【別記１】 （事業者認定申請書の様式（例））

発電利用に供する木質バイオマスの証明に係る事業者認定申請書
平成 年 月 日
三重県木材組合連合会

様（申請者）
事業者の所在地：
事業者の名称 ：代表者の氏名 ：貴県木連の認定を得て発電利用に供する木質バイオマスの証明を行いたいので、発電利用に供する木質バイオマスの証明に係る事業者認定実施要領に従い、下記のとおり関係書類を添えて申請します。
記
１ 創業年、従業員数 ：２ 取り扱う木材・木材製品の主要品目、年間取扱数量 ：

３ 事業所の敷地、建物及び施設（土場、倉庫等）の配置状況：（別添：適宜作成）
４ 分別管理及び書類管理の方針 ：（別添１）
５ その他（注） ：（別添：適宜作成）
注：その他には、資格（ＩＳＯ、ＪＡＳ等）を持っていれば記入してください。

【別記１ア】（事業者認定申請書（継続）の様式（例））
発電利用に供する木質バイオマスの証明に係る事業者認定申請書（継続）平成 年 月 日

三重県木材組合連合会様（申請者）
事業者の所在地：
事業者の名称 ：代表者の氏名 ：認定番号 ：

貴県木連の認定を得て発電利用に供する木質バイオマスの証明を継続して行いたいので、発電利用に供する木質バイオマスの証明に係る事業者認定実施要領に従い、下記のとおり関係書類を添えて申請します。
記
１ 創業年、従業員数

２ 取り扱う木材・木材製品の主要品目、年間取扱数量

３ 過去３年間の発電利用に供する木質バイオマスの取扱実績量
４ 事業所の敷地、建物及び施設（土場、倉庫等）の配置状況
５ 分別管理及び書類管理の方針
６ その他（注）注：その他には、資格（ＩＳＯ、ＪＡＳ等）を持っていれば記入してください。

【別添１】（製材工場等チップ生産事業者の作成例）
分別管理及び書類管理方針書（例）○○ 事 業 者
平成 年 月 日作成
本方針書は、三重県木材組合連合会が制定した「発電利用に供する木質バイオマスの証明に関する自主行動規範（平成２４年９月２４日）」を受け、間伐材等由来の木質バイオマス又は一般木質バイオマスであると証明された木材の供給に当たって必要となる分別管理の方針を定めたものである。
（適用範囲）
本方針書は、当社製材工場において、原木及び当該原木を原料として製造するチップ等の取扱いに当たって適用する。
（分別管理責任者）
・分別管理を適切に行うため、○○○○（氏名）を分別管理責任者として定める。
・分別管理責任者は、間伐材等由来の木質バイオマス又は一般木質バイオマスの適切な分別管理及びその実施状況の点検を、責任をもって行うものとする。
（分別管理の実施）
・原木の入荷に当たっては、納品書等により間伐材等由来の木質バイオマス又は一般木質バイオマスであるか否かを確認する。
・原木の保管に当たっては、間伐材等由来の木質バイオマス又は一般木質バイオマスとそれ以外の木材が混在しないように、それぞれの保管場所をテープや標識等により明示する。
・チップ加工等に当たっては、間伐材等由来の木質バイオマス又は一般木質バイオマスとそれ以外の木材が混在しないように加工する。
・チップ等の出荷に当たっては、間伐材等由来の木質バイオマス又は一般木質バイオマスであることを確認の上、納品書に記載する。
・製材品の保管に当たっては、間伐材等由来の木質バイオマス又は一般木質

バイオマスを原料として製造したチップ等と、それ以外の木材を原料として製造したチップ等が混在しないように、それぞれの保管場所をテープや標識等により明示する。
（書類管理）
・分別管理責任者は、間伐材等由来の木質バイオマス、一般木質バイオマス及びそれ以外の木材それぞれに係る原木消費量及び製品生産量を実績報告として取りまとめる。
・間伐材等由来の木質バイオマス又は一般木質バイオマスの入出荷及び在庫に関する情報が把握できるよう管理簿を備え付け適切に記載する。
・証明書、納品書及び管理簿等の関係書類は、５年間整理保管する。
以上

【別添１】（素材生産業者の作成例）
分別管理及び書類管理方針書（例）○○ 事 業 者
平成 年 月 日作成
本方針書は、三重県木材組合連合会が制定した「発電利用に供する木質バイオマスの証明に関する自主行動規範（平成２４年９月２４日）」を受け、間伐材等由来の木質バイオマス又は一般木質バイオマスであると証明された木材の供給に当たって必要となる分別管理の方針を定めたものである。
（適用範囲）
本方針書は、当社が請け負って、又は、立木を買い受けて伐採した原木の取り扱いにあたって適用する。
（分別管理責任者）
・分別管理を適切に行うため、○○○○（氏名）を分別管理責任者として定める。
・分別管理責任者は、間伐材等由来の木質バイオマス又は一般木質バイオマスの適切な分別管理及びその実施状況の点検を、責任をもって行うものとする。
（分別管理の実施）
・森林所有者から伐採を請け負った場合は、森林所有者からもらった伐採時点における証明書により間伐材等由来の木質バイオマス又は一般木質バイオマスを生産できる森林であるかそれ以外の森林であるかを確認する。
また、森林所有者から立木を買い受けて伐採を行う場合は、当社が森林法で義務づけられている伐採手続きを行い、間伐材等由来の木質バイオマス又は一般木質バイオマスを生産できるようにする。
・伐採した木材については、森林ごとに分別管理し、間伐材等由来の木質バイオマス又は一般木質バイオマスを生産できる森林の木材とそれ以外の木材が混在しないように管理する。
・間伐材等由来の木質バイオマス又は一般木質バイオマスの出荷に当たっては、証明書の写しを原木市場等の出荷先に渡すこととする。
＜注＞丸太の分別管理場所を自社で所有していない場合は、次の文書を追記する。
「間伐材等由来の木質バイオマス又は一般木質バイオマスを生産できる森林の木材とそれ以外の森林の木材が混在するおそれがある場合には、保管場所は特定できないが伐採林地内等に土場を確保し、間伐材等由来の木質バイオマス又は一般木質バイオマスを生産できる森林の木材とそれ以外の森林の木材が混在しないように分別管理する。」（書類管理）
・分別管理責任者は、間伐材等由来の木質バイオマス又は一般木質バイオマ
ス及びそれ以外の木材それぞれに係る原木取扱量を実績報告として取りまとめる。
・間伐材等由来の木質バイオマス又は一般木質バイオマスの入出荷及び在庫に関する情報が把握できるよう管理簿を備え付け適切に記載する。
・証明書、納品書及び管理簿等の関係書類は、５年間整理保管する。
以上

【別記２】（事業者認定書の様式（例））
発電利用に供する木質バイオマスの証明に係る事業者認定書
平成 年 月 日様
三重県木材組合連合会

平成 年 月 日付けで申請のありました発電利用に供する木質バイオマスの証明に係る事業者認定申請について、本会の事業者認定実施要領に基づき、下記のとおり認定します。
記
団体認定番号 ：事業者の所在地：
事業者の名称 ：代表者の氏名 ：認定の有効期間： 平成 年 月 日～平成 年 月 日（注）申請内容に変更があった場合は届け出てください。

【別記３】
間伐材等由来の木質バイオマス又は一般木質バイオマスの証明書の様式(例)１． 伐採段階における証明書様式（例）
別記１－１

伐採段階における間伐材等由来の木質バイオマスの証明書の記載
事項例
例１ 民有林からの出材の場合
例２ 国有林からの出材の場合

別記１－２

伐採段階における一般木質バイオマスの証明書の記載事項例

別記１－３

伐採届等を必要としない木材等の伐採段階における一般木質バイオマスの証明書の記載事項例

２． 加工・流通段階における証明書様式（例）
別記２－１

加工・流通段階における間伐材等由来の木質バイオマスの証明書の記載事項例

別記２－２

納品書を活用した証明書の記載事項例

別記２－３

製材等残材にかかる製材工場等から販売先に添付する一般木質バイオマスの証明書の記載事項例

別記２－４

加工・流通段階における一般木質バイオマスの証明書の記載事項
例別記１－１伐採段階における間伐材等由来の木質バイオマスの証明書の記載事項例
例1

民有林からの出材の場合

番
平成 年号
月 日

発電用チップに係る間伐材等由来の木質バイオマス証明○ ○（販売先）

殿○ ○素材生産事業者
認定番号

下記の物件は、間伐材等由来の木質バイオマスであり、適切に分別管理されていることを証明します。
記
１. 間伐材等由来の木質バイオマスの種類(間伐材、保安林から出材された木材、森林経営計画対象森林から出材された木材のいずれかを記載。間伐材に、除伐によるものを含む場合は、その旨を記載。)
２. 伐採許可（届出）年月日、許可書発行者及び伐採許可番号等
３. 物件（森林）所在地
４. 伐採面積
５. 樹種
６. 数量※ 伐採及び伐採後の造林届出書、保安林伐採許可の通知等の関連書類の写しを添付。
また、森林経営計画対象森林から出材された木質バイオマスについては、伐採及び伐採後の造林届出書、保安林伐採許可の通知等に代わり、森林経営計画の認定に係る情報を記載するとともに認定書の写しを添付。
ただし、林野庁作成の「発電利用に供する木質バイオマスの証明のためのガイドライン(平成24年6月)」2(1)①の除伐により生じた木質バイオマスにあっては、地方公共団体が独自に行う証明制度等に基づいた証明書（所有者名、住所、樹種、法規制がなく適切に伐採した場合はその旨等を記述）を添付。

注

本様式の証明書の作成に代え、伐採及び伐採後の造林届出書、保安林伐採許可の通知等の写しに必要情報を追加記載することで証明書とすることも可能。

例２

国有林からの出材の場合

番
平成 年号
月 日

発電用チップに係る間伐材等由来の木質バイオマス証明○ ○（販売先）

殿○ ○素材生産事業者
認定番号

下記の物件は、間伐材等由来の木質バイオマスであることを証明します。
記
１. 出材元の森林管理署名
２. 物件（森林）所在地（林班名など）
３. 伐採面積
４. 樹種
５. 数量※ 森林管理署等と○○素材生産事業者の売買契約書の写しを添付。

注

本様式の証明書の作成に代え、売買契約書の写しに必要情報を追加記載することで証明書とすることも可能。

別記１－２

伐採段階における一般木質バイオマスの証明書の記載事項例

番
平成 年号
月 日

発電用チップに係る一般木質バイオマス証明○○（販売先）殿○ ○素材生産事業者
認定番号
下記の物件は、一般木質バイオマスであることを証明します。
記
１. 伐採許可（届出）年月日、許可書発行者及び伐採許可番号等
２. 物件（森林）所在地
３. 伐採面積
４. 樹種
５. 数量※ 伐採及び伐採後の造林届出書等の関連書類の写しを添付。

注

本様式の証明書の作成に代え、「木材・木材製品の合法性、持続可能性の証明のためのガイドライン」に基づく証明書に必要情報を追加記載することで証明書とすることも可能。

別記１－３ 伐採届等を必要としない木材等の伐採段階における一般木質バイオマスの証明書の記載事項例
番
平成 年号
月 日

発電用チップに係る一般木質バイオマス証明
○○
（販売先）

殿

所有者名
所有者住所
下記の物件は、全て○○（※剪定枝など、具体的な一般木質バイオマスの種類を記載する。）であることを証明します。
記
１. 物件名（※剪定枝など、具体的な一般木質バイオマスの種類を記載。）
２. 当該バイオマスの発生場所（伐採箇所など）
３. 樹種
４. 数量

別記２－１ 加工・流通段階における間伐材等由来の木質バイオマスの証明書の記載事項例番
平成 年号
月 日

発電用チップに係る間伐材等由来の木質バイオマス証明
○○
（販売先）

殿

○○チップ製造事業者
認
定番号
下記の物件は、全て間伐材等由来の木質バイオマスであり、適切に分別管理されていることを証明します。
記
１．樹種
２．数量

注

なお、本様式の証明書の作成に代え、既存の納品書等に必要な情報（間伐材等由来のバイオマスであること等）を追加記載することで証 明書とすることも可能。

別記２－２

納品書を活用した証明書の記載事項例
番
平成 年号
月 日

納品書（出荷伝票）
○○
（販売先）

殿

○○チップ製造事業者
認
定番号
発地（出荷場所）○○チップ製造事業者 ○○工場
着地（納入場所）(株)○○○○○○発電所樹種品等寸法数量

材積単価金額

備考※上記の製品は、全て間伐材等由来の木質バイオマスに由来するものであり、適切に分別管理されていることを証明します。

別記２－３ 製材等残材にかかる製材工場等から販売先に添付する一般木質バイオマスの証明書の記載事項例
番
平成 年号
月 日

発電用チップに係る一般木質バイオマス証明
○○
（販売先）

殿

製 材 工 場 等 名
認定番号
下記の製材等残材は、全て間伐材等由来の木質バイオマス又は一般木質バイオマスに由来するものであり、適切に分別管理されていることを証明します。
記
１．製材等残材の物件名
２．樹種
３．数量

別記２－４
記載事項例

加工・流通段階における一般木質バイオマスの証明書の番
平成 年号
月 日

発電用チップに係る一般木質バイオマス証明
○○
（販売先）

殿

○○チップ製造事業者
認
定番号
下記の物件は、全て一般木質バイオマスであり、適切に分別管理されていることを証明します。
記
１．樹種
２．数量

注

本様式の証明書の作成に代え、既存の納品書等に必要な情報（一般木質バイオマスであること等）を追加記載することで証明書とすることも可能。

【別記４】（間伐材等由来の木質バイオマス又は一般木質バイオマスであることが証明された木材の取扱実績報告の様式（例））平成 年 月 日
三重県木材組合連合会

様
事業者の所在地：
事業者の名称 ：代表者の氏名 ：団体認定番号 ：間伐材等由来の木質バイオマス又は一般木質バイオマスであることが証明された木材の取扱実績報告

発電利用に供する木質バイオマスの証明に係る事業者認定実施要領第八の規定に基づき、下記のとおり間伐材等由来の木質バイオマス及び一般木質バイオマスの取扱実績を報告します。
記
１. 期間

平成 年 ４月 １日～
平成 年 ３月３１日

２. 木材の取扱量（総数）

原木（原料）入荷量 m3
チップ等出荷量 m3

３. ２．のうち、間伐材等由来のバイオマス 原木（原料）入荷量 m3であると証明されたもの
チップ等出荷量 m3
４. ２．のうち、一般木質バイオマスである 原木（原料）入荷量 m3と証明されたもの
チップ等出荷量 m3【別記５】（認定取消通知書の様式（例））
発電利用に供する木質バイオマスの証明に係る事業者の認定取消通知書
平成 年 月 日様
三重県木材組合連合会

貴事業者については、平成 年 月 日付けで認定事業者として認定しましたが、発電利用に供する木質バイオマスの証明に係る事業者認定要領第十の規定に基づき、○年○月○日付けでその認定を取り消したので通知します。
記
１ 団体認定番号 ：２ 事業者の名称 ：３ 代表者の氏名 ：４ 事業者の所在地：
５ 取消の理由