「指定介護老人福祉施設」
特別養護老人ホーム おおたきの杜 重要事項説明書
当施設は介護保険の指定を受けています。
（北海道指定 第 0173700717 号）

当施設はご利用者様に対して指定介護老人福祉施設サービスを提供します。施設の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。
※当施設への入所は、原則として要介護認定の結果「要介護」と認定された方が対象となります。

１．施設経営法人（１）法人名社会福祉法人 幸清会（２）法人所在地

北海道虻田郡洞爺湖町成香１０９番地１８（３）電話番号

０１４２－８２－３３２５（４）代表者氏名

理事長 大久保 幸積（５）設立年月昭和４８年４月２８日

２．ご利用施設（１）施設の種類

指定介護老人福祉施設

令和４年４月１日指定 北海道 0173700717 号（２）施設の目的
指定介護老人福祉施設は、介護保険法令に従い、ご利用者様が、その有する能力に応じ可能な限り自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的として、ご利用者様に、日常生活を営むために必要な居室および共用施設等をご利用いただき、施設サービス計画書に基づいた介護福祉施設サービスを提供します。この施設は、身体上又は精神上著しい障がいがあるために常時の介護を必要とし、かつ、居宅においてこれを受けることが困難な方がご利用いただけます。
（３）施設の名称

特別養護老人ホーム おおたきの杜（４）施設の所在地 北海道伊達市大滝区本郷町８６番地１（５）電話番号

０１４２－６８―６８４８（６）施設長（管理者）氏名

井

谷 富 彦

（７）当施設の運営方針
老人福祉法の基本理念と老人福祉施設倫理に則った運営および、介護保険法の基本理念である
利用者の自立支援を目指したケアを積極的に展開するため、当施設の介護目標である「心の通いあう介護、支える笑顔」に則り、職員一人一人がそれぞれの視点からご利用者様の対応、在
りようについて常に考え、見直しを行い満足していただける、喜んでいただける利用者本位の豊かな愛情あるケアの提供を目指します。
（８）開設年月昭和６２年４月１日（９）入所定員５０人

1３．居室の概要（１）居室等の概要
当施設では以下の居室・設備をご用意しています。入居される居室は原則として４人部屋ですが、２人部屋への入居をご希望される場合は、その旨お申し出下さい。（但し、ご利用者様の心身の状況
や居室の空き状況により、ご希望に沿えない場合もあります。）
居室・設備の種類
居室（２人部屋、４人部屋・看取り用個室）・共同生活室（機能訓練室・静養室・調理設備）・
便所・浴室（一般浴・機械浴）
・食堂（リビング）・医務室※ 上記は、厚生労働省が定める基準により、指定介護老人福祉施設に必要とされていこの施設・設備です。設備のご利用にあたって、ご契約者様に特別ご負担いただく費用はありません。
☆居室の変更：ご契約者様及びご利用者様から居室の変更希望の申し出があった場合は、居室の空き状況により施設でその可否を決定します。また、ご利用者様の心身の状況により居室を変更する場合があります。その際には､ご契約者様及びご利用者様と協議のうえ決定するものとします｡

４．職員の配置状況
当施設では、ご利用者様に対して指定介護福祉施設サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。
<主な職員の配置状況>※職員の配置については、指定基準を遵守しています。
職

種

指定基準

１．施設長（管理者）

１名以上

２．生活相談員

１名以上

３．ケアワーカー

１７名
以上

４．看護職員５．介護支援専門員

１名

６．医師

必要数

７．機能訓練指導員

１名以上

８．栄養士又は管理栄養士
１名以上※ 短期入所対象者２名を含む総定員５２名に対して<主な職種の勤務体制>※職員の配置については、指定基準を遵守しています。
職種

勤

務 体 制

８：３０～１７：３０

1.生活相談員

１人

2.ケアワーカー

各時間帯における標準配置人員
７：００～１６：００
３名
８：３０～１７：３０
２名
１３：００～２２：００
３名
１７：００～１１：００
２名

3.看護職員

標準的な時間帯における最低配置基準
８：３０～１７：３０
１名

4.介護支援専門員

標準的な勤務時間帯
８：３０～１７：３０

5.医

毎週木曜日

師

１名

※ 勤務時間については変更になる場合があります。
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５．当施設が提供するサービスと利用料金
当施設では、ご利用者様に対して以下のサービスを提供します。
当施設が提供するサービスについて、（１）利用料金が介護保険から給付される場合（２）利用料金の全額をご契約者様に負担いただく場合があります。
（１）介護保険の給付の対象となるサービス（契約書第３条参照）
以下のサービスについては、利用料金の大部分（通常９割）が介護保険から給付されます。
<サービスの概要>①栄養管理・ 当施設では、管理栄養士の立てる献立表により、栄養並びにご利用者様の身体の状況および施行を考慮した食事を提供します。（粥食、きざみ食、ミキサー食、療養食など）
・ ご利用者様の自立支援のため離床して食堂にて食事を摂っていただくことを原則としています。
・ 医師･栄養士等が共同してご利用者様ごとに栄養状態を把握し、個々の摂食・嚥下機能に着目した食形態にも配慮した栄養ケア計画を作成し、この計画に従って栄養管理を適切に評価・見直しを行ないます。（栄養ケアマネジメント）（食事時間） 朝食 ： ７：３０ ～ ８：３０

昼食 ： １２：００～１３：００

夕食 ： １７：３０～１８：３０

上記時間は食事提供の基本時間ですが、ご利用者様個人のご希望に対応することも可能です。
②入浴・ 入浴は週２回以上（月曜日～日曜日の間）行います。
・ 身体状況に合わせ機械浴、一般浴を行います。
・ 清拭（ご利用者様の身体状態に応じて実施します）③排泄・ 排泄の自立を促すため、ご利用者様の身体能力を最大限活用した援助を行います。
④機能訓練
・ 医師の指示により機能訓練指導員が、ご利用者様の心身等の状況に応じて、日常生活を送るのに必要な機能の回復又はその減退を防止するための訓練を実施します。
⑤口腔衛生・ 歯科医師又は歯科医師の指示を受けた歯科衛生士の技術的助言及び指導を受け、ご利用者様の入所時及び入所後の定期的な口腔衛生状態・口腔機能の評価を実施します。
⑥健康管理
・ 医師や看護職員が、健康管理を行います。
⑦看取り介護・ 医師が終末期にあると判断したご利用者様につきましては、医師・看護師・介護職員等が共同して随時ご本人又はご家族等の同意を得ながら看取り介護を行ないます。
⑧自立への支援・ 寝たきり防止のため、できるかぎり離床に配慮します。
・ 生活のリズムを考え、毎朝夕の着替えを行うよう配慮します。
・ 清潔で快適な生活が送れるよう、適切な整容と衛生保持が行なわれるよう援助します。
⑨その他
・感染症管理体制の徹底を図り、感染症への対応方策を確保し、施設内感染予防を行ないます。
・介護事故に対する安全管理に努め、事故の発生又は再発することを防止するための体制を整えます。
・施設サービスの提供にあたり、生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他ご利用者様の行動を制限する行為を禁止します。
3

<サービス利用料金（１日あたり）>（契約書第６条参照）
下記の料金表によって、ご利用者様の要介護度に応じた介護保険サービス費の介護保険負担割合証による利用者負担割合の額（自己負担額１割～３割）をお支払い下さい。
（サービスの利用料金は、
ご利用者様の要介護度に応じて異なります。
）
自己負担額（日額）
ご利用者様の介護度とサービス利用
料金
うち、介護保険から給付される額

要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

５，８９０円

６，５９０円

７，３２０円

８，０２０円

８，７１０円

５，３０１円５，９３１円６，５８８円７，２１８円

７，８３９円

自己負担額

５８９円

６５９円

７３２円

８０２円

８７１円

※ 上記は基本単位の金額です。その他下記サービス内容により加算されます。
サービス内容
算定項目
入所日から 30 日以内の期間。30 日を超える病院等への入院後に再度入所
初期加算
された場合。
病院等の医療機関への入院を要した場合及び外泊を認めた場合（月に 6 日
外泊時費用を限度とする）。入院又は外泊の初日及び最終日は含まれません。
夜間帯（17:30～翌朝 9:30）の介護を手厚くするため、夜勤を行う看護・介護
夜勤職員配置加算
職員数が最低基準を１人以上上回って配置すること。
次のいずれかに該当すること（Ⅰ）介護職員総数のうち介護福祉士が８０％以上（Ⅱ）介護職員総数のうち介護福祉士が６０％以上
サービス提供（Ⅲ）直接提供する職員総数のうち、勤続年数７年以上の者の占める割合が体制強化加算割合が３０％以上

看護体制加算栄養マネジメント
強化加算

入所者の重度化等に伴う医療ニーズに対応するため、常勤の看護師の配置や基準を上回る看護職員を配置すること。
看護体制加算（Ⅰ）
・常勤の看護師を１名以上配置していること。
看護体制加算（Ⅱ）①看護職員を常勤換算方法で入所者数が２５又はその端数を増すごとの１名以上配置していること。
②最低基準を１名以上上回って看護職員を配置すること。
③当該施設の看護職員により、又は病院・診療所・訪問看護ステーションの看護職員との連携により、２４時間の連絡体制を確保していること
・管理栄養士を常勤換算方式で入所者の数を 50（施設に常勤栄養士を 1 人以上配置し、給食管理をおこなっている場合は 70）で除して得た数以上配置すること
・低栄養状態のリスクが高い入所者に対し、医師、管理栄養士、看護師等が共同して作成した、栄養ケア計画に従い、食事の観察（ミールラウンド）を週３回以上行い、入所者ごとの栄養状態、嗜好等を踏まえた食事の調整等を実施すること。
・低栄養状態のリスクが低い入所者にも、食事の際に変化を把握し、問題がある場合は、早期に対応すること・入所者ごとの栄養状態等の情報を厚生労働省に提出し、継続的な栄養管理の実施に当たって、当該情報その他継続的な栄養管理の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用していること。

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金額
３０円／日
２４６円／日
２２円／日
（Ⅰ）
（Ⅱ）
（Ⅲ）
（Ⅰ）

（Ⅱ）

２２円
/日
１８円
/日
６円
/日
６円
/日

１３円
/日

１１円/日

個別機能訓練加算

療養食加算

科学的介護推進体制加算

経口移行加算

経口維持加算Ⅰ

経口維持加算Ⅱ
若年性認知症
入所者受入加算

自立支援促進加算

口腔衛生管理加算

日常生活継続支援加算

個別機能訓練加算Ⅰ
機能訓練指導員、介護職員、その他の職種が共同して個別機能訓練計画を作成し、機能訓練を実施すること。
個別機能訓練加算Ⅱ
Ⅰを算定し、個別機能訓練計画の内容などの情報を厚生労働省に提出し、機能訓練の実施に当たって当該情報その他機能訓練の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用すること
医師の発行する食事せんに基づき提供される適切な栄養量及び内容を有する糖尿病食・腎臓病食・肝臓病食・胃潰瘍食・貧血食・膵臓病・高脂血症
食・痛風食・脂質異常症食(注 1)及び特別な場合の検査食をいいます。
科学的介護推進体制加算Ⅰ
利用者ごとの ADL 値、栄養状態、口腔機能、認知症の状況、その他の入所者の心身の状況等の係る基本的な情報を厚生労働省に提出していること。
科学的介護推進体制加算Ⅱ
必要に応じてサービス計画を見直すなど、サービスの提供に当たって、Ⅰに規定する情報その他サービスを適切かつ有効に提供するために必要な情報を活用していること。
経管(胃瘻など)により食事を摂取されますご利用者様について、経口摂取を進めるために、医師の指示に基づく栄養管理を行うこと（基本的に 180 日を限度とする）
医師の指示に基づき、他職種が共同して、摂食機能障害を有し、誤嚥が認められる方を対象に経口維持計画を作成し、管理が行われる場合（著しい摂食機能障害を有し、ビデオレントゲン造影または内視鏡検査による確認が行われている方）。
医師の指示に基づき、他職種が共同して、摂食機能障害を有し、誤嚥が認められる方を対象に経口維持計画を作成し、管理が行われる場合（摂食機能障害を有し、水飲みテスト等による確認が行われている方）。基本的に 180日を限度とする。
受け入れた若年性認知症入所者ごとに個別の担当者を定め、指定介護福祉施設サービスを行った場合
イ医師が入所者ごとに、自立支援のために特に必要な医学的評価を入所時に行うとともに、少なくとも３月に１回、医学的評価の見直しを行い、自立支援に係る支援計画等の策定等に参加する。
ロイの医学的評価の結果、特に自立支援のための対応が必要であるとされた人毎に、医師、看護師、介護職員、介護支援専門員、その他の職種の人が共同して、自立支援の支援計画を策定し、支援計画に従ったケアを実施する。ハイの医学的評価に基づき、少なくとも三月に一回、入所者ごとに支援計画を見直す。
二イの医学的評価の結果等を厚生労働省に提出し、当該情報その他自立支援促進の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用する。
口腔衛生管理加算Ⅰ
口腔衛生の管理体制を整備し、各入所者の状態に応じた口腔衛生の管理を計画的に行う。
口腔衛生管理加算Ⅱ
Ⅰに加え、口腔衛生などの管理に係る計画の内容などの情報を厚生労働省に提出し、口腔衛生などの管理の実施に当たって当該情報その他、口腔衛生などの管理の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用すること（Ⅰ）入居者のうち、要介護度４又は５の割合が７０％以上又は認知症生活自立度Ⅲ以上の割合が６５％以上であること。
（Ⅱ）介護福祉士を常勤換算方法で、入居者が６又はその端数を増すごとに
１以上配置

5

（Ⅰ）

１２円
/日

（Ⅱ）

２０円/
月

６円／回

Ⅰ

４０円
/月

Ⅱ

５０円
/月

２８円／日

４００円／月

１００円／月１２０円／日

２８０円／月

Ⅰ

９０円/
月

Ⅱ

１１０円
/月

２３円/日

在宅・入所相互利用 在宅生活者が入所期間３カ月を限度として、複数人が同様の個室を計画的に利用し、在宅生活を支援している場合（要介護度が３～５に限る）
加算
医師が、認知症の行動・心理症状が認められるため、在宅での生活が困難
認知症行動・心理であり、緊急に入所することが適当であると判断した者に対し、サービスを行症状緊急対応加算
った場合（７日限度）褥瘡マネジメント加算Ⅰ
イ 入所者又は利用者ごとに、施設入所時又は利用開始時に褥瘡の有無を確認するとともに、褥瘡の発生と関連のあるリスクについて、施設入所時又は利用開始時に評価し、その後少なくとも３月に１回評価すること。
ロ イの確認及び評価の結果等の情報を厚生労働省に提出し、褥瘡管理の実施に当たって、当該情報その他褥瘡管理の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用していること。
ハ イの確認の結果、褥瘡が認められ、又はイの評価の結果、褥瘡が発生するリスクがあるとされた入所者又は利用者ごとに、医師、看護師、介護職員、管理栄養士、介護支援専門員その他の職種の者が共同して、褥瘡管理に褥瘡マネジメント
関する褥瘡ケア計画を作成していること。
加算
ニ 入所者又は利用者ごとの褥瘡ケア計画に従い褥瘡管理を実施するとともに、その管理の内容や入所者又は利用者の状態について定期的に記録していること。
ホ イの評価に基づき、少なくとも３月に１回、入所者又は利用者ごとに褥瘡
ケア計画を見直していること。
褥瘡マネジメント加算Ⅱ褥瘡マネジメント加算Ⅰの算定要件を満たしている施設等において、施設入所時等の評価の結果、褥瘡の認められた入所者等について、当該褥瘡が治癒したこと、又は褥瘡が発生するリスクがあるとされた入所者等について、褥瘡の発生のないこと。
排せつ支援加算Ⅰ
イ 排せつに介護を要する入所者等ごとに、要介護状態の軽減の見込みについて、医師又は医師と連携した看護師が施設入所時等に評価するとともに、少なくとも３月に１回、評価を行い、その評価結果等を厚生労働省に提出し、排せつ支援に当たって当該情報等を活用していること。
ロ イの評価の結果、適切な対応を行うことにより、要介護状態の軽減が見込まれる者について、医師、看護師、介護支援専門員等が共同して、排せつに介護を要する原因を分析し、それに基づいた支援計画を作成し、支援を継続して実施していること。
ハ イの評価に基づき、少なくとも３月に１回、入所者等ごとに支援計画を見直していること。
排せつ支援加算Ⅱ
排せつ支援加算Ⅰの算定要件を満たしている施設等において、適切な対排せつ支援加算応を行うことにより、要介護状態の軽減が見込まれる者について、
・ 施設入所時等と比較して、排尿・排便の状態の少なくとも一方が改善するとともに、いずれにも悪化がないこと。
・ 又はおむつ使用ありから使用なしに改善していること。
・ 又は施設入所時・利用開始時に尿道カテーテルが留置されていた者について、尿道カテーテルが抜去されたこと。
排せつ支援加算Ⅲ
排せつ支援加算Ⅰの算定要件を満たしている施設等において、適切な対応を行うことにより、要介護状態の軽減が見込まれる者について、
・ 施設入所時等と比較して、排尿・排便の状態の少なくとも一方が改善するとともに、いずれにも悪化がない
・ 又は施設入所時・利用開始時に尿道カテーテルが留置されていた者について、尿道カテーテルが抜去されたこと。
・ かつ、おむつ使用ありから使用なしに改善していること。
6３０円/日
２００円/日

Ⅰ

３円/
月

Ⅱ

１３円/
月

Ⅰ

１０円
/月

Ⅱ

１５円
/月

Ⅲ

２０円
/月

退所前訪問相談
援助加算

退所後訪問相談
援助加算
退所時相談援助加算
退所前連携加算

退所時栄養情報
連携加算

在宅復帰支援機能加算

看取り介護加算認知症専門ケア加算

ご利用者様の退所に先立って、ケアマネジャー・生活相談員・看護職員・機能訓練指導員・医師のいずれかの者が、退所後の居宅（施設）を訪問し、ご利用者様及びご家族様に対し、退所後のサービスについて相談援助を行った場合（入所中 1 回・退所後 30 日までに 1 回を限度）。
ご利用者様の退所に先立って、ケアマネジャー・生活相談員・看護職員・機能訓練指導員・医師のいずれかの者が、退所後の居宅（施設）を訪問し、ご利用者様及びご家族様に対し、退所後のサービスについて相談援助を行った場合（入所中 1 回・退所後 30 日までに 1 回を限度）。
ご利用者様の退所後の居宅（施設）において、退所時に退所後のサービスについて相談援助が行い、退所から 2 週間以内に市町村等に必要な情報提供を行った場合（1 回を限度）。
ご利用者様の退所に先立って、退所後に居宅において居宅サービスを利用する場合に、居宅介護支援事業所に対する情報提供を行い、居宅介護支
援事業所と連携して、居宅サービスの調整を行った場合（1 回を限度）。
・厚生労働大臣が定める特別食を必要とする入所者又は低栄養状態にあると医師が判断した入所者
・管理栄養士が、退所先の医療機関等に対して、当該者の栄養管理に関する情報を提供する。
・１月につき１回を限度として所定単位数を算定する。
施設体制として、ご利用者様の在宅復帰支援体制を整備し、機能されている場合で、ご家族様との連携、居宅介護支援事業所に対して、必要な情報提供・居宅サービス利用の調整を行っている場合。
看取り介護加算Ⅰ
１施設において看取り介護を行った場合（死亡日以前３１～４５日）
２施設において看取り介護を行った場合（死亡日以前４～３０日）
３施設において看取り介護を行った場合（死亡日の前日・前々日）
４施設において看取り介護を行った場合 （死亡日）
看取り介護加算Ⅱ
１看取り介護により、施設・在宅において看取られた場合（死亡日以前３１～４５日）
２看取り介護により、施設・在宅において看取られた場合（死亡日以前４～３０日）
３看取り介護により、施設・在宅において看取られた場合（死亡日の前日・前々日）
４看取り介護により、施設・在宅において看取られた場合（死亡日）
認知症専門ケア加算（Ⅰ）①認知症日常生活自立度(注 2)Ⅲ以上の者が、入所者・入居者の１/２以上②認知症介護実践リーダー研修修了者（注３）を、認知症日常生活自立度
Ⅲ以上の者が２０人未満の場合は１名以上配置し、２０人以上の場合は１０
又はその端数を増すことに１名以上配置。
③職員間での認知症ケアに関する留意事項の伝達又は技術的指導会議を定期的に実施。
認知症専門ケア加算（Ⅱ）①認知症専門ケア加算Ⅰの要件を満たし、かつ、認知症介護指導者研修修了者（注４）を１名以上配置（認知症日常生活自立度Ⅲ以上の者が１０人未満の場合は実践リーダー研修修了者は同一人で可）②介護・看護職員ごとの研修計画を作成し、実施

7

４６０円／回

４６０円／回

４００円／回

５００円／回

70 日/回

１０円／日
（１）
（２）
（３）
（４）
（１）
（２）
（３）
（４）

７２円/日
１４４円/
日
６８０円/
日
１２８０円
/日
７２円/日
１４４円
/日
６８０円
/日
１５８０円
/日

（Ⅰ）

３円/
日

（Ⅱ）

４円/
日

1．キャリアパス要件（Ⅰ～Ⅴ）
Ⅰ任用要件・賃金体系
介護職員について、職位、職責、職務内容等に応じた任用等の要件を定め、それらに応じた賃金体系を整備する。
Ⅱ研修の実施等
介護職員の資質向上の目標や以下のいずれかに関する具体的な計画を策定し、当該計画に係る研修の実施又は研修の機会を確保する。
ａ 研修機会の提供又は技術指導等の実施、介護職員の能力評価
ｂ 資格取得のための支援（勤務シフトの調整、休暇の付与、費用の援助等）
Ⅲ昇給の仕組み（Ⅰ）
介護職員について以下のいずれかの仕組みを整備する。
サービス料金
介護職員等
ａ経験に応じて昇給する仕組み、ｂ資格等に応じて昇給する仕組み、及び加算費用処遇改善加算ｃ一定の基準に基づき定期に昇給を判定する仕組みのⅣ改善後の賃金額
１４％/日
経験・技能のある介護職員のうち１人以上は、賃金改善後の賃金額が年額 440 万円以上であること。
Ⅴ介護福祉士等の配置
サービス類型毎に一定割合以上の介護福祉士等を配置していること。
2．月額賃金改善要件
新加算Ⅳ相当の加算額の 1/2 以上を、月給(基本給又は決まって毎月支払われる手当)の改善に充てる。
3．職場環境等要件
６の区分毎にそれぞれ２つ以上(生産性向上は３つ以上、うち一部は必須)取り組む。情報公表システム等で実施した取組の内容について具体的に公表する。
（注１）血液中に含まれる脂質が過剰、もしくは不足し脂質異常症と診断された方に対しての特別食。
（注２）高齢者認知症の程度を踏まえた日常生活自立度の程度で、要介護認定における、コンピューターによる一次判定や介護認定審査会における審査判定の際の参考として利用されている。
（注３）都道府県及び指定都市が主催し、実践者研修で得られた知識・技術をさらに深め、施設・事業所においてケアチームを効果的・効率的に機能させる能力を有したリーダーを養成する研修。
（注４）都道府県及び指定都市が主催し、認知症介護研修を企画し、講義、演習、実習を担当することができる能力を身につけるとともに、介護保険施設・事業所等における介護の質の改善について指導できる者を養成する研修。
※ 低所得者に対する利用者一部負担金の減額制度があります。この制度を受けるためには申請等の手続きが必要となりますのでご相談ください。
※ ご契約者がまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額をいったんお支払いいただきます。要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。償還払いとなる場合、ご契約者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。
※ 介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご契約者の負担額を変更します。
※ その他現在未体制加算につきましては、算定要件が変更になった場合及び加算体制が整備された場合に加算されます。その際は今回同様、同意書をいただく形となります。
（２）介護保険の給付対象とならないサービス（契約書第 4 条、第 6 条参照）＊
以下のサービスは、利用料金の全額がご契約者様の負担となります。
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<サービスの概要と利用料金>① 居住費（多床室：室料＋光熱水費相当）表の（ ）内の月額は概算です。
負担限度額
世帯全員が市町村民税非課税者

収入等
の状況

第 1 段階
市町村民税非課税世帯で、老齢福祉年金、または生活保護を受給している方

居室の種類

第 3 段階①

第 2 段階
市町村民税非課税世帯で、本人の【合計所得金額＋課税年
金収入額】が 80 万円以内の方

市町村民税非課税世帯
で、本人の【合計所得金額＋課税年金収入額】が 80
万円超 120 万円以内の方

基準費用額（左記以外の方）

430 円/日(1.3 万円)

0 円/日

多 床 室

第 3 段階②
市町村民税非課税世帯
で、本人の【合計所得金額＋課税年金収入額】
が年金収入等 120 万円
超の方

915 円/日(2.8 万円)

但し、外泊及び医療機関等への入院の場合の居住費は、６日目までは上記負担限度額が適用されます。７日目からは 855 円（１日）が発生します。
② 食費（食材料費及び調理費） 表の（ ）内の月額は概算です。
第 1 段階 同上

負担限度額
第 2 段階 同上
第 3 段階① 同上

第 3 段階② 同上

300 円/日（1.0 万円）

390 円/日（1.2 万円）

1，360 円/日
（4.2 万円）

650 円/日（2 万円）

基準費用額 同上

1，445 円/日
（4.4 万円）※ 習慣的に食事摂取量が少なく、栄養ケアマネジメントにおいて栄養補助食品を提供する場合においては上記食費に含まれますが、突発的な提供につきましては別途ご利用者様のご負担になります。
③通常の献立以外の食事○ ご契約者様及びご利用者様が特別な希望に基づき選定される食事です。
○ この食事については、ご契約者様及びご利用者様の自由な選択ですが、提供にあたっては、ご利用者様の身体状況を考慮し、主治医の確認をとらせていただきます。
○ この場合、他のご利用者様の通常の食事提供に支障をきたす調理法などは提供できません。
○ その他の特別な食事につきましては事前にお問い合わせいただき、料金の説明と提供開始日を提示したうえで選択ください。又、この場合の費用は実費分とさせていただきます。
④理髪・美容［理美容サービス］
理美容師による理美容サービスは実費負担となります。
⑤預かり金品の管理
ご契約者様及びご利用者様の希望により、貴重品管理サービスをご利用いただけます。
詳細は、以下の通りです。
ア）出納管理に関する貴重品管理○ ご利用にあたっては別紙「預かり金品依頼書」「預貯金入出金依頼書」「入出金依頼書」等に記名・捺印いただきます。
○ お預かりするもの：預貯金通帳と金融へ届け出た印鑑、有価証券等。
○ 保管管理者：施設長（通帳・有価証券＝管理担当生活相談員 印鑑＝管理担当事務員）。
○ 出納方法： 手続きの概要は以下の通りです。
・預貯金の預け入れ及び引き出しが必要な場合、備え付けの届出書を保管管理者へ提出していただきます。
・保管管理者は上記依頼書の内容に従い、預貯金の預け入れ及び引き出しを行います。
・保管管理者は出入金状況について台帳を作成し、3 か月毎にご利用者様又は、ご契約者様にご確認いただきます。ご契約者及びご利用者様からの申し出があった場合はその都度確認することも可能です。
9○ 利用料金：1 か月当たり：700 円
イ 〔その他管理〕○ 年金証書等、健康保険被保険者証等、介護保険被保険者証等、身体障害者手帳等、その他○ 印鑑。 ※これらの保管管理については利用料金の負担の必要はありません。
○⑥ﾚｸﾘｴｰｼｮﾝ、ｸﾗﾌﾞ活動
ご利用者様の希望によりレクリエーションやクラブ活動に参加していただくことができます。
利用料金：材料代等の実費をいただきます。
⑦複写物の交付
ご契約者様及びご利用者様は、サービス提供についての記録をいつでも閲覧できますが、複写物を必要とする場合には実費をご負担いただきます。1 枚につき：40 円（白黒）⑧日常生活上必要となる諸費用実費
日常生活品の購入代金等ご利用者様の日常生活に要する費用でご契約者様に負担いただくことが適当であるものにかかる費用を負担いただきます。
但し、介護保険給付対象となっているオムツ代についてのご負担の必要はありません。
⑨契約書第２０条に定める所定の料金
ご契約者様及びご利用者様が、契約終了後も居室を明け渡さない場合等に、本来の契約終了日
から現実に居室が明け渡された日までの期間に係る料金（１日）は居住費の基準費用額をいただ
きます。また、食費についても基準費用額をいただきます。
☆ 上記①から⑨においては、経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、相当な額に変更することがあります。その場合事前に変更の内容と変更する事由について、変更を行
う２か月前までにご説明します。
（３）利用料金のお支払い方法（契約書第６条参照）
前記（１）、（２）の料金・費用は、１か月ごとに計算し、翌月１０日に請求書を送付いたしますので、翌月末日までに以下のいずれかの方法でお支払い下さい。
（１か月に満たない期間のサービスに関する利用料金は、利用日数に基づいて計算した金額とします。
ア．窓口での現金支払
イ．下記指定口座への振り込み
伊達信用金庫虻田支店 普通預金０９７０８１６
口座名義 特別養護老人ホーム おおたきの杜 施設長 井谷 富彦
ウ．金融機関口座からの自動引き落とし（但し、引き落とし日は翌月の２０日となります）
ご利用できる金融機関：伊達信用金庫・郵便局・その他金融機関
その他の金融機関については一部ご利用できないところがございますので、ご利用の際はお問い合
わせください。
（４）入所中の医療の提供について医療を必要とする場合は、施設内医務室にて診察をお受けいただきますが、ご契約者様及びご利用者様の希望により、下記協力医療機関において診療や入院治療を受けることができます。
（但し、下記医療機関での優先的な診療・入院治療を保証するものではありません。また、下記医療機関での診療・入院治療を義務づけるものでもありません。
）
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①協力医療機関
協力医療機関宮澤医院 伊達分院

協力歯科医療機関

友愛会歯科医院

その他

聖ヶ丘病院・伊達赤十字病院・いぶり腎泌尿器科クリニック
洞爺協会病院・だてクリニック等②緊急時の対応方法※ 主治医又は嘱託医、協力医療機関へ連絡し、医師の指示に従います。
※ 救急隊へ連絡し、速やかに救急搬送致します。医療機関については救急隊と医療機関との協議で決定します。
氏名

宮澤 正明

所属医療機関の名称

宮澤医院 伊達分院

所在地

伊達市梅本町４番地４ 共立ビル１階

電話番号

090-7190-056

伊達赤十字病院

伊達市末永町 81 番地

製鉄記念室蘭病院

室蘭市知利別町 1 丁目 45 番地 ℡0143-44-4650

市立室蘭総合病院

室蘭市山手町 3 丁目 8 番 1 号℡0143-25-3111

日鋼記念病院

室蘭市新富町 1-5-13℡0143-24-1331

嘱託医

主な救急
搬送機関

℡0142-23-2211

６．施設を退所していただく場合（契約の終了について）
当施設との契約では契約が終了する期日は特に定めていません。従って、以下のような事由がな
い限り、継続してサービスを利用することができますが、仮にこのような事項に該当するに至った
場合には、当施設との契約は終了し、ご利用者様に退所していただくことになります。（契約書第１４条参照）① 要介護認定によりご利用者様の心身の状況が自立又は要支援１・要支援２と判定された場合② 事業者が解散した場合、破産した場合又はやむを得ない事由によりホームを閉鎖した場合③ 施設の滅失や重大な毀損により、ご利用者様に対するサービスの提供が不可能になった場合④ 当施設が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合⑤ ご契約者様及びご利用者様から退所の申し出があった場合（詳細は以下をご参照下さい。）⑥ 事業者から退所の申し出を行った場合（詳細は以下をご参照下さい。）（１）ご契約者様及びご利用者様からの退所の申し出（中途解約・契約解除）（契約書第１５条、第１６条参照）
契約の有効期間であっても、ご契約者様及びご利用者様から当施設からの退所を申し出ることができます。その場合には、退所を希望する日の７日前(※最大７日)までに解約届出書をご提出ください。ただし、以下の場合には、即時に契約を解約・解除し、施設を退所することができます。
① 介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合② ご利用者様が入院または死亡された場合③ 事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める施設サービス計画書に基づ
く介護福祉施設サービスを実施しない場合④ 事業者もしくはサービス従事者が守秘義務に違反した場合⑤ 事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失によりご利用者様の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合
11⑥ 他の利用者がご利用者様の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合において、事業者が適切な対応をとらない場合

（２）事業者からの申し出により退所していただく場合（契約解除）（契約書第 17 条参照）
以下の事項に該当する場合には、当施設からの退所していただくことがあります。
① ご 契 約 者 様 及びご利用者様が 、契 約 締 結時に そ の 心 身の 状 況及 び病 歴 等 の 重要 事 項に つい て 、
故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合② ご契約者様による、サービス利用料金の支払いが 3 ヶ月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合③ ご 契 約 者 様 及びご利用者様が 、故 意 又 は重大 な 過 失 によ り 事業 者又 は サ ー ビス 従 事者 もし く は
他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合④ ご利用者様が連続して３か月を超えて病院又は診療所に入院すると見込まれる場合もしくは入院した場合⑤ ご利用者様が介護老人保健施設に入所した場合もしくは介護療養型医療施設に入院した場合ご利用者様が病院等に入院された場合の対応について＊（契約書第１９条参照）
当施設に入所中に、医療機関への入院の必要が生じた場合の対応は、以下の通りです。
①検査入院等、６日間以内の短期入院の場合
６日以内に退院された場合は、契約は解除されません。
但し、入院期間中であっても、居室を確保させていただくため所定の利用料金をご負担いただきます。外泊時加算１日２４６円＋居住費（収入段階別負担分）②７日間以上３か月以内の入院の場合３か月以内の入院見込み期間の場合には、契約の継続は可能ですが、空き居室を他の短期入所生
活介護として利用させていただく場合がございます。この場合、利用させていただく期間のみ上記居住費をご負担いただく必要はありません。②の期間に発生する費用は１日９１５円（居住費の基準費用額）です。
③３か月以内の退院が見込まれない場合３か月以内の退院が見込まれない場合には、契約を解除いたします。この場合には、当施設に再び優先的に入所することはできません。退院した場合はご相談に応じます。
（３）円滑な退所のための援助（契約書第１８条参照）
ご利用者様が当施設を退所する場合には、ご契約者様及びご利用者様の希望により、事業者はご利用者様の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、円滑な退所のために必要な以下の援助をご契約者様に対して速やかに行います。
○適切な病院もしくは診療所又は介護老人保健施設等の紹介○居宅介護支援事業者の紹介○その他保健医療サービス又は福祉サービスの提供者の紹介

12

７．残置物引取人（契約書第２１条参照）
契約締結にあたり、ご契約者様は親族の代表者であることを確認させていただき、残置物についての引取りもお願いします。
又、入所契約が終了した後、当施設に残された利用者の所持品(残置物)を引き取れない場合に備えて、「残置物引取人」を定めていただくこともできます。
当施設は、｢親族の代表者・残置物引取人｣に連絡のうえ、残置物を引き取っていただきます。
また、引渡しにかかる費用については、親族の代表者又は残置物引取人にご負担いただきます。
入所契約締結時に残置物引取人が定められない場合であっても、入所契約を締結することは可能です。

８．苦情の受付について（契約書第２３条参照）（１）当施設における苦情の受付
当施設における苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
○責任者

施設長 井谷富彦○苦情受付窓口（担当者）生活相談員 佐々木康裕、 事務員 西藤真弓
○受付時間

毎週月曜日～金曜日

８：３０～１７：３０

また、苦情受付ポスト（ご意見箱）を各階ロビーに設置しています。
（２）苦情（相談）解決の手順
受 付・

口頭、電話、文書などにより随時受け付けます。

・ 全職員が受け付けをいたします。また、施設内に設置されている意見箱に投函されても結構です。意見箱は毎日開封いたします。
・ 第三者委員も直接受け付けることができます。
報 告・

受付けられた苦情（相談）は受付担当者が解決責任者に報告します。

・

報告を受けた解決責任者は適切に解決できるよう努めます。

・

苦情内容により苦情・相談対応委員会を招集し、委員会は誠意をもって話し合い、対 処解決できるよう努めます。
・

第三者委員会に助言、調整を求めることもあります。

・

解決結果を苦情（相談）申立て人に報告します。

解 決（３）行政機関その他苦情受付機関
各市町村介護保険担当課及び下記へお問い合わせください。
国民健康保険団体連合会

所在地 札幌市中央区南２条西１４丁目 国保会館
電話番号 011-231-5161 ＦＡＸ 011-233-2178

北海道福祉サービス
運営適正化委員会

所在地 札幌市中央区北２条西７丁目 かでる２７
電話番号 011-204-6310 ＦＡＸ 011-204-6311（４）第三者評価の実施状況
実施の有無
実施した直近の年月日
実施した評価機関の名称
評価結果の開示状況

無－－－
第三者評価の受審は任意です。
13９．事故発生時の対応
サービスの提供により事故が発生した場合には、速やかにご契約者様（不在時においては緊急連絡先親族）、市町村等に連絡を行うと共に、必要な措置を講じます。
サービス提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行う。ただし、施設の責に帰すべからず事由による場合は、この限りではありません。

１０．守秘義務１ 施設の管理者は、個人情報保護のための適切な管理体制を整え、個人情報の利用目的、情報開示、情報開示拒否、停止請求等に応じ、適正な個人情報の管理を行います。
２ 個人情報の預託する場合は、預託先に対し、適切な取り扱いをするよう必要な措置を講じます。
３ 居宅介護支援事業所等の第三者に対して、ご契約者様及びご利用者様に関する個人情報を提供する際には、原則として予めご契約者様またはご利用者様に文書により同意を得ます。
４ 施設の従事者及び退職者等が、正当な理由なく業務上知り得たご利用者様またはご親族様の個人情報等を漏らさぬよう、必要な措置を講じます。
令和

年

月

日

指定介護福祉施設サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
特別養護老人ホームおおたきの杜
説明者職氏名 生活相談員

印

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定介護福祉施設サービスの提供開始に同意しました。
利用者 氏名印

契約者（親族代表者）
氏名

印

住所
続柄

※ この重要事項説明書は、厚生省令第 39 号（平成 11 年 3 月 31 日）第 4 条の規定に基づき、入所申込者又はその家族への重要事項説明のために作成したものです。

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