【おもて面】

郵便番号
住所

＜申請期限＞ 令和６年１０月３１日(木) ※当日消印有効【おもて面】

お問い合わせ番号

つぎの ①または② のいずれかの方法により申請してください

このお知らせは支給完了後も不足額給付の際に必要となる場合がありますので、大切に保管してください。

宛名 様

小山市長

《提出用》

◀ カタログポケット
Scan the code and check the information in your language.

住（３万円×(本人＋扶養親族数)）

令和６年分推計
所得税額円－

控除不足額（①）

円＝円 （＜０の場合は０）（１万円×(本人＋扶養親族数)）

令和６年度分
住民税所得割額円－

住民税所得割分の控除不足額（②）

円＋円→万円※調整給付金の支給日は、支給決定通知でお知らせします

小山市定額減税調整給付金コールセンター 【問合せ時間】☎ ０２８５－２２－９４２７

平 日 8：30～17：15※土日曜・祝日を除く

本店・営業部
支店・出張所

信金 ・ 金庫

支店コード

分類（フリガナ）
口座名義

口座番号（右詰めでお書きください）普通 ・ 当座

通帳記号

通帳番号

（6桁目がある場合は、※欄に御記入ください）（右詰めでお書きください）10（フリガナ）
口座名義

※

給額万円

内容を確認し、下記同意事項に同意した上で、受給を希望する場合は、必ず赤枠内の署名欄を記入して返送してください。

同意事項

・「扶養親族数」には、控除対象配偶者、16歳未満の扶養親族を含みます。
・「令和６年度分住民税所得割額」欄の数値は、事務処理基準日（令和６年６月１０日）時点の額を記載しており、「令和６年分推計所得税額」欄の数値は、令和５年所得等を基にした推計額を記載しています。
・事務処理基準日以降に生じた住民税所得割額の変更等は、今回の調整給付金の支給金額には反映しません。
・上記の住民税所得割額の変更等により、または令和６年分所得税額の判明時点で支給金額に不足が生じた場合は、当該不足額を令和７年以降に追加支給予定です。

お問い合わせは…

支 店 名
銀行 ・ 農協

支

控除不足額 計（③）
調整給付金支給額（③を１万円単位に切上げ）（①＋②）

円＝金融機関名（ゆうちょ銀行を除く）⑶ 調整給付金の支給内容の確認について

円 （＜０の場合は０）

調整給付金
所得税分の控除不足額（①）

生年月日⑵ 調整給付金の振込先口座の指定 （支給対象者本人名義の口座に限ります）

ゆうちょ銀行を選択された場合は、貯金通帳の見開き左上またはキャッシュカードに記載された記号・番号をご記入してください。

控除不足額（②）

円＝

キリ
トリ
線

同上

名

ゆうちょ銀行

住民税所得割
定額減税可能額

所>調整給付金の支給額及び算出式
所得税

住氏<※上記の期限までに申請がない場合は、小山市は調整給付金の受給を辞退したとみなします所

現

令和６年の推計所得税及び令和６年度の住民税所得割の課税状況に基づき、支給対象者に該当するため、調整給付金支給額をお知らせします。
内容を確認して、右記の２種類の方法のいずれかを選択して手続きをしてください。

※当日消印有効赤枠線内にボールペンで記入してください。

お問い合わせ番号

調整給付金とは、令和６年度に実施される所得税及び住民税の定額減税の対象で、定額減税額が令和６年分推計所得税額または令和６年度分個人市民税・県民税所得割額を上回る(定額減税しきれない)方に対し、減税しきれない額の合計を1万円単位に切り上げた額を支給するものです。

定額減税可能額※②の方法で申請する方は（１）～（４）を記入ください※支給完了まで１カ月程度のお時間がかかります⑴ 支給対象者

小山市定額減税調整給付金支給確認書について

令和６年１０月３１日(木)② 確認書の提出による申請
キリトリ線で確認書を切り離し、下記（１）～（４）の必要事項を記入の上、（５）必要書類を同封して、返信用封筒にてご返送ください。

小山市定額減税調整給付金支給確認書（あて先）小山市長申請期限：

QR※①の方法で申請する方は本書は提出不要です※支給完了まで１カ月程度のお時間がかかります

令和６年７月３１日

QR

web① オンライン申請
右の二次元コードからサイトに右の二次元コードからサイトにアクセスして申請ください。
アクセスして申請してください。

・給付金を受給した後に受給資格がないことが判明した場合、返還します。
・小山市が定める期限までに、申請がない場合や書類不備の修正が行われない場合、本給付金を辞退したこととします。
・意図的に虚偽の確認をした場合、返還します。
・不正受給として詐欺罪に問われる場合があります。
確認日（記入日） 令和署名欄

上記記載内容に異議ありません。
本確認書に記載の口座へ振り込んでください。

年

受給者氏名
電話番号

‐

進捗
申請をされた方の手続き
状況確認はこちらから ▶

QR

月※各申請方法の詳細は、同封の「定額減税調整給付金のご案内」をご覧ください-日

⑷代理確認（代理受給）する場合※申請者に代わり、代理人として確認書を提出することができるのは、法定代理人に限られます。
（法定代理人…親権者、未成年後見人、成年後見人、代理権付与の審判がなされた保佐人及び代理権付与の審判がなされた補助人）代理人が確認書を提出する場合は、おもて面の（１）～（３）の内容をご確認のうえ、以下の委任状に記入してください。
代理人住所

（〒－）

記入日

令和 ６ 年月

支給確認書 記入例

日

代理人電話番号
フリガナ

《提出用》

代理人氏名

小山市定額減税調整給付金支給確認書（あて先）小山市長

ご関係

赤枠線内にボールペンで記入してください。

① 支給対象者

代理人の本人確認書類と代理関係のわかる書類のコピーが必要です。

01234567

お問い合わせ番号⑸ 添付書類住現① 本人確認書類

氏

受給希望者の本人確認書類（写し）を同封してください。
※給付金の受給を希望する方・辞退する方のいずれの場合も、本人確認書類の同封が必要です。
※代理人が受給する場合は、本人と代理人の本人確認書類（写し）を同封してください。

〇マイナンバーカード(表面のみ）所同上小山 太郎

名〇住民基本台帳カード(顔写真付き)〇介護保険被保険者証(記号番号及び保険者番号を隠したもの)〇登記事項証明書（成年後見人の場合）〇在留カードOKの例）

マイナンバー通知カード

NGの例）

×

キ
リ
トリ
線>

〇

昭和43年1月1日

支店コード

口座番号（右詰めでお書きください）12 3普通

1 2 3 4 5 6 7・ 当座

ゆうちょ銀
行
ゆうちょ銀行を選択された場合は、

通帳記号

通帳番号

（6桁目がある場合は、※欄に御記入ください）（右詰めでお書きください）

貯金通帳の見開き左上またはキャッシュカードに記載された記号・番号をご記入してください。

1

支↑ 例の画像をマイナ・免許・通知カードに変更

受給希望者の本人名義の口座が確認できる書類（写し）を同封してください。
※通帳とキャッシュカードで口座番号が異なる場合がありますので、インターネットバンキングの口座以外の 場合には、必ず通帳の写しを添付してください

分類信金 ・ 金庫0※

小山

本店・営業部
支店・出張所（フリガナ）
口座名義

オヤマタロウ小山 太郎（フリガナ）
口座名義③ 調整給付金の支給内容の確認について＊ 氏名、生年月日、現住所がわかるように複写してください。
＊ マイナンバーの「通知カード」は本人確認書類とは認められませんのでご注意ください。

② 振込先口座がわかる書類 （いずれか１つで可）支 店 名銀行 ・ 農協小山<〇身体障がい者手帳、療育手帳等

運転免許証・運転経歴証明書

生年月日

金融機関名（ゆうちょ銀行を除く）〇健康保険証(記号番号及び保険者番号を隠したもの)〇

小山市中央町１－１－１② 調整給付金の振込先口座の指定 （支給対象者本人名義の口座に限ります）〇運転免許証、運転経歴証明書

ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰｶｰﾄﾞ

住所

給額

3万円

※算出式については「調整給付金支給確認書について」に記載のとおりです。
・「令和６年度分住民税所得割額」欄の数値は、事務処理基準日（令和６年６月３日）時点の額を記載しており、「令和６年分推計所得税額」欄の数値は、令和５年所得等を基にした推計額を記載しています。
・事務処理基準日以降に生じた住民税所得割額の変更等は、今回の調整給付金の支給金額には反映しません。
・上記の住民税所得割額の変更等により、または令和６年分所得税額の判明時点で支給金額に不足が生じた場合は、当該不足額を令和７年以降に追加支給予定です。

支給日は、支給完了後に支給完了通知でお知らせします。

上記記載内容に異議ありません。
氏名の署名※意図的に虚偽の確認をした場合は返還を求めるほか、不正受給として詐欺罪に問われる場合があります。

確 認 日 （記入 日）

電 話 番 号

〇金融機関名、口座番号、口座名義人(フリガナ）が記載されている部分の通帳の写し(コピー）〇インターネットバンキングの画面の写し(コピー)

通帳

OKの例）

必要書類

〇

小山 太郎

ｲﾝﾀｰﾈｯﾄﾊﾞﾝｷﾝｸﾞ画面〇

キャッシュカード

NGの例）

×＊いずれの方も①本人確認書類と②振込先口座がわかる書類のコピーを同封してください＊①と②のコピーは、A4（縦）でコピーしてください
コピーした書類は、切り取らずにA4サイズのままで、三つ折りないし四つ折りにして確認書とともに返信用封筒に入れ郵送してください。

← 例の画像を通帳・ネットバンキング画面に変更

令和 ６ 年

8月1 日

090-1234-5678