トピック4：

有能なチームの一員であること
コミュニケーションを怠った医療チーム

患者が飲酒後であり，騒々しく暴れて攻撃的患者はSimon，18歳の男性．喧嘩に巻き込まであったことから，研修医は単に酔っているだけ

れ，道路に頭部を打ちつけて重度の頭部外傷をと診断した．患者のこのような行動からは，重篤負い，救急車で病院に搬送された．救急隊員は非な頭部損傷も示唆されるが，制吐剤を処方して常に多忙であったため，救急部の医療専門家に経過観察となった．数回にわたり，看護師と研修

概要説明を行う時間をとれなかった．最初にトリ医それぞれが別々に言語および運動反応の検査

アージ看護師，次いで医師が問診を行ったが，患を行っていた．

者は自分の名前を言えず，明瞭に話すこともで看護師は時間の経過につれて状態が悪化してきなかった．担当した医師は医学校を卒業して数いることを診療記録に記載していたが，研修医週間という1年目の研修医であったが，その夜はに直接報告することはなかった．
更に悪いことに，指導医がいなかったため，この研修医と看護師

研修医は口頭での報告だけで判断し，診療記録

は患者の頭部外傷の重大さを認識することがでを十分に見ていなかった．この患者は入院から4きなかった．

時間半後に死亡した．

Source：National Patient Safety Education Framework, Commonwealth of Australia 2005

はじめに ― 患者安全においてチーム
ワークが必須の要素となる理由

131

1

療行為を行っていく必要がある．資源が限られている場合は，看護師，助産師，医師および妊婦だけの医療において効果的なチームワークは，患者安全チームとなる可能性もあるが，常に十分なコミュニに直接的な好影響を及ぼす 1）．医療では効果的なケーションを取りながら協調して行動することが重チームの重要性が高まっているが，その要因として要であるのは，他の場合と全く同じである．

は，（ i）医療の複雑性と専門分化の増加，（ ii）併存疾

多くの学生は大病院の医療チームにはなじみが患のある患者の増加，（ iii）慢性疾患の発生率の上あるだろう．医療チームは階層的であり，最上級の昇，（ iv）世界的な労働力不足，（ v）安全な労働時間

医師から若手の研修医までが含まれる．一方，患者を確保する取り組みなどが挙げられる．

の視点で見た場合には，チームとは単なる医療チー

ここで複数のチームが関与する複雑なケアの典

ムよりも広い意味をもち，看護師やコメディカルは型例として，肺塞栓症を発症した糖尿病の妊婦に対もとより，患者の世話や処置を行う病棟スタッフもする治療を考える．このような患者を担当する医療含まれる．

チームとしては，看護師，助産師，産科医，内分泌科

教育プログラムを開始したばかりの学生であれ

医，呼吸器科医などが関与する可能性があり，同時ば，医療チームの一員として単独での業務を任されに患者自身もその一員となる．更に，担当する医療る可能性は低く，その多くは，医療チームがどのよ

従事者が昼間と夜間で，また平日と週末で異なる可うに構成され，効果的に活動するためにどのように能性も考えられる．大規模な教育病院には各領域機能しているかはほとんど理解できていない．本トの専門医とその他の医療専門家で構成されるチーピックは，このことを踏まえたうえで，学生の過去のムがあり，メンバー全員（看護師，薬剤師，コメディ

チームワーク体験を思い出させることを狙いとし

カル，プライマリケアチーム）が互いに連携して医て，上級学年や実務を担う医療従事者として関わっPart B トピック 4：有能なチームの一員であること

ていくチームについて展望を示す．

るチームも存在する．チームのメンバーは，1カ所で緊密に協力して勤務する場合もあれば，周辺地域

キーワード

全体で個別に業務に当たる場合もある．メンバーがチーム，価値観，思い込み，役割と責任，学習様式，

固定されているチームもあれば，メンバーが頻繁に聞く技能，コンフリクト解決，
リーダーシップ，効果

入れ代わるチームもある．チームの例としては，合的なコミュニケーション

唱団，スポーツチーム，軍の部隊，航空機の乗組員，

2

学習目標

緊急対応チームなどが挙げられる．医療では，患者
は自宅，
診療所，
小規模病院，
大規模な教育病院など，医療におけるチームワークの重要性を理解し，有さまざまな環境で治療を受けるが，それぞれの場所

能なチームの一員となるための方法を学ぶ．更に，において医療チームが（メンバー間および患者との学生自身も複数の医療チームの一員となることを間で）どれだけ良好なコミュニケーションを取れる

認識する．

かによって，ケアと治療の有効性や，更には各メン
バーの自身の仕事に対する感じ方が変わってくる．

学習アウトカム：知識と実践内容習得すべき知識

3

4

チームの本質がどのようなものであれ，医療チー
ムは以下のような特徴を共有していると言える：

本トピックに関して習得すべき知識としては，医◦各 メンバーがチーム内における自身と他者の療における多様なチームに関する一般的な事実 ，役割を把握しており，協力して共通の目標を達チームとしての患者ケアを改善する方法，効果的な成する2）．

チームや有効なリーダーシップの特徴はどのように◦各メンバーが意思決定を行う3）．

して備わるか，医療チーム用のコミュニケーション◦各メンバーが専門的な知識および技能を有し技術，意見の相違や対立（コンフリクト）を解決するており，作業負荷の高い条件下で業務を行ってため の 技 術 ，効 果 的 なチームワークを阻む障 害 ，いる場合が多い 4,5）．
◦各 メンバーに割り当てられた任務間の相互依

チームの実践の評価方法などが挙げられる．

習得すべき行動内容

5

以下に挙げるチームワークの諸原則を適用すれば，効果的な医療を促進することができる．

存性の結果として，集合的なユニットとして行
動する6）．チームとは，委員会のような少人数グループとは同じでなく，特定の目的のために
多様な経歴をもつメンバーが召集され，通常時◦個 人の価値観や思い込みが他者との相互作用にどのような影響を及ぼすかに留意する．このことは患者と医療スタッフが異なる文化的背景

は現場の診療に関与することのないグループ
である．
Salasはチームを次のように定義している：

7−複 数の個人が共通の価値ある目標／目的／任をもつ場合に特に重要となる．
◦医 療チームの他のメンバーに気を配り，心理社

務のために動的，相互依存的かつ適応的に相互会的要因がチーム内の相互作用に及ぼす影響

作用する，ほかとは明確に区別できる集団であに留意する．

り，各メンバーに特定の役割または機能が割り◦変化がチームに及ぼす影響に留意する．

当てられ，かつメンバーとしての資格に期限が◦患 者（および適切な場合は患者の家族）をチー設けられたもの 7）．
医療専門家は，問題の管理や実習の計画を支援

ムの一員とみなす．
◦適切なコミュニケーション技術を用いる．

するために設けられた多数の委員会に参加するよ◦相互的な支援技術を用いる．

う求められるが，これらはチームに該当しない．

◦意見の対立（コンフリクト）を解決する．

医療分野にみられるチームの種類

◦行動の変容と観察を受け入れる．

8

医療分野にはさまざまなチームが存在する．たと医療チームに関する序論
チームとは

6

えば ，地 方 の 診 療 所 ，周 産 期 外 来 ，分 娩 ユニット，
ICU，内科病棟，地域のプライマリケアチームのほ

チームの本質は多様かつ複雑である．医療におか，緊急対応チームなどの特定の任務のために編成

いて，患者の視点から見て最も効果的なチームはされるチームや，
多職種がん治療チームなどの多職

多職種チームとなるが，単一の職種だけで構成され種で構成されるチームもあり，
それぞれ，
メンバー同
WHO 患者安全カリキュラムガイド 多職種版

132

士が協力して患者ケアの計画および実施に当たる．

担うチームである．病院では看護師がこのような調地方の病院や診療所のように，チーム全体が一整役を担うことが多く，地方の施設や診療所では，定の区域に存在する場合もあれば，多職種がん治

保険医療の管理者，看護師，医師，その他の医療専療チームやプライマリケアチームのように，メン門家が調整チームに加わることがある．

バーが複数の地域に散らばっている場合もある．また，単一の職種だけで構成されるチームもあれば，緊急対応チーム（Contingency team）

管理スタッフを含めて複数の領域の従事者が参加

緊急対応チームは，緊急事態や特定の事象（心肺するチームもある．しかしながら，どの場合におい蘇生チーム，災害対応チーム，産科救急チーム，ラても，患者を常にチームの一員と考える必要がある．

ピッドレスポンスチーム［RRT］など）に対する対応

各医療従事者が果たす役割はチームによって異なのために編成され，メンバーはさまざまなコアチー

り，同じチーム内でも状況に応じて変化する．多くムから選抜される．

の場合，チームに属する各個人の役割は柔軟で流動的なものとなる．たとえば，専門知識が求められる分野が変わってくれば，
リーダーが変わることも補助的サービスチーム（Ancillary service）
補助的サービスチームは，特定の直接的な業務を一定の時間内で行ったり，患者ケアを円滑にする考えられる．
患者中心の医療や患者安全の考え方に支持されためのサービスを実施したりするチームであり，具て，患者とその介護者を医療チームの積極的なメン

体的には洗濯業者や清掃スタッフなどで構成されバーと捉える傾向が高まっている．患者を交えた意る．この種のチームのメンバーは，患者が通常のケ

思決定とインフォームドコンセントが重要であるだ

アを受ける場所以外で業務を行う場合が多い．

けでなく，患者をチームの一員に加えることで，医補助的サービスチームは，一義的にはコアチーム

療の安全性と質を改善することが可能となる．これの支援を任務とするサービス提供チームであるが，は，患者が貴重な情報源であり，患者だけが医療のだからといってコアチームと同じ目標を共有できな

最初から最後まで関与できるためである．患者はまいというわけではない．たとえば，手術を受ける患

た，自身の疾患や症状の体験について詳細な情報者のアウトカムを向上させるためには，配膳や絶食をもっている．

に関する指示について正確な情報が必要となる．そ

米国で開発されたTeamSTEPPS™8）と呼ばれるプログラムでは，医療を支援およ

9

れが十分であれば，喉に詰まって窒息につながる恐れのある食物がうっかり配膳されることはなくなる

び提供するチームの種類が，その相互関係を含めであろう．補助的サービスチームは，基本的に独立て定義されている．

して機能するが，コアチームの一部とみなす必要がある場合もある．

コアチーム（Core team）
コアチームは，
リーダーと患者の診療に直接関与

133

支援サービスチーム（Support service）

するメンバーから構成される．具体的には，直接医支援サービスチームは，医療施設において特定療を提供する看護師，薬剤師，医師，歯科医師，助手の間接的な業務を行う個人で構成される．サービスのほか，もちろん患者や介護者なども含んでいる．

を焦点とするチームであり，その任務は患者とそのこれらのメンバーは医療施設の外来や病棟におい家族にとって最適な医療が行われるように支援すて実際の医療行為を行う．またコアチームには，たることである．

とえばケアマネジャーのような患者の評価から退支援サービスチームの役割は施設内の環境，資院までを管理する継続的なスタッフが含まれる場

産および物資を管理するという点で共通しており，合もある．コアチームは頻繁にメンバーが交代する

その目標は効率的で安全，快適かつ清潔な医療環場合もあるが，通常は医師および看護師と，領域に境を構築することにある．医療環境は，医療チーム

よっては理学療法士，歯科医師，薬剤師などでも構はもとより，市場の認識や事業効率，患者安全にも成される．

影響を及ぼす．

調整チーム（Coordinating team）

経営陣（Administration）

調整チームは，コアチームの業務支援を目的とし経営陣には各部門や施設の責任者が参加し，24

た日常的な運営管理，調整機能および資源管理を

時間通して組織全体の機能および運営についてのPart B トピック 4：有能なチームの一員であること

責任を負う．経営陣は，ビジョンを確立して分かちよりエラーと潜在的な有害事象を最小限に減らせ合い，政策を策定して実行に移し，それを成功させることが示されている．

るために必要な資源を供給し，医療スタッフに対す

現在では，チームワークなどのノンテクニカルス

る要求事項（役割と責任）を定め，各チームが各自

キル（nontechnical skill）と有害事象との関連性の行為について説明責任を負う制度を作り，組織のは確実なものとされている9,10）．同様に慢性疾患や文化を定義づけることによって，チームワークのシ併存疾患，高齢化社会などによる負担の増大というステムを十分に機能させる環境および文化を作りことがあり，
これらの難題を解決するためには，
適切

上げる．

に調整された多職種的アプローチが必要となる11）．

チーム医療により患者が受ける医療は10

どのように改善されるか

Bakerらは，チームの訓練に関するレビューの中で，医療従事者をチームとして訓練することは「患者安全を強化し，医療上のエラーを減少させるため

これまで医療分野では，患者が受ける医療について医療従事者個人が全責任を負うという考え方の実際的かつ効果的な戦略の1つとなる」と述べて
いる1）．

が伝統的に定着していたが，今日では，一人の医療チームワークには，プライマリケア 12）やがん治

従 事 者 が 単 独 で患 者 の 医 療を行うことはまれと療 13）などの領域において患者の転帰改善との関連なっている．複雑化した現在の医療提供システムをが示されており，更に医療上のエラーの減少との関背景として，患者安全の領域においては，同じ患者連も報告されている14,15）．しかしながら，表B.4.1の医療を担う医療従事者間でのコミュニケーションに要約したように，チームワークを向上させること

不足や役割と責任の誤解に起因する有害事象を最の有益性は，患者のアウトカムや安全性の向上だけ

小限に減らすためには，効果的なチームワークが不にとどまらず，チームに属する個々の医療従事者や可欠であると認識されている．患者は自身が受ける

チーム全体，更にはそのチームが所属する組織にも医療に強い関心をもっており，患者もコミュニケー

およびうる11）．

ションの流れに組み込む必要がある．患者の関与に表B.4.1

効果的なチームワークの評価指標

効果的なチームワークによってもたらされる測定可能なアウトカム
個人的な有益性組織にとっての有益性

チームにとっての有益性

患者

チームメンバー

入院期間の短縮と医療費の削減

医療における協働の改善

医療に対する満足感の増大

職務満足の向上

予期せぬ入院の減少

医療サービスの効率化

治療の受容役割の明確化医療の利用しやすさの改善

コミュニケーションの強化と実施可能な業務範囲の拡大

医療上の転帰と質の改善
医療上のエラーの減少

福祉の向上

Source：Adapted from Mickan SM, Rodger SA. Effective health care teams：a model of six characteristics developed from sharedperceptions. Journal of Interprofessional Care, 2005 16）

チームはどのように形成され発展して
いくか11

けることなく完全に機能し，上述の形成期や規範確立期という段階を切り抜ける必要がある18）．それ

医療以外の高リスク産業では，チームがどのようゆえ医療従事者には，有能なチームの一員であるに形成され発展していくかについての調査研究がためにはどうすべきかをチームに加わる前から知っ盛んに行われてきた．表B.4.2で詳述するように，ていることが重要となる．
次の節では，
効果的なチーチ ー ム の 発 展 過 程 は ，形 成（ f o r m i n g ），混 乱

ムの特徴について説明する．

（storming），規範確立（norming）および実践（performing）の4段階に分けられる17）．

成功を収めるチームの特徴

12

他産業のチームと同様に，緊急対応チームや手効果的なチームワークを説明するモデルは数多術チームなどの数多くの医療チームには，互いに協く考案されているが，歴史的には医療以外の産業で力することが求められ，対人関係の確立に時間をか作成されたものである．その一例として，航空産業
WHO 患者安全カリキュラムガイド 多職種版

134

表B.4.2

チームがたどる発展の段階

段 階

定

義

形成期

通常はあいまいさと混乱を特徴とする段階であり，チームメンバーに一緒に働こうという意（forming）

識が芽ばえていなかったり，
メンバー同士が打ち解けておらず，個人的な会話を避け，表面的なコミュニケーションしか行えない場合もある．
メンバーがチームの任務を十分に理解していない場合もある．

混乱期（storming

メンバー間で意見の対立が起きたり，課せられた任務に対して反発が生まれたりする難しい段階である．一部のメンバーはうまく立ち回って自身の地位を確保するかもしれないが，任務の遂行が進まないことに対して欲求不満が生じることもある．

規範確立期（norming）

メンバー間で率直なコミュニケーションが確立され，チームとして目下の任務に向き合えるよ
うになる．そして，広く受け入れられる手順とコミュニケーションパターンが確立される．

実践期（performing）

チーム全体が目的の達成に向けて全精力を注ぎ込むようになる．この時期には，各メンバー
は親密となり，助け合い信頼し合うオープンな関係を構築し，効果的なチームとなる．

Source：Modified from Flin RH, OʼConnoer P, Crichton M. Safety at the sharp end：a guide to nontechnical skills. 2008 18）.

で開発されたCRM（クルーリソースマネジメント

ンバーを信頼して支援する，有効なリーダーシップ［crew resource menagement］）が挙げられが求められる．
またMickanとRogerは，リーダーシッ

るが，その主な特徴をボックスB.4.1に示す．

プの機能に関して各メンバーが同意し，認識を共有

医療チームの形態はさまざまである．メンバー構成が非常に安定しているチームもあれば，頻繁に入効果的なコミュニケーション

れ替わりのある不安定なチームもある．各メンバー

優れた医療チームは，アイデアや情報を速やかにの知識および技能の水準には個人差があり，うまく共有することができ，その機会を定期的に設けよう

バランスをとる必要がある．MickanとRogerは，とする．更に，文書による記録を残し，時間を割いて

安 定しているか否かとは無 関 係に効 果 的 な医 療チームとしての振り返りを行う．医療従事者以外のチームの基盤にある単純な特徴として，以下の要素

メンバーも含めた集学的な多職種チームのコミュを挙げている16）．

ニケーションについては，詳細な分析が複数実施さ共通の目的

れているが，その中には手術チームなどの高リスクチームの各メンバーが明確に定義された共通の目的を持ち，その目的には集団としての利益が含まれ，各メンバーが共有していることを確認できる．
測定可能な目標
チームの任務に関連した測定可能な目標が設定のチームを対象にしたものもある19,20）．
良好な結束
結束したチームは，明確な独自のチーム精神と固い決意を有し，メンバー同士が一緒に仕事をしていくことを望むため，長く存続する傾向がある．
メンバー間の敬意されている．
有効なリーダーシップ
チームには，チーム構成を定めてそれを維持し，効果的なチームのメンバーは，各自の職業上の貢献はもとより，他のメンバーの才能や信条にも敬意見の対立に対応し，メンバーの声に耳を傾け，
メ

意を払うものである．また，メンバー間での意見のボックスB.4.1

多様性を受容し，これを奨励する．

CRMの概要

CRMは，
コックピット内でのコミュニケーションの改善とチーム中心の意思決定システムの実践を目的として航空産業で開発された．その定義は「安全かつ効率的な航空機運航業務を達成するために情報，機器，人員を含めた利用可能な全ての資源を活用すること」というものである．
（米国国家輸送安全委員会［National Transportation Safety Board］）．
このCRMは，医療においてもチームワークとコミュニ
ケーションを改善し，その他の安全プロセスを開始するために利用されている135

していることの重要性についても強調している．

Part B トピック 4：有能なチームの一員であること

上記以外に求められること
以上の他にも，効果的なチームとなるには以下のような要素も求められる8,18,21）：◦各 自の任務に対する熟練（個人的なテクニカ
ルスキルとチームワーク技能の両方について）◦任 務に対する意欲◦柔 軟性◦チームとしての活動をモニタリングする能力◦意見の対立を効果的に解決し，そこから学ぶ能力◦状 況のモニタリング

リーダーシップ

1314介］，Situation［状況］，Background［背景］，

有効なリーダーシップは効果的なチームの重要

Assessment［ 評価］，Recommendation［提な特徴である．効果的なチームリーダーは，他のメ案］）と呼ばれる方法が提唱されている．この方法

ンバーの活動を促進，監督，調整するために以下のについては，実体験型シミュレーション環境においような役割を果たす：て医学生による電話での専門医への紹介の質を改善することが最近の研究で実証されている22）．

◦リーダーとしての役割を引き受ける．

以下に示す説明と事例は，TeamSTEPPS™プ◦必要に応じて支援を求める．

ログラムから採用したものである8）．

◦継続的に状況をモニタリングする．
◦優先順位を定め，決定を下す．
◦活 動の成果を最大限引き出せるように資源を

ISBAR
ISBARは，迅速な注意と行動が要求される患者

活用する．
◦チーム内の対立を解決する．

の心配に関する重要情報を伝達するための技術で◦チーム内の作業負荷を調整する．

あり，医療従事者間で正しい情報と心配の程度を確◦任務や役割をメンバーに委任する．

実に伝達できるようにすることを意図している．

◦ブリーフィング，ハドル（作戦会議），デブリー

自己紹介（Introduction）「第4病棟，5番ベッドのJoseph夫人を担当してフィングを実施する．
◦メンバーが自由に発言および質問できるよういる看護師のMary Smithと申します．
」
状況（Situation）

奨励する．
◦チーム向けの改善活動や訓練を計画する．

何が患者の身に起きているのか?

◦メンバーの士気を高め，前向きなチーム文化を「251号室のJosephさんのことでお電話しています．主訴は新たに発生した息切れです．
」

維持する．
◦チームが順調に機能し，期待される成果を確実

背景（Background）
患者の臨床的背景や臨床状況は何なのか?

に達成できるようにする．
患者を医療チームの一員と捉えるのは新しい考「患者は62歳の女性，
腹部手術の術後1日目です．

え方である．従来の患者の役割は，医療の受容者と心臓および肺疾患の既往はありません．
」

いう，もっと受け身のものであった．
しかし現在では，評価（Assessment）

患者は自身の症状や疾患について独自の技能と知

自分は何が問題だと思っているのか?

識を備えていることが知られている．患者とその家「右肺の呼吸音が減弱していて，痛みもあるよう族を可能なかぎり医療チームに引き込むように努

です．気胸を除外したいと考えています．
」

めることで，学生はこの領域でリーダーシップを発提案（Recommendation）

揮し始めることができる．
患者とアイコンタクトをとその問題を解決するために自分は何がしたいのり，既知の情報を確認したり，新しい情報を探したりか?

することは，全て病棟での回診や外来での診察で実「直ちに評価をしたほうがよいと思いますので，

践可能である．チームのメンバー全員が正確かつ完すぐに来ていただけますか．
」

全な情報を確実に利用できているかを確認する際

ここで電話を受けた医療従事者がすぐ行くことには，そこに患者を加えることを忘れてはならない．

に難色を示した場合は，より地位の高い別の医療従

医療チームのためのコミュニケーション

15

技術事者に支援と助言を求めるべきである．

コールアウト（声出し確認）

アイルランド系英国人作家のGeorge Bernard

コールアウト（声出し確認）は，緊急時に重要な

Shawは，「コミュニケーションにおける最大の問題

情報をチームメンバー全員に同時に伝達する戦略

は，これで万全だと錯覚することである．
」と述べての1つである．メンバーに次の段階を予想させ，特いる．良好なコミュニケーションスキルは，患者安全定の作業を特定の個人に任せるのに有用となる．

と効果的なチームワークにおいて中心的な役割を

チームリーダーと研修医が行うコールアウトの例を果たす．
チームの各メンバーが情報を正確に共有し，以下に示す．

伝達される情報に確実に注目できるようにするた

リーダー： 気道の状態は?

めの戦略として，ISBAR（Introduction［自己紹研修医：

問題ありません．
WHO 患者安全カリキュラムガイド 多職種版

136

リーダー： 呼吸音は?
研修医：

医師：

右肺で減弱しています．

引き継ぎ（申し送り）

リーダー： 血圧は?
研修医：

そうです．

引き継ぎ（申し送り）は，情報を正確にやり取りす96/62です．

るための極めて重要な過程である．コミュニケー

チェックバック（再確認）

ションにエラーが起きれば，患者が正しい治療を受送り手の発した情報が確実に意図通りに受け手けられなかったり，有害な転帰を招いたりする恐れに伝わるようにするための簡単な技術であり，次のがある．臨床現場での引き継ぎとは，「 個人または一ように行う23）：

群の患者に対する診療の一部または全体に関する

ステップ1： 送り手が情報を伝える．

職務上の責任と説明責任を，一時的または永続的

ステップ2： 受け手が情報を受け，フィードバックに別の医療従事者ないし医療チームに移管するこを行う．

と」を意味する．適切なタイミングで正確な引き継ステップ3： 受け手が情報を理解したことを送り手が再確認する．
医師：

ぎを行うための戦略として，次に紹介する「I pass
the baton（バトンを渡す）」という標語が用いら

Benadryl 25mgを靜注してください．

れている．

看護師： Benadryl 25mgの靜注ですね．
I

Introduction（自己紹介）

自身の名前，役割，業務と患者の名前を伝える

P

Patient（患者）患者の氏名，識別情報，年齢，性別，所在A

Assessment（評価）

現在の主訴，バイタルサイン，症状，診断

S

Situation（状況）

現在の状態や状況（急変時対応などのコード化された状態［code status］，状態の安定度，最近の変化，治療反応など）

S

Safety Concern（安全上の心配）臨床検査値と検査報告，
社会経済的要因，
アレルギー，
注意事項（転倒・転落，
隔離など）

B

Background（背景）併存疾患，過去のエピソード，使用中の薬剤，家族歴

A

Action（措置）

すでに実施された処置やこれから必要と考えられる処置を簡潔な根拠と併せて提示する．

T

Timing（時期）

緊急性の程度と，措置の明確な実施時期と優先度

O

Ownership（責任の所在）責任を負う主体（患者とその家族を含めた個人ないしチーム）を特定する．

N

Next（予測）

次に予想される事態予想される変化
計画の内容
緊急時の対応策の有無

The

16

チームのメンバーが自身の懸念を段階的に表明

チームワークを向上させるうえでは，チーム内でできる方法として，以下の手順が開発されている．

意見の不一致や対立を解決する

の意見の対立や不一致を解決する能力が極めて重要となる．この点については，学生などの地位の低いメンバーにとって，また本質的に上下関係の強いチームにおいては特に難しい問題となる．
しかし，患者安全に影響がおよびそうな状況を目撃した際にはメンバー全員が自分の意見を自由に主張できる環境を構築する必要がある．
137

Part B トピック 4：有能なチームの一員であること

心理的安全性（Psychological safety）
心理的安全性とは，医療スタッフが自身の業務環
境において（意見の不一致や対立などの）対人的リ
スクがどの程度起こりやすいものと認識しているかを意味する24）．

2回主張のルール（Two-challenge rule）

探る．

この最低でも2回は主張するというルールは，基Consequence：定められたチームの目標や患本的な安全規則の違反を察知ないし発見した場合者安全に与える影響という観点から，予想されるに，その行為をやめさせる権限をメンバー全員に与「結果」を述べる．

えることを意図している．問題のメンバーに対して何らかのアプローチを行っても，無視されたり，よく効果的なチームワークに対する障害

17

考えもせずに却下されたりすることもあるかもしれ

医療において効果的なチームワークを確立してないが，このルールでは，1回目の主張が無視され維持していくうえでは，いくつかの障害が問題となた場合にも，諦めずに少なくとも2回は懸念を表明

る．その一部を以下で紹介する．

することが要求される（これが「2回主張のルール」という名称の由来である）．2回目の主張は1回目と役割の変化

は別のメンバーが行ってもよい．

多くの医療環境では，それぞれの医療従事者が1回目は質問の形をとるべきである．

果たすべき役割に相当の変化と重複がみられる．具看護師：23番ベッドのJonesさんが心配です．具

体的には，助産師の役割が変わる，単純X線写真の合が悪そうで，症状がいつもと違います．診ていた読影を放射線科技師が行う，大腸内視鏡検査を看だけませんか．

護師が施行する，抜歯と簡単な歯科修復処置を歯

2回目は自身の心配をやや強めに主張すべきである．

科療法士が行う，薬剤の処方をナースプラクティ

看護師：Jonesさんのことがとても心配です．症

ショナー，看護助産師，薬剤師が行う，などが挙げら状が気になるのです．今すぐ診ていただく必要があれる．このような役割の変化は，役割の分担や認識

ると思います．

という点でチームにとって大きな問題となる場合が

これは患者を守るためであるということを忘れある．更に，歯科助手や看護助手のように特別な資てはならない．2回主張することで，表明した心配が格を持たない職種がチームに含まれる場合もある

確実に聞き届けられ，理解され，認識されるようにが，これらの従事者もまた重要なメンバーであり，するのである．

他のメンバーと同等の指導および支援が行われる

主張を受けた方のメンバーは，その心配を確認しな必要がある．このようなメンバーが訓練を受けていければならない．

ない任務を遂行しなければならない状況になった

医師：Jonesさんのことがとても心配なのです

場合には，十分な準備と支援が必要である．

ね．では今から診に行きましょう．
それでも事態が変わらない場合や主張が聞き入環境の変化れてもらえない場合は，命令系統が更に上位のス

今日では慢性疾患に対する治療が地域医療の中タッフに話をして，より強硬な対応をとるべきである．

で行われることが増えたり，多くの外科的手技が外来治療として行われるようになったりしているよう

CUS
CUSとは，問題のある行為をやめさせるための3段階のプロセスの頭文字をとった用語である．

に，医療の実態はさまざまな点で変化している．そのため，新しい医療チームの発足や既存のチームの再編成が不可欠となってきている．

私は心配です（Concerned）
私は不安です（Uncomfortable）
これは安全上の問題です（Safety issue）

医療従事者の上下関係（hierarchy）
元来，医療には強固な上下関係が存在してきたが，メンバー全員の視点を考慮すべき効果的なチー

DESCスクリプトム（リーダーは必ずしも医師でなくてもよい）には，

DESCは，意見の対立を解決するための建設的強い上下関係はむしろ逆効果となる可能性がある．

なプロセスであり，合意に達することを目標とする．

医療にはチームワークが重要であるという認識がDescribe：特定の状況や行動を「説明」して，具高まってきているのは事実であるが，コミュニケー

体的な根拠や情報を提示する．
Express：その状況についてどう感じていて，何を心配しているかを「表明」する．

ションに関する文化規範がチームワークの精神とそもそも相容れないかもしれない国々では，
この認識が実際の業務に十分に反映されてはいない．

Suggest：別の選択肢を「提案」して，合意点をWHO 患者安全カリキュラムガイド 多職種版

138

医療の個人主義的側面を理解して，チームがどのように機能し，効果的な医療分野の職種の多く（看護師，歯科医師，医師機能を維持するにはどうすべきかを知っておく必要など）は，医療従事者と患者という独立した一対一がある．チームのコミュニケーションと実践能力をの関係に基づいて業務を行っている．チームワーク

向上させるための手段としては，ISBAR，コールア

や医療の共有といった新しい概念の重要性も認識

ウト（声出し確認），チェックバック（復唱）「，I pass

されてきてはいるものの，このような一対一の関係

the baton」など，さまざまな方法が開発されていには現在でも基本的価値観が置かれている．こうしる．

た現状は，患者の医療を共有したがらない臨床医の傾向から，チーム医療の法的な意味に至るまで，医療のさまざまな側面で観察することができる．

チームの安定性の欠如

チームワークの原則を適用するために学生は
何をすべきか21

22

23

チームワークの原則は，訓練を受け始めてすぐに

前述のように，特定の任務や事象に対処するためも応用可能となる．医療分野の学位取得課程の多に一時的な医療チーム（心肺蘇生チームなど）が編

くは，問題基板型学習（PBL）を基本とし，小グルー成される場合も多い．
こうした一時的なチームでは，

プ討論を採用しているため，知識の習得や問題のメンバーに対する訓練の質が非常に重要となって解決などの過程にチームで協力して取り組むこと

くる．スタッフが実務に専念するあまり教育や訓練が求められる．こうした活動を通じて，学生はチーが疎かになるという事例が多くみられ，それにより

ムがどのように機能するのかを学び，効果的な学習

訓練の質が低くなれば，具体的な問題が引き起こさグループとなるには何が必要かを理解するようにれる．

なる．また情報や教科書，講義ノートなどを共有す

他産業での事故

18

ることも，患者に関する情報を共有する習慣へとつながっていく．

航空災害などで注目を集めたインシデントの検討により，事故の誘因となりうるチームワーク上の個人の価値観や思い込みがメンバー間の相互作用

主な問題点として，役割の定義があいまいなこと，にどのような影響を及ぼすかに留意する

系統立った協調性の欠如，その他のコミュニケー
ションの失敗の3種類が同定されている18,25）．

チームの実践能力を評価する

学生は観察を通じて，個々の医療従事者がどのよ
うに相互作用しているかを学ぶ．そして，たとえ多19

様な人格や業務スタイルをもつ多数のメンバーで構成されているチームであっても，必ずしもそれだ

チームの実践能力を評価することは，それを改善

けでチームの機能が損なわれるわけではないことするための重要なステップの1つである．
チームワーを理解する．実際はむしろ，メンバー間でそれぞれクの測定方法としては，シミュレーション環境で評の長所と短所を補い合うことで，質の高い安全な医価する方法 ，実際の実務を観察する方法 ，チーム療を推進できるのである．

ワーク訓練（下記のチームワークに関する教授法の節 で 紹 介 し て い る ）を 採 用 す る 方 法 な ど が あ

他のメンバーの役割にも気を配り，心理社会的要る18,26,27）．

因がチーム内での相互作用にどのような影響を及

チーム内の個人の実践能力を評価してもよいし，チーム全体の実践能力を評価してもよい．また専門家が評価を行ってもよいし，同僚同士で実践能力を識する
医療従事者がチーム内で果たしているさまざまな役割を正しく理解し，何らかの変化や心理社会的評価し合うのもよい．
チームの評価に続いて，チームワークに関する各要因によってチームがどのような影響を受けるの

メンバーの学習スタイルや問題解決技能を分析す

かを理解することは，学生にとって（実のところはることも有用となる28）．

実務を担っている医療従事者にとっても）しばしば習得すべき知識の概要

139

ぼすかに留意し，変化がチームに及ぼす影響を認20困難となる．
学生にチームを構造的に観察させ，個々の医療従事者が果たす役割と，それらの役割分担

効果的なチームワークは自然に養われるものでが各メンバーの個人的な特性と職種にどのようにはない．そのためには，成功を収めるチームの特徴

関連しているかを考察させてもよい．また，自身がPart B トピック 4：有能なチームの一員であること

チーム内で働いてきた経験についてそれぞれのメ

い者も時に存在する．しかし，チームのメンバーをンバーに話をさせるのもよいであろう．教員自身と「看護師さん」や「助手さん」と職種名で呼ぶよりしては，学生が確実にチームの一員となって役割をも個人の名前で呼んだほうが，より良好な関係を築担えるように尽力することで，学生がチームの内部けるであろう．誰かに作業を任せる時は，その人をからこれらのプロセスを観察できるようにすること見て，その作業を実行できるだけの情報を持っていが可能となる．最も重要な点は，チームのメンバー

るかを確認する．相手の顔を見ずに話すことは，誰全員が多様な職種の役割と機能を理解し，患者のに話しているのか不明確であり，安全を損なう行為

紹介や治療を適切に行えるようになることである．

である．主観的な言葉ではなく，客観的な言葉を使用することも必要である．

患者をチームの一員とみなす
学生が面接や病歴聴取，処置，治療などを行う際には，十分な時間をかけてコミュニケーションをとり，患者に対応する必要がある．この過程には，行っ指示を復唱して，コミュニケーションのループを完成させる．混乱を避けるために明確な言葉で話す
こと．
看護師：B rownさんはX線検査を受けに行かれている処置の内容を患者に説明したり，患者やその介護者が抱いている不安や心配が何なのかを聞きます．
学

生：B rownさんをX線検査にお連れするの出したりすることも含まれる．診察室や病棟回診でですね．

の話し合いに患者を参加させたり，これらの話し合

よくわからないことがあれば，はっきりさせる必いに患者をどのように参加させるかをチーム内で要がある．質問をして，常に不明な点がないように議論したりすることで，患者を積極的にチームに引し，どのような状況でも自身の役割を明確に把握す

き入れることが可能となる．

ること．
看護師：B rownさんはX線検査を受けに行かれ相互支援の技術を活用し，意見の対立を解決し，適切なコミュニケーション技術を活用し，行動を変容ます．
学

させ，観察する
これらの能力は，学習プログラムの過程で次第に

生：B rownさんをX線検査にお連れするのですね．

看護師：そうです．

患者の治療に深く関与していく中で，学習グループ

学

内の他の学生や医療チーム内の他のメンバーとと必要なときには，はっきりと主張しなければならもに課題や任務をこなしていくことで習得することない．これは常に難しいことであるが，患者が重大ができる．以下で詳述するように，学生や医療従事な危険に曝されている場合には，学生を含めた医療者のグループがリーダーシップの形態，問題解決技

従事者は率直な言葉で指摘しなければならない．

生：誰がお連れするのですか．

術，コミュニケーションスキルなどを探求するうえ

担当する患者に重篤な有害事象を発生させずに済では，数多くのチームワーク訓練が利用できる．学むのであれば，指摘を受けた地位の高い医療従事生がこれらの活動をどの程度体験ないし観察でき者も長期的には感謝するはずである．意見の対立

るかは，医療従事者がチームやチームリーダーに関が起きた場合は，「 誰」が正しいのかを明確にする

して問題提起することをどの程度まで差支えないのではなく，患者にとって「何」が正しいのかに集中と感じているかに左右される．

するべきである．

学生がコミュニケーションスキルを向上させるのチーム活動を開始する前にチーム内でブリーフィに役立つ実用的なヒントがいくつか存在する．良好

ングを行い，活動終了後にはデブリーフィング（報告なチームワークを養う練習は訓練の初めから開始

会）を行うこと．これらにより，活動がどのように進できる．明確かつ相手を尊重したコミュニケーショ

んだか，次回はどうすればよいかなどをメンバー全ンが良好なチームワークの基礎となるため，たとえ員で議論することが可能となる．

一緒に仕事をするのが数分間だけであるとしても，患者も含めたチームメンバーや共同で業務に当た事例研究る個人には必ず自己紹介をすること，そしてメンチーム内でのコミュニケーションの失敗

バーの名前を憶え，名前で呼ぶようにすることが必要である．一緒に働くことの少ない医療従事者をあまり重要ではないと考え，名前を憶えようともしな

この事例研究では，チームワークの悪さのために患者に害が及ぶ過程に焦点を当てる．
救急部での勤務を始めてもうすぐ1週間になる
WHO 患者安全カリキュラムガイド 多職種版

140

医師がいた．1時間前に勤務時間は終わっていたが，医師は次のシフトが始まった月曜日に別の医師か救急部が混雑していたため，上級医からもう一人だ

ら事の次第を告げられた．医師はショックを受けなけ患者を診るように依頼された．患者は18歳の男

がらも，正しいと判断した検査結果に基づいて行動

性で，連れてきた両親は患者が薬物を過量服用しした結果であったと説明した．また，血中アセトアミ

たに違いないと主張していた．というのも，前日にノフェン濃度を小数点付きで報告することは絶対には満杯だったアセトアミノフェンの瓶が空になってないという事実を知らなかったことを認めた．病歴いるのを母親が見つけたからである．患者は以前にからは（患者本人の訴えとは矛盾するが）相当数のも薬物を過量服用したことがあり，精神科医の診療錠剤を服用した可能性も十分に考えられたのであを受けていた．しかし本人は，頭痛がしたため2錠るから，アセトアミノフェン濃度の正式な検査結果服用しただけで，残りの錠剤は床に落としてしまっが届く前に治療を開始するのが適切であった可能

たので捨てたと主張した．母親の話によると，空き性もあるが，医師は手順書を参照しなかったため，瓶を見つけたのは6時間前で，その時点ではアセト

この事実も認識していなかった．この事例で医師，

アミノフェンの服用から4時間も経過していなかっ看護学生，検査技師のいずれかを非難するのは不たはず（すなわち，受診時点での経過時間は10時

公平であろう．本当の問題は，検査結果の伝達シス間未満）とのことであった．

テムに安全確認の仕組みが欠けていたことである．

医師は胃洗浄は意味がないと説明し，その代わりこの事例では，少なくとも3名が一連の小さな間違にアセトアミノフェンとサリチル酸の血中濃度を測いを犯したが，システムがこれらの間違いを検出で定する血液検査をオーダーし，検査室に対して結果きなかったことが問題なのである．

が出たらすぐに電話で知らせるように依頼した．検活動

査技師が電話を入れると，そのときデスクにいた看−こ の事例に登場する医療従事者間の情報の流

護学生が検査結果を連絡帳に記載した．サリチル酸れを図に表して，コミュニケーションの失敗がは陰性であったが，アセトアミノフェンの結果につどこで起きたのかを明確に示させる．

いては，技師は「2」と言ってから間を置いて「1，3」−こ の医師と看護学生はこの事態についてどのと言った．これを聞いた看護学生は「2，点，1，3」とように感じたと考えられるか，またデブリーフィ

復唱してから電話を切り，連絡帳に「2.13」と記載

ングでこの2人を非難することなく支援するにした．技師はこの濃度で毒性が生じるか否かには言はどうしたらよいかを討論する．

及せず，看護学生が正しく理解したかどうかも確認しなかった．医師がデスクに戻ると，看護学生は書き留めた結果を読みあげた．これを聞いた医師は，以前に掲示板で見つけた過量服薬時の治療法を示したグラフを確認した．

Source：National Patient Safety Agency. London, Department
of Health, 2005. Copyright and other intellectual property
rights in this material belong to the NPSA and all rights arereserved. The NPSA authorises health-care organizations to
reproduce this material for educational and non-commercialuse.

その掲示板にはアセトアミノフェンの過量服用時141の管理方法を示した手順書も貼られていたが，その医療スタッフ間での情報伝達に失敗し，思い込みを上に貼られたメモ用紙で隠れてしまっていた．前述

確認しなかったために有害な転帰をたどった事例のグラフによると，2.13という血中濃度は治療を要

この事例では，外科研修医と手術スタッフとのやする濃度よりもはるかに低かった．医師は上級医にり取りと手術室へのスタッフの出入りによって有害確認しようかとも考えたが，忙しそうだったため，一事象がもたらされる過程に焦点を当てる．

晩入院させてから翌日，精神科医の診察を受けさルーチンの胃バイパス術を受ける患者が手術室せるよう看護学生に指示を出した．ところが，医師に搬送される際，ある看護師が別の看護師に対してが業務を終えた後に検査室から送られてきた検査

患者には「モルヒネと手術用ステープル」に対する結果の報告用紙には，「 アセトアミノフェン血中濃アレルギーがあることを報告した．この情報は手術度：213」と書かれていた．この間違いは2日後までの開始前に改めて常勤の外科医と麻酔科医に伝え発覚せず，その時には患者は不可逆的な肝不全にられた．

陥り始めていた．結局，移植用の肝臓は見つからず，手術が終盤に差し掛かると，常勤の外科医は外科

1週間後に死亡した．救急部に到着した時点で治療

フェロー1名と外科レジデント2名に残りの作業をを受けていれば，この患者は死亡せずに済んだ可任せて退室した．その後，外科フェローも創部の閉能性もあったと考えられた．

鎖をレジデント2名に任せて退室した．
レジデントたPart B トピック 4：有能なチームの一員であること

ちは腹部にある長い創部と腹腔鏡操作用の切開創

すると看護師は血圧計のカフを膨らませ始め，酸3カ所をステープラーで閉鎖した．
レジデントたちが素マスクを当てていた看護師は患者の手首で脈拍ステープラーによる閉創を始めようとしたとき，医を計測しようとした．Simonは心電図モニターをつ学生が患者の診療録から一枚の紙を取り出して研

けて，ベッドの頭部側を下げるよう叫んだ．看護師た

修医のところに持って行き，一人の肩を軽くたたい

ちはこの指示に従い，片方が血圧の測定をやめてて，その紙を目の前にかざしながら，この患者にはベッドを下げたところ，酸素チューブがベッドのサイ

ステープルに対するアレルギーがあることを告げドパネルに引っ掛かり，
酸素マスクが外れてしまった．

た．しかし，その紙を見たレジデントは「ステープル

Simonは動揺した．心拍数も脈拍も全く分からアレルギーなんてありえないだろう」と答え，そのない状態で，患者はすでに呼吸停止に陥っているよ

まま作業を継続した．

うであった．そして運ばれてきた心電図モニターをレジデントたちがステープラーでの閉創を終えたころ，常勤外科医が手術室に戻ってきた．その外科医は手術創がステープルで閉鎖されているのを見て，この患者はステープルを使用しないように希望していたことをレジデントに告げた．そしてステー
プルを全部抜去してから縫合で閉創し直す必要が装着したところ，心室細動を起こしていることが判明した．
Simonは「電極パッド，50ジュール！」と指示を出した．
しかし看護師はSimonの方を見て，「 何ですか?」と聞き返した．

あると告げ，ステープルアレルギーについて知らせSimonは「電極パッド，50ジュール，急いで！」とていなかったことを謝罪した．レジデントの一人が返答し，「 誰か医師を呼んでくれ．誰でもいい，手がステープルアレルギーなどありえるのかと質問する

足りないんだ！」と怒鳴った．

と，その外科医は「ありえるかどうかは問題ではな

結局，Simonと看護師たちはこの患者を救命すいんだ．患者さんがそうだと信じていることが重要ることができなかった．

なんだ．
」と答え，ステープルを全て抜去して手術創活動を縫合するように指示した．これにより手術時間が30分ほど延長してしまった．
討論−チ ームメンバー全員を含めた明確なコミュニ
ケーションの重要性と，患者のニーズや意向に−こ の混乱した状況の概要を整理して書き出さ
せ，主要な要因と転帰を特定させる．
Source：WHO Patient Safety Curriculum Guide for Medical
Schools. Case supplied by Ranjit De Alwis, Senior Lecturer,International Medical University, Kuala Lumpur, Malaysia.

関する問題について，この事例からどのようなことがわかるか議論する．
Source：WHO Patient Safety Curriculum Guide for Medical
Schools. Case supplied by Lorelei Lingard, Associate
Professor, University of Toronto, Toronto, Canada.

チームの全員が重要である
この事例では，手術前のチームでのブリーフィン
グなどの取り組みによって，手術チームの個々のメンバーが患者の転帰に影響を及ぼす情報を提供し合う過程が例示されている．術前のブリーフィング

心配蘇生にはチームワークが求められるとは，看護師，外科医，麻酔科医などが術前に行う

この事例は，患者の急変時の対応や心肺蘇生を短い話し合いであり，手術を受ける患者と手術手技効果的に行うにはチームとしての準備が重要であに関連した重要な問題について議論することを目ることを示している．

的としている．

医師のSimonが食堂で遅い昼食を食べている

低位前方切除術と回腸瘻造設術の準備として，と，病院の館内放送で心停止患者の発生を告げる多職種で構成される手術チームがブリーフィングをアナウンスがあった．Simonは現場の5階病棟に駆行うべく集合した．外科医が看護師に何か重要な情けつけるためエレベーターまで走ったが，病院が最報はないか尋ねたところ，看護師は患者がヘルニアも混雑する時間帯であったため，なかなかエレベーを心配していたことを報告した．
これを聞いた外科

ターに乗れず，ようやく患者のもとにたどり着いた

医は，まだ覚醒していた患者にヘルニアについて質ときには，看護師が救急カートを運んできており，問した後，手術チームにヘルニア周辺部の処理方法

別の看護師が患者に酸素マスクを当てていた．

と，
メッシュを使用する可能性があることを説明した．

Simonは大声で「血圧，脈拍，心拍数は?」と叫んだ．

問い−患 者はおそらく術前に何らかの薬剤を投与さWHO 患者安全カリキュラムガイド 多職種版

142

れていたと考えられるが，この状況は，外科医

Health Service, London, UK.

が患者と話をする場として適切か．
−こ の患者では，どのような形でのインフォーム

指導方略および形式

ドコンセントが可能であったか．また「患者がヘ本節のトピックには，チームワークに関する学習

ルニアの心配をしていた」とは何を意味する

および訓練に用いることのできるいくつかの戦略

か．

が含まれている．効果的なチームは自然に生まれる−こ の看護師は患者が手術室に到着する前にこの情報を伝えるべきであったか．
−こ の 情 報 は 診 療 記 録 に 記 入し て お い てフォローアップすべきであったか．
Source：WHO Patient Safety Curriculum Guide for Medical
Schools. Case supplied by Lorelei Lingard, Associate
Professor, University of Toronto, Ontario, Canada.

ものではなく，基礎となる明確な理論体系が実在し，これは通常の講義で適切に教えることができる．その講義内容は前述の習得すべき知識の一覧を基にして構成される．
チームワークについて学習するうえで最も効果的となる方法の1つは実際にチームに参加することであるため，本トピックには，限られた資源で小グループが簡単に実施することのできるチーム活動

歯科診療所で発生した非常事態

をいくつか組み込んでいる．また医療チームへの参この事例は，緊急時の対応にはチームのメンバー

加経験がほとんどない学生が大半を占めることを全員が協力して業務に当たれる適切な準備ができ考慮して，医療とは無関係の分野での学生のチーていることの重要性を示している．

ムワーク体験を顧みる活動も用意した．

臼歯の抜歯処置を受けている患者に発汗と蒼白

また，学生を実際の医療チームに慣れさせることが認められた．患者は気分が悪くなったので治療をを目的として，将来の訓練やキャリアの過程で遭遇す

中止するよう歯科医師に依頼した．

る可能性の高いチームを想定した活動も採用した．

歯科医師は治療を中止して，患者の体を水平にし医学生および研修医向けのチームワーク訓練にて下肢を拳上した後，脈拍を計ってから，歯科助手

関する最近の系統的レビューにより，医学生と研修に緊急時用のセットを持ってくるよう指示を出した．

医にチームワーク技能を教えても短期的には大きしかし，歯科助手はこの診療所で働き始めて間がな効果は得られないものの，訓練プログラムの中でなく，また誰も緊急時用のセットが置いてある場所

チームワークの原則をより詳細に教えた場合には，を把握していなかった．そのため，歯科助手は患者より高い効果が得られるということが明らかにされと歯科医師の2人だけを残して，緊急時用のセットた29）．

を探しに診察室を出て行ってしまった．
患者の状態は急速に悪化し続けたが，緊急時用どのチームの 教 育 訓 練プログラムにつ い ても，チーム内で率直に話をするという行動と各国でののセットが全くない状況で医療従事者は歯科医師個人間の上下関係の観点から，文化的に受け入れ一人のみであったため，歯科医師もまた支援を求められるか否かを考慮しなければならない．

に診察室を出て行った．

専 門 職 間 連 携 教 育（ i n t e r p r o f e s s i o n a l

2分後，歯科医師は緊急時用のセットを見つけた

education：IPE）については，これをカリキュラム

歯科助手と別の2人の同僚を連れて診察室に戻っに含めるか否かは任意であるが，本節の最後で考

て来た．

察する．

この時には患者は呼吸停止の状態に陥っており，
歯科医師たちは心肺蘇生（CPR）を開始し，歯科助
手は電話で救急車を要請した．
結局，この患者を救命することはできなかった．
問い

1年間の訓練プログラムの過程では，チームワー
クをめぐる教育および学習を段階的に構成することが可能である．たとえば，以下のようなプログラ−このインシデントと関係する要因は何か．

ムが可能である：−メンバー間でのコミュニケーションをどのよう低学年に改善していれば，この患者の死を防ぐことが

以下の項目に関する通常の講義：

できたと考えられるか．

◦チームワークの基本と学習スタイル

Source：Case supplied by Shan Ellahi, Patient Safety
Consultant, Ealing and Harrow Community Services, National

143

プログラムを通じたチームワーク教育

Part B トピック 4：有能なチームの一員であること◦医 療におけるさまざまなチーム◦さまざまな学習スタイル

以下の項目に重点を置いた
小グループでの活動：

スポーツチームの敗北や，注目を集めた医療上のエラーの事例を報告した新聞記事を題材にして，クイ◦基本的なチーム技能の習得

ズの作成やグループ討論を行わせてもよい．本ト◦さまざまな学習スタイルと問題解決方法の理ピックで掲載した事例研究を用いてチームワークの解失敗例を検討するのもよいであろう．

◦医療以外の分野におけるチーム体験の再検討

チームワークの原則を教える際には，医療以外の◦さまざまな医療チームにおける役割の理解分野で注目を集めているチームワークの失敗例や中学年および高学年

成功例（飛行機の墜落事故や原子力発電所の事故

以下の項目に関する通常の講義：

など）が用いられる場合が多い．Flinらによって，こ◦チ ーム内のさまざまな医療従事者の役割と責のような事例の詳細がいくつか記載されている18）．

任◦効果的なチームの特徴◦効 果的なチームワークを阻む問題を克服する
ための戦略
以下の項目を含む小グループ活動：

チーム育成訓練
チーム力学やさまざまな学習スタイルの理解を深めるうえで有用となる活動には多種多様なものがあり，インターネットで簡単に検索するだけでも◦多職種チームへの参加

多数の具体例が見つかるであろう．それらの活動は◦学 生として医療チームに参加した体験の再検

どのようなチームに参加している学生にとっても有討◦医 療を題材にしたチームワークのシミュレー
ション（迫真性は問わない）

用となり，医療やチームワークに関する予備知識は一切不要である．楽しい取り組みとすることも可能
で，同時にグループ内の絆を深めるという副産物的な効用が得られる場合も多い．

教育活動
ロールモデルを取り入れる

ここで忘れてはならないのは，いかなるチーム育成訓練であっても，訓練終了後のデブリーフィング

学 生 が 遭 遇 する医 療 環 境 では必 ずしもチームが最も重要な要素の1つとなるということである．

ワークが正しく理解ないし評価されているとは限ら

デブリーフィングの目的は，そのチームの行為がうないという事実を考慮すると，チームワーク教育にまくいったかどうかの振り返り，それにより有効なは臨床的なロールモデルを取り入れることが重要

行動を強化することである．チームは直面した困難である．可能であれば，多職種チームで働いているや問題を振り返ることで，その問題に対応するため評判の良い医療従事者をロールモデルの候補としの戦略を模索し，それを以降のセッションで実践すて数名特定しておく．理想的には，これらの医療従るべきである．

事者にチームワークの背景にある理論のさまざま新聞紙で塔を作る：チーム育成訓練の一例

な側面を取り上げてもらい，各自の経験から具体例

これは，身体的接触を必要とせず，グループの規を示させるのがよい．なお可能であれば必ず，医療模，相互関係および使える時間に応じて調整するこ

分野の複数の職種から選択すること．

とのできる双方向的な訓練活動の一例である．
まず学生を2〜6名のグループに分ける．
各グルー

チームワーク体験を振り返る活動

プに同じ枚数の新聞紙（枚数が少ないほど難しく，

チームワークの概念を学生に紹介する簡単な方

10〜15分間の訓練なら20〜30枚が適当）と粘着法の1つは，学校や大学で参加したであろうチーム

テープ1巻を配布する．そして新聞紙と粘着テープ

体験の振り返りをさせることである．たとえば，スだけを用いて，制限時間内に支えなしで自立できる

ポーツチームや学習グループ，合唱団などが考えら可能なかぎり高い塔を作成させる．この訓練のポイ

れる．この振り返りでは，チームワークに関する疑

ントは，計画（時間配分，建築方法，創造性）の重要問を引き出すのために簡単な調査票を作成させて性を学べる点と，チーム課題という形式により学生もよい．

の意欲を高められる点にある．指示は非常に明確にチームワーク体験を振り返る訓練では，チーム出す必要がある．たとえば，塔は支えなしで自立しワークの成功例や失敗例の中から各地域に特有ななければならないか，それとも支柱などで補強してものや各地域で話題になっているものを選んで題もよいかを明確にすること．ただし，どちらにするか材とすることができる．チームワークの失敗によるは重要ではなく，結果に明らかな影響を及ぼす問題
WHO 患者安全カリキュラムガイド 多職種版

144

が明確化されていることだけが重要である．

に移すのに専念することが可能となる．そうなれば，訓練の主な目的，使える時間および1チームの人シミュレーション訓練はシナリオの技術面以外のノ数に応じて，配布する新聞紙の量はいくらでも増や

ンテクニカルな部分（すなわちチームワーク，
リー

すことができる．通常は少人数のチームであれば，ダーシップ，コミュニケーションの問題など）を追求

新聞紙の量を減らし，訓練に使う時間も短くするのする絶好の機会となる18）．

がよい．制限時間が短いにもかかわらず，チームの前述のチーム育成訓練の場合と同じく，訓練の中人数が多く，配布する新聞紙が多すぎると，大混乱でチームがどう行動したかを構造化されたデブリーに陥ってしまう．
このような設定はリーダーシップとフィングによって検討することが極めて重要となる．

マネジメントの必要性を示すのに理想的な条件とそこでは，何がどのような理由でうまくいったのか，

なりうるが，
リーダーシップと計画段階のマネジメン

何がどのような理由で困難となったのか，次回以降

トに焦点を当てるのでなければ，少ない新聞紙と大の結果を改善するにはどうすればよいかなどを検人数のチームという組合せは避けるべきである．ま討する．複数の医療系の学生がシミュレーション訓た，計画および設計段階に重点を置かせるために，練に参加している場合は，それぞれの職種の役割，

全ての材料を使用しなければならないというルー

視点，課題などもデブリーフィングの中で議論する

ルを課す場合を除き，少人数のチームに多くの新聞ことができる．

紙を配布する必要はない．

シミュレーション訓練に伴う大きな制約は，資源集約的な訓練になりうるという点である．特にコンシミュレーション上の医療環境
医療におけるチームワークの学習や訓練にシミュ
レーションが用いられることが増えてきている．シ

ピュータ制御式の人体模型を使用する場合や，実施する場所を臨床環境に似せようとしたりする場合には，非常に多くの費用が必要となる．

ミュレーション環境が学習に理想的となるのは，特に人体模型によるシミュレーション技術を用いた場
合のように，安全を確保したまま（現実の患者が関学生（特に訓練プログラムの後半部分で学んで与しないため）シナリオの進行速度を調整できるたいる学生）には，あらゆる機会を活用して，さまざまめである．時間が決定的に重要となる緊急事態でな医療チームに参加させるべきである．病院の部門

は，特に健全なチームワークが重要となるのは明らや診療所によっては，現在も従来型の（集学的でなかであるため，こうしたシミュレーション学習がチーい）医療を継続していることがあるが，そのために

ムワーク訓練に理想的な方法となる．更に学生に学生がチームの一員として他職種の医療従事者ととっては，
リアルタイムで状況に対応することがど

働けなくなるようなことがあってはならない．

のようなものであるかを体験する機会ともなる．

教員は学生の参加を歓迎し，できれば何らかの役

理想的には，シミュレーション環境を活用して，多割を与えてくれるチームを見つけておくべきであ

職種の医療従事者で構成されるグループでチームる．このようなチームの具体例としては，精神衛生ワークを探求させるのが最善の方法となる．その際学や腫瘍学などの分野でみられる確立された集学には，学生のテクニカルな技能に焦点を置くのでは的治療の計画チームや，救急部にみられるような流なく，学生同士の相互作用やコミュニケーションに動的なチームなどが挙げられ，更に地域で活動する

注目すべきである．この観点を失わないようにする

プライマリケアチームも候補となりうる．

うえで最善の方法は，シミュレーション学習を開始

学生が医療におけるチーム体験を振り返り，そのする前に学生たちに共同でシナリオのテクニカル

体験を他の学生や教員と共有することが重要であな側面を学習および練習させる（通常は手順に関る．そうすれば，これらの体験の良い面と悪い面のする序盤のワークショップで行わせる）ことである．

両方を議論することができる．学生に模範となる

これは，チームが基本的な知識と技能の習得に苦労

チームを特定させ，そう考えた理由を説明させるこしているようでは，議論する必要のある臨床的・技と．そこでは以下のような問いに答えさせる：

術的な重要事項があまりに多くなってしまうため◦そ のチームの強みは何か．

に，チームワークについて議論する時間が失われる◦そ のチームはどのような職種のメンバーで構可能性があるからである．一方，学生がシナリオの145

医療チームへの参加

成され，各人はどのような役割を担っていたか．

テクニカルな側面について事前に十分な練習を積◦そ のチームは明確な目標をもっていたか．

んでいれば，各自が学んだ内容をチームとして行動◦リーダーははっきりしていたか．

Part B トピック 4：有能なチームの一員であること◦メンバー全員が参加を許されていたか．

を導入した大学へのリンクを以下に掲載する．

◦メンバ ー はどのようにコミュニケーションをとっていたか．
◦学 生から見て，チームはどのように改善されていたか．

Tools and resource material（IPE）
Greiner AC, Knebel E, eds. Healthprofessions education：a bridge to quality.

◦患者はチームの一員として扱われていたか．

Washington, DC, National Academies Press,◦どのような成果が出ていたか．それは有効な成2003.

果であったか．

Almgren G et al. Best practices in patient

一次医療と二次医療の医療従事者間でのコミュ

safety education：module handbook. Seattle,

ニケーションや引き継ぎ（申し送り）時のコミュニ

University of Washington Center for Health

ケーションなど，チームワークの領域でエラーが発

Sciences Interprofessional Education, 2004.

生しやすいことが知られている部分について学生

IPEを本格的に導入している大学：に探求および振り返りをさせるべきである．

◦スウェーデン

Faculty of Health

また，学生をパネルディスカッションに参加させ，

Sciences, Linkoping University

有効な多職種チームがどのように機能し，どのよう（http：//www.hu.liu.se/?l＝en；にして共同業務に当たっているかを議論させてもaccessed 20 February 2011.）

よいであろう．

◦カナダ

College of Health Disciplines,

University of British Columbia

専門職間の連携教育

（ http：//www.chd.ubc.ca/； accessed

医療におけるチームワークについて議論するう

20 February 2011.）

えでは，学部課程の医学教育において専門職間連

無料のチーム育成ゲームが次のウェブサイトで携教育（interprofessional education：IPE）が紹介されている：http：//www.businessballs.

果たす重要な役割に触れる必要がある．

com/teambuildinggames.htm；accessed 20

IPEの核心は，学部教育の過程でさまざまな領域

February 2011.

の学生を集めて互いに学ばせることを通じて，医療従事者を目指す学生に効果的なチームを基盤とし

要約た業務に対する準備を整えさせることにある．学生

医療従事者を目指す学生を対象としたチーム訓

は将来，特定の職種のグループに属することになる

練には，さまざまな技術に基づくものがあり，そのが，IPEは，これに先立って医療専門家が担うさまざ多くは教室や迫真性の低いシミュレーション環境でまな役割を理解し尊重することを学生に学ばせる

実施することができる．

のに有用となる．

しかし，学生を現実のチームに参加させて，実際学部教育にIPEを導入することで将来的にチーの体験や指導の下での反省を通じて学習させるのムワークが改善されるという主張には説得力があが理想であり，チーム訓練は効果的なチームワーク

るが，この主張を裏づける決定的な研究結果はまだの諸原則にできるだけ多く注目したものとするべ得られていない．

きである．

大学はこれまで，利用できる資源や学部教育プロ
グラムと上層部がIPEの概念をどの程度支持するか

Tools and resource materialに応じて，さまざまなアプローチでIPEをカリキュラ

Team STEPPS™：Strategies and tools to

ムに導入してきた．具体的には，IPEの講義およびenhance performance and patient safety.

活動の追加を通じた医学教育課程全体の再設計やUnited States Department of Defence, in

再編成から，比較的流動的な形で既存のカリキュラ

collaboration with the Agency for Healthcare

ムにIPEのモジュールや活動を追加する方式まで多Research and Quality（AHRQ）（http：//様である．

teamstepps.ahrq.gov/abouttoolsmaterials.

この指針で示した資源と活動は，多職種からなる

htm；accessed 20 February 2011）. Team

学生グループだけでなく，特定の専門分野の学生の

STEPPS™ also includes free access to a

教育にも有用となるように選定されている．

number of videos.

IPEについての詳細な文献とカリキュラムにIPE

The SBAR Toolkit is available on the aboveWHO 患者安全カリキュラムガイド 多職種版

146

mentioned TeamSTEPPS web site（http：//

めプログラムの実施中に行うプロセス評価

www.ahrq.gov/teamsteppstools/instructor/◦教 育プログラムの過程で習得される知識およ

fundamentals/module6/igcommunication.

び能力に及ぼすプログラムの影響を追跡する

htm#sbarsl9；accessed 14 November 2010）.

ための影響評価
評価に関する詳細については，指導者向け指針

本トピックに関する知識を評価する（パートA）を参照のこと．

チームワークの評価方法は数多く存在する．多肢選択式問題（MCQ）を用いれば，知識面の評価が可能となる．またポートフォリオを用いれば，訓練プ
ログラムの過程で学生が実施するチーム活動を記録し，それを振り返ることができる．
チームワークが要求される課題を特別に作成することも可能である．たとえば，医療分野または他分野のプロジェクトを学生自身に選ばせて完成させるのもよいし，車椅子使用者のためのアパートの開発計画や農村部の口腔衛生支援プログラムの開発計画などのプロジェクトを教員が提案してもよい．
ただし課題を作成する際には，プロジェクトの成果ばかりを重視するのではなく，学生をどう協力させるかに注目すること．
後半の評価を複雑なものにすることも可能である．学生に自身が加わったチームについて振り返らせ，そのチームを改善するための推奨策を検討させるなどの課題が考えられる．
筆記形式の課題として，チーム機能を追跡させるのもよいであろう．所定の期間だけ特定の入院患者や医療従事者を追跡させ，追跡対象者がいくつのチームと関わり，それぞれのチームでどのような役割を果たしているかを検討させる．
チーム形式で安全上の問題を特定させ，その問題に関するデータを収集および分析させ，予防策や軽減策を考えさせるのもよいであろう．
利用できる資源によっては，シミュレーション訓練によって医療におけるチームワークの形成的および総括的評価を効果的に実施することも可能である．
理想的には，複数の医療系の学生が共同で取り組む必要のある評価も設けるべきである．

本トピックの教育方法を評価する
どのような評価方法を採用するにしても，以下に示すような，いくつかの評価段階について検討する必要がある：◦現時点でチームワークに関する指導がどの程度できていて，
どの程度必要とされているかを判断するためのニーズ分析（または前向き評価）◦教 育プログラムの有効性を最大限に高めるた
147

Part B トピック 4：有能なチームの一員であること

References
1）Baker DP et al. Medical teamwork and patient safety：theevidence-based relation. Literature review. AHRQ
Publication No. 050053. Rockville, MD, Agency for
Healthcare Research and Quality, 2005（http：//www.ahrq.
gov/qual/medteam/；accessed 20 February 2011）.
2）Salas E, Dickinson TL, Converse SA. Toward anunderstanding of team performance and training. In：
Swezey RW, Salas E, eds. Teams：their training andperformance. Norwood, NJ, Ablex, 1992：3–29.
3）Orasanu JM, Salas E. Team decision making in complex
environments. In：Klein GA et al, eds. Decision making inaction：models and methods. Norwood, NJ, Ablex, 1993：
327–345.
4）Cannon-Bowers JA, Tannenbaum SI, Salas E. Defining
competencies and establishing team training
requirements. In：Guzzo RA et al., eds. Team effectivenessand decision-making in organizations. San Francisco,
Jossey-Bass, 1995：333–380.
5）Bowers CA, Braun CC, Morgan BB. Team workload：its
meaning and measurement. In：Brannick MT, Salas E,
Prince C, eds. Team performance assessment andmeasurement. Mahwah, NJ, Erlbaum, 1997：85–108.
6）Brannick MT, Prince C. An overview of team performancemeasurement. In：Brannick MT, Salas E, Prince C, eds.
Team performanc e assessment and measurement.
Mahwah, NJ, Erlbaum, 1997：3–16.
7）Salas E et al. Toward an understanding of teamperformance and training. In：Sweeney RW, Salas E, eds.
Teams：their training and performance. Norwood, NJ,
Ablex, 1992.
8）A g e n c y f o r H e a l t h C a re Q u a l i t y a n d R e s e a rc h .
TeamSTEPPS™：strategies and tools to enhance
performance and patient safety. Rockville, MD, Agency for
Healthcare Quality and Research, 2007.
9）Bogner M. Misadventures in health care. Mahwah, NJ,
Erlbaum, 2004.
10）Lingard L et al. Communication failures in the operating
room：an observational classification of recurrent types
and effects. Quality and Safety in Health Care, 2004, 13：
330–334.
11）Mickan SM. Evaluating the effectiveness of health careteams. Australian Health Review, 2005, 29：211–217.
12）Stevenson K et al. Features of primary health care teams
associated with successful quality improvement ofdiabetes care：a qualitative study. Family Practice, 2001,
18：21–26.
13）Junor EJ, Hole DJ, Gillis CR. Management of ovariancancer：referral to a multidisciplinary team matters. British
Journal of Cancer, 1994, 70：363–370.
14）Morey JC, Simon R, Jay GD. Error reduction andperformance improvement in the emergency department
through formal teamwork training：evaluation results of the
MedTeams project. Health Services Research, 2002, 37：

1553–1581.
15）Risser DT et al. The potential for improved teamwork to
reduce medical errors in the emergency department. The
MedTeams Research Consortium. Annals of Emergency
Medicine, 1999, 34：373–383.
16）Mickan SM, Rodger SA. Effective health care teams：amodel of six characteristics developed from sharedperceptions. Journal of Interprofessional Care, 2005, 19：
358–370.
17）Tuckman BW. Development sequence in small groups.
Psychological Review, 1965, 63：384–399.
18）Flin RH, OʼConnoer P, Crichton M. Safety at the sharp
end：a guide to nontechnical skills. Aldershot, UK, Ashgate
Publishing Ltd, 2008.
19）Lingard L et al. A theory-based instrument to evaluate
team communication in the operating room：balancing
measurement authenticity and reliability. Quality and Safety
in Health Care, 2006, 15：422–426.
20）Lingard L et al. Perceptions of operating room tension
across professions：building generalizable evidence andeducational resources. Academic Medicine, 2005, 80（Suppl. 10）：S75–S79.
21）West M. Effective teamwork：practical lessons fromorganisational research. Leicester, Blackwell Publishing,
2004.
22）Marshall S, Harrison J, Flanagan B. The teaching of astructured tool improves the clarity and content ofinterprofessional clinical communication. Quality and
Safety in Health Care, 2009, 18：137–140.
23）Barenfanger J et al. Improving patient safety by repeating（read-back）telephone reports of critical information.
American Journal of Clinical Patholology, 2004, 121：801803.
24）Edmondson AC. Learning from failure in health care：frequent opportunities, pervasive barriers. Quality and
Safety in Health Care, 2004；13：ii3-ii9.
25）Rouse WB, Cannon Bowers J, Salas E. The role of mental
models in team performance in complex systems. IEEE
Transactions on Systems, Man and Cybernetics, 1992,
22：1295–1308.
26）Stanton N et al. Human factors methods：a practical guidefor engineering and design. Aldershot, UK, Ashgate
Publishing Ltd, 2005.
27）Salas E et al. Markers for enhancing team cognition incomplex environments：the power of team performance
diagnosis. Aviation, Space, and Environmental Medicine,
2007, 78：5（Suppl. Sect. 11）：B77–B85.
28）Honey P, Mumford A. A manual of learning styles.
Maidenhead, Peter Honey, 1986.
29）Chakraborti C et al. A systematic review of teamwork
training interventions in medical student and resident
education. Journal of General Internal Medicine, 2008, 23：
846–853.

トピック4のスライド：有能なチームの一員であること
患者安全について学生に教えるうえでは，常に講義が最善の方法になるとは限らない．講義を検討する場合は，その中で学生に対話や討論をさせるのが良いアイデアとなる．事例研究を用いれば，
グルー
プ討論の1つのきっかけが生まれる．
もう1つの方法
は，本トピックに関係する問題をもたらす医療のさま
ざまな側面について学生に質問することである．
トピック4のスライドは，指導者が本トピックの内容を学生に教える際に役立つよう作成されており，各地域の環境や文化に合わせて変更してもよい．
全てのスライドを使用する必要はなく，
教育セッショ
ンに含まれる内容に合わせて調整するのが最も有効となる．

WHO 患者安全カリキュラムガイド 多職種版

148