様式第 1 号(用紙 日本工業規格Ａ4 縦型)＊記入方法
日付けは、和暦で記載してください。

交付申請書

平成３１年月日

公益財団法人静岡県産業振興財団理事長

中 西勝 則 様
申請者（代表者）（例）静岡市葵区追手町＊＊＊－＊
株式会社○○
代表取締役 ○○ ○○印

申請者（共同申請者）（例）静岡市葵区追手町＊＊＊－＊
事業実施計画書「５ 助成事業に要する経費」□□農園の「（１）総括収支予算表」に記載した「合計」と△△ △△「産業財団助成金」の金額が一致するよう記入し印申請者が３者以上の場合は、追記することてください。

平成 31 年度においてしずおか農商工連携基金事業を実施したいので、しずおか農商工連携基金
事業助成金交付要綱第４の規定に基づき、助成金を交付されるよう関係書類を添えて申請します。
なお、交付決定の上は、概算払いされるよう併せて申請します。
１ 申請する助成事業の名称＊事業区分を記載してください。(例)新商品・新サービス開発事業

2 助 成 事 業 に要 する経 費円

3 助 成 交 付 申 請 額円

4 事業開始予定年月日(例) 平成 3１年 4 月 22 日

5 事業完了予定年月日（例） 平成 32 年 2 月 28 日

6 概 算 払 の承 認 申 請（１）金額円（２）理由
７ 関係書類（１）各申請者の直近の決算資料（貸借対照表、損益計算書等）（２）事業内容のわかる会社概要等のパンフレット類＊概算払が不要の場合は、「0 円」と記入。
必要な場合は、『3 助成交付申請額』の2／3 以内かつ千円単位（千円未満切り捨（注）申請する事業、項目に応じて修正すること。て）の額を記載してください。
ただし、実際の概算払額は、9 月末時点の支出実績額の 2／3 の額と承認申請額のどちらか低い額となります。

様式第２号(用紙 日本工業規格Ａ4 縦型)

事業実施計画書＊事業区分を記載してください。
１ 助成事業の名称

平成 31 年月日（例）新商品・新サービス開発事業

２ 事業名(テーマ)
３ 申請者等の概要（代表者）＊申請の取組内容がわかるテーマ名を付け、記載してください。
（例）△△産の○○を活用した□□商品の開発

名称（例）株式会社○○

住所（例）〒420-0853 静岡市葵区追手町＊＊＊－＊

代表者名（例）代表取締役 ○○ ○○

資 本 金
業

従業員数

種

決 算 月
担当者の所属・氏名
電話番号
FAX 番号
メールアドレス（共同申請者）＊共同申請者が２者以上ある場合は、記載欄を追加してください
名称（例）□□農園

住所（例）〒420-0853 静岡市葵区追手町＊＊＊－＊

代表者名（例）△△ △△

資 本 金
業

従業員数

種

決 算 月
担当者の所属・氏名
電話番号
FAX 番号
メールアドレス（連携参加者）＊大企業、大学、研究機関など協力者の参画がある場合は記載してください
名

称

住所

代表者名
資 本 金
業

従業員数

種

決 算 月
担当者の所属・氏名
電話番号
FAX 番号
メールアドレス1

４ 助成事業の内容(1) 実施期間「１年間」と記入してください。

申請する
事 業 区 分 (2) （「新商品・新サービス開発事業」の場合） → 開発、生産(提供)を行う新商品、新サの項目のービスの内容
み残し、そ（「販路開拓事業」の場合） → 商品、サービスの販路開拓の内容
れ以外は（「省エネルギー等対策事業」の場合） → 省エネルギー、省力生産対策のための研削除して究開発等の内容ください。
【事業内容】＊以下の事項を含め、連携取組の概要を簡潔に記載してください。
①取組みに至った背景や動機②連携の目的や必要性③「新商品・新サービス開発事業」→ 開発する新商品・新サービスの内容や目標「販路開拓事業」→ 販路開拓の内容や目標「省エネルギー等対策事業」→ 研究開発の内容や目標④助成事業完了後、どのように事業化していくのか、など
実施項目を時系列で記載し、その具体的内容を記入してください【事業計画】（単位：千円）

年月事

業 内 容

総事業費

うち助成必要額(例)
31 年 5 月～7 月 ○○加工試験

1,200800

1,200800

600

400(小計 3,000)(小計 2,000)

3,000

2,000

・・・・・・・・・・・・
１ 31 年 8 月
年

食品成分分析
・・・・・・・・・・・・

目
31 年 12 月～32 年 2 月

試食アンケート調査
・・・・・・・・・・・・

２年目※計※1 年間の場合は、記入不要
事業実施計画書「５ 助成事業に要する経費」の「（１）総括収支予算表」に記載した「合計」と「産業財団助成金」の金額が一致するよう記入してください。

2

(3) 申請者それぞれが提供する経営資源(設備、技術、知識、技能等)※人・物・情報等の観点から提供する経営資源（強み）を記載してください。
申請者の名称
株式会社○○

提供する経営資源の内容例）・○○の製造ノウハウ、○○の貯蔵技術・粉砕技術
・加工施設、乾燥装置、粉砕装置・○○に係る販売ルート（顧客情報）□□農園例）
・施肥方法のノウハウ
・原材料○○の安定供給体制
・農地、低温倉庫、成分分析機、トラクター(4) 取組における申請者それぞれの工夫の内容※計画遂行に際し、工夫（新たな取組みの）内容を記載してください。
申請者の名称
株式会社○○

工夫の内容例）・○○の特性に合わせた商品を開発するため、△△を行う。
・○○と△△の調合割合、加熱時間等の研究を行う。

□□農園例）・○○に最適な品種、栽培方法、収穫時期等の研究を行う。
・従来廃棄していた規格外品を新商品の原材料として提供するため、○○を行う。

(5) 市場ニーズ・市場規模、競合する類似商品・サービスとの相違点
以下について、できるだけ定量的な指標を用いて具体的かつ明瞭に記載してください。
①どのようなニーズに基づき実施しようとしているのか②参入する市場の規模はどれくらいか、また、どの程度占有しようとするのか③競合製品やサービスはどのようなものが考えられ、それと比べてどのように優れているのか(6) 助成事業を共同で実施する事業者間の規約等の整備状況
秘密保持契約、共同開発契約、製造販売契約等、具体的な規約等を整備(予定も含む)
している場合には、その内容を記載してください。

3

(7)中小企業者、農林漁業者の経営の向上に関する目標「現状」は直近決算の年月及び売上高【中小企業者名 株式会社○○ 】
項目

現状

1 年目

2 年目

3 年目

4 年目

5 年目

年年

年

年

年

年

月期

月期

月期

月期

月期

月期

総売上高（単位：千円）
農商工連携事業に係る商品又はサービスの売上高（単位：千円）(別表１の各事業共通）
省エネルギー、省力化
関係技術、機材等の普及件数(省エネルギー対策事
業のみ記載)※売上品目：＊＊＊＊

農商工連携事業に係る商品又はサービスの名称を追記してください。

【農林漁業者名 □□農園 】項目

総売上高（単位：千円）
農商工連携事業に係る農林水産物の売上高(単位：千円)(別表１の各事業共通）
省エネルギー、省力化
関係経費の額(単位：千円)(省エネルギー等対策事業のみ記載)※売上品目：＊＊＊＊※関係経費：＊＊＊＊

現状

1 年目

2 年目

3 年目

4 年目

5 年目

年年

年

年

年

年

月期

月期

月期

月期

月期

月期

農商工連携事業に係る農林水産物の名称を追記してください。

省エネルギー、省力化関係経費の名称を追記してください。

4

５ 助成事業に要する経費＊消費税抜きの額で作成してください。

《新商品・新サービス開発事業、省エネルギー等対策事業》
助成金は、支出合計額の 2／3 以内の額かつ千円
支 出単位（千円未満切り捨て）で記載してください（１）総括収支予算表
収入

科目

金額（円）

摘 要科目

金

産業財団助成金

原 材 料 費

自己資金

機械装置購入等経費

借 入 金

外注加工費

そ の 他

技術コンサルタント料

合計

委

託費

借入の場合、調達予定その他

先を記載してください

合計額（円）

適要

使用目的や購入予定先を記載してください（２）科目別支出予算内訳① 原材料費項目

仕 様

数 量単価（円）金 額（円）

備考○事業を行うために必要な主要原料、主要材料、副資材（目的の一部となるもの）の購入に要する経費○連携内から調達する原材料等は対象経費となりません

計② 機械装置購入等経費
項

目

仕 様

数 量

単価（円）

金 額（円）

使 用 目 的○試作品開発等に必要な機械装置等は、リース又はレンタルを原則とします

計③ 外注加工費項

目

仕様金 額（円）外注

先

内

容○事業を行う上で、助成事業者が直接実施できないものについて、外注するために必要な経費

計○取引先の独自のノウハウを必要するものは「委託費」に計上してください④ 技術コンサルタント料
項

目

仕様

金額（円）

委 託 先

内容

○専門的な知識・技術及び技能等を有しているものに依頼し、事業に係る技術的事項等に関し、指導・計相談等を受ける場合に要する経費

⑤ 委託費
項

目

仕様

金額（円）

委 託 先

内

容

○研究開発、設計、パッケージデザイン、成分分析等を委託する際に要する経費

計○総事業費の５割を超えないこと

⑥ その他
項

目

仕様

金額（円）

購 入 先

内容

○会議費、会場借料、印刷製本費、資料購入費、通信運搬費、借料又は損料、調査研究費（展示会出展計も対象となります）及び消耗品費などで対象事業への使用使途が特定できるものに限ります5消費税抜きの額で作成してください。
《販路開拓事業》（１）総括収支予算表

助成金は、支出合計額の 2／3 以内の額かつ千円

収単位（千円未満切り捨て）で記載してください
支 出科

入目金額 (円)摘 要科目金額（円）金 額（円）

備産業財団助成金

謝金

自己資金

旅費

借 入 金

委

託費

そ の 他

その他

合合計

摘 要

計

借入の場合、調達予定先（２）科目別支出予算内訳を記載してください

① 謝金
項

目

仕 様

数 量単価（円）考○専門的知識を有する者を専門家として依頼し、指導・助言等を受けた場合に謝礼として支払われる経費

計
② 旅費
項

目

仕 様

数 量単価（円）金 額（円）

使 用 目 的○専門家旅費：技術指導を受けた場合に旅費として専門家に支払われる経費（日当は対象外）○職員旅費：展示会出展、情報収集等を行うための旅費として連携体の職員に支払われる経費

計（日当は対象外。宿泊は展示会開始の前日から終了日までを限度とします）

③ 委託費
項

目

仕様

金額（円）

委 託 先内容○研究開発、設計、パッケージデザイン、成分分析等を委託する際に要する経費○総事業費の５割を超えないこと

計
④ その他
項

目

仕様

金額（円）

購 入 先

内

容

○会議費、会場借料、印刷製本費、資料購入費、通信運搬費、借料又は損料、調査研究費、通訳料、翻訳料、消耗品費、会場整備費、保険料、研修・講習会費、展示会出展料、サンプル品作成料などで対象

計事業への使用使途が特定できるものに限ります6

様式第２号の記載要領
申請者は以下の要領に従って、必要事項を記載し、中小企業者と農林漁業者との連携による事業活動の概要を示すこと。
１ 助成事業の名称「新商品・新サービス開発事業」「販路開拓事業」「省エネルギー等対策事業」のいずれか一つの事業名を記入する。
２ 事業名(テーマ)
申請する取組内容がわかりやすいテーマ等を記載すること
３ 申請者等の概要
助成事業を共同で実施する中小企業者及び農林漁業者のうち、「代表者」となる者を１名定め、該当欄に記載すること。代表者以外の者は共同申請者の欄に記載すること。
なお、３者以上の中小企業者及び農林漁業者が連携する場合には、共同申請者の欄を繰り返し設けて記載すること。
また、助成事業を共同で実施する中小企業者及び農林漁業者以外の大企業者等又は助成事業の実施に協力する大学、研究機関等（以下「連携参加者」という。）がある場合は、記載すること。３者以上の連携参加者が存在する場合には、連携参加者の欄を繰り返し設けて記載すること。
４ 助成事業の内容(1) 助成事業を活用する期間（１年間又は２年間）を記載する。
(2) 連携取組の概要を簡潔に記載するとともに、事業計画、事業費等を表に記載する。必要に応じてフロー図や写真等を添付する。(1)の期間が２年間の場合は、２年目の欄に記載する。
（ただし、①助成額は、２年間で 200 万円以内であること、②2 年目の助成金交付を保証するものでないことに留意。）(3) 中小企業者、農林漁業者それぞれが持ち寄る経営資源を記載する。３者以上の中小企業者及び農林漁業者が連携する場合には、欄を繰り返し設けて記載すること。また、必要に応じてフロー図等を添付すること(4) 連携取り組みにおいて中小企業者、農林漁業者それぞれが工夫する点を記載する。
(5) 商品やサービス、販売方法、技術や機材等の市場性、優位性等について記載する。①どのようなニーズを踏まえて新商品、新サービス等を開発又は販路開拓しようとしているのか、②市場の規模はどれくらいか、③競合製品としてどのようなものが考えられ、それと比べてどのように優れているのかについて、できるだけ定量的な指標を用いて、具体的かつ明瞭に記載する。
(6) 秘密保持契約、共同開発契約、製造販売契約等、具体的な規約等を整備(予定も含む)している場合には、その内容を記載する。
(7) 連携取組によりどの程度の経営の向上を図るのか関連項目の現状、目標を記載する。なお、３者以上の中小企業者及び農林漁業者が連携する場合には、欄を繰り返し設けて記載すること。
５ 助成事業に要する経費※該当する助成事業により様式が異なるので注意(1) 収支予算の総括を記載する。科目については、「しずおか農商工連携基金事業助成金交付要綱 別表１」の補助対象経費の範囲内とする。
(2) 支出科目の内訳について記載する。

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