If you have previously
received
No．24 -a Sscholarshipfrom the Foundation,write ALL your previous※受付番号を記入すること
reference numbers.

奨 学 生 願 書
＜医薬系＞

番号がないものは選考外( 継続申請者 No.23 - S/ 半年間の継続希望 ）Write the year,
month, and date on
写真貼付のこと
whichyou（4.5×3.5cm）
completedthis
カラー・胸から上を近影
application form,
6ヵ月以内のもの
usingthe Gregoriancalendar.

Circle this option if you are a 2023 scholarship recipient who have
公益財団法人大塚敏美育英奨学財団

enrolled in fall and scheduled to graduate in fall next year, and wish
to continue receiving the scholarship for an additional half-year.
代表理事
大 塚一 郎 殿* Only those scheduled to graduate within the standard period forcompletion are eligible.

年月日

貴財団の奨学生として採用を希望しますので、所定書類を添付のうえ応募いたします。
性別フリ ガナ氏①名

Enter the katakana you write here in
the Name in Katakana field under
Basic Information in the Application
Support System.

ｱﾙﾌｧﾍﾞｯﾄ表記

年 齢

生年月日
西暦
年the 月
Write
your age attime of application.
女

Family name/Surname （姓）First name （名）医学② 分野 （該当するものに○を記入）

・歯学

大学院名／機関名
Circle the applicableresearch field.
学

日本への入国年月年月～月
年

・Middle name工学学 科・専 攻

指導教員名
学 籍 番 号
Write the year and month that you firstentered Japan for the purpose of study(NOT the year and month that you reentered
入 Japan
学 年 after
月 leaving temporarily).
卒業 ・ 修了予定年月

年

年

薬学

学 部・研 究 科年（該当する課程に○を記入）③ 所属機関 博士前期（修士に該当）
博士後期（博士に該当）（４年制）博士課程

・日

国 籍

Write your name inyour native language.

,歳

男

母国語表記

氏名 （アルファベット大文字）

満年
月

学

月

年

歴（母国の最終学歴から記入） ・ 職

月歴～

学歴及び職歴④（兵役も含む）

Refer～to the sample in FAQ andwrite in chronological order～
beginningwith the oldest dataat the top, from the last school～
attended in your home country
to the～school you are currently
attending. Leave no gaps in thechronology.
～～

Write your faculty/graduate
school and yourdepartment/major.

～
外国人留学生担当部署
外国人留
学生担当
⑤
部署及び担当者名

担当者名

課・センター
担当部署（担当者）の連絡先電話番号－（ﾌﾘｶﾞﾅ：）担当者メールアドレス

－-1-

S-医薬

⑩

生活費

⑪

収入等

家賃
生活費（食費・光熱費等） ※授業料・家賃は除く
Write your monthly living
円/月円/月expenses, excluding housing
rent and tuition fees.
月収入（アルバイト、TA、RA等）（ 職種：）
有 ・ 無円/月（ 労働時間：時間/週 ）Write your monthly income andexpenses here. Your
仕送り
application will be disqualified if the information you provide
are covered,such as if
有 ・ 無does not show how your expenses
円/月（仕送り人続柄：）
you have no income but you are paying rent and living
現在受給中の奨学金
expenses. If you dig into
your savings to cover your living
expenses,
名称： write it in the Other Income （その他収入）field.
有 ・ 無
月額･年額円（受給期間：年月 ～年月）
その他収入（児童手当、貯金の取り崩し等もここに書くこと）
円/月 （内容：）

・ 確定（全額situation/ 半額 as/ of now％） after・ 不合格
・ year.
申請していない
your tuition
reductionandApril next
If
現在の Write申請中
none
isapplicable,pleasewrite
yourcurrent
situation
inblank
space.
In the減免状況
授業料免除制度なし ・ 制度はあるが申請資格なし

⑫

授業料減免

section for tuition fees, please write the regular annual amount. In the
今年度のwrite the tuition fee you have to円
授業料 section for self-pay amount (自己負担額),円/年
自己負担額
pay (E.g. For the first semester: ○○yen, for the second semester:Undecided). If you don't know how much you have to pay, write
申請予定（月） ・ 申請中 ・ 確定（ 全額 / 半額 /％ ） ・ 不合格
来年4月～ "Undecided".の状況

申請予定なし ・ 授業料免除制度なし ・ 制度はあるが申請資格なし

週に何日授業がありますか？

( 対面 ・ オンライン ・ 両方 )主に授業がある/研究をするのはいつですか？
週に何日通学しますか？（授業・研究を含める）
担当教員とは週に何回面談しますか？
⑬

学業面

日

昼間 ・ 夜間 ・ 半々日

Circle the format inwhich you are currently
taking your classes.

平均して何時～何時まで大学（研究室）にいますか？

回時 ～時

現在受給中の研究助成金
名称：Applicantsin the field of Business
Administration only:円（受給期間：年月 ～年State how many times a week you consult with
過去の研究助成金受給実績
名称/月額・年額（○で囲む）/
受給期間
your supervisor and/or other faculty
member(s) who provide you with advice and名称：
guidance on your research topic.
（月額・年額円 / 受給期間：年月 ～年
申請先 / 申請中・確定 / 月額・年額 （○で囲む）
有 ・ 無月）月）

名称：⑭

現在の奨学金・研究助成金併願状況（月額・年額名称：（月額・年額（申請中・確定 / 結果発表：
Regarding your 年
previous月 ～円 / 受給期間：
scholarships, write the two mostrecent scholarships you havereceived.
（申請中・確定 / 結果発表：円 / 受給期間：年月 ～名称 / 月額・年額（○で囲む） / 受給期間月年日）月）月年日）
月）

過去の奨学金 名称：
受給実績（月額・年額⑮（当財団の実績も記入すること） 名称：円 / 受給期間：年月 ～年月）

（月額・年額円 / 受給期間：年月 ～年月）※アルバイト等の収入や研究助成金の受給は合否に影響はありません。ただし収入と支出の明細が記入されていない、又は合理性に欠けると判断される場合は選考対象外となりますので、現状を正確に記入してください。

-3-S-医薬㉑ 研究について、この1年の進捗と来年の研究計画
昨年からの進展、研究目標の達成状況、来年の研究計画※について、失敗したこと、難しかったことを含め具体的に書いてください。
※半年間の継続を希望する人は「修了までの研究計画」

1ページ目

研究タイトル

If you are seeking a half-year
renewal of your scholarship,
please describe your progresssince last year, degree ofattainment of your research
句読点を含めて800字以内で具体的にまとめること。（字数制限を超えたものは審査の対象としません。）
goals, and research plans up tocompletion of your degree.

400

460字(次ページへ続く）-7-

S-医薬