‫ﺍلﺼﺤﺔ ﺍلﻨﻔسﻴﺔ وﺍلعقﻠﻴﺔ‬‫ﺭقﻢ تعريﻒ ﺍلمريض‪:‬‬‫ﻚ‪+۰۱‬‬‫‪K+‬‬‫ﻳﺮﺟﻰ ﻭضع ﻭرقة الصقة اذا كان ﻣﻤﮑنًا‬‫|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|‬‫سﻢ ﺍلعﺎئﻠﺔ‪:‬‬‫ﺍ سﻢ‪:‬‬‫الﻤحقق‪__________________________ :‬‬‫ﺍلﺠﻨﺲ‪:‬‬‫تﺎﺭيخ ﺍلمﻴالﺩ‪:‬‬‫ﺫكر ‪ 1‬نثﻰ ‪2‬‬‫___ ___ ‪___ ___ ___ ___ / ___ ___ /‬‬‫رقم تعﺮﻳف الﻤحقق‪:‬‬‫|___|___|___|___|___|___|___|___|‬‫ﺍلعﻨوﺍن‪:‬‬‫الﻬﺪﻑ ﻣﻦ ﺍﻷسئﻠﺔ ﺍلتﺎلﻴﺔ ﻫﻮ معرفﺔ شعوﺭك خالل ا يّﺎم ﺍﻟثالثين ﺍﻟماﺿية‪ .‬يرجﻰ وضﻊ ﺩﺍئرﺓ حول الرقم الذﻱ‬‫ﻳﺼف بالشكل األﻓﻀل كﻡ ﻏاﻠباً ﺃﺣﺴﺴﺖ بهذه ﺍلمﺸﺎﻋر‪.‬‬‫مقﻴﺎس تقرير ﺫﺍتﻲ ك ‪( + 11‬ص‪)2/1‬‬‫س‪ : 1‬خالل اﻟشهر اﻟسﺎبق‪ ،‬ﻜم ﻏﺎﻠبﺎً ﻜﻨﺖ تﺷعﺮ بأنك‪...‬‬‫دﺍئماً‬‫ﻏﺎﻟﺒﺎً‬‫ﻗﻟﻴﻼً‬‫نادرﺍً‬‫أبدﺍً‬‫أ ‪ ...‬متعﺐ(ﺓ) ﺩون سﺒﺐ حقﻴقﻲ؟‬

‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫‪4‬‬

‫‪5‬‬

‫ب ‪ ...‬متوّﺭ(ﺓ)؟‬‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫‪4‬‬

‫‪5‬‬

‫ج ‪ ...‬شﺪﻴﺪ(ﺓ) ﺍلتو ّﺭ لﺪﺭجﺔ ﺃنه لﻢ يعﺪ ﺃﻱ شﻲء يهﺪؤك؟‬

‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫‪4‬‬

‫‪5‬‬

‫د ‪ ...‬يﺎئﺲ(ﺓ)؟‬

‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫‪4‬‬

‫‪5‬‬

‫ه ‪ ...‬متمﻠمﻞ (ﺓ) ﺃو حﺎئص (ﺓ)‪ 1‬؟‬

‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫‪4‬‬

‫‪5‬‬

‫و ‪ ...‬كثﻴر(ﺓ) ﺍلﺤوصﺔ‪/‬ﺍﻠتملمﻞ لﺪﺭجﺔ ﺃنﻚ ﻋﺎجز(ﺓ) ﻋﻦ‬‫ﺍلﺠﻠوس؟‬

‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫‪4‬‬

‫‪5‬‬

‫ز ‪ ...‬مﻜتئﺐ(ﺓ)؟‬

‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫‪4‬‬

‫‪5‬‬

‫ح ‪ ...‬شﺪيﺪ(ﺓ) ﺍﻹكتئﺎﺏ لﺪﺭجﺔ ﺃنه لﻢ يعﺪ ﺃﻱ شﻲء يﻔرحﻚ؟‬

‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫‪4‬‬

‫‪5‬‬

‫ط ‪ ...‬تتطﻠﺐ مﺠهوﺩﺍً لﻠقﻴﺎم بأﻱ شﻲء ؟‬

‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫‪4‬‬

‫‪5‬‬‫ي ‪ ...‬ﻻ قﻴمﺔ لﻚ؟‬

‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫‪4‬‬

‫‪5‬‬

‫‪ff‬‬‫أقلب ﺍﻟصفحة ﺭﺟﺎ ًﺀ من جل ﺍﻟمتابعة‬‫‪ 1‬مترجمون ﻋرﺏ مﻦ ﻋﺩﺓ ﺒﻠﺩﺍﻦ (توﻨﺲ‪ ٬‬مﺼر‪٬‬ﻠﻴﺒﻴﺎ‪ ٬‬ﻠﺒﻨﺎﻦ و مختﺼون ﻋﺭﺐ ﻔﻲ ﻋﻠﻢ ﺍﻠﻨﻔﺲ مقﻴمون ﺒﺎﻠوﻻﻴﺎﺖ ﺍﻠمتﺤﺪﺓ ﺍﻷمرﻴﻜﻴﺔ) ﻴروﻦ ﺃﻦ ﺍﻠترﺠمﺔ ﺍﻷﻔﻀﻞ‬‫ﻠﻠﺠمﻠﺔ "‪ "ys eds nal seltseR‬فﻲ س‪ 1‬ه ﺃﻋاله تختﻠﻒ مﻦ ﺒﻠﺪ ﺇﻠﻰ ﺁخر و ﻨﻈرًﺍ ﻠﺫﻠﻚ ﻔﺈﻦ ﺍﻠﺒﺎﺤﺛﻴﻦ ﻴﺤتﺎﺠوﻦ ﻠتﺤﺪﻴﺪ ﺃﻱ مﻦ ﻫﺫه ﺍﻠﺠمﻞ تتمﺎﺸﻰ ﺍﻷفﻀﻞ مﻊ‬‫لهﺠتهﻢ ﺍﻠمﺤﻠﻴﺔ‪.‬‬‫ﺍلرﺠﺎﺀ ﻋﺪم ﺍلﮑتﺎبﺔ فﻲ ﻫذﺍ ﺍلﻔرﺍغ‬‫ﺍﻟتاريخ‪__ __ __ __ / __ __ / __ __:‬‬

‫كﺎﻟعﺎدة‬

‫‪1‬‬

‫‪3‬‬

‫‪2‬‬

‫‪5‬‬

‫‪4‬‬

‫‪7‬‬

‫‪6‬‬

‫اﻠهﺪﻑ من ا سئﻠة ﺍلقﻠﻴﻠﺔ التالية ﻫو معرفﺔ كﻴﻒ ﺃﺛرت ﻫذه ﺍلمﺸﺎﻋر علﻳﻚ خالل ا ﻳّاﻡ ﺍلﺛالﺛﻴﻦ ﺍلمﺎضﻴﺔ‪.‬‬‫كﻞ ا سئﻠة العشﺮﺓ الﺴابقة‪.‬‬‫ليس عﻠيﻚ ا ﺟابة إذا كانﺖ ﺟابتﻚ "أبﺪاً" عﻠﻰ ﱢ‬‫س‪ : 3‬كم ﻳﻮﻣاً خالل ا ﻳّاﻡ ﺍلﺛالﺛﻴﻦ ﺍلمﺎضﻴﺔ‪ ٬‬كنﺖ ﻏيﺮ قادراً(ﺓ) كﻠ ّياً ﻋﻠﻰ العﻤل ﻭ القياﻡ بنشاطاتﻚ‬‫اليﻮﻣية الﻤعتادﺓ بﺴبب مﺸﺎﻋرك ﻫذه؟‬‫_______ )عدد ا يّﺎم(‬‫س‪ : 4‬دون ﺍﻋتﺒار عدد ا يّﺎم اﻟمذكوﺭة في س‪ ، 3‬كم ﻳﻮﻣاً خالل ا ﻳّاﻡ ﺍلﺛالﺛﻴﻦ ﺍلمﺎضﻴﺔ كنﺖ‬‫قل ﻣﻦ نﺼﻒ ﺍﻷﻋمﺎل ﺍلتﻲ ﺍﻋتﺪت ﻋﻠﻰ ﺍلقﻴﺎم بهﺎ بﺴبب مﺸﺎﻋرك‬‫قادراً(ﺓ) عﻠﻰ القياﻡ ﻓقط بنﺼف ﻭ َّ‬‫ﻫذه؟‬‫_______ )عدد ا يّﺎم(‬‫س‪ : 5‬خالل ا ﻳّاﻡ ﺍلﺛالﺛﻴﻦ ﺍلمﺎضﻴﺔ‪ ٬‬كم ﻣﺮّﺓ ذﻫبﺖ لﻰ الطبيب أﻭ أﻱ أخﺼائي صحّة آخﺮ بﺴبب ﻫذه‬‫ﺍلمﺸﺎﻋر؟‬‫_______ )عدد اﻟمرّات(‬‫س‪ : 6‬خالل األﻳّاﻡ الثالثيﻦ الﻤاضية‪ ،‬كم‬‫ﻏالباً كانﺕ ﻣشاكل صحية ﻫي الﺴبب‬‫الﺮئيﺴي لﻬذه الﻤشاعﺮ ؟‬‫دﺍئماً‬‫ﻏﺎﻟﺒﺎً‬‫ﻗﻟﻴﻼً‬‫نادرﺍً‬‫أبدﺍً‬‫‪1‬‬

‫‪2‬‬

‫‪3‬‬

‫‪4‬‬

‫‪5‬‬

‫ﺷﻜﺮًﺍ ﻋلى مشاركتك في ﺍﻟ َﺮ ّد ﻋلى هذه األسئﻠة‪.‬‬‫مقﻴﺎس تقرير ﺫﺍتﻲ ك ‪( +11‬ص‪)2/2‬‬‫الﺮﺟاﺀ عدﻡ الﮑتابة ﻔي ﻫذا الﻔﺮاغ‬‫(إذا لم تشعﺮ أبﺪاً بأﻱ ﻣﻦ ﻫذه الﻤشاعﺮ‪ ،‬ضع دائﺮﺓ ﺣﻮل اإلﺟابة رقم "‪)."4‬‬‫ﺍلصﺤّﺔ ﺍلعقﻠﻳﺔ‬‫‪ .‬س‪ : 2‬ا سئﻠة اﻠعشﺮﺓ الﺴابقة كانﺖ تتعﻠق بﻤشاعﺮك خالل ا ﻳّاﻡ ﺍلﺛالﺛﻴﻦ ﺍلمﺎضﻴﺔ‪.‬‬© Ronald C. Kessler, PhD. 2013. All rights reserved. Based on the Composite International DiagnosticInterview © 2001 Ronald C. Kessler, PhD. All rights reserved.
Requests for permission to reproduce or translate should be addressed to Professor Ronald Kessler,PhD, Department of Health Care Policy, Harvard Medical School,(email:ronkadm@hcp.med.harvard.edu).

Acknowledgements
Translation of this document was performed on behalf of the Composite International DiagnosticInterview Advisory Committee by Giuseppe Carrà, MD, Department of Mental Health Sciences, RoyalFree and University College Medical Schools, London, United Kingdom; Giovanni Segagni Luisignani,
Department of Applied Health Behavioral Sciences, Section Psychiatry, University of Pavia, Italy; Soufien
Rezgui, PhD, Professor, University of Bergamo, Italy; Elie G. Karam, MD, Professor and Head,
Department of Psychiatry and Clinical Psychology, Balamand University Faculty of Medicine, St. George
Hospital University Medical Center, IDRAAC, Beirut, Lebanon; and Lynn Farah, BA, IDRAAC, Beirut,Lebanon.