取組名

地域づくり型の介護予防施策の推進～地域診断データを活用した健康格差対策～

自治体名

熊本県御船町
住所〒861-3296

熊本県上益城郡御船町御船 995-1

電話

096-282-2911

URLtiikihoukatsu@town.mifune.lg.jp≪町の概要≫平成 31 年 4 月 1 日現在
総人
口 ：16,923 人
6 5 歳 以 上 人 口 ：5,778 人（34.1％）
7 5 歳 以 上 人 口 ：2,965 人（17.5％）
一 般 世 帯 数 ：7,036 世帯
高齢単身者世帯数：721 世帯（10.2％）
高 齢 夫 婦 世 帯 数 ：894 世帯（12.7％）
要介護（支援）認定率：17.6％

取組みの背景・経緯
住民主体の介護予防活動が着実に拡大、その一方で心配なことも御船町は、10 地区 83 行政区からなり、公共施設や医療機関、商店が集中する平坦地域と急峻な山々に囲まれ少子高齢化が著しい中山間地域と大きく 2 分されます。町では、
平成 15 年度から介護予防サポーターを養成し、その活動支援を開始。公民館等での介護予防事業や地域サロン事業など住民主体の活動が積極的に取り組まれ、要介護（支援）認定率が平成 16 年度から減少していた。介護予防の推進体制が整備され、地域の見守りや支え合いの強化につながっていた。しかし、平成 22 年頃から要介護（支援）認定率が上昇傾向に転じ、担当職員は危機感を感じていた。そこで、第 6 期介護保険事業計画策定のための調査として、日本老年学的評価研究（JAGES）の平成 25 年度「健康とくらしの調査」へ参加し、町の実態を把握することとした。

取組の概要と特徴
地域診断データを活用し、地域づくり型の介護予防施策及び健康格差対策の推進へ町の実態を把握するために調査を行い、その調査結果に基づいて多部署連携による地域づくり型の介護予防施策及び健康格差対策を推進することとした。優先課題と重点対象地域を設定して地域づくり型の介護予防施策を推進するために、役場庁内の様々な部
署の職員が参加する「地域包括ケア推進会議」を定期的に開催し、地域診断データを活用して高齢者の健康課題を検討。その結果、他の市町村に比べて閉じこもりの割合が高く、町内でも中山間地（11.1％）と平坦地（6.1％）と地域格差が大きいことが明らかになった。第 6 期介護保険事業計画に閉じこもりの地域格差対策の短期・中期・長期の数値目標が盛り込まれ、中山間地で閉じこもり対策を優先的に進めることとした。中山間地域の中でも過疎化が進むＡ地区を介入地域とし、データに基づいた地域の現状を住民に説明、感じたことやこれから取り組みたいことを複数回話し合った。そして「ホタルの学校」という住民主体の新しい通いの場ができた。廃校となっていた小学校の施設整備をし、閉じこもり対策の通いの場と会食サービス、見守りを兼ねた配食サービスの創設などＡ地区の住民のアイデアが実際の活動に繋がった。これまで社会参加がなかった高齢者や障害者等の参加が多数みられた。Ａ地区活性化協議会を中心に体験交流部、加工部、生産部、福祉部の部会が作られ、様々な活動が継続して展開されている。

取組の成果
閉じこもり地域格差対策のＰＤＣＡサイクルを回す
第 6 期介護保険事業計画に閉じこもりの地域格差対策の数値目標が盛り込まれ、目標設定と客観指標によるマネジメント計画が完成。3 年後の評価では、中山間地（8.3％）、平坦地（5.7％）であり第 6 期で立てた「閉じこもり」の地域格差の是正がみられた。閉
じこもり高齢者の割合は、また、介入地域では、社会とのつながりの項目において改善がみられた。第 7 期介護保険事業計画では新たな目標設定や事業実施ができ、閉じこもり地域格差対策のＰＤＣＡサイクルを回すことができている。また、地域包括ケア推進
会議をきっかけに企画財政課や商工観光課、農業振興課、社会福祉協議会など複数の部署や組織が「中山間地の閉じこもり対策が大切」という課題を共有し、連携することで効果的に事業を進めることができた。

地域づくり型の介護予防施策の推進～地域診断データを活用した健康格差対策～
自治体名：熊本県御船町
御船町地域包括支援センター
住 所：熊本県上益城郡御船町御船995-1
電 話：０９６－２８２－２９１１
URL： tiikihoukatsu@town.mifune.lg.jp

≪御船町の概要≫
東西約20km 南北約10km
総面積は99Ｋ㎡
林野面積56.3％
10地区、83行政区
過疎化が著しい中山間地域
行政機能が集中した平坦地域
人口：16,923人
65歳以上人口：5,778人
75歳以上人口：2,965人
高齢化率：34.1%
介護認定者数：1,021人
認定率：17.6%（平成31年４月1日現在）
第7期介護保険料 6,400円
新総合事業 平成27年10月移行

2御船町高齢者人口と要介護(支援)認定率

各年10月月報値

4

登録≪地域診断データを活用した取組みへ≫
町の実態を把握するために調査を行い、調査結果に基づいて多部署連携による地域づくり型の介護予防施策、及び健康格差対策を推進し、平成28年度に施策の効果を評価した。

地域診断データを活用した健康格差対策の経緯
時 期

概 要平成25年度

・平成25年度健康とくらしの調査（JAGES調査）
・調査結果をもとに、「地域包括ケア推進会議（多部署連携）」の定期開催開始

平成26年度

・優先課題を「閉じこもり」、重点対象を中山間地「A地区」に決定
・第6期介護保険事業計画に格差対策の数値目標を盛り込む
・A地区の住民組織との協議・施設整備

平成27年度・A地域で事業開始 （ホタルの学校）
・A地域活性化協議会の体験交流部、加工部、生産部に加え福祉部が設置
・民間組織を含めた協議体設置準備（他地域への横展開）

平成28年度

熊本地震、豪雨災害
・ホタルの学校を一般介護予防事業へ移行（7月からスタート）
・A地域配食サービス開始（18歳未満、65歳以上利用分は社協より一部補助）・平成28年度健康とくらしの調査（JAGES調査）

平成29年度・3年後の評価で閉じこもりの地域格差の是正がみられた
・震災復興に向けた地域単位の検証
・第7期介護保険事業計画に新たな格差対策の数値目標を追加：「笑いの頻度」
・重点対象をB地区に決定

庁内部署間連携を目指した「地域包括ケア推進会議」
様々な部署が参加＜議題例＞
・地域診断データワークショップ＋
・仮設住宅の現状と課題
・避難行動要支援者名簿の運用と課題
・生活困窮者自立支援制度での高齢者への関わり
・健康づくりと持続可能な社会保障に向けて・家庭から出る一般廃棄物
・田代西部地区への支援について≪参加者≫
地域防災・環境・学校教育・社会教育・建設・企画振興・農林企画・商工観光・税務・
国民保険・健康推進・介護保険・社会福祉・地域包括支援センター・社会福祉協議会
職員・JAGES研究者

「健康とくらしの調査」（JAGES調査※）
平成25年度調査：無作為抽出の65歳以上の要介護認定を受けていない高齢者2,000人を対象。
（平成25年10月実施、有効回答率71.6％）
平成28年度調査：65歳以上の要介護認定を受けていない高齢者（但し要支援を含む） 4,821人を対象。
（平成28年10月実施、有効回答率60.6％）
調査項目：身体的・精神的健康、社会経済状況、近隣住民との社会的関係や社会参加の程度などについて調査。
※日本老年学的評価研究（ JAGES ）は、全国30以上の市町村と共同研究を行っており、3年ごとに高齢者に対する無記名郵送自記式調査を実施している。
平成25年度調査は、参加市町村30、発送数約19.5万人、回収数約13.8万人、回収率71.1％
平成28年度調査は、参加市町村40、発送数約40万人、回収数約20万人、回収率69.5％

平成25年度「健康とくらしの調査」結果から見えてきた
御船町の特徴➣御船町はJAGES調査に参加している他の自治体に比べて、住民同士の信頼が高く、社会参加も多い。

平成25年度「健康とくらしの調査」結果から見えてきた
御船町の特徴➣しかし、一方で閉じこもりの割合が高い。（「閉じこもり」の定義は、病院受診や畑仕事を含む外出の機会が週1回未満をさす。）➣特に町内の地域間比較では、中山間地は平坦地よりも社会参加や助け合いが豊富にされている一方で、閉じこもりの割合が高いという、地域間の「格差」が存在した。

第6期介護保険事業計画に明記
閉じこもり地域格差対策の短期・中期・長期目標値
平坦部

中山間部

割合の差

割合の比

現状

６．１％

１１．１％

５．０％ポイント

１．８３倍

第6期

６．０％

１０．１％

４．１％ポイント

１．６８倍

第7期

５．５％

９．０％

３．５％ポイント

１．６４倍

第8期

５．０％

８．０％

３．０％ポイント１．６倍※閉じこもり高齢者の割合（年齢調整済）

最優先課題を「閉じこもり対策」、「中山間地」にターゲットを絞る！
12

Ａ地区でのワークショップ（平成26年度）
取組内容
第１回住民ワークショップ(参加者：２５名)○平成２６年１０月２０日（月）１９：００～２１：００
内容 事業主旨説明会・地域課題の確認
講演「健康とくらしの調査から見えてきたこと」
テーマ「地域の課題を確認しよう！」【地域の課題】★連れ合いが亡くなると閉じこもりになりやすい★一人暮らしの高齢者の災害時の避難が困難★協議会の活動を地域全体に広げたい。
★自分が元気でないといけない。
第２回住民ワークショップ(参加者：１３名)○平成２６年１１月１８日（火）１９：００～２１：００
テーマ「地域の課題解決に向けてアイデアを出し合おう！」【アイデア】★配食を考えていた。集まってもらって皆で食べると汁物が出せる。
★高齢者の社会参加の機会を増やそう！
★収入が得られる仕組みを構築しよう！
★旧滝水小中学校のトイレを使えるようにしてほしい！
第３回住民ワークショップ（参加者：１７名）○平成２６年１２月１６日（火）１９：００～２１：００
テーマ「次年度の事業の企画書を作ろう！」【見守り・配食グループ】★現在ある見守り隊との連携★配食・会食へのお誘い★名簿つくり【集いのグループ】★なかなか家から出てこられない人に来てもらうようにする★旧学校施設を活用して集まろう★畳を置いて休憩所をつくる

旧滝水小中学校施設整備の実施

介護予防・生活支援サポーターの養成

Ａ地域社会参加促進事業【対象】Ａ地域の高齢者等【活動場所】廃校の小・中学校施設を改修し活用【活動内容】①介護予防教室『ホタルの学校』の開催（月１回実施）
１時間目（運動）、２時間目（各種活動）②会食の実施（月１回実施）
閉じこもり予防や健康維持を目的③見守りを兼ねた配食サービスの実施（月１回）③見守り・配食サービス

・介護予防教室【サービス提供の担い手】
・Ａ地域活性化協議会
体験交流部・加工部・生産部・福祉部
・介護予防・生活支援サポーター（福祉部）
・地域住民（郷土の歴史や民話などの講師）
・御船町社会福祉協議会

＋

①予防
②会食

介護予防・生活支援サポーター(予防教室・会食への参加)※送迎は社協が実施

14

Ａ地区の地域活動の様子
ホタルの学校
体操の様子
サポーターが声かけをしながら行います

ホタルの学校
給食の様子
みんなで一緒に食べます

見守りを兼ねた配食用弁当

介護予防・生活支援ｻﾎﾟｰﾀｰ15

平成25年度調査と平成28年度調査の比較
町全体では、●当初の目標を上回る閉じこもりの地域格差の是正がみられた。
※閉じこもり高齢者の割合（年齢調整済）

平坦部

中山間部

割合の差

割合の比

平成25年度調査

６．１％

１１．１％

５．０％ポイント

１．８３倍

第6期目標値

６．０％

１０．１％

４．１％ポイント

１．６８倍

５．７％

８．３％

２．６％ポイント

１．４５倍（平成28年度調査時）

平成28年度調査

A地区では、●趣味の会に月１回以上参加している人の割合が２２．１％ポイント増加●ボランティアに参加している人の割合が９．７％ポイント増加●月３～９人交流する友人がいる人の割合が９．５％ポイント増加●要介護リスク者の割合が１４．０％ポイント減少
16

第6期計画を評価し第7期介護保険事業計画では➣第6期で立てた「閉じこもり」の地域格差対策の目標値を達成することができた。地震の影響が懸念される。
※引続き「閉じこもり」の地域間格差の解消に努める。
➣震災による健康への影響についても検討。
抑うつの人が多い地域では、笑いの頻度が低い人が多い。
※復興に向けて、週1回以上の笑う機会の創出を支援する。
（Ｂ地区を新たな介入地域に選定）

17

【考察】
➣多部署連携会議での見える化したデータの活用は、「中山間地の閉じこもりが大切」という課題を部署間で共有。
➣第６期介護保険事業計画に格差対策の数値目標が盛り込まれ、目標設定と客観視票によるマネジメント計画が完成。
➣閉じこもり格差対策のＰＤＣＡサイクルを回すことができた。
・３年後の変化として、閉じこもりの地域格差が是正。
・介入地域では、社会とのつながりの項目において改善。
➣部署間の連携により効果的な住民支援が可能となり、活動量が増えたり、社会的サポートが増えたりすることで、結果として社会環境の整備を通じた健康増進が図られた。
18

【結論】
・健康格差対策は、様々な部署や組織や住民を巻き込みながらデータで進める。
・多様な利害関係者を巻き込んで進める事業ほど、進むべき方向性を見失わないように、目標設定と評価・改善のプロセスを一層明確にする。
・今後は、格差対策の評価と改善を繰り返しながら、行政以外の組織や住民組織などとも連携の幅を広げ、町全体の健康づくりへと広げていく。

19