口腔の健康は測れるか？リスク因⼦と予防戦略

口腔の健康は測れるか？リスク因⼦と予防戦略
花 ⽥ 信 弘A conceptual framework for measuring oral health:A preventive strategy and risk factors
Nobuhiro Hanada
キーワード：代理エンドポイント、真のエンドポイント、唾液検査、内科、外科
⽣活習慣病の予防戦略が優れた有効性を持っている理由の一つは、脳血管疾患及び虚血性心疾患に対する確⽴されたリスク因⼦を臨床疫学上の代理エンドポイントではなく医療保険の上の疾患として取り扱う戦略が社会に定着しているためである。医療は内科と外科に⼤別することができるが、内科は主に⽣活習慣病のリスク因⼦である代理エンドポイントの管理を⾏い、外科が真のエンドポイントである脳血管疾患及び虚血性心疾患の対応を⾏っている。⽣活習慣病対策において代理エンドポイントと真のエンドポイントのそれぞれに対する分業を完成させているのである（図 1）。とこ図1

医科と⻭科における真のエンドポイントと代理エンドポイントの対比。⽣活習慣病（真の疾患）の臨床疫学研究における代理エンドポイントを疾患にして医療保険の対象にするのが医科の優れた予防戦略である。しかし、⻭科では代理エンドポイントの設定が不⼗分であり、病理学的に不可逆な変化を伴う真のエンドポイントだけが医療保険の対象になっている。

ろが、⻭科医療は真のエンドポイントに対する外科的対応ばかりで代理エンドポイントの設定が不⼗分であり、内科的な対応が⽋如している。
現在の⻭科医療の本質的な⽋陥は⻭科臨床家が外科医ばかりで内科医がいないことである。このような状況を変⾰して⻭科医療に本格的なイノベーション（innovation）をもたらすには、⽣活習慣病対策における医科の優れた戦略を⻭科医療の中に取り入れる必要がある。

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鶴見⼤学⻭学部探索⻭学講座
花⽥信弘
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内科と外科の違いは、メスを握るか、握らないかの違いであるが、⻭科においてはタービンを握るか、握らないかの違いと言えるだろう。⻭科医
は外科系を自認しているので、タービンを握らない⻭科医とは、簡単に言うと⻭科衛⽣⼠である。
図 2 に示す現在の⻭科医療モデルでは、診療内容
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ヘルスサイエンス・ヘルスケア

Volume 9，No.2（2009）

可能なリスクに対する治療で再び健康を取り戻すことも期待できる。
⻭科衛⽣⼠法第二条では「一 ⻭牙露出面及び正常な⻭茎の遊離縁下の付着物及び沈着物を機械的操作によって除去すること。二 ⻭牙及び口腔に対して薬物を塗布すること。」を⻭科衛⽣⼠の業務と規定している。⻭科医院で内科的な医療サービスを拡充するためには、⼗分な数の⾼度な医学教育を受けた⻭科衛⽣⼠の存在が不可⽋であ
図 2 現在の⻭科医療システム。真のエンドポイントを口腔の障害に置き、補綴を医療の中心に据えてきた。この場合は代理エンドポイントとして想定されるのは、齲蝕と⻭周病である。このシステムであれば、⻭の切削などタービンを握った外科的な⼿術と補綴だけが⻭科医療になる。

る。また、⻭科衛⽣⼠が⾏う薬物塗布⽅法の改良と塗布する薬物の開発、唾液検査による薬剤効果の評価⽅法のマニュアル化が必要である。
厚⽣労働省が集計している医療費配分では、内科が総医療費の約半分（48.9%）を占め、外科医療費（6.6%）を⼤きく上回っている 1）。医科の医療費配分を単純に⻭科医療費にあてはめることはできないが、⻭科では内科に相当する医療が予防⻭科あるいは予防給付として医療保険から外されるため、真剣に予防⻭科を実施する⻭科医院の経営が⽴ち⾏かなくなることも容易に考えられる。
⻭科医療費の⼤半がタービンを必要とする外科系と⽋損補綴系で占められることを考えると、⻭を失いたくないという住⺠ニーズに応えるための内科的な⻭科サービスを提供する予防戦略がすっぽ

図 3 これから確⽴すべき⻭科医療システム。真のエンドポイントを齲蝕と⻭周病に置き、代理エンドポイントを唾液検査異常値にする。このシステムであれば、齲蝕にも⻭周病にもしないための内科的な⻭科医療が可能になる。⻭科衛⽣⼠を中心に真のエンドポイントと代理エンドポイントの間を治療することができる。代理エンドポイントを早期に治療すれば再び健康を取り戻すことも期待できる。

り抜け落ちていることは、住⺠に⻭科的苦痛を与え続けると同時に、⻭科医療関係者にも経済的な苦痛を与えていることになる。私たちは、医科における⽣活習慣病の予防戦略を学び、同様の戦略を導入した新しいシステムを⻭科医療の内部に構築する必要がある（図4）。
明確なリスク因⼦でありしかも修正可能なリスが外科的処置だけになるので医療における⻭科衛ク因⼦は疾病の予防戦略では重要な治療対象であ⽣⼠の役割は小さい。しかし、図 3では齲蝕にもる。図 4 に示すように、⻭科疾患を拡⼤して真の⻭周病にもしないための内科的な⻭科医療が医療エンドポイント（EP1 ：齲蝕と⻭周病）と口腔機の主役になる。このようなシステムが医療保険に能障害（EP2）に加えて代理エンドポイントまで導入されるまで改⾰を進める必要がある。これか医療保険の対象になる疾患にすることができれらの⻭科医療対策は⻭科衛⽣⼠が中心になって真ば、住⺠ニーズに応える⻭科医療サービス提供ののエンドポイントと代理エンドポイントの間を治可能性は一気に拡⼤する。齲蝕も⻭周病のリスク療することが必要である。疾病リスクが⾼まった因⼦を治療できれば、齲蝕も⻭周病も治癒可能な状態を医療保険の上での疾患と診断すれば、修正疾患に変化するのである。これが⻭科の真のイノ̶ 51 ̶

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表1

図4

健康⽇本 21 の総論 2）においても二次予防は疾病発見（case finding）とリスク発見（risk finding）に分けられると記載されているが、⻭科医療では代理エンドポイントを疾患として設定していないので、リスク発見ができず、治癒不可能な真のエンドポイントの早期発見だけを実施している。真のエンドポイントは疾患（EP1 ：齲蝕と⻭周病）と口腔機能障害（EP2）に分けられる。

唾液検査の判定基準と事後措置

いもう一つの理由は、数値化できる代理エンドポイントの設定がこれまで遅れてきたためである。
唾液検査によって得られる数値を代理エンドポイントに設定すると評価は比較的簡単にできることになる。
⻭科疾患の予防戦略に優れた有効性を持たせる
ためには真のエンドポイントである疾患（齲蝕、⻭周病と不正咬合）および障害（⽣命と文化に関ベーションである。
既に岩⼿県⻭科医師会と岩⼿県予防医学協会で連する口腔機能障害）に対する確⽴されたリスク

はイノベーション後の対策として、唾液検査の集因⼦を臨床疫学上の代理エンドポイントに設定す団応用とかかりつけ⻭科医院での対応を完成させることがまずはじめに必要である。しかしそれにている（表 1） 。岩⼿県⽅式が全国展開されれば、とどまらず、代理エンドポイントを医療保険の上真のエンドポイントと代理エンドポイントの間をで疾患として取り扱う戦略を持たなくてはならな治療するというこれまで存在しなかった新しい⻭い。

3）

科医療が誕⽣することになる。
⻭科医療の評価をするためには、口腔の健康を文 献測る必要がある。ところが口腔の健康の数値評価

1）厚⽣労働省保険局、主たる診療科別 医科診療所
医 療 費 の 推 移 ， 平 成 20年 度
医療費の動向（http://www.mhlw.go.jp/topics/medias/year/08/index.
html： 2010年 6 ⽉アクセス）
2）健康⽇本 21 企画検討会 および健康⽇本 21計画策定検討会，21 世紀における国⺠健康づくり運動（健康⽇本 21）について報告書，2000年
3）稲葉⼤輔，岩⼿県における唾液検査体制の確⽴，花⽥信弘，⻭科における臨床検査基準値設定の試み，
2010年

は簡単ではない。口腔の健康を数値で測ることが難しい理由の一つは、口腔の多機能性に求めることができる。多くの臓器が一つか二つの機能しか担わないのに対して、口腔は呼吸、細菌と免疫、⾷事など⽣命の維持に関する機能と言語、表情など文化に関する機能を併せ持つ器官である。従って何をもって口腔の健康とするかを決めることは非常に困難である。口腔の健康を測ることが難し̶ 52 ̶

ヘルスサイエンス・ヘルスケア

Volume 9，No.2（2009）

A conceptual framework for measuring oral health:A preventive strategy and risk factors
Nobuhiro Hanada（The Department of Translational Research, School of Dental Medicine, Tsurumi University）

A surrogate endpoint defines as "a biomarker intended to substitute for a clinical endpoint". A surrogate
endpoint is a measure of effect of medical and dental treatments that may correlate with a true endpoint.
Surrogate endpoints for the treatment of life-style diseases, include atherosclerosis, heart disease, and stroke,usually recognized as the real clinical disease for physicians. However, there is no surrogate endpoints for
dentists in dental treatment. New dental strategy required to separate dental diseases for a surrogate and atrue endpoint.
Health Science and Health Care 9（2）：50 −53，2009

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