令和5年度定期巡回・随時対応サービス 自己評価・外部評価 評価表
自己評価タイトル

項目番号項目

できてい
る

実施状況
るほ こでぼ とき
で がて
き 多いて いな
いい

Ⅰ 構造評価 （Structure） ［適切な事業運営］（１） 理念の明確化
サービスの特徴を踏まえた理念の明
1 当該サービスの特徴である「利用者等の確化在宅生活の継続」と「心身の機能の維持回復」を実現するため、事業所独自の理念を掲げている

2

管理者と職員は、当該サービスの特徴および事業所の理念について、その内容を十分に認識している

4

介護職・看護職間の相互理解を深めるための機会の確保（３） 適切な組織体制の構築
組織マネジメントの取り組み

介護・医療連携推進会議で得られた意見等の適切な反映

5

6

7

運営者は、専門技術（アセスメント、随時対応時のオペレーターの判断能力など）の向上のため、職員を育成するための具体的な仕組みの構築や、法人内外の研修を受ける機会等を確保している管理者は、サービス提供時の職員の配置等を検討する際、職員の能力が最大限に発揮され、能力開発が促されるよう配慮している

介護職・看護職の間で、利用者等の特性・状況に係る相互の理解・認識の共有のための機会が、十分に確保されている利用者等の特性に応じた柔軟なサービスを提供するため、最適且つ柔軟な人材配置（業務・シフトの工夫）を行っている

外部評価コメント

月1回の定期的な勉強会やミーティングにおいて、職員全体に周知できるよう努めている。また、新職員への教育システムにも取り入れている。
今年度もコロナウィルス感染症の影響もあり外部研修の機会は減少しているが月1回の定期的な勉強会の他、新職員の教育、オンラインでの研修会参加に努めている
入職の際は、チェックシー

○3

コメント

「要介護状態にある利用者に対し定期的な巡回又は随時通報により入浴、排泄、食事等の介助、日常生活上の緊急時の対応、その他の安心してその居宅において生活を送ることができるようにするための援助をおこない、その療養生活を支援し、心身の機能の維持回復を目指します」という理念を掲げている。

○（２） 適切な人材の育成
専門技術の向上のための取り組み

な全いく
できてい

○

トを活用し、職員の技能や能力の判断を行っている。また、利用者の特性や職員の技能・性格を考慮して職員を配置するよう努めている。

○

担当者会議の他に心身の状
況に変化があった際は都度報告や相談を行ったり、カンファレンスを開催している。

○

人員の確保に努め、柔軟なサービスを提供できるようシフトを工夫している。

○

介護・医療連携推進会議を適時適切に開催すると共に、得られた要望、助言等（サービスの過少供給に対する指摘、改善策の提案等）を、サービスの提供等に適切に反映させている○

新型コロナ感染症の流 感染予防のため、会議を行により会議を開催で 開催できなかった事は仕きていなかったが、感染 方がない。書面にて意見予防を徹底しながら開 を求めたり、オンラインを催し、サービスに反映 利用して会議を開催する手段も利用してみるとよいするよう努めていく。のではないか。

（４）適切な情報提供・共有のための基盤整理
利用者等の状況に係る情報の随時更 8 利用者等の状況について、（個人情報管新・共有のための環境整備理に配慮した上で）必要に応じて関係者間で迅速に共有できるよう工夫されている（５） 安全管理の徹底
職員の安全管理利用者等に係る安全管理

9

サービス提供に係る職員の安全確保や災害時の緊急体制の構築等のため、事業所においてその具体的な対策が講じられている（交通安全、夜間訪問時の防犯対策、災害時対応等）

10 事業所において、利用者等に係る個人情報の適切な取り扱いと保護についての具体的な工夫が講じられているとともに、管理者や職員において共有されている○○○

介護ソフトを導入しており、リアルタイムで情報が共有できるようになっている。また、訪問した職員から毎日2回定期的に報告を受け、必要に応じて他事業所と共有するよう努めている。
防犯ブザーを携帯し、稼働している。防災マ
ニュアルや緊急連絡網を作成している。避難訓練や研修会を実施し、職員へのさらなる周知徹底に努めている。
マニュアルを作成している。また、個人情報保護について、研修を行い周知徹底に務めている。

Ⅱ 過程評価 （Process）
１．利用者等の特性・変化に応じた専門的なサービス提供（１） 利用者等の状況把握及びアセスメントに基づく計画の作成
利用者等の24時間の暮らし全体に着 11 利用者等の一日の生活リズムに着目した、アセスメントが提案されている
目した、介護・看護両面からのアセス
メントの実施12 介護・看護の両面からのアセスメントが適切に実施され、両者の共有、つき合わせ等が行われている
利用者の心身の機能の維持回復や在 13 利用者の心身機能の維持回復に軸足を宅生活の継続に軸足を置いた「未来置いた計画の作成が志向されている志向型」の計画の作成
14 重度化しても医療依存度を高め過ぎないよう、利用者の今後の変化を予測し、先を見越した適切なリスク管理を実現するための、「未来志向型」の計画の作成が志向されている（２） 利用者等の状況変化への柔軟な対応と計画の見直し
計画上のサービス提供日時に限定さ 15 計画上のサービス提供日時以外であってれない、必要に応じた柔軟な定期巡も、利用者等の状況に変化が生じた場合
回サービスの提供
は、必要に応じて新たに定期巡回・随時対応サービスの提供日時を設定するな
ど、柔軟な運営に努めている
継続したモニタリングを通じた利用者等の状況変化の早期把握と、計画への適宜反映

16 サービス提供を通じた、継続的なモニタリングによる、利用者等の状況変化の早期把握と、計画への適宜反映が行われている（３） 介護職・看護職の協働による一体的なサービスの提供
介護職と看護職の相互の専門性を生 17 より効率的・効果的なサービス提供を実かした柔軟なサービスの提供
現するため、介護職、看護職のそれぞれの専門性を活かした役割分担が行われている
看護職によるサービス提供に関する
18 看護職から介護職に対し、疾病予防・病指導、助言状の予後予測・心身の機能の維持回復などの観点から、指導、助言が行われている（４） 利用者等との情報及び意識の共有
利用者等に対する当該サービスの趣 19 サービスの開始前に、利用者等に本サー旨及び特徴等についての十分な情報ビスが「利用者等の在宅生活の継続」と提供「心身の機能の維持回復」を実現するためのサービスであり、訪問サービスは、その趣旨に沿って行われるアセスメントに基づき提供されることについて、十分な情報提供・説明が行われている
利用者等との目標及び計画の共有と、適時適切な情報の提供

20 作成した計画の目標及びその内容について、利用者等に十分な説明を行うなど、共通の認識を得るための努力がされている
21 利用者の状況の変化や、それに伴うサービス提供の変化等について、家族等への適時・適切な報告・相談等が行われている
２．多職種連携に基づいた包括的・継続的マネジメント（１） 共同ケアマネジメントの実践
利用者等の状況の変化についての、 22 ケアマネジャーとの間で、利用者へのケアマネジャーとの適切な情報共有及サービス提供状況、心身の機能の変化、びケアプランへの積極的な提案
周辺環境の変化等に係る情報が共有され、サービスの提供日時等が共同で決められている
23 計画の目標達成のために、必要に応じて、ケアプランへの積極的な提案（地域内のフォーマル・インフォーマルサービスの活用等を含む）が行われている
定期的なアセスメント結果や目標の達 24 サービス担当者会議等の場を通じて、利成状況等に関する、多職種への積極用者等の状況や計画目標の達成状況に的な情報提供
ついて、多職種への情報提供が行われている○

生活リズムを把握し、看護からのアセスメントを参考にして作成している。

○

定期的に両面からのアセスメントは行っている。また、変化がある際は都度、カンファレンス等を利用して共有、つき合わせを行うようにしている。

○○○○

○

○

○

○

○

○

○

○

心身機能の維持回復が図れるよう計画を作成している。
今後の予測やリスク管理は看護師からの助言を参考にし計画を作成している。

利用者の心身状態の変化により訪問時間や回数を変更している。

継続的にモニタリングを実施しており、介護員から計画作成責任者へ状況の変化を即時報告し計画へ反映している。
密に連携をとって役割分担を行うことができている。

定期的なカンファレンスの他、都度指導、助言をもらい、支援へ反映している。
契約書や重要事項説明書に基づき説明を行っているが、今後はさらに利用者やご家族が理解しやすいような説明を工夫する必要がある。
利用者やご家族にわかりやすく説明するよう努めている。
心身の状況の変化や計画の変更時は随時家族へ報告や相談を行っている。

心身状態の変化については都度報告や相談を行い、訪問時間や回数、内容の変更を共同で決めている。
ケアプランへの提案は行っている。インフォー
マルサービスを含め都度行っている。
担当者会議に参加し、他職種と状況や支援方法など情報提供を行っている。

（２） 多職種連携を通じた包括的・継続的マネジメントへの貢献
利用者の在宅生活の継続に必要とな 25 利用者の在宅生活の継続に必要となる、る、利用者等に対する包括的なサ包括的なサポート（保険外サービス、インポートついての、多職種による検討フォーマルケア等の活用を含む）について、必要に応じて多職種による検討が行われている（※任意評価項目）

多職種による効果的な役割分担及び連携に係る検討と、必要に応じた関係者等への積極的な提案

26 病院・施設への入院・入所、及び病院・施設からの退院・退所の際などに、切れ目のない介護・看護サービスを提供するために、必要に応じて多職種による検討や情報の共有が行われている（※任意評価項目）
27 地域における利用者の在宅生活の継続に必要となる、包括的なサポート体制を構築するため、多職種による効果的な役割分担や連携方策等について検討し、共有がされている（※任意評価項目）○

３．誰でも安心して暮らせるまちづくりへの参画（１） 地域への積極的な情報発信及び提案
介護・医療連携推進会議の記録や、28 介護・医療連携推進会議の記録についサービスの概要及び効果等の、地域て、誰でも見ることのできるような方法でに向けた積極的な情報の発信の情報発信が、迅速に行われている

サービス提供における、地域への展開○30 行政が介護保険事業計画等で掲げている、地域包括ケアシステムの構築方針や計画の内容等について十分に理解している
31 サービスの提供エリアについて、特定の建物等に限定せず、地域へ広く展開していくことが志向されている

今年度はコロナウイルス感染症の影響で開催できていないが、書面をホームページへ掲載している。
パンフレットを関連施設見学者に配布している。また、ホームページにも掲載し広報周知に努めている。

○

29 当該サービスの概要や効果等についての、地域における正しい理解を広めるため、積極的な広報周知が行われている（２） まちづくりへの参画
行政の地域包括ケアシステム構築に係る方針や計画の理解

入院の際の情報提供や退院時のカンファレンスなどで情報共有を行い切れ目のないサービスを提供するよう努めている。

○

今後はさらに各職員へ 具体的に見えにくことでの周知と理解を進めて はあるが、地域包括支いく必要がある。
援センター等を利用して理解と周知を行うこともできると思います。
自宅で過ごされている利用者様への支援も行っており、地域への展開に努めている。

○

安心して暮らせるまちづくりに向けた、 32 当該サービスの提供等を通じて得た情報
積極的な課題提起、改善策の提案等や知見、多様な関係者とのネットワーク等を活用し、介護・看護の観点から、まちづくりに係る問題認識を広い関係者間で共有し、必要に応じて具体的な課題提起、改善策の提案等（保険外サービスやインフォーマルサービスの開発・活用等）が行われている（※任意評価項目）
Ⅲ 結果評価 （Outcome）
サービス導入後の利用者の変化

在宅生活の継続に対する安心感

33 サービスの導入により、利用者ごとの計画目標の達成が図られている
34 サービスの導入により、利用者等において、在宅生活の継続に対する安心感が得られている○

定期的なモニタリングにより目標が達成できているか評価している。

○

利用者やご家族と相談や報告を密に行い、安心して暮らせていけるよう努めている。
定期巡回ステーションあじさい