入 学 願 書
APPLICATION FORM

受験番号指定書式 1□ 4 月入学（年希望）□ 7 月入学（April Enrollment

年希望）□ 10 月入学（July Enrollment年希望）

October Enrollment

名前(漢字)Name in Kanji

写真添付40×30mm

名前(英語)Name in Alphabet（三ヶ月以内撮影）
Photo

性別 Gender□ 男 Male□

女 Female

生年月日

年月日

Date of Birth

Year

Month(Take with in last 3 months)

Day

国籍

出生地

Nationality

Place of Birth

配偶者の有無Marital Status

□ 未婚

□ 既婚

SingleMarried（既婚の場合配偶者名：）(If married，the name of spouse)

本国住所
Present Address

電話 Tel：―旅券番号

発行年月日

年月日

Passport NumberDate of Issue

(Y)

(M)

(D)

有効期間

年月日

発行機関

Date of Expiration

(Y)

(M)

(D)

Issuing Authority□ 在日歴 Previous stay in Japan
入国年月日
Date of Entry

入国目的

在留資格

在留期間

StatusPeriod of StayPurpose□ 学生 Student
現在の所属先Present Status□ 在職中 Employed□留学準備中 In preparation

勤務先・学校名(Name of Organization)
電 話 Tel:

経費支弁者 Sponsor 氏 名 name

関係 Relationship

現住所 Address

電 話 Tel

勤務先 Company

職業 Occupation

会社住所 Address

電 話 Tel―――

指定書式 2
学歴 Educational Background

学校名

所在地年数

Name of SchoolLocation

Years

期間
Period

自 From至 To
自 From至 To
自 From至 To
自 From至 To
自 From至 To

year month day
年月年
月年
月年
月年
月年
月年
月年月年
月年月日日日日日日日日日日

あなたは日本語をどのように学習しましたか？該当する項目をﾁｪｯｸ（複数回答可）し詳細を記載してください。
How have you studied Japanese before? Please check any below, and write about the details□ 日本語学校にて□ 大学・高校にてJapanese Langrage School

Universities High school etc

学校名

所在地

Name of School

Location

期間
Period
自 From至 To
自 From至 To

日本語能力試験または
J-TEST の受験歴
Have you take Japanese proficiency
test or J-TEST?

□ 有 Yesyear month day
年
月年月年月年月

日本語能力試験受験ﾚﾍﾞﾙ級
点数Japanese proficiency test Level taken Level
Score
J-TEST 実施回数・受験レベル 第 回実施級
点数
J-TEST Level taken inTimes
Level
Score

□ 無 No

職歴・その他 Occupation Career
現在までの職歴について、全て記入しなさい。Please list all work experiences till now
勤務先名
所在地
在職期間
Name of Organization

Location

Period of Employment
自 From至 To

自 From年 月 日～至 To
兵役 Military service
家族（在日、在外全て記入） Family（Family and Relative）
氏 名
年齢 続職業国籍
柄Name

AgeRelationship

役職・職種

OccupationNationality

年
年

Position･Type of Work月月年日日月日

現住所

Present Address日日日日

【家族構成及び同居者】
FAMILY MEMBERS - RELATIVE LIST
（同居の場合○を付けて下さい）

（氏名）

（年齢）

（続柄）

（職業）

（国籍）

（現住所）

If living

Full name

AgeRelationship

Occupation

Nationality

Present address

together, mark○指定書式 3

就学理由書
Essay
あなたが日本就学を決定し、大和語言教育学院に出願した理由を、これまでのあなたの学歴・経歴・更に本学院卒業後の目標などを交え書いて下さい。（以下には母国語で記載し、日本語訳を添付すること。）
Describe your reason for studying in Japan and applying to Daiwa Academy. Please include details about your education background andyour educational goals after completing your studies at Daiwa Academy. (This must be in your native language and Japanese translation
should be attached.)※記入欄が足りない場合は別紙に続けて書いて下さい。
For more description, write on any additional paper(s).

（記入欄）

該当する本学院卒業後の予定にﾁｪｯｸし、具体的に記述してください。
Write your plan after finishing the course.

□日本での進学

希望学科・専攻名

Further Education in Japan

Field of Major, Study□帰国

帰国後の予定Going backto your country

Your plan after
going backto your country

□その他

□具体的に

OtherIn details

以上は全て真実であり、私が直筆し、記載のとおりに相違ありません。

I,

作成日：

hereby certify that all above are true and correct and written by me.

年月Date of Fill-in (Year/Month/Day)日

本人署名：Signature指定書式 4

経 費 支 弁 書Statement of Financial Support
大阪入国管理局長 殿
To: Director General of Osaka Regional Immigration Bureau
国籍(Nationality)
氏名(Name of Applicant)
年月日 生（男 ・女）(Date of Birth) (Year) (Month) (Day)(Male ･Female)
私は、このたび上記のものが日本国に在留中（入国した場合）の経費支弁者になりましたので、下記のとおり経費支弁の引き受け経緯を説明するとともに経費支弁について証明します。
I guarantee to finance the entire expenses during his/her stay (enter into Japan).I hereby pledge that I will bear the expenses in following
manner, with explanation of reason for being his/her financial sponsor.
記
１、 経費支弁の引き受け経緯（申請者の経費支弁を引き受けた経緯及び申請者との関係について具体的に記載してください。）
Reason for being a financial sponsor (Please write concretely, about the details to guarantee to finance the expenses for the applicant,and about the relationship with the applicant.)

２、 経費支弁内容
The contents to pay expenses
私は、上記の者の日本国滞在について、下記のとおり経費支弁する事を証明します。また、上記の者が在留期間更新許可申請の際には、送金証明書または本人名義の預金通帳（送金事実、経費支弁事実が記載されたもの）の写し等で、生活費等の支弁事実を明らかにする書類を提出します。
I hereby pledge that I will bear expenses for the applicant during his/her stay in Japan in following manner.
Moreover when applying for extension of period of stay, documents to prove the ability of covering the living and other expenses suchas a copy of the Certificate of Remittance or Bankbook in the name of the applicant himself/herself will be submitted.
記1.

学 費(School Fees)

毎月・半年ごと・年間(Per year)

円(Yen)

2.

生活費(Living Expenses)

月額(Per month)

円(Yen)

3.

支弁方法（送金･振込みなど支弁方法を具体的にかいてください。）(Payment methods)(Please write the following methods concretely.)

年 Year月 Month日 Day

経費支弁者(Financial sponsor)
住所(Sponsor’s Address) 〒電話(Sponsor’s Phone Number)
氏名（署名） (Name of Sponsor)
学生との関係(Relationship with the applicant)印(Stamp or Signature)指定書式 5

誓 約 書
Pledgeダイワアカデミー理事長

殿

私は、本校に入学を許可された場合、以下の事項を遵守することを誓います。
I the undersigned, hereby pledge the following when I am admitted to your school.

１、 学校が定める規則を守り、学業に専念する。
To comply with the regulations of your school and do my best in the studies.

２、 学費、生活費、渡航費など、日本滞在中にかかる費用に関して全責任を持ち、ダイワアカデミーには一切負担をかけない。
To be personally responsible for my school and living expenses in Japan and travel expenses, and to ask for no assistance from Daiwa
Academy..

３、 日本国が定める法律を守る。
To abide by the laws of Japan.

上記の項目に反した場合は、学校の執るいかなる措置にも従います。
If I violate any of the articles above, I understand that Daiwa Academy may penalize me with expulsion and in such an event I will notmake any complaint against Daiwa Academy.

年月YearMonth日Day

志望者署名
Applicant’s Signature

誓約者
Guarantor
住 所 〒Address

電話
氏 名（署名）Name

印

職 業（勤務先）〒Occupation

電話
学生との関係
Relationship