インフルエンザ予防接種予診票*接 種希望 の方 へ :太 ワク内にご記入下さい。
*お 子さんの場合 には 、健康状態をよく把握している保護者がご記入下さい。
王
ヽ

TEL()

()

男

受ける人の氏名

日月問事

竺一

1回

項

前回の接種は (3

今 日、体に具合の悪 いところがあ りますか。

￨ま4

現 在 、何 か の 病 気 で 医 師 に か か っ て い ま す か 。
。その場合 、治療 般 薬な ど)を 受 けていますか。
。その病気の主治医 には 、今 日の予防接種 を受 けてもよいと言われ ましたか。

8日生(歳力月 )

医師記入欄llll)回 目

1回 目ですか。

7月

今 日受 ける予防接種 について説明文 (裏 面 )を 読んで いいえ
理解 しましたか。

2 今 日受 けるインフルエンザ予防接種は今 シーズン ぃいえ (56年

女腺 護者の氏名)
質一□・平成
明治 。大正・昭禾

年生,分度

診察前の体温所

1フ リ カ ナ

任 意 接 種 用日)

月しヽ 辱き本白勺￨こ (イ)病名 (。
はい いいえはい￨まい1志しヽいいえ)いいえ)いいえ)

いいえ

はい 。いいえはい 病名 (
最近 1カ 月以内に病気 にかか りましたか。
。
これ までに特Я」
な病 気 (心 臓 血管系 ・ 腎臓 ・ 肝臓ヽ￨ま し
血液疾 患 、免疫不全症 、その他の病気 )に かか り、
病名 (医師の診察 を受 けましたか。

)月 頃 いいえ)年 (これまで間質性肺炎や気管支喘患等 の呼吸器系疾患 はい (tdい )(現 在治療 中 。治療 していと診断され 、現在 、治療中ですか。
｀)回 く らいこれ までにひきつけ (け いれん )を 起こした ことがあ はい (いいえ)月 頃)年 (最後は (りますか。

9

薬や食品 (鶏 卵 、鶏肉な ど)で 皮膚 に発 しんや じん ￨ま しヽ
ましんが出た り、体の具合が悪 くな ったことがあ 薬または食品の名前(りますか。
10 近親者 に先天性免疫不全と診断された方がいますか。 ￨ま しヽ)

いいえ

11 lヵ 月以内に家族や周囲で麻 しん 、風 しん 、水痘 、 ￨よ しヽ
くかぜなどにかかった方がいますか。
おたも、病名 ((14(女 性の方 に)現 在妊娠 していますか。
15(接 種を受 けられる方がお子さんの場合1志)

)

いいえ
いいえ
いいえ

しヽじヽ
出生時、乳幼児健診などで異常がありましたか。 具体的 に (分娩 B寺 、￨よ)いいえ)

はい 予防接種の種類 (12 1カ 月以内に予防接種 を受 けましたか。
13 これまでに予防接種を受けて具合が悪くな ったこと はい 予防接種名 。症状がありますか。

いいえ)

いいえ

16 そ の他 、健康 状態 の こ とで医師 に伝 えてお きた い
ことや質 Ponが あれば 、具体的 に書いて下さい。
。
今 日の 予 防接 種 は (可 能 見 合 わ せ る ,医 師 の署名又は記名押印
医 師 の 言己入 欄 :以 上 の 問診 及 び診 察 の結 果 、畠J反 応及 び医薬品医療機器総合機構法に予防接種の効果、本人 (も しくは保護者 )に 対 して、説明 した。
基 づく救済について、

本人 の署名 (も しくは保護者 の署名 )

重篤な菖」
反応
予防接種の効果や 目的、医師の診察・説明を受け、しますか。
ついて理解した上で、接種を希望の可能性などに。
(接 種 を希望 します 接種 を希望 しません )使 用 ワ ク チ ン 名

インフルエンザHAワ クチン□ KMバ イオ ロジクス
ロ デンカ生研
レテ NoカリLot No￨※ 白署できない者は代筆者が署名し、代筆者氏名及び被接種者との続柄を記載.続 柄)

実 施 場 所 。医 師 名 ・ 接 二 年 月 日

用法 ・ 用量

実施場所

皮下接種:

□ 05mL(3歳 以上医□ 0 25mL16ヵ 月以上3歳 未湖

接種年 月日 :)記載頂きました個人情報 はワクチン接種 の予診に関 してのみ使用致 します。

師名:年月日インフルエンザワクチンの接種についてインフルエンザの予防接種を実施するに当た つて、受けられる方 の健康状態をよく把握する必要があります。そのため、表面 の予診票に出来るだけ詳 しくご記入下さい。お子さんの場合には、健康状態をよく把握 している保護者がご記入下さい。
[ワ ク チ ンの 効 果 と副 反 応 ]予防接種により、インフルエンザの発病 を阻止 した り、イ ンフルエンザによる合併症や死亡な どを予防することが期待され志す。
―方 、副反応は一般的に軽微です。注射部位が赤くなる 、腫れる 、硬くなる 、熱をもつ 、痛くなる 、じびれる 、小水疱 、蜂巣炎などがみられることがあります。過敏症として 、発しん 、じん意しん 、湿疹 、紅斑 、多形紅斑 、そう痒 、血管浮腫 、精神神経系として 、頭痛 、一過性の意識)肖 失 、めまい 、顔面神経麻痺等の麻痺 、末梢性 ニ ューロバチー 、失神 血管迷走神経反応 、しびれ感 、振戦 、)肖 化器 として 、嘔Ol 嘔気 、腹痛 、下痢 、食欲減退 、筋 骨格系 として 、関節痛 、筋肉痛 、筋力低下があらわれることがあります (い ずれも頻度不明)。 その他に 、発熱 、悪寒 、俗怠感 、リンパ節腫脹 、咳嗽 、動悸 、ぶどう膜炎があらわれることがあり意す。強い卵アレルギーのある方は 、重篤な呂J反 応を生 じる可能性があり志すので必ず医師に申し出て下さい。
非常に志れですが 、次のような重篤な昌J反 応が起こることがあります。 (1)シ ョツク、アナフィラキ
シー (じ んましん 、呼吸困難など)、 (2)急 性散在性脳脊髄炎 (接 種後数日から 2週 間以内の発熱 、頭痛 、けいれん 、運動障害 、意識障害など)、 (3)脳 炎 脳症 、脊髄炎 、視神経炎 、(4)ギ ラン バレー症候群(両 手足 のしびれ 、歩行障害など)、 (5)け いれん (熱 性けいれんを含む)、 (6)月 干
機能障害 、黄疸 、(7)喘患発作 、 (8)血 小板減少性紫斑病 、血小板減少 、(9)血 管炎 (9A血 管炎 、好酸球性多発血管炎性肉芽腫症 、白血球破砕 生血管炎等)、 110)間 質性肺炎 、(11)皮 膚粘月莫眼症候群 (Ste∨ e∩ s」 oh∩ so∩ 症候群)、(12)ネ フ ローゼ症候群 、このような症状が認め られた り、疑われた場合は 、すくに医師に申し出て下さい。なお 、健康被害 1入 院が必要な程度の疾病や障害など)が 生じた場合について￨ま 、健康被害を受けた人又は家族が独立行政法人 医薬品医療機器総合機構法に基づいて救済手続きを行うことl̲
な り訣す。
E予 防 接 種 を 受 け る こ とが で きな い 人 ]1 明 らかに発熱のある人 (375℃ 以上の人)
2 重篤な急性疾患にかかっていることが明 らかな人
3 過去にインフルエンザワクチンの接種を受けて 、アナフィラキシーを起こした ことがある人
又は 、過去にその他の原因でアナフィラキシーを起こした人は 、接種を受ける前に医師にその旨を伝えて判断を4fPい で下さい。
4.そ の他 、医師が予防機種を受けることが不適当と半」断した人[予 防 接 種 を 受 け る に 際 し、 医 師 とよ く相 談 しな けれ ば な らな い 人 ]1 心臓病 、腎臓病 、肝臓病や血液の病気などの人
2 発育が遅く 、医師 、保健師の指導を受けている人
3 かぜなどの症状が出はじめたと思われる人
4 予防接種を受 けたときに 、 2日 以内に発熱のみられた人及び発 しん 、じん ましんな どのアレルギーを疑う異常がみられた人
5.薬 の投与又は食事 (鶏 卵 、鶏 肉など)で 皮膚 に発しんが出たり、体に異常をきたしたことのある人
6.こ れ意でにひきつけ (け いれん)を 起こしたことがある人
7 過去に本人や近親者で検査によって免疫状態の異常を指摘され たことのある人
8 妊娠している人
9.間 質性肺炎 、気管支0帯 患などの呼吸器系疾患のある人[ワ ク チ ン 接 種 後 の注 意 ]1

インフルエンザワクチンの接種を受けた あと30分 間は 、急な副反応が起 きることがあ り意す。
接種 した医療機関に留 まるな どして 、様子を観察 し、医師とすくに連絡がとれるようにしておきましょう。
2 接種部位は清潔に保ち ましょう。接種当 日の入浴は差 し支えあ り表せんが 、接種部位 をこすることはやめましょう。
3.接 種 当 日はいつ も通 りの生活 をしていただいてか 志いません。ただ し 、激 しい運動は避 け意しょう。
4 万一 、接種後 、接種局所の異常反応や体調の変化があらわれた場合は 、速やかに医師の診察を受けて下さい。
あなた の 接種予定 日

月
当日は受付 に医療機 関名日 ( )で す
時分 頃おこし下さい

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