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空知商工信用組合 御中
SMBCコンシューマーファイナンス（株）

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0120-890-750

カードローン「マイポケット」仮審査申込書

御中

申込人は、空知商工信用組合の取扱うカードローン「マイポケット」の仮申込（以下「本申込」という。）に係る以下の個人情報を空知商工信用組合（以下「組合」という。）およびＳＭＢＣコンシューマーファイナンス（株）（以下「保証会社」という。また、組合と保証会社を一括して「組合等」という。）が以下の通り取扱うことに同意します。
第1条 本申込に係る個人情報の信用情報機関への提供・登録・使用について
１.【個人情報の使用】 申込人は、組合等が加盟する信用情報機関（以下「加盟先機関」という。）および加盟先機関と提携する信用情報機関（以下「提携先機関」という。）に申込人の個人情報（破産手続開始決定等の公的記録情報、電話帳記載の情報、貸金業協会から登録を依頼された情報を含む。）が登録されている場合には、組合等が当該個人情報の提供を受け、与信取引上の判断（返済能力または転居先の調査をいう。ただし、協同組合による金融事業に関する法律施行規則の法令に基づく返済能力に関する情報、ならびに株式会社日本信用情報機構及び株式会社シー・アイ・シーの情報については返済能力の調査の目的に限る。以下同じ。）のために使用することに同意します。
2.【申込情報の信用情報機関への提供】 申込人は、組合等が本申込により受領する申込人の個人情報（本人を特定するための情報（氏名、生年月日、電話番号および運転免許証等の記号番号等）ならびに申込日、申込商品種別等の情報（以下「申込情報」という。））を、加盟先機関に提供することに同意します。
3.【申込情報の登録と他会員への提供】 申込人は、加盟先機関が当該申込情報を各加盟先機関が定める期間（本申込をした事実について、全国銀行個人信用情報センターは申込日から１年を超えない期間、株式会社日本信用情報機構は照会日から6ヶ月以内、株式会社シー・アイ・シーは照会した日から６ヶ月間）登録し、加盟先機関および提携先機関の加盟会員からの照会に応じて提供することに同意します。
なお、提供を受けた加盟先機関および提携先機関の加盟会員は、当該申込情報を返済又は支払能力を調査する目的のみに使用します。
4.【開示等の手続き】 申込人は、加盟先機関に登録されている個人情報に係る開示請求または当該個人情報に誤りがある場合の訂正・削除等の申立を、加盟先機関が定める手続きおよび方法によって行うことができます。
5．
【加盟先機関】 組合が加盟する信用情報機関の名称および連絡先は、以下の通りです。
全国銀行個人信用情報センター
Tel 03-3214-5020 https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/
株式会社日本信用情報機構（JICC）
Tel 0570-055-955 https://www.jicc.co.jp/
保証会社が加盟する信用情報機関の名称および連絡先は、以下の通りです。
株式会社日本信用情報機構（JICC）
Tel 0570-055-955 https://www.jicc.co.jp/
株式会社シー・アイ・シー （CIC）
Tel 0570-666-414 https://www.cic.co.jp/
6．
【提携先機関】 全国銀行個人信用情報センターと株式会社日本信用情報機構ならびに株式会社シー・アイ・シーは、相互に提携しております。

第2条 個人情報の利用目的について組合等は、お客様の個人情報について次の利用目的の範囲内で適正に利用いたします。
1.組合等における「犯罪による収益の移転防止に関する法律」に基づく申込人の確認等や金融商品やサービスの利用にかかる資格等の確認のため
2.現在および将来における組合等の与信判断のため
3.組合等とお客様との取引および交渉経過その他の事実に関する記録保存のため
4.組合等内部における市場調査および分析ならびに金融商品およびサービスの研究および開発のため※信用情報機関から提供を受けた申込人等の個人情報は、申込人の与信取引上の判断以外の目的に利用いたしません。
第3条 個人情報の第三者への提供について
組合等は、以下の範囲で個人情報を第三者に提供することがあります。
1.提供する第三者の範囲（1） 組合および保証会社相互間（2） 組合のディスクロージャー誌および組合等のホームページにて公表している親会社、小会社および関係会社ならびに提携会社（注）2.第三者に提供される情報の内容
申込人の申込内容（申込日・申込商品種別等の申込事実情報、申込人の氏名・生年月日・住所・電話番号・勤務先名・勤務先住所等の本人特定情報、収入・支出、資産・負債、職歴等の与信に関する情報および交渉経過等の客観的事実情報）、申込人と組合等との間の本申込以外の取引に関する情報、本人確認書類に記載された本人確
認情報および組合等の与信評価情報
3.利用する者の利用目的
上記第2条に記載の各目的（この場合において、上記目的中「組合等」とあるのは、「提供する第三者」と読み替えます。）（注）「組合等の個人情報保護に関する基本方針」、第3条に記載の「提供先」等は、組合等のホームページで公表いたしております。
https://www.sorachi.shinkumi.jp
https://cyber.promise.co.jp
第4条 お問い合わせ窓口について信用組合の窓口：空知商工信用組合 Tel フリーダイヤル 0120-890-750
保証会社の窓口：ＳＭＢＣコンシューマーファイナンス（株）「保証センター」ＴＥＬフリーダイヤル 0120-023-034

私は、上記第1条（本申込に係る個人情報の信用情報機関への提供・登録・利用について）、第2条（個人情報の利用目的について）および第3条(個人情報の第三者への提供について）につき同意します。
※必ずお申込ご本人様が、直筆にて太枠内の項目をはっきり正確にご記入下さい。未記入項目がある場合、審査できなくなることがあります。

令和

お申込日

年

月

本籍地

フリガナ

生

（都道府県）

お名前

昭和
平成

同意署名欄

年

年

今回の申込

日

受付番号

月日

性別

独既

旧姓

日（①男②女

①独身
②既婚

①有
②無月歳）

フリガナ
ご住所

ー

号室
アパート・ビル・マンション・団地

お借入希望額

契約期間

ご自宅電話連絡先

（電話名義

①本人）

ー

②家族所有

③その他

・

いいえ

毎月7日に約定返済額を返済口座より引落しさせて頂きます。

携帯電話連絡先

ー
①本人

電話名義

④アパート・賃貸マンション

い

返済方法
支店

③公営・公団⑧その他

はお借入希望店

1年万円

電話
連絡先

フリガナ

配偶者はこのお申込をご存知ですか

〒

お借入
内容

新規 ・ 増額

昭和
平成
令和

ー

②家族所有

③その他なし 毎
月
家賃又は家賃
住宅ローン ローン ボーナス

お住まい

①自己所有
②家族所有
⑤借家
⑥社宅
⑦寮

職業形態

①勤務（正社員・嘱託・アルバイト・パート・派遣・日雇い） ②自営（事業主・専従者） ③無職の主婦 ④学生（アルバイト・派遣・その他） 家族合計
⑤年金受給者（受給開始日年月）・年間受給額（万円）・年金種類（）（本人含む）

入居
年月

年月万円万円人※本人確認資料は以下のいずれか１点を選択し、番号もしくは記号をご記入ください。契約時に確認が必要となりますので来店時にご持参ください。
番号①運転免許証（有・無）本人確認 ②健康保険証（社保・国保・組合・その他（））
書類
記号③パスポート ④住民基本台帳カード（写真付）
番号特別永住者証明書）⑤外国人登録証明書（在留カード、ご利用目的（資金使途）①生活費 ②飲食費 ③遊興費 ④レジャー・旅行⑤冠婚葬祭費 ⑥医療費 ⑦教育資金⑧ローン返済金 ⑨物品購入 ⑩住居費 ⑪その他

※お勤めの方（パートを含む）は「ご本人」のお勤め先について全てご記入ください。無職の主婦・年金受給者の方は 色付の項目 のみご記入ください。
会社名・屋号
派遣先
出向先（フリガナ）

役

本社所在地（都道府県）
〒

お勤め先

所属部署日

給料日

ー

入社年月

所在地

職

昭和 ・ 平成 ・ 令和

会社連絡先 （年）月ー

自営の方で勤務先に固定電話がない場合、会社連絡先欄にご自宅連絡先を記載してください。

業
職種
種①製造業 ②土木・建築業 ③卸売・小売業 ④電気・ガス・水道 ⑤医療・教育 収入区分確認⑥運輸・通信業 ⑦金融・保険業 ⑧農・林・漁業 ⑨不動産業 ⑩飲食業
手取月収
⑪サービス業 ⑫鉱業 ⑬公共団体 ⑭その他()件

当組合以外全て件

申込方法②一部歩合万円①事務 ②営業 ③販売 ④労務 ⑤運転手 ⑥技能・技術 ⑦自営 ⑧その他（お借入状況 カードローン・キャッシング その他（住宅ローン等）
当組合①固定給万円

件万円
①郵送

件

②店頭

③渉外

①あり

②なし

万円 当組合との取引

給与振込

①あり

②なし

万円

各種引落し

①あり

②なし

①新聞広告 ②折込チラシ ③雑誌広告 ④交通広告 ⑤店内・ATM広告⑨ダイレクトメール ⑩ポスティング ⑪職員紹介 ⑫知人紹介

審査結果等のご連絡先

①携帯電話

③お勤め先

※⑥万円
人

保証No

⑤TEL

このローンを何でお知りになりましたか②ご自宅税込年収） 従業員数

預金口座

④FAX

③完全歩合

：

⑥インターネット⑦テレビCM⑧ラジオCM時ごろ（平日10：00〜17：00の間をご指定ください）●お申込みにあたっての留意事項①このお申込みはローンの「仮審査申込」です。
ご利用いただくためには、別途正式なお申込が必要となります。
②当組合および保証会社が自宅・勤め先・携帯電話に電話で連絡することを承諾するものとします。
③この「仮審査申込書」のご記入内容と確認資料の内容が異なる場合、ご連絡した審査の結果にかかわらず、ご希望に添えない場合もございますのでご了承ください。
（お手元の資料等を確認のうえご記入ください）④この「仮審査申込書」は審査結果にかかわらずご返却出来ませんのでご了承ください。
⑤税込年収欄の記入は正確にご記入ください。また、審査結果によっては所得を確認する書類をご提示いただく場合がございます。
⑥自営業者の方は税込年収欄に所得を記載してください。