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・様式第１・様式Ｂ・別紙１・別紙１－２・別紙２・別紙２－２・別紙３・別紙４・様式例第１・様式例第２・様式例第３・様式例第４・様式例第６・様式例第７特定工場新設（変更）届出書
特定工場新設（変更）届出及び実施制限期間の短縮申請書
特定工場における生産施設の面積
面積求積図
特定工場における緑地及び環境施設の面積及び配置
緑地・環境施設面積求積図
工業団地の面積並びに工業団地共通施設の面積及び配置隣接緑地等の面積及び配置並びに負担総額及び届出者が負担する費用
事 業 概要 説 明 書
生産施設，緑地，緑地以外の環境施設その他の主要施設の配置図
特定工場用地利用状況説明書
特定工場の新設等のための工事の日程
生産工程図
当該特定工場の位置を示す図面

様式第１特定工場新設（変更）届出書
年
薩摩川内市長

月日

様

届出者印

（担当者）
電話
工場立地法第６条第１項（第７条第１項、第８条第１項，工場立地の調査等に関する法律の一部を改正す
る 法 律 （ 昭 和 48 年 法 律 第 108 号 。 以 下 「 一 部 改 正 法 」 と い う 。 ） 附 則 第 ３ 条 第 １ 項 ） の 規 定 に よ り ， 特 定工場の新設（変更）について，次のとおり届け出ます。
１

特定工場の設置の場所

鹿児島県

２

特定工場における製品（加工修理業に属するものにあっては加工修理の内容，電気供給業，ガス供給業又は熱供給業に属するものにあつては特定工場の種類）

３

特定工場の敷地面積

変更前
変更後

㎡

変更前
４

特定工場の建築面積
変更後

㎡

５

特定工場における生産施設の面積

別紙１のとおり６

特定工場における緑地及び環境施設の面積及び配置

別紙２のとおり７

工業団地の面積並びに工業団地共通施設の面積及び工業団地の環境施設の配置

別紙３のとおり８

隣接緑地等の面積及び配置並びに負担総額及び届出者が負担する費用

別紙４のとおり９

特定工場の新設（変更）のための工事の開始の予定日

造 成 工 事 等
施設の設置工事※ 整理番号

※ 受 理 年 月 日
※
審査
結果（注）

※
備考

届出者の欄には「氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名」を，（担当者）の欄には，「職，氏名，電話番号」をそれぞれ記入のこと。
標題に該当する条項に下線を引くこと。

様式Ｂ
特定工場新設（変更）届出及び実施制限期間の短縮申請書
年
薩摩川内市長

月日

様

届出者

印

（担当者）
電話
工場立地法第６条第１項（第７条第１項、第８条第１項、工場立地の調査等に関する法律の一部を改正する法律(昭和 48 年法律第 108 号。以下「一部改正法」という。 )附則第３条第１項）の規定により，特定工場の新設（変更）について，次のとおり届け出るとともに工場立地法第 11 条第１項の期間の短縮方を申請します。
１

特定工場の設置の場所

２

特定工場における製品（加工修理業に属するものにあっては加工修理の内容，電気供給業，ガス供給業又は熱供給業に属するものにあつては特定工場の種類）

３

特定工場の敷地面積

変更前
変更後

㎡

変更前
４

特定工場の建築面積
変更後

㎡

５

特定工場における生産施設の面積

別紙１のとおり６

特定工場における緑地及び環境施設の面積及び配置

別紙２のとおり７

工業団地の面積並びに工業団地共通施設の面積及び工業団地の環境施設の配置

別紙３のとおり８

隣接緑地等の面積及び配置並びに負担総額及び届出者が負担する費用

別紙４のとおり９

特定工場の新設（変更）のための工事の開始の予定日

造成工事等施設の設置工事※ 整理番号※ 受 理 年 月 日
※
審査
結果（注）

※
備考
届出者の欄には「氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名」を，（担当者）の欄には，「職，氏名，電話番号」をそれぞれ記入のこと。
標題に該当する条項に下線を引くこと。

備考（様式第１及び様式Ｂ共通）
１２※印の欄には、記載しないこと。
法第６条第１項の規定による新設の届出の場合は、１欄から９欄までのすべての欄（特定工場の設置の場所が工業団地に属しない場合は７欄を、工業集合地特例の適用を受けようとしない場合は８欄を除く。）に記載すること。
３ 法第７条第１項又は一部改正法附則第３条第１項の規定による変更の届出の場合は、１欄から９欄までのすべての欄（特定工場の設置の場所が工業団地に属しない場合は７欄を、工業集合地特例の適用を受けようとしない場合は８欄を除く。）に記載するとともに、２欄から６欄まで及び８欄のうち変更のある欄については、変更前及び変更後の内容を対照させること。
４ 法第８条第１項の規定による変更の届出の場合は、１欄及び９欄に記載するとともに、２欄から６欄まで及び８欄のうち変更のある欄については、変更前及び変更後の内容を対照させて記載すること。
５ ９欄については、埋立及び造成工事を行う場合にあつては造成工事等の欄に、生産施設、緑地等の施設の設置工事を行う場合にあつては施設の設置工事の欄に、それぞれ実施制限期間の短縮後の工事開始予定日を記載すること。
６ 届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工業規格Ａ４とすること。

別紙１
特定工場における生産施設の面積
面積（㎡）
生産施設の名称

変更前

生産施設の面積の合計
※

増減面積
（㎡）

施設番号
変更後

㎡

㎡

求積図・・・・別添のとおり

その他

建

築物の面

積

面積（㎡）
建築物の名称

変更前

その他建築物の面積の合計
※

増減面積
（㎡）

施設番号

求積図・・・・別添のとおり

変更後

㎡

㎡

別紙１－２面

施 設 番 号
及 び 名 称

面 積
（㎡）

積

求積

図

面積

求積

別紙２
特定工場における緑地及び環境施設の面積及び配置
１

緑地及び環境施設の面積
施設番号

面積（㎡）

緑地の名称
変更前

変更後

変更前

変更後

増減面積（㎡）

緑地面積（様式第１又は様式Ｂ備考２で区別 することとされた緑地を除く。）の合計
様式第１又は様式Ｂ備考２で区別することとされた緑地の名称

緑地面積の合計

㎡
施設番号

㎡

㎡

面積（㎡）

緑地以外の環境施設の名称
変更前

２

変更後

変更前

変更後

増減面積（㎡）

緑地以外の環境施設の面積の合計

㎡

㎡

㎡

環境施設の面積の合計

㎡

㎡

㎡

環境施設の配置
敷地の周辺部に配置する環境施設の各施設番号
変更前

変更後

増減面積（㎡）

敷地の周辺部に配置する環境施設の面積の合計㎡㎡㎡

配置について勘案した周辺の地域の土地利用の状況等との関係

備考

１２

緑地の名称の欄には、区画毎に緑地の種類及びその設置の場所を記載すること。
その他は，別紙１の備考１から３まで及び５と同様とする。この場合において，「セー１」とあるのは，緑地にあっては「リー１」と，緑地以外の環境施設にあっては「カー１」と読み替えるものとする。

別紙２－２
緑地・環境施設面積求積図

施 設 番 号
及 び 名 称面 積（㎡）面積

求積別紙３
工業団地の面積並びに工業団地共通施設の面積及び配置

工業団地の名称

工業団地の所在地

工業団地の面積㎡

工業団地内の全工場又は全事業場の敷地面積の合計㎡

工業団地共通施設の面積の合計

㎡

うち緑地

面㎡
積
面

緑地以外の環境施設

種
㎡

積

類

面
その他の共通施設

種㎡

積

類

面
その他の施設種㎡

積

類

工業団地の環境施設の配置に関する概略図
その他の説明備考

その他の施設の面積の欄は，工業団地の面積から工業団地内の全工場又は全事業場の敷地面積の合計及び工業団地共通施設の面積の合計を減じた面積を記載すること。

別紙４

隣接緑地等の面積及び配置並びに負担総額及び届出者が負担する費用

隣接緑地等の名称
隣接緑地等の所在地
隣接緑地等の面積の合計㎡

うち緑地面積面積㎡

うち緑地以外の環境施設面積

面積㎡

設置費用
事業者の負担する総額
維持管理費用設置費用
うち届出者の負担費用
維持管理費用種類円円円円隣接緑地等の配置に関する概略図その他の説明

備考

１「事業者の負担する総額」の欄には，隣接緑地等の整備につき当該工業集合地に工場又は事業場を設置する事業者が負担する費用の総額について，設置費用，維持管理費用（毎年の維持管理費用に協定等による維持管理期間を乗じた金額）のそれぞれを記載すること。
２ 「うち届出者の負担費用」の欄には，隣接緑地等の整備につき届出者が負担する費用について，設置費用，維持管理費用（毎年の維持管理費用に協定等による維持管理期間を乗じた金額）のそれぞれを記載すること。

様式例第１事

１

生産開始の日

業

年

概

要

月日

説

明

書

（操業開始年月日）

主要製品別生産能力及び生産数量
製品

名

生産能力
変更前

２

水源別工業用水使用量
上水道

３

工業用水道

生産数量

変更後

変更前

計

変更後

（単位：トン／日）

河川表流水

井戸水

その他

回収水

海水

変
更前
変
更後
電力の使用量計（ 単 位 ： kwＨ ／ 日 ）買電による電力使用量
変 更 前

４

従業員数

自家発電による電力使用量

変 更 後

変 更 前

計

（単位：人）
男

変更前

５

変 更 後

女
変更後

変更前

計
変更後

変更前

職 員 (管 理 者 ， 事 務 従 事 者 )工 員 (生 産 従 事 者 )備考１

生産能力(フル稼働時)及び生産数量は、各々の業種に応じ通常用いる単位で記載してください。

（例トン／日、㎡／月等）

２

製品名は日本標準産業分類による四桁分類で説明している程度の内容で記入してください。

３

事業概要説明書の用紙の大きさは，日本工業規格Ａ４を用いてください。

変更後

様式例第２
生産施設，緑地，緑地以外の環境施設その他の主要施設の配置図

縮尺
備考

１
２

１／

配置図に記載する生産施設は，建築物のあるものは建築物単位で，ないものは個々に記入してください。
その他の主要施設には貯水池，井戸等の工業用水施設，電力施設，公害防止施設，倉庫，タンク等の貯蔵施設，駐車場等を含みます。配置図にはそれらの位置，形状を明示するとともに，それらの名称を付記してください。

３

生産施設，緑地，緑地以外の環境施設は，下表に指定する淡い色彩でそれらの位置，形状を着色して明示
す る と と も に ， 規 則 に よ る 届 出 書 の 別 紙 1～ 2 に 記 載 し た 施 設 番 号 を 付 記 し て く だ さ い 。

施設の生 産 施 設
緑地
様式第１又は第２で区別することとされた緑地
緑 地 以 外 の 環

名称色彩

青緑
網かけ境施

設

黄４

変更の届出の場合は，変更前と変更後の状態が比較対照できるように明示してください。

５

図 面 に は 縮 尺 並 び に 方 位 を 示 す 記 号 を 記 載 し て く だ さ い 。 図 面 の 縮 尺 は ， 原 則 と し て 敷 地 面 積 が 100ha 未 満の 工 場 等 に あ っ て は 五 百 分 の 一 な い し 千 分 の 一 ， 100ha 以 上 500ha 未 満 の 工 場 等 に あ っ て は 千 分 の 一 な い し 二千 分 の 一 ， 500ha 以 上 の 工 場 等 に あ っ て は 二 千 分 の 一 な い し 三 千 分 の 一 程 度 と し て く だ さ い 。

６

環境施設のうち屋内運動施設又は教養文化施設がある場合は，当該施設の利用規定及びその周知方法を記載した書類を添付してください。

様式例第３
特定工場用地利用状況説明書
変更前㎡

特定工場敷地面積

変更前

㎡

変更後

㎡

②工業地域
⑤商業系地域⑧都市計画区域外③準工業地域⑥市街化調整区域

うち自己所有地
変更後

都市計画法上の区域区分（＊右記の該当項目を○で囲んでください。）㎡①工業専用地域④住居系地域⑦未線引都市計画区域⑨都市計画なし

特定工場用地利用状況説明図

特定工場の用に供する土地の説明
１

土地取得の経過２

土地周辺の状況

東側

西側

南側

北側

縮尺
備考

１／

１
２
３

自己所有地には，現在所有している土地及び将来自己の所有地となることが確実である土地を含みます。
都市計画法上の用途地域を記入してください。
特定工場の用に供する土地の説明の欄には，当該土地が埋立地，埋立予定地，空地，農用地，工業団地等の別を記入してください。
４ 特定工場用地利用状況説明図には，当該特定工場の周辺２㎞程度の範囲内で，海面，河川，湖沼，埋立地，山林，農用地，学校・病院・公園等の用地，住宅地，工業用地等の土地の利用状況を明示してください。

様式例第４
特定工場の新設等のための工事の日程
工 事 の 日 程年月
工事の種類年月月月月月月月月月月

月

造成（埋立）工事

生産施設の設置工事
施設の名称

施設番号環境施設・緑地の設置工事
施設の名称

施設番号

その他の主要施設の設置工事

備考

１

工事の日程の欄には，工事の種類ごとに工事の期間を印で記載するとともに当該工事の開始と終了の日を付記してください。
なお，生産施設については，当該生産施設の運転の開始の日も工事日程の欄にあわせて明記してください。
また，生産施設の設置工事，環境施設・緑地の設置工事におい て既存施設の廃棄工事が行われる場合には，当該廃棄工事の日程も記載してください。
２ 施設の名称，施設番号の欄には規則による届出書の別紙１～２に記載した生産施設，緑地，緑地以外の環境施設の名称，番号を記載してください。
３ 事務所，倉庫等その他の主要施設の設置工事の日程の欄には，当該工事の開始が生産施設の設置工事，環境施設・緑地の設置工事のいずれよりも早い場合にのみ当該施設の種類を工事の種類の欄に明記してください。
４ 変更の届出の場合には，変更に係る施設について記載してください。

様式例第６生
※

備考

産工程図

製造工程図

１

原材料に最初の加工を行う工程から出荷段階前の最終の製品が出来上がるまでの一連の工程を分かりやすく記載すること。（別紙による添付でも構いません）

様式例第７
当該特定工場の位置を示す図面

１／２万５千～１／５万（市町村全域を示した図面）（別図のとおり，図面番号№）