エビデンスに基づく

多発性囊胞腎（PKD）
診療ガイドライン 2017
監修：丸山彰一 名古屋大学大学院医学系研究科腎臓内科学
編集：厚生労働科学研究費補助金難治性疾患等政策研究事業（難治性疾患政策研究事業）
難治性腎疾患に関する調査研究班

N e phrotic S y ndrome
Ig A
PK D
RPG N

東京医学社

エビデンスに基づく

多発性囊胞腎（PKD）
診療ガイドライン 2017

PK D

エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療ガイドライン 2017

エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）
診療ガイドライン 2017 執筆者一覧
厚生労働科学研究費補助金難治性疾患等政策研究事業（難治性疾患政策研究事業）
難治性腎疾患に関する調査研究班
研究代表者

丸山

彰一

名古屋大学大学院医学系研究科腎臓内科学

診療ガイドライン作成分科会
研究分担者

成田

一衛

新潟大学医歯学系腎・膠原病内科学岡田浩一

埼玉医科大学腎臓内科

エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療ガイドライン 2017 作成分科会
委員長

望月

俊雄

委員

武藤

智

西尾

妙織

北海道大学免疫・代謝内科学分野

河野春奈

順天堂大学泌尿器科学片岡浩史

東京女子医科大学腎臓内科

中西浩一

和歌山県立医科大学小児科学講座

金子佳賢

新潟大学医歯学系腎・膠原病内科学石川英二

三重大学腎臓内科

東京女子医科大学腎臓内科
帝京大学泌尿器科

査読学会（2014 年版）
日本泌尿器科学会，日本透析医学会，日本小児腎臓病学会，日本人類遺伝学会，日本脳神経外科学会，
日本感染症学会，日本肝臓学会，日本 IVR 学会，日本移植学会
査読者一覧

ii

委員長

要

伸也

杏林大学腎臓・リウマチ膠原病内科

委員

廣村

桂樹

群馬大学腎臓・リウマチ科

臼井丈一

筑波大学腎臓内科尾田高志

東京医科大学八王子医療センター腎臓内科佐田憲映

岡山大学リウマチ・膠原病内科

はじめに本ガイドラインは，平成 26～28 年度厚生労働科学研究費補助金難治性疾患等政策研究事業（難治性疾患政策研究事業）「難治性腎疾患に関する調査研究」の一環として，エビデンスに基づく
多発性囊胞腎診療ガイドライン 2014 年の改訂版として作成された．先行研究班（厚生労働科学
研究費補助金難治性疾患克服研究事業「進行性腎障害に関する調査研究」平成 23～25 年度，松尾清一班長，木村健二郎分科会長）では，IgA 腎症，ネフローゼ症候群，急速進行性腎炎症候群および多発性囊胞腎の 4 疾患について，腎臓専門医に標準的医療を伝え診療を支援するため，
ガイドライン作成基準に則って，エビデンスに基づく診療ガイドラインを作成した．一方，腎臓病に関する診療ガイドラインは，日本腎臓学会から 2009 年および 2013 年に“エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン”が出版されており，その内容に一部重複（および非整合）が見られていた．そこで，日本腎臓学会から出版された「CKD 診療ガイドライン 2014」のなかのIgA 腎症，ネフローゼ症候群，急速進行性腎炎症候群および多発性囊胞腎の 4 疾患と，本研究班の 4 疾患の担当者を共通として整合性が図られた．
発表以降 3 年となる今回の改訂では，疾患によっては新たな CQ を採用し，前回以降に得られた新たなエビデンスを導入し，アップデートを行った．その際，内容を客観的に見直すことを意図し，各疾患の担当者を変更した．また各疾患の疫学的な記載は，日本腎臓学会および本研究班の腎疾患レジストリーから得られたデータを取り入れて改訂した．結果的に基本的な構
成やテキスト部分の大幅な変更はないが，最近 3 年間の各疾患における研究の進歩を取り入れ，利用者に有用な情報を提供するものにできたと考えている．
本ガイドラインは主に腎臓専門医のために作成されたが，これらの疾患を診療する機会のあ
るすべての医師の診療レベル向上にも役立つと考える．作成にご協力いただいた皆様に深く感謝するとともに，本ガイドラインが日常診療に活用されることにより，各疾患の患者の予後が改善されることを願う．
2017 年 4 月
厚生労働科学研究費補助金難治性疾患等政策研究事業（難治性疾患政策研究事業）
難治性腎疾患に関する調査研究班
研究代表者

丸山彰一

診療ガイドライン作成分科会
研究分担者

成田一衛
岡田浩一

iii

エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療ガイドライン 2017

目
前文

vii

CQ とステートメント・推奨グレードのまとめx

Ⅰ ADPKD：疾患概念・定義

1

疾患概念・定義（病因・病態生理）

11）体細胞変異（ツーヒット）

12）発症年齢13）同一家系内での臨床症状の違い

1

Ⅱ ADPKD：診断

3

1

アルゴリズム

3

2

診断基準

5

3

海外の診断基準との比較

7

4

必要な検査

9

5

画像診断

11

1）画像検査の評価

112）超音波断層法

113）CT, MRI

114）そのほかの画像診断

125）ADPKD 確定診断後の画像検査

136）スクリーニングとしての画像診断

13

6

鑑別診断

15

7

遺伝子診断（遺伝子スクリーニングも含めて）

188

小児ならびに若年者での画像診断

21

9

初発症状

22

1）急性疼痛222）慢性疼痛223）肉眼的血尿

23

腎症状

24

1）自覚症状

24

2）尿異常

24

3）腎機能障害254）腎機能障害と腎容積の関連

2510

Ⅲ ADPKD：疫学・予後
有病率・罹患率・腎予後・生命予後

Ⅳ ADPKD：治療
1

iv

次

26
26
29

進行を抑制する治療

291）降圧療法29

CONTENTS

CQ 1

2

降圧療法は高血圧を伴う ADPKD の腎機能障害進行を抑制する手段として推奨されるか？

2）飲水の励行

31

CQ 2

31

飲水は ADPKD の腎機能障害進行の抑制のために推奨されるか？

3）たんぱく質制限食

33

CQ 3

33

たんぱく質制限食は ADPKD の腎機能障害進行の抑制のために推奨されるか？

4）トルバプタン

34

CQ 4

34

ADPKD の治療にトルバプタンは推奨されるか？

5）腎囊胞穿刺吸引療法

37

CQ 5

37

腎囊胞穿刺吸引療法は ADPKD に推奨されるか？

合併症とその対策

401）脳動脈瘤40

CQ 6

ADPKD に対する脳動脈瘤スクリーニングは推奨されるか？

40

CQ 7

スクリーニングでみつかった脳動脈瘤に対して外科的治療は推奨されるか？

422）囊胞感染44

CQ 8

ニューキノロン系抗菌薬は ADPKD の囊胞感染治療に推奨されるか？

44

CQ 9

難治性囊胞感染に対してドレナージは推奨されるか？

463）囊胞出血 / 血尿

48

CQ 10

48

トラネキサム酸は ADPKD の囊胞出血に対して推奨されるか？

4）腎臓痛

49

CQ 11

49

非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）は ADPKD の腎臓痛に対して推奨されるか？

5）尿路結石

51

CQ 12

51

薬物療法は ADPKD の尿路結石予防のために推奨されるか？

6）心臓合併症（心臓弁膜症を含む）

52

CQ 13

52

ADPKD に対する心臓弁膜症スクリーニングは推奨されるか？

7）合併症に対する特殊治療
CQ 14
CQ 15

55

腫大した多発性肝囊胞に対する肝動脈塞栓療法は，肝容積縮小を目的とした治療として推奨されるか？

CQ 16

55

腫大した多発性囊胞腎に対する腎動脈塞栓療法は，腎容積縮小を目的とした治療として推奨されるか？

57

腫大した多発性肝囊胞に対する外科的治療（ドレナージ術，開窓術・部分切除術，移植術）は肝容積縮小を目的とした治療として推奨されるか？

3

29

58

末期腎不全に対する治療

611）腹膜透析

61

CQ 17

61

腹膜透析は ADPKD に対する腎代替療法の選択肢の 1 つとして推奨されるか？

2）腎移植

63

CQ 18

63

両腎あるいは片腎の摘除術は ADPKD の腎移植時に推奨されるか？

Ⅴ ARPKD：疾患概念・定義
疾患概念・定義（病因・病態生理）

65
65

v

エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療ガイドライン 2017

Ⅵ ARPKD：診断
1

診断（症候学・症状・検査所見）

67

2

出生前診断

70

Ⅶ ARPKD：疫学・予後
疫学・予後（発生率・有病率・治療成績）

71
71

Ⅷ ARPKD：治療

73

治療に関する CQ

73

CQ 19

腹膜透析は ARPKD の生命予後および QOL 改善のために推奨されるか？

73

CQ 20

腎肝単独あるいは両方の移植は ARPKD の生命予後および QOL 改善のために推奨されるか？

74

CQ 21

降圧療法は ARPKD の生命予後改善のために推奨されるか？

75

CQ 22

遺伝子解析は ARPKD の管理において推奨されるか？

76

索

vi

67

引

79

前

文
多発性囊胞腎（PKD）診療ガイドライン 2017 作成小委員会
責任者

1. 本ガイドライン作成の背景
常染色体優性多発性囊胞腎（ADPKD）は最も多い
遺伝性腎疾患であり，70 歳までに約半数が末期腎不望月俊雄

ドライン 2017」を発刊することとなった．

2. 本ガイドライン作成の目的と，想定利用者および社会的意義全に至る．両側腎臓に多数の囊胞が進行性に発生・「エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療ガ

増大し，さらに高血圧や，肝囊胞，脳動脈瘤などをイドライン」は，多発性囊胞腎（PKD）の診断と治療合併する．末期腎不全に至る前でも囊胞感染や脳動に携わる医師の診療指針となることを目的に作成さ

脈瘤破裂など致死的な合併症を呈することがあり，れた．腎臓専門医を主な対象として想定して作成しその早期診断と対策の重要性が喫緊の課題としたが，非専門医の日常診療にも役立つような情報をて 認 識 さ れ て い る． 常 染 色 体 劣 性 多 発 性 囊 胞 腎

網羅した．

（ARPKD）の頻度は出生 10,000～40,000 人に 1 例と本ガイドラインは PKD の診断・定義，疫学，検推測され，新生児期に症候を示す．現在では，生後査について記述式で網羅的に記載した．さらに治療

早期の適切な管理と末期腎不全治療の進歩により，については，実臨床でのさまざまな疑問（CQ：clini-

重症肺低形成を伴う新生児以外は長期生存が可能に

cal question）を提示し，その疑問に回答する形式でなっている．

ステートメントが記載されている．各ステートメン

わが国では「多発性囊胞腎診療指針」が厚生労働

トには推奨の強さとそれを裏付けるエビデンスの強省特定疾患対策研究事業進行性腎障害調査研究班よさ が 明 記 さ れ て い る が， こ れ は 後 述 す る よ う にり 1995 年に公表され，ついで 2002 年にその一部がMinds の「診療ガイドライン作成マニュアル」に準修正された「常染色体優性多発性囊胞腎診療ガイド

拠した形をとっており，実践的治療の現場での意思ライン（第 2 版）」が提示された．いずれも ADPKD決定に役立つように工夫されている．腎臓専門医のに対する日常診療のわが国の指針となってきた．し日常の疑問にできるだけ具体的に回答し，標準的医かしその後囊胞腎について多くの知見が得られたこ療を伝えることにより臨床決断を支援することを目とから，2010 年に一般医およびコメディカルスタッ

的としている．また，一般医にとっては本書と「多フを対象とした「多発性囊胞腎診療指針」を作成し発性囊胞腎診療指針」を併用することで，囊胞腎にた．さらに 2014 年，Minds のガイドライン作成指針

対する理解がさらに深まり，専門医との連携がよりに沿って，エビデンスに基づいた診療ガイドライン

円滑になることが期待される．さらに患者にとって作成を目的として，clinical questions（CQ）方式を採は，疾患に対する理解が深まり，現在の治療につい用した「エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診ての疑問点を容易に解決する際の参考になることも療ガイドライン 2014」の作成が行われ，発刊に至っ想定される．

た．

文献や海外の学会は多くの断片的な情報を与えて今回，上記ガイドラインの改訂版として，4 つのくれるが，それを統合し，わが国の医療レベルおよ

新たな CQ を加え，また 2 つの既存の CQ に対してび環境に適した，個々の症例にとって最適な医療を文献的 Update を加えることを主たる目的として，提供することが専門医には求められる．当然そこに「エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療ガイ

は，経験豊富な専門家の見識や経験も加味されるべvii

エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療ガイドライン 2017

きであり，本ガイドラインでは単にエビデンスを伝時に，日本腎臓学会会員からも広くパブリック・コ

えるだけではなく，可能な限り現実的で標準的な考メントを求めた．この査読意見とパブリック・コメ

え方が読者に対して伝わるようにステートメントをントに基づき，原稿を修正し最終原稿とした．本ガ作成した．しかし，個々の症例に対して本ガイドラ

イドラインおよび査読意見とパブリック・コメント

インをどのように適応するかは，各専門医にその判に対する回答は，日本腎臓学会のホームページ上に断が要求される．患者は決して画一的で硬直した診

公開した．

療を望んではいない．本ガイドラインも決して個々

5. 本ガイドラインの構成の診療行為を限定することを目的とするものではな

本ガイドラインの内容は「エビデンスに基づく

く，柔軟な発想と理解で行う専門医療の助けとなる

CKD 診療ガイドライン 2013」の第 12 章（多発性囊ことを期待したい．また，本ガイドラインは，医事胞腎）および「エビデンスに基づく多発性囊胞腎

紛争や医療訴訟における判断基準を示すものではな（PKD）診療ガイドライン 2014」と連動している．

い．この点を明記しておく．

3. 本ガイドラインが対象とする患者
すべての多発性囊胞腎を対象とした．ADPKD は

今回，構造化抄録は作成していない．

6. エビデンスレベルの評価と，それに基づくス
テートメントの推奨グレードのつけ方

第 1～4 章，ARPKD は第 5～8 章に記載した．それ

各 CQ に対して収集し得たすべての研究報告をア

ぞれ疾患概念・定義（第 1 章と第 5 章），診断（第 2 章

ウトカム・研究デザインごとに評価し，その結果をと第 6 章），疫学・予後（第 3 章と第 7 章），治療（第まとめたエビデンス総体を，臨床経験の豊富なワー

4 章と第 8 章）に分けて記載している．特にいずれのキング・グループ委員が複数名以上で評価し，その章も，性別，年齢にかかわらず参考にしていただき

エビデンスレベルを A・B・C・D の 4 段階で評価したい．ただし，妊娠に関する事項は原則として記載た．その基準は以下の通りである．

していない．

A（強）：効果の推定値に強く確信がある．

4. 作成手順

B（中）：効果の推定値に中等度の確信がある．

前ガイドライン（エビデンスに基づく多発性囊胞

C（弱）：効果の推定値に対する確信は限定的であ腎（PKD）診療ガイドライン 2014）の Update 改訂との位置づけであり，新規の CQ は 4 つに絞り（CQ9，

る．
D（とても弱い）：効果の推定値がほとんど確信で

CQ11，CQ16，CQ22），4 つの既存 CQ（CQ1，CQ2，

きない．

CQ4，CQ13）のエビデンスの追加と，その結果としさらに，益と害のバランス，保険適用やコスト，て必要に応じた推奨の変更を行った．さらに既存の実地臨床上のエビデンス・プラクティスギャップな

CQ も含めてすべての CQ に対してエビデンスレベ

どを総合的に判断し，推奨の強さを複数名で決定しルの評価と，それに基づくステートメントの推奨グ

た．推奨の強さは「1」：強く推奨する，「2」：弱く推

レードを改訂した．なお，前回のガイドラインとは奨する（提案する）とし，エビデンス・レベルや臨床

推奨グレードのつけ方が代わり，新しい Minds マ

実態の観点から，明確な推奨がどうしても不適切・

ニュアル（Minds 診療ガイドライン作成マニュアル

不可能であると判断した場合には「（推奨）なし」とVer. 2.0

した．

公益財団法人日本医療機能評価機構）に沿って，GRADE に準拠したものとなっている（詳細7. 主たる改訂点

は 6. を参照）．

1）新規 CQ とそれに対する推奨文・解説の作成

新規あるいは改訂 CQ における文献検索は，原則CQ9奨されるか ?

として 2015 年 12 月までとした．加えて，検索漏れが少なからず発生するため，ハンド・サーチでも必

CQ11

viii

非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）は
ADPKD の腎臓痛に対して推奨されるか ?

要な論文を選択した．
2017 年 3 月に，指定査読者に査読を依頼した．同

難治性囊胞感染に対してドレナージは推CQ16

腫大した多発性肝囊胞に対する外科的治前療（ドレナージ術，開窓術・部分切除術，移植術）は肝容積縮小を目的とした治療として推奨されるか？
CQ16して推奨されるか ?

移植術）は肝容積縮小を目的とした治療と奨されるか ?の変更）
CQ1

降圧療法は高血圧を伴う ADPKD の腎機能障害進行を抑制する手段として推奨さ

CQ2

CQ13

CQ17

腹膜透析は ADPKD に対する腎代替療法の選択肢の 1 つとして推奨されるか？

4）すべてのCQに対する推奨グレードの改訂（GRADEに準拠）
5）ADPKD アルゴリズムの改訂（6 ページ）

飲水は ADPKD の腎機能障害進行の抑制

8. 資金源と利益相反
本ガイドラインの作成のための資金は厚生労働科

ADPKD の治療にトルバプタンは推奨さ学研究費補助金難治性疾患克服研究事業「進行性腎れるか ?

障害に関する調査研究（代表 松尾清一，丸山彰一）」

ADPKD に対する心臓弁膜症スクリーニ班（平成 26～28 年度）が負担した．主に各作成委員がングは推奨されるか ?

使用する「文献管理ソフト」や「診療ガイドライン

3）CQ 文章の改訂
CQ7

して推奨されるか？

れるか ?
のために推奨されるか ?
CQ4

腫大した多発性肝囊胞に対する外科的治療（ドレナージ術，開窓術・部分切除術，CQ22 遺伝子解析は ARPKD の管理において推2）既存 CQ の改訂（エビデンスの追加ならびに推奨

文に関する書籍」等に使用された．費用削減のため，スクリーニングでみつかった脳動脈瘤に多くの会議は学会期間中などに限定した．本ガイド

対して外科的治療は推奨されるか ?

ラインの作成委員には報酬は支払われていない．

CQ13 ADPKD に対する心臓弁膜症スクリーニ
ングは推奨されるか ?

作成にかかわったメンバー全員（査読委員も含む）
から学会規定に則った利益相反に関する申告書を提CQ14 腫大した多発性囊胞腎に対する腎動脈塞出してもらい，日本腎臓学会で管理している．利益

栓療法は腎容積縮小を目的とした治療と相反の存在がガイドラインの内容へ影響を及ぼすこ

して推奨されるか？

とがないように，複数の査読委員や関連学会から意CQ15 腫大した多発性肝囊胞に対する肝動脈塞栓療法は肝容積縮小を目的とした治療と見をいただいた．さらに，学会員に公開しそのパブ
リック・コメントを参考にして推敲を進めた．

ix

エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療ガイドライン 2017

CQ とステートメント・推奨グレードのまとめ
Ⅳ ADPKD：治療
1 進行を抑制する治療

CQ 1

降圧療法は高血圧を伴う ADPKD の腎機能障害進行を抑制する手段として推奨されるか？

推奨グレード 2C

降圧療法が高血圧を伴う ADPKD の腎機能障害進行を抑制する可能性があり，降圧療法の実施を提案する．

CQ 2

飲水は ADPKD の腎機能障害進行の抑制のために推奨されるか？

推奨グレード 2D

積極的な飲水による腎機能障害進行抑制効果は明らかではないが，飲水によりバソプ

レシン分泌を抑え，結果として囊胞形成・進展を抑制することが期待されるため，2.5～4 L の飲水の実施を提案する．

CQ 3

たんぱく質制限食は ADPKD の腎機能障害進行の抑制のために推奨されるか？

推奨グレード なし

ADPKD に対するたんぱく質制限食の腎機能障害進行抑制効果についてはエビデンスが不十分であり，その実施の推奨については推測の域を脱しないと判断する．

CQ 4

ADPKD の治療にトルバプタンは推奨されるか？

推奨グレード 1B

トルバプタンは，Cockcroft‒Gault 換算式によるクレアチニンクリアランス 60 mL/分以

上かつ両腎容積 750 mL 以上の ADPKD において，腎容積の増加と腎機能低下を抑制する効果が示されており，その使用を推奨する．しかし，クレアチニンクリアランス 60 mL/分未満あるいは両腎容積 750 mL
未満の成人，および小児についての有効性と安全性は確立されていない．

CQ 5

腎囊胞穿刺吸引療法は ADPKD に推奨されるか？

推奨グレード 2C

ADPKD の進行を抑制する治療法にはならないが，疼痛，腹部圧迫など症候の原因となっている場合の治療法の 1 つとして，腎囊胞穿刺吸引療法の実施を提案する．また，囊胞感染における診断やドレナージ，悪性腫瘍の合併が疑われる場合の診断には，腎囊胞穿刺吸引療法の実施を提案する．

2 合併症とその対策

CQ 6

ADPKD に対する脳動脈瘤スクリーニングは推奨されるか？

推奨グレード 1C

ADPKD では脳動脈瘤の罹病率が高く，破裂した場合には生命予後に大きく影響する

ため，脳動脈瘤のスクリーニングの実施を推奨する．

x

CQ とステートメント・推奨グレードのまとめ

CQ 7

スクリーニングでみつかった脳動脈瘤に対して外科的治療は推奨されるか？

推奨グレード 2C

脳動脈瘤の外科的治療法は，脳動脈瘤の部位，形態，大きさ，全身状態，年齢，既往歴等を総合的に検討し決定される．外科的治療を行うか行わないか，治療法の選択については脳神経外科専門医と相談のうえ，その実施を提案する．

CQ 8

ニューキノロン系抗菌薬は ADPKD の囊胞感染治療に推奨されるか？

推奨グレード 1D

ニューキノロン系抗菌薬は ADPKD の囊胞感染治療に有効である可能性があり，治療に使用することを推奨する．

CQ 9

難治性囊胞感染に対してドレナージは推奨されるか？

推奨グレード 2D

ドレナージは経静脈的抗菌薬投与による保存的治療に抵抗性の難治性囊胞感染に対して有効である可能性があり，ドレナージを行うことを提案する．

CQ 10 トラネキサム酸は ADPKD の囊胞出血に対して推奨されるか？
推奨グレード 2D

トラネキサム酸は保存的治療で改善が認められない場合には，その使用を提案する．

CQ 11 非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）は ADPKD の腎臓痛に対して推奨されるか？
推奨グレード 2C

アセトアミノフェンで効果が不十分な場合には NSAIDs の使用を提案する．ただし，腎機能に対する影響があるため，すでに腎機能が低下している症例には使用しない．

CQ 12 薬物療法は ADPKD の尿路結石予防のために推奨されるか？
推奨グレード 2D

尿路結石の予防効果を検討した研究はないため，推奨できる再発予防の薬物療法はな

い．しかし一般的な代謝障害による尿路結石の再発予防法に準じた薬物療法の実施を提案する．

CQ 13 ADPKD に対する心臓弁膜症スクリーニングは推奨されるか？
推奨グレード 1C

ADPKD では心臓弁膜症，特に MR の罹患率が高く，中等度以上の MR は生命予後に影響するため，心臓超音波検査による心臓弁膜症スクリーニングの実施を推奨する．

CQ 14 腫大した多発性囊胞腎に対する腎動脈塞栓療法は，腎容積縮小を目的とした治療として推奨されるか？
推奨グレード 2D

腫大した多発性囊胞腎に対する腎動脈塞栓療法は，腎容積縮小のために有効であり，その実施を提案する．

CQ 15 腫大した多発性肝囊胞に対する肝動脈塞栓療法は，肝容積縮小を目的とした治療として推奨されるか？
推奨グレード 2D

腫大した多発性肝囊胞に対する肝動脈塞栓療法は，肝容積縮小のために有効であり，その実施を提案する．

xi

エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療ガイドライン 2017

CQ 16

腫大した多発性肝囊胞に対する外科的治療（ドレナージ術，開窓術・部分切除術，移植術）は肝容積縮小を目的とした治療として推奨されるか？

推奨グレード 1C

無症状の肝囊胞に対しての外科的治療は推奨しないが，腹部膨満，胃腸障害，体動制限による ADL 低下などの症状が強い場合には，腫大した多発性肝囊胞の肝容積を縮小し，症状や QOL を改善する目的に外科的治療を行うことを推奨する．

3 末期腎不全に対する治療

CQ 17 腹膜透析は ADPKD に対する腎代替療法の選択肢の 1 つとして推奨されるか？
推奨グレード 2D

腹膜透析を ADPKD 患者に対する腎代替療法の選択肢の 1 つとして，その実施を提案

する．

CQ 18 両腎あるいは片腎の摘除術は ADPKD の腎移植時に推奨されるか？
推奨グレード 2C

固有腎腫大が著しく，移植する腎床の確保が困難な ADPKD 症例に対しては，腎移植時の両腎あるいは片腎摘除術の実施を提案する．

Ⅷ ARPKD：治療
CQ 19 腹膜透析は ARPKD の生命予後および QOL 改善のために推奨されるか？
推奨グレード 2C

腹膜透析は ARPKD の生命予後および QOL 改善のために，その実施を提案する．

CQ 20 腎肝単独あるいは両方の移植は ARPKD の生命予後および QOL 改善のために推奨されるか？
推奨グレード 2C

腎肝単独あるいは両方の移植は ARPKD の生命予後および QOL 改善のために，その実施を提案する．ただし，その適応は個々の症例により慎重に決定する必要がある．

CQ 21 降圧療法は ARPKD の生命予後改善のために推奨されるか？
推奨グレード 2C

降圧療法は ARPKD の管理のために，その実施を提案する．

CQ 22 遺伝子解析は ARPKD の管理において推奨されるか？
推奨グレード 2B実施を提案する．

xii

遺伝子解析は ARPKD の管理において，診断困難例，出生前診断必要例などで，そのⅠ ADPKD：疾患概念・定義

疾患概念・定義（病因・病態生理）要約

常染色体優性多発性囊胞腎（autosomal dominant polycystic kidney disease：ADPKD）は，両側腎臓に多数の囊胞が進行性に発生・増大し，腎臓以外の種々の臓器にも障害が生じる最も頻度の高い
遺伝性囊胞性腎疾患である．加齢とともに囊胞が両腎に増加，進行性に腎機能が低下し，60 歳までに約半数が末期腎不全に至る．
遺伝形式は常染色体優性遺伝であり，変異アレルを有している場合，男女ともに発症する．両親が本疾患に罹患していなくても，新たな突然変異により発症する場合がある．
原因遺伝子として PKD1（16p13.3）と PKD2（4q21）が知られ，85％が PKD1 遺伝子の変異，15％が PKD2 遺伝子の変異とされている1）．

1）体細胞変異（ツーヒット）PKD 遺伝子の働きを果たせず，管が拡がり，やがて囊胞になる1）．

血縁者，特に両親のどちらかが同病患者の場合
は，両親どちらかの変異アレルを受け継いで発症していると考えられる．両親は変異アレルと正常アレ

2）発症年齢ルの両方をもっているため，それを受け継ぐ確率は

最近の報告では，患者の 86％に 15 歳で囊胞が確

1／2 である．これは生まれるときに決まるものであ認されたとの報告がある2）．さらに囊胞の増大程度

り，兄弟の数により変わるものではない．子全員がを解析した結果，その増大速度は平均で 17％／年で

囊胞腎になる場合もあり，その逆もあり得る．

あり，出生時に径 1 mm の囊胞は 40 歳で 10 mm に

しかし，変異アレルを受け継いだだけでは囊胞は達するものと想定されるとの報告もある3）．顕微鏡

形成されない．患者では，体を構成するすべての細的な囊胞は胎内ですでに発生し，それが徐々に増大胞について，両親から受け継ぐ 2 つのアレルのうち，し，画像検査で確認できるようになる．しかし，通1 つは病気の原因となる変異アレルであるが，もう常何らかの症状が出てくるのは囊胞が多数～無数に1 つは正常アレルである．この場合，正常な PKD 遺なり，腎臓自体が大きくなってからである．30 歳代

伝子が働いているため，囊胞は形成されない．胎生あるいは 40 歳代まで多くは無症状で経過するが，小期以後，腎臓の尿細管細胞において正常アレルに変児期から高血圧を認める患者もいる4）．

異（体細胞変異）が起こる，すなわち尿細管細胞において 2 つの変異アレルをもつようになる（これをツーヒットあるいはセカンドヒットという）と，尿細管という管の大きさ（径）を決めるという本来の3）同一家系内での臨床症状の違い
囊胞の発生時期ならびにその進展は人それぞれで
1エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療ガイドライン 2017

あり，同じ家系のなかでも進行速度は異なる．

参考にした二次資料なし

文献検索
文献は PubMed（キーワード：ADPKD or autosomal dominant polycystic kidney disease，definition，disease concept）で，1992 年 1 月～2012 年 7 月の期間で検索した．

2

引用文献
1.
2.
3.
4.

Grantham JJ. N Engl J Med 2008；359：1477—85.
Reed B, et al. Am J Kidney Dis 2010；56：50—6.
Grantham JJ, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2010；5：889—96.
Mekahli D, et al. Pediatr Nephrol 2010；25：2275—82.

Ⅱ ADPKD：診断

アルゴリズム1
要約図に ADPKD 診療のアルゴリズムを示す．ADPKD の診断における家族歴は重要だが，家族歴が確認できない症例も少なくない．また，家族歴がない場合でも新規の責任遺伝子変異による発症も報告されていることから注意が必要である．若年者の場合には診断基準に合致する十分な囊胞が確認できない場
合もあり，再検査が必要である．アルゴリズムには，確定診断後の治療や対策についても，対応する本
ガイドラインの CQ を記載した．

て示すような鑑別すべき疾患を念頭に，鑑別診断を

解説

行う．

さまざまな expert opinion からも，最初の重要な
1,2）

ポイントは家族歴の有無である．家族歴確認後，

なお改訂版では新たに 4 つの CQ を追加したため，図も修正した．

高血圧などの ADPKD 特異的臨床所見の有無を確認し，次項で示す診断基準に該当するかを検討する．

文献検索も し， 家 族 歴 も あ り 診 断 基 準 に も 該 当 す れ ば

文献は PubMed（キーワード：ADPKD or autoso-

ADPKD との確定診断は容易である2）．しかし家族

mal dominant polycystic kidney disease，algo-

歴を有する若年者で診断基準に該当しない場合にrithm，diagnosis，flow chart，flow diagram）で，は，高血圧などの症状を認めなければ 30 歳を目安に1992 年 1 月～2012 年 7 月の期間で検索した．

再検査を行う．Gabow らの review でも，予期せぬ肉眼的血尿や腹痛，腹部膨満，腎機能低下のために参考にした二次資料

画像診断を行い ADPKD と診断された症例のうちなし

20～40％は家族歴が確認できないと報告されている3）．家族歴がない場合でも ADPKD では新規の責

引用文献

任遺伝子の変異による発症も報告されていることか

1. Barua M, et al. Semin Nephrol 2010；30：356—65.
2. Pei Y. Clin J Am Soc Nephrol 2006；1：1108—14.
3. Gabow PA. N Engl J Med 1993；329：332—42.

ら注意が必要である．家族歴もなく，ADPKD 非特異的臨床所見を有する症例では，6 鑑別診断の項に

3

エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療ガイドライン 2017

腎囊胞

ADPKD家族歴
2

YES
2）
3）
4）
5） ADPKD診断基準
YES

NO
NO

NO

ADPKD確定診断

2

ADPKD非特異的臨床所見

6）
9）

YES

30歳を目安に再検査

2 7）
8）

進行を抑制する治療

ほかの囊胞性腎疾患を考慮

26）

末期腎不全に対する治療

降圧療法

飲水食事

トルバプタン

透析医療

腎移植

CQ1

CQ2
CQ3

CQ4

CQ17

CQ18

局所に対する対策

図

4

脳動脈瘤

囊胞感染

囊胞出血

腎臓痛

尿路結石

心臓弁膜症

腎囊胞

肝囊胞

CQ6,7

CQ8,9

CQ10

CQ11

CQ12

CQ13

CQ5,14

CQ15,16ADPKD 診療のアルゴリズム

Ⅱ ADPKD：診断

診断基準

2
要

約

表に ADPKD 診断基準（厚生労働省進行性腎障害調査研究班「常染色体優性多発性囊胞腎診療ガイド
ライン（第 2 版）」）を示す．家族内発生が確認されている場合といない場合に分けた基準であること，超音波断層像だけでなく CT，MRI も囊胞の評価方法として加えた基準であることが特徴である．多くの
場合両側の腎臓に囊胞が多発し診断は容易だが，一部診断に迷う症例もあり，本診断基準を参考に慎重な診断が求められる．

解説の突然変異が原因となるのは全体の約 5％にすぎな
い1）．

多くは家族歴があり，画像検査（超音波・CT・

わが国の ADPKD 診断基準（表）では，家族内発生

MRI など）において両側の腎臓に多発する囊胞を認が確認されている場合といない場合に分けて基準をめ，診断は容易である．診断時に家族歴を認めない設けている．家族内発生が確認されていない場合，場合が約 1／4 に認められるが，特徴的な腎臓形態が15 歳以下と，16 歳以上で基準が異なるが，若年では認められれば診断できる．ただ家族歴が認められな

まだほとんど囊胞を認めないことも少なくなく注意いとされる患者の多くは家族歴を確認できなかったが必要である．特に単純性腎囊胞との鑑別が重要ともので，患者が生まれるときに生じた PKD 遺伝子

なる．1 個あるいは 2 個の単純性腎囊胞がある確率

表‌ADPKD 診断基準（厚生労働省進行性腎障害調査研究班「常染色体優性多発性囊胞腎診療ガイドライン（第 2 版）」）

1．家族内発生が確認されている場合
1）超音波断層像で両腎に各々 3 個以上確認されているもの
2）CT，MRI では両腎に囊胞が各々 5 個以上確認されているもの
2．家族内発生が確認されていない場合
1）15 歳以下では CT，MRI または超音波断層像で両腎に各々 3 個以上囊胞が確認され，以下の疾患が除外される場合
2）16 歳以上では CT，MRI または超音波断層像で両腎に各々 5 個以上囊胞が確認され，以下の疾患が除外される場合除外すべき疾患
多発性単純性腎囊胞（multiple simple renal cyst）
尿細管性アシドーシス（renal tubular acidosis）
多囊胞腎（multicystic kidney）〔多囊胞性異形成腎（multicystic dysplastic kidney）〕
多房性腎囊胞（multilocular cysts of the kidney）
髄質囊胞性疾患（medullary cystic disease of the kidney）〔若年性ネフロン癆（juvenile nephronophthisis）〕
多囊胞化萎縮腎（後天性囊胞性腎疾患）（acquired cystic disease of the kidney）
常染色体劣性多発性囊胞腎（autosomal recessive polycystic kidney disease）

5エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療ガイドライン 2017は 30 歳以下で 0～0.2％，30～49 歳で 2％，50～70
2,3）

歳で 11.5％，70 歳以上で 22％と報告されている．

年 7 月の期間で検索した．文献 3 は期間外だが単純性腎囊胞について貴重な論文であり加えた．

別の MRI を用いた報告では，18～29 歳の 11％，30～
44 歳の 51％，45～59 歳の 93％に少なくとも 1 個の4）囊胞を認めた ．

参考にした二次資料
なし

通常は，その正診度と低コストから超音波検査による診断が基本である5～7）．しかし超音波検査で疑引用文献

わしいときに通常は CT あるいは MRI 検査を用い

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

8）

る ．CT，MRI のいずれも超音波検査より小さいサ
イズの囊胞まで検出可能である9）．

文献検索
文献は PubMed（キーワード：ADPKD or autosomal dominant polycystic kidney disease，diagnostic
criteria，diagnostic standard）で，1992 年 1 月～2012

6

Grantham JJ. N Engl J Med 2008；359：1477—85.
Ravine D, et al. Am J Kidney Dis 1993；22：803—7.
McHugh K, et al. Radiology 1991；178：383—5.
Nascimento AB, et al. Radiology 2001；221：628—32.
Belibi FA, et al. J Am Soc Nephrol 2009；20：6—8.
Barua M, et al. Semin Nephrol 2010；30：356—65.
Pei Y, et al. Adv Chronic Kidney Dis 2010；17：140—52.
Chapman AB, et al. Semin Nephrol 2011；31：237—44.
Pei Y. Clin J Am Soc Nephrol 2006；1：1108—14.

Ⅱ ADPKD：診断

海外の診断基準との比較

3
要約

古くは 1984 年 Bear の診断基準以降，いくつかの診断基準が報告されている．年齢の分類，囊胞を診断する画像診断方法などにそれぞれ特徴がある．長く用いられてきた Ravine の診断基準では初めて
年齢別の基準が示されたが，PKD1 家系のみを対象に作成された．PKD1，PKD2 いずれの変異でも臨床症状は同じだが，PKD1 のほうが末期腎不全に至るのは早く，囊胞の数も多いことから，Pei の診断基準では PKD1 家系に PKD2 家系も対象に加えて作成された．欧米からの診断基準は，超音波断層
像と遺伝子診断を組合せた検証を基に作成されており信頼性は高く参考にすべきだが，欧米人を対象としたエビデンスから作成されたものであり，日本人に適用可能か否か検証されていないことも考慮する必要がある．

が末期腎不全に至るのは 16～20 年早く，囊胞の数も解説多い9）．Ravine の診断基準2）は長い間使われてきた

表に Ravine の診断基準（1994 年）1,2），Pei の診断基
3）が，この診断基準は PKD1 のみを対象に作られた基準であることが問題とされてきた．そこで Pei ら3）

準（2009 年） を示す．
海外ではいくつかの診断基準が報告され，古くはは，58 の PKD1 家系と 39 の PKD2 家系から，いま4）1984 年 Bear の診断基準 （超音波断層像で片腎に 2だ診断されていない ADPKD 症例の子ども PKD1個以上，対側腎に 1 個以上確認されているもの）が報

家系 577 例，PKD2 家系 371 例を対象に超音波によ告されている．その後の海外からの診断基準も超音る診断基準を作成した（表）．この診断基準では陽性

5～7）

．1994

予測値はすべての年代で 100％だが，陰性予測値が年には Ravine の診断基準 （表）が報告され，初めて

15～29 歳のみ 85.5％（14.5％は ADPKD であるにも年齢別の基準が示された．Ravine の診断基準では，かかわらず診断基準を満たさないことを意味する）

15～29 歳で単純性腎囊胞を認めることはまれであと Ravine の診断基準による陰性予測値より低い．

ることから，両腎あるいは片腎に 2 個以上あればその理由は，Ravine らが「2 個以上」の囊胞を認め

ADPKD と診断される．それに対してより高齢の場

れば大半の単純性腎囊胞は除外できると考えている合，非 ADPKD 症例であっても単純性腎囊胞の頻度のに対し，Pei ら3）は遺伝子診断で異常を認めないが上がるため，より多くの個数の囊胞が基準とな

30 歳未満の症例でも 2.1％（144 例中 3 例）に 1 個，

波検査による囊胞個数を中心としている
2）8）

0.7％（144 例中 1 例）に 2 個の囊胞を認めたため「3前 述 し た よ う に ADPKD の 責 任 遺 伝 子 と し て個以上」を基準とするべきとしたためと思われる．

PKD1 と PKD2 が知られている．PKD1，PKD2 い

また PKD2 遺伝子に変異を認める症例に対しては，ずれの変異でも臨床症状は同じだが，PKD1 のほう

特異度と陽性予測値は高いが，感度と陰性予測値がる ．

7

エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療ガイドライン 2017

表

また超音波断層像だけでなく，CT，MRI における

ADPKD の超音波断層像による診断基準
年齢（歳）

基準

Ravine の診断基準
15～29
囊胞が 2 個以上（両腎ある
いは片腎）
30～39
両腎に各々 2 個以上
40～59
両腎に各々 2 個以上≧60
両腎に各々 4 個以上
Pei の 適 格
診断基準
15～29
30～39
40～59
≧60
Pei の 除 外
診断基準
15～29
30～39
40～59

陽性予
測値

陰性予
測値

基準を示しているのが特徴である．しかし，年齢による分類は明確ではなく，検証は行われていない．
それに対して，海外では超音波断層像と遺伝子診断

99.2

87.7

100
100
100

87.5
94.8
100

を組合せた検証を基に作成されており，信頼性は高く参考にすべきであるが，欧米人を対象としたエビデンスから作成されたものであり，発症年齢の違いがある可能性もあり日本人には必ずしも適用できな
いかもしれないことも考慮する必要がある．

囊胞が 3 個以上（両腎あるいは片腎）
囊胞が 3 個以上（両腎あるいは片腎）
両腎に各々 2 個以上両腎に各々 4 個以上

100

85.5

100

96.4

100
100

94.8
100

囊胞なし
囊胞なし
囊胞が 1 個以下（両腎ある
いは片腎）

96.6
94.0
96.7

90.8
98.3
100

今後，治療法が確立された場合の早期診断や移植ドナー候補のための除外診断が必要になってくる．
その際には超音波断層像に比べて囊胞の検出率が 4倍といわれる CT・MRI が積極的に活用されることが予想される．したがって CT・MRI を用いた場合の日本人の新たな診断基準を作成することが今後の課題である．年齢別さらに遺伝子診断に基づき陽性
予測値，陰性予測値などの検証を行ったものが望ま
しい．

文献検索
文献は PubMed（キーワード：ADPKD or autoso低い（15～29 歳 69.5％，78％：30～39 歳 94.9％，

mal dominant polycystic kidney disease，diagnostic

95.4％：40～59 歳 88.8％，92.3％）という問題がある．

criteria，diagnostic standard）で，1992 年 1 月～2012

偽陽性が多い診断基準は腎移植のドナーとなり得る

年 7 月の期間で検索した．

3）

患者にとっては問題が多い．そこで Pei ら は除外診断を提案している．この除外診断を適応すると，参考にした二次資料

40 歳以上で囊胞が 1 個以下（両腎あるいは片腎）の場

なし

合，陰性予測値 100％，30～39 歳で囊胞が 1 個もな
い場合，98.3％であった．

日本と海外の診断基準の違いおよび問題点
海外の診断基準では超音波による診断基準だけのものもあるのに対して，日本の診断基準は前項で示したように家族内発症が確認されているかどうか，

8

引用文献
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Ravine D, et al. Am J Kidney Dis 1993；22：803—7.
Ravine D, et al. Lancet 1994；343：824—7.
Pei Y, et al. J Am Soc Nephrol 2009；20：205—12.
Bear JC, et al. Am J Med Genet 1984；18：45—53.
Belibi FA, et al. J Am Soc Nephrol 2009；20：6—8.
Barua M, et al. Semin Nephrol 2010；30：356—65.
Pei Y, et al. Adv Chronic Kidney Dis 2010；17：140—52.
Pei Y. Clin J Am Soc Nephrol 2006；1：1108—14.
Harris PC, et al. J Am Soc Nephrol 2006；17：3013—9.

Ⅱ ADPKD：診断

必要な検査

4
要

約

ADPKD 診断における必須検査は，末期腎不全も含めた腎疾患患者の有無，頭蓋内出血・脳血管障害患者の有無などの家族歴，高血圧，脳血管障害，尿路感染症，発熱，腰痛などの既往症，肉眼的血尿，
腰痛・側腹部痛，腹部膨満，頭痛，浮腫，嘔気などの自覚症状，血圧，腹囲，心音，腹部所見，浮腫の有無などの身体所見，血液検査と尿沈渣，尿中蛋白定量，尿中アルブミン定量などの尿検査，eGFR な
どの腎機能検査，頭部 MR アンジオグラフィ（MRA）を用いた頭蓋内動脈瘤のスクリーニングである．腎の画像診断としては超音波検査が最も簡便である．尿中 N—アセチル—β—D—グルコサミニダーゼ（NAG），
尿中 β2—ミクログロブリン値などの尿細管逸脱酵素量の測定，腎 MRI，腎 CT などは適宜行う．

解説
診断は家族歴と画像診断での囊胞の確認による．
超音波診断は簡便なために最も広く用いられている
画像診断だが，重症度や進行度の評価は CT や MRI には劣る．画像診断についての詳細は次項 5 で述べる．

1. 必ず行うべき検査（表）（1）家族歴の聴取：家族歴を聴取し，家系図を作成する．家系図は，「医学部卒前遺伝医学教育モデ
ルカリキュラム（2013 年 1 月）」〔日本医学会，
全国遺伝子医療部門連絡会議，日本人類遺伝学会，日本遺伝カウンセリング学会（http:／／jshg.
jp／news／data／news_130422.pdf）〕に示された記載法にしたがって作成する．特に，透析療法，移植も含めた腎疾患患者の有無，頭蓋内出血・脳表

ADPKD 診断における必須項目ならびに検査

1）必ず行うべき検査（1）家族歴：腎疾患（透析移植を含む），頭蓋内出血・脳血管障害（2）既往歴：脳血管障害，尿路感染症（3）自覚症状：肉眼的血尿，腰痛，側腹部痛，腹部膨満，頭痛，浮腫，嘔気など（4）身体所見：血圧，腹囲（仰臥位で，臍と腸骨稜上縁を回るラインで測定する），心音，腹部所見，浮腫（5）尿検査：尿一般検査，尿沈渣，尿蛋白／尿クレアチ
ニン比（6）腎機能：血清クレアチニン，推算 GFR（7）画像検査：腹部超音波検査，頭部 MRA
2）適宜行う検査（1）血液・尿検査：動脈血ガス分析，24 時間蓄尿による腎機能の評価（2）身体所見：鼠径ヘルニア（3）画像診断：MRI，CT，心臓超音波検査

血管障害患者の有無については詳しく聴取する．
診断基準の項目でも示したように，家族内発生が確認されるか否かは診断にとって非常に重要である．昔からすべての ADPKD 患者の診断が適確に行われていたわけではない．例えば両親が原疾患不明だが透析を受けていた，脳出血で急死したなどの家族歴は，家族内発生を強く疑わせる．
（2）既往症の聴取：高血圧，脳血管障害，尿路感染症，発熱，腰痛
現状でも，すべての症例が若年で診断される
9エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療ガイドライン 2017

わけではない．健診で高血圧を指摘されたことがある，頻回に発熱し尿路感染症と診断され抗②頭部 MR アンジオグラフィ：頭蓋内動脈瘤のス
クリーニング菌薬にて解熱した，慢性的に腰痛がある，など

海外からは遺伝子診断も加えた診断のアルゴリズの所見は重要である．特に脳血管障害の既往はムも提唱されているが2），遺伝子診断自体が確立し脳動脈瘤破裂が原因の可能性もあり，確実に把ておらず不十分である．ADPKD の診断は前項の画握する必要がある．

像診断基準を満たすことが必須であるが，上記した（3）自覚症状の聴取：肉眼的血尿，腰痛・側腹部痛，腹ような情報も必ず必要である．

部膨満，頭痛，浮腫，嘔気など．受診時にどのよ2. 適宜行う検査

うな症状を有しているか，上記のような ADPKD（1）血液・尿検査によるものと考えられる症状は重要である．

①Ca，Pi：腎機能低下に伴うカルシウム代謝異常②動脈血ガス分析：腎機能低下に伴うアシドーシス（4）身体所見①血圧測定：高血圧は末期腎不全に至るリスク因③24 時間蓄尿による腎機能の評価：クレアチニ

子である．受診時に測定するのみならず，自宅

ン・クリアランス（蓄尿が必要であり，入院時にでも定期的に測定する習慣が重要である．腎機施行する場合は感染制御など risk—benefit bal-能が正常であっても上昇していることが少なく

ance を十分に考慮する）④尿 中 N—ア セ チ ル —β—D—グ ル コ サ ミ ニ ダ ー ゼない．
②腹囲測定：仰臥位で，臍と腸骨稜上縁を回るラ（NAG），尿中β2—ミクログロブリン値などの尿細管逸脱酵素量の測定を定期的に行うことが望インで測定する．
③心音：ADPKD に合併する心疾患の有無．
④腹部所見：巨大な肝囊胞，腎囊胞では腹部膨満

ましい．
（2）身体所見：鼠径ヘルニアにも注意を払う．
（3）画像検査が著しい．
⑤浮腫の有無：心機能，腎機能低下により起こり①MRI：次項参照②CT：次項参照

得る．

③心臓超音波検査：心疾患（心臓弁膜症を含む）の（5）血液・尿検査①血 算：貧血は腎不全の程度に応じて認められ有無，心臓弁の異常・逆流の評価に適した検査法

る．感染症による白血球増多などを確認する．

④注腸検査：臨床的に大腸憩室が疑われる場合に②血液生化学（総蛋白，アルブミン，Na，K，Cl，行う検査法

尿酸，尿素窒素，クレアチニンなど）：ADPKDに伴う腎機能のみならず全身状態の評価も行

文献検索う．腎機能低下のある患者では血清クレアチニ

文献は PubMed（キーワード：ADPKDorautoso-

ン値の上昇を認める．肝囊胞があっても肝機能maldominantpolycystickidneydisease，testing，は正常であることが多い．

examination，inspection，checkup，laboratory

③尿検査一般，尿沈渣：血尿（尿潜血反応，顕微鏡的血尿），円柱，蛋白尿，膿尿などの異常所見をdiagnosis）で，1992 年 1 月～2012 年 7 月の期間で検
索した．

確認する．
④尿中蛋白定量：ADPKD でも腎機能低下に伴い参考にした二次資料
なし

尿中蛋白が観察される．
2）eGFR（6）腎機能検査：推算 GFR（mL／ 分／1.73m 〔
1）＝194×Cr－1.094×Age－0.287（女性は×0.739）〕（7）画像検査①超音波検査（腹部）：最も簡便な画像診断10

引用文献
 1. MatsuoS,etal.AmJKidneyDis2009；53：982—92.
 2. PeiY.ClinJAmSocNephrol2006；1：1108—14.

Ⅱ ADPKD：診断

画像診断

5
要

約

超音波検査は ADPKD の診断と評価のための基本的画像検査法だが，進行度の評価は腎機能より腎容積で行うほうが適切であるとも報告され，経過観察には単純 CT あるいは MRI が適切である．いずれも超音波検査よりも小さいサイズの囊胞の検出に優れ，特に MRI では T2 強調画像において直径 2 mm の囊胞も同定可能といわれている．画像検査（超音波検査・CT・MRI）それぞれによって特徴的な囊胞所見が得られる．また脳動脈瘤などの重要な合併症に対する画像診断も臨床上重要である．重篤な有害事象もあり，造影剤の使用についてはそのリスクベネフィットバランスに十分配慮すべきである．また，
MRA は脳動脈瘤のスクリーニングに有用である．MRA は非侵襲的検査であり，造影剤を用いずに行えることが大きな利点である．ADPKD 確定診断後の画像検査は，経過観察のみであれば単純 CT で十分であり，1,000 mL 以下であれば 2～5 年に 1 回，それ以上であれば 1～2 年に 1 回というのが妥当であろう．スクリーニングとしての画像診断は，30 歳を目安に行うことを推奨する．

1）画像検査の評価

2）超音波断層法（図 1）

ADPKD の診断は家族歴と腎画像診断によって囊
1,2）

ADPKD の診断と評価のための基本的画像検査．しかし新規法．腎臓の囊胞の程度，腎臓の大きさ，腎結石の有3）

ADPKD 症例の 1／4 は家族歴がなく ，画像診断が

無，肝臓，膵臓，脾臓，卵巣の囊胞性疾患の有無，より重要となる．進行度の評価は腎機能より腎容積

胆管系の拡張の有無を評価する．重症度や進行度ので行うほうが適切であるとも報告され，さまざまな評価は CT や MRI には劣る3）．

胞を確認することで行われる方法で正確に腎および腎囊胞容積を測定する方法が報告されている．簡易的に腎容積を測定するには以下のような計算式が用いられている4）．
腎容積＝π／6×length×width×depth3）CT, MRI
図 2 に造影 CT 像を，図 3 に MRI T2 強調画像を簡便な方法としては超音波診断は直径 1 cm 以上示す．囊胞の確定診断目的の場合，通常は超音波検であれば腎囊胞を同定することが可能で，効果やコ査で疑わしいときに用いる5）．いずれも超音波検査

スト，安全性の点から考えて，最も広く用いられてよりも小さいサイズの囊胞の検出に優れて，特にいる画像診断である．CT や MRI も用いられている

MRI では T2 強調画像において直径 2 mm の囊胞もが，これらを ADPKD 診断方法として超音波診断と同定可能といわれている3）．また，腎全体の容積も直接比較した報告はない．

MRI を用いた場合の誤差は 5％未満と報告されている6,7）．しかし CT では放射線被曝，造影剤によるア11

エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療ガイドライン 2017

図 1 ADPKD の超音波画像
大小多数のエコー輝度の低い（黒い）袋のようにみえるものが囊胞である．三角で示した内部エコー輝度がやや高く不均一な囊胞は感染あるいは出血が疑われる．

図 2 ADPKD の造影 CT 画像
比較的初期の ADPKD であり，まだ腎臓の腫大は明らかでない．大小多数の低吸収域（黒い）袋のようにみえるものが囊胞である．

4）そのほかの画像診断
1. 排泄性腎盂造影法，CT ウログラフィ，MR ウ
ログラフィ

ADPKD の診断を目的として行う検査法でない．
結石などで尿管の通過障害が疑われるときには選択肢となる．造影剤は腎機能低下患者に対しては原則として使用しない．

2. 腎動脈血管造影法
侵襲的検査法であり，特殊な例外を除いて行うべき検査法でない．

3. カラードプラ超音波検査
図 3 MRI T2 強調画像
両側腎臓には多数の高信号で均一な大小の囊胞が認められる．

腎血流や血流抵抗指数は，腎機能低下や高血圧と相関する11,12）．MRI も腎血流の測定に用いられている13）．

4. 頭部 MR アンジオグラフィ
（MRA）
（図 4）
レルギー反応と腎毒性，MRI ではガドリニウム含有

頭蓋内動脈瘤のスクリーニングに行う14）．MRA

造影剤による nephrogenic systemic fibrosis（NSF：

は非侵襲的検査であり，古くからの脳血管造影と比

腎性全身性線維症）といった有害事象が報告されてべると容易に行うことができる．以前は動脈瘤の検おり，特に造影剤の使用についてはそのリスクベネ

査に CT アンジオグラフィ（CTA）を用いていたが，

3）

フィットバランスに十分配慮すべきである ．した

MRA では造影剤を使う必要がない．MRA は脳血管がって経過観察には単純 CT（造影は必須ではない）

内腔の形態画像ではなく，血管腔内の血流信号のみ

5）あるいは単純 MRI が適切である．ADPKD の進行が選択的に描出される．つまり血流および血流に関度の評価は腎機能より腎容積で行うほうが適切であ連した機能情報の可視化画像である．MRA の血流

8～10），腎容積の経過観察には

信号強度は血流速度，血流方向など血流に依存する

単純 CT や MRI のほうが超音波断層法よりも優れてものや，撮影方法など多くの要因に影響される．実いる．

際に MRA によるスクリーニングは ADPKD の若年るとも報告されており

12

Ⅱ．ADPKD：診断

前項でも述べたように腎腫大と密接に関係している．しかしそのほかにも血尿や囊胞感染の既往や高血圧などさまざまなリスク因子が知られている19,20）．したがって，進行度にもよるが，1,000 mL

Ⅱ

以下と考えられれば 2～5 年に 1 回，それ以上であれ

5 画像診断ば 1～2 年に 1 回というのが妥当であろう．必ずしも
MRI である必要はなく，腎容積による経過観察のみであれば単純 CT でも十分である．

6）スクリーニングとしての画像診断
一度スクリーニング目的の検査を受けて陰性で
図4

頭 部 MR ア ン ジ オ グ ラ
フィ（MRA）
左中大脳動脈分岐部に，下方に突出する 3 mm 程度の動脈瘤を認める．

あった場合，その後どのくらいの間隔で次回の検査を行えばよいか統一された見解はない．PKD2 遺伝
子異常家系は，PKD1 遺伝子異常家系に比べ腎不全の進行が遅い late—onset 型であり，予後が比較的良好である21）．PKD1 遺伝子異常患者では 30 歳以上

患者の生命予後を改善することが報告されてい14）

でほぼ 100％に囊胞が観察されるが，発症の遅いる ．頭蓋内動脈瘤破裂は致死的合併症であるた

PKD2 遺伝子異常患者では囊胞が観察されないこと

め，ADPKD の診断がなされた時点で MRA を施行があり，ADPKD 家系が明らかな家族に対するスクすることが望ましい（CQ6 参照）．MRA では 6 mm

リーニングで画像診断における陰性所見だけで判断

以上は 100％，5 mm で 88％，4 mm で 68％，3 mm

することは慎重である必要がある．超音波診断で囊で 60％，2 mm で 56％の動脈瘤を検出することがで胞がみつからないにもかかわらず，将来 ADPKD を15）きるとされている ．特に 3D 画像では，動脈瘤と発症する確率は 10 代，20 代，30 代でそれぞれ 46％，

親動脈の空間的位置関係を三次元表示することが可

28％，14％である22）．

能となり，検査終了後も自由に再構築画像が得られ

ADPKD 患者の子どもに対する検査については別

るため，単に局在診断のみならず微細形態情報や血項で述べるが，最初に検査すべき時期については統管構築を立体的に把握することが可能とされてい一した見解はなく，倫理的にも判断は難しい．しか16）

る ．ADPKD 患者と一般の患者で MRA 検査所見

し 30 歳代から高血圧・脳動脈瘤の頻度が高くなり治に違いがあるとの報告はない．多くは半球状に突出

療介入の必要性が高まること，30～39 歳での除外診し，その部位，大きさ，形から治療方針が決定され断率が 98％以上であることを考慮すると，30 歳を目る．一般には内頸動脈に多いとされるが，ADPKD

安に検査を行うことを推奨する．逆に 30 歳代で初め

では中大脳動脈に認められることが多いといわれてて検査を受けて ADPKD が否定されればその後発症

17）

いる ．MRA はスクリーニングで用いた場合未破する可能性は低いと考えられる．したがって初めて

裂 動 脈 瘤 の 検 出 に お い て 感 度 86～95％， 特 異 度

検査を受ける時期が重要であり，10 歳代，20 歳代で18）100％といわれている ．

は再検査が必要だが，加齢とともに検査の間隔を延ばすことは可能であろう．ただし，若年でも高血圧

5）ADPKD 確定診断後の画像検査
CT や MRI は一度検査すべきであるが，その頻度について一定の見解はない．腎機能低下の進行は，や ADPKD を疑わせる既往歴を有する症例に対しては積極的な画像診断を行うべきであり，検査を受けるのは患者ならびに家族の意思であることもふまえて個々の状況による対応が必要である．
13

エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療ガイドライン 2017

文献検索
文献は PubMed（キーワード：ADPKD or autosomal dominant polycystic kidney disease，imaging
diagnosis）で，2012 年 7 月までの期間で検索したものをベースとし，今回の改訂に際し，2015 年 7 月までの期間を日本図書協会およびハンドサーチにて検索した．期間外だが文献 18 は脳動脈瘤スクリーニン
グの，また文献 22 も超音波によるスクリーニングの貴重な報告であり加えた．

参考にした二次資料なし

引用文献
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Ⅱ ADPKD：診断

鑑別診断

6
要

約

臨床症状や画像診断から，多発性単純性腎囊胞，後天性囊胞性腎疾患，結節性硬化症など除外すべき
1,2）．特に結節性硬化症の 30％は囊胞腎以外の典型的な症状を欠き，ADPKD と疾患を鑑別する（表 1）

診断されてしまう症例も少なくないといわれ注意が必要である．そのほかにも尿細管性アシドーシス（renal tubular acidosis），多囊胞腎（multicystic kidney）〔多囊胞性異形成腎（multicystic dysplastic kidney）〕，多房性腎囊胞（multilocular cysts of the kidney），髄質囊胞性疾患（medullary cystic disease of the kidney），oral—facial—digital syndrome などが鑑別すべき疾患としてあげられる．日常臨床で遭遇する鑑別すべき疾患には非常にまれな疾患も含まれ，腎囊胞以外にそれぞれ特徴的な所見が報告されているが，診察時にそれらの所見が認められるとは限らず慎重な診断が要求される症
例もある．

解説

ADPKD 両方の症状が出現して，腎囊胞も結節性硬化症単独の場合より重篤で，幼児あるいは小児期か

ADPKD との鑑別疾患は遺伝性疾患と後天性疾患

ら囊胞腎症状が重篤化し，通常 20 歳代には末期腎不がある．鑑別すべき疾患のうち代表的な遺伝性疾患

全に至る5）．また TSC の 30％は囊胞腎以外の典型的（tuberous sclerosis
を表 2 3）に示す．結節性硬化症

な症状を欠き，ADPKD と診断されてしまう症例もcomplex：TSC）の遺伝形式は常染色体優性遺伝で，少なくないといわれている1,6）．

その発症頻度は 10,000 人に 1 例である．その責任遺von Hippel‒Lindau 病の遺伝形式は常染色体優性

伝子は TSC1 と TSC2 が知られている．TSC1 の遺遺伝で，その発症頻度は 50,000 人に 1 例である．

伝 子 産 物 は hamartin，TSC2 の 遺 伝 子 産 物 は25～45％の症例に中枢神経系や網膜の血管芽腫，膵

tuberin で，いずれも細胞質内ミクロソームや細胞

囊胞，褐色細胞腫，腎細胞癌をきたす2）．海綿腎の骨格に関与する．TSC の約 20％に腎囊胞を伴う4）．

発症頻度は 5,000 人に 1 例といわれ遺伝形式は明ら顔面血管線維腫，爪周囲線維腫，白斑，粒起革様皮かではない2）．腎髄質石灰化症を合併し，静脈性腎などの皮膚病変，網膜過誤腫，網膜血管筋脂肪腫，

盂造影では腎乳頭の paintbrush appearance が特徴

腎血管筋脂肪腫，てんかん発作，精神遅滞，大脳皮的である2）．ADPKD でもまれに生後 1 年以内に発質結節，上衣下巨細胞星状細胞腫，心臓横紋筋腫，

症し，ARPKD と鑑別が難しいこともある1,2,7）．またリ ン パ 脈 管 筋 腫 症 な ど の 症 状 を 特 徴 と す る2）．

autosomal dominant polycystic liver disease（ADP-

PKD1 に隣接する結節性硬化症の責任遺伝子 TSC2

CLD）も ADPKD との鑑別が必要である8）．ADP-と，PKD1 の連続的な欠損は，TSC2／PKD contigu-

CLD の 責 任 遺 伝 子 は PKD1 や PKD2 と は 異 な

ous gene syndrome と 呼 び， 結 節 性 硬 化 症 とる9～11）．従来は ADPKD と ADPCLD の鑑別は腎囊
15エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療ガイドライン 2017

表1

ADPKD 以外の主な腎囊胞性疾患
疾患名

囊胞数

囊胞の分布と大きさ

囊胞がみつかる
年齢

鑑別すべき症状

多発性単純性腎囊胞

少大小不同の囊胞，非一様に分布

すべての年齢30 歳未満はまれ，加齢とともに増加

後天性囊胞性腎疾患

少～多

びまん性

成人

結節性硬化症

比較的小さな少～多 （1～2 cm 以下）
囊胞が一様に分布

ARPKD

すべての年齢

びまん性，
小さな囊胞

多

出生時

ESRD に先行して囊胞形成
腎血管筋脂肪腫，皮膚病変，爪周囲
線維腫，網膜過誤腫，心臓横紋筋腫
巨大腎，先天性肝線維症（文献 1），2）
より引用，改変）

表2

主な遺伝性囊胞性腎疾患の責任遺伝子

遺伝子

蛋白

細胞内局在

腎外症状

Autosomal dominant polycystic kidney disease
PKD1

Polycystin 1

一次線毛，デスモゾーム，接着斑，接 肝，膵，精囊，頭蓋内動脈瘤，くも膜囊胞，大動脈瘤，
着結合，tight junctions
僧帽弁逸脱症，腹壁ヘルニア

PKD2

Polycystin 2

一次線毛，中心体，小胞体

PKD1 と同じ

Autosomal recessive polycystic kidney disease
PKHD1

Fibrocystin

一次線毛，apical membrane

先天性肝線維症，Caroli 病

Tuberous sclerosis complex（autosomal dominant）
TSC1

Hamartin

細胞質内ミクロソーム，細胞骨格

顔面血管線維腫，forehead & scalp patches，粒起革様皮，爪下線維腫，白斑，subependymal giant cell
astrocytomas，心横紋筋腫，pulmonary lymphangioleiomyomatosis

TSC2

Tuberin細胞質内ミクロソーム，細胞骨格，
polycystin 1 との相互作用

TSC1 と同じ

Von Hippel‒Lindau disease（autosomal dominant）
VHL

pVHL

細胞質，小胞体，ciliogenesis に必要

網膜 and／or 中枢神経系血管芽腫，褐色細胞腫，膵囊胞，
精巣上体囊胞腺腫

Medullary cystic kidney disease（autosomal dominant）
MCKD1

Unknown

Unknown

Gout

MCKD2

Uromodulin

Secreted anchored protein

Gout

Nephronophthisis（autosomal recessive）
NPHP1

Nephrocystin 1 一次線毛，中心体，接着斑，接着結合 網膜色素変性症（Senior‒Loken syndrome），眼球運動失調症（Cogan syndrome），遺伝性肝線維症，末梢骨形成不全（cone‒shaped epiphyses），小脳運動失調症
NPHP2 Inversin
一次線毛，中心体，接着斑，接着結合 内臓逆位，心室中隔欠損症
NPHP3 Nephrocystin 3 一次線毛，中心体（予想）NPHP1 と同じ
NPHP4 Nephrocystin 4 一次線毛，中心体，接着結合
NPHP1 と同じ
NPHP5； Nephrocystin 5 一次線毛NPHP1 と同じ
IQCB1
NPHP6； Nephrocystin 6 中心体
NPHP1 と同じ
CEP290Oral‒facial‒digital syndrome type 1（X‒linked）
OFD1
OFD1 protein
中心体
口腔内（舌裂，口蓋裂）および顔面，broad nasal root
（文献 3）より引用，改変）
16

Ⅱ．ADPKD：診断

胞の有無といわれていたが，腎にもわずかに囊胞が文献検索認められるにもかかわらず，腎機能が低下せず肝囊

文献は PubMed（キーワード：ADPKD or autoso-

胞が進行していく症例もあり，鑑別に難渋すること

mal dominant polycystic kidney disease，differen-

12）tial diagnosis）で，2012 年 7 月までの期間で検索した

of the kidney）は常染色体優性遺伝性疾患である．

ものをベースとし，今回の改訂に際し，2015 年 7 月

責任遺伝子として MCKD1 と MCKD2 が知られていまでの期間を日本図書協会およびハンドサーチにてる．ADPKD との鑑別で問題となるのは，本疾患は

検索した．

Ⅱ
6 鑑別診断（medullary cystic diseaseもある ．髄質囊胞性疾患

30 歳代で発症することが多いことである．Oral‒facial‒digital syndrome はまれな疾患であり，口腔参考にした二次資料

内・顔面異形症，精神遅滞が発現する．多囊胞性異なし

形成腎（multicystic dysplastic kidney）は片側腎に発症し，囊胞壁の石灰化が著明である．
後天性疾患には，多発性単純性腎囊胞や後天性囊
胞性腎疾患がある．多発性単純性腎囊胞との鑑別には苦慮することも少なくないが，若年では単純性腎囊胞はまれであること，単純性腎囊胞では腎実質に影響しない，つまり腎腫大をきたさないことなどが参考となる．後天性囊胞性腎疾患は，CKD の 7％，
末期腎不全の 20％に認められる2）．両側性に多発腎囊胞が認められ，腎機能が低下するにもかかわらず，腎容積は正常かあるいは縮小する．それに対して ADPKD では腎容積が通常大きくなるため，腎の

引用文献
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大きさは両者の鑑別診断の一助となる13）．

17

Ⅱ ADPKD：診断

遺伝子診断（遺伝子スクリーニングも含めて）※ 1）

7
要約

ADPKD は病因遺伝子が判明している常染色体優性遺伝病であるが，典型例については画像診断で両側の腎臓に多発する囊胞の存在から診断が容易である．ADPKD の遺伝学的検査は，研究目的で行われる場合を除けば，一般診療として，国内で実施することは困難である．研究の一環として，または海外の検査室に検体を送って遺伝学的検査を実施する場合には，その適応を十分に考慮したうえで実施するべきである．

いては，遺伝学的検査が検討されることがある．

解説

1. 遺伝学的検査実施にあたって

ADPKD は PKD1 遺伝子（遺伝子座 16p13.3）また遺伝学的検査の実施にあたっては，日本医学会

は PKD2 遺伝子（遺伝子座 4q21）の変異により発症「医療における遺伝学的検査・診断に関するガイド

1,2）．多発する囊胞にライン」（2011 年 2 月）に基づいて実施すべきである．

より両側の腎臓や肝臓が腫大している典型例についすでに発症している患者の診断を目的に行われる遺ては画像診断での診断が容易であり，遺伝学的検査

伝学的検査は，十分なインフォームドコンセントをを行う必要はない．そのため多くの場合 ADPKD は得たうえで，原則として主治医の責任で行うが，必遺伝学的検査の適応にならない．

要に応じて専門家による遺伝カウンセリング※ 2）がする常染色体優性遺伝病である

一方，生体腎移植・生体肝移植のドナー選定時，受けられるように配慮する．また ADPKD の遺伝学ドナー候補者が非罹患者であることを確定すること的検査においては，現在の技術では PKD1 遺伝子まが困難な場合や，出生前診断が必要な場合などにおたは PKD2 遺伝子に遺伝子変異を特定できるのは※ 1）

日本医学会のガイドラインでは，下記の JCCLS の提言に基づき，生殖細胞系列の遺伝情報を明らかにする検査を表す用語として「遺伝子検査」ではなく，「遺伝学的検査」を用いている．
遺伝子関連検査の分類と定義：特定非営利活動法人日本臨床検査標準協議会（Japanese Committee for Clinical Laboratory
Standards：JCCLS）に設置された「遺伝子関連検査標準化専門委員会」の提言に基づき，これまで一般的に用いられてきた「遺伝子検査」の用語を次のように分類・定義する．
1）病原体遺伝子検査（病原体核酸検査）：ヒトに感染症を引き起こす外来性の病原体（ウイルス，
細菌等微生物）の核酸（DNAあるいは RNA）を検出・解析する検査
2）ヒト体細胞遺伝子検査：癌細胞特有の遺伝子の構造異常等を検出する遺伝子検査および遺伝子発現解析等，疾患病変部・組織に限局し，病状とともに変化し得る一時的な遺伝子情報を明らかにする検査
3）ヒト遺伝学的検査：単一遺伝子疾患，多因子疾患，薬物等の効果・副作用・代謝，個人識別にかかわる遺伝学的検査等，
ゲノムおよびミトコンドリア内の原則的に生涯変化しない，その個体が生来的に保有する遺伝学的情報（生殖細胞系列の遺伝子解析より明らかにされる情報）を明らかにする検査
1）～ 3）を総称して「遺伝子関連検査」とし，一般的にはそれぞれ，①病原体遺伝子検査，②体細胞遺伝子検査，③遺伝学的検査の用語を用いる．

18

Ⅱ．ADPKD：診断70～80％程度で，ADPKD であっても必ずしも遺伝するべきである．ADPKD の腎臓や肝臓における囊

子変異が特定できるわけではないことを遺伝学的検

胞形成が胎児期より確認されることがまれにある．

3）

胎児期より囊胞が確認される場合，胎児致死や，出患者の血縁者として生体腎移植あるいは生体肝移植

産後の高血圧，腎不全の進行がみられることがあるのドナーになるために遺伝学的検査を行う場合は，ため，両親のどちらかが ADPKD で，胎児の診断を

まず移植を受ける患者の遺伝子変異を特定したうえ

希望する場合，海外では超音波検査の実施が望まし

4）

で対象者の検査を実施するべきである ．なお，日いとする報告がある5）．一方，胎児期に囊胞のみら本の現状では ADPKD の遺伝子診断を一般診療としれない ADPKD 患者の場合，早期に致死に至る重症て，国内で実施することは困難であり，遺伝学的検

患者はほとんどいない．以上のことを考慮すると，査が必要な場合には，国内の研究機関あるいは海外

両親より出生前診断の希望があった場合には遺伝カの検査施設への依頼を考慮する〔海外の検査施設は，

ウンセリングを実施のうえで超音波検査を実施し胎GeneTests（http:／／www.genetests.org）のサイトか

児の囊胞の有無を確認することを推奨する．もし超ら検索できる〕．

音波検査で囊胞が確認されない場合にも，良好な予2. ADPKD 未発症者の遺伝学的検査について後を考慮すると，日本産科婦人科学会の見解※ 3）で

ADPKD では遺伝子変異をもっている患者はほぼ示されている要件の 1 つである「重篤な疾患」には100％発症するといわれている（浸透率 100％）．そのあてはまらず，遺伝学的検査を用いた出生前診断，ため，未発症者を検査する場合（発症前診断）は，遺伝

着床前診断を行う適応はないことを説明する．その子変異が発見された場合，将来の ADPKD の発症をほ際には ADPKD に罹患していたとしても，胎児期のぼ確実に予測することになる．検査を行うことの不超音波検査で囊胞が発見されなければ，出生直後よ利益に関しても十分に説明を行う必要がある．さらり腎障害が進行する可能性が低いという事実を同時に現時点では ADPKD は発症前の予防法や発症後のに知らせるのが適当である．

治療法が確立されていない疾患であり，発症前診断

前述した日本医学会ガイドラインにおいては，においては，検査前後の被検者の心理への配慮およ「出生前診断」について，3—2）—（3）出生前診断の項

び支援は必須で，十分な遺伝カウンセリングを実施

で，以下のように記載されている．「出生前診断にできる体制の下で検査を実施することが重要である．

は，医学的にも社会的および倫理的にも留意すべき

3. 出生前診断としての遺伝子検査

多くの課題があることから，検査，診断を行う場合

出生前診断には，医学的にも社会的および倫理的にも留意すべき多くの課題があることから，検査・Ⅱ
7 遺伝子診断（遺伝子スクリーニングも含めて）査実施前に説明し，理解を得ておく必要がある ．

は日本産科婦人科学会等の見解を遵守し，適宜遺伝カウンセリングを行ったうえで実施する．」

診断を行う場合は日本産科婦人科学会等の見解を遵これを受けて，2013 年 6 月に日本産科婦人科学会

守し，適宜遺伝カウンセリングを行ったうえで実施が公表したのが，「出生前に行われる検査および診※ 2）

日本医学会ガイドラインでは，遺伝カウンセリングを以下のように定義している．
遺伝カウンセリング：遺伝カウンセリングは，疾患の遺伝学的関与について，その医学的影響，心理学的影響および家族への影響を人々が理解し，それに適応していくことを助けるプロセスである．このプロセスには，①疾患の発生および再発の可能性を評価するための家族歴および病歴の解釈，②遺伝現象，検査，マネージメント，予防，資源および研究についての教育，③インフォームドチョイス（十分な情報を得たうえでの自律的選択），およびリスクや状況への適応を促進するためのカウンセリング，などが含まれる．
現在，わが国には，遺伝カウンセリング担当者を養成するものとして，医師を対象とした「臨床遺伝専門医制度」（http:／／jbmg.org／）と非医師を対象とした「認定遺伝カウンセラー制度」（http:／／plaza.umin.ac.jp／~GC／）があり，いずれも日本人
類遺伝学会と日本遺伝カウンセリング学会が共同で認定している．
遺伝カウンセリングに関する基礎知識・技能については，
すべての医師が習得しておくことが望ましい．
また，遺伝学的検査・診断を担当する医師および医療機関は，必要に応じて，専門家による遺伝カウンセリングを提供するか，または紹介する体制を整えておく必要がある．
※ 3）
日本産科婦人科学会の見解：日本産科婦人科学会（2013）「出生前に行われる遺伝学的検査および診断に関する見解」（http:／／www.jsog.or.jp／ethic／H25_6_shusseimae—idengakutekikensa.html）
19

エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療ガイドライン 2017

断に関する見解」である．したがって，今後，わが日常的に行われる超音波検査は well—being を判国における出生前診断は，この見解に基づいて行わ断する日常的検査であるとともに，出生前診断としれることになる．

て遺伝学的検査となり得ることにも言及しているこ

詳しくは原文を参照してほしいが，この見解の特徴は，出生前に行われる検査を，①確定診断を目的とは，わが国の出生前診断のあり方を考えるうえで特筆すべきである．

とする検査と，②非確定的検査（スクリーニング検

この見解では，出生前診断のあらゆる場面で，遺査など）とに分けて，それぞれ必要なプロセスを記

伝カウンセリングの重要性が述べられており，十分載したことである．

な遺伝医学的専門知識を備えた専門職（原則として確定診断を目的とする検査とは，羊水穿刺，絨毛臨床遺伝専門医，認定遺伝カウンセラー，遺伝専門

採取などにより，胎児由来細胞・DNA を得て行わ看護職）が検査前に適切な遺伝カウンセリングをれる遺伝学的検査を意味しており，胎児が罹患児で行ったうえで，インフォームドコンセントを得て実ある可能性を明らかにする検査を行う意義，診断限施することとしている．この見解のなかに遺伝カウ

界，母体・胎児に対する危険性，合併症，検査結果判

ンセリングの定義，および誰が，どのように行うか明後の対応等について検査前によく説明し，十分なについての記載はないが，この見解が引用している

遺伝カウンセリングを行ったうえで，インフォーム

日本医学会のガイドラインに記載されている遺伝カ

ドコンセントを得て実施することが求められている．

ウンセリングの定義および遺伝カウンセリング担当

一方，非確定的な（いわゆるスクリーニング的）検者が準用されるべきであると考える．

査は，母体血清マーカー検査や当初から意図されたNT（nuchal translucency）測定だけではなく，ほぼ

文献検索

全妊婦を対象に行われる超音波検査も含んでいる．

文献は PubMed（キーワード：ADPKDorautoso-

母体血清マーカー検査や超音波検査を用いた NT 測

mal dominant polycystic kidney disease, genetic

定などの胎児異常のスクリーニング検査は遺伝学的

diagnosis）で，2012 年 7 月までの期間で検索したも検査に位置づけられるため，これを意図し，予定しのをベースとし，今回の改訂に際し，2015 年 7 月まて実施する場合には，検査前に遺伝カウンセリング

での期間を日本図書協会およびハンドサーチにて検を十分に行うこととしている．さらに，検査を受け索した．

た後にどのような判断が求められ，その対応，方向性を選択することになるか，またこれらの場合，引き続き確定診断を目的とする遺伝学的検査等へ進む
場合には再度遺伝カウンセリングが行われたうえでインフォームドコンセントを得て実施される過程を説明しておく必要があるとしている．

参考にした二次資料
 a. 日本医学会．医療における遺伝学的検査・診断に関するガイドライン（2011 年 2 月） b. 日本産科婦人科学会．出生前に行われる検査および診断に
関 す る 見 解（2013）（http:／／www.jsog.or.jp／ethic／H25_6_
shusseimae—idengakutekikensa.html）

非確定的な（いわゆるスクリーニング的）検査のうち，通常の妊婦健診に伴う超音波検査で，意図せず
偶発的に NT 肥厚などのソフトマーカーが発見された場合にも，引き続き精査を受ける前に遺伝カウン
セリングを十分に行い，結果の解釈とその意義について，理解を得られるように説明したのち確定診断を目的とする検査に進むべきであるとしている．

20

引用文献
 1. TheEuropeanPolycysticKidneyDiseaseConsortium.Cell
1994；77：881—94.
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Ⅱ ADPKD：診断

小児ならびに若年者での画像診断

8
要約

ADPKD に対する有効な治療方法が確立されていない現時点では，ADPKD 患者の子であっても発症していない場合には，小児期ならびに若年期での画像診断によるスクリーニング検査は推奨しない．

高血圧，心肥大などは小児期より発症する危険性が解説あるため，小児期で ADPKD と診断された場合に

ADPKD では小児ならびに若年者に超音波，CT，MRI 検査などの画像診断で囊胞が確認されなくては，定期的に未破裂動脈瘤，高血圧，心肥大のスクリーニング検査を行うべきである．

も罹患していることを否定できない．希望により検査を実施する場合も，検査実施の時点で腎囊胞が確

文献検索

認されなくても ADPKD に罹患しないとは断定でき

文献は PubMed（キーワード：ADPKD or autoso-

ないことを被検者および両親が十分に理解した後にmal dominant polycystic kidney disease, imaging

実施する必要がある．

diagnosis, childhood or juvenile）で，2012 年 7 月ま1）

一方，健康診断で尿所見の異常や高血圧 を指摘

での期間で検索したものをベースとし，今回の改訂された場合，あるいは腹部膨満，腹痛・背部痛など

に際し，2015 年 7 月までの期間を日本図書協会およの症状を呈した場合は，ADPKD の進行の早い可能

びハンドサーチにて検索した．

性や他疾患との鑑別の必要があり，検査を行うことを推奨する．検査の方法としては，侵襲の少ない超参考にした二次資料

音波検査をスクリーニングとして実施することを推なし奨する．ただし超音波検査を用いた報告で 15 歳未満
では ADPKD であっても約 7％の症例で囊胞が確認

引用文献

できないといわれていることに留意すべきである．

1. Cadnapaphornchai MA, et al. Kidney Int 2008；74：1192—6.
2. Schrier RW, et al. J Am Soc Nephrol 2004；15：1023—8.

2）

なお，脳動脈瘤の破裂によるくも膜下出血 や，

21Ⅱ ADPKD：診断

初発症状

9
要

約

腎囊胞以外の囊胞は胎生期からすでに形成されているといわれるが，ほとんどが 30～40 歳代まで無症状で経過する1）．自覚的な初発症状として，腹痛・腰背部痛，外傷後（体に衝撃を与えるスポーツによるものも含む）の肉眼的血尿，腹部膨満などがあげられる．急性疼痛は囊胞出血，感染，尿路結石が原因となることが多い．慢性疼痛は 4～6 週持続する毎日の痛みと定義され，約 60％の症例に認められるが，多くは囊胞が原因と考えられる．肉眼的血尿は約半数の症例で認められる．他覚的には，健診などで指摘される高血圧も初発症状（所見）として重要である．

1）急性疼痛病歴，身体所見，尿・血液検査，培養検査，画像

痛（特に腎・肝の圧痛），CRP 陽性，囊胞出血の否定，ほかに発熱の原因がないことが提唱されているが，該当しない症例も少なくなく，あまり現実的で診断から総合的に原因診断が必要である．腎以外のない3）．

囊胞に対する感染や出血も鑑別する必要がある．

3. 尿路結石

1. 囊胞出血
痛みは鋭く，限局性で突然発症する．囊胞の急激

ADPKD の 20％に合併し，腎疝痛が初発症状となることもある．

な増大と腎被膜の伸展により起こるとされている2）．しばしば肉眼的血尿を伴い，凝血塊の尿路通過も疼痛と関係するといわれている．被膜下や後腹膜への出血に伴う痛みは激しいことが多い．

2. 感染

22

2）慢性疼痛慢性疼痛は 4～6 週持続する毎日の痛みと定義され，約 60％に慢性の背部，側腹部，腹部の痛みを認

囊胞感染が多いが，尿路感染や腎実質の感染を伴める2）．頻度は腹痛（61％）より腰痛（71％）のことがう場合もある．痛みとともに発熱を伴い，さらに白多い2）．実際に外科的に腎囊胞圧縮術を行った症例

血球増多症を伴うことが多い2）．尿路感染を伴う場の 80％が 1 年後に無痛であったということは，痛み合には膿尿を認めるが，感染が囊胞に限局しているの原因の多くが，腎臓にあると考えられる．その痛場合に尿所見を認めないことも少なくない．通常のみは体動時に増強する．しかし最も大きな囊胞が責

抗菌薬治療に反応しない場合や再燃を繰り返す場合

任病巣とは限らず，びまん性に囊胞の多くが感染しは，ドレナージや開窓手術等の外科的処置を考慮すていることもある．また，腎の重さによる脊椎や腰る．排菌による治療効果だけでなく，菌の正確な同背筋の負担が慢性疼痛の原因となることもある．通定という診断的意義も大きい．腎臓・肝臓の囊胞感常は非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）でコント

染の診断基準として，発熱（＞38.5℃，＞3 日間），腹ロール可能だが，腎機能への影響を忘れてはならない．

Ⅱ．ADPKD：診断

除術も含めた外科的処置を考慮する6）．

3）肉眼的血尿
肉眼的血尿は 30～50％の症例で認められ，初発症

文献検索
文献は PubMed（キーワード：ADPKD or autoso-

代は平均 30 歳といわれる．肉眼的血尿は囊胞の増大

mal dominant polycystic kidney disease，initial

速度を反映し，腎腫大が著しい，腎機能が低下した，

symptom or presentation or manifestation）で，4,5）．肉眼的血尿の多く

2012 年 7 月までの期間で検索したものをベースとはもともと血流に富む囊胞を栄養する細血管からのし，今回の改訂に際し，2015 年 7 月までの期間を日出血，あるいは囊胞の破裂が集合管へ流出するため

本図書協会およびハンドサーチにて検索した．

高血圧を有する群でより多いⅡ
9 初発症状

状となることもある．初めて肉眼的血尿を認める年と考えられているが，ほかに腎結石，腫瘍，ほかの
糸球体腎炎の合併も考慮すべきである．肉眼的血尿参考にした二次資料を認めた場合には凝血塊による腎疝痛が起こることなし

1）もあり，2～3 L の尿量確保が勧められる ．囊胞破裂による肉眼的血尿のほとんどは，床上安静と輸液

引用文献などの保存的治療で数日以内に消失する．肉眼的血

1.
2.
3.
4.
5.
6.

尿のエピソードがある患者では，抗凝固薬は適応を厳密に考える必要がある．また，ボクシングやラグビーなどの腹部外傷が起こり得るスポーツは避ける
ように指導する1）．出血が数週間以上持続し，疼痛Grantham JJ. N Engl J Med 2008；359：1477—85.
Hogan MC, et al. Adv Chronic Kidney Dis 2010；17：e1—16.
Bajwa ZH, et al. Kidney Int 2004；66：1561—9.
Gabow PA, et al. Am J Kidney Dis 1992；20：140—3.
Johnson AM, et al. J Am Soc Nephrol 1997；8：1560—7.
Ubara Y, et al. Am J Kidney Dis 1999；34：926—31.

や貧血が重症化する場合には腎動脈塞栓療法や腎摘23

Ⅱ ADPKD：診断

10
要

腎症状

約

30～40 歳代まで無症状のことが多い．腎腫大が進行すると消化管圧迫による食欲不振，通過障害，
低栄養が出現することがある．
肉眼的血尿は経過中に半数近くの症例で経験される．尿濃縮力障害による多飲・多尿は，臨床的に明らかになることは少ない．

ともまれではない．腰痛（71％）のほうが，頻度的に1）自覚症状は腹痛（61％）より多いと報告されている2）．

急性あるいは慢性の腹痛や側腹痛は，ADPKD で

これらの囊胞そのものに由来する疼痛に対して，頻度の高い自覚症状の 1 つであるが，30～40 歳代まNSAIDs を使用することが多いが，腎機能への影響

1）で無症状のことも多い ．

を十分に考慮して使用すべきである．

急性の腹痛は，囊胞感染や腎実質への感染，尿路ときに激痛を伴うことがあり，画像上，疼痛に一結石，囊胞出血などが原因となる．本症の経過にお致した部位に巨大な囊胞を認める場合には，CT ガ

いて，腎盂腎炎や腎囊胞感染などの尿路感染は，高イド下穿刺や外科的処置を考慮する3,4）．

率に合併する．女性でより頻度が高いが，男性では1）

腎腫大，肝腫大が著しく進行すると，消化管を圧腎機能低下を促進すると報告されている ．囊胞内迫するために食欲不振，消化管通過障害，低栄養をには全身的に投与した抗菌薬は到達しにくく，いっ呈する．

たん感染すると難治化，重症化しやすい．かつては本症の死因の第 1 位であり，腎不全医療および抗菌薬 が 進 歩 し た 近 年 に お い て も， 患 者 の 生 活 の 質

2）尿異常

（QOL）
および生命を脅かす重要な合併症である．腎血尿については前項を参照．

囊胞以外の囊胞の感染や出血によるものも鑑別する

蛋白尿が主要な症状となることは少なく，軽度蛋必要がある．病歴や臨床経過，身体所見，尿検査，

白尿にとどまることが多い．0.3 g／日を超える蛋白尿培養等に加え，超音波検査および CT，MRI 等の尿を認めるのは 20％未満である．ネフローゼ症候群

画像診断が参考になる．

を伴う場合は，ほかの糸球体疾患，例えば微小変化

慢性の腹痛は，腎囊胞の増大と腎腫大が進行した型ネフローゼ症候群，膜性腎症，IgA 腎症，膜性増症例に多く，腎被膜の伸展や腎門部血管系の牽引が殖性糸球体腎炎などの合併の可能性を考慮すべきで原因となる．一方，腎重量の増大による脊椎や腰背ある5）．

筋への負荷が慢性疼痛として自覚されることがあり，腎臓の局在とは無関係の部位の疼痛を訴えるこ24

Ⅱ．ADPKD：診断の症例（136±100 mL／年）よりも，速いことが示さ

3）腎機能障害れた11）．

1. 尿濃縮力障害

日本人の ADPKD 患者における調査では，腎容積と腎機能低下が相関していたが16），最近の 196 例のが，最初に起こる腎臓の機能的な異常は，尿濃縮力

後ろ向き観察では腎機能の低下速度は年齢により変の低下である．糸球体濾過量が正常な早期において化せず一定（平均 4.2 年間の観察で，eGFR の低下速も，デスモプレシンに対する反応異常や水制限試験

度－3.4 mL／ 分／1.73 m2）で，また高血圧の有無にはに対する反応低下など，尿濃縮力障害をきたす6）．

影響されないという結果であった17）．腎容積や高血しかし，自覚症状として患者が多飲，多尿を訴えな圧の腎機能低下への影響について，今後のさらなる7）

い限りは臨床的に明らかにならないことが多い ．

Ⅱ
10

腎症状

囊胞は胎生期からすでに形成されると考えられる症例の蓄積と長期の観察が必要である．

2. 糸球体濾過量の低下，腎不全
多数～無数の囊胞により腎腫大が顕著になるまで，糸球体濾過量（GFR）はネフロンの代償のために8）正常である ．

文献検索
文献は PubMed（キーワード：ADPKD or autosomal dominant polycystic kidney disease，renal

40 歳頃から GFR が低下し始め，その低下速度は9）

平均 4.4～5.9 mL／ 分／年といわれている ．
腎機能低下速度に影響する因子として下記の要因
10～15）があげられている．

symptom）で，2012 年 7 月までの期間で検索したものをベースとし，今回の改訂に際し，2015 年 7 月までの期間を日本図書協会およびハンドサーチにて検
索した．

①遺伝因子
（原因遺伝子が PKD1 のほうが PKD2
より進行が早い）②高血圧

参考にした二次資料なし③尿異常（血尿，蛋白尿）の早期出現④男性⑤腎臓の大きさおよび腫大進行の速度
⑥左心肥大
⑦蛋白尿

4）腎機能障害と腎容積の関連
米国での調査（CRISP：the Consortium of Radiologic Imaging Studies of Polycystic Kidney Disease）
では，年齢にかかわらず，初回観察時の腎容積がその後の容量増加の予測因子であった．両腎合計（51 例）においては，容の容積 1,500 mL 以上の患者
積は腎機能の低下との相関を示した（4.33±8.07
mL／ 分／年）．また原因遺伝子変異が PKD1 の症例

引用文献
1.
2.
3.
4.
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17. Higashihara E, et al. Clin Exp Nephrol 2012；16：622—8.

の腎容積の増大速度は 245±268 mL／年で，PKD2

25

Ⅲ ADPKD：疫学・予後

有病率・罹患率・腎予後・生命予後

要約1994 年のわが国での疫学調査から，病院に受診している非透析 ADPKD 患者総数は 10,000 例と推定される．透析を受けている ADPKD 患者数 4,594 例と併せ，14,594 例の ADPKD 患者が病院を受診していると想定され，人口 10 万人対の有病率は 11.67 であった．これに年齢別頻度を基に将来病院を受診すると想定される患者と，現在の患者数の合計を推計すると 31,000 例になり，4,033 人に 1 例
が ADPKD 患者と推定された．
米国ミネソタ州オルムステッド郡の調査結果から，1 年間に新たに診断される患者数（罹患率）は人口10 万人対 1.38 人であった．
ADPKD では 60 歳代までに約半数が末期腎不全に至るが，血液透析や腎移植が一般化し，尿毒症によって死亡する患者が激減した．感染症による死亡は，難治性の腎や肝の囊胞感染や大腸憩室破裂による感染症が敗血症にまで進展し起こるものが多い．心血管系障害としては，心筋梗塞とうっ血性心不全が死因となることが多い．ADPKD では別の透析患者に比べ，脳血管障害で死亡する頻度が高い．脳血管障害では脳動脈瘤破裂によるくも膜下出血よりも，高血圧に伴う脳内出血の頻度が高い．
なお ADPKD で透析に至った患者の生命予後は，わが国でも米国でもそれ以外の原因で透析に至った
患者より良好である．

解説
1. 有病率と罹患率にアンケート調査を送り，1,253 施設よりの回答を基に，現在日本全国で病院に受診している ADPKD

時間的な経過のなかで何人の患者がいたかをみる患者の総数を予測した．この時点で透析導入に至っのが有病率で，患者数を人口で除し，1,000 人ないしていないで病院を受診している ADPKD 患者総数は10 万人に対する比率として表す．一方，ある期間に10,000 例と推定された（95％CI，8,200—11,900）．これ

何人発症したかをみるのが罹患率で，期間中の発生に対して血液浄化療法を受けている ADPKD 患者数

患者数を人口で除し，1,000 人ないし 10 万人に対すは日本透析医学会の統計より 4,594 例と確定でき，る比率として表す．実際には ADPKD であっても，

14,594 例の ADPKD 患者が何らかの形で病院を受診

臨床症状がなく病院に受診していない患者も多くい

し て い る と 想 定 さ れ た． 当 時 の 日 本 の 総 人 口 をると考えられ，受診者数から割り出す有病率や罹患125,030,000 人とし，これから人口 10 万人対の有病率は実際の値より低く算出される．

率を計算すると 11.67 となる．これは日本人 8,567 人

2. わが国の疫学調査から推定される有病率に 1 例が ADPKD 患者であるとも言い換えられる．

1994 年にわが国で行われた疫学調査では，大学病26

院と 500 床以上の病院をすべて含む 2,413 医療機関

これに年齢別頻度を基に将来病院を受診すると想定

Ⅲ．ADPKD：疫学・予後a
肺梗塞 2，3％b

そのほか 4，7％

脳血管障害
6，11％

尿毒症 16，28％

心血管障害
12，21％

尿毒症 1，1％

悪性新生物
4，6％

そのほか
9，12％

肺梗塞
5，7％
脳血管障害
10，14％

感染症 17，30％

感染症 17，24％

心血管障害26，36％

Ⅲされる患者と，現在の患者数の合計を推計するとクターとして，①男性，②PKD1 遺伝子変異，③高31,000 例になり，4,033 人に 1 例が ADPKD 患者と血圧の既往，④肉眼的血尿の既往，⑤3 回以上の妊1）推定された ．

娠回数，⑥蛋白尿の既往などがあげられている．

3. 諸外国の疫学調査から推定される有病率

6. ADPKD の生命予後同様に 1991 年に発表されたイギリスの中・南部

血 液 透 析 や 腎 移 植 が で き な か っ た 時 代 に は，ウェールズで病院を受診した患者をベースとした疫

ADPKD 患者の最大の死亡原因は腎不全そのもので学調査では，人口 210 万人中医療を受けている患者あった．しかし 1956～1993 年にかけての ADPKD

数は 303 例で，有病率は人口 10 万人に対して 14.43

患者 129 例（うち 99 例は末期腎不全に至っている）ので，6,930 人に 1 例が ADPKD 患者と想定された．

死因を調査した研究では，透析療法や腎移植が一般診断されている患者の家系内で，家族の半数が罹患化してきた 1975 年を境にして，尿毒症によって死亡していると想定した場合，患者数は 854 例となり，6）．
する患者が激減したことが示されている（図 1）2,438 人に 1 例が ADPKD 患者と想定された2）．ポル

一方この調査研究では感染症による死亡の頻度はトガルで同様に行われた調査でも人口 543,442 人の1975 年前後であまり変わらず，難治性の腎や肝の囊地区において，84 例の ADPKD 患者が確認され，有胞内感染や大腸憩室破裂による感染症が敗血症にま病率は人口 10 万に対して 15.46 で，6,470 人に 1 例で進展し，死亡の原因になっているものが感染症死

が ADPKD 患者と算定された．さらに推定家族内患の 44％を占めていたと報告している．

者も含めると患者数は 180 例になり，人口 3,019 人
3）に 1 例が ADPKD 患者と想定された ．

そもそも透析療法を受けている患者では心血管系疾患での死亡率が上がるが，ADPKD でも 1975 年以以上より ADPKD 患者の頻度は 3,000～8,000 人に後では心血管系疾患で死亡する頻度が増えている

1 例程度と推測されるが，病院での病理解剖から推（図 1）．その内訳としては心筋梗塞とうっ血性心不4）定される頻度は 350～780 人に 1 例と上昇する ．

全がそれぞれ 37％であった．心血管障害が直接死因

4. ADPKD の罹患率（発生率）になっていない患者でも，病理解剖では 70％の患者

一方患者罹患率であるが，1935～1980 年までの米に心肥大が，62％に冠動脈疾患がみられたという6）．

国ミネソタ州オルムステッド郡の調査結果からは，わが国の透析患者の死因調査では，ADPKD では

1 年間に新たに診断される患者数（罹患率）は人口 10

別の透析患者に比べ，脳血管障害で死亡する頻度が万人対 1.38 例であった ．

高い（図 2）1）．脳血管障害では脳動脈瘤破裂による

5. ADPKD の腎機能に対する予後

くも膜下出血よりも，高血圧に伴う脳内出血の頻度

5）

ADPKD では 60 歳代までに約半数が末期腎不全
1）

有病率・罹患率・腎予後・生命予後﻿

図 1 ADPKD 患者 129 例の死亡原因
a：1975 年以前の死因，b：1975 年以後の死因
グラフ内はそれぞれ死亡原因，死亡者数，比率．
（文献 6）より作成）に至る ．腎機能の予後を悪化させ得るリスクファが高い．ただし脳動脈瘤の発生と破裂は高血圧や腎不全と関係なく起こるため，若年期に ADPKD の診27

エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療ガイドライン 2017a 心筋梗塞 169，6％

そのほか 629，
23％

悪液質/
尿毒症
136，5％
悪性腫瘍
193，7％

心不全554，21％b 心筋梗塞8,999，7％

そのほか
28,849，23％

心不全
32,544，26％

脳血管障害
564，21％
感染症
368，14％
出血 72，3％

悪液質/
感染症
尿毒症
18,372，15％
7,131，
6％ 悪性腫瘍
9,588，8％ 出血 3,812，
3％

脳血管障害
15,282，12％

図 2 わが国の 1984～2001 年における透析患者の死因
a：ADPKD 2,685 例 b：ADPKD 以外の透析患者 124,577 例（文献 1）および日本透析医学会資料より作成）

断がついた時点でスクリーニング検査を行い，定期参考にした二次資料

的な経過観察が必要となる．なお ADPKD で透析になし至った患者の生命予後は，わが国でも米国でもそれ以外の原因で透析に至った患者より良好である7,8）．

文献検索
文献は PubMed（キーワード：ADPKD or autosomal dominant polycystic kidney disease）で，2012
年 7 月までの期間で検索したものをベースとし，今回の改訂に際し，2015 年 7 月までの期間を日本図書協会およびハンドサーチにて検索した．比較的精度の高い疫学調査は少なく，上記期間外であるが，有病率に関しては文献 2 を，罹患率に関してはほとん
ど唯一といえる文献 5 を加えた．

28

引用文献
1.
2.
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7.
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Ⅳ ADPKD：治療進行を抑制する治療

11）降圧療法CQ 1

降圧療法は高血圧を伴うADPKD の腎機能障害進行を抑制する手段として推奨されるか？

推奨グレード 2C

降圧療法が高血圧を伴う ADPKD の腎機能障害進行を抑制する可能性があり，降圧療法の実施を提案する．

要約

ADPKD では高血圧の発症頻度が高い．本態性高血圧に比べて若年発症が多く，腎機能が正常なときから認められる．降圧療法は尿中蛋白排泄量と総腎容積を減少させ，腎機能障害進行を抑制する可能性がある．エビデンスには乏しいが，一般の CKD の降圧指針に準じて血圧 140/90 mmHg 未満（蛋白区分 A2～A3 は 130/80 mmHg 未満）の血圧コントロールを提案する．

白排泄量と総腎容積を減少させ，腎機能障害進行を背景・目的抑制する可能性がある．CKD に準じて血圧 140/90
1）

ADPKD では高血圧の発症頻度が高く ，ADPKDの高血圧は腎機能が低下する前の若年から発症する
2,3）

ことが多い

．高血圧合併の ADPKD 患者は総腎容
3,4）

4,5）

満）の血圧コントロールを提案する．

2. 降圧療法はともに腎機能観察期間の長いプラセボ対照の大規模のランダム

増悪の予後指標とされる．病理学的には，高血圧合化比較試験が存在しないが，米国9）やデンマーク10）

併の ADPKD 患者の腎組織では，全節性糸球体硬化のコホート研究において，降圧療法が高血圧を伴う積が大きく，高血圧や総腎容積mmHg 未満（蛋白区分 A2～A3 は 130/80 mmHg 未6）や間質の線維化が認められ ，治療は一般的に RA

ADPKD 患者の腎機能障害進行を抑制することが示

1,7,8）

唆されている．ランダム化比較試験においては，系阻害薬を中心とした降圧療法が行われている．

1990 年代の ACE 阻害薬のメタ解析では腎機能障害

解説
1. 結論
降圧療法は，高血圧を伴う ADPKD 患者の尿中蛋進行の抑制効果を認めなかったが（平均観察期間 2.3
年，n：142）11），2009 年に報告された米国の研究では降圧療法が腎機能障害進行を抑制した（観察期間3）．
5 年，n：85）

29

エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療ガイドライン 2017

3. 降圧目標薬と利尿薬の比較では，2001 年の米国非ランダム化

2005 年に報告された米国 MDRD 研究（含 ADPKD

比較試験で，利尿薬が ACE 阻害薬に比較して尿蛋患者）のフォローアップ研究において，ADPKD 患

白が増加して腎機能障害が進行した（平均観察期間

者に対する強化降圧療法〔コホート全体 MAP 93.3

19）
．2014 年に米国より報告された二
5.2 年，n：33）（126/77）mmHg〕は標準降圧〔コホート全体 MAP

重盲検ランダム化比較試験 HALT‒PKD 研究では，

98.4（134/81）mmHg〕に比較して有意に末期腎不全

腎機能が eGFR 60 mL/分/1.73 m2未満の進行したへの進行を抑制した（平均観察期間 6.2 年，ADPKD

ADPKD 患者において，RAAS（renin angiotensin12）

患者数 n：200） ．2014 年に米国より報告された二aldosterone system）の 二 重 阻 害（ACE 阻 害 薬 と

重盲検ランダム化比較試験 HALT‒PKD 研究では，

ARB の併用）の有効性は得られなかった（平均観察2

腎 機 能 が e G F R 6 0 m L /分/ 1 . 7 3 m 以 上 の 早 期

20）．
期間 5.2 年，n：486）

ADPKD 患者において，厳格な血圧コントロール

このように腎機能進行の抑制効果において降圧薬（95～110/60～75 mmHg）は，標準的な血圧コントの種類に関する明らかなエビデンスはないが，尿蛋

ロール（120～130/70～80 mmHg）よりも ADPKD の白抑制効果等も考慮し，ADPKD 患者においても総腎容積の増加を緩徐にし，尿中アルブミン排泄量

CKD に準じて尿蛋白 A1 区分では RA 系阻害薬・Caを減少させたが，腎機能進行抑制効果に関しては明拮抗薬・利尿薬を，A2～A3 区分では RA 系阻害薬

13）

らかでなかった（平均観察期間 5.7 年，n：558） ．

を第一選択薬として提案する．

上記報告より ADPKD 患者は 130/80 mmHg 未満の 降 圧 目 標 が 望 ま し い と 考 え ら れ る が，110/75

文献検索

mmHg 未満への厳格降圧の有効性は確立していな

検索は PubMed（キーワード：autosomal dominant

い．また 130～140/80～90 mmHg の血圧管理の劣性

polycystic kidney disease，antihypertensive agents,

14）も明らかになっていない（観察期間 7 年，n：75） ．

antihypertensives, kidney function）で，2012 年 7 月

そのため ADPKD 患者においても CKD に準じて血までの期間で検索したものをベースとし，今回の改圧 140/90 mmHg 未満を降圧目標とし，忍容性や蛋訂に際し，2015 年 7 月までの期間を日本図書協会お白区分に応じて（A2～A3），130/80 mmHg 未満を目よびハンドサーチにて検索した．

指すことを提案する．

4. 降圧薬の種類
1,7）

一般に RA 系阻害薬が使用されているが，降圧薬の種類と腎機能進行の抑制効果については観察期参考にした二次資料
a. 日本腎臓学会．CKD 診療ガイドライン 2013，東京：東京医学社，2013．

間の短い小規模研究が多く，明らかなエビデンスはない．
ACE 阻害薬と Ca 拮抗薬の比較では，2000 年の米
国ランダム化比較試験で，ACE 阻害薬のほうが尿中アルブミン排泄量を抑制したものの，腎機能障害
進行抑制に関しては有意差を認めなかった（観察期
間 5 年，n：24）15）．ARB と Ca 拮抗薬を比較した日本の研究では，1 件のランダム化比較試験で ARB が
Ca 拮抗薬に比較して有意に腎機能障害進行が抑制
16）．ACE 阻害薬とβされた（観察期間 3 年，n：49）

遮断薬の比較では，2 件のランダム化比較試験で腎機能障害進行抑制に差はなかった（観察期間 3 年，
17,18）．また ACE 阻害
n：89；観察期間 3 年，n：36）

30

引用文献
1. Ecder T, et al. Am J Kidney Dis 2000；36：266‒71.
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13. Schrier RW, et al. N Engl J Med 2014；371：2255‒66.

Ⅳ．ADPKD：治療
14.
15.
16.
17.

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Ecder T, et al. Am J Kidney Dis 2000；35：427‒32.
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van Dijk MA, Nephrol Dial Transplant 2003；18：2314‒20.

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20. Torres VE, et al. N Engl J Med 2014；371：2267‒76.

2）飲水の励行

CQ 2

飲水は ADPKD の腎機能障害進行の抑制のために推奨されるか？

推奨グレード2D

積極的な飲水による腎機能障害進行抑制効果は明らかではないが，飲水によりバソ

プレシン分泌を抑え，結果として囊胞形成・進展を抑制することが期待されるため，2.5～4 L の飲水のⅣ実施を提案する．

1 進行を抑制する治療要

約

ADPKD の尿細管細胞では，バソプレシン受容体を介した cAMP のシグナル，作用に異常があり，囊胞液の過剰分泌と尿細管細胞の増殖をきたすと推測されている．このためバソプレシンの受容体拮抗薬が治療薬剤として推奨（CQ4）されているが，通常の生活面では，飲水を多くすることによりバソプレ
シン分泌を抑制することの有用性が検討されている．現在までに，積極的な飲水が腎機能障害進行や囊胞の進展を抑制するという報告はないが，ADPKD の尿細管細胞の細胞生物学的特性を考慮すると，飲水によるバソプレシンを抑制する試みは支持され，その実施を提案する．少なくとも水分欠乏の状況が続くのは避けるべきである．

な報告はない．しかしながら ADPKD の尿細管細胞

背景・目的の細胞生物学的特性を考慮すると，飲水によるバソ

ADPKD の尿細管細胞では，バソプレシンが細胞プレシンを抑制する状況は支持され，その実施を提

生物学的に増悪因子と考えられており，バソプレシ

案する．少なくとも水分欠乏の状況が続くのは避け

1）ンの欠損状態では囊胞形成が抑制されている ．こるべきである．

のためバソプレシンの受容体拮抗薬が治療薬剤とし

2. ADPKD の尿濃縮/希釈力

て推奨
（CQ4）
されている．一方，通常の生活面では，

バソプレシンの受容体拮抗薬であるトルバプタン

バソプレシン分泌を抑制する状態や cAMP が過剰が治療薬として検討されているが，この受容体からとなるような食品を控えることなどのメリットが指の抑制ではなく，飲水を多くすることでバソプレシ

摘されているが，特に日常面では，飲水を多くする

ン 自 体 の 分 泌 を 抑 制 し， バ ソ プ レ シ ン を 介 し たことの有用性が検討されている．

cAMP の囊胞液への過剰分泌や細胞の増殖を制御することの意義が検討されている．実際に ADPKD モ

解説
1. 結論
積極的な飲水が腎機能障害進行を抑制する客観的デルラットに飲水での水を負荷すると囊胞の発達が抑制されたとする報告がある2）．
基本的に，ADPKD では腎機能が正常域にある時
期 か ら 濃 縮 障 害 が 出 て く る こ と が 指 摘 さ れてい31

エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療ガイドライン 2017る3）．小囊胞形成による尿細管のバソプレシンに対め，今後より多くの患者での長期追跡調査を伴ったする反応性の変化に起因するとされ，尿の最大濃縮

無作為化試験で検討していく必要があるa）．

能が低下している4,5）．一方，Torres らは，尿の希釈

ADPKD に対する飲水について，現在まで RCT 研

力は少なくとも腎機能が正常域にある場合は保たれ究や長期間の観察研究は存在せず，エビデンス総体ていると報告しており，心機能に問題がなく，または非常に弱い．したがって，長期的な飲水が腎容積進行した腎障害がなければ水負荷を行い，バソプレの増大抑制や腎機能保持にかかわるか否かについてシンを抑制することは可能と考えられている．実際は不明である．ただし，先述したように潜在的にに，尿の浸透圧 250 mOsm/kg H2O 程度を目安に飲ADPKD では尿濃縮力の低下があることなどから，

水を推奨し，適応除外としては，厳しい蛋白・塩分

実際にあまり水を飲まない状況にしていると，脱水

制限時，利尿薬，バソプレシン分泌に影響を与える傾向になる場合もあり得る．日頃あまり飲水をしな

薬剤使用時，また排尿障害のある場合をあげていい患者では，少なくとも脱水状況が続くようなこと

6）は控えるように飲水を促し，また，短時間に多量にさらに，実際に ADPKD で飲水による尿浸透圧，

飲水しても，バソプレシンの分泌抑制が一過性であcAMP 分泌の変化を測定した報告がある．Barash らるため，長時間での飲水を勧めているのが現時点のは，健常人および ADPKD（10 例 vs 13 例）で急性お状況である．

る ．

よび慢性の水負荷を行った結果を報告している．急性負荷では 2 時間で 2 L の飲水を行い，尿浸透圧，

文献検索cAMP 排泄の低下が観察され，また浸透圧と cAMP

文献は PubMed（キーワード：autosomal dominantに有意な相関をみているが，健常人と ADPKD で差

polycystic kidney disease，water intake or water orはなかった．連日 3 L の飲水 7 日間の慢性の水負荷

water loading）で，2012 年 7 月までの期間で検索しでは，尿浸透圧の低下はみられたが，尿 cAMP 排泄たものをベースとし，今回の改訂に際し，2015 年 7

は，もともとのその排泄が高値の ADPKD で低下す月までの期間を日本図書協会およびハンドサーチにる傾向がみられたが，全体では有意な低下は観察さて検索した．なお文献 9 は最近の重要な知見である

れ な か っ た と し て お り， 慢 性 的 な 水 負 荷 に よ るため引用文献に加えた．

cAMP の抑制効果については今後の検討が必要としている7）．Wang らは 8 例の ADPKD で 24 時間蓄尿参考にした二次資料の尿量，浸透圧から目標とする 285 mOsm/kg 尿浸

a. Meijer E, et al. Nephrol Dial Transplant 2014；29：1615‒7.

透圧を達成するために必要な飲水量を算出して 5 日間負荷し，5 例で目標浸透圧を得ることができ，必8）

要な飲水量を決定することができるとしている ．
Higashihara らの研究では，多量飲水群（2.5～3.0 L/
日以上）
18 例では通常飲水群 16 例と比べ，1 年後のバソプレシン分泌は有意に抑制されていたが，腎容積および腎機能の変化に有意差はなく，むしろ多量飲水群では介入前よりも GFR の傾きおよび腎容積増加率が悪化していた9）．この研究は注目に値するが，RCT ではなく，少人数，短期間の研究であるた

32

引用文献
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Higashihara E, et al. Nephrol Dial Transplant 2014；29：
1710‒9.

Ⅳ．ADPKD：治療

3）たんぱく質制限食

CQ 3

たんぱく質制限食は ADPKD の腎機能障害進行の抑制のために推奨されるか？

推奨グレード なし

ADPKD に対するたんぱく質制限食の腎機能障害進行抑制効果についてはエビデンスが不十分であり，その実施の推奨については推測の域を脱しないと判断する．

要

約

Ⅳ

ADPKD に対するたんぱく質制限食の有効性については，少数例の後ろ向き研究や無作為化比較対照

1 進行を抑制する治療試験で検討されているが，有意な腎機能障害進行抑制効果は認められていない．ADPKD 患者を含む慢性腎臓病患者に対するたんぱく質制限食の効果を検討したメタ解析では，たんぱく質制限食により腎死が減少したことは報告されているが，ADPKD のみの解析は行われていない．以上より，ADPKD 患者に対するたんぱく質制限食は，腎機能障害の進行を抑制する明らかなエビデンスはなく，その実施の推奨については推測の域を脱しないと判断し，推奨なしとした．

背景・目的

る．そのほか，少数例での検討ではあるが後ろ向き
試験2）や RCT3）が行われ，いずれもたんぱく質制限

慢性腎臓病に対してたんぱく質制限食は腎機能障

食は腎機能障害の進行を抑制し得ていない．また，害の進行を抑制する．しかし，ADPKD において同

Levey ら4）は，ADPKD 141 例を含む 585 例をたんぱ様 の 効 果 が あ る か ど う か は 明 ら か で は な い．

く質制限群（0.58 g/kg/日，291 例）と非制限群（1.3 g/

ADPKD におけるたんぱく質制限食の腎機能障害抑kg/日，294 例）に無作為に割り付けて長期予後（エン

制効果について検討する．

ドポイント：末期腎不全あるいは末期腎不全＋総死亡）を観察し，患者全体ではたんぱく質制限食の有効性が一部認められたものの，ADPKD 症例のみの解説

解析では有効性が認められなかったことを報告して

1. 結論

いる．

ADPKD 患者においてたんぱく質制限食が腎機能

一方 Oldrizzi らの報告5）では，0.6 g/kg/日未満の障害の進行を抑制した明らかなエビデンスはない．

たんぱく質制限食が腎機能低下の進行を抑制したこ

2. ADPKD におけるたんぱく質制限食の効果とを報告しているが，少数例（全 100 例中 ADPKD

1）

Locatelli ら は，PKD 74 例を含む慢性腎臓病腎不は 22 例のみ）の後ろ向き研究でありエビデンスレベ

全患者 456 例を対象に無作為化比較対照試験を行ルが高くない．また，ADPKD 患者を含む慢性腎臓い，対照群（1.0 g/kg/日）に対するたんぱく質制限食

病患者におけるたんぱく質制限食の効果を検討した（0.6 g/kg/日）の腎機能障害進行抑制効果について 2

メタ解析6）では，たんぱく質制限食により腎死が年間の観察期間で検討した．その結果，全患者，32％減少したことが報告されているが，ADPKD の

PKD 患者ともに，両群間に差は認められなかった

みの解析は行われていない．

が，たんぱく質制限群で予定した制限を守れていな

以上の研究は，プロトコールの遵守が不良である

かったため，十分な評価ができていない可能性があことや，観察期間が短いためにアウトカムである腎33

エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療ガイドライン 2017

機能低下に至る症例がわずかであること，サンプル参考にした二次資料

数が不十分であることなど多くの limitation があり，

a. 日本腎臓学会編．エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライ
ン 2009「13 常染色体優性多発性囊胞腎（ADPKD）」．東京医学社，pp141‒147，2009

ADPKD に対するたんぱく質制限食の有効性について現時点で明確な結論を出すのは困難である．

文献検索

引用文献

文献は PubMed（キーワード：autosomal dominant

1.
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3.
4.
5.
6.

polycystic kidney disease，“protein restricted”OR“chronic kidney disease”OR“chronic renal insufficiency”）で，2012 年 7 月までの期間で検索したものをベースとし，今回の改訂に際し，2015 年 7 月まLocatelli F, et al. Lancet 1991；337：1299‒304.
Choukroun G, et al. J Am Soc Nephrol 1995；6：1634‒42
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Oldrizzi L, et al. Kidney Int 1985；27：553‒7.
Fouque D, et al. Cochrane Database Syst Rev 2009；3：
CD001892.

での期間を日本図書協会およびハンドサーチにて検索した．

4）トルバプタン

CQ 4

ADPKD の治療にトルバプタンは推奨されるか？

推奨グレード 1B

トルバプタンは，Cockcroft‒Gault 換算式によるクレアチニンクリアランス 60

mL/分以上かつ両腎容積 750 mL 以上の ADPKD において，腎容積の増加と腎機能低下を抑制する効果が示されており，その使用を推奨する．しかし，クレアチニンクリアランス 60 mL/分未満あるいは両腎容積 750 mL 未満の成人，および小児についての有効性と安全性は確立されていない．

要約

バソプレシン V2 受容体拮抗薬であるトルバプタンは，バソプレシン V2 受容体を選択的に阻害し，cAMP の産生を抑制することから，腎囊胞の増大を抑制する効果が期待されa），ADPKD に対して，第Ⅲ相国際共同治験（TEMPO3/4 試験）が行われた1）．その結果，トルバプタンは，腎機能が良好で両腎容積が 750 mL 以上の ADPKD において，腎容積の増加と腎機能低下を抑制する効果が示された．現時点でほかに有効な治療法がないことから，肝障害などの重篤な有害事象を厳重に監視したうえで，トルバプタンは，腎機能が良好で両腎容積が 750 mL 以上の ADPKD において，その使用を推奨する．
しかし，クレアチニンクリアランス 60 mL/分未満あるいは両腎容積 750 mL 未満の成人，および小児についての有効性と安全性は確立されていない．

34

Ⅳ．ADPKD：治療

2012 年に二重盲検プラセボ対照ランダム化並行

背景・目的群間比較試験として行われた第Ⅲ相国際共同治験

ADPKD では cAMP により囊胞上皮細胞の増殖が（TEMPO 3/4 試験）の結果が報告された1）．この臨刺激される．腎集合管に存在するバソプレシン V2

床試験では，主要なアウトカムを腎容積の増加の抑受容体がバソプレシンで刺激されると cAMP が産制，腎機能低下の抑制，副次的なアウトカムを疼痛，

生され，囊胞形成を促進する．バソプレシン V2 受

高血圧などの臨床イベントとして，日本国内の 30 施

容体拮抗薬であるトルバプタンは，バソプレシン

設を含む世界 129 の医療機関より，両腎容積が 750

V2 受容体を選択的に阻害し，cAMP の産生を抑制

mL 以上（平均 1,705 mL），かつクレアチニンクリア

することから，腎囊胞の増大を抑制する効果が期待

ランス（Cockcroft‒Gault 換算式による）が 60 mL/分

a）

される ．

以上（平均 104.08 mL/分）の ADPKD 患者，計 1,445

Ⅳ

人を対象にして，3 年間のトルバプタンの服薬効果

1 進行を抑制する治療を検証した．腎容積増加率は実薬群で 2.8%/年，プ

解説

ラ セ ボ 群 は 5 . 5 %/年 で あ り， ト ル バ プ タ ン が

1. 結論

ADPKD の腎容積の増加を有意に抑制することが示

トルバプタンは，腎機能が保たれていて，かつ両された．また，eGFR の変化率が実薬群で−2.72

腎容積が 750 mL 以上の ADPKD において，腎容積mL/分/1.73 m2/年，プラセボ群で−3.70 mL/分/1.73の増加と腎機能低下を抑制する効果が示された．現

m2/年であり，腎機能低下の抑制についても有効性

時点でほかに有効な治療法がないことから，肝障害が示された．層別解析においては，35 歳以上もしくなどの重篤な有害事象を厳重に監視したうえで，トは高血圧を合併する群，両腎容積が 1,500 mL を超え

ルバプタンは，腎機能が良好で腎容積が 750 mL 以る群において，より腎機能低下の抑制効果が顕著で上の ADPKD において，その使用を推奨する．なあった．有害事象はコントロールと比べて喉の渇き

お，クレアチニンクリアランス 60 mL/分未満の成が 2.7 倍，多尿が 2.2 倍，頻尿が 4.3 倍など，水利尿人および小児についての有効性と安全性は確立され作用によるものの頻度が高かった．また，4.9% に肝ていないことに注意すべきである．また脱水は腎機

逸脱酵素の上昇がみられた．この TEMPO 3/4 試験

能を悪化させる可能性があるため，トルバプタン服には日本人も 177 例が参加し，eGFR の変化率がト

用時には十分な飲水を促し，喉の渇きなど脱水症状

ルバプタン群で−3.83 mL/分/1.73 m2/年，プラセボの有無に注意を払う必要がある．

群で−5.05 mL/分/1.73 m2/年であり，日本人症例の2. ADPKD に対するトルバプタンの臨床研究

腎機能低下の抑制についても有効性が示された2）．

ADPKD に対するトルバプタンの臨床研究は，1
1～3）

件のランダム化比較試験
4），1 件 の 症 例 対 照 研
5）

3. トルバプタンによる ADPKD 治療の現状
このような臨床結果から，日本では 2014 年 3 月か究 ，1 件の対照がない単群の介入試験 が報告され

ら ADPKD に対するトルバプタンによる保険診療がている．

開始された．適応としては CKD stage 1～4，両腎容2011 年に症例対照研究である TEMPO 2/4 試験の積が 750 mL 以上，増大速度概ね年間 5％以上である．

結果が報告された．TEMPO 3/4 試験より低用量で，日本以外では欧州，カナダおよび韓国でトルバプ

オープンラベルで行われた臨床試験（TEMPO 2/4）

タンによる治療が開始あるいは予定されている．

においても，トルバプタンの服用は腎容積の増加と4. トルバプタンによる ADPKD 治療における今4）

腎機能の低下を抑制する可能性が示唆された ．さらに同年に報告された少数例の対照がない単群の介入試験においては，トルバプタン服用 1 週間後に血清クレアチニンが 8.9% 上昇したものの，両腎容積は5）3.1％の減少を認めた ．

後の臨床問題（1）ADPKD に対してどのくらいのトルバプタン投与期間が必要か
TEMPO 3/4 試験では，トルバプタンによる TKV
縮小効果は投与開始 1 年後が 2 年後，3 年後より効35

エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療ガイドライン 2017

果が高い1）．しかし長期間投与と短期間投与の比較（p＝0.8）．したがって CKD stage 4 においても CKD

試験はなく，投与期間の結論は得られていない．

stage 1～3 と同様な効果が期待できる可能性がある．

（2）CKD stage 4 に対してトルバプタンの効果は期待できるか？

文献検索

TEMPO 3/4 試験では CKD stage 1～3 が対象で文献は PubMed（キーワード：autosomal dominant

あり，TKV および eGFR においてすべての stage に

polycystic kidney disease, tolvaptan）で，2012 年 7

対して対照群と比較してトルバプタン投与群の有効月までの期間で検索したものをベースとし，今回の性が示されている．TKV に対しては CKD stage 1

改訂に際し，2015 年 7 月までの期間を日本図書協会

で 40.4％（p＜0.001），CKD stage 2 では 60.4％（p＜およびハンドサーチにて検索した．

0.001），CKD stage 3 では 39.8％（p＜0.001）の縮小効
果が示された．また eGFR に対しても CKD stage 1

参考にした二次資料

で は 1 5 . 5％
（p＝0 . 2 3），s t a g e 2 で は 2 9 . 1％（p＜a. Gattone VH Ⅱ, et al. Nat Med 2003；9：1323‒6.

0.001），stage 3 では 31.0％（p＜0.001）と，対照群と比べてトルバプタン投与群の有効性が示された3）．
6）

Boertien ら は 3 週間のトルバプタン投与における効果を，eGFR＞60 mL/分/1.73 m2，30～60 mL/分/
1.73 m2，＜30 mL/分/1.73 m2の 3 群で比較した．それぞれの群において TKV は平均−61 mL，−99
mL，−47 mL 縮小し，有意差は認められなかった

36

引用文献
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Torres VE, et al. N Engl J Med 2012；367：2407‒18.
Muto S, et al. Clin Exp Nephrol 2015；19：867‒77.
Torres VE, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2016；11：803‒11.
Higashihara E, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2011；2499‒507.
Irazabal MV, et al. Kidney Int 2011；80：295‒301.
Boertien WE, et al. Am J Kidney Dis 2015；65（6）：833‒841.

Ⅳ．ADPKD：治療

5）腎囊胞穿刺吸引療法

CQ 5

腎囊胞穿刺吸引療法は ADPKD に推奨されるか？

推奨グレード 2C

ADPKD の進行を抑制する治療法にはならないが，疼痛，腹部圧迫など症候の原因となっている場合の治療法の 1 つとして，腎囊胞穿刺吸引療法の実施を提案する．また，囊胞感染における診断やドレナージ，悪性腫瘍の合併が疑われる場合の診断には，腎囊胞穿刺吸引療法の実施を提案す
る．

Ⅳ

約

1 進行を抑制する治療

要

ADPKD においては，手術もしくは経皮的穿刺による囊胞の縮小減圧は腎機能保全，高血圧の改善，慢性疼痛の寛解につながることが期待されてきたが，慢性疼痛の寛解以外の効果は明らかではない．そのため，ADPKD における腎囊胞穿刺吸引療法は，鎮痛薬の効果が期待できない慢性疼痛への適応以外は推奨されない．また，その疼痛改善効果は囊胞縮小減圧手術に比べて少なく短期である．
手技は，症候性単純性腎囊胞への穿刺吸引療法が応用される．単純性腎囊胞の穿刺療法では，縮小効
果を維持するために硬化剤としてエタノールが細径のカテーテルを通して使用される機会が多い．
ADPKD の腎囊胞穿刺吸引療法は，1 つないし少数の大きな囊胞が疼痛などの症候をきたしている可能性が高い場合に限って，単純性腎囊胞と同様な手技で 1 つないし少数の囊胞を治療することを提案する．多数の囊胞への硬化剤の使用については，今後の研究が考慮されるが，一般医療としては推奨しな
い．
また，囊胞感染における診断やドレナージ，悪性腫瘍の合併が疑われる場合の診断には，腎囊胞穿刺吸引療法の実施を提案する．

背景・目的

解説

適応については，基本的に単純性腎囊胞などへの
1）

1. 結論

穿刺療法と同様に考えられる ．歴史的に，ADPKD

腎囊胞穿刺吸引療法は ADPKD の腎機能保全目的

では穿刺吸引や開腹ないし腹腔鏡手術による囊胞縮

や降圧療法として推奨しないが，囊胞に起因する慢小減圧が，腎機能保全，降圧療法，慢性疼痛の改善，性疼痛，腹部圧迫症状の改善の一手段として，その腹部圧迫症状の改善につながることが期待されてき実施を提案する2～7）．また，囊胞感染における診断

たが，腎機能保全，降圧効果については明らかではやドレナージ，悪性腫瘍の合併が疑われる場合の診2）ない ．ADPKD への腎囊胞穿刺吸引療法をどのよ

断法として，その実施を提案する8,9）．

うな場合に推奨するか解説する．

2. 腎囊胞穿刺吸引療法の有用性
経皮的穿刺もしくは外科的手術による囊胞の縮小
減圧は ADPKD の残存ネフロンの機能保全につながることが期待されたが，手術によってかえって腎機能が悪化する場合があり，意見が分かれていた2）．
37

エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療ガイドライン 2017

非オピオイド系鎮痛薬による疼痛寛解
YES

NO

治療継続

オピオイド系鎮痛薬

症候持続

症候改善

CT画像→
腎囊胞≧3 cm

最初に戻る

YES

NO

穿刺吸引＋/－硬化剤

症候改善

症候再発

最初に戻る

穿刺吸引＋/－硬化剤
OR囊胞縮小減圧手術

腹腔鏡 or
後腹膜腔鏡
図

症候性 ADPKD の治療アルゴリズム（文献 10）
より引用）

ADPKD における手術による囊胞縮小減圧について，最近のシステマティックレビューでは，腎機能原因となっている場合に半年ないし数年の短期の効果を目的として考慮される7）．

を悪化はさせないが改善する効果はなく，一部の患参考に Fleming らの症候性 ADPKD の治療アルゴ者で術前の低腎機能が術後の腎機能悪化を促進してリズムを図に示す10）．ただし，オピオイド系鎮痛薬

いるようにみえるが，今後の研究が必要としていの使用はわが国では一般的ではない．囊胞縮小減圧

2）る ．また，降圧療法としての可能性を秘めている

手術も行われることはまれである．非オピオイド系

2）が，今までの臨床研究からは明らかとはいえない ．

鎮痛薬の効果がない場合，囊胞穿刺吸引療法が考慮

しかし，疼痛緩和には非常に有効であり，ADPKD

される．

が原因の鎮痛薬の効果が期待できない慢性疼痛への2）

適応は推奨している ．

また，抗菌薬に抵抗性の ADPKD の腎囊胞感染に穿刺吸引による診断やドレナージが有効であったと

腎囊胞穿刺吸引療法は囊胞縮小減圧手術と同様にいう症例報告は多く，考慮してもよい8）．治療では考えられ ADPKD の腎機能保全を目的としては推奨

ないが，癌が疑われる囊胞があった場合には，診断3）しない ．また，囊胞穿刺によっての疼痛改善効果

としての腎囊胞穿刺吸引療法が考慮される9）．

は一部の報告を除いて手術に比べて少なく短期であ3. 腎囊胞穿刺の手技と合併症

4～6）．ADPKD の慢性疼痛に対する囊胞穿刺吸引

手技は症候性単純性腎囊胞のエコー下経皮的腎囊療法は，1 つないし数個の大きな囊胞が症候の主な胞穿刺吸引療法が応用されている．症候性単純腎囊

る

38

開腹

Ⅳ．ADPKD：治療

胞の場合には，吸引だけではすぐ囊胞は元の大きさ

注入する場合，「K771 経皮的腎囊胞穿刺術」で請求に戻ってしまうので，縮小効果を維持するために硬できる．ただし，薬剤としては無水エタノール，ミ化剤を使用するのが通例である．硬化剤の使用時にノサイクリンは保険適用外使用となる．

は X 線透視は必須である．どのような硬化剤を使用してどのような手技で行えば安全で最も効果的かと文献検索いうことは定まっていないが，エタノールが使用さ

PubMed を以下のキーワード（ADPKD，polycys-

1）

tic kidney，cyst puncture，Renal cyst puncture，ンもよく使用されている．しかし，穿刺針で直接エsurgery，fenestration，decortication，marsupializa-

タノールを注入して尿路や腎外への漏出などの重大tion，decompression，ablation，aspiration）でな合併症をきたしたとの報告があり，針ではなく細ADPKD の囊胞穿刺と囊胞縮小減圧手術，単純性腎径の 5F くらいの先端が J 型もしくはピッグテール

囊胞の穿刺吸引硬化治療に関する研究論文を 2012

型になるカテーテルを通して硬化剤を使うことが一

年 7 月までの期間で検索したものをベースとし，今般的である．

回の改訂に際し，2015 年 7 月までの期間を日本図書

ADPKD では，大きな囊胞を 1 ないし数個エタ協会およびハンドサーチにて検索した．また，そのノールで治療する場合にカテーテルが使用されてい後に発表された重要と考えるシステマティックレ

る．穿刺数を多くする場合，手技を簡便化するため

ビュー 2 件（文献 1，2）を追加し選択した．

Ⅳ
1 進行を抑制する治療れる機会が最も多い ．わが国では，ミノサイクリに針で吸引のみか，エタノールより安全と思われる
ミノサイクリン，n‒butyl cyanoacrylate（NBCA）を5～7）

硬化剤として使用している．穿刺囊胞数が多いほど治療効果は高いと考えられるが，安全性を考慮して，1 つないし少数の大きな囊胞が疼痛などの症参考にした二次資料
a. Segura JW, et al. Chronic pain and its medical and surgicalmanagement in renal cystic diseases. In：Watson ML, Torres VE（eds）. Polycystic Kidney Disease. Oxford Medical
Publications, pp462‒80, 1996

候をきたしている可能性が高いと考えられる場合に限ってカテーテルで硬化剤を使用する穿刺療法を行うことを推奨する．多数の囊胞への硬化剤の使用については今後の研究が考慮されるが，一般医療としては推奨しない．穿刺に伴う合併症として，気胸，囊胞出血，血尿，囊胞感染などが報告されている．

4. 保険適用
保険適用については，囊胞への穿刺吸引だけの場
合，「J012 腎囊胞又は水腎症穿刺」で，また，囊胞

引用文献
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Skolarikos A, et al. BJU Int 2012；110：170‒8.
Millar MB, et al. J Endourol 2013；27：528‒34.
Higashihara E, et al. J Urol 1992；147：1482‒4.
Bennett WM, et al. J Urol 1987；137：620‒2.
Uemasu J, et al. Nephrol Dial Transplant 1996；11：843‒6.
Kim SH, et al. Korean J Radiol 2009；10：377‒83.
Lee YR, et al. Korean J Radiol 2003；4：239‒42.
Chapman AB, et al. Am J Kidney Dis 1990；16：252‒5.
Gupta S, et al. Acta Radiol 2000；41：280‒4.
Fleming TW, et al. J Urol 1998；159：44‒7.

に対する長期縮小消失を目的としてアルコール等を39

Ⅳ ADPKD：治療

合併症とその対策

21）脳動脈瘤CQ 6

ADPKD に対する脳動脈瘤スクリーニングは推奨されるか？

推奨グレード 1C

ADPKD では脳動脈瘤の罹病率が高く，破裂した場合には生命予後に大きく影響するため，脳動脈瘤のスクリーニングの実施を推奨する．

要約

脳動脈瘤は ADPKD の腎外病変として広く知られている．ADPKD において，脳動脈瘤による死亡率は 4～7％であり，生命予後に大きく影響する．ADPKD において未破裂脳動脈瘤の罹病率は，ADPKD
以外と比較し有意に高い．さらに ADPKD のなかでも特に脳動脈瘤やくも膜下出血の家族歴がある場合の罹病率は家族歴がない場合に比較し有意に高くなっている．また，ADPKD では若年から脳動脈瘤発生の危険があり，50％の症例で腎機能が正常のときに，29％の症例で血圧が正常範囲であるにもかかわらず破裂していると報告されており，性別，透析の有無・肝囊胞の存在などは有意な相関は示さない．
したがって腎機能などから動脈瘤の破裂を予測することは困難である．以上より，スクリーニングにて脳動脈瘤を発見し，必要に応じて治療を行うことで生命予後を改善するといえる．

背景・目的にて脳動脈瘤を発見し必要に応じて治療を行うことは意義深い．頭部 MRA で脳動脈瘤がない場合でも

ADPKD の腎外病変として脳動脈瘤があげられ，

3～5 年ごとのスクリーニングを推奨する．

生命予後に影響を与えることは知られている．ここ

2. ADPKD における脳動脈瘤破裂の予後では ADPKD の脳動脈瘤スクリーニングが生命予後を改善するのかを解説する．

脳動脈瘤は ADPKD の腎外病変として広く知られており，多数の研究発表がなされてきた．ADPKD
において，脳動脈瘤による死亡率は 4～7％であり，

解説
1. 結論
ADPKD において脳動脈瘤の罹病率は高く，破裂した場合の死亡率が高いことから，スクリーニング40

脳動脈瘤が破裂した場合の 3 カ月以内の死亡率は46％，半年以内での死亡率は 55％であるとされ，脳動脈瘤の破裂は生命予後に大きく影響する1,2）．そこで，ADPKD の脳動脈瘤のスクリーニングは生命予後を改善するかについて検討を行った．

Ⅳ．ADPKD：治療

2011 年に 68 件の研究をまとめたメタ解析が報告
3）

AHA の ガ イ ド ラ イ ン で は ADPKD が あ り，された ．それによると，全体の未破裂脳動脈瘤の

ADPKD およびくも膜下出血あるいは頭蓋内動脈瘤

罹病率は約 3.2％
（95％CI，1.9—5.2）であるのに対し，がある近親者が 1 名以上いる患者では，未破裂頭蓋

ADPKD では 6.9％（95％CI，3.5—14）と有意に高い．

内動脈瘤の非侵襲スクリーニングは検討してもよい

ADPKD のなかでも特に脳動脈瘤やくも膜下出血のと記載されている（クラスⅡb，エビデンスレベル

家族歴がある場合の罹病率は家族歴がない場合に比C）5）．

較し有意に高くなっている1,2,4,5）．2003 年の 53 件の6）以上より，ADPKD において脳動脈瘤の罹病率は研究をまとめたメタ解析では ，脳動脈瘤をもつ

高く，破裂した場合の死亡率も高いことから，スク

ADPKD の 40％の症例に脳動脈瘤やくも膜下出血のリーニングにて脳動脈瘤を発見し必要に応じて治療

家族歴を認め，くも膜下出血を起こした患者の 43％を行うことで生命予後を改善するといえる．

Ⅳは死亡している．

3. 未破裂動脈瘤の疫学と予後
ADPKD においてスクリーニングで未破裂動脈瘤

文献は PubMed（キーワード：polycystic kidney，が発見された年齢は 35～45 歳であり，一般の 55～

aneurysms，berry，intracranial，subarachnoid

1）

60 歳より有意に若い ．また動脈瘤が破裂した年齢

hemorrhage or，saccular，brain）で 2012 年 7 月まの平均は 39.5 歳（15～69 歳）であり，その 9％が 21での期間で検索したものをベースとし，今回の改訂

歳以下であったことから ADPKD においては若年かに際し，2015 年 7 月までの期間を日本図書協会およ1）

ら脳動脈瘤の破裂の危険がある ．

2 合併症とその対策

文献検索

びハンドサーチにて検索した．

脳動脈瘤は 50％の症例で腎機能が正常のときに，29％の症例で血圧が正常範囲であるにもかかわらず
1）

破裂していると報告されており ，性別，透析の有参考にした二次資料なし

6）

無・肝囊胞の存在などは有意な相関は示さない ．
以上より腎機能などから動脈瘤の破裂を予測するこ引用文献とは困難である．

1.
2.
3.
4.

ADPKD でみつかる未破裂動脈瘤の大きさは 90％
以上が 10 mm 以下である4,5）．ADPKD 患者において未破裂動脈瘤の破裂率がそれ以外と比較して高いというエビデンスはない．一般的に日本人においての報告では未破裂脳動脈瘤の破裂は 5 mm 未満でChauveau D, et al. Kidney Int 1994；45：1140—6.
Schievink WI, et al. J Am Soc Nephrol 1992；3：88—95.
Vlak MH, et al. Lancet Neurol 2011；10：626—36.
Irazabal MV, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2011；6：1274—
85.
5. Xu HW, et al. Stroke 2011；42：204—6.
6. Gieteling EW, et al. J Neurol 2006；250：418—23.
7. Morita A, et al. N Eng J Med 2012；366：2474—82.

0.36％，5～6 mm で 0.50％，7～9 mm で 1.69％，10～
24 mm で 4.37％，25 mm 以上で 33.40％みられ，サイズの小さな動脈瘤でも破裂の危険はある7）．

41

エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療ガイドライン 2017

CQ 7

スクリーニングでみつかった脳動脈瘤に対して外科的治療は推奨されるか？

推奨グレード 2C

脳動脈瘤の外科的治療法は，脳動脈瘤の部位，形態，大きさ，全身状態，年齢，既往歴等を総合的に検討し決定される．外科的治療を行うか行わないか，治療法の選択については脳神経外科専門医と相談のうえ，その実施を提案する．

要約

脳動脈瘤破裂は致死的合併症であり，スクリーニングでみつかった未破裂脳動脈瘤への対応は重要である．しかし，ADPKD の未破裂脳動脈瘤に対しては一般の未破裂脳動脈瘤と比べて特別な治療がある
わけではない．スクリーニングで脳動脈瘤を指摘された場合，喫煙，飲酒，血圧は厳密に管理する必要がある．脳動脈瘤の治療は開頭手術や血管内治療などの外科的治療であり，脳動脈瘤の部位，形態，大きさ，全身状態，年齢，既往歴等を総合的に検討し決定される．それぞれの治療法に長所短所があるた
め，外科的治療法の選択には，脳神経外科専門医との相談が必要である．保存的経過観察の方針とした
場合は最低年に 1 度，または 6 カ月に 1 度は瘤のサイズを確認することを提案する．

背景・目的

出 血 の 既 往， く も 膜 下 出 血 の 家 族 歴， そ し て
ADPKD といわれている1）．また，大きさが 10 mm

脳動脈瘤破裂は致死的合併症であることから，ス以上のもの，不整形なもの（ブレブもしくは daugh-

クリーニングでみつかった，すなわち未破裂脳動脈

ter sac，多房性），部位（内頸動脈，後交通動脈分岐瘤への対応は ADPKD にとって重要である．しか部など），症状のあるもの，破裂脳動脈瘤の既往があし，ADPKD の未破裂脳動脈瘤に対しては一般の未るもの，喫煙，高血圧，多量飲酒，経過観察中に増破裂脳動脈瘤と比べて特別な治療があるわけではな

大するものは破裂しやすいと考えられている．したく，一般的な治療に準じる．スクリーニングでみつがって，スクリーニングで脳動脈瘤を指摘された場かった無症候性脳動脈瘤に対して外科的治療を推奨

合，喫煙，飲酒，血圧は厳密に管理する必要がある．

するかを論ずる．

3. 脳動脈瘤の外科的治療方針
ADPKD 患者において未破裂脳動脈瘤の破裂率

解説
1. 結論

ビデンスはない2）．脳動脈瘤の外科的治療適応は，脳動脈瘤の部位，形態，大きさ，全身状態，年齢，

ADPKD に対するスクリーニングで脳動脈瘤を指既往歴等を総合的に検討し決定される．未破裂脳動

摘された場合，喫煙，飲酒，血圧は厳密に管理する脈瘤に対する開頭手術や血管内治療などの外科的治必要がある．脳動脈瘤の外科的治療法の選択には，療は，それぞれの治療法に長所短所があるため，治保存的経過観察を含めて脳神経外科専門医との相談

療法の選択には，脳神経外科専門医との相談が必要が必要である．

である．またいずれの外科的治療でも新規病変の出2. 脳動脈瘤の危険因子

現は予防できないことから，前述したように喫煙，

一般的に脳動脈瘤保有（ないし保持，発生）の危険
因子は女性，加齢，喫煙，高血圧，飲酒，くも膜下42が，一般の未破裂脳動脈瘤と比較して高いというエ

飲酒，血圧は厳密に管理する必要がある．
経過を追う場合，瘤が拡大し破裂したり，またⅣ．ADPKD：治療

表1

脳・神経の圧迫をきたして障害をきたす場合もある

無症候性未破裂脳動脈瘤



ので，厳重な経過観察が必要である．瘤の大きくなる率や頻度は明らかとなっていないが，日本脳ドック学会より出されている「脳ドックのガイドラインa）では，最低年に 1 度，または 6 カ月に
2008」
（表 1）

1 度は瘤のサイズの経過を追うことを推奨している．またこのガイドラインでは患者余命が 10～15 年
以上ある場合には，大きさ 5～7 mm 以上の未破裂
脳動脈瘤に対しては治療を検討すべきと記されてい
る．

Ⅳ

文献検索

2 合併症とその対策（推奨）（1）未破裂脳動脈瘤が発見された場合，年齢・健康状態などの患者の背景因子，個々の動脈瘤のサイズや部
位・形状など病変の特徴から推測される自然歴，および施設や術者の治療成績を勘案して，治療の適応を検討することが推奨される．なお，治療の適否や方針は十分なインフォームド・コンセントを経て決定されることを推奨する．
（2）未破裂脳動脈瘤診断により患者がうつ症状・不安をきたすことがあるため，インフォームド・コンセン
トに際してはこの点への配慮が重要である．うつ症
状や不安が強度の場合はカウンセリングを推奨する．
（3）患者および医師のリスクコミュニケーションがうまく構築できない場合，他医師または他施設によるセカンドオピニオンが推奨される．
（4）破裂率や合併症のリスクに基づいた治療の有用性の分析ないし費用効果分析は総合的評価であり，個々の動脈瘤に関する評価ができない．単純化された費用効果分析に基づいて治療方針を決定すべきではな
い．
（5）未破裂脳動脈瘤の自然歴（破裂リスク）から考察すれば，原則として患者の余命が 10～15 年以上ある場
合に，下記の病変について治療を検討することを推奨する．
①大きさ 5～7mm 以上の未破裂脳動脈瘤②上記未満であっても，
a．症候性の脳動脈瘤
b．後 方循環，前交通動脈，および内頸動脈—後交通動脈部などの部位に存在する脳動脈瘤c．Dome／neck aspect 比が大きい・不整形・
ブレブを有するなどの形態的特徴をもつ脳動
脈瘤（6）治療成績の評価にあたっては，単純なアウトカムス
ケールのみではなく，脳高次機能や生活の質評価などを併用して術前・術後の評価を行うことが推奨される．
（7）治 療にあたっては，治療施設の成績を提示しイン
フォームド・コンセントを得ることを推奨する．
（8）開頭手術や血管内治療などの外科的治療を行わず経過観察する場合は，喫煙・大量の飲酒を避け，高血圧を治療する．経過観察する場合は半年から 1 年ごとの画像による経過観察を行うことを推奨する．
（9）経過観察にて瘤の拡大や変形，症状の変化が明らかとなった場合，治療に関して再度評価を行うことを推奨する．
（10）血管内治療においては，治療後も不完全閉塞や再発などについて経過を観察することを推奨する．
（11）開頭クリッピングの術後においても，長期間経過を追跡することを推奨する．

文献は PubMed（キーワード：polycystic kidney，aneurysms，intracranial，subarachnoid hemorrhage or，saccular，brain，treatment）で 2012 年 7月までの期間で検索したものをベースとし，今回の改訂に際し，2015 年 7 月までの期間を日本図書協会
およびハンドサーチにて検索した．

参考にした二次資料
a. 日本脳ドック学会．脳ドックのガイドライン 2008［改訂第 3版］

引用文献
1. Rinkel GJ. J Neuroradiol 2008；35：99—103.
2. Hughes PD, et al. Nephrology（Carlton）2003；8：163—70.

（二次資料 a）より引用）

43

エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療ガイドライン 20172）囊胞感染

CQ 8

ニューキノロン系抗菌薬は ADPKD の囊胞感染治療に推奨されるか？

推奨グレード1D

ニューキノロン系抗菌薬は ADPKD の囊胞感染治療に有効である可能性があり，治療に使用することを推奨する．

要

約

ADPKD において，囊胞感染症はしばしば発生する重篤な合併症で，難治化し再発を繰り返すことがある．囊胞感染の起因菌としては大部分が腸管内由来の細菌で，なかでもグラム陰性桿菌が多い．グラ
ム陰性桿菌を広くカバーし，脂溶性で囊胞透過性良好なニューキノロン系抗菌薬は，囊胞感染症の治療に推奨される．しかし，実際の治療成績に関する報告は少なく，囊胞感染症の治療として，ニューキノ
ロン系抗菌薬と他剤を比較検討した試験は限られている．また，大腸菌などでキノロン耐性菌が増加していることに留意すべきである．

討したランダム化比較試験は報告がない．

背景・目的

2. 水溶性抗菌薬と脂溶性抗菌薬の治療成績

ADPKD において，囊胞感染症はしばしば発生す

腎囊胞感染症を有する ADPKD（15 例）に対して，

る重篤な合併症である．実際に 30～50％の ADPKD

水溶性抗菌薬（アンピシリン＋アミノグリコシド系

1）が囊胞感染症を経験し ，ADPKD 全体の入院のう2）抗菌薬）で治療を行ったところ，1 例でしか改善せち 11％を占めるとの報告がある ．閉鎖腔である囊

ず，脂溶性抗菌薬（クロラムフェニコール＋ST 合

胞内での感染のため，難治化し再発を繰り返すこと剤）への変更で 83％が治癒した4）．βラクタム系抗がある．それゆえ，抗菌薬治療は非常に重要である．

菌薬やアミノグリコシド系抗菌薬は，水溶性抗菌薬
で囊胞内への透過性が悪く，囊胞内薬物濃度が十分

解説
1. 結論

ないと考えられた5）．

3. 水溶性抗菌薬と脂溶性抗菌薬の囊胞透過性囊胞感染は，血行性あるいは尿路からの逆行性に一方，脂溶性抗菌薬の良好な囊胞内への透過性が生じると考えられ，起因菌としては大部分が腸管内報告されている．10 例の ADPKD で腎囊胞液の抗菌

由来の細菌で，なかでもグラム陰性桿菌が多い．と薬濃度を測定したところ，水溶性抗菌薬であるアン

きに B 群連鎖球菌，腸球菌などグラム陽性球菌があ

ピシリン，セフォタキシム，アミノグリコシドは囊

3）44に高くならないため囊胞感染症治療で効果が得られる ．適切な抗菌薬治療を行うためには起因菌の検胞液濃度が低かったが，脂溶性抗菌薬のクリンダマ出が重要である．グラム陰性桿菌を広くカバーし，

イシン，メトロニダゾール，ST 合剤は，囊胞液濃

脂溶性で囊胞透過性良好なニューキノロン系抗菌薬

度が良好であった6）．クリンダマイシンの腎囊胞液は，囊胞感染症の治療に推奨される．しかし，実際濃度は良好で，ゲンタマイシンは不良であった7）．

の治療成績に関する報告は少なく，囊胞感染症の治

ST 合剤を投与された 8 例の ADPKD，85 個の腎囊療として，ニューキノロン系抗菌薬と他剤を比較検

胞液分析では，ST 合剤の囊胞液濃度が良好であっⅣ．ADPKD：治療

た8）．シプロフロキサシン投与を受けた 7 例の患者

投与前に少なくとも 2 セット以上の血液培養検査をの 70 個の囊胞から採取された腎囊胞液では，シプロ行う．尿が出ている場合には，尿培養検査を行う．

9）

フロキサシン濃度が良好であった ．肝囊胞につい抗菌薬抵抗性囊胞感染で，必要があれば囊胞穿刺ドての研究は少なく，シプロフロキサシンは肝囊胞のレナージ術を行い，囊胞液の培養検査を行う．起因

透過性が良好であるのに対して，クロラムフェニ菌が判明したら，それに応じた抗菌薬を選択するべ

10）

コールは透過性が良好ではなかった ．これらの抗きである．しかし，もし水溶性抗菌薬を選択する場

菌薬の囊胞内への透過性の研究の多くは，臨床的に合には，囊胞内への透過性が不良であることを十分

囊胞感染が起きていない患者で行われたものであに考慮し，投与方法や投与量を調整する必要があ

a）

る ．

る．また，複数の抗菌薬を併用投与すると治療効果

4. ニューキノロン系抗菌薬の治療成績が増すという報告がある2）．囊胞感染症に対する抗ニューキノロン系抗菌薬の実際の囊胞感染症治療

でも 4 週間は継続するとされている．

2 合併症とその対策に関する報告も少ない．長期間にわたりほかの抗菌Ⅳ菌薬の投与期間に関して定説はないが，通常は最低薬で治療を受けていた腎囊胞感染の 1 例が，シプロ
フロキサシンに変更したところ 1 週間で治癒し
11）

文献検索

た ．B 群溶連菌による腎囊胞感染症患者が，レボ

文献は，PubMed（キーワード：polycystic kidney，

フロキサシンとアンピシリンを投与され，囊胞ドレ

cyst infection，infected cyst）で，2012 年 7 月までのナージを受けて軽快した．レボフロキサシンの囊胞期間で検索したものをベースとし，今回の改訂に際

12）

液濃度はアンピシリンよりも良好であった ．33 例

し，2015 年 7 月までの期間を日本図書協会およびハ（41 エピソード）の囊胞感染症の報告では，初期治癒

ンドサーチにて検索した．検索結果のなかから，本率は，βラクタム系抗菌薬単剤では 33％であるが，CQ に関連する症例対象研究 3 件，症例集積 5 件，

ニューキノロン系抗菌薬単剤では 66％であり，症例報告 3 件，エディトリアル 1 件を選択した．

ニューキノロン系抗菌薬のほうが，初期治癒率が良好であった2）．

5. 感染症治療の実際
感染症治療は，個々の症例や施設による薬剤耐性の違いがみられ，一概にはいえない困難さがある．
囊胞感染の起因菌のなかにニューキノロン系抗菌薬
耐性がときどきみられることがあり，逆に囊胞感染症の治療に水溶性のβラクタム系抗菌薬でも有効な場合もみられる．したがって，ニューキノロン系抗菌薬耐性菌が多くみられる施設や以前にニューキノ

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ロン系抗菌薬耐性菌が検出された患者では，囊胞感染症であっても，ニューキノロン系抗菌薬以外の抗引用文献

菌薬を選択するほうが好ましいと考えられる．実際

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

にわが国においては，大腸菌にキノロン耐性が多いと報告されている．別の脂溶性抗菌薬である ST 合剤も大腸菌などのグラム陰性菌に対して有効であり，選択肢として考慮すべきである．
囊胞感染症の治療は，やはりほかの感染症と同様に可能な限り起因菌を検出し，起因菌の薬剤感受性を調べることが重要である．そのためには，抗菌薬

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CQ 9

12. Hiyama L, et al. Am J Kidney Dis 2006；47：E9—13.

難治性囊胞感染に対してドレナージは推奨されるか？

推奨グレード2D

ドレナージは経静脈的抗菌薬投与による保存的治療に抵抗性の難治性囊胞感染に対して有効である可能性があり，ドレナージを行うことを提案する．

要

約

抗菌薬の経静脈投与による保存的治療に抵抗性の難治性囊胞感染に対しては，ドレナージによる治療が必要であり，特に 5 cm 以上の囊胞径をもつ感染囊胞に対しては，より早期のドレナージが提案され
る．

背景・目的

囊胞感染症に対し，腎摘出術に代わり経皮的ドレ
ナージによる治療奏効例が古くから報告されておADPKD における囊胞感染は，年間当たり 1％のり2,3），複数の感染囊胞に対し複数のドレナージを留患者に発症し，ADPKD 患者が入院する原因の 10％置した例も報告されている4）．ドレナージ奏効例でを占めるとの報告もある1）．閉鎖腔である囊胞感染は，発熱および疼痛などの臨床症状の改善，囊胞径に対し，脂溶性で囊胞透過性良好なニューキノロンの縮小が認められ，ドレナージ液からの細菌培養が系抗菌薬は，囊胞感染症治療の第一選択として推奨

陰 性 と な れ ば ド レ ナ ー ジ 抜 去 が 可 能 と な る4）．

されるが，抗菌薬による治療に抵抗性の囊胞感染に

Akinci らの報告では，3 人の ADPKD 患者の 4 つのは，ドレナージによる治療が必要となる．

腎臓における計 16 個の感染囊胞に対し，局所麻酔および経静脈投与による鎮静下にて，超音波ガイド下

解説
1. 結論

ては，さらに造影剤を囊胞に注入しながら X 線透視
下にカテーテルを挿入してドレナージを施行してい難治性囊胞感染にはドレナージによる治療が行わ

る．3～8 cm の囊胞径をもつ感染囊胞に対するドレれてきた．超音波ガイド下にて比較的安全に施行でナージ挿入および治療成功率は 100％であり，合併きる手技であり，難治例に対しては，腎摘出術を行症の発症は 0％であった5）．また，生命予後に大きなう前にまずドレナージ療法を試み，感染の重篤化を影響を及ぼし，緊急で腎摘出が必要とされることの防ぐべきである．また，囊胞径が 5 cm 以上の感染

多い気腫性囊胞感染に対し，経静脈的抗菌薬投与，囊胞は難治性となる傾向があり，早期のドレナージ

ドレナージに加え，ドレナージを介した抗菌薬の局療法の実施を提案する．感染囊胞の同定は，超音波所投与を行った症例も報告されている6）．

や CT スキャン，MRI では難しく，PET スキャンの3. ドレナージの適応基準使用が提案されるが，保険適用外である．

2. ドレナージの有効性および安全性
経静脈的抗菌薬投与による治療に抵抗性の難治性
46に穿刺を行い，4 cm 以上の囊胞径をもつ囊胞に対し経静脈的にニューキノロン系抗菌薬を 1～2 週間
投与しても発熱が続いている場合は，治療抵抗性と判断しドレナージの適応と考えられるa）．これまで

Ⅳ．ADPKD：治療

経験的に囊胞径が 5 cm を超える場合は抗菌薬によ3）82％，および 60％であり，これらの画像診断では感る保存的治療に抵抗性と考えられてきた ．Sallée

染した囊胞の同定は困難である1）．かつてはガリウ

らによる 389 名の ADPKD 患者を対象とした単一施

ムシンチグラフィが感染囊胞の検出，同定に使用さ設による後方視的研究では，33 名の患者が計 41 回れていたが8），最近では感染囊胞の検出におけるの囊胞感染を発症しており，そのうち計 8 例（腎囊胞PET スキャンの有用性が報告されており9），炎症性

感染 5 例，肝囊胞感染 3 例）のエピソードにおいて，細胞が活発に糖アナログである FDG を取り込むこ

抗菌薬による治療に抵抗性であり，ドレナージもしとで感染囊胞が検出される．囊胞内出血も同様に

くは腎摘出術，肝部分切除術の適応となった．明ら

PET スキャンにて集積を認めるが，CT スキャン検

かなデータは示されていないが，5 cm を超える囊胞

査にて鑑別が可能である．

径をもつ囊胞の感染では，抗菌薬による保存的治療
だけでは奏効せず，早期のドレナージが必要である

Ⅳ

文献検索
文献は PubMed（キーワード：polycystic kidney,

る後方視的研究では，囊胞感染で入院した ADPKD

drainage）で 2012 年 7 月までの期間で検索したもの

患者 310 名，計 657 回のエピソードにおいて，1～2をベースとし，今回の改訂に際し，2015 年 7 月まで週間にわたる抗菌薬治療に抵抗性で発熱が続いた難の期間を日本図書協会およびハンドサーチにて検索

治性囊胞感染患者 201 名，計 314 回のエピソードにした．

2 合併症とその対策と報告している1）．また，Suwabe らの単一施設によ対しドレナージによる治療が行われている．比較的早期にドレナージを行う利点として，起因菌を同定参考にした二次資料できる可能性とともに，生命予後を悪化させる要因

a. Torres VE. Polycystic kidney disease autosomal—dominant
and recessive forms. In：Massry SG, Glassock RJ（eds）.
Textbook of nephrology, 4 th ed, Lippincott Williams &Wilkins, 2001；896—904.

である，複数の囊胞にわたる感染や複数の起因菌による囊胞感染へと進展することを防ぐ効果があると報告している．この研究において，発症およそ 2 週
間後に囊胞液から検出された細菌の半分以上が，発

引用文献

症直後の血液培養で検出された細菌と一致しないと

1.
2.
3.
4.
5.

報告されており，特に重篤な囊胞感染では経過中に重複感染が生じている可能性が示唆され，興味深い7）．

4. 感染囊胞の診断
感染をきたした囊胞の診断には，囊胞貯留液からの細菌培養陽性が確定診断となるが，その検出率は20～30％と決して高くはない

1,7）．また，Sallée らの報告では，超音波，CT スキャン，および MRI で感

6.
7.
8.
9.

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染囊胞を検出できなかった割合はそれぞれ 94％，47

エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療ガイドライン 20173）囊胞出血／血尿CQ 10 トラネキサム酸は ADPKD の囊胞出血に対して推奨されるか？
推奨グレード2D

要

トラネキサム酸は保存的治療で改善が認められない場合には，その使用を提案する．

約囊胞出血は ADPKD の症状としてよくみられ，その原因としては外傷，腎結石，腫瘍，感染などがあげられるが，特に誘因のない出血も認められる．囊胞出血の多くは自然治癒あるいはベッド上安静にて改善する．しかしながら貧血が進行し輸血が必要となる場合には腎動脈塞栓療法や外科的手術を考慮しなければならない．トラネキサム酸は一般的に止血薬として種々の出血性疾患に用いられている．
ADPKD の囊胞出血に対するトラネキサム酸使用の報告は数少ない．しかしながら，いずれの報告においても難治性の囊胞出血に対してトラネキサム酸を静脈あるいは経口投与することで速やかに止血され，副作用はなかったとされている．以上より，ADPKD の囊胞出血においてトラネキサム酸は保存的治療の効果がない場合には，その使用を提案する．

背景・目的

されている1）．また，出血は疼痛などの症状のために生活の質を低下させる．囊胞出血の多くは自然治

囊胞出血は ADPKD の合併症の 1 つとしてよく認癒あるいはベッド上安静にて改善する．しかしながめられる．囊胞出血の多くは自然治癒あるいはベッ

ら貧血が進行し輸血が必要となる場合には腎動脈塞

ド上安静にて改善するとされている．ここではトラ栓療法や外科的手術を考慮しなければならない．

ネキサム酸を囊胞出血に対して推奨するかを解説す

3. ADPKD に対するトラネキサム酸治療
トラネキサム酸は一般的に止血薬として種々の出る．

血性疾患に用いられている．ADPKD の囊胞出血に対 す る ト ラ ネ キ サ ム 酸 使 用 の 報 告 は 数 少 な い．

解説

Peces らは，2009～2011 年までに保存的加療や第Ⅶ

1. 結論

因子の補充などで改善しない難治性の囊胞出血に対

ADPKD の囊胞出血に対してのトラネキサム酸使

しトラネキサム酸の投与を行った 8 例について報告

用報告は少ない．しかしながら保存的治療の効果がしている2）．3 例が静脈投与，5 例が経口投与されてない場合には，その使用を提案する．

いるが，いずれも数日で止血されており，特に血栓2. ADPKD における囊胞出血症や腎機能低下などの副作用は認めていない．その囊胞出血は ADPKD の症状としてよくみられ，

ほか，両側腎摘をせざるを得ないほどの囊胞出血が60％以上に少なくとも 1 回以上の肉眼的血尿を経験

20 mg／kg のトラネキサム酸静脈投与で止血された1）48するとされる ．その原因としては外傷，腎結石，

症例3），連日輸血を必要とし，血管造影にて出血源

腫瘍，感染などがあげられるが，特に誘因のない出を同定することが不可能であったが，トラネキサム

血も認められる．囊胞出血を繰り返す患者では，明酸 11 mg／kg の経口投与にて速やかに止血された症

らかに腎容積が大きく，腎機能障害の進行が速いと

例4）の報告があるのみである．いずれも副作用はな

Ⅳ．ADPKD：治療

かったとしている．

tranexamic acid，bleeding，hematuria，renal hem-

以上より，ADPKD の囊胞出血においてトラネキ

orrhage）で 2012 年 7 月までの期間で検索したものを

サム酸は保存的治療の効果がない場合には考慮してベースとし，今回の改訂に際し，2015 年 7 月までの期もよい．

間を日本図書協会およびハンドサーチにて検索した．

トラネキサム酸は糸球体濾過により排泄されるため，腎機能低下している場合には用量調整が必要で参考にした二次資料ある．CCr 10～50 mL／分では 250 mg 分 1～2，CCra. 日本腎臓学会．CKD 診療ガイド 2012，東京：東京医学社，
2012

2＜10 mL／分 ／1.73 m では 150 mg 分 1～2 で静脈投与する．経口投与は CCr＜50 mL／分 ／1.73 m2 では

引用文献

500 mg 投与する．

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4. Alameel T, et al. J Int Nephrol 2011；203579.

文献検索
文献は PubMed（キーワード：polycystic kidney，Ⅳ
2 合併症とその対策

250～500 mg 分 1～2，透析患者では透析後に 250～

4）腎臓痛

CQ 11 非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）は ADPKD の腎臓痛に対して推奨されるか？
推奨グレード 2C

アセトアミノフェンで効果が不十分な場合には NSAIDs の使用を提案する．ただし，腎機能に対する影響があるため，すでに腎機能が低下している症例には使用しない．

要約

ADPKD 患者の腎臓痛に対する薬物治療の第一選択薬はアセトアミノフェンであるが，アセトアミノ
フェンのみでは十分な効果を得られない場合もあり，その際には NSAIDs の使用を提案する．NSAIDs
は，現状では CKD に対する安全性は確立されていない．ADPKD の病状進行に関与するかに対してはエビデンスがなく，少なくとも腎機能低下をきたしている患者に対しては NSAIDs の使用は控えるべき
である．

背景・目的
ADPKD 患者の 60％以上が疼痛を経験する1,2）．疼
痛には急性疼痛と慢性疼痛があり，急性疼痛は尿路伴う腎臓，肝臓の腫大により腰背部痛，腹痛等を引き起こし，患者の QOL を大きく損ねる4）．疼痛に対す る 薬 物 治 療 と し て， 非 ス テ ロ イ ド 性 抗 炎 症 薬（NSAIDs）の使用が推奨されるかを検討する．

結石，囊胞感染，囊胞出血等により生じることが多く，各々に対する加療が必要となる3）．一方慢性疼
痛は 4～6 週以上続く痛みを指し，囊胞の増加増大に49

エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療ガイドライン 2017

文献検索

解説

検索は PubMed（キーワード；autosomal dominant

ADPKD の慢性疼痛に対する治療として，段階的
5～7）

polycystic kidney disease, kidney pain）で，2012 年．疼痛が ADPKD に

7 月までの期間で検索したものをベースとし，今回よる慢性疼痛と判断された場合，まずは行動療法なの改訂に際し，2015 年 7 月までの期間を日本図書協

どの非薬物治療を試みる．疼痛コントロールが不十会およびハンドサーチにて検索した．

なアプローチが有用である

分な場合，WHO の疼痛ラダーに基づき，薬物治療を検討する8）．第一選択薬はアセトアミノフェンを参考にした二次資料使用するが，効果が不十分な場合には NSAIDs の使

a. 日本腎臓学会．エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン
2013，東京：東京医学社，2013

5～7）

用を提案する．NSAIDs にはアスピリン，COX

選択性/非選択性 NSAIDs がある．Fored らのアス
ピリンとアセトアミノフェン内服における慢性腎不引用文献

全進行の影響を観察した研究において，両者とも長

1.
2.
3.
4.
5.
6.

期的に使用した際，容量依存性に腎機能障害のリス
クが上昇した9）．COX 選択性/非選択性 NSAIDs はアスピリンに比べ腎機能障害が軽度であるという報告もあるが，アスピリンと同程度との報告もある10～12）．
いずれの NSAIDs においても，腎機能が低下している患者に対しても比較的安全に使用できるという報告もあるが，腎機能障害進行と関連するという報告が多い13）～15）．現状では CKD に対して NSAIDs の使用は腎機能障害の可能性があると考え，長期に使用することは避けるべきであり，腎機能をモニターしながら使用する必要がある6）．NSAIDs でも疼痛がコントロールできない場合は，トラマドールの使用を，また観血的治療を考慮するが，確立された治療法はない16）．

50

7.
8.
9.
10.
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Ⅳ．ADPKD：治療

5）尿路結石CQ 12 薬物療法は ADPKD の尿路結石予防のために推奨されるか？
推奨グレード2D

尿路結石の予防効果を検討した研究はないため，推奨できる再発予防の薬物療法はない．しかし一般的な代謝障害による尿路結石の再発予防法に準じた薬物療法の実施を提案する．

要

約

Ⅳ

ADPKD における尿路結石の合併は，男性 21％，女性13％といわれている．発生原因に関して，解2 合併症とその対策

剖学的な尿流停滞と，代謝障害が関与している．結石成分としては尿酸結石の割合が多く，代謝障害として高シュウ酸尿症が多いとされている．ADPKD での尿路結石の予防効果を検討した研究はないため，推奨できる再発予防の薬物療法はないが，一般的な代謝障害による尿路結石の再発予防法の実施を
提案する．

2. 各論

背景・目的

ADPKD に合併する上部尿路結石では尿酸結石がわが国の ADPKD 男性患者の約 21％，女性患者の1）

最も多く，続いてシュウ酸カルシウム結石が多い．

約 13％に尿路結石の合併を認める ．ADPKD でのこれは一般の上部尿路結石の発生頻度と異なる．

尿路結石発生には解剖学的に尿流停滞が起こりやすADPKD において尿酸結石の比率が高い原因としいことと，代謝障害が関与していると考えられていて，尿細管レベルでのアンモニウム輸送障害が酸性る．これを踏まえ ADPKD の尿路結石予防に関して尿を形成することが原因と考えられてきた4）．しか推奨される薬物療法があるかを検討する．

し最近の研究では，ADPKD では酸性尿はみられる
ものの，ADPKD の結石群に酸性尿が多いということは証明されていない3）．また塩化アンモニウム負解説

荷後のアンモニア排泄量にも結石群と非結石群の間

1. 結論に差はなかった3）．

ADPKD における腎結石の合併率は，腎容積や腎低クエン酸尿症も ADPKD の結石形成に関与して囊胞の大きさが大きいほど高くなり，尿流停滞が関いるといわれてきたが，最近の研究では結石群にお2,3）いてクエン酸排泄量が少ないというデータは示され与していると考えられる．さまざまな代謝障害を有する腎結石に対して，それぞれ再発予防に有効とていない2,3）．

される薬物療法がある．これらの薬物を腎結石の既腎結石の発生要因として最も重視されている高往のある ADPKD 患者に長期間投与し，再発予防効

シュウ酸尿症の頻度は結石群で多いことが示されて果をみた研究はない．しかし腎結石を生じる代謝障

いるが3,4），結石群と非結石群で差がなかったとの報

害を是正することが，これらの薬物療法の基本であ

告もある2）．

ることから，尿路結石を有する ADPKD 患者に対しこれらより考えて，食物中のカルシウム摂取量をて代謝障害の有無を確認後，それぞれの代謝障害に増 加 さ せ る こ と や， カ ル シ ウ ム 製 剤 の 投 与 が，対する予防的薬物療法の実施を提案する．

ADPKD の尿路結石再発予防に役立つと期待される
51

エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療ガイドライン 2017

が，これを長期に検討した論文はない．また低クエまでの期間で検索したものをベースとし，今回の改ン酸尿症や酸性尿に対してはクエン酸製剤や重曹な訂に際し，2015 年 7 月までの期間を日本図書協会おどが有効と考えられるが，これも結石の再発予防効

よびハンドサーチにて検索した．

果を臨床的に検討したものはない．さらに水分摂取量を増加させることが一般的な尿路結石再発予防に参考にした二次資料有効であるが，ADPKD での結石再発予防に有効かなし

をみた研究もない．

引用文献

文献検索
文献は PubMed（キーワード：ADPKD or autosomal dominant polycystic kidney disease or polycys-

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6）心臓合併症（心臓弁膜症を含む）

CQ 13 ADPKD に対する心臓弁膜症スクリーニングは推奨されるか？
推奨グレード 1C

ADPKD では心臓弁膜症，特に MR の罹患率が高く，中等度以上の MR は生命予後に影響するため，心臓超音波検査による心臓弁膜症スクリーニングの実施を推奨する．

要

約

ADPKD 患者の心臓弁膜症として，僧帽弁逸脱症（mitral valve prolapse：MVP），僧帽弁閉鎖不全症（mitral valve regurgitation：MR）が一般的である．わが国 ADPKD 患者では MR が最も多く 21％を占める．しかし ADPKD における弁膜症の自然歴に関する報告はきわめて乏しく，心臓弁膜症治療による生命予後改善効果については明らかでない．
非 ADPKD 弁膜症患者の報告に基づくと，スクリーニングで中等度以上の MR と診断された症例については重症度評価，および引き続く手術適応に基づいた弁形成術，弁置換術により，生命予後改善が期待される．このため，合併率の高い ADPKD においては，心臓超音波検査による心臓弁膜症スクリーニ
ングの実施を推奨する．

検査は弁膜症の評価と，心機能／心形態評価のうえ

背景・目的

52

で有用である．

ADPKD において，高血圧，心臓弁膜症をはじめ

心臓超音波検査による心臓弁膜症のスクリーニンとした心臓血管合併症は一般的であり，生命予後にグは，心雑音が聴取できた場合を除いて，勧められ1）も影響する合併症である ．また CKD は心腎連関をないとの意見がある1）．本稿では，ADPKD への心

介して，心血管病のリスクとなるため，心臓超音波

臓弁膜症スクリーニングを推奨するか検討した．

Ⅳ．ADPKD：治療

表2

解説
1. 結論

僧帽弁逆流の重症度評価
軽度

中等度

高度

1＋

2＋

3～4＋

定性評価法

ADPKD における弁膜症の自然歴や治療による予後改善に関する報告は乏しい．しかし，ADPKD では心臓弁膜症罹患率が高く，特に MR の合併頻度が高い．MR の診断，重症度評価に心臓超音波検査は必須であり，スクリーニングで中等度以上の MR と診断された症例については重症度評価，および引き続く手術適応に基づいた弁形成術，弁置換術により，生命予後改善が期待される．このため，合併率
心臓弁膜症スクリーニングの実施を推奨する．

＜4cm2またカラードプラは左房面積のジェット面積20％未満＜0.3cm

0.3～
0.69cm≧0.7cm

逆流量（／beat）＜30mL30～59
mL≧60mL

逆流率＜30％30～49％≧50％

0.2～
0.39cm2≧0.4cm2

Venacontractawidth
定量評価法

有効逆流弁口面積2. 弁膜症
最も頻度の高い心臓弁膜症は僧帽弁疾患である
2）

左房面積の
40％以上

2

＜0.2cm

その他の要素が，海外の集計 では，ADPKD 患者の 12～26％に

左房サイズ

拡大

MVP を認め，これは一般集団における罹病率（0.6～

左室サイズ

拡大

2.4％）を大きく上回る

3,4）．そのほか，大動脈弁，右心系心臓弁膜症の罹患頻度も 10～30％に達している．わが国では，MVP の頻度は明らかでないが，

Ⅳ
2 合併症とその対策の高い ADPKD においては，心臓超音波検査による

左室造影グ
レード分類

（循環器病の診断と治療に関するガイドライン―弁膜疾患の非薬物治療に関するガイドライン（2012 年改訂版）より転載）（文献 5，6）
より引用）

MR が最も多い弁膜症であり 21％を占めている．
しかし ADPKD における弁膜症の自然歴，および壁心臓超音波検査の適用を提唱（class 1：有用・有効

手術療法の要否，適用に関する報告はきわめて乏しであることについて証明されているか，あるいは見4）い．一般的に MVP の予後は良好とされているが ，併存病態により異なると考えられている．

解が広く一致している ）しているa）．
ADPKD 集団において，中等度（grade 2）以上のMR の重症度（表 2） と生命予後は関連しておMR を呈すると考えられる割合は，男性で全体のり，中等度以上の逆流症をもつ場合，または，左室

18％，女性で 8.5％と報告されている．この割合は，収縮能の低下（LVEF≦50％）がある場合には，5 年

男性にて健常集団および非罹患同胞よりも有意に多以内の死亡を含めた心血管イベント発症率が 49％

い（p＜0.05）ことが示されているが，女性では有意差と高い．一方，逆流症がなく，左房径の保持（40 mmを認めなかった．また年齢，高血圧，腎機能障害の以下）があるなど，併存病態が軽微である場合，同発進行に応じて，同比率が高くなる傾向が認められ

5,6）

7）

症率は 1％にとどまる ．
さらに包括的な MR の慢性経過における自然歴を示す．心臓疾患を起因とする 5 年死亡率は，有効逆2

流弁口面積が 40 mm 以上では 36％であるのに対2

し，20 mm 未満で 3％と，MR の重症度により大きく異なる8）．

た9）．この報告を除き，ADPKD 集団で，弁膜症重症度に言及した報告は認めていない．
また，ADPKD では心臓弁膜症以外に，胸部大動
脈解離，冠動脈瘤などの報告があるが低頻度と考えられる10,11）．
以上より，ADPKD の心臓超音波検査による心臓

わが国の「循環器病の診断と治療に関するガイド

弁膜症スクリーニングは有用であり，特に中等度以ライン―弁膜疾患の非薬物治療に関するガイドライ

上の MR 合併例では，早期発見およびその後の適切ン（2012 年改訂版）」では，MR が疑われる患者の診な評価と対応により生命予後改善が期待できると考断，重症度評価，心機能評価，血行動態評価に経胸

えられる．
53

エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療ガイドライン 2017

3. 心機能ADPKD を含めた CKD では，その進行に伴って高血圧および体液過剰の増悪をきたす．このようなベースとし，今回の改訂に際し，2015 年 7 月までの期間を日本図書協会およびハンドサーチにて検索した．

血行動態および神経，液性因子による心血管系への影響（心腎連関）は，慢性的に心臓形態変化をきた参考にした二次資料

す．心臓への圧負荷，容量負荷により生じる LVH

a. 循環器病の診断と治療に関するガイドライン（2011 年度合同
研究班報告）．弁膜疾患の非薬物治療に関するガイドライン（2012 年改訂版）

は，心血管合併症による予後の独立したリスク要因
であるが12），ADPKD 患者においても LVMi の増加は 腎 予 後 と 関 連 す る13）． ま た， 高 血 圧 を 呈 す る
ADPKD 患者の 48％に LVH を認める14）．一方，7 年

引用文献

間のフォローアップの結果，ACE 阻害薬を含む降

1.
2.
3.
4.
5.
6.

圧 療 法 に て LVMi が 改 善 す る こ と が 示 さ れ て いる15）．以上より，弁膜症スクリーニングにかかわらず，心臓超音波検査による左室重量測定も，長期的な高血圧，心腎連関の影響，腎予後を予測させる評
価項目の 1 つと考えられる．

文献検索
文献は，PubMed（キーワード：ADPKD or autosomal dominant polycystic kidney disease or polycystic kidney, heart valve disease valvular heartdisease, screening, echocardiogra or echocardiogram）で 2012 年 7 月までの期間で検索したものを

54

7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

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Ⅳ．ADPKD：治療

7）合併症に対する特殊治療

腎容積縮小をCQ 14 腫大した多発性囊胞腎に対する腎動脈塞栓療法は，目的とした治療として推奨されるか？
推奨グレード2D

腫大した多発性囊胞腎に対する腎動脈塞栓療法は，腎容積縮小のために有効であり，その実施を提案する．

要約Ⅳ
2 合併症とその対策

ADPKD 患者において，加齢とともに両側の腎腫大が顕著になり，腹部膨満が強くなる患者が存在する．このような患者では食事が十分に摂れなくなり，栄養状態不良で全身状態が悪化する．しかし，これまでにこの著明に腫大した腎に対する治療法は確立していない．ADPKD 患者の腫大腎に対する腎動
脈塞栓療法（transarterial embolization：腎 TAE）は，今までのところすべて症例報告，症例集積にすぎず，塞栓物質の種類は報告により異なる．しかし，すべての報告で腎 TAE により腎容積が縮小した
ことが報告されており，エビデンスは乏しいが，腎 TAE は，ADPKD 患者の腎容積縮小に有効であると考えられ，その実施を提案する．

背景とが報告されており，エビデンスは乏しいが，腎TAE は，ADPKD 患者の腎容積縮小に有効であると

ADPKD 患者においては，両側の腎臓に多数の囊考えられ，その実施を提案する．しかし，腎 TAE胞が出現し，加齢とともに腎腫大が顕著になり，腹に関してコホート研究以上の研究は存在せず，腎部膨満症状が強くなる症例がみられる．食事が十分

TAE と腎摘除術，囊胞ドレナージ・固定術などのほに摂れなくなり，腹部は膨満しているが四肢はやせ

かの治療法と比較検討した報告は今までに存在しな

衰え，るい痩が目立つようになる．しかし，これまい．また，腎 TAE により生命予後が改善されるかでにこの著明に腫大した腎に対する治療法は確立しについても，明らかにされていない．腎 TAE の合ていない．外科的腎摘除術は，周辺組織との癒着が併症については，術直後の強い腹痛や背部痛，発熱

高度な症例が多く，易出血性などが問題となり，困が報告されている．

難なことがある．「腎 TAE が，ADPKD 患者の腫大2. 過去の報告

腎容積縮小のために推奨されるか」について検討した．

1980 年，Harley らは，難治性腎出血で腎腫大が急速に進行し，重篤な貧血のある 42 歳男性の透析中の
ADPKD 患者に対して，Gianturco—Wallace コイル

解説
1. 結論
これまでの報告はすべて，症例報告，症例集積にすぎず，塞栓物質の種類は報告により異なるが，すべての報告にて腎 TAE により腎容積が縮小したこを用いて左腎のみ腎 TAE を行ったところ，腎容積20×34 cm が 10×18 cm まで縮小し，腎囊胞出血も治まり，腎 TAE 15 カ月後には，腹囲が減少し，左背部痛から解放され，左腎に関係した違和感が消失したと報告した1）．
1999 年，韓国の Hahn らは，巨大な腫大腎で強い55

エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療ガイドライン 2017

腹痛，腹満を訴えて来院した 65 歳，透析中の男性

37.9％まで縮小，食事が摂れるようになり，全身状ADPKD 患者に，polyvinyl alcohol とマイクロコイ態も改善したと報告した6）．

ルで選択的に腎 TAE を施行したところ，腎容積が2）縮小し，腹痛や腹満感も改善したと報告した ．

2011 年，日本の Morishita らは，N—butyl—2—cyanoacrylate とマイクロコイルを用いて，3 例の透析

1999 年，Ubara らは，腹部膨満，食欲不振の顕著患者に対して，腎 TAE を行った．腎容積は TAE 前

な 64 歳男性で透析中の ADPKD 患者に対して，ス

3に減少
平均 3,145 cm3が，1 年後に 1,716 cm（54.6％）

テンレスコイルを用いて腎 TAE を施行し，14 カ月

し，腹囲は 1 年で平均 95 cm が 76 cm に縮小，自覚

後には，左腎容積 19×16×36 cm が 16×11×29 cm

症状は，5～6 カ月で著明に改善したと報告した7）．

に，右腎容積 20×16×36 cm が 14×7×30 cm に縮2011 年日本の Mukai らは，76 歳女性の血液透析

小，腹囲は 100.5 cm から 83 cm に縮小，貧血や栄養中の ADPKD 患者に対して，エタノールで腎 TAE状態も改善し，発熱や腹痛はみられたが，重篤な合を施行した．腎 TAE 後に大きな合併症はなく，173）

併症はみられなかったと報告した ．さらに Ubara

カ月で右腎容積は 13×9.5×19 cm が 8.5×8.5×15

らは，2002 年，64 例の症候性腫大腎を有する透析中cm（46.2％），左腎容積は 14×10.5×18 cm（51.0％）にの ADPKD 患者に対して腎 TAE を行ったところ，縮小したと報告した8）．

腎容積は 1 年で平均 53.4±11.6％まで縮小，腹囲は 1
年で，－11.8±4.3 cm 縮小，Ht 29.4±6.0％が 36.2±
4）

文献検索

5.3％に改善，栄養状態も改善したと報告した ．

文献は，PubMed（キーワード：polycystic kidney，Ubara らの報告では，激しい flank pain が術直後よ

arterial embolization）で，2012 年 7 月までの期間でり患者全員にみられ，約 5 日間続き，50 例の患者で検索したものをベースとし，今回の改訂に際し，は，疼痛管理に硬膜外麻酔が用いられた．発熱は最2015 年 7 月までの期間を日本図書協会およびハンド

高 38.3±0.7℃みられ，平均 8.2±4.3 日続いた．

サーチにて検索した．

2008 年 Sakuhara らは，マイクロコイルにて腎TAE を受け腎が一度縮小したが，再腫大した 53 歳

参考にした二次資料

女性の透析中の ADPKD 患者に対して，無水エタ

なし

ノールを用いて腎 TAE をしたところ，12 カ月で左腎容積は 2,681 cm3→1,234 cm3と 46％まで小さくな
33り，右腎容積は 1,261 cm →719 cm と 57％まで小さくなったと報告した5）．
2010 年韓国の Rim らは，腫大腎を有し食欲が低下した 65 歳男性で透析中の ADPKD 患者に対して，
無水エタノールにて腎 TAE をしたところ，右腎容積は 18 カ月で 3,309 cm3→1,113 cm3と 33.6％まで縮小，左腎容積は 6 カ月で 3,173 cm 3→1,203 cm 3と

56

引用文献
1. Harley JD, et al. AJR Am J Roentgenol 1980；134：818—20.
2. Hahn ST, et al. Cardiovasc Intervent Radiol 1999；22：422—
4.
3. Ubara Y, et al. Am J Kidney Dis 1999；34：926—31.
4. Ubara Y, et al. Am J Kidney Dis 2002；39：571—9.
5. Sakuhara Y, et al. J Vasc Interv Radiol 2008；19：267—71.
6. Rim H, et al. Korean J Radiol 2010；11：574—8.
7. Morishita H, et al. J Vasc Interv Radiol 2011；22：1631—3.
8. Mukai T, et al. Acta Med Okayama 2011；65：347—51.

Ⅳ．ADPKD：治療

CQ 15 腫大した多発性肝囊胞に対する肝動脈塞栓療法は，肝容積縮小を目的とした治療として推奨されるか？
推奨グレード2D

腫大した多発性肝囊胞に対する肝動脈塞栓療法は，肝容積縮小のために有効であり，その実施を提案する．

要約

ADPKD 患者において，加齢とともに多数の肝囊胞を有する肝腫大が顕著になり，腹部膨満が強くなⅣる患者が存在する．このような患者では食事が十分に摂れなくなり，栄養状態不良で全身状態が悪化す

2 合併症とその対策る．しかし，これまでにこの著明に腫大した肝に対する治療法は確立していない．ADPKD 患者の腫大肝に対する肝動脈塞栓療法（transarterial embolization：肝 TAE）の報告は少なく，しかもどれも症例報告または症例集積である．しかし，これらの報告では，エビデンスは乏しいが，肝 TAE が ADPKDの腫大肝を縮小する効果があることが示唆されており，その実施を提案する．

背景

されており，その実施を提案する．しかし，肝 TAE
に関してコホート研究以上の研究はなく，肝部分切ADPKD 患者においては，しばしば肝臓にも多数

除術や囊胞ドレナージ・固定術などのほかの治療法の囊胞が出現し，大きくなることがある．多数の肝と肝 TAE を比較検討した報告も今までに存在しな囊胞を有し著明な肝腫大を呈する患者は，ADPKD

い．また，肝 TAE により生命予後が改善されるか

患者の約 30％にみられると報告されている．加齢とについても明らかにされていない．

ともに腎腫大または肝腫大が顕著になり，腹部膨満

2. 過去の報告

症状が強くなる患者がみられる．食事が十分に摂れ

ADPKD 患者の腫大肝に対する肝 TAE の報告は，なくなり，腹部は膨満しているが四肢はやせ衰え，2004 年の Ubara らが初めてである．56 歳の透析をるい痩が目立つようになる．しかし，これまでにこ受けている男性 ADPKD 患者で，著明な腫大肝を有の著明に腫大した肝に対する治療法は確立していなする患者に対して肝 TAE を行ったところ，術後，い．囊胞穿刺硬化療法，囊胞開窓術，肝部分切除術，発熱と右側腹痛がみられ，一過性の血清 ALP，γ肝移植などが行われてきたが，あまりよい成績はみ

GTP，GOT，GPT，LDH，CRP の上昇がみられたられなかった．
「肝 TAE が，ADPKD 患者の腫大肝が，重篤な合併症はみられず，2 年後には，肝容積容積縮小のために推奨されるか」について検討した．

は TAE 前の 54％にまで減少したと報告された1）．
さらに Ubara らは，2007 年に 30 例の患者で肝 TAE

解説
1. 結論

の効果を検討した．術直後にすべての患者に軽度から中等度の季肋部痛，37.5～38.5℃の発熱が 5 日間程度みられたが，TAE 28 カ月後には，肝容積は TAE

ADPKD 患者の腫大肝に対する肝 TAE の報告は前の 78.8±17.6％まで減少し，肝囊胞容積は TAE 前

少なく，しかもどれも症例報告または症例集積でエの 70.4±20.9％にまで減少した．逆に，肝実質容積ビデンスは乏しいが，今回の結果より肝 TAE がは 1,205±250 cm3が，1,406±277 cm3に増加した．30

ADPKD の腫大肝を縮小する効果があることが示唆

例中 6 例の患者は，肝囊胞感染，腹膜炎，肝不全，57エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療ガイドライン 2017

急性白血病，骨盤骨折にて，肝 TAE 後 19～48 カ月

かった．術直後にすべての患者に軽度から中等度の2）

心窩部痛が 5 日間程度みられ，42.9％の患者で微熱で死亡したと報告された ．
2009 年韓国の Park らは，polyvinyl alcohol par-がみられた．血清 AST，ALT，T—Bil の一過性上昇

ticles とマイクロコイルを用いて 4 例の患者に肝がみられたが，7 日目には術前のレベルに低下しTAE を行った．肝 TAE 12 カ月後には，3 例の肝容た4）．

積は 2.2～10.2％減少，肝囊胞容積は 7.0～11.4％減少，術後 12 カ月で，腹部不快感，消化不良，呼吸困

文献検索難が大分改善し，血清 Alb 値，コレステロール値も

文献は，PubMed（キーワード：polycystic kidney，改善した．TAE 直後の合併症は，発熱，腹痛，背部

arterial embolization）で，2012 年 7 月までの期間で痛，吐き気，便秘で，血清 AST，ALT の軽度上昇

検索したものをベースとし，今回の改訂に際し，3）を認めたが，8 日で正常化した ．

2015 年 7 月までの期間を日本図書協会およびハンド2012 年には，中国の Wang らが，12 例の患者にサーチにて検索した．

対して，N—butyl—2—cyanoacrylate（NBCA）とヨード
化油による肝 TAE について報告した．TAE 後 12
3

カ月で平均肝容積 8,270±3,016 cm が 6,120±2,680
3

参考にした二次資料なし

3

cm に減少，肝囊胞容積は，7,120±3,070 cm が 4,530±2,600 cm3まで縮小，肝実質は，1,150±300 cm3が3

1,590±450 cm に増加した．21 例中 18 例で有意に肝容積，肝囊胞容積は縮小したが，3 例では有意な縮小はみられず，症状も改善しなかった．しかし，肝

引用文献
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2.
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Ubara Y, et al. Am J Kidney Dis 2004；43：733—8.
Takei R, et al. Am J Kidney Dis 2007；49：744—52.
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Wang MQ, et al. Abdom Imaging 2013；38：465—73.

TAE 後 1 年で，自覚症状が悪化していた患者はいな（ドレナージ術，開窓術・部分
CQ 16 腫大した多発性肝囊胞に対する外科的治療
切除術，移植術）は肝容積縮小を目的とした治療として推奨されるか？
推奨グレード 1C

無症状の肝囊胞に対しての外科的治療は推奨しないが，腹部膨満，胃腸障害，体動制限による ADL 低下などの症状が強い場合には，腫大した多発性肝囊胞の肝容積を縮小し，症状や QOLを改善する目的に外科的治療を行うことを推奨する．

要約

腫大した多発性肝囊胞の治療として，ドレナージ術（囊胞穿刺吸引），開窓術，部分切除術，移植術が施行される．肝囊胞が腫大しても肝不全に至ることはまれであり，自覚症状と Gigot 分類（図）による囊
胞の重症度に合わせて治療の適応を検討すべきである．無症状の肝囊胞に対しての外科的治療は推奨しないが，腹部膨満，胃腸障害，体動制限による ADL 低下などの症状が強い場合には，腫大した多発性肝囊胞の肝容積を縮小し，症状や QOL を改善する目的に外科的治療を行うことを推奨する．

58

Ⅳ．ADPKD：治療
Ⅰ型

Ⅱ型

Ⅲ型

Ⅳ
2 合併症とその対策

図

Gigot 分類

Ⅰ型：囊胞数は 10 個程度で，肝内の分布は比較的限局しており，2 区域以上の正常肝容積がある．10cm 以上の大型囊胞がある．
Ⅱ型：小～中型の囊胞が肝内にびまん性に分布しているが，囊胞のない正常肝実質がある程度残存している．
Ⅲ型：小～中型の囊胞が肝内にびまん性に分布し，肝実質は囊胞間に少量しか残存していない．

く，囊胞が肝表面に存在する場合に特に有用で有効背景・目的な治療法で，92％に症状の改善を認める2）．しかし多発性肝囊胞が進行すると腫大した肝により消化ながら 24％に囊胞の再発，22％に症状の再発を認め

管（胃，腸）が圧迫され，食物の通過障害を生じ，さる2）．近年は腹腔鏡下の開窓術が行われるようにらに進行すると体動制限による ADL 低下，肺や心なってきており，開腹術と同等の効果が得られてい臓の圧迫による呼吸障害を生じ，著しく QOL を低る3,4）．

下させる．肝囊胞リスクファクターとしては年齢，

外科的肝切除は GigotⅡに有効とされる3）．大幅な女性，過去の妊娠，エストロゲンの使用などがある．

容積減量が得られ，術直後から 86％の患者に症状改肝容積を縮小する治療が症状緩和につながるが，外善を認めるが，34％が再発し，また 51％に腹水，胸科的治療は再発や合併症を認める場合もあり，外科

水，出血，胆汁漏などの合併症を生じ，死亡率 3％

的治療が多発性囊胞肝合併患者に対して推奨されると通常の肝切除術より困難な処置である2）．
肝移植は唯一根治的である．しかしながら術後 30か検討する．

日の死亡率が 5％2），術後合併症が 46％5）に認められるが，5 年生存率が 92％と他の肝疾患の 75％と比較解説して良好である6）．多発性肝囊胞は肝機能が保たれドレナージ術は囊胞の直径が＞5 cm の場合による良性疾患であり，肝移植の適応として末期の腎不い適応となる．ドレナージ術は簡易だが囊胞内容排

全，低栄養，腹水を合併し QOL が著しく障害され

1）液のみでは 100％再発する ．囊胞内にエタノール，

る場合，肝切除が困難な場合，残存肝実質が 30％以

ミノサイクリン，テトラサイクリンなどの薬剤を注下の場合などをあげている7）．

入する硬化療法が併用することで再発率 21％と減るが根治的ではない

2,3）．

開窓術は外科的治療のなかでは最も侵襲が少な

多発性肝囊胞診療ガイドラインでは，GigotⅠ型
に対してはドレナージ術あるいは開窓術，Ⅱ型に対しては肝切除術，Ⅲ型に対しては肝移植を第一選択
59

エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療ガイドライン 2017

として推奨するとしている．
以上のように外科的治療は一定の効果はあるが，合併症を認めるため，自覚症状の程度，囊胞の分布や残存肝実質の程度をしっかりと評価したうえで行参考にした二次資料
a. 多発性肝囊胞診療ガイドライン, 厚生労働科学研究費補助金（難治性疾患克服研究事業）「多発肝のう胞に対する治療ガイ
ドライン作成と資料バンク構築」班：2013 年 3 月

うことを推奨する．

検索式
検索は PubMed（キーワード；autosomal dominant
polycystic kidney disease, polycystic liver, livertransplantation, aspiration, sclerotherapy, fenestration, hepatic resection）で，2012 年 7 月までの期間で検索したものをベースとし，今回の改訂に際し，2015 年 7 月までの期間を日本図書協会およびハンドサーチにて検索した．

60

引用文献
1.
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Ⅳ ADPKD：治療

末期腎不全に対する治療

31）腹膜透析

CQ 17 腹膜透析は ADPKD に対する腎代替療法の選択肢の 1つとして推奨されるか？
推奨グレード2D

腹膜透析を ADPKD 患者に対する腎代替療法の選択肢の 1 つとして，その実施を提

案する．

要

約

従来 ADPKD 腎不全患者では，巨大囊胞腎にて腹腔容積（透析液の注液量）が十分にとれないため，
ADPKD 腎不全患者への腹膜透析については適応としないという考えが多かった．しかし，European
Renal Best Practice Guideline の報告などで，透析導入時の透析療法選択において，ADPKD 患者
における腹膜透析適応については決して禁忌とするべきでないと明瞭に述べられている．血液透析患者と腹膜透析患者の生命予後の比較検討が行われてきたが，研究集団の臨床背景因子の違いもあり，どちらがよいかにつき明瞭な結論が出されていない．ADPKD 患者においても，どちらの透析方法が生命予後改善によいか明らかでない．それぞれの患者に適した透析方法を選択することが大切である．日本の腹膜透析患者に占める ADPKD 患者数は，実際にはかなり少ないのが実情と考えられる．

背景

解説

ADPKD では腫大した囊胞腎が腹腔内を占居して

1. 結論

おり，腹腔内に透析液を入れる腹膜透析については

血液透析患者と腹膜透析患者の生命予後の比較検

従来は適応外であるとされていたが，近年の報告に討が行われてきたが，研究集団の臨床背景因子の違おいて，ADPKD であることを腹膜透析の禁忌とすいもあり，どちらがよいかにつき明瞭な結論が出さ

1）

ることはない，とされている ．ADPKD 腎不全患

れていない．ADPKD 患者においてもどちらの透析者で，血液透析と腹膜透析のどちらが生命予後を改方法が生命予後改善によいか明らかでない．それぞ善させるか検討する．

れの患者に適した透析方法を選択することが大切である．

2. ADPKD 患者への腹膜透析の適応
従来 ADPKD 腎不全患者では，巨大囊胞腎にて腹61

エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療ガイドライン 2017

腔容積
（透析液の注液量）が十分にとれないため，後がよいとされている．心疾患患者では血液透析に

ADPKD 腎不全患者への腹膜透析については適応とよる十分な除水により，水分管理がより厳密にできしないという考えが多かった．しかし，European

ることによるものかもしれない．いずれにせよ，現

Renal Best Practice Guideline の報告などで，透析時点で血液透析，腹膜透析のいずれかが，生命予後

導入時の透析療法選択において，ADPKD 患者におに良好であるかについては明瞭な結論が得られていける腹膜透析適応については決して禁忌とするべきないのが実情である．

1）

でないと明瞭に述べられている ．

ADPKD 患者において血液透析，腹膜透析のいず

この根拠は，①透析導入時は残存腎機能があり，れが生命予後によいかについては，現在まで明らか

大容量の透析液を必要としない，②腹膜透析は残存なエビデンスはない．少なくとも，ADPKD 患者に腎機能を血液透析より保持する，③残存腎機能は生おける透析導入について，腹膜透析は何ら禁忌では命予後に良好な影響を与える，そして④残存腎機能ない1）．残存腎機能の保持，また腹膜透析液の漸次がなくなり腹膜透析液量の増量が必要となったとき

透析液増量法により，包括的腎代替療法の可能性とに血液透析を併用，あるいは血液透析に移行するとして腹膜透析の有用性は否定できないところである．

いう考え方（PD ファースト）による．しかし，日本の腹膜透析患者に占める ADPKD 患者数は実際には

文献検索かなり少ないのが実情と考えられる．

文献は PubMed（キーワード：polycystic kidney，

3. 腎不全患者における血液透析と腹膜透析の生peritoneal dialysis，hemodialysis，survival）で 2012

命予後の比較

年 7 月までの期間で検索したものをベースとし，今血液透析患者と腹膜透析患者の生命予後を比較し回の改訂に際し，2015 年 7 月までの期間を日本図書て，どちらの透析方法がよいかを比較検討した成績

協会およびハンドサーチにて検索した．

2）は，1997 年の Fenton らの 10,633 例の解析報告 以
降，数々報告されている．多くの報告で透析導入後参考にした二次資料

2 年間までは腹膜透析患者の生命予後がよいと報告

なし

2～5）

されている

．腹膜透析患者では残存腎機能が比較的保持され尿毒症物質の排泄に有利であると考え6）られている ．しかし，腹膜透析と血液透析患者の生命予後は変わらない7），血液透析患者の生命予後がよい8），とする報告もあり，また 2 年以上の長期の透析患者では生命予後は血液透析患者のほうがよ
いとの報告がある7）．さらに原疾患を糖尿病と非糖尿病で分けて解析した報告3,4,8,9）があるが，血液透析と腹膜透析のいずれが生命予後によいか明瞭な結論が得られていない．心不全や冠動脈疾患の有無に分けて解析した報告では10,11），血液透析患者の生命予

62

引用文献
1.
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Ⅳ．ADPKD：治療

2）腎移植

CQ 18 両腎あるいは片腎の摘除術は ADPKD の腎移植時に推奨されるか？
推奨グレード 2C

固有腎腫大が著しく，移植する腎床の確保が困難な ADPKD 症例に対しては，腎移植時の両腎あるいは片腎摘除術の実施を提案する．

要

約

Ⅳ

ADPKD に対しての腎移植は，免疫抑制療法も含めて通常の腎移植と同じように行える．ほかの原因

3 末期腎不全に対する治療の末期腎不全患者と比べて，その移植腎の生着は良好である．しかし合併症では血栓塞栓症，高脂血症，移植後新規発症糖尿病，高血圧に対する注意が必要である．生体腎移植の場合は，ドナーが ADPKD に罹患しているかどうか慎重な評価が必要である．また脳動脈瘤がある場合は腎移植前に治療しておくほうがよい．固有腎が非常に大きく，移植する腎床の確保が困難な場合には，片腎（まれに両腎）を摘出す
る．しかし，腎摘除術の時期（同時性あるいは異時性），両側あるいは片側，開放あるいは鏡視下手術などの統一した見解は得られていない．

背景・目的
ADPKD に対しての腎移植は，先天性疾患であり腎移植後に再発することがないためよい適応である．特別なリスクはなく，免疫抑制療法も含めて通るかを検討した．

解説
1. 結論

常の腎移植と同じように行える．534 例の ADPKD

ADPKD に対する腎移植は，ほかの原因の末期腎患者と 4,779 例の非 ADPKD 患者を比較した報告で不全患者と比べて，生着率は良好である．生体腎移は，ADPKD 群でドナー年齢（44.1 歳 vs. 41.1 歳），植の場合は，ドナーが ADPKD に罹患しているかど

レシピエント年齢（52.8 歳 vs. 44.3 歳）が高く，女性

うか慎重な評価が必要である．また脳動脈瘤がある

1）が多かった ．またほかの原因の末期腎不全患者と場合は腎移植前に治療しておくほうがよい．固有腎比べて，その移植腎の生着は良好である．その腎生が非常に大きく，移植する腎床の確保が困難な場合

着率は 5 年
（90.4％ vs. 86.9％），10 年（81.1％ vs.

には，片腎（まれに両腎）を摘出する2）．しかし，腎75.4％），15 年（76.0％ vs. 66.0％）と非 ADPKD 群よ摘除術の時期（同時性あるいは異時性），両側あるいり良好であった．しかし合併症では，血栓塞栓症

は片側，開放あるいは鏡視下手術などの統一した見（8.6％ vs. 5.8％），高脂血症（49.7％ vs. 39.3％），移植

解は得られていない．

後新規発症糖尿病（12.4％ vs. 9.6％）が多く，高血圧

2. ADPKD に対する固有腎摘除術（49.7％ vs. 42.3％）の頻度も増加したという報告が1）

腎移植を行う ADPKD 症例全例に固有腎摘除術をある ．生体腎移植の場合は，ドナーが ADPKD に行う必要はないことはほぼ統一された見解と思われ罹患しているかどうか慎重な評価が必要である．まる．実際過去の報告で固有腎摘除術を行っているのた脳動脈瘤がある場合は腎移植前に治療しておくほは 16％3），17％4），19％5），20％6），26％7）にすぎな

うがよい．その腎移植を行う際に腎摘除術を推奨すい．いずれも移植腎床の確保を固有腎摘除術の適応
63

エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療ガイドライン 2017

表

腎移植症例における固有腎摘除術施行時期の比較
Sulikowski, et al3） Patel, et al6） Fuller, et al5） Hadimeri, et al4）

固有腎摘除症例数

29

31

32

26

移植前

25（86％）

10
（32％）

7
（22％）

19
（73％）

同時

4（14％）

1
（3％）

16
（50％）

0
（0％）

移植後

0（0％）

20
（65％）

9
（28％）

7
（27％）

と報告している4～7）．移植腎床確保だけでなく，固十分鏡視下手術でも可能と考えられる．しかしこの有腎の感染，疼痛，出血，悪性腫瘍の疑いなどの目少ない症例数でも，下大静脈損傷12,13），脾損傷12），的で固有腎摘除術を行う症例も報告されてい腸管損傷10,13），肺梗塞12），後出血10）といった重篤なる4～6）．また ADPKD 症例に対する腎移植後に，固合併症を報告しており，慎重な手術操作が必要とさ

有腎は 1 年で 37.7％，3 年で 40.6％縮小するという

れる．

8）

報告もある ．固有腎摘除術を行った症例の時期について表にまとめた．移植前から同時，移植後まで

文献検索

一定の見解は得られない．

文献は PubMed（キーワード：ADPKD or autoso-

固有腎摘除術を行った場合と，行わなかった場合
2）

mal dominant polycystic kidney disease，renalの比較について，Kramer ら は生体腎移植時に同transplantation，nephrectomy）で，2012 年 7 月まで

時腎摘除術を行った 20 例を報告している．両側腎摘の期間で検索したものをベースとし，今回の改訂に除術の平均手術時間は 190 分，出血量は 723 mL で際し，2015 年 7 月までの期間を日本図書協会およびあり，術後 5 年間で graft loss を認めていない．腎ハンドサーチにて検索した．

摘除術を行っていない群を historical control で比較した場合，血清クレアチニンの値に差を認めなかっ参考にした二次資料

た．

なし

3. 鏡視下固有腎摘除術
Desai ら9）によれば移植前 12 例，同時性 1 例に対して鏡視下腎摘除術を行い，開腹腎摘除術 14 例と比較している．手術時間は鏡視下のほうが有意に長いが（157 分 vs. 190 分），輸血量（1.3 単位 vs. 0.9 単位），
，入院日数
術後の麻酔投与量（320 mg vs. 221 mg）（9.26 日 vs. 4.86 日）は鏡視下群のほうが有意に少なかった．腎移植と同時に両側鏡視下腎摘除術を行ったほかの報告では，症例数は 10 例10），4 例11）と少ないが，平均手術時間 4.4 時間10），4.8 時間11），平均出血量 150 mL10），338 mL11），平均腎重量 3,014 g10），
1,582 g11）と報告されていることから，症例を選べば

64

引用文献
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Ⅴ ARPKD：疾患概念・定義

疾患概念・定義（病因・病態生理）要

約

常染色体劣性遺伝形式を示す遺伝性囊胞性腎疾患で，集合管の拡張と胆管異形成および肝内門脈周囲線維化を含む肝病変を特徴とする．肝病変は一般的に単独では先天性肝線維症と呼ばれる臨床的概念であり，ductal plate malformation と呼ばれる組織像を伴う．染色体 6p21.1—p12 に存在する PKHD1の遺伝子変異が原因で，多彩な臨床像にもかかわらず単一遺伝子が原因であることが連鎖解析により示されている．PKD1，PKD2，ARPKD の 3 つのヒト PKD において原因遺伝子蛋白が一次線毛とその関連構造物に関与していることが明らかにされ，一次線毛の構造異常や機能障害が疾患を引き起こすと推測されており，ARPKD と ADPKD に共通の病態生理の理論的根拠となっている．

るa,1,2）． そ の 遺 伝 子 産 物 は フ ァ イ ブ ロ シ ス チ ン

解説（fibrocystin）またはポリダクチン（polyductin）と呼常染色体劣性遺伝形式を示す遺伝性囊胞性腎疾患
で，腎と肝に特徴的病理所見を認める．腎においてばれ，細胞膜を 1 回貫通するレセプター様蛋白と推定されるa,1,2）．

は，集合管の拡張を特徴とするa）．集合管上皮細胞

現時点において，PKHD1 変異が ARPKD を引きは過形成を示し，腎の異形成はない．胎生早期に一起 こ す 発 症 機 序 の 詳 細 は 不 明 で あ る．PKD1，

過性に近位尿細管に囊胞を認めるが，生後は確認で

PKD2，ARPKD の 3 つのヒト PKD において原因遺きなくなる．

伝子蛋白が一次線毛（primary cilia）とその関連構造

ARPKD の肝病変は胆管の異形成と肝内門脈周囲物に関与していることが明らかにされ，一次線毛のの線維化を含む種々の程度の肝の異常をその特徴と構造異常や機能障害が疾患を引き起こすと推測されする．ARPKD に合併する肝病変は一般的に単独でており，ARPKD と ADPKD に共通の病態生理の理は先天性肝線維症（congenital hepatic fibrosis：

論的根拠となっているa）．

CHF）と呼ばれる臨床的概念であり，発生における肝内胆管形成異常である ductal plate malformation
a）

文献検索

（DPM）
と呼ばれる組織像を伴う ．CHF は ARPKD

文献は PubMed（キーワード：ARPKD or autoso-に特異的なものではなく，種々の疾患においてみら

mal recessive polycystic kidney disease，definition，れる．一方，PKHD1 遺伝子の変異が CHF 単独の

disease pathogenesis，etiology，pathophysiology）

病変を呈することも示されている．

で 2012 年 7 月までの期間で検索したものをベースと染色体 6p21.1—p12 に存在する PKHD1 の遺伝子変異が原因で，多彩な臨床像にもかかわらず単一遺伝

し，今回の改訂に際し，2015 年 7 月までの期間を日
本図書協会およびハンドサーチにて検索した．

子が原因であることが連鎖解析により示されてい65

エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療ガイドライン 2017

66

参考にした二次資料

引用文献

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Ⅵ ARPKD：診断

診断（症候学・症状・検査所見）

1
要約

ARPKD の診断では超音波所見と，同胞の本疾患既往が重要である．囊胞は通常小さく，囊胞というより拡張が主であり，びまん性に存在するためぼこぼことした低超音波像ではなく全体に高超音波輝度になるのが特徴的であり，この認識が重要である．ARPKD の徴候が超音波で妊娠第 2 期に明らかになることもあるが，通常は胎生第 30 週までは明らかでない．腎臓に囊胞を形成する疾患は多数存在し，そのいずれもが鑑別診断となる．遺伝性囊胞性腎疾患では，ADPKD が鑑別すべき疾患として重要である．集合管の拡張が確認できず macrocyst のみを認める症例もあり，注意が必要である．進行した例
では形態学的には ADPKD と鑑別困難な場合もある．過半数の ARPKD 患者は新生児期に症候を示す
が，乳児期およびそれ以降，腎腫大あるいは肝脾腫による腹部膨満により発見されることもある．

解説

表1

ARPKD における典型的な腎超音波像パターン 1

著明な腎腫大全体の超音波輝度上昇
皮質髄質境界が消失
中心超音波像の消失
直径 2 cm 以下の囊胞がみられる

パターン 2

著明な腎腫大主に髄質の超音波輝度上昇
直径 2 cm 以下の囊胞がみられる

パターン 3

中等度の腎腫大
髄質に限局した超音波輝度上昇
囊胞はみられない

1. 一般的な診断方法
実際的には超音波所見と，同胞の本疾患既往が重要である．ARPKD の徴候が超音波で妊娠第 2 期に明らかになることもあるが，通常は胎生第 30 週までは明らかでないa）．本疾患の囊胞は通常小さく 4 mm
未満で microcyst と呼ぶ．肉眼で確認できるものは
macrocyst と呼ぶが，通常直径 2 cm 以下である．丸い囊胞というより拡張が主であり，びまん性に存在するためぼこぼことした低超音波像ではなく全体に高超音波輝度になるのが特徴的であり，診断にこの認識が重要である．表 1 に ARPKD における典型的な腎超音波所見を示すb）．近年，高解像度の超音波

年長児においては，囊胞の髄質局在（すなわち，
超音波輝度上昇）が著明である（パターン 2 と3）．
（二次資料 b）から引用，改変）

装置により，病理組織で確認されるような集合管の拡張が超音波でも確認できるようになり診断に有用もある．二次的に生じる羊水過少も参考所見となる．

である．一方，そのような高解像度を備えた装置で

2. 除外診断を要する場合

も，集合管の拡張が確認できず macrocyst のみを認

腎臓に囊胞を形成する疾患は多数存在し，そのいめる症例もあり，注意が必要である．囊胞形成が進行

ずれもが鑑別診断となるa）．遺伝性囊胞性腎疾患でした例では形態学的には ADPKD と鑑別困難な場合

は，ADPKD が鑑別すべき疾患として重要である．
67

エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療ガイドライン 2017

表2

ARPKD と ADPKD の鑑別ポイント

表3

ARPKD と ADPKD の両者における主要徴候

ARPKD の診断基準

1．
に加えて 2．の 1 項目以上を認める場合に ARPKD と診断する．
1 ．皮髄境界が不明瞭で腫大し高輝度を示す典型的超音波画像所見
2 ．a）両親に腎囊胞を認めない，特に 30 歳以上の場合
b）臨床所見，生化学検査，画像検査などにより確認される肝線維症c）ductal plate の異常を示す肝臓病理所見d）病理学的に ARPKD と確認された同胞の存在
e）両親の近親婚

腎腫大
高血圧
尿濃縮障害
無菌性濃尿
ADPKD よりも ARPKD を示唆する徴候
新生児発症
小児期末期腎不全進行肝脾腫
門脈圧亢進と食道静脈瘤
細菌性胆管炎家族歴なし（二次資料 a）から引用，改変）

ARPKD よりも ADPKD を示唆する徴候

疾患と腎不全を合併した複合障害では新生児期を乗

家族歴あり
腎外囊胞
脳動脈瘤
無症候性経過
片側腎囊胞
血尿
尿路感染症

り越えたとしても生命予後は悪く，将来像を早期から医療者と家族で共有して治療方針を決定する必要がある．一方，乳児期およびそれ以降，腎腫大あるいは肝脾腫による腹部膨満により発見されることもある．
生命予後の改善と腎不全管理の進歩により，CHFに伴う門脈圧亢進症が問題となる症例が増加してい（二次資料 a）から引用，改変）

る．すなわち，幼少時の呼吸障害や腎機能障害を克ARPKD と ADPKD の鑑別ポイントを表 2 に示す．

服した年長児において，肝線維症と門脈圧亢進症が3. 遺伝について，遺伝子診断

しばしば問題となる．北米の ARPKD 症例登録ではa）

現在では原因遺伝子が同定されており，塩基配列中央値で 2.8 歳（25～75％，0.9～4.7 歳）に門脈圧亢進を直接調べる方法による診断も可能であるが，時間症を認めたと報告されている1）．食道静脈瘤，肝脾と費用の負担が大きい．出生前検査においても，現腫などの徴候に注意が必要で，食道静脈瘤破裂，脾

在は塩基配列の直接解析によっても可能である．し機能亢進症による血小板減少，貧血，白血球減少をかし，国内での遺伝子診断の実施は困難である．

きたす．超音波による観察が非侵襲的で有用であ4. 診断基準

る．明らかな肝徴候を示す患者では，細菌性胆管炎

確定的な診断基準は確立されていない．現在国際が致命的になり得る合併症の 1 つであり，生後数週的によく使用されている診断基準を表 3 に示す ．

の患児の報告もあるa）．肝線維症の管理は関連専門

5. 臨床的特徴・管理の実際

医師と連携をとりながらの管理が望ましい．CHF にa）

ARPKD の臨床所見に関する文献のまとめを表 4
1～6）

に示す

．過半数の ARPKD 患者は新生児期に症おいても拡張した肝内胆管が囊胞様にみえることがある．

候を示す．羊水過少により生じる肺の低形成を伴う

高血圧は乳児およびそれ以降の小児期にしばしば児はしばしば出生直後に死亡する（Potter 症候群）．

みられ，唯一の症候のこともある．腎機能が正常な

胎児超音波により ARPKD が疑われれば，出生後の患者にもみられ，最終的にはほとんどすべての小児管理を念頭に置いて，NICU への入院が遅滞なく行患者に認める．高血圧を積極的に治療しなければ心えるように手配する．人工換気を含む文字通りの集肥大，うっ血性心疾患へ進行し得る．

中治療を要する．腎機能が廃絶している場合は片側68あるいは両側腎摘とともに腹膜透析カテーテルを挿

文献検索

入し，腹膜透析を施行する．腹膜透析がうまく行え

文献は PubMed（キーワード：ARPKD or autoso-

ない場合，血液透析も選択せざるを得ない．慢性肺mal recessive polycystic kidney disease，diagnosis，

Ⅵ．ARPKD：診断

表4

ARPKD の臨床所見
Capisonda, et
al2）

Zerres, et al3）

Kääriäinen, etal4）Gagnadoux, et al5）Roy, et al6）

観察期間

1990～2002（12 年）

1990～2000（10 年）

1987～1993（6 年）

1974～1983（9年）

1962～1986（24年）

1950～1993（43 年）

患者数

166

31

115

73
（18 新生児期
生存）

33

52

診断年齢

46％出生前27％＜1 月11％ 1～12 月
16％＞1 年

32％出生前23％＜1 月19％ 1～12 月
26％＞1 年

10％出生前41％＜1 月23％ 1～12 月
26％＞1 年72％＜1 月6％ 1～12 月
22％＞1 年33％＜1 月55％ 1～18 月
12％ 6～11 年

85％（44／52）≤1～12 月5％
（8／52）＞
1年

低 Na 血症

26％

10％

6％
（7／115）33％（6／18）

NA

NA

発達遅延

24％＜－2 SD―

25％＜－2 SD

6％（1／18）＜ －2.5 SD

1 8％（6／ 3 3）＜ －4
SD

NA

腎機能

4 2％ G F R＜ 51％ GFR＜80 7 2％ G F R＜ 82％（14／33）
GFR 15 年で 33％（9／11）GFR 42％
3％＜80
ESRD（m L／ 分／ 1 . 7 3 3％＜90m2）
（年齢相当）（年齢相当）（mL／ 分／1.73 m2）（mL／ 分／1.73 m2）
16％ ESRD
21％（7／33）
ESRD
13％ ESRD
10％ ESRD

高血圧

65％降圧薬55％降圧薬70％降圧薬61％（11／18）降圧薬

76％（25／33）降 圧
薬

15 年で 60％
降圧薬

門脈圧亢進

15％

37％

46％

11％
（2／18）

39％（13／33）23％（8／35）

生存率

1 年—79％5 年—75％

1 年—87％
9 年—80％

1 年—94％（M） 1 年 —1 9％
（1 4／
82％
（F） 73）
3 年—94％
（M）
79％
（F）

乳児死亡

8％（1 月生存例
中）

13％

9％
（10／115） 2 2％
（4／ 1 8）（1 9％
月生存例中）

Ⅵ
1 診断（症候学・症状・検査所見）

Guay—Woodford, et al1）

1 年—91％（30／33） NA

26％（12／47）（文献 1～6）より引用，一部改変）

infants and children. In：Brodehl J, EhrichJJ（eds）,Pediatric
Nephrology, Springer, 1984；359—62.

symptom）で，2012 年 7 月までの期間で検索したものをベースとし，今回の改訂に際し，2015 年 7 月までの期間を日本図書協会およびハンドサーチにて検

引用文献

索した．

1.
2.
3.
4.
5.

参考にした二次資料
a. Dell KM, et al. Polycystic kidney disease. In：Avner ED,
Harmon WE, Niaudet P, Yoshikawa N（eds）, Pediatric
Nephrology, 6th ed, Springer, 2009；849—87.
b. Garel L. Sonography of renal cystic disease and dysplasia in

Guay—Woodford LM, et al. Pediatrics 2003；111：1072—80.
Capisonda R, et al. Pediatr Nephrol 2003；18：119—26.
Zerres K, et al. Acta Paediatr 1996；85：437—45.
Kääriäinen H, et al. Pediatr Radiol 1988；18：45—50.
Gagnadoux MF, et al. Adv Nephrol Necker Hosp 1989；18：
33—57.
6. Roy S, et al. Pediatr Nephrol 1997；11：302—6.

69

Ⅵ ARPKD：診断

出生前診断

2
要

約

生後早期に重篤な徴候を示すことが多い ARPKD において，出生前診断はその後の管理上有用である．広義の出生前診断は，胎児超音波や胎児 MRI も含まれ，周産期医療の現状を考慮すると必要時にこれらを実施することの臨床的意義に疑いはない．しかし，超音波等の画像診断ではその精度が低く，通常 ARPKD の囊胞は胎生第 30 週までは明らかでない．ARPKD の遺伝子解析による出生前診断は技術的には確立しており，先の同胞において ARPKD と診断されている場合その実施が考慮される．しかし，国内での出生前遺伝子診断の実施は困難であるため，遺伝カウンセリングの過程で，海外の検査施設への依頼を選択肢の 1 つとして示す場合がある〔海外の検査施設は，GeneTests（http:／／www.
genetests.org）のサイトから検索できる〕．

解説
ARPKD は単一遺伝子疾患であり，その有用性を考えると出生前診断が考慮されるが，わが国で行うためには今後の課題が多い．

観点からも今後検討すべき方法である．

文献検索
文献は PubMed（キーワード：ARPKD and［“prenatal diagnosis”or“antenatal diagnosis”］，Humans）

広義の出生前診断は，胎児超音波や胎児 MRI も含で 2012 年 7 月までの期間で検索したものをベースとまれ，周産期医療の現状を考慮すると必要時にこれし，今回の改訂に際し，2015 年 7 月までの期間を日らを実施することの臨床的意義には疑いはない．し本図書協会およびハンドサーチにて検索した．文献

かし，超音波等の画像診断ではその精度が低く，通には検索に加えて委員の間で重要と思われる論文を

常 ARPKD の囊胞は胎生第 30 週までは明らかでな加えた．

い．同胞が ARPKD と診断されている場合，ハプロ
タイプ解析1）や直接塩基決定2）による出生前診断も参考にした二次資料可能で有用でありその実施が考慮されるが，わが国なし

での実施は困難で今後の課題である．ARPKD は単一遺伝子が原因であることが判明しており3），これ

引用文献

らの方法はよい適応であるため積極的に取り組まれ

1. Zerres K, et al. Am J Med Genet 1998；76：137—44.
2. Zerres K, et al. Clin Genet 2004；66：53—7．
3. Guay—Woodford LM, et al. Am J Hum Genet 1995；56：
1101—7.
4. Gigarel N, et al. Reprod Biomed Online 2008；16：152—8.

ることが望まれる．さらに，着床前診断法も確立しており4），倫理，実施体制，コストなど解決すべき課題は多いが，妊娠中絶を回避し健児を得るという70

Ⅶ ARPKD：疫学・予後

疫学・予後（発生率・有病率・治療成績）

要約

ARPKD の頻度は，出生 10,000～40,000 人に 1 例と推測されている．今日，重症肺低形成を伴う
新生児以外は長期生存が可能であることが明らかになっているが，今なお予後の評価は困難である．生後早期の乳児における疾患管理の改善と末期腎不全治療の進歩により，さらに今後予後が改善されることが期待される．

解説

表1

ARPKD の正確な頻度は不明である．報告されている頻度はさまざまな集団（剖検例や生存例），地域
から報告されており，ばらつきが大きいa）．文献から推定される頻度は，10,000～40,000 人に 1 例であるa～c,1）．遺伝子変異保持者の頻度は約 1／70 と報告されているb）．典型的な常染色体劣性型遺伝形式を

ARPKD の生存率
（1990 年以降出生）
期間

生存率
（％）
±標準誤差

30 日
1年
5年

85.8±2.978.6±3.474.6±4.0

30 日以降生存症例のみ
1年
5年

91.7±2.587.0±3.6

（文献 2）
より引用，一部改変）

示し，男女差はない．以前は乳児型と呼ばれることがあったが，実際は乳児期以降においても発見され

後 1 カ月間生存した症例について，生後 5 年の腎生

るので，この言葉は使用されなくなりつつある．同存率が 86％，10 年で 71％，20 年で 42％と報告して胞が本疾患であった場合，次子が本疾患である確率

いる3）．北米における 1990 年以降に出生した 153 例

は 1／4 である．ARPKD の家系において，罹患してにおける生存率を表 1 に示す2）．生後 1 カ月間の死

いない子が変異遺伝子のキャリアである確率は 2／3

亡率が最も高く，全死亡症例 36 例中 21 例（58％）がである．

この期間に死亡している．生後早期の乳児における北米では 1990 年以降，全国的症例登録がなされて2）

いる ．しかし，生後 24 時間以内に死亡する症例の疾患管理の改善と末期腎不全治療の進歩により，さらに今後予後が改善されることが期待される．

把握は困難であり，正確な出生頻度や死亡率の評価

上述の北米症例における予後因子の解析結果を表は不可能である．登録症例の大部分は白人である

2 に示す2）．新生児期人工換気の施行，診断年齢，

が，黒人やそのほかの人種にもみられる．わが国に慢性腎障害が死亡の予後規定因子であった．門脈圧

おける頻度が欧米と同じかどうかは不明である．

亢進症のハザード比は大きく，重要な予後規定因子

今日，重症肺低形成を伴う新生児以外は長期生存と考えられたが，有意ではなかった．その原因としが可能であることが明らかになっているが，今なおて，門脈圧亢進症を呈した症例が少なかったからと予後の評価は困難である．近年，Bergmann らは生考察されている．
71

エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療ガイドライン 2017

表2

多変量解析による ARPKD 死亡における予後因子
因子

ハザード比（95％CI）

月までの期間を日本図書協会およびハンドサーチに

診断年齢
性別（女）
高血圧
慢性腎障害
門脈圧亢進症

0.29（0.11—0.71）
1.02（0.51—2.01）
0.76（0.31—1.88）
2.43（1.11—5.33）
5.87（0.98—35.10）て検索した．

人工換気施行の因子は新生児期の死亡に強く影響している の で， こ の モ デ ル か ら は 除 外 し て あ る（ ハ ザ ー ド 比
39.80，95％CI，9.52—166.44）．
（文献 2）より引用，一部改変）参考にした二次資料
a. Dell KM, et al. Polycystic kidney disease. In：Avner ED,
Harmon WE, Niaudet P, Yoshikawa N（eds）, Pediatric
Nephrology, 6th ed, Springer, 2009；849—87.
b. Zerres K, et al. J Mol Med（Berl）1998；76：303—9.
c. Lonergan GJ, et al. Radiographics 2000；20：837—55.

文献検索

引用文献

文献は PubMed（キーワード：ARPKD or autoso-

1. Zerres K, et al. Am J Med Genet 1998；76：137—44.
2. Guay—Woodford LM, et al. Pediatrics 2003；111：1072—80.
3. Bergmann C, et al. Kidney Int 2005；67：829—48.

mal recessive polycystic kidney disease，epidemiology，prognosis）で 2012 年 7 月までの期間で検索し72たものをベースとし，今回の改訂に際し，2015 年 7

Ⅷ ARPKD：治療

治療に関する CQ

CQ 19 腹膜透析は ARPKD の生命予後および QOL 改善のために推奨されるか？
推奨グレード 2C

要

腹膜透析は ARPKD の生命予後および QOL 改善のために，その実施を提案する．

約

腹膜透析は ARPKD の生命予後および QOL 改善のために，その実施を提案する．ARPKD においては末期腎不全を呈することが多く，それらの症例では何らかの腎代替療法が必須である．一般的に小児
では血液透析は不向きである場合が多く，特殊な事情がない場合腹膜透析を提案する．腎不全医療の現状を考慮すると，腹膜透析を ARPKD の生命予後および QOL 改善のために，その実施を提案することはコンセンサスである．

背景・目的積が減少している場合，腎機能が廃絶している腎は摘出が望ましい2,3）．巨大な腎の除去により，有効な

重篤な腎機能障害を呈することが多い疾患におい透析腔を確保するのみならず，呼吸状態の改善や栄て，腎代替療法は有用である．腹膜透析を ARPKD

養状態の改善が期待できる．腎不全医療の現状を考の生命予後および QOL 改善のために推奨するかど慮 す る と 腹 膜 透 析 は ARPKD の 生 命 予 後 お よ び

うかを検討する．

QOL 改善のために，その実施を提案することはコンセンサスである．

解説
1. 結論
腹膜透析は ARPKD の生命予後および QOL 改善

文献検索
文献は PubMed（キーワード：ARPKD and dialysis，Humans）で 2012 年 7 月までの期間で検索したのために，その実施を提案する．

ものをベースとし，今回の改訂に際し，2015 年 7 月

2. ARPKD に対する腎代替療法までの期間を日本図書協会およびハンドサーチにて

ARPKD においては末期腎不全を呈することが多

検索した．

1）

く ，それらの症例では何らかの腎代替療法が必須である．一般的に小児では血液透析は不向きである

参考にした二次資料場合が多く，特殊な事情がない場合腹膜透析を推奨なし

する．ARPKD では腫大した腎により有効な腹腔容73

エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療ガイドライン 2017

引用文献
1. Bergmann C, et al. Kidney Int 2005；67：829—48.（レベル 5）
2. Beaunoyer M, et al. Pediatr Transplant 2007；11：267—

71.（レベル 5）
3. Spechtenhauser B, et al. Pediatr Transplant 1999；3：246—
8.
（レベル 5）

CQ 20 腎肝単独あるいは両方の移植はARPKDの生命予後およびQOL改善のために推奨されるか？
推奨グレード 2C

腎肝単独あるいは両方の移植は ARPKD の生命予後および QOL 改善のために，その実施を提案する．ただし，その適応は個々の症例により慎重に決定する必要がある．

要約

腎肝単独，あるいは両方の移植は ARPKD の生命予後および QOL 改善のために，その実施を提案するべきであるが，その適応は個々の症例により慎重に決定する必要がある．ARPKD においては生後早期に重篤な腎機能障害を呈することが多く，それらの症例では何らかの腎代替療法が必須である．一般
的に小児における腎代替療法の最善な方法は腎移植とされており，可能であれば早期の実施を提案す
る．ARPKD の肝障害では門脈圧亢進症や反復する細菌性胆管炎の管理が困難な場合，肝移植も提案される．移植医療の現状を考慮すると腎肝単独あるいは両方の移植は ARPKD の生命予後および QOL 改
善のために提案されるべきであるが，個々の症例では必ずしもその実施が生命予後および QOL 改善をもたらすというわけではない．

背景・目的

代替療法が必須である1～4）．一般的に小児における腎代替療法の最善な方法は腎移植とされており，可重篤な臓器障害を呈することが多い疾患におい能であれば早期の実施を推奨する．一方，ARPKDて，臓器移植は有用である．腎肝単独あるいは両方の肝病変は先天性肝線維症であり，肝細胞そのものの移植を ARPKD の生命予後および QOL 改善のたの障害は比較的軽く，肝移植の適応になる症例は少めに推奨するかを検討する．

ないと考えられる．ARPKD の肝障害では門脈圧亢進症や反復する細菌性胆管炎の管理が困難な場合，

解説
1. 結論

74

肝移植も考慮される．個々の症例での慎重な検討を必要とするものの，肝移植の適応と考えられる症例において肝移植を推奨する5）．ただし，腎移植と異腎肝単独，あるいは両方の移植は ARPKD の生命なり肝移植の失敗は死亡につながることが多いこと

予後および QOL 改善のために，その実施を提案すを考慮する必要がある．また，腎移植が施行され長るべきであるが，その適応は個々の症例により慎重期に生存する症例では，肝胆道系合併症が致命的なに決定する必要がある．

問題になる場合があり6,7），注意を要する．移植医療

2. ARPKD に対する移植療法の現状の現状を考慮すると腎肝単独あるいは両方の移植は

ARPKD においては生後早期に重篤な腎機能障害

ARPKD の生命予後および QOL 改善のために考慮を呈することが多く，それらの症例では何らかの腎されるべきであるが，個々の症例では必ずしもそのⅧ．ARPKD：治療実施が生命予後および QOL 改善をもたらすという

引用文献

わけではない．

1. Bergmann C, et al. Kidney Int 2005；67：829—48.（レベル 5）
2. Beaunoyer M, et al. Pediatr Transplant 2007；11：267—
71.（レベル 5）
3. Spechtenhauser B, et al. Pediatr Transplant 1999；3：246—
8.
（レベル 5）
4. Gunay—Aygun M, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2010；5：
972—84.（レベル 5）
5. De Kerckhove L, et al. Transpl Int 2006；19：381—8.
（レベル 5）
6. Davis ID, et al. Pediatr Transplant 2003；7：364—9.
（レベル 5）
7. Khan K, et al. Am J Transplant 2002；2：360—5.（レベル 5）

文献検索
文 献 は PubMed（ キ ー ワ ー ド：ARPKD AND
transplantation，Humans）で 2012 年 7 月までの期間で検索したものをベースとし，今回の改訂に際し，2015 年 7 月までの期間を日本図書協会およびハンドサーチにて検索した．

参考にした二次資料なし

CQ 21 降圧療法は ARPKD の生命予後改善のために推奨されるか？
推奨グレード 2C

要

降圧療法は ARPKD の管理のために，その実施を提案する．

約

Ⅷ

降圧療法は ARPKD の生命予後を改善する．それゆえ，ARPKD の管理として，その実施を提案す

治治治治治治治治﻿る．ARPKD において高血圧は乳児およびそれ以降の小児期にしばしばみられ，唯一の症候のこともある．腎機能が正常な患者にもみられ，最終的にはほとんどすべての小児患者に認める．高血圧を積極的に治療しなければ心肥大，うっ血性心疾患へ進行し得る．ARPKD における高血圧の発症機序は不明である．降圧療法が ARPKD の生命予後改善のために提案されることはコンセンサスである．

背景・目的

2. ARPKD における高血圧
ARPKD において高血圧は乳児およびそれ以降の高血圧を示す疾患において，降圧療法は管理上有小児期にしばしばみられ，唯一の症候のこともあ用である．降圧療法を ARPKD の生命予後改善のたる．腎機能が正常な患者にもみられ，最終的にはほめに推奨するかを検討する．

とんどすべての小児患者に認める1）．高血圧を積極的に治療しなければ心肥大，うっ血性心疾患へ進行

解説
1. 結論
降圧療法は ARPKD の生命予後改善のために，その実施を提案する．

し得る．ARPKD における高血圧の発症機序は不明
である．局所における RA 系の亢進が関与している可能性がある2）．降圧療法が ARPKD の生命予後改
善のために考慮されることはコンセンサスである．
ACE 阻害薬や ARB の効果が期待できるが，小児，
特に新生児・乳児・幼児における安全性は確立して75

エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療ガイドライン 2017

おらず，リスクとのバランスを考慮したうえで使用

2012 年 7 月までの期間で検索したものをベースとする．Ca 拮抗薬も降圧効果は期待できるが，多発性し，今回の改訂に際し，2015 年 7 月までの期間を日囊胞腎の病態における Ca の役割を考慮すると疾患

本図書協会およびハンドサーチにて検索した．

を悪化させる可能性があり，慎重に投与する必要がある．新生児・乳幼児ではしばしば血圧コントロー

参考にした二次資料

ルに難渋し多剤併用が必要で，場合によっては静注なし

降圧薬や血液透析による除水が必要である．

引用文献

文献検索
文 献 は P u b M e d（ キ ー ワ ー ド：A R P K D a n d［hypertension or antihypertensive］，Humans）で

1. Bergmann C, et al. Kidney Int 2005；67：829—48.（レベル 5）
2. Loghman—Adham M, et al. J Histochem Cytochem 2005；
53：979—88.（レベル 5）

CQ 22 遺伝子解析は ARPKD の管理において推奨されるか？
推奨グレード 2B

遺伝子解析は ARPKD の管理において，診断困難例，出生前診断必要例などで，その実施を提案する．

要約

ARPKD は単一遺伝子疾患であり，原因遺伝子も PKHD1 のみであるので遺伝子解析による診断に適している．しかし，今なお種々の理由により，その解析はわが国では困難といわざるを得ない．また，
エビデンス全体からみても，典型例における診断は，遺伝子解析を実施しなくても可能である．一方，軽症例や非典型例では診断が困難であり，遺伝子解析による正確な診断の価値が高い．また，典型例の家系においても出生前診断や着床前診断においては遺伝子解析が不可欠であり，その実施をオプション
として提示できる環境の確立が望まれる．

背景・目的

例，出生前診断必要例などで，その実施を提案する．

2. ARPKD における遺伝子解析の現状

重症例では生後早期に致死的経過をたどる

ARPKD の原因遺伝子が連鎖解析により 6p21 に

ARPKD においては，正確な診断に基づく管理が望存在することが 1994 年に明らかになり1），また，原まれる．遺伝子解析は ARPKD の管理において推奨

因遺伝子が単一であることも示され，ハプロタイプ

されるかを検討する．

による解析により間接的に遺伝子解析が可能となった．しかし，ハプロタイプによる解析では不確実な

解説
1. 結論
遺伝子解析は ARPKD の管理において，診断困難
76

こともあり，何より患児の検体（DNA）が採取できない場合は実施できない．そのような状況下で，原因遺伝子の同定が望まれ，2002 年に 2 つのグループから独立して ARPKD の原因遺伝子 PKHD1 が同定

Ⅷ．ARPKD：治療された2,3）．それにより，直接塩基配列を調べること立した 4 家系において，軽症患者が確認された29）．

により診断可能となった．これまでに，いくつかの

これらの症例では複雑な転写効率の変化が確認さまとまった症例数の遺伝子解析結果の報告がなされれ，選択的スプライシングパターンが異なる蛋白間

4～6）

7）

で な く，S S C P ，の量的および時間的バランスの違いが，患者の表現などにより，効率的に変異型を決定すると推測されている．また，家系内におが同定されるように工夫されている．これらの報告

ける重症度のばらつきも示されており，修飾遺伝子

では，アリルベースで 47～87％の変異同定率であの存在などが推定されている．複合ヘテロ変異が大り，今なお 100％の同定率ではない．折しも次世代部分を占めることも遺伝子変異の種類と臨床像の関シーケンサが世に登場した時期に重なり，今後その係を不明瞭にしている要因の 1 つである．したがっ応用が ARPKD の解析においても威力を発揮するかて，遺伝子変異の種類と臨床像の関係の推定というて い る．S a n g e r 法 の み
DHPLC

8～14）

，MLPA

もしれないが15,16）

17～20），それでも ARPKD の遺伝子解析

点からも，積極的に遺伝子診断は推奨できない．
文献によっては軽症例における変異同定率が低い

遺伝子のサイズが大きく，構造や選択的スプライシ問題が指摘されており8），ARPKD 類似の徴候を示

ングのパターンが複雑であること，変異が遺伝子全

すそれ以外の疾患が検索対象に含まれていたせいか体にみられホットスポットがないこと，一部を除きもしれない．近年，多くの症例の解析により変異の各家系がユニークな変異を有すること，大部分が複分布に関して，遺伝子全体に変異が存在しているも合ヘテロ変異を有することなどによる．また，ミスののある程度の部位集積性が見出され，検索する部

センス変異の病的意義の確認や解釈もしばしば困難

位をいくつかに分けて段階的に検索し，変異同定効である．したがって，技術的には確立していても労率を高める試みがなされている30,31）．また，複数の力と費用の点から考えて，先に同胞において診断が患者の検体を混合し（プール DNA），その解析によされている症例，典型例における診断においては，り変異部位を同定し，その情報により個々の患者の症例管理上利益が乏しく遺伝子解析を推奨すべきとDNA を直接解析するという方法により検索を効率はいえない．しかし，次子の出生前診断，着床前診的に実施する方法も示されている32）．地域によって断には不可欠であり21～26），その場合は遺伝子解析

は創始者効果により一定の変異に偏りがみられ，その実施を考慮せざるを得ない．ハプロタイプに基づのため効率的に変異検索を行える可能性が示されてく方法も直接塩基配列を決定する方法もそれぞれ一いる33）．わが国においてそのような現象がみられる

長一短であり，現時点でどちらがよいとはいえない

かどうかは不明であり，今後の課題である．

が，すでに原因変異が確定している場合は直接法がPKHD1 変異のよく用いられるデータベースは確実である．一方，非典型例では診断確定のために

http：//www.humgen.rwth—aachen.de にあり，2016

遺伝子解析は有用であり，推奨される．

年 5 月 27 日現在のアクセスによると 748 の変異が登

これまでのところ，遺伝子変異の種類と臨床像の録されている．現在，わが国においては海外のよう関係についての検討では，一定の傾向がみられるもな PKHD1 遺伝子解析を恒常的に商業ベースで実施の の， そ の 情 報 の 有 用 性 に 関 し て は 限 定 的 で あする施設は存在せず，臨床的課題である．さらに，

27,28）．周産期あるいは生後早期に死亡する重症例

出生前診断，着床前診断の実施も含めた遺伝子解析

においては，大部分両アリルに切断型変異を有す実施体制の確立は ARPKD のみに限らないが重要でる．一方，新生児期を乗り越えて生存する軽症例であり，今後の展開が期待される．

る

Ⅷ
治治治治治治治治﻿は困難といわざるを得ない．その理由は，PKHD1は，少なくとも片方のアリルにミスセンス変異を有する．しかしながら，両アリルがミスセンス変異で文献検索あっても重症例もあり，一方のアリルにミスセンス

文 献 は P u b M e d（ キ ー ワ ー ド：p k h d 1 A N D

変異を有することが軽症を保証するわけではない．

（genetic analysis OR mutation））で，期間を限定すさらに最近，両アリルに切断型ホモ変異を有する独ることなく 2016 年 5 月 10 日に実施した．検索論文
77エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）診療ガイドライン 2017

数は 291 であり，そのうち重要と考えられる文献を
ハンドサーチで選定した．さらに，検索されなかった論文でも重要と考えられる文献は適宜追加した．
〈検索の実際〉（“polycystic kidney, autosomal recessive”［MeSH
Terms］OR（“polycystic”［All Fields］AND “kidney”［All Fields］AND “autosomal”［All Fields］AND“recessive”［All Fields］）
OR “autosomal recessive
polycystic kidney”［All Fields］OR “pkhd1”［AllFields］）
AND（（“genetic testing”［MeSH Terms］OR（“genetic”［All Fields］AND “testing”［All Fields］）
OR “genetic testing”［All Fields］OR（“genetic”［AllFields］AND “analysis”［All Fields］）
OR “genetic
analysis”［All Fields］）
OR（“mutation”［MeSH
Terms］OR “mutation”［All Fields］））AND（English［lang］OR Japanese［lang］）

参考にした二次資料
a. Sweeney WE Jr, et al. Diagnosis and management of childhood polycystic kidney disease. Pediatr Nephrol 2011；26：
675—92.
b. Sweeney WE, et al. Polycystic Kidney Disease, Autosomal
Recessive. 2001 Jul 19［updated 2014 Mar 06］. In：Pagon［Internet］.Seattle（WA）：
RA, et al, editors. GeneReviews®
University of Washington, Seattle；1993—2016. Available
from http：//www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1326/
PubMed PMID：20301501.

引用文献
1. Zerres K, et al. Nat Genet 1994；7：429—32.（レベル 4）
2. Ward CJ, et al. Nat Genet 2002；30：259—69.（レベル 4）
3. Onuchic LF, et al. Am J Hum Genet 2002；70：1305—17.
（レ
ベル 4）
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78（レベル 4）
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（レベル 4）

索

索
β遮断薬

30

A

引

引

M
medullary cystic disease of the kidneyV15

Von Hippel‒Lindau disease16

von Hippel‒Lindau 病

15

ACE 阻害薬

30

Medullary cystic kidney disease

16

ADPCLD

15

mitral valve prolapse（MVP）

52

ADPKD

1

mitral valve regurgitation（MR）

52

ADPKD 確定診断

4

MR

52

ADPKD 家族歴

4

MRA

11

ADPKD 診断基準

4,5

MR ウログラフィ

12ア
アセトアミノフェン

49

イ

ADPKD 特異的臨床所見

3multicystic dysplastic kidney

15

移植後新規発症糖尿病

63

ADPKD の生命予後

27

multicystic kidney

15

移植術

58

ADPKD の超音波断層像

8

multilocular cysts of the kidney

15

遺伝カウンセリング

18

ADPKD 非特異的臨床所見

4

MVP

52

遺伝子解析

76

ADPKD 未発症者

19

遺伝子診断

18

ARB
ARPKD

30
16,67,70,74

N

遺伝子スクリーニング

18

NBCA

58

遺伝性囊胞性腎疾患

1,16

飲水

ARPKD の管理

76

N‒butyl‒2‒cyanoacrylate（NBCA）

58

ARPKD の診断基準

68

nephrogenic systemic fibrosis（NSF）

12

ARPKD の生命予後

73,74

Nephronophthisis

16

31

エ

ARPKD の頻度

71

NSAIDs

49

エタノール

39

ARPKD の臨床所見

69

NSF

12

円柱

10

Autosomal dominant polycystic kidney disease

16

O

オ

autosomal dominant polycystic kidney diseaseoral‒facial‒digital syndrome

15

嘔気

10

（ADPKD）

Oral‒facial‒digital syndrome type 1

16

オピオイド系鎮痛薬

381

autosomal dominant polycystic liver disease（ADPCLD）

15

Autosomal recessive polycystic kidney disease

16

B
Bear の診断基準

7

C
Ca 拮抗薬30P

カPei の診断基準

7

開窓術

58

PKD1 遺伝子

18

片腎摘除術

63

PKD1 遺伝子異常患者

13カルシウム代謝異常

10

PKD1 遺伝子の変異

1

肝 TAE

57

PKD2 遺伝子18

肝動脈塞栓療法57

polyvinyl alcohol particles

58

肝内胆管形成異常65

肝内門脈周囲線維化

65

R

CHF

65

Ravine の診断基準

7

congenital hepatic fibrosis
（CHF）

65

RA 系阻害薬

30

CT ウログラフィ12

renal tubular acidosis

15

D

T

DPM

65

transarterial embolizationductal plate malformation（DPM）

65

TSC

15

Tuberous sclerosis complex

16

tuberous sclerosis complex（TSC）

15

G
Gigot 分類

58

55,57

肝囊胞

4

肝囊胞リスクファクター

59

キ
急性疼痛

22

鏡視下固有腎摘除術

64

巨大囊胞腎

61

ケ
外科的治療

58

結節性硬化症

15,16

血栓塞栓症

63

79

エビデンスに基づく多発性嚢胞腎（PKD）診療ガイドライン 2017
顕微鏡的血尿

10

コ

ソ

44

尿細管性アシドーシス

5,15

僧帽弁逸脱症

52

尿酸結石

51
10

降圧療法

29,75

僧帽弁逆流

53

尿潜血反応

高血圧

9,63

僧帽弁閉鎖不全症

52

尿中 N‒アセチル‒β‒D‒グルコサミニダーゼ

高脂血症

63

側腹部痛

10

高シュウ酸尿症

51

鼠径ヘルニア10

後天性囊胞性腎疾患
固有腎摘除術5,15,1663シタ

9
尿中β2‒ミクログロブリン値

9

尿中蛋白

10

尿濃縮力障害

24
22

体細胞変異

1

尿路感染

大腸憩室

10

尿路感染症
尿路結石

9

糸球体濾過量の低下

25

多飲

24

若年者の画像診断

21

多尿

24

若年性ネフロン癆

5

多囊胞化萎縮腎5集合管の拡張

65

多囊胞腎

5,15

脳血管障害

9

シュウ酸カルシウム結石

51

多囊胞性異形成腎

5,15

脳動脈瘤

4,40

出生前診断

70

多発性肝囊胞

症候性 ADPKD

38

多発性単純性腎囊胞

症候性単純性腎囊胞

37

多房性腎囊胞

5,15

脂溶性抗菌薬

44

胆管異形成

65

囊胞感染

常染色体優性遺伝病

18

単純 CT

11

囊胞縮小減圧手術

常染色体優性多発性囊胞腎

1

単純 MRI

12

囊胞出血

常染色体劣性多発性囊胞腎5単純性腎囊胞7囊胞穿刺吸引小児の画像診断21

たんぱく質制限食

33

初発症状

22

蛋白尿

10

腎 TAE

55

腎移植

63

腎腫大

24

腎髄質石灰化症

15

腎性全身性線維症

12

心臓合併症

52

腎臓痛

4,49

心臓弁膜症

4,52

腎動脈塞栓療法55

58
5,15,16

チ
超音波検査

11

ツ
ツーヒット

1

テ
低クエン酸尿症

51

4,22,51

ノ脳動脈瘤の外科的治療法

42

脳動脈瘤破裂42膿尿104,22,44
38
4,22,4858

ハ排泄性腎盂造影法

12

バソプレシン

31

白血球増多

10

発熱

9

破裂脳動脈瘤42

ヒ
非オピオイド系鎮痛薬

38

非ステロイド性抗炎症薬

49

非透析 ADPKD 患者総数

26

腎囊胞

4

腎囊胞穿刺吸引療法

37

腎囊胞容積

11

頭蓋内動脈瘤のスクリーニング

10

腎予後

26

頭蓋内動脈瘤破裂

13

腹部膨満

10

頭部 MR アンジオグラフィ

12

腹膜透析

61,73

特殊治療

55

浮腫

10

部分切除術

58

ス

ト

髄質囊胞性疾患

5,15

トラネキサム酸

48

水溶性抗菌薬44

トルバプタン

34

頭痛

10

ドレナージ

46

ステンレスコイル

56

ドレナージ術

58

セ

ナ

生命予後

26

責任遺伝子変異3

先天性肝線維症65

難治性囊胞感染

46

フ

ヘ
変異アレル

1

弁膜症

53

ホ
母体血清マーカー検査

ニ
肉眼的血尿

80

ニューキノロン系抗菌薬

10,23

20

索
未破裂脳動脈瘤マ
マイクロコイル

56

慢性疼痛

22

ミ
ミノサイクリン

39

未破裂動脈瘤

13

40,42

ム
無症候性未破裂脳動脈瘤

43

無水エタノール

56

ユ
有病率

引

ヨ
腰痛

10

ヨード化油

58

リ
罹患率

26

26

81

もと

た はつせいのうほうじん

しんりょう

エビデンスに基づく多発性囊胞腎（PKD）
診療ガイドライン 2017
定価 （本体 3,000 円＋税）

消費税変更の場合，上記定価は税率の差額分変更になります．

2017 年 6 月 15 日 第 1 刷発行
2017 年 6 月 30 日 第 2 刷発行
監

修

編

集

発行者
発行所

丸山彰一
厚生労働科学研究費補助金難治性疾患等政策研究事業（難治性疾患政策研究事業）
難治性腎疾患に関する調査研究班~原一夫
株式会社 東京医学社

編集部
販売部
URL: http://www.tokyo-igakusha.co.jp〒113-0033 東京都文京区本郷 3-35-4
TEL 03-3811-4119 FAX 03-3811-6135
TEL 03-3265-3551 FAX 03-3265-2750
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振替口座 00150-7-105704

正誤表を作成した場合はホームページに掲載します．

Ⓒ Shouichi MARUYAMA，Printed in Japan 2017
印刷・製本/三報社印刷
乱丁，落丁などがございましたら，お取り替えいたします．

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ISBN978-4-88563-280-8 C3047 ￥3000E

ISBN978-4-88563-280-8
C3047 ¥3000E

9784885632808

定価（本体 3,000 円＋税）

N e phrotic S y ndrome
Ig A
PK D
RPG N
エビデンスに基づく 多発性囊胞腎（PKD）診療ガイドライン 2017

1923047030009