WHO 患者安全カリキュラムガイド 多職種版

パート B：
カリキュラム
指針のトピック
WHO患者安全カリキュラム指針：
多職種版

79Part B 重要概念の定義

重要概念の定義

The WHO Conceptual Framework for the

機能不全．

International Classification for Patient

13. エラー（Error）：計画した活動を意図したとおSafety（v.1.1）. Final Technical Report 2009

りに実施できないこと，または不適切な計画に

1．有害反応（Adverse reaction）：問題の状況
に対して適切な手順で実施された正当な行為に起因して発生した予期せぬ害．
2．因子（Agent）：作用することで何らかの変化をもたらす物質，物体またはシステム．
3．属性（Attributes）：人間ないし物の質，特性または特徴．
4．状況（Circumstance）：事象，因子または人間に影響することのある状態ないし要因．
5．種類（Class）：類似するもののグループまたは集合．
6．分類（Classification）：関連性に基づいて概基づいて行動すること．
14. 事象（Event）：患者の身に起きる出来事，または患者に関係する出来事．
15. 害（Harm）：身体の構造的または機能的な不調，もしくは何らかの有害な影響が発生する原因となるもの．
害の具体例としては，
疾患，
傷害，苦痛，障害，死亡などが挙げられる．
16. 有害なインシデント（Harmful incident）（有害事象［Adverse event］）：患者に害を及ぼしたインシデント．
17. 危険（Hazard）：害を引き起こす恐れのある
状況，因子または活動．

念を整理して種類や下位区分に分け，概念同18. 健康（Health）：身体的，精神的，社会的に完全士の意味論的な関係を表現できるようにするに満足できる状態．単に疾患や脆弱性がないとこと．
7．概念（Concept）：意味を伝えるもの，または意味を具体化したもの．
8．寄与因子（Contributing factor）：あるインいう状態とは異なる．
19. 医療（Health care）：健康を促進，維持，監視または回復させるために個人または地域が受けるサービス．

シデントの原因または発生に何らかの形で関

20. 医療に関連する害（Health care-associ­ated

与した，またはそのリスクを増加させたと考え

harm）：医療サービスを提供するための計画られる状況や活動または影響．

や行動から発生したまたはそれに付随した害．

9．害の程度（Degree of harm）：あるインシデ

最初からあった疾患や傷害は含まれない．

ントに起因する害（何であれ治療を要した状

21. インシデント特 性（ I n c i d e n t c h a r a c t e ­態）の重症度と期間．
10. 検出（Detection）：インシデントを発見する活動または発見につながった状況．

ristics）：インシデントの属性のうち選択された一部のもの．
22. インシデントの種類（Incident type）：広く認

11. 障害（Disability）：過去または現在の害と関識された特徴を共有するという理由で分類さ連して身体の構造的または機能的な不調，身れた，共通の性質を持つインシデント群で構成

体活動の制限，社会参加の制限のいずれかがされるカテゴリーを示す用語．

認められる状態．
12. 疾患（Disease）：生理学的ないし心理学的な

23. 傷害（Injury）：何らかの因子または事象に起因した組織の損傷．
WHO 患者安全カリキュラムガイド 多職種版

80

24. 軽減因子（Mitigating factor）：あるインシデ

entsafety/en/； accessed 11 March 2011）.

ントが患者に害を及ぼす方向に進展するのを防止または軽減する活動または状況．

その他の用語の定義

25. 有害でなかったインシデント（Near miss）：患

1. 医療関連感染（Health care-associ­a ted

者に影響が及ばなかったインシデント．

infection）：患者が入院した時点では存在せ26. 害を起こさなかったインシデント（No harm

ず潜伏期間にもなかった感染症で，通常は入院

incident）：患者に影響が及んだものの，認識可能な害の発生には至らなかったインシデン
ト．

から3晩以上経過してから発症する．
2. 患者安全の文化（Patient safety culture）：
強力な安全管理システムの適用を通じて実現

27. 患者（Patient）：医療サービスを受ける個人．

するよう医療従事者が努める5つの高水準の28. 患者特性（Patient characteristics）：患者

属性を備えた文化のこと．その5つの属性とは，の属性のうち選択された一部のもの．

（1）現場のスタッフ，医師，管理者を含む医療

29. 患者の転帰（Patient outcome）：あるインシ

従事者の全員が自身や同僚，患者，訪問者の安デントに完全または部分的に起因した患者へ

全に対する責任を受け入れる文化，（ 2）財政上の影響のこと．

ないし経営上の目標よりも安全性を優先させ

30. 患者安全（Patient safety）：医療に関連したる文化，（ 3）安全に関する事項の特定，伝達，解不必要な害のリスクを許容可能な最小限の水決を促し，それを正当に評価する文化，（ 4）事

準まで減らす行為．

故を教訓として体系的な学習を行う文化，（ 5）

31. 患 者 安 全 に 関 わ るインシ デント（ P a t i e n t

適切な資源と構造を提供し，十分な説明責任

safety incident）：患者に不必要な害を及ぼを果たすことで安全のための有効なシステムした可能性があった，または実際に害を及ぼしを維持する文化である．

た事象または状況．
32. 防止できる（Preventable）：その社会では特定の状況下ならば回避可能であるとみなされているということ．
33. 報 告 すべき状 況（ R e p o r t a b l e c i r c u m ­stance）：害が起きる可能性が大きかったものの，実際には何のインシデントも発生しなかった状況．
34. リスク（Risk）：あるインシデントが発生する確率のこと．
35. 安全（Safety）：不必要な害のリスクを許容可
能な最小限の水準まで減らす行為．
36. 意味論的な関係（Semantic relationship）：
種類や概念などがそれらの意味を基盤として
互いに関連し合う形式．
37. 副作用（Side-effect）：薬剤の薬理学的特性に関係した既知の作用のうち，意図された主要な作用以外のもの．
38. 苦痛（Suffering）：主観的に不快と感じられる
あらゆる経験のこと．
39. 違反（Violation）：操作手順，標準または規則からの意図的な逸脱．
Source：WHO conceptual framework forthe international classification for patient
safety. Geneva, World Health Organi­zation, 2009（http：//www.who.int/pati­
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Part B 重要概念の定義

Reference1）National Audit Office. Department of Health. A Safer Placefor Patients：Learning to improve patient safety. London：Comptroller and Auditor General（HC 456 Session 20052006）. 3 November 2005.
2）Forum and End Stage Renal Disease Networks, National
Patient Safety Foundation, Renal Physicians Association.
National ESRD Patient Safety Initiative：Phase II Report.
Chicago：National Patient Safety Foundation, 2001.

アイコンの凡例

スライド番号

1

トピック番号

グループ

講義

シミュレーション訓練

DVD

書

籍

WHO 患者安全カリキュラムガイド 多職種版

82

本カリキュラム指針のトピックへの導入

患者中心の医療
医療専門職を目指す学生向けに作成された本カ

社会的観点
医療に関するニーズは，健康状態の維持や改善，リキュラムは，患者中心の考え方を基本としたもの

疾患や障害との共存，終末期への対処など，個人のであり，患者，依頼者および介護者を医療に関する

ライフサイクルを通じて変化していくものである

学習とサービスの提供の中心に位置づけている．各が，医療に対する社会的観点はこの変化を反映してトピックでは，基礎知識と応用知識ならびに習得すいる．医療が置かれる環境が変化するなかで，慢性べき行動内容について示し，患者安全の概念と原および急性疾患に対する治療の新しいモデル，
拡大則を日常業務に取り入れる方法を学生と医療従事し続けるエビデンスや技術革新，医療チームによっ者が学べるように作成されている．

て行われる複雑な医療行為，患者や介護者との強どの国においても，患者や地域社会は医療におけい絆など，これまで認識されてこなかったものが現る大きな変化をただ傍観する存在に過ぎない場合

在の医療専門職には求められている．本カリキュラが多い．依然として多くの患者は自身が受ける医療

ムはこういった環境の変化を認識し，さまざまな状に関する決定に完全に参加しておらず，最善の医療況やさまざまな地域で多数の医療従事者による治サービスを受けるための方法に関する話し合いに療を受けている多種多様な患者を念頭に置いて作も参加していない．今日でも多くの医療施設で医療成されている．

専門職が医療の中心として考えられている．このよ
者と組織の管理者の役割ばかりが強調され，実際に医療従事者を目指す学生が患者安全について学ばなければならない理由

医療サービスを受ける患者には十分な配慮がなさ

現代医学における科学的発見により，医療成績はれない．しかしながら，患者は医療の中心に位置づ大いに改善された．しかしその一方で，この医療のけられるべき存在であり，末端で医療を受けるだけ発展の陰で患者安全が重大な危険に曝されているの存在であってはならないのである．

ということが，さまざまな国の研究によって明らか

うに疾患を中心に考えた医療モデルでは，医療従事

適切な支援があれば，患者は病状を効果的に自にされている．この認識により患者安全が学問とし己管理できるという有力なエビデンスが存在する．

て発展したことは，大きな成果である．患者安全は，目下の状況だけに向けられた関心の一部を患者にそれぞれが独立した従来の学問領域とは異なり，む対する総合的な治療に向けさせるためには，医療従

しろ医療のあらゆる学習領域に組み込むことが可

事者が患者の利益を最優先に考える必要があり，患能であり，また組み込まれるべきものである．

者に十分な情報を提供する，患者の文化的・宗教的

将来医療の担い手となる学生は，患者安全につ相違を尊重する，患者から治療を行う許可を得て一いて（たとえばシステムが医療の質と安全に影響を緒に取り組む，うまくいかないときや最善の医療が及ぼすということや，コミュニケーションの失敗は行えないときには正直に話す，
リスクや害の防止と有害事象の発生につながりうるといったことを）理最小化を医療サービスの中心に置く，などの対応が解しておく必要がある．また，これらの問題に対処求められる．

する手段，エラーや合併症の防止や対処のための戦略の立て方，更には長期的に業務を改善していく

83Part B 本カリキュラム指針のトピックへの導入

うえでの改善活動の結果の評価方法についても学んでおく必要がある．

を進めるにあたって直面する問題の1つに，一般的な科学的知識を特定の患者にどのように応用する

WHO患者安全プログラムは，世界的な患者安全

かということがある．
このとき学生は授業で「何を」の向上を目標としている．患者安全は全ての人間の学んだか，という段階を越えて，自身の知識を「ど仕事であり，医療専門家のみならず，経営者，清掃のように」応用するかを学ぶことになる．
学生にとっ員や給食スタッフ，管理者，消費者（患者），更にはて最善の方法は実際にやってみることである．患者

政治家など，あらゆる人間が関与する．将来医療の安全の実践では学生が安全に行動することが求め担い手となる学生には，患者安全の原則と概念を熟られる．患者の名前を確認し，薬剤の使用状況に関知し，それらをどう応用するかに精通しておくことする情報を調べ，わからないことは質問するといっが不可欠である．本カリキュラム指針では，あらゆたことを，現場での実務かシミュレーション環境でる専門業務を安全に実践するための重要な技能との練習を通じて学ぶのが最良の学習法である．学

態度を説明し，学生が患者安全に関する基本的な生には基礎となる理論の講義よりも，臨床における知識を習得できるようにする．

専門的なコーチングの方が必要である．教師が学生患者安全に関する知識は，学生が訓練プログラムの実務を観察してフィードバックを行えば，学生はを開始するまでに構築しておくべきである．また患

患者安全において重要な多くの技能を継続的に向者安全に関する技能と行動については，学生が病上させ，ついには熟練に達することができるであろ

院，診療所または患者の自宅で働き始めてからできう．

るだけ早いうちに実践できる準備ができていなけ

メンタリングとコーチングは患者安全の教育にもればならない．加えて可能であれば必ず，学生が実大いに重要である．学生は何も言われなくとも，教際に現場に出る前にシミュレーション学習を通じて師や先輩の医療従事者の行動を観察して手本にし患者安全について考える機会を与える必要がある．

ようとする．ロールモデルとなる指導者の態度は，学生が個々の患者に目を向け，それぞれ個性を学生の振る舞いや訓練を終えてからの実務の行い持った人間として接し，自身の知識と技能を患者の方に大きな影響を及ぼす．ほとんどの学生は，患者利益となるよう実践に用いることで，学生自身が医を癒したい，思いやりを示したい，有能で道徳的な療システムの他の構成員にとってのロールモデル

医療専門家になりたいと願っており，高い理想を抱となることも可能である．医療系の学生は高い志をいて医療の道に入ってくる．しかし，慌ただしい医抱いて訓練プログラムに入ってくるのが普通である

療現場や同僚に対する無礼な態度，専門家としてのが，医療システムの現実によってその前向きな気持

私利私欲を目にしてしまう場合も多く，周囲の職場ちが損なわれてしまう場合もある．学生らが前向き

文化に溶け込もうとする中で高い理想は次第に失な気持ちを持ち続け，個々の患者の人生だけでなわれていくのである．

く医療システムをも変えることができるのだと信じてくれることが，我々の願いである．

患 者 安 全 教 育と本カリキュラム指 針 では，こういった職場文化の影響や環境によって存在しうる
さまざまな要素も考慮されている．そして我々は，患者安全をどう教えるか：障壁に対処する

広く浸透した職場文化とそれが医療の質と患者安学生の学習が効果的となるか否かは，教師がどの全に与える影響について学生と話し合えば，悪い影ような指導方法を採用するかにかかっている．専門

響を緩和して最小限に減らすことができると信じ的な概念を説明する，技能を実演する，適切な態度ている．患者安全における障壁を認識して話し合えを定着させるという指導は，患者安全教育においてば，問題はシステムの中にいる人間ではなくシステ

はいずれも不可欠である．患者安全の指導者は，問ムそのものだという感覚が学生にも芽生えてくる．

題提示型の教育（講師が補助するグループ学習），

そしてシステムを改善することも可能であり，努力

シミュレーション型の学習（ロールプレイ，ゲーム），する価値のある目標だと考えるようになる．これら

講義形式の授業（双方向的／通常の講義）などを行の障壁は国や文化，また同じ地域であっても臨床環

い，更にメンタリングやコーチングも行う（学生の境によって異なる．国によって特有の障壁の例とし

ロールモデルとなる）．

ては医療制度を定める法規制が挙げられ，法規制

医療従事者に対する患者の評価は，どれだけののために患者安全に関する業務の実施が妨げられ知識をもっているかではなく，どのような医療をる場合もある．また文化が異なれば，職場の上下関行ったかによって決まる．学生が臨床現場での学習係やエラー，対立の解決方法へのアプローチも異WHO 患者安全カリキュラムガイド 多職種版

84

なってくる．特に患者が害を受けるリスクの下にいことなど不可能と感じる者もいるかもしれない．しる状況で，学生が教師や先輩の医療従事者に対しかし，障壁を特定して検討しされれば，それほど恐てどこまではっきりと主張できるかは，その時々のれるべきものではない．学生のグループに医療の現状況とそれぞれの職場の変化への順応性にかかっ

実と障壁についてディスカッションさせるだけでも，ている．社会によっては，患者安全の概念が文化的情報を提供して教育することになる．それは少なく規範と容易には調和できないか可能性もある．これとも，システムを建設的に批判し，現状がどうなっらの障壁についてはこのトピックの後半で詳細に検ているかをじっくり考察する機会となるのである．

討する（「医療の現実と向き合う：学生が患者安全の担い手となるために」を参照のこと）．
学生がはっきりと目にする障壁の最たるものは，

本カリキュラム指針のトピックは実際の医療とどのように関係するか

実習や治療の現場で起きる問題であり，教師や指導表B-1は，手指衛生を例にとり，本カリキュラム指教官，医療専門家などが医療上の新たな課題に適

針のトピックが実際の医療とどのようにつながって応できていなかったり，課題に対して何らかの変革いるのかを示したものである．患者安全の原則は，がなされるのを積極的に阻もうとしたりするといっチームワーク，投薬の安全性，患者との協同など医た場合が多い．指導者のこのような態度は，患者安療全体にわたって応用される．この手指衛生の例で全を重要視していた学生をただ教科書を読むだけ

は，医療従事者がしかるべき時に適切な方法で手洗の学生に変貌させてしまうことすらある．また看護いを行うことで感染伝播を最小限に抑えられるこ師，薬剤師，歯科医師，医師などの異なる職種の医とがよく理解できる．正しい手指消毒手順を実践す

療専門家が自身の職業文化を守ろうとすることが，るのは当たり前で極めて簡単なことのようにも思医療に対する縦割り型のアプローチへとつながり，える．そして医療専門家，教員，学生，その他の医療

これもまた重大な障壁となる．異なる職種間で良好

スタッフに対して標準および普遍的予防策の教育なコミュニケーションを取れなければ，医療上のエを推進する数々の運動が行われてきた．
しかしながラーを招くことになる．
しかしながら，エラーを減らら，この問題は依然として解決されていないようでし，医療スタッフ間のコミュニケーションを改善し，あり，医療関連感染症（HCAI）は世界的に増加しより健全な職場環境を促進するうえでは，多職種ている．このトピックには，それぞれ特定の領域にチームのアプローチの方がはるかに効果的である．

ついて重要な学習内容が含まれている．またトピッ

教師や指導者が本カリキュラムに精通すれば，学ク全体としては，基礎的な知識を学生に提供すると生が学んだことを現場で実践できない恐れがある

ともに，手指衛生に関する正しい手順を継続して実とすぐに気づくであろう．医療専門家の中には，こ施し，システム全体の改善方法を探索するよう促すのように障壁が多くては学生に患者安全を教える内容となっている．

表B-1

各トピック間の相互関係：手指衛生の例

問題の領域：
感染伝播を最小限に抑える
不十分な感染制御に起因する問題

カリキュラム指針のトピックと実務との関連性
トピック1「患者安全とは」では，有害事象によって引き起こされる害と苦痛に関するエビデンスを紹介する．学生は患者安全の概念を学び，有害事象の発生率やその影響を最小限にするうえで自らが果たせる役割を知ることで，自身の行動の重要性を認識できるようになる（感染予防対策のために正しい手指衛生の手技を遵守するなど）．

医療従事者は感染症が問題であるこ トピック2「患者安全におけるヒューマンファクターズの重要性」では，人間とは認識しているが，それだけでは の行動，行動の理由，そしてエラーを犯す理由について説明する．
ヒューマ
実務の変革には至らないようである． ンファクターズについて理解することは，エラーが起こる状況を特定し，学
手指衛生に関する正しい手技をしば 生がエラーを回避したりその発生を最小限に減らす方法を学ぶうえで有用
らくの間は実践しても，やがては忘 となる．エラーに関係する要素とその根本原因を理解すれば，自身の行動のれてしまう．
背景を理解することにつながる．
たとえば，しっかりやる（きちんと手を洗う）
ように指導するだけでは何も変わらず，職場環境と使用する器具を背景として考慮したうえで，医療従事者の行動を考察する必要がある．ある患者の感
染が医療従事者の行動が原因であったと認識できれば，業務のやり方を変えて標準予防策を採用する可能性が高まるであろう．

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Part B 本カリキュラム指針のトピックへの導入

医療従事者は感染予防対策のためのトピック3「システムとその複雑さが患者管理にもたらす影響を理解する」で適切な手順を継続して実施したいとは，医療が多くの段階と複雑な関係から成り立っていることを説明する．患思っているが，患者の数が多すぎるた者が受ける医療は医療従事者が適切な治療を行えるか否かにかかっており，

め時間的な制約により手指衛生を十

つまり患者は医療システムに依存しているのである．学生はより良い医療の分行えないようである．

ためにはチームとしての努力が必要であることを学ぶ必要がある．手洗いは何かのついでとしてではなく，患者の診療における重要な手順として行うということを理解しなければならない．各医療従事者の行動と医療の各段
階が組み合わさることで，どのようにして転帰が改善（患者が快方に向かう）
ないし悪化（患者が有害事象に苦しむ）するのかを理解することが，患者安全を学ぶうえでは重要である．チーム内の一人の行動によって患者の治療目標が台無しになってしまうことがあるとわかれば，学生はすぐに自身の実務を違った視点（患者安全の視点）から見直すようになるであろう．

事務員が注文を忘れたために，病棟の擦式アルコール製剤や洗浄剤が切れてしまった．

トピック4「有能なチームの一員であること」では，医療従事者間のチーム
ワークの重要性を説明する．擦式アルコール製剤がなくなっていたら，確実に入手できるよう，
しかるべき担当者に報告することがチームの全員の責任となる．
誰かが擦式アルコール製剤を注文し忘れたと不満を口にするだけでは，患者の転帰改善にはつながらない．周囲に気を配り，患者とチームに役立てる機会を探すことは，医療従事者そしてチームの一員としての義務である．有害事象は，手を洗わない，処方記録がない，医療従事者の到着が遅れた，などの一見些細なことがいくつも積み重なって発生する場合が多い．
擦式アルコール製剤をきちんと注文するよう声をかけるというのは些細な
ことではなく，感染予防につながる重要な行為である．

携帯電話に出るために外科医が手術室を短時間離れた後，手袋を替えずに手術室に戻って手術を続けたとこ
ろ，患者が術後創感染を発症した．

トピック5「エラーに学び，害を防止する」では，誰かを非難しても何の効果もなく，むしろ不注意を責められたり非難を受けたりすることを恐れて，誰も有害事象を報告せず，有害事象から学ぼうとしなくなるということが示されている．エラーに対するシステムズアプローチでは，エラーの根本原因を同定し，二度と繰り返さないように対策を講じる．
この例では，感染の原因を調査した結果，外科医が手術室を退出して戻ってくるときに適切な無菌操作を実施しなかったことが明らかになるかもしれない．
しかし個人を非難しても効果はない．調査を更に進めれば，
この外科医も含め手術チームの全員が感染の問題を認識しておらず，感染制御のガイドラインに日常的に違反していたことがわかるかもしれない．データがなければ，医療従事者は安全性への間違った認識を持ってしまうのである．

術後創感染症を発症した上記の患者が，自身が受けた医療に関して病院に苦情の手紙を提出した．

トピック6「臨床におけるリスクの理解とマネジメント」では，問題を特定して発生前にその芽を摘み取るためのシステムを構築することの重要性を説明する．苦情によって医療従事者や管理者は問題の存在を知ることができる．
この患者の感染に関する苦情の手紙が1か月で10通目の苦情であるとすれ
ば，病院の感染制御に問題がある可能性が示唆される．インシデントおよび有害事象の報告制度もまた，医療の安全と質に関する情報を体系的に収集する手段の1つとなる．

病院は特定の手術室の感染制御に問題があると判断し，この問題の詳細を知りたいと考えている．

トピック7「品質改善の手法を用いて医療を改善する」では，医療の内容を評価して，その改善を図る方法の具体例を挙げる．変更が改善につながったど
うかを判断するために，学生は医療プロセスの評価方法を知っておく必要がある．

病院はある手術室における感染発生率がほかの手術室と比べて高いことを突き止めた．患者は依然として苦情を申し立てており，マスコミがこの病院の感染の問題を報道した．

トピック8「患者や介護者と協同する」では，有害事象の発生後に患者と率直なコミュニケーションを取ること，そして患者が受けるケアや治療について十分な情報提供を行うことの重要性について説明する．社会的な信頼を維持するためには，患者と真摯に向かい合うことが必要である．

病院は，感染は大きな問題であり，スタッフ全員が標準予防策に従うよう注意すべきと判断した．

トピック9「感染の予防と管理」では，感染の主な種類と原因について説明する．
また，感染を最小限に減らすための措置と手順についても取り上げる．

WHO 患者安全カリキュラムガイド 多職種版

86

医療スタッフが報告する有害事象のトピック10「患者安全と侵襲的処置」では，手術などの侵襲的処置を受ける

中で手術部位感染が大きな割合を占患者において感染や治療に関する間違いの生じるリスクが高いことを説明めていたことから，この病院では手する．
コミュニケーションの不備，
リーダーシップの欠如，医療プロセスへの術室の感染制御について再検討を行

注意不足，ガイドラインの不遵守，過労などが失敗の原因となりうることをうことを決定した．

理解すれば，手術時に存在するリスクを認識することにつながる．

手術チームは感染発生率を低下させ トピック11「投薬の安全性を改善する」が重要視されるのは，かなりの割合
る可能性のある介入を模索するため， の有害事象が誤薬によって引き起こされているためである．誤薬の規模は
品質改善の手法（「誰がやったのか」 計り知れない．学生はエラーにつながる要因を同定し，これを最小限に抑えではなく「何が起きたのか」を問題に るための措置を知っておく必要がある．
投薬の安全についての学習によって，する）を用いて外科病棟の記録を再 学生は薬物有害反応の可能性を理解し，薬剤の処方，調剤，投与，モニタリン
検討した．その結果，抗生物質の予防 グの際に重要となる全ての要因をしっかりと考慮するようになる．
的投与を適切に行えば感染予防に役立つとの情報を得たが，投与にあたっては患者一人一人の完全な処方記録を入手して，ほかに処方されている可能性のある薬剤との相互作用を避ける必要がある．

カリキュラム指針のトピックと患者安全との関係の場合，学生は情報や職業上の支援を得ることに表B-1では，カリキュラム指針の個々のトピックは学生にとって，教師や指導教官の信頼を維持する

互いに独立してはいるものの，医療専門職として適ことは最優先の課題となる．学生の進路は良い成績

切な態度を身に付けるには全てのトピックを学ぶ必がもらえるかどうかにかかっており，その成績は，教要があるということが説明されている．ここでは手員の非公式・公式のフィードバックや，学生の能力

指衛生を例に挙げ，安全な医療を実現および維持と態度に関する主観的・客観的評価に基づいて判

ついて，教師や指導教官に大きく依存している．

していくには各トピックの学習内容が不可欠である

定される．患者安全については，医療専門家は間違ことを示す．

いについて話し合い，
間違いから学ぶ必要があるが，学生は自身の間違いあるいは先輩の医療従事者や87

現実の世界と向き合う：学生が患者安全の担い手となる手助けをする

教師，指導教官の間違いを明らかにすると自分や関患者安全に関する変革においてみられる難題のる可能性がある．したがって，教育と評価について

1つに，医療の新しい提供方法の導入を職場が受け医療現場の教員や指導者に過度に依存してしまう

入れるか否かという問題がある．慣れ親しんだ方法と，学生が自身の間違いを隠すようになり，まだ自で治療を行っている医療機関や医療専門家にとっ分にはその能力がないとわかっている業務でも求ては，やり方を変えることが極めて困難となる場合

められれば実行してしまうようになる恐れもある．

がある．彼らは既存のやり方がどこか間違っている

学生は先輩の医療スタッフと患者安全についてとは必ずしも認識してはおらず，方法を変えなけれ話し合ったり，倫理的な問題に関して自身の懸念をばならないと言われても納得できない．他者（特に表現したりするのを嫌がるかもしれない．これは，若い医療従事者）が違う考えを持っており，やり方

成績の評価が下がるのではないか，真剣さが足りなも異なるのを目にすれば，自分の立場が脅かされてい，態度がよくないとみなされるのではないかと心いる，あるいは挑戦を受けていると感じる可能性す配するためである．
学生は患者のために明確な指摘らある．このような状況では，学生を積極的にコーをしたりエラーを報告したりすると成績が下がった

チングして自身の体験について話し合う機会を与り，就職の機会が減ったり，高度な訓練プログラムにえないかぎり，研修プログラムにおける患者安全の参加する機会が遠のくのではないかという漠然と教育および学習は実を結ばないであろう．

した恐れを抱いていることがある．

与した人物に悪影響があるのではないかと心配す

学生は初心者であり，できるだけ早く職場に溶け

医療上のエラーをめぐる議論は，文化や職種に関込みたいと望むため，自身が選んだ職種の医療専

係なく扱いにくいものである．エラーから素直に学門家がどう行動しているか，また自分に何が求めらべるかどうかは，関係する医療従事者の人格によるれているかを素早く学習しようとする．しかし多く場合が多い．文化や組織によってはエラーに率直にPart B 本カリキュラム指針のトピックへの導入

向き合うこと自体が新しい考え方で，教員にとってえないと考えられていた．そして訓練は見習い制度

はそれが非常に難しいことがある．このような場合

を通じて行われていた．患者の転帰は良かれ悪しかは，教育セッションの場で，学生がエラーについて話れ担当した医療専門家個人の技能に左右され，チーし合う方がよいかもしれない．非公開の会議でエムとしての技能は重要ではないと考えられていた．

ラーについて話し合っている施設もあり，より進ん

自分自身を除けば，誰に対しても専門家として説明

だ教育を行っている施設では，医療チームがエラー責任を問われることはなく，医療機関によっては，医について率直に議論し，医療従事者が1つのエラー

療費を払えない患者はおおよそ学習教材とみなさを振り返って分析を行うのに有用となるように，される場合すらあった．
もちろん，そのような時代から

まざまな方針が定められている場合もある．どのよ

変化した事情も多いが，この古い伝統の一部は未だうな職場文化であっても，エラーに起因する患者の消え去っておらず，そのような文化の中で訓練を受苦痛について考えなければならないときは必ずくけた医療専門家の態度に垣間見ることができる．

るものである．そして，そうした苦痛が病院や診療

現代社会では，安全文化の中で働く医療専門家

所，地域で働く医療従事者によって率直に認識されによって安全で質の高い医療が提供されることがれば，自ずと現状に甘んじることはできなくなるは望まれている．安全文化は世界中の医療現場に浸ずである．上下関係と医療サービスについては，多透し始めており，学生は従来からの態度と安全文化

種多様なアプローチが存在する．比較的新しいものを反映した態度の両方に遭遇することであろう．文

の1つに，チームを医療プロセスにおける中心的な化，国，学問領域などには関係なく，全ての学生に作業形態と捉え，医療スタッフの誰もが患者の診療

とっての共通の課題は安全な医療を実践することに適切に貢献できるフラットな上下関係を考えるアである．たとえ周囲の医療専門家が安全な医療をプローチもある．

実践していなくとも，これは変わらない．

先輩の医療専門家や教員の心構えや態度が患者

学生が診療に悪影響を及ぼしかねない古いアプ

安全について学んだ内容と相容れないように感じ

ローチと，患者中心の医療を促進できる新しい手法

られることもあるかもしれないが，その理由を理解とを見分けられるようになれば，有用となるはずですることができれば，学生にとって有益となる可能ある．学生や研修医などが気持ちのうえでは安全な性がある．
これまでの医療は患者安全を念頭に発展

実務を実践したくても，直属の指導者がこれらの新してきたわけではない．医療は長い時間をかけて発しいアプローチを知らない，あるいはそれらに対し展してきたが，その多くの側面は伝統から生まれたて好意的でない場合には，この文化の違いが学生ものであって，現代医学で明確に認識されている安に何らかの緊張をもたらす場合があることも認識

全性，効率，有効性に対する配慮は，そこには反映さしておくべきである．学生側としては，提唱されたれていない．医療現場でみられる態度の多くは，社

新しい技術を実践する前に指導者と話し合うこと

会の中で階層構造が当たり前とされた時代に生まも大切である．

れた職業文化に深く根ざしている．医療専門職は生

我々は，学生がシステムの変革のために自分自身涯を捧げる職業であり，なかでも医師は絶対的な存や自らのキャリアをリスクに曝すことを期待してい在とみなされてきた．
その概念的な枠組みの中では，るわけではなく，むしろ，患者安全の考え方を持ち腕の良い医療専門家が間違いを犯すことなどあり続けながら研修に取り組むにはどうしたらよいか検表B-2

葛藤への対処：古いやり方と新しいやり方

領域または属性

例

医療従事者間の序列：
手指衛生

先輩の医療従事者が，次の患者のもとに向かう前に手を洗わない．

従来からのやり方

新しいやり方学生は何も言わずに不適 （1）手指衛生を「いつ，どのよう切な習慣に従い，先輩の に」実践するか，当該医療従事者
医療従事者をまねる．
やその他の先輩スタッフと話してはっきりさせる．
（2）何も言わないが，自分は安全な手指衛生の手技を実践する．
（3）この件について当該医療従事者と礼儀正しく話しをして，自分は引き続き安全な手指衛生の手技を実践する．

WHO 患者安全カリキュラムガイド 多職種版

88

医療従事者間の序列： 手術を行う正しい部位の立場が上の外科医のアプ （1）確認手順を遂行するべく，

手術部位確認作業や患者の識別にローチを採用して，確認チームのほかのメンバーを積極

外科医が参加しない．

作業に参加しない．確認

的に手伝う．

外科医は術前の確認手順

はくだらない作業だと決作業は時間の無駄だと考 め込む．
えているため腹を立て，医療チームのほかのメン
バ ー に 急 ぐ よ うプレッシャーをかける．
医療従事者間の序列： 学生はある患者にペニシ
投薬
リンに対する重度のアレ
ルギーがあることを知っているが，見学中に先輩の看護師がその患者にペニシリンを投与しようとしているのに気づいた．

目上の医療従事者の決定 （1）アレルギーに対する心配をに同意しないと見なされ 直ちに看護師と共有する．学生るのを恐れて何も言わな は，自分にはチームの一員としい．看護師はわかったうえ て有効な役割を果たし，患者をでやっているのであろう 守る責任があると考えている．
と思い込む．

パターナリズム：
同意

学生はそれまで聞いたことのない治療に関して患者の同意を得るように言われる．

引き受ける．先輩の医療 （1）依頼を断り，この治療のこと
従事者には自分がその治 をある程度わかっている医療従療について知らないとい 事者の方か適任だと提案する．
うことを知られないよう （2）引き受けるが，その治療ににし，患者には治療につ ついてはほとんど何も知らず，
いて漠然とした表面的な 最初に少し教えてもらう必要が説明をして同意書に署名 あると説明する．そして指導者してもらう．
が同行して自分を助けたり指導したりしてくれるよう要請する．

パターナリズム：
医療における患者自身の役割

回診中，患者はなおざり 状況を受け入れて何もし （1）率先して患者一人一人に挨にされ，自身の診療に関 ない．こういうものなの 拶する：
「こんにちは，ルイスさする話し合いにも参加し であろうと思い込む．患 ん．今朝は患者さん全員を診てていない．
者や 家 族と向き合 わず ， います．
ご気分はいかがですか」
医師が回診している間 ， 彼らを医療チームに参加 （ 2 ）回 診 に 時 間 的 な プ レッ
患者の家族はベッドサイ させないような行動に従 シャーがある場合は「回診の後ドから離れるよう言われ う．
でまた来ます」と患者と家族にる．
説明する．
（3）たとえば回診までに担当患者の心配を把握しておき，回診の際にベッドサイドで先輩の医療従事者に以下のように尋ねる．
「カールトンさんは手術を受けたくないとおっしゃっています．
これは可能でしょうか．
」（4）回診中，率直に考えを話す
よう患者に積極的に働きかける．
（5）患者と家族に病棟回診の話し合いに参加してもらい，医療チームの効率性が上がると思うことを指導者に進言してみる．

医療専門家の絶対性： 病棟の若手の医療従事者
長時間勤務が36時間働き詰めであることを自慢している．

89

Part B 本カリキュラム指針のトピックへの導入

その医療スタッフのスタ （1）当人に，体調はどうか，そしミナと仕事への献身ぶり て長時間実務を続けることは賢を賞賛する．
明で責任あることだと思うか尋
ねる．
（ 2 ）仕 事 はい つ 終 わることになっているか，
どうやって家に帰るつもりか尋ねる．彼は車を自分で運転して危なくないであろうか．

（3）助けになるような助言をする：「誰かにポケベルを持っていてもらって，ちょっと家で休んで来たらどうですか」または「スタッフはそんなに長時間働いてはいけないものだと思っていました．勤務体制について苦情を言った方がいいですよ」．
医療専門家の絶対性： 間違えるのは能力や倫理 間 違 える医 療 専 門 家 を （1）誰でも時に間違えるという間違いに対する態度を欠 いた者だけ であり， 「悪い」ないし「能力がな ことや，エラーの原因にはさまざ
優れた医療専門家は失敗 い」とする文化に迎合し まな要素があり，エラーが起きた
しないものである．
て，間違えないように懸 時点で明らかにわからない，潜命に努める．間違えたと 在的な要素も原因となることをきは黙っているか，ほかの 理解する．エラーが発生した場
人や物などに原因を探そ 合には患者，自分自身，そして同うとする．他者の間違い 僚に気を配り，エラーから学べるを見て，あの人よりましだ よう積極的に働きかける．
と自分に言い聞かせる．
医療専門家の絶対性： 立場が上の医療専門家が間違えること間違えたが，患者には合併症だったと告げる．医療 ス タッフ は ピ ア レ
ビュー会議でも，自分たちの間違いについて話し合わない．

間違いの原因は，患者側 （1）患者に率直に情報を開示しの問題であって医療従事 てはどうかと指導者に話す．
そし者ではないとして間違い て，所属する病院・診療所には有を正当化するという対処 害事象発生後に情報を患者に提法を受け入れる．先輩の 供する方針があるかどうか尋ね
医療スタッフが患者や同 る．
僚へエラーを開示しない （2）患者に自身の診療について態 度 を 素 早く学 び 取り， 詳細な情報がほしいか尋ね，患それを自らの模範とする． 者が求める場合は医師にその旨助言をする．
（3）間違えてしまった場合は指導者やチームのリーダーに話し，
今後類似の間違いを繰り返さな
いためにどうしたらよいか尋ねる．
（4）該当する場合はインシデン
ト報告書に記入する

医療専門家の絶対性： 「神のように」ふるまい， この人のようになりたい （1）こういった態度の傲慢さを
全能性
若手の医療専門家や患者 と切望し，誰からも崇拝さ 認識し，医療チームの中で知識を見下す医療専門家がい れるすごい人だと賞賛す と責 任を共 有している医 療ス
る．
る．
タッフを模範とする．
非難／恥

間違えた医療専門家は指 何も言わない．
インシデン （1）インシデントに関与した同導者に嘲笑されたり自尊 トに関与した医療専門家 僚に支援と理解を示す．
心を傷つけられたりする． を否定的にとらえるほか （2）間違いの理解のために，単間違えた医療専門家は病 の医療スタッフを模範と に誰かを非難するよりもよい方
院から制裁を受ける．
する．
法はないか，同僚や指導者と話し合う．
（3）間違いに焦点を当てて，「誰がやったか」ではなく「何が起きたか」考える．間違いの原因になっていた可能性のある複数の要因についてチームやチュート
リアルのグループ内で議論できるよう働きかける．

WHO 患者安全カリキュラムガイド 多職種版

90

チームワーク：看護師

学生や若手の医療従事者

ほかの医療従事者になら （1）患者から見れば，看護師，病のチーム，または助産

は，自身と同じ職種のス

うように態度を変え，自身

棟の職員，関連医療従事者，そし師，薬剤師，歯科医師， タッフだけをチームの一と同じの職種の職員だけて患者とその家族も含め，患者その他の医療従事者で員として認識する．

をチームメンバーとみなのケアや治療を行うスタッフ全構成されるチームに属している

病棟回診は同じ職種の医療従事者だけで行う．

す．

員が医療チームであることを意
識する．
（2）患者のケアや治療について話し合うときは医療チーム内のほかの職種のスタッフにも声をかけるよう，常に働きかける．
（3）多職種から成るチームの有益性を認識し，それを最大限に生かす．

討することを強く推奨する．下の表B-2は，研修でものが患者の体験談である．患者の体験談では，患現場に出たときに経験する可能性のある葛藤につ者もまた医療チームの一員であり，チームに貢献でいて，それらに対処するアイデアを学生に示すためきることがあると気づかされる．本カリキュラム指の構想である．

針では，各トピックに患者の事例を収録することで，患者の視点からも各トピックの重要性を強調してい患者の体験談
医療分野においては長年にわたり，体験談が学習

どのような間違いが起こりえるかの実例を挙げる

ツールとして有効に利用されてきた．体験談の具体ことで，カリキュラム全体を興味深いものにしてい例としては，有能な同僚，うまくやっていくのが難しる．

い同僚，優れた指導者と好ましくない指導者，教師

91

る．また，患者中心のアプローチを取らない場合に患者の事例はほとんどが偽名を使用しているが，と指導者，特定の勤務体制やローテーションに適応

家族の許可が得られたCaroline Andersonの事するヒントなどの内容が挙げられる．これらの体験例などでは，実名のままである．これらの患者の実

談はほとんどが学生の視点に立ったものであるが，際 の 事 例 は オ ー スト ラリア 患 者 安 全 教 育 構 想

一般的な体験談の学習ツールにあまりみられない（APSEF）2005年版から採用した．

Part B 本カリキュラム指針のトピックへの導入

トピック1：

患者安全とはCarolineの事例
2001年4月10日，Caroline（37歳）は市立病院に入院し，帝王切開術により合併症なく3人目の子を出産した．A医師は産科医であり，B医師は硬膜外カテーテルを挿入した麻酔科医である．4月11日，
Carolineは脊椎に鋭い痛みを訴え，硬膜外カテーテルが抜去された日の前の晩にカテーテルの挿入
部位をうっかり打ちつけてしまったことを医師に伝えた．このとき腰部に疼痛と圧痛を繰り返し訴えた
ため，B医師が診察を行って「筋肉性の」痛みと診断した．Carolineは4月17日に退院したが，その時点でも痛みが残っており，脚を引きずっていた．
退院後は郊外の自宅で療養していたが，7日目にA医師に電話をかけて発熱，震え，強い下背部痛と頭痛があることを伝えた．4月24日に地元の開業医であるC医師がCarolineとその子供を診察し，Carolineに背部痛，乳児に黄疸がみられたことから，母子ともに地域病院に入院するように勧めた．
地域病院で担当医となったD医師は，Carolineの背部痛の部位は硬膜外カテーテルの留置部位ではなくS1関節のように思われると記録した．4月26日に乳児の黄疸は改善したが，総合医のE医師は
この時点でまだCarolineを診察していなかった．後にE医師はCarolineの診察を忘れていたと認めている．病院の内科医F医師がCarolineを診察して仙腸骨炎と診断し，塩酸オキシコドン，アセトアミ
ノフェン，ジクロフェナクナトリウムを処方したうえでCarolineを退院させた．F医師は同時に，産科医としてCarolineを担当したA医師に自分の診断を報告した．
Carolineの痛みは薬剤により一時的に軽快していたが，5月2日に症状が悪化した．5月3日にはCarolineはせん妄状態に陥り，夫に連れられて地元の病院を受診したものの，到着した直後に痙攣を起こし，支離滅裂なことをつぶやき始めた．C医師は診療録に「鎮静薬の過剰使用?仙腸骨炎」と記録した．すでに症状は緊急を要するものとなっており，Carolineは救急車で地域病院へと搬送された．
地域病院に到着する頃にはCarolineは刺激に反応しなくなり，挿管が必要な状態となっていた．瞳孔は散大・固定と記録されている．状態が改善しないまま，5月4日に救急車で2件目の市立病院に転送された．そして5月5日土曜日の午後1時30分，Carolineは脳死と判定され人工呼吸器が外された．
検死により硬膜外膿瘍と，腰部から脳の底部までの脊髄を侵した髄膜炎を発症していたことが明らかにされ，培養により原因菌はメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）であると判明した．
肝臓，
心臓，
脾臓の変化は敗血症の診断と整合していた．
調査した検視官は，Carolineの膿瘍はより早期に診断することが可能であったし，また診断しなければならなかったと結論づけた．Caroline Andersonの死亡症例に関する検死官の報告の考察部分を以下に示すが，そこではこのWHO患者安全カリキュラム指針多職種版で扱っている問題の多くが強調されている．

考察

この症例で繰り返し観察された問題は，詳細かつリアルタイムの臨床記録が不十分で，記録の紛失が多数起きていたということである．麻酔科医のB医師はCarolineの痛みが通常とは異なることを心配して医学図書館で調査を行ってはいたが，そのことを臨床記録に記載していなかった．また，その時点では「神経障害性」の疼痛ではないかと疑っていながらも，そのリスクをCarolineに伝えておら

WHO 患者安全カリキュラムガイド 多職種版

92

ず，退院前にCarolineが十分な検査を受けられるような手配も行っていなかった．B医師に関しては，
硬膜外カテーテルを挿入する前の手洗いについて，根拠に基づく医療ガイドラインを遵守していなかったのではないかという懸念もある．
というのは，
独立した専門家が調査した結果，膿瘍の原因となった細菌が市立病院の医療スタッフか環境に由来する可能性が一番高いと推定されたからである．
退院後の管理は他の医療スタッフが行うことがはっきりしていたわけであるが，B医師はCaroline
を医療チームの一員として扱わず，背部痛が悪化した場合は診察を受ける必要があるという指示を行わなかった．また，地元の開業医であるC医師宛てに紹介状を書いたり電話をしたりすることもなかった．
検視官は，退院して自宅に戻った後にCarolineを診察した医師一人一人が，主要な問題は誰か別の医師がいつか見つけ出すであろうという誤った予測のもと，性急に診断を下していたとの見解を述べた．C医師はCarolineが地域病院に入院することを知っていたため，かなりぞんざいな診察しか行わなかった．入院後に対応したD医師は硬膜外膿瘍の可能性が30％ほどあると考えたが，他の医師の目にも明らかであろうと考えて記録しなかった．また，E医師はCarolineを診察することに同意しておきながら忘れてしまっており，これは許容される医療行為の範囲から大きく逸脱する．
地域病院でCarolineを最後に診察したのは内科医のF医師であるが，暫定的な診断である仙腸骨炎について十分な検討を行わず，術後に仙腸骨炎を起こしたか，それが感染源になった可能性があると考え，強力な鎮痛薬を処方しただけでCarolineを退院させた．投薬の安全性に関しては，F医師は手書きのメモをCarolineに渡したが，その内容は「症状の変化を見ながら痛みが強い時は塩酸オキ
シコドンの服用量を増やしてください」といったもので，漠然としたあいまいな指示であった．診察内
容の詳細とMRIの必要があるかもしれないという内容も書いたとF医師は言っているが，そのメモは現在までに見つかっていない．
Carolineが受けた医療の全体的な責任を誰か一人の医師に負わせるとすれば，担当した産科医のA医師ではないかと検死官は考えている．Carolineは市立病院から退院して以来，A医師に少なくとも3回電話をかけて痛みと症状が続いていることを報告していたが，A医師は病状の深刻さを認識できていなかった．
分娩から25日後に死亡するまで，Carolineは4つの異なる病院に入院した．医師と看護師で構成される医療チームの間で責任が移譲されていく中で，医療の連続性を適切に維持する必要があったのは明らかである．暫定／鑑別診断や検査の十分な記録を保存しておかなかったこと，更に退院時要約や紹介状を提供しなかったことが生命を脅かす膿瘍の診断の遅れにつながり，最終的にはCarolineの死を招いたのである．
Source：Inquest into the death of Caroline Barbara Anderson, Coronerʼs Court, Westmead, Sydney, Australia, 9 March 2004.
（Professor Merrilyn Walton from the WHO Expert Group was given written permission by Carolineʼs family to use her story
in teaching health-care students to help them learn about patient safety from the perspective of patients and families.）

93

Part B トピック 1：投薬の安全性を改善するはじめに―医療において患者安全が重要となる理由1

済学的背景，更には医療関連感染のリスクを高める
栄養不良やその他の感染症／疾患も関与している．

医療により害を被る患者が相当数存在すること数件の研究により，発展途上国における手術部位を示した調査結果が数多くの国で発表されており，感染症のリスクは先進国のそれと比べてはるかに永久的な傷害，入院期間の延長，更には死に至る事高く，その値は病院間および国家間で19〜31％に例も報告されている．過去10年の間に，有害事象の及ぶことが示されている1）．WHOが発表した安全原因は医療従事者が患者を故意に傷つけるためででない投薬に関するデータによると，発展途上国にはなく，むしろ近年の複雑な医療システムが原因とおいて消費されている全薬剤の25％が偽造品の疑なっていることがわかってきた．今日のシステムにいがあると推定されており，それだけ安全でない医

おいて個々の患者に対する治療が成功し，良好な療が行われているということになる．20カ国を対象転帰となるかどうかは，医療を提供する個人の能力とした投薬の安全性と偽造品に関するWHOの調査

ではなく，さまざまな要因によって左右されるのででは，偽造品の使用例の60％が発展途上国で，
40％

ある．

が先進国で発生していることが示されている2）．ま

多種多様な職種の医療従事者（内科医，助産師，たWHOによる別の研究では，発展途上国の病院内

歯科医師，外科医，看護師，薬剤師，ソーシャルワーにある医療機器の少なくとも半数以上が任意の時

カー，栄養士，その他関連する医療従事者）が治療点で使用不可能であるか部分的にしか使用できなに関与すれば，安全な医療を確実に行うことは非常状態にあることが示されている3）．一部の国では，に難しくなる．この困難を排除するため，患者の診病院のベッドの約40％が当初別の目的で建設され療に関わる医療従事者全員が完全な情報を適時にた建造物に配置されている．
このような状況のため，利用できるような医療システムを確立する必要が放射線防護や感染制御の導入が極めて困難となっある．

ており，その結果として，このような機能を備えた

患者安全は医療サービスが提供されている全て施設がまったくないか，あっても基準となる水準をの国に供する問題である．
政府が個人に委託したり，満たさないといった状況となっている4）．発展途上資金援助をしたりしている場合でもこれは変わら国からのエビデンスは限られているとしても，医療ない．患者の同定が十分でなかったり，患者の基礎

従事者の教育および訓練に関連した複合的な取り疾患を考慮せずに抗生物質を処方したり，副作用の組みが急務であると考えられる．

リスクに注意を払うことなく複数の薬剤を投与した患者安全に関する課題は，先進国であれ発展途

りすれば，患者に害を及ぼすことにつながっていく．

上国であれ，非常に幅広い領域にわたっており，電患者が害を受けるのは技術の誤用だけが原因では子処方や診療所／外来環境の電子化などの最新技

なく，医療従事者間のコミュニケーションの不備や術から，正しい手洗いや有能なチームの一員となる

治療開始の遅れなどによっても害は発生しうる．

方法なども含まれる．患者安全プログラムの実践に

発展途上国における医療の状況では，特定の問必要となるのは，資金ではなく，むしろ安全な実務

題に注意を向けることが有益となる．インフラや設を実践しようという各自の固い決意である場合が備面の問題，薬剤の供給や品質の問題，感染制御や多い．患者と家族に敬意を持って真摯に向き合い，

廃棄物管理の不備，意欲の低さや不十分な技能に手順を確認し，エラーに学び，医療チームの他のメ

よるスタッフの実践能力の不足，医療施設の深刻なンバーと効果的にコミュニケーションを取ることで，財源不足などの要因により，有害事象の発生確率はそれぞれの医療従事者が患者安全を改善させるこ

先進国のそれと比べてはるかに高くなっている．重とが可能となる．このような活動によって患者に対要な患者安全上の問題としては，医療関連感染，手する害を最低限に抑えられれば，医療費の削減にも術または麻酔エラーによる傷害，投薬の安全性，医役に立つ．エラーの報告と分析を行えば，主要な寄療機器に起因する傷害，安全でない注射手技や血与因子を同定することにつながる．エラーを生む要

液製剤の使用，妊婦および新生児に対する安全で因の理解は，エラーの防止策を検討するうえで不可ない診療行為などが挙げられる．医療関連感染の欠である．

問題は多くの病院で広く認められ，感染制御対策は事実上皆無といえるほどである．この事態は，不良キーワード

な衛生環境と関連した望ましくない無数の要因が患者安全，システム理論，非難，非難する文化，シ複合的に作用した結果であるほか，不良な社会経ステムとしての失敗，パーソンアプローチ，違反，患WHO 患者安全カリキュラムガイド 多職種版

94

者安全モデル，多職種の，患者中心

学習目標

ながらないという事実が原因となって，患者安全が2重視されるようになるまでには長い期間を要したものと思われる．また，間違いは一度に一人の患者

患者安全の原則を理解するとともに，有害事象のにしか影響を及ぼさないため，一か所で働く医療ス

発生頻度および影響を最小限に抑え，有害事象かタッフが有害事象を経験ないし目撃する頻度が単らの回復を最大限に高めていくうえで患者安全がに低いという可能性も考えられる．エラーとシステ

どのような役割を果たすかを学ぶ．

ムとしての失敗の全てが同時にあるいは同じ場所
で起こることはないため，システムうえでのエラー

学習アウトカム：知識と実践内容の深刻さは認識しづらくなってしまう．

患者安全に関する知識と技術は，有効なチーム

全ての病院や診療所が当然のように患者のアウ

ワーク，正確で時機を得たコミュニケーション，薬剤

トカムに関する情報を収集および公表するには至っ

安全性，手指衛生，処置および外科的技能など，多ていないが，患者のアウトカムに関する情報を調べ

くの学習領域に及ぶ．本カリキュラム指針のトピッ

た膨大な数の調査 11, 13, 14）では，有害事象の多くがクは，妥当性と有効性を示すエビデンスに基づいて防止可能であったことが示されている．Leapeらが選択されている．このトピック1では患者安全の概実施した画期的な研究 14）では，研究対象の患者に要を示すとともに，上記の学習領域を更に深く学ぶ発生した有害事象全体の3分の2が防止可能で，こための準備を行う．たとえば「警鐘事象（sentinelのうち28％が医療従事者の不注意によるもので，

event）」という用語をトピック1で紹介しているが，42％が不注意以外の要因に起因していたことが明

警鐘事象の意味と患者安全との関係については，ト

らかになった．Leapeらは，不十分な医学的管理とピック5「エラーに学び，害を防止する」とトピック6

基準を満たさない医療行為のせいで多くの患者が「臨床におけるリスクの理解とマネジメント」で詳害を受けていると結論づけている．
Batesらの研究では，薬剤関連の有害事象は日細に検討する．

習得すべき知識

3

大半は防止可能であることが示されている15）．更以下の事項を知っておくことが求められる：に米国の大規模な教育病院では，入院患者100人◦医 療上のエラーやシステムとしての失敗に起当たり全体で約6.5人に薬剤による害が生じている因する害ことも判明した．これらの事象の大部分は，処方お◦他 産業におけるエラーとシステムとしての失敗から得られた教訓

よび調剤段階でのエラーに起因していたが，投薬段階でも多くの事象が発生していた．この論文の著者◦患者安全の歴史と「非難の文化」の起源

らは薬剤を交付する2つの段階の双方に防止戦略◦システムとしての失敗，違反，エラーの違いの焦点を当てるのがよいと提言している．この研究◦患者安全モデル

は看護師と薬剤師の自己報告ならびに日々の処方習得すべき行動内容

4

患者安全の考え方をあらゆる医療業務に適用で記録の再検討に基づくものであり，大抵の医師が通常，誤薬を自己申告しないことを考えれば，控えめに見積もられた数字である．

きるようになることが求められる．また，安全な医

今日の医療システムには医療上のエラーが蔓延療を提供していくうえで患者安全が果たす役割をしており，これに関連する費用がかなりの額に上る認識できる能力を示さなければならない．

医療上のエラーやシステムとしての失敗によって引き起こされる害

95

常的に発生しており，薬剤関連の重篤な有害事象のことが多くの研究によって確認されている．オース

5

トラリアではエラーにより18,000件もの不必要な死亡が発生しており，
50,000人以上が障害者となっている16）．米国においては医療上のエラーで1年に医療システムでは有害事象が大きな害をもたら少なくとも44,000件（最多で約98,000件）の不必すことが認識されて久しいが5-12），有害事象をどの要な死亡が発生しており，100万人以上が傷害を程度認識して管理しているかは，医療システムや職負っている17）．

種によって大きなばらつきがみられる．発生する害患者とその家族に及ぶ害と苦痛を軽減する必要の程度に関する情報や理解が不十分であったこと，があるという認識のもと，WHO加盟国は2002年

そして実際にはエラーのほとんどは何の害にもつの世界保健総会（World Health Assembly）にPart B トピック 1：投薬の安全性を改善する

おいて患者安全に関する決議を採択した．これは患らかになっている17, 18）．

者安全の向上が経済的利益にもつながるという明医療に起因する患者への害の深刻さを白日の下

確なエビデンスを目の当たりにしたためでもあっに曝した国際研究の一覧を表B.1.1に示す．これら

た．調査によると，入院の増加，訴訟費用，医療関連の研究は相当数の患者が有害事象に見舞われてい

感染症，収入の損失，障害および医療費の合計が一ることを確認するもので，4か国における有害事象

部の国では年間60〜290億米ドルに上ることが明

発生率は以下のとおりである．

表B.1.1

オーストラリア，デンマーク，英国および米国の救急病院における有害事象に関するデータ
研究

情報が収集
された年

入院件数

有害事象発生数

有害事象
発生率（％）

1

Harvard Medical
Practice Study

1984

30 195

1 133

3.8

2

米国
Utah–Colorado study

1992

14 565

475

3.2

3

米国
Utah–Colorado studya

1992

14 565

787

5.4

4

オーストラリア
Quality in Australian
Health Care Study

1992

14 179

2 353

16.6

5

オーストラリア
Quality in Australian
Health Care Studyb

1992

14 179

1 499

10.6

6

英国

1999〜2000

1 014

119

11.7

7

デンマーク

1998

1 097

176

9.0

Source：World Health Organization, Executive Board 109th session, provisional agenda item 3.4, 5. 2001, EB
109/919）.
a 	「オーストラリア研究（Quality in Australian Health Care Study）と同じ方法論を用いて改変（2つの研究間の方法論的な4つの相違点を一致させた）b 	「ユタ・コロラド研究（Utah–Colorado Study）」と同じ方法論を用いて改変（2つの研究間の方法論的な4つの相違点を一致させた）「ユタ・コロラド研究」ならびに「オーストラリア研究」と最も直接的に情報を比較できるのは研究3および5である．

表B.1.1に挙げた研究は，診療記録の後ろ向き評

allowed to happen（絶対に起こしてはならな

価によって医療が患者に与えた傷害の程度を算出

い）」事象とも呼ばれている．現在では多くの国がしたものである20-23）．これ以降，カナダ，イングラン

有害事象の報告・分析システムを開発しており，すド，ニュージーランドでも類似の有害事象に関するでに運用している国もある．また長期的な視野で医情報が公表された 24）．傷害発生率は情報を公表し療を改善するため，それぞれのエラーの原因を特た国ごとに異なるが，発生した害が重大な懸念であ定 するべく，警 鐘 事 象 に つ い て は 根 本 原 因 分 析るということは全てに共通している．メディアが報（root cause analysis：RCA）を行ってうえで報道する悲惨な死亡例は，家族と関与した医療従事者

告するよう義務付けている国さえある．有害事象をにとって恐ろしい事件ではあるが，医療に起因する

分類する目的は，繰り返される恐れのある最も重篤有害事象の大多数を代表するものではない．実際な有害事象について，品質改善の手法を用いて分には，それほど重篤ではないものの患者を衰弱させ析して，問題の原因を明らかにすることで，類似のるような事象，たとえば創感染症，褥瘡性潰瘍，脊インシデントを防止するための手段を確実に講じる

椎手術の失敗などが多い 24）．手術患者のリスクはことにある．これらの方法についてはトピック7に記

特に高い 25）．

載されている．

有害事象の管理に役立てるため，多くの医療シス
テムでは重篤性の程度によって有害事象が分類されている．重篤な損傷または死を招いた最も深刻

人的および経済的損失
有害事象は多大な経済的および人的損失を招く．

な有害事象は警鐘事象（sentinel event）と呼ば

オ ー スト ラリア 患 者 安 全 財 団（ A u s t r a l i a n

れ て おり，一 部 の 国 で は「 s h o u l d n e v e r b e

Patient Safety Foundation）の試算によると，
WHO 患者安全カリキュラムガイド 多職種版

96

表B.1.2

オーストラリアと米国で報告された有害事象の例 19）
有害事象の種類米国

オーストラリア（全1,579件に占める割合［％］） （全175件に占める割合［％］）入院中または退院後72時間以内の自殺

29

13

手術での患者または部位間違い2947

誤薬による死亡

3

7

入院下でのレイプ／暴行／殺人

8

N/A

不適合輸血

6

1

妊産婦死亡（陣痛時，分娩時）

312

乳児の誘拐または別の家族への引き渡し

1−

手術器具の体内置き忘れ

1

21

正期産児の予期せぬ死亡−

N/A

新生児高ビリルビン血症（重度）−

N/A

長時間のX線透視

−

N/A

空気塞栓症

N/A

−

Source：Runciman B, Merry A, Walton M. Safety and ethics in health care：a guide to getting it right. 200720）

サウスオーストラリア州の場合，医療上の過失に対場と労働文化をより安全なものにするための組織

する大規模な損害賠償訴訟による賠償請求と保険的枠組みが発展した．これらの産業における安全改料は1997〜1998年の間で約1800万オーストラリ

善に向けた努力を支えた中心原理は，事故を起こ

アド ル に 上 っ た と い う 2 6 ）．ま た 英 国 の N H S

すのは単一の孤立した要因ではなく，複数の要因で（National Health Service）は，医療上の過失にあるというものであった．一般的には，状況ごとの対する損害請求を解決するために毎年約4億ポンド

要因や職場の状況，潜在的な組織的要因，管理上のを支払っている14）．1999年12月に，米国医療研究決定が関与している．これらの災害の分析はまた，品質庁（AHRQ）は医療上のエラーを防止すれば組織が複雑になればシステムエラーの発生数もそ

年に約88億米ドル節約できる可能性があると報告

れだけ増える可能性があることも示している．

した．また1999年に米国医学院（IOM）が出版した

1970年代に組織の機能不全について調査した「To err is human」での推定によると，病院内だ

社会学者のTurnerは，事故の根本原因を理解する

けで毎年44,000人から98,000人が医療上のエ

うえでは「事象の連鎖（chain of events）」の解ラーで死亡しており，結果として米国では医療上の明が極めて重要であることを世界で初めて提唱しエラー が 8 番 目に多 い 死 因となって いるという．

た 32,33）．組織事故につながる潜在的なエラーと目

IOMはまた，防止できたはずのエラーによって米国に見えるエラーの研究やリスクの認知理論に関すでは直接的および間接的に毎年約170億米ドルのるReasonの研究も，このTurnerの研究に基づい経済的損失が発生しているとも推定している．

ている34,35）．Reasonは1980年代に発生した大規

痛みや苦しみによる人的な損失としては，患者や模災害の特徴を数多く分析し，技術的な障害よりも家族，介護者の自立と生産性の低下などが含まれる

人間の潜在的なエラーの方が重大であると記載しが，これまでこれらが数値として算出されることはている．また，器具や部品が不完全であるとしてもなかった．医療従事者の間では，傷害の発生率や傷人間は悪い結果を回避ないし軽減するように行動

害による医療システムへの影響を導き出す方法にできるとも述べている．

ついて議論 27-31）が続けられてきた一方で，多くのチェルノブイリの大災害 36）においては，チェルノ

国が医療システムの安全性を優先的に再検討し，改ブイリ原発の組織的なエラーと操作手順の違反が革する必要性を認めている．

「不良な安全文化（poor safety culture）」37）の

他産業におけるエラーおよび
システムとしての失敗から得られた教訓

6

1980年代に宇宙船，フェリー，海底油田掘削場，

97

証拠であったと一般的にも考えられているが，まさにこれらの組織的特性があの事故の原因となったことが分析によって明らかにされている．チェルノ
ブイリ原発事故の研究から学べる教訓は，現行の組鉄道網，原子力発電所，化学物質備蓄基地などにお織文化が規則と手順の違反をどこまで許容するかける大規模な技術的災害が発生したことにより，職が極めて重要であるということである．同じ特徴はPart B トピック 1：投薬の安全性を改善するスペースシャトル「チャレンジャー号」の墜落事故である．Reasonはシステムズアプローチを実証すの前に起きていた事象にも認められた 38）．この墜るべく，産業界の実例を用いてシステムに防護機構

落事故の研究から，違反が例外ではなく当たり前にや予防策，防護障壁などを組み込むことの有効性をなっていった経緯が明らかにされている（調査委員

示してみせた．システムとしての失敗が発生した場

会は，シャトルの設計上の欠陥とコミュニケーショ

合，直ちに問うべきは「誰のせいか」ではなく，「なンの失敗も墜落事故の要因であった可能性がある

ぜシステム上の失敗が発生したのか」である．たととしている）．
チャレンジャー号の墜落事故を分析しえば「どの予防策が失敗に終わったのか」というよ

たVaughanは，十分な知識のない不完全な環境でうにである．Reasonはスイスチーズモデル 40）を考解決策を求めようとする専門家たちの長い議論こ

案し，システムの複数の層にある欠陥が，どのようそが違反を生み出した原因であると述べており，危にして事故，間違い，インシデントなどにつながって険因子を特定してそれらを処理するプロセスによいくのかを説明した．

り，危険に関する評価結果を是正することが可能であると提唱している．
Reason 39）は，医療環境で有害事象が多発する
理由を他産業での教訓に基づいて解明し，個人をReasonのスイスチーズモデル（図B.1.1）を以下に示す．このモデルでは有害事象を引き起こすさ
まざまな種類の要因（潜在的な要因，エラーを招く
要因，見える失敗，防護策）が示されている．

非難する文化に基づくパーソンアプローチに対しこの図では，1層の欠陥だけでは通常事故の原因て，システムズアプローチによってのみ医療文化のとはなりえないことを示している．現実の世界で悪安全は改善できると述べている．人間の行動を変えい結果が起きるのは，大抵の場合，多数の異なる層

るよりも人間が働く環境を変える方が容易だからに多数の欠陥（規則違反，資源不足，監督不行き届

表B.1.1

チャレンジャー号の墜落事故

チャレンジャー号の墜落につながった可能性のある違反
チェレンジャー号の最後のミッションの1年ほど前，
技術者たちが燃料タンクの接合部の設計上の欠陥について議論を交わしていた．その結果，問題の解決を図るべく再設計の計画が提案されたが，その後もNASAおよびThiokol社（問題の補助ロケットの設計・製造を請負った企業）双方の代表者は，各ミッショ
ンのたびに固体燃料補助ロケットは安全であり飛行に問題はないと保証していた（次の文献も参照のこと：M c C o n n e l l M . C h a l l e n g e r：a m a j o rmalfunction. London, Simon & Schuster,
1987：7）．そしてチャレンジャー号は，墜落事故に至るまでに9回のミッションを遂行していた．

き，経験不足など）が発生した場合であり，それらがある瞬間に同時に発生し，事故が起きる道筋ができてしまった場合である．たとえば，研修医であっても適切なタイミングで十分な監督がなされていれば誤薬も回避できるであろう．最前線で生じるエラーに 対 処 す る た め に ，R e a s o n は「 深 層 防 護（defense in-depth）」という原則を呼びかけている41）．この原則に基づくと，より深い層での失敗の影響を受けないように連続して防護する層（理解，認識，警報と警告，システムの修復，防御柵，封じ込め，排除，避難，救出）が設計される．失敗することを予測して組織が設計されるため，実際の「見える」失敗（active failure）は織り込まれ，実害をもたらす目に見えない潜在的な状況を最小限に減らすことになる．

WHO 患者安全カリキュラムガイド 多職種版

98

図B.1.1

7

スイスチーズモデル：有害事象が発生する段階と付随する要因
潜在的要因

組織的なプロセス ― 業務負荷，手書きの処方箋
経営上の決定 ― スタッフの配置，新人研修医への支援が欠如した文化

目に見える失敗

エラー ― スリップ，ラプス違反

防護策

不十分 ― AMH は混乱を招きやすい欠如 ― 薬剤師が関与しない

エラーを生み出す要因

環境 ― 多忙な病棟，作業の中断
チーム ― 監督の欠如
個人 ― 知識の不足
業務 ― 繰り返し作業，薬剤投与記録票の設計の不備
患者 ― コンプレックス，コミュニケーション困難
AMH＝オーストラリア薬剤ハンドブック

Source：Coombes ID et al. Why do interns make prescribing errors? A qualitative study. Medical Journal of Australia, 2008
（Adapted from Reason’s model of accident causation.）37）

患者安全の歴史と「非難の文化」の起源

89

かりやれ」と力説するだけでは効果がないことが明らかにされている．患者にアレルギー反応を起こさ医療における失敗と間違いは，かつてはパーソン

せないように医療従事者を支援するためには，方針アプローチを基本として管理されてきたが，これはや手順を変更する必要もあるであろう．しかし現在インシデントが発生すると問題の患者の診療に直もなお，システムがなぜ患者安全を確保できずに間接関与した人物を特定して責任を負わせるという違った薬剤の投与を防げなかったのかという視点ものであり，医療分野では「非難する」ことが問題ではなく，医療スタッフ個人に非難の目が向けられ解決のための一般的な方法であった．これを「非難ているのが実情である．

の 文 化（ b l a m e c u l t u r e ）」と呼 ぶことにする．
2000年以降，医療関連の文献でこの「非難の文化

99

なぜ非難するのか（blame culture）」を引用する例が劇的に増えて非難する理由として，有害事象が発生した原因をきているが［42］，これは個人攻撃にこだわり続け求めてのことである，と答えたとしても珍しくはな

るかぎりシステムは改善できないという認識が高い．誰かを非難したがるのは人間の性（さが）であまっているからかもしれない．医療システムによっり，責任を負うべき人がそこにいるのであれば，そてリスクを管理し40,43-46）医療を改善できるようにの人を非難することで，インシデントの調査に関していくうえでの大きな制約の1つが，この誰かをわっている誰もが感情的に大いに満足できる．社会

非難する気風であると考えられる．
たとえば，間違っ心理学者は特定の事象の原因を人間がどう判断すた薬を服用したことで患者がアレルギー反応を起

るか を 研 究し ，こ れ を 帰 属 理 論（ a t t r i b u t i o n

こしたと判明したら，その薬剤のオーダー・調剤・

theory）として説明している．この理論の前提は，投与に関わった学生，薬剤師，看護師，医師が特定

人間は生来，世界というものを理解したがるというされ，患者がこのような状態に陥ったことの責任をことである．そのため予想外の事象が起きると人間押し付け，結果的にその個人は面目を失う．原因とは自動的に原因を理解しようとし始める．

された人物は矯正訓練や懲戒面接を受けさせられなぜ誰かを非難せずにいられないのか，そこに大たり，絶対に繰り返さないようにと注意されたりす

きく関係するのが「懲罰的な行為によって，エラー

るかもしれない．しかし，医療従事者に「もっとしっは容認できずエラーを犯した者は罰せられるといPart B トピック 1：投薬の安全性を改善する

う強いメッセージを他者に送ることができる」といりうる．

う根強い考え方である．この考え方の問題点は，こエラーには複数の原因がある．個人的な原因，業れ自体が「その人物は，なぜか正しい処置を行わず

務に関する原因，状況による原因，組織的な原因なにエラーを犯すことを選んだ」「その人物は故意にどである．たとえば，もし歯科学生，医学生または看悪いことをしようとした」という考えに基づいてい護学生が正しい手洗いをせずに清潔区域に入ったるところにある．各人はそれぞれ訓練を受け，職業としたら，それは学生が正しい手洗いの仕方を一度人として，また組織の中で地位を得ているのであるも見せてもらっていなかったからかもしれないし，から，「 もっとよくわかっていたはず」だと我々は考他の医療従事者が手洗いに関するガイドラインをえる47）．個人の責任という観念が，犯人捜しの一因

遵守していないのを目にしたからかもしれない．洗となっているのである．専門家は訓練と，実務に関浄剤がなくなっていた，あるいは緊急事態に対応しする倫理規定の一部として，自身の行動に責任を負ようとして急いでいたという可能性もある．熟練しう．そのため，ある事故に関する法的責任は，管理て経験を積んだ基本的に善意に基づく職員ばかり者レベルに問うより治療を直接管理していた人物

なら，人の行為を変えることは難しくても，状況をに求める方が簡単なのである47）．

改善することはできるであろう．たとえば，適切な個人を「名指しで非難する」のをやめるべきだ，と初めて文献に記載した先人の一人がPerrow 48）

手洗いを行わないと手術室に入れないということにすれば，感染リスクは減少するであろう．

である．1 9 8 4 年に，システムの 失 敗 の 6 0％からReasonは，事象の発生後にその発生があたかも80％は「運用者のエラー」に起因することに気づい予測可能であったかのように思える「後知恵バイア

たときのことである 5）．当時支配的だった文化は，ス」と呼ばれる現象について警鐘を鳴らした．重大間違いが発生したら個人を罰するというもので，間な事故に関与した人々の大半は，意図的に失敗を犯

違いの原因であった可能性のあるシステムに関連したわけでなく，「 自身の行動の結果を予測できてした何らかの問題に対処することはなかった．このいなかった」としても，通常はその時点で正しいと慣習の基礎となっていたのは，「 各自は課題を実行

思ったことを行っただけなのである35）．

するために訓練を受けているであるから，課題の遂

複雑な産業や高度な技術に関わる管理者の大半

行に失敗したということは各自の働きが悪かったとは，「 非難の文化」では安全上の問題を表面化させいうことになり，罰せられるのは当然である」といることはできないことを理解している50）．このことう考え方である．しかしPerrowは，このような社を認めるようになった医療システムも多くあるが，会技術的な破綻は，複雑な技術システムの自然な成全体としてはパーソンアプローチからまだ抜け出

り行きであると考え31），他の研究者49）もヒューマン

せておらず，告発や隠蔽も多くみられており，「 防御

ファクターズの役割を個人レベルと組織レベルの双手段」の機能不全や破綻を発見するプロセスを備方で強調することによって，この理論を補強した．

えた開かれた文化にはまだ移行できていない．安全

これらPerrow 48）とTurner 33）による研究成果を重視する組織であれば，事故が発生すると，シスを基に，Reason 40）はヒューマンエラーに関する2

テムのあらゆる側面を器具の設計，手順，訓練，そ重の理論的根拠を提供した．第1に，人間の行動はの他の組織的特徴なども含めて調査するのが通常

個人が直接には制御できない要因によってほぼ常である51）．

に束縛され，支配される．看護学生は看護スタッフが作成した方針と手順に従わなければならない，な違反どもその例である．第2に，人間にとって確実に意図

システムズアプローチを用いてエラーと失敗をした通りに行動するよう努めることは容易ではな分析したしても，それだけで「非難しない文化」をい．たとえば，手術のために患者から同意を得よう

意味するわけではない．
どのような文化であっても，とした歯科学生が，インフォームドコンセントに関す個々の医療従事者は自身の行動に責任を持ち，能る規則を知らなかったということもありうるし，処力を維持して，倫理的に実務を行うことが要求され置を実施する前に署名付きの同意書を必ず記録する．システム思考を学ぶにあたって，学生は信頼にることの重要性を看護学生が理解していなかった

足る医療専門家として責任を持って行動することという場合もある．更に，患者が「何に署名したのかを求められ，行動の責任を問われるということを認がわからない」と学生に言った可能性もあれば，学識しなければならない 44）．問題の1つは，医療専門生がこのことを医師に話さなかったということもあ

家の多くが職業上の規則に日常的に違反している
WHO 患者安全カリキュラムガイド 多職種版

100

ということである．たとえば適切な手指衛生技術をシステム思考をエラーと失敗に適用すれば，この用いていなかったり，十分に監督せずに研修医や，ような事象が発生してもエラーの原因に一番近い

または経験の浅い医療専門家に実務をまかせたり所にいる人物を何も考えずに性急に非難したりすしている．病棟や診察室で医療専門家が手を抜いることを確実に防止できる．そしてシステムズアプているのを見た学生は，こういうものなのかと思う

ローチを用いれば，誰のせいかではなく，何が起きかもしれ ない ．このような行 動 は容 認 できない ．

たのかについて医療システム全体を調査すること

Reasonはシステムにおける違反の役割を研究し，ができる．インシデントに関連する複数の要因に慎「システムズアプローチを用いてエラーを管理する

重に注意を払って初めて，いずれかの個人に責任がだけではなく，安全を配慮しない医療専門家の行動あったかどうかの評価が可能になる．

に制裁を加えるような，適切な法律，
資源，ツールを有する有効な規則機関が必要である」と述べている40）．

患者安全モデル

10

Reasonは，違反とは安全な操作手順や基準，ま患者安全の緊急性が提議されたのは，米国医学

たは規則からの逸脱であると定義し40），日常的な院がNational Roundtable on Health Care

違反と業務効率を高めるための違反を個人の特性

Qualityを開催した10年以上前のことである．それに，そして必要に迫られての違反を組織の機能不全以来，患者安全についての議論と考察が世界中でに関連付けた．

行われてきた．他産業から得られた教訓，患者の診療を評価および改善するための品質改善手法の応

日常的な違反用，エラーと失敗を最小限に減らすためのツールお忙しくて時間がないことを理由に医療専門家がよび戦略の開発がこの流れに活力を与え，これらの次の患者のもとに向かう前に手指衛生を実践しな

知識の全てが医療分野における安全科学の地位をいのは，日常的な違反の例である．Reasonは，こ強化した．そして今日，WHOとその加盟国，そしての種の違反は広く行われ許容されている場合が多

大部分の医療専門職が医療のプロセスを再設計しいと述べている．
医療におけるその他の例としては，て医療を改善する必要性を認識するに至っている．

交代勤務（業務の引き継ぎ）の際に申し送りが十分

患者安全がそれ自体で1つの学問領域となりえにできていない，決められた手順に従わない，待機たのは，認知心理学，組織心理学，工学，そして社会中に呼ばれても応答しない，などが挙げられる．

学など，
患者安全以外の領域に負うところが大きい．
これらの領域から得られた理論的知識の応用が，医業務効率を高めるための違反療の質と安全という分野の大学院課程の開設につ

自らの患者の業務で多忙であることを理由に，上ながり，医療専門家のための就業前ならびに就業後司の医療専門家が十分な監督を行わずに学生に業のプログラムとして患者安全教育が行われるよう務を任せてしまうのは，業務効率を高めるための違になっている．

反の例である．また，医療専門家が個人的な目標に患者安全の原則と概念を職場に応用するにあた

駆り立てられての違反（欲望やリスクから得られる

り，医療専門家が質と安全に関して公的な資格をスリル，実験的な治療法の実施，不必要な処置の試持っている必要はない．それよりも求められるのは，行など）もこのカテゴリに含まれる．

失敗は起こるものと認識しながら，一連の技能をく
まなく応用し，いかなる状況でも患者安全に関して必要に迫られての違反
時間に追われる看護師や医師が薬剤を投与ないについての自身の経験を共有することを習慣化しし処方する際に故意に重要な段階を省いたり，時間なければならない．正確で時宜を得たコミュニケー

的な制約のある助産師が分娩経過を記録しなかっ

ションが患者安全で果たす役割が明らかになるにたりするというのが，必要に迫られての違反の例で

つれ，今日では，チームの一員としての活躍が強調

ある．
リスクや有害性を知ったうえで行ってはいる

されるようになっている．有能なチームの一員になが，必ずしも悪い結果を意図しているわけではない．

るための訓練は医療専門家の教育課程で始まる．

しかし，職業上の義務が十分に理解されておらず，役割を換えてみて他者の観点を認める方法を学ぶ

専門家として不適切な行動を管理するための基盤

ことは効果的なチームワークにとって重要である．

が脆弱な状態では，非常識極まりない行動を蔓延させる大きな温床となりうる．
101

配慮を怠らないことである．医療専門家は有害事象

Part B トピック 1：投薬の安全性を改善する

患者安全の指導者は，患者安全を以下のように定義している：「安全科学の手法を適用することによって，信頼「若い歯科医」，「 若い看護師」，「 勉強中の医師」，

できる医療提供システムの実現を目指す医療部門「若い薬剤師」「， 助手」「， 同僚」などと紹介してはの学問領域である．患者安全は医療システムが備えならない．患者が学生を正式な医療専門家と勘違ておくべき重要な特性であり，有害事象の発生率といする恐れがあるからである．患者安全にとっては有害事象による影響を最小限に抑え，有害事象から正直であるということが非常に重要である．たとえの回復を最大限に高めるものである．
」52）

指導者や教員の言葉を訂正することになるとして患者安全の概念モデルの対象範囲は，この定義に基づき決定される．Emanuelらは患者安全の単純なモデルを構築し，医療システムを以下の4つの領域に大別した47）：

も，学生本人が自身の正確な身分を患者に知らせることが大切である．
教員は時として，事実を曲げていると自覚せずに，学生には自信を持たせ，患者には信頼感を抱かせよ

1. 医療に従事する人々うとして，このような紹介の仕方をすることがある．

2. 医療を受ける人々とその権利を有する人々

その場で教員の言葉を訂正するのは気まずいもの

3. 介 入を実施するためのシステムの基盤（医療なので，特にその教員に学ぶのが初めての場合には，提供プロセス）

学生を患者に普段どう紹介しているのか，事前に確4. フィードバックと持続的改善のための手法
このモデルには他の品質設計モデルと共通する特徴がある53）．その特徴とは，医認するのがよいであろう．学生は自分が学生である

11療システムの理解，診療科や施設によって実践内容は異なるという認識，どのように変更を加え，そのと，患者と家族にはっきり説明しなければならない．

システムとしての失敗につながる
複数の要因を理解する

13

変化をどう評価するかを含めた改善方法の理解，同

学生は医療上のミスや失敗による結果を見通す

じシステム内で働く人々に対する理解と相互の人目を養うとともに，1件の有害事象に数多くの要因

間関係，組織内の人間関係の理解などである．

が関連している場合もあることを理解しておくべきである．そのためには，学生が根本的な要因につ患者安全の考え方をあらゆる医療活動に適用するにはラーを考えるように促すことが必要となる．たとえ患者安全に関する知識を学生が自身の臨床およば，チーム会議や討論会において，エラーの原因とび専門業務に組み込む機会は多い．

いて質問し，他者にもシステムという観点からエなった可能性のある要因についてまず学生が質問すると決めてしまうのもよい．そこでは「誰が関与12していたのですか」と聞くのではなく，「 何が起きた

医療専門家を目指す学生を含めて誰もが，患者のですか」といった聞き方をする．
関与した人物では患者との関係を進展させる

一人一人を，罹患している疾病または疾患についてなくシステム全体に目を向けた議論を続ける方法とそれぞれの経験を持つ固有の人間として扱い，心して，以下のように何かが起きた理由を次々と繰りを通わせコミュニケーションしなければならない．

返して聞く「five whys」法（なぜなぜ法）がある．

習 得した知 識と技 能を応 用しさえす れ ば患 者にとって最善の結果がもたらされるというわけではない．学生はまた，患者が自身の疾患や病状をどう見ているか，また疾患が患者とその家族にどのような影響を及ぼしているかについて患者と話す必要がある．医療を安全で効果的なものにできるかどうかは，患者が心を開いて自身の疾患の経験や，置かれた社会環境，関係するリスクに対する考え方，受けたい治療に関する価値観と優先度を明かしてくれるかどうかに依存している．
学生と教師は，学生が正式な医療専門家ではないことを患者にしっかり理解させなければならな
い．学生を患者やその家族に引き合わせるときには，必ず「学生です」と紹介する必要がある．学生を表B.1.2 「five whys」法
報告：看護師が間違った薬剤を与えた．
なぜ?
報告：医師から指示された薬剤の名称を聞き間違えたから．
なぜ?
報告：医師が疲れていて，真夜中でもあったので，看護師が医師に薬剤名を確認することをためらったから．
なぜ?
その医師は短気なので怒鳴られると思ったから．
なぜ?
その医師が16時間連続で勤務していて，非常に疲れ
ていたから．
なぜ?

WHO 患者安全カリキュラムガイド 多職種版

102

エラーが発生しても，誰も非難しないようにする

セルフケアの重要性を意識する

学生が有害事象に関与した場合には，違う職種の学生は自身と他の学生および同僚の健康に責任

学生同士でも専門を越えて助け合うことが重要でを持たなければならない．したがって学生には，自ある．エラーに対して率直でなければ，エラーから

分自身の主治医を決め，健康状態を把握しておくよ

学ぶ機会はほとんどない．しかしながら，有害事象

う勧 めるべきである．精 神 障 害や 薬 物 依 存 ，アルについて議論する会議から学生は締め出される場

コール依存症などの難しい状況にある学生には，専合が多く，また学校や病院／診療所によっては，そ門家の支援を求めるよう促す必要がある．

のような会議自体を開いていない場合もある．だか
らといって，医療従事者が必ずしもエラーを隠した日頃から倫理的な行動をとるように心がける

がっているということではなく，エラーから学ぶた

良い医療従事者となるべく学習するにあたってめの患者安全の戦略をよく知らないという可能性

は，患者に関わる実用的な臨床経験を積むだけでもあれば，医療訴訟に対する恐れを抱いている，行なく，尊敬すべき先輩の医療専門家の実務を見学

政から干渉されることを心配しているといった可能することも欠かせない．実際の患者への治療を通じ性もある．幸いにも，医療において患者安全の概念て学ぶ機会が与えられるということは学生の特権は周知され，話し合われるようになってきたため，の1つであり，ほとんどの患者は，学生には訓練が医療システムを見直してエラーを最小限に減らす必要であり，将来の医療は学生の訓練にかかっていうえで必要な改善活動を行う機会は増えてきていることを理解している．しかし，ここでもう1つ大切る．学生は指導者に対して所属する組織で会議やピなことは，患者に問診，検査，治療を行える機会がアレビューの検討会（たとえば有害事象を再検討すあるということが各自に与えられた特権だというこるためのM&Mカンファレンス）が開催されているとを学生自身が肝に銘じておくことである．大抵のか尋ねてもよいであろう．またその一方で，受けた状況では，患者が同意しないかぎり，学生が患者の訓練と教育のレベルに関係なく，学生は自身が犯し検査を行うことはできない．学生は患者の体に触れたエラーを指導者に報告することの重要性を認識たり個人情報を聞いたりする前に，必ず個々の患者しなければならない．

の許可を求めるべきであるし，患者はいつでもこの特権を無効にして，実施中の行為を中止するよう学根拠に基づいたケアを実践する
学生は根拠に基づく手法を適用することを学ぶ生に要請できるということも意識しておかなければならない．

とともに，ガイドラインの役割を意識し，ガイドライ

教育施設であっても，臨床現場の指導者は患者ンを遵守することは極めて大切であると認識するに対し，教育的な活動への協力はあくまでも任意で必要がある．学生は臨床の場に出たら，そこで通常あると助言することが重要である．学生が患者に問使われているガイドラインと手順に関する情報を探診したり検査したりする前には，指導者と学生は患し出すのがよい．これらのガイドラインとプロトコ

者から口頭で同意を得なければならない．学生に検ルは，可能なかぎり根拠に基づき作成されているべ

査させてやってくれるよう依頼する際には，主としきである．

て教育のための検査であることを患者に話す必要がある．その場合の要請の適切な文言の例は以下

患者の医療の連続性を維持する
医療システムは多くの要素からなり，それらが相互に関係し合って，患者と家族に医療の連続性をものようなものである：「この学生たちが病状をよく理解できるように，学生たちが直接質問や検査をさせてもらっても構いませんでしょうか」．

たらしている．システムとしての失敗がなぜ起きる教育への協力は任意であり，協力を断っても自身のか理解するには，医療システムの中で患者がたどが受ける医療の質が下がるわけではないと患者のる経路を理解しておく必要がある．重要な情報が失

全員が理解することが重要である．教育的な活動のわれていたり，古かったり，不正確であったりする可

大半は口頭での同意で十分であるが，書面による能性がある．
そのような場合，
不適切な医療やエラー同意が必要となる場合もある．口頭の同意でよいのを招く恐れがある．
そして医療の連続性の鎖は壊れ，か確信が持てないときは，学生は質問しなければな

患者の転帰が不良となる可能性が一気に高まる．

らない．
教育的な活動に患者を巻き込む際には特別な注意が必要である．なぜなら患者にの有益性よりも教103Part B トピック 1：投薬の安全性を改善する

育上の必要性が優先されてしまうからである．通常ければならず，もし患者が同意しなければ学生は指は患者のケアと治療が，学生が参加しているかどう

示された行為を行ってはならない．

かに左右されることはない．

意識不明ないし麻酔下にある患者の検査をする

医療分野の指導者と学生のための明確なガイド

よう，指導者が医学生や看護学生に依頼した場合にラインは利用する全員を守ってくれる．ガイドライ

は，学生は患者の事前の同意がなければ検査はでンが全く存在しない場合は，教職員に要請を行い，きないと考えていることを説明しなければならな

学生と患者（学生の治療を許可した患者）との関係

い．このような状況では，通常，別の教官や医療スについてのガイドラインを策定してもらうのもよ

タッフに相談するとよい．患者のケアに関わる他者

い．適切に作成されたガイドラインは患者を保護し，の行動が適正かどうかわからない場合は，この件に高度な倫理基準を推進して，誤解を避けるうえで皆ついて地位の高い，最も適切な教官に相談することの役に立つ．

もできる．

医療分野の大学や専門学校は大抵，教育における

不適切と思われる行為を拒絶したために不当な「隠れカリキュラム」の問題に気づいている．臨床扱いを受けていると感じた学生は，必ず地位の高い実習で学生は，
非倫理的に行動せよとの圧力を感じ指導者の助言を求めるようにすること．

るという調査結果があり54），こういう状況は解決が難しいと報告している．学生や研修医の誰もが同様の倫理的ジレンマに直面している可能性がある．臨

安全な医療を提供していくうえで
患者安全が果たす役割を認識する

14

床現場の指導者が学生に，非道徳的ないし患者の学生が臨床環境や医療現場に配属されるタイミ

誤解を招くと認められるような患者管理を実施す

ングは研修プログラムによって異なる．学生は臨床るように命じることはまれではあろうが，そのよう環境に入る前に，その医療システムの中で患者が受なことがあった場合は，教職員が事態に対処しなけ

けることのできるその他の部分について質問する

ればならない．学生は，自身の指導者に異議を唱えとともに，有害事象を特定するために整備されたプられるほど自信をもってないことが多く，大抵はど

ロセスについて情報を集めておくべきである．

うしていいかわからない．患者安全教育でこの問題

医療システムの中で患者が利用できるその他の部分を取り上げることは非常に重要である．本来模範とについて質問するなるべき人物がふさわしくない指示を与えること

患者のケアと治療を成功させる鍵は，その患者がは，学生へのストレスにつながって，学生の意欲と利用できる医療システムの全貌を理解することで職業意識の発達に負の影響を及ぼしかねず，更にある．冷蔵庫のない地域に住む患者の自宅に冷蔵は患者に危険を及ぼすことにもなりかねない．安全する必要のあるインスリンを送っても患者の助けにでない医療や非道徳的な医療に対する懸念をどのはならない．システムの理解は（トピック3），医療シように報告するか学ぶことは，患者安全の基礎であステムにおいてさまざまな要素がどのように結びり，そうした報告を支援するシステムの能力に関係ついているかを，また患者に対する医療の連続性はしている．

これら全ての要素が適切なタイミングで有効に連学生は，患者の利益を優先するという，自身の法的ならびに倫理的義務を意識していなければなら携できるかどうかに大きく依存していることを学生が理解する助けとなる．
ず 12），時として不適切な指示や指導に従うことをT3

拒絶する必要があるかもしれない．このような葛藤

有害事象を特定するために整備されたプロセスにつを学生が解決する（少なくとも違う観点から眺めらいて情報を収集するれるようになる）ための一番よい方法は，関係する病院／診療所には通常，有害事象を特定するた医療専門家や信頼できる医療スタッフに，患者のいめの報告システムが整備されている．学生には有害ないところで直接打ち明けることである．このとき事象に気を配り，病院／診療所がどのように有害事

学生は，悩んでいる問題と，指導者の指示または指象を管理しているかを理解することが重要である．

導になぜ従えないのかを説明しなければならない．

報告に関して適切な要求事項がない場合は，しかる

相談しても注意を払ってもらえず指示に従うようにべき人物に有害事象をどのように管理しているか

重ねて言われたら，学生は自身の自由な意志で指尋ねるとよい．そうすれば，少なくともこのトピック

示に従うか拒絶するか判断するとよい．指示に従うに多少の関心を払ってもらえるかもしれない．
（報ことにするなら患者の同意が得られるか確認しな

告およびインシデント管理についてはトピック3，
ト
WHO 患者安全カリキュラムガイド 多職種版

104

ピック4およびトピック6で取り上げる．
）

T3◦所 属する病院／診療所のまだ認識されていな

T4

T6い事例を例に取る．
◦事 例研究を用いて，患者が医療システムの中

指導方略と形式

を移動する流れ図を作る．

このトピックで用いる有病率情報は文献として公◦事 例研究を用いて，うまくいかなかったこと，表されたもので，多数の国で得られた情報に基づ

ならびに特定の行動によって有害な転帰を回いている．教師の中には，自国で得られた有病率情避できたかもしれない状況の全てについてブ報を用いて患者安全の論拠を述べたいと考える者

レーンストーミングする．

がいるかもしれない．そのような情報が学術文献から入手できない場合は，地域の医療サービスが運営するデータベースを通じて関連情報が手に入ることもある．たとえば，インターネット上には自由に入手可能な有害事象を評価するためのトリガーツー
ルが多数公開されており，医療専門家が有害事象発生率を評価するのに活用できる．一般的な評価手段がない国や医療機関の場合にも，医療の特定◦有 害事象を経験した患者を招き，学生に話しをしてもらう．
システムとしての失敗，違反，エラーの違いを教える方法：◦事 例研究を用いて，有害事象を管理するためのさまざまな方法を分析する．
◦根 本原因分析（root cause analysis）に学生を参加させたり，見学させたりする．

領域（たとえば感染発生率）に関する情報は発見で◦複 数の領域にまたがるチームアプローチを利きる可能性がある．感染発生率を知ることができれ用しないとどうなるか学生に解説させる．

ば，それを用いて予防可能な感染伝播の範囲を示すことが可能となる．特定の職種に関連する有害事
象に関する文献が手に入る場合もあり，これらの情報を教育に役立てることは有用である．

双方向的な講義または通常の講義
周囲から尊敬されている地位の高い医療専門家
を施設の内外から招いて，実務の場における医療

このトピックはいくつかの節に分解して既存のカ上のエラーに関して話をしてもらう．頼める相手がリキュラムに組み込んでもよいし，少人数のグルーいない場合は，影響力を持った尊敬に値する医療専

プ単位や完結した特別講義で教えたりしてもよい．

門家がエラーについて，また医療システム内でエトピックを講義の形で教えるのなら，末尾にあるスラーは誰にでも起こりうることを講義しているビデ

ライドが情報を提示するのに有効かもしれない．

オを使用する．患者安全の指導者による講演のビデ講義形式が常に最善のアプローチとは限らない

オをインターネットから入手することができる．エので，カリキュラム指針のパートAでは患者安全のラーについて，またエラーが患者と医療スタッフにさまざまな教育法を述べた．

いかに深刻な影響を与えるかについて他者が話しているのを聞くことは患者安全に関する有力な序小グループ討論
教師は，下に挙げた活動のいずれかを用いることせてもよい．その後で教師はトピックに含まれる情で，患者安全についての議論を活気づけることがで報を簡単に説明し，安全な臨床実務には患者安全

きる．もう1つのアプローチは，一人ないし複数の学に注意を払うことが非常に重要であること，そして生に本トピックの情報を利用して患者安全に関する

その理由を学生に示すとよいであろう．

セミナーの準備をさせることである．セミナーの後PowerPointやOHPを使用してもよい．セッショで，トピックで取り上げた領域について学生に討論

ンの始めに事例研究を盛り込み，そのシナリオに内させることもでき，また，セミナーや討論を下に概包された問題の一部を特定するよう学生に指示し，説する表題のもとで行ったり，資料として下に挙げ本トピックの末尾に掲載した付録のスライドをガイた活動を利用したりすることもできる．地域の医療

ドラインとして使用する．

システムと臨床環境に関する情報を付け加えられ本トピックの指導における上記以外の切り口を以るように，このセッションを担当する指導者自身が下に示す．

内容に精通している必要がある．

他産業におけるエラーとシステムとしての失敗から医療における有害事象とシステムとしての失敗に起因する害について教える方法：◦メディア（新聞とテレビ）から例を取る．
105

論となるため，学生に講演やビデオの感想を述べさPart B トピック 1：投薬の安全性を改善する得られた教訓◦工 学や心理学など，他の学問分野から専門家を招いて，システムとしての失敗，安全文化，エラー報告の役割などについて話してもらう．

事例研究◦航空産業から専門家を招いて，ヒューマンエ

本トピックの冒頭にCarolineの症例を掲載した

ラーに対して業界としてどのように対処していが，この事例は，医療の連続性の重要さと，システムるかを話してもらう．

というものは時にひどく誤った方向に向かってしま

患者安全の歴史と非難の文化の起源

うことを示している．

◦周囲から尊敬されている指導的地位にある医分娩から25日後に死亡するまで，Carolineは4療専門家を招いて，他者を非難することで発生件の病院に入院した．医師と看護師からなる医療しうる問題について話してもらう．

チーム間で責任が引き継がれていく中で，適切な医◦品質および安全性の管理者を招いて，エラー

療の連続性が必要であった．暫定的診断や鑑別診を最小限に減らして有害事象を管理するため

断，そして検査の十分な記録を保存しておかなかっに構築されたシステムについて議論してもらう．

たこと，更に退院時要約や紹介状を次の病院に送らなかったことが命にかかわる膿瘍の診断の遅れとシミュレーション

なり，最終的にはCarolineの死を招いたのである．

有害事象と，エラーを報告して分析する必要性に

学生に事例を読ませて，Carolineに対する医療

ついてさまざまな設定を作成し，それぞれの設定ごに存在したかもしれない潜在的要因をいくつか特とに以下の点を学生に確認させる：どこでシステム定するよう依頼する．

としての失敗が起きたか，問題をどう回避できたか，
この先，同様のエラーが起きるとしたら，どのような措置を取るべきか．

プレッシャーの中で血圧を測り忘れた歯科学生
この事例は，事象の連鎖がどのように予想外の害を招くか説明している．充填数，歯髄と齲蝕の近接，その他の教育的/学習活動
学生が患者安全について学ぶ機会は他にも多数ある．以下は学生が一人，または二人一組で行える活動の例である：◦医 療サービスを受けにきた患者にずっと付き
添い，医療サービス全体を観察する．
◦部 門が異なる医療専門家と一日一緒に過ごし

そして何度もあった患者の血圧を測定する機会を
医療従事者が逃したことが有害事象の原因となった．
高血圧と心臓発作の既往があるPeter（63歳）
は，数か所の歯に充填を行う予定であった．歯科予約の当日の朝もいつものように降圧薬と抗凝血薬を服用した．

て，その職種の主要な役割と機能を学ぶ．

歯科診療所では歯科学生がPeterに挨拶してか◦患者と交流する際に，疾患や病状が患者の目にら充填に取り掛かった．学生はPeterに麻酔をかけはどう映っているかについての情報を求める

る許可を指導者に求めたが，麻酔薬を投与する前にことを習慣づける．

Peterのバイタルサインを確認しなかった．エピネ◦所属する学校や医療サービスに，有害事象につフリン（1：100,000）含有2％リドカインを2カプセいて調査したり報告したりするプロセスないしル投与したのち上顎歯2本の齲蝕を除こうとしたと専門チームがあるかどうか問い合わせる．可能

ころ，2本の内の1本は齲蝕が歯髄に非常に近いこであれば，有害事象の調査や報告に関する活とがわかった．学生は昼休みの前に3つ目のカプセ動を見学したり参加したりさせてもらえないか

ルを投与した．

と，学生から関係する指導者に依頼させる．

Peterは午後歯科診療所に戻り，引き続き充填を◦所 属 する施 設 が 有 害 事 象につ い て検 討 する受けた．学生は下顎神経ブロックを行う許可を指導

M&Mカンファレンスやピアレビューの討論会者に求めたが，今回もPeterのバイタルサインを確を開催しているかどうかを確認する．

認しなかった．6時間に及んだ治療中，Peterは麻酔◦自分たちが目撃した臨床上のエラーについて，
誰も非難することなく議論する．

薬のカプセルとカートリッジ（各1.8mL）を合わせて5 回 ，合 計 でリドカイン1 8 0 m gとエピネフリン◦配 属された臨床の場で職員が用いている主な

0.09mgの投与を受けた．午後3時になってPeter

プロトコルについて問い合わせて，ガイドライは 不 快 感 を 覚 え 始 め ，紅 潮 ，発 汗 し ，血 圧 がンが作成された経緯，職員がどのくらい精通し

240/140，脈拍は88を示したため学生は指導者にているか，使用方法，そして逸脱してもよい状

連絡し，両者は救急車を呼んだ．救急医療士が到着

況について尋ねる．

してPeterは一番近い病院の救急部へ運ばれ，高WHO 患者安全カリキュラムガイド 多職種版

106

血圧緊急症の治療を受けた．
問い−診 療を通じ，学生がPeterのバイタルサインを一度も確認しなかった要因としてどのようなことが考えられるか．
−学 生はPeterの病歴を指導者に話したか．その歯科診療所ではバイタルサインの確認を省略するのがルーチン化されていたのか．

問い−助 産師が最初の診断にこだわったのは，どのような要因があったからか．
−M aryが出産した未熟児が肺炎を発症したことと関連しうるシステム上の潜在的な要因は何か．
Source：Case supplied by Teja Zakšek, Senior Lecturer andHead of Teaching and Learning, Midwifery Department,
University of Ljubljana Health Faculty, Ljubljana, Slovenia.

−今 後この種のインシデントを防止するために，どのようなシステムを作ればよいか．
Source：Case supplied by Shan Ellahi, Patient Safety
Consultant, Ealing and Harrow Community Services, National
Health Service, London, UK.

Tools and resource material
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助産業務における患者安全
次の事例では，診療の現実と重要な結果の見落としが重大な結末を招くことを示している．
Maryは妊娠26週の妊婦で母親学級に参加し始Cambridge University Press, 1999.
Reason JT. Managing the risks oforganizational accidents, 1st ed. Aldershot,

めたところであった．軽度の貧血により時折便秘にUK, Ashgate Publishing Ltd, 1997.

なるため，鉄のサプリメントを服用し，食事療法もRunciman B, Merry A, Walton M. Safety and行っていた．妊娠中に何度か腟感染症を発症したがethics in health care：A guide to getting it

重篤化はしなかった．

right, 1st ed. Aldershot, UK, Ashgate

28週目に入ったころ，腹部の痙攣が強くなったた

Publishing Ltd, 2007.

めMaryは助産師を呼んだ．
助産師は腟内診を行い，Vincent C. Patient safety. Edinburgh,

子宮口は中央で閉鎖しており，頸部の硬さは中等Elsevier Churchill Livingstone, 2006.

度，頸管長1cmと判定した．Maryには痙攣の持続Emanuel L et al. What exactly is patient

時間を尋ねただけで，それ以上の問診は行わなかっsafety? In：Henriksen K, Battles JB, Keyes M

た．そしてブラクストン・ヒックス収縮との診断を告A, Grady ML, eds. Advances in patient

げ，2日後に再診することにした．

safety：new directions and alternative

2日後の来院時には，腹部の痙攣は消失したもの

approaches. Rockville, MD, Agency forの多少の出血と強い疲労感があるとMaryは訴え

Healthcare Research and Quality, 2008：

た．それに対して助産師は，腟内診の後で少量の出19-35.

血があるのは問題なく，しばらく安静を続ければよ

Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds.

いと話した．

To err is human：building a safer health

最終来院の4日後，Maryは腟分泌物が増えたこ

system. Washington, DC, Committee onとに気がついた．散発的な痙攣もあったため再び助Quality of Health care in America, Institute

産師に電話したところ，助産師は，痙攣は便秘が原

of Medicine, National Academies Press, 1999

因のものであり，妊娠中に腟分泌物が増えるのも正（http：//psnet.ahrq.gov/resource.aspx?

常であると説明し，この時もMaryを安心させた．
しresourceID＝1579；accessed 21 February

かし数時間後，子宮収縮が強くなって規則性も増し2011）.

たため，Maryは産科病院に搬送され，早期分娩でCrossing the quality chasm：A new health

女性の未熟児を出産した．

system for the 21st century. Washington,

出生の12時間後に新生児は肺炎と診断された．

DC, Committee on Quality of Health Care in

入院した病院で分娩の直前に試行された腟塗抹検America, Institute of Medicine, National

査により原因菌はStreptococcus agalactiae

Academies Press, 2001.

（B群連鎖球菌）であったことが判明した．

107

Reason JT. Human error. New York,Part B トピック 1：投薬の安全性を改善する

本トピックに関する知識を評価する
本トピックに関しては適切な評価方法がいくつかあり，具体的にはエッセイ形式の質問，多肢選択式
問 題（ M C Q ），B A Q（ s h o r t b e s t a n s w e r
q u e s t i o n p a p e r ），事 例に基 づく議 論（ c a s e
based discussion：CBD），自己評価などが挙げられる．実務日誌や医学雑誌も使用してよい．患者
安 全につ い て学 習 するため ，ポートフォリオアプ
ローチを実践するよう学生にすすめる．このアプローチの利点は，訓練プログラムを終了するまでに学生自身が行った患者安全活動の記録集を作成できることであり，これは就職活動や将来のキャリアの中で有効活用することも可能である．
患者に対する潜在的な害，他産業から得られた教訓，違反と非難しないアプローチ，患者安全に関する思考モデルなどに関する知識は，いずれも以下の方法を用いて評価することができる：◦ポートフォリオ
◦CBD◦OSCE（客観的臨床能力試験）◦医 療システムと潜在する一般的なエラーに関する観察記録本トピックについて考察し，以下のような事項について省察的記述（reflective statement）を書かせるのもよいであろう：◦有害事象が患者の医療の信頼性に及ぼす影響◦患者に発生した害と過失に関するメディア報道に対する社会の反応◦学 生のメンタリングにおける医療専門家の役
割と医療システムにおける患者の役割
評価は形成的評価でも総括的評価でもよく，順位付けの方法も「満足できる／満足できない」という二択式でも点数評価でもよい．指導者向け指針（パートA）の患者安全の各トピックに適した評価の種類に関する節を参照のこと．評価方法の具体例については，パートBの文書2にもいくつか掲載している．

本トピックの教育方法を評価する
教育セッションをどのように進め，どのように改善できるかを再検討するにあたっては，評価が重要となる．評価に関する詳細については，指導者向け
指針（パートA）を参照のこと．
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トピック1のスライド：患者安全とは患者安全について学生に教えるうえでは，常に講義が最善の方法になるとは限らない．講義を検討する場合は，その中で学生に対話や討論をさせるのが良いアイデアとなる．事例研究を用いれば，グルー
プ討論の1つのきっかけが生まれる．もう1つの方法は，本トピックに関係する問題をもたらす医療のさまざまな側面について学生に質問することである．たとえば，非難の文化，エラーの本質，他産業でのエラーの管理方法などについて質問するとよいであろう．
トピック1のスライドは，指導者が本トピックの内容を学生に教える際に役立つよう作成されており，各地域の環境や文化に合わせて変更してもよい．
全てのスライドを使用する必要はなく，
教育セッショ
ンに含まれる内容に合わせて調整するのが最も有効となる．
使用した薬剤名については，全てWHOが制定した薬物の国際一般名（WHO International Nonproprietary
Names for Pharmaceutical Substances）（http：//www.who.int/medicines/services/
inn/en/；2011年3月24日現在）に従った．