認知症対応型共同生活介護
介護予防認知症対応型共同生活介護重要事項説明書（短期入所生活介護）
令和６年６月１日
１．当事業所が提供するサービスについての相談窓口
電話番号
０４７９－５０－１７８０（午前９時～午後５時まで）
担当者名
太田 浩史（管理者）
２．事業所の概要
施設

名

目運 営

管方理

スイートホームうなかみ

的施設の適切な運営のために、従業員及び管理運営に関する事項を定め、認知症高齢者の介護・支援をし、家族の絆を再構築する。

針

1. 人としての尊厳、残存能力を守るケア・支援
2. 科学に裏打ちされた専門的なケア・支援
3. 認知症高齢者を日常生活障害者と理解してのケア・支援
4. 地域ケア・在宅ケアの模範となる施設作り
5. 家族や行政等への情報提供

者

太田浩史

開 設 年 月 日

平成１７年

指定事業者番号千葉県 1272000298 号

所

千葉県旭市蛇園３０６０－１

在地

電話・ファクス番号交 通 の７月

１日

電話：0479－50－1780
総武本線 飯岡駅
総武本線 旭 駅便

徒歩 約１５分（約１．５㎞）
車 約１０分敷 地（権利関係）

賃貸

建 設（権利関係）

賃

貸

居６畳（洋室）９部屋

共 同室
施

設

緊 急 時 対 応 等

食堂

浴室

トイレ

ファクス：0479－50－1785＊ 木造１階建て
洗面所

台所

定員１名

玄関

ナースコール（各居室）消防・警察への連絡※第三者評価実施の有無

有 ・ 無

その他
消火器等

３．協力医療機関
住所：旭市蛇園２５３２－３
ＴＥＬ ：０４７９－５５－３１１０
診療時間：午前９時～１２時 午後３時～６時
休診日 ：金・土曜午後、日・祝

江畑医院(内科)

住所：旭市後草２２５２
ＴＥＬ ：０４７９－５０－１２２２
診療時間：午前８時３０分～１１時３０分
午後３時３０分～５時３０分
休診日 ：火・土曜午後、日・祝

わたなべ眼科(眼科)

根本歯科(歯科)住所：旭市蛇園３０８９
ＴＥＬ ：０４７９－５５－２３１０
診療時間：午前９時～１２時 午後２時～６時３０分
休診日 ：木・日・祝

楽天堂訪問看護ステーション

住所：旭市イ１６６２－４
ＴＥＬ ：０４７９－６０－２４２６
対応時間：午前９時～午後５時
休診日 ：祝日及び１２月３１日～１月３日を除く毎日

４．職員体制
管理者
計画作成担当者
介護職員

１名
１名
５名以上

５．提供するサービス及び利用料等
保険給付サービス

食事・排泄・入浴・着替えの介助等の日常生活上の世話、機能訓練健康管理、相談・援助等※

これらのサービスについては包括的に提供され、下記の表による要介護度別に応じて定められた金額（厚生労働省令により変動があります）が自己負担となります。
※ 「医療連携加算」１日あたり３７単位が割り増しされます。別紙『重度化対応・終末期ケア対応指針』参照。
保険対象外
サービス

各人の利用に応じて自己負担となります。料金の改訂は、理由を付して事前に連絡します。

（１） 利用料

介護保険負担割合証の負担割合に応じた金額が自己負担となります。

介護度

基本介護報酬単位数
（１日）

1 割負担
（１日）

2 割負担
（１日）

3 割負担
（１日）

要支援 2

７８９単位

７８９円

１,５７８円２,３６７円

要介護１

７９３単位

７９３円

１,５８６円

２,３７９円

要介護２

８２９単位

８２９円

１,６５８円

２,４８７円

要介護３

８５４単位

８５４円

１,７０８円２,５６２円

要介護４

８７０単位

８７０円

１,７４０円

２,６１０円

要介護５

８８７単位

８８７円

１,７７４円２,６６１円

家賃（１日）

１,８００円

水道光熱費（１日）

７００円

食費（１日あたり・おやつ代も含む）

１,７００円(２)(３)の各加算も介護保険負担割合証の負担割合に応じた金額が自己負担となります。
以下の自己負担額は１割負担の場合です。
（２）医療連携体制加算Ⅰ（ハ）厚生労働省の定める基準による看護師配置を行っており、１日につき３７単位（３７円）が加算されます。
（３）サービス提供体制強化加算（Ⅲ）
１日につき６単位（６円）が加算されます。
（４） 介護職員等処遇改善加算（Ⅱ）
所定単位数に１７．８％を乗じた単位数で算定されます。
（５）コピーの交付代
１枚２０円（６）その他、実費分は自己負担になります。
（７）利用者がご使用になる、内服及び外用薬、衛生材料（ガーゼ・テープ等）は、利用者に準備していただきます。
（８）利用者がご使用になった、医療廃棄物（注射器や注射針、カテーテル、排泄バック等）の廃棄は、ご利用者に行っていただきます。尚、医療廃棄物の回収時は、回収用バック等をご持参ください。
６．短期入居に当たっての留意事項（１）空いている居室を利用して短期間入居し、認知症対応型共同生活介護を行います。
※ 定員は１ユニットあたり１名までとなります。
（２） 利用の開始にあたっては、あらかじめ３０日以内の利用期間を定めることとします。
（３）介護保険証をお持ちの方、４０歳以上の特定疾病の方で認知症状があり、要支援２または要介護１から５までの方が対象となります。
（４）常時病院で治療を行う必要のない方。
（５）身元保証人が必要です。
（６）利用料の支払いが可能な方。

（７） 面会時間は、１０：００～２０：００までとなります。
（８） 喫煙はできません。
（９） 他の利用者に対する執拗な宗教活動及び政治活動はご遠慮ください。
（10） ペットの持ち込み及び飼育はお断りします。
（11） 入居後、利用者が入居条件に合わなくなった場合、退去の問題が生じます。
（12） 諸般の事情によって退去する場合は、事前に予告して下さい。
７．認知症対応型共同生活（短期利用）ご利用の中止（１）利用開始予定日以前の中止
利用前にお客様のご都合でサービスを中止する場合、分かり次第早めにその旨を担当者にご連絡下さい。キャンセル料は発生しません。
（２）利用期間中の中止
以下の事由に該当する場合、利用期間中でもサービスを中止し、退所していただく場
合があります。
・ 利用者が中途退所を希望した場合
・ 入所日の健康チェックの結果、体調が悪かった場合
・ 利用中に体調が悪くなった場合
・ 他の利用者の生命または健康に重大な影響を与える行為があった場合
上記の場合で、必要なときには、ご家族または緊急連絡先へ連絡するとともに速やかに主治医、または歯科医師に連絡を取る等必要な措置を講じます。
８．緊急時における対応方法（１）(介護予防)認知症対応型共同生活介護事業の提供を行っている時に、利用者に急変が生じた場合は、速やかに主治医に連絡する等の必要な措置を講じるとともに、管理者に報告します。主治医への連絡が困難な場合は、救急搬送等の必要な措置を講じるととも管理者に報告します。
（２）事業所は、利用者に対する(介護予防)認知症対応型共同生活介護事業の提供により事故が発生した場合は、市町村、当該利用者の家族、当該利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡するとともに、必要な措置を講じます。
（３）事業所は、前項の事故の状況及び事故に際して採った処置の状況について記録します。
（４）事業所は、利用者に対する(介護予防)認知症対応型共同生活介護事業の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。ただし、損害の発生について、利用者の故意又は過失が認められた場合には、利用者の置かれた心身の状況等を斟酌して減額するのが相当と認められた場合には事業所の損害賠償責任を減じさせていただきます。
９．非常災害対策
当施設に災害対策に関する担当者（防火管理者）を置き、非常災害対策に関する取組みを行います。

・防災の対応：旭市消防本部に提出してある当事業所「消防計画」に則り速やかに対応します。緊急時連絡網を整備してあります。
・防災設備・訓練 ：防火設備・火災通報設備の点検、管轄消防署指導のもとで通報消火避難訓練を年２回以上実施します。また、訓練の実施にあたっては、地域住民の参加が得られるように努めます。
・防火管理者：太田 浩史（管理者）
・指定避難場所：海上公民館（旭市高生１番地）
１０. 衛生管理等（１）事業所は、利用者の使用する施設、食器その他の設備又は飲用に供する水について、衛生的な管理に努めるとともに、衛生上必要な措置を講じます。
（２）事業所は、事業所において感染症が発生し、又はまん延しないように次の各号に掲げる措置を講じます。
一 事業所における感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等を活用して行うことができるものとします。）をおおむね６月に１回以上開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底を図ります。
二 事業所における感染症の予防及びまん延の防止のための指針を整備します。
三 事業所において、従業者に対し、感染症の予防及びまん延の防止のための研修及び訓練を定期的に実施します。
１１. サービス利用に当たっての留意事項（１）利用者は、他の利用者が適切なサービスの提供を受けるための権利・機会等を侵害してはなりません。
（２）利用者は、事業所の設備・備品等の使用に当たっては、本来の用法に従い使用することとし、これに反した使用により事業者に損害が生じた場合は、賠償するものとします。
（３）事業所は、利用者の重大な過失により、利用者の身体等に被った損害に対しては、賠償を減じることができるものとします。
（４）その他この規程に定めるもののほか、サービスの利用に関する事項については、契約書及び重要事項説明書に明記し、利用者に説明するものとします。
１２. 苦情処理（１）事業の提供に係る利用者からの苦情に迅速かつ適切に対応するために必要な措置を講じます。
（２）事業所は、提供した認知症対応型共同生活介護事業に関し、介護保険法第２３条の規定により市町村が行う文書その他の物件の提出若しくは提示の求め又は当該市町村からの質問若しくは照会に応じ、及び市町村が行う調査に協力するとともに、市町村から指導又は助言を受けた場合は、当該指導又は助言に従って必要な改善を行います。

（３）事業所は、提供した介護予防認知症対応型共同生活介護事業に関し、介護保険法第１１５条の４５の７の規定により市町村が行う報告若しくは帳簿書類の提出若しくは提示の求め又は当該市町村の職員からの質問若しくは検査に応じ、及び利用者又はその家族からの苦情に関して市町村が行う調査に協力するとともに、市町村から指導又は助言を受けた場合においては、当該指導又は助言に従って必要な改善を行います。
（４）事業所は、提供した認知症対応型共同生活介護に係る利用者からの苦情に関して国民健康保険団体連合会の調査に協力するとともに、国民健康保険団体連合会から指導又は助言を受けた場合は、当該指導又は助言に従って必要な改善を行います。
（５）サービス内容に関する相談、苦情担当①当事業所ご利用者苦情担当（管理者）太田 浩史
電話番号 ０４７９－５０－１７８０
ＦＡＸ ０４７９－５０－１７８５（受付時間午前９時から１７時まで）②行政機関その他
旭市役所高齢者福祉課

旭市ニ２１３２
電話：0479－62－5308
受付時間：午前 8 時 30 分から午後 5 時 15 分
（土曜、日曜、祝日、年末年始を除く）

千葉県国民健康保険団体連合会 介護保険課

千葉市稲毛区天台６－４－３
電話：043－254－7428(苦情相談専用)
受付時間：午前９時から正午、午後１時から午後５時（土曜、日曜、祝日、年末年始を除く）③マスメディア及びソーシャル・ネットワーキング・サービス（SNS）での苦情の発信は、事業所との信頼関係を損ないますのでご遠慮ください。
１３. 個人情報の保護（１）事業所は、利用者又は家族の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」を遵守し、適切な取り扱いに努めます。
（２）事業者が得た利用者又は家族の個人情報については、事業者での介護サービスの提供以外の目的では原則的に利用しないものとし、外部への情報提供については利用者又は家族の同意を、あらかじめ書面により得るものとします。
１４. 虐待防止に関する事項（１）事業者は、利用者の人権の擁護、虐待の発生又はその再発を防止するため次の措置を講じます。
一 虐待防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等を活用して行うことができるものとします。）を定期的に開催するとともに、その結果について従業者に周知徹底を図ります。
二 虐待防止のための指針の整備
三 虐待を防止するための定期的な研修の実施

四 前三号に掲げる措置を適切に実施するための担当者の設置（２）事業所は、サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（利用者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。
１５. 業務継続計画の策定等（１）事業所は、感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する(介護予防)認知症対応型共同生活介護事業の提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（以下「業務継続計画」という。）を策定し、当該業務継続計画に従い必要な措置を講じます。
（２）事業所は、従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施します。
（３）事業所は、定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。
１６. 身体的拘束等（１）原則として利用者に対して身体的拘束等を行いません。ただし、自傷他害等のおそれがある場合など、利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことが考えられるときは、利用者やその家族に対して、身体的拘束等の内容、目的、理由、拘束の時間、期間等を説明し、文書による同意を得ることとします。
（２）身体的拘束等の適正化のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等を活用して行うことが出来るものとする）を３月に１回以上開催するとともに、その結果について、介護職員その他従業者に周知徹底を図ります。
（３）身体的拘束等の適正化のための指針を整備します。
（４）介護職員その他の従業者に対し、身体的拘束等の適正化のための研修を定期的に実施します。
１７. 地域との連携等（１）事業所は、その運営に当たっては、地域住民又はその自発的な活動等との連携及び協力を行う等の地域との交流に努めます。
（２）事業所は事業の提供に当たっては、利用者、利用者の家族、地域住民の代表者、本事業所が所在する圏域の地域包括支援センターの職員、事業について知見を有する者等により構成される協議会（以下この項において「運営推進会議」という）を設置し、おおむね２月に１回以上、運営推進会議による評価を受けるとともに、運営推進会議から必要な要望、助言を聴く機会を設けます。
１８．その他の事項（１）事業所は、全ての認知症対応型共同生活介護従業者（看護師、准看護師、介護福祉士、介護支援専門員、介護保険法第８条第２項に規定する政令で定める者等の資格を有する者その他これに類する者を除く。）に対し、認知症介護に係る基礎的な研修を受講させるために必要な措置を講じます。また、従業者の資質向上のために研修の機会を次のとおり設けるものとし、また、業務の執行体制についても検証、整備します。
一 採用時研修 採用後１ヵ月以内
二 継続研修 月１回以上（２）従業者は、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持します。
（３）従業者であった者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者でなくなった後においても、これらの秘密保持について遵守することを、雇用契約の内容とします。
（４）事業所は、適切な(介護予防)認知症対応型共同生活介護事業の提供を確保する観点から、職場において行われる性的な言動又は優越的な関係を背景とした言動であって業務上必要かつ相当な範囲を超えたものにより(介護予防)認知症対応型共同生活介護従業者の就業環境が害されることを防止するための方針の明確化等の必要な措置を講じます。
（５）事業所は、(介護予防)認知症対応型共同生活介護事業に関する記録を整備し、そのサービスを提供した日から最低５年間は保存します。
（６）この規程に定める事項のほか、運営に関する重要事項については、株式会社楽天堂と事業所の管理者が協議して定めるものとします。

認知症対応型共同生活介護サービス（短期利用）の提供に際し、本書面に基づき重要事項の説明交付を行いました。
令和年

月

事業所
事業者
事業所所在地株式会社 楽天堂
スイートホームうなかみ
千葉県旭市蛇園３０６０－１

管理者

太田

説

明者

浩史

印
印

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明交付を受けました。
利 用代 理者
〈住所〉

〈氏名〉

印

人
〈住所〉

〈氏名〉

〈続柄〉

印

日