ショートステイ 鈴鹿グリーンホーム 翠風
指定ユニット型（介護予防）短期入所生活介護重

要 事

項 説 明 書当事業所は介護保険の指定を受けています。
（三重県指定 第２４７０３０３６５８号）

当事業所はご契約者に対して指定ユニット型（介護予防）短期入所生活介護サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次のとおり説明します。
(ご契約者に判断能力の障がい等が見られる場合は、自己決定の尊重とご契約者保護の観点から、代理人、成年後見制度による成年後見人等又は第三者（日常生活自立支援事業等） の立会いを求める場合があります。)※当サービスの利用は、原則として要介護認定の結果「要介護」又は「要支援」と認定された方が対象となります。要介護・要支援認定をまだ受けていない方でもサービスの利用は可能です。
目次
１．事業者・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
２．事業所の概要・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
３．職員の配置状況・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
４．当事業所が提供するサービスと利用料金・・・・・・・・・・・・・・・・・・
５．サービス利用をやめる場合・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
６．連帯保証人について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
７．緊急時の対応・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
８．事故発生時の対応・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
９．損害賠償について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
10．秘密保持・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
11．苦情及び個人情報に関する受付について・・・・・・・・・・・・・・・・・
署名・押印欄･･･････････････････････・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・《重要事項付属文書》
１．事業所の概要（その他）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
２．契約締結からサービス提供までの流れ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
３．サービス提供における事業者の義務・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
４．サービス利用に関する留意事項・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
５．その他・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

1

２頁
２頁
３頁
４頁
１１頁
１２頁
１３頁
１３頁
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２０頁
２１頁

SS 翠風

１．事業者
法人名
法人所在地
電話番号
ホ ー ム ペー ジ
アドレス
代表者氏名
設立年月

社会福祉法人 鈴鹿福祉会
三重県鈴鹿市深溝町字北林２９５６番地
０５９－３７４－４６００

鈴鹿福祉会
ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞ QR ｺｰﾄﾞ

https://suzuka-greenhome.jp
理事長 中村 敏
平成 ４年 ４月 ９日

２．事業所の概要
事業所の種類事業の目的
事業所の名称事 業 所の 所 在地
電話番号
FAX 番号
施設長（管理者）氏名

指定ユニット型（介護予防）短期入所生活介護事業所
要介護・要支援状態にある高齢者に対して、適正な（介護予防）
短期入所生活介護サービスを提供することを目的とします。
ショートステイ 鈴鹿グリーンホーム 翠風
令和３年１２月１日指定
三重県 第２４７０３０３６５８号
鈴鹿市岸田町字六名１５４７番地７３（こはくユニット・るりユニット）
０５９－３７４－４６６０
０５９－３７４－００８３
服部 昭博

私たちは、地域から信頼されるべき存在であり続けることを基本理念とし、こころや思いといった気持ちを目に見えるかたちに表すことを旨として、ご利用者お一人おひとりに対して接することにより、次に掲げる運営方針に配慮して（介護予防）短期入所生活介護サービスを提供します。
当事業所の当事業所は、利用者一人一人の意思及び人格を尊重し、利用前の居運営方針
宅における生活と利用中の生活が連続したものとなるよう配慮しながら、各ユニットにおいて利用者が相互に社会的関係を築き、自律的な日常生活を営むことを支援することにより、利用者の心身の機能の維持並びに利用者の家族の身体的及び精神的負担の軽減を図ることができるよ
う配慮してサービスを提供します。
開設年月
令和３年１２月１日
営 業 日 ・ 受 付 ➀営業日 ・・・年中無休
時 間及び送迎 ➁受付時間・・・８時１５分～１７時１５分の実施地域➂送迎の実施地域・・・鈴鹿市、亀山市、四日市市
利用定員
２０人
居室等の概要当事業所では以下の居室・設備をご用意しています。
居室・設備の種類

2

室数

備

考

SS 翠風

ユ
ニ
ッ
ト
内
設
備

ユニット型個室

共同生活室（リビング・ダイニング）

外ユ
設ニ
ッ
備ト

２０室 １０名の生活単位
ベッド・枕元灯、照明、カーテン、収納家具、空調換気設備を備えています。
２室

トイレ（個室）

６室

浴室・脱衣洗面室

２室 個浴・リフト浴

医務室

１室

☆居室の変更：ご契約者から居室の変更希望の申し出があった場
合は、居室の空き状況により事業所でその可否を決定します。
又、ご契約者の心身の状況により居室を変更する場合があります。その際には､ご契約者や代理人等と協議のうえ決定するものとします｡
３．職員の配置状況
当事業所では、ご契約者に対して指定（介護予防）短期入所生活介護サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。(併設である特別養護老人ホームを兼務するものとします。)<主な職員の配置状況>※職員の配置については、指定基準を遵守しています。
職 種
人数
業務内容
施設長（管理者）（居宅介護支援管理者・特別養護老人ホーム施設長兼務）

１名 事業所の従事者の管理、業務の実

医師（非常勤）

１名 ご契約者に対して、診療及び健康

施状況の把握その他管理を一元的に行います。
管理、保健衛生上の指導を行いま
す。

生活相談員

１名以上 ご契約者の日常生活上の相談に応じ、適宜生活支援を行います。

看護職員

１名以上 主にご契約者の健康管理や療養上の世話を行いますが、日常生活上の介護、介助等も行います。

機能訓練指導員（看護職員兼務）

１名以上 ご契約者の機能訓練を担当します。

ケアワーカー（介護職員）

８名以上 ご契約者の日常生活上の介護並
びに健康保持のための相談・助言等を行います。

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SS 翠風

管理栄養士又は栄養士（法人内の他の介護保険施設・事業所の管理栄養士・栄養士が連携を図ることにより管理を行う場合があります。）

１名以上 ご契約者に提供する食事の献立作
成、栄養計算、栄養管理、栄養相
談及び給食記録、調理員の指導等を行います。

４．当事業所が提供するサービスと利用料金
当事業所では、ご契約者に対して以下のサービスを提供します。
当事業所が提供するサービスについて、（１）利用料金が介護保険から給付される場合（２）利用料金の全額をご契約者に負担いただく場合があります。
（１）当事業所が提供する基準介護サービス
以下のサービスについては、食事及び滞在に要する費用を除き通常９割又は８割又は７割が介護保険から給付されます。
６５歳以上の方で、合計所得金額が２２０万円以上の方は３割負担になります。
ただし、合計所得金額が２２０万円以上であっても、世帯の６５歳以上の方の「年金収入とその他の合計所得金額」の合計が単身で３４０万円、２人以上の世帯で４６３万円未満の場合は２割負担又は１割負担になります。
ご契約者の介護保険負担割合証によりご確認ください。

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SS 翠風

<サービスの概要>

食 事

入 浴

排せつ
機能訓練

○当事業所では、栄養並びにご契約者の身体の状況及び嗜好を考慮した食事を提供します。
○ご契約者の自立支援のため離床してリビング・ダイニングにて食事をとっていただくことをおすすめしています。
○ご契約者の生活習慣を尊重した適切な時間に食事を提供できるように配慮いたします。
（基本食事時間）
朝 食：８：００ ～ ９：００
昼 食：１２：００～１３：００
夕 食：１７：３０～１８：３０○入浴又は清拭を週２回行います。
○ご契約者の意向や状態に合わせた入浴を行うよう配慮いたします。
○車いすを使用されている方や寝たきりの方でも機械浴槽を使用して入浴することができます。
○排せつの自立を促すため、ご契約者の身体能力を最大限活用
した援助を行います。
○ご契約者の心身等の状況に応じて、日常生活を送るのに必要な機能の回復又はその減退を予防するための訓練を実施します。

健康管理○医師や看護職員が、健康管理を行います。
○寝たきり防止のため、できるかぎり離床に配慮します。
その他自立へ ○清潔で快適な生活が送れるよう、適切な整容が行なわれるよう援
の支援
助します。

<サービス利用料金（１日あたり）>
下記の料金表によって、ご契約者の要介護度に応じたサービス利用料金から介護保険給付費額を除いた金額（自己負担額）と食事及び滞在に要する費用(基準費用額)の合計金額をお支払い下さい。（サービスの利用料金は、ご契約者の要介護度に応じて異なります。）☆次の表のサービス利用料金には、介護職員処遇改善加算(Ⅰ)の８．３％※1、介護職員等特定処遇改善加算(Ⅱ)２．３％※2 及び介護職員等ベースアップ等支援加算１．
６％※3 の計１２．２％（令和６年６月～介護職員等処遇改善加算に名称が変わり、計
１３．６％[Ⅱ]となります。ただし令和６年度末までの経過措置期間を設け、経過措置
期間中は、現行の３つの加算の取得状況に基づく加算率を維持した上で、今般の改定による加算率の引上げを受けることができるようにすることなどの激変緩和措置を講じられることとなっています。）並びに地域加算の３．３％※４は含まれておりませんので、自己負担額にそれぞれの割合を乗じた額をお支払いください。
※１ ケアワーカー（介護職員）の処遇改善等の取組みを実施している場合。１月にご利用され
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た介護保険給付対象サービス利用合計額（自己負担額）に当該割合を乗じて算出します。
※２ 介護人材確保のための取組をより一層進めるため、経験・技能のある職員に重点化を図りながら、介護職員の更なる処遇改善を進めた場合。１月にご利用された介護保険給付対象サービス利用合計額（自己負担額）に当該割合を乗じて算出します。
※３ 「コロナ克服・新時代開拓のための経済対策」（令和 3 年 11 月 19 日閣議決定）を踏まえ、
令和 4 年 10 月以降について、介護職員等の処遇改善を図った場合。１月にご利用された介護保険給付対象サービス利用合計額（自己負担額）に当該割合を乗じて算出します。
※４ 鈴鹿市は７つの地域区分のうち、６級地（１単位が１０．３３円）とされております。１月にご利用された介護保険給付対象サービス利用合計額（自己負担額）に当該割合を乗じて算出しま
す。

（ご利用料金の自己負担額が 1 割の場合を記載しています。）
１.ご契約者の要介護度とサービス利用料金
２.うち、介護保険から給付される金額
３.サービス利用に係る自己負担額（１－２）
４.食事に要する費用(第４段階)
５.滞在に要する費用(第４段階)

要支援１
5,610 円

要支援２
6,810 円

5,049 円

6,129 円

561 円

681 円

1,550 円／日※4(朝食 440 円・昼食 550 円・夕食 560 円)
2,223 円／日※4

６.自己負担額合計（３＋４＋５）

4,334 円

4,454 円

（ご利用料金の自己負担額が 1 割の場合を記載しています。）
１.ご契約者の要介護度とサービス利用料金
２.うち、介護保険から給付される金額
３.サービス利用に係る自己負担額（１－２）
４.食事に要する費用(第４段階)
５.滞在に要する費用(第４段階)
６.自己負担額合計（３＋４＋５）要介護１7,460 円

要介護２8,250 円

要介護３8,910 円

要介護４9,590 円

要介護５10,280 円

6,714 円

7,425 円

8,019 円

8,631 円

9,252 円

746 円

815 円

891 円

959 円

1,028 円

1,550 円／日※4(朝食 440 円・昼食 550 円・夕食 560 円)
2,223 円／日※4
4,519 円

4,588 円

6

4,664 円

4,732 円

4,801 円SS 翠風

○ご契約者の要介護・要支援認定区分の区分支給限度額を超過した場合又はご契約者が連続して３０日を超えてサービスをご利用いただく場合、３１日目に受けたサービスは介護保険の給付
対象とはなりません（全額自己負担）。３０日及び６０日を超えてサービスをご利用いただいた場
合の請求額は以下のとおりです。（ご利用料金の自己負担額が 1 割の場合を記載しています。）
30 日超え60 日超え

要支援１
531 円
503 円

要支援２
651 円
674 円

要介護１
716 円
670 円

要介護２
785 円
740 円

要介護３
861 円
815 円

要介護４
929 円
886 円

要介護５
998 円
955 円

※４ 以下の表のとおり、食事及び滞在に要する費用には、ご契約者の世帯の所得や預貯金等の状況に応じて減額措置があります。
減額認定を受けようとする方は、市町村に申請を行い、「介護保険負担限度額認定証」の交付を受ける必要があります。

対

象

者

第１段階
・世帯全員が市町村民税世帯非課税の老齢年金受給者である方・生活保護受給者の方
第２段階
・世帯全員が市町村民税世帯非課税であって、年金収入額と合計所得金額の合計が 80 万円以下の方

食事に要する費用(１日あたり)
300 円

滞在に要する費用(１日あたり)
880 円

600 円

880 円

1,000 円

1,370 円

1,300 円

1,370 円

1,550 円

2,223 円

※預貯金等要件:単身 650 万円、本人・配偶者 1,650 万円以下

第３段階➀
・世帯全員が市町村民税世帯非課税者であって、年金収入額と合計所得金額の合計が 80 万円超 120 万円以
下の方※預貯金等要件:本人 550 万円、本人・配偶者 1,550 万円以下

第３段階➁
・世帯全員が市町村民税世帯非課税者であって、年金収入額と合計所得金額の合計が 120 万円超の方※預貯金等要件:本人 500 万円、本人・配偶者 1,500 万円以下
第４段階
・上記以外の方② 加算内容とサービス料金☆次の表のサービス利用料金には、介護職員処遇改善加算(Ⅰ)の８．３％及び介護職員等特定処遇改善加算(Ⅱ)２．３％の計１２．２％（令和６年６月～介護職員等処
遇改善加算に名称が変わり、計１３．６％となります。）並びに地域加算の３．３％は含まれておりませんので、自己負担額にそれぞれの割合を乗じた額をお支払いくだ

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さい。
（ご利用料金の自己負担額が 1 割の場合を記載しています。）
加算内容（1 日あたり）
サービス料金 自己負担額(１) 機能訓練体制加算
120 円
12 円
(２) サービス提供体制強化加算[Ⅰ]
220 円
22 円
(３) サービス提供体制強化加算[Ⅱ]
180 円
18 円
(４) サービス提供体制強化加算[Ⅲ]60 円
6円
事 業 所 の (５) 夜勤職員配置加算[Ⅱ]※要介護の方のみ
180 円
18 円
体制に 関 (６) 看護体制加算[Ⅰ]※要介護の方のみ
40 円
4円
する加算
看護体制加算[Ⅱ]※要介護の方のみ
80 円
8円（７） 生産性向上推進体制加算[Ⅰ]1,000 円
100 円
（1 月あたり）（８） 生産性向上推進体制加算［Ⅱ］
100 円
10 円
（1 月あたり）(９) 送迎加算(片道あたり)
1,840 円184 円
(10) 療養食加算
230 円
23 円
(11) 個別機能訓練加算
560 円
56 円
(12) 若年性認知症利用者受入加算
1,200 円
120 円
該当者
加算
(13) 認知症行動・心理症状緊急対応加算
2,000 円
200 円
(14) 緊急短期入所受入加算
900 円
90 円
（15） 看取り連携体制加算
640 円
64 円
（16） 口腔連携強化加算（1 月に 1 回限り）
500 円
50 円
☆（１）から（16）の加算内容については次のとおりです。
(１)専ら当該業務に従事する常勤の機能訓練指導員を１名以上配置し、日常生活を営むために必要な身体機能の減退を予防する機能訓練を行った場合(２)ケアワーカーの総数のうち、介護福祉士を１００分の８０以上及び勤続１０年以上の介護福祉士を１００分の３５以上配置した場合(３)ケアワーカーの総数のうち、介護福祉士を１００分の６０以上配置した場合(４)ケアワーカーの総数のうち、介護福祉士を１００分の５０以上又は看護職員、ケアワーカーの総数のうち、常勤職員を１００分の７５以上若しくはサービスを直接提供する職員の総数のうち、勤続７年以上の職員を１００分の３０以上配置した場合(５)夜勤を行うケアワーカー又は看護職員を基準以上配置した場合(６)（Ⅰ）看護職員を基準以上配置した場合（Ⅱ） (Ⅰ)に加え、事業所の看護職員等との連携により２４時間連絡できる体制を確保している場合（７）以下の要件を全て満たしている場合①（8）の要件を満たし、（8）のデータにより業務改善の取組による成果が確認されていること、②見守り機器等のテクノロジー（※２）を複数導入していること、③職員間の適切な役割分担（いわゆる介護助手の活用等）の取組等を行っていること、④１年以内ごとに１回、業務改善の取組による効果を示すデータの提供（オンラインによる提出）を行うこと

8

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（８）以下の要件を全て満たしている場合①利用者の安全並びに介護サービスの質の確保及び職員の負担軽減に資する方策を検討するための委員会の開催や必要な安全対策を講じた上で、生産性向上ガイドラインに基づいた改善活動を継続的に行っていること、②見守り機器等のテクノロジーを１つ以上導入していること、③１年以内ごとに１回、業務改善の取組による効果を示すデータの提供（オンラインによる提出）を行うこと(９)ご契約者の心身の状態、ご家族等の事情等により、その居宅と当事業所との間の送迎サービ
スを利用した場合（10)医師の発行する指示箋に基づく療養食(糖尿病食、腎臓病食（心臓疾患等の減塩食を含む）、肝臓病食、胃潰瘍食、貧血食、膵臓病食、脂質異常症食、痛風食及び特別な場合の検査食)がご契約者に提供した場合(11）専ら機能訓練指導員の職務に従事する機能訓練指導員を１名以上配置し、機能訓練指導員等が共同して、ご契約者の生活機能向上に資するよう利用者ごとの心身の状況を重視した
個別機能訓練計画を作成〈機能訓練指導員等がご契約者の居宅を訪問した上で、個別機能訓練計画を作成し、３月ごとに１回以上、ご契約者の居宅を訪問した上で、ご契約者又はその家族に対して、機能訓練計画の進捗状況等を説明し、訓練内容の見直し等を行う。)するとともに、機能訓練計画に基づきご契約者の生活機能向上を目的とする機能訓練の項目を準備し、ご契約者の心身の状況に応じた機能訓練が提供した場合(12)若年性認知症の方がサービスを利用された場合(13)医師が認知症の行動・心理症状が認められるため、在宅での生活が困難であり、緊急的に短期入所サービスを利用することが適当であると判断した方に対して、サービスを提供した場合。ただし、ご負担いただく期間は、ご利用開始日から７日間といたします。
（14）ご契約者の状態やご家族等の事情により、居宅サービス計画において計画的に行うこととなっていない短期入所生活介護を緊急に行った場合。ご負担いただく期間は、ご利用開始
日から７日間（利用者の日常生活上の介護を行うご家族の疾病等やむを得ない事情がある場
合は、１４日）といたします。
（15）以下の要件を全て満たしている場合①看護体制加算（Ⅰ）を算定しており、かつ、短期入所生活介護事業所の看護職員により、又は病院、診療所、訪問看護ステーション若しくは本体施設の看護職員との連携により、24時間連絡できる体制を確保していること、②看取り期における対応方針を定め、利用開始の際に、利用者又はその家族等に対して当該対応方針の内容を説明し、同意を得ていること。
（16）事業所の従業者が、口腔の健康状態の評価を実施した場合において、利用者の同意を得て、歯科医療機関及び介護支援専門員に対し、当該評価の結果を情報提供した場合（利用者の口腔の健康状態に係る評価を行うに当たって、診療報酬の歯科点数表区分番号C000に掲げる歯科訪問診療料の算定の実績がある歯科医療機関の歯科医師又は歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、当該従業者からの相談等に対応する体制を確保し、その旨を文書等で取り決めていること）※その他の加算については、各状況が生じた場合に介護報酬算定体系に従って適用する場合があります。
9SS 翠風

☆ご契約者がまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額をいったんお支払いいただきます。要介護の認定を受けた後、上記の料金表のサービス利用に係る自己負担額をお支払いいただきます。（償還払い）☆介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご契約者の負担額を変更します。

（２）基準介護サービス以外のサービス
以下のサービスは、利用料金の全額がご契約者の負担となります。
<サービスの概要と利用料金>➀特別な食事 ○ご契約者の希望に基づいて特別な食事を提供します（酒を含み○利用料金：要した費用の実費ます。）➁理容ｻｰﾋﾞｽ ○利用料金１回につき ２，０００円➂ ﾚ ｸ ﾘ ｴ ｰ ｼ ｮ ○ご契約者の希望によりﾚｸﾘｴｰｼｮﾝやｸﾗﾌﾞ活動に参加していただ
くことができます。
ﾝ、ｸﾗﾌﾞ活動○利用料金：材料代等の実費をいただきます。
➃複写物の交 ○ご契約者は、サービス提供についての記録をいつでも閲覧でき
ますが、複写物を必要とする場合には手数料をいただきます。
付○手数料：１件につき ２００円
➄日常生活上 ○日常生活品の購入代金等ご契約者の日常生活に要する費用でご契約者に負担いただくことが適当であるものにかかる費用を負必要となる担いただきます。
諸費用実費○おむつ代は介護保険給付対象となっていますのでご負担の必要はありません。
☆経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、相当な額に変更す
ることがあります。その場合事前に変更の内容と変更する事由について、変更を行う２か月前までにご説明します。
（３）利用料金のお支払い方法
前記（１）、（２）の料金・費用は、１か月分まとめて下表のとおりお支払い下さい。
請求書のお支払区分 ご請求期間
お支払日(振替日)
お渡し日
現 金
翌々月１０日迄
翌月２５日、SMBC の場合は翌月
原則として
１日～末日
２７日（土・日曜日、祝祭日等金融
翌月２０日迄
口座振替
機関の休業日にあたる場合は翌
営業日)

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SS 翠風

（４）利用の中止、変更、追加○利用予定期間の前に、ご契約者の都合により、（介護予防）短期入所生活介護サービスの利用を中止又は変更、若しくは新たなサービスの利用を追加することができます。この場合にはサービスの実施日前日までに事業者に申し出てください。
○利用予定日の前日までに申し出がなく、当日になって利用の中止の申し出をされた場合、取消料として下記の料金をお支払いいただく場合があります。但しご契約者の体調不良等正当な事由がある場合は、この限りではありません。
利用予定日の前日までに申し出が
あった場合

無

料

利用予定日の前日までに申し出が 当日の利用料金の１０％
なかった場合（自己負担相当額）○サービス利用の変更・追加の申し出に対して、事業所の稼働状況により契約者の希望する期間にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日時を契約者に提示して協議します。
○ご契約者がサービスを利用している期間中でも、利用を中止することができます。その場合、既に実施されたサービスに係る利用料金はお支払いいただ
きます。
５．サービス利用をやめる場合契約の有効期間は、契約締結の日から利用者の要介護認定の有効期間満了日までですが、契約期間満了の７日前までに契約者から契約終了の申し入れがない
場合には、契約は更に同じ条件で更新され、以後も同様となります。
契約期間中は、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができますが、仮にこのような事項に該当するに至った場合には、当事業所との契約は終了します。
➀ご契約者が死亡した場合➁要介護認定によりご契約者の心身の状況が自立と認定された場合➂ 事 業 者 が 解 散 し た 場 合 、 破 産 し た 場 合又 は や む を 得 な い 事由 に よ り 事 業所を閉鎖した場合➃ 事 業 所 の 滅 失 や 重 大 な 毀 損 に よ り 、 ご 契約 者 に 対 す る サ ー ビ ス の 提 供 が不可能になった場合➄当事業所が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合➅ ご 契 約 者か ら 解 約又 は 契 約 解 除 の 申し 出 が あ っ た 場 合 （ 詳 細は 以 下 を ご参照下さい。）➆事業者から契約解除を申し出た場合（詳細は以下をご参照下さい。）

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（１）ご契約者又は代理人からの解約・契約解除の申し出
契約の有効期間であっても、ご契約者又は代理人から利用契約を解約することができます。その場合には、契約終了を希望する日の７日前までに解約届出書をご提出ください。ただし、以下の場合には、即時に契約を解約・解除することができます。
➀介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合➁ご契約者が入院された場合➂ご契約者の「介護予防サービス計画又は居宅サービス計画（ケアプラン）」が変更された場合➃事 業 者若 し く は サ ー ビス 従 事者 が 正当 な 理由 な く 本 契約 に 定 め る短 期入所生活介護サービスを実施しない場合➄事業者若しくはサービス従事者が守秘義務に違反した場合➅事業者若しくはサービス従事者が故意又は過失によりご契約者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい
重大な事情が認められる場合➆他の利用者がご契約者の身体・財物・信用等を傷つけた場合若しくは傷つける恐れがある場合において、事業者が適切な対応をとらない場合（２）事業者からの契約解除の申し出
以下の事項に該当する場合には、本契約を解除させていただくことがあります。
➀ご契約者又は代理人が、契約締結にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合➁ご契約者又は代理人による、サービス利用料金の支払いが３か月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合➂ ご 契 約 者 又は代理人が 、 故 意 又 は 重 大 な 過 失 に よ り 事 業 者 又 は サ ー ビ ス
従事者若し くは 他の 利用者等の生命・ 身 体・財物・信用等を 傷 つけ、 又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合（３）契約の終了に伴う援助契約が終了する場合には、事業者はご契約者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、必要な援助を行うよう努めます。
６．連帯保証人について代理人は、利用者の本契約に起因する債務に関する連帯保証人としての義務を負うものとします。連帯保証人は、次の性質を有するものとします。
○連帯保証人は、利用者と連帯して、本契約から生じる利用者の債務を負担するものとします。
12SS 翠風

○前項の連帯保証人の負担は、極度額５０万円を限度とします。
○代理人が負担する債務の元本は、利用者又は代理人が死亡したときに、確定するものとします。
○連帯保証人の請求があったときは、事業者は、連帯保証人に対し、遅滞なく、利用料等の支払状況や滞納金の額、損害賠償の額等、利用者の全ての債務の額等に関する情報を提供しなければなりません。
７．緊急時の対応
ご契約者に病状の急変が生じた場合は、速やかに主治医、協力医療機関及び代理人に連絡を行うなど必要な措置を講ずるものとします。
８．事故発生時の対応
ご契約者に対する指定ユニット型(介護予防)短期入所生活介護の提供により事故が発生した場合は、直ちに市町村、その契約者の代理人に連絡を行う等の必要な措置を講ずるものとする。又、この事故が賠償すべき事故の場合は、損害賠償を速やかに行うものとします。
緊急時・事故発生時
看護職員・生活相談員
報告・受診依頼

判断を仰ぐ

代理人に連絡します

主治医に連絡します

緊急を要する場合は救急車を要請します。

担当ケアマネジャーに連絡します

９．損害賠償について
当事業所において、事業者の責任によりご契約者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を賠償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします。
ただし、その損害の発生について、契約者又は代理人に故意又は過失が認められる場合には、ご契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、事業者の損害賠償責任を減じる場合があります。

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１０．秘密保持事業者及びサービス従事者又は従業員は、指定ユニット型(介護予防)短期入所
生活介護を提供するにあたって知り得たご契約者又は代理人等に関する事項を正
当な理由なく、第三者に漏洩しません。又、サービス従事者又は従業員でなくなった後においてもこれらの秘密を漏洩しません(守秘義務)。ただし、ご契約者に緊急な医療上の必要性がある場合には、医療機関等にご契約者の心身等の情報を提供します。又、ご契約者に係るサービス担当者会議での利用など正当な理由がある
場合には、ご契約者又は代理人の事前の同意を文書により得た上で、ご契約者又は代理人等の個人情報を用いることができるものとします。
１１．苦情及び個人情報に関する受付について（１）当事業所における苦情及び個人情報等に関する受付
当事業所における苦情や個人情報に関するご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
尚、ご利用者及び代理人等のご協力、ご支援により事業運営をしていきたいと願っております。お気付きの点につきましても、職員にご一報いただくか、特養棟エレ
ベーター前にあります「メッセージポスト」をご利用いただくことを希望します。
苦情解決・個人情報に関する責任者
施 設 長
服部 昭博
苦情・個人情報に関する受付窓口（担当者）
受付時間
受付電話
受付ＦＡＸ
受付ホームページ
アドレス
苦情解決第三者
委員

生活相談員

原田 崇史

毎週月曜日～金曜日 ９：３０～１７：００
上記の時間以外をご希望の場合はご相談下さい。
０５９－３７４－４６６０
０５９－３７４－００８３

https://suzuka-greenhome.jp/ 内のお問合せフォームにご記入ください。
早川 有子 （当法人監事）
土屋 光正 （当法人監事）

14（連絡先）090-4110-0954（連絡先）059-371-1566

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リスクマネジメント項目
担当者
介護事故防止生活相談員 下里直也
人権・権利擁護、虐待防止、身体拘束適正化
自然災害
施設長 服部昭博(防火管理者)
防火、事業継続計画(BCP)
苦情、カスタマーハラスメント 生活相談員 下里直也
(苦情受付担当者)
個人情報保護

責任者
施設長
服部昭博

施設長
服部昭博
(苦情解決責任者)
施設長
服部昭博

特養生活相談員 原田崇史
総務主任
宮崎清美
感染症発生・まん延防止、 看護職員
上郷生子
発生時対応
食中毒発生・まん延防止、 管理栄養士 永田侑子
発生時対応
労働災害、職場のハラスメ 生活相談員 下里直也(衛生委員)
施設長
ント防止
総務係
石﨑一恵(メンター) 服部昭博
労務管理、メンタルヘルス、(衛生管理者、
職場のハラスメント防止
メンター)
会議等
業務改善会議(毎月)幹部会議
ユニット会議(毎月)(毎月)（２）その他の苦情の受付窓口
鈴鹿亀山地区広域連合 介護保険課
所在地
鈴鹿市神戸１丁目１８－１８ 鈴鹿市役所西館３階
受付電話
０５９－３６９－３２０１
ＦＡＸ
０５９－３６９－３２０２
三重県国民健康保険団体連合会 介護保険課 苦情処理係
所在地
津市桜橋２丁目９６番地
受付電話
０５９－２２２－４１６５（苦情相談専用電話）
三重県福祉サービス運営適正化委員会
所在地
津市桜橋２丁目１３１
受付電話
０５９－２２４－８１１１
ＦＡＸ
０５９－２１３－１２２２
Ｅ－mailansin@miewel．or．jp

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説明日

令和

年

月

日

指定ユニット型(介護予防)短期入所生活介護サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
ショートステイ 鈴鹿グリーンホーム 翠風
職 名
説明者
氏 名

記入日

令和

印

年

月

日

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定ユニット型(介護予防)短期入所生活介護サービスの提供開始に同意しました。

住 所
契約者
氏 名

印

住 所

印

氏 名

印

代理人氏名
連帯保証人
□家族代表者(契約者との続柄:

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)

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＜重要事項説明書付属文書＞
１．事業所の概要（その他）（1）建物の構造 木造 地上１階
（2）建物の延べ １，１１６．５０㎡
床面積（3）事業所の周 当事業所は、鈴鹿山脈を背景にした農村地帯 植木・茶の生産
辺環境が盛んな緑一杯のこれらの畑に囲まれた自然環境に恵まれたところにあります。
（4）連携・併設☆当事業所では、次の事業所と連携、併設しています。
平成１２年
三重県
事業所
連 ・介護老人福祉施設
定員
第 2470300274 号 ８０名
携 （特別養護老人ホーム） ４月１日
指定
施
設 ・（介護予防）短期入所 平成２６年
定員
５月１日
・
生活介護(ショートステ
１０名
ユニット型
事 イ)
指定
業
平成１１年
三重県
・通所介護事業所
定員所
１２月２８日 第 2470300332 号 ７０名(デイサービス)
指定
平成１８年
・第１号通所事業（介護予防デイサービ ４月１日
指定
ス）

認知症対応型共同生活
介護事業所(認知症グループホーム)
地域密着型通所介護事
業所(地域密着型デイサービ
ス)
第１号通所事業
併 ・居宅介護支援事業所
設 (ケアマネジャー)事
業所

鈴鹿亀山地区
広域連合
第 24A0300822 号

令和５年
５月１日
指定

鈴 鹿 亀 山 地 区 定員
９名
広域連合
第 2490300346 号

令和５年
５月１日
指定

鈴 鹿 亀 山 地 区 定員
１８名
広域連合
第２４９０３００３５３号

平成１１年
９月１０日
指定

鈴鹿亀山地区
広域連合
第 2470300258 号※ユニット型個室…１０名以下を１ユニット（生活単位）として、ユニット毎に居室、リビン
グ、浴室、洗面、トイレなど、生活に必要な設備が適切な場所に配置されており、しつらえについても家庭的な雰囲気の中で介護サービスを利用することができます。ケアワーカーの配置をユニット毎に固定配置にすることで、顔なじみの関係の中でサービスを受けることができます。個別的なケアを行うためにケアワーカーは、入居者個々の２４時間軸の生活リズ
ムを把握します。

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２．契約締結からサービス提供までの流れ（１）ご契約者に対する具体的なサービス内容やサービス提供方針については、「居宅サービス計画（ケアプラン）」がある場合はその内容を踏まえ、契約締結後に作成する「（介護予防）短期入所生活介護計画」に定めます。契約締結からサービス提供までの流れは次のとおりです。
➀介 護 支援 専 門員 （ ケ ア マネ ジ ャー ） に（ 介 護予 防） 短 期入 所 生活 介 護計 画の原 案 作成 や その た めに 必要 な 調査 等 の業 務 を担 当さ せ ま す 。

➁そ の 担当 者 は（介 護 予 防 ）短 期 入所 生 活介 護 計 画の 原 案に つ いて 、ご 契約
者及 び 代理 人 に対 し て説 明し 、 同意 を 得た う えで 決定 し ます 。
➂（介 護 予防 ）短 期入 所 生活 介 護計 画 は 、介 護 予 防サ ー ビス 計 画又 は 居宅 サ
ービ ス 計画（ ケ アプ ラ ン ）が変 更 され た 場合 、若 しく は ご契 約 者 及 び 代理
人の 要 請に 応 じて 、変更 の必 要 があ る かど う かを 確認 し 、変 更 の必 要 のある 場 合 に は 、 ご 契 約 者 及 び 代 理 人 と 協 議 し て 、（ 介 護 予 防 ） 短 期 入 所 生 活
介護 計 画を 変 更し ま す。

➃（介 護 予防 ）短 期入 所 生活 介 護計 画 が変 更 され た場 合 には 、ご 契約 者 及 び
代理 人 に対 し て書 面 を交 付し 、 その 内 容を 確 認し てい た だき ま す。

（2）ご契約者に係る「介護予防サービス計画」又は「居宅サービス計画」（ケアプラン）が作成されていない場合のサービス提供の流れは次のとおりです。
①要支援・要介護認定を受けている場合○介護予防支援事業者又は居宅介護支援事業者の紹介等必要な支援を行います。
○（介護予防）短期入所生活介護計画を作成し、それに基づき、ご契約者にサービスを提供します。

介護予防サービス計画又は居宅サービス計画（ケアプラン）の作成○作成された介護予防サービス計画又は居宅サービス計画に沿って、（介護予防）短期入所生活介護計画を変更し、それに基づき、ご契約者にサービスを提供します。
○介護保険給付対象サービスについては、介護保険の給付費額を除いた料金（自己負担額）をお支払いいただきます。

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②要支援・要介護認定を受けていない場合○要支援・要介護認定の申請に必要な支援を行います。

要支援と認定された場合要介護と認定された場合自立と認定された場合○介護予防サービス計
画（ケアプラン）を作成していただきます。

○必要に応じて、居宅○利用することができ○必要に応じて、介護予介護支援事業者の紹ません。

介等必要な支援を行います。

防支援事業者の紹介等必要な支援を行います。

介護予防サービス計画(予防ケアプラン)の作成

居宅サービス計画(ケアプラン)の作成○作成された介護予防サービス又は居宅サービス計画に沿って、（介護予防）短期入所生活介護計画を作成し、それに基づき、ご契約者にサービスを提供します。
○介護保険給付対象サービスについては、介護保険の給付費額を除いた料金（自己負担額）
をお支払いいただきます。

３．サービス提供における事業者の義務当事業所では、ご契約者に対してサービスを提供するにあたって、次のことを守ります。
➀ご契約者の生命、身体、財産の安全･確保に配慮します。
➁ご契約者の体調、健康状態からみて必要な場合には、医師又は看護職員と連携のうえ、ご契約者から聴取、確認します。
➂ご 契 約 者に 提供し た サ ービ スに つ い て 記録を 作成 し 、 ２ 年間 保管 す ると ともに、ご契約者又は代理人の請求に応じて閲覧させ、複写物を交付します。
➃ご契約者に対する身体的拘束その他行動を制限する行為を行いません。
ただし、ご契約者又は他の利用者等の生命、身体を保護するために緊急やむを 得ない場合には、記録を 記載するなど、適正な手続きによ り身体等を拘束する場合があります。
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➄ご 契約者へのサー ビス提供時において 、 ご 契約者に病状の急変が生じ た
場合その他必要な場合には、速やかに主治医又はあらか じ め定めた 協力
医療機関への連絡を行う等必要な処置を講じます。
➅事 業 者 及び サ ー ビ ス従 事 者 又は 従 業 員 は 、 サ ー ビス を 提 供 す る に あた って知り得たご契約者又は代理人等に関する事項を正当な理由なく、第三者に 漏洩し ません 。又、 サービス 従事者又は 従業員でな くなっ た 後 おいてもこれらの秘密を漏洩しません。（守秘義務）
た だ し 、 ご 契 約 者 に 緊急 な 医 療 上 の 必 要 性 が あ る 場 合 に は 、 医 療 機 関 等にご契約者の心身等の情報を提供します。
又、ご契約者との契約の終了に伴う援助を行う際には、あらかじめ文書にて、ご契約者又は代理人の同意を得ます。
４．サービスの利用に関する留意事項
当事業所のご利用にあたって、サービスを利用されている利用者の快適性、安全性を確保するため、下記の事項をお守り下さい。
①生活習慣 【ケアワーカー等がサポートする「暮らし」について】を 尊 重 し 「入所する（入る）」のではなく、「生活する」施設を目指していた 暮 ら し ます。
の 実現に たとえ、自宅で生活することが難しくなった場合でも、「自分らついてしい生活をしたい。」と願う思いをわたしたちはサポートしたいと思います。
○ケアワーカーがご契約者の生活習慣や意向の聞き取りをさせていただきます。
○居室をご契約者の生活の場として整えることを推奨しています。
ただし、以下のものは持ち込むことができません。
・カミソリ・ナイフ等の刃物・火気を生じるようなコンロ・ろうそく等
・他人に危険を及ぼすと思われる物すべて
・多額の現金、多量の宝石、貴金属類
・ペット・じゅうたん、ござ、カーテン類（（公財）日本防炎協会の防炎表示にあるものしか使用することができません。）○生活相談員・ユニットリーダーがご相談させていただきます。
②面会○面会時間 原則として ８：１５～１７：１５（８：１５以前／１７：１５以降に面会を希望される時は、事前にご連絡ください。）○面会者は必ずその都度、施設の玄関で手洗い、体温測定をしていただくとともに、面会票に必要事項をご記入ください。
又、ご面会時には必ず職員に声を掛けてください。
○のどに詰める、賞味期限切れの食品を誤って摂取してしまうことを
防ぐため、
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・飲食物の持ち込みにつきましては、消費期限内に消費することができる量としてください。管理上、施設でお預かりさせていただくことがあります。
・利用者同士の食品の受け渡しや食事介助も禁止とさせて下さい。
○利用者及び事業所内での食中毒、感染症の発生防止、まん延防止のため、以下の事項にご協力をお願いします。
・手洗い、手指のアルコール消毒・マスクを着用してください。
・下痢、腹痛、吐き気、おう吐、発熱や風邪症状による頭痛、関節痛等の症状がある方は、面会をお控え下さい。
・流行期には、面会をお控えいただくことがあります。
○施設西側の来客用駐車場をご利用ください。
○敷地内の車両通行は、徐行運転での通行をお願いいたします。
当駐車場内での盗難・事故等トラブルにつきましては一切責任を負いかねますので、ご了承ください。
➂ 施 設 ・ 設 ○居室及び共用施設、敷地をその本来の用途に従って利用して下さい。
備の使用上の注意 ○ご契約者に対するサービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる場合には、ご契約者の居室内に立ち入り、必要な措置を取ることができるものとします。但し、その場合、ご本人のプライバシー等の保護について、十分な配慮を行います。
○契約者が故意に、又はわずかな注意を払えば避けられたにもかかわらず、施設、設備を壊したり、汚したりした場合には、ご契約者に自己負担により原状に復していただくか、又は相当の代価をお支払いいただく場合があります。
○当施設の職員や他の入居者に対し、迷惑を及ぼすような宗教活
動、政治活動、営利活動を行うことはできません。

➃喫煙○ご契約者の心身の状況等により、特段の配慮が必要な場合には、当施設との協議により居室又は共用施設、設備の利用方法を決定します。
○喫煙スペースでご喫煙ください。
・火災予防のため、ライター等の火器については施設でお預かりをいたします。喫煙される際は、職員に申し出てください。

５．その他
当法人（事業所）では、ＩＣＴ（情報通信技術）・介護ロボット・（介護）機器等、テクノロ
ジーの利活用によるサービスの質及び安全性の向上、スタッフの働き方改善を進めております。併せて、今後の生産年齢人口の減少を踏まえ、高年齢者や障がい者雇用
等の人材活用も進めております。ご理解の程お願いいたします。

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