基礎研修Ⅲ

様式第１号（ａ） スーパーバイジーの自己チェックシート＜表１の記入方法＞■表１は認定社会福祉士になるまでに必要な経験と、それらを自己評価するチェック欄で構成されています。自己評価の基準は次のとおりです。社会福祉士としての専門的な価値、知識、技術にもとづいて行っているかを自己評価します。
０：業務として行っていない
１：業務として行っているが専門職として適切にできていない
２：業務として行っているが専門職としてあまり適切にできていない
３：業務として行っており専門職として概ね適切にできている
４：業務として行っており専門職として常に適切にできている■「評価の理由等」には、実践においてどの程度専門職としての価値や知識、技術にもとづいて対応できているかを簡潔に記入します。
■「スーパービジョン前」の欄が、事前面談の前にスーパーバイジー自身で記入する欄です。
「スーパービジョン後」の欄は、１区分（１年間で 6 回のスーパービジョン）終了後にスーパーバイジー自身で記入する欄です。

＜表２の記入方法＞■表２の上の表は、事前面談の前に表１の結果をふまえてスーパーバイジー自身の業務と照らし合わせながら、スーパーバイジー自身がスーパービジョンを受けたい「テーマ」と理由を記入します。
■表２の下の表は、事前面談によるスーパーバイザーとの話し合いをふまえて、決定したスーパービジョンの「テーマ」と理由を記入します。

＜表３の記入方法＞■スーパーバイザーとの事前面談を通して気づいたことを記入する欄です。

＜表４の記入方法＞■スーパービジョン１区分（１年間で 6 回のスーパービジョン）終了後に、自己評価を記入する欄です。

-1-基礎研修Ⅲ

表１ チェック項目表
０：行っていない １：適切にできていない ２：あまり適切にできていない ３：概ね適切にできている ４．常に適切にできている
スーパービジョン前スーパービジョン後チェック項目評
評（個別レベル）
評価の理由等
評価の理由等価
価
1-1 相談援助の開始に係わる業務
３
総合相談窓口として相談を受け、必要に応じ（1-1-1）相談受付て専門窓口につないでいる。
３
総合相談窓口として相談を受け、必要に応じ（1-1-2）インテーク面接て専門窓口につないでいる。
３
総合相談窓口として相談を受け、必要に応じ（1-1-3）スクリーニングのための情報収集て専門窓口につないでいる。
３
決まったインテーク書式に面接の内容を落（1-1-4）記録作成とし込んでいる。
３
翌日にある毎朝のミーティングに参加して（1-1-5）受理・判定・入所に係る会議等での介入方針の決定検討している。
０
介護予防支援については書式による契約は（1-1-6）契約している。それ以外は、機関の特性として契約することがない。
（1-1-7）相談者のニーズとワーカビリティに応じた他機関・ ３
他機関と連携を取っている
他部門へのリファー
1-2 理論・モデルに基づくアセスメント
２
日常行っているが、全てのケースで十分なア（1-2-1）理論・モデルに基づくアセスメント
セスメントができているか課題がある。
以下の理論やモデルを参考にして、自己評価を行ってください。
例）生物・心理・社会的モデル、生態学的モデル、システム理論
1-3 アセスメントに基づく目標設定と計画立案
２
日常行っているが、全てのケースで十分なア（1-3-1）アセスメントに基づく目標設定セスメントができているか課題がある。
（1-3-2）アセスメントに基づく計画立案

２

日常行っているが、全てのケースで十分なアセスメントができているか課題がある。
-2-

基礎研修Ⅲ

1-4 サービス調整会議・ケースカンファレンス等による検討及び調整並びにコーディネーション（1-4-1）サービス調整会議・ケースカンファレンス等による ２
各機関や地域をまきこむ必要があるケース
検討及び調整では難しさを感じている。
（1-4-2）サービス調整会議・ケースカンファレンス等による ２
各機関や地域をまきこむ必要があるケースにコーディネーション
では難しさを感じている。
1-5 計画に基づく介入の実施とモニタリング意識して、モニタリングを行い、適時介入を（1-5-1）介入の実施
２
心がけている。
３（1-5-2）介入の記録
日々の記録は必ず書いている。
（1-5-3）継続的なアセスメントおよび変化に応じた修正

２

その都度適切な修正ができているとは言い難い。

以下の介入方法を参考にして、自己評価を行ってください。
(ア) 社会サービス注 1 の活用支援注 2
注１ 保健、医療、福祉、教育、司法、就労支援などフォーマルな社会資源
注２ 仲介、調整、調停、提供、ケアマネジメントなど(イ) 理論・モデル・アプローチ注 3 に基づく心理的サポート、認知および行動変容にむけての支援
注３ 例）行動（学習）理論、認知理論、認知行動理論、システム理論、心理社会的アプローチ、機能的アプローチ、問題解決アプローチ、クライエント（パーソン）・センタード・アプローチ、課題中心アプローチ、危機介入モデルなど(ウ) グループを活用した援助（グループワーク、自助グループなど）(エ) 家族支援（心理的サポート、レスパイトサービス、家族心理教育、家族療法など）(オ) ソーシャルサポートネットワーク注 4 の構築
注４ 例）インフォーマルな社会資源の開発・調整（近隣住民・友人・大家・ボランティア・職場・学校・その他の関係者や団体への説明・協力依頼・支援）、施設・機関や他の専門職との連携・協働(カ) ケース・アドボカシー（利用者の代弁・権利擁護）(キ) 倫理的ジレンマへの対応
1-6 相談援助の終結に係わる業務（1-6-1）ケースカンファレンス等での検討（1-6-2）終結にむけての準備（1-6-3）終結後のフォローアップ（1-6-4）介入の結果についての評価等

３「終結」を意識して業務を行っている。

３「終結」を意識して業務を行っている。

３機関としての相談援助業務が終わった後、適宜、引き継ぎ先に状況の確認を行っている。
評価は機関内で定期的に行っている。

３-3-基礎研修Ⅲ

０：行っていない １：適切にできていない ２：あまり適切にできていない ３：概ね適切にできている ４．常に適切にできているチェック項目（組織レベル）

スーパービジョン前評
価

2-1 組織の立ち上げや事業の開始あるいは継続に関わる業務
２（2-1-1）組織や事業に関わる相談や依頼の受付
２（2-1-2）情報収集
２（2-1-3）会議等での方針決定への関与（2-1-4）定款や契約書等の作成あるいは変更への関与

０

評価の理由等

地域の課題を具体的な活動や事業につなげているが、すべてにおいて適切にできているとはいえない。
地域の課題を具体的な活動や事業につなげているが、すべてにおいて適切にできているとはいえない。
地域の課題を具体的な活動や事業につなげているが、すべてにおいて適切にできているとはいえない。
行っていない。

2-2 理論・モデルに基づく組織のアセスメント
２（2-2-1）理論・モデルに基づく組織のアセスメント

担当する業務については計画的に実施しているが、理論に基づくアセスメントになっていない。

以下の理論やモデル、アセスメント対象を参考にして、自己評価を行ってください。
理論やモデルの例）生態学的モデル、システム理論
アセスメントの例）所属組織、所蔵組織のある地域、および関係する組織・機関についてアセスメントに基づく目標設定と取り組みの企画（計画）注 1
注１ ここでの企画とは、組織内の限定された部門あるいは事業についてのものとする

2－3

担当する業務については目標設定をしている。
３ 担当する業務については計画的に実施し（2-3-2）アセスメントに基づく取り組みの企画（計画）ている。
2-4 組織内外での会議の企画・運営、職員間及び関係部署や関係機関との合意形成及び連携（2-3-1）アセスメントに基づく目標設定

３-4-スーパービジョン後評
価

評価の理由等

基礎研修Ⅲ２（2-4-1）組織内外での会議の企画・運営、（2-4-2）職員間および関係部署や関係機関との合意形成
２および連携センター内の連携はできているが、法人全体の合意形成や連携に難しさを感じている。
センター組織内の連携はできているが、法人全体組織外との合意形成や連携に難しさを感じている。

2-5 計画に基づく取り組みの実施とモニタリング（2-5-1）取り組みの実施（企画の運営）とその記録（2-5-2）取り組みの記録

２
３（2-5-3）継続的な実施状況についての点検・評価とそれ ２に応じた修正
０（2-5-4）リーダーとしての役割遂行

計画に基づき取り組んではいるがモニタリングがきちんとできていない。
センター内では主担当として記録を行っている。
センター内で相談しながら行っているが、すべてに関わっているわけではない。
まだ後輩がいないので該当しない。

以下の取組方法を参考にして、自己評価を行ってください。
（ア）費用対効果を踏まえた事業計画（イ）上記の事業に必要な職員の体制づくり（採用・役割分担）（ウ）法令遵守の取り組み（エ）サービスの質の向上や業務効率向上のための取り組み（オ）利用者の安全対策（事故、感染症、災害時等）および緊急時の対応の仕組みの構築（カ）実習生や新人職員への助言・指導（管理・教育・支持）および OJT（キ）職員が自己研鑽に取り組める環境整備（ク）ボランティア等の受け入れとその環境整備（ケ）組織機関、施設等が有する機能の地域還元
2-6 取り組みの終了に関わる業務
２
業務は終結していてもきちんと評価せず（2-6-1）会議等での検討に終わっている。
２
業務は終結していてもきちんと評価せず（2-6-2）終了にむけての準備に終わっている。
２
業務は終結していてもきちんと評価せず（2-6-3）終了後のフォローアップに終わっている。
２
業務は終結していてもきちんと評価せず（2-6-4）取組みの結果についての評価と報告に終わっている。
-5-基礎研修Ⅲ

０：行っていない １：適切にできていない ２：あまり適切にできていない ３：概ね適切にできている ４．常に適切にできているチェック項目（地域レベル）

スーパービジョン前評
価

評価の理由等

3-1 地域福祉活動・事業の開始に関わる業務
２

２

地域の課題を具体的な活動や事業につなげているが、すべてにおいて適切にできているとはいえない。
地域の課題を具体的な活動や事業につなげているが、すべてにおいて適切にできているとはいえない。
少しずつ企画会議への参加も増えている。

２

少しずつ企画会議への参加も増えている。

２

少しずつ企画会議への参加も増えている。

（3-1-1）相談や依頼の受付
２（3-1-2）スクリーニングのための情報収集（3-1-3）会議等での地域福祉活動・事業の方針の決定（3-1-4）地域福祉活動・事業についての合意形成（3-1-5）地域福祉活動・事業についての契約
3-2 理論・モデルに基づく地域のアセスメント２

他機関と共に地域をアセスメントするよ（3-2-1）理論・モデルに基づく地域のアセスメント
う心がけているが、理論・モデルにもとづくものではない。
以下の理論やモデル、アセスメント方法を参考にして自己評価を行ってください。
理論・モデルの例）生物・心理・社会的モデル、生態学的モデル、システム理論
アセスメントの例）参与観察、ヒアリング、フォーカスグループインタビュー、社会調査等
3-3 アセスメントに基づく目標の設定と地域福祉活動・事業の計画立案
２
実施しているが、理論・モデルによるアセ（3-3-1）アセスメントに基づく目標設定スメントではない。
実施しているが、理論・モデルによるアセ（3-3-2）アセスメントに基づく地域福祉活動・事業の ２スメントではない。
計画立案
3-4 策定会議、連絡協議会、懇話会等による検討及び調整並びにコーディネーション-6-

スーパービジョン後評
価

評価の理由等

基礎研修Ⅲ

（3-4-1）策定会議、連絡協議会、懇話会等による検討及び調整（3-4-2）策定会議、連絡協議会、懇話会等のコーディネーション

２

２

3-5 計画に基づく地域福祉活動・事業の実施とモニタリング
２（3-5-1）地域福祉活動・事業の実施（3-5-2）地域福祉活動・事業の記録（3-5-3）継続的なアセスメントおよび変化に応じた修正

２
２

すべての会議をスムーズに調整できているとはいえないが、以前よりはできていると思う。
すべての会議をスムーズに調整できているとはいえないが、概ね以前よりはできていると思う。
活動、事業について評価をし、次の事業につなげるように意識している。
活動、事業について評価をし、次の事業につなげるように意識している。
活動、事業について評価をし、次の事業につなげるように意識している。

以下の介入方法を参考にして、自己評価を行ってください。
（ア）社会福祉を目的とする事業の企画注 1（イ）社会福祉に関する活動への住民の参加のための援助注 2（ウ）社会福祉を目的とする事業に関する調査、普及、宣伝、連絡､調整および助成注 3（エ）前に掲げる（ア）（イ）（ウ）の事業のほか、社会福祉を目的とする事業の健全な発達を図るために必要な事業注 4
注１ 例）権利擁護事業、介護保険事業、介護予防事業等
注２ 例）市民活動（小地域福祉活動、ボランティア）の促進・支援
注３ 例）関係機関・団体・個人とのネットワーク構築、連携強化
注４ 例）当事者の組織化・支援、福祉教育・啓発、制度・事業運営・サービス等の改善のための所属組織内外での取り組み
3-6 地域福祉活動・事業の終結に関わる業務
２「終結」が曖昧なままになっている。
（3-6-1）会議等での検討（3-6-2）終結にむけての準備とその後のフォローアップ（3-6-3）終結後のフォローアップ（3-6-4）地域福祉活動・事業の結果についての評価等

２「終結」が曖昧なままになっている。

２「終結」が曖昧なままになっている。

２「終結」が曖昧なままになっている。

-7-基礎研修Ⅲ

表２ スーパービジョンを受けたいテーマ【事前面談前】
受けたいテーマ

テーマ選定の理由【事前面談後】決定したテーマ

テーマ決定の理由

表３ 事前面談で気づいたこと

表４ スーパービジョン１区分終了後の自己評価
スーパービジョン１区分終了後の自己評価（スーパービジョンの総括時に記入）-8-