別紙３－３< 運営推進会議における評価_様式例 > ※公表用 2023 年度【事業所概要】法人名医療法人 オホーツク勤労者医療協会

所在地（〒 090－0817 ）

事業所名

看護小規模多機能たんぽぽ

北見市常盤町 5 丁目 4 番 7【事業所の特徴、特に力を入れている点】

医療ニーズがある利用者などの療養生活を看護と介護が一体となり、自宅で安心して過ごすことができるように、365 日 24 時間支援いたします。
また、ご家族にとっても仕事と介護が両立できる環境を支援いたします。介護が必要になっても慣れ親しんだ地域でその人らしい生活をして、楽しくて、利用してよかったと思っていただける取り組みをめざします。

【自己評価の実施概要】
事業所自己評価
実施日

従業者等自己評価
西暦2024 年

2 月

1 日

実施人数

（

13

9 日

出席人数（合計）（

4）人※管理者を含む【運営推進会議における評価の実施概要】
実施日

出席者（内訳）

西暦 2024 年

8 月□自事業所職員（ 3 人）
□利用者（

人）

）人

※自事業所職員を含む□市町村職員（人）□地域包括支援センター職員（

1 人）□利用者の家族（人）□知見を有する者（

□その他（

1

人）

□地域住民の代表者（人）

人

■ 前回の改善計画の進捗評価
項目

前回の改善計画

実施した具体的な取組

進捗評価

Ⅰ．事業運営の評価

事業所理念に基づいて利用者支援を実践 毎月の部会内で事業所の理念を確認し、毎月、職員自ら講師になっての学習を継（評価項目 1～10）

し、内部、外部研修やステップ研修など 利用者への支援方法などの振り返りを行続し学びにつながっている。

学習の機会を持ちながら質の向上やスキ いながら、サービスの質の向上につなが個々人のやりがいについては、定期的なルアップにつながる様職員の育成を実践 るよう学習を企画し、職員自ら講師にな面談が実施できなかったが、今年度の法していきたい。また、定期的に育成面接 って学習を行った。

人の活動目標でもあった認知症サポータを実施し個人のやりがいに繋げていきた 今年度は、法人の介護職員全員で認知症ー養成講座や喀痰吸引研修にも取り組む

い。

ことが出来ており、スキルアップにつな

サーポーター養成講座に参加する目標を事業継続計画の実践として、安全管理、 作り、介護職員全員が受講することが出がる研修に取り組めていると思う。

感染対策、緊急時対応など職員個々が求 来た。また、看護小規模多機能たんぽぽ

新型コロナ感染症が発生したが事業継続められる対応ができるよう訓練を行いた の職員 7 名が喀痰吸引研修にも取り組み

計画を実践し、帰宅困難な感染者のお泊い。

を行っている。

り利用についても継続し在宅生活を支え

今年度も事業所内で新型コロナ感染者がることが出来た。

発生したが、お泊りサービスも感染対策を行いながら継続し利用者・家族を支えることが出来た。
Ⅱ．サービ １．利用者等の特性・変化に応ス提供等
じた専門的なの評価
サービス提供（評価項目 11～27）

協力医療機関との連携を図りながら、介 事業所内での看取り支援はなかったもの

支援させていただいたご家族より、「た護職と看護職が協力し支援の情報を共有 の、病院への入院までの期間や在宅生活

んぽぽさんでよかった」「安心しましし実践していきたい。

た」との言葉を頂くことが出来た。

でのターミナルケアについて、医療機関

看取り支援についても学びを継続し、安 とも連携を図りながら看護師、介護士間

今後も学習を継続しながら、安心して過心して人生の最期を迎えられる支援を実 の情報を共有し 2 名の支援を行った。

ごしていただけるよう実践していきた

践したい。

い。

2

２．多機関・多 安心して在宅生活を継続できるよう引き 法人内のリハビリ技士の協力を頂きなが職種との連携続き、他機関・多職種との連携を強めた ら、利用者の歩きたい思いに対し歩行状（評価項目 28
い。質の向上について、法人内のリハビ 態の確認や支援方法についてアドバイス～31）
リ技士や管理栄養士専門職にも協力を頂 を受け個別のリハビリを継続するなどの病院内で新型コロナ感染症などのクラス
ターが発生したこともあり、定期的な支援体制を作ることが出来なかったが、今後も利用者の身体状況に合わせて、安全

きながら、定期的な学習の機会や相談を 支援を実施した。

に支援が行えるよう学習の機会を作って行える体制作りを構築したい。

いきたい。

看多機の役割として、訪問看護と一体と 事業所の利用について問い合わせを頂い事業所の利用について問い合わせを頂くなってサービスが提供されることで緊急 た際は、実際に事業所の見学を頂きなが際は、看護の支援について希望される方時に柔軟に対応できる等の特徴を地域に ら特徴など説明などを行っている。

が多いが、今後も看護・介護一体で利用

知ってもらう取り組みや発信を行いたできることを発信しできるよう取り組んい。

でいきたい。

Ⅲ．結果評価誰でも地域で安心して住み続けられるよ 今年度、共生型放課後等デイサービスに2 人目の医療的ケアが必要な小児を共生（評価項目 42～44）

う、看多機の役割を発揮し主治医、看護 て、関係機関や医療機関とも連携しなが型デイサービスで受け入れを行ったこと

師、関係各所と密に連携を図り利用者・ ら 2 人目の医療ケアが必要な児童の受けで、児童にとっても高齢者にとっても、

家族を支えていきたい。

互いに刺激を受けながら過ごす様子が見３．誰でも安心
して暮らせる
まちづくりへ
の参画（評価項目 32～41）

入れを行っている。

られている。

※「前回の改善計画」および「実施した具体的な取組」は事業所が記入し、「進捗評価」は自己評価・運営推進会議における評価の総括を記載します■ 今回の「評価結果」および「改善計画」

項目

評価結果

改善計画

Ⅰ．事業運営の評価

年間計画を立て、研修会を開催する。

利用者・ご家族様が安心した生活を送るため、適切な支援がえ（評価項目 1～10）

災害時の対応に課題がある。

るよう、研修会への参加や学習の機会を持ち技術や知識の向上を図り職員の育成を実践していきたい。
事業継続計画の実践として、安全管理、感染対策、緊急時対応

3など職員個々が求められる対応ができるよう訓練を行いたい。
Ⅱ．サービ １．利用者等の 医療対応等は今後増えてくることが予測される。看護職・協力 協力医療機関との連携、介護職と看護職の協力を継続し安全・
特性・変化に応
ス提供等
医療機関との情報共有、連携強化が求められる。
安心の支援が提供できるよう努めたい。
じた専門的なの評価
看取り支援についても、現在実施している喀痰吸引等研修を通サービス提供（評価項目 11
し知識・技術を身に着け、安心して人生の最期を迎えられる支～27）
援を実践したい。
２．多機関・多 入院から在宅へ安心して移行できるよう、多職種との連携強化 筋力低下や生活の質の低下を防ぎ、在宅生活を継続できるよ
職種との連携が求められている。
う、法人内のリハビリ技士や専門職にも協力いただき定期的な（評価項目 28
学習の機会や相談を行える体制作りを構築していきたい。
～31）

３．誰でも安心 看多機の役割を地域に広め、地域包括ケアシステムを構築する
して暮らせる
役割を担っていく。
まちづくりへ
の参画（評価項目 32～41）

地域への取り組みに参加しながら、看多機の役割として、訪問看護と一体となってサービスが提供されることで緊急時に柔軟に対応できる等の特徴を地域に知ってもらう取り組みや発信を行いたい。

Ⅲ．結果評価地域のなかで誰もが安心して在宅生活を送ることができるよ 看護小規模多機能たんぽぽでは、高齢者支援と共生型放課後等（評価項目 42～44）

う支援をしていく。

デイサービスで医療的ケア児の支援を同時に行い、地域での生活の場を提供している。今後も看多機の役割を発揮し主治医、看護師、関係各所と密に連携を図り利用者・家族を支えていきたい。

※自己評価・運営推進会議における評価の総括を記載します4■ 評価表 [事業所自己評価・運営推進会議における評価]

事業所自己評価

番
号

評価項目

よく
できて
いる

おおよそ
できてい
る

あまりで
きていな
い

全く
できていな
い

運営推進会議における意見等

評価の視点・
評価にあたっての補足

Ⅰ 事業運営の評価 ［適切な事業運営］（１） 理念等の明確化① 看護小規模多機能型居宅介護の特徴を踏まえた理念等の明確化とその実践
1

 サービスに求められる「①

職員が喀痰吸引の研修を受  ①～⑤の全てを含む理念等がある○

医療ニーズの高い利用者のけられている。

場合は「よくできている」
 ①～⑤の一部を含む理念等が掲げ

在宅生活の継続支援」、「② ［具体的な状況・取組内容］
在宅での看取りの支援」、 利用者は 2 月の時点で 17 名いる。

られている場合は、「おおよそでき「③生活機能の維持回復」、 ・インスリン注射対応者 1 名ている」もしくは「あまりできてい「④家族の負担軽減」、「⑤ ・ターミナルケア

2名

ない」

地域包括ケアへの貢献」を ・内服セット支援

6名

 独自の理念等が明確化されていな含む、独自の理念等を掲げ ・在宅酸素3名い場合は「全くできていない」ている

利用者本人や家族からの意見を頂きながら、より良いサービスを提供できるよう支援を行っている。

2

 サービスの特徴および事業
所の理念等について、職員 「サービスの特徴および理念等を○踏まえた実践」の充足度を評価しがその内容を理解し、実践 ［具体的な状況・取組内容］
している

ます

入職時や中途採用職員に対し、法人の綱 独自の理念等が明確化されていな

領学習を位置づけ、事業所内でも看多機い場合は「全くできていない」の役割について学習会や介護・福祉の理念について学習の機会を設けている。
5

事業所自己評価

番
号

評価項目

よく
できて
いる

おおよそ
できてい
る

あまりで
きていな
い

全く
できていな
い

運営推進会議における意見等

評価の視点・
評価にあたっての補足（２） 人材の育成① 専門技術の向上のための取組
3 職員との話し合いなどを通じて、各職員の中長期的な 「育成計画の作成」の状況につい○て、充足度を評価します すべての職員について育成計画な

育成計画などを作成してい ［具体的な状況・取組内容］
る

毎月の部会内で事業所の理念を確認し、どを作成している場合は「よくで利用者への支援方法などの振り返りを行きている」

いながら、サービスの質の向上につながるよう学習を企画し、職員自ら講師にな 育成計画などを作成していない場
合は「全くできていない」って学習を行っている。

4

 法人内外の研修を受ける機会を育成計画等に基づいて

 「専門技術の向上のための日常業○

務以外での機会の確保」について、確保するなど、職員の専門 ［具体的な状況・取組内容］

充足度を評価します

技術の向上のための日常業 法人の中長期的経営計画を学習しながら務以外での機会を確保して 事業所の役割などを部会内で確認し、今いる

年度は認知症サポーター養成講座や喀痰吸引研修にも取り組んでいる。

6

事業所自己評価

番
号

評価項目

よく
できて
いる

おおよそ
できてい
る

あまりで
きていな
い

全く
できていな
い

運営推進会議における意見等

評価の視点・
評価にあたっての補足② 介護職・看護職間の相互理解を深めるための機会の確保
5 介護職・看護職・介護支援専

 「情報を共有する機会」の充足度○

門員の間で、職員が相互にを評価します 例えば「利用者等の具体的なケー情報を共有する機会が、確 ［具体的な状況・取組内容］
保されている

毎朝、介護職員・看護師・ケアマージャ

スについて話し合うための、定期―が参加して情報の共有が行える機会を的なカンファレンスの開催」など設けている。また、必要時にはカンファが考えられますレンスを開催、月に 1 回部会を開催し情報共有を行っている。
（３） 組織体制の構築① 運営推進会議で得られた意見等の反映
6

 運営推進会議で得られた要望、助言等を、サービスの提供等に反映させている

 「得られた要望・助言等のサービ○スへの反映」の視点から、充足度を評価します［具体的な状況・取組内容］
運営推進会議を開催後は、紙面を用い職員へ内容の報告し共有を図っている。

7

事業所自己評価

番
号

よく
できて
いる

評価項目

おおよそ
できてい
る

あまりで
きていな
い

全く
できていな
い

運営推進会議における意見等

評価の視点・
評価にあたっての補足② 職員が安心して働くことができる就業環境の整備
7

 職員が、安心して働くことができる就業環境の整備に努めている

 「職員が、安心して働くことので○きる就業環境」の充足度を評価します［具体的な状況・取組内容］
就業規則が整備されている。勤怠システ

 例えば、「職員の能力向上の支援」、

ムを活用しながら時間外の管理をし、業「精神的な負担の軽減のための支

務内容を調整している。また、休暇取得

援」、「労働時間への配慮」などが考などにも配慮している。

えられます（４） 情報提供・共有のための基盤整備① 利用者等の状況に係る情報の随時更新・共有のための環境整備
8 利用者等の情報について、随時更新を行うとともに、情報共有は重要です。今後  「情報の随時の更新」と「職員間で○必要に応じて職員間で迅速 ［具体的な状況・取組内容］

も不参加の職員に対しても迅速に共有するための工夫」の２

伝達をお願いします。そのつの視点から、充足度を評価しまに共有できるよう工夫され 毎日、朝会を実施し情報を共有している 事は質の向上、家族の信頼ているすが、参加できない職員もいるため、業務 につながると考えます。
日誌やカンファレンスノートでも共有の機会を設けている。他、業務リーダー同士の申し送りも行いながら情報共有ができるよう工夫を行っている。

（５） 安全管理の徹底① 各種の事故に対する安全管理9

 サービス提供に係る利用者等および職員の安全確保の 「各種の事故に対する予防・対策」○の充足度を評価します8

事業所自己評価
運営推進会議における意見等

評価の視点・
評価にあたっての補足

ヒヤリハット等あれば、職対策が求められる事項としては、例

具体的な対策が講じられて 事故防止対策や個人情報保護の学習を実 員間で事故が起きない工夫

えば「医療・ケア事故の予防・対策」
、

番
号

評価項目

よく
できて
いる

おおよそ
できてい
る

あまりで
きていな
い

全く
できていな
い

ため、事業所においてその ［具体的な状況・取組内容］
いる

施している。アクシデント・インシデン をされ共有している。

「交通安全」、「夜間訪問時の防犯対

トは口頭と書面で報告し、内容は朝会や策」、「個人情報保護」などが考えら

カンファレンスでも報告し、対応は月 1れます

回の部会で評価している。
② 災害等の緊急時の体制の構築
10 災害などの緊急時において

 「緊急時におけるサービス提供の○も、サービス提供が継続でための備え」について、充足度を評きるよう、職員、利用者、関 ［具体的な状況・取組内容］

価します

係機関の間で、具体的な対 緊急連絡先リストは都度更新している。
応方針が共有されている

 例えば、「安否確認方法の明確化」、

センター内で自然災害の BCP について

「連絡先リストの作成」、「医療材

机上訓練を実施した。今年度も事業所で料などの確保」、「災害時ケアのマ

は、利用者に新型コロナウイルスの陽性

ニュアル化」などが考えられます

者が発生したが、帰宅が困難な利用者に対してお泊りサービス支援を継続した
り独居の利用者宅への訪問などを継続し事業の継続を行った。後日、対応の振り返りなども行い、改めて対応を学習した。
Ⅱ サービス提供等の評価
１．利用者等の特性・変化に応じた専門的なサービス提供（１） 利用者等の状況把握及びアセスメントに基づく計画の作成
9

事業所自己評価

番
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運営推進会議における意見等

評価の視点・
評価にあたっての補足① 利用者等の 24 時間の暮らし全体に着目した、介護・看護両面からの一体的なアセスメントの実施
11 在宅時の利用者の生活状況や家族等介護者の状況等を 「家族等も含めた 24 時間の暮ら○し全体に着目したアセスメント」

含む、利用者等の 24 時間の ［具体的な状況・取組内容］の充足度を評価します

暮らし全体に着目したアセ ケアマネージャが訪問時、生活状況や家スメントが行われている12

 介護職と看護職がそれぞれの視点から実施したアセス族の介護状況を把握し計画を作成してい規模多機能型居宅介護においてる。一体で運営している訪問看護の職員

は、家族等を含めた 24 時間の暮らとは、カンファレンスを行い情報共有をし全体に着目したアセスメントが行っている。

必要となります 「介護職と看護職間でのアセスメ○

ント結果の共有」について、充足度

メントの結果が、両職種の ［具体的な状況・取組内容］
間で共有されている

 ケアが包括的に提供される看護小を評価しますカンファレンスや介護計画の作成時、介 介護・看護の両面から行われたア

護職・看護職で話し合い共有している。

セスメントの結果は、その後のつき合わせなどを通じて、両職種で共有されることが望ましいといえます② 利用者等の「尊厳の保持と自己実現の達成」を重視した計画の作成
13

 家族を含む利用者等の考えを把握するとともに、その 「家族等の考えを含めた計画の作○成」について、充足度を評価し利用

10

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番
号

評価項目

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い

全く
できていな
い

運営推進会議における意見等

目標の達成に向けた計画が ［具体的な状況・取組内容］
作成されている評価の視点・
評価にあたっての補足
者のみでなく、家族等の考えを適ケアマネが、利用者宅への月 1 回の訪問・切に把握するとともに、その考え

モニタリングを実施し、利用者や家族のを含めた計画を作成することは重意向を確認しながら介護計画を作成して要であるといえますいる。
14

 利用者の有する能力を最大

個人の能力には差があると  「利用者の有する能力を活かし○思いますが、利用者個人の限に活かした、「心身の機能た、心身機能の維持回復を重視しの維持回復」「生活機能の維 ［具体的な状況・取組内容］
た計画の作成」について、充足度を
課題を明確にし、支援して持又は向上」を目指すこと 利用者のニーズや生活歴を確認しながら いることは素晴らしいと考評価します
知能リハビリやレクリエーションを企画を重視した計画が作成され
 「利用者が尊厳を持って、その有えます。
し、残存機能の維持が行えるよう支援しているする能力に応じ地域において自立ている。一人で歩きたい思いのある方へした日常生活を営む」ために、必要は、リハビリ技士の協力のもと歩行訓練な視点であるといえますを行うなど個別支援を大切にして支援を実施している。
③ 利用者の今後の状況変化の予測と、リスク管理を踏まえた計画の作成
15 利用者の今後の状況変化の予測と、リスク管理を踏まえた計画が作成されている

 「状況変化の予測」と「リスク管○理」の２つの視点から、充足度を評価します［具体的な状況・取組内容］
状況変化の予測や緊急時の対応につい 介護・看護が一体的に提供されるて、必要に応じて主治医にも連絡を取り

看護小規模多機能型居宅介護におながら、看護師とも連携し支援を行っていては、特に看護職による予後予いる。また、利用開始時や利用状況を見測などを踏まえて計画を作成する

ながら、ご家族にもリスクについて説明ことが重要です11

事業所自己評価

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あまりで
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い

運営推進会議における意見等

評価の視点・
評価にあたっての補足

し看護職と協力し計画を作成している。

（２） 利用者等の状況変化への迅速な対応とケアマネジメントの実践① 継続したアセスメントを通じた、利用者等の状況変化の早期把握と計画への反映
16

 サービス提供を通じた継続

 「早期の把握」と「計画への適宜反○的なアセスメントにより、映」の２つの視点から、充足度を評

利用者等の状況変化を早期 ［具体的な状況・取組内容］

価しますに把握し、計画への適宜反 利用者の状況変化時は、カンファレンス映が行われているを行い必要な計画の変更を行っている。

② 居宅への訪問を含む、利用者等の暮らし全体に着目したアセスメントの実施と計画への反映
17

 通い・泊まりの利用に過度 「訪問による、家族等を含めた居○に偏らないよう、適時適切宅での生活状況の変化の継続的なに利用者宅を訪問すること ［具体的な状況・取組内容］

把握」という視点から、充足度を評で、家族等を含めた居宅で ケアマネが毎月利用者宅を訪問しモニタ

価しますの生活状況の変化を継続的 リングを行い、必要な支援について検討に把握している 訪問によるケアの提供は、家族等を含めた居宅での生活状況を把握している。

するためにも重要です③ 利用者等の状況変化や目標の達成状況等に関する関係多職種との情報共有
18 利用者等の状況変化や目標の達成状況等について、主 「利用者等の状況変化や目標の達○成状況等の事業所内外を含む関係

治医など、事業所内外を含 ［具体的な状況・取組内容］

多職種との情報共有」について、充む関係多職種と情報が共有 医療機関や訪問看護、訪問薬剤師、福祉

足度を評価します12

事業所自己評価

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評価項目
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い

運営推進会議における意見等

評価の視点・
評価にあたっての補足

用具事業所、リハビリ担当者等と目標達成状況について意見交換をしている。
状況や状態の変化があればカンファレン
スを行い、入院時には情報提供し必要時、医師からの病状説明への同席や退院時カンファレンスなどにも参加している。

（３）介護職・看護職の協働による一体的なサービスの提供① 介護職と看護職の相互の専門性を生かした柔軟なサービスの提供
19

 介護職と看護職のそれぞれの専門性を最大限に活かし 「介護職と看護職の専門性を活か○した役割分担」について、充足度をながら、柔軟な役割分担が ［具体的な状況・取組内容］
行われている

評価します

介護職として、送迎介助や通所時にレク 介護・看護が一体的に提供される

リエーション、入浴・排泄などの身体介看護小規模多機能型居宅介護で助の提供を実施。また、訪問を通し日常は、効果的・効率的なサービス提供

生活を観察しながら看護師に報告し情報のために、各々の専門性を活かし共有を行っている。看護師は体調の確認た役割分担や、業務の状況等に応を行いながら必要に応じて病院との連携

じた柔軟な役割分担を行うことがや主治医に報告を行うなど専門性を活か重要です

した役割分担を行っている。

13

事業所自己評価

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号

評価項目

20

 利用者等の状況について、

よく
できて
いる

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できてい
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あまりで
きていな
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できていな
い

運営推進会議における意見等

 「介護職と看護職の情報共有およ○

介護職と看護職が互いに情評価の視点・
評価にあたっての補足

び対応策の検討」について、充足度報を共有し対応策を検討す ［具体的な状況・取組内容］

を評価しまするなど、両職種間の連携が 毎朝のミーティングやカンファレンス当行われている

等で情報を共有している。
インシデントやアクシデントが発生した
際は、お互いに意見交換しながら対策を検討している。

② 看護職から介護職への情報提供および提案
21

 看護職から介護職に対し北見市への事故報告で誤薬  「看護職の専門性を活かした、介○て、疾病予防・病状の予後予測・心身の機能の維持回復 ［具体的な状況・取組内容］

が 5 件報告されています。

護職への情報提供や提案等」につ服薬マニュアルに沿って実いて、充足度を評価しますなどの観点から、情報提供 看護師からの病状や予後予測、床ずれや 施してください。
や提案等を行っている このような情報提供や提案等は、

転倒予防、体調管理、服薬など状況に合看護職の専門性を活かした役割のわせて情報提供および提案について、朝１つとして期待されますのミーティングやカンファレンスにて行
っている。

14

事業所自己評価

番
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運営推進会議における意見等

評価の視点・
評価にあたっての補足（４）利用者等との情報及び意識の共有① 利用者等に対するサービスの趣旨及び特徴等についての情報提供
22

 サービスの趣旨および特徴等について、分かりやすく 「利用者等の理解」について、充足○度を評価します説明し、利用者等の理解を ［具体的な状況・取組内容］
得ている

重要事項説明書やパンフレットを用いて説明している。サービス内容はその都度説明し了解を得ながら行っている。

② 利用者等への「在宅での療養生活」に係る指導・説明
23

 作成した計画の内容や在宅での療養生活の継続に向け

 「利用者等の理解」について、充足○度を評価しますて留意すべき点等につい ［具体的な状況・取組内容］て、分かりやすく説明し、利 医療機関から受けた療養上の留意点につ用者等の理解を得ている

いては担当者会議などで説明しプランに反映させている。

24

 利用者等が行う医療処置や医療機器の取り扱い方法、

 「利用者等の理解」について、充足○度を評価します家族等が行うケアの提供方 ［具体的な状況・取組内容］
法等について、分かりやす 医療処置など、看護師より利用者・家族
く説明し、利用者等の理解 へ支援方法などを説明しており、実施状を得ている

況等についても確認している。在宅酸素療法の機器管理やインスリン注射が必要な利用者についてもかかりつけ医との連携を行いながら情報共有を行っている。
15

事業所自己評価

番
号

評価項目

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る

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できていな
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運営推進会議における意見等

評価の視点・
評価にあたっての補足③ 重度化した場合や終末期における対応方針の、利用者等との相談と共有
25

 利用者本人（意思の決定・表示ができない場合は家族 「サービス提供への適切な反映」○

について、充足度を評価します等）の希望や意向を把握し、 ［具体的な状況・取組内容］
サービスの提供に反映して 利用者・家族より意思の聞き取りなどもいる

行いながら出された意見などについて、カンファレンスを開催しサービスの提供に反映させている。ご本人の意思決定が困難な場合は、ご家族と支援方法についての意向を確認し検討している。

26

 在宅生活の継続の可否を検討すべき状況を予め想定

 「将来に発生し得る様々なリスク○を想定した上での、対応策の検討し、その際の対応方針等に ［具体的な状況・取組内容］と共有」について、充足度を評価しついて、利用者等と相談・共 利用者の身体機能の状況や家族の介護ます有することができている

力・不安なども確認しながら、今後必要とされるサービスについての説明や調整などについて相談・検討を実施している。

27

 終末期ケアにおいて、利用者等に適切な時期を見計ら 「予後および死までの経過の説○

明」と「記録の有無」の２つの視点って、予後および死までの ［具体的な状況・取組内容］

から、充足度を評価します

経過を丁寧に説明し、説明 ターミナルケアを実施する前に、医師・ 「丁寧に説明し」且つ「記録としてした内容や利用者等の意向 看護師・家族・スタッフを交えて支援方残している」場合は「よくできてい16

事業所自己評価番号

評価項目
等を記録として残している

よく
できて
いる

おおよそ
できてい
る

あまりで
きていな
い

全く
できていな
い

法や意向を確認し支援を実施している。

運営推進会議における意見等

評価の視点・
評価にあたっての補足
る」

また、体調の変化が見られた際は、都度家族への連絡や予測される経過・状態を説明し記録に残している。
２．多機関・多職種との連携（１） 病院・施設等との連携による円滑で切れ目のないケアの提供① 病院・施設等との連携や情報共有等による、在宅生活への円滑な移行28

 病院・施設等との連携・情報

 「利用者の円滑な在宅生活への移○共有等により、病院・施設等行」について、充足度を評価します 例えば、「退院・退所前のカンファからの、利用者の円滑な在 ［具体的な状況・取組内容］
宅生活への移行を支援して 入院時には事業所から情報提供し、入院レンスへの参加」、「利用者等に係いる

中は医療機関や家族と連絡をとるなど適る病院・施設等との継続した情報

宜情報を収集している。退院前カンファ共有」などの取組が考えられます

レンスや書面で情報を共有しケアの継続
で在宅生活がスムーズに行える様に支援している。
② 入院・入所の可能性がある利用者についての、主治医等との対応方針の共有
29

 すべての利用者について、

 「緊急時の対応方針等の主治医等

緊急時の対応方針等を、主 ○との相談・共有」を評価します 利用者の状態変化・家族等介護者

治医等と相談・共有するこ ［具体的な状況・取組内容］とができている

急変が予測される利用者については、看の状況の変化など、実際に発生す護師やケアマネジャーが主治医と連携しる前の段階から予め対応方針等を対応方針が共有されている。

主治医等と相談・共有しておくこ

17

事業所自己評価

番
号

評価項目

よく
できて
いる

おおよそ
できてい
る

あまりで
きていな
い

全く
できていな
い

運営推進会議における意見等

評価の視点・
評価にあたっての補足とが重要です③ 地域の医療機関等との連携による、急変時・休日夜間等に対応可能な体制の構築
30

 地域の医療機関等との連携により、休日夜間等を含め

 「即座な対応が可能な体制の構○築」について、充足度を評価しますて、すべての利用者につい ［具体的な状況・取組内容］て、急変時に即座に対応が 勤医協北見病院と医療連携している。緊可能な体制が構築されてい 急時は 365 日 24 時間訪問看護が対応し、る

かかりつけ医に連絡する等の連携体制が構築されている。

（２） 多職種との連携体制の構築① 運営推進会議等における、利用者のために必要となる包括的なサポートについての、多職種による検討
31

 運営推進会議等において、

R5 年度 1 回の出席で大変  「利用者のために必要となる、介○利用者のために必要と考え

申し訳ございません。今回 6

護保険外のサービスやインフォー

られる包括的なサポートに ［具体的な状況・取組内容］

回目の事業所評価について

マルサポート等を含めたケアの提ついて、民生委員・地域包括 2 ヶ月毎に運営推進会議を開催し、地域 は 3 月中に送って頂きたか

供について、多職種とともに検討・支援センター・市区町村職 包括支援センター・市区町村職員・地域 ったです。

支援を行っていくなどの取組」の員等への情報提供や提案が 住民・利用者家族へ運営状況について報充足度を評価します

行われている そのような取組をしたいことがな

告や意見交換を行っている。

い場合は「全くできていない」

事業所評価が遅くなり、北見市・地域包

 民生委員のみでなく、自治会長や括支援センターなどが行う外部評価に必町会長などの住民代表も対象です

要な情報発信・情報共有が年度内にでき
なかった。
18

事業所自己評価

番
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評価項目

よく
できて
いる

おおよそ
できてい
る

あまりで
きていな
い

全く
できていな
い

運営推進会議における意見等

評価の視点・
評価にあたっての補足

３．誰でも安心して暮らせるまちづくりへの参画（１） 地域への積極的な情報発信及び提案① サービスの概要及び効果等の、地域に向けた積極的な情報の発信32

 運営推進会議の記録につい 「誰でも見ることができる方法で○て、誰でも見ることができの情報発信」と「迅速な情報発信」

るような方法での情報発信 ［具体的な状況・取組内容］の２つの視点から、充足度を評価

が、迅速に行われている

します

玄関内に掲示し誰でも内容を確認できるようにしている。

33

 サービスの概要や地域にお 「積極的な啓発活動」について、評○

いて果たす役割等につい価する項目です 例として、「チラシ等の配布」や「地て、正しい理解を広めるた ［具体的な状況・取組内容］
め、地域住民向けの積極的 オホーツク勤労者医療協会にて、ホーム

域説明会の実施」などの取組が考な啓発活動が行われている

えられます。

ページを開設し「看護小規模多機能たんぽぽ」についても紹介・周知している。

 利用者や職員の確保のみを目的とした活動等は除きます

19

事業所自己評価

番
号

評価項目

よく
できて
いる

おおよそ
できてい
る

あまりで
きていな
い

全く
できていな
い

運営推進会議における意見等

評価の視点・
評価にあたっての補足（２） 医療ニーズの高い利用者の在宅での療養生活を支える、地域拠点としての機能の発揮① 看護小規模多機能型居宅介護事業所の登録者以外を含む、地域への訪問看護の積極的な提供
34

 看護小規模多機能型居宅介

 「指定訪問看護事業所の指定を併○

護事業所の登録者以外を対 ［具体的な状況・取組内容］

せて受けている事業所」のみが対象とした訪問看護を積極的 一体的に運営する訪問看護ステーション

象です。該当しない場合は、実施状に実施しているでは、看護小規模多機能居宅介護事業所

況欄は無記入で、[具体的な状況・以外に医療 44 名、介護 94 名の地域利用取組内容]欄に｢指定なし｣と記入

者を受け持ち、2 つのグループホームとしてください 「登録者以外を対象とした訪問看医療連携を行っている。

護」を実施してないていない場合は、「全くできていない」
 「あまりできていない」～「よくできている」は、その「積極性」の視点から、充足度を評価します② 医療ニーズの高い要介護者の積極的な受け入れ35

 「たん吸引」を必要とする要介護者を受け入れること

現在、研修を受けられてお  「積極的な受け入れ」について、充○り、支援体制を構築しつつある。

ができる体制が整ってお ［具体的な状況・取組内容］
り、積極的に受け入れてい 看護職が対応できる範囲のみで受け入れるており現在、要介護者で 1 名、放課後等 喀痰吸引資格への挑戦も多デイサービスで医療的ケア児を 2 名受け 忙な中大変ご苦労様です。

足度を評価してください 「受け入れることができる体制」
が整っていない場合は、
「全くでき
ていない」
 「あまりできていない」～「よくで入れを行っている。また、今年度は喀痰

きている」は、その「積極性」の視吸引研修を実施し、7 名の職員が研修中。

点から、充足度を評価します

今後、吸痰や経管栄養などニーズに合わ
20

事業所自己評価

番
号

評価項目

よく
できて
いる

おおよそ
できてい
る

あまりで
きていな
い

全く
できていな
い

運営推進会議における意見等

評価の視点・
評価にあたっての補足

せた支援が行えるよう進めている。
36

 「人工呼吸器」を必要とす 「積極的な受け入れ」について、充〇る要介護者を受け入れるこ

足度を評価してください 「受け入れることができる体制」とができる体制が整ってお ［具体的な状況・取組内容］
り、積極的に受け入れてい 今年度 12 月より、放課後等デイサービスが整っていない場合は、
「全くでき

る

ていない」

で 2 人目の医療的ケアを必要とする児童を受け入れし、人工呼吸器について支援 「あまりできていない」～「よくでを開始している。看護師の体制上積極的きている」は、その「積極性」の視な支援は行えていないが、相談には応じ点から、充足度を評価します

ている。
37

 「看取り支援」を必要とす
る要介護者を受け入れるこ 「積極的な受け入れ」について、充〇足度を評価してください 「受け入れることができる体制」とができる体制が整ってお ［具体的な状況・取組内容］
り、積極的に受け入れてい 看護師と 24 時間連携し、受け入れは可能が整っていない場合は、
「全くでき

る

ていない」

な体制がある。今年度はターミナルケア
で 2 名の対応を行い要望にも応えてい 「あまりできていない」～「よくでる。今後も相談に応じ対応していきたい。

きている」は、その「積極性」の視点から、充足度を評価します（３） 地域包括ケアシステムの構築に向けての、まちづくりへの参画① 行政の地域包括ケアシステム構築に係る方針や計画の理解
38

 管理者および職員が、行政が介護保険事業計画等で掲

 「内容等の理解」について、その充○足度を評価します21

事業所自己評価

番
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評価項目

よく
できて
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おおよそ
できてい
る

あまりで
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い

全く
できていな
い

運営推進会議における意見等

評価の視点・
評価にあたっての補足
 地域包括ケアシステムの構築にあげている、地域包括ケアシ［具体的な状況・取組内容］

ステムの構築方針や計画の北見市で唯一の看護小規模多機能であたっては、その中で各々が果たす

内容等について理解していり、地域包括ケアの構築に必要な事業所べき役割を、明確に理解することるである。学習会や研修会にも参加していが必要であるといえます

るが、十分に伝えきれていない。

 地域包括ケアシステムの構築方針
や計画などがない場合は、「全くできていない」② サービス提供における、（特定の建物等に限定しない）地域への展開
39

 サービスの提供エリアについて、特定の集合住宅等に○限定せず、地域に対して積［具体的な状況・取組内容］

極的にサービスを提供してサービス提供エリアは、特定の集合住宅いるに限定していない。北見市内の利用者に対しサービスを提供している。

22

 「特定の集合住宅等に限定しな
い、地域への積極的な展開」について、充足度を評価します 看護小規模多機能型居宅介護は、特定の集合住宅等に限定することなく、地域全体の在宅療養を支える核として機能していくことが期待されます 特定の集合住宅等のみを対象としている場合は「全くできていない」

事業所自己評価

番
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評価項目

よく
できて
いる

おおよそ
できてい
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あまりで
きていな
い

全く
できていな
い

運営推進会議における意見等

評価の視点・
評価にあたっての補足③ 安心して暮らせるまちづくりに向けた、関係者等への積極的な課題提起、改善策の検討等
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 介護・看護の観点から、地 「課題提起や改善策の提案等の取○域の関係者に対し、必要に組」について、その充足度を評価し応じて課題提起や改善策の［具体的な状況・取組内容］

ます

提案等が行われている

居宅介護支援事業所等巡回訪問時、包括 今後は、サービスの提供等を通じ支援センターとの意見交換を行わせていて得た情報や知見、多様な関係者

ただいている。事業所で課題があればケとのネットワーク等を活用し、必ア会議にかける等していきたい。

要となる保険外サービスやインフォーマルサービスの開発・活用等、利用者等のみでなく地域における課題や改善策を関係者に対して提案していくなどの役割も期待されます そのような取組をしたことがない
場合は、「全くできていない」

41

 家族等や近隣住民などに対し、その介護力の引き出し 「家族等や近隣住民に対する、介○護力の引き出しや向上のための取や向上のための具体的な取 ［具体的な状況・取組内容］

組」について、その充足度を評価し組等が行われているます

利用者や家族に対し、口腔ケアの方法やや食事の提供形態、体位交換やオムツ交

 今後は、利用者への家族等や近隣換方法について介護支援を行っている。

住民の関わりを促しながら、関係者全員の介護力を最大限に高める
ことにより、在宅での療養生活を支えていくための環境を整えてい23

事業所自己評価

番
号

評価項目

よく
できて
いる

おおよそ
できてい
る

あまりで
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い

全く
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い

運営推進会議における意見等

評価の視点・
評価にあたっての補足
くなどの役割も期待されます そのような取組をしたことがない
場合は、「全くできていない」

番
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評価項目

運営推進会議における意見等

事業所自己評価

評価の視点・
評価にあたっての補足

Ⅲ 結果評価① 計画目標の達成
42

 サービスの導入により、利

1 ．ほぼ全ての利用者について、達成され○用者ごとの計画目標が達成ている
２．利用者の２/３くらいについて、達成されている
３．利用者の１/３くらいについて、達成されている
４．利用者の１/３には満たない

されている［具体的な状況・取組内容］

24

 「計画目標の達成」について、評価します事業所自己評価

番
号

評価項目

よく
できて
いる

おおよそ
できてい
る

あまりで
きていな
い

全く
できていな
い

運営推進会議における意見等

評価の視点・
評価にあたっての補足② 在宅での療養生活の継続に対する安心感
43

 サービスの導入により、利

1 ．ほぼ全ての利用者について、達成され 1 回しか運営推進会議に参  在宅での看取りを除く、全ての利○加していず、残りの資料で判ている
２．利用者の２/３くらいについて、達成さいて、医療が必要な状況下断すると、①と考えます。
れているにおいての在宅での療養生
３．利用者の１/３くらいについて、達成さ活の継続に対し、安心感がれている
４．利用者の１/３には満たない
得られている［具体的な状況・取組内容］
用者およびその家族等にお44

 サービスの導入により、在用者およびその家族等に対し、サービスの提供により実現された「医療が必要な状況下においての、在宅での療養生活の継続に対する安心感」について、評価します

1 ．ほぼ全ての利用者について、達成され １回しか運営推進会議に参  在宅での看取りを希望する利用者○

およびその家族等に対し、サービ
加していず、残りの資料でている用者およびその家族等にお ２．利用者の２/３くらいについて、達成さ 判断すると、①と考えます。
スの提供により実現された「在宅れているいて、在宅での看取りに対での看取りに対する安心感」につ
３．利用者の１/３くらいについて、達成さする安心感が得られている
いて、評価します
れている
４．利用者の１/３には満たない
 在宅での看取りは、事業所内（通５．看取りの希望者はいない
い・泊まり）での看取りを含みます［具体的な状況・取組内容］
 在宅での看取りの希望者がいない宅での看取りを希望する利場合は、「５．看取りの希望者はいない」

25