ご記入例 相続資産受取依頼書

兼 特定口座用上場株式等移管依頼書

内容をご確認のうえ、黒色のボールペン（消せるボールペンは不可）ではっきりとご記入ください。
記 入 項 目K 相続資産以外から金銭が発生した場合のお受取人

5 欄でご 記 入 いただいた

場合の代理人LM͟ࢱ໌͟ࢱ໌͟૮କ๏๑͟ࢱ໌͟੨‫ڊ‬ೖ˚Ҫࢊ෾ׄ‫ڢ‬٠ॽͶ‫͘Ͱخ‬૮କ˚Ҫ‫ॽݶ‬ΏҪࢊ෾ׄ‫ڢ‬٠ॽͺ͵͏ ͟૮କ๏๑໑ɻณɻ໌਼ɻྖऀ༽ཟ‫ݗ‬һऀ༽ཟ೘ྙһण෉ೖ෨వαʖχ୴౲ंඅ૮କਕ޳࠴൬ߺ‫ݗ‬һ˚ࡍ൓ॶ͹৻൓ʀ௒ం౵Ͷ‫͘Ͱخ‬૮କ˚Ҫࢊ෾ׄ‫ڢ‬٠ॽͶ‫͘Ͱخ‬૮କ˚Ҫ‫ॽݶ‬ΏҪࢊ෾ׄ‫ڢ‬٠ॽͺ͵͏˚ͨ͹ଠʤɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻʥण෉ೖ˚ͨ͹ଠʤɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻʥ

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6 7 ཟ
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7 ཟ
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F 当社相続資産の分割方法当てはまる相続方法にチェック□してください。
当社資産受取人が複数の場合は、分 割 方 法もチェック□してください。

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ཟ˚ ᶆׄ߻Ήͪͺֻۜ‫ࢋ׷‬ͶΓͮͱ෾ׄͤΖ※「なし」をチェッ૮କࣁࢊΝ৾଺૮କψϑण෉൬ߺ⡥⡦⡧ཟΝ͟‫ى‬೘ʀ͟ೂһ͚ͫ͠͏˚ͨ͹ଠʤɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻʥ˚Ҫ‫ंߨࣧݶ‬େཀྵਕ૮କਕେනΉͪͺ૮କघକେཀྵਕ౵͹ജ‫٭‬઒༽޳࠴΃˚ ᶆׄ߻Ήͪͺֻۜ‫ࢋ׷‬ͶΓͮͱ෾ׄͤΖ૮କψϑण෉൬ߺචਤ૮କ͹घକେཀྵਕͶͯ͏ͱE 手続代理人໑ ɻ ณ ɻ ໌ ⡦घକେཀྵਕ
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『手続代理人・委任状の有無』
で「あり」にチェック□した場合は、
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Ⓐ手続代理人の種類૮ କ ๏ ๑Ͷͯ ͏ͱ‫ى‬೘՗ॶणख๏๑૮ କ ๏ ๑Ͷͯ ͏ͱF7 ཟ˚ ๑ఈ૮କਕ͗͏͵͏ Ⓑ手続代理人のご氏名
˚ ๑ఈ૮କਕ͗͏͵͏
5 ཟ૮କਕ޳࠴΃૮କࣁࢊΝ৾଺˚ ౲ऀࣁࢊणखਕ͗̏໌ʤ෾ׄ͢͵͏ʥ˚ ౲ऀࣁࢊणखਕ͗̏໌ʤ෾ׄ͢͵͏ʥ
Ⓒ印鑑証明印または職印
˚ ౲ऀࣁࢊणखਕ͗෵਼໌͏Ζ˚ ౲ऀࣁࢊणखਕ͗෵਼໌͏Ζもご記入・ご捺印ください。
5 6 ཟ֦૮କਕ޳࠴΃૮କࣁࢊΝ৾଺˚ ᶅ෾ׄͤΖ໑ณʀ਼ྖ֮͗ఈ͢ͱ͏Ζ˚ ᶅ෾ׄͤΖ໑ณʀ਼ྖ֮͗ఈ͢ͱ͏Ζ೘ྙһ೧ɻɻɻ݆ɻɻɻೖ

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手続代理人・委任状の有無にDघକେཀྵਕʀһؓৄ໎һʤࣰһʥク□⡥⡦⡧ཟ͹͟‫ى‬೘ʀ͟ೂһͺ෈གྷͲͤ⡥⡦⡧ཟΝ͟‫ى‬೘ʀ͟ೂһ͚ͫ͠͏⡥⡦⡧ཟ͹͟‫ى‬೘ʀ͟ೂһͺ෈གྷͲͤ͵͢˚͵͢ついて必ずどちらかにチェ˚͍Εッ˚͍Εҗ೜য়͹༙ໃ ˚⡧һؓৄ໎һʤࣰһʥΉͪͺ৮һ‫ݸ‬ఈট೟େཀྵਕ‫ݸ‬ఈট೟େཀྵਕҪ‫ंߨࣧݶ‬Ҫ‫ंߨࣧݶ‬˚˚ してください。 ˚˚⡥घକେཀྵਕ⡥घକେཀྵਕ˚૮କࡔࢊ؇ཀྵਕ˚૮କࡔࢊ؇ཀྵਕ˚Ҫࢊ੖ཀྵण೜ंE ͹झྪ ˚Ҫࢊ੖ཀྵण೜ं͹झྪ3͟ࢱ໌໑ɻณɻ໌ʤࢰ๤࣎Ͷ͕͜Ζ౲ऀ͕಩ड़ेॶʥ

D 手続代理人の有無͟ࢱ໌චਤ͟ े ॶ͟ ࢱ ໌೧ɻɻɻ݆ɻɻɻೖʤϓϨΪψʥജ‫٭‬઒༽޳࠴Ͳജ‫ͤ٭‬Ζࣁࢊ͗Ҳ෨͹৖߻ͺɼҐԾͶജ‫ͤ٭‬Ζ໑ณ໌ʀ਼ྖΝ͟‫ى‬೘͚ͫ͠͏ʤͤ΄ͱജ‫٭‬͹৖߻ͺ͟‫ى‬೘෈གྷͲͤʥജ‫٭‬઒༽޳࠴Ͳജ‫ͤ٭‬Ζࣁࢊ͗Ҳ෨͹৖߻ͺɼҐԾͶജ‫ͤ٭‬Ζ໑ณ໌ʀ਼ྖΝ͟‫ى‬೘͚ͫ͠͏ʤͤ΄ͱജ‫٭‬͹৖߻ͺ͟‫ى‬೘෈གྷͲͤʥNචਤචਤඅ૮କਕ͹๏ʤ͕๤͚͵ΕͶ͵͕ͮͪ‫͠ٮ‬Ήʥ͹͟ࢱ໌ʀ͟ेॶ౵Ͷͯ͏ͱһؓৄ໎һʤࣰһʥ˚ͨ͹ଠʤɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻɻʥһؓৄ໎һʤࣰһʥʤϓϨΪψʥʤϓϨΪψʥB1೧ɻɻɻ݆ɻɻɻೖ

C ご相続の方法һؓৄ໎һʤࣰһʥචਤ͟૮କ͹๏๑Ͷͯ͏ͱ
2 ͟૮କ͹๏๑Ͷͯ͏ͱ
い ずれ か ひとつ にチェック□C˚Ҫ‫ॽݶ‬Ͷ‫͘Ͱخ‬૮କ˚ࡍ൓ॶ͹৻൓ʀ௒ం౵Ͷ‫͘Ͱخ‬૮କ˚Ҫ‫ॽݶ‬Ͷ‫͘Ͱخ‬૮କ
してください。

һؓৄ໎һʤࣰһʥʤϓϨΪψʥʤϓϨΪψʥജ‫ࢊࣁ٭‬Ͷͯ͏ͱ·当社資産受取人が１人の場合は、相続手続代理人を選任していても売却専用口座はご利用いただけません。

2һؓৄ໎һʤࣰһʥʤϓϨΪψʥ͟ࢱ໌A ͟‫ى‬೘ೖ ੤ྻ੤ྻ͟ ࢱ ໌͟ࢱ໌
⡦ജ‫٭‬ʀणख͹җ೜Ͷ߻қ͠Ηͪ๏Ͷͯ͏ͱ·売却専用口座の契約期間は口座開設から１ヶ月です。期限を過ぎた場 合 は 、再 度 分 割 協 議 のうえ、相 続 手 続をやり直してい ただくことになります。

⡥େනं໌ʤϓϨΪψʥജ‫ࢊࣁ٭‬Ͷͯ͏ͱ

·手続代理人以外を指定する場合は 、相 続 人 の１人 が 代 表として売却専用口座を開設し、お手続きいただきます。

ご住所等お亡くなりになったお客さまのʤࢰ๤࣎Ͷ͕͜Ζ౲ऀ͕಩ड़ेॶʥ
ご 住 所・ご 氏 名・ご 逝 去 日を͟ຌਕ͠ΉͶͱ͟‫ى‬೘ʀ͟ೂһ͚ͫ͠͏ ͟ े ॶ
ご記入ください。
һؓৄ໎һʤࣰһʥһؓৄ໎һʤࣰһʥ⡥େනं໌ʤϓϨΪψʥ⡦ജ‫٭‬ʀणख͹җ೜Ͷ߻қ͠Ηͪ๏Ͷͯ͏ͱ

売却専用口座についての留意事項

B 被相続人の方のご氏名・޳࠴৾଺ͲणखΗͥɼജ‫٭‬઒༽޳࠴Νཤ༽ͤΖ৖߻͹େཀྵਕͶͯ͏ͱ੤ྻ͟‫ى‬೘ೖ೧ɻɻɻ݆ɻɻɻೖචਤ˚ 3 ཟͲࢨఈͪ͢घକେཀྵਕ͗ജ‫٭‬खӀʤജ‫٭‬Ճ֪͹Ҳ೜ʥʀणखघକ͘Νେཀྵ͢Ήͤ˚ 3 ཟͲࢨఈͪ͢घକେཀྵਕ͗ജ‫٭‬खӀʤജ‫٭‬Ճ֪͹Ҳ೜ʥʀणखघକ͘Νେཀྵ͢Ήͤͱജ‫٭‬खӀʤജ‫٭‬Ճ֪͹Ҳ೜ʥʀणखघକ͘Νҗ೜͢Ήͤ⡥⡦΍͟‫ى‬೘͚ͫ͠͏˚ Ծ‫ى‬͹૮କਕΝେනंͳ͢ͱജ‫٭‬खӀʤജ‫٭‬Ճ֪͹Ҳ೜ʥʀणखघକ͘Νҗ೜͢Ήͤ ⡥⡦΍͟‫ى‬೘͚ͫ͠͏ ˚ Ծ‫ى‬͹૮କਕΝେනंͳ͢1අ૮କਕ͹๏ʤ͕๤͚͵ΕͶ͵͕ͮͪ‫͠ٮ‬Ήʥ͹͟ࢱ໌ʀ͟ेॶ౵Ͷͯ͏ͱʤϓϨΪψʥ合意された方売却する資産が一部の場合のみ、売却する銘柄名・数量をご記入ください。

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M 売却・受取の委任に

N 売却資産޳࠴৾଺ͲणखΗͥɼജ‫٭‬઒༽޳࠴Νཤ༽ͤΖ৖߻͹େཀྵਕͶͯ͏ͱ

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い ずれ か にチェック□してください。
手続代理人以外を指定する場合は、Ⓐ代表者名をご記入ください。

手続代理人以外を指定する場合は、売却する当社資産の受取人全員のご署名・ご捺印が必要です。

૮କࣁࢊणखғབॽ‫݋‬ಝఈ޳࠴༽৏৖‫ࣞה‬౵Ң؇ғབॽ

A ご記入日KେཀྵਕͶͯ͏ͱ

L 売却専用口座を利用する

記 入 項 目૮କࣁࢊणखғབॽ‫݋‬ಝఈ޳࠴༽৏৖‫ࣞה‬౵Ң؇ғབॽඅ૮କਕ޳࠴Ͳ૮କࣁࢊҐ֐͖Δۜર͗൅ਫ਼ͪ͢৖߻͹͕णखਕͶͯ͏ͱ6ࢀඝ8)-ϠϩΪϱʀηνϱϪʖৄ‫ࣞה݌‬ճऀࢀඝ8)-ϠϩΪϱʀηνϱϪʖৄ‫ࣞה݌‬ճऀ
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お受取人から1人をご指定ください。

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相続方法に応じて記載された項目をご記入ください。

相続方法により次ページ以降でご 記入が 必要な項目が異なりますので、「 記入箇所」に記載された項目をご確認のうえ、お進みください。

8120-0504(22.10)社内

ご記入にあたってはい遺言書・遺産分割協議書等があるいいえ

当社相続資産の受取人さまのみ必ずご本人さまにてご記入・ご捺印ください

記 入 項 目いずれかひとつにチェック□してください。
「 可 能 な 限り早 い 日 」をご 選 択いただくと、当社での最短日程で移管手続を行います。

G5５人以上の相続人の記入が必要な場合、別紙をご使用ください。
I 当社相続資産の受取人当社相続資産を受取られる方はチェック□してください。

J 当社相続資産の明細残高証明書等に基づき、銘柄名・受取数量を正確にご記入ください。
なお、当社相続資産の受取人が１人 の 場 合 は 、銘 柄 名・数 量 のご記入は不要です。

૮କਕͳ౲ऀ૮କࣁࢊ͹໎ࡋͶͯ͏ͱҢ؇‫س‬๮ೖH˚ Ն೵͵‫ݸ‬Ε૥͏ೖ˚ ੤ྻɻɻɻɻɻɻ೧ɻɻɻ݆ɻɻɻೖˠ͟‫س‬๮ͶԌ͓͵͏৖߻͍͗ΕΉͤ૮କਕᶅʤ ϓϨΪ ψ ʥ૮କਕᶆ

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H 相続人

相 続 人 のご 氏 名 ※・生 年 月日・印鑑証明印・当社証券口座の有無（「 あり」の 場 合 は 口 座 番 号 ）をご記入・ご捺印ください。

当社相続資産の受取人さまのみご記入ください
相続手続代理人による代筆可・印鑑証明印のご捺印は不要です

いいえ

法定相続人さま全員、必ずご本人さまにてご記入・ご捺印ください

G 移管希望日

はい相続手続代理人がいる౲ऀৄ‫࠴޳݌‬͹༙ໃIɻɻɻ೧ɻɻ݆ɻɻೖ˚ ͵͢ ˚ ͍Ε‐͕‫͠ٮ‬Ή͹޳࠴൬ߺһؓৄ໎һʤࣰһʥ੤ྻɻɻɻ೧ɻɻ݆ɻɻೖ˚ ͵͢ ˚ ͍Ε‐͕‫͠ٮ‬Ή͹޳࠴൬ߺһؓৄ໎һʤࣰһʥ੤ྻɻɻɻ೧ɻɻ݆ɻɻೖ˚ ͵͢ ˚ ͍Ε‐͕‫͠ٮ‬Ή͹޳࠴൬ߺһؓৄ໎һʤࣰһʥ੤ྻɻɻɻ೧ɻɻ݆ɻɻೖ˚ ͵͢ ˚ ͍Ε‐͕‫͠ٮ‬Ή͹޳࠴൬ߺ౲ऀ૮କࣁࢊ͹णखਕ౲ऀ૮କࣁࢊ͹णखਕͲ͍Ζ‐ ˚౲ऀ૮କࣁࢊ͹णखਕͲ͍Ζ‐ ˚౲ऀ૮କࣁࢊ͹णखਕͲ͍Ζ‐ ˚౲ऀ૮କࣁࢊ͹णखਕͲ͍Ζ‐ ˚໑ɻณɻ໌

૮କਕᶅ͹਼ྖ૮କਕᶆ͹਼ྖ૮କਕᶇ͹਼ྖ૮କਕᶈ͹਼ྖ

J 1·相続証券と同じ口座区分でのお受取りとなります。
例）特定口座 → 特定口座
一般口座 → 一般口座

23
4·NISA預りを継続してNISA口座で相続することはできません。

56·相続証券より発生した果実（配当金・利金・分配金）は相続証券受取人に振り替えます。
ただし、遺 言 書・遺 産 分 割 協 議 書に果 実（配当金・利金・分配金）の受取人の記載がある場合、その内容に従って振り替えます。

78910·複 数 の 受 取 人 に 按 分 す る に あ た り 、相続証券・果実（配当金・利金・分配金）に端 数 が 発 生した 場 合 は 相 続 人 ① に振り替えます。

111213銘柄以上の記入が必要な場合、別紙をご使用ください。
※法定代理人がいる場合の「ご氏名欄」の記入例
下記の記入例を参考に、法定代理人さまにてご記入ください。
·相続人が未成年の場合➡ 例 ： ○○太郎 親権者 ○○花子
·相続人が成年被後見人の場合➡ 例 ： ○○太郎 成年後見人 △田●郎

受取明細についての留意事項ऀ༽ཟᶅ͕खӀవ૮କਕᶅɻ෨వ໌ʙॶࡑஏᶆ͕खӀవ૮କਕᶆɻ෨వ໌ʙॶࡑஏᶇ͕खӀవ૮କਕᶇɻ෨వ໌ʙॶࡑஏᶈ͕खӀవ૮କਕᶈɻ෨వ໌ʙॶࡑஏ