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第回日本精神神経学会総会

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クリニカル・クラークシップによる精神医学教育
大 森哲 郎（徳島大学ヘルスバイオサイエンス研究部精神医学分野)

は じ め にの高い診療科や多数例に接する方が効率的な場合

医学教育の初期段階は教科書や教材を利用したの臨床実習に向いている．模擬診療型は，実際の机上でのあるいは実験室での学習である．この学

医療行為の枠外で，患者の協力のもとに患者と接習は，かつては大教室での講義を主体として系統して医行為を行う．たとえば，典型的な患者さん的な知識の習得に重点を置いていたが，最近は少に同意を得て，皮疹を視察する，心雑音を聴診す

人数のチュートリアル方式を主体として，患者のる，腹部膨満を触診する，などがこれにあたる．

持つ臨床的な問題を起点として病態や診断を考え模擬診療型は基本的診察・治療はプライマリケアてゆくという問題解決能力の獲得に力点をおいてとして必要だが，治療は専門医が行った方がよいいる．いずれにしても，そこで学んだことを基盤疾患を扱う診療科に向くとされている．これに対として，病院の外来や病棟に出て実地に即した臨し，診療参加型は，医学生が診療チームの一員と床実習が始まる．臨床実習は，以前はポリクリなして，指導医の指導・監視のもとで許容された一いしベッドサイドラーニングと呼ばれていたが，定範囲の医行為を行いながら学習する方式をいう

現在はクリニカル・クラークシップと呼ばれてい（図 1）．この場合は，正式のカルテに記載し，患る．

者の診療に一定の役割をもつことが求められる．
臨床に参加しながら，医師となるために必要な知
クリニカル・クラークシップとは識だけでなく，技能，態度，価値観なども身に付臨床実習の方式は，見学型，模擬診療型およびけることが目標とされている．内科や外科などの診療参加型に分けられる．見学型は，直接患者とコア科で common disease の診療を教えるときは関わらずに医療行為を見学するもので，専門性に最も適した形態であるとされている．

図 1 学生を含む医療チームの構成（文献 1より）

シンポジウム：精神医学の卒前教育を考える

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図 2 徳島大学精神科プログラム

すなわち，クリニカル・クラークシップとは診5人（または 4人）のグループで各科を回る．

療参加型の臨床実習のことである．これに対し，精神科のプログラムは，午前は外来見学，午後

これまでポリクリないしベッドサイドと呼ばれては病棟担当患者診察を基本としている（図 2）．

いた学習法は，見学型ないし模擬診療型の臨床実外来実習では新患の予診を取ることを理想として習ということができる．クリニカル・クラークシ

いるが，現実には卒後の初期臨床研修医または後ップでは，診療参加の度合いが深いというだけで期臨床研修医が予診を担当し，学生は診察室の一なく，医学生が医療者の一員として実際の患者診角から本診察を見学することが多い．そのさいは，療に参加することに力点がおかれていることと，研修医の取った予診を学生に読み聞かせ，予想さコミュニケーション能力を含む基本的な診療技能れる疾患，鑑別すべき疾患，診断確定や鑑別診断の習得や，医師としての適正な態度の自覚が重視の手順などにつき質疑応答する．その後に，患者されていることが特徴である．米国で開発されたの同意を得たうえで本診察を見学させ，診察の後学習方式であるが，目標とするところは現在の日に簡単に解説し，再度質疑応答を行う．また，学本社会の医師に対する期待と要請に合致している．

生には見学した患者ごとに数行の記録を作成して現在では，ほとんどの大学がクリニカル・クラー

もらう．

クシップを採用していると思われる．

病棟では学生 2名（または 1名）につき，ひとりの患者を受け持たせ，主治医の指導のもとに学

徳島大学精神科のプログラム

生のみで 2週間の間に数回以上の面接をさせる．

徳島大学では，5年次から 6年次にかけての 1主治医が常に同席するのは時間的に困難であるた年間をクリニカル・クラークシップに当てている．

め学生のみでも面接可能であること，かつ学習目

内科（消化器，循環器，呼吸器，代謝内分泌，血的の質問が侵襲的とならないことを配慮して，入液を包含し，腎臓と神経は別に行っている）と外院直後の急性期患者ではなく，状態が落ち着きか科（消化器，循環器，呼吸器，乳腺，泌尿器を包けた患者を担当させることが普通である．患者に含）は，それぞれ 9週間と 8週間と期間が長いが，は学生が面接や簡単な神経学的診察を行うことにその他の科はすべて一律に 2週間である．学生はついて同意を得る．学生は，本カルテへの記載は

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行わないが，ひとりずつが模擬カルテを作成する．

であって，ないでもない先入観が払拭され，特有病棟受け持ち患者については，2週目に診療スタの診察方法や精神疾患の実像が生きた経験としてッフ全員の前で，学生自身が観察し聴取した現在習得できる．診療参加機会が多いほど，患者との症を中心にプレゼンテーションし，若干の質疑応交流が深いほど，理解は進むと思われる．

答を行う．最終日に，模擬カルテに考察や感想をクリニカル・クラークシップの終了時に，作成付記したものを，実習レポートとして提出させてした模擬カルテとともに実習の感想を記載させている．

いるので，その代表的なものを例示する．病棟へ

病棟診察と外来見学の合間に，教授以下のスタ緊張して入り，不安を感じながら患者と接し始めッフが小実習または小講義を担当している．実習るが，臨床に立会い，患者と交流するに従い，実としては，脳波実習，画像実習，心理検査実習，習を始めるに当たってなくもなかった先入観が払

箱庭療法実習，OT 参加など，講義としては精神拭され，目に見えず数値にも表れない精神疾患の科面接法，記載方法，精神療法，薬物療法，児童深い苦悩を実感し，精神医学的接近方法をも学ん精神医学などを行っている．患者と接して学習動でゆく様子が読み取れる．

機があがっているため学生も積極的な関心を持って参加している．また少人数を対象として小部屋

学生の感想 1：正直なところ，実習が始まる前で実施するので，質疑応答が活発となり，教員とはどこか暗いマイナスのイメージが強かったです．の密接な交流の機会としての意義もある．医局全患者さんが襲ってこないか とかきちんと話せる体で行う新患紹介，臨床検討会，学会予行などにか 治療の効果はあるのか などなど不安と恐怖も参加する．最後のまとめは原則として教授が担が入り混じったなかに少しの好奇心がある状態で当し，実習レポートを提出させ，簡単に質疑応答

病棟に入りました．扉が監獄のような感じだった

する．

ので，いったい中ではどんなに暴れる人がいるの

これまでのところ評価は大まかであったが，今だろうか と不安に感じましたが，中に入ると思後クリニカル・クラークシップの評価を卒業試験っていた以上に普通でした．廊下は明るくて広く，成績に加味する方針が医学部全体として決まって

中庭は広々として芝生が広がっていて植木鉢が置いるので，実習を担当する教員全員が各学生を 5かれていました．患者さんは将棋を打っていたり，段階評価し，それを総合して評価点とする予定でテレビを見ていたりでいかにも平和な感じでちょある．

っと拍子抜けしました．
日数が経つにつれて，じわりじわりと精神科医
クリニカル・クラークシップの成果の仕事について理解が深まっていきました．他の臨床実習以前の講義においても，実際の患者の科と違うのは，問診と薬で治療していくのがメイ

症状や生活が伝わるように工夫は行っているが，ンで，検査は少ないように思えました．検査では精神科臨床の実際は容易には伝わらない．最近は効果判定できないからだと思いますが，患者さんコンピュータ機器を駆使した視覚教材が威力を発の訴えから治療効果を判定していくのには診察の揮するが，内視鏡映像や手術野を動画でリアルに技術がいると思いました．特に視診，問診が重要伝えることのできる身体各科と違って，観察や面で他の科より丁寧に問診していると感じました．

接から成り立つ精神科の臨床現場の実際をありの外来実習では，医療面接が患者さんの状態把握だままに伝えることは難しい．

けでなく，面接そのものが治療になっているのだ

それだけに，精神科においては，病棟や外来になあと新たな発見をしました．

入り，診察に参加し，実際に患者と面接する意義

学生の感想 2：実習の初めは，他の科と雰囲気はことのほか大きい．まさに百聞は一見にしかずが少し違い，また，精神科の患者さんとお話ししシンポジウム：精神医学の卒前教育を考える

161たことがなかったので，うまく会話ができるか緊例としている．精神科実習期間は 4週間から 8週張していました．しかし，想像していたものとは間という長い期間を割り当てられている（図 3）．

大きく違って，日々お互いの緊張や警戒心がほぐ

しかも，米国の医学部ではスタッフ数の傾斜配分れて，笑顔も見られるようになり，コミュニケーが顕著であり，内科をトップに，小児科，精神科，ションができているのが実感できて，嬉しかった

外科，産婦人科と続き，その他の専門分野ではずです．心の中の悩みは，理解されにくく，身体がっと少なくなる．十分な教員数を擁するコア診療

病気になることと同じぐらい辛いことだろうとい科において，十分時間をかけるからこそ，診療参うのが実習を通じて思いました．病棟でも外来で加型の実習が可能となるのだと思われる．

も，先生方の患者さんに対する接し方がすごく優

米国からこの実習方式を導入したさいに，日本しく，包み込むような態度で患者さんの心の葛藤の医学部の実情に合わせて修正され，米国流のコを理解されているのが伝わって，とても有意義でア診療科の長期間重点実習は日本的な全科一律短勉強になりました．

期間実習に変更されたのであろう．制度の導入に際して行われる日本型の修正が，制度の本質を歪今後の課題めた一例といえる．

学生の感想を額面どおりに受け取れば，我々の日本では 2004年度から初期臨床研修制度が導行っているクリニカル・クラークシップは一定の入され，卒後 2年間のローテーション研修が義務成果をあげている．医学生は，自身の受診や親戚化された．精神科は必修となり，すべての研修医友人などの見舞いの経験から身体各科の外来や病が少なくとも 4週間は精神科の研修を行う．この棟にはなじみがあっても，精神科の診療現場は未研修こそまさに診療参加型であって，指導医とと知の領域であることが多い．精神科患者に接したもに外来患者を診察し，入院患者を受け持ち，患ことのあるものは少数派である．知らぬがゆえの者と家族への説明にも参加し，カルテ記載もする．

異質のイメージを精神科には抱きやすい．これが今後，臨床各科の医師全般の精神科に対する理解払拭され，精神疾患を正しく理解し，精神医学的度は飛躍的に向上することが期待できる．

診療の一端を理解するだけでも実習の意義はある．

しかし，初期臨床研修の是非には議論がある．

しかし，クリニカル・クラークシップと名を変

米国では，高校卒業後 4年間のカレッジにおいてえたからには，かつてのベッドサイドラーニング様々な分野を専攻し，医学を学ぶものはその後にあるいはポリクリ以上の意義が求められる．このメディカルスクールに入学し，そこで高密度かつ点に関しては，実は課題は少なくない．現状は，集中的に 4年間で医学を学び，日本の初期研修制

少なくとも徳島大学精神科では，クリニカル・ク度に匹敵する実習まで行う．これに対し，日本でラークシップという名に値するほど診療参加型がは 6年間の医学部と 2年間の初期臨床研修で 8年実行できず，実際には見学型，模擬診療型，診療間を過ごす．同じ 8年間をかけても，米国の制度参加型の折衷になっている．聞き知る範囲では，は多様なバックグランドを持つ人材養成ができ，他大学精神科でもほぼ同様の状況である．診療参

日本の制度は一定の水準を満たす比 的均質な医加を促進するためには，期間不足，学生の臨床技師養成ができるという特徴があると思われる．し能と知識，スタッフ負担，患者の協力，行える診かし，本格的な医学研修はその後に始まり生涯に療行為の範囲，などが制約となっている．

わたる．知識と技能と態度は最も重要な基本であではなぜ米国では診療参加型の実習が可能なのるが，生涯にわたる研修において駆動力となるのであろうか．資料によれば米国のクリニカル・クはしっかりした動機と初期の体験であり，創造性

ラークシップは，内科，外科，産婦人科，小児科，や発展性には多様なバックグラウンドに利がある

精神科に十分な期間をかけて重点的に行うのを通ように思われる．

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図 3 米国における医学部 4年間の典型的なカリキュラム（文献 1より）卒前の臨床実習を卒後臨床研修の前段階と位置づけして済ますのではなく，卒後研修のあり方を見直しながら，卒前のクリニカル・クラークシッ
プの内容を充実させ，卒前にできることはできるだけ卒前に降ろすことが望まれる．

文献1）日本医学教育学会卒前臨床教育委員会編 : 診療参
加型臨床実習ガイド．篠原出版新社，東京，2005