羽咋市 高齢者の保健事業と介護予防の一体的実施について【体制】※広域との協議の場等：R4.10.27、R5.7.27【概況】（R5.4.1現在）
・人口 20,004人
高齢者独居世帯割合 32.4％
・高齢化率 40.9％ 後期被保険者数 4,772人
・日常生活圏域数 2
・死因 がん､老衰､心疾患､脳血管疾患（R3年度石川県衛生統計年報）

市の木・花・鳥クロマツ・サツキ・白鳥【関係機関】

協議の場,R5.10.30･体的推進会議兼研修会 mail及び電話等○調整部門：年6回連絡会開催（内〇広域との協議の場）○実践部門：
・市民窓口課：健診事業、データヘルス計画主管課
・地域包括ケア推進室：通いの場支援、一般介護予防、介護保険計画、高齢者福祉計画
・健康福祉課：企画・調整、健診事業、重症化予防・羽咋郡市医師会
・羽咋歯科医師会
・羽咋郡市糖尿病地域連携協議会
・羽咋市在宅医療・介護連携推進協議会
・羽咋市地域包括支援センター運営協議会
・石川県理学療法士会 他【後期高齢者を取り巻く現状と健康課題など】 （令和5年度事業開始）
・医療⇒外来：循環器系、呼吸器系、新生物、筋骨格系
入院：循環器系、筋骨格系、内分泌系、眼疾患
・介護⇒認定者有病：心臓病、筋骨格系、高血圧症、糖尿病、精神疾患（認知症）、脳血管疾患
・保健⇒受診率24.5％、腹囲有所見者の割合が約4割と多い。
受診勧奨判定値では、高血圧が全国・県より高い。血圧+脂質又は血糖、血圧+脂質+血糖も全国・県より高い。

【企画・調整等】【ハイリスクアプローチ】【ポピュレーションアプローチ】

健康福祉課保健師（専従）○KDBの活用・帳票「地域の全体像の把握」を中心に、国・県・同規模と比較して地域の高齢者の健康課題を把握○関係機関や他事業との連携・調整・各種会議に参加し、地域の医療・介護・福祉関係者へ一体的事業を紹介し助言を受け連携○糖尿病性腎症重症会予防・対象者：R4年度健診受診者データのうち79歳以下でHbA1c7.0％以上の者等（要介護認定者を除く）
・内 容：主治医と連携のもと、訪問による個別指導を実施。
○健康状態不明者の訪問・対象者：医療、介護、健診未利用の75歳以上高齢者等
・内 容：健康状態の確認調査票を送付し、必要な方・返信のない方へ電話・訪問を実施。把握した状況により必要なサービスへつなぐ。

○通いの場等を活用した健康教育、健康相談事業
・通いの場等で年2回、医療専門職（理学療法士、保健師等）によるフレイル予防（運動・社会参加等）に係る健康教育・健康相談を実施し、健康づくり・介護予防につなげる。 。血圧測定、握力測定、基本チェックリストで状態を把握。フレイル状態にある者等を把握した場合は適切な医療・介護等につなぐ。

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○高齢者の保健事業と介護予防の一体的実施事業
取組区分

対象者数

健康状態不明者

12030

・健康状態を把握できた人数
・健診受診した者の人数
・医療・介護サービス・介護予防事業等につながった人数
・地域との連携（民生委員、認知症地域支援推進員、町会等）
・地域包括支援センターの継続支援を行っている人数
等

糖尿病性腎症重症化予防

2015・HbA1cの変化 等
・生活習慣の改善状況

250

・基本チェックリスト
・握力等体力測定
・行動変容アンケートの結果
・新たなフレイル予防に取り組む通いの場の創出
・ハイリスクアプローチ（個別支援）に繋いだ人数 等

ハイリスクアプローチ

ポピュレーションアプローチ

評価指標

参加者数

健康教育・健康相談

250等【今後の展望・課題、気づきなど】○糖尿病性腎症重症化予防事業について・訪問を約束しても忘れてしまったり、話した内容も忘れてしまい1年後には元に戻ってしまったりするため、より継続的な働きかけが必要。
○健康状態不明者把握事業について・訪問はこれから実施するが、対象者を抽出してみて、毎年対象者に含まれる人が一定数いて、健診受診や事業の参加につなげる難しさを感じる。
○ポピュレーションアプローチについて・1回目を実施してみて、反応はよかったが行動変容に結びつくかは難しいと感じた。血圧測定で受診勧奨判定値の方が半数以上いたりと、ポピュレーションアプローチだけでなくハイリスクアプローチもしていく必要がある。

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⽻咋市における「⾼齢者の保健事業と介護予防の⼀体的実施に関係する主要計画⼀覧」【特に策定根拠・⽅向性・（健康）課題に焦点充てる）】※健康増進事業実施者として⽴案する計画(健康保険法､国⺠健康保険法､共済組合法､労働安全衛⽣法､市町村(⺟⼦保健法･介護保険法)､学校保健法

市町の上位計画
第2期⽻咋市健康づくり基本計画

第６次総合計画↓
R3.3⽉策定
根
拠
法等

基
本
的な考
え
⽅

地⽅⾃治法2011改正
H26.11⽉制定

健やかプラン(総合計画･⻑期進⾏計画等)

H26.12⽉閣議決定

はくい21

第３期 特定保健指導等実施計画（健康⽇本21･健康増進計画）

第８条、第９条

⽻咋市介護保険事業計画

第２期 保健事業計画

⾼齢者の医療の確保に関する法律

国⺠健康保険法

第１９条

第８２条

第６条 健康増進事業実施者※

まち･ひと･しごと総合戦略市町村基本構想

第7期⽻咋市⾼齢者福祉計画・（介護保険事業(⽀援)計画）

健康増進法

市町村基本構想の策定義務廃⽌

まち･ひと･しごと創⽣法第10条

いきいきプラン

第２期⽻咋市データヘルス計画

⽼⼈福祉計画:⽼⼈福祉法第20 条の8
介護保険事業計画：介護保険法第116~118条
介保法第117条の6で⼀体に定めるよう規定

基本理念：⽻咋市市⺠憲章

【基本理念】健やかで⼼豊かに⽣活できる活⼒ある⽻咋を⽬指す*⽣活習慣改善による糖尿病等の⽣活習慣病の予防*⽣活習慣病対策や被保険者の⾃主的健康増進「⼀⼈ひとりが尊重され ともに⽀え合うまち」【まちづくり基本⽬標】【計画の重点⽬標】

対策を進め糖尿病等の発症や重症化を 抑え､通院・及び疾病予防の取り組みについて、保険者が、⾼齢者の能⼒に応じた⽇常⽣活が営めるよう⽀援することや、

基本⽬標１：歴史をつなぎ、⽂化を育む ひと・まちづくり

１ もっと体を動かそう 〜⾝体活動・運動〜

⼊院患者を減らせるならば国⺠⽣活の質の維持及び⽀援の中⼼となり、被保険者の特性を踏まえた要⽀援・要介護状態の予防⼜は重症化予防をが理念。

○⾝体活動及び運動習慣の向上・啓発

向上を図りつつ､医療費増嵩(率)抑制が可能となる。

効果的かつ効率的な保健事業の展開を⽬指す

基本⽬標２：美しい⾃然と環境を守り伝える

ひと・まちづくり①〜⑤：⾥⼭⾥海、⽣活環境、循環型社会、上下⽔道整備

⽬標１ 健康づくり・介護予防の総合的な推進

２ こころにやさしく 〜こころの健康〜○こころの健康に関する知識の啓発*特定健康診査は糖尿病等の⽣活習慣病の発症や*被保険者の健康の保持増進で、医療費適正化

⽬標２ 地域で⾃分らしい暮らしを続けるための②超⾼齢社会への対応充実○⽀援者の資質向上、⼈材育成の推進

重症化予防を⽬的としてメタボリックシンドロームに及び保険者の財政基盤強化が図られることは介護・福祉・住まいの充実⑤社会保障制度の維持・充実○専⾨家による相談事業の推進

着⽬し、⽣活習慣改善のための特定保健指導を、保険者にとっても重要。

⽬標３ 福祉と医療の連携強化○関係機関と地域のネットワークづくり推進

必要とする対象者を的確に抽出するために⾏う。

基本⽬標３：希望を持ち、助け合い、活躍できる ひと・まちづくり①〜⑦：⼦育て、障害、全世代活躍、地域医療体制、⾏財政
基本⽬標４：多彩な交流と賑わいあふれる

ひと・まちづくり①〜⑥：雇⽤・産業振興、交流推進、移住定住⼈⼝の拡⼤、賑わい創出
基本⽬標５：学びと安⼼を⾼め合う ひと・まちづくり

⽬標４ 認知症施策の総合的な推進
⽬標５ 地域における⽀えあい活動の推進

３ 元気な⼈がいっぱい 〜⽣活習慣病予防〜○がん検診受診率の向上、予防施策推進

⽬標６ サービスの質の向上、福祉・介護⼈材の確保及び育成○特定健診受診率の向上、循環器疾患有病者の減少、メタボ

⽬標７ 介護保険制度の円滑な運営

リック該当者・予備群の減少、特定保健指導の充実①〜②：学校教育、次世代育成③教養や⽣きがい、健康維持の⼟台づくり○糖尿病発症・重症化予防④〜⑧：消防、地域防災、交通安全、道路整備等○⻭周病やう⻭保有者の減少○適正飲酒、禁煙の推進

対

ライフステージに応じてライフステージに応じて

象(乳幼児･⻘壮年･⾼齢期等)(乳幼児･⻘壮年･⾼齢期)課
題など

対被保険者､⾼齢者割合が最⾼時期に、４０歳〜７４歳⾼齢期迎える現在の⻘年期･壮年期世代､⼩児期からの⽣活習慣づくり

1号被保険者：65歳以上2号被保険者：40〜64歳の特定疾病【現状と課題】〇メタボリックシンドローム(肥満)〇メタボリックシンドローム(肥満)〇メタボリックシンドローム(肥満)○糖尿病性神経障害、腎症、網膜症

⼈⼝減少社会の進⾏〇糖尿病、糖尿病性腎症

〇肥満

〇肥満

○脳⾎管疾患、虚⾎性⼼疾患、⼼不全

象

安全・安⼼・快適な暮らしの確保〇⾼⾎圧、脂質異常症〇糖尿病、糖尿病性腎症〇糖尿病、糖尿病性腎症○閉塞性動脈硬化症

事

地球規模での環境問題の深刻化○虚⾎性⼼疾患、脳⾎管疾患〇⾼⾎圧、脂質異常症〇⾼⾎圧等○⾻折を伴う⾻粗鬆症、変形性関節症

象

将来を⾒据えた経済活動への適応〇がん〇虚⾎性⼼疾患､脳⾎管疾患〇虚⾎性⼼疾患､脳⾎管疾患○初⽼期における認知症

多様な価値観の共存と⼈材育成〇認知症

・○脳⾎管・虚⾎性⼼疾患の年齢調整死亡率

基本⽬標３-②超⾼齢社会への対応充実

達⇒住⺠主体の活動の実施団体数 現状値

成⇒要⽀援者の重症化率 現状値 38％ → ⽬標値 33％

⽬標・評
価

○がんなど

〇メンタルヘルス
15→ ⽬標値 35

⽬標値 65％基本⽬標５-③教養や⽣きがい、健康維持の⼟台づくり⇒要介護認定率 現状値 14.7％ →○⾎糖コントロール不良者、治療継続者割合、糖尿病有病者○特定健診受診率・保健指導実施率

基本⽬標３-⑤社会保障制度の維持・充実⇒特定健診受診率 現状値 54.1％ →○合併症：糖尿病性腎症の新規透析導⼊者数

⽬標値 15％以下を維持○メタボ予備群・該当者割合①特定健診受診率 ②特定保健指導実施率
保険者努⼒⽀援制度↓
保険者努⼒⽀援制度分を健診等活⽤､費⽤対効果も考慮○特定健診受診率

中⻑期的⽬標：健診・医療費等分析の結果､医療費が⾼額となる○特定保健指導実施率

疾患､6 か⽉以上⼊院となる疾患､透析になる疾患､介護認定者で多 ○通いの場の団体数、参加者数
い脳⾎管・虚⾎性⼼疾患・糖尿病性腎症を減らしたい。

○健康づくり・介護予防の総合的な推進

短期的⽬標：脳⾎管･虚⾎性⼼疾患､糖尿病性腎症の共通ﾘｽｸの⾼○介護予防普及啓発事業の参加者数○⾼⾎圧症、脂質異常症

⾎圧､脂質異常､⾼⾎糖､メタボ等○適正体重維持者増加：肥満･痩せの減少、肥満者の割合(1)⽣活習慣の状況：:質問票参照○⽇常⽣活における歩数･⾷⽣活･歩数･摂取酒量･喫煙○運動習慣ありの割合(2)健診等受診率と保健指導率等○喫煙率、飲酒率･結果の変化・有病者や予備群の状況(3)医療費や介護費

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（作成中）
事 業

区分⼀体的実施事業やその主旨との協働連携の可能性

名*介護保険法施⾏規則改正前の旧(ア) →改正後の①の(ア）

⾏政者

機の関・保（電話番合・内線番号）
個別健診（９⽉〜１０⽉

保健①後期⾼齢者健診、保健指導

市⺠窓⼝課

町内医療機関 個⼈負担500円）【健診結果返し】

中⾼年齢層及び前期⾼齢者

医療機関より結果返し、⼆次検査対象者には来所・電話・訪問等にて保健指導を実施への取組の継続

専従の医療専⾨職等による地域健康課題の把握とﾊｲﾘｽｱﾌﾟﾛｰﾁとﾎﾟﾋﾟｭﾚｰｼｮﾝに取組。

保健健事 保健②⼀体的実施の保健事業

ﾊｲﾘｽｸ：糖尿病等⽣活習慣病重症化予防、健康状態不明者把握等
ﾎﾟﾋﾟｭﾚｰｼｮﾝ：通いの場等における健康教育・健康相談

業（検査ﾃﾞｰﾀの⾒⽅､寝たきり・認知症･ﾌﾚｲﾙ予防）

医療費適正化
①重複多受診者への訪問健康相談（５市町実施中）
医⼀定の条件下における「医療機関及び調剤の重複者」へ個別指導する。
薬剤性腎障害について◎糖尿病性腎症・⾼⾎圧症など腎機能低下傾向にある⽅への薬剤性腎障害にかかる予防指導を！
*薬剤性腎症腎障害の原因となる主な薬⇒鎮痛剤25.2%､抗がん剤18.0%､抗菌剤17.5%､造影剤5.7%

療*薬剤性腎障害が原因で慢性腎臓病を発症することがある。

費 医療費適正化*薬剤性腎障害の報告が最も多いのは､鎮痛薬､特に⾮ｽﾃﾛｲﾄﾞ系抗炎症薬（NSAIDs）であり、

適 ②重複多受診者への個別指導正担当及び関係課名及び担当者名〇介護予防観点の付加【後期⾼齢者健診】

⾼齢事業主旨及び概要など（開催回数・⽇時・場所・費⽤他）

⼀体的実施のﾊｲﾘｽｸｱﾌﾟﾛｰﾁ対象者における服薬指導におけるﾎﾟｲﾝﾄ化
医療費適正化NSAIDs 鎮痛解熱薬と呼ばれ、消炎・鎮痛・解熱の作⽤がある。そのため、関節痛や筋⾁痛、神経痛、頭痛、腰痛など様々な痛みを抑える薬として多⽤されている。市販薬にも沢⼭の種類〇全市町での取組推進〇⽣活習慣病の重症化及び介護予防観点の取組付加のNSAIDsがあるため、市販薬との重複服⽤の有無も確認が必要である。
後発医薬品利⽤により、被保険者の薬剤に係る⾃⼰負担額が減ると共に、広域連合として⽀払う医療費が少なくなる可能性がある。

③ジェネリック医薬品（後発医薬品）の利⽤促進
福祉① ⽼⼈クラブ活動費

この活動に参画して健康増進等への関⼼を⾼めてﾚｸﾚｴｰｼｮﾝ等を楽しみ仲間づくり〇ﾒｲﾝﾃｰﾏ：のばそう健康寿命、担おう地域づくり（社会的孤⽴予防）〇全国三⼤運動：「健康・友愛・奉仕の推進」◎地域を基盤とする⾼齢者（概ね60歳以上）の⾃主組織

健康：ねたきりｾﾞﾛ運動の普及と､いきいきｸﾗﾌﾞ体操･健康ｳｵｰｷﾝｸﾞ等普及◎⾼齢者世紀の「新しい⾼齢者像づくり・明るく豊かな地域づくり・保健福祉の推進役」の役割の担い⼿に友愛：在宅⾼齢者と家族の⽀援､1ｸﾗﾌﾞ1友愛ﾁｰﾑの結成

なる

福祉② 敬⽼会事業

福祉③ ⻑寿祝⾦〇定例会及び地区定例会における⼀体的実施の通いの場等におけるﾎﾟﾋﾟｭﾚｰｼｮﾝｱﾌﾟﾛｰﾁの実施
⾎圧測定・体組成計測・⾼齢者の質問票等実施
或いは健康教育の実施

公⺠館やﾎﾞﾗﾝﾃｨｱによる各地区年1回の敬⽼会を開催。

〇同上？

該当者には別途案内
⻑寿祝品による祝福・敬⽼思想の⾼揚・⾼齢者福祉増進。

〇⾼齢者質問票の実施など？？

対象〇健康診査のすすめ・・・？？

・9⽉1⽇に住所を有し、9⽉30⽇に88歳の⽅・町に1年以上住所有する100歳の⽅

祝品 1) 88歳の⽅ 3万円相当の商品券
2) ⾃宅等居住の100歳の⽅ 5万円と5万円相当の商品券・祝状
3) 施設等⼊所の100歳の⽅ 5万円と2万円相当の商品券・祝状

⾼齢福祉④ ⾼齢者の⽣きがいと健康づくり事業

⾼齢者福祉施設等の無料利⽤券の申請による交付

⾃記式による

対象者：住⺠登録のある65歳以上の⽅ (65歳になる⽉から申請可)〇⾼齢者質問票の実施など？？

利⽤施設：ウェルピ・・、サンライフ・・、・・塾〇⼊浴前の⾎圧測定の励⾏、⽔分摂取の呼びかけ

申請先：⻑寿介護課、・・・・〇健康診査受診の勧め・・・？？
〇健診受診を受けることを約束して貰う・・・

庁内８路線を週２回無料・町営バス利⽤助成：津幡町営バス無料回数利⽤券交付

⾼齢⾼齢福祉⑤ 福祉バス運⾏事業

町内在住65歳以上で、申請により全ての運転免許⾃主返納した⽅〇健診受診の呼びかけ等者の福祉 ⾼齢福祉⑥ 障害者等外出⽀援事業
関⾏

連政事

機業 ⾼齢福祉⑦ 冬季⽣活⽀援事業

関

在宅⽣活で運転外出できない⽅に年1回のみ
町営ﾊﾞｽ・ﾀｸｼｰ利⽤料⾦⼀部助成(町内業者限定)
対象者：要介護(⽀援)認定者､⾝体障害者⼿帳1〜3級(3級は視覚･体幹･下肢のみ)､療育⼿帳A､精神障害者保健福祉⼿帳1・2級
助成額： 8,000円〜12,000円（地域により異なる。）
利⽤可能なﾀｸｼｰ会社
津幡観光社､・・ｸｼｰ､ｻｰﾋﾞｽ､・・・I〇冬季における栄養・運動・休養に係る注意喚起
ﾆｰｽﾞに沿った⽣活⽀援ｻｰﾋﾞｽの提供

ﾌﾚｲﾙ予防と⽣活習慣病重症化予防のﾊﾟﾝﾌ配布？
或いは健診受診呼びかけ・・・？必須要件に？？

が29

（作成中）＊市町⺠⽬線、住⺠が⽣活圏域内或いは市町の社会資源を幾つ利⽤可能な保健・医療・介護・]福祉ｻｰﾋﾞｽや地域の社会資源など

意義・⽬的

概

利⽤可能
頻度（⽬安）〇施設等の名称〇実施内容

要かよいの場：☆⼺⾎圧測定可能場所：□↑↓

利⽤料など

問合せ先など事前予約の要不要など

知っているか等を点検し、⾃らが⾃助互助共助公助の視点で、社会資源を⾒て貰う或いは過不⾜を⼀緒に考えて貰って、創造する必要性等を⼀緒に考えて貰う、共⽣社会づくりの⼀環にて⽣活習慣の振り返り

健康診査

介護予防観点での⾃⼰点検の機会！

お⼀⼈様

⽣まれから、ずっと、１⽇２４時間、３６５⽇ずっと働き続けている「⼼と体」を年に⼀度は総点検！（＾＾）！

年１回限り〇⾼⾎圧症・糖尿病・⾼脂⾎症などの⽣活習慣病は、平素からの⽣活習慣（栄養、運動（稼働）、休養が⼤きく影響する。
このため、「⽣活習慣病」を発症させない・重症化させないための⽅策について、医療専⾨家と本⼈が⼀緒に⾒直せる市町が契約貴重な機会として欲しい。

⾃⼰負担⾦
集団

？００円

要予約

個別 ？００円

した医療機関〇知っている・使ったことがある・良かった点・悪かった点を詳細に改善点や要望の有無、或いは、この他にどんなメニューを付加するか等

集団健康診査・個別健康診査

住⺠主体の通いの場等〜地域介護予防活動⽀援事業〜〇運動機能向上：体操等〇社会参加促進：ﾎﾞﾗﾝﾃｨｱ・茶話会・趣味活動等〇⼝腔機能向上：体操等〇認知機能低下予防：⾃⼰チェック〇低栄養予防：会⾷等

基本的に要予約・要相談
⾒学程度であれば可能な場合もある

無理し過ぎない

・・・学校区・よらんけカフェ？・・・茶屋・社会との繋りの場

・・町館：毎⽉第１，３⽔曜10時〜13時 ⾎圧・脈拍測定・ラジオ体操・間違い探し頭体操・持ち寄りﾗﾝﾁ・年数回出前健康講座・料理教室が通いの場によって対応は様々である。

閉じこもりなどの⼜、コロナ禍にて突然の変更もあり

社会的孤⽴回避
・・・学校区・いらっしね、、、、、、

孤⽴の断捨離塾〇〇〇：毎週⽉曜９時〜１５時 ⾎圧・脈拍測定・⾷前⾷後の頭と体の体操・

近所の⽅々との・・・中学校区

朝⼣の挨拶とか通いの場における他愛のない会話を楽しむと得られる

サン・・： □↑↓

健康増進刺激の⾎圧計・運動器材・体育館・⼊浴施設

⾎圧計：無料、施設利⽤料：有料

事前予約が必要

効能が⼤きい！！
お⼀⼈様
１ｶ所程度

・・・市⺠体育館：□↑↓

・
1ヵ⽉数回
ほど
施設利⽤の社会福祉協議会・図書館・男性が集う◎◎カフェ

市⺠総合憩いの◎□ｾﾝﾀｰ：□↑↓ ⾎圧計・・・・体組成計

条件で違う
ので直接、施設の受付◎⼼⾝の健康保持増進や⼼⾝の健康保持等に繋がる活動*悪天候を除く開所⽇に危険防⽌や感染対策

窓⼝で確認
地域交流センター中央公⺠館：□↑↓体組成計、ﾀﾞﾝｽ・演劇・囲碁・ウノ・陶芸・ｹﾞｰﾄﾎﾞｰﾙ教室、絵画展（年３回健康講座受講必須）を徹底して安⼼・安全に利⽤することによって、⼼と体が⼼地よき刺激を得られる内容

公⺠館・コミュニティプラザ

各町内集会場：□↑↓ ⾎圧計・室内30