南アルプス市長

R5_元気券取扱店登録申請（様式１）
令和 5 年 10 月 10 日

/ 南アルプス市商工会 宛
住所

南アルプス市〇〇〇〇123-4（本社・本店）

事業所名㈱エコパ南ア商事

代表者名

商工 太郎

印
㊞

※法人の場合は、法人印を押してください。

「ユネスコエコパーク南アルプス元気券」取扱店登録申込書
当社(当人)は、南アルプス市が発行する「ユネスコエコパーク南アルプス元気券」の取扱店の登録について、事業趣旨、取扱店募集要領を遵守・賛同して申し込みます。
【登録情報】

フリガナ

ミナミアルプスショウテン

南 ア ル プ ス 商 店

店舗名（屋号）

広告掲
載
項目4

郵便番号

00

南アルプス市住白根

八田（１つ〇をつける）

店舗電話番号〇〇芦安

若草

0 5 5 - 〇 〇 〇 - 〇 〇 〇 〇業種

ガソリンスタンド

小売（１つ〇をつける）

登録区分※（１つ〇をつける）〇〇〇〇〇123-4所

店舗所在地区〇―飲食

櫛形055-〇〇〇-〇〇〇〇

FAX 番号

サービス

甲西製造

建設

その他

大型店

地元店

（本社・本店が市外の場合）「全店共通券」のみ回収可能「全店共通券」・「地元券」回収可能※コンビニエンスストアおよび個人事業で本市のみに事業所を有する場合は地元店扱いとなります

ナ ン プ ス タ ロ ウフリガナ
店舗担当者名

南ぷ

す太

連絡先
電話番号

郎

※携帯電話などの日中連絡のつきやすい電話番号をご記入ください。

0 9 0 - 〇 〇 〇 - 〇 〇 〇 〇【元気券精算振込先】
元気券精算振込先金融機関

0

金融機関コード
金融機関名

1

42

支店コード
支店名

山 梨 中 央 銀 行

預金種別

普通（〇をつける）

当座

口座番号〇

(左詰め)

〇〇

403

小笠

原〇

フリガナ

カ ． エ コ パ ナ ン ア シ ョ ウ ジ

口座名義㈱ エ コ パ 南 ア 商 事
裏面に続く【市・商工会処理欄】
受付日

R.

．

扱者印

承認日

R.

．

登録番号

R5_元気券取扱店登録申請（様式１）【同意事項】□の欄にチェック（ㇾ点）を入れて、署名（記名）、押印をお願いします。
✔ 1.換金額は、指定の口座に入金されることを同意します。
□✔
□ 2.登録店区分により、回収・換金できる商品券は次の通りであることに同意いたします。

回収可能券種
登録区分
大 型 店
地 元 店

全店共通券

地元券

○○×○

✔ 3.換金の際、送金手数料として１回あたり 330 円(税込)差し引かれることに同意します。
□✔
□ 4.元気券の使用期間は元気券に記載の期間とし、以後は使用不能で無効となることに同意します。
✔ 5.換金受付は、令和 6 年 3 月 18 日（月）までであることを確認し、期限以後の元気券の換金は不可能□となり無効となることに同意いたします。

✔ 6.取扱店登録申込書、振込金融機関情報は、市・商工会・山梨中央銀行と共有することに同意いたしま□す。
✔ 7.この他、□『ユネスコエコパーク南アルプス市元気券取扱店要領』を遵守します。
上記内容を確認し、同意いたします。
令和 5 年 10 月 10 日

住所南アルプス市〇〇〇〇123-4（本社・本店）

事業所名㈱エコパ南ア商事

代表者名

商工 太郎

印
㊞

※法人の場合は、法人印を押してください。

＝＝＝＝＝

申請書類の不備がないか、再度確認してください＝＝＝＝＝※申請書は、「各店舗数毎」に作成して下さい。
【全申請事業者】□の欄にチェック（ㇾ点）を入れて下さい。

✔ ①「取扱店登録申請書」□（様式 1）
・申込書（裏面上段右下）に同意事項の、記名（署名）、押印もれはありませんか✔ ②決算書または確定申告書（最新年度）コピー（事業実態及び店舗所在地確認のため）□・令和４年度「南アルプス元気券」取扱店登録事業所は省略可✔ ③「取扱店申請に関する照会等同意書」□（様式２）
・「元気券」取扱店申請に関する照会等の同意書への記名(署名）、押印もれはありませんか✔ ④「振込先金融機関口座の通帳のコピー」□（通帳のオモテ面 ＋ 通帳を開いた 1・2 ページ目）
・令和４年度「南アルプス元気券」取扱店登録時と同一の口座を指定される場合は省略可
金融機関本支店統合等で変更がある場合には通帳のコピーを添付してください

・振込指定口座は、申請者氏名と同一名義となっているかどうか・通帳のコピーは、鮮明に読み取りが可能かどうか
・無通帳口座の場合は振込先情報が分かる書類等（インターネットバンキング等で口座番号が分かるページを印刷し持参する）

R5_元気券取扱店登録申請（様式２）

南アルプス市地域経済活性化・生活者支援事業「ユネスコエコパーク元気券」取扱店申込に関する照会等の同意書

南アルプス市長 様
南アルプス市商工会長 様１

私（個人・法人・団体）は、現在又は将来にわたって、次の各号の反社会勢力のいずれにも該当しないことを表明・確約いたします。
（１）暴力団（２）暴力団員又は暴力団員でなくなってから５年を経過しない者（３）暴力団準備構成員（４）暴力団関係企業（５）総会屋等（６）社会運動等標ぼうゴロ（７）特殊知能暴力集団等（８）その他前各号に準ずる者及び団体
２

私（個人・法人・団体）は、現在又は将来にわたって、前項の反社会的勢力と次の各号のいずれかに該当する関係も有しないことを表明・確約いたします。
（１）反社会的勢力によって、その経営を支配されている関係（２）反社会的勢力がその経営に実質的に関与している関係（３）反社会的勢力を役職員や顧問としたり、反社会的勢力に紛争解決の依頼や相談をしたりするなど、反社会的勢力を利用していると認められる関係（４）反社会的勢力に対して資金等を提供し、又は便宜を供与するなどの関係（５）役職員又は経営に実質的に関与している者が、反社会的勢力と社会的に非難されるべき関係３

私（個人・法人・団体）は、自ら又は第三者を利用して次の各号のいずれかに該当する行為を行わないことを表明・確約いたします。
（１）暴力的な要求行為（２）法的な責任を超えた不当な要求行為（３）取引に関して、脅迫的な言動をし、又は暴力を用いる行為（４）風説を流布し、偽計又は威力を用いて市及び貴会の信用を棄損し、市及び貴会の業務を妨害する行為（５）その他前各号に準ずる行為
４ 次に該当する事業者は商品券の取扱いができません。
（１）風俗営業等の規制及び業務の適正化に関する法律第２条に規定する営業を行っている事業者（２）特定の宗教・政治団体と関わる場合や業務内容が公序良俗に反する営業を行っている事業者
私（個人・法人・団体）は、上記各項のいずれかを満たさないと認められることが判明した場合、又はこの表明・確約が虚偽の申告であることが判明した場合は、南アルプス市元気券取扱店加入の拒絶もしくは加盟取扱店の除名を受けても異議申しません。これにより損害が生じた場合でも、一切私の責任といたします。
私（個人・法人・団体）は、南アルプス市元気券取扱店募集要領に記載されている内容を遵守し、また、上記各項のいずれかに該当するか否かの確認のため、市及び貴会が専門機関（山梨県警察・公益財団法人山梨県暴力追放運動推進センター）に照会することについて同意します。
令和 5 年10 月10 日

５

住所又は所在地
事業所名または法人名

氏名（法人にあたっては代表者の氏名）

南アルプス市〇〇〇〇123-4㈱エコパ南ア商事
商工 太郎印㊞○