訪問看護・介護予防訪問看護重要事項説明書（令和年月日現在）

1 事業者
事業者名

医療法人社団 宏心会

代表者

理事長

所在地

東京都足立区六木1-4-14

山下俊樹

2 事業所の概要（１） 事業所の指定番号およびサービス提供地域
事業所名

訪問看護ステーション

所在地

東京都足立区佐野2-32-11

連絡先

ＴＥＬ 03-5697-2662

介護保険指定番号

訪問看護・介護予防訪問看護（東京都 1367192792号）

樹
ＦＡＸ 03-5613-8667

足立区六木、佐野、辰沼、神明、神明南、谷中、加平、大谷田、北加平、埼玉県八潮市垳、その他状況により要相談

サービス提供地域（２） サービス提供時間
時 間 帯
平日

午前9時

～午後5時

土曜日

午前9時

～午後12時

日曜・祭日、年末年始（12/29～1/3）

休業日

緊急訪問は随時対応（３） 職員体制
管理者

従事者

資格

常勤

非常勤計

看護師

１名

１名

看護師

5名

5名

准看護師

1名1名

理学療法士

2名

2名

1名

1名

言語聴覚士
作業療法士
（４） 事業計画および財務内容について
事業計画および財務内容については、利用者様およびそのご家族にとどまらず全ての方に対し、求めがあれば閲覧することができる。

13 当事業所が提供するサービスについての相談・苦情などの窓口
事業所名：訪問看護ステーション 樹担当
所長
小林 真紀
ＴＥＬ ０３－５６９７－２６６２
その他の相談窓口
・足立区介護保険課 事業者指導係
ＴＥＬ ０３－３８８０－５７４６
・東京都国民健康保険団体連合会
苦情相談窓口ＴＥＬ ０３－６２３８－０１７７
窓口開設時間
土日・祝祭日を除く 9時～17時
4 事業の目的、運営方針＜事業の目的＞
要介護状態と認定された利用者様に対して、看護サービスを提供し、居宅において利用者様が有する能力に応じた、可能な限り自立した生活を確保することができるよう支援することを目的とする。
＜運営の方針＞
24時間体制で、利用者様の心身の状態に応じた適切なサービスを提供する。事業の実施に当たっては、人員の確保、教育指導に努め利用者様個々の主体性を尊重し、地域の保健医療、福祉との連携のもと総合的なサービスの提供に努める。
5 利用料金（１） 別紙利用料金表のとおり
ただし、介護保険の給付の範囲を超えたサービス利用は全額自己負担となります。
（２） 交通費
通常の事業の実施地域内は交通費はいただきません。
（３） キャンセル料金
利用者様のご都合でサービスを中止する場合、キャンセル料金は頂きませんがキャンセルが必要になった場合は至急ご連絡ください。
（連絡先：訪問看護ステーション 樹
ＴＥＬ 03-5697-2662）（４） 料金の支払い方法
自動払込利用申し込みの方の料金は、翌月の２０日に郵便局から引き落としになります。
郵便局と契約をいただいていない方の料金は、翌月の１０日以降の訪問時に請求致します。
お支払い頂きますと領収書を発行致します。
6 サービスの利用方法（１） サービスの利用開始
まずはお電話などでお申し込みください。当社職員がお伺いいたします。訪問看護・介護予防
訪問看護計画作成と同時に契約を結びサービス提供を開始します。
※居宅サービス計画の作成を依頼している場合は、事前に介護支援専門員にご相談ください。
（２） サービスの終了①利用者様のご都合でサービスを終了する場合サービスの終了を希望する日の1週間前までに文書でお申し出ください。
②当社の都合でサービスを終了する場合人員不足等やむを得ない事情により、サービス提供を終了させていただく場合がございます。
その場合は、終了1ヶ月前までに文書で通知いたします。

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③自動終了（以下の場合は、双方の通知がなくても自動的にサービスを終了します）
・利用者様が介護保険施設に入所した場合・介護保険給付でサービスを受けていた利用者様の要介護認定区分が、非該当[自立]と認定された場合※この場合、条件を変更して再度契約することができます。
・利用者様が亡くなられた場合④その他
・当社が正当な理由なくサービスを提供しない場合、守秘義務に反した場合、利用者様やご家族などに対して社会通念を逸脱する行為を行った場合、または当社が破産した場合、利用者様は文書で解約を通知することによって即座に契約を解約することができます。
・利用者様が、サービス利用料金の支払いを３ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず１０日以内に支払わない場合、または利用者様やご家族の方などが、当社や当社のサービス従業者に対して本契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合は、当社により文書で通知することにより、即座にサービスを終了させていただく場合がございます。
・当日の健康チェックの結果体調が悪い場合、サービス内容を変更または、中止することがあります。
・ご利用中に体調が悪くなった場合、サービスを中止することがあります。その場合ご家族に連絡の上、適切に対応します。
・自然災害時、可能な範囲でサービス提供を滞りなく遂行することを試みますが、やむを得ず訪門を中止させて頂くことがございます。
・ハラスメント行為等により健全な信頼関係を築くことが出来ないと判断した場合はサービスの中止や契約を解除することもあります。
・他の利用者の健康に影響を与える可能性のある疾患（感染症）が明らかになった場合、速やかに事業所に申告してください。
・訪問中の飲酒、喫煙はご遠慮ください。
（虐待の防止のための措置に関する事項）
・事業所は、虐待の発生又はその再発を防止するため、以下の措置を講じる。
（１） 虐待の防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催するとともにその結果について従業者に十分に周知します。
（２） 虐待の防止のための指針を整備します。
（３） 従業者に対し、虐待の防止のための研修を定期的に実施します。
（４） 前三号に掲げる措置を適切に実施するための担当者がいます。

7 緊急時の対応
・サービスの提供中に容態の変化があった場合は、事前の打ち合わせにより、主治医、救急隊、親族、居宅介護支援事業者等へ連絡いたします。
主治医氏名
主治医
連 絡 先
氏

名

ご家族
連 絡 先

38 事故発生時の対応
・ステーションはサービス提供に際し、利用者様に事故が発生した場合には、速やかに区市町村、介護支援専門員、利用者様のご家族等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じる。
・ステーションは前項の事故の状況および、事故に際してとった処置について記録し、その完結の日から２年間保存する。
・ステーションは、利用者様に賠償すべき事故が発生した場合には、損害賠償を速やかに行う。
9 連携・当ステーションは訪問看護の提供にあたり、介護支援専門員および保健医療サービス又は福祉サービスを提供するものとICT（MCS等）を使用し密接な連携に努める。
10 業務継続計画
・ステーションは感染症や非常災害の発生時において、利用者様に対する訪問看護の提供を継続するため、および非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（以下「業務継続計画」という。）を策定し、当該業務継続計画に従い必要な措置を講じるものとする。
・ステーションは従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施するものとする。
・ステーションは定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて変更を行うものとする。
訪問看護・介護予防訪問看護提供にあたり、利用者様に対し本書面にて基づいて重要な事項を説明しました。

令和年月日【事 業 者】
東京都足立区六木1-4-14
医療法人社団 宏心会
理事長

山下俊樹

印

【事 業 所】
東京都足立区佐野2-32-11
医療法人社団 宏心会
訪問看護ステーション 樹所 長

小林 真紀
説明者

印

私は、本書面により事業者から重要事項の説明を受けました。

4

利用者氏名印同意者氏名印