子宮がん検診の細胞診判定は、従来日母分類とその取扱いで行なわれてきましたが、近年ベセスダシステム準拠報告様式で運用されており、その中でASCのカテゴリーが設けられております。
当センターの子宮がん検診判定は厚労省の指針と共に、21年度からベセスダシステムを導入しましたが、以前より、異形成以上と判定する所見とは別に、腫瘍病変か炎症性良性変化か鑑別が必要な症例に対しその変化を明らかにする事が重要と考え、日母分類の他に、センター婦人検診運営委員会で申し合わせた事後指導項目規定を制定し、平成11年度より事後指導を加え、市町村、医療機関、当センター間で運用、管理してきました。
今回、その細胞所見と管理状況から、ベセスダシステムのASCに相当するかを調査し、その取扱いについて検討したのでご報告致します。

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最初に事後指導項目規定をお示し致します。
これらは、陰性スメアに対して行っております。まず、取り扱い項目は要医療、要治療の2項目あります。要医療扱いの細胞所見は、一つ目に、炎症を伴う強度細胞異型の見られるもの、二つ目として、萎縮像に炎症を伴った強度細胞異型の認められるもの、三つ目として、核異型の伴わないHPV感染が考えられる症例です。
要治療はご覧の様な感染症所見の認められるスメアです。以上の様に陰性標本中においてもホルモン療法及び消炎後の再検や医療機関管理が必要と思われる症例に関して、事後指導項目を置いております。今回対象とした項目は、この要医療の取扱いです。

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では、この規定が設けられた平成11年～H20年度までの検診総数149,682件について要医療取扱い状況をお示し致します。
要医療総数は1,140件で割合的には、規定を組み込んだ当初の0.2％から1.86％とやや幅はありますが、平均0.76％です。

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次は、要医療と判定された後に、先ほどお示ししたように事後指導に伴い、医療機関あるいはそれ以降の検診を受診した状況です。
事後の把握が出来たものは、803件の70.4％です。ここからの要精検は70件で8.7％です。

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では、その後管理から要精検に上がった70件の精検状況です。
組織診において、異常なし5件、CIN1が9件、CIN2が2件、CIN3が7件、MICが2件、Koilocytosis4件です。その他の良性病変は6件で、組織診をしていないものが35件です。
組織診において腫瘍病変が確認されたものは、後管理を掌握出来たものの内2.5％、Koilocytosisを含めますと3％です。

5次に、組織診断が明らかになった35症例について細胞所見を見直し、その細胞タイプから3つのグループに分け、組織診断とを比較して見ました。
Aグループは、中層細胞大化生様核肥大細胞で11件、Bは、小型N/C上昇、異型未熟化生様細胞で13件、Cグループは、核異型の伴わないHPV所見細胞で11件です。
それぞれの内訳は、Aでは、CIN1が5件、CIN2が1件、CIN3が1件で、CIN1腫瘍病変の方にｳｴｲﾄがありました。BはCIN1が1件、CIN3が5件、MICが1件と高度病変が6件と割合も高いですが、異常なしや良性も6件あります。
Cは、ご覧の様な数字ですが、CIN1が3件とKoilocytosis3件の割合が高かったです。

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では、グループ別の細胞像を供覧します。
まず、Aグループの中層細胞大化生様核肥大細胞に分類したものです。綿棒採取、直接塗抹法

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次にBグループの小型N/C上昇、異型未熟化生細胞です。
上が、ややクラスター出現傾向のものと、下が、孤在性に少数出現しているパターンです。綿棒採取、直接塗抹法

8これもBパターンとした小型N/C上昇、異型未熟化生細胞です。ｻｰﾍﾞｯｸｽﾌﾞﾗｼ、LBC法

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次はCグループです。HPV感染を疑わせる細胞所見に分類したものです。ｻｰﾍﾞｯｸｽﾌﾞﾗｼ、LBC法

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では、今回提供しました9症例中5例を供覧します。全て集検です。
症例8.46歳綿棒擦過直接塗抹法です。
炎症性背景に、深層型核肥大細胞が散見されます。N/C比の上昇は見られますが、クロマチン増量度は軽度で消炎後の再検が必要と考えたものです。
組織診断は、severe dysplasiaでした。

11症例10. 53歳綿棒採取、直接塗抹法です。
N/C比の上昇と核形不整等が見られる小型細胞が、クラスターから散在性に出現しておりました。クロマチン増量は見られますが、立体感に乏しく、幼若な化生由来細胞との鑑別が必要と判断したものです。
生検では、頚管炎でした。

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症例13. 51歳 サーベックスブラシ採取で、Thin layer法です。
全体にatorophicな細胞が多数出現する中に、クロマチンの濃染と核肥大を伴った細胞が混在しています。
Thinlayer法による細胞は若干収縮するため、染色性も濃染傾向にあります。
SILと判断するにはクロマチンの立体増量が足りないと判断し、ホルモン療法後の再検が必要としたものです。
組織診断は、severe dysplasiaです。

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症例14.61歳 サーベックスブラシ採取のThinlayer法です。
これも、atorophicな細胞が多数出現する中に、核大小不同を伴ったN/C比の高い細胞が混在しています。
炎症性細胞の巻き込み等も見られ、炎症性変化とSILとの鑑別が必要と判断し、ホルモン療法後の再検としたものです。
組織では、異常なしでした。

14症例16.46歳 サーベックスブラシ採取でThinlayer法です。
ホルモン活性の見られる背景に、頚管炎由来と思われる細胞集塊が見られました。集塊の辺縁に見られる化生様細胞のN/C比の上昇とクロマチン増量が見られ、また、背景にも核肥大細胞が散見されましたが、クロマチンの染色性が、増量と言うより融解状膿染ともとれるため、炎症等による反応性変化かSILかの鑑別が必要と判断したものです。
生検では、mild dysplasiaでした。

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以上は、再検システムから要精検となり、生検の施行となったものですが、私どもの施設は検診を主に対象としているため、閉経後の細胞診検査も非常に多い施設です。
今回のASCの検討項目の中に、②に当たる、萎縮及び炎症を伴う強度細胞異型があり、その事後指導はホルモン療法及び消炎後再検としています。

16その割合を見ますと、事後管理803件の67％が萎縮を伴った強度細胞異型症例です。

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割合をグラフで示ししたものですが、萎縮を伴った細胞異型を認めたものは、ホルモン療法後の細胞診再検で、約7割が良性もしくは核異型の乏しいHPV感染様細胞であり、要精検扱いとならない症例でした。
では、要医療とした萎縮異型症例の細胞を供覧します。

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58歳 閉経8年、サーベックスブラシ採取で、Thinlayer法です。
Atrophicな細胞集塊が出現する中に、核の大小不同や大型核の混在及びクロマチンの融解濃染が見られ、LSILと断定するにはクロマチンの増量度合い不足しており、ホルモン療法後の再検としたものです。

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ホルモン療法3週間後の再検細胞像です。ご覧の様な核異型の乏しいHPV感染様所見が見られました。判定は、ASC-USとし、HPV-DNA検査では陽性や陰性を繰り返し、その後follow upされています。

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まとめです。
要医療扱いからのkoiloを含めた腫瘍病変発見が3％あり、ベセスダシステムASCの腫瘍病変と炎症性所見の区別を必要とする診断困難な異型細胞のカテゴリーに相当すると考えられました。
その中の、組織診断の照合可能症例において、N/C比上昇した小型異型未熟化生様細胞（Bﾊﾟﾀｰﾝとした）所見は、CIN3以上発見が高率（46％）でありますが、良性診断率（46％）も同率でASC-Hの概念の一部と考えられます。
しかし、萎縮性変化を伴った小型異型未熟化生様細胞症例の約7割は、ホルモン療法等後の再検により、正常又は良性変化所見やHPV感染所見と確認されております。

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結語としまして、 小型異型未熟化生様細胞所見をASC-Hの概念とする事で、HSILの診断精度が向上しますが、萎縮性変化を伴った小型異型細胞をASC-Hにスライドする事は、細胞診の精度の低下に繋がると考えられます。
萎縮異型像はホルモン療法後再検等の事後運用と管理が重要であると考えます。

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最後に、Web投票結果です。
今回の症例提示症例は、今回検討した細胞グループのBﾊﾟﾀｰﾝのものです。
ほとんどの症例で、全ての判定に分散はしていますが、ASC-HかNILMかに分かれているようです。

23しかし、直接塗抹法の症例は、ASC-HとNILMが半々で、LBC法では、ASC-Hにｳｴｲﾄがある様です。
LBC法による細胞像変化の認識の差が表れていると思われます。

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