医療事故等防止監察委員協議会
日時：平成 27 年 12 月 14 日（月）場所：市立ひらかた病院 ２階講堂
出 席 委 員（五十音順）
上 羽 敏 明

委員

中 村

猛

貞 利 富士美委員

前 田 定 秋 委員

中 川 恒 夫委員

病 院 側 出 席 者
枚方市病院事業管理者職務代理者

森

田 眞 照

副院長

坂

根 貞 樹

副院長

木

下

副院長

赤

塚 正 文

副院長

本

合

看護局長

石

上 初 美

看護局次長

勝

間 良 子

放射線科長

千

間 伸 二

中央検査科長

杉

本 広 行

薬剤科長

梅

永 真 弓

事務局長

西

村 良 成

事務局次長

塚

原 誠 一

事務局次長

田

中 正 明

総務課長

石

田 英 生

医事課長

辻

本 雅 一

経営企画課長小川 考 之

医療安全管理室副室長兼科長

杉

本 美智子

病院長

（医療安全管理者）

隆
泰

委員

○中村会長

本日、医療事故等防止監察委員協議会を開催させていただきましたところ、皆様には大変ご多用の中にもかかわりませず、ご出席賜りまして誠にありがとうございます。本日の司会・進行を務めさせていただきます中村でございます。どうかよろしくお願い申し上げます。
なお、本協議会の開会に先立ち、事務局から報告事項があると聞いております。事務局より報告をお願いします。
○西村事務局長 事務局長の西村でございます。本年４月より、前中路事務局長に代わり、事務局長を拝命しております。どうぞよろしくお願いします。それでは、枚方市病院事業管理者職
務代理者の設置について、ご報告させていただきます。本年９月 22 日、井原病院事業管理者が退任し、翌９月 23 日、病院事業管理者の職務を代理する者の順序を定める規程により、森田眞照病院長が、枚方市病院事業管理者の職務代理者に就任いたしました。今後、新しい病院事業
管理者が決まるまでの間、森田病院長が枚方市病院事業管理者の職務代理を務めさせていただ
きますのでよろしくお願いいたします。以上で報告を終わります。
○中村会長 ありがとうございました。次に、本協議会の成立状況について事務局から報告をお願いします。
○石田総務課長 本協議会には、５名の委員の皆様にご出席いただいておりますので、医療事故等防止監察委員協議会運営要項の４に定めます２分の１以上の出席者数を満たしていることをご報告いたします。
○中村会長 ただいま報告がありましたとおり、出席委員は定足数に達しておりますので、これより、平成 27 年度医療事故等防止監察委員協議会を開会します。本会議の公開・非公開の取り扱いにつきましては、公開とさせていただくことになっておりますが、本日、傍聴希望者はおられますか。
○石田総務課長 本日、傍聴希望者はいらっしゃいません。
○中村会長 ありがとうございました。では、案件の審議に入ります。これより、病院からの報告を順次お受けします。案件１市立ひらかた病院における取り組みの報告を議題とします。それでは、最初に１番目の平成 27 年度医療安全の取り組みについてを議題とします。事務局から説明を求めます。
○杉本医療安全管理室副室長

安全管理者の杉本でございます。どうぞよろしくお願いいたします。それでは、早速ご報告申し上げます。お手元刷子の１ページから９ページを基に平成２７
年度医療安全の取り組みについてご説明させていただきます。お手元の刷子１ページをご覧ください。まず、１の委員会の開催状況でございますが、安全管理委員会・医療機器安全管理委
員会を月１回、開催し、マニュアルの改善や合併症、医療事故、重大なインシデント等について検討し、改善につなげております。また、医療機器安全管理委員会では、問題となった医療1

機器の調査・調整等含めて安全性について検討し、改善に努めております。次に２のインシデント事例の収集・分析・フィードバックについては、資料にも記載させていただいておりますが、月１回の医療安全通信を通じて、毎月のインシデント発生状況を全職員に配信しております。また報告されたインシデント事例は、月２回開催の医療安全管理実施小委員会で検討を行い、現場にフィードバックし、部門間の調整や組織的対策を講じております。３の安全推進活動につきましては、３ページから４ページをご覧ください。環境面、インシデント・アクシデ
ント対策、予防的対策に視点をおいて活動しております。具体的な活動結果は資料のとおりでございます。また、医療安全意識の向上と過去の医療事故を風化させないため、12 月７日から
13 日まで医療安全週間の取り組みを行いました。その一環としまして、今年度も院長講演と医療安全貢献賞の表彰式を行いました。ここで訂正をお願いします。資料２ページの７下から 13行目ですが、今年度は、医療安全貢献賞を 2 部署としたため、感染防止貢献賞部分の削除をお願いします。
院長講演につきましては、
10 月 1 日より開始となった医療事故調査制度について、
医療事故調査制度の概要、医療事故の定義、予期しないことの定義などについて、職員の学びの場とすることが出来ました。４の医療安全教育についてですが、４ページの教育研修実施表のとおりでございます。他部門との連携で、4 月から 10 月までの間に、32 回以上の医療安全研修を実施いたしました。後半にも研修を予定しております。また、医療安全管理室主催の研修として、全員参加を目指し職種・雇用形態を問うことなく、６月に６日間かけて、20 分間の
DVD 研修を開催し、683 名、90%の参加がありました。研修を開催するにあたり、開催時間・
研修時間・研修期間を職員が参加しやすいように検討し、このように参加率を上げることができました。また、来年２月にも、２回目の DVD 研修を企画しており、６月の研修後のアンケートをもとに、開催時間等もさらに配慮し、職員の全員参加を目指したいと思っています。研修参加総数は、現在延べ 1,300 名を超えております。２ページの５に戻っていただいて、５の院内ラウンドですが、週 1 回の管理者及び室長ラウンドをはじめ、できる限り毎日院内ラウンドを行っています。インシデントの報告を待つだけではなく、積極的にラウンドを行うことで、院内のリスクを探知して、リスク回避に努めております。事前に対忚することで、事故を未然に防ぐことにつながると考えておりますので、今後ともラウンドを継続して、安心・安全な療養環境の提供と職員の安全・安心な職場環境確保につなげていきたいと考えております。６の医療安全情報の収集と提供に関しましては、３ページのとおりでございます。７の地域連携による医療安全ネットワーク作りに関しましては、３ページのとおりでございますが、感染防止
関連におきましては、感染防止対策加算・地域連携合同カンファレンスに参加し活動しております。８のマニュアルにつきましては、資料のとおりでございます。以上でございます。
○中村会長 ありがとうございました。お手元の資料に記載がありますが、平成 27 年度の安全推進に関する取り組みについてご報告いただきました。先週は医療安全週間と言うことでバッチの着用や院長講演等を実施いただきました。10 月から医療事故調査制度が始まり、予想されない死亡事故が起こった場合、医療事故センターに報告することになり、こうしたご報告もいた
だきました。教育研修についてはＤＶＤ研修が有効であるということもお聞きしておりますが、
安全教育をしっかりと続けていただいています。院内ラウンドの有益性についてもご説明のとおりでございます。監察委員の皆様からご質問・ご意見をお願いします。
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○前田委員 医療安全教育で DVD 研修を６月にされているとのことですが、６月以降インシデン
ト件数が変わっていないように思いますが、医療安全教育の効果についてはインシデント件数
では見えないだけで、効果は現れているのでしょうか。
○中村会長 毎年協議会を開催していますが、毎年の事故やインシデントの件数は変わりません。
必然的に起こるべくして起こるのかという感想をもっていますが、その辺りについてはいかがでしょうか。
○杉本医療安全管理室副室長

お答えいたします。インシデント報告につきましては、看護局では新人職員への研修で些細なことでもインシデントを報告するように教育しており、指導する先輩職員からもしっかりと報告が上がってくる中で、全体としてインシデント報告が増加していると考えています。
○中村会長 報告をしっかりと行っているので、件数に表れてきているということですね。医療従事者へのリスク防止に対する教育は大変かと思いますが、事故防止には大切なことです。安
全教育やラウンドを１年間で実施いただくことは大変ご苦労が絶えないと思います。
○井上医療安全顧問

教育が現場にどのように役に立っているかは非常に評価し難い部分があります。ただ、教育をすることによって、患者様に影響が及ぶことやヒヤッとしたことが事故に繋がるのだから報告をしなければならないという意識が高まってきたのではないかと思っています。
○中村会長 インシデントもアクシデントも報告することが大事です。一人一人に責任が及ぶとこうした報告もなくなりがちですので、個人の責任を問うものではなく報告が必要なものとして、報告のし易いお互いに助け合える職場作りが大切です。これから社会情勢が変化する中で、新しい取り組みを考えながら事故防止に繋げていただきたいと思います。
○中川副会長 平成 13 年から委員を務めておりますが、出てくる内容が尐しずつ変わってきているように思います。今まで出てこなかったものが出てくるので、それだけ向き合う姿勢が進化しているように感覚的に感じています。件数では変化がなくても、内容が変化して進んでいるのではないかと私自身の感想ですが思っています。
○中村会長 院内ラウンドの取り組みついて具体的に教えていただけますか。
○杉本医療安全管理室副室長

私がほぼ毎日病棟をラウンドし、昼からも週に１から２回は外来

ラウンドを行いながら、環境面や患者様への対忚を確認しています。毎週水曜日に病院長・看護局長とラウンドを行い、毎週木曜日は医療安全管理室長と一緒に病棟・外来をラウンドして皆の要望を聞いて解決の方法を探り、間違っていることは指導するなどしています。ラウンドで指摘されることで気づくこともあると思いますので、午前中は病棟を回り、午後から外来を3

回ることでスタッフから話を聞いて相談・指導を行うようにしています。現在、ラウンドでのチェックリストを作成しながら運用を検討しているところです。
○貞利委員 今ご質問させていただいて良い内容か分かりませんが、16 ページのインシデント分
析で思い込みや不注意が大きな割合を占めており、合計すると 70％くらいになります。月別に見ても同じように推移していますが、これに対してどのように受け止めておられるでしょうか。
○杉本医療安全管理室副室長

思い込みや不注意に関しましては、手順を確認するように日頃から言っていても、確認したと自分で思い込んで実行してしまうことがあり、指導しても難しい
ところが頭を悩ませているところでございます。しかし、こうしたことを隠すことなく報告することは有り難く思いますので、個人の責任を問うことなく、分析したことを部署でしっかり検討して改善に向けた努力をしてもらっています。経験をすることで要領が良くなることもあるので、待つことも必要かと思う部分もあります。
○中村会長 事故を起こす人に対してどのように対忚するか、教育や適材適所などの取り組みは
とても大変ですが、積み重ねないといけないところだと思います。
○石上看護局長 看護局長の石上と申します。おっしゃるとおり勤務密度とは因果関係がないよ
うに思います。思い込みや注意散漫が多く、薬剤関係が 40.6％を占めています。注射薬に関しては、薬品名の確認や滴下量の計算やチェックなどをしていても、過剰に滴下した、予定通りに滴下しなかったなどの報告が上がっており、薬剤関係が多くなっているのではないかと思います。報告されたインシデントについては、全部署で共有して検討を行い、対策を立てて周知するようにしています。高齢の患者様が増えており、療養上の世話と薬剤関連が増えていることに関係しているのかもしれないと思います。
○中村会長 高齢化がますます進むと療養上の世話が増えてくるので、看護を行うことが大変かと思いますが、チームワークを取りながら進めていただきたいと思います。
○上羽委員 16 ページの自己分析でお聞きしたいのですが、記載なしが全体の２割くらいを占めていますが、インシデント・アクシデントについての自分の行動分析がないと今後に活かすことが出来なくてもったいなく思います。何らかの分析をされているのではないかと思いますが、せっかく分析したのであれば、それを記載して統計に加えて、みんなで共有するのがいいのではないかと思うのですが、いかがでしょうか。
○杉本医療安全管理室副室長

お答えします。この記載なしに関してですが、インシデントは発見者が報告することもあるため、その場合は記載が出来ないことがあります。
○中村会長 我々、医療従事者は良い意味で緊張感を持たないといけませんが、やりがいと誇りを持てるような職場作りをお願いしたいと思います。枚方市民の健康を守っていただく施設と4

して誇りを持って、医療事故を減らしていただけるようお願いします。それでは、次に２番目の医事紛争の状況について議題としますので、よろしくお願いします。
○辻本医事課長 それでは、現在医事紛争中の案件につきましてご説明させていただきます。10
ページの項目１をご覧ください。患者は女性で当時 91 歳、診療科は内科救急外来、発生日は平成 23 年９月９日で、請求金額は 7,932 万 5,204 円となっております。内容についてですが、平成 23 年９月９日に嘔吐・発汗のため、救急車により救急搬送されて緊急入院されることとなった患者家族から、来院時から頭痛症状があったことを担当医師に訴えていたにもかかわらず頭部ＣＴ検査を行わなかったため、クモ膜下出血が悪化したと訴えておられます。経過と対忚ですが、平成 26 年 10 月１日付けで枚方簡易裁判所より調定期日呼出状の郵送があり、さらに平成 26 年 12 月 12 日に大阪地方裁判所より第１回口頭弁論期日呼出状及び答弁書催告状の郵送がありました。請求の趣旨といたしまして、7,932 万 5,204 円の請求内容になっています。当該事案に対する本院の評価については、患者の疾患について、平成 23 年 9 月 12 日（月）午前、
頭部 CT 検査により、クモ膜下出血であるとの診断がなされるまでの間、すなわち、平成 23 年
9 月 9 日（金）夜の内科救急外来診察から、12 日（月）午前における内科診察までの間に、クモ膜下出血を発症していることを診断できていれば、クモ膜下出血に対する緊急手術の適用が可能になり、その結果、治療経過が短縮され、予後についても、現在よりも良好なものとなったとの主張は、是認できません。クモ膜下出血直後の治療におきましては、緊急手術と待機手術の２つの選択肢があり、一方、脳動脈瘤の破裂によるクモ膜下出血が脳に障害を与えるのは、
大別すると、①発症時の出血、②再破裂時の出血、③連関して起こる脳血管攣縮によって生じる血流障害による脳梗塞の３つです。当該事案の場合、クモ膜下出血は救急搬送前に発症されと考えられるが、再破裂はありませんでした。また、脳血管攣縮の画像所見は、平成 23 年９月
12 日（月）の段階で認められましたが、緊急手術の目的は、脳動脈瘤の再破裂の防止にあり、また、医学上、脳血管攣縮の発生機序は明らかではなく、高齢患者の場合、緊急手術の有無に関わらず、症候性脳血管攣縮の予後は不良です今回の診断・治療プロセスにおいて、クモ膜下出血に対する確定診断が２日半、ないし２日早くなり、仮に緊急手術が実施できた場合においても、脳血管攣縮が起こらない保障はなく、起こる可能性が高かったと考えられます。確定診
断後、脳神経外科においては、患者の治療に全力で取り組み、病状の改善に努めており、確定診断の時期が平成 23 年９月 12 日（月）になったことが、患者の予後に影響を与えたかどうかは不明です。平成 27 年９月２日に転院することが決定し、現在は他の病院で入院されています。
今後の対忚方針でございますが、現在、係争中であり、当院といたしましては、当初ＣＴ・Ｍ
ＲＩを実施していたとしても、症状に変わりはないと主張しているところでございます。続きまして、11 ページの項目 2 をご覧ください。患者は女性で当時 40 歳、診療科は内科・整形外科、発生日は平成 18 年 11 月 6 日、請求金額は 3,000 万円です。内容は、平成 18 年 11 月６日に肩及び背中の痛みを訴え、内科と整形外科に受診された際の初期診断が不服とするものです。
経過と対忚ですが、平成 18 年 11 月６日に、11 月２日頃からの異常な寒気と頸から肩、背中の痛みを訴え、内科及び整形外科を受診されました。内科では、自律神経失調状態による基礎体
温のチェック及び婦人科受診を勧めるとともに、頭痛薬を処方しました。整形外科では、頚椎部前彎減尐、棘突起圧痛なく、傍脊柱筋圧痛及び明らかな神経学的異常はありませんでした。
5しかし、精査希望があったため、平成 18 年 11 月 16 日に頚椎ＭＲＩ検査を行いました。平成
18 年 11 月 20 日に整形外科を再診され、ＭＲＩ検査結果に脊髄輝度変化を認めたため脳神経外科を紹介し、検査目的で入院となりました。頭部ＭＲＩ及び頚部ＭＲＡ検査を実施しましたが、神経学的には変化がなく、18 年 11 月 24 日からリハビリを開始しました。平成 19 年 12 月９日に退院されましたが、その後、平成 19 年１月 23 日に再度入院され、19 年２月１日に退院されました。平成 20 年７月に相手側の弁護士から連絡を受けたこともあり、今後の対忚を踏まえ、改めて医師賠償責任保険 事故・紛争 通知書を株式会社損保ジャパン大阪サービスセンター
第一部医師賠償グループに提出しました。なお、平成 19 年 10 月 16 日に証拠保全申立をされ、11 月 1 日付けで証拠保全決定がなされています。平成 20 年８月 27 日と９月 16 日に原告代理人弁護士と面談対忚しました。概ね相手側弁護士には理解してもらえましたが、ご本人が理解するかはわからないとの見解を示されました。その後、脳神経外科医師と面談を行うことにな
り、ご本人に説明をしました。それからご本人からの要望で障害年金の申請に関することについて病院から問い合わせを行うなどの調査を実施しました。それ以降、本人から何の連絡もないことから、損保ジャパンとの間では、平成 22 年２月 24 日付けで一旦完了処理を行いました。
その後、平成 27 年２月 17 日付で大阪地方裁判所から訴状が送付され、現在、多発性硬化症に罹患しているとのことで、債務不履行により適切な治療が受けられなかった結果、現在交通事故における後遺障害等級５級の重篤な後遺障害を負うに至ったとの主訴となっております。今後の対忚方針でございますが、ご本人が理解されていないようですが、概ね平成 20 年に依頼された相手側弁護士の理解を示されたことから、今後におきましたも、本院の責任はないとの姿
勢で対忚を行います。続きまして、12 ページをご覧ください。患者は女性で 91 歳、診療科は内科、発生日は平成 25 年８月 16 日で、請求金額は 550 万円です。内容についてですが、平成
25 年８月 16 日に内科受診され、ＣＴ検査を行った結果、脳梗塞ではなく陳旧性ラクナ梗塞の診断を行いました。詳しい検査目的で入院を勧めるも当日は帰宅して様子を診られるとのことで、後日の頭部ＭＲＩの検査予約をしたところです。翌朝トイレでずり落ちて救急搬送され、脳梗塞の所見が確認されたところ、担当医師に対する適切な診察、検査、治療が行われていな
いことと対忚の不信感に対する訴えを御家族が主張されているものです。経過と対忚ですが、
平成 27 年６月５日付けで枚方簡易裁判所から調定期日呼出状が届き、６月 30 日の枚方簡易裁判所からの照会書により、当院からの回答として出頭はいたしませんとの回答をしています。
その後、調停不成立により終了通知書を受理しました。平成 27 年８月６日付けで第１回口頭弁論期日呼出状及び答弁書催告状が大阪地方裁判所から届いた次第です。今後の対忚方針としま
しては、本院の対忚といたしまして、診察、検査、診断結果について、適切に対忚をしており、当日の入院の勧めと平成 25 年８月 19 日のＭＲＩ検査についても来院されていないなど、医師の指示に従わないこともあったため、一方的な訴えには対忚しかねるものとして、対忚していく予定でございます。患者は女性、当時３歳、診療科は耳鼻咽喉科、発生日は平成 22 年２月２日、請求金額は３００万円です。内容についてですが、平成 22 年２月２日に、両口蓋扁桃 摘出術及びアデノイド切除術の際、バイポーラピンセットの柄の部分に接触していた上口唇

右側から口角に熱傷を負った内容でございます。経過と対忚につきましては、平成 22 年２月１日に両口蓋扁桃摘出術及びアデノイド切除術目的で入院されて、平成 22 年２月２日に、当院耳鼻咽喉科医師が止血を目的に、バイポーラピンセットを使用して扁桃窩を焼灼した際に、バイポ
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ーラピンセットの柄の部分が接触していた右口角が焼灼されました。これは、バイポーラピンセットが通電せず熱を持たないと思っていたことから、上口唇 右側から口角にかけて 10mm×5mm 大の範囲にⅡ度の熱傷を認めるものでございます。平成 22 年２月 10 日に退院され、平成24 年 12 月 14 日に示談提案を実施いたしました。その際、ご家族から本人の成長によって、傷痕がどのように変化するかわからないため、判断不能との回答を受けております。その後、平成 27 年 10 月５日に大阪地方裁判所から口頭弁論期日呼出状及び答弁書催告状（訴状）が郵送されてきました。今後の対忚方針でございますが、訴状内容の訴えを真摯に受け止め、妥当な慰謝料等の金額について協議してまいります。以上でございます。
○中村会長 現在係争中の４件についてご説明いただきました。医療事故の裁判になると時間がかかり、裁判所へ出向くことや相手方との話し合いなどで大変な心労が重なります。その中で、一生懸命に病気を治そうとした病院が大きなダメージを受けることもあります。今現在、主治医の出廷など裁判の状況はどうなっているのでしょうか。
○辻本医事課長 お答えさせていただきます。全件弁護士に委任しており、弁護士が出廷しています。訴状の中での相談につきましては、各診療科の先生にお願いしておりますが、出廷は弁護士が行っています。
○中村会長 もし、敗訴になった場合、費用はどうなるのでしょうか。
○辻本医事課長 すべて病院が加入している医事賠償責任保険で対忚します。一時的に病院から費用の支払いを行いますが、その後、保険会社から補填してもらう形で手続きしています。
○中村会長 しっかりと気を引き締めて、緊張感を持ってやらなければならない仕事ではありま
すが、当事者のモチベーションの低下に繋がらないようにしないといけないと思います。また、患者さんとのインフォームドコンセントを図ることを病院として周知いただくことも大切です。
○貞利委員 １番の事案ですが、患者の家族の立場からすると今後こういうことが起こらないよ
うにするためにはどのような対策が必要でしょうか。患者側から訴えはなかったと思っていても、家族は納得していない場合ということなので、行き違いが起こらないような対策があるでしょうか。
○中村会長 どのような治療を行うかは医療提供側に任せてもらうところかもしれませんが、この事案は患者・家族側に不満があったように思います。ここに記載はされていませんが、患者・家族側と医療提供側のコミュニケーションが上手くいかなかったのではないでしょうか。このコミュニケーションが要のように思います。それでは、次に案件３に進ませていただきます。
○杉本医療安全管理室副室長 それでは報告させていただきます。資料の 14 ページから 16 ページをご覧ください。医療事故・インシデントについてご説明させて頂きます。まず、医療事故
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につきましては、資料の 14 ページの事故一覧をご覧ください。昨年度の未報告事例は転倒によるものが２件で軽快退院となりました。今年度は、現時点で確定したものが、70 代女性の臨時駐車場での骨折１件、70 代男性の自傷行為による切創１件、70 代男性の転倒による骨折１件、夫の面会で来院していた 80 代女性が、廊下で転倒により骨折の合計４件でした。いずれも受傷
後は、直ちに対忚し、処置を行っております。次に、インシデントでございますが、10 月までの報告をまとめたものが 15 ページから 16 ページにございますのでご覧ください。報告総数は513 件で、前年度の同時期に比較し 16.9％増でした。なお、職種別報告者は、最も多いのが看護局の 391 件でした。概要のうち主なものは、薬剤関連が 213 件、療養上の世話のうち転倒・転落 74 件、検査関連で 107 件でした。薬剤関連につきましては、前年に比較して 59％増加しています。無投薬や与薬時間の間違い、投与速度の間違い等の報告が多くありましたが、レベ
ル的には患者さまに実施する前に気付いたもの 12.7％、患者さまへの実害はなかったものが80.7％でした。昨年度と比較すると、薬剤に関連したインシデントはかなり増加しており、原因として考えられることは、電子カルテによる指示受けのみであるため、患者スケジュールとの整合性がない場合があり、インシデントに繋がっていました。資料の５ページから６ページをご覧ください。解決策として処方オーダー入力は、医師のみの権限となっていましたが、インシデントの軽減と作業効率の向上、医師の負担軽減につながるよう薬剤師による代行入力を開始しました。代行入力が開始となった後は、患者スケジュールとの整合性がとれ、エラーの理由が患者スケジュールに無かったためという報告がなくなりました。また、点滴時間も院内ルールを決めて、薬剤師が点滴時間の代行入力を行うことで、点滴更新に伴うエラーがなくな
りました。また、点滴時間のルール化をしたこと、薬剤師の代行入力が可能になったことにより、調剤室のピッキングマシーンを有効に活用することができるようになり調剤エラーが減尐しました。資料の７ページから９ページをご覧ください。検査・手術での抗血栓薬剤の中止漏れによって、手術延期といった事例が発生しました。その解決法として、薬剤部との調整を図り、９月 14 日より薬剤師常用薬確認外来を開始し、患者さまが不利益を被らないよう努めています。検査関連につきましては、前年に比較して 15％減尐しています。主な報告内容として、
撮影部位の指示間違い、検査ラベルの貼り間違い、検体容器の不適切な取り扱いなどが上げられます。レベル的には、患者さまに実施する前に気付いたものや患者さまへの実害が及ばなかったのが 88%でした。撮影部位の指示間違いは、前年と変わりありませんが、検査ラベルの貼り間違いは、昨年より減尐しております。検査ラベルに関しては移転後、予約検査においては、
検査容器作成が器械化されたため、人為的なミスが減ったものと考えております。検体検査の間違いは、一つ間違えば大きく治療に影響することを鑑み、重要視しなければなりません。先生方にも、検査指示時間を守っていただくなど、努力していただいております。また適切な検体の取扱いについても、検査科より看護師対象に、院内メールで文章ではなく、写真で可視化できるよう配信するなどの工夫をしているところです。転倒・転落は、前年比で 28％増加していますが、入院患者での骨折事故は減尐しています。患者さまの影響としては、検査・処置や治療は行わず、実害がなかったのが 79％でした。転倒・転落の要因としては入院患者さまの高齢化に伴う筋力の低下、判断力・理解力の低下、睡眠薬の使用などが考えられます。本来、転倒･転落は患者個別の要因と環境的要因が複雑に重なり合って起きるもので、事故発生において、医療従事者が関わることは尐なく、見ている人のいないところで起きているのがほとんどです。
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現在の転倒・転落の傾向としては、移転後は、療養環境の改善に伴い、ベッドサイドでの転倒は尐なくなりました。しかし、排泄に関連した転倒が増えており、普段はナースコールを押して看護師を呼ぶことができる患者さまが、トイレでナースコールを押すことを説明していても失認やあるいは自分でできる、動けると思われるためなのか、トイレ内での転倒も多く、今後の課題として、倫理的配慮を含めた対忚策が必要と考えています。また、転倒しても大事に至らない病床環境を調整することが必要とされています。病棟では、センサー付き電動ベッドを稼働させ、個々の患者さまの状態に忚じて設定を行い、患者さまに負担をかけることなく、出来るだけ安全に患者さまを見守ることができるよう、日夜看護スタッフは努力を続けており、結果として転倒・転落による事故を減尐させているのでは、ないかと考えています。その他、
衝撃吸収マットの活用、低床ベッドにすることで転倒・転落があった場合でも、大事に至らな
い傾向となっております。さらにロック式オーバーテーブルは、患者さまが体重をかけられても移動することがなく、転倒・転落防止に活躍しております。反面、オーバーテーブルの脚が、テーブルの幅より、広いため躓きやすい面もあります。特に夜間、目立つようにテーブルの脚の四隅に蛍光テープ、畜光テープなどを貼り、試行してみましたが効果的でなく、転倒を増やさないためにも、今後の取り組み課題と考えております。以上でございます。よろしくお願いします。
○中村会長 ただいま、事故一覧とインシデント報告についてご説明いただきました。513 件のうち 391 件が看護局からの報告であり、約 80%を占めています。看護を行いながら、投薬や処置をされていることと思いますが、看護局のインシデントについて何かご意見がございますか。
○石上看護局長 どうしても最終的に関わるのが看護師になるので、他の施設でも同様ですがインシデント報告は増える傾向にあります。インシデント件数が多いので、その都度対策をしていますが、チームで連携して防げるインシデントもありますので、他職種の協力を得ながら対忚しているところです。
○中村会長 セクショナリズムにならないようにチームで協力していただければと思います。
○中川副会長 ここへ来させていただく度に、この病院の先生やスタッフの方は大変だなと改めて思うのですが、資料を読んで更にその思いが強くなりました。患者のニーズが変化する中でよくやっていただいていると思います。高齢化がさらに進むとベッドからの転落だけでなく、トイレでの事故も増えてくるのではないかと思います。チームワークも大事ですが、何か抜本的に考え方を変えていかないと難しい問題を含んでいるのではないかと思います。
○貞利委員 トイレでの転倒が増えたのは昨年もお聞きした気がします。新しい施設で構造が変わることによって事故が増えることは残念なことだと思います。人員的にも人手がいるのではないかと思いますし、根本的に変えないといけないのではと言う中川副会長のご意見もそうだと思いますし、大変ですね。

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○杉本医療安全管理室副室長

ありがとうございます。ナースコールがあってトイレまできちんと誘導しても、排泄時は患者さんから出て欲しいと言われて外で待っているとコールが鳴らないので見に行ったところ座り込んでいるということもあります。旧病院はトイレまでの距離が長かったのですが、今は部屋の横にあるので、患者さんが自分で動けると思いがあるようです。
排泄という行為を人に見られたくないという気持ちがあると思うので、倫理的な配慮を考えて今後どうしていけばよいかとジレンマを感じているところです。
○前田委員 14 ページの事故一覧でたまたまかもしれませんが６件中３件ががん患者さんです。
緩和ケアは、がんの告知をした時点からスタートするのでしょうか。
○赤塚副院長 副院長で緩和ケアチームの長をしている赤塚です。現在の考え方は、がんと診断されてから緩和ケアを行うのがスタンダードになっています。
○中村会長 以上で案件１の市立ひらかた病院における取り組みの報告に関する審査が終了した
わけですございますが、この報告については、特段の問題はないという意見集約をさせていた
だいてよろしいでしょうか。では、そのように取り扱わせていただきます。次に、案件２の審議に入ります。職員の結核発症に伴う対忚についてを議題とします。事務局より説明をお願いします。
○塚原事務局次長 事務局次長の塚原と申します。よろしくお願いいたします。資料 17 ページでございますが、本日別添で右肩に最新版と書いてあるものが先週の金曜日現在の数値となっておりますので、そちらをご覧いただきたいと思います。経緯でございますが、本院の職員が結核を発症したと枚方市保健所から 10 月 23 日に第一報を受けました。この職員につきましては、８月の定期健康診断を受診後の９月７日に胸部Ｘ線が要精密検査の結果となり、検査を受けて欲しいと指導しておりました。その後、10 月 23 日に病院の検査でガフキー５号を検出し、PCR陽性となりました。病棟に勤務している看護師でございます。その１週間後の 10 月 30 日に下の囲みにありますように保健所から健診の指導を受けました。感染性の期間の始期につきましては、８月と推定し、８月以降に当該職員が勤務した病棟の入院患者及び医療従事者を第１同心円で実施する健診対象者とする。二つ目といたしまして、７月以降の接触者を第２同心円とし、第１同心円の健診結果を確認した上で、健診の実施の必要性を検討して、第１同心円で集団感染が確認された場合は、第２同心円まで拡大する可能性がある。三つ目といたしまして、健診については、当該職員との最終接触から２ヶ月以降に実施し、検査の内容については胸部Ｘ線検査と血液検査、15 歳未満については血液検査のみという指導を受けております。結核感
染が判明した場合は、ＬＴＢＩとしての治療が必要かどうか保健所にて検討することとされております。これに対する本院の対忚といたしまして、対象となる入院患者様、８月１日から 10月２日の間に退院された患者さまになりますが、235 人の方を特定しました。順次、健診のご案内を行っているところでございますが、最終接触から２ヶ月以降に健診を受けていただける
よう①から④に分けて健診のご案内をしており、現時点では①から③の 171 人の方にご案内をしているところでございます。そのうち、先週の金曜日現在で 116 人の方の健診が終了してお10ります。健診の結果でございますが、血液検査が陰性でかつ胸部Ｘ線検査で異常が無かった 71
人の方につきましては、異常が無かったという通知をしております。ただ、この通知は接触者健診の終了をお知らせするものではなく、保健所の指導では集団としての感染があったかどうか最終的に判断されることになっておりますので、その指導を受けて改めてその結果をお知らせすることとしております。血液検査が陽性であった６人の方につきましては、本院の感染管理認定看護師と枚方市保健所の感染症グループの保健師による面談を行っておりまして、職歴や家族の感染の有無等について現在確認をしているところでございます。また、血液検査は陰性で胸部Ｘ線で異常が認められた２人、血液検査が判定不可であった２人、血液検査が判定保留であった２人の合計６人については、保健所の指導により、すべての検査結果が出るまで結果通知を保留しております。さきほど申しました集団としての感染があったかどうか、最終的に保健所が判断するということから現在保留している状況でございます。なお、健診対象者の中で１人結核を発症された方がいらっしゃいました。87 歳の女性の方で、11 月 18 日にガフキー２号、翌 11 月 19 日に PCR 陽性となり、11 月 20 日に専門病院へ転院いただきました。現在、本院職員との因果関係は不明であり、今後保健所にて遺伝子検査が行われる予定です。医療従事者につきましては、健診対象者を 70 人特定し、一度血液検査と胸部Ｘ線検査を実施し、異常ありませんでしたが、最終接触から２ヶ月以降経過するのが、12 月 23 日以降のため、改めて健診を予定しております。血液検査でございますが、T-SPOT を実施しており、T-SPOT 数によって陰性・陽性が判定されますが、個人の免疫力によって単純に判断できないとされているものの、４以下が陰性、８以上が陽性、５から７は判定保留とされております。この判定保留が２人いるわけですが、保健所の見解では、集団としての陽性率が低い場合は、陰性とみなすことになる可能性が高いと聞いております。判定不可につきましては、これ以外の数値が出る場合となりますが、一般的には再検査が推奨されますが、今後、保健所の指導により対忚して行きたいと考えております。説明は以上でございます。
○中村会長 結核が忘れられた過去の病気ではなく、大阪市内では日本でワーストと聞いております。これが病院で発症となると被害が甚大ですが、対忚についてご報告いただきました。今まではこうしたことはなかったですね。
○塚原事務局次長 今まではなかったと聞いております。
○中村会長 他にご質問はないですか。では、特段の問題はないという意見集約をさせていただ
きます。以上を持ちまして、次第３の案件が終了しました。次第４その他について、事務局から報告はございますか。ないようですので、本日の案件はすべて終了しました、閉会に当たりまして、森田病院長よりご挨拶をお願いします。
○森田病院長 本日は、熱心にご審議いただきありがとうございました。いただいたご意見を参考にし、医療安全の推進に力を入れて行きたいと思います。最初にお話しありましたように、
井原管理者が退職し、現在職務代理者を務めております。議題にも出ていましたが、皆さんもご存知のように 10 月から医療事故報告制度が始まりました。医療行為に関係するあるいは疑わ11

れる予期せぬ死亡・死産については、院内できちんと調査する場を設け、センターへ報告する制度が法律で定められました。その際、第三者を必ず委員会に入れるようになっておりますので、平成 14 年度から当院では第三者に入っていただいて事案の検討を行って参りましたので、今後予期せぬ死亡等がないように努力して参りますが、そうした事案が発生した場合には是非よろしくお願いしたいと思います。また、毎年年末に監察委員協議会を開催いただき、１年の締めくくりとなりますので、今後ともご指導よろしくお願いいたします。本日はありがとうご
ざいました。
○中村会長 ありがとうございました。お忙しい中、お集まりただきましたが、本日の協議会の案件の成果が本院の発展に寄与できたらと思います。これを持ちまして本日の協議会を終了します。良いお年をお迎えください。ありがとうございました。

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