七尾市における高齢者の保健事業と介護予防事業等の一体的実施一体的実施に向けて、令和元年９月から庁内関係課をはじめ、広域連合とも協議を重ねて、令和３年度から本事業を本格始動している。

市の概況
人口(R４．４．１現在）

４９，６６０人

高齢化率(R４．４．１現在）

３８．７％

後期被保険者数（R４．４．１時点）

１０，４４１人

後期高齢者1人あたり医療費(R３）

９６４，２８１円（県９６９，５７９円）

後期高齢者健診受診率（R３）１６．１％

日常生活圏域数

６圏域

健康課題
・後期高齢者医療費の第１位は入院・外来とも循環器系疾患である。
・国保の健康課題である肥満（BMI２５以上)は、後期(男性３４．８％･国２６．７％)で高い。
・肥満関連の糖尿病医療費は増加､高血圧の医療費は減少しているが透析の原因でもあり、脳･心臓の臓器障害にも繋がっている。
【取り組みの方向性】●ハイリスクアプローチ
国保から継続､主に糖尿病､高血圧等重症化予防に取り組む。
●ポピュレーションアプローチ
高血圧等の血管疾患に取り組む。
フレイル予防は医療専門職（理学療法士等）や地域の関係団体と連携して取り組む。

庁内実施体制

関係団体

関係課３課で連携推進
庁内連絡会 年１１回開催●健康推進課（企画調整、健診、重症化予防事業）●保険課（国保、後期高齢者医療保険担当）●高齢者支援課（介護保険、総合支援事業等)※国保：国民健康保険（医療保険）

七尾市医師会、糖尿病患者を助け合う地域連携協議会、地域づくり協議会、地区社会福祉協議会、民生委員児童委員協議会、町会連合会、健康まちづくり推進連絡会等〇石川県後期高齢者医療広域連合との協議の場等（R４．７．７連携促進会議､R４．１２．１２､mail･電話）●第三者による評価
国保連合会の保健事業支援・評価委員会（Ｒ４．９．１）●主要計画一覧、社会資源、関連事業（※別紙資料）

ハイリスクアプローチ

ポピュレーションアプローチ

長寿健診受診者（国保健診受診７５歳含む)で､下記該当者（７９歳迄）に保健師･管理栄養士が保健指導を実施●糖尿病性腎症重症化予防【対象】①空腹時血糖１２６mg/dl以上又はHbA1c７％以上 ②HbA1c８％以上かつ尿蛋白（２＋）以上
又はeGFR５０未満【評価指標】①保健指導実施率 ➁未治療者が医療機関受診した人数 ③HbA1c変化 （R３⇒R４） ④新規透析導入者割合

２圏域（５地区）実施（令和４年度）●通いの場への積極的関与(健康教育・健康相談)
２２団体×年２回（１団体・年１回）＝計４３回《内容》 保健師による高血圧等予防の健康教育･個別相談､フレイル質問票の実施､理学療法士によるフレイル予防講座､管理栄養士による栄養講座等●その他の生活習慣病等重症化予防【対象】①Ⅱ度高血圧以上未治療者､心房細動未治療者 ➁尿蛋白（２＋）以上､eGFR４０未満（治療中･未治療者）【評価指標】①未治療者が医療機関に受診した人
数 ➁血圧変化（介入前後） ③eGFR変化（R３⇒R４）

1

対象者数

参加者数

糖尿病性腎病重症化予防

１７９①保健指導実施率②未治療者が医療機関に受診した人数③ＨｂＡ１ｃの変化（Ｒ３⇒Ｒ４変化）④新規人工透析導入者の割合①９人（５２．９％）②該当者なし（全員糖尿病治療中）③悪化（１％以上）１人、不変（±１％）８人、改善（１％以上）１人④新規透析導入者の割合（R３）２０．０％：１５人中、原因疾患が糖尿病性腎症４人のうち、後期は３人（R２）２１．７％：２３人中、原因疾患が糖尿病性腎症１０人のうち、後期は５人 （市更生医療）

その他の生活習慣病等
重症化予防

２０１６

①未治療者が医療機関に受診した人数②血圧の変化（介入前後）③ｅＧＦＲ の変化（Ｒ３⇒Ｒ４変化）①４人（４４．４％）②改善（正常高値）２人③平均ｅＧＦＲ Ｒ３ ４２．８％⇒ Ｒ４ ３５．９％（悪化）

通いの場への関与－

５３３①事業の実施回数②フレイルチェック票（開始時⇒評価時、維持、改善割合）③血圧・握力測定値（開始時⇒評価時 維持、改善割合）①４３回②身体（健康状態良くない） ３．８％減
認知機能（「物忘れがある」、「月日が分からない」の両方に該当） ０．６％減③握力 維持６０．９％ 改善１６．４％
Ⅱ度高血圧未治療者の割合 ２．３％減

Ｒ４年度の取組
ハイリスクアプローチ

ポピュレー
ションアプ
ローチ

評価指標

状況 （評価結果）

課題・今後の展望【ハイリスクアプローチ】●糖尿病性腎症重症化予防
・対象者は全員糖尿病治療中で高齢者の血糖コントロール目標に入る方が殆どであった。前年度の健診結果より悪化事例（１名）は主治医との連絡により、今後の指導の在り方 を見直せた。
・今後も未治療者を優先し､血糖コントロール不良者は主治医連絡で支援内容を検討していく。指導できない対象者には事業周知を積極的に行う等、取組方法の検検討が必要である。
●その他の生活習慣病等重症化予防
・脳梗塞の発症予防対象者（Ⅱ度高血圧以上､心房細動未治療者）は重要であり､今後も対象として抽出していく。尿蛋白の有所見者は医療機関で管理中（糖・脂質･腎臓等）であることから､令和５年度は対象者をｅＧＦＲ４０未満に絞って実施予定。
【ポピュレーションアプローチ】
・１会場２回訪問してフレイル予防講座を開催したが第１回と２回の参加者が違う場合が多く、シリーズ開催が難しいと感じた。
・評価指標のフレイル調査票､血圧･握力測定は参加者が多い会場は時間を要し､特にフレイル質問票の記入が不正確なことが多く、個別に確認する必要性がある。
・Ⅱ度高血圧以上の未治療者には個別支援（血圧手帳配布して家庭血圧測定促し､健診及び医療機関の受診勧奨､服薬の必要性等）を実施。市独自の介護予防手帳の作成と配布、フレイルと介護予防の普及啓発を実施した。フレイル該当者には目標設定して、自宅で毎日継続した取り組みを行うように働きかけた。
・実施圏域拡大にあたり､マンパワー不足が懸念されたため、令和５年度は継続圏域（２圏域）を再委託して新規圏域を市の医療専門職で実施できるよう体制を整備した。
2七尾市における「高齢者の保健事業と介護予防の一体的実施に関係する主要計画一覧」
上位計画
七尾市総合計画法律

地方自治法

七尾市健康増進計画
第2次（改定）「健康日本２１」計画
健康増進法
第８条、第９条※R3.8.27作成

健康増進事業実施者とは 健康保険法、国民健康保険法、共済組合法、労働安全衛生法、市町村（母子保健法、介護保険法）、学校保健法「特定健康診査等実施計画」「データヘルス計画」「介護保険事業（支援）計画」

高齢者の医療の確保に関する法律
第１９条

国民健康保険法
第８２条

介護保険法
第１１６条、第１１７条、第１１８条

厚生労働省 老健局
平成29年
介護保険事業に係る保険給付の円滑な実施を確保するための基本的な指針

第６条 健康増進事業実施者※

基本的な指針

総合計画

厚生労働省 健康局
平成24年6月
国民の健康の増進の総合的な推進を図るための基本的な方針

厚生労働省 保険局
平成29年8月
特定健康診査及び特定保健指導の適切かつ有効な実施を図るための基本的な指針

厚生労働省 保険局
平成28年6月「国民健康保険法に基づく保健事業の実施等に関する指針の一部改正」

根拠・期間

七尾市：令和元～10年度

法定 平成25～令和5年（第2次）
七尾市：令和３～7年度

法定 平成30～令和5年度（第3期）

指針 平成30～令和5年（第2期）

法定 令和3年～令和5年（第8次）

計画策定者

市町村～20111に義務付け、現在は削除

都道府県：義務、市町村：努力義務

医療保険者：義務医療保険者：義務

市町村：義務、都道府県：義務

第一条 この法律は、地方自治の本旨に基づいて、地方公共団体の区分、組 第1条 この法律は、わが国における急速な高齢者の進展及び疾病構造の変 第1条 この法律は、国民の高齢期における適切な医療の確保を図るため、 第1条 この法律は、国民健康保険事業の健全な運営を確保し、もって社会保 第1条 この法律は、加齢に伴って生ずる心身の変化に起因する疾病等により要介護状態となり、入浴、排せつ、食事などの介護、機能訓練並びに看護医療費の適正化を推進するための計画の作成及び保険者による健康診査等 障及び国民保健の向上に寄与することを目的とする。
織、運営に関する大綱を定め、併せて国と地方公共団体との間の基本的関係 化に伴い、国民の健康の増進の重要性が著しく増大していることにかんが及び療養上の管理その他の医療を要する者等について、これらの者が尊厳をの実施に関する措置を講ずるとともに、高齢者の医療について、国民の共同を確立することにより、地方公共団体における民主的にして能率的な行政の確 み、国民の健康の増進の総合的な推進に関し基本的な事項を定めるととも保持し、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、必連帯の理念等に基づき、前期高齢者に係る保険者間の費用負担の調整、保を図るとともに、地方公共団体の健全な発達を保障することを目的とする。 に、国民の栄養の改善その他の国民の健康の増進を図るための措置を講
要な保健医療サービス及び福祉サービスに係る給付を行うため、国民の共同後期高齢者に対する適切な医療の給付等を行うために必要な制度を設け、第一条の２ 地方公共団体は、住民の福祉の増進を図ることを基本とし、地域 じ、もって国民保健の向上を図ることを目的とする。
連帯の理念に基づき介護保険制度を設け、その行う保険給付等に関して必もって、国民保健の向上及び高齢者の福祉の増進を図ることを目的とする。
における行政を自主的かつ総合的に実施する役割を担うものとする。
要な事項を定め、もって国民の保健医療の向上及び福祉の増進を図ることを目的とする。
健康寿命の延伸及び健康格差の縮小の実現に向けて、生活習慣病の発症予防や重症化予防を図るとともに、社会生活を営むために必要な機能の維持及び向上を目指し、その結果、社会保障制度が維持可能なものとなるよう、生活習慣の改善及び社会環境の整備に取り組むことを目標とする。

目的等※七尾市：食育推進計画を含む。
※七尾市総合計画は、基本構想と基本計画で構成。
①基本構想は、まちづくりの基本理念と目指す将来像を掲げ、その実現のためのまちづくりの目標を示す。
②基本計画は、基本構想で示したまちづくりの目標を実現するための施策の方向性を具体化し、各分野別の施策を体系的に示す。

生活習慣の改善による糖尿病、高血圧、脂質異常、脳血管疾患、心疾患等の生活習慣病の予防対策を進め、糖尿病等を予防することができれば、通院患者を減らすことができ、さらには重症化や合併症の発症を抑え、入院患者を減らすことができ、この結果、国民の生活の質の維持および向上を図りながら医療費の伸びの抑制を実現することが可能となる。
特定健康診査は、糖尿病、高血圧、脂質異常、脳血管疾患、心疾患等の生活習慣病の発症や重症化を予防することを目的として、メタボリックシンド
ロームに着目し、生活習慣を改善するための特定保健指導を必要とするものを、的確に抽出するために行うものである。

生活習慣病対策をはじめとして、被保険者の自主的な健康増進及び疾病予防の取り組みについて、保険者がその支援の中心となって、被保険者の特性を踏まえた効果的かつ効率的な保健事業を展開することを目指すものである。
被保険者の健康の保持増進により、医療費の適正化及び保険者の財政基盤強化が図られることは保険者自身にとっても重要である。

介護保険事業に係る保険給付の円滑な実施を確保するための基本的な指針(R3）①2025年・2040年を見据えたサービス基盤・人的基盤の整備②地域共生社会の実現③介護予防・健康づくりの施策の充実・推進④認知症大綱を踏まえた施策の推進⑤地域包括ケアを支える人材・取組強化

高齢者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように支援することや、要介護状態または要支援状態となることの予防又は、要介護状態等の軽減もしくは悪化の防止を理念としている

高齢者の医療の確保に関する法律（R2.3改正）
保健事業実施指針改正
第一 二 高齢者の保健事業と介護予防の一体的実施の推進

対象年齢

健康課題及び対象疾病

全市民

Ⅰ.地域の宝を生かした市民がいきいきと働けるまち
Ⅱ.住む人、訪れる人の流れをつくり人が集うまち
Ⅲ.次代を担う輝く子どもたちを総ぐるみで育むまち
Ⅲ-1 少子化対策の充実
Ⅳ.恵まれた自然環境や輝かしい歴史・文化を守り伝えるまちⅤ-1 健康づくりと医療の充実
Ⅴ-2 高齢者福祉の充実
Ⅵ.安全で快適に暮らせる生活環境が整ったまち
Ⅶ.支え合いのネットワークがはりめぐらされたまち

Ⅲ-1 少子化対策の充実＜目標指標項目＞
・合計特殊出生率

評 価※健康に関するものを抽出

Ⅴ-1 健康づくりと医療の充実
Ⅴ-2 高齢者福祉の充実＜目標指標項目＞
・特定健診の受診率(国保加入者４０～７４歳）
・健康な高齢者割合(65歳以上で介護認定を受けていない人の割合）

被保険者全員
ライフステージ（妊娠期、乳幼児期、学童・思春期、青年期、壮年期、高齢期）●メタボリックシンドローム（肥満）
●糖尿病
●高血圧
●脂質異常症●虚血性心疾患●脳血管疾患●がん●認知症●メンタルヘルス（こころの健康）●高齢者の健康づくり①介護保険サービス利用者の増加の抑制●こころの健康づくり①自殺者の減少②睡眠による休養を十分にとれない人の割合の減少●循環器①脳血管疾患・虚血性心疾患の死亡者数の減少②高血圧の改善③脂質異常症の減少④メタボ予備群・該当者の減少⑤特定健診受診率の向上⑥特定保健指導実施率の向上●糖尿病①糖尿病有病者の増加の抑制②糖尿病治療継続者の割合の増加③血糖コントロール指標におけるコントロール不良者の割合の減少④糖尿病性腎症による年間新規透析導入患者数の減少●がん①がんによる死亡者数の減少②がん検診の受診率の向上●栄養・食生活①適正体重を維持している人の増加（肥満の減少）●身体活動・運動①身体活動及び運動習慣者の割合の増加●歯・口腔の健康①歯科健診の受診率の増加●飲酒①生活習慣病のリスクを高める量を飲酒している者の割合の減少●喫煙①成人の喫煙率の減少

４０～７４歳●メタボリックシンドローム（肥満）
●糖尿病
●高血圧
●脂質異常症●虚血性心疾患●脳血管疾患〇特定健診受診率〇特定保健指導実施率〇特定保健指導対象者の減少率

特に高齢者の割合が最も高くなる時期に高齢期を迎える現在の青年期・壮年期世代、小児期からの生活習慣づくり

1号被保険者 65歳以上2号被保険者 40～64歳 特定疾病

●メタボリックシンドローム（肥満）
●糖尿病
●高血圧
●脂質異常症●虚血性心疾患●脳血管疾患●糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症及び糖尿病性網膜症●脳血管疾患●閉塞性動脈硬化症●骨折を伴う骨粗鬆症●初老期における認知症●がん●膝関節または股関節に著しい変形を伴う変形関節症など●医療費
脳血管疾患の総医療費に占める割合の減少
虚血性心疾患の総医療費に占める割合の減少
糖尿病性腎症による透析導入者の割合の減少●健診
メタボ予備群・該当者の減少
高血圧の割合の減少
糖尿病の割合の減少
ＨｂＡ１ｃ８％以上の未治療者の割合の減少
糖尿病の割合の減少未治療者を治療に結びつける割合の増加
糖尿病の保健指導を実施した割合の増加●がん検診受診率●疾病予防・健康づくりの推進〇特定健診受診率〇特定保健指導率〇メタボ該当者の減少〇高血圧の改善〇脂質異常症の減少〇血糖コントロール不良者の割合の減少3456