ＣＴ検査をご紹介頂く手順○電話にて検査日時をご予約ください。
弥生病院（代表） TEL 0532-48-2211
予 約○ＣＴ検査依頼書に指示、問診等をご記入の上、FAXをお願いします。
弥生病院 FAX 0532-48-7550○患者様にＣＴ検査予約票をお渡しください。
○患者様は健康保険証(各種医療証）、ＣＴ検査予約票をお持ちの上、予約時間の３０分前までに弥生病院中央受付までお越しください。

検査当日○検査時間は10分～15分程度です。
○画像データの入ったCD-Rは当日検査終了後お渡しします。
※受診の際には初診料及び検査料等がかかります。

所 見○画像レポートをご希望の場合は後日郵送致します。

※検査は可能ですが注意が必要な患者様・心臓ペースメーカー、埋め込み式除細動器等の体内電子部品装置を装着されている方本体部分にＸ線を照射することは禁忌ですが、それ以外の部分は可能です。
・妊娠中の方・歯科用インプラント、体内金属等外すことができない金属物がある場所付近を検査する場合、画像にアーチファクト等が現れることがあります。
※造影検査は、お受けすることはできません。

検査について御不明な点がございましたら弥生病院 放射線技術部までお問い合わせください。
（医）羔羊会 弥生病院
豊橋市弥生町字東豊和９６

Tel 0532-48-2211

診療情報提供書（ＣＴ検査依頼書）
記入年月日

年月日

御依頼医療機関

予約先
医療法人 羔羊会 弥生病院

医師名

TEL 0532-48-2211
FAX 0532-48-7550

TEL：

お手数ですがお電話でお申し込み頂き、この用紙をFAXしてください。
別紙の検査予約票に検査日時・時間をご記入の上患者さまにお渡しください。

FAX：

検査日
患者
情報年月日

午前・午後

生年月日
大正・昭和・平成

ふりがな

性別

氏名

男・女年

月

□脳

□ 副鼻腔

□ 眼窩

□ 頭蓋骨

□ 頸椎

□ 胸椎

□ 腰椎

□ 仙骨・尾骨部□ 胸部（ 肺野・縦隔 ）
検査部位

曜日

日生（□上顎骨時分身長体重歳）㎝□ 下顎骨□ その他（kg）□ 右・左 肋骨

□ 腹部・骨盤部□ 骨盤腔□ 右・左 肩関節

□ 右・左 肘関節

□ 右・左 手関節□ その他（）□ 右・左 股関節

□ 右・左 膝関節

□ 右・左 足関節□ その他（）□ その他（）

□ 骨

□軟部組織

□ 骨と軟部組織（ 脳 ）□ ３ＤＣＴ□ ＭＰＲ（ ＡＸＩＡＬ ・ ＳＡＧＩＴＴＡＬ ・ ＣＯＲＯＮＡＬ ）

条件指定等
臨床診断名

検査目的
及び臨床情報

読影依頼問

□ 必要

□ 不要

ペースメーカー

□ なし

□ あり

その他の体内金属□ なし□ あり（妊娠中・妊娠の可能性

□ なし

□ あり

※依頼医師がご記入ください。
）

診

医療法人 羔羊会 弥生病院 豊橋市弥生町字東豊和96

患者様用

ＣＴ検査予約票
様

予約日時

年月日

曜日

午前・午後時分

予約時間の30分前までに中央受付にお越しください。

ＣＴ検査を受けられる方へ 注意とお願い○来院時に健康保険証(各種医療証）、予約票（この用紙）をお持ちください。
○診療の都合で多少お待たせする場合がございますがご了承ください。
○遅れる場合は電話でお知らせください。（0532-48-2211）○画像データの入ったCD-Rは当日お渡しします。
〇読影依頼がある場合、報告書は後日紹介医へ郵送致します。
※受診の際には初診料及び検査料等がかかります。
○ＣT検査は、X線とコンピューターを使って身体内の断面を撮影する検査です。
〇装置の寝台に仰向け（場合によってはうつ伏せ、横向き）に寝て検査を受けていただきます。
○検査時間は部位、目的によって異なりますが、約５分～10分です。
○Ｘ線を照射するときに体が動くと、画像が乱れてしまいますので、動かないようにお願いします。
また、撮影部位によっては指示に従って数秒間、息を止めていただきます。

検査を受けるのに注意が必要な方〇植込み型心臓ペースメーカー、植込み型除細動器（ＩＣＤ）を装着されている方
本体部分にＸ線を照射することは禁忌ですが、それ以外の部分は可能なので、主治医に必ずその旨をお伝えください。
〇妊娠もしくは妊娠の可能性のある方。
X線を用いるため、わずかですが放射線被曝があります。

CT検査に伴う放射線被曝について〇検査の際には、目的とする部位以外に余分なＸ線が照射されないように撮影を行います。
〇必要最小限のＸ線量で病気を見つけ正しい診断が下せるように検査を行っていますので放射線による影響を心配されることはありません。安心して検査をお受けください。
お問い合わせ（医）羔羊会 弥生病院
豊橋市弥生町字東豊和９６

Tel 0532-48-2211※お車でお越しの方へ
病院周辺は住宅地のため道幅が狭く、病院周囲の道路も一方通行となっておりますので、ご注意下さい。

MRI検査をご紹介頂く手順○電話にて検査日時をご予約ください。
弥生病院（代表） TEL 0532-48-2211
予 約○MRI検査依頼書に指示、問診等をご記入の上、FAXをお願いします。
弥生病院 FAX 0532-48-7550○患者様にMRI検査予約票をお渡しください。
○患者様は健康保険証(各種医療証）、MRI検査予約票をお持ちの上、予約時間の30分前までに弥生病院中央受付までお越しください。

検査当日 ○検査時間は15分～30分程度です。
○検査料金を支払い後、検査画像CDをお持ち帰り頂きます。
所 見※受診の際には初診料及び検査料等がかかります。
○画像レポートをご希望の場合は後日郵送致します。

検査をお受けできない患者様・心臓ペースメーカーを装着されている方・埋め込み式除細動器、神経刺激装置等の体内電子部品装置を装着されている方・脳動脈瘤クリッピング術をされていてクリップが非磁性体と確認されていない方・人工内耳を装着されている方・ステント装着後３か月を経過されていない方・脳室腹腔シャント(可変式バルブ）を装着されている方・妊娠中の方※検査は可能ですが歯科用インプラント等外すことができない金属物がある場所付近を検査する場合、画像に歪み等が現れることがあります。
造影検査を行えない患者様・気管支喘息の既往歴がある方・人工透析中の方・腎障害の方（クレアチニン値が正常範囲外の方）
・ガドリニウム系造影剤で副作用の既往がある方検査について御不明な点がございましたら弥生病院 放射線技術部までお問い合わせください。
（医）羔羊会 弥生病院
豊橋市弥生町字東豊和９６

Tel 0532-48-2211

診療情報提供書（MRI検査依頼書）
記入年月日

年月日

御依頼医療機関

予約先
医療法人 羔羊会 弥生病院

医師名

TEL 0532-48-2211
FAX 0532-48-7550

TEL：

お手数ですがお電話でお申し込み頂き、この用紙をFAXしてください。
別紙の検査予約票に検査日時・時間をご記入の上患者さまにお渡しください。

FAX：

検査日
患者情報年月日

曜日

ふりがな

性別

氏名

男・女

検査部位

□ 頭部

□ 頭部MRA

□ 頸椎

□ 胸椎分
体重年

月

日生（□ 眼窩□ 副鼻腔歳）kg□ 仙骨・尾骨部□ 右・左 肩関節

□ 右・左 肘関節

□ 右・左 手関節□ 右・左 股関節

□ 右・左 膝関節

□ 右・左 足関節

□ 四肢・その他（□ 腹部（肝・胆・膵・腎）時

生年月日
大正・昭和・平成□ 頚部MRA□ 腰椎

午前・午後）□ 骨盤腔□ その他（）

条件指定等
臨床診断名

検査目的
及び臨床情報

読影依頼問

診

□ 必要

□ 不要

ペースメーカー□ なし □ あり

脳動脈瘤クリップ□ なし □ あり

脳室腹腔シャント

□ なし □ あり

人工内耳□ なし □ あり

その他の体内金属□ なし □ あり（妊娠中・妊娠の可能性□ なし □ あり

閉所恐怖症□ なし □ あり

刺青・アートメイク□ なし □ あり

手術既往□ なし □ あり（手術名※依頼医師がご記入ください。

））

医療法人 羔羊会 弥生病院 豊橋市弥生町字東豊和96

患者様用

MRI検査予約票
様予約日時

年月日

曜日

午前・午後時分

予約時間の30分前までに中央受付にお越しください。

MRI検査を受けられる方へ 注意とお願い○来院時に健康保険証(各種医療証）、予約票（この用紙）をお持ちください。
○診療の都合で多少お待たせする場合がございますがご了承ください。
○遅れる場合は電話でお知らせください。（0532-48-2211）○MRI検査は磁場を利用して体内の情報を画像化する検査です。
○検査時間は部位、目的によって異なりますが、約15分～30分です。
○検査室内は強力な磁場が発生しているため、次の物を装着している方は検査できません。
ペースメーカー、人工内耳、脳室腹腔シャント（可変式バルブ）、埋め込み式除細動器など。
○検査室内は強力な磁場が発生しているため、次の物は検査前に必ず取り外してください。
義歯、時計、メガネ、ヘアピン、ネックレス、イヤリング、ピアス、金属の付いた下着、鍵、ヘアピースなど○保温下着（ヒートテック等）で低温火傷をする場合がありますので、着用はお控えください。
○化粧品には金属成分が入っていることがありますので、アイシャドウ、マスカラ等は落としてください。
○紙幣、キャッシュカード、時計、携帯電話、補聴器等は破損しますので、MRI検査室に持ち込まないでください。
○画像データの入ったCD-Rは当日検査終了後お渡しします。
○読影依頼がある場合、報告書は後日紹介医へ郵送致します。
※受診の際には初診料及び検査料等がかかります。
お問い合わせ（医）羔羊会 弥生病院
豊橋市弥生町字東豊和９６

Tel 0532-48-2211※お車でお越しの方へ
病院周辺は住宅地のため道幅が狭く、病院周囲の道路も一方通行となっておりますので、ご注意下さい。