重要事項説明書
１．管理者（１）管理者は、次のとおりですので、サービスについてご相談や不満等がある場合には対応いたします。
氏名：管理者 秋元 礼子
連絡先： ０４７９－６０－２４２６（２）サービスを提供する主な従業者は次のとおりです。なお、チーム運営の都合により従業者を変更する場合がありますのでご了承ください。
看護師氏名：秋元礼子、石橋琴恵、松﨑由佳、明石政子
作業療法士：本多暁美
２．提供するサービスの内容は次表のとおりです。
曜日

時間帯

内容（概要）

①

曜日

：～：

②曜日

：～：

③

曜日

：

～：

状態観察

備考
状況により、曜日及び時間を変更することもございます。
３．利用料
基本利用料として健康保険法または老人保健法及び介護保険法に規定する厚生労働大臣が定める額の支払いを利用者から受けるものとします。
利用者は、楽天堂訪問看護ステーション料金表（別紙）に定めた訪問看護サービスに対する所定の利用料及び、サービスを提供する上で別途必要になった費用を支払います。
４．営業日・営業時間
月曜日～金曜日
サービス提供時間

午前８：３０から午後５：３０まで
午前７：００から午後１１：００まで（国民の休日及び 12 月 31 日から 1 月 3 日までを除く）
当事業所は２４時間連絡・相談が可能な体制をとっております。
＊ ただし、特別な事情があるときは土・日曜・祝日にも対応いたします。
５．緊急時等における対応方法（１）看護職員は、訪問看護[介護予防訪問看護]を実施中に利用者の病状に急変その他緊急事態が生じた時は、速やかに主治医に連絡する等の処置を講ずるとともに、管理者に報告します。また、主治医への連絡が困難な場合は、救急搬送等の必要な措置

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を講じます。
（２）事業所は、利用者に対する訪問看護[介護予防訪問看護]の提供により事故が発生した場合は、市町村、当該利用者の家族、当該利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡するとともに、必要な措置を講じます。
（３）事業所は、前項の事故の状況及び事故に際してとった処置について記録します。
（４）事業所は、利用者に対する訪問看護[介護予防訪問看護]の提供により賠償すべき事故が発生した場合には、損害賠償を速やかに行います。
６．サービス内容に関する苦情（１）事業所は、訪問看護[介護予防訪問看護]の提供に係る利用者又は家族からの苦情に迅速かつ適切に対応するために、必要な措置を講じます。
（２）事業所は、提供した訪問看護[介護予防訪問看護]に関し、介護保険法の規定により市町村が行う文書その他の物件の提出若しくは提示の求め又は当該市町村の職員からの質問若しくは照会に応じ、及び市町村が行う調査に協力するとともに、市町村から指導又は助言を受けた場合は、当該指導又は助言に従って必要な改善を行います。
（３）事業所は、提供した訪問看護[介護予防訪問看護]に係る利用者からの苦情に関して国民健康保険団体連合会の調査に協力するとともに、国民健康保険団体連合会から指導又は助言を受けた場合は、当該指導又は助言に従って必要な改善を行います。
① 楽天堂訪問看護ステーション
電話番号０４７９－６０－２４２６
ＦＡＸ番号
０４７６－６０－２４２７
相談責任者
秋元 礼子
② 行政機関その他苦情受付機関
旭市高齢者福祉課
介護保険班

旭市ニの 2132 番地
電話番号：0479-62-5308
受付時間：午前 8 時 30 分から午後 5 時 15 分まで（土曜日曜、祝日、年末年始を除く）

匝瑳市本庁
高齢者支援課
介護保険班

匝瑳市八日市場ハ 793 番地 2
電話番号：0479-73-0033
受付時間：午前 8 時 30 分から午後 5 時 15 分まで（土曜日曜、祝日、年末年始を除く）

千葉県国民健康保険団体連合会
介護保険課

千葉市稲毛区天台 6 丁目 4 番 3 号
電話番号：043-254-7428
受付時間：午前 8 時 30 分から午後 5 時 15 分まで（土曜日曜、祝日、年末年始を除く）

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７．事業者の名称等
事業所名
所在地
介護保険事業所番号
電話番号
ＦＡＸ
サービス提供地域

楽天堂訪問看護ステーション
千葉県旭市イ１６６２－４
１２６１４９００２８
０４７９－６０－２４２６
０４７９－６０－２４２７
旭市・匝瑳市・東庄町

８．個人情報の保護（１）事業所は、利用者又は家族の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイダンス」を遵守し適切な取り扱いに努めます。
（２）事業者が得た利用者又は家族の個人情報については、事業者での介護サービスの提供以外の目的では原則的に利用しないものとし、外部への情報提供については利用者又は家族の同意をあらかじめ書面により得るものとします。
９．虐待防止に関する事項
事業所は、利用者の人権の擁護、虐待の発生又はその再発を防止するため次の措置を講じます。
一 虐待防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等を活用して行うことができるものとする。）を定期的に開催するとともに、その結果について従業者に周知徹底を図る。
二 虐待防止のための指針の整備
三 虐待を防止するための定期的な研修の実施
四 前三号に掲げる措置を適切に実施するための担当者の設置
２ 事業所は、サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（利用者の家族等、高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。
１０．身体的拘束等事業所は、当該利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束等その他利用者の行動を制限する行為は行いません。
やむを得ず、身体的拘束等を行う場合には、その態様及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録します。
１１．衛生管理等（１）事業所は、看護師等の清潔の保持及び健康状態の管理を行うとともに、事業所の設備及び備品等の衛生的な管理に努めます。
（２）事業所は、事業所において感染症が発生し、又はまん延しないように、次の各号に8掲げる措置を講じます。
一 事業所における感染症の予防及びまん延防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等を活用して行うことができるものとする。）をおおむね６月に１回以上開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底を図ります。
二 事業所における感染症の予防及びまん延防止のための指針を整備します。
三 事業所において、従業者に対し、感染症の予防及びまん延防止のための研修及び訓練を定期的に実施します。
１２．業務継続計画の策定等（１）事業所は、感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する訪問看護[介護予防訪問看護]の提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（以下「業務継続計画」という。）を策定し、当該業務継続計画に従い必要な措置を講じます。
（２）事業所は、従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施します。
（３）事業所は、定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。
１３．その他（１）サービス提供の際に事故やトラブルを避けるため、次の事項にご留意ください。
①看護師は年金の管理、金銭の貸借など金銭の取り扱いはいたしかねます のでご了承ください。
②看護師は介護・医療保険上、必要があれば利用者の心身の維持回復のために療養上の世話や診療の補助を行うこととされていますのでご了承ください。
③看護師に対する贈り物や飲食等のもてなしは、ご遠慮させて頂きます。
④第三者提供を行う場合のほか、他の事業者への情報提供であっても①法令に基づく場合など第三者の例外に該当する場合、②「第三者」に該当しない場合、③個人が特定されないように匿名化して情報提供する場合などにおいては、本来必要とされる情報の範囲に限って提供するべきであり、情報提供する上で必要とされない事項についてまで他の事業者に提供しません。
特に、医療事故等に関する情報提供にあっては、患者・利用者及び家族等の意志を踏まえ、報告において氏名等が必要とされる場合を除き匿名化を行います。また、医療事故発生直後にマスコミへの公表を行う場合等については、匿名化する場合であっても本人又は家族等の同意を得るよう努めます。
⑤従業者の資質向上のために研修の機会を次のとおり設けるものとし、また、業務の執行体制についても検証、整備します。
一 採用時研修 採用後１ヵ月以内
二 継続研修 月１回以上⑥従業者は、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持します。
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⑦従業者であった者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者でなくなった後においても、これらの秘密保持について遵守することを、雇用契約の内容とします。
⑧事業所は、適切な訪問看護[介護予防訪問看護]の提供を確保する観点から、職場において行われる性的な言動又は優越的な関係を背景とした言動であって、業務上必要かつ相当な範囲を超えたものにより看護師等の就業環境が害されることを防止するための方針の明確化等の必要な措置を講じます。
⑨事業所は、訪問看護[介護予防訪問看護]に関する記録を整備し、そのサービスを提供した日から最低５年間は保存します。
（２）疾病や病状により、介護保険で対応できず医療保険での対応になる場合があります。
（３）利用者の都合によるサービス利用の中止をされる場合は、前日までに速やかに下記の連絡先までご連絡ください。急なキャンセルの場合は、下記のキャンセル料金を頂きます。
（キャンセル連絡先）
連絡先： 楽天堂訪問看護ステーション
電話番号 ： ０４７９－６０－２４２６①当日の 6 時間前までにご連絡いただいた場合②当日の 6 時間前までにご連絡いただかなかった場合

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当該基本料金 10 割分の 50％
当該基本料金 10 割分の 80％

令和年月日

訪問看護の提供をするに当たり、利用者に対して契約書及び本書面に基づいて重要事項を説明交付しました。
居宅サービス事業者
楽天堂訪問看護ステーション
住所
千葉県旭市イ１６６２－４
（事業者）

電話
０４７９－６０－２４２６
株式会社 楽天堂
代表取締役
外口 忠広

（説明者）楽天堂訪問看護ステーション

氏名

秋元 礼子

印

私は、契約書および本書面により、事業者から訪問看護の利用に際し、重要事項の説明交付を受けました。

ご利用者

住所
名前

印

ご家族（代理人）
住所
名前
続柄印

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