ご記入にあたっての注意事項
ETCマイレージサービス登録情報（氏名・生年月日）変更依頼書
１． この書式は、ＥＴＣマイレージサービスにご登録の情報（お名前、及び生年月日）を変更（訂正）するための書式です。
２． 必要事項の記入にあたっては次の事項にご注意いただき、現在ETCマイレージサービスに登録されている情報を必ず消えないボールペン（黒）で正確にご記入ください。
項 目
マイレージＩＤ「変更後の内容」の記入欄について
お名前の変更欄
変更事由
添付書類

摘 要
「0」又は「1」で始まる12桁の数字です。記入欄のマスにひと文字ずつご記入ください。
記載のない項目については現在の登録情報によることとし、変更を行いませんので、あらかじめご了承ください。
氏名の変更は、婚姻又は養子縁組等による法律上の氏名の変更があった場合に限ります。
法人については、社名変更や合併等により、名称の変更があった場合に限ります。
氏名又は生年月日の変更（訂正）を行う理由に該当するものを選択してください。
適当な変更事由の項目がないときは、その他の欄に具体的にご記入ください。
氏名又は生年月日の変更（訂正）を確認できる証明書類(写し)の添付が必要です。
添付する書類に該当する項目を選択してください。

※ 記入漏れやマイレージに登録されている内容とお申出の内容が異なる場合は、お手続ができないことがございます。
特に法人のお客様は、「お名前」欄についてマイレージに登録されている法人名を「お名前」の欄にご記入ください。
※ お申出の内容について、確認のお電話を差し上げることがございます。日中のご連絡先電話番号をお忘れなくご記入ください。
なお、ご連絡が取れないときはお手続きができないことがございます。あらかじめご了承ください。
※ 氏名・生年月日の変更手続きには、変更(訂正)の事実を確認できる証明書類(写し)の添付が必要です。
個人の場合は、「住民票」、「運転免許証」、「健康保険証」、「パスポート」等のうち、いずれかの写しを添付してください。
法人の場合は、「法人登記簿」、「登記情報提供サービスから取得した法人登記情報」、「印鑑証明」のいずれかの写しを添付してください。
このときの各証明書類には、有効期限内(期限の定めのないものについては発行後3ヶ月以内)のものを添付してください。
※ その他の登録情報に変更があるときは、併せて登録情報変更のお手続きをお願いいたします。
・ETCカードの再発行等でカード番号が変更になったときは、登録カード変更のお手続きが必要です。
・登録カードの変更は、「登録カード変更依頼書」よりお手続きください。
・住所、電話番号、ETC車載器管理番号、車両番号、自動還元サービスの希望の有無の変更は、「登録情報（氏名・生年月日以外）変更依頼書」
よりお手続きください。
・メールアドレスの変更は、ホームページ（https://www.smile-etc.jp）から会員用ページにログインして行ってください。
３． 下記まで郵送してください。
ETCマイレージサービス事務局（ 送 付 先 ） 〒２２２－８６８０ ETCマイレージサービス事務局 変更係 宛て◆書類は必ず郵便でお送りください。事務局には郵便番号と宛名だけで届きます。
（ 問い合わせ先 ） ナビダイヤル ０５７０－０１０１２５ 携帯電話/PHS/IP電話からは ０４５－４７７－３７９３ （平日・土日祝日９：００～１８：００ ）受付番号

ETCマイレージサービス登録情報（氏名・生年月日）変更依頼書ETCマイレージサービス事務局
使用欄

記入受入入力例照査

確認※氏名・生年月日の変更手続きには、変更（訂正）の事実を確認できる書類（写し）の添付が必要です。

記入年月日

ETCマイレージサービス事務局 行2022 年 6 月 1 日

次のマイレージ登録について、登録情報の変更を届け出ます。

お名前・生年月日以外の変更は、「登録情報（氏名・生年月日以外）変更依頼書」によりお手続きください。

１．登録情報の変更を希望されるマイレージ登録について、現在の登録情報をご記入ください。
マイレージID 1 1 1 9 9 0 1 2 3 4 5 6〒

フリガナ

トウキョウトチヨダク

フリガナ

1 0 0 - 0 0 1 3
現 住
お名前
都道
市区
在郡
東京 府 県千代田登
カスミガセキ録 所 フリガナ
生年月日中
霞ケ関１２３４－５６※ビル・マンション名等もご記入くださいの内
日中の連絡先０３（１２３４）５６７８
容 登録の電話番号西暦

マイレイジ

舞礼

二

1960

年

1月

23日

０ ９ ０（０ １ ２ ３）４ ５ ６ ７(自宅 ・ 会社 ・ 携帯）いずれかに○をつけてください。

２．変更を希望される項目について、変更後の情報をご記入ください。
フリガナ

変お名前コウソク

高レイジ

速礼

変更をご希望の項目のみ記入してください。
住所、電話番号、ETC車載器管理番号、車両番号、自動還元サービスの記載のない項目については変更されません。
希望の有無の変更は、「登録情報（氏名・生年月日以外）変更依頼書」によりお手続きください。

二更後

生年月日の内
容

変更事由

西暦年

個人の場合
□ 婚
姻
□ 養 子 縁 組

□ 改
□ その他

月

※ 必要書類を忘れずに添付してください。
個人の場合
法人の場合

日

法人の場合
□ 合 併 ・ 分 割□ 改称

名添付書類(写し)□ 住 民 票□ 運転免許証□ 健康保険証□ パスポート□ 法人登記簿謄本
□ 法人登記情報（登記情報提供サービス）□ 印鑑証明（生年月日・担当者・部署名などの変更に限る）※ 変更事由 及び 添付書類 の欄は、該当する事由又は添付書類の項目に印を付けてください。
※ 記載のない項目については現在の登録情報によることとし、特段の変更を行いませんので、あらかじめご了承ください。

お名前・生年月日の変更・訂正には、証明書※ 氏名・生年月日の変更手続きには、変更(訂正)の事実を確認できる証明書類(写し)の添付が必要です。
類（写し）が必要です。必要書類をいずれか上記の添付書類欄に記載の書類のうち、いずれかの写しを同封してください。
１つ、忘れずに添付してください。
このときの各証明書類には、有効期限内(期限の定めのないものについては発行後3ヶ月以内)のものを添付してください。
※ 必ず消えないボールペン（黒）でご記入ください。

※ 法人名の変更につきましては、証明書を確認させていただいた上で変更を承れない場合もございますので、あらかじめご了承ください。
ETCマイレージサービス事務局（ 送 付 先 ） 〒２２２－８６８０ ETCマイレージサービス事務局 変更係 宛て◆書類は必ず郵便でお送りください。事務局には郵便番号と宛名だけで届きます。
（ 問い合わせ先 ） ナビダイヤル ０５７０－０１０１２５ 携帯電話/PHS/IP電話からは ０４５－４７７－３７９３ （平日・土日祝日９：００～１８：００ ）受付番号

ETCマイレージサービス登録情報（氏名・生年月日）変更依頼書

ETCマイレージサービス事務局
使用欄

受入入力

照査

確認

※氏名・生年月日の変更手続きには、変更（訂正）の事実を確認できる書類（写し）の添付が必要です。

記入年月日

ETCマイレージサービス事務局 行年月日

次のマイレージ登録について、登録情報の変更を届け出ます。

１．登録情報の変更を希望されるマイレージ登録について、現在の登録情報をご記入ください。

お名前のフリガナ、ご連絡先をお忘れなくご記入ください。

マイレージID〒フリガナ

現 住在登録 所 フリガナ中の内容 登録の電話番号

都道
府県市区郡

お名前

フリガナ生年月日

西暦年月日※ビル・マンション名等もご記入ください（）（日中の連絡先(自宅 ・ 会社 ・ 携帯））いずれかに○をつけてください。

２．変更を希望される項目について、変更後の情報をご記入ください。
変

お名前

フリガナ

住所、電話番号、ETC車載器管理番号、車両番号、自動還元サービスの希望の有無の変更は、「登録情報（氏名・生年月日以外）変更依頼書」
によりお手続きください。

更後

生年月日の内
容

変更事由

西暦年

個人の場合
□ 婚
姻
□ 養 子 縁 組

□ 改
□ その他

月日

法人の場合
□ 合 併 ・ 分 割□ 改称名※ 必要書類を忘れずに添付してください。
個人の場合
法人の場合添付書類(写し)□ 住 民 票□ 運転免許証□ 健康保険証□ パスポート□ 法人登記簿謄本
□ 法人登記情報（登記情報提供サービス）□ 印鑑証明（生年月日・担当者・部署名などの変更に限る）※ 変更事由 及び 添付書類 の欄は、該当する事由又は添付書類の項目に印を付けてください。
※ 記載のない項目については現在の登録情報によることとし、特段の変更を行いませんので、あらかじめご了承ください。
※ 氏名・生年月日の変更手続きには、変更(訂正)の事実を確認できる証明書類(写し)の添付が必要です。
上記の添付書類欄に記載の書類のうち、いずれかの写しを同封してください。
このときの各証明書類には、有効期限内(期限の定めのないものについては発行後3ヶ月以内)のものを添付してください。
※ 必ず消えないボールペン（黒）でご記入ください。
※ 法人名の変更につきましては、証明書を確認させていただいた上で変更を承れない場合もございますので、あらかじめご了承ください。
ETCマイレージサービス事務局（ 送 付 先 ） 〒２２２－８６８０ ETCマイレージサービス事務局 変更係 宛て◆書類は必ず郵便でお送りください。事務局には郵便番号と宛名だけで届きます。
（ 問い合わせ先 ） ナビダイヤル ０５７０－０１０１２５ 携帯電話/PHS/IP電話からは ０４５－４７７－３７９３ （平日・土日祝日９：００～１８：００ ）