社会福祉法人福角会 慢性疾患対策

両立支援プログラム
制定 : 平成 31 年 4 月 1 日

このプログラムは、がんなどの慢性病を発症し、休職、療養休暇、有給休暇、欠勤等に至りプログラムを利用する必要が生じた当法人職員(以下、本プログラムでは単に「対象従業者」という。) について、治療と仕事の両立が円滑に進められるよう、支援の申出の段階から業務への復帰までの必要な手順と対象従業者及び職場関係者が留意すべき事項を定めたものである。
職員はこのプログラムの内容を十分理解し、治療が必要な疾病を抱える対象従業者が、業務によって疾病を増悪させることなどがないよう、適切な就業上の措置、治療に対する配慮を行いつつ、円滑に職場復帰を行えるよう支援を行うことはもとより、がん等の慢性病に理解のある職場環境が形成されるよう努めなければならない。

1.

適用職員の範囲と対象疾病
このプログラムが適用される対象従業者とは、社会福祉法人福角会 就業規則第 2 条に定める職員とし、対象とする疾病は、がん、脳卒中、心疾患、糖尿病、肝炎、その他難病など、反復・継続して治療が必要となる疾病であり、短期で治癒する疾病は対象とはしない。

2.

両立支援に関する各担当者の役割
このプログラムにおいては、次の①～⑤に記載する者を、両立支援を担当する者(以下、「両立支援担当者」という。) とし、各々の役割を定めるものとする。ただし、理事長は必要があると判断したときは、それ以外の者を両立支援担当者として追加して指名することができる。
①

両立支援推進担当者(衛生管理者、衛生推進者)
両立支援推進担当者は、対象従業者及びその家族並びに主治医等との連絡を担当するとともに、対象従業者の状態に応じ定期的に対象従業者と連絡をとるよう努める。
また、両立支援推進担当者以外の者が対象従業者等と連絡をとる必要が生じた場合は、両立支援推進担当者が窓口となって連絡者等を調整するものとする。両立支援推進担当者は、職場復帰や治療と仕事の両立が円滑に行われるよう対象従業者に対するケアを行うほか、他の両立支援担当者の業務のサポートを担当する。

②

管理者
対象従業者の直属の上司である管理者は、対象従業者の配置されている職場環境について調査・把握し、治療と仕事の両立のための従業上の配慮を両立支援担当者と検討すると
1

ともにその履行を図るものとする。
③ 法人人事課・労務課・両立支援コーディネーター
労務課は、就業規則等に基づき、休職及び復職に関する事業所内手続きを担当する。人事課は対象従業者に係る人事労務管理上の問題点を把握し、両立支援に必要な労働条件(労働時間、出勤日、業務内容、業務負荷等)の改善や配置転換、異動等についての提案を行う。
両立支援コーディネーターは、両立支援推進担当者と協力して対象従業者及びその家族並びに主治医等との連絡を行う。また、職場復帰や治療と仕事の両立が円滑に行われるよう対象従業者に対するケアを行う。
④

産業医(配置事業所のみ)
産業医は、対象従業者の主治医との連携を密にし、情報交換を行うとともに、職場復帰の決定や職場復帰後の就業上の配慮等医学的な判断が必要な場合においては専門的立場から中心的な役割を担う。さらに、他の両立支援担当者の果たすべき役割を専門的な立場から支援し、必要な助言・指導を行うものとする。

⑤

衛生管理者又は衛生推進者(両立支援推進担当者と兼務をしていない場合)
衛生管理者（衛生推進者）は、両立支援推進担当者をサポートするとともに、産業医の助言・指導等を踏まえて、職場復帰支援が円滑に行われるよう対象従業者に対するケア及び管理者のサポートを行うとともに、必要に応じて事業所外資源との連絡調整にあたる。

3.

両立支援は、次の手順により段階的に行うものとする。
① 第 1 ステップ 《両立支援を必要とする対象従業者が法人に診断書等の提出》⇒4．に示す
・従業者からの診断書等の提出・管理者(上司)によるケア及び事業所内保健スタッフによるケア・従業者の安心感醸成のための対応② 第 2 ステップ 《産業医等の意見聴取》⇒5.に示す
・産業医等による意見聴取(産業医配置事業所のみ)③ 第 3 ステップ 《就業継続の可否を判断》・産業医等の意見を踏まえた検討
・入院等による休業を要さない場合の対応 ⇒6.に示す・入院等による休業を要する場合の対応 ⇒7.に示す④ 第 4 ステップ 《主治医による職場復帰可能の判断及び職場復帰支援プランの作成》⇒8.に示す・情報の収集と評価・対象従業者からの職場復帰の意思表示と復帰可能の判断が記された診断書の提出
・職場復帰の可否についての判断・職場復帰支援プランの作成
・対象従業者の状態の最終確認
2

・就業上の配慮等に関する意見書の作成・事業者による最終的な職場復帰の決定⑥第 5 ステップ 《最終的な職場復帰の決定》⇒9.に示す・疾患の再発、新しい問題の発生等の有無の確認
・勤務状況及び業務遂行能力の評価
・職場復帰支援プランの実施状況の確認、評価と見直し
・治療状況の確認
・職場環境の改善・管理者、同僚等への配慮等⑦ 第 6 ステップ 《職場復帰後のフォローアップ》⇒10.に示す

4.

両立支援開始時のケア《第 1 ステップ》(1) 対象従業者は、休職を開始する際、療養見込み期間が 3 カ月以内の時は、「休暇・欠勤・遅刻・早退・外出届」にて療養休暇とし、療養見込み期間が 3 カ月を超える時は休職開始日より 1 年を超えない期間で「休職願」にて休職とし、主治医による診断書(病気休業を必要とする旨のほか、療養期間の見込み等について明記されているもの。) を添付して理事長に提出するものとする。ただし、休職開始日を含む将来の一定期間についての診断書が既に提出されているときはこの限りではない。対象従業者からの情報が不十分な場合、産業医等又は人事課・労務課が、対象従業者の同意を得た上で主治医から情報収集することもできるものとする。
対象従業者ついては、自らの仕事に関する情報を(様式 1)により主治医に提供した上で様式（1-2）を活用して主治医から以下の提供を受けることが望ましい。
ア 症状、治療の状況
・現在の症状・入院や通院治療の必要性とその期間・治療の内容、スケジュール・通勤や業務遂行に影響を及ぼしうる症状や副作用の有無とその内容
イ 退院後又は通院治療中の就業継続の可否に関する意見
ウ 望ましい就業上の措置に関する意見（避けるべき作業、時間外労働の可否、出張の可否等）
エ その他配慮が必要な事項に関する意見（通院時間の確保や休憩場所の確保等）(2) がん等による心理的ストレスは、診断後の数か月がもっとも強いため、この期間のメンタルヘルス支援は重要である。メンタルヘルス対策職場復帰支援プログラムに基づく復職支援担当者（①メンタルヘルス推進担当者、②管理者、③法人人事課・労務課、④産業医、⑤衛生管理者又は衛生推進者）は一人の人間として相手の気持ちにできる限り寄り添うコミュニケ

3

ーションをとるよう努めるものとする。
(3)

従業者による主治医からの情報収集が円滑に行われるよう、労働者が必要十分な情報を収集できるよう、両立支援担当者は、法人が定める勤務情報の提供のための書面の作成支援や、両立支援に関する手続きの説明を行うなど、必要なサポートを行うものとする。

5.

産業医等の意見聴取《第 2 ステップ》
法人は、収集した情報に基づいて就業上の措置等を検討するに当たり、産業医等に対して、主治医から提供された情報を提供し、就業継続の可否や、就業可能な場合の就業上の措置及び治療に対する配慮に関する意見（主治医の就業上の措置等に関する意見の確認を含む。）を聴取する。 産業医等がいない事業所の場合は、主治医から提供を受けた情報を参考とする。

6. 入院等による休業を要さない場合の対応《第 3 ステップ》(1) 「両立支援プラン」の策定
両立支援検討会議において、従業者が治療をしながら就業の継続が可能であると判断した場合、業務によって疾病が増悪することがないよう就業上の措置を決定し、従業者の状態に応じた「両立支援プラン」(様式 3)を作成するものとする。
両立支援プランの作成にあたっては、次の事項について検討又は確認する。
①

就業場所

②

職場における就業上の措置・治療への配慮の内容
a. 業務内容や業務量の変更の有無 (軽作業又は定型作業等への変更の必要性の検討)
b. 段階的な就業上の配慮 (就業時間短縮や業務規制(運転業務、危険業務、残業等)の検討))
c. 人事労務管理上の配慮 (配置転換や異動等の必要性の検討)
d. 治療上必要な配慮 (通院診療のための外出許可、定期的な休暇の取得等の検討)
e. その他就業上の配慮③ 治療・投薬等の状況及び今後の治療・通院の予定④ フォローアップ（面談やプランの見直しについて）⑤ 従業者が自ら責任を持って行う事項（治療をきちんと受け体調を整えるなど）⑥ 管理監督者として行う事項（適切な対応を行うための研修など）(2)

治療の経過によっては、必要な措置や配慮の内容、時期・期間が変わることも考えられるため、適時従業者に状況を確認し、必要に応じて両立支援プラン、就業上の措置及び治療に対する配慮の内容を見直すことものとする。上記就業上の配慮のうち、段階的な就業上の配4

慮については、2 週間又は 1 か月を単位として各措置を実施する。
なお、この就業上の配慮の実施期間は、原則として 1 か月～3 か月間とするが、主治医や産業医(配置事業所のみ)の意見を踏まえて 6 か月以内の期間とすることができるものとする。
（3）職場内での周囲の者への対応
対象従業者に対して就業上の措置及び治療に対する配慮を行うことにより、周囲の同僚や上司等に過剰な負荷がかかることを考慮し、就業上の措置及び治療に対する配慮を実施するために必要な情報に限定した上で、対象従業者に同意を得たうえで負荷がかかる同僚や上司等には可能な範囲で情報を開示し理解を得るとともに過度の負担がかからないように配慮することとする。

7．入院等による休業を要する場合の対応《第 3 ステップ》(1) 休業開始前の対応
主治医や産業医等の意見を勘案し、労働者が長期に休業する必要があると判断した場合、 人事課・労務課は、対象従業者に対して、休業に関する制度（賃金の取扱い、手続きを含む。）と休業可能期間、職場復帰の手順等について情報提供を行うとともに、休業申請書類を提出させ、労働者の休業を開始する。 また、治療の見込みが立てやすい疾病の場合は、休業開始の時点で、主治医や産業医等の 専門的な助言を得ながら、休業終了の目安も把握する。
(2) 休職中のフォローアップ
休職が開始される際、法人労務課担当者は、管理者と協力して対象従業者に対し、本人との連絡方法の確認、法人の休職に関する就業規則等の内容と休職期間中の賃金の取扱い、傷病手当金の請求手続き、職場復帰の手順等法人が実施している職場復帰支援制度についての説明を行うものとする。対象従業者は、休業期間中は、主治医の指示等に基づき、治療を受けること、服薬すること、適切な生活習慣を守ること等、疾病の治療や回復に専念するよう努めることとする。 従業者自身による職場復帰に向けた準備のために必要に応じて、関連する情報を法人から提供することとする。

8．主治医による職場復帰可能の判断職場復帰の可否の判断及び職場復帰支援プランの作成《第 4ステップ》(1) 対象従業者から職場復帰の意思表示があった場合、管理者は対象従業者に対し主治医による職場復帰可能の判断が記された職場復帰診断書を提出するよう指示を行う。主治医から提供された情報が十分でない場合は、労働者本人の同意を得た上で、主治医からさらに必要な情報を収集することもできる。
5

(2) 産業医は、必要に応じ主治医に対し「職場復帰支援に関する情報提供依頼書」(様式 1-1)により職場復帰の可否等について主治医の意見を求めるなど情報の収集に努めるとともに、管理者等から職場で必要とされる業務遂行能力の内容等について聴取し、主治医の職場復帰診断書について精査を行う。なお、産業医を配置していない事業所は法人人事課・労務課と協力し管理者がその役割を果たす。 産業医は、当該収集した情報について、対象従業者のプライバシーに十分配慮しながら、面談後の職場復帰検討会議の際に提供するものとする。なお、産業医を配置していない事業所は法人人事課・労務課と協力し管理者がその役割を果たす(3) 両立支援担当者は、職場復帰診断書が提出された場合は、対象従業者の職場復帰に対する意思の確認と対象従業者の状態等を評価するため、対象従業者との面談を実施する。面談には、原則として法人人事課・労務課もしくは両立支援コーディネーターが同席するものとし、当該面談の内容については「職場復帰に関する面談記録票」(様式 2)を作成する。
(4) 復帰予定の事業所の意向を確認する。
(5) 管理者が職場復帰検討会議を招集する。職場復帰検討会議の出席者は、管理者及び復職支援担当者、人事課・労務課担当者とするが、必要に応じ対象従業者の同僚等の職場関係者に対しても出席を求めることができる。
職場復帰検討会議においては、面談結果や主治医から収集した情報を基に、次の判断基準を参考に職場復帰の可否を検討する。
① 対象従業者が職場復帰に対して十分な意欲を示し、通勤時間帯に安全に通勤ができること。
② 適切な睡眠覚醒リズムが整っており、昼間の眠気を感じることがないこと。
③

日常生活に大きな支障をきたす症状がなく、作業等による疲労が翌日までに十分回復していること。

④

業務遂行に必要な注意力・集中力が回復していること。

⑤ 事業所が設定している勤務日に、勤務時間の就労が継続して可能であること。
⑥ 業務に必要な作業(読書、PC 操作、軽度の運動等)をこなすことができること。
⑦ 治療と就労の両立に関する環境（通院時間等）が確保できること。
⑧ 職場が受け入れ可能であること。
(6) 両立支援検討会議においては、職場復帰前における以下の試し出勤等の制度の実施についても検討するものとする。
a. 模擬出勤
職場復帰前に、通常の勤務時間と同様の時間帯において、短時間又は通常勤務時間、図書館等で時間を過ごす。
b. 通勤訓練6

職場復帰前に、対象従業者の自宅から職場まで通常の通勤経路で移動を行い、そのまま又は職場付近で一定時間を過ごした後に帰宅する。
c. 試し出勤
職場復帰前に、職場復帰の判断等を目的に、本来の職場等に試験的に一定期間継続して出勤する。
なお、上記 a～c の試し出勤等は、いわゆる勤務(業務)に当たるものではなく、労働基準法、労働者災害補償保険法の適用もないことから、実際の利用に際しては、事前に対象従業者に十分な説明を行った上、書面による対象従業者本人及び家族からの同意を得るとともに、職場関係者に対しては、対象従業者が業務を行ったり、職場関係者が業務を行わせたりすることのないよう周知徹底しておくものとする。
(7) 両立支援検討会議においては、職場復帰の可否を判断するとともに、対象従業者の状態に応じた「職場復帰支援プラン」(様式 3)を作成するものとする。
職場復帰支援プランの作成にあたっては、次の事項について検討又は確認する。職場復帰支援プランに盛り込まれる内容は両立支援プランと同様であるが、職場復帰支援プランの場合は職場復帰日についても明示するものとする。
①

職場復帰の日②

職場復帰をさせる就業場所③

職場における就業上の措置・治療への配慮の内容
a. 業務内容や業務量の変更の有無 (軽作業又は定型作業等への変更の必要性の検討)
b. 段階的な就業上の配慮 (就業時間短縮や業務規制(運転業務、危険業務、残業等)の検討))
c. 人事労務管理上の配慮 (配置転換や異動等の必要性の検討)
d. 治療上必要な配慮 (通院診療のための外出許可、定期的な休暇の取得等の検討)
e. その他就業上の配慮④ 治療・投薬等の状況及び今後の治療・通院の予定⑤ フォローアップ（面談やプランの見直しについて）⑥ 労働者が自ら責任を持って行う事項（治療をきちんと受け体調を整える）⑦ 管理監督者として行う事項（適切な対応を行うための研修など）
上記就業上の配慮のうち、段階的な就業上の配慮については、2 週間又は 1 か月を単位として各措置を実施する。
なお、この就業上の配慮の実施期間は、原則として 1 か月～3 か月間とするが、主治医や産業医(配置事業所のみ)の意見を踏まえて 6 か月以内の期間とすることができるものとする。
7

9.

最終的な職場復帰の決定《第 5 ステップ》(1) 両立支援担当者は、最終的な職場復帰の決定の前に、対象従業者との面談を実施するとともに、試し出勤制度等の実施状況等を踏まえ、対象従業者の疾患の再燃・再発の有無及び回復過程における症状の動揺の様子等について最終的な確認を行う。その際、必要があれば法人人事課・労務課担当者は第 2 回目の両立支援検討会議を招集し、再度職場復帰の時期等の検討を行う。
(2) 産業医は、就業に関する最終的な措置等を取りまとめて「職場復帰に関する意見書」(様式4)を作成し、理事長に提出するものとする。なお、産業医を配置していない事業所は法人労務課・人事課担当者と協力し管理者がその役割を果たす。
(3) 産業医から提出された上記(2)の「職場復帰に関する意見書」の内容を、管理者及び復職支援担当者と確認・協議し、理事長の承認を得た上で、法人としての最終的な職場復帰を決定するとともに、当該決定及び就業上の配慮の内容等を対象従業者に通知するものとする。
なお、両立支援担当者また、法人人事課・労務課担当者は、両立支援検討会議での決定事項に基づき、対象従業者に係る「職場復帰支援プラン」の写しを両立支援担当者全員に交付する。
(4) 主治医との連携を図りながら職場復帰後のフォローアップをスムーズに行うため、必要に応じ産業医は「職場復帰及び就業上の配慮に関する情報提供書」(様式 5)を作成し、対象従業者本人を通じて、主治医に対して職場復帰支援に関する事業所の対応や就業上の配慮の内容等を連絡する。なお、産業医を配置していない事業所は法人人事課・労務課担当者と協力し管理者がその役割を果たす。

10.

職場復帰のフォローアップ《第 6 ステップ》(1) 管理者は、職場復帰後の対象従業者について、職場復帰支援プランで定められた就業上の配慮が履行されるよう努めるとともに、治療の経過によっては、必要な措置や配慮の内容、時期・期間が変わることもあるため定期的に面談・再発の有無等勤務状況を観察し、必要がある場合には早めに両立支援担当者に連絡する。突発休を認めた場合は速やかに法人人事課・労務課、産業医と情報共有を図ることとする。
(2) 両立支援担当者は、職場復帰支援プランの実施状況の確認を行うとともに、何らかの問題が生じた場合には、他の復職支援担当者と連携しながら、職場復帰支援プランの内容の追加・修正等の変更を行う。
法人人事課・労務課担当者は、職場復帰後の対象従業者の通院状況や治療の自己中断をしていないか確認するとともに、必要に応じ現在の病状や今後の見通しについて主治医の意見を聴8く。
(3) 管理者以外の復職支援担当者は、職場復帰後の対象従業者への配慮や支援を行う管理者や職場関係者に過度の負担がかかることがないよう配慮する。

11.

治療と仕事の両立支援を行うに当たっての留意事項(1) 両立支援において扱われる対象従業者の疾患その他の健康情報については、労働者の個人情報の中でも特に機微な情報であり、厳格に保護されるべきものであることに鑑み、当該情報については、法人労務課が一元的に管理するとともに、原則として復職支援担当者のみに提供されるものとする。
また、職場復帰支援において扱われる職員の健康情報の収集については、あらかじめ利用目的とその必要性を明らかにして本人の承諾を得るとともに、できる限り職員本人から提出を受けるものとする。また、職員の健康情報等を主治医等法人外の第三者に提供するときは、職員本人の同意を得るものとする。
対象従業者と直接連絡が取れない場合は、対象従業者の家族等と連携して、必要な情報の収集等を行う場合がある。
(2) 両立支援担当者及びその他の職員は、外部機関等で実施される両立支援に関する研修会、講習会等に積極的に参加し、両立支援を進めるための知識・手法等の水準の向上に努める。
(3) 治療と仕事の両立支援に際しては、症状や治療方法などは個人ごとに大きく異なるため、個人ごとに取るべき対応やその時期等は異なるものであり、個別事例の特性に応じた配慮をするこのとする。就労によって、疾病の増悪、再発や労働災害が生じないよう、就業場所の変更、作業の転換、労働時間の短縮、深夜業の回数の減少等の適切な就業上の配慮や治療に対する配慮を行う。

(4) 疾病を抱える従業者本人は、主治医の指示等に基づき、 治療を受けること、服薬すること、適切な生活習慣を守ること等、治療や疾病の増悪防止について適切に取り組むこととする。
(5)

両立支援は従業者本人からの支援を求める申出がなされることが基本となるため、法人は申出が円滑に行われるよう、事業場内ルールの作成と周知、労働者や管理職等に対する研修による意識啓発、相談窓口や情報の取扱方法の明確化など、申出が行いやすい環境の整備に努めるものとする。
（6）両立支援の推進に当たっては、以下の事業所外資源を積極的に活用するものとする。
事業所外資源リスト①

愛媛産業保健総合支援センター
事業内容: 精神科医、カウンセラー等への相談、両立支援対策の個別訪問支援等

9住所

松山市千舟町 4-5-4

松山千舟 454 ビル 2 階

電話

089-915-1911

FAX 089-915-1922

E-mail sanpo38@ehime-sanpo.jp② 地域産業保健センター(労働者数 50 人未満の事業場が対象)
事業内容: 健康相談、産業医・保健師による個別訪問等

松山地域産業保健センター（対象区域：松山市・伊予市・東温市・伊予郡・上浮穴郡）③

住所

松山市千舟町 4-5-4 松山千舟 454 ビル 2 階

電話

080-5952-8516

FAX 089-915-1922

愛媛障害者職業センター
事業内容: リワーク支援(対象従業者の職場復帰に向けたウォーミングアップ支援)④

住所

松山市若草町 7-2

電話089-921-1213

FAX089-921-1214

愛媛県心と体の健康センター
事業内容: 電話相談、面接相談、精神科医による診察等
住所

松山市本町 7-2

愛媛県総合福祉センター内 3 階

電話

089-911-3880

FAX 089-923-8797⑤ 四国がんセンター
事業内容: 治療と仕事の両立支援に関する相談等
住所

松山市南梅本 160 四国がんセンター内 患者・家族総合支援センター「暖だん」内

電話

089-999-1111

FAX 089-999-1100

12.特殊な場合の対応(1) 治療後の経過が悪い場合の対応
従業中の者が、治療後の経過が悪く、病状の悪化により、業務遂行が困難になり、治療と仕事の両立が困難になった場合は、従業者の意向も考慮しつつ、主治医や産業医等の医師の意見を求め、治療や症状の経過に沿って、就業継続の可否について判断する。 主治医や産業医等の医師が、労働のため病勢が著しく増悪するおそれがあるとして就業継続は困難であると判断した場合には、法人は、労働安全衛生法第 68 条に基づき、就業禁止の措置を行うこととする。
(2) 障害が残る場合の対応
従業者に障害が残ることが判明した場合には、作業転換等の就業上の措置について主治医や産業医等の医師の意見を求め、その意見を勘案し、十分な話合いを通じて従業者本人の了解が得ら10

れるよう努めた上で、就業上の措置を実施するものとする。
(3) 疾病が再発した場合の対応
従業者が通常勤務に復帰した後に、同じ疾病が再発した際には状況に合わせて改めて両立支援を行うこととする。

（付則）

この規則は平成 31 年 4 月 1 日より施行する。

11

様式 1

勤務状況提供書（主治医所属・氏名）

先生

今後の就業継続の可否、業務の内容について職場で配慮したほうがよいことなどについて、先生にご意見をいただくための従業員の勤務に関する情報です。
どうぞよろしくお願い申し上げます。
従業員氏名

生年月日

年月日

住所
事業所職種

※保育士、生活支援員、調理員、事務員など（作業場所・作業内容）

職務内容勤務形態□体を使う作業（重作業）□体を使う作業（軽作業） □⾧時間立位□暑熱場所での作業□寒冷場所での作業

□高所作業

□車の運転

□機械の運転・操作□対人業務□常昼勤務 □二交替勤務 □三交替勤務 □その他（時勤務時間

通勤方法
通勤時間分 ～時分（休憩時間。週）日間。）（時間外・休日労働の状況:）（国内出張の状況:）□徒歩 □公共交通機関（着座可能） □公共交通機関（着座不可能）□自動車 □その他（）

通勤時間:（）分

年

休業可能期間月日まで（日間）（給与支給 □有り □無し 傷病手当金有給休暇日数残％ ）

日間

その他
特記事項
利用可能な制度□時間単位の年次有給休暇 □傷病休暇・病気休暇 □時差出勤制度□短時間勤務制度 □試し出勤制度□その他（）

上記内容を確認しました。
平成年月日（本人署名）
平成年

月日（会社名）社会福祉法人 福角会

年月様式1-1日

職場復帰支援に関する情報提供依頼書
病院クリニック先生

御机下〒799-2652
社会福祉法人 福角会
産業医又は理事長又は管理者印
電話 089-978-5855

下記1の当法人従業員の職場復帰支援に際し、下記2の情報提供依頼事項について任意書式または添付の書式により情報提供及びご意見をいただければと存じます。
なお、いただいた情報は、本人の職場復帰を支援する目的のみに使用され、プライバシーには十分配慮しながら産業医又は理事長が責任を持って管理いたします。
今後とも当法人の健康管理活動へのご協力をよろしくお願い申し上げます。

記

1. 従業員氏
名
生年月日（男・女） 事業所年月日

2. 情報提供依頼事項（1）症状、治療の状況（2）退院後又は通院治療中の就業継続の可否に関する意見（3）望ましい就業上の措置に関する意見(避けるべき作業、時間外労働の可否、出張の可否等）（4）その他配慮が必要な事項に関する意見（通院時間の確保や休憩場所の確保等）
（5）
（6）
（7）

（本人記入）
私は本情報提供依頼書に関する説明を受け、情報提供文書の作成並びに産業医又は理事長への提出について同意します。
年月日
氏名印

年月様式1-2日

両立支援に関する情報提供依頼書
病院クリニック先生

御机下〒799-2652
社会福祉法人 福角会
産業医又は理事長又は管理者印

電話 089-978-5855

下記1の当法人従業員の治療と仕事の両立支援に際し、下記2の情報提供依頼事項について任意書式または添付の書式により情報提供及びご意見をいただければと存じます。
なお、いただいた情報は、本人の治療と仕事の両立を支援する目的のみに使用され、プライバシーには十分配慮しながら産業医又は理事長が責任を持って管理いたします。
今後とも当法人の健康管理活動へのご協力をよろしくお願い申し上げます。

記

1. 従業員氏
名
生年月日（男・女） 事業所年月日

2. 情報提供依頼事項（1）症状、治療の状況（2）現在、通院治療中における就業継続の可否に関する意見（3）望ましい就業上の措置に関する意見(避けるべき作業、時間外労働の可否、出張の可否等）（4）その他配慮が必要な事項に関する意見（通院時間の確保や休憩場所の確保等）
（5）
（6）
（7）

（本人記入）
私は本情報提供依頼書に関する説明を受け、情報提供文書の作成並びに産業医又は理事長への提出について同意します。
年
月日
氏名印

様式2

職場復帰支援に関する面談記録票
記録作成日

年月日

記録者（氏名

従業員番号

事
業場）

所
属

男・女

面談日時 ：

年

月

出席者：管理監督者（日歳時） 人事労務担当者（衛生管理者（年齢）保健師等（） 産業医（）他（））

これまでの経過のまとめ

医療機関名 ：
治療状況等

主治医：

連絡先：主治医による意
見

就業上の配慮についての意見

・本人の状況
現状の評価問題
・職場環境等
点

・その他
・職場復帰開始予定日：
・管理監督者による就業上の配慮

年

月日

職場復帰支援 ・人事労務管理上の対応事項
プラン作成のための検討事項（復職時及びそ ・産業医意見れ以降の予定も含めて）・フォローアップ・その他
職場復帰の可否 可
次回面談予定・不可（理由：年月）日時

面談予定者：

（様式 3）

職場復帰支援プラン
殿
1.

職場復帰予定日
平成年月日（）2.

職場復帰予定部署

3.

職場における就業上の措置・治療への配慮内容

4.

治療・投薬等の状況及び今後の治療・通院の予定

5.

フォローアップ（面談やプランの見直しについて）

6.

労働者が自ら責任を持って行う事項（治療をきちんと受け体調を整える）

7.

管理監督者として行う事項（適切な対応を行うための研修など）

上記、職場復帰支援プランに則り、復職することに同意いたします。
年

月日
氏名

上記、職場復帰支援プランに則り、年月

印○

氏の復職を協力して支援することに同意いたします日
氏名（事業者）印○氏名（産業医）

印○氏名（管理者）

㊞

年

様式4日

月

社会福祉法人 福角会
理事長 芳野 道子 殿

職場復帰に関する意見書

社会福祉法人 福角会
産業医又は管理者
印
事業所

氏

従業員番号名

所
属

男・女

年齢

目的歳

（新規・変更・解除）
復職の可否

可

条件付き可不可意見
復職に関する意見・時間外勤務（禁止・制限・休日勤務日）（禁止・制限）・交替勤務（禁止・制限）・就業時間短縮（遅刻・早退（禁止・制限）就業上の配慮 ・出張の内容(復職可又は条件付き可の場合) ・配置転換・異動日）

・作業転換

・その他
・今後の見通し

面談実施日

年月日

上記の措置期間

年

月日～

年月日

（様式5）
年月日

職場復帰及び就業上の配慮に関する情報提供書
病院クリニック先生

御机下〒799-2652
社会福祉法人 福角会
産業医又は理事長又は管理者印
電話 089-978-5855

日頃より当法人の健康管理活動にご理解ご協力をいただき感謝申し上げます。
当法人の下記職員の今回の職場復帰においては、下記の内容の就業上の配慮を図りながら支援をしていきた
いと考えております。
今後ともご指導の程どうぞよろしくお願い申し上げます。
記氏

性別名（生年月日年月日 年齢歳）

復職（予定）日
・ 時間外勤務（禁止・制限

就業上の配慮の内容

Ｈ）

・ 交替勤務（禁止・制限）

・ 休日勤務 （禁止・制限）・ 就業時間短縮（遅刻・早退

・ 出張 （禁止・制限）・ 作業転換Ｈ）

・ 配置転換・異動
・ その他：
・ 今後の見通し

連絡事項

上記の措置期間年月日 ～年月日〈注：この情報提供書は労働者本人を通じて直接主治医へ提出すること〉

男・女