112018 November【巻頭インタビュー】……２Ｐ

病院と薬局の役割・環境の違いを理解し互いに尊重し接することが連携成功の要因
検査値情報共有からの薬薬連携の発展

橋本真也
同センター 薬剤部担当係長 小杉三弥子
株式会社五番街ファーマシー 代表取締役／横浜市南区薬剤師会 理事 徳里政嗣
公立大学法人横浜市立大学附属市民総合医療センター 薬剤部長

【薬薬連携 〜薬剤師が変わると病院が変わる〜②】……５Ｐ

理事長赴任当初に見た病院・薬剤部の状況
ファルメディコ株式会社／医療法人嘉健会 思温病院 理事長
大阪大学大学院医学系研究科統合医療学寄附講座 特任准教授

狭間研至【連携と在宅医療 ―薬剤師の今後の役割と課題―⑤】……６Ｐ

在宅現場での「困った」にどう対応するか
株式会社メディカルグリーン 代表取締役社長

大澤光司【地域の元気を応援中！薬局File⑤】……７Ｐ

旭川中央薬局（株式会社中央薬局）

PHARMACY DIGESTはがお届けいたします橋本 真也 氏（写真中）
同センター 薬剤部担当係長 小杉三弥子
氏（写真右）
株式会社五番街ファーマシー 代表取締役
政嗣 氏（写真左）横浜市南区薬剤師会 理事 徳里
公立大学法人横浜市立大学附属市民総合医療センター
薬剤部長

巻頭インタビュー

病院と薬局の役割・環境の違いを理解し 互いに尊重し接することが連携成功の要因
検査値情報共有からの薬薬連携の発展

前号では、横浜市立大学附属市民総合医療センターと、近隣保険薬局や地区薬剤師会との間で、2015年12月から開始した院外処方箋への臨床検査値記載の取り組みと、その土台となった合同研修会などについて伺った。その後も、がん領域でのトレーシングレポートの導入など、連携は進化しているという。これらの取り組みは、同院と薬局にそれぞれどのような効果をもたらしているのか、引き続きお話しいただいた。

検査値情報を活かしたがん化学療法のトレーシングレポート部にファクスで送ってもらい、こちらからカンファレンスなどの際に医師に伝達する仕組みを考えました（図２）。実施後は、薬局からフィードバックされた情報――貴院と地区薬剤師会とは、院外処方箋への臨床検などが、次回の処方に活用されることも増えています。

査値の記載のほかにも、連携の取り組みがあるそうで――化学療法のレジメンも共有しているそうですね。

すね。

小杉

小杉

がん領域での連携も進んでいます。経口抗がんめました。それ以前から、経口抗がん剤の院外処方に剤は院外処方となるので、外来化学療法を安全に実施ついて、薬局の先生方より「処方箋だけでは、投与スするために保険薬局との連携が重要です。そこで経口ケジュールや併用の注射剤などが分からない」といっ

抗がん剤について、薬局の先生方から緊急ではないもた意見が出ていました。外来化学療法室の開設で加算のの、医師に伝えておいたほうがよい情報や提案を送が付き、担当薬剤師が患者さんにその分の付加価値をってもらう「経口抗がん剤薬薬連携情報共有シート」

提供したいと考えていたこともあり、患者さんへの情（図１）を作成し、2017年から横浜市南区薬剤師会と報提供も兼ねて注射剤も含めた使用薬剤名や用量、レの間で運用しています。いわゆるトレーシングレポー

ジメン名、当院での説明内容などをシールにして、おトです。

図１ 口抗がん剤薬薬連携情報共経有シート（資料提供 : 横浜市立大学附属市民総合医療センター薬剤部）

2

はい。2008年の外来化学療法室の開設時に始薬手帳に貼るようにしたのです。同時に、薬局の先生通常の疑義照方が閲覧できるように、薬剤部のホームページ上に、会は、薬局からレジメンや投与スケジュールの詳細を掲載しました。

医師に電話をか徳里

けるのですが、滴の抗がん剤を投与された患者さんが、制吐剤のみの外来診療中は医処方箋を持参されても、何の治療を受けているかが全師も十分対応でく分かりませんでした。ですから、薬剤部に問い合わきず、急ぎでなせの電話をしたり、詳しく聞きたいと直接訪問したこ

い限り、患者さともあります。そのときにレジメンを見せていただき、んの訴えがそのなぜ制吐剤などの処方が出ているのかを知り、レジメままになってしンのコピーを取らせてもらったことを覚えています。

まうこともありホームページで公開されてからは、どの薬局でも閲覧ます。そこで、できるのでとても便利です。

薬局から情報共小杉

有シートを薬剤者さんが同じ薬局に通っていれば、薬局の先生方に日本ケミファ㈱発行［PHARMACY DIGEST］2018年11月号

シールができる前までは、薬局では、例えば点今では検査値が処方箋に記されているので、患を押すきっかけになれば、と考えたのです。
その上で一部見直しなどを行い、南区薬剤師会全体に広げていきました。
この取り組みを通じて、小グループの薬局の先生方と気軽にやり取りできる関係も築けました。最近では、医“点”
ではなく、検査値の推移を“線”でチェックしてい師や事務部門から院外処方のシステムや処理などにつただけるようになりました。情報共有シートの詳細ないて質問があったときなどは、メンバーの先生方に相記載には驚かされることもあります。また、直接院外談してから回答するようにしています。

処方には関係していないのに、お薬手帳に貼られた点――今年５月には、医師・薬剤師等が事前に作成・合滴の抗がん剤の用量を見て、「この患者さんは腎機能意したプロトコールに基づき、薬剤師が薬学的知識・が最近だいぶ低下しているが、現状の用量で大丈夫で技能の活用により、医師と協働して薬物治療を遂行すすか」と、送ってきてくださった薬局もあります。

る「PBPM（Protocol Based PharmacotherapyManagement）」の仕組みを利用し、院外処方における一部問い合わせの簡略化を図ったそうですね。

問い合わせの簡略化で残薬調整が進み 患者負担も軽減

橋本

当院と南区薬剤師会との間で合意書を交わし、銘柄変更や一包化、残薬調整のための処方日数短縮な――情報共有シートの周知は、どのように行ったのでどについて、問い合わせを不要としたのです。当院にすか。

は、非常勤の医師も多く、タイミングを逃すと問い合小杉

わせに時間がかかってしまうことがあるのですが、こ処方箋への検査値記載を始める際に、普段からやり取りの多い近隣薬局などに声をかけ、小グループでの説明会をレジメン説明書

薬剤部 HP レジメン情報カンファレンス開いたのですが、情報共有シートの導入時にもそのときのメンバーに最初に試用してもらい、運用面地域薬局薬剤師の問題点や要望などを伺いました。

病院薬剤師

小グループの説明会では、実際にどのような疑義照会をしたかな
どを、各薬局に発表してもらった

フィードバック
診察

外来化学療法室
お薬手帳シールこともありました。当院として、どのように運用されているかを知りたかったこともありますが、薬局の先生方にとっても他の薬局の発表を聞くことで「こういう問い合わせをしてもいいのだ」と背中

検査値情報

図２

継続モニタリング

次回の治療に反映

横浜市南区地域におけるがん化学療法薬薬連携モデル（資料提供 : 横浜市立大学附属市民総合医療センター薬剤部．一部改変）

日本ケミファ㈱発行［PHARMACY DIGEST］2018年11月号

3

の合意により速やかに対応できるようになりました。
徳里

この取り決めは、患者さんにとっても利益にな

実際、検査値記載が始まってから、薬局の業務はガラッと変わったという印象があります。検査値が最初っています。それまでは残薬の日数調整を提案しても、から見られるので、患者さんに検査結果を見せてもら医師への問い合わせに時間がかかるため、断る患者さわなくても、また疑義照会をしなくても、なぜ今回抗んが少なからずいました。今はすぐに調整できるのでがん剤が減量されたのかといったことが分かり、そこ残薬が減らせ、患者さんの負担軽減にもなっています。

から薬剤師の仕事が始められるわけです。ですから、

橋本より患者さんの状態を踏まえた監査や服薬指導ができただ、課題もあります。合意は当院と南区薬剤師会との間で取り交わしていますが、薬剤師会に加入るようになり、やりがいもあります。

していない薬局もあり、そこには PBPM が適用され――病院側のお立場からは、こうした連携で実感するないのです。処方箋応需件数の多い薬局もあるため、変化やメリットはありますか。

薬剤師会とも相談しているのですが、薬剤師個人で薬橋本

剤師会に加入できるようにするなど、すべての薬局で療法をはじめ、薬物療法の安全性の確保に連携が直接同じ仕組みを導入できるように考えていきたいです。

つながるようになってきたのが一番のメリットだと感患者情報で連携するステージに入り、がん化学じています。そのほか、お互いに相談できる関係があ

連携は患者情報共有のステージに薬局の業務内容も大きく変化るので、新しい取り組みをするときに意思決定が早くなったこと、なおかつ病院・薬局それぞれの環境の違いを踏まえ的確に実施できることも挙げられます。

――これまでの取り組みを伺い、薬薬連携が進化して小杉いるように感じました。

でも、日頃から連携が取れている薬局では状況を理解橋本

システム面での連携から始まって、それが連携してもらえているので、スムーズに対応してくださる協議会や連携研修会につながり、さらに月１回顔を合ことです。さらにいえば、合同研修の企画について薬わせる中で信頼関係ができて、一緒に学会に参加した局の先生方と「次はこんなテーマがいいですね」などとり、検査値記載前後の疑義照会の分析などで共同研究話をする中で、互いの目指すものが理解できるようにもするようになり、学術的な連携にも発展しました。

なってきたと感じています。

薬薬連携で本当に目指すべきは患者情報での連携と考――最後に、貴院での薬薬連携成功の要因を教えてくえているのですが、ここ数年の検査値記載や情報共有ださい。

シートなどの取り組みにより、そのステージに入った橋本という手応えを感じています。

酒を飲むことでしょうか（笑）。気心の知れた関係をつ徳里くるため、また相互に理解し合うためには、それも大薬局の立場からすれば、医薬分業は面分業が基本で、処方箋はどの薬局に持ち込まれるかは分からなあまり流通してない薬剤などを含む難しい処方顔を合わせるあらゆる機会をとらえ、一緒にお切なことだと思っています。

いのが普通だと思っています。ただ、そうした状況で病院と薬局の薬剤師では、お互いに求められる知識一番痛感するのが、処方箋だけでは分からない情報がや役割、環境も違います。私は現在、薬剤師会の仕事に多いということです。近隣薬局であれば把握できる情も関わっているのですが、薬局の先生方が作成した薬報も、面分業の場合は入らず、知りたいと思いつつも歴を見ると、病院の記録とは違って非常に細かく患者そのままやってきてしまったところがあります。

さんとの関わりが記録され、感心させられます。６年制

大学病院の場合は処方内容も難しく、処方箋だけで課程を修了した薬剤師であれば、病院と薬局の両方では分からない情報の量も一般の医療機関よりはるかに実習を受けているため、そうした違いや、それぞれの多い。抗がん剤の治療内容を記載したお薬手帳用シー

長所を理解しているでしょう。私たちもそうした違い

ルや検査値記載などにより、近隣薬局だけではなく、を踏まえて、お互いの仕事に敬意を持って接していく

どの薬局でも情報が共有できるため、医薬分業の本質ことが、連携では一番大切なのではないかと思います。

を考えると、とても意義のある取り組みだと思います。

――どうもありがとうございました。

4

日本ケミファ㈱発行［PHARMACY DIGEST］2018年11月号

薬薬連携
狭間 研至
薬剤師が変わると病院が変わる

ファルメディコ株式会社 / 医療法人嘉健会 思温病院 理事長
大阪大学大学院医学系研究科統合医療学寄附講座 特任准教授
医師・医学博士

第2回 理事長赴任当初に見た病院・薬剤部の状況
介護施設入所者や在宅療養中の患者をれる患者さんを受け入れるだけでなく、近隣の急性期速やかに受け入れる体制を整備

病院から退院までのつなぎとしての役割も果たすとともに、近年急速に増えつつある介護施設の入所者や在さて、地域の中小病院の運営に取り組むことになっ宅療養中の患者さんの状態が悪化したときに、速やかた私ですが、もちろん病院運営の経験はありません。に受け入れる体制を整えることで、地域の方々に安あるのは、2004年から代表として取り組んだ実家の心・安全をお届けできるようになりたいと考え、病院薬局運営の経験と、在宅医療の現場で医師として活動運営に取り組んできました。

した経験のみです。これらをもとに、どのように取り組みを進めてきたのかご紹介したいと思います。
まず、舞台となる当院について少しご説明しましょ

薬剤管理業務をこなす看護師の姿に「薬剤師のあり方を変えるべき」と実感う。当院は約40年前に、外科医だった前理事長が診療所をもとに設立、増改築を繰り返しながら、196このような当院ですが、私が赴任した当初、薬剤部床の個人病院として運営されていました。近隣大学のは２名の常勤と１名の非常勤のみという構成でした。

関連病院にもなっていて、外科、整形外科、内科のドまた、自分の薬局で意識的に機械化や IT 化を進めてクターが派遣されていたこともあったようです。手術きたこともあってか、薬剤部内は非常にクラシックな室もあり、一時期はアクティブな活動をされていたよ感じのする機器ばかりでした。すでに院外処方箋の発うですが、地域医療体制が大きく変わろうとしていく行に移行していたので、外来の業務はありませんでし

中で、結果的に経営母体が変わることとなり、私がそたが、当時120名前後（看護師も足りておらず、まだの担当として赴任しました。

180床フルオープンにはなっていませんでした）の入

地域の高齢化が進む中、私は病院の使命として『地院患者さんの定期処方と臨時処方、さらには輸液の対域の方々に「思温病院があるから安心・安全」と思って応に忙殺されているといった感じになっていました。

いただくこと』を掲げました。このような理念のもと

私自身、病院での業務も10年ぶりぐらいで、また病で、196床の認可ベッドを180床に減らし、病棟の院の管理もしたことがなく、まさに右往左往という感改装も行った上で、10：１看護の一般病棟、療養病棟、じでしたが、それにもまして、薬剤部のあり方は本当

地域包括ケア病棟を各60床ずつとする３フロアの構に大変そうに見えました。

成にしました。赴任からこの体制になるまでに１年余

また一方、私は在宅医療の現場で医師として活動すりかかりましたが、比較的スムーズに移行できました。

るとともに、主に介護施設の在宅療養支援を薬局の立

このような病棟構成にしたのは、近隣に急性期病院場から、薬物治療の適正化の観点で取り組んでいましから療養型病院まで数多くある地域であったこと、当たが、看護師が病棟で何とか薬剤管理業務をこなそう

院がもともと外科系病院であったこと、グループに訪としている姿や、オーダリングシステムがないために問診療をメインとする在宅療養支援診療所を持つ医療２枚綴りの複写式手書き処方箋が運用されている現場

法人や、特別養護老人ホームを運営する社会福祉法人、を見て、「薬剤師のあり方を変え、然るべき IT 化を進さらには有料老人ホームを運営する株式会社があった

めれば、病院全体に良い影響が及ぼせるのではないことなどを考慮したためです。

か」と考えていました。しかし、何もかもがない中で、これらの背景のもと、地域の患者さんや救急搬送さ状況は一朝一夕に改善することはありませんでした。

日本ケミファ㈱発行［PHARMACY DIGEST］2018年11月号

5連携と在宅医療―薬剤師の今後の役割と課題―
第５回

株式会社メディカルグリーン 代表取締役社長

大澤光司

在宅現場での「困った」にどう対応するか■「患家に上がれない」には“連携”が効く

当薬局では、在宅業務の８割ほどが他職種の相談か今回は、在宅現場によくある問題を取り上げます。

ら始まっています。その多くは、「患者さんが薬を飲訪問の最初の関門としてありがちなのは、「患者さんめていないので見に来てほしい」といった、ケアマネ宅に上がらせてもらえない」という問題です。こうしジャーからの相談です。

た場合には、多職種連携ができていると大きな助けになります。

主治医も、自宅での患者さんの実態に気付いていないことがほとんどで、訪問する余裕がないことも少なケアマネジャーと連携が取れていれば、あらかじめくありません。そのため、ケアマネジャーなどから依患者さんや家族に、「薬が多くて大変だから、薬剤師頼があると、薬剤師が一度患者さん宅を訪問し、状況さんに話を聞いてもらうと助かると思いますよ」と、を観察して主治医に報告します。そのうえで、必要が訪問の意義を伝えてもらうことができます。歯科医とあれば訪問指示を出してもらいます。こうした流れで連携したケースでは、「今日抜歯したので、出血がお訪問に入ることが多いため、当薬局では主治医が訪問さまっているか見てくれないか」と頼まれ、それを理診療をしていない段階で、薬剤師のみが訪問している由に家に入れてもらったこともありました。

ケースも少なくありません（参考資料：図）。

患者さんや家族は、薬剤師の仕事をよく理解していません。何の説明もないまま訪問すれば、薬剤師の専■期間限定訪問というオプションも門性や在宅医療の仕組みを知らない患者さんたちがケアマネジャーからなぜ当薬局に相談が寄せられる「何をしに来たのだろう」と訝しがるのは当然です。他のかといえば、前回書いたように、多職種が定期的に職種に間に入ってもらったり、連携関係にあることを顔を合わせる「蔵の街コミュニティケア研究会」でのつ示したりすることは、患者さんたちに安心してもらうながりがあるほか、ケアマネジャー協会の研修会で薬ために効果的なのです。他職種からの提案で始まった剤師の職能を講演する機会をいただいたことも影響し在宅業務では、ファーストステップがスムーズなのもていると思われます。さまざまな機会をとらえ、薬剤そのためです。

師の職能を知ってもらうことが業務での相談につながり、薬剤師が患者さんのプラスになる関わりができれ

図 訪問薬剤管理指導（居宅療養管理指導）開始に至る
４つのパターン
Ａ：医師の指示型

Ｂ：薬局提案型

医師・歯科医師からの指示薬局窓口で薬剤師が疑問視情報の共有＆問題点を相互認識薬剤師訪問

訪問の意義・目的説明

Ｃ：多職種提案型

Ｄ：退院時カンファ型

ケアマネ、訪問看護な 退院時に薬局が決定さ
ど多くの医療・介護職、 れる薬薬連携が重要とそして家族からの相談 なる
情報の共有＆問題点を相互認識

薬剤師が訪問して状況把握⇒薬剤師介入の必要性があると判断⇒患者に訪問の意義・目的説明
ずっと訪問することだけをイメージせず、計画性を持って期間限定で訪問することも一考

医師・歯科医師に情報提供⇒薬剤師の訪問の必要性報告⇒訪問指示を出してもらう

患者同意増えていきます。
ただし、患者さんや家族から、訪問を断られることもあります。「お金がかかるから」というのもよく聞く理由です。確かに訪問すれば、来局してもらうよりも費用は数百円高くなります。訪問の必要性を感じていても、「生活に余裕がないから、来てもらうのは難しい」と言われれば、無理強いはできません。そうした場合に持っておくと役立つのが「期間限定訪問」というオプションです。

訪問薬剤管理指導（居宅療養管理指導）開始（「日本薬剤師会ホームページ」より）

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ば、その情報は地域に口コミで広がり、在宅の依頼は日本ケミファ㈱発行［PHARMACY DIGEST］2018年11月号

１回目の訪問で患者さんの状況や生活環境を確認し、服薬しやすくするための管理方法や剤形・薬剤の変更などを医師に提案します。そして２回目の訪問で調整勉強会に招聘した在宅医は、「医師も同じ」と話していした薬剤を持っていき、患者さんに説明します。そのました。脈を取ったりはしているものの、医学的に話方法でうまく服薬できているかを確認させてもらうたすべきことはない。だから、その先生は世間話をしてめに、３回目の訪問をします。

帰ってくるそうです。

このように、「３回だけの訪問ならばどうですか」な

もちろんそれは、世間話でお茶を濁す、という意味でどと期間を区切って提案してみると、受け入れてもらはありません。会話をするなかで、表情に元気がない、えることもあります。新たな問題が出てきたら、その普段とどことなく違うといった様子が感じられれば、ときに改めて訪問に入るというスタンスです。

服薬状況や症状などを確認する糸口になります。その経済的に考えても、訪問によって残薬や、服薬でき先生によると、普段から患者さんの顔を見て話をしてていないために状態が安定せず薬が追加されているこいるからこそ、小さな変化にも早く気付けるそうです。とが発見されれば、主治医にそれを報告することで処

真面目な人ほど毎回きちんと薬の説明をしなければ方薬が減り、患者さんの自己負担も減らせます。３回と気負いがちですが、同じ説明の繰り返しでは訪問の程度の訪問ならば、あっという間にその費用の元は取意義が感じられないばかりか、患者さんの負担にもなれるはずです。こうした方法があることも、覚えておりかねません。状態に変化がないときは世間話をしつくといいと思います。

つ、「ご飯は美味しいですか」「夜はよく眠れていますか」といった質問を織り交ぜて、
「食事」
「排泄」
「睡眠」

■状態の安定した患者さんにできることは？

「運動」「認知」という５領域の状態を確認できれば十何回も訪問していると、状態の安定している患者さ分でしょう。そうした日々のやり取りを続け、いざとんでは説明することがなくなり、「何を話せばいいのいうときに迅速に対応できるように備えることが在宅か分からない」という声もしばしば聞きます。以前に医療では大切なのだと思います。

＊「連携と在宅医療」
は今号で最終回となります。次号より、大澤光司氏による新たな連載がスタートしますので、引き続きご期待ください。（編集部）

地域の元気を応援中！

薬局 File－ File.5－

旭川中央薬局（株式会社中央薬局）（北海道旭川市）
健康維持から看取りまでイノベーションを起こし続ける保険薬局に

株式会社中央薬局 旭川中央薬局
一般社団法人旭川薬剤師会 理事 広報部部長
あいうべ体操アドバイザー
長塚健太氏

動物たちが本来の輝きを魅せる「行動展示」でイノベェーズをサポートできる体制を整えています。また、ーションを起こした旭山動物園でおなじみの北海道旭それぞれがすべての役割を担うのではなく、多職種と川市。中央薬局は北の大地の真ん中で市内８店舗、創の連携同様、薬局間・薬局内で連携を取り合い、個性業から39年の老舗保険薬局として地域の健康に寄りを活かす薬局運営を行っています。
健康維持から看取りまで。人生の輝きを維持し、人添っています。
われわれ薬剤師を取り巻く日本の医療や介護、福祉の環境は大きく変わろうとしています。旭川はその医間本来の生き方・亡くなり方を「支えるイノベーション」を起こし続ける保険薬局を目指しています。

療のパラダイムシフトに適応すべく、さまざまな活動が盛んに繰り広げられている地域です。そのような環境の中で中央薬局では、外来調剤はもちろん、古くから在宅ケアに携わり、疾病の一次予防として検体測定室の設置や口腔ケアにも取▲旭川中央薬局のスタッフり組みを拡げ、すべてのフ

株式会社中央薬局 プロフィール●所在地：北海道旭川市金星町１丁目2-17●設立：1980年（旭川中央薬局開局：2000年）●店舗数：８店舗●従業員数：41名（内、薬剤師16名）● URL：http://www.chuo-pharm.
co.jp/▲モ ダ ン な 外 観 の旭川中央薬局

日本ケミファ㈱発行［PHARMACY DIGEST］2018年11月号

7おくすりに関する資料及び製品に関するお問い合わせ先
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受付時間

TEL

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PHARMACY DIGEST［2018 年 11月号］
発行日 ■ 2018 年11月1日
発 行 ■ 日本ケミファ株式会社〒 101-0032 東京都千代田区岩本町 2 丁目 2 番 3 号
TEL：03-3863-1211（大代表）URL：http://www.chemiphar.co.jp
製 作 ■ 株式会社ドラッグマガジン ／ 印 刷 ■ 広研印刷株式会社

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