介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）鈴鹿グリーンホーム
指 定 ユニット型 介 護 老 人 福 祉 施 設
重 要 事 項 説 明 書
当施設は介護保険の指定を受けています。
（三重県指定 第２４７０３００２７４号）
当施設はご契約者に対して指定ユニット型介護老人福祉施設サービスを提供します。施設の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次のとおり説明します。(ご契 約者 に判断 能 力 の障 がい等が見 られる場 合は、自己 決定の尊重とご契約者保護の観点から、代理人、成年後見制度による成年後見人等
又は第三者（日常生活自立支援事業等） の立会いを求める場合があります。)(入居契約書第５条)※当施設への入居は、原則として要介護認定の結果「要介護」と認定された方が対象となります。要介護認定をまだ受けていない方でも入居は可能です。

目次

１．事業者・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
２．施設の概要・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
３．職員の配置状況・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
４．当施設が提供するサービスと利用料金・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
５．貴重品の管理及び手続き･････・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
６．施設を退居していただく場合（契約の終了について）・・・・・・・・・・・
７．残置物の引取について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
８．連帯保証人について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
９．緊急時の対応・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１０．事故発生時の対応・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
1１.損害賠償について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
１２．秘密保持・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
1３．苦情及び個人情報に関する受付について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
署名・押印欄･･･････････････････････・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・《重要事項付属文書》
１．施設の概要（その他）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
２．契約締結からサービス提供までの流れ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
３．サービス提供における事業者の義務・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
４．施設をご利用いただくにあたってのお願い・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
５．その他・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

Ｔ1

２頁
２頁
３頁
４頁
１５頁
１６頁
１８頁
１８頁
１８頁
１８頁
１９頁
１９頁
1９頁
２１頁
２２頁
２３頁
２４頁
２４頁
２６頁

１．事業者
法人名
法人所在地
電話番号
ホームページ
アドレス
代表者氏名
設立年月

社会福祉法人 鈴鹿福祉会
三重県鈴鹿市深溝町字北林２９５６番地
０５９－３７４－４６００

鈴鹿福祉会
ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞ QR ｺｰﾄﾞ

http://suzuka-greenhome.jp

理事長 中村 敏
平成 ４年 ４月 ９日【平成２８年度】特別養護老人ホーム（併設ショートステイを含む）
みえ福祉第三 【平成２９年度】デイサービスセンター
者評価の受審 【令和４年度】特別養護老人ホーム（併設ショートステイを含む）
状況※受審結果及び改善計画書については、当ホームページをご覧く
ださい
２．施設の概要
施設の種類
施設の目的

施設の名称
施設の所在地

指定ユニット型介護老人福祉施設
介護保険法令に従い、ご契約者（入居者）が、その有する能力に応じ可能な限り自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的として、ご契約者に、日常生活を営むために必要な居室及び共用施設等をご利用いただき、ユニット型介護福祉施設サー
ビスを提供します。
（入居契約書第１条）
この施設は、身体上又は精神上著しい障害があるために常時の介護を必要とし、かつ、居宅においてこれを受けることが困難な方がご入居いただけます。
特別養護老人ホーム 鈴鹿グリーンホーム
平成１２年４月１日指定 三重県 第２４７０３００２７４号【本館】鈴鹿市深溝町字北林２９５６番地(こすもす・ひまわり・けやき・さくら・すずらん・すみれユニット)【はなれ棟】鈴鹿市深溝町字北林２９５８番地(いちょう・ひのきユニット)
０５９－３７４－４６００
０５９－３７４－４５４３

電話番号
FAX 番号
施設長
服部 昭博（管理者）氏名
当施設の運営 私たちは、地域から信頼されるべき存在であり続けることを基本理
方針
念とし、こころや思いといった気持ちを目に見えるかたちに表すことを旨として、ご利用者お一人おひとりに対して接することにより、次に掲げる運営方針に配慮してユニット型介護老人福祉施設サービスを提供します。
➀当施設は、ご契約者一人一人の意思及び人格を尊重し、施設サービ
ス計画に基づき、その居宅における生活への復帰を念頭において、入居前の居宅における生活と入居後の生活が連続したものとなるよう
Ｔ2

配慮しながら、各ユニットにおいてご契約者が相互に社会的関係を築き、自律的な日常生活を営むことを支援します。
（入居契約書第３条）

開設年月
入居定員
居室等の概要➁当施設は、施設は、地域や家庭との結びつきを重視した運営を行い、市町村、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者、他の介護保険施設その他の保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めます。
平成２６年５月１日（ユニット型）指定
８０人
当施設では以下の居室・設備をご用意しています。
居室・設備の種類
ユ
ニ
ッ
ト
内
設
備

ユニット型個室

共同生活室（リビングダイニング）
トイレ（個室）

設ユ
備ニ
ッ
ト
外

室数

備

考

８０室 １０名の生活単位が８ユニット（本館１階：こすもす・ひま
わり、本館２階 すずらん・すみれ・さくら、はなれ棟：いちょう・ひのき）ベッド・枕元灯、照明、カーテ
ン、空調換気設備を備えています。
８室 各ユニット内
２４室 各ユニットに３か所

浴室（ひのき風呂・リフト浴）・脱衣洗面室
浴室（機械個浴）・
脱衣洗面室

３室 こすもす・すずらん・ひのきユニット

特殊浴槽・脱衣洗面室

２室 本館１階寝台浴槽

５室 ひまわり・すみれ・さくら・け
やき・いちょうユニット

本館２階車いす浴槽

機能訓練室
１室 本館２階
医務室
２室 本館２階、はなれ棟☆居室の変更：ご契約者から居室の変更希望の申し出があった
場合は、居室の空き状況により施設でその可否を決定します。
☆ご契約者の心身の状況により居室を変更する場合があります。その際には､ご契約者やご家族等と協議のうえ決定するものとします｡
３．職員の配置状況
当施設では、ご契約者に対して指定ユニット型介護老人福祉施設サービスを提供
Ｔ3

する職員として、以下の職種の職員を配置しています。(併設である（介護予防）短期
入所生活事業所を兼務するものとします。)<主な職員の配置状況> 職員の配置については、指定基準を遵守しています。
職

種

人数

業務内容

施設長（管理者・デイサービス管理者・居宅介護支援管理者兼務）

１名 施設の従事者の管理、業務の実施状

医師（非常勤）

１名 ご契約者に対して、診療及び健康管況の把握その他管理を一元的に行います。
理、保健衛生上の指導を行います。

生活相談員

１名以上 ご契約者の日常生活上の相談に応じ、適宜生活支援を行います。

看護職員

３名以上 主にご契約者の健康管理や療養上の世話を行いますが、日常生活上の介護、介助等も行います。

機能訓練指導員

１名以上 ご契約者の機能訓練を担当します。

介護支援専門員

１名以上 ご契約者に係る施設サービス計画（ケアプラン）を作成します。

ケアワーカー（介護職員）

３６名以上 ご契約者の日常生活上の介護並びに健康保持のための相談・助言等を行います。

管理栄養士又は栄養士（デイサービスセンター兼務）

１名以上 ご契約者に提供する食事の献立作
成、栄養計算、栄養管理、栄養相談及び給食記録、調理員の指導等を行います。

４．当施設が提供するサービスと利用料金
当施設では、ご契約者に対して以下のサービスを提供します。
当施設が提供するサービスについて、（１）利用料金が介護保険から給付される場合（２）利用料金の全額をご契約者に負担いただく場合があります。
（１）当事業所が提供する基準介護サービス(入居契約書第 3 条)

以下のサービスについては、食事及び居住に要する費用を除き通常９割又は８割又は７割が介護保険から給付されます。
６５歳以上の方で、合計所得金額が２２０万円以上の方は３割負担になります。
ただし、合計所得金額が２２０万円以上であっても、世帯の６５歳以上の方の「年金収入とその他の合計所得金額」の合計が単身で３４０万円、２人以上の世帯で４６３万円未満の場合は２割負担又は１割負担になります。
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ご契約者の介護保険負担割合証によりご確認ください。
<サービスの概要>
食 事○当施設では、栄養並びにご契約者の身体の状況及び嗜好を考慮した食事を提供します。
○ご契約者の自立支援のため離床してリビングダイニングにて食事をとっていただくことを原則としています。
○ご契約者の生活習慣を尊重した適切な時間に食事を提供できるように配慮いたします。
○ご契約者のお体の状態により、療養食（糖尿病食等）を利用できます。但し、療養食加算として別途２３単位／日が加算されます。
（基本食事時間）
朝 食： ８：００～ ９：００
昼 食：１２：００～１３：００
夕 食：１７：３０～１８：３０
入 浴○入浴又は清拭を週２回行います。
○ご契約者の意向や状態に合わせた入浴を行うよう配慮いたします。
○車いすを使用されている方や寝たきりの方でも機械浴槽を使用して入浴することができます。
排せつ○排せつの自立を促すため、ご契約者の身体能力を最大限活用
した援助を行います。
機能訓練○機能訓練指導員により、ご契約者の心身等の状況に応じて、日常生活を送るのに必要な機能の回復又はその減退を予防するための訓練を実施します。機能訓練を行うにあたり、機能訓練加算として１２単位／日が加算されます。
健康管理○医師や看護職員が、健康管理を行います。
そ の 他 自 立 へ ○寝たきり防止のため、できるかぎり離床に配慮します。
の支援○清潔で快適な生活が送れるよう、適切な整容が行なわれるよう援助します。
<サービス利用料金（１日あたり）>(入居契約書第６条)
下記の料金表によって、ご契約者の要介護度に応じたサービス利用料金から介護保険給付費額を除いた金額（自己負担額）と食事及び居住に要する費用(基準費用額)の合計金額をお支払い下さい。（サービスの利用料金は、ご契約者の要介護度等に応じて異なります。）☆次の表のサービス利用料金には、介護職員処遇改善加算(Ⅰ)の８．３％※1、介護職員等特定処遇改善加算(Ⅰ)２．７％※2 及び介護職員等ベースアップ等支援加算１．
６％※3 の計１２．６％（令和６年６月～介護職員等処遇改善加算に名称が変わり、計
14.0％[Ⅰ]となります。ただし令和６年度末までの経過措置期間を設け、経過措置
期間中は、現行の３つの加算の取得状況に基づく加算率を維持した上で、今般の改Ｔ5

定による加算率の引上げを受けることができるようにすることなどの激変緩和措置を講じられることとなっています。）に地域加算の２．７％※４は含まれておりませんので、自己負担額にそれぞれの割合を乗じた額をお支払いください。
※1 ケアワーカー（介護職員）の処遇改善等の取組を実施している場合。１月にご利用された
介護保険給付対象サービス利用合計額（自己負担額）に当該割合を乗じて算出します。
※2 介護人材確保のための取組をより一層進めるため、経験・技能のある職員に重点化を図りながら、介護職員の更なる処遇改善を進めた場合。１月にご利用された介護保険給付対
象サービス利用合計額（自己負担額）に当該割合を乗じて算出します。
※3 「コロナ克服・新時代開拓のための経済対策」（令和 3 年 11 月 19 日閣議決定）を踏まえ、令和 4 年 10 月以降について、介護職員等の処遇改善を図った場合。１月にご利用された介護保険給付対象サービス利用合計額（自己負担額）に当該割合を乗じて算出します。
※４ 鈴鹿市は７つの地域区分のうち、６級地（１単位が１０．２７円）とされております。１月にご利用された介護保険給付対象サービス利用合計額（自己負担額）に当該割合を乗じて算出します。

（ご利用料金の自己負担額が 1 割の場合を記載しています。）
１.ご契約者の要介護度 要介護１ 要介護２とサービス利用料金
6,７０0 円 7,４00 円
２.うち、介護保険から給付される金額
３.サービス利用に係る自己負担額（１－２）
４.食事に要する費用(第４段階)
５.居住に要する費用(第４段階)
６.自己負担額合計（３＋４＋５）

要介護３

要介護４

要介護５

８,１５0 円 8,８60 円 9,550 円

６,０３０円

6,６６0 円

7,3３５円7,９７４円8,５９５円

6７０円

7４0 円

８１５円

8８５円

9５５円

1,550 円／日※4
2,223 円／日※4

4,443 円

4,513 円

4,588 円

4,658 円4,７２８円

※４ 次の表のとおり、食事及び居住に要する費用には、ご契約者の世帯の所得や預貯金等の状況に応じて減額措置があります。
減額認定を受けようとする方は、市町村に申請を行い、「介護保険負担限度額認定証」の交付を受ける必要があります。

対

象

者

第１段階
・世帯全員が市町村民税世帯非課税の老齢年金受給者である方・生活保護受給者の方

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食事に要する費用(１日あたり)
300 円

居住に要する費用(１日あたり)
880 円

第２段階
・世帯全員が市町村民税世帯非課税であって、年金収入額と合計所得金額の合計が８０万円以下の方

390 円

880 円

650 円

1,370 円

1,360 円

1,370 円

1,550 円

2,223 円

※預貯金等要件:単身 650 万円、本人・配偶者
1,650 万円以下

第３段階➀
・世帯全員が市町村民税世帯非課税者であって、年金収入額と合計所得金額の合計が８０万円超１２０万円以下の方※預貯金等要件:本人５50 万円、本人・配偶者
1,550 万円以下

第３段階➁
・世帯全員が市町村民税世帯非課税者であって、年金収入額と合計所得金額の合計が１２０万円超の方※預貯金等要件:本人 500 万円、本人・配偶者
1,500 万円以下

第４段階
・上記以外の方<その他の保険給付対象となるサービス料金（１日あたり）>☆次の表のサービス利用料金には、介護職員処遇改善加算(Ⅰ)の８．３％、介護職員
等特定処遇改善加算２．７％及び介護職員等ベースアップ等支援加算１．６％の計１
２．６％（令和６年６月～介護職員等処遇改善加算に名称が変わり、計 14.0％となります。）並びに地域加算の２．７％は含まれておりませんので、自己負担額にそれぞれの割合を乗じた額をお支払いください。
（ご利用料金の自己負担額が 1 割の場合を記載しています。）<加算内容とサービス料金>
加算内容（1 日につき）
(１)
(２)
(３)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)

サービス料金 自己負担額

初期加算
個別機能訓練加算[Ⅰ]個別機能訓練加算[Ⅱ］（１月につき）個別機能訓練加算[Ⅲ］（１月につき）
栄養マネジメント強化加算
日常生活継続支援加算
サービス提供体制強化加算[Ⅰ]サービス提供体制強化加算[Ⅱ]サービス提供体制強化加算[Ⅲ]
夜勤職員配置加算[Ⅱ]ロ
看護体制加算[Ⅰ]ロ
看護体制加算[Ⅱ]ロ
Ｔ7

300 円
120 円
200 円
200 円
110 円
460 円
220 円
180 円
60 円
180 円
40 円
80 円

30 円
12 円
20 円
20 円
11 円
46 円
22 円
18 円
6円
18 円
4円
8円

(13)
(14)
(15)
(16)
(17)
(18)
(19)
(20)
(21)
(22)
(23)
(24)
(25)
(26)
(27)
(28)
(29)
(30)
(31)
(32)
(33)
（34）

認知症ケア加算[Ⅰ]認知症ケア加算[Ⅱ]
療養食加算
外泊時費用
口腔衛生管理加算[Ⅰ]（１月につき）口腔衛生管理加算[Ⅱ]（１月につき）排せつ支援加算[Ⅰ]（１月につき）排せつ支援加算[Ⅱ]（１月につき）排せつ支援加算[Ⅲ]（１月につき）褥瘡マネジメント加算[Ⅰ](1 月につき)褥瘡マネジメント加算[Ⅱ](1 月につき)経口移行加算
経口維持加算[Ⅰ]（１月につき）経口維持加算[Ⅱ]（１月につき）ADL 維持等加算[Ⅰ](1 月につき)ADL 維持等加算[Ⅱ](1 月につき)科学的介護推進体制加算[Ⅰ](1 月につき)科学的介護推進体制加算[Ⅱ](1 月につき)自立支援促進加算（1 月につき）安全対策体制加算（ご入居初日のみ）
若年性認知症入所者受入加算
看取り介護加算 ご逝去日以前３１日以上４５
[1]
日以下

30 円
40 円
180 円
2,460 円
900 円
1,100 円
100 円
150 円
200 円
30 円
130 円
280 円
400 円
100 円
30０円
60０円
40０円
50０円
２,８00 円
20０円
120 円
７２０円

3円
4円
18 円
246 円
90 円
110 円
10 円
15 円
20 円
3円
13 円
28 円
40 円
10 円
3０円
6０円
4０円
5０円
２８０円
2０円
12 円
７２円

ご逝去日以前４日以上３０日

1,440 円

１４４円

6,800 円12,800 円

６８０円
1,280 円

2,000 円
3,000 円
6,500 円

200 円
300 円
650 円

3,250 円

３２５円

13,000 円

1,300 円以下
ご逝去日の前日及び前々日
ご逝去日

看取り介護加算［Ⅱ］

ご逝去日以前３１日以上４５日以下ご逝去日以前４日以上３０日
以下ご逝去日の前日及び前々日
ご逝去日

(35)
(36)
(37)

再入所時栄養連携加算(１回につき)低栄養リスク改善加算(１月につき)
配置医師緊急時 診療が行われた時間が対応加算
早朝又は夜間の場合【 看 護 体 制 加 算 配置医師の通常の勤務(Ⅱ)を算定してい 時間外の場合（早朝・夜ない場合は、算定 間及び深夜を除く）
いたしません。】
診療が行われた時間が
Ｔ8

(38)
(39)
(40)
(41)
(42)
（43）
（44）
（45）
（46）

深夜の場合
在宅・入所相互連携加算
退所前後訪問相談援助加算
退所時相談援助加算
退所前連携加算
退所時情報連携加算
協力医療機関連携加算[Ⅰ] (１月につき)協力医療機関連携加算[Ⅱ] (１月につき)高齢者施設等感染対策向上加算[Ⅰ](１月につき)高齢者施設等感染対策向上加算［Ⅱ］(１月につき)新興感染症等施設療養費（47）(48) 認知症チームケア推進加算[Ⅰ](１月につき)(49) 認知症チームケア推進加算[Ⅱ](１月につき)(50) 生産性向上推進体制加算[Ⅰ](１月につき)（５1） 生産性向上推進体制加算[Ⅱ](１月につき)☆各加算の内容については以下のとおりです。

400 円
4,600 円
4,000 円
5,000 円
2,500 円
1,000 円
400 円
１００円

40 円
460 円
400 円
500 円
２５０円
１００円
４０円
１０円

50 円

５円

2,400 円
1,500 円
1,200 円
1,000 円
１００円

２４０円
１５０円
１２０円
100 円
１０円

(1) 入居した日から起算して 30 日の期間について初期加算をいただきます。
(2) 機能訓練指導員その他の職種の者が共同して、入所者ごとに個別機能訓練計画を作成し当該計画に基づき、計画的に機能訓練を行っている場合(3) (2)を算定している場合であって、かつ、個別機能訓練計画の内容等の情報を厚生労働省に提出し、機能訓練の実施に当たって、当該情報その他機能訓練の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用した場合(4) （２）を算定している場合であって、以下の全てを要件を満たしている場合①口腔衛生管理加算（Ⅱ）及び栄養マネジメント強化加算を算定していること、②入所者ごとに、機能指導員指導員が、個別機能訓練計画の内容等の情報その他個別機能訓練の適切かつ有効な実施のために必要な情報、入所者の口腔の健康状態に関する情報及び入所者の栄養状態に関する情報を相互に共有していること、③共有した情報を踏まえ、必要に応じて個別機能訓練計画の見直しを行い、見直しの内容について、機能訓練指導員等の関係職種間で共有していること(５) 管理栄養士を加算算定に必要な基準以上配置し、低栄養状態にある入所者又は低栄養状態のおそれのあるご入居者に対して、医師、歯科医師、管理栄養士、看護師、介護支援専門員
その他の職種が共同して作成した栄養ケア計画に従い、当該ご入所者の栄養管理をするための食事の観察を定期的に行い、ご入居者ごとの栄養状態、心身の状況及び嗜好を踏まえた食事の調整等を実施し、低栄養状態にあるご入居者又は低栄養状態のおそれのあるご入居者以外のご入居者に対しても、食事の観察の際に変化を把握し、問題がある場合は、早期に対応するとともに、ご入居者ごとの栄養状態等の情報を厚生労働省に提出し、継続的な栄養管理の実施に当たって、当該情報その他継続的な栄養管理の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用している場合(６) 重度な方又は日常生活に支障をきたすおそれのある認知症症状・行動がある方、又はたんの吸引等が必要なご入居者が一定の割合以上であるため、日常生活の継続を支援するために
Ｔ9

介護福祉士有資格者を基準以上配置した場合(７) ケアワーカー（介護職員）の総数のうち、介護福祉士を 100 分の 80 以上又は勤続 10 年以
上の介護福祉士を 100 分の 35 以上配置した場合(８) ケアワーカー（介護職員）の総数のうち、介護福祉士を 100 分の 60 以上配置した場合(９) ケアワーカー（介護職員）の総数のうち、介護福祉士を 100 分の５０以上又はサービスを直接提供する職員の総数のうち、常勤職員を 100 分の 75 以上又は勤続 7 年以上の者を 100
分の 30 以上配置した場合(10) 夜勤を行うケアワーカー（介護職員）又は看護職員を基準以上配置した場合(11) 看護職員を基準以上配置した場合(12) 看護職員を基準以上配置した場合で、当ホームの看護職員により、又病院、診療所等と看護職員との連携によりに 24 時間連絡できる体制を確保している場合(13) ご入居者の総数のうち、日常生活自立度のランクⅢ・Ⅳ・Ｍに該当する認知症の方が一定以上の割合であって、認知症介護実践リーダー研修修了者を基準数以上配置して、チームとして専門的な認知症ケアを実施する等している場合(14) (13)を実施したうえで、認知症介護実践指者研修修了者を 1 名以上配置し、ホームの認知症ケアの指導等を行うとともに、介護職員、看護職員ごとの認知症ケアに関する研修計画を作成し、計画に従い研修を実施している場合(15) 医師の発行する指示箋に基づく療養食(糖尿病食、腎臓病食（心臓疾患等の減塩食を含む）、肝臓病食、胃潰瘍食、貧血食、膵臓病食、脂質異常症食、痛風食及び特別な場合の検査食)がご契約者に提供された場合(16) ６日以内の入院又は外泊をされた場合(入居契約書第 19・22 条)(17) 歯科医師又は歯科医師の指示を受けた歯科衛生士の技術的助言及び指導に基づき、ご契
約者の口腔衛生等の管理に係る計画を作成し、歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、ご契約者に対し、口腔衛生等の管理を月 2 回以上行うとともに、歯科衛生士が、ご契約者に係る口腔衛生等の管理について、介護職員に対し、具体的な技術的助言及び指導並びに口腔に関する介護職員からの相談等に必要に応じ対応した場合(18) ご入居者ごとの口腔衛生等の管理に係る計画の内容等の情報を厚生労働省に提出し、口腔衛生の管理の実施に当たって、当該情報その他口腔衛生の管理の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用した場合(19) 排せつに介護を要する入居者ごとに、要介護状態の軽減の見込みについて、医師又は医師と連携した看護師が施設入所時又は利用開始時に評価するとともに、少なくとも６か月に 1 回、評価を行い、その評価結果等の情報を厚生労働省に提出し、排せつ支援の実施に当たって、
当該情報その他排せつ支援の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用し、評価の結果、適切な対応を行うことにより、要介護状態の軽減が見込まれる方について、医師、看護師、介護支援専門員その他の職種の者が共同して、当該ご入居者が排せつに介護を要する原因を分析し、それに基づいた支援計画を作成(少なくとも 3 か月に 1 回計画を見直す)するとともに、当該支援計画に基づく支援を継続して実施した場合(20) (19)を満たしたうえで、(19)の評価の結果、要介護状態の軽減が見込まれるご入居者について、施設入所時又は利用開始時と比較して、排尿又は排便の状態の少なくとも一方が改善するとともにいずれにも悪化がないこと、又は(18)の評価の結果、要介護状態の軽減が見込
まれるご入居者について、入居時又は利用開始時と比較して、おむつ使用ありから使用なしに改善した場合Ｔ10

(21) (19)及び(20)の基準のいずれにも適合した場合(22) ご入居者ごとに褥瘡の発生と関連のあるリスクについて、ご入居時に評価するとともに、少な
くとも 3 か月に 1 回評価を行い、その評価結果等の情報を厚生労働省に提出し、褥瘡管理の実施に当たって、当該情報その他褥瘡管理の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用し、評価の結果、褥瘡が発生するリスクがあるとされたご居者ごとに、医師、看護師、介護職員、管理栄養士、介護支援専門員その他の職種の者が共同して、褥瘡管理に関する褥瘡ケア
計画を作成（少なくとも 3 か月に 1 回計画を見直す）するとともにご入居者ごとの褥瘡ケア計
画に従い褥瘡管理を実施、その管理の内容やご入居者の状態について定期的に記録した場合(23) (22)を満たしたうえで、(22)の評価の結果、施設入居時に褥瘡が発生するリスクがあるとされたご入居者について褥瘡発生がない場合(24) 医師の指示に基づき、医師、歯科医師、管理栄養士、看護師、介護支援専門員その他の職種が共同して、現に経管により食事を摂取しているご入居者ごとに経口による食事の摂取を進めるための経口移行計画を作成し、当該計画に従い、医師の指示を受けた管理栄養士又は栄養士による栄養管理及び言語聴覚士又は看護職員による支援を行った場合（当該計画が作成された日から起算して 180 日以内の期間に限ります。）(25) 現に経口により食事を摂取するご入居者で、摂食機能障害を有し、誤嚥が認められる方に対して、医師又は歯科医師の指示に基づき、医師、歯科医師、管理栄養士、看護師、介護支援専門員その他の職種が共同して、ご入居者の栄養管理をするための他の職種が共同して、ご入居者の栄養管理をするための食事の観察及び会議等を行い、ご入居者ごとに経口による
継続的な食事の摂取を進めるための経口維持計画を作成し、当該計画に従い、医師又は歯科医師の指示を受けた管理栄養士又は栄養士が、栄養管理を行った場合（ただし、経口移行加算を算定している場合は算定しません。）(26) (25)を算定した上で、協力歯科医療機関を定め、ご入居者の経口による継続的な食事の摂取を支援するための食事の観察及び会議等に、医師、歯科医師、歯科衛生士又は言語聴覚士が加わった場合(27) ご入居者の総数が十人以上であり、ご入居者全員について、評価対象利用期間の初月(評価対象利用開始月)と、当該月の翌月から起算し起算して６か月目において、ADLを評価し、その評価に基づく値を測定し、測定した日が属する月ごとに厚生労働省に当該測定を提出するとともに、評価対象ご入居者の評価対象利用開始月の翌月から起算して６か月目の月に測定したＡＤＬ値から評価対象利用開始月に測定したＡＤＬ値を控除して得た値（ＡＤＬ利得）の平均値が「1」以上であった場合(28) ご入居者の総数が 10 人以上であり、ご入居者全員について、評価対象利用期間の初月(評価対象利用開始月)と、当該月の翌月から起算し起算して６か月目において、ＡＤＬを評価し、その評価に基づく値を測定し、測定した日が属する月ごとに厚生労働省に当該測定を提出するとともに、評価対象ご入居者の評価対象利用開始月の翌月から起算して６か月目の月に測定したＡＤＬ値から評価対象利用開始月に測定したＡＤＬ値を控除して得た値（ＡＤＬ利得）の平均値が「３」以上であった場合(29) ご入居者ごとのＡＤＬ値、栄養状態、口腔機能、認知症の状況その他のご入居者の心身の状況等に係る基本的な情報を、厚生労働省に提出しているとともに、必要に応じて施設サービス
計画を見直すなど、サービスの提供に当たって、栄養状態、口腔機能、認知症の状況その他のご入居者の心身の状況等に係る基本的な情報その他サービスを適切かつ有効に提供するたＴ11

めに必要な情報を活用している場合(30) (29)に加えて、ご入居者ごとの疾病の状況等の情報を、厚生労働省に提出しているとともに、必要に応じて施設サービス計画を見直すなど、サービスの提供に当たって、ＡＤＬ値、栄養状態、口腔機能、認知症の状況その他のご入居者の心身の状況等に係る基本的な情報その他サービスを適切かつ有効に提供するために必要な情報を活用している場合(31) 医師がご入居者ごとに自立支援に係る医学的評価をご入居時に行うとともに、少なくとも6か月に1回、医学的評価の見直しを行い、自立支援に係る支援計画等の策定等に参加し、医学的評価の結果、自立支援促進の対応が必要であるとされたご入居者ごとに、医師、看護職
員、介護職員、介護支援専門員、その他の職種が共同して、自立支援に係る支援計画を策定
し、支援計画に従ったケアを実施（医学的評価に基づき、少なくとも3か月に1回、ご入居者ごとに支援計画を見直す）するとともに、医学的評価の結果等の情報を厚生労働省に提出し、自立支援促進の実施に当たって、当該情報その他自立支援促進の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用している場合(32) 安全対策に係る外部における研修を受けた担当者を配置し、当ホーム内に安全管理部門を設置するとともに、組織的に安全対策を実施する体制が整備されている場合(33) 若年性認知症の方がご入居された場合(34) ［Ⅰ］医 師 が 一 般 に 認 め られ て い る 医 学 的 知 見 に 基 づ き回 復 の 見 込 み が ない と
診 断 した ご契 約 者 に看 取 り介 護 を行 った場 合［ Ⅱ］ ［ Ⅰ］ の要 件 を満 たしたうえで、配 置 医 師 緊 急 時 対 応 加 算 を算 定 してい
る場 合(35) ご契約者が退居し、病院又は診療所に入院したケースで、退院した後に再度当ホームに入
居(二次入居)される際、二次入居において必要となる栄養管理が一時入居の際に必要としていた栄養管理とは大きく異なるため、当ホームの管理栄養士が当該病院又は診療所の管理
栄養士と連携し、ご契約者に関する栄養ケア計画を策定した場合(3６) 低栄養状態又は低栄養状態のおそれのあるご契約者に対して、多職種が共同して、低栄養状態の改善等を行うための栄養管理を行った場合(3７) 当ホームの求めに応じて、配置医師が早朝(午前６時から午前 8 時まで)、夜間(午後 6 時から午後 10 時まで)、配置医師の通常の勤務時間外（早朝・夜間及び深夜を除く）、配置医師の通常の勤務時間外の場合（早朝・夜間及び深夜を除く）又は深夜(午後 10 時から午前6 時まで)に当ホームを訪問してご契約者に対して診療を行った場合(3８) 在宅生活を継続する観点から、複数のご入居者であらかじめ在宅期間及び入居期間（入居
期間が 3 か月を超えるときは、3 か月を限度とします。）を定めて、当ホームの同一の個室を計画的に利用した場合(3９) ご契約者の退居に先立って介護支援専門員、生活相談員、看護職員、機能訓練指導員又は医師のいずれかの職種の者が、退居後に生活される居宅を訪問し、居宅サービス等の保健
医療サービス又は福祉サービスについて相談援助を行った場合(４０) ご契約者が居宅サービス等を利用する場合において、ご契約者の退居時にその居宅サービ
ス等の保健医療サービス又は福祉サービスについて相談援助を行い、且つ、市町村及び老人介護支援センターに対して、介護状況を示す文書を添えて必要な情報を提供した場合(4１) ご契約者が居宅サービス又は地域密着型サービスを利用する場合に退居に先立って希望される指定居宅介護支援事業者に対して、介護状況を示す文書を添えてご契約者に係る居宅サービス又は地域密着型サービスの利用に関する調整を行った場合
Ｔ12

（4２）医療機関へ退所する入所者等について、退所後の医療機関に対して入所者等を紹介する際、入所者等の同意を得て、当該入所者等の心身の状況、生活歴等を示す情報を提供した場合（4３）協力医療機関との実効性のある連携体制を構築するため、入所者または入居者（以下「入所者等」という。）の現病歴等の情報共有を行う会議を定期的に開催している場合で、➀ご入居者の急変した場合等において、医師又は看護職員が相談対応を行う体制を常時確保していること、②当ホームからの診療の求めがあった場合において、診療を行う体制を常時確保していること、③ご入居者の病状が急変した場合等において、入院を要すると認められた入所者等の入院を原則として受け入れる体制を確保していることのいずれの要件も満たている場合（4４）協力医療機関との実効性のある連携体制を構築するため、入居者の現病歴等の情報共有を行う会議を定期的に開催している場合（4５）①新興感染症の発生時等に感染者の診療等を実施する医療機関（協定締結医療機関）との連携体制を構築していること、②前記以外の一般的な感染症について、協力医療機関等と感染症発生時における診療等の対応を取り決めるとともに、当該協力医療機関等と連携の上、適切な対応を行っていること、③感染症対策にかかる一定の要件を満たす医療機関等や地域の医師会が定期的に主催する感染対策に関する研修に参加し、助言や指導を受けている場合（4６）診療報酬における感染対策向上加算に係る届出を行った医療機関から、３年に１回以上施設内で感染者が発生した場合の感染制御等に係る実地指導を受けている場合（4７）入居者が厚生労働大臣が定める感染症に感染した場合に相談対応、診療、入院調整等を行う医療機関を確保し、かつ、当該感染症に感染した入所者等に対し、適切な感染対策を行った上で、該当する介護サービスを行った場合（１月に１回、連続する５日を限度として算定）（4８）以下の要件をすべて満たしている場合①施設における利用者又は入所者の総数のうち、周囲の者による日常生活に対する注意を必要とする認知症の者の占める割合が２分の１以上であること、②認知症の行動・心理症状の予防及び出現時の早期対応（以下「予防等」という。）に資する認知症介護の指導に係る専門的な研修を修了している者又は認知症介護に係る専門的な研修及び認知症の行動・心理症状の予防等に資するケアプログラムを含んだ研修を修了した者を１名以上配置し、かつ、複数人の介護職員から成る認知症の行動・心理症状に対応するチームを組んでいること、③対象者に対し、個別に認知症の行動・心理症状の評価を計画的に行い、その評価に基づく値を測定し、認知症の行動・心理症状の予防等に資するチームケアを実施していること、④認知症の行動・心理症状の予防等に資する認知症ケアについて、カンファレンスの開催、計画の作成、認知症の行動・心理症状の有無及び程度についての定期的な評価、ケアの振り返り、計画の見直し等を行っていること（4９）（4８）のうち、①③④の要件を満たしている場合（５０）以下の要件をすべて満たしている場合①（４９）の要件を満たし、（５０）のデータにより業務改善の取組による成果が確認されている
こと、②見守り機器等のテクノロジーを複数導入していること、③職員間の適切な役割分担（いわゆる介護助手の活用等）の取組等を行っていること、③１年以内ごとに１回、業務改善の取組による効果を示すデータの提供（オンラインによる提出）を行うこと（５１）以下の要件をすべて満たしている場合①利用者の安全並びに介護サービスの質の確保及び職員の負担軽減に資する方策を検討するための委員会の開催や必要な安全対策を講じた上で、生産性向上ガイドラインに基づい
Ｔ13

た改善活動を継続的に行っていること、②見守り機器等のテクノロジーを１つ以上導入していること、③１年以内ごとに１回、業務改善の取組による効果を示すデータの提供（オンラインによる提出）を行うこと☆ご契約者がまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額を一旦お支払いいただきます。要介護の認定を受けた後、上記の料金表のサービ
ス利用に係る自己負担額が介護保険から払い戻されます。（償還払い）(入居契約書第６条)☆介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご契約者の負担額を変更します。
(入居契約書第７条)（２）基準介護サービス以外のサービス(入居契約書第４・６・２０条)

以下のサービスは、利用料金の全額がご契約者の負担となります。
<サービスの概要と利用料金>➀ 特 別 な 食 ○ご契約者の希望に基づいて特別な食事を提供します。
事 （ 酒 を含
○利用料金：要した費用の実費みます。）➁理容ｻｰﾋﾞｽ ○利用料金１回につき ２，０００円➂ﾚｸﾘｴｰｼｮﾝ、 ○ご契約者の希望によりﾚｸﾘｴｰｼｮﾝやｸﾗﾌﾞ活動に参加していただく
ｸﾗﾌﾞ活動ことができます。
○利用料金：材料代等の実費をいただきます。
➃複写物の○ご契約者は、サービス提供についての記録をいつでも閲覧する
交付ことができますが、複写物を必要とする場合には手数料をいただきます。
○手数料：１件につき ２００円
➄ 日 常 生 活 ○日常生活品の購入代金等ご契約者の日常生活に要する費用
上必要とな
でご契約者に負担いただくことが適当であるものにかかる費用る諸費用実を負担いただきます。
費○おむつ代は介護保険給付対象となっていますのでご負担の必要はありません。
➅契約書第○すでに実施されたサービスに対するご利用料金及び原状回復
20 条に定の義務その他条項に基づく義務を履行した上で、１日につき、次める所定のの料金をお支払いください。
料金
ご契約者が、契約終了後も居室を明け渡さない場合
等に、本来の契約終了日から現実に居室が明け渡された日までの期間に係る１日あたりの料金（食事及び居住に要する費用を含む。）
ご契約者
要介護 要介護 要介護 要介護 要介護 左 記
の要介護
１
２
３
４
５
以外
度
Ｔ14

料金

12,507 13,327 14,205円

円

円

15,037 15,844 12,507円

円

円☆経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、相当な額に変更することがあります。その場合事前に変更の内容と変更する事由について、変更を行う２か月前までにご説明します。
(入居契約書第 7 条)
（３）利用料金のお支払い方法(入居契約書第６条)

前記（１）、（２）の料金・費用は、１カ月ごとに計算し、現金によりお支払いいただくか
当施設が指定する金融機関の指定口座より引き落としを行います。
請求書の
お支払区分
ご請求期間
お支払日(振替日)
お渡し日
現 金
翌々月１０日迄
翌月２５日、SMBC の場合は翌月
原則として
１日～末日
２７日（土・日曜日、祝祭日等金
翌月２０日迄
口座振替
融機関の休業日にあたる場合は翌営業日)（４）入居中の医療の提供について医療を必要とする場合は、下記協力医療機関において診療を受けることができます。
①協力医療機関
医療機関の名称
玉田内科循環器内科
所 在 地
三重県鈴鹿市西条１丁目１７-１５※毎週木曜日、午後１時３０分から午後３時３０分に当施設で診察を受けることができます。（祝祭日・年末年始を除く）、その他医師が健康管理上、診察や入院が必要と認めた際に診察をいたします。
※入居されましたら、速やかに入居時健康診断（２4,72０円：実費）を受けていただ
きます。
この健康診断は、入居段階での疾患の早期発見、入居後の健康管理方法の検
討、心身の状況把握のために行います。
②協力歯科医療機関
医療機関の名称
中村歯科医院
所 在 地
三重県鈴鹿市神戸４丁目６－２６※年 1 回、歯科検診（２，２００円：実費）を受診していただきます。
５．貴重品の管理及び手続(入居契約書第 4 条)施設の利用にあたり、日常生活及び利用料金支払い等、ご契約者の利便を図るため、下記の取扱いにより、ご契約者の同意を得て、貴重品の管理を行います。
管理する金銭の形 ➀当施設の指定する金融機関に預け入れている預金
Ｔ15

態

お預かりするもの
保管管理者
取扱担当者
出納方法

➁お預かりした預金通帳に、１～２か月分の利用料金に相当す
る残金のない場合には、それに相当する現金➂お小遣い５，０００円程度
現金及び預貯金通帳、金融機関へ届け出た印鑑、医療保険
証、介護保険証、身体障害者手帳
施設長
総務係出納責任者➀利用料金、施設に通知を受けた国民健康保険税その他諸税等、医療費については、委任状に基づき、保管管理者が引き出し支払いを行います。
➁お小使い等の引き出し、預け入れ金については、依頼書の提出により取り扱うものとします。
➂保管管理者は、出入金の都度、出入金記録を作成し、定期的に、ご契約者に出入金の内容をお知らせします。
請求のあったご契約者については、預金通帳の写し、出入金記録の写しを交付するものとします。

６．施設を退居していただく場合（契約の終了について）(入居契約書第１４・１５・１６・１７条)

当施設との契約では契約が終了する期日は特に定めていません。従って、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができますが、仮にこのような事項に該当するに至った場合には、当施設との契約は終了し、退所していただくことになります。
➀要介護認定によりご契約者の心身の状況が自立又は要支援と認定された場合➁事業者が解散した場合、破産した場合又はやむを得ない事由により当施設を閉鎖した場合➂施設の滅失や重大な毀損により、サービスの提供が不可能になった場合➃当施設が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合➄ご契約者又は代理人から退所の申し出があった場合（詳細は以下をご参照下さい。）➅事業者から退所の申し出を行った場合（詳細は以下をご参照下さい。）（１）ご契約者又は代理人からの退所の申し出（中途解約・契約解除）(入居契約書第７・１５・１６・１９条)

契約の有効期間であっても、ご契約者又は代理人から当施設からの退所を申し出ることができます。その場合には、退所を希望する日の７日前までに解約届出書をご提出ください。ただし、以下の場合には、即時に契約を解約・解除し、施設を退所することができます。
➀介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合➁ご契約者が入院された場合
Ｔ16

➂事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める介護 老人
福祉施設サービスを実施しない場合➃事業者もしくはサービス従事者が守秘義務に違反した場合➄ 事 業 者 もしくはサービス従 事 者 が故 意 又 は過 失 によりご契 約 者 の身 体 ・財
物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合➅ 他 の利 用 者 がご契約 者 の身 体 ・財 物・信用 等 を傷 つけた場 合もしくは傷 つける恐れがある場合において、事業者が適切な対応をとらない場合（２）事業者からの申し出により退所していただく場合（契約解除）(入居契約書第１７条)

以下の事項に該当する場合には、当施設からの退所していただくことがあります。
➀ご契約 者 又は代理人が、契約締 結時にご契約 者の心身の状 況 及び病歴 等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合➁ご契約 者 又は代理人による、サービス利 用料 金の支払 いが６ か月 以上 遅延
し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合➂ご契約者 又は代理人が、故意又は重大な過失により事業者又 はサービス従事 者 もしくは他の利 用者 等 の生 命 ・身 体 ・財物 ・信 用 等 を傷 つけ、又 は著 しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合➃ご契約者が連続して３か月を超えて病院又は診療所に入院すると見込まれる場合もしくは入院した場合➄ご契約者が介護老人保健施設に入居 した場合もしくは介護療養型医療施設に入院した場合✽ ご契約者が病院等に入院された場合の対応について(入居契約書第１９条)
当施設に入居中に、医療機関への入院の必要が生じた場合の対応は、以下のとおりです。
①検査入院等、６日間以内の短期入院の場合
６日以内に退院された場合は、退院後再び施設に入居することができます。
但し、入院期間中であっても、所定の利用料金をご負担いただきます。
１日あたり ２４６円
②７日間以上３か月以内の入院の場合３か月以内に退院された場合には、退院後再び施設に入居することができます。但し、入院時に予定された退院日よりも早く退院した場合等、退院時にホームの受入準備が整っていない時には、併設されている短期入所生活介護の居室等をご利用いただく場合があります。この場合、入院期間中の所定の利用料金をご負担いただく必要はありません。
③３か月以内の退院が見込まれない場合３か月以内の退院が見込まれない場合には、契約を解除する場合がありま
Ｔ17す。この場合には、当施設に再び優先的に入居することはできません。

（３）円滑な退所のための援助(入居契約書第１８条)

ご契約者が当施設を退所する場合には、ご契約者又は代理人の希望により、事業者はご契約者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、円滑な退所のために必要な以下の援助をご契約者又は代理人に対して速やかに行います。
○適切な病院もしくは診療所又は介護老人保健施設等の紹介○居宅介護支援事業者、介護予防支援事業者の紹介○その他保健医療サービス又は福祉サービスの提供者の紹介
７．残置物の引取について(入居契約書第２１条)

入居契約が終了した後、当施設に残されたご契約者の所持品(残置物)は、ご契約者又は代理人に引き取っていただきます。又、引渡しに係る費用については、ご契約者
又は代理人にご負担いただきます。
８．連帯保証人について(入居契約書第２2 条)

代理人は、利用者の本契約に起因する債務に関する連帯保証人としての義務を負うものとします。連帯保証人は、次の性質を有するものとします。
○連帯保証人は、利用者と連帯して、本契約から生じる利用者の債務を負担する
ものとします。
○前項の連帯保証人の負担は、極度額５０万円を限度とします。
○連帯保証人が負担する債務の元本は、利用者又は連帯保証人が死亡したときに、確定するものとします。
○連帯保証人の請求があったときは、事業者は、連帯保証人に対し、遅滞なく、利用料等の支払状況や滞納金の額、損害賠償の額等、利用者の全ての債務の額等に関する情報を提供しなければなりません。
９．緊急時の対応
ご契約者に病状の急変が生じた場合は速やかに嘱託医師、協力医療機関及び代理人に連絡を行うなど必要な措置を講ずるものとします。
１０．事故発生時の対応(入居契約書第１１・１２条)

ご契約者に対する指定ユニット型介護老人福祉施設サービスの提供により事故が発生した場合は、直ちに市町村、その契約者の家族等に連絡を行う等の必要な措置を講ずるものとします。又、この事故が賠償すべき事故の場合は速やかに損害賠償を行うものとします。

Ｔ18

緊急時・事故発生時
看護職員 ・ 生活相談員

嘱託医・協力医療機関に報告を行い、
指示を仰ぐ

ご家族に
連絡します

理 事 長
施 設 長

救急車を要請行政に報告

１１．損害賠償について(入居契約書第１１・１２・１３条)
当施設において、事業者の責任によりご契約者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を賠償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします。
☆ただし、その損害の発生について、ご契約者又は代理人に故意又は過失が認められる場合には、ご契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、事業者の損害賠償責任を減じる場合があります。
１２．秘密保持（入居契約書第９条）

事業者及びサービス従事者又は従業員は、指定介護福祉施設サービスを提供するにあたって知り得たご契約者又は又は代理人等に関する事項を正当な理由なく、第三者に漏洩しません。又、サービス従事者又は従業員でなくなった後においてもこれらの秘密を漏洩しません(守秘義務)。ただし、ご契約者に緊急な医療上の必要性がある場
合には、医療機関等にご契約者の心身等の情報を提供します。
又、ご契約者に係るサービス担当者会議での利用など正当な理由がある場合には、ご契約者又は代理人の事前の同意を文書により得た上で、ご契約者又は代理人等の個人情報を用いることができるものとします。
１３．苦情及び個人情報に関する受付について(入居契約書第２４条)（１）当ホームにおける苦情及び個人情報に関する受付
当ホームにおける苦情や個人情報に関するご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
尚、ご利用者及び代理人等のご協力、ご支援により事業運営をしていきたいと願っております。お気付きの点につきましても、職員にご一報いただくか、施設玄関横にあります「ご意見箱」をご利用いただくことを希望します。
Ｔ19

苦情解決・個人情報に関する責任者
施 設 長
服部 昭博
苦情・個人情報に関する受付窓口（担当者） 生活相談員
原田 崇史
毎週月曜日～金曜日 ９：３０～１７：００
受付時間
上記の時間以外をご希望の場合はご相談下さい。
受付電話
０５９－３７４－４６００
受付ＦＡＸ
０５９－３７４－４５４３
受付ホームページ http://suzuka-greenhome.jp/ 内 の お 問 合 せ
アドレス
フォームにご記入ください。
（連絡先）
早川 有子 （当法人監事）
苦情解決第三者
090-4110-0954
委員
土屋 光正 （当法人監事）（連絡先）059-371-1566
リスクマネジメント項目
担当者
責任者
介護事故防止介護支援専門員 北村丈一郎
施設長
服部昭博
人権・権利擁護、虐待防止、身体拘束適正化
職員応援派遣翠風 生活相談員 下里直也
自然災害
生活相談員 原田崇史(防火管防 火 、 事 業 継 続 計 画 理者)(BCP)
苦情、カスタマーハラスメン 生活相談員 原田崇史
施設長ト
(苦情受付担当者)
服部昭博(苦情解決責任者)
個人情報保護
生活相談員 原田崇史
施設長
総務主任 宮崎清美
服部昭博
感染症発生・まん延防止、 看護職員 三嶋宏幸
発生時対応
食中毒発生・まん延防止、 管理栄養士 田中萌子
発生時対応
労働災害、職場のハラスメ 生活相談員 原田崇史(衛生委員) 施設長
ント防止
看護職員 三嶋宏幸(衛生委員) 服部昭博
総務主任 宮崎清美(衛生委員) (衛生管理者、総務係 石﨑一恵(メンター)
メンター)
労務管理、メンタルヘルス、
職場のハラスメント防止
会議等
業務改善会議(毎月)幹部会議
ユニット会議(毎月)(毎月)（２）その他の苦情の受付窓口
鈴鹿亀山地区広域連合 介護保険課
所在地
鈴鹿市神戸１丁目１８－１８ 鈴鹿市役所西館３階
受付電話 ０５９－３６９－３２０１
ＦＡＸ ０５９－３６９－３２０２
三重県国民健康保険団体連合会 介護保険課 苦情処理係
所在地
津市桜橋２丁目９６番地
受付電話 ０５９－２２２－４１６５（苦情相談専用電話）
三重県福祉サービス運営適正化委員会
所在地
津市桜橋２丁目１３１
受付電話 ０５９－２２４－８１１１
ＦＡＸ ０５９－２１３－１２２２
Ｅ－mail ansin@miewel．or．jp

Ｔ20

説明日

令和

年

月

日

指定ユニット型介護老人福祉施設サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
特別養護老人ホーム 鈴鹿グリーンホーム 指定ユニット型介護老人福祉施設
職 名
説明者
氏 名

記入日

令和

印

年

月

日

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定ユニット型介護
老人福祉施設サービスの提供開始に同意しました。

住 所
契約者
氏 名

印

住 所
代理人
連帯保証人
□家族代表者

氏 名

印(契約者との続柄:

Ｔ21)＜重要事項説明書付属文書＞
１．施設の概要（その他）（1）建物の構造 【本館】鉄骨鉄筋コンクリート造 地上２階
【はなれ棟】鉄骨造り 地上１階
（2）建物の延床 【本館】３，０１９.１９㎡ 【はなれ棟】８１９．７８㎡
面積（3）施設の周辺 当施設は、鈴鹿山脈を背景にした農村地帯 植木苗・茶の生産
環境が盛んな緑一杯のこれらの畑に囲まれた自然環境に恵まれたところにあります。
（4）併設事業所 ☆当施設では、次の事業所を併設しています。
短期入所生活介 平成１２年
護事業所
１月１４日
(ショートステイ)
指定
平成３０年
１月１日
ユニット型
指定
介護予防短期入 平成１８年
所生活介護
４月１日
事業所
指定
(介護予防ショー 平成３０年
トステイ)
１月１日
ユニット型
指定
通所介護事業所 平成１１年(デイサービス)
１２月２８日指定
第１号通所事業
平成１８年（介護予防デイサ ４月１日
ービス）
指定（５）連携事業所 居宅介護支援事 平成１１年
業所
９月１０日(ケアマネジャー) 指定

短期入所生活介
護事業所(ショートステイ翠風)
認知症対応型共同

令和３年
12 月１日指定

生活介護事業所

５月１日

令和５年

Ｔ22

三重県
第 2470300274 号

定員
１０名

三重県
第 2470300332 号

定員７０名

鈴鹿亀山地区
広域連合
第 24Ａ０３００８２２号
鈴 鹿 亀 山地 区 広域連合
第 2470300258 号
鈴 鹿 市 岸田 町 字六名１５４７番地７３
三重県
第 2470303658 号
鈴 鹿 市 岸田 町 字六名１５４７番地７３
鈴 鹿 亀 山地 区 広域
連合

定員
20 名

定員
９名

（認知症グループ 指定
ホーム）
地域密着型通所 令和５年
介護事業所
５月１日
（地域密着型デイ 指定
サービス）
第１号通所事業（介護予防デイサービス）

第 2490300346 号
鈴 鹿 市 伊船 町 字南下ノ割２９４３番地４
鈴 鹿 亀 山地 区 広域 定員
連合
１８名
第２４９０３００３５３号
第２４A０３０１７７０号
鈴 鹿 市 伊船 町 字中下ノ割２２２９番地９※ユニット型個室…１０名以下を１ユニット（生活単位）として、ユニット毎に居室、リビング、浴室、洗面、トイレなど、生活に必要な設備が適切な場所に配置されており、しつらえについても家庭的な雰囲気の中で介護サービスを利用することができます。ケアワーカーの配置をユニット毎に固定配置にすることで、顔なじみの関係の中でサービスを受けることができます。個別的なケアを行うためにケアワーカ
ーは、入居者個々の 24 時間軸の生活リズムを把握します。

２．契約締結からサービス提供までの流れ
ご契約者に対する具体的なサービス内容やサービス提供方針については、入居後作成する「施設サービス計画（ケアプラン）」に定めます。｢施設サービス計画（ケアプラン）｣の作成及びその変更は次のとおり行います。 (入居契約書第２条)➀当施設の介護支援専門員（ケアマネジャー）に施設サービス計
画の原案作成やそのために必要な調査等の業務を担当させます。

➁ その担当 者 は施 設 サービス計 画の原 案 について、ご契 約者 等に対して説明し、同意を得たうえで決定します。

➂施設サービス計画は、３か月に１回、もしくはご契約者の要請に応じて、変更 の必要があるかどうかを確 認し、変更の必 要のある場 合には、ご契約 者 と協 議して、施 設サービス計画 を変更します。

➃ 施 設 サービス計 画 が変 更 された場 合 には、ご契 約 者 に対 して書面を交付し、その内容を確認していただきます。

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３．サービス提供における事業者の義務(入居契約書第８・９条)
当施設は、ご契約者に対してサービスを提供するにあたって、次のことを守ります。
➀ご契約者の生命、身体、財産の安全･確保に配慮します。
➁ご契約者の体調、健康状態からみて必要な場合には、医師又は看護職員と連携のうえ、ご契約者から聴取、確認します。
➂ご契約者に対する身体的拘束その他行動を制限する行為を行いません。
ただし、ご契 約 者又 は他の利 用者 等の生 命、身体 を保 護するために緊 急やむを得ない場 合には、記録を記載 するなど、適正な手続 きにより身 体等を拘束する場合があります。
➃ご契約者が受けている要介護認定の有効期間の満了日の３０ 日前までに、要介護認定の更新の申請のために必要な援助を行います。
➄ご契約者の心身の状況等を適宜代理人に報告するとともに、要介護認定の更新等により、ご契約者の要介護度が変更された場合には、速やかに通知します。
➅ ご契 約 者 に提 供 したサービスについて記録 を作 成 し、２ 年 間 保管 するとともに、ご契約者の請求に応じて閲覧させ、複写物を交付します。
➆事業者及びサービス従事者又は従業員は、サービスを提供するにあたって知り得 たご契 約 者又 はご家族 等 に関 する事 項 を正 当 な理 由 なく、第 三者 に漏洩しません。又、サービス従業者 又は従業 員 でなくなった後 においてもこれらの秘密を漏洩しません。（守秘義務）
ただし、ご契 約 者 に緊急 な医 療 上 の必 要 性がある場 合 には、医 療機 関 等 にご契約者の心身等の情報を提供します。
又、ご契約者の円滑な退所のための援助を行う際には、あらかじめ文書にて、ご契約者の同意を得ます。
４．施設をご利用いただくにあたってのお願い(入居契約書第１０・２０・２３条)
施設に入居されている利用者の共同生活の場としての快適性、安全性を確保するため、下記の事項についてご理解とご協力をお願いいたします。
① 生 活 習 慣 【ケアワーカー等がサポートする「暮らし」について】を 尊 重 し 「入所する（入る）」のではなく、「入居する（暮らす）」施設を目指した暮らしの ています。
実 現 に つ たとえ、自宅で生活することが難しくなった場合でも、「自分らしい生いて活をしたい。」と願う思いをわたしたちはサポートしたいと思います。

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②面会

○生活相談員又は介護支援専門員若しくはユニットリーダーがご契約者の生活習慣や意向を聞き取ります。
○居室をご契約者の生活の場として整えるため、自宅から家具類を持ち込んでいただくことを推奨しています。
ただし、以下のものは持ち込むことができません。
・高さ１.２メートル以上の家具（転倒しやすいもの）
・カミソリやナイフ等の刃物・火気を生じるようなコンロやろうそく等
・他人に危険を及ぼすと思われる物すべて
・多額の現金、多量の宝石、貴金属類、美術品
・ペット・防炎加工されていない じゅうたん、ござ、カーテン等（（公財）日本防炎協会の防炎表示にあるものしか使用することができません。）○生活相談員・ユニットリーダーにご相談ください。
○入居後の健康管理等について、看護職員がご意向を聞き取ります。
○栄養ケアを行うにあたり、管理栄養士又は栄養士がご契約者の食習慣やご意向を聞き取ります。
○面会時間 原則として ８：１５～１７：１５（８：１５以前／１７：１５以降に面会を希望される時は、事前にご連絡ください。）○面会者は必ずその都度、施設の玄関で手洗い、体温測定をしていただ
くとともに、面会票に必要事項をご記入ください。
又、ご面会時には必ず職員に声を掛けてください。
○オンラインによる面会ができます。生活相談員又は介護支援専門員若しくはユニットリーダーにご相談ください。
○のどに詰める、賞味期限切れの食品を誤って摂取してしまうことを防ぐため、・飲食物の持ち込みにつきましては、消費期限内に消費することができる量としてください。管理上、施設でお預かりさせていただくことがあります。
・利用者同士の食品の受け渡しや食事介助も禁止とさせてください。
○ご入居者及び施設内での食中毒、感染症の発生防止、まん延防止のため、・手洗い、手指のアルコール消毒・マスクを着用して下さい。
・下痢、腹痛、吐き気、おう吐、発熱や風邪症状による頭痛、関節痛等の症状がある方は、面会をお控えください。
・流行期には、面会を中止させていただくことがあります。
○施設西側又は向い側の来客用駐車場をご利用ください。
○敷地内の車両通行は、安全上、一方通行とさせていただきます。
敷地内の車両通行は、徐行運転をお願いいたします。
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当駐車場での盗難・事故等トラブルにつきましては一切責任を負いかねますので、ご了承ください。
③外出・外泊 ○外出、外泊をされる場合は、前日までにお申し出ください。
但し、外泊については、最長で月６日間とさせていただきます。
④施設・設備 ○居室及び共用施設、敷地をその本来の用途に従って利用してくだ
の使用上
さい。
の注意
○ご契約者に対するサービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる場合には、ご契約者の居室内に立ち入り、必要な措置を取ることができるものとします。但し、その場合、ご本人のプライバシー等の保護について、十分な配慮を行います。
○契約者が故意に、又はわずかな注意を払えば避けられたにもかかわらず、施設、設備を壊したり、汚したりした場合には、ご契約者に自己負担により原状に復していただくか、又は相当の代価をお支払いいただく場合があります。
○当施設の職員や他の入居者に対し、迷惑を及ぼすような宗教活
動、政治活動、営利活動を行うことはできません。

⑤喫煙○ご契約者の心身の状況等により、特段の配慮が必要な場合には、当施設との協議により居室又は共用施設、設備の利用方法を決定します。
○喫煙スペースでご喫煙ください。
・火災予防のため、ライター等の火器については施設でお預かりをいたします。喫煙される際は、職員に申し出てください。

５．その他
当法人（当ホーム）では、ＩＣＴ（情報通信技術）・介護ロボット・（介護）機器等、テクノロジーの利活用によるサービスの質及び安全性の向上、スタッフの働き方改善を進めております。併せて、今後の生産年齢人口の減少を踏まえ、高年齢者や障がい者雇用等の人材活用も進めております。ご理解の程お願いいたします。

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