厚生労働省「小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業」

小児がん拠点病院・自治体向け説明会
日時：2022年12月14日(水) 場所：Zoom

日本がん・生殖医療登録システム（JOFR）の現状
ー「JOFR-II」と「FSリンク」ー
埼玉医科大学総合医療センター産婦人科髙井 泰
日本がん・生殖医療学会 副理事長・登録委員会委員長
日本がんサポーティブケア学会妊孕性部会 副部会長
日本癌治療学会 妊孕性温存ガイドラインＷＧ委員1

日本産科婦人科学会
妊孕性温存療法実施医療機関(検体保存機関)の施設認定要件
1. 日本産科婦人科学会専門医が常勤（必須）2. 生殖医療専門医が常勤（必須）3. 日産婦学会見解やガイドライン等を遵守（必須）4. 日本がん・生殖医療登録システム（JOFR）に症例登録し、年1回以上更新（必須）5. 都道府県の指定医療機関として、地域のがん・生殖医療ネットワーク に参加（必須）6. 妊孕性温存に関する診療・支援等の経験（望ましい）
7. 患者への情報提供・相談支援・精神心理的支援を行う（必須）卵子、胚、精子等を凍結するだけでなく、精神心理的支援も行い、がん・生殖医療専門心理士、OFNN(オンコファティリティー・ナビゲー ター・ナース)、認JOFRに症例を登録し、年1回情報更新しなければならない
定がん・生殖医療ナビゲーター等の常勤（望ましい）
8. 凍結物の保管施設は、本研究事業に参加する医療機関
都道府県はがん・生殖医療ネットワークをつくり、妊孕性温存実施機関を指定しなければならない
2

http://www.jsog.or.jp/modules/committee/index.php?content_id=187

日本産科婦人科学会 妊孕性温存療法実施医療機関（検体保存機関）審査状況・承認施設一覧
2022.10.6現在

日産婦・日泌学会により認定された研究促進事業参加施設(1) 申請内容に変更が生じた場合には、速やかに変更の届出を行ってください。
(2) 指定の要件を満たさなくなった場合には、速やかに辞退の届出を行ってください。
(3) 実施する対象を追加する場合は、実施する対象について本会の医学的適応施設として承認された後、追加の申請をお願いいたします。

（※）仮承認：自治体の指定する妊孕性温存実施医療機関の認定後、自治体より交付される施設承認証を本学会にご提出ください。

承認状況
対象施設

施設No.

都道府県

施設名

実施する対象

134

7138

140

45128

72

承認

仮承認※

［1］未受精卵子［2］胚（受精卵）［3］卵巣組織[4]精子（がん生殖）[5]精子（精巣内）（がん生殖）

010008北海道

手稲渓仁会病院産婦人科

〇〇

〇

〇

〇010019

北海道

国家公務員共済組合連合会 斗南病院

〇〇

〇

〇

〇

〇010020

北海道

医療法人社団 神谷レディースクリニック

〇〇

〇

〇

〇

〇010023

北海道

JA北海道厚生連札幌厚生病院産婦人科

〇

〇

〇

〇

〇010025北海道

札幌医科大学附属病院

〇

〇

〇

〇010027

北海道

北海道大学病院〇〇〇010040

北海道

旭川医科大学病院〇〇〇020012青森弘前大学医学部附属病院産科婦人科

〇〇

〇
〇

〇

〇

〇

〇

〇030015

岩手

医療法人社団レディースクリニック京野 京野アートクリニック盛岡〇〇040004

宮城東北大学病院産婦人科

〇

〇

〇

〇

〇040018

宮城医療法人社団レディースクリニック京野 京野アートクリニック仙台

〇〇

〇

〇

〇040019宮城

スズキ記念病院〇〇〇040027

宮城

仙台ARTクリニック〇〇〇050003

秋田

秋田大学医学部附属病院産婦人科

〇〇

〇

〇

〇
〇
〇

〇060005山形

山形大学医学部附属病院産婦人科

〇

〇

〇

〇060015山形

医療法人社団 ゆめクリニック

〇

〇

〇

〇070003福島福島県立医科大学附属病院産婦人科

〇

〇

〇

〇070014福島

医療法人いわき婦人科

〇〇

〇

〇

〇080006

茨城筑波学園病院産婦人科

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇080007茨城筑波大学附属病院080037

茨城

おおぬきARTクリニック水戸090014

栃木

医療法人三秀会中央クリニック

090015栃木

自治医科大学附属病院

100007

群馬

医療法人愛弘会横田マタニティーホスピタル

100012

群馬

群馬大学医学部附属病院産婦人科

〇

〇

〇

100023

群馬

医療法人社団セキール会セキールレディースクリニック

〇

〇

〇

〇

100028

群馬

医療法人舘出張佐藤会高崎ARTクリニック

〇

〇

〇

〇

〇

2022年11月現在、137施設〇〇

110016

埼玉

獨協医科大学埼玉医療センター・リプロダクションセンター

〇

〇

〇

〇

〇

110022埼玉埼玉医科大学総合医療センター

〇

〇

〇

〇

〇

120001千葉

高橋ウイメンズクリニック

〇

〇

〇

120005千葉

千葉大学医学部附属病院婦人科

〇

〇

〇

120015千葉

学校法人東京歯科大学 東京歯科大学市川総合病院

〇

〇

〇

120035千葉

医療法人鉄蕉会亀田総合病院 生殖医療科（ARTセンター）

〇

〇

〇

120056千葉

医療法人鉄蕉会 亀田IVFクリニック幕張

〇

〇

〇

https://www.jsog.or.jp/activity/pdf/20221007_list.pdf

〇〇〇

〇
〇
〇

〇

https://www.urol.or.jp/lib/files/society/cryopreservation/20221018_facility_list_2.pdf
〇〇〇

〇

〇

〇

〇

新JOFR
⽒名・住所⽤Webサーバアプリ名称「3H P-Guardian」
JSFP内愛称「FSリンク」

旧JOFR
⽒名
住所

患者アプリ

情報の提供・更新
情報の閲覧・利用JOFR⽤Webサーバシステム名「JOFR-II」
患者基礎情報（⽒名・住所以外）
疾患の情報（治療内容など）

施設基礎情報妊よう性温存治療
実施医療機関

⽣殖機能の情報（妊よう性温存を含む）

JOFR全国がん登録
専⽤事務局

全国
がん登録
国立がん研究センター

Shigematsu K, et al. J Adolesc Young Adult Oncol, in press

新旧JOFRの比較 新旧2つのJOFRを運用予定
旧(現⾏)JOFR_

新JOFR（2021年11⽉〜）

対象症例

2021年3月以前の全症例と2021年4月以降の公的助成対象外（カウンセリングのみ、新JOFR非同意）症例

2021年4月以降の公的助成対象症例

生年月日

○

○

氏名・診断時の居住地

×○

がん登録の利用

×

○

公的助成金

×〜△（自治体による）○患者によるデータ入力

×（同意を得て新JOFRへの移行可）○（患者アプリ）

1年ごとのフォロー○（努力目標）◎（義務化）

参加施設数

140

162

登録症例数

＞5000＞1000

患者からの同意取得

各施設が書面で取得

各施設が書面で取得

過去症例（死亡例含）の登録○（オプトアウト可）

×

倫理審査

全ての施設で必要

原則、代表機関が一括審査患者アプリ「FSリンク（Fertility & Survivorship Linkage）」
⼿順-2 〜 新JOFRへの参加登録 〜※⼿順-1 ⑥ の 質問票回答の練習まで終えてから、⼿順-2 を⾏ってください
6
4
2〜 ⽇本がん・⽣殖医療登録システム(新JOFR)に参加される患者さんへ 〜

1① ホーム画⾯の下部の「設定」 をタップ。

●妊孕性温存療法を受ける患者さんに対し、2021年4⽉から公的助成制度が開始 されました。

② 「施設コード」 をタップ。

●この公的助成⾦を受けるには、新JOFRへご参加 いただく必要があります。

質問票について●このリーフレットは、その専⽤アプリのインストール〜設定⼿順などを簡単にご説明するものです。

⑥ 参加登録完了︕④ 「⽇本がん・⽣殖医療登録システム 妊孕性温存療法」と表⽰されますので、「登録」 をタップ。

※毎年度、以下のスケジュールでアプリに質問票が届きます
初年度
アプリを登録した年度※iOS 6.0以上、Android 11.0以上

ストアからアプリ 「3H P-Guardian」 をインストールします。

③ １２２４ ２３０８ を⼊⼒し、「施設に登録する」 をタップ。

⑤ 登録完了画⾯が表⽰されますので、続けて 「確認」 をタップ。

●新JOFRでは、患者さんご⾃⾝で情報⼊⼒や閲覧ができる 専⽤のスマートフォン・アプリを使⽤ します。

スマートフォン・アプリのインストール

53

新JOFRに参加した初年度の質問票

こちらのQRコードからもインストールできます

次年度

次々年度

・・・

アプリで新JOFRに参加後、15分以内に初回の質問票が届きます

次年度以降、毎年度届く質問票

4⽉1⽇に届きます

4⽉1⽇に届きます【 注意 】 回答期限は、質問票が届いてから３０⽇以内です
GooglePlayストア

iPhoneAppストア

3H P-Guardian

質問票の回答イメージ

iPhoneAndroid※質問票の “⑤送信後” は、回答内容の修正はできません

⼿順-1 〜 新規会員登録 〜
3

2

1
4

5
3

2
1
① アプリを起動 → 「新規会員登録へ」。
② スマートフォンの操作に不慣れな⽅はレッスンをお受けください。（スキップも可）③ お名前・性別・⽣年⽉⽇などをご⼊⼒ください。

※会員番号、暗証番号は、忘れないようにメモしてください■⑤会員番号（数字12桁）-④ アプリのログイン時に使⽤する 暗証番号 を決めて⼊⼒してください。（数字4桁）⑤ 登録完了時に12桁の 会員番号 が表⽰されます。（上図は例です）■④暗証番号（数字4桁）

v

4

56-

⑥ 「本⼈確認画⾯へ」 をタップしてログイン後、「質問票を記⼊する」 をタップして質問票回答の練習を済ませ、”⼿順-2” に進みます。

公的助成⾦の申請には、この会員番号（数字12桁）を妊孕性温存療法実施施設の担当者に伝える必要があります。

① 質問票が届くと、吹き出しでお知らせしますので、「質問票を記⼊する」 をタップしてください。
※アプリを閉じていても、質問票が届いたら通知します。
② 質問票⼀覧で 「回答する」 をタップ。

③ 「進む」 をタップして、質問に進んでください。
④設問は、回答しないと 「進む」 をタップできません。
「戻る」 をタップすると、ひとつ⼿前に戻れます。

⑤ 最後まで回答すると、回答確認画⾯が表⽰されます。
誤りがないか確認して 「送信する」 をタップしてください。

アプリの操作で困った時はコチラへ【 相談窓⼝ 】
mail︓jofrhelp@saitama-med.ac.jpv

⽇本がん・⽣殖医療登録システム
JOFR事務局

患者アプリ「FSリンク」の質問内容
1.

2.

患者基礎情報
氏名
性別
生年月日
住所（原疾患治療開始時）
住所（調査時）
電子メールアドレス
パートナーの有無
婚姻状態
原疾患治療施設（治療開始時）
原疾患治療施設（調査時）
予後・生殖機能の評価
現在の体調
過去1年の原疾患の状態
過去1年間の原疾患治療の有無・内容
晩期合併症等の有無
月経の有無
月経周期
女性ホルモン製剤等の内服・注射の有無
性機能不全の有無・内容

過去1年間の「妊活」の有無
過去1年間の不妊症検査・治療の有無
精子濃度
精子運動率
血中AMH濃度3.

妊孕性温存の内容
妊孕性温存検体の凍結継続の有無
凍結保存施設名（調査時）

4.

妊娠成績
自分またはパートナーの妊娠の有無
妊娠手段
妊娠転帰
産科合併症の有無・内容
分娩施設名
特別養子縁組や里親制度の検討・利用の有無

質問内容や質問文は、サバイバーを加えた患者アプリ小委員会（清水千佳子委員長）で慎重に検討した患者アプリに質問票が届くタイミング
質問票について※毎年度、以下のスケジュールでアプリに質問票が届きます
初年度
アプリを登録した年度

新JOFRに参加した初年度の質問票

次年度

次々年度

アプリで新JOFR参加後、15分以内に初回の質問票が届きます

次年度以降、毎年度届く質問票

4⽉1⽇に届きます【 注意 】 回答期限は、質問票が届いてから３０⽇以内です

本人または保護者が回答4⽉1⽇に届きます・・・患者アプリに会員登録すると12ケタの会員番号が付与される会員番号を妊孕性温存療法実施施設の担当者に伝える
妊孕性温存療法実施施設では、会員番号をJOFR-IIに入力する
患者アプリに入力された情報とJOFR-IIに入力された情報のデータ連携が成立

この状態が新JOFR

JOFR-IIと患者アプリとのデータ連携냕◒ 嫾䖱縖䗯㕔

6 666 㝵56956

䇗䈱/䖱縖㓹灄䗯㕔⸉檛䖱䗯㕔

注鐶产錃

未登録登録済泃削錞饉未登録䖱縖⯡ꢜ䖱縖┉鈋鍐❫㞬㰀䓪峪㰆䗯㕔ր氧ꎰ岷ց⟊㰆䖱縖ⱱ[]⠕☔䗯㕔

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榟墻⵳殴O 檮❆氧ꎰ樑⺘䖱縖˥⬲磵ⷍ䄁⫋燯吣䗯㕔
未登録一時保存⟊㰆⪌䇗䈱㍑璻⪌ⱱ
55 6鴑ⱶ䥨鷨⸻䢙㚺催

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12ケタの患者アプリ会員番号ր✳榫ց 鹟䥃㕙⺬ ⪌ⱱ 䑒ꯄ
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3

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3

8 C

氏名・住所等は表示されない



0000



0000

㝵䓪䓪⮯ ˥榟䇗A7

患者アプリとのデータ連携が成立し（旧JOFR→新JOFRにアップグレード）、患者が入力したデータが隣に表示される

㝵䓪

JOFR参加施設が、患者が入力したデータを参考にして、より正確な入力ができたり、10
入力内容について患者に問い合わせるきっかけになる˥⛨䢥⸉檛䖱媩殴ꝧ㡎侇7C鼽➘樑⺘ 齉鷹䈡洈 ˥紮껊洈䄫⵱槄兎䇗6967C56956

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新JOFRに関する説明書・同意書（初回は印刷物）
高校生〜成人・保護者用【必須】
Version．2

中学生用アセント文書

2022 年 7 月 22 日

「患者報告アウトカムや全国がん登録と連携した、思春期・若年がん患者等を対象とした日本がん・生殖医療登録システムによる治療成績解析」への御協力のお願い

Version 1

小学生用アセント文書

資料 82021 年 8 月 23 日

Version 1

2021 年 8 月 23 日

「患者報告アウトカムや全国がん登録と連携した、思春期・若年がん患者等を対象とした⽇本がん・⽣殖医療登録システムによる治療成績解析」への御協⼒のお願い

埼玉医科大学総合医療センターでは若年がん患者さん等に対するがん・生殖医療提供体制の実情把握と改善のために患者さんにご協力をいただき、「患者報告アウトカムや全国がん登録と連携した、埼⽟医科⼤学総合医療センターでは、「患者報告アウトカムや全国がん登録と連携した、思春期・若年がん患者等を対象とした日本がん・生殖医療登録システムによる治療成績解析」の研

思春期・若年がん患者等を対象とした⽇本がん・⽣殖医療登録システムによる治療成績解析」

究を行っております。本研究は埼玉医科大学総合医療センター・髙井泰が研究代表者（統括責任者）の研究を⾏っております。

を務める多機関共同研究で一般社団法人日本がん・生殖医療学会（http://www.j-sfp.org）が研究活動の母体となって行います。埼玉医科大学総合医療センターでの本研究の実施については、東北大学病院臨床研究倫理委員会において一括審査の上、研究機関の長の許可を得て行っております。以下の説明文をお読みいただき、充分ご納得していただいたうえ、研究にご参加されるかのご判断をしていただければ幸いです。

本研究は⽇本がん・⽣殖医療学会（http://www.j-sfp.org）が研究活動の⺟体となって⾏「あなたのびょうきのことをコンピューターにのこすこと」

います。
この説明⽂書を読まれて、ご納得の上でこの研究にご協⼒いただける場合は、同意書にご署名をお願いいたします。

について

この研究にご参加されない場合でもあなたが診療などで不利益を受けることは⼀切ありこの説明文書を読まれて、ご納得の上でこの研究にご協力いただける場合は、同意書にご署名をません。

お願いいたします。研究にご参加されるかどうかはあなたの自由意思でお決め下さい。この研究にご参加されない場合でもあなたが診療などで不利益を受けることは一切ありません。また、この研究は直ちにあなたの治療に役立つものでなく、診療とも関係はありません。

研究の⽬的
治療のために将来⼦どもを持ちにくくなる可能性があるがん患者さん等に対して、精⼦・卵⼦の凍結などを⾏う医療体制の実態をつかみ、10-20 年以上の⻑期間にわたってがんや妊1. 研究の目的と意義

治療のために妊よう性（にんようせい：精子、卵子など子どもを持つための細胞や機能）が損なわれる可能性があるがんや自己免疫疾患等の患者さんに対して、精子・卵子の凍結などの妊よう性温存に関するカウンセリングや治療のための医療体制の実態を把握し、10-20 年以上の長期間にわたってがんや妊娠の成績を追跡・解析し、医療体制や治療成績のさらなる向上に結び付くよう、患者さんのデータベースを作成していくことが目的です。このデータベース作成のために、日本がん・生殖医療学会が中心となり、全国の妊よう性温存実施施設などが協力して、データ集計することと娠の成績を追跡・解析し、医療体制のさらなる向上に結び付くよう、患者さんのデータベースを作成していくことが⽬的です。
このデータベース作成のために、⽇本がん・⽣殖医療学会が中⼼となり、全国の関連施設などが協⼒して、データ集計することとなりました。提供されたデータを毎年集計解析し、有⽤な解析結果をホームページ等で公表して、全国の患者さんや治療施設が利⽤できるようにします。

なりました。提供されたデータを毎年集計解析し、有用な解析結果をホームページ等で公表して、全国の患者さんや治療施設が利用できるようにします。
当院で妊よう性温存療法やカウンセリングを受ける患者さんには、これまで日本がん・生殖医療提供していただく情報
1）埼玉医科大学総合医療センターでの入力登録システム（以下、旧 JOFR）へのご参加をお願いしてきました。皆様のご協力のおかげでこれま・⽣年⽉⽇（他のデータベースとのデータ連携に必要なため。⽒名、住所、電話番号などはで 5,000 名以上の全国の患者さんにご参加いただいております（旧 JOFR については、当院所定の説提供されません）

明書をご覧下さい）。

・精⼦・卵⼦凍結などの治療内容、あなたの病気の状態、精⼦や⽉経の有無、⼦どもの有無

そしてこの度、2021 年 4 月から妊よう性温存療法を受ける患者さんに対して全国で公的助成制度が開始されましたが、公的助成金が支払われるためには「新」JOFR へご参加いただく必要がありま

や妊娠・出産経過など（登録時点やフォローアップ時点でのカルテ上の情報から参照いたします）
上記の情報をパスワードで保護されたオンライン登録システム（⽇本がん・⽣殖医療登録す。
この新 JOFR では、旧 JOFR から以下の項目が主に追加、変更されます（図参照）。

1

システム、JOFR）に⼊⼒し、他の施設と情報を合わせて集計データを解析していきます。

Version．1

1

1/5

2021 年 8 月 23 日

年別JOFR登録症例数（2022年11月現在）
1400

合計

1200

男女700600

1000500800

累計8511件600

昨年（累計4310件）から2倍に

400
300

2021

2020

20192018

2017

2016

2015

2014

2013

2012

02011

02010

1002009

2002008

2002007

4002006

合計

800
男女別(人)14121086420

各都道府県（原疾患治療施設の所在地）における人口10万人あたりのJOFR登録症例数数十倍の大きな地域差あり
地域がん・生殖医療ネットワークの活動状況を反映？

1 3 5 7 9 11131517192123252729313335373941 岐 大 広阜阪島
都道府県（No.1-44）＋岐阜・大阪・広島
Shigematsu K, et al. J Adolesc Young Adult Oncol, in press

19歳以下の卵子凍結実施症例数
8123例（全体1551例の7.9％）

6最年少 11歳

422022
2018

00 1 2 32010

4 5 6 72011

20122013

2014
8 9 1011 12 1314 15 1617 18 19
年齢2014

2015

2016

2017

2018

2019

2020

2021

2022

2010

19歳以下の卵巣凍結実施症例数
174例（全体344例の50.6％）654322022
2018

100 1 2 3

4 5 6 72014
8 9 10

年齢
20102011

20122013

2014

11 12 13 14

2015

2016

2017

15 16 17
2018

2019

2010
18 19

2020

2021

2022

FSリンクのホーム画⾯（スライダー） ※2022/10/17改訂■スライダー①

補⾜︓スライダーの表⽰順はランダムです■スライダー② ※2022/9/27追加

Page.16

FSリンクのホーム画⾯（スライダー） ※2022/10/17改訂■スライダー③ ※2022/9/17追加

補⾜︓スライダーの表⽰順はランダムです■スライダー④ ※202210/17追加

Page.17

あなたの妊孕性温存検体について
凍結保存日
XXXX年YY月ZZ日
凍結保存施設 ○○病院
未受精卵子
胚（胚盤胞）○個○個※妊娠率は、未受精卵子（1個あたり） 5−10％初期胚（1個あたり）
20-30％
胚盤胞（1個あたり）
30-50％
卵巣組織（移植あたり） 20-30％とされています。

JOFR-IIに凍結検体の数（初期値、最新値）の入力欄を新設

新設の項目（インフォームド・コンセント等 2/2）
電磁的方法によるインフォームド・コンセント
研究者等又は既存試料・情報の提供のみを行う者は、次に掲げる全ての事項に配慮した上で、１における文書によるインフォームド・コンセントに代えて、電磁的方法によりインフォームド・コンセントを受けることができる。
① 研究対象者等に対し、本人確認を適切に行うこと。
② 研究対象者等が説明内容に関する質問をする機会を与え、かつ、当該質問に十分に答えること。
③ インフォームド・コンセントを受けた後も５の規定による説明事項を含めた同意事項を容易に閲覧できるようにし、特に研究対象者等が求める場合には文書を交付すること。

①本人確認②質問する機会の提供③同意事項の事後閲覧

患児自身のスマートフォンとFSリンクを使用して、患児が18歳になった際に、本人から改めて同意を得る
15

患者アプリからの助成金申請書類一式の出力（2023年度以降）
研究促進事業
参加申請書（患者）研究促進事業証明書（原疾患治療実施医療機関）

研究促進事業証明書（妊孕性温存療法実施医療機関）
様式第１－２号（第６条第１項第一号関係）

埼玉県
小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業に係る証明書（妊孕性温存療法実施医療機関）

様式第１－３号（第６条第１項第二号関係）

様式第１－１号（第６条第１項関係）
（表面）

埼玉県
小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業に係る証明書（原疾患治療実施医療機関）

埼玉県
小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業参加申請書

小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業の実施要綱で示す対象者要件を満たす者に対し、妊孕性温存療法（※１）を実施し、次のとおり治療費を徴収したことを証明します。
年

（宛先）
埼玉県知事

月日

事業対象となる生殖機能が低下又は喪失するおそれのある原疾患治療を次のとおり実施した（実施予定である）ことを証明します。

医療機関の所在地
医療機関の名称

以下のとおり申請します。

診療科

年
ふりがな

申請者

月日

年日

妊孕性温存療法主治医氏名
(自署）

氏名

医療機関の所在地

生年月日
・性別

医療機関の名称

年
〒

住所
電話番号

月日生

男・女

妊孕性
温存療法を受けた者

診療科

－

自宅

・

携帯－

・その他（） 】 ※日中必ず連絡の取れる電話番号を記入(自署）－
妊孕性温存療法を受けた者との関係

年月日生

妊孕性温存療法を受けた者

男・女

－
・

携帯－

・その他（１２

埼玉県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業の対象となる費用について、「不妊に悩む方への特定治療支援事業」等他の公的な助成金等を受けていますか（添付したものに☑）

３

年月日生

男・年

治療内容に○を付けてください。
（複数可）

支店名日

助成決定金額※埼玉県 使用欄日いいえ）

原疾患主治医の氏名（）

１
２

１回目の申請
２回目の申請（１回目の申請は埼玉県）
３ ２回目の申請（１回目の申請は他の都道府県）→都道府県名｛｝妊孕性温存療法研究促進事業の申請回数

妊孕性温存療法開始日
凍結保存日
妊孕性温存療法終了日（（（年年年月月月日）日）日）

新JOFR登録番号を自動記入
ⅡⅢ（いずれかの番号に○を付けてください。）

※

女

・

医療機関の名称（実施医療機関（）

1 胚（受精卵）凍結保存

妊孕性温存療法開始日
凍結保存日
妊孕性温存療法終了日

2 未受精卵子凍結保存（上記実施日と同じ場合も記載してください。）

3 卵巣組織凍結保存

実施医療機関（（（（年年年月月月日）日）日））

Ⅰ、Ⅱ以外で他医療機関依頼、院外処方等がある場合はこちらに御記入ください。
（※４）

実施医療機関名）（妊孕性温存療法実施医療機関名（以下の事項について同意します（同意いただけない場合は、本助成を受けることができません。）。
・ 本事業の趣旨を理解し、小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法に関する研究促進事業に臨床情報等を提供すること（原則として、生殖可能年齢を越え、又は検体破棄申告があるまでの期間）。
・ 本事業及び特定不妊治療費助成事業の助成状況について、他の都道府県へ照会及び提供をすること。
月

月

３その他
（はい・

女性へ妊孕性温存療法を実施した場合はこちらに記入してください。
（いずれかの番号に○を付けてください。）

治療方法

年

２放射線療法支店男（上記実施日と同じ場合も記載してください。）

事業の対象となる原疾患治療を開始した日又は開始予定日

１薬物療法

1 精子凍結保存
2 精子凍結保存（精巣内精子採取））

原疾患に対する治療のうち、事業の対象となる治療

フリガナ

金融機関名

Ⅰ

日

治療方法

□ 住民票（個人番号の記載がなく、発行から３か月以内のもの）□ 助成金の振込を希望する金融機関の通帳等カナ名義及び口座番号が分かるもの（写し）口座種別 普通・当座 口座番号

月

診断医療機関名（□ 埼玉県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業に係る証明書（妊孕性温存療法実施医療機関）（様式第１－２号）

日生（いずれかの番号に○を付けてください）女

左記の診断日

１回目の申請
２回目の申請（１回目の申請は埼玉県）
２回目の申請添付書類 □ 埼玉県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業に係る証明書（原疾患治療実施医療機関）（様式第１－３号）

月

男性へ妊孕性温存療法を実施した場合は、こちらに記入してください。
（いずれかの番号に○を付けてください。）（１回目の申請は他の都道府県）→都道府県名 （）はい・いいえ「はい」の場合、本助成を受けることはできません

年妊孕性温存療法研究促進事業の申請回数

原疾患名（※）） 】 ※日中必ず連絡の取れる電話番号を記入

患者アプリ会員番号を自動記入
申請者氏名

氏名

－

妊孕性温存療法研究促進事業の申請回数

年

生年月日
・性別等

原疾患について（いずれかの番号に○を付けてください）

口座名義

氏名

妊孕性温存療法について紹介を受けた原疾患主治医が所属する医療機関名と当該医師名

ふりがな

生年月日
・性別等

ふりがな

小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業の対象医療機関ですか。

原疾患治療主治医氏名【妊孕性 ふりがな
温存療氏名
法を受けた者 生年月日
（申請 ・性別者と同〒じであ
住所れば記入不【 自宅要） 電話番号

振込先

月妊孕性温存療法を受けた者との関係）

領収金額合計他医療機関への依頼あり ・ なし
医療機関名（依頼内容 （上記の医療費について、今回の領収金額に院外処方含む・あり・なし））含まない円（内訳は裏面のとおり））
１
２

１回目の申請
２回目の申請（１回目の申請は埼玉県）
３ ２回目の申請（１回目の申請は他の都道府県）→都道府県名｛｝

原疾患名の欄には、がん等の診断名(例：悪性リンパ腫、再生不良性貧血など）を記載してください。

備考（※３）※１※２※３生殖機能が低下する又は失う恐れのある原疾患治療に際して精子、卵子又は卵巣組織を採取し、これを凍結保存するまでの一連の医療行為、若しくは卵子を採取し、これを受精させ、胚（受精卵）を凍結保存するまでの一連の医療行為のこと。
主治医の治療方針に基づき、主治医の属する医療機関以外の他の医療機関で治療を行った場合は、主治医が患者から治療費として支払った領収書の提出を受け、領収金額を記載してください。
妊孕性温存療法が正常に行えなかった等の治療内容に係る留意事項は備考欄に記載してください。

円

患者アプリ「FSリンク」
妊孕性温存療法
実施医療機関JOFR-II

必要事項が自動入力された3種類の申請書類一式を、患者自身が出力できるよう、申請書類書式の改訂を検討予定