Casa Inc. Guarantee Application Form

Sample・Before making an application, be sure to check the Schedule titled "Personal Information Treatment Regulations."
・Unclear letters and omission of entries may result in a longer processing time for the examination.
・Answers regarding details of the examination and reasons for the result cannot be provided. We appreciate your understanding.

To the Applicants:

Guarantee Application Form
保証委託申込書

Desired timefor confirming (1) 9:00 to 12:00 (2) 12:00 to 15:00 (3) 15:00 to 18:00
the*We may phone the applicants at a time other than the desired
identity oftime.
applicant*Phone call may be omitted, depending on the examination.

For individuals
個人用Application

date2 0□ Emergency contact

YM

Plannedmove-indateD2 0YMD□ Guarantor (under the rent agreement)

03
Zip
code

0000-

1234
00

Current
address-

1 9 ＊ ＊0 1YM

0 1DAge＊ ＊MaleFemaleSpousal status

Married
Unmarried

Cell
phone

5678

090

U.S.A.

Nationality-1234-

5678

0Reading in Japanese

Full
name

Date ofbirth□ transfer□ job change □ admission to school□ second house □ environment □ other （Profession□ regular worker □ contract (quasi) worker □ part-timer or temp staff□ unemployed□ public assistance recipient □ pensioner □ self-employed□ other （□ becoming independent）

Casa Co., Ltd.

*For
students, Type ofname of businesspart-time
employer Monthly
incomeReal estate

Sectionxxx,000

Years ofservice

yen

Zip
code

Accounting Section

Addressofemployer

Full name【必要書類】

000-

5678
0Cellphone

090 - 9876

- 5432

月日歳 続柄〒・If the applicant is a public assistance recipient :1) an official of the public office in charge or 2) a caseworker is qualified to be an emergency ｃontact/guarantor.

If the applicant is a foreign national, also fill out the following columns.
■ Emergency contact inyour home country□ student）

00-

Full
name

1234

・Enter name of applicant's parent or brother or sister (second-degree relative) from home country.
・We may phone the emergency contact to identify the applicant in our examination.

カーサ ウィリアム
MaleCasa WilliamFemale

Fixed-line
phone

1-333-○○○○-○○○○

Cellphone

1-321-○○○○-○○○○

0Date of1birth9Address○○○ Second Street＊ ＊ Y ＊ ＊ M ＊ ＊ DAge

＊ ＊ Relation□ parent□ other (□ brother or sister)x-x-x Nishi-Shinjuku, Shinju-ku, TokyoU.S.A.

3 years 10 months□ applicant only □ applicant & co-dweller □ person other thanapplicantTenants

03- 5432□親 □兄弟姉妹□親族 国・Relative of 20 years or older who is a third-degree relative or closer
・Individual who lives in Japan
籍□その他（）・Non-tenant who has a household different from that of the applicant・Person who understands conversation in Japanese年

Reading in JapaneseName ofemployer

03 - 9876*We may phone the emergency contact to identify the applicant(s).

Reasontorelocate

Reading in Japanese Kabushiki-gaisha Casa

FemaleFixed-line
phoneYour emergency contact should be : （緊急連絡先について）

x-x-x Yoyogi, Shibuya-ku, Tokyo

Employerphone
numberMale

Casa MichaelAddress□ marriage

カーサ マイケル

Nationality

Date ofbirthCasa JohnHome
phone

Applicant entry sections

カーサ ジョン

Emergency contact, etc.

Full name(autograph)

Check one of the above persons (who must have a fixed-line phone or cell phone) and obtain the person's consent before applying.
Reading in JapaneseReading in JapaneseCasa Emily

カーサ

エミリー

Casa Kevin

カーサ

ケビン

Sex Relation
MaleWifeFemale
MaleSonFemale

Documents required for application*If all tenant information cannot be filled into thefollowing entry columns, use another form toenter names of other tenants.

Total

3Los Angeles

California

USA 30150

Date of birth

1 9 ＊ ＊Y

＊ ＊M

＊ ＊DAge＊ ＊2 0 ＊ ＊Y＊ ＊M＊ ＊DAge＊ ＊*Prepare one of the following documents.

・Passport (page that identifies full name, date of birth, and status of residence）
・Photocopy of residence card (front and back sides)
・Photocopy of special permanent residence certificate (front and back sides）*Applicants who want to use an alias or nickname under the rent agreement is also required to submit a document to identify that name.

Applicant's identification documents and other documents that may be required to submit
For self-employed applicants:
・Tax return・Deposit passbook
・Tax certificate(with description of income)For pension recipients:・Pension certificate

For unemployed applicants:
・Deposit passbook
For students:
・Student ID card
・Notice of acceptance・Notice of acceptance (admission)

For individuals:
・Withholding tax slip
・Tax return・Tax certificate(with description of income)・Deposit passbook(or other income certificate)(with description of pension benefits)

Casa Examination Section: 03-5339-1049
The Casa Examination Section may phone the applicant using the above phone number.
The examination will be processed more smoothly if the applicant has provided the information of an emergency contact prior to our phone call.

For public assistance recipients:
・Public assistance receipt certificate
or・Written public assistance decision

For minors:
・Written consent of
the person in parental authority

For juridical persons:・Financial statements
・Trial balance sheet
・Tax return・Deposit passbook*We may ask you to submit
documents of past records.

株式会社Casa

保証委託申込書記入例

・お申込前に、別紙「個人情報取扱規程」を必ずご確認ください。
・不鮮明、記入漏れがありますと、審査に時間がかかる場合があります。
・審査内容、結果理由についてはお答えできません。あらかじめご了承ください。

お申込者各位

保証委託申込書

本人確認
ご希望時間

個人用

①9時～12時 ②12時～15時 ③15時～18時

申込者は、個人情報が別紙「個人情報取扱規程」により取扱われることについて、あらかじめ緊急連絡先より同意を取得し、自らも同意します。
申込者は本書面への署名により、申し込みをします。

氏名
（自署

カーサ

フリガナ

ジョン

カーサ

生年
1 9 ＊ ＊ 年 0 1 月 0 1 日 （月日ジョン)
自宅
電話

お申込者
様
ご記
入欄

現住所

03
〒 00-

0-

1234
000-

＊ ＊ 歳）

090

-

1234-

フリガナ

緊 氏
急 名
連
絡 生年
先 月日等
〒

アメリカ

国籍

5678

住所

東京都渋谷区代々木○ー○ー○

職業

□正社員
□契約（準）社員□生活保護 □年金
フリガナ

□転職
□環境

カブシキガイシャ

勤務
先名

□入学
□その他（
□パート・派遣□自営

カーサ

勤務先

業種

不動産

月収00万円

〒

経理課

勤続
年数

3 年 10 ヶ月

住所0-

□学生）

月日

カーサ

マイケル

カーサ

マイケル

男女

固定
電話
携帯電話

03 -9876 -

5432

090 -

9876 -5432□親 □兄弟姉妹□親族 国・20歳以上、かつ3親等以内の親族の方・日本国内に在住の個人
年
月日
歳 続柄
籍
□その他（・日本語で会話が可能な方）
・契約者と別世帯で入居者以外の方・生活保護受給者の場合は、役所ご担当者、ケースワーカーの方も可能※緊急連絡先の方に、確認の電話をする場合があります。

5678
000-

フリガナ

氏
名

1234

・原則、本国在住のご両親または兄弟姉妹の方（二親等内の親族）をお願いいたします。
・審査時に国際電話でご本人確認をさせていただく場合があります。

カーサ

ウィリアム

カーサ

ウィリアム

0

生年 1
月日

※下欄に記入しきれない場合は、別紙に同様の情報をご記入ください。

性別続柄

生年月日

合計3名

カーサ

エミリー

カーサ

エミリー

男・女妻

1 9 ＊ ＊ 年 ＊ ＊ 月 ＊ ＊ 日 （ ＊ ＊ 歳）

カーサ

ケビンカーサ

ケビン

男・女

子

2 0 ＊ ＊ 年 ＊ ＊ 月 ＊ ＊ 日 （ ＊ ＊ 歳）

お申込に必要な書類

年□連帯保証人(賃貸借契約上）■本国の緊急連絡先

東京都新宿区西新宿○ー○ー○□申込者ご本人のみ□申込者および同居人 □申込者以外
フリガナ

□無職
□その他（0入居
2 0予定日

日

□独立

勤務先

部署

氏名0月）

03

電話

株式会社Casa□結婚

年いずれかをチェックし、ご本人様の同意を得た上でご記入ください。固定電話もしくは携帯電話でご連絡が可能な方をご記入ください。

0□転勤□セカンドハウス

入
居者
様

携帯電話

5678

転居
理由

※学生の場
合はアルバ
イト先

女有・無

2 0

□緊急連絡先男
配偶者の有無申込日※ご希望の時間以外にお電話を差し上げる場合があります。
※審査内容によってはお電話を省略させていただく場合があります。

※以下のいずれかひとつをご用意ください・パスポート（氏名生年月日記載ページと在留資格の確認できるページ）

住所

9男

固定
電話

1-333-○○○○-○○○○

女

携帯電話

1-321-○○○○-○○○○＊ ＊ 年 ＊ ＊ 月 ＊ ＊ 日 （ ＊ ＊ 歳） 続柄○○○

Second Street□親□兄弟姉妹 国アメリカ□その他（） 籍

Los Angeles

California

USA30150

ご本人確認書類と合わせて必要に応じてご用意いただく書類
自営業の方

無職の方
・預貯金通帳・在留カードの写し（表と裏）・確定申告書・預貯金通帳・課税証明書・特別永住証明書の写し（表と裏）（所得の記載があるもの）

・学生証
・合格通知書・入学通知書（所得の記載があるもの）

未成年の方

法人の方

※通称名でのご契約をご希望の方は、上記書類とあわせて通称名の確認書類も必要となります。 年金受給の方学生の方

個人の方・源泉徴収票・確定申告書・課税証明書・預貯金通帳（その他所得確認書類）

・年金受給書（給付金の記載があるもの）

・親権者同意書

Casa審査課：03-5339-1049
上記電話番号よりお電話を差し上げる場合がございますのであらかじめご了承ください。
緊急連絡先の方へ事前にご連絡がある旨、お伝えいただけるとスムーズです。

生活保護受給の方・生活保護受給証明書
または・生活保護決定書

・決算書
・残高試算表・確定申告書・預貯金通帳※過去分のご提出をお願いする場合がございます