社団法⼈鶴岡地区医師会副会⻑ 三原⼀郎

地域的背景 医療圏：⼭形県鶴岡市・三川町（南庄内）地区



人口約16万人、面積1324平方キロ



地区内の医療機関
 一般病院：4
 診療所：91



中核病院：市⽴荘内病院（520床）

山形県鶴岡地区医師会の概要



A会員：86名 B会員：99名 準会員：6名



医療機関数 95 （診療所:87 病院:8）
 中核病院：市⽴荘内病院



健康管理センター（健診、臨床検査）
在宅サービスセンター(訪問看護・訪問リハビリ、訪問入浴)
ケアプランセンター、地域包括支援センター
准看護学院
湯田川温泉リハビリテーション病院
介護⽼⼈保健施設を運営

職員数：391名



事業収入：約30億/年」のしくみのしくみ

地域医療連携ツール「
地域医療連携ツール
医師会データセンター
鶴岡地区医師会⽴
健康管理センター

荘内病院（中核病院）

専用線LAN
検査結果
健診検査サーバー

Net4U
サーバー

訪問看護サーバー

専用線WAN
診療情報

検査結果

インターネットVPN

⺠間検査機関

診療情報
診療情報

診療情報

かかりつけ医

在宅医療
訪問看護

回復期病院
維持期施設

訪問看護
ステーション

セキュリティの保たれたネットワーク上で地域の様々な医療者が患者情報を共有できるツール

の主な機能電子カルテの共有機能
 所⾒・処置⼊⼒機能
 処⽅⼊⼒機能
 画像添付機能
 PDFファイル添付機能
 紹介状作成と送付機能
 訪問看護指示書作成と送付機能
 臨床検査データの⾃動取り込み機能
 複数医療機関の検査結果表⽰機能（時系列・グラフ化）
 新着情報通知機能
Net4Uの活⽤事例
Net4Uの活⽤事例
とくに在宅医療において

在宅医療と多施設・多職種の連携
専門医

連携

往診
連
携

主治医

訪問

在宅患者

訪問

指示
書

報
告書

特養・⽼健

連携
病院（急性期・療養型）

訪問看護ステーション

平成19年度
平成19年度 厚生労働科学研究
がん対策のための戦略研究
緩和ケア普及のための地域プロジェクト
0utreach PalliativeTrial of IntegratedRegional Model戦略研究の戦略研究の対象地域
対象地域
鶴岡市（600人/年）
整備されていない地域（国⽴がんセンター中央病院の⽀援）⻑崎市（1500人/年）
医師会を中心に整備されている地域（⻑崎市医師会）

浜松市（1600人/年）
総合病院を中心に整備される地域（研究班員：聖隷三⽅原病院）

柏市（1500人/年）
がん専門病院を中心に整備される地域（国⽴がんセンター東病院）

平成20年4月から3年間⾏われました。

Net4Uを活⽤した事例紹介（42歳・⼥性）
 平成20年6月：腰痛出現（腰椎圧迫骨折）

 平成20年8月：

MRIにて多発性転移性骨腫瘍の診断（原発不明）

 平成20年9月：

荘内病院内科入院、高Ca血症是正や疼痛コントロールを主体に治療（原発不明のまま） 平成20年12月25⽇：在宅へ移⾏

Net4Uへ記載開始
Net4U
へ記載開始

中核病院で登録し、在宅主治医へ紹介状を送付

退院カンファレンスシートなどの患者情報をＰＤＦ形式で貼付

在宅主治医が、紹介状機能を使い、病院主治医へ意⾒を求めている

病院主治医から在宅主治医への回答

訪問看護指⽰書の発⾏で、訪問看護師もカルテが参照可能となる

訪問看護指示書を訪問看護STへ送信。これ以降、訪問看護師もカルテ共有可能となる。

訪問看護師は、訪問後、処置内容や連絡事項を記載

在宅主治医の訪問時の記載と処方内容

検査データは、自動的にカルテに貼付され、多職種で共有される

在宅主治医が作成した表もＰＤＦ化することで貼付可能

Net4Uへの記載数（12月25⽇〜6月11日）
 病院内科主治医（1名）
 病院ＰＣＴ（４名）
 在宅主治医（1名）
 訪問看護師（3名）
 訪問リハ（2名）
 述べ記載数
 延べ記載者

：4件
：17件
：50件
：40件
：13件
：119件
：11名

Net4Uを使ってみての感想

ＰＣＴ医師 他施設/他職種で情報共有が出来る。つまり病院→在宅、在宅→病院へそれぞれ移⾏した後も患者の状態をそれぞれの施設で共有できる。
 ⼤きな流れの中で、薬剤調整の意図や必要性そして目標をスタッフ皆で共有できる。関わる人数が増えれば、様々な考えの⽅が出てくるが、⼤きな流れ（目的・目標）を掴むことでその様な場合でも大きく方向を違えずサポートできるような気がする。

ＰＣＴ医師 医師の⽴場から、看護師の⽴場から、薬剤師の⽴場からそれぞれ患者の変化を評価し、画面上でディスカッションすることで（しかもディスカッションの内容も文章で残る!!!）、より濃密な内容の（事例）検討が可能となり、患者家族にとっても濃厚なサポートの提供が可能になる。
 カルテではあるが、質疑応答も可能。現場で頑張っているスタッフへの声かけにも繋がり、スタッフの燃え尽き防止にもなる可能性が。

調剤薬局薬剤師
 Net4U使用以前は、他職種と情報のタイムラグが大きかったが、訪問前にNet4U上で他職種の最新の情報を得られるため、改善できた。
 Net4U使用後では、他職種と双方向性の情報共有が可能となり、使用薬剤に関する相談もしやすくなった。（薬局から薬剤変更を相談し、処⽅変更→症状改善の事例あり。）

診療所医師Ａ 自分には緩和ケアに関するスキルもノウハウもなかったが、「Net4U」があればいつでも相談できるということで、在宅主治医を引き受けることができた。
 「Net4U」上で様々な相談ができたことで、病院の主治医、PCTと離れない関係で診療ができた。
 関係する調剤薬局、ケアマネジャーともNet4Uで繋がっていれば、より良い連携ができたと思う。

訪問リハスタッフ
 「Net4U」のおかげでPCT医師や病院主治医、在宅主治医と直接連絡をとりながら、情報を共有してリハビリを提供することができ、非常に良かった。これまでは、病院の医師と直接話す機会はなかった。
 私たちが病院に電話をかけて忙しい先生に質問することはできないけれど、「Net4U」に書き込むことで先生達が時間があるときに直接答えをくれた。心強くて、本当に助かった。

在宅緩和ケアにおけるNet4Uの成果
 多職種が情報を共有し、相互にコミュニケーションできるツールとして有用
 多職種がゆえに、ばらばらになりがちな治療⽅針を皆で共有することができ、同じ方向で患者に向き合える 他職種の処置内容や患者・家族への説明などがリア
ルタイムに把握できる
 電話と異なり時間的制約がない
 ディスカッション内容などの記録が残る
 画像、検査結果、処方などを共有できる

在宅緩和ケアにおけるNet4Uの課題
 とくに診療所医師、病院主治医の利⽤率が低い（OPTIM経験医師の約半数は利⽤していない）
 介護系とくにケアマネジャが参加していない
 カルテとの二重登録で、手間がかかる
 顔のみえる関係（カンファレンスなど）が前提
 対面や電話などのコミュニケーション手段の併用も必要

Net4U 参加施設 （H23（H23年2月1日現在）
H23年2月1 病院

５施設
鶴岡市⽴荘内病院 他
 診療所 35施設
（内科、胃腸科、整形外科、泌尿器科、⼩児科、眼科、耳鼻科、皮膚科など） その他
 訪問看護ステーション

2 ケアマネ施設2
 介護⽼⼈保健施設1
 特別養護⽼⼈ホーム
1
 調剤薬局
4
 荘内地区健康管理センター（検査部門） １
 他の⺠間検査会社
3社

登録患者数と共有患者数の推移
02年1⽉〜11年2 月1日

登録患者数: 23,914名
共有患者数: 5,875名