Treatment Options for the Compromised Tooth:A Decision Guide
歯根切除法、ヘミセクション、歯根分離法
症例１#19 歯の遠心根ヘミセクション。

術前

術後

13 か月経過症例２#30 歯の遠心根ヘミセクション。

術前

術後

臨床写真

*これらの画像は、The Color Atlas of Endodontics, Dr. William T. Johnson, p. 162, Copyright
Elsevier 2002 に掲載されている。

治療上の考慮事項/予後
好ましい

疑わしい

好ましくない残存している歯冠構

1.5 ㎜以上のフェル

1.0 から 1.5 ㎜のフ1 ㎜より少ないフェ造ールェルール

ルール

必要ない

必要であった場合、治療が必要であり、隣在歯の審美またはその治療によって隣歯周組織の状態を損在歯の審美／さらになわない骨組織（骨支持）を歯冠長延長術損わせることが予測
される

歯内治療

通常の歯内治療、も歯根切除の前に非外根管内の石灰化、複しくは前治療によ科的再根管治療が必

雑な根管および根のり、必要ない

要形態、近心根もしく
は遠心根を抜去する事により、歯内治療の理想的な治癒を妨げてしまう歯内療法・歯周病変
症例１#19 歯は遠心根根尖部までのプロービングを示す。２回の水酸化カルシウム貼薬により治療を行った。

術前

水酸化カルシウム術後12 か月経過症例２#21 歯は幅は広いが、深いプロービングを近心面に示す。２回の水酸化カルシウム貼薬により治療を行った。

術前

水酸化カルシウム術後12 か月経過症例３#19 歯は根分岐部に 8mm のプロービングを示す。貼薬には水酸化カルシウムを使用。

術前

術後

12 か月経過

好ましい

疑わしい

好ましくない正常な歯周組織

中等度の歯周疾患

進行した歯周病

正常なプロービング

限局したポケット

全顎的なポケットのデプス（3 ㎜以下）

歯髄壊死を示し、中存在歯髄壊死を示し、骨等度の骨吸収を認め

歯髄壊死を示し、全吸収は該当歯またはる

般的な垂直性骨吸収治療上の考慮事項/予後

歯周組織の状態

該当歯根周囲に限局や水平性骨吸収が認
められる

外部吸収
症例１
#29 歯の頰側の外部吸収性欠損。MTA を根管上部 6mm に塡塞し、Geristore®で外科的修復を行った。

術前

術後

27 か月経過症例２#8 歯は予後が疑わしい；口蓋側中央部に歯周プローブ欠損を有する外部吸収。

術前

顔面観舌側観症例３#19 歯は予後不良；遠心根の頰側歯頸部に大きな吸収性欠損がある。

術前

臨床写真

治療上の考慮事項/予後

外部吸収

好ましい

疑わしい

好ましくない最小限の歯質の損失

歯の保存に最小限の歯・根の構造が損な

歯頚部の歯槽骨頂部影響を及ぼす

われている

よりも上部に存在

歯冠長延長術もしく吸収箇所に関連するリペアのためのアクは矯正学的廷出が必深いプロービングデセスが可能な病変

要な場合ありプスの存在

歯髄壊死および根尖歯髄は生活もしくは外科的なリペアのた部の病変を示す歯に壊死状態

めのアクセスが不可関連した根尖部の根吸収能

内部吸収
症例１
#28 歯は根中央部に内部吸収性欠損を呈している。

術前

術後

14 か月経過症例２#8 歯は、根尖から根中央部の内部吸収性病変を呈している。

術前

術後治療上の考慮事項/予後

内部吸収好ましい

疑わしい

好ましくない小さい・中等度の欠歯根を穿孔しない、歯根の外表面を穿孔損より大きな欠損

する大きな欠損

根尖部・根中央部の小さな病変

歯の破折
歯冠破折
#8 歯は複雑な歯冠破折を呈し、根管治療と歯冠切片の接着を行った。

術前

臨床写真

術後

水平歯根破折*#8 と#9 の歯根横破折；上顎右側中切歯は失活に至らなかったが、上顎左側中切歯は歯髄壊死を起こし、非外科的および外科的根管治療を必要とした；予後は良好であった。

術前RCT 術後手術後*これらの画像は、The Color Atlas of Endodontics, Dr. William T. Johnson, p. 176, Copyright
Elsevier 2002 に掲載されています。

治療上の考慮事項/予後

歯冠破折

歯根横破折

好ましい

疑わしい

好ましくない歯髄露出のない歯冠根が未完成であり、破折線が歯槽骨頂部部のエナメル質もし歯髄の露出を伴う歯よりも下部の根におくは象牙質に及ぶ破冠部のエナメル質およぶ歯冠部エナメル折

よび象牙質の破折質・エナメル質象牙根の完成した、歯髄質破折の露出を伴う歯冠部

歯冠長延長術もしくのエナメル質およびは矯正学的廷出を必

象牙質の破折要とする補綴困難歯根尖部もしくは根中破折部は歯根の歯冠

破折部は歯根の歯冠央部に存在する破折側に存在しており、側に存在しており、動揺はない

破折片は可動する

破折片は可動する

歯髄は生活状態（ほ限局したポケットは歯肉溝との交通があ

とんどの歯根破折でないり、ポケットが存在

は歯髄は生活反応が歯髄は壊死している

するある）

破折部と一致するエックス線透過性が認められる

症例１#5 歯の近心辺縁の破折で、歯冠から髄床底までで停止している。

術前

近心に亀裂

内側に亀裂

術後

症例２
#30 歯は歯髄壊死と無症候性歯周炎を呈した；根管治療中に CR 下の髄室遠心面に亀裂が認められた。

術前

遠心に亀裂

術後

亀裂歯が進行し破折した歯*A 好ましい予後B 疑わしい予後
CAB

破折歯、予後不良

C*Torabinejad と Walton、歯内療法から許可を得て転載：『Principles and Practice』（第 4 版、Saunders/エルゼビア 2009）からの許可を得て転載している。

治療上の考慮事項/予後

亀裂歯

好ましい

疑わしい

好ましくない破折線がエナメル質

エナメル質および象破折線はセメントエのみ、もしくはエナ牙質に及ぶ破折

ナメル境より下部にメル質および象牙質

破折線はセメントエ

及び、破折線に関連に及ぶ

ナメル境より下部にする歯周ポケットが破折線はセメントエ

及ぶが、関連する歯存在する

ナメル境より下部に周ポケットは無い

及ばない

歯内由来の骨病変を関連する歯周ポケッ

認める

トは存在しない

歯髄は生活状態の可能性があり、必要な修復はクラウンのみ
不可逆性の歯髄炎もしくは歯髄壊死を示し、クラウン装着前の根管治療が推奨される

根尖性歯周炎
症例１#7 歯の歯髄壊死による急性根尖膿瘍のために生じた大きな根尖性歯周病変。

術前

急性根尖膿瘍

腫脹治癒

術後24 か月経過

症例２#23、#24、#25 歯を含む非治癒性歯内病変。生検の結果、病変部は粘液腺化生を伴う歯根嚢胞であることが判明した。各歯に Super-EBA での逆根管充塡を行った。

術前嚢胞

術後

28 か月経過

好ましい

疑わしい

好ましくない

非外科的治療に反応

歯髄壊死および根尖歯髄壊死および根尖を示す、根尖病巣を部の病変が認めら部の病変が認めら伴うもしくは伴わなれ、非外科的根管治れ、非外科的根管治

い歯髄壊死の歯療には反応を示さな

療及び後続の外科的いが、外科的治療を介入にも反応を示さ行うことが可能

ない

治療上の考慮事項/予後

根尖性歯周炎**根尖部周囲のエックス線透過像は必ずしも長期に渡る不良予後を示すわけではない。ほとんどの根尖性歯周炎を呈した歯は非外科的もしくは外科的歯内療法後に治癒することが予測される。病巣の存在によって、予後はわずかに悪くなるとデータでは示されている。

治療上の合併症
非外科的な再根管治療：未処置根管#19 歯は充塡が不良で、近心根管が未処置であった。

術前

術後

6 か月経過12 か月経過外科的根管治療：解剖学的変位#19 歯を外科的に治療し、近心根の根尖部トランスポーテーションを修正した。

術前

術後

16 か月経過

治療上の考慮事項/予後
好ましい

疑わしい

好ましくないイニシャルトリート

イニシャルトリート

イニシャルトリート

メントの失敗の病因

メントの失敗の病因

メントの失敗の病因を示すことができるを示すことができなを示すことができ

非外科的根管治療：

非外科的再根管治療

いず、非外科的再根管

未処置根管

が治療の不足を補う

非外科的再根管治療

治療によって治療のことができる

によって治療の不足不足を補うことがでを補うことができなきない上に、外科的い療法が選択肢にない

手技的エラーは非外手技的エラーのまま症状があり病変は消外科的根管治療：解科的治療、再治療、根管はデブライドお退しておらず、手技

剖学的変位（例：根もしくは根尖部の外よび充填されている的エラーは正すこと

管長の変位、レッジ、 科的治療によって正が根尖部に病変はなが不可能であり、外根尖部のトランスポ

く経過観察が可能

科的介入も不可能ーテーションなど）すことができる（歯根端切除術・意図的再植術）である

器具破折：症例１#19 歯の遠心根のヘミセクション。

術前

術後

24 か月経過器具破折：症例２#4 歯の口蓋根管内で NiTi ロータリーファイルが破折した。超音波と大量の洗浄によりファイルを除去；ガッタパーチャと AH Plus®シーラーで充塡した。

術前破折した器具12 か月経過

24 か月経過

術後治療上の考慮事項/予後

器具破折

好ましい

疑わしい

好ましくない

根尖部歯周炎は認め

歯根の歯冠側・中央症状有り、または病られない部で器具の破折があ変が消退しておら一般的に、破折器具り、除去が不可能ず、必要となる除去が根の根尖部 1/3 に症状が無いのための大掛かりな存在する場合、予後

根尖部歯周炎が認め

処置が最終的には歯は良いとされるられないの保存の可否に影響根尖部病変が認めらを与えることが予測れる場合、非外科的・され、外科的歯内療外科的に除去が可能

法（歯根端切除術・根尖部の手術によっ意図的再植術）は選て治療が可能

択肢にないパーフォレーション：症例１#3 歯は歯冠側で穿孔が生じている。
非外科的根管治療と併用して MTAで修復した。

術前

術後

36 か月経過パーフォレーション：症例２#30 歯は、以前に再治療を試みた結果、根分岐部で穿孔が生じていた。水酸化カルシウムを貼薬して再治療を行い、MTA で根分岐部穿孔を修復した。

術前

術後12 か月経過

治療上の考慮事項/予後

穿孔：部位

好ましい

疑わしい

好ましくない根尖部に位置する穿

根中央部または分岐根尖部、歯槽頂部、孔であり、歯肉溝と部に存在し、歯肉溝もしくは根分岐部のの交通はなく、骨欠との交通はなく、骨穿孔であり、歯肉溝損も認められない欠損も認められないとの交通があり、骨破壊およびポケットが認められる

穿孔：リペアまでの即時

遅延

くはリペア材料の少時間
穿孔：大きさリペアされず、もしなくない溢出がある

小さい（歯および位置に対して）

中等度

大きい

ポストによるパーフォレーション：症例１#27 歯は瘻孔がポストの先端にまで及んでいた（異常なプロービングはなかった）。MTA を用いて歯冠側から修復を行った。

術前

瘻孔の経路

術後

12 か月経過

ポストによるパーフォレーション：症例２#30 歯は、以前にペーストの閉塞で治療された部位にスクリューポストで穿孔を生じていた。穿孔は MTA で修復され、歯は治癒した。

術前

術後12 か月経過

好ましい

疑わしい

好ましくない歯肉溝との交通はな

歯肉溝との交通はな

長期間の歯肉溝とのく、骨破壊も認めら

いが、骨破壊は明ら交通、ポケットの存れない

か在、および骨破壊が外科的にリペアが可

認められる

治療上の考慮事項/予後

ポストの穿孔能ストリップパーフォ
レーション

範囲は小さく、歯肉歯肉溝との交通はな

歯肉溝との交通があ溝との交通はない

く、内部からの修復り、内部からの修復または外科的介入にまたは外科的介入によって管理できる骨よって管理できない

破壊の存在

骨破壊の存在再治療：ポスト除去、シルバーポイント、ペースト、キャリアベース充塡
ポスト除去：症例１
組み立て式ポストの除去が必要な#8 歯。

術前

臨床写真

臨床写真

術後

ポスト除去：症例２#30 歯はスレッドポストと接着性レジンコアを使用した不完全なペースト塡塞を示している。

術前

術後

12 か月経過

好ましい

疑わしい

好ましくないリン酸亜鉛などの通リン酸亜鉛などのル除去が不可能な、も常のルーティングセーティングセメント

しくは除去することメントによって合着によって合着されたで残存歯牙の構造がされた前処理済みのキャストポストおよ

損なわれてしまう前

円筒状のステンレスびコア

処理済みポスト（ス

治療上の考慮事項/予後

スチールポストテンレススチールもしくはチタン）、キャポスト*ストポストおよびレジンにて接着されたコア、スレデッドポスト、ファイバーポスト、セラミックポスト
再治療および外科的治療が不可能な歯*現代の歯内療法技術を活用すれば、ほとんどのポストは歯や歯根へ最小のダメージで除去することができる。セラミックポスト、ファイバーポスト、スレデッドポスト、キャストポストやコア、そしてレジンとともに築造される前処理済みのポストは最も除去が困難である。症例によっては、ポストの除去は必要なく、歯根端切除術によって問題が解決することもある。

シルバーポイントの再治療：症例１
25 年前に治療した#9 歯は再治療が必要であった。

術前

作業長

術後

シルバーポイントの再治療：症例２#18 歯は以前にシルバーポイントを短く充塡し治療していた。水酸化カルシウムを 2 週間貼薬した。

術前

術後24 か月経過

治療上の考慮事項/予後

シルバーポイント

好ましい

疑わしい

好ましくない酸化亜鉛ユージノー

根管口部で切断されポストを入れることルシーラーによってた、もしくはリン酸ができるように部分充填されたシルバー

亜鉛またはポリカル

的に根尖部に置かれコーンは、歯髄腔にボキシレートセメンたシルバーコーンはまで充填されているトによって充填され除去やバイパスが不ため除去が容易たシルバーコーン

可能であり、また、バイパスが可能なシ外科的介入も適応でルバーコーン、またはないは外科的処置が可能
な歯*シルバーポイントは 1960 年代および 1970 年代初頭において人気を博したコア充塡材料であった。それらの硬い性質は扱いやすさと長さのコントロールに有利であったが、根を 3次元的に充塡することができず、リーケージや後の腐蝕の原因となった。
キャリアベースシステム

#3 歯は、キャリアベースの充塡材が過剰に溢出している。

術前

術後

12 か月経過

ペーストでの再治療#30 歯はレゾルシノール・ホルムアルデヒドレジンをベースとした充塡を示す。水酸化カル
シウム貼薬を用いて再治療を行った。

術前

術後

レゾルシノールペースト

12 か月間経過

好ましい

疑わしい

好ましくない歯髄腔もしくは根の歯髄腔から根中央部

根尖側 1/3 に存在す

歯冠側 3 分の 1 に存にまで及ぶ不溶性のる硬化した不溶性の在する柔らかな、も硬化したペーストペーストであり、除治療上の考慮事項/予後

キャリアベースドシ
ステム*
ペースト**

しくは溶解性の除去去が不可能なもの、容易なペースト

また、外科的介入がプラスチックキャリ適応外となる歯（歯アベースの熱可塑性根端切除術・意図的充塡剤再植術）*キャリアベースド熱可塑性システム（例Thermafil®)はシルバーコーンに類似している。

歴史的には、コアマテリアルはメタルであったが、のちにプラスチックに取って代わられた。
現在の技術ではクロスリンクドガッタパーチャが含まれる。ガッタパーチャは熱によって柔らかくなり、ソルベントによって除去を容易にできる。
**現代の歯内療法技術を活用することによって、ほとんどの充塡材料を、歯質や根へ与えるダメージを最小限に除去することが可能である。

損傷した歯の治療法の選択肢：選択の手引では、歯内療法を受けていない歯と歯内療法を受けたことのある歯の両方で、歯が損傷している場合のさまざまな症例を取り上げている。
それぞれの症例と患者の特徴に基づいて、術前の予後を「好ましい」「疑わしい」「好ましくない」のいずれかにするための重要な考慮事項がある。この手引に掲載されている写真やエックス線写真は、当院の患者の好ましい結果を示している。
患者の状態が「好ましい」以外のカテゴリーに該当する場合は、自然な歯列を維持する可能性のある代替治療の専門知識を持つ歯内療法専門医を紹介することをお勧めする。複数の評価項目で予後が「疑わしい・好ましくない」に分類されている場合は、専門医との適切な相談の上、抜歯を検討すべきである。
治療計画を決定する際には、局所的・全身的な症例特異的な問題、経済性、患者の希望と要望、審美性、潜在的な副作用、倫理的要因、ビスフォスフォネートの使用歴や放射線治療などの追加的な要因も考慮する必要がある。
治療計画のプロセスは複雑であり、新しい情報はまだ出てきていないが、適切な治療は患者の最善の利益に基づいて行われなければならないことは明らかである。