重要事項説明書（居宅介護支援）

20240401

居宅介護支援のサービス提供開始にあたり、厚生労働省令第３８号第４条に基づいて、当事業者があなたに説明すべき事項は次のとおりです。
１．事業者
事業者の名称
社会福祉法人 しおかぜ
事業者の所在地
倉敷市下津井１４８２－１８
法人種別
社会福祉法人代表者名
理事長
矢 野 旬 一
電話番号（０８６）４７０－４８４８
２．ご利用の事業所
事業所の名称
事業所の所在地
管理者の氏名
電話番号
ファクシミリ番号
指定年月日及び指定番号

介護相談センター しおかぜ
倉敷市下津井１丁目３８７－１
小柳 由美子（０８６）４７９－８８８９（０８６）４７９－８８９８
平成１２年 ４月 １日
岡山県知事指定 第３３７０２００４７３号

3．事業の目的と運営の方針
事業の目的

要介護状態にある高齢者に対し、適正な指定居宅介護支援を提供することを目的とする。

運営方針

利用者が要介護状態にあっても、可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように配慮し、利用者の選択に基づき、適切な保険医療サービス及び福祉サービスが、多用な事業者から、総合的かつ効率的に提供されるよう、公正中立な居宅介護支援を行う。

4．職員の職種、人数及び職務内容
従業者の職種

員数

区
常勤
専従
兼務

管理者

1.00

1.0

常勤換
算後の人員分

5.0

5.0

0

保有資格の内容

1.0

主任
介護支援
専門員

非常勤
専従
兼務
00
6.0

介護支援専門員

事業者の指定基準

00

3.0 以上 介 護 支 援
専門員

５．職員の勤務体制
従業者の職種

勤務体制

休暇

管理者

正規の勤務時間帯（０８：３０～１７：３０）常勤で勤務

９/月

介護支援専門員

正規の勤務時間帯（０８：３０～１７：３０）常勤で勤務

９/月

６．営業日
営業日

月曜日～土曜日 （日、祝日、12/30～1/3 を除く）

営業時間

８：３０～１７：３０

営業時間外

状態急変における緊急時に対しての対応 24 時間

7.居宅支援サービスの概要
種 類
内 容
要介護認定の申請代行

要介護認定の申請手続
きの代行

サービス計画の立案

利用者の自立支援を第一に考えたサービス計
画

情報提供
連絡調整

各サービス機関等への情報提供と調整

提供方法
自宅にお伺いし必要書類を市町村に提出いたします。
自宅にお伺いし利用者及び家族に希望を聞きながらケアプランの作成にあたります。
連絡調整については必ず同意を得て行います。

利用料無料

無料

無料

８．通常の事業実施地域
実施地域

倉敷市児島地区

実施地域外

倉敷市児島地区を５ｋｍ超過毎に￥１００の実費

９．苦情申立・緊急時受付先

当施設相談室

窓口担当者 小柳 由美子
解決責任者 原 浩文
ご利用時間 毎日 ８時３０分～17 時３０分
介護相談センターしおかぜ
電話（０８６－４７９－８８８９）
但し、日曜日・夜間については、総合ケアセンターしおかぜにて対応
電話 （０８６）４７０－４８４８
ご利用方法 電話か面接
苦情受付箱（しおかぜ、玄関にそれぞれ設置）

10．その他の苦情申立機関〒７１０－８５６５
住 所 倉敷市西中新田６４０番地
倉敷市介護保険課 電 話 （０８６）４２６－３３４３
月曜～金曜日 ８時３０分～１７時１５分
土曜日曜祝日及び１２月２９日～１月３日は除く。
〒７００－０９８４
住 所 岡山市北区桑田町 17－5
岡山県国民健康保 電 話 （０８６）２２３－８８１１
険団体連合会
ＦＡＸ （０８６）２２３－９１０９
月曜～金曜日 ８時３０分～１７時
土曜日曜祝日及び１２月２９日～１月３日は除く〒７００－０８０７
住 所 岡山市北区南方２－１３－１ 岡山県社会福祉協議会内
岡山県運営適正化
電 話 （０８６）２２６－９４００
委員会
月曜日～金曜日 ８時３０分～１７時１５分
土曜日曜祝日及び１２月２９日～１月３日は除く。
11. 損害賠償
サービス提供中における事故発生時、当事業所の責務により発生した事故の場合、当事業所が利用者に対して賠償すべきことが起こった場合は、契約書本文第13条に基づき、その賠償をいたします。

サービス内容説明（居宅介護支援）
１．提供するサービス・ご自宅を訪問し、独自のアセスメントシートを使用し、利用者やご家族からのお話しを伺います。
・利用者及びご家族の了解を得て、主治医の方に意見をお尋ねすることがあります。
・介護支援専門員を中心にサービス担当者会議を開いて検討します。但し利用者及びご家族の個人情報をサービス担当者に提供する際には、利用者及びご家族の同意を得ることを原則とします。
・厚生省の標準課題項目に準じて最低月 1 回は利用者の居宅を訪問し適切な期間に計画の実施状況の把握を行います
要介護認定の申請、変更の代行
ケアプランの作成
居宅サービス事業者との契約締結に関する必要な援助
関連事業者等の連絡調整
給付管理表の作成・提出
２．担当の職員
あなたを担当する介護支援専門員はです。
（１） 職員は、常に身分証明書を携帯していますので、必要な場合はいつでも、その提示をお求め下さい。
（２） なお、当事業所の監督責任者は、小柳 由美子です。苦情がありましたら遠慮なくご連絡下さい。電話（０８６）４７９－８８８９
３．担当の職員の変更
利用者はいつでも担当の職員の変更を申し出ることができます。
その場合、変更を拒む正当な理由がない限り、変更の申し出に応じます。
当事業所は、担当の職員が退職する等正当な理由がある場合に限り、担当の職員を変更することがあります。その場合には、事前に利用者の了解を得ます。
４. 主治の医師及び医療機関等との連絡事業者は利用者の主治の医師及び医療関係との間において、利用者の疾患に関する情報について必要に応じ連絡を取らせていただきます。その事で利用者の疾患に対する対応を円滑に行う事を目的とします。この目的を果たすために、以下の対応をお願いします。
(1) 不測の入院時に備え、担当の居宅介護支援事業所が医療機関に伝わるように、入院時に持参する医療保険証またはお薬手帳に、当事業所名及び担当介護支援専門員がわかるように、名刺を張り付ける等の対応をお願いいたします。
(2) 入院時には、ご本人またはご家族から、当事業所名及び担当介護支援専門員の名称を伝えていただきますようお願いいたします。

12. 利用料
このサービスの利用料及びその他の費用は以下のとおりです。
≪居宅介護支援費≫
要介護認定を受けられた方は、介護保険制度により全額給付されます。
保険料の滞納により、法定代理受領ができなくなった場合、1 ヶ月につき要介護度に応じてお支払いいただき、当事業所からサービス提供証明書を発行します。このサービス提供証明書を後日市町村窓口に提出しますと、全額払い戻しを受けられます。
（要介護１・２） １０，８６０円/月（要介護３～５） １４，１１０円/月≪各種加算≫（初回加算）

３,０００円/月 新規及び要支援から要介護に移行した場合の計画策定時（入院時情報連携加算(Ⅰ)）２，５００円 入院した日に情報を提供した場合（入院時情報連携加算(Ⅱ)）２，０００円 入院後 3 日以内に情報を提供した場合（退院・退所加算（Ⅰ）Ⅰ）４，５００円 カンファレンス以外で情報提供を受ける（退院・退所加算（Ⅰ）Ⅱ）６，０００円 カンファレンス参加により 1 回情報提供を受ける（退院・退所加算（Ⅱ）Ⅰ）６，０００円 カンファレンス以外の方法で 2 回以上情報提供を受ける（退院・退所加算（Ⅱ）Ⅱ）７，５００円 情報提供を２回受けうち１回はカンファレンスに参加している（退院・退所加算（Ⅲ）

９，０００円（通院時情報連携加算）

５００円 / 月 利用者が医師の診察を受ける際に同席し、医師などに利用者の情報提供３回以上うち１回以上カンファレンスに参加している

心身の状況や生活環境等の必要な情報提供を行い、医師等から利用者に関する必要な情報提供を受けた上で、居宅サービス計画に記録した場合（緊急時等居宅カンファレンス加算） ２，０００円 / 回(１月に２回を限度)（ターミナルケアマネジメント加算） ４，０００円 / 月① 24 時間連絡が取れる体制を確保し、かつ、必要に応じて、居宅介護支援を行う事を整備する② 利用者(※)又はその家族の同意を得た上で、死亡日及び死亡日前 14 日以内に 2 日以上、当該利用者の居宅を訪問し、主治医の助言を得つつ、利用者の状態やサービスの変更の必要性等の把握、利用者への支援を実施すること。
③ 訪問により把握した利用者の心身の状況等情報を記録し、主治医や居宅サービス計画に位置付けた居宅サービス事業者に提供すること。

（交通費）サービス提供実施地域にお住まいの方は無料です。実施地域以外の方は、介護支援専門員がお宅をお訪ねするための交通費として、通常の実施地域を越えた地点からの実費が必要です。
自動車を使用した場合の交通費は、一片道５キロメートル超過毎￥１００円徴収致します｡

13.公正中立なケアマネジメントの確保
指定居宅介護支援事業者は、居宅介護支援の提供の開始に際し、あらかじめ、利用申込者又はその家族に対し利用申込者のサービスの選択に資すると認められる重要事項を記した文書を交付して説明を行い、当該提供の開始について利用申込者の同意を得なければならない。
（複数のサービス提供事業者の等の紹介）
2 指定居宅介護支援事業者は、指定居宅介護支援の提供の開始に際し、あらかじめ、居宅サービス計画が第１条の2に規定する基本方針及び利用者の希望に基づき作成されるものであり、利用者は介護支援専門員に対して複数の指定居宅サービス事業者等を紹介するよう求めることができること、前6ヶ月間に当該指定居宅介護支援事業所において作成された居宅サービス計画の総数のうち訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与がそれぞれ位置づけられた居宅サービス計画の数が占める割合、前6ヶ月間に当該指定居宅介護支援事業所において作成された居宅サービス計画に位置付けられた訪問介護等ごとの回数のうち同一の指定居宅サービス事業者または指定地域密着型サービス事業者によって提供されたものが占める割合等につき説明を行い、理解を得なければならない。
※当事業所のケアプランの訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与の利用状況は別紙のとおりである。
（サービス提供事業者等の選定理由の説明義務）
居宅サービス計画原案に位置付けた指定居宅サービス事業者等の選定理由の説明を求めることができること等につき説明を行い、理解を得なければならない。
3 指定居宅介護支援事業者は、指定居宅介護支援の提供の開始に際し、あらかじめ、利用者又は診療所に入院する必要が生じた場合には、当該利用者に係る介護支援専門員の氏名及び連絡先を当該病院又は診療所に伝えるよう求めなければならない。
・利用者は指定居宅サービスのみならず、指定居宅介護支援事業者についても自由に選択できます。
・自由にサービスを選択するために、倉敷市サービス事業者一覧・ハートページ(介護サービス事業者ガイドブック)等のパンフレットにて必要な説明を行います。

14.業務継続計画の策定
事業所は、感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する指定居宅介護支援事業の提供を継続的に実施するため及び非常時の体制での早期の業務再開を図るための計画を策定し、当該業務継続計画に従い必要な措置を講じます。
また、介護支援専門員に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施するように努めます。
定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。
15.感染症の予防及びまん延の防止のための措置
事業所は感染症が発生し、又はまん延しないように、次に掲げる措置を講じるよう努めます。
(1) 事業所における感染症の予防及びまん延防止のための対策をする委員会を年に1回開催し、その内容を介護支援専門員に周知徹底します。
(2) 事業所における感染症の予防及びまん延防止のための指針を整備します。
(3) 介護支援専門員に対し、感染症の予防及びまん延防止のための研修及び訓練を定期的に実施します。
16.虐待の防止事業所は、虐待の発生又はその再発を防止するため、次の各号に掲げる措置を講じるよう努めます。
(1) 事業所における虐待防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等を活用して行う事が出来るものとします）を定期的に開催するとともに、その結果について介護支援専門員に周知徹底を図ります。
(2) 事業所における虐待防止のための指針を整備します。
(3) 介護支援専門員に対し、虐待防止のための研修を定期的に実施します。
(4) 虐待防止の措置を講じるための担当者を置きます。

居宅介護支援契約における個人情報使用同意書
１. 使用する目的事業者が、介護保険法に関する法令に従い、居宅サービス計画に基づき、指定居宅サービス等を円滑に実施するために行うサービス担当者会議等において必要な場合
２. 使用にあたっての条件①個人情報の提供は、１に記載する目的の範囲内で必要最小限に留め、情報提供の際には関係者以外には決して漏れることのないよう細心の注意を払うこと。
②事業者は、個人情報を使用した会議、相手方、内容等について記録しておくこと。
３. 個人情報の内容（例示）・氏名、住所、健康状態、病歴、家庭状況等事業者が居宅介護支援を行うために最低限必要な利用者や家族個人に関する情報・認定調査票、主治医意見書、介護認定審査会における判定結果の意見（認定結果通知書）・その他の情報※「個人情報」とは、利用者個人及び家族に関する情報であって、特定の個人が識別されるもの、又は識別され得るものをいいます。
４. 使用する期間
令和年

月日 ～ 令和年

月日･上記使用期間の期間満了日の７日以上前に甲から更新拒絶の申し出がない場合は更に引き続き同じ条件で更新されるものとし、以後も同様とします。さらに満了期間について本契約の 第三章 契約の終了に準ずる。
５. 秘密保持
介護支援専門員は、業務上知り得た利用者及び家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。
2 事業所は、従業者であった者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者ではなくなった後においてもこれらの秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とする。
3 事業者は、サービス担当者会議等において利用者の個人情報を用いる場合には、あらかじめ当該家族の同意を文書により得るものとする。

令和

年月日

居宅介護支援の開始にあたり、利用者及び家族に対して契約書及び本書面に基づいて重要事項の説明を行いました。
＜事業者＞

＜説明者＞

住 所

岡山県倉敷市下津井１丁目３８７－１

名 称

介護相談センター しおかぜ

代表者名 理事長

矢 野 旬 一

管理者名

小 柳 由美子

氏 名

私は、契約書及び本書面により、事業者から居宅介護支援についての重要事項の説明を受けた上で、個人情報の使用についても同意致します。
令和
＜利用者＞

住 所
氏 名

＜ご家族＞

住 所
氏 名
続 柄

＜代筆者＞

氏 名
続 柄

年月日