ここからがはじまり認知症になって安心して暮らし続けられるまち❤ふじえだ❤

いくつになっても笑顔で藤枝～ みんなで支える地域の笑顔 ～藤枝市 地域包括支援センター 開寿園
認知症地域支援推進員（看護師） 夏賀 則子
静岡県 藤枝市 健康福祉部 地域包括ケア推進課
認知症地域支援推進員
横山 麻衣 1

藤枝市の市勢

面積：194.03㎢

主要路線による交通の要衝

・「ほど良く都会 ほど良く田舎」
・東海道の宿場町
・１０年連続転入人口超加のまち

富士山静岡空港まで25分

気候：比較的温暖
平均気温16.60℃【最高34.4℃ 最低－5.2℃】

産業：
茶やみかん等の農産物
地酒・スイーツ
乾しいたけの流通等
魅力ある産業が多数

新東名藤枝岡部 ＩＣ
静 岡 駅

藤 枝 駅

2
2

蹴球都市・ふじえだ

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4

人 口：145,262人
高齢者人口：42,611人
高齢化率：29.3％(平成31年3月1日現在)

日常生活圏域：９圏域
地域包括支援センター：７か所

認知症地域支援推進員 ２名【専任】地域包括ケア推進課【兼任】地域包括支援センター開寿園

5藤枝市の介護の実際

地域包括ケアシステム構築のための最優先課題

在宅医療・介護の連携
要介護認定者約5,000人

１号被保険者認定 6,604人

は在宅において医療･介護の連携で支えている
特養500床老健500床ＧＨ
189床・サ高住233人
・有料老人ホーム
237人

自立高齢者
36,007人
総人口

65歳以上
42,611人

145,262人

高齢者人口(再掲)42,611人

29.3%

要介護認定

(再掲) 6,604人

15.4%

人口：平成31年3月1日現在（住民基本台帳）
認定者数：平成31年2月事業状況報告より（2号被保険者 認定者154人除く）

生産年齢人口83,707人

年少人口18,944人
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本日の内容• 藤枝市の認知症施策• 認知症支援ネットワークガイド〔第４版〕
作成までの道のり• 今後の取り組みに向けて7

藤枝市の認知症施策
第７次ふじえだ介護・福祉プラン２１（平成30年度～平成32年度）～認知症になっても安心して暮らせるまち～❤ふじえだ❤
【認知症の人と家族の視点の重視】「認知症の人と家族の声」を施策に反映させることを基本として、４つの視点で認知症施策を展開しています

Ⅰ すまいとすまい方
Ⅱ 支える
Ⅲ つなぐⅣ 防ぐ
8支援者の取り組み
・認知症疾患医療センターとの連携強化

・認知症支援ネットワークガイド第４版の活用・認知症地域支援推進員の養成とそれを活用した認知症施策の推進

・アクティブシニアチェック
・アクティブシニア大学・ＯＢ会
・ふじえだアクティブシニアクラブ
・介護予防普及啓発講座

・認知症支えあい相談コールセンター事業
・認知症の人を介護する家族のための交流会（ケアラーズカフェ）・認知症の人や家族が集う場所への協力
・介護マークの普及・啓発
・徘徊高齢者家族支援サービス
・認知症見守りネットワーク事業
・若年性認知症の人と家族の交流会「さくらの会」
・認知症サポーター養成事業
・この指止まれ大作戦(認知症の人と家族の支援を一緒に考える会)
・認知症初期集中支援事業

本人や家族の意思を尊重した住まい方の支援
・本人・家族ミーティングやこころの声アンケートをとおし、定期的に本人と家族の声を聴く取り組みを行います。

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市民の行動・抱え込まないで近所の人に相談しよう
・かかりつけ医に相談しよう
・安心すこやかセンター（地域包括支援センター）に相談しよう

・社会とのつながりを持ち続けよう・アクティブシニアチェックを受けよう
・アクティブ大学・ＯＢ会に参加しよう
・ふじえだアクティブクラブに参加しよう
・認知症を予防する講座に参加しよう<本人・家族を支える>・一人で悩まず、認知症支え合い相談コールセンターに<地域で支える>
介護の悩みを相談してみよう
・認知症の人の気持ちを理解しよう ・認知症の人や家族が集う場所に出かけ、悩みを共有し、・認知症サポーター養成講座を受け、 介護に関する情報交換をしてみよう
地域で認知症の人や家族を支えよう ・介護中であることを、周囲にさりげなく知ってもらいたいときに、介護マークを利用しよう
・行方不明になる可能性がある場合、認知症見守りネットワークの登録や徘徊高齢者家族支援サービス(GPS)を利用しよう・若年性認知症の人と家族の交流会「さくらの会」に参加しよう

本人や家族の意思を尊重した住まい方の支援
・自分なりの体験や希望、関わってくれる人への想い等、周囲に伝えてみよう

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認知症地域支援推進員の役割

認知症の人とその家族を支援する医療・介護関係者間の連携ネットワーク構築の旗振り役として認知症地域支援推進員を養成、市に配置して認知症施策を総合的に推進していきます。
主に、認知症施策全体をみる中で、認知症の人や家族の視点を反映させて医療・介護関係者間の連携ネットワークを構築します。
加えて安心すこやかセンターに兼任配置し、主に認知症の人やその家族を支援する相談業務の個別支援を重ねる中で、医療・介護関係者間の連携ネットワークを推進します。

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藤枝市の認知症施策支援者の取り組み

・本人や家族の意思を尊重したすまいの確保やすまい方を支援する体制の構築に努めます。
・認知症サポーター養成講座を通して、認知症の人や家族を支えるための理解者を地域に増やしていくことで、認知症になっても安心して暮らせるまちづくりを推進します。

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藤枝市の認知症施策
支援者の取り組み・認知症支えあい相談コールセンター事業
・認知症の人を介護する家族のための交流会(ケアラーズカフェ)・認知症の人や家族が集う場所への協力
・介護マークの普及・啓発
・徘徊高齢者家族支援サービス(GPS)・認知症見守りネットワーク事業（事前登録制度）
・若年性認知症の人と家族の交流会「さくらの会」
・認知症サポーター養成事業
・この指止まれ大作戦（認知症の人と家族の支援を一緒に考える会）
・認知症初期集中支援事業
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認知症の人を介護する家族のための交流会(ケアラーズカフェ)

介護者の年齢層の変化⇒介護者の年代に応じた多様な相談機関の提供と周知

介護する立場によって抱える問題や悩みの違い⇒立場別での交流
家族同士で悩みを共有し、仲間づくりや介護に関する情報交換を定期的に開催
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介護マーク
介護マークを知っていますか？
ほっと会(公社)認知症の人と家族の会静岡県支部藤枝分会
家族の声から介護マークが誕生しました。

みかんのオレンジ

お茶のみどりきっかけは男性介護者の声からでした・公共トイレに介護者が付き添う際・・・周囲から冷ややかな目
・見た目が健康そうな二人が診察室に入っていくと・・・「なぜふたりで入るのか？と呼び止められた」「介護中ということを理解してもらえたら・・・」
障害の種別は問わず、介護をする際に使うことができます
個別ケースから、本人の出かけるお店や事業所に対しての普及・啓発
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認知症サポーター養成講座等で普及・啓発

認知症見守りネットワーク事業
認知症などにより、行方不明になるの可能性のある人の名前・住所・連絡先・写真等を事前に登録
実際に行方不明になった時に、登録した情報を活用し、早期に発見・保護するための制度
H27年2月1日

藤枝市・藤枝警察署・志太消防本部と協定書を締結⇒H3１年４月１日現在 223名の登録

Ｈ28・登録者が行方不明になった事例を通して、関係機関の動きを確認
・警察からの情報提供が増えた。(登録者が行方不明になり発見された・未登録の人で保護したケースの情報提供等)

Ｈ29

・車での行方不明や独居高齢者等の現状の課題について関係機関と情報の共有を実施

Ｈ30・行方不明を繰り返したケースの対応から、早期に身元が特定できる方法はないか関係機関から提案を受け協議を重ねた

Ｒ１

・行方不明発生時に、早期に家族等に連絡が取れる体制づくりに、向16
けて検討し、実用性の向上に向けた取り組みを推進していく若年性認知症の人と家族の交流会(さくらの会)
Ｈ２８年度より、定期的に開催しています

家族同士の交流

本人同士の交流

本人同士、家族同士が安心して交流できる場を目指して本人や家族の声から必要な資源や支援体制の構築へ
住み慣れた地域での生活の継続に向けて

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認知症サポーター養成事業
市民主体のキャラバン・メイト（おれんじ）が大活躍
手作りの紙芝居寸劇の台本も作成しました

図書館と協働で講座を開催～親子で認知症のことを学んでみよう～

図書館司書による読み聞かせキャラバンメイトによる劇認知症に関する本の展示

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認知症に関する絵本の展示

認知症サポーター養成事業
福祉教育（中学校・高校）

寸劇やグループワークでサポーターとしてどのようなことができるか考えました

市役所から目指そう！！
認知症になっても安心して暮らせるまち❤ふじえだ❤

窓口や訪問時を想定したロールプレイとグループワークにより、認知症人への接し方を具体的に学びました
認知症の人の介護経験のあるキャラバンメイトが“家族の声”を届けました【参加者の感想】
・住民としても職員としても改めて身近なことだと感じた
・本人が一番苦しんでいることが分かった
・家族や周りのサポートが必要
不可欠
・相手の立場に立ち、尊重する
こと、余裕をもって対応する
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認知症の人に優しいお店・事業所認定制度

認知症の人に優しいお店認定店
Ｈ３１.３月末 ６７件【課題】
・認定店に対してのフォローアップが行えていない・・・

Ｒ１

認知症の人に優しいお店、キャラバン・メイト等、領域を超えて多様な職種・立場の人とのネットワークづくりへ
認知症の人に優しいお店・事業所連絡会の開催
キャラバン・メイトと協働し認知症フェスタの開催を計画
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この指止まれ大作戦（認知症の人と家族の支援を一緒に考える会）
平成２９年からケアマネジャーと共に、認知症の人と家族の声を聴く体制づくりと、本人の声から望むケアの実現に向けた取り組みを推進
日 時内 容第１回【参加者：家族とケアマネジャー】
・家族の声を聴く【こころの声アンケートの実施】・家族への支援を考える

第２回【参加者：家族】
・第１回で家族が話をした感想や、家族同士で思いを共有し、振り返る機会を設け、“家族の声”をさらに深める

第１回
グループワークの様子【参加者：ケアマネジャー・認知症キャラバンメイト】

藤枝市介護支援研究会・地域包括ケア推進課共催

第３回『一足先に認知症になった皆さんからいただいた思いをあなたへ～「聴く力」がアクション能動につながるように～』登壇者：当事者の立場から 三浦 繁雄 氏
講 師：名古屋市認知症相談支援センター 鬼頭 史樹 氏

第１回
ケアマネジャーの感想

・認知症の人が住みやすいように、地域への普及啓発や地域づくりの必要性を感じた、取り組みたい・これだけ介護保険や認知症のことが言われているのに、皆に周知されていないものなんだと感じた
・最期をどうするかについて考える必要性を再確認した

第３回～三浦繁雄氏からメッセージ～「認知症と診断されると“危ないからやってはいけない、こうしてあげよう”等、周りは本人を守ろうとする。でも、本人にもリスクを負う権利がある。リスクを恐れないで本人のやりたいことは本人の責任でやらせてあげよう」「(当事者の声を)聴いてもらわないと本人が見えない、聴いたら、我が事として何らかの形でアクションに繋げてほしい」21

支援者の取り組み・アクティブシニアチェック
・アクティブシニア大学・ＯＢ会
・ふじえだアクティブクラブ
・介護予防普及啓発講座

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アクティブシニア大学

23介護予防普及啓発講座

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支援者の取り組み・認知症疾患医療センターとの連携強化⇒H29年度 藤枝市認知症対策委員会にて近隣市の認知症疾患医療センターと情報交換

・藤枝市認知症支援ネットワークガイド第３版の運用⇒ H23年度 認知症支えあいネットワークガイド作成
H25年度 認知症支援ネットワークガイド第２版に更新
H28年度 ケアパスの機能を加え第３版に更新
Ｈ30年度 内容の見直しを行い第４版に更新
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認知症支援ネットワークガイド
平成23年度 第１版作成【作成の背景】
認知症と診断された方、「認知症かもしれない」と不安に思っている本人や家族が活用できる社会資源の情報を収集・整理し、周知を行い、相談に繋げるために作成

認知症の人と家族を支える
ネットワーク～３つの柱～
物忘れ相談医地域包括支援センター
ほっと会（認知症の人と家族の会）

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認知症支援ネットワークガイド
平成25年度 第２版作成【作成の背景】
認知症の相談で多い内容として、「受診したいが、どこの病院に受診したらよいのか分からない」「受診したいが本人が拒否していて・・・」等、受診に関する質問が多い→どのような時にどこに相談すると良いか分かりやすく掲載～本人・家族～
受診時に、家での様子や困りごと、認知症の症状等をうまく伝えられない～医師～
診察の時間に認知症の症状や生活の様子を聴き取ることが難しい→相談、受診にスムーズに繋げるために、もの忘れ相談シートと使い方を掲載

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認知症支援ネットワークガイド
地域が連携し支援していることを見える化

３つの柱を中心に本人・家族を中心に28

認知症支援ネットワークガイド

平成28年度 第３版（認知症ケアパス）作成 【作成の背景】
・平成27年より、認知症ケアパスの作成に向けて認知症対策委員会にて協議・認知症支援ネットワークガイドにケアパスの機能を加え見直しを始める「家族は今の状態がいつまで続くか不安」「診断を受けた時に、これからどのような手立てがあるか分かると良い」→・経時的な容態の変化が分かると良い・容態に応じて受けられるサービスを見える化
・症状に応じた家族向けのメッセージ
・包括や民生委員、ケアマネ、かかりつけ医等の部分を空欄で書き込めるようにしてはどうか？

→・個別のネットワークを見える化
わたしのネットワーク～個々のケアパス～
29認知症支援ネットワークガイド

・経時的な容態の変化が分かると良い・容態に応じて受けられるサービスを見える化
・症状に応じた家族向けのメッセージ30

認知症支援ネットワークガイド【家族の声】「資源だけでなく、支えてくれる人の存在が見える化されると家族は心強い」→・個別のネットワークを見える化
わたしのネットワーク～個々のケアパス～
31認知症支援ネットワークガイド
平成30年度 第４版（認知症ケアパス）修正【作成の背景】
・第７次ふじえだ介護・福祉プラン２１の策定に伴い見直しを行うため、認知症対策委員会にて協議
・「支援者であるケアマネジャーやサービス事業所等の活用状況はどうか？」「支援者、市民共に周知はできているのか？」「支援者、家族にとって使いやすいか？」→支援者・家族に活用状況に関するアンケートを実施

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認知症支援ネットワークガイド
支援者向けアンケートの結果から（介護サービス事業所対象）33

認知症支援ネットワークガイド

支援者向けアンケートの結果から記載すると良い内容や、改善すると良いこと【わたしのネットワーク】
・サービスや医療だけでなく、近所の支援や繋がりを記入する欄があると良い・本人が望む生活が記入できる欄があると良い・書き込んだ後、目につく所に掲示しておけると良い、取り外せると良い【表紙】
・年相応のもの忘れの段階から、ガイドが活用しやすい見出しだと使いやすい【その他】
・症状が進行してから相談につながるケースが多いように感じる
早期の段階で気づきにつながるチェックリストがあると良い
・免許返納後に受けられる制度の記載があると良い・何のためのガイドか分かりやすいものになると良い34

認知症支援ネットワークガイド
家族向けアンケートの結果から・字が多く見づらい・もっと早く、このガイドを手にしていたらと思った→このガイドを個別に配布して欲しい
早くに知っていれば病院や相談機関に早く相談できた
・普段思っていて家族に伝えたいこと等を書く欄があると良い・知らなかった・病気と分かってもらえない→表紙に書いてある脳の病気という部分をもっとわかるように記載してあると良い【見えてきた課題】
・支援者、家族共に周知不足であった・支援者に対し、活用方法について伝えていく必要がある
・症状が重度化してから相談に繋がるケースが多い
・アンケートから予想以上に本人が使用していることが分かった→本人と家族にとって使いやすいケアパスを目指していく
本人にとって必要な情報は？
“本人の声“をケアパスの作成にも反映させていけると良い
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認知症支援ネットワークガイド

認知症と診断された方、『認知症かもしれない』と不安に思っている方やそのご家族に認知症の症状に沿った相談窓口や、状態に応じて受けられる支援をご案内します。住み慣れた地域で自分らしく暮らし続けるために活用するガイドブックです。

重症化してから相談に繋がるケースが多い→早期に相談に繋がるためのチェックリスト→ガイドの目的が伝わりやすいよう表紙へ

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認知症支援ネットワークガイド

これからの生活の道しるべ→情報を整理、見やすさを重視
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認知症支援ネットワークガイド→本人の望む生活の実現に向けて→地域の資源に目を向けて・・・
支援者と共に、繋がりを増やしていこう！
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認知症支援ネットワークガイド～認知症になっても安心して暮らせるまち～❤ふじえだ❤
ネットワークガイド第４版の活用に向けて～ここからがはじまり～➢ 支援者、市民への周知に力を入れていく➢ 本人にとって必要な情報は何か→本人と共にケアパスを作成していきたい➢ 引き続き支援者、本人・家族の声を聴き、ケアパスに反映させていく

本人・家族、支援者、市民・・・
領域を越えてみんなで考え、作るケアパスを目指します39支援者の取り組み

有・アクティブシニアチェック 機・認知症疾患医療センターとの連携強化
・アクティブシニア大学・ＯＢ会
的全・認知症支援ネットワークガイド第４版の活用
・ふじえだアクティブクラブ
・介護予防普及啓発講座 な て・認知症地域支援推進員の養成とそれを活用した認知症施策の推進
ネ連
ッ・認知症支えあい相談コールセンター事業
・認知症の人を介護する家族のための交流会（ケアラーズカフェ） ト 動・認知症の人や家族が集う場所への協力
ワし・介護マークの普及・啓発ー・徘徊高齢者家族支援サービスてク・認知症見守りネットワーク事業
・若年性認知症の人と家族の交流会「さくらの会」
をい・認知症サポーター養成事業
る
・この指止まれ大作戦(認知症の人と家族の支援を一緒に考える会)目・認知症初期集中支援事業
指！
して本人や家族の意思を尊重した住まい方の支援
・本人・家族ミーティングやこころの声アンケートをとおし、定期的に本人と家族の声を聴く取り組みを行います。

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⚫今ある資源に目を向けよう
新しいことを始めることも大切、その前に、今ある資源（制度、事業、地域、人・・・）を見つめなおしてみましょう。“作って終わりにしない”を心がけたいです。

⚫地域のことは地域と一緒に考えよう！
1人ではできないことも、人と繋がり、仲間が増えればできることもあります。地域に出て、今ある繋がりを大切に、仲間と共に活動していきたいです。

⚫全体を見てみよう！
行き詰まったら、全体を見てみよう！１つの事業にとらわれず、全体を見ることで、連動してできることや目指すべき方向が見つかります。

⚫認知症の人と家族の声に耳を傾けてみよう！
迷ったら答えは本人や家族にあると思います。“声”を大切に活動していきたいです。
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