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新しい申請書の記入例（固定施設の場合）

令和３年６月○日

第６号様式（第11条関係）

申請日を記入○○○ 保健所長 様

営業許可申請書

申請先の保健所名を記入

食品衛生法第55条第１項の規定に基づき次のとおり関係書類を提出します。
申請者住所 ※法人にあっては、所在地

申請者の住所・氏名などを記入○○○－○○○○ ）（〒新潟県○○市○○１丁目２番３号
電話番号○○○－○○○－○○○○

ＦＡＸ番号○○○－○○○－○○○○○○○○＠○○○○

電子メールアドレス（ふりがな） かぶしきかいしゃ○○しょくひん だいひょうとりしまりやく にいがたはなこ

申請 申請者氏名 ※法人にあっては、その名称及び代表者の氏名者
情株式会社○○食品 代表取締役 新潟報

法人番号 ※法人申請の場合○○○○○○○○○○○○○
生年月日 ※個人申請の場合

花子年月

食品衛生法第55条第２項関係

日生
該当には☑

食品衛生法又は同法に基づく処分に違反して刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から起算して２年を経過していないこと。
食品衛生法第59条から第61条までの規定により許可を取り消され、その取消しの日から起算して２(2)年を経過していないこと。

□(3) 法人であつて、その業務を行う役員のうちに(1)(2)のいずれかに該当する者があるもの。

□(1)

施設の所在地○○○－○○○○ ）（〒新潟県○○市○○４丁目５番６号
営
業 電話番号 ○○○－○○○－○○○○
施なし
設 電子メールアドレス
情らーめん○○ ○○てん
報 （ふりがな）
施設の名称、屋号又は商号

ラーメン○○

許可番号及び許可年月日※継続又は事業譲渡による許可申請の場合

1
営
業 2
許
可
業 3
種
45第年号
月

第日

月日

営業施設の所在地や名称を記入

営業の種類

備考

飲食店営業

16,000円

年月日

4ページの32業種一覧から第号
該当する業種と申請手数料第号
月第年○○店なし

欠格事項に該当する場合に☑を記入※該当しない場合は何も書かない

号

年年

ＦＡＸ番号日号

月日□

許可申請の区分

☑ 新規

□ 継続

□ 新規

□ 継続

令和３年６月から新制度が始まり、飲食店営業を含めてすべての許可業種がいったん新規□ 新規□ 継続扱いになります。
（令和元年12月27日厚労省通知より）
□ 新規
□ 継続
R3.6.1 旧から新に切り替わる際は新規許可扱い
旧制度の飲食店営業□ 新規
新制度の飲食店営業

新潟県収入証紙を貼るスペース（上の欄に記入した申請手数料の合計額分を貼ってください。）

□ 継続

2

主として取り扱う食品、添加物、器具又は容器包装

調理品

飲食店営業では「調理品」と記入
他の業種では食品分類を記入（例：洋生菓子）業態 ※飲食店営業の場合

ラーメン店

飲食店営業のみ記入（和食店、居酒屋など）

使用水の種類
水道水（水道水以外の水を使用する
場合は水質検査の結果を添付してください☑ 水道水 □ 専用水道

□ 簡易専用水道）□ 水道水以外の飲用に適する水営業
ＨＡＣＣＰの取組 ※継続許可申請の場合。ただし複合型そうざい製造業、複合型冷凍食品製造業の場合は新規の場合を含む。
施設□ ＨＡＣＣＰに基づく衛生管理□ ＨＡＣＣＰの考え方を取り入れた衛生管理
情資格の種類又は受講した講習会
報 （ふりがな） にいがた たろう
食品衛生責任者の氏名□ 食品衛生監視員 □ 食品衛生管理者 □ 調理師 □ 製菓衛生師 □ 栄養士 □ 船舶料理士□ と畜場法に規定する衛生管理責任者□ と畜場法に規定する作業衛生責任者
新潟 太郎
食鳥処理法に規定する食鳥処理衛生管理者□
新潟県食品衛生協会
食品衛生責任者の氏 ☑ 都道府県知事等の講習会（適正と認める場合を含む） （講習会名 食品衛生責任者養成講習会 ）□ 資格取得予定
名と資格を記入
平成○年○月○日 ／ 第○○○○○○ 号）（資格取得等年月日／番号①②

飲食店のうち簡易飲食店営業の施設④
ふぐの処理を行う施設□□

認定番号等（ふりがな）□③

生食用食肉の加工又は調理を行う施設

ふぐ処理者氏名 ※ふぐ処理する営業の場合⑤⑥

自動車による営業施設□
自動車登録番号業
種 自動販売機による営業施設□
自動販売機の型番に輸出食品取扱施設
応□□※この申請等の情報は、国の事務に必要な限度において、じ 指定成分等含有食品を取り扱う施設
輸出時の要件確認等のために使用します。
た□ 全粉乳（容量が1,400グラム以下である缶に収められたもの）□ 加糖練乳 □ 調製粉乳 □ 食肉製品
情 食品衛生法報 施行令第13条 □ 魚肉ハム □ 魚肉ソーセージ □ 放射線照射食品に規定する□ 食用油脂（脱色又は脱臭の過程を経て製造されるもの）□ マーガリン□ ショートニング
食品又は添加物の別□ 添加物（食品衛生法第13条第１項の規定により規格が定められたもの）⑧⑦⑨

資格の種類又は受講した講習会（ふりがな）※｢食品衛生責任者｣とは異なります。
食品衛生管理者の氏名 ※｢食品衛生管理者選任(変更)届｣も別途必要（資格取得等年月日年月日）

事 営業を譲り受けたことを証する旨 ※事業譲渡の場合
業
譲渡

事業を譲り受けた場合、施設設備に変更がなければ図面の添付を省略できます。（その場合、事業譲渡の契約書の写し又は譲渡人の署名がある「営業を譲渡する」旨の書面等を添付してください。）
添 ☑
□
施設の構造及び設備を示す図面（事業譲渡の場合は省略可）
付書
類

備考

□ 水質検査の結果（水道水以外の飲用に適する水使用の場合）

申請者住所などの情報がオープンデータとして公開されることに同意するかしないか☑を記入□（ふりがな）

この申請書の記載内容に関する担当者を記入

担当者氏名にいがたたろう

新潟太郎

電話番号

○○○－○○○－○○○○

営業許可申請書の情報のうち、申請者住所、申請者氏名、法人番号（法人の場合）、施設の所在地、施設の電話番号、施設の名称、屋号又は商号、営業の種類又は形態、業態、備考の各事項については、官民データ活用推進基本法の目的に沿って、原則、厚生労働省の食品衛生申請等システムのオープンデータとしての公開対象となります。（チェックの有無に関わらず、新潟県情報公開制度に基づく情報公開請求があった場合、新潟県情報公開条例に基づいて、公開又は非公開を決定します。）(1) 厚生労働省の食品衛生申請等システムのオープンデータとして公開されることに、☑ 同意する(2) (1)に同意される場合で、以下の事項のうちオープンデータに不都合がある事項についてチェックしてください。

□ 申請者住所□ 申請者氏名□ 施設の名称、屋号又は商号□ 法人番号（法人申請の場合）□ 施設の所在地□ 施設の電話番号□ 同意しない3①～⑨の項目の記入方法
ハサップ①HACCPの取組
継続申請のときのみ記入してください。
※「複合型そうざい製造業」「複合型冷凍食品製造業」は新規申請のときも記入。
令和３年６月から原則すべての食品事業者にHACCPに沿った衛生管理が義務づけられたことを受け、実施する衛生管理（次のいずれか）を選択して☑を記入。
大規模な食品工場向け。
国際機関が定める７原則に基づき計画を作成して衛生管理を実施
HACCPの考え方を取り入れ 上記以外の事業者向け。
た衛生管理
業界団体が作成した手引書を参考に計画を作成して衛生管理を実施
HACCPに基づく衛生管理②飲食店のうち簡易飲食店営業の施設
そのままの状態で飲食できる食品を食器に盛る、そうざいの半製品を加熱する等の簡易な調理のみをする飲食店の場合、☑を記入。
→「簡易飲食店」として施設基準が緩和されます。（床面の材質や食品取扱区域の区画など）③生食用食肉の加工又は調理を行う施設
生食用食肉の加工又は調理を行う場合は☑を記入。
食中毒防止のために生食用食肉（牛肉）には微生物規格や加工基準が定められており、加工・調理するための設備要件と「認定生食用食肉取扱者」の設置が求められます。

④ふぐの処理を行う施設
ふぐの除毒処理（卵巣・肝臓等の有毒部位を除去すること）を行う場合、☑を記入し、「ふぐ処理者」の氏名と認定番号等を記入。（除毒済みの「みがきふぐ」を仕入れて使う場合は記入不要）「ふぐ処理者」は、新潟県が定める「フグ取扱衛生責任者※」又は他の都道府県等が定めるふぐ処理に関する免許を有する者であること。
※）令和3年から認定試験に基づく「ふぐ処理責任者」に移行（「フグ取扱衛生責任者」は令和7年3月末まで有効）⑤自動車による営業施設
自動車による営業施設の場合、☑を記入し、自動車登録番号（例：新潟○○○ら○○○○）を記入⑥自動販売機による営業施設
自動販売機による営業の場合、☑を記入し、自動販売機の型番を記入してください。
コーヒーやジュースのコップ式自動販売機など飲食物が機械に直接触れるもののみ記入※缶ジュースやペットボトル飲料の自動販売機は記入不要。
※「水」「氷」のみを量り売りする自動販売機は記入不要。

⑦指定成分等含有食品を取り扱う施設
健康被害防止のため特別の注意を要するとして食品衛生法第８条で指定されている次の成分（いずれも植物）を含む食品を製造又は加工する場合、☑を記入。
・コレウス・フォルスコリー
・プエラリア・ミリフィカ・ドオウレン・ブラックコホシュ
これらの成分を含有する食品を仕入れて加工せずに販売するだけの場合は記入不要。

⑧輸出食品取扱施設
外国に食品を「輸出」する場合、☑を記入。（「輸入」ではありません）⑨令第13条に規定する食品、食品衛生管理者の氏名
食品衛生法施行令第13条に規定する食品（食肉製品など）を製造又は加工する場合、該当する食品に☑を記入し、食品衛生管理者（食品衛生責任者とは異なります。）の氏名と資格を記入。
獣医師や薬剤師、大学で専門課程を卒業した者等でなければ食品衛生管理者になれません。

4

営業許可が必要な32業種（令和３年６月から）
業 種

説 明

手数料(円)①飲食店営業②調理機能を有する自動販売機による営業

16,000 食品を調理し、又は設備を設けて客に飲食させる営業（食堂、喫茶店など）③食肉販売業

13,000 ※包装品を仕入れてそのまま販売する営業は許可不要（→届出は必要）④魚介類販売業

13,000 ※包装品を仕入れてそのまま販売する営業は許可不要（→届出は必要）⑤魚介類競り売り営業

21,000 鮮魚介類を市場で競り売り・入札・相対の方法で販売する営業⑥集乳業

9,800 生乳（＝未殺菌の乳）を集荷し、保存する営業⑦乳処理業

23,000 ・上記に併せて乳製品（飲料に限る）・清涼飲料水を製造する営業⑧特別牛乳搾取処理業

23,000 「特別牛乳」を製造する営業⑨食肉処理業

23,000 ・解体された鳥獣の肉・内臓等を分割・細切する営業⑩食品の放射線照射業

23,000 発芽防止のためジャガイモに放射線を照射する営業⑪菓子製造業

21,000 菓子（パン・あん類含む）を製造する営業⑫アイスクリーム類製造業

21,000 アイスクリーム、アイスシャーベット、アイスキャンデー等を製造する営業⑬乳製品製造業

23,000 ※チーズなど固形の乳製品の小分けであれば㉛の許可でも可能⑭清涼飲料水製造業

23,000 け含む）する営業⑮食肉製品製造業

23,000 ・上記に併せて食肉・食肉製品を使用したそうざいを製造する営業⑯水産製品製造業

23,000 ・上記と併せて水産動物等を使用したそうざいを製造する営業⑰氷雪製造業

21,000 氷を製造する営業⑱液卵製造業

23,000 液卵（鶏卵から殻を取り除いたもの）を製造（小分け含む）する営業⑲食用油脂製造業

23,000 食用油脂（マーガリン・ショートニング含む）を製造する営業⑳みそ又はしょうゆ製造業

21,000 ・上記と併せてみそ・しょうゆを主原料とする食品を製造する営業㉑酒類製造業

21,000 酒類の製造（小分け含む）をする営業㉒豆腐製造業

21,000 ・上記と併せて豆腐又はその副産物を主原料とする食品を製造する営業㉓納豆製造業

21,000 納豆を製造する営業㉔麺類製造業

21,000 麺類（生麺・ゆで麺・乾麺・マカロニなど）を製造する営業㉕そうざい製造業

23,000 はそうざいに米飯やパンを組み合わせた食品を製造する営業㉖複合型そうざい製造業

34,000 ⑯（魚肉練り製品を除く）・㉔の食品を製造できる営業㉗冷凍食品製造業

23,000 そうざいや冷凍野菜を製造する営業㉘複合型冷凍食品製造業

34,000 ⑯（魚肉練り製品を除く）・㉔の食品（冷凍品に限る）を製造できる営業㉙漬物製造業

21,000 ・上記と併せて漬物を主原料とする食品を製造する営業㉚密封包装食品製造業

23,000 など）され、常温で保存する食品を製造する営業 ※食酢・はちみつを除く㉛食品の小分け業

21,000 豆腐・納豆・麺類・そうざい・冷凍食品・漬物を小分けして包装する営業㉜添加物製造業

23,000 営業

9,800 食品に直接接触する自動販売機により調理する営業のうち、自動洗浄装置等の高度な機能がない機種又は屋外に設置されている自動販売機による営業
鳥獣の生肉を販売する営業

店舗を設けて鮮魚介類（冷凍品含む）を販売する営業

・生乳（＝未殺菌の乳）を処理し、牛乳や加工乳を製造（小分け含む）する営業

・と畜場法・食鳥処理法の対象以外の鳥獣をと殺・解体する営業

ｱｲｽｸﾘｰﾑ類以外の乳製品（発酵乳･ﾁｰｽﾞ等）を製造（小分け含む）する営業
生乳（＝未殺菌の乳）を使用しない清涼飲料水・乳製品（飲料に限る）を製造（小分・食肉製品（ハム、ソーセージその他これらに類するもの）を製造する営業・魚介類その他の水産動物（卵含む）を主原料とする食品を製造する営業

・みそ又はしょうゆを製造する営業

・豆腐を製造する営業

煮物・焼物・揚物・あえ物などのそうざい（最終調理前のそうざい半製品を含む）又HACCPに基づく衛生管理（p3参照）を行うことを条件に、㉕の食品と併せて⑨・⑪・
食品衛生法13条の規定により規格基準が定められた「冷凍食品」に該当する冷凍
HACCPに基づく衛生管理（p3参照）を行うことを条件に、㉗の食品と併せて⑨・⑪・・漬物を製造する営業①～㉙に該当しない食品であって、容器包装に密封（ﾚﾄﾙﾄﾊﾟｳﾁ食品・缶詰・瓶詰
既製の菓子・乳製品（固形物のみ）・食肉製品・水産製品・食用油脂・みそ・しょうゆ・食品衛生法13条の規定により規格が定められた添加物を製造（小分け含む）する