Questionnaires for applicants

調査表
ARMS JAPANESE LANGUAGE SCHOOL

H&A JAPANESE LANGUAGE SCHOOL・ＡＲＭＳ日本語学校

Ｈ＆Ａ日本語学校

Family name

1. 氏名 Name（アルファベット）（Alphabet）

フリガナ

CHECK THE SCHOOL THAT YOU
WANT TO APPLYGiven name
写真 4×3cm
最近3カ月以内に撮影したもの

WRITE YOUR NAME WITH THE TURN OF FAMILY NAME GIVEN NAME

Photo
WRITE IN KATAKANA /WRITE IN KANJI FOR
YOUR AGE[Should have
CHINESE STUDENT
taken within 33.年齢年月日months]
Day
WRITE YOUR DOB YearIN ENGLISHMonthYEARAge
5.出生地
WRITE YOUR PLACE OF BIRTH THAT IS
YOUR NATIONALITY
Place of BirthTHE SAME IN PASSPORT OR PREF NAME

（In KATAKANA）

2. 生年月日

Date of birth

4. 国籍Nationality

6. 性別□ 男 Male□ 女 Female

7. 配偶者の有無□ 有 Married□ 無 Single

SexMarital status

8. 現住所IN NATIONAL IDENTITY CARD /CITYZENSHIP CERTIFICATECHOOSE ■YOUR PRESENT ADDRESS ( FOR EX: JAPANESE LANGUAGE SCHOOL DORMITORY )Present address

9. 電話番号WTITE YOUR TEL NUMBER STARTING WITH COUNTRY NUMBER ( NEPAL 977, SRILANKA 94 , PAKISTAN 92 ...)

Phone No.

YOUR EMAIL ADDRESS ( QQ NUMBER FOR@CHINESE STUDENT )
番号IF YOU HAVE PASSPORT, WRITE PP□ 無 No□ 有 Yes

10. E-mail11. 旅券

Passport

Passport No.

発行年月日
Date of issue

NUMBERCHOOSE ■ 年月日

有効期限

年月日

YearMonthDay

Date of expiry

YearMonthDay

12. ビザ申請歴□ 有 Yes

Visa record

ビザの種類

CHOOSE ■□ 無 NoFOR EX: SHORT TERM VISIT,
FAMILY VISIT ...

Type of visa

申請時
When(年月YearMonth)

以前申請して不許可になった方はその理由をお書き下さい。 If you have ever been refused a visa, please write the reason.

IF YOUR WAS REJECTED COE ,CHOOSE■ ・IF 「NO」GO TO 14。・IF 「YES」WRITE THE TIMES OF ENTRY JAPANWRITE THE REASON HERE
回 time(s) ]13. 日本への出入国歴 Previous stay in Japan□ 有 Yes [□ 無 No
直近の出入国歴

The latest entry

LAST TIME ENTRY JAPAN . WRITE ENTRY DATE

入国年月日

出国年月日

在留資格

入国目的

Date of entry

Date of departure

Status of residence

Purpose of entry

年

月Year

Month日～Day

年

月日

YearMonthDay

14. 犯罪を理由とする処分を受けたことの有無□ 有 Yes（具体的理由 Detail

15. ビザ申請予定地

Place to Apply for Visa

Criminal record

FOR EX: SHORTTERM VISIT,
FAMILY VISIT ...

CHOOSE ■ ・IF 「NO」 GO TO 15

TOURISM) □ 無 No

NAME OF JAPAN EMBASSY THAT NEAREST WITH YOUR HOME TOWN
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16. 学歴（初等教育から最終学歴まで） Educational record (from the elementary school)

①②

学校名

所在地

入学年 ・ 月卒業年 ・ 月(Name of school)(Location)(Date of admission)(Date of graduation)

ELEMANTARYNAME OFSHOOL ：WRITE IT IN
THE SAME
WITH
CERTIFICATEJUNIODATE OF ENROLL AND
GRADUTEHIGHERSECONDARY③

UNIVERSITY④

UNIVERSITYINSTITUTE⑤

17. 職歴 Employment history①

SCHOOL ADDRESS□ 有 Yes

年

月YearMonth年月YearMonth年

月YearMonth年月YearMonth年月YearMonth～～～～～年月YearMonth年

月YearMonth年月YearMonth年月YearMonth年月YearMonthCHOOSE ■□ 無 No

勤務先

所在地

就職年 ・ 月

退職年 ・ 月(Name of company)(Location)(Date of employment)(Date of resignation)

COMPANY ADDRESSNAME OF COMPANY：
WRITE IT IN THE SAMEWITH CERTIFICATE

年

月Year

Month

WRITE THE DATE OF START WORKING年
AND DATE OF FINISH THAT IS SAMEYear
WITH WORK EXPERIENCE CERTIFICATE②月Month～～年

月YearMonth年

月Year

Month

18. 日本語学習歴 Experience in studying Japanese (You should fill out schools where you studied and are studying. )期間教育機関名

所在地

Name of school

Location

NAME OFSHOOL ：WRITE IT IN
THE SAME
WITH
CERTIFICATE

終了（予定）日Date of completion(or scheduled)

開始日
Date ofenrollment

SCHOOL ADDRESS

学習時間

Period of course

年

月年

月

Year

MonthYear

Month年

月

年

月

Year

Month年

月

年

月

Year

MonthYearMonth

TOTAL HOUR IN
ONE WEEKYear
Month

Hours of lessons

これまでの総学習時
時間/週
総時間数
間
Hours/week Total hours Total hoursof lessons

TOTAL
HOUR
UNTIL
NOW

TOTAL
HOUR OFCOURSE

19. 日本語試験 受験歴 Examination history of Japanese Language Test
試験名
Name of Test

NAME OF JAPANESE LANGUAGE TEST（FOR EX ：NAT-TEST、JLPT 、J-CERT ）

級級
Level
受験日
Date of Test

WRITE HEREIF YOU TAKE
MORE THAN 1
TEST

試験名
Name of Test

年月日

Year

MonthDay

WTITE TEST DATEWRITELevel
THE
LEVEL
OF TEST
受験日（FORDateEX
of：N●、Test
E-F ）

年

月日

Year

MonthDay

2/7

20 家族 Family
続柄

氏名

生年月日

住所

職業

Relationship

Name

Date of birth

Address

Occupation

父Father

母Mother

WRITE IN THE SAME AS
RELATIONSHIP CERTIFICATE

年

月日

Year

MonthDay

年月日

YearMonthDay

年月日

Year

MonthDay

年

月日

Year

MonthDay

年月日

Year

MonthDay年月日YearMonthDay

21. 在日家族・親戚・知人

Family, relatives, and acquaintances in Japan□ 有 Yes

WRITE IN THE SAME AS
RELATIONSHIPCERTIFICATE□ 無 NoCHOOSE ■ IN CASE OF YOUSHOOSE [ YES] FILL IN XEXTPAGE

在日家族・親族・知人が有る場合、次のページに記入して下さい。
In case of you have Family, relatives, and acquaintances in Japan, please fill out the next page

22. 経費支弁者 Sponsor (school expenses payer)
氏名
Name

WRITE IN THE SAME AS RELATIONSHIP CERTIFICATE

住所Address

電話番号Phone No.

SPONSOR TEL NUMBER STARTING WITH COUNTRY NUMBER

職業Occupation

仕事内容Detail

会社名Company's name

勤務先住所
Place of employment

WRITE IN THE SAME AS OCCUPATION CERTIFICATE

勤務先電話番号LAST YEAR INCOME

Phone No. of employment

本人との関係

年収Relationship with the applicant

Annual Income

23. 日本語学校を卒業後の予定 Ｐlan after Ｊapanese language school graduation.
大学院
University Institute専門（Major Subject)□ 進学 Advancement to school□
大学
University□ 帰国 Return to home□短期大学 Two year college□ 就職 Employment□
専門学校 Vocational school□ その他 Others□
以上のことは全て事実であり、私が記入したものです。虚偽がある場合は学校の除籍処分に従います。
I hereby declare I wrote the above content in true and correct．If it's false, I'll follow the school's expel punishment.
WRITE HERE THE MAJOR SUBJECT
年月日
作成年月日
THAT YOU WANT TO STUDY
DateYearMonthDay
AFTER GRADUTION FROM
本人署名
JAPANESE LANGUAGE SCHOOL
Signature of applicant
3/7

21-2. 在日の家族・親戚・知人
続柄
Relationship

氏名
Name

生年月日
Date of birth

国籍
Nationality

年月日

YearMonthDay

Tel:

〒：
住所
Address

Family, relatives, and acquaintances in Japan
勤務先・通学先Place of employment/school

在留資格

在留カード番号Resident status

Resident Card No.

INFORMATION OF ALL MEMBERS WHO LIVING IN JAPAN

続柄
Relationship

氏名
Name生年月日
Date of birth

国籍
Nationality

年

月日

Year

MonthDay

Tel:

〒：
住所
Address

勤務先電話番号
Phone No.of Employment

同居予定
Intend living together or not□

勤務先・通学先Place of employment/school

在留資格

在留カード番号Resident status

Resident Card No.

氏名
Name

生年月日
Date of birth

国籍
Nationality

年

月日

Year

MonthDay

Tel:

〒：
住所
Address

勤務先・通学先Place of employment/school

在留資格

在留カード番号Resident status

Resident Card No.

勤務先電話番号

同居予定
Intend living together or not

氏名
Name

生年月日
Date of birth

国籍
Nationality年

月日

Year

MonthDay

Tel:

〒：
住所
Address

勤務先・通学先Place of employment/school

在留資格

在留カード番号Resident status

Resident Card No.

氏名
Name

〒：

生年月日
Date of birth

国籍
Nationality

年月日

YearMonthDay

Tel:

住所
Address

勤務先・通学先Place of employment/school

在留資格

在留カード番号Resident status

Resident Card No.

いいえ
No

□

勤務先電話番号

同居予定
Intend living together or not

はいYes

□

いいえ
No

勤務先電話番号
Phone No.of Employment

同居予定
Intend living together or not□

続柄Relationship

はいYes

Phone No.of Employment□

続柄
Relationship

いいえ
No

□

Phone No.of Employment□

続柄
Relationship

はいYes

はいYes

□

いいえ
No

勤務先電話番号
Phone No.of Employment

同居予定Intend living together or not□

はいYes

作成年月日

年月日

DateYearMonthDay

□

いいえNo

本人署名
Signature of applicant

3/7 別紙