「術後感染予防抗菌薬適正使用のための実践ガイドライン」

本ガイドラインは 2016 年に発表されており、その際脳外科領域は含まれておらず、今回のガイドラインはその追加版である。本ガイドラインでは下記の基
本姿勢のもと、あえて Minds の手法は採用しなかった

基本姿勢：ガイドラインを作成するにあたっての基本姿勢は、欧米のガイドラインを踏襲したものでなく、日本で活用できる実際的な勧告を行うことである。とくに問題となったのは予防抗菌薬の投与期間である。欧米のガイドラインでは
ほとんど全ての術式で単回投与が推奨されている。しかし日本では広く実施されているが、欧米では一般的ではない手術においては、臨床研究がほとんど行われていない。短期投与の有効性についてのエビデンスがない術式では、拡大解釈
して短期投与を推奨することは避け、日本での実際の予防抗菌使用状況をある程度考慮して勧告を行うこととした。

表 1.

推奨グレード、エビデンスレベルの定義

区分／等級

定義

エビデンスレベルⅠ

一つ以上の無作為化比較試験による証拠Ⅱ

無作為化はされていないが、よくデザインされた臨床試験；コホート（集団）または case‑controlled（患者対照）解析研究（複数の施設での実施が望ましい）；多時系列；非対照試験から得られた画期的な結果、による証拠

Ⅲ

専門家の意見；臨床経験に基づく証拠；記述的研究；専門委員会からの報告、による証拠

推奨グレードA

科学的根拠があり、行うように強く勧められる

B

科学的根拠があり、行うように勧められる

C1

科学的根拠はないが、行うように勧められる

C2

科学的根拠がなく、行わないように勧められる

D

無効性や害を示す科学的根拠があり、行わないように勧められる

Unresolved issue；現状では明確な勧告を示せない事項

予防抗菌薬選択の基準
a． 原 則として手術部位の常在細菌叢に抗菌活性を有する薬剤選択を行い(A‑I），術後感染の原因細菌をターゲットにしない。
b． 手 術操作が及ぶ部位から常在細菌以外の細菌が検出されている症例では，その細菌に活性を有する抗菌薬を選択する (C1‑III）。
c． 術 前 1 カ月以内に抗菌薬使用歴のある症例では，本ガイドラインで推奨されている予防抗菌薬は適応とならない（C1‑III）。
d． 脳外科領域では、SSI リスク因子を有する症例やインプラント手術では 24
時間を超える予防抗菌薬投与期間も考慮する方針とした。
e.

β‑ラクタム薬のアレルギーがある場合の選択

1 ）グラム陽性菌のみをターゲットとする手術：クリンダマイシン（CLDM）またはバンコマイシン（VCM）
2） グ ラム陽性菌，グラム陰性菌を考慮する手術：CLDM または VCM と，アミノ
グリコシド系薬またはフルオロキノロン系薬またはアズトレオナム（AZT）との併用

手術部位感染 (SSI)リスク①米国麻酔学会術前状態分類≧3（糖尿病など）

②創クラス 3（4 は予防抗菌薬適応外）③長時間手術④body mass index ≧25⑤術後血糖コントロール不良（＞200mg/dL）⑥術中低体温（＜36℃）⑦緊急手術⑧ステロイド・免疫抑制剤の使用⑨術野に対する術前放射線照射⑩高齢者（年齢に関しては症例毎に判断する）

本ガイドラインで使用された主な抗菌薬の略号
CEZ：セファゾリン，CTRX：セフトリアキソン， SBT /ABPC：スルバクタム/ア
ンピシリン， MNZ：メトロニダゾール，CLDM：クリンダマイシン，VCM：バンコマイシン AZT：アズトレオナム

Literature review
脳神経外科
脳神経外科手術での主たる感染原因菌は皮膚常在菌である黄色ブドウ球菌，
連鎖球菌であり、これに抗菌活性を有する抗菌薬の予防的投与が推奨される。開頭術では、すでに抗菌薬使用の有無による多数の無作為化比較対照試験（RCT）
が実施され、そのメタ解析や systematic review によって、抗菌薬の使用によって術後の髄膜炎発症が有意に減少することが示されている 1‑3)。グラム陰性菌のカバーの有無、抗菌薬の単剤と併用で比較したところ、ともに同等の効果であった 1‑3)。また、抗菌薬の選択においては、systematic review によって、セファゾリン (CEZ)の使用は第三世代セフェム系薬など他の抗菌薬と同等かそれ以上の効果があることが示されている 3, 4) 。しかし、これらに引用された RCT は
かなり以前のものであり、現在の起因菌状況とは異なる可能性もあり、MRSA 等の耐性菌が多い環境では、保菌者対策などそれらもカバーする予防的抗菌薬使用も考慮する必要性も議論されている 3, 5)。
予防的抗菌薬の投与期間に関しては、脳神経外科領域以外の多くの RCT で単回投与による予防効果が示されている 1, 6)。しかし、脳神経外科領域での短期等
よと長期投与を比較した投与期間に関する RCT はほとんどない。前述の抗菌薬使用の有無の RCT でのセファゾリン（またはゲンタマイシン）使用群は術前並びに長時間手術における術中投与のみで術後投与はされていない。しかし開頭術の病名、術式まで言及しているエビデンスはなく、チタンプレート使用時や副鼻腔開放に関するエビデンスはない。そのため、日本の脳神経外科領域において一律に単回投与を推奨することは受け入れられないと判断し、エビデンスはないが基本 48 時間までの予防抗菌薬使用を推奨した（72 時間を超えると耐性菌リスク）。そのため、エビデンスレベルは III とし、エビデンスはないが推奨するC1 とした。
開頭術に髄液ドレナージを追加した場合や持続ドレナージを単独で行った場合の予防的抗菌薬投与期間に関する RCT は無く、明確な推奨はできないが、ドレーン抜去まで抗菌薬を継続する必要はないとされている 7)。また抗菌薬含浸ド
レナージチューブ使用による感染予防効果が報告されている 7, 8)。
シャント造設術でも、予防抗菌薬投与に関する小規模な RCT が行われ、そのメタ解析で、抗菌薬投与はシャント感染を有意に減少することが小児例でも示されている 9)。またその効果は、年齢、シャントの種類（脳室腹腔内、脳室心房）、投与期間にかかわらないことが示され、24 時間を超える予防的抗菌薬投与の優越性は示されていない 10‑12)。
頚動脈血栓内膜剥離術 13, 14)、経蝶形骨洞手術（経鼻的下垂体手術）に関しては質の高い研究はないが 15‑18)、これらの場合もシャント造設術に準じた予防抗菌薬投与を行うことを推奨する。経蝶形骨洞手術（経鼻的下垂体手術）は手術経路である鼻腔内感染についても考慮する必要があるが、予防的抗菌薬投与に関するエビデンスは乏しい。頭蓋底外科領域 19‑23)では、内視鏡手術も散見され 24)、
口腔解放時のみ推奨抗菌薬を変更し、他の部位同様長期投与は否定されているが 19)、高侵襲手術では長期投与を推奨する論文もある 20)。
脊椎手術に関してはエビデンスがあるが 25‑32)、硬膜内脊髄手術 33)や、頭蓋形成術 34, 35)、髄注ポンプの植え込み術、頭蓋内電極留置術 32, 36)について、質の高
い論文はない。整形外科インプラント手術において、鼻腔内 MRSA 保菌者に対す

る除菌（ムピロシン軟膏塗布、クロルヘキシジン石鹸シャワー浴）による MRSAの手術部位感染 (SSI) 予防効果が報告されている 37, 38)。鼻腔内操作のある経
蝶形骨洞手術では、エビデンスはないためルーチンの術前鼻腔培養は推奨しなかったが、鼻腔内 MRSA 保菌が判明している症例においては除菌を考慮する。
脳血管内治療では、必ずしも予防的抗菌薬投与の利点が認められず、高リスクで必要と判断されたときに単回使用を考慮する 39, 40)。

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予防抗菌薬の適応
創分類

術式

推奨グレード/エビデンスレベル

開頭術

推奨抗菌薬
文献

投与期間
βラクタム系抗菌薬
アレルギー患者での 単回または術後推奨グレード/代替薬
期間エビデンスレベル

1-6

備考
文献
1-6

脳動脈瘤クリッピング術
チタンプレート使用時のエビデンスはない。
欄外に示すSSIリスク因子を有する場合72時間も考慮。

脳腫瘍摘出術
クラス1

A-Ⅰ

CEZ

CLDM,VCM

血管吻合術

24時間−48時
間以内

C1-Ⅲ

脳動静脈奇形摘出術
頭部外傷による開放創, 汚染等があれば本マニュアルの対象外, 治療抗菌薬の対象

血腫除去術

クラス2

上記に 副鼻腔を開放した手術

C1-Ⅲ

クラス1

上記に 髄液ドレナージを追加した手術

C1-Ⅲ

クラス1

上記のうち 小児例

クラス1

副鼻腔開放に関するエビデンスはない。副鼻腔炎合併例
では治療抗菌薬

CEZ

CLDM,VCM

48時間以内C1-Ⅲ

CEZ

CLDM,VCM

48時間以内

C1-Ⅲ

C1-Ⅲ

CEZ

CLDM,VCM

24-48時間以内

C1-Ⅲ

内視鏡第三脳室解放術

C1-Ⅲ

CEZ

CLDM,VCM

単回‐24時間

C1-Ⅲ

クラス1

脳脊髄液シャント手術

B-Ⅱ

9 - 12

CEZ

CLDM,VCM

24時間

B-Ⅱ

クラス1

上記のうち 小児例

B-Ⅱ

9

CEZ

CLDM,VCM

48時間

C1-Ⅲ

クラス1

頚動脈血栓内膜剥離術

C1-Ⅲ

13,14

CEZ

CLDM,VCM

単回‐24時間血管外科領域では、同手術において単回投与（長時間手術では再投与）を推奨

15-18

術後髄液漏合併例では髄液移行の良好なCTRXを考慮。
欄外に示すSSIリスク因子を有する症例並びに、髄液漏例、クッシング病では48時間を考慮。ルーチンの鼻腔培養の有用性は示されていないが、鼻腔内MRSA保菌が判明している症例では、術前除菌を行い、CEZとVCMの併用を考慮。術後副鼻腔炎予防目的の投与期間延長に関するエビデンスはない。

19−24

チタンプレート使用時のエビデンスはない。術後髄液漏合併例ではCTRXを考慮。リスク因子を有する症例における過大侵襲手術では72時間も考慮。口腔解放する術式では口腔内嫌気性菌に抗菌活性を有する薬剤を推奨。

クラス2

経蝶形骨洞手術（経鼻的下垂体手術）

C1-Ⅲ

クラス１

頭蓋底外科手術

クラス2

頭蓋底外科手術（副鼻腔開放）クラス2

頭蓋底外科手術（口腔開放）

C1-Ⅲ

7,8

15-18

CEZ

CLDM,VCM

24−48時間

C1-Ⅲ

C1-Ⅲ

CEZ

CLDM,VCM

24−48時間

C1-Ⅲ

C1-Ⅲ

CEZ

CLDM,VCM

24−48時間

C1-Ⅲ

SBT/ABPC，CEZ＋CLDM，CEZ＋
MNZ，CMZ

CLDM,VCM

24−48時間

C1-Ⅲ

19−24

7

新生児ではエビデンスはない。 リスク因子を有する症例
では72時間も考慮

9 - 12

クラス1

脊髄・脊椎手術

C1-Ⅲ

CEZ

CLDM,VCM

24時間以内C1-Ⅲ

脊椎手術（インストゥルメントなし）

A-Ⅰ

25-27

CEZ

CLDM,VCM

24時間以内

C1-Ⅲ

28-30

クラス1

脊椎手術（インストゥルメントあり）

A-II

27

CEZ

CLDM,VCM

48時間以内C1-Ⅲ

31,37,38

クラス1

硬膜内手術

C1-Ⅲ

33

CEZ

CLDM,VCM

C1-Ⅲ

33

クラス1

頭蓋形成術

C1-Ⅲ

34,35

CEZ

CLDM,VCM

48時間

C1-Ⅲ

クラス1

髄注ポンプの植え込み術

C1-Ⅲ

CEZ

CLDM,VCM

24時間

C1-Ⅲ

クラス1

頭蓋内電極留置術

C1-Ⅲ

CEZ

CLDM,VCM

48時間

C1-Ⅲ

クラス1

末梢神経手術

C1-Ⅲ

CEZ

CLDM,VCM

24時間以内C1-Ⅲ

クラス1

慢性硬膜下血腫手術

C1-Ⅲ

CEZ

CLDM,VCM

単回‐24時間

C1-Ⅲ

クラス1

脳血管内手術(コイル塞栓, ステント留置)

C2-Ⅲ

39,40

なし

なし

予防効果は、シャントの種類（脳室腹腔内、脳室心房）、予防期間に影響を受けない。ただしリスク因子を有する症例
では48時間も考慮。
新生児ではエビデンスはない。 リスク因子を有する症例では48から72時間も考慮

クラス1

32,36

ドレーン抜去まで抗菌薬を継続する必要はない。

① MRSA によるSSI が高率な施設では，術前に鼻腔内MRSA 保菌チェックを考慮する。保菌者ではCEZとグリコペプチド系薬の併用ならびに除菌が勧められる。
②メチシリン耐性CNS による感染も高率であるが，その保菌者対策については今後の課題である（unresolved
issue）。

感染後の症例では、そのときの感染原因菌を考慮した抗菌薬を選択

リスク因子がある例では、単回使用も考慮。血管外科領域
では末梢血管内ステント留置術では予防投与を推奨しているが、脳外科領域では現状を鑑み推奨しなかった。

Literature review
眼科

眼科手術は、眼内操作を必要とする白内障手術、緑内障手術、硝子体手術などの内眼手術と眼瞼や涙道など眼付属器における手術に分けられる。クラス１に分類される内眼手術や眼瞼手術では、結膜や眼瞼の常在菌であるコアグラーゼ陰性ブドウ球菌、黄色ブドウ球菌、
連鎖球菌、腸球菌などが、術後感染症の原因菌である。そのため、内眼手術や眼瞼手術では、これをカバーする抗菌薬の予防的投与が推奨される。しかしながら、眼科手術における抗菌薬の全身投与においては、その有効性を含めたエビデンス自体の報告が少ない。海外では、白内障手術において、抗菌薬の予防的全身投与は、行われていないことが多い 1)。白内障手術における眼内炎発症における全身抗菌薬の予防効果は、systematic review ではエビデンスが確立されておらず 2)、retrospective なリスク要因の検討において、抗菌薬全身投与群の使用の有無で感染症の発症率には統計学的有意差もなかった３)。このように、文献上は、白内障手術において周術期の抗菌薬全身投与の明らかな有効性は認められない。一方、白内障手術などの内眼手術時における周術期の抗菌薬点眼の有効性については、フルオロキノ
ロン系点眼薬を中心に多く報告があり、ほとんどの術者や施設でも行われている 4)-14)。しかしながら、術後感染症の予防における抗菌薬点眼の無作為化比較対照試験（RCT）、メタ解
析、systematic review は少ない。
一方、クラス２に分類される感染部位の手術として、鼻涙管閉塞に伴う涙道手術があるが、CEX 抗菌薬内服と CEZ 点滴投与において、術後感染の発症を比較した RCT では、CEZ 単回投与で術後感染症の発症率を低下させていた 15)。

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22(2), 267-271.
１４）

北野周作.白内障手術 : 戦略のたてかた−白内障術前無菌法−.眼科手術.

1995. 8(4), 717-719.
１５）Sheth J, Rath S, Tripathy D. Oral versus single intravenous bolus dose

antibiotic prophylaxis against postoperative surgical site infection in external
dacryocystorhinostomy for primary acquired nasolacrimal duct obstruction –A randomized study. Indian J Ophthalmol. 2019;67(3):382-385.

推奨抗菌薬推奨グレード/エビデンスレベル

創分類

術式

眼科

眼科

クラス1

水晶体再建術（リスク因子あり）
硝子体手術

CEZ

C1-Ⅲ

クラス1

水晶体再建術（リスク因子なし）

予防抗菌薬の全身投与は必ずしも必要ではない（点眼による局所投与のみ）

C2-Ⅲ

クラス1

緑内障手術
角膜移植術
斜視手術
網膜復位術
眼窩手術
眼瞼手術

CEZ

C1-Ⅲ

クラス2

涙道手術

CEZ

C1-Ⅲ

文献

15）

推奨グレード/エビデンスレベルβ-ラクタム系抗菌薬
アレルギー患者での
代替薬

備考

単回

C1-Ⅲ

経口/静注キノロン系薬、アミノ
グリコシド系薬

フルオロキノロン点眼、（GFLX,LVFX, MFLX）、セフロキシ
ム点眼など術前3日間1日3回(文献1-14)―――

フルオロキノロン点眼、（GFLX,LVFX, MFLX）、セフロキシ
ム点眼など術前3日間1日3回(文献1-14)

投与期間

単回

C1-Ⅲ

経口/静注キノロン系薬、アミノ
グリコシド系薬

単回

C1-Ⅲ

経口/静注キノロン系薬、アミノ
グリコシド系薬

抗菌薬略号 CEZ：セファゾリン，CTM：セフォチアム，CMZ：セフメタゾール，CTRX：セフトリアキソン，FMOX：フロモキセフ，ABPC/SBT：アンピシリン/スルバクタム，MNZ：メトロニダゾール，CLDM：クリンダマイシン，VCM：バンコマイシン，AZT：アズトレ
オナム，GM：ゲンタマイシン，LVFX：レボフロキサシン，GFLX：ガチフロキサシン，MFLX：モキシフロキサシン*，高リスク（以下の因子に該当する場合）：米国麻酔学会術前状態分類≧3（糖尿病など），創クラス 3（4は予防抗菌薬適応外），長時間手術(各術式における手術時間＞75 percentile），body mass index ≧25，術後血糖コントロール不良（＞200
mg./dL)，術中低体温（＜36℃），緊急手術，ステロイド・免疫抑制剤の使用，術前癌化学療法施行

単回と記載の場合も長時間手術では術中追加投与を行う

術後における点眼に関しては、未だその適応や投与期間に関するコンセンサスが得られておらず、勧告は行わない方針としたConflict of interest (COI)
竹末芳生は、大日本住友製薬（株）、大正富山医薬品（株）、Meiji Seika ファルマ（株）、ア
ステラス製薬（株）、ファイザー（株）、MSD（株）より講演料 を受けている。
竹末芳生は、ファイザー（株）、塩野義製薬（株）、大日本住友製薬（株）、アステラス製薬（株）より奨学寄附金を受けている。
岸本裕充は、第一三共（株）、帝人ファーマ（株）、中外製薬（株）旭化成ファーマ（株）より講演料 を受けている。
鈴木 崇は、参天製薬（株）、アルコンファーマ（株）、千寿製薬（株）、（株）メニコンより講演料を受けている。
鈴木 崇は、（株）メニコン、（株）HOYA、日本アルコン（株）より研究費を受けている。
鈴木 崇は、（株）HOYA、千寿製薬（株）、興和（株）より寄附講座の資金援助を受けている。
保富宗城は、Meiji Seika ファルマ（株）、大正富山医薬品（株）より講演料 を受けている。
保富宗城は、大正富山医薬品（株）、アステラス製薬（株）、小野薬品工業（株）より奨学寄付金を受けている。
三鴨廣繁は、旭化成ファーマ（株）、アステラス製薬（株）、MSD（株）、塩野義製薬（株）、
大正富山医薬品（株）、大日本住友製薬（株）、富山化学工業（株）、ファイザー（株）、ミヤ
リサン製薬（株）、Meiji Seika ファルマ（株）、日本ベクトン・ディッキンソン（株）
、杏林
製薬（株）
、第一三共（株）、富士フィルム富山化学（株）より講演料を受けている。
三鴨廣繁は、東ソー（株）、富山化学工業（株）、プレシジョン・システム・サイエンス（株）、
ミヤリサン製薬（株）、日本ベクトン・ディッキンソン（株）、（株）大塚製薬工場、積水メ
ディカル（株）、（株）ティ・アシスト、ロシュ・ダイアグノスティックス（株）、ニットー
ボーメディカル（株）、MSD（株）、バイエル薬品（株）より研究費を受けている。
三鴨廣繁は、大日本住友製薬（株）、旭化成ファーマ（株）、アステラス製薬（株）、MSD（株）、第一三共（株）、大正富山医薬品（株）、富山化学工業（株）、ファイザー（株）、富士フィル
ムファーマ（株）、ミヤリサン製薬（株）、Meiji Seika ファルマ（株）、塩野義製薬（株）より奨学寄附金を受けている。

山本新吾は、MSD（株）より講演料 を受けている。
山本新吾は、アステラス製薬（株）、武田薬品工業（株）、ファイザー（株）、バイエル薬品（株）、小野薬品工業（株）、日本新薬（株）より奨学寄附金を受けている。
真弓俊彦は、ロシュ・ダイアグノスティックス（株）より研究費を受けている。
真弓俊彦は、旭化成ファーマ（株）より奨学寄付金を受けている。
北川雄光は、医療法人社団慶洋会ケイアイクリニック、平田医院、医療法人社団愛友会上尾
中央総合病院の顧問料を受けている。
北川雄光は、旭化成ファーマ（株）、エチコン、小野薬品工業（株）、塩野義製薬（株）、大
鵬薬品工業（株）、中外製薬（株）より講演料を受けている。
北川雄光は、大鵬薬品工業（株）、中外製薬（株）、（株）ヤクルト本社、旭化成ファーマ（株）、
EA ファーマ（株）、武田薬品工業（株）、大塚製薬工場（株）、小野薬品工業（株）
、メディ
コン（株）
、
（株）ツムラ、大塚製薬（株）、エーザイ（株）、（株）培風館、（株）藤和グルー
プホールディングスより奨学寄附金を受けている。
北川雄光は、大鵬薬品工業（株）、中外製薬（株）より寄附講座の資金援助を受けている。
福島亮治は、小野薬品工業（株）、日本イーライリリー（株）、（株）ヘルスメディカルコー
チングより奨学寄附金を受けている。
小林美奈子は、伊賀市立上野総合病院、玉城病院より寄附講座の資金援助を受けている。
井川房夫、久保正二、坂本春生、高橋佳子、橋本昌樹、松下和彦、山田浩司、柚木靖弘、岡正朗、小西敏郎、尾原秀明、武田 茂は申告すべきものなし。