特別養護老人ホーム 白鳥園○サービス利用料金表（１日あたり）
ご契約者の要介護度とサービス利用料金１割負担の方２割負担の方

要介護度１598 円
要介護度１1,195 円

要介護度２

要介護度３669 円
要介護度２743 円
要介護度３

1,337 円

1,485 円

要介護度４

要介護度５814 円
要介護度４884 円
要介護度５1,627 円

1,767 円

☆ ご利用者の負担額は、上記金額のとおりですが、所得に応じ、3 割負担となる場合もあります。
居住費及び食費料金表（自己負担分）
居住費

食費

合計（円）

基準費用額(第４段階)\915\1,445\2,360

利用者負担(第１段階)\0\300\300

利用者負担(第２段階)\430\390\820

利用者負担(第３段階①)

\430

\650

\1,080

利用者負担(第３段階②)\430\1,360\1,790☆ご契約者がまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額をいったんお支払いいただきます。要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。償還払いとなる場合、ご契約者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。
☆介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご契約者の負担額を変更します。
☆一泊外泊について（契約書第２３条参照）には外泊期間中、全食とらない日数分の食費は利用料金から差引きます。
☆ご契約者に介護保険料の未納がある場合には、自己負担額については上表と異なることがあります。
☆初期加算として、新規入所された場合もしくは 30 日を超えて入院した後に施設へ戻られた場合には、最初の 30 日間分については、初期加算分として 1 日あたり３１円をご負担して頂くことになります。また、退所前後の指導や、退所時の相談援助の場合には、自己負担額の加算があります。
☆日常生活継続支援加算として、介護福祉士の割合及び 新規ご利用者のうち、要介護 4・5 の占める割合が 70％以上又は、新規ご利用者のうち、認知症日常生活自立度Ⅲ以上の占める割合が 65％以上、痰の吸引等が必要な入所者の占める割合が 15％以上 の要件を満たし場合、１日あたり約３７円の加算となります。
☆口腔衛生管理加算として、歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、ご利用者に口腔ケアを月２回以上行う事及び、歯科衛生士が介護職員に具体的な技術的助言および指導を行い、歯科衛生士が介護職員からの相談等に必要に応じて対応することにより 1 ヶ月あたり、約９２円の加算となります。
☆再入所時栄養連携加算として、利用者が医療機関へ入院し、施設利用時とは大きく異なる栄養管理が必要となった場合であって、医師の発行する食事箋に基づき提供された適切な栄養量及び内容を有する腎臓病食、肝臓病食、糖尿病食、胃潰瘍食、貧血食、膵臓病食、脂質異常症食、痛風食、嚥下困難者のための流動食、経管栄養のための濃厚流動食等を管理栄養士が医療機関の管理栄養士と連携し、退院後の栄養管理に関する調整を行った場合１回あたり約４０６円の加算となります。
☆個別機能訓練加算（Ⅰ）として、機能訓練体制を整え、利用者の身体機能等を適切にアセスメントし、多職種協働により個別機能訓練計画を作成、実施した場合は、個別機能訓練加算として１日あたり約１３円ご負担していただくこととなります。
☆科学的介護推進体制加算(Ⅰ)① 施設は、ご利用者の、ADL 値、栄養状態、口腔機能、認知症の状況その他の心身の状況等に係る基本的な情報を、厚生労働省に提出し、提供する施設サービスの質を常に向上させていくため、計画（Plan）、実行（Do）、評価（Check）、改善（Action）のサイクル（PDCA サイクル）により、質の高いサービスを実施する体制を構築及び、その更なる向上に努めた場合、科学的介護推進体制加算として 1 ヶ月あたり約４１円の加算となります。
☆安全対策体制加算
安全対策体制加算は、事故発生の防止のための指針の作成・委員会の開催・従業者に対する研修の実施及びこれらを適切に実施するための担当者の配置を備えた体制に加えて、当該担当者が安全対策に係る外部の研修を受講し、組織的に安全対策を実施する体制を備えている場合、入所日当日に限り、約２１円の加算となります。
☆看護体制加算Ⅱとして、看護職員を常勤換算法で、施設におくべき看護職員の数に１名を加えた数以上配置している場合及び病院等の看護職員と連携、２４時間の連絡体制を確保する事により、１日あたり約９円の加算となります。
☆夜勤職員配置加算として、夜勤を行う職員の勤務条件に関する基準以上の配置を行い、夜勤帯を通じて喀痰吸引等の実施が行える職員を配置した場合、1 日あたり約１７円の加算となります。
☆精神科医師定期的療養指導加算として、認知症である利用者が施設全体の 3 分の１以上を占める場合、精神科医師の往診により 1 ヶ月に 2 回以上の療養指導を行われた場合に、1 日あたり約５円の加算となります。
☆介護職員等処遇改善加算Ⅰとして、介護職員やその他職員の賃金の改善等を行い、算定要件による基準を満たした場合において、1 日あたり１００円～１２０円程度の加算となります。
☆療養食加算として、治療の手段として医師の発行する食事せんに基づき提供された療養食（糖尿病食、腎臓病食等）に関しては、１日３食を限度として１食あたり、約６円の加算となります。
☆協力医療機関連携加算として、協力医療機関との間で、利用者の同意を得て、利用者の病歴等の情報を共有する会議を定期的に開催し下記の要件を満たしていること。
①入所者等の病状が急変した場合等において、医師又は看護職員が相談対応を行う体制を常時確保していること。
② 高齢者施設等からの診療の求めがあった場合において、診療を行う体制を常時確保していること。
③ 入所者等の病状が急変した場合等において、入院を要すると認められた入所者等の入院を原則として受け入れる体制を確保していること。
上記の項目に対応することにより、1 ヶ月にあたり約１０２円の加算となります。
☆退所時情報提供加算として、医療機関へ退所する利用者について、退所後の医療機関に対して利用者を紹介する際、利用者の同意を得て、利用者の心身の状況、生活歴等を示す情報を提供した場合 1 回に限り約２５４円の加算となります。
☆新興感染症等施設療養費として、利用者が厚生労働省が定める感染症に感染した場合に相談対応、診察、入院調整等を行う医療機関を確保し、かつ当該感染症に感染した利用者に対し、適切な感染対策を行った上で該当する介護サービスを行った場合に 1 か月に 1 回、連続する 5 日を限度として 1 日あたり２４４円の加算となります。
※上記加算金額については、１割負担の計算を行っております。自己負担が２割又は３割負担の方は、それぞれ負担額が増額致します。

介護保険の給付対象とならないサービス
以下のサービスは、利用料金の全額がご契約者の負担となります。
①居住費（光熱水費・室料相当）

利用料金：915 円②食

利用料金：1,445 円

費（食材費＋調理コスト）/

１日あたり/

１日あたり③特別な食事（希望食・酒を含みます。）

利用料金：要した費用の実費④理髪・美容利用料金：要した費用の実費⑤貴重品の管理

利用料金：１か月当たり⑥レクリエーション、クラブ活動

利用料金：材料代の実費をいただきます。

⑦サービス提供記録等の複写物の交付

利用料金：１枚につき１回 1,650 円
1,000 円

10 円

⑧日常生活
日常生活用品の購入代金等ご契約者の日常生活に要する費用で契約者に負担いただくことが適当であるものにかかる費用を負担いただきます。
衣服、スリッパ、歯ブラシ等、日常生活用品の購入を代行いたします。費用としては、代金の実費をいただきます。
おむつ代は介護保険給付対象となっていますのでご負担の必要はありません。