昭和医会誌

第71巻

第 4 号〔 423‑443 頁，2011 〕

第 20 回 昭和医学シンポジウム「医療制度の現在を考える」
日時 平成 23 年 7 月 2 日（土）午後 1 時〜 3 時
場
所 昭和大学 1 号館 7 階講堂
担当教室 衛生学公衆衛生学講座公衆衛生学部門

座長

昭和大学医学部衛生学公衆衛生学講座
公衆衛生学部門教授

小

風

暁

開会の挨拶

昭和大学医学部衛生学公衆衛生学講座
公衆衛生学部門教授

小風暁

1．我が国の保健医療の現状（30 分）―江東区豊洲地区における医療体制再構築―
昭和大学大学院保健医療学研究科准教授上條

2．今，医療制度に何が問われているのだろうか？（45 分）
岡山大学大学院医歯薬学総合研究科教授

浜田

3．医療政策の基本課題（45 分）
慶應義塾大学医学部医療政策・管理学教室教授

池

上

直

己

小

出

良

平

由

美
淳

総合討論
閉会の挨拶

昭和大学医学部長
昭和医学会会長

主

催

後

援

昭和大学・昭和医学会
昭和大学医師会

第 20 回昭和医学シンポジウム

り，医学会のスタッフを通じて，これは上條由美先

開会の辞
○司会

生にお願いしてみたらいいのではないかというご提

それでは定刻となりましたので，ただいま案もいただきました．

より第 20 回昭和医学シンポジウムを開催させていということで，実は私今日までなにもやっており

ただきたいと思います．最初に本日の担当教室であません．という状態で，今日を迎えております．しります，衛生学公衆衛生学講座，公衆衛生学部門のたがってまあ贖罪の気持ちというわけではないんで小風暁教授より，開会の挨拶をさせていただきま

すけれども，今日は 2 時間びっちり 1 人で座長を務す．お願いいたします．

めさせていただきます．
今日のシンポジウムですが，終了予定時刻は 3 時となっております．シンポジストの先生のご都合も開会の挨拶ありまして，遅くとも 3 時 10 分には終了したいと

昭和大学医学部衛生学公衆衛生学講座
公衆衛生学部門教授

小 風

いうふうに思っております．例年ですと，シンポジ

暁

ストの先生のご講演が終わったあとに，パネルディ

本日は暑い中ご参加くださいましてありがとうご

スカッション形式で総合討議等をやっていたかと思

ざいます．本来でありますが，片桐敬学長に最初のうのですが，今年に関しましては，総合討議は取りご挨拶をいただくところではございますが，本日片止めさせていただきます．その代り，各演者の先生

桐学長はご公用にてご欠席ということでございますのプレゼンテーションが終わりましたあとに，だいので，代わりに公衆衛生学部門の小風がご挨拶申したい 1 題と考えておりますけれども，ご質問あるい上げます．

はコメントを受け付けたいと存じます．ご参加いた

シンポジウムを始めます前に，東日本大震災で被だきました先生方，皆様方のご協力を賜りまして，災された皆様に，お悔やみとお見舞いを申し上げま

最後まで円滑にシンポジウムを進めてまいりたいとすとともに，被災地の一日も早い復興をお祈りした

考えておりますので，よろしくお願いいたします．

いと思います．

以上です．（拍手）

本日のシンポジウムですけども，テーマはプログ
ラムにもございますが，「医療制度の現在を考える」○司会

であります．最初に医療制度，あるいは医療経済にではさっそくシンポジウムに入らせていただきまついて，それに関するテーマでシンポジウムをといす．今ございました通り，座長は小風が引き続き務う依頼を受けましたときに，私正直狼狽してしまい

めさせていただきます．それではよろしくお願いいました．と申しますのも，この分野に関しては，とたします．

申し上げたいんですが，残念ながらこの分野に関しましても，私は無知無能，無教養でございまして，
つまり，ないないづくしでございます．
しかしこんなないないづくしの私でも，こういうときに頼りになるスタッフには恵まれておりまし小風先生，ありがとうございました．それ

1．我が国の保健医療の現状―江東区豊洲地区における医療体制再構
築―
上條 由美

て，まず本日司会をしてくれています島田直樹准教

昭和大学大学院保健医療学研究科准教授

授が，自身の母校であります慶應義塾大学医学部の池上直己先生にお願いしてみましょうと申し出てく○小風

れました．また本日マイク係を担当してくれていまで，さっそく第 1 席に入りたいと思います．恒例にす大津忠弘専任講師も，やはり自身の母校でありまよりまして，上條由美先生のご略歴をご紹介申し上す岡山大学医学部の浜田淳先生にお願いしてみまげます．上條先生は昭和 63 年に日本大学医学部をしょうと申し出てくれました．さらにスタッフだけ

ご卒業されまして，平成 4 年に昭和大学大学院医学でなくですね，おそらくこれは小出先生の憐憫の情研究科，第二薬理学で医学博士を取得されておられからだと思いますけれども，小出良平医学部長よます．その後同年，昭和大学医学部眼科学教室に入
423

はい．それでは時間の関係もありますの第 20 回昭和医学シンポジウム

局され，横浜逓信病院，横浜旭中央病院の眼科部長なっています．

を歴任されたのち，平成 20 年 9 月よりワシントン

今度はベッド数を見てみますと，一般病床だけ見大学大学院医療管理・経営学に入学されました．22

れば，東京都にベッドの数は多いですけれども，人

年 8 月に修士号を取得されまして，同年の 9 月より

口 10 万人あたりにしてみますと，一番多いのは高昭和大学大学院保健医療学研究科で准教授をされて知県，次が大分県です．東京都は 47 都道府県のうおります．ご専門は医療マネージメントでございま

ちの 39 位になってしまいます．もっとも少ないのす．それでは上條先生，よろしくお願いいたしま

は埼玉県で，千葉県，神奈川県が人口あたりの一般す．

病床数が少ない地域です．

○上條

小風先生，どうもありがとうございます．

このようにベッド数や人材に偏在があるというこ

本日はこのような機会をいただいて，本当にありがとを示しました．それでは，なぜ今豊洲に昭和大学

とうございます．本日のテーマは，「医療制度の現が病院を建てるのかということを考えてみます．そ在を考える」です．このあと浜田先生と池上先生よ

れには，人口の推移がとても関係しています．マクり，今の日本の医療制度について，いろいろなご意

ロで見ますと，日本の人口は 2 年連続で減少してい見や，課題などがうかがえると思いますので，私のます．人口は約 1 億 3 千万弱ですが，少し減ってきほうからは，医療の現場の点から，少しお話してみている傾向にあります．日本全体の人口は減ってきたいと思います．

ていますが，それをもう少しミクロで見てみると，ちょうど今昭和大学は，江東区豊洲に新しい病院

東京都の人口は 10 年連続上昇しています．東京都を計画しています．その背景を，今の医療制度と兼に一極集中する傾向になっています．それをもう少ね合わせながら，お話していきたいと思います．

しミクロで見てみますと，千代田区，中央区，港

日本の医療提供体制の現状を考えると，人材や施区，江東区の人口が 10 年間連続して上昇していま設に大きな課題があります．人口 10 万人あたりのす．昔は，人は郊外のほうに住むような傾向があり

医師数の年次変移をみると，昭和 30 年から平成 20

ましたが，最近はドーナッツの中心に向かって，人年まで徐々に増えています．特に 3 年前の閣議決定は帰ってくるような傾向になっていて，東京都の人で，早急に，今世紀最大までに医師を増やすという

口重心は，南東のほうにだんだん変移してきていまことになりましたので，医学部の定員数も増えて，す．東京都の南東の方向に，人が集まってきている

今後医師は着実に増えていくと思います．

ような状況です．

施設別の医師の年次推移をみると，診療所と医育さらにミクロでこの 4 つの区を見てみますと，江機関を除く病院で働いている医師の数は増えていま

東区の人口が爆発的に増加しています．江東区の総すが，大学病院などの教育機関で働いている医師は

人口推移は，平成 12 年から 21 年にかけて，約 6 万あまり増えていません．このように，働いている施

7 千人増加しています．江東区には，年々右肩上が設でも偏在が起こっています．

りに人が入ってきているという状況です．

人口 10 万人あたりの都道県別医師の分布をみる

江東区のどこの地区に人が増えているのかをみてと，東京は，人口 10 万にあたりで考えるともっとみると，江東区全体では約 15％の人口増加ですけも医師が多い地域です．そのほかに四国地方，中国

れども，豊洲地区は 72％の増加です．江東区の中地方，九州地方も，人口 10 万人あたりにしてみる

だけで見ると，江東区の豊洲地区の人口だけがいきと，医師の数は多いです．浜田先生の岡山も結構多なり増えています．これは，江東区の南の地区に，いですね．岡山県は，岡山大学と川崎医大があるの

新しい高層マンションや商業ビルがたくさんでき

で，医師数としては結構恵まれているというお話をて，都市計画がすすめられ，急激に人が増えている

先程浜田先生がしていらっしゃいました．医師数ためです．

は，全体的には西のほうに多くて，北のほうに少な増えてきた人の年齢構造を見てみますと，平成

い傾向があります．日本全体で見ると，もっとも少12 年から 21 年まで，江東区の 18 歳未満の人口はないのは神奈川県で，埼玉県，千葉県，茨城県も少約 6700 人増えています．増加した人の約 1 割は 18

ないです．東京都周辺で，医師数は非常に少なく

歳未満ということです．その 18 歳未満の増えた児424

第 20 回昭和医学シンポジウム

半径 5 km 円診療圏内（病院）

童をさらに詳しく見てみると，0 歳から 6 歳までがす．やはり小児科医，産婦人科医の不足というの最も増えていて，7 歳から 12 歳も増えています．

は，日本の中では非常に大きな問題です．これを地幼児と小児が増えています．高齢化していると言わ域別に見てみますと，東京は比較的恵まれていて，れていますが，実はこの江東区だけは，幼児と小児小児科医や産婦人科医の数は多いほうです．埼玉，が増えています．

千葉，茨城は，全体の医師数も少ないので，小児科

江東区と東京都の児童の割合比較では，東京都は医と産婦人科医も少なく，偏在が起こっています．

児童がだんだん減少して，子どもが少なくなってき分娩の取り扱い施設を見てみても，全国で一般診ていますが，江東区は 13.7％とだんだん子どもが増療所，一般病院とも分娩を取り扱える施設が減ってえてきています．江東区の出生数を見てみますと，きています．

平成 11 年から平成 20 年にかけて，約 1100 人増加

これらの日本の医療の現状を考えながら，昭和大しています．平成 19 年の合計特殊出生率ですが，学の新豊洲病院の近隣の医療施設がどうなっている

全国平均が 1.34 で，東京は 1.05 と低いのに対して，（上図参照）中央星印は，のか現状を見てみます．

江東区は 1.20 とだんだん全国平均に近づいていま

昭和大学の新しい病院ができる予定地です．半径 1

す．一番最近の合計特殊出生率は 1.39 と記憶して

キロ，2.5 キロ，5 キロが示してあります．南西は 3

いますが，江東区も 1.23 と上昇していて，全国平分の 2 ぐらいは海なので，人は住んでいません．

均に近づいています．このように江東区は，全国と近隣の医療施設は，半径 2.5 キロ以内には，②が比べて特殊な状況が起こっている地域といえます．

ん研有明病院と③聖路加国際病院があります．2 つ

日本全体を見るとわからないことですが，江東区だ

ともとても有名な病院ですが，特殊性があります．

けは，特殊な状況になっています．そこで，この地その次に近いのは，④国立がんセンター中央病院，

域の小児科と産科は，非常に重要な役割を持つとい⑤重症心身障害者の為の東京都立東部療育センター

うのが，わかってきます．

です．その他に⑥順天堂大学高齢者医療センターが日本の小児科と産婦人科の医療の現状を見てみまありますが，こちらは高齢者のための病院ですのす．日本全体で見ますと，小児科医は少しずつ増えで，小児科や産婦人科は診ることができません．

てきていますが，産科医，婦人科医は，減っていま

これ以外の病院ということになると，⑦東京慈恵425

第 20 回昭和医学シンポジウム

医大か，⑧国際医療福祉三田病院⑨東京済生会中央病院⑫虎ノ門病院ですが，よく見ると豊洲地区の人がここに行くには，直線距離には海がありますので
1 回都心に出てから行かないといけません．交通機
関の状況等考慮しなければなりません．
今，豊洲地区の人たちはどこの病院に行っているのかと言いますと，江戸川を渡った⑬東京臨海病院
か，5 キロ以上離れた⑭都立墨東病院か，⑮江東病院に行かなければなりません．臨海病院は江戸川区，墨東病院は墨田区です．
小児科の病院に関しては，豊洲地区の小児科の患者さんは，ほとんどが都立墨東病院か聖路加国際病に，医療施設や医療提供体制も考慮する必要があり院に行っているそうです．

ます．

産婦人科の病院に関しては，聖路加国際病院，東京済生会中央病院，虎ノ門病院，都立墨東病院か東今，東北三県が復興を目指して青写真を作ってい京臨海病院などの区外の病院に行っていて，特に産ますが，この東北三県も今までと同じような場所

科の病院が不足しているのが現状です．

に，同じような規模の病院を建てるのではなく，そそこで新しく昭和大学が建設する病院のコンセプの地域の人々の人口動態，有病率，疾病の予測など

トは，「子どもと女性にやさしい病院」です．母体から，適切な規模，診療科を考慮する必要があるとと胎児，新生児を総合的に管理し，母と子の健康を思います．

守るための周産期医療について重点をおきます．実

昭和大学は，この新豊洲病院（仮称）で地域の医際の計画内容としては，豊洲 5 丁目に総病床数 414

療供給体制の一助になればと考えています．どうも

床，開院時は 300 床でスタートするつもりです．救

ご清聴ありがとうございました．（拍手）急部門は，二次救急と新生児救急医療を考えていま○小風す．特に新生児と周産期部門に力を入れるので，

洲病院を取り巻く背景が非常によくわかりました．

NICU を 9 床，GCU を 20 床， 周 産 期 を 30 床 で，ご来場の先生方，皆様なにかご質問あるいはコメン

上條先生，ありがとうございました．新豊

平成 26 年 3 月に開院を予定しています．診療科目

ト，時間に少し余裕がありますので，1，2 題受けとしては，一般的に全部行いますが，子どもセンられるかと思いますけれども，なにかありますでターと周産期センターに力を入れるつもりです．地

しょうか．小出先生，なにかございますでしょう

下 1 階，地上 10 階建の緑に囲まれた，「子どもと女か．新豊洲病院について，一言コメントを．

性にやさしい病院」を現在，昭和大学が建設中で

○小出

す．

私もこの設計に，基本設計から立ち会っているもの

上條先生，どうもありがとうございます．

まとめですが，少子高齢化時代に突入して，日本の一人なんでありますが．私ども，地域医療も，ひは医療制度施設体系の大規模整備に取り組んでいま

とつのファクターであります．私どもの大学法人とす．少子高齢化と言っても，すべての場所で同じよ

しましては，ぜひ，この医療人の育成というのがメ

うに高齢化していくわけではなく，子どもが増えてインでございます．ぜひみなさんがですね，医学部いる場所もあります．地域ごとに世代人口，医療需だけではなくて薬学部，歯学部，保健医療学部の全要は異なっており，新たな街づくりとともに，地域職員がこの場のですね，教育のための一つのツール

毎に医療体制の整備が求められています．これからとしてこれを使っていただければと思っていますのは地域を中心にして，医療体制の整備や助成を考え

で，よろしくお願いしたいと思います．

ていくことが望ましいと思います．たとえばこの豊洲地区を見ても，急激にこの地域の街が開発されました．この土地のグランドデザインを考えるとき426

第 20 回昭和医学シンポジウム

2．今，医療制度に何が問われているのだろ
うか？
浜 田
淳

て，医師数が 5048 人いまして，人口 10 万人あたり259 人で，全国を 100 とすると 122，全国より 2 割
ぐらい多い．これは，岡山大学は 140 周年記念というのが去年ありましたが，廃藩置県よりも前に医学

岡山大学大学院医歯薬学総合研究科教授校が作られたということで，かなり昔から医師を育○小風

小出先生，ありがとうございました．それてているというのがあります．それからもうひと

では時間の関係もございますので，第 2 席のほうにつ，川崎先生という方が創設された川崎医大という移らせていただければと思います．上條先生，あり

私立大学がありまして，人口 200 万たらずの県に 2がとうございました．（拍手）

つ医大があるということで非常に医師供給には恵ま

それでは第 2 席に移ります．浜田淳先生のご略歴れているのです．

をご紹介申し上げます．浜田先生は昭和 53 年，横しかしながら，ここに書いてあるとおり，人口の浜国立大学経済学部をご卒業されまして，同年現在

84％は県南に集中しています．県南西部というと倉の厚生労働省でございますが，当時の厚生省に入省

敷市周辺で，県南東部というと岡山市周辺なんでされました．大臣官房企画官，医療経済研究機構事す．同様に，医師の 90％も県南に集中しています．

務局長，内閣府参事官，そして信州大学医学部教授

ちなみに北のほうに，高梁新見保健医療圏というのなどを経られまして，平成 19 年 4 月より岡山大学があって，その中に新見市があるんですが，人口が医学部教授に就任されて，現在に至っておられま

3 万 5 千人ぐらいで医師が 30 人ぐらいしかいませす．ご専門ですが，地域包括ケアの研究，あるいは公ん．やはり新見市の医師の先生方は非常に疲弊して立病院改革に関する研究などということでございまいまして，岡山県の場合は，医療供給に南北格差とす．現在岡山県医療費適正化推進協議会の会長，そいうものが否定できないのです．高梁新見医療圏でして東日本大震災の関係では，岩手県復興に向けた言いますと，入院患者の半数近くは県南のほうに入

医療分野専門家会議の委員を務められておられま

院しています．そういう患者の流れができているとす．それでは浜田先生，よろしくお願いいたします．

いう県であります．

○浜田

みなさんこんにちは．本日は伝統ある昭和

それから真ん中が東京都でありまして，これは池医学シンポジウムにお招きをいただき，光栄でござ

上直己先生の『医療問題』からコピーをしてまいりいます．小風先生，どうもご丁重なご紹介ありがとました．品川区の場合で言いますと，品川太田が二うございます．

次医療圏なんですね．東京都は 13 の二次保健医療

1．医療は地域により状況が違う圏があるそうです．人口が 1286 万で医師数が 3 万お手元にプリントを 1 枚お配りしています．左か5600 人います．人口 10 万人あたり 277 人で，全国ら岡山県，それから東京都，岩手県，3 県の地図が平均より 3 割ぐらい多い．ちなみに全国で医師が一ございます．一番左側が岡山県でございまして，た

番多いのは東京都と並んで徳島県，東京と徳島がだ

とえば岡山県は二次医療圏が 5 つあると示されていいたい同じぐらいなんです．だから地方が少ないとます．二次医療圏とか二次保健医療圏とかいいます

いうことでもない．で，東京の場合，医療を含む生が，一次医療圏というのはプライマリーケアの範囲

活圏は非常に入り組んでおり広域化していまして，ですね．それから二次医療圏では，だいたいひとと医療圏を 13 に分ける意味はないのではないかといおりの入院は対応できないといけない範囲というこ

うふうに，池上先生は指摘されております．それかとであります．三次医療圏は，普通は，岡山は一から先ほど上條先生が高齢者，高齢化の問題を言われ所，県全体ですね，東京都も全体でひとつ，北海道

ましたが，東京都もやっぱりこれから 20 年間ぐらは 6 つあるのですけれどね，高度専門医療について

いで，非常に高齢化するということであります．現は県全体のなかで対応するというような，それが一在 65 歳以上が 273 万人でありますが，これが 2020

次医療圏，二次医療圏，三次医療圏ということであ

年には 300 万を超え，2030 年には 361 万になります．

ります．

東京も今後非常に高齢者が多くなります．

ちなみに岡山県は，人口が 194 万人でありましそれから一番右側が，今回被災した岩手県です．
427

第 20 回昭和医学シンポジウム

岩手県は二次医療圏は 9 つあります．岩手県はだいせん．しかも，医師は，盛岡とか花巻といった新幹

たい岡山県の倍ぐらいの面積で，四国とだいたい同線沿線の内陸に集中しているので，やはり三陸地域

じぐらいの面積がございます．ここで◎とか○とかは県内でももともと医師に恵まれない地域であり，△とか書いてありますが，これがすべて県立病院で非常に医師不足感の強いところでございます．もうあります．岩手県はいろんな経緯があって，県立病一つ言えば，震災前に人口減と高齢化が進んでいた院が非常に多い県でありまして，今でも 20 ぐらい

状況もあったのです．

の県立病院があります．今回被災したのが，この沿2．大震災と復興方策

岸地域，宮古，山田，大槌，釜石，大船渡，陸前高

それでは以下，パワーポイントでご説明をさせて田といったところなんですが，このすべての市町村

いただきます．3 月 11 日に東日本の大震災がありに県立病院があります．

まして，私も非常に衝撃を受けたんですが，昭和大偶然でありますが，私も実は先週宮古市と山田町

学の皆様をはじめ，医療関係者の方々の立ち上がりに行きました．私は医療者ではないので視察をしたの早さと活躍に，非常に感銘を受けました．私は岩だけなんですが，昭和大学のみなさんは山田町のほ

手県との関わりが多少ありまして，実は 1978 年にうに救援隊で入られたということでございます．

厚生省に入りまして，30 年間ぐらい厚生省にいた

さっきうかがいましたら，山田町の旧県立病院の建んですが，その間平成元年から 3 年間，岩手県庁に物を使って，救援されたようなんですが，私も先週勤務していまして，老人福祉，身体障害者福祉，生そちらに行ってまいりまして，今は近藤医院という活保護の担当課長をやっておりました．最近も，震診療所の近藤先生という方が，そこで非常に活躍を

災の直前まで岩手県の県立病院の事業の経営形態にされていました．しかし震災から 3 か月経っている関する懇談会に参加させていただいておりました．

のですが，まだ水も通じておりませんし，トイレも

これは，県が直営で県立病院を 20 ぐらい運営して仮設トイレということで，非常に厳しい状況の中でいるんですが，全病院の収入が年間 900 億ぐらいで診療されておられました．

すが，その中に 100 数十億ですね，県の税金が入っこの地図を見ていただきますと，県立山田とか県ているということで，県の財政上も相当負担が重く

立大槌とか県立高田といった各病院というのは，60なっているということで，県直営の経営形態を変え

床から 70 床ぐらいの非常に小さな県立病院でござるべきなのかどうか，といった議論をしておりましいます．この 3 つの県立病院が津波のために全壊状

た．

態になっていて，この地域の医療をどういうふうに

その直後に震災が起こったということでございま

復旧，復興するのかというようなことが，今課題にす．今回の震災が問い掛けていることはなにかといなっております．人的被害の概要ということでいいうことですが，個人としては，日本人は，自分にますと，岩手県は人口 133 万人なんですが，死者・とってもっとも大事なこと，本質的ななことはなに

行方不明者で 7517 人で，人口に対する割合を言いかということを問い掛けられた気がいたします．素ますと，1％弱の方が死者・行方不明者であるわけ

人でも与えられた材料で，自分の頭で考えることがです．一番被害が甚大だったのが陸前高田市という重要と書きました．たとえば原発問題でも，専門家

ところで，人口 2 万 3 千のところですが，1 割ぐら

に対する批判というのが非常に強いわけであります

いの方が亡くなるか行方不明となっています．上條が，われわれ素人でも原発の安全性というようもの

先生も言われましたが，山田町も 18600 人というこを盲信したというところが，少なくとも私の場合はとで，かなり人口はいるところなんですが，5％弱ありました．われわれも素人ながら，与えられた材の方が死者・行方不明者ということで，人口がどの料で考えないといけないのではなかろうか．朝のテ程度戻ってくるかというようなことが課題となってレビ番組を見ていましたら，今回被災した 3 県で保おります．

育所がトータル 1000 箇所ぐらいあるそうなんです

医師数は，岩手県は，これは震災前ですが 2410

が，今回保育所の園児で犠牲になった子どもはいな

人．人口 10 万対で言いますと 178 人ということで，いということです．保育園の園長さんなり保育士さ

東京とか岡山に比べますと 3 分の 2 ぐらいしかいまんたちが，日ごろから津波が来た場合の避難経路と428

第 20 回昭和医学シンポジウム

いうものを，非常に綿密に考えていて，かならずしで，患者さんや利用者の方々もかなり犠牲になったも役所に言われたとおりのところには避難しなくというような状況がありまして，どういうふうに復て，自分たちで避難路を考え，日ごろから園児たち興復旧するのかと．特に岩手県の場合，県立病院のと訓練をしていた，その結果被災を免れたとされて問題というのがあって，高田とか山田とか大槌などいます．保育所の保育士さんは子どもを守る専門家の県立病院を従前のかたちで建て直すべきなのかどともいえますが，要はわれわれは，常日ごろから自うか，といった議論があります．

分の頭で考えることが非常に重要なのではないか，ということを考えました．

今のところ現地の関係者の方々の意見は様々で，やはり地元の市長・町長さんたちは，全壊病院は社会的に言いますと，われわれ日本人が直視しな

ちゃんと県が責任を持って建て直してくださいと．

ければならない課題は何か．自分の大学の講義でも病院のないような街には，人は戻ってこないよとい

4 月は非常に動揺しながらいろいろ考えたんです

うような意見も当然あります．二つめには，単に復が，講義のときにもしゃべったのは，日本の問題と旧するだけでは，医師不足という深刻な問題は解決

して，第一に，最優先の課題としては震災復興といしないと．むしろ宮古，釜石，大船渡といった拠点

うことがありますが，第二に社会保障の機能強化，病院の充実が必要なのではないかというような，ごこれからの超高齢化を見据えたときに社会保障の問意見をある病院長さんが言っていたのが印象的であ題がある．第三に若い世代へのツケ回しをしないた

りました．

めには，財政再建の必要もあります．第四に，経済

私見としましては，本質的な課題として 3 つあるのデフレの克服という問題もあると．この②から④と考えています．1 つは医師不足，看護師不足，そというのは，震災とは関係ないともいえますが，従れから介護の従事者不足というのを前提としまし来から問題があったけれども直視してこなかったとて，その前提の中でどういう医療・介護のシステム

いえます．震災が起こった結果，こういった 4 課題を作っていくのかということが重要だということでを同時に克服しないといけない，ということが明らす．2 番目に，プライマリーケアの確保の重要性とかになったと考えました．

いうことで，地域医療を実践する総合医的なドクある医学部の学生が私の講義を聞いていて，先生

ターも重要でありますし，あるいは今回保健師さんの言うことはわかるけれども，僕たちはそれではなとか看護師さんも非常に活躍されていますが，そうにをしたらいいんでしょうかと質問をしました．私いう役割も重要です．そういった日ごろの疾病管理も自分がなにをしたらいいかというのを考えていたなどプライマリーケアをどうやって確保していくのんで，そう言われても困るなというふうにも思ったかというのが重要だろうと思います．それから 3 番

んですけれどもね．医学部の学生も，昭和大学もそ目に，被災地の状況はまだ避難所で生活している

うだと思いますが，ボランティアで参加した方もい方々も多くて難しい面もあると考えますが，どういるみたいですし，あるいは募金活動をやった学生もうふうに，この医療・介護問題の合意を形成していいると思います．そういうことをやるのも十分あり

くのかというのが重要です．できるだけ地元の方々ですが，医学生の質問には，「医学生は医学生としの中で，話し合いのプロセスを作っていって，それて，日ごろの勉強をするというのも大事だよ」とを復興に結びつけるということが重要だろうといういったことを答えました．

ふうに考えています．

その後，岩手県では，復興会議というのが国と同

それからこれは，先ほどの上條先生のご講演とも様にできまして，復興会議の中で特に医療と介護の関連するんですが，やっぱり各市町村ごとや各二次被災度が非常に強かったということで，医療の専門

医療圏ごとに，たとえば山田町なら山田町でどうい家会議を，岩手でも宮城でも作りまして，今いろい

う介護ニーズがあり，医療ニーズがあり，人口動態

ろ議論をしております．それで問題は，医療や介護の問題もあり，要介護認定の状況ということもありの施設とか従事者が被災してしまったということでますが，そういった基本的なニーズを把握して，そす．たとえば先ほどの山田町の場合で言いますと，れをデータにして，データに基づいた議論をできる

老人保健施設や県立病院がもうほとんど全壊状態

だけ積み重ねていくことが重要ではないかと，考え429

第 20 回昭和医学シンポジウムております．

歳以上になるので，後期高齢者が 1160 万人から3．人口構造の変化とその影響

2266 万人に倍増いたします．第三に，死亡者数も以下では，3 点ほど，1 つは人口構造の問題，そ非常に増えまして，108 万人から 160 万人というこ

れから 2 つ目には最近の社会保障改革原案と消費税とで 5 割ぐらい増えると，こういうことになっていをめぐる話をさせていただきたいと思います．それます．

から 3 番目に医療と介護をめぐる論点を，いくつか

1 つの留意点として，地域によって高齢化状況は絞ってお話ししたいと思います．

異なるということなんですが，都市部でも高齢化が第一に，日本の人口構造ということなんですが．

まったなしになります．今後老年人口が 50％以上

たとえば国内の新車販売台数というのが，2001 年

増えるのが，埼玉，千葉，神奈川，沖縄，東京，愛からずっと減少傾向にあるそうです．国内の小売販

知，滋賀ということであります．それから 2 番目

売高も，96 年度をピークにずっと減少している．

に，世帯構造が変化するということで，3 世代同居

国内の本とか雑誌の売り上げも，96 年から減少，はさらに減少して，高齢者夫婦世帯が激増します．

お酒の販売量も 2002 年からずっと減少している．

高齢者の 1 人暮らし世帯も倍増近く増えます．それ

国内貨物の総輸送量は，2000 年度をピークに減少

から未婚の高齢者の 1 人暮らしというのも，3 ないしているということで，日本では，ずっと景気とはし 4 倍ぐらいに増えると，こういう状況になってい関係なくですね，いろんなデータが減少しているそます．

うであります．こういう現象をどう考えるかという人口構造が変わってどういう影響があるかというのが，藻谷浩介さんの『デフレの正体』です．このことですが，高齢者が増加すれば，医療介護費用は

要因は，地域間格差でも景気でもなくて，真の要因

増大するということで，それは 1 人あたり医療費がは現役世代の減少であるとしています．生産年齢人

70 歳以上と 70 歳未満で 5 倍近い差があるからであ口というのは，15 歳から 64 歳までという人口なん

ります．1 人あたり医療費そのものも毎年増えておですが，生産年齢人口の減少と高齢者の激増というりますが，たとえば 2％増えるとすると，国民医療のが同時進行しているわけです．これは地方の問題

費は 2007 年度から 30 年度まで 2 倍近く増えてしまだけじゃなくて，東京も含む都市でも起こりつつあうということになります．介護についても同様である問題であるということです．

ります．

以下，人口構造がどう変わるか，それから人口構

それから経済への影響ですが，生産年齢人口がど造の変容が，経済社会保障にどういう影響を与える

んどん減ってまいりますので，労働力人口の減少はか，つまりなにが問題なのかということでありま

もう不可避でありまして，消費もどうしても細ってす．1 つは，これは人口ピラミッドなんですが，2

しまう．2020 年前後の潜在成長率は 1％程度あろう

か所ほど突き出ているところがあって．上のほうはというのが，経済学者の標準的な見解のようであり「団塊の世代」と言われる戦後のベビーブーマーのます．

世代ですね．それから下のほうはベビーブーマーのそれから 3 番目に，世代間の負担の公平論が強ま

子ども，団塊ジュニアの世代ということです．このるということです．年金は賦課方式でありますし，

図表で見ますと，2005 年から 2030 年にかけまして，

医療も世代間で再分配していると言いますか，若いたとえば高齢者の人口がぐんと増えますが，この理世代が高齢者を支えているというような様相にすで

由は，団塊世代の人たちが来年 65 歳になりまして，になっております．

さらに 10 年経ちますと，後期高齢者になるという

それから 4 番目に，医療観とか医療モデルの転換ことで，激増するということであります．

が迫られるであろうということであります．医療の特に注目すべき点としまして，これは 2005 年か

専門分化というのは必然でありますが，専門化すれら 30 年ですが，第一に，生産年齢人口が減少してばするほど，総合的な医療の重要性は増すであろう

老年人口が急増します．3.3 人の若者で 1 人の老人と考えられます．それから高齢者は複数の疾病を抱を支えていたのが，1.8 人で 1 人を支えるというこえていまして，医療ニーズとともに介護ニーズも抱とになります．第二に，団塊の世代が 2030 年に 75えている．従いまして，総合医ないしは家庭医が必430

第 20 回昭和医学シンポジウム

要になりますし，それから医療と介護の連携が重要あるわけです．その同じ日に，集中検討会議が社会視されますし，多職種の連携による日常生活のサ

保障改革原案の公表をしました．私は，この改革原ポートとか，尊厳ある看取りとか，こういうものが案そのものは検討に値するものだというふうに考え

今以上に切実な課題になるということだろうと思いているんです．

ます．

この会議の基本認識というのはなにかと言います

5 番目に，医療介護看護従事者の確保の切実性とと，医療介護を担う人材が不足，あるいは偏在しいうふうに書きましたが，若年労働力が減ってきまて，医療介護の提供体制の機能分化と連携も不自由すので，産業間で争奪戦になるだろうと．医療介分だと．それから財政状況の悪化で，サービスを支護，看護人材もですね，将来的には人手不足になる

える保険制度にも大きな課題があると．要するに，可能性があって，たとえば今，毎年 5 万人の看護師

社会保障は運営の効率化を図りながら，医療介護のさんが新たに就職していますが，看護の従事者とかサービス提供体制も問題ですし，それを支える保険

介護の従事者が，今後も質量ともに確保できるのか制度も問題で，両面からその機能強化を図る必要がどうかといったようなことも問題になるだろうと思

あると，そういうことを言っています．具体的にいます．

は，病院病床の機能分化，強化と連携とか，在宅医まとめますと，医療や介護の費用が膨らむ．それ療の充実とか，地域包括ケアの構築とか，ケアマネ

から生産年齢人口の減少で，成長は期待できない．

ジメントの強化とかいったようなことを挙げておりそういう厳しい条件下で，世代間負担の公平にどうます．

やって配慮するか．そして，その財源をどう確保す一方で効率化対策もあげています．平均在院日数るか．それから労働力人口が減る中で，人材をどうを減少させることとか，高齢者医療制度の自己負担

やって確保するか．ニーズに合った医療介護サービ

割合を見直すこととかですね．それから医療機関のスをどうやって供給するかといったようなことが問

外来受診料に，定額 100 円をかならず上乗せすると題になろうかと思います．

いう，主旨は不明確ですが，外来患者さんから 100

4．税と社会保障の一体改革とその評価円ずつ取って，それで高額療養費の患者さんの自己

2 番目には，今の政府の動きということです．6

負担を下げるとされています．それから IT の活用

月 2 日に菅内閣の集中検討会議というのが，社会保による重複受診等の削減，介護予防，重度化予防と障改革原案というのを公表しました．その後，6 月

いったことが挙げられております．

30 日に政府与党案が決定されたところであります．

医療介護改革の全体像ということで，1 つはサー

ただ，閣議決定はされていません．これはなぜかとビス提供体制で言いますと，地域包括ケアを確立す

いうと，民主党内にも増税に異論があり，与党の国る．医療と介護の連携とか，認知症対策の拡充がい

民新党も増税に反対していますので，閣議決定はさ

われています．医療保険制度のほうで言いますと，れていない状況になっています．

被用者保険の適用拡大ということで，今は非正規のなぜ税と社会保障の一体改革なのかということな労働者が国保に入ったりしておりますが，それをでんですが，社会保障の強化だけ追求して，財政健全

きるだけ被用者保険の対象とするといったようなこ化が後回しになると，社会保障も機能停止する．しとが挙げられております．

かし逆に財政健全化のみを目的をする改革では，持今後の方向性のイメージとしましては，今一般病続可能な社会そのものが実現しないと，そういうロ

床が 107 万床，療養病床が 23 万床，で，介護療養

ジックになっております．「茶番劇と社会保障改革」

病床というのがあって，介護施設，居住系施設，在と書いたんですが，6 月 2 日というのはなんの日か

宅施設というふうになっていますが，一般病床を，というと，例の菅さんに対する不信任決議が否決さ

高度急性期，一般急性期，亜急性期というふうにメれた日であります．被災地も怒っていますし，またリハリを付けると．それから長期療養の病床を作巷の，特に若い人は最近はテレビで政治ネタになる

る．介護につきましては，居住系のサービスとか在とテレビを切ってしまうという人も多いようなんで宅ケアを増やしていくといったようなことが挙げら

すが，そういう政治に対する不信感みたいなものがれております．
431

第 20 回昭和医学シンポジウム

医療，介護のベッド数の見込みですが，現在 107から反対される恐れがあります．消費税の引き上げ

万床の一般病床を，このまま現状を引きずるシナリ

自体が，与党内部に抵抗があるといった状況でありオですと 129 万床になるというものを，改革シナリます．

オでは「高度急性期」病床を設けて 22 万床，「一般

震災復興，財政再建との関係では，今回の消費税

急性期」病床が 46 万床というふうにメリハリを付

増税案は震災復興とは関係ありませんので，震災復けていくというようなことが構想されています．在興，今回被害額が 17 兆円，国費ベースで 10 兆円と院日数もできるだけ，今たとえば高度急性期で言い言われていますが，その分はまた別に徴収しなけれますと，15 日から 16 日にしていくとか，一般急性ばなりません．たとえば所得税とか法人税を 1 割上期で言うと 9 日にしていくとか，効率化対策も盛り乗せする案がありますが，その 1 割上乗せ案では，込まれております．

税が年間 2 兆円ぐらい増えますので，それで行けば実現のための進めかたとしましては，来年度の診

5 年間は続けないといけないということになりま

療報酬，介護報酬の同時改定がありますし，それかす．

ら提供体制の基盤強化のための，一括的な法整備も消費税の 10％への引き上げで，2015 年までに基やる．あとは「恒久的な財源の裏付け」のもとにと礎的財政収支，プライマリーバランスの赤字を半減いうことで，順次実施するといったことになっていするという目標はクリアしますが，今回の案では，ます．

2020 年度までにプライマリーバランスを黒字化す

費用と財源ですが，2015 年に医療・介護の強化

るという目標達成には不足します．この目標は既になどで，3 兆円前後の財源が必要とされています．

閣議決定されている目標なんですが，これをクリア

加えて基礎年金の国庫負担の不足とか，高齢化によするためには，さらに少なくとも 5％ぐらいの消費る自然増とかがありまして，2010 年代半ばまでに税の引き上げが必要だろうと思われます．

消費税を 10％に引き上げるとしています．増税分

今回の原案に対する評価ですが，民主党は「無駄は 13.5 兆というふうになっています．ちなみに 1％を省けば財源は出る」というふうに主張していまし引き上げると，2.5 兆から 2.7 兆ぐらい増収がある

たので，これと矛盾します．子ども手当の満額支給とされています．

ももう断念していまして，党内，与党から異論が出

この改革案をどう評価するかということなんですているということです．それから政治的なリーダー

が，機能強化の方向性は妥当かとは思います．しかシップが不在というか，まあ政治がなにか機能不全

し，いくつか疑問がありまして，なぜ消費税なのの状態に陥っているので，今回原案がどうなるのかか，なぜ 10％なのか．国と地方の配分はどうなのも不透明な要素が多いです．しかし負担増の必要性

か．現在の消費税 5％分というのは国が 56％，地方を正面から打ち出した意義は，やっぱり大きいのでが 44％取っているということなんですが，それをはないかというふうに考えています．この原案を土引き上げた場合どうするのかというのは，明らかで台に，党派を超えた建設的な議論ができればいいなはありません．

というふうに，個人的には考えています．
5．医療と介護をめぐる論点

それから医療とか介護の財源を，消費税だけにし最後に，ちょっと駆け足ですが，医療と介護をめて問題はないのか．医療・介護の財源が増えてですね，不足するたびに増税が必要になるような仕組み

ぐる論点ということで，2 点だけ議論させていただになるのかどうか，そのあたりもよくわかりませきます．1 つは，医療機関の機能分化ということが，ん．

最近盛んに言われていまして，それは，方向として政治的にもハードルが高いことが予想されます．

は正しいと思うのです．たとえば急性期の病院に

たとえばパートの労働者 400 万人を正社員と同じ健入って，入院した早々に 10 日ぐらいしたら出ても康保険，厚生年金に加入させるという方策が打ち出らうので，行き先を考えておいてくださいと，患者されていますが，企業は事業主負担分が増えますの

家族が言われる場合がありまして，患者や家族が行で，反対する恐れがあります．年金の給付の引き下き場を失うと言いますか，途方に暮れる場合があり

げとか，医療の窓口負担の引き上げ，これも高齢者ます．患者家族にとって望ましい医療機関の機能分432

第 20 回昭和医学シンポジウム化というのは，どういうふうにしたら可能なのかを度急性期病床があり，その下に回復期リハ病床，亜

考えるべき，というのが 1 点です．

急性期病床ということで，まあメリハリを付けるとそれから 2 番目に，在宅ケアは望ましいですが，いうことですね．で，あとは慢性期病床というのが介護者には非常に負担が大きい仕組みであります．

できまして，あとは高齢者向け住宅．ということ

特養とか老健施設に非常に人気があってですね，こで，今はわりと医療とか介護のサービスを「外付けういう施設は数十万人の待機者がいるとされていまする」といったような議論がなされています．

す．これは施設では 24 時間の安心が得られるから一般病床は，高度急性期病床と亜急性期病床に分だと思われます．それでは，どういう医療・介護のける．亜急性期病床は，回復期リハ病床と，狭い意

供給体制の整備が目指されるべきかということを，味での亜急性期病床に分かれる．この狭い意味でのちょっと簡単に議論したいと思います．

亜急性期病床というのは，高度急性期の治療のあとこれは医療供給の国際比較でよく出されるものの「ポストアキュート」，それと在宅で療養されてで，病床 100 床あたりの医師数を見ますと，日本はいた方が急性増悪する「サブアキュート」と言いま

15 人，それから病床 100 床あたりの看護職員数はすか，その両方を含むようであります．慢性期病床66 人ということで，まあ諸外国とは大きな差があというのは，現行の療養病床に対応するものでありります．やはり日本のドクターとか看護師さんは非ます．

常に忙しいということが，これを見てもよくわかる

居住系施設とか在宅サービスは，これから大幅にかと思います．で，もう 1 つは，平均在院日数が長増やす必要があるであろう．現在の介護保険三施

いということで．これは急性期の病床を比べていま設，特養とか老健というのは，なにかその箱もののすが，日本は 19 日ということであり，これもやは機能というのが最初に決まっていて，それに合わな

り諸外国に比べるとかなり長くなっています．こうい患者さんは排除しているような感じがあります．

いう問題をどう考えるのかということであります．

たとえば老健施設などでも，糖尿病などの基礎疾病

医療供給の問題点として 3 つ挙げますと，1 つはがある患者さんは，やや避けられるといったような

その病院の医療機能が不明確であります．まあ一般ことがありますが，そうじゃなくて患者の状態に応病床というのはありますが，一般病床がなにかといじて，医療介護サービスが柔軟に提供されるよううことが曖昧であります．急性期の病院に急性期でな，そういうものを患者としては求められると思いはない患者さんが混在する．あるいは逆に，急性期ます．また自宅と病院の間に，多様な住まいの形がでない病院に，急性期の患者さんが混在するというできるのが望ましいので，特養とか老健もやはりでことがあります．それから 2 番目に，医療と介護福

きれば自宅に近いものであってほしいというふうに祉が混ざり合っていると言いますか，社会的入院と考えます．

いう言葉がありますが，医療のニーズのない患者さ

機能分化という言葉があるんですが，機能分化しんが入院している．逆に言うと，医療が介護ニーズ

ただけでは，どうも患者や家族は困ってしまうといを引き受けている．その 1 つの理由は，やはり介護

うのが，実感としても感じられるわけで，やっぱりのサービスが不十分だからということがあると思う

その連携というのが不可欠であろうと感じます．病んですが，そういう問題があります．それから 3 つ病連携，病診連携，医療と介護連携，多職種の連携目に，病院外来と診療所の外来が競合しているといとかいろいろありますが，しかしなかなかその連携うことで，外来患者の数は病院 1 に対して診療所 2というのは，政府が言っただけでは実現しないのということで，外来患者の 3 分の 1 は病院に行ってで，まあ実現しているところはしていますけどね，いるという状況があります．

なかなか制度化はしにくいと感じます．組織間とか

これは病床構成の将来像ということです．今，一職種間での，地道なコミュニケーションの積み重ね

般病床というのがあって，療養病床があって，介護というものに，かなりよるのではないでしょうか．

施設があり，有料老人ホームとかグループホームと連携の困難を克服するために，統合を模索する場合

かがあり，その他の住宅があります．これが将来どもあって，二木立先生の言葉で言うと，保健医療福

うなるかというのは，これは 1 つの仮説ですが，高祉複合体というものがかなり存在していますが，し433

第 20 回昭和医学シンポジウム

かし統合というものも，いろんな条件がそろわない域医療人材養成講座というのができました．今 1 学と統合はむずかしいかな，という感じもいたしま

年 120 人ぐらいですが，120 人のうちの 15 人ぐら

す．

いは地域枠の学生ということになっています．地域

患者の立場からしますと，機能分化で転院という医療を担う人材養成ということを，大学もかなり真ケースが増えてまいりますけれど，これはやはり非剣に考え始めており，それは家庭医ないしプライマ

常に精神的な負担になりまして，主治医の先生とか

リーケア医の養成にもつながるのではないかというの関係を，いちいち再構築しないといけない．逆に

ふうに，実感としても感じております．

言いますと，病院の専門医の先生にとっても，患者家庭医を，専門医として位置付けて体系的に養成さんを全人的に把握するというのは，短期的には容して教育するということについては，現状は不十分

易じゃないので，お互いにとってなかなか難しいなでして，私どもの大学でも，本当にまだ緒に就いたと思います．切れ目のない体制というふうによく言ばかりです．家庭医育成のためには，完成時の形態

われますが，それを作る上では，身近で気軽に相談と過渡的な形態を分けて考えるべきだというふうに乗ってくれる専門家が重要だなと．やはり家庭医に，政策研究大学院の島崎さんが言っていますが，ないし総合医というか，プライマリーケア医と言いやはりなかなか過程コースの修了だけでは，すぐにますか，そういうドクターが必要でありますし，そある人数は育成できませんので，臨床経験のある先

れから訪問看護師とか地域を知る保健師さんの重要生方を対象とする認定も設けるということで，その性が高まるだろうというふうに，個人的には考えま

へんは柔軟に考える必要があるのかなと思います．
3 番目に，質の高い家庭医を養成して，実績を積す．

み重ねて，国民の評価を定着させるということが，これは脳卒中の場合の医療連携体制ということで，厚労省がよく出す図です．脳卒中で倒れて急性

非常に重要かなというふうに考えております．

期の治療を受けて，回復期リハビリ病院で療養し私の講演は，池上先生の『医療問題』，それからて，生活リハを含めた病院にさらに転院して，老健政策研究大学院大学の島崎教授の『日本の医療』，

施設に入って最後は自宅に帰るということです．真この 2 つのテキストを参考にしました．医療政策にん中に「かかりつけ医機能」というのが書いてあっご関心のある方は，このようなテキストを読んでいて，ここに点線が伸びているんですが．やはり理想

ただくのが一番いいのではないかなというふうに考としてはここに診療所のかかりつけ医の先生がしっ

えております．

かりいて，これが点線じゃなくて実線で，患者さ以上雑駁ですが，私のご報告に代えます．（拍手）○小風ん，家族をいつも支えてくれるというのが，やはり浜田先生，ありがとうございました．ご無私は理想ではないかというふうに考えております．

理を言いまして，かなり豊富な内容を時間厳守で講

家庭医の役割ということですが，患者の病態に応演していただきましてありがとうございます．それじて，適切な病院等へ紹介してくれる，ゲートキー

ではコメントあるいはご質問を会場から受けたいとパーの機能．それから一般の疾病に対する幅広い診

思いますけれども，よろしくお願いいたします．は療能力を持つ，それから疾病予防とか疾病管理を日い，今マイクが行きますので，お待ちください．

ごろからしてくださる．看護，介護，福祉とのコー○質問

ディネートということもしてくださる．こういうこ

ン科のキイと申します．貴重なお話をありがとうごとが確立されれば，病院勤務医の負担も軽減される

ざいます．質問を 1 つ，2 つ，いくつでもいいで

昭和大学横浜市北部病院リハビリテーショ

でしょうし，患者，特に高齢者の方のニーズには非す？

常にマッチするであろうと思われます．

でちょっと教えていただければと思うんですけれど

すみません．1 つなんですが，消費税のこと

どういうふうに養成するかということなんですも．俗っぽい話で申し訳ございません．消費税が上が，今後の超高齢化を前提にすると，やはり家庭医

がるということは，われわれが薬を購入したりです

ないし総合医の養成というのは必須の課題ではないとか，注射器やガーゼを買うというときには，消費かと考えます．私どもの大学などでは，最近地域医税はそれだけ多く払うということになるんですよ

療再生の取り組みがあって，県の寄付講座として地ね，おそらく．ということは，医業収入が増えない
434

第 20 回昭和医学シンポジウム

かぎり支出が増えて，病院は大変というふうに理解

信じていないのかもしれません．あともう 1 つは，してよろしいでしょうかというのが 1 つです．

確かにおっしゃるように，医療機関にそれが求めら

もう 1 つなんですけれども，医療の今後の展望のれるかということもあるかと思います．それが有効中で，予防が大切であるということをおうかがいしかどうかというのは，もう少しやはり時間を見ない

まして，非常に大切なことだと思うんですが．先生といけないと思いますし，メタボ健診・保健指導ののご実感で構いません，医療機関は予防ができるも効果というのは，もう少し検証の必要はあるかと思のなのかどうかというのが 1 つ私の疑問でして．今います．逆に，エビデンスがあってメタボ健診，保私，午前中にバイトをしてきて，診療所で診察をし健指導の政策を入れたかどうかというのは，ちょってきて，メタボの人でお腹を測ってみたり体重をと疑問ですね．

測ったりしているんですけども，これが本当にどこ

やはり健康管理というのはこれから必要になるのまで効果があるものなのかというのは，ちょっと私で，予防ができるかどうかというのは別ですが，やはまだわからない．日本の今医療制度で始めている

はり身近にいる診療所の先生がかかりつけ医になっ

療養計画書を作るのを始めていると思うんですけて，日ごろの疾病管理をしてくださるというのが，ど，それが実際効果が出ているものなのか教えてい

私は理想的な形態ではあろうと思っています．ただただきたいのと．あとよく，それはクラシカルな本

上條先生が言っておられたように，地域によってかで，『もしドラ』のピーター・ドラッガーなんかは，なり医療事情が違いますので，一部の地域では中小医療機関は予防はできない，病気を治すもんだとい病院がそういう機能を担うということもあるかもし

うふうに言っているので，まあ本当に今後日本なんれません．いずれにせよそういう身近なところで健かでその予防，医療機関が予防できるのかどうかと康管理をしてくださる先生がいるということは，こいうのを，ちょっと先生のお考えでいいので教えてれから非常に重要ではあると思っています．とりあ

いただければと思います．

えず以上です．

○浜田○質問

どうもご質問ありがとうございます．2 つどうもありがとうございました．ぜひ消費とも難しい質問なんですが．前段の消費税につきま税が決定になったときに，先生のお力で医業収入，

しては，まあ要するに先生がおっしゃるのは，消費今お話した仕組みで，病院の経営が困らないように税が上がれば，病院はたとえば薬を購入すると，そお願いしたいというのが 1 つと．まあメタボの検診れは消費税がかかってきますから，そのコストは増も，どういうふうに効果が出たのか，たぶん今後検えるであろうと．それがその患者さんに当該薬を証するんですよね，厚生労働省はたぶん．ぜひ，ま使ったときに，その薬の薬価もまたその消費税分だ

ああるにしてもないにしても，われわれに教えてい

け上がれば，それは転嫁できるということです．要

ただければ，現場はとても助かると思いますので，するに転嫁できなければ困る，ということだと思いぜひよろしくお願いいたします．どうもありがとうます．それは転嫁すべきものはすべきだと．今の仕ございました．

組みがそうなっていないのであれば，それは直すべ○小風

きだと，そういうことかと思います．

間も若干押しておりますので，第 3 席のほうに移りどうもありがとうございます．それでは時たいと思います．浜田先生，どうもありがとうござ

それから 2 番目の予防の問題は，私もよくわからいました．（拍手）ないのですが，1 つはそのメタボ健診ですね，メタ
ボ健診をあれだけ鳴り物入りでやったんですが，ちょっと国民の理解が得られていないという状況が

3．医療政策の基本課題あります．特定保健指導の対象者も，岡山などですと対象者の中で 1 割弱の人が保健指導を受けるとい池上直己

慶應義塾大学医学部医療政策・管理学教室教授

うような状況になっていて，9 割の人には必要性が理解されていない状況です．メタボ健診というのが○小風

うまくいっていないということで，むしろ今先生が生のご略歴をご紹介申し上げます．池上先生は，昭言われたように，国民も予防ということはあんまり

和 50 年に慶應義塾大学医学部を卒業され，その後，
435

それでは，第 3 席に移ります．池上直己先第 20 回昭和医学シンポジウム

医学博士号を取得されました．その後，医学部病院

2008 年にできましたけれど，これで何が変わった

管理学教室の講師，助教授，それから慶應義塾大学

か．そして，それを民主党は廃止するという事をマ

総合政策学部の教授，ペンシルベニア大学訪問教授

ニュフェストで謳いましたけれど，改革会議ではどを歴任されまして，平成 8 年より慶應義塾大学医学う対処したか．最後に，抜本改革私案を提示いたし

部医療政策・管理学教室の教授をされております．

ます．

それ以外にも公的なお仕事をたくさんされておまず，非常に基本的な事として，医療保険の構造

り，読み上げるのも非常に大変ですが，主なものとについてお話ししますと，医療の特性は，いつ病気いたしましては，厚生労働省の中央社会保険医療協になるか分からず，その時いくらお金がかかるか分

議会調査専門組織分科会の委員，終末期医療のありからない．家を買うのだったら，3 千万円で買う．

方に関する懇談会の委員，高齢者医療制度改革会議

だけど，自分は 50 歳の時に肺がんになって，そのの委員，その他たくさんの委員を務められておら肺がんの治療費は 500 万円かかるというような計画

れ，また日本医療・病院管理学会の理事長もされてはできる訳がないのです．

おられます．

ですから，やはり，元気な時にみんなで保険料をご専門は，医療政策学，そして医療管理学，医療払い，病気の時に保険から給付を受けるという事

経済学，高齢者ケア政策研究などとなっておりま

で，保険に頼る事になります．保険の原理は，全員す．

から取った保険料は全員の医療費に等しくなる事です．医療費を決める際の 2 つの要素は，まず，保険

それでは池上先生，よろしくお願い致します．
○池上

皆様こんにちは．今日はお招きいただきまの加入者がどの程度，病気にかかり，受診するか．

して，ありがとうございます．先ほども浜田先生か次に，受診した際に，医師はどこまで医療を提供

らご紹介いただきましたが，今日は，非常に広範なし，いくら請求するかであります．

医療のうちの一部だけお話ししまして，詳細についこの保険料をどうやって抑制するかというと，病ては，ここにあります『医療問題 改訂 4 版』とい気にかかりやすい人を保険に加入させない．それかう，日経文庫から出ている本をご覧になっていただ

ら次に，医療サービスの価格と支払う条件を規定す

こうと思います．

る．日本では，診療報酬を，ほぼ全ての医療機関にそれから，上條先生のご参考になるかもしれませ

一律に適用しており，これが，上條先生が言われた

んが，Lancet というイギリスの医学雑誌で，9 月 1

日本の医療費が安い最大の理由です．

日に Web で Japan Series の 6 本の論文が一斉に公

3 番目の方法は，患者の自己負担を上げることで開されます．私は，そのうちの過半数に関与しておす．保険からの給付額がその分減るだけではなく，りまして，今日お話しします，皆保険を中心とした患者が負担感を持つので受診も抑制されるというの問題についての論文では，筆頭著者となっておりまが，理由として挙げられていますが，この効果は限す．ご参考にしていただければと存じます．

定的であります．その理由は，病気が重くなってか

医療政策の基本課題というのは，いかに財源を確ら受診すれば，医療費がかかる．また，病気が重く保するか．まあ，先立つものは何かといえば，お金

なると，高額療養費制度というのがありまして，一であります．国民は質の高い医療を受けたいが，保定額を超えると，自己負担は 1％になる．

険料の引き上げ，税金の引き上げにともに反対す

さらに，医療費の 8 割は，2 割の高額医療費の患る．医療費の 1/4 は税金で賄われているが，その割者によって使われています．これは，1000 人の風合を高めるのは難しい．というのは，震災復興，国邪の患者と 1 人のがん患者を比べると，1 人のがん債の返済と，先ほどお話の通りであります．

患者の方が医療費がかかるのと同じ理屈で，レセプ

それなら，保険料の引き上げしかないと，私は思トを高い順から並べると，高い方の 1％で医療費のいます．では，なぜ，引き上げが難しいか．これ

1/4 を使っていますし，逆に，低い方の 75％は 1/4

は，昔も今も同じなのですので，どうして皆保険体しか使っていません．日本だけでなく，どの国にお制を実現し，維持してきたか．また，後期高齢者医

いても，医療費の 8 割は 2 割の高額医療費の患者に療 制 度 と い う，75 歳 以 上 の 方 々 に 対 す る 制 度 がよって使われている訳です．
436

第 20 回昭和医学シンポジウム

では，改めて保険料がどう決まるかという事を考のルーツができて，政管健保に対して診療報酬が初えてみますと，民間保険ではどうしているかというめて設定されて，国が料金を決めた訳です．

と，病気のかかりやすさ，リスクで決まります．火

被用者保険の対象者が次第に拡大して，1939 年

災保険と同じで，木造の方が鉄筋よりも保険料が高には扶養家族も対象になった．その時，扶養家族はいです．同じ原理に従えば，高齢になるほど医療保対象になったけれど，それによって，サラリーマン

険料は高くしないと合わない訳です．シンガポール

本人の保険料は増えなかったのです．そして 1943

では，年齢が高くなるに従って保険料が上がって，

年に政管健保の診療報酬が，すべての被用者保険に85 歳以上になると保険には加入できなくなる．こ

適用となりました．

れは，火事になることが分かっている家は，火災保もう 1 つのルーツは，国保：国民健康保険でし

険に加入できないのと同じことであります．

て，これは各地域に自然発生した互助組織でありまところが，公的保険というのは，応能負担の原則

した．保険料の賦課．賦課というのは計算して徴収によって成り立っています．応能負担とは，能力，することで，これだけの収入があるから，これだけ所得に応じて保険料を負担し，医療は平等に受けるの保険料を払いなさいと計算することと，それを徴ということです．保険に加入する者同士は，相互扶収するというのを併せて賦課といいます．今も昔

助，連帯，お互いに助け合うという事が基本となっも，自営業者がいくら稼いでいるかを把握するのはています．ところが，日本の医療保険の場合は，そ非常に難しく，わからなかったのです．従って，各の範囲は職場か，あるいは居住する市町村の範囲に地域の公平感によって，それぞれ独自な保険料の賦留まります．つまり，昭和大学という職場か，品川課方式を考えた訳です．これが今も残っています．

区という地域か，そのいずれかしか連帯の対象には大きく分けて，応能と応益に分かれて，応能といならないし，仲間ではないのです．

うのは能力に応じて，これは所得割，資産割より構

なぜ，こうした状態になったかということを，歴成され，資産というのは固定資産税に応じて取る．

史から紐解きますと，医療保険の歴史は 4 期に分か応益というのは，加入する利益に応じて徴収して，れます．第 1 期は 1922 年から 1945 年で，国家主義

世帯が 20 世帯あったら，1 世帯あたり均等に 5 千の観点から，2 つの公的な保険制度が推進されてい円取るというのが世帯割です．加入者割というのます．1 つは被用者保険．被用者，すなわち雇われは，あなたの所は子どもがいないのだったら，夫婦た人の保険の創設であります．その目的は，社会主

だけ 2 人分，子どもが 10 人いたら 12 人分の保険料義の阻止と労働者の生産性の向上による国力増強でを取ります．保険から受ける利益に応じて取るのす．1917 年にソビエト革命が起きて，日本も社会で，応益割といっております．なお，旧国民健康保主義が席巻するだろうという恐怖感があった訳で険法は医師会の反対を押し切って 1938 年に成立しす．保険は，事業所ごとというのは，職場ごとに組ました．
被用者保険，あるいは国保の推進の原動力という織し，給与から保険料を徴収するという，今の制度のは，中国への侵略が進む中で，招集した兵隊と，がこの時出来上がったのです．
この時は，みんな反対したのですね．直接の当事

その母親となる女性の健康状態を改善するため，陸者は．というのは，雇用主は，保険料の半分以上を軍が推進しました．厚生省も，陸軍のおかげででき負担するので，人件費が上がると．被用者は，保険ました．つまり，戦争国家を構築する国家目的が背料の半分を負担しなければいけないので，その分の景にあります．この時に，一国二制度，被用者保険

手取りが減ると．これは，今の非正規雇用者から保と国保によって推進されました．

険料を取ろうとするのと，全く同じことであって，続いて，第 2 期は福祉国家の建設期であって，成功しない理由のひとつです．一方，医師は，診療1961 年までであります．1955 年に社会党の左右両報酬の点数が慣行料金よりも低いので反対した．こ派が統一して，自民党，自由民主党が結成されまし

れらは，指導者の政治的決意で乗り越えた．

た．両党とも皆保険を公約して，国保に対する国のその時の中小企業の被用者に対して，国が保険者補助金を増額していきました．1959 年に，国保にになったのが政府管掌健康保険で，今の協会けんぽ

対して被用者保険の診療報酬を適用しました．
437

第 20 回昭和医学シンポジウム

これはどういう意味があるかというと，全国のど担が上がったのは，今まで恵まれていた健康保険本の医療機関でも受診できるようになった．品川区の人のサラリーマンと老人だけであって，1973 年以

国保は，品川区に固有な国保の料金体系があると降，今も昔も，健康保険の家族も，国保も，自己負いったら，大田区の医療機関で受診できない訳です

担は増えていません．今まで恵まれていた人の自己ね．ですからこれは，どこの区でも同じになれば，負担が増えたに過ぎません．

どこでも保険証があれば受診できるような基盤がでさて，どのようにして比較的公平な制度を実現できた訳です．

きたかというと，やはり，医療費は保険料によって1961 年に最後の自治体が国保を施行し，皆保険賄われているという事を原則とすれば，この保険料が実現しました．こうやって見てみますと，今年は率をいかにして一定に抑えるかが課題です．なぜな

国民皆保険 50 周年といって，華々しく祝うはずでら，給料の中から，どれだけ医療のための保険料をあったのですけれど，決してビッグバングのよう出すかというのは，その保険に加入している人の所に，ある日突然に皆保険が実現した訳ではなく，こ得水準によって上がったり下がったりするからでれを見てわかりますように，最後の市町村に国民健す．例えば，昭和大学の全職員の給与の平均が 30

康保険ができて，皆保険が実現した訳です．

万円の場合には，全職員の平均給与が 50 万円のとところが，この国民皆保険ができたといっても，ころと比べると，医療費は同じようにかかる訳です

みんな保険に加入できたといっても，実は 1961 年

から，昭和大学の保険料率は 2 倍弱高くないと収支において，自己負担が非常に違っていたのです．被が合いません．給与水準は，大企業と中小企業とで用者保険，つまり，サラリーマン本人は実質自己負は違いますし，被用者保険と国保でも違うし，ま担ゼロであった．ところが，それ以外の国民は半分た，国保間でも違います．

であった．ですから，100 万円の医療費がかかった

それに対して，どうやっているかというと，国ら，50 万円は自己負担していた訳です．それが，は，所得水準の低い者が加入する保険に助成してい第 3 期の福祉国家の拡充期では，患者負担割合がます．これを見ていただきますと，大企業と公務員

徐々に下がっていった訳です．

は，自分たちの保険料，会社側と本人側が出す保険

自己負担が 5 割から 3 割というのは，国保の方が料で，自分たちの医療費を賄う事ができます．次

先行して，それから 1973 年に被用者保険の家族もの，協会けんぽは，中小企業の方は所得が一般に低3 割になると同時に，高額療養費制度ができまし

いので税金で補ってもらってる．一方，自営業者とた．それまでは保険があっても 5 割の自己負担がいうのは，半分が税金で，品川区のように裕福なとあったので，医療費が払えずに自己破産するという

ころは 4 割，陸前高田だったら，たぶん 8 割ぐらい，危険性がありましたが，この高額療養費ができたた

あるいは山田町だったら 8 割ぐらい，国の税金でめに，これ以上負担しなくていいという事になっ賄っている訳です．
もう 1 つは，年齢構成の格差への対応として，後て，この危険性から免れた訳です．
その同じ年に，老人だけは完全に自己負担無しの期高齢者医療制度の導入前は，保険者間の財政調整

タダにしました．これを契機に老人病院ができ始めで対応していました．財政調整というのは分かりにて，日本の医療構造を非常に歪めました．先ほど，くい言葉で，平たく言えば，高齢者の少ない保険者

病床数あたりの医師数が非常に少ないという事が提から拠出，つまり強制徴収するという事を，役所用示されましたけれど，日本の多くの病院は，外国で語では財政調整という，柔らかく，わからない表現

は病院でなく，ナーシングホームという療養の施設にしている．

です．こうした要因で日本の「病院」における医

高齢者の医療費は，2 つの制度，退職者医療と老師・看護師のベッド当たりの配置が少ないです．

人保健法があって，何とか賄ってきた．例えば，私それから，第 4 期が 1982 年以降であって，これの医療保険で月額 2 万円取られていますけど，そのは福祉国家の調整期といって，自己負担が順次引き

4 割は 2 つの制度のために高齢者のために拠出して上げられました．そして，自己負担が上がって非常いましたから，2 万円のうち 8 千円です．この拠出にダメになったかというと，そうではなく，自己負部分が，どんどん増えていくという事に不満がでて438

第 20 回昭和医学シンポジウム

きて，高齢者医療制度ができた．

しゃるのですが，その方は事業主負担がなくなっ

高齢者医療制度は 2 つの制度により構成され，75た．それから，給与所得以外の年金も保険料算定の歳以上については独立の保険を作る．65 歳から 74対象になったので，保険料は少なくとも 5 倍以上に歳については従来の制度でやる．拠出という名前が上がったはずですけれど，この辺は幸か不幸か，マ

どうも良くないから，これも役所が得意とする事でスコミは報道しませんでした．

すけれど，この名前を変えて，拠出じゃなく，これというのは，被用者保険というのは給与所得からは支援金と呼ぶ事にしましょうと．一方，65 歳かしか保険料を取らないのですね．会社の顧問で，顧ら 74 歳については納付金と呼ぶ事にしましょうと．

問料 10 万円で働いている人は，10 万円の例えば 8％，だから，拠出金は法律的にはなくなった．しかし，その半分の 4 千円だけ取られる訳ですね．本当はそ納付金と支援金という，新しいもので同じように取ういう顧問の方は年金が 20 万〜 30 万あるはずです．

られる．

そこからは一切払っていなかったのです．というの

高齢者医療制度という新たな 4 本目の柱ができは，被用者保険というのは被用者所得からのみ払うからであります．

て，その半分は税金，4 割が支援金によって成り

で，こうした後期高齢者医療制度ができた事で，立っていて，10％が高齢者自身の医療費，保険料と世論が反発して，民主国家ですから国が対応した訳いう事になっています．
それ以外に何が変わったかというと，加入の単位

ですね．どうやって対応したかというと，保険料負が世帯から個人に変わった．世帯単位というのは，担が増えた者への対応というのは，低所得者に対す池上家であれば，私の家族は，みんな私の保険にる応益部分，つまり保険に加入しているだけで保険入っていますけれど，後期高齢者医療制度というの料が発生する部分については，7 割減を 9 割減にしは，個人ごとです．という事は，夫が 76 歳で妻がた．だから本来，例えば 1 万円払うべきところを，74 歳なら，別々の保険に入る事になります．

9 割減ですから千円にした．今までの制度でも，低その他どういう事が変わったかというと，国保に所得者について，1 万円払うべきところを 3 千円に加入していた 8 割の後期高齢者は，保険料の賦課するという制度があったのですけれど，これを更には，国保と同じ応益応能の組み合わせですが，どこ

大幅値引きして，3 千円を千円にした訳ですね．

の市町村に住んでいたかによって大きく変わりましその結果，今現在どうなっているかというと，最た．その市町村の保険料が，所在する都道府県と比低の保険料は全国平均で月額 350 円です．350 円とべて高かったら下がる訳ですね．一方，住んでいたいうのは，350 円を徴収する役所の人件費を考える

市町村が都道府県よりも低かったら，都道府県単位とコスト割れです．もし，バスで 350 円の保険料をになると上がってしまう．実は，上がった人の方が払いに役場に来てもらうとしたら，バス代のほうが少ないが，上がった人の怒りの声だけが報道され掛かるのです．しかし，国会議員さんは，そういうて，下がった人の喜びの声は全く報道されなかった

事は関係ないのですね．
英語で，医師に対して Don t just stand there, doというのは，日本のメディアであります．
もう 1 つ，保険料が絶対に上がったというのは，

something. ぼうっと立ってないで，なんとかしろ

子どもの扶養家族になっていたお年寄りで，年金収という慣用句がありますが，政治家も国民の声に押入が少ないので子どもの扶養家族になっていた．つされて，保険料負担が増えた，これは大変だ．毎日

まり，私のようなサラリーマンの親であったら，そテレビで騒がれてどうしましょうっていう事で，国のサラリーマンである息子の保険に加入できた．今会議員さんたちは，このような形で保険料を大幅にまで 1 銭も保険料を払ってなかった人が，急に保険減らした訳です．本当は，その分を新制度で保険の料を払わなきゃいけなくなった．これも怒りの声が負担が減った者に対して，少し増やしても良かった

出てきました．

のですけれど，人気取りでしたことですから，でき

しかし，本当に怒らなきゃいけないのは，被用者ませんでした．

保険本人に入っている 75 歳の社長さんの場合には

あとは，名称を長寿医療制度に変えました．今誰どうなったかというと，2％ぐらい現役の方がいらっもこんな言葉使いませんけど．それから，年金天引439

第 20 回昭和医学シンポジウム

きについて，年金というのはオレの財産だと．そこれていたようですけれど，それについては深く言いに手を突っ込んで取るとは何事だという感情的反発ません．

があったので，これも止めました．

だから，各委員からの要望としては，みんな勝手

それから，一番評判の悪かったのは，75 歳以上な事を言いまして，被用者保険，連合，経団連からの高齢者に対して，別な料金体系を導入したことでは，それぞれ，これ以上金を出したくないと．市町

す．つまり，75 歳以上の高齢者と，高齢者以外，

村国保からは，財政の窮状を改善して欲しい．市長

これは業界用語では若人と言っており，74 歳以下会，町村会は，都道府県が担って欲しい．知事会

は若人ゆえ，幸い私もまだ若人ですけど，それぞれは，国が担って欲しい．高齢者の代表は，制度をわ違う診療報酬を導入しました．これも役所の絶妙なかりやすくして欲しいと．全員が合意できた対応言葉であって，「高齢者の心身の特性や生活実態をは，一般財源，税を増やしてくださいと．だけど税踏まえた医療」にした診療報酬です．つまり，高齢は出せないので，どうするのか．

者と若人は別な医療内容にしましょう，平たく言えだから，改革案の第一弾というのは，75 歳以上ばそういう事ですね．

の者は国保か被用者保険に再加入する．間違った事

その気持ちの表れとして終末期医療相談支援料とをしたのだから，元へ戻すと．個人単位だったのをいうのを設けたのです．これは，たった 2 千円です

元の世帯単位にして，世帯主と同じ保険に家族は加けれども，終末期についてどうすればいいかという入する事にして，世帯主が国保であれば国保になっ事をチームで相談すると，75 歳以上の患者に限って，世帯主が被用者保険であれば被用者保険になりて，請求を認めるという点数を作ったのです．とこます．これは，元の鞘に戻す事です．それで，細かろが，これは終末期医療支援相談じゃなくて，早う

い事はいいのですけれど，それが第一弾です．第二死ね相談という批判を浴びて，中医協が始まって以弾は，国保を都道府県単位に統合する．つまり，品

来はじめて，2 ヶ月で凍結して，今，影も形もあり

川区の国保，大田区の国保っていうのを全部止めません．

て，東京都の国保にしましょうという事です．

ですから，浜田先生に申し訳ないですけれど，厚ところが，その最大の障壁，これは誰も書かない

生労働省の目論見は見事に外れて，心身の特性に合ので，私は常に強調しますけど，保険料の賦課の方わせた医療というのは，75 歳の誕生日を境にバイ

式は，東京都 23 区は全部同じです．しかし，東京

オロジカルにあるいは精神的にも気持ちが変わる，都とさいたま市，横浜市とでは違います．東京都

別な人間になるという発想の診療報酬体制は，葬り23 区と横浜市以外は，所得より 33 万円だけを控除去られた訳です．

して賦課する方式ですけれど，東京都 23 区と横浜

こうした背景で，高齢者医療制度改革会議の改革

市は経費を全額控除した上で保険料を算定する．例

案が出ました．これはマニュフェストで民主党がえば，床屋さんが年収 1 千万円あって，いろいろ光勝った理由，今では信じられないのですけれど，熱費なんだかんだといって差し引くと，純所得は勝った理由の 1 つは，自民党の自公政権の失策をみ

500 万円．500 万円に対して東京都 23 区では保険料んな槍玉に挙げて，それを全部，金をかけずに解決を計算するのです．だから，さいたま市に住んでいするといった．その 1 つが，後期高齢者医療制度のたら，1 千万円から 33 万円だけを引いて 967 万円

廃止です．まあ，廃止するのだったら，廃止するたに対して国保保険料を賦課しますから，ものすごくめの会議を作らなきゃいけないので，こうしたメン

違うのです．ですから，東京都 23 区から，うかう

バー，知事会，市長会，町村会，連合，健保連，経か引っ越す事を考えないほうがいいと思います．

団連，それから 75 歳以上の後期高齢者の代表も，それからもう 1 つ，計算の仕方も所得割，人頭

当事者も入れなきゃいけない．どういう訳か，それ割，世帯割，資産割，この組み合わせが全部違いまが樋口恵子さんと堂本前千葉県知事．どうしてお二

す．それから，市町村の一般財源から国保財源に補人が選ばれたか，これは浜田先生に後ほど伺うとし填する割合も違います．首長選挙の前に，国保保険て，そうして，昨年の 12 月にもう改革案が出まし

料を上げると落選するという事を恐れて，だいたいた．実は，会議ができた時点で事務局が案を用意さいつも選挙していますけれど，特に首長選挙の前440

第 20 回昭和医学シンポジウム

は，国保の保険料を上げないという事になっていまる義務が確かにあります．法律的義務はあります

す．で，上げなきゃどうするかって言うと，市町村が，市町村は被用者保険の退職者を把握できていなの一般財源から赤字分を補填しますが，その補填すい．例えば品川区は，何丁目何番地の誰さんは，る割合が市町村ごとに違う訳です．

何々銀行が倒産したからクビになって，今は職がな

それで，もっと問題なのは，国保に大部分の後期

いという，その情報は全く把握していなくて，その高齢者が戻るので，これは泥舟になるのではないか

退職した人は，品川区の窓口に来るまで国保に加入と私は思います．それに対して，私の抜本改革私案するまで分からない訳ですね．

の現状認識として，残された基本的な課題として，
依然として保険料の階層間の格差があると．

罰則としては，未払い分を最長 2 年間納めなければ加入を認めないという制度があるのですけれど，所得に占める割合というのは，第一層の大きな会もし幸いにして，品川区の国保に加入するのではな

社のサラリーマン，第二層の中小企業，第三層の国

く，別の会社に働く事ができていたら，その間，未民健康保険の間では，大きく違います．同じ階層の払いのブランクは何もお咎めがないのです．という中でも大きな保険料の格差があって，組合健保の保のは，被用者保険にとって，払っていなかったこと

険料率は 3 〜 9.2％の差がある訳ですね．これは，は関係ない事ですから．

かなりの差があって，5％，6％の差があるという事

それから，高齢者の増加で，65 歳以上の高齢者

は，そのうち半分を自分が負担して，半分を会社がが医療費全体の，今，半分以上を使っています．拠負担する訳ですから，丸金，丸ビではないですが，出金の名称を変えても，保険料の拠出割合は高まっ

平均所得が高い会社に就職したら，給与が高いだけています．これまでの医療改革の限界というのは，ではなく保険料の負担も少なくていいという，二重高齢者の医療費をいかに負担するかということに，のメリットを受けている訳です．国保間では，それこれまでの医療制度改革の議論は終始してきましは 5 倍ぐらいあります．

た．

なぜこうした状態になったかといいますと，現在国民を，高齢者とそれ以外に二分する事に問題がの所得の格差に対する税の助成，高齢者の医療費にあって，確かに，先ほどの浜田先生の議論にもある

対する財政調整は不十分であるからです．制度疲労

ように，高齢者は若人の 5 倍の医療費を使う．だ

を起こしています．制度疲労を起こしている一因

が，年齢と共に漸増し，65 から 75 歳を境に，非連

は，昔は，被用者保険と国保でそんなに所得水準は続的に急増している訳ではありません．これを見て違わなかったのです．しかし国保加入者は構造的にください．年齢と共に，加齢現象と共に病気になり変化していて，1965 年の国保加入者の 42％は農林ますから，医療費のかかり方は増えています．そし水産業だったのです．当時の就業形態の 1/3 は第一て，国民を高齢者，若人と二分すれば，確かに 5 倍

次産業だったのです．自営業者が 25％．

の医療費がかかりますけど，50 〜 54 歳は毎年，1

2008 年になると農林水産業は 4％ですね．JA は

人当たり 20 万円かかります．30 〜 34 歳は 9 万 4依然として強いですけど，農民というのは，日本の千円です．つまり，若人と称している人の中でも年人口の 2％もいないのです．そのほとんどは高齢者

齢と共に医療費はかかって，従業員の平均年齢がです．それが 2008 年に国保加入者の 4％．それか

50 〜 54 歳の会社と 30 〜 34 歳の会社とを比べれば，ら無職が 40％．それから被用者が 34％．これは非保険料は，所得が同じなら 2 倍になるという事はお

正規雇用者，というのは，週 30 時間未満働いていわかりになると思います．

る人は，雇い主は保険に加入させる義務がないからしたがって，真の問題点は何かというと，現行制です．だから，国保に行きなさいという事になる．

度は，相互扶助の連帯の範囲が職場・地域に留まっ

国保に行きなさいといっても，行かなければ，無ている事です．他の保険に加入する者に対して無関保険になります．本来皆保険 100％ですが，あれは心．拠出に対して被害者意識と，一国三制度並存のウソです．保険に加入していない人が増加していま矛盾であります．被用者保険は応能負担のみです．

す．なぜ増加するかというと，被用者保険では，被保険料は所得に比例した一定割合です．国保は，そ用者つまりサラリーマンは退職すれば国保に加入す

れに応益分として，子どもの数だけ保険料が増える
441

第 20 回昭和医学シンポジウム

仕組みです．後期高齢者医療制度は基本的に国保並人々が出現するので，改革は難しい．国民にビジョ

みです．

ンを提示し，全ての保険者を，都道府県単位に統合

それから，世界広しといえども，保険者，保険を一般化する抜本改革私案が正道だと，私は信じてお運営する主体が 3500 もある国はありません．3500

ります．

というのは，市町村の数が 1800 と組合健保，共済

どうもご清聴ありがとうございました．（拍手）組合を合わせると，この位ある訳です．これは非常○小風に非効率です．先ほど，東北の震災地の話がありまた．霞ヶ関文学の一端についても，今日わかる事がしたけど，そういう町で，透析患者が 1 人出たら，できました．会場の先生方，何かご質問，あるいは町の国保は破産に追い込まれます．元々所得が低い

コメント等ございますでしょうか．はい．お願いし上に，透析で毎月 50 万払い出すと，これはもう，ます．今，マイクが参ります．

やっていけなくなります．それぞれの保険者が保険○村田料の抑制を図るということは，隣にゴミを持ってい勤めております．先生の将来のビジョンですけれど

池上先生，どうもありがとうございまし村田と申します．横浜の民間の医療機関にくことと基本的に同じ議論です．これは，やはり職も，さっきクロヨンの話が出ましたけれども，所得

場・市町村単位の公的保険制度は，もう限界だと思の捕捉という事が一番問題になってくると思うのでいます．

す．今でも，所得の捕捉ができないから，国保は保それに対して，抜本改革私案では，細かい話はは

険料の徴収という所で問題があるから，国費が投入

ぶきますけれども，国民にビジョンを提示する必要

されなきゃいけない訳ですから，先生のビジョンだがあって，同じ都道府県に居住して，同じ所得であと，収入の捕捉という所は，どういうお考えなのかれば，年齢・所得を問わず，同じ金額の保険料を支をお聞かせ願いたいと思います．

払う．世帯構成全員の給与・年金などの総収入に基○池上づいて払うことになります．保険料は，加入者側のされるだけではなく，資産も捕捉されます．これ

要因，つまり，その都道府県の所得・年齢構成の違は，アメリカで銀行口座を開く場合には，社会保障いによる負担能力の格差については，国の責任で対番号が必ず提示されます．そうすると，資産から得応する．一方，供給側の要因，その都道府県に医師られる利息も含めて，透明性のある捕捉ができま

数や病床数が多い事による格差については，住民のす．したがって，まず社会保障番号というのは，昔保険料で対応する事が，都道府県の責任が明確にな

グリーンカードという構想がありましたけれど，資ると思います．

産からの収入も含めて捕捉する必要がある．

社会保障番号ができると，単に所得が捕捉

これについて，徐々にやって行きましょうという

私は，自営業者だから所得捕捉がされていないとのが，ここに書いてある通りであります．自営業者

いう事は事実かもしれませんけれど，今の，雇用所

は，クロヨン税制といって，いくら稼いでいるかわ

得がありながら年金所得がある方は，雇用所得しかからないから，そんなのと一緒になるのは嫌だとい保険料の計算の対象となっていません．そして，こうのが，被用者保険が反対する表向きの理由ですけ

れだけ高齢者が増えて，年金生活者が増える．そう

れど，実際は，貧乏な人と一緒の保険に入ると，保した中では，この問題は，まず 1 つは解決可能であ

険料が上がるというのが，一番大きな反対の理由でるという事．それから，自営業者対サラリーマンとす．

いう対決は，今やだいぶ薄れて来ていると思います

以上をまとめますと，保険料は加入者の医療費がし，今後，高齢者は，将来 70 歳になっても働くこ

高ければ高くなり，保険料の所得に占める割合は所とにもなってきます．そうなると，年金をもらいな得が低ければ高くなる．保険者による所得水準，高がら働くという事も普通になってきます．解決を阻齢者の割合の相違に対して，税金からの助成と，拠む最大の要因は，むしろ所得捕捉の問題ではなく，出金による財政調整で対応してきました．後期高齢

所得の低い人と同じ保険に入るという事は，所得の者医療制度は，高齢者だけを別扱いにした事に対す高い人が保険料が増える，それだから反対だというる反発から，民主党が廃止を約束しました．しかふうに，私は考えています．

し，新たな制度を導入すれば，新たに負担増となる

○村田
442

ありがとうございました．もう 1 点よろし

第 20 回昭和医学シンポジウム

いですか．

○小風

○小風

それでは，最後の質問とさせていただきま

日はありがとうございました．

すみません．これは，浜田先生にお聞きし○司会

池上先生，本当にお忙しい所を，どうも本す．
○村田

先生方，どうもありがとうございました．

たほうがいいのかもしれませんけれども，今回の集

ここで，今日のシンポジストの先生方に感謝の気持

中会議の結果，先ほどありましたけれども，今後，ちを込めまして，医学部長・昭和医学会会長の小出

医療制度が結構ドラスティックに変わっていくのか

先生より，記念の盾をお贈りさせていただきたいとなと．例えば，高度急性期のベッド数が半減する訳思います．どうぞシンポジストの先生方は前にお越ですよね．その時に，私も今，急性期病院に勤務ししください．

ているのですけれども，どういう要件で縛りを持っ（記念楯贈呈）ていくのかな，どのようにわれわれが揺さぶられるのかなと，ちょっと危惧はあるのですけれど．先生

閉会の挨拶

は，どのようにお考えか，お聞かせ願いますでしょ昭和大学医学部長

うか．
○池上

昭和医学会会長

これは，浜田先生に申し訳ないのですけれ

小出良平

ど，業界では，厚生労働省の事を，ああせい，こう○司会せい，厚生省と言っていまして，あのように，高度最後に，小出先生，一言ご挨拶をお願い致します．

急性期病院に機能分化せよと言いますけど，医療機○小出

関のほうが 1 枚上手ですので，その通りになるとい

ど節電カリキュラムに入った日なのでありますが，う事は，決してないと私は思います．

これもまた暑い夏の土曜日，仕事を終わって，みなどうもありがとうございました．それでは
はい．今日から，私ども昭和大学がちょう

これはビジョンであって，ビジョンを描くのは勝さん集まっていただきまして，ありがとうございま

手ですけれど，このビジョンに対抗する，民間の非す．本日は，上條先生，浜田先生，池上先生，浜田

常に強いエネルギーがあります．だから，実現が難先生はまた岡山から，遠い所からいらしていただきしいので，うまくこのシナリオ通りに行くとは，決まして，本当にありがとうございます．

して思いません．点数誘導がありますが，保険点数

保健医療の今を考えるというテーマでございます

では，ある方向に厚生労働省は誘導してきましたけが，是非，日に日に動くこの医療制度，あるいは，

れど，逆に，点数を作成する医療課長よりも現場は先ほどもテーマで出ておりますが，復興会議の，私はるかに先を見ています．ただし，先を見ていないどもも中長期の復興医師派遣というのを，今，考えような管理者のいる病院は，だんだん潰れてきまている所なのでありますが，どうも，岩手と宮城です．

は，あるいは福島では，どうも，環境が違うような

そういう意味では，確かに誘導効果はありますけ

ので，要望が違うのですね．ちょっと今，その辺のれど，先を見るに敏な病院長の先生は，点数がそう

所も見極めながら，私どもの昭和大学もアシストし設定するなら，まずは請求の仕方を変えましょう．

ようかと，今，計画している所でございます．
本日はみなさん，長時間に渡りまして，ありがと次に，医療の提供の仕方を，こう変えましょうとい
う事で，ダイナミックに対応していきます．ダイナ

うございました．

ミックに対応するには，良く言えば先取りをする．

○司会

どうもありがとうございました．それで悪く言えば，骨抜きにする事で対応できると思いまは，これで，本日の「第 20 回昭和医学シンポジウ

す．

ム」を閉会いたしたいと思います．どうもありがと○村田

うございました．

ありがとうございます．ちょっとだけ，安心できました．

443