受付番号App. No.

留学生別科出願書類確認(国外居住者用)

CHECKLIST FOR APPLYING TO THE JAPANESE LANGUAGE SECTION (for Applicant

氏 名 Name

生年月日 Date of birth
年
月yearmonth
住所 Address

英文名 Name in English alphabet

日 (満dayAge歳))

国籍 Nationality

卒業(在学)学校名 Name of the last school you
graduated /will graduate
Postal Code

Email Address

TEL◇

Make sure that all the required documents are in order, and check them with the checklist provided
below. (Also, this form should be submitted to the college along with other documents.)◇ Please submit all necessary documents.

チェック欄

check

提出書類
Documents which should be submitted

チェック欄

check

提出書類
Documents which should be submitted

入学願書１〜３
Application form 1~3

住所確認表
Proof of address

健康診断書
Medical examination certificate

身元保証書
Letter of guarantee

留学生別科修了後の予定説明書
Future plan after completion of theJapanese Language Section for Foreign
students

経費支弁書
Proof of Solvency

高等学校または大学の成績証明書
Official high school or undergraduate
Transcript

経費支弁書の日本語又は英語の訳文
Japanese or English translation of proof ofsolvency

成績証明書の日本又は英語の訳文
Japanese or English translation of grade
certificate

経費支弁者名義の銀行における預金残高証明書
The balance at the bank where the payer ofyour expenses has an account高等学校の卒業（見込み）証明書または卒業証書
Certificate of (scheduled) graduation or
diploma of high school

経費支弁者の職業を証明する書類

卒業 見込み 証明書の日本語又は英語の訳文
apanese or English translationof temporary certificate of completion

経費支弁者と出願者の関係証明書 戸籍謄本など

8.日本語能力試験N５程度の証明(a・b のいずれか)
Proof of Japanese Ability (a or b) isneeded
パスポートの写し
Copy of passport
写真４枚
Four copies of portrait photograph

検定料円
Examination fee ¥30,000(Japanese yen)・ のいずれかProof of occupation of the payer of your expenses(a or b)

Proof of relationship between applicant andthe payer of your expenses (family register etc.)
経費支弁者の預金入出の経緯が明らかになる資料
預金通帳の写し
Evidence(photocopies are permissible ) of bankaccount transactions over the past threeyears,from the fee-payer’s account
経費支弁者の過去年ごと

年間の収入に関する資料

Proof of annual earnings (for each of the pastthree years) ,from the fee-payer’s account※提出書類の詳細は、募集要項の「出願書類について」を必ず参照すること。

※When you fill in the documents, please see Application Documents on page 19 in the Japanese
Language Section for Foreign Students .

入学願書

入 学 願 書

①国籍（留学生別科）

＊

②氏名
漢字
英語

③出身地写真

④生年月日
年

⑤月日

⑥職業□既婚）□有⇒（□未婚⑦自国の住所．

□有⑧日本での住所□無（□有⑨旅券
番号３ヶ月以内に撮影したもの

□無）

□無
発行年月日
年

有効期限
年

月

日

発行機関
月

日

⑩学歴
学
小学

校

中

学

校

高 等 学 校
大そ学の他

校

名

年

数

修

学

期
年
年
年
年
年
年
年
年
年
年

間
月
月
月
月
月
月
月
月
月
月

１

入学願書 ２＊
⑪職歴 Employment History
勤 務 先

所

Name of Employer

在 地職

Location□家事手伝いDomestic Housework

種勤 務 期 間
Year
From年
To年
From年
To年
From年
To年
From年
To
年

Type of Work

□その他(Others)

PeriodMonth月
月月月月月月月⑫在日暦 Previous Stays in Japan
入 国 年 月 日

入 国 目 的在 留 資 格在 留 期 間Date of Entry

PurposeStatusPeriod of Stay年月日

Year

MonthDay日

年

月

Year

MonthDay

年

月日

Year

MonthDay

年

月日

Year

MonthDay

⑬日本語学習暦 Previous Japanese study
日本語教育機関名
所
Name of Institution

在Relationship学 習 期 間Period of study
Year
MonthFromTo
FromTo

年年年
年

Location⑭家族(父・母・配偶者・子など) Family
氏
名
続 柄
生年月日
Full Name地

Date of Birth

年齢

職AgeOccupation

業

国籍

Nationality月月月月居住 国Country of Residence入学願書 ３＊
⑮滞在費の支弁方法等 Method of support to meet living expenses in Japan（１）支弁方法 Method of support□本人負担□外国からの送金□在日経費支弁者負担
Self

Remittance from outside Japan□奨学金（）

Guarantor□その他（Scholarship）

Other（２）経費支弁者 Sponcer
１．氏名
Name
２． 住所
Address

Tel.（）-

３． 職業
Occupation（３）申請人との関係 Relationship to the applicant
□ 夫
□ 妻
□ 父
□ 母
HusbandWife□ 友人・知人
Friend・AcquaintanceFatherMother

□ 祖父

□ 祖母

GrandfatherGrandmother□ その他
Other⑯緊急連絡先 Person to contact in case of an emergency（１）氏名または機関名
Name of person or organization（２）本人との関係
Relation（３） 住所
Address

Tel. （）-

以上の通り相違ありません。
I hereby declare the above statement is true and correct

日 付

年月日

DateYearMonthDay

志願者氏名Name of Applicant

志願者署名
Signature

健氏名
Name
現住所
Address
1. 身長 Height
視力 Eyesight

康 診 断 書CERTIFICATE OF HEALTH
生年月日
国籍
Date of birth
Nationalitycm,

体重 Weightkg,

胸囲 Bust measurementcm

裸眼 Without glasses
左 Left右 Right
矯正 With glasses or contact lenses 左 Left
右 Right
聴力 Hearing
左 Left :正常 Normal□ 異常 Abnormal□, 右 Right :正常 Normal□ 異常 Abnormal□

2. 既往症について、ある場合はチェック□V し、その羅患時の年齢を記入してください。
History of past illnesses : (if any, indicate with age when contracted.)
結核□歳 Age マラリア□歳 Ageリューマチ□歳 AgeTuberculosis
Malaria
Rheumatic fever
てんかん □歳 Age 腎臓疾患
□歳 Age
心臓疾患□歳 AgeEpilepsy
Kidney disease
Cardiac disease
糖尿病 □歳 Age アレルギー □歳 Age
その他の伝染病疾患 □歳 Age
Diabetes
Allergy
Other communicable diseases
3. 現在、病気があればチェックしてください。
4. エックス線検査
Present condition of health : (Please tick any problem.)
Chest X-ray examination
扁桃腺、鼻又は咽喉 □心臓又は血管□健 康□Tonsils, Nose or Throat
Heart or Blood Vessels
Normal
胃又は消化器官□泌尿生殖器□要観察□Stomach or Digestive System
Genito-Urinary SystemTo be re-checked
脳又は神経組織□
血液又は内分泌器□
要医察□Brain or Nervous System
Blood or Endocrine System
Requires medical treatment
肺又は呼吸器官□
骨、関節又は運動器 □撮影年月日
Lungs or Respiratory System
Bones, Joints or Locomotor System
Date of examination
その他内臓器官□
皮膚□
Other Abdominal Organs

Skin

5. 診断の結果、本人の健康状況は次の通りである。
I diagnose that the applicant’s health and physicalcondition is;
優 □良 □可 □不可 □Excellent
GoodFairpoor
6. 本人の健康状態は日本留学に支障がないかどうか。
Do you think the applicant’s condition is good enough for
her/him to study in Japan?
可 □不可 □YesNo
診断の結果上記の通り相違ないことを証明する。
I hereby certify the above diagnosis is true and correct
診断者 署名Physician’s signature
診断者 氏名Physician’s name(Please print)
診断機関 住所Institution and address
診断年月日
Date :

所見
Describe the condition of theapplicant’s lungs

その他特記事項 Any other remarks

受診者の注意事項
검진자 주의사항
就诊者注意事项：’NOTE:
１．

受診は、健康診断書記載の事項がすべて検査できる医療機関（国・公立病院、私立病院または公立保健所）で行ってください。個人開業医での受診は認められません。
검진은, 건강진단서에 기재된 모든 검사가 가능한 의료기관(국공립병원,사립병원 또는 공립보건소) 에서 받으시기 바랍니다. 개인병원에서의 검진은인정하지 않습니다.
诊断书上面的体检项目必须检查，而且必须在正规的医疗机构进行检查。
（个人诊所不可）The items mentioned must be filled out by a physician at a medical institution (anational, public or private hospital, or a public health center). Doctors in private
practice are not acceptable.
２．

本診断書は、出願前３カ月以内に受診したものに限ります。
본 진단서는, 출원 전 3 개월 이내에 검진받은것에 대해서만 인정됩니다.
诊断书必须在提交之前 3 个月内检查才有效。

The certificate of health must be filled out by a physician within the three-month
period before the student’s application is submitted.

別科修了後の予定説明書
Plans After Completion of Japanese Language Study日本国法務大臣 殿

To: Ministry of Justice

私は留学生別科勉学修了後の予定について、下記のとおり説明します。
In the following, I will explain ｍy plans after completion of Japanese language
study.
記 Description
１ 進学希望説明 Plan to continue studying at a higher educational institution:(1) 進学希望学校名 Name of the school wishing to enroll in:(2) 希望科目 Subject or area wishing to study:

２ 就業希望説明 Plan to start working:(1) 就業予定先 Prospective employer’s name:(2) 就業予定先住所 Business address:(3) 事業内容 Type of business:
３ その他 Other plans:

年
Date:
申請人 Applicant
国籍 Nationality
氏名 Name月日Year Month Date入学検定料(銀行振込書写し添付用紙)
Application Fee (copy of bank transfer remittance receipt)

住 所 確 認 表
Confirmation of Mailing Address
この住所確認表はあなたの合格通知、入学許可証、在留資格認定証明書などを確実に郵送(返送)するのに必要です。郵送先を下の欄に指定してください。
This form is necessary to confirm your mailing address to where such important
documents as Notice of Acceptance, Permission to Enroll, Certificate of Eligibility for
Status of Residence, etc. to be sent from the college.
出願者
Applicant

郵送先
Mail toTEL

国籍
Nationality

氏名Name

氏名 Name
住所 Address

自宅 Home
勤務先 OfficeFAX

自宅 Home
勤務先 Office※万 一 、 上 記 の 住 所 に 配 達 で き な か っ た 場 合 、 ど こ か 別 の 届 け 先 が あ れ ば 、さらに下の欄に記入してください。
Alternative mailing address in case of non-delivery of mail to the above address:

届け先
Mail to

住所 Address

氏名 Name:

あなたとの関係 Relationship

ＴＥＬ

ＦＡＸ

身元保証書LETTEROF GUARANTEE

東北文教大学 学長 殿
To : PRESIDENT OF TOHOKU BUNKYO COLLEGE

保証人記載

To be filled in by guarantor

１．志願者氏名
NAME OF APPLICANT

２．生年月日３．国籍

DATE OF BIRTH

NATIONALITY

４．現住所
HOME ADDRESS）

Tel.（

-

私は、上記の志願者が貴校に入学を許可されたときは、つぎの各事項について保証いたします。
① 日本国の法律と規則を遵守し，在留資格外の活動を行わせないこと。
② 貴校の校則を遵守し、学習に専念するよう指導すること。
③ 貴校に在学中の学費その他諸経費、生活費、旅費の支出について責任を持つこと。
I, THE UNDERSIGNED, WILL GUARANTEE THE FOLLOWING MATTERS UPON ADMITTANCE OF THE ABOVE- NAMED STUDENT TO
YOUR COLLEGE.

①TO GUARANTEE THAT HE/SHE WILL ABIDE BY ALL THE LAWS AND REGULATIONS OF JAPAN AND NOT ENGAGE IN ANYACTIVITIES OTHER THAN THOSE AUTHORIZED BY IMMIGRATION REGULATIONS WHILE IN JAPAN.

②TO ENSURE THAT THE STUDENT WILL ABIDE BY ALL RULES AND REGULATIONS OF THE INSTITUTE OF LEARNING AND STUDYWITH DILIGENCE.

③TO ASSUME RESPONSIBILITIES FOR THE PAYMENT OF TUITION, AND ALL OTHER EXPENSES NECESSARY FOR SCHOOLING ,LIVING EXPENSES AND TRAVELING EXPENSES.

１．保証人氏名

２．生年月日NAME OF GUARANTORDATE OF BIRTH

３．職業（詳細に）

４．国籍

OCCUPATION (IN DETAIL)

NATIONALITY

５．現住所
HOME ADDRESS

Tel（）-Tel.（）-

６．勤務先および勤務先住所、電話番号
PLACE OF EMPLOYMENT & ADDRESS

７．本人との関係（詳細に）RELATIONSHIP TO APPLICANT(IN DETAIL)

保証人署名捺印
GUARANTOR’S SIGNATURE (andSEAL IF AVAILABLE)㊞

経費支弁書PLEDGE AND EXPLANATION CIRCUMSTANCES LEADING TOSPONSOR’S DECISION TO PAY EXPENSES FOR STUDENT
日本国法務大臣 殿 To: Ministry of Justice
国籍 Nationality
氏名 Namelastfirst年
月日生 (男 ・ 女)
Birth dateyear monthdate (M ・ F)
私は、この度上記の者が日本国に在留中(入国した場合)の経費支弁者になりましたので、下記の通り経費支弁の引受け経緯を説明すると共に経費支弁について証明します。
I have agreed to pay the expenses of the student named above for entry into and reside in Japan.
I pledge that I will be responsible for living expenses and other expenses incurred by the student
named above. The circumstances of my decision to serve as sponsor are as follows.
１、経費支弁の引受経緯及び申請者との関係 Circumstances leading to pay student’s expenses:

２、経費支弁内容 Method of payment of student’s expenses:
私は、上記の者の日本国滞在について、下記の通り経費支弁することを証明します。また、上記の者が在留期間更新許可申請の際は、送金証明書又は本人名義の預金通帳の写し等で、生活費などの支弁事実を明らかにする書類を提出します。
I pledge that I will be responsible for living expenses and other expenses incurred by thestudent named above during residency in Japan, as indicated below. When it is time to renew
the student's residency permit, I agree to provide documents showing the circumstances ofpayment, such as copies of remittance receipts and savings account passbooks in the name ofthe student, which provide remittance details.
（１）学費 Tuition and Fees (半年ごと half-year/ 年間 year)¥円（２）生活費 Living expenses 月 額 per month¥円（３）支弁方法(送金・振込みなど支弁方法を具体的に書いてください) Method of payment:

Date:

年year

月
month

経費支弁者 Sponsor:
住所 Address
ＴＥＬ
氏名(署名)印 Name (Signature)
学生との関係 Relationship to student:㊞日day