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第一薬科大学機関リポジトリ:Daiichi University of Pharmacy Institutional Repository

在宅訪問薬剤管理指導業務の費用に関する研究
著者
雑誌名号
ページ
発行年
URL

小武家 優子, 小川 素史, 高橋 沙季, 吉武 毅人
第一薬科大学研究年報
29
1‑7
2013‑03‑31
http://id.nii.ac.jp/1154/00000011/

Creative Commons : 表示 ‑ 非営利 ‑ 改変禁止
http://creativecommons.org/licenses/by‑nc‑nd/3.0/deed.ja

CORE

原 著
在宅訪問薬剤管理指導業務の費用に関する研究
第一薬科大学
小武家優子, 小川臨床薬学講座社会薬学分野素史, 高橋沙季, 吉武毅人

Study of Cost and Medical Service Fee for Pharmaceutical Managementin Home Medical CareDepartment of social pharmacy, Daiichi University of Pharmacy, 22-1 Tamagawa-cho,Minami-ku, Fukuoka, 815-8511, JapanYuko KOBUKE, Motofumi OGAWA, Saki TAKAHASHI, Taketo YOSHITAKE

Corresponding Author
Tel: 092-541-0161. Fax: 092-553-5698. E-mail: y-kobuke@daiichi-cps.ac.jp

Abstract
Due to low medical service fee, it is said that community pharmacists don’t participate
actively in home medical care. The purpose of this study is to clarify validity of cost andmedical service fee for pharmaceutical management in home medical care.
Questionnaire survey for three community pharmacists who work at specialized home
medical care in Fukuoka Prefecture were carried out during one month in July 2011. The
costs and medical service fees were calculated based on the pharmaceutical management
service data collected .
As a result, in home medical care, in the “home”, it is necessary to visit 54 times per month,
if we visit four people per day, we could become profitable for 14 days per month forcommunity pharmacy. On the other hand, in the “elderly facilities”, it is necessary to visit
7 times per month, if we visit one elderly facility per day, we could become profitable for7days per month for community pharmacy.
Therefore, to take profit at a relatively reasonable frequency of visits, it is said that medical
service fees in the “home” could be proper. On the other hand, to take profit at lessfrequency of visits, it is suggested that medical service fees in the “elderly facilities”could
not be proper, too high.

Keywords―home medical care; pharmaceutical management; cost ; medical service fee;
community pharmacy; community pharmacist－1－諸言これまで在宅訪問薬剤管理指導が積極的に行われてこなかった一因として、現行制度での診療報酬の低さがあるのではないかと言われている。先行研究においては、平成 10 年(1998 年)開始の在宅訪問薬剤管理指導業務の経済的評価として、患者 1 人につき月 3 回、550 点の算定が妥当であるという結果となった 1)。また別の先行研究において、在宅専門薬局の収支は赤字となり、在宅業務を積極的に実施している薬局数は少なく、在宅専門の薬局を展開することが、平成 14 年(2002 年)時の診療報酬では大変難しい状況であることが言われていた 2)。
平成 23 年(2011 年)時の診療報酬は、在宅患者訪問薬剤管理指導料 1(同一建物居住者以外の場合)は 500 点で、在宅患者訪問薬剤管理指導料 2(同一建物居住者の場合)は 350 点となっている。
在宅及び施設の訪問薬剤管理指導の実施に至る経緯には、①医師の指示型、②薬局提案型、③介護支援専門員提案型、④多職種提案型の 4 つのパターンがある 3)。
本研究の目的は、訪問薬剤管理指導を専任とする薬剤師が、現状制度で得ている収入を明らかにして、一人の在宅専任薬剤師としてコスト面から比較することで、在宅及び居住系施設訪問の診療報酬点数の妥当性を検証することである。
方法
アンケートの調査方法は、福岡県を中心として展開している調剤薬局の在宅・居住系施設の訪問薬剤管理指導に専任として携わる薬剤師 3 名を対象に、平成 23 年の 7月に、1 ヶ月間の訪問薬剤管理指導における次の調査項目について活動実態調査を依頼した。
薬剤師に関する調査項目は、薬剤師経験年数、訪問指導従事年数、介護支援専門員資格の有無、年収の 4 項目である。
在宅に関する調査項目は、患者状態、経緯、作業時間、事務時間、服薬指導時間の5 項目である。患者状態として ADL(activities of daily living：日常生活動作)及び認知症の有無についても調査を行った。
施設に関する調査項目は、施設の種類、訪問薬剤管理指導の実施に至る経緯、指導受給者・管理者、作業時間、事務時間、服薬指導時間、施設毎の人数の７項目である。
なお在宅及び施設の調査項目の経緯には、①医師の指示型、②薬局提案型、③介護支援専門員提案型、④多職種提案型の 4 つのパターンがあり 3)、このパターンに基づいて経緯を分類した。
結果
薬剤管理指導に携わる薬剤師 3 名(薬剤師①、薬剤師②、薬剤師③)の属性において、薬剤師経験年数の平均は、18 年、訪問指導従事年数の平均は、約 1 年 1 ヶ月、介護支援専門員資格は、2 名が保有しており、年収の平均は、約 633 万円であった[表 1]。

－2－

表1
薬剤管理指導に携わる薬剤師の属性
薬剤師 薬剤師経験年数 訪問指導従事年数
①12 年
2年
②26 年
1年
③16 年
5 ヶ月
平均
18 年
約 1 年 1 ヶ月

介護支援専門員資格
無有
有

年収600 万円
750 万円
550 万円
約 633 万円

年収の平均約 633 万円から月額を算出すると、633(万円)÷12(ヶ月)≒528,000(円/月)となり、薬剤師の収入は、月額約 528,000 円となった。
平成 23 年(2011 年)時の診療報酬は、在宅患者訪問薬剤管理指導料 1(同一建物居住者以外の場合)は、500 点で、在宅患者訪問薬剤管理指導料 2(同一建物居住者の場合)は、350 点となっており、以下同一建物居住者以外の場合を「在宅」、同一建物居住者の場合を「居住系施設」として、分けて結果を示す。
1) 在宅「在宅」の薬剤管理指導の概要において、在宅患者は、患者 a が 3 回の訪問、患者b が 2 回、患者 c が 1 回の延べ 6 名であった。すべての患者 a b c は、訪問薬剤管理指導の実施に至る経緯は、介護支援専門員提案型であり、患者状態として ADL は自立、および認知症は有り、薬剤管理及び服薬は本人、ａに関してのみヘルパーも関与していた[表 2]。
表2
患者abc

「在宅」の薬剤管理指導の概要
経緯ADL
認知症
介護支援専門員提案型 自立
有介護支援専門員提案型 自立有介護支援専門員提案型 自立
有

薬剤管理
服薬本人・ヘルパー 本人・ヘルパー本人
本人
本人
本人

「在宅」の個別薬剤管理指導時間において、訪問前後にかかる時間の平均準備時間
は、22.5 分、平均片付け時間は、7.5 分、平均事務時間は、12.5 分、平均調剤・服薬指導時間は、17.5 分であった[表 3]。患者 a、患者 b、患者 c の各合計をすべて足すと 6 時間(360 分)になり、平均をすべて足すと 1 時間(60 分)となった。
表3「在宅」の個別薬剤管理指導の時間
患者 訪問回数 訪問前後にかかる時間 事務時間
準備片付けa
3回
15 分
5分
10 分
b
2回
30 分
10 分
15 分
c
1回
30 分
10 分
15 分
平均
22.5 分
7.5 分
12.5 分－3－

調剤・服薬指導時間

合計

15～20 分
10 分～15 分
10 分～15 分
17.5 分

150 分
140 分70 分

在宅の請求全点数と掛かった薬剤費において、請求金額合計 164,160 円から請求全点数に占める薬剤費合計 105,940 円を引くと、全金額と薬剤費との差額合計は、58,220円となった[表 4]。なお、診療報酬は、1 点を 10 円として換算する。
表4
患者abc
合計

「在宅」の請求全点数と掛かった薬剤費
請求全点
請求全点数に 請求金額
請求全点数に数(点)占める薬剤費(円)占める薬剤費(点)
(円)
7,012
4,536
70,12045,3606,394
4,406
63,94044,0603,010
1,652
30,10016,52016,416
10,594
164,160
105,940

全金額と薬剤費との差額(円)24,76019,88013,58058,220以上より、「在宅」の結果をまとめると、次の通りとなった。
在宅 3 件・延べ 6 名について回答を得た。在宅訪問では、合計収入は 58,220 円、拘束時間は 6 時間、これにより時間当たりの収入は、9,703 円(=58,220 円÷6 時間)となった。
ここで、先行研究 2)と同様の算出では、合計 30,000 円(=500 円×延べ 6 名×10 点)となり、本研究の実際の全金額と薬剤費との差額合計 58,220 円であるので、先行研究と比べて本研究では、1.94 倍(=58,220 円÷30,000 円)の収入となった。
本研究においての全金額と薬剤費との差額合計は、薬剤師 1 人当たりの人件費（528,000 円）を稼ぐには、月 54 時間(=528,000 円÷9,703 円/時)が必要となる。患者一人当たりの平均拘束時間が 1 時間なので、月 54 回(=54 時間÷1 時間)の訪問が必要と算出できた。なお、請求金額に占める薬剤費割合は、患者 a64%、患者 b68.9%、患者 c54.9%であり、請求金額に占める薬剤費割合平均は、63%となった。
2) 居住系施設居住系施設の薬剤管理指導の概要は次の通りとなった。以下、「居住系施設」を「施設」とする。訪問施設は、5 施設(A、B、C、D、E)・延べ 287 名であった。施設の種類は、A が有料老人ホーム、B D E がグループホーム、C が軽費老人ホーム（ケアハウス）であった。訪問薬剤管理指導の実施に至る経緯は、A が他職種提案型、B C D E が薬局提案型であった。主たる服薬指導受給者は、職員であり、C のみ入居者本人も関与していた。主たる薬剤管理者は、職員であり、C のみ入居者本人も関与していた。
施設別の薬剤管理指導時間において、訪問前後にかかる時間の平均準備時間は、177分、平均片付け時間は、13 分、平均事務時間は、95 分、平均調剤・服薬指導時間は、20 分であった[表 5]。施設 A、施設 B、施設 C、施設 D、施設 E の各合計をすべて足すと 106.5 時間となり、平均をすべて足すと約 5 時間(305 分)となった。

－4－表5「施設」別の薬剤請求全点数と掛かった薬剤費
施設 訪問回数 訪問人数 訪問前後にかかる時間 事務時間
(延べ)
準備片付け
A

5回

137 名

300 分

10 分

120 分

調剤・服薬指導
時間
3分

B

4回

32 名

180 分

10 分

60 分

3分

C

4回

66 名

240 分

15 分

120 分

50 分

D

4回

33 名

90 分

15 分

90 分

15 分

E

4回

19 名

45 分

15 分

77.5 分

35 分

177 分

13 分

95 分

20 分

平均

合計

36時間
17時間
28時間
14時間
11.5時間施設の請求全点数と掛かった薬剤費において、請求金額合計 4,153,100 円から請求全点数に占める薬剤費合計 2,335,210 円を引くと、全金額と薬剤費との差額合計は、1,817,890 円となった[表 6]。なお、診療報酬は、1 点を 10 円として換算する。
表6「施設」の請求全点数と掛かった薬剤費
施設
請求全点数 請求全点数
請求金額(点)に占める薬(円)
剤費(点)
ABCDE
合計

193,993
43,46793,80147,57236,477415,310

107,718
21,68854,66026,451
23,004
233,521

1,939,930
434,670938,010475,720364,770
4,153,100

請求全点数に占める薬剤費(円)1,077,180
216,880546,600
264,510230,040
2,335,210

全金額と薬剤費との差額(円)
862,750
217,790
391,410211,210
134,730
1,817,890

以上より、「居住系施設」の結果をまとめると、次の通りとなった。
5 施設(A、B、C、D、E)・延べ 287 名について回答を得た。施設では、合計収入は
1,817,890 円、拘束時間は 106.5 時間、これにより時間当たりの収入は、17,070 円(=1,817,890 円÷106.5 時間)となった。
ここで、1)「在宅」と同様に、先行研究 2)の算出では、合計 1,004,500 円(=350 円×延べ 287 名×10 点)となり、本研究の実際の全金額と薬剤費との差額合計 1,817,890円であるので、先行研究と比べて本研究では、1.81 倍(=1,817,890 円÷1,004,500 円)の収入となった。

－5－薬剤師 1 人当たりの人件費（528,000 円）を稼ぐには、月 31 時間(=528,000 円÷17,070円/時)が必要となる。一回平均拘束時間は約 5 時間なので、月 7 回(=31 時間÷5 時間=6.2＜7)の訪問で採算を得る結果となった。
一方、施設単位で検討し、収入と人件費を考慮すると、訪問延べ人数が 137 名の施設 A は、+334,750 円の黒字となり、施設 B(訪問延べ人数：32 名)は、-310,210 円、施設 C(訪問延べ人数：66 名)は、-136,590 円、施設 D(訪問延べ人数：33 名)は、316,790 円、施設 E(訪問延べ人数：19 名)は、-393,270 円となり赤字となった。
ここで、薬剤師の平均年収より算出した、薬剤師の月額収入約 528,000 円と同程度の収入を得るために、「施設単位」でなく「複数の施設訪問」を検討する。表 6 の『「施設」の請求全点数と掛かった薬剤費』のうち、「全金額と薬剤費との差額」に注目すると、施設 B(訪問延べ人数：32 名)と施設 C(訪問延べ人数：66 名)の 2 施設の訪問では、各「全金額と薬剤費との差額」の合計は、609,200 円(=「施設 B:217,790 円」＋「施設 C:391,410 円」)となり、薬剤師の月額収入約 528,000 円を超えた。よって、「複数の施設訪問」において、2 施設の訪問で、訪問延べ人数は、98 名(=「施設 B:32名」＋「施設 C:66 名」)となり、概ね 100 名であれば、2 施設で黒字となった。
以上より、結果として、「施設単位」であれば、訪問延べ人数が 137 名で確実に黒字となり、「複数の施設訪問」において、2 施設の訪問であれば、概ね 100 名で、黒字となった。従って、収容人数が 100 名以上であれば、1 施設でも黒字を見出せることが示唆された。なお、請求金額に対する薬剤費割合平均は、56%となった。
考察
本研究の目的は、訪問薬剤管理指導を専任とする薬剤師が、現状制度で得ている収入を明らかにして、一人の在宅専任薬剤師としてコスト面から比較することで、在宅及び居住系施設訪問の点数の妥当性を検証することであった。
1. 「在宅」及び「居住系施設」の訪問の診療報酬点数の妥当性「在宅」では、月 54 回の訪問が必要であることから、１日 4 名の訪問頻度であれば、月 14 日間で採算を得られることになった。一方、「居住系施設」では月 7 回の訪問で良く、1 日 1 施設の訪問頻度としても 7 日間で採算を得られることとなった。
このことから、「在宅」では比較的妥当な訪問頻度で採算を取れるため、適正な診療報酬点数であると言える。一方、「居住系施設」はかなり少ない頻度で採算が取れ、診療報酬点数としては高すぎる可能性があることが示唆された。今後、「居住系施設」の診療報酬の一部を「在宅」に回す等して、在宅へさらに積極的に薬剤師が訪問出来るように支援することが望ましいと思われる。
先行研究においては、訪問薬剤管理指導のみを行うというシミュレーション条件があり 2)、本研究では、請求全点数や請求金額に占める薬剤費を調査したために、“訪問薬剤管理指導料”に加えて“調剤報酬(ただし薬剤料を除く)”の合計を算出することが出来、訪問の実態に即した調査を行うことが出来たと考えられる。その結果、先行研究での算出と比べて、「在宅」は 1.94 倍の収入、「居住系施設」は 1.81 倍の収入であり、両者共に約 2 倍の収入となり、訪問の診療報酬点数の妥当性が認められた。

－6－

2. 訪問人数の確保について考察 1 より採算の面から見ると、診療報酬点数自体よりも、いかに訪問人数を確保するかが重要となることが示唆された。訪問薬剤管理指導の実施に至る経緯においては、処方医から訪問依頼があったためによる割合が 84.2%と多くを占めていること 4)から、医師に訪問薬剤管理指導業務の必要性を周知してもらうことが、訪問人数の確保につながることが考えられた。また在宅医療において薬剤師が、医薬品の適正使用や医療安全の確保だけでなく、患者の状態を評価するといった見守り機能まで実施する 6)等、薬剤師が実際に職能を発揮していくことが必要と考えられた。
3. 平成 24 年度診療報酬改定 5)
平成 24 年度診療報酬改定では、在宅薬剤管理指導業務の一層の推進として、「在宅業務に対する新規評価」、「小規模薬局間の連携による在宅業務の評価」、「無菌調剤に係る薬局の負担軽減」、「在宅訪問可能な距離の目安を設定」があげられる。
平成 24 年度診療報酬改定では「在宅訪問薬剤管理指導」自体の点数に変更はなかったが、「小規模薬局間の連携による在宅業務の評価」において、“在宅基幹薬局”と“サポート薬局”制度が導入されて、複数の薬局がチームで参画することが可能となる等、今後も在宅への薬剤師参画が増加すると思われる。
「在宅訪問可能な距離の目安を設定」においては、保険薬局の所在地と患者の所在地の距離が 16 km を超える場合にあっては、特殊な事情がある場合を除いて算定できないこととなった。在宅患者訪問薬剤管理指導の実績が少ない要因として、約 7 割の薬局は常勤換算での薬剤師が 3 名未満と小規模であり、他の調剤業務の空いた時間に行うか、在宅訪問時に薬局を閉局する必要があるなどがあげられている。今回の診療報酬改定で、距離の制限が出来たことにより、マンパワーや時間の課題が解決できることが期待できる。
引用文献
1) 小貫中, 在宅訪問薬剤管理指導業務の経済的評価, 癌と化学療法, 26 Suppl.
Ⅱ:246-248(1999)
2) 本 間 克 明 , 在 宅 訪問 薬 剤 管理 指 導 業務 の コ ス トと 診 療 報酬 に 関 する 研 究 ,YAKUGAKU ZASSHI, 124(10):693-697(2004)
3) 厚生労働省, 在宅医療における薬剤師の役割と課題
http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000000zap2-att/2r9852000000zatv.pdf,(2012 年 12 月 15 日アクセス可能)4) 日本薬剤師会, 後期高齢者の服薬における問題と薬剤師の在宅患者訪問薬剤管理指導ならびに居宅療養管理指導の効果に関する調査研究, 2008
5) 厚生労働省, 平成 24 年度診療報酬改定について
http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/iryouho
ken15/index.html, (2012 年 12 月 15 日アクセス可能)
6) 狭間研至, 【実践在宅医療入門】知っておきたい在宅医療の基礎知識 在宅患者のフィジカルアセスメント, 薬局, 63(9):2856-2860(2012)－7－