート・標準型

人工肩関節・ＳＩ－１(2-7) 上腕骨側材料・インサート・特殊型

人工肩関節・ＳＩ－２(3) 切換用

人工肩関節・ＳＲ－６

066 人工肘関節用材料(1) 上腕骨ステム

人工肘関節・ＥＨ－１－３(2) 尺骨ステム

人工肘関節・ＥＵ－２(3) 橈骨側材料

人工肘関節・ＥＲ－３(4) コンダイル

人工肘関節・ＥＣ－１(5) ベアリング・標準型

人工肘関節・ＥＢ－１(5-2) ベアリング・特殊型

人工肘関節・ＥＢ－２

067 人工手関節・足関節用材料(1) 人工手関節用材料・橈骨側材料

人工手関節・ＷＲ－１(2) 人工手関節用材料・中手骨側材料

人工手関節・ＷＭ－２(3) 人工足関節用材料・脛骨側材料

人工足関節・ＡＴ－１(4) 人工足関節用材料・距骨側材料

人工足関節・ＡＴ－２

6

告示名

略称

068 人工指関節用材料(1) 人工手指関節用材料・人工手根中手関節用材料・大菱形骨側材料

人工手指関節・ＰＦ－１(2) 人工手指関節用材料・人工手根中手関節用材料・中手骨側材料

人工手指関節・ＰＭ－２(3) 人工手指関節用材料・その他の人工手指関節用材料・近位側材料

人工手指関節・ＰＰ－３(4) 人工手指関節用材料・その他の人工手指関節用材料・遠位側材料

人工手指関節・ＰＤ－４(5) 人工手指関節用材料・その他の人工手指関節用材料・一体型

人工手指関節・ＰＯ－５(6) 人工手指関節用材料・その他の人工手指関節用材料・人工手根骨用

人工手指関節・ＰＣ－６(7) 人工足指関節用材料・近位側材料

人工足指関節・ＴＰ－７(8) 人工足指関節用材料・遠位側材料

人工足指関節・ＴＤ－８(9) 人工足指関節用材料・一体型

人工足指関節・ＴＯ－９069 上肢再建用人工関節用材料(1) 再建用上腕骨近位補綴用材料

上肢再建関節・ＵＬ－１(2) 再建用上腕骨遠位補綴用材料

上肢再建関節・ＵＬ－２(3) 再建用尺骨側材料

上肢再建関節・ＵＬ－３

070 下肢再建用人工関節用材料(1) 再建用臼蓋形成カップ

下肢再建関節・ＬＬ－１(2) 再建用大腿骨近位補綴用材料

下肢再建関節・ＬＬ－２(3) 再建用大腿骨遠位補綴用材料

下肢再建関節・ＬＬ－３(4) 再建用大腿骨表面置換用材料

下肢再建関節・ＬＬ－４(5) 再建用脛骨近位補綴用材料

下肢再建関節・ＬＬ－５(6) 再建用脛骨表面置換用材料

下肢再建関節・ＬＬ－６

071 カスタムメイド人工関節及びカスタムメイド人工骨(1) カスタムメイド人工関節

カスタムメイド人工関節・ＣＰ－１(2) カスタムメイド人工骨① カスタムメイド人工骨（Ｓ）

カスタム人工骨・ＣＰ－２Ｓ② カスタムメイド人工骨（Ｍ）

カスタム人工骨・ＣＰ－２Ｍ(3) カスタムメイドプレート

カスタムプレート・ＣＱ

072 人工骨頭帽

骨頭帽・ＲＳ－１

073 髄内釘(1) 髄内釘・標準型

髄内釘・Ｆ４－ａ(2) 髄内釘・大腿骨頸部型

髄内釘・Ｆ４－ｃ(3) 髄内釘・集束型

髄内釘・Ｆ４－ｄ(4) 髄内釘・可変延長型

髄内釘・Ｆ４－ｅ(5) 横止めスクリュー・標準型

髄内釘・Ｆ４－ｆ－１(6) 横止めスクリュー・大腿骨頸部型

髄内釘・Ｆ４－ｆ－２(7) 横止めスクリュー・特殊型

髄内釘・Ｆ４－ｆ－３(8) ナット

髄内釘・Ｆ４－ｊ(9) 位置情報表示装置（プローブ・ドリル）

髄内釘・Ｆ４－k

074 固定釘(1) 平面型

固定釘・Ｆ５－ａ(2) 立体特殊型

固定釘・Ｆ５－ｂ

075 固定用金属線(1) 金属線・ワイヤー

金属線・Ｆ６－ａ－１(2) 金属線・ケーブル

金属線・Ｆ６－ａ－２(3) 金属線・バンド

金属線・Ｆ６－ａ－３(4) 大転子専用締結器

金属線・Ｆ６－ｂ

7

告示名

略称

076 固定用金属ピン(1) 創外固定器用・標準型

金属ピン・Ｆ７－ａ(2) 創外固定器用・抗緊張ピン・一般型

金属ピン・Ｆ７－ｂ－１(3) 創外固定器用・抗緊張ピン・特殊型

金属ピン・Ｆ７－ｂ－２(4) 一般用・標準型

金属ピン・Ｆ７－ｃ－１(5) 一般用・リング型

金属ピン・Ｆ７－ｃ－２

077 人工靱帯(1) 固定器具なし

靱帯・Ｆ８－ａ(2) 固定器具つき

靱帯・Ｆ８－ｂ

078 人工骨(1) 汎用型・非吸収型・顆粒・フィラー

人工骨・ＡＢ－０１(2) 汎用型・非吸収型・多孔体

人工骨・ＡＢ－０２(3) 汎用型・非吸収型・形状賦形型

人工骨・ＡＢ－０４(4) 汎用型・吸収型・顆粒・フィラー

人工骨・ＡＢ－０５(5) 汎用型・吸収型・多孔体・一般型

人工骨・ＡＢ－０６(5-2) 汎用型・吸収型・多孔体・蛋白質配合型

人工骨・ＡＢ－０６－２(6) 専用型・人工耳小骨

人工骨・ＡＢ－０７(7) 専用型・開頭穿孔術用

人工骨・ＡＢ－１０(8) 専用型・頭蓋骨・喉頭気管用

人工骨・ＡＢ－１１(9) 専用型・椎弓・棘間用

人工骨・ＡＢ－１３(10) 専用型・椎体固定用・１椎体用

人工骨・ＡＢ－１４(11) 専用型・椎体固定用・その他

人工骨・ＡＢ－１５(12) 専用型・骨盤用・腸骨稜用

人工骨・ＡＢ－１６(13) 専用型・骨盤用・その他

人工骨・ＡＢ－１７(14) 専用型・肋骨・胸骨・四肢骨用

人工骨・ＡＢ－１９(14-2) 専用型・椎体骨創部閉鎖用

人工骨・ＡＢ－１９－２(14-3) 専用型・スクリュー併用用

人工骨・ＡＢ－１９－３079 骨セメント(1) 頭蓋骨用

セメント・Ｆ１１－ａ(2) 人工関節固定用

セメント・Ｆ１１－ｂ(3) 脊椎用

セメント・Ｆ１１－ｃ

080 合成吸収性骨片接合材料(1) スクリュー・一般用吸収性接合材・Ｆ９－ａ－１(2) スクリュー・頭蓋・顎・顔面・小骨用

吸収性接合材・Ｆ９－ａ－２(3) 中空スクリュー

吸収性接合材・Ｆ９－ａ－３(4) ストレートプレート

吸収性接合材・Ｆ９－ｂ(5) その他のプレート

吸収性接合材・Ｆ９－ｃ(6) 骨・軟部組織固定用アンカー

吸収性接合材・Ｆ９－ｄ－１(7) ワッシャー

吸収性接合材・Ｆ９－ｇ(8) ピン・一般用吸収性接合材・Ｆ９－ｈ－１(9) ピン・胸骨・肋骨用

吸収性接合材・Ｆ９－ｈ－２(10) シート・メッシュ型（15㎠以上25㎠未満）

吸収性接合材・Ｆ９－ｉ(11) シート・メッシュ型（25㎠以上）

吸収性接合材・Ｆ９－ｊ(12) 頭蓋骨閉鎖用クランプ・一般型

吸収性接合材・Ｆ９－ｋ(13) 頭蓋骨閉鎖用クランプ・簡易型

吸収性接合材・Ｆ９－ｋ－２

093 人工喉頭(1) 音声回復用人工補装具・一般型

音声補装具・一般(1-2) 音声回復用人工補装具・長期留置型

音声補装具・長期(2) 呼気弁

呼気弁

8

告示名

略称

099 組織代用人工繊維布(1) 心血管系用・血管用フェルト・ファブリック

繊維布・心血管・フェルト(2) 心血管系用・心膜シート

繊維布・心血管・心膜(3) 心血管系用・心血管修復パッチ一般用

繊維布・心血管・パッチ一般(3-2) 心血管系用・心血管修復パッチ小児用

繊維布・心血管・パッチ小児(4) ヘルニア修復・胸壁補強用・一般

繊維布・ヘルニア・一般(5) ヘルニア修復・胸壁補強用・形状付加型

繊維布・ヘルニア・形状付加(6) ヘルニア修復・胸壁補強用・腹膜欠損用

繊維布・ヘルニア・腹膜欠損(7) 臓器欠損補強用

繊維布・臓器欠損(8) 自動縫合器対応用

繊維布・自動縫合器(9) プレジェット・チューブ

繊維布・プレジェット

101 皮膚欠損用創傷被覆材(1) 真皮に至る創傷用

被覆材・真皮用(2) 皮下組織に至る創傷用・標準型

被覆材・皮下組織用（標準）(3) 皮下組織に至る創傷用・異形型

被覆材・皮下組織用（異形）(4) 筋・骨に至る創傷用

被覆材・筋骨用103 非固着性シリコンガーゼ(1) 広範囲熱傷用

シリコンガーゼ（広範囲）(2) 平坦部位用

シリコンガーゼ（平坦）(3) 凹凸部位用

シリコンガーゼ（凹凸）108 頭・静脈、腹腔シャントバルブ(1) 標準型・標準機能・近位カテーテル・標準型

脳シャント・近位カテⅠ(2) 標準型・標準機能・近位カテーテル・内視鏡型

脳シャント・近位カテⅡ(3) 標準型・標準機能・リザーバー

脳シャント・リザーバー(4) 標準型・標準機能・バルブ・圧固定式

脳シャント・バルブⅠ(5) 標準型・標準機能・バルブ・流量調節・圧可変式

脳シャント・バルブⅡ(6) 標準型・標準機能・遠位カテーテル・標準型

脳シャント・遠位カテⅠ(7) 標準型・標準機能・遠位カテーテル・細径一体型

脳シャント・遠位カテⅡ(8) 標準型・標準機能・コネクタ・ストレート

脳シャント・コネクタⅠ(9) 標準型・標準機能・コネクタ・スリーウェイ

脳シャント・コネクタⅡ(10) 標準型・特殊機能

脳シャント・特殊機能(11) ワンピース型

脳シャント・ワンピース

114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極(1) 一時ペーシング型

カテ電極・一時ペーシング型(2) 心臓電気生理学的検査機能付加型・標準型

カテ電極・機能付加型・Ⅰ(3) 心臓電気生理学的検査機能付加型・冠状静脈洞型

カテ電極・機能付加型・Ⅱ(4) 心臓電気生理学的検査機能付加型・房室弁輪部型

カテ電極・機能付加型・Ⅲ(5) 心臓電気生理学的検査機能付加型・心房内・心室内全域型

カテ電極・機能付加型・Ⅳ(6) 心臓電気生理学的検査機能付加型・温度センサー付き

カテ電極・機能付加型・Ⅵ(7) 心臓電気生理学的検査機能付加型・除細動機能付き

カテ電極・機能付加型・Ⅶ(8) 再製造・房室弁輪部型

再製造・カテ電極・機能付加型・Ⅲ

116 体外式ペースメーカー用心臓植込ワイヤー(1) 単極・固定機能あり

心臓植込ワイヤー・単極・固定機能あり(2) 単極・固定機能なし

心臓植込ワイヤー・単極・固定機能なし(3) 双極以上

心臓植込ワイヤー・双極以上

9

告示名

略称

124 ディスポーザブル人工肺（膜型肺）(1) 体外循環型（リザーバー機能あり）・一般用

人工肺・体外・Ｒあり・一般用(1-2) 体外循環型（リザーバー機能あり）・低体重者・小児用

人工肺・体外・Ｒあり・低体重者・小児用(2) 体外循環型（リザーバー機能なし）・一般用

人工肺・体外・Ｒなし・一般用(2-2) 体外循環型（リザーバー機能なし）・低体重者・小児用

人工肺・体外・Ｒなし・低体重者・小児用(3) 補助循環・補助呼吸型・一般用

人工肺・補助・一般用(3-2) 補助循環・補助呼吸型・低体重者・小児用

人工肺・補助・低体重者・小児用

125 遠心式体外循環用血液ポンプ(1) シール型・抗血栓性あり

遠心ポンプ ａ(2) シール型・抗血栓性なし

遠心ポンプ ｂ(3) シールレス型

遠心ポンプ ｃ127 人工心肺回路(1) メイン回路・抗血栓性あり・成人用

心肺回路・メインａ－１(1-2) メイン回路・抗血栓性あり・小児用

心肺回路・メインａ－２(2) メイン回路・抗血栓性なし・成人用

心肺回路・メインｂ－１(2-2) メイン回路・抗血栓性なし・小児用

心肺回路・メインｂ－２(3) 補助循環回路・抗血栓性あり・成人用

心肺回路・補助ｃ－１(3-2) 補助循環回路・抗血栓性あり・小児用

心肺回路・補助ｃ－２(4) 補助循環回路・抗血栓性なし・成人用

心肺回路・補助ｄ－１(4-2) 補助循環回路・抗血栓性なし・小児用

心肺回路・補助ｄ－２(5) 心筋保護回路

心肺回路・保護ｅ(6) 血液濃縮回路

心肺回路・濃縮ｆ(7) 分離体外循環回路

心肺回路・分離ｇ(8) 個別機能品・貯血槽

心肺回路・個別ｈ(9) 個別機能品・カーディオトミーリザーバー

心肺回路・個別ｉ(10) 個別機能品・ハードシェル静脈リザーバー

心肺回路・個別ｊ(11) 個別機能品・心筋保護用貯液槽

心肺回路・個別ｋ(12) 個別機能品・ラインフィルター

心肺回路・個別ｌ(13) 個別機能品・回路洗浄用フィルター

心肺回路・個別ｍ(14) 個別機能品・血液学的パラメーター測定用セル・標準型

心肺回路・個別ｎ－１(14-2) 個別機能品・血液学的パラメーター測定用セル・ガス分圧センサー付き

心肺回路・個別ｎ－２(15) 個別機能品・熱交換器

心肺回路・個別ｏ(16) 個別機能品・安全弁

心肺回路・個別ｐ

128 バルーンパンピング用バルーンカテーテル(1) 一般用標準型

ＩＡＢＰカテ標準型(2) 一般用末梢循環温存型

ＩＡＢＰカテ末梢循環温存型(3) 一般用センサー内蔵型

ＩＡＢＰカテセンサー内蔵型(4) 小児用

ＩＡＢＰカテ小児型

132 ガイディングカテーテル(1) 冠動脈用ガイディングカテ・冠動脈(2) 脳血管用・標準型

ガイディングカテ・脳血管(2-2) 脳血管用・特殊型

ガイディングカテ・脳血管・Ⅱ(2-3) 脳血管用・高度屈曲対応型

ガイディングカテ・脳血管・Ⅲ(3) その他血管用ガイディングカテ・その他

10

告示名

略称

133-(3) ＰＴＡバルーンカテーテル(1) 一般型・標準型

ＰＴＡカテ・一般・標準(2) 一般型・特殊型

ＰＴＡカテ・一般・特殊(3) カッティング型

ＰＴＡカテ・カッティング(4) 脳血管攣縮治療用

ＰＴＡカテ・スパズム治療(5) 大動脈用ステントグラフト用・血流遮断型（胸部及び腹部）

ＰＴＡカテ・血流遮断型(6) 大動脈用ステントグラフト用・血流非遮断型（胸部及び腹部）

ＰＴＡカテ・血流非遮断型(7) スリッピング防止型

ＰＴＡカテ・スリッピング防止(8) 再狭窄抑制型

ＰＴＡカテ・再狭窄抑制

133-(9) 血栓除去用カテーテル(1) バルーン付き・一般型

血栓除去カテ・バルーン一般(2) バルーン付き・極細型

血栓除去カテ・バルーン極細(3) バルーン付き・ダブルルーメン

血栓除去カテ・バルーンDL(4) 残存血栓除去用

血栓除去カテ・残存(5) 経皮的血栓除去用

血栓除去カテ・経皮(6) 脳血栓除去用・ワイヤー型

血栓除去カテ・脳ワイヤー(7) 脳血栓除去用・破砕吸引型

血栓除去カテ・脳破砕吸引(8) 脳血栓除去用・自己拡張型

血栓除去カテ・脳自己拡張(9) 脳血栓除去用・直接吸引型

血栓除去カテ・脳直接吸引

134 人工血管(1) 永久留置型・大血管用・分岐なし・標準型

人工血管・ストレート・Ⅰ(1-2) 永久留置型・大血管用・分岐なし・特殊型

人工血管・ストレート・Ⅱ(2) 永久留置型・大血管用・１分岐・標準型

人工血管・１分岐・Ⅰ(2-2) 永久留置型・大血管用・１分岐・特殊型

人工血管・１分岐・Ⅱ(3) 永久留置型・大血管用・２分岐以上・標準型

人工血管・２分岐以上・Ⅰ(3-2) 永久留置型・大血管用・２分岐以上・特殊型

人工血管・２分岐以上・Ⅱ(4) 永久留置型・大血管用・腹大動脈分岐用・標準型

人工血管・Ｙ字・Ⅰ(4-2) 永久留置型・大血管用・腹大動脈分岐用・特殊型

人工血管・Ｙ字・Ⅱ(5) 永久留置型・小血管用・標準型・外部サポートあり

人工血管・サポートあり(6) 永久留置型・小血管用・標準型・外部サポートなし

人工血管・サポートなし(7) 永久留置型・小血管用・セルフシーリング・ヘパリン非使用型

人工血管・セルフシーリング・ヘパリン非使用型(7-1) 永久留置型・小血管用・セルフシーリング・ヘパリン使用型

人工血管・セルフシーリング・ヘパリン使用型(7-2) 永久留置型・小血管用・ヘパリン使用型・外部サポートあり

人工血管・ヘパリン使用型・サポートあり(7-3) 永久留置型・小血管用・ヘパリン使用型・外部サポートなし

人工血管・ヘパリン使用型・サポートなし(7-4) 永久留置型・小血管用・特殊型・外部サポートあり

人工血管・特殊型・サポートあり(7-5) 永久留置型・小血管用・特殊型・外部サポートなし

人工血管・特殊型・サポートなし(8) 一時留置型

人工血管・バイパスチューブ

135 尿路拡張用カテーテル(1) 尿管・尿道用

尿路拡張カテ・尿管・尿道(2) 腎瘻用

尿路拡張カテ・腎瘻

136 胆道結石除去用カテーテルセット(1) 経皮的バルーンカテーテル

胆道結石カテ・経皮バルーン(2) 経内視鏡バルーンカテーテル・ダブルルーメン

胆道結石カテ・ダブルバルーン(3) 経内視鏡バルーンカテーテル・トリプルルーメン

胆道結石カテ・トリプルバルーン(4) 経内視鏡バルーンカテーテル・十二指腸乳頭拡張機能付き

胆道結石カテ・ＥＰＢＤバルーン(5) 経内視鏡バルーンカテーテル・十二指腸乳頭切開機能付き

胆道結石カテ・ＥＳＴバルーン(6) 採石用バスケットカテーテル

胆道結石カテ・採石バスケット(7) 砕石用バスケットカテーテル・全ディスポーザブル型

胆道結石カテ・砕石バスケ・全ディスポ(8) 砕石用バスケットカテーテル・一部ディスポーザブル型

胆道結石カテ・砕石バスケ・一部ディスポ

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