認知症対応型通所介護 ・ 介護予防認知症対応型通所介護「 あ っ た か デ イ 毛 呂 山 」 利 用 契 約 書様 （以下、「利用者」といいます。
）と株式会社あったかホーム（以下、「事業者」といいます。
）とは、あったかデイ毛呂山(以下「事業所」といいます。)におけるサービスの利用に関して、次のとおり認知症対応型通所介護及び介護予防認知症対応型通所介護利用契約を締結します。
第 1 条（契約の目的）
事業者は、利用者に対し、介護保険法令の趣旨にしたがって、利用者がその有する能力に応じて可能な限り自立した日常生活を営むことができるよう通所介護を提供し利用者は、事業者に対し、そのサービスに対する料金を支払います。
第 2 条（契約期間）
1. この契約の契約期間は 令和 年 月日から利用者の要介護認定または要支援認定の有効期間満了日までとします。
2. 契約満了の 2 週間前までに、利用者から事業者に対して、更新拒否の申し出がない場合、契約は自動更新されるものとします。
第 3 条（介護計画）
事業者は、利用者の日常生活全般の状況および希望を踏まえて、「居宅サービス計画」に沿って「介護計画」を作成します。事業者はこの「介護計画」の内容を利用者およびその家族に説明し交付します。
第 4 条（通所介護の提供場所・内容）
1. 通所介護の提供場所は埼玉県入間郡毛呂山町若山 1 丁目 12 番 9 です。
所在地および設備の概要は重要事項説明書のとおりです。
2. 事業者は、第 3 条に定めた介護計画に沿って通所介護を提供します。事業者は通所介護の提供にあたり、その内容について利用者に説明します。
3. 利用者は、サービス内容の変更を希望する場合には、事業者に申し入れることができます。その場合、事業者は、可能な限り利用者の希望に添うようにします。
第 5 条（サービスの提供の記録）
1. 事業者は、サービス提供記録を作成することとし、この契約の終了後 5 年間保管します。
2. 利用者及び利用者家族等は事業者に対し前項の記録の閲覧・謄写を求めることができます。ただし謄写の場合は事業者は実費相当額を請求者に請求することができる。
第 6 条（料金）1. 利用者は、サービスの対価として重要事項説明書に定める利用単位毎の料金をもとに計算された月ごとの合計額を支払います。
2. 事業者は、当月の料金の合計額の請求書に明細を付して、翌月 10 日までに利用者に送付します。
3. 利用者は、当月の料金の合計額を翌月末日までに支払います。
4. 事業者は、利用者から料金の支払いを受けたときは、利用者に対し領収証を発行します。
第 7 条（サービスの中止）
1. 利用者は、事業者に対して、サービス提供日の 4 日前の午後 3 時までに通知をすることにより、料金を負担することなくサービス利用を中止することができます。

2. 利用者がサービス提供日の4 日前の午後3 時までに通知することなくサービスの中止を申し出た
場合は、事業者は、利用者に対して重要事項説明書に定める計算方法により、料金の全部または一部を請求することができます。この場合の料金は第 6 条の他の料金の支払いと合わせて請求します。
3. 事業者は、利用者の体調不良等の理由により、通所介護の実施が困難と判断した場合、サービスを中止することができます。この場合の取扱いについては重要事項説明書に記載したとおりです。
第 8 条（料金の変更）
1. 事業者は、利用者に対して、1 ヶ月前までに文書で通知することにより利用料および食費等の単価の変更（増額または減額）を申し入れることができます。
2. 利用者が料金の変更を承諾する場合、新たな料金に基づく重要事項説明書を作成し、お互いに取り交わします。
3. 利用者は、料金の変更を承諾しない場合、事業者に対し、文書で通知することにより、この契約を解約することができます。
第 9 条（契約の終了）
1. 利用者は事業者に対して、1 週間の予告期間をおいて文書で通知をすることにより、この契約を解約することができます。ただし、利用者の病変、急な入院などやむを得ない事情がある場合は、予告期間が 1 週間以内の通知でもこの契約を解約することができます。
2. 次の事由に該当した場合、直ちにこの契約を解除することができる。
① 事業者が正当な理由なくサービスを提供しない場合② 事業者が守秘義務に反した場合③ 事業者が利用者やその家族に対して社会通念を逸脱する行為を行った場合④ 事業者が破産した場合
3. 事業者はやむを得ない事情がある場合、利用者に対して、1 ヶ月間の予告期間をおいて理由を示した文書で通知することにより、この契約を解約することができます。
4. 次の事由に該当した場合は、事業者は文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。
① 利用者のサービス利用料金の支払が 2 ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず 14 日以内に支払われない場合② 利用者またはその家族が事業者やサービス従業者または他の利用者に対して、この契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合
5. 次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。
① 利用者が介護保険施設に入所した場合② 利用者の要介護認定区分が、非該当（自立）と認定された場合③ 利用者が死亡した場合

第 10 条（秘密保持）
1. 事業者および事業者の使用する者は、サービス提供をする上で知り得た利用者およびその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です
2. 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者及び利用者家族の個人情報を用いません。
3. 事業者が保有する利用者、利用者の後見人等または家族の情報については目的以外に使用しないこととし、適切に保管します。また目的以外に使用する場合には事前に文章により同意を得ます。

第 11 条（賠償責任）
事業者は、サービスの提供にともなって、事業者の責めに帰すべき事由により利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合は、利用者に対してその損害を賠償します。
第 12 条（緊急時の対応）
事業者は、介護の提供を行っているときに利用者の病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、家族または緊急連絡先へ連絡するとともに速やかに主治の医師または歯科医師に連絡を取る等必要な措置を講じます。
第 13 条（連携）事業者はこの契約の内容が変更された場合またはこの契約が終了した場合は、その内 容を記した書面の写しを速やかに介護支援専門員に送付します。なお、第 9 条 3 項または 4 項に基づいて解約通知をする際は事前に介護支援専門員に連絡します。
第 14 条（相談・苦情対応）
事業者は、利用者からの相談、苦情等に対応する窓口を設置し、通所介護に関する利用者の要望、苦情等に対し、迅速に対応します。
第 15 条（本契約に定めのない事項）
1. 利用者および事業者は、信義誠実をもってこの契約を履行するものとします。
2. この契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところを尊重し、双方が誠意を持って協議のうえ定めます。
第 16 条（裁判管轄）
この契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者および事業者は、利用者の住所地を管轄する裁判所を第一審管轄裁判所とすることを予め合意します。

上記の契約を証するため、本書２通を作成し、利用者、事業者が署名押印の上、１通ずつ保有するものとします。
令和年月日

事業所名
住 所
事業者名
住 所
代表者名

あったかデイ毛呂山 （指定番号 １１９２４００１０７ ）埼玉県入間郡毛呂山町若山１－１２－９
株式会社あったかホーム
埼玉県坂戸市厚川１８５
代表取締役 加藤 拓
印

利用者住所

毛呂山町

利用者氏

印

代理人住所
代理人氏名印