就労移行支援のためのチェックリスト

支援対象者
男
女

ふりがな

氏

名

障害名記入年月日年月日

生年月日

年月日(

利用開始年月日年月日

記入者
ふりがな

氏

所属施設

名

独立行政法人

高齢・障害者雇用支援機構

障害者職業総合センター歳)

目的
このチェックリストは、就労移行支援事業者が、支援対象者（以下「対象者」という。）について個別支援計画を作成し、支援を進めていく中で使用します。これにより、対象者の就労移行についての現状を把握するとともに、対象者の変化、支援の効果等を見ることができます。すなわち、このチェックリストは、就労移行の可能性の高低を評価するものではなく、就労移行支援事業者等において支援すべき事項を明らかにするためのものです。
構成①

対象者が就労に移行するための現状を把握するために、“必須チェック項目”（個別支援計画を策定するに当たって重視すべき項目）と、“参考チェック項目”（就労移行支援をよりよく進めるために参考となる項目）があります。
②“必須チェック項目”では、対象者が就労に移行するための項目として、日常生活（11 項目）、働く場での対人関係（8 項目）、働く場での行動・態度（15 項目）の 3 つの分野における 34 項目についての段階チェックがあり、さらに、項目によっては、低い達成段階の場合に、具体的状態についてチェックします。

③ “参考チェック項目”は、9 項目からなっています。それ以外に特記する事項がある場合には、「その他」の欄に、自由に記載して追加します。
④ “必須チェック項目”についてその経過を見るために、3 回分の結果を記録できる“チェックリスト経過記録表”があります。
記載要領
(1)

留意事項
記載に当たっては、次の点に留意して下さい。

①

就労移行支援事業者等において、作業場面や休憩時間等の様子に基づいて記載して下さい。

②

ひととおり支援者が記載した後に対象者と十分な話し合いをして理解を得る、あるいは、対象者とともに話し合いながら記載する等、対象者の現状等についての認識を共有するために、対象者や、場合によっては、家族の参加を前提として下さい。

③

該当する答えがない場合、あるいは、補足することがある場合には、対象者の状態を自由記述欄に記載して下さい。

(2)①

必須チェック項目
各項目には、段階チェックがあります。あてはまるもの 1 つに○をつけて下さい。
5 段階チェックにおける各段階の達成の目安は、次のとおりです。
① 90〜100％② 70〜80％程度③ 50〜60％程度④ 30〜40％程度⑤ 20％以下
1②

段階チェックで、①及び②（Ⅰ―11 とⅡ―8 においては①）に該当する項目については、就労移行のために特別な支援の必要がない状態と考えられます。段階チェック
で、③〜⑤（Ⅰ―11 とⅡ―8 においては②）に該当する項目については、支援が必要と考えられます。

③

項目によっては、段階チェックのほかに、状態チェックが設けられています。段階
チェックで、③〜⑤（Ⅰ―11 とⅡ―8 においては②）に該当し、状態チェックが設けられている場合には、状態チェックに進み、あてはまるものにすべてに○をつけて下さい。

(3)

参考チェック項目①

各項目とも、あてはまるものすべてに○をつけて下さい。

②

9 項目以外に特記する事項がある場合には、「（10）その他」の欄に、自由に記載して下さい。

チェックリストの記載に当たっては、「就労移行支援のためのチェックリスト活用の手引き」をお読み下さい。

2

必須チェック項目
以下の各チェック項目について、最もよくあてはまるもの 1 つに○をつけて下さい。
Ⅰ 日常生活チェック項目自由記述欄

Ⅰ−1. 起床①決まった時間に起きられる②だいたい決まった時間に起きられる③決まった時間にあまり起きられない④決まった時間にほとんど起きられない⑤決まった時間に起きられないⅠ−2. 生活リズム①規則正しい生活ができる②だいたい規則正しい生活ができる③規則正しい生活があまりできない④規則正しい生活がほとんどできない⑤規則正しい生活ができない
Ⅰ−3. 食事①規則正しく食事をとることができる②だいたい規則正しく食事をとることができる③規則正しく食事をとることがあまりできない④規則正しく食事をとることがほとんどできない⑤規則正しく食事をとることができない
Ⅰ−4. 服薬管理（定期的服薬をしている人のみ回答）①決められたとおりに服薬している②だいたい決められたとおりに服薬している③決められたとおりにあまり服薬していない④決められたとおりにほとんど服薬していない⑤決められたとおりに服薬していない
Ⅰ−5. 外来通院（定期的通院をしている人のみ回答）①きちんと通院している②だいたいきちんと通院している③あまり通院していない④ほとんど通院していない⑤通院していない3

Ⅰ−6. 体調不良時の対処①体調不良時に対処できる②だいたい体調不良時に対処できる③体調不良時にあまり対処できない④体調不良時にほとんど対処できない⑤体調不良時に対処できない③〜⑤に回答した場合、以下のうちあてはまるものすべてに○をつける

a. うがいや衣服の調整などをして病気の予防をすることができない
b. 体調が悪いときにきちんと養生せず、回復が遅れたり悪化させたりする
c. 怪我などの応急処置ができない
d. 体温などを自分で測ることができない
e. 体調が悪いことに気づかない
f. 体調が悪いことを家族などに伝えられない
Ⅰ−7. 身だしなみ①身だしなみがきちんとしている②だいたい身だしなみがきちんとしている③身だしなみがあまりきちんとしていない④身だしなみがきちんとしていないことが多い⑤身だしなみがきちんとしていない③〜⑤に回答した場合、以下のうちあてはまるものすべてに○をつける

a. 服装が場に合っていない
b. 服装がきちんとしていない
c. 髪、爪、ひげなどが清潔でない
d. 化粧や髪型が場に合っていない
e. 洗顔、歯みがきなどが不十分である

4

Ⅰ−8. 金銭管理
①金銭管理ができる②だいたい金銭管理ができる③金銭管理があまりできない④金銭管理がほとんどできない⑤金銭管理ができない③〜⑤に回答した場合、以下のうちあてはまるものすべてに○をつける

a. 計画的にお金を使うことができない
b. 毎月赤字を出す
c. お金を大事に使わない
d. 金種がわからない
e. 一人で買い物ができない
Ⅰ−9. 自分の障害や症状の理解①自分の障害や症状を理解している②自分の障害や症状をだいたい理解している③自分の障害や症状をあまり理解していない④自分の障害や症状をほとんど理解していない⑤自分の障害や症状を理解していない
Ⅰ−10. 援助の要請①援助を求めることができる②だいたい援助を求めることができる③援助をあまり求めることができない④援助をほとんど求めることができない⑤援助を求めることができない
Ⅰ−11. 社会性
①社会性がある②社会性がない②に回答した場合、以下のうちあてはまるものすべてに○をつける

a. 人のものを無断で持っていったり、使ったりする
b. 悪いことをしている自覚がない
c. 困ると嘘をついたり、言い訳をする5

Ⅱ

働く場での対人関係
チェック項目

自由記述欄

Ⅱ−1. あいさつ①あいさつができる②だいたいあいさつができる③あいさつがあまりできない④あいさつがほとんどできない⑤あいさつができない
Ⅱ−2. 会話①その場に応じた会話ができる②その場に応じた会話がだいたいできる③その場に応じた会話があまりできない④その場に応じた会話がほとんどできない⑤その場に応じた会話ができない
Ⅱ−3. 言葉遣い①相手や場に応じた言葉遣いができる②相手や場に応じた言葉遣いがだいたいできる③相手や場に応じた言葉遣いがあまりできない④相手や場に応じた言葉遣いがほとんどできない⑤相手や場に応じた言葉遣いができない
Ⅱ−4. 非言語的コミュニケーション①表情、ジェスチャー等で、コミュニケーションができる②表情、ジェスチャー等で、コミュニケーションがだいたいできる③表情、ジェスチャー等で、コミュニケーションがあまりできない④表情、ジェスチャー等で、コミュニケーションがほとんどできない⑤表情、ジェスチャー等で、コミュニケーションができない③〜⑤に回答した場合、以下のうちあてはまるものすべてに○をつける

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a. 表情の意味がわからない
b. ジェスチャーの意味がわからない
c. 声の調子の意味がわからない
Ⅱ−5. 協調性①他人と協調できる②だいたい他人と協調できる③あまり他人と協調できない④ほとんど他人と協調できない⑤他人と協調できない③〜⑤に回答した場合、以下のうちあてはまるものすべてに○をつける

a. 共同や分担がスムースにできない
b. 同僚の手伝いを受けられない
c. 同僚の仕事を手伝おうとしない
d. 話しかけすぎる
e. 仕事以外での話ができない
f. 他人とのトラブルが多い
Ⅱ−6. 感情のコントロール①感情が安定している②だいたい感情が安定している③あまり感情が安定していない④ほとんど感情が安定していない⑤感情が安定していない③〜⑤に回答した場合、以下のうちあてはまるものすべてに○をつける

a. 自傷他害行為がある
b. 自分の殻に閉じこもり、黙り込む
c. パニックを起こす

7Ⅱ−7. 意思表示
①意思表示ができる②意思表示がだいたいできる③意思表示があまりできない④意思表示がほとんどできない⑤意思表示ができない
Ⅱ−8. 共同作業①人と共同して仕事ができる②人と共同して仕事ができない②に回答した場合、以下のうちあてはまるものすべてに○をつける

a. 落ち着かない態度を見せる
b. 和を乱す
c. 他人に話しかけるなどしてしまう
d. 特定の人としか共同作業ができない
e. 特定の作業でないとできない
f. 相手の動きに合わせることができない

8

Ⅲ 働く場での行動・態度チェック項目

自由記述欄

Ⅲ−1. 一般就労への意欲①就労意欲が強い②就労意欲はおおむねある③就労意欲はあまりない④就労意欲はほとんどない⑤就労意欲はない
Ⅲ−2. 作業意欲①作業意欲が強い②作業意欲はおおむねある③作業意欲はあまりない④作業意欲はほとんどない⑤作業意欲はない③〜⑤に回答した場合、以下のうちあてはまるものすべてに○をつける

a. 分担した仕事を上手にやり遂げようとしない
b. 分担した仕事を最後までやり遂げようとしない
c. 分担した責任を果たすことの重要性がわかっていない
d. 自分の作業をあきらめている
e. 責任が理解できていない

9

Ⅲ−3. 就労能力の自覚①自分の就労能力がわかっている②就労能力がだいたいわかっている③就労能力があまりわかっていない④就労能力がほとんどわかっていない⑤就労能力がわかっていない③〜⑤に回答した場合、以下のうちあてはまるものすべてに○をつける

a. 自分に適する作業内容がわかっていない
b. 自分の作業量のレベルがわかっていない
c. 自分に合う 1 日の勤務時間がわかっていない
d. 自分に合う週の勤務日数がわかっていない
Ⅲ−4. 働く場のルールの理解①働く場のルールを理解している②働く場のルールをだいたい理解している③働く場のルールをあまり理解していない④働く場のルールをほとんど理解していない⑤職場のルールを理解していない③〜⑤に回答した場合、以下のうちあてはまるものすべてに○をつける

a. 就業規則を理解していない
b. 仕事の命令系統を理解していない
c. 変則勤務などがあることを理解していない
d. 勤務時間内に勝手な行動をする10

Ⅲ−5. 仕事の報告①仕事の報告ができる②仕事の報告がだいたいできる③仕事の報告があまりできない④仕事の報告がほとんどできない⑤仕事の報告ができない③〜⑤に回答した場合、以下のうちあてはまるものすべてに○をつける

a. 次の作業の指示をもらいに来ない
b. 仕事が終わっても報告をしない
c. 仕事が終わると勝手に持ち場を離れる
d. 作業内容が分からなくても質問しない
e. 必要以上に報告する
Ⅲ−6. 欠勤等の連絡①欠勤、遅刻などを連絡できる②欠勤、遅刻などをだいたい連絡できる③欠勤、遅刻などをあまり連絡できない④欠勤、遅刻などをほとんど連絡できない⑤欠勤、遅刻などを連絡できない③〜⑤に回答した場合、以下のうちあてはまるものすべてに○をつける

a. 就業前に連絡できないb. 家族などに連絡を頼むことができない
c. 連絡することを思いつかない
d. 電話がかけられない
Ⅲ−7. 出勤状況①欠勤・遅刻・早退がない②欠勤・遅刻・早退が月に 1〜2 度ある③欠勤・遅刻・早退が 1 週間に 1 度ある④欠勤・遅刻・早退が週に 2〜3 度ある⑤欠勤・遅刻・早退がほとんど毎日ある11

Ⅲ−8. 作業に取り組む態度①積極的に作業に取り組む②言われたとおりに作業に取り組む③指示どおりの作業ができない④作業に集中できない⑤指示に従わない③〜⑤に回答した場合、以下のうちあてはまるものすべてに○をつける

a. 仕事中に騒ぐ
b. 勝手に動き回る
c. 作業の準備をしない
d. 後片付けをしない
e. 作業への取り掛かりが遅い
f. 手休めをしたり居眠りをする
Ⅲ−9. 持続力①1 日 7〜8 時間勤務ができている②1 日 6 時間勤務ができている③1 日 4 時間勤務ができている④1 日 3 時間勤務ができている⑤1 日 3 時間勤務が難しい
Ⅲ−10. 作業速度①期待されている速度である②期待されている速度の 8〜9 割である
③期待されている速度の 6〜7 割である
④期待されている速度の 5 割程度である⑤期待されている速度の 5 割以下である
Ⅲ−11. 作業能率の向上①慣れるに従い、作業能率は著しく上昇する②慣れるに従い、作業能率の向上が見られる③作業能率が向上しない④作業能率にムラがある⑤作業能率が低下する

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Ⅲ−12. 指示内容の理解①指示内容を理解できる②指示内容をだいたい理解できる③指示内容をあまり理解できない④指示内容をほとんど理解できない⑤指示内容を理解できない③〜⑤に回答した場合、以下のうちあてはまるものすべてに○をつける

a. 指示の細かい点について言葉で理解できない
b. 自分の考えと違う指示は受け入れない
c. 時間が経つと忘れてしまう
d. 何度も繰り返さないと理解できない
e. 一度に複数の指示を出されると理解できない
Ⅲ−13. 作業の正確性①ミスなくできる②だいたいミスなくできる③ときどきミスがある④ミスがあることが多い⑤ほとんどミスがある
Ⅲ−14. 危険への対処①危険に対処できる②だいたい危険に対処できる③あまり危険に対処できない④ほとんど危険に対処できない⑤危険に対処できない③〜⑤に回答した場合、以下のうちあてはまるものすべてに○をつける

a. 危険な状況が判断できない
b. 危険の表示や合図が分からない
c. 危険について知っているが正しい手順で行わない
d. 禁止事項を理解できない
e. 禁止事項を守れない13

Ⅲ−15. 作業環境の変化への対応①作業環境の変化に対応できる②だいたい作業環境の変化に対応できる③作業環境の変化にあまり対応できない④作業環境の変化にほとんど対応できない⑤作業環境の変化に対応できない③〜⑤に回答した場合、以下のうちあてはまるものすべてに○をつける

a. 作業手順の変化に対応できない
b. 作業の種類の変更に対応できない
c. 上司の交代に対応できない

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参考チェック項目
チェック項目は 9 項目からなっていますが、それ以外に特記する事項がある場合には、「(10)その他」の欄に、自由に記載して追加して下さい。
各チェック項目のうちあてはまるものすべてに○をつける（１）仕事の自発性
a. 自分からいろいろなことを知ろうとする
b. もっとうまくやれる方法を考え、工夫する
c. うまくできないことを練習する
d. 気分が乗らないと能率があがらない
e. うまくできないとあきらめている（２）仕事の準備と後片付け
a. 道具や材料の管理、手入れができる
b. 整理整頓ができる
c. 材料の準備、後片付けができる
d. 道具を使っても、元の所に返さない
e. 作業後の片づけをしない（３）巧緻性a. 非常に器用で、作業の量も質も高い
b. かなり器用で、作業の質が高いほうである
c. 質、量ともに平均的
d. 器用とは言えず、質を目指すと量が少なくなる
e. 作業の質にバラツキが出る（４）労働福祉的知識
a. 健康保険や年金などが理解できている
b. 福祉事務所、ハローワークの役割がわかっている
c. 賃金や労働条件が理解できている
d. 作業工程や製品の流通が理解できている
e. いろいろな職場について知っている（５）家族の理解
a. 就労に向けた家族の支援が得られる
b. 本人の障害を理解している
c. 本人のことをいろいろ心配している
d. 本人に対する理解がない
e. 本人の就労に関心をもっていない

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自由記述欄

（６）交通機関の利用
a. 路線図を理解して知らない所へも交通機関が利用できる
b. 交通機関を利用して不測の事態に対処できた経験がある
c. 交通機関を利用して遠距離から来られる
d. 通勤の指導があれば交通機関の利用はできる
e. 交通機関の利用は難しい（７）指示系統の理解
a. 聞かれたことにしっかり答える
b. 上司からの指示にいつもよく従う
c. 特定の人の指示にしか従わない
d. 嫌なことは指示されてもなかなかやらない
e. 注意されると感情的に反発したり、ふてくされる（８）数量、計算
a. 時計やカレンダーを利用して、時間や日数の計算ができる
b. 重さを計ったり、個数をそろえたりすることができる
c. 簡単な計算（加減乗除）ができる
d. 数字を読んだり書いたりできる（９）文字
a. 伝票、申込書、届けなどの記入ができる
b. 履歴書など、手本を見て書き写せる
c. 簡単なメモが取れる
d. 短い文を正しく読める
e. 短い文を正しく書ける
f. ひらがなや簡単な漢字を読める
g. ひらがなや簡単な漢字を書ける（１０）その他

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