小谷村インターネット利用申込書
インターネットサービスをご利用にあたり、本申込書をフェニックスコミュニケーションズへ提出します。

お申込日
戸建て年

（西暦）

月

加入金（基本工事＋事務手数料）□36,300円

日

太枠内を漏れなくご記入ください。
集合住宅□または加入金（事務手数料）
3,300円

ONU設置済小谷村ケーブルテレビも同時に利用しているかの確認□□

利用している

利用していないフェニックスクラブが提供する「小谷村インターネット」利用申込みに伴い、小谷村インターネット利用規約・個人情報の同意事項☑必須取り扱いについて同意します。

□ ・小谷村インターネット利用規約

・個人情報の取扱いについて

上記はフェニックスクラブインターネットサービスホームページ http://www.phoenix-c.or.jp/ に記載されています。

◆お申込者情報※未成年の方は保護者の同意が必要です

性別

ﾌﾘｶﾞﾅ
お名前

保護者署名

男

（法人名）

印
※法人の方のみご記入ください

女（代表者職名）（法人担当者名）※法人の方のみご記入ください

〒

生年月日

※法人の方は法人設立年月日をご記入ください（西暦）

住所※マンション・ビル名・部屋番号までご記入下
さい(地区名：屋号：）

利用場所（上記と異なる場合はこちらにご記入下さい）

屋号：

月日

電話番号
FAX番号

〒
（地区名：年）

携帯電話番号＠

連絡先メールアドレス

フェニックスクラブからの大事なご案内がありますので、ドメイン指定受信などでメール受信を制限されている方は、 必ず「@phoenix-c.or.jp」からのメールを受信可能な状態に設定してください。メールアドレスをお持ちでない方はフェニックスクラブから提供する基本メールアドレス宛てにご案内メールを送信します。

◆お支払方法の選択（ご希望のお支払方法に☑を入れてください）
口座振替（毎月27日引落し）同封の「口座振替依頼書」に必要事項をご記入・ご捺印頂き返信用封筒にてご返送ください。

□ ご登録までに1ヶ月から2ヶ月程度掛かる場合がありますのでお振替迄にお手続きが完了しない場合は、コンビニ・金融機関でお支払が可能な払込用紙を送付致します。

クレジットカード □「クレジットカード決済登録フォーム」を上記ご連絡先メールアドレス宛てに送信致します。
フォームにご登録頂きますとお手続きは完了です。毎月所定のタイミングで決済処理が行われます。
法人・公共機関の方のみご利用可能です。毎月の利用料金を当月末締め翌月月初に御請求書を郵送致しま

銀行振込（請求書発行）す。御請求書受領月末日までに指定の金融機関にお支払ください。

□ ※3ヵ月以内に発行された「現在事項全部証明書」の写しをご提出いただきます。
※請求書発行手数料が別途発生する場合があります。お申込み時にご確認ください。
※与信によりご利用できない場合があります。

登録済支払方法を利用

既にご契約いただいている小谷村ケーブルテレビ・インターネットサービスのお支払方法にて合算請求致□ します。

お支払方法においてクレジットカードまたは口座振替をご利用の方は、カード名義または振替口座名義が、本サービスの契約者名義と同一であることを条件とします。また、決済手段または届け出た決済情報に変更があった場合は、速やかに所定の方法で変更の届出をするものとします。
※初回ご請求分は、ご利用開始月の翌月に加入金と月額のインターネット料金を合算してのご請求となります。
※継続契約期間中に休止をされる場合、休止期間中はメール・ホームページ領域のご利用は停止となります。但し、有料オプションでご利用のサービスは継続課金となりますのでご了承ください。

裏面もご確認ください（お申込書は必要に応じてコピーなどでお控えください）▶

◆お申込内容

本申込書に記載の価格は全て税込です●WEB容量サービス（ホームページ容量□１GB）

□

希望する

希望しない

● 基本メールアドレス（無料）※必須
第1希望
第2希望

@otr.pxc.jp

第3希望
・半角小文字英数４文字以上１６文字以内

・先頭の文字は英字のみ可

・既に取得されているメールアドレスはご利用頂けません。

・記号はハイフン（－）ピリオド（．）アンダーバー（＿）のみで、連続したピリオド（．）末尾のピリオド（．）は利用できません。
・追加メールアドレス（9個まで無料）のお申込みは、フェニックスクラブまでお問合せください。

● インターネットプラン（ご希望のコース・プランに☑を入れてください）※必須コース

通信速度

1G

1Gbps

200M

200Mbps

100M

100Mbps

10M

10Mbps1M

1Mbpsときどき100Mbps（２段階定額）通常プランにねん割プラン

単月プラン（最低利用期間12ヶ月）（24ヶ月ごとの定期契約）（1ヶ月ごとの定期契約）

□□
□
□
□
□

光端末機使用料
396円/月は発生します。

□□

7,480円
6,270円□□

6,600円5,720円

9,680円
8,470円

4,840円
3,190円

単月プランは、契約を維持したまま休止可能です。

2,090円

休止期間中は光端末機使用料

935円～6,050円

396円/月は発生します。

（1,331円～6,446円）（150MB～1GB超）・通常プラン1G・200M→にねん割プランへの変更は12ヶ月経過後はいつでも変更可能
・通常プラン100M・10M・1M・ときどき→にねん割プランへの変更はいつでも変更可能

プラン・コース・通常プラン→単月プランへの変更は12ヶ月経過後はいつでも変更可能

変更について・にねん割プラン→通常プラン・単月プランへの変更は24ヶ月経過更新月に変更可能
・単月プラン→通常プラン・にねん割プランへの変更はいつでも変更可能※いずれもプラン・コース変更適用月の前月25日までにお申込みが必要です。

・コース変更（1M～1G）は、月単位で変更可能● オプションサービス（ご希望のオプションサービスに☑を入れてください）詳細は同封パンフレットにてご確認ください。
サービス名

料金

ウィルスバスター月額版
i-フィルター

申込み

サービス名料金□□□□□

カスペルスキー月額版

550円/1ﾗｲｾﾝｽ

WPS Office

385円/1ﾗｲｾﾝｽ

パスワードマネージャー月額版

176円/1ﾗｲｾﾝｽ□□□

1,100円/1契約□

550円/1ﾗｲｾﾝｽ(Windows PC)

330円/1ﾗｲｾﾝｽ(Android)

330円/1ﾗｲｾﾝｽ

迷惑メール・ウィルスメール対策

220円/1ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ

050IP電話サービス

330円/1番号

申込み

固定IPアドレス（初期費用2,200円／1契約）※別途専用申込書をご提出ください「通常プラン」は12ヶ月の継続契約がお申込みの条件となります。継続期間は自動的に更新されます。／「にねん割プラン」は24ヶ月の継続契約がお申し込みの条件となります。継続契約は2年単位で自動更新されます。／継続契約期間中に休止をされる場合、休止期間中はメール・ホームページ領域のご利用は停止となります。但し、有料オプションでご利用のサービスは継続課金となりますのでご了承ください。／継続契約期間中に解約をされる場合、7,480円の違約金がかかります。／解約は25日までの届け出で当月末日の解約となります。／解約される際、撤去工事費（光ケーブル＋光端末機）14,300円が発生いたしますので予めご了承ください。

●お申込み・お問合せ●

小谷村CATVインターネット事務局〒399-9494 小谷村大字中小谷丙131
TEL：050-5211-6333

小谷村役場２階/ Mail: info-otari@pxc.jp

フェニックスコミュニケーションズ株式会社（札幌本社）
TEL:0120-911-528/

Mail: staff@phoenix-c.or.jp

TEL：050-5211-6333
お電話受付時間：平日9:00～17:00

Mail: info-otari@pxc.jp
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