トピック11：

投薬の安全性を改善する

悪心を訴えた小児に対する不適切な投薬

メタドンの過量投与

ある休日，8歳の女児Janeが体調を崩し，嘔吐

薬物依存症の治療を受けていたMatthewががみられるようになったため，母親のHeather

薬物更生クリニックを受診した（訳注：ヘロインがJaneを地元の診療所へ連れて行った．診察し患者に合成麻薬のメタドンを与えてヘロインをた医師は喘息と診断し，ネブライザーによる治療

減量する診療所）．その日は3人の看護師が業務が必要と説明した．悪心については，耳道感染にに当たっていた．このうち2人がMatthewを別続発したものとして抗生物質を処方するとともの患者と勘違いし，用量について十分な注意をに，悪心に対する治療として，クロルプロマジン，

払うこともなくメタドンを投与してしまった．

メトクロプラミドおよびアトロピンを注射した．

本来の用量が40mgであるところを，この看護

その後Janeに意識水準の低下がみられたた師たちは150mg投与した．看護師たちは後にめ，地元の小さな病院に入院となったが，そこでなって過量投与の事実に気づいたが，Matthew

は呼吸器症状に対応できなくなったため，より大の主治医にこのことを報告しなかった．更に，もきな病院に転院となった．

う一人の看護師に対して自宅用として20 mgの診療所の医師は，Janeに対して行ったカクテ

メタドンを渡すように指示した（この処方は医師

ル療法を1年目の研修医のときに学んでおり，正の許可を得ていなかった）．Matthewは翌朝のしい治療法であったと信じていた．
しかしながら，

未明にメタドン中毒で死亡した．

有害反応の可能性と投与後のモニタリングの困Source：Case studies. Health Care Complaints Commission
Annual Report 1995–1996：38. Sydney, New South Wales,
Australia

難さを考慮すれば，小児の悪心に対してこの治療は不適切であった．
また医師はこれらの薬剤に関する情報をHeatherに十分伝えてもいなかった．
Source：Walton M. Well being：how to get the besttreatment from your doctor. Sydney, New South Wales,
Australia, Pluto Press, 2002：51.

はじめに ― 投薬に注目する理由1

2

慢性疾患の患者についてみると，以前より治療法とが証明されている．この成功により薬剤の使用量は改善されたものの，複数の薬剤を使用する患者は劇的に増加したが，残念ながら投薬に伴う危険やや複数の併存疾患を抱えた患者が増加しており，そ

エラー，有害事象もまた増加することとなった．

の結果として，薬物相互作用，副作用，投与間違い

さまざまな理由により，薬剤使用をめぐる状況は239もあり，混乱を招く原因となっている．

薬剤は疾患の治療と予防に非常に有益であるこのリスクが高くなっている．

ますます複雑化している．利用できる薬剤の数も種

投薬のプロセスには複数の医療専門職が関与す類も爆発的に増え，投与経路や作用時間（長時間作る場合が多く，そこでのコミュニケーションの失敗

用型や短時間作用型など）も多様化している．同じは投薬プロセスの連続性を損なうことにつながる．

成分の製剤が複数の商品名で販売されている場合

処方する薬剤が多様化している以上，医療専門職

Part B トピック 11：投薬の安全性を改善する

は以前よりも多くの薬剤に精通しなければならな

5

習得すべき行動内容

い．実際には情報量が多すぎるあまり，信頼できる投薬の安全性は極めて大きなトピックである．薬

方法で記憶するのは不可能であり，参照用の資料剤使用に伴う問題とリスクを理解した医療従事者が必須となっている．看護師，薬剤師，歯科医師，医ならば，以下のように行動する：師などが患者を担当する場合，他の医師（多くは専◦一 般名を使用する．

門医）から薬剤が処方されている場合も多く，した◦患 者ごとに処方を個別化する．

がって，患者が服用している全ての薬剤の作用を医◦薬 歴の聴取は徹底的に行う．

療従事者が熟知しているとは限らないのである．

◦リスクの高い薬剤を把握しておく．

投薬においては，薬剤師だけでなく，薬剤を処方◦自 身が処方または調剤する薬剤について熟知しておく．

する医療専門職も大きな役割を果たす．これらの医療専門職が果たす役割は，薬剤を処方および投与◦記 憶補助ツールを用いる．

し，副作用のモニタリングを行い，チームの一員と◦明 確なコミュニケーションを行う．

して働くことである．また一部の医療専門職は，薬◦チェックの習慣を身に付ける．

剤 使 用と患 者 ケアの 改 善に関 連して職 場 のリー◦投 薬プロセスに積極的に関与するように患者を促す．

ダーとしての役割も果たすことになる．
医療従事者を目指す学生は，誤薬の本質を理解◦誤 薬事故があれば報告し，そこから教訓を学ぶ．

し，投薬にどのような危険が伴い，薬剤を安全に使用するうえで自分に何ができるかを学ぶ必要があ◦臨 床パラメーター（腎クリアランスなど）に基る．誤薬を減らすうえでは薬剤師，医師および看護づく調節を含めて，用量の計算方法を理解して師が主要な役割を果たすが，投薬による患者への活用する．

害を最小限に抑えるべく互いに協力して，薬剤使用

薬物間の相互作用や薬物と食物の相互作用につに関与する全員が責任を担わなければならない．

いて，可能性があるものを認識し，実際に発生したものは検出する．

キーワード
副作用，有害反応，エラー，有害事象，薬物有害事

6

義

7

副作用（side-effect）

象，誤薬，処方，投与，モニタリング

学習目標

定

3

本トピックは投薬の安全性について概要を示したものであり，
薬剤使用の安全性を高めるための手法

副作用とは，薬剤の薬理学的特性に関係した既知の作用のうち，意図された主作用以外のものを言う1）．たとえば，オピオイド系鎮痛薬の一般的な副作用として悪心が知られている．

を学生が継続的に学習および実践できるように設

有害反応（adverse reaction）

計されている．

有害反応とは，病状に対して適切な手順で実施さ

学習アウトカム：知識と実践内容習得すべき知識

4

れた薬剤投与により発生した予期せぬ害のことを指す 1）．その例としては，ある薬剤を初めて服用し以下の事項を知っておく必要がある：

た患者に発生した予期せぬアレルギー反応が挙げ◦誤薬の規模られる．

◦薬剤の使用にはリスクが伴うという事実◦エラーの一般的な原因◦プロセスの中で誤薬が発生しうる段階

エラー（error）
エラーとは，計画した活動を意図したとおりに実◦薬剤の処方と投与に伴う責任施できないこと，または不適切な計画に基づいて行◦よくみられる危険な状況を認識する方法

動することである1）．

◦薬剤使用の安全性を高める方法◦投 薬の安全性に対する多職種アプローチの有益性

有害事象（adverse event）
有害事象とは，患者に害をもたらしたインシデン
トのことを指す1）．

WHO 患者安全カリキュラムガイド 多職種版

240

薬物有害事象（adverse drug event）
薬物有害事象とは，投薬に関連した有害事象のここすことがある．市販薬と処方薬を同時に服用する
消費者は，必ず薬剤師に相談するべきである．

とであり，防止可能なもの（エラーにより発生するものなど）もあれば，防止できないもの（上述の例

誤薬（medication error）と同じく，ある薬剤を初めて服用した患者に発生し誤薬は以下のような事態につながる：

た予期せぬアレルギー反応など）もある．

◦患 者に害が及んだ場合は，有害事象◦患 者に害がおよびそうになった場合は，有害で薬物有害反応（adverse drug reaction）
薬物有害反応とは，投薬によって生じた，目的となかったインシデント（ニアミス）◦害 の発生もその可能性もなかった場合

しない有害な反応全てを指す．
WHOの本定義では，誤薬は，患者を傷害する原因のうち，最も多い予薬剤に起因すると判断された傷害も含まれるが，薬防可能なものである．米国医学院（Institute of剤に起因する傷害であってもエラーが原因のもの

Medicine）の推計によると，米国では入院患者1名は除外される．

につき1日当たり1件の誤薬が発生しており3），防止可能であったはずの薬物有害事象は年に150万件

誤薬（medication error）
誤薬とは，医療専門職，患者または消費者が薬剤発生し，約7000名が誤薬により病院内で死亡するとされている4）．

を管理している間に発生する防止可能な事象のう

米国以外の世界中の研究者も誤薬と薬物有害事

ち，薬剤の不適切な使用または患者への害を引き象の発生率について調査を行っており，同様に憂う起こす可能性のある事象，もしくはそれらの誘因とべき統計を報告している5）．処方エラーのうち患者なる可能性のある事象，あらゆるものを指す 2）．こに何らかの害が及ぶのは15％に過ぎず，残りは薬の種の事象は専門業務，医療製品，手技，システム剤師やその他の医療従事者によって発見され事ななどに関連している場合があり，その具体例としてきを得ている．この事実はチームワークの重要性をは，処方，指示に関するコミュニケーション，製品の強調するものであり，医療提供者同士が協力すれば表示，包装および名称，配合，調剤，払い出し，投与，多くの有害事象を防止できるということである．

教育，モニタリング，使用などが挙げられる．

製造，供給，販売
処方（prescribing）

薬剤の開発過程では，ヒトに最初に投与する前に処方とは，特定の薬剤を投与するように指示する

必ず安全性試験が実施される．薬剤の開発およびことである．多くの国では，処方者はその患者の診製造については，ほとんどの国で厳格な規制が敷か療を担当するとともに，処方した薬剤の安全性と有れている．

効性をモニタリングするという法的責任を負う．薬剤を処方する医療専門職には，投与する薬剤とその8

レジメンを決定し，その薬剤を医療記録に記載した

薬剤使用の過程にはいくつかの独立した段階がうえで，指示を出すことが求められる．正しい患者あり，そのうちの主なものは処方，調剤，投与およびに正しい薬剤を適切に投与するには根拠に基づくモニタリングの4つである．この投薬プロセスでは，実践が有用となるが，これに加えて医療専門職は，医師，薬剤師，患者およびその他の医療専門職の全患者の好みや価値観，経済状態も考慮しなければ員がそれぞれ大きな役割を果たすことになる．たとならない．更に状況によっては，資源が限られていえば，患者が自己判断で市販薬を服用し，治療効果る場合や，患者に提供できる薬剤に制限が設けられの有無を自らモニタリングする場合もある．また病ている場合もある．

院内では，医師が薬剤を処方すれば，薬剤師がその処方の段階でもエラーが発生することが知られ薬剤を調剤し，看護師が患者に投与して，看護師とており，医療専門職の経験不足や薬剤についての別の医師が患者の経過をモニタリングしつつ，その知識不足，プロトコルの不遵守，その他の要因（疲後の投与計画について判断を下す．共同で診療す

労や記憶忘れなど）が関連している場合が多い．

る場合には，薬剤師が用量を調節する場合もある．

処方薬だけでなく，市販薬を自己判断で購入して服用する場合もある．これらの薬剤も，特に別の薬剤と一緒に服用した場合に，有害事象を時に引き起241

薬剤使用の流れPart B トピック 11：投薬の安全性を改善する

上記の4つの段階それぞれの主な要素について
以下で概説する．

9

処方（prescribing）

ている．安全に薬剤を処方するうえで必要となる詳薬剤を処方する医療専門職は，患者個別の要因

細な関連情報を個々の医療専門職が（資料を参照（アレルギーなど）を考慮に入れつつ，それぞれのすることなく）記憶しておくことはもはや不可能と臨床状況に合った適切な薬剤を選択しなければななっており，薬剤情報を参照するための別の方法がらない．また最適な投与経路，用量，時間およびレジ必須となっている．また患者のアレルギー，妊娠，併メンも選択する必要がある．そして，薬剤を患者に存疾患，医療への理解力，想定される併用薬など，投与する者全員にこの計画を（文書，口頭またはそ処方内容に影響を与える可能性のある身体的，認の両方で）伝達し，細部に至るまで適切に記録しな

知的，
感情的，
社会的な要因も考慮に入れなければ，ければならない．

これもまたエラーの原因となる．
処方エラーとしては，患者間違い，用量間違い，

調剤（dispensing）

薬剤間違い，投与経路間違い，投与時間の間違いな

薬剤師は処方者が記載した処方箋を転記した後，どがある．これらのエラーは時に知識不足が原因でその内容をチェックする．次に薬剤を手に取ってか発生することもあるが，より多くみられるのは，いら処方箋の記載と照合し，最後に自身の業務内容をわゆる「愚かな」または「単純な」間違い（スリップ記録する．

やラプスと呼ばれる）によって引き起こされるものである．これらのエラーは午前4時頃，あるいは処投与（administering）

方者が多忙，退屈，疲労などの状態にあって目の前投薬には，薬剤を入手してから使用できる状態にするまでの準備過程が含まれる場合もあり，具体的の業務に十分集中できない場合に発生しやすいことが分かっている．

には集計，計算，混合，ラベル表示，調製などの作業

コミュニケーションが不十分であることも処方エが含まれる．薬剤を投与する者は，常に患者の薬物

ラーの原因となる．
たとえば，あいまいなコミュニケー

アレルギーについてチェックするとともに，正しいション（特定の略語を使用するなど）を行えば，誤解患者に正しい薬剤を正しい時間に正しい用量と正を招くことになる．
また指示の文字が判読できなかっ

しい経路で投与していることを必ずチェックしなけたり，
口頭での指示を単純に聞き間違えたりした場

ればならない．そして，投与を行った者自身がその合にも，エラーの発生につながる可能性がある．

業務内容を記録しなければならない．

用量計算での計算間違いも誤薬の原因となる．
計算間違いは不注意や疲労によっても誘発されるモニタリング（monitoring）

が，それだけでなく，訓練の不足，計算（薬剤の体積モニタリングの過程では，患者を観察して，投与や量，濃度，単位など）への不慣れ，最新の検査結果した薬剤が奏効しているか，適切に使用されているを利用できないなどの要因によっても引き起こさか，患者に害を与えていないかを判定する．投薬プれる．治療濃度域が狭い薬剤について計算間違い

ロセスのその他の段階と同様に，モニタリングでのを犯せば，重大な有害事象を招く恐れがある．単位

活動内容も適切に記録しなければならない．

を（たとえばマイクログラムからミリグラムに）変換

以上のプロセスのどの段階においても，エラーのする際に計算間違いをすることもまれではなく，こ発生する可能性があり，それぞれの段階で発生するの種の間違いでは，数値が1000倍変化する可能性

エラーの経緯はさまざまである．

がある．大半の薬剤の用量が体重に基づいて決定される小児科領域では，用量計算の能力が特に重薬剤使用にはリスクを伴う
薬剤の使用には一定のリスクを伴うが，リスクの種類と発生の契機

10

11

12

13

は投薬プロセスの各段階と関係している．

要となる．

調

剤

2007年に実施された研究により，薬剤部の作業
負荷（調剤を行う薬剤師の労働時間当たりの処方処

方

箋の数と定義される）が高まるにつれて，安全でな

薬剤の適応，禁忌，薬物相互作用に関する知識がい可能性のある薬剤が調剤されるリスクが増加す

不足している場合には，処方のエラーが発生する可ることが明らかにされた．薬剤師が以下に挙げる手

能性が高くなる．使用される薬剤の数が増加するに

順 6）に従えば，調剤エラーのリスクを減少させるこ

つれて，このことはますます大きな問題となってきとができる：WHO 患者安全カリキュラムガイド 多職種版

242

誤薬の発生に寄与する要因◦処方内容を正しく入力する．
◦処方内容が正しく，完全であることを確認する．

その性質上，薬物有害事象にはしばしば複数の◦見 た目や名称が類似した薬剤に注意する（名要因が関係し，複数の事象が重なった結果として患称の類似した薬剤同士の間違いが誤薬全体の者に害が及ぶ場合が多い．このことはいくつかの理

3分の1を占めている）．

由により重要である．エラーが発生した原因を解明◦ゼロの記載や略語の使用に注意する．

するうえで重要となるのは，最も目につく理由やプ◦職場環境を整備する．

ロセスの最終段階に目を向けるのではなく，寄与し◦注意を逸らす要因を可能なかぎり排除する．

た要因を全て探索するということである．また，投◦ストレスを減らし，作業負荷のバランスを取る

薬の安全性を改善する戦略は，投薬プロセスのさま
ざまな部分を標的としたものでなければならない．

よう心がける．
◦薬剤の適正な保管に時間をかける．

患者に関する要因

◦全ての処方を徹底的にチェックする．

21

特定の条件を満たす患者では，特に誤薬が起き◦患者には毎回，徹底的な助言を行う．

やすい傾向がある．
具体的には，
特定の併存疾患（妊投与

古典的な投与エラーは，患者間違い，用量間違い，
投与経路間違い，

14

15

16

17

娠，腎異常など）がある患者，複数の薬剤（特に複数の医療提供者が処方した薬剤）を服用している患者，複数の健康問題を抱える患者，自身の健康状態

投与時間の間違い，薬剤間違いなどであるが，処方や服用中の薬剤に関する情報に積極的な関心を持された薬剤が投与されないことも投与エラーの1

たない患者などが挙げられる．この他にも，記憶力つである．
誘因としては，
コミュニケーションの不足，に問題のある患者（アルツハイマー病患者など）や，

スリップまたはラプス，チェック不足，緊張感の不足，良好なコミュニケーションができない患者（意識が計算間違い，更には労務環境や薬剤包装のデザイない患者，乳児，幼児など），スタッフの用いる言語

ンの問題などが挙げられ，これらの誘因が複合的にが自身の母国語ではない患者においても誤薬の発関与している場合が多い．

生リスクが高くなる．
小児と乳児（特に新生児）では，記録が不十分であったために投与エラーが起き治療にあたって薬剤の投与量を計算する必要があ

る場合もある．たとえば，薬剤を投与しておきながるため，誤薬により害を受けるリスクが非常に高い．

ら記録を怠った場合には，別のスタッフがまだ投与できていないと誤解して再度投与してしまう可能

スタッフに関する要因

22

誤薬のリスクを高めるスタッフの要因としては，性がある．
静注用薬剤に関する計算間違い（滴/時と滴/分，

経験不足，緊急事態などの慌ただしい状況，多種業

mL/時とmL/分など）もまた，投与エラーの一種で務，業務の中断，疲労，倦怠感，緊張感の欠如などがある．

挙げられる．また，チェックやダブルチェック，あるいは複数スタッフによるチェックの習慣がないこと，
不モニタリング
この段階でのエラーの例としては，副作用のモニタリングが十分で

18

19

20

十分なチームワーク，スタッフの間の不十分なコ
ミュニケーション，記憶補助ツールを利用しないこと，なども誤薬の発生につながる．

ないこと，コースを完了した薬剤や無効であることが判明した薬剤の投与を止めないこと，処方された243

職場のデザインに関する要因

23

投与コースを最後まで完了しないことなどが挙げ

職場の安全文化が欠如している場合など，職場られる．モニタリングエラーが発生するのは，患者のデザインに関する要因も誤薬の誘因となりうるの血中薬物濃度を測定しない，測定はしても確認しが，このような職場には報告システムが整備されてない，あるいは結果に応じた措置を講じない場合でいなかったり，過去の有害でなかったインシデント

ある．モニタリングエラーにはコミュニケーションのや有害事象から教訓を学んでいなかったことを考失敗が関係している場合が多い．

えれば，これは自明なことであろう．その他の例とコミュニケーションの失敗は，患者が病院から地しては，記憶補助用のツールを直ちに利用できな

域医療へ，逆に地域医療から病院へ移る場合など，い，特定の薬剤に関する情報を直ちに参照できな

医療提供者が変わる際に特に発生リスクが高くなる．

い，薬剤部のチームが診断データを入手できない，Part B トピック 11：投薬の安全性を改善する

薬剤の保管が不適切（名称の類似した紛らわしい

全てに精通することは相当困難であり，関連する商

薬剤が同じような場所に保管してある，使いやすい

品名を全て記憶することもほぼ不可能である．そこ

形で保管されていない，いつもと違う場所に保管しでスタッフが一般名だけを使用するようにすれば，てあるなど）などが考えられる．また，人手不足も誤混乱を最小限に抑えてコミュニケーションを単純化薬のリスクを高める職場のデザインに関する要因するのに有用となる．しかし，包装に大きく商品名の1つである．

が記載されていることから，患者側は商品名を使う

薬剤のデザインに関する要因

24

ことが多いということに留意しておく必要があり，さもないとスタッフと患者の双方が混乱に陥ること

薬剤のデザインに関する要因も誤薬のリスクをになる．たとえば，常用薬の処方箋を与えられて患高める．たとえば，色，形状などの外観が良く似た錠者が退院したとしよう．一般名で言えば同じ薬剤で剤や，まぎらわしい名前の薬剤は容易に混同される．

あるが，処方箋に書いてある商品名は患者が知ってたとえば，セレコキシブ（抗炎症薬），ホスフェニトイ

いるものとは違う．すると患者は退院時に処方されン（抗痙攣薬），臭化水素酸シタロプラム（抗うつた薬剤が入院前に使用していた薬剤と同じものだ

薬 ）の 3 者 は ，商 品 名 が そ れ ぞ れ C e l e b r e x ，とわからず，入院前の薬剤も引き続き使用してしま

Cerebryx，Celexaとよく似ており，混同される可うことがある．以前の薬剤を中止するよう指示した能性が高い．同様に，エフィドリン（ephidrin）とエり，「 新しい」薬剤と以前の薬剤は同じものであると

ピネフリン（epinephrine）も類似している．更に，注意したりする人が誰もいなければ，このような事

あいまいな表記も混乱のもとである．調製法や服用態が起こりうる．重要なのは，処方者と薬剤師が「同量が異なっていても，類似した薬剤が同じような名じ薬剤に違う名前が付いている」場合があると患者前や包装になっていることがある．たとえば，フィトに説明することである．

ナディオン1mgと同10mgは見た目が非常に似て医師と他の処方者は一般名を使って薬剤を処方いる．また，徐放性薬剤では名前に特有の接尾辞をするとともに，患者に対しては，自身の常用薬のそ付けることで通常の薬剤と区別することがあるが，れぞれについて商品名と一般名の両方を一覧にし残念ながら，徐放性や長時間作用性などの同じようておくよう勧めるべきである．

な特性を示す接尾辞は統一されておらず，LA，XL，
XR，CC，CD，ER，SA，CR，XT，SRなど，さまざま

患者一人一人に合わせて処方する

27

薬剤を処方する前にいったん手を止め，次のようなものが使われている．
ラベルの字が小さすぎて読めない，あるいはバイに考えるのを習慣にしてほしい「この患者さんの場

アルに記された用量情報が読みにくいなどの薬剤

合，通常の処方内容を変える必要は何かあるであろデザインの問題も投与エラーの誘因となる．更に，うか．
」考慮すべき要因には，アレルギー，妊娠，母乳シロップ用の計量スプーンなどの計測器がない場

栄養，併存疾患，患者が服用している可能性がある

合もエラーを招く．

他の薬剤，患者の体格と体重などがある．

その他の技術的要因

薬歴を完全に聴取することを学び，
実践する

28

上に挙げたもの以外の技術的な要因も誤薬の要

薬歴は処方者と薬剤師の双方が聴取する必要が因となる．たとえば，静脈ラインと髄腔内ドレーンにあり，聴取する際には以下のガイドラインを遵守す

同じコネクタを用いると薬剤の投与経路を間違えるのが望ましい．

ることがある．

◦患 者が服用している薬剤全てについて，名前，

投薬の安全性を高める方法

25

一般名を使用する

26

薬剤の名称には商品名（商標名）と一般名（有効成分）があり，複数の企業が同じ製剤を製造し，さまざまな商品名が付けられている場合がある．箱や瓶

投与量，投与経路，投与回数ならびに投与期間を聴取する．
◦最 近，服用を中止した薬剤についても尋ねる．
◦市 販薬とサプリメント，代替医療の薬剤についても尋ねる．
◦服 用するよう助言されているが服用していな
い薬剤があるかどうか尋ねる．

には商品名を大きく，一般名は小さく記載すること◦処 方された薬剤を患者が実際に服用しているが多い．現在使用されているジェネリック医薬品のか確認する．診療の引き継ぎを行う際には，特WHO 患者安全カリキュラムガイド 多職種版

244

にこの点に留意する．
患者が入退院する際には，そのうち1種類について詳細に知っており，その薬

誤解，不十分な薬歴聴取，不十分なコミュニケー剤を処方するのがよい．しかし，薬剤師は多くの薬ションによりエラーのリスクが高まるため，入剤に精通していなければならない．

退院の前後で患者が服用する薬剤を一致させ記憶補助ツールを利用する

る訓練をする7）．
◦よくわからない薬剤があれば，どのようなもの使用されている主要な薬剤について求められるでも調べる必要がある．この場合は，信頼でき知識の大半を頭に入れておくことは，以前は可能る，根拠に基づいた情報源を検索したり，薬剤だったかもしれないが，今日では，利用できる薬剤師などの他の医療専門職に相談する．

の数の爆発的な増加と処方の複雑化により，記憶に◦薬 物間の相互作用や薬物と食物の相互作用，中止できる薬剤や副作用を起こしうる薬剤に頼るだけでは不十分になっている．
学生は少しでも疑問に思ったらすぐに調べることを習慣にするとともに，根拠に基づく記憶補助ツー

ついて検討する．
◦アレルギーの既往歴を徹底的に聴取する．このルを独自に選んで使用することに慣れるのが望ま際，処方者が考慮している薬剤に対して，患者しい．このような知的ツールを使用することは知識が重篤なアレルギー反応や重い症状を起こすが不十分であることを意味しているのではなく，む恐れがないかを必ず検討する．アレルギーは大しろ安全な実務遂行の指標と考えなおさなければきなリスクであるため，患者や他のスタッフにならない．
ツールには，教科書，ポケット版の処方集，注意を喚起する．

薬剤選択と調剤を支援するコンピュータソフトウェ

自身の専門領域で使用される薬剤の中で

29

有害事象のリスクが高いものを把握しておく

アやPDAなどのIT製品があるが，簡単なものは心停止の場合に必要になることのある薬剤全ての名
前と投与量を記入したカードである．このカードを

薬物有害事象を起こしやすいといわれている薬

いつもポケットに入れておけば，処方者は緊急事態剤がある．その原因は，投与方法が厳密に決められに教科書やコンピュータで薬剤の処方量を調べるていたり，薬力学や薬物動態が特有だったり，投与時間がない場合に参照できる（記憶補助ツールはとモニタリングが複雑だったりするからで，具体的認知能力をも高めるツールとみなされている）．

には，インスリン，経口抗凝固薬，神経筋遮断薬，ジゴキシン，化学療法薬，静注カリウム製剤，アミノグ

薬剤を処方または投与する際に

リコシド系抗生物質などが挙げられる．薬物有害事

5つのRを忘れずに確認する

32

象に関係しがちな薬剤には何があるか，薬剤師また薬剤の調剤または投与を行う前に「5つのR」を確は自身の領域の薬剤関連のスタッフに尋ねるのが認することの重要性を強調した訓練プログラムが世役立つことがある．
（これらの薬剤に関する教育に界の多くの地域で実施されている．
5つのRとは，正

は，特に多くの時間をかけてもよいであろう．
）

しい薬剤（right drug），正しい投与経路（rightroute），
正しい投与時間（right time），
正しい用量

30

（right dose），
正しい患者（right patient）のこと

よくわかっていない薬剤は決して処方してはなである．
このガイドラインは薬剤を処方または投与らない．現場において頻繁に使用する可能性のあるする全ての医療専門職にとって重要である．
本書で薬剤について自宅学習するよう学生を促すとよい．

は更に，正しい記録（right documentation）と，ス

これらの薬剤については，薬理学，適応，禁忌，副作タッフ，
患者および介護者が投薬指示について質問

用，特別な注意，投与量，推奨される投与計画に精する権利（right）という2つのRを追加する．

自身が処方する薬剤を熟知しておく

通していなければならないからである．なじみのない薬剤を処方する必要がある場合は，処方する前

245

31

明確なコミュニケーションを行う

33に，その薬剤についてよく調べるようにする．その薬剤の安全な使用はチーム活動であり，患者もまためには，直ちに利用できる参考資料が臨床の場にたチームのメンバーであることを肝に銘じておくこ

備わっていなければならない．処方者は多くの薬剤とが重要である．明瞭で，あいまいでないコミュニについて表面的に知っているよりは，少ない薬剤でケーションには，エラーにつながりかねない思い込あっても詳しく知っている方がよい．たとえば，非ス

みを最小限に抑える効果がある．投薬についてコ

テロイド性の抗炎症薬5種類について学ぶよりは，

ミュニケーションを行う際の大原則は，「 明白なやりPart B トピック 11：投薬の安全性を改善する

とり」である．これは，医師や薬剤師にとって明白な

同，薬物相互作用の認識などの問題に対処できる

ことが患者や看護師にとっては明白でないことはが，その一方で別の課題も発生する8）．
チェックに関して次のような有用な格言がある：

よくあり，その逆もまた真だからである．
字が汚いと調剤のエラーを招く．医療専門職は自身の氏名ならびに連絡先を含め，明瞭な読みやす◦U nlabelled medications belong in thebin（表示のない薬剤は捨てるべし）

い字で書く必要がある．一方，薬剤師が処方箋の字◦N ever administer a medication unlessを読めない場合は，処方箋に署名した人物に連絡し

you are 100％ sure you know what it isて詳細を確認しなければならない．

（何であるか100％の確信が持てない薬剤は先に述べた5つのRを確認すれば，薬剤に関して決して投与してはならない）

伝達すべき，
重要な情報を記憶するのに役立つ．
た

患者を促して，自身に対する医療と投薬

とえば緊急事態において医師が看護師に口頭で投プロセスに積極的に関与させるのがよい．

薬指示を与えなければならないことがあるが，このそのためには，薬剤と，それに関連する危険全てに場合は「急いで．
ちょっとエピネフリンを入れてくだ

ついて患者を教育し，投与計画について明瞭に情さい．
」と言うよりは，「0.1％エピネフリン0.3mLを大報を伝える必要がある．患者とその家族は，問題を至急，入れてください．
」と言った方がはるかによい．

回避することに関して極めて意欲的であることを

36

もう1つ有用なコミュニケーション戦略は「情報憶えておくとよい．投薬プロセスにおいて自らが重を元に戻す（close the loop）」ことで，こうすれ要な役割を担っていることを認識すれば，患者らはば誤解の生じる恐れを減らすことができる．先ほど投薬の安全性を改善するうえで素晴らしい貢献をの例で言うなら，看護師が「わかりました．患者さん

果たすことができる．

に大至急，0.1％エピネフリン0.3mL投与します．
」

下の点を網羅していなくてはならない：と復唱するのである．

チェックの習慣を身に付ける

情報は口頭で伝えても文書で伝えてもよいが，
以

34

35

確認する習慣を職務経歴の早い段階で身に付け◦そ の薬剤の一般名◦薬 剤の投与目的と作用◦投 与量，投与経路，投与計画

ることは有用であり，そのためには，
この習慣を在学◦特 別な使用説明，指示，安全上の注意

中に教える必要がある．
確認する習慣の例としては，◦よくある副作用と相互作用

注射器で薬剤を吸い上げる前に必ずアンプルの表◦薬 剤の効果（有効性，副作用など）をモニタリ

示に目を通すようにすることがある．確認することングする方法が習慣になれば，医療従事者が意識して緊張感を自身が服用する薬剤と，過去に薬剤により発生し持っていなかったとしても確認する可能性が高まる．

たアレルギーや問題の全てを詳細に記録した文書

確認作業は，薬剤を処方し，調剤し，投与する際を保管しておくよう患者を促し，医療システムを利の重要な要素でなければならない．医療従事者は用する際には必ずこの一覧を医療従事者に示すよ

自身が書いた処方箋全て，そして，調剤し，投与しう指導するとよい．

た薬剤全てに責任を負う．5つのR，そしてアレルギーについて確認せよ．強力な緊急用薬剤を使用

誤薬があれば報告し，そこから教訓を学ぶ

37

して非常に重篤な患者を治療する場合など，リスク

誤薬が発生する経緯と原因について詳しく知るの高い薬剤を用いる状況においては，特に緊張感ことは投薬の安全性を改善する基本であり，薬物有を持ってチェックないしダブルチェックすることが害事象または有害でなかったインシデントが起こっ求められる．自身の行為，ならびに同僚の行為をダた場合には必ず，学習して医療を改善する機会があ

ブルチェックすることで効果的なチームワークに貢る．エラーについて率直に話すこと，そして，エラー

献するとともに，更なる予防手段を提供できる．
（しに最大限学び，投薬の安全性を推進するためのプ

かし，他人の行為をチェックする場合はエラーが起ロセスとして，どのようなものが自身の訓練プログ

きることがあるので，まず自分自身で確認すること

ラムや所属する訓練機関で用いられているか認識が極めて重要である．
）

することは学生にとって有効である．

電 子 処 方システムが導 入され ているとしても，エラーを報告しやすいのは医療専門職の間に信チェックの必要性がなくなるわけではない．処方シ

頼と敬意が確立されている場合である．たとえば，

ステムは，判読できない筆跡，一般名と商品名の混処方者が薬剤師の話に素直に耳を傾けるような文
WHO 患者安全カリキュラムガイド 多職種版

246

化が職場にあれば，薬剤師は有害でなかったインシ

らず，チームの他のメンバーにも自身と他者の行為

デントを報告し，説明しやすくなるであろう．

に目を配るよう促さなければならない．

学生が安全に実習を行うための技能

38

薬剤の投与

学生は通常，卒業するまで薬剤を処方したり投与

さまざまな投与経路に関連した危険と安全予防したりすることは許可されないが，投薬の安全性に策に精通すること．
投与経路には，
経口，
舌下，
口腔内，

は学生が練習して準備を始められる側面が多数あ

吸入，ネブライザー，経皮，皮下，筋肉内，静脈内，髄る．以下に一覧にした活動を発展させて，学生の学腔内，経直腸，そして経腟投与がある．薬剤を投与

習過程全体のさまざまな段階で実施することが望する際は必ず5つのRを確認する．

ましい．各課題のそれぞれが重要な教育セッション（講義，ワークショップ，個別指導）の基礎となる可

患者を投薬に関与させ，教育する能性がある．これらのトピックを完全に網羅すると，

誤薬を最小限に抑えるうえで患者と介護者が貢投薬の安全性に関する導入セッションの範疇を超え献できるような機会と方法を探し，患者が伝えたいてしまうので，ここでは簡潔にまとめる．

と思っていることに慎重に耳を傾ける．

投薬自体に内在する危険について理解すれば，医療従事者が多数の日常業務を実施する際の姿勢

用量計算の方法を学び，実施するが違ってくるであろう．安全を重視する医療従事者

単位を換算し，量，濃度，投与量を調整する方法

がさまざまな業務を実施する方法に関する指示をに精通し，臨床的な条件に基づく計算の調整法を実下に挙げる．

践しなければならない．大きなストレスがかかる状
況やリスクの高い状況では，次の方法を用いて計算

処

方間違いのリスクを減少させるよう心がける．その方

5つのRを考慮して，自身が処方する薬剤につい法とは，計算機を使用する，暗算を避け筆算を心がてよく知っており，患者の一人一人に合わせて治療

ける，同僚に同じ計算をしてもらい，答えが一致す

法を決定する．そして，個々の患者の要因が薬剤のることを確認する，その他の利用できる技術は何で選択や投与量に影響する可能性を考慮して，薬剤も用いるなどである．調剤を行う際には，算出したの不必要な使用を避け，
リスクと便益を検討する．

投与量を必ず確認することが重要である．

記

薬歴を聴取する

録

記録は明瞭で読みやすく，あいまいであってはな

処方に先だって薬歴を必ず完全に聴取し，特に患らない．きれいな字で書くのが苦手な場合は印刷す

者が複数の薬剤を使用している場合には，使用薬るのがよい．また，可能な場合は電子処方システム剤の一覧を定期的に再検討する．不必要な薬剤はの利用を検討する．記録には，患者の氏名，薬剤の全て中止するとともに，診断プロセスでは，薬剤が名前と投与量，投与経路，投与時間，投与計画を記

症状の原因になっている恐れを常に念頭に置く．患入するとともに，
薬剤師と処方者のコミュニケーショ

者が意識不明であるなどの理由で患者本人から薬ンを容易にするために，処方した医療従事者の連絡歴を聴取できない場合は，患者のかかりつけの薬先を明記することも重要である．

剤師や一般開業医から入手できるかもしれない．状況によっては，医師の診察を受ける前に薬剤師が薬

記憶補助ツールの使用歴を聴取することがある．

少しでも疑問に思ったら調べるようにし，利用可能であれば記憶補助ツールの選び方を学ぶとともに，効果的な技術的解決策を探し，使用する．

想定される相互作用や禁忌に気づき，その可能性を減少させる
薬物アレルギーの既往歴を聴取する

投薬をめぐるチームワークとコミュニケーション

247

どのような薬剤であっても，処方する前に必ず薬投薬はチーム活動であることを忘れてはならな

物アレルギーについて尋ねること．重篤な薬物アレ

い．投薬プロセスに関与する他の医療従事者と情報

ルギーの既往がある場合は，医療従事者の誰かがをやり取りし，間違った思い込みを絶対持たないよ処方する可能性のある薬剤にアレルギーを引き起うにするとともに，エラーが発生しないか警戒を怠こすリスクがないか，いったん手を止めて考えてみPart B トピック 11：投薬の安全性を改善する

る．たとえば，重篤なペニシリンアレルギーがある

指導方略および形式

40

41

患者に虫垂炎の疑いがあって，地域の医師が病院

投薬の安全性について学生に教に紹介する場合，病院の医師がペニシリンを投与すえる方法は数多く考えられるが，複る恐れはないとは言えない．このような状況では，合的なアプローチが最も効果的な方法となるであ病院のスタッフに情報を伝える際にアレルギーにつ

ろう．

42

いて強調し，患者には虫垂炎に対する通常の治療選択肢としては，双方向的な講義，小グループ討

ではペニシリンが基本になると警告したうえで，使論，問題基板型学習（PBL），実践的ワークショップ，

用する薬剤に注意して，もしペニシリンを投与され個別指導，臨床環境やベッドサイドでの課題を含む

そうになったときには遠慮せずにアレルギーのこと

プロジェクト活動，オンライン学習パッケージ，事例を話すよう促すことが重要である．アレルギーにお研究．

ける交差反応のリスクに言及する必要もある．また，薬剤を投与する側の医療専門職も，事前にアレル講義とグループ討論本カリキュラム指 針に付 属され ているP o w e r

ギーについて患者に尋ねるべきである．

Point資料は，投薬の安全性をテーマとした双方向副作用をモニタリングする的な導入セッションと教師主導の小グループ討論の処方，調剤または投与する薬剤の副作用を熟知

どちらでも使用できるように設計されている．ある

し，先を見越して対処すること．また，発生しうる副程度の双方向的な形式には容易に調整することが作用について，具体的には副作用を認識する方法

でき，各地域の事例，問題，システムなどを組み込むと，取るべき適切な行動について患者を教育する必ことで所属する医療環境に適合させることも可能

要もある．そして，患者に発生した臨床上の問題で，である．また資料のところどころに一連の設問を配まだ分類できていないものを評価する際には，薬剤置することで，学生が本トピックに積極的に取り組の副作用を鑑別診断に必ず含めるようにする．

めるように配慮している．更に，設問と回答を付けた短い事例を複数用意しており，これらは講義内容

誤薬と有害でなかったインシデントから学ぶに組み込んでもよいし，独立した学習活動の材料とエラーの調査と問題の解決を通じて学習すること．エラーは一度発生すると繰り返すものであるか
らである．個々の医療従事者ならびに医療機関の双して学生に提供してもよいであろう．
投薬の安全性に関する教育に活用できる上記以外の教育方法とアイデアを以下に示す．

方がエラーの再発を防止するための戦略を検討する必要がある．そのためには，投薬に関わるエラー，

問題基板型学習（PBL）

有害反応，有害事象を報告する方法に精通するとと投薬の安全性に関連する問題点を提示した事例

もに，薬剤師は多職種からなる会議を運営して，よを使用すること．事例全体を読ませてから省察的なくある間違いを検討し，それらの間違いを予防する

質問に回答させてもよいし，一連の用量計算問題ための方法や手順（病院の医薬品集から発音の似に取り組ませてもよいであろう．

た薬剤を除外するなど）を特定することを考えると更なる教育および学習活動

よいであろう．

要約

39−実践的ワークショップ
緊急事態を模した時間的なプレッシャーの下で自賢くかつ適切に使用すれば，薬剤は患者の健康身の技能を磨くことができる．ワークショップのトを大きく改善する．しかし，その一方で誤薬が頻繁ピックとしては，薬剤の投与，処方，用量計算などをに発生しており，本来は防止可能であるはずの健康設定するとよい．

被害や経済的損失を引き起こしている．患者に薬剤−プロジェクト活動

を投与すれば必ず何らかのリスクが伴うということを忘れてはならない．
自身の責任を把握したうえで，

プロジェクト活動として学生に以下の課題を実施させることができる：

患者に対する薬剤使用の安全性を高めるべく全力◦薬 剤師と面談し，よくあるエラーについて学ぶを尽くすべきである．

◦看護師が患者に薬剤を配布する過程に同行する◦さまざまな薬剤を投与する看護師や医師（麻酔科医など）と面談し，誤薬に関する経験や知WHO 患者安全カリキュラムガイド 多職種版

248

識および間違いの発生を最小限に抑えるためのである．そのため，インスリンを投与した看護師の戦略について尋ねるが呼ばれて息子に説明することになった．

◦有 害事象の原因となりやすいことが知られて看護師が一連の出来事を説明して自身の責任といる薬剤について調べ，他の学生の前で発表

エラーを認めたとしても息子の怒りは収まらず，こする

う言うであろう．
「 その程度の医療を提供してらし◦卒後すぐの時期から日常的に処方すると想像さたんですか．ここの看護師さんはどのような方たちれる薬剤について個人的な処方集を作成するなんですか」「納得いきませんね．法的な手段を取◦複 数の薬剤を使用している患者から完全な薬らせていただきます．
」「今すぐ病棟の責任者と話を歴を聴取し，個々の薬剤について自習を行い，させてください．
」「今回の事案の報告書の閲覧を発生しうる副作用や薬物相互作用，ならびに使求めます．
」しかし，もし看護師がエラーについて詳用を中止できる薬剤がないか検討する．自身の細に説明しなければ，息子は立腹して，この先，どの考えを基に薬剤師や医師と話し合い，学んだこ

ような説明も受け入れたがらなくなるであろう．

とを他の学生とも共有する

通りかかった医師が対話を耳にする．息子役が依◦処方確認（medication reconciliation）とい頼すれば医師は部屋に入るが，依頼しなければ，こう用語の意味を理解したうえで，所属する施設の約8分後に部屋に入る（ロールプレイ全体の持ちではどのように実施されているか病院のスタッ

時間は12分間である）．部屋に入った医師は話の内フに尋ねる．患者の入退院のプロセスを見学，容について尋ね，看護師が早朝の事象と，患者の息もしくは可能であれば参加して，どのようにエ子との会話について説明する．その際に息子本人

ラーを防止しようとしているか，逆に，どのようが同席するかどうかは医師と看護師次第である．

な欠陥や問題があるか考察する．

人物の説明
息子（45歳）はきちんとした身なりの弁護士で，ロールプレイ訓練
ロールプレイ訓練も，学生に投薬の安全性について教えるための貴重な教育手段である．

時間ができるたびに父親の見舞いにやってくる．自身の身の回りで起きること全てに関心があるが，父親に認知症が発生したことが受け入れられず，混乱し，自分が軽んじられたように思うとともに，少し悲シナリオI：薬剤の投与エラー

しい気持ちでいる．父親のために何かしたいと心か

事象の概要

ら望んでいるが，どうしてよいかわからない．以前，

早朝勤務が始まって間もなく，レギュラーインス

ソーシャル・ワーカーと話をした際には，息子が父

リン10単位を投与という医師の指示が出ていた患親の医療に関与する必要は全くないと言われたが，者に対して，看護師が誤ってインスリン100単位を母親が転んで脚を骨折し，父親の状態も悪化し始皮下投与した．このエラーの原因は，医師の記載がめてからは，両親の介護の負担が息子一人にかかっ判読しにくかったことによる．

ている．

患者は認知症のために非協力的で，眠っているよ

ロールプレイの参加者への助言うに見えた．
その看護師は定期巡回の際に患者が全息子役は責任者の医師に対し，事実の隠蔽と見落

く反応しないことに気づき，血液検査によって患者としがあったと苦情を言い，報道機関に持ち込んでが低血糖ショックに陥っていたことが確認できた．

もいいのか，
病院の評判に関わるぞと脅さなければオンコールの当直医が呼ばれ，エラーが判明した．

ならない．
（「父を殺すところだったんですよ．
よかっ

医師らは患者に50％ブドウ糖の点滴靜注を開始

たですね，
そんなことにならなくて．
」などと言う．
）

するとともに，緊急蘇生用カートを病室に運び必要に応じて直ちに利用できるようにした．
患者は数分

シナリオII：誤薬による死亡もたたないうちに目を覚まし，いつもの状態に戻った．

事象の概要

ロールプレイ
この患者の息子は弁護士で，その朝，このエラー

249

Sarah（42歳女性）は，遠隔転移のないの十二指腸がんの切除手術を受けるため入院した．

の後に父親を見舞いにやってきたが看護師に向かいそれまでSarahは健康で，悪性腫瘍の家族歴も「父に何があったんですか．
」と，色をなして尋ねた．

まったくなかった．Sarahは手術に同意したほか，

父親と同室の患者が，朝早く問題が起きてスタッフ

病理検査の結果次第で必要になると想定される全が大勢父親の周りに集まっていたと息子に話したての治療にも同意した．

Part B トピック 11：投薬の安全性を改善する

手術当日の朝には，Sarahは夫と幼い子供2人（13歳と8歳）としばしの別れを告げてから手術室

シナリオIII：患者と医療従事者のコミュニケーション
事象の概要に搬入された．小さな限局性の腫瘍が完全に切除

Kirk（54歳）は一過性の胸痛を訴えて入院してされ，その組織が診断のために病理検査室に送らいた．以前も急性冠動脈イベントによりICUに入っれた．手術開始から2時間後，酸素飽和度の低下，頻たことがあったが，今回の予備的な検査では確定診

脈および血圧低下の徴候を示した．そのため外科断には至らず，胸痛もそれほどひどくなかった．医

医は輸液を続けながら，切除部位に出血，損傷，塞師は絶対安静と連続48時間の心モニタリングを指栓などがないか再確認した．
しかし何も発見できず，示した．Kirkは重度の喫煙者である上に過体重で外科医はプロトコルに従って切開創を縫合した．
病棟に戻ると患者は突然高熱を出し，その後1週間解熱しなかった．そこで医師は以下のように抗生物質を処方した：
静注ゲンタマイシン80mg×3／日
しかし看護師がこの指示を次のように書き写してしまった：あり，高血圧と高コレステロール血症に対して処方されていた薬剤を服用していなかった．
Kirkはすぐに退院させるよう要求した．入院のせいで勤めている自動車工場を解雇されるのではな
いかと心配していたのである．
そして，夜勤の担当看護師に怒りの矛先を向け，
自分は退院していいと約束してもらった，だからモ

静注ゲンタマイシン80mg×3／回

ニタリングも絶対安静も必要ないと主張した．彼は書き写した看護師は投与1回当たりと書いたが，非協力的だった．別の看護師を説き伏せて短期外

実際の指示は1日当たりであった．それから10日間，泊の許可を既に取っていた．そして，改めて外泊さ

この患者はゲンタマイシン240mgの投与を1日3せろと要求し，病室で静かにしていることを拒否し回受けることになってしまった．

た．喫煙したくてたまらず，退院したがって，ナース腎不全と聴力障害の徴候が出現したものの，
このステーションのそばで怒鳴り声をあげている．

エラーは投与開始の10日後に看護師長が薬剤の在担当看護師が外泊を認めなければ，Kirkは，思い庫を調べるまで発覚しなかった．治療は直ちに中止

やりのないやつだと非難し，他の看護師の方が親切されたが，急性腎不全のために全身状態の悪化をで人の気持ちがわかり，理解があると主張するであ来し，その10日後に患者は多臓器不全のため死亡

ろう．

した．

オンコールの当直医がそばにいるが，口をはさま

患者の家族は入院期間を通じて看護スタッフにず，他の患者の診療にあたっている．騒ぎになって批判的であったが，Sarahの死は医療過誤が原因いるナースステーションの近くにも患者がいる．

だったと非難し，看護師長と病棟部長に怒りをぶつ

人物の説明

けた．

Kirkは過体重である上に重度の喫煙者で，わめ患者の死後，夫は看護師長との面会を依頼し，妻き散らして周囲の関心を引くことに快感を覚えてが死亡したのは看護師らのエラーと医療過誤が原いる．しかし実際は，これまでのようには働けなく因であると非難した．そして，どの看護師が指示をなって解雇されるかもしれないと非常に心配してお写し間違えたかはすでに知っており，その看護師をり，また，2年前に親友が同じ病院で手術中に死亡し告発すると脅迫した．

たため，手術をひどく怖がってもいる．

人物の説明

Source：These scenarios were supplied by Amitai Ziv, The
Israel Center for Medical Simulation, Sheba Medical Center, Tel
Hashomer, Israel.

患者の夫は商店で働く勤勉な男性である．家族を養うのに収入はぎりぎりであった．妻ががんと診断されたことがまだ受け入れられず，怒りと不安を感じており，誰彼かまわず（特に看護スタッフに）腹事例研究を立てていた．妻が「あの看護師さんが計算を間違

処方エラー

えて抗生物質を入れ過ぎたのよ．
」と言っていたからである．夫は妻の死因，誰のせいか，誰に思い知らせてやるべきかを知りたがっており，病院の上層

43

44

45

46

この事例では，完全かつ正確な薬歴聴取の重要性が示されている．
74歳の男性が新たに発症した安定型狭心症の治部に対応させ，子供たちの支援をしてほしいと思っ療を受けるために地域の開業医を受診した．患者がている．非常に動揺し，大声でわめき散らしている．

この医師を受診したのは初めてであったが，医師は患者の既往歴と薬歴を一通り聴取した．その結果，
WHO 患者安全カリキュラムガイド 多職種版

250

患者はそれまでは健康で，薬剤は頭痛薬しか服用しシー時のアドレナリン（エピネフリン）の推奨用量ていないことが判明した．しかし，患者はその頭痛

は0.3〜0.5 mgの筋注であるが，この患者には薬の名前を思い出すことができず，医師はその薬1mgが静注された．

剤を頭痛の出現時に屯用する鎮痛薬であろうと推

討論

測した．
ところが，実際に患者が使用していたのはβ遮断薬で，しかも片頭痛の治療薬として毎日服用していた（この薬剤は別の医師によって処方されたものであった）．診察した医師は，狭心症に対してアス
ピリンと別のβ遮断薬の投与を開始した．この新たな投薬の開始以降，患者には徐脈と起立性低血圧−こ の有害事象と関係のある要因としては何が考えられるか．
−こ のチームの機能を向上させる方法の要点を述べよ．
Source：WHO Patient Safety Curriculum Guide for Medical
Schools. Geneva, World Health Organization, 2009：242-243.

がみられるようになった．不幸なことに，患者は3日後に起立時のめまいのために転倒し，その際に大腿モニタリングエラー
この 事 例 では，使 用 中 の 薬 剤に骨を骨折してしまった．
問い

ついて患者と情報をやり取りする

51

52

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54

55

−誤薬はどの程度の頻度で発生するか．

ことの重要性が示されている．患者−上 記のエラーはどうすれば防止できたと考えらには処方薬を使用する期間について必ず説明するべきである．この事例ではまた，不良な転帰を回避れるか．
−エ ラーを防止するために患者が果たすべき役するためには正確かつ完全な薬歴の聴取が重要となることも説明されている．

割はあるか．
Source：WHO Patient Safety Curriculum Guide for Medical
Schools. Geneva, World Health Organization, 2009：242-243.

ある入院患者に足関節骨折後の深部静脈血栓症に対する治療として経口抗凝固薬の投与が開始された．
当初予定された治療期間は3〜6か月間であっ投薬エラー
この事例では，薬剤を投与するう
えでは手順の確認に加えて，
チーム

47

48

49

50

たが，退院した患者も地域の開業医も，この治療期間を把握していなかった．そのため，患者はその後数年間にわたって抗凝固薬を服用し続けることに内での良好なコミュニケーションが重要であることなり，抗凝固薬の使用に伴う出血リスクに不必要にが説明されているほか，薬剤を入れた容器には必ず曝され続けてしまった．ある日，患者は歯科感染症

正確なラベルを貼るべきであることが示されている． と診断され，抗生物質が処方された．その9日後，後38歳の女性が，痒みを伴った赤色の皮疹と顔面

腹膜からの自然出血により背部痛と血圧低下を来の腫脹が20分間は続いていると訴えて病院を受診し，入院と輸血が必要になった．血液凝固検査ではした．この患者には重篤なアレルギー反応の既往が凝固機能の顕著な抑制が確認され，抗生物質によあった．
ある看護師が0.01％アドレナリン（エピネフ

り抗凝固作用が増強されたものと考えられた．

リン）液10mLを10mL注射器に吸い上げ，医師か問い

ら指示された場合に備えて，すぐに使用できる状態−この有害事象に関係した主な要因は何か．

（総量1mg）でベッドサイドに置いておいた．その−こ の有害事象はどうすれば防止できたと考え間，医師は静脈内留置針を挿入していた．作業を終えて，この透明な液体の入った10mL注射器を見た
医師は，生理食塩水が入っているものと勘違いしてられるか．
Source：WHO Patient Safety Curriculum Guide for Medical
Schools. Geneva, World Health Organization, 2009：242-243.

しまった．
その間，
医師と看護師の間では何のコミュ
ニケーションもとられなかった．
医師は生理食塩水で静脈ラインをフラッシュする

この事例では，歯科医師が患者の全身性免疫不つもりで，このアドレナリン（エピネフリン）10 mL

全を過小評価した一方で，抗生物質の全身投与に全てを静脈内カテーテルに注入してしまった．する

よる有 害 作 用に対 する適 切 な予 防 措 置を講じなと患者は急激に恐怖心と不安をあらわにし，頻脈と

かった．

なった後，
意識を失い，
脈も触れなくなってしまった．

251

有害反応につながった処方エラー

HIV陽性の42歳の男性患者がひどい虫歯のため

心室性頻拍と判明して，心肺蘇生が開始された結歯科診療所を受診し，根管治療，歯肉疾患の治療お果，幸運にも良好な回復が得られた．アナフィラキ

よび抜歯を受けることになった．

Part B トピック 11：投薬の安全性を改善する

歯科医師は全身および歯科領域に関する病歴をそのため鎮痛薬の服用に非常に慎重になり，たまに聴取し，医学的に見て状態は安定していると判断ししか服用しなくなっていた．多数の薬局を訪れて，たうえで，予防的抗生物質を処方してから歯科治療

さまざまな鎮痛薬（アセトアミノフェンやイブプロを実施した．しかしこの患者が2回目に来院した際，フェンなど）を購入していた．

口腔内診査を行っていた歯科医師は口腔内に真菌Maryが鎮痛薬の服用を心配したのは，胃への副感染症（カンジダ症）に類似した病変を発見した．

作用が原因であった．時には処方された鎮痛薬を全

そこで患者の全身的な状態について再検討したて服用することもあり，更には薬局で購入した市販

歯科医師は，HIV/AIDS患者に抗生物質の全身投薬も服用することもあった．それでも改善している与を行うと真菌症感染のリスクが高まるため，このとは感じられなかった．
トラマドールは副作用を恐ような病変の発生を予防するために抗生物質ととれて通常通りには服用せず，痛みが強い時はアセトもに適切な抗真菌薬も処方するべきであったこと

アミノフェンを使用していたが，ほとんど効果はなを思い出した．更に，患者の主治医の意見も聞かずかった．同様に，抗うつ薬のシタロプラムを1週間だに患者の状態が安定していると思い込んでいたこ

け指示通り服用したが，改善を感じられなかったたとにも気がついた．

め ，たまにしか 服 用しなくなってしまった ．B o x

つまり，患者の免疫不全状態を過小評価していた

B.11.1にMaryが服用していた薬剤の一覧を示す．

わけである．歯科医師は口腔真菌感染の治療のたある薬剤師が薬物相互作用についてMaryが理めに患者を主治医に紹介し，患者はそこで必要な解していないことに気づき，個々の薬剤とそれらの治療を受けることになり，歯科治療は全身および口適切な使用方法について十分な時間を割いて説明

腔内の状態が改善するまで延期された．

した．そして複数のNSAIDの不適切な使用につい問いて，特に以下の点に重点を置いて説明した：−歯 科医師が患者の主治医に相談することなく◦肝 障害がなければ，メタミゾールと高用量のア

当初の治療計画を立ててしまった要因としては

セトアミノフェンの組み合せが適切であること

何が考えられるか．
−歯 科医師が患者の免疫不全状態を過小評価した要因としては何が考えられるか．
−歯 科医師がこのHIV陽性患者に対して抗生物質の全身投与だけで抗真菌薬を処方しなかった要因としては何が考えられるか．
Source：Case supplied by Nermin Yamalik, Professor,
Department of Periodontology, Dental Faculty, Hacettepe
University, Ankara, Turkey.

◦シタロプラムの効果は服用を開始してから1か月後に評価するものであること◦服 用している薬剤と既往歴を医師に伝えることが重要であること◦薬 物有害反応のリスクを最小限に抑えるために薬物相互作用について評価する必要があること◦禁 忌について再検討し，市販薬を適切に使用する必要があること再びこの薬剤師の元を訪れたときには，Maryは医療従事者と患者とのコミュニケーションは欠か自身の疼痛管理に満足している様子であった．

せない

問い

この事例では，患者が薬物相互作用について理−M aryが処方薬を誤用する原因となった可能性

解していないことに気づいた薬剤師が，患者の服用のあるコミュニケーションエラーを挙げよ．

している個々の薬剤とそれらの適切な使用方法に−医 療専門職間での情報共有が不十分になった

ついて十分な時間を割いて説明した．
Mary（81歳女性）は，骨粗鬆症による重度の背部痛に起因した慢性疼痛と冠動脈性心疾患，更にことに関連する問題点を特定せよ．
−全 ての患者に，使用する薬剤についての教育を行うべきか．

は絶えず続く痛みと処方薬への不信感に起因した−患 者に処方されている薬剤と実際に患者が使

うつ病症状に悩まされていた．薬剤を処方していた用している薬剤を，関係する全ての医療専門職のは神経内科医，内分泌内科医，2人の開業医およが間違いなく把握できるようにするためには，

びリウマチ専門医であり，薬剤は合計18種類で，そどのようなシステムを導入すればよいか．

の大部分が疼痛に対する治療薬であった．痛みを抑−患 者に薬剤を処方または提供する医療専門職えるために頻繁にNSAID（非ステロイド性鎮痛薬）
を服用していたため，Maryは胃炎も発症していた．

が負うべき責任について述べよ．
−市 販薬の使用について助言するにあたり薬剤
WHO 患者安全カリキュラムガイド 多職種版

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ボックスB.11.1

患者が服用していた薬剤の一覧

神経内科医：

2人の開業医：ガバペンチンシタロプラムトラマドール＋アセトアミノフェン（疼痛緩和）
チアプロフェン酸（疼痛緩和）

ブロマゼパム（恐怖心に対して）
ニメスリド（疼痛緩和）
トラマドール（疼痛緩和）
メタミゾール（疼痛緩和）
メトプロロール
インドブフェン

市販薬とアセトアミノフェン（疼痛緩和）内分泌内科医：レボチロキシンオメプラゾール
コレカルシフェロール＋Ca＋Zn＋Mn
コレカルシフェロール
アトルバスタチン
ラネリック酸ストロンチウム
ジクロフェナク（疼痛緩和）

リウマチ専門医：メロキシカム（疼痛緩和）師が負うべき責任について述べよ．また，市販

Other internet references

薬の効果を最大限に発揮しつつ，起こりうるリ

The Agency for Healthcare Research and

スクを最小限に抑えるためには，どのような手

Quality（United States Department of Health順を実践する必要があるか．

and Human Services, Rockville, MD）

Source：Jiri Vlcek, Professor of Clinical Pharmacy andPharmaceutical Care. Clinical phartmacists on internal
department in teaching hospital in Hradec Kralove Charles
University, Prague, Faculty of Pharmacy, Department of Social& Clinical Pharmacy.

maintains an online case archive that can beused as a source of case studies that may
be helpful in your teaching（http：//www.
webmm.ahrq.gov）. Other useful online
references include the sites maintained byTools and resource material

the Institute for Safe Medication Practices

WHO patient safety solutions（Horsham, PA）（http：//www.ismp.org）and  

These are summary documents detailingthe National Patient Safety Agency（http：//solutions for patient safety problems. A

www.npsa.nhs.uk）.

number of them concern medication issues.
Solution 1– Look-alike, sound-alike

Educational DVDs

medication names.

Beyond Blame documentary. This DVD runs

Solution 5 – Control of concentrated

for 10 minutes and is a powerful way toelectrolyte solution.

engage students in the issue of medication

Solution 6 – Assuring medication accuracy

safety. It consists of a doctor, a nurse and aat transitions in care.

pharmacist talking about serious medication

Solution 7 – Avoiding catheter and tubing

errors they have been involved in. This DVD

misconnections.

is available for purchase through the

Solution 8 – Single use of injection devices.

Institute for Safe Medication ractices（http：These documents are available on the//www.ismp.org；accessed 21 February

Internet2011）.

（http：//www.who.int/patientsafety/

The WHO Learning from Error Workshop

solutions/en/；accessed 21 February 2011）.

includes a DVD depiction of a medication
error–the administration of intrathecal
vincristine. The DVD illustrates the253

Part B トピック 11：投薬の安全性を改善するmultifactorial nature of error.

Books
Vicente K. The human factor. London,
Routledge, 2004：195–229.
Cooper N, Forrest K, Cramp P. Essential
guide to generic skills. Oxford, Blackwell
Publishing Ltd,2008.
Institute of Medicine. Preventing medication
errors：quality chasm series. Washington,
DC, National Academies Press, 2006（http：//www.iom.edu/?id＝35961；accessed  21
February 2011）.

本トピックに関する知識を評価する
本トピックに関する知識および実践については，
さまざまな方法での評価が可能であり，具体的には
以下のような方法が挙げられる：◦多肢選択式問題（MCQ）◦用量計算クイズ◦BAQ（short best answer question）

Organization Patient Safety Programme, 2009（http：//
www.who.int/patientsafety/en/； accessed 21 February2011）.
2）Cousins DD. Developing a uniform reporting system forpreventable adverse drug events. Clin Therap 1998；20（suppl C）：C45-C59.
3）Institute of Medicine. Preventing medication errors. Reportbrief. Washington, DC, National Academies Press, 2006.
4）Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err ishuman：building a safer health system. Washington, DC,
Committee on Quality of Health Care in America, Instituteof Medicine, National Academies Press, 1999.
5）Runciman WB et al. Adverse drug events and medication
errors in Australia. International Journal for Quality in
Health Care, 2003, 15（Suppl. 1）：S49–S59.
6）Nair RP, Kappil D, Woods TM. 10 strategies for minimizing
dispensing errors. Pharmacy Times, 20 January 2010（http：//www.pharmacytimes.com/issue/pharmacy/2010/
January2010/P2PDispensingErrors-0110； accessed 21
February 2011）.
7）Vira T, Colquhoun M, Etchells E. Reconcilable differences：
correcting medication errors at hospital admission anddischarge. Quality & Safety in Health Care, 2006, 15：122–
126.
8）Koppel R, Metlay JP, Cohen A. Role of computerized
physician order entry systems in facilitating medication
errors. Journal of the American Medical Association, 2005,
293：1197–1203.

◦誤 薬が関係した事例を題材として，エラーに寄与した要因を特定し，再発防止の戦略を考察したうえでレポートを書く◦プロジェクト活動を実施させ，その活動の学習
アウトカムを省察する

トピック11のスライド：投薬の安全性を改善する
患者安全について学生に教えるうえでは，常に講義が最善の方法になるとは限らない．講義を検討す◦OSCE（客観的臨床能力試験）

る場合は，その中で学生に対話や討論をさせるのがOSCEでは，処方／調剤／投与の練習を含めて良いアイデアとなる．事例研究を用いれば，グルーもよいし，薬歴およびアレルギー歴の聴取，薬剤投プ討論の1つのきっかけが生まれる．もう1つの方

与時の5つのRとアレルギーのチェック，新たに処方法は，本トピックに関係する問題をもたらす医療のする薬剤に関する患者の教育などについて，学生のさまざまな側面について学生に質問することであ能力を評価することもできる．

る．たとえば，非難の文化，エラーの本質，他産業で上述の評価項目の中には付属のPowerPoint資料では詳しく扱っていないものも含まれていることのエラーの管理方法などについて質問するとよいであろう．

に注意すること．それらについては，学生が追加のトピック11のスライドは，指導者が本トピックの内指導を受けることを前提として，この投薬の安全性

容を学生に教える際に役立つよう作成されており，に関する評価項目の案として挙げたものである．

各地域の環境や文化に合わせて変更してもよい．

本トピックの教育方法を評価するンに含まれる内容に合わせて調整するのが最も有

全てのスライドを使用する必要はなく，
教育セッショ
教育セッションをどのように進め，どのように改善できるかを再検討するにあたっては，評価が重要効となる．
使用した薬剤名については，全てWHOが制定しとなる．重要な評価原則の概要については，指導者

た薬物の国際一般名向け指針（パートA）を参照のこと．

（WHO International Nonproprietary
Names for Pharmaceutical Substances）

References（http：//www.who.int/medicines/services/

1）T h e c o n c e p t u a l f r a m e w o r k f o r t h e i n t e r n a t i o n a lclassification for patient safety. Geneva, World Healthinn/en/；2011年3月24日現在）に従った．

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