8・9合併号

2017 August &September【巻頭インタビュー】……２Ｐ“処方箋一辺倒”に薬局の展望なし
地域包括ケア体制に参画し、住民の健康支援に寄与せよ
一般社団法人青森県薬剤師会会長

木村隆次【地域包括ケア時代の薬局・薬剤師の役割㉕】……７Ｐ

2018年度調剤報酬改定で薬剤師業務は変わるのか？
ファルメディコ株式会社／大阪大学大学院医学系研究科統合医療学寄附講座 特任准教授

狭間研至【かかりつけ薬剤師が服薬指導にも活かせるコーチング・コミュニケーション⑩】……８Ｐ

かかりつけを指名する条件は“話しやすさ”

全国薬剤師・在宅療養支援連絡会 会長／栃木県薬剤師会 会長／株式会社メディカルグリーン 代表取締役社長

大澤光司【連載エッセイ／認知症？⑩】……９Ｐ

認知症予防には“書”

株式会社日立製作所 ひたちなか総合病院 在宅医療推進センタ長

亀山仁一【臨床薬学／臨床推論 ―検査値から読み解く疾患情報―⑮〔最終回〕】……10Ｐ

白血病の症例

クオール株式会社 クオールアカデミー・教育研修部

大向香織、長沼未加【医療安全管理入門 〔最終回〕】……12Ｐ

医療安全管理体制と診療報酬について
南東北グループ 首都圏薬剤部門 ゼネラルマネージャー山本真【薬剤師も知っておきたい厚生行政の傾向と対策】……14Ｐ

2018年度調剤報酬改定を先読みする
メディカル・テン代表

宮坂佳紀【今月のおすすめ「食事療法レシピ」】牛肉の夏しゃぶ……16Ｐ
PHARMACY DIGESTはがお届けいたします巻頭インタビュー

一般社団法人青森県薬剤師会会長

木村隆次 氏“処方箋一辺倒”に薬局の展望なし
地域包括ケア体制に参画し、住民の健康支援に寄与せよ
国が地域包括ケア体制の整備を急ぐ一方で、主体となる市区町村ならびに現場の認識はまだまだ不十分だ。そんな現状に、これまで日本薬剤師会常務理事や厚労省社会保障審議会委員、日本
介護支援専門員協会会長など要職を歴任してきた木村隆次氏は危機感を募らせている。地域包括ケアの制度化に関わってきた同氏に、「薬局薬剤師はいま何をすべきか」を含めてお話しいただいた。

者や子ども、若年認知症者や引きこもりの人など、対「地域ケア会議」の開催が結果としてシステム構築につながる

象を大きく拡大しています。
地域包括ケアシステムは、医療や福祉といった垣根──木村先生は、厚労省社会保障審議会介護保険部会を越えた連携で実現されるものであり、「地域の実情委員を務めるなど、地域包括ケアの制度化に深くかかに応じて」ということで、「日常生活圏域」、平たく言

わってこられました。

えば「地域包括支援センターが管轄しているエリア」ご木村とに整備していきます。

地域包括ケアが目指すのは、誰もが地域生活を継続できるようにすることです。他者の援助が必要に──地域包括ケアシステムは、具体的にどのように構なった人でも、できるだけそれまでどおりの生活を続築していくのですか？

けていけるようにする。当初は対象を高齢者に絞ってしていけばいいのでしょう。

いましたが、「地域共生社会」
を実現させるため、障害木村

図１

また、薬局はどのように参加システム構築には「地域ケア個別会議」と「地域地域包括ケアシステム構築のベースとなる２つの地域ケア会議
地域包括支援センターレベルでの会議（地域ケア個別会議）

個別の

事例提供

ケアマネジメント

サービス
担当者会議
（全ての
ケースにつ
いて、多職
種協働によ
り適切なケ
アプランを
検討）

支

援

○地域包括支援センターが開催○個別ケース（困難事例等）の支援内容を通じた①地域支援ネットワークの構築②高齢者の自立支援に資するケアマネジメント支援③地域課題の把握などを行う。
※幅広い視点から、直接サービス提供に当たらない専門職種も参加※行政職員は、会議の内容を把握しておき、地域課題の集約などに活かす。

≪主な構成員≫
医療・介護の専門職種等

在宅医療
連携の拠点
医師会等関
係団体

医師、歯科医師、薬剤師、看護師、歯科衛生士、PT、OT、ST、管理栄養士、ケアマネジャー、介護サービス事業者 など

医療関係専
門職等

地域の支援者

生活支援
体制整備

自治会、民生委員、ボランティア、NPO など

その他必要に応じて参加

地域課題の把握
地域づくり・資源開発

生活支援コー
ディネーター

協議体
認知症施策

介護保険事業計画等への位置づけなど

政策形成

認知症初期
集中支援
チーム

市町村レベルの会議（地域ケア推進会議）

認知症地域
支援推進員

・地域包括支援センターの箇所数：4,484カ所（センター・ブランチ・サブセンター合計7,196カ所）（平成25年4月末現在）
・地域ケア会議は全国の保険者で約８割（1,207保険者）
で実施（平成24年度末時点）（資料提供：木村隆次氏）

2

日本ケミファ㈱発行［PHARMACY DIGEST］2017年8・9月号

に呼ばれてしかるべきなのです。ところが、薬剤師の職務が周知されていないため、声はかからないし、現場ではヘルパーが服薬介助に四苦八苦している。ですから、薬剤師の業務を知ってもらうことが「初めの一歩」です。その証拠に、青森県八戸市でケアマネ協会と地区薬剤師会との合同研修を企画したところ、薬剤師の在宅業務を伝えただけで、翌日から「薬剤師さん、
来てください」というオーダーが次々と入るようになりました。
また、お薬手帳にケアマネの氏名を記入してもらうケア推進会議」の２つが必要です（図１）。前者は地域ことも大事です。

包括支援センター（市区町村委託含む）
が主催する事例検討会議であり、「Ａさんは85歳の男性で、認知症による徘徊がしばしば見られるが、どう支援すればいいか」といった、ケアマネ等から提供される事例が話し

会議では専門家としての見地を多職種に伝えていく

合われます。つまりは、支援に困っている。軽度だが──地域ケア個別会議について、もう少し詳しくお話

専門的アドバイスが必要なケースについて多職種が知しいただけますか。

恵を出し合う“ケアマネ支援会議”のようなものです。

木村

個別会議は、ケアマネが「フェイスシート」「課この個別会議には市区町村職員も同席し、地域でど題整理総括表」等を提示し、「Ｂさんはこういう状態で、んな課題があるかを抽出していきます。そして、複数

こういうことができない。今のサービス提供は…」との圏域から上がってくる共通な課題は「市区町村レベ

いった事例紹介を行います。それに対し、出席者がそ

ルの課題」とし、政策形成会議である市区町村主催のれぞれの専門的見地を述べていくわけです。薬剤師で「地域ケア推進会議」
で検討していくことになります。

あれば、「薬をきちんと飲めているか」「飲めていない

このように地域包括ケアシステムは、地域の具体的なら、どうすればいいか」「その薬が生活機能に影響な課題を抽出し対策を講じていく中で、結果として構を及ぼしてはいないか」といった意見を述べることに築されていくものであり、地域を挙げて問題解決を図なります。

っていくという点で「町づくり」そのものといえるでしょう。

一例を挙げると、「80歳の独居男性Ｃさんは、元気ではあるのだが、最近ふらつくようになってきた」と翻って「個々の薬局はシステムにどう参入していくいう事例に対し、「年だから」で済ませず、それぞれのか」というと、まずは地域包括ケアシステムの構成員

専門性から多角的に原因を探索していきます。薬剤師となるために、地区薬剤師会を介して地域ケア個別会

なら真っ先に服用薬に注目するわけですね。例えば、

議に出席していく。さらには、ケアマネが召集する「サ「薬のせいで食が細くなって筋肉が落ち、ふらつくよービス担当者会議」に呼んでもらえるよう、日ごろかうになったのでは？」と疑う。パーキンソン病治療薬

らケアマネと交流しておくことも必要です。

のように抗コリン作用の強い薬を飲んでいるなら、

要介護・支援の高齢者のほとんどは、何らかの薬を「口が渇くから、食事がおいしくないのでは？

だか

使用しています。ですから、本来ならばこちらからアら必要なエネルギー・蛋白質が摂取されていないのでプローチしなくても、薬剤師も個別会議や担当者会議は？」。カルシウム拮抗薬を飲んでいるなら、「歯肉肥日本ケミファ㈱発行［PHARMACY DIGEST］2017年8・9月号

3

図２

ように服薬させているか」が盲点となっていることで介護保険制度改正後の構成す。私は、青森市ケアプラン点検事業のアドバイザー

介護給付（要介護 1 〜５）をしているのですが、ヘルパーが「服薬介助」と称して介護予防給付（要支援 1 〜２）

PTP シートをはずしているケースが非常に多いこと

新しい介護予防・日常生活支援総合事業が分かりました。ところが、そうした現状を調剤した（要支援 1 〜２、それ以外の者）○ 一般介護予防事業

包括的支援事業○ 地域包括支援センターの運営（地域ケア会議の充実等）○ 在宅医療・介護連携の推進○ 認知症施策の推進

薬剤師自身が把握していないし、そもそも「一包化された内用薬」の服薬介助以外は、医療行為だと認識していなかったりするわけです。

地域支援事業○ 介護予防・生活支援サービス事業
・訪問型サービス
・通所型サービス
・生活支援サービス（配食等）
・介護予防支援事業（ケアマネジメント）（認知症初期集中支援チーム、認知症地域支援推進員等）○ 生活支援サービスの体制整備（コーディネーターの配置、協議体の設置等）

任意事業○ 介護給付費適正化事業○ 家族介護支援事業○ その他の事業（資料提供：木村隆次氏）

これは青森市に限ったことではないはずです。「この薬は誰がどうやって飲ませているのか」ということまで目配りしなければ、「薬剤管理とは何なのか」とわれわれの職責を問われることになるでしょう。「調剤したら終わり」という姿勢を改め、現場スタッフに「薬の相談は看護師でなく薬剤師に」という意識を植えつ
けていかなければいけません。

市区町村主導の包括的支援事業は薬局が大いに活躍すべき領域
──地域包括ケアシステム構築には２つの地域ケア会

厚で入れ歯が合わなくなっているのでは？ そして、議が稼働する必要があるとのお話でしたが、それらの咀嚼がしにくいので食べないのでは？」。あるいは、

会議は介護保険上、どういう位置づけになるのでしょ「痛み止めによる胃腸障害が出ているのかもしれな

うか。

い」
など。

木村

「食」
に焦点を当てましたが、例えば利尿剤を飲んで成27）年度から義務化されました。位置づけとしているなら、「低カリウム血症に陥って体に力が入らな

は、市区町村が実施する地域支援事業の中の包括的支くなっている」ということも考えられます。高血圧治援事業ということになります（図２）。

地域ケア会議は、改正介護保険法で2015（平療の一環で運動の習慣化を図っている人であれば、この包括的支援事業については、薬局が大いに活躍「運動により血圧が下がって薬が効きすぎるようになできる領域なので、ご紹介しておきたいと思います。

り、ふらつく」という可能性もあるわけで、そうであ●地域包括支援センターの運営

れば処方変更を提案することになります。

特に「地域ケア個別会議と地域ケア推進会議を充実

会議では、このような薬学的見地を多職種に伝えてさせよ」ということであり、先ほどご説明したとおりいくわけです。もっとも、服薬について一番多い問題です。薬局薬剤師は、会議に出席し地域包括ケアシス

は「薬がきちんと飲めていない」ことであり、飲ませ方

テム構築の一翼を担っていただきたいと思います。

や剤形、服薬回数の変更などを紹介していくのは基本●在宅医療・介護連携の推進

中の基本です。
注意喚起したいのは、薬剤管理において「誰がどの4

日本ケミファ㈱発行［PHARMACY DIGEST］2017年8・9月号

これは、「介護保険財源を使って在宅医療を進める」ということです。医療政策は、二次医療圏ごとに、人口減少を考慮し標準的な医療提供を担保しつつ、圏域

どセルフチェック事業」とリンクさせるかたちで認知内のベッドを適切な数へと圧縮していこうとしていま症施策事業を実施し、大きな成果を出しています。図す。そして、そのためには介護との連携により在宅医

４のような流れでスクリーニングを行っているのです

療を充実させようという構想です。成功に導くには、が、注目すべきポイントは「どこの薬局がスクリーニ

図３にある８つの要素を市区町村がきちんとマネジメングしたにせよ、ハイリスク者は当人が住まう圏域担ントする必要があります。

当の地域包括支援センターへつなぐ」ということです。

（ア）～（ク）それぞれの詳細説明はここではできませ新オレンジプランの中で義務づけられた薬剤師認知んが、（エ）の「医療・介護関係者の情報共有の支援」に症 対 応 力 向 上 研 修 に つ い て も、 青 森 県 で は す で についてだけ補足しておきたいと思います。

390人が受講しました。そして、本県では県、市町村、

在宅医療や介護を受けている方が入退院する際の在県薬剤師会、地区薬剤師会が連携し、それら修了者が宅側（ケアマネ）－病院側の連携を図るため、医療圏ご市町村の認知症初期集中支援チームの構成員になる仕とにルール（入退院調整ルール）を設けるよう促されて組みを作りました。これは、薬局薬剤師が地域で活躍おり、情報共有シートも整備されます。留意すべきは、できるよう後押しする仕組みであり、これを糸口にか

そこに詳細な医薬品情報も記載されるという点です。

かりつけ薬局・薬剤師、ひいては健康サポート薬局へ

われわれ薬剤師は「お薬手帳」
による情報共有を行ってとつなげていってほしいと考えています。

きましたが、加えて新たなシートも普及していくこと●生活支援サービスの体制整備

をご理解ください。青森県は、お薬手帳にない情報を包括的支援事業の４つめの柱は、「生活支援サービ

情報共有シートで補完して使用していきます。

スの体制整備」です。高齢者が増えているとはいえ、●認知症施策の推進

その約８割は、自立した元気な方々です。しかし元気認知症施策は薬剤師が大いに活躍できる領域なので、な状態を維持するには、意識的な社会参加やフレイル

薬局をスクリーニングの場とするなど、より積極的に予防が必要であり、市区町村はもとより民間団体やボ関与していくべきです。青森県では、県薬剤師会の「健ランティアなど様々な担い手と資源を活用し、多様な康介護まちかど相談薬局事業」（写真）と県の「まちか

メニューで支援しようということです。

図３

事業８項目と取り組み例（ア）地域の医療・介護の資源の把握◆ 地域の医療機関の分布、医療機能を把握し、リスト・マップ化◆ 必要に応じて、連携に有用な項目（在宅医療の取組状況、医師の相談対応が可能な日時等）
を調査◆ 結果を関係者間で共有（イ）在宅医療・介護連携の課題の抽出と対応策の検討◆ 地域の医療・介護関係者等が参画する会議を開催し、在宅医療・介護連携の現状を把握し、課題の抽出、対応策を検討（ウ）切れ目のない在宅医療と在宅介護の提供体
制の構築推進◆ 地域の医療・介護関係者の協力を得て、在宅医療・介護サービスの提供体制の構築を推進（エ）医療・介護関係者の情報共有の支援◆ 情報共有シート、地域連携パス等の活用に
より、医療・介護関係者の情報共有を支援◆ 在宅での看取り、急変時の情報共有にも活用（オ）在宅医療・介護連携に関する相談支援◆ 医療・介護関係者の連携を支援するコーディ
ネーターの配置等による、在宅医療・介護連
携に関する相談窓口の設置・運営により、連携の取組を支援。

（キ）地域住民への普及啓発◆ 地域住民を対象にしたシンポジウム等の開催◆ パンフレット、チラシ、区報、HP 等を活用した、在宅医療・介護サービスに関する普及啓発◆ 在宅での看取りについての講演会の開催等（ク）在宅医療・介護連携に関する関係市区町村の連携◆ 同一の二次医療圏内にある市区町村や隣接する市区町村等が連携して、広域連携が必要な事項について検討（カ）医療・介護関係者の研修◆ 地域の医療・介護関係者がグループワーク
等を通じ、多職種連携の実際を習得◆ 介護職を対象とした医療関連の研修会を開
催等（資料提供：木村隆次氏より）

日本ケミファ㈱発行［PHARMACY DIGEST］2017年8・9月号

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図４

健康介護まちかど相談薬局の認知症スクリーニング
健康介護まちかど相談薬局

（1）
（2）
、
に
該当なし

生活機能の低下が疑われる人（1）基本チェックリスト

青 森県薬剤師会の「健康介護まちかど相談薬局」は、この看板を目印にさまざまな健
康相談に応じている。
（資料提供：木村隆次氏）

対応結果連絡︵様式５︶▲写真（2）脳の健康チェックリスト

生活機能及び
認知機能の低下なし

要介護認定を受けていない者で、下記のいずれかに該当（1）基本チェックリスト（2）脳の健康チェックリスト①二次予防事業の対象候補者④要観察項目 ⑤要精検項目②各領域全てで、1 項目以上該当に該当に該当③21〜25 で 2 項目以上該当

本人・家族同意の上ハイリスク者として情報提供（様式４）

医療機関

チェックリスト同意欄に記載された住所の圏域担当

地域包括支援センター＜家庭訪問や電話等で本人の状況を確認＞

介護予防事業の勧奨、受診勧奨（出典：青森県高齢福祉保険課「まちかどセルフチェックマニュアル」）

生活支援サービスの取り組みの１つに「地域サロンチ食で蛋白質を十分にとることができます。サロン内

活動」があります。実は私も４月から、青森市事業とには笑いがあふれており、ストレス発散にもなります。

して「ふれあい・いきいきサロン萬々」を立ち上げ、月

つまり、サロンそのものがフレイル予防となっている～土曜の１日３時間、地域住民に開放しています。健のです。他方、経費はほとんどかからず、介護保険財

康チェックのため、血圧計や BMI 値管理のため身源にも喜ばしい。サロン活動は、まさに一挙両得的な長・体重計も設置してありますが、基本は「地域の高取り組みといえます。

齢者に楽しい時間を過ごしていただくこと」を目的と高齢者向けの地域サロン活動を例に挙げましたが、しています。実際、サロン萬々では、集まった方々が薬局にとって「地域住民の健康支援」は取り組みやすい

ゲームに手習いにと、楽しく自由に活動していて、活テーマだと思います。薬局は、具合が悪い人も健康な

気もあるし笑いも絶えません。一番人気のカラオケで人も出入りしますので、一次予防から三次予防まで全は、皆さん、競い合うように歌っていて、サロンを閉てカバーできるのです。また、地域包括ケアについて

める時間になっても「時間延長して」とせがまれる始末

も「地元にどのような支援メニューがあるか」という情

です
（笑）
。

報発信をしていける場にもなれます。

５月から、管理栄養士が栄養価を考えたバイキング

このように、町の薬局は非常にいいポジションにあ式ランチ（有料）を提供するようにしました。それがまります。ぜひそれを活用すべきですし、そうしなけれた大変好評をいただいています。特に、自炊することば経営的にも行き詰っていくでしょう。なぜなら、国が少ない独居男性にとっては栄養の偏りを補正できまは「2025年」と期限を切り、全国、日常生活圏域ごとすし、引きこもり気味の人であれば「サロンへ行けばに地域包括ケアシステムを構築すべく突き進んでいる

旨いものが食べられる」と、外へ出る動機づけともなからです。これまでのように処方箋にのみ着目していります。

ては、生き残れなくなると思います。

フレイル予防としては「蛋白質をとること、口腔機──薬局は一刻も早く、地域包括ケアシステム構築の能を保つこと、そして歩くこと、社会参加」と言われ取り組みに参画すべきだと分かりました。示唆に富む

ますが、サロン萬々には皆さん歩いてきますし、ラン様々なお話をありがとうございました。

6

日本ケミファ㈱発行［PHARMACY DIGEST］2017年8・9月号

地域包括ケア時代の薬局・薬剤師の役割
第25回

ファルメディコ株式会社
大阪大学大学院医学系研究科
統合医療学寄附講座特任准教授
医師・医学博士 狭間 研至

2018年度調剤報酬改定で薬剤師業務は変わるのか？

医薬分業制度の本来の意義を果たすために調剤報酬の抜本的改革は必要不可欠？

考えています。
蛇足ではありますが、このビジョンは自然発生的にふっと出たものではありません。規制改革会議で調剤

2018年度調剤報酬改定の内容が決まるまで、あと報酬について話し合われ、現在の医薬分業制度は、そ半年あまりとなりました。中医協のみならず、経済財の本来の意義を果たしていないのではないかという問

政諮問会議や骨太の方針など、社会保障にとどまらな題が提起されたことを端緒に、塩崎厚生労働大臣が、い国の大きな方針の中でも、調剤報酬は抜本的な改革

その解決策として経済財政諮問会議の中で半年程度のが必要であると認識されていることを示す資料が呈示間にまとめて呈示すると明言した上でまとめられたのされるようになりました。

が、このビジョンです。という意味では、「地域包括実際、学会や業界のメディアでも、関連のシンポジ

ケアシステム」の実現に向けて国を挙げて動こうとしウムや特集記事は組まれていますし、私自身が講師とている中で、薬局向けに示された極めて重要な文書でして呼んでいただく講演会等でも、来年度改定を見据あることが分かります。

えた内容のご依頼をいただくことが増えてきました。
そこでご一緒する多くの識者の方の認識は、抜本的改
革は避けられないということで一致しています。

対物 業務のコストを 対人 業務にシフトすることで薬剤師業務の在り方が大きく変わる

調剤報酬制度が変わるということは、業務の１つ１つにコストが設定されている薬局薬剤師にとっては、

このビジョンが示されて２年が経とうとしています。

業務内容やフローを変えなくてはならないということ

調剤報酬がどう変わるかを考えたときに、先ほどの３です。従来も２年の一度の調剤報酬改定はありました

つのキーワードを実現させるために変わると捉えるのが、基本的に、医師の処方箋を応需し、必要な疑義がが合理的ではないでしょうか？

あればきちんと照会して解消したのち、正確・迅速に「抜本的」なものになるとすると、過去数回よりももっ調剤して、分かりやすい服薬指導とともに患者さんにと思い切った改定になるのではないでしょうか。もちお薬を交付、一連の作業の内容を薬歴に記載して残す

ろん、2017年の夏時点では具体的なことは何一つ明――という業務の内容は変わっていません。その中でらかにはされていませんが、次回改定の話し合いの資の、いわば細かい事項について調整していくことで、料の中でも、いわゆるポリファーマシーや残薬の問題

十二分に対応できてきたのだと思います。しかし、状を解決できるように、いかに薬剤師が動くかが重要で況は変わっていることにお気づきでしょうか？

あろうことは伺い知れます。

また、その変化はその最大の証左が、2015年に厚生労働省から示さともすると、従来の 対物 業務に設定されていたコれた『患者のための薬局ビジョン』
です。この中で、いストを、 対人 業務へとシフトするのかも知れません。

くつかの要点が出てきましたが、「立地から機能」「対もとより、今の 対物 を中心とした薬剤師の業務を突物から対人」「バラバラから１つ」ということが重要な

き詰めても、いろいろな問題は残存している訳ですかキーワードとして示されています。先ほど述べた、従ら、これを解決に導くためにも思い切った調剤報酬改

来の（そして、現在多くの）薬剤師の業務は、立地に依定はあり得ないことではないと思います。このコスト存し、バラバラの拠点から、お薬をお渡しするという構造が変われば、薬局薬剤師の業務の在り方は大きくものと言うことができます。今回の薬局ビジョンは、変わるのではないかと考えています。時代の転換点は、

このことからの脱却を明確に示したものではないかと

意外にすぐそこに来ているのかも知れません。

日本ケミファ㈱発行［PHARMACY DIGEST］2017年8・9月号

7かかりつけ薬剤師が服薬指導にも活かせる
コーチング・コミュニケーション

全国薬剤師・在宅療養支援連絡会 会長
栃木県薬剤師会 会長
株式会社メディカルグリーン 代表取締役社長

第10回

大澤光司

かかりつけを指名する条件は 話しやすさ

４つのタイプを患者様に当てはめそれぞれの特徴と留意点を知っておく
コーチングではコミュニケーション・スタイルから、

タイプ別関わり方の調整例
筆者（プロモータータイプ）の場合患者様とスムーズに会話したいなら、相手のタイプとお伝えしました。こに合わせて、こちらの関わり方を調整することです。

れを患者様に当てはめた場合のそれぞれの特徴と対応

私・大澤（プロモータータイプ）の経験を、かいつまん

上の留意点をまとめてみます。

でご紹介しましょう。

プロモータータイプの患者様：開放的でポジティブでvs プロモータータイプの患者様：プロモーター同士はす。どんな話題にも乗ってくるので オープンクエス

非常に馬が合いますが、盛り上がり過ぎて話が脱線し、チョン が有効です。ただし、話題がどんどん拡散す

本来の目的が見失われる恐れがあります。事実、あるる傾向があるので、服薬のポイントなど大事なことは、患者様とは、話が盛り上がったはいいのですが、患者会話の最後にもう一度確認するようにしましょう。こ様は薬を忘れて帰ってしまわれるし、私もそのことにのタイプは、１つのことを長期間継続するのが苦手な

しばらくは気付かなかったということがありました。

ので、服薬コンプライアンスの確認も必要です。

vs アナライザータイプの患者様：このタイプの患者

アナライザータイプの患者様：結論を出す前にたくさ様で、血圧値がわずかに変動しただけで不安を訴えてんの情報を集めたがる傾向があります。このタイプのきた方がいました。このような典型的なアナライザー

患者様からの質問には、場合によっては クローズドタイプには「大丈夫ですよ」といった言い方ではなく、

クエスチョン を使ったアクティブリスニング（第４回

例えば EBM に基づく情報を提供し安心させる必要が参照）で、「本当に聞きたいことは何か」を探り出す必あります。このときは 正常値の範囲 を提示すること

要があります。

で患者様は納得されました。また、このタイプの患者

コントローラータイプの患者様：人から指示・管理さ様には「調子はどうですか？」といったプロモータータれるのを嫌うため、「体調はいかがですか？」といったイプにありがちなアバウトな質問の仕方は慎み、 ク

質問さえ、答え難く感じることがあります。服薬指導

ローズドクエスチョン で状況を具体的に掘り下げての際には「今、お時間がありますか？」などと心理的スいくようにしています。

タンス（第３回参照）を確認することが大事です。そうvs コントローラータイプの患者様：質問しても返答することで患者様は「話す・話さない」という自己決定

してくれないなど、私にはやや扱いにくい印象を受け権を得て安心し、コミュニケーションが円滑になります。

るタイプですが、ファーストアクション次第で良い雰

サポータータイプの患者様：気配りがあり質問にも素囲気を作れます。例えば、「今、お話してもいいでしょ

直に答えてくれるので、一見、コミュニケーションをうか？」と承認を得たり、「お疲れのようですが、お仕取りやすいように思われます。しかし、質問者の意に事が忙しいのですか？」とフィードバック
（第８回参照）

沿った 模範回答 をしたり、気になることがあってもしたりすると、会話がつながっていくように感じます。

口にしなかったりする傾向があります。ですから、語vs サポータータイプの患者様：質問には素直に答えられた言葉を鵜呑みにできないことがあります。このてくれますが、気になることがあっても口にしないタタイプの患者様は「自分と同じ」という仲間意識を持っイプで、「何か分からないことがありますか？」と水をてもらうとコミュニケーションしやすくなるため、共向けても「いいえ、別に」と表に出せずに帰ってしまう

感的繰り返し（第７回参照）などが有効です。

ことがあります。私のようなプロモータータイプは、

人を４つのタイプに分ける

8

１）２）

日本ケミファ㈱発行［PHARMACY DIGEST］2017年8・9月号

相手の答えを真に受けてしまいがちなので、会話中ののではありません。本格的に身につけようとするなら、表情や様子をよく観察し、 異変 を察知するよう心が定期的なしっかりした学びが必要であることを心得てけています。

おいてください。正式にコーチングを学びたい場合に以上、プロモータータイプの私が患者様に対応する
ときの留意点です。あなたも自分のタイプを知り、患者様とのコミュニケーションに工夫してみてください。

は、私も学んだ株式会社コーチ・エィの HP 等をご覧になってください。
薬剤師の職域が広がり、かつてないほどにわれわれ
薬剤師への期待が高まっています。そうした社会的責

コミュニケーションスキルを身につけて患者様に支持される薬剤師になろう

務や役割をあなたはどう捉えているでしょうか。「仕事だから、仕方なくやる」のではなく、「社会から必要10回にわたり、ざっくりとファーマシューティカ

とされている仕事だから、やる」。さらには、「人々をル・コーチングについて見てきましたが、いかがでし幸せにできる仕事だから、やる」と、モチベーション

たか？

日ごろの業務に役立ちそうでしょうか？

をより高く持って取り組みたいものです。そうした高私は10年以上コーチングを学んできて、患者様とい職業意識にコーチングのようなコミュニケーションのやり取りにも非常に有用であることから、ファーマ

スキルが加われば、鬼に金棒！

シューティカル・コーチングという分野を提唱し始めされる薬剤師となるはずです。あなたの奮起に期待しました。かかりつけ薬局・かかりつけ薬剤師が推奨さています。
………………………………………………………………

れるようになった今、このスキルは威力を発揮すると確信しています。なぜなら、患者様がかかりつけを指名する際の条件には、必ずや 話しやすい が入っているはずだからです。
しかしながら、コーチングは一朝一夕に身につくも

必ずや患者様に支持

参考文献
１）株 式 会 社 コ ー チ・ エ ィ（ 日 本 拠 点： 東 京 都 千 代 田 区 ）https://www.coacha.com/
２）鈴木義幸著．伊藤守監修：図解 コーチング流タイプ分けを知ってアプローチするとうまくいく．ディスカヴァー・
トゥエンティワン．2006．

＊「かかりつけ薬剤師が服薬指導にも活かせるコーチング・コミュニケーション」
は今号で最終回となります。
次号より、大澤光司氏による新たな連載がスタートしますので、引き続きご期待ください。

連載エッセイ
第10話

認 知 症？

認知症予防には 書（編集部）

株式会社 日立製作所
ひたちなか総合病院 在宅医療推進センタ長

亀山仁一

家内は書道家です。特に かな 部門が得意。家

新聞を読んでいる時、見つけました。この原稿を内曰く、「認知症の予防には 書 が良い」と。特に、書いた日の毎日新聞に 読み、書き、計算

細かな文字の かな が良いらしい。なぜ？

と聞症進まず という題で。公文教育研究会が、 認知

いてみると、「手先で細かい仕事をすると脳が活症の高齢者で読み、書き、計算を行った方が、介認知性化する」とのこと。

護度が１低く、介護費用も年間約20万円節減で私には、この事実関きた と、報告。

係が医学的に証明さ発見は、とにかく執念です。昔、世界的に大変れているか分かりま

めずらしい病気を４人見つけたこともありました。

せん。調べてみるの

１人は広島県、１人は秋田県といった具合に。

も良いかもと、探してみることに。
すると、昼食時に、絶えず問題点を頭の中に入れておくと、意外に探し出せるものです。
＜金の草鞋で探す ＞

・本エッセイの内容はすべて執筆者の個人的な見解であり，現在所属する病院の公式見解を示すものではありません。

日本ケミファ㈱発行［PHARMACY DIGEST］2017年8・9月号

9

臨床薬学

臨床推論

―検査値から読み解く疾患情報―第15回（最終回）

白血病の症例
大向香織

長沼未加

クオール株式会社 クオールアカデミー・教育研修部

今回は、白血病症例における注意すべき項目、指導内容について解説します。
患者基本情報10万人に１人の割合で発症します。発症頻度は白血病全体の約20％を占めます。

Ａさん、25歳、女性。身長155㎝、体重診断は、問診、血液検査、骨髄検査などの結果に基づい49㎏。両親と３人暮らし。既往歴、副作用歴、他科受診、て行われます。CML は自覚症状としてはっきりしたもの

併用薬、家族歴：なし。アルコール摂取 : ときどき。運動がなく、健康診断等の血液検査で偶然見つかることも多い

習慣：特になし。喫煙、車の運転：なし

疾患です。血液細胞の数や種類に異常が見つかり、骨髄液

17歳、高校性のころ、学校の血液検査で軽度の貧を吸引する「骨髄穿刺（マルク）」や、骨髄の組織を採取する

血や白血球数が若干多かったが、特に治療するほどではな「骨髄生検」などの骨髄中の細胞の数や種類、染色体（フィかった。大学に進学し20歳のとき、だるさと腹部の腫れ

ラデルフィア染色体等）や遺伝子の状態を確認し、白血病があった。夜間のコンビニのバイト等、不規則な生活が続かどうかを確定診断します。

背景いたためと考えていたが、心配した親の勧めで受診。精密CML は、Bcr-Abl チロシンキナーゼが恒常的に活性化検査となり、慢性骨髄性白血病と診断され、イマチニブ

して白血病細胞増殖の度合いによって分けられ、①白血球400㎎で治療開始、Bcr-Abl キメラ遺伝子消失を確認、や血小板の増加を認めるものの自覚症状の乏しい慢性期

イマチニブ継続で症状は安定していた。定期的に来局し、（chronic phase：CP、診断後約３～５年間、CML 全体

アドヒアランスもよい患者であった。本日処方箋を持参しの85％）、②顆粒球の分化異常が進行する移行期（accel-

来局、イマチニブ600㎎に増量となっていた。

erated phase：AP、３～９カ月間）、③未分化な芽球が増加して急性白血病に類似する急性転化期（blast検査値

phase：BP、約３～６カ月）へ進展し、致死的となりま
検査値

赤血球数

280万 / μ L

血小板数（自動血球計数器）

９万5,000/ μ L

白血球数

５万8,000/ μ L

フィラデルフィア染色体（＋）

NAP スコア

102

す（WHO 分類2008２）の規準に従い CP、AP、BP 期が定義される〔表１〕）。
つまりＡさんは、高校時代は CP、大学進学時は AP となり、腹部の腫れは脾臓の腫れと思われます。イマチニブ
効果・症状寛解判定は、白血球数・血小板数の正常化とBcr-Abl キメラ遺伝子の消失がキーポイントです。Ａさん

お薬手帳の内容

は約５年間症状安定でしたが、今回、増量になっているこ●今回の処方内容とから CML は AP または BP に入っていると推察されます。

イマチニブ錠200㎎ ３Ｔ 朝食後（前回より200㎎増量）

Ａさんの検査値解説●慢性骨髄性白血病（CML：Chronic Myeloid Leukemia）
について

１）

Ａさんに対する今回の指導のポイント■＃１ 今後の治療について
CML に対しての治療は、以前はインターフェロンや造血幹細胞移植等の治療法しか選択肢がなく、治療成績も十

慢性骨髄性白血病（CML）は、白血球、赤血球、血小板分とは言えませんでしたが、イマチニブの登場により治療をつくる過程で造血幹細胞ががん化する病気で、毎年約効果が向上しています。しかし残念ながら、Ａさんのよう10

日本ケミファ㈱発行［PHARMACY DIGEST］2017年8・9月号

表１

慢性骨髄性白血病の分類とその検査値目安２）３）
慢性期（CP）

移行期（AP）

急性転化期（BP）

フィラデルフィア染色体

（＋）

赤血球数

300万 /μL

Bcr-Abl キメラ遺伝子

（＋）

血小板数

10万μL 以下、または300万μL 以上

白血球数

著明な増加

慢性期治療に抵抗する白血５万μL 以上
球数

白血病裂孔

（－）

末梢血または骨髄中の好塩
著増（20%以上）
基球

幼若顆粒球

段階的出現

骨髄穿刺

白血病裂孔

（＋）

幼若顆粒球

増加

骨髄穿刺

ＮＡＰスコア

低値

ＬＤＨ，ビタミン B12

上昇

腹部画像

脾腫または巨脾

ＮＡＰスコア

上昇（100以上）
リンパ節・その他腫瘤形成（文献２，３を参考に著者作成）に長期的経過観察中に耐性ができ、病態が動き始めてしま

図１

慢性骨髄性白血病の治療４）
臨床病期 慢性期

う患者さんもあります。今回、増量で白血球数・血小板数の正常化と Bcr-Abl キメラ遺伝子の消失が見られれば、イマチニブ治療

ケースによっては同種造血幹細胞移植を選択することもあります（図１）４）。最大800㎎までの投与が可能で、その有場合は400㎎を１日２回に分けて投与します。
イマチニブ増量で効果不十分となった場合でも、ニロチ
ニブ、ダサチニブへの変更による治療にも希望があります。
しかし、BP では寛解は難しく、通常の抗がん剤治療で効
果不十分な場合は、副作用が軽いタイプの抗がん剤ハイド

効

無

効

耐性出現
イマチニブを継続
定期的に経過観察
必要ならイマチニブを増量

造血幹細胞移植を検討

移植不可能
インターフェロン
化学療法

ロキシウレアなどで白血球数をコントロールし、病気と付いる冊子 にも分かりやすい記載がありますので、利用す４）るとよいでしょう。治療の経過を十分理解した上で、医師からの説明の前にネガティブな情報を与えないよう、説明時には患者さんの心理には十分配慮しましょう。

移植移植後の経過観察
GVHD＊などへの対策

き合っていくことも検討します。
国立がん研究センターのがん対策情報センターから出て移植可能

いしょくへんたいしゅくしゅびょう

GVHD：移植片対宿主病
Graft-versus-host diseaseの略で、骨髄移植の際に移植片に含まれるドナー由来のリンパ球が、患者さんの体そのものを「異物」とみなして攻撃する免疫反応のことです。

＊

治

療

（出典：国立がん研究センター がん対策情報センター：がんの冊子 各種がんシリー
ズ 慢性骨髄性白血病 第２版）■♯２ 薬物療法上の注意
イマチニブは、食事の影響は受けにくいものの、胃腸障
害が出やすいので多めの水で服用します。絶対生物学利用あります。重要な決断は急がないよう、アドバイスも必要です。

率は98％と、吸収効率は良好です 。重大な副作用は出白血病の治療は医療費が高額になることも患者の心理的血、消化管穿孔、重篤な体液貯留、重篤な腎障害、間質性負担になります。高度療養費制度６）については病院で説明

肺炎、肺高血圧症、心膜炎、麻痺性イレウス、脳浮腫、血を受けるはずですが、分かりにくい場合には薬局でもサポ栓症等があります５）。今回は薬剤増量時であるため、特にートをしてあげましょう。

５）

注意します。グレープフルーツジュースやアセトアミノフ……………………………………………………………………

ェンは相互作用が出るので、併用しないよう指導します。

参考文献■＃３ 生活上の注意点
体に大きな負担がかかっている状況ですので、体力温存につとめ、血小板の減少も認められますので、けが等がな
いように配慮します。
■＃４ 医療費について
副作用の激しさによっては、休職等も検討が必要な場合があります。しかし、大きな疾患にかかったときに「治療に専念したい」と仕事を辞めてしまう方が時にいらっしゃいますが、傷病手当等の需給ができなくなるデメリットも

１）日 本血液学会編：造血器腫瘍診療ガイドライン2013年版【Web】．
http://www.jshem.or.jp/gui-hemali/table.html
２）Swerdlow SH，et al．editors．WHO classification of tumoursof haematopoietic and lymphoid tissues［4th edition］．
Lyon：IARC Press；2008．
３）高 久史麿監修，黒川清ほか編集：臨床検査データブック LAB DATE
2015-2016．医学書院．2015．
４）国立がん研究センターがん対策情報センター：がんの冊子 各種がんシリーズ 慢性骨髄性白血病（第２版）．2012．
５）金岡祐次，吉村知哲監修．吉村知哲編：がん専門・認定薬剤師のためのがん必須ポイント（第３版）．じほう．2016．
６）厚生労働省 HP：高額療養費制度を利用される皆さまへ．http://www.
mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/
juuyou/kougakuiryou/index.html＊連載『臨床薬学／臨床推論 ―検査値から読み解く疾患情報―』
は今号で最終回となります。長い間ご愛読を賜りまして誠にありがとうございました。（編集部）

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管理入門
医療安全

南東北グループ 首都圏薬剤部門 ゼネラルマネージャー

第86回（最終回）

山本 真



医療安全管理体制と診療報酬について

安全管理体制の立入検査にあたって確認しておきたい主なポイント

時開催することが求められます。安全管理委員会の委員は、院長・副院長・看護部長・事務長等の責任者が含まれているのか、委員の出席状況を確認します。半

これまで医療安全に関する情報を紹介してきました

期ごとに少なくとも80％程度の出席率があることをが、今回で最終回となりました。そこで今回は原点に確認し、出席率の低い委員には、出席の依頼を行い、戻り、医療安全管理体制と診療報酬について復習しま

業務の都合により出席が厳しい場合は委員（変更可のす。まずは、全ての病院に対し共通に求められる安全委員の場合）の変更も検討します。臨床研修病院等で管理体制（表１）について見ていきましょう。

は医療安全管理者が医療安全管理委員会の構成員であ

立入検査時等には、必ず表１の６項目を詳細に確認ることが求められます。

されます。また、病院機能評価受審時のサーベイヤー（ウ）医療機関全体に共通する安全管理に関する内容にによる訪問審査の中でも必ず確認が行われます。

ついて、従業者に周知徹底を行うものであり、年２回

このうち、主となる（ア）～（エ）までのポイントを紹程度開催する必要があります。また、実施した内容に介します。

ついて記録を残す必要があります。少なくとも開催日（ア）定められた事項が文書化されており、医療に係る時・出席者・研修項目が確認されます。開催したとき

安全管理のための委員会（医療安全管理委員会）で策定に写真を撮っておいて、記録として残すと立入検査時および変更し、当該指針は従業者へ周知徹底すること

等に具体的に状況が分かりやすくなります。特に出席が求められます。ラウンド時には必ず「医療安全指針」

率に関して細かく質問されることが多いため、全体のの存在・保管場所を現場で確認します。また、「医療出席率のほか、職種別の出席率を集計しておくとよい

安全指針」を改訂する場合は、医療安全管理委員会にでしょう。研修会に出席できなかった職員に対するフ

諮り、承認を得て議事録に必ず記録を残します。

ォローの方法や研修会に出席しやすくするための配慮（イ）
委員は各部門の安全管理のための責任者等で構成についても質問されることが多いようです。研修会はされており、委員会の管理および運営規定が定められ

１回ではなく、複数回開催し、開催日を複数化したり、ていることが求められます。また、委員会は月１回程

時間を変えて開催する等は評価されます。研修会に参度開催されており、重大な問題が発生した場合は、随加できなかった職員に対しては、研修会を録画してDVD 化し貸し出す等の方法も有効です。DVD 化は

表１

安全管理体制に求められる６項目１）（ア）医療に係る安全管理のための指針を整備すること。
（イ）医療安全管理委員会を設置すること。
（ウ）医療に係る安全管理のための職員研修を実施すること。
（エ）事故報告等の医療に係る安全の確保を目的とした改善方策を講じること。
（オ）医療事故に係る再発防止策の周知及び遵守。
（カ）医療事故防止マニュアルの作成等、医療機関内の業務全般に関して、標準化、統一化、規則化を推進し、定期的に改定すること。

12

日本ケミファ㈱発行［PHARMACY DIGEST］2017年8・9月号

研修会の内容の記録にもなります。
（エ）インシデントレポート、アクシデントレポート等の院内報告制度で事例を収集し、分析します。医療機関内の問題点を把握し、組織としての改善策の企画立案およびその実施状況を評価し、情報を共有化します。
そのためラウンド時には、改善策が実施されているか、効果が出ているかを確認します。当然このラウンドの表２

入院基本料のポイント２）

表３

以下の５つの医療提供体制が、厚生労働大臣の定める基準に適合していない場合、入院基本料が算定できない。
①入院診療計画に関する基準②院内感染防止対策に関する基準③医療安全管理体制に関する基準④褥瘡対策に関する基準⑤栄養管理体制に関する基準

入院基本料の基準２）

入院診療計画✓医師、看護師、その他必要に応じて関係職種が共同して診療計画を作成✓病名、症状、治療計画、検査内容・日程、手術内容・日程、推定される入院期間等について、入院後７日以内に文書により説明✓説明に用いた文書は患者・家族等に交付するとともに、その写しを診療録に貼付

等

院内感染防止対策✓院内感染対策委員会を月１回程度、定期的に開催結果も記録として残します。

✓感染情報レポートを週１回程度作成

インシデントレポート、アクシデントレポート等の医療安全管理体制

院内報告制度で事例を収集し、集計は行われていても、✓医療事故等の院内報告制度の整備

分析まで行われることは少ないようです。いろいろな✓職員研修を年２回程度開催

分析手法がありますので、各施設で手法を選択し実際に 分 析 す る こ と が 重 要 で す。 代 表 的 な 分 析 手 法 にRCA（根本原因解析）があります。また、事故の未然防止のために、FMEA（故障モード影響解析）を実施することも有用です。
平成19年４月１日より、薬局開設者には「薬局における安全管理体制の整備」
が義務付けられています。

入院基本料算定のために基準の一つとなる医療安全管理体制

等✓安全管理のための委員会を月１回程度開催

等褥瘡対策✓褥瘡看護に関する臨床経験を有する専任の看護職員等により構成される褥瘡対策チームの設置✓日常生活の自立度が低い入院患者に対する評価の実施
等
栄養管理体制✓保険医療機関内に常勤の管理栄養士を１名以上配置✓多職種が共同して栄養管理手順を作成✓入院時に患者の栄養状態を医師、看護職員、管理栄養士が共同して確認し、特別な栄養管理の必要性の有無について記載✓栄養管理計画に基づいた栄養管理、栄養状態の定期的な記録✓栄養状態を定期的に評価し、必要に応じて計画を見直し
等

れぞれ85点・35点を算定できます。感染防止対策加厚生労働省のホームページの中に保険診療における算と比較すると点数が低いと感じていました。しかし、指導・監査に関するページ があります。ここに集団入院基本料算定のためにも必要な体制であるため、職指導用資料として、「［スライド資料］保険診療の理解員全員でと研修会開催時等のアピールに使用し、参加

のために
【医科】
」が公開されており、改めて保険診療率向上やインシデントレポート、アクシデントレポーを理解するためには、とても分かりやすい資料となっト等の院内報告制度の活性化に活用できます。

２）ています。また、保険薬局の先生方には【薬局】版が公海上自衛隊岩国航空基地のガレージの中にも「俺が開されていますので、新人教育や知識の再確認に活用

やらなきゃ 誰がやる！」「安全第一」と大きく掲示さできます。

れていました。

上記の【医科】版の内容をみると、医療安全に関する

安全文化の醸成は一朝一夕には進まず、じっくり時ことに触れられていました。入院基本料算定のために間をかけ、繰り返して行かなくてはなりません。組織

は、５つの医療提供体制が厚生労働大臣の定める基準の全員が当事者意識を持って、安全ファーストとなるに適合していなくてはならず、その一つとして医療安ことを期待しています。

全管理体制があります（表２）。当然ですが、医療安全管理体制として、「医療事故等の院内報告制度の整備」、「安全管理のための委員会を月１回程度開催」、「職員研
修を年２回程度開催」
等が例に挙がっていました（表３）。
医療安全管理が病院の収益に貢献できる部分としては、医療安全対策加算１・２があり、入院初日に、そ………………………………………………………………
参考文献１）東京都福祉保険局医療政策部医療安全課：病院管理の手引
き（平成29年３月）．
２）厚生労働省ホームページ：保険診療における指導・監査．
http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/
kenkou_iryou/iryouhoken/shidou_kansa.html＊連載『医療安全管理入門』
は今号で最終回となります。長い間ご愛読を賜りまして誠にありがとうございました。（編集部）

日本ケミファ㈱発行［PHARMACY DIGEST］2017年8・9月号

13薬剤師も知っておきたい厚生行政の傾向と対策

2018年度調剤報酬改定を先読みする―財務省の提案と厚労省の対案の実現性はどうなる―

メディカル・テン代表

宮坂 佳紀
2016年度調剤報酬改定では、中医協だけでなく、 「かかりつけ薬剤師指導料」などの薬学管理料の効果的改定財源を握る財務省の提案が議論に大きな影響を与

な算定を行うしか手立てはない。中医協総会でも「かえたと言っても過言ではない。同様に、2018年度調

かりつけ薬剤師・薬局の評価」の中で、「かかりつけ薬剤報酬改定も中医協のみならず、財務省の提案と厚労

剤師指導料およびかかりつけ薬剤師包括管理料施設基省の対案からスタートする様相となっている。本稿で

準 届 出 薬 局 は、2017年 ２ 月 で ２ 万9,086薬 局、は、６月１日現在での調剤報酬改定の動向を取り上げ、50.7％の薬局が届出」したとの報告があった。厚労省

実現性が高いと想定できる論点に絞り込んで、大胆には今後、改定の影響を検証した上で、患者本位の医薬先読みしてみたい。

分業を実現するため、薬局の機能に応じた評価の在り方などを論点として掲げている（表）。

中医協総会で2018年度調剤報酬改定議論がスタート

診療側委員は院内処方と院外処方の継続される調剤報酬の抜本的見直し

技術料見直しを要求

３月29日に開催された中医協総会は、2018年度

格差是正の結果、薬局はマイナス改定に

調剤報酬改定に向け、これまでに類を見ないほど加速

その他、日本医師会などが強く要望してきた「院内度を増して議論が開始された。調剤報酬改定の課題やと院外処方の技術料格差」も課題として取り上げられ論点を前年度に提示した厚労省の意図は、前回改定にている。中医協総会では「解熱鎮痛剤・抗生剤７日分

おける調剤基本料の抜本改革並みの大きな改定を実施

処方」を例に、院内処方の薬剤師技術料を27点（調剤するため、「保険薬局側でも早い段階で準備を進める

技術基本料月１回８点、内服薬調剤料９点、薬剤情報べき」と示唆することが目的だ。
それだけ厳しい改定となることが予測できよう。
厚労省は調剤報酬の課題として、（1）かかりつけ薬剤師・薬局の評価、（2）対人業務の評価の充実、（3）後発医薬品の使用促進策、（4）いわゆる門前薬局の評価の見直し――などの現状を報告。その上で、医薬分業の進展に伴い、薬剤料を中心として全体の調剤医療費は増加していると分析した。
保険薬局にとって、薬剤料や調剤技術料のマイナスを回避するためには、前回新設された

14■表 ［参考］2018年度改定における調剤報酬の課題●医薬分業の進展（処方せん枚数増加）に伴い、薬剤料を中心として全体の調剤医療費は増加傾向。
●2016年度調剤報酬改定では、かかりつけ薬剤師・薬局の評価、薬局における対人業務の評価の充実、後発医薬品の使用促進策、いわゆる門前薬局の評価の適正化等を行った。その結果、改定直後の限られたデータであるものの、在宅対応を実施する薬局及び重複投薬・相互作用防止加算の算定件数が増加したほか、かかりつけ薬剤師指導料等の施設基準の届出薬局は半数以上に達するなど、対人業務の増加傾向が見られる。
●薬局における後発医薬品の数量シェアは増加しており、後発医薬品使用促進に貢献している。
●薬局の中には、特定の医療機関からの処方せんを集中して受け付けること等により、かかりつ
け薬剤師・薬局としての機能を十分に果たしていない薬局があるとの指摘がある。
●地域包括ケアのチームの一員として、かかりつけ薬剤師が専門性を発揮して、服薬状況を一元的かつ継続的に把握し、薬学的管理・指導を実施する体制の構築に取り組む必要がある。 これにより多剤・重複投薬の防止や残薬解消などを通じ、医療費の適正化にも貢献することが期待される。
⇩○患者本位の医薬分業を実現するために、前回の診療報酬改定の影響を検証した上で、累次にわたる調剤報酬の抜本的見直しを継続するべく、薬局の機能に応じた評価の在り方などについてどう考えるか。
（厚生労働省．2017年３月29日付．中央社会保険医療協議会総会 資料より一部改変）

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提供料〔手帳記載なし〕10点）と、かかりつけ薬剤師

労相が、患者本位の医薬分業の実現に向けた薬局・薬での調剤報酬178点（基準調剤加算32点、調剤基本剤師業務を推進するため、調剤報酬の抜本的な見直し

料41点、調剤料35点、かかりつけ薬剤師指導料70を進め、患者にとって付加価値のある業務の評価にシ点）と、門前薬局の調剤報酬105点から110点（調剤

フトしていく方針を打ち出した。

基本料20点から25点、調剤料35点、薬剤服用歴管

具体的には、（1）かかりつけ機能の推進と重複投薬

理指導料50点）との比較資料を提示した。当然ながらの防止、（2）リフィル処方による患者本位の医薬分業

日医選出の診療側委員は、院内と院外で調剤報酬の差の実現、（3）よりメリハリの利いた薬局の評価――のが大きいと指摘。薬剤師がいる院内調剤の場合、かか３項目を挙げた。

りつけ薬剤師と同じ役割を果たせると主張し、「同じ仕事には同じフィーが必要」と強調している。

医薬分業率は診療報酬の誘導効果で70％超に院内と院外の格差（技術料）は3.3倍

リフィル処方への対応や重複投薬の防止、後発医薬品の使用促進（2020年９月に80％以上）などを進めることは、医療費適正化への貢献にもつながるとの考えも示している。ここでも厚労相は、よりメリハリの利いた薬局の評価について、門前薬局と門内薬局の存

４月11日に開催された内閣府経済財政諮問会議の在に言及。門前薬局と門内薬局では、調剤に係る報酬

経済財政一体改革推進委員会・社会保障ワーキンググ

は変わらないものの、院内調剤との違いも考慮し、薬ループ（WG）では、「調剤・薬剤費の動向分析」を踏ま局が果たすべき機能に応じた評価をさらに進めるとのえ論点整理をしている。

対案を示している。

具体的には「多すぎる薬剤の問題から多すぎる薬局

このうち、リフィル処方については、これまで処方の問題へ、対物業務への偏重」と強調。その上で「医薬箋発行元である関係団体からの反対意見もあり、中医分業率は診療報酬の誘導効果により70％超、院内院協総会でも課題として挙げられていないことから、時外格差（技術料）は3.3倍」「薬局数は約５万（2004

期尚早の感は否めない。

年）から約５万8,000（2014年）に増加」「その半数

そこで、中医協総会での課題と財務省の提案およびは１人薬剤師薬局」であり、「脆弱なかかりつけ（一元

厚労省の対案から、2018年度調剤報酬改定の論点を管理）機能」と現状を指摘した。すなわち、薬剤師が１３つに絞り込んでみた。それは、医療費適正化を念頭〜２人の小規模薬局が８割を占める現状は、「かかりに、（1）複数の薬剤師を常時配置したかかりつけ薬局

つけ機能」
を担うには
「脆弱」
とし、何らかの「連携の評（健康サポート薬局など）を評価、（2）後発医薬品数量価」
を検討すべきというのだ。

シェア80％超への対応として、加算要件引き上げま

WG 資料には「調剤技術料の見直し」の論点として、（1）対物業務に係る評価の適正化を行うとともに、対たはシェア率によっては減算、（3）院内と院外処方技
術料格差是正――の３項目だ。

人業務を重視した調剤報酬を検討する。また、かかり保険薬局にとって最も気になることは、中医協総会

つけ薬剤師・薬局の機能や、その機能を果たすためにでも課題となっている「院内と院外格差（技術料）」がど必要な連携体制等について検討し、患者の行動変容をこまで縮小、または院外技術料の引き下げが実施され起こさせるアウトカムの適切な検証と併せて、国民のるかだろう。具体的には、院内調剤技術料を引き上げ

納得を得られるような調剤報酬の在り方を検討する、る財源を、調剤報酬引き下げで賄うという「財政中立」（2）いわゆる門前薬局や門内薬局を含め、さまざまなの視点である。

形態の薬局が実際に果たしている機能を精査し、院内

これまで処方日数によって評価されてきた調剤技術

調剤と比べてどの程度の機能を果たしているかという料の引き下げが、次期改定の「調剤医療費適正化策」と観点も含め、報酬の在り方を検討する――ことを提案いう最も大きな課題となりそうだ。

している。

調剤報酬改定は３つの論点に絞り込み
かかりつけ薬局、後発医薬品、院内・院外技術料格差是正
５月23日に開催された経済財政諮問会議では、厚………………………………………………………………

宮坂佳紀（みやさか・よしのり）「医療と介護のプランナー」メディカル・テン代表、公益社団法人
京都府介護支援専門員会顧問。病院、診療所、介護保険施設や訪問・通所系サービス事業所、保険薬局の経営コンサルティングや職員向け研修会等を実施。

日本ケミファ㈱発行［PHARMACY DIGEST］2017年8・9月号

15

今月のおすすめ「食事療法レシピ」
牛肉の夏しゃぶ
このような傾向の方におすすめ
高脂血症
肥満
高尿酸血症・痛風
サッと熱湯にくぐらせた牛しゃぶにせん切りレタスやみょうが、大根おろしを添え、ポン酢でいただきます。夏にぴったりのさっぱりおかずです。

◉管理栄養士からのレシピポイント■ 塩分（１人前）
1.4g■ カロリー（１人前）193kcal

野菜には、酸性に傾いた尿をアルカリ化する働きがあります。牛肉は熱湯にくぐらせてしゃぶしゃぶにすることで余分な脂肪が落ち、カロリーダウンにつながります
材料（２人分）作り方

牛もも薄切り肉（脂身なし） 160g
オクラ ４本きゅうり 1/2 本
みょうが ２個
レタス 大１枚
ミニトマト ２個
大根おろし 200g（１カップ）
ポン酢 大３①オクラは塩少々（分量外）で表面をこすり、牛肉とともに熱湯にさっとくぐらせ氷水にとる。
②きゅうり、みょうが、レタスはせん切りにし、ミニトマトは半分に切る。①のオ
クラは食べやすく切る。
③②の野菜とともに①の牛肉を盛り付け、大根おろしとポン酢をかける。

■ 調理時間：15 分■分
類：主菜■ 難 易 度：簡単
■ ジャンル：和©Nippon Chemiphar Co., Ltd.

そのほかのレシピもご紹介しています。詳しくは日本ケミファホームページへ。

http://www.chemiphar.co.jp/

薬価基準収載新発売

日本ケミファ の平成29年6月発売品目
胆汁排泄型持続性AT1受容体ブロッカー

処方箋医薬品注）

テルミサルタン錠 40mg
「ケミファ」

テルミサルタン錠20mg・40mg・80mg「ケミファ」＜日本薬局方 テルミサルタン錠＞（剤形写真）

モンテルカスト細粒 4mg「ケミファ」

ロイコトリエン受容体拮抗剤 / 気管支喘息治療剤

モンテルカスト細粒4mg「ケミファ」＜モンテルカストナトリウム細粒＞（包装写真）

ロイコトリエン受容体拮抗剤 / 気管支喘息治療剤

モンテルカストチュアブル錠 5mg「ケミファ」

モンテルカストチュアブル錠5mg「ケミファ」＜日本薬局方 モンテルカストナトリウムチュアブル錠＞
注）注意 - 医師等の処方箋により使用すること

製造販売元（資料請求先）●効能又は効果、
用法及び用量、禁忌を含む使用上の注意等につきましては添付文書をご参照ください。

おくすりに関する資料及び製品に関するお問い合わせ先
日本ケミファ株式会社 くすり相談室（安全管理部）
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H29-6
PHARMACY DIGEST［2017 年 8・9 月合併号］
発行日 ■ 2017 年 7 月27 日
発 行 ■ 日本ケミファ株式会社〒 101-0032 東京都千代田区岩本町 2 丁目 2 番 3 号
TEL：03-3863-1211（大代表）URL：http://www.chemiphar.co.jp
製 作 ■ 株式会社ドラッグマガジン ／ 印 刷 ■ 広研印刷株式会社

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