様式第 1（第18条関係）記入例
指定給水装置工事事業者指定申請書

藤枝市長

様
令和 ● 年 ● 月 ● 日

申請者－法人・・・会社名、会社の住所、代表者の肩書・代表者名
個人・・・住所、氏名※押印は不要申請者

氏名又は名称

藤枝水道株式会社

住

藤枝市茶町2丁目6番15号

所

代表取締役 藤枝太郎

代 表 者 氏 名

水道法第１６条の２第１項の規定による指定給水装置工事事業者の指定を受けたいので、同法第２５条の２第１項の規定に基づき次のとおり申請します。
役員（業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者）の氏名
フリ

ガ氏

ナ

フ

名氏

フジ エダ

タロウ

フジ エダ

イチロウ

フジ エダ

ハナコ

オカベ

ジロウ

代表取締役

藤 枝 太郎取締役

藤 枝 一郎取締役

藤 枝 花子

監査役

岡部 二郎

事業の範囲

給水装置工事
管工事
排水設備工事

機械器具の名称、性能及び数別紙のとおり（備考）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列 4番とすること。

リガナ
名

当該給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称

上記事業所の所在地
上記事業所で選任されることとなる給水装置工事主任技術者の氏名

藤枝水道株式会社
藤枝市茶町２丁目６番１５号
給水装置工事主任技術者免状の交付番号

藤枝 太郎

フジエダタロウ

第123456号

フジエダイチロウ

第234567号

藤枝 一郎

当該給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称

上記事業所の所在地
上記事業所で選任されることとなる給水装置工事主任技術者の氏名

給水装置工事主任技術者免状の交付番号

事業所が１ヶ所の場合は、上の欄だけ記入（備考）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列 4番とすること。

様式第 2（第18条及び第34条関係）

記入例

誓約書

指定給水装置工事事業者申請者及びその役員は、水道法第２５条の３第１項第３号イからへまでのいずれにも該当しない者であることを誓約します。
令和 ● 年 ● 月 ● 日
申請者

申請者－ 指定申請書と同じ書き方※押印は不要氏名又は名称

藤枝水道株式会社

住

藤枝市茶町２丁目６番１５号

所

代 表 者 氏 名

藤枝市長

代表取締役 藤枝太郎様

水道法 （指定の基準）
第２５条の３第１項第３号
三 次のいずれにも該当しない者であること。
イ 心身の故障により給水装置工事の事業を適正に行うことができない者として厚生労働省令で定めるもの
ロ

破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者

ハ

この法律に違反して、刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなつた日から二年を経過しない者

ニ第二十五条の十一第一項の規定により指定を取り消され、その取消しの日から二年を経過しない者

ホ

その業務に関し不正又は不誠実な行為をするおそれがあると認めるに足りる相当の理由がある者

ヘ

法人であつて、その役員のうちにイからホまでのいずれかに該当する者があるもの（備考）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列 4番とすること。

第１号様式（第４条関係）記入例

藤枝市指定給水装置工事事業者指定における暴力団排除に関する誓約書
当社又は当団体は、下記の事項について誓約します。
また、藤枝市が暴力団排除に必要な場合には、静岡県警察本部（藤枝警察署）に照会することを承諾し、照会で確認された情報は、今後、藤枝市が指定給水装置工事事業者の指定に関する事務処理における身分確認に利用することに同意します。
１

当社又は当団体の役員等は、次に掲げる者のいずれにも該当しません。
⑴

暴力団(藤枝市暴力団排除条例(平成24年藤枝市条例第40号)以下「条例」という。)
第2条第1号に規定する暴力団をいう。以下同じ。)⑵

暴力団員等(暴力団員(条例第2条第2号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。)又は暴力団員でなくなった日から5年を経過しない者をいう。以下同じ。)に該当する者⑶

役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員等を利用した者⑷

役員等が、暴力団又は暴力団員等に対して資金等を供給し、又は便宜を供与するな
ど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与している者⑸(1)から(4)までに該当するもののほか、役員等が、暴力団又は暴力団員等と密接な関係を有している者⑹

役員等が、下請契約、資材又は原材料の購入契約その他の契約の締結に当たり、その相手方が(1)から(5)までのいずれかに該当することを知りながら、当該契約を締結した者

２

１の各号に掲げる者が、当社又は当団体の経営に実質的に関与していません。

３

給水装置工事に関し、当社又は当団体が下請負者(下請が数次にわたるときはその全てを含む。以下同じ。)を使用する場合は、当該下請負者が上記１に該当しないことを書面で確認します。

４

給水装置工事に関し、当社若しくは当団体又は下請負者が暴力団員等による不当要求を受けた場合には、断固としてこれを拒否し、速やかにこれを警察本部又は所管警察署に報告し、必要な協力を行います。

令和５年４月１日より様式変更、押印廃止

令和 ● 年 ● 月 ● 日
藤枝市長

宛

所在地
商号又は名称
代表者役職氏名

藤枝市茶町２丁目６番１５号
藤枝水道株式会社代表取締役 藤枝 太郎

別紙（第18条関係）

記入例
機

械器具調書
令和 ● 年 ● 月 ● 日現在

種

別名

管の切断用の 金切りのこ
機械器具
カッター

管の加工用の やすり
機械器具
パイプねじ切り器接合用の機械器具

水圧テストポンプ

称

型式、性能数量

藤原産業250mm

1PARTNER1200

1

備考

1REXN50AⅢ

1

トーチランプ

ガス式・REX

1

パイプレンチ

MCC250～900

1

水圧テストポンプ

電動・TP-50（ﾃﾗﾀﾞ）

1

現在所持しているすべてを記入する。
写真も添付する。

（注）種別の欄には｢管の切断用の機械器具｣､｢管の加工用の機械器具｣､｢接合用の機械器具」、｢水圧テストポンプ｣の別を記入すること。
（備考）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列 4番とすること。

様式第10（第34条関係）

記入例

指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書
藤枝市長様

令和 ● 年 ● 月 ● 日
届出者－変更後の内容を記入
届出者※押印は不要氏 名 又 は 名 称

藤枝水道株式会社

住

藤枝市茶町２丁目６番１５号

所

代 表 者 氏 名

代表取締役 藤枝太郎

水道法第25条の7の規定に基づき、次のとおり変更の届出をします。

フリ

ガ

ナ

氏名又は名称住
フ所
リガ

フジエダスイドウカブシキカイシャ

藤枝水道株式会社
藤枝市岡出山1丁目11番1号

ナ

代表者の氏名変更に係る事項

変更前の内容を記入

フジエダ シズオ

代表取締役 藤枝 静夫
変

更前

変

更後

変更年月日

事業所の所在地

藤枝市岡出山1丁目11番1号 藤枝市茶町２丁目６番１５号

令和●年●月●日

役員の変更

代表取締役 藤枝静夫 代表取締役 藤枝太郎

令和●年●月●日（備考）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列 4番とすること。

※変更のあった日から３０日以内に届け出なければならない。
（水道法２５条の７、水道法施行規則第３４条）①氏名、名称、住所、法人代表者の変更（添付書類：法人・・・定款及び登記事項証明書、個人・・・住民票の写し）②法人役員の変更（添付書類：誓約書、登記事項証明書）

様式第 3（第22条関係）

該当する方を○で囲む（該当しない方は＝で消す）

記入例

給水装置工事主任技術者選任・解任届出書

藤枝市長

様

令和 ● 年 ● 月 ● 日※押印は不要届出者

氏 名 又 は 名 称

藤枝水道株式会社

住

藤枝市茶町２丁目６番１５号

所

代 表 者 氏 名

代表取締役 藤枝太郎

選任
水道法第25条の4の規定に基づき、次のとおり給水装置工事主任技術者のの届出をします。
解任

給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称

藤枝水道株式会社

上記事業所で選任･解任する給水装置 給水装置工事主任技術者免状の工事主任技術者の氏名
交付番号

選任･解任の年月日

藤枝太郎

第 １２３４５６ 号

令和●年●月●日

藤枝一郎第 ２３４５６7 号

令和●年●月●日※添付書類選任・・・主任技術者免状の写し解任・・・なし※選任・解任したときは、遅延なく、届け出なければならない。
（水道法２５条の４、水道法施行規則第２１条・２２条）（備考）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列 4番とすること。

原則として届出日

様式第 11（第35条関係）

該当する方を○で囲む（該当しない方は＝で消す）

指定給水装置工事事業者

藤枝市長

廃止
休止
再開

記入例

届出書

様

令和 ● 年 ● 月 ● 日※押印は不要届出者

氏 名 又 は 名 称

藤枝水道株式会社

住

藤枝市茶町２丁目６番１５号

所

代 表 者 氏 名

水道法第25条の7の規定に基づき、給水装置工事の事業のフリガナ

代表取締役 藤枝太郎

廃 止
休 止
再 開の届出をします。

フジエダ スイドウ カブシキ カイシャ

氏名又は名称
住所

フリガナ
代表者の氏名藤枝 水道 株式 会社

藤枝市茶町２丁目６番１５号
フジエダ タロウ代表取締役 藤枝 太郎（廃止・休止・再開）の年月日

令和●年●月●日（廃止・休止・再開）の理由

事業見直しのため（備考）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列 4番とすること。

事業の廃止又は休止・・・廃止又は休止の日から３０日以内に届け出なければならない。
※「指定給水装置工事事業者指定証」を返却する。
事業の再開・・・再開の日から１０日以内に届け出なければならない。
（水道法２５条の７、水道法施行規則第３５条）