令和6年4月改訂版

健康保険 傷病手当金請求書の手引き・記入見本支給を受ける条件
被保険者が業務外の病気やけがの治療等のため、仕事につくことができず、給料等をもらえないときは「傷病手当金」が支給されます。

❶ 業務外の事由による病気やケガのため療養中であること
療養中、医師の指示通りに受診（通院・入院）をしていること、医師から薬の服用指示があった場合は指示通りに服用していることが必要です。
・過去に傷病手当金を受給していた方で、同一または関連傷病(※)で再度申請される場合、同じ症状の延長として前傷病の続きで支給期間を通算するか、再発として改めて支給するかは健保組合の判断によります。
(※)異なる傷病名でも、病気の原因や症状が同じものや関連性のある病気をいいます。
・申請内容に対し療養に該当する状況であるか調査のため照会を行う場合があります。
調査内容によって、支給・不支給の決定までに時間を要する場合がありますので、予めご了承ください。

❷ 仕事につけないこと（労務不能）
労務不能の判定は、療養担当者（医師等）の意見を基に被保険者の従事する業務の内容を考慮し判断します。

❸ 3日間連続して仕事を休み、4日目以降にも休んだ日があること3日間連続して休んだこと（公休・年休含む）を「待期完成」と言い、待期完成に要した3日間に対しては傷病手当金は支給されません。
例

待期完成

例

待期未完成

※勤務時間中に業務外の事由による傷病の為仕事につけなくなり、その後の仕事を休んだ場合はその日を含め3日間連続して休むと待期完成となります。

❹ 給与（報酬）の支払いがないこと
給与の支払いがあっても傷病手当金の日額より少ない場合は、その差額を支給します。
（次ページ「支給期間および支給額」参照）＜被保険者資格喪失後に継続して傷病手当金を受ける場合＞
被保険者の資格を喪失した場合でも、次の①②に該当した場合は引き続き支給を受けることができます。
※法定給付のみとなり付加給付（日野健保独自の給付）は受けられません。
※退職後に労務可能となった場合、退職後の継続給付は終了します。
① 資格喪失日の前日（退職日等）までに被保険者期間が継続して1年以上（任意継続被保険者期間は除く）あること② 資格喪失日の前日（退職日等）に傷病手当金の支給を受けているか、または受けられる状態（上記の条件❶～❹を満たしている）にあること

申請書の提出ルート
在籍期間中の申請の場合※
退職後期間の申請の場合

本人

医師

本人

本人

医師本人

事業主

※在籍期間中の申請の場合には、申請期間の途中から資格喪失日以降の期間となる場合も含みます

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日野自動車
健康保険組合支給額と支給期間❶ 支給額および支給期間
給付内容

支給額

支給期間

法律で決まっている給付（法定給付）

直近12ヵ月間の標準報酬月額（※1）
平均額÷30×2/3
直近12ヵ月間の標準報酬月額（※1）
平均額÷30×75％-上記支給額分を上乗せ

支給開始日から通算して1年6カ月日分

日野健保独自の給付（付加給付）

法定給付に上乗せ
延長傷病手当金

法定給付満了翌日から給付

直近12ヵ月間の標準報酬月額（※1）
平均額÷30×75％※ただし、支給開始日から起算して2年経過後は支給なし（※1）標準報酬月額…毎月の収入を一定の幅で区分けしたものを指します。
＜例＞月収312,456円の場合23等級に該当するため、標準報酬月額は「320,000円」❷ 傷病手当金の調整
以下①～④が支給される場合、それぞれの金額が、・傷病手当金日額（法定給付）より少ない場合、その差額と法定給付上乗せ分（付加給付）を支給。
・延長傷病手当金（付加給付）より少ない場合、その差額を支給。
① 給与日額② 障害厚生年金又は障害手当金

障害厚生年金の額360分の1（※2）③ 休業補償給付（労災保険）

休業補償給付の日額④ 出産手当金

出産手当金の額（※2）同一支給事由の障害基礎年金を受給している場合、合算額で計算。障害手当金の場合は、障害手当金の合計額が傷病手当金額に達することとなる日までの間、傷病手当金は支給されません。

退職後に継続給付（法定給付）を受ける方(※３)で、以下⑤が支給される場合、傷病手当金日額（法定給付）より少ない場合、その差額を支給。
⑤ 老齢退職年金

老齢退職年金額の360分の1(※３)在職中で傷病手当金日額（法定給付）または延長傷病手当金（付加給付）を受ける場合、差額の調整はありません。

支給期間のイメージ
１）連続して休職した場合起算日（支給開始日）
▼
出勤
欠勤
状況
支給
状況

待期
期間

欠勤

欠勤

②傷病手当金付加金（付加給付）①傷病手当金（法定給付）（不支給）

2年（暦日）▼

1年6カ月（暦日）▼

支給開始日から1年6カ月日分まで通算③延長傷病手当金（延長付加給付）
暦の上で2年目まで延長給付

２）途中で未請求期間がある場合Ⅰ起算日（支給開始日）
▼
出勤
欠勤
欠勤
状況
②
待期
支給
期間
状況 （不支給）①2年（暦日）▼

1年6カ月（暦日）
▼
出勤

欠勤

欠勤

②

②

①

①

出勤

支給開始日から1年6カ月日分まで通算欠勤

欠勤③

延長給付なし延長途中で未請求期間がある場合Ⅱ起算日（支給開始日）
▼出勤
欠勤
欠勤
出勤
状況
支給状況

待期期間（不支給）

1年6カ月（暦日）
▼欠勤

出勤

欠勤

2年（暦日）
▼出勤

欠勤

②②②②

①

①

①

①

支給開始日から1年6カ月日分まで通算

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欠勤
延長給付なし日野健保のﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞから各帳票
ﾀﾞｳﾝﾛｰﾄﾞ可能

請求書は2シートあります
漏れなく正確に記入してください

療養担当者の記入欄

申請者情報、申請内容等事業主（勤務先）の証明

事業主（勤務先）に記入を依頼してください

担当医師等に記入を依頼してください※退職後の期間を申請する場合は記入不要

以下に当てはまる場合は必ず請求書に添付し、提出してください「★」がついている書類は、健保指定様式です。ホームページより印刷が可能です。
※下記は主なケースです。申請内容によっては追加書類が必要になる場合もありますので予めご了承ください。

資格喪失日以降の申請を行う方
1 （申請期間の途中から資格喪失日以降の期間となる場合も含む）

以下提出
・退職者の療養状況・日常生活状況等報告書★ ※毎回提出・申請期間に受診した「❶医療機関・調剤薬局の領収書」のコピー
および「❷明細書」のコピー ※毎回提出❶❷申請期間に当健保の任意継続に加入の場合は添付不要

受給中の場合休業補償給付支給決定通知書の写し請求中の場合健康保険組合にご連絡ください

労災保険から休業補償給付を2 受けている方

3 ケガ（負傷）の場合

負傷原因届★ ※初回申請時のみ

4 傷病の場合すみやかに健康保険組合にご連絡のうえ、以下提出
・「第三者の行為による傷病届・事故発生状況報告書・念書
兼同意書」★

5 被保険者が亡くなられ相続人の方が請求する場合被保険者との続柄がわかる戸籍謄本（原本）

第三者行為（交通事故・ケンカ等）による次ページに記入例があります

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記入例

表

傷病手当金請求書 申請者記入欄【被保険者の方へ】・病院を転院した場合は、それぞれの病院で療養担当者（医師等）の証明をもらってください。

❶ 記号・番号は保険証を見て記入※申請期間が資格喪失後もしくは任意継続保険加入後の場合、在職時の記号・番号を記入

1❷ 被保険者が従事する（していた）
業務内容を具体的に記入❸ 被保険者が亡くなられて、相続人の方が申請される場合、申請される方の氏名・住所・口座を記入❹・各種通知等の送付先となるため、受取りが出来る住所を記入・不備等の連絡のため為、繋がりやすい電話番号を記入

234567❺ 同意書欄は必ず手書きで記入（支給・不支給決定の為、関係機関へ照会する際に使用します。
未記入の場合、照会の際に追加で提出を依頼します）

8❻ 1回目申請または2回目申請以降の該当するものにチェック※異なる傷病名でも、病気の原因や症状が同じものや関連性のある病気の場合、同じ症状の延長として前傷病の続きで支給期間を通算するか、再発として今回改めて支給するかは健保組合の判断によります。

９❼「はい」に該当する方
労働災害認定された場合、健康保険の傷病手当金は支給対象外となる為、請求可否含め労働基準監督署へ相談ください※労災認定可否が決定する迄、傷病手当金の請求は可能だが、決定後速やかに返金が必要※認定（今後、労災申請した場合含む） 迄の間、傷病手当金の支給を希望する場合は、健康保険組合へ連絡❽ 1/6ページ「支給を受ける条件」
を確認の上、療養のため休んだ期
間を記入※傷病手当金請求の時効は、労務不能であった日ごとにその翌日から2年。
※１度に長期間申請行った場合や、６カ月以上遡って申請を行った場合「遅延理由書」を提出いただく場合あり❾ 該当する受け取り方法に✔を記入。
1．事業主委任払い（該当する事業主のみ。以下参照）
2．登録口座振込み（任意継続保険加入の方）
3．a.公金受取口座 ｂ.指定口座※「１.事業主委任払い」に該当する事業主【（ ）内は保険証の記号】（1215）日野トレーディング株式会社（1229）株式会社ソーシン
記号1200（1230）福島製鋼株式会社（1232）日野ヒューテック株式会社（1234）日野リトラックス株式会社（1236）株式会社トランテックス（1240）株式会社日野エンジニアリングアネックス（1243）株式会社吉沢鉄工所【注意】ゆうちょ銀行の口座を希望する場合➡振り込み専用の店名（漢数字3文字）、預金種別、口座番号を記入

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保険証を確認

記入例

傷病手当金請求書 療養担当者証明欄

裏（上部）【被保険者の方へ】※受け取りましたら記入・捺印（訂正印）もれ、証明期間等に誤りがないか確認をお願いします。
・申請期間に対して療養担当者（医師等）の意見をもらってください。
・療養担当者（医師等）の証明期間が不足している場合は、以下どちらかの対応をお願いします。
１）不足している期間は別の医療機関にかかっていた。➡ 別の医療機関で証明をもらってください。
２）労務不能であったが、医療機関を受診していなかった。
➡ 傷病手当金請求書の申請内容欄の「療養のため休んだ期間（申請期間）」を療養担当者（医師等）の証明期間に訂正（訂正印が必要）して提出してください。

【療養担当者の方へ】❿ 「傷病名」および「その傷病の初診日」を記入してください。
⓫ 治療期間でなく、療養のため就労できなかったと認められる期間とその日数を記入してください。
⓬ 「症状および経過」、「労務不能と認められた医学的所見」を詳しく記入してください。
（意見記入欄は、重要な判断材料となりますので楷書体にて漏れなくご記入ください。
乱筆で読めない場合、書き直していただく場合があります。）⓭ 証明日以前を記入してください。
※記入誤りや記入・捺印（訂正印）もれ、労務不能の証明期間等の確認をお願いします。
※訂正箇所には医師の訂正印をお願いします。

10101112135/6

傷病手当金請求書 事業主証明欄

記入例

裏（下部）
【被保険者の方へ】
勤務先の事業主に証明を受けてください。
資格喪失日以降の期間に関する申請については、空欄でご提出ください。

受付期限・給付日について❶健保受付期限
給付日の稼働５日前迄に健保必着※事業所証明が必要な場合、事業所に申請書締日をご確認ください。

❷給付日
受付月の当月20日（銀行が休日の場合は前営業日）
・給付日は健康保険組合から事業所又は指定口座への振込日です。
・『給付金支給決定通知書』は給付日の前日に、いきいきポータル ※1にアップロードします。
・退職後の方（任意継続を喪失した方も含む）には申請書に記載の住所宛に送付します。
※1 いきいきポータルは、退職後6ヶ月間使用することができます。

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