JAPAN SOCIETYFOR SURGICAL INFECTION

消化器外科
SSI予防のための周術期管理ガイドライン

2018
編集

日本外科感染症学会
消化器外科SSI予防のための周術期管理
ガイドライン作成委員会
協力

日本外科学会
日本消化器外科学会
日本肝胆膵外科学会
日本感染症学会

消化器外科
SSI予防のための周術期管理ガイドライン

2018
編集

日本外科感染症学会
消化器外科SSI予防のための周術期管理
ガイドライン作成委員会
協力

日本外科学会
日本消化器外科学会
日本肝胆膵外科学会
日本感染症学会

消化器外科
SSI予防のための周術期管理ガイドライン

2018
編集

日本外科感染症学会
消化器外科SSI予防のための周術期管理
ガイドライン作成委員会
協力

日本外科学会
日本消化器外科学会
日本肝胆膵外科学会
日本感染症学会

作成組織
編集

日本外科感染症学会
消化器外科 SSI 予防のための周術期管理ガイドライン作成委員会
前ガイドライン委員会担当理事
平田公一

JR 札幌病院 顧問

ガイドライン委員会担当理事兼委員長
真弓俊彦

産業医科大学医学部救急医学講座 教授

作成委員会委員長
大毛宏喜

広島大学病院感染症科 教授

作成委員（50 音順）内野基

兵庫医科大学炎症性腸疾患学講座外科部門 准教授

北川雄一

国立長寿医療研究センター医療安全推進部感染管理室 室長

小林昌宏

北里大学薬学部 講師

小林

岡山大学病院麻酔科蘇生科 / 周術期管理センター 講師

求

坂本史衣

聖路加国際大学聖路加国際病院
QI センター感染管理室 マネジャー

清水潤三

大阪労災病院肝胆膵外科 部長

鈴木克典

産業医科大学病院感染制御部 講師

土師誠二

蘇生会総合病院 副院長 / 外科 部長

水口

札幌医科大学保健医療学部看護学科

徹

外科学 教授毛利靖彦

三重県立総合医療センター外科 診療部長

山下千鶴

藤田医科大学医学部麻酔・侵襲制御医学講座 准教授

吉田雅博

国際医療福祉大学医学部消化器外科学講座 教授

文献検索担当山口直比古

聖隷佐倉市民病院図書室／日本医学図書館協会

協力団体 日本外科学会（外部評価） 日本消化器外科学会
日本肝胆膵外科学会
日本感染症学会

協力者（外部評価）

ii

作成組織

中山健夫

京都大学大学院医学研究科社会健康医学系専攻
健康管理学講座健康情報学分野 教授

序
日本外科感染症学会が念願としていた「消化器外科 SSI 予防のための周術期管理ガイドライン 2018」を上梓することとなったことは，誠に喜ばしいかぎりであります．
米国では，1999 年に米国疾病予防管理センター（CDC）
がエビデンスに基づいたガイドラインを公開し，2017 年にこの改訂版も出されているほか，
世界保健機関（WHO）
や米国外科学会 / 米国外科感染症学会（ACS/SIS）
からも，SSI ガイドラインが次々と提示され，日本の医療機関でもこれを順守する傾向にあった．
しかし，米国のガイドライン，中でもWHO のガイドラインは発展途上国を念頭においた国際視野の観点から作られたものであり，日本の医療事情（SSI 発症後も外科医がその治療にあたる）の相違や人種，体格，
手術手技そのものが相違することを考慮すると，日本独自の SSI 予防を含めた周術期管理のガイドラインの必要性に迫られていた．本学会が研究会から学会へと改組発展し，私が理事長に就任したときから，このガイドライン作成のための委員会を立ち上げ，初代担当理事に平田公一先生をお願いした経緯がある．さ
らに，本学会では，欧米のガイドラインに示された「予防的抗菌薬の適正使用」については，予防薬の選択，投与時期については問題ないが，投与期間については，日本の外科事情が前述の如く欧米と大きく異なることから，日本の現状にあった日本発のエビデンスの必要性を感じ，2003 年に RCT 委員会を立ち上げ，プロトコールを作成，2007 年には事務局を三重大学（楠教授）に設置，肝切，上部消化管，下部
消化管の 3 領域に関する予防的抗菌薬投与期間に関する本邦独自の RCT に基づいたエビデンスを 2013
年に発表した．折しも，本学会では 2010 年より「外科周術期感染管理医認定制度」を設立し，2011 年にはその一期生が誕生した．本制度の永続性や認定医の質の進歩を保証するためには，認定医養成のための実践的な教育機会や，そのための「周術期管理テキスト」の上梓の必要があり，2012 年には，この認定医制度委員会が教育委員会，ガイドライン作成委員会との連携のもと，優れた認定医育成のための「周術期感染管理テキスト」を上梓した．このような経緯のなか，これら認定医が順守すべき本邦独
自のガイドライン作成はいよいよ機が熟すこととなり，2016 年に産業医科大学の真弓教授を担当理事，委員長とするガイドライン作成ワーキンググループが結成され，今日に至った．
本ガイドラインは，一般臨床医から，消化器外科治療に従事する医師，さらには感染対策チームのス
タッフまで，SSI 予防にあたるすべての医療スタッフが対象であり，日本独自の医療事情を反映した本邦独
自のエビデンスレベル，その推奨度も盛り込まれた実践的ガイドラインであると信じています．これまで，このガイドラインの作成にご尽力いただいた平田先生，真弓先生，大毛先生をはじめとする諸先生方に，心からの敬意と謝意を申し上げます．本ガイドラインが，医療の実践の場で多いに活用いただけることを念じています．

2018 年 10 月吉日
日本外科感染症学会 前理事長

炭山嘉伸

iii

ガイドライン出版に寄せて
このたび学会待望の本ガイドラインを発行するにあたり，前理事長の炭山嘉伸先生，前担当
理事の平田公一先生，現担当理事の真弓俊彦先生，作成委員長の大毛宏喜先生をはじめ，委員，
執筆者の皆様に心より御礼申し上げます．
さて，術後感染症は手術部位感染（surgical site infection: SSI）と遠隔部位感染（remote infection: RI）に大別されます．SSI はさらに切開創 SSI と臓器 / 体腔 SSI に分けられます．切開創 SSI は鏡視下手術の増加により発症率が減少してきており，また近い将来に汚染度の高い開腹手術におけるNPWT（局所陰圧閉鎖療法）の予防的使用が認可されれば，さらに切開創 SSI は減少するものと予想されます．そのような日本の医療事情も考慮した本ガイドラインは，今後長期にわたって日本の周術期管理に貢献できるものと期待しています．
折しも，日本の医療費の増加を受けて，国は急性期病院の役割を明確に示してきています．
具体的には，平均入院日数を短縮させ，重症度，医療・看護必要度を病棟ごとに定めており，
その基準値は今後さらに厳しく設定されることと予想されます．そのため，術後合併症を減らし，入院期間を短縮させる周術期管理はますます重要な意味をもつことになります．また，手術患者の確保は急性期病院の体制維持と病院経営のうえで極めて重要なこととなり，われわれ外科医の活躍が病院の将来を左右するといっても過言ではありません．一方で，働き方改革が提唱され，われわれ外科医の労働時間が短縮されると，ますます術後合併症を減少させることが重要な意味をもつことは明らかです．
本ガイドラインが手術患者さんはもちろんのこと，外科医の負担を軽減し，病院の利益と国益に貢献することを期待しております．

2018 年 10 月吉日
日本外科感染症学会 理事長

草地信也

iv

ガイドライン出版に寄せて目次

Contents

作成組織

ii

序

iii

ガイドライン出版に寄せて

iv

クリニカルクエスチョン
（CQ）
一覧

viii

序 章

ガイドラインの目的，使用法，作成方法

1 本ガイドラインの目的

002

2 対象利用者

002

3 対象疾患002

4 本ガイドライン利用上の注意

002

5 本ガイドラインの作成経過

002

6 本ガイドラインの作成方法

003

7 公聴会
（医療者からの情報収集）

005

8 普及のための工夫

006

9 改訂について006

10

ガイドライン作成過程および作成内容の普遍性

第1章

006

SSI の定義，頻度，リスク因子

CQ1-1

SSI の定義は？

010

CQ1-2

消化器外科領域の SSI の発生頻度は？

012

CQ1-3

消化器外科領域手術における SSI 発症のリスク因子は？

016

CQ1-4

SSI 発症に伴う医療経済的影響は？

019

CQ1-5

SSI 対策の費用対効果は？

021

第2章

SSI の診断基準，サーベイランス，分離菌

CQ2-1

SSI の診断基準にはどのようなものがあるか？

024

CQ2-2

SSI サーベイランスの有用性は？

028

CQ2-3

消化器外科術後 SSI 予防のための適切なサーベイランス方法は？

030

CQ2-4

消化器外科術後 SSI の分離菌とその経年変化は？

032

第3章

術前処置

CQ3-1

術前の鼻腔黄色ブドウ球菌保菌者は SSI 発生率が高いか？

036

CQ3-2

鼻腔黄色ブドウ球菌保菌患者に対する術前 decolonization は SSI 予防に有用か？

039

MRSA 以外の多剤耐性菌保菌者では予防抗菌薬を変更するか？

044

CQ3-3

v

CQ3-4

栄養状態不良の患者における術前栄養状態改善は SSI 予防に有用か？

046

CQ3-5

栄養不良のない患者における術前免疫調整栄養管理は SSI 予防に有用か？

050

CQ3-6

術前の禁煙は SSI 予防に有用か？

053

CQ3-7

術前の禁酒は SSI 予防に有用か？

057

CQ3-8

術前のステロイド，免疫調整薬の減量は SSI 予防に有用か？

059

CQ3-9

腸管前処置は SSI 予防に有用か？

063

CQ3-10クロルヘキシジンのシャワーや入浴が SSI を予防するか？

067

CQ3-11バリカン（クリッパー）
除毛は剃毛よりも SSI 予防に有用か？

069

第4章

予防抗菌薬投与

CQ4-1

予防抗菌薬の適応術式は？

074

CQ4-2

予防抗菌薬投与の適切なタイミングは？

078

CQ4-3

予防抗菌薬の術中再投与のタイミングは？

080

CQ4-4

予防抗菌薬の投与期間は？

082

第5章

術中処置

CQ5-1

スクラブ法とラビング法では，どちらが SSI 予防に有用か？

088

CQ5-2

消化器外科手術の術野消毒では，どの消毒薬が SSI 発生予防に有用か？

090

CQ5-3

粘着式ドレープは SSI 予防に有用か？

093

CQ5-4

創縁保護器具は SSI 予防に有用か？

095

CQ5-5

術中の手袋交換や二重手袋，術中再手洗いは SSI 予防に有用か？

098

CQ5-6

術中の手術器具交換は SSI 予防に有用か？

101

CQ5-7

抗菌吸収糸は SSI 予防に有用か？

103

CQ5-8

創洗浄は SSI 予防に有用か？

106

CQ5-9

閉創前の腹腔内洗浄は SSI 予防に有用か？

110

CQ5-10

消化器手術後にドレーン留置することで，SSI は減少するか？

113

CQ5-10-1 胃癌手術後のドレーン留置は SSI 予防に必要か？

115

CQ5-10-2 腹腔鏡下胆囊摘出術後のドレーン留置は SSI 予防に有用か？

119

CQ5-10-3 胆道再建のない肝切除術後にドレーン留置は必要か？

123

CQ5-10-4 膵頭十二指腸切除術後の腹腔内ドレーン留置は SSI 予防に有用か？
また，留置したドレーンは早く抜去するほうが SSI 予防に有用か？

127

CQ5-10-5 虫垂切除後の腹腔内ドレーン留置は SSI 予防に有用か？

131

CQ5-10-6 結腸・直腸癌手術後の腹腔内吻合や腹膜外吻合のドレーン留置は SSI 予防に有用か？

134

CQ5-10-7 消化器外科手術後の皮下ドレーン留置は SSI 予防に有用か？

138

CQ5-11vi

創閉鎖，縫合糸，生体接着剤

141

CQ5-11-1 消化器外科手術における一次切開創の創閉鎖での真皮縫合では，吸収糸のほうが非吸収糸よりも SSI を減らせるか？
142
CQ5-11-2 消化器外科手術後の創閉鎖では，連続縫合と結節縫合でSSI 発生率に差はあるか？

145

CQ5-11-3 消化器外科手術の切開創閉鎖では，吸収糸による真皮縫合のほうがステープラーによる創閉鎖よりも SSI を減らせるか？

148

CQ5-11-4 腹腔鏡下手術後のポート創閉鎖での生体接着剤使用は，縫合に比べて SSI を低下させるか？

150

第6章

周術期管理

CQ6-1

周術期管理プログラムは SSI 予防に有用か？

154

CQ6-2

術直前の炭水化物負荷は SSI 予防に有用か？

157

CQ6-3

SSI 予防に有用な周術期の血糖管理目標は？

159

CQ6-4

周術期口腔機能管理（口腔ケア）
は SSI 予防に有用か？

162

CQ6-5

術中の保温は SSI 予防に有用か？

164

CQ6-6

周術期の高濃度酸素投与は SSI 予防に有用か？

166

CQ6-7

早期経口摂取，早期経腸栄養は SSI 予防に有用か？

171

第7章

創傷管理

CQ7-1

消化器外科手術後の創保護材の使用によって SSI を予防できるか？

174

CQ7-2

消化器外科手術創での NPWT は SSI 予防に有用か？

177

略語一覧

181

和文索引

183

欧文索引

185

vii

クリニカルクエスチョン
（CQ）
一覧
推奨文

CQ

第1章
CQ 1-1

SSI の定義，頻度，リスク因子
SSI の定義は？

SSI は「手術操作が及んだ部位に発生する感染」と定義され，発生した部位により切開創 SSI，臓器 / 体腔 SSI に大別される．

CQ 1-2

掲載頁

消化器外科領域の SSI の発生

厚生労働省の院内感染対策サーベイランス事業によると，消化器

頻度は？

外科領域の SSI 発生率は 9.6% である．食道手術の SSI 発生率が最

010

012

も高く，次いで直腸手術，肝胆膵手術である B ．
CQ 1-3

消化器外科領域手術における消化器外科領域手術における SSI の危険因子は，ASA-PS 3 以上，

SSI 発症のリスク因子は？

創分類（汚染および感染創），手術時間延長，糖尿病，高度肥満， 016
低栄養，喫煙，術中輸血などがあげられる B ．

CQ 1-4

CQ 1-5

SSI 発症に伴う医療経済的影

SSI は最も予防可能な医療関連感染症であるが，発症した場合に響は？

は，医療費や入院日数が増加する C ．

SSI 対策の費用対効果は？

SSI 対策によって SSI 発生率の低下や費用軽減が示されているが，費用対効果について質の高いエビデンスはない B ．

第2章
CQ 2-1019

021

SSI の診断基準，サーベイランス，分離菌
SSI の診断基準にはどのよう

日本で使用されている SSI 診断基準はいずれも類似の内容で，どなものがあるか？

の診断基準を用いても問題ないと考えられる．基本的には CDC/

024

NHSN の診断基準に準拠していると考えられる．
CQ 2-2

SSI サーベイランスの有用性

サーベイランスによって消化器外科術後 SSI 発生率が低下した報は？

告があり，真の SSI 発生率を把握するためにサーベイランスが必028

要である D，コンセンサス ．
CQ 2-3

消化器外科術後 SSI 予防のための適切なサーベイランス方CQ 2-4

退院後も含め術後 30 日はサーベイランスを行うことが必要である
C，コンセンサス．細菌培養検査も併用し，感染対策チーム（ICT） 030

法は？

で評価するサーベイランスが望ましい D，コンセンサス ．

消化器外科術後 SSI の分離菌

JANIS や JHAIS などのサーベイランス事業において，最新の術式とその経年変化は？

別等の詳細な分離菌の検出状況が報告されているので，それを参032照するのがよい．

第3章
CQ 3-1

CQ 3-2

術前処置
術前の鼻腔黄色ブドウ球菌保術前鼻腔黄色ブドウ球菌保菌者は，消化器外科領域でも SSI 発生

菌者は SSI 発生率が高いか？

率は高い可能性がある C ．

鼻腔黄色ブドウ球菌保菌患者

鼻腔黄色ブドウ球菌保菌が明らかな場合には，術前 decoloniza-に 対 す る 術 前 decolonization

tion は SSI 予防に有用である可能性がある C，2a ．ただし，保菌

は SSI 予防に有用か？

の有無が明らかでない全員に行う universal decolonization は，ム
ピロシン耐性の問題もあり，推奨されない B，4 ．患者背景や施

036

039

設での検出状況，術式などを考慮し，術前の黄色ブドウ球菌保菌検査および陽性者への decolonization を行うかどうかを決定する．
CQ 3-3MRSA 以外の多剤耐性菌保菌

有効な抗菌薬を予防的に使用することが望ましいと考えるが，そ者では予防抗菌薬を変更する

れを支持する明確な根拠はない D，3 ．

か？

viii

044

推奨文

CQ
CQ 3-4

掲載頁

栄養状態不良の患者における術前栄養不良のある消化器外科手術患者では SSI 発生率が高く，

術前栄養状態改善は SSI 予防

術前に栄養状態を改善することを推奨する B，2a ．

046

に有用か？
CQ 3-5

栄養不良のない患者における栄養不良のない消化器外科手術患者への，SSI 予防を目的とした術前免疫調整栄養管理は SSI

術前免疫調整栄養の有効性は明らかではない B，3 ．

050

予防に有用か？
CQ 3-6

CQ 3-7

CQ 3-8

術前の禁煙は SSI 予防に有用

術前喫煙は SSI の高リスク因子である B ．術前の 4 週間の禁煙か？

によって SSI を減少させる可能性がある C，2a ．

術前の禁酒は SSI 予防に有用

術前飲酒は SSI のリスク因子である C ．禁酒の有用性は明確にか？

は示されていないが，術前禁酒を推奨する D，2b ．

術前のステロイド，免疫調整

長期間あるいは高用量のステロイドはSSI発症のリスクとなり C ，

薬 の 減 量 は SSI 予 防 に 有 用

術前の免疫調整薬や生物学的製剤の投与は SSI 発症のリスクとはか？

ならない C ．しかし，いずれも減量によって SSI が低減するか

053

057

059

検討した報告はなく，減量 / 休薬は原疾患によって検討する D ．
CQ 3-9腸管前処置は SSI 予防に有用

術前機械的腸管処置のみでは SSI 予防効果は認められない A が，か？

経口抗菌薬を加えた機械的腸管処置は SSI 予防効果がある可能性があり，行うことが推奨される B，2a ．なお，SSI 予防目的の経063

口抗菌薬には保険適用はない．
CQ 3-10

CQ 3-11

第4章
CQ 4-1

クロルヘキシジンのシャワー

全員に対する術前のクロルヘキシジンを用いたシャワー / 入浴のや入浴が SSI を予防するか？

みは SSI を予防する効果はない B，4 ．

バリカン（クリッパー）除毛は

剃毛は SSI 発症率が高く，行わないことを推奨する A，5 ．バリ

剃 毛 よ り も SSI 予 防 に 有 用カン（クリッパー），除毛クリーム，除毛なしは SSI 発生率に差が

か？

ない

B

067

069

．

予防抗菌薬投与
予防抗菌薬の適応術式は？

腹腔鏡下胆嚢摘出術 A，2a ，および鼠径ヘルニア根治術 A，2aにおいても予防抗菌薬投与は SSI 発症予防効果が期待できること

074から，消化器外科手術では予防抗菌薬投与は有用である．
CQ 4-2予防抗菌薬投与の適切なタイ

エビデンスは乏しいが，執刀前60分以内の投与が望ましい D，2b ．

ミングは？
CQ 4-3予防抗菌薬の術中再投与のタ予防抗菌薬の術中再投与が SSI 発症率を低下させるという質の高イミングは？

い研究がないため，その有用性は定かではなく，また再投与の適切なタイミングを推奨する根拠もない

CQ 4-4予防抗菌薬の投与期間は？

C

078

080

．

胃癌に対する待機胃切除術における予防抗菌薬の術前（3 時間を超過した場合は術中追加も含む）のみの投与は，これに術後投与を加えた場合と比較して SSI 発生率は増加しないため，術前（3 時間を超過した場合は術中追加も含む）のみの投与を推奨する B，2a ．
大腸癌に対する待機大腸切除術における予防抗菌薬の投与期間に082関するエビデンスは乏しく，現時点では術前（3 時間を超過した場
合は術中追加も含む）のみの投与とこれに術後投与を加えた場合との有用性の相違は明らかではない C，3 ．

ix

推奨文

CQ

第5章

掲載頁

術中処置

CQ 5-1

スクラブ法とラビング法でスクラブ法とラビング法では SSI 予防において同等であり，いずは，どちらが SSI 予防に有用

れかを適切に行えばよい A，推奨なし ．

088

か？
CQ 5-2

消化器外科手術の術野消毒でアルコール含有クロルヘキシジングルコン酸塩（クロルヘキシジ

は，どの消毒薬が SSI 発生予ン）の使用が推奨される B，2a ．ただし，日本で使用できるクロ防に有用か？

ルヘキシジン濃度の違いや，アルコールを使用するため，熱傷，

090

アレルギーなどに気をつける必要がある．
CQ 5-3粘着式ドレープは SSI 予防に

粘着式ドレープ使用による創感染予防効果は明らかでない C，3 ．

有用か？
CQ 5-4

CQ 5-5

創縁保護器具は SSI 予防に有創縁保護器具，特にダブルリング創縁保護器具は SSI 予防に有用用か？

である A，2a ．

093

095

術中の手袋交換や二重手袋， 二重手袋が SSI 発生率低下に寄与する質の高いエビデンスがなく，
術中再手洗いは SSI 予防に有用か？

消化器外科手術における有用性は明らかでない D ．また，手袋交換の SSI 予防効果は示されていない C ．しかし，手袋破損は二重手袋内側で有意に少ない A ．
SSI 発生率減少の有用性は明確でないが，手袋破損予防による職098

業感染減少の可能性は示され，安全性の観点から手袋二重装着が推奨される A，2b ．術中の手袋交換，再手洗いについては言及できない．
CQ 5-6

術中の手術器具交換は SSI 予

術中の手術器具交換が SSI 予防に有用であることを検討した質の防に有用か？

高いエビデンスはないが，汚染度が高い手術では閉創の際に清潔101

な手術器具を使用することが望ましい D，2b ．
CQ 5-7

CQ 5-8

抗菌吸収糸は SSI 予防に有用

SSI 予防の観点から消化器外科手術では抗菌吸収糸による閉腹がか？

推奨される B，2a ．

創洗浄は SSI 予防に有用か？

SSI 予防の観点からは，創洗浄 D，2b ，できれば高圧洗浄 C，2aを行うことを提案する．ポビドンヨード，抗菌薬含有洗浄や酸性水による洗浄は十分なエビデンスがなく，明確な推奨を提示でき

103

106

ない D，3 ．
CQ 5-9CQ 5-10-1

閉創前の腹腔内洗浄は SSI 予

限られた術式の小規模な研究しかなく，SSI 予防としての閉創前防に有用か？

の腹腔内洗浄の有用性は明らかではない D，3 ．

胃癌手術後のドレーン留置は胃癌手術後のドレーン留置は SSI 予防効果を認めない．死亡率・SSI 予防に必要か？

合併症発生率も低いことから，ドレーン留置は必ずしも必要としない

CQ 5-10-2

B，3

110

115

．

腹腔鏡下胆囊摘出術後のド腹腔鏡下胆囊摘出術後にドレーンを留置しても，合併症発生率・

レーン留置は SSI 予防に有用

SSI 発生率・死亡率は留置しない場合と変わらない．手術時間はか？

ドレーン非留置で短縮された．したがって，ドレーン留置は必要

119としない A，4 ．
CQ 5-10-3

胆道再建のない肝切除術後に胆道再建のない肝切除術後のドレーン留置に関しては，非留置にドレーン留置は必要か？

おいて SSI 発生率と腹水漏出で減少傾向があり，入院日数も短縮傾向がある．したがって，非留置が望ましい A，4 ．

x

123

推奨文

CQ
CQ 5-10-4

掲載頁

膵頭十二指腸切除術後の腹腔非留置では SSI 発生率が高くなる傾向を認め，死亡率の上昇によ

内ドレーン留置は SSI 予防にり試験が中止された研究もあることから，ドレーン留置すること有用か？

を勧める B，2b ．患者を選択したうえで早期に抜去することを勧また，留置したドレーンは早く抜去するほうが

127

める．

SSI 予防に有用か？
CQ 5-10-5

虫垂切除術後の腹腔内ドレー

虫垂切除術後のドレーン留置は，SSI 予防としては留置しないほン留置は SSI 予防に有用か？

うがよい．ドレーン留置によって合併症の発生や死亡率も高くなる可能性があり，留置しないことを勧める

CQ 5-10-6

B，4

131

．

結腸・直腸癌手術後の腹腔内結腸手術では，SSI 予防のためにドレーン留置を行わなくてもよ吻合や腹膜外吻合のドレーン

い A，4 ．直腸手術でも，ドレーン留置の有用性は定かではなく，留置は SSI 予防に有用か？

非留置でもよいが，ドレーン留置によって重篤な合併症の予防に134

つながる可能性を念頭におき留置してもよい A，3 ．
CQ 5-10-7

消化器外科手術後の皮下ド

皮下ドレーン留置は SSI 発生率を低下させる可能性はあるが，適レーン留置は SSI 予防に有用

応症例，方法，期間について今後検討する必要がある B，3 ．

138

か？
CQ 5-11-1

消化器外科手術における一次

吸収糸による真皮縫合が推奨される A，1 ．

切開創の創閉鎖での真皮縫合

142では，吸収糸のほうが非吸収糸よりも SSI を減らせるか？
CQ 5-11-2

消化器外科手術後の創閉鎖で消化器外科手術後の真皮縫合では，結節縫合より連続縫合のほうは， 連 続 縫 合 と 結 節 縫 合 でが創

SSI 発生率に差はあるか？

皮縫合では SSI 予防のために結節縫合より連続縫合が推奨される
B，2a

開は少なく，創感染も少ない傾向にある．したがって，真．

145

筋膜縫合では，連続縫合，結節縫合のいずれの縫合法でも SSI やヘルニアの発生率の点からは差はみられず，どちらでも構わない
B，3

CQ 5-11-3．

消化器外科手術の切開創閉鎖

消化器外科手術の創閉鎖では，ステープラーと比較し，吸収糸にでは，吸収糸による真皮縫合

よる真皮縫合は SSI 予防には寄与しないが，整容性や患者満足度のほうがステープラーによるの観点からは推奨される B，2b ．

148

創閉鎖よりも SSI を減らせる
か？
CQ 5-11-4開に関して縫合とほぼ同等

腹腔鏡下手術後のポート創閉

生体接着剤による創閉鎖は SSI や創鎖での生体接着剤使用は，縫である．整容性の改善や手術時間短縮の可能性はあり，腹腔鏡下合に比べて SSI を低下させる

手術後の創閉鎖に生体接着剤を使用してもよい C，3 ．

150

か？

第6章
CQ 6-1

周術期管理
周術期管理プログラムは SSI

周術期管理プログラムは消化器外科手術後の SSI 予防に有用であ予防に有用か？

り，入院日数の短縮や腸蠕動の早期回復の面からも推奨される
A，2a

CQ 6-2

154．ただし，最も有効なプログラム項目は明らかでない．

術直前の炭水化物負荷は SSI

術直前の炭水化物負荷は，単独では消化器外科手術後の SSI 予防

予防に有用か？

として有用性は認められない A，3 ．

157

xi

推奨文

CQ
CQ 6-3

SSI 予防に有用な周術期の血消化器外科手術後の厳格な血糖管理は，糖尿病合併の有無にかか

糖管理目標は？

わらず SSI 予防効果が示されており，150 mg/dL 以下を目標に管理することが望ましい B，2b ．ただし，強化血糖管理は低血糖発

掲載頁

159

生リスクを高めるため，注意が必要である．
CQ 6-4周術期口腔機能管理（口腔ケ

周術期口腔機能管理（口腔ケア）による消化器外科手術後の SSI 予ア）は SSI 予防に有用か？

防を検討した質の高いエビデンスはなく，現時点における評価は困難である D ．た だ し ，肺炎予防効果の報告もあり，実施され

162

ている．
CQ 6-5

術中の保温は SSI 予防に有用
か？

CQ 6-6術 中 の 保 温 は SSI 予 防 に 有 用 で あ り， 行 う こ と が 推 奨 さ れ る
B，2a．

周術期の高濃度酸素投与は大腸手術において，術中および術後 2 〜 6 時間の高濃度酸素投与

SSI 予防に有用か？

（FIO2 0.8）は SSI 発生率を低下させる可能性がある B，3 ．しかし，高濃度酸素には吸収性無気肺や酸素毒性などの問題もあり，また

164

166

長時間手術における安全性も確立していないため，適応には慎重な判断が必要である．
CQ 6-7

早期経口摂取，早期経腸栄養

早期経口摂取，早期経腸栄養は，SSI 予防の観点からは有用性は

は SSI 予防に有用か？

示されていない B ．ただし，入院日数短縮などの有用性は示さ

171

れており，その実施を否定するものではない．

第7章
CQ 7-1

創傷管理
消化器外科手術後の創保護材

消化器外科手術後の比較的大きな切開創では，ガーゼで被覆するの使用によって SSI を予防でよりは，何らかの保護材を使用することが望ましい B，2b ．

174

きるか？
CQ 7-2

消化器外科手術創における消化器外科手術の一次創閉鎖における NPWT は，切開創 SSI を減

NPWT は SSI 予防に有用か？

らせる可能性があるが，適応やコストを考慮する必要がある
B，3

xii

．

177

序

章

ガイドラインの目的，使用法，作成方法

1

本ガイドラインの目的
日本外科感染症学会では，手術部位感染症（SSI）の制御は重要なテーマの 1 つであり，学会主導（胃全摘術，
で，SSI 予防の抗菌薬の投与期間を定めるための 3 つの多施設ランダム化比較試験（RCT）
肝切除術，大腸切除術）を行ってきた 1）．さらに，米国疾病予防管理センター（CDC）の SSI 予防ガイ

/ 米国外科感染症
ドラインが改定され 2），それ以外にも世界保健機構（WHO），米国外科学会（ACS）
学会（SIS）から SSI ガイドラインなどの提示があった3, 4）．しかしながら，これらは国際的なものであったり，発展途上国を念頭に置いたもので，必ずしも日本の臨床現場に合致しない内容もある．
本ガイドラインは，日本の実状に合致した SSI 予防のためのガイドラインを提示し，この内容が周知され，使用され，さらには，患者の予後が改善することが目的である．

2

対象利用者
本ガイドラインの対象利用者は，一般臨床医から消化器外科診療に従事する医師，さらには，感のスタッフまで，SSI 予防の診療にあたるすべての医療スタッフである．
染制御チーム
（ICT）

3

対象疾患
本ガイドラインの対象疾患は，消化器外科手術すべてであるが，すでに感染が生じている腹膜炎
手術などは対象とされない．

4

本ガイドライン利用上の注意
本ガイドラインはエビデンスに基づき記載しており，各医療行為のエビデンスを重視するとともに，日本の医療の現状を考慮し，推奨度を決定した．また，記載内容が多岐にわたるため，読者が利用しやすいように巻頭に目次とクリニカルクエスチョン（CQ）一覧，巻末に略語一覧と索引を設けた．
ガイドラインはあくまでも最も標準的な指針であり，本ガイドラインは実際の診療行為を決して強制するものではなく，施設の状況（人員，経験，機器等）や個々の患者の価値観や嗜好などの個別性を加味して最終的に対処法を決定すべきである．また，ガイドラインの記述の内容に関しては学会が責任を負うものとする．しかし，治療結果に対する責任は直接の治療担当者に帰属すべきものであり，学会は責任を負わない．なお，本文中の薬剤使用量などは成人を対象としたものである．

5

本ガイドラインの作成経過2016 年 4 月にガイドライン作成のための作成委員会（WG）が結成された．ガイドライン作成方法
を学習し，クリニカルクエスチョン（CQ）を設定し，CQ ごとに key word を用いて PubMed，医中誌

Web で key word を用いてシステマティックに文献検索を行った．GRADE（Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation）システムの作成手法に則り，各 CQ で，アウトカムごとにエビデンスの強さを決定し，推奨度を検討し，ガイドライン案を作成した．2017 年 11 月の日本外科感染症学会学術集会における公聴会でのご意見，ならびに，2018 年 6 月にいただいたパブリックコメント，協力団体および作成協力者からの外部評価を参考に，2018 年 7 月 1 日と 8 月 3 日に WG で002

改定を加え，その内容を学会のホームページ（HP）に掲載するとともに，2018 年 11 月に刊行した．

本ガイドラインの作成方法
1）
企画（スコープ）作成
ガイドライン作成委員会は，まず，SSI の臨床的な特徴と日本における医療背景（保険診療，医療施設の状況等）を考慮しながら，診療ガイドラインがカバーする内容を検討し，ガイドラインにおいて推奨診療を提示すべき重要な臨床課題を検討した．

2016 年 4 月，第 1 回ガイドライン委員会で作成基本方針と作成スケジュールの確認が行われ，ここでガイドラインは GRADE システム 12-28）の考え方を取り入れて作成することとなった．同月から

CQ 作成が開始された．
2）クリニカルクエスチョン（CQ）作成と文献検索（P：paガイドライン作成委員は，企画（スコープ）で決定された重要な臨床課題に基づき，PICO

tients, problem, population, I：interventions, C：comparisons, controls, comparators, O：outcomes）を 構 成
要素として CQ を検討し，作成した．それぞれの CQ から key word を抽出し，学術論文を収集した．
「手
データベースは，英文論文は PubMed を用い，日本語論文は医中誌 Web 版を用いた．検索語は，術部位感染」または「surgical site infection」を基本とし，CQ ごとにキーワードを追加して検索した（検索式と検索結果，ワークシートは日本外科感染症学会 HP に掲載）．論文検索期間は，2000 年 1
月〜 2016 年 3 月とし，この期間外でも引用が必要な論文は検索期間外論文として明記した．また，
キーワードからの検索では候補論文としてあがらなかったにもかかわらず引用が必要な論文はハンドサーチ論文として取り扱った．
収集した論文のうち，ヒトまたは human に対して行われた臨床研究を採用し，動物実験や遺伝子研究に関する論文は除外した．患者データに基づかない専門家個人の意見は参考にしたが，エビデンスとしては用いていない．
3）システマティックレビュー（SR）（エビデンス総体の評価）の方法
エビデンス評価は以下の手順で行った．
A

CQ から益と害のアウトカム抽出

CQ に対する推奨文を作成するため，CQ ごとに「益」のアウトカムのみでなく「害」のアウトカムも含めて抽出し，各重要度を提示した．
B

各論文の評価：構造化抄録の作成）
CQ ごとに検索された各論文を一次，二次選択を通じて選択し，研究デザイン分類 5（表Ⅰ）を含め，論文情報を要約した．
次に，個々の RCT や観察研究に対して，バイアスのリスク（論文としての偏り）を判定した（表表Ⅰ 研究デザイン分類
CPG
SR
MA
RCT
OBS
CS
EO

clinical practice guideline：診療ガイドライン
systematic review：システマティックレビュー
meta-analysis：ランダム化比較試験（RCT）のメタアナリシス
randomized controlled trial：ランダム化比較試験
observational study, cohort study, case control study, cross sectional study：観察研究，コホート研究，症例対象研究，横断研究
case series, case study：症例集積研究，症例報告
expert opinion：専門家の意見（文献 5 より改変）

003

序 章 ガイドラインの目的︑使用法︑作成方法

6

．
Ⅱ）
C

推奨を支えるエビデンスの質の定義方法

CQ に対する推奨文を作成するため下記の作業を行った．
a まず，上記 A で提示されたアウトカムごとに，B で評価された個々の論文を総合して評価・（表Ⅲ，表Ⅳ -A ～ D）．エビデ
統合した「エビデンス総体（body of evidence）」として評価したンスの総体としての評価は，GRADE システム 5-28）の考え方を参考にして行った（表Ⅲ）．
表Ⅱ バイアスリスク評価項目

選択バイアス（1）
ランダム系列生成
患者の割付がランダム化されているかについて，詳細に記載されているか（2）
コンシールメント
患者を組み入れる担当者に，組み入れる患者の隠蔽化がなされているか（ランダム化の作業が，臨床現場から隔離され独立しているか，中央化されているか）

実行バイアス（3）
盲検化

被験者は盲検化されているか，ケア供給者は盲検化されているか（患者にも医療者にも，どちらの群に割り付けられたかわら
なくなっているか）検出バイアス（4）
盲検化
アウトカム評価者は盲検化されているか

症例減少バイアス（5）ITT 解析
ITT 解析の原則を掲げて，追跡からの脱落者に対してその原則を遵守しているか（脱落者，追跡不能者は，除外せずに「効果なし」または「無効」例として計算）（6）
不完全アウトカムデータ
それぞれの主アウトカムに対するデータが完全に報告されているか（解析における採用および除外データを含めて）その他のバイアス

・選択的アウトカム報告：研究計画書に記載されているにもかかわらず，報告されていないアウトカムがないか
・早期試験中止：利益があったとして試験を早期中止していないか
・その他のバイアス（文献 17 より改変）

表Ⅲ アウトカムごと，研究デザインごとの蓄積された複数論文の総合評価（1）初期評価：各研究デザイン群の評価

SR（システマティックレビュー），MA（メタアナリシス），RCT 群＝「初期評価 A」
OBS（観察研究）
群＝「初期評価 C」
CS（症例集積，症例報告）群＝「初期評価 D」（2）エビデンスレベルを下げる要因の有無の評価

研究の質にバイアスリスクがある（表Ⅱの結果）
結果に非一貫性がある：複数の論文間で結論が異なる
エビデンスの非直接性がある：論文内容と CQ 間でずれがある，または論文内容を，日本の臨床にそのまま適応できない（医療保険等）
データが不精確である：症例数が不十分，または予定例数に到達しない
出版バイアスの可能性が高い：都合のいい結果のみが報告されている（3）エビデンスレベルを上げる要因の有無の評価

大きな効果があり，交絡因子がない：全例に大きな効果が期待される
用量−反応勾配がある：容量を増やせば，さらなる効果が期待できる可能性のある交絡因子が，真の効果をより弱めている
総合評価：最終的なエビデンスの質「A，B，C，D」を評価判定した．
（文献 16 より改変）

004

b 次に，上記 a の「アウトカムごとのエビデンス総体」を検討して，1 つの CQ に対する総括としてのエビデンスの質を決定し，表記した（表Ⅳ）．
また，論文では有用性が示されていても，保険適用外の場合には解説文のなかに明記した．
システマティックレビュー（SR）によって得られた結果をもとに，診断・治療の推奨文の案を作成した．推奨の強さを決めるためにコンセンサス会議を開催し，パブリックコメントを参照して再度検討を加え，最終的に決定した．
推奨の強さは，①エビデンスの確かさ，②患者の意向・希望，③益と害，④コスト評価，実行可能 性 の 4 項 目 を 評 価 項 目 と し た． コ ン セ ン サ ス 形 成 方 法 は，Delphi 法，nominal group technique（NGT）法に準じて投票を用い，70 % 以上の賛成をもって決定とした．1 回目で結論が集約できな
いときには結果を公表し，日本の医療状況を加味した協議のうえ投票を繰り返した．作成委員会
は，この集計結果を総合して評価し，表Ⅴに示す推奨の強さを決定し，本文中の囲み内に明瞭に表記した．
推奨の強さの表記方法は，表Ⅴのとおり表記した．

7

公聴会（医療者からの情報収集）2017 年 11 月の第 30 回日本外科感染症学会総会ならびに 2018 年 6 月に日本外科感染症学会 HP にて
ガイドライン草案を提示し，臨床医からパブリックコメントを求め，また，日本外科学会，日本消化器外科学会，日本肝胆膵外科学会，日本感染症学会ならびに外部評価委員に，ガイドラインの評価をいただいた．これらの意見を参考に修正（修正内容は学会 HP に掲載）が加えられ，刊行となった．

表Ⅳ エビデンスの質の強さ（エビデンスレベル）

A：質の高いエビデンス（High）

真の効果がその効果推定値に近似していると確信できる．

B：中程度の質のエビデンス（Moderate）

効果の推定値が中程度信頼できる．
真の効果は，効果の効果推定値におおよそ近いが，実質的に異なる可能性もある．

C：質の低いエビデンス（Low）

効果推定値に対する信頼は限定的である．
真の効果は，効果の推定値と，実質的に異なるかもしれない．

D：非常に質の低いエビデンス（Very Low）

効果推定値がほとんど信頼できない．
真の効果は，効果の推定値と実質的におおよそ異なりそうである．
（文献 16 より改変）

表Ⅴ 推奨の強さ（推奨度）
1 ：行うよう強く勧められる
2a：科学的根拠があり，行うよう勧められる
2b：科学的根拠はないが，行うよう勧められる
3 ：明確な推奨を提示できない（状況によって選択が異なりうる．どちらも推奨できる）
4 ：行わないよう勧められる
5 ：行わないよう強く勧められるコンセンサス：自明の事実と考えられ，質の高い臨床研究を行うことが倫理的に不可能な介入．
なお，CQ 内容や推奨内容に合わせて，適宜適切な表現となるよう工夫した．

005

序 章 ガイドラインの目的︑使用法︑作成方法

4）推奨の強さの決定

8

普及のための工夫
1）
詳細版

2019 年 4 月から，日本外科感染症学会ならびに Minds の HP において，ガイドライン全編とパブリックコメントへの返答，改変を公開する．
2）ダイジェスト版
株式会社 診断と治療社より出版される予定である．
3）英語版
作成予定である．

9

改訂について本ガイドラインは，日本外科感染症学会ガイドライン委員会を中心として，約 4 〜 5 年後の改訂を予定している．本文内容について定期的に学会等で情報収集解析を行う．また，臨床医療の急激な変化や保険適用等にも対応し，適宜改訂作業を行う．

10

ガイドライン作成過程および作成内容の普遍性
1）利益相反
（COI）
本ガイドライン委員会のすべての構成員は，診療ガイドライン作成作業に先立ち，利益相反（COI）の自己申告を行った．診療ガイドラインの内容に，学術的・経済的関連で偏りが生じる可能性を避けるため，推奨度決定のための投票では COI のある委員は投票を行わない努力がなされた．
2）経済的な独立性
本ガイドラインの作成および出版に要した費用は，すべて日本外科感染症学会から支払われたものであり，製薬会社等の他企業からの資金提供・寄付等は一切ない．また，日本外科感染症学会も推奨度の決定には関与していない．

引用文献
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価機構 EBM 医療情報部，2016．
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0069） Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, et al：What is "quality of evidence" and why is it important to clinicians? BMJ 2008；336：995998．PMID：18456631
10） Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al：Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests
and strategies. BMJ 2008；336：1106-1110．PMID：18483053

序 章 ガイドラインの目的︑使用法︑作成方法

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12） Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, et al：Going from evidence to recommendations. BMJ 2008；336：1049-1051．PMID：
18467413
13） Jaeschke R, Guyatt GH, Dellinger P, et al：Use of GRADE grid to reach decisions on clinical practice guidelines when consensus
is elusive. BMJ 2008；337：a744．PMID：18669566
14） Guyatt G, Oxman AD, Akl E, et al：GRADE guidelines: 1. Introduction-GRADE evidence profiles and summary of findings tables.
J Clin Epidemiol 2011；64：383-394．PMID：21195583
15） Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, et al：GRADE guidelines：2. Framing the question and deciding on important outcomes. J Clin
Epidemiol 2011；64：395-400．PMID：21194891
16） Balshem H, Helfand M, Schünemann HJ, et al：GRADE guidelines：3. Rating the quality of evidence. J Clin Epidemiol 2011；
64：401-406．PMID：21208779
17） Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, et al：GRADE guidelines：4. Rating the quality of evidence--study limitation（risk of bias）. J Clin
Epidemiol 2011；64：407-415．PMID：21247734
18） Guyatt GH, Oxman AD, Montori V, et al：GRADE guidelines: 5. Rating the quality of evidence--publication bias. J Clin Epidemiol
2011；64：1277-1282．PMID：21802904
19） Guyatt G, Oxman AD, Kunz R, et al：GRADE guidelines 6. Rating the quality of evidence--imprecision. J Clin Epidemiol 2011；64：1283-1293．PMID：21839614
20） Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, et al：GRADE guidelines：7. Rating the quality of evidence--inconsistency. J Clin Epidemiol
2011；64：1294-1302．PMID：21803546
21） Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, et al：The GRADE Working Group. GRADE guidelines：8. Rating the quality of evidence - indirectness. J Clin Epidemiol 2011；64：1303-1310．PMID：21802903
22） Guyatt GH, Oxman AD, Sultan S, et al：GRADE guidelines：9. Rating up the quality of evidence. J Clin Epidemiol 2011；64：
1311-1316．PMID：21802902
23） Brunetti M, Shemilt I, Pregno S, et al：GRADE guidelines：10. Considering resource use and rating the quality of economic evidence. J Clin Epidemiol 2013；66：140-150．PMID：22863410
24） Guyatt G, Oxman AD, Sultan S, et al：GRADE guidelines：11. Making an overall rating of confidence in effect estimates for asingle outcome and for all outcomes. J Clin Epidemiol 2013；66：151-157．PMID：22542023
25） Guyatt GH, Oxman AD, Santesso N, et al：GRADE guidelines 12. Preparing summary of findings tables-binary outcomes. J Clin
Epidemiol 2013；66：158-172．PMID：22609141
26） Guyatt GH, Thorlund K, Oxman AD, et al：GRADE guidelines 13. Preparing summary of findings tables and evidence profilescontinuous outcomes. J Clin Epidemiol 2013；66：173-183. PMID：23116689
27） Andrews J, Guyatt G, Oxman AD, et al：GRADE guidelines: 14. Going from evidence to recommendations：the significanceand presentation of recommendations. J Clin Epidemiol 2013；66：719-725．PMID：23312392
28） Andrews J, Schünemann HJ, Oxman AD, et al：GRADE guidelines：15. Going from evidence to recommendation-determinantsof a recommendation's direction and strength. J Clin Epidemiol 2013；66：726-735．PMID：23570745

007

第

1

章

SSI の定義，
頻度，
リスク因子

CQ 1-1

SSI の定義は？

推奨
SSI は「手術操作が及んだ部位に発生する感染」と定義され，発生した部位により切開創
SSI，臓器 / 体腔 SSI に大別される．

手術部位感染（surgical site infection：SSI）は医療関連感染の一つであり1, 2），SSI は米国疾病
予防管理センター（CDC）により 1988 年に発表された “surgical wound infection” から改変された用語である3）．SSI はサーベイランスを目的に定義されたものであり，SSI 予防に関する様々な介入の有効性を論ずる場合，必ずしもサーベイランス上の定義に合致する SSI のみを対象としているわけではない．

解説

サーベイランスにより SSI リスクを減少させるとされている4-6）が，有効な SSI サーベイラ
ンス実施のための重要事項の一つとして SSI の定義が含まれる5, 6）．1988 年に発表された

surgical wound infection では3），切開創のみが対象となっていたが，1999 年に発表されたガ
イドライン2）では手術操作が及ぶ臓器 / 体腔に発生する感染も含まれることになった．すな（深層）切開創 SSI，臓器 / 体腔 SSI に大別される（図わち，浅部（表層）切開創 SSI，深部
2）．また，SSI は人工物を使用しない手術では術後 30 日以内に発生，人工物を使用し1-1）

た手術では術後 1 年以内に発生したものと定義されていた2）．しかし，近年の CDC サーベ
イランスの定義では1），手術手技分類に応じて術後 30 日以内または 90 日以内に発生したも（表 1-1）．
のを SSI としている

皮膚表層切開創 SSI
皮下組織
深部軟部組織（筋膜・筋肉）深部切開創 SSI

臓器 / 体腔臓器 / 体腔 SSI

図 1-1

010

SSI における部位別分類（文献 2 より改変）

表 1-1

消化器外科に関連した手術手技別 SSI サーベイランス
観察期間
術後 30 日虫垂切除術
胆管，肝，膵手術
胆囊手術
結腸手術

肝移植手術
直腸手術
小腸手術
脾手術
術後 90 日ヘルニア手術（文献 1 より改変）

近年，SSI 予防ガイドラインが各種学会などから発表されている7-11）が，SSI の定義は，

CDC から発表がなされた以前の SSI の定義を用いており3），現時点ではこの定義を用いるのが適切であると考えられる．ただし，CDC 2017 の SSI 定義の改変に伴って今後日本での定義も改定される可能性がある．

引用文献
1） National Healthcare Safety Network, Centers for Disease Control and Prevention：Surgical Site Infection（SSI）
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https://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/9pscssicurrent.pdf（2018 年 7 月 5 日閲覧）
2） Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, et al：Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Centers for
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CQ 1-1011

１ 章 ＳＳＩの定義︑頻度︑リスク因子

第胃手術

CQ 1-2

消化器外科領域の SSI の発生頻度は？

推奨
厚生労働省の院内感染対策サーベイランス事業によると，消化器外科領域の SSI 発生率は9.6 % である．食道手術の SSI 発生率が最も高く，次いで直腸手術，肝胆膵手術である B ．

解説

手術部位感染（SSI）は医療関連感染症の一つに位置づけられている．また，SSI はあらゆ
る手術に起こりうる合併症である．手術手技別では，消化器外科領域が他の領域と比較して SSI の発生率は高い．また，SSI 発生率は SSI の定義や対象，調査方法，手術術式によって大きな相違がある点に留意する．わが国における消化器外科領域の SSI 発生率，欧米諸国の SSI 発生率についてレビューする．
わが国における SSI
厚生労働省の院内感染対策サーベイランス事業により SSI サーベイランスデータ1）が2006 年 7 月より集計されている．2007 年より 2016 年までの消化器外科および他領域を含めたサーベイランス対象手術手技全体で 1,487,378 例が集計され，SSI 発生率は約 6 % である1, 2）．年次推移をみると 2012 年以降は徐々に漸減し，2016 年の SSI 発生率は 5 % 台となっている
（図 1-2）．
消化器外科領域に関連した術式は虫垂切除術，結腸手術，直腸手術，肝胆道膵手術，胆8
7

SSI 発生率（%）

6
5
4
3
2
1
0
図 1-2

012

2007

2008

2009

2010

2011

2012 2013年
全手術手技における SSI 発生率の年次推移

2014

2015

2016

（文献 1 より）

囊摘出術，食道手術，ヘルニア手術，脾臓手術，小腸手術，胃手術の 10 の術式のデータが集計されている．これらの 10 術式では 2007 年より 2016 年までに 854,014 例が集計され，SSI 発生率は 9.6 % で，全体平均（約 6 %）と比較して高頻度で，SSI 発生例の 88 % を占め，
消化器外科手術が SSI 発生例の多くを占めることが明らかとなった．
この 10 術式の各 SSI 発生率についてみると，食道手術の発生率が 19 % と最も高く，次いで直腸手術，肝胆膵手術での発生率が高い（図 1-3）．ただし，同じ術式に区分けされて減傾向であり，2016 年の SSI 発生率は 8.7 % にまで減少している．特に，食道，結腸，および直腸手術で減少傾向が顕著である（図 1-4）．
米国における SSI
米国疾病予防管理センター（CDC）の集計によると，年間 2,417,933 件中，20,196 件の SSI発生がみられている3）．2006 〜 2008 年までに実施された医療関連感染のサーベイランスによると 157,000 件の SSI 部位が発生しており，医療関連感染の第二位となっている4）．また，2008 〜 2014 年までの主要 10 術式では 17 % の減少がみられ，特に結腸手術での減少が著し（National Healthcare Safety Network）より発表された報いと報告されている3）．一方，NHSN
告によると，2006 〜 2008 年までに実施された 849,659 件の手術のうち 16,147 件の SSI が発生
し，発生率は 1.9 % と報告されている5）．さらに，2009 〜 2011 年までのサーベイランスデー
タ6）では，胆道手術で 9.1 %，結腸手術で 19.2 %，ヘルニア手術で 4.9 % とされ，2011 年の症例のみでは7），結腸手術は約 2.4 %，直腸手術は約 2.1 % の SSI 発生率であった．このよ
うに，同じ機関からの報告でも発生率に相違がある点にも留意されたい．
EU 諸国における SSI
欧州疾病予防管理センター（ECDC）より 2010 〜 2011 年までの SSI サーベイランスの報告

18
16

SSI 発生率（%）

14
12
10
8
6
4
2
0

APP

BILI

CHOL COLN ESOP GAST HER REC
SB
SPLE
手術手技
図 1-3 消化器外科手術における SSI 発生率
APP：虫垂切除術，BILI：胆道再建を伴わない肝切除術，膵頭十二指腸切除術，その他の肝胆膵手術，CHOL：胆囊手術，COLO：結腸手術，ESOP：食道手術，
GAST：胃手術，HER：ヘルニア手術，REC：直腸手術，SB：小腸手術，SPLE：脾臓手術．
（文献 1 より）

CQ 1-2013

１ 章 ＳＳＩの定義︑頻度︑リスク因子いることに留意する必要がある．消化器外科手術 10 術式の年次推移についてみると，漸第いても，たとえば肝胆膵手術のなかでも術式によって SSI 発生率に大きな差が認められて

35

30

：total
：2007
：2009
：2011
：2013
：2015

：2008
：2010
：2012
：2014
：2016

SSI 発生率（%）

25

20

15

10

5

0

GI total
APP
BILI
CHOL
COLN
ESOP
GAST
HER
REC
SB
SPLE
図 1-4 消化器外科手術における手技別 SSI 発生率の年次推移
GI total：消化器外科関連 10 術式，APP：虫垂切除術，BILI：胆道再建を伴わない肝切除術，膵頭十二指腸切除術，その他の肝胆膵手
術，CHOL：胆囊手術，COLO：結腸手術，ESOP：食道手術，GAST：胃手術，HER：ヘルニア手術，REC：直腸手術，SB：小腸手術，SPLE：脾臓手術．
（文献 1 より）がなされている8）．冠動脈バイパス術，胆囊摘出術，結腸手術，帝王切開術，股関節手術，
膝関節手術，椎間板手術の 7 術式のサーベイランスが行われ，SSI 発生率で最も高いのは，結腸手術で 9.5 % と報告され，胆囊摘出術は 1.4 % とされている．帝王切開，股関節，および椎間板手術は 2008 年のサーベイランスデータと比較して減少傾向であるのに対し，結腸手術および胆囊摘出術は変化なしと報告されている．

引用文献
1） Ministry of Health, Labour and Welfare：Japan nosocomial infections surveillance. 2016．
https://www.nihjanis.jp/english/about/index.html（2017 年 12 月 10 日閲覧）
2） Morikane K, Konishi T, Harihara Y, et al：Implementation and establishment of nationwide surgical site infections
surveillance in Japan. Am J Infect Control 2005；33：e175-e176．PMID：なし
3） National and state healthcare-associated infections progress report. Atlanta（GA）：National Center for Emerging
and Zoonotic Infectious Diseases, Centers for Disease Control and Prevention；2016．
http://www.cdc.gov/HAI/pdfs/progressreport/hai-progress-report.pdf（2017 年 12 月 10 日閲覧）
4） Magill SS EJ, Bamberg W, Beldavs ZG, et al：Multistate point-prevalence survey of health care–associated infections. N Engl J Med 2014；370：1198-1208．PMID：24670166
5） Mu Y, Edwards JR, Horan TC, et al：Improving risk-adjusted measures of surgical site infection for the national
healthcare safety network. Infect Control Hosp Epidemiol 2011；32：970-986．PMID：21931247
6） Saeed MJ, Dubberke ER, Fraser VJ, et al：Procedure-specific surgical site infection incidence varies widely withincertain National Healthcare Safety Network surgery groups. Am J Infect Control 2015；43：617-623．PMID：
25818024

0147） Malpiedi PJ, Peterson KD, Soe MM, et al：2011 National and state healthcare-associated infections standardized
infection ratio report；using data reported to the National Healthcare Safety Network as of September 4, 2012．
https://stacks.cdc.gov/view/cdc/13156（2017 年 12 月 10 日閲覧）
8） ECDC SURVEILLANCE REPORT：Surveillance of surgical site infections in Europe 2010–2011. Stockholm：European Centre for Disease Prevention and Control, 2013．
http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/SSI-in-europe-2010-2011.pdf（2017 年 12 月 10 日閲覧）

１ 章 ＳＳＩの定義︑頻度︑リスク因子

第CQ 1-2015

CQ 1-3

消化器外科領域手術における SSI 発症のリスク因子は？
推奨
消化器外科領域手術における SSI の危険因子は，ASA-PS 3 以上，創分類（汚染および感染
創），手術時間延長，糖尿病，高度肥満，低栄養，喫煙，術中輸血などがあげられる B ．

解説

多くの因子が創傷治癒および術後感染症に影響を与える1）．これらの因子は，宿主に関連した危険因子（内因性因子）と手技に関連した危険因子（外因性因子）に大別される．術後感染発生危険因子に関して多くの報告があるが，年齢，性別などの制御不能な因子もあれば，栄養状態，喫煙，適正抗菌薬使用，術中手技などの制御可能な因子がある．
（National
手術部位感染（SSI）発生危険因子として広く知られているものとして，NNIS

Nosocomial Infection Surveillance）リスクインデックス11）として用いられる米国麻酔学会（ASA）の術前状態分類（ASA-PS），手術時間，創分類がある．すべての術式を含めた SSI 危
険因子に関するシステマティックレビュー（SR）によれば，高 BMI，NNIS リスクインデッ
クス（創汚染度，手術時間延長），糖尿病が SSI 危険因子と報告されている2）．さらに，イタリアの SSI サーベイランスでは，手術時間延長，ASA-PS 3 以上，術前入院期間 2 日以上
が SSI 危険因子であるとされている3）．
わが国のサーベイランスデータを集計した SSI 危険因子に関する報告10）によると，虫垂および小腸手術を除いたすべての術式において術中輸血が SSI 危険因子として抽出されている（表 1-2）．また，糖尿病は胃手術および結腸手術で SSI 危険因子，ステロイド使用は胆囊手術および結腸手術で SSI 危険因子としてあげられている．
結腸手術における詳細な検討では，人工肛門造設，緊急手術，および他領域手術手技の合併手術が SSI 危険因子と報告されている11）．一方，直腸手術では人工肛門造設および緊急手術が SSI 危険因子と報告されている11）．さらに，胃手術では，胃全摘術，遠位側胃切除術，それら以外の胃手術に分けて検討した報告があり，各術式で与える影響は異なるものの，年齢および緊急手術が SSI 危険因子であるとされている12）．肝胆膵手術における院
内感染対策サーベイランス（JANIS）データの検討13）では，膵頭十二指腸切除術，胆道再建を伴わない肝切除術，その他の肝胆膵手術では SSI 発生率が異なり，これらの手技を個々に分析する必要性を強調している．この報告によると，年齢，創分類および手術時間は各術式で危険因子であるが，ASA-PS は胆道再建を伴わない肝切除術以外で SSI 危険因子とされている．
消化器外科領域手術における SSI の危険因子を検討した 7 報4-10）を用いてわれわれが行ったメタアナリシスでは（表 1-3），SSI の危険因子として，ASA-PS 3 以上，創分類（汚染およ016表 1-2

手術手技別の SSI 危険因子
APP
（n ＝ 2074）

BILI（n ＝ 2048）

95 % CIP value

CHOL（n ＝ 3460）

COLO（n ＝ 7273）

OR

95 % CIP valueOR

95 % CIP value

1.77

0.42 ｰ 7.52

0.437

2.03

1.46 ｰ 2.84

＜ 0.001

1.96

1.03 ｰ 3.72

0.041

1.44

1.20 ｰ 1.73

＜ 0.001

糖尿病治療薬使用あり

1.15

0.41 ｰ 3.21

0.794

0.64

0.46 ｰ 0.89

0.008

1.25

0.73 ｰ 2.11

0.416

1.23

1.02 ｰ 1.49

0.028

ステロイド使用あり

1.4

0.47 ｰ 4.19

0.549

1.2

0.80 ｰ 1.79

0.375

2.83

1.44 ｰ 5.57

0.003

1.27

1.01 ｰ 1.61

0.04

免疫抑制剤使用あり

2.92

0.47 ｰ 18.04

0.248

5.47

0.50 ｰ 60.09

0.165

0.55

0.27 ｰ 1.14

0.106

手術時間（時）平均（SD）

1.72

1.33 ｰ 2.22

＜ 0.001

1.23

1.16 ｰ 1.30

＜ 0.001

1.32

1.13 ｰ 1.54

＜ 0.001

1.18

1.12 ｰ 1.24

＜ 0.001

創分類

3，4

3.19

2.01 ｰ 5.04

＜ 0.001

3.11

1.40 ｰ 6.92

0.005

2.39

1.39 ｰ 4.10

0.002

2.39

1.91 ｰ 3.01

＜ 0.001

ASA-PS

3〜5

0.85

0.30 ｰ 2.39

0.759

0.7

0.46 ｰ 1.08

0.104

0.76

0.43 ｰ 1.37

0.364

1.2

0.99 ｰ 1.45

0.068

緊急手術

はい

1.2

0.60 ｰ 2.40

0.607

2.55

1.00 ｰ 6.49

0.05

0.65

0.34 ｰ 1.23

0.184

1.21

0.96 ｰ 1.51

0.105

腹腔鏡下手術はい

0.68

0.41 ｰ 1.14

0.144

0.59

0.35 ｰ 0.99

0.046

0.31

0.20 ｰ 0.48

＜ 0.001

0.46

0.38 ｰ 0.56

＜ 0.001

人工肛門

あり

1.14

0.91 ｰ 1.41

0.249

性別

女性

0.87

0.56 ｰ 1.35

0.531

0.96

0.71 ｰ 1.30

0.79

0.62

0.40 ｰ 0.95

0.029

0.93

0.80 ｰ 1.08

0.315

1.01

1.00 ｰ 1.02

0.018

1

0.99 ｰ 1.02

0.618

1.04

1.02 ｰ 1.05

＜ 0.0011

0.99 ｰ 1.01

0.81

OR

95 % CIP valueOR

95 % CIP valueOR

95 % CI

ESOP（n ＝ 482）

GAST（n ＝ 4748）

OR

95 % CIP valueREC（n ＝ 2762）

SB（n ＝ 1202）

P value

術中輸血

あり

2.16

1.19 ｰ 3.91

0.011

2.24

1.69 ｰ 2.97

＜ 0.001

1.55

1.16 ｰ 2.08

0.003

1.16

0.76 ｰ 1.78

0.498

糖尿病治療薬使用あり

0.92

0.50 ｰ 1.69

0.778

1.7

1.28 ｰ 2.25

＜ 0.001

1.25

0.93 ｰ 1.67

0.137

1.13

0.72 ｰ 1.78

0.59

ステロイド使用あり

1.38

0.69 ｰ 2.78

0.36

1.24

0.82 ｰ 1.87

0.31

1.08

0.71 ｰ 1.64

0.728

1.31

0.80 ｰ 2.140.282

免疫抑制剤使用あり

1.95

0.38 ｰ 9.92

0.423

4.06

0.65 ｰ 25.42

0.134

1.38

0.42 ｰ 4.50

0.598

手術時間（時）平均（SD）

1.22

1.07 ｰ 1.38

0.002

1.29

1.19 ｰ 1.39

＜ 0.001

1.18

1.11 ｰ 1.26

＜ 0.001

1.41

1.24 ｰ 1.61

＜ 0.001

創分類

3，4

6.47

1.01 ｰ 41.55

0.049

2.14

1.22 ｰ 3.75

0.008

1.83

1.20 ｰ 2.77

0.005

2.11

1.41 ｰ 3.16

＜ 0.001

ASA-PS

3〜5

0.48

0.17 ｰ 1.35

0.164

0.81

0.58 ｰ 1.15

0.242

1.09

0.79 ｰ 1.52

0.601

1.45

0.98 ｰ 2.16

0.066

緊急手術

はい

3.89

0.56 ｰ 27.07

0.17

2.47

1.51 ｰ 4.05

＜ 0.001

1.87

1.21 ｰ 2.89

0.005

1.18

0.79 ｰ 1.78

0.415

腹腔鏡下手術はい

1.53

0.66 ｰ 3.58

0.321

0.51

0.37 ｰ 0.70

＜ 0.001

0.65

0.48 ｰ 0.87

0.004

0.39

0.17 ｰ 0.88

0.024

人工肛門

あり

1.42

1.09 ｰ 1.85

0.01

0.78

0.39 ｰ 1.55

0.478

性別

女性

入院時年齢

0.83

0.41 ｰ 1.68

0.599

0.61

0.46 ｰ 0.81

0.001

0.69

0.54 ｰ 0.88

0.002

0.9

0.63 ｰ 1.28

0.556

1.01

0.98 ｰ 1.04

0.41

1.02

1.01 ｰ 1.03

0.004

1

0.99 ｰ 1.01

0.404

1

0.99 ｰ 1.01

0.655

APP：虫垂切除術，BILI：胆道再建を伴わない肝切除術，膵頭十二指腸切除術，その他の肝胆膵手術，CHOL：胆囊手術，COLO：結腸手術，ESOP：食道手術，GAST：胃手術，REC：直腸手術，SB：小腸手術．
（文献 10 より）

表 1-3 消化器外科領域における SSI 危険因子
a ASA
Study

ASA ≧ 3

ASA ≦ 2

SSI（＋） Total

SSI（＋） Total

Weightb
Odds Ratio
M-H, Fixed, 95 % CI

BMI

Study

BMI ≧ 30

BMI ≦ 30

SSI（＋） Total

SSI（＋） Total

WeightOdds Ratio
M-H, Fixed, 95 % CI

6）

Watanabe ら（2008）

33

164

113

775

5.80 % 1.48
［0.96–2.27］

Pessaux ら（2003）

24

409

167

4309

34.70 % 1.55［1.00–2.40］

5）de Oliveira ら（2006）

16

56

133

553

3.20 % 1.26
［0.69–2.33］

5）
de Oliveira ら（2006）

60

123

89

486

23.40 % 4.25［2.79–6.48］

18

461

174

4228

41.90 % 0.95［0.58–1.55］

Isik ら（2015）

4）

9）

75

1295

117

3395

11.30 % 1.72
［1.28–2.32］

Isik ら（2015）

7）

Imai ら（2008）

14

69

248

1570

3.10 % 1.36
［0.74–2.48］

Total（95 % CI）

10）

Fukuda（2016）

496

3472

1835

23707

74.50 % 1.99
［1.79–2.21］

Total events

8）
Castro ら（2011）

2

26

48

178

2.10 % 0.23
［0.05–0.99］

Heterogeneity：Chi²=22.37, df=2
（P ＜ 0.0001）；I ²=91 %Total（95 % CI）

30178 100.00 % 1.85
［1.68–2.03］

5082

Total events

636

9）

9023 100.00 % 1.93［1.51–2.46］

993
102

430

Test for overall effect：Z =5.31（P ＜ 0.00001）

2494

Heterogeneity：Chi2=13.30, df=5
（P =0.02）；I 2=62 %Test for overall effect：Z =12.68（P ＜ 0.00001）

c

糖尿病

d

Study

糖尿病あり

糖尿病なし

SSI（＋） Total

SSI（＋） Total

Pessaux ら（2003）

WeightOdds Ratio
M-H, Fixed, 95 % CI

喫煙歴

Study

喫煙歴あり

喫煙歴なし

SSI
（＋） Total

SSI（＋） Total

WeightOdds Ratio
M-H, Fixed, 95 % CI

11

166

180

4552

1.90 % 1.72
［0.92–3.23］

Watanabe ら（2008）

28

135

74

573

21.10 % 1.76［1.09–2.86］

28

138

234

1537

5.00 % 1.42
［0.92–2.20］

9）Isik ら（2015）

78

1794

114

2896

78.90 % 1.11［0.83–1.49］

Watanabe ら（2008）

16

113

129

828

4.30 % 0.89
［0.51–1.57］

Total（95 % CI）

9）Isik ら（2015）

25

351

167

4339

3.80 % 1.92
［1.24–2.96］

Total events

619

4272

1712

19777

84.90 % 1.79
［1.62–1.97］

Heterogeneity：Chi²=2.60, df=1
（P =0.11）；I ²=61 %4）

7）
Imai ら（2008）
6）

Fukuda（2016)10）
Total（95 % CI）

31033 100.00 % 1.73
［1.58–1.90］

5040

Total events

699

6）

3469 100.00 % 1.25［0.97–1.60］

1929
106

188

Test for overall effect：Z =1.72（P =0.08）

2422

Heterogeneity：Chi2=6.75, df=4（P =0.15）；I 2=41 %Test for overall effect：Z =11.79（P ＜ 0.00001）e

腹腔鏡下手術Studyf
腹腔鏡下手術

開腹手術

SSI（＋） Total

SSI（＋） Total

5）de Oliveira ら（2006）

11

93

138

6）
Watanabe ら（2008）

13

106

7）
Imai ら（2008）

65

449

10）
Fukuda（2016）

497

9300

1834

WeightOdds Ratio
M-H, Fixed, 95 % CI

創分類
創分類

Study

3 or 4

SSI（＋） Total

516

2.50 % 0.37
［0.19–0.71］

4）Pessaux ら（2003）

133

836

1.80 % 0.74
［0.40–1.36］

5）de Oliveira ら（2006）

197

1226

6.00 % 0.88
［0.65–1.20］

7）
Imai ら（2008）

14749

89.70 % 0.40
［0.36–0.44］

創分類

1 or 2

SSI（＋） Total

Odds Ratio
M-H, Fixed, 95 % CI

31

104

118

505

6.00 % 1.39［0.87–2.22］

8

32

254

1641

1.60 % 1.82［0.81–4.10］

6）Watanabe ら（2008）

50

129

96

812

3.40 % 4.72［3.12–7.14］

8）Castro ら（2011）

43

140

7

70

1.40 % 3.99［1.69–9.42］

9）Isik ら（2015）

105

1920

87

2770

14.40 % 1.78［1.33–2.39］

Heterogeneity：Chi =27.06, df=3
（P ＜ 0.00001）；I =89 %Fukuda（2016）

474

2376

1857

21673

62.80 % 2.66［2.38–2.97］

Test for overall effect：Z =17.33（P ＜ 0.00001）

Total（95 % CI）

17327 100.00 % 0.43
［0.39–0.48］

9948

Total events

586

2302

2

2

10）

Total events

30519 100.00 % 2.57［2.34–2.82］

6371
828

3048

10.40 % 3.03［2.25–4.08］

1670

Total（95 % CI）

74

Weight117

2493

Heterogeneity：Chi2=24.19, df=6（P =0.0005）；I 2=75 %Test for overall effect：Z =19.94（P ＜ 0.00001）

CQ 1-3017

１ 章 ＳＳＩの定義︑頻度︑リスク因子

P valueありOR

第95 % CI

術中輸血

入院時年齢

OR

g

手術時間

h
手術時間延長（＋）手術時間延長（−） Weight

Study

SSI（＋） Total

SSI（＋） Total

Odds Ratio
M-H, Fixed, 95 % CI

術中輸血

Study

術中輸血あり

術中輸血なしSSI（＋） Total

SSI（＋） Total

WeightOdds Ratio
M-H, Fixed, 95 % CI

Pessaux ら（2003）

98

1062

93

3656

26.70 % 3.89
［2.91–5.22］

Fukuda（2016）

718

3670

1613

20379

94.70 % 2.83［2.57–3.12］

5）de Oliveira ら（2006）

87

253

62

356

23.70 % 2.49
［1.70–3.62］

9）
Isik ら（2015）

38

378

154

4312

5.30 % 3.02［2.08–4.38］

110

2134

82

2556

49.60 % 1.64
［1.22–2.20］

Total（95 % CI）

4）

Isik ら（2015）9）

Total（95 % CI）

6568 100.00 % 2.44
［2.03–2.93］

3449

Total events

295

237

Heterogeneity：Chi =16.94, df=2（P =0.0002）；I =88 %
2

2

10）

Total events

24691 100.00 % 2.84［2.59–3.12］

4048
756

1767

Heterogeneity：Chi2=0.11, df=1（P =0.74）；I 2=0 %Test for overall effect：Z =21.97（P ＜ 0.00001）

Test for overall effect：Z =9.58（P ＜ 0.00001）

び感染創），手術時間延長，糖尿病，肥満（BMI 30 以上），術中輸血があげられ，腹腔鏡手術は，SSI 発生を軽減する因子であった．
しかし，リスク評価によって得られる情報に基づいた介入によって手術成績の改善を評価した報告はほとんどなく，リスク評価の有用性に関しては今後検討を行う必要がある．

futureresearchquestions・SSI 危険因子の評価に基づく介入による SSI 発生率の減少効果などの検討が必要である

引用文献
1） Buggy D：Can anaesthetic management influence surgical wound healing? Lancet 2000；356：355-357．
PMID：10972364
2） Korol E, Johnston K, Waser N, et al：A systematic review of risk factors associated with surgical site infections
among surgical patients. PLoS One 2013；8：e83743．PMID：24367612
3） Marchi M, Pan A, Gagliotti C, et al：The Italian national surgical site infection surveillance programme and its positive impact, 2009 to 2011. Euro Surveill 2014；19：pii：20815．PMID：24906378
4） Pessaux P, Msika S, Atalla D, et al：Risk factors for postoperative infectious complications in noncolorectal abdominal surgery：a multivariate analysis based on a prospective multicenter study of 4718 patients. Arch Surg
2003；138：314-324．PMID：12611581
5） de Oliveira AC, Ciosak SI, Ferraz EM, et al：Surgical site infection in patients submitted to digestive surgery：risk
prediction and the NNIS risk index. Am J Infect Control 2006；34：201-207．PMID：16679177
6） Watanabe A, Kohnoe S, Shimabukuro R, et al：Risk factors associated with surgical site infection in upper andlower gastrointestinal surgery. Surg Today 2008；38：404–412．PMID：18560962
7） Imai E, Ueda M, Kanao K, et al：Surgical site infection risk factors identified by multivariate analysis for patientundergoing laparoscopic, open colon, and gastric surgery. Am J Infect Control 2008；36：727-731．PMID：
18834730
8） Castro Pde T, Carvalho AL, Peres SV, et al：Surgical-site infection risk in oncologic digestive surgery. Braz J Infect
Dis 2011；15：109-115．PMID：21503395
9） Isik O, Kaya E, Dundar EZ, et al：Surgical Site Infection：Re-assessment of the Risk Factors. Chirurgia 2015；
110：457-461．PMID：26531790
10） Fukuda H：Patient-related risk factors for surgical site infection following eight types of gastrointestinal surgery. J
Hosp Infect 2016；93：347-354．PMID：27209057
11） Culver DH, Horan TC, Gaynes RP, et al：Surgical wound infection rates by wound class, operative procedure, andpatient risk index. National Nosocomial Infections Surveillance System. Am J Med 1991；91：152S-157S．
PMID：1656747

018

CQ 1-4

SSI 発症に伴う医療経済的影響は？

SSI は最も予防可能な医療関連感染症であるが，発症した場合には，医療費や入院日数が増加する C ．

解説2016 年の世界保健機関（WHO）の手術部位感染（SSI）防止のためのガイドラインでは，
SSI は，手術を行った場合には潜在的な合併症の一つであること，SSI は最も予防可能な医療関連感染症であることが述べられている1, 2）．そこで，SSI が発症すれば必要となる追加の医療費についての検討を検索したところ，その費用は多額であることが判明した2-11）．
日本外科感染症学会主導の後ろ向き研究では，SSI が腹部手術または心臓手術後の 2006
〜 2008 年までの入院期間および費用に及ぼす影響も評価している．全体で SSI 発症により，術後平均入院期間は 20.7 日延長し，平均医療保険の支出は 8,791 ドル増大させていた15）．日
本における直腸癌手術後の多施設共同研究で入院期間と医療費に及ぼす影響を検討した研（95 %CI 11.9-23.5）日延長し，手術
究では，SSI が発生すると手術後の平均入院期間は 17.8
（95 %CI 3,610-8,367）ドル増加した．SSI
後の平均医療費は SSI 群では非 SSI 群と比較し 5,938に伴う費用は，入院費用カテゴリーのなかで最大で，追加費用の 53 % を占めた．また，入院期間と医療費は SSI の深さに応じて増加した（表層切開創 SSI では 4.4 日入院期間延長，

608 ドルの追加費用．深部切開創 SSI では 39.2 日入院期間延長，14,448 ドルの追加費用）．
メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）に起因する SSI では入院期間を 19.3 日延長し，追加費用は 7,015 ドルであった16）．

引用文献
1） Haley RA, Culver DH, White JW, et al：The efficacy of infection surveillance and control programs in preventing
nosocomial infections in US hospitals. Am J Epidemiol 1985；121：182-205．PMID：4014115.
2） Harbarth S, Sax H, Gastmeier P：The preventable proportion of nosocomial infections：an overview of publishedreports. J Hosp Infect 2003；54：258-266．PMID：12919755
3） Allegranzi B, Bagheri Nejad S, et al：Burden of endemic health-care-associated infection in developing countries：systematic review and meta-analysis. Lancet 2011；377：228-241．PMID：21146207
4） World Health Organization：Report on the burden of endemic health care- associated infection worldwide. A systematic review of the literature. Geneva：World Health Organization, 2011．
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/80135/1/9789241501507_eng.pdf（2016 年 8 月 10 日閲覧）
5） National and state healthcare-associated infections progress report. Atlanta（GA）：National Center for Emerging
and Zoonotic Infectious Diseases, Centers for Disease Control and Prevention, 2016
http://www.cdc.gov/HAI/pdfs/progress- report/hai-progress-report.pdf（2016 年 8 月 10 日閲覧）

CQ 1-4019

１ 章 ＳＳＩの定義︑頻度︑リスク因子

第推奨6） ECDC SURVEILLANCE REPORT：Surveillance of surgical site infections in Europe 2010–2011. Stockholm：European Centre for Disease Prevention and Control, 2013．
http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/SSI-in-europe-2010-2011.pdf（2016 年 8 月 10 日閲覧）
7） English national point prevalence survey on healthcare associated infections and antimicrobial use, 2011. Preliminary data. London：Health Protection Agency, 2012．
8） Surveillance of surgical site infections in NHS hospitals in England（2012/13）. London：Public Health England,
2013．
9） Worth LJ, Bull AL, Spelman T, et al：Diminishing surgical site infections in Australia：time trends in infection
rates, pathogens and antimicrobial resistance using a comprehensive Victorian surveillance program, 2002-2013.
Infect Control Hosp Epidemiol 2015；36：409-416．PMID：25782895
10） Leaper DJ, van Goor H, Reilly J, et al：Surgical site infection - a European perspective of incidence and economic
burden. Int Wound J 2004；1：247-273．PMID：16722874
11） Humphreys H：Preventing surgical site infection. Where now? J Hosp Infect 2009；73：316-322．PMID：
19700219
12） Ministry of Health, Labour and Welfare：Japan nosocomial infections surveillance. 2016．
https://www.nih- janis.jp/english/about/index.html（2016 年 8 月 10 日閲覧）
13） Morikane K, Konishi T, Harihara Y, et al：Implementation and establishment of nationwide surgical site infections
surveillance in Japan. Am J Infect Control 2005；33：e175-e176．PMID：なし
14） Morikane K, Honda H, Yamagishi T, et al：Factors associated with surgical site infection in colorectal surgery：the Japan nosocomial infections surveillance. Infect Control Hosp Epidemiol 2014；35：660-666．PMID：
24799642
15） Kusachi S, Kashimura N, Konishi T, et al：Length of stay and cost for surgical site infection after abdominal andcardiac surgery in Japanese hospitals: multi-center surveillance. Surg Infect（Larchmt）2012；13：257-265．
PMID：22871224
16） Kashimura N, Kusachi S, Konishi T, et al：Impact of surgical site infection after colorectal surgery on hospital stayand medical expenditure in Japan. Surg Today 2012；42：639-645．PMID：22286573

020

CQ 1-5

SSI 対策の費用対効果は？

SSI 対策によって SSI 発生率の低下や費用軽減が示されているが，費用対効果について質の高いエビデンスはない B ．

解説2016 年の世界保健機関（WHO）の手術部位感染（SSI）防止のためのガイドラインでは，
SSI は最も予防可能な医療関連感染症で，SSI が発症すると費用負担が増大するものの，対策をとれば費用を低減させることができると述べられている．しかし，費用対効果についての検討では，質の高いエビデンスがないとされている．SSI 予防の費用対効果についてのその後の文献をわれわれが検索したところ，コクランレビューにあるが1），このなかでも，費用対効果についての質の高いエビデンスはないと結論されている．
消化器外科領域における費用対効果の検討では，2013 年から，胃腸手術を受けた 811 例の患者を対象とした前向き研究で，SSI を低減するためのプロトコールを用いて SSI の発生率と SSI が発生した場合に必要となる費用について検討している2）．1 患者あたり，プロ
トコール開始前の 83.09 ドルを開始後 43.85 ドルに低減した．このプロトコールを適用すると，SSI 発生率は 4.9 % から 3.4 % に低下し，費用負担が 166,280 ドル（1 感染あたり 20,785 ドル）と低減したと報告している．
また，英国の 1 つの専門施設で腹腔鏡下結腸直腸手術の気腹に，室温の非加湿の二酸化炭素を用いた対照群（n ＝ 123）と加温加湿の二酸化炭素を用いた介入群（n ＝ 123）で後方視的に比較した検討では，介入により SSI の発生率を 66 % 低下させて，1 患者あたり 155 ポン
ドの費用を節約したという報告もあった3）．
一方，種々の手術の，10 のランダム化比較試験（RCT）と 4 つの準 RCT の 6,466 人を対象としたシステマティックレビュー（SR）のなかで，局所抗菌薬を追加投与した群と局所抗菌薬を投与しなかった群での SSI の発生について検討したところ，局所抗菌薬を追加した

0.61（95 %CI 0.42-0.87）で SSI を低下
場合に，局所消毒のみの場合に比較してリスク比（RR）
させることが報告されている4）．しかし，アレルギー性接触性皮膚炎などのリスクもあり，
抗菌薬の局所投与が有効であるかは明らかではない．また，ドレッシング材が SSI に対して有効であるかなどの検討はなされているものの5），コストについて検討した質の高い検討はない．
しかし，上記以外にも対策をすれば，SSI の発生や費用負担が低減したという報告は多くなされてはいるが，費用対効果，すなわち，感染予防策にかけた費用に対して SSI 対策がどの程度奏効するかなどといった検討は十分にはなされていない．

CQ 1-5021

１ 章 ＳＳＩの定義︑頻度︑リスク因子

第推奨futureresearchquestions・SSI 対策の費用対効果に関する質の高い研究が必要である

引用文献
1） Liu Z, Dumville JC, Norman G, et al：Intraoperative interventions for preventing surgical site infection：an overview of Cochrane Reviews. Cochrane Database Syst Rev 2018；2：CD012653．PMID：29406579
2） Rosemurgy A, Whitaker J, Luberice K, et al：A Cost-Benefit Analysis of Reducing Surgical Site Infections. Am
Surg 2018；84：254-261．PMID：29580355
3） Mason SE, Kinross JM, Hendricks J, et al：Postoperative hypothermia and surgical site infection following peritoneal insufflation with warm, humidified carbon dioxide during laparoscopic colorectal surgery：a cohort study
with cost-effectiveness analysis. Surg Endosc 2017；31：1923-1929．PMID：27734204
4） Heal CF, Banks JL, Lepper PD, et al：Topical antibiotics for preventing surgical site infection in wounds healing byprimary intention. Cochrane Database Syst Rev 2016；11：CD011426．PMID：27819748
5） Dumville JC, Gray TA, Walter CJ, et al：Dressings for the prevention of surgical site infection. Cochrane Database
Syst Rev 2016；12：CD003091．PMID：27996083

022

第

2

章

SSI の診断基準，
サーベイランス，
分離菌

CQ 2-1

SSI の診断基準にはどのようなものがあるか？
推奨
日本で使用されている SSI 診断基準はいずれも類似の内容で，どの診断基準を用いても問題はないと考えられる．基本的には CDC/NHSN の診断基準に準拠していると考えられる．

解説

手術部位感染（SSI）の診断基準は，各種ガイドラインやサーベイランス実施マニュアルに記載されている．SSI という概念自体，サーベイランスを目的として開発されたもので（National Nosocomial Infections
あ り， 米 国 疾 病 予 防 管 理 セ ン タ ー（CDC）の NNIS/NHSN

Surveillance/National Healthcare Safety Network）の基準をもとに1, 3），各サーベイランス機関が改変し使用している．わが国でも以下のようないくつかの基準が用いられており，若干異なっているものの大きな相違はない．
Japan Nosocomial Infection Surveillance（JANIS）

SSI の判定基準として，以下のように記載されている2）．この診断基準は，以前の CDC/NHSN 基準 3）に準拠している．
1

表層切開創 SSI

1）定義
表層切開創 SSI は，以下の A，B，C の 3 つの基準をすべて満たさなければならない．

A 感染が，手術後 30 日以内に起こる．
B 切開創の皮膚と皮下組織のみに及んでいる．
C 以下の少なくとも 1 つにあてはまる．
a 表層切開創から膿性排液がある．
b 表層切開創から無菌的に採取した液体または組織から病原体が分離される．
c 表層切開創が手術医によって意図的に開放され，かつ培養陽性または培養されていない．なおかつ，以下の感染の徴候や症状の少なくとも 1 つに該当する．疼痛，圧痛，限局性腫脹，発赤，熱感．培養陰性の場合はこの基準を満たさない．

d 手術医または主治医による表層切開創 SSI の診断．
2

深部切開創 SSI

1）定義
深部切開創 SSI は，以下の A，B，C の 3 つ基準をすべて満たさなければならない．

A 埋入物を置いていない場合は術後 30 日以内に，埋入物を置いた場合は術後 1 年以内に感染が発生し，感染が手術手技に関連していると思われる．
024

B 感染が切開創の深部軟部組織（筋膜と筋層）に及んでいる．
C 以下の少なくとも 1 つにあてはまる．
a 手術部位の臓器 / 体腔部分からではなく，深部切開創から排膿がある．
b 深部切開創が自然に離開した場合，あるいは手術医によって意図的に開放されかつ切開創の培養が陽性，または培養がされてない．なおかつ，以下の感染の徴候やC），限局した疼痛もしくは圧痛．
症状のうち少なくとも一つに該当する．発熱（＞ 38°
培養陰性の場合はこの基準を満たさない．

c 深部切開創に及ぶ膿瘍または他の感染の証拠が，直接的検索，再手術中，組織病
理学的，放射線学的検査によって発見される．
臓器 / 体腔 SSI1）定義
臓器 / 体腔 SSI は，手術手技中に開放されあるいは操作された，皮膚切開創・筋膜・筋層を除く身体のどの部分にも及ぶ．特定部位は，感染部位をさらに識別するために臓器 /体腔に割り当てられる．
臓器 / 体腔 SSI は，以下の A，B，C の 3 つの基準をすべて満たさなければならない．

A 埋入物を置いていない場合は術後 30 日以内に，埋入物を置いた場合は術後 1 年以内に感染が発生し，感染が手術手技に関連していると思われる．

B 感染は，手術手技中に開放されあるいは操作された身体のいずれかの部分に及ぶ（切開創，筋膜または筋層を除く）．

C 以下の少なくとも 1 つにあてはまる．
a 刺創を通じて臓器 / 体腔に留置されているドレーンから膿性排液がある．
b 臓器 / 体腔から無菌的に採取した液体または組織検体から病原体が分離される．
c 臓器 / 体腔に及ぶ膿瘍または他の感染の証拠が，直接的検索，再手術中，組織病理学的，放射線学的検査によって発見される．

d 手術医または主治医による臓器 / 体腔 SSI の診断．
院内感染対策サーベイランス（JHAIS）

JHAIS における診断基準4）も，訳文が若干異なるが，JANIS 同様に以前の CDC/NHSN
基準 3）に準拠している．
国立大学附属病院感染対策協議会の定義・診断基準5）
若干表現が異なっているが，JANIS 同様に以前の CDC/NHSN 基準 3）に準拠しており，
内容に大きな違いはない．
＊（ECDC），世界保海外の診断基準としては，CDC/NHSN，欧州疾病予防管理センターなど様々な基準がある．
健機関（WHO）
CDC/NHSN1））
この旧基準は，多くの日本の診断基準が参考にしているものである3（表2-1）．

2017 年版の変更点としては，術後の SSI 判定可能期間が手術手技分類によって 30 日または 90 日となったことであり（表 1-1），消化器外科領域で 90 日間のサーベイランス期間がCQ 2-1025

２ 章 ＳＳＩの診断基準︑サーベイランス︑分離菌

3

第d 手術医または主治医による深部切開創 SSI の診断．

表 2-1

Surgical Site Infection Criteria

Criterion Surgical Site Infection（SSI）
Superficial incisional SSI
Must meet the following criteria：
Date of event for infection occurs within 30 days after any NHSN operative procedure（where day 1=the procedure date）
AND
involves only skin and subcutaneous tissue of the incisionANDpatient has at least one of the following：a. purulent drainage from the superficial incision.
b. organisms identified from an aseptically-obtained specimen from the superficial incision or subcutaneous tissue by a culture or non-culture based microbiologic
testing method which is performed for purposes of clinical diagnosis or treatment（for example, not Active Surveillance Culture/Testing（ASC/AST）.
c. superficial incision that is deliberately opened by a surgeon, attending physician** or other designee and culture or non-culture based testing is not performed.
ANDpatient has at least one of the following signs or symptoms：pain or tenderness；localized swelling；erythema；or heat.
d. diagnosis of a superficial incisional SSI by the surgeon or attending physician** or other designee.
www.cdc.gov/nhsn/xls/icd10-pcs-pcm-nhsn-opc.xlsx
www.cdc.gov/nhsn/xls/cpt-pcm-nhsn.xlsx** The term attending physician for the purposes of application of the NHSN SSI criteria may be interpreted to mean the surgeon（s）, infectious disease, other physician on the case, emergency physician or physicianʼs designee（nurse practitioner or physicianʼs assistant）.
Comments
There are two specific types of superficial incisional SSIs:
1. Superficial Incisional Primary（SIP）– a superficial incisional SSI that is identified in the primary incision in a patient that has had an operation with one or moreincisions（for example, C-section incision or chest incision for CBGB）
2. Superficial Incisional Secondary（SIS）– a superficial incisional SSI that is identified in the secondary incision in a patient that has had an operation with morethan one incision（for example, donor site incision for CBGB）
Reporting Instructions for Superficial SSI
The following do not qualify as criteria for meeting the NHSN definition of superficial SSI:・Diagnosis/treatment of cellulitis（redness/warmth/swelling）, by itself, does not meet criterion “d” for superficial incisional SSI. Conversely, an incision that is draining or that has organisms identified by culture or non-culture based testing is not considered a cellulitis.
・A stitch abscess alone（minimal inflammation and discharge confined to the points of suture penetration）.
・A localized stab wound or pin site infection- Such an infection might be considered either a skin（SKIN）or soft tissue（ST）infection, depending on its depth, but
not an SSI
Note：A laparoscopic trocar site for an NHSN operative procedure is not considered a stab wound.
・Circumcision is not an NHSN operative procedure. An infected circumcision site in newborns is classified as CIRC and is not an SSI
・An infected burn wound is classified as BURN and is not an SSI.
Deep incisional SSI
Must meet the following criteria:
The date of event for infection occurs within 30 or 90 days after the NHSN operative procedure（where day 1=the procedure date）according to the list in Table 2
ANDinvolves deep soft tissues of the incision（for example, fascial and muscle layers）
AND
patient has at least one of the following:a. purulent drainage from the deep incision.
b. a deep incision that spontaneously dehisces, or is deliberately opened or aspirated by a surgeon, attending physician** or other designee
ANDorganism is identified by a culture or non-culture based microbiologic testing method which is performed for purposes of clinical diagnosis or treatment（for example, not Active Surveillance Culture/Testing（ASC/AST）or culture or non-culture based microbiologic testing method is not performedANDpatient has at least one of the following signs or symptoms：fever（>38 C）；localized pain or tenderness. A culture or non-culture based test that has a negative finding does not meet this criterion.
c. an abscess or other evidence of infection involving the deep incision that is detected on gross anatomical or histopathologic exam, or imaging test.
** The term attending physician for the purposes of application of the NHSN SSI criteria may be interpreted to mean the surgeon（s）, infectious disease, other physician on the case, emergency physician or physicianʼs designee（nurse practitioner or physicianʼs assistant）.
Comments
There are two specific types of deep incisional SSIs:
1. Deep Incisional Primary（DIP）– a deep incisional SSI that is identified in a primary incision in a patient that has had an operation with one or more incisions（forexample, C-section incision or chest incision for CBGB）
2. Deep Incisional Secondary（DIS）– a deep incisional SSI that is identified in the secondary incision in a patient that has had an operation with more than
Organ/Space SSI
Must meet the following criteria:
Date of event for infection occurs within 30 or 90 days after the NHSN operative procedure（where day 1=the procedure date）according to the list in Table 2
ANDinfection involves any part of the body deeper than the fascial/muscle layers, that is opened or manipulated during the operative procedureAND
patient has at least one of the following:a. purulent drainage from a drain that is placed into the organ/space（for example, closed suction drainage system, open drain, T-tube drain, CT guided drainage）
b. organisms are identified from fluid or tissue in the organ/space by a culture or non-culture based microbiologic testing method which is performed for purposesof clinical diagnosis or treatment（for example, not Active Surveillance Culture/Testing（ASC/AST）.
c. an abscess or other evidence of infection involving the organ/space that is detected on gross anatomical or histopathologic exam, or imaging test evidence suggestive of infection.
ANDmeets at least one criterion for a specific organ/space infection site listed in Table 3. These criteria are found in the Surveillance Definitions for Specific Types of Infections chapter.

026

求められているのはヘルニア手術のみで，他の手技では 30 日間のサーベイランスが求められている．また，深部切開創 SSI や臓器 / 体腔 SSI において以前採用されていた「d 手術医または主治医による臓器 / 体腔 SSI の診断」が除外されていることが主な変更点である．
欧州の ECDC6）
内容は，以前の CDC/NHSN 基準 3）に類似している．
＊
このように，各国で様々な診断基準が使用されているものの，いずれの診断基準の内容も大きな違いはない．先に述べたとおり，各診断基準の優位性を比較した研究もない．消準も変更される可能性が高い．SSI の診断あるいはサーベイランスの実施にあたっては，
最新の診断基準を確認しておく必要がある．

引用文献
1） National Healthcare Safety Network, Centers for Disease Control and Prevention：Surgical site infection（SSI）
event. 2018．
https://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/9pscssicurrent.pdf（2018 年 8 月 6 日閲覧）
2） 院内感染対策サーベイランス手術部位感染（SSI）
部門：手術部位感染判定基準．
https://janis.mhlw.go.jp/section/standard/standard_ssi_ver1.2_20150707.pdf（2018 年 8 月 6 日閲覧）3） Horan TC, Andrus M, Dudeck MA：CDC/NHSN surveillance definition of health care-associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting. Am J Infect Control 2008；36：309-332．PMID：
18538699
4） 日本環境感染学会 JHAIS 委員会：手術部位感染サーベイランスマニュアル Ver.1.0．2017．
http://www.kankyokansen.org/uploads/uploads/files/jsipc/jhais_SSI-manual.pdf（2018 年 8 月 6 日閲覧）
5） 国立大学附属病院感染対策協議会サーベイランス作業部会：2011 年国立大学病院統一サーベイランス− SSI サー
ベイランスプロトコール．2011．
http://kansen.med.nagoya-u.ac.jp/general/survei2/2011/2011SSI-protocol.pdf（2018 年 8 月 6 日閲覧）6） European Centre for Disease Prevention and Control：Surveillance of surgical site infections in European hospitals – HAISSI protocol. Version 1.02. Stockholm：ECDC, 2012．
https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/media/en/publications/Publications/120215_TED_SSI_protocol.pdf（2018 年 8 月 6 日閲覧）

CQ 2-1027

２ 章 ＳＳＩの診断基準︑サーベイランス︑分離菌としている CDC/NHSN の診断基準が 2017 年に変更されたことから1），今後，他の診断基

第化器外科 SSI の診断に，どの診断基準を使っても問題ない．また，多くの診断基準が参考

CQ 2-2

SSI サーベイランスの有用性は？

推奨
サーベイランスによって消化器外科術後 SSI 発生率が低下した報告があり，真の SSI 発生率を把握するためにサーベイランスが必要である D，コンセンサス ．

解説

手術部位感染（SSI）サーベイランスは，現在多くの施設で行われている．サーベイラン
ス実施によって SSI 発生率が改善するという報告は，1980 年代に行われている1, 2）．今回の検討範囲内で，サーベイランスによって SSI 発生率が低下するという介入研究はないが，サーベイランス実施前と後での，SSI 発生率を観察した研究3）と，サーベイランスに加えドレーンの留置抑制の介入により SSI 発生率が低下したとする報告4），サーベイランスの実
施に加えいくつかのインターベンションを行った報告5），サーベイランスの実施に加え，抗菌薬の術中追加投与や腹腔洗浄，腹壁洗浄，手袋交換，ドレープの追加などを行った報告6）を認める．しかし，これらの報告は，サーベイランス単独での SSI 発生抑制効果を示しているとは言い難い．一方，SSI サーベイランスの実施には一定の費用がかかるが，これにかかるコストをアウトカムとした研究はない．SSI 発生による費用増加とサーベイラ
ンスを含む介入の費用を比較した報告もない．したがって，サーベイランスの実施が，単独で有用であるあるいは費用対効果に優れているかは明らかではないが，SSI サーベイラ
ンスが一般化している現在においては，その実施そのものを問題にするよりは，適切なサーベイランス方法を検討するのが現実的であると思われる．

エビデンス
のまとめ

PubMed および医中誌の検索およびハンドサーチで 15 報の論文を確認した．SSI 発生率
をアウトカムとした論文は，サーベイランス実施前 1 年間と実施後 1 年間を比較した 1 報3）と，サーベイランスを含む介入で，SSI 発生率が経時的に低下したとする報告4-6）を認めるのみである．これらの研究はいずれもサーベイランス単独の有用性を評価した研究ではなく，バンドルのなかにサーベイランスを取り入れたことで SSI 発生率が低下したとする報告である．サーベイランスにかかる費用をアウトカムとした報告はない．

futureresearchquestions028

・サーベイランスにかかる費用も含めたサーベイランス単独介入による費用対効果の検証が必要である引用文献
1） Cruse PJ, Ford R：The epidemiology of wound infection. A 10-years prospective study of 62,939 wounds. Surg
Clin North Am 1980；60：27-40．PMID：7361226
2） Condon RE, Schulte WJ, Malangoni MA, et al：Effectiveness of surgical wound surveillance program. Arch Surg
1983；118：303-307．PMID：6401991
3） Kaya E, Yetim I, Dervisoglu A, et al：Risk factors for and effect of a one-year surveillance program on surgical site
infection at a university hospital in Turkey. Surg Infect（Larchmt）2006；7：519-526．PMID：17233569
4） 清水潤三，宮本敦史，梅下浩司，ほか：大阪大学消化器外科関連施設における多施設共同手術部位感染サーベイ
ランスと手術部位感染減少に向けた取り組み．日外感染会誌 2013；10：53-58．医中誌 ID：2013195868
5） Morikane K, Nishioka M, Tanimura H, et al：Using surveillance data to direct infection control efforts to reduce
surgical-site infections following clean abdominal operations in Japan. Infect Control Hosp Epidemiol 2002；23：

CQ 2-2029

２ 章 ＳＳＩの診断基準︑サーベイランス︑分離菌

2004234129

第404-406．PMID：12138982
6） 森兼啓太：外科手術部位感染サーベイランスによる治療の質改善．環境感染 2004；19：297-300．医中誌 ID：

CQ 2-3

消化器外科術後 SSI 予防のための適切なサーベイランス方法は？
推奨
退院後も含め術後 30 日はサーベイランスを行うことが必要である C，コンセンサス ．細菌培養
検査も併用し，感染対策チーム（ICT）で評価するサーベイランスが望ましい D，コンセンサス ．

解説

実際に手術部位感染（SSI）サーベイランスを行うにあたり「何を調べるべきか」については，サーベイランスのプログラムによって異なる．サーベイランスに用いる手技を増やすことや，外科医以外が行うことを推奨する報告もある1, 2）．サーベイランス手法で注目されているのは，サーベイランスを実施する期間である．わが国とは医療環境や保健制度が異なるため一概に比較はできないが，入院期間のみのサーベイランスより術後 30 日間のサーベイランスのほうが SSI 発生を正しく診断できるとされている2-4）．実際，院内感染対策サーベイランス（JANIS）の SSI 部門の判定は，埋入物を置いていない場合は術後 30 日以
内，埋入物を置いた場合は術後 1 年以内の感染を対象としている．1 年間のサーベイラン
スを行った報告では，SSI 診断率が向上したとしている2）．米国疾病予防管理センター（CDC）の National Healthcare Safety Network（NHSN）サーベイランス診断基準は 2017 年に改訂され6），サーベイランス期間を術式により定義している．消化器外科領域で 90 日間のサーベイランスが求められているのは，ヘルニア手術のみで，他は 30 日間のサーベイラ
ンスでよいとされた．

エビデンス
のまとめ

PubMed と医中誌の検索およびハンドサーチで，12 件の論文を確認した．このうち，SSI
発生率をアウトカムとして，サーベイランスの内容について記載された論文は 2 件1, 2）で）2-2）．
あった．サーベイランスを 30 日以上行うことに関する報告は 3 件確認された2-4（表これらとは別に，1 年間の SSI サーベイランス導入で，SSI 発生率が低下したという報告もある5）．SSI 発生を正しく診断するためには，少なくとも，退院後を含め，術後 30 日間のサーベイランスが必要と考えられる2-4）．
表 2-2 サーベイランス方法の違いによる SSI 発生率への影響
リスク人数（アウトカム率）

エビデンス総体
研究デ バイア
非一
アウトカム ザイン スリス
貫性*／研究数 ク*

SSI 発生率

030

CS/3

-1

0

不精
確*

非直
接性*

0

0

その他
上昇要
エビデ
（出版
効果指標 効果指 信頼
重要性
因（観 対照群 対照群
介入群 介入群
ンスの
バイア
（％）
（％）
（種類）標統合値 区間
***
察研
分母
分子
分母 分子
強さ**
スな
究）*
ど）
*
0

0

11557

368

3.18

11557

650

5.62

RR

1.766

1.558中
（B）
2.002

9

コメント

引用文献
1） Young H, Reese SM, Knepper B, et al：Impact of surveillance technique on reported rates of surgical site infection. Infect Control Hosp Epidemiol 2015；36：594-596．PMID：25662107
2） Rosenthal R, Weber WP, Marti WR, et al：Surveillance of surgical site infections by surgeons: biased underreporting or useful epidemiological data? J Hosp Infect 2010；75：178-182．PMID：20227139
3） de Oliveira AC, Carvalho DV：Evaluation of underreported surgical site infection evidenced by post-discharge
surveillance. Rev Lat Am Enfermagem 2007；15：992-997．PMID：18157453
4） Petrosillo N, Drapeau CM, Nicastri E, et al：Surgical site infections in Italian Hospitals: a prospective multicenter
study. BMC Infect Dis 2008；8：34．PMID：18328101
5） Kaya E, Yetim I, Dervisoglu A, et al：Risk factors for and effect of a one-year surveillance program on surgical site
infection at a university hospital in Turkey. Surg Infect（Larchmt）2006；7：519-526．PMID：17233569

CQ 2-3031

２ 章 ＳＳＩの診断基準︑サーベイランス︑分離菌

https://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/9pscssicurrent.pdf（2018 年 8 月 6 日閲覧）

第6） National Healthcare Safety Network, Centers for Disease Control and Prevention：Surgical site infection（SSI）
event. 2018．

CQ 2-4

消化器外科術後 SSI の分離菌とその経年変化は？
推奨
JANIS や JHAIS などのサーベイランス事業において，最新の術式別等の詳細な分離菌の検出状況が報告されているので，それを参照するのがよい．

解説

品川らは，1982 〜 2011 年までの外科感染症分離菌の上位 3 菌種は，①Enterococcus faeca-

lis ，②Staphylococcus aureus ，③Pseudomonas aeruginosa の順であると報告し，そのなかでの術野感染（創感染＋腹腔内膿瘍）の上位菌の推移について，1982 〜 1986 年は，①Enterococ-

cus faecalis ， ②Pseudomonas aeruginosa ，1987 〜 1991 年 は， ①Pseudomonas aeruginosa ， ②
Staphylococcus aureus ，1992 〜 1996 年，1997 〜 2001 年，2002 〜 2006 年の 3 期間はいずれも①Enterococcus faecalis ，②Staphylococcus aureus と報告している1）．また，品川らは，創感染からの分離菌の上位菌の推移について，1982 〜 1987 年および 1988 〜 1993 年は，①Staphylo-

coccus 属，②Enterococcus 属，③Pseudomonas aeruginosa ，1994 〜 1999 年は，①Staphylococcus 属，②Enterococcus 属，③Bacteroides 属，2000 〜 2005 年は，①Enterococcus 属，②Bacteroides 属， ③Staphylococcus 属，2006 〜 2010 年 は， ①Enterococcus 属， ②Bacteroides 属，③グラム陽性嫌気性菌と報告している2）．

Takesue らは，2010 年の日本化学療法学会と日本感染症学会の全国調査における創感染
分離菌を報告しており，切開創手術部位感染（SSI）の原因菌上位を①Enterobacteriaceae ，②Staphylococcus aureus ，③Pseudomonas aeruginosa ，臓器 / 体腔 SSI の原因菌上位を①Enterobacteriaceae ，②Enterococcus faecalis ，③Bacteroides fragilis 群の順であったと報告している3）．
また，Takesue らによる日本化学療法学会，日本感染症学会および日本臨床微生物学会のサーベイランスデータに基づく 2010 年，2014 〜 2015 年の SSI 分離菌の調査では，大腸菌や肺炎桿菌からの基質特異性拡張型 β ラクタマーゼ（ESBL）産生菌やカルバペネマーゼ産生
腸内細菌科細菌（CPE）を除くカルバペネム耐性腸内細菌科細菌（CRE）の分離率が上昇している一方でメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）の割合は減少していると報告している4）．
これらの論文報告とは別に，各サーベイランス機関から，SSI 分離菌が年報として報告されている．院内感染対策サーベイランス（JANIS）におけるサーベイランス4）では，全手術における SSI 分離菌を，表層・深部切開創 SSI と臓器 / 体腔 SSI に分けて報告しているが，2016 年 1 月 1 日〜 2016 年 6 月 30 日，2015 年 1 月 1 日〜 2015 年 12 月 31 日， および 2014 年 1 月 1 日〜 2014 年 12 月 31 日における上位 3 菌種は，表 2-3 に示すとおりで，大きな経時的変化は認められなかった．
032

表 2-3JANIS によるサーベイランスにおける SSI 分離菌の上位 3 菌種の推移
1

2016/1/1 〜 6/30

2015/1/1 〜 12/31

2014/1/1 〜 12/31

表 2-4

2

3

表層・深部 Enterococcus faecalis

Staphylococcus aureus

Pseudomonas aeruginosa

臓器 / 体腔 Enterococcus faecalis

Escherichia coli

Enterococcus faecium

表層・深部 Enterococcus faecalis

Staphylococcus aureus

Pseudomonas aeruginosa

臓器 / 体腔 Enterococcus faecalis

Escherichia coli

Pseudomonas aeruginosa

表層・深部 Enterococcus faecalis

Staphylococcus aureus

Pseudomonas aeruginosa

臓器 / 体腔 Enterococcus faecalis

Escherichia coli

Enterobacter cloacae

JHAIS によるサーベイランスにおける SSI 分離菌の上位 3 菌種
3Enterococcus faecalis

Pseudomonas aeruginosa Enterobacter cloacae

2016/1/1 〜 2016/12/31（全手術）Enterococcus faecalis

Pseudomonas aeruginosa Enterobacter cloacae

JHAIS におけるサーベイランスの結果では5, 6），全手術における SSI 分離菌上位 3 菌種は，
2012 年 1 月 1 日〜 2016 年 12 月 31 日，2016 年 1 月 1 日〜 2016 年 12 月 31 日ともに，① Enterococcus

faecalis ，②Pseudomonas aeruginosa ，③Enterobacter cloacae の順であった（表 2-4）．
それぞれのサーベイランス事業において，ホームページ5, 6）などで最新の術式別等の詳細な分離菌の結果が報告されているので，それを参照するのがよいと考えられる．

引用文献
1） 品川長夫，岩崎充博：外科感染症分離菌とその薬剤感受性―1982 〜 2011 年度の分離菌のまとめ．Jpn J Antibiot
2015；68：151-187．医中誌 ID：2016061679
2） 品川長夫，谷口正哲，平田公一，ほか：外科感染症分離菌とその薬剤感受性―2010 年度分離菌を中心に．Jpn J
Antibiot 2014；67：293-334．
3） Takesue Y, Watanabe A, Hanaki H, et al：Nationwide surveillance of antimicrobial susceptibility patterns of pathogens isolated from surgical site infections（SSI）in Japan. J Infect Chemother 2012；18：816-826．PMID：
23143280
4） Takesue Y, Kusachi S, Mikamo H, et al：Antimicrobial susceptibility of pathogens isolated from surgical site infections in Japan: Comparison of data from nationwide surveillance studies conducted in 2010 and 2014-2015. J Infect Chemother 2017；23：339-348．PMID：28391954
5） 院内感染対策サーベイランス：JANIS について．
https://janis.mhlw.go.jp/about/index.html（2018 年 8 月 6 日閲覧）6） 日本環境感染学会 JHAIS 委員会：手術部位感染サーベイランス部門．
http://www.kankyokansen.org/modules/iinkai/index.php?content_id=5（2018 年 8 月 6 日閲覧）
7） 佐和章弘，森兼啓太，針原 康，ほか：JHAIS 委員会・SSI サーベイランスの全国集計結果（No.18）の報告．日
本環境感染学会誌 2017；32：291-301．医中誌 ID：2017406041

CQ 2-4033

２ 章 ＳＳＩの診断基準︑サーベイランス︑分離菌

2

第1
2012/1/1 〜 2016/12/31
（全手術）

第

3

章

術前処置

CQ 3-1

術前の鼻腔黄色ブドウ球菌保菌者はSSI 発生率が高いか？
推奨
術前鼻腔黄色ブドウ球菌保菌者は，消化器外科領域でも SSI 発生率は高い可能性がある C ．

解説

黄色ブドウ球菌は，世界中の病院における主要な医療関連病原体である．これらの感染は術後創傷感染，院内肺炎，カテーテル関連感染症などを発生し，入院期間の延長や死亡率の増加と関連することが報告されている1）．この傾向は，特に黄色ブドウ球菌のメチシ
リン耐性化の進行とともに増加してきている．
黄色ブドウ球菌のコントロールは，伝統的に患者間の交差感染予防に焦点が当てられてきた．しかし近年，黄色ブドウ球菌による医療関連感染の多くは，患者自身の保菌から内因性に発症するという報告もみられるようになった2, 3）．2016 年の世界保健機関（WHO）の
手術部位感染（SSI）防止のためのガイドライン4）では，人工関節手術や心・胸部手術領域においては，黄色ブドウ球菌の保菌と SSI 発生に強いエビデンスが存在し，保菌者に対するdecolonization が強く推奨されている．しかしながら，消化器外科領域において術前の鼻腔
黄色ブドウ球菌保菌が術後の SSI 発生率の増加に寄与しているかどうかについては明らかでない．そこで，消化器外科領域における鼻腔黄色ブドウ球菌保菌の SSI 発生への寄与の有無を検証するために本クリニカルクエスチョン（CQ）を取り上げた．
当初は CQ を「術前の鼻腔黄色ブドウ球菌保菌検査は SSI 予防に有用か？」と設定し，PubMed，医中誌およびハンドサーチを用いて検索を行ったが，PICO に設定したキーワー，保菌検査非施行（C）で SSI 発生率の比較を行った文献は検出さドである保菌検査施行（I）
れなかった．
そこで CQ を「術前の鼻腔黄色ブドウ球菌保菌者は SSI 発生率が高いか？」に変更し，
鼻腔黄色ブドウ球菌保菌あり（I），保菌なし（C）で再度検索を行った．最終的に，ランダ
ム化比較試験（RCT）は抽出されず，後ろ向き観察研究（OBS）6 報5-10）および前向き OBS 1
報11）を抽出し，メタアナリシスを行った．ただし「P」として，消化器外科領域のみを対象とした報告は 1 報6）だけであり，消化器外科手術患者を含み，その割合が明らかなものが 2 報5, 10），残り 4 報は消化器外科手術患者を含むもののその割合は明らかでなかった．さらに「I」については，Perl ら11）は黄色ブドウ球菌を対象としていたが，他の 6 報5-10）はメチ
シリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）に限定されていた．アウトカムとしては，SSI 発生率増加，生存率低下，入院期間延長，費用の 4 項目を取り上げた．SSI 発生率は 7 報で，入院期間は 1 報で検討されていたが，生存率および費用について検討した報告はなかった．
036

以上の解析により，「消化器外科領域においても，術前鼻腔黄色ブドウ球菌の保菌者はSSI 発症率が高い」という結果を導いた．ただし，すべてが OBS であり，消化器外科手術以外の患者も含んでおり，オッズ比（OR）は 9.0 と非常に高いものの，エビデンスレベル Cとした．
本 CQ の limitation としては，ここで取り上げた 7 報はいずれも消化器外科領域患者を含んでいるが，消化器外科領域患者のみを対象とした報告は 1 報のみであり，残り 6 報は消化器外科領域患者を含むものの，その割合は様々であるか明らかでなかった．そのため，
消化器外科領域のみの結果を正確に反映していない可能性がある．また，7 報中 6 報がMRSA 保菌を対象としたものであり，メチシリン感受性黄色ブドウ球菌（MSSA）保菌によっても SSI 発生率が増加するかどうかについては根拠は十分ではない．しかしながら，臨床的には黄色ブドウ球菌のなかでも MRSA が重要であるため，本結果は臨床的には問題はないと考える．

者のなかで保菌検査を行う患者群は，術式や患者背景，MRSA 保菌リスク，施設の検出状
況などを考慮して，各施設で決定されるべきである．
また，保菌検査法に関して，近年，欧米からはポリメラーゼ連鎖反応（PCR）法の有用性の報告が散見されている12）．PCR 法は数時間以内に検出可能であるため，速やかに保菌者への介入が可能となる利点を有している．しかし，わが国では保険適用はなく，1 検体あたり約 3,000 円と高価であるため，現時点で推奨を提示することは困難である．

エビデンス
のまとめ

術前の鼻腔黄色ブドウ球菌保菌者における SSI 発生に与える影響を表 3-1 に示す．本解析では，OBS 7 報5-11）が抽出された．Ramirez ら6）の報告は消化器外科領域患者のみを対象としていたが，残り 6 報は消化器外科領域患者を含むものの，他領域の患者も含んでいた．

SSI 発生率は，OR 9.0（95 %CI 5.09-15.91）と黄色ブドウ球菌保菌者で有意に高い結果であった（表 3-2）．しかし，I 2 ＝ 46 % と非一貫性が認められた．一方，術後入院期間は Ramirez
ら6）の報告においてのみ検討されており，mean difference（MD）
3.7（95 %CI 0.63-6.77）と黄色ブドウ球菌保菌者で有意に長かった．
本解析で重要なアウトカムは SSI 発生率であり，上記の結果から，術前鼻腔黄色ブドウ球菌保菌者は消化器外科領域でも SSI 発生率は高い可能性があると判断した（エビデンス
レベル C）．

表 3-1 術前鼻腔黄色ブドウ球菌保菌の有無による SSI 発生率と術後入院期間への影響
リスク人数（アウトカム率）

エビデンス総体
研究デ バイア
非一
アウトカム ザイン スリス
貫性*／研究数 ク*
SSI 発生率

OBS/7

-1

術後入院期
OBS/1
間

0

0

その他
上昇要
（出版
エビデ
効果指標 効果指 信頼
重要性
因（観 対照群 対照群
介入群 介入群
バイア
ンスの
（%）
（%）
（種類）標統合値 区間
***
察研
分母
分子
分母 分子
スな
強さ**
究）*
ど）
*

不精
確*

非直
接性*

0

-1

-1

＋1

22278

67

-1

0

-1

0

897

8.8 ±
9.4

0.3

1882

61

73

12.5 ±
13.1

3.2

OR

9

5.09–
弱
（C）
15.91

8

MD

3.7

0.63–
弱
（C）
6.77

7

CQ 3-1

コメント037

３ 章 術前処置

い手術における保菌検査の費用対効果は非常に低いことが推察される．消化器外科領域患第さらに，消化器外科領域自体に広範な手術を含み，侵襲度も様々である．侵襲度の少な

表 3-2 術前鼻腔黄色ブドウ球菌保菌の有無による SSI 発生率への影響（forest plot）
SA 保菌ありSA 保菌なし

Events

Total

Events

Total

Weight11）
Perl ら
（2002）
8）
Parvez ら（2010）

26

439

20

1455

25.1 %

4.52［2.50–8.17］

14

581

8

4794

19.1 %

14.77［6.17–35.36］

Gupta ら（2011）

3
2
7
8

279
48
73
431

6
0
7
19

3959
991
1064
9432

11.3 %
3.2 %
15.5 %
19.9 %

7.16［1.78–28.79］
106.61［5.05–2252.46］
16.02［5.46–47.01］
9.37［4.08–21.53］

31

7

583

5.9 %

2.74［0.33–23.02］

22278

100.0 %

9.00［5.09–15.91］

Study or Subgroup

9）

7）
Manunga ら（2012）6）
Ramirez ら（2013）
5）
Kalra ら（2013）
10）
Matsubara ら（2014）

1

Total
（95 % CI）
Total events

1882

61
67
（P =0.08）；I 2=46 %Heterogeneity：Tau2=0.24；Chi2=11.19, df=6
（P ＜ 0.00001）
Test for overall effect：Z =7.56

Odds Ratio

Odds Ratio

M-H, Random, 95 % CI

M-H, Random, 95 % CI

0.01

0.1

1

SA 保菌あり10100

SA 保菌なし

SA：Staphylococcus aureus

futureresearchquestions

・消化器外科領域のみを対象とした術前黄色ブドウ球菌保菌者と SSI 発生率の関連を検討する必要がある

引用文献
1） Allareddy V, Das A, Lee MK, et al：Prevalence, predictors, and outcomes of methicillin-resistant Staphylococcus
aureus infections in patients undergoing major surgical procedures in the United States：a population-based
study. Am J Surg 2015；210：59-67．PMID：25701891
2） Von Eiff C, Becker K, Machka K, et al：Nasal carriage as a source of Staphylococcus aureus bacteremia. New Engl
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15269294

038

CQ 3-2

鼻腔黄色ブドウ球菌保菌患者に対する術前 decolonization は SSI 予防に有用か？
推奨
鼻腔黄色ブドウ球菌保菌が明らかな場合には，術前 decolonization は SSI 予防に有用である術式などを考慮し，術前の黄色ブドウ球菌保菌検査および陽性者への decolonization を行うかどうかを決定する．

解説2016 年の世界保健機関（WHO）の手術部位感染（SSI）防止のためのガイドラインでは，心臓血管外科および整形外科手術を受ける患者が鼻腔黄色ブドウ球菌を保菌している場合には，クロルヘキシジンボディウォッシュとの組み合わせの有無にかかわらず，ムピロシン
軟膏の周術期の鼻内除菌を行うべきことが強く推奨されている1）．しかしながら，他の領域の手術に対しては条件付きの推奨となっている．消化器外科領域において，鼻腔黄色ブ
ドウ球菌保菌者に対する除菌を行うことの有用性を検証するために本クリニカルクエスを取り上げた．
チョン（CQ）

PubMed および医中誌を用いて検索を行った結果，最終的にランダム化比較試験（RCT）
3 報2-4），前向きコホート研究 1 報5），historical control study 1 報6）を抽出し，メタアナリシスを行った．Suzuki らの universal decolonization の RCT 4），Takahashi らの前向きコホート研究5），

Yano らの historical control study 6）は消化器外科患者のみを対象としていたが，Bode ら2）の報
告では消化器外科領域患者は 5.3 %，Perl ら3）の報告では外科患者が 6 割と，消化器外科領域以外の患者も含まれていた．
メタアナリシスにあたっては，黄色ブドウ球菌保菌者に対する decolonization の効果と，消化器外科手術患者全体に対する universal decolonization の効果に分けて行った．消化器外科手術患者における鼻腔黄色ブドウ球菌保菌者に対しては，術前に decolonization を行う
ことにより SSI 発生率の低下，入院期間の短縮が認められ有用である可能性が示された．
一方，消化器外科手術患者において保菌検査を行わずに全員に decolonization を行う uni-versal decolonization による SSI 発生率の低下は，観察研究（OBS）では認められたものの，
RCT では認められなかった．また，decolonization の害として，ムピロシンの使用による耐性化の問題および費用を考慮した．ムピロシン耐性化に関しては，Bode ら2）はムピロシ
ン耐性株の半数はムピロシンを使用していない人であったと報告したが，他の多くの報
告7, 8）では，ムピロシン使用量や使用法がムピロシン耐性化に関与しているとの結果であった．費用に関しては，心臓外科および整形外科領域の患者を対象とした報告では，保菌者

CQ 3-2039

３ 章 術前処置

tion は，ムピロシン耐性の問題もあり，推奨されない B，4 ．患者背景や施設での検出状況，

第可能性がある C，2a ．ただし，保菌の有無が明らかでない全員に行う universal decoloniza-

への除菌を行うためには鼻腔黄色ブドウ球菌保菌のスクリーニングが必要となり，スクリーニング＋保菌者への除菌は，universal decolonization よりも費用は高くなるが，スクリーニングも除菌も行わずに SSI 発生者の治療を行うよりは安価であったと報告されている9）．ただし，これらの報告はいずれも消化器外科領域の患者を対象としたデータではな
いが，消化器外科領域においても当てはまると類推した．
以上の益と害のバランスより，保菌者への除菌は費用が多少高くなるものの，益が害を上まわる可能性があると判断した．一方，CQ 3-1 の OBS では鼻腔黄色ブドウ球菌の保菌
者はおおよそ 5 〜 10 % であり，全員への universal decolonization は耐性化の懸念のほうが益よりも大きいと判断した．さらに，患者によってはムピロシンの鼻腔への塗布を好まない
可能性はあると思われるが，現在ではムピロシン軟膏が無色に変更されているため，そのデメリットは小さいと考える．
以上の点を総合的に加味し，消化器外科領域の患者においては，鼻腔黄色ブドウ球菌保菌者に対する術前 decolonization は SSI 発生率の低下に有用である可能性があるが，保菌検査を行わずに全員に decolonization を行うのは，ムピロシン耐性化の懸念があり推奨されない（推奨度 4），とした．
しかしながら，本推奨においてはいくつか注意すべき点がある．第一には，消化器外科領域の患者全員に保菌検査を行うべきかどうかという点である．本検討で取り上げた研究には，対象となる消化器外科領域の患者の詳細に関する記載はなかった．消化器外科領域は広範であり，侵襲度も様々である．侵襲度の少ない手術における保菌検査および decolo-

nization の費用対効果は非常に低いと推察される．スクリーニングを行うかどうかは，術式や患者背景，メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）保菌リスク，個々の施設での黄色ブドウ球菌の検出状況などを考慮して決定することが望まれる．第二には，decolonizationに用いる薬剤についてである．鼻腔 MRSA 保菌患者の 51 % の皮膚検体，45 % の環境検体
から MRSA が検出されるとの報告10）や，鼻のみのスクリーニングでは 65 〜 75 % の保菌者が検出されるにすぎないとの報告11）もあり，鼻腔ムピロシン軟膏のみでなく，クロルヘキ
シジンシャワーを併用したほうが効果は高いと考えられる．しかしながら，わが国ではク
ロルヘキシジンシャワーは保険適用となっておらず，アナフィラキシーを発症する危険性もあるため12），その使用については患者に十分な説明を行うなどの留意が必要である．第三には，現在わが国でムピロシンによる術前 decolonization が行われているのは MRSA のみを対象としている施設が大多数と考える．メチシリン感受性黄色ブドウ球菌（MSSA）に対しても同様に術前 decolonization が推奨されるかどうかに関するデータはない．今後，

MSSA に対する decolonization の効果に関するデータの収集および検討が望まれる．
また，術前鼻腔 MRSA 保菌患者に対する術前バンコマイシン（VCM）予防投与について
は，心臓手術や人工関節置換術においては術前 decolonization との併用で有用性が報告されている13）．しかしながら，消化器外科領域においては質の高い報告は認められていない．
消化器外科領域における術前 VCM 予防投与の有用性についても，今後の検討が望まれる．

エビデンス
のまとめ

本メタアナリシスは，消化器外科領域の患者における黄色ブドウ球菌保菌者に対するdecolonization の効果と，消化器外科手術患者全体に対する universal decolonization の効果に分けて行った．
まず，鼻腔黄色ブドウ球菌保菌者に対する decolonization の効果を表 3-3 に示す．本解析

040

では RCT として Bode ら2），Perl ら3）の 2 報が抽出された．ただし，2 報とも消化器外科領域以外の患者も含み，Bode らの報告では消化管外科領域の患者は約 5 %，Perl らの報告では消化器外科手術患者に相当すると思われる準清潔手術患者は約 20 % にすぎなかった．また，除菌法については，Perl ら3）はムピロシン軟膏のみ，Bode ら2）はムピロシン軟膏とクロルヘキシジンシャワーの併用と報告によって様々であった．また，前向きコホート研究 1
報5）は消化器外科領域の患者のみを対象としており，保菌者に対してムピロシン軟膏とク
ロルヘキシジンシャワーを行い，コントロール群として非保菌者との SSI 発生率を比較し0.45（95 %CI 0.23-0.88）と decoloたものであった．SSI 発生率は，RCT では，リスク比（RR）
nization 施行群で有意に低下していた（表 3-4）．一方，前向きコホート研究では，オッズ比（OR）0.799（95 %CI 0.19-3.44）と，保菌者に対して decolonization を施行することにより，非保菌者と同等の SSI 発生率であった．
また，死亡率は RCT 2 報で検討され 2, 3），RR 0.79（95 %CI 0.44-1.42）と有意差を認めな

ブドウ球菌保菌者に対する decolonization は SSI 発生率を低下させる可能性があるかもしれない．しかし，RCT が 2 報しかなく対象症例が少ないこと，対象症例のうち消化器外科領域の患者の割合も小さく，正確なデータではないこと，I 2 ＝ 54 % と非一貫性が認められることから，エビデンスレベル C と判断した．
次に，スクリーニングを行わずに全員に除菌を行う universal decolonization の有効性を示（Perl ら3），Suzuki ら4））および historical control study 1 報（Yanoす（表 3-6）．本検討には RCT 2 報ら 6））を用いた．Suzuki らおよび Yano らの報告は消化器外科手術患者のみを対象としていたが，Perl らの報告は消化器外科手術患者以外も含まれていた．SSI 発生率は，RCT 2 報の解析では RR 0.82（95 %CI 0.48-1.40）と有意差を認めなかった（表 3-7）．しかし，そのうち

表 3-3 消化器外科領域の鼻腔黄色ブドウ球菌保菌者における decolonization による影響
リスク人数（アウトカム率）

エビデンス総体
研究デ バイア
非一
アウトカム ザイン スリス
貫性*／研究数 ク*
SSI 発生率

RCT/2

0

SSI 発生率

OBS/1

-1

死亡率

RCT/2

0

入院期間

RCT/1

不精
確*

-2

-1

0

その他
上昇要
エビデ
（出版
非直
効果指標 効果指 信頼
重要性
因（観 対照群 対照群
介入群 介入群
ンスの
バイア
（%）
（%）
接性*
（種類）標統合値 区間
***
察研
分母
分子
分母 分子
強さ**
スな
究）*
ど）
*
-1

0

0

806

55

873

27

RR

0.45

0.23–
0.88

7
7
9

-2

-1

-1

0

613

31

5.1

49

2

4.9

OR

0.8

0.19–
3.44

-2

-1

0

0

814

115

14.1

885

104

11.8

RR

0.79

0.44–
1.42

367

median IQR
441
10 （7–14）

P

0.041

0

0

-1

0

median IQR
9 （7.5–12）

コメント

保菌者と非
保菌者

7

IQR：interquartile range（四分位範囲）

表 3-4 消化器外科領域の鼻腔黄色ブドウ球菌保菌者における decolonization の有無による SSI 発生率への影響（RCT）（forest plot）
decolonization あり decolonization なし
Events Total
Events Total

Risk Ratio

Risk Ratio

Weight

M-H, Random, 95 % CI

M-H, Random, 95 % CI

47.4%
52.6%

0.32［0.16–0.62］
0.63［0.34–1.15］

Total（95 % CI）
873
806
100.0 %
Total events
27
55（P =0.14）；I 2=54%
Heterogeneity：Tau2=0.13；Chi2=2.16, df=1
Test for overall effect：Z =2.32（P =0.02）

0.45［0.23–0.88］

Study or Subgroup2）
Bode ら（2010）
3）
Perl ら（2002）

11
16

441
432

29
26

367
439

0.01

0.1

decolonization あり

1

10

100

decolonization なし

CQ 3-2041

３ 章 術前処置

施行群で有意に入院期間が短かった．以上より，消化器外科手術患者において，鼻腔黄色第かった（表 3-5）
．さらに，入院期間は Bode ら2）の 1 報のみであり，P ＝ 0.04 と decolonization

表 3-5 消化器外科領域の鼻腔黄色ブドウ球菌保菌者における decolonization の有無による死亡率への影響（RCT）（forest plot）
decolonization あり decolonization なし
Events Total
Events Total

Study or Subgroup2）
Bode ら（2010）
3）
Perl ら（2002）

Risk Ratio

Risk Ratio

Weight

M-H, Random, 95 % CI

M-H, Random, 95 % CI

7

441

12

367

27.2 %

0.49［0.19–1.22］

97

444

103

447

72.8 %

0.95［0.74–1.21］814

100.0 %

0.79［0.44–1.42］

Total（95 % CI）
Total events

885

104
115
（P =0.17）；I 2=47 %Heterogeneity：Tau2=0.11；Chi2=1.90, df=1

0.01

Test for overall effect：Z =0.79（P =0.43）

0.1

1decolonization あり

10

100

decolonization なし

表 3-6 消化器外科領域における universal decolonization による SSI 発生率への影響
リスク人数（アウトカム率）

エビデンス総体
研究デ バイア
非一
アウトカム ザイン スリス
貫性*／研究数 ク*
SSI 発生率
SSI 発生率

RCT/2
OBS/1

0

0

不精
確*

その他
上昇要
エビデ
（出版
非直
効果指標 効果指 信頼
重要性
因（観 対照群 対照群
介入群 介入群
ンスの
バイア
（%）
（%）
接性*
（種類）標統合値 区間
***
察研
分母
分子
分母 分子
強さ**
スな
究）*
ど）
*

0
−2

-1

-1
-1

0
0

2096
0

128

55
15

2.6
1.2

2085

47

141

1

2.3
0.7

RR
OR

0.82

0.48–
1.40

7

0.05

0.01–
0.41

7

コメント

表 3-7 消化器外科領域における universal decolonization による SSI 発生率への影響（RCT）（forest plot）
Study or Subgroup2）
Bode ら（2010）
4）
Suzuki ら（2003）

Total（95 % CI）

decolonization あり decolonization なし
Events Total
Events Total
4
43

193
1892
2085

9
46

Risk Ratio

Risk Ratio

Weight

M-H, Random, 95 % CI

M-H, Random, 95 % CI

202
1894

18.6%
81.4%

0.47［0.15–1.49］
0.94［0.62–1.41］

2096

100.0 %

0.82［0.48–1.40］

Total events
47
55（P =0.27）；I 2=19%
Heterogeneity：Tau2=0.05；Chi2=1.24, df=1
Test for overall effect：Z =0.72（P =0.47）

0.01

0.1

decolonization あり

1

10

100

decolonization なし

消化器外科手術患者のみを対象とした Suzuki 4）らの報告は，アウトカムが黄色ブドウ球菌
感染症の検討であったこと，Perl 3）らの報告は対象症例数が約 4,000 例と多いものの，消化器外科手術患者の割合が少ないなどの考慮すべき点があった．一方，historical control study
では OR 0.05（95 %CI 0.01-0.41）と universal decolonization 群で有意な SSI 低下を認めた．しかしながら，universal decolonization によるムピロシンの耐性化の可能性との害を考慮し，ス（推奨度
クリーニングを行わずに全員に除菌を行う universal decolonization は推奨されない4）とした．

futureresearchquestions

・消化器外科手術患者において鼻腔黄色ブドウ球菌保菌スクリーニングおよび陽性者へのdecolonization が推奨される術式に関する検討が必要である
・消化器外科手術患者において鼻腔 MSSA 保菌者への decolonization の効果に関する検討が必要である
・術前鼻腔 MRSA 保菌者に対する周術期予防投与としての VCM の有用性に関する検討が
必要である

042

引用文献
1） World Health Organization：Global guidelines on the prevention of surgical site infection. World Health Organization, 2016．
http://www.who.int/gpsc/ssi-prevention-guidelines/en/（2018 年 8 月 7 日閲覧）
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CQ 3-2043

３ 章 術前処置

第30：16-21．PMID：10648077

CQ 3-3

MRSA 以外の多剤耐性菌保菌者では予防抗菌薬を変更するか？
推奨
有効な抗菌薬を予防的に使用することが望ましいと考えるが，それを支持する明確な根拠はない D，3 ．

解説

多剤耐性菌の蔓延は世界的な問題となりつつある．2011 年の World Health Day において，
世界保健機関（WHO）は薬剤耐性を重要なテーマとして取り上げ，2013 年の先進国首脳会
議でも，薬剤耐性は先進国が国家的に取り組まなければならない問題の一つとしてあげられた．わが国においてもメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）のみならず，基質特異性
産生菌やカルバペネム耐性腸内細菌科細菌（CRE）などの多剤
拡張型 β ラクタマーゼ（ESBL）
耐性菌の検出増加やアウトブレイクが報告されてきている．また，消化器外科手術で手術
部位感染（SSI）を発症すると，入院期間の延長や費用の増大などの悪いアウトカムにつながり，さらに，多剤耐性菌による SSI を発症すると患者の予後は非常に不良となることが推察される．したがって，多剤耐性菌を保菌しているかどうかのスクリーニングを行うのか，また保菌者に対する予防抗菌薬を感受性があるものに変更するのかについては大きな問題であり，本クリニカルクエスチョン（CQ）で取り上げた．

PubMed および医中誌において，「多剤耐性菌」または「ESBL 産生菌」または “CRE”，および “SSI” で文献検索を行った．しかし，SSI 予防のために多剤耐性菌に適応した予防抗菌薬に変更した場合と，通常の予防抗菌薬を比較した文献は見つけられなかった．さらに，多剤耐性菌に対する日常的な術前スクリーニングの有無の有用性を検討した研究も抽出できなかった．そのため，本 CQ に対する推奨は提示できなかった．
しかし，消化管の準清潔手術後に発症する SSI の原因菌は患者の消化管に存在する腸内細菌科の菌が最も多く1），周術期予防抗菌薬として手術部位に存在する菌に感受性のない抗菌薬を用いることで SSI が増加すると考えられる．そのため，多剤耐性菌を腸管に保菌している患者に対する予防抗菌薬は，感受性のあるものを用いることが望ましいと考えられる．一方で，スクリーニングを行わずに全員に多剤耐性菌に感受性のある広域抗菌薬を用いることは，様々な耐性菌の出現をさらに増加させる可能性があるため，慎まなければならない．したがって，術前に糞便のスクリーニングを行い，多剤耐性菌を保菌している患者に対してのみ，それらに感受性をもつ広域抗菌薬を周術期予防抗菌薬として投与するのがよいと考えられる．しかし現在，術前の糞便スクリーニングは保険適用がなく，ESBL 選択培地は約 100 円，CRE 選択培地は約 200 円のコストが必要となる．保菌率が低い
医療機関では，スクリーニング実施による費用対効果は低くなると思われる．どのような044

患者群に対してスクリーニングを行うべきか，また多剤耐性菌保菌者のうち，どのような術式に対して感受性のある抗菌薬を用いればよいかについては現在データがなく，今後の検討が必要である．
現在，消化器外科領域の患者で問題となる主な多剤耐性菌は ESBL 産生菌と CRE である．
それぞれについて以下に概要を述べる．
腸内細菌科の菌で最も多く遭遇する多剤耐性菌は ESBL 産生菌である．ESBL 産生菌は，
本来ペニシリン系抗菌薬の分解が可能なクラス A-β ラクタマーゼの遺伝子変異により，ペニシリン系のみならず，広範囲のセファロスポリン系抗菌薬も分解できるようになったものである．ESBL 産生菌は主にKlebsiella pneumoniae ，Escherichia coli が中心であり，わが国では 2000 年以降に分離率が急増している．なかでも ESBL 産生大腸菌が最も顕著で，2015
年の院内感染対策サーベイランス（JANIS）検査部門の公開データでは，ESBL 産生株に相当すると思われるセフォタキシム耐性大腸菌の検出率は 25 % と報告されている．ESBL 産

一方，CRE は菌種としてKlebsiella pneumoniae が主であり，Escherichia coli がそれに続く．
わが国での出現率は 0.1 〜 0.2 % 3）と諸外国に比して少ないものの，大規模なアウトブレイ
クも散見されており，国内でも大きな問題となってきている．そのため，2014 年 9 月以降に CRE 感染症と診断された患者については，五類感染症の全数報告対象疾患として保健所への届出が義務づけられている．

CRE の判定基準は，イミペネムの最小発育阻止濃度（MIC）≧ 2 μg/mL かつセフメタゾー
ルの MIC ≧ 64 μg/mL，またはメロペネムの MIC ≧ 2 μg/mL となっている．CRE は，KPC（Klebsiella pneumoniae carbapenemase）型や IMP（imipenemase）型などカルバペネマーゼを産生するカルバペネマーゼ産生腸内細菌科細菌（CPE）と，カルバペネマーゼを産生しない

non-CPE に分類される．CRE に対する SSI 予防抗菌薬としては，その術式で通常使用される予防抗菌薬に加えて，感受性結果に基づいて併用を検討する．

引用文献
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2） Pfeffer I, Zemel M, Kariv Y, et al：Prevalence and risk factors for carriage of extended-spectrum β-lactamaseproducing Enterobacteriaceae among patients prior to bowel surgery. Diagn Microbiol Infect Dis. 2016；85：
377-380．PMID：27133560
3） 院内感染対策サーベイランス：検査部門 JANIS（一般向け）期報・年報：病床数別公開情報．
https://janis.mhlw.go.jp/report/kensa.html（2018 年 8 月 7 日閲覧）

CQ 3-3045

３ 章 術前処置る2）．ESBL 産生菌に対して感受性をもつ抗菌薬はカルバペネムが主なものである．

第生菌出現の危険因子は免疫抑制薬の投与と，最近 3 か月以内の抗菌薬投与という報告もあCQ 3-4

栄養状態不良の患者における術前栄養
状態改善は SSI 予防に有用か ?
推奨
術前栄養不良のある消化器外科手術患者では SSI 発生率が高く，術前に栄養状態を改善することを推奨する B，2a ．

解説

栄養状態は免疫系に大きな影響を与えることが知られており，栄養失調は，回復の遅延，感染症罹患率と死亡率の上昇，入院期間の延長，医療費の増加，早期再入院率の上昇などに関与することが報告されている1）．2006 年の欧州臨床栄養代謝学会（ESPEN）の経腸栄養ガイドラインにおいても，術前 2 週間前より以前に栄養評価を実施し，栄養不良患者に対しては術前 7 〜 14 日間の栄養介入を行うことが推奨されている2）．術前栄養介入の適応としては，6 か月以内に 10 〜 15 % 以上の体重減少，BMI ＜ 18.5 kg/m2，主観的包括的評価，血清アルブミン値＜ 3.0 g/dL のいずれかを満たすも（SGA）がグレード C（高度栄養障害）のとされている．また，高齢化が進むわが国で急速に問題となってきたサルコペニアにおいても，術後合併症発生率や手術死亡率の増加に関連していることが報告3）されており，栄養療法の重要性が注目されている4）．消化器外科手術患者における栄養不良状態の改善と手術部位感染（SSI）発生の関係を明らかにするために本クリニカルクエスチョン（CQ）に取り上げた．
本 CQ の検討にあたっては，①術前栄養不良の患者では術後 SSI 発症率が高いか，②術
前栄養不良の患者に術前栄養改善を行うと術後 SSI 発症率が低下するかの 2 点に分けて評価を行った．術前栄養不良の有無による SSI 発生率では，PubMed および医中誌の検索により，後ろ向き観察研究（OBS）が 6 報抽出された5-10）．術前栄養不良患者への術前栄養改善

2 報11, 12），後ろ向き（OBS）1 報6）が抽出された．栄養の有無では，ランダム化比較試験（RCT）
障害の指標としては，予後栄養指数［prognostic nutritional index（PNI）＝ 10 ×血清アルブミ
ン値（g/dL）＋ 0.005 ×末梢血総リンパ球数（個 /L）］≦ 40 5, 10），血清アルブミン値＜ 3.0 g/

dL 7, 9），プレアルブミン＜ 22 mg/dL 8），体重減少11, 12）と様々であった．また，栄養介入の方法として，Braga ら11），Fujitani ら12）は経口の免疫調整栄養を用いたが，Fukuda ら6）は経口摂取，経腸 / 経静脈栄養の合計カロリーを用いた．栄養管理期間としては，Braga ら11）は 7 日間投与，Fujitani ら12）は 5 日間投与としたが，Fukuda ら6）は適切な栄養管理期間についても検討し，術前 10 日以上の栄養管理で 10 日未満よりも有意に SSI が減少することを報告した．
上記 8 報よりメタアナリシスを行った結果，消化器外科手術患者において，術前栄養不良は術後 SSI 発生率を上昇させ，術前の十分な栄養改善は SSI 発生率低下，入院日数短縮につながり有用であるとした．ただし，栄養改善の効果については，小規模な RCT が 2 報
046

と OBS が 1 報しかなく対象症例数も少ないこと，栄養改善の介入方法が各報告により様々
で明確な方法を提示できないことより，エビデンスレベル B とした．
また，本介入を受ける際の害としては，術前 10 日間以上の栄養管理により手術時期が多少遅くなる場合もあり，長すぎる栄養管理は害になる可能性もある．しかし，経口投与であれば自宅での投与が可能であることから害は小さく，益が害を上まわると思われる．
コストについては栄養剤の購入費用が発生するが，安価であり問題は小さいと思われる．
これらを加味して推奨度 2a とした．栄養障害の適切な指標や適切な栄養介入の方法については，今後のさらなる検討が期待される．

エビデンス
のまとめ

術前栄養障害の有無による術後 SSI 発生率への影響を表 3-8 に示す．本解析には後ろ向き OBS 6 報（Sagawa ら 5），Fukuda ら 6），猪狩ら7），櫻井ら8），高木ら9），玉川ら10））が抽出され3.48（95 %CI 2.57-4.71）であり，栄養不メタアナリシスでは，SSI 発生率はオッズ比（OR）（表 3-9）．OBS ではあるが，すべての報
良患者における SSI 発生率は有意に上昇していた

表 3-8 術前栄養不良患者における SSI 発生率
リスク人数（アウトカム率）

エビデンス総体
研究デ バイア
非一
アウトカム ザイン スリス
貫性／研究数 ク
SSI 発生率

OBS/6

-1

0

その他
上昇要
エビデ
（出版
効果指標 効果指 信頼
非直因（観 対照群 対照群
介入群 介入群
ンスの 重要性
不精確
バイア
（％）
（％）
（種類）標統合値 区間
接性
察研
分母
分子
分母 分子
強さ
スな
究）
ど）
0

-1

-1

+1

1274

134

10.5

355

108

30.4

OR

3.43

2.53
-4.65

中
（B）

コメント

7

表 3-9 術前栄養不良患者における SSI 発生率（forest plot）
術前栄養不良あり 術前栄養不良なし
Events Total
Events Total

Study or Subgroup

WeightOdds Ratio
M-H, Fixed, 95% CI

6）Fukuda ら（2015）
猪狩ら（2012）7）

54

152

91

648

57.5 %

3.37［2.26–5.03］

27

86

13

79

16.3 %

2.32［1.10–4.91］

5）Sagawa ら（2015）

6
7
10

20
25
61

7
2
16

83
35
381

6.1 %
3.3 %
12.9 %

4.65［1.36–15.93］
6.42［1.20–34.19］
4.47［1.93–10.39］

4

11

5

48

3.9 %

4.91［1.06–22.89］

Total（95% CI）
355
1274
Total events
108
134（P =0.79）; I 2=0%
Heterogeneity：Tau2=0.00; Chi2=2.41, df=5
（P ＜ 0.00001）
Test for overall effect：Z =8.07

100.0 %

3.48［2.57–4.71］

櫻井ら（2007）8）
高木ら（2007）9）
玉川ら（2006）10）

Odds Ratio
M-H, Fixed, 95% CI

0.01

0.1

1

術前栄養不良あり

10100

術前栄養不良なし

表 3-10 術前栄養不良患者における術前栄養改善による SSI 発生率低減効果
リスク人数（アウトカム率）

エビデンス総体
研究デ バイア
非一
アウトカム ザイン スリス
貫性／研究数 ク
SSI 発生率
SSI 発生率

RCT/2
OBS/1

術後入院日
RCT/1
数

0
-1
0

0

不精確

非直
接性

0

-1

0
0

0
-1

その他
上昇要
エビデ
（出版
効果指標 効果指 信頼
因（観 対照群 対照群
介入群 介入群
ンスの 重要性
バイア（％）（％）（種類）標統合値 区間
察研
分母
分子
分母 分子
強さ
スな
究）
ど）
0
-1
0

63
0

23

99

45

50

15.3
± 4.1

36.5
45.4

121

23

53

9

50

13.2
± 2.5

19
17

0.56

0.37
-0.84

中
（B）

7

OR

0.25

0.11
-0.56

弱
（C）

7

MD

-3.43-2.1（B）-0.77 中8

RR

CQ 3-4コメント047

３ 章 術前処置

腫瘍手術であった．

第た．すべてわが国からの報告で，対象疾患は多くが胃癌または直腸癌といった消化管悪性（forest plot）
表 3-11 術前栄養不良患者における術前栄養改善による SSI 発生率低減効果（RCT）
Study or Subgroup
11）
Braga ら（2002）
12）
Fujitani ら（2012）

Total（95% CI）
Total events

術前栄養改善あり 術前栄養改善なし
Events Total
Events Total

Odds Ratio

Odds Ratio

Weight

M-H, Fixed, 95% CI

M-H, Fixed, 95% CI

13

100

12

50

33.8%

0.54［0.27-1.10］

10

21

11

13

66.2%

0.56［0.34-0.93］

63

100.0%

0.56［0.37-0.84］

121

23
23
（P =0.93）; I 2=0%
Heterogeneity：Tau2=0.00; Chi2=0.01, df=1

0.01

Test for overall effect：Z =2.80（P =0.005）

0.1

術前栄養改善あり

1

10

100

術前栄養改善なし

告で栄養不良患者において SSI 発生率が有意に高いこと，OR が高く，95 %CI は小さいことから，エビデンスレベル B とした．
次に，術前栄養不良患者における術前栄養改善による SSI 発生率に対する影響を表 3-10に示す．本解析では，RCT 2 報（Braga ら11），Fujitani ら12）），後ろ向き OBS 1 報（Fukuda ら6））が抽出された．介入に用いられた栄養は，RCT 2 報11, 12）では経口免疫調整栄養が，Fukuda
ら6）の OBS では経口摂取，経腸 / 経静脈栄養の合計カロリーが用いられていた．アウトカ
ムとして，SSI 発生率，生存率，入院期間，コストを検討した．
メタアナリシスでは，SSI 発生率は RCT 2 報11, 12），OBS 1 報6）で検討されていた．RCT で（95 %CI 0.37-0.84）（表 3-11），OBS での OR は 0.5（95 %CI 0.11-0.56）のリスク比（RR）は 0.56
であり，栄養不良患者への術前栄養改善は SSI 発生率を有意に低下させた．また，術後入院期間に関しては Braga ら11）の RCT 1 報のみでの検討であるが，mean difference（MD）− 2.1（95 %CI − 3.43- − 0.77）と，術前栄養介入により有意に短縮するとの結果であった．生存率，費用を検討した報告はなかった．
以上の解析結果から，消化器外科手術患者において，術前栄養改善は SSI 発生率低下，
入院期間短縮につながり，有用であると判断した．ただし，RCT の症例数が少ないこと，
栄養介入の方法が様々で明確な方法を提示できないことから，推奨度 2a とした．

引用文献
1） 日本静脈経腸栄養学会（編）：日本静脈経腸栄養ガイドライン（第 3 版）．照林社，2013．
http://minds4.jcqhc.or.jp/minds/PEN/Parenteral_and_Enteral_Nutrition.pdf（2018 年 8 月 7 日閲覧）
2） Weimann A, Braga M, Harsanyi L, et al：ESPEN guidelines on enteral nutrition：Surgery including organ transplantation. Clin Nutr 2006；25：224-244．PMID：16698152
3） Levolger S, van Vugt JLA, deBruin RWF, et al：Systematic review of sarcopenia in patients operated on for gastrointestinal and hepatopancreatobiliary malignancies. Br J Surg 2015；102：1448-1458．PMID：26375617
4） Okumura S, Kaido T, Hamaguchi Y, et al：Impact of preoperative quantity and quality of skeletal muscle on outcomes after resection of extrahepatic biliary malignancies. Surgery 2016；159：821-833．PMID：27083482
5） Sagawa M, Yoshimatsu K, Yokomizo H, et al：Immuno-nutritional factors affecting the incidence of surgical site
infection（SSI）after rectal cancer surgery. Gan To Kagaku Ryoho 2015；42：1243-1245．PMID：26489560
6） Fukuda Y, Yamamoto K, Hirao M, et al．Prevalence of malnutrition among gastric cancer patients undergoinggastrectomy and optimal preoperative nutritional support for preventing surgical site infections. Ann Surg Oncol
2015；22：S778-S785．PMID：26286199.
7） 猪狩公宏，落合高徳：80 歳以上高齢者の消化器外科緊急手術における手術部位感染（SSI）の発生要因に関する検討．日腹救急医会誌 2012；32：725-730．医中誌：2012283662
8） 櫻井 丈，榎本武治，片山真史，ほか：胃癌術前の栄養指標は術後手術部位感染（SSI）発生予測に有用である．
外科 2007；69：956-960．医中誌：2008003676
9） 高木尚之，土屋

048

誉，本多

博，ほか：当院外科における SSI の検討．日臨外会誌 2007；68：527-534．医中誌：2007294937
10） 玉川 洋，高橋 誠，湯川寛夫，ほか：高齢者胃癌症例の術後合併症の検討．日臨外会誌 2006；67：11861192．医中誌：2006269047
11） Braga M, Gianotti L, Nespoli L, et al：Nutritional approach in malnourished surgical patients：a prospective randomized study. Arch Surg 2002；137：174-180．PMID：11822956
12） Fujitani K, Tsujinaka T, Fujita J, et al：Prospective randomized trial of preoperative enteral immunonutrition followed by elective total gastrectomy for gastric cancer. Br J Surg 2012；99：621-629．PMID：22367794

３ 章 術前処置

第CQ 3-4049

CQ 3-5

栄養不良のない患者における術前免疫
調整栄養管理は SSI 予防に有用か？
推奨
栄養不良のない消化器外科手術患者への，SSI 予防を目的とした術前免疫調整栄養の有効性は明らかではない B，3 ．

解説

アルギニン，ω-3 系多価不飽和脂肪酸，核酸を豊富に含む免疫調整栄養は，生体防御能を高め，術前の使用により栄養管理の強化，免疫機能の強化，炎症反応の抑制および消化管機能の維持が達成できるといわれている．日本静脈経腸栄養学会による静脈経腸栄養ガ
イドライン（第 3 版）においても，術前の免疫賦活経腸栄養剤投与は，感染性合併症を有意に減少させるとして推奨されている1）．また，2016 年の世界保健機関（WHO）の手術部位
感染（SSI）防止のためのガイドラインでは，体重不足のある大手術を受ける患者に対しては，経口または経腸で免疫調整栄養の投与を考慮することが提案されている2）．しかしながら，栄養不良のない消化器外科手術患者に対する免疫調整栄養の SSI 予防効果について検討された報告はない．また，欧州臨床栄養代謝学会（ESPEN）の経腸栄養ガイドライン
における術前栄養介入では，栄養不良のない患者での一律の術前栄養介入は適応がない3）．
そこで，本ガイドラインでは，栄養不良のない患者に対する術前免疫調整栄養の SSI 予防
効果について確認するため，本クリニカルクエスチョン（CQ）に取り上げた．

PubMed および医中誌を用いて検索を行った結果，最終的にランダム化比較試験（RCT）
3 報（Giannotti ら4），Fujitani ら5），Aida ら6））と前向き割り付け研究 1 報（Horie ら7））が抽出された．対象患者は，胃癌4），大腸癌7），膵頭十二指腸切除6），消化管悪性疾患5）と様々であったが，いずれも侵襲の大きな消化管手術患者であった．免疫調整栄養としては全例で Im-

pact ® が用いられていた．しかし，Impact ® の投与量および投与期間については，2 報では 1
日 1 L を 5 日間4, 5），1 報では 1 日 750 mL を 5 日間7），通常の食事に追加したが，1 報では 1 日

1,000 kcal を 5 日間摂取する代わりに通常の食事を 1,000 kcal 減量しており6），様々であった．
これらの文献のメタアナリシスにより，栄養不良のない消化器外科手術患者において，
術前免疫調整栄養摂取による SSI 発生率低減，入院期間短縮および生存率向上は明らかとはいえないと判断した．また，報告により結論が異なるため，エビデンスレベル B とした．しかし，各報告で用いられた免疫調整栄養の量について統一性がないうえに，4 報のうち 3 報では，通常の食事に免疫調整栄養を 660 〜 880 kcal 追加投与していた．投与総カロ リ ー 過 多 で あ っ た と 考 え ら れ， さ ら に 免 疫 調 整 栄 養 の 投 与 量 と し て は 1 日 1,200 〜

1,500 mL を術前 5 〜 7 日間，あるいは総投与カロリーの少なくとも 50 〜 60 % を投与することが推奨されており8），研究デザインが適切ではなかった可能性もある．
050

さらに，本介入の害は，栄養不良のない多数の消化器外科手術患者に対して免疫調整栄養を投与することにより，余分なコストが発生する点である．患者一人ひとりのコストは高価ではないが，わが国の医療全体で考えると，決して無視することはできない．以上の検討により，栄養不良のない消化器外科手術患者に対する術前免疫調整栄養の投与による

SSI 予防効果は明らかとはいえず，推奨度 3 とした．

エビデンス
のまとめ

栄養不良のない消化器外科手術患者における術前免疫調整栄養投与による効果の検討において，アウトカムとして，SSI 発生率，生存率，入院期間，コストを検討した．エビデンス総体を表 3-12 に示す．SSI 発生率は RCT 3 報4-6），前向き割り付け研究 1 報7）で検討され0.63（95 %CI 0.31-1.27）であり，術前免疫調整栄養によるていた（表 3-13）．リスク比（RR）
有意な SSI 発生率の低減は認められなかった．また，I 2 が 62 % と非一貫性が高い結果で入院期間については，RCT 2 報4, 5）および前向き割り付け研究 1 報7）で検討されていた．結果が平均と標準偏差で記載されていた Gianotti ら4），Horie ら7）の 2 報での mean difference（MD）は− 2.14
（95 %CI − 3.62- − 0.66）と有意差を認めた（表 3-14）が，中央値および範囲
で表記された Fujitani ら5）の報告ではP ＝ 0.395 であり，術前免疫調整栄養投与による入院期間短縮効果は明らかとはいえなかった．
生存率は RCT 3 報4-6）で検討された（表 3-15）．両群ともに死亡数は 1 人ずつと極めて少数（95 %CI 0.98-1.02）と有意差を認めなかった．生存率を検討するにであり，生存率の RR 1.0
はサンプルサイズと発生率が小さく，本結果のエビデンスは非常に弱いと判断した．また，コストを検討した研究はなかった．

表 3-12 栄養不良のない消化器外科手術患者における術前免疫調整栄養投与による影響
リスク人数（アウトカム率）

エビデンス総体
研究デ バイア
非一
アウトカム ザイン スリス
貫性*／研究数 ク*

不精
確*

非直
接性*

SSI 発生率

RCT/3，
準RCT/1

-1

0

入院期間

RCT/1，
準RCT/1

-1

-1

入院期間

RCT/1

0

-1

生存率

RCT/3

0

0

0

-1

-1

-2

その他
上昇要
エビデ
（出版
効果指標 効果指 信頼
重要性
因（観 対照群 対照群
介入群 介入群
ンスの
バイア
（%）
（%）
（種類）標統合値 区間
***
察研
分母
分子
分母 分子
強さ**
スな
究）*
ど）
*
0

259

53

20.5

259

35

13.5

RR

0.63

0.31–
中
（B）
1.27

9
8
8

0

0

136

135

MD

-2.14 3.62- 中-0.66 （B）

0

0

111

120

P

0.395

0

0

225

RR

1

224

99.6

226

225

99.6

0.98– 非常に（D）
1.02 弱

コメント

中央値
（範
囲）
で表記

9

表 3-13 栄養不良のない消化器外科手術患者における術前免疫調整栄養投与による SSI 発生率への影響（forest plot）
Study or Subgroup
6）
Aida ら（2014）
5）
Fujitani ら（2012）

術前免疫調整栄養あり 術前免疫調整栄養なし
Events Total
Events Total

Risk Ratio

Risk Ratio

Weight

M-H, Random, 95 % CI

M-H, Random, 95 % CI

7

25

15

25

31.1 %

0.47［0.23–0.94］

17
11
0

99
102
33

12
21
5

98
102
34

31.7 %
31.9 %
5.4 %

1.40［0.71–2.78］
0.52［0.27–1.03］
0.09［0.01–1.63］

Total（95 % CI）
259
259
100.0 %
Total events
35
53（P =0.05）；I 2=62 %Heterogeneity：Tau2=0.29；Chi2=7.83, df=3
Test for overall effect：Z =1.29（P =0.20）

0.63［0.31–1.27］

4）Gianotti ら（2002）
7）
Horie ら（2006）

0.01

0.1

術前免疫調整栄養あり

1

10

100

術前免疫調整栄養なし

CQ 3-5051

３ 章 術前処置かった．

第あったが，免疫調整栄養の投与プロトコールの違いと SSI 発生率の関連性は明らかではな

表 3-14 栄養不良のない消化器外科手術患者における術前免疫調整栄養投与による入院期間への影響（forest plot）
Study or Subgroup
4）
Gianotti ら（2002）
Horie ら（2006）7）

術前免疫調整栄養あり 術前免疫調整栄養なし
Mean SD Total Mean SD Total Weight
11.6

4.7

102

14

7.7

102

12.5

3.8

33

14

7.2

34

Mean Difference

Mean Difference

IV, Random, 95 % CI

IV, Random, 95 % CI

71.1 % -2.40［-4.15– -0.65］
28.9 % -1.50［-4.25–1.25］

Total（95 % CI）
135
136 100.0 % -2.14［-3.62– -0.66］
Heterogeneity：Tau2=0.00；Chi2=0.29, df=1
（P =0.59）；I 2=0%
（P =0.004）
Test for overall effect：Z =2.84

-10

-5

術前免疫調整栄養あり

05

術前免疫調整栄養なし

10

表 3-15 栄養不良のない消化器外科手術患者における術前免疫調整栄養投与による生存率への影響（forest plot）
Study or Subgroup

術前免疫調整栄養あり 術前免疫調整栄養なし
Events Total
Events Total

WeightRisk Ratio
M-H, Random, 95 % CI

6）
Aida ら（2014）
5）
Fujitani ら（2012）

25

25

25

25

4.2%

1.00［0.93–1.08］

99

99

98

98

62.9%

1.00［0.98–1.02］

Gianotti ら（2002）

101

102

101

102

32.9%

1.00［0.97–1.03］

225

100.0 %

1.00［0.98–1.02］

4）

Total
（95 % CI）
Total events

226

225
224
（P =1.00）；I 2=0%
Heterogeneity：Tau2=0.00；Chi2=0.00, df=2
（P =1.00）
Test for overall effect：Z =0.00

Risk Ratio
M-H, Random, 95 % CI

0.5

0.7

術前免疫調整栄養あり

1

1.5

2

術前免疫調整栄養なし

以上の結果より，栄養不良のない消化器外科手術患者における術前の免疫調整栄養投与
は，SSI 発生率，入院期間ともに明らかな改善はみられず，有用とはいえないと判断した．
また，重要なアウトカムである SSI 発生率の非一貫性が高いことから，エビデンスレベル
B とした．

引用文献
1） 日本静脈経腸栄養学会（編）：日本静脈経腸栄養ガイドライン（第 3 版）．照林社，2013．
http://minds4.jcqhc.or.jp/minds/PEN/Parenteral_and_Enteral_Nutrition.pdf（2018 年 8 月 7 日閲覧）
2） World Health Organization：Global guidelines on the prevention of surgical site infection. World Health Organization, 2016．
http://www.who.int/gpsc/ssi-prevention-guidelines/en/（2018 年 8 月 7 日閲覧）
3） Weimann A, Braga M, Harsanyi L, et al：ESPEN guidelines on enteral nutrition：Surgery including organ transplantation. Clin Nutr 2006；25：224-244．PMID：16698152
4） Gianotti L, Braga M, Nespoli L, et al：A randomized controlled trial of preoperative oral supplementation with a
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12055582
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7） Horie H, Okada M, Kojima M, et al. Favorable effects of preoperative enteral immunonutrition on a surgical site infection in patients with colorectal cancer without malnutrition. Surg Today 2006；36：1063-1068．PMID：
17123134
8） Consensus recommendations from the US summit on immune-enhancing enteral therapy. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2001；25：S61-S63．PMID：11288926

052

CQ 3-6

術前の禁煙は SSI 予防に有用か？

推奨
術前喫煙は SSI の高リスク因子である B ．術前の 4 週間の禁煙によって SSI を減少させる可喫煙はタバコ煙に含まれる一酸化炭素（CO），一酸化窒素（NO），ニコチンやタールなどの成分により，気道分泌量の増加，気管支収縮，気道の繊毛運動の抑制などが引き起こされる．その結果，喀痰量が多くなり，種々の周術期合併症が増加し，術後の回復が遅延するといわれている．消化器外科手術においても喫煙による周術期合併症の増加は重要な問題と考えられ，本クリニカルクエスチョン（CQ）に取り上げた．

PubMed および医中誌を用いて検索を行い，ハンドサーチも加えた結果，術前の喫煙に関するランダム化比較試験（RCT）1 報1）と，前向きコホート研究 13 報2-14），症例集積 17 報15-32）を抽出し，メタアナリシスを行った．喫煙者に対して術前禁煙の有無による検討を行っていたのは RCT 1 報1）のみであり，前向きコホート研究および症例集積については，喫煙者「術前喫煙と非喫煙者での手術部位感染（SSI）発生率を比較したものであった．そのため，「喫煙患者における術前禁煙は SSI リスクを減少させ患者は SSI のリスクが高いか？」と，るか？」に分けて解析を行った．
術前の喫煙患者と非喫煙患者で SSI 発生率を比較したメタアナリシス2-32）では，術前の喫1.79（95 %CI 1.59-1.94）と有意に SSI 発生リスクとなっていた．
煙はオッズ比（OR）
喫煙者に対する術前禁煙の有無で SSI 発生率を比較した RCT では，リスク比（RR）0.48（95 %CI 0.2-1.16）と低減される傾向にはあったものの，有意差は認められなかった．しかし RCT は 1 報のみしかなく，対象症例数が非常に少ないことが limitation と考えられる．現在，日本麻酔科学会からも「喫煙が周術期の全身管理に影響を与え，予後に影響することは広く知られている．呼吸器合併症の減少効果から考えると，より長期の術前からの禁煙が望ましいのは明らかである」との周術期禁煙ガイドライン33）が提唱されており，術前禁
煙は SSI を低減させる可能性がある（エビデンスレベル C，推奨度 2a）とした．
禁煙期間については，ここで取り上げた Lindström らの報告1）では 28 日間で比較していた．禁煙期間の違いによる SSI 発生率低減効果の違いについて検討できなかったため，推奨される禁煙期間は明確ではない．しかし，先述の周術期禁煙ガイドラインの追補版34）においては，「禁煙後 2 〜 3 日で酸素需給は改善する．禁煙後 3 週間で，術後の総合併症発生が減少する．禁煙後 4 週間以上で術後呼吸器合併症の頻度が低下するが，より長い禁煙期
間ではより効果が高い．したがって，術前 4 週間以上前からの禁煙介入が理想である」と

CQ 3-6053

３ 章 術前処置

解説

第能性がある C，2a ．

されているため，本ガイドラインにおいても術前 4 週間を推奨することとした．
なお，近年普及してきた新型タバコについて，現在わが国で入手可能な非燃焼・加熱式
タバコ（iQOS ®，glo ™ など）中に含まれるニコチンや揮発性有機化合物，多環芳香族炭化水素などの有害物質は従来のタバコ相当量を含有していることが報告されている35）．現状
では従来のタバコよりも健康に与える影響が少ないという科学的根拠はなく，従来のタバコと同様に周術期の使用を控えるよう指導すべきと考えられる．

エビデンス
のまとめ

本メタアナリシスでは，術前の喫煙の有無による SSI 発生率の検討と，喫煙者における術前禁煙の有無による SSI 発生率の低減の検討に分けて解析を行った．
術前の喫煙の有無による SSI 発生率の解析のエビデンス総体を表 3-16 に示す．本解析

2 報が抽出された（表 3-17）．SSI 発生率はでは，前向きコホート研究 2 報，観察研究（OBS）
OR 1.48（95 %CI 1.23-1.77）であり，術前の喫煙は SSI 発生リスクを有意に上昇させていた．
観察研究の結果であるが，信頼区間が狭く，非一貫性も認められないことから，エビデン
スレベル B とした．
次に，喫煙患者に対する術前禁煙に関する RCT のエビデンス総体を表 3-18 に示す．本
解析では Lindstrom ら1）の RCT が抽出された．SSI 発生率は，RR 0.48（95 %CI 0.2-1.16）と，有意差は認められないものの，術前禁煙の SSI 低減の傾向にあった．得られた結果は非常に小規模の RCT 1 報のみであり，エビデンスレベル C とした．
表 3-16 消化器疾患における術前喫煙の有無による SSI 発生率への影響
リスク人数（アウトカム率）

エビデンス総体
研究デ バイア
非一
アウトカム ザイン スリス
貫性*／研究数 ク*
SSI 発生率

OBS/4

-1

0

不精
確*

0

その他
上昇要
エビデ
（出版
効果指標 効果指 信頼
重要性
因（観 対照群 対照群
介入群 介入群
非直
ンスの
バイア
（％）
（％）
（種類）標統合値 区間
***
察研
分母
分子
分母 分子
接性*
強さ**
スな
究）*
ど）
*
0

0

0

313

4024

7.8

245

2462

10

OR

1.48

コメント

1.23–
中
（B）
1.77

表 3-17 消化器疾患における術前喫煙の有無による SSI 発生率への影響（forest plot）
喫煙患者
Events Total

非喫煙患者
Events Total

WeightOdds Ratio
M-H, Fixed, 95 % CI

202

2194

189

3061

76.7 %

1.54［1.25–1.89］

5
34
4

20
185
63

5
111
8

18
747
198

2.1 %
19.3 %
1.9 %

0.87［0.20–3.68］
1.29［0.84–1.97］
1.61［0.47–5.54］

Total（95 % CI）
2462
Total events
245
313（P =0.78）；I 2=0%
Heterogeneity：Chi2=1.10, df=3
Test for overall effect：Z =4.23（P ＜ 0.0001）

4024

100.0 %

1.48［1.23–1.77］

Study or Subgroup
3）
Sørensen ら（2005）
22）
Artioukh ら（2007）
10）
Watanabe ら（2008）
29）
Turunen ら（2010）

Odds Ratio
M-H, Fixed, 95 % CI

0.01

0.1

1

喫煙患者

10

100

非喫煙患者

表 3-18 喫煙患者における術前禁煙の有無による SSI 発生率への影響
リスク人数（アウトカム率）

エビデンス総体
研究デ バイア
非一
アウトカム ザイン スリス
貫性*／研究数 ク*
SSI 発生率

054

RCT/1

0

0

不精
確*

0

その他
上昇要
エビデ
（出版
非直
効果指標 効果指 信頼
重要性
因（観 対照群 対照群
介入群 介入群
ンスの
バイア
（％）
（％）
接性*
（種類）標統合値 区間
***
察研
分母
分子
分母 分子
強さ**
スな
究）*
ど）
*
-1

0

0

54

14

26

48

6

13

RR

0.48

0.2–
1.16

弱
（C）

コメント

引用文献
1） Lindström D, Sadr Azodi O, Wladis A, et al：Effects of a perioperative smoking cessation intervention on postoperative complications：a randomized trial. Ann Surg 2008；248：739-745．PMID：18948800
2） Sørensen LT, Hørby J, Friis E, et al：Smoking as a risk factor for wound healing and infection in breast cancer surgery. Eur J Surg Oncol 2002；28：815-820．PMID：12477471
3） Sørensen LT, Hemmingsen U, Kallehave F, et al：Risk factors for tissue and wound complications in gastrointestinal surgery. Ann Surg 2005；241：654-658．PMID：15798468
4） Goodwin SJ, McCarthy CM, Pusic AL, et al：Complications in smokers after postmastectomy tissue expander/
implant breast reconstruction. Ann Plast Surg 2005；55：16-19．PMID：15985785
5） Finan KR, Vick CC, Kiefe CI, et al：Predictors of wound infection in ventral hernia repair. Am J Surg 2005；190：
676-681．PMID：16226938
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surgery. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2007；60：1045-1049．PMID：17662466
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9） Araco A, Gravante G, Sorge R, et al：Wound infections in aesthetic abdominoplasties：the role of smoking. Plast
Reconstr Surg 2008；121：305e-310e．PMID：18453943
10） Watanabe A, Kohnoe S, Shimabukuro R, et al：Risk factors associated with surgical site infection in upper andlower gastrointestinal surgery. Surg Today 2008；38：404-412．PMID：18560962
11） Serena-Gómez E, Passeri LA：Complications of mandible fractures related to substance abuse. J Oral Maxillofac
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12） Dixon AJ, Dixon MP, Dixon JB, et al：Prospective study of skin surgery in smokers vs. nonsmokers. Br J Dermatol
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13） Ogihara H, Takeuchi K, Majima Y：Risk factors of postoperative infection in head and neck surgery. Auris Nasus
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24471786
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18） Bruggeman NB, Turner NS, Dahm DL, et al：Wound complications after open Achilles tendon repair：an analysis
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16：53-61．PMID：15366688
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21） Chan LK, Withey S, Butler PE：Smoking and wound healing problems in reduction mammaplasty：is the introduction of urine nicotine testing justified? Ann Plast Surg 2006；56：111-115．PMID：16432315
22） Artioukh DY, Smith RA, Gokul K：Risk factors for impaired healing of the perineal wound after abdominoperineal
resection of rectum for carcinoma. Colorectal Dis 2007；9：362-367．PMID：17432991
23 ）Bikhchandani J, Varma SK, Henderson HP：Is it justified to refuse breast reduction to smokers? J Plast Reconstr
Aesthet Surg 2007；60：1050-1054．PMID：17512812
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Coll Surg 2007；205：439-444．PMID：17765160
25） Gravante G, Araco A, Sorge R, et al：Wound infections in body contouring mastopexy with breast reduction after
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CQ 3-6055

３ 章 術前処置

第473-479．PMID：17925992
8） Gravante G, Araco A, Sorge R, et al：Postoperative wound infections after breast reductions：the role of smoking
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18365296
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mesh repair of pelvic organ prolapses. A multicenter study. Acta Obstet Gynecol Scand 2009；88：772-780．
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21676513
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http://www.anesth.or.jp/guide/pdf/20150409-1guidelin.pdf（2018 年 8 月 3 日閲覧）
34） 日本麻酔科学会：周術期禁煙ガイドライン追補版．2017．
http://www.anesth.or.jp/guide/pdf/20180403-guideline.pdf（2018 年 8 月 3 日閲覧）35） Bekki K, Inaba Y, Uchiyama S, et al：Comparison of Chemicals in Mainstream Smoke in Heat-not-burn Tobaccoand Combustion Cigarettes. J UOEH 2017；39：201-207．PMID：28904270

056

CQ 3-7

術前の禁酒は SSI 予防に有用か？

推奨
術前飲酒は SSI のリスク因子である C ．禁酒の有用性は明確には示されていないが，術前

術前禁酒と手術部位感染（SSI）予防の関連について検討するにあたり，術前飲酒が SSI 発
生のリスクになるかどうかと，飲酒者の術前禁酒が SSI 予防に有用かの 2 点に分けて検討した．PubMed および医中誌を用いて検索を行い，ハンドサーチも加えた結果，術前飲酒と SSI 発生率に関しては前向きコホート研究 5 報1-5），症例集積 2 報6, 7）を抽出し，術前禁酒と SSI 発生率の低減に関してはランダム化比較試験（RCT）を 1 報8）検出し，それぞれにメタ
アナリシスを行った．
術前飲酒の有無は 1 日 4 杯以上と 4 杯未満で分けられていたが，飲酒量の違いによる SSI
発生率に関しては，7 報のメタアナリシスによりオッズ比（OR）1.43（95 %CI 1.10-1.85）であり，大量飲酒は有意に SSI 発生のリスクとなっていた．また，飲酒者における術前禁酒のRCT では，リスク比（RR）0.972（95 %CI 0.70-1.35）と，術前禁酒による SSI 低減効果は認められなかった．しかし，非常に小規模の RCT 1 報のみの解析であったため，エビデンス
レベル D とした．

エビデンス
のまとめ

本メタアナリシスでは，術前飲酒の有無による SSI 発生率の検討と，飲酒者における術前禁酒の有無による SSI 発生率の低減の検討に分けて解析を行った．
術前飲酒の有無による SSI 発生率については，介入群を非飲酒患者，対照群を飲酒患者とした．エビデンス総体を表 3-19 に示す．本検討では，前向きコホート研究 5 報，観察2 報が抽出された（表 3-20）．SSI 発生率は OR 1.43（95 %CI 1.10-1.85）であり，飲研究（OBS）
酒患者で有意に SSI 発生率が高い結果であった．得られた結果は OBS およびコホート研究によるものであるため，エビデンスレベル C とした．
次に，飲酒患者に対する術前禁酒に関する RCT のエビデンス総体を表 3-21 に示す．本
解析では Tonnesen ら8）の RCT 1 報が抽出された．RR 0.972（95 %CI 0.70-1.35）と術前禁酒による SSI 低減効果は認められなかった．RCT による検討であったが，1 報のみであったこと，対象となる症例数も非常に少ないことから，エビデンスレベル D とした．

CQ 3-7057

３ 章 術前処置

解説

第禁酒を推奨する D，2b ．

表 3-19 消化器疾患における術前飲酒の有無による SSI 発生率への影響
リスク人数（アウトカム率）

エビデンス総体
研究デ バイア
非一
アウトカム ザイン スリス
貫性*／研究数 ク*
SSI 発生率

OBS/7

-1

不精
確*

0

0

その他
上昇要
エビデ
（出版
効果指標 効果指 信頼
重要性
非直因（観 対照群 対照群
介入群 介入群
ンスの
バイア
（%）
（%）
（種類）標統合値 区間
***
接性*
察研
分母
分子
分母 分子
強さ**
スな
究）*
ど）
*
-1

＋1

0

14827 1762

11.9

619712 83008

13.4

OR

コメント

1.10–
弱
（C）
1.85

1.43

表 3-20 消化器疾患における術前飲酒の有無による SSI 発生率への影響
飲酒患者

非飲酒患者

Odds Ratio

Odds Ratio

Weight

M-H, Random, 95 % CI

M-H, Random, 95 % CI

20
568

2.2%
12.8%

5.06［0.95–26.99］
1.23［0.70–2.16］

2
23
20
298
82561 613303

2.2%
12.9%
31.8%

3.06［0.57–16.38］
2.74［1.57–4.80］
1.24［1.18–1.31］

25.4%
12.6%

0.98［0.77–1.25］
1.81［1.02–3.19］

14827
619712 100.0 %
1765
83008
2
（P =0.010）；I 2=65%
Heterogeneity：Tau =0.05；Chi =16.93, df=6
（P =0.007）
Test for overall effect：Z =2.70

1.43［1.10–1.85］

Study or Subgroup

Events1）
Sander ら（2002）
Delgado-Rodríguez ら（2003）2）

Spies ら（2004）

3）

4）
Bertelsen ら（2010）
6）
Daneman ら（2010）
7）
Bradley ら（2011）5）
Dahl ら（2014）

Total

9
18

25
149

7
43
1520

31
261
9380

150
18

4920
61

Events

Total

2
57

132
234

4256
1244

Total
（95 % CI）
Total events

2

0.01

0.1

1

飲酒患者

10

非飲酒患者

100

表 3-21 飲酒患者における術前禁酒の有無による SSI 発生率への影響（forest plot）
リスク人数（アウトカム率）

エビデンス総体
研究デ バイア
非一
アウトカム ザイン スリス
貫性*／研究数 ク*
SSI 発生率

RCT/1

0

不精
確*

0

0

その他
上昇要
エビデ
（出版
効果指標 効果指 信頼
重要性
非直因（観 対照群 対照群
介入群 介入群
ンスの
バイア
（%）
（%）
（種類）標統合値 区間
***
接性*
察研
分母
分子
分母 分子
強さ**
スな
究）*
ど）
*
0

0

0

19

4

21.1

16

3

18.8

RR

0.972

コメント

0.698– 非常に（D）
1.352 弱引用文献
1） Sander M, Irwin M, Sinha P, et al：Suppression of interleukin-6 to interleukin-10 ratio in chronic alcoholics：association with postoperative infections. Intensive Care Med 2002；28：285-292．PMID：11904657
2） Delgado-Rodríguez M, Mariscal-Ortiz M, Gómez-Ortega A, et al：Alcohol consumption and the risk of nosocomial
infection in general surgery. Br J Surg 2003；90：1287-1293．PMID：14515302
3） Spies CD, von Dossow V, Eggers V, et al：Altered cell-mediated immunity and increased postoperative infection
rate in long-term alcoholic patients. Anesthesiology 2004；100：1088-1100．PMID：15114205
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risk factors. Colorectal Dis 2010；12：37-43．PMID：19175624
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24471786
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leave hospital. J Hosp Infect 2010；75：188-194．PMID：20435375
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058

CQ 3-8

術前のステロイド，免疫調整薬の減量
は SSI 予防に有用か？
推奨長期間あるいは高用量のステロイドは SSI 発症のリスクとなり C ，術前の免疫調整薬や生解説

長期間にわたってステロイドや免疫調整薬を投与されている患者が易感染性であることは広く知られている．投与されたステロイドや免疫調整薬が手術部位感染（SSI）発症率を増加させるか，また，減量により SSI 発生率軽減に寄与するのかは重要な問題であるため，
本クリニカルクエスチョン（CQ）に取り上げた．なお，委員会では，術後の悪心・嘔吐予防のため，鎮痛あるいは手術侵襲を抑えるために周術期に単回投与されるステロイドの扱いについても議論になったが，本 CQ では長期投与のみに絞って検討した．
当初は消化器外科手術患者のうち，術前に長期にわたりステロイド，免疫調整薬を投与されている患者を対象（P）として，その減量の有無での SSI 発生率について，PubMed およ
び医中誌を用いて検索を行い，ハンドサーチも加えて検索を行ったが，PICO に合致した論文は見つからなかった．そこで，「消化器外科手術患者における長期間のステロイドあるいは免疫調整薬の投与は SSI 発生率を上昇させるか？」について検索を行った．
消化器外科手術患者に対するステロイド，免疫調整薬，生物学的製剤の投与と SSI 発生について PubMed および医中誌を用いて検索を行い，ハンドサーチも加えた．その結果，インフリキシマブ（IFX）の投与に関して，前向きコホート研究 10 報1-10），症例集積 4 報11-14）を抽出し，ステロイド投与に関して症例集積 2 報15, 16）を抽出した．ステロイド投与に関する症例集積 1 報15）ではステロイド投与の有無による術後感染症発生率を比較しており，もう 1 報16）は術前ステロイド総投与量の多少で術後感染性合併症を比較したものであった．
として用いられていたのは，いずれも炎症性腸疾患であった．
対象（P）

0.94（95 %CI
炎症性腸疾患における IFX の投与と SSI 発生については，オッズ比（OR）
0.62-1.41）と IFX 投与は SSI 発生リスクとは認められなかった．しかしながら，免疫調整薬
について検討した報告はなかった．
炎症性腸疾患患者において，術前の長期ステロイド投与の有無で術後感染症の発症を検
15）
（OBS）
では，OR 5.83（95 %CI 1.063-32.021）と，ステロイド投与
討した Ahn らの観察研究群で有意に術後感染性合併症の発生率が高い結果であった．SSI は術後感染性合併症の76.5 % を占め，最多の感染症であった．また，Miki らの報告16）では，術前のステロイド総投与量 12 g を境界として高用量群と低用量群の 2 群に分け，術後の感染性合併症が検討さ

CQ 3-8059

３ 章 術前処置

SSI が低減するか検討した報告はなく，減量 / 休薬は原疾患によって検討する D ．

第物学的製剤の投与は SSI 発症のリスクとはならない C ．しかし，いずれも減量によってれた．アウトカムの術後感染性合併症の 85.7 % を SSI が占めており，本結果と SSI 発生率の動向には大きな差異はないと判断した．低用量群は，OR 3.40（95 %CI 1.172-9.862）と高用量群に比べて有意に術後感染性合併症が少ない結果であった．また，同報告では，多変量解析を行い，術前のプレドニゾロン（PSL）の総投与量は，術後感染性合併症発症の独立した危険因子であることも示している．これらの解析結果より，長期間あるいは高用量のステロイドは術後 SSI 発生のリスクとなる（エビデンスレベル C）とした．
しかしながら，術前のステロイドおよび IFX の減量により SSI の発生率が低減するかを（エ検討した報告は見当たらなかった．そのため，減量 / 休薬は原疾患によって検討する
ビデンスレベル D）とし，委員会では現時点では推奨を提示しないこととした．

エビデンス
のまとめ

炎症性腸疾患に対する IFX の投与と SSI 発生に関するエビデンス総体を表 3-22 に示す．
本解析では前向きコホート研究 10 報1-10），症例集積 4 報11-14）が抽出された．forest plot を表
3-23 に示す．OR 0.94（95 %CI 0.62-1.41）と IFX 投与は SSI 発生リスクとは認められなかっ
た．OBS による検討結果であり，エビデンスレベル C とした．
炎症性腸疾患に対するステロイド投与と SSI 発生について同様に検索した結果，症例集
積 2 報15, 16）を抽出した．ただし，2 報ともアウトカムとしては術後感染性合併症が検討されていたが，いずれもその 76.5 %，85.7 % と大多数を SSI が占めていた．術前の長期ステロ
イド投与の有無による術後感染性合併症の発症のエビデンス総体を表 3-24 に示す．本検討で抽出されたのは，Ahn ら15）の OBS 1 報で，OR 5.83（95 %CI 1.063-32.021）と長期ステロ
イド投与で術後感染性合併症の発症が有意に多い結果であった．
次に，術前ステロイド総投与量の多少と術後感染性合併症発生率に関するエビデンス総体を表 3-25 に示す．本解析に抽出されたのは，Miki ら16）の OBS 1 報であった．術後感染性 合 併 症 の 発 症 は， 術 前 の ス テ ロ イ ド 総 投 与 量 12 g 以 上 の 高 用 量 群 で OR 3.40
（95 %CI 1.172-9.862）と有意に高率であった．Lim ら17）は，ステロイド投与を術前 30 日以内の 1 日 5 mg 以上の PSL 投与と定義し，ステロイド投与のみが術後感染性合併症に関連した唯一の独立因子であったことを報告している．また，Markel ら18）は，小児例において，術前 60 日以内のステロイド投与により術後感染性合併症が増加すること，Uchino ら19）は，

PSL 換算の術前累積ステロイド投与量 10,000 mg 以上が術後創感染に関連した独立因子であることを報告している．Subramanian ら20）のメタアナリシスでは 5 報から 1,714 例の炎症性腸疾患患者について術後感染性合併症のリスクについて検討し，ステロイド投与患者では術後感染性合併症のリスクが増加することが示されている．これらの結果から，長期間あるいは高用量のステロイド投与は SSI 発症のリスクとなると考えられることから，エビデンスレベル C とした．
また，術前ステロイドあるいは免疫調整薬，生物学的製剤の減量と SSI に関する報告はなかった．
腹腔鏡下胆囊摘出術の術前ステロイド投与の有無と術後の悪心・嘔吐を研究したランダ

0.87
ム化比較試験（RCT）を 5 報21-25）検出し，ステロイド投与と SSI についてはリスク比（RR）（95 %CI 0.33-2.29）と SSI 発生とステロイド投与に関連は認められなかった．
引用文献
1） Tay GS, Binion DG, Eastwood D, et al：Multivariate analysis suggests improved perioperative outcome in Crohn's060

表 3-22 炎症性腸疾患における IFX 投与の有無による SSI 発生率への影響
リスク人数（アウトカム率）

エビデンス総体
研究デ バイア
非一
アウトカム ザイン スリス
貫性*／研究数 ク*
SSI 発生率

OBS/
14

-1

不精
確*

0

0

その他
上昇要
エビデ
（出版
効果指標 効果指 信頼
重要性
非直因（観 対照群 対照群
介入群 介入群
ンスの
バイア
（％）
（％）
（種類）標統合値 区間
***
接性*
察研
分母
分子
分母 分子
強さ**
スな
究）*
ど )*
0

0

0

1850

336

18

825

172

21

OR

0.62–
弱
（C）
1.41

0.94

4

コメント

IBD

表 3-23 炎症性腸疾患における IFX 投与の有無による SSI 発生率への影響（forest plot）
IFX 投与IFX 非投与

Odds Ratio

Events

Total

Events

Total

Weight

M-H, Random, 95 % CI

M-H, Random, 95 % CI

1）
Tay ら（2003）
2）
Marchal ら（2004）
11）
Colombel ら（2004）

4
9

72
52

7
43

28
218

5.8 %
9.5 %

0.18［0.05–0.66］
0.85［0.39–1.88］

9
12
1

40
60
22

4
29
23

39
329
119

6.1 %
10.0 %
3.1 %

2.54［0.71–9.07］
2.59［1.24–5.41］
0.20［0.03–1.55］

4
5
13

119
29
65

5
14
11

251
52
75

5.8 %
6.9 %
8.8 %

1.71［0.45–6.49］
0.57［0.18–1.77］
1.45［0.60–3.52］

4
2
40

20
18
142

21
9
64

51
43
265

6.3 %
4.4 %
12.4 %

0.36［0.10–1.22］
0.47［0.09–2.44］
1.23［0.78–1.95］

1
64

22
150

46
55

174
175

3.2 %
12.5 %

0.13［0.02–1.01］
1.62［1.03–2.56］

24

5

31

5.2 %

1.04［0.25–4.38］

1850

100.0 %

0.94［0.62–1.41］

12）
Appau ら（2008）
3）
Ferrante ら（2009）
4）
Nasir ら（2010）13）
Schaufler ら（2012）
Gu ら（2013）9）
14）
Uchino ら（2013）
8）
Syed ら（2013）10）
Nelson ら（2014）

4

Total
（95 % CI）
Total events

835

172
336
（P =0.003）；I 2=58%
Heterogeneity：Tau2=0.30；Chi2=30.98, df=13
Test for overall effect：Z =0.31（P =0.76）

３ 章 術前処置

6）
Gainsbury ら（2011）
5）
Canedo ら（2011）
7）
Bregnbak ら（2012）

第Odds Ratio

Study or Subgroup

0.01

0.1

IFX 投与1

IFX 非投与10100

表 3-24 炎症性腸疾患における術前ステロイド投与の有無による感染性合併症発生率への影響
リスク人数（アウトカム率）

エビデンス総体
研究デ バイア
非一
アウトカム ザイン スリス
貫性*／研究数 ク*
感染性合併
CS/1
症

0

不精
確*

-1

その他
上昇要
（出版
エビデ
非直
因（観 対照群 対照群
介入群 介入群
効果指標 効果指 信頼
重要性
バイア
（％）
（％）
ンスの
接性*
察研
分母
分子
分母 分子
（種類）標統合値 区間
***
スな
強さ**
究）*
ど）
*
0

0

0

16

2

12.5

22

10

45.5

OR

5.833

1.063–
弱（C）
32.021

コメント7

表 3-25 炎症性腸疾患における術前ステロイド投与量による感染性合併症発生率への影響
リスク人数（アウトカム率）

エビデンス総体
研究デ バイア
非一
アウトカム ザイン スリス
貫性*／研究数 ク*
感染性合併
CS/1
症

0

不精
確*

0

その他
上昇要
エビデ
（出版
効果指標 効果指 信頼
重要性
非直因（観 対照群 対照群
介入群 介入群
ンスの
バイア
（％）
（％）
（種類）標統合値 区間
***
接性*
察研
分母
分子
分母 分子
強さ**
スな
究）*
ど )*
-1

0

0

33

11

34

27

17

63

OR

3.4

1.172–
弱
（C）
9.862

コメント

6

disease patients receiving immunomodulator therapy after segmental resection and/or strictureplasty. Surgery
2003；134：565-572．PMID：14605616
2） Marchal L, D'Haens G, Van Assche G, et al：The risk of post-operative complications associated with infliximab
therapy for Crohn's disease：a controlled cohort study. Aliment Pharmacol Ther 2004；19：749-754．PMID：
15043515
3） Ferrante M, D'Hoore A, Vermeire S, et al：Corticosteroids but not infliximab increase short-term postoperative infectious complications in patients with ulcerative colitis. Inflamm Bowel Dis 2009；15：1062-1070．PMID：
19161179
4） Nasir BS, Dozois EJ, Cima RR, et al：Perioperative anti-tumor necrosis factor therapy does not increase the rate ofearly postoperative complications in Crohn's disease. J Gastrointest Surg 2010；14：1859-1865．PMID：
20872084

CQ 3-8061

5） Canedo J, Lee SH, Pinto R, et al：Surgical resection in Crohn's disease：is immunosuppressive medication associated with higher postoperative infection rates? Colorectal Dis 2011；13：1294-1298．PMID：20969715
6） Gainsbury ML, Chu DI, Howard LA, et al：Preoperative infliximab is not associated with an increased risk of shortterm postoperative complications after restorative proctocolectomy and ileal pouch-anal anastomosis. J Gastrointest Surg 2011：15：397-403．PMID：21246415
7） Bregnbak D, Mortensen C, Bendtsen F：Infliximab and complications after colectomy in patients with ulcerative
colitis. J Crohns Colitis 2012；6：281-286．PMID：22405163
8） Syed A, Cross RK, Flasar MH：Anti-tumor necrosis factor therapy is associated with infections after abdominal
surgery in Crohn's disease patients. Am J Gastroenterol 2013；108：583-593．PMID：23481144
9） Gu J, Remzi FH, Shen B, et al：Operative strategy modifies risk of pouch-related outcomes in patients with ulcerative colitis on preoperative anti-tumor necrosis factor-α therapy. Dis Colon Rectum 2013；56：1243-1252．
PMID：24104999
10） Nelson R, Liao C, Fichera A, et al：Rescue therapy with cyclosporine or infliximab is not associated with an increased risk for postoperative complications in patients hospitalized for severe steroid-refractory ulcerative colitis.
Inflamm Bowel Dis 2014；20：14-20．PMID：24297054
11） Colombel JF, Loftus EV Jr, Tremaine WJ, et al：Early postoperative complications are not increased in patientswith Crohn's disease treated perioperatively with infliximab or immunosuppressive therapy. Am J Gastroenterol
2004；99：878-883．PMID：15128354
12） Appau KA, Fazio VW, Shen B, et al：Use of infliximab within 3 months of ileocolonic resection is associated withadverse postoperative outcomes in Crohn's patients. J Gastrointest Surg 2008；12：1738-1744．PMID：
18709420
13） Schaufler C, Lerer T, Campbell B, et al：Preoperative immunosuppression is not associated with increased postoperative complications following colectomy in children with colitis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012；55：421424．PMID：22395189
14） Uchino M, Ikeuchi H, Matsuoka H, et al：Infliximab administration prior to surgery does not increase surgical site
infections in patients with ulcerative colitis. Int J Colorectal Dis 2013；28：1295-1306．PMID：23604447
15） Ahn HS, Lee SK, Kim HJ, et al：Risk of postoperative infection in patients with inflammatory bowel disease. Korean J Gastroenterol 2006；48：306-312．PMID：17132918
16） Miki C, Ohmori Y, Yoshiyama S, et al：Factors predicting postoperative infectious complications and early induction of inflammatory mediators in ulcerative colitis patients. World J Surg 2007；31：522-529．PMID：
17334865
17） Lim M, Sagar P, Abdulgader A, et al：The impact of preoperative immunomodulation on pouch-related septic
complications after ileal pouch-anal anastomosis. Dis Colon Rectum 2007；50：943-951．PMID：17525860
18） Markel TA, Lou DC, Pfefferkorn M, et al：Steroids and poor nutrition are associated with infectious wound complications in children undergoing first stage procedures for ulcerative colitis. Surgery 2008；144：540-545．
PMID：18847637
19） Uchino M, Ikeuchi H, Matsuoka H, et al：Risk factors associated with surgical site infection after ileal pouch-anal
anastomosis in ulcerative colitis. Dis Colon Rectum 2010；53：143-149．PMID：20087088
20） Subramanian V, Saxena S, Kang JY, et al：Preoperative steroid use and risk of postoperative complications in patients with inflammatory bowel disease undergoing abdominal surgery. Am J Gastroenterol 2008；103：23732381．PMID：18616660
21） Bisgaard T, Schulze S, Christian Hjortsø N, et al：Randomized clinical trial comparing oral prednisone (50 mg)
with placebo before laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 2008；22：566-572．PMID：18095022
22） Fukami Y, Terasaki M, Okamoto Y, et al：Efficacy of preoperative dexamethasone in patients with laparoscopiccholecystectomy：a prospective randomized double-blind study. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2009；16：367371．PMID：19333536
23） Sistla S, Rajesh R, Sadasivan J：Does single-dose preoperative dexamethasone minimize stress response andimprove recovery after laparoscopic cholecystectomy? Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2009；19：506510．PMID：20027097
24） Sánchez-Rodríguez PE, Fuentes-Orozco C, González-Ojeda A：Effect of dexamethasone on postoperative symptoms in patients undergoing elective laparoscopic cholecystectomy：randomized clinical trial. World J Surg
2010；34：895-900．PMID：20151129
25） Wakasugi M, Tori M, Shimizu J：Efficacy of preoperative dexamethasone for postoperative nausea and vomiting
after laparoscopic cholecystectomy：a large-scale, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial in Japan. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2015；22：802-809．PMID：26288165

062

CQ 3-9

腸管前処置は SSI 予防に有用か？

推奨
術前機械的腸管処置のみでは SSI 予防効果は認められない A が，経口抗菌薬を加えた機械解説

大腸内には多種の細菌が高濃度に常在しており，これらの腸内細菌によって大腸手術時に術野が汚染されることが，腹腔内感染症，創感染などの術後合併症を惹起する重要な因子となっている．そのため，術前に腸管内の便を排除し，腸管切離時に術野の汚染を防ぐや経口抗菌薬の投与が行われてきたが，欧州では enhanced
目的で，機械的腸管処置（MBP）

recovery after surgery（ERAS）の一つとして腸蠕動を早期に回復させる目的で MBP を行わな
い取り組みも行われている．大腸手術において，術前の適切な腸管前処置は手術部位感染（SSI）予防に重要であり，本クリニカルクエスチョン（CQ）に取り上げた．腸管前処置の方法として，MBP のみ，MBP に経口抗菌薬を加える方法（OAMBP）について検討を行った．
術前腸管前処置と SSI 発生率の関連について PubMed および医中誌を用いて検索を行っ

10 報1-10）を，た結果，術前 MBP の有用性に関する研究としてランダム化比較試験（RCT）
MBP のみと OAMBP の比較に関する研究では RCT 10 報11-20）を，OAMBP と腸管前処置なしの比較は症例集積が 2 報21, 22）抽出され，それぞれについてメタアナリシスを行った．

1.02
大腸手術の MBP の有無と SSI 発生率の関係を RCT 10 報で解析し，リスク比（RR）（95 %CI 0.82-1.28）と差を認めなかった．しかし，これらのデータでは直腸に限った報告は少なく，また腹腔鏡下手術での有用性，手術操作性を検討した研究は 2 つのみであり18, 19），信頼できるデータが十分ではないため注意が必要である．
次 に， 大 腸 手 術 に お け る OAMBP と MBP の 比 較 で は，RCT 10 報11-20）の 解 析 で RR 0.61
（95 %CI 0.46-0.82）と有意に OAMBP で SSI 低減効果が認められた．MBP の欠点として，体内の水・電解質バランスを崩し，脱水を引き起こすことなどがあげられるが，SSI 予防
効果のほうが欠点よりも大きいと考える．
また，大腸手術における OAMBP と腸管前処置なしの比較は，症例集積 2 報21, 22）で検討（95 %CI 0.35-0.50）と有意に OAMBP で SSI 低減効果が認められた．
し，オッズ比（OR）0.42（エビデンスレベ以上の解析結果より，術前 MBP のみでは SSI 予防効果は認められないル A）が，OAMBP は SSI 予防効果がある可能性があり，行うことが推奨される（エビデン
スレベル B，推奨度 2a）とした．ただし，SSI 予防目的の経口抗菌薬は日本においては保険適用となっていないため，使用にあたっては注意が必要と考えられる．

CQ 3-9063

３ 章 術前処置

予防目的の経口抗菌薬には保険適用はない．

第的腸管処置は SSI 予防効果がある可能性があり，行うことが推奨される B，2a ．なお，SSIエビデンスのまとめ

本メタアナリシスでは，大腸手術に対する MBP の有効性，OAMBP と MBP の有効性の比較，OAMBP の有効性に分けて行った．
大腸手術における術前 MBP の有用性に関する研究は PubMed および医中誌を用いて検索を行った結果，RCT 10 報1-10）を抽出し，メタアナリシスを行った．エビデンス総体（表3-26）と forest plot（表 3-27）を示す．MBP の有無による SSI 発生率は RR 1.02（95 %CI 0.82-

1.28）と差を認めなかった．RCT 10 報の結果であり，対象症例数も多いことから，エビデンスレベル A とした．しかし，これらのデータは直腸に限った報告は少なく，また腹腔鏡手術における有用性，手術操作性を検討したデータが不十分なため注意が必要である．
大腸手術において MBP のみと OAMBP の比較に関する研究は，RCT 10 報11-20）を抽出し，メタアナリシスを行った．エビデンス総体（表 3-28）と forest plot（表 3-29））を示す．なお，

10 報中 7 報は日本からの論文であった．大腸手術における OAMBP と MBP の比較では RR0.61（95 %CI 0.46-0.82）と，有意に OAMBP で SSI 低減効果が認められた．I 2 ＝ 44 % と中等度の非一貫性が認められるが，forest plot からは大半の研究で OAMBP の有効性が示されて
おり，エビデンスレベル B とした．

OAMBP と腸管前処置なしを直接的に比較した RCT は検出されず，Kim ら21）と Morris
ら22）の症例集積 2 報のメタアナリシスを行った．エビデンス総体（表 3-30）と forest plot（表3-31）を示す．大腸手術における OAMBP と腸管前処置なしの比較では OR 0.42（95 %CI

0.35-0.50）と有意に OAMBP で SSI 発生率低減効果が認められた．この 2 報はいずれもプロ
ペンシティスコアマッチングで背景因子がそろえてあり，症例数も十分にあることから，
エビデンスレベルは比較的高いと考えられた．
表 3-26 大腸手術における MBP による SSI 発生率への影響
リスク人数（アウトカム率）

エビデンス総体
研究デ バイア
非一
アウトカム ザイン スリス
貫性*／研究数 ク*

SSI 発生率

RCT/
10

0

0

不精
確*

0

その他
上昇要
エビデ
（出版
効果指標 効果指 信頼
重要性
非直因（観 対照群 対照群
介入群 介入群
ンスの
バイア
（％）
（％）
（種類）標統合値 区間
***
接性*
察研
分母
分子
分母 分子
強さ**
スな
究）*
ど )*
0

0

0

2213

355

16

2233

349

15.6

RR

1.02

0.82–
中
（B）
1.28

コメント

8

表 3-27 大腸手術における MBP による SSI 発生率への影響（forest plot）
MBP ありMBP なしStudy or Subgroup

Events

Total

Events

Total

WeightRisk Ratio
M-H, Random, 95 % CI

1）
Miettinen ら（2000）

13
17
13

138
78
125

10
6
11

129
75
125

6.3 %
5.3 %
6.6 %

1.22［0.55–2.67］
2.72［1.14–6.54］
1.18［0.55–2.54］

15
3

120
147

17
7

129
147

8.4 %
2.5 %

0.95［0.50–1.81］
0.43［0.11–1.63］

103
135
19

686
670
65

106
148
11

657
684
64

21.6 %
23.5 %
8.2 %

0.93［0.73–1.19］
0.93［0.76–1.15］
1.70［0.88–3.28］

11
20

89
115

23
16

89
114

8.3 %
9.3 %

0.48［0.25–0.92］
1.24［0.68–2.27］

Total（95 % CI）
2233
2213
100.0 %
Total events
349
355
2
2
2
（P =0.08）；I =42%
Heterogeneity：Tau =0.04；Chi =15.52, df=9
（P =0.86）
Test for overall effect：Z =0.18

1.02［0.82–1.28］

2）
Bucher ら（2005）
3）
Fa-Si-Oen ら（2005）
5）
Zmora ら（2006）
4）
Platell ら（2006）
7）
Contant ら（2007）
6）
Jung ら（2007）
8）
Pena-Soria ら（2008）
9）
Bretagnol ら（2010）
10）
Bertani ら（2011）

064

Risk Ratio
M-H, Random, 95 % CI

0.01

0.1

1

MBP あり10

MBP なし100

表 3-28 大腸手術における OAMBP と MBP による SSI 発生率への影響
リスク人数（アウトカム率）

エビデンス総体
研究デ バイア
非一
アウトカム ザイン スリス
貫性*／研究数 ク*

SSI 発生率

RCT/
10

0

不精
確*

0

0

その他
上昇要
エビデ
（出版
効果指標 効果指 信頼
重要性
非直因（観 対照群 対照群
介入群 介入群
ンスの
バイア
（％）
（％）
（種類）標統合値 区間
***
接性*
察研
分母
分子
分母 分子
強さ**
スな
究）*
ど）
*
0

0

1440

209

14.5

1545

139

9

RR

0.46–
中
（B）
0.82

0.61

コメント

8

表 3-29 大腸手術における OAMBP と MBP による SSI 発生率への影響（forest plot）
OAMBP

MBP

Risk Ratio

Total

Weight

M-H, Random, 95 % CI

M-H, Random, 95 % CI

20

1

21

1.8 %

4.20［0.51–34.44］

72
108
200
242

17
17
10
26

17
105
100
242

9.1 %
6.8 %
10.1 %
12.4 %

0.46［0.21–1.01］
0.29［0.11–0.75］
1.10［0.54–2.23］
0.65［0.36–1.17］

6
10
21

97
99
289

22
22
37

98
95
290

7.9 %
10.3 %
14.0 %

0.28［0.12–0.65］
0.44［0.22–0.87］
0.57［0.34–0.95］

20
26

255
163

20
37

256
162

12.2 %
15.4 %

1.00［0.55–1.82］
0.70［0.44–1.10］1440

100.0 %

0.61［0.46–0.82］

EventsTotal

11）
Kale ら（1998）
12）
Ishida ら（2001）

4
8
5
22
17

17）
Sadahiro ら（2014）19）
Ikeda ら（2016）18）
Hata ら（2016）20）
Uchino ら（2017）

Total（95 % CI）

1545

３ 章 術前処置

13）
Lewis（2002）
14）
Espin-Basany ら（2005）
Kobayashi ら（2007）15）
16）
Oshima ら（2013）

第Risk Ratio

EventsStudy or Subgroup

Total events
139
209（P =0.07）；I 2=44%
Heterogeneity：Tau2=0.09；Chi2=16.09, df=9
Test for overall effect：Z =3.29（P =0.001）

0.01

0.1

1

OAMBP

10

100

MBP

表 3-30 大腸手術における OAMBP と腸管前処置なしによる SSI 発生率への影響
リスク人数（アウトカム率）

エビデンス総体
研究デ バイア
非一
アウトカム ザイン スリス
貫性*／研究数 ク*

SSI 発生率

OBS/2

0

不精
確*

0

0

その他
上昇要
エビデ
（出版
効果指標 効果指 信頼
重要性
非直因（観 対照群 対照群
介入群 介入群
ンスの
バイア
（％）
（％）
（種類）標統合値 区間
***
接性*
察研
分母
分子
分母 分子
強さ**
スな
究）*
ど）
*
0

＋1

0

3107

413

13.3

3443

210

6.1

OR

0.42

0.35–
中
（B）
0.50

コメント

6

背景因子をそろえている（propensity
matched analysis）

10

100

表 3-31 大腸手術における OAMBP と腸管前処置なしによる SSI 発生率への影響（forest plot）
Study or Subgroup21）
Kim ら（2014）22）
Morris ら（2015）OAMBP ありEvents Total

MBP なしEvents Total

WeightOdds Ratio
M-H, Fixed, 95 % CI

48

957

93

957

21.6 %

0.49［0.34–0.70］

162

2486

320

2150

78.4 %

0.40［0.33–0.49］

Total（95 % CI）
3443
Total events
210413（P =0.32）；I 2=0%
Heterogeneity：Chi2=0.98, df=1
（P ＜ 0.00001）
Test for overall effect：Z =9.81

3107

100.0 %

0.42［0.35–0.50］
0.01

Odds Ratio
M-H, Fixed, 95 % CI

0.1

OAMBP あり1

MBP なし引用文献
1） Miettinen RP, Laitinen ST, Mäkelä JT, et al：Bowel preparation with oral polyethylene glycol electrolyte solution
vs. no preparation in elective open colorectal surgery：prospective, randomized study. Dis Colon Rectum 2000；
43：669-675．PMID：10826429
2） Bucher P, Gervaz P, Soravia C, et al：Randomized clinical trial of mechanical bowel preparation versus no preparation before elective left-sided colorectal surgery. Br J Surg 2005；92：409-414．PMID：15786427
3） Fa-Si-Oen P, Roumen R, Buitenweg J, et al：Mechanical bowel preparation or not? Outcome of a multicenter, randomized trial in elective open colon surgery. Dis Colon Rectum 2005；48：1509-1516．PMID：15981065
4） Platell C, Barwood N, Makin G：Randomized clinical trial of bowel preparation with a single phosphate enema or
polyethylene glycol before elective colorectal surgery. Br J Surg 2006；93：427-434．PMID：16491463

CQ 3-9065

5） Zmora O, Mahajna A, Bar-Zakai B, et al：Is mechanical bowel preparation mandatory for left-sided colonic anastomosis? Results of a prospective randomized trial. Tech Coloproctol 2006；10：131-135．PMID：16773286
6） Jung B, Påhlman L, Nyström PO, et al：Multicentre randomized clinical trial of mechanical bowel preparation inelective colonic resection. Br J Surg 2007；94：689-695．PMID：17514668
7） Contant CM, Hop WC, van't Sant HP, et al：Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery：a multicentre randomised trial. Lancet 2007；370：2112-2117．PMID：18156032
8） Pena-Soria MJ, Mayol JM, Anula R, et al：Single-blinded randomized trial of mechanical bowel preparation forcolon surgery with primary intraperitoneal anastomosis. J Gastrointest Surg 2008；12：2103-2108．PMID：
18820977
9） Bretagnol F, Panis Y, Rullier E, et al：Rectal cancer surgery with or without bowel preparation：The French GRECCAR III multicenter single-blinded randomized trial. Ann Surg 2010；252：863-868．PMID：21037443
10） Bertani E, Chiappa A, Biffi R, et al：Comparison of oral polyethylene glycol plus a large volume glycerine enemawith a large volume glycerine enema alone in patients undergoing colorectal surgery for malignancy：a randomized clinical trial. Colorectal Dis 2011；13：e327-334．PMID：21689356
11） Kale TI, Kuzu MA, Tekeli A, et al：Aggressive bowel preparation does not enhance bacterial translocation, provided the mucosal barrier is not disrupted：a prospective, randomized study. Dis Colon Rectum 1998；41：636641．PMID：9593249
12） Ishida H, Yokoyama M, Nakada H, et al：Impact of oral antimicrobial prophylaxis on surgical site infection andmethicillin-resistant Staphylococcus aureus infection after elective colorectal surgery. Results of a prospective
randomized trial. Surg Today 2001；31：979-983．PMID：11766085
13） Lewis RT：Oral versus systemic antibiotic prophylaxis in elective colon surgery：a randomized study and metaanalysis send a message from the 1990s. Can J Surg 2002；45：173-180．PMID：12067168
14） Espin-Basany E, Sanchez-Garcia JL, Lopez-Cano M, et al：Prospective, randomised study on antibiotic prophylaxis in colorectal surgery. Is it really necessary to use oral antibiotics? Int J Colorectal Dis 2005；20：542-546．
PMID：15843938
15） Kobayashi M, Mohri Y, Tonouchi H, et al：Randomized clinical trial comparing intravenous antimicrobial prophylaxis alone with oral and intravenous antimicrobial prophylaxis for the prevention of a surgical site infection incolorectal cancer surgery. Surg Today 2007；37：383-388．PMID：17468819
16） Oshima T, Takesue Y, Ikeuchi H, et al：Preoperative oral antibiotics and intravenous antimicrobial prophylaxis reduce the incidence of surgical site infections in patients with ulcerative colitis undergoing IPAA. Dis Colon Rectum
2013；56：1149-1155．PMID：24022532
17） Sadahiro S, Suzuki T, Tanaka A, et al：Comparison between oral antibiotics and probiotics as bowel preparationfor elective colon cancer surgery to prevent infection：prospective randomized trial. Surgery 2014；155：493503．PMID：24524389
18） Hata H, Yamaguchi T, Hasegawa S, et al：Oral and Parenteral Versus Parenteral Antibiotic Prophylaxis in Elective
Laparoscopic Colorectal Surgery (JMTO PREV 07-01)：A Phase 3, Multicenter, Open-label, Randomized Trial.
Ann Surg 2016；263：1085-1091．PMID：26756752
19） Ikeda A, Konishi T, Ueno M, et al：Randomized clinical trial of oral and intravenous versus intravenous antibiotic
prophylaxis for laparoscopic colorectal resection. Br J Surg 2016；103：1608-1615．PMID：27550722
20） Uchino M, Ikeuchi H, Bando T, et al：Efficacy of Preoperative Oral Antibiotic Prophylaxis for the Prevention of Surgical Site Infections in Patients with Crohn Disease：A Randomized Controlled Trial. Ann Surg 2017．[Epubahead of print] PMID：29064884
21） Kim EK, Sheetz KH, Bonn J, et al：A statewide colectomy experience：the role of full bowel preparation in preventing surgical site infection. Ann Surg 2014；259：310-314．PMID：23979289
22） Morris MS, Graham LA, Chu DI, et al：Oral Antibiotic Bowel Preparation Significantly Reduces Surgical Site Infection Rates and Readmission Rates in Elective Colorectal Surgery. Ann Surg 2015；261：1034-1040．PMID：
25607761

066

CQ 3-10

クロルヘキシジンのシャワーや入浴がSSI を予防するか？
推奨
全員に対する術前のクロルヘキシジンを用いたシャワー / 入浴のみは SSI を予防する効果は術前のクロルヘキシジン（クロルヘキシジングルコン酸塩）を用いたシャワーや入浴の有無と手術部位感染（SSI）に関する研究を PubMed および医中誌を用いて検索した結果，最10 報1-3）を抽出し，メタアナリシスを行った．
終的にランダム化比較試験（RCT）
10 報のメタアナリシスの結果，リスク比（RR）0.94（95%CI 0.85-1.05）とクロルヘキシジンを用いたシャワー，入浴は SSI 低減効果が認められなかった．

エビデンス
のまとめ

術前のクロルヘキシジンを用いたシャワーまたは入浴の有無と SSI に関する研究のエビデンス総体を表 3-32 に，forest plot を表 3-33 に示す．本解析では RCT 10 報が抽出された．

SSI 発生率は，RR 0.94（95 %CI 0.85-1.05）とクロルヘキシジンを用いたシャワーや入浴は
SSI 低減効果が認められなかった．RCT による解析ではあるが，対象，介入，対照の非直接性が合致していないことから，エビデンスレベル B とした．
表 3-32 術前のクロルヘキシジンを用いたシャワー / 入浴による SSI 発生率への影響
リスク人数（アウトカム率）

エビデンス総体
研究デ バイア
非一
アウトカム ザイン スリス
貫性*／研究数 ク*
SSI 発生率

RCT/
10

0

-1

不精
確*

0

その他
上昇要
エビデ
（出版
効果指標 効果指 信頼
重要性
非直因（観 対照群 対照群
介入群 介入群
ンスの
バイア
（％）
（％）
（種類）標統合値 区間
***
接性*
察研
分母
分子
分母 分子
強さ**
スな
究）*
ど )*
-1

0

0

7099

615

8.7

7046

573

8.1

RR

0.94

0.85–
中
（B）
1.05

コメント

7

CQ 3-10067

３ 章 術前処置

解説

第ない B，4 ．

表 3-33 術前のクロルヘキシジンを用いたシャワー / 入浴による SSI 発生率への影響（forest plot）
クロルヘキシジンあり クロルヘキシジンなし
Events Total
Events Total

Study or Subgroup

Risk Ratio

Risk Ratio

Weight

M-H, Fixed, 95 % CI

M-H, Fixed, 95 % CI

Ayliffe ら（1983）3）
2）
Leigh ら（1983）

147

2703

140

2833

22.4 %

1.10［0.88–1.38］

12

109

13

115

2.1 %

0.97［0.46–2.04］

Wells ら（1983）

42
12
62
37

209
32
689
1450

69
10
80
33

245
30
626
1400

10.4 %
1.7 %
13.7 %
5.5 %

0.71［0.51–1.00］
1.13［0.57–2.21］
0.70［0.51–0.96］
1.08［0.68–1.72］

8
2
250

31
29
1744

4
2
263

35
27
1738

0.6 %
0.3 %
43.1 %

2.26［0.75–6.77］
0.93［0.14–6.15］
0.95［0.81–1.11］

50

1

50

0.2 %

1.00［0.06–15.55］

7099

100.0 %

0.94［0.85–1.05］

1）Randall ら（1983）
5）
Hayek ら（1987）
6）
Rotter ら（1988）
7）
Earnshaw ら（1989）
4）

8）
Byrne ら（1991）
9）
Lynch ら（1992）
10）
Veiga ら（2009）

Total（95 % CI）
Total events

1

7046

573
615
（P =0.29）；I 2=17%
Heterogeneity：Chi2=10.82, df=9
（P =0.28）
Test for overall effect：Z =1.08

0.01

0.1

クロルヘキシジンあり

1

10

100

クロルヘキシジンなし

引用文献
1） Wells FC, Newsom SW, Rowlands C：Wound infection in cardiothoracic surgery. Lancet 1983；1：1209-1210．
PMID：6134001
2） Leigh DA, Stronge JL, Marriner J, et al：Total body bathing with 'Hibiscrub'（chlorhexidine）in surgical patients：
a controlled trial. J Hosp Infect 1983；4：229-235．PMID：6195235
3） Ayliffe GA, Noy MF, Babb JR, et al：A comparison of pre-operative bathing with chlorhexidine-detergent and nonmedicated soap in the prevention of wound infection. J Hosp Infect 1983；4：237-244．PMID：6195236
4） Randall PE, Ganguli L, Marcuson RW：Wound infection following vasectomy. Br J Urol 1983；55：564-567．
PMID：6626903
5） Hayek LJ, Emerson JM, Gardner AM：A placebo-controlled trial of the effect of two preoperative baths or showers with chlorhexidine detergent on postoperative wound infection rates. J Hosp Infect 1987；10：165-172．
PMID：2889770
6） Rotter ML, Larsen SO, Cooke EM, et al：A comparison of the effects of preoperative whole-body bathing with detergent alone and with detergent containing chlorhexidine gluconate on the frequency of wound infections after
clean surgery. The European Working Party on Control of Hospital Infections. J Hosp Infect 1988；11：310-320．
PMID：2899582
7） Earnshaw JJ, Berridge DC, Slack RC, et al：Do preoperative chlorhexidine baths reduce the risk of infection after
vascular reconstruction? Eur J Vasc Surg 1989；3：323-326．PMID：2670608
8） Byrne DJ, Phillips G, Napier A, et al：The effect of whole body disinfection on intraoperative wound contamination. J Hosp Infect 1991；18：145-148．PMID：1678760
9） Lynch W, Davey PG, Malek M, et al：Cost-effectiveness analysis of the use of chlorhexidine detergent in preoperative whole-body disinfection in wound infection prophylaxis. J Hosp Infect 1992；21：179-191．PMID：
1353510
10） Veiga DF, Damasceno CA, Veiga-Filho J, et al：Randomized controlled trial of the effectiveness of chlorhexidine
showers before elective plastic surgical procedures. Infect Control Hosp Epidemiol 2009；30：77-79．PMID：
19046051

068

CQ 3-11

バリカン（クリッパー）除毛は剃毛よりもSSI 予防に有用か？
推奨
剃毛は SSI 発症率が高く，行わないことを推奨する A，5 ．バリカン（クリッパー），除毛ク

1999 年の米国疾病予防管理センター（CDC）のガイドラインでは，手術前夜の手術部位「術前の剃毛は石灰部あるの剃毛は手術部位感染（SSI）のリスクを有意に増加させるため，
いは周囲の体毛が手術の邪魔になる場合を除き行わない．除毛する場合はなるべく電気バ
リカン（クリッパー）を用いて術前に行う」とされている．また，2016 年の世界保健機関（WHO）の SSI 防止のためのガイドラインでも，手術部位の剃毛は皮膚の損傷により逆に感染リスクを高める可能性があるとして，いかなる場合も実施しないことを強く推奨している．基本的に除毛は不要であり，必要な場合はクリッパーで除毛すべきとしている．さらに，米国感染症学会（IDSA）や英国立臨床評価機構（NICE）など欧米の 4 つのガイドライ
ンでも，除毛の実施を否定する推奨が示されている．このように，手術部位の剃毛は SSI予防に重要な問題であり，本クリニカルクエスチョン（CQ）に取り上げた．
除毛方法と SSI に関連した研究に関して PubMed および医中誌を用いて検索を行った結16 報を検出した．クリッパー除毛と剃毛の比較 7
果，最終的にランダム化比較試験（RCT）
報1-7），除毛クリームと剃毛の比較 5 報8-12），除毛なしと剃毛の比較 6 報1, 9, 13-16），除毛なしとクリッパー除毛の比較 1 報1）であった．
（95 %CI
クリッパー除毛と剃毛の比較では，メタアナリシスの結果，リスク比（RR）0.54

0.38-0.78）と有意にクリッパー除毛において SSI が低率であった．
除毛クリームと剃毛の比較では，メタアナリシスの結果，RR 0.52（95 %CI 0.24-1.11）と有意ではないものの，除毛クリームにおいて SSI が低率であった．
除毛なしと剃毛の比較では，メタアナリシスの結果，RR 0.58（95 %CI 0.34-0.98）と有意に除毛なしにおいて SSI が低率であった．
これらの解析結果から，剃毛はクリッパー除毛，除毛クリーム，除毛なしのいずれと比較しても SSI が高率に発生しており，実施すべきではないとした．RCT による結果から明らかであり，委員会としても行わないことを強く推奨するとした．また，消化器外科領域においてクリッパー除毛，除毛クリーム，除毛なしの方法による SSI 発生率を相互比較した報告はなかったが，各方法と剃毛を比較した際の RR はいずれも 0.5 〜 0.6 程度であり，それぞれの方法による SSI 発生率の差は大きくないものと判断した．クリッパー除毛，除毛クリーム，除毛なしの比較については今後の検討課題と考えられた．

CQ 3-11069

３ 章 術前処置

解説

第リーム，除毛なしは SSI 発生率に差がない B ．

エビデンスのまとめクリッパー除毛と剃毛の比較による術後 SSI 発生のエビデンス総体を表 3-34 に，forest

plot を表 3-35 に示す．本解析には RCT 7 報1-7）が抽出された．メタアナリシスの結果，RR
は 0.54（95 %CI 0.38-0.78）であり，剃毛のほうが有意に SSI 発生率が高かった．母集団対象
症例数も多く，信頼区間も小さいことから，エビデンスレベル A とした．
次に，除毛クリームと剃毛の比較による術後 SSI 発生のエビデンス総体を表 3-36 に，

forest plot を表 3-37 に示す．本検討には RCT 5 報8-12）が抽出された．メタアナリシスの結果，
RR は 0.52（95 %CI 0.24-1.11）であり，剃毛のほうが SSI 発生率が高かった．I 2 ＝ 43 % と中等度の非一貫性および非直接性不一致があり，エビデンスレベル B とした．
また，除毛なしと剃毛の比較による術後 SSI 発生のエビデンス総体を表 3-38 に，forest

plot を表 3-39 に示す．本解析では RCT 6 報1, 9, 13-16）を用いた．メタアナリシスの結果，RR
0.58（95 %CI 0.34-0.98）であり，剃毛は除毛なしと比較して有意に SSI 発生率が高い結果であった．また，I 2 ＝ 0 % と非一貫性はみられず，エビデンスレベル A とした．
さらに，除毛なしとクリッパー除毛の比較による術後 SSI 発生のエビデンス総体を表
3-40 に示す．本検討では，RCT 1 報1）が抽出された．RR 3.0（95 %CI 0.32-28.09）と，術後SSI の発生率に有意差は認められなかった．しかし，脳外科手術患者が対象であること，母集団数が非常に小さいことより，エビデンスレベル B とした．
表 3-34 クリッパー除毛と剃毛による SSI 発生率への影響
リスク人数（アウトカム率）

エビデンス総体
研究デ バイア
非一
アウトカム ザイン スリス
貫性*／研究数 ク*
SSI 発生率

RCT/7

0

0

不精
確*

0

その他
上昇要
エビデ
（出版
効果指標 効果指 信頼
重要性
非直因（観 対照群 対照群
介入群 介入群
ンスの
バイア
（％）
（％）
（種類）標統合値 区間
***
接性*
察研
分母
分子
分母 分子
強さ**
スな
究）*
ど）
*
-1

0

0

1991

83

4.2

1915

42

2.2

RR

0.54

0.38–
強
（A）
0.78

コメント

8

表 3-35 クリッパー除毛と剃毛による SSI 発生率への影響（forest plot）
クリッパー除毛Events Total

Study or Subgroup
3）
Balthazar ら（1982）
2）
Alexander ら（1983）
6）
Meiland ら（1986）

剃毛
Events Total

WeightRisk Ratio
M-H, Fixed, 95 % CI

1
14

100
476

2
31

100
537

2.5 %
36.5 %

0.50［0.05–5.43］
0.51［0.27–0.95］

5
6

97
990

17
13

113
990

19.7 %
16.3 %

0.34［0.13–0.89］
0.46［0.18–1.21］

13
1
2

78
65
107

15
3
2

78
65
108

18.8 %
3.8 %
2.5 %0.87［0.44–1.70］
0.33［0.04–3.12］
1.01［0.14–7.04］

Total（95 % CI）
1913
Total events
42
83（P =0.75）；I 2=0%
Heterogeneity：Chi2=3.47, df=6
Test for overall effect：Z =3.34（P =0.0008）

1991

100.0 %

0.54［0.38–0.78］

5）
Ko ら（1992）
7）
Taylor ら（2005）
1）Abouzari ら（2009）4）
Grober ら（2013）

Risk Ratio
M-H, Fixed, 95 % CI

0.01

0.1

1

クリッパー除毛

10

100

剃毛

表 3-36 除毛クリームと剃毛による SSI 発生率への影響
リスク人数（アウトカム率）

エビデンス総体
研究デ バイア
非一
アウトカム ザイン スリス
貫性*／研究数 ク*
SSI 発生率

070

RCT/5

0

0

不精
確*

0

その他
上昇要
エビデ
（出版
効果指標 効果指 信頼
重要性
非直因（観 対照群 対照群
介入群 介入群
ンスの
バイア
（％）
（％）
（種類）標統合値 区間
***
接性*
察研
分母
分子
分母 分子
強さ**
スな
究）*
ど）
*
-1

0

0

655

53

8.1

524

23

4.4

RR

0.52

0.24–
中
（B）
1.11

8

コメント

表 3-37 除毛クリームと剃毛による SSI 発生率への影響（forest plot）
除毛クリーム剃毛

Risk Ratio

Risk Ratio

Study or Subgroup

Events

Total

Events

Total

Weight

M-H, Random, 95 % CI

M-H, Random, 95 % CI

11）Seropian ら（1971）
10）
Powis ら（1976）

1

157

14

249

11.1 %

0.11［0.02–0.85］

1

46

1

46

6.7 %

1.00［0.06–15.51］

10
9
2

126
116
79

17
10
11

137
137
86

34.1 %
30.6 %
17.5 %

0.64［0.30–1.34］
1.06［0.45–2.53］
0.20［0.05–0.87］524
655
100.0 %
23
53
2
2
Heterogeneity：Tau =0.30；Chi =7.05, df=4（P =0.13）；I =43%
（P =0.09）
Test for overall effect：Z =1.69

0.52［0.24–1.11］

Court-Brown（1981）

9）

Thur de Koos ら（1983）
8）
Adisa ら（2011）

12）Total（95 % CI）
Total events

2

0.01

0.1

1

除毛クリーム

10

100

剃毛

表 3-38 除毛なしと剃毛による SSI 発生率への影響
リスク人数（アウトカム率）

エビデンス総体

RCT/6

0

0

0

-1

0

0

727

34

4.7

777

20

2.6

RR

0.58

0.34–
強
（A）
0.98

コメント

8

表 3-39 除毛なしと剃毛による SSI 発生率への影響（forest plot）
Study or Subgroup

除毛なし
Events Total

剃毛
Events Total

WeightRisk Ratio
M-H, Fixed, 95 % CI

11

141

17

137

50.1 %

0.63［0.31–1.29］

2
3

43
40

4
3

44
40

11.5 %
8.7 %

0.51［0.10–2.65］
1.00［0.21–4.66］

1
1
2

418
65
70

4
3
3

371
65
70

12.3 %
8.7 %
8.7 %0.22［0.02–1.98］
0.33［0.04–3.12］
0.67［0.11–3.87］727

100.0 %

0.58［0.34–0.98］

Court-Brown（1981）9）
13）
Nascimento ら（1991）
16）
Rojanapirom ら（1992）
14）
Celik ら（2007）
1）Abouzari ら（2009）15）
Kattipattanapongら（2013）

Total（95 % CI）

777

Total events
20
34（P =0.91）；I 2=0%
Heterogeneity：Chi2=1.56, df=5
Test for overall effect：Z =2.04（P =0.04）

Risk Ratio
M-H, Fixed, 95 % CI

0.01

0.1

1

除毛なし

10

100

剃毛

表 3-40 除毛なしとクリッパー除毛による SSI 発生率への影響
リスク人数（アウトカム率）

エビデンス総体
研究デ バイア
非一
アウトカム ザイン スリス
貫性*／研究数 ク*
SSI 発生率

RCT/1

0

不精
確*

非直
接性*

0

-1

0

その他
上昇要
エビデ
（出版
効果指標 効果指 信頼
重要性
因（観 対照群 対照群
介入群 介入群
ンスの
バイア
（％）
（％）
***
察研
分母
分子
分母 分子
（種類）標統合値 区間
強さ**
スな
究）*
ど）
*
0

0

65

1

1.5

65

3

4.6

RR

3

0.32–
弱
（C）
28.09

コメント

5

引用文献
1） Abouzari M, Sodagari N, Hasibi M, et al：Re：Nonshaved cranial surgery in black Africans：a short-term prospective preliminary study (Adeleye and Olowookere, Surg Neurol 2008;69-72) Effect of hair on surgical wound
infection after cranial surgery：a 3-armed randomized clinical trial. Surg Neurol 2009；71：261-262．PMID：
18440617
2） Alexander JW, Fischer JE, Boyajian M, et al：The influence of hair-removal methods on wound infections. Arch
Surg 1983；118：347-352．PMID：682443
3） Balthazar ER, Colt JD, Nichols RL：Preoperative hair removal：a random prospective study of shaving versus
clipping. South Med J 1982；75：799-801．PMID：7089645
4） Grober ED, Domes T, Fanipour M, et al：Preoperative hair removal on the male genitalia：clippers vs. razors. J
Sex Med 2013；10：589-594．PMID：22908852

CQ 3-11071

３ 章 術前処置

SSI 発生率

不精
確*

第研究デ バイア
非一
アウトカム ザイン スリス
貫性*／研究数 ク*

その他
上昇要
エビデ
（出版
効果指標 効果指 信頼
重要性
非直因（観 対照群 対照群
介入群 介入群
ンスの
バイア
（％）
（％）
（種類）標統合値 区間
***
接性*
察研
分母
分子
分母 分子
強さ**
スな
究）*
ど）
*

5） Ko W, Lazenby WD, Zelano JA, et al：Effects of shaving methods and intraoperative irrigation on suppurative mediastinitis after bypass operations. Ann Thorac Surg 1992；53：301-305．PMID：1731672
6） Meiland HT, Feder E, Rosenø H：Episiotomy infections after shaving or cutting. Ugeskr Laeger 1986；148：2481-2482．PMID：3775942
7） Taylor T, Tanner J：Razors versus clippers. A randomised controlled trial. Br J Perioper Nurs 2005；15：518-520,
522-523．PMID：16372777
8） Adisa AO, Lawal OO, Adejuyigbe O：Evaluation of two methods of preoperative hair removal and their relationship to postoperative wound infection. J Infect Dev Ctries 2011；5：717-722．PMID：21997940
9） Court-Brown CM：Preoperative skin depilation and its effect on postoperative wound infections. J R Coll Surg
Edinb 1981；26：238-241．PMID：70218125
10） Powis SJ, Waterworth TA, Arkell DG：Preoperative skin preparation：clinical evaluation of depilatory cream. Br
Med J 1976；2：1166-1168．PMID：791444
11） Seropian R, Reynolds BM：Wound infections after preoperative depilatory versus razor preparation. Am J Surg
1971；121：251-254．PMID：546329
12） Thur de Koos P, McComas B：Shaving versus skin depilatory cream for preoperative skin preparation. A prospective study of wound infection rates. Am J Surg 1983；145：377-378．PMID：6837864
13） Nascimento JEA, Caporossi C, Marra JG, et al：Influence of preoperative shaving in wound infections of clean
operations. Arquivos Brasileiros de Medicina 1991；65：157–159．PMID：不明
14） Celik SE, Kara A：Does shaving the incision site increase the infection rate after spinal surgery? Spine (Phila Pa
1976) 2007；32：1575-1577．PMID：17621202
15） Kattipattanapong W, Isaradisaikul S, Hanprasertpong C：Surgical site infections in ear surgery：hair removal effect; a preliminary, randomized trial study. Otolaryngol Head Neck Surg 2013；148：469-474．PMID：23283828
16） Rojanapirom S, Danchaivijitr S：Pre-operative shaving and wound infection in appendectomy. J Med Assoc Thai
1992；75 Suppl 2：20-23．PMID：1402495

072

第

4

章

予防抗菌薬
投与

CQ 4-1

予防抗菌薬の適応術式は？

推奨
腹腔鏡下胆囊摘出術 A，2a ，および鼠径ヘルニア根治術 A，2a においても予防抗菌薬投与はSSI 発症予防効果が期待できることから，消化器外科手術では予防抗菌薬投与は有用である．

解説

消化器外科手術において，大腸外科手術のように手術部位感染（SSI）発生率が高い術式では予防抗菌薬投与の SSI 発症予防効果が明らかである一方で，SSI 発症率の低い術式では予防抗菌薬の有効性に関するエビデンスは明確ではなく，予防抗菌薬の有効性を評価す
るランダム化比較試験（RCT）が行われてきた．その代表が，腹腔鏡下胆囊摘出術および鼠径ヘルニア根治術である．そのため，本クリニカルクエスチョン（CQ）では「予防抗菌薬の適応術式は？」を取り上げ，特に，準清潔手術の腹腔鏡下胆囊摘出術と，人工物を用いる清潔手術としての鼠径ヘルニア根治術の 2 つの術式に関する検討を行った．

PubMed，医中誌およびハンドサーチを用いて，腹腔鏡下胆囊摘出術または鼠径ヘルニ
ア根治術（P），周術期予防抗菌薬あり（I），周術期予防抗菌薬なし（C）の条件で文献検索を行い，腹腔鏡下胆囊摘出術で RCT 13 報1-13），鼠径ヘルニア根治術で RCT 13 報14-26）を抽出し，それぞれにメタアナリシスを行った．アウトカムとして SSI 発生率の低減，害として予防
抗菌薬投与に伴う耐性誘導，副作用，コストを取り上げた．
腹腔鏡下胆囊摘出術では，SSI 発生率については 13 報1-13）で，コストについては抗菌薬費用と全入院費用が 1 報11）で検討されていた．抗菌薬使用による耐性誘導，副作用について検討された報告はなかった．投与された抗菌薬は第一世代セフェムが 8 報1, 5, 6, 8, 10-13），第二世代セフェムが 3 報4, 9, 13），第三世代セフェムが 3 報2, 3, 7）であった．また，投与方法は，術前単回投与が 8 報1, 2, 4-7, 9, 12），術前および術後各 1 回投与が 1 報3），術前投与および術後 2 回投与が 1 報11），不明が 3 報8, 10, 13）であった．後述するエビデンスのまとめに示すように，SSI 発生率は予防抗菌薬投与群で有意に低い結果であった．また，Matsui ら11）は，コストに関する検討を行い，抗菌薬費用は予防抗菌薬投与群で有意に高価（P ＜ 0.0001）であるものの，全入院費用は予防抗菌薬投与群で有意に安価（P ＝ 0.047）であった．全入院費用が安価になった理由として，入院期間が有意に短期間であること（3.69 ± 1.56 vs. 4.07 ± 3.0）の関与が考えられた．以上の解析結果より，腹腔鏡下胆囊摘出術における予防抗菌薬投与を推奨度2a とした．
次に，鼠径ヘルニア根治術では，SSI 発生率について 13 報すべてで検討されていたが，耐性誘導，副作用，コストについて検討している報告はなかった．鼠径ヘルニアに対する術式はすべて tension free のメッシュ法が用いられていた．用いられていた抗菌薬は，アモ
074

キシシリン / クラブラン酸が 5 報14, 18, 21, 22, 24），第一世代セフェムが 6 報16, 17, 19, 23, 25, 26），第二世代セフェムが 2 報15, 20），レボフロキサシン（LVFX）が 1 報25）であった．投与方法は，術前単回投与が 12 報14-24, 26），不明が 1 報25）であった．後述するエビデンスのまとめに示すように，SSI
発生率は予防抗菌薬投与群で有意に低い結果であった．害として，予防抗菌薬投与に伴う耐性誘導，副作用，コストについて取り上げた報告はなかったが，SSI の発症により入院日数延長の可能性や全医療費の増大につながるため，益が害を上まわると判断した．以上の解析結果より，鼠径ヘルニア根治術における予防抗菌薬投与を推奨度 2a とした．
これらの解析の結果，汚染度が低い腹腔鏡下胆囊摘出術や鼠径ヘルニアであっても予防
抗菌薬投与の有効性が証明され，より汚染度が高く，SSI 発症率の高い消化器外科領域における予防抗菌薬投与は有効であると推測でき，消化器外科手術では予防抗菌薬投与は有用であるとした．

エビデンス
のまとめ

腹腔鏡下胆囊摘出術における予防抗菌薬投与に関するエビデンス総体を表 4-1 に，forest

plot を表 4-2 に示す．予防抗菌薬投与群と，プラセボ群とを比較した RCT は，2000 〜 2017

リスク比（RR）は 0.67（95%CI 0.45-0.96）であった．RCT 13 報より，予防抗菌薬投与は有意に SSI 発生率を低下させた．また，I 2 ＝ 0% と非一貫性は認められず，母集団症例数も各2,000 例と十分な数であることから，エビデンスレベル A とした．また，抗菌薬費用，全入院費用のアウトカムに関するエビデンス総体を表 4-1 に示す．抗菌薬費用は 24.9 ± 9.5
ドル vs. 8.1 ± 32.5 ドルで有意に予防投与群が高かったが，全入院費用は 766.1 ± 340.9 ドル

vs. 831 ± 670 ドルで有意に予防投与群が低い結果となった．
鼠径ヘルニア根治術における効果に関するメタアナリシス結果を表 4-3 に，forest plot を
表 4-4 に示す．予防抗菌薬投与群とプラセボ群を比較した RCT は，2000 〜 2017 年まで間に 13 報抽出された 14-26）．総症例数は予防抗菌薬投与群が 2,470 例，プラセボ群が 2,067 例で，RR は 0.59（95%CI 0.45-0.79）であった．RCT 13 報より，メッシュを挿入する鼠径ヘルニア
根治術においても，予防抗菌薬投与は有意に SSI 発生率を低下させた．また，I 2 ＝ 0% と非一貫性は認められず，母集団症例数も十分と考えられ，エビデンスレベル A とした．
表 4-1 腹腔鏡下胆囊摘出術における予防抗菌薬投与による影響
リスク人数（アウトカム率）

エビデンス総体
研究デ バイア
非一
アウトカム ザイン スリス
貫性*／研究数 ク*
SSI 発症率

RCT/
13

-1

0

不精
確*

0

その他
上昇要
エビデ
（出版
効果指標 効果指 信頼
重要性
因（観 対照群 対照群
介入群 介入群
非直
ンスの
バイア
（％）
（％）
（種類）標統合値 区間
***
察研
分母
分子
分母 分子
接性*
強さ**
スな
究）*
ど）*
0

0

1957

62

抗菌薬費用
RCT/1
（ドル）

0

0

0

0

519

8.1 ±
32.5

全入院費用
RCT/1
（ドル）

0

0

0

0

519

831 ±
670

3.2

2161

43

2

0.45–
強
（A）
0.96

RR

0.66

518

24.9
± 9.5

P

＜0.0001

2

518

766.1
± 340.9

P

0.047

2

コメント

9

CQ 4-1075

４ 章 予防抗菌薬投与

べてで検討されていた．総症例数は予防抗菌薬投与群が 2,161 例，プラセボ群が 1,957 例で，第年までの間に 13 報抽出された1-13）．アウトカムである SSI 発生率の低下に対しては，13 報す表 4-2 腹腔鏡下胆囊摘出術における予防抗菌薬投与による SSI 発生率への影響（forest plot）
抗菌薬投与あり

抗菌薬投与なし

Risk Ratio

Risk Ratio

Events

Total

Events

Total

Weight

M-H, Fixed, 95 % CI

M-H, Fixed, 95 % CI

1

141

2

136

3.2 %

0.48［0.04–5.26］

1

49

1

43

1.7 %

0.88［0.06–13.61］

0
4
8
2

50
518
177
150

1
19
7
5

50
519
173
149

2.4 %
29.8 %
11.1 %
7.9 %

0.33［0.01–7.99］
0.21［0.07–0.62］
1.12［0.41–3.01］
0.40［0.08–2.02］

4
6
2

377
154
50

3
9
4

193
156
50

6.2 %
14.0 %
6.3 %

0.68［0.15–3.02］
0.68［0.25–1.85］
0.50［0.10–2.61］

4

44

4

40

6.6 %

0.91［0.24–3.40］

4
3
4

278
68
105

2
2
3

269
76
103

3.2 %
3.0 %
4.8 %

1.94［0.36–10.48］
1.68［0.29–9.73］
1.31［0.30–5.70］

2161
43
62
（P =0.62）；I 2=0%
Heterogeneity：Chi =9.91, df=12（P =0.03）
Test for overall effect：Z =2.14

1957

100.0 %

0.66［0.45–0.96］

Study or Subgroup
4）
Chang ら（2006）
3）
Koc ら（2003）

Mahatharadol（2001）

1）

Matsui ら（2014）
9）
Naqvi ら（2013）
12）
Ruangsin ら（2015）13）
Sarkut ら（2017）11）8）
Shah ら（2012）7）
Sharma ら（2010）
2）
Tocchi ら（2000）
10）
Turk ら（2013）

Uludag ら（2009）6）
Yildiz ら（2009）

5）

Total
（95 % CI）
Total events

2

0.01

0.1

1

抗菌薬投与あり10100

抗菌薬投与なし

表 4-3 鼠径ヘルニア根治術における予防抗菌薬投与による SSI 発生率への影響
リスク人数（アウトカム率）

エビデンス総体
研究デ バイア
非一
アウトカム ザイン スリス
貫性*／研究数 ク*
SSI 発症率

RCT/
13

0

0

不精
確*

非直
接性*

0

0

その他
上昇要
エビデ
（出版
効果指標 効果指 信頼
重要性
因（観 対照群 対照群
介入群 介入群
ンスの
バイア
（％）
（％）
（種類）標統合値 区間
***
察研
分母
分子
分母 分子
強さ**
スな
究）*
ど）
*
0

2067

126

6.10

2470

83

3.36

RR

0.59

0.45–
強
（A）
0.79

コメント

9

表 4-4 鼠径ヘルニア根治術における予防抗菌薬投与による SSI 発生率への影響（forest plot）
Study or Subgroup
14）
Yerdel ら（2001）

予防抗菌薬投与
Events Total

プラセボ
Events Total

WeightRisk Ratio
M-H, Random, 95 % CI

1
0

136
50

12
4

133
49

2.0 %
1.0 %

0.08［0.01–0.62］
0.11［0.01–1.97］

8
4
5

503
180
190

9
7
9

505
180
189

9.1 %
5.5 %
7.0 %

0.89［0.35–2.29］
0.57［0.17–1.92］
0.55［0.19–1.62］

12
3
4

172
29
50

17
4
6

162
26
48

16.2 %
4.1 %5.6 %0.66［0.33–1.35］
0.67［0.17–2.73］
0.64［0.19–2.13］

1
5

100
100

3
7

100
100

1.6 %
6.5 %

0.33［0.04–3.15］
0.71［0.23–2.18］

6
32

83
768

15
20

83
392

10.1 %
27.3 %

0.40［0.16–0.98］
0.82［0.47–1.41］

2

100

13

100

3.8 %

0.15［0.04–0.66］

Total（95 % CI）
2461
2067
100.0 %
Total events
83
126（P =0.45）；I 2=0%
Heterogeneity：Tau2=0.00；Chi2=12.00, df=12（P =0.0003）
Test for overall effect：Z =3.58

0.59［0.45–0.79］

16）
Celdran ら（2004）
15）
Aufenacker ら（2004）
17）
Perez ら（2005）
18）
Tzovaras ら（2007）
19）
Shankar ら（2010）20）
Thakur ら（2010）22）
Othman（2011）
21）
Goyal ら（2011）
23）
Ergul ら（2012）
24）
Ullah ら（2013）
25）
Wang ら（2013）
26）
Mazaki ら（2014）

Risk Ratio
M-H, Random, 95 % CI

0.01

0.1

予防抗菌薬投与

1

10

100

プラセボ

引用文献
1） Mahatharadol V：A reevaluation of antibiotic prophylaxis in laparoscopic cholecystectomy：a randomized controlled trial. J Med Assoc Thai 2001；84：105-108．PMID：11281486
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076complication in elective laparoscopic cholecystectomy：a prospective randomized study. Am J Surg 2006；
191：721-725．PMID：16720138
5） Uludag M, Yetkin G, Citgez B：The role of prophylactic antibiotics in elective laparoscopic cholecystectomy. JSLS
2009；13：337-341．PMID：19793473
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factors for surgical site infection：a randomized controlled trial. Surg Infect（Larchmt）2010；11：367-370．
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11） Matsui Y, Satoi S, Kaibori M, et al：Antibiotic prophylaxis in laparoscopic cholecystectomy：a randomized controlled trial. PLoS One 2014；9：e106702．PMID：25192389
12） Ruangsin S, Laohawiriyakamol S, Sunpaweravong S, et al：The efficacy of cefazolin in reducing surgical site infection in laparoscopic cholecystectomy：a prospective randomized double-blind controlled trial. Surg Endosc
2015；29：874-881．PMID：25052130
13） Sarkut P, Kilicturgay S, Aktas H, et al：Routine Use of Prophylactic Antibiotics during Laparoscopic Cholecystec-

fection after Lichtenstein open mesh repair of primary inguinal hernia：a multicenter double-blind randomized
controlled trial. Ann Surg 2004；240：955-960．PMID：15570201
16） Celdran A, Frieyro O, Dela Pinta JC, et al：The role of antibioti prophylaxis on wound infection after mesh hernia
repair under local anesthesia on an ambulatory basis. Hernia 2004；8：20-22．PMID：14505238
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15737849
18） Tzovaras G, Delikoukos S, Christodoulides G, et al：The role of antibiotic prophylaxis in elective tension-free meshinguinal hernia repair：results of a single-centre prospective randomized trial. Int J Clin Pract 2007；61：236239．PMID：16930145
19） Shankar VG, Srinivasan K, Sistla SC, et al：Prophylactic antibiotics in open mesh repair of inguinal hernia - a randomized controlled trial. Int J Surg 2010；8：444-447．PMID：20538079
20） Thakur L, Upadhyay S, Peters NJ, et al：Prophylactic antibiotic usage in patients undergoing inguinal mesh hernioplasty – a clinical study. Indian J Surg 2010；72：240-242．PMID：23133255
21） Goyal A, Garg R, Jenaw RK, et al：Role of prophylactic antibiotics in open inguinal hernia repair：a randomized
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free inguinal hernioplasty. Hernia 2011；15：309-313．PMID：21259031
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Hernia 2012；16：145-151．PMID：21928096
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prevention in adult patients after tension-free inguinal hernia repair. Int J Clin Pharmacol Ther 2013；51：924931．PMID：24120711
26） Mazaki T, Mado K, Masuda H, et al：A randomized trial of antibiotic prophylaxis for the prevention of surgical site
infection after open mesh-plug hernia repair. Am J Surg 2014；207：476-484．PMID：24674827

CQ 4-1077

４ 章 予防抗菌薬投与

tion after tension-free inguinal hernia repair with polypropylene mesh：the randomized, double-blind, prospective
trial. Ann Surg 2001；233：26-33．PMID：1141221
15） Aufenacker TJ, van Geldere D, van Mesdag T, et al：The role of antibiotic prophylaxis in prevention of wound in-

第tomy Does Not Reduce the Risk of Surgical Site Infections. Surg Infect（Larchmt）2017；18：603-609．PMID：
28375803
14） Yerdel MA, Akin EB, Dolalan S, et al：Effect of single-dose prophylactic ampicillin and sulbactam on wound infec-

CQ 4-2

予防抗菌薬投与の適切なタイミングは？
推奨
エビデンスは乏しいが，執刀前 60 分以内の投与が望ましい D，2b ．

解説

予防抗菌薬は執刀時に有効血中濃度に達していることが望ましく，Classen ら1）の報告をもとに執刀前 1 時間以内の投与が手術部位感染（SSI）予防に最もよいとされてきた．本クリ
ニカルクエスチョン（CQ）では，2000 年以降に発表された検討をもとに，予防抗菌薬投与の適切なタイミングを検討した．

エビデンス
のまとめ

執刀前 1 時間以内と，それ以前の投与で SSI 発症率を比較した前向きコホート研究が 3 報
あった2-4）．総症例数は執刀前 1 時間以内が 3,606 例，それ以前が 3,386 例で，オッズ比（OR）（95 %CI 0.71-1.15）と両群間に有意差を認めなかった．また，執刀前 30 分以内とそれは 0.91
以前との比較を行った後方視的検討では，同じく統計学的な有意差を認めなかった5）．

2016 年の世界保健機関（WHO）の SSI 防止のためのガイドライン6）では，13 の観察研究（SR）を行った．執刀前 120 分以内と，それ以前（OBS）をもとにシステマティックレビュー（95 %CI 3.29-8.39）で，執刀前 120 分以内の投与は有意の投与を比較した結果，OR は 5.26に SSI 発症率が低かった．しかし，この検討は 2000 年以前の 3 つの OBS をもとに行っていること，術式・予防抗菌薬の種類・術後の予防抗菌薬投与期間が異なる，もしくは不明である点でエビデンスレベルは低い（エビデンスレベル D）．
以上のように，執刀前 1 時間以内に予防抗菌薬を投与することの有効性を統計学的に証明するに至らなかったが，執刀時に予防抗菌薬の十分な血中濃度に達していることが望ましい点は理論的に疑いない．また，多くの施設の実臨床として，執刀前 1 時間以内が定着しており，従来どおりの投与方法を推奨すべきと考えた．

引用文献
1） Classen DC, Evans RS, Pestotnik SL, et al：The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk ofsurgical-wound infection. N Engl J Med 1992；326：281-286．PMID：1728731
2） Kasatpibal N, Norgaard M, Sorensen HT, et al：Risk of surgical site infection and efficacy of antibiotic prophylaxis：a cohort study of appendectomy patients in Thailand. BMC Infect Dis 2006；6：111．PMID：16836755
3） Koch CG, Li L, Hixson E, et al：Is it time to refine? An exploration and simulation of optimal antibiotic timing in078

general surgery. J Am Coll Surg 2013；217：628-635．PMID：23849901
4） Wu WT, Tai FC, Wang PC, et al：Surgical site infection and timing of prophylactic antibiotics for appendectomy.
Surg Infect（Larchmt）2014；15：781-785．PMID：25401521
5） El-Mahallawy HA, Hassan SS, Khalifa HI, et al：Comparing a combination of penicillin G and gentamicin to a
combination of clindamycin and amikacin as prophylactic antibiotic regimens in prevention of clean contaminated wound infections in cancer surgery. J Egypt Natl Canc Inst 2013；25：31-35．PMID：23499204
6） World Health Organization：Global guidelines on the prevention of surgical site infection. World Health Organization, 2016．
http://www.who.int/gpsc/ssi-prevention-guidelines/en/（2018 年 8 月 7 日閲覧）

４ 章 予防抗菌薬投与

第CQ 4-2079

CQ 4-3予防抗菌薬の術中再投与のタイミング
は？
推奨
予防抗菌薬の術中再投与が SSI 発症率を低下させるという質の高い研究がないため，その有用性は定かではなく，また再投与の適切なタイミングを推奨する根拠もない C ．

解説

術中に予防抗菌薬の適切な血中濃度が維持されていることが，手術部位感染（SSI）予防に有効と考えられることから，1999 年の米国疾病予防管理センター（CDC）のガイドライ
ンでは長時間手術での予防抗菌薬の術中再投与が推奨された1）．その際は抗菌薬血中半減期の 1.5 倍の時間を目安に再投与を行う方法が推奨されていた．しかし現在に至るまで，
術中再投与が SSI 発症率を低下させたとする質の高い研究は報告されていない．したがって，術中大量出血時や高度肥満例における再投与のタイミング調整についても明確な指針
がない．

エビデンス
のまとめ

の文献検索期間以前の 1991 年に，再投与の有無が SSI 発
本クリニカルクエスチョン（CQ）
症率に与える影響を検討したランダム化比較試験（RCT）が報告されている2）．この検討では待機大腸外科手術を対象としており，術中再投与は SSI 発症率の低下につながらなかった．
消化器外科領域以外では，心臓外科手術 1,548 例の後方視的検討3）において，240 分以上の手術中にタイミングを問わず再投与を行った群と，再投与を行っていない群で比較した
ところ，両群間に統計学的な有意差を認めなかった［オッズ比（OR）1.01，95 %CI 0.70-

1.47］．ただし，この検討では，400 分以上の手術のみでサブ解析を行うと，術中再投与群で有意に SSI 発症率が低かったとしている．
以上のように，予防抗菌薬の術中再投与が SSI 発症率の低下に寄与することを証明した
質の高い研究は検索しえた範囲で見出せなかった．ただし，薬物動態学 / 薬力学（PK/PD）の観点から，術中に適切な抗菌薬血中濃度を維持すべきという考え方は合理的であり，術中再投与は望ましいと考えられる．一方で，適切な再投与のタイミングや，大量出血時のタイミング調整については明らかでない．

080

futureresearchquestions・予防的抗菌薬の術中再投与のタイミングに関する質の高い研究が必要である
・予防的抗菌薬の術中再投与の，術中大量出血時や高度肥満例における再投与のタイミン
グ調整に関する研究が必要である

引用文献
1） Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, et al：Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Infect Control Hosp Epidemiol 1999；20：250-278．PMID：
10219875
2） Cuthbertson AM, McLeish AR, Penfold JC, et al：A comparison between single and double dose intravenous Timentin for the prophylaxis of wound infection in elective colorectal surgery. Dis Colon Rectum 1991；34：151155．PMID：1993412
3） Zanetti G, Giardina R, Platt R：Intraoperative redosing of cefazolin and risk for surgical site infection in cardiac
surgery. Emerg Infect Dis 2001；7：828-831．PMID：11791504

４ 章 予防抗菌薬投与

第CQ 4-3081

CQ 4-4予防抗菌薬の投与期間は？

推奨
胃癌に対する待機胃切除術における予防抗菌薬の術前（3 時間を超過した場合は術中追加も含む）のみの投与は，これに術後投与を加えた場合と比較して SSI 発生率は増加しないため，
術前（3 時間を超過した場合は術中追加も含む）のみの投与を推奨する B，2a ．
大腸癌に対する待機大腸切除術における予防抗菌薬の投与期間に関するエビデンスは乏し
く，現時点では術前（3 時間を超過した場合は術中追加も含む）のみの投与とこれに術後投与を加えた場合との有用性の相違は明らかではない C，3 ．
なお，今回の解析は開腹手術におけるデータが中心であり，腹腔鏡下手術での検討が今後の課題である．また，大腸手術においては，経口抗菌薬を加えた機械的腸管処置（MBP）を行うことを前提としている（CQ3-9 参照）．

解説

準清潔手術における予防抗菌薬投与の有効性は以前より理解されていた．しかし，術後も予防抗菌薬投与を継続することの有効性については明らかではない．抗菌薬の投与期間の延長は，薬剤耐性化のリスクや，腸管でのClostridium difficile（もしくはClostridioides dif-ficile ）の感染リスクにもつながると考えられる．そのため，2016 年の世界保健機関（WHO）の手術部位感染（SSI）防止のためのガイドライン1）をはじめとする各国のガイドラインでも，予防抗菌薬の投与期間は，術中のみあるいは術後 24 時間までが推奨されている．ただし，心血管系，整形外科領域では，術後も予防抗菌薬投与を継続することによる SSI 予
防のエビデンスが弱いながらも示されている．
消化器外科手術は，清潔手術と比較して SSI 発生率が高く，特に大腸手術は他の消化管手術よりも SSI 発生率が高く，予防抗菌薬の投与なしでの SSI 発症率は 30 〜 40 % にのぼる2）．したがって，周術期の適切な予防抗菌薬投与は重要な問題であり，種々の術式で予防抗菌薬の投与期間の検討が行われてきた．そのため，本クリニカルクエスチョン（CQ）
では予防抗菌薬の投与期間について取り上げ，準清潔手術の代表として胃切除術と，消化器外科手術のなかでも特に SSI 発生率が高い大腸切除術の 2 つの術式に関する検討を行った．

PubMed，医中誌およびハンドサーチを用い，胃切除または大腸切除（P），予防抗菌薬（C）の条件で文献検索を行っの術中投与のみ（単回投与）（I），術後投与も継続（複数回投与）
た．大腸切除術における予防抗菌薬投与期間の検討は多くの報告があったが，そのほとん
どは 2000 年以前の古いものであった．2000 年以降の報告として，胃切除術でランダム化

3 報3-5），結腸切除術で RCT 2 報7, 8）を抽出し，それぞれにメタアナリシスを
比較試験
（RCT）
行った．アウトカムとして SSI 発生率の低減，害として予防抗菌薬投与に伴う副作用を取082

り上げた．
胃切除術で抽出された RCT 4 報3-6）は，すべて胃癌による待機胃切除術が対象であった．
そのうち，日本外科感染症学会の多施設研究（Takagane ら6））では，SSI 発生率がより高い開腹胃全摘術のみを対象としていた．予防抗菌薬投与に伴う副作用を検討した報告はなかった．投与された予防抗菌薬は第一世代セフェムであるセファゾリン（CEZ）が 3 報3-5），β ラ
クタマーゼ阻害薬配合ペニシリン系抗菌薬であるアンピシリン / スルバクタム（S/A）が 2
報3, 4）であった．いずれの RCT も，予防抗菌薬の術中投与の方法は，麻酔導入後に初回投与を行い，手術が 3 時間を超えた場合は，3 時間ごとに追加投与を行っていた．単回投与
群での予防抗菌薬の投与方法は，3 報では術中のみの投与であった3-5）が，Takagane らの報告6）では術後 6 時間後，18 時間後の追加投与が行われていた．また，複数回投与群での術後投与法はいずれも 12 時間ごとでの投与であり，計 7 回投与3），2 日間投与4），計 5 回投与5），72 時間投与6）されていた．
後述するエビデンスのまとめに示すように，SSI 発生率は，術中のみの予防抗菌薬投与
あるいは術後 24 時間以内の投与においても，術後 2 〜 3 日間投与を継続するのと同等に抑えられるとの結果であった．さらに，切開創 SSI と臓器 / 体腔 SSI に分けて SSI 発生率をみないことも報告している．さらに，抗菌薬の長期投与の害として，耐性菌の出現や抗菌薬投与に関連する副作用の出現，コスト増大などが考えられ，術中投与のみあるいは術後24 時間以内投与の益が害を上まわると判断した．以上の解析結果より，胃癌に対する待機胃切除術における予防抗菌薬投与は術中投与のみにすることを推奨する（推奨度 2a）．
次に，大腸切除術で抽出された RCT 2 報7, 8）はいずれも大腸癌に対する大腸切除術が対象であった．いずれの検討でも術前機械的腸管処置（MBP）は行われていたが，術前の予防

0.5 g，メトロニダゾール
抗菌薬投与については，Suzuki ら8）は前日にカナマイシン（KM）
0.5 g を投与していたが，Fujita ら7）は行っていなかった．また，予防抗菌薬の投与方法は，
Fujita らは麻酔導入後にセフメタゾール（CMZ）の単回投与のみで，手術が延長した場合の追加投与はなく，術後投与についても術後 8 時間後，16 時間後の 2 回のみであった．一方，

Suzuki らは，皮切前にフロモキセフ（FMOX）を投与し，手術が 3 時間を超えた場合に追加投与を行った．また，術後は 12 時間ごとに計 4 日間の投与を行った．SSI 発生率は 2 報で検討され，術中投与のみでも術後投与継続群に比して有意な SSI 発生率の増加はみられな
かった．しかし，RCT が 2 報しか存在せず，また症例数も各群とも約 350 例と十分ではない．さらに，各報告で術中の追加投与の有無や，術後の投与期間が大きく異なっているた
め，今回の 2 報の結果をもって大腸癌における待機大腸切除術において予防抗菌薬の単回投与を推奨できるかどうかを結論づけることは困難であると判断した．

エビデンス
のまとめ

胃切除術における予防抗菌薬投与期間に関するエビデンス総体を表 4-5 に示す．また，胃切除術における予防抗菌薬の単回投与と複数回投与における SSI 発生率の forest plot を表
4-6 に示す．単回投与群と複数回投与群を比較した RCT は，2000 〜 2017 年までの間に 4 報が抽出された3-6）．アウトカムである SSI 発生率の低減に対しては，4 報すべてで検討されていた．このうち Takagane らの報告6）は，介入群が術後 24 時間以内投与と術後も投与しており，他の 3 報と異なる．このため同列に解析対象とすることは困難と判断した．残りのCQ 4-4083

４ 章 予防抗菌薬投与

与群と S/A 投与群での SSI 発生率を比較し，9.5 %（23/243 例）vs. 8.6 %（21/243 例）と有意差が

第ても，いずれも術中投与でも術後投与継続群と同等であった．また，Mohri ら3）は CEZ 投3 報の総症例数は術前・術中投与群が 583 例，術後投与継続群が 583 例で，リスク比（RR）（95 %CI 0.55-1.68）であり，術前・術中投与群においても有意に SSI 発生率を増加さ
は 0.97せなかった．ただし，母集団症例数も十分な数ではないことから，エビデンスレベル B とした．
大腸切除術における予防抗菌薬投与期間に関するメタアナリシスの結果を表 4-5 に，

forest plot を表 4-7 に示す．単回投与群と複数回投与群を比較した RCT は，2000 〜 2017 年までの間に 2 報が抽出された．総症例数は単回投与群が 369 例，複数投与群が 368 例で，RR は 1.46（95%CI 0.87-2.48）であった．大腸癌における待機大腸切除術においても，単回投与は複数回投与と比較して有意に SSI 発生率を増加させなかった．しかし，RCT が 2 報しかなく，母集団症例数が少なく，さらに 2 報間で対照群と介入群が大きく異なることから，エビデンスレベル C とした．

・腹腔鏡下の種々の手術における抗菌薬投与期間について検討する必要がある

futureresearchquestions

表 4-5 胃切除術および大腸切除術における予防抗菌薬投与期間による SSI 発生率への影響
リスク人数（アウトカム率）

エビデンス総体
研究デ バイア
非一
アウトカム ザイン スリス
貫性*／研究数 ク*

胃切除後
SSI 発生率

不精
確*

その他
上昇要
エビデ
（出版
効果指標 効果指 信頼
重要性
因（観 対照群 対照群
介入群 介入群
非直
ンスの
バイア
（％）
（％）
（種類）標統合値 区間
***
察研
分母
分子
分母 分子
接性*
強さ**
スな
究）*
ど）
*

RCT/3

0

-1

0

0

0

583

47

8.1

583

46

7.9

RR

0.97

0.55–
中
（B）
1.68

9

大腸切除後
RCT/2
SSI 発生率

-1

0

0

-1

0

368

32

8.7

369

48

13.0

RR

1.46

0.87–
中
（B）
2.48

9

コメント

表 4-6 胃切除術における予防抗菌薬の術前・術中のみ，または術後投与による SSI 発生率への影響（forest plot）
Study or Subgroup3）
Mohri ら（2007）
5）
Haga ら（2012）

術前・術中投与のみ 術後投与あり
Events Total
Events Total

WeightRisk Ratio
M-H, Random, 95 % CI

23

243

21

243

41.6 %

1.10［0.62–1.93］

8
15

176
164

16
10

179
161

28.0 %
30.4 %

0.51［0.22–1.16］
1.47［0.68–3.18］

Total（95 % CI）
583
583
100.0 %
Total events
46
47（P =0.16）；I 2=45%
Heterogeneity：Tau2=0.11；Chi2=3.67, df=2
（P =0.90）
Test for overall effect：Z =0.12

0.97［0.55–1.68］

4）Imamura ら（2012）

Risk Ratio
M-H, Random, 95 % CI

0.01

0.1

術前・術中投与のみ

1

10

100

10

100

術後投与あり表 4-7 大腸切除術における予防抗菌薬の単回または複数回投与による SSI 発生率への影響（forest plot）
Study or Subgroup7）
Fujita ら（2007）
8）
Suzuki ら（2011）

術前・術中投与のみ 術後投与あり
Events Total
Events Total

Risk Ratio

Risk Ratio

Weight

M-H, Random, 95 % CI

M-H, Random, 95 % CI

32

190

17

187

56.6 %

1.85［1.07–3.22］

16

179

15

181

43.4 %

1.08［0.55–2.12］

Total（95 % CI）
369
368
100.0 %
Total events
48
32（P =0.22）；I 2=33%
Heterogeneity：Tau2=0.05；Chi2=1.48, df=1
（P =0.15）
Test for overall effect：Z =1.42

1.46［0.87–2.48］

084

0.01

0.1

術前・術中投与のみ

1

術後投与あり引用文献
1） World Health Organization：Global guidelines on the prevention of surgical site infection. World Health Organization, 2016．
http://www.who.int/gpsc/ssi-prevention-guidelines/en/（2018 年 8 月 7 日閲覧）2） Huges ES, McDermott FT, White A, et al：Cephaloridine prophylaxis in resection of the large intestine. Aust NZ
Sur 1979；49：434-437．PMID：387019
3） Mohri Y, Tonouchi H, Kobayashi M, et al：Randomized clinical trial of single- versus multiple-dose antimicrobial
prophylaxis in gastric cancer surgery. Br J Surg 2007；94：683-688．PMID：17514671
4） Imamura H, Kurokawa Y, Tsujinaka T, et al：Intraoperative versus extended antimicrobial prophylaxis after gastriccancer surgery: a phase 3, open-label, randomized controlled, non-inferiority trial. Lancet Infect Dis 2012；12：381-387．PMID：22297080
5） Haga N, Ishida H, Ishiguro T, et al：A prospective randomized study to assess the optimal duration of intravenous
antimicrobial prophylaxis in elective gastric cancer surgery. Int Surg 2012；97：169-176．PMID：23102084
6） Takagane A, Mohri Y, Konishi T, et al：Randomized clinical trial of 24 versus 72 h antimicrobial prophylaxis in patients undergoing open total gastrectomy for gastric cancer. Br J Surg 2017；104：e158–e164．PMID：
28121044
7） Fujita S, Saito N, Yamada T, et al：Randomized, multicenter trial of antibiotic prophylaxis in elective colorectal surgery: single dose vs 3 doses of a second-generation cephalosporin without metronidazole and oral antibiotics.
Arch Surg 2007；142：657-661．PMID：17638804

085

４ 章 予防抗菌薬投与

CQ 4-4

第8） Suzuki T, Sadahiro S, Maeda Y, et al：Optimal duration of prophylactic antibiotic administration for elective coloncancer surgery: a randomized, clinical trial. Surgery 2011；149：171-178．PMID：20655559

第

5

章

術中処置

CQ 5-1

スクラブ法とラビング法では，どちらがSSI 予防に有用か？
推奨
スクラブ法とラビング法では SSI 予防効果において同等であり，いずれかを適切に行えばよい A，推奨なし ．

解説

手術前の手指衛生の方法については，従来の流水と石鹸による手洗い（スクラブ法）に代わって，アルコール手指消毒薬によるラビング法が多く行われるようになっている．欧米のいくつかのガイドライン1-3）では，これらの方法の比較が検討されているが，いずれの方法が優れているかは確認されていない．
アウトカムとして，手術部位感染（SSI）発生率を対象とした介入研究では，どの研究においてもいずれの方法の優位性も確認されていない4-6）．また，SSI 発生率をアウトカムとでも，いずれの方法の優位性も確認されていない7-9）．
した観察研究（OBS）これらとは別に，コロニー形成単位（CFU）をアウトカムとした介入研究もあるが10-12），

CFU が SSI の発生に直接影響するという根拠は乏しい．また，細菌検出率をアウトカムとした前向き研究11）もあるが，この細菌検出率も SSI に直接影響するという根拠に乏しい．
コストに関する検討を材料費が同一であるわが国の報告をみると，スクラブ法に比べてラビング法の費用が安価であるという報告が散見されるが12, 13），症例数も少なくエビデン
スレベルは低い．

エビデンス
のまとめ

SSI 発生率をアウトカムとした介入研究（RCT）は 3 報4-6）確認され，SSI 発生率をアウトカ
ムとした OBS は 3 報7-9）確認され，CFU をアウトカムとした RCT は 3 報10-12）確認された．いずれのメタアナリシスにおいても，いずれの方法の優位性も確認されていない．

表 5-1 スクラブ法とラビング法による SSI 発生率の比較（RCT）
リスク人数（アウトカム率）

エビデンス総体
研究デ バイア
非一
アウトカム ザイン スリス
貫性*／研究数 ク*
SSI 発生率

088

RCT/3

-1

0

不精
確*

非直
接性*

0

0

その他
上昇要
エビデ
（出版
効果指標 効果指 信頼
重要性
因（観 対照群 対照群
介入群 介入群
ンスの
バイア
（％）
（％）
***
察研
分母
分子
分母 分子
（種類）標統合値 区間
強さ**
スな
究）*
ど）
*
0

0

3959

193

4.87

4061

191

4.76

RR

1.037

0.853–
中
（B）
1.260

9

コメント

表 5-2 スクラブ法とラビング法による SSI 発生率の比較（OBS）
リスク人数（アウトカム率）

エビデンス総体
研究デ バイア
非一
アウトカム ザイン スリス
貫性*／研究数 ク*
SSI 発生率

OBS/3

-1

不精
確*

-1

その他
上昇要
エビデ
（出版
効果指標 効果指 信頼
重要性
非直因（観 対照群 対照群
介入群 介入群
ンスの
バイア
（％）
（％）
（種類）標統合値 区間
***
接性*
察研
分母
分子
分母 分子
強さ**
スな
究）*
ど）
*

0

0

0

0

2575

117

4.54

2860

118

4.13

OR

1.106

0.852–
中
（B）
1.437

コメント

7

引用文献
1） Surgical site infection：evidence update 43（June 2013）. London：National Institute for Health and Care Excellence（NICE）, 2013．
http://www.nice.org.uk/guidance/cg74/evidence/evidence-update-241969645（2018 年 8 月 7 日閲覧）
2） Anderson DJ, Podgorny K, Berríos-Torres SI, et al：Strategies to prevent surgical site infections in acute care hospitals：2014 update. Infect Control Hosp Epidemiol 2014；35：605-627．PMID：24799638
3） World Health Organization：Global guidelines on the prevention of surgical site infection.
http://www.who.int/gpsc/ssi-guidelines/en/（2018 年 8 月 7 日閲覧）
4） Parienti JJ, Thibon P, Heller R, et al：Antisepsie Chirurgicale des mains Study Group. Hand-rubbing with an aqueous alcoholic solution vs traditional surgical hand-scrubbing and 30-day surgical site infection rates：a randomized equivalence study. JAMA 2002；288：722-727．PMID：12169076
5） Al-Naami MY, Anjum MN, Afzal MF, et al：Alcohol-based hand-rub versus traditional surgical scrub and the risk ofsurgical site infection：a randomized controlled equivalent trial. EWMA J 2009；9：5-10．PMID：なし

8） Adjoussou S, Konan Blé R, Séni K, et al：Value of hand disinfection by rubbing with alcohol prior to surgery in a
tropical setting. Med Trop（Mars）2009；69：463-466.［Article in French］PMID：20025174
9） 深田民人，藤井昭：SSI からみた手術時手洗い法．外科 2008；70：261-265．医中誌 ID：2008126295

10） Parienti JJ, Thibon P, Heller R, et al：Antisepsie Chirurgicale des mains Study Group. Hand-rubbing with an aqueous alcoholic solution vs traditional surgical hand-scrubbing and 30-day surgical site infection rates：a randomized equivalence study. JAMA 2002；288：722-727．PMID：12169076
11） Hajipour L, Longstaff L, Cleeve V, et al：Hand washing rituals in trauma theatre：clean or dirty? Ann R Coll SurgEngl 2006；88：13-15．PMID：16460630
12） 酒井希代子，飯塚真理子，木本久子：ラビング法導入に伴う効果の分析：経済面（コスト）と SSI の観点から．日
本手術医学会誌 2010；31：358-360．医中誌 ID：2011192215
13） 柳本宗哉，直井香織，大城智子，ほか：A 病院の手術室における手洗い方法の比較検討：ウォーターレス法とス
クラブ・ラビング 2 段階法の比較．沖縄県看護研究学会集録 2012；28：93-96．医中誌 ID：2013250021

CQ 5-1089

５ 章 術中処置

7） Marchand R, Theoret S, Dion D, et al：Clinical implementation of a scrubless chlorhexidine/ethanol pre-operative
surgical hand rub. Can Oper Room Nurs J 2008；26：21-22, 26, 29-31．PMID：18678198

第6） Nthumba PM, Stepita-Poenaru E, Poenaru D, et al：Cluster-randomized, crossover trial of the efficacy of plain
soap and water versus alcohol-based rub for surgical hand preparation in a rural hospital in Kenya. Br J Surg
2010；97：1621-1628．PMID：20878941

CQ 5-2

消化器外科手術の術野消毒では，どの消毒薬が SSI 発生予防に有用か？
推奨
アルコール含有クロルヘキシジングルコン酸塩（クロルヘキシジン）の使用が推奨される
B，2a．ただし，日本で使用できるクロルヘキシジン濃度の違いや，アルコールを使用する

ため，熱傷，アレルギーなどに気をつける必要がある．

解説

手術野となる皮膚の消毒には主にポビドンヨードあるいはアルコール含有クロルヘキシ
ンジングルコン酸塩（クロルヘキシンジン）が汎用されている．2016 年の世界保健機構の手術部位感染（SSI）防止のためのガイドラインではアルコール含有クロルヘキシ（WHO）
ジンの使用が強く推奨されているが，消化器外科手術においてどちらの消毒薬が SSI 発生予防に有用であるかを明らかにする臨床的意義は大きい．

PubMed および医中誌を用いて検索を行った結果，最終的にランダム化比較試験（RCT）3
1-3）

報 を選択し，消化器外科手術患者のみを抽出してメタアナリシスを行った．これらの 3
つの報告は，いずれもアルコール含有クロルヘキシジンとアルコール非含有ポビドンヨー
ドの SSI 予防効果について検討していた．消化器外科手術患者においては，アルコール含
有クロルヘキシジンを使用することによりポビドンヨード使用と比較して SSI 発生率の低下が認められた（表 5-3，表 5-4）．
しかしながら，本推奨にはいくつかの注意点がある．Sistla ら1）の報告は，清潔手術である鼠径ヘルニア患者を対象に，2.5 % クロルヘキシジンと 10% ポビドンヨードで比較しており，Darouiche ら2）の研究は，消化器外科手術を含む準清潔手術を対象に，2.0 % クロル
ヘキシジンと 10 % ポビドンヨードで比較していた．Srinivas ら3）の研究は，準清潔手術である上部消化器外科手術を対象に，0.5 % クロルヘキシジンと 5 % ポビドンヨードで比較した RCT である．したがって，ここで対象とした報告には，クロルヘキシジンおよびポビ
ドンヨード濃度に不均一性が認められる．また，わが国では 1.0 % を超えるクロルヘキシ
ジンは使用できず，わが国で使用できるクロルヘキシジン濃度での有用性を評価する臨床研究が必要である．さらに，アルコール含有クロルヘキシジンの使用に際しては，使用後十分に乾燥させないと電気メスを使用した場合に引火する危険性が指摘されており，十分な対策を周知したうえで使用することが望ましい．わが国ではアルコール含有消毒薬で 8
例の手術室火災が報告されている．加えて，消毒薬に含まれる成分に対するアレルギーの有無を確認したうえで使用する必要がある．解析を行った報告では，消毒薬に関する有害事象の検討が行われていたのは 1 報のみであり，注意する必要がある．
なお，アルコール不耐症の患者では，アルコール非含有クロルヘキシジンを使用するこ
090

とを推奨する．
近年，わが国ではオラネキシジンが使用可能となった．オラネキシジンは各種のグラム，バンコ
陽性および陰性の一般細菌のみならず，メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA），緑膿菌，セラチア菌，セパシア菌など外皮用消毒薬に抵抗性
マイシン耐性腸球菌（VRE）を示す細菌に対しても殺菌力をもち4），消化器外科領域での術野消毒の有効性が期待されるが，今後の検討が待たれる．

エビデンス
のまとめ

手術野皮膚消毒に関するエビデンス総体を表 5-3 に示す．本解析では RCT 3 報 1-3）を用いた．ただし，1 報は対象が鼠径ヘルニア手術，1 報は消化器外科以外の領域も含む準清潔
手術，1 報は上腹部消化器外科手術症例を対象としている．SSI 発生率は，リスク比（RR）

0.63（95％CI 0.47-0.83）とアルコール含有クロルヘキシジン使用群がアルコール非含有ポビ
ドンヨード群に比べて有意に低下していた（表 5-4）．
以上の解析結果から，消化器外科手術におけるアルコール含有クロルヘキシジン使用は

SSI 発生率を低下させる可能性がある（エビデンスレベル B）．

・わが国で使用可能なクロルヘキシジン濃度での SSI 予防効果に関する検討が必要である
ヨードでの SSI 予防効果に関する検討が必要である

表 5-3 消化器外科手術におけるアルコール含有クロルヘキシジンとアルコール非含有ポビドンヨードによる SSI 予防効果
リスク人数（アウトカム率）

エビデンス総体
研究デ バイア
非一
アウトカム ザイン スリス
貫性*／研究数 ク*
SSI 発生率

RCT/3

-1

0

不精
確*

非直
接性*

-1

0

その他
上昇要
エビデ
（出版
効果指標 効果指 信頼
重要性
因（観 対照群 対照群
介入群 介入群
ンスの
バイア
（％）
（％）
（種類）標統合値 区間
***
察研
分母
分子
分母 分子
強さ**
スな
究）*
ど）
*
0

0

113

692

68

655

RR

0.64

0.48–
中
（B）
0.84

コメント

9

表 5-4 消化器外科手術におけるアルコール含有クロルヘキシジンとアルコール非含有ポビドンヨードによる SSI 予防効果の比較（forest plot）
Study or Subgroup
2）
Darouiche ら（2010）
1）
Sistla ら（2010）3）
Srinivas ら（2015）

アルコール含有 アルコール非含有
クロルヘキジン ポビドンヨード
Events Total
Events Total

WeightRisk Ratio
M-H, Random, 95 % CI

37

297

63

308

56.3 %

0.61［0.42–0.88］

14
17

200
158

19
31

200
184

17.9 %
25.8 %

0.74［0.38–1.43］
0.64［0.37–1.11］

100.0 %

0.64［0.48–0.84］

Total（95 % CI）
655
692
Total events
68
113（P =0.89）；I 2=0 %Heterogeneity：Tau2=0.00；Chi2=0.24, df=2
Test for overall effect：Z =3.14（P =0.002）

Risk Ratio
M-H, Random, 95 % CI

0.01

0.1

アルコール含有クロルヘキジン

1

10

100

アルコール非含有ポビドンヨード

CQ 5-2091

５ 章 術中処置

・消化器外科領域におけるアルコール含有クロルヘキシジンとアルコール含有ポビドン

第futureresearchquestions引用文献1） Sistla SC, Prabhu G, Sistla S, et al：Minimizing wound contamination in a 'clean' surgery：comparison ofchlorhexidine-ethanol and povidone-iodine. Chemotherapy 2010；56：261-267．PMID：20693796
2） Darouiche RO, Wall MJ Jr, Itani KM, et al：Chlorhexidine-Alcohol versus Povidone-Iodine for Surgical-Site Antisepsis. N Engl J Med 2010；362：18-26．PMID：20054046
3） Srinivas A, Kaman L, Raj P, et al：Comparison of the efficacy of chlorhexidine gluconate versus povidone iodine
as preoperative skin preparation for the prevention of surgical site infections in clean-contaminated upper abdominal surgeries. Surg Today 2015；45：1378-1384．PMID：25381486
4） 針原 康，伊藤正俊，大江基貴，ほか：新規殺菌消毒薬 OPB-2045G 液（オラネジン消毒液 1.5 %）の臨床第 III 相
試験成績．日本外科感染症学会雑誌 2015；12：137-148．医中誌 ID：2015321665

092

CQ 5-3

粘着式ドレープは SSI 予防に有用か？

推奨
粘着式ドレープ使用による創感染予防効果は明らかでない C，3 ．

解説

準清潔手術が大半を占める消化器外科手術では，手術操作中に切開創の汚染が最小限となるよう留意しているにもかかわらず，切開創手術部位感染（SSI）はある一定の頻度で発生する．従来，覆布などにより創汚染が最小限になるよう様々な工夫がなされてきたが，PubMed および医中誌を用いて検索を行った結果，最終的にランダム化比較試験（RCT）3
1-3）

報 および観察研究（OBS）
1 報 4）を抽出した．OBS では，粘着式ドレープ使用群で有意にSSI 発生率が低減していたが，RCT 3 報のメタアナリシスを行った結果，SSI 予防効果について粘着式ドレープ使用群と非使用群の間に有意な差は認められなかった．
以上の解析結果から，消化器外科手術における粘着式ドレープ使用による SSI 予防効果は明らかではない（エビデンスレベル C）
．

エビデンス
のまとめ

RCT 3 報はすべて切開創 SSI を一次評価項目にしている研究であった．メタアナリシスの結果，粘着式ドレープを使用した群と使用しなかった群で切開創 SSI 発生率に有意な差（表 5-5，表 5-6）．
は認められなかった［リスク比（RR）0.60，95 %CI 0.38-0.93］

表 5-5 消化器外科手術における粘着式ドレープ使用による SSI 発生率への影響
リスク人数（アウトカム率）

エビデンス総体
研究デ バイア
非一
アウトカム ザイン スリス
貫性*／研究数 ク*
SSI 発生率
SSI 発生率

RCT/3
OBS/1

-1
-2

-1
-2

不精
確*

非直
接性*

-1

-1

-2

-2

その他
上昇要
エビデ
（出版
効果指標 効果指 信頼
重要性
因（観 対照群 対照群
介入群 介入群
ンスの
バイア
（％）
（％）
（種類）標統合値 区間
***
察研
分母
分子
分母 分子
強さ**
スな
究）*
ど）
*
0
0

0
+2

96
174

982
21

9.8
12.1

1053
122

111
4

10.5
3.3

RR
OR

1.08

0.84–
弱
（C）
1.40

5

0.25

0.08– 非常に（D）
0.74 弱1

CQ 5-3

コメント093

５ 章 術中処置

部被覆の逸脱を防ぐために粘着式ドレープが使用可能である．

第切開創の被覆が十分でなく，その予防効果については不十分であると考えられてきた．創表 5-6 消化器外科手術における粘着式ドレープ使用による SSI 発生率の比較（forest plot）
Study or Subgroup

対照群
粘着式ドレープ使用
Events Total
Events Total

Risk Ratio

Risk Ratio

Weight

M-H, Random, 95 % CI

M-H, Random, 95 % CI

1）
Jackson ら（1971）
2）
Psaila ら（1977）

67

473

52

448

58.1 %

1.22［0.87–1.71］

8

51

10

47

9.4 %

0.74［0.32–1.71］

Dewan ら（1987）

36

529

34

487

32.5 %

0.97［0.62–1.53］

100.0 %

1.08［0.84–1.40］

3）

Total
（95 % CI）
Total events

1053
982
111
96
2
2
（P =0.47）；I =0 %Heterogeneity：Tau =0.00；Chi =1.49, df=2
（P =0.55）
Test for overall effect：Z =0.60
2

0.01

0.1

粘着式ドレープ使用

1

10

100

対照群

引用文献
1） Jackson DW, Pollock AV, Tindal DS：The value of a plastic adhesive drape in the prevention of wound infection. A
controlled trial. Br J Surg 1971；58：340-342．PMID：4930141
2） Psaila JV, Wheeler MH, Crosby DL：The role of plastic wound drapes in the prevention of wound infection following abdominal surgery. Br J Surg 1977；64：729-732．PMID：922295
3） Dewan PA, Van Rij AM, Robinson RG, et al：The use of an iodophor-impregnated plastic incise drape in abdominal surgery--a controlled clinical trial. Aust N Z J Surg 1987；57：859-863．PMID：3326567
4） Yoshimura Y, Kubo S, Hirohashi K, et al：Plastic Iodophor Drape during Liver Surgery Operative Use of the Iodophor-impregnated Adhesive Drape to Prevent Wound Infection during High Risk Surgery. World J Surg 2003；
27：685-688．PMID：12732986

094

CQ 5-4

創縁保護器具は SSI 予防に有用か？

推奨
創縁保護器具，特にダブルリング創縁保護器具は SSI 予防に有用である A，2a ．

解説

準清潔手術が大半を占める消化器外科手術では，手術操作中に切開創の汚染が最小限となるよう留意しているにもかかわらず，切開創手術部位感染（SSI）はある一定の頻度で発生する．従来，覆布などにより創汚染が最小限になるよう様々な工夫がなされてきたが，使用可能となっている．

PubMed および医中誌を用いて検索を行った結果，最終的にランダム化比較試験（RCT）81-8）

報 を抽出し，メタアナリシスを行った．メタアナリシスにあたっては，SSI 予防効果を
アウトカムとした．創縁保護器具を使用した群で有意に切開創 SSI が減少していた．
コストについては 1 件の報告9）があるが，創縁保護器具の使用により全医療費を削減する
効果は認められなかった．
以上の解析結果から，消化器外科手術患者における創縁保護器具の使用は SSI 予防に有用である
（エビデンスレベル A）．
しかしながら，本推奨にはいくつかの limitation がある．第一は，シングルリング創縁保
護器具およびダブルリング創縁保護器具が使用されており，これらの使用器具間に SSI 発
生率の差はないかである．第二は，近年増加傾向である腹腔鏡下手術に対する創縁保護器具の使用に関する報告はなく，対象がすべて開腹手術であることである．

エビデンス
のまとめ

RCT 8 報は，切開創 SSI を一次評価項目にしている 5 つの研究と，全 SSI を一次評価項目にしている 3 つの研究である．一次評価項目の結果を解析すると，創縁保護器具を使用し0.60，95 %CI 0.38-0.93］．また，た群で有意に切開創 SSI が減少していた［リスク比（RR）
切開創 SSI に関しても，創縁保護器具を使用した群で有意に切開創 SSI が減少していた（RR（表 5-7，表 5-8）．
0.53，95 %CI 0.30-0.94）以上の解析結果から，消化器外科手術において，開腹手術における創縁保護器具使用は

SSI 発生率を低下させる可能性があると判断した．
また，シングルリング創縁保護器具を使用した群では対照群と比較して有意な差は認め

CQ 5-4095

５ 章 術中処置

年，創部被覆の逸脱を防ぐためにシングルリングあるいはダブルリングの創縁保護器具が第切開創の被覆が十分でなく，その予防効果については不十分であると考えられてきた．近られなかったが，ダブルリング創縁保護器具を使用した群では対照群と比較して有意な切開創 SSI 発生予防効果が認められた．
しかし，大腸手術と非大腸手術に分けて解析すると，大腸手術では創縁保護器具の使用による有意な SSI 発生予防効果がみられたが，非大腸手術では有意な効果はみられなかった．
表 5-7 消化器外科手術における創縁保護器具使用による SSI 発生率への影響
リスク人数（アウトカム率）

エビデンス総体
研究デ バイア
非一
アウトカム ザイン スリス
貫性*／研究数 ク*

不精
確*

その他
上昇要
エビデ
（出版
効果指標 効果指 信頼
重要性
非直因（観 対照群 対照群
介入群 介入群
ンスの
バイア
（％）
（％）
***
接性*
察研
分母
分子
分母 分子
（種類）標統合値 区間
強さ**
スな
究）*
ど）
*

RCT/8

-1

-1

0

0

0

0

1062

240

1084

176

SSI

0.6

0.39–
強
（A）
0.92

8

SSI 発生率
RCT/7（大腸手術）

-1

-1

-1

-1

0

0

661

147

664

100

SSI

0.55

0.31–
中
（B）
0.96

8

SSI 発生率
（大腸手術
以外）

RCT/4

-1

0

0

0

0

0

326

58

366

41

SSI

0.65

0.41–
弱
（C）
1.03

6

SSI 発生率
（シングル
リング使
用）

RCT/4

-1

0

0

0

0

0

808

196

814

164

SSI

0.81

056– 非常に（D）
1.17 弱6

SSI 発生率（ダブルリ RCT/4
ング使用）

-1

0

0

0

0

0

254

44

270

12

SSI

0.27

0.12–
弱
（C）
0.60

6

SSI 発生率
（切開創）

RCT/8

-1

0

0

0

0

0

1040

209

1058

141

ISSI

0.49

0.27–
中
（B）
0.88

8

SSI 発生率（大腸手術 RCT/6
の切開創）

-1

0

-1

0

0

0

518

83

520

83

ISSI

0.53

0.24–
弱
（C）
1.17

5

SSI 発生率
（大腸手術
RCT/3
以外の切開
創）

-1

0

0

0

0

0

205

32

238

22

ISSI

0.36

0.07–
弱
（C）
1.68

4

死亡率

-1

0

0

0

0

0

770

17

780

17

mortalitv

0.98

0.49–
中
（B）
1.94

9

290

-375.44 非常に（D）-955.44 弱

1

SSI 発生率

コスト
（ポンド）

RCT/3
RCT/1

-1

0

0

0

0

0

5130

4477

5420

4726

cost

コメント

SSIと切開創
SSIが混在表 5-8 消化器外科手術における創縁保護器具使用による SSI 予防効果（forest plot）
創縁保護器具対照群

Risk Ratio

Risk Ratio

Study or Subgroup

Events

Total

Events

Total

Weight

M-H, Random, 95 % CI

M-H, Random, 95 % CI

5）Horiuchi ら（2007）
6）
Lee ら（2009）

8

111

16

110

13.3 %

0.50［0.22–1.11］

1
3
10

61
64
46

7
15
6

48
66
47

3.6 %
8.5 %
11.5 %

0.11［0.01–0.88］
0.21［0.06–0.68］
1.70［0.67–4.30］

10
0

99
34

23
6

101
30

15.2 %
2.1 %

0.44［0.22–0.88］
0.07［0.00–1.16］

91
53

369
300

93
74

366
294

23.5 %
22.4 %

0.97［0.76–1.25］
0.70［0.51–0.96］

Total（95 % CI）
1084
1062
100.0 %
Total events
176
240
2
2
2
（P =0.003）；I =67 %Heterogeneity：Tau =0.18；Chi =21.43, df=7
（P =0.02）
Test for overall effect：Z =2.36

0.60［0.39–0.92］

4）
Reid ら（2010）1）
Lauscher ら（2012）2）
Baier ら（2012）
3）
Cheng ら（2012）8）
Pinkney ら（2013）
7）
Mihaljevic ら（2014）

096

0.01

0.1

創縁保護器具

1

10

対照群

100

引用文献
1） Lauscher JC, Grittner F, Stroux A, et al：Reduction of wound infections in laparoscopic-assisted colorectal resections by plastic wound ring drapes（REDWIL）?--A randomized controlled trial. Langenbecks Arch Surg 2012；
397：1079-1085．PMID：22526415
2） Baier P, Kiesel M, Kayser C, et al：Ring drape do not protect against surgical site infections in colorectal surgery：a randomised controlled study. Int J Colorectal Dis 2012；27：1223-1228．PMID：22584293
3） Cheng KP, Roslani AC, Sehha N, et al：ALEXIS O-Ring wound retractor vs conventional wound protection for theprevention of surgical site infections in colorectal resections（1）. Colorectal Dis 2012；14：e346-351．PMID：
22568647
4） Reid K, Pockney P, Draganic B, et al：Barrier wound protection decreases surgical site infection in open elective
colorectal surgery：a randomized clinical trial. Dis Colon Rectum 2010；53：1374-1380．PMID：20847618
5） Horiuchi T, Tanishima H, Tamagawa K, et al：Randomized, controlled investigation of the anti-infective propertiesof the Alexis retractor/protector of incision sites. J Trauma 2007；62：212-215．PMID：17215757
6） Lee P, Waxman K, Taylor B, et al：Use of wound-protection system and postoperative wound-infection rates inopen appendectomy：a randomized prospective trial. Arch Surg 2009；144：872-875．PMID：なし
7） Mihaljevic AL, Schirren R, Özer M, et al：Multicenter double-blinded randomized controlled trial of standard abdominal wound edge protection with surgical dressings versus coverage with a sterile circular polyethylene drape
for prevention of surgical site infections：a CHIR-Net trial（BaFO; NCT01181206）. Ann Surg 2014；260：730737．PMID：25379844
8） Pinkney TD, Calvert M, Bartlett DC, et al：Impact of wound edge protection devices on surgical site infection after
laparotomy：multicentre randomised controlled trial（ROSSINI Trial）. BMJ 2013；347：f4305．PMID：
23903454

CQ 5-4097

５ 章 術中処置

SINI trial. PLoS One 2014；9：e95595．PMID：24748154

第9） Gheorghe A, Roberts TE, Pinkney TD, et al：The cost-effectiveness of wound-edge protection devices compared
to standard care in reducing surgical site infection after laparotomy：an economic evaluation alongside the ROS-CQ 5-5

術中の手袋交換や二重手袋，術中再手洗いは SSI 予防に有用か？
推奨
二重手袋が SSI 発生率低下に寄与する質の高いエビデンスがなく，消化器外科手術における有用性は明らかでない D ．また，手袋交換の SSI 予防効果は示されていない C ．しかし，手袋破損は二重手袋内側で有意に少ない A ．
SSI 発生率減少の有用性は明確でないが，手袋破損予防による職業感染減少の可能性は示され，安全性の観点から二重手袋装着が推奨される A，2b ．術中の手袋交換，再手洗いについては言及できない．

解説2016 年の世界保健機関（WHO）の手術部位感染（SSI）防止のためのガイドラインでは，エ
ビデンスの不足から二重手袋や手袋交換の推奨に言及することはできないとされている1）．
しかし，滅菌手袋の使用，再利用の禁止，二重手袋を術野
（患者側）
，術者
（医療従事者側）
ともに contamination を減少させる効果が期待できるために一般的に推奨されている旨を特（SHEA/IDSA）の Practice Recom記している．2014 年の米国病院疫学学会 / 米国感染症学会

mendation では，すべての手術メンバーは二重手袋を装着すべきで，破損がみられた場合は交換することを推奨している2）．
消化器外科領域において，手袋交換や二重手袋，術中再手洗いの SSI 予防効果を検証すを取り上げた．
るために本クリニカルクエスチョン（CQ）

PubMed および医中誌を用いて検索を行った結果，消化器外科領域において二重手袋のSSI 予防効果を検討したランダム化比較試験（RCT），観察研究（OBS）は存在しなかった．
二重手袋の SSI 予防効果に関する研究はヘルニア手術，脳シャント手術での 2 つの症例対照研究が抽出された3, 4）．二重手袋と一重手袋の破損に関する比較は 5 つの RCT が抽出された5-9）．手袋交換の SSI 予防効果に関しては消化器外科手術では RCT はなく，帝王切開でのRCT が 1 報と，消化器外科手術での症例対照研究が 2 つ抽出された10-12）．再手洗いの SSI 予
防効果は大腸癌における大腸切除術での RCT が 1 報抽出された13）．OBS はなかった．以上
を SSI 予防効果と手袋破損に分けてメタアナリシスを行った．消化器外科手術ではなかったが，二重手袋の OBS で SSI 予防効果がみられた．手袋破損は，一重手袋で二重手袋の内側手袋よりも有意に多かった．手袋交換の 2 つの OBS では有意差がなかった．術中再手洗
いの SSI 予防効果に関しては，1 つの RCT で逆に SSI が増加していた．ただしドレープ交換
も同時に行っており，再手洗いのみが SSI に影響したかどうかは不明である12）．
以上の解析結果から，消化器外科手術における SSI 予防を目的とした二重手袋，手袋交換，再手洗いに関する推奨には言及できないが，手袋破損が医療従事者への職業感染リス
098

クとなる可能性があるため，安全性の観点から二重手袋装着を推奨する（エビデンスレベル A）．術中の手袋交換，再手洗いについては言及できない．
本検討における limitation を以下に示す．コストを検討した報告がないこと，手袋破損が医療従事者への職業感染リスクを真に表すかどうか不明であることがあげられる．また，二重手袋による手術操作性の低下を訴える外科医がいるが，その根拠は示されていない．
さらに，汚染手術における二重手袋や手袋交換の有用性についても不明である．

エビデンス
のまとめ

二重手袋，手袋交換，再手洗いと SSI 発生率，手袋破損のエビデンス総体を表 5-9 に示す．二重手袋に関する 2 つの OBS は清潔創が対象であり症例対照研究であったが，オッズ0.49（95 %CI 0.26-0.89）で二重手袋での SSI 発生率が有意に減少していた．手袋破比（OR）損に関する 5 つの RCT の forest plot を表 5-10 に示す．消化器外科手術であったが様々な臓

0.25（95 %CI 0.16-0.37）で有意に二重手袋内側での破器を対象としていた．リスク比（RR）
損が少なかった．手袋交換に関する 2 つの OBS はわが国の症例対照研究であった．消化器
外科手術であったが汚染度は様々であり，OR 1.77（95 %CI 0.91-3.44）で有意差はみられな
かった．再手洗いに関する 1 つの RCT は大腸癌待機手術を対象としており，再手洗いと同時にドレープ交換を行う群と，再手洗いとドレープ交換のいずれも行わない群での比較で（95 %CI 1.03-2.09）と有意に SSI 発生率が増加していた．
あった．再手洗い群で RR 1.47

討が必要である

表 5-9 消化器外科手術における二重手袋，手袋交換，再手洗いによる SSI 発生率への影響および手袋破損リスク人数（アウトカム率）

エビデンス総体
研究デ バイア
非一
アウトカム ザイン スリス
貫性*／研究数 ク*

不精
確*

その他
上昇要
エビデ
（出版
効果指標 効果指 信頼
重要性
非直因（観 対照群 対照群
介入群 介入群
ンスの
バイア
（％）
（％）
***
接性*
察研
分母
分子
分母 分子
（種類）標統合値 区間
強さ**
スな
究）*
ど）
*

SSI 発生率OBS/2（二重手袋）

-1

-1

0

-1

0

+1

621

90

14.50

442

31

7

OR

0.49

0.26–
弱
（C）
0.89

7

SSI 発生率
OBS/2（手袋交換）

-1

-1

-1

-1

0

0

181

15

8.30

632

96

15.20

OR

1.77

0.91–
弱
（C）
3.44

7
8
7

SSI 発生率
RCT/1（再手洗い）

-1

0

0

-2

0

手袋破損

0

0

0

0

0

RCT/5

0

516

66

13

453

80

17.70

RR

1.47

1.03–
中
（B）
2.09

1955

234

12.00

1986

57

2.90

RR

0.25

0.16–
強
（A）
0.37

コメント

ドレープも交換している

CQ 5-5099

５ 章 術中処置

第・手袋交換時期（腸管切除吻合後，腹腔内洗浄前後，ドレーン挿入時，閉創前）に関する検

futureresearchquestions表 5-10 消化器外科手術における二重手袋の内側手袋と一重手袋での手袋破損の比較（forest plot）
二重手袋

一重手袋

Risk Ratio

Risk Ratio

Study or Subgroup

Events

Total

Events

Total

WeightIV, Random, 95 % CI

IV, Random, 95 % CI

5）Gani ら（1990）
8）
Wilson ら（1996）

22

846

108

915

28.7 %

0.22［0.14–0.35］

7

288

14

96

14.8 %

0.17［0.07–0.40］

Jensen ら（1997）

12
6
10

200
520
132

40
53
19

200
612
132

22.2 %
15.7 %
18.6 %

0.30［0.16–0.55］
0.13［0.06–0.31］
0.53［0.25–1.09］

1986
1955
100.0 %
57234
2
2
（P =0.10）；I =48 %Heterogeneity：Tau =0.11；Chi =7.66, df=4
（P ＜ 0.00001）
Test for overall effect：Z =6.60

0.25［0.16–0.37］

6）

Naver ら（2000）
7）
Thomas ら（2001）
9）

Total
（95 % CI）
Total events

2

0.01

0.1

1

二重手袋

10

100

一重手袋

引用文献
1） World Health Organization：Global guidelines for the prevention of surgical site infection. 2016．
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/250680/1/9789241549882-eng.pdf（2018 年 7 月 1 日閲覧）
2） Anderson DJ, Podgorny K, Berrios-Torres SI, et al：Strategies to prevent surgical site infections in acute care hospitals：2014 update. Infect Control Hosp Epidemiol 2014；35：605-627．PMID：24799638
3） Tulipan N, Cleves MA：Effect of an intraoperative double-gloving strategy on the incidence of cerebrospinal fluid
shunt infection. J Neurosurg 2006；104（1 Suppl）：5-8．PMID：16509473
4） Dodds RD, Barker SG, Morgan NH, et al：Self protection in surgery：the use of double gloves. Br J Surg 1990；
77：219-220．PMID：2317684
5） Gani JS, Anseline PF, Bissett RL：Efficacy of double versus single gloving in protecting the operating team. AustN Z J Surg 1990；60：171-175．PMID：2327922
6） Jensen SL, Kristensen B, Fabrin K：Double gloving as self protection in abdominal surgery. Eur J Surg 1997；
163：163-167．PMID：9085056
7） Thomas S, Agarwal M, Mehta G：Intraoperative glove perforation--single versus double gloving in protection
against skin contamination. Postgrad Med J 2001；77：458-460．PMID：11423598
8） Wilson SJ, Sellu D, Uy A, et al：Subjective effects of double gloves on surgical performance. Ann R Coll Surg Engl
1996；78：20-22．PMID：8659967
9） Naver LP, Gottrup F：Incidence of glove perforations in gastrointestinal surgery and the protective effect of double gloves：a prospective randomised controlled study. Eur J Surg 2000；166：293-295．PMID：10817324
10） Ventolini G, Neiger R, McKenna D：Decreasing infectious morbidity in cesarean delivery by changing gloves. J
Reprod Med 2004；49：13-16．PMID：14976789
11） Watanabe A, Kohnoe S, Shimabukuro R, et al：Risk factors associated with surgical site infection in upper andlower gastrointestinal surgery. Surg Today 2008；38：404-412．PMID：18560962
12） 北條美穂，吉野明子，西脇博美，ほか：消化器外科手術における SSI 防止対策への取り組み．徳島市民病院医学雑誌 2010；24：55-58．医中誌 ID：2011049042
13） Ortiz H, Armendariz P, Kreisler E, et al：Influence of rescrubbing before laparotomy closure on abdominal wound
infection after colorectal cancer surgery：results of a multicenter randomized clinical trial. Arch Surg 2012；147：
614-620．PMID：22430092

100

CQ 5-6

術中の手術器具交換は SSI 予防に有用か？
推奨
術中の手術器具交換が SSI 予防に有用であることを検討した質の高いエビデンスはないが，汚染度が高い手術では閉創の際に清潔な手術器具を使用することが望ましい D，2b ．

解説2016 年の世界保健機関（WHO）の手術部位感染（SSI）防止のためのガイドラインでは，エ
ビデンスの不足から閉創前の手術器具交換の推奨に言及することはできないとされてい
る1）．腸管手術や腹膜炎などの汚染手術では閉創にあたり手術器具を交換することは理論を取り上げた．
ニカルクエスチョン（CQ）

PubMed および医中誌を用いて検索を行った結果，消化器外科領域における閉創前の手は存在しなかった．わが国の報告
術器具交換の有用性に関するランダム化比較試験（RCT）
で 4 つの消化器外科手術での症例対照研究が抽出された2-5）．そのうち 2 つの研究は重複が（OBS）に対し，SSI 予防効果についてメ考えられたため一方を除外した5）．3 つの観察研究
タアナリシスを行った．

OBS のメタアナリシスでは，手術器具交換が有用である傾向にあったが有意差はなかっ
た．SSI 予防を目的とした手術器具交換の推奨に言及することはできないが，WHO ガイ
ドラインと同様に理論的に考えると，汚染手術では手術器具交換を行ったほうがよいと推測する（エビデンスレベル D）．
本検討における limitation としては，OBS は前向き試験ではなく，大腸手術を対象としていたものの，手術汚染度は統一されていなかった．さらに手術器具交換の程度（どの手術器具を交換するかが統一されていない，あるいは記載されていない）が異なることがあげ
られる．

エビデンス
のまとめ

手術器具交換と SSI 発生率のエビデンス総体を表 5-11 に，forest plot を表 5-12 に示す．

3 つの OBS は大腸手術を対象に行われており，創分類は十分な記載がなく不明であった．
1 つの研究2）では穿孔症例が除外されていた．オッズ比（OR）0.54（95 %CI 0.26-1.09）であり，有意な手術器具交換の有用性は証明されなかった．手術創分類 Class 4 を含む 2 つの OBS 3, 4）では有用性を認めなかったが，Class 2, 3 のみを対象とした OBS 2）では有用性を認めていた．

CQ 5-6101

５ 章 術中処置

含めて，消化器外科領域における手術器具交換の SSI 予防効果を検証するために，本クリ

第的に SSI 減少への効果があると考えるが，明確な根拠はないとしている．わが国の報告も

・手術器具交換を行うかどうかの検討が必要である

futureresearchquestions

・手術器具交換を行うのであれば，その交換時期のタイミング（腸管切除後，腹腔内洗浄
後，ドレーン挿入後，閉創前等）の検討が必要である

表 5-11 消化器外科手術における手術器具交換による SSI 発生率への影響
リスク人数（アウトカム率）

エビデンス総体
研究デ バイア
非一
アウトカム ザイン スリス
貫性*／研究数 ク*
SSI 発生率

OBS/3

-1

不精
確*

非直
接性*

-1

-1

-1

その他
上昇要
エビデ
（出版
効果指標 効果指 信頼
重要性
因（観 対照群 対照群
介入群 介入群
ンスの
バイア
（％）
（％）
（種類）標統合値 区間
***
察研
分母
分子
分母 分子
強さ**
スな
究）*
ど）
*
0

0

389

36

9.30

19

354

5.40

OR

0.54

0.26–
弱
（C）
1.09

コメント

7

表 5-12 消化器外科手術における手術器具交換による SSI 発生率への影響（forest plot）
Study or Subgroup4）荻野ら（2009）

江口（2010）2）
北條ら（2010）3）
Total（95 % CI）
Total events

交換なし
Events Total

WeightOdds Ratio
IV, Random, 95 % CI

178
40

10
13

45.4 %
34.9 %

0.59［0.22–1.58］
0.30［0.09–0.93］

47

3

43

19.7 %

1.24［0.26–5.89］

236

100.0 %

0.54［0.26–1.09］

手術器具交換あり
Events Total
7
5
4

265

153
40

16
26
（P =0.34）；I 2=8 %Heterogeneity：Tau2=0.03；Chi2=2.17, df=2
Test for overall effect：Z =1.73（P =0.08）

Odds Ratio
IV, Random, 95 % CI

0.01

0.1

手術器具交換あり

1

10

100

交換なし

引用文献
1） World Health Organization：Global guidelines for the prevention of surgical site infection. 2016．
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/250680/1/9789241549882-eng.pdf（2018 年 7 月 1 日閲覧）
2） 江口泰代：術野感染への取り組み−閉腹セットを使用して．長野中央病院医報 2010；3：44-45．医中誌 ID：
2011149594
3） 北條美穂，吉野明子，西脇博美，ほか：消化器外科手術における SSI 防止対策への取り組み．徳島市民病院医学雑誌 2010；24：55-58．医中誌 ID：2011049042
4） 荻野崇之，山田晃正，岸 健太郎，ほか：日常診療の指針−大腸癌手術における創感染対策．外科治療 2009；
101：171-172．医中誌 ID：2009316598
5） 谷田 司，山田晃正，田中晃司，ほか：下部消化管手術における創感染予防に対する ICT（Infection Control
Team）
介入の試み．日本外科感染症学会誌 2007；4：499-502．医中誌 ID：2008090645

102

CQ 5-7

抗菌吸収糸は SSI 予防に有用か？

推奨
SSI 予防の観点から消化器外科手術では抗菌吸収糸による閉腹が推奨される B，2a ．

解説2016 年の世界保健機関（WHO）の手術部位感染（SSI）防止のためのガイドラインでは，
SSI 予防のための抗菌吸収糸の使用がエビデンスレベル C（低）から B（中）の条件つきの推奨とされている1）．清潔手術，モノフィラメント縫合糸使用手術での有意差はみられていな

ルギーを含む有害事象が十分に検討されていないことから，条件つきの推奨となっている．

2014 年の米国病院疫学学会 / 米国感染症学会（SHEA/IDSA）の Practice Recommendation で（NICE）でもは SSI 予防目的の習慣的な使用は勧めておらず，2013 年の英国立臨床評価機構

SSI 予防に有効である可能性はあるものの，手術の種類によっては有用性が証明されていないとの理由から，全面的にあらゆる手術での使用は推奨していない2, 3）．わが国の報告も含めて，消化器外科領域における抗菌吸収糸の SSI 予防効果を検証するために，本クリニを取り上げた．
カルクエスチョン（CQ）

PubMed および医中誌を用いて検索を行った結果，消化器外科領域で 10 のランダム化比（OBS）が抽出された4-18）．SSI 発生率と入院期間についてメ較試験（RCT）と 5 つの観察研究
タアナリシスを行った．
消化器外科手術を対象とした 10 の RCT 4-13），大腸手術に限定した 9 の RCT 4-12）のいずれにおいても抗菌吸収糸の有用性が証明された．縫合糸の種類については，モノフィラメント
を対象とした 4 つの RCT 7-9, 12）では有意な SSI の減少は認めなかったものの，ポリフィラメ
ントを対象とした 6 つの RCT 4-6, 10, 11, 13）では抗菌吸収糸で SSI が有意に減少していた．入院期間については，大腸手術を対象とした 5 つの RCT 4, 6, 8-10）で有意差を認めなかった．5 つのOBS 14-18）では上部・下部消化管手術がそれぞれ半数であったが，SSI は有意に減少していた．
以上の解析結果から，入院期間の短縮には至っていなかったものの，消化器外科手術に（エビデンスレベル B）．
おける SSI 予防を目的とした抗菌吸収糸の使用は推奨される
本検討における limitation を以下に示す．小児を対象とした介入研究は 1 報のみであるこ
13）と ，有害事象に関して 5 つの RCT 8, 9, 11-13）で死亡率，4 つの RCT 5, 9, 10, 13）でアレルギーなど，
その他の有害事象に言及し抗菌吸収糸の使用との関連はなかったとしているものの，詳細は不十分であることがあげられる．また，コストについては十分に検討されていない．

CQ 5-7103

５ 章 術中処置

ポンサーの研究が含まれること，患者の価値観，嗜好などが考慮されていないこと，アレ

第いこと，小児でのエビデンスが十分でないこと，コストの解析が十分でないこと，企業ス

エビデンスのまとめ

抗菌吸収糸と SSI 発生率，入院期間のエビデンス総体を表 5-13 に，SSI 全体に対する

forest plot を表 5-14 に示す．10 の RCT で SSI 発生率は抗菌吸収糸で有意に減少していた［リスク比（RR）0.68，95 %CI 0.48-0.95，P ＝ 0.03］．5 つの RCT は大腸手術を対象としており，
抗菌吸収糸による入院期間については有意差を認めなかった［risk difference（RD）− 0.5，

95 %CI −16.68-6.69，P ＝ 0.40］．
5 つの OBS では抗菌吸収糸による SSI 発生率は有意に減少していた［オッズ比（OR）0.4，
95 %CI 0.30-0.54，P ＜ 0.01］．なお，これらを含む解析結果の詳細はシステマティックレ
ビュー（SR）としてすでに報告しているので参照されたい19）．
表 5-13 消化器外科手術における抗菌吸収糸による SSI 発生率，および入院期間への影響
リスク人数（アウトカム率）

エビデンス総体
研究デ バイア
非一
アウトカム ザイン スリス
貫性*／研究数 ク*
SSI 発生率
SSI 発生率
入院期間

RCT/
10

0

OBS/5

0

RCT/5

0

不精
確*

-1

0

-1

-1

-1

0

その他
上昇要
エビデ
（出版
効果指標 効果指 信頼
重要性
非直因（観 対照群 対照群
介入群 介入群
ンスの
バイア
（％）
（％）
（種類）標統合値 区間
***
接性*
察研
分母
分子
分母 分子
強さ**
スな
究）*
ど）
*
0

0

0

0

0

0

0

0

0

1462
1124
869

186
184
119

12.7
16.4
13.7

1511
1091
914

147
77
106

9.7
7.1
11.6

0.68

0.48–
強
（A）
0.95

8

OR

0.4

0.30–
弱
（C）
0.54

8

RD

-16.68-0.5
強
（A）
-6.69

7

RR

コメント

表 5-14 消化器外科手術における抗菌吸収糸による SSI 発生率への影響（forest plot）
抗菌吸収系
Events Total

Study or Subgroup
5）
Mingmalairak ら（2009）6）
Rasicら（2011）7）
Baracs ら（2011）
4）
Nakamura ら（2013）
8）
Justinger ら（2013）9）
Diener ら（2014）
Mattavelli ら（2015）10）
11）
Ruiz–Tovar ら（2015）12）
Umemura ら（2016）
13）
Renko ら（2017）

Total（95 % CI）

非抗菌縫合系
Events Total

WeightRisk Ratio
IV, Random, 95 % CI

5
4

50
91

4
12

50
93

5.5 %
6.7 %

1.25［0.36–4.38］
0.34［0.11–1.02］

23
9

188
206

24
19

197
204

14.1 %
10.3 %

1.00［0.59–1.72］
0.47［0.22–1.01］

17
58
18

143
334
140

19
54
15

100
331
141

12.9 %
17.8 %
12.2 %

0.63［0.34–1.14］
1.06［0.76–1.49］
1.21［0.63–2.30］

5
7
1

50
73
236

18
16
5

51
72
223

8.5 %
9.6 %
2.3 %

0.28［0.11–0.70］
0.43［0.19–0.99］
0.19［0.02–1.60］

1462

100.0 %

0.68［0.48–0.95］

1511

Total events
147
186
Heterogeneity：Tau2=0.14；Chi2=19.20, df=9
（P =0.02）；I 2=53 %（P =0.03）
Test for overall effect: Z =2.23

Risk Ratio
IV, Random, 95 % CI

0.01

0.1

1

抗菌吸収系

10

100

非抗菌縫合系

引用文献
1） World Health Organization：Global guidelines for the prevention of surgical site infection. 2016．
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/250680/1/9789241549882-eng.pdf（2018 年 7 月 1 日閲覧）
2） A summary of selected new evidence relevant to NICE clinical guideline 74 “Prevention and treatment of surgicalsite infection”（2008）. Evidence update 43（June 2013）. London/Manchester：National Institute for Health andCare Excellence（NICE）, 2013．
http://www.nice.org.uk/guidance/cg74/evidence（2018 年 7 月 1 日閲覧）
3） Anderson DJ, Podgorny K, Berrios-Torres SI, et al：Strategies to prevent surgical site infections in acute care hospitals：2014 update. Infect Control Hosp Epidemiol 2014；35：605-627．PMID：24799638
4） Nakamura T, Kashimura N, Noji T, et al：Triclosan-coated sutures reduce the incidence of wound infections andthe costs after colorectal surgery：a randomized controlled trial. Surgery 2013；153：576–583．PMID：
23261025
5） Mingmalairak C, Ungbhakorn P, Paocharoen V：Efficacy of antimicrobial coating suture coated polyglactin 910
with tricosan（Vicryl plus）compared with polyglactin 910（Vicryl）in reduced surgical site infection of appendicitis, double blind randomized control trial, preliminary safety report. J Med Assoc Thai 2009；92：770-775．
PMID：19530582

1046） Rasic Z, Schwarz D, Adam VN, et al：Efficacy of antimicrobial triclosan-coated polyglactin 910（Vicryl*Plus）suture for closure of the abdominal wall after colorectal surgery. Coll Antropol 2011；35：439-443．
PMID：21755716
7） Baracs J, Huszár O, Sajjadi SG, et al：Surgical site infections after abdominal closure in colorectal surgery
using triclosan-coated absorbable suture（PDS Plus）vs. uncoated sutures（PDS II）：a randomized multicenter study. Surg Infect（Larchmt）2011；12：483-489．PMID：22142314
8） Justinger C, Slotta JE, Ningel S, et al：Surgical-site infection after abdominal wall closure with triclosanimpregnated polydioxanone sutures：results of a randomized clinical pathway facilitated trial（NCT00998907）. Surgery 2013；154：589-595．PMID：23859304
9） Diener MK, Knebel P, Kieser M, et al：Effectiveness of triclosan-coated PDS Plus versus uncoated PDS II
sutures for prevention of surgical site infection after abdominal wall closure：the randomised controlled
PROUD trial. Lancet 2014；384：142-152．PMID：24718270
10） Mattavelli I, Rebora P, Doglietto G, et al：Multi-Center Randomized Controlled Trial on the Effect of Triclosan-Coated Sutures on Surgical Site Infection after Colorectal Surgery. Surg Infect（Larchmt）2015；16：226-235．PMID：25811951
11） Ruiz-Tovar J, Alonso N, Morales V, et al：Association between Triclosan-Coated Sutures for Abdominal
Wall Closure and Incisional Surgical Site Infection after Open Surgery in Patients Presenting with Fecal
Peritonitis：A Randomized Clinical Trial. Surg Infect（Larchmt）2015；16：588-594．PMID：26171624
12） Umemura A, Suto T, Nakamura S, et al：Does antimicrobial triclosan-coated PDS PLUS or subcutaneous
closure reduce surgical site infections? A controlled clinical trial of class Il abdominal surgeries. Nihon
Geka Kannsennshou Gakkai Zasshi 2016；13：265-270．医中誌 ID：2017058141
13） Renko M, Paalanne N, Tapiainen T, et al：Triclosan-containing sutures versus ordinary sutures for reducing surgical site infections in children：a double-blind, randomized controlled trial. Lancet Infect Dis
2017；17：50-57．PMID：27658562

fection：a retrospective controlled trial. Int Surg 2013；98：129-132．PMID：23701147
16） Okada N, Nakamura T, Ambo Y, et al：Triclosan-coated abdominal closure sutures reduce the incidenceof surgical site infections after pancreaticoduodenectomy. Surg Infect（Larchmt）2014；15：305-309．
PMID：24797228
17） Fraccalvieri D, Kreisler Moreno E, Flor Lorente B, et al：Predictors of wound infection in elective colorectal surgery. Multicenter observational case-control study. Cir Esp 2014；92：478-484．PMID：
24439490
18） Nakamura T, Sato T, Takayama Y, et al：Risk Factors for Surgical Site Infection after Laparoscopic Surgery
for Colon Cancer. Surg Infect（Larchmt）2016；17：454-458．PMID：27027328
19） Uchino M, Mizuguchi T, Ohge H, et al：The Efficacy of Antimicrobial-Coated Sutures for Preventing Incisional Surgical Site Infections in Digestive Surgery：a Systematic Review and Meta-analysis. J Gastrointest Surg 2018．
［Epub ahead of print］PMID：29926317

CQ 5-7105

５ 章 術中処置

15） Hoshino S, Yoshida Y, Tanimura S, et al：A study of the efficacy of antibacterial sutures for surgical site in-第14） Matsumoto H, Kawabata R, Imamura H, et al：Impact of the use of triclosan-coated antibacterial sutureson the incidence of surgical site infections after gastric cancer surgery. Ichiritsusakaibyouin Igaku Zasshi
2012；14：2-6．医中誌 ID：2012333668

CQ 5-8

創洗浄は SSI 予防に有用か？

推奨
SSI 予防の観点からは，創洗浄 D，2b ，できれば高圧洗浄 C，2a を行うことを提案する．ポビドンヨード，抗菌薬含有洗浄や酸性水による洗浄は十分なエビデンスがなく，明確な推奨を提示できない D，3 ．

解説2016 年の世界保健機関（WHO）の手術部位感染（SSI）防止のためのガイドライン1）では，閉創前の生理食塩水による創洗浄の効果はエビデンスがないため推奨も否定もできないとしている．ポビドンヨード含有洗浄は，清潔手術または準清潔手術において SSI 予防効果が示され，行うことは低いエビデンスで条件つきの推奨とされた．一方で，抗菌薬含有洗浄は推奨していない．消化器外科領域では準清潔以上の手術創分類であるため，創洗浄のを取り上げた．
有用性を検証するために本クリニカルクエスチョン（CQ）

PubMed および医中誌を用いて検索を行った結果，生理食塩水による創洗浄の有用性を検討した消化器外科手術でのランダム化比較試験（RCT）は 2000 年に虫垂切除術に対するものが 1 報存在したが，生理食塩水による高圧洗浄によって創感染が対照群［39/156（25.0 %）］に比し，洗浄群［11/127（8.6 %）］で減少していた（P ＝ 0.0006）．さらに重度症（72.5 %）］に比し，洗浄群 9/55
（16.3 %）でかなりの減少がみ
例では創感染が対照群［29/40，汚染のない症例では対照群 10/116 例（8.6 %），洗浄群 2/72 例られていたが（P ＝ 0.000001），P ＝ 0.095 と有意差はなかった．しかし虫垂炎の程度や手術汚染度などの患者背（2.7 %）
景が異なり，アウトカム評価方法の詳細も不明であった．また，洗浄自体の効果であるか，
高圧洗浄の効果であるかが不明であるため，直接性もやや落ちる．したがって，エビデン
スレベルは低いと考えた2）．その他の手術では，帝王切開に関する RCT が 1 報のみであり3），
有意差はなかったが，対象が異なり直接性に欠けるため，消化器外科手術で同様の効果があるかについては言及できない．

2015 年に創洗浄に関するメタアナリシスが報告され，41 の研究から 35 の RCT を抽出し，消化器外科手術を対象に創洗浄の創感染予防効果が検討されている4）．洗浄方法に生理食塩水，ポビドンヨード，抗菌薬のいずれかを含む洗浄群では，非洗浄群に比べて有意に創感染予防効果があったと結論づけている．しかし上記の虫垂切除術に関する RCT を除く

34 の報告は 2000 年以前のもので，15 の報告は対象手術が虫垂切除術のみであり，創感染の診断時期が 5 日〜 3 か月と様々で，診断基準も曖昧であった．このメタアナリシスの結果をもって創洗浄がすべての消化器外科手術，さらに最近主流となっている腹腔鏡下手術に対しても有用であるとは言い難く，推奨には言及できない．観察研究（OBS）は 5 報存在したが，2 報で内容の重複がみられたため一方を除外した5-9）．4 報でメタアナリシスを行っ106

たところ，生理食塩水による洗浄自体は消化器外科手術における SSI 予防に有用ではな
かった5-10）．
高圧洗浄の効果に関しては，消化器外科手術で RCT が 2 報2, 10），OBS が 3 報11-13）存在した．

RCT の対象は肝胆膵手術が 1 報，虫垂切除術が 1 報であった2, 10）．2000 年に報告された虫垂切除術の重度症例のうち，対照群での SSI 発生率は 70% を超えていたが，洗浄によって16.4 % に減少していた2）．RCT，OBS いずれでも有意に高圧洗浄による SSI 減少が認められた．高圧洗浄の方法はパルス，シリンジによる洗浄など様々であり，その定義は明確でなかった．
ポビドンヨード含有，抗菌薬含有による創洗浄の有用性に関する報告も上記と同様に2000 年以降は消化器外科手術では存在せず，2000 年以前の報告も 1980 年代の虫垂切除術を対象とした報告が多く，現段階で消化器外科手術への有用性を高いエビデンスレベルをもって証明することはできない．ポビドンヨード洗浄は現段階では推奨と否定のいずれにも言及することはできない．抗菌薬含有洗浄では，穿孔性虫垂炎に対する腹腔内洗浄の有用性について，生理食塩水による洗浄と 45 例ずつで比較した報告が唯一存在したが，創洗浄ではなく，表層切開 SSI の発生率も有意差がなかった14）．また，抗菌薬含有洗浄による有害性も十分に検討されておらず，推奨と否定のいずれにも言及できない．
酸性水洗浄については，2 つの RCT で有意ではないものの，SSI 予防効果を有する傾向

2.28，95 %CIを示したが，創離開，腹壁ヘルニアのリスクとなっており［リスク比（RR）以上の解析結果から，消化器外科手術における閉創前の生理食塩水による創洗浄については，質の高いエビデンスがなく推奨と否定のいずれにも言及しにくいが，一方で生理食塩水による洗浄の有害性は考えにくいと推測される．高圧洗浄の検討では，エビデンスレ
ベルは十分ではないものの，SSI 予防効果があった．総合的に SSI 予防のために創洗浄を行うことを推奨し（推奨度 2b），高圧創洗浄を提案した（推奨度 2a）．ただし，高圧洗浄の方法に関しては言及できない．
本推奨にはいくつかの limitation がある．創洗浄に関しては，OBS で SSI の定義が明確に記載されていなかった．一方で，創洗浄を行わないことを推奨するエビデンスも存在しな
かった．また，洗浄による有害事象に関する言及はなかった．高圧洗浄に関してはランダ
ム化，コンシールメント，盲検化の記載が不十分，または記載されておらず，前述した2000 年に報告された虫垂切除術の盲検 RCT 2）では重度症例における対照群での SSI 発症率
が 70% を超えており，直接性に問題があり，エビデンスレベルは低いと考えられた．

エビデンス
のまとめ

消化器外科手術における SSI 予防を目的とした閉創前の創洗浄のエビデンス総体を表
5-15 に，forest plot を表 5-16，表 5-18 に示す．OBS のメタアナリシスではオッズ比（OR）

0.52（95 %CI 0.17-1.58）と有意ではなかった．
高圧洗浄の有用性に関するエビデンス総体を表 5-17 に，forest plot を表 5-18，表 5-19

0.3（95 %CI 0.1-0.89）と有意であった．
に示す．高圧洗浄の有用性は RCT でリスク比（RR）
OBS でも OR 0.36（95 %CI 0.19-0.68）と有意に高圧洗浄で SSI 低減がみられた．

CQ 5-8107

５ 章 術中処置

第1.03-5.04］，明確な推奨は提示できない15, 16）．

・閉創前に創洗浄を行うかどうかの検討が必要である

futureresearchquestions

・閉創前に創洗浄を行うのであれば，その方法（消毒薬含有や抗菌薬含有，酸性水を用いるか）に関する検討が必要である

表 5-15 消化器外科手術における創洗浄による SSI 発生率への影響
リスク人数（アウトカム率）

エビデンス総体
研究デ バイア
非一
アウトカム ザイン スリス
貫性*／研究数 ク*
SSI 発生率

RCT/0

SSI 発生率

OBS/4

-1

-2

不精
確*

非直
接性*

-2

-1

その他
上昇要
エビデ
（出版
効果指標 効果指 信頼
重要性
因（観 対照群 対照群
介入群 介入群
ンスの
バイア
（％）
（％）
***
（種類）標統合値 区間
察研
分母
分子
分母 分子
強さ**
スな
究）*
ど）
*

-1

0

411

52

12.70

309

28

9.10

OR

0.52

0.17– 非常に（D）
1.58 弱コメント

7

2 研 究 で overlap の可能性大

10

100

表 5-16 消化器外科手術における創洗浄による SSI 発生率への影響（OBS）（forest plot）
創洗浄あり
Events Total

Study or Subgroup8）
佐貫ら（2002）

創洗浄なし
Events Total

WeightOdds Ratio
IV, Random, 95 % CI

2
6

33
71

30
13

239
84

23.0 %
29.2 %

0.45［0.10–1.97］
0.50［0.18–1.40］

18
2

153
52

5
4

75
13

29.1 %
18.8 %

1.87［0.67–5.24］
0.09［0.01–0.57］

309
411
100.0 %
2852
2
2
（P =0.03）；I =66 %Heterogeneity：Tau =0.83；Chi =8.93, df=3
（P =0.25）
Test for overall effect：Z =1.15

0.52［0.17–1.58］

富丸ら（2006）7）
荻野ら（2009）6）
城田（2013）5）
Total（95 % CI）
Total events

2

Odds Ratio
IV, Random, 95 % CI

0.01

0.1

1

創洗浄あり

創洗浄なし

表 5-17 消化器外科手術における高圧創洗浄による SSI 発生率への影響
リスク人数（アウトカム率）

エビデンス総体
研究デ バイア
非一
アウトカム ザイン スリス
貫性*／研究数 ク*
SSI 発生率
SSI 発生率

RCT/2
OBS/3

-1

0

-1

0

不精
確*

-1
-1

その他
上昇要
エビデ
（出版
効果指標 効果指 信頼
重要性
非直因（観 対照群 対照群
介入群 介入群
ンスの
バイア
（％）
（％）
（種類）標統合値 区間
***
接性*
察研
分母
分子
分母 分子
強さ**
スな
究）*
ど）
*
0
0

0

0

-1

0

62
247

12
16

19.40
6.50

68
287

4
34

5.90
11.80

RR
OR

0.3

0.100.89

中
（B）

7

0.36

0.190.68

弱
（C）

7

コメント

表 5-18 消化器外科手術における高圧創洗浄による SSI 発生率への影響（RCT）（forest plot）
Study or Subgroup

高圧創洗浄
Events Total

Cervantes-Sánchez ら（2000）2） 4
10）
Nikfarjam ら（2014）9

通常圧創洗浄Events Total

WeightRisk Ratio
IV, Random, 95 % CI

68

12

62

25.3 %

0.30［0.10–0.89］

55

29

40

74.7 %

0.23［0.12–0.42］

100.0 %

0.24［0.14–0.42］

Total（95 % CI）
123
102
Total events
13
41
2
2
（P =0.64）；I 2=0 %Heterogeneity：Tau =0.00；Chi =0.22, df=1
（P ＜ 0.00001）
Test for overall effect：Z =5.11

108

Risk Ratio
IV, Random, 95 % CI

0.01

0.1

1

高圧創洗浄

10

通常圧創洗浄100

（forest plot）
表 5-19 消化器外科手術における高圧創洗浄による SSI 発生率への影響（OBS）
高圧創洗浄
Study or Subgroup

Events

通常圧創洗浄Total

EventsOdds Ratio

Odds Ratio

Total

WeightIV, Random, 95 % CI

IV, Random, 95 % CI

10）
Nikfarjam ら（2009）
尾崎ら（2013）12）

4

42

11

34

25.8 %

0.22［0.06–0.77］

6

239

13

213

41.8 %

0.40［0.15–1.06］

Dineen ら（2015）

6

44

10

40

32.4 %

0.47［0.15–1.45］

100.0 %

0.36［0.19–0.68］

13）

Total
（95 % CI）
Total events

325
287
16
34
2
（P =0.65）；I 2=0 %Heterogeneity：Tau =0.00；Chi =0.86, df=2
（P =0.002）
Test for overall effect：Z =3.13
2

0.01

0.1

1

高圧創洗浄

10

100

通常圧創洗浄引用文献
1） World Health Organization：Global guidelines for the prevention of surgical site infection. 2016．
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/250680/1/9789241549882-eng.pdf（2018 年 7 月 1 日閲覧）
2） Cervantes-Sánchez CR, Gutiérrez-Vega R, Vázquez-Carpizo JA, et al：Syringe pressure irrigation of subdermic tissue after appendectomy to decrease the incidence of postoperative wound infection. World J Surg 2000；24：
38-41．PMID：10594201
3） Güngördük K, Asicioglu O, Celikkol O, et al：Does saline irrigation reduce the wound infection in caesarean delivery? J Obstet Gynaecol 2010；30：662-666．PMID：20925605
4） Mueller TC, Loos M, Haller B, et al：Intra-operative wound irrigation to reduce surgical site infections after abdominal surgery：a systematic review and meta-analysis. Langenbecks Arch Surg 2015；400：167-181．
PMID：25681239

健太郎，ほか：大腸癌手術における創感染対策．外科治療 2009；101：171-172．医

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雑誌 2006；3：541-545．医中誌 ID：2007097751
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175-179．医中誌 ID：2003050173
9） 谷田 司，山田晃正，田中晃司，ほか：下部消化管手術における創感染予防に対する ICT（Infection ControlTeam）介入の試み．日本外科感染症学会雑誌 2007；4：499-502．医中誌 ID：2007252084
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after prolonged intra-abdominal surgical procedures. Am J Surg 2009；198：381-386．PMID：19344885
12） 尾崎明人，久米 真：加圧創皮下洗浄用具の新たな工夫−表層切開部位 SSI 予防効果の検討−．日本環境感染学
会誌 2013；28：7-12．医中誌 ID：2013186646
13） Dineen SP, Pham TH, Murray BW, et al：Feasibility of subcutaneous gentamicin and pressurized irrigation as adjuvant strategies to reduce surgical site infection in colorectal surgery：results of a pilot study. Am Surg 2015；81：573-579．PMID：26031269
14） Hesami MA, Alipour H, Nikoupour Daylami H, et al：Irrigation of abdomen with imipenem solution decreases
surgical site infections in patients with perforated appendicitis：a randomized clinical trial. Iran Red Crescent Med
J 2014；16：e12732．PMID：24910794
15） Kubota A, Goda T, Tsuru T, et al：Efficacy and safety of strong acid electrolyzed water for peritoneal lavage to prevent surgical site infection in patients with perforated appendicitis. Surg Today 2015；45：876-879．PMID：
25387655
16） Takesue Y, Takahashi Y, Ichiki K, et al：Application of an electrolyzed strongly acidic aqueous solution before
wound closure in colorectal surgery. Dis Colon Rectum 2011；54：826-832．PMID：21654249

CQ 5-8109

５ 章 術中処置

6） 荻野崇之，山田晃正，岸中誌 ID：2009316598

第5） 城田千代栄：穿孔性虫垂炎における手術部位感染に対する創洗浄の有効性と，埋没皮下縫合の安全性についての検討．日本小児外科学会雑誌 2013；49：1082-1086．医中誌 ID：2014025410

CQ 5-9

閉創前の腹腔内洗浄は SSI 予防に有用か？
推奨
限られた術式の小規模な研究しかなく，SSI 予防としての閉創前の腹腔内洗浄の有用性は明らかではない D，3 ．

解説2016 年の世界保健機関（WHO）の手術部位感染（SSI）防止のためのガイドライン1）では，腹膜炎手術における閉創前の腹腔内洗浄は治療介入であるため，SSI 予防効果の有用性について考察するに至っていない．消化器外科領域における閉創前の腹腔内洗浄の SSI 予防を取り上げた．
効果を検証するために，本クリニカルクエスチョン（CQ）

PubMed および医中誌を用いて検索を行った結果，2000 年以降，腹腔内洗浄の有用性を
3 報2-4），観察研究（OBS）2 報5, 6）
検討した消化器外科手術におけるランダム化比較試験（RCT）が存在した．RCT の 1 つは待機肝切除術に対する腹腔内洗浄の有用性を検討していたが，SSI は非洗浄群 7/97 例（7.2 %），洗浄群 16/96 例（16.7 %），リスク比（RR）2.31（95 %CI 0.995.36）と有意ではないものの，洗浄群で SSI が増加していた2）．残る 2 つの RCT 3, 4），2 つのOBS 5, 6）はいずれも虫垂炎における虫垂切除術を対象としており，腹腔内洗浄を行う群と，行わない群（ただし，ガーゼや吸引管により腹水の吸引は行う）で比較していた．3 つのRCT のメタアナリシスでは，腹腔内洗浄の SSI 予防効果は証明されなかった．2 つの OBS
では洗浄を行った群で SSI の有意な増加が認められた．
しかし，主に虫垂切除術のみの結果をすべての消化器外科手術，特に汚染手術や感染手術に適応することはできない．したがって，この結果をもって腹腔内洗浄が不要または効果なしとして推奨することはできない．
そのほか，質の高いエビデンスはないものの，異物，出血などの発見に役に立つ可能性がある．抗菌薬含有洗浄では，穿孔性虫垂炎に対する腹腔内洗浄の有用性について，生理食塩水洗浄と 45 例ずつで比較した報告が唯一存在し，体腔 / 臓器 SSI は有意に減少したが，有害性は十分に検討されていない7）．現段階でポビドンヨード，抗菌薬含有（P ＝ 0.045）の腹腔内洗浄の推奨には言及できない．
以上の解析結果から，消化器外科手術における SSI 予防を目的とした閉創前の腹腔内洗
浄は，限定的な術式に対するエビデンスしかなく，推奨と否定のいずれにも言及できない（エビデンスレベル D）．
本解析での limitation はいずれの RCT も盲検化が不可能であり，その他バイアスに対する記載が不十分であった．2 つの OBS では背景因子の差，周術期治療の差が考慮されておらず，エビデンスレベルは低い．虫垂炎の程度，汚染状態の区別なども不明であった．
110

エビデンス
のまとめ

消化器外科手術における SSI 予防目的の腹腔内洗浄のエビデンス総体を表 5-20 に，for-est plot を表 5-21 に示す．腹腔内洗浄の有用性は RCT で RR 1.31（95 %CI 0.7-2.47）と有意差を認めなかった．盲検化がなく，コンシールメント，その他バイアスに関する記載がみら
れ な い 報 告 が 2/3 で あ り， エ ビ デ ン ス レ ベ ル は 高 く な い．OBS で は オ ッ ズ 比（OR）2.9（95 %CI 1.12-7.54）と有意に腹腔内洗浄で SSI 増加がみられた（forest plot を表 5-22 に示す）．
しかし，背景因子が異なりバイアスリスクは高い．

・どのような手術術式において腹腔内洗浄を行うかに関する検討が必要である

futureresearchquestions

表 5-20 消化器外科手術における腹腔内洗浄による SSI 発生率への影響
リスク人数（アウトカム率）

エビデンス総体
研究デ バイア
非一
アウトカム ザイン スリス
貫性*／研究数 ク*

不精
確*

その他
上昇要
エビデ
（出版
効果指標 効果指 信頼
重要性
非直因（観 対照群 対照群
介入群 介入群
ンスの
バイア
（％）
（％）
（種類）標統合値 区間
***
接性*
察研
分母
分子
分母 分子
強さ**
スな
究）*
ど）
*

SSI 発生率

RCT/3

-1

-1

-1

-1

-1

SSI 発生率

OBS/2

-2

-1

-1

-1

-1

0

コメント

12.10

246

38

15.4

RR

1.31

0.70–
中
（B）
2.47

9

虫垂切除術
2

294

6

2.00

287

19

6.60

OR

2.9

1.12–
弱
（C）
7.54

9

虫垂切除術
のみ

表 5-21 消化器外科手術における腹腔内洗浄による SSI 発生率への影響（RCT）（forest plot）
Study or Subgroup
3）
St Peter ら（2012）
2）
Tanaka ら（2015）
4）
Snow ら（2016）

腹腔内洗浄あり

腹腔内洗浄なし

Events

Total

Events

Total

WeightRisk Ratio
IV, Random, 95 % CI

20
16

110
96

21
7

110
97

54.9 %
35.3 %

0.95［0.55–1.65］
2.31［0.99–5.36］

2

40

2

41

9.8 %

1.02［0.15–6.93］

248

100.0 %

1.31［0.70–2.47］

Total（95 % CI）

246

Total events
38
30（P =0.22）；I 2=34 %Heterogeneity：Tau2=0.11；Chi2=3.01, df=2
Test for overall effect：Z =0.84（P =0.40）

Risk Ratio
IV, Random, 95 % CI

0.01

0.1

1

腹腔内洗浄あり10100

腹腔内洗浄なし

表 5-22 消化器外科手術における腹腔内洗浄による SSI 発生率への影響（OBS）（forest plot）
Study or Subgroup6）
Moore ら（2011）
5）
Akkoyun ら（2012）

腹腔内洗浄あり

腹腔内洗浄なし

Events

Total

Events

Total

WeightOdds Ratio
IV, Random, 95 % CI

8

173

4

234

61.6%

2.79［0.83–9.41］

11

114

2

60

38.4%

3.10［0.66–14.46］

100.0 %

2.90［1.12–7.54］

Total（95 % CI）
287
294
Total events
19
6（P =0.92）；I 2=0 %Heterogeneity：Tau2=0.00；Chi2=0.01, df=1
（P =0.03）
Test for overall effect：Z =2.19

Odds Ratio
IV, Random, 95 % CI

0.01

0.1

腹腔内洗浄あり

1

10

100

腹腔内洗浄なし

CQ 5-9111

５ 章 術中処置

30

第

248

引用文献
1） World Health Organization：Global guidelines for the prevention of surgical site infection. 2016．
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/250680/1/9789241549882-eng.pdf（2018 年 7 月 1 日閲覧）
2） Tanaka K, Matsuo K, Kawaguchi D, et al：Randomized clinical trial of peritoneal lavage for preventing surgical site
infection in elective liver surgery. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2015；22：446-453．PMID：25611190
3） St Peter SD, Adibe OO, Iqbal CW, et al：Irrigation versus suction alone during laparoscopic appendectomy for
perforated appendicitis：a prospective randomized trial. Ann Surg 2012；256：581-585．PMID：22964730
4） Snow HA, Choi JM, Cheng MW, et al：Irrigation versus suction alone during laparoscopic appendectomy; A randomized controlled equivalence trial. Int J Surg 2016；28：91-96．PMID：26912015
5） Akkoyun I, Tuna AT：Advantages of abandoning abdominal cavity irrigation and drainage in operations performedon children with perforated appendicitis. J Pediatr Surg 2012；47：1886-1890．PMID：23084202
6） Moore CB, Smith RS, Herbertson R, et al：Does use of intraoperative irrigation with open or laparoscopic appendectomy reduce post-operative intra-abdominal abscess? Am Surg 2011；77：78-80．PMID：21396311
7） Hesami MA, Alipour H, Nikoupour Daylami H, et al：Irrigation of abdomen with imipenem solution decreases
surgical site infections in patients with perforated appendicitis：a randomized clinical trial. Iran Red Crescent Med
J 2014；16：e12732．PMID：24910794

112

CQ 5-10

消化器手術後にドレーン留置すること
で，SSI は減少するか？
解説2016 年の世界保健機関（WHO）の手術部位感染（SSI）防止のためのガイドラインでは，創部ドレーンの至適な抜去時期に関する推奨が掲載されている1）．推奨としては，SSI 予防のためのドレーンの至適な抜去時期については質の高いエビデンスがなく，臨床判断のうえで抜去すべきとされた．その根拠として，早期抜去群は術後 1 〜 5 日で抜去しているが，6日以降に抜去する晩期群と SSI 発生率に関して有意差はないからとしている．排液量を指標にした抜去時期に関しても同様の結果だった．低いエビデンスであり，条件つきの推奨になったとしている．定義としては，早期抜去としては術後 12 時間〜 5 日まで，晩期抜去としてはドレーン排液量が 30 mL/ 日か 50 mL/ 日で抜去するか，術後 2 〜 10 日とされていた．ドレーンの早期抜去は漿液腫や血腫の形成によって合併症が増加することを懸念され防するかといった CQ を取り上げることとなった．
ドレーン留置あるいは非留置の最終決定には，症例に応じた危険因子や施設の成績，術者の技量等を考慮することを前提とする．エビデンスとして評価されている成績は，専門的施設からの報告であり，先進的な医療レベルを反映しており，標準的ではない可能性を包含している．

引用文献
1） World Health Organization：Global Guidelines for the Prevention of Surgical Site Infection. 2016．PMID：
27929621
2） Barton A, Blitz M, Callahan D, et al：Early removal of postmastectomy drains is not beneficial：results from ahalted randomized controlled trial. Am J Surg 2006；191：652-656．PMID：16647354
3） Ackroyd R, Reed MWR：A prospective randomized trial of the management of suction drains following breast
cancer surgery with axillary clearance. Breast 1997；6：271-274．
4） Baas-Vrancken Peeters MJ, Kluit AB, Merkus JW, et al：Short versus long-term postoperative drainage of the axilla after axillary lymph node dissection. A prospective randomized study. Breast Cancer Res Treat 2005；93：271275．PMID：16172795
5） Clegg-Lamptey JN, Dakubo JC, Hodasi WM：Comparison of four-day and ten-day postmastectomy passive
drainage in Accra, Ghana. East Afr Med J 2007；84：561-565．PMID：18402307
6） Dalberg K, Johansson H, Signomklao T, et al：A randomised study of axillary drainage and pectoral fascia preservation after mastectomy for breast cancer. Eur J Surg Oncol 2004；30：602-609．PMID：15256232
7） Gupta R, Pate K, Varshney S, et al：A comparison of 5-day and 8-day drainage following mastectomy and axillary
clearance. Eur J Surg Oncol 2001；27：26-30．PMID：11237488
8） Inwang R, Hamed H, Chaudary MA, et al：A controlled trial of short-term versus standard axillary drainage after
axillary clearance and iridium implant treatment of early breast cancer. Ann R Coll Surg Engl 1991；73：326-368．
PMID：1929138

CQ 5-10113

５ 章 術中処置

においては，各術式における術後のドレーン留置は SSI を予クリニカルクエスチョン（CQ）

第ている．これらのエビデンスは乳腺手術と整形外科手術に限られている2-12）ことから，本9） Kopelman D, Klemm O, Bahous H, et al：Postoperative suction drainage of the axilla：for how long? Prospective
randomised trial. Eur J Surg 1999；165：117-120．PMID：10192568
10） Parikh HK, Badwe RA, Ash CM, et al：Early drain removal following modified radical mastectomy：a randomized
trial. J Surg Oncol 1992；51：266-269．PMID：1434659
11） Strahovnik A, Fokter SK, Kotnik M：Comparison of drainage techniques on prolonged serous drainage after total
hip arthroplasty. J Arthroplasty 2010；25：244-248．PMID：19056215
12） Zamora-Navas P, Collado-Torres F, de la Torre-Solis F：Closed suction drainage after knee arthroplasty. A prospective study of the effectiveness of the operation and of bacterial contamination. Acta Orthop Belg 1999；65：4447．PMID：10217001

114

CQ 5-10-1

胃癌手術後のドレーン留置は SSI 予防に必要か？
推奨
胃癌手術後のドレーン留置は SSI 予防効果を認めない．死亡率・合併症発生率も低いことから，ドレーン留置は必ずしも必要としない B，3 ．

解説

本クリニカルクエスチョン（CQ）では胃癌手術後におけるドレーン留置に関して検討したが，腹腔鏡下手術を対象としたデータは少なく，その多くは開腹術後の検討になっている．

比較試験（RCT）が採用されている．主要評価項目は死亡率・再手術率・術後合併症，副次
評価項目は手術時間・術後入院日数・食事再開期間が検討された．死亡率はドレーンの留

1.73，95 %CI 0.38-7.84］．また，術式別置と非留置で相違を認めていない［リスク比（RR）のサブグループ解析においても胃全摘術（RR 3.20，95 %CI 0.14-75.55）および遠位胃切除術（2005）（RR 1.39，95 %CI 0.24-8.01）に相違を認めていない．術後合併症は，Álvarez Uslar ら
で非留置群が 9.7 % で，留置群 37.9 % に比べて有意に低いことを報告しているが，その他の研究では有意差を認めていない．副次評価項目では，ドレーン非留置で手術時間が短縮
（MD）
0.69，
（RR 9.07，95 %CI 2.56-15.57，P ＝ 0.0063）し，術後入院が短縮［mean difference

95 %CI 0.18-1.21，P ＝ 0.0087］したと報告されている．
本検討では，Jiang らの論文が中国語による記載のため除外した．また，これらのメタア
ナリシスの検索後の 2015 年以降に RCT の報告はないため，本検討では 3 つの RCT で胃癌手術後におけるドレーン留置が SSI 予防に寄与するかどうかを再解析した．
一方で，観察研究（OBS）として，遠位胃切除術を対象とした Hirahara らの研究6）と胃全摘術を対象とした Dann らの研究7）を採用した．

limitation としては，①検出力の高い RCT がない，②開腹手術による研究であり，腹腔鏡下手術の結果は反映されていない，③患者 QOL 評価はなされていない，④コストに関する検討はないなどが考えられる．

エビデンス
のまとめ

（表 5-23）．2
報告された RCT は，対象症例数が少なく，高いエビデンスとはいえない
つの OBS も加味して検討を行った．ドレーン留置と非留置では胃全摘術（表 5-24）や遠位胃切除術（表 5-25）における死亡率には有意差を認めない．SSI 発生率に関しても，胃全摘

CQ 5-10-1

115

５ 章 術中処置

2）
3）
4）
5）
，Álvarez Uslar ら（2005），Kumar ら（2007），Jiang ら（2008）の4つのランダム化（2004）

第Wang ら1）が 2015 年にコクランレビューに報告しているメタアナリシスでは，Kim ら

術（表 5-26）や遠位胃切除術（表 5-27）において有意差を認めない．遠位胃切除術における（表 5-28）が，ドレーンを
入院日数はドレーン非留置において短縮傾向を認めた（P ＝ 0.05）
非留置とした場合に SSI が増加するとした報告もあり2），推奨を提示することは困難と判断された．Hirahara らの遠位胃切除術を対象とした OBS 6）では死亡例の報告はなく，ドレーン留置した場合に SSI 発生率が 3.03 % から 8.89 % へと上昇していた．Dann らの胃全摘術を対象とした OBS 7）では，縫合不全の発生率こそ変わらないものの，SSI 発生率がドレーン留置で 13 %（非留置 8.8 %），死亡率が 7.1 %（非留置 4.4 %）と高かった．本検討においては，胃切除術後のドレーン留置に関しては施設の成績・技術に応じて判断するように推奨した．

・腹腔鏡下手術あるいはロボット手術におけるドレーン留置の功罪に関しては研究が乏し

futureresearchquestions

く，早急な RCT が望まれる

表 5-23 胃癌手術におけるドレーン留置の有無による影響
リスク人数（アウトカム率）

エビデンス総体
研究デ バイア
非一
アウトカム ザイン スリス
貫性*／研究数 ク*

不精
確*

その他
介入群
上昇要
エビデ
（出版
分母
介入群
効果指標 効果指 信頼
重要性
非直因（観 対照群 対照群
（％）
ンスの
バイア
（％）（ドレ分子（種類）標統合値 区間
***
接性*
察研
分母
分子
ーンあ
強さ**
スな
究）*
り）
ど）
*

RCT/2

-1

0

-1

0

0

0

52

0

0

60

1

1.667

RR

3.2

0.14–
中
（B）
75.55

9

全摘腹腔内
RCT/1
感染

-1

0

-1

0

0

0

21

1

4.762

31

1

3.226

RR

0.995

0.882–
中
（B）
1.110

7

1.15

0.05–
中
（B）
25.13

6

0.18

0.46–
中
（B）
0.83

5
9

全摘死亡

全摘 SSI

RCT/2

全摘入院日
RCT/2
数

-1
-1

0
0

-1
-1

0
0

0
0

0
0

52

1

1.923

52

60

2

3.333

60

RR
SMD

RCT/2

-1

0

-1

0

0

0

115

2

1.739

111

3

2.703

RR

1.39

0.24–
中
（B）
8.01

遠位腹腔内
RCT/2
感染

-1

0

-1

0

0

0

94

1

1.064

84

2

2.381

RR

1.51

0.11–
中
（B）
20.05

7

RR

1.39

0.31–
中
（B）
6.23

6

SMD

0.31

0–0.63 中
（B）

5
5

遠位死亡

遠位 SSI

RCT/2

-1

0

-1

0

0

0

115

遠位入院日
RCT/2
数

-1

0

-1

0

0

0

73

4

3.478

111

6

5.405

87

OBS/1

-2

0

-1

0

0

0

91

4

4.396

253

18

7.115

OR

0.548–
中
（B）
1.666
5.060

全摘縫合不
OBS/1
全

-2

0

-1

0

0

0

91

9

9.89

253

22

8.696

OR

0.868

0.384–
中
（B）
1.961

6

OR

0.690–
1.556
中
（B）
3.507

5

-0.24–
中
（B）
0.24

6

中
（B）

5

全摘死亡

全摘 SSI

OBS/1

-2

0

-1

0

0

0

91

8

全摘入院日
OBS/1
数

-2

0

-1

0

0

0

91

13

遠位死亡

OBS/1

-2

0

-1

0

0

0

33

0

遠位腹腔内
OBS/1
感染

-2

0

-1

0

0

0

33

1

遠位 SSI

OBS/1

遠位入院日
OBS/1
数

-2
-2

0
0

-1
-1

0
0

全摘：胃全摘術，遠位：遠位胃切除術．
SMD：standardised mean difference（標準化平均差）
．

116

0
0

0
0

33
33

1
16.5

8.791
12

3.03
3.03
8.1

253

33

253

13

45

0

45

3

45
45

4
16.4

13.04
9

6.667
8.889
8.1

0
OR

0

0

OR

2.286

0.227–
中（B）
23.015

6

OR

0.332–
3.122
中（B）
29.313

5-0.46–
-0.01
中
（B）
0.44

6

コメント

表 5-24 胃全摘術におけるドレーン留置の有無による 30 日以内死亡率への影響（forest plot）
ドレーン留置Study or Subgroup2）
Kim ら（2004）3）Álvarez Uslar ら（2005）

Total（95 % CI）
Total events

ドレーン非留置
Events Total

Risk Ratio

Risk Ratio
M-H, Random, 95 % CI

Total

0

31

0

21

1

29

0

31

100.0 %

3.20［0.14–75.55］

52

100.0 %

3.20［0.14–75.55］

60
1

Weight

M-H, Random, 95 % CI

EventsNot estimable

0

Heterogeneity：Not applicable

0.01

Test for overall effect：Z =0.72（P =0.47）

0.1

1

ドレーン留置10100

ドレーン非留置表 5-25 遠位胃切除術におけるドレーン留置の有無による 30 日以内死亡率への影響（forest plot）
ドレーン留置Study or Subgroup

EventsTotal

2）
Kim ら（2004）
4）
Kumar ら（2007）

0
3

56
56

Total
（95 % CI）
Total events

3

ドレーン非留置
Events Total
0
2

111

Risk Ratio

Risk Ratio

WeightIV, Random, 95 % CI

IV, Random, 95 % CI

6352

100.0%

Not estimable
1.39［0.24–8.01］

115

100.0 %

1.39［0.24–8.01］

2

Heterogeneity：Not applicable（P =0.71）
Test for overall effect：Z =0.37

0.01

0.1

1

ドレーン留置10100

ドレーン非留置表 5-26 胃全摘術におけるドレーン留置の有無による SSI 発生率への影響（forest plot）
Study or Subgroup

ドレーン非留置
Events Total

WeightRisk Ratio
IV, Random, 95 % CI

31

1

21

48.7 %

0.23［0.01–5.37］

2

29

0

31

51.3 %

5.33［0.27–106.61］

60
52
100.0 %
2
1
（P =0.16）；I 2=50 %Heterogeneity：Tau2=2.49；Chi2=2.01, df=1
（P =0.93）
Test for overall effect：Z =0.09

1.15［0.05–25.13］

Total（95 % CI）
Total events

0.002

0.1

1

ドレーン留置10500

ドレーン非留置表 5-27 遠位胃切除術におけるドレーン留置の有無による SSI 発生率への影響（forest plot）
Study or Subgroup2）
Kim ら（2004）
4）
Kumar ら（2007）

ドレーン留置Events Total

ドレーン非留置
Events Total

WeightRisk Ratio
M-H, Random, 95 % CI

2

55

0

63

22.1 %

5.71［0.28–116.52］

4

56

4

52

77.9 %

0.93［0.24–3.52］

111
115
100.0 %
6
4
2
2
（P =0.27）；I =17 %Heterogeneity：Tau =0.29；Chi =1.21, df=1
（P =0.67）
Test for overall effect：Z =0.43

1.39［0.31–6.23］

Total（95 % CI）
Total events

2

Risk Ratio
M-H, Random, 95 % CI

0.01

0.1

1

ドレーン留置10100

ドレーン非留置表 5-28 遠位胃切除術におけるドレーン留置の有無による入院日数への影響（forest plot）
Study or Subgroup2）
Kim ら（2004）

ドレーン留置
ドレーン非留置Std. Mean Difference
Mean SD Total Mean SD Total Weight IV, Random, 95 % CI
2.3 212.35 52

32.1 % 0.11［-0.44–0.67］
67.9 % 0.41［0.02–0.79］

Total（95 % CI）
87
73
Heterogeneity：Tau2=0.00；Chi2=0.72, df=1
（P =0.39）；I 2=0 %（P =0.05）
Test for overall effect：Z =1.94

100.0 % 0.31［-0.00–0.63］

4）
Kumar ら（2007）

8.9
9.32

2.8 31
2.21 56

8.6
8.39

Std. Mean Difference
IV, Random, 95 % CI

-0.5

-0.25

ドレーン留置

0

0.25

0.5

ドレーン非留置CQ 5-10-1

117

５ 章 術中処置

0

Risk Ratio
IV, Random, 95 % CI

第2）
Kim ら（2004）3）Álvarez Uslar ら（2005）

ドレーン留置Events Total

引用文献
1） Wang Z, Chen J, Su K, et al：Abdominal drainage versus no drainage post-gastrectomy for gastric cancer. Cochrane Database Syst Rev 2015；5：CD008788．PMID:25961741
2） Kim J, Lee J, Hyung WJ, et al：Gastric cancer surgery without drains：a prospective randomized trial. J Gastrointest Surg 2004；8：727-732．PMID：15358335
3） Álvarez Uslar R, Molina H, Torres O, et al：Total gastrectomy with or without abdominal drains. A prospective randomized trial. Rev Esp Enferm Dig 2005；97：562-569．PMID：16266223
4） Kumar M, Yang SB, Jaiswal VK, et al：Is prophylactic placement of drains necessary after subtotal gastrectomy?
World J Gastroenterol 2007；13：3738-3741．PMID：17659736
5） Jiang ZW, Li JS, Wang ZM, et al：Prospective randomized study of abdominal drains in gastric cancer surgery.
Chinese Journal of Practical Surgery 2008；28：761-762．
6） Hirahara N, Matsubara T, Hayashi H, et al：Significance of prophylactic intra-abdominal drain placement after laparoscopic distal gastrectomy for gastric cancer. World J Surg Oncol 2015；13：181．PMID：25962503
7） Dann GC, Squires MH 3rd, Postlewait LM, et al：Value of Peritoneal Drain Placement After Total Gastrectomy for
Gastric Adenocarcinoma：A Multi-institutional Analysis from the US Gastric Cancer Collaborative. Ann Surg Oncol 2015；22：S888-897．PMID：26023037

118

CQ 5-10-2

腹腔鏡下胆囊摘出術後のドレーン留置
は SSI 予防に有用か？
推奨
腹腔鏡下胆囊摘出術後にドレーンを留置しても，合併症発生率・SSI 発生率・死亡率は留置しない場合と変わらない．手術時間はドレーン非留置で短縮された．したがって，ドレーン
留置は必要としない A，4 ．

解説

データベースの検索においては，Gurusamy ら1）がコクランレビューに報告している．

2013 年 2 月までのシステマテッィクレビュー（SR）を行い，12 のランダム化比較試験（RCT）

析が行われた．本検討では，これらの検索式を用いて，これらの検索期間の後（2013/2/1 〜

2017/2/1）に報告のあった 4 つの RCT 16-19）を追加した．また，最終的には 2000 年以降を採用基準とし，本検討では最終的に 14 の RCT から新たにメタアナリシスを行っている．十分は検討から除外した．
なエビデンスがあるため，観察研究（OBS）
これまでのメタアナリシスにおける主要評価項目は死亡率と合併症発生率である．副次
評価項目は入院日数・手術時間・社会復帰率などが検討されている．本検討では死亡率・合併症・手術時間・創感染に関してメタアナリシスを行った．死亡率は 10 の RCT から解析した．9 つの RCT で死亡例を認めず，1 つの RCT のドレーン留置群で 1 例，非留置群で 2例の報告があるのみだった．ドレーン留置群と非留置群の死亡率はそれぞれ 0.12 %（818 例（807 例中）といずれも 1 % 未満であった．創感染は 10 の RCT から解析し（表中）と 0.24 %

1.82，95 %CI 0.96-3.46，
5-30），ドレーン非留置群で少ない傾向にあった［リスク比（RR）

P ＝ 0.07］．合併症は 11 の RCT から解析し（表 5-31），ドレーン非留置群で少ない傾向にあっ．手術時間は，7 つの RCT から解析し（表 5-32），
た（RR 1.45，95 %CI 0.98-2.16，P ＝ 0.06）．
ドレーン非留置群において有意に短縮していた（RR 0.40，95 %CI 0.04-0.76，P ＝ 0.03）

limitation としては，①個々の RCT が結果に対して十分な検出力がない，②個々の研究における対象症例の背景が均一であるかが不明，③入院費などのコストに関する検討はな
いことなどである．

エビデンス
のまとめ

合併症・創感染・手術時間・死亡率に関してエビデンス総体を検討した（表 5-29）．患者対象が均一で，12 の RCT かつ対象症例数が 500 以上でもあり，高いエビデンスとされた．
ドレーン非留置によって死亡率は変わらないことから患者の不利益は認めない．一方で，

CQ 5-10-2

119

５ 章 術中処置

RCT 15）が採用された一方で，Hawasli（1994）の論文2）が不採用となって 12 の RCT 3-13, 15）から解第論文が採用されている2-13）．その後の Picchio らのメタアナリシス14）では新たに Sharmin らの

合併症が減少し手術時間は短縮するなどの利益を認めることから非留置を勧める意見が多く，腹腔鏡下胆囊摘出術後のドレーン留置は行わないことを推奨する（推奨度 4）．

・前向きレジストリによって，術後のドレーン再留置を必要とした症例の解析で，再留置

futureresearchquestionsのリスクを明らかにすることが必要である

表 5-29 腹腔鏡下胆囊摘出術におけるドレーン留置の有無による影響
リスク人数（アウトカム率）

エビデンス総体
研究デ バイア
非一
アウトカム ザイン スリス
貫性*／研究数 ク*
死亡率
（30
日）

RCT/
10

創感染

RCT/
12

0

0

0

0

不精
確*

0
0

その他
上昇要
エビデ
（出版
効果指標 効果指 信頼
重要性
非直因（観 対照群 対照群
介入群 介入群
ンスの
バイア
（％）
（％）
***
（種類）標統合値 区間
接性*
察研
分母
分子
分母 分子
強さ**
スな
究）*
ど）
*
0

0

0

807

0

592

手術時間

RCT/7

0

0

0

0

0

522

合併症

RCT/
11

0

0

0

0

0

919

2
16

0.248
2.703

818
593

1
30

4.353

926

61

0.04–
強
（A）
4.37

9

1.82

0.96–
強
（A）
3.46

6

SMD

0.4

0.04–
強
（A）
0.76

4

RR

1.45

0.98–
強
（A）
2.16

5

RR

5.059

600
40

0.41

0.122

RR

6.587

コメント

SMD：standardised mean difference（標準化平均差）．

表 5-30 腹腔鏡下胆囊摘出術におけるドレーン留置の有無による創感染への影響（forest plot）
Study or Subgroup
6）
Capitanich ら（2005）
7）
Mrozowicz ら（2006）

Uchiyama ら（2007）
9）
Tzovaras ら（2009）10）
Georgiou ら（2011）

8）13）
Picchio ら（2012）
12）
Lucarelli ら（2012）
11）
El-labban ら（2012）15）
Sharmin（2013）
17）
Park ら（2015）16）
Kim ら（2015）18）
Sharma ら（2016）

ドレーン留置Events Total

ドレーン非留置
Events Total

WeightRisk Ratio
IV, Random, 95 % CI

1

39

1

52

3.1 %

1.33［0.09–20.66］

2
0
12

80
60
284

1
0
9

70
60
281

4.2 %

1.75［0.16–18.89］
Not estimable1.32［0.56–3.08］

2
3
0

63
53
15

3
2
0

53
53
15

7.7 %
7.7 %

0.56［0.10–3.23］
1.50［0.26–8.62］
Not estimable

15
1

80
79

4
2

80
76

21.0 %
4.2 %

3.75［1.30–10.81］
0.48［0.04–5.20］

2
4
1

79
94
30

2
3
0

80
99
30

6.3 %
10.9 %
2.4 %

1.01［0.15–7.01］
1.40［0.32–6.11］
3.00［0.13–70.83］

949

100.0 %

1.52［0.94-2.47］

Total（95 % CI）

956

32.7 %

Total events
43
27（P =0.80）；I 2=0 %Heterogeneity：Tau2=0.00；Chi2=5.43, df=9
Test for overall effect: Z =1.70（P =0.09）

Risk Ratio
IV, Random, 95 % CI

0.01

0.1

1

ドレーン留置10100

ドレーン非留置表 5-31 腹腔鏡下胆囊摘出術におけるドレーン留置の有無による合併症への影響（forest plot）
Study or Subgroup
6）
Capitanich ら（2005）
7）
Mrozowicz ら（2006）
8）
Uchiyama ら（2007）
9）
Tzovaras ら（2009）10）
Georgiou ら（2011）11）
El-Labban ら（2012）
12）
Lucarelli ら（2015）13）
Picchio ら（2012）15）
Shamim（2013）
16）
Kim ら（2015）17）
Park ら（2015）

ドレーン留置Events Total

ドレーン非留置
Events Total

Risk Ratio
IV, Random, 95 % CI

1
5

39
80

1
5

52
70

2.1 %
10.9 %

1.33［0.09–20.66］
0.88［0.26–2.90］

0
12
4

60
284
63

0
9
3

60
281
53

21.6 %
7.4 %Not estimable1.32［0.56–3.08］
1.12［0.26–4.79］

15
2
4

80
15
53

4
1
3

80
15
53

13.9 %
3.0 %7.4 %3.75［1.30–10.81］
2.00［0.20–19.78］
1.33［0.31–5.67］

6
9
3

79
94
79

3
9
2

76
99
80

8.6 %
20.1 %
5.0 %

1.92［0.50–7.42］
1.05［0.44–2.54］
1.52［0.26–8.85］

100.0 %

1.45［0.98–2.16］

Total（95 % CI）
926
919
Total events
61
40
Heterogeneity：Tau2=0.00；Chi2=4.72, df=9
（P =0.86）；I 2=0 %（P =0.06）
Test for overall effect: Z =1.85

120

WeightRisk Ratio
IV, Random, 95 % CI

0.05

0.2

ドレーン留置1

5

ドレーン非留置20表 5-32 腹腔鏡下胆囊摘出術におけるドレーン留置の有無による手術時間への影響（forest plot）
ドレーン留置Mean

SD

Std. Mean Difference
ドレーン非留置Total Mean SD Total Weight IV, Random, 95 % CI

Mrozowicz ら（2006）
8）
Uchiyama ら（2007）

40.3

11.9

79

34.6

11.9

64

81.4

24.1

60

82.1

18.6

60

14.9 % 0.48［0.14–0.81］
14.6 % -0.03［-0.39–0.33］

Georgiou ら（2011）

64.37
67.1
95
47.8

23.26
23.5
24.1
17.7

63
53
15
94

57.45
60.7
91
43.1

14.92
18.8
18.8
17.1

53
53
15
99

14.5 % 0.35［-0.02–0.71］
14.3 % 0.30［-0.08–0.68］
10.2 % 0.18［-0.54–0.90］
15.4 % 0.27［-0.01–0.55］

117.6

7.6 23690.6

35.3 178

16.1 % 1.13［0.92–1.34］

Study or Subgroup7）

10）

Picchio ら（2012）13）
12）
Lucarelli ら（2015）
Kim ら（2015）16）
19）
Prevot ら（2016）

Total（95 % CI）
600
522 100.0 % 0.40［0.04–0.76］（P ＜ 0.00001）；I 2=87 %Heterogeneity：Tau2=0.20；Chi2=47.50, df=6
Test for overall effect：Z =2.18（P =0.03）

Std. Mean Difference
IV, Random, 95 % CI

-2

-1

ドレーン留置0

1

2

ドレーン非留置引用文献
1） Gurusamy KS, Koti R, Davidson BR：Routine abdominal drainage versus no abdominal drainage for uncomplicated laparoscopic cholecystectomy. Cochrane Database Syst Rev 2013；9：CD006004．PMID：24000011
2） Hawasli A, Brown E：The effect of drains in laparoscopic cholecystectomy. J Laparoendosc Surg1994；4：393398．PMID：7881142
3） Thiebe U, Eggert A：Drainage after laparoscopic cholecystectomy. Minim Invasive Chir 1994；3：90-92．
4） Nomdedeu J, Escrig J, Salvador JL：Systematic placement of drains in laparoscopic cholecystectomy. A prospective study. Revista de la Sociedad Valenciana de Patologia Digestiva 1996；15：299-300．
5） Nursal TZ, Yildirim S, Tarim A, et al：Effect of drainage on postoperative nausea, vomiting, and pain after laparo-

7） Mrozowicz A, Rucinski P, Polkowski WP：Routine drainage of the subhepatic area after laparoscopic cholecystectomy. Prospective, controlled study with random patient selection. Polski Przeglad Chirurgiczny 2006；78：597609．
8） Uchiyama K, Tani M, Kawai M, et al：Clinical significance of drainage tube insertion in laparoscopic cholecystectomy：a prospective randomized controlled trial. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007；14：551-556．PMID：
18040619
9） Tzovaras G, Liakou P, Fafoulakis F, et al：Is there a role for drain use in elective laparoscopic cholecystectomy? Acontrolled randomized trial. Am J Surg 2009；197：759-763．PMID：18926516
10） Georgiou C, Demetriou N, Pallaris T, et al：Is the routine use of drainage after elective laparoscopic cholecystectomy justified? A randomized trial. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2011；21：119-123．PMID：21247302
11） El-Labban G, Hokkam E, El-Labban M, et al：Laparoscopic elective cholecystectomy with and without drain：A
controlled randomised trial. J Minim Access Surg 2012；8：90-92．PMID：22837596
12） Lucarelli P, Picchio M, Martellucci J, et al：Drain After Laparoscopic Cholecystectomy for Acute Calculous Cholecystitis. A Pilot Randomized Study. Indian J Surg 2015；77（Suppl 2）：288-292．PMID：26730011
13） Picchio M, De Angelis F, Zazza S, et al：Drain after elective laparoscopic cholecystectomy. A randomized multicentre controlled trial. Surg Endosc 2012；26：2817-2822．PMID：22538671
14） Picchio M, Lucarelli P, Di Filippo A, et al：Meta-analysis of drainage versus no drainage after laparoscopic cholecystectomy. JSLS 2014；18：pii：e2014.00242．PMID：25516708
15） Shamim M：Routine Sub-hepatic Drainage versus No Drainage after Laparoscopic Cholecystectomy：Open,
Randomized, Clinical Trial. Indian J Surg 2013；75：22-27．PMID：24426378
16） Kim EY, Lee SH, Lee JS, et al：Is routine drain insertion after laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis
beneficial? A multicenter, prospective randomized controlled trial. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2015；22：551557．PMID：25881915
17） Park JS, Kim JH, Kim JK, et al：The role of abdominal drainage to prevent of intra-abdominal complications after
laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis：prospective randomized trial. Surg Endosc 2015；29：453-457．PMID：25015519
18） Sharma A, Gupta SN：Drainage versus no Drainage after Elective Laparoscopic Cholecystectomy. Kathmandu

CQ 5-10-2

121

５ 章 術中処置

第scopic cholecystectomy. Langenbecks Arch Surg 2003；388：95-100．PMID：12684804
6） Capitanich P, Segundo UL, Malizia P, et al：Usefulness of prophylactic drainage in laparoscopic cholecystectomy.
Randomized prospective report. Prensa Medica Argentina 2005；92：623-627．

Univ Med J (KUMJ) 2016；14：69-72．PMID：27892445
19） Prevot F, Fuks D, Cosse C, et al：The Value of Abdominal Drainage After Laparoscopic Cholecystectomy for Mildor Moderate Acute Calculous Cholecystitis：A Post Hoc Analysis of a Randomized Clinical Trial. World J Surg
2016；40：2726-2734．PMID：27351713

122

CQ 5-10-3

胆道再建のない肝切除術後にドレーン留置は必要か？
推奨
胆道再建のない肝切除術後のドレーン留置に関しては，非留置において SSI 発生率と腹水漏出で減少傾向があり，入院日数も短縮傾向がある．したがって，非留置が望ましい A，4 ．

解説

データベースの検索における肝切除術後のドレーン留置と非留置を比較したメタアナリ
シスとしては，Gurusamy らのコクランレビューでの報告1）と，Gavriilidis 2）の国際肝膵胆道の公式ジャーナルにおける報告がある．Gurusamy のメタアナリシスには 6 報学会（IHPBA）

た．除外された 1 報8）は閉鎖式ドレーンとペンローズによる開放式ドレーンの比較であり，本検討でも除外した．その後の検索では Gavriilidis らのメタアナリシス後の新規の RCT の報告はない．

Gavriilidis らのメタアナリシスの結果をまとめる．感染性腹水［留置群 4.5 %（15/334 例）（7/331 例）］，SSI 発生率［留置群 8.9 %（26/292 例）と非留置群 4.3 %（15/292と非留置群 2.3 %例）］，胆汁瘻［留置群 2.4 %（7/292 例）と非留置群 1.36 %（4/292 例）］と入院日数（留置群：
平均 11.86 日と非留置群：平均 11.43 日）は有意差を認めないものの，非留置群で少ない傾向（OR）で非留置群で有意に少なかった［留置を認めた．腹水漏出は Peto 法によるオッズ比（51/334 例）と非留置群 5.7 %（19/331 例），P ＝ 0.001，I 2 ＝ 81 %］．一方で，死亡率は
群 15.3 %（6/334 例）と非留置群 1.51 %（5/331 例）］．
両群ともに低かった［留置群 1.79 %10）（2015）の前向き登録観察研究（OBS）としては，大規模なレジストリ報告として Squires

データを参考にした．このレジストリでは，術者によってドレーン留置か非留置を判断し（316/564 例）と非留置群 44.4 %（121/477 例），P ＜ 0.001］，胆た結果，合併症［留置群 56.0 %（41/564 例）と非留置群 4.2 %（20/477 例），P ＝ 0.048］，30 日再入院率［留汁漏［留置群 7.3 %（92/564 例）と非留置群 8.0 %（38/477 例），P ＜ 0.001］と非留置群は良好な結果と置群 16.4 %（14/564 例）と非留置群なった．一方，死亡率では有意差を認めなかった［留置群 2.5 %2.3 %（11/477 例）］．留置群において高い米国麻酔学会術前状態分類（ASA-PS）クラス，出血量，輸血量，肝切除範囲（拡大右葉切除）が有意に多かった．多変量解析では，ドレーン留置は合併症発生率と相関しなかった．一方で，ドレーン留置は胆汁瘻［ハザード比（HR）2.04，95 %CI 1.02-4.09，P ＝ 0.044］，30 日 再 入 院 率（HR 1.79，95 %CI 1.14-2.80，P ＝ 0.011）との相関を認めた．したがって，非留置によっても死亡率などは増えることなく，むしろ留置によって胆汁瘻との関連が示唆されることから，非留置で良好な臨床経過が期待され

CQ 5-10-3

123

５ 章 術中処置

Gurusamy のメタアナリシスから 1 報8）を除外し，新たに 1 報9）を追加した 6 報から解析され第3-8）が採用されている．Gavriilidis らのメタアナリシス2）では，のランダム化比較試験（RCT）

るとしている．

limitation としては，①個々の RCT が結果に対して十分な検出力がない，②個々の対象症例数が少ない，③入院費などのコストに関する検討はない，④胆道再建のない開腹手術における結果であり現在の腹腔鏡下手術や胆道再建ある場合に適応できるかは不明であることなどである．

エビデンス
のまとめ

6 報の RCT から解析を行った（表 5-33）．死亡率は留置群および非留置群ともに有意差を認めなかった（表 5-34）．手術部位感染（SSI）発生率は留置群で高い傾向を認めた（表5-35）．入院日数では留置群で長い傾向を認めた（表 5-36）．腹水漏出では非留置群で有意に減少していた（表 5-37）．大規模レジストリによる OBS も同様の傾向を示した．したがって，胆道再建のない肝切除術後のドレーン留置に関しては，非留置において SSI 発生
率と腹水漏出で減少傾向があり，入院日数も短縮傾向があるため，高いエビデンスレベルをもって非留置が望ましいとした（エビデンスレベル A）．

・腹腔鏡下手術におけるドレーン留置の功罪に関しては研究が乏しく，早急な RCT が望

futureresearchquestions

まれる・前向きレジストリによるドレーン再留置となる危険因子（術式間の相違など）を同定する必要がある

表 5-33 肝切除術後におけるドレーン留置の有無による影響
リスク人数（アウトカム率）

エビデンス総体
研究デ バイア
非一
アウトカム ザイン スリス
貫性*／研究数 ク*
死亡率の増
RCT/6
加
入院日数の
RCT/5
短縮

-1

0

-1

0

不精
確*

非直
接性*

0

0

0

その他
上昇要
エビデ
（出版
効果指標 効果指 信頼
重要性
因（観 対照群 対照群
介入群 介入群
ンスの
バイア
（％）
（％）
（種類）標統合値 区間
***
察研
分母
分子
分母 分子
強さ**
スな
究）*
ど）
*
0

0

331

0

5

1.511

271

334

6

1.796

274

RR
SMD

1.17

0.38–
強
（A）
3.58

9

0.13

-0.05
強
（A）
–0.31

4
6
5

SSI 発生率

RCT/6

-1

0

0

0

0

331

17

5.136

334

27

8.084

RR

1.68

0.92–
強
（A）
3.08

腹水漏出

RCT/6

-1

0

-1

0

0

331

19

5.74

334

50

14.97

RR

1.51

0.36–
中
（B）
6.32

コメント

SMD：standardised mean difference（標準化平均差）．

表 5-34 肝切除術後におけるドレーン留置の有無による死亡率への影響（forest plot）
Study or Subgroup
3）
Belghiti ら（1993）
4）
Fong ら（1996）
6）
Liu ら（2004）

ドレーン留置Events Total

ドレーン非留置
Events Total

WeightRisk Ratio
M-H, Fixed, 95 % CI

1
2

42
60

1
2

39
60

18.7 %
36.1 %

0.93［0.06–14.34］
1.00［0.15–6.87］

3
0
0

52
20
60

1
0
1

52
20
60

18.1 %

3.00［0.32–27.91］
Not estimable
0.33［0.01–8.02］

0

100

0

100

Total
（95 % CI）
334
Total events
6
5（P =0.72）；I 2=0 %Heterogeneity：Chi2=1.34, df=3
（P =0.79）
Test for overall effect: Z =0.27

331

5）
Fuster ら（2004）
7）
Sun ら（2006）
9）
Kim ら（2014）124

27.1 %

Risk Ratio
M-H, Fixed, 95 % CI

Not estimable
100.0 %

1.17［0.38–3.58］
0.01

0.1

ドレーン留置1

10

ドレーン非留置100表 5-35 肝切除術後におけるドレーン留置の有無による SSI 発生率への影響（forest plot）
ドレーン留置

ドレーン非留置
Events Total

Study or Subgroup

EventsTotal

3）Belghiti ら（1993）
4）
Fong ら（1996）

6

42

2

4

60

2

0
10
3
4

20
52
60
100

3
6
2
2

Fuster ら（2004）

5）

Liu ら（2004）
Sun ら（2006）7）
9）
Kim ら（2014）
6）

Risk Ratio

Risk Ratio

WeightIV, Random, 95 % CI

IV, Random, 95 % CI

39

15.5 %

2.79［0.60–12.99］

60

13.3 %

2.00［0.38–10.51］

20
52
60
100

4.4 %
41.8 %
11.9 %
13.1 %

0.14［0.01–2.60］
1.67［0.65–4.25］
1.50［0.26–8.66］
2.00［0.37–10.67］

100.0 %

1.68［0.92–3.08］

Total（95 % CI）
Total events

334
331
27
17
（P =0.66）；I 2=0 %Heterogeneity：Tau2=0.00；Chi2=3.29, df=5

0.005

Test for overall effect：Z =1.68（P =0.09）

0.1

1

ドレーン留置10200

ドレーン非留置表 5-36 肝切除術後におけるドレーン留置の有無による入院日数への影響（forest plot）
ドレーン留置Study or Subgroup

Mean

Std. Mean Difference
ドレーン非留置SD Total Mean SD Total Weight IV, Fixed, 95 % CI

Belghiti ら（1993）
4）
Fong ら（1996）

12.6

7.9

42

12.3

8.2

39

13.1
19

0.8
2.2

60
52

13.4
12.5

0.9
1.1

60
52

10
8.4

3
20
2.9 100

14
8.4

4
20
5.1 100

3）

Liu ら（2004）6）
5）
Fuster ら（2004）
Kim ら（2014）9）

Total（95 % CI）
274
271（P ＜ 0.00001）；I 2=97 %Heterogeneity：Chi2=140.44, df=4
Test for overall effect：Z =1.43（P =0.15）

Std. Mean Difference
IV, Fixed, 95 % CI

17.2 % 0.04［-0.40–0.47］
25.1 % -0.35［-0.71–0.01］
7.9 % 3.71［3.07–4.35］
7.3 % -1.11［-1.78– -0.44］
42.5 % 0.00［-0.28–0.28］
100.0 % 0.13［-0.05–0.31］
-4

-2

0

ドレーン留置2

4

ドレーン非留置

５ 章 術中処置

第表 5-37 肝切除術後におけるドレーン留置の有無による腹水漏出への影響（forest plot）
Study or Subgroup
3）
Belghiti ら（1993）
4）
Fong ら（1996）
5）
Fuster ら（2004）
6）
Liu ら（2004）
Sun ら（2006）7）
9）
Kim ら（2014）

Total（95 % CI）
Total events

ドレーン留置Events Total

ドレーン非留置
Events Total

WeightPeto Odds Ratio
Peto, Fixed, 95 % CI

0
0

42
60

1
2

39
60

1.9 %
3.8 %

0.13［0.00–6.33］
0.13［0.01–2.15］

2
29
15

20
52
60

7
8
0

20
52
60

13.7 %
46.0 %
25.3 %

0.25［0.06–1.07］
5.73［2.58–12.73］
9.65［3.28–28.34］

4

100

1

100

9.4 %

3.40［0.58–20.00］

331

100.0 %

3.26［1.90–5.61］

334

50
19
（P =0.0001）；I 2=80 %Heterogeneity：Chi2=25.43, df=5
（P ＜ 0.0001）
Test for overall effect：Z =4.28

Peto Odds Ratio
Peto, Fixed, 95 % CI

0.01

0.1

ドレーン留置1

10100

ドレーン非留置引用文献
1） Gurusamy KS, Samraj K, Davidson BR：Routine abdominal drainage for uncomplicated liver resection. Cochrane
Database Syst Rev 2007；3：CD006232．PMID：17636837
2） Gavriilidis P, Hidalgo E, de'Angelis N, et al：Re-appraisal of prophylactic drainage in uncomplicated liver resections：a systematic review and meta-analysis. HPB (Oxford) 2017；19：16-20．PMID：27576007
3） Belghiti J, Kabbej M, Sauvanet A, et al：Drainage after elective hepatic resection. A randomized trial. Ann Surg
1993；218：748-753．PMID：8257225
4） Fong Y, Brennan MF, Brown K, et al：Drainage is unnecessary after elective liver resection. Am J Surg 1996；
171：158-62．PMID：8554132
5） Fuster J, Llovet JM, Garcia-Valdecasas JC, et al：Abdominal drainage after liver resection for hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients：a randomized controlled study. Hepatogastroenterology 2004；51：536-540．
PMID：15086197
6） Liu CL, Fan ST, Lo CM, et al：Abdominal drainage after hepatic resection is contraindicated in patients withchronic liver diseases. Ann Surg 2004；239：194-201．PMID：14745327
7） Sun HC, Qin LX, Lu L, et al：Randomized clinical trial of the effects of abdominal drainage after elective hepatectomy using the crushing clamp method. Br J Surg 2006；93：422-426．PMID：16491462

CQ 5-10-3

1258） Uetsuji S, Kwon AH, Komada H, et al：Clinical evaluation of closed suction drainage following hepatectomy. Surg
Today 1997；27：298–301．PMID：9086543
9） Kim YI, Fujita S, Hwang VJ, et al：Comparison of Abdominal Drainage and No-drainage after Elective Hepatectomy：A Randomized Study. Hepatogastroenterology 2014；61：707-711．PMID：26176061
10） Squires MH 3rd, Lad NL, Fisher SB, et al：Value of primary operative drain placement after major hepatectomy：
a multi-institutional analysis of 1,041 patients. J Am Coll Surg 2015；220：396-402．PMID：25724607

126

CQ 5-10-4

膵頭十二指腸切除術後の腹腔内ドレーン留置
は SSI 予防に有用か？ また，留置したドレーンは早く抜去するほうが SSI 予防に有用か？
推奨
非留置では SSI 発生率が高くなる傾向を認め，死亡率の上昇により試験が中止された研究もあることから，ドレーン留置することを勧める B，2a ．患者を選択したうえで早期に抜去することを勧める．

解説

データベースの検索における膵頭十二指腸切除術後の腹腔内ドレーン留置と非留置を比較した．メタアナリシスとしては，2016 年に Cheng らがコクランレビューで報告してい

2-6）
（RCT）
からメタアナリシスがなされている．
処置などに関する 5 つのランダム化比較試験

膵切除術後のドレーン留置によって死亡率の低下や合併症を予防するような知見はないとしている．一方で，留置した場合にはアクティブドレーンは入院日数を短縮し，早期に抜去することで膵液瘻のリスクを減らせる可能性が指摘されている．今回の検討では，

Cheng らのメタアナリシスからアクティブ法とパッシブ法を比較した Jiang らの研究6）は両群ともにドレーンが留置されているので除外した．また，観察研究（OBS）では，Behrmanら9）の米国外科学会の手術の質改善プログラム（ACS-NSQIP）のプロスペクティブデータによる 761 例の解析を参考にした．
留置を前提とした抜去時期の解析には 2 報の RCT を採用した5, 8）．

limitation としては，①術式ごとの検討が不十分であること，②合併症の分類が不定で比較評価が難しい点，③整容性や疼痛に関する検討がない点，④入院費などのコストに関する検討がないことなどである．

エビデンス
のまとめ

ドレーン留置と非留置を比較した検討では（表 5-38），腹腔内感染［26/358 例 vs. 30/353
例，リスク比（RR）0.89，95 %CI 0.36-2.20］，SSI 発生率（44/358 例 vs. 47/353 例，RR 0.92，95 %CI 0.63-1.36）， 再 手 術（41/358 例 vs. 32/353 例，RR 1.18，95 %CI 0.55-2.52）， 死 亡 率（8/358 例
vs. 12/353 例，RR 0.79，95 %CI 0.31-1.97）（表 5-40）に関して，留置群と非留置群で有意差を認めなかった．しかし，Van Buren（2014）の膵頭十二指腸切除術を対象とした RCT 3）では，

30 日以内の死亡を非留置群の 4 例で確認したが，留置群では確認されなかった．90 日以内の死亡は非留置群で 8/69 例（12 %）を確認したが，留置群では 2/68 例（3 %）であった．死亡率が非留置群が 12 %，留置群 3 % になった時点で，医療安全委員会からの中止勧告にCQ 5-10-4

127

５ 章 術中処置・合併症・入院日数・再開腹の比較に対して，死亡率・腹腔内感染・手術部位感染
（SSI）

第

る1）．ドレーンの有無，アクティブ法かパッシブ法か，早期抜去か晩期抜去かの 3 つの項目

よって，この試験は中止となっている．したがって，非留置では死亡率が高くなる可能性が示唆されており，医療安全上の観点から留置したほうがよいと考えられる（エビデンス
レベル B）．

Witzigmann らの RCT 4）は，Van Buren らの RCT の結果が公表されたうえで遂行されたもので，PANDRA 試験とよばれる．主評価項目は再処置としたうえで，副次評価項目を入院死亡や合併症とした試験である．再処置率を留置群で 12.5 % に設定し，非劣性マージ
ンを 8.5 %，脱落を 14 % と見込んで 376 例の解析を目指し，ドレーン留置群は 202 例，非（intention-to-treat）解析がなされた．再処置率［43 例（21.3 %）vs. 32 例
留置群は 193 例で ITT（15.4 %）
vs. 22 例（11.4 %）］，死亡率［6 例（3.0 %）vs. 6 例（3.1 %）］（16.6 %）］，再手術［31 例ともに有意差を認めず，ドレーン非留置の非劣性が証明されている．

Van Buren（2017）の膵体尾部切除を対象とした RCT 7）では，留置群 174 例と非留置群 170 例
で 60 日以内合併症を主要評価項目として検討された．両群間で合併症に相違を認めず，臨床上，膵体尾部切除の際にはドレーン留置を必要としないと結論づけている．この試験は，腹腔鏡下手術が 45% で行われており，合併症の発生率が基本的に少なく，今回の結果に影響している可能性がある．また，90 日以内死亡は非留置群に 2 例認めているが，留置群では認めていない点も念頭におくべきと思われる．
ドレーン抜去時期の検討（表 5-39）では，一定の抜去基準のなかで術後早期に抜去した群のほうが腹腔内感染は減少し（表 5-41），入院日数も有意に短縮する（表 5-42）．Beh-rman ら9）は，ACS-NSQIP のプロスペクティブデータによる 761 例の解析によって留置の有無で臨床成績が変わらないことを報告している．この報告では非留置基準が不明で，少なくとも術者が非留置でもよいと判断した場合には留置群と比べて臨床成績が変わらないことが示されている．非留置との比較研究を行う場合には厳格な適格基準と除外基準を設けて行う必要がある．症例数が少なく，高いエビデンスとはいえないが，早期抜去では腹腔内感染は少なく，入院日数も短縮しながら死亡率に影響しないため，早期抜去を勧めることとした．

・腹腔鏡下手術（膵体尾部切除）におけるドレーン留置の有用性に関する研究は乏しく，質

futureresearchquestionsの高い RCT が望まれる・ドレーン留置の有用性が認められた手術におけるドレーンの早期抜去の有用性に関する検討が必要である

表 5-38 膵頭十二指腸切除術におけるドレーン留置の有無による影響
リスク人数（アウトカム率）

エビデンス総体
研究デ バイア
非一
アウトカム ザイン スリス
貫性*／研究数 ク*
死亡率
（30
日）
創感染

RCT/3
RCT/3

腹腔内感染 RCT/3
再手術

128

RCT/3

-1
-1
-1
-1

0
0
0
0

不精
確*

非直
接性*

0

0

0
0
0

0
0
0

その他
上昇要
エビデ
（出版
効果指標 効果指 信頼
重要性
因（観 対照群 対照群
介入群 介入群
ンスの
バイア
（％）
（％）
（種類）標統合値 区間
***
察研
分母
分子
分母 分子
強さ**
スな
究）*
ど）
*
0
0
0
0

353
353
353
353

12
47
30
32

358
358
358
358

8
44
26
41

RR
RR
RR
RR

0.79

0.31–
中
（B）
1.97

9

0.92

0.63–
中
（B）
1.36

5

0.89

0.36–
中
（B）
2.2

6

1.18

0.55–
中
（B）
2.52

7

コメント

表 5-39 膵頭十二指腸切除術におけるドレーン抜去時期（早期と晩期）による影響
リスク人数（アウトカム率）

エビデンス総体
研究デ バイア
非一
アウトカム ザイン スリス
貫性*／研究数 ク*
死亡率（30
日）
入院日数

RCT/2

-1

不精
確*

0

0

その他
上昇要
エビデ
（出版
効果指標 効果指 信頼
重要性
非直因（観 対照群 対照群
介入群 介入群
ンスの
バイア
（％）
（％）
（種類）標統合値 区間
***
接性*
察研
分母
分子
分母 分子
強さ**
スな
究）*
ど）*
0

-1

146

RCT/2

-1

0

0

0

-1

94

腹腔内感染 RCT/2

-1

0

0

0

-1

146

1

147

0

95
53

147

13

RR

0.33

0.01–
中
（B）
8.00

9

std

-0.66–
-0.37
強
（A）
-0.08

4

RR

0.24

0.14–
中
（B）
0.42

6

コメント

表 5-40 膵頭十二指腸切除術におけるドレーン留置の有無による死亡率への影響（forest plot）
ドレーン留置Study or Subgroup

ドレーン非留置
Events Total

Risk Ratio

Risk Ratio

WeightIV, Random, 95 % CI

IV, Random, 95 % CI

22.4 %
10.0 %

1.03［0.15–7.18］
0.11［0.01–2.05］

193

67.7 %

0.96［0.31–2.91］353

100.0 %

0.79［0.31–1.97］

Events

Total

2
0

88
68

2
4

91
69

6

202

6

2）
Conlon ら（2001）
3）
Van Buren ら（2014）
4）
Witzigmann ら（2016）

Total（95 % CI）
Total events

358

8
12
（P =0.38）；I 2=0 %Heterogeneity：Tau2=0.00；Chi2=1.91, df=2
（P =0.61）
Test for overall effect：Z =0.52

0.01

0.1

1

ドレーン留置10100

ドレーン非留置表 5-41 膵頭十二指腸切除術におけるドレーン抜去時期（早期と晩期）による腹腔内感染への影響（forest plot）
術後 5 日目以降
Events Total

WeightRisk Ratio
IV, Random, 95 % CI

7

57

30

57

71.7%

0.23［0.11–0.49］

3

38

13

37

28.3%

0.22［0.07–0.72］

100.0 %

0.23［0.12–0.43］

Total（95 % CI）
Total events

95
94
10
43
（P =0.96）；I 2=0 %Heterogeneity：Tau2=0.00；Chi2=0.00, df=1
（P ＜ 0.00001）
Test for overall effect：Z =4.61

５ 章 術中処置

5）
Bassi ら（2010）
8）
McMillan ら（2015）

術後 3 日目
Events Total

第Study or Subgroup

Risk Ratio
IV, Random, 95 % CI

0.1

0.2

0.5

1

術後 3 日目

2

5

10

術後 5 日目以降

表 5-42 膵頭十二指腸切除術におけるドレーン抜去時期（早期と晩期）による入院日数への影響（forest plot）
Study or Subgroup5）
Bassi ら（2010）
McMillan ら（2015）8）

術後 3 日目
術後 5 日目以降
Std. Mean Difference
Mean SD Total Mean SD Total Weight IV, Random, 95 % CI
8.7

4

57

10.8

6.9

57

8.64

1.34 38

9.4

2.5

37

Total（95 % CI）
98
94
Heterogeneity：Tau2=0.00；Chi2=0.00, df=1
（P =0.98）；I 2=0 %（P =0.01）
Test for overall effect：Z =2.54

Std. Mean Difference
IV, Random, 95 % CI

60.3 % -0.37［-0.74–0.00］
39.7 % -0.38［-0.83–0.08］
100.0 % -0.37［-0.66– -0.08］
-1

-0.5

術後 3 日目

00.5

1

術後 5 日目以降

引用文献
1） Cheng Y, Xia J, Lai M, et al：Prophylactic abdominal drainage for pancreatic surgery. Cochrane Database Syst Rev
2016；10：CD010583．PMID：27764898
2） Conlon KC, Labow D, Leung D, et al：Prospective randomized clinical trial of the value of intraperitoneal drainage
after pancreatic resection. Ann Surg 2001；234：487-493．PMID：11573042
3） Van Buren G 2nd, Bloomston M, Hughes SJ, et al：A randomized prospective multicenter trial of pancreaticoduodenectomy with and without routine intraperitoneal drainage. Ann Surg 2014；259：605-612．PMID：
24374513
4） Witzigmann H, Diener MK, Kienkötter S, et al：No Need for Routine Drainage After Pancreatic Head Resection：
The Dual-Center, Randomized, Controlled PANDRA Trial（ISRCTN04937707）. Ann Surg 2016；264：528-537．
PMID：27513157

CQ 5-10-41295） Bassi C, Molinari E, Malleo G, et al：Early versus late drain removal after standard pancreatic resections：resultsof a prospective randomized trial. Ann Surg 2010；252：207-214．PMID：20622661
6） Jiang H, Liu N, Zhang M, et al：A randomized trial on the efficacy of prophylactic active drainage in prevention ofcomplications after pancreaticoduodenectomy. Scand J Surg 2016；pii：1457496916665543．[Epub ahead ofprint] PMID：27528694
7） Van Buren G 2nd, Bloomston M, Schmidt CR, et al：A prospective randomized multicenter trial of distal pancreatectomy with and without routine intraperitoneal drainage. Ann Surg 2017；266：421-431．PMID：28692468
8） McMillan MT, Malleo G, Bassi C, et al：Drain Management after Pancreatoduodenectomy：Reappraisal of a Prospective Randomized Trial Using Risk Stratification. J Am Coll Surg 2015；221：798-809．PMID：26278037
9） Behrman SW, Zarzaur BL, Parmar A, et al：Routine drainage of the operative bed following elective distal pancreatectomy does not reduce the occurrence of complications. J Gastrointest Surg 2015；19：72-79．PMID：
25115324

130

CQ 5-10-5

虫垂切除術後の腹腔内ドレーン留置は
SSI 予防に有用か？
推奨
虫垂切除術後のドレーン留置は，SSI 予防としては留置しないほうがよい．ドレーン留置によって合併症の発生や死亡率も高くなる可能性があり，留置しないことを勧める B，4 ．

解説

データベースの検索における虫垂切除術後のドレーン留置と非留置について比較したメ
タアナリシスとしては，Cheng ら1）がコクランレビューで報告している．開腹手術を対象
2-6）
（RCT）
を統合解析している．腹腔内ドレーンの有無と，とし，5 つのランダム化比較試験

95 %CI 2.13-20.87，P ＝ 0.0011］，死亡率も高くなった（7/183 例 vs. 1/180 例，RR 4.88，95 %CI
1.18-20.09，P ＝ 0.028）．SSI も 高 い 傾 向 を 認 め た（70/204 例 vs. 56/206 例，RR 1.67，95 %CI
0.75-3.74，P ＝ 0.21）．また，ドレーン留置は入院日数の延長につながっている可能性があるとしている．傾向は認めているものの，症例数が少なく，結論を導くには不十分としている．将来の課題として，炎症のタイプ別での検討，医療費，疼痛や QOL 評価が必要であるとしている．
本解析では，Cheng らの 5 つの RCT に Magarey ら7）の研究と Greenall ら8）の研究を加えた 7
つの RCT により解析を行った．また，腹腔鏡下手術における RCT はないものの，大規模を 1 つ認めている 9）．
な観察研究
（OBS）

limitation としては，①虫垂切除術におけるドレーン留置に関する RCT は開腹手術が中心で発表年も古く，現在の腹腔鏡下手術の結果や周術期管理法に反映できるかどうかが不明であること，②入院費などのコストに関する検討がないことなどである．

エビデンス
のまとめ

研究が古く，開腹手術による結果であることと，使用されたドレーンもペンローズド
レーンである．エビデンスレベルは中程度としたが，現在は腹腔鏡下手術が中心であり，
実臨床においては背景が異なる点を念頭におかなければならない（表 5-43）．集積したエ
ビデンスの条件下では，SSI 発生率（RR 1.37，95 %CI 1.02-1.86）や死亡率（RR 3.77，95 %CI

1.07-13.30）はドレーン非留置のほうが低率であった（表 5-44，表 5-45）．
一方，1,817 例の腹腔鏡下虫垂切除術における OBS 10）において，ドレーン非留置群は 1,225
例（67.4 %）であった．腹腔内膿瘍形成群（27 例）と非形成群（1,790 例）を比較し，腹腔内洗浄の施行（施行群 731 例 vs. 非施行 1,086 例）のみが両群間に有意差を認め，膿瘍形成群ではCQ 5-10-5131

５ 章 術中処置

（RR）
6.67，
症 発 生 率 は ド レ ー ン 留 置 に よ っ て 高 く な り［20/45 例 vs. 3/45 例， リ ス ク 比

第・合併症・死亡率・入院日数に関して解析された．合併
腹腔内膿瘍・手術部位感染（SSI）腹腔内洗浄を行った群で有意に多かった［26 例（3.6 %）vs. 1 例（0.1 %）］．腹腔内洗浄を行った 731 例（40.2 %）におけるサブグループ解析において，腹腔内膿瘍形成のリスクとして複雑性虫垂炎，ドレーン非留置，嫌気性菌を考慮しない（カバーしない）が抽出されている．
したがって，多くの症例でドレーン留置は不要であるが，腹腔内洗浄を必要と判断した患者ではドレーン留置を考慮すべき場合も存在することを示している．

・腹腔鏡下虫垂切除術におけるドレーン留置の有無による RCT の実施は困難と思われ，

futureresearchquestions

前向きのレジストリによってドレーンの再留置などを必要した症例の解析から，そのリスクを明らかにする研究が必要である

表 5-43 虫垂切除術におけるドレーン留置と非留置による影響
リスク人数（アウトカム率）

エビデンス総体
研究デ バイア
非一
アウトカム ザイン スリス
貫性*／研究数 ク*
死亡率
（30
日）

RCT/5

腹腔内感染 RCT/6

-1

0

-1

0

不精
確*

0
0

その他
上昇要
エビデ
（出版
効果指標 効果指 信頼
重要性
非直因（観 対照群 対照群
介入群 介入群
ンスの
バイア
（％）
（％）
（種類）標統合値 区間
***
接性*
察研
分母
分子
分母 分子
強さ**
スな
究）*
ど）
*
0

-1

0

235

-1

280

2
36

0.851
12.86

231
273

10
46

4.329
16.85

RR
RR

3.77

1.07–
中
（B）
13.3

9

1.19

0.6–
2.39

中
（B）

7
6
5

RCT/6

-1

0

0

0

-1

307

104

33.88

292

130

44.52

RR

1.37

1.02–
中
（B）
1.86

合併症発生
RCT/4
率

-1

0

0

0

-1

189

32

16.93

187

55

29.41

RR

1.69

0.78–
中
（B）
3.65

SSI 発生率

コメント

表 5-44 虫垂切除術におけるドレーン留置の有無による SSI 発生率への影響（forest plot）
Study or Subgroup8）
Magarey ら（1971）

ドレーン留置Events Total

ドレーン非留置
Events Total

WeightRisk Ratio
M-H, Random, 95 % CI

34
21
34

40
49
48

25
13
38

46
45
55

26.1 %
15.9 %
27.9 %

1.56［1.16–2.10］
1.48［0.85–2.60］
1.03［0.80–1.32］

22
4
15

40
70
45

23
2
3

46
70
45

21.5 %
3.0 %5.6 %1.10［0.74–1.65］
2.00［0.38–10.57］
5.00［1.55–16.09］

292
307
100.0 %
130
104
（P =0.04）；I 2=58 %Heterogeneity：Tau2=0.07；Chi2=11.97, df=5
（P =0.04）
Test for overall effect：Z =2.06

1.37［1.02–1.86］

3）
Stone ら（1978）
9）
Greenall ら（1978）
4）
Dandapat ら（1992）
5）
Tander ら（2003）
6）
Jani ら（2011）

Total（95 % CI）
Total events

Risk Ratio
M-H, Random, 95 % CI

0.1

0.2

0.5

1

ドレーン留置2

5

10

ドレーン非留置表 5-45 虫垂切除術におけるドレーン留置の有無による死亡率への影響（forest plot）
Study or Subgroup
2）
Haller ら（1973）
9）
Greenall ら（1978）
3）
Stone ら（1978）
4）
Dandapat ら（1992）
5）
Tander ら（2003）

ドレーン留置Events Total

ドレーン非留置
Events Total

Risk Ratio
M-H, Random, 95 % CI

2
3
1

24
48
49

0
1
0

19
55
45

17.9 %
32.0 %
15.8 %

4.00［0.20–78.66］
3.44［0.37–31.96］
2.76［0.12–66.07］

4
0

40
70

1
0

46
70

34.4 %

4.60［0.54–39.49］
Not estimable

100.0 %

3.77［1.07–13.30］

Total（95 % CI）
231
235
Total events
102
2
2（P =0.99）；I 2=0 %Heterogeneity：Tau =0.00；Chi =0.08, df=3
（P =0.04）
Test for overall effect：Z =2.06

132

WeightRisk Ratio
M-H, Random, 95 % CI

0.01

0.1

ドレーン留置1

10

ドレーン非留置100

引用文献
1） Cheng Y, Zhou S, Zhou R, et al：Abdominal drainage to prevent intra-peritoneal abscess after open appendectomy for complicated appendicitis. Cochrane Database Syst Rev 2015；2：CD010168．PMID：25914903
2） Haller JA Jr, Shaker IJ, Donahoo JS, et al：Peritoneal drainage versus non-drainage for generalized peritonitis
from ruptured appendicitis in children：a prospective study. Ann Surg 1973；177：595-600．PMID：4704043
3） Stone HH, Hooper CA, Millikan WJ Jr：Abdominal drainage following appendectomy and cholecystectomy. Ann
Surg 1978；187：606-612．PMID：646499
4） Dandapat MC, Panda C：A perforated appendix：should we drain? J Indian Med Assoc 1992；90：147-148．
PMID：1522303
5） Tander B, Pektas O, Bulut M：The utility of peritoneal drains in children with uncomplicated perforated appendicitis. Pediatr Surg Int 2003；19：548-550．PMID：12883855
6） Jani PG, Nyaga PN：Peritoneal drains in perforated appendicitis without peritonitis：a prospective randomized
controlled study. East and Central African Journal of Surgery 2011；16：62-71．
7） Magarey CJ, Chant AD, Rickford CR, et al：Peritoneal drainage and systemic antibiotics after appendicectomy. A
prospective trial. Lancet 1971；2：179-182．PMID：4104846
8） Greenall MJ, Evans M, Pollock AV：Should you drain a perforated appendix? Br J Surg 1978；65：880-882．
PMID：737427
9） Cho J, Park I, Lee D, et al：Risk Factors for Postoperative Intra-Abdominal Abscess after Laparoscopic Appendectomy：Analysis for Consecutive 1,817 Experiences. Dig Surg 2015；32：375-381．PMID：26279409

５ 章 術中処置

第CQ 5-10-5

133

CQ 5-10-6

結腸・直腸癌手術後の腹腔内吻合や腹膜外吻合のドレーン留置は SSI 予防に有用か？
推奨
結腸手術では，SSI 予防のためにドレーン留置を行わなくてもよい A，4 ．直腸手術でも，ドレーン留置の有用性は定かではなく，非留置でもよいが，ドレーン留置によって重篤な合併症の予防につながる可能性を念頭におき留置してもよい A，3 ．

解説

データベースの検索における結腸・直腸手術後のドレーン留置と非留置を比較したメタ
アナリシスとしては，2004 年に Rolph ら1）がコクランレビューで報告しているが，3 つのラのみである2-4）．介入するドレナージ法はアクティブ法のみ，パッンダム化比較試験
（RCT）
シブ法のみ，両方ともに対象とした研究があり，3 つの RCT でドレナージ法が異なってい（RR）
1.40，95 %CI 0.24-4.40，P ＝ 0.56］，死る．縫合不全［7/403 例 vs. 5/406 例，リスク比， 再 処 置（31/454 例 vs.
亡 率（16/454 例 vs. 21/454 例，RR 0.77，95 %CI 0.41-1.45，P ＝ 0.41））18/454 例 vs. 22/454 例，
28/454 例，RR 1.11，95 %CI 0.67-1.82，P ＝ 0.69），手術部位感染（SSI（

RR 0.82，95 %CI 0.45-1.51，P ＝ 0.52）といずれの臨床結果においてもドレーン留置群と非留置群で相違を認めなかったが，Rolph らは十分なエビデンスがなく結論を出すのは時期尚早としている．
また，Zhang のメタアナリシス5）では 11 報2-4, 6-13）の RCT 論文が採用されている．しかし，Hagmuller の報告はドイツ語8），Mennigen の報告は確認できず，Zhang の報告は中国語13），
Cao の報告7）も中国の雑誌における発表で，研究内容の確認は困難であった．臨床的縫合，画像的縫合不全（32/669
不全（31/769 例 vs. 20/724 例，RR 1.39，95%CI 0.80-2.39，P ＝ 0.98）
例 vs. 28/619 例，RR 0.92，95%CI 0.56-1.51，P ＝ 0.80），死亡率（32/939 例 vs. 31/864 例，RR

0.94，95 %CI 0.57-1.55，P ＝ 0.75）， 創 感 染（65/939 例 vs. 51/864 例，RR 1.19，95 %CI 0.841.69，P ＝ 0.92）において両群間に有意差を認めていない．サブグループ解析においては腹腔内吻合と腹膜外吻合，アクティブ法とパッシブ法に関する検討がなされているが，いずれのサブグループにおいてもドレーン留置と非留置における有意差を示したものはない．

Zhang らは，結腸手術と直腸手術の術後のドレーン留置は術後合併症を減らさず，臨床上の利点はないとした5）．
今 回 の 検 討 で は 8 つ の RCT 3, 4, 6, 9-12, 14）を 採 用 し， 直 腸 手 術 の み を 対 象 と し た RCT が 4
報4, 6, 12, 14），結腸も含めた解析をした RCT が 4 報3, 9-11）であった．

limitation としては，①多くが開腹手術を対象とした研究であり，腹腔鏡下手術の場合の知見が少ないこと，②ドレーンの留置期間やドレナージ法（アクティブ法やパッシブ法）
が不定である点，③入院費などのコストに関する検討はないことなどである．
134

エビデンスのまとめ

ドレーン留置の有無は，結腸手術・直腸手術後のいずれにおいても縫合不全・膿瘍形
成・死亡率ともに臨床結果にも影響を与えない（表 5-46，表 5-47）．直腸手術では，有意差は認めないものの，膿瘍形成（45/566 例 vs. 52/554 例，RR 0.82，95 %CI 0.56-1.20）や死亡率（12/330 例 vs. 14/321 例，RR 0.83，95 %CI 0.39-1.77）において，ドレーンを留置したほうが発生率は低い傾向にあった（表 5-48，表 5-49）．
縫合不全の予防として大網形成術や人工肛門造設が外科医の選択により施行されている研究は多い．これらの予防法が縫合不全・膿瘍形成・死亡率に与える影響に関しては明らかではない．しかし，Denost らの RCT 14）では統計学的な有意差はないものの，人工肛門の造設によって骨盤内膿瘍が 5 % 程度低かったと報告されている．
結腸手術ではドレーン留置のメリットや非留置のデメリットを認めず，ドレーン留置を行わなくてもよいとした（推奨度 4）．また，直腸手術に関しても統計学的な有意差を認めず，ドレーン留置の有用性は明らかではないが，ドレーン留置によって重篤な合併症が低下する傾向はある（推奨度 3）．

・腹腔鏡下手術において，腹膜内吻合と腹膜外吻合に分けて，ドレーン留置の有無と SSI

futureresearchquestions

発生率に関する RCT が必要である
・術前放射線療法，化学療法，回腸瘻等の有無によるサブグループ解析も必要である

５ 章 術中処置

第表 5-46 結腸手術におけるドレーン留置の有無による影響
リスク人数（アウトカム率）

エビデンス総体
研究デ バイア
非一
アウトカム ザイン スリス
貫性*／研究数 ク*

不精
確*

その他
上昇要
エビデ
（出版
効果指標 効果指 信頼
重要性
非直因（観 対照群 対照群
介入群 介入群
ンスの
バイア
（％）
（％）
（種類）標統合値 区間
***
接性*
察研
分母
分子
分母 分子
強さ**
スな
究）*
ど）*

縫合不全

RCT/4

-1

0

0

0

0

301

20

6.645

327

31

9.48

RR

1.19

0.69–
強
（A）
2.07

SSI 発生率

RCT/4

-1

0

0

0

0

301

24

7.973

327

30

9.174

RR

1.18

0.7–
1.99

1.2

0.43–
強
（A）
3.4

死亡率

RCT/4

-1

0

0

0

0

301

13

4.319

327

18

5.505

RR

コメント

強
（A）

表 5-47 直腸手術におけるドレーン留置の有無による影響
リスク人数（アウトカム率）

エビデンス総体
研究デ バイア
非一
アウトカム ザイン スリス
貫性*／研究数 ク*

不精
確*

その他
上昇要
エビデ
（出版
効果指標 効果指 信頼
重要性
非直因（観 対照群 対照群
介入群 介入群
ンスの
バイア
（％）
（％）
（種類）標統合値 区間
***
接性*
察研
分母
分子
分母 分子
強さ**
スな
究）*
ど）*

縫合不全

RCT/4

-1

0

0

0

0

554

57

10.29

566

61

10.78

RR

1.04

0.74–
強
（A）
1.47

SSI 発生率

RCT/4

-1

0

0

0

0

554

52

9.386

566

45

7.951

RR

0.82

0.56–
強
（A）
1.20

死亡率

RCT/3

-1

0

0

0

0

321

13

4.05

330

12

3.636

RR

0.83

0.39–
強
（A）
1.77

CQ 5-10-6

コメント

135

表 5-48 直腸手術におけるドレーン留置の有無による膿瘍形成への影響（forest plot）
ドレーン留置Study or Subgroup
12）
Sagar ら（1995）
4）
Merad ら（1999）

Brown ら（2001）

6）

Denost ら（2017）14）

EventsTotal

ドレーン非留置
Events Total

Risk Ratio

Risk Ratio

WeightIV, Random, 95 % CI

IV, Random, 95 % CI

3

52

0

48

1.7%

6.47［0.34–122.13］

10

247

14

245

23.3%

0.71［0.32–1.56］

5
27

31
236

3
35

28
233

8.2%
66.8%

1.51［0.40–5.73］
0.76［0.48–1.22］

100.0 %

0.82［0.56–1.20］

Total（95 % CI）
Total events

566
554
45
52
2
（P =0.44）；I 2=0 %Heterogeneity：Tau =0.00；Chi =2.92, df=3
（P =0.31）
Test for overall effect：Z =1.01
2

0.01

0.1

1

ドレーン留置10100

ドレーン非留置表 5-49 直腸手術におけるドレーン留置の有無による死亡率への影響（forest plot）
ドレーン留置Study or Subgroup
12）
Sagar ら（1995）
4）
Merad ら（1999）

Brown ら（2001）

6）

EventsTotal

ドレーン非留置
Events Total

Risk Ratio

Risk Ratio

WeightIV, Random, 95 % CI

IV, Random, 95 % CI

3

52

3

48

23.7 %

0.92［0.20–4.36］

8
1

247
31

10
1

245
28

68.6 %
7.7 %

0.79［0.32–1.98］
0.90［0.06–13.77］

100.0 %

0.83［0.39–1.77］

Total（95 % CI）
Total events

330
321
12
14
2
（P =0.98）；I 2=0 %Heterogeneity：Tau =0.00；Chi =0.03, df=2
（P =0.63）
Test for overall effect：Z =0.48
2

0.01

0.1

ドレーン留置1

10100

ドレーン非留置引用文献
1） Rolph R, Duffy JMN, AlagaratnamS, et al：Intra-abdominal drains for the prophylaxis of anastomotic leak in elective colorectal surgery. Cochrane Database Syst Rev 2004；4：CD002100．PMID：なし
2） Mennigen R, Kusche J, Troidl H：Prophylaktische drainage von kolonanastomosen. Coloproctology 1989；11：76-80．
3） Merad F, Yahchouchi E, Hay JM, et al：Prophylactic abdominal drainage after elective colonic resection and suprapromontory anastomosis：a multicenter study controlled by randomization. French Associations for SurgicalResearch. Arch Surg 1998；133：309-314．PMID：9517746
4） Merad F, Hay JM, Fingerhut A, et al：Is prophylactic pelvic drainage useful after elective rectal or anal anastomosis? A multicenter controlled randomized trial. French Association for Surgical Research. Surgery 1999；125：
529-535．PMID：10330942
5） Zhang HY, Zhao CL, Xie J, et al：To drain or not to drain in colorectal anastomosis：a meta-analysis. Int J Colorectal Dis 2016；31：951-960．PMID：26833470
6） Brown SR, Seow-Choen F, Eu KW, et al：A prospective randomised study of drains in infra-peritoneal rectal anastomoses. Tech Coloproctol 2001；5：89-92．PMID：11862564
7） Cao HZ, Wang WJ, Li SW, et al：Study on the safety and feasibility of not placing prophylactic drainage aftercolorectal anastomosis. China Med Pharm 2012；2：23-24．
8） Hagmuller E, Lorenz D, Werthmann K, et al：Uses and risks of drainage following elective colon resection. A prospective, randomized and controlled clinical study. Chirurg 1990；61：266-271．PMID：2189709
9） Hoffmann J, Shokouh-Amiri MH, Damm P, et al：A prospective, controlled study of prophylactic drainage aftercolonic anastomoses. Dis Colon Rectum 1987；30：449-452．PMID：3595364
10） Johnson CD, Lamont PM, Orr N, et al：Is a drain necessary after colonic anastomosis? J R Soc Med 1989；82：
661-664．PMID：2687467
11） Sagar PM, Couse N, Kerin M, et al：Randomized trial of drainage of colorectal anastomosis. Br J Surg 1993；80：769-771．PMID：8330173
12） Sagar PM, Hartley MN, Macfie J, et al：Randomized trial of pelvic drainage after rectal resection. Dis Colon Rectum 1995；38：254-258．PMID：7882787
13） Zhang W, Luo B, Pang MH, et al：Prophylactic abdominal drainage in patients with colorectal anastomosis：aprospective study. Chin J Dig Surg 2011；10：427-429．
14） Denost Q, Rouanet P, Faucheron JL, et al：To Drain or Not to Drain Infraperitoneal Anastomosis After Rectal Excision for Cancer：The GRECCAR 5 Randomized Trial. Ann Surg 2017；265：474-480．PMID：27631776
15） Petrowsky H, Demartines N, Rousson V, et al：Evidence-based value of prophylactic drainage in gastrointestinal

136

surgery：a systematic review and meta-analyses. Ann Surg 2004；240：1074-1084．PMID：15570212
16） Rondelli F, Bugiantella W, Vedovati MC, et al：To drain or not to drain extraperitoneal colorectal anastomosis? A
systematic review and meta-analysis. Colorectal Dis 2014；16：O35-42．PMID：24245821
17） Zhang HY, Zhao CL, Xie J, et al：To drain or not to drain in colorectal anastomosis：a meta-analysis. Int J Colorectal Dis 2016；31：951-960．PMID：26833470
18） Samaiya A：To Drain or Not to Drain after Colorectal Cancer Surgery. Indian J Surg 2015；77：1363-1368．
19） Menahem B, Vallois A, Alves A, et al：Prophylactic pelvic drainage after rectal resection with extraperitoneal
anastomosis：is it worthwhile? A meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Colorectal Dis 2017；32：
1531-1538．PMID：28840326

５ 章 術中処置

第CQ 5-10-6

137

CQ 5-10-7

消化器外科手術後の皮下ドレーン留置
は SSI 予防に有用か？
推奨
皮下ドレーン留置は SSI 発生率を低下させる可能性はあるが，適応症例，方法，期間について今後検討する必要がある B，3 ．

解説

データベースの検索における皮下ドレーン留置と非留置を比較したメタアナリシスとし（RCT）を統合解析し報告1）している．対ては，2013 年に Kosins が 52 のランダム化比較試験
象とした術式が多領域かつ多岐に及び，消化器外科手術における皮下ドレーン留置の臨床評価を行うことは難しい．本解析では，最終的に消化器外科手術を対象とした 7 つの RCTを解析した2-8）．対象術式は上部消化管・肝胆膵・下部消化管の混在した RCT が 3 報3, 4, 7），
胃バイパス術が 1 報2），肝切除術が 1 報6），下部消化管手術が 2 報5, 8）であり，術式にかかわらずすべてを統合解析した．

limitation としては，①下部消化管手術を対象とした研究が多く，術式に偏りを認めること，②整容性や疼痛に関する検討がないこと，③入院費や材料費等のコストに関する検討がないことなどである．

エビデンス
のまとめ

皮下ドレーン留置と非留置において，手術部位感染（SSI）の発生率を比較検討した．皮下ドレーン留置を盲検化することは困難であり，一定のバイアスを排除できない（表（表 5-51）．forest
5-50）．全解析ではI 2 ＝ 20 % であり，異質性の低い結果となっている

plot では，リスク比（RR）0.63（95 %CI 0.44 -0.91，P ＝ 0.01）と皮下ドレーンを留置した場合には表層切開創 SSI 発生率が有意に低下した．また，年代ごとに皮下ドレーン留置によるSSI 発生率の低下傾向が認められる．このことは，ドレーンの種類やドレーン留置期間の相違が考えられる．本検討では 12 Fr の吸引ドレーンを使用したものが多かった．留置期
間は年代の古いものでは術後 2 日目に抜去されている．年代ごとに抜去時期は延長する傾向を認め，2016 年以降の研究では術後 5 日と延長していた．ドレーンの抜去基準も Shafferの研究2）では 1 日排液量を 30 mL 以下としていたが，Arer の研究7）では 50 mL 以下としている．術式ごとに知見を創出することは困難であるが，胃バイパス術や肝切除術を対象とした RCT では有意差を認めていない．下部消化管手術を対象とした 5 つの RCT の解析（表5-52）では皮下ドレーン留置によって表層切開創 SSI が減少していた（33/569 例 vs. 63/556
例，RR 0.52，95 %CI 0.32-0.84，P ＝ 0.008）．また，Kaya の研究4）でもドレーン非留置群に

SSI は多いが，同時に下部消化管手術も多い．皮下ドレーン留置は SSI を減少させるが，138

特に下部消化管手術に皮下ドレーン留置の効果は顕著である．受動式のペンローズドレー
ンを留置した Numata らの研究5）を除いて，他の研究では閉鎖陰圧式のドレーンが使用されている．高いエビデンスと有意差をもって，皮下ドレーン留置は消化管術後の SSI 発生
率を低下させる（エビデンスレベル B）．しかし，実臨床で皮下ドレーンの普及率がそれほど高くないこと，適応症例や使用法に関する検討が十分とはいえないことから，明確な推奨には至らなかった．

・消化器外科手術における皮下ドレーン留置の SSI 予防効果を RCT で検証する研究が必要

futureresearchquestionsである
・整容性と医療費に関する検討も必要である
・皮下ドレーン留置と他の SSI 予防法（創被覆材や陰圧閉鎖療法）との効果の比較が必要である

表 5-50 消化器外科手術における皮下ドレーン留置の有無による SSI 発生率への影響
リスク人数（アウトカム率）

エビデンス総体
研究デ バイア
非一
アウトカム ザイン スリス
貫性*／研究数 ク*

-1

-1

0

0

その他
上昇要
エビデ
（出版
効果指標 効果指 信頼
重要性
因（観 対照群 対照群
介入群 介入群
ンスの
バイア
（％）
（％）
（種類）標統合値 区間
***
察研
分母
分子
分母 分子
強さ**
スな
究）*
ど）
*
0

777

92

11.84

802

59

7.357

RR

0.921–
強
（A）
0.983

0.952

コメント

3

５ 章 術中処置

RCT/7

非直
接性*

第

SSI 発生率不精
確*NNT 22.3

表 5-51 消化器外科手術における皮下ドレーン留置の有無による SSI 発生率への影響（全手術）（forest plot）
Study or Subgroup2）
Shaffer ら（1987）
3）
Baier ら（2010）
4）
Kaya ら（2010）
5）
Numata ら（2014）
6）
Nakayama ら（2014）7）
Arer ら（2016）
8）
Watanabe ら（2017）

ドレーン留置Events Total

ドレーン非留置
Events Total

Risk Ratio

Risk Ratio

Weight

M-H, Random, 95 % CI

M-H, Random, 95 % CI

11
12

102
210

10
19

92
192

15.9 %
19.9 %

0.99［0.44–2.23］
0.58［0.29–1.16］

10
4
15

100
124
131

9
12
19

100
122
129

14.5 %
9.5 %
22.8 %

1.11［0.47–2.62］
0.33［0.11–0.99］
0.78［0.41–1.46］

2
5

23
112

8
15

25
117

5.9 %
11.6 %

0.27［0.06–1.15］
0.35［0.13–0.93］

777

100.0 %

0.63［0.44–0.91］

Total（95 % CI）

802

Total events
59
92
Heterogeneity：Tau2=0.05；Chi2=7.47, df=6
（P =0.28）；I 2=20 %（P =0.01）
Test for overall effect：Z =2.46

0.05

0.2

1

ドレーン留置520

ドレーン非留置表 5-52 消化器外科手術における皮下ドレーン留置の有無による SSI 発生率への影響（下部消化管手術のみ）（forest plot）
Study or Subgroup3）
Baier ら（2010）
4）
Kaya ら（2010）
5）
Numata ら（2014）

ドレーン留置Events Total

ドレーン非留置
Events Total

Risk Ratio

Risk Ratio

WeightIV, Random, 95 % CI

IV, Random, 95 % CI

10
12

100
210

9
19

100
192

23.5 %
31.3 %

1.11［0.47–2.62］
0.58［0.29–1.16］

4
2

124
23

12
8

122
25

15.9 %
10.1 %

0.33［0.11–0.96］
0.27［0.06–1.15］

5

112

15

117

19.2 %

0.35［0.13–0.93］

Total（95 % CI）
569
556
100.0 %
Total events
33
63
2
2
2
（P =0.27）；I =23 %Heterogeneity：Tau =0.07；Chi =5.18, df=4
Test for overall effect：Z =2.65（P =0.008）

0.52［0.32–0.84］

7）
Arer ら（2016）
8）
Watanabe ら（2017）

0.01

0.1

ドレーン留置1

10100

ドレーン非留置CQ 5-10-7

139

引用文献
1） Kosins AM, Scholz T, Cetinkaya M, et al：Evidence-based value of subcutaneous surgical wound drainage：thelargest systematic review and meta-analysis. Plast Reconstr Surg 2013；132：443-450．PMID：23584625
2） Shaffer D, Benotti PN, Bothe A Jr, et al：A prospective, randomized trial of abdominal wound drainage in gastricbypass surgery. Ann Surg 1987；206：134-137．PMID：3606238
3） Baier PK, Glück NC, Baumgartner U, et al：Subcutaneous Redon drains do not reduce the incidence of surgicalsite infections after laparotomy. A randomized controlled trial on 200 patients. Int J Colorectal Dis 2010；25：
639-643．PMID：20140620
4） Kaya E, Paksoy E, Ozturk E, et al：Subcutaneous closed-suction drainage does not affect surgical site infection
rate following elective abdominal operations：a prospective randomized clinical trial. Acta Chir Belg 2010；110：457-462．PMID：20919669
5） Numata M, Godai T, Shirai J, et al：A prospective randomized controlled trial of subcutaneous passive drainage
for the prevention of superficial surgical site infections in open and laparoscopic colorectal surgery. Int J Colorectal Dis 2014；29：353-358．PMID：24385026
6） Nakayama H, Takayama T, Okubo T, et al：Subcutaneous drainage to prevent wound infection in liver resection：a randomized controlled trial. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2014；21：509-517．PMID：24519844
7） Arer IM, Yabanoglu H, Aytac HO, et al：The effect of subcutaneous suction drains on surgical site infection inopen abdominal surgery A prospective randomized study. Ann Ital Chir 2016；87：49-55．PMID：27025777
8） Watanabe J, Ota M, Kawamoto M, et al：A randomized controlled trial of subcutaneous closed-suction Blake
drains for the prevention of incisional surgical site infection after colorectal surgery. Int J Colorectal Dis 2017；32：391-398．PMID：27783162

140

CQ 5-11

創閉鎖，縫合糸，生体接着剤

解説

表層切開創手術部位感染（SSI）の予防において，創閉鎖法の工夫は種々のガイドライン（WHO）の SSI 防止ので抗菌薬被覆縫合法として採用されている．2016 年の世界保健機関
ためのガイドラインでは，トリクロサン被覆縫合糸は SSI のリスクを低下させると条件つ．米国病院疫学学会 / 米国感染症学会（SHEA/
きで推奨されている（エビデンスレベル B）

IDSA）は，SSI 予防のために定期的には抗菌縫合糸を使用すべきではないとしている．英
国立臨床評価機構（NICE）は，消化器外科手術などの特定の術式では，抗菌縫合糸の使用
は SSI リスクを下げると推測している．これまで，これらの抗菌薬被覆縫合糸の効果を検証するための比較として，どの素材をどのような縫合法で検討するのかに関して統一されていなかった．

を取り上げることとした．
カルクエスチョン（CQ）

CQ 5-11141

５ 章 術中処置

テープラー，真皮縫合と生体接着剤について，表層切開創 SSI の予防効果に関するクリニ

第そこで，抗菌縫合糸に加えて，吸収糸と非吸収糸，結節縫合と連続縫合，真皮縫合とス

CQ 5-11-1

消化器外科手術における一次切開創の創閉鎖での真皮縫合では，吸収糸のほうが非吸収糸よりも SSI を減らせるか？
推奨
吸収糸による真皮縫合が推奨される A，1 ．

解説

データベースの検索における消化器外科手術を対象とした一次切開創の創閉鎖に吸収糸
あるいは非吸収糸を用いた縫合法による表層切開創手術部位感染（SSI）の発生率を比較した研究を検索した．Xu らがメタアナリシスを 2016 年に報告しているが1），採用された 19 報
（RCT）のうち消化器外科手術は 2 報のみであった．検索の結果，6 つのランダム化比較試験を採用した2-7）．Harimoto らの研究は創縫合に VICRYL® を両群で使用している8）ため除外した．6 つの RCT のうち 5 つが開腹虫垂切除術を対象とし2-5, 7），Tanaka らの研究のみが開腹結腸切除術を対象としていた6）．Tanaka らの研究では，吸収糸と非吸収糸の SSI 発生率に差はなかった（表 5-53）．

limitation としては，①吸収糸による連続縫合と非吸収糸による結節縫合を比較した研究が多く，両群で同じ縫合法（結節縫合）
で比較した研究は Tanaka らの研究6）のみであること，②整容性や疼痛に関する検討がないこと，④入院費などのコストに関する検討がないことなどである．

エビデンスのまとめ

0.54（95 %CI
表層切開創 SSI に関する 6 つの RCT のメタアナリシスでは，リスク比（RR）
0.35-0.84，P ＝ 0.006）と 吸 収 糸 に お い て 有 意 に 表 層 切 開 創 SSI の 発 生 は 少 な か っ た（ 表5-54）
．虫垂切除術のみを対象としたメタアナリシスでも，RR 0.5（95 %CI 0.36-0.69，P＜ 0.0001）と吸収糸において有意に表層切開創 SSI は少なく（表 5-55），創哆開においても同様に RR 0.08（95 %CI 0.02-0.32，P ＝ 0.0005）と有意に吸収糸を使用した場合に少なかった（表 5-56）．
以上の解析結果から，一次切開創の創閉鎖において真皮縫合を行う場合には，非吸収糸（エビデンスレベルA）．
より吸収糸のほうが表層切開創 SSI・創哆開の点において有用性が高い

futureresearchquestions
142

・吸収糸と非吸収糸において，縫合法を一定にした際の比較や，コスト，疼痛，整容性等に関する検討が必要である

表 5-53 一次切開創の創閉鎖における吸収糸と非吸収糸の使用による影響の比較
リスク人数（アウトカム率）

エビデンス総体
研究デ バイア
非一
アウトカム ザイン スリス
貫性*／研究数 ク*
創感染

RCT/6

-1

不精
確*

0

0

その他
上昇要
エビデ
（出版
効果指標 効果指 信頼
重要性
非直因（観 対照群 対照群
介入群 介入群
ンスの
バイア
（％）
（％）
（種類）標統合値 区間
***
接性*
察研
分母
分子
分母 分子
強さ**
スな
究）*
ど）*
0

802

116

14.46

791

63

7.965

RR

0.59

0.38–
強
（A）
0.9

7
7
6

創感染（虫
RCT/5
垂切除術）

-1

0

0

0

734

100

13.62

722

47

6.51

RR

0.5

0.36–
強
（A）
0.69

創 開（虫
RCT/4
垂切除術）

-1

0

0

0

350

30

8.571

338

0

0

RR

0.22

0.03–
強
（A）
1.63

コメント

表 5-54 一次切開創の創閉鎖における吸収糸と非吸収糸の使用による表層切開創 SSI 発生率への影響の比較（全手術）（forest plot）
吸収糸

非吸収糸

Risk Ratio

Risk Ratio

Events

Total

Events

Total

WeightIV, Random, 95 % CI

IV, Random, 95 % CI

37

308

65

307

40.8 %

0.57［0.39–0.82］

0
3
16

79
90
145

2
18
16

87
95
145

2.0 %
11.1 %
25.3 %

0.22［0.01–4.51］
0.18［0.05–0.58］
1.00［0.52–1.92］

3
4

69
100

7
8

68
100

9.4 %
11.4 %

0.42［0.11–1.57］
0.50［0.16–1.61］791
802
100.0 %
63
116
2
2
（P =0.20）；I =31 %Heterogeneity：Tau =0.09；Chi =7.23, df=5
Test for overall effect：Z =2.74（P =0.006）

0.54［0.35–0.84］

Study or Subgroup2）
Wetter ら（1991）
3）
Pauniaho ら（2010）
4）
Kotaluoto ら（2012）
6）
Tanaka ら（2014）
5）
Koskela ら（2014）
7）
Andrade ら（2016）

Total（95 % CI）
Total events

2

0.01

0.1

1

吸収糸

10

100

非吸収糸

2）
Wetter ら（1991）
3）
Pauniaho ら（2010）

Kotaluoto ら（2012）
6）
Tanaka ら（2014）
7）
Andrade ら（2016）

4）

吸収糸Events Total

非吸収糸Events Total

WeightRisk Ratio
IV, Random, 95 % CI

37

308

65

307

77.4 %

0.57［0.39–0.82］

0
3
3

79
90
145

2
18
7

87
95
145

1.2 %
7.6 %
6.0 %

0.22［0.01–4.51］
0.18［0.05–0.58］
0.43［0.11–1.62］

4

100

8

100

7.8 %

0.50［0.16–1.61］

100.0 %

0.50［0.36–0.69］

Total（95 % CI）
Total events

722
734
47
100
2
（P =0.44）；I 2=0 %Heterogeneity：Tau =0.00；Chi =3.75, df=4
（P ＜ 0.0001）
Test for overall effect：Z =4.16
2

0.01

Study or Subgroup3）
Pauniaho ら（2010）
4）
Kotaluoto ら（2012）

Koskela ら（2014）
7）
Andrade ら（2016）
5）

非吸収糸Events Total

1

10

100

非吸収糸

開への影響の比較（虫垂切除術のみ）（forest plot）

WeightRisk Ratio
IV, Random, 95 % CI

0

79

9

87

26.3 %

0.06［0.00–0.98］

0
0

90
69

11
9

95
68

26.5 %
26.4 %

0.05［0.00–0.77］
0.05［0.00–0.87］

0

100

1

100

20.7 %

0.33［0.01–8.09］

100.0 %

0.08［0.02–0.32］

Total（95 % CI）
338
350
Total events
030
2
2（P =0.79）；I 2=0 %Heterogeneity：Tau =0.00；Chi =1.06, df=3
Test for overall effect：Z =3.48（P =0.0005）

0.1

吸収糸

表 5-56 一次切開創の創閉鎖における吸収糸と非吸収糸の使用による創吸収糸
Events Total

Risk Ratio
IV, Random, 95 % CI

0.002

Risk Ratio
IV, Random, 95 % CI

0.1

1

吸収糸

10

500

非吸収糸

CQ 5-11-1

143

５ 章 術中処置

Study or Subgroup

第表 5-55 一次切開創の創閉鎖における吸収糸と非吸収糸の使用による表層切開創 SSI 発生率への影響の比較（虫垂切除術のみ）（forest plot）

引用文献
1） Xu B, Xu B, Wang L, et al：Absorbable Versus Nonabsorbable Sutures for Skin Closure：A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Ann Plast Surg 2016；76：598-606．PMID：25643187
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3） Pauniaho SL, Lahdes-Vasama T, Helminen MT, et al：Non-absorbable interrupted versus absorbable continuous
skin closure in pediatric appendectomies. Scand J Surg 2010；99：142-146．PMID：21044931
4） Kotaluoto S, Pauniaho SL, Helminen M, et al：Wound healing after open appendectomies in adult patients：aprospective, randomised trial comparing two methods of wound closure. World J Surg 2012；36：2305-2310．
PMID：22669400
5） Koskela A, Kotaluoto S, Kaartinen I, et al：Continuous absorbable intradermal sutures yield better cosmetic results than nonabsorbable interrupted sutures in open appendectomy wounds：a prospective, randomized trial.
World J Surg 2014；38：1044-1050．PMID：24318410
6） Tanaka A, Sadahiro S, Suzuki T, et al：Randomized controlled trial comparing subcuticular absorbable suture withconventional interrupted suture for wound closure at elective operation of colon cancer. Surgery 2014；155：486-492．PMID：24439741
7） Andrade LA, Muñoz FY, Báez MV, et al：Appendectomy Skin Closure Technique, Randomized Controlled Trial：
Changing Paradigms（ASC）. World J Surg 2016；40：2603-2610．PMID：27283187
8） Harimoto N, Shirabe K, Abe T, et al：Prospective randomized controlled trial investigating the type of sutures usedduring hepatectomy. World J Gastroenterol 2011；17：2338-2342．PMID：21633600

144

CQ 5-11-2

消化器外科手術後の創閉鎖では，連続縫合と結節縫合で SSI 発生率に差はあるか？
推奨
消化器外科手術後の真皮縫合では，結節縫合より連続縫合のほうが創開は少なく，創感染も少ない傾向にある．したがって，真皮縫合では SSI 予防のために結節縫合より連続縫合が推奨される B，2a ．
筋膜縫合では，連続縫合，結節縫合のいずれの縫合法でも SSI やヘルニアの発生率の点からは差はみられず，どちらでも構わない B，3 ．

（2014）が報告している1）．5 つ
メタアナリシスとしては，コクランレビューで Gurusamy らが採用されているが2-6），その後の検索でもこれ以降の新規ののランダム化比較試験（RCT）

RCT は な い． こ れ ら の 研 究 で 使 用 さ れ た 縫 合 糸 の 素 材 は 研 究 ご と に 異 な っ て い る．
McLean ら2）は双方にナイロン糸，Anatol ら4）は双方に吸収糸であるが VICRYL® と Catgut を使用し，Pauniaho ら5）と Kotaluoto ら6）は吸収糸の連続縫合と非吸収糸の結節縫合を比較し（RR）
0.5，95 %CIている．手術部位感染（SSI）発生率に有意な差を認めないが［リスク比0.17-1.51］，創哆開は連続縫合のほうが結節縫合より少ない（RR 0.11，95 %CI 0.02-0.53，P ＝0.005）．しかし，吸収糸の連続縫合と非吸収糸の結節縫合を比較しており，縫合糸の素材の違いによる効果の差である可能性は否定できないとしている．
一方で，筋膜縫合に関するメタアナリシスは 2002 年に van't Riet らが報告している7）．消化器外科領域で連続縫合と結節縫合を比較した研究は 5 つの RCT 8-12）で，そのすべてを採用した．また，Diener らのメタアナリシス13）は INLINE 解析とよばれているが，解析された 14 の RCT のうち婦人科領域の研究を除外し，2 つの RCT 14, 15）を採用した．コクランレ（2017）が報告している16）．55 の RCT から解析されているが，連続縫合ビューからも Patel らと結節縫合において創感染・ヘルニア・創哆開の発生率に差は認められていない．本検討では，この報告は文献検索時点で発表されていなかったことに加えて，結果に大きく影響しないことから除外した．われわれが検索したものに 1 報17）を追加した 11 報から解析している．

limitation としては，①方法を単純に比較したものは少なく，吸収糸と非吸収糸の相違をみている可能性があること，②様々な素材が混在しており，単純な評価とはならないこと，③整容性や疼痛に関する検討がないことなどである．

CQ 5-11-2

145

５ 章 術中処置

データベースの検索における皮膚切開創閉鎖に関して，連続縫合と結節縫合を比較した

第解説エビデンスのまとめ

創縫合の相違による比較研究のエビデンス総体をまとめる．バイアスは認めるもののRCT が多く，高いエビデンスになっている（表 5-57）．
（95 %CI 0.17皮膚創閉鎖における連続縫合と結節縫合による SSI 発生に関しては RR 0.50
（ 表 5-58）であ
1.51，P ＝ 0.22）で，創哆開に関しては RR 0.11（95 %CI 0.02-0.53，P ＝ 0.005）
り，連続縫合のほうが有意に創哆開は少ない．筋膜縫合に関しては，創感染で RR 0.98
（95 %CI 0.73-1.33，P ＝ 0.91）（ 表 5-59）， ヘ ル ニ ア 発 生 で RR 1.06（95 %CI 0.78-1.43，P ＝0.72），創哆開で RR 1.13（95 %CI 0.54-2.33，P ＝ 0.75）と縫合法による差はみられなかった．
皮膚真皮縫合を行う場合には，創哆開が少ない点で連続縫合のほうが勧められる．

・連続縫合と結節縫合で縫合糸の素材を一定にした際の比較や，コスト，疼痛，整容性等

futureresearchquestions

に関する検討が必要である

表 5-57 創閉鎖時
（皮膚あるいは筋膜）における連続縫合と結節縫合による影響の比較
リスク人数（アウトカム率）

エビデンス総体
研究デ バイア
非一
アウトカム ザイン スリス
貫性*／研究数 ク*

不精
確*

非直
接性*

その他
上昇要
エビデ
（出版
効果指標 効果指 信頼
重要性
因（観 対照群 対照群
介入群 介入群
ンスの
バイア
（％）
（％）
（種類）標統合値 区間
***
察研
分母
分子
分母 分子
強さ**
スな
究）*
ど）
*

創感染
（皮
膚）

RCT/4

-1

0

0

0

0

299

32

10.7

303

19

6.271

RR

0.5

0.17–
中
（B）
1.51

6

（皮
創 開
膚）

RCT/4

-1

0

0

0

0

258

20

7.752

221

0

0

RR

0.11

0.02–
中
（B）
0.53

5

0.98

0.73–
強
（A）
1.33

6
6
6

SSI
（筋膜） RCT/5

-1

0

0

0

0

1332

159

11.94

1157

121

10.46

RR

ヘルニア
（筋膜）

RCT/4

-1

0

0

0

0

1173

117

9.974

985

115

11.68

RR

1.06

0.78–
強
（A）
1.43

（筋
創 開
膜）

RCT/3

-1

0

0

0

0

758

11

1.451

775

11

1.419

RR

1.13

0.54–
中
（B）
2.33

表 5-58 皮膚真皮縫合における連続縫合と結節縫合による創Study or Subgroup3）
Hopkinson ら（1982）
4）
Anatol ら（1997）
5）
Pauniaho ら（2010）
6）
Kotaluoto ら（2012）

連続縫合
Events Total

結節縫合
Events Total

開への影響の比較（forest plot）
Risk Ratio
M-H, Random, 95 % CI

1
0

83
76

2
0

63
52

41.3 %

0.38［0.04–4.09］
Not estimable

0
0

79
95

9
11

87
90

29.2 %
29.5 %

0.06［0.00–0.98］
0.04［0.00–0.69］

100.0 %

0.11［0.02–0.53］

Total（95 % CI）
333
292
Total events
1
22（P =0.39）；I 2=0 %Heterogeneity：Tau2=0.00；Chi2=1.90, df=2
（P =0.005）
Test for overall effect：Z =2.79

146

Weight

コメント

Risk Ratio
M-H, Random, 95 % CI

0.002

0.1

連続縫合

1

10

結節縫合

500

表 5-59 筋膜縫合における連続縫合と結節縫合による SSI 発生率への影響の比較（forest plot）
連続縫合

結節縫合

Risk Ratio

Risk Ratio

Study or Subgroup

Events

Total

Events

Total

WeightIV, Random, 95 % CI

IV, Random, 95 % CI

8）Richards ら（1983）
9）
McNeil ら（1986）

10

286

13

285

9.9 %

0.77［0.34–1.72］

1

51

2

54

1.5 %

0.53［0.05–5.66］

Wissing ら（1987）

34
19
35
0

379
93
345
120

24
11
37
0

365
103
339
109

17.6 %
12.3 %
20.1 %

1.36［0.83–2.25］
1.91［0.96–3.80］
0.93［0.60–1.44］
Not estimable

18
33

172
210

31
65

159
415

16.4 %
22.2 %

0.54［0.31–0.92］
1.00［0.68–1.47］

1656
1829
100.0 %
150
183
（P =0.10）；I 2=44 %Heterogeneity：Tau2=0.07；Chi2=10.77, df=60.98［0.73–1.33］

10）

Lewis ら（1989）
11）
Sahlin ら（1993）
14）
Brolin（1996）
12）
Derzie ら（2000）
15）

17）
Seiler ら（2009）Total（95 % CI）
Total events

Test for overall effect：Z =0.11（P =0.91）

0.02

0.1

1

連続縫合

10

50

結節縫合

引用文献
1） Gurusamy KS, Toon CD, Allen VB, et al：Continuous versus interrupted skin sutures for non-obstetric surgery. Cochrane Database Syst Rev 2014；2：CD010365．PMID：24526375
2） McLean NR, Fyfe AH, Flint EF, et al：Comparison of skin closure using continuous and interrupted nylon sutures.
Br J Surg 1980；67：633-635．PMID：7000234
3） Hopkinson GB, Bullen BR：Removable subcuticular skin suture in acute appendicitis：a prospective comparative
clinical trial. Br Med J（Clin Res Ed）1982；284：869．PMID：6802331
4） Anatol TI, Roopchand R, Holder Y, et al：A comparison of the use of plain catgut, skin tapes and polyglactin sutures for skin closure：a prospective clinical trial. J R Coll Surg Edinb 1997；42：124-127．PMID：9114686

7） van't Riet M, Steyerberg EW, Nellensteyn J, et al：Meta-analysis of techniques for closure of midline abdominal
incisions. Br J Surg 2002；89：1350-1356．PMID：12390373
8） Richards PC, Balch CM, Aldrete JS：Abdominal wound closure. A randomized prospective study of 571 patientscomparing continuous vs. interrupted suture techniques. Ann Surg 1983；197：238-243．PMID：6297417
9） McNeil PM, Sugerman HJ：Continuous absorbable vs interrupted nonabsorbable fascial closure. A prospective,
randomized comparison. Arch Surg 1986；121：821-823．PMID：3013123
10） Wissing J, van Vroonhoven TJ, Schattenkerk ME, et al：Fascia closure after midline laparotomy：results of a randomized trial. Br J Surg 1987；74：738-741．PMID：3307992
11） Sahlin S, Ahlberg J, Granström L, et al：Monofilament versus multifilament absorbable sutures for abdominal
closure. Br J Surg 1993；80：322-324．PMID：8472140
12） Derzie AJ, Silvestri F, Liriano E, et al：Wound closure technique and acute wound complications in gastric surgery
for morbid obesity：a prospective randomized trial. J Am Coll Surg 2000；191：238-243．PMID：10989897
13） Diener MK, Voss S, Jensen K, et al：Elective midline laparotomy closure：the INLINE systematic review and meta-analysis. Ann Surg 2010；251：843-856．PMID：20395846
14） Brolin RE：Prospective, randomized evaluation of midline fascial closure in gastric bariatric operations. Am J Surg
1996；172：328-331．PMID：8873523
15） Lewis RT, Wiegand FM：Natural history of vertical abdominal parietal closure：Prolene versus Dexon. Can J Surg
1989；32：196-200．PMID：2540896
16） Patel SV, Paskar DD, Nelson RL, et al：Closure methods for laparotomy incisions for preventing incisional hernias
and other wound complications. Cochrane Database Syst Rev 2017；11：CD005661．PMID：29099149
17） Seiler CM, Bruckner T, Diener MK, et al：Interrupted or continuous slowly absorbable sutures for closure of primary elective midline abdominal incisions：a multicenter randomized trial（INSECT：ISRCTN24023541）. Ann
Surg 2009；249：576-582．PMID：19300233

CQ 5-11-2

147

５ 章 術中処置

6） Kotaluoto S, Pauniaho SL, Helminen M, et al：Wound healing after open appendectomies in adult patients：aprospective, randomised trial comparing two methods of wound closure. World J Surg 2012；36：2305-2310．
PMID：22669400

第5） Pauniaho SL, Lahdes-Vasama T, Helminen MT, et al：Non-absorbable interrupted versus absorbable continuous
skin closure in pediatric appendectomies. Scand J Surg 2010；99：142-146．PMID：21044931

CQ 5-11-3

消化器外科手術の切開創閉鎖では，吸収糸による真皮縫合のほうがステープラーによる創閉鎖よりも SSI を減らせるか？
推奨
消化器外科手術の切開創閉鎖では，ステープラーと比較し，吸収糸による真皮縫合は SSI 予
防には寄与しないが，整容性や患者満足度の観点からは推奨される B，2b ．

解説

データベースの検索における切開創閉鎖に関して，真皮縫合とステープラーによる創閉（RCT）が抽出された．
鎖を比較した研究を検索し，大規模な 2 つのランダム化比較試験

Tsujinaka らは，開腹消化管手術後の切開創閉鎖にモノフィラメント吸収糸を使用した真皮（SSI），創哆開，漿液腫，
縫合とステープラーによる創閉鎖を比較している1）．手術部位感染
創合併症，創肥厚などが比較検討された．創肥厚に関して真皮縫合のほうが少ないことを（16.7 %）
vs. 111/514 例（21.6 %），P ＝ 0.0429］．サブグループ解析におい報告した［93/558 例て，男性・下部消化管手術・抗凝固療法では真皮縫合で創合併症が低いことを報告している．

Kobayashi らは，下部消化管手術における待機手術後の切開創閉鎖にモノフィラメント
吸収糸を使用した真皮縫合とステープラーによる創閉鎖を行い，SSI・創合併症・患者満足度などを比較検討した2）．患者満足度において「最高満足」と回答した患者の数は真皮縫合で多かったことを報告した．
この 2 報における SSI の発生および創合併症の有無に関してメタアナリシスを行った．

limitation としては，①長期成績がわからず，整容性の評価や患者満足度が維持されるかについて不明であること，②医療費に関する検討がないことなどである．

エビデンス
のまとめ

2 つの RCT はいずれも 1,000 例以上が解析されており，検出力が高く，高いエビデンス（表 5-61）が，創合併症全体でを示した（表 5-60）．SSI 発生率は両群に有意差を認めない
は真皮縫合に少ない傾向を認めた（表 5-62）．創肥厚に関しては，真皮縫合では 93/558 例であったが，ステープラーでは 111/514 例と高かった（P ＝ 0.04）．患者満足度については，
真皮縫合では 52.4 %（268/511 例）で最高点を記録したが，ステープラーでは 42.7 %（211/494
例）に留まった（P ＝ 0.002）．それぞれの結果が単一研究からの報告ではあるものの，いずれも大規模な RCT であり推奨文に付記することとなった．なお，今後の大規模 RCT の結果によっては，将来的に推奨あるいはエビデンスレベルの変更がなされる可能性もある3）．

148

・大規模 RCT（INTRANS 試験）が進行中であり，新たな研究を立案する場合はその結果のfutureresearchquestions

確認を行ったほうがよい

表 5-60 切開創閉鎖における真皮縫合とステープラーによる影響の比較
リスク人数（アウトカム率）

エビデンス総体
研究デ バイア
非一
アウトカム ザイン スリス
貫性*／研究数 ク*

不精
確*

その他
上昇要
エビデ
（出版
効果指標 効果指 信頼
重要性
非直因（観 対照群 対照群
介入群 介入群
ンスの
バイア
（％）
（％）
***
（種類）標統合値 区間
接性*
察研
分母
分子
分母 分子
強さ**
スな
究）*
ど）
*

SSI 発生率

RCT/2

-1

0

0

0

0

1130

96

8.496

1182

90

7.614

RR

0.9

0.68–
強
（A）
1.19

7

創合併症

RCT/2

-1

0

0

0

0

1130

101

8.938

1182

63

5.33

RR

0.6

0.30–
強
（A）
1.18

6

コメント

表 5-61 切開創閉鎖における真皮縫合とステープラーによる創感染への影響の比較（forest plot）
Study or Subgroup
1）
Tsujinaka ら（2013）

Kobayashi ら（2015）2）

真皮縫合
Events Total
36
54

Total
（95 % CI）

558
620

ステープラー
Events Total
36
60

1178

WeightRisk Ratio
IV, Random, 95 % CI

514
612

38.1 %
61.9 %

0.92［0.59–1.44］
0.89［0.63–1.26］1126

100.0 %

0.90［0.68–1.19］

Risk Ratio
IV, Random, 95 % CI

Total events90
96（P =0.90）；I 2=0 %Heterogeneity：Tau2=0.00；Chi2=0.02, df=1
（P =0.46）
Test for overall effect：Z =0.74

0.7

0.85

1

真皮縫合

1.2

1.5

ステープラー

５ 章 術中処置

第表 5-62 切開創閉鎖における真皮縫合とステープラーによる創合併症への影響の比較（forest plot）
Study or Subgroup
1）
Tsujinaka ら（2013）
Kobayashi ら（2015）2）

Total（95 % CI）

真皮縫合
Events Total
47
36

558
620
1178

ステープラー
Events Total
59
42

Risk Ratio

Risk Ratio

WeightIV, Random, 95 % CI

IV, Random, 95 % CI

514
612

58.4 %
41.6 %

0.73［0.51–1.06］
0.85［0.55–1.30］

1126

100.0 %

0.78［0.59–1.03］

Total events
83
101（P =0.62）；I 2=0 %Heterogeneity：Tau2=0.00；Chi2=0.24, df=1
Test for overall effect：Z =1.76（P =0.08）

0.5

0.7

1

真皮縫合

1.5

2

ステープラー

引用文献
1） Tsujinaka T, Yamamoto K, Fujita J, et al：Subcuticular sutures versus staples for skin closure after open gastrointestinal surgery：a phase 3, multicentre, open-label, randomised controlled trial. Lancet 2013；382：11051112．PMID：24075050
2） Kobayashi S, Ito M, Yamamoto S, et al：Randomized clinical trial of skin closure by subcuticular suture or skin stapling after elective colorectal cancer surgery. Br J Surg 2015；102：495-500．PMID：25727933
3） Maschuw K, Heinz C, Maurer E, et al：Intracutaneous suture versus transcutaneous skin stapling for closure of
midline or horizontal skin incision in elective abdominal surgery and their outcome on superficial surgical site infections--INTRANS：study protocol for a randomized controlled trial. Trials 2014；15：25．PMID：24433264

CQ 5-11-3

149

CQ 5-11-4

腹腔鏡下手術後のポート創閉鎖での生体接着剤使用は，縫合に比べて SSI を低下させるか？
推奨
生体接着剤による創閉鎖は SSI や創開に関して縫合とほぼ同等である．整容性の改善や手術時間短縮の可能性はあり，腹腔鏡下手術後の創閉鎖に生体接着剤を使用してもよい C，3 ．

解説

データベースの検索における切開創閉鎖に関して，縫合と生体接着剤を比較したメタア
ナリシスとしては，コクランレビューで Dumville らが 2014 年に開腹手術やヘルニア手術な（RCT）から解析している1）．頭頸部領域の 8
どの創閉鎖に関して 33 のランダム化比較試験
つの RCT，婦人科領域の 3 つの RCT，ヘルニアなどの大切開創の 7 つの RCT，整形外科領域の 4 つの RCT，眼窩領域の 2 つの RCT，循環器外科領域の 2 つの RCT，小児外科領域の 3
つの RCT を除外した．本検討では腹腔鏡下手術におけるポート創閉鎖に限定して検索を行った．検索による 3 つの RCT を追加し，生体接着剤による創閉鎖と真皮縫合による吸収糸を使用した創閉鎖を比較した 7 つの RCT を対象とした2-8）．Dowson らの研究における SSIの定義はドレナージを必要とした創となっている5）．

limitation としては，①コスト計算が材料費および手術費を対象としており，わが国にお（HWES）による整容
いては手術費が一定であること，② Hollander Wound Evaluation Score
性評価の単位が % であったり実数であったりして不定であるために統合解析ができないことなどである．

エビデンス
のまとめ

個々の RCT における対象症例数が少なく，エビデンスレベル C となった（表 5-63）．

SSI は リ ス ク 比（RR）0.94（95 %CI 0.27-3.25，P ＝ 0.93）（ 表 5-64）で， 創 哆 開 は RR 1.11
（95%CI 0.40-3.12，P ＝ 0.84）（表 5-65）であり，生体接着剤と吸収糸による真皮縫合は同等の成績であった．

HWES による整容性評価と Visual Analogue Scale（VAS）による疼痛評価では有意差をもって提示できる知見はなかった．生体接着剤の使用は手術時間短縮の可能性はあるが，医療材料費は高価となる．手術時間を加味した費用対効果において生体接着剤の有用性が指摘されている4）一方で，生体接着テープが最も費用対効果が高いとの指摘もある2）．したがって，腹腔鏡下手術後の創閉鎖に生体接着剤を使用した場合に益と害があり，使用してもよいとした．なお，使用に際しては添付文書の注意点に留意する必要がある．2- オクチルシ
アノアクリレートは皮膚の段差をつくらないように，皮膚閉鎖時に使用する．また，水分は十分に拭き取り乾燥した状態で使用する（水分により重合が加速して熱を発する可能性
150

がある）．

・委員からはアレルギーや発熱による熱傷などの有害事象への懸念が提示された．一方

futureresearchquestionsで，使用されている母数は不明であり，報告された有害事象の発生頻度が不明である．
したがって，レジストリなどの前向き登録によって安全性の確認が必要である

表 5-63 腹腔鏡下手術後のポート創閉鎖における生体接着剤と真皮縫合による影響の比較
リスク人数（アウトカム率）

エビデンス総体
研究デ バイア
非一
アウトカム ザイン スリス
貫性*／研究数 ク*

不精
確*

その他
上昇要
エビデ
（出版
効果指標 効果指 信頼
重要性
非直因（観 対照群 対照群
介入群 介入群
ンスの
バイア
（％）
（％）
***
接性*
察研
分母
分子
分母 分子
（種類）標統合値 区間
強さ**
スな
究）*
ど）*

創感染

RCT/6

-1

0

0

0

0

287

18

6.272

264

18

6.818

RR

1.006

0.962–
中
（B）
1.051

6

開

RCT/4

-1

0

0

0

0

252

7

2.778

230

9

3.913

RR

1.021

0.979–
中
（B）
1.04

5

HWES

RCT/1

-1

0

0

0

0

40

-4.22

-5.02–
中
（B）
-3.42

4

創

40

コメント

表 5-64 腹腔鏡下手術後のポート創閉鎖における生体接着剤と真皮縫合による SSI 発生率への影響の比較（forest plot）
Study or Subgroup

Risk Ratio

Risk Ratio

WeightIV, Random, 95 % CI

IV, Random, 95 % CI

5
5

48
50

3
3

50
42

32.9 %
33.0 %

1.74［0.44–6.87］
1.40［0.36–5.52］

1
0
1

30
48
76

0
0
9

29
51
78

12.0 %

2.90［0.12–68.50］
Not estimable
0.11［0.01–0.88］

0

40

0

40

Total
（95 % CI）
Total events

292

290

22.1 %

５ 章 術中処置

8）
Jallali ら（2004）
5）
Dowson ら（2006）
6）
Chen ら（2010）

真皮縫合
Events Total

第2）Maartense ら（2002）
3）
Matin（2003）
4）
Sebesta ら（2004）

生体接着剤
Events Total

Not estimable
100.0 %

0.94［0.27–3.25］

1215（P =0.13）；I 2=47 %Heterogeneity：Tau2=0.72；Chi2=5.62, df=3
（P =0.93）
Test for overall effect：Z =0.09

0.01

Study or Subgroup
3）
Matin（2003）
4）
Sebesta ら（2004）
5）
Dowson ら（2006）
7）
Buchweitz ら（2016）

真皮縫合
Events Total

Risk Ratio

IV, Random, 95 % CI

IV, Random, 95 % CI

50

3

42

21.5 %

0.28［0.03–2.59］

30
76
55

2
2
0

29
78
54

29.7 %
38.3 %
10.5 %

0.97［0.15–6.41］
2.05［0.39–10.88］
2.95［0.12–70.77］

100.0 %

1.11［0.40–3.12］

100

10

100

開への影響の比較（forest plot）

Weight

2
4
1

10

生体接着剤

Risk Ratio

1

Total
（95 % CI）
211
203
Total events
872
2（P =0.50）；I 2=0 %Heterogeneity：Tau =0.00；Chi =2.38, df=3
Test for overall effect：Z =0.20（P =0.84）

1

真皮縫合

表 5-65 腹腔鏡下手術後のポート創閉鎖における生体接着剤と真皮縫合による創
生体接着剤
Events Total

0.1

0.01

0.1

1

真皮縫合

生体接着剤

引用文献
1） Dumville JC, Coulthard P, Worthington HV, et al：Tissue adhesives for closure of surgical incisions. Cochrane Database Syst Rev 2014；11：CD004287．PMID：25431843
2） Maartense S, Bemelman WA, Dunker MS, et al：Randomized study of the effectiveness of closing laparoscopic
trocar wounds with octylcyanoacrylate, adhesive papertape or poliglecaprone. Br J Surg 2002；89：1370-1375．
PMID：12390375
3） Matin SF：Prospective randomized trial of skin adhesive versus sutures for closure of 217 laparoscopic port-site
incisions. J Am Coll Surg 2003；196：845-853．PMID：12788419
4） Sebesta MJ, Bishoff JT：Octylcyanoacrylate skin closure in laparoscopy. JSLS 2004；8：9-14．PMID：
14974655

CQ 5-11-4

1515） Dowson CC, Gilliam AD, Speake WJ, et al：A prospective, randomized controlled trial comparing n-butyl cyanoacrylate tissue adhesive（LiquiBand）with sutures for skin closure after laparoscopic general surgical procedures.
Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2006；16：146-150．PMID：16804456
6） Chen K, Klapper AS, Voige H, et al：A randomized, controlled study comparing two standardized closure methods of laparoscopic port sites. JSLS 2010；14：391-394．PMID：21333194
7） Buchweitz O, Frye C, Moeller CP, et al：Cosmetic outcome of skin adhesives versus transcutaneous sutures inlaparoscopic port-site wounds：a prospective randomized controlled trial. Surg Endosc 2016；30：2326-2331．
PMID：26428200
8） Jallali N, Haji A, Watson CJ：A prospective randomized trial comparing 2-octyl cyanoacrylate to conventional suturing in closure of laparoscopic cholecystectomy incisions. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2004；14：209211．PMID：15345157

152

第

6

章

周術期管理

CQ 6-1

周術期管理プログラムは SSI 予防に有用か？
推奨
周術期管理プログラムは消化器外科手術後の SSI 予防に有用であり，入院日数の短縮や腸蠕動の早期回復の面からも推奨される A，2a ．ただし，最も有効なプログラム項目は明らかでない．

解説

術後早期回復を目的とした周術期管理プログラムの有用性について広く提唱されているが，術後感染性合併症の抑制に関する検証は少ない．PubMed，医中誌にハンドサーチを加えて検索を行い，周術期管理プログラムが手術部位感染（SSI）発生を抑制するかどうかに関して 2000 年以降の消化器外科手術例を対象に検討されたランダム化比較試験（RCT）

29 報1-29）を抽出しメタアナリシスを行った．その結果，周術期管理プログラムはリスク比（RR）0.76，95 %CI 0.58-0.99 と有意に SSI の発生を抑制した．さらに入院日数の短縮〔標準化平均値差（SMD）−1.06 日，95 %CI −1.41- −0.75〕や術後合併症発生の抑制（RR 0.76，

95 %CI 0.63-0.93），術後第 1 排便までの日数の短縮（SMD −0.88 日，95 %CI −1.18- −0.5）も認められており，SSI 予防として周術期管理プログラムの実施は推奨される．ただし，周術期管理プログラムの項目は報告，術式により必ずしも一致しておらず，最も有効なプ
ログラム項目は明らかではない．

エビデンス
のまとめ

SSI 発生率をアウトカムとした周術期管理プログラムのエビデンス総体を表 6-1 に，forest plot を表 6-2 に示す．食道，胃，大腸，肝を含む消化器外科手術を対象とした RCT は
29 報が抽出され，RR 0.76（95 %CI 0.58-0.99）と有意に SSI を抑制した．研究デザイン上，盲検化は困難であるものの，ランダム化，コンシールメント，アウトカム報告の記載はなされておりバイアスリスクは低い．同様の検討では，腹部大動脈瘤手術を含む腹部手術を対象としたメタアナリシス30）において，27 の RCT による解析では RR 0.77（95 %CI 0.58-

0.98）と SSI 発生率が有意に減少しており，今回の検討とも一致している．

引用文献
1） Anderson AD, McNaught CE, MacFie J, et al：Randomized clinical trial of multimodal optimization and standard
perioperative surgical care. Br J Surg 2003；90：1497-1504．PMID：14648727
2） Gatt M, Anderson AD, Reddy BS, et al：Randomized clinical trial of multimodal optimization of surgical care inpatients undergoing major colonic resection. Br J Surg 2005；92：1354-1362．PMID：16237744

154

表 6-1 周術期管理プログラム実施の有無による SSI 発生率への影響
リスク人数（アウトカム率）

エビデンス総体
研究デ バイア
非一
アウトカム ザイン スリス
貫性*／研究数 ク*
SSI 発生率

RCT/34

0

0

不精
確*

0

その他
上昇要
エビデ
（出版
効果指標 効果指 信頼
重要性
非直因（観 対照群 対照群
介入群 介入群
ンスの
バイア
（％）
（％）
（種類）標統合値 区間
***
接性*
察研
分母
分子
分母 分子
強さ**
スな
究）*
ど）
*
0

0

0

1978

127

6.3

1972

92

4.6

RR

0.580.99

0.76

強
（A）

コメント

7

表 6-2 周術期管理プログラム実施の有無による SSI 発生率への影響（forest plot）
Study or Subgroup27）
Abdikarim ら（2015）
1）
Anderson ら（2003）
26）
Bu ら（2015）24）
Chen ら（2016）
3）
Delaney ら（2003）
17）
Feng ら（2013）21）
Feng ら（2014）8）
Garcia-Botello ら（2011）2）
Gatt ら（2005）
28）
Chen Hu ら（2012）
4）
Ionescu ら（2009）
19）
Jia ら
（2014）
29）
Jones ら（2013）12）
Kim ら（2012）
Lee ら（2013）16）
22）
Liu ら（2010）23）
Liu ら（2016）6）
Muller ら（2009）18）
Nanavanti ら（2014）
15）
Ni ら（2013）
11）
Ren ら（2012）13）
Yang ら（2012）20）
Zhao ら（2014）

Total（95 % CI）

Risk Ratio

Risk Ratio

Total

Events

Total

Weight

M-H, Random, 95 % CI

M-H, Random, 95 % CI

0

30

1

31

0.7 %

0.34［0.01–8.13］

1
6

14
128

0
7

11
128

0.7 %
6.2 %

2.40［0.11–53.77］
0.86［0.30–2.48］

2
2
1
0

128
31
59
57

2
0
4
1

132
33
60
59

1.9 %
0.8 %
1.5 %
0.7 %

1.03［0.15–7.21］
5.31［0.27–106.46］
0.25［0.03–2.21］
0.34［0.01–8.29］

9
0
1

61
19
40

12
4
1

58
20
42

11.3 %
0.9 %
0.9 %

0.71［0.32–1.56］
0.12［0.01–2.03］
1.05［0.07–16.23］

4
6

48
117

5
8

48
116

4.5 %
6.6 %

0.80［0.23–2.80］
0.74［0.27–2.08］

2
0
1

46
22
52

5
0
2

45
22
46

2.8 %
1.2 %

0.39［0.08–1.91］
Not estimable
0.44［0.04–4.72］

2
1
4

33
42
76

3
0
8

30
42
75

2.4 %
0.7 %
5.2 %

0.61［0.11–3.38］
3.00［0.13–71.61］
0.49［0.16–1.57］

1
5

30
80

0
5

30
80

0.7 %
4.9 %

3.00［0.13–70.83］
1.00［0.30–3.32］

5
4
22

299
51
193

5
17
18

298
52
207

4.6 %
6.7 %
20.0 %

1.00［0.29–3.41］
0.24［0.09–0.66］
1.31［0.73–2.37］

2
4
1

45
106
40

1
7
3

47
104
38

1.3 %
4.9 %
1.4 %

2.09［0.20–22.24］
0.56［0.17–1.86］
0.32［0.03–2.91］

4
1
1

81
32
34

5
2
1

82
30
34

4.3 %
1.3 %
0.9 %

0.81［0.23–2.91］
0.47［0.04–4.91］
1.00［0.07–15.34］

2000

100.0 %

0.76［0.58–0.99］

1994

Total events
92
127
Heterogeneity：Tau2=0.00；Chi2=18.80, df=27（P =0.88）；I 2=0 %Test for overall effect：Z =2.05（P =0.04）

６ 章 周術期管理

9）Wang ら（2011）
25）
Wang ら（2012）
14）
Wang ら（2012）

プログラムなし

Events

第5）Serclová ら（2009）10）
Vlug ら（2011）
7）
Wang ら（2010）

プログラムあり

0.01

0.1

プログラムあり

1

10

100

プログラムなし

3） Delaney CP, Zufshi M, Senagore AJ, et al：Prospective, randomized controlled trial between a pathway of controlled rehabilitation with early ambulation and diet and traditional postoperative care after laparotomy and intestinal resection. Dis Colon Rectum 2003；46：851-859．PMID：12847356
4） Ionescu D, Iancu C, Iron D, et al：Implementing fast-track protocol for colorectal surgery：a prospective randomized clinical trial. World J Surg 2009；33：2433-2438．PMID：19707815
5） Serclová Z, Dytrych P, Marvan J, et al：Fast-track in open intestinal surgery：prospective randomized study（clinical trials gov identifier no. NCT00123456）. Clin Nutr 2009；28：618-624．PMID：19535182
6） Muller S, Zalunardo MP, Hubner M, et al：A fast-track program reduces complications and length of hospital stayafter open colonic surgery. Gastroenterology 2009；136：842-847．PMID：19135997
7） Wang D, Kong Y, Zhong B, et al：Fast-track surgery improves postoperative recovery in patients with gastric cancer：a randomized comparison with conventional postoperative care. J Gastrointest Surg 2010；14：620-627．
PMID：20108171
8） Garcia-Botello S, Cánovas de Lucas R, Tornero C, et al：Implementation of a perioperative multimodal rehabilitation protocol in elective colorectal surgery. A prospective randomized controlled study. Cir Esp 2011；89：159166．PMID：21345423
9） Wang G, Jiang ZW, Xu J, et al：Fast-track rehabilitation program vs conventional care after colorectal resection：a randomized clinical trial. World J Gastroenterol 2011；17：671-676．PMID：21350719

CQ 6-115510） Vlug MS, Wind J, Holmann MW, et al：Laparoscopy in combination with fast track multimodal management isthe best perioperative strategy in patients undergoing colonic surgery. Ann Surg 2011；254：868-875．PMID：
21597360
11） Ren L, Zhu D, Wei Y, et al：Enhanced recovery after surgery（ERAS）program attenuates stress and accelerates
recovery in patients after radical resection for colorectal cancer：a prospective randomized controlled trial. WorldJ Surg 2012；36：407-414．PMID：22102090
12） Kim JW, Kim WS, Cheong JH, et al：Safety and efficacy of fast-track surgery in laparoscopic distal gastrectomy
for gastric cancer：a randomized clinical trial. World J Surg 2012；36：2879-2887．PMID：22941233
13） Yang D, He W, Zhang S, et al：Fast-track surgery improves postoperative clinical recovery and immunity after
elective surgery for colorectal carcinoma：randomized controlled clinical trial. World J Surg 2012；36：18741880．PMID：22526050
14） Wang G, Jiang Z, Zhao K, et al：Immunologic response after laparoscopic colon cancer operation within an enhanced recovery program. J Gastrointest Surg 2012；16：1379-1388．PMID：22585532
15） Ni CY, Yang Y, Chang YQ, et al：Fast-track surgery improves postoperative recovery in patients undergoing partial
hepatectomy for primary liver cancer：A prospective randomized controlled trial. Eur J Surg Oncol 2013；39：542-547．PMID：23562361
16） Lee SM, Kang SB, Jang JH, et al：Early rehabilitation versus conventional care after laparocopic rectal surgery：aprospective, randomized, controlled trial. Surg Endosc 2013；27：3902-3909．PMID：23708720
17） Feng F, Ji G, Li JP, et al：Fast-track surgery could improve postoperative recovery in radical total gastrectomy patients. World J Gastroenterol 2013；19：3642-3648．PMID：23801867
18） Nanavanti AJ, Prabhakar S：A comparative study of “fast-track” versus traditional peri-operative care protocol ingastrointestinal surgeries. J Gastrointest Surg 2014；18：757-767．PMID：24222323
19） Jia Y, Jin G, Guo S, et al：Fast-track surgery decreases the incidence of postoperative delirium and other complications in elderly patients with colorectal carcinoma. Langenbecks Arch Surg 2014；399：77-84．PMID：
24337734
20） Zhao G, Cao S, Cui J：Fast-track surgery improves postoperative clinical recovery and reduces postoperative insulin resistance after esophagectomy for esophageal cancer. Support Care Cancer 2014；22：351-358．PMID：
24068549
21） Feng F, Li XH, Shi H, et al：Fast-track surgery combined with laparoscopic could improve postoperative recovery
of low-risk rectal cancer patients：a randomized controlled clinical trial. J Dig Dis 2014；15：306-313．PMID：
24597608
22） Liu XX, Jiang ZW, Wang ZM, et al：Multimodal optimization of surgical care shows beneficial outcome in gastrectomy surgery. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2010；34：313-321．PMID：20467014
23） Liu G, Jian F, Wang X, et al：Fast-track surgery protocol in elderly patients undergoing laparoscopic radical gastrectomy：a randomized controlled trial. Onco Targets Ther 2016；9：3345-3351．PMID：27330314
24） Chen L, Sun L, Lang Y, et al：Fast-track surgery improves postoperative clinical recovery and cellular and humoral
immunity after esophagectomy for esophageal cancer. BMC Cancer 2016；16：449．PMID：27401305
25） Wang Q, Suo J, Jiang J, et al：Effectiveness of fast-track rehabilitation vs conventional care in laparoscopic
colorectal resection for elderly patients：a randomized trial. Colerectal Dis 2012；14：1009-1013．PMID：
21985126
26） Bu J, Lin N, Huang X, et al：Feasibility of fast-track surgery in elderly patients with gastric cancer. J Gastrointest
Surg 2015；19：1391-1398．PMID：25943912
27） Abdikarim I, Cao XY, Li SZ, et al：Enhanced recovery after surgery with laparoscopic radical gastrectomy forstomach carcinomas. World J Gastroenterol 2015；21：1339-1344．PMID：26715818
28） Chen Hu J, Xin Jiang L, Cai L, et al：Preliminary experience of fast-track surgery combined with laparoscopy-assisted radical distal gastrectomy for gastric cancer. J Gastrointest Surg 2012；16：1830-1839．PMID：
22854954
29） Jones C, Kelliher L, Dickinson M, et al．Randomized clinical trial on enhanced recovery versus standard care following open liver resection. Br J Surg 2013；100：1015-1024．PMID：23696477
30） Grant MC, Yang D, Wu CL, et al：Impact of enhanced recovery after surgery and fast track surgery pathway on
Healthcare-associated infections：Results from a systematic review and meta-analysis. Ann Surg 2017；265：
68-79．PMID：28009729

156

CQ 6-2

術直前の炭水化物負荷は SSI 予防に有用か？
推奨
術直前の炭水化物負荷は，単独では消化器外科手術後の SSI 予防としての有用性は認められない A，3 ．

解説

術後早期回復プログラムの 1 項目でもある術直前の炭水化物負荷が，単独実施でも手術部位感染（SSI）予防に有用かどうかを検証するために本クリニカルクエスチョン（CQ）を設定した．PubMed，医中誌にハンドサーチを加えて検索を行い，術直前の炭水化物負荷が

SSI の発生を抑制するかどうかに関して 2000 年以降の消化器外科手術例を対象に検討され（95 %CI
た RCT 6 報1-6）を抽出しメタアナリシスを行った．その結果，リスク比（RR）1.00

0.72-1.39）で SSI 予防効果を認めなかった．また，術後合併症発生数の記載のあるランダム

以上の解析結果から，SSI 予防に関して，術直前の炭水化物負荷を単独で推奨する根拠は乏しいと考える．ただし，術直前炭水化物負荷は術後早期回復プログラムのなかで実施されていることもあり，周術期管理プログラムの 1 項目として実施することについては，
これを否定するものではない．また，術前経口補水としてわが国で用いられている OS-1®
は含有カロリー量が少なく，本 CQ とは異なるものである．

エビデンス
のまとめ

消化器外科手術を対象とした術直前炭水化物負荷に関する RCT では，SSI 発生率をアウ
トカムとした RCT が 6 報，総術後合併症発生率をアウトカムとした RCT が 8 報1-8）抽出された．SSI 発生率の低下に関するメタアナリシス結果を表 6-3 に，forest plot を表 6-4 に示す．
盲検化，コンシールメント，アウトカム報告の記載がありバイアスリスクは低い．メタア
ナ リ シ ス で は，SSI 発 生 率（RR 1.00，95 %CI 0.72-1.39）， 術 後 合 併 症 発 生 率（RR 0.85，

95 %CI 0.66-1.08）のいずれも差を認めなかった．心血管手術，股関節手術を含めた待機手
術例によるメタアナリシス9）でも，術前炭水化物負荷による外科的合併症発生率の抑制は，RR 0.88（95 %CI 0.50-1.53）と差を認めず，有意な効果を認めなかった．

CQ 6-2157

６ 章 周術期管理めなかった．

第化比較試験（RCT）8 報1-8）のメタアナリシスでも，RR 0.85（95 %CI 0.66-1.08）と有意差を認

表 6-3 消化器外科手術における術直前炭水化物負荷の有無による SSI 発生率への影響
リスク人数（アウトカム率）

エビデンス総体
研究デ バイア
非一
アウトカム ザイン スリス
貫性*／研究数 ク*
SSI 発生率

RCT/6

0

不精
確*

0

0

その他
上昇要
エビデ
（出版
効果指標 効果指 信頼
重要性
非直因（観 対照群 対照群
介入群 介入群
ンスの
バイア
（％）
（％）
（種類）標統合値 区間
***
接性*
察研
分母
分子
分母 分子
強さ**
スな
究）*
ど）
*
0

0

0

598

56

9.3

518

56

10.8

RR

0.721.39

1.00

強
（A）

コメント

7

表 6-4 消化器外科手術における術直前炭水化物負荷の有無による SSI 発生率への影響（forest plot）
Study or Subgroup
1）
Gianotti ら（2018）
2）
Hausel ら（2005）
3）
Mathur ら（2010）
4）
Noblett ら（2006）
5）
Pedziwiatr ら（2015）
6）
Yuill ら（2005）

炭水化物負荷あり 炭水化物負荷なし
Events Total
Events Total

Risk Ratio

Risk Ratio

Weight

M-H, Random, 95 % CI

M-H, Random, 95 % CI

33

331

24

331

41.9 %

1.38［0.83–2.27］

0
23

55
69

0
30

117
73

55.9 %

Not estimable
0.81［0.53–1.25］

0
0
0

12
20
31

1
1
0

23
20
34

Total
（95 % CI）
Total events

518
598
56
56
（P =0.38）；I 2=2 %Heterogeneity：Tau2=0.00；Chi2=3.06, df=3
Test for overall effect：Z =0.01（P =0.99）

1.1 %
1.1 %

0.62［0.03–14.06］
0.33［0.01–7.72］
Not estimable

100.0 %

1.00［0.72–1.39］
0.01

0.1

1

炭水化物負荷あり

10100

炭水化物負荷なし

引用文献
1） Gianotti L, Biffi R, Sandini M, et al：Preoperative oral carbohydrate load versus placebo in major elective abdominal surgery（PROCY）：A randomized placebo-controlled, multicenter, phase III trial. Ann Surg 2018；267：623630．PMID：28582271
2） Hausel J, Nygren J, Thorell A, et al：Randomized clinical trial of the effects of oral preoperatively carbohydrates
on postoperative nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 2005；92：415-421．
PMID：15739210
3） Mathur S, Plank LD, McCall JL, et al：Randomized controlled trial of preoperative oral carbohydrate treatment inmajor abdominal surgery. Br J Surg 2010；97：485-494．PMID：20205227
4） Noblett SE, Watson DS, Huong H, et al：Pre-operative oral carbohydrate loading in colorectal surgery：a randomized controlled trial. Colorectal Dis 2006；8：563-569．PMID：16919107
5） Pedziwiatr M, Pisarska M, Matlok M, et al：Randomized clinical trial to compare the effects of preoperative oral
carbohydrate loading versus placebo on insulin resistance and cortisol level after laparoscopic cholecystectomy.
Pol Przegl Chir 2015；87：402-408．PMID：26495916
6） Yuill KA, Richardson RA, Davidson HI, et al：The administration of an oral carbohydrate-containing fluid prior to
major elective upper gastrointestinal surgery preserves skeletal muscle mass postoperatively-a randomized clinical trial. Clin Nutr 2005；24：32-38．PMID：15681099
7） Kaska M, Grosmanova T, Havel E, et al：The impact and safety of preoperative oral or intravenous carbohydrate
administration versus fasting in colorectal surgery- a randomized controlled trial. Wien Klin Wochenschr 2010；
122：23-30．PMID：20177856
8） Fujikuni N, Tanabe K, Tokumoto N, et al：Enhanced recovery program is safe and improves postoperative insulin
resistance in gastrectomy. World J Gastrointest Surg 2016；8：382-388．PMID：27231517
9） Awad S, Varadhan KK, Ljungqvist, et al：A meta-analysis of randomized controlled trials on preoperative oral carbohydrate treatment in elective surgery. Clin Nutr 2013；32：34-44．PMID：23200124

158

CQ 6-3

SSI 予防に有用な周術期の血糖管理目
標は？
推奨
消化器外科手術後の厳格な血糖管理は，糖尿病合併の有無にかかわらず SSI 予防効果が示されており，150 mg/dL 以下を目標に管理することが望ましい B，2b ．ただし，強化血糖管理は低血糖発生リスクを高めるため，注意が必要である．

解説

術後合併症予防における血糖管理の重要性は論を待たないが，最適な血糖管理目標については議論がある．PubMed，医中誌にハンドサーチを加えて検索を行い，強化血糖管理が手術部位感染（SSI）の発生を抑制するかどうかに関して 2000 年以降に消化器外科手術例

4 報1-4）を抽出しメタアナリシスを行った．
を対象に検討されたランダム化比較試験（RCT）
対象には糖尿病患者，非糖尿病患者の両方を含み，血糖管理目標値はいずれも 80 〜

方，低血糖の発生リスクは RR 7.11（95 %CI 2.15-23.55）と有意に高率であった．研究期間中，介入群に低血糖エピソードのない報告4）では血糖管理に人工膵臓が用いられていた．1988（昭和 63）年より保険収載されていた人工膵臓検査は，2016（平成 28）年 4 月の診療報酬改定において人工膵臓療法として保険収載され，術後 3 日間に限り使用可能となった．
また，血糖管理期間は RCT 間でそれぞれ異なり，術中から術後 18 時間，経口経腸栄養の確立まで，あるいは術後 7 日間であった．観察研究（OBS）3 報5-7）では，血糖管理目標値
が 80 〜 140 mg/dL，125 mg/dL 以下，180 mg/dL 以下とそれぞれ異なるものの，対照群に比べていずれも SSI の発生は有意に低率であった．さらに，心臓手術，脳動脈瘤手術，消化器外科手術を対象に強化血糖管理と SSI 発生との関連をみたメタアナリシス8）では，血糖管理目標を 110 mg/dL 以下とした場合（RR 0.50，95 %CI 0.35-0.73）でも，110 〜 150 mg/dL とした場合（RR 0.43，95 %CI 0.29-0.64）でも SSI の発生は抑制されたことから，血糖管理目
標として 150 mg/dL 以下を推奨している．ただし，術後血糖管理期間は報告ごとに術後 18時間から最長 14 日間と大きく異なっている．

2016 年 に 発 表 さ れ た 米 国 外 科 学 会（ACS）の SSI ガ イ ド ラ イ ン9）で は 目 標 血 糖 値 110 〜
150 mg/dL，心臓外科手術では 180 mg/dL 未満が推奨され，2016 年の世界保健機関（WHO）の SSI 防止のためのガイドライン10）では 110 〜 150 mg/dL もしくは 150 mg/dL 以下，また米国
疾病予防管理センター（CDC）のガイドライン11）では糖尿病合併の有無にかかわらず

200 mg/dL 未満と記載されている．
以上を勘案すると，今回のメタアナリシスの結果からは消化器外科手術後の SSI 予防の

CQ 6-3159

６ 章 周術期管理

意に SSI の発生を抑制し，術後総合併症の発生も RR 0.57（95 %CI 0.44-0.72）と抑制する一第110 mg/dL であった．その結果，強化血糖管理はリスク比（RR）0.36（95 %CI 0.24-0.56）と有ためには糖尿病患者，非糖尿病患者にかかわらず血糖管理目標を 80 〜 110 mg/dL とすることが望ましいといえるが，低血糖発生のリスクの高さから安全性を考慮し，血糖目標値

150 mg/dL 以下を推奨することとした．本 CQ の推奨の強さに関しては，今回の消化器外科手術のみを対象としたメタアナリシスからは 80 〜 110 mg/dL が目標血糖値となること，
目標血糖値 150 mg/dL 以下が消化器外科手術を対象とした臨床研究から得られた値ではないことから確固とした科学的根拠がないものの，総合的に推奨度 2b とした．
一方，至適な術後血糖管理期間，血糖測定回数に関しては未だ結論は得られていない．
今回抽出した 4 つの RCT では，血糖管理期間は，経口経腸栄養の確立まで（およそ術後 5
1, 2）
日間以上）
，術中から術後 18 時間3），術後 7 日間4）と異なり，血糖測定回数は人工膵臓が使用された研究3）を除くと記載のあった研究4）では 2 〜 4 時間ごとであった．いずれも 1 単
位 /mL に調整した速効型インスリンが持続静脈投与され，血糖管理プロトコールに沿って投与量が増減されていた．1 時間ごとの血糖値測定は ICU では可能でも一般病棟での実施は容易ではないため，強化血糖管理を実施する際には各施設の実状に応じて血糖測定回数，血糖管理期間を検討する必要があると思われる．

エビデンス
のまとめ

消化器外科手術を対象に，強化血糖管理による SSI 発生率の抑制をアウトカムとした

RCT として 4 報1-4）が抽出された．また，消化器外科手術において術後血糖値と SSI 発生率
に関して検討された OBS として 3 報5-7）が抽出された．RCT 4 報による SSI の抑制に関するエビデンス総体を表 6-5 に，forest plot を表 6-6 に示す．血糖管理目標値はいずれも 80 〜

110 mg/dL で，強化血糖管理は RR 0.36（95 %CI 0.24-0.56）と有意に SSI の発生を抑制した．
一方，強化血糖管理による低血糖発生のリスクは RR 7.11（95 %CI 2.15-23.55）と有意に高率であった．消化器外科手術以外を含めたメタアナリシスでは，血糖管理目標上限値を110 mg/dL 以下とした場合（RR 0.50，95 %CI 0.35-0.73）でも，110 〜 150 mg/dL とした場合（RR
0.43，95 %CI 0.29-0.64）でも SSI の発生は抑制されたことから，安全性を考慮して血糖管
理目標値は 150 mg/dL 以下を推奨している8）．
表 6-5 消化器外科手術における強化血糖管理の有無による SSI 発生率への影響
リスク人数（アウトカム率）

エビデンス総体
研究デ バイア
非一
アウトカム ザイン スリス
貫性*／研究数 ク*
SSI 発生率

RCT/4

0

0

不精
確*

0

その他
上昇要
（出版
エビデ
非直
因（観 対照群 対照群
介入群 介入群
効果指標 効果指 信頼
重要性
バイア
（％）
（％）
ンスの
接性*
察研
分母
分子
分母 分子
（種類）標統合値 区間
***
スな
強さ**
究）*
ど）
*
0

0

0

541

71

13.1

545

26

4.7

RR

0.36

0.240.56

強
（A）

コメント

7

表 6-6 消化器外科手術における強化血糖管理の有無による SSI 発生率への影響（forest plot）
Study or Subgroup1）
Cao ら（2011）
2）
Cao ら（2011）
3）
Okabayashi ら（2014）
4）
Yuan ら（2015）

強化血糖管理Events Total

通常血糖管理Events Total

WeightRisk Ratio
M-H, Random, 95 % CI

15.7 %
32.0 %
33.0 %

0.32［0.11–0.94］
0.34［0.16–0.74］
0.41［0.20–0.88］

19.3 %

0.36［0.13–0.96］

100.0 %

0.36［0.24–0.56］

4
8
9

92
125
222

12
23
22

87
123
225

5

106

14

106

Total
（95 % CI）
545
541
Total events
26
71（P =0.98）；I 2=0 %Heterogeneity：Tau2=0.00；Chi2=0.21, df=3
（P ＜ 0.00001）
Test for overall effect：Z =4.59

160

Risk Ratio
M-H, Random, 95 % CI

0.01

0.1

強化血糖管理110

通常血糖管理100

引用文献1） Cao SG, Ren JA, Shen B, et al：Intensive versus conventional insulin therapy in type diabetes patients undergoingD2 gastrectomy for gastric cancer：a randomized controlled trial. World J Surg 2011；35：85-92．PMID：
20878324
2） Cao S, Zhou Y, Chen D, et al：Intensive versus conventional insulin therapy in nondiabetic patients receiving parenteral nutrition after undergoing D2 gastrectomy for gastric cancer：a randomized controlled trial. J Gastrointest
Surg 2011；15：1961-1968．PMID：21904964
3） Okabayashi T, Shima Y, Sumiyoshi T, et al：Intensive versus intermediate glucose control in surgical intensive careunit patients. Diabetes Care 2014；37：1516-1524．PMID：24623024
4） Yuan J, Liu T, Zhang X, et al：Intensive versus conventional glycemic control in patients with diabetes during enteral nutrition after gastrectomy. J Gastrointest Surg 2015；19：1553-1558．PMID：26084869
5） Kwon S, Thompson R, Dellinger P, et al：Importance of perioperative glycemic control in general surgery：a report from the surgical care and outcomes assessment program. Ann Surg 2013；257：8-14．PMID：23235393
6） Kiran RP, Turina M, Hammel J, et al：The clinical significance of a elevated postoperative glucose value in nondiabetic patients after colorectal surgery：evidence for the need for tight glucose control. Ann Surg 2013；258：
599-605．PMID：23979274
7） Jeon CY, Furuya EY, Berman MF, et al：The role of pre-operative and post-operative glucose control in surgicalsite infections and mortality. Plos One 2012；7：e45616．PMID：23029136
8） de Vries FE, Gans SL, Solomkin JS, et al：Meta-analysis of lower perioperative blood glucose target levels for reduction of surgical-site infection. Br J Surg 2017；104：e95-e105．PMID：27901264
9） Berrios-Torres SI, Umscheid CA, Bratzler DW, et al：Centers for disease control and prevention guideline for theprevention of surgical site infection, 2017. JAMA Surg 2017；152：784-791．PMID：28467526
10） World Health Organization：Global guidelines on the prevention of surgical site infection. Geneva：World HealthOrganization, 2016．
11） Ban KA, Minei JP, Laronga C, et al：American College of Surgeons and Surgical Infection Society：Surgical Site
Infection Guidelines, 2016 Update. J Am Coll Surg 2016；224：59-74．PMID：27915053

６ 章 周術期管理

第CQ 6-3161

CQ 6-4

周術期口腔機能管理（口腔ケア）
は SSI予防に有用か？
推奨
周術期口腔機能管理（口腔ケア）による消化器外科手術後の SSI 予防を検討した質の高いエビ
デンスはなく，現時点における評価は困難である D ．ただし，肺炎予防効果の報告もあり，実施されている．

解説

PubMed，医中誌にハンドサーチを加えて検索を行い，消化器外科手術を対象として周術期口腔機能管理（口腔ケア）と手術部位感染（SSI）発生に関する観察研究（OBS）が 1 報1）抽出されたものの，ランダム化比較試験（RCT）は見当たらなかった．術後肺炎の発生に関し

1.76（95 %CIては症例対照研究 4 報1-4）が抽出された．その結果，SSI 発生率はオッズ比（OR）
0.896-3.402）と有意差を認めなかった．一方，術後肺炎の発生に関しては OR 0.49（95 %CI
0.30-0.81）と有意差を認めた．番場らの報告1）は消化器外科手術 254 例を対象にしたものであるが，口腔ケア群と対照群ではそれぞれ実施時期が異なっており背景因子も違いがみられた．また，術後肺炎の発生を対象にした 4 報のうち 3 報は食道癌切除例で，さらに有意差のみられた Sato らの報告2）は重症肺炎の発生率を比較したものであり，他の報告とアウ
トカム評価で差異がみられる．
以上の解析結果から，周術期口腔機能管理（口腔ケア）が SSI の発生を抑制するとした報告はみられないが，報告数が少なく，質の高いエビデンスもないことから，現時点における評価は困難と考える（エビデンスレベル D）．また，周術期口腔機能管理（口腔ケア）は食
道癌をはじめとした癌手術などを対象に現在広く実施されているため，最終的な評価にはさらに質の高いエビデンスの集積を必要とする．

エビデンス
のまとめ

消化器外科手術を対象に周術期口腔機能管理（口腔ケア）に関して SSI，肺炎の発生をそれぞれアウトカムとしたエビデンス総体を表 6-7 に，forest plot を表 6-8 示す．RCT や前向き研究はみられず，SSI の発生に関しては OBS が 1 報1）のみ，術後肺炎の発生に関しては同様に OBS が 4 報1-4）抽出された．SSI 発生率は OR 1.76（95 %CI 0.896-3.402）と有意差を認めないものの，主として食道癌切除術を対象にした 4 報の OBS において，術後肺炎の発生はOR 0.49（95 %CI 0.30-0.81）と有意差を認めた．このうち，肺炎発生率に有意差のみられた
Sato らの報告2）では重症肺炎の発生率をアウトカムとしており，他の報告が肺炎の発生率
をアウトカムとしていることと差異がみられる．さらに，OBS の 4 報ではそれぞれ周術期
口腔機能管理の実施時期，患者背景が異なるためバイアスリスクが高い．
162

表 6-7 消化器外科手術における周術期口腔機能管理（口腔ケア）の有無による影響
リスク人数（アウトカム率）

エビデンス総体
研究デ バイア
非一
アウトカム ザイン スリス
貫性*／研究数 ク*
SSI 発生率

OBS/1

肺炎発生率 OBS/4

-2

不精
確*

-2

-2

-1

0

-1

その他
上昇要
エビデ
（出版
効果指標 効果指 信頼
重要性
非直因（観 対照群 対照群
介入群 介入群
ンスの
バイア
（％）
（％）
（種類）標統合値 区間
***
接性*
察研
分母
分子
分母 分子
強さ**
スな
究）*
ど）
*
0

0

0

0

0

0

147
485

20
82

13.6
12.7

107
374

22
24

21.5
6.4

OR
OR

1.746

0.896弱
（C）
3.402

7

0.49

0.30- 非常に0.81 弱
（D）

8

コメント

表 6-8 消化器外科手術における周術期口腔機能管理（口腔ケア）の有無による術後肺炎発生率への影響（forest plot）
口腔ケアあり口腔ケアなしEvents

Total

Events

Total

WeightOdds Ratio
M-H, Random, 95 % CI

2）
Sato ら（2016）
上嶋ら（2009）3）

20

232

49

297

81.5 %

0.48［0.28–0.83］

0

27

0

24

後藤ら（2016）

0
4

8
107

6
7

17
147

Study or Subgroup4）

番場ら（2013）

1）

Total
（95 % CI）
Total events

374
485
24
62
（P =0.46）；I 2=0 %Heterogeneity：Tau2=0.00；Chi2=1.55, df=2
（P =0.006）
Test for overall effect：Z =2.77

Odds Ratio
M-H, Random, 95 % CI

Not estimable
2.7 %15.7 %

0.10［0.01–2.11］
0.78［0.22–2.72］

100.0 %

0.49［0.30–0.81］
0.01

0.1

口腔ケアあり110100

口腔ケアなし引用文献
1） 番場竹生，須田武保，寺島哲郎，ほか：消化器外科術後感染症に対する術前口腔ケアの効果に関する検討．新潟医学会雑誌 2013；127：309-316．医中誌 ID：2014056849

4） 後藤明彦，島田拓矢，角田定信，ほか：食道がんにおける術後合併症と口腔ケアの関係．日本口腔科学会雑誌
2016；65：320-323．医中誌 ID：2017179411

CQ 6-4163

６ 章 周術期管理

3） 上嶋伸知，坂井謙介，長縄弥生，ほか：食道癌手術患者に対する専門的口腔ケア施行の効果．日本外科感染症学
会誌 2009；6：183-188．医中誌 ID：2009261697

第2） Sato Y, Motoyama S, Takano H, et al：Esophageal cancer patients have a high incidence of severe periodontitis
and preoperative dental care reduced the likelihood of severe pneumonia after esophagectomy. Dig Surg 2016；33：495-502．PMID：27287475

CQ 6-5

術中の保温は SSI 予防に有用か？

推奨
術中の保温は SSI 予防に有用であり，行うことが推奨される B，2a ．

解説

術中の保温（体温管理）が手術部位感染（SSI）を予防するかどうかを検討するためにクリニカルクエスチョン（CQ）として取り上げた．PubMed，医中誌にハンドサーチを加えて検2 報1-2）を抽出し，メタアナリシ
索を行い，術中の保温に関するランダム化比較試験（RCT）（95 %CI 0.20-0.66）と術スを行った．その結果，メタアナリシスからはリスク比（RR）0.37
中の保温は有意に SSI 発生を抑制した．ただし，この RCT 2 報はいずれも比較的小規模で，年代も古く，対象手術も一つは大腸手術であるが，もう一つは清潔手術（ヘルニア，静脈瘤，乳腺）である．最近の消化器外科手術を対象とした大規模試験は見当たらないため，
エビデンスレベル B とした．
目標体温値を規定する根拠となる報告はないが，文献的に正常体温といわれる中枢温

36℃以上を目標としてよいと思われる1）．保温方法をしては，温風式加温器，加温ブラン
ケット，輸液加温器などが使用されている．低体温は術後に末梢血管を攣縮させ，シバリ
ングを起こし，患者にとって不快であるうえ，麻酔覚醒遅延，凝固異常による出血量増加などの原因にもなる．術中保温により正常体温を維持することは，これらの合併症を予防する意味でも積極的に行うべきである．ただし，ショック状態や末梢循環不全のある患者
では低温熱傷などの合併症の報告もあるため，注意が必要である．

エビデンス
のまとめ

SSI 発生率の低下をアウトカムとした術中保温のエビデンス総体を表 6-9 に示す．大腸
手術と清潔手術を対象とした RCT 2 報が抽出され1, 2），RR 0.37（95%CI 0.20-0.66）と有意に

SSI を抑制した（表 6-10）．

164表 6-9 消化器外科手術における術中保温による SSI 発生率への影響
リスク人数（アウトカム率）

エビデンス総体
研究デ バイア
非一
アウトカム ザイン スリス
貫性*／研究数 ク*
SSI 発生率

RCT/2

0

不精
確*

0

0

その他
上昇要
エビデ
（出版
効果指標 効果指 信頼
重要性
非直因（観 対照群 対照群
介入群 介入群
ンスの
バイア
（％）
（％）
（種類）標統合値 区間
***
接性*
察研
分母
分子
分母 分子
強さ**
スな
究）*
ど）
*
0

0

0

235

37

15.7

243

14

5.8

RR

0.200.66

0.37

中
（B）

コメント

8

表 6-10 消化器外科手術における術中保温による SSI 発生率への影響（forest plot）
術中保温群

対照群

Risk Ratio

Risk Ratio

Total

WeightIV, Random, 95 % CI

IV, Random, 95 % CI

18

96

44.7%

0.31［0.13–0.74］

19

139

55.3%

0.42［0.19–0.93］

100.0 %

0.37［0.20–0.66］

Study or Subgroup

Events

Total

Events1）
Kurz ら（1996）
2）
Melling ら（2001）

6

104

8

139

Total
（95 % CI）
Total events

243
235
14
37
2
（P =0.60）；I 2=0 %Heterogeneity：Tau =0.00；Chi =0.27, df=1
（P =0.0008）
Test for overall effect：Z =3.34
2

0.01

0.1

1

術中保温群

10

100

対照群

引用文献
1） Kurz A, Sessler DI, Lenhardt R：Perioperative normothermia to reduce the incidence of surgical-wound infection
and shorten hospitalization. Study of Wound Infection and Temperature Group. N Engl J Med 1996；334：12091215．PMID：8606715
2） Melling AC, Ali B, Scott EM, et al：Effects of preoperative warming on the incidence of wound infection after
clean surgery：a randomised controlled trial. Lancet 2001；358：876-880．PMID：11567703

６ 章 周術期管理

第CQ 6-5165

CQ 6-6

周術期の高濃度酸素投与は SSI 予防に有用か？
推奨
大腸手術において，術中および術後 2 〜 6 時間の高濃度酸素投与（FIO2 0.8）は SSI 発生率を低下させる可能性がある B，3 ．しかし，高濃度酸素には吸収性無気肺や酸素毒性などの問題もあり，また長時間手術における安全性も確立していないため，適応には慎重な判断が必要
である．

解説

2015 年のコクランレビューでは，60 % 以上の高濃度酸素の手術部位感染（SSI）予防効果は明らかではなく，死亡を含む副作用のリスクも考慮し，術中の高濃度酸素の日常的な使用は推奨されていない1）．一方，2016 年の世界保健機関（WHO）の SSI 防止のためのガイド
ラインでは，気管挿管を伴う全身麻酔を施行される成人患者に対する術中および術後 2 〜

6 時間の高濃度酸素（FIO2 0.8）投与は SSI 発症のリスクを軽減すると強く推奨されている2）．
さらに，米国外科学会 / 米国外科感染症学会（ACS/SIS）や米国疾病予防管理センター（CDC）の SSI 予防ガイドラインにおいても，全身麻酔で管理された患者への術中および術直後の高濃度酸素投与が推奨された3, 4）．しかし，これらのガイドラインには術式ごとの推奨は示されていない．今回，消化器外科手術における周術期の高濃度酸素投与が SSI 予防に有効かどうか検証するために，本クリニカルクエスチョン（CQ）を取り上げた．

PubMed，医中誌にハンドサーチを加えて検索を行い，周術期高 FIO2 投与に関するラン
16 報5-20）を 抽 出 し， そ の う ち 消 化 器 外 科 手 術 を 対 象 と し た 10
ダ ム 化 比 較 試 験（RCT）
報5-9, 11, 13, 15, 19, 20）に対してメタアナリシスを行った（表 6-11）．その結果，リスク比（RR）0.77（95 %CI 0.60-1.00，P ＝ 0.05）と消化器外科手術において周術期の高 FIO2 投与は SSI 発生率を低下させる傾向にあったが，有意差は認めなかった．さらに，大腸手術のみを対象とした 5 報5, 7, 8, 19, 20）の RCT のメタアナリシスにおいても，RR 0.69（95 %CI 0.48-1.00，P ＝ 0.05）と周術期の高 FIO2 投与は SSI 発生率を低下させる傾向にあったが，有意差は認めなかった．
しかし，この大腸手術を対象とした 5 報のうち，Grief ら5）と Mayzler ら8）は術中および術後2 時間，Belda ら7）と Schietroma ら20）は術中および術後 6 時間の高濃度酸素投与を行っているのに対して，Kurz らは術中および術後 1 時間のみの投与となっており，さらに同時に術中ステロイド投与の影響も検証している19）．この Kurz らの報告を除いた 4 報でメタアナリシ
スを行うと，RR 0.57（95 %CI 0.40-0.79，P ＝ 0.001）と大腸手術における術中および術後 2〜 6 時間の高 FIO2 投与は SSI 発生を強く抑制した．消化器外科手術以外の RCT 6 報に対し（95 %CI 0.87-1.41，P ＝ 0.41）と周術期の高 FIO2 投与にて行ったメタアナリシスでは，RR 1.1

SSI 予防効果は認められなかった．
166

表 6-11 消化器外科手術における高濃度酸素投与の有無による影響に関する検索結果（RCT）
surgery

FIO（C）2

FIO（I）
2

intraope

postopeduration of surgery

6）
Pryor ら（2004）

major surgery

35 %

80 %

〇

2h

208 min vs. 233 minMyles ら（2007）

major surgery

30 %（笑気）80 %〇abdominal surgery

30 %

80 %

〇

2h

132 min vs. 128 minacute appendicitis

30 %

80 %

〇

2h

33 min vs. 33 min

total gastrectomy

30 %

80 %

〇

6h

180 min vs. 175 mincolorectal resection

30 %

80 %

〇

2h

3.1 h vs. 3.1 helective colorectal surgery

30 %

80 %

〇

6h

Mayzler ら（2005）

colorectal resections

30 %（笑気）

80 %

〇

2h

135 min vs. 140 min

19）
Kurz ら（2015）

colorectal resections

30 %

80 %

〇

1h

3.5 h vs. 3.5 hacute sigmoid diverticulitis

30 %

80 %

〇

6h

195 min vs. 200 min

消化器外科手術

9）

Meyhoff ら（2009）11）
Bickel ら（2011）

13）

Schietroma ら（2013）

15）

3.3 h vs. 3.3 h

大腸手術のみ5）
Greif ら（2000）

Belda ら（2005）

7）

8）

20）
Schietroma ら（2016）

intraope：術中高濃度酸素の有無，h：時間，min：分．

これらの結果から，大腸手術に限ると，周術期（術中および術後 2 〜 6 時間）の高濃度酸素投与（FIO2 0.8）は SSI 発生率を低下させる可能性があり，行うことが勧められる．しかし，古くから高濃度酸素投与には酸素毒性などの問題も指摘され，ICU 領域では長時間の高濃度酸素投与は避けられており21），周術期においてもその適応には慎重な判断が必要である．

性無気肺などの呼吸器合併症を予防するため，術中に高 FIO2 を投与する場合は適切な呼気終末陽圧（PEEP）や肺リクルートメントの使用が望まれる22, 23）．
周術期のみの高濃度酸素投与の悪影響に関しては，長期的な死亡率を増加させるとの報24）

告 もあるが，短期的な死亡率や呼吸器合併症を増加させるという報告は見当たらない．
今回，解析に含めた大腸手術を対象とした研究においても，術中約 3 時間および術後 6 時間までの投与で対照群と比べて有害事象は報告されていない．一方，それ以上の長時間手術における高濃度酸素投与については検証されておらず，その安全性は不明である．
最近，WHO のガイドラインの解析に含まれていた報告が撤回された25）．また，5,749 例を対象とした大規模な観察研究（OBS）において，術中のみの高濃度酸素投与は表層切開創

SSI を減少させるが，深部切開創 SSI および臓器 / 体腔 SSI や縫合不全などの重篤な感染症の発生は予防しないとする報告26）もなされており，高濃度酸素投与による SSI 予防効果については今後のさらなる研究が待たれる状況になっている．

エビデンス
のまとめ

SSI 発生率をアウトカムとした術中の高 FIO2 投与のエビデンス総体を表 6-12 に示す．
消化器外科手術を対象とした 10 の RCT のメタアナリシスでは，RR 0.77（95 %CI 0.60-1.00，

P ＝ 0.05）と周術期の高 FIO2 投与は SSI 発生率を低下させる傾向にあったが，有意差を認めなかった（表 6-13）．大腸手術を対象とした 5 つの RCT に対するメタアナリシスでも，RR0.69（95 %CI 0.48-1.00，P ＝ 0.05）と周術期の高 FIO2 投与は SSI 発生率を低下させる傾向に
CQ 6-6167

６ 章 周術期管理ては呼吸状態を悪化させる可能性があり，高濃度酸素の投与は推奨されない．また，吸収第特に慢性閉塞性肺疾患（COPD）や間質性肺炎などの呼吸器疾患を合併している患者におい表 6-12 消化器外科手術における周術期の高 FIO2 投与による SSI 発生率への影響
リスク人数（アウトカム率）

エビデンス総体
研究デ バイア
非一
アウトカム ザイン スリス
貫性*／研究数 ク*
SSI 発生率（全手術）

RCT/16

0

0

不精
確*

0

その他
上昇要
エビデ
（出版
効果指標 効果指 信頼
重要性
非直因（観 対照群 対照群
介入群 介入群
ンスの
バイア
（％）
（％）
***
接性*
察研
分母
分子
分母 分子
（種類）標統合値 区間
強さ**
スな
究）*
ど）
*
0

0

0

3897

516

13.2

3909

456

11.7

RR

0.88

0.731.07

中
（B）

8

中
（B）

8

SSI 発生率
RCT/10（消化器外科）

0

0

0

0

0

0

2709

402

14.8

2699

329

12.2

RR

0.77

0.601.00

SSI 発生率RCT/5（大腸手術）

0

0

0

0

0

0

725

121

16.7

744

90

12.1

RR

0.69

0.481.00

中（B）

8

SSI発生率（文献19RCT/4を除く大腸手術）

0

0

0

0

0

0

455

79

17.4

459

45

9.8

RR

0.57

0.400.79

中
（B）

8

1.10

0.871.41中（B）

8

SSI発生率（消RCT/6
化器外科以外）

0

0

0

0

0

0

1188

114

9.6

1210

127

10.5

RR

コメント

表 6-13 消化器外科手術における周術期の高 FIO2 投与による SSI 発生率への影響（forest plot）
Study or Subgroup
5）
Greif ら（2000）
6）
Pryor ら（2004）

80 % 酸素投与
Events Total

30 % 酸素投与
Events Total

Risk Ratio

Risk Ratio

WeightIV, Random, 95 % CI

IV, Random, 95 % CI

13

250

28

250

9.2 %

0.46［0.25–0.88］

20
22
3

80
148
19

9
35
2

80
143
19

7.9 %
12.3 %
2.1 %

2.22［1.08–4.58］
0.61［0.38–0.98］
1.50［0.28–7.99］

77
131
6

997
685
107

106
141
14

1015
701
103

17.4 %
19.2 %
5.6 %

0.74［0.56–0.98］
0.95［0.77–1.18］
0.41［0.16–1.03］

5
45
7

86
285
42

11
42
14

85
270
43

4.8 %
14.6 %
6.9 %

0.45［0.16–1.24］
1.02［0.69–1.49］
0.51［0.23–1.14］

2699
2709
100.0 %
329
402
（P =0.01）；I 2=57 %Heterogeneity：Tau2=0.07；Chi2=20.74, df=9
Test for overall effect：Z =1.99（P =0.05）

0.77［0.60–1.00］

Belda ら（2005）
8）
Mayzler ら（2005）
9）
Myles ら（2007）
7）

11）
Meyhoff ら（2009）13）
Bickel ら（2011）15）
Schietroma ら（2013）
19）
Kurz ら（2015）
20）
Schietroma ら（2016）

Total（95 % CI）
Total events

0.01

0.1

1

80 % 酸素投与

1010030 % 酸素投与

表 6-14 大腸手術における周術期の高 FIO2 投与による SSI 発生率への影響（forest plot）
80 % 酸素投与
Events Total

30 % 酸素投与
Events Total

WeightRisk Ratio
IV, Random, 95 % CI

13
22
3

250
148
19

28
35
2

250
143
19

20.3 %
27.4 %
4.4 %

0.46［0.25–0.88］
0.61［0.38–0.98］
1.50［0.28–7.99］

45
7

285
42

42
14

270
43

32.9 %
14.9 %

1.02［0.69–1.49］
0.51［0.23–1.14］744
725
100.0 %
90
121
（P =0.15）；I 2=41 %Heterogeneity：Tau2=0.07；Chi2=6.78, df=40.69［0.48–1.00］

Study or Subgroup
5）
Greif ら（2000）
7）
Belda ら（2005）
8）
Mayzler ら（2005）
19）
Kurz ら（2015）
20）
Schietroma ら（2016）

Total（95 % CI）
Total events

Risk Ratio
IV, Random, 95 % CI

0.01

Test for overall effect：Z =1.98（P =0.05）

0.1

1

80 % 酸素投与

1010030 % 酸素投与

表 6-15 大腸手術における周術期の高 FIO2 投与（術中および術後 2 〜 6 時間）による SSI 発生率への影響［文献19 を除く］
（forest plot）
Study or Subgroup
5）
Greif ら（2000）
8）
Mayzler ら（2005）
7）
Belda ら（2005）
20）
Schietroma ら（2016）

80 % 酸素投与
Events Total

30 % 酸素投与
Events Total

WeightRisk Ratio
IV, Random, 95 % CI

13
3

250
19

28
2

250
19

28.5 %
4.1 %

0.46［0.25–0.88］
1.50［0.28–7.99］

22
7

148
42

35
14

143
43

49.5 %
17.9 %

0.61［0.38–0.98］
0.51［0.23–1.14］

100.0 %

0.57［0.40–0.79］

Total（95 % CI）
459
455
Total events
45
79
2
2
（P =0.61）；I 2=0 %Heterogeneity：Tau =0.00；Chi =1.82, df=3
（P =0.0010）
Test for overall effect：Z =3.29

168

Risk Ratio
IV, Random, 95 % CI

0.01

0.1

80 % 酸素投与

11030 % 酸素投与

100あったが，有意差は認めなかった（表 6-14）．大腸手術を対象とした報告のうち，術後 2時 間 以 上 の 高 濃 度 酸 素 投 与 を 行 っ た 4 報 で メ タ ア ナ リ シ ス を 行 う と，RR 0.57
（95 %CI 0.40-0.79，P ＝ 0.001）と大腸手術において術中および術後 2 〜 6 時間の高 FIO2 投与
は SSI 発生を強く抑制した（表 6-15）．
消化器外科手術以外の手術においては，高 FIO2 投与の SSI 発生に関して有用性を認めなかった（表 6-16）．
表 6-16 消化器外科手術以外の手術における周術期の高 FIO2 投与による SSI 発生率への影響（forest plot）
80 % 酸素投与

30 % 酸素投与

Risk Ratio

Risk Ratio

Study or Subgroup

Events

Total

Events

Total

WeightIV, Random, 95 % CI

IV, Random, 95 % CI

10）
Gardella ら（2008）
12）
Scifres ら（2011）
14）
Thibon ら（2012）

17
35

69
288

10
26

74
297

11.6 %
24.9 %

1.82［0.90–3.70］
1.39［0.86–2.25］

15
14
34

226
119
425

15
19
34

208
116
416

12.2 %
14.1 %
27.7 %

0.92［0.46–1.84］
0.72［0.38–1.36］
0.98［0.62–1.54］

12

83

10

77

9.6 %

1.11［0.51–2.43］

100.0 %

1.10［0.87–1.41］

17）
Stall ら（2013）18）
Duggal ら（2013）16）
Williams ら（2013）

Total（95 % CI）
Total events

1210
1188
127
114
2
（P =0.41）；I 2=1 %Heterogeneity：Tau =0.00；Chi =5.06, df=5
Test for overall effect：Z =0.80（P =0.42）
2

0.01

0.1

80 % 酸素投与

1

10

100

30 % 酸素投与

引用文献
1） Wetterslev J, Meyhoff CS, Jørgensen LN, et al：The effects of high perioperative inspiratory oxygen fraction for
adult surgical patients. Cochrane Database Syst Rev 2015：CD008884．PMID：26110757
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15711503
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morbidity：a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2011；205：267.e1-9．PMID：22071059
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for acute appendicitis：a randomized, prospective, controlled trial. Arch Surg 2011；146：464-470．PMID：
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CQ 6-6169

６ 章 周術期管理

第cal Site Infection. Geneva：World Health Organization, 2016．PMID：27929621
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inspired oxygen on cesarean delivery surgical site infection. Am J Perinatol 2013；30：781-786．PMID：
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fixation of high-risk fractures：a randomized controlled pilot trial. J Trauma Acute Care Surg 2013；75：657-663．
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after cesarean delivery：a randomized trial. Obstet Gynecol 2013；122：79-84．PMID：23743457
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20） Schietroma M, Pessia B, Colozzi S, et al：Effect of High Perioperative Oxygen Fraction on Surgical Site Infection
Following Surgery for Acute Sigmoid Diverticulitis. A Prospective, Randomized, Double Blind, Controlled, Monocentric Trial. Chirurgia（Bucur）2016；111：242-250．PMID：27452936
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Care. Crit Care Med 2017；45：187-195．PMID：27763912
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849-854．PMID：22798533
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infection following elective colorectal surgery for rectal cancer：a prospective, randomized, double-blind, controlled, single-site trial. Am J Surg 2014；208：719-726．PMID：25060545
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controlled trial. Br J Anaesth 2018；120：117-126．PMID：29397118

170

CQ 6-7

早期経口摂取，早期経腸栄養は SSI予防に有用か？
推奨
早期経口摂取，早期経腸栄養は，SSI 予防の観点からは有用性は示されていない B ．ただし，入院日数短縮などの有用性は示されており，その実施を否定するものではない．

解説

わが国においても ERAS
（enhanced recovery after surgery）の概念が広がり，早期経口摂取，
早期経腸栄養はその 1 項目として広く実施されている．早期経口摂取，早期経腸栄養の手
術部位感染（SSI）に対する効果を検証するために，本クリニカルクエスチョン（CQ）で取り上げた．PubMed，医中誌にハンドサーチを加えて検索を行い，早期経口摂取，早期経腸栄養に関するランダム化比較試験（RCT）7 報1-7）を抽出し，SSI 発生率をアウトカムとしてメタ ア ナ リ シ ス を 行 っ た． そ の 結 果， メ タ ア ナ リ シ ス か ら は リ ス ク 比（RR）0.78

mean difference（MD）‑1.61 日（95%CI ‑2.71-‑0.51）と早期経口摂取，早期経腸栄養は入院日数を有意に短縮したものの SSI 予防効果は示されなかった．しかし，ERAS プロトコールなどの項目として定着しており，入院日数短縮などの有用性も示されていることから，その実施を否定するものではない．

エビデンス
のまとめ

SSI 発生率の低下，入院日数短縮をアウトカムとした早期経口摂取，早期経腸栄養のエ
ビデンス総体を表 6-17 に示す．SSI 発生率に関しては，7 つの RCT が抽出され，RR 0.78
（95%CI 0.56-1.08）と早期経口摂取，早期経腸栄養の SSI 予防効果は示されなかった（表6-18）．入院日数に関しては，6 つの RCT が抽出され，MD ‑1.61 日（95%CI ‑2.71-‑0.51）と早期経口摂取，早期経腸栄養を実施することで入院日数を短縮した（表 6-19）．

CQ 6-7171

６ 章 周術期管理

入院日数の短縮をアウトカムとして RCT 6 報1-3）, 5-7）のメタアナリシスを行った．その結果，

第（95 %CI 0.56-1.08）と早期経口摂取，早期経腸栄養は SSI 予防効果を示さなかった．次に，

表 6-17 消化器外科手術における早期経口摂取，早期経腸栄養による影響
リスク人数（アウトカム率）

エビデンス総体
研究デ バイア
非一
アウトカム ザイン スリス
貫性*／研究数 ク*
SSI 発生率
入院日数

RCT/7

-1

RCT/6

不精
確*

0

-1

その他
上昇要
エビデ
（出版
効果指標 効果指 信頼
重要性
非直因（観 対照群 対照群
介入群 介入群
ンスの
バイア
（％）
（％）
（種類）標統合値 区間
***
接性*
察研
分母
分子
分母 分子
強さ**
スな
究）*
ど）
*

0

0

0

0

0

0

470

0

71

15.1

423

464

52

11.2

421

0.561.08

RR

0.78

中
（B）

7

MD

-1.61 2.71- 中-0.51 （B）

8

コメント

表 6-18 消化器外科手術における早期経口摂取，早期経腸栄養による SSI 発生率への影響（forest plot）
早期群

対照群

Risk Ratio

Risk Ratio

Events

Total

Events

Total

WeightIV, Fixed, 95 % CI

IV, Fixed, 95 % CI

1）
Stewart ら（1998）
2）
El Nakeeb ら（2009）

0

40

4

40

1.3 %

0.11［0.01–2.00］

5

60

5

60

7.9 %

1.00［0.31–3.28］

da Fonseca ら（2011）

2
7
5
29

24
64
99
148

2
16
7
29

26
57
100
147

3.2 %
16.9 %
9.0 %
52.5 %

1.08［0.17–7.10］
0.39［0.17–0.88］
0.72［0.24–2.20］
0.99［0.63–1.58］

4

29

8

40

9.2 %

0.69［0.23–2.07］

464
52
71
（P =0.43）；I 2=0 %Heterogeneity：Chi =5.95, df=6
（P =0.14）
Test for overall effect：Z =1.48

470

100.0 %

0.78［0.56–1.08］

Study or Subgroup

3）

Barlow ら（2011）
Dag ら（2011）5）
6）
Klappenbach ら（2013）
Pragatheeswarane ら（2014）7）
4）

Total
（95 % CI）
Total events

2

0.01

0.1

1

早期群

10

100

対照群

表 6-19 消化器外科手術における早期経口摂取，早期経腸栄養による入院日数への影響（forest plot）
Study or Subgroup

Mean

1）
Stewart ら（1998）

9.36
6.2
4

2）
El Nakeeb ら（2009）3）
da Fonseca ら（2011）
Dag ら（2011）5）

5.55
4.7
Klappenbach ら（2013）6）
7）
Pragatheeswarane ら（2014） 11.1

早期群
対照群
SD Total Mean SD Total

Mean Difference
Weight IV, Random, 95 % CI

40
60
24

10.08
6.9
7.6

2.55
0.5
8.1

40
60
26

2.35 99
5
148
5.5
50

9
5
14.4

6.5
5.6
8.5

100
147
50

17.7 % -0.72［-2.22– 0.78］
26.3 % -0.70［-0.84– -0.56］
7.4 % -3.60［-7.05– -0.15］
18.9 % -3.45［-4.81– -2.09］
20.0 % -0.30［-1.51– 0.91］
9.8 % -3.30［-6.11– -0.49］423

100.0 % -1.61［-2.71– -0.51］

4.11
0.2
3.7

Total（95 % CI）

421（P =0.0005）；I 2=77 %Heterogeneity：Tau2=1.20；Chi2=22.02, df=5
（P =0.004）
Test for overall effect：Z =2.86

Mean Difference
IV, Random, 95 % CI

‑10

‑5

早期群

0

対照群

5

10

引用文献
1） Stewart BT, Woods RJ, Collopy BT, et al：Early feeding after elective open colorectal resections：a prospective
randomized trial. Aust N Z J Surg 1998；68：125-128．PMID：9494004
2） El Nakeeb A, Fikry A, El Metwally T, et al：Early oral feeding in patients undergoing elective colonic anastomosis.
Int J Surg 2009；7：206-209．PMID：19332156
3） da Fonseca LM, Profeta da Luz MM, Lacerda-Filho A, et al：A simplified rehabilitation program for patients undergoing elective colonic surgery--randomized controlled clinical trial. Int J Colorectal Dis 2011；26：609-616．
PMID：21069355
4） Barlow R, Price P, Reid TD, et al：Prospective multicentre randomised controlled trial of early enteral nutrition forpatients undergoing major upper gastrointestinal surgical resection. Clin Nutr 2011；30：560-566．PMID：
21601319
5） Dag A, Colak T, Turkmenoglu O, et al：A randomized controlled trial evaluating early versus traditional oral feeding
after colorectal surgery. Clinics（Sao Paulo）2011；66：2001-2005．PMID：22189721
6） Klappenbach RF, Yazyi FJ, Alonso Quintas F, et al：Early oral feeding versus traditional postoperative care after abdominal emergency surgery：a randomized controlled trial. World J Surg 2013；37：2293-2299．PMID：
23807124
7） Pragatheeswarane M, Muthukumarassamy R, Kadambari D, et al：Early oral feeding vs. traditional feeding in patients undergoing elective open bowel surgery-a randomized controlled trial. J Gastrointest Surg 2014；18：
1017-1023．PMID：24627256

172

第

7

章

創傷管理

CQ 7-1

消化器外科手術後の創保護材の使用によって SSI を予防できるか？
推奨
消化器外科手術後の比較的大きな切開創では，ガーゼで被覆するよりは，何らかの保護材を使用することが望ましい B，2b ．

解説2016 年の世界保健機関（WHO）の手術部位感染（SSI）防止のためのガイドラインでは，標準的な創保護のみで十分であり，特別な創保護（ハイドロコロイド，ハイドロアクティブ，
銀含有保護材など）は不要としている．英国立臨床評価機構（NICE）のガイドラインでは，特定の材料を提示されていないが，何らかの被覆材の使用を勧めている．銀含有保護材はガーゼよりも SSI 予防効果を有する可能性が指摘されている．したがって，ここでは一次切開創の創閉鎖に創保護材を用いることは SSI 予防に有用であるかというクリニカルクエ
スチョン（CQ）とした．
データベースの検索において，消化器外科手術後の創保護材の使用を比較したメタアナ
リシスは，2016 年に Dumville らがコクランレビューで報告1）している．18 の研究が採用されているが，消化器外科領域で対象となりうる研究は 8 報2-9）であった．これ以降の検索においてもこれ以上の報告は存在しなかった．ハイドロコロイド材とガーゼ被覆の比較については 4 報のランダム化比較試験（RCT）を認めた2-5）．検討対象となった消化器外科手術の術式は多岐に及んでいた．銀含有の創保護材を検討したものは 4 報あり6-9），そのうち 3 報は下部消化管手術後で検討されものであった7-9）．これら 8 報を統合したメタアナリシスを行った．

limitation としては，①個々の報告の対象症例数が少ないこと，②術式ごとの比較がな
されていないこと，③被覆する期間が不定であること，④整容性，疼痛，コストの比較がなされていないことなどである．

エビデンス
のまとめ

ハイドロコロイド材を使用したものと，銀含有の創保護材を使用したものを合わせて 8報の RCT を認めたが，個々の報告の対象症例数は少ない．また，比較する素材も不定であることなどにより，エビデンスレベル B とした（表 7-1）．
銀含有の創保護材ではガーゼによる創保護に比べて，創感染の発生率に有意差を認めな
0.56，95 %CI 0.31-1.03，P ＝ 0.06］．
いものの，減少する傾向にあった［リスク比（RR）
その他の保護材においても，有意差は認められないものの，創感染を減少させる傾向がみられた（RR 0.54，95 %CI 0.24-1.20，P ＝ 0.13）．これらすべてを統合解析すると，何ら174

かの保護材の使用は有意に創感染を減少させた（RR 0.57，95 %CI 0.37-0.86，P ＝ 0.008）（表 7-2）．検出バイアスや術式による非一貫性は認められるものの，何らかの保護材の使用によって創感染は減少するため，素材を提唱することはできないが，何らかの保護材を使用することが望ましい考えられる（推奨度 2b）．

・腹腔鏡下手術創における種々の各創保護材による SSI 予防効果に関する検討が必要であ

futureresearchquestionsる・創部の浸出液を除去するような他の方法［陰圧閉鎖療法（NPWT）や皮下ドレーン］との併用に関する検討が必要である

表 7-1 腹部外科手術後における創保護材の使用による SSI 発生率への影響
リスク人数（アウトカム率）

エビデンス総体
研究デ バイア
非一
アウトカム ザイン スリス
貫性*／研究数 ク*
銀非含有保護材に
RCT/4
よるSSI発生率
銀含有保護材に
RCT/4
よるSSI発生率
何らかの保護材によるSSI発生率

RCT/8

-1

不精
確*

非直
接性*

0

-1

-1

0

0

-1

0

-1

0

0

その他
上昇要
エビデ
（出版
効果指標 効果指 信頼
重要性
因（観 対照群 対照群
介入群 介入群
ンスの
バイア
（％）
（％）
（種類）標統合値 区間
***
察研
分母
分子
分母 分子
強さ**
スな
究）*
ど）*
0

168

0

0

236

0

404

17
47
64

10.12
19.92
15.84

171
243
414

9
26
35

5.263
10.7
8.454

RR
RR
RR

0.54

0.241.2

中
（B）

6

0.56

0.311.03

強
（A）

6

0.57

0.370.86

強
（A）

6

コメント

表 7-2 腹部外科手術後における創保護材の使用による SSI 発生率への影響（forest plot）
Study or Subgroup2）
Gardezi ら（1983）
3）
Persson ら（1995）

Total（95 % CI）

WeightRisk Ratio
IV, Random, 95 % CI

3

50

6

50

9.3 %

0.50［0.13–1.89］

2
1
3

31
27
63

2
5
4

30
17
71

4.7 %
4.0 %
7.8 %

0.97［0.15–6.44］
0.13［0.02–0.99］
0.85［0.20–3.63］

1
7
9

81
55
58

8
18
11

79
54
54

4.0 %
23.9 %
23.4 %

0.12［0.02–0.95］
0.38［0.17–0.84］
0.76［0.34–1.69］

9

49

10

49

22.9 %

0.90［0.40–2.02］404

100.0 %

0.57［0.37–0.86］

414

Total events
35
64（P =0.37）；I 2=8 %Heterogeneity：Tau2=0.03；Chi2=7.57, df=7
（P =0.008）
Test for overall effect：Z =2.65

Risk Ratio
IV, Random, 95 % CI

７ 章 創傷管理6）
Krieger ら（2011）8）
Biffi ら（2012）9）
Ruiz-Tovar ら（2015）

ガーゼ被覆
Events Total

第Holm ら（1998）
5）
Shinohara ら（2008）
7）
Siah ら（2011）4）

創保護材被覆Events Total

0.01

0.1

1

創保護材

10

100

ガーゼ

引用文献
1） Dumville JC, Gray TA, Walter CJ, et al：Dressings for the prevention of surgical site infection. Cochrane Database
Syst Rev 2016；12：CD003091．PMID：27996083
2） Gardezi SA, Chaudhary AM, Sial GA, et al：Role of "polyurethane membrane" in post operative wound management. J Pak Med Assoc 1983；33：219-222．PMID：6417368
3） Persson M, Svenberg T, Poppen B：To dress or not to dress surgical wounds? Patients' attitudes to wound care after major abdominal operations. Eur J Surg 1995；161：791-793．PMID：8749210
4） Holm C, Petersen JS, Grønboek F, et al：Effects of occlusive and conventional gauze dressings on incisional healing after abdominal operations. Eur J Surg 1998；164：179-183．PMID：9562277
5） Shinohara T, Yamashita Y, Satoh K, et al：Prospective evaluation of occlusive hydrocolloid dressing versus conventional gauze dressing regarding the healing effect after abdominal operations：randomized controlled trial.
Asian J Surg 2008；31：1-5．PMID：18334461

CQ 7-1

175

6） Krieger BR, Davis DM, Sanchez JE, et al：The use of silver nylon in preventing surgical site infections followingcolon and rectal surgery. Dis Colon Rectum 2011；54：1014-1019．PMID：21730792
7） Siah CJ, Yatim J：Efficacy of a total occlusive ionic silver-containing dressing combination in decreasing risk ofsurgical site infection：an RCT. J Wound Care 2011；20：561-568．PMID：22240882
8） Biffi R, Fattori L, Bertani E, et al：Surgical site infections following colorectal cancer surgery：a randomized prospective trial comparing common and advanced antimicrobial dressing containing ionic silver. World J Surg Oncol 2012；10：94．PMID：22621779
9） Ruiz-Tovar J, Llavero C, Morales V, et al：Total Occlusive Ionic Silver-Containing Dressing vs Mupirocin Ointment
Application vs Conventional Dressing in Elective Colorectal Surgery：Effect on Incisional Surgical Site Infection. J
Am Coll Surg 2015；221：424-429．PMID：26206641

176

CQ 7-2

消化器外科手術創における NPWT は
SSI 予防に有用か？
推奨
消化器外科手術の一次創閉鎖における NPWT は，切開創 SSI を減らせる可能性があるが，適応やコストを考慮する必要がある B，3 ．

解説

2016 年の世界保健機関（WHO）の手術部位感染（SSI）防止のためのガイドラインでは，陰圧閉鎖療法（NPWT）が従来の創被覆法と比べて，高リスク患者において SSI 発生率を低下させるとし，低いエビデンスながら条件つきの推奨としている．一方で，術式や創分類別
および陰圧方法や陰圧期間別のサブグループ解析や層別解析がないことが指摘されている．また，委員の一人はエビデンスが不十分で同意できないとした．しかし，このガイド
3-5）
10）と 1 つの観察研究（OBS）
が報告さ
ラインの後に重要な 3 つのランダム化比較試験（RCT）

れている．
データベースの検索によって，De Vries らが 2016 年に報告した，6 つの RCT と 15 つのOBS からの，消化器外科手術を含む一次創閉鎖における NPWT の効果を比較したメタア

この後の検索において，2017 年に報告された 3 報の RCT を採用した．これらの陰圧は，2報が 125 mmHg 1, 3），1 報が 80 mmHg 2）であった．抜去日は，2 報が 4 日目1, 2），1 報が 3 日目3）であった．対象疾患は不均一で，消化器外科の多領域を対象としている．最終的に，本クリニカルクエスチョン（CQ）では 4 つの RCT によるメタアナリシスを行った2-5）．
一方，OBS 15 報のうち消化器外科領域の報告は 4 報あり，すべて採用した6-9）．その後の検索において，Burkhart らが 2017 年に報告10）した前向きデータベースからの OBS を見出
し，最終的に OBS 5 報によるメタアナリシスを行った6-10）．
一次切開創の閉鎖以外では，人工肛門閉鎖術後の巾着縫合と NPWT を比較した RCT を

Uchino らが報告4）している．創閉鎖までの期間を検討し，巾着縫合（n ＝ 31）で 37.6 ± 11.7 日（n ＝ 28）は 33.5 ± 10.0 日であり（P ＝ 0.18），有意差を認めなかったとしている．
および NPWT
また，SSI もそれぞれ 1 例と 3 例に生じ（P ＝ 0.76），有意差を認めなかったと報告しているが，再手術創であることから本検討からは除外している．

limitation としては，①吸引圧が−80 〜−125 mg で検討されており，最適な吸引圧は不明であること，②吸引期間が術後 3 〜 7 日と最適な吸引期間が不明であること，③吸引すべき創分類や危険因子が不明であること，④疼痛，整容性，コスト，患者満足度，入院日数に関する検討がなされていないことなどである．

CQ 7-2177

７ 章 創傷管理

方，OBS のなかから，前向きの非盲検試験ではあるが，1 報を準 RCT として採用した2）．

第ナリシスを見出した1）．RCT は 5 報が整形外科の手術であり，1 報は外傷手術であった．一

エビデンスのまとめ

RCT においても NPWT とガーゼ被覆による比較であり，実行バイアスと検出バイアス
は回避できない（表 7-3）ため，エビデンスレベル B とした．一次切開創に対する NPWT
（表 7-4）はガーゼ被覆に比べて有意に SSI 発生率が低かった［リスク比（RR）
0.53，95 %CI

0.34-0.83，P ＝ 0.005］．漿液腫も有意差を認めないものの NPWT で低い傾向を認めた（表7-5）．
一方，OBS における NPWT の SSI 発生率は，ガーゼによる被覆よりも有意に低かった（表 7-6）．漿液腫形成も，有意差を認めないものの NPWT で低い傾向を認めた（表 7-7）．
以上の解析結果から，NPWT は一次切開創の SSI 発生率を低下させる可能性が示唆される．本推奨は，対象疾患や術式が不均一であること，陰圧や陰圧期間が不定であること，
現時点では保険適用がないことを考慮して作成された．
対象症例数が少ない点から，エビデンスレベル B とした．

・消化器外科領域における NPWT の適切な吸引圧・吸引期間に関する検討が必要である

futureresearchquestions

・消化器外科領域における NPWT と皮下ドレーンの SSI 予防効果に関する比較が必要である

表 7-3 腹部外科手術の一次切開創における NPWT による影響
リスク人数（アウトカム率）

エビデンス総体
研究デ バイア
非一
アウトカム ザイン スリス
貫性*／研究数 ク*
SSI（RCT） RCT/4
漿液腫
（RCT）

-1

0

不精
確*

0

その他
上昇要
エビデ
（出版
効果指標 効果指 信頼
重要性
非直因（観 対照群 対照群
介入群 介入群
ンスの
バイア
（％）
（％）
（種類）標統合値 区間
***
接性*
察研
分母
分子
分母 分子
強さ**
スな
究）*
ど）
*
0

0

221

50

22.62

215

21

9.767

RR

0.53

0.340.83

中
（B）

6

中
（B）

6

RCT/2

-1

0

0

0

0

158

16

10.13

157

9

5.732

RR

0.53

0.161.77

SSI
（コホー
OBS/5
ト研究）

-2

0

-1

0

-1

641

167

26.05

304

37

12.17

OR

0.4

0.260.60

弱
（C）

6

漿液腫（コ
OBS/2
ホート研究）

-2

0

-1

0

-1

145

19

13.1

152

2

1.316

OR

0.25

0.080.81

弱
（C）

6

コメント

表 7-4 腹部外科手術の一次切開創における NPWT と標準管理による SSI 発生率の比較（RCT）（forest plot）
Study or Subgroup
Selvaggi ら（2014）2）
5）
Li ら（2017）
4）
O'Leary ら（2017）
3）
Shen ら（2017）NPWT
Events Total

標準管理
Events Total

WeightRisk Ratio
M-H, Fixed, 95 % CI

2
1

25
33

12
9

25
38

24.3 %
17.0 %

0.17［0.04–0.67］
0.13［0.02–0.96］

2
21

25
132

8
21

25
133

16.2 %
42.4 %

0.25［0.06–1.06］
1.01［0.58–1.75］

221

100.0 %

0.53［0.34–0.83］

Total（95 % CI）
215
Total events
26
50（P =0.01）；I 2=72 %Heterogeneity：Chi2=10.75, df=3
（P =0.005）
Test for overall effect：Z =2.81

178

Risk Ratio
M-H, Fixed, 95 % CI

0.01

0.1

1

NPWT

10

標準管理

100

表 7-5 腹部外科手術の一次切開創における NPWT と標準管理による漿液腫発生率の比較（RCT）（forest plot）
NPWT

標準管理

Study or Subgroup

Events

Total

Events

Total

WeightRisk Ratio
IV, Random, 95 % CI

2）
Selvaggi ら（2014）

2
7

25
132

8
8

25
133

40.8 %
59.2 %

0.25［0.06–1.06］
0.88［0.33–2.36］

157
158
100.0 %
916
2
2
（P =0.16）；I =50 %Heterogeneity：Tau =0.40；Chi =1.99, df=1

0.53［0.16–1.77］

3）
Shen ら（2017）

Total（95 % CI）
Total events

2

Risk Ratio
IV, Random, 95 % CI

0.01

Test for overall effect：Z =1.03（P =0.30）

0.1

1

10

100

10

100

標準管理

NPWT

表 7-6 腹部外科手術の一次切開創における NPWT と標準管理による SSI 発生率の比較（OBS）（forest plot）
NPWT
Study or Subgroup7）
Bonds ら（2013）8）
Condé-Green ら（2013）6）Blackham ら（2013）
9）
Chadi ら（2014）10）
Burkhart ら（2017）

標準管理

Events

Total

Events

Total

WeightOdds Ratio
IV, Random, 95 % CI

4
1

32
23

65
2

222
33

13.9 %
2.7 %

0.35［0.12–1.02］
0.70［0.06–8.26］

17
4
13

104
27
120

23
13
65

87
32
274

33.1 %
10.1 %
40.2 %

0.54［0.27–1.10］
0.25［0.07–0.91］
0.39［0.21–0.74］

100.0 %

0.42［0.28–0.63］

Total（95 % CI）
Total events

306
648
39
168
（P =0.83）；I 2=0 %Heterogeneity：Tau2=0.00；Chi2=1.45, df=4
（P ＜ 0.0001）
Test for overall effect：Z =4.23

Odds Ratio
IV, Random, 95 % CI

0.01

0.1

1

標準管理

NPWT

（forest plot）
表 7-7 腹部外科手術の一次切開創における NPWT と標準管理による漿液腫発生率の比較（OBS）
NPWT
Events Total

Study or Subgroup
6）Blackham ら（2013）8）
Condé-Green ら（2013）

Total（95 % CI）

標準管理
Events Total

WeightOdds Ratio
IV, Random, 95 % CI

3

104

4

87

79.2 %

0.62［0.13–2.83］

0

23

4

33

20.8 %

0.14［0.01–2.72］

120

100.0 %

0.45［0.12–1.76］

127

Total events
3
8（P =0.38）；I 2=0 %Heterogeneity：Tau2=0.00；Chi2=0.76, df=1
（P =0.25）
Test for overall effect：Z =1.15

Odds Ratio
IV, Random, 95 % CI

0.01

0.1

1

NPWT

10

100

標準管理

tion of the risk of surgical site infections after prophylactic negative pressure wound therapy compared with conventional dressings in clean and contaminated surgery. Medicine（Baltimore）2016；95：e4673．PMID：
276033602） Selvaggi F, Pellino G, Sciaudone G, et al：New advances in negative pressure wound therapy（NPWT）for surgicalwounds of patients affected with Crohn's disease. Surg Technol Int 2014；24：83-89．PMID：24700216
3） Shen P, Blackham AU, Lewis S, et al：Phase II Randomized Trial of Negative-Pressure Wound Therapy to Decrease Surgical Site Infection in Patients Undergoing Laparotomy for Gastrointestinal, Pancreatic, and Peritoneal
Surface Malignancies. J Am Coll Surg 2017；224：726-737．PMID：28088597
4） O'Leary DP, Peirce C, Anglim B, et al：Prophylactic Negative Pressure Dressing Use in Closed Laparotomy
Wounds Following Abdominal Operations：A Randomized, Controlled, Open-label Trial：The P.I.C.O. Trial. Ann
Surg 2017；265：1082-1086．PMID：27926575
5） Li PY, Yang D, Liu D, et al：Reducing Surgical Site Infection with Negative-Pressure Wound Therapy After Open
Abdominal Surgery：A Prospective Randomized Controlled Study. Scand J Surg 2017；106：189-195．PMID：
27609528
6） Blackham AU, Farrah JP, McCoy TP, et al：Prevention of surgical site infections in high-risk patients with laparotomy incisions using negative-pressure therapy. Am J Surg 2013；205：647-654．PMID：23375758
7） Bonds AM, Novick TK, Dietert JB, et al：Incisional negative pressure wound therapy significantly reduces surgicalsite infection in open colorectal surgery. Dis Colon Rectum 2013；56：1403-1408．PMID：24201395
8） Condé-Green A, Chung TL, Holton LH 3rd, et al：Incisional negative-pressure wound therapy versus conventional
dressings following abdominal wall reconstruction：a comparative study. Ann Plast Surg 2013；71：394-397．
PMID：22868327

CQ 7-2179

７ 章 創傷管理第引用文献
1） De Vries FE, Wallert ED, Solomkin JS, et al：A systematic review and meta-analysis including GRADE qualifica-9） Chadi SA, Kidane B, Britto K, et al：Incisional negative pressure wound therapy decreases the frequency of postoperative perineal surgical site infections：a cohort study. Dis Colon Rectum 2014；57：999-1006．PMID：
25003295
10） Burkhart RA, Javed AA, Ronnekleiv-Kelly S, et al：The use of negative pressure wound therapy to prevent postoperative surgical site infections following pancreaticoduodenectomy. HPB（Oxford）2017；19：825-831．
PMID：28602643
11） Uchino M, Hirose K, Bando T, et al：Randomized Controlled Trial of Prophylactic Negative-Pressure Wound Therapy at Ostomy Closure for the Prevention of Delayed Wound Healing and Surgical Site Infection in Patients with
Ulcerative Colitis. Dig Surg 2016；33：449-454．PMID：27246708

180

略語一覧
略語

欧文

ACS

American College of Surgeons

ACS-NSQIP

American College of Surgeons - National Surgical
Quality Improvement Program

和文
米国外科学会-ASA

American Society of Anesthesiologists

米国麻酔学会

ASA-PS

ASA physical status（classification）

ASA 術前状態分類

BMI

body mass index

体格指数

CDC

Centers for Disease Control and Prevention

米国疾病予防管理センター

CEZ

cefazoline

セファゾリン

CFU

colony forming unit

コロニー形成単位

CMZ

cefmetazole

セフメタゾール

COI

conflict of interest

利益相反

COPD

chronic obstructive pulmonary disease

慢性閉塞性肺疾患

CPE

carbapenemase-pruducing Enterobacteriaceae

カルバペネマーゼ産生腸内細菌科細菌

CQ

clinical question

クリニカルクエスチョン

CRE

carbapenem-resistant enterobacteriaceae

カルバペネム耐性腸内細菌科細菌

ECDC

European Centre for Disease Prevention and Control

欧州疾病予防管理センター

ERAS

enhanced recovery after surgery-

ESBL 産生菌 extended-spectrum beta（β）lactamase 産生菌

基質特異性拡張型 β ラクタマーゼ産生菌

European Society of Clinical Nutrition and Metabolism 欧州臨床栄養代謝学会

FMOX

flomoxef

フロモキセフHRhazard ratio

ハザード比

HWES

Hollander Wound Evaluation Score

-

（
I I ）

inconsistency

非一貫性

ICT

infection control team

感染対策チーム

IDSA

Infectious Diseases Society of America

米国感染症学会

IFX

infliximab

インフリキシマブ

ITT

intention-to-treat

-

JANIS

Japan Nosocomial Infections Surveillance

院内感染対策サーベイランス

MBP

mechanical bowel preparation

機械的腸管処置MD

mean difference

平均差

MIC

minimum inhibitory concentration

最小発育阻止濃度

MRSA

methicillin-resistant Staphylococcus aureus

メチシリン耐性黄色ブドウ球菌

MSSA

methicillin-sensitive Staphylococcus aureus

メチシリン感受性黄色ブドウ球菌

NGT 法

nominal group technique

-

NHSN

National Healthcare Safety Network

全米医療安全ネットワーク

NICE

National Institute for Health and Clinical Excellence

英国国立医療技術評価機構

NNIS

National Nosocomial Infections Surveillance

全米病院感染サーベイランス

2

略語一覧

ESPEN

181

略語

欧文

和文

NPWT

negative pressure wound therapy

陰圧閉鎖療法OAMBP

oral antibiotics with MBP

MBP に経口抗菌薬を加える方法

OBS

observational study

観察研究

OR

odds ratio

オッズ比

PCR

polymerase chain reaction

ポリメラーゼ連鎖反応

PEEP

positive end expiratory pressure

呼気終末陽圧PICO

P：patients, problem, population, I：interventions,
C：comparisons, controls, comparators, O：outcomes

-

PK/PD

pharmacokinetics/pharmacodynamics

薬物動態学 / 薬力学

PNI

prognostic nutritional index

予後栄養指数RCT

randomized controlled trial

ランダム化比較試験

RR

risk ratio

リスク比

SA

Staphylococcus aureus

黄色ブドウ球菌

S/A

ampicillin/sulbactam

アンピシリン / スルバクタム

SGAsubjective global assessment

主観的包括的評価

SHEA

Society for Healthcare Epidemiology of America

米国病院疫学学会

SIS

Surgical Infection Society

米国外科感染症学会

SMD

standardized mean difference

標準化平均差SR

systematic review

システマティックレビュー

SSI

surgical site infection

手術部位感染

VAS

visual analogue scale-

VCM

vancomycin

バンコマイシンVRE

vancomycin-resistant Enterococcus

バンコマイシン耐性腸球菌

WHO

World Health Organization

世界保健機関

182

索

和

文

あ
アウトカム 4
45
アウトブレイク 90アルコール不耐症 83
アンピシリン / スルバクタム（A/S）
115
胃癌手術後のドレーン留置 83
胃切除術 
45
イミペネム 19
医療費 
177
陰圧閉鎖療法（NPWT）
57
飲酒 
12
院内感染対策サーベイランス事業 59
インフリキシマブ（IFX）
48
栄養介入 
46
栄養評価 
46
栄養不良 
50――のない患者 
4，3
エビデンス総体 
4，5
エビデンスレベル 
59
炎症性腸疾患 
欧州疾病予防管理センター（ECDC）
13，2536
黄色ブドウ球菌保菌者 
101
汚染手術 
91
オラネキシジン か
ガーゼ被覆 174
95
開腹手術 
83
カナマイシン（KM）
カルバペネマーゼ産生腸内細菌科細菌
45（CPE）
カルバペネム耐性腸内細菌科細菌（CRE）
44
123
肝切除術後のドレーン留置 
30
感染対策チーム（ICT）
12
肝胆膵手術 63
機械的腸管処置（MBP）
166
気管挿管 

引

基質特異性拡張型 β ラクタマーゼ（ESBL）
44
産生菌 
53
喫煙 
17
――歴 
103，142，148
吸収糸 
159，160
強化血糖管理 53
禁煙期間 
174
銀含有保護材 
57
禁酒 
145
筋膜縫合 
69
クリッパー 3
クリニカルクエスチョン（CQ）
40，41，67，90
クロルヘキシジン 
63
経口抗菌薬 
48，171
経口摂取 
48
経静脈栄養 
48，171
経腸栄養 
32
経年変化（分離菌）
46
血清アルブミン 
145
結節縫合 
134
結腸・直腸手術後のドレーン留置 
159
血糖管理 
3，4
研究デザイン 
4
検出バイアス 
106
高圧洗浄 
141
抗菌縫合糸 106
抗菌薬含有洗浄 162
口腔ケア 
5
公聴会 
80
高度肥満例 166
高濃度酸素投与 167
呼吸器合併症 25
国立大学附属病院感染対策協議会 88
コロニー形成単位（CFU）
4
コンシールメント さサーベイランス方法 細菌培養検査 
サルコペニア 
酸性水 
酸素毒性 

30
30
46
106
166
索

引

183

システマティックレビュー（SR）
3
4
実行バイアス 
154
周術期管理プログラム 
46
主観的包括的評価（SGA）
101
手術器具交換 
18
手術時間 
16，17，101，106
手術創分類 10
手術部位感染（SSI）
24――診断基準 
10――の部位別分類 12――発生率 28――サーベイランス 12――サーベイランスデータ 10――の定義 
32――分離菌 162
術後肺炎 
術前
39――decolonization 
57――飲酒 
46――栄養 
53――喫煙 
57――禁酒 
44――スクリーニング ――バンコマイシン（VCM）
予防投与  40
50――免疫調整栄養 
術中
98――再手洗い 80――再投与 80――大量出血時 164――保温 
16，18――輸血 
157
術直前炭水化物負荷 
82
準清潔手術 
4
症例減少バイアス 
98
職業感染 
12
食道手術 
69
除毛クリーム 
69
除毛なし 
95
シングルリング 
135
人工肛門造設 
159
人工膵臓療法 24
診断基準 
145，148
真皮縫合 
10，24
深部切開創 SSI 5推奨の強さ（推奨度）
膵頭十二指腸切除術後の腹腔内ドレーン留
127
置 
88
スクラブ法 3スコープ 
184

ステープラー 148
59
ステロイド 150
生体接着剤 83
セファゾリン（CEZ）
45
セフォタキシム耐性大腸菌 
45，83
セフメタゾール（CMZ）
32
全国調査 
4
選択バイアス 
95
創縁保護器具 
32
創感染分離菌 
10，25
臓器 / 体腔 SSI 
171
早期経口摂取 
171
早期経腸栄養 
106
創洗浄 
16，17，101，106
創分類 
142
創閉鎖 
148，150
切開―― 
146
皮膚―― 
174
創保護材 
145，150
創哆開 
74
鼠径ヘルニア根治術 た
体温管理 
体重減少 
大腸手術 
大腸切除術 タイミング 大網形成術 多剤耐性菌 ダブルリング 
炭水化物負荷 
虫垂切除術 ――後のドレーン留置 
直腸手術 
低血糖 
剃毛 
手袋交換 
手袋破損 
糖尿病 
――患者 
トリクロサン被覆縫合糸 
ドレープ 
ドレーン抜去時期 
ドレーン留置 
胃癌手術後の―― 
肝切除術後の―― 
結腸・直腸手術後の―― 

164
46
63，64，82
83
78
135
44
95
157
110
131
12
159
69
98
98
17，18
159
141
93
113
113，138
115
123
134

膵頭十二指腸切除術後の腹腔内――
127

131
虫垂切除術後の―― 
119
腹腔鏡下胆囊摘出術後の―― なニコチン 
二重手袋 
入院日数 
入院費用 
入浴 
粘着式ドレープ 

53
98
19
19
67
93

は
バイアスリスク 4174
ハイドロコロイド材 5パブリックコメント 69バリカン 
40
バンコマイシン（VCM）
142
非吸収糸 
36，39鼻腔黄色ブドウ球菌保菌 
18
肥満 
10，24
表層切開創 SSI 
21
費用対効果 21
費用負担 
17，18腹腔鏡下手術 
60，74
腹腔鏡下胆囊摘出術 119――後のドレーン留置 110
腹腔内洗浄 60
プレドニゾロン（PSL）
83
フロモキセフ（FMOX）
32
分離菌 
米国外科学会の手術の質改善プログラム
127（ACS-NSQIS）
米国疾病予防管理センター（CDC） 13，24
16
米国麻酔学会術前状態分類 
164
保温 
90
ポビドンヨード 37
ポリメラーゼ連鎖反応（PCR）

まムピロシン 41
39――耐性化 メチシリン感受性黄色ブドウ球菌（MSSA）
37
保菌 

メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）
保菌 
37
83
メトロニダゾール 45
メロペネム 50
免疫調整栄養 
59
免疫調整薬 103
モノフィラメント縫合糸 や
有効血中濃度
予後栄養指数（PNI）
予防抗菌薬――の術中再投与 ――の投与 ――の投与期間 

78
46
80
80
74，78，82
82

ら
ラビング法 ランダム化比較試験（RCT）
利益相反（COI）
連続縫合 

欧

88
3
6
145

文

Ａ
A/S
（アンピシリン / スルバクタム）
83
ACS-NSQIS（米国外科学会の手術の質改善
127プログラム）
16
ASA-PS 

Ｂ
BMI 

17，46Ｃ
CDC（米国疾病予防管理センター） 13，24
25
CDC/NHSN 
83
CEZ（セファゾリン）
88
CFU（コロニー形成単位）
83
CMZ（セフメタゾール）
6COI（利益相反）
CPE（カルバペネマーゼ産生腸内細菌科細
45
菌）
3
CQ
（クリニカルクエスチョン）

索

引

185

CRE
（カルバペネム耐性腸内細菌科細菌）
44，4545――の判定基準 
3
CS（症例集積研究，症例報告）

MRSA（メチシリン耐性黄色ブドウ球菌）
保菌 
37
MSSA
（メチシリン感受性黄色ブドウ球菌）
37
保菌 

Ｄ

Ｎ

decolonization 
Delphi 法 

39
5

Ｅ
ECDC（欧州疾病予防管理センター）
13，27

ESBL（基質特異性拡張型βラクタマーゼ）
産生菌 
44

Ｆ
FIO2 FMOX（フロモキセフ）

166
83

2

30
59
45
145

Ｊ
Japan Nosocomial Infection Surveillance（JHAIS）

24

Ｋ
KM
（カナマイシン）
KPC（Klebsiella pneumoniae
carbapenemase）型 

OBS（観察研究）PANDRA 試験
PCR（ポリメラーゼ連鎖反応）
prognostic nutritional index
（PNI）
PSL
（プレドニゾロン）

83
45

Ｍ

186

63

128
37
46
60

3

Ｓ
SGA
（主観的包括的評価）
SR（システマティックレビュー）
surgical site infection（SSI）――診断基準――の部位別分類――発生率――サーベイランス――サーベイランスデータ
――の定義
――分離菌

46
3
10
24
10
12
28
12
10
32

Ｕ
universal decolonization

MBP（機械的腸管処置）

3

Ｒ
randomized controlled tial
（RCT）

Ｉ
ICT
（感染対策チーム）
IFX（インフリキシマブ）
IMP（imipenemase）
型 
INLINE 解析 ＯＰＧ
GRADE National Healthcare Safety Network（NHSN）
13
National Nosocomial Infections Surveillance
24（NNIS）
177
NPWT（陰圧閉鎖療法）

39

Ｖ
VCM（バンコマイシン）

40・〈㈳出版者著作権管理機構 委託出版物〉
本書の無断複写は著作権法上での例外を除き禁じられています．
複写される場合は，そのつど事前に，㈳出版者著作権管理機構（電話 03-5244‒5088，FAX03‒5244‒5089，E-mail：info@jcopy.or.jp）の許諾を得てください．
・本書を無断で複製（複写・スキャン・デジタルデータ化を含みます）
する行為は，著作権法上での限られた例外（「私的使用のための複製」など）を除き禁じられています．大学・病院・企業などにおいて内部的に業務上使用する目的で上記行為を行うことも，私的使用には該当せず違法です．また，私的使用のためであっても，代行業者等の第三者に依頼して上記行為を行うことは違法です．

しょう か

き

げ

か

よ ぼう

消化器外科 SSI 予防のための
しゅうじゅつ き かん り

周術期管理ガイドライン 2018
2018 年 12 月 1 日
2019 年 3 月 1 日

編

集

ISBN978‒4‒7878‒2379‒3

初版第 1 刷発行
初版第 2 刷発行に ほん げ か かんせんしょうがっかい

日本外科感染症学会
しょう か き げ か

よ ぼう

しゅうじゅつ き かん り

さくせい い いんかい

消化器外科 SSI 予防のための周術期管理ガイドライン作成委員会
発

行

者

藤実彰一

発

行

所

株式会社

診断と治療社〒 100‒0014

千代田区永田町 2‒14‒2

山王グランドビル 4 階

TEL：03‒3580‒2750（編集） 03‒3580‒2770（営業）
FAX：03‒3580‒2776
E-mail：hen@shindan.co.jp（編集）eigyobu@shindan.co.jp（営業）
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振替：00170‒9‒30203
印刷・製本

広研印刷 株式会社© 日本外科感染症学会，2018. Printed in Japan.
乱丁・落丁の場合はお取り替え致します．

［検印省略］

目次
序章

ガイドラインの目的，使用法，作成方法

第１章

SSIの定義，頻度，リスク因子

第２章

SSIの診断基準，サーベイランス，分離菌

第３章

術前処置

第４章

予防抗菌薬投与

第５章

術中処置

第６章

周術期管理

第７章

創傷管理