トピック2：

患者安全におけるヒューマンファクターズの重要性
行方不明になっていた筋鉤

はじめに―ヒューマンファクターズの適用が重要となる理由

1

Suzanneは過去10年に帝王切開を4回受

ヒューマンファクターの研究では，人間とシステけていた．2回目と3回目の手術はB病院で，4

ムとの関係を対象として，効率，創造性，生産性お回目の手術はC病院で受けた．4回目の手術

よび職務満足の改善に注目することで，エラーを最の2か月後，Suzanneは重度の肛門痛を訴え

ヒューマンファク小限に抑えることを目標とする1）．

てC病院を受診した．

ターズの原則を適用できなかった失敗は，医療にお医師は全身麻酔下で肛門を拡張したとこ

ける有害事象（患者に対する害）事例の大半を占ろ，直腸内に先端が屈曲した長さ15 cm，幅2

め，重要な問題である．それゆえ，医療従事者は必cmの筋鉤を発見し，これを直腸から摘出した．

ずヒューマンファクターズの基本原則を理解してお

それは，この地域の病院で広く使用されていく必要がある．これを理解していない医療従事者るタイプのもので，刻印されたイニシャルからは，微生物学を理解していない感染制御の専門家

B病院の備品と判明した．過去の帝王切開時のようなものである．

に筋鉤が体内に取り残され，徐々に腹膜を貫通して直腸に達したものと考えられた．
4回目の帝王切開の際，執刀医はSuzanneの腹膜に重度の癒着ないし瘢痕があるのに気キーワード
ヒューマンファクターズ，人間工学，システム，人間の行動（パフォーマンス）

づいたが，2年前に3回目の手術を執刀したB
病院の医師は癒着を認めていなかった．真相

2

学習目標

ははっきりしないが，おそらく3回目の手術時

ヒューマンファクターズと患者安全の関係を理解に患者の体内に筋鉤が取り残され，その後2し，その知識を臨床や実務の場で応用できるように年以上にわたって体内に留まっていた可能性なる．

が最も考えられる．
Source：Health Care Complaints Commission Annual
Report 1999–2000, New South Wales Government（Australia）, 2001：58

学習アウトカム：知識と実践内容習得すべき知識3

ヒューマンファクターズという用語の意味を把握
し，ヒューマンファクターズと患者安全の関係を理解する．

習得すべき行動内容

4

ヒューマンファクターズの知識を自身の業務環境に応用できるようになる．
下記の表B.2.1は，Australian Commission
on Safety and Quality in Health Careが発表したもので，
ヒューマンファクターズならびにヒューマンファクターズと医療との関係に関する基本的な質問に回答したものである．
WHO 患者安全カリキュラムガイド 多職種版

110

ボックスB.2.1

医療におけるヒューマンファクターズに関する基本的な疑問

医療におけるヒューマンファクターズ
疑問：「ヒューマンファクターズ」という用語にはれるようにシステムや戦略を設計すれば，より安どのような意味があるか．

全な医療システムを構築することが可能となる．

回答：ヒューマンファクターズは，人間が働く環

疑問：ヒューマンファクターを管理することは可能

境であれば，どこにでも適用される．ヒューマン

か．

ファクターズの理論では，人間が普遍的に有する

回答：可能である．ヒューマンファクターを管理

誤りやすさという性質が前提とされる．これに対するには，エラーや有害でないインシデントからしてヒューマンエラーに対する従来のアプロー

学習して，最小化を目標とした予防的な手法を

チは，労働者が十分な注意を払い，十分に熱心に適用する必要がある．そして有害事象や有害で働き，かつ十分な訓練を受けてさえいればエラーなかったインシデントの報告を奨励する職場文を完全に回避できると考える点で，「 完全性」モ

化こそ，医療システムと患者安全の向上を可能

デルと呼ぶことができる．
しかし我々の経験や国にする．

際的な専門家の経験からは，
このような考え方は

安 全 性 を 改 善 す る た め の ア プ ロ ー チ とし てむしろ逆効果で，上手く機能しないと考えられる．

ヒューマンファクターズ研究を進んで受け入れ

疑問：ヒューマンファクターズ研究ではどのようなてきた航空産業が良い例である．航空産業ではものは対象となるか．

1980年代の中盤以降，人間が間違うことは避け

回答：ヒューマンファクターズ研究は，技術と人られないとの認識が広く受け入れられるように間との関係の最適化を目標とした学問分野であなり，持続不可能な完全性を常に要求したりエり，人間の行動，能力，限界，その他の特徴に関す

ラーについて公の場で罰したりすることを止め，る情報をツール，機械，システム，業務，責務，環ヒューマンエラーを最小限に減らすことを目標

境などに適用することによって，有効かつ生産的としたシステム設計が進められた．そして現在でで安全で快適な使用を実現するものである．

は，航空産業の安全記録がこのアプローチの正疑問：なぜヒューマンファクターズの問題が医療当性を証明する証拠となっている．1965年以降，において重要となるのか．

商業航空産業では世界中で年間1000万回の離回答：医療における有害事象にヒューマンファク

着陸が行われているにも関わらず，死亡者を出ターズの問題が大きく寄与しているからである．

した事故は毎年10件未満を維持しており，しか医療やその他の高リスク産業（航空産業など）でもその多くは発展途上国で発生したものである．

は，ヒューマンファクターズが深刻かつ時に致死的な結果を招くことがある．
しかしながら，
エラーが発生する可能性を正しく認識し，間違いを教訓としてその発生確率や影響を最小限に抑えらヒューマンファクターズと人間工学

5

Source：Human factors in health care. AustralianCommission on Safety and Quality in Health Care, 2006
（http：//www.health.gov.au/internet/safety/publishing.nsf/
Content/6A2AB719D72945A4CA2571C5001E5610/$File/humanfact.pdf；accessed 21 February 2011）.

研究する学問」と定義する．

「ヒューマンファクターズ」と「人間工学」というヒューマンファクターズについてはもう1つの定用語は，業務を行う個人と目下の課題や職場自体と義があり，それは「人間と職場で使用される道具やの相互関係を説明する際に用いられ，互いに同義

機器との相互関係や人間と労働環境との相互関係的に使用される場合もある．

を研究する学問」というものである1）．

ヒューマンファクターの研究（ヒューマンファクターズ）は，すでに科学として確立された学問分野であり，その他の多くの学問領域（解剖学，生理学，

111

ヒューマンファクターズ研究で得られた知見の活用
ヒューマンファクターズ研究で得られた知見は，物理学，生体力学など）を活用して，さまざまな状

人間が働く環境であれば，どこにでも応用可能であ況下で人間がどのように行動するかを解明する．本る．ヒューマンファクターが及ぼす影響について学

書では，
ヒューマンファクターズを「しかるべき方法

ぶことは，医療分野においては医療提供者が業務で業務を容易に行えるようにする，あらゆる要因をを正しく行いやすくするためのプロセスを設計する

Part B トピック 2：患者安全におけるヒューマンファクターズの重要性

うえで有用となる．ヒューマンファクターズの原則

検討する際には，体力の衰えた患者や不安を抱いは人間工学の一分野である安全性に関する基礎科

た家族と冷静で落ち着いた経験豊かな医療従事者学を構成するものであることから，ヒューマンファという視点だけではなく，ストレスを受けて疲労し，クターズの原則を応用することは患者安全と深く多忙な業務に追われた経験の浅い医療従事者とい関係している．
ヒューマンファクターズの原則は，薬う視点からも検討しなければならない．

剤の処方や調剤を安全に行ったり，チーム内で十分

ヒュー マンファクター ズ 研 究 でに情報をやりとりしたり，情報を効果的に他の医療は，根拠に基づいたガイドラインと従事者や患者と共有したりするうえで有用となる．

原則を基にして，（ i）薬剤の処方お

10

11

12

13

こうした業務は基本的なものと考えられていたが，よび調剤，（ ii）情報の引き継ぎ，（ iii）患者の移動，

医療システムが複雑化した今日では極めて難しい（iv）投薬指示やその他の指示の電子的記録，（ v）

課題となった．大部分の医療行為は医療専門家に依投薬準備という5つの課題について，これらの安全存しているのが現状である．ヒューマンファクター

かつ効率的な実施を支援する方法が考案されていズの研究者は，医療提供者に焦点を当て，彼らが自る．これらの業務が実施しやすくなれば，より安全

身の置かれた環境の中でその環境とどのように相な医療を提供できるようになるであろう．これらの互作用するかを研究することで，間違いを減らすこ

課題を達成するには，
ソフトウェア（投薬を支援するとができると考えている．
ヒューマンファクターズのオーダリングシステムとプログラム），ハードウェア

原則を応用することで，医療提供者は患者に医療を（輸液ポンプ），ツール（メス，シリンジ，患者のベッ提供しやすくなるのである．

ド）および作業領域の物理的な配置について，デザ

ヒューマンファクターズの原則はいかなる環境にも応用可能であり，航空産業，製

6

イン面の解決策が必要となる．医療技術の革新により，医療機器の操作を誤ったときに害が発生する可造業，軍需産業などでは，長年にわたりヒューマン能性が高くなったことから，ヒューマンファクターとファクターズの知見を応用したシステムおよび業務エラーとの関連性はより強いものとなっている3）．

の改善が行われてきた2）．

ヒューマンファクターについて知れば，疲労が人間

他産業での教訓と実例が示しているのは，
ヒューマンファクターズの原則を応用す

7の活動に及ぼす影響をより深く理解することにもつながる．疲労は実践能力を低下させ，気分の動揺，ることで医療における業務プロセスも改善可能で

不安，抑うつ，怒りなどをもたらすため，疲労した医あるということである．
たとえば，有害事象の潜在的療 従 事 者 は記 憶 違 いや 間 違 いを起こしがちになな原因の多くは，
システムの医療従事者とその行動

る4,5）．したがって，人手不足のために看護師が余分の間の齟齬（そご）にある．医療チーム内でのコミュなシフトをこなさなければならないような状況でニケーションの問題の背景には，各医療従事者が一は，睡眠が不十分になり，エラーが起きやすくなる

度に多くの業務をこなさなければならないという実と予測できる．

情があると考えがちであるが，人間工学の研究では，

最 も 広 い 定 義 を 採 用 する場 合 ，

重要なのは課せられた業務の数ではなく，業務の性

ヒューマンファクターズ研究では，質であることが示されている．単純な手技であれば人間と機械との相互作用（器具の設計など）だけで実践しながら学生に手順を説明できるかもしれな

なく，コミュニケーションやチームワーク，組織文化

いが，複雑な手技に集中しながら説明も行うのは専などの人と人の相互作用も対象となる．人間工学

門家であっても不可能な場合がある．
ヒューマンファは，人間と住居・労働環境が最善の形で適合した状

クターズおよび関連する原則を理解することが，患態を（特に労働環境における技術や物理的設計に者安全の規律の基礎となるのである3）．

関する特徴との関係で）特定し，その推進を試みる

ヒューマンファクターズ研究の役
割は，あらゆる職種・分野の医療提

8

9

14

15

学問である．
人間工学では，エラーの発生率とエラーが実際に供者が患者の診療に最善を尽くせる環境を構築す起きた場合の影響を最小限に抑えるように，労働環ることである．
この役割が重要となる理由は，
ヒュー境を設計および整備しなければならないと認識さ

マンファクターを考慮に入れた良好なデザインを構れている．人間が間違いを犯す存在であることは変築するうえで，そのシステムを介して相互作用する

えられないが，そのリスクを一定の水準に抑えるこ

全ての個人に対応したものとすることが目標となとは可能である．

るからである．したがって，システム設計の問題をヒューマンファクターズ研究というと，人間を「直WHO 患者安全カリキュラムガイド 多職種版

112

接の」対象とした学問という印象を受けるが，そうを選択する主な理由の1つとなってではないことに注意する必要がある．実際は，人間おり，そのため，個人の経験や知性，の限界を理解し，人間の変化や人間の活動の変化

意 欲 ，注 意 力とは関 係 なく，「 愚かに対応できるように労働環境や使用器具を設計すな」間違いは誰もが起こしうるのである．医療の場

る学問なのである．

ではこのような状況をエラーと呼んでいるが，エ疲労，ストレス，コミュニケーショ
ン不足，作業の中断，知識や技術の1617不足などといった要因が医療専門家にどのような

21
23

ラーは患者に影響を及ぼす恐れがある．
こうした知見は，エラーをすることは何も悪いことではなく，むしろ

24

25

影響を及ぼすかを知っておくことは，有害事象やエ

避けられないものであることを思い出させてくれ

ラーの誘因となる特性を理解するのに有用である．

る点で重要である．簡単に言えば，エラーとは脳がヒューマンファクターズの基本は，人間の情報処理もつ弱点なのである．Reason 6）は，エラーを「意図の方法と関係したものである．人間は外界から情報した目標を達成しようとして計画した行為を実行を知覚し，それを解釈および理解してから反応を起できないこと，ないしは，実際に行った行為と行う

こすが，この一連のプロセスの各段階でエラーが発はずであった行為との間にずれがあること」と定義生する可能性がある（トピック5を参照）．


T5

している．

人間は機械とは異なる．機械は適切に保守管理していれば大抵は大いに予測可能で信頼できるが，人間は機械とは異なり，むしろ予測不能で信頼でき26

ヒューマンファクターズと
患者安全の関係ず，作業記憶の限界のため情報処理能力にも制限

エラーは人間であれば必ず犯してしまうものでがある．その一方で，人間は極めて創造性に富み，あり，その発生を助長する状況に全ての医療従事者

自己認識が可能で，想像力を有し，その思考は柔軟が注意することが重要である7）．これは特に，学生である6）．

や経験の浅い若手の医療従事者によく当てはまる．

人間はまた，対象から注意力を逸らすことがある

人間の実践能力に影響を与えエが，これは短所でもあり長所でもある．気を逸らせラーの素因となる要因は数多く存るということは，通常とは異なる事態が起きた場合在するが，最も深刻な影響を及ぼす要因は疲労とスにすぐ気づくのに役立つため，人間は状況を速やか

トレスの2つである．
疲労が実践能力を低下させるこに認識して対応することで，新しい状況や新たな情とは科学的に明白に証明されており，疲労は患者安報に適応するのが非常に得意である．
しかしながら，

また長時
全における危険因子の1つとされている8）．

このような人間の能力はエラーの原因ともなり，気間の労働でも，
血中アルコール濃度が0.05mmol/Lが散ることで状況の最も重要な側面に注意が向か（多くの国で自動車運転が違法行為となる値）の状

27

28なくなる．ここで一例として，採血を行っている医態と同程度まで実行能力が低下することが示され

学生ないし看護学生の事例を考えてみる．採血をている9）．

終えて片づけをしていると，隣のベッドの患者が何ストレスと実行能力の関係も研かの手助けを求めてきたので，その学生は作業を究によって確認されている．強いス

中断してその患者のもとに行ったところ，まだ採血

トレスを受けることは誰にもあるが，ストレスがあま管にラベルを貼っていなかったことを忘れてしまっ

りにないことも非生産的であることを知っておくべた．更にもう1つ例を挙げる．ある薬剤師が電話で処きである．退屈してしまい，適度な警戒心を持って方指示を受けていたところ，同僚が質問してきたの業務に臨むことができなくなるからである．

29

30

で電話での会話が途中で途切れてしまったとする．

航空業界では，
パイロットに対して個人用のチェッ

このような状況では，薬剤師は同僚や電話の相手のクリストを多数使用して自身の実行能力を自身で言葉を聞き誤ったり，注意散漫となって薬剤名や処監視するように求めているが，このアプローチは医方量を確認し忘れたりする可能性が考えられる．

療従事者にも容易に採用できる可能性がある．職場

脳が状況を誤って知覚することで「錯覚」を起こし，これがエラー発生の要因となることもある．

18

19

20

十分に注意していても状況を誤って知覚することがあるという事実は，人間が間違った決断や行動
113

22

Part B トピック 2：患者安全におけるヒューマンファクターズの重要性において最適な行動を確実に取れるようにするためには，医療従事者全員が個人レベルでエラー減
少のための一連の戦略を採用することを検討するのがよいであろう．
航空産業が開発したIM SAFE（illness31［病気］，medication［薬剤］，stress［ストレス］，

電気メス，酸素チューブなど）が用意されており，学

alcohol［飲酒］，fatigue［疲労］，emotion［感情］

生はこれらの器具を実際に使用するよう求められの頭字語）は，毎日職場に入るときに安全に仕事がることも多い．この場合も，電源の入れ方や切り方

できる状態にあるかを自己評価する方法として有を含めた機器の操作手順に関する模式図や注意書

効である．
（このツールについてはトピック5で詳し

きを参照したり，機器の表示を読んだりすることが，く検討する．
）T5

ヒューマンファクターズの知識を実践に 32
活かす

必要な技術を習得するのに有用となる．視覚的な手がかりを活用した好例としては，医療スタッフおよび患者向けに作成された手指衛生に関する図入りの注意書きなども挙げられる．

学生が患者に対するケアを行う中でヒューマンファクターズの知識を実際に活用する方法は数多く存在する．

プロセスを再検討して単純化する
単純であるに越したことはないという本質は，医療を含むあらゆる分野に当てはまる．医療におけるヒューマンファクターズの考え方を業務環境に適業務の中には，業務の引き継ぎ（申し送り）や退院用する10）

手続きのように，極めて複雑化して「エラーの素」

ヒューマンファクターズの考え方は，学生が臨床になってしまっているものもある．コミュニケーショ

教育に入り次第すぐに活用することができる．更に，ン戦略の実施により業務の引き継ぎを単純化する

以下に示すヒントによって人為的エラーのリスクをと，目的がはっきりし，数が絞られ，患者もまきこん

軽減できることが知られている．

で，エラーは減少するであろう．また，学生がコミュ
ニケーションプロセスを単純化するうえで，指示を記憶に頼らないようにする

復唱し，決められた手順全てを理解しておくのが有試験でよい成績を取るには学生はさまざまな事用である．たとえば，引き継ぎの手順書が全く用意

実や情報を記憶しなければならない．試験ならこれされていない場合には，学生は「伝えたい情報が相だけでよいが，患者の治療となると，特に投与する

手に正確に伝わり理解されているかどうか，どう

薬剤や用量を誤る恐れのある状況では，記憶だけやって確認しているのか」「正しい治療ができていに頼るのは危険である．治療のプロセスや手順の流るという自信をどのように得ているのか」「患者やれを記した模式図や流れ図を探すのがよい．
病歴をその介護者に正確な情報がタイムリーに伝わってとるにしても，適切な薬剤を投与するにしても，各いるかどうかは，
どうしたら確認できるのか」などと段階で模式図や流れ図と照合すれば，作業記憶の質問することができるであろう．

負荷を減らすことができ，その分しっかりと目の前の業務に集中することができる．
この記憶への依存度を小さくできるという点が，プロセスの単純化の具体例としては，（ i）処方可能な薬剤の範囲を制限する，（ ii）薬剤について選択できる用量・剤型の種類を制限する，（ iii）よく処方

医療において手順書（プロトコール）が非常に重要される薬剤のリストを作成・維持する，などの対策となる大きな理由である．その一方で手順書が多過が考えられる．

ぎるのも問題である．特に，必要な更新がなされていないものや，根拠に基づいていないものは役に立たない．学生は配属された部署で使用されてい共通するプロセスおよび手順を標準化する
同じ施設の内部だけで研修を受けるている学生

る手順書を熟知できるように，主要な手順書についでも，施設内の部門などによってやり方が異なるこて疑問点があれば誰かに質問するべきである．
また，とに気づくかもしれない．そのような場合には，学その手順書が最後に再検討されたのがいつである生は配属先が変わるたびに新しいやり方を一からかを確認することも重要である．更新過程を詳細に学び直さなければならない．
しかし，医療施設が（必理解すれば，
重要事項の理解を深めることができる．

要に応じて）業務の実施方法を標準化しておけば，手順書は生きた文書でなければならないのである．

スタッフが過度に記憶に頼る必要がなくなり，業務の効率化と時間の節約にもつながる．退院許可書や情報を視覚化する
大抵の病棟や診察室には，患者の診断，治療，フォ

処方箋の表記方法，機器の種類などは，病院や地域
で，
更には国全体でも標準化することが可能である．

ローアップに使用する器具（X線機器，輸液ポンプ，
WHO 患者安全カリキュラムガイド 多職種版

114

チェックリストを日常的に使用する

め，ヒューマンファクターズの研究者を招いて基本チェックリストは試験勉強，旅行，買い物など人間的な原則について講義をしてもらうのがよいかものさまざまな活動領域で活用されているが，最近にしれない．ヒューマンファクターズの研究者は通常，なって安全な手術のためのチェックリストに関する工学または心理学の分野に所属しており，なかにはWHOの委託研究の結果がNew England

医 療 が 組 み 込まれ た 分 野 も ある．医 療 従 事 者 がJournal of

Medicine誌に発表されたことで11），

ヒューマンファクターズ研究を行って，その知識を現在では多くの医療活動にチェックリストが広く使実務に応用している場合もあるであろう．いずれに用されるようになった．学生は実務において（特にしても，しかるべき人物を招いて医療分野の事例研

根拠に基づいた治療法の選択肢が存在する場合に究を用いて，基本知識をカバーした講義をしてもらは）チェックリストを使用するという習慣を身に付うこと．

けなければならない．

個人および少人数でのグループ活動
自身の注意力を過信しない

教 師 は ，臨 床 で 広 く使 用 さ れ る機 器 に つ い てあまり物事が進展しないと，人間はたちまち注意

ヒューマンファクターズの観点から検討を行える実

力散漫となり退屈する．長々と続く繰り返しの多い

践的な課題を採用することができる．どのような臨仕事を行う際には，学生はエラーが発生する可能性

床環境であっても，ヒューマンファクターズの原則に警戒しなければならない．そのような状況ではを説明するための事例は，良いものも悪いものも，（特に疲れている場合），目の前の業務に注意を払

必ず発見できる．更に，ヒューマンファクターが学生えなくなることが多く，どこかで集中力が途切れての私生活や学校での対人関係，過去の職業などのしまうものである．

臨床以外の領域に与える影響を学生に検討させる

要

約

33

34

のもよいであろう．
例：

他産業におけるヒューマンファクターズ研究から

1. 研修を受けている医療施設のさまざまな部門得られた教訓は，全ての医療環境における患者安（リハビリテーション部門，救急部，一般外来，集中全にも重要なものであり，人間と道具や機械との相治療部（ICU），放射線科，薬剤部，口腔外科など）

互作用や相互関係を理解するという教訓が含まれにある機器について調べさせる．

る．ヒューマンファクターズの原則を応用すること◦最 も多くの機器が使用されている部門はどこで医療をどのように改善できるかを知るには，まずか．1つの機器で複数の患者を治療することにエラーは避けられないという事実を認識し，個々の伴う危険はどのようなものか．機器の手入れは状況で人間が発揮できる能力と反応性の限界を理行き届いているか．機器の有効かつ安全な機解することが不可欠である．

能に対してヒューマンファクターはどのような影響を及ぼすか．

指導方略と形式
トピック2については，初めて聞く概念と感じる学◦学 生が見つけてきたさまざまな機器について，
以下の事項を検討する：

生が大部分を占めると考えられるため，最初は独立−電源スイッチは簡単に見つかるかしたトピックとして教えるのがよいであろう．このト−操作方法は簡単に理解できるか

ピックは，臨床的環境で想像力と創造性に富んだ教−上 級生や教員，技師はその機器の使用方法

育を可能にするため，講義ではなく実用的な訓練を通じて教えるのが理想である．教員側もこの領域に馴染みのない者が多いであろうから，工学や心理学などの他分野の指導者に参加してもらうことをを理解するのに苦労しているか
2. 警報装置の実際の用途について検討する．
−各 種の機器の警報装置はどの程度の頻度で作動しているか考慮するとよいであろう．これらの分野には人間工−警 報が無視される頻度はどのくらいか学の専門家がいる可能性もあり，その場合はトピッ−警 報装置を一時停止させるとどうなるか，どク2の原則を紹介する講義を依頼できる．

れくらいの時間停止させたかは明確に判別できるか

概略紹介のための講義
このトピックは学生にとって新しい知識であるた
115

Part B トピック 2：患者安全におけるヒューマンファクターズの重要性−警 報装置が鳴っても「無意識に」止められていないか．警報が作動した原因を探す体系的なアプローチは存在するか
3. 機器の設計が安全性にどう関係しているかを検討する．たとえば，ある輸液ポンプを正しくプログ

有害事象に関する調査結果を利用して，ヒューマ
ンファクターに関する問題を再検討すること（トピッ
ク5「エラーに学び，害を防止する」を参照）．

ラムするのは，どれくらい難しいか．
−同じ作業領域や施設内に何種類もの輸液ポ
ンプを置いておくことに伴う危険はどのようなものか
4 . 緊 急 時 に 臨 床 的 な 手 技 を 実 施 するた め の事例研究
次の事例では，医療従事者が提供するケアの安
全性が疲労によって大きく損なわれる可能性があることが示されている．

チェックリストを作成する

看護師：疲れすぎても安全ですか?
2004年7月20日（火）エラーおよびエラー直前の事態は，看護師のニュース：医師に言えることは正看護師にも当

勤務時間が1日当たり12時間を超えた場合，1週てはまる．日頃から長時間の勤務を行い，12時間間の勤務時間が40時間を超えた場合，ならびにを超えるシフトなど予測できない勤務体系を頻

通常シフトの終了後に予定外の超過勤務が続い繁に強いられている医療従事者では，勤務時間た場合に発生数が増加していた．
「 看護師も他のの比較的短い従事者と比べて間違える回数が増職種と何ら変わらず，勤務時間が長くなるほど間加する．

違えるリスクは高くなるのである」とRogersは

これは連邦政府からの資金援助を受けて実施述べている．

されたある研究で出された結論である（Health

患者への影響：研修医を対象とした過去の研Affairs誌の7月/8月号で発表）．この研究は，病究と同様，この研究でもエラーを患者への害に院における患者ケアの大半を担っている正看護直接結び付ける試みはなされなかった．
しかしペ師について，医療上のエラーと疲労との関係を

ンシルバニアで実施された先行研究では，看護初めて検討した研究の1つである．

師の手術患者の受け持ちが増えると，その看護研究内容：ペンシルバニア大学看護学部の准師が担当する患者が重篤な合併症によって死亡教授であるAnn Rogersらが実施したこの研究する可能性が高まっていたということが明らかでは，米国全土の病院に常勤している393人のにされている．

看護師が対象とされた．ほぼ全員が女性で，大半より広い観点で：医療上のエラーの多さや研が都市部の大病院に10年以上勤続する中年の修医における疲労による影響に関する懸念から，白人であった．
2週間にわたり，各看護師に自身の勤務時間，一部の専門分野では1週間の勤務時間を80時間
までに，1回の勤務時間を24時間までに制限す

休憩および間違いについて記録を取るよう依頼

る新しい規則が制定されるようになってきていされた．全体では，199件のエラーと213件のエる．そして，病院による人員削減や全国規模の看ラー直前の事態が検出され，その多くは看護師

護師不足によって過去10年間で増加を続けてき自身による報告であった．最も多くみられたエ

た看護師の勤務時間についても，米国の一部のラーまたはエラー直前の事象は，薬剤の間違い，

州では制限を設けることが検討されている．

用量の間違い，患者の取り違え，投与方法の間違い，時間の間違い，一部の業務の失念などであった．

活動
ワシントン・ポスト紙に掲載された上記の記事を

Source：Goodman SG. Nurses：too tired to be safe?
Washington Post. Tuesday, 20 July 2004. © 2004 The
Washington Post Company.

睡眠時間を確保できない医療従事者
大規模な教育病院で36時間に及ぶ勤務を終えた学生に読ませ，看護師の疲労と関連する可能性の1年目の内科研修医が車で帰宅している途中，居眠ある要因について考察させる．

り運転のために，23歳の女性が運転する車と衝突事故を起こした．女性は頭部に外傷を負い，左半身WHO 患者安全カリキュラムガイド 多職種版

116

に永続的な障害が残った．
負傷した女性（原告）は，「 この研修医が36時間の勤務時間中34時間実働していたこと，そして過度の長時間勤務により研修医が疲労し，睡眠をとれていなかったために正常な判断力を失った状態で病院を後にしたことを医療センターは把握していたか，把握しておくべきであった」との訴えで，同医療センターに対して医療過誤訴訟を提起した．
問い−他 の学生や同僚の医療従事者が同じような状況を経験した話を聞いたことがあるか．
−同じような状況に遭遇した場合，36時間の勤務を終えた研修医に対してどのような助言を与えるか．
−女 性が受けた外傷について，その医療センターに法的責任があると思うか．
−同 様のインシデントが起こらないようにするたの関係）について質問したり，有害事象につながりうる基本的な要素を特定するためのプロセスについて質問したりする．
Source：WHO Patient Safety Curriculum Guide for Medical
Schools expert consensus group. Case supplied by Ranjit De
Alwis, Senior Lecturer, International Medical University, Kuala
Lumpur, Malaysia.

ルーチン業務の変更を医療チームに連絡しないこと
次の事例はヒューマンファクターが患者安全に及ぼす影響を示したもので，このインシデントでは，
医療チーム内でコミュニケーションが不足していたことと，決められた治療手順が遵守されなかったことによって，患者ケアが脅かされた．
Maryは根管治療を専門とする歯科医師である．
通常は1回の手技で治療を完了し，このことは彼女の歯科チームにとっては周知の事実であった．
ある日，Maryは上顎大臼歯の根管治療を行ってめには，どのような対策が考えられるか．

いる最中に気分が悪くなった．体調が回復しないた

Source：Case supplied by Professor Armando C. Crisostomo,
Division of Colorectal Surgery, Department of Surgery,
University of the Philippines Medical College/Philippines
General Hospital, Manila, The Philippines.

め，彼女は根管の充填を途中でやめ，残りは次回の会陰切開時に置き忘れられたガーゼ手術室で確認手順（プロトコル）が遵守されなかった事例を示す．
Sandra（28歳，女性）は，3日間続く悪臭を伴う
腟分泌物を訴えて産科医を受診した．10日前に男治療で行うことにした．しかし，このことを歯科助手に説明しなかったため，歯科助手は根管治療を継続する必要があることを記録しなかった．
更に，Maryはこの症例のことを忘れてしまった．
患者は別の歯科医師によってフォローアップを受けたが，病歴が適切に記録されていなかったため，その歯科医師は，根管が充填できていないことに気づかないまま齲歯の充填を行ってしまった．

児を出産しており，その分娩時に会陰切開を受けて3か月後，患者は炎症を伴う歯根付近の病変を訴いた．産科医は尿路感染症を疑い，抗菌薬を5日分えてMaryの歯科診療所を受診したが，抗菌薬を処処方した．

方して問題の臼歯を抜歯しなければならないほど

Sandraは1週間後に同じ産科医を再度受診し，抗菌薬をきちんと服用したが症状が続いているとに悪化していた．
問い訴えた．腟内診では会陰切開部の圧痛と若干の腫−こ の事例で治療が不完全であったことの記録

脹を認めた．特に分娩とガーゼ数に関する情報に注が不十分となった原因として考えられる要因を目しながらSandraの症例記録を詳細に調べたといくつか挙げよ．

ころ，ガーゼ数の記録もあり，別の看護師による再−M aryの後で患者を診察した歯科医師が根管確認もなされていたため，この産科医はこの日も追の充填について調べなかったことにつながった

加の抗菌薬を処方した．

要因は何か．

その後も症状が続いたSandraは，別の産科医を−（自身が訓練を受けている領域で）記録や文書

受診してセカンドオピニオンを求めた．そこでは入管理を担当している別のチームメンバーの責任院となり，麻酔下で頸管拡張・掻爬術が施行されたについて考察せよ．

結果，会陰切開創部にガーゼが残ったまま縫合されていたことが判明した．産科医は電話でこの事実をSandraの主治医に連絡した．

Source：Case supplied by Shan Ellahi, Patient Safety
Consultant, Ealing and Harrow Community Services, National
Health Service, London, UK.

活動−対 象が看護学生の場合は，手術室での看護師の役割（特に会陰切開時のガーゼの置き忘れと117

Part B トピック 2：患者安全におけるヒューマンファクターズの重要性

本トピックに関する知識を評価する
本トピックに関しては適切な評価方法がいくつか

あり，具体的には多肢選択式問題（MCQ），エッセ

health care processes（prepared under an

イ ，B A Q（ s h o r t b e s t a n s w e r q u e s t i o n

IPA with Berry College）. AHRQ publication

paper），事例に基づく議論（CBD），自己評価など

no. 070020. Rockville, MD, Agency forが挙げられる．1名または複数の学生をリーダーとHealthcare Research and Quality, May 2007

して，臨床領域のヒューマンファクターについて小（http：//www.ahrq.gov/qual/mistakeproof/

グループ討論を行わせることが，理解を深めるのに

mistakeproofing.pdf；accessed 18 January

有用となる．すでに現場に出ている学生には，学ん2011）.

だ技術がどのように活用されていて，医療従事者がその使用法を習うための準備段階はどのようなもHealth-care workers fatigueのか観察するように指示するとよい．

Berlin L. Liability of the sleep deprived
resident. American Journal of Roentgeno­

本トピックの教育方法を評価する

logy, 2008；190：845-851.

教育セッションをどのように進め，どのように改善できるかを再検討するにあたっては，評価が重要

Referencesとなる．評価に関する詳細については，指導者向け

1）Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err ishuman：building a safer health system. Washington, DC,
Committee on Quality of Health Care in America, Instituteof Medicine, National Academies Press, 1999.
2）Cooper N, Forrest K, Cramp P. Essential guide to genericskills. Malden, MA, Blackwell, 2006.
3）National Patient Safety Education Framework, sections 4.2
and 4.5（http：//www.health.gov.au/internet/safety/
publishing.nsf/Content/C06811AD746228E9CA2571C60
0835DBB/$File/framework0705.pdf； accessed 21
February 2011）.
4）Pilcher JJ, Huffcutt AI. Effects of sleep deprivation on
performance：A meta-analysis. Sleep, 1996, 19：318-26.
5）Weinger MB, Ancoli-Israel S. Sleep deprivation and clinicalp er f or m an c e . J o u r n al o f th e Ame r ica n Medi ca l
Association, 287：955-7 2002.
6）Runciman W, Merry A, Walton M. Safety and ethics inhealthcare：a guide to getting it right, 1st ed. Aldershot,
UK, Ashgate Publishing, 2007.
7）Vincent C. Clinical risk management-enhancing patient
safety. London, British Medical Journal Books, 2001.
8）Flin R, OʼConnor P, Crichton M. Safety at the sharp end：aguide to nontechnical skills. Aldershot, UK, Ashgate
Publishing Ltd, 2008.
9）Dawson D, Reid K. Fatigue, alcohol and performance
impairment. Nature, 1997, 388：235–237.
10）Carayon P. Handbook of human factors and ergonomics
in health care and patient safety. Mahwah, NJ, Lawrence
Erlbaum, 2007.
11）Haynes AB et al. A surgical safety checklist to reducemorbidity and mortality in a global population. New
England Journal of Medicine, 2009, 360：491-499.

指針（パートA）を参照のこと．

Tools and resource material
Patient safety
National Patient Safety Education
Framework, sections 4.2 and 4.5（http：//
www.health.gov.au/internet/safety/
publishing.nsf/Content/C06811AD746228E9
CA2571C600835DBB/$File/framework0705.
pdf：accessed 21 February 2011）.

Clinical human-factors grouphttp：//www.chfg.org；accessed 18 January
2011. This site has a Power Point presen­tation clearly explaining human factors.
Human factors in health care. AustralianCommission on Safety and Quality in HealthCare, 2006（http：//www.health.gov.au/internet/safety/publishing.nsf/Content/6A2
AB719D72945A4CA2571C5001E5610/$File/humanfact.pdf；accessed 21 February2011）.
Gosbee J. Human factors engineering andpatient safety. Quality and Safety in HealthCare, 2002, 11：352-354.
This article is available free of charge on the

トピック 2 の スライド：患 者 安 全 に お け る
ヒューマンファクターズの重要性

World Wide Web and provides a basic

患者安全について学生に教えるうえでは，常に講

explanation of human factors and their

義が最善の方法になるとは限らない．
しかしながら，relevance to patient safety.

本トピックには学生が精通していなければならない

Mistake-proofing design

クターズの専門家である技術者や心理学者を招い

Grout J. Mistake-proofing the design ofてヒューマンファクターズの概要を講義してもらう

理論的な原則が含まれているため，ヒューマンファ

WHO 患者安全カリキュラムガイド 多職種版

118

べきである．講義を検討する場合は，その中で学生に対話や討論をさせるのが良いアイデアとなる．事
例研究を用いれば，グループ討論の1つのきっかけが生まれる．技術者は航空産業や運送業など他産業での例を挙げるかもしれないが，その場合は医療に関連した具体例も提示して，紹介された理論がどのように応用できるのかを理解できるようにする
こと．もう1つの方法は，本トピックに関係する問題をもたらす医療のさまざまな側面について学生に質問することである．
トピック2のスライドは，指導者が本トピックの内容を学生に教える際に役立つよう作成されており，各地域の環境や文化に合わせて変更してもよい．
全てのスライドを使用する必要はなく，
教育セッショ
ンに含まれる内容に合わせて調整するのが最も有
効となる．

119

Part B トピック 2：患者安全におけるヒューマンファクターズの重要性