トピック8：

患者や介護者と協同する
子宮外妊娠破裂を起こした女性

母親の治療に関する問題を解決する介護者

Samanthaは（精子提供による人工授精を受Maria（82歳）は自宅で転倒して軽度の大腿けた）妊娠6週半の妊婦であり，かかりつけの一骨骨折を負い，病院に入院した．それまでは活動

般開業医の紹介で緊急超音波検査を受けるため的で，息子のNickが自宅で介護していた．2日後，受診した．経腹および経腟超音波検査により右病院側が評価を行い，Mariaにリハビリテーショ

側の子宮外妊娠が疑われた．検査の施行中，放ンを行うのは困難であると判断した．Mariaはほ射線技師が助産師か医師の診察を受けるのはいと ん ど 英 語 を 話 せ ず ，病 院 側 の 評 価 結 果 をつかと尋ねたところ，Samanthaは翌日の正午

Mariaに説明する通訳もいなかったため，Mariaと返答した．その後の話し合いは，Samantha

はすぐに病 院を信 頼 できなくなってしまった ．

が自分でフィルムを持っていくか，診療所側がNickは母親の回復の見通しをこの時点で予測

Samanthaの指定する医療従事者宛てに送付するのは早すぎると考えた．また病院側はX線検す る か と い う 内 容 だ け で あ った ．最 終 的 に

査の報告書の写しをかかりつけ医に提供するこSamanthaが自分で持っていくことになった．

とを拒否し，
Nickはこのことに腹を立てた．
更に，

Samanthaは「紹介医以外は開封しないこ病院がMariaを療養施設に転院させるため裁判と」と書かれたフィルム入りの封筒を受け取った所に保 護 命 令を申し立 てる予 定 であることをが，状態の深刻さについての忠告や直ちに主治知ったNickは，患者支援サービスに連絡した．

医に報告するようにといった指示は全く受けな

患 者 支 援 サ ービスの 職 員 ，N i c kおよび医 療

かった．Samanthaは帰宅後，封筒を開封して超チームの主要メンバーが集まって話し合いを行音波検査の報告書を読んでみることにした．こうことになった．その結果，試しにMariaにリハビれを読んだSamanthaは事態の重大性を直ち

リテーションを受けさせ，効果が得られるかどうに理解し，すぐに主治医に電話したところ，主治かを検証することに決まった．チームはまたX線

医は大至急入院する必要があると助言した．

検 査 の 報 告 書 を 提 供 す ることにも 同 意した ．

Samanthaは午後9時に入院し，子宮外妊娠

Mariaはリハビリテーション部門に転床し，順調破裂に対する大手術を受けた．この事例では，診にリハ ビリテ ー ション を 完 了 し た ．退 院 し た

療過程に患者が十分に関与することの重要性と，Mariaは，地域サービスの支援も受けながら再常日頃からの患者とのコミュニケーションの必

びNickによる在宅介護を受けることになった．

要性が強調されている．

もしMariaの治療に関する話し合いにNickとSource：Case studies̶investigations. Health Care
Complaints Commission Annual Report 1999–2000：60.
Sydney, New South Wales, Australia.

Maria本人が関与しなかったら，これほど良好な結果は得られなかったと考えられる．
S o u r c e：C a s e s t u d i e s . H e a l t h C a r e C o m p l a i n t s
Commission, 2003, 1：11. Sydney, New South Wales,
Australia.

WHO 患者安全カリキュラムガイド 多職種版

190

はじめに ― 患者および家族の関与が重要となる理由

1

進または支持する組織的活動に関心を寄せている．
WHOのPatients for Patient Safety 1）キャン

昨今では患者中心の医療の重要性が叫ばれていペーンは，消費者に目を向けた取り組みであり，そるが，多くの患者にとっての現実はこれとかけ離れ

こでは患者安全に関する教育と有害事象の一因とているのが現状である．患者が自身の医療にどの程しての医療システムに焦点が当てられている．医療度まで関与すべきかについては，現在も古い考え方

専門家が患者と介護者を医療提供におけるパート

が根強く残っており，これが患者や消費者にとってナーして扱えば，それだけで患者にとっての医療の大きな障害となっている．しかし，一方では風潮の本質や医療専門家の体験を変貌させることができ変化も認められ，医療でも消費者の声に関心が寄る．互いに協力しながら診療過程を進めていくことせられるのみならず，世界中の多くの国々で政府やで，患者の体験を改善し，提供されるケアや治療と医療提供者の認識が高まってきている．

患者の実体験との間の差異がなくなる．それによりどのような介入にも，患者の健康状態の改善につ

有害事象は減少するであろうし，
実際に発生しても，いて不確実な要素がある．自身が受ける医療の質

患者と介護者がその根本的な原因を理解できる可について有用な情報を得られるという権利は万人

能性も高まってくる．

が有するものであり，侵襲的な処置を受ける患者で治療中の患者（特に入院患者）の多くは，たとえはこの権利が特に重要となる．患者が同意する場合

治療が計画通りに進んでいても心理的に影響を受は，患者の家族や介護者も情報交換の場に参加さけやすい状態にある．そのため，医療従事者にとっせるべきである．
消費者／患者が医療専門職と協力てはルーチンの手技であっても，それを受けた患者

しながらインフォームドコンセントを正しく得るこが心的外傷後ストレス障害に似た症状を発症するとができれば，介入とそれに伴うリスクに関する意こともある．発生した有害事象が防止可能なもので思決定を下すことが可能となる．そうすべき介入とあった場合には，心的外傷が特に重度となることがしては，治療コースを定めた一連の薬物療法や侵ある．更に，有害事象が発生した後の患者や家族へ襲的な処置などが考えられる．

の対応やコミュニケーションに問題があったことで，実施される治療や介入の大半は，良い結果をも有害事象そのものより大きな精神的苦痛をもたらたらすか，少なくとも患者に害を及ぼすことはない．

してしまう場合もある．本トピックでは患者関与にしかしその一方で，望ましくない転帰となる場合もついて概要するが，これらの活動は本質的に，（ i）有

確かにあり，それらは偶然ないし系統的なエラーに

害事象の発生後における学習と治癒の機会であるよることが多く，ほぼ全てに人が関与している．医という側面と，（ ii）害の発生予防に患者が関与する療システムの質は，これらのエラーがどのように扱という側面に分けることができる．

われているかで判断できる．高信頼性組織としての達成度は，失敗に対してどの程度入念な計画が立てキーワードられているかを見ることで評価できる．医療機関が有害事象，オープンディスクロージャー，謝罪，コ

システム上のリスクの管理過程に消費者を関与さ

ミュニケーション，
苦情，
文化的規範，
情報開示，
教育，

せなければ，本人からしか得ることのできない患者

エラー，恐れ，インフォームドデシジョン，法的責任，に関する重要情報を入手する機会を逃してしまう

患者と家族，患者中心，患者のエンパワーメント，患ことになる．

者関与，患者の権利，パートナーシップ，報告，質問

オープンディスクロージャー（open disclosure［率直な情報開示］）という用語は，患者に害が及ん

学習目標

2

だ場合にその患者や介護者と誠実なコミュニケー

本トピックの目的は，害の予防と有害事象から教ションをとる行為を指して用いられる．多くの医療訓を得る過程において，患者および介護者が医療施設でオープンディスクロージャーの手続きが採用

におけるパートナーとして協働できる方法を学生されているのは，プロ意識の重要さと患者および介に学ばせ，理解させることである．

護者との誠実なコミュニケーションの重要性が反映された結果である．これはさらに，医療従事者が患

学習アウトカム：知識と実践内容

者とパートナーシップを構築する機会を増やしてい習得すべき知識る．
現在，多くの消費者組織が安全な患者ケアを促
191

Part B トピック 8：患者や介護者と協同する

3

基本的なコミュニケーション技術，インフォームドコンセント／インフォームドチョイス，ならびに情報

開示の原則を理解しなければならない．

習得すべき行動内容

り，書面での同意は病院での治療や手技の施行時4に限られるのが通常である．しかしながら，たとえ口頭での同意であっても，完全かつ正確な情報を以下の事項が求められる：

患者と共有する必要がある．学生や医療専門職の◦情 報を共有するよう積極的に患者および介護中には，最初に自己紹介するか同意書に署名があり者を促す．

さえすれば同意取得に関する要件は全て満たされ◦患者および介護者と積極的に情報を共有する．

るものと誤解している者もいるが，同意取得という◦患者および介護者に共感，誠実さ，敬意を示す．

行為は決して同意書への署名や簡単な説明だけで◦効果的なコミュニケーションを行う．

終わるものではない．

◦患 者に十分な情報提供を行ったうえで，治療や同意取得のプロセスにより，患者（またはその介介入についてインフォームドコンセントを取得

護者）はケアや治療に関する全ての選択肢を（提案し，患者がインフォームドチョイスを行えるようされた治療計画の代替案も含めて）検討できるよ

支援する．

うになる．このように同意取得とは非常に重要なプ◦そ れぞれの患者の相違，宗教的・文化的・個人

ロセスであるため，医療専門職がこのプロセスを適的な信条，ならびに個人のニーズを尊重する．

正に実施するためのガイドラインが作成されてい◦情 報開示プロセスの基本的なステップを説明る．しかし残念なことに，時間的なプレッシャーや望

し，理解する．
◦患 者からの苦情に敬意を持って誠実に対応する．
◦全 ての臨床活動に患者関与の考え方を適用する．

ましくない態度によって，このプロセスが簡略化されてしまうことも多い．同意取得のプロセスは，各地域の法律も考慮に入れながら時間をかけて開発されてきた．基本的にこのプロセスは，患者に情報を提供する段階と患者の意思決定を支援する段階◦良 好な臨床管理に患者および介護者が関与すに分けられる2）．患者への情報提供に関係する要素

ることの重要性を認識し，そのことを示す．

としては，医療従事者が提供する情報の内容と，患者による情報の理解が挙げられる．一方，意思決定

基本的なコミュニケーション技術の支援に関係する要素としては，患者が開示された

良好なコミュニケーションの原則に関する概観

情報を理解し，場合によっては家族や介護者と相談

教育課程で良好なコミュニケーションの原則やインフォームドコンセントの原則をまだ取り上げていするための時間，自由かつ自発的に選択する機会，
医療提供者の適性や能力などが考えられる．

ない場合は，オープンディスクロージャー（情報開病院，歯科診療所，薬局，診療所などの職場に配示）の詳細な説明に入る前に，これらの原則につい属された学生の多くは，同意取得のプロセスを実際て簡単に概観を示しておくことが有用である．

に観察することになる．医療専門職と患者が治療の選択肢について話し合い，患者が介入や治療に同インフォームドコンセント

意または拒否するという模範例を見ることのでき

医療専門職と患者または依頼者との関係においる学生も中にはいるであろうが，最低限の情報しかて，同意の取得が重要とならない状況はごくわずか

与えられないまま提案された医療行為に同意するである．これは助言，投薬，介入などの医療行為自患者の姿を目にする学生も多いことであろう．担当

体に「自律性の尊重」という概念が関係するためでの歯科医師や医師と話をする前後に，患者が薬剤ある．自己決定権の尊重とは，個人には自身の価値

師，看護師，その他の医療従事者と同意について話観と一連の信条に基づいて選択および行動できる

し合うことも珍しくない．率直なコミュニケーショ

権利があるということを意味する．
これはすなわち，ンを可能にし，患者のニーズが効果的に満たされる

患者が意識を失っている場合や生命にかかわる緊ようにするため，看護師は患者が抱いている心配を急事態でないかぎり，患者自身の選択に医療専門

全て担当の医師に伝えておくべきである．そして手職が干渉することは倫理に反する行為であるとい技や治療を実施する責任者は，患者がその手技やうことを意味する．患者が自身の治療にどの程度関治療の性質を完全に理解しており，付随するリスク与しているかを判断するうえでは，同意取得のプロと有益性について十分な情報を得ていることを確

セスが良好な指標となる．医療行為の大多数は書認しなければならない．

面ではなく口頭での同意に基づいて実施されてお多くの学生を悩ませる事柄として，どのような情WHO 患者安全カリキュラムガイド 多職種版

192

報をどの程度まで開示すればよいのか，十分な情が必要としている情報を提供することである．

報提供を行ったと言うためには患者がその情報を患者には，医療従事者が望ましいと考える選択肢

どの程度まで理解していなければならないのかとだけでなく，より幅広い選択肢を提示しなればならいう問題がある．患者に十分な判断能力があり，自ない．患者が特に知っておく必要のある事項を以下

発的な決断であり，なおかつ内因的な圧力（ストレに示す：スや悲嘆）も外因的な圧力（金銭や脅迫）もなかっ◦提案された治療法

たと判断するには，どうすればよいのであろうか．

◦期待される有益性

健康保険やその他の財源がない可能性のある患◦治療の開始時期者に対しては，金銭面の配慮が極めて重要となる．

◦治療に要する期間

患者が知っておくべき情報5

今日では根拠に基づく医療の実施が広く奨励さ◦必要な費用◦検討可能な代替案の有無◦その治療法の有益性れており，数多くの治療法について，成功の可能性◦その治療を受けない場合のリスクと害をもたらす可能性に関する多数のエビデンス

もし何の対応も行わなければ相応の結果を招くが得られている．そうした情報が入手可能な場合にことになるため，たとえ一定のリスクを伴うとしては，それらを患者に分かりやすく伝えることが重要

も，多くの治療は無治療よりも優れた選択肢である．

である．意思決定の助けとなる印刷物がある場合予想される回復期間に関する情報

は，それらを使用すべきである．ケアや治療を受け治療の種類や治療を開始するか否かの意思決定

入れるか否かを決断させる前に，患者に以下の事項には，雇用状況，家族の責任，財政的な心配，治療のに関する情報を提供しておく必要がある．

位置づけなど，患者の生活に関わる要因が影響して診断または主な問題点（プロブレム）くる場合がある．

この項目には検査結果と手技も含まれる．診断や何が問題であるかの評価がなければ，提案されたケアまたは治療を提供する医療従事者の氏名，地位，
資格，経験

治療法や解決策が有益となるかを患者が判断する患者には，ともに治療を進めていく医療専門職がのは困難である．また試験的な治療を検討している

どのような訓練を受け，どの程度の経験を積んでい場合は，そのことを伝えておくべきである．

るのかを知る権利がある．経験の浅い医療専門職

診断または問題点に関する不確かさの程度が治療を担当する場合は，指導・監督がより重要と医療とは本質的にエラーの起こりやすい行為でなるため，指導者に関する情報も患者に伝えるべきある．多くの症状がみられ，考慮すべき情報が多く内容となる場合がある．

なる場合には，それだけ診断を確認または変更した必要となるサービスおよび薬剤が利用できる可能性

り，問題点を再検討したりする可能性が高くなる．
しと必要となる費用

たがって，必ず診断の不確かさについて説明してお診療の過程では別の医療従事者による診療が必く必要がある．

要となることがある．場合によっては，回復までの治療または解決策に伴うリスク

過程で医療以外の面での支援が必要になることも患者が自身にとって最適な意思決定を行うためあり，たとえば，麻酔下での外来治療を受けた患者には，提案された治療法や手技に伴う副作用や合を自宅まで送迎するといった支援から，薬剤の受け併症のほか，身体的または精神的健康に影響を及取りや大手術後の回復期間における日常動作の介ぼす結果の可能性について知っておく必要がある．

助まで，さまざまな支援が考えられる．また継続的

更に，予定された治療法や解決策に付随するあらゆなフォローアップ治療が必要となる場合もある．

るリスクの性質と，その治療を受けなかった場合に想定される結果についても知っておく必要がある．
ある治療法のリスクと有益性を伝える方法の1つ

6

支援ツール

は，その治療法や手技に関する一般的な情報を話

良好なコミュニケーションを推進するべく，いくし合うのではなく，その治療法や手技に関連した既

つかのツールが開発されている．その1つが米国イ

知のリスクと有益性（そして不確かさ）に関する具

リノイ州シカゴのノースウェスタン大学によって開体的な情報について話し合うようにし，それから患発されたSEGUE frameworkである3）：者や介護者が抱いている特定の心配に対応し，彼ら
193

良好なコミュニケーションのためのPart B トピック 8：患者や介護者と協同する

お膳立てをする（Set）

情報を引き出す（Elicit）

対応力も含まれるということを認識する（社会情報を伝える（Give）

的に軽視された人々は，受動的な態度をとる傾患者の考え方を理解する（Understand）

向があり，自身の意見や好みを口に出すことを接触を終える（End）

ためらうほか，自身の判断を信用しようとしな文化能力（caltural competence）

7

オーストラリア患者安全教育構想（APSEF）で

いこともある）．

患者および介護者の関与

8は，「 文化能力（Cultural competence）」という医療サービスの消費者である患者は，専門職の用語を「医療従事者として必要な知識，技能および医療従事者やそれ以外の医療従事者と比べて，医態度であり，全ての人々に対して，個人の文化に基療の安全と質を改善する活動において最も発言権づく健康と疾病に対する理解や考え方を尊重し敬のない利害関係者である．患者とその家族が一連意を払いながら十分かつ適切な医療サービスを提の診療過程に絶えず関与し，医療従事者とは異なる供できる能力」と定義している4）．

視点でプロセス全体を見わたせる存在であること文化という用語は幅広い意味を持った言葉であを考慮すれば，もし患者とその家族の関与が得られり，その概念には言語や習慣のほか，価値観，信条，

なければ，実際のデータや患者の実体験という豊行動，慣習，制度，意思疎通の方法なども含まれる．

富な情報源を失ってしまうということが理解できる学生の中にも服装や食習慣に対する考え方が異なはずである．一方，これらの情報源を活用すれば，る者がいるかもしれないが，それは本人の文化や宗患者安全のために講じうる対策と患者が実際に体教に関連したものかもしれない．しかし，彼らの信験する安全水準との間のギャップを明らかにするこ念体系は，服装や食習慣の違いのようには明確なとが可能となる．

ものではない．

患者とその家族は他の利害関係者の集団のよう

現在では世界中の多くの国々で，医療従事者とには組織化されていないため，患者とその家族の患者が患者安全や患者関与について考えるように利益やニーズが十分に検討されることもなければ，なってきたが，これはつい最近になってからの動き

それらを研究活動，
政策立案，
患者安全教育カリキュである．この変化が医療にどのような影響を及ぼす

ラム，患者教育，エラー／インシデント報告システ

かについては多くの議論がある．医療専門職に文化ムなどに組み込もうとする動きもみられなかった．

能力が求められる一方で，各国で進められている患しかし近年，患者安全分野の指導者たちは，この分者安全推進運動の多くが医療システムの文化的側

野で進展がみられない原因の1つとして，医療安全面の変革を目指したものであるということも認識を確保するための活動に（医療サービスの）消費者

しておく必要がある．

を効果的に関与させてこなかったという事実に注

学生が医療における文化能力を身に付けるうえ

目するようになっている．

では，以下の条件が求められる5）：◦文化的な相違点を認識して受け入れる．
◦自身の文化的な価値観を認識する．

患者関与の効果
患者とのパートナーシップの重要性については，◦文 化的背景が異なれば，コミュニケーションの倫理的な側面を検討した文献は多数存在するもの

方法や行動様式，情報の解釈，問題の解決方法の，患者とのパートナーシップによってエラーの発などが異なるということを認識する．

生率がどの程度抑えられるかを検討した研究はほ◦患 者の健康に対する認識，支援の求め方，医療とんど実施されていない．Gallagherらの研究6）で従事者との交流，治療やケアの計画に対する遵は，入院患者の91％がエラー防止活動への参加を

守度などは患者の文化的な信条に左右される

強く希望していたことが示された．しかしながら，ということを認識する．

患者にとっての取り組みやすさは問題によって異な◦患 者の（健康に関する）リテラシーを正しく認識する．
◦患 者の文化的・民族的背景に合わせた最適な医療を提供できるように業務内容を調整する
能力と意志を身に付ける．
◦文 化能力には社会経済的地位が低い人々へのり，薬剤の服用目的については85％の患者が気軽に質問できると回答したが，医療従事者が手を洗ったかどうかを質問することには約半数（46％）の患者がとても気が引けると回答した．
GallagherとLucasが2005年に発表した患者へのエラーの開示に関する論文 7）では，開示に対す
WHO 患者安全カリキュラムガイド 多職種版

194

る患者の態度を評価した研究が7件特定された．そ情報を提供できる．

れらの研究は，患者と情報を共有すれば自分が医◦情 報を読みやすい字で明確に記録できる．

療訴訟の危機に曝されるのではないかという医療◦患 者の経過を示した患者記録を作成できる．

従事者の恐れと患者が望む状況との間にギャップ◦チ ーム内の別のメンバーや別の医療チームにがあると報告されていた．幸いにも，最近は情報開対して患者の状態とケア計画に関する情報を示に関する方針が精力的に作成されており，2005

正確に伝えることができる．

年以降，多くの病院が情報開示に関する方針を採用
し，明らかな悪影響なく順調に運用されている．

◦医 療チーム内 の 別 のメン バ ーに臨 床 所 見を
はっきりと伝えることができる．
◦治 療を担当する医療従事者や医療チーム内の患者は自身が受ける医療にどのようにして関与で他のスタッフに患者の診療を引き継ぐことがで

きるか

きる．

患 者とそ の 家 族 は一 連 の 診 療 過 程に絶えず関◦全 ての患者に連続的な医療を提供するためにわっていく一方，医療者側は，多様な職種の従事者

職種間の連携を確保できる．

が間隔を置きつつ出入りしては，それぞれが特定の◦薬 剤を効果的に管理できる．

医療を提供していく．しかし，そうした介入や医療計画は時として十分に統合されていない場合もあ患者の体験談は訴えかける

り，切れ目のない医療を提供するという目標は必ずヒューマンエラー研究の専門家は，害の発生を防しも達成されていない．患者が診療過程に常に存止するうえで患者や家族が担う役割を明確に理解在するという事実と，患者自身が豊富な情報源であさせないまま，患者や家族に責任を負わせることにり，医療計画における重要な資源でもあるという認ついて，強い警告を示している．エラーの発生を最識を併せて考えれば，医療の安全のためには患者小限に抑えるために患者が果たせる役割についてとその家族も関与させるのが望ましいという主張

は，そのプロセスに患者の果たすべき役割が本当には大きな説得力を持つことになるであろう．

あるのか否かを含めて，真剣に検討した研究はまだ実施されていない．しかし，有害事象を被った患者

医療の連続性の体験談の多くが示唆しているのは，もし医療従事

大抵の医療専門職が患者と接するのは，その医者が患者の心配に耳を傾けていたら，有害事象は療専門職の職場環境である病棟，
薬局，
歯科診療所，避けられたかもしれないということである．これら

診療所などであるが，一方の患者は自宅から診療の体験談には医療従事者に強く訴えかけるものが所，病院の外来，病棟，診察室とさまざまな医療環

あり，これらの体験談を聞いた学生は，必ず真剣に境を転々とする．コミュニケーションやチームワー

向き合い，その体験に思いを巡らし，新たに理解しクが不良であれば患者への医療の連続性が損なわた内容を自身の実務に適用しようとする．また患者れる可能性があるということを，医療系の学生は理の体験談は，教科書や講義で扱う題材を補足する

解しておく必要がある．必要な情報が入手できな

強力なツールとしても活用できる．

かったり，入手した情報が間違っていたりするなど，情報が不正確または不完全な場合には，患者に間違った治療を行ってしまう危険性がある．ある職種患者の体験を学生の教育材料にするという考えから別の職種へ，ある環境から別の環境へと状況が方は従来にはなかった発想であるが，学生や医療従移り変わっていく中，患者だけは常に変わらず存在

事者にとって疾患や病態に関する患者の体験談はする．その過程での情報交換に患者を関与させて多くのことを学べる教育材料であるというエビデ

おけば，そこでのコミュニケーションの精度を向上

ンスが蓄積されている．患者の体験談から学べる事

させることできる．
正確な情報は常に重要であるが，項には患者が果たす役割も含まれ，その主なものと

特に患者の引き継ぎやシフト交代の際には極めてしては，（ i）診断の手助けをする，（ ii）適切な治療法重要となる．

を決定する，（ iii）経験豊富で安全な医療従事者を学生が患者の引き継ぎの質を高めるうえでは，以下の事柄が求められる：◦患 者に対するケアおよび治療の連続性を確保するために，正しいタイミングで正しい人物に
195

患者の体験から学ぶ

Part B トピック 8：患者や介護者と協同する

選ぶ，（ i v ）治 療が適 切に行 わ れるよう確 認する，
（v）有害事象を特定して速やかに周囲に知らせる，などが挙げられている8）．
患者の声には説得力があり，また患者中心のケア

を促進していくうえでは患者自身の役割が重要に事象で苦しんでいたら，自分は何を望むであろう

なるため，患者の話から学んだ内容は大半の学生

か」などが挙げられる．

の記憶に残ることになる．患者の心配や疑問が適切に対応されなかったために有害事象が発生したと患者は有害事象の開示や有害でなかったインシデいう事例を採用してもよい．

ントを招いたエラーの開示を望むか

現状の医療システムでは，患者とのパートナー

Vincentらが1994年に発表した画期的な研究 11）

シップの構築に有用となる専門知識が十分に活用

では，医学的な傷害が患者とその親族に与えた影

されていない．患者の話からは，症状に関する情報，

響の大きさと，それらのインシデントの発生後に患患者の好み，
リスクに対する考え方などを知ること

者側が法的措置を取った理由が調査され，患者のができるが，患者はそれ以外にも，予期せぬ事態が役割や体験の精力的な研究のきっかけとなる重要起こった場合にそれを検知して報告するという役な知見が明らかにされた．Vincentらは，1992年に割も果たすことができる9）．

5つの弁護士事務所を通じて医療事故訴訟を起こした患者およびその親族227名（標本全体466名

オープンディスクロージャー（情報開示）
9とは何か，何を開示すべきかの48.7％）と面談を行った．その結果，訴訟理由となったインシデントにより職業，社会生活および家族関係に深刻かつ長期的な影響を受けていた回答

オープンディスクロージャー（open disc­lo­sure）

者が70％以上に上ることが判明した．この調査結とは，治療結果が悪かったことを患者やその家族に果は，これらの事象が強い感情の乱れを引き起こ伝えるプロセスを指して用いられる用語であり，治し，長期間にわたって当事者を苦しめ続けていたこ

療中の疾患または外傷から想定された不良な転帰とを意味している．法的措置を講じるという決断は，を告げる場合は含まない．現在では多くの国々で当初の傷害を根拠としていたが，有害事象の発生

オープンディスクロージャーに関するガイドライン

後に患 者たちが 受 けた無 神 経 な対 応やコミュニが作成および運用されているが，これらのガイドラ

ケーションの不備もまた決断に影響を及ぼしていインをめぐる議 論を反 映して，オープンディスク

た．病院側からの説明に満足していた回答者は全体

ロージャーにはさまざまな定義が存在する．以下にの15％未満であった．

オ ー ストラリア に お け るオ ー プン ディスクロ ージャーの定義を示す：
患者に関係するインシデントが発生した後で，患者 および そ の 関 係 者と率 直かつ 一 貫 性したアプ

訴訟理由の分析では，以下に示す4つの主要テーマが浮上した11）：◦医 療水準に関する懸念：患者と親族も類似イン
シデントの再発防止を望む

ローチでコミュニケーションをとるプロセス．その◦説 明の必要性：傷害が発生した経緯と原因過程には，発生した事象に対して遺憾の意を表明す◦補 償：実際の損失，苦痛および苦悩に対する補る，患者に絶えず情報を提供する，類似インシデン

償，もしくは傷害を受けた患者が将来受ける医トの再発防止策の実施を含めて調査結果のフィー療に対する補償

ドバックを行う，などの行為が含まれる．提供する情◦説 明責任：スタッフまたは組織は自身が行った報の内容には，問題のインシデントやその調査から行為について説明しなければならないという得られた情報のうち患者安全の改善を目的とした考え方．患者は病院側に対して，誠実な態度と医療システムの変更に関係する事項も含まれる10）．

自身が負った傷害の重症度に関する正しい評

オープンディスクロージャーとは，有害事象の発価，そして自身が経験した事例から病院側が何生後に患者やその家族と誠実なコミュニケーション

らかの教訓を学んだことの保証を求めていた．

を取ることであり，責任の所在を明らかにすること

有害事象を経験した患者が望むことは，何が起きではない．誠実であるという要件は倫理的な義務でたかの説明，責任の受け入れ，謝罪，類似事象の再あり，大抵は倫理規約に明記されている．一方で，発防止の保証，そして場合により懲罰および補償で医療専門職用の情報開示に関するガイドラインがある．

まだ作成されていない国も多い．これらのガイドラ
インによって解決すべき質問として，「 この状況に有害事象の発生後に患者に対して誠実であること

おいて正しいことは何か」「自分がよく似た状況にを困難にする主な事由

置かれたら何を望むであろうか」「愛する人が有害

医療従事者が有害事象について正確な情報を適WHO 患者安全カリキュラムガイド 多職種版

196

切なタイミングで患者に告知しようと考えたとして判断し，彼らの医療リテラシー，理解力，全般的な理も，そうすることで訴訟を起こされたり，少なくとも解度を評価することである．話し合いを進める医療腹を立てた患者側と衝突したりするのではないか

専門職は，専門用語や医療用語を使わずに事態のという恐れがつきまとう．開示プロセスに焦点を経緯を説明しなければならない．必要以上に詳細な絞った教育により，このような事態に対する医療従説明をして患者や介護者を混乱させることがない

専門職の対応能力を高めることが可能である．医療

ようにし，一方で簡略化しすぎないように注意する

従事者はまた，評判の失墜，失業，保険契約の解除ことも重要である．明確な言葉でゆっくりと話すよなどを恐れるほか，自らを恥じたり，患者に更なるうに注意し，ボディーランゲージも活用すべきであ

苦痛を与えるのではないかと恐れたりするかもしる．事態の経緯を一通り話し終えたら，転帰についれない．しかしオープンディスクロージャーとは，非てその時点で判明している事実を説明し，その先講難を受け入れたり転嫁したりすることではなく，真じることになるあらゆる対応について言及することのプロフェッショナルとしての誠実な態度を示す行が重要である．医療専門職は患者と家族の苦痛を為なのである．

真摯に受け止めなければならない．

10

情報開示の重要原則

患者と家族の話を敬意を持って入念に聞くことが重要であり，一方的に話して終わるのでなく，患以下に情報開示に関する重要原則を示す12）：

者と家族が質問して医療専門職が可能なかぎり回◦適 切なタイミングで率直なコミュニケーション

答できるだけの時間と機会を残しておくよう気をを行う．

付けなければならない．

◦インシデントの発生を認める．

対話を終えるにあたっては，対話の内容を要約し◦遺憾／謝罪の意を表明する．

たうえで，途中で出された重要な質問にはここで再◦患 者とその関係者が抱くと考えられる期待を度言及しておくべきである．また，この時点でフォ妥当な範囲で想定しておく．

ローアップ計画を作成すべきである．その後，対話◦スタッフを支援する．
◦守秘義務を守る．
オープンディスクロージャーのプの内容（ならびに有害事象に発展した経緯）を適切1112に記録すること．

ロセスは多くの段階で構成される．このプロセスに高度なコミュニケーション技術とオープンディスク関する責任はしかるべき地位の医療専門職が負うロージャーものであり，有害事象に関する患者および家族への有害事象の発生後には強い感情的変化がみられ告知の責任を学生に負わせるようなことは絶対にることに留意すべきである．患者はしばしば恐怖，

あってはならない．このプロセスの流れと患者およ

無力感，怒り，欲求不満などの感情を覚える．感情

び家族にとっての意義を学ぶため，学生は責任者と的な状況にも自信を持って対処できるようになる

患者の面談に同席して，そのプロセスを見学すべき

ため，学生は基本的なコミュニケーションスキルをである．図B.8.1に，2007年からオーストラリアの習得しておく必要がある．

ニューサウスウェールズ州で採用されているオープ

患者や介護者とのコミュニケーションを支援する

ンディスクロージャープロセスの流れ図を示す．

医療系の学生および医療専門職向けのツールや訓開示に関するハーバード手法

13（Harvard Framework）13）

練プログラムは数多く存在する．通常，
コミュニケーションに関する教育セッションで学生を指導すべき事柄としては，正しい質問をすること，「 過度に防衛このモデルは，準備，対話の開始，事実の提示，積的」に見えないようにすること，患者や介護者の心極的な傾聴，主張の受け入れ，対話の結論，対話の配に耳を傾け，理解しているという態度を患者側に記録という7つの段階で構成される．開示のための示すことなどが挙げられる．

対話を始める前に，関連する事実を全て見直しておくことが重要である．対話の参加者にはふさわしい人物を選ぶ必要があり，話し合いを行う環境も適切に選択すべきである．
話し合いを始めるにあたって重要となるのは，患者や家族が討論に参加する準備ができているかを
197

Part B トピック 8：患者や介護者と協同する

患者と介護者を関与させる方法
学生が患者とともに業務を行ううえでは，以下の事柄が求められる：◦情 報を共有するように患者と介護者を積極的に促す．

図B.8.1

オーストラリアのニューサウスウェールズ州で採用されているオープンディスクロージャープロセス

インシデントの発生

インシデントの管理プロセス
を開始

SAC評価
を実施

直ちに
オープンデスク
ロージャー
プロセス
を開始

必要な対応は一般レベルか高いレベルか？

一般レベル

インシデントをIMSに記録

高レベル

一般レベル
の対応
インシデントを患者の医療記録に記録

高レベルの対応

オープンデスク
クロージャー
チームを編成インシデントの特定かつ24時間以内に患者と面談し、謝罪する

このプロセスは継続していき︑ Health Care Record
及び IMS
への記録が含まれる

オープンデスク
クロージャー
プロセスを
患者の医療
記録に記録

インシデントは高レベルの対応が必要となるまでに発展したか？

No

終了

Yes

NSW州の
Treasury
ManagedFund（TMF）
及びMDD（適宜）に連絡

インシデントの特定から24時間以内に患者と面談し、謝罪する

インシデント調査のプロセスを開始

患者のフォローアップ終了

Source：Flow diagram of the open disclosure process http：//www.health.nsw.gov.au/policies/gl/2007/pdf/GL2007_007.pdf 12）

WHO 患者安全カリキュラムガイド 多職種版

198◦患者と介護者に対して共感，誠実さ，敬意を示す．
◦効果的なコミュニケーションを行う．

重要他者（significant others）を同席させる支えとなり話し合いの手助けをしてくれる存在と◦適 切な方法でインフォームドコンセントを取得
する．

して，家族の同席を希望するかどうかを必ず事前に尋ねておくべきである．特に衰弱した患者や社会的◦オープンディスクロージャーはプロセスであっ地位の低い患者など，患者によっては情報の理解をて，一度きりの出来事ではないことを憶えてお手助けしてくれる人物を必要とする場合もある．希く（患者が質問しやすい状況を常に整えておく

望する場合は誰かに同席してもらってよいと患者べきである）．

に伝えることは特に重要である．

◦そ れぞれの患者の相違，宗教的・文化的・個人

腰かける的な信条，ならびに個人のニーズを尊重する．

医療専門職が患者を見下ろすように立ちながら，◦情報開示プロセスの基本的な段階を説明し，
理あるいは机の反対側に座りながら患者と話をする

解する．

ことによって生じる問題については，多くの学生は◦全ての臨床活動に患者関与の考え方を適用する． 注意を払い，実習の早い段階で意見を述べること◦良 好な臨床管理における患者および介護者のも多い．しかし時が経つにつれ，これが普通と考え関与の重要性を認識できていることを示す．

るようになり，この習慣を受け入れてしまう．学生

SPIKES：コミュニケーションツール

14はまず，患者に座ってよいか許可を求めてから座るという流れを練習するべきである．座って話をすれ

SPIKESは，準備（Setting），認識（Percep­

ば顔を合わせたコミュニケーションが可能となり，tion），情報（Information），知識（Knowledge），

すぐに立ち去るつもりではないという意思が患者

共感（Empathy），戦略と要約（Strategy andに伝わるため，患者は座ってから話をする医療従事

Summary）の6つの段階で構成されるコミュニ者を高く評価するものである．

終末期患者への悪い知ケーションツールである14）．

落ち着いた態度を保ち，文化的に適切であればらせの告知を支援するツールとして用いられるが，絶えず相手の目を見て話すことが重要である．ただより一般化して，意見の対立時の対処や高齢患者，

し，患者が泣いている場合は，敢えて目をそらし，気扱いにくい患者，社会文化的背景の異なる患者へ持ちが落ち着くまでいくらかの一人にしておく時間の対応など，幅広い状況での患者および介護者とを与えるのが最善である．

のコミュニケーションに応用できる．以下に説明す

傾聴の姿勢

る技術の一部または全部は，学生でもすぐに実践す

医療従事者の重要な役割の1つは，患者が話してることが可 能 である．学 生 はまた，下 記 の 簡 単 な

いる間は遮ることなく，患者の話に耳を傾けることチェックリストを使用するだけでなく，「 もしこの患である．適度なアイコンタクトを維持しつつ黙って者が自分の家族だったら，自分はこのような治療を話を聞くのが，関心があることを患者に示す適切な望むだろうか」と自問してみるのもよいであろう．

傾聴の姿勢である．

第1段階：準備（S：setting）

第2段階：認識（P：perception）

プライバシー

まず患者がどのように考えているかを尋ねるこ

多くの病院，歯科診療所，薬局，その他の医療環とがしばしば有用となり，患者が自身の状況をどの境に配属された学生は，患者のケアや治療について程度まで理解しているかを医療従事者が把握する

プライバシーへの配慮が不適切と感じられる状況

手掛かりとなりうる．

を目にするであろう．慎重に扱うべき事柄について話し合う場合には，適切な準備が重要となる．でき199

第3段階：情報（I：information）

るかぎり邪魔の入らない環境で患者が話を聞き，質患者にどれだけの情報を開示すべきかは，多くの問できるようでなくてはならない．医療従事者と患学生にとって大きな問題である．このプロセスに関者とが互いに真剣に向かい合うことが極めて重要する規則は国によって異なるが，患者ごとの情報である．たとえば，テレビやラジオがついている場

ニーズに注目するという点は，おそらく大部分の国

合は，電源を切るよう患者に丁寧に依頼すること．

や文化で適用される共通原則であろう．人間が多様

そうすれば，参加者全員が話し合いに集中しやすくであるのと同様に患者もまた多様で，必要とする情なる．

報量や処理できる情報量は人それぞれである．こPart B トピック 8：患者や介護者と協同する

の部分に関しては，学生は指導者による指導を受け患者にも恐れることなく，落ち着いて1つずつ回答

るべきである．教員や指導者に応じて得られる情報

していくべきである．できれば教員や指導者に同席

量は異なってくるが，学生にとってさまざまな医療してもらうのが望ましいが，それが不可能な場合は，専門職のアプローチを見学することは，多様な患者

教員や指導者と検討してみますと患者に断っておに対して何が有効となるかを観察する良い機会とくべきである．

なる．主役は患者であることを忘れてはならない．
学生は個々の患者に集中して，それぞれの患者が何をどの程度まで知りたいと考えているのかを明

第4段階：知識（K：knowledge）
効果的なコミュニケーションができていれば，患らかにする必要があり，知りたくないはずと決めつ

者の心をかき乱すような情報を伝える前に，必ず何けてはならない．

らかの予兆が伝わるものである．それにより，たと情報ニーズは患者によって異なる．心不全の家族

え数秒だけだとしても，患者が心の準備をする時間歴がある患者の場合には，医師は通常よりも長い時ができる．たとえば，「 Smithさん，申し上げにくい

間を割いて，特定の治療計画に付随するリスクを入のですが，良くない話をお伝えしなければなりませ念に説明し，患者が抱えているかもしれないあらゆん．
」などのように前置きするとよい．

る不安に対処しようとするであろう．
リスクについて憶えておくべき単純な原則は，たとえ頻度が極めて低くとも著しい害の発生する可能性がある治療法や，軽微であっても出現頻度の高第5段階：共感（E：empathy）
以下に示す4つのステップは，学生が患者の感情的なニーズに注意を払ううえで有用となる．

い副作用がある治療法については，必ず全ての患◦患 者の話に耳を傾け，患者が抱いている感情

者に情報提供を行う必要があるということである．

を特定する．患者が表現ないし体験している感

この原則を適用すれば，医療従事者が提供する情

情を正しく理解できているか自信がない場合

報を患者の情報ニーズに一致させるのに役立つでは，「 そのことについて今はどのようにお感じあろう．このアプローチは，話し合いを促すことにですか?」などのように質問する．

よって，患者と医療従事者とのコミュニケーションを強化することにもつながる．

◦そ の感情を引き起こしている原因を特定する．
これはつらい話だと思います．今のお気持ちを多くの情報を一度に与えられて混乱している患教えていただけませんか．よろしければ，後で者を目にすることもあるであろう．情報提供はペー

もう一度参りますので，ご理解いただけるよう

スに注意しながら，それぞれの患者の状況に合わせな状態になられてから改めてお話いたしましょ

た形で行うべきである．話し合いの最初に簡単な質う．ご質問がおありでしたら，最大限お答えさ問をするか，次のような簡単な説明を行うことで，せていただきます．

過度な情報提供を回避することができる：
診断や治療について十分な情報を間違いなくお伝えできているか，その都度，確認させてもらいますね．
あるいは：今のところはもう十分に説明を受けた◦患 者の感情とその原因を認識していることを患者に示す．
◦黙って待つ．ただその場所にいて，患者に情報を理解させ，質問を考えさせる時間を与えることも重要である．

と思われたら，
いつでもそうおっしゃってくださいね．

なかには扱いにくい患者もおり，どうやっても避診断の理解が患者にとって困難な場合など，患者けることはできない．患者とその家族には，
コミュニが非常に不安になっているときに重要な情報を伝ケーションをとりやすい人もいれば，あれこれ要求

えても，患者はその情報を記憶することができないが多く対応が難しいと感じられる人もいる．それは，が，これは学生もすぐに実感することであろう．な

過去にひどい医療体験があり，それに憤慨している

かには，あまり多くの情報を聞きたがらない患者や，からかもしれないし，治療を待たされて不満を持っ自身の治療について自分で決断を下したがらないているためかもしれない．薬剤やアルコールの作用患者もいる．しかし，たとえそうであっても，患者のが原因である可能性や，精神疾患の症状である可自律性を常に尊重するために，話し合い，説明およ

能性も考えられる．学生がこのような患者に遭遇しび質問への回答という過程は省略してはならない．

た場合は，型にはめるような考え方や決めつけは危

医療従事者と話し合いたい質問事項を一覧表にま険であるということを肝に銘じておくべきである．

とめて持ってくる患者もいるが，学生はそのような多忙な医療施設において特定の集団が差別的なWHO 患者安全カリキュラムガイド 多職種版

200

待遇を受けることは珍しくない．特定の患者またはのまま使用してもよいし，OHP用のスライドに変換

患者集団（たとえば，違法薬物の常用者）に対してしてもよい．セッションの冒頭では事例研究を題材

医療チームが型にはめるような見方をしている場とし，シナリオの中で提示された問題を学生に特定

合には，学生は自身の偏見や選り好みが客観性と意させること．

思決定にどのような影響を及ぼしているかを認識することが極めて重要となる．特に個人的な意見や小グループ討論

態度が客観的な臨床判断を困難にする結果，治療1人または複数の学生に進行役を命じて，
本トピッ

や診断の誤りを招く恐れがあることから，このようクに関係する領域について討論させるとよい．討論なケースでは通常以上の注意が必要である．

は本トピックの見出しに沿って進めてもよいし，事前に資料を準備して配布するのもよいであろう．こ

第6段階：戦略と要約（Strategy andのセッションを担当する教員は，地域の医療制度やSummary）

臨床環境に関する情報を補足できるように，本ト話し合いの終了時に話し合った内容を要約する

ピックに精通した者が務めるべきである．

ことは，どのような場合にも良い考え方である．患者は追加の質問をできるし，何か重要な事を思い出
すかもしれない．最後の段階で新たな問題が浮上した場合は，改めて面談を設定すること．

シミュレーション訓練
エラーの報告および分析の必要性や有害事象に関しては，さまざまなシナリオが作成できるであろ

学生には実習で患者と接するようになり次第，こう．患者と学生の話し合いを基本として，情報に食うした活動を練習するよう奨励すべきである．患者

い違いがある，患者が知りたがっている情報を学生

から病歴を聴取したり主訴について質問したりするが把握していない，患者が学生について苦情を述ことは，積極的に患者と向かい合う絶好のチャンス

べている，などの特殊な状況を設定したロールプレ

であり，その中では患者の訴えに耳を傾け，閉じらイが可能である．また，苦情を受けた学生に関するれた質問と開かれた質問をして，自身の状態や状況

デブリーフィングを基本設定としたロールプレイもについて理解できたかを患者に尋ねることができ可能であろう．

る．そのためには，まず質問をするように患者を促すことが最初にステップとなる．

その他の教育活動
本トピックに関係する領域について討論を促す方

患者の医療参加を促進する

法は他にもある．患者を招いて医療システムにおけ慢性疾患の管理において自身の役割を積極的にる体験談を話してもらうことは極めて有益であり，果たす患者は，自身の医療について受動的な役割

本カリキュラム指針が取り上げている特定の問題しか果たさない患者と比べて，転帰がより良好となに関係した話であれば特に有益となる．本トピック

るようである15-17）．防止可能な害のリスクに関するで検討した特定の問題に焦点を当てたその他の教啓蒙活動や教育によって，有害事象の防止に積極的

育活動について，以下に概要を示す．

に関与できる機会を患者やその家族に認識させることが可能となる．安全についての心配があれば医療従事者に伝えるように促すべきである．

有害事象発生後のオープンディスクロージャーに関連した法的および倫理的問題に関する学習本カリキュラム指針で採用した事例は，その大部分がオーストラリア，英国，米国のものであるが，情指導方略および形式
本トピックについては，セクション単位に分割して報開示に関する法律と文化的な期待は国によって異なる場合がある．

既存のカリキュラムに組み込んでもよいし，独立し◦自 国にある職能団体の倫理規定を参照する．

た学習活動として教えてもよい．独立したセッショ

オープンディスクロージャーについてどのようンとする場合には，いくつかの方法があり，以下にに記載されているかを調べ，自国の職能団体やその一覧を示す．

専門学会の見解と比較する．
◦自国の消費者団体について調査する．

双方向的な講義／通常の講義
トピック全体を網羅した指針として，付属のスライドを使用すること．PowerPointのスライドをそ201

Part B トピック 8：患者や介護者と協同する◦地 元のメディアが取り上げた患者権利の擁護活動に関する記事を参照する．
◦自 身の所属する分野で，専門職の賠償責任保険を運営している組織から職員を招き，よくあ者に対して医療従事者はどのようにコミュニケー

るエラーとそれらを減らすための戦略についションを取ればよいかを考えさせる．がんなどの生て話してもらう．

命を脅かす疾患の患者を題材とした事例を提示し，患者の苦情に対応する手順に関する学習（トピック6を参照）

T6

患者に伝えるべき内容に影響を及ぼしうる文化的な相違について学生とともに議論する．

◦周 囲から尊敬されている指導的地位にある医患者が有害事象を体験するというシナリオで改療専門家を招いて，自身の実務における苦情

めてシミュレーション訓練を行い，有害事象に対すへの対応方法について話してもらう．

る患者の反応に文化的な違いはないか学生ととも◦本トピックで紹介した事例や自身の所属する分野で発生した実際の事例を用いて，学生に謝罪の手紙を書かせる．
◦1 つの事例に注目し，エラーによって一人の患に議論する．
実習現場で学生が実施できる活動◦医 療サービスを受ける間に患者がたどる行程を追跡する．

者が被った損害（失業，長期の治療，死亡など）◦外 科的手技について患者から同意を得ようとを補償するために保険者が負担すると考えらしている医療従事者を追跡し，インフォームドコれる費用，あるいは患者の家族が負担すること

ンセントの枠組みとの関連でこの業務についてになる費用を算出させる．

考察する．

◦苦 情を申し立てるよう支援されている患者に◦医 療専門職（医師，看護師，理学療法士，歯科

ついてどう思うか，医療専門職に対して非公式

療法士，ソーシャルワーカー，薬剤師，栄養士，に質問させる．患者の声に耳を傾けることが適通訳）と1日だけ一緒に過ごし，特定の専門職

切な行為となる理由について，学生同士で主が患者や介護者にどのように対応しているか張する練習を行わせる．

を調査する．

◦苦 情のプロセスに関与したことのある患者を◦実 際に患者に対応している学生に，日常的に患招いて，自身の体験について話してもらう．

者の疾患や病態に関する情報を患者の視点か

コミュニケーションとオープンディスクロージャーに関する学習ら検討させる．
◦実 際に患者に対応している学生に，以下の質問

学生をペアまたは少人数のグループに分け，1人を日常的に行わせる．
「 現在受けていらっしゃるの学生に深刻なエラーが発生した事例の患者役を，

医療や過去に受けられた医療について，最も役

別の学生にそのエラーの事実を患者に知らせる医に立った事柄と変えてほしいと思われている師役を演じさせる．ロールプレイを行わせた後，ど事柄を，それぞれ3つずつ挙げてもらえません

う感じ，何を学んだかを簡潔にまとめさせる．もう1か?」つのアプローチとしては，学生や学生の家族が実際◦有 害事象の調査および報告を行うためのプロに経験した患者および介護者の医療参加の事例がセスないしチームが整備されているかどうかないか学生に質問してみるのもよいであろう．有害を所属する大学または医療施設に問い合わせ事象を経験したことのある患者やその家族を招いる．可能であれば，それらの活動を見学またはて，学生に話をしてもらうのも効果的な教育法とな参加する許可を関係する指導者に求める．

る．患者安全の教育において患者は非常に優れた◦所 属する施設が有害事象を再検討するM&M

教師となる．
患者の啓発（empowerment）に関する学習

カンファレンスやピアレビューの検討会を開催しているかどうかを確認する．

学生をペアまたは少人数のグループに分け，医療◦医 療施設で実際に目撃したエラーについて，誰において患者に安心感を与える要因や逆に不安感も非難することなく学生同士で議論する．

を与える要因について情報を収集させる．
あるいは，◦配 属された診療環境において，スタッフが現在学生をペアに分け，患者はどのようなときに自身の使用している主なプロトコルについて質問す

安全（薬剤の確認など）に貢献できたと感じるかにる．また，ガイドラインの作成過程とスタッフがついて患者と話をさせ，そこで学んできた内容をグ

その内容，活用方法，例外事項などを知る方法

ループで発表させるのもよいであろう．

について質問する．

文化能力に関する学習
学生を少人数のグループに分け，文化の異なる患◦有 害事象が患者に与える影響について考察してエッセイを書く．
WHO 患者安全カリキュラムガイド 多職種版

202

事例研究

がうまくいかない状態が続き，黄疸が更に重症化し誤薬の事実を認めるたため，怖くなったRachelは出産72時間後に新生

この事例は，ある高齢者医療施設で発生した誤児を連れて救急外来を受診した．救急部の医師は薬事故への対応を示したものである（トピック6を患児の体重測定は行わず，血清ビリルビン値の測定

T6をオーダーした．その結果は13.5mg/dL（231μFrankは高齢者介護施設の入居者である．あるmol/L）であった．B医師は日齢3日の乳児にしては晩，看護師が誤って糖尿病ではないFrankにインス高値であるが，特に心配の必要はないと説明した．

リンを注射してしまった．看護師はすぐにエラーに1週間後に再度受診するよう指示して，笑いながら

気 づ い て他 のスタッフに報 告し，そ のスタッフが「赤ちゃんは大丈夫ですから，ご心配なく．信じてくFrank本人とその家族に説明した．施設は直ちにださい，僕は医者なんですよ．
」と言った．

参照）．


対応を開始し，病院への搬送を手配した．Frankは

それから数日間，新生児は1時間半ごとに母乳を一旦入院し，経過観察の後，施設に戻ることになっ欲しがるようになり，Rachelは母乳が出なくなってた．エラーを起こした看護師はインスリンを誤ってしまった．それを聞いたRachelの友人（子供はい注射したことを包み隠さず迅速に開示したとしてない）は「先生から大丈夫って言われたのなら大丈賞賛され，類似のエラーを繰り返す可能性を最小限

夫よ．心配しなくていいわよ．
」と助言した．

に抑えるべく，その後は投薬に関する訓練を積極的

生後10日目，RachelはB医師の指示に従って新に受けるようになった．

生児を連れて病院を受診した．この時点で新生児討論の 体 重 は 約 2 0 ％ 減 少して おり，ビリルビン 値 は−学 生にこの事例を読ませ，看護師がとった誠実な対応の有益性について，患者とその家族，医療施設，看護師本人および施設の経営陣の観点から討論させる．
Source：Open disclosure. Case studies. Health Care
Complaints Commission, 2003, 1：16–18. Sydney, New South
Wales, Australia.

35 mg/dLまで上昇していた．診察ではビリルビン
脳症の徴候が明確に認められた．
病院の（事故）調査委員会は，この防げたはずの状況に至った経緯を解明するため調査を開始した．
問い−学 生にこの事例を分析させる．どの時点で何が起きたのか．この有害事象の発生を防止するた
めに，どの時点で何ができたか．

母親の話に耳を傾けることの重要性

たとえ言葉では明確に表現されない場合であっこの事例は，個々の患者を一人の個人として扱ても，患者とその介護者の心配を解読して理解する

い，患者とその家族の心配に耳を傾けることの重要

ことは，医療従事者が習得すべき重要な技能であさを示したものである．

る．患者や家族の心配は時に過剰であるとして無視

未婚の母のRachelが第1子を出産した．産まれされることもあるが，患者の心配を軽視したり，十たのは在胎週数37週の健康な新生児で，出生時体分な検討を怠るようなことがあってはならない．い重は2,700gであった．分娩は正常に終了し，母体おかなる時も患者や介護者の心配は真剣に受け止めよび新生児ともに分娩の1時間後には安定した．看るべきであり，彼らに自分たちの心配が不適切なも護師はRachelに母子ともに全く問題ないと伝えた．

のと感じさせてはならないのである．

分娩6時間後から母乳栄養が開始されたが，授乳に問題があり，
新生児には過度の眠気が認められた．
この事実は看護師によって医師に口頭で報告された．その病院の規則では分娩36時間後に退院する

Source：WHO Patient Safety Curriculum Guide for Medical
Schools working group. Case supplied by Professor Jorge
Martinez, Project Leader and Functional Analyst, Universidad
Del Salvador, Buenos Aires, Argentina.

と決まっていたため，退院の準備が進められた．
A医師はRachelに対して，特に問題はなく，新生児に軽い黄疸がみられるものの，母子間に血液型
不適合はないため，2〜3日で消失するはずである

203

患者からの手紙
次の手紙は，ある患者が病院で体験した経験を患者の視点から綴ったものである．

と説明した．更に，「 健康な赤ちゃん」なので数日もAliceと申します．25歳です．その日は6日前からすれば授乳も改善されるはずとの見込みを伝えた．

腹痛が続いていて，すっかり怖くなっていました．と一方，別の医師（B医師）は1週間後に来院するよ

いうのも，姉が1年前によく似た症状を起こしましうにRachelに指示していた．自宅にいる間も授乳て，大腸がんと判明し，現在では非常に強力な治療

Part B トピック 8：患者や介護者と協同する

を受けているからです．

私が病院の上層部の皆さんに申し上げたいのは，

家族を心配させたくなかったため，一人で受診す病院に来る人は誰でも（たとえ大した病気ではないることにし，朝早く病院に着きました．しかし，誰にとしても）ストレスを受けていて，多くの場合は体何を訪ねたらいいか，よくわかりませんでした．そ

調が悪いということを認識していただきたいというの病院に行くのが初めてだったからです．どの方もことです．こちらの話をよく聞いてくださり，どうし忙しそうで，話しかけにくい雰囲気でした．私の他てこんなに具合が悪いのかを理解してくださる，親にも，同じように怖がっている感じの患者さんもい切な方に診ていただきたいものです．まず医療従事ました．

者の皆さんと私たち患者とのコミュニケーションを

深呼吸をしてから若い女性に声をお掛けしたと

もっと分かりやすいものに改善する必要があると思ころ，その方はこちらを見てにっこりされました．消います．病院をどのように利用したらいいか，はっき

化器科はどこにあるかご存知ですかとお聞きするりとした情報を明示してほしいです．どのような病と，彼女は少し笑って「学生なのですが，私も迷子

気でも治せるわけではないのは理解しています（残なんです．一緒に探しましょう．私も消化器科に行念ですが神様ではありませんからね）．
しかし，患者

かないといけないんです．
」と言われて，「 案内所でに対してもっと親切することは可能なはずです．こ

聞いてみましょう．
」と提案してくれました．

の点に関しては，医師の先生と看護師さんは大きな良い考えだと思いましたし，急に何だか守っても力をお持ちです．その言葉や身振りによって，あるらっているような感じを受けました．まるで本当のいは患者の状況を理解してくださることで，私たち医療専門職のような方がそばにいてくれたのです．

は安心感を覚え，ほっとすることができるのです．

案内所に行ってみると，とても混雑していて，大勢

この力は病院を受診する人々にとって，とてもあが叫んでいて，怒っている人もいました．案内所にりがたいものであるということを，どうか忘れない

は職員の方が1人しかいらっしゃいませんでした．先でください．

ほどの学生さん（Lucyさんという方でした）は「こ敬具

こで聞いてみないと，
どこにも行けませんね．
」と言

討論

Alice

われましたが，正面入り口に標識があったので，私は−患 者の不安に対処する方法について議論する．

それをたどって行ってみませんかと提案しました．

Source：WHO Patient Safety Curriculum Guide for Medical
Schools working group. Case supplied by Professor Jorge
Martinez, Project Leader and Functional Analyst, Universidad
Del Salvador, Buenos Aires, Argentina.

人混みの中をかき分け正面入り口まで行き，ようやく消化器科にたどり着きました．Lucyさんは「よかった．ここですよ．後は向こうにいる看護師さんに聞いてみてください．
私はこれから授業なんです．
お大事になさってくださいね．
」と言われました．

言葉の壁ところが看護師さんに話を聞いてみると，直接消

この事例は，
歯科外来でみられた言葉の壁に関す化器科に来てはならず，まず救急外来に行って，そるものである．
この事例では，言葉の壁による医療

こで状態を判断してもらわなければならないと言従事者と患者とのコミュニケーションの不備が原因

われてしまいました．そこで救急外来に戻ったのでとなって患者が感情的苦痛を経験することになった．

すが，到着してみると，もう大勢の人が待っていて，

18歳の男性が虫歯の充填処置を受けるために母受付の方は順番どおり待てと言うのです．看護師さ親とともに歯科診療所を受診した．歯科医師は右下んには「もっと早く来てもらわないと」と言われま

第1臼歯の重度の齲蝕と診断し，X線撮影を施行しした．
（もっと前から来ていたんですよ！）
ようやく総合診療の先生の診察を受けると，先生た後，根管治療が必要であることを患者に英語で伝えた．

はX線検査と血液検査を指示されました．しかし誰歯科医師は根管の位置を正確に特定するためにも何も話してくれず，何の説明もありませんでした．

歯冠中央に開口部を作成し始めたが，患者は明らか

あの時は，お腹が痛くて目が覚めたときよりもずっに通常の充填処置を受けるつもりでいた．歯科医師と怖く感じました．

が非常に敏感な歯髄組織に触れると，患者は痛み

その後も一日中，病院内を転々としましたが，夕のためにびくりとして，ひどい治療をするなと歯科方になって先生が来られ，ほんの一言，問題はなく医師を非難し，それ以降の治療を拒否して歯科処心配もないと言われました．それでやっと「生きた置室から出て行った．その後，同施設の歯科管理部

心地」がしました．

を訪れて正式に苦情の申し立てを行った．後になっWHO 患者安全カリキュラムガイド 多職種版

204てから，この患者の英語力は「わかりました」や「ありがとう」などのわずかな言葉を話せる程度であったことが判明した．
患者とその母親は，歯科医師が効果的なコミュニ
ケーションに努めなかっただけでなく，手技について明確な説明を怠ったと訴え続けた．
問い−患者が英語を理解しているかどうか歯科医師がにどのように関与することができるか．
−夫 の心配に対する助産師の対応としては，どのような対処が適切であったか．
Source：Case supplied by Marianne Nieuwenhuijze, RM MPH,
Head, Research Department, Midwifery Science, Faculty of
Midwifery Education and Studies, Zuyd University, Maastricht,
The Netherlands.

Tools and resource material

確認しなかった要因としては何が考えられるか．

Farrell C, Towle A, Godolphin W. Where’s−患 者と母親が治療の開始前にこの事実を率直

the patients’voice in health professionalに話せなかった要因としては何が考えられるか．

edu­cation? Vancouver, Division of Health­

Source：This case study was provided by Shan Ellahi, Patient
Safety Consultant, Ealing and Harrow Community Services,
National Health Service, London, UK.

care Communication, University of British
Columbia, 2006
（http：//www.chd.ubc.ca/dhcc/sites/
default/files/documents/PtsVoice

自宅出産
この事例は，重要な家族による医療上の意思決

Reportbook.pdf；accessed 21 February2011）.

定への参加に関係するものである．
Marieは第2子を妊娠していた．第1子は地元のPatient-safety workshop

病院で何の合併症もなく出産していた．今回の妊Building the future for patient safety：

娠では，助産師が妊娠管理を行っており，検診の結developing consumer champions—

果は全て良好であった．妊娠36週目にMarieと担a workshop and resource guide. Chicago, IL,

当の助産師は分娩計画について話し合った．Marie

Consumers Advancing Patient Safety.

は自宅出産を希望したが，Marieの夫はやや不安をFunded by the Agency for Healthcare

感じていた．妊娠経過は順調であり，第1子の出産

Research and Quality（http：//patientsafety.

時に合併症がなかったことから，助産師は自宅出産

org/page/102503/；accessed 21 Februry

も選択肢の1つであると説明した．

2011）.

妊娠39週に達した頃に陣痛が始まり，Marieは助産師に電話して自宅に来るよう依頼した．分娩は急Patient-centred care

速に進行し，2時間も経たないうちに子宮口が全開

Agency for Healthcare Research andとなった．Marieがいきみ始めたとき，聴診を行っ

Quality. Expanding patient-centred care toていた助産師が胎児の心拍数が低下していること

empower patients and assist providers.

に気づいた．助産師はMarieに左側臥位をとらせ，Research in Action. 2002, issue 5,（http：//

息まないように指示した．5分も経過しないうちに

www.ahrq.gov/qual/ptcareria.pdf；accessed

心拍数は改善され，児頭が発露し，その1分後には21 February 2011）.

健康な女児が娩出された．母親と新生児の状態はLeape et al. Transforming healthcare：a

分娩後数時間で安定した．

safety imperative. Qualtiy & Safety in Health

その翌日，助産師はMarieとその夫の自宅を訪Care, 2009, 18：424–428.

ね，分娩経過について説明した．夫は，助産師が経験豊富であることは知っていたが，胎児の心拍数がMedical errors

下がったことには今もショックを受けていると語っ

Talking about harmful medical errors with

た．そもそも彼は自宅出産を望んでいなかった．

patients. Seattle, University of Washington

問い

School of Medicine（http：//www.ihi.org/IHI/−M arieが自宅出産について十分な説明を受けていたことを助産師はどのようにして確認する

CenteredCareGeneral/Tools/TalkingaboutHことができたか．

armfulMedicalErrorswithPatients.htm；−患 者の親族（この例では夫）は選択や意思決定
205

Topics/PatientCenteredCare/Patient

Part B トピック 8：患者や介護者と協同する

accessed 21 February 2011）.

Open disclosure

う二択式でも点数評価でもよい．
（ パートBの付録2Open disclosure education and organi­に示した評価用紙を参照のこと．
）

sational support package. Open Disclosure
Project 2002–2003, Australian Council for

評価チームに患者の代表を参加させることも重要となるであろう．

Safety and Quality in Health Care
（http：//www.safetyandquality.gov.au/

本トピックの教育方法を評価する

internet/safety/publishing.nsf/Content/F5F0

教育セッションをどのように進め，どのように改F61AB647786CCA25775B0021F555/$File/

善できるかを再検討するにあたっては，評価が重要

OD-LiteratureReview.pdf；accessed 21となる．重要な評価原則の概要については，指導者

February 2011）.

向け指針（パートA）を参照のこと．

Open Disclosure. Australian Commission for
Safety and Quality, 2 December 2010（http：//www.health.gov.au/internet/safety/
publishing.nsf/Content/PriorityProgram-02；
accessed 21 February 2011）.
Open disclosure guidelines. Sydney, NewSouth Wales, Australia, Department of
Health, May 2007（http：//www.health.nsw.
gov.au/policies/gl/2007/pdf/GL2007_007.
pdf；accessed 21 February 2011）.

本トピックに関する知識を評価する
患 者 安 全 の 評 価につ い て は ，指 導 者 向 け 指 針（パートA）に詳細に記載している．本トピックに関しては適切な評価方法がいくつかあり，具体的には
エッセイ，多肢選択式問題（MCQ），BAQ（shortbest answer question paper），事例基盤型討論（CBD），自己評価などが挙げられる．このアプローチの利点は，実際に患者と接する訓練プログラ
ムを終了するまでに学生自身が行った患者安全活動の記録集を作成できることであり，これは就職活
動や将来のキャリアの中で有効活用することも可能である．
患者関与と情報開示に関する知識は，以下の方法によっても評価することができる：◦ポートフォリオ◦事例に基づく討論（CBD）◦研修部署でのOSC（客観的臨床能力試験）◦医 療システム（全般）とエラーの可能性に関する観察記録◦病院や診療所で患者が果たす役割，パターナリ
ズムが招く結果，オープンディスクロージャーのプロセスにおける地位の高い医療専門職の役割，教師としての患者の役割などをテーマとした省察的記述（reflective statement）
評価は形成的評価でも総括的評価でもよく，順位付けの方法も「満足できる／満足できない」といReferences
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トピック8のためのスライド：患者や介護者と協同する
患者安全について学生に教えるうえでは，常に講義が最善の方法になるとは限らない．講義を検討する場合は，その中で学生に対話や討論をさせるのが良いアイデアとなる．事例研究を用いれば，グルー
プ討論の1つのきっかけが生まれる．もう1つの方法は，本トピックに関係する問題をもたらす医療のさまざまな側面について学生に質問することである．たとえば，非難の文化，エラーの本質，他産業でのエラーの管理方法などについて質問するとよい．
トピック8のスライドは，指導者が本トピックの内容を学生に教える際に役立つよう作成されており，各地域の環境や文化に合わせて変更してもよい．
全てのスライドを使用する必要はなく，
教育セッショ
ンに含まれる内容に合わせて調整するのが最も有
効となる．

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Part B トピック 8：患者や介護者と協同する