小松市の高齢者の保健事業と介護予防等一体的実施事業（R3年度開始）【概況】（R5.4.1現在）
人口106,178人
高齢化率 28.8％
被保険者数17,431人
日常生活圏域数 5
健診受診率(R4年度) 後期 36.6%・国保 45.2%
平均寿命 男81.4歳 女87.5歳 KDB自立支援期間 男 80.2歳・女 84.4歳

ｶﾌﾞｯｷｰ【推進体制】庁内連絡会 年7回（R4年度）
長寿介護課：企画･調整､介護保険計画､総合支援事業等
いきいき健康課：健診､データヘルス計画､重症化予防等※広域との協議の場等：R4.7.7連携促進会議・R4.10.13一体的研修
R5.1.5上記関係者と広域の協議の場・R5.6.6意見交換会他【後期高齢者の健康課題など】
医療⇒外来：循環器系･内分泌系･新生物･尿路系 入院：循環器系･新生物･呼吸器系･筋骨格系
介護⇒認定者有病：心臓病･筋骨格系･高血圧症･精神(認知症)･脂質異常症･糖尿病･脳疾患･悪性新生物
保健⇒健診受診率36.5％(国・県より高い)､BMI25以上(男女とも約25％)｡収縮期血圧高め、健康状態不明者やや増加◎健康課題解決のための取組
・フレイルハイリスク者を把握し､予防事業につなげ改善を図る。通いの場でのフレイル予防及び活性化のための支援
・糖尿病性腎症及び循環器等生活習慣病の重症化予防
・健康状態不明者の状態把握に努め､個別の状況に応じて支援を行う。
【企画調整や関係団体との連携】
企画調整専門職の専従配置(長寿介護課･保健師)①庁内等連携長寿介護課･いきいき健康課･ﾌﾚｲﾙ
予防機能強化型ｾﾝﾀｰ②関係団体との連携
医師会､歯科医師会､薬剤師会､栄養士会､歯科衛生士会､ﾌﾚｲﾙ予防機能強化型ｾﾝﾀｰ､高齢者総合相談ｾﾝﾀｰ､
市糖尿病連携推進協議会､県糖尿病対策会議③第三者による支援･評価
国保連合会保健事業支援評価委員会④庁内外の関係者の連絡会
広域との連携・協議の場(年2回)
ﾌﾚｲﾙ予防対策推進会議(年2回)
地域ｹｱ推進会議(年4回)【ハイリスクアプローチ】①糖尿病性腎症重症化予防（保健師・管理栄養士）
HbA1c7.0％以上の糖尿病未治療者・HbA1c7.0％以上又は空腹時血糖126以上かつ尿蛋白2＋またはeGFR50未満の者へ訪問して保健指導を実施
評価指標：検査ﾃﾞｰﾀの変化､受診につながった数､新規透析導入者数②高血圧未治療者（保健師・管理栄養士）
Ⅲ度高血圧未治療者へ訪問して保健指導を実施
評価指標：検査ﾃﾞｰﾀ変化､受診につながった数③健康状態不明者の把握（高齢者総合相談ｾﾝﾀｰ）
健診･医療･介護ｻｰﾋﾞｽ未利用者抽出。高齢者総合相談ｾﾝﾀｰの実態把握と連動させて把握。
評価指標：健診受診数､実態把握数､医療･介護ｻｰﾋﾞｽにつながった数④質問票等から把握したﾌﾚｲﾙﾊｲﾘｽｸ対象者への支援
・主治医からﾌﾚｲﾙﾘｽｸ改善支援が必要な方を高齢者総合相談ｾﾝﾀｰへ紹介
・ｾﾝﾀｰの実態把握やｻﾛﾝで実施した基本ﾁｪｯｸﾘｽﾄから抽出⇒ｾﾝﾀｰによる二次ｱｾｽﾒﾝﾄ(ﾌﾚｲﾙﾁｪｯｸ)を実施。短期集中予防ｻｰﾋﾞｽへつなぐ。
※評価指標：二次ｱｾｽﾒﾝﾄ訪問数、短期集中予防ｻｰﾋﾞｽにつながった数【ポピュレーションアプローチ】①通いの場等への積極的関与
・ｻﾛﾝ活性化支援事業(ﾌﾚｲﾙ予防機能強化型ｾﾝﾀｰによるｻﾛﾝ訪問(講話やﾌﾚｲﾙﾁｪｯｸ､世話役との意見交換)､世話役への研修会)
・ﾌﾚｲﾙに関する健康講座(ﾌﾚｲﾙ予防機能強化型ｾﾝﾀｰ･県栄養士会･県歯科衛生士会･こまついきいき応援団等)･啓発ﾁﾗｼ配布･基本ﾁｪｯｸﾘｽﾄ(ﾌﾚｲﾙﾊｲﾘｽｸ対象者は二次ｱｾｽﾒﾝﾄ→ﾊｲﾘｽｸｱﾌﾟﾛｰﾁ)〇評価指標：健康講座等の実施数･参加人数、基本ﾁｪｯｸﾘｽﾄの変化②広報にﾌﾚｲﾙ予防ｺﾗﾑ掲載

7小松市高齢者の保健事業と介護予防等一体的実施事業（R4年度事業結果と評価概要）
対象者数

ハイリスク
アプローチ

ポピュレーションアプ
ローチ

糖尿病性腎症重症化予防

38

その他の生活習慣病
等重症化予防（血圧）

37

参加者数

評価指標

状況（評価結果）

37(延57回)①未受診者の医療機関への接続②検査ﾃﾞｰﾀ:HbA1c､尿蛋白､体重減
少､eGFR③生活習慣改善(食生活、運動習慣改善)④新規透析導入者数①医療機関への受診4人/5人②HbA1c改善・維持91％（10人/11人)、尿蛋白改善・維持100％（4人/4人）、体重減少63.6％（7人/11人）、
eGFR値の変化はR5健診結果等で確認③ 食生活改善維持77.8％(7人/9人)、運動習慣改善
維持90.9％(10人/11人)④R3年度新規透析導入者数10人（R2新規導入8人）

30(延48回)①未受診者の医療機関への接続②検査ﾃﾞｰﾀ（血圧、体重）① ‐②血圧：改善・維持85.7％（12人/14人)、体重減少･維持92.9％（13人/14人）

健康状態不明者の把握

240

73

①実態把握数①73人(30.4%) うち、訪問等により健康状況を確認し、継続支援が必要：12名（16.4％） いずれも定期訪問にて状況を確認していく

質問票から把握したフレイルハイリスク対象者への支援

888

387

①二次アセスメント訪問数②各種教室参加状況（短期集中予防ｻｰﾋﾞｽ利用者）①387人(43.6%)②129人

累計1,220①健康講座・健康教育実施数、参加人数②基本チェックリストの変化①サロン活性化支援事業（35サロン、778人）
栄養士会、歯科衛生士会の講座（24サロン、442人）②今後実施予定

通いの場等への積極的関与（健康講座、健康教育、サロンでの基本チェックリスト）‐

重症化予防事業での基本チェックリストの実施（フレイルハイリスク者を高齢者総合相談センターにつなぐ）・短期集中予防サービスでの健診情報の活用（介護予防担当者・高齢者総合相談センター・サービス事業者等が重症化予防の視点を持つ）等、保健事業と介護予防が一体的に実施できるよう、関係機関と連携・協議し、仕組みを構築した。
■事業全体の成果、今後の展開：現段階での評価、今後の課題及び改善策・今後の展開など取組への意欲など】〇サロンでの基本チェックリスト、高齢者総合相談センターの実態把握及び健診を起点としたフレイルハイリスク者の把握から、生活機能の低下が見られる人をフレイル改善事業（短期集中予防サービス等）へ繋げる体制を構築。
〇今後は短期集中予防サービスの対象とならない人（閉じこもりや生活支援が必要な人）や参加しない（拒否等）への対応策、前期高齢者へのアプローチについて検討し、切れ目のない支援体制づくりに向けての検討が必要。

8

ポピュレーションアプローチ
通いの場への積極的関与
フレイル予防機能強化型センターによるサロンの世話役への研修会・サロン訪問

広報でのフレイル予防コラム掲載

地域のｻﾛﾝで運動・栄養・口腔などのﾌﾚｲﾙ予防に関する健康講座を開催。
講師は、専門職・こまついきいき応援団（企業）

広報でフレイル予防のポイントを紹介（フレイル予防対策推進会議のメンバーが協力）

広報でﾌﾚｲﾙ予防のﾎﾟｲﾝﾄを掲載。
（フレイル予防対策推進会議のメンバーが協力）

9広域様式 小松市における「高齢者の保健事業と介護予防の一体的実施に関係する主要計画一覧」（根拠・基本的な方針・考え方・課題など）※健康増進事業実施者として立案する計画(健康保険法､国民健康保険法､共済組合法､労働安全衛生法､市町村(母子保健法･介護保険法)､学校保健法

小松市の上位計画

根拠法等

基
本的方針・位
置づけ等

小松市都市デザイン（H27.10策定、R2.9改訂）
NEXT10年ビジョン（2015～2025）
第2期こまつ創生戦略（2020～2024）
地方自治法2011改正 市町村基本構想の策定義務廃止
H26.11月制定 まち･ひと･しごと創生法第10条
H26.12月閣議決定 まち･ひと･しごと総合戦略市町村基本構想

第3期こまつ地域福祉計画（2021～2025）

小松市健康づくり計画
すこやかこまつ２１(第2次)（健康日本21･健康増進計画）（2013～2022）

第7期こまつ障がい者プラン（2021～2023)

第3期保健事業実施計画(特定健康診査等実施計画)（2018～2023）

社会福祉法第107条

健康増進法
第８条、第９条第６条 健康増進事業実施者※

障害者基本法第11条第3項（障がい者計画）
障害者総合支援法第88条第1項及び児童福祉法第33条の20第1項（障がい福祉計画、障がい児福祉計画）

高齢者の医療の確保に関する法律
第１９条

高齢者の衣食住等と関連すると考えられる市町計画・長期ビジョン

第２期保健事業実施計画（データヘルス計画）（2018～2023）

いきいきシニアこまつ推進プラン（第8期小松市高齢者保健福祉計画・介護保険事業計画~こまつ地域包括ケア推進プラン~）

小松市子ども・子育て支援事業計画（2020～2024）

小松市食育推進計画
第3次小松市食育計画（2019～2023）

国民健康保険法
第８２条

老人福祉計画：老人福祉法第20 条の8
介護保険事業計画：介護保険法第116~118条
介保法第117条の6で一体に定めるよう規定

次世代育成支援対策推進法第8条
子ども・子育て支援法第65号

食育基本法第18条＊平成20年度から始まった特定健診･特定 ＊「国民健康保険法に基づく保健事業の実 【基本理念】【基本理念】
計画のスローガン＊栄養･食生活､運動・身体活動､休養･ここ 【基本理念】●小松市都市デザイン
すべての人が安心して暮らせる共生のま 保健指導の実施と、メタボリックシンドロー 施に関する指針」により、特定健診等の結 「予防」と「共生」の取り組みを広げ 家族み 子どもが自らの可能性を伸ばし、たくましく 食で育む元気な「からだ」・豊かな「こころ」・
ろの健康､たばこ､ｱﾙｺｰﾙ､歯の健康､健康
北陸の際立ったまち「国際都市こまつ」にム該当者及び予備群の減少を目指し、国 果、レセプトデータ等の健康・医療情報を活 んながここちよく暮らせるまち「こまつ」
生きる力を育むため子育ての原点となる家 地域の『わ』
向かって、目標人口を含む新たなまちづくり 地域福祉を推進する観点から、高齢者、障 管理の7つの分野 で課題を検討、市民意識 ちへ
保被保険者の健康寿命の延伸と生活の質 用して、PDCAサイクルに沿った効果的かつ庭を社会全体で応援するまち「こまつ」
がい者、児童等の分野別計画の整合性及 を高め実践に繋がるよう｢すこやかこまつの方向性を示す指針。の維持及び向上、そして中長期的な医療費 効率的な保健事業の実施を図るための計 大目標（2025年に目指す姿）
基本目標
基本方針
び連携を図り、これらの分野別計画を含め 21｣を策定。
「どのような状態になっても、地域で支え合子どもから高齢者までの市民が、生涯にわた総合的な計画。
＊個人・家庭、地域、行政が取り組む対策 ・ 障がいの理解の共有と市民共創による共 の適正化を図るために、国が示す特定健診 画。
●NEXT10年ビジョン
等基本方針に即して、特定健診・特定保健生のまちづくり
い、住み慣れた地域で、できる限り自立しなたって「食」に関心を持ち、心身によい食生を示し、取り組みを実践。
2025年の都市デザインの実現に向けた具・ 療育・教育の充実と自立の実現に向けた 指導を効果的、効率的に実施する体制等
がら安心して暮らし続けることができてい活を送ることで、健康な身体を作り、豊かな体的イメージと主要な代用特性を設定した 【基本理念】について定めるもの。
支援る」「心」と「知識」を深める、食育を支える地域「みんなの笑顔いっぱいのまち こまつ」
全体目標
もの。
環境の「わ」を広げる。
「健康で長生きのまち こまつを目指して」 ・ 障がいのある人の健康と日々の暮らしを北陸の際立ったまち「国際都市こまつ」を目＊第3期計画を策定するにあたり、「第2期守る
第7期計画中に把握された課題を4つのS指して、＜全体目標の実現を目指すための方向性 ・ 安心できる衛生環境の整備と最新の科学 保健事業実施計画（データヘルス計画）」と（セルフケア、サービス、サポーター、セーフ・おもしろい（チャレンジしつづける）
計画期間が一致することから、当該保健事技術の活用＞ティー）の枠組みで再編、それぞれ中目標・ここちよい（新たなライフスタイルを楽し
業実施計画を一体的に策定している。
1．生活習慣病の発症予防と重症化予防のを設定。
む）
徹底
セルフケア
・たくましい（進化する 科学技術が躍動＊特定健診は、糖尿病等の生活習慣病等
2．社会生活を営むために必要な機能の維
要介護にならないよう、介護予防に取り組する）の発症や重症化を予防することを目的とし持・向上
むとともに、支援が必要な時は、必要な支・はつらつ（変革と成長しつづける）て、メタボリックシンドロームに着目し、生活3．健康を支え、守るための社会環境の整援を受け、自立した生活を継続できているの視点と都市像を掲げている。
習慣を改善するための特定保険指導を必備
サービス要とする者を的確に抽出するために行う。
状態に応じた支援が地域や専門職の力に●第2期こまつ創生戦略
より提供され、安心して生活ができている
人口減少の克服と人口減少社会の課題にサポーター先取りして対応する行動計画。
変化する社会に対応しながら、安心した生活を支える担い手として活躍できる地域の一体的に策定
人材（専門職・住民）が充足している
特定健康診査等実施計画は、高確法に基づいて実施する
セーフティネット
保健事業の中核をなす特定健診及び特定保健指導の具体
当事者・家族・地域が安心した生活を続け的な実施方法を定めるものであることから、データヘルス計ることができている画の一部として、一体化して策定。

ライフステージに応じて(乳幼児･青壮年･高齢期)対象●小松市都市デザイン＜重点目標＞①ひとに まちに 地球にやさしいまちづくり 1.予防先進で 健康長寿な やさしいまち②成長を引っぱる未来志向のまちづくり
2.支え合い だれもが笑顔で 暮らせるまち③たゆまぬ改革と挑戦のまちづくり
3.次世代を担う人材の育成とサポート④人びとが輝き躍動するひとづくり4.明るく生きがいを感じるまち⑤幸せでスマートなまちづくり
5.あんしん安全で 健全な地域社会を育む✓医療や介護、公衆衛生、災害等の分野
で、「予防」を重視した取り組みを広げるとともに、シニアが人生の達人として仕事や趣

広域様式

〇がん
○循環器疾患○糖尿病○栄養・食生活○身体活動・運動○喫煙○歯・口腔の健康○高齢者の健康○こころの健康

障害のある人と地域に関わるすべての人

４０歳～７４歳の国保加入者＜現状と課題＞〇メタボリックシンドローム(内臓脂肪症候障がいの予防と早期発見、早期治療が重 群)要であり、「小松市子ども・子育て支援事業 〇肥満計画」や「すこやかこまつ２１計画」に基づ 〇糖尿病、糖尿病性腎症
き、妊産婦及び乳幼児健診等の母子保健 〇高血圧
施策や、成人の健康相談、生活習慣病予 〇脂質異常症
防のための健康診査を実施。
〇虚血性心疾患､脳血管疾患
今後も、関係機関の連携強化を図り、予防と早期対応のための施策をより一層充実し

４０歳～７４歳の国保加入者〇メタボリックシンドローム(内臓脂肪症候群)〇肥満〇糖尿病、糖尿病性腎症〇高血圧等〇虚血性心疾患､脳血管疾患○慢性閉塞性肺疾患（COPD）○がん

1号被保険者：65歳以上2号被保険者：40～64歳の特定疾病

子どもと子どものいる家庭、地域、事業所、行政および子育てに関する個人や団体など、市内の子どもと子育てを支える地域全体

居住する全住民
ライフステージに応じた対応(乳幼児･青壮年･高齢期)

重点課題〇生涯にわたる健康づくり・介護予防活動 ○親が育つ
・地域や人と関わり子育てに向き合うため 〇妊娠期から子どもへの食育の推進（子どの推進もの基本的な生活習慣の形成）の支援〇セルフケアを支える生活支援の推進
・育児に不安や課題を抱える親が子育てに 〇若い年代への食育の推進〇健康寿命の延伸につながる食育の推進〇介護予防・重度化防止を実現するケア・ 向き合うための支援
・親子が互いに愛情を感じ、命を大切にす 〇多様な暮らしに対応した食育の推進
サービスの提供〇関係機関との連携・協働による効果的な〇関係機関協働による多面的ケアの推進 るための支援
食育の推進〇市民・地域・事業者が連携した地域づくりの推進○子どもが育つ

小松市の関連事業・既存事業

区分

事 業 名

事業主旨及び概要など（開催回数・日時・場所・費用他）一体的実施事業やその主旨との協働連携の可能性
担当及び関係課名

高齢者の保健事業〇介護予防観点の付加
中高年齢層及び前期高齢者への取組の継続

健康診査

個別健診（６月～１０月 市内医療機関（一部市外も含む）） 個人負担300円）
集団健診（１０月～１２月 計10回 すこやかセンター等 個人負担300円）

一体的実施の保健事業

地域健康課題の把握とﾊｲﾘｽｱﾌﾟﾛｰﾁとﾎﾟﾋﾟｭﾚｰｼｮﾝに取組。
ﾊｲﾘｽｸ：糖尿病等生活習慣病重症化予防（保健師・管理栄養士）、健康状態不明者の把握
ﾌﾚｲﾙﾊｲﾘｽｸ者の把握（医療機関からの紹介、健診後のフレイルハイリスク訪問）
ﾎﾟﾋﾟｭﾚｰｼｮﾝ：通いの場等における健康教育・健康相談

いきいき健康課
長寿介護課

健康相談（健診事後含む）

個別の健康相談（来所・訪問）健診結果や高齢者質問票等により、生活習慣病の重症化予防や介護予防に繋げる

いきいき健康課

いきいき健康課

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