申請書記入例（つむぎプログラム）

整 理 番 号

きらめき活動助成事業助成金交付申請書【文化芸術支援「つむぎ」プログラム】

記入月日

令和 ６ 年 ３ 月 １５日
押印は必要ありません
公益財団法人山口きらめき財団
理事長〒753-0000

所在地

様○○市××町 89-12
団体名

山口きらめきカルテット

代表者職氏名代表

福岡 正子

きらめき活動助成事業助成金の交付を受けたいので、きらめき活動助成事業助成金交付要綱第８条の規定に基づき、下記のとおり申請します。

全ての書類がそろっているかを確認後、○を記つけてください

１ 申 請 す る

野菜が楽器に大変身！？ベジタブル音楽会開催

事業の名称

２４０，０００

２ 助成金申請額円※上限は５０万円（１）団体概要書（別紙１）（２）事業計画書（別紙２）（３）事業収支予算書（別紙３）（４）令和６年度の団体全体の収支予算書

３ 添 付 書 類

※ 揃っているか確認し、[ ]に○を付けてください
この欄で３以上の交付があ事業※（３）とは別に団体独自で作成している書類（５）会員・役員名簿（現在のもの）（６）組織の運営に関する規則等（定款・規約・会則等）
った場合は、今回申請する （７）その他申請に必要なものことができません
４ 過去５年間の年 度 令和元年度 令和２年度 令和３年度 令和４年度
当財団からの000
100,000
助成金交付状況 交付額[[[○ ]○ ]
○ ]

[○ ]

[
[[○ ]○ ]
○ ]

令和５年度

100,000※既に当財団から３回以上助成金の交付があった場合には、今回申請できません。

今回申請する事業に対して他＜申請事業に関する他機関・団体への補助金・助成金の申請状況＞ ※予定も含むの補助金・助成金を申請してい機関・団 体名る場合は、現在申請中、今後申公益財団法人○○財団
請予定を含め全てを記入して▽×助成金 50,000 円
助成事業名・金額ください。
（令和５年１２月申請）＜事務担当者連絡先＞ ※日中必ず連絡が取れる箇所や携帯電話の番号を記入してください〒753-0000

住所職氏 名役職（ＴＥ Ｌ090-3456-○○××

メールアドレス

日中連絡がとれる番号を！

○○市※×町 12－34
事務局長

kiramekikai@gmail.××）氏名（山口 陽子）

ＦＡＸ
083-900-▽▽××
問合せはメールを中心に行いますので必ず記入してください。

（別紙１）団

ふ り が な
団

体

名

団体所在地

設立年月日

団

体の設 立 趣 旨 や
活 動 目 的活 動 地 域

直前
２
年
間の主な
活動実
績

体 概

要 書

ふ りが なやまぐちきらめきかるてっと
18～30 歳までの若者が過半数
代表者職氏 名を占め、若者が主体となって山口きらめきカルテット
活動している団体は優先的に〒 753-0000
支援します○○市××町 89-12

平成２８年４月１日

会 員 数

ふくおか まさこ
役職： 代表福岡 正子

５５人
うち 18 歳～30 歳まで
３５人□ 保健、医療または福祉□ 社会教育☑ まちづくり・中山間地域づくり
活動分野 □ 観光振興
□ 学術、文化、芸術、スポーツ団体の規約や会則等に記載され□ 環境保全ている活動の趣旨や目的を記入※ 該 当 す る □ 災害救援・防災
活 動 分 野 に ☑ 地域安全
してください。
全 て☑を 付 □ 人権擁護、平和の推進
け て く だ さ □ 国際交流・国際協力い。
□ 男女共同参画□ 子どもの健全育成□ 情報化・科学技術活動の拠点や活動の対象地域 □ 経済活動、職業能力開発を記入してください□ その他
助成事業に申請する以外の活動についても箇条書きで分かりやすく記入してください

令和

設立前の年度の欄は空欄としてください

４ 年 度
団体の事業規模（事業費総額）円

事業費の総額を記入してください

令和５ 年 度団体の事業規模（事業費総額見込）円

事業費の見込み額を記入してください

令 和 ６ 年 度
活 動 計 画

※活動実績、活動計画には、助成事業に申請しようとする事業以外のものも含め、団体の中心的な活動を記入してください。活動実績がない場合には空欄としてください。

（別紙２）

事業

事 業 計 画 書

名 野菜が楽器に大変身！？ベジタブル音楽会

事 業 の 目 的開催

事業

どのようなことを達成するために今回の事業を行うのかを記入してください。

事 業 の 実 施 期 間 令和６ 年

６ 月 １ 日～ 令和 ７ 年 ３

月 ３１ 日事 業 の 概 要
◆実施内容・方法（いつ・何を・どのような方法で・どのような人を対象に行うか具体的に）※実施場所は秋吉台国際芸術村となります〇実施者：当会単独で実施〇実施日程：令和５年８月～９月の日曜日※芸術村の空き状況を確認後実施日決定

ワークショップ １０：００～１２：００
演奏会

１３：３０～１５：００〇実施場所：秋吉台国際芸術村 （ワークショップは研修室／音楽会はホール）
内容についてはまとめて分かりやすく（例〇参加の対象
えばえば箇条書きなどで）記入してください。

・ワークショップ：山口県内の就学前～小学校低学年までの親子１５組（約４０人）※外部の講師を招へいする場合には、その方の経・演奏会：全年齢対象（約６０人）

歴や講演いただく内容、招へいする理由等につ当会ホームページの他、チラシの配布やいて別に紹介してください
SNS により情報を配信〇実施内容（ワークショップと演奏会の二本立て）※これまで同じようなイベント等を実施された場①ワークショップ「野菜が楽器に大変身！？
ベジタブル音楽会」
合にはその写真やパンフレットを資料として提ズッキーニやにんじんを使った楽器（リコーダー）を親子で製作し、出来上がった出してください

楽器を実際に吹いてみて、音色の違いを楽しむ
その後、会員による野菜リコーダーの演奏
講師：山田太郎（〇〇楽団）※講師の経歴等の詳細は別に添付②演奏会「夏を彩る名曲たち」
・“夏”をテーマにした曲を当会会員で演奏（解説つき）
・フルート、ヴァイオリン、ヴィオラ、チェロの４重奏による演奏（演奏曲目） ヴィヴァルディ / 『四季』より「夏」 、ラヴェル / 水の戯れ
メンデルスゾーン / 真夏の夜の夢、ヘンデル / 王宮の花火の音楽などを予定
・地元のコーラスグループ「〇〇〇」も参加し、合同で演奏◆実施体制（事業における団体内部の役割分担）※連携・協働する団体があれば、その団体名や連携の内容について記入し、共催や後援等を予定している場合はその団体の名称を記入してください。
図を入れる等して、団体内代表（総括）

ワークショ
演奏会ップチーム
チーム
協力
協力
運営チーム
○○高校
音楽サークル
吹奏楽部○○

部の構成や役割分担を分

広報チーム

かりやすく記入してください。
後援：○○市教育委員会

事業のスケジュール
月

４月

５月
６月
７月
８月
９月
１０月

※活動のための準備期間も含めたスケジュールを記入してください。
具体的な実施日時が未確定の場合は実施予定月としてください。

内容
大まかなもので結構です
運営委員５人イベント開催日等が決定している場合には運営委員会①企画案づくり（〇×公民館）
記入してください。
会員全員
演奏会に向けての練習会（毎週１回）～演奏会終了まで（〇×公民館）運営委員５人
講師依頼（〇×公民館）運営委員会②現地視察・打ち合わせ

運営委員５人（芸術村）

運営委員会③広報計画

運営委員５人チラシ、ポスター作成、SNS 広報開始（〇×公民館）運営委員会④講師との打ち合わせ、事前テスト
運営委員会⑤事前準備、必要品の購入や垂れ幕等の作成◆野菜が楽器に大変身！？ベジタブル音楽会＆演奏会開催

運営委員５人（〇×公民館）運営委員５人（芸術村）
運営委員５人

運営委員会⑥反省会
運営委員会⑦次年度企画、精算及び実績報告書の作成（〇×公民館）運営委員５人（〇×公民館）事業を行うことで期待される成果等◆事業実施による成果（事業を行うことでどのような成果が生まれるか）事業を行うことによって、文化芸術の振興や、多くの県民が文化芸術に親しむ機会の創出にどのようにつながるか、どのような成果を地域に残せるか、波及効果があるか等を記入してください。
（現時点での見込みで結構です）◆今後の展望（助成対象期間終了後、この事業の成果をどう活用し発展させていくか）

実施した事業の成果やノウハウ等を活かして、本事業を今後どのように展開していくかを記入してください。
数年間の活動計画がある場合には今後の計画を記入してください。

表は適宜拡大してください

（別紙３）

事

業 収 支 予算 書（１）収 入科（単位：円）
訳
積算根拠
内 容
361,000 円×2/3
きらめき活動助成事業助成金 =240,666.666 円
円
240,000（Ⓑ×２／３）※千円未満は切捨目

内予 算 額①当財団助成金

50,000 円 公益財団法人○○財団
10,000 円②他機関・団体補助金・助成金③寄付金・協賛金

他団体からの補助金・助成金については、採否が不明な場合も、この欄に記入してくプログラム掲載円
広告料
ださい

④広告料

20,000⑤自己負担金27,000 円 会費から

⑥その他円
・参加費

⑦入場料等収入50,000 円 ・演奏会

⑧プログラム売上等収入

4,000 円収 入 合 計（Ⓐ）

401,000 円

⑨謝

金

⑩旅費

目

予 算 額

＠100 円開け

５0,000 円 ショップ講師
3,000

⑪消耗品費

５0,000⑫印刷費・広告宣伝費

８0,000⑬備品費

大人＠500 円×50 人※子どもは無料「内容」欄には、経費の明細項目を、「積算根拠」欄には、単価×員数・回数・個数等をできるだけ分かりやすく記入してください。
内訳
５万円以上の物品を購入する場合には、
内 容
積 算 根 拠見積書や明細の分かる価格表等を添付
山田 太郎教授 50,000 円
ベジタブルワークしてください。

（２）支 出科

＠500 円×54 人分（内、打ち合わせ・リハーサル 20,000）（山口市⇔美祢市秋吉台）自家用車計算
円 講師旅費（＠24.5 ㎞×２×30 円）×２日分
事務用品（用紙等） 20,000 円
円 ﾜｰｸｼｮｯﾌﾟ用消耗品 15,000 円楽器用野菜、シート、ナイフ等
ｲﾍﾞﾝﾄ用具
15,000 円（消毒液等、体温計、シールド）
チラシ印刷
15,000 円（＠15×1,000 枚）
ポスター印刷30,000 円（＠150×200 枚）
円 パンフレット印刷 20,000 円（＠200×100 枚）
ﾜｰｸｼｮｯﾌﾟ資料印刷 5,000 円（＠100 円×50 部）
資料コピー代10,000 円

0 円
ﾊﾟﾝﾌﾚｯﾄ・イベント⑭通信運搬費24,000 円 チラシ発送⑮会議費

1,000 円100 通程度

講師昼食

1,000 円（＠800 円+お茶）

秋吉台国際芸術村※別添見積のとおり（リハーサル含む）⑯使用料・賃借料

100,000 円 使用料⑰設営費・舞台費

50,000 円 会場装飾製作

×▼装飾へ依頼⑱その他の経費

3,000 円 振込手数料3,000 円（＠220×10 回程度）

※別添見積書のとおり

助成対象となる支出計Ⓑ

361,000 円

助成対象外支出計Ⓒ

40,000 円 ｽﾀｯﾌ旅費（30,000）、ｽﾀｯﾌ昼食代（10,000）、支出合計（Ⓑ+Ⓒ）

401,000 円※収入合計と支出合計は一致すること