歯科診療所における咀嚼指導の効果について

歯科診療所における咀嚼指導の効果について
安 藤 雄 一 1），深 井 穫 博 2，3）

The effect of intruction on eating rate in dental clinic
Yuichi Ando1），Kakuhiro Fukai2，3）
国立保健医療科学院・生涯健康研究部，2）日本歯科医師会・地域保健委員会，3）深井保健科学研究所

1）

キーワード：歯科診療所、咀嚼指導、早食い域に位置していると思われ、とくにどの職種が専はじめに近年、歯科医院の診療内容は疾病の予防管理的門とは言い難い面があると思われる。食行動は、、診療時間

歯科の中心課題である咀嚼に強く関連するテーマ中に行われる保健指導の割合もこれに伴って増加である。歯科関係者がこのような課題について保していると推察される。保健指導の内容について健指導の経験や実績を重ねていくことは、結果的は、歯科医院という場の特性から歯や口腔領域にに得るものが大きいと考えられる。一方、健康づ関連したものが高い割合を占めていると思われくり全般の立場からみると、歯科医院は数も多く、る。しかしながら、歯や口腔の健康増進のためのあらゆる年齢層が満遍なく受診するという特性を指導は食生活など健康づくり全般と共通する内容有していることから、保健指導の機会を確保するが多いので、歯科医院で行われる保健指導が歯やという意味でも利用価値が高いと考えられる。しな処置の割合が増加してきており

1，2）

口腔だけに特化したものではない。また、保健指たがって、歯科医院の場における保健指導の幅を

導は医療のように、その提供が特定の専門技能を広げていくことは、今後の保健医療全般からみて有した職種に限定されて然るべきものではなく、重要と捉えることができる。

様々な場から発信されることが望ましい姿であ著者らが関与した厚生労働科学研究班では「咀

り、効果的と思われる。歯科医院で行う禁煙指導嚼支援マニュアル」3）を作成し、それを用いて市は、その好例であろう。

町村における特定保健指導の場における咀嚼指導

早食いのような食行動は、様々な職種の狭間領の効果を検証している 4）。このマニュアルでは、質問紙によって歯科治療が必要と判定された場合には、咀嚼指導を行う前に歯科受診を勧め、治療完了後に咀嚼指導を行うというフローチャートと【著者連絡先】〒 351-0197 埼玉県和光市南2-3-6
国立保健医療科学院・生涯健康研究部
安藤雄一
TEL：048-458-6283 FAX ：048-458-6714
E-mail： andoy@niph.go.jp
受理日： 2012年 11月30日なっている。しかしながら、6ヵ月間での評価という特定健診・特定保健指導のスケジュールの中で、歯科治療に要する期間は長いことから、もし歯科診療所で「咀嚼支援マニュアル」に沿った保健指導を行うことができれば、受診者の利便性向上につながり、課題を検討する意義は大きい。一̶ 88 ̶

ヘルスサイエンス・ヘルスケア

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方、日本歯科医師会では、2009年から、質問紙を対象者の選定は、まず、参加協力が見込めそう基に行う「標準的な歯科健診・保健指導」（通な受診患者に対して、「生活歯援プログラム」で称：「生活歯援プログラム」、以下、本報告では用いられている 20 項目の質問票に回答してもらっこの通称を用いる）のマニュアルを公開し 5）、そた。
その際、糖尿病・脳卒中・心臓病の受療者（Q9）の普及に取り組んでいるが、この質問紙の中で、は除外基準とした。咀嚼機能が不良な人（Q3）も「早食い」に関する保健指導の項目が位置づけら同様に除外基準該当とした。
次いで、行動目標を決めてもらい、「ゆっくりれている。
そこで、我々は日本歯科医師会の協力を得て、よく噛んで食事しますか（Q18）」を行動目標とす

歯科診療所において保健指導の中で、「早食い」るか否かを確認し、これに該当する人を「介入群」是正の保健指導を、「咀嚼支援マニュアル」を用とした。Q18 以外の行動目標を立てた人は「比較いて行い、保健行動の変化に関する検討と参加し群」とした。

た歯科医師に対する意見聴取を行い､厚生労働科「介入群」では、初回時に本研究班作成の「咀学研究報告書に調査方法の詳細と結果の概略をま嚼支援マニュアル」を用いた 1回目の保健指導ととめた 。本稿では､本報告書の内容に加えて体重して、咀嚼マニュアルと咀嚼カレンダーを配布し、の変化について分析を行い､歯科医院における咀マニュアルに基づいて早食いを是正するための方嚼指導の効果と今後の展望について述べる。

法を説明し、咀嚼カレンダーへの記載方法と日々

6）実践する意義の説明を行い、受信者と歯科医療者対象と方法が協同して保健行動目標を設定した。初回時には１．対象歯科医院の選定口腔診査も併せて行った。次いで、概ね 1か月後

対象者は歯科医院の患者で、主として歯科治療に、行動目標の達成状況評価と 2回目の保健指導を完了した定期歯科受診者で、本研究の趣旨に賛を行い、さらに 3 か月後に 3回目の保健指導を行同した人たちである。

い、行動目標の達成状況評価などについての評価

歯科医院の選定は、日本歯科医師会の地域保健を行った。

委員会を通じてボランティアベースでの研究への「比較群」は、早食い是正を行動目標としな協力を求めた。その際、日本歯科医師会長より協かった人たちであるが、初回時に早食いと肥満と力依頼文書を出していただいた。の関係について口頭で説明し、「生活歯援プログその結果、35歯科医院より協力を得ることがでラム」の流れに沿って、その他の保健行動目標のきた。これらの歯科医院に本研究の遂行に関する設定と保健指導を行い、併せて口腔診査も行った。

マニュアルを送付し、研究遂行（次項で説明する評価は、3 ヶ月後に「生活歯援プログラム」の質内容）の理解を求めた。なお、協力が得られた 35

問票を用いて行った。
以上の調査は、2011 年 12月から 2012 年 3 月にか歯科医院のうち、9歯科医院では後述する条件に合致する対象患者を見出すことができなかったのけて行われた。
研究終了時に、本研究に参加した歯科医師に対で、実質的な対象歯科医院数は26 であった。

して感想や意見に関する質問紙調査を行った。
２．対象患者の選定と介入内容
本研究は、各協力歯科医院において、日本歯科

３．分析方法医師会がすすめる「生活歯援プログラム」 の流「介入群」の開始時と 3 ヶ月後の評価時におけ3）れをベースとして、本研究班が作成した「咀嚼支る「生活歯援プログラム」と「咀嚼支援マニュア援マニュアル」3）を上乗せするかたちですすめた。

ル」における早食いに要素に関する質問（a．あ

図1は研究全体の流れを示したものである。

まり噛まないで食べることが多いか？／ b．一口
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図1

調査手順

量は多いほうか？／食べ物を次から次に口に入れカレンダーの記録状況の集計、および終了時にるか？）に対する回答の前後比較を行い、McNe-行った歯科医師への質問紙調査結果の分析を行っmar検定により改善の有無を評価した。回答肢がた。
分 析 に 用 い た 統 計 ソ フ ト は 、 Stata 127） と3つ以上ある質問については二値化した。また、「生活歯援プログラム」質問票の回答状況についMicrosoft Excel 20108）である。ては「比較群」の回答状況と比較し、介入効果の判定材料とした。

本研究は、日本口腔衛生学会の倫理委員会に臨床研究として申請し、第23-3 号として承認を得た。

また、行動目標の内容についての分類と、咀嚼
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表1結 果

分析対象者数とその内訳

１．対象者のプロフィール
分析対象者数は開始時に「生活歯援プログラム」の質問紙調査を行った 116 人であった。表 1にその内訳として各調査票データの有無を示す。「介入群」は 81 名、「比較群」は 13 名であった。このほか 22名は行動目標の内容が不明であったため、群分けを行うことができなかった。3 ヶ月後の評価時には、「介入群」81名のうち、61 名が「生活表2歯援プログラム」の質問票に、68 名が「咀嚼支援対象者の性別分布と年齢・身長・体重の平均値マニュアル」における早食い 3 要素の質問に回答した。咀嚼カレンダーは 71 名分のデータを得ることができた。
表 2 に「介入群」と「比較群」の性別分布と年齢、体格、口腔状態の基礎統計量を示す。性別分
布は、女性がやや多いものの概ね均等であった。
平均年齢は男女とも 50 歳強で、ほとんどが 30 歳代後半から 60歳代前半の範囲内であった。BMI
平均値は、介入群では男性が 25.4、女性が 23.7 と比較群よりも高い値を示し、t検定による有意差は男性では認められなかったが、女性では有意水準 5%で認めら、介入群が高値を示した。口腔状態では、ほとんどが 20歯以上保有者で未処置歯数と要補綴歯数は少なかった。歯周の状態では、歯周ポケットあり（コード 3 ・ 4の割合の合計）が 4割前後で、平成 17年歯科疾患実態調査 9）に近い値であった。
男女の年齢差が小さく、介入群と比較群の間に大きな性・年齢差はみられなかったので、「介入群」と「比較群」を一括した値を示した。
表 3 行動目標の内容（介入群、N=78 ：行動目標の記録があった対象者数)

２．行動目標の設定状況
行動目標の具体的な内容について、介入群で行動目標の記載のあった 78 名の内容を表 3 に示す。
行動目標の個数は、1から 3 つの目標が、個々の対象者で設定された。
「ゆっくり噛む」「よく噛む」、「ゆっくりよく噛む」といった包括的な目標が最も多く、76％の対象者に設定されていた。このよ
うな包括的目標のみの設定であった者が 45％（35名）と約半数を占めた。一方、「一口量を少なく」、̶ 91 ̶

歯科診療所における咀嚼指導の効果について「次々と食べ物を口に入れない」、「噛む回数」なで噛む」、「水やお茶で流し込まない」、「テレビをどより具体的な行動目標を設定している場合がみ見ながら食べない」、「噛む回数を数えながら食べられた。その割合は、「噛む回数」が 26％（20名）る」、「20分以上時間をかけて食事をする」等で最も高く、「一口量」17.9 ％（14名）、「次々に口あった。に入れない」9 ％（7 名）、「その他」12 ％（9 名）にみられた。「噛む回数」では、30回噛みを設定

３．介入による効果
表 4 に、「介入群」と「比較群」における開始時した者が半数以上（14 名）を占めた。「その他」の具体的内容は、「硬いものを噛む」、「両方の歯表4と評価時の変化を示す。

「介入群」における開始時と評価時の変化

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開始時における「介入群」と「比較群」の「生平均値が全体の平均値に占める割合をみると、活歯援プログラム」の回答状況を比較したところ、「実践できた」が 43%で、これに「少し実践できQ18「ゆっくりよく噛んで食事をしますか」のみた」を加えると 8割以上がほぼ実践していたことに有意差が認められ、「介入群」（95%）が「比較が示された。朝・昼・夕食時の実践状況では、い群」（67%）よりも高値を示した。

ずれも平均 75日程度（中央値はいずれも 88 日）

開始時と評価時の前後比較については､「介入の記録が行われていた。体重記録の実践状況は、群」では McNemar検定による有意差が認められ平均 71日（中央値 87 日）であった。歯科受診はた項目が「生活支援プログラム」の Q1 ・ 4 ・ 7 ・平均値、中央値ともに 2 回であった。

11・ 16・ 18・ 20、「咀嚼支援マニュアル」の a〜「咀嚼カレンダー」に記録された体重についてcの全項目であり、とくに早食いに関連した項目

初回と最終回の値を比較したところ（表 6）、全体（Q18、a 〜 c）の改善傾向が顕著で、気になる症

では 1kg の減少が認められた（p<0.001 ：対応の状の軽減（Q1）や歯磨き時の出血の減少（Q4）ある t検定）。さらに、「咀嚼カレンダー」におけといった口腔状態の改善、かかりつけ歯科医（Q7）る「ゆっくりよく噛む」の実践状況が「実践できや歯についての自信等（Q11）といった支援的環た」または「少し実践できた」が全記録の 8割以

境、フッ素入り歯磨剤の使用（Q16）や定期歯科上であった 44 名を「実践群」、その他を「非実践健診の受診（Q20）といった保健行動での改善が群」として体重の変化をみたところ､「実践群」認められた。
「比較群」では McNemar検定によるでは 1.12kg と有意な減少（p<0.001 ：対応のある t有意差が認められた項目はなかった。

検定）が認められたのに対して「非実践群」では

表 5 に「咀嚼カレンダー」における各項目の記録に関する実践状況を示す。対象者が記録した行0.29kg の 減 少 で 有 意 性 は 認 め ら れ な か っ た（p=0.430）。

動目標は、日数にして平均 66 日分の記録が行われていた。中央値は 86日であった。実践状況（実践４．調査を実施した歯科医師の感想と意見できた／少し実践できた／実践できなかった）の
表5

表6

表 7 に調査終了時に協力歯科医に対して行った「咀嚼カレンダー」の各項目の記録の実践状況

体重の変化（咀嚼カレンダーにおける初回と最終回の比較）

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歯科診療所における咀嚼指導の効果について

表7

調査終了時に協力歯科医に対して行った質問紙
調査の回答状況に行われた事例でも、運動や食生活に関する指導もかなりの割合で行われていることが報告されている 10）。また、このプログラムの特徴は、地域保健サービスと歯科医療が連携し、より効果的に受診者の保健行動の改善を図るものである。
本研究では、この「生活歯援プログラム」に本研究班が作成した「咀嚼支援マニュアル」3）を上乗せするかたちで保健指導を行ったものであり、その主要な結果（表 4）をみると、「介入群」において最も改善が著しかったのが早食いに関する行動の改善であった。「介入群」におけるこの結果は、「比較群」ではこのような変化が認められなかったこと（表 4）、また咀嚼カレンダーの記入状況（表 5）から対象者が早食い習慣の是正を日々質問紙調査のうち、回答肢のある質問に対する回実践していたと考えられ、さらに体重減少が「実答状況を示す。

践群」で有意であったのに対し「非実践群」では指導を担当した職種では、歯科医師と歯科衛生有意ではなかったこと（表 6）から、本研究で期士、歯科医師単独、歯科衛生士単独の割合がほぼ待された咀嚼指導の効果が得られたと解釈でき同じであった。咀嚼指導を実施した受診者からのる。

否定的な声は 2 割程度の医院で認められ、内容的このほかにも口腔状態の改善（Q1、Q4）が認には継続の困難さについての訴えが多かった。咀

められたが、これは保健行動の改善（Q16、Q20）

嚼指導するうえで気になった受診者は、ほとんどによるものと解釈した。また支援的環境の改善認められなかった。指導するうえで困った内容に（Q7、Q11）も生じていたが、これは保健行動のついては、約 3 分の 1の医院があったと回答し、改善がもたらした派生的効果と思われた。

体重変化がみられないとする指摘が多かった。時本研究終了時に各協力歯科医師に対して行った間的に負担内容では 4 割以上があったと回答し、質問紙調査では、半数近くの歯科医師が咀嚼に関十分な時間をかけることができなかったという回する保健指導が歯科医院でも可能と回答してい答が多かった。歯科診療所における咀嚼に関するた。本研究における対象歯科医院は、都道府県に保健指導の可能性に関する質問では、半数近くがおける地域歯科保健のリーダー的立場にある歯科可能性がある旨の回答していた。このほか、「気医師が院長を務めており、結果を直ちに一般化すになったことや提案」について自由回答を求めた

るのは早計であるが、今後の展開に向けて十分期

ところ、要する時間や記録に関する負担軽減を求待できる結果と思われた。

める意見が多かった。

しかしながら、今回の調査では、時間的に余裕が十分ではなかったことなどから、調査票の数が考 察多くなってしまったことなど、歯科医院および対本研究では、日本歯科医師会が新たな成人歯科象支社に与えた負担が大きくなつてしまったこと健診として提唱した保健指導を重視した「生活歯など、今後に向けた課題が本研究に参加した歯科援プログラム」 を基盤としているが、このプロ医師より多数指摘された。調査をより簡便に行え

グラムにおける保健指導内容は必ずしも歯科口腔るように改良を重ね、より広範囲での研究につな保健の範囲にとどまるものではない。また、実際

げ、今回得られた歯科医院の受診患者に対する咀

5）

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嚼指導の有効性について一般化できるのか否かを

4）石濱信之，城田圭子，橋本直子，古田美智子，安藤雄一．地方自治体が実施する特定保健指導に早食い是
正の行動目標を追加した介入研究の実施結果．厚生労働科学研究費補助金．口腔機能に応じた保健指導と肥満抑制やメタボリックシンドローム改善との関係についての研究（研究代表者：安藤雄一）平成 23 年度総括・分担研究報告書； 2012．17-27頁．
http://www.niph.go.jp/soshiki/koku/kk/sosyaku/report11/
report2011_1.pdf
5）標準的な成人歯科健診プログラム・保健指導マニュ
アル 保健指導教材 https://www.jda.or.jp/program/（日本歯科医師会ウェブサイト）．
6）安藤雄一，深井穫博．歯科診療所において「咀嚼支援マニュアル」を活用した咀嚼指導に関する介入研究．
厚生労働科学研究費補助金．口腔機能に応じた保健指導と肥満抑制やメタボリックシンドローム改善との関係についての研究（研究代表者：安藤雄一）平成 23
年度総括・分担研究報告書； 2012．93-110頁．
http://www.niph.go.jp/soshiki/koku/kk/sosyaku/
report11/report2011_9.pdf
7）Stata http://www.stata.com/（Stata 社ウェブサイ

検討していく必要性が高いと考えられた。
謝 辞
本研究は、以下に記す 35 名の歯科医師の方々の御協力により、実施されました。
深井穫博、三木昭代、奥村元彦、藤野悦男、河村康二、白根雅之、渡辺幸男、岸本康三、小沼孝行、戸張英男、出浦惠子、松村真治、河田正江、北原俊彦、河野隆之、小宮山和正、菅沼慎一郎、中林靖雄、大渡廣信、中里義博、高野直久、佐藤 徹、永井正志、荒井節男、野村隆、三村博史、犬井 正、雪野伸剛、土屋信人、有松美紀子、織田英正、窪 盛偉、野村圭介、米田和典、市原三千子
また、調査実施にあたり、日本歯科医師会より特段の御配慮をいただいきました。
この場を借りて御礼申し上げます。

文 献1）南郷里奈．わが国における歯科受診状況および診療内容の推移 1994 年以降における診療行為別診療報酬額の分析を中心として．口腔衛生学会雑誌 2005；
55（5）：586-599．
2）安藤雄一，深井穫博，青山 旬．患者調査にみる歯科患者の推移と疾患量との関連．ヘルスサイエンス・
ヘルスケア 2009 ；9(2)： 91-98．
http://www.fihs.org/volume9_2/article8.pdf
3）咀嚼支援マニュアル．咀嚼指導のページ
http://www.niph.go.jp/soshiki/koku/kk/sosyaku/manual/manual.pdf（「口腔機能に応じた保健指導と肥満抑制やメタボリックシンドローム改善との関係についての研究」ウェブサイト）．

ト，2012年 5月 20 日アクセス）
8） Excel 2010 http://office.microsoft.com/ja-jp/excel/（Microsoft社ウェブサイト，2012 年5 月 12 日アクセス）
9）歯科疾患実態調査
http://www.mhlw.go.jp/toukei/list/62-17.html（厚生労働省ウェブサイト，2013 年7 月 110日アクセス）
10）石川裕子，安藤雄一，八木 稔，大内章嗣，岩本彩，佐藤 徹，深井穫博，池主憲夫．リスク発見・保健指導重視型の成人歯科健診プログラムの保健指導における行動目標の設定と達成度．口腔衛生学会雑誌
2012； 62（5）：462-472．

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The effect of intruction on eating rate in dental clinic
Yuichi Ando1），Kakuhiro Fukai2，3）
1）

Department of Health Promotion, the National Institute of Public Health2）

Japan Dental Association, Community health committee

3）

Fukai Institute of Health Science

Key Words : Dental clinic, Instruction on eating rate, Eating fast

In order to evaluate the efficacy and feasibility of instruction on eating rate in dental clinic, we conductedintervention trial. Subjects were 116 patients who have visited dental clinics regularly. At the beginning ofthe study, they answered questions for oral health check-up recommended by Japan Dental Association. Inaddition, they answered questions used in the manual for instruction on eating rate developed by study
group of Health Labour Sciences Research Grant. After health counseling guidance, subjects decided theirobjectives for behavioral modification. If subjects selected objectives to improve eating rate, they wereassigned to intervention group. Other subjects were assigned to comparative group.
After three month, significant behavioral improvement about eating rate was observed in the subjects ofintervention group. Such improvement was not observed in comparative group. In intervention group, morethan three-quarter subjects recorded their behavior of eating rate and weight on check-sheet. Recorded dataof this sheet showed that their behavior of eating rate was fairly good and that weight decreased significantly among subjects keeping good behavior.
These results suggested the efficacy and feasibility of instruction on eating rate in dental clinic.
Health Science and Health Care 12（2）：88 −96，2012

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