Ｊ．運輸安全委員会

2021年 総合安全要請
新規・
継
続区分番号

要請番号

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1 運輸安全委員会の体制

継 運輸安全委員会の体制並びに組織続 の改編等があれば明らかにすること2 運輸安全委員会の体制

運輸安全委員会は、国土交通省から 運輸安全委員会の主張は理解しているが、それでもやはり公的機関として中立・独立を確保するには継 完全に独立した機関とすること。そのた 私たちの主張があるべき形であると考える。
また航空事故・重大インシデントの認定は国土交通省航空局が法令に基づき実施しているが、求めら続 めに、運輸安全委員会独自で職員を れる事故調査の独立性を鑑みると、国土交通省航空局ではなく運輸安全委員会が認定についての採用し、人事面で完全に独立すること 判断を行うべきである。

3 運輸安全委員会の体制ており、運航現場や整備現場の実態に精通している事故調査官の必要性が高まっている。ここ数
継 航空会社出身の運航乗務員や整備 年、民間からの操縦士や整備士を調査官として採用していることに関しては高く評価しているが、今後士等を航空事故調査官として採用し、 も継続的な採用が望まれる。 事故発生から事故調査報告書の公表までの時間的な目標を1年とし続 体制の増員を図ることているが、実態として厳しい状況がうかがえる。そのことからも、事故調査官を増員して体制の強化が

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区分

要請事項

要請理由

昨年の話し合い（2020年7月）以降、貴委員会内での変化があればお知らせ頂きたい。

近年の航空事故は、複雑な要因が絡み合って発生する「システム性事故」と認められるものが増加しJ01必要である。

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1 事故調査のあり方

航空事故においては、故意による犯罪 英国や米国などでは、故意または明らかな犯罪行為の存在が認められない限り、警察は現場保存行為の存在が明らかにならない限り、 などで事故調査に協力する体制になっている。一方、日本では、「覚書」の第2項に、航空事故調査初期調査から調査終了まで一貫して 委員会による事故調査が「捜査機関の行う犯罪捜査と競合しない場合を除き、あらかじめ捜査機関
継 運輸安全委員会が事故調査を行うこ の意見をきき、事故調査が犯罪捜査に支障をきたさないようにするものとする」（趣旨）と、犯罪捜査が事故調査に優先することが明文化されている。この記述が我が国において事故調査に対して犯罪捜続 と。そのため昭和47年に警察庁との間 査が優先されている一番大きな原因となっている。 第2項に「事故が犯罪によって引き起こされたとので締結された「航空事故調査委員会 判断が公正に下されない限り、運輸安全委員会が航空事故調査を専任する。もし事故が犯罪によって引き起こされたとの判断が下された場合は、警察が主要な調査機関になる」旨の文言に変更するこ設置法案に関する覚書」（以下「覚と。
書」）を改訂すること

備考

2021年要請事項修正

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2021年 総合安全要請

2 事故調査のあり方

事故調査の実施にあたり、運航実態と事故調査に精通した運航乗務員の知継 見を活用するため、公的制度として各 諸外国においては、事故調査機関に所属する現役のエアラインパイロットが調査を行っている。（月に続 社の現役運航乗務員を事故調査に 数日）同様の制度が日本で導入できない理由は無いのではないか。
参加させる制度を導入するよう環境を整備すること

3 事故調査のあり方

事故調査については、航空法のみなら 故の背景には労働環境や運航環境の問題が内在する場合がある。そのようなことから、事故の原因
継 ず労働基準法および労働安全衛生法 究明と再発防止については航空法だけではなく、労働基準法や労働安全衛生法などの観点から見等を考慮した事故調査を行うこと。特に た事故調査が必要不可欠である。技術的問題だけでなく、人間の能力の限界を正確に認識して適続 航空機使用事業等の会社が係わる 切な規制を行うことは、ICAOがFatigue Risk Management Systems （FRMS）を推し進めていることからも明らかである。事故調査機関として、組織の管理体制や監督官庁の規制・指導の在り方まで踏み込んだ調事故に関しては留意すること
査と安全勧告が必要である。

4 事故調査のあり方

事故調査機関の科学性と公正さを保持するために、運輸安全委員会は国継 民に対して常に門戸を開き、「責任追続 及よりも事故の再発防止が一番の国民の利益」という考えを広めるために、安全に対する啓蒙活動を行うこと

5 事故調査のあり方

事故調査に関わる情報開示について、運輸安全委員会としての考え方を 国民の関心が高い事故及び重大インシデントについて、マスコミ報道等では発生当初よりかなり詳細継 明らかにすること。また、事故調査に関 な内容が報道されている。調査中の事例に対するマスコミ等への過度な情報開示は、事故調査の続 する情報を公表する際には、事故調査 弊害になると私たち航空安全会議は危惧している。諸外国で行われている通り、専門知識と教育を及び情報提供に関する専門知識を有 受けた報道官を配置し、マスコミ対応を一元化するべきである。
する報道官により行うこと

航空機使用事業等、小型飛行機やヘリコプターを運航している企業には中小零細企業が多く、事

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現在の航空事故調査の国際基準となっている国際民間航空条約第13付属書には、「航空における事故調査の唯一の目的は、同種の事故の再発防止にある」と明記されている。ところが我が国においては、その精神並びに考え方が、国民のみならず政府においても未だ十分に理解されていない。航空事故の事故原因が複雑な要因が絡み合って発生する「システム性事故」の度合いを高めている中で、直近の当事者のみの過失を追及するような風潮が社会にあっては、再発防止のための真の事故原因究明には大きな支障があり、結果、同種の事故が再発して国民の利益および生命、安全を大きく損なうことになる。国際民間航空条約の精神を広く一般にも浸透させるよう、運輸安全委員会としても積極的に取り組むべきである。同種の活動は微力ではあるが航空安全会議も継続していく考えである。

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6 事故調査のあり方

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航空事故の刑事裁判における嘱託鑑定

航空事故の刑事裁判における嘱託鑑定

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継 事故調査を行う対象に関する基準を続 改めること

継続

航空事故、重大インシデントに認定された事象のみが事故調査の対象となるが、昨今発生したインシデント等について、現場の実感として詳細な調査分析が必要と考えられるケースについて重大インシデントと認定されなかったり、逆に重大インシデントと認定された事案について、実質的に重大な事例とするほどの事案であったか疑問が指摘される。運輸安全委員会として再発防止の為、調査・分析を行うべき事象が見過ごされているのであれば問題である。

航空事故における刑事裁判の際、運輸安全委員会が捜査当局からの鑑定依頼に応じざるを得ないのは、警察庁との覚書第3項に「捜査機関から航空事故調査委員会委員長等に対し、航空事故の「覚書」第3項、「捜査機関から航空事 原因について鑑定依頼があったときは、支障のない限りこれに応じるものとする」との規定がある為であ
故調査委員会委員長等に対し、航空 る。単なる省庁間の取り決めに過ぎない「覚書」が、運輸安全委員会設置法などの法律、ひいては国際民間航空条約第13付属書という国際条約を蔑ろにしている我が国の現状は国際標準から大き事故の原因について鑑定依頼があっ く逸脱している。嘱託鑑定など警察による捜査が優先されている現状は、安全性の向上を享受するとたときは、支障のない限りこれに応じるも いう国民の利益を阻害していると言わざるを得ない。 日本航空123便事故、JR西日本の福知山線事のとする」とあるが、今後については刑 故、港区エレベーター事故など、多くの事故の被害者からは「警察が事故調査に係わることにより、事事裁判等の場において、運輸安全委 故の真相も究明されず、再発防止にも役立っていない」との声が多く出されている。 警察からの嘱託鑑定に応じないようにするのは、覚書の改定以前に委員会の判断で実行可能であると考える。しかし員会としてどの様な対応を行うのか明 ながら2013年の答弁では、「現状では事故調査報告書を丸々『鑑定書』して捜査当局に提出していらかにすることる。」ということであった。2011年の答弁では、「今後については事故の事実関係の部分のみを鑑定書として提出し、事故調査報告書の内容をそのまま提出することはしない」という方向性を明らかにしたが、現状は2011年の状態に後退してしまっている。

継 裁判所からの命令以外で、嘱託鑑定続 に応じないこと

航空安全会議としては、国際民間航空条約第13付属書の精神に則り、事故調査報告書が刑事裁判の証拠として取り扱われることは認められない。しかしながら我が国の法体系においては、裁判所からの命令により、事故調査報告書が刑事裁判の証拠として採用される手続きが存在する。であるならば、捜査当局からの嘱託鑑定という形であっても、運輸安全委員会自らが事故調査報告書を法廷の場に差し出すことは、国際民間航空条約の精神にも反する行為であり、行うべきではないと考える。
法廷の場では、嘱託鑑定書として証拠採用された事故調査報告書についても、作成者による真正証明と共に内容が反対尋問にも耐えうることが証拠採用の条件となるが、実際にはその調査内容の真偽判定はほとんど行われないのが通例である。 これまでのところ、裁判所からの命令で事故調査報告書が証拠採用された事例は無いと認識しているが、裁判所からの命令により証拠採用された場合には、事故調査報告書の内容について法廷の場で論ずる機会が少なからず必要であると考える。
事故調査報告書は推定原因の羅列であり、刑事責任追及に必要な真実性の精度とは異なる基準で作成されているにもかかわらず、これがそのまま真実であるかのごとく刑事裁判の証拠として扱われることは、航空安全会議として到底認められない。 2009年に発覚した、運輸安全委員会による「JR西日本福知山線列車脱線事故に係わる情報漏洩」については、事故調査がそのまま犯罪調査に直結していることが背景にあると有識者からも指摘されている。運輸安全委員会の委員自らが事故当事者と接触して調査情報を漏洩したり、報告書の内容を当事者に有利なように修正したりしたことは、運輸安全委員会という組織のみならず、「事故調査」に対する信頼を著しく傷つけるものであり到底許されるものではないが、裏を返せば「事故調査報告書」というものが実質的に刑事裁判に利用されていることの証明とも言える。

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継続

事故調査の過程で出された疑問や問題点の指摘に対して、科学的な検討がなされず、あるいは指摘に対して沈黙のまま調査を完了した場合、もしくは事故調査報告書が発表された後に、事故原因に関連する現象・物質の発見や新たな証言、あるいは科学技術の進歩によって新たな解明手法が発
運輸安全委員会設置法に事故調査 見・開発される等の場合は、国際民間航空条約 第13付属書5.13の視点による再調査の制度を法的における再調査の制度を制定するよう に確立することが必要である。運輸安全委員会運営規則第4条には「事故等調査の再開」について取り組むこと。また将来の再調査に対 明記されているが、あくまで運営規則であり、明確な法令上の規定ではない。また再調査を行うかどうかの判断についても委員会の裁量に任されており、欧米各国の制度と比較すると大きな差があること応できるよう文書管理規定を見直し、 は否定できない。この現状を改善し、国際民間航空条約の趣旨に則り、再調査を行うべき基準が運事故調査において収集した資料および 輸安全委員会設置法に明文化されなければならず、委員会としてもそれに向けて取り組んで頂きたい。1971年7月に起きた全日空機と自衛隊機との空中衝突事故（いわゆる雫石事故）については、証拠物件は永久保存とすること2006年8月に事故機の機体の一部が墜落現場から発見されている。事故発生が35年の経過した後にも新たに残骸が発見されることもあるわけで、再調査に対応するためにも現行の10年という文書管理規定を見直すことは必須であると考える。

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1 事故の再調査

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事故調査に関わる継続懸案等

運航乗務員の酸素マスクに関する会話の事実誤認 2. 他の急減圧事故との顕著な食い違い 3.
継 日本航空123便事故（1985年8月12 1.急減圧が人体に及ぼす影響
4. CVR解読内容の見直し 5. 捜索救難活動における生存者の証言と続 日）について徹底した再調査を行うこと の重大な食い違い 6. 残骸回収の能力と必要性 以上の観点を踏まえた再調査が必要である。

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事故調査に関わる継続
2懸案等

5. 自動操縦装置がOFFとなったタイミング 6. スポイラー（抵抗板）の展開と継 日本航空706便事故（1997年6月8日） 縦桿の位置（CCP）の記録
ピッチアップとの関連性 7. THROTTLE（推力調整器）及び水平安定板（STAB）の動き 8. 自動操縦装置
続 について徹底した再調査を行うことの耐空性 9. PIOについて 10. シミュレーターでの再現性について 11. ピッチ変動の数値解析概要につ

1. 事故原因における重大な事実誤認 2. 水平安定板の動き 3. 操縦桿が感知する力（CWS） 4. 操

いて 12.「自動操縦装置のオーバーライド」の定義 以上の観点を踏まえた再調査が必要である。

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事故調査に関わる継続懸案等

2021年 総合安全要請

タイ国際航空機による重大インシデント（2018年4月11日）について。以下の4点に関してどのような考察がなされたのか明らかにすること
1. 東京国際空港における非精密進入が常態化していることの特異性
この重大インシデントについては2020年7月30日に報告書が公表されている。私たちは2019年7月に貴2. 深夜時間帯における、RWY23閉鎖 委員会に対し、このインシデント調査における重要なポイントを是非とも考慮するよう追加の要請を行っ
新 時での使用滑走路の運用方法（着陸 た。それが今回の要請事項に挙げられた4点である。
2021年新規
滑走路の変更は操縦士の要求のみに しかしながら公表された報告書には、これら4点に関する考察はほとんど見当たらない。
規 よって可能となることが操縦士に周知さ 公表される1年以上も前に示された現場乗員からの安全上の問題点に対し、報告書には一切の記述 要請が見当たらないのは如何なる理由によるものなのか。
れていない現状）
この報告書の内容では再発防止には一切寄与しないと私たちは断言する。
3. 騒音対策を重視するあまり、難易度の極めて高い非精密進入方式の設定に限定し、あとは操縦士への技倆にのみ依存しているという安全上の問題
4. 内外航空会社における、非精密進入方式実施に当たっての訓練体制