トピック6：

臨床におけるリスクの理解とマネジメント
足に巻かれた包帯への不注意によってもたらさ

間巻き続けると8〜12時間で皮膚損傷が起こりれた予想外の転帰うることが知られているが，この患児の足に巻かある金曜日の夜，地域病院の救急部に2歳の女れた包帯は日曜日の夕方（ほぼ48時間後）まで

児（Hao）が父親に連れられてやってきた．Hao

外されなかった．その時には左足の踵に壊死がは少し前に「せき風邪」のために一般外来を受診生じており，その後も左足背に潰瘍が発生した．

しており，医師は肺炎治療のためにHaoを入院

Haoは退院して地元の病院で外来治療を受けるさせた．その際，左足背に静脈カテーテルが留置ことになったが，最終的には大きな小児科病院にされ，その上から包帯が巻かれた．Haoは病棟に入院して継続的な治療を受けることを余儀なく移され，週末は看護師と非常勤の医師からなるされた．更に，この経験がきっかけとなって行動チームがケアを行った．乳児の場合，包帯を長時面の問題もみられるようになってしまった．

Source：Case studies – investigations, Health Care Complaints Commission Annual Report 1999-2000：59. Sydney, NewSouth Wales, Australia.

はじめに ― 患者安全にとって
臨床的リスクが重要となる理由

1

2

学生であっても，医療施設で働く全ての職員と同様に，安全でない状況ないし環境を目撃した場合に現在ではリスクマネジメントはほとんどの産業では正しい行動を起こす責任がある．濡れて滑りやす

当たり前の業務となっているが，従来は訴訟に関すくなった床を拭いて患者が転倒しないようにするこる費用を抑えることが目的とされていた．医療におとは，患者が服用している薬剤が正しいものかどう

いては，ケアや治療による害についての医療専門家

かを確認する作業と同じくらい重要である．実際にや病院に対する訴訟行為に関連したものとなるの患者が滑りやすい床で転倒した場合や，間違った薬が通常である．企業の多くは財政的な損失，不正行剤が患者に投与された場合には，それらのインシデ

為，生産量調整の失敗などを回避するために種々のントを報告して，類似のインシデントの再発防止策

戦略を講じており，病院や医療機関においても，上が講じられるようにすることが重要である．看護師

記の事例研究で提示したような問題を回避するたは 以 前 から一 部 のインシ デントにつ い て 報 告 をめに，
リスクマネジメントのためのさまざまな手法行ってきたが，今日では全ての医療専門家にインシが講じられている．しかしながら，
リスクマネジメン

デントを報告し，インシデントから学ぶことが期待

トプログラムの成否は，有害事象を減らし人間の実されている．たとえ地位の高いスタッフが報告を践能力を向上させるような設計の安全管理システ

怠っているのを目撃したとしても，報告の文化を持ムを構築し，それを維持できるかどうかにかかってつ医療施設は報告のない施設よりも安全であるといる1）．多くの病院や診療所には，患者の転倒や誤いうことを忘れてはならない．一方，地位の高い医薬，ガーゼの置き忘れ，患者の取り違えなどを報告

療専門家がリーダーシップを発揮すれば，報告の文するためのシステムが確立されているが，患者に対化の価値を学生に示すことが可能となる．

するリスクを低減するためにケアのあらゆる側面に有効なリスクマネジメントには，あらゆるレベル

目を向けるという点に関しては，まだ取り組みを始の医療サービスが関係する．そのため，医療従事者めたばかりの施設が大半である．

の全員がリスクマネジメントの内容とリスクマネジ
WHO 患者安全カリキュラムガイド 多職種版

160

メント戦略の目的を理解し，自身の職場におけるこ医療専門家の場合と同様に，主として患者に関するれらの意義を把握しておくことが不可欠となる．しリスクとなる．本カリキュラム指針のトピック1では，かし残念なことに，医療施設に誤薬や転倒・転落な

医療によって発生する害の深刻さについて概説しどのインシデントを報告する制度があったとしてているが，医療機関が臨床リスクの管理について憂も，実際の報告事例はごく少数のみである場合が慮する背景には，こうした患者への害の深刻さがあ多い．看護師が報告に努めたとしても，報告による

る．臨床リスクを管理することで，潜在的なエラー改善効果を認識できないために同じ部署の医師がの特定が可能となる．医療自体がそもそもリスクを報告の有益性を疑って対応しない場合もある．学生伴う行為であり，全てのリスクを根絶することは不の活動としては，医療におけるリスクとエラーやそ可能であるが，さまざまな活動や措置を導入するこれらを管理および回避するための戦略について医とで，エラーが発生するリスクを最小限に抑えるこ療チームと話をすることで，インシデント報告の練とが可能となる．臨床におけるリスクマネジメント

習を始めることが可能である．

が学生にとっても重要となるのは，この概念の背景

医療分野における告発者（組織内に不正の疑いに，臨床でのケアや治療には必ず一定のリスクが伴がある場合にそれを報告する者）については，これい，インシデントはどうしても起こりうるという前まで十分に機能してきたとは言えないものの，その提が存在するからである．学生が（他の全ての医療

大半が正規の経路で問題を正そうとしてきたとい専門家も同様に）何らかの行為を行う際には，必ずうエビデンスが得られている．組織が問題の解決を

個々の臨床状況で予想されるリスクとベネフィット

拒絶する場合や，そもそも組織にその能力がないを積極的に比較考量しなければならない．その過場合には，懸念を抱く人物はより強い権限を持つ組

程では，自身の限界や経験不足を正しく認識するこ織に訴えざるをえなくなるが，全ての国に告発者をとや，指導者なしでのケアや治療を一切控えること保護する法律が整備されているわけではない．医も求められる．学生はまた，過去の事例に関する情療専門家ならば勇気を持って告発しなければなら報を探して，再発を防止するための活動に積極的にないというわけではないが，担当患者を危険から守参加するべきである．たとえば，院内感染を最小限る義務があるのは確かである．看護師は他の医療に抑えるための手指衛生の遵守について情報を探専門家と比べてインシデント報告に慣れているとしてみるのもよいであろう．そうすれば，学生は発いうことが研究により明らかにされている．報告が生した問題に対応するだけでなく，問題の発生を事不十分となるのは，医療分野にみられる非難の文化前に回避できるようになる．

が報告に対する大きな障壁となっていることが原因かもしれない．今日のリスクマネジメントプログ
ラムの多くは，訴訟やその他の損失（スタッフの士

キーワード
臨床リスク，（ 有害でなかった）インシデントの報

気の低下，離職の増加，評判の低下など）のリスク

告，
エラーの報告，
リスクアセスメント，
インシデント，を最小化することだけでなく，医療の安全と質を改インシデントモニタリング

善することも目標としている．
しかしながら，これらのプログラムの成否は数多くの要因に左右される．
臨床におけるリスクマネジメントでは，
医療サービスの質と安全の改善が特に重3視され，これらは患者に害をもたらす危険性の高い

学習目標

4

職場における危険や潜在的リスクを特定，評価，報告することによって，
リスクマネジメントの原則を適用する方法を学ぶ．

環境や状況を特定し，それらのリスクを防止または制御するための措置を講じることによって実現さ学習アウトカム：知識と実践内容

れる．臨床におけるリスクマネジメントでは，次に示習得すべき知識

す単純な4段階のプロセスが広く用いられている：

以下の事項が求められる：

1. リスクを特定する．

◦リスクに関する情報収集の方法を知っている．

2. リスクの発生頻度と重大性を評価する．

◦自 身の職種における診療適性（fitness-to-

3. リスクを低減または排除する．

practise）の要件と臨床におけるリスクマネジ

4. リスクを低減することで節約できる費用やリスメントに関する個人的な説明責任を理解してクを管理しない場合にかかる費用を算定する．
学生が懸念することになるリスクも，他の全ての
161

5Part B トピック 6：臨床におけるリスクの理解とマネジメントいる．
◦職 場においてリスクや危険を報告する方法を知っている．

インシデント報告を義務づけている医療機関の◦教 員，指導者，地位の高い医療専門家，その他

中には，報告件数が多すぎるあまり大きな負荷がかの医療専門家に支援を求めるタイミングと方かり，資源不足のために多くの報告が分析されない法を知っている．

まま放置されているところもある．この問題に対処

6

習得すべき行動内容

するため，多くの医療機関が重大性評価の基準を導入し，最も深刻なリスクをもたらしたインシデン

以下の事項が求められる：トを特定しようと試みているが，たとえ深刻なイン◦正確かつ完全な医療記録を残すことができる．

シデントを特定するシステムを導入したとしても，◦リスクマネジメントと患者安全を検討する会議

必ずしもこのジレンマが解決されるわけではない．

に参加できる．

臨床的リスクを管理するうえで広く行われている◦有 害事象の発生後に患者とその家族に適切に活動の一部を以下に示す．

対応できる．

インシデントモニタリング◦苦情に適切に対処できる．

インシデント報告は何十年も前から行われており，◦自身の健康と幸福を維持できる．

7

リスクに関する情報収集

現在では数多くの国々において，手術，麻酔，周産期など，さまざまな専門領域に関連した全国的な有

学生は自身が所属する病院，診療所，職場で行わ

害事象データベースが構築されている．WHOによれているリスクマネジメントプログラムをすぐにはるインシデントの定義は，個人に対する意図しない

把握できないかもしれないが，大半の国の医療施または不必要な害や苦情，損失，または損害につな設では，患者およびスタッフに発生した害を評価しがる可能性があったか，実際につながった事象ないて既知の問題を回避するための一連の仕組みが導し状況とされている．インシデント報告の主な有益

入されている．州規模あるいは国家規模でインシデ性は，類似のインシデントの再発防止に役立つ情報

ントデータベースを整備している国もある．オースを収集できることにある．一方，インシデントの発トラリアにはAdvanced Incident Management

生頻度を分析するには定量的な方法が必要となる．

Systemという制度があり，医療上のインシデント

促進的インシデントモニタリング（Facilitatedの報告と分析のための包括的なアプローチとしてincident monitoring）とは，再発防止の観点から

活 用 さ れ て い る ．米 国 退 役 軍 人 病 院（ V A：

インシデントを特定，処理，分析および報告する制Department of Veterans Affairs）の患者安全度である2）．有効な報告システムの鍵となるのは，センター で は ，根 本 原 因 分 析 法（ r o o t c a u s e

医療スタッフが日常的にインシデントを報告すると

a n a l y s i s：R C A ）と呼 ばれる構 造 化されたアプいうことである．しかし，報告された情報は組織のローチを用いて，この種の問題の評価と分析，そし改善に活用されるのであって，個人を非難する目的て対応策の検討が行われている．
（ RCAについて詳

では利用されないと信頼できなければ，スタッフは

しくはトピック5とトピック7を参照のこと．
）

インシデントの報告を躊躇してしまうであろう．まT5T7た，組織がその情報を基に行動を起こすと信頼されRCAの根底には，間違いやインシデントが発生ることも求められる．学生がインシデントを教員やした場合，実際の（根本）原因を直ちに認識できる

指導者，その他の医療専門家に報告したのに無視ことはまれであるという原則がある．そのため表面されたとしたら，その後もインシデントを報告し続的で偏った評価しかできない場合には，問題を是正ける可能性は低くなるであろうが，たとえこのようすることはできず，類似の状況での同様のインシデな事態が起きたとしても報告を続けるように，教員

ントの再発を許すことになってしまう．

は学生を促さなければならない．現在は学生でも，RCAの本質的側面の1つは，分析により得られた

将来は地位の高い医療専門家であり，その行動が知見を実際に活用するということである．多くの診若い医療従事者や学生に多大な影響を及ぼすよう療所，病院，組織がこのプロセスを達成できないでになるためである．

いるが，その原因は，推奨策が出されても利用でき

促進的インシデントモニタリングは，より多くのる資源がなかったり，あるいは病院の経営陣に推奨

インシデントを特定し，それを医療の改善という観策を完遂するという強い意志が欠けているからの点から分析するためのプロセスである．この種のモどちらかである．

ニタリングは医療チームが継続的に行っていくべきWHO 患者安全カリキュラムガイド 多職種版

162

活動であり，具体的には以下の行為が含まれる：◦週 1回のスタッフミーティングでインシデント
を常設の議題として取り上げる．

ンシデントという意味である．ある医療行為によって有害事象が発生する可能性があったものの，是正措置が間に合った，あるいは間違った治療でも患者◦エ ラーが起きるとわかっている領域について毎週検討を行う．

に有害反応が生じなかったインシデントであることから，一部では「near hits」とも呼ばれている．非◦実 際に発生したインシデントと必要なフォロー

難の文化が色濃く残った環境では，実際に望ましくアップ措置についてチーム内で詳細に討論すない結果を招いたインシデントについて議論よりる．ただし，この議論は原因となった人物を非も，誰かが非難される可能性の低い有害でなかった

難するのではなく，教育的なものとする．

インシデントを話題にするほうが取り組みやすいか◦シ ステムに関連した問題を特定することで取もしれない．たとえば，調剤時の薬剤の間違いにつり組みやすくなり，他のスタッフも潜在的な問いて薬剤師が議論する場合には，間違った薬剤を投題に気づけるようになる．

与しそうになったもののチェックシステムのおかげ

実際に害を及ぼしたインシデントの報告に加えで事なきを得たという状況のほうが問題なく議論て，有害でなかったインシデントの報告を奨励してを進められるであろう．こうした事例では，実際にいる組織もある．その理由は，新たな問題とそれらエラーは発生していないが，もし問題を特定およびの問題に寄与する要因，更には深刻な害が患者に予防するためのシステムがなかったならば，エラー及ぶ前に問題の発生を防止する方法を特定するのにつながっていた可能性がある．インシデントモニに役立つからである．有害でなかったインシデント

タリングの詳細な分析については，表B.6.1を参照（near miss）とは，患者に害を及ぼさなかったイのこと．

表B.6.1

インシデントモニタリングにより特定された問題の種類

インシデントの種類

割合（％）a

転倒・転落

29

転倒・転落以外の外傷（熱傷，圧迫損傷，身体的暴行，自傷行為など）

13

投薬に関するエラー（投与忘れ，過量投与，過少投与，投与経路の間違い，間違った薬剤の投与）

12

臨床プロセスの問題（誤診，不適切な治療，不十分なケアなど）

10

機器の問題（利用できない，不適切，設計不良，誤使用，失敗，故障など）

8

記録の問題（不十分，不正確，不完全，更新できていない，不明瞭など）

8

危険な環境（汚染，洗浄や滅菌が不十分など）

7

資源の不足（人員がいない，人員不足，経験不足，準備が不十分など）

5

後方支援（logistics）の問題（入院，治療，移送，緊急事対応に関する問題など）

4

管理上の問題（監督が不十分，資源の不足，管理上の決定が不適切など）

2

輸液の問題（失念，注入速度の間違いなど）

1

インフラの問題（停電，ベッドの不足など）

1

栄養面の問題（絶食中の患者に食事を与えた，食事内容の間違い，食物汚染，
オーダー時の問題など）

1

血液（血漿）製剤に関する問題（失念，過少投与，過量投与，保管上の問題など）

1

酸素投与の問題（失念，過量投与，過少投与，早すぎる中止，投与の失敗など）

1

a 1つのインシデントが複数の項目にあてはまる場合もある．
Source：Runciman B, Merry A, Walton M. Safety and ethics in health care：a guide to getting it right, 2007. 3）

警鐘事象

163

8

警鐘事象については，その再発は重大なリスクが警鐘事象（sentinel event）とは「決して起こし伴うことから，多くの医療施設が報告を義務づけててはならない有害事象」3）であり，通常は予想外にきた．多くの場合，いくつかのカテゴリーに分類さ発生するもので，患者の死や重篤な身体的・精神的れる（たとえば，手術における患者または手術部位傷害を招く．現在，有害事象の分析では重篤度に基の間違い，不適合輸血，死に至った誤薬，間違った歯

づいて事象を分類している国が多いが，この警鐘の抜歯，間違った薬剤の払い出し，新生児の取り違事象という用語は，そのうち最も深刻な事象に対し

えなど）．
一方，
既存の分類に当てはまらない事象はて用いられている．

「その他の破滅的な事象（other catastrophic

Part B トピック 6：臨床におけるリスクの理解とマネジメント

event）」と呼ばれているが，これらは米国では警

医療専門家の大部分がキャリア全体の中で苦情

鐘事象の全報告件数の約半数を，オーストラリアでを受けることになるが，苦情を受けることは能力には3分の2以上を占めている3）．警鐘事象の原因は，問題があったり悪い人間であることを意味するも複数挙げられチェックされないままであることがあのではないということを学生は憶えておくべきでり，対策を講じなければ患者に甚大な影響をもたらある．非常に誠実で高い技能を有する医療専門家ですことになる．

さえも，間違いは犯すものである．患者は時として医療の改善における苦情の役割

9

自身が受ける診療について非現実的な期待を抱くことがあるが，医療上のエラーもまたヒューマンエ

医療において苦情は，患者，家族または介護者がラーであり，人間はどうやっても間違えるのである．

提供された医療サービスについて不満を表明する

医療専門家として活動している間に苦情に巻きことと定義される．学生もまた指導や監督の下で患込まれたり苦情を受けたりした際には，学生は，そ者の治療に当たることから，ケアや治療に関する苦の苦情を申し立てた人物と率直に話し合うべきで情に名前が挙がることがある．このような事態に見ある．その話し合いには，より地位の高いスタッフに舞われた学生は傷つき，自分は非難され将来のキャ同席してもらうのがよい．医療機関の要請により学リアが損なわれるのではないかと心配する．

生が自身の行為について書面での供述を提出する

苦情で名前が挙げられた学生は，医療専門家と場合には，事実のみに基づいて，自身の関与に直接同様に，狼狽，後悔，怒り，防衛などの感情を抱き，関係する事柄を記載することが重要となる．書面で苦情は不当であると考えることもある．患者やそのの苦情が寄せられて供述を求められた際には，教員家族からの苦情に対処することは不快であろうが，や指導者への確認を怠らないことが重要である．な自身の業務を改善し，患者やその家族と医療チーム

お，大抵の医療施設には苦情管理の方針が定めらとの信頼関係を回復する絶好の機会でもある4）．コ

れている．

ミュニケーション不足や不適切な意思決定など，対処すべき問題が苦情によって顕在化されることも個人の責任に対する苦情および懸念多い．苦情の原因としては，治療や診断に関する問

患者の視点から見た場合，個々の患者が抱いた題に加えて，コミュニケーションの問題が多い．い

懸念については個別の調査を行い，医療の業務水かなる形であれ，患者が軽視，拒絶，疎外などの感

準からの逸脱がなかったかを確認するべきである．

覚を抱いたまま放置されることがないよう，学生と審査ないし調査の終了後には，問題の核心にシステ

医療専門家が注意していれば，苦情は回避できるだ

ムに関連した問題があったことが判明する場合もろう．

あれば，治療を行った医療専門家や医療チームにも医療分野でのキャリアを歩み始めたばかりの学

望ましくない転帰の原因があったことが明らかにな

生は，臨床での意思決定と患者管理について学び，ることもある．その例としては，手順の省略や守る

これらがいかに複雑であるかを目撃していくこと

べきプロトコルへの違反がある．また，基準とした

になる．
そのため，
時として問題のあるコミュニケー

業務水準が低かったために不十分な医療しか提供

ションや不適切な診療が発生したとしても不思議できなかった場合もあれば，ガイドラインに従わなではない．患者からの苦情は，医療のプロセスの中かった場合や，施設の規則に違反していた場合などで改善可能かもしれない部分を特定するのに役立もある．

ち，特定の状況では学生の指導や監督を改善する

一例として，スタッフの一員が適切な手指衛生をことにもつながる．苦情から得られた情報を活用す怠ったために，患者間で感染が広がった可能性があることで，医療従事者を対象として問題のある領域

る場合を考える．最初の調査にはシステムに基づくに関する教育や情報提供を行うことも可能である．

アプローチを採用すべきであるが，医療従事者個人

苦情の有益性としては，以上の他にも次のようなもまた職業上の責任を果さなければならないといものがある4）：

うことを憶えておく必要がある．実際のところ，医◦医療行為の水準を高く維持するのに役立つ．

療の水準を満たさなかった医療スタッフに直接的な◦訴訟の頻度を減らす．

問題がある場合も考えられる．

◦職務上の信頼を維持するのに役立つ．
◦自己評価を促す．
◦国民を保護する．

検死

ほとんどの国には死因究明のためのシステムがWHO 患者安全カリキュラムガイド 多職種版

164

整備されており，特別に任命された人物（検死官と能力不足あるいは専門職にふさわしくない行動

呼ぶ国が多い）が死因の不確かな状況で発生したや非倫理的な行動のために，安全性の観点から問死亡事例や非倫理的または違法な活動に起因する題のある同僚を報告することも，医療専門家（と学と考えられる死亡事例について調査を実施する．検生）に課せられた義務の1つである．不適切な医療死官には裁判所より広範囲の権限が与えられてい従事者がいたら報告するよう義務づけている国もる場合も多く，結果の報告後には，システム全体のあるが，この点については個人の良心に任せている問題への対応について勧告を行うこともある．

国もある．

診療適性（fitness to practice）

10

の要件

医療機関には，患者のケアや治療に参加する医療専門家が適切な資格と十分な能力を有していることを確認する義務がある．
したがって医療施設は，学生および全ての医療専門家は，職場での自身

医療専門家が目的とする領域での業務を実施するの行動や品行について説明責任を負う．その責任のにふさわしい資格と十分な経験を有しているかはその時の状況に応じて異なってくるが，そこには否かを確認しなければならない．以下にそのための診療適性（fitness to practise）という概念が関プロセスを示す．

係する．以下では，診療適性が患者安全の重要な構
成要素となる理由を考察する．

資格認定

有害事象の一因となりうる数多くの要因の1つ

資格認定（credentialing）については，オーストに，医療専門家の能力に関する要因がある．有害事

ラリア医療標準評議会（Australian Council on

象につながる間違いの多くは医療専門家の診療適

Healthcare Standards）によって「ある個人が性と関係しており，十分な能力を有しているか，自消費者／患者に特定のケアおよび治療を（定めら

身の経験や技能水準では対処できない業務を行っれた範囲内で）提供するにふさわしい人物であるていないか，ストレスや病気のために体調を崩してか否かを個人の免許，教育，訓練，経験および能力いないか，などが問題となる．ほとんどの国では，多に基づいて評価し，承認を与えるプロセス」と定義

様な職種の医療専門家を登録して，苦情に対処し，されている．多くの病院や診療所には認定プロセス

標準の医療水準を維持するためのシステムが整備が整備されており，医療専門家が特定の処置や治されている．学生もまた，自身や同僚の健康状態に療に必要となる技能および知識を有しているか否

気を配ることの重要さを理解する必要がある．医療かを確認している．資格のある医療スタッフがいな

専門家には，患者安全を維持するための任務と義い場合や特定の状態または治療に対して十分な資務が課されるのである．

源が利用できない場合には，実施できる処置の種

医療専門家の教育を受ける学生が，安全かつ倫類が制限される．

理的に実務を遂行できる特質を確実に身に付けるためには，まず職業訓練を受けさせる学生を的確に認

証選択することが第1のステップとなる．昨今では，試認証（accreditation）とは，医療専門家により験結果が良いだけでなく，医療業務に最適な態度

考案開発された基準とプロセスに基づき，安全で質および行動を示せる学生を特定するための評価法の高い医療の提供を保証するための公式のプロセとして，OSCE（客観的臨床能力試験）型の評価プスである．これはまた，医療機関が国の定めた医療

ロセスを採用した訓練プログラムが多くなってい

基準を満たしていることを公的に認定するプロセ

る．同情心や共感，更には社会の役に立ちたいといスを意味する場合もある．

う職業的な志などの特質は，その個人を支える資質
となる．

165

登録（免許交付）

医療専門家が自身の技能を適切に維持し，専門ほとんどの国の医療従事者には政府当局の管理分野の知識の発展についていくためには，キャリア

下での登録を受ける義務が課せられている．たとえ全体を通じて学習活動に真剣に取り組んでいくこ

ば ，オ ー ストラリアに は A u s t r a l i a n H e a l t hとが重要となる．学生は本カリキュラム指針で紹介

Practitioners Registration Agencyという官された概念と原則に精通していくにつれて，医療安庁があり，ほとんどの医療専門家の登録管理を担っ

全に関する理解を深め，安全な実務に熟達していくている．登録官庁が設置される基本的な目的は，医はずである．

療専門家が職務を適切に実施できるか否かを確認

Part B トピック 6：臨床におけるリスクの理解とマネジメント

する制度を通じて，国民の健康と安全を守ることに療専門家の氏名，施行された治療の正確な概ある．これは十分な訓練を受けた専門家だけを登要，最終診断，重要な検査結果，治療の理由，患録し，登録した専門家についてもその行動と能力が者の臨床的問題の現状などがある．施行され適切な水準に維持されていることを確認することた治療ないし介入，
転帰，
フォローアップの手配，によって達成されている．登録および免許交付が適注目すべき検査結果も記載する．施行された治切に行われることは，前述の資格認定および認証と療の正確かつ完全な一覧と投与された薬剤のいうプロセスの重要な一部でもある．

用量，投与経路，予定治療期間を記載すべきである．更に，完全に判読できる文字で記載し，信リスクマネジメントに関する個人の責任

頼できる人物が署名していることも非常に重高学年の学生の大半は，医療現場での研修を重ね患者と接する時間が長くなってくると，医療チームの一員として明確な役割と責任を確立するよう要となる．
◦どのような状況でも最も指導的地位にある医療専門家が誰であるかを把握できる．

になる．そして研修が終盤に差しかかると，いくつかの基本的技術に関する業務により自身の能力を実地説明するよう求められる場合が多い．以下で疲労の影響と診療適性

11

疲労が実践能力に影響を及ぼすことについては，

は，学位を取得してから自ら選択した分野の職務に明白な科学的根拠が存在する．人間は疲れている

就くようになるまでに，学生が身に付けておくべきと注意力が低下し，精神運動が関与するさまざまな能力について，いくつかの見解を提示する．ただし，業務では，正常に遂行できなくなることを，学生は全ての活動を網羅しているわけではなく，そうある

認識しておくべきである．
アイルランドと英国で実施された研究により，疲べきと規定されたものでもない．
学生は以下の能力を身に付けておくべきである：

労が研修医の精神的な健康状態に影響（抑うつ，不◦他 の医療専門家や医療チームに患者を紹介で安，怒り，混乱）を及ぼすことが実証されている5）．

き，コンサルテーションを依頼することができ

また最近実施された比較研究では，断眠によって臨る．そのためには，正しく患者を同定できる技

床における実践能力が低下することが確認されて能と，患者の背景，現在の健康／福祉の問題おいる6）．疲労については更に，エラーの発生リスク

よびあらゆる検査結果について正確な要約をの増大 7-8）や自動車事故との関連性も示されてい提示できる技能が求められる．紹介やコンサル

る．2004年のLandriganらの研究 8）は，医療上のテーションの依頼に際しては，関係のある必要

エラーに対する断眠の影響を初めて評価した研究な情報だけを読みやすい字で記載することがの1つであるが，米国マサチューセッツ州のボストン重要となる．

にあるBrigham and Women's Hospitalの集中◦プライマリケア医や医療チーム内の他職種の治療室および冠疾患治療室に勤務する研修医を対メンバーに電話で連絡することができる．この象として調査を行ったところ，24時間以上のシフト

業務については，最初のうちは経験を積んだスを頻繁に繰り返した場合には，より短いシフトで勤

タッフの監督または観察下で実施すべきであ

務した場合と比較して，重大な間違いの発生率が著る．ここで学生が訓練するべき行為は，患者にしく高かったことが明らかにされた．また他の研究関する正確な情報を提示すること，重要な用語

では，断眠によりアルコール中毒と類似の症状が引を正しく発音すること，電話の相手が間違いなき起こされることが示されている9）．

くこちらの意図を理解できるように話すこと，看護師の勤務時間に関する研究では，勤務シフト

懸念事項があれば質問すること，そして電話でが12時間を超えていた場合，超過勤務に就いていの会話の概要を診療記録に記載することであた場合，ならびに1週間の勤務時間が40時間を超える．これらの技術の一部については，
トピック4ていた場合には，エラーを犯すリスクが有意に増大「有能なチームの一員であること」で紹介してしていたことが明らかになった10）．

いる．


T4

同様に薬剤師の業務では，調剤エラーに寄与す◦患 者の診療を他の医療専門家や医療チームにる主な要因として，処方量の多さ，薬剤師の疲労，引き継ぐ際に紹介状を書くことができる．紹介

薬剤師の過剰労働，調剤作業の中断，類似ないし紛状に記載すべき情報としては，患者の識別情

らわしい薬剤名などが同定されている11）．

報，入院日，退院日，治療日，治療を担当した医学生は業務および休暇のスケジュールに関する
WHO 患者安全カリキュラムガイド 多職種版

166

自身の権利を把握しておくべきである．そして学生教育と指導が所属する組織には，酌量すべき事情や組織全体と全ての学生が十分な教育や指導を受けることがしての許可がないかぎり，決して所定の労働時間を極めて重要である．学生が病院や医療環境にどの超えて学生を働かせることがないように努める義程度うまく溶け込み適応できるかは，この教育や指務がある．

導の質によって決まってくる．医療専門家が学生に適切な教育や指導を行わなかった場合，
オミッション

ストレスと精神的な健康問題（必要な行為を行わない）であれコミッション（間学生もまた試験やアルバイト，家族や職場での悩違った行為を行う）であれ，学生は間違いを犯しやみなどによりストレスを抱えがちである．医師につすくなる．患者に対して何らかの技能や手技を初め

いては，精神的な健康問題（特にうつ病）を抱えやて試みる際には，学生は必ず自分よりも経験を積ん

すく，それらは卒後1年目から発症しうるという確だ医療従事者に立ち会ってもらうように依頼し，まかなエビデンス12）が存在するが，学生もまた，研修た患者に対しては，自分が学生であることを告げ，開始とともに，ストレスとそれに伴う健康問題に苦そのうえで治療や手技を実行する許可を求めなけしめられることになる．
医療現場で働く多くのスタッ

ればならない．

フがストレスを受けたり，士気の低下を経験したり学生，他の医療専門家若手の医療スタッフ，教員するのは，病気で弱った患者を診断するという業務や指導者の間での対人関係が不良であることも，エ

内容に加えて，大抵は同僚たちもまた過剰労働を強ラーの一因となる．学生が教員や監督者との間に問いられ，絶え間なく複数の業務をこなしていかなけ

題を抱えている場合は，その間を仲介できる別の教ればならないためである．

職員や，関係を改善する技術を知っている教職員に医師におけるうつ病や精神的な健康問題の発生

助けを求めるべきである．技能の習得が不十分な率は一般集団と比べて高いが，その一方で，同僚の学生は，受けている指導も不十分であるという研究

研修医や上級医からのサポートを受け，良好に機能結果もある．指導者なしで手技を習得した医療専門

している医療チームの一員である研修医は，孤立感家の多くは，後になってから技術が不適切で手技のを感じたりストレスに苦しんだりする可能性が低く

熟達度も不十分であると指導者によって判断されなるということが研究により明らかにされている．

る．
学生は適切な準備を整えて十分な教育を受ける

ストレスは実践能力にも影響を及ぼす．長時間のまでは，決して患者に対して手技，診療，検査を行っ勤務よりも，睡眠不足のほうがストレスやうつ病にてはならない．

つながるという確かなエビデンスが存在する．文献で同定されている上記以外のストレス要因として
は，経済状態，学資ローンとその返済，親からの要

コミュニケーションの問題

T4

T8

看護師，助産師，医師，歯科医師，薬剤師，放射線求による感 情 的 なプレッシャー ，時 間 的 なプレッ

技師など，全ての医療専門家は自身が行ったコミュ

シャー，社会生活との葛藤などが挙げられる．

ニケーションの内容を（検査室のスタッフとの連携も含めて）医療記録に正確に記載しなければなら業務環境と組織ない．口頭であれ書面であれ，情報を伝えるという医療施設は新人にとって非常にストレスの多い行為は複雑なプロセスであり，容易ではない．しか環境となる場合がある．新たな職に就いたばかりのも，このようなコミュニケーションについて標準の時期には，不慣れな実務が非常に困難となる可能方法を定めている医療施設はほとんど存在しない．

性があり，更には長時間勤務による疲労も加わって良好なコミュニケーションが質の高い医療においくる．

て果たす役割と，不良なコミュニケーションが医療特定の要因と時間帯（交代勤務，超過勤務，シフの質に及ぼす悪影響については，
ともに十分な裏付

ト変更，夜間および週末勤務など）がエラーの増加

けがある．患者の治療でどの程度の成功が得られると関連することが知られている．これらのエラーのかは，しばしば医療スタッフ間の打ち解けたコミュ根底にある要因は，監視，教育，指導の欠如から疲

ニケーションと医療スタッフの職場に関する理解度

労まで多岐にわたる．これらの時間帯には通常以上に依存する13）．コミュニケーションの失敗やコミュに用心すべきである．

ニケーションの欠如ないし不足に起因した治療上のエラーは，
あらゆる医療環境で日々発生している．
患者の診療に関する指示を伝達するうえでは，特定167Part B トピック 6：臨床におけるリスクの理解とマネジメント

のカテゴリーの患者を対象として考案されたチェッ

することの重要性を認識しておくことである．とい

クリスト，手順書，ケア計画が有効な方法となる．

うのは，経験の浅い医療専門家は患者に害を及ぼ

更に，患者と治療を担当する医療専門家とのコす可能性が高いからである．学生は自身の職務環

ミュニケーションの質についても，治療結果と強く境において報告すべき対象は誰か，その人物とは相関することが知られている．

いつどのように接触できるのかを明確に把握しておかなければならない．そうすれば，自身の知識と臨床的リスクを理解して管理する方法
12

技能では手に負えない状況に直面した場合に，それらの人物に助けてもらえるであろう．他者に支援を職場にあるリスクや危険を報告する方法を知って求 めることに気まずさを覚えるとしても，学 生におくとってこれは不可欠な行為である．学生はキャリア

学生は研修を受けている施設で採用されているの第1歩を踏み出したばかりの未熟な存在であっインシデント報告システムについて情報収集を行て，その知識や技能に限界があるということは，医うべきである．通常はオンライン登録か書類提出の療専門家ならば誰もが認識している事実である．学

どちらかの方法が定められている．学生は所属する生や新人の医療専門家が一人で患者の治療を行え

施設のシステムに慣れ，インシデントの報告方法にるだけの知識を備えているとは誰も期待しておらついて知っておかなければならない．

ず，むしろ支援を求めることが期待されているのである．しかしながら，滅多に手の空いていない教員，

正確かつ完全な医療記録を残す

指導者に支援を依頼するのは非常に困難となる場

医療記録（診療，患者，処方，薬剤などに関する記合もある．そのような場合には，学生は普段から接録）は，患者に関するさまざまな情報が記録された触できる適切な人物を別に探しておくべきである．

文書である．患者のケアと治療には質の高い記録

この件については，指導者に相談すれば手配してもが不可欠であることを学生は認識しておくべきでらえるだろう．

ある．また医療記録には，政府や施設固有の要件により，閲覧できる者，記載できる者，保管場所，保管

リスクマネジメントと患者安全について議論する

期間などが定められている．

ための会議に参加する

学生には良好な医療を確保するために自身の観最初のうちは，所属する医療施設にどのようなリ

察結果や所見を正確に記録することが求められ，こスクマネジメントプログラムがあるのかよくわかられは倫理的および法的な義務である．医療記録にないかもしれない．学生は施設のリスクマネジメン

情報を記載する際に学生（および全ての医療専門

トプログラムについて地位の高い医療専門家や管家）が行うべき事柄を以下に挙げる：

理者にそのシステムがどのように患者を守ってい◦医 療チームの他のメンバーが患者の診療を継続できるように，記録対象の患者本人を特定でるのかを知るために，会議に出席できないか尋ねてみるのもよいであろう．

きる十分な情報を記載する．
◦患 者の診断または治療と転帰に関連した情報は全て記載する．

有害事象の発生後に患者と家族に適切に対応する
有害事象の発生について患者やその家族に開示◦常に最新の状態となるように記録を更新し，何するという役割が学生に任されることは考えにくい

らかの事象が発生した場合は，できるだけ早くが，仮にこのような行為を学生が依頼された場合記録するよう心がける．
◦患者に伝えた情報や助言は全て記録する．

は，教職員か地位の高い教師の支援を直ちに求めるべきである．現在では医療機関の多くが情報開示に関するガイドライン（有害事象の発生後に患者と教員，指導者または地位の高い適切な医療専門家

誠実なコミュニケーションをとるためのガイドライに支援を求めるタイミングとその方法を知っておくン）を導入しているが，ここで決定的に重要となる

多くの学生は，何かを知らないことを認めてしまのは，情報開示プロセスは性急に進めることなく，うと，教員に出来の悪い学生と思われたり，軽んじ

透明性を維持し，どのような間違いでも確実に再発られたりするのではないかと心配する．しかし学生を防止できる措置を講じるということである．

にとって重要なことは，自身の知識や経験の不足による限界を認め，他者に支援を求めたり質問したり
WHO 患者安全カリキュラムガイド 多職種版

168

苦情に適切に対応するて，その業務における一般原則について話しても苦情を申し立てられた学生には，起こった出来事

らってもよい．

全てを事実に即して報告書に記載することが求められる．
主観的あるいは感情的な記述は最小限に抑えつつ，自身が担った役割や行った行為を率直に記約

クラスを少人数のグループに分け，各グループにつき学生3人に表B.6.1に示したインシデントの種類載すべきである．

要

小グループ討論13

から1つを選ばせ，それらについての討論を行わせる．
エラーの発生リスクを最小限に抑えるためのツー

医療専門家は担当患者の治療，ケアおよび転帰

ルや技術に目を向ける学生もいれば，
M&Mカンファについて責任を負うが，これらの責任はチームの全レンス（mortality and morbidity conference）

メンバーにも及ぶ（最も地位の高いスタッフだけのの役割に注目する学生もいるであろう．

責任ではない）．一連の診療を提供する過程では全

このセッションを担当する教員は，地域の医療制てのスタッフに患者をリスクに曝す可能性があるた度や臨床環境に関する情報も補足できるように，本め，各個人の説明責任が重要となる．医療専門家がトピックに精通した者が務めるべきである．

有害事象の防止に貢献できる方法の1つは，エラーが発生しやすい領域を特定することである．そしてシミュレーション訓練

システムズアプローチによる介入によってエラーの有害事象やエラーの発生を最小限に抑える取り発生を最小限に抑えることができれば，有害事象の組みに関しては，ブリーフィング，デブリーフィング，発生を防止することが可能となる．個々の医療専門

コミュニケーションの改善を目的とした自己主張訓家はまた，自身の健康状態に気を配るとともに，患練など，さまざまなシナリオが作成できるであろう．

者や同僚からの懸念に適切に対応することによっ更にピアレビュー 会 議や M & Mカンファレンスのても，安全な職務環境の維持に努めることができる．

ロールプレイを，最初にパーソンアプローチ，次いでシステムズアプローチを用いて行わせるのもよ

指導方略および形式

いであろう．その他には，学生が問題に気づき，そ

双方向的な講義／通常の講義

れを率直に報告する必要が生じたという状況を設

トピック全体を網羅した指針として，付属のスラ

定して，ロールプレイを行わせることも可能である．

イドを使用すること．PowerPointのスライドをそのまま使用してもよいし，OHP用のスライドに変換してもよい．セッションは事例研究から始め，事例研究の中で示された問題点を学生に特定させる．

その他の教育活動−学 生にリスクマネジメント会議を見学させたり，所属する部署や医療施設の苦情管理担当者から話を聞かせてもよいであろう．この活動では，

パネルディスカッション

苦情に関する施設の方針や苦情を受けた場合周囲から尊敬されている医療専門家を招いて，の通常時の対応の流れについて学生に質問さ

患者安全を改善するための取り組みの概要を語っせてもよいであろう．あるいは，情報開示のプてもらう．学生が薬学生であれば地位の高い薬剤

ロセスに学生を参加させることも可能である．

師を招き，自身の経験と実務について討論してもら−以 上の活動が終了したら，学生をペアまたは少うのが適切となるであろう（助産師や歯科医師につ人数のグループに分け，何を見学してきたか，

いても同様である）．一方，複数の職種の医療専門

学習した方法や技術は活用されていたか，用い家を招いたパネルディスカッションも有益であり，られていた技術は効果的であったかなどにつ医療分野の全職種に共通した問題に注目させるこ

いて，講師や教員を交えて討論させる．

とが可能となる．
リスクマネジメント戦略が作成されていない場合は，患者への潜在的な害に常に注事例研究目させるために，患者を招いて議論に参加してもら

整形外科医の実務管理システムが不十分であった

うことが重要である．学生には有害事象の防止や管事例理に関する質問の一覧を事前に作成させておき，質疑応答の時間を設けてもよいであろう．他の専門分野におけるリスクマネジメントの専門家を招い169

Part B トピック 6：臨床におけるリスクの理解とマネジメント

医療の継続性を維持するには，正確で読みやすい記録が不可欠である．
ある整形外科医が新たにBrianという患者を担当することになった．
そこで2年前にこの患者の膝を手術した別の整形外科医の医療記録が必要になったが，送られてきた医療記録を見たこの医師は，そ標準以下の診療を行う一般開業医
この事例は，医療の質を改善するうえで苦情が重要な役割を果たすことを示している．

れが「標準以下」の記録であることを患者に告げた．

地元の開業医を受診したDeniseは，診療所が期

その医療記録は不十分で，手術の同意を得た際待していたより衛生的でなかったことに衝撃を受けの話し合いの内容が十分に記載されていなかった．

た．あまりにも不衛生であったため，ニューサウス

更には，手術記録にも記載漏れがあり，手術のリスウェールズ州の保健局に苦情を申し立てた．調査をクや合併症に関する口頭での説明内容も記録され行った医療査察官の記録によると，この診療所ではていなかった．Brianは手術を行った整形外科医がクロロキシレノール（液体の消毒剤）が飲料容器に術後の検討も行わないまま自分を放置していたこ

保管されていた，使用期限の切れた薬剤が保管さとを知って愕然とした．

れていた，心臓発作時の治療に用いるアドレナリン

問いが手術室に用意されていなかった，注射可能な麻薬−B rianが最初に手術を受けた際の記録が不十や処方箋用紙の入った診察カバンが患者の自由に分となったことの原因となった要因としては何近づける場所に放置されていた，診察台に敷く紙が考えられるか．

シートを患者ごとに交換していなかった，診察後にSource：Case adapted from：Payne S. Case study：managing
risk in practice. United Journal, 2003, Spring：19.

医師が手を洗っていなかった（診察室に流し台が設置されていなかった）などの問題が確認された．
医療苦情委員会は，ニューサウスウェールズ医療

医療上のエラーを認める

委員会によるカウンセリングと，当該診療所への実

この事例は情報開示の意義を示している．

地視察による保健省の感染制御ガイドラインに関Frankは高齢者介護施設の入居者である．あるする医療スタッフの指導を実施するように勧告し，晩，看護師が誤って糖尿病ではないFrankにインス

市民の健康を守るための適切な措置が確実に講じリンを注射してしまった．看護師はすぐにエラーにられるよう手配した．Deniseは自分の苦情によって気 づ い て他 のスタッフに報 告し，そ のスタッフが地元の医療施設が改善されたことを知って喜んだ．

Frank本人とその家族に説明した．施設は直ちに

討論対応を開始し，病院への搬送を手配した．Frankは−研修を受けている職場（病院，
診療所，
薬局）
につ

一旦入院し，経過観察の後，施設に戻ることになっいて寄せられた苦情の種類を特定し，それらのた．エラーを起こした看護師はインスリンを誤って苦情に対応するための方法について討論する．

注射したことを包み隠さず迅速に開示したとして賞賛され，類似のエラーを繰り返す可能性を最小限に抑えるべく，その後は投薬に関する訓練を積極的

Source：Review of investigation outcomes. Health Care
Complaints Commission, Sydney, New South Wales. Annual
Report 1998–1999：39–40.

に受けるようになった．
問い
この事例では，エラーの原因となった要因は不明
確であり，看護師がエラーの要因となる行為を行っ

苦情管理が不十分であった事例
この事例は，タイムリーに苦情に対処することの重要性を示している．

たか否かも不明である．このような事例では，実際

Alexandraは私立病院で心理士によるカウンセに何が起きたのかをシステムズアプローチを用いリングを受けていた．1回目と2回目のカウンセリンて詳細に検討することが重要である．

グの際，この心理士は守秘義務に違反して別の患者−こ の看護師は自らの誤薬の事実を臆することに関する詳細な情報をAlexandraに話してしまっなく開示したが，このような文化の醸成につなた．Alexandraは不安になり，病院の誰かにこの問がった環境的および組織的要因としては何が題を報告したほうがよいと判断した．そこで病院の考えられるか．

代表者も出席する会議に出席し，問題の心理士のSource：Open disclosure. Case studies. Health Care
Complaints Commission, Sydney, New South Wales, 2003, 1：
16–18.

件を含めて，その病院に関するいくつかの懸念を訴えた．代表者は苦情への対策をAlexandraに約束したが，その詳細を記した文書は何か月たっても送られてこなかった．そこでAlexandraは，患者支援局の助けを借りて病院の最高経営責任者および副WHO 患者安全カリキュラムガイド 多職種版

170

責 任 者 と の 面 談 を 取 り 付 け た ．病 院 側 はと患者同定を行う医療スタッフが術前記録にそのAlexandraに謝罪し，苦情管理のための継続的な確認結果を記載しなければならない．

スタッフ訓練に取り組むことを約束した．問題の心繰り返す腹 痛を訴えていたH a n n a h（ 2 8 歳 女

理士の行動については，心理士登録委員会に正式性）は，診断のために腹腔鏡検査を受けることが決な訴状を提出するように勧めた．

まっていたが，数か月待たされていた．ようやく入活動院となり，全身麻酔下で検査目的の手術が施行され−こ の事例ではどのような対応が可能であった

た．しかし，退院前になって重度の腹痛と腟出血がか，また類似のインシデントの再発を防止する

出現し，担当の看護師が調べたところ流産であったために病院には何ができるかを，システムズアことが判明した．

プローチを用いて特定させる．

問い

Source：Patient Support Service, Health Care Complaints
Commission, Sydney, New South Wales. Annual Report 1999–
2000：37–46.

−こ の事例において妊娠の見逃しにつながった
要因としては何が考えられるか．
Background and source：between October2003 and November 2009, the United

適性を欠いた看護師
この事例は，医療専門家にとって診療適性がいかに重要であるかを示している．

Kingdom National Health Service National
Patient Safety Agency received 42 reportsof patients undergoing a planned procedure

Alanという患者の手術中に，ある看護師が投与

without having a documented pregnancy

指示の出ていた鎮痛剤のフェンタニルを故意に水check in the pre-operative period. Threeとすり替えた．この看護師がこのような危険な行為

cases of spontaneous abortion wereに走ったのは，薬物依存症のためオピオイド剤の入reported following these procedures

手に必死になっていたためであった．

（Department of Health gateway reference

この看護師が自分で使用する目的で規制薬物を

NPSA/2010/RRR011. Issue date, 28 April

盗んだのはこれが初めてではなく，別の病院に勤務

2010. Current information may be found at

していたころにも，職業上の不正行為，薬物依存症

http：//www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/による問題，素行不良など，複数の苦情が寄せられ?EntryId45＝73838；accessed 21 Februaryており，この看護師は診療適性なしと判断されてい2011）.

た．
問い−問 題を抱えたこの看護師を支援するために，他新生児への投薬
この仮想事例では，新生児へのゲンタマイシンのの医療専門家はどのような対策を講じること

静脈内投与には特別な安全上の注意が必要であるができるか．

ことが示されている．
実際に患者安全に関わるイン−薬 物依存症や不健全な医療専門家から患者をシデントとして，不適切な時期の投与，処方エラー，

守るために，この医療施設はどのような方針を

血中濃度モニタリングの問題などが報告されている．

定めておくべきか．
Source：Swain D. The difficulties and dangers of drugprescribing by health practitioners. Health Investigator, 1998,
1：14–18.

早産児のEdwardは呼吸不全のために人工呼吸器で管理されていて，重篤な感染症を発症したためゲンタマイシンの静脈内投与が指示された．
しかし，新生児ICUのスタッフが超早産の双生児の対応に追われていたたため，Edwardにゲンタマイシン

妊娠の確認を怠った事例
この仮想事例は，妊娠の可能性のある女性に母体または胎児にリスクを及ぼしうる手術を施行する
場合に，必ず術前に妊娠の可能性を検討しておかなければならない理由を示している．各施設で定めあった．
討論−このインシデントが発生した時点で存在していた可能性のある要因を全て特定する．

られた術前管理の方針を再検討して，手術の直前−このインシデントは報告の対象とすべきか．

に妊娠の有無を確実に確認できるようにしておく−インシデントのさまざまな報告方法を検討させべきである．更に，術前の最終的な臨床状態の確認
171が投与されたのは指示が出てから90分後のことでPart B トピック 6：臨床におけるリスクの理解とマネジメント

る．

背景：2008年4月から2009年4月までの間に英event can be found at：http：//en.wikipedia.

国のReporting and Learning System（RLS）

org/wiki/Sentinel_event；accessed 21に報告された新生児への薬剤投与に関するインシ

February 2011.

デントを調査したレビューでは，ゲンタマイシンの静脈内投与に関連した患者安全に関わるインシデ

Other resource material

ントが507件同定された．これは上記の期間中に報Better practice guidelines on complaints

告された新生児への薬剤投与に関するインシデン

management for health care services.

ト全体の15％に相当する．

Australian Commission for Safety andQuality, 2006（http：//www.safetyandquality.

不良なコミュニケーション

gov.au/internet/safety/publishing.nsf/

この事例はよくある間違いの一例であり，抗生物Content/F3D3F3274D393DFCCA257483000

質が処方された患者に対して血糖降下薬が誤って

D8461/$File/guidecomplnts.pdf；accessed

調剤された結果，低血糖ショックに陥った事例であ21 February 2011）.

る．

Complaint or concern about a clinician：

医師がある患者に抗生物質と鎮痛薬を処方し，抜principles for action. Department of Health,

歯後に服用するよう指示した．処方された抗生物質

New South Wales, 2006（http：//www.health.

はアモキシシリンであったが，処方箋に書かれた薬

nsw.gov.au/policies/gl/2006/GL2006_002.

剤名がはっきり読み取れなかったため ，薬剤師はhtml；accessed 21 February 2011）.

誤って血糖降下薬のグリベンクラミドを調剤してしJohnstone M, Kanitsaki O. Clinical risk

まった．

management and patient safety education

その夜，患者は低血糖ショックを起こして病院のfor nurses：a critique. Nurse Education

救急部に搬送されることとなった．

Today, 2007, 27：185–191.

問い

Safer use of gentamicin for neonates.

−こ の患者が健康を害することに寄与した要因は何か．

National Health Service National Patient
Safety Agency. Patient safety alert no.

−このエラーは誰に報告すべきか．

NPSA/2010/PSA001. Issue date, 30 March−報告は誰が行うべきか．

2010（http：//www.dhsspsni.gov.uk/hsc_−報 告を受けた者はその情報をどのように活用

sqsd_4_10.pdf；accessed 21 February

すべきか．
Source：Case supplied by Shan Ellahi, Patient Safety
Consultant, Ealing and Harrow Community Services, National
Health Service, London, UK.

2011）.

本トピックに関する知識を評価する
本トピックに関しては適切な評価方法がいくつかあり，具体的には観察報告，手術エラーに関する省

Tools and resource material

察的記述（reflective statement），エッセイ，多‘Being open’

肢 選 択 式 問 題（ M C Q ），B A Q（ s h o r t b e s t

An e-learning package from the UK National

answer question paper），事例基盤型討論

Health Service National Patient Safety（CBD），自己評価などが挙げられる．患者安全に

Agency, 2009. Being open, communicating

ついて学習するためのポートフォリオアプローチをwith patients, their families and carers

実践させてもよい．このアプローチの利点は，訓練

following a patient safety incident. Issue

プログラムを終了するまでに学生自身が行った患

date, 19 November 2009

者安全活動の記録集を作成できることであり，これ（http：//www.nrls.npsa.nhs.uk/alerts/

は就職活動や将来のキャリアの中で有効活用する?entryid45＝65077；accessed 21 February

ことも可能である．

2011）.

臨床におけるリスクマネジメントに関する知識は，以下の方法のいずれを用いても評価することがSentinel events
A useful glossary of terms for a sentinel

できる：◦ポートフォリオ
WHO 患者安全カリキュラムガイド 多職種版

172◦事例に基づく討論，
リスクマネジメント活動（情報開示プロセスやインシデントモニタリングシ
ステムなど）の記録観察13）Spath PL, ed. Error reduction in health care：systems
approach to improving patient safety. San Francisco,
Jossey-Bass, 1999.

◦研 修先の病院や診療所における苦情管理の流れ，医療上のエラーの報告システム，医療従事者がエラーから学ぶ方法などをテーマとして省察的記述を提出させてもよい．

トピック6のスライド：臨床におけるリスクの理解とマネジメント
患者安全について学生に教えるうえでは，常に講評価は形成的評価でも総括的評価でもよく，順義が最善の方法になるとは限らない．講義を検討す

位付けの方法も「満足できる／満足できない」といる場合は，その中で学生に対話や討論をさせるのがう二択式でも点数評価でもよい．評価方法の具体

良いアイデアとなる．事例研究を用いれば，グルー例については，パートBの付録2に示した評価用紙

プ討論の1つのきっかけが生まれる．もう1つの方

を参照のこと．

法は，本トピックに関係する問題をもたらす医療のさまざまな側面について学生に質問することであ本トピックの教育方法を評価する
教育セッションをどのように進め，どのように改る．たとえば，非難の文化，エラーの本質，他産業でのエラーの管理方法などについて質問するとよい．

善できるかを再検討するにあたっては，評価が重要

トピック6のスライドは，指導者が本トピックの内となる．重要な評価原則の概要については，指導者

容を学生に教える際に役立つよう作成されており，向け指針（パートA）を参照のこと．

各地域の環境や文化に合わせて変更してもよい．
全てのスライドを使用する必要はなく，
教育セッショ

173

References

ンに含まれる内容に合わせて調整するのが最も有

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doctors：an updated review of prospective studies.
Harvard Review of Psychiatry, 2002, 10：154–165.

効となる．

Part B トピック 6：臨床におけるリスクの理解とマネジメント

使用した薬剤名については，全てWHOが制定した薬物の国際一般名（WHO International Nonproprietary Names
for Pharmaceutical Substances）（http：//
www.who.int/medicines/services/inn/en/；
2011年3月24日現在）に従った．