尿路障害に関するエトセトラ

閉塞時の尿路変更術
尿道結石から腫瘍まで

尿路疾患は小動物獣医領域では非常に多い疾患である
排尿障害／尿閉は迅速な治療を行なわないと、全身状態の悪化につながる
原因は、炎症／結石／過形成／腫瘍／外傷など様々である

ー排尿できれば生きられるー

症状は、排尿障害／血尿／疼痛／腎不全など共通することが多い

NATSUHA Irie

外科手術適応であるが、いつ／どのような方法を選択するかが重要である

排尿障害

YES

全身状態は安定しているか？

カテーテル可原因究明
再発あるいは永続的排尿障害の恐れ

閉塞の場所を知る

カテーテル不可 代謝系疾患の補正

閉塞除去可

膀胱切開
閉塞部位の特定 (膀胱結石)

骨盤腔領域

NO

尿路変更
尿道切開術

外科不要

膀胱穿刺 カテーテル設置（左図参照）
チューブ
膀胱瘻

会陰部領域

恥骨頭側領域

排尿障害へのアルゴリズム

腎臓腎臓〜膀胱膀胱膀胱から排尿孔（骨盤内）
膀胱から排尿孔（会陰部）

腎臓から尿が出てこない＝腎機能低下
腎臓の腫大（腎嚢胞／腎臓腫瘍／水腎症）の場合、腎機能がどの程度腎臓における尿閉Upper Urinary Tract Obstruction

残っているか確認する→順行性尿路造影／超音波検査
片側性腎機能低下で腎摘出が必要な場合には、残る腎臓の機能を評価
腎結石が排尿障害をおこすことは稀 vs 尿管結石は排尿障害をおこす

腎臓での無尿／乏尿Nephrectomy 腎臓摘出術

腎摘の対象

Nephrotomy 腎臓切開術
US下でおこなう、腎嚢胞（肝嚢胞も可）に対するアルコール注入法

修復不可能な外傷

本日の腎臓の手術

感染
水腎症を伴う尿管結石
腫瘍
腎移植

Easiersaid than don尿管も同時に切除e!

腎切開とは？

Nephrectomy
後腹膜から腎臓を遊離

巨大な腎結石に対応

腎動脈を結紮／切離

腎臓の確実な遊離とクランプ

腎静脈を結紮／切離結石切除後の尿管洗浄

尿管を後腹膜から分離

侵襲が大きい尿管を結紮／切離小さな腎結石は手術適応外
尿管結石／水腎症に注意

腎嚢胞の治療e andsisted Drainagand
Ultrasound-Asof Hepatic
Alcoholizationts: 22 Cases
Renal Cys

腎嚢胞とは？

undergone ultracysts that hadn presentrenal or hepatic
symptomatic
evaluated. Commoand cats with
were retrospectively
pain wasTwenty-two dogs
alcoholization
g. Abdominalwithd drainage andmove, and vomitin
and four catssound-assiste
reluctance tod in four dogs
were anorexia,
ations in 19 aninsion was identifie
ing complaints
complichyperteic
without
gachieved
cases. Systemization weretransient bleedin
observed in alle and alcohol
In three cases,drainag
ure.
re norCyst
procedpressu
therenal cysts.
ted. Blood
resolved after
ure was interrup
clinical signs
four cats.
and the proced
mals, and alltheindization,
during alcohol
it remained elevate
was observed
renal cysts, but
four dogs withmalized in the:112-116.
J Am Anim Hosp

アルコール注入法

嚢胞内の液体を抜去(a)Assoc 2007;43

filled with a liquidm-lined cavities
DVMcysts are epitheliu
of origin and presence
Andrea Zatelli,
Renal and hepatic ion, depending on the organor multiple. Cystso, DVM
of differing composit 1,2 The lesions may be single
bactePaola D’Ippolit
factors.
not contain cells,of complicating
notthe contents doof the cysts is
as simple (i.e., 1,2, DVM,
Ugo Bonfanti
The pathogenesis
can be classified
active,as complicated.
are metabolicallyDiplomate ECVP
veria, or fungi) orlining the cyst
3 The epithelial cells
le for any progressi
PhD,well defined.
cells is responsib
ischemia
Eric Zini, DVM, CA
activity of these
the cysts can cause to actiand the dynamic
cyst.3 In humans,
theDiplomate ECVIMof
renal failure andincrease in volume
ma, leading toent ofwith developm
ing renal parenchy
in the surroundaldosterone system, also cause urinary
iotensincan
vation of the renin-ang 4-6 Renal cysts in humans
ducts or the renalsion.
systemic hyperten
the renal papillary
bilof
theofion
oncompress
obstructi
obstruction fromcysts in humans,
8 In people,
regard to hepatic
although rare.
pelvis.1,7 Witht complication,
are pain, decreased
most importan
or hepatic cysts
iary tree is thecyst
ts with either renal1,2,9,10 In most cases,
appetite.
common complainbiland decreased
sion, urinary andrenal hyperten
physical activity,
ation improvedrainage and alcoholizclinical signs.2,6,9,11,12
predisbreeds
inandcommonly observed cause renal failiary obstruction,
renal cysts aremay
In dogs and cats,
where the cysts
y to chronicc kidney disease,be found secondar
posed to polycysti
cysts can also
occur as single
the cysts usually
ure.13,14 In animals,
d ascases,
latterrecognize
been
In these
renal cysts havenephropathies.
on of the proxifrequently, solitary
15
dogs.16 Obstructi
lesions. Less
the renal
in clinically healthy
Veterinaria Pirani
obstruction of,
From the Clinica
incidental findings documented in one cat, andsigns(Zatelli, D’Ippolito)
beenrenal cysts, clinicalki 2/n,mal ureter has
dog.17,18 With
via Majakows
pain is not always
described in a42100, Italy;
and abdominal
pelvis has been
Reggio Emilia,
to kidney failure,sion has been reportGran Sasso
are generally related cats.19,20 Systemic hyperten
debatisthe Clinica Veterinaria 29100, Italy;
andrelevance(Bonfanti), Milano,
recognized in dogs in cats, although its clinicalassociated withfor Small Animalcysts
and the Clinic
dogs are generally and congenital(Zini),
ed with renal
Internal Medicine
cysts in cats andZürich,liver hydatidosis,
ed.17,19,20 Hepatic
University ofc kidney disease,
Vetsuisse Faculty,
260, 8057,
liver tumors, polycysti
nWinterthurerstr

Introduction

腎盂拡張による水腎症とは異なるRS

上皮に裏打ちされた、単発／多発のシスト
主症状は、腹部圧痛と高血圧d.

Zürich, Switzerlan

112

JOURNAL ofthe AmericanAnimal Hospital

Associatio

95%エタノール(aの1/2量)注入
3min後ゆっくり抜去
エタノール：２％リドカイン(10:1)を(aの1/2量)注入
3min後ゆっくり抜去

麻酔下での処置が推奨
必ず超音波ガイド下で行う

JOURNAL of the American Animal Hospital Association March/April 2007, Vol. 43

腎嚢胞の治療
１度目のアルコール注入（麻酔下／超音波下処置）
２〜３週後に再抜去（超音波下処置）
１ヶ月後に再抜去
処置前嚢胞 8cm

術後49日後嚢胞 3.6cm

腎嚢胞に対するエタノール注入法（超音波下処置）

腹痛／腹部圧痛の消失
血圧の変化？
全身状態の改善

尿管から尿が出てこない＝尿管の拡張＝腎盂の拡張→水腎症

尿管における尿閉閉塞の部位を特定する（超音波検査／CT）
閉塞の原因を追求し、解除可能かを判断する
結石であれば摘出／結紮であれば解除／腫瘍であれば…

尿管での閉塞Upper Urinary Tract Obstruction

尿管切開と縫合

Ureterotomy 尿管の切開と縫合
尿管を巻き込まないために後腹膜外にある尿管を視認

本日の尿管の手術

尿管結石を触知結石の頭側の尿管を切開
結石摘出
縫合 (5-0または6-0吸収糸)
A犬の尿管

B猫の尿管

尾側

尿管切開と縫合

尿管切開と縫合

後腹膜外にある尿管を視認

結石の頭側の尿管を切開

尿管結石を触知

結石摘出

頭側

尿管切開と縫合
縫合 (5-0または6-0吸収糸)処置前

尿管 4mm

術後14日後尿管 1.8mm

尿管結石除去後の尿管 の変化

他の手術で尿管を結紮してしまった例

水腎で機能していない腎臓拡張した
尿管

尾側他の手術で尿管を結紮してしまった例

避妊手術の際に尿管を結紮

避妊手術の際に尿管を結紮膀胱切開の際に尿管開口部

膀胱切開の際に尿管開口部を結紮を結紮

子宮断端腫または子宮の腫膀胱

頭側膀胱

瘍切除時に尿管を結紮

子宮断端腫または子宮の腫拡張した尿管瘍切除時に尿管を結紮

尿管結紮＝数日後の腹痛
超音波で腎臓を確認
早期の対応で腎摘を免れる

尿道閉塞

Heal?

可逆的尿道における閉塞
Lower Urinary Tract Obstruction

尿道閉塞に対する原因除去と様々なカテーテル留置
カテーテルも温故知新

不可逆的

尿道結石
尿道炎
前立腺過形成前立腺嚢胞
原因除去と一時的な尿道カテーテル

NotHeal ?

尿道断裂
尿道再建

腫瘍による重度排尿障害
積極的治療

保存療法

外科切除
尿道瘻

尿道の尿路閉塞膀胱瘻
尿道ステント

尿道閉塞解除とカテーテル
血管留置用カテーテル¥150

ポリプロピレンカテーテル¥200（トムキャットなど）¥1000

ポリ塩化ビニルカテーテル¥150（多用途チューブなど）¥2500

シリコンカテーテル（バルーンカテーテル）

猫の尿道閉塞解除
尿道伸展後、尿道内をフラッシュし塞栓物を除去する
除去しきれないときは、キシロカインゼリーが有用
積極的な洗浄もおこない、短期間で尿道カテーテルを抜去する

繰り返す尿道閉塞に対する尿道造瘻術
その１

オス犬の会陰尿道造瘻尿道切開を行う前に

オス犬の尿道切開

結石の位置と個数を確認

陰茎挙筋結石の頂上を切開する

結石を膀胱内に戻す

陰茎挙筋

部位によって尿道までの構造

陰茎骨尾側で止まっているもの

が異なる

は、粘膜に食い込んでいること

術直後に尿閉が再発した場合が多いには、尿道造瘻術

術直後の尿閉の再発に対するIC

オス犬の会陰尿道造瘻
去勢後、陰嚢を切除して造瘻繰り返す尿道閉塞に対する尿道造瘻術する

その２尿道の切開は、陰茎 の２倍

オス猫の会陰尿道造瘻以上足を上げて排尿する場合、尿焼けが起こる

会陰尿道造瘻術の危険率
短期経過

中期経過

死亡症例も

術後14日

半年〜１年

含めた結果

6%4%
6%
2%
4%

5%

狭窄と尿路感染敗血症
皮下への尿漏れ麻酔時死亡
FLUTDの再発
経過良好

Wilson & Harrison法

5% 6%

23%

10%
47%

49%
79%

会陰尿道造瘻術の進化

10%

8%

狭窄
尿路感染
尿路結石
FLUTDの再発

短期経過中に死亡
中期経過中に死亡
長期経過中に死亡
長期にわたる軽度FLUTD
長期にわたる重度FLUTD
経過良好
JOURNAL OF SMALL ANIMAL PRACTICE • VOL 46 • MAY 2005

筒状尿道包皮粘膜縫合法

尿道開口部の縫合

尿道粘膜ー皮膚尿道粘膜ー包皮粘膜ー皮膚尿道粘膜ー包皮粘膜

包皮の状態

ー

背側にて分割した有茎皮弁

包皮と包皮粘膜を筒状に温存

23%

13%

経過良好

包皮粘膜を使った変法

切除部位と術後の状態

包皮粘膜
尿道粘膜

尿道は見えなかったけどやってみた

ちょっとやってみた

会陰尿道造瘻術のPit Fall
切皮ラインのミス必ず責任を持って再手術
坐骨海綿体筋ってなんですか？

粘膜と皮膚の縫合ミス
坐骨海綿体筋を切除していな

会陰尿道造瘻術ー皮膚粘膜縫合法ー
Perineal urethrostomy for a tomcat - Willson & Harrison’s method -いミス

カテ抜去後、尿が出ない

オス猫の会陰尿道造瘻-皮膚粘膜縫合法坐骨海綿体筋

去勢後、陰嚢から包皮の皮膚を切除する
陰茎を分離し、坐骨海綿体筋を会陰尿道造瘻術ー筒状包皮粘膜縫合法ー
Perineal urethrostomy for a tomcat - Modified Yata’s method -切離し、陰茎を充分に引き出す
尿道を尿道球腺まで切開し皮膚に縫合する

オス猫の

会陰尿道造瘻
-包皮粘膜縫合法陰嚢皮膚の切除を行う

オス猫の会陰尿道造瘻
-包皮粘膜縫合法陰茎周囲の結合織の分離を行う

オス猫の筒状の包皮粘膜切開線

会陰尿道造瘻
-包皮粘膜縫合法包皮から陰茎を引き出し、周囲に切開線を加える

オス猫の会陰尿道造瘻
-包皮粘膜縫合法包皮を鈍性に分離しながら、陰茎を包皮から引き抜く

陰茎の周囲に切開を加える

オス猫の会陰尿道造瘻-包皮粘膜縫合法-

尿道開口部

尿道切開／陰茎切除を行った
後、包皮粘膜と縫合する

オス猫の会陰尿道造瘻
-包皮粘膜縫合法包皮粘膜が新たな遠位の尿道を形成するかのようになる

包皮粘膜

オス猫の

オス猫の

会陰尿道造瘻
-包皮粘膜縫合法-

会陰尿道造瘻
-包皮粘膜縫合法-縫合が正確に行われたかの判

外観上は自然な排尿孔となり、断は、皮膚縫合前にリーク抜糸後からカラーを外すことチェックをおこない確認するができる会陰尿道造瘻術の術後合併症
裂開による皮下への尿漏れ

会陰尿道造瘻術の危険率
短期経過

中期経過

術後14日

皮膚の癒合による尿閉

12%

33%

膀胱炎の継続24%53%

尿道炎からの尿閉
包皮粘膜を使うと本２ヶ月から!
３年

当にい？
いのか

筒状包皮粘膜縫合法

常法で行い皮膚癒合でで経過良好の症例

再閉塞を起こした症例

全尿道が閉塞をおこした時の膀胱腹壁瘻Cystostomy Tubes

狭窄
尿路感染
術創裂開
皮下への尿漏れ
経過良好

6%

6%

67%
狭窄尿路感染

経過良好

14症例

12症例

尿道造瘻をおこなえない尿道閉塞膀胱腫瘍により拡張した尿道Cystostomy tubeで排尿管理を簡便におこなう方法

骨盤尿道にも及ぶ尿道炎（FLUTDの最終的手段）
外傷による断裂
尿道腫瘍

尿道移行上皮癌による完全閉塞

尿道造瘻をおこなえない尿道閉塞
排尿路確保のための最終的手段として

膀胱腹壁造

使いやすいカテーテルはどれか？

バンパー・チューブ型

瘻

長期管理とQOLの改善のために膀胱腹壁造前立腺腫瘍

瘻withチューブ

バンパー・ボタン型

バルーン・ボタン型
バルーン・チューブ型

カテーテル別 起こり得るアクシデント
瘻孔からの尿漏れバンパー

チューブ型
バルーンチューブ型
バンパー

ボタン型
バルーン

ボタン型

細菌性膀胱炎自咬による破損

膀胱内への破損カテーテ
ルの脱落

カテーテルの閉塞

交換時の痛みバルーン・ボタン型

胃瘻用チューブを用いた
膀胱腹壁瘻

多い

多い

あり

あり

あり

あり

多い

多い

あり

なし

あり

なし

尿漏出がおこりにくい（逆流防止弁の存在／腹壁への圧着）

少ない

少ない

少ない

あり

少ない

あり

バルーンを収縮させることで、カテーテル交換時に痛みを伴わない

採尿時以外は見えているのはボタン部だけカテーテル長が短いため汚染感染が少ない

少ない

少ない

少ない

なし

少ないなし

バルーンを膀胱内でふくらませ!
膀胱腹壁瘻を管理する

バルーンが破裂すると脱落する

バルーンボタン型の構造
カテーテル径（図のa）；14Frを使用
カテーテル長（図のb）；0.8~2.0cmを使用

エコーで行なうカテーテル長の計測

エコーにて計測する
皮膚＋皮下＋腹壁＋膀胱壁

コンベックス型、リニア型のどちらでも測定は容易
ほとんどの症例が0.8~2.0cmの範囲である

Surgical Procedure

Surgical Procedure
腹壁の造瘻を行なうため、仰臥位に保定4mmの皮膚生検用トレパンを腫瘍化した
前立腺

エコーで膀胱の位置を確認
し、皮膚の切開が最小限になるよう、膀胱の直上の正中を切開

膀胱4mmトレパン刺入
正中切開から右側に1cmほど離れて行なうと縫合しやすい!14Fr(=!4.7mm)のカテーテルには4mmのトレパンを用い、右図では膀胱の尾側に腫瘍化した前立腺が認められた
頭側径が大きくなるに従ってトレパンも変更する

頭側Surgical Procedure
腹壁の瘻孔を確保するために、カテーテルまたはガイドになるものを挿入
膀胱壁に支持糸を掛けつり上げる

Surgical Procedure
支持糸を引き上げ、同じトレパンで膀胱の造瘻を行なう

バルーンボタン型
カテーテル

膀胱内容を穿刺で吸引し、膀胱を収縮させておく

汚染／腫瘍の播種につながるため、尿の漏れは吸引し最小限にする

膀胱の支持糸瘻孔を確保しておかないと腹壁の脂肪によりズレが生じる

頭側Surgical Procedure
バルーンに滅菌蒸留水を注入し拡張させる（2~3mlで充分である）

常法に従って閉腹膀胱と腹壁を２〜３糸のマットレ
ス縫合を行なうバルーンを拡張した状態

まる

頭側

包皮粘膜に造瘻した状態
陰茎尿道は全摘してある

頭側

閉腹する前に減圧チューブをつなぎ、膀胱内に生理食塩水をみたし、リークチェックを行なうにカテーテルを押し込むことが可能であり、安定性が高膀胱Surgical Procedure

支持糸を引き上げながら、膀胱縫合により瘻管を直線的に保つ

造瘻の位置は、やや頭側よりの中央に行ない、バルーンの拡張により膀胱三角を圧迫しないように行なう

瘻孔

陰茎右側の腹壁に造瘻した状態
テガダームTM 使用

Postoperative Management

カテーテルには減圧チューブ等も滅菌された状態でセットされているため、術中の確認が容易である

尿道TCCによる完全尿閉に対し設置した例 １ヶ月後

頭側FLUTDによる全尿道炎を起こし完全閉塞した症例に設置した例 ２ヶ月後

Postoperative Managementバルーンボタン型ガストロノミーチューブ膀胱切開の手技ができれば可能である

胃瘻用として使用する場合は３０日毎の交換が必要だ
が、６〜７ヶ月無交換でもKimberly-Clark バラードMIC-KEY
スキンレベルガストロノミーチューブ

NIPRO GB胃瘻バルーンカテーテル
ボタン型

バルーンボタン型ガストロノミーチューブ

使用可能

交換作業が簡便¥10000排尿管理が簡便

Complications

Complications

細菌感染／膀胱結石

細菌感染／膀胱結石!抗生物質／膀胱鏡で摘出!抗生物質／膀胱鏡で摘出

尿の漏出（尿やけ／肉芽腫）!サイズ変更、採尿回数変更

排尿障害をどうコントロールするか？

Complications
細菌感染／膀胱結石!抗生物質／膀胱鏡で摘出

尿の漏出（尿やけ／肉芽腫）!サイズ変更、採尿回数変更
破損による脱落!２４時間以内に再挿入!１８０日ごとの交換

救急疾患の全身状態を改善する→迷ったらアルゴリズムに戻る
外科が適応される症例→繰り返す尿閉／オーナーとの信頼関係
排尿障害による最も大きな問題＝動物とオーナーのQOLの低下→QOLをどのように改善できるかインフォームドコンセント
排尿障害を諦めない