住民票・印鑑登録証明書等交付請求書№－（請求先）長岡市長※本人確認を行います。確認できる書類をご提示ください。

年

１

窓口に来た人（請求者）Applicant (The person filling out this form)

住所 Address

月日

生年月日 Date of Birth（よみかた）
氏 名 Name in Full

西暦/明・大・昭・平・令年

月日生

電話番号《携帯可》Telephone Number（住本人２

住民票とう本 （世帯全員）

通

住民票しょう本（世帯一部）

通

除 票（一部・改）通

住民票記載事項証明（全員・一部）

通

その他（通

本籍・続柄等の表示□どちらも表示しない□本籍・筆頭者表示□世帯主・続柄表示□外国人住民(裏面)※住民票コード・個人番号が必要な場合は窓口で申し出てください

受付

出力

保険
介護年証

後期年手学証
預診社証
キ・ク
住カＡ

点検

聴聞その他
(運経交付)

300 円

印鑑登録証明書※印鑑登録証が必要です
印鑑登録証の番号

本
人
通
印鑑登録証の番号
通

な 同
一た 世
帯の の証 人明が住 所

西暦/明・大・昭・平・令年

住民票とう本 （世帯全員）

通

住民票しょう本（世帯一部）

通

除 票（一部・改）通

住民票記載事項証明（全員・一部）

通

その他（通）

月日生

本籍・続柄等の表示□どちらも表示しない□本籍・筆頭者表示□世帯主・続柄表示□外国人住民(裏面)

要

そ 長岡市

か の（よみかた）

他

氏□窓口に来た人（請求者）と同じ

本
人 長岡市
以
外の 氏 名人※住民票コード・個人番号が必要な場合は窓口で申し出てください

請求する住民票に記載されている方とあなたとの関係は？
□代理人…右下４の委任状が必要です□法定代理人（）□その他…【使用目的】欄に請求理由を記入してください
住 所必す

300 円票）－（よみかた）氏 名

どで民）(職員記入欄)免許
旅券
在留番カ
住カＢ 身手西暦/明・大・昭・平・令印鑑登録証の番号

年

月日生

本
人 住 所 □窓口に来た人（請求者）と同じ
以 長岡市
外の人
氏 名

通名
西暦/明・大・昭・平・令年月

日生の西暦/明・大・昭・平・令人

年

住民票とう本 （世帯全員）

通

住民票しょう本（世帯一部）

通

除 票（一部・改）通

住民票記載事項証明（全員・一部）

通

その他（通）

月日生

本籍・続柄等の表示□どちらも表示しない□本籍・筆頭者表示□世帯主・続柄表示□外国人住民(裏面)

住 民 票 の委 任 状

私は、上記 1 の請求者を代理人と定め、住民票請求の権限を委任します。
住所

氏名※住民票コード・個人番号が必要な場合は窓口で申し出てください【住民票の請求理由】その他の人の請求については下欄に使用目的・３ 提出先など詳しく記入してください

使用目的４(自署または記名･本人が押印)□車の登録 □免許 □相続 □年金 □金融 □その他印○※委任状は、委任者本人が、自署するか記名・押印(法人の場合は代表者印)してください。

（罰則）偽りその他不正な手段により、住民票等の交付を受けた者は、30 万円以下の罰金に処せられます。

請求の際の注意事項 Application Instructions
外国人住民の方は、(1)氏名、(2)生年月日、(3)性別、(4)住所、(5)外国人住民となった年月日、(6)前住所の６情報（基礎証明事項）のみ記載されています。基礎証明事項以外の事項（世帯情報や国籍等）が必要な場合は、下記により申し出てください。
The six basic certified items specifically recorded for foreign residents are (1)Name, (2)Date of Birth, (3)Gender, (4)Address,(5)Date Registered as a Foreign Resident, and (6)Previous Address. For other items (e.g. householder information,nationality, etc.), please apply below:

必要な項目にチェック☑してください。Check Necessary Items.

Whose information do you need?

どなたの証明が必要ですか

必 要 な 項 目

本 人Applicant(in person)

Necessary Items□必要ない: Not Necessary□世帯主･続柄: Name of the Householder and Your Relationship to the Householder□通称の記載及び削除に関する事項: Information regarding the Recording/Deletion of Your
Nickname□氏名のカタカナ表記: Name in Katakana□国籍・地域: Nationality/Region□法第30条の45に規定する区分: *Classifications stipulated in Article 30-45 of the Basic Resident
Registration Act□在留カード等の番号: The Residence Card Number and Other Official Records□在留資格: Status of Residence
在留期間等: Period of Stay
在留期間の満了日: Expiration Date of Period of Stay

同一世帯の人A member of thesame household□必要ない: Not Necessary□世帯主･続柄: Name of the Householder and Your Relationship to the Householder□通称の記載及び削除に関する事項: Information regarding the Recording/Deletion of YourNickname□氏名のカタカナ表記: Name in Katakana□国籍・地域: Nationality/Region□法第30条の45に規定する区分: *Classifications stipulated in Article 30-45 of the Basic Resident
Registration Act□在留カード等の番号: The Residence Card Number and Other Official Records□在留資格: Status of Residence
在留期間等: Period of Stay
在留期間の満了日: Expiration Date of Period of Stay

その他の人A person notfrom the samehousehold□必要ない: Not Necessary□世帯主･続柄: Name of the Householder and Your Relationship to the Householder□通称の記載及び削除に関する事項: Information regarding the Recording/Deletion of Your
Nickname□氏名のカタカナ表記: Name in Katakana□国籍・地域: Nationality/Region□法第30条の45に規定する区分: *Classifications stipulated in Article 30-45 of the Basic Resident
Registration Act□在留カード等の番号: The Residence Card Number and Other Official Records□在留資格: Status of Residence
在留期間等: Period of Stay
在留期間の満了日: Expiration Date of Period of Stay
法第30条の45に規定する区分*Classifications stipulated in Article 30-45 of the Basic Resident Registration Act:The category into which you fall is listed below.
1.中 長 期 滞 在 者: Medium to long-term residents
2.特別永住者: Special permanent residents
3.一 時 庇 護 許 可 者: Persons granted permission for temporary refuge
4.仮 滞 在 許 可 者: Persons granted permission for provisional stay
5.出 生 に よ る 経 過 滞 在 者
Persons who may continue to stay transitionally in Japan by birth
6.国 籍 喪 失 に よ る 経 過 滞 在 者
Persons who may continue to stay transitionally in Japan by loss of Japanese nationality

2016/1