別記第六号の三様式（第六条の二関係）
申請人等作成用 １

日本国政府法務省
Ministry of Justice, Government of JapanFor applicant, part 1

在 留 資 格 認 定 証 明 書 交 付 申 請 書
APPLICATION FOR CERTIFICATE OF ELIGIBILITY
入国管理局長To the Director General of殿

写 真

Regional Immigration Bureau

出入国管理及び難民認定法第７条の２の規定に基づき，次のとおり同法第７条第１項第２号に掲げる条件に適合している旨の証明書の交付を申請します。

Photo

Pursuant to the provisions of Article 7-2 of the Immigration Control and Refugee Recognition Act, I hereby apply forthe certificate showing eligibility for the conditions provided for in 7, Paragraph 1, Item 2 of the said Act.

40mm×30mm

1 国 籍・地 域

2 生年月日年月日

Nationality/Region

Date of birth

YearMonthDay

Family name

Given name

3 氏 名
Name

4 性 別男・SexMale/ Female

女

5 出生地

6 配偶者の有無

有・無Marital status

Married /SinglePlace of birth

7 職 業

8 本国における居住地

Occupation

Home town/city

9 日本における連絡先
Address in Japan

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular phone No.

10 旅券(1)番 号

Passport

年月日

YearMonthDay(2)有効期限

NumberDate of expiration

Purpose of entry: check one of the followings
11 入国目的 （次のいずれか該当するものを選んでください。）□ Ｉ 「教授」□ Ｉ 「教育」□ Ｊ 「芸術」□ Ｊ「文化活動」□ Ｋ 「宗教」"Professor""Instructor""Artist"□ Ｌ 「企業内転勤」"Cultural Activities"□ M 「経営・管理」"Intra-company Transferee"□ Ｎ 「研究」"Business Manager”"Researcher (Transferee)"□ Ｎ 「技能」"Engineer / Specialist in Humanities / International Services"□ Ｎ「特定活動（研究活動等）」■ Ｒ 「家族滞在」"Skilled Labor"□ Ｏ 「興行」 □ Ｐ 「留学」

"Designated Activities ( Researcher or IT engineer of a designated org)"□ Ｑ 「研修」"Student""Entertainer""Dependent"□ Ｔ「永住者の配偶者等」"Designated Activities(Dependent of EPA)"□ Ｔ「定住者」"Spouse or Child of Permanent Resident""Long Term Resident"□ 「高度専門職（１号イ）」□ 「高度専門職（１号ロ）」□ 「高度専門職（1号ハ）」"Highly Skilled Professional(i)(a)""Highly Skilled Professional(i)(b)""Highly Skilled Professional(i)(c)"

12 入国予定年月日
Date of entry

年月日

13 上陸予定港

YearMonthDay

Port of entry

14 滞在予定期間

Others有 ・ 無Accompanying persons, if any

Yes / NoTokyo

Intended place to apply for visa

17 過去の出入国歴□ Ｕ 「その他」

Tokyo (Narita or Haneda)

15 同伴者の有無

Intended length of stay

16 査証申請予定地"Technical Intern Training ( i )□ Ｒ「特定活動（EPA家族）」"Designated Activities (Dependent of Researcher or IT engineer of a designated org)""Spouse or Child of Japanese National"□ Y 「技能実習（１号）」"Trainee"□ Ｒ 「特定活動（研究活動等家族）」□ Ｔ 「日本人の配偶者等」"Journalist"□ Ｌ 「研究（転勤）」□ Ｎ 「技術・人文知識・国際業務」"Researcher"□ Ｌ「報道」"Religious Activities"

有 ・ 無

Past entry into / departure from Japan
Yes / No
（上記で『有』を選択した場合） (Fill in the followings when the answer is "Yes")

回数回

直近の出入国歴年

月日 から年月日

time(s)The latest entry fromYearMonthDayYearMonthDay

18 犯罪を理由とする処分を受けたことの有無 （日本国外におけるものを含む。）
有 （具体的内容toCriminal record (in Japan / overseas)） ・ 無

Yes ( Detail:)

19 退去強制又は出国命令による出国の有無

有 ・ 無

Departure by deportation /departure order（上記で『有』を選択した場合）(Fill in the followings when the answer is "Yes")

Yes / No

回数回

直近の送還歴time(s) The latest departure by deportation/No年月日YearMonthDay

20 在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹など）及び同居者
Family in Japan (Father, Mother, Spouse, Son, Daughter, Brother, Sister or others) or co-residents

続 柄氏 名

生年月日 国 籍・地 域

同居予定

勤務先・通学先

Relationship

Name

Date of birth

Intended to residewith applicant or not

Place of employment/school

Nationality/Region

はい・いいえTokyo University of Foreign Studies
Yes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No
はい・いいえYes / No※ 20については，記載欄が不足する場合は別紙に記入して添付すること。 なお,「研修」，「技能実習」に係る申請の場合は記載不要です。
Regarding item 20, if there is not enough space in the given columns to write in all of your family in Japan, fill in and attach a separate sheet.
In addition, take note that you are not required to fill in item 20 for applications pertaining to “Trainee” / “Technical Intern Training”.

（注） 裏面参照の上，申請に必要な書類を作成して下さい。 Note : Please fill in forms required for application. (See notes on reverse side.)

在留カード番号
特別永住者証明書番号
Residence card number
Special Permanent Resident Certificate number

申請人等作成用 ２Ｒ （「家族滞在」・「特定活動（研究活動等家族）」・「特定活動（EPA家族）」）

For applicant, part 2 R （"Dependent" / "Dependent who intends to live with their supporter

在留資格認定証明書用
For certificate of eligibility

whose status is Designated Activities (Researcher or IT engineer / Nurse and Certified Careworker under EPA)"）

21 婚姻，出生又は縁組の届出先及び届出年月日
Authorities where marriage, birth or adoption was registered and date of registration(1)日本国届出先
Japanese authorities

届出年月日

年月日

Date of registration

YearMonthDay(2)本国等届出先
Foreign authorities

届出年月日

年月日

Date of registration

YearMonthDay

22 滞在費支弁方法
Method of support■ 親族負担Relatives□ 外国からの送金□ 身元保証人負担

Remittances from abroad

Guarantor□ その他 （）Others23 申請人，法定代理人，法第７条の２第２項に規定する代理人
Applicant, legal representative or the authorized representative, prescribed in Paragraph 2 of Article 7-2.

(1)氏 名(2)本人との関係

Name

Relationship with the applicant(3)住 所Address

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular Phone No.

以上の記載内容は事実と相違ありません。
申請人（代理人）の署名／申請書作成年月日

注 意I hereby declare that the statement given above is true and correct.
Signature of the applicant (representative) / Date of filling in this form年月日

YearMonthDay

申請書作成後申請までに記載内容に変更が生じた場合，申請人（代理人）が変更箇所を訂正し，署名すること。

Attention In cases where descriptions have changed after filling in this application form up until submission of this application, the applicant(representative) must correct the part concerned and sign their name.

※ 取次者 Agent or other authorized person(1)氏 名Name(3)所属機関等(2)住 所Address

Organization to which the agent belongs

電話番号Telephone No.

扶養者等作成用 １Ｒ （「家族滞在」・「特定活動（研究活動等家族）」・「特定活動（EPA家族）」）

For supporter, part 1 R （"Dependent" / "Dependent who intends to live with their supporter

在留資格認定証明書用

whose status is Designated Activities (Researcher or IT engineer / Nurse and Certified Careworker under EPA)"）

1 扶養される家族（申請人）の氏名(Family member's name)Name of the family member to be supported (applicant)2 扶養者 Supporter(1)氏 名For certificate of eligibility(Your name)

Name(2)生年月日年月日(3)国 籍・地 域

Date of birthYearMonthDayNationality/Region(4)在留カード番号
Residence card number(5)在留資格
Status of residence(6)在留期間

Professor(7)在留期間の満了日
Date of expiration

Period of stay

年月日

YearMonthDay(8)申請人との関係 （続柄） Relationship with the applicant□夫□妻□父Husband□ 養父
Foster father

Father□ 養母□ その他 （Foster mother(9)勤務先名称
Place of employment(10)勤務先所在地
Address

Wife□母Mother）

OthersTokyo University of Foreign Studies

支店・事業所名
Name of branch※ (10)については，主たる勤務場所の所在地及び電話番号を記載すること。
For sub-items (10), give the address and telephone number of your principal place of employment.

3-11-1, Asahi-cho, Fuchu-shi, Tokyo 183-8534
電話番号
Telephone(11)年 収
Annual income円
Yen

以上の記載内容は事実と相違ありません。 I hereby declare that the statement given above is true and correct.
扶養者の署名及び押印／申請書作成年月日（印がない場合は押印省略可）
Signature and seal of the supporter or guarantor ／ Date of filling in this form (In cases of not possessing a seal, it it possible to omit it.)

（扶養者と申請人が同時に入国予定の場合，扶養者の通学先，勤務先又は所属機関名，代表者氏名の記名及び押印）
In cases where the applicant is to enter Japan with a supporter or guarantor, fill in the name of the place of study, work or the organization to which
the supporter or guarantor belongs and the name of the representative of such place, and press the official seal of the organization.

印年月日

SealYearMonthDay

Attention
注意
申請書作成後申請までに記載内容に変更が生じた場合，扶養者が変更箇所を訂正し，署名すること。
印がない場合は，変更箇所に署名すること。
（扶養者と申請人が同時に入国予定の場合，扶養者の所属機関等が変更箇所を訂正し，押印すること。）
In cases where descriptions have changed after filling in this application form up until submission of this application, the supporter or guarantor mustcorrect the part concerned and press its seal on the correction.
In cases of not possessing a seal, sign the corrected part.
(In cases where the applicant is to enter Japan with a supporter or guarantor, the organization to which the supporter or guarantor belongs mustcorrect the part concerned and press its seal on the correction.)