訪問看護・介護予防訪問看護サービス重要事項説明書
事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次のとおり説明します。
１ 訪問看護ステーションの概要（１）事業者（開設者）

公益社団法人 宮城県看護協会（２）サービス提供事業所

公益社団法人 宮城県看護協会 青葉訪問看護ステーション（３）所 在 地

仙台市青葉区柏木二丁目３番２３号（４）電話番号

０２２－２１９－１０９３

ＦＡＸ

０２２－２１９－１０９８（５）所 長 名

前田 香苗（６）サービスの内容

訪問看護及び介護予防訪問看護サービス（７）サービス実施地域

仙台市全域（８）指定訪問看護事業所指定年月日

平成７年 ４月 １日（９）指定介護予防訪問看護事業所指定年月日

平成２４年１１月 １日(事業所番号 第０４６５１９００２３号)

２ 訪問看護ステーションの理念
一人ひとりの療養者の方々が安心して療養生活ができるよう、訪問看護師が専門職の意識と熱意を持って、「質のよい訪問看護・介護予防訪問看護サービス」を提供します。また、療養者の方が可能な限り自立した日常生活が送れるよう心身の機能の維持、回復はもとより健康管理、疾病予防、重症化予防に努めます。
３ 訪問看護・介護予防訪問看護の内容（１） 療養相談（２） 日常生活の看護（３） リハビリテーション、住宅改善の相談（４） 認知症、精神・心理的看護（５） 治療のための看護（６） 介護者の相談（７） 在宅ケアサービスや利用できる制度（社会資源）の使い方の相談と紹介（８） 看取りの看護
４ 営業日及び営業時間
営業時間
通常の訪問時間
月曜日 ～ 金曜日
８：３０ ～ １７：１５
９：００ ～ １７：００
土曜日
８：３０ ～ １２：３０
９：００ ～ １２：００
日曜・国民の祝日、年末年始（１２／２９～１／３）は休業
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５ 緊急時訪問体制◎ 緊急時は２４時間いつでも看護師が対応します
営
業時
間
内
営
業時
間
外

下記にご連絡ください
事務所電話番号
月曜日～金曜日

８：３０～１７：１５

土曜日８：３０～１２：３０

月曜日～金曜日

１７：１５～翌朝８：３０

土曜日

１２：３０～翌朝８：３０

日曜日・祝日８：３０～翌朝８：３００２２（２１９）１０９３
携帯電話番号０９０（２６０１）０１９１

年末年始
訪問看護・介護予防訪問看護の提供を行っている時に病状の急変等が生じた場
合には、必要に応じて応急の手当てを行なうとともに、速やかに主治医への連絡を行う指示を求める等必要な対応を致します。

６ 職員体制（訪問看護・介護予防訪問看護）職
種職 員 数所長
１ 名（専任）
看 護 係 長１ 名
（専任）
訪 問 看 護 師
７ 名
（専任７名）
事務員
２ 名（兼任２名）

７ 秘密保持利用者やご家族に関する個人情報は、どんな場合においても他に漏らすことはありません。
ただし、サービス担当者会議などにおいて、個人情報を用いる場合はあらかじめ文書で同意を得ます。

８ 事故発生時の対応（１） 訪問看護及び介護予防訪問看護サービス提供によって事故が発生した場
合は、速やかにご家族や主治医または関係機関等に連絡をとり、必要な対処を致します。
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（２）

訪問看護及び介護予防訪問看護サービス提供に伴い発生した事故に関し、事業者の責任により損害を与えたことに対しては必要な措置を講じ、その損害を賠償します。
ただし、事業者の故意、過失のなかった場合はこの限りではありません。
（３） 事故の発生した要因を十分に検討し、原因解明を行ない、再発防止に努めます。
９ 苦情対応窓口（訪問看護・介護予防訪問看護）
苦情やご相談は下記の窓口でお受けしますのでお気軽にご相談ください
なお、市町村担当窓口、介護予防訪問看護にあっては地域包括支援センター、宮城県国民健康保険団体連合会でも受け付けています。
○ 当事業所の苦情受付者
苦情対応者

係長
氏名 大森 真紀子
所長
氏名 前田 香苗
ＴＥＬ ０２２－２１９－１０９３
ＦＡＸ ０２２－２１９－１０９８○ 仙台市市役所 健康福祉局高齢部介護事業支援課 居宅サービス指導係
住所
仙台市青葉区国分町３－７－１
電話番号
０２２－２１４－８１９２○ 青葉区役所 介護保険課 介護保険係
住所
仙台市青葉区上杉１－５－１
電話番号
０２２－２２５－７２１１（代）○ 若林区役所 介護保険課 介護保険係
住所
仙台市若林区保春院前丁３－１
電話番号
０２２－２８２－１１１１（代）○ 太白区役所 介護保険課 介護保険係
住所
仙台市太白区長町南３－１－１５
電話番号
０２２－２４７－１１１１（代）○ 宮城野区役所 介護保険課 介護保険係
住所
仙台市宮城野区五輪２－１２－３５
電話番号
０２２－２９１－２１１１（代）○ 泉区役所 介護保険課 介護保険係
住所
仙台市泉区泉中央２－１－１
電話番号
０２２－３７２－３１１１（代）及び各地域包括支援センター※介護予防訪問看護については、担当する地域包括支援センターへご相談下さい。

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○ 宮城県国民健康保険団体連合会 介護保険課 苦情相談窓口住所
仙台市青葉区上杉１－２－３
宮城県自治会館６階
電話番号
０２２－２２２－７７００＊事業所より提供終了を申し出る場合
ご本人、ご家族が故意または重大な過失により事業所もしくは担当の看護師等の生命・心身・財産・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行った場合又は行うことが予測される場合。この場合は直ちに契約を解除します。
（具体的には、暴力や暴言、強要を行った場合等）

１０ 虐待防止に関する事項（１）虐待の発生又はその再発を防止するため、次に掲げる措置を講ずる。
１）虐待の防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催するとともに、その結果について職員に周知徹底を図る。
２）虐待の防止のための指針を整備する。
３）職員に対し虐待の防止のための研修を定期的に実施する。
４）上記措置を適切に実施するための担当者を置く。
（２）サービス提供中に当該事業所の職員又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかにこれを市町村に通報する。

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別表１

１１ ご利用料金など
令和６年６月１日現在
保険種別など訪問看護を介護保険による医療保険による訪問看護

保険外（訪問看護・介護予防訪問看護）（後期高齢者医療・健康保険）

サービス

介護保険の被保険者で、要介護認定が主治医が訪問看護の必要を認めた方

有料でのイ．訪問看護基本療養費

訪問看護利用できる 要支援１、２
方

要介護１～５の認定を受けて、主治医が訪 ① 介護保険の対象でない方を希望さ

問看護の必要を認めた方

れる方：週３回までご利用になれます② 難病やがん末期の方：毎日ご利用になれます③ 急性増悪期、月に 14 日ご利用になれます
ロ．精神科訪問看護基本療養費
精神障害を有する利用者又はその家族への精神科訪問看護指示書による訪問看護①週３回までご利用になれます
精神科訪問看護基本療養費（Ⅰ）又は（Ⅲ）においては退院後 3 ヶ月以内の期間においては週５日までご利用になれます②精神科特別訪問看護指示書による訪問看護は 1 ヶ月に、14 日を限度としてご利用になれます（詳細につきましては健康保険法に基づく訪問看護サービス契約内容説明書によります）

１割負担の方（訪問看護） ２０分未満
３２８円／回
３０分未満
４９１円／回
６０分未満
８５８円／回
９０分未満
１，１７６円／回
理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士による訪問(１回につき)３０７円／回利用料金(１回 20 分以上・６回／週まで）

後期高齢者医療自己負担：１割がある方は２割又

年齢、収入等には３割）

より自己負担割合＊後期高齢者医療が異なります。

被保険者証に明記されている自己いただきます。

夜間・早朝料金は 1.25 倍
深夜料金は 1.5 倍5

自己負担：３割（一定以上の所得 ＊利用される方の負担割合をご負担

１日３回以上の場合 100 分の 90

健康保険

別表参照

サービス提供体制強化加算
厚生労働大臣が定める基準第十号を満たし、看護師のうち（Ⅰ）勤続7 年以上の者の割合が30％以上の場合

7 円／回（Ⅱ）勤続3 年以上の者の割合が30％以上の場合

4 円／回
複数名訪問加算（Ⅰ）

２４時間対応体制加算や特別管理加算等

２人の看護師が同時に訪問看護を行う場合

３０分未満

265 円／回の加算がある場合があります。

３０分以上

419 円／回

夜間加算(18:00～22:00)

複数名訪問加算（Ⅱ）

早朝加算(6:00～8:00)

看護師と看護補助者が同時に訪問看護を行う

深夜加算(22:00～翌朝 6:00)

場合は保険の負担割合で加算されます。
３０分未満

210 円／回

３０分以上

331 円／回＊加算等については契約時または訪問開始後は担当看護師へご確認下さい。

長時間訪問看護加算（１時間３０分以上）( 特別な管理が必要な方１回／週)
313 円／回
緊急時訪問看護加算（Ⅰ）626 円／月 （Ⅱ）599 円／月
特別管理加算Ⅰ521 円／月

特別管理加算Ⅱ261 円／月

ターミナルケア加算

2,605 円／月

初回加算 Ⅰ365 円/月

その他の加算料金
・１時間３０分を超える訪問看護（退院した日に看護師が訪問看護を行った場合）

30 分毎

1,250 円

Ⅱ313 円／月
退院時共同指導加算

626 円／回・営業日外：休日・祝日・年末年始

看護・介護職員連携強化加算 261 円／月 １日につき（0:00～24:00) 5,000 円/日
看護体制強化加算（Ⅰ）

574 円／月

看護体制強化加算（Ⅱ）

209 円／月専門管理加算261 円／月

口腔連携強化加算

53 円／月＊一定以上の所得がある方は２～３割負担となります。
利用料金

限度額を超過した場合等は 10 割自己負担（介護予防訪問看護）

１割負担の方２０分未満
３１６円／回
３０分未満
４７０円／回
６０分未満
８２８円／回
９０分未満
１，１３６円／回
理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士による訪問
6＊その他の加算料金については実費額をご負担頂きます。

(１回につき)

２９６円／回(１回 20 分以上・６回／週まで）
１日３回以上の場合 100 分の 50
夜間・早朝料金は 1.25 倍
深夜料金は 1.5 倍サービス提供体制強化加算
厚生労働大臣が定める基準第十号を満たし、看護師のうち（Ⅰ）勤続7 年以上の者の割合が30％以上の場合

7 円／回（Ⅱ）勤続3 年以上の者の割合が30％以上の場合

4 円／回
複数名訪問加算（Ⅰ）
２人の看護師が同時に訪問看護を行う場合

３０分未満

265 円／回

３０分以上

419 円／回

複数名訪問加算（Ⅱ）
看護師と看護補助者が同時に訪問看護を行う
場合

３０分未満

210 円／回

３０分以上

331 円／回

長時間訪問看護加算（１時間３０分以上）( 特別な管理が必要な方１回／週)
313 円／回
緊急時訪問看護加算（Ⅰ）626 円／月 （Ⅱ）599 円／月
特別管理加算Ⅰ521 円／月

特別管理加算Ⅱ261 円／月

初回加算 Ⅰ365 円/月（退院した日に看護師が訪問看護を行った場合）

Ⅱ313 円／月
退院時共同指導加算

626 円／回看護体制強化加算

105 円／月専門管理加算261 円／月

口腔連携強化加算

53 円／月＊一定以上の所得がある方は 2 割～3 割負担となります。
限度額を超過した場合等は 10 割自己負担
交通費

サービス実施地域無料

３０円／㎞

実施地域を越えた時点からの往復の距離
・・・３０円／㎞、１km 未満無料

（往復の距離１km 未満は無料）

３０円／㎞※ 各種保険の他、公費負担医療制度も受けられます。
※ 医療保険の場合は、申請により高額医療費制度や市町村の医療費助成制度が受けられる場合があります。
※ 介護保険のご利用者が病状により頻回の訪問看護が必要となった場合は、２週間毎日ご利用いただけます。
ただし、主治医の特別指示書が必要となりますので、担当訪問看護師にご相談下さい。
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別表２

保険適用外訪問看護サービスの料金
令和６年６月１日現在
医療保険のご利用者の料金

介護保険のご利用者の料金（限度額超過した場合等）（後期高齢者医療・健康保険）

訪問看護（介護予防訪問看護）

２０分未満

３,２７１円／回（３,１５７円／回）
３０分未満
４,９０７円／回（４,６９９円／回）
６０分未満
８,５７５円／回（８,２７３円／回）
９０分未満
１１,７５３円／回（１１,３５７円／回）
理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士による訪問(１回につき)３,０６３円／回（２,９５９円／回）

イ訪問看護基本療養費、ロ精神科訪問看護基本
療養費が該当(1)営業日の訪問看護利用料
訪問時間 ( 8:00～18:00)
1 回・・・（8,400 円）(2)営業日外・夜間・早朝・深夜訪問看護利用料
1)（１回 20 分以上・６回／週まで）

夜間 (18:00～22:00) 早朝 ( 6:00～8:00)(1)に 2,100 円加算

１日３回以上の場合 100 分の 90（100 分の 50）
夜間・早朝料金は 1.25 倍、深夜料金は 1.5 倍

2）深夜(22:00～翌朝 6:00)

サービス提供体制強化加算(1)に 4,200 円加算

厚生労働大臣が定める基準第十号を満たし、看護師のうち（Ⅰ）勤続 7 年以上の者の割合が 30％以上の場合 62 円／回 3)

営業日外：休日・祝日・年末年始（Ⅱ）勤続 3 年以上の者の割合が 30％以上の場合 31 円／回
２人の看護師が同時に訪問看護を行う場合(複数名訪問加算Ⅰ)

３０分未満

2,646 円／回

３０分以上

4,188 円／回
2,094 円／回

３０分以上

3,303 円／回

ﾛ. 交通費・・・ 30 円／㎞（往復の距離）

3,126 円／回
緊急時訪問看護加算（Ⅰ）6,252 円／月 （Ⅱ）5,981 円／月Ⅰ

5,210 円／月

特別管理加算Ⅱ2,605 円／月

ターミナルケア加算
26,050 円／月（介護予防訪問看護対象者はなし）
初回加算
Ⅰ3,647 円／月 （退院した日に看護師が訪問看護を行った場合）
Ⅱ3,126 円／月
退院時共同指導加算

ｲ. 訪問１時間３０分を超える延長料
・・・ 30 分毎に１,250 円

長時間訪問看護加算（１時間３０分以上）

特別管理加算(1)に 5,000 円/回加算(3)訪問に関わる特約利用料

看護師と看護補助者が同時に訪問看護を行う場合(複数名訪問加算Ⅱ)

３０分未満(0:00～24:00)

6,252 円／回8

看護・介護職員連携強化加算 2,605 円／月（介護予防訪問看護対象者はなし）
看護体制強化加算（Ⅰ）

5,731 円／月

看護体制強化加算（Ⅱ）

2,084 円／月

（看護体制強化加算

1,042 円／月）

専門管理加算2,605 円／月

口腔連携強化加算

521 円／月

交通費・・・サービス実施地域無料
実施地域を越えた時点からの往復の距離
・・・３０円／㎞、１km 未満無料
別表３

定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所と連携した訪問看護を利用した場合
ご利用者の料金
介護度
料金１割負担２割負担
３割負担
要介護１～４要介護５30,853 円/月
39,189 円/月

種 類
サービス提供体制加算

料 金
521 円/月（区分支給限度基準額外）

93,086 円/月
3,919 円/月

6,171 円/月
7,838 円/月

9,256 円/月
11,757 円/月

1 割負担
53 円/月２割負担105 円/月

３割負担
157 円/月

保険適用外のその他のサービスの料金
平成２７年４月１日現在（１）ご遺体のお世話

材料費・・・1,000 円
手技料・・・8,400 円
交通費・・・30 円／㎞
営業日外及び夜間・早朝・深夜の訪問看護利用料
・夜間（18:00～22:00）早朝（6:00～8:00）
・・・2,100 円
・深夜（22:00～6:00）
・・・4,200 円
営業日外
・休日、祝日、年末・年始（0:00～24:00）
・・・5,000 円

令和年月日〒９８１－０９３３
仙台市青葉区柏木二丁目３番２３号℡ ０２２－２１９－１０９３
公益社団法人 宮城県看護協会 青葉訪問看護ステーション
説明者職名・氏名

訪問看護・介護予防訪問看護サービス重要事項について説明を受け、サービスの提供を受けることに同意します。
（サービス利用者）
住所
氏名（署名代行者）
住所
氏名
利用者との関係
署名代行の理由10