傷病手当金申請書～被保険者の方へ～

ﾍﾞﾈｯｾｸﾞﾙｰﾌﾟ健康保険組合

支給日
当健保組合では、毎月 4 回、支払日を設けております。
（5 日頃、15 日頃、25 日頃、月末頃）受付から支払いまで、10 営業日以降の支払い日となります。
支給・不支給決定後は、「支給決定通知書」「不支給決定通知書」をお送りします。
※審査状況によっては決定までかなりのお時間を要する場合もございます。
（各種保険手続き等で必要な場合がありますので、必ず保管しておいてください）【提出先】●【在職中の方】：各会社・団体人事へ提出してください。
●【退職後の方】：（退職後も受給資格のある方に限る）在職中から受給されている方で、引き続き退職後の期間を請求する場合は、直接健保組合へ提出してください。
（在職中の期間を請求する場合は各会社・団体人事へ提出）
なお、「被保険者証の記号・番号」「事業所の名称」は、ベネッセグループ健康保険組合加入中における情報を記入してください。

【労務に服することができなかった期間】＝請求期間●第 1 回目請求時は、当傷病が原因で実際に休みはじめた日から記入してください。
（有休・公休等含）．．．．． ． ．．．

（各会社・団体人事と相談）※第 1 回目請求時、連続した最初 3 日間は、傷病手当金は支給されません。（待期期間）●傷病手当金は給与の代わりとなるものですので、できるだけ、各会社・団体の給与支給対象期間にあわせて請求されることをおすすめします。（事業主証明は給与が確定してからの証明となります）
給与締切日をまたいだ請求になると、支給が遅くなります。
※傷病手当金の申請できる期間は、療養を担当した医師が「労務不能と認めた期間」と事業主が「労務に服さなかったと証明した期間」が重なった期間です。その後、健保組合で審査を行います。

【療養を担当した医師が意見を書くところ】●「労務不能と認めた期間」は証明日以前の期間となります。
（未来日の証明は不可）（要確認）●医師の証明が「訂正」されている場合は、必ず「医師の訂正印」（証明印と同）が必要です。
（要確認）【振込希望銀行】※記載誤りの場合は、次の支払日以後の振り込みとなります。
●被保険者本人名義の口座に限らせていただきます。
特に氏名変更で名義変更される際には、当請求中に変更しないようご注意ください。
記載不備の場合に備え、給与振込と同じ口座を指定することをおすすめします。
ゆうちょ銀行振込希望の場合は、通帳表紙の裏面(2 面)コピーが必要です。
（他金融機関から振り込みする際の受け取り口座・名義人がわかるページ）【被保険者の住所・氏名】●被保険者本人（当健保組合グループ会社でお勤めの方）の郵便番号・住所・氏名を記載してください。
【その他】●出産をひかえられている方については、出産予定日・出産日（出産された場合）を欄外へ記載してください。
出産手当金と重複する期間が発生する可能性がある場合は、出産日が確定してからの手続きとなります。
●「控え」が必要な場合は事前にコピーをとっておいてください。
振込完了後はコピーをとることができません。
●健保組合への問い合わせは、必ず、「被保険者証の記号・番号・氏名」で照会ください。傷病手当金申請書
退職後の方は当健保組合に加入していた当時の被保険者証記号・番号
被保険者証の記号･番号

９９９－１２３

発病又は負傷の 年 月 日（和暦）平成○ 年○月○日

外傷性疾患の場合

事業所名称（第○○株式会社

業務内容

傷 病 名

右膝前十字靭帯損傷
はい・いいえ

通勤途上・業務中による負傷ですか

はい・

いいえ

はい・

いいえ

被 ※「はい」の場合※

集該当する事項に○

交通事故等第三者行為による負傷ですか

ﾍﾞﾈｯｾｸﾞﾙｰﾌﾟ健康保険組合以外で傷病手当金を受けたことがありますか回目）
編

受給期間 平成 20 年 5 月頃 ～ 同年 12月頃

「受給期間」及び「傷病名」※はっきり期間がわからない場合はおおよそで結構です。

保 【必ず記載】

険者

傷病による現在の状態（詳しく記載）現在は、リハビリによる訓練中労務に服することがが できなかった期間（請求期間）
上記期間中会社から報酬を受けた時（有休等）はその期間コピー添付）

ると（和暦） 平成○ 年○ 月○ 日から平成○ 年○ 月○ 日まで（和暦） 年月日から年月日まで

障害年金・障害手当金を受給していますか
年金の
上記「はい」「手続中」
種別の場合

入 （※年金額がわかるもののす

適応障害

休日、バスケットボール練習中に、ジャンプによる着地の際、膝を負傷してしまい、出勤することができませんでした。

発 病 又は負傷の原因記

傷病名・障害年金・障害手当金（いずれか○）

上記「はい」「手続中」の場合（※年金額がわかるもののコピー添付）

老齢（退職）
年金の名称

３１日間日間はい ・ いいえ ・ 手続中（受給予定）
年 金 の 支 給年金
事由となった
月額円／月
病名
該 当傷す る

年

年金を受けることとなった年月日

老齢又は退職を事由とする公的年金を受給していますか

該当する事項に○月（いずれか○）日事項に○基礎年金番号年金コード

はい ・ いいえ ・ 手続中（受給予定）
基礎年金番号
年金コード

受 給 年 月 日
年年月月（いずれか○）

年金日日月額円／月円／月※被保険者本人名義の口座（家族不可）〇〇銀行△△支店 （普通・当座） No ×××××××カナメイギ（ケンポ タロウ ）（支店番号□□□）

振込希望銀行※ゆうちょ銀行希望の場合は通帳表紙の裏面(2 面)コピーを添付

ベネッセグループ健康保険組合理事長 殿
こ 上記のとおり傷病手当金を請求いたします。

（記入日）
（和暦）

ろ

被保険者の住所 〒ＸＸＸ－ＸＸＸＸ○○県○○市・・・・

氏

名 健保太郎

平成○ 年○ 月○ 日印

電話番号 （ ＸＸＸ－ＸＸＸ－ＸＸＸＸ ）※在職中の請求期間分は現在お勤めの各会社・団体人事へ、退職後の請求期間分は、直接健保組合へ提出ください。
「被保険者証の記号・番号」「事業所の名称」は、ベネッセグループ健康保険組合加入中における情報を記入してください。

出勤簿写し（有休・公休等の区分・取得日がわかるもの）を添付してください。
月12345678910 1112131415 16

171819 20

21 22 23

24 25 262728 2930

31

月

12345678910 1112131415 16

171819 20

21 22 23

24 25 262728 293031

月

12345678910 1112131415 16

171819 20

21 22 23

24 25 262728 293031

事

当傷病による病欠(無給)…○業

当傷病が原因で労務に服さなかった期間（有給休暇含む）

証
明

労務に服していな
い期間中の分として支払う
報酬関係と☑ 月給者□ 日給・時給者（いずれかﾁｪｯｸ）３１日間

平成２４年３ 月１日から平成２４年３ 月２日まで（２ ）日分全額を支給しました。

①欠勤日給与一部支給

年月日～欠勤日給与一部支給

年月日～

年
金
年
金

月
月日（）日間円／日日（）日間円／日※1 日あたりの金額を記入してください②月単位で交通費・住宅・家族手当等が欠勤日を含め満額支給された場合※労務に服している期間分は証明しないでください。

②２４年 ３ 月 分 （内容 家族手当
年月 分 （内容年
月 分 （内容年
月 分 （内容） 金１０，０００） 金） 金
） 金円／月円／月円／月円／月※月単位で支給額が決まっているものは支給内容・1 か月あたりの金額を記入してください

現在までにも又将来も支給しない場合はその旨

ころ出勤日･･･△

平成２４年３月 １日から平成２４年３月３１日まで（日当の○割支給等）

する

有休･･･□

各日毎、欠勤日分の給与を全額支給した場合（有給休暇等）①各日毎、欠勤日分の給与を一部支給した場合

主が公休…◎

以下、和暦で証明をお願いします

現在までにも又将来も支給しない。

上記のとおり相違ないことを証明します。
〒
事業主

証明日（労務不能期間より後の日付）平成○ 年 ○ 月 ○ 日

－

住所
事業主証明
印

氏名

※訂正箇所にはこれと同じ訂正印が必要です。
※必ず、請求期間に該当する出勤簿写し・賃金台帳写しを添付してください。
傷療
養を担
当した
医師が意
見を書
くところ

病療養の給付を開始した年月日（当傷病による初診日）

名

発病又は負傷の 年 月 日
労務不能と認めた期間

年年年月月月日

年月日

発病又は負傷の原因日から日まで

診療日数日間日間

傷病の主症状および経過概要

上記の期間中に入院をした期間がある場合はその期間

年月日 から年月日まで日間

上記のとおり相違ありません。
証明日（労務不能期間より後の日付）平成○ 年 ○ 月 ○ 日〒－

医療機関住所
名
主治称
医

電 話 番 号（主治医証明印）※訂正箇所にはこれと同じ訂正印が必要です。

※訂正された箇所がある場合には、主治医の訂正印（証明印と同）を押印してもらってください