記 載 例
第１１号様式（第９条関係）（第１紙）
令和３年 ４月 ２日

佐 賀 県 知 事様
申請者 住 所 佐賀県佐賀市城内五丁目８番１９号
氏 名 株式会社 佐賀広告代表取締役 佐賀太郎

証 紙 欄

法人にあつては、主たる事務所の所在地、商号又は名称及び代表者の氏名
屋 外 広 告 業 登 録 申 請 書
屋外広告業の登録を受けたいので、関係書類を添えて次のとおり申請します。
登録の種類

新規
更新

法人・個人の別※登録番号

屋外広告業登録※登録年月日年

１ 個人月第号日

２ 法人

フ リ ガ ナ

商号、名称又は氏名
法人にあつては、商号又は名称及び代表者の氏名

住所

法人にあつては、主たる事務所の所在地

カブシキガイシャ

サ ガ コウコク株式会社 佐賀広告

ダイヒョウトリシマリヤク

サ ガ タロウ代 表 取 締 役 佐賀太郎〒（８４０−５４６８）
佐賀県佐賀市城内五丁目８番１９号
電話（０９５２−２４−９９９９）
営業所の所在地（郵便番号）
電話番号

１ 管内におい営業所の名称て営業を行う営業所の名称 株式会社佐賀広告 佐賀県佐賀市城内五丁目８番１９号
及び所在地 本社

0952‑24‑2999

２ 業務主任者 所属営業所名
業務主任者の氏名
摘 要の氏名及びそ株式会社佐賀広告の所属する営
鹿島 太郎
講習会修了者
業所の名称 本社
３ 法人である
職名
氏名
職名
氏名
場合の役員（ｶﾗﾂ ﾀﾛｳ
ｻｶﾞ ﾀﾛｳ
業務を執行す
佐賀太郎
取締役
唐津太郎
る社員、取締 代表取締役
ｻｶﾞ ｼﾞﾛｳ
役、代表者、執ふりがなは役員全員分
行役又はこれ 取締役
佐賀次郎
記入してください。
らに準ずる者）の職名及び氏名
４ 他の地方公登録を受けた地方公共団体名
登録年月日
登録番号
共団体におけ 福岡県
平成 23 年 1 月 5 日 福岡県登録 第９９９号
る登録状況
長崎県
平成 22 年 12 月 12 日 長崎県登録 第９９０号（第２紙）
５ 未成年者である場合の法定代理人の氏名及び住所氏名

法人にあつては、商号又は名称及び代表者の氏名

住所

法人にあつては、主たる事務所の所
在地

６ 法定代理人が法人である
場合のその役員(業務を執行す

〒（−）

電話（職名

職名

氏名

営業所の名称

営業所の所在地（郵便番号）−−氏名）

る社員、取締役、代表者、執行役又はこれらに準ずる者)の職名及び氏名
７ 管内において営業を行う営業所が２以上ある 営
業
場合の営業所 所の名称及び ２所在地並びに業務主任者の氏名及びその所属する営業所 営
業の名称
所
３

株式会社佐賀広告

佐賀県唐津市二夕子８−１−１

電話番号0955‑73‑9999

唐津営業所

所属営業所名唐津営業所

業務主任者の氏名
唐津 次郎

摘 要
講習会修了者

営業所の名称

営業所の所在地（郵便番号）

電話番号

所属営業所名業務主任者の氏名

摘 要

注 １ ※印のある欄には初回登録の場合、記入しないでください。
２ 「登録の種類」及び「法人・個人の別」については、それぞれ該当するものを〇で囲んでください。
３ 摘要欄には、屋外広告士、講習会修了者その他の業務主任者の要件を満たす資格を記入してください。
４ 次の書面を添付してください。
(1) 登録申請者（法人にあつてはその役員、未成年者にあつてはその法定代理人（法定代理人が法人である場合には、当該法人及びその役員）を含む。
）が登録拒否の要件に該当しない旨の誓約書(2) 業務主任者がその資格に適合することを証する書面(3) 業務主任者が在籍していることを証する書面（健康保険被保険者証の写し等）(4) 登録申請者（法人にあつてはその役員をいい、未成年者にあつてはその法定代理人（法定代理人が法人である場合には、その役員）を含む。
）の略歴書(5) 法人（未成年者の法定代理人である法人を含む。
）にあつては登記事項証明書、個人（未成年者の法定代理人である個人を含む。
）にあつては住民票の写し（いずれも３か月以内に発行されたもの）
５ この申請書の各欄に記入できないものは、別紙に記入のうえ添付してください。
６ 申請書の記載が第１紙で完了する場合は、第２紙は提出する必要はありません。
７ 管内において営業を行う営業所が２以上ある場合は、第２紙を利用することができます。

第１２号様式（第９条関係）

佐 賀 県 知 事様

誓

登録申請者

本人
法 人 の 役 員
法 定 代 理 人
法定代理人（法人 ） の 役 員

約書

は、屋外広告物条例に定める登録拒否の要件に法人の場合、「本人」と「法人の役員（代表者を含む。
）」の両方について誓約が必要です。
「本人」と「法人の役員」の両方を〇で囲み、代該当しない者であることを誓約します。 表者が自署等（下記注意事項参照）をすることにより、一括して誓約することができます。
（役員ごとに誓約書を作成する必要はありません。
）

令和３年 ４月 ２日
１ 氏名は、申請者本人が自署してください。ただし、申請者が法人の場合は、本申請に係る責任者の氏名の自署を付記し、法人代表者の氏名を記名とすることができます。
２ 申請者が法人の場合にあっては、担当部署の責任者及び担当者の所属部署、役職、氏名及び連絡先を確認することができる書面（名刺等）を添付してください。

申請者 株式会社 佐賀広告代表取締役 佐賀太郎
※誓約書の押印について
・申請者本人の記名のみの場合は、押印（法人は代表者印）が必要です。
・申請者本人の自署または申請に係る責任者の自署がある場合は、押印不要です。
・注「本人 法人の役員を○で囲むこと。

法定代理人法定代理人（法人）の役員」は、該当するもの

第１２号の２様式（第９条関係）本人
法 人 の 役 員
法 定 代 理 人
法定代理人（法人 ） の 役 員

登録申請者

現住

歴賞

所

佐賀期 間
自 年 月 日至 年 月 日昭和53年10月から
昭和60年 3月まで
昭和60年 4月から
平成10年 8月まで平成10年 8月から
平成14年11月まで平成14年12月から
現在まで
年の略歴書

〒（８４０−５４６８）
佐賀県佐賀市城内五丁目１６番８号
電話（０９５２−２４−０００１）

氏名（法人にあつては、役員の氏名）

略

法人の場合、屋外広告業に携わる役員全員分について作成してください。
※申請者本人の略歴書の場合は「本人」に〇印、その他の役員の略歴書の場合は「法人の役員」に○印。
個人の場合、「本人」に○印。

月

生年月日

太郎

昭和30年12月24日

職務内容又は業務内容
株式会社東京広告に勤務（広告物の営業に従事）

株式会社佐賀広告に勤務（広告物の営業に従事）

同社、取締役に就任（営業担当）

同社、代表取締役に就任

日

賞

罰等の内

容

罰等該当なし※取締役が新たな代表取締役に就任した場合でも、その当人の略歴書を提出する必要があります。

上記のとおり相違ありません。
令和３年 ４月

注

２日
氏名

佐賀太郎

１ 「本人 法人の役員 法定代理人 法定代理人（法人）の役員」は、該当するものを○で囲むこと。
２ 「職務内容又は業務内容」は、屋外広告業に係る職務内容又は業務内容を全て記載すること。
３ 「賞罰等」は、屋外広告物法に基づく条例又はこれに基づく処分に違反して罰金以上の刑に処せられた経歴及び屋外広告業の登録の取消し及び営業停止に係る処分を受けた経歴（役員としての経歴を含む。）について記入すること。

第１２号の３様式（第９条の３関係）
令和３年 ５月
佐 賀 県 知 事

１日

様
届出者

住 所 佐賀県佐賀市城内五丁目８番１９号
氏 名 株式会社 佐賀広告代表取締役 佐賀太郎
法人にあつては、主たる事務所の所在地、商号又は名称及び代表者の氏名
かっこ書きで最新の登録回数を屋 外 広 告 業 登 録 事 項 変 更 届 出 書 記入してください。
（例：前回の更新が 3 回目の場合、（３）。
）

屋外広告業の登録事項に変更が生じたので、次のとおり届け出ます。
登 録 番 号

屋外広告業登録（１）第７７７号

登録年月日

令和３年 ４月１６日

変更に係る事項

変更前

変更年月日

最新の登録証の日付を記入してください。

１ 商号、名称又は氏名
２

変更後

住所
法人にあつては、主たる事務所の所在地

３ 営業所の名称又は所在地

ｶﾗﾂ

４ 役員の氏名

唐津次郎

５ 法定代理人の氏名又は住所
法人にあつては、商号又は名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地
並びに役員の氏名

ｼﾞﾛｳ

ｲﾏﾘ

ﾊﾅｺ

伊万里花子

令和３年 4 月 25 日
ふりがなを記入してください。

６ 業務主任者の氏名又はその所属営業所

注

１ 変更に係る事項については、該当するものを○で囲むこと。
２ 変更に係る事項が次のいずれかに該当するときは、当該事項に該当する書類を添付すること。
(1) 商号、名称若しくは氏名又は住所の変更 法人にあつては登記事項証明書、個人にあつては住民票の写し(2) 営業所の名称又は所在地の変更 登記事項証明書（商業登記の変更を必要とする場合に限る。）

(3) 法人の役員の変更 登記事項証明書並びに誓約書及び略歴書(4) 法人の役員の氏名の変更 氏名の変更が確認できる書類(5) 法定代理人の変更 誓約書及び略歴書並びに法人にあつては登記事項証明書、個人にあつては住民票の写し(6) 業務主任者の変更 資格等を証明するもの（写し可）及び在籍証明書

第１２号の４様式（第９条の４関係）
令和３年 ８月
佐 賀 県 知 事

４日

様
届出者

所 佐賀県佐賀市兵庫南６−１−１
鹿島三郎法律事務所
氏 名 破産者 株式会社 佐賀広告
破産管財人 弁護士 鹿島三郎

住法人にあつては、主たる事務所の所在地、商号又は名称及び代表者の氏名
屋 外 広 告 業 廃 業 等 届 出 書
屋外広告業の廃業等となりましたので、次のとおり届け出ます。
登 録 番 号

屋外広告業登録（１）第７７７号

登録年月日

令和３年 ４月１６日屋外広告業者の住所及び商号、名称又は氏名
法人にあつては、主たる事務所の所在地、商号又は名称及び代表者の氏名
届

出理

佐賀県佐賀市城内五丁目８番１９号

住所

商号、名称又は氏名株式会社 佐賀広告 代表取締役 佐賀太郎
１

死亡

２消滅

４解散

５廃止

３

破産

３

破産管財人

由

令和３年 ７月１０日

届出理由の生じた日

屋外広告業者と届出人との関係

１

相続人

２

元代表役員

４

清算人

５

本人

注 「届出の理由」及び「屋外広告業者と届出人との関係」については、それぞれ該当する番号を○で囲むこと。

第１５号様式（第１３条関係）｜←

登録した営業所ごとに作成してください。

４０センチメートル以上
屋

外広告

業

商号、名称又は氏名 株式会社
法人である場合の代表者の氏名
登 録 番 号

代表取締役

営業所に置かれている業務主任者の氏名

登録済票

佐賀広告佐賀太郎

佐賀県屋外広告業登録（１）第７７７号

令和３年 ４月１６日

登録年月日
営業所の名称

者

→｜

株式会社
鹿島太郎

佐賀広告

本社

３５センチメートル以上帳簿の様式（参考例）
注文者の商号、名称又
佐賀病院
は氏名

注文者の住所

佐賀市城内７−７−７７

広告物の表示又は掲出物件の設置の場所

佐賀市城内７−１７−８８

広告物又は掲出物件

名称又は建植看板
種類

表示又は設置の年月日

令和３年６月１０日

請

７５０，０００円

負金額

数量２基