4 上腹部Q66

肝臓にびまん性 に生じる異常所見について教えてください．

A● 単純 CT で肝臓が脾臓より低吸収か，肝内の脈管が不明瞭化すると脂肪肝と判断する．
● 肝表面の凹凸不整は肝硬変と判断する．
● うっ血性肝炎・急性肝炎は画像所見に乏しいが，肝腫大や peri­

portal collar sign，胆嚢壁の浮腫性肥厚を認める．

肝臓にびまん性に生じる異常所見
脂肪肝：正常な肝臓は単純 CT で骨格筋や脾臓より軽度高吸収で，門脈や肝静脈といった肝内の脈管構造は低吸収を呈する（ 図 1 ）．脂肪肝は肝細胞に 5％以上の中性脂肪が沈着した状態で，原因としてアルコール性，肥満・糖尿病などの生活習慣病，タモキシフェンや副腎皮質ステロイドなどの薬剤，低栄養などで生じる．皮下脂肪に代表されるように脂肪組織は CT で低吸収に描出されるが，中等度の脂肪肝では肝実質の脂肪含有を反映し，肝実質が骨格筋や脾臓よりわずかに低吸収で，肝内の脈管が不明瞭化する（ 図 2 ）．高度の脂肪肝では肝実質が骨単純CT

単純CT

肝臓

Sa

lepm脾臓図 1 正常肝

肝臓は脾臓よりわずかに高吸収で，肝臓内に門脈（→）
・肝静脈（ ）が低吸収に描出される．

186

lepmSa

図 2 脂肪肝（軽〜中等度）

図 1 に比して内部の脈管が不明瞭化しているが，肝実質の吸収値が低下したためである．

格筋や脾臓より低吸収で，肝内の脈管が高吸収に描出される（ 図 3 ）．
脂肪肝はしばしば third inflow によりまだらに生じ，まだら脂肪肝または限局性脂肪肝と呼ばれる．third inflowとは門脈本幹以外の肝臓へ流入する静脈血であり，外側区域背側（右胃静脈），内側区域腹側（Sappey 静脈）や背側（右胃静脈），．third inflow の灌流領域と正常肝では栄養胆嚢床（胆嚢静脈）に好発する（ 図4 ）状態やインスリン濃度が異なり，third inflow の灌流領域は限局性脂肪肝（focalfatty liver）や限局性非脂肪沈着（fat spared area）を生じやすい．限局性脂肪肝（ 図5，6 ）や限局性非脂肪沈着は CT や超音波検査で腫瘤状にみえるが，特徴的
Sappey静脈

単純CT

lepm

Sa

胆嚢lepmS4Sa

S5S3右胃静脈

4胆嚢静脈

図 2 に比して肝実質の吸収値はさらに低下し，相対的に脈管が高吸収となっている．
単純CT

図 4 異所性肝血流の灌流領域

上腹部

図 3 脂肪肝（高度）肝の一部には胆嚢静脈やSappey 静脈，右胃静脈などの異所性肝血流が直接流入し，限局性脂肪肝や限局性非脂肪肝を形成する．
単純CT

lepm

lepmSaSa

図 5 限局性脂肪沈着

図 6 限局性脂肪沈着

肝内側区辺縁（Sappey 静脈灌流域）に低吸収域を認める（→）．

胆嚢床の胆嚢静脈血灌流領域に低吸収域を認める（→）
．

187

単純CT

図 7 肝硬変lepmSa

肝表面の凹凸不整（→）を認め，尾状葉（＊）
・左葉外側区（○印）の腫大を認める．脾臓も腫大している．
表1 periportal collar signの原因
●

肝外傷

●

急性肝炎

●

急性胆嚢炎

●胆管炎

●

移植後拒絶反応（GVHD）

●

肝門部腫瘍

●

右心不全

●

骨髄移植

●

肝膿瘍

●

急性腎盂腎炎など

GVHD：graft versus host diseaseな分布から診断は比較的容易である．判断に迷う場合は，MRI の chemical shift
imaging が有用となる．
肝硬変：肝炎やアルコール，非アルコール性脂肪性肝炎などにより，肝細胞の破壊・再生および線維化が進行した状態である．CT にて肝硬変は肝辺縁の鈍化，肝表面の凸凹不整を認め，肝実質は不均一に萎縮するが，肝左葉外側区域と尾状．肝硬変は肝予備能の低下により手術・葉が代償性腫大を伴うことが多い（ 図 7 ）化学療法などの治療時に問題となり，門脈圧亢進による静脈瘤形成の原因にもなる．
うっ血肝：右心不全に伴い肝静脈圧が上昇し，肝内全体で静脈うっ滞が引き起こされた状態である．うっ血肝は CT にて下大静脈および肝静脈の拡張，肝腫大を認め，肝実質の低吸収化や門脈周囲の低吸収域（門脈周囲浮腫，periportalcollar sign）を伴う（ 図 8-A，B ）．その他，胆嚢壁の浮腫性肥厚（ 図 8-C ）や右心拡大，胸水・腹水および，ダイナミック CT の動脈相における下大静脈，肝静脈への造影剤の逆流，肝実質の不均一な造影効果を認める．periportal collarsign は門脈周囲の浮腫を反映した所見であるが，うっ血肝や急性肝炎など様々な原因で生じるため，特異的な所見ではない（ 表 1 ）．胆嚢壁の浮腫性肥厚は急性胆嚢炎との鑑別が必要だが，胆嚢壁の浮腫性肥厚は胆嚢の緊満感に乏しく，低吸収域な壁肥厚である．
急性肝炎：肝炎ウイルスや薬剤などが原因で，急性に肝細胞の傷害，壊死が引き起こされる病態である．発熱，黄疸，上腹部痛などの初発症状出現から 8 週以内にプロトロンビン時間が 40% 以下に低下し，昏睡Ⅱ度以上の肝性脳症を来した場合，致死的な病態である劇症肝炎と診断される．急性肝炎・劇症肝炎は急性期の画像所見に乏しいことが多いが，CT では肝腫大とダイナミック CT の動脈相 で 不 均 一 な 早 期 濃 染，門 脈 周 囲 の 低 吸 収 域（ 門 脈 周 囲 浮 腫，periportal188

A 造影CT

B 造影CT

lepm

SaC 造影CT

lepm

Sa

lepm

Sa

図 8 右心不全によるうっ血肝A，B：肝臓は腫大して辺縁が鈍化し，内部の造影効果も不均一である．下大静脈（＊）および肝静脈の拡張（A； ）を認め，門脈周囲浮腫（B； ）を伴っている．
C：胆嚢壁が肥厚し，辺縁が低吸収である（→）．うっ血肝による胆嚢浮腫である．

造影CT（門脈相）

造影CT

Sa
図 9 急性肝炎

門脈周囲に低吸収域を認め，門脈周囲浮腫（peri­
portal collar sign）である（ ）．

lepmSa

上腹部

lepm4

図 10 急性肝炎による胆嚢壁肥厚

胆嚢壁が著明に肥厚し，壁の大部分は低吸収だが，内膜のみが造影されている（ ）．

collar sign）を認める（ 図 9 ）．急性肝炎では胆嚢壁の浮腫性変化も生じるが，うっ血肝と同様に緊満感に乏しい著明な壁肥厚となる（ 図 10 ）．劇症肝炎に至ると肝細胞の広範な壊死により，肝全体に著明な萎縮や単純 CT での不均一な低吸収を呈する．回復期には，壊死後の瘢痕や，残存肝組織の再生による代償性肥大が混在した，馬鈴薯肝（potato liver）と呼ばれる形態を呈する 1）．
参考文献

1）Murakami T, et al: Liver necrosis and regeneration after fulminant hepatitis: pathologic
correlation with CT and MR findings. Radiology 198: 239­242, 1996.
2）山下康行・他（編）; 肝胆膵の画像診断, 改訂第2版. 学研メディカル秀潤社, 2015.
3）飯島尋子（編）; 特集 肝疾患における画像診断の進歩−腹部超音波, CT, MRI−. 消化器内科 33: 2­95,2022.

（辻田 有志，祖父江 慶太郎）

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