2022年度版

第２号の２様式（役職員名簿）

記入例

貨物自動車運送事業安全性評価申請用（青字部分）
役 職 員 名 簿

※プリンタで印刷する際、下記「記入上の注意事項」欄は削除して構いません。（コピーの際はこのままで結構です。）【記入上の注意事項】
１．本名簿は、２０２２年７月１日現在で作成して下さい。
２．下表には、評価項目「Ⅲ．安全性に対する取組の積極性」（自認事項）の審査に関係がある方について記載して下さい。
自認事項の書類に関係がない方の氏名等は記載不要です。 ※審査に関係がない方を記載しても差し支えありません。
本名簿に記載がない方の資料が自認事項の書類に添付されていても当該資料は無効となります。
３．２０２２年７月１日時点で退職した方や異動した方が自認事項の審査に関係する場合は、「氏名」「職種」を漏れなく記載し、「備考」欄にその年月日、理由（退職、異動等）を記載して下さい。また、旧姓等での取組みの方がいる場合は、同一人物である旨を必ず「備考」欄に記載して下さい。
４．用紙が不足する場合は、適宜の紙（日本工業規格Ａ列４番）に太線枠内の各欄を印字の上、使用して下さい。

２０２２年 ７月 １日現在
※太線枠内のみ記入して下さい。

事業者名・営業所名桜運送株式会社 新宿営業所

全従業員数

20名

10

選任運転者数※第１号様式又は第６号様式の「全従業員数」と一致すること。

桜 二郎

作成者

運転者台帳を作成し、事業用貨物自動車(軽貨物名 を除く)を運転する者は、繁忙期のみ運転する者なども含め、すべて「選任運転者」になります。

※第１号様式又は第６号様式の「選任運転者数」と一致すること。

※太線枠内のみ記入して下さい。

氏名

職種

備 考（複数選択可）

2(具体的役職名）Dr【記入上の注意事【記入上の注意事項】【記入上の注意事項】①次の並び順で記載して下さ ①該当する職種に○を付すか、又は職 項】①審査に関係する種名を記載して下さい。
い。
退職した方や異動②職種「運転者」は上記の「選任運転Ｎｏ a.代表者者」を指すため、『選任運転者数』と『職 した方がいる場合↓b.選任運転者（アイウエオ順） 種「運転者」に該当する数（2022年7月1 は、年月日と理由日時点で退職した方や異動した方を除 （退職、異動等）を↓記載して下さい。
く。）』は一致します。
c.選任運転者以外の役職員②「選任運転者」の氏名にはカ ※職種「運転者」のうち自認事項の審査 ②審査に関係するラーのマーカー等により判別 に関係ない方を記載しない場合は、「選 旧姓等での取り組可能な印（しるし）を付すか、又 任運転者数」よりも職種「運転者」の数が みの方がいる場合は、同一人物であは氏名を色付けして下さい。 少なくなります。
る旨を記載して下③氏名は重複させず、１名にさい。
つき１行で記載して下さい。

1桜 一郎

2新宿 太郎

3豊島 明

4桜 二郎

5678910

氏名の並び順は次のとおりです。
①代表者②運転者（アイウエオ順）③運転者以外の役職員

代 表 者（営業所長、支店長等）※「選任運転者」でもある場合は、備考欄に「運転者」と記載して下さい。
役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

運転者 ・ パート等 ・ その他（

複数の職種を兼任されている場
運転者 ・ パート等 ・ その他（）
合（例：運行管理者と運転者）は、それぞれに○を付けて下さい。
役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

選任運転者には、カラーのマーカー等により、 運転者 ・ パート等 ・ その他（）
判別可能な印を付けて役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者下さい。
運転者 ・ パート等 ・ その他（退職、異動した方がいる場合は、備考欄に日付とその旨を記載して下さい。
審査に関係する旧姓等での取り組みの方がいる場合は、同一人物である旨を記載して下さい。

345レ
レ

678レ

レ

レ

レ

レ

レ

レ

１．自認事項２～８に該当する対象者全てをチェックして下さい。
※取組無しの項目の場合、記載は不要です。
自認事項２：会議等の出席者（参加者）に「レ」を付ける
自認事項３：会議等の出席者（参加者）に「レ」を付ける
自認事項４：研修等の出席者（参加者）に「レ」を付ける
自認事項５：研修等の出席者（参加者）に「レ」を付ける
自認事項６：添付する受診結果の受診者に「レ」を付ける
自認事項７：添付する資料の選任運転者に「レ」を付ける※表彰制度の活用の場合はチェック不要
自認事項８：添付する証明書等の対象者に「レ」を付ける
２．添付資料と対象者のチェックが一致するか確認して下さい。

）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（

「Ⅲ．安全性に対する取組の積極性」の項目2）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（

「Ⅲ．安全性に対する取組の積極性」の対象者チェック欄

レ）

役員・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
職種に○を付けて下さい。

③

項目２～８に該当する当該事業所の対象者（出席者、参加者、項目６または８の添付書類対象者）の枠に「レ」を付して下さい。

2022年3月31日
退職

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者

8①③レ）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者※今回は記入例の都合上、運転者数の記載が少ないですが、申請時には該当する選任運転者等を全て記載して下さい。

所長、運転者他＜選任運転者数＞
全国実施機関使用欄
・運転者台帳を作成し、事業用貨（半数名 ／ ３割名）
物自動車を運転する者は全て選任運転者数に数えます（繁忙期など34567にしか運転しない者も含みます）。
DrDrDr①Dｒ・職種欄の「運転者」とはこの選任初任他 運転者を指します。
他
他・選任運転者数≧職種欄の「運転適齢者」の数（2022年7月1日時点で退職した方や異動した方を除く）とな特定ります。

）※本役職員名簿を会議や研修の出席者名簿として使用することはご遠慮下さい。

３．対象者チェック欄に「レ」が付いていても、その内容が添付資料で確認できない場合は、加点の対象となりません。

「Ⅲ．安全性に対する取組の積極性」の対象者チェック欄
Ｎｏ氏名

職種

備 考（複数選択可）

項目２～８に該当する当該事業所の対象者（出席者、参加者、項目６または８の添付書類対象者）の枠に「レ」を付して下さい。

(具体的役職名）「Ⅲ．安全性に対する取組の積極性」の項目

2345

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）

役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者
運転者 ・ パート等 ・ その他（）※氏名の並び順は、①代表者 → ②選任運転者（アイウエオ順） → ③選任運転者以外の役職員 の順に作成して下さい。
※本役職員名簿を会議や研修の出席者名簿として使用することはご遠慮下さい。

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