遠隔複写(郵送受取)申込書（本登録・簡易登録利用者用）

1 枚目／全枚

国立国会図書館長 殿
申込日

次のとおり、資料の複写を申し込みます。

年

利用者 ID月日

氏名-Ｅ
発送先住所（〒−）
都 道
府 県−−

E-mail アドレス（電話番号（FAX 番号（））

複写物の使用目的□ 調査研究□ その他（□ 普通郵便又は宅配 □ 速達郵便□ 複写物を二つ折りせずに発送 □ 複写物を二つ折りして発送発送方法等））□ 見積書及び納品書の発行希望 □ 領収書の発行希望（別途、郵送料金が発生します。）
備考（請求書や領収書の宛名の指定がある場合は、記入してください。）

支払関係書類

複写箇所記入欄
請求記号（電子ジャーナルの場合は国立国会図書館書誌 ID） 記事名／論文名（デジタルコレクション資料の場合は永続的識別子の数字を記入）

info:ndljp/pid/

著者名

書名／誌名
No.
1ページ年出版者名

月日

巻号（通号）
上記に追加して指定する複写箇所□ 表紙

モノクロ／カラー□ 全てモノクロ複写の複写指定□ 2 色刷り以上のページはカラー複写

□ 目次

□ 奥付

□ カラーでないと判読が難しいページのみカラー複写□ 全てのページをカラー複写

備考（国立国会図書館レファレンス番号等）【お申込みに当たっての注意事項等】
・遠隔複写サービスは、当館が定める規則に基づき、著作権法の範囲内で行います。
・太線枠内を記入してください。2 か所以上の複写を申し込む場合は、付表に記入してください。一度に申し込むことのできる件数は、20 件以内です。
・複写物の使用目的が調査研究以外の場合は、この申込書のほか、特別複写許可申請書や著作権者による許諾書の添付が必要な場合があります。
・複写物の二つ折りは、用紙サイズ・分量によってできないことがあります。二つ折りにしない場合、封筒のサイズにより、送料が高くなる場合や配送に時間がかかることがあります。記入欄にチェックがない場合は、二つ折りせず発送します。
・見積書及び納品書は、日本語の書式のみ発行可能です。複写物に同封します。事前見積ではありません。
・複写料金は後払いです。請求書及び払込用紙を複写物に同封してお送りします。複写料金は、複写方法や用紙サイズによって異なります。
・領収書は、複写料金の入金確認後に郵送します。領収書の郵送料金は、あらかじめ複写料金に上乗せして請求します。なお、領収書は日本語の書式のみ発行可能です。
・資料の状態により、複写物が不鮮明になることがあります。また、表紙・目次・奥付の複写の指定があっても、資料の中に存在しない場合は複写を行いません。モノクロ／カラーの複写指定については四つの選択肢のいずれか一つにチェックをしてください。モノクロ／カラーの複写指定の記入欄にチェックがない場合は、全てモノクロで複写します。複数の選択肢にチェックがある場合、申込みをお受けできない場合があります。
・複写方法や用紙のサイズは、資料の形態、大きさ等により、原則として当館が選択します（紙媒体の資料の電子式複写は原寸大で行い、拡大・縮小には応じられません）｡また、東京本館、関西館、国際子ども図書館所蔵のいずれの資料を複写に用いるかは、当館が選択します。
・複写方法、発送方法、料金についての詳細は、当館のホームページの「遠隔複写サービス」のページでご確認いただけます。また、この申込書及び付表は、当館のホームページからダウンロードできます。申込書の送付が必要な場合は、当館にご連絡ください。
・著作権法等の規定や資料の状態等の理由により申込みをお受けできない場合は、電子メール又は郵送でお知らせします。

利用者 ID（付表）-

Ｅ枚目／全枚

複写箇所記入欄
請求記号（電子ジャーナルの場合は国立国会図書館書誌 ID）

記事名／論文名（デジタルコレクション資料の場合は永続的識別子の数字を記入）

info:ndljp/pid/

著者名

書名／誌名
No.

ページ
年月日

巻号（通号）
上記に追加して指定する複写箇所

出版者名

□ 表紙
モノクロ／カラー□ 全てモノクロ複写の複写指定□ 2 色刷り以上のページはカラー複写

□ 目次

□ 奥付

□ カラーでないと判読が難しいページのみカラー複写□ 全てのページをカラー複写

備考（国立国会図書館レファレンス番号等）

請求記号（電子ジャーナルの場合は国立国会図書館書誌 ID）

記事名／論文名（デジタルコレクション資料の場合は永続的識別子の数字を記入）

info:ndljp/pid/

著者名

書名／誌名
No.

ページ
年
出版者名

月日

巻号（通号）
上記に追加して指定する複写箇所□ 表紙

モノクロ／カラー□ 全てモノクロ複写の複写指定□ 2 色刷り以上のページはカラー複写

□ 目次

□ 奥付

□ カラーでないと判読が難しいページのみカラー複写□ 全てのページをカラー複写

備考（国立国会図書館レファレンス番号等）

請求記号（電子ジャーナルの場合は国立国会図書館書誌 ID）

記事名／論文名（デジタルコレクション資料の場合は永続的識別子の数字を記入）

info:ndljp/pid/

著者名

書名／誌名
No.

ページ
年
出版者名

月日

巻号（通号）
上記に追加して指定する複写箇所□ 表紙

モノクロ／カラー□ 全てモノクロ複写の複写指定□ 2 色刷り以上のページはカラー複写

備考（国立国会図書館レファレンス番号等）□ 目次□ カラーでないと判読が難しいページのみカラー複写□ 全てのページをカラー複写□ 奥付

記入例（見本）〜楷書ではっきりと丁寧にご記入ください〜
・一度に申し込むことのできる件数は、複写箇所 1 か所を 1 件として 20 件以内です。
・2 件以上の複写を申し込む場合は、付表に記入してください。
・同一資料に対して複数箇所の複写を申し込まれる場合も、複写箇所 1 か所につき 1 つの複写箇所記入欄をご使用ください。
１２4３５

６

① 申込書の総枚数【必須】 申込書の総枚数をご記入ください。
② 申込日【必須】

申込書の記入日をご記入ください。

③ 利用者 ID【必須】

利用者登録をしていない場合は、事前に利用者登録の申請をして利用者 ID を取得してください④ 氏名【必須】

申込者本人の氏名をご記入ください。

⑤ 発送先住所【必須】

希望する複写物の発送先のほか、日中に連絡がつく電話番号や、E-mail アドレ
ス等をご記入ください。

⑥ 複写物の使用目的【必須】「調査研究」以外の使用目的の場合は、「その他」の項目に使用目的を具体的にご記入ください。
例）裁判、○○審査手続など

発送方法等【必須】

ご希望の項目にチェックを付けてください。これらの項目にチェックがない場
合は、「普通郵便又は宅配」「複写物を二つ折りせずに発送」として扱います。

※裏面もご覧ください。

９８７10⑦

付表の通し番号欄には、No.2 以降の申込書 1 枚目からの通し番号をご記入く

通し番号【必須】

ださい。

⑧請求記号等の情報は、国立国会図書館サーチや国立国会図書館デジタルコレク

請求記号ションで調べることができます。できる限り調査のうえご記入ください。
・資料のタイトルは、略さずに正確にご記入ください。

書名／誌名【必須】

・「改訂版」等の複写を希望される場合は、版次情報もご記入ください。
・全国紙の新聞の場合は、発行本社等の地域の名称(東京、大阪など)もご記入ください。
・新聞の地方版(地域面)の場合は、その旨も明記してください。

⑨

年月（日）／巻号・図書の場合出版年月がわかる場合はご記入ください。
・雑誌の場合【必須】
年月（日）または巻号のいずれか 1 か所以上にご記入ください。
・新聞の場合【必須】
年月日、朝刊／夕刊の別をご記入ください。

【必須】

・資料の複写箇所を特定するために必要な情報を、「記事名／論文名」「著者記事名／論文名名」「ページ」欄のいずれか 1 か所以上にご記入ください。
・資料の本文を読み込まないと複写箇所を特定できない内容の申込は、受け付

著者名けできません。
・資料の構成や内容が不明な場合は、先に目次のみ複写を申し込む(※)、公共ページ

図書館等を経由してのレファレンスサービスの利用などをご検討ください。

表紙・目次・奥付

論文と併せて複写を希望する場合は、チェックを入れてください。

※目次のみの複写を希望する場合目次のみの複写を希望する場合は、□目次にチェックを入れた上で「記事名／論文名」欄に「本文の複写不要。目次のみ複写希望。
」とご記入ください。

⑩

モノクロ／カラー

ご希望の項目にチェックを付けてください。チェックがない場合は、「全てモの複写指定【必須】ノクロ複写」として扱います。

申込書送付先・問い合わせ先
国立国会図書館 関西館

文献提供課 複写貸出係〒619-0287 京都府相楽郡精華町精華台 8-1-3 TEL:0774-98-1313
国立国会図書館 関西館 文献提供課 複写貸出係（2024.4 個）