K10+

Favor utilizar etiqueta se disponível

Identificador do paciente ou cliente:|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

Sobrenome:

Pesquisador: ______________________

SAÚDE MENTAL

Margem contínua – não escreva

Data de preenchimento: __ __ / __ __ / __ __ __ __Nome(s):Identificação do Pesquisador:

Data de Nascimento:

Sexo:|___|___|___|___|___|___|___|___|___ ___ / ___ ___ / ___ ___ ___ ___Masculino

1Feminino2Endereço:

As questões seguintes perguntam sobre como você tem se sentido durante os últimos 30 dias. Paracada questão, por favor, circule o número que melhor descreve com que freqüência você se sentiu
assim.
Otempotodo

A maiorparte dotempo

Partedotempo

Um
pouco

Nunca

a. … exausto (a) sem um bom motivo?

12345b. …nervoso (a)?

1

2

345

c. …tão nervoso (a) que nada podia
acalmá-lo (a)?

1

2345

d. …sem esperança?

12345e. …inquieto (a) ou agitado (a)?

12345f. …tão inquieto (a) que você não conseguia ficar parado (a)?

12345g. …deprimido (a)?

12345h. … tão deprimido (a) que nadaconseguia animá-lo (a)?

12345i. Durante os últimos 30 dias, com que
freqüência você sentiu que tudo era umesforço?

12345j. …sem valor?

12345Favor virar a página para continuar.

K10+ MEDIDA DE AUTO-RESPOSTA (1 de 2)

Q1. Durante os últimos 30 dias, com quefreqüência você se sentiu…

SAÚDE MENTAL

Q2.

As últimas dez questões perguntaram sobre sentimentos que podem ter ocorrido
durante os últimos 30 dias. Tomados juntos, esses sentimentos ocorreram Maisfreqüentemente nos últimos 30 dias do que é habitual para você, como de costume, ou
menos freqüentemente do que o habitual? (Se você nunca teve quaisquer desses
sentimentos nos últimos 30 dias, circule a opção de resposta “4.”)Mais freqüentemente do que ohabitual
Umtanto

Um
pouco

123

Menos freqüentemente do que ohabitual

4Um
poucoUmtantoMuito

567As próximas questões são sobre como esses sentimentos podem ter afetado você nos últimos 30dias. Você não precisa respondê-las se respondeu “Nunca” para todas as dez questões sobrecomo você se sentiu.
Q3.

Durante os últimos 30 dias, quantos dias você esteve totalmente incapaz de trabalhar
ou realizar as suas atividades habituais por causa desses sentimentos?
_______ (Número de dias)Q4.

Sem contar os dias que você relatou em resposta a Q3, quantos dias nos últimos 30você foi capaz de fazer somente metade ou menos do que normalmente seria capaz defazer, por causa desses sentimentos?
_______ (Número de dias)

Q5.
K10+ MEDIDA DE AUTO-RESPOSTA (2 de 2)

Durante os últimos 30 dias, quantas vezes você consultou um médico ou outro profissional de saúde por causa desses sentimentos?
_______ (Número de vezes)

Q6.

Durante os últimos 30 dias, comque freqüência os seus problemasde saúde física foram a causa
principal desses sentimentos?

Otempotodo

A maiorparte dotempo

Partedotempo

Umpouco

Nunca

12

3

45Obrigado por completar este questionário.

Margem contínua – não escreva

Muito

Como decostume© Ronald C. Kessler, PhD. 2008
All rights reserved. Based on the Composite International Diagnostic Interview © 2001 Ronald C. Kessler,
PhD. All rights reserved. Used with permission. Requests for permission to reproduce or translate should
be addressed to Professor Ronald Kessler, PhD, Department of Health Care Policy, Harvard Medical
School, (email: ronkadm@hcp.med.harvard.edu).

Acknowledgements
Translation of this document was performed on behalf of the Composite International Diagnostic Interview
Advisory Committee by Yuan-Pang Wang, MD, PhD, Clarice Gorenstein, PhD, and Laura Helena
Andrade, MD, PhD, of the Institute and Department of Psychiatry, Medical School of University of Sao
Paulo, Brazil; and Maria Carmen Viana, MD, PhD, of the Department of Social Medicine, Federal
University of Espírito Santo, Brazil.