（2024年6月1日作成）

認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護重要事項説明書
１.事業者（法人）の概要
名称・法人種別代 表 者 名所在地・連絡先２.事業所の概要
事業所の名称事 業 所 番 号

所在地・連絡先

医療法人
理事長
（住所）
（TEL）
（FAX）

恵真会
渡辺 恵理
〒819-1106
福岡県糸島市志登567-1（０９２）３２３－５０１９（０９２）３２３－５０３２

グループホーム めぐみ
４０７３５００２８４（住所） 〒819-1106
福岡県糸島市志登567-1（TEL） （０９２）３３０－６１１１（FAX） （０９２）３３０－６１１０

３.事業の目的及び運営の方針（事業の目的）医療法人 恵真会が開設する、グループホームめぐみが行う認知症対応型共同生活介護・介護
予防認知症対応型共同生活介護の適正な運営を確保するために人員及び管理運営に関する事項を定め、めぐみの従業者が要支援２・要介護状態にある認知症高齢者に対し、適正な認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護サービスを提供する事を目的とする。
（運営の方針）１ 事業所の介護従業者は、入居者の状態を把握し、その有する能力に応じ、グループホームめぐみでの共同生活を営むことができるよう、日常生活全般にわたる援助を行う。
２ 事業の実施に当たっては、関係市町村、地域の保健・医療・福祉サービスとの綿密な連携を図り総合的なサービスの提供に努めるものとする。
４.設備の概要（１）構造等
敷建物

（２）居室
居室の種類
一 人 部 屋

地構
造
延べ床面積
利 用 定 員８５４７.４６㎡
鉄骨１階建て６４８.６２㎡
１８名

室 数
各ユニット９

面積（一人あたりの面積）
１４.２５㎡（14.25㎡）

1

備

考

（３）主な設備
設

備室

居間・食堂
台 所
浴 室

数

各ユニット１
各ユニット１
各ユニット１

Aユニット
面積（一人あたりの面積）
３９.９８㎡（４.４４㎡）
１５.７９㎡
１３.１９㎡

Bユニット
面積（一人あたりの面積）
３９.４６㎡（４.３８㎡）
１５.６９㎡
１３.１９㎡

５.職員の体制
従業者の職種

人数
（人）

管 理 者
介護従業者

2
17６.職員の勤務体制
従業者の職種
管 理 者
介護従業者

職
１管理者

２

１
計画作成者 ２

介護従業者 １

区 分
常勤換算
常勤（人） 非常勤（人） 後の人数（人）
専従 兼務 専従 兼務
2
1
12
1
415.3

勤務体制
日勤（ ９：００～１８：００）
夜勤（１７：００～ ９：２０）
早出（ ８：００～１７：００）
遅出（ ９：３０～１８：３０）

備考

休

暇

不定休

職務内容
人員数
従業者及び業務の実施状況の把握その他の業務の管理を一元的に行います。
常勤2名
従業者に、法令等において規定されている指定認知症対ホーム長と兼務応型共同生活介護（指定介護予防認知症対応型共同生活介護従業者と兼務介護）の実施に関し、事業所の従業者に対し遵守すべき事項に置いて指揮命令を行います。
適切なサービスが提供されるよう介護計画を作成します。
常勤1名連携する介護老人保健施設、医療機関等との連絡、調整介護従業者と兼務を行います。
利用者に対し必要な介護及び世話、支援を行います。

夜勤時間以外は入居者3名に対して1名、夜勤帯は1ユニット1名以上

7.サービスの内容と費用（１）介護保険給付対象サービス
1 サービス内容
食事、掃除、その他の家事等について、介護従事者が利用者のお手伝いをします。
種 類
内 容
日常生活の援助
食事、掃除などの家事や入浴、排泄のお手伝いをします。
相 談 及 び 援 助
利用者と利用者家族からのご相談に応じます。
2 費用
原則として、介護保険負担割合証の割合が利用者の負担額となります。
介護保険適用の場合でも、保険料の滞納等により、事業者に直接介護保険給付が行われない場合があります。その場合、利用料全額をお支払い下さい。利用料のお支払いと引き換えにサービス提供証明書と領収書を発行します。サービス提供証明書及び領収書は、後に利用料の償還払いを受ける時に必要になります。

2〇認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護【料金表】

2024年6月改正

要支援２749

基本単位数
医療連携体制加算Ⅰ（ㇵ）

要介護１753

要介護２788

要介護３812

要介護４828

要介護５8453737373737

サービス提供体制強化
加算(Ⅰ）

222222222222

口腔衛生管理体制
加算（1回/月）

303030303030

栄養管理体制加算（１回/月）

303030303030

科学的介護推進体制加算（１回/月）

404040

4040

40

100

100

100

100100

協力医療機関連携加算
単位+加算合計

871

1012

1047

107110871104

介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）186/1,000

162188195199202

205

総単位数

1,033

1,200

1,242

1,270

1,289

1,309

1割

1,061

1,233

1,276

1,305

1,324

1,345

2割

2,122

2,465

2,551

2,609

2,648

2,689

3割

3,183

3,698

3,827

3,918

3,972

4,033

総単位数に地域区分単価（10.27）を乗じた額の家

1日1,200円

賃

食事材料費
水道・光熱費1日（1割負担）1日（2割負担）1日（3割負担）1ヶ月（31日1割負担）
1ヶ月（31日2割負担）
1ヶ月（31日3割負担）

※

4,011
5,072
6,133
¥120,484¥149,717¥178,951

4,183
5,415
6,648
¥122,154¥153,057¥183,961

・ 1ヶ月36,500円
1500円
250円
4,226
4,2555,501
5,559
6,777
6,868
¥123,476 ¥124,381¥155,701 ¥157,512¥187,926 ¥190,643

1日合計
2,950 円
4,274
5,598
6,922
¥124,986¥158,722¥198,458

4,295
5,639
6,983
¥125,628¥160,006¥194,384

家賃は１ヶ月単位で36,500円です。月途中で利用を開始又は中止した場合は、1,200円/日となります。外泊、入院により空いた場合でも請求は行われます。
生活保護受給者の方の家賃は別になります。対象の方はお問い合わせ下さい。
１日の利用料の計算と1ヶ月の利用料との計算は若干違います。
1ヶ月の料金には、教養娯楽費が入っています。

※※※【加算】（介護報酬単位）

入院時費用

246単位

利用者が病院又は診療所への入院をした場合、１月に6日を所定単位に代えて１日につき246単位を算定する。

若年性認知症
受入加算

120単位若年性認知症利用者（65歳未満）ごとに個別に担当者を定め、指定認知症対応型共同生活介護を行った場合に加算する。

3

医師が回復の見込みがないと診断し、利用者又は家族の同意を得て,利用者の介護計画が作成されている事。医師、看護師,介護職員等が共同して、随時説明を行い介護が行われた場合に算定する。医療連携体制加算対象事業所である事。
看取り介護加算

死亡時以前31日以上45日以下・・・・
死亡日前４日以上30日以下・・・
死亡日以前2日又は３日・・・
死亡日・・・

初期加算

30単位

協力医療機関連携加算（１）100単位

72単位/日144単位/日680単位/日
1,280単位/日

入居されて30日の間算定。30日を超える病院又は診療所への入院の後に再び入居した場合にも算定する。
入居者等の病状が急変した場合において、医師又は看護職員が相談対応を行う体制を常時確保している。診療の求めがあった場合において、診療を体制を常時確保している。

事業所の職員として、又は病院、診療所若しくは訪問看護ス
テーションとの連携により、看護師を１名以上配置し、24時間医療連携体制強化
37単位
連絡できる体制を確保している事。重度化した場合の指針を定加算Ⅰ（ㇵ）め、入居時に利用者、その家族に指針の説明をし、同意を得ている事。
退居時相談援助400単位 １月を超える利用者が退居し、退居時に包括支援センター等に（ １回のみ） 情報提供をした場合に算定する。
加算
医療提供施設の理学療法士・作業療法士・言語聴覚士・医師が認知症対応型共同生活介護事業所を訪問し、計画作成担当者と生活機能向上連携
200単位 身体状況等の評価を共同して行い、計画作成担当者は生活機能（1月）加算（Ⅱ）の向上を目的とした認知症対応型共同生活計画を作成する事。
入居から3月の間、1月につき所定単位数を加算する。
栄養管理体制加算（１回/月）
口腔衛生管理体制加算
口腔・栄養スクリーニング加算

科学的介護推進体制加算

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）（1月）

管理栄養士が、日常的な栄養ケアに係る介護職員への技術的助言や指導を受けて算定。

歯科医師又は歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、介護職員に口腔ケアに係る技術的助言及び指導を月1回以上行っている（1月）場合に所定単位を算定する。
利用開始日及び利用中6月ごとに利用者の栄養状態について確20単位認を行い、栄養状態に関する情報を担当する計画作成担当者に（6月に1回）提供した場合に1回につき所定単位を加算する。
入居者ごとの、ADL値、栄養状態、口腔機能、認知症の症状その他、入居者の心身の状況等の基本的な情報を厚生労働省に40単位提出する。必要に応じサービス計画を見直すなど、サービスの（１月）提供に当たり、上記の情報その他サービスを適切かつ有効に提出するために必要な情報を活用する。
介護職員総数のうち、介護福祉士の占める割合が７0％以上の場22単位合に算定する。
30単位

賃金改善の実施、資質向上の為の計画を策定、研修の実施、又は研修の機会を確保する事。
要支援2の場合は、医療連携体制加算・看取り加算は算定されません。

介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）※

30単位

186/1,000

4〇短期利用認知症対応型共同生活介護・短期利用介護予防認知症対応型共同生活介護【料金表】
2024年6月改定
要支援2
要介護1
要介護2
要介護3
要介護4
要介護5
基本単位数
777
781817841858874
医療連携体制加算
3737
37
37
37（Ⅰ）
サービス提供体制
2222222222
22
強化加算（Ⅱ）
介護職員等処遇改善
加（Ⅰ）186/1,000

149

156

163

167

171

174

総単位数（1日）

948

996

1,039

1,067

1,088

1,107

1割

973

1,023

1,067

1,096

1,118

1,137

2割

1,947

2,046

2,134

2,192

2,235

2,274

3割

2,921

3,072

3,201

3,288

3,353

3,411

総単位数に地域区分単価（10.27）を乗じた金額の

家 賃
食事材料費
水道・光熱費1日(1割負担）1日(2割負担）1日(3割負担）【加3,923
4,897
5,871

3,973
4,996
6,022

1日 1,200円
1日 1,500円
1日250円
4,017
4,046
5,084
5,142
6,151
6,238

１日合計
2,950 円
4,068
5,185
6,303

4,087
5,224
6,361

算】

医療連携体制加算（Ⅰ）
サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
若年性認知症受入加算
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）

生活機能向上連携加算（Ⅱ）

37単位

健康管理、医療連携体制を強化している場合に算定する。

介護職員総数のうち、介護福祉士の占める割合が60％以上の場合に算定する。
若年性認知症利用者（65歳未満）ごとに個別に担当者を定め120単位
指定認知症対応型共同生活介護を行った場合に加算する。
賃金改善の実施、資質向上の為の計画を策定、研修の実施、又186/1,000
は研修の機会を確保する事。
医療提携施設の理学療法士・作業療法士・言語聴覚士・医師が認知症対応型共同生活介護事業所を訪問し、計画作成担当200単位 者と身体状況等の評価を共同して行い、計画作成担当者は生活(1月）
機能の向上を目的とした認知症対応型共同生活計画を作成する事。入居から3月の間、1月につき所定単位を数を加算する。
22単位（２）介護保険給付対象外サービス（入居者の自己負担となります。）
金 額
家賃（1日）
1,200 円
家賃（1ヶ月）36,500 円
食事材料費（1日）
1,500 円水道・光熱費（１日）
250 円
教養娯楽費
500 円

5

〇理美容代（利用料全額を負担していただきます。）
種 類
内 容
理髪・美容

利用料
坊主刈り
毎週月曜日出帳による理美容サー カット
ビスを利用いただけます。
パーマ・毛染めシャンプー・顔剃り

1,430 円
1,650 円
3,080 円
1,100 円

3 利用料のお支払方法
毎月、10日前後に料金表記載の金額を基に算定した前月分の利用料等を利用料明細書により請求しますので、月末までに窓口でお支払いいただくか下記口座に振込送金してお支払い下さい。
現金の場合・・・午前9時～午後6時 まえばる老健センター窓口（グループホームめぐみ横）にて受付（土、日、祭日12：00～13：00不可）
振込の場合・・・福岡銀行 糸島支店
口座番号：普通預金 １７２７５１５
口座名義：医療法人 恵真会 グループホームめぐみ※

入金確認後、領収証を発行します。

〇オムツ・その他の費用
オムツについては、実費負担となります。
その他、指定認知症対応型共同生活介護サービス・指定介護予防認知症対応型共同生活介護サービスの中で提供される便宜のうち、日常生活において通常必要となるものに係る費用であって、入居者に負担させることが適当と認められる費用は、入居者の負担となります。
８.入退居に当たっての留意事項
１ 事業者は要支援２、要介護者であって認知症のある者のうち少人数による共同生活を営むことに支障がない者にサービスを提供するものとする。
２ 事業者は入居申込者の入居に際しては、主治医の診断書等により当該入居申し込み者が認知症の状態にあることを確認しなければいけない。
３ 事業者は入居申込者が入院治療を要する者であること等入居申込者に対し、自ら必要なサービスを提供することが困難であると認めた場合は、適切な他の介護事業者、介護保険施設、病院、診療所等を紹介する等の適切な措置を講じるものとする。
４ 事業者は入居申込者の入居に際しては、その者の心身の状況、生活歴等の把握に努めなければならない。
５ 事業所は、利用者の退去の際には、利用者及び家族の希望を踏まえた上で、退去後の生活環境や介護の継続性に配慮し、退去に必要な援助を行うとともに、利用者又はその家族に適切な指導を行い、居宅介護支援事業者、保険医療サービス、又は福祉サービスを提供する者との綿密な連携に努めなければならない。
６ 短期利用認知症対応型共同生活介護の利用者の入退居に際しては、利用者を担当する介護支援専門員と連携を図ることとする。
９.衛生管理等
１ 事業者は、利用者の利用する施設、食器、その他の設備又は飲料に供する水について衛生的な管理に努めるとともに、衛生上必要な措置を講じるものとする。
２ 事業所において感染症が発生し、又はまん延しないように次に掲げる措置を講じるものとする。
（１）事業所における感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会をおおむ
ね６月に１回以上開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底する。

（２）事業所における感染症の予防及びまん延防止のための指針を整備する。
（３）事業所において、従業者に対し、感染症の予防及びまん延防止のための研修及び訓練を定期的に実施する。

6

１０．秘密保持と個人情報の保護について
１ 事業所の職員は、正当な理由なく、その業務上知り得た利用者及びその家族の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が作成した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いの為のガイダンス」を遵守し適切な取り扱いに努めるものとする。
２ 事業者は職員であった者が、退職した後であっても正当な理由なくその業務上知り得た利用者及び家族の情報を漏らすことがないよう、必要な措置を講じるものとする。
３ 事業者が得た利用者又は家族の個人情報については、事業者での介護サービスの提供以外の目的では原則的に利用しないものとし、外部への情報提供については利用者又は家族の同意をあらかじめ書面により得るものとする。
１１．事故発生時の対応（１）サービス提供等により事故が発生した場合、当事業所は利用者に対し必要な措置を講じます。
（２）医学的対応が必要と判断した場合、協力医療機関、協力歯科医療機関又は専門的機関での診療を依頼します。
（３）前２項のほか、当事業所は利用者の身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者、及び保険者の指定する行政機関に対し速やかに連絡します。
１２．緊急時の対応（１）介護従業者は、指定認知症対応型共同生活介護の提供を行っているときに、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治医又は協力医療機関での診療を依頼することがあります。
（２）入所利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、当事業所は利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者に対し、緊急に連絡します。
１３.非常災害時の対策
非常時の対応別途定める「グループホームめぐみ消防計画」にのっとり対応を行います。
別途定める「グループホームめぐみ消防計画」にのっとり年2回夜間及び昼間を想定した避難訓練を、入居者の方も参加して行います。

避難訓練及び防災設備

消防計画等

設備名称
個数等
設備名称
自動火災報知設備あり
火災通報装置スプリンクラー設備
あり
消火器
誘導灯
７個所
ガス漏れ探知機糸島消防署への届出日：令和3年7月1日
防火管理者：渡辺 英

個数等
あり
７本
あり

事業所は入居者の特性を踏まえ、非常災害に際して消防計画、風水害、地震等の災害に対処するための必要な具体的な計画を作成し、防火管理者を定め、年２回定期的な避難、救出その他必要な訓練を行うものとする。又、訓練の実施に当たっては、地域住民の参加が得られるように連携に努め、入居者の安全に対し万全を期さねばならない。

１４．虐待防止に関する事項
事業所は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げる通り必要な措置を講じます。
（１）虐待の防止に関する責任者の選定を行います。
（２）成年後見制度の利用支援を行います。
（３）苦情解決体制の整備を行います。
（４）従業者の虐待の防止を啓発・普及するための研修の実施を定期的に行い、研修を通じて従業者の人権意思の向上や知識や技術の向上に努めます。
（５）従業者が利用者等の権利擁護に取り組める環境の整備に努めます。
（６）虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催するとともに、その結果について、従業員に周知徹底致します。
（７）事業者は、サービス提供中に虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報するものとする。
7

１５．身体拘束の原則禁止について（１）当事業所は、原則として利用者に対し身体的拘束を行いません。但し、自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合は、身体拘束防止委員会にて検討して、身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。この場合には管理者がその様態及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむをえなかった理由を介護記録、身体拘束防止委員会議事録に記載することとする。
（２）事業所は、身体的拘束等の適正化を図るため、次にあげる措置を講じる。対策を検討する委員会を３月に１回以上開催するとともに、その結果について、介護職員その他の従業者に周知徹底を図るものとする。適正化のために指針を整備する。身体的拘束等の適正化のための研修を定期的に実施する。
１６．サービス内容に関する苦情等相談窓口【事業所の窓口】
所
在地
電 話 番 号医療法人 恵真会
ＦＡＸ番号
グループホームめぐみ
受 付 時 間

【市町村の窓口】
糸 島 市
糸島市役所
介護保険担当課所
在地
電 話 番 号
ＦＡＸ番号
受 付 時 間

福岡市西区

所
在
地
電 話 番 号
ＦＡＸ番号
受 付 時 間福岡市西区役所
介護保険担当課【公的団体の窓口】
福岡県国民健康保険団体連合
介護保険課介護サービス
苦情相談窓口所
在地
電 話 番 号
ＦＡＸ番号
受 付 時 間福岡県糸島市志登567番地-1
０９２－３３０－６１１１
０９２－３３０－６１１０
午前9時～午後6時
窓口責任者：管理者
苦情箱：各ユニット玄関に設置
福岡県糸島市前原西1丁目1番1号
０９２－３２３－１１１１
０９２－３２１－１１３９
午前8時30分～午後5時15分（平日のみ）※12月29日～1月3日は休業日
福岡県福岡市西区姪浜 957-10
０９２－８８１－２１３１
０９２－８８１－５０９９
午前８時45分～午後5時15分（平日のみ）※12月28日～1月3日は休業日
福岡県福岡市博多区吉塚本町13-47
０９２－６４２－７８５９０９２－６４２－７８５７
午前8時30分～午後5時（平日のみ）※12月29日～1月3日は休業日

１７．地域との連携について（１）事業者は、その運営に当たっては、地域住民又はその自発的な活動等との連携及び協力を行うなど地域との交流に努める。
（２）事業所は、指定認知症対応型共同生活介護（指定介護予防認知症対応型共同生活介護）の提供に当たっては、利用者、利用者の家族、地域住民の代表者、地域包括支援センターの職員、認知症対応型共同生活介護（介護認知症対応型共同生活介護）について知見を有する者等により構成される協議会（以下この項において運営推進会議という。）を設置しおおむね２月に１回以上、運営推進会議に対し、提供している事業所のサービス内容、及び活動状況等を報告し、評価を受けるとともに、必要な要望、助言等を聴く機会を設ける。事業所は、前項の報告、評価、要望、助言等について記録を作成するとともに当該記録を公表するものとする。
１８．業務継続計画の策定等（１）事業所は、感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する指定認知症対応型共同生活介護（指定介護予防認知症対応型共同生活介護）の提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（以下「業務継続計画」という。）を策定し当該業務継続計画に従い必要な措置を講じるものとする。
（２）事業者は、従業者に対し業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施するものとする。又、定期的に見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行うものとする。

8１９．協力医療機関等
病院 名
及び所 在 地電 話 番 号
診 療 科
入 院 施 設病 院 名
及び所 在 地電 話 番 号
診 療 科
入 院 施 設病 院 名
及び所 在 地電 話 番 号
入 院 施 設

医療機関

医療機関

歯科

渡辺整形外科病院
福岡県糸島市前原1811-1
０９２－３２３－００１３
整形外科・リウマチ科・リハビリテーション科
有
糸島医師会病院
福岡県糸島市浦志532-1
０９２－３２３－３６３１
内科・外科
有小島歯科医院
福岡県糸島市浦志152-1
０９２－３２４－０５０１
無２０．夜間緊急時の対応機関
名称及び所在地
電話番号

糸島地区休日・夜間急患センター
福岡県糸島市浦志532-1
０９２－３２９－００９０

２１．住居の利用にあたっての留意事項
来訪・面会

面会時間 ９：００～１７：００
来訪者は面会時間を遵守し、必ずその都度職員に届け出て下さい。
来訪者が宿泊される場合には、必ず許可を得て下さい。

外出・外泊

外出・外泊の際には、必ず行先と帰宅日時を職員に申し出て下さい。

住居内の居室や設備、器具は本来の用法に従ってご利用下さい。これに居室・設備・器具の利用 反したご利用により破損が生じた場合は、弁償していただく場合があります。
持ち込み品

持ち物は、使い慣れた物をご自由に御持ち込みになられて構いません
が、不適切・危険と判断させていただいた品に関しては持ち込みをお断りする場合もあります。

飲酒・喫煙

ホーム内での飲酒・喫煙は禁止となっております。

迷惑行為等

騒音等他の入居者の迷惑になる行為はご遠慮ください。また、むやみに他の入居者の居室等に立ち入らないでください。

所持品の管理

所持金品は、自己の責任で管理してください。金銭の保管をグループ
ホームめぐみに依頼される場合は、隣接する施設の金庫にて保管し、出入金に関しましては定期的に報告書をお送りいたします。

宗教活動・政治活動

住居内での他の入居者に対する執拗な宗教活動及び政治活動はご遠慮下さい。

動物飼育
部屋移動について住居内へのペットの持ち込み及び飼育はお断りしています。
利用者様の体調や状況により、部屋移動をお願いする場合があります。
ご協力をお願い致します。

9当事業所は、契約書・重要事項説明書に基づいて、指定認知症対応型共同生活介護（短期利用含む）指定介護予防認知症対応型生活介護（短期利用含む）のサービス内容及び重要事項の説明をしました。
年月日

事業者

住所

福岡県糸島市志登567-1

事業者（法人名）
施設名（事業所番号）
代表者名
説明者

職名

氏

名

医療法人 恵真会
グループホームめぐみ
４０７３５００２８４
理事長 渡辺 恵理

印

印

私は、契約書・重要事項説明書に基づいて、指定認知症対応型共同生活介護（短期利用を含む）指定介護予防認知症対応型共同生活介護（短期利用を含む）のサービス内容及び重要事項の説明を受け、ここに同意し契約を締結します。
契約の証として本契約書を2部作成し、利用者及び利用者代理人、事業者記名押印のうえ、一部ずつ保有します。

年月日

利用者

代理人（選任した場合）

住所

氏

名

住所

氏

名印

印

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