契約書別紙兼重要事項説明書

あなた（又はあなたの家族）が利用しようと考えている指定訪問介護サービスについて、契約を締結する前に知っておいていただきたい内容を、説明いたします。わからないこと、わかりにくいことがあれば、遠慮なく質問をしてください。
1 指定訪問介護サービスを提供する事業者について
事 業 者 名 称

（法人格及び法人の名称）合同会社令和の介護

代 表 者 氏 名

（代表者の役職名及び氏名）代表社員柏木謙作

本 社 所 在 地
（連絡先及び電話番号等）（法人登記簿記載の所在地）木更津市永井作 2-5-3（電話・ﾌｧｯｸｽ番号）0438-55-2994 携帯 090-3108-4525

法人設立年月日（法人設立年月日）令和 6 年 1 月 5 日

2 利用者に対してのサービス提供を実施する事業所について(1) 事業所の所在地等
事 業 所 名 称
介護保険指定事 業 所 番 号
事業所所在地連
絡先相談担当者名事業所の通常の事業の実施地域（指定事業所名称）つばき訪問介護事業所（指定事業所番号）1271103051
木更津市永井作 2-5-3（連絡先電話・ﾌｧｯｸｽ番号）0438-55-2994（担当者氏名）柏木謙作
木更津市・君津市・袖ヶ浦市(2) 事業所窓口の営業日及び営業時間
営
営業業

時

日

日・祝をのぞく月～土まで間

午前 9 時より午後 6 時(3)サービス提供可能な日と時間帯
サービス提供日

全曜日

サービス提供時間

午前 9 時 30 分～午後 5 時(5)事業所の職員体制
管理者（氏名）柏木 謙作

職
管理者

12

務内

容

人員数

常 勤 1名
従業者及び業務の管理を、一元的に行います。
従業者に、法令等の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行います。

12

サー
ビス
提供責
任者

指定訪問介護の利用の申込みに係る調整を行います。
訪問介護計画の作成並びに利用者等への説明を行い同意を得ます。利用者へ訪問介護計画を交付します。
3 指定訪問介護の実施状況の把握及び訪問介護計画の変更を行います。
4 訪問介護員等に対する技術指導等のサービスの内容の管理を行います。
5 利用者の状態の変化やサービスに関する意向を定期的に把握しま
1 名以上す。
6 サービス担当者会議への出席等により、居宅介護支援事業者と連携を図ります。
7 訪問介護員等に対し、具体的な援助目標及び援助内容を指示するとともに、利用者の状況についての情報を伝達します。
8 訪問介護員等の業務の実施状況を把握します。
9 訪問介護員等の能力や希望を踏まえた業務管理を実施します。
10 訪問介護員等に対する研修、技術指導等を実施します。
11 その他サービス内容の管理について必要な業務を実施します。
1

訪問
介
護員

2

3
4

事
務職
員

訪問介護計画に基づき、日常生活を営むのに必要な指定訪問介護のサービスを提供します。
サービス提供責任者が行う研修、技術指導等を受けることで介護技術の進歩に対応し、適切な介護技術をもってサービス提供しま
1 名以上す。
サービス提供後、利用者の心身の状況等について、サービス提供責任者に報告を行います。
サービス提供責任者から、利用者の状況についての情報伝達を受けます。

介護給付費等の請求事務及び通信連絡事務等を行います。

1 名以上※管理者兼務

3 提供するサービスの内容及び費用について(1) 提供するサービスの内容について
サービス区分と種類
サ ー ビ ス の 内 容
利用者に係る居宅介護支援事業者が作成した居宅サービス計画（ケアプラン）に基づき、利用者の意向や心身の状況等のアセ訪問介護計画の作成
スメントを行い、援助の目標に応じて具体的なサービス内容を定めた訪問介護計画を作成します。
食事介助
食事の介助を行います。
入浴（全身浴・部分浴）の介助や清拭（身体を拭く）、洗髪など入浴介助を行います。
排泄介助
排泄の介助、おむつ交換を行います。
医師の指示に基づき、適切な栄養量及び内容を有する特別食（腎特 段 の 専 門 的 配 慮 臓病食、肝臓病食、糖尿病食、胃潰瘍食、貧血食、膵臓病食、脂を も っ て 行 う 調 理 質異常症食、痛風食、嚥下困難者のための流動食等）の調理を行います。
更衣介助
上着、下着の更衣の介助を行います。

身体身体整容日常的な行為としての身体整容を行います。

体位変換

床ずれ予防のための、体位変換を行います。

移動･移乗介助室内の移動、車いす等へ移乗の介助を行います。

服薬介助

配剤された薬の確認、服薬のお手伝い、服薬の確認を行います。

起床・就寝介助

ベッドへの誘導、ベッドからの起き上がりの介助を行います。
○ 利 用 者 と一 緒 に手 助 けしながら行 う調 理 （ 安 全 確 認 の声かけ、疲 労 の確 認 を含 む。） を行 います。
○ 入 浴 、更 衣 等 の見 守 り（ 必 要 に応 じて行 う介 助 、転 倒 予
防 のための声 かけ、気 分 の確 認 などを含 む。） を行 います。
○ ベッドの出 入 り時 など自 立 を促 すための声 かけ（ 声 かけや見 守 り中 心 で必 要 な時 だけ介 助 ） を行 います。
○ 排 泄 等 の際 の移 動 時 、転 倒 しないように側 について歩 きます。（ 介 護 は必 要 時 だけで、事 故 がないように常 に見 守る。）
○ 車 いすでの移 動 介 助 を行 って店 に行 き、利 用 者 が自 ら品
物 を選 べるよう援 助 します。
○ 洗 濯 物 をいっしょに干 したりたたんだりすることにより自 立
支 援 を促 すとともに、転 倒 予 防 等 のための見 守 り・ 声 かけを行 います。

介護自立生活支援のための見守り的援助

生
活援助

買物

利用者の日常生活に必要な物品の買い物を行います。

調理

利用者の食事の用意を行います。

掃除

利用者の居室の掃除や整理整頓を行います。

洗濯利用者の衣類等の洗濯を行います。
通院等のための乗車又は 通院等に際して、訪問介護員等が運転する自動車への移動・移降車の介助乗の介助を行います。
（移送に係る運賃は別途必要になります。
）(2) 訪問介護員の禁止行為
訪問介護員はサービスの提供に当たって、次の行為は行いません。
① 医療行為② 利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり③ 利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受④ 利用者の同居家族に対するサービス提供

⑤ 利用者の日常生活の範囲を超えたサービス提供（大掃除、庭掃除など）⑥ 利用者の居宅での飲酒、喫煙、飲食⑦ 身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）⑧ その他利用者又は家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為(3) 提供するサービスの利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）について
身体介護利用者負担額
区分

昼間20 分未満

早朝/夜間
深夜
昼間

20 分以上30 分未満早朝/夜間

30 分以上1 時間未満

早朝/夜間

深夜
昼間
深夜
昼間

1 時間以上
1 時間 30 分未満

早朝/夜間

1 時間 30 分以
上 30 分増す
ごとに

早朝/夜間

深夜
昼間
深夜

基本単位

利用料

163
204
245
244
305
366
387
484
581
567
709
851
82
103
123

1698 円
2125 円
2552 円2542 円
3178 円
3813 円4032 円5043 円
6054 円
5908 円7387 円
8867 円
854 円
1073 円
1281 円

１割負担２割負担３割負担

169 円
212 円
255 円
254 円
317 円
381 円
403 円
504 円
605 円
590 円
738 円
886 円
85 円
107 円
128 円

338 円
424 円
510 円
508 円
634 円
762 円
806 円
1008 円
1210 円1180 円
1476 円1772 円
170 円
214 円
256 円

507 円
636 円
765 円
762 円
951 円
1143 円
1209 円1512 円1815 円1770 円2214 円
2658 円
255 円
321 円
384 円

生活援助
区分

昼間

20 分以上45 分未満早朝/夜間

45 分以上

早朝/夜間

深夜
昼間
深夜

基本単位

利用料

179
224
269
220275330

1865 円
2334 円
2802 円2292 円2865 円
3438 円

利用者負担額
１割負担２割負担３割負担

186 円
233 円
280 円
229 円
286 円
343 円

372 円
466 円
560 円
458 円
572 円
686 円

558 円
699 円
840 円
687 円
858 円
1029 円通院等乗降介助
区分

昼間
早朝/夜間
深夜

基本単位

利用料

97
1211461010 円
1260 円
1521 円

利用者負担額
１割負担２割負担３割負担

101 円
126 円
152 円

202 円
252 円
304 円

303 円
378 円
456 円

※ サービス提供時間数は、実際にサービス提供に要した時間ではなく、居宅サービス計画及び訪問介護計画に位置付けられた時間数（計画時間数）によるものとします。なお、計画時間数とサービス提供時間数が大幅に異なる場合は、利用者の同意を得て、居宅サービス計画の変更の援助を行うとともに訪問介護計画の見直しを行います。
※ 利用者の心身の状況等により、1 人の訪問介護員によるサービス提供が困難であると認められる場合で、利用者の同意を得て 2 人の訪問介護員によるサービス提供を行ったときは、上記金額の 2 倍になります。
※ 要介護度が 4 又は 5 の利用者の場合であって、通院等のための乗車又は降車の介助を行うことの前後に連続して、相当の所要時間(20～30 分程度以上)を要し、かつ手間のかかる身体介護を行う場合には、「身体介護」の介護報酬を算定します。
例えば、乗車の介助の前に連続して、寝たきりの利用者の更衣介助や排泄介助をした後、ベッドから車いすへ移乗介助し、車いすを押して自動車へ移動介助する場合などです。
※ 要介護度が 1～5 の利用者であって、通院等のための乗車又は降車の介助の前後において、居宅における外出に直接関係しない身体介護(例：入浴介助、食事介助など)に 30 分～1 時間以上を要し、かつ当該身体介護が中心である場合には、通算して「身体介護」を算定します。
※ 当事業所の所在する建物と同一の敷地内若しくは隣接する敷地内の建物若しくは当事業所と同一建物に居住する利用者又は当事業所における一月当たりの利用者が同一の建物に 20 人以上居住する建物に居住する利用者にサービス提供を行った場合は、上記金額の 90/100 となり、当事業所における一月当たりの利用者が同一敷地内建物等に 50 人以上居住する建物に居住する利用者に対して、サービス提供を行った場合は、上記金額の 85/100 となります。
※ 虐待防止に向けての取り組みとして、高齢者虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催していない、高齢者虐待防止のための指針を整備していない、高齢者虐待防止のための年 1 回以上の研修を実施していない又は高齢者虐待防止措置を適正に実施するための担当者を置いていない事実が生じた場合は、上記金額の 99/100 となります。
※ 業務継続に向けての取り組みとして、感染症若しくは災害のいずれか又は両方の業務継続計

画が未策定の場合、かつ、当該業務継続計画に従い必要な措置が講じられていない場合、上記金額の 99/100 となります。
(4) 加算料金
以下の要件を満たす場合、上記の基本部分に以下の料金が加算されます。
（色塗りしたもの）

加算

特定事業所加算(Ⅰ)

特定事業所加算(Ⅱ)

特定事業所加算(Ⅲ)

特定事業所加算(Ⅳ)
緊急時訪問介護加算
初回加算
生活機能向上連携加算（Ⅰ）
生活機能向上連携加算（Ⅱ）
口腔連携強化加算
認知症専門ケア加算(Ⅰ)
認知症専門ケア加算(Ⅱ)

利用者負担額

基本単位

利用料

所定単位
数の20/100
所定単位数の10/100
所定単位数の10/100
所定単位数の3/100

左記の単位数×地域区分
左記の単位数×地域区分
左記の単位数×地
域区分
左記の単位数×地域区分

1 割負担

2 割負担

3 割負
担

左記の1割

左記の2割

左記の3割

10020010020050
34

算定回数等

1 回につき1 回の要請に対して 1 回
初回利用のみ 1 月につき初回のみ 1 月につき1 月につき（原則 3 月を限度）

介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）

所定単位数の245/1000

左記の単位数×地
域区分

左記の1割

左記の2割

左記の3割

介護職員等処遇改善加算（Ⅱ）

所定単位数の224/1000

左記の単位数×地域区分

左記の1割

左記の2割

左記の3割

1 月に 1 回を限度
1 日につき1 日につき基本サービス費に各種加算・減算を加えた総単位数（所定単位数）

介護職員等処遇改善加算（Ⅲ）

介護職員等処遇改善加算（Ⅳ）

介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（1）

介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（2）

介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（3）

介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（4）

介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（5）

介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（6）

介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（7）

介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（8）

介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（9）

介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（10）

介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（11）

介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（12）

介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（13）

介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）（14）

所定単位数の182/1000
所定単位数の145/1000
所定単位数の221/1000
所定単位数の208/1000
所定単位数の200/1000
所定単位数の187/1000
所定単位数の184/1000
所定単位数の163/1000
所定単位数の163/1000
所定単位数の158/1000
所定単位数の142/1000
所定単位数の139/1000
所定単位数の121/1000
所定単位数の118/1000
所定単位数の100/1000
所定単位数の76/1000

基本サービス費に各種加算減算を加えた総単位数（所定単位数）※ 特定事業所加算は、サービスの質の高い事業所を積極的に評価する観点から、人材の質や確保や介護職員の活動環境の整備、重度要介護者への対応などを行っている事業所に認められる加算です。
※ 緊急時訪問介護加算は、利用者やその家族等からの要請を受けて、サービス提供責任者が介護支援専門員と連携を図り、介護支援専門員が必要と認めたときに、訪問介護員等が居宅サービス計画にない指定訪問介護（身体介護）を行った場合に加算します。
※ 初回加算は、新規に訪問介護計画を作成した利用者に対して、初回に実施した指定訪問介護と同月内に、サービス提供責任者が、自ら指定訪問介護を行う場合又は他の訪問介護員等が指定訪問介護を行う際に同行訪問した場合に加算します。
※ 生活機能向上連携加算（Ⅰ）は、指定訪問リハビリテーション事業所等の理学療法士等の助言に基づいて、生活機能の向上を目的とした訪問介護計画を作成し、それに基づく指定訪問介護を提供した初回の月に限り算定します。その翌月及び翌々月は算定しません。
3 月経過後、目標の達成度合いについて医師、理学療法士等に報告した上で再度助言に基づいて訪問介護計画を見直した場合にも算定します。
生活機能向上連携加算（Ⅱ）は、指定訪問リハビリテーション事業所等の理学療法士等が利用者の居宅に訪問する際にサービス提供責任者が同行する等により、理学療法士等とサービス提供責任者が共同して利用者の身体の状況等の評価を行い、生活機能の向上を目的とした訪問介護計画を作成します。当該計画に基づいた指定訪問介護を行った日の属する月以降３月を限度として算定します。3 月を越えて算定する場合には、再度理学療法士等との評価を行い、訪問介護計画を見直します。
※ 口腔連携強化加算は、口腔の健康状態の評価を実施した場合において、利用者の同意を得て、歯科医療機関及び介護支援専門員に対し、当該評価の結果の情報提供を行ったときに算定します。
※ 認知症専門ケア加算は、日常生活に支障を来すおそれのある症状又は行動が認められる認知症の利用者に対して、専門的な認知症ケアを行った場合に算定します。
※ 介護職員等処遇改善加算（Ⅴ）は、経過措置として令和 7 年 3 月 31 日まで算定が可能。
※ 地域区分別の単価(6 級地 10.42 円)を含んでいます。
※ (利用料について、事業者が法定代理受領を行わない場合）上記に係る利用料は、全額をいったんお支払いただきます。この場合、「サービス提供証明書」を交付しますので、｢領収書｣を添えてお住まいの市町村に居宅介護サービス費等の支給（利用者負担額を除く）申請を行ってください。
◇ 保険給付として不適切な事例への対応について(1) 次に掲げるように、保険給付として適切な範囲を逸脱していると考えられるサービス提供を求められた場合は、サービス提供をお断りする場合があります。
① 「直接本人の援助」に該当しない行為
主として家族の利便に供する行為又は家族が行うことが適当であると判断される行為
・ 利用者以外のものに係る洗濯、調理、買い物、布団干し・ 主として利用者が使用する居室等以外の掃除・ 来客の応接（お茶、食事の手配等）
・ 自家用車の洗車・清掃 等② 「日常生活の援助」に該当しない行為
訪問介護員が行わなくても日常生活を営むのに支障が生じないと判断される行為
・ 草むしり・ 花木の水やり・ 犬の散歩等ペットの世話 等
日常的に行われる家事の範囲を超える行為
・ 家具・電気器具等の移動、修繕、模様替え
・ 大掃除、窓のガラス磨き、床のワックスがけ
・ 室内外家屋の修理、ペンキ塗り
・ 植木の剪定等の園芸
・ 正月、節句等のために特別な手間をかけて行う調理 等(2) 保険給付の範囲外のサービス利用をご希望される場合は、居宅介護支援事業者又は市町村に連絡した上で、ご希望内容に応じて、市町村が実施する生活援助訪問事業、生活移動支援事業、通院等移動支援事業、配食サービス等の生活支援サービスなどの活用のための助言を行います。
(3) 上記におけるサービスのご利用をなさらず、当事業所におけるサービスをご希望される場合は、別途契約に基づく介護保険外のサービスとして、利用者の全額自己負担によってサービスを提供することは可能です。なおその場合は、居宅サービス計画の策定段階における利用者の同意が必要となることから、居宅介護支援事業者に連絡し、居宅介護サービス計画の変更の援助を行います。
4 その他の費用について利用者の居宅が、通常の事業の実施地域以外の場合、運営規程の定めに基づき、交通費の実費を請求いたします。
① 交通費
なお、自動車を使用した場合は（運営規程に記載されている内容を記載する）により請求いたします。
サービスの利用をキャンセルされる場合、キャンセルの連絡をいただいた時間に応じて、下記によりキャンセル料を請求いたします。
② キャンセル料

24 時間前までのご連絡の場合キャンセル料は不要です。

12 時間前までにご連絡のない場合 提供サービス予定の全額請求。
※ただし、利用者の病状の急変や急な入院等の場合には、キャンセル料は請求いたしません。
③ サービス提供に当たり必要となる利用者の利用者の別途負担となります。
居宅で使用する電気、ガス、水道の費用④ 通院・外出介助における訪問介護員等の公共実費相当を請求いたします。
交通機関等の交通費

5 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）
その他の費用の請求及び支払い方法について
ア① 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）、その他の費用のイ
請求方法等利用料利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の額はサービス提供ごとに計算し、利用月ごとの合計金額により請求いたします。
上記に係る請求書は、利用明細を添えて利用月の翌月 10 日までに利用者あてにお届け（郵送）します。

アサービス提供の都度お渡しするサービス提供記録の利用者
控えと内容を照合のうえ、請求月の末日までに、下記のいずれかの方法によりお支払い下さい。
(ア)事業者指定口座への振り込み② 利用料、利用者負担額(イ)利用者指定口座からの自動振替（介護保険を適用する(ウ)現金支払い場合）、その他の費用のイ お支払いの確認をしましたら、支払い方法の如何によらず、支払い方法等領収書をお渡ししますので、必ず保管されますようお願いします。（医療費控除の還付請求の際に必要となることがあります。
）※ 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の支払いについて、正当な理由がないにもかかわらず、支払い期日から 3 か月以上遅延し、さらに支払いの督促から 10 日以内に支払いが無い場合には、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払いいただくことがあります。
6 担当する訪問介護員等の変更をご希望される場合の相談窓口について

利用者のご事情により、担 相談担当者氏名（氏名）柏木謙作

当する訪問介護員等の変更 連絡先電話番号を希望される場合は、右のご相談担当者までご相談く 同ﾌｧｯｸｽ番号（電話番号）0438-55-2994（ﾌｧｯｸｽ番号）0438-55-2994

ださい。

月～金 9：00～17：00

受付日及び受付時間※ 担当する訪問介護員等の変更に関しては、利用者のご希望をできるだけ尊重して調整を行いますが、当事業所の人員体制などにより、ご希望にそえない場合もありますことを予めご了承ください。
7 サービスの提供にあたって（1） サービスの提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。
（2） 利用者が要介護認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、居宅介護支援が利用者に対して行われていない等の場合であって、必要と認められるときは、要介護認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する 30 日前にはなされるよう、必要な援助を行います。
（3） 利用者に係る居宅介護支援事業者が作成する「居宅サービス計画（ケアプラン）」に基づき、利用者及び家族の意向を踏まえて、指定訪問介護の目標、当該目標を達成するための具体的なサービスの内容等を記載した｢訪問介護計画｣を作成します。なお、作成した「訪問介護計画」は、利用者又は家族にその内容の説明を行い、同意を得た上で交付いたしますので、ご確認いただくようお願いします。
（4） サービス提供は「訪問介護計画｣に基づいて行います。なお、「訪問介護計画」は、利用者等の心身の状況や意向などの変化により、必要に応じて変更することができます。
（5） 訪問介護員等に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令は、すべて当事業者が行います。実際の提供にあたっては、利用者の心身の状況や意向に充分な配慮を行います。
8 虐待の防止について事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の発生又はその再発を防止するために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（1） 虐待防止に関する担当者を選定しています。
虐待防止に関する担当者

管理者 柏木謙作（2） 虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催し、その結果について従業者に周知徹底を図っています。
（3） 虐待防止のための指針の整備をしています。
（4） 従業者に対して、虐待を防止するための定期的な研修を実施しています。
（5） サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（現に養護している家族・親族・同居人等）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。

9 身体的拘束等について事業者は、原則として利用者に対して身体的拘束等を行いません。ただし、自傷他害等のおそれがある場合など、利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことが考えられ、以下の(1)～(3)の要件をすべて満たすときは、利用者に対して説明し同意を得た上で、必要最小限の範囲内で身体的拘束等を行うことがあります。その場合は、態様及び時間、利用者の心身の状況、緊急やむを得ない理由、経過観察並びに検討内容についての記録し、５年間保存します。
また事業者として、身体的拘束等をなくしていくための取り組みを積極的に行います。
（1） 切迫性･･････直ちに身体的拘束等を行わなければ、利用者本人または他人の生命・身体に危険が及ぶことが考えられる場合。
（2） 非代替性････身体的拘束等以外に、代替する介護方法がない場合。
（3） 一時性･･････利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことがなくなれば、直ちに身体的拘束等を解く場合。
10 秘密の保持と個人情報の保護について① 事業者は、利用者又はその家族の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」を遵守し、適切な取扱いに努めるものとします。
② 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。
）は、サービス提供をする上で知り得た利用者又はその家族の秘① 利用者及びその家族に密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。
関する秘密の保持につ③
また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了いてした後においても継続します。
④ 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。
① 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。
また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。
② 事業者は、利用者又はその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。
）については、② 個人情報の保護につい善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三て者への漏洩を防止するものとします。
③ 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加又は削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。)
11 緊急時の対応についてサービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。

【家族等緊急連絡先】

氏
名
住所
電 話 番 号携 帯 電 話
勤 務 先

【主治医】

医療機関名
氏
名
電 話 番 号続柄

12 事故発生時の対応方法について
利用者に対する指定訪問介護の提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族、利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
また、利用者に対する指定訪問介護の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
【市町村（保険者）の窓口】
木更津市役所 介護保険課

所 在 地 木更津市朝日 3-10-19
電話番号 0438-23-7161
受付時間 8：30～17：15(土日祝は休み)【居宅介護支援事業所の窓口】

事業所名
所在地
電話番号

13 身分証携行義務
訪問介護員等は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者又は利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
14 心身の状況の把握
指定訪問介護の提供にあたっては、居宅介護支援事業者が開催するサービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。
15 居宅介護支援事業者等との連携(1) 指定訪問介護の提供にあたり、居宅介護支援事業者及び保健医療サービス又は福祉サービスの提供者と密接な連携に努めます。
(2) サービス提供の開始に際し、この重要事項説明に基づき作成する「訪問介護計画」の写しを、利用者の同意を得た上で居宅介護支援事業者に速やかに送付します。
(3) サービスの内容が変更された場合又はサービス提供契約が終了した場合は、その内容を記した書面又はその写しを速やかに居宅介護支援事業者に送付します。
16 サービス提供の記録(1) 指定訪問介護の実施ごとに、そのサービスの提供日、内容及び利用料等を、サービス提供の終了時に利用者の確認を受けることとします。また、利用者の確認を受けた後は、その控えを利用者に交付します。

(2) 指定訪問介護の実施ごとに、サービス提供の記録を行うこととし、その記録はサービスを提供した日から 5 年間保存します。
(3) 利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。
17 衛生管理等(1) 訪問介護員等の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。
(2) 事業所の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めます。
(3) 事業所において感染症が発生し、又はまん延しないように、次に掲げる措置を講じます。
①事業所における感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会をおおむ
ね 6 月に 1 回以上開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底しています。
②事業所における感染症の予防及びまん延防止のための指針を整備しています。
③従業者に対し、感染症の予防及びまん延防止のための研修及び訓練を定期的に実施します。
18 業務継続計画の策定等について(1) 感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する指定訪問介護の提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（業務継続計画）を策定し、当該業務継続計画に従って必要な措置を講じます。
(2) 従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施します。
(3) 定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。
19 指定訪問介護サービス内容の見積もりについて○ このサービス内容の見積もりは、あなたの居宅サービス計画に沿って、事前にお伺いした日常生活の状況や利用の意向に基づき作成したものです。

(1)

サービス提供責任者（訪問介護計画を作成する者）
氏 名

柏木謙作

（連絡先 0438-55-2994 もしくは 090-3108-4525）(2)

提供予定の指定訪問介護の内容と利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）
初回に初回加算及び処遇改善加算Ⅱで 22.4％の加算を合計して請求となります。
基本計算 1 回 39 単位+初回 200 単位+処遇改善加算Ⅱの 22.4％
2 か月目以降は処遇改善加算Ⅱを加算して請求となります。

曜
日

介護保険
適用の有無

利用料

ご契約全て利用した場合の利用料、利用者負担額（見積もり）合計額

円

訪問時間帯

サービス区分・種類

サービス内容利用者負担額

月火
水
木
金
土日円

※利用料には上記金額に初回加算・処遇改善加算を足したものを請求書にて発行します。
(3)

その他の費用①

交通費の有無無② キャンセル料
重要事項説明書記載のとおりです。
③ サービス提供に当たり必要となる利用者の居宅で使用 重要事項説明書記載のとおりです。
する電気、ガス、水道の費用④ 通院・外出介助における訪問介護員等の公共交通機関等 重要事項説明書記載のとおりです。の交通費(4) 1 ヶ月当たりのお支払い額（利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）とその他の費用の合計）の目安
お支払い額の目安（1 か月）※ ここに記載した金額は、この見積もりによる概算のものです。実際のお支払いは、サービス内容の組み合わせ、ご利用状況などにより変動します。
※ この見積もりの有効期限は、説明の日から 1 ヶ月以内とします。
20 サービス提供に関する相談、苦情について(1) 苦情処理の体制及び手順① 提供した指定訪問介護に係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。
（下表に記す【事業者の窓口】のとおり）② 相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりとします。
○○

指定申請時に提出された「利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の○概要」に基づき記載してください。

○(2) 苦情申立の窓口

所 在 地 木更津市永井作 2-5-3
電話番号 0438-55-2994 090-3108-4525【事業者の窓口】（事業者の担当部署・窓口の名称） ﾌｧｯｸｽ番号 0438-55-2994
受付時間 9：00～17：00【市町村（保険者）の窓口】
木更津市役所 介護保険課

所 在 地 木更津市朝日 3-10-19
電話番号 0438-23-7161
受付時間 8：30～17：15(土日祝は休み)【公的団体の窓口】
千葉県国民健康保険団体連合会

所 在 地 千葉市稲毛区天台 6-4-3
電話番号 043-254-7318
受付時間 9:00～17:00（土日祝は休み）

21 重要事項説明の年月日
重要事項説明書の説明年月日

令和 年月日事業者は、利用者へのサービス提供開始にあたり、上記のとおり重要事項を説明しました。

事業者

所在地法人

名

代 表 者 名事 業 所 名説明者氏名

木更津市永井作 2-5-3
合同会社令和の介護柏木謙作
つばき訪問介護事業所
柏木謙作

事業者から上記内容の説明を受け、内容について同意し、重要事項説明書の交付を受けました。

住 所
利用者
氏 名

住 所
代理人
氏 名
※ 通院等乗降介助における介護保険外のサービスに関しては原則的に交通費・人件費が発生致します。
弊社は一律 1 分単位 25 円を請求させて頂きます。
※ 具体例 ケアプラン通りの通院等乗降介助は介護保険内の単位数に準じます。病院内への付き添い、待機時間は 1 分単位 25 円が発生致します。例合計 120 分 3000 円こちらに消費税も頂戴致します。
請求は口座振替で可能ですので、当日のご負担はありません。