0物γ

新型 コロナワクチン (コ ミナティ)接 種 予診票

任意接種 用

※太枠内にこ記入またはチェックロを入れてください※接種される方がお子さんの場合は、保護者が記入してください
住所

フリガナ

TEL

氏名

生年月日
(西 暦 )

月年

質日生 (満問 事歳)□男(診 察前 の体 温□女

度医師記 入欄

回答欄

項

新 型 コロナ ワクチンの接 種 を受 けたことが あ りますか
年回 )前 回の接 種 日 (
接 種 回数 (前 回接 種 を受 けた新 型 コロナ ワクチンの種 類 (□ はい□ いいえ□ Iよ い□ いいえ□ はい□ いいえ)

□ はい□ いいえ)□ ￨よ い□ いいえ

けいれ ん (ひ きつけ)を 起 こしたことが あ りますか

□ はい□ いいえ

薬 や食 品な どで、重 いア レルギ ー 症 状 (ア ナ フィラキシーな ど)を 起 こしたことがあ りますか)
薬・食 品な ど原 因 になつたもの (□ はい□ いいえ□ はい□ いいえ□ はい□ いいえ□ ￨ま い□ いいえ□ ￨よ い□ いいえ日)月)「新型 コロナワクチン (コ ミナティ)を 接種される方へ」を読んで、効果や副反応などについて理解 しましたか
現 在、何 らか の病 気 にかか つて、治療 (投 薬 な ど)を 受 けていますか
病名 :□ 心 臓病 □腎臓 病 □肝 臓 病 □血 液 疾 患 □血 が止 ま りにくい病 気□毛 細 血管 漏 出症 候 群 □その他 ())
治療 内容 i□ 血をサ ラサ ラにする薬 (□その他 ()最 近 1カ 月以 内 に熱 が出た り、病 気 にかか つた りしま したか□免疫 不全

病名 (今 日、体に具合が悪いところがありますか 症状 (これまで に予 防接 種 を受 けて具合 が悪 くなったことはあ りますか状 (予 防接 種 の種 類 ()症)

現 在 妊 娠 している可能 性 (生 理 が予定 より遅 れているな ど)は あ りますか
または、授 乳 中ですか
lヵ 月以 内に予 防接 種 を受 けま したか

種類 ()受 けた日)(

今 日の新 型 コロナ ワクチン接 種 について質 問が あ りますか

医師
記入欄

分

以上の問診及び診察の結果、今日の接種は (□ 可能 。□見合わせた方 が良い)と 判断しました

医師署名また は記名押 印

本人または保護者 に対 して、接種の効果、副反応及び医薬品副作用被害救済制度 について説明しました

新 型 コロナ ワクチン接 種 希 望 書
医師の診察・説明を受け、接種の効果や副反応について理 解 した上で、接種を希望しますか
月年日□希望します□希望 しません

被接 種者 または保 護 者 自署・自署できない場合は代筆者が署名 し、代筆者氏名及び被接種者との続柄を記載
・被接種者が 16歳 未満の場合は保護者 自署、成年被後見人の場合は本人または成年後見人 自署
こ記載いただいた個人情報は、新型 コロナワクチン接種の予診に関 してのみ、使用させていただきます。
ワクチン名 な ど
ワクチン名
医師

Lot No.:

記入欄

カルテNo.:

実施 場所・医師名・接種年月 日

接種 量

実 施 場所:※ワクチンの有効期間 (カ ー トンに記載)に ついて確認 してくださいmL

医師名:

:

接 種 年月 日年月日

r。物攣新型コロナワクチン (コ ミナティ)を 接種される方ヘ 任意接種 用

新型 コロナワクチンの接種 にあたつて、接種 される方の健康状態 を把握する必要があるため、予診票 へ のこ記入をお願いいたします。接種する方 がお子さんの場合 は、保護者の方 が記入 してください。
なお、新型 コロナウイルス感染症や感染予防、治療 について詳 しく知 りたい方 は、

2工 三望二L「 型型ヨ里=奎

主主lL̲̲＼皇二1̲(堕 1豊 憂∠空里型Ш匡≧型コ翌墜旦1lL聾:生 」二二重≦:室 」

今回接種するワクチンは、メッセンジャーRNA(mRNA)ワ クチンという種類のワクチンです。ウイルスのタンパク質を作る基になる情報の一部を注射 します。人の体の中で、この情報を基に、ウイルスのタンパク質の一部が作られ、そねに対する抗体などができることで、ウイルスに対する免疫ができます。私たちが持 つ体内の異物を攻撃する免疫の仕組みを利用 して、新型 コロナウイルス感染症の発症を予防 します。
一方で、新型 コロナワクチンには、下記のような副反応が知 られています。
●注射 した部分の痛み、頭痛、関節や筋肉の痛み、疲労、寒気、発熱等が現れることがあります。また、重大な副反応として、シ∃ックやアナフィラキシーが現れることもあります。なお、本ワクチンは、新 しい種類のワクチンのため、これまでに明らかになつていない症状が出る可能性があります。接種後に気になる症状があつた場合は、接種医あるいはかかりつけ医に相談 してください。
●ワクチン接種後 に心筋炎や心膜炎を疑 う事例が報告されています。接種後数 日以 内に胸の痛みや動悸 、息切れ、むくみ等の症状が現れたら、速やかに医療機関を受診 してください。
●ワクチン接種後 にギラン・パ レー症候群が報告されています。接種後、手足の力が入 りにくい、しびれ等の症状が現れたら、速やかに医療機関を受診 してください。

下 記 に該 当 する方 は本 ワクチンを接 種 で きません 。該 当 すると思わ れる場 合 、必 ず接 種 前 の診 察 時 に医 師 へ 伝 えてくだ さい 。
● 明 らか に発 熱 して い る人 *]●重 い急性 疾 患 にかか つて い る人●本 ワクチンの成分 に対 し重 度 の過 敏 症 *2の 既 往 歴 の ある人●上記 以 外で、予 防 接 種 を受 けることが不 適 当 な状 態 にある人*]:明 らかな 発 熱 とは通 常 375℃ 以 上を指 しま す。た だ し、375℃ を下 回 る場 合 も 平 時 の 体 温 に鑑 み て発 熱 と判 断 され る場 合 は この 限 りで は あ りませ ん 。
*2:ア ナ フィラキ シー や、全 身 性 の皮 膚 ・粘 膜 症 状 、喘 鳴 、呼 吸 困難 、頻 脈 、血 圧 低 下 等 、アナ フィラキ シー を疑 わ せる複 数 の 症 状 。前 回 まで の 接 種 で これ らの 症 状 が あ った人 は 、同一 成 分 を含 む
ワクチ ン で の 追 加 接 種 はで き ませ ん 。

下記にあてはまる方は本 ワクチンの接種について、注意が必要です。該当すると思わねる場合 は、必ず接種前の診察時に医師へ伝えてください。
●抗凝 固療法を受けている人、血小板減 少症または凝 固障害 のある人
●過去 に免疫不全の診 断を受けた人、近親者 に先天性免疫不全症の方 がいる人
●心臓、腎臓 、肝臓、血液疾患や発育障害などの基礎疾患のある人●過去 に予防接種を受 けて、接種後 2日 以 内に発熱や全身性の発疹 などのアレルギーが疑われる症状 がでた人
●過去 にけいれんを起 こしたことがある人●本 ワクチンの成分 に対 して、アレルギーが起 こるおそねがある人
妊娠中または妊娠 している可能性 がある人、授乳 している人は、接種前の診察時に必ず医師 へ伝えてください。なお、かか りつけの産婦人科医に確認 していない場合
でも、予診 医によリワクチン接種 が可能 と判断された場合 は、接種 が可能です。過去 に、薬剤で過敏症やア レルギーを起 こしたことのある人 は、接種前の診察時に必ず医師 へ伝えてください。

●予 防接 種 を受 けた後、15分 以 上 (過 去 にアナ フィラキシーを含 む 重 いア レル ギ ー 症 状 を起 こした ことが ある方や、気分 が悪 くなつた り、失 神等 を起 こした ことが あ る方 は 30分 以 上 )、 接 種 を受 けた施 設 で お待 ち いた だ き、体 調 に異 常 を感 じた場 合 には、速 や か に医 師 へ 連 絡 してください (急 に起 こる副反 応 に対応 できます)。
●注 射 した部分 は清 潔 に保 つようにし、接 種 当 日の入 浴 は問題 あ りませんが、注 射 した部分 はこす らな い ように してくだ さい 。また、接 種 後 に
体 調 が悪 い時 は無理 をせず、入 浴 は控 える等 、様 子 を見 るようにしてください。
●通 常の生 活 は問題 あ りませんが、当 日の激 しい運 動 や過 度 の飲 酒 等 は控 えてください。
医薬品副作用被 害救 済 制度
予防接種法の定期接種によらない任意の接種によつて健康被害 (医 薬品を適正に使用したにもかかわらず発生した副作用により入院治療が必要になるほど重篤な健康被害)が 生じた場合は、独立行政法人医薬品医療機器総合機構法による被害救済の対象となります。健康被害の内容、程度等に応じて、薬事審議会 (副 作用 感染等被害判定部会)で の審議を経た後、医療費、医療手当、障害年金、遺族年金、遺族一時金などが支給されます。
問い合わせ先は下記のとおりです。
独立行政法人 医薬品医療機器総合機構 健康被害救済部 救済制度相談窓口

月 時

接 種 予 定 (予 約 )日 時

日(電話 :0120‑149‑931(フ リーダイヤル) U RL:https://www,pmda.gojp

医 療 機 関名)

分 ころ こ来 院 ください

CMT57N018C

2024年 5月 作成