２０１９年

授業料免除申請要項

区分

申請書類提出期限

前期分申請者

2019 年 4 月 9 日（火）（前後期一括申請者を含む）（平成 31 年度所得証明の締切は，2019 年 7 月 5 日(金)）後期分申請者（前後期一括申請者のうち，10 月 1 日

2019 年 10 月 4 日（金）現在の状況に変更があった者含む）

旭川工業高等専門学校

目Ⅰ

次

授業料免除申請について

１

授業料免除の概要・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

１

２

授業料免除対象者・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

１

３

免除の判定・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

２

４

授業料免除申請に係る基準・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

２

５

免除の金額・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

３

６

申請期間・提出先・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

３

７

その他・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

３

８

問い合わせ先・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

３

Ⅱ

提出書類・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ４

Ⅲ

提出書類等様式集・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ５（様式１）授業料免除申請書（様式２）家族状況等申告書（様式３）給与支給（見込）証明書（様式４）退職及び退職金支給証明書（様式５）無収入申立書（様式６）母子・父子世帯等申立書（様式７）在学及び就学状況等証明書（様式８）長期療養者に係る支出（見込）額等申立書（様式９）主たる学資負担者（家計支持者）別居に係る支出（見込）額等申立書

Ⅰ１

授業料免除申請について授業料免除の概要
授業料免除は経済的な理由によって授業料の納付が困難で，かつ，学業優秀と認められる者等にその納付を免除することにより，修学継続を容易にするもので，学生に対する奨学援護の一環として行っています。
なお，前期及び後期の両方において授業料の免除申請を予定している場合は，前期の申請に併せて後期の免除申請を行うことができます。

２

授業料免除対象者
授業料免除申請は以下の場合に行えます。

（１）経済的理由による場合【４年生以上】
経済的理由によって授業料の納付が困難であり，かつ，学業優秀と認められる者（２）災害等の特別な事情による場合【４年生以上】
次の①又は②に該当する特別な事情により，授業料の納付が著しく困難であると認められる者①

各期授業料の納期前６月以内（新入学生に対する入学した日の属する期分の免除に係る場合は入学前１年以内）において，当該学生の学資を主として負担している者が死亡した場合
又は学生若しくは学資負担者が風水害等の災害を受けた場合②①に準ずる場合であって，校長が相当と認める事由がある場合（３）授業料免除における特別措置による場合
次の①～④に該当する事情があり，かつ経済的に授業料の納付が困難であると認められる者①

高等学校等就学支援金制度の対象となる学科１年生から３年生までのうち，授業料の全額が支援されない者で，授業料の各期の納期期限前６月以内（新入学生に対する入学した日の属する期分の免除に係る場合は入学前１年以内）において，学資負担者が死亡した場合又は学生若しくは学資負担者が風水害等の災害を受けた場合②

高等学校等就学支援金制度の３６月の支給上限期間を超える等，当該制度では就学支援されない３年生以下の者であり，かつ学業優秀と認められる者③

高等学校等就学支援金制度の対象となる学科１年生から３年生以外の者で，授業料の各期の納付期限前６月以内において，学資負担者の失職等により著しい家計の急変があった場合④

高等学校等就学支援金制度の対象となる学科１年生から３年生までのうち，課税証明書が発行されない等の理由で就学支援金の加算が認められない又は申請ができない者で，かつ学業優秀と認められる者
－１－

３

免除の判定
免除の判定は，学力基準，家計基準及び人物基準に該当する者の中から，本校学生委員会において審議し，免除実施可能額の範囲で行います。

４

授業料免除申請に係る基準（１）学力基準（学業優秀と認められる者）
標準単位数を修得し（学科第一学年を除く），かつ，成績の状況が一定の評価される水準以上であること。
［本科］①第１学年前期
中学校最終学年における全履修教科の５段階評定の平均が３．５以上であること。
②第１学年後期
前期末学業成績の平均点がクラス順位の上位３分の２以内であること。
③第２学年以上前期については前年度学年末学業成績の平均点，後期については前期末学業成績の平均点でク
ラス順位の上位３分の２以内であること。
④編入学生の入学時前期高等学校における最終２か年の全履修科目の５段階評定の平均が３．５以上であること。
［専攻科］⑤第１学年前期
前高等専門学校における最終２か年の全履修科目又は短期大学若しくは専修学校専門課程における全履修科目の５段階評定の平均が３．５以上であること。
⑥第１学年後期
前期末学業成績の平均点が専攻科全体順位の上位３分の２以内であること。
⑦第２学年
前期については前年度学年末学業成績の平均点，後期については前期末学業成績の平均点で専攻科全体順位の上位３分の２以内であること。
※

なお，修得単位が皆無若しくは極めて少ない者，前年度と同一学年に留まっている者は，病気，留学など特別な事由があると認められる場合を除き，免除の対象とはなりません。

※

ただし，母子・父子家庭，生活保護世帯等経済的困窮度が著しく高く特別の事情がある者については，特例が認められ，基準が次のとおりとなります。
全履修教科の５段階評定の平均が３．３以上又は学業成績の平均点がクラス順位（専攻科については全体順位）の上位４分の３以内であること。

（２）家計基準（経済的理由によって授業料の納付が困難と認められる者）
別途定めるところにより，その者の属する世帯の一年間の総所得金額が一定基準以下となる場合。
ただし，長期療養者がいる世帯，身体障害者がいる世帯など家計の支出が多額となる特別の事
情がある者については，特例が認められ，基準が緩和されます。

（３）人物基準（経済的理由によって授業料の納付が困難と認められる者）
前回の授業料免除選考日から今回の授業料免除選考日までに，主事説諭以上の指導歴がないこと。
－２－

５

免除の金額

家計の状況により，各期分の授業料の全額又は半額。

６

申請期間・提出先（期限厳守）（１）申請期間
前期分

2019 年 3 月 １日（金）～～後期分

2019 年 9 月 24 日（火）～4 月 9 日（火）（平成 31 年度所得証明書以外の書類）
7 月 5 日（金）（平成 31 年度所得証明書）
10 月 4 日（金）（２）提出先学生課学生係※

申請書類に不備・不足等がある場合は受付できません。提出期限までに申請書類が提出されなかった場合は，申請がなかったものとみなします。提出期限後の提出については受付できません。

７

その他

・申請書類等に虚偽があったときは，免除の許可を取り消す場合があります。
・前期申請時に前期分と後期分を一括申請したときでも，選考はそれぞれ各期ごとに行うため，前期と後期で選考結果が異なる場合があります。
・前期は４月１日，後期は１０月１日現在の状況をもとに選考を行います。
・前期と後期を併せて申請した者で，後期申請時点（１０月１日）において家庭状況等が変わっている場合は，後期申請期間中に連絡のうえ，必要書類を提出してください。また，後期の申請を取りやめる場合も，後期の申請期間中に連絡してください。
・授業料免除の許可，不許可が決定されるまでの間は，その申請に係る授業料の徴収は猶予されます。
・選考結果は，保護者宛に文書で通知します。
・免除を許可されなかった者及び半額免除になった者は，学校が指定する日までに授業料（半額免除者は残る半額）を納付しなければなりません。

８

問い合わせ先
旭川工業校等専門学校 学生課学生係〒071-8142 北海道旭川市春光台２条２丁目１番６号
TEL：0166-55-8124,8125

FAX：0166-55-8084

E-mail：g_gakusei@asahikawa-nct.ac.jp

－３－Ⅱ

提出書類

提出書類はご家族の職業や，現在の状況によって異なりますので，以下の分類により書類を揃えて，提出してください。（提出された書類は返却しません。）
なお，前期の申請に併せて後期の申請を行う場合，後期に再度書類を提出する必要はありません。
ただし，後期申請時点（１０月１日）において家庭状況等が変わっている場合は，後期申請期間中に連絡のうえ，必要書類を提出してください。

１

全員が提出するもの
区分

申請者全員提出

提出書類

発行機関等

授業料免除申請書（様式１）

家族状況等申告書（様式２）

市区町村発行の所得証明書

市区町村役場・平成３１年度（平成３０年分）※通常６月以降に発行・合計所得金額，課税標準額，市町村民税・都道府県民税額，所得控除の内訳を記載したもので，免除申請者と生計を一とする世帯の全員分（就学者，１５歳未満，専業主婦等含む）※所得がなく所得証明書が発行されない場合は，非課税証明書※収入がないために申告をしておらず所得証明書
等に金額が記載されない者について，無収入申立書による申立てを行う場合は，新たに申告し所得証明書等を再取得する必要はない。

住民票（免除申請者と生計を一とする世帯全員分）の写し

２

市区町村役場該当者が提出するもの「家族状況等申告書」（様式２）により，該当する書類を提出してください。
※

前期は４月１日現在，後期は１０月１日現在で記入する。ペン又はボールペンを使用し，修正液は使用しないこと。

－４－

Ⅲ

提出書類等様式集（様式１）授業料免除申請書（様式２）家族状況等申告書（様式３）給与支給（見込）証明書（様式４）退職及び退職金支給証明書（様式５）無収入申立書（様式６）母子・父子世帯等申立書（様式７）在学及び就学状況等証明書（様式８）長期療養者に係る支出（見込）額等申立書（様式９）主たる学資負担者（家計支持者）別居に係る支出（見込）額等申立書－５－

（様式１）

提出日

年月日※前期は４月１日，後期は１０月１日現在の状況を記入してください。

授業料免除申請書

旭川工業高等専門学校長殿
学科・専攻等名
学年

年

学籍番号等

申請者氏名（自署）
保護者（主たる学資負担者）（申請者との続柄）

氏名（自署）
住所及び電話番号〒年（①前期分

②前期・後期分③後期分℡）

いずれかを○で囲うこと）の授業料を下記の理由により免除していただきたいので，許可くださるようお願い致します。

記
申請理由（具体的に記入すること）※出願に至った理由，家庭状況等申告書で表現できない事情等を詳細に記入すること。
※主たる家計支持者が無職・失職中の場合は，その年月及び生活費の出所を必ず記入すること。
※必ず本人が記入すること。

（（様式２）

提出日

年月日※前期は４月１日，後期は１０月１日現在の状況を記入してください。

家族状況等申告書
学科・専攻等名
学年

年

学籍番号等

免除等申請者氏名（自署）Ⅰ 以下の事項について「はい」又は「いいえ」のいずれかを○で囲み，「はい」の場合は，提出書類を提出してください。
なお，この申告書により申請者の家族状況等を把握したうえで免除申請事務を行いますので，正しく記入してください。
項番
家族（生計を一にする世帯）状況等
回答
提出書類
発行機関等
年金（老齢年金・厚生年金，遺族基礎年金，年金振込通知書（ハガキ）等の写（年1
障害者年金等）受給(４月，１０月からの受給
はい・いいえ日本年金機構等金受給者全員分）予定者を含む）者がいる
本年１月以降に就職又は転職した者がいる
2
はい・いいえ給与支給（見込）証明書（様式３）
勤務先（パート等を含む）
退職及び退職金支給証明書（様式４）3
申請前６ヶ月以内に退職した者がいる
はい・いいえ
退職金支給については，退職金所得 勤務先の源泉徴収票（写）でも可
雇用保険受給資格者証の写（受給額4
雇用保険基本手当（失業給付）受給者がいる
はい・いいえハローワークのわかるもの）
・高年齢雇用継続給付支給決定通知書の写（受給額のわかるもの）
雇用継続給付（高年齢雇用継続給付，育児休・育児休業給付金支給決定通知書の 勤務先又はハロー5
はい・いいえ業給付，介護休業給付）受給者がいる
写（受給額のわかるもの）
ワーク
・介護休業給付金支給決定通知書の写（受給額のわかるもの）

6

免除申請者と生計を一にする者のうち，無収入かつ所得証明書または非課税証明書の発行ができない，または困難な事情がある者がいる（就学者，１５歳未満，専業主婦等含む）

はい・いいえ7

児童扶養手当受給世帯※1

はい・いいえ8

特別児童扶養手当受給世帯※2

はい・いいえ9

被爆者健康管理手当受給者がいる

はい・いいえ10

傷病手当受給者がいる

はい・いいえ11

生活保護法による扶助費受給世帯

はい・いいえ12

児童手当（旧子ども手当）受給世帯※3

はい・いいえ13

事業所得※４により収入を得ている者がいる

はい・いいえ14

転作奨励金等の交付を受けている者がいる

はい・いいえ

15
16
17
18

申請前６ヶ月以内に保険金を受け取った者がいる
申請前６ヶ月以内に資産の譲渡を受けた者がいる
申請前６ヶ月以内に山林所得があった者がいる
申請前６ヶ月以内にその他の臨時的所得があった者がいる

はい・いいえはい・いいえはい・いいえはい・いいえ

無収入申立書（様式５）

児童扶養手当受給証の写（受給額のわかるもの）
特別児童扶養手当証書の写（受給額のわかるもの）
被爆者健康管理手当証の写（受給額のわかるもの）
傷 病金手 当金支 給決定 通知書 の写（受給額のわかるもの）
保護決定（変更）通知書の写（受給額のわかるもの）
児童手当認定通知書の写（受給額のわかるもの）

市区町村役場
市区町村役場
市区町村役場
全国健康保険協会
等
福祉事務所
市町村役場
※公務員の場合は勤務先確定申告書（控）の写（事業所得のある方の全員分）※所得証明書と同じ年度のもの
所得補償交付金等，転作奨励金の支給額がわかるもの

農協・市区町村役
場

保険金支払い通知書の写

保険会社等

確定申告書（控）の写又は売買契約書の写
確定申告書（控）の写又は売買契約書の写
受領額がわかるもの

税務署

税務署
税務署
税務署

19

親戚・知人等からの援助や養育費等を受けている世帯

はい・いいえ

援助者等の署名押印による援助額の年額を記載した申立書（様式任意）

援助者等※援助者等による署名押印が困難な事情がある場合は保護者

給付者等

20

申請者が給付型の奨学金を受給している

はい・いいえ奨学金決定通知書の写（申請の前年度１年間に実際に受けた額がわかるもの，申請年度の受給（見込）額がわかるもの）

21

母子・父子世帯等

はい・いいえ母子・父子世帯等申出書（様式６）22

申請者（学生本人）の他に就学者※5 がいる

はい・いいえ23

障害者（申請者本人を含む）がいる，または要介護 3 以上の認定を受けている者がいる

はい・いいえ

在学及び就学状況等証明書（様式７）※兄弟等が小中学校児童生徒，本校 就学者のいる学校
学生の場合は不要
・身体障害者手帳等の写・介護保険被保険者証の写・長期療養者に係る支出（見込）額
等申立書（様式８）
・医師等の証明書

24

申請時において６ヶ月以上にわたり療養中若しくは療養を要する者がいる（介護保険法により，要介護認定を受けている者がいる世
帯を含む）

・申請前６ヶ月間に経常的に支出しはい・いいえている金額を証明できるもの（領収書等）

病院等
看護人
薬局
介護サービス提供
事業者

高額療養費制度等，健康保険等によって医療給付を受ける金額及び損害賠償等によって補てんされる金額がある場合はその金額がわかるもの
・主たる学資負担者（家計支持者）
別居に係る支出（見込）額等申立

25

主たる学資負担者（家計支持者）が別居している世帯

はい・いいえ26

授業料納付期限前６ヶ月（新入生は１年）以
内に学生若しくは学資負担者が風水害等の災害※6，盗難等の被害を受けた世帯

はい・いいえ27

授業料納付期限前６ヶ月以内（新入学生については入学前１年以内）に学資負担者が死亡した世帯

はい・いいえ

※１
※２
※３
※４

書（様式９）
・直近３ヶ月間の家賃及び光熱水道費の金額を証明できるもの（領収書等）
罹（被）災証明書又は盗難届の証明書（届出受理番号等）・日常生活の必需品に被害を受けた場合は，最低限度の衣料，家具の購入費，修理費等（生活必需品に限る）に関する領収書等
・生産手段（田・畑・店舗等）に被害を受けた場合は，長期にわたって収入源を予想される年間金額及びその事実がわかるもの
戸籍（除籍）謄本又は死亡を証明する書類

消防署・市区町村
役場又は警察署

市区町村役場等

父母の離婚などで，父又は母と生計を同じくしていない子供が育成される家庭に支給される手当
２０歳未満で精神又は身体に障害を有する児童を家庭で看護，養育している父母等に支給される手当
支給条件等は厚生労働省のホームページ等で確認してください。
①商業，工業，農・林業，漁業，その他の職業（開業医，弁護士，著述業，公認会計士，税理士，外交員，浴場業，理美容業，旅館業，クリーニング業等）にいる所得及び②利子，配当，家賃，間代，地代などの雑所得※５ 就学者とは次に在学するものをいう。
小・中・高・高専・大学（大学院・専攻科を含む）・盲・ろう・養護学校・専修学校（一般課程を除く。
）（但し，防衛大学校，水産大学校，職業能力開発大学校，農業大学校等の○○大学校，インターナショナル・スクールに在学する者や大学の研究生，聴講生，科目等履修生，訪問研究員等，放送大学の選科履修生，科目履修生は就学者に該当しない。
）※６ 震災，風水害，火災その他の災害

（様式２ 二枚目）
Ⅱ

家族（生計を一にする世帯）及び所得について記入してください（主たる家計支持者の続柄に○を，別居者の続柄に×を付けてください）

続柄

職業※1

氏名（年齢）

本人（）

給与所得※2

高専学生千円就学者のみ記入

給与所得以外の所得※3千円

学校

学校名

国立高等専門学校

学年
年

通学区分
自宅
自宅外

計千円

※１
※２千円

無職の場合は空欄にせず，その旨記入する。前年又は本年の途中から就職（業）の場合は，その年月を（）書きする。
俸給，給料，賃金，歳費，年金，恩給，賞与及びこれらの性質を有する給与等（扶助料，傷病手当金等を含む）の合計額（税込，千円未満は切り捨て。複数ある場合は，千円未満を切り捨てた後に合計。）。
※３ 商業，工業，農・林業，漁業，その他の職業（開業医，弁護士，著述業，公認会計士，税理士，外交員，浴場業，理美容業，旅館業，クリーニング業等）による所得，利子，配当，家賃，間代，地代などの雑所得，退職（一時）金，保険金，資産譲渡所得，山林所得等の臨時所得，親戚・知人等からの援助や養育費等，本人奨学金（給付型）などの合計額（千円未満は切り捨て。複数ある場合は，千円未満を切り捨てた後に合計。）。

以下 学校記入欄

特別の事情

特別控除額

①母子・父子世帯千円②就学者のいる世帯千円③障害者のいる世帯千円④長期療養者のいる世帯

千円⑤主たる学資負担者（家計支持者）が別千円

居している世帯⑥火災，風水害，盗難等の被害を受けた千円

世帯⑦父母以外の者で収入を得ている者のい千円

る世帯⑧本人を対象とする控除
計千円
千円

（様式３）

提出日

年月日※前期は４月１日，後期は１０月１日現在の状況を記入してください。

給与支給（見込）証明書
事業所代表者

殿
就業者氏名（自署）住所

次の者の授業料免除等を申請するため，下記事項について証明願います。
高専名
高等専門学校
学科・専攻学年
氏名
申請者との続柄記
１．採用年月日
２．採用の形態年□月

常勤□日
非常勤（パート等）

３．採用の翌月から１年間の給与支給（見込）額円
４．直近３ヶ月分の給与支給額等※３に記入がある場合は記入不要です。

年

月

支給額円

年

月支給額円

年

月

支給額円

５．賞与（ボーナス）等の有無□有□無----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------上記のとおり証明します。
年

月

事業所名
事業所所在地
連絡先
代表者名

印

日

（様式４）

提出日

年月日※前期は４月１日，後期は１０月１日現在の状況を記入してください。

退職及び退職金支給証明書
事業所代表者

殿
氏名（自署）
住所

次の者の授業料免除等を申請するため，下記事項について証明願います。
高専名
学科・専攻学年
氏名
申請者との続柄

高等専門学校記
１．退職年月日

年月日

２．退職者氏名
３．退職金の有無□有□

退職金支給日無年

退職金支給額月日円----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------上記のとおり証明します。
年

月

事業所名
事業所所在地
連絡先
代表者名

印

日

（様式５）

提出日

年月日※前期は４月１日，後期は１０月１日現在の状況を記入してください。

無収入申立書旭川工業高等専門学校長

殿
学科・専攻等名
学年

年

学籍番号

免除申請者氏名（自署）
保護者（主たる学資負担者）（申請者との続柄
氏名（自署）
住所及び電話番号〒℡（）

免除申請者と生計を一にする者のうち，無収入である者は下記のとおりです。

記
申請者との氏名（年齢）

現住所

続柄
（）

（）

（）

（）

（）

（）

（）

〒

〒

〒

〒〒〒〒）

（様式６）

提出日

年月日※前期は４月１日，後期は１０月１日現在の状況を記入してください。

母子・父子世帯等申立書
旭川工業高等専門学校長

殿
学科・専攻等名
学年

年

学籍番号等

免除申請者氏名（自署）
保護者（申請者との続柄）

氏名（自署）
住所及び電話番号
〒℡

（）

□

その他

世帯状況等は下記のとおりです。

記

１．母子・父子世帯等の別
２．母子・父子世帯等となった事由

□母子世帯

□

父子世帯

□

□

死別

生別

（左記の事由の発生日：年月日）

３．以下の手当等のうち，現在受給されているもの□

親戚・知人等からの援助及び養育費等※援助者等の署名押印（援助者による署名押印が困難な事情がある場合は保護者）による援助額の年額を記載した申立書（様式任意，Ａ４サイズ）を提出してください。

※□

養育費等を受け取っていない場合は，その旨を記載した申立書（様式任意，Ａ４サイズ）を提出してください。

児童扶養手当※児童扶養手当受給証の写しを提出してください。

□遺族基礎年金※年金振込通知書（ハガキ）等の写を提出してください。

申立書の作成例
◎申

月立所

日

書

高 専

花 子

印

旭川市春光台二条二丁目

離別した相手より、養育費等は受け取っておりません
年
住氏 名

申

月立所

日書

高 専

花 子

印

旭川市春光台二条二丁目

万円受け取っております

離別した相手（記入可能なら氏名記入）より、養育費等として月

年

住氏 名

（様式７）

提出日

年月日※前期は４月１日，後期は１０月１日現在の状況を記入してください。

在学及び就学状況等証明書
証明を依頼する者（貴学に就学している者）

学部・学科・専攻等名
学年

年

学籍番号

氏名（自署）

次の者の授業料免除等を申請するため，下記事項について証明願います。
高専名
高等専門学校
学科・専攻学年
氏名
申請者との続柄記
１．通学状況□自宅□

自宅外

２．設置区分・学校種別

設
置区分

□

国立

□

公立

□

私立

３．

□

大学・短期大学□

専修学校（専門課程）

校□高等専門学校□

専修学校（高等課程）

種

□

高等学校

□

中等教育学校（後期課程）□その他（学別）

年度の授業料免除状況等（国立学校のみ記入願います）
前期

□全額免除

□半額免除

□不許可

□申請無免除額円

後期

□全額免除

□半額免除

□不許可

□申請無免除額円円

授業料年額----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------上記のとおり証明します。
年月日

学校名
所在地
連絡先
担当者役職・氏名等印※証明する方は事務担当者で結構です。

（様式８）提出日

年月日※前期は４月１日，後期は１０月１日現在の状況を記入してください。

長期療養者に係る支出（見込）額等申立書
旭川工業高等専門学校長

殿学科・専攻等名
学年

年

学籍番号等

免除申請者氏名（自署）
保護者（主たる学資負担者）（申請者との続柄）

氏名（自署）
住所及び電話番号〒℡（）

免除申請者と生計を一にする長期療養者に係る支出（見込）額等は下記のとおりです。
記

氏名

申請者との現住所

続柄〒

１

直近６ヶ月間の支出状況等①診療費等経常的に支出している金額（自己負担額※）

年月分

年月分

年月分

年月分

年月分

年月分

②損害賠償等によって補てんされる金額計（①－②）

計※医療保険・介護保険等の適用があるもののうち自己負担分を記入して下さい。
※申請前６ヶ月間に経常的に支出している金額を証明できるもの（領収書等）を添付して下さい。

２

今後１年間の支出（見込）額円※「長期療養者」とは，申請時現在において６ヶ月以上にわたる期間療養中の者又は療養を必要と認められる者です。療養が終わっている者は該当しません。療養の期間・内容については医師の証明書等で確認します。
※「２ 今後１年間の支出見込額」には，今後の療養見込期間を考慮し，年間の療養期間に見合った支出金額（千円未満切り捨て）を見込金額として記入してください。年間支出見込金額の計算にあたっては，直近６ヶ月間（療養期間が６ヶ月未満の場合は，全期間）の月額平均を１２倍したものを年間支出見込金額としてください。
※長期療養者が複数いる場合は，療養者ごとに申立書を作成し，証明書を添付して提出してください。

※裏面参照（様式８裏面）※対象費目等①対象費目（保険適用分に限る）
医師又は歯科医師への診療・治療費
病院，診療所への入院費用
マッサージ師，はり師，きゅう師，柔道整復師等の治療費
治療又は療養のための医薬品費（治療用装具含む）
病院，診療所に通院するための交通費（必要不可欠なものに限る）
看護人に対して支払う費用（賄い費を含む）
介護保険法により「要介護認定・要支援認定」を受けた者がサービスを利用した場合の自己負担額※高額療養費制度等，健康保険等によって医療給付を受ける金額及び損害賠償等によって補てんされる金額を除く。
※老人ホームの入所費や光熱費，差額ベッド代，食費は含まない。
※食事療養費，保険適用外の文書料は含まない。
②必要となる証明書等
・医師等の証明書
・経常的に支出している金額を証明できるもの（領収書等）
・高額療養費制度等，健康保険等によって医療給付を受ける金額及び損害賠償等によって補てんされる金額がわかるもの

（様式９）

提出日

年月日※前期は４月１日，後期は１０月１日現在の状況を記入してください。

主たる学資負担者（家計支持者）別居に係る支出（見込）額等申立書
旭川工業高等専門学校長

殿
学科・専攻等名
学年

年

学籍番号

免除申請者氏名（自署）
保護者（主たる学資負担者）（申請者との続柄）

氏名（自署）
住所及び電話番号〒℡（）

主たる学資負担者（家計支持者）の別居に係る今後１年間の支出（見込）額等は下記のとおりです。

記
１

別居（見込）期間等
別居（見込）期間

年月日

～年月日

勤務先名等
２

直近３ヶ月間の支出状況等
住居費
年月分

年月分

年月分

光熱費等
電気

ガス計

水道計
※領収書の写等，主たる学資負担者（家計支持者）が支出した金額のわかるものを添付すること

３

今後１年間の支出（見込）額円※「別居」とは，申請時現在において，現に別居中であることをいいます。
※今後の別居見込期間を考慮し，年間の別居期間に見合った支出金額（千円未満切り捨て）を見込金額として記入してください。年間支出見込金額の計算にあたっては，直近３ヶ月間（別居期間が３ヶ月未満の場合は，全期間）の月額平均を１２倍したものを年間支出（見込）金額としてください。
※住居費においては，会社等が住居費を直接支払っている部分については記入しないでください。