42017 April【巻頭インタビュー】……２Ｐ

利益よりも患者ファーストの姿勢を堅持

創業時もこれからも、社会的使命を第一として取り組み推進

有限会社イトーヤク 取締役社長

伊藤寛、同薬局事業執行役員統括部長 土谷加代子、同ｅ薬局グループただ薬局 管理薬剤師 須貝真理子【地域包括ケア時代の薬局・薬剤師の役割㉑】……５Ｐ“終わらせること”から始まる薬剤師業務のイノベーション
ファルメディコ株式会社・大阪大学大学院医学系研究科統合医学寄附講座

狭間研至【かかりつけ薬剤師が服薬指導にも活かせるコーチング・コミュニケーション⑥】……６Ｐ

事例で考えるコーチング 実践編①
全国薬剤師・在宅療養支援連絡会 会長／栃木県薬剤師会 会長／株式会社メディカルグリーン 代表取締役社長

大澤光司【連載エッセイ／認知症？⑥】……７Ｐ

背広がない
株式会社日立製作所 ひたちなか総合病院 在宅医療推進センタ長

亀山仁一【臨床薬学／臨床推論 ―検査値から読み解く疾患情報―⑪】……８Ｐ

関節リウマチの症例
クオール株式会社 クオールアカデミー・教育研修部

沖山英恵、長沼未加【医療安全管理入門 】……10Ｐ「賢者は歴史から学ぶ」
を医療安全に生かす
南東北グループ 首都圏薬剤部門 ゼネラルマネージャー

山本真【今月のおすすめ「食事療法レシピ」】あさりと春野菜のスパゲッティ……12Ｐ
PHARMACY DIGESTはがお届けいたします有限会社イトーヤク 取締役社長

巻頭インタビュー

同 薬局事業執行役員統括部長
同ｅ薬局グループただ薬局 管理薬剤師

伊藤寛 氏（写真左）
土谷加代子 氏（写真中）須貝真理子 氏（写真右）

利益よりも 患者ファーストの姿勢を堅持
創業時もこれからも、社会的使命を第一として取り組み推進

昨今、地域の健康拠点として薬局への期待が高まってきている。しかし、「健康サポート薬局」なる概念が提示されるまでもなく、地道に地域住民の健康管理に努めてきた保険薬局も少なくない。有限会社イトーヤクｅ薬局
グループもその１つ。社会的使命を果たしつつ、創意工夫あふれるアクティブな薬局を目指してきた。取締役社長・伊藤寛氏、薬局事業執行役員統括部長・土谷加代子氏、ただ薬局管理薬剤師・須貝真理子氏にお話を伺った。

独自に行ってきた健康増進の取り組みに制度が追いついてきた──はじめに、貴社の概要をご紹介ください。
伊藤

義的なインフラであり、利益を最優先する分野ではな
いということです。そこで、「営業利益の半分は社員に、残りを社内留保と薬局整備の投資に」という方針で経営してきました。

会社設立は1984（昭和59）年です。それま

しかし、この業界は大きく変わりつつありますし、で私は MR をしていたのですが、医薬品というのは

イトーヤクｅ薬局グループ（以下、イトーヤク）という医師しか扱えないと考えていました。それが、1974

組織が今後も膨らんでいけば、フットワークが鈍って（昭和49）年から医薬分業が推進され、保険薬局は医いく恐れがあります。これからも持論や理想に沿った師から独立した立場で医薬品を扱えるようになりまし取り組みをしていこうと思うなら、これまでのどんぶた。つまり、薬局経営には独自のカラーが出せるといり勘定的な経営のやりかたを見直さなければいけない。

うことです。このことが、私が起業したきっかけであ

そこで、職制や執行役員制を採用するなど、ここ数年、り、「自由な発想を」と各店舗には裁量権を持たせ、今組織づくりを行っている最中です。

日に至っています。

──業界は大きく変わりつつあるとおっしゃいました。

土谷 私は病院勤務を経て16年前に当社に入社しまし実際、薬局に対して「かかりつけ薬局」や「健康サポー

たが、まさに、その「自由な発想」を体感してきた一人ト薬局」となることが求められるようになりましたね。

だと思います。薬局のイロハもわからない入社したて伊藤の私に、いきなり店舗を任せ、好きに運営させていた

れわれ薬局にも、人々の健康寿命延伸のサポートを求だいたのですから（笑）。社長は本当にチャレンジャー

めています。しかし、健康サポート薬局にせよかかりつだなと思います。

け薬局・薬剤師にせよ、われわれイトーヤクではすで

伊藤にそれらに相当する取り組みを重ねてきており、慌て薬局経営についての私の持論は、医療は社会主

国は地域包括ケアシステムの確立を目指し、わて対処すべきことは特にありません。

■ 有限会社イトーヤクｅ薬局グループの概要 ■ただ、独自に行

1984（昭和59）年、有限会社イトーヤク設立。自由裁量制による多店舗展開で、現在、兵庫県を中心に23店舗。
しかし、「今後も社会的責務に応えていくには、経営の安定化が不可欠」と、執行役員制導入など組織整備を遂行中。
従業員142人（うち薬剤師82人、管理栄養士6人、栄養士2人）。
▲兵庫県洲本市の店舗、あわじ薬局の外観■本社所在地：〒653-0874 神戸市
長田区西丸山町3-3-9■ URL：http://www.itoyaku.co.jp/2

日本ケミファ㈱発行［PHARMACY DIGEST］2017年4月号ってきたそれらの取り組みを、うまくアウトプットしてこなかったのは▲同社キャラクターのゾウさんをデザインした
お薬手帳は、1993年から作成・活用。

大きな反省点です。
今後は、イトーヤ

問看護師さんやケアマ
ネさんから「この人もお願い」と次々に紹介され、受け持つ患者さんが増えていきました。
在宅訪問は時間のやり
くりなど大変なこともありますが、近頃ではサービス担当者会議にも呼んでもらえるようになり、頼りにされてクがどのようなことを行っているかを積極的にアピーいることを実感しています。

ルしていかねば。この取材も、そんな思いでお引き受

伊藤

けしました。

しんどいだろうけれど、必ず報われる日が来ます。

土谷

独自にやってきた活動が制度化されたり報酬が2017（平成29）年度末に廃止される療養14万床やついたりすると、「私たちは間違っていなかった」と自

全国在宅医療会議の様子からも、在宅ニーズがどっと信になりますが、活動をアピールしてこなかったこと来たとき、すでに準備ができているというのは非常にで悔しい思いをすることもあります。

大きい備えです。

在宅への取り組みは、いまは物理的、精神的に

例えば、神戸女子大学とのコラボで開催している健康教室（次号で紹介）は、ずいぶん前から企画してきました。けれども、いよいよ第１回目を開催するというとき、厚労省から「健康サポート薬局」という概念が発アクティブな取り組みが生み出す他職種との新たな連携表されたのです。いかにも、できたばかりの概念に飛土谷

びついた企画のようになってしまい、釈然としないも師を招いての健康教室を開きました。口腔ケアをテーのがありました（笑）。残薬への取り組みもそうです。

マに取り上げたのも初めてなら、歯科医師と連携する

オリジナルバッグを作成し、各店舗へ配布し始めた途のも初めてでした。内容も「歯科は、歯が悪くなって端、「ブラウンバッグ運動の取り組みの評価」が出され、から行くところではない」とか、「日ごろの口腔ケアで、あたかも点数を狙って始めたかのようなタイミングに入れ歯の持ちは段違い」など、参加者だけでなく私たなってしまいました。

ちスタッフも非常に興味深かったです。時間の都合上、

伊藤

口腔ケアの総論で終わってしまいましたが、ぜひシリ

お薬手帳もそうでしたね。われわれは点数化さ新たな取り組みとしては、昨年の暮れ、歯科医れる前から、弊社キャラクターのゾウさんをデザインーズ化していきたいと思っています。

した手帳を1993（平成５）年に作り、活用していま伊藤した（写真）。

齢者特有の悩みはわれわれが頭で考えていることとは土谷

違うということも実感しました。そういう本当のニー

須貝さんが担当している「ただ薬局」では、早期歯科医師の視点は“目からウロコ”でしたし、高から在宅訪問にも力を入れてきましたよね。

ズをうまく拾いあげていかないといけませんね。

須貝

土谷

はい。投薬時の患者さんご家族とのお話や訪問

そういう点では、須貝さんの店舗では老人会で看護師さんからの薬の問い合わせなどが重なり、薬局認知症の話をしたりしています。薬局に来ていた方が内だけでの服薬指導業務では、患者さんのかゆいとこ

たまたま老人会の役員をされていて、「認知症の話をしろに手が届かないもどかしさを感じていました。そしてくれないかな」と相談を受けたのが始まりでしたよね。

て、最初のお一人に丁寧にかかわっているうちに、訪

須貝

はい。

日本ケミファ㈱発行［PHARMACY DIGEST］2017年4月号

3

●有限会社イトーヤクｅ薬局グループ 取り組みの一例
食育イベントの開催 兵庫県栄養士会の協賛で、地域住民に食生活を見直してもらうイベントを開催。食品
サンプルを選び取って食育 SAT シス
テム（写真右）に乗せると、カロリーや栄養価が自動算出され、印刷される。

健康教室の開催 2016年６月から始めた一般向けの健康教室。神戸女子大学との協働で、３カ月に１回の頻度で継続開催している。詳細は次号。

健康情報の提供 20年以上前から作成している「健康一口メモ」。医薬品情報提供紙の裏に印刷している。多くのスタッフが自由な発想で作成編集に携わっているため、フォントも体裁もまちまちだが、評判は良く、もうすぐ200号を数える。写真左は、20回分を冊子にしたもの。

想いが形になる 時代の変化を後追いする薬剤師が多い中、先んじて自ら変わろうとする
薬剤師もいる。そんな想いを、イトーヤクはバックアップしていく。写真は、想いが形になったほんの一例――研修会で活用できる冊子『あしたからできる処方解析』。

スタッフのモチベーションアップ 優れた取り組みをしているスタッフ、患者から評価されているスタッフなど、「ちょっぴり輝いているスタッフ」の襟元には、同社のキャラクターであるゾウさんのピンバッチが。推薦制で該当者を選び、毎年、創立記念式典で授与している。

──須貝先生は、患者さんとうまくコミュニケーショいる話をしても仕方ありません。そんなとき、栄養士

ンされているようですね。患者さんとのやりとりの中さんのお知恵を拝借したくなりますね。

から、問題を抽出できたという例はありますか？
須貝

そのようなこともあり、当社では患者さんとの話題

私が訪問している80代の患者さんで、ご自身づくりにもなるよう、医薬品情報提供の用紙の裏にはカリウム値が高く、逆に奥様は低いという方がおら「健康一口メモ」と題して（写真）、健康に関するさまざれます。あるとき、患者さんであるご主人のカリウム

まなトピックスを毎月提供しています。栄養的なこと

値が悪化していたので、食生活について伺ってみたのは栄養士が、薬のことは薬剤師が、あるいはそれぞれです。すると、食の細いお二人を気遣って、息子さんの店舗が得意分野を生かして作成しています。患者さが定期的にバナナを買ってきてくれるというのですね。

んとの話題づくりに用いたり、患者さんに健康づくり

そしてそれを毎朝食べていると。よりによってバナナのヒントとして活用していただいたりしています。

です（笑）
。そこで、ご主人にはバナナを控えるよう伝

須貝え、お二人の栄養面については栄養士の資格を持つ当社

くて、医薬品情報提供の用紙を希望される方もいらっ

スタッフに相談し、対応したということがありました。

しゃいます（笑）。

処方箋の出ない月でも「健康一口メモ」が読みた

私は、患者さん方に対し、薬のことだけでなく生活伊藤 「健康一口メモ」も20年くらい前から行ってい面全般をサポートしていきたいと思っています。でも、る息の長い取り組みで、各自それぞれ持ち味が出ていそのためには他の専門職との協働が必要だと痛感してると思います。
「フィーがつかない取り組みはしない」

います。

というのではなく、「まず、患者さんのためになるこ

土谷

私も、服薬指導のときなどに栄養士さんの必要とをする」。そういう姿勢を維持したいし、どんな取性を感じます。ルーチンの処方であれば、患者さんはり組みをするかも、これまでどおり各店舗の裁量に委薬の効能や服用方法は聞き飽きていますから、プラス

ねたいと考えています。

アルファの話をしてあげたい。一番身近なのが食生活──どうもありがとうございました。次回は、神戸女の話題なのですが、「食物繊維を摂取するために野菜

子大学の先生方と連携して行っているという、健康教

をたくさん採ってください」といった、誰でも知って室についてご紹介いただきます。

4

日本ケミファ㈱発行［PHARMACY DIGEST］2017年4月号

地域包括ケア時代の薬局・薬剤師の役割

ファルメディコ株式会社
大阪大学大学院医学系研究科
統合医療学寄附講座

医師・医学博士 狭間 研至

第21回 “終わらせること”
から始まる薬剤師業務のイノベーション
現在の働き方にジレンマ抱える薬剤師
モノからヒトに専念する仕事に変えるにはとともに、それらの介入が患者さんの病状改善につながることも多くなり、薬剤師の悩みが一気に解消されていくことがあるからです。

今、薬剤師の中に変わろう、変わりたい、変わらな
くては、という方が少しずつ増えているのではないかと思います。これは薬局・病院にかかわらず、臨床業

対物業務の省力化・効率化が必要
業務を今一度ゼロベースで見直そう

務に従事している薬剤師であれば、現在の薬剤師の働き方やあり方に、少なからずジレンマを抱えていることが原因ではないかと考えています。

とはいえ、現在の薬剤師の業務は多忙を極めています。お薬を出した後をフォローするというたった一つ

現在の業務で薬剤師に求められているのは、「薬をのことですら取り組む余裕がないというのが現状だと準備し、説明すること」に集約されてきたと思います。

いう方も多いでしょう。しかし、そんな状況を押してこれは大切なことですが、機械化やＩＣＴ化によって、も薬剤師としてやるべきだ！

薬剤師の仕事が表面的には代用可能に見えてきている

その薬剤師はだんだん疲弊していくとともに、現在ののも事実です。

調剤報酬制度で単に仕事量を増やすだけだと、採算性薬剤師としての専門性をどこで活かすか、薬剤師が薬というモノに専念する仕事ではなく、患者さんといと取り組んでいくと、が担保できなくなり、結果的に、その取り組みは頓挫
してしまいます。

うヒトに専念する仕事に変えていくためにはどうすれでは、どうすればよいのか。私は、今の薬剤師の業ばよいのか、ということに悩んでいる方は少なくない務を今一度ゼロベースで見直してみて、しかるべき機と思うのです。

械化と非薬剤師スタッフの活用を通じて、薬剤師が関

それを変えようとして、いろいろな学会に所属し、係する対物業務の省力化と効率化を図ることだと考え勉強して認定薬剤師を目指したり、地元や時には遠方ています。その結果として、薬剤師の気力と体力と時で開かれる講習会やセミナーに出席して、自分の持つ間を温存すること、平たく言えば、薬剤師が若干ヒマ

知識や技術の向上を目指したりするのですが、やはり、になるという状況を作ることが大切です。

今の薬剤師の立ち位置という構造的な問題に悩むことがあるのではないでしょうか。

私が自分の薬局で行った経験によれば、そのような状況を作った時に、サボったり業務と関係ないことをそんなときに申し上げているのは、自分が調剤を担する薬剤師は、一人もいませんでした。その余裕を使当した患者さんについて、お薬をお渡しした後もフォって、患者さんのそばにいって、服用後の状況を確認

ローし、効果や副作用の有無をチェック、もし好ましし、薬学的見地からその状態を評価して、医師や看護

くない状況が出ていれば、自分がお渡しした薬によっ師、患者や家族に書面も用いてフィードバックするとて起こっている可能性がないかどうかを考えて、なぜいう業務にシフトし始めます。

そのようになったのかを医師に伝えるということをし「イノベーションとは、始めることではなく、終わらてみましょう、ということです。これをすると、薬剤せること」ということを、作家の岩崎夏海さんがおっ

師が薬学部で学んできた薬理学・薬物動態学・製剤学

しゃっていましたが、まさに、今の薬剤師にイノベーといった知識を活用することができ、薬剤師が発言すションを起こすためには、現在の業務の一部を終わらる内容が、いわゆる「薬学的見地に基づく」ものになるせることが大切なのではないでしょうか？

日本ケミファ㈱発行［PHARMACY DIGEST］2017年4月号

5かかりつけ薬剤師が服薬指導にも活かせる
コーチング・コミュニケーション

全国薬剤師・在宅療養支援連絡会 会長
栃木県薬剤師会 会長
株式会社メディカルグリーン 代表取締役社長

第６回

大澤光司

事例で考えるコーチング 実践編①

“分かっているけど服用できない”患者様への具体的なアプローチの仕方とは？

患者：実は、ときどき飲み忘れてしまうことがあるんです。

前回、「最もコーチングが必要なのは、服薬すべき

薬剤師：ときどき飲み忘れてしまうことがあるのですだと分かっているけれど、何らかの事情や理由でできね。でも、おおむね、きちんと飲めているわけですね。

ない患者様」と申しました。なぜ、きちんと服薬でき

患者：ええ。きちんと飲まないと効果が出ないと聞いないのでしょうか。どうすれば服薬できるようになるているので、飲み忘れないようにはしているんです。

のでしょうか。コーチングでは、「答えはクライアン

薬剤師：きちんと飲もうと意識しているけれど、とき

ト＝患者様の中にある」と考え、患者様が自ら答えをどき、飲み忘れてしまうのですね？ どんなとき、飲発見できるよう働きかけていきます。これは、アドヒ

み忘れてしまうのでしょうか？

アランス、すなわち自らの意思で薬物療法に取り組む

患者：そうですねぇ。この薬は食後に飲むようになっという姿勢につながります。

ていますが、仕事の関係で週に何回か早く出社しなけ

では、具体的なアプローチの仕方を一緒に考えていればならず、そういうときは朝食抜きで出かけるものですから……。

きましょう。

薬剤師：食事を抜いたとき、服薬も忘れてしまうので
事例１

カウンターで、薬剤師と患者様がやりとりしています。患者様の部の発言に対し、あなた

すね？
患者：はい。でも、薬のことを思い出したとしても、なら、どう返答するか考えてみてください。

空腹時に飲んでいいものか、分からないので……。

薬剤師：お待たせしました。今回も同じ血圧のお薬

薬剤師：そうだったんですか。処方箋には「朝食後」とが処方されていますが、毎回、きちんと飲まれていなっていますが、それはひとつの目安で、この薬の場

ますか？

合は食事を摂らずに飲んでも大丈夫なんですよ。朝食

患者：実は、ときどき飲み忘れてしまうことがある

抜きで服用してよいなら、朝早い日も飲めそうです

んです。

か？
患者：う～ん、朝はあわただしいので、やはり飲み忘

例えば、次のような返答はどうでしょう。

れるかも。

薬剤師：それはいけませんね。前にも言ったように、

薬剤師：昼食後であれば忘れずに飲めそうですか？

血圧の薬は毎日きちんと服用しなければ効果が上がりならば、医師に服用時間を変えてもいいか、確認してません。飲み忘れないようにしてくださいね。

みますが。

正論ではありますが、このような説教的な物言いでいかがですか？

こちらの返答次第で患者様の反応

は、患者様は「分かってるよ」と、ふてくされた気分には変わってくるものですし、新情報が得られることもなってしまう可能性大です。患者様を前向きにするにあります。上記の例では患者様自身から、空腹時に服は、どう返答したらいいか、コーチングスキルを活用

用してもいいのか分からないでいるという新情報が飛してみてください。以下に１例を挙げておきます。

び出しました。こういうときこそ、薬剤師が本領を発

薬剤師：お待たせしました。今回も同じ血圧のお薬が揮すべき場面です。事例では、処方薬は必ずしも食後処方されていますが、毎回、きちんと飲まれていますの服用でなくても構わないし、場合によっては服薬時

か？

間を昼食後や夕食後に変更オーダーできるものであっ6

日本ケミファ㈱発行［PHARMACY DIGEST］2017年4月号

たことから、薬剤師はそういう選択肢があることを伝き方には非難のニュアンスがあります。「遅刻するな

え、患者様の判断を仰いでいます。

んて、何かあったの？」というふうに、「何か？」や「どんな？」を使えば、相手は言い訳の余地ができ、気持

患者様自らが答えを発見できるよう４つのコーチングスキルで働きかけを本事例でどのようなコーチングスキルが使われていちを開いてくれやすくなります。
（4）薬学的な情報提供：一般的なやりとりをするだけ
では、患者様はわざわざ薬剤師と話そうとは思いませ

るか、まとめておきましょう。

ん。「相談してよかった」と思ってもらえるよう、専門（1）傾聴：コーチングスキルの最優先事項は、言うま職ならではの情報提供や提案に努めましょう。

でもなく、傾聴です。「しっかり聞きますよ」という姿
勢は患者様の信頼を得ていきますし、言葉の裏にあるものを発見できることもあります。

さて次回は、次の事例について考えていきます。あ
なたならどう応答するか、考えておいてくださいね。

（2）肯定的承認：患者様の言い分を承認する習慣をつけましょう。その際、「そうですか」といった相づちで事例２もよいのですが、事例のように「（飲み忘れることはあ

トロールが課せられている患者様との対応。

るけれど）
おおむね、きちんと飲めているわけですね」

薬剤師：今日の検査はいかがでしたか？ データをと肯定的に承認すれば、前向きな会話につながりやす

見ると体重が横ばいのままのようですが。

くなります。

患者：食事にはすごく気をつけているんだけれど、（3）「なぜ？」ではなく「何か？」で質問：「なぜ遅刻し体重は全然減らないねぇ。「水を飲んでも太る人」

たの？」「なぜできないの？」など、「なぜ？」という聞って言うけど、体質なんだね、きっと。

連載エッセイ
第６話

認 知 症？

背広がない

糖尿病で、服薬のほかに食事と体重のコン株式会社 日立製作所
ひたちなか総合病院 在宅医療推進センタ長

亀山仁一

ホテルで朝起きたら、背広がないことに気づきました。その日は、前日に梅雨明けをしていて、もう１カ所は駅の切符売り場。窓口は１カ所しかなく、混んでいたのでここもパス。

猛暑日。

ホテルでリュックから背広を取り出し、ハンガ病院から帰るときは、背広を着用していないことは記憶にあります。ただし、手に持ったか、リーにかけたかどうか？

の記憶は全く残っていません。

ュックに入れて持ち帰ったの

あとは病院で確認するしかありません。下足入かは覚えていません。途中、れの近くにはありませんでした。私の机の上にも立ち寄った所は２カ所。

なし。最後にロッカーを開けたら、とほほ、あり

１カ所は、ショッピングセ

ました、見つけました。

ンター内にある本屋さん。であぁ、私も十分に認知症の領域に入ってしまっも、前日は閉店していたため

たんだ。

通過しただけ。

＜健忘症 ＞

・本エッセイの内容はすべて執筆者の個人的な見解であり，現在所属する病院の公式見解を示すものではありません。

日本ケミファ㈱発行［PHARMACY DIGEST］2017年4月号

7

臨床薬学

臨床推論

―検査値から読み解く疾患情報―
第11回

関節リウマチの症例
沖山英恵

長沼未加

クオール株式会社 クオールアカデミー・教育研修部

今回は、関節リウマチ（以下、RA）における管理すべき

Ａさんの罹患関節

検査項目、指導内容について解説します。
患者基本情報両側第２～３手指の近位

Ａ さ ん、50 歳、 女 性、 主 婦。 身 長

指節間（PIP）関節に紡錘状の155cm、体重63kg。副作用歴、他科受診、家族歴、喫煙、

腫脹と圧痛あり。

アルコール、車の運転：なし。併用薬：サプリメント（ビ
タミン剤、名前不明、体がだるいため服用中）。家族構成：
会社員の夫、18歳の娘と３人暮らし。
※初めて来局した患者で、お薬手帳を持っていない。

関節リウマチについて

主訴 「３カ月前から、両手の人差し指と中指の関節の痛

RA は最も重要な炎症性リウマチ性疾患のひとつです。

みを感じ始めた。１カ月前より、朝起きると30分ぐらい

関節の滑膜組織の炎症から始まり、骨、軟骨や靭帯が破壊

指がこわばるようになり、関節も少し腫れている。体がだ

され、関節変形などの重篤な身体機能障害を生じます。

るく、ふきんを絞るなどの家事が辛くなり、先日整形外科

RA の関節破壊や身体機能障害は発症早期から進行しますを受診した。検査の結果、RA と本日診断された。休薬期が、発症早期（発症後12週間）であれば治療の有効性や寛間があると先生に言われたが、怖い薬なのか。サプリメン

解導入率が高いです。

トしか飲んだことがないので不安」

Ａさんは、①２関節以上の関節腫脹、②朝のこわばり
30分以上、③手足の小関節の罹患の３点の所見が見られ今回の処方内容
・リウマトレックス®

ることから、炎症性関節炎であることが示唆され、また発カプセル２mg（火曜日）
２Cap 分２朝夕食後症３カ月以内の関節腫脹より早期関節炎と考えられます。

（水曜日）
１Cap 分１朝食後

他の疾患との鑑別診断ができているとして、Ａさんを・（木曜日）
フォリアミン

ACR/EULAR による RA 分類基準（2010年）を用いて評・セレコックス®

®

錠５㎎ １錠 分１朝食後錠100㎎ ２錠 分２朝夕食後価してみると、スコア８で RA と診断できます。RA の臨
床検査は他疾患との鑑別、診断だけではなく、疾患活動性検査値

（↑：基準値より高め）
今回

炎症
マーカー

血沈

35㎜

基準値１）
3～15㎜ / 時（女性）2～10㎜ / 時（男性）↑CRP 定量3.1㎎ /dL↑

0.3㎎ /dL 以下

抗 CCP 抗体56.3U/mL↑

4.5U/mL 未満

リウマトイド因子
免疫検査 （RF）
MMP-3

（＋）
116.3ng/mL（－）
17.3～59.7ng/mL（女性）↑
36.9～121.0ng/mL（男性）の評価、病態の把握、治療効果の確認、治療薬の副作用モニターを実施するうえで定期的に行うことが重要です。

Ａさんに対する今回の指導のポイント■＃１ リウマトレックス® カプセル２㎎での治療の重要性
RA の治療には従来型抗リウマチ薬、生物学的製剤、非ステロイド性抗炎症薬、ステロイドなどが用いられます。

末梢血液検査、一般生化学検査、検尿、抗核抗体検査は異常なし。

近年の薬物療法進歩に伴い、関節の痛みや炎症を抑えるだ
けでなく、関節破壊を阻止することが治療の目標とされています。
『関節リウマチ診療ガイドライン2014』
では、RA

8

日本ケミファ㈱発行［PHARMACY DIGEST］2017年4月号

表１

CRP は RA の疾患活動性と相関し、炎

具体的な服用方法記載例
月

リウマトレッ
クス

朝
8:00
服用

昼

火
夕
20:00
服用

朝
8:00
服用

水

昼

金

夕

土

日

休薬期間

フォリアミン

表２

木は20㎜以下ですが、RA 患者は50㎜前副作用早期発見のための重要な自覚症状

３）

可能性のある副作用

・発熱
・咳嗽
・息切れ
・呼吸困難

重症な肺障害（細菌性肺炎、ニューモシ
スチス肺炎、間質性肺炎など）

・食思不振
・嘔吐
・下痢
・新たな口内炎・咽頭痛

脱水等で MTX 血中濃度が著しく上昇したことによる骨髄障害（血球減少症）※特に高齢者の場合に多い

・嘔吐
・倦怠感
・皮下出血（出血傾向）
・尿量減少
・下腿浮腫
・体重増加

中フィブリノーゲン、γグロブリンが増加するために亢進します。女性の正常値

8:00

自覚症状

症の指標となります。血沈は炎症時に血後、重度の炎症の場合は100㎜以上になることもありま

対応

左記の副作用が疑われる場合には、速やかに MTX 使用を中止させ、精査する

す。CRP は急性期炎症の早期から上昇し、鎮静後速やかに陰性化するため、血沈より反応が早く、RA の炎症度をよく反映します。CRP の正常値は0.3㎎ /dL 以下ですが、炎症が強いと10㎎ /dL を超えることもあります。Ａさん（慢性的な場合、症状が強い場合）
MTX 濃度の上昇、肝機能障害など

精査

血小板減少症（骨髄障害）

すみやかに受診させ、末梢血検査などを実施する

腎機能低下

腎機能を確認し、腎機能低下を認める場合は MTX を減量
あるいは中止する（出典：日本リウマチ学会 MTX 診療ガイドライン策定小委員会編「関節リウマチ治療におけるメトトレキサート（MTX）診療ガイドライン2016年改訂版」）の疾患活動性の評価、治療効果の確認のために、血沈、CRP 値の変動に注目しましょう。
MMP-3は血清中で活動期に増加し、CRP や血沈と相関することが報告されています。また６カ月後の関節破壊の診断がつけばできるだけ早くメトトレキサートなどの従と相関することから、関節病変の予後予測に使用されます。

来型抗リウマチ薬を開始することを推奨しています 。免■♯４ 合併症および副作用のモニタリング

２）

疫異常に働きかけ、RA の活動性を抑えることにより、関RA では貧血や薬剤による血液障害を確認するため、定節の破壊進行を抑えます。効果発現までには１～３カ月程

期的な末梢血検査（赤血球・ヘモグロビン・白血球・血小度要すること、反応性に個人差がみられること、長期の使板）の実施が不可欠です。また薬剤の副作用による臓器障用でエスケープ現象（効果減弱）がみられることが特徴です。

害を監視するために肝機能（AST・ALT・ALP）、腎機能

Ａさんには、リウマトレックス®

が関節内で炎症を起こ（尿蛋白・Cr・BUN・血尿）の検査も必要です。

す細胞の増殖を抑えて関節炎を鎮静化すること、直接痛み

リウマトレックス ® の特に注意すべき副作用には、呼吸を抑えるわけではないので早ければ２週間程度から効果を器障害（間質性肺炎、肺線維症など）、血液障害、肝障害、実感できますが、効果発現までには時間を要することを説

腎障害、胃腸障害などがあります。投与開始１カ月程度は明します。

消化器症状、肝障害など用量依存性の副作用の出現に注意■♯２ 複雑な服用方法の理解が必要です。投与期間中は骨髄障害、感染症、間質性肺炎

メトトレキサートの過量投与によるヒヤリ・ハット事例が報告されていますので、Ａさんがリウマトレックスには常に注意します。Ａさんには、注意すべき副作用の発の現時期と具体的な自覚症状（表２）３）を説明し、気になる症

休薬方法をきちんと理解しているかを確認します。具体的状があるときはすぐに処方医へ連絡するよう指導します。

な服用方法（曜日や時間）は患者さんと一緒に確認し、薬袋■♯５ 生活指導®

®

や薬情、お薬手帳に記載します（表１）。リウマトレックス

RA は症状進行に伴い、運動量減少による筋肉量低下やは葉酸の働きを妨げることで効果を発現するので、フォリ

体脂肪量増加が起こりやすくなります。検査値より、Ａさアミン （葉酸）の同時服用や過剰摂取は、リウマトレッ

んには腎臓などの異常や糖尿病がないため、特に食事の制®

クス の効果を減弱させます。24～48時間間隔をあけて限はありません。しかし BMI が26のため、軽度な肥満に服用する必要があります。リウマトレックス ® の副作用

分類されます。大切なのはバランスの良い食事と適度な運（肝障害、消化管障害、粘膜障害など）を軽減する目的で処動です。ただし炎症や痛みの強いときは、無理な運動は控方されているため、必ず服用するよう指導しましょう。

えます。痛みや腫れのある指ではなく、手の関節、腕の関®

また、Ａさんが服用しているサプリメントに葉酸が含ま節といったように大きな関節を使い、関節の負担を軽減しれていないか確認し、自己判断で過剰摂取しないよう指導ます。調理器具などの自助具も活用し、変形の予防や痛みします。天然葉酸は加熱に弱く、胃酸で分解されるため、を緩和するために関節保護を心がけましょう。

食品中の葉酸（ほうれん草、枝豆、レバーなど）は半分程度……………………………………………………………………

しか吸収されません。サプリメントほど過量ではありませんので、食品を制限する必要はありません。
■♯３ 疾患活動性の評価、治療効果の確認
免疫検査（RF、抗 CCP 抗体）は他疾患との鑑別や診断、
関節破壊の予後予測因子として使用されます。血沈と参考文献
１）高久史麿監修，黒川清ほか編：臨床検査データブック LAB DATA
2015-2016．医学書院．2015．
２）日本リウマチ学会編：関節リウマチ診療ガイドライン2014．メ
ディカルレビュー社．2014．
３）日本リウマチ学会 MTX 診療ガイドライン策定小委員会編：関節リウマチ治療におけるメトトレキサート（MTX）診療ガイドライン2016年改訂版．羊土社．2016．

日本ケミファ㈱発行［PHARMACY DIGEST］2017年4月号

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管理入門
医療安全

南東北グループ 首都圏薬剤部門 ゼネラルマネージャー



第82回

山本 真

「賢者は歴史から学ぶ」
を医療安全に生かす
ちなみに、調べてみたところ「愚者は経験から学ぶ。

自分が経験できることには限界あり
他人の経験を貴重な情報源にしよう

賢者は歴史から学ぶ。」は簡略化されたもののようで、まもなく新人が入社・入職する時期になってきまし

賢者は歴史に学ぶ。愚者だけが自分の経験から学ぶとた。私たちのグループ病院でも、各職種合同のオリエ信じている。私はむしろ、最初から自分の誤りを避け

ンテーションが予定されています。私も医療安全研修

るため、他人の経験から学ぶのを好む」という名言の会の講師の依頼を受けているため、どのような内容でようです。勝手に理解して医療安全に置き換えると、実施しようかと考えています。

「自分が経験できることには限界があるため、失敗をいろいろな和訳がありますが、「愚者は経験に学び、昨年末にテレビで、映画『本能寺ホテル』のコマーシしないためには他の人の貴重な経験を知ることが重要ャルを見かけることがあり、なぜか画面に一瞬胃腸薬である」となります。賢い医療従事者は「ヒヤリハットも映って、面白そうだなと思い鑑賞することにしまし報告」を積極的に報告し、また他の人から出ている「ヒた。本能寺ホテル公式サイト より、以下にあらすじ

ヤリハット報告」の内容を知り、失敗を未然に防ぐこを抜粋します。

とで安全で質の高いサービスを提供できる。つまり「倉本繭子（綾瀬はるか）は、ふとしたきっかけで京「『ヒヤリハット報告』なんて、私には関係ない」ではな

都の路地裏に佇むレトロな宿“本能寺ホテル”に宿泊す

く、貴重な情報であることを認識することが重要です。

る事に。なんとそこは戦国時代に繋がる不思議なホテ

常に「ヒヤリハット報告」を出すよう、医療安全管理ルだった。一方、時は1582年。天下統一を目前に控委員会や研修会で依頼していますが、現実には報告数えていた織田信長（堤真一）は森蘭丸（濱田岳）ら少数のは大きく増えてきませんし、全職員の意識も急には変

家臣団と共に京都・本能寺に滞在している。冷酷非道化しません。しかし、重要性の教育と活発な報告を依

なお館様を前に、戦々恐々とした日々を過ごす家臣た頼することが大切であると繰り返し訴えています。図

ち。そんな時、見慣れない格好の女（繭子）が一人、寺は、本年１月の当グループ T 病院における部署別報に迷い込んでくる。その女は、400年後の世界から

告数のグラフです。医師からの報告が２桁となりましやってきた現代人。繭子は自身も訳のわからぬまま、たが、事務系の報告が少ないというのが現状です。

１）

信長と京都の町を見物するなど、交流を深める中で、次第に信長の人間性に惹かれていく。やがて繭子は、1582年の迷い込んだその日が「本能寺の変」が起き
１）
る前日である事に気づき――」「なぜ間違いが起こったのか」を知ることが自分の誤りを避けることにつながる映画が始まるとすぐ、スクリーンに「愚者は経験か

映画の中で、面白いシーンがありました。倉本繭子ら学ぶ。賢者は歴史から学ぶ。」―オットー・フォン・は、本能寺ホテルのエレベーターに乗り、あることがビスマルク―と映し出されました。おやおや、これは重なると戦国時代にタイムトラベルしてしまいます。

「ヒヤリハット報告」の考え方とドンピシャではないか

現代人の繭子は靴（サンダル）を履いていますが、戦国と、さらに興味深く映画を見ることができました。

時代では本能寺の中にいるため、サンダルを脱いでい10

日本ケミファ㈱発行［PHARMACY DIGEST］2017年4月号

スに感染していたという

35

27
25

ノロウイルス感染の自覚26がありながら、食品加工

23

きな問題がありますが、

17
15 15

15 15

15

ていたということです。
作業時には手袋をする取

8
4

3

5

3

2

4
2

1
予防医学課

医療福祉課

診療支援課

医事課

総務課

歯科口腔外科

栄養管理科

臨床工学科

臨床検査科

放射線科

リハビリテーション科

薬剤科

ＯＰ室

外来

Ｉ

Ｈ

棟

Ｇ

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病

Ｆ

Ｄ

Ｃ

Ｂ

Ａ

診療部

図

何と素手による作業をし
9

10

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作業に従事することに大

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20

20

15

自覚があったそうです。

30

30

り決めがあったのですが、作業効率が悪いとして、その取り決めを守らずに作業していました。
ノロウイルスに関する知識がなかったのか、取り決めよりも作業効率を

T 病院のヒヤリハット部署別報告数（2017年１月分．274件）

取ってしまったのか、大変残念なことです。「まます。ところが、現代に戻ってくるときにそのサンダ

あ、いいか」と作業を行った結果、全国で1,000人以ルを戦国時代に置いてきてしまいます。２回目のタイ上のノロウイルス感染者を出してしまいました。

ムトラベルでも同じように、履き物を戦国時代に置い

私たちの日常業務の中にも、忙しいから「まあ、いて現代に戻ってきます。ついに３回目のタイムトラベ

いか」といって、決められた確認をとばした結果の「ヒルのときには、エレベーター内で履き物を脱ぎます。

ヤリハット報告」が散見されます。知識がないため、これは自分の経験からですが、２度失敗を繰り返した

本当に正しいことなのか確認せずに実施してしまった

ため、３度目の失敗を予防する対策を行ったのでした。

という報告もあります。

映画館では、履き物を脱ぐシーンで笑いが起こってい特に薬剤師の場合は、薬剤師法第24条で「薬剤師ましたが、私は「そうだよ、３回も失敗したらダメだ

は、処方せん中に疑わしい点があるときは、その処方ね。学習しているね。流石だね」と心の中でつぶやいせんを交付した医師、歯科医師又は獣医師に問い合わていました。

せて、その疑わしい点を確かめた後でなければ、これ

また、本年２月に、東京の立川市学校給食共同調理によって調剤してはならない」とあります。医師でも場が調理・提供した給食を原因とする食中毒に関連す間違うことがあるのだということが前提となって定める報道がありました。患者は、立川市立小学校の児童られた法律です。忙しいから「まあいいか」「いつも合および教職員が1,000名以上、原因物質はノロウイっているから」といって確認（確認とは処方せんを読むルスでした。調査が進むにつれて、給食に使用されてことではありません）をスキップしてはいけないと法いた刻みのりがノロウイルスに汚染されていたことが律で決められています。

判明しました。原因となった刻みのりを調べていくと、こうすると間違う・間違いやすいという情報を知る

刻みのりを販売した業者の下請け業者が、感染対策やことで、自分の誤りを避ける。そのためにも「愚者は経決められた業務工程を遵守するという意識の薄さと知験から学ぶ。賢者は歴史から学ぶ。」を心がけましょう。

識のなさに驚愕しました。報道の中には「ずさん」との言葉も使用されていました。
下請け業者は、刻みのりの加工作業時、ノロウイル………………………………………………………………

参考文献
１）映 画「本能寺ホテル」公式サイト．http://honnoji-hotel.
com/story/index.html

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11今月のおすすめ「食事療法レシピ」
あさりと春野菜のスパゲッティ
このような傾向の方におすすめ◦糖尿病 ◦高脂血症 ◦肥満
あさり、春キャベツ、菜の花と、春の旬食材をふんだんに使ったスパゲッティです。
あさりのうま味が麺と野菜に絡まります。

◉管理栄養士からのレシピポイント■ 塩分（１人前）
1.9g■ カロリー（１人前）350kcal

キャベツや菜の花に豊富なビタミンＣには、過酸化脂質の生成を抑え動脈硬化を予防する働きがあります。あさりに含まれるタウリンには血中コレステロールを減らす働きがあります。
材料（２人分）作り方

スパゲッティ 130g
あさり（殻つき） 12 粒
春キャベツ 100g
菜の花 80g
にんにく １かけ
赤とうがらし １本
オリーブ油 大１
白ワイン 大２
塩、こしょう 各少々①あさりは３％程度の塩水に浸けて砂抜きをする。
②キャベツと菜の花は食べやすい大きさに切り、にんにくは薄切り、赤とうがらしは種を取り除く。
③スパゲッティは熱湯で表示の時間よりも１分短くゆでる。
④フライパンにオリーブ油、にんにく、赤とうがらしを入れて熱し、①、キャベツ、菜の花を炒め、白ワインとスパゲッティのゆで汁（適量）を加える。
⑤あさりの口が開いたら、③のスパゲッティをからめ、塩、こしょうで味をととのえる。

そのほかのレシピもご紹介しています。詳しくは日本ケミファホームページへ。

おくすりに関する資料及び製品に関するお問い合わせ先
日本ケミファ株式会社 くすり相談室（安全管理部）
受付時間

TEL

XG-521

8：45～17：30 土日・祝祭日を除く

03 - 3863 - 1225

フリーダイヤル

0120 - 47 - 9321

■ 調理時間：15 分■分
類：主食■ 難 易 度：簡単
■ ジャンル：洋©Nippon Chemiphar Co., Ltd.

http://www.chemiphar.co.jp/

PHARMACY DIGEST［2017 年 4 月号］
発行日 ■ 2017 年 3 月29 日
発 行 ■ 日本ケミファ株式会社〒 101-0032 東京都千代田区岩本町 2 丁目 2 番 3 号
TEL：03-3863-1211（大代表）URL：http://www.chemiphar.co.jp
製 作 ■ 株式会社ドラッグマガジン ／ 印 刷 ■ 広研印刷株式会社

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