被保険者・被扶養者
説明
１２
コ医ル師セのッ一ト般等診に療関にす関るす
請る
求請
は求
医は師診の療意報見酬
書明
お細よ書
びお装よ着び
証領明収書書とを領添収付書を添付被保険者証の記 号 ・ 番 号

療養費支給申請書

被保険者（請求者）の氏名―〒

請求者の現住所TEL()-

被保険者の事業所の名称
傷 病 名
負傷の年月日・仕事中または通勤途上・第三者行為（交通事故等）によるもの

ケガの場合 令和
発病または負傷の原因

年・ その他（（負傷原因報告書：月 日・申請と同時に提出・提出済）

発病の原因

発病の年月日

病気の場合 令和年）

・ 不詳
月日 ・ その他（）

・ 装具（コルセット）装着のため療養の給付を受けることができなかった理由

・ 保険証不携帯（ 理由：）・ その他（）

傷病の経過および診療の内容
医療機関名
診療、手当を受けた医療機関 名

住所

住所及び担当医師名
担当医師名
診療または手当の期間

令和

年

月

診療又は手当

日から日間

令和

年

月に要した金額日まで請求が被扶養者に関する

生年月日

者であるときはその氏名

円

昭和 ・ 平成 ・ 令和
年

月

続
柄

日

みづほ健康保険組合 理事長 殿
令和
委
任委任者(請求者)
受

任 者

状
振込
先

氏

名

住所

氏

名

店番号

月
受

銀行・信用金庫
農協・信用組合
銀行コード年

日 提出付 印支店
普通預金
出張所 当座預金
口 座 番 号

ふりがな
口座名義

□マイナポータル等での事前登録した公金受取口座を利用します。（利用する場合は□に✔してください。利用しない場合は、上記の欄を記入してください。注）口座情報の反映には数日を要します。また代理人を指定する場合は、公金受取口座を利用できません。

Request to Attending Physician
担当医へのお願い
1 Please fill in this form so that the patient may claim the health insurance benefit.
この様式は患者の健康保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。
2 This form should be completed and signed by the attending physician.
この様式は担当医が記入し、かつ署名してください。
３ One form for each month and one form for hospitalization/outpatient(home visit)should befiled out. 各月毎、また入院、入院外毎につき、この様式 1 枚が必要です。
Attending Physician’s Statement
診療内容明細書

Form A
様式 A
1 Name of Patient(Last,First)
患者名Age（Date of birth）
年齢（生年月日）

Sex（ Male ・ Female ）・・

性別

２ Name of Illness or Injury preferably with number of International Classification of Diseases
for the use of Health Insurance. (Please refer to the table attached to this form)
傷病名及び健康保険用国際疾病分類番号（№）
３ Date of first Diagnosis
初診日・・

4 Days of Diagnosis and Treatment
診療日数

days

5 Type of Treatment
治療の分類□ Hospitalization From//to//(days)□ 入院//至//(日間)自□ Outpatient or Home Visit//・//□ 入院外//・//

6 Nature and Condition of Illness or Injury(in brief)症状の概要

7 Prescription,Operation and any other Treatments(in brief)
処方、手術その他の処置の概要

8 Was the treatment required as a result of an accidental injury?
治療は事故の傷害によるものですか。

□Yes □No

9 Itemized amounts paid to Hospital and/or Attending Physician :Fill in Form B
医療機関、または担当医に支払った医療の内訳：様式Ｂによる
10 Name and Address of Attending Physician
担当医の名前及び住所
Name

Last（姓）

Address

Home（自宅）

Phone（電話）Office(病院または診療所)

Phone（電話）Ｄate（日付）

・First（名）・Title（称号）

Signature（署名）Attending Physician（担当医）
Reference Ｎumber of your Medical Record（if applicable）
診療録の番号

Request to Attending Physician
担当医へのお願い
1 Please fill in this form so that the patient may claim the health insurance benefit.
この様式は患者の健康保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。
2 This form should be completed and signed by the attending physician.
この様式は担当医が記入し、かつ署名してください。
3 One form for each month and one form for hospitalization/outpatient(home visit)should be
filed out. 各月毎、また入院、入院外毎につき、この様式 1 枚が必要です。
Attending Physician’s Statement
診療内容明細書

Form B様式 B
（１）
（２）
（３）
（４）
（５）
（６）
（７）
（８）
（９）
（10）

Fee for Initial Office Visit
Fee for Follow-up Office Visit
Fee for Home Visit
Fee for Hospital Visit
Hospitalization
Consultation
Operation
Professional Nursing
X-Ray Examinations
Laboratory Tests

初診料
再診料
往診料
入院管理料
入院費
診療費
手術費
職業看護師費
Ｘ線検査費
諸検査費

＄＄
＄＄
＄
＄
＄＄
＄
＄
＄

*Please fill in the＄Content of the＄Laboratory Tests.

＄*諸検査の内容を記入してください。

（11）

Medicines

医薬費

＄＄
＄
＄

**Please fill in theName and the amoun
Of the prescription of an
Individual medicine.

＄**処方した個々の薬の名称

（12）
（13）
（14）
（15）

Surgical Dressing
Anesthetics
Operating room Charge
The Others(Specify)

包帯費
麻酔費
手術室費用
その他（特記せよ）＄＄＄＄と量を記入してください

＄＄＄＄
（16）

Total

合 計＄

Unit is
通貨単位

Important:Exclude the amount irrelevant to the treatment.i.e,payment for a luxurious room charge.
注意：特別室料等、治療に直接関係のないものは除いてください。

Name and Address of Attending Physician
担当医の名前及び住所

NameAddress

Last（姓）Home（自宅）
Office(病院または診療所)
Ｄate（日付）・・

First（名）Title（称号）
Phone（電話）
Phone（電話）
Signature（署名）Attending Physician（担当医）
Reference Ｎumber of your Medical Record（if applicable）
診療録の番号

様式 A 邦訳

２ 傷病名及び健康保険適用国際疾病分類番号６ 症状の概要

７ 処方、手術その他の処置の概要

翻訳者
住所
氏名
電話

様式 B 邦訳

（10）諸検査費の内訳（諸検査の内容）（11）医療費の内訳（薬の名称、量）（12）特記事項

翻訳者
住所
氏名
電話