72015 July【巻頭インタビュー】……２Ｐ「在宅」
で患者を確実に支援しつつセルフメディケーションにも挑戦せよ
病院薬剤師が保険薬局に期待すること
日本医科大学多摩永山病院 薬剤部部長

村田和也【地域包括ケア時代の薬局・薬剤師の役割④】……５Ｐ

薬剤師は「お薬の配達と整理」の人!?
ファルメディコ株式会社・大阪大学大学院医学系研究科生体機能補完医学講座

狭間研至【薬局・薬剤師のための がん患者への薬学的介入メソッド⑧】……６Ｐ

Pharmacy Digest的 わかりやすいがん治療 ―肺がんの内服抗がん剤―
国立がん研究センター東病院 薬剤部
日本医療薬学会認定 がん専門薬剤師

野村久祥【服薬指導のポイント 実践講座 】……８Ｐ

尿路結石症 〜再発予防のための生活指導〜
クオール株式会社

沖山英恵、長沼未加【医療安全管理入門 】……10Ｐ

残薬について考える
南東北グループ 首都圏薬剤部門 ゼネラルマネージャー

PHARMACY DIGESTはがお届けいたします山本真

日本医科大学多摩永山病院
薬剤部部長

巻頭インタビュー村田 和也 氏「在宅」で患者を確実に支援しつつセルフメディケーションにも挑戦せよ
病院薬剤師が保険薬局に期待すること

前号は、日本医科大学多摩永山病院薬剤部の病棟活動を紹介した。今号は、同薬剤部の薬薬連
携ならびに病院側が保険薬局に期待すること、また、セルフメディケーション支援という薬局の新たな可能性などについて、引き続き薬剤部長の村田和也氏にお話しいただいた。

「院外処方への対応」から「情報共有のあり方」へ
時代とともに薬薬連携のテーマも変化

くりや医薬品の勉強会などを行っていました。
その後、「この取り組みをもっと広げよう」ということになり、東京都病院薬剤師会の２つの支部（多摩西──貴薬剤部は、比較的早期から薬薬連携に取り組ん

南支部、多摩東部支部）に所属する10基幹病院の薬剤できたと聞いています。

師各１名ずつと、都薬の多摩地区の５薬剤師会（北多村田

1990年代、医薬分業が加速され院外処方が順摩薬剤師会、西多摩薬剤師会、八王子薬剤師会、町田調に伸びる一方で、病院−薬局間の意思疎通や連携の薬剤師会、南多摩薬剤師会）の９保険薬局の薬剤師各不備が顕在化してきました。そこで「南多摩地区運営

１名ずつが委員となって、「多摩薬薬連携協議会」とい協議会」というものを立ち上げたのが1992（平成４）う組織をつくりました（図）。当院からは私が参加し、年でした。このときは八王子、日野、町田という都下委員長として活動しています。2002（平成14）年の３市薬剤師会と、多摩南部地域病院、当院という２のスタートですから、かれこれ13年にもなりますね。

つの中核病院の薬剤部が参加し、院外処方のルールづ

一組織がまとめていくにはエリアがちょっと広すぎる
感じはしますが、図

長年の取り組みに東京都多摩地区の薬薬連携（多摩薬薬連携協議会がカバーする地域）

より、病院−薬局間の距離は確実に

青梅市立総合病院
国家公務員共済組合連合会立川病院
杏林大学医学部付属病院

縮まりました。
協議会では隔月で会議を開き、どのような取り組みをしていくかを委員で話し合っています。 現在 は「薬
薬連携における情

永寿会恩方病院

報共有」と題した

東京医科大学八王子医療センター

フォーラムの開催

日野市立病院

稲城市立病院ており、「糖尿病」

東京都保険医療公社多摩南部地域病院「発達障害」「骨粗町田市民病院
日本医科大学多摩永山病院

１〜２回の頻度で（資料提供：村田和也氏）

日本ケミファ㈱発行［PHARMACY DIGEST］2015年7月号

鬆症」など、疾患別の情報共有を年

白抜きは都薬支部委員が所属している地域。
■は病薬支部委員が所属する病院の位置を示している。

2が活動の柱となっ行っています（表）。

モデル施設間での事例や教訓が協議会に加盟するすべての施設にそのまま適用できるわけではありません
が、「情報共有のあり方」は、今後の薬薬連携において避けては通れないテーマです。協議会役員の１人としては、試行錯誤しながらでも、よりよい方法を開拓していかなければと思っています。

保険薬局の使命は患者を再入院に至らせない支援村田

インフォメーション・ギャップということについて言えば、そもそも病院薬剤師と薬局薬剤師とでは、本会は広域を網羅しているぶん、加盟している医療入手できる情報に大きな格差があります。病院薬剤師

機関や薬局には、規模もレベル面でもかなりばらつき

は治療現場にいることから、医薬品の効き目や副作用が見られます。ですので、まずは底上げ、つまり「こについての情報を大量に入手できます。特に、急性期の疾患にはどういう薬が使われるか」といった基礎的に立ち会えることが大きい。
「点滴を入れたところ、な知識を皆が備えていこうという趣旨で行っている

見る見る状態がよくなってきた」とか、「このような副フォーラムであり、当面はこれを継続していくことに作用が出てくるのか」といったことを体感できるわけなるでしょう。

です。そして配合禁忌、疾患禁忌、処方変更といったかたちで治療にも参加できる。

しかし、漫然と続けていくのではなく、切り口を変える工夫も必要かと思います。例えば、現在のフォー

このように、病院薬剤師はたしかに医薬品情報や入ラムはもっぱら「医師による解説」という形式ですが、院患者さんの情報をたくさん持っています。しかし、疾患に対する薬剤師や患者さんの視点を盛り込んでみ患者さんがある程度回復し、外来に移ったならば、今ると面白いのではないか。あるいは、「服薬指導のあ

度は薬局薬剤師の出番です。東京都薬剤師会も盛んにり方」といった新たな課題にも徐々に取り組んでいか言っているように、外来での薬物療法は薬局主導で動ねばならないので、病院側の服薬指導と薬局側のそれいていくものです。たとえ治療に使う医薬品は入院中とを比較・検証してみるとか。また、「薬薬連携におと同じでも、退院した患者さんを支えていくのは薬局

ける情報共有」という大テーマに対し、モデル薬局との責務だと思います。在宅での薬物療法がうまくいか

モデル病院を選出し、一定期間、実際に連携してみて、なければ、副作用が出たり再入院したりする羽目にな

情報共有のあり方を分析してみるといいのではないか

りかねません。専門家として服薬指導にあたる以上、とも思っています。

「コンプライアンスの悪さに起因する再入院」は是非と表

多摩薬薬連携協議会がこれまで開催したフォーラムのテーマ一覧
開催年

回

2003

1
2

病院薬剤師の立場から

2010

13

薬剤師の情報共有――化学療法

2004

3

薬局薬剤師の立場から

2011

14

痛風・高尿酸血症治療

4

処方せん疑義照会のあり方

2012

15

疲労と睡眠とビタミンについて考える5

お薬手帳の現状と課題

16

緩和ケア――薬薬情報共有

6

お薬手帳の現状と課題

17

糖尿病と自己注射7

入退院における連携

18

発達障害――注意欠陥・多動性障害（ADHD）

8

どうなるジェネリック

19

インフルエンザ

9

2005
2007
2008

テーマ
設立の趣旨

開催年

回

2009

12

その２
2013

テーマ
OTC 薬新時代と薬剤師

５周年記念講演会

201420

より精度の高い治療が求められる骨粗鬆症

10

後発医薬品使用促進に対して考えよう

2015

21

乳がん薬物療法の基礎から最新治療まで

11

後発医薬品使用促進に対して考えよう（参考資料：多摩薬薬連携協議会ホームページ）

日本ケミファ㈱発行［PHARMACY DIGEST］2015年7月号

3

も食い止めていただきたい。患者さんを再入院に至ら

域住民にいかにアドバイスしていくのか。セルフメデ

せないこと、順調な回復ないしは現状維持を図ることィケーションに絡めてどういう薬や食品を勧めていく

は、薬局薬剤師こそが成し得る仕事だと思います。

のか──。われわれ病院薬剤師がかかわることはない

──しかし、薬物療法を適切に支援していくには、「疾でしょうが、個人的には大変興味があります。

患名を知りえない」というネックがあるように思いま

ところが、そのような非常に可能性を秘めた領域なのに、OTC 薬そのものを置いていない店舗も少なくす。
疾患名については、薬局の先生方がご苦労されないなど、肝心の薬局側に取り組む意欲があまり見らているのは重々承知しており、われわれとしてもできれません。東京都薬剤師会も「OTC 薬を置いていない

れば開示したいという思いがあります。しかし、患者

薬局なんかダメだ！」と喝を入れているようですが、さんに告知していない場合や個人情報保護上の問題も私ももったいないことだと思います。

あり、心苦しいですが「一薬剤部の判断では開示でき──今後の薬局のあり方の一例として、患者さんの利

村田

ません」
としか言えません。

便性を考えて「敷地内薬局」というものが提起されていそうは言っても、いったん退院された患者さんが再ます。政府の規制改革会議でも「医薬分業における規入院したり副作用を発症したりしないようにするには、制の見直し」と題して協議しています。このことにつわれわれ病院側もある程度情報を出していかねばなり

いてはいかがお考えですか？

ません。さもなくば、「患者さんに適切な指導ができ村田ない」という窮地に、薬局の先生方を追いやってしまは、患者さんに好都合というだけでなく、われわれ薬います。ですので、疾患名についてはひとまず留保す剤師にとってもいい環境だと思います。薬薬連携がとるとしても、それ以外で「どういう情報がほしいのか」

りやすく、服薬指導を徹底しやすいですからね。しかということを薬局側から聞き、「どこまで開示するか」

し、「かかりつけ薬局」という観点からすると、私はにというガイドラインをつくっていく必要がある、とい

わかには賛成しかねます。

うのが私の意見です。

処方元と調剤薬局が同一敷地内にあるというのというのは、医療機関の敷地内で開業するとなると、具体的には、在宅医療では注射薬が鍵になるのでは相当な数の患者さんを抱えることになるでしょうから、

ないか、われわれ病院薬剤師側は入院中に使用した注

窓口に立つ薬剤師もそれなりの頭数をそろえる必要が射薬について伝えていく必要があるのではないかと考あります。しかし、それでは「かかりつけ薬局」とはなえています。

りにくい。例えば、１日に何百人もの患者さんが来る

それから、何と言ってもがん化学療法についての情病院の敷地内薬局ともなれば、処方せんも次々に持ち報でしょうね。がん患者が増えているなか、保険薬局

込まれ、「この患者さんには、この薬剤師を」といったが「どの部位のがんで、どういうレジメンで治療して担当制を敷くのは難しいでしょうし、窓口での指導もいるのか。休薬期間はどうなっているのか」というこ数に追われて機械的になってしまう恐れがあります。

とを知りたがるのは当然です。どこまで開示・共有す

私は、患者さんが何でも相談できる「かかりつけ薬

るかというガイドラインを早急に決めなければと思い局」という形態は非常に重要だという立場です。
「あます。

れ？ いつもとしゃべり方が違うな」「ちょっと変だから、ドクターに診てもらったほうがいいですよ」とい「セルフメディケーション」
は保険薬局ならではのポテンシャルった具合に、異変に気付き早期治療につなげていくのは、日ごろから観察していればこそです。そうした「か
かりつけ薬局」であるためには、「点分業」でなく、「面──在宅医療は在宅医や他職種、後方支援病院との連分業」である必要があります。ですから私は、保険薬携によって成り立つものですが、視点を変え、薬局単局には「面分業」によるかかりつけ薬局となることを期

独で取り組める領域はないものでしょうか。

待したい。ただし、「面分業」では薬局間の格差、すな

村田 「セルフメディケーション」があります。OTC

わち「どの薬局に行くかで、受けられるサービスに差薬を活用するという点で、これは明らかに薬局の範疇が出る」という、ある意味、致し方ないデメリットはです。注目されてきている分野でもあるので、是非とありますね。

も取り組むべきです。

──その辺は大きなジレンマですね。薬局へのさまざ

セルフメディケーションというものをどう捉え、地4

日本ケミファ㈱発行［PHARMACY DIGEST］2015年7月号

まなご提言、ありがとうございました。

地域包括ケア時代の薬局・薬剤師の役割
第４回

ファルメディコ株式会社
大阪大学大学院医学系研究科
生体機能補完医学講座
医師・医学博士 狭間 研至

薬剤師は「お薬の配達と整理」の人 !?

従来の薬剤師のイメージだと陥りやすい
多職種連携 のピットフォール

本当にやりたいと思ってきた仕事なのでしょうか、と私は最近思います。
薬剤師を目指し、薬大・薬学部に進学した理由は一

この数年、多職種連携という言葉は、かなり一般的になってきました。

体何だったのでしょうか？ 日頃、あまりそんなことは深く考えないかも知れません。

チーム医療推進という文脈はもとより、最近では私自身も同じで、この数年、薬局や薬剤師は何かもIPE（Inter Professional Education）、すなわち多っとできるはずだと活動していましたが、薬剤師の存

職種連携教育という言葉も、ちらほら見られるように

在意義や役割について思いを致す場面はほとんどありなりました。

ませんでした。

この背景には、もちろん、医療が高度化し、医師にそんなとき、私どもの薬局で居宅療養管理指導を担

限らず単独の職種のみでは治療が完遂できなくなって当している方のケアプランを見たときに驚いたのです。

きたことがあります。

そこには、薬局の居宅療養管理指導の内容は「お薬のまた、人口動態、疾病構造、社会保障制度が変貌を配達と整理」とシンプルに書いてあったのです。改め遂げていくなかで、医療や療養の場所が病院から在宅てそれを見たときに、猛烈な違和感を覚え、結果的にや介護施設へと変わっていき、シームレスな地域医療「これは変えなくてはいけない」とスイッチが入るきっ連携体制の構築が求められるようになってきたのだとかけになりました。

思います。
多職種がそれぞれの専門性をもって活動する、そのために情報共有を密にして、患者さんにフォーカスをあててがんばるというのは素晴らしいことです。

医療や教育の現場で多職種連携が進む際に、この薬剤師の前提が変わらないままであれば、ずっとぎくしゃ
くした感じが残ります。
たとえば、退院時共同指導に出てみようと思っても、しかし、薬剤師については、多職種連携について何「配達と整理の人を呼ばなくては」とはなかなか思いまとなく違うのだけど…という感じで話が進むことはあせん。バイタルサインをとるとか、訪問診療に同行す

りませんか？ 飲み会にも呼ばれるし、顔見知りの医るとか、処方の提案を行うといったことについても、師や看護師やケアマネはできたけれど、薬剤師として「どうして、配達と整理の人が…？」という雰囲気になの盛り上がりに欠けるという方もいらっしゃるのではるのです。

ないでしょうか。

薬剤師は、自分が調剤した薬がきちんと効果を現し、それは、従来の薬剤師のイメージでいくと、落ち込

副作用は回避され、患者さんがよりよい方向へと向か

み兼ねないピットフォール（落とし穴）があるのです。

っていく手助けをしたいと思っているのだと思います
し、そこでこそ、薬を飲んだあとの専門家としての立

薬剤師の役割が理解されないと多職種連携はぎくしゃくする場を活かせる仕事ができるのだと思います。
もし、多職種連携の現場で悩んでおられるなら、一度、周りの人に、「私の仕事は何だと思っておられま

薬剤師は一体何をする人なのでしょうか。お薬の専すか？」とお尋ねになってみてもいいかも知れません。

門家、調剤する人、在宅に運んで服薬指導もしてくれもし、「お薬の配達と整理」と言われれば、その状況をる人、お薬カレンダーも準備してくれる人など、いろ変えられるチャンスなのかも知れませんよ。

いろな意見があると思います。ただ、それが薬剤師が日本ケミファ㈱発行［PHARMACY DIGEST］2015年7月号

5薬局・薬剤師のための第がん患者への薬学的介入メソッド

8回

Pharmacy Digest 的 わかりやすいがん治療−肺がんの内服抗がん剤−
国立がん研究センター東病院 薬剤部
日本医療薬学会認定 がん専門薬剤師

野村久祥

がチロシンキナーゼ活性を持っています。この部位に肺がん内服分子標的治療薬の作用機序など異常があると、増殖因子の結合とは無関係に受容体が活性化され、増殖シグナルを下流へと伝達します。このことががん細胞の増殖や転移につながると言われて●肺がんの治療戦略います。

前回示したように、非小細胞肺がんの治療戦略は扁平上皮がんと非扁平上皮がんで大きく分けられます。

●肺がん内服分子標的治療薬の作用機序

2000年以前の非小細胞肺がんの治療戦略はシスプ

１）EGFR チロシンキナーゼ阻害薬（ゲフィチニブ、
エルロチニブ、アファチニブ）ラチンベースの治療が中心でしたが、近年では、遺伝子変異のタイプによって治療戦略が異なることから、

非小細胞肺がんや大腸がんなどでは、細胞膜上に上

治療前に遺伝子情報を得ることが重要となっています。

皮増殖因子受容体（epidermal growth factor re-

肺がん分子標的治療薬の中心的役割はチロシンキナー

ceptor：EGFR）が過剰発現しています。EGFR チロゼ阻害薬です。

シンキナーゼ阻害薬は、EGFR のチロシンキナーゼ

細胞の増殖は、増殖を促すシグナルが細胞外から細の自己リン酸化を強力かつ選択的に阻害して、がん細胞内の核へ伝達されることで起こります。細胞膜上で胞増殖をもたらすシグナル伝達を抑制します。これに増殖因子の受け皿となるのが受容体であり、その多く

より細胞増殖因子の産生阻害などを引き起こし、がんの増殖を抑制します（図１）。

図１

EGFR チロシンキナーゼ阻害薬（EGFR-TKI）の作用機序

２）ALK 阻害薬
（クリゾチニブ、アレクチニブ）
非 小 細 胞 肺 が ん 患 者 の 約 ５ ％ に み ら れ る ALK（anaplastic lymphoma kinase）融合遺伝子を阻害

EGF（増殖因子）

EGFRする薬剤です。ALK 阻害薬はキナーゼ活性を選択的（上皮増殖因子受容体）

細胞膜に阻害する ATP 競合性のチロシンキナーゼ阻害薬で受容体型
チロシンキナーゼ

ATPす。ALK 融合蛋白は二量体化することで恒常的に活（アデノシン三リン酸）

EGFR-TKI

性化し、下流にある多数のシグナル伝達因子を活性化

チロシンキナーゼの自己リン酸化を EGFR-TKI が阻害させて細胞周期、増殖および生存を促進します。このシグナル伝達を抑制する
血管新生
細胞増殖
転移
浸潤
アポトーシス抵抗性

ALK を阻害することでこれらの因子の活性化を抑え、腫瘍細胞の増殖や血管新生を抑制して抗腫瘍効果を示します（図２）。

図２

ALK 阻害薬の作用機序●肺がん内服分子標的治療薬の違い（表１）
EGFR チロシンキナーゼ阻害薬は１日１回、ALK二量体化したALK 融合蛋白ATP（アデノシン三リン酸）

表１

ALK 阻害薬

肺がん内服分子標的治療薬の違い

薬品名
ゲフィチニブ

ALK の活性化を阻害

シグナル伝達を抑制する
腫瘍細胞増殖・生存

6

血管新生

適応
用法・用量
①
１回250㎎ １日１回

エルロチニブ ②③
アファチニブ ①
クリゾチニブ ④

１回150㎎ １日１回
１回40㎎
１日１回
１回250㎎ １日２回

アレクチニブ

１回300㎎

④

１日２回

食事の影響
食事に関係なく

主な副作用
間質性肺炎、発疹、ざ瘡様皮疹、下痢※

間質性肺炎、発疹、ざ瘡様皮疹、下痢
空腹時投与
間質性肺炎、下痢、皮膚障害、口内炎
空腹時投与※※
食事に関係なく 視覚障害、間質性肺炎、悪心・嘔吐、下痢、浮腫
間質性肺炎、肝機能障害、味覚異常、発疹
空腹時投与※① EGFR 遺伝子変異陽性の手術不能または再発非小細胞肺がん② 切除不能な再発・進行性で、がん化学療法施行後に増悪した非小細胞肺がん③ EGFR 遺伝子変異陽性の切除不能な再発・進行性で、がん化学療法未治療の非小細胞肺がん④ ALK 融合遺伝子陽性の切除不能な進行・再発の非小細胞肺がん※ 食前１時間以内と食後２時間以内は服用しない※※ 食前１時間以内と食後３時間以内は服用しない

日本ケミファ㈱発行［PHARMACY DIGEST］2015年7月号

阻害薬は１日２回の服用です。アレクチニブは１回

４）悪心（クリゾチニブ）

300㎎ですが、本邦では珍しくボトル調剤となり、米国 NCCN の経口抗がん薬の予防的制吐療法ガイ

40㎎カプセルを７つ、20㎎カプセルを１つ服用しなドラインでは、高度 / 中程度の内服抗がん剤には予防ければならず、薬局薬剤師の十分な指導が必要な薬剤的に連日、経口5HT3受容体拮抗薬±必要に応じてロです。また、内服分子標的治療薬は食事が体内動態にラゼパム0.5〜2.0㎎、H2 ブロッカーまたは PPI を、影響を及ぼすものがあるため（表１参照）、服薬指導でまた軽度 / 最小度の内服抗がん剤 には必要に応じて、は患者さんの生活リズムに合った服用時間をつくるこ

メトクロプラミド、プロカルバジン、ハロペリドールとが大切です。

または予防的制吐療法の薬剤と記載されています。クリ ゾ チ ニ ブ は、 イ ン タ ビ ュ ー フ ォ ー ム に よ る と

肺がん内服分子標的治療薬の副作用対策

Grade １の悪心が47.8％あり、NCCN ガイドライン
でも高度 / 中程度に分類されているため、予防的内服

１）間質性肺炎薬が必要です。他の４剤は軽度 / 最小度に分類されて添付文書上では、ゲフィチニブで10％未満、エルいるため予防的制吐療法は必要なく、必要に応じてメロチニブで4.4％、アファチニブで3.1％発症するとトクロプラミドやプロカルバジンなどを服用します2）。

されています。クリゾチニブでは2.1％、アレクチニ

５）視覚障害ブでは1.7％です。主な症状は「息切れ（呼吸困難）」、

視覚障害はクリゾチニブに特異的に見られる副作用「痰の絡まない咳（空咳）」、「発熱」などで、風邪の初期で、添付文書には61.1％と記載されています。もの

症状に似ています。ゲフィチニブによる間質性肺炎は、が二重に見えたり、霧がかかったようにかすんで見え

国内臨床試験結果により、リスク因子として「喫煙歴たり、視覚が一部欠けて見えるほか、急な眩しさ、光

あり」
、
「男性」
、
「既存の特発性肺繊維症」、「全身状態を感じたり、目の前の浮遊物があるように見えたりと、不良」などが挙げられ注意が必要です。発症は治療数

さまざまな視覚障害があります。こういった症状も起

日後から４週間以内の発現率が高いですが、数カ月でこることを事前に話すことは大事であり、上記の症状

発症することもあり、投与中は注意します。上記のよが現れた場合は医療機関に連絡するように伝えます。

うな症状があった場合は早期の治療が必要となるため、医療機関を受診するよう伝えます。また、家族が症状おわりにに気づく場合もあるため、家族にも初期症状を伝える
ようにします。
２）皮疹

内服抗がん剤は、効果もあまりなく副作用も少ないと考えている患者は少なくありません。近年、肺がん

皮疹は、ゲフィチニブ、エルロチニブ、アファチニ

領域では分子標的治療薬（チロシンキナーゼ阻害薬）がブ、アレクチニブで高頻度に発現する副作用で、多く

多く、保険薬局で投薬される機会が増えています。服の EGFR 阻害薬で問題となります。軽度では、赤い用方法や服用数など正しい服薬指導を行わなければ、斑点やにきびのような発疹が頭や顔、胸部から腹部、十分な効果が得られません。また治療継続には副作用

足などに出ます。中程度になるとかゆみや痛みを伴う

マネジメントも重要な要素となるため、薬局薬剤師が皮疹となります。医師から処方される保湿クリームを十分な服薬指導とマネジメントを行うことを期待して発症前から定期的に使用することが重要であることをいます。

伝えます。また服用中は肌のバリア機能が衰えている………………………………………………………………

ため、直射日光に対して敏感になり、皮膚症状が起き

参考文献
１）Herbst RS et al．；Expert Opin Invest Drug 2002；
11：837-849．
２）NCCN guideline sntiemetics guideline 2015 ver.1.0（http://www.nccn.org/professionals/physician̲gls/
pdf/antiemesis.pdf）.

やすくなります。屋外では日焼け止めを塗り、帽子やサングラスをして日焼けを防止する、また入浴時やヒゲを剃るときなど肌に刺激を与えないなど、生活上のアドバイスをします。
３）下痢
アファチニブ、エルロチニブ、クリゾチニブに多く見られる副作用です。下痢は便とともに電解質も失われていくため、スポーツドリンクを摂取するなど、脱水症状予防の指導を行う必要があります。

野村久祥（のむら・ひさなが）1998年東京薬科大学卒業、杏林大学医学部付属病院に入職。
2009年慶應義塾大学大学院薬学研究科修了後、2010年同院臨床試験管理室に配属。2012年同院薬剤部を経て、2013年国立がん研究センター東病院薬剤部、現在に至る。日本医療薬学会がん専門
薬剤師、日本医療薬学会がん指導薬剤師、日本医療薬学会認定薬剤師。

日本ケミファ㈱発行［PHARMACY DIGEST］2015年7月号

7服 薬 指 導 のポイント 実 践 講 座
第84回

尿路結石症 〜再発予防のための生活指導〜

クオール株式会社
今回は、尿路結石症についてお話しします。本連載では、

沖山英恵、長沼未加

日常生活における注意点

以前にも取り上げたテーマですが、この稿では再発予防のための生活指導を中心にご説明します。

尿路結石症の再発予防のポイントは次の３つです。①結石成分が溶けやすくなるように「水分をたくさんとる」、②

尿路結石症とは結石の発生につながる成分を減らすため「バランスの良い食事をする」、③結石ができにくくなるよう「尿をアルカリ

尿路結石症は、尿路（腎臓から尿道まで）に結石が形成された状態をいい、結石が尿の流れを阻止するときに、背中化する」。
再発予防のポイント１

水分をたくさんとるやわき腹に激痛が走ることで知られており、血尿や頻尿、水分を多く摂取し、尿量を増加させることは、結石成分

排尿困難を伴うこともあります。罹患率は増加傾向で、再や発生原因を問わず、再発予防の基本です。１日の尿量が発することが多いのもこの病気の特徴です。

2,000mL 以上で、結石形成頻度が低下すると言われて●結石の種類

います。そのため、食事以外に１日2,000mL 以上の水カルシウム含有結石（シュウ酸カルシウム、リン酸カル

分摂取が必要です。

シウム）が多く、その他には尿酸結石、シスチン結石、感「夜作られる」と言われる結石の予防には、夕食後から就染結石（リン酸マグネシウムアンモニウムなど）があります。

寝前までの水分補給がポイントです。また、発汗で尿量が減少する夏場や入浴、運動後も、水分補給を心がけます（表１）。
再発予防のポイント２

表１

バランスの良い食事をする

尿路結石再発予防に適する水分、適さない水分

尿路結石症は、メタボリックシンドロームとの関連も示適している水分唆されており、バランスのとれた食事が基本です（表２）。

水道水やミネラルウォーター（海外の製品に多い硬水のミネラルウォー
ターは結石の形成を抑えてくれるマ

結石再発防止のためには、朝と昼にしっかりと食べ、夕食はなるべくアッサリとしたものを食べます。夕食中心のグネシウムやカルシウムが豊富に含まれている）や、シュウ酸含有量の少ない茶類（番茶、麦茶、ほうじ茶

尿中への結石形成促進物質の過剰排泄に繋がります。

などの安価なお茶）が適している。
大量に飲むのは避けたほうがいい水分
尿中に結石形成を促進させる物質（カルシウム、シュウ酸、尿酸など）を過剰排泄させるものは避けるよう留意する。例えば、清涼飲料水・甘味飲料水（リン酸）、コーヒー、紅茶、
アルコールなどのとり過ぎには注意が必要。コーヒーは、自立神経を刺激し、基礎代謝を高め、尿中の尿酸を増加させるため、過剰摂取は結石形成の危険因子となる。玉露・煎茶・抹茶・紅茶・一部のウーロン茶
は、シュウ酸を含み結石形成の危険因子となるため、大量に飲むのは避け、１日１〜２杯程度にする。

8

日本ケミファ㈱発行［PHARMACY DIGEST］2015年7月号

食生活では、夕食時の動物性タンパク質摂取が、就寝後の一般に、就寝中は体内に水分が補給されず尿が濃縮されます。食後は結石関連物質の尿中排泄が、約２〜４時間後でピークになり、食事の時間が就寝時間に近いと結石ができやすくなります。夕食から就寝までの間隔を最低２時間、理想的には４時間以上あけることが重要です。
再発予防のポイント３

尿をアルカリ化する

pH6.0未満になった尿を「酸性尿」といいます。尿の pHが低くなると、尿酸結石の原因となる尿酸が結晶化しやす
くなり、カルシウム結石を抑制するクエン酸の排泄量が減ったりするため、結石ができやすくなります。
酸性に傾いた尿をアルカリ化することによって、尿酸が尿に溶けやすくなり、クエン酸の排泄量が増加します。また、尿をアルカリ化するだけで溶ける結石もあります。そのため、結石の再発予防では尿をアルカリ化することが重
要です。

表２

積極的にとりたい食品、とり過ぎに注意したい食品
積極的にとりたい食品

とり過ぎに注意したい食品

１）
シュウ酸を多く含む食品
１）
野菜・海藻類
結石形成の危険因子であるシュウ酸は、ほうれん草・小松菜・モロヘイヤ・タケ
マグネシウムや食物繊維は結石形成のノコ・紅茶・コーヒー・チョコレート・ナッツ類などに多く含まれている。シュ
防御因子の１つで、尿をアルカリ化す
ウ酸は水溶性のため、ほうれん草などは茹でることで減らし、カルシウムと一緒る。例えば、マグネシウムは玄米・にとることで減らすことができる。例えば、ほうれん草のおひたしには、ちりめ
麦・馬鈴薯・きのこ類・バナナなどに、んじゃこや削り節を添え、たけのこにはわかめを添え、チョコレートを食べるな
食物繊維はおから・大豆・あずき・ごらミルクチョコレートを、紅茶を飲むならミルクティーを勧める。
ぼう・そばなどに多く含まれている。
２）
塩分・糖分
２）
大豆製品
糖分は尿を酸性化させ、糖分・塩分とも尿中のカルシウム排泄を増やし結石をで脂肪が少なく、良質な植物性タンパク
きやすくする。
質が豊富。
３）
プリン体を多く含む食品
３）
魚
プリン体は尿酸に代謝され、尿酸結石だけでなく、カルシウム含有結石の一因に
動物性タンパク質だが、肉よりエネルもなるため、プリン体のとり過ぎに注意する。プリン体として１日の摂取量がギー量が抑えられる。
400㎎を超えないように指導する。プリン体を多く含む食品は、レバー類・白４）
乳製品・小魚子・エビ・イワシ・カツオ等。プリン体は水に溶けやすいため、茹でる、煮るとカルシウムが豊富に含まれている。カ
いった調理方法を選ぶと効果的。
ルシウムを摂取すると結石成分（シュ４）
アルコールウ酸）の尿中へ出る量が減るため、結多量に飲み過ぎると尿中尿酸排泄の増加や脱水を招きやすく、慢性的に飲んでい石ができにくくなる。カルシウムは適ると尿中にカルシウムやリンが排泄される。アルコール飲料はプリン体の有無に度（600〜800㎎ / 日）に摂取するこかかわらず、それ自体の代謝により血清尿酸値を上昇させるため、種類を問わずとが望ましいとされている。例えば牛過剰摂取は控える。特に、ビールはシュウ酸、さらには尿酸のもとになるプリン
乳（600cc）、木綿豆腐
（２丁弱）
など。
体を多く含むばかりでなく、エタノール等量で比較すると他の酒類よりも高エネ
５）クエン酸を多く含む食品
ルギーであるため、肥満にも注意すべきである。同じビールでも地ビール・ラガ
クエン酸は尿中のカルシウムがシュウ
ービール・発泡酒で、それぞれプリン体含有量は異なる。酒類では、ワイン以外
酸やリン酸と結合するのを阻害し、結は酸性食品となる。血清尿酸値への影響を最低限に保つ目安量としては、１日、石形成を阻止すると考えられている。
日本酒１合（180mL）、ビール500mL、またはウイスキー60mL 程度。
クエン酸は尿中でカルシウムと結合し５）
肉ても、可溶性物質のためそのまま排泄
動物性タンパク質は尿中カルシウム、シュウ酸、尿酸排泄を増やし、尿中クエンされる。クエン酸はアルカリ食品（み酸排泄を減少させる。とり過ぎると尿酸結石だけでなく、カルシウム含有結石もかん・夏みかん・レモン・グレープフ
発生しやすくなると言われている。１日の摂取量は、体重１㎏あたり１ｇが適量。
ルーツ、酢など）に多く含まれている
６）
脂肪・油が、過剰摂取によって同時にシュウ酸
脂肪の過剰摂取は、生活習慣病の原因になり、尿路結石患者は脂肪摂取量が多いを多量に摂取する可能性があるため、と言われている。食事で脂肪をたくさんとると、腸管内の脂肪酸が増えてカルシ
適量を勧める。
ウムと結合し、シュウ酸がカルシウムと結合できなくなる。結合できなかったシュウ酸が吸収されて尿中に排泄されると、結石が形成されやすくなる。

●尿をアルカリ化する食品
野菜（特に緑黄色野菜）、果物、海藻類があります。
●尿アルカリ化薬（クエン酸カリウム・クエン酸ナトリウ

尿路結石症は、生活習慣と大きく関連しています。水分
摂取とバランスの摂れた食事、適度な運動を心がけ、肥満にならないように注意を促しましょう。

ム水和物配合製剤）
尿アルカリ化薬で尿 pH を6.0〜7.0にコントロールす……………………………………………………………………

ることにより、尿中尿酸は溶解しやすくなります。また、

参考文献

体液の酸塩基平衡を改善することで、尿中クエン酸排泄量・市村康男、櫻井由里子：服薬指導のポイント実践講座 第29回，が増加します。クエン酸は尿中でカルシウムと結合する作用があるため、カルシウム含有結石の増大抑制・再発予防につながります。一方、リン酸カルシウムはアルカリ側で不溶性となることが知られているので、結石防止のための過度の尿アルカリ化には注意します。なお、尿アルカリ化薬に結石の適応はありません。

PHARMACY DIGEST 2010年８月号，P6-7．
・市村康男、櫻井由里子：服薬指導のポイント実践講座 第71回，
PHARMACY DIGEST 2014年４月号，P8-9．
・日本泌尿器科学会：尿酸結石症診断ガイドライン2013年版．
・日本痛風・核酸代謝学会：高尿酸血症・痛風の治療ガイドライン第２版．
・日本ケミファ株式会社：「ウラリットＵ配合散・ウラリット配合錠」
インタビューフォーム．
・日本ケミファ株式会社：患者指導箋
『尿路結石症治療で水分制限、食事制限、運動制限をされている方は、
必ず医師の指示に従うように伝えましょう。

で』、『生活習慣と尿路結石症
すすめる

診断から治療ま食事と暮らしの工夫』、『専門医が尿路結石の再発を予防するための指導』

日本ケミファ㈱発行［PHARMACY DIGEST］2015年7月号

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管理入門
医療安全

南東北グループ 首都圏薬剤部門 ゼネラルマネージャー

第65回

山本 真

残薬について考えるさんの48％に残薬があり、残薬があることを医師に「飲み忘れ」や「予備としての備蓄」などで医療費500億円の無駄といわれる残薬問題

伝えている患者さんは35％しかいないと紹介されて最近、残薬に関する問題がくり返し報道されていまとのアンケート調査に対して、回答者の９割が「ある」す。医師から処方され、保険薬局で調剤・投薬されたいました。他の報道の中では、「自宅に残薬があるか」と回答しているそうです。

後、患者さんが飲み忘れたり、認知症等のため指示通薬剤を自宅で保管する目的には、「今度、風邪をひりの服薬ができず、飲み残しの薬剤が大量に家庭にあいたときに飲もう」、「調子が悪くて定期の通院ができるというものです。特に高齢者の自宅には大量の残薬ないときに、処方してもらえなくなるので予備に」とがあり、その金額は500億円ともいわれています。

備蓄しているものもあります。私も、大地震等でいつ１日の服用回数がそれぞれ違っていたり、効果を高めも使用している薬剤をもらうことができなくなることるために特殊な用法の薬剤も出てきています。薬剤師があるため、ほぼ薬剤がなくなってから外来受診するである私でさえ、うっかりと飲み忘れることがありまのではなく、１週間分程度残っている時点で外来を受す。医療費が年々増加する中、この残薬が医療費の無診して処方してもらうことを勧めていました。今回の駄であると大きな問題となっています。

残薬問題は、 飲まない薬剤 が大量に自宅に保管され病院では、患者さんが入院する時に、現在使用している薬剤や「おくすり手帳」を持参していただき、薬剤ていることであり、 必要のない・使用されることのない薬剤 ということだと思います。

師が確認作業を行っています。特に高齢者の場合、現在使用している薬剤を持ってくるようにお願いするのですが、時にびっくりするくらい大きな紙袋いっぱいの内服薬と外用薬を「いつも使用している薬」と言って筆者が経験した残薬と重複投与にまつわる出来事

持ってくる家族がいました。このように大きな紙袋を15年以上前になりますが、病院の薬剤部長として渡された時は、「本日大当たり！」と少々暗くなりなが勤務していたとき、保険薬局の先生と協力し、服薬状らも、持参薬を調査しました。紙袋の中からは、不思況の確認と副作用の早期発見のため、患者さんの情報

議なサプリメントが出てきたり、大きな薬袋を探ると共有化を行っていました。その中で、保険薬局では高同じ内服薬ではあるものの、PTP のデザインが数世

齢患者さんの服薬指導時に、副作用と思われる症状を代前のものが袋の一番下から出てくることもありまし訴えるため医師に相談するよう勧めると、「医師にはた。半日がかりで整理をして、まず患者さんと家族に、直接言えない」という方がかなりいるという現実を知かなり古い薬剤が混ざっていたため新しいものと古いりました。また同様に、薬剤がきちんと飲めているか

ものを分けたことや、古いものは錠剤の色も変わって確認する時、一部の薬剤が余ってしまうと回答がある

変質している可能性が高いため廃棄するよう説明しまため、医師に余っていることを相談するよう勧めても、した。数年前には、縦横にスリットが入った PTP を「きちんと薬を飲んでいないことを知られたくない」と、見つけて、「これは何年もの？」とびっくりしたことを医師に相談しない方がいることも分かりました。

思い出します。

当時は文書を使って、患者さんの訴え等の情報を保NHK の番組『クローズアップ現代』で先日放送され険薬局から病院薬局に提供してもらいました。その情

た「薬がのみきれない 知られざる 残薬 のリスク」で報をもとに病院薬剤師から直接医師へその旨を伝え、も、大きな紙袋に入れられた１人分の薬剤が出てきま対応を依頼しました。医師から副作用について患者さした。この番組の中で、慢性疾患で服薬している患者

んに確認していただき、副作用の情報が聞き出せた場

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日本ケミファ㈱発行［PHARMACY DIGEST］2015年7月号

合は、処方変更していました。また残薬の情報を入手

カ所の医療機関を利用し、それぞれの医療機関から処した場合は、医師から患者さんへ薬がきちんと飲めて方箋が出ていて、それとともに３カ所の保険薬局を利いるのかの確認を依頼し、患者さんから残薬があるこ用していました。ただし、「おくすり手帳」は１冊にまとを言ってくれた場合は、余っている薬剤の処方を中とめられていました。

止しました。

持参薬を確認しながら薬歴システムに入力したとこ

その中で、「次回の処方時に前回の中止薬を復活す

ろ、「併用禁忌薬あり」と警告が出たため「おくすり手る必要があるが、再開を忘れてしまう」というエラー帳」の内容を確認しました。３カ所の保険薬局で調剤事例が発生しました。そこで処方せんの備考欄に「調された薬剤は、薬歴システムに入力した内容と一致し整のため中止」と記載することにし、再開忘れを防止ていましたが、保険薬局に確認したところ、せっかくしました。

３施設からの情報がまとめられているにもかかわらず、

当時在職していた病院は、医師や事務、そして保険

他の保険薬局から出ている投薬内容との処方監査（確

薬局の協力が得られやすかったため、いろいろと工夫

認）が十分に行われていないようでした。その時は入することができました。外来の初診患者の服用薬調査

院時の主治医と相談し、併用禁忌薬の一方を中止してを薬剤師が担当していたので、医師とともに不要と考もらいました。

えられる薬剤を減らすことも行っていました。高齢の残薬の問題が重要な問題であることは間違いありま患者さんが外来を受診し、その家族が「最近反応が鈍せん。医療費の無駄も大きな問題ですが、「医療機関

くなってきた。脳梗塞ではないか」と訴えたため、患から出た薬剤はよく効くため、家族や友人にあげてい者さんが飲んでいる薬剤を預かって調査すると、20る」という話を聞くことがあります。麻薬の貼付剤を

数種類以上の薬剤を服用していました。さらに精査し他の人に「よく効く薬剤だから」と優しい心で渡して、てみると、４カ所の診療所を受診して処方を受けてい副作用が問題となったことを記憶しています。人にあました。

げて使用した人に万が一副作用が出た場合は、適正使

その当時は後発医薬品もブランド名で、また現在のように「おくすり手帳」も使用されていなかったため、用から逸脱しているため救済対象外となってしまいます。

同じ成分の薬剤が先発品と後発品で重なって処方され新百合ヶ丘総合病院開院直後、薬局にいた私のとこていました。３施設から処方されている薬剤もありまろへ、ある先生が「家族がこの薬を飲んでいるのだが、したが、薬剤名が違っていたため、患者さんの家族も減らせる薬はあるかな」と相談にやってきたことがあ

重複投与に気づかなかったようでした。重複投与薬剤りました。服用している薬剤の中で、薬効がほぼ同じと不要と考えられる薬剤を減らした結果、７剤程度とものが２組あったため「この薬剤は中止しても」と伝えなり、次回の外来受診時には反応がよくなって、家族ると、「一度にたくさん飲むのは大変そうだから、必も喜んでいました。

要なものだけにしてあげたい」と言っていたその言葉

現在では「おくすり手帳」
がかなり活用されているたを今でも思い出します。

め、このような多施設受診による重複投与も、保険薬

在宅医療が特に重要となる今後、薬の専門家である

局でかなりチェックされていると考えられます。しか薬剤師が行う、重複投薬の確認、服薬状況の確認、副し、患者さんによっては、複数の保険薬局を利用して作用の早期発見、必要ないと考えられる薬剤を医師へいる場合があり、それぞれの保険薬局ごとの「おくす提案し中止することは、薬剤の適正使用に貢献し、そり手帳」を持っていて、その保険薬局から調剤を受けの結果として医療費の削減にもつながります。

ている情報のみが記載されていて、本来の「おくすり以前も紹介しましたが、国家資格とは、ある一定レ手帳」の機能を発揮していないことも過去に経験してベルの知識と技能を持っていることを国が認めたものいます。

です。薬剤師としては、調剤と服薬指導を行うための一定レベルの知識と技能を持っていることは当然です。
存在意義のある薬剤師となるためにも、この一定レベ

残薬を他人に譲って副作用が出た場合は適正外使用とされ救済されない

ルから下に落ちない努力、そして必要とされる業務に挑戦し、特徴を持った薬剤師となることが重要です。

入院時に持参薬を調査したとき、ある患者さんが３

日本ケミファ㈱発行［PHARMACY DIGEST］2015年7月号

11おくすりに関する資料及び製品に関するお問い合わせ先
日本ケミファ株式会社 くすり相談室（安全管理部）
受付時間
TEL

K-253

8：45〜17：30 土日・祝祭日を除く

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フリーダイヤル

0120 - 47 - 9321

PHARMACY DIGEST［2015 年 7 月号］
発行日 ■ 2015 年 6 月26 日
発 行 ■ 日本ケミファ株式会社〒 101-0032 東京都千代田区岩本町 2 丁目 2 番 3 号
TEL：03-3863-1211（大代表）URL：http://www.chemiphar.co.jp
製 作 ■ 株式会社ドラッグマガジン ／ 印 刷 ■ 広研印刷株式会社

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