参考記入例 ☆東日本大震災記録ノート
例： 私は妻と娘（3 歳）の３人家族で、福島第 1 原発から 3 キロの X 町に住み、パン屋を経営していました。妻は、娘を保育園に預けて、近所のスーパーにパート勤務していました。
１ 検査費用（身体）
年月日
費用
内容
証拠資料
５月 20 日４万円
妻と娘の放射線検査を行なう。
領収書
同５000 円 宮城県□市より、他県の専門病院に 電車代往復の計算
行く電車、タクシー代。
書。タクシー代領収書。

２ 避難費用年月日
費用
3 月 12 日
2000 円3 月 30 日

2500 円

4月1日

1 万円

同

3000 円

4 月 25 日

18 万円

同8000 円
5000 円

5月1日

５月 30 日 6 万円～
同8000 円

内容
証拠資料
X 町の自宅から○町の避難所へ避 ガソリン代の領収難。
書（無ければ距離で計算します。）
移動距離キロ○町避難所から△町の避難所へ避移動距離キロ
難。
福島県△町の避難所から、宮城県□
移動距離キロ
市の避難所に避難。
高速道路利用料領収書（無ければメモ）□市避難所の閉鎖に伴い、□市にア 賃貸借契約書。領パートを借りる。敷金１、礼金１、 収書。
5 月分家賃を支払う。
駐車場代月額 8000 円
同□ 市避難所の閉鎖に伴い、□市にアキロパートを借りて移動する。荷物が 移動距離×3＝キロ増えたため３往復する。
アパート家賃月額 6 万円 6 月分支払 銀行振込明細書
い。
駐車場代

同

３ 生命身体的損害（①死亡、ケガ、病気にかかった損害②健康状態の悪化を防止するため負担が増加した損害）
1

年月日
3 月 12 日

費用
3000 円3 月 31 日

3000 円同1500 円内容○町避難所にて、妻の頭痛が酷いので、内科に行く。
△町の避難所にて、娘の下痢が酷かったので、小児科に連れて行く。
小児科への往復タクシー代

証拠資料
診療明細書。
領収書。
診療明細書。
領収書。
領収書＊今後の健康状態についても注意していきましょう。
４

精神的損害
年月日

3 月 12 日～3 月 30 日

3 月 30 日～4 月 1 日

4 月 1 日～5 月 1 日

５月１日～現在まで

できごと
証拠資料
X 町の自宅から○町の避難所へ避難。 手帳（日記）
子どもの寝顔を見ていたら、子供らし X 町の広報誌。
い遊びをさせることもできず、将来どうなるのかという不安から、涙がこぼれた。妻は、避難所の冷たい床、着替え場所すらない生活に慣れずに終始、イライラしていた。また子どもが騒いだ時に、周りから迷惑そうに見られたり、ため息をつかれることに 1 日中、気を使っていた。子どもが下痢をした
時には、周囲にパンツの着替えのたびに悪臭がいき大変、気を使った。
○町避難所から△町の避難所へ避難。 同
せっかく避難してきたのに、△町でも高濃度の放射線が計測され、すぐに、移転することになった。避難所の周囲の人たちは、口々に避難所の転々移動は、心も体も芯からくたびれると言っていた。自分もそう思った。
福島県△町の避難所から、宮城県□市 同の避難所に避難。△避難所の周囲には、福島県内で避難するという意見の人もいた。しかし、私は妻と相談の上、幼い娘の身体が万が一でも放射能に汚染されることを防ぐために、より遠方の宮城県の避難所に避難することに決めた。宮城に行くと決めた夜、就職のことなど、不安が押し寄せてきて眠れなかった。
□市避難所の閉鎖に伴い、□市にアパ 賃貸借契約書ートを借りる。福島県Ｙ市に残ってい2

る高齢の両親と、福島を捨てる気かと言われてケンカになる。
５ 営業損害（①減収分②事業に支障が生じたための追加的費用③事業に支障が生じることを避けるための追加的費用）
項目→年
被害額
内容
証拠資料
月日（円）
3 月 11 日
120 万円 ①減収分
原発事故前の～ ７ 月 10
事故がなければ得られた売り上げの 確定申告書、決日分（4 ヶ月
予測金額 160 万円から、材料費、光熱 算書類、伝票、分）費など、その売り上げに応じて変わる 帳簿、日誌変動的な経費の予測金額 40 万円を引いた金額（粗利）。
3 月 16 日
５万円
②追加費用
領収書
3 月 11 日前に箱詰めされているパンやお菓子も売れなくなり廃棄した。材料小麦粉等も賞味期限が過ぎ廃棄した。これらの廃棄処分のために費用がかかった。
未定

未定

③追加費用
引越費用の領宮城県でパン屋を開くために、パン焼 収書
き釜、製造機一式を移動したいと思っている。

7 月 11 日 未定
①減収分
前記減収分と～同じ＊ 予定するものは、書き忘れを防ぐため、日付を鉛筆で「未定」として記入しておきましょう。
６ 休業損害（給与所得者）
氏名○子（妻） 内容
年 収 あ る 年収 108 万円○子は、控除の範囲内で働いいは月収ていた。しかし、勤務先のスーパーが閉鎖になって働けない。
雇用形態 パート

７ 検査費用（物への放射線の影響検査）
年月日
費用
内容

3

証拠資料
源泉徴収表
給与明細

証拠資料

将来、X 町の自分の家にどれ位の 計測した際にもら放射線が残存しているかを計っ える領収書てみたい。
未定
家の家財道具の計測
同
未定
庭の計測
同
未定
経営しているパン屋及び敷地の 同計測未定
パン屋の什器備品
同＊ 予定するものは、書き忘れを防ぐため、日付を鉛筆で「未定」として記入しておきましょう。
未定

８ 財物損害（家財、商品、建物、什器備品等）
項目→年 被害額（円）
内容
証拠資料
月日
未定
約 1200 万 自宅建物権利証。登記簿謄
平成 11 年築、木造２階建て、総 本。事故前の時価
床面積 80 平方メートル。
を証明する資料等。固定資産評価証明書。
同約 800 万
土地
同４５坪。
同
家財
同製品のものを購
冷蔵庫、電子レンジ、浄水器、食 入した際の領収書
器棚、食器・調理用具一式、ダイ 等。
ニングテーブルセット、40 型 TV、
TV ボード、ソファー、洗濯機、乾燥機、ベット 3 台、寝具 3 人分、洋服 3 人分、勉強机 1 台、本棚 2台、パソコン、プリンター、ミシン、自転車 2 台、お雛様 8 段飾り、等
3 月 16 日

12 万円

未定

600 万円未定

ペット
飼い犬の様子が気になり、自宅に餌をやりにいきましたが、既に亡くなっていました。
パン屋建物
平成 15 年築、木造平屋建て、総床面積 35 平方メートル。
パン屋敷地の借地権血統書等。犬の種類の分かる写真等。値段の分かる資料。
権利証。事故前の時価を証明する資料等。
借地契約書

未定

什器備品

同製品のものを購4入した際の領収書等。
メモ：私は、できれば、住み慣れた X 町に早く帰りたいと思います。しかし、幼い娘もおりますし、高濃度放射線の残存が続くようであれば、宮城県□市で新たに人生をやり直すことも視野に入れています。その時のために、上記８の財物損害表を整理しています。
９ 帰還費用
年月日
費用

内容
証拠資料
未定
未定
宮城県□市から X 町の自宅への 1 交通費の領収書
時帰宅費用。
未定
未定
宮城県□市から X 町の自宅への 引越しの領収書引越し費用。
＊ 予定するものは、書き忘れを防ぐため、日付を鉛筆で「未定」として記入しておきましょう。
その他の損害項目→年費用
月日
3 月 30 日～

3 月 30 日～

内容

証拠資料

住宅ローンの引き落としは、現在 ローン契約書。ロは、震災の関係で止まっている ーン返済予定一覧
が、猶予期間の 1 年が過ぎると、 等月額 6 万円の引き落としが始まり、生活が圧迫される。
パン屋建設費の借り入れ残 400 同万円について、猶予期間の 1 年が過ぎると、月額 5 万円の引き落としが始まる。

自由記載欄
年月日
4月8日
宮城県□市の避難所の近くで、小学校の入学式に参加する親子連れを見た。娘の小学校の入学式までには、生活が落ち着くのだろうか、先の見えない生活に胸が苦しくなった。せめて、娘には幼稚園に行かせてあげたいと思った。
5 月 10 日 娘の 4 歳の誕生日会を転居先アパートで行なった。テレビも冷蔵庫も電子レンジも無い生活だが、親子 3 人で久しぶりにバスデーの歌を歌ったら、娘が大喜びをした。避難所で過ごしてきた 3 ヶ月間は歌を歌うことすらできなかったことに気がついた。

5日々の記録表年月日
出来事
３月 11 日同同3 月 12 日

活動状況（屋外・屋移動の有
健康状態内）
無・経路
東 日 本 大 夫 は パ ン 屋 の 屋 内 午後 6 時頃
震災・原発 で働いていた。
車で帰宅
電源喪失
妻 は パ ー ト 先 の 屋 ４時半、勤務内。
終了後自転車で帰宅し、５時頃保育園に娘を迎えに行く。
娘は、保育園で２時 ５ 時 頃 自 転
46 分までお昼寝。 車 で 妻 と 帰その後、園庭に避難 宅。
し５時頃まで園庭で過す。
避難指示
家の中で、身支度を 家族 3 人で、 妻 は 頭 痛
して、家族 3 人で車 自家用車で、 が す る とで、○避難所へ移動 午前 10 時頃 いった。
する。
○町を経由して、○町の避難所へ避難。

3 月 13 日
3 月 14 日
3 月 15 日

3 月 16 日

2 号機4 号機爆発
あとで、セシウム等高濃度と知る。
あとで、セシウム等高濃度と知る。

○町の避難所。
○町の避難所。
○町の避難所。娘が娘の夜泣避難所の中で騒いきが始までしまうので、妻った。
は、娘を連れて、何回が屋外に遊ばせに行った。
当初、3 日間の避難 ○町から、車と聞いていたため、 で・・号線を夫 だ け 荷 物 を 取 り 通って、○時に自宅に帰った。
頃 X 町の自宅に帰り、３時間ほど荷物をまとめて、○町の避難所に帰っ

6

備考

て来た。
3 月 30 日

3 月 31 日

4月1日

5月1日

5 月３日

○避難所から、車で ○町から、車△ 町 の 避 難 所 へ 移 で・・号線を動。
通って、○時頃△町の避難所に移動して来た。
あとで、セ △町の避難所。でき 娘 の 下 痢 が 娘 が 下 痢
シ ウ ム 等 るだけ屋内にいた。 酷いため、午 をする。
高濃度と後 5 時ころ知る。
小児科に車で連れて行く。
△避難所から、車で △町から、車 娘 が 下 痢
宮城県□市へ移動。 で・・号線を をする。
通って、○時頃□市の避難所に移動するて来た。
□市避難所の閉鎖 宮 城 県 □ 市に伴い、□市にアパ の中を、車でートを借りる。
移動する。
妻の希望で、テーブルと洗濯機を買いに行く。テレビや冷蔵庫等は諦めた。暑くなる前には手に入れたい。

6 月 10 日

仮払金 100 これで、冷蔵庫とテ万 円 が 入 レビを購入するこった。とができる。
＊家族で話し合いながら、できるだけ 3 月 11 日以降の生活を日を追って、細かく記載して下さい。とくに体調の変化には気をつけてください。

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