2-3

北信州心臓病地域連携包括ケア推進協議会の６年間の取り組み
北信州心臓病地域連携包括ケア推進協議会の６年間の取り組み
田中千恵子、渡辺 德、高野千恵（JA 長野厚生連北信総合病院）、田中千恵子、渡辺德、高野千恵（JA 長野厚生連北信総合病院）、長瀬有紀（長野県北信保健福祉事務所）
長瀬有紀（長野県北信保健福祉事務所）
キーワード：
心不全、在宅医療、多職種連携、包括支援

キーワード： 心不全、在宅医療、多職種連携、包括支援

要旨：北信州地域は高齢化率が高く、独居の高齢者世帯も多い。慢性心不全を持った生活者はその要旨：北信州地域は高齢化率が高く、独居の高齢者世帯も多い。慢性心不全を持った生活者はその増増悪により入退院を繰り返すことがある。心不全の経過は、食事・内服管理などの生活面の管理に悪により入退院を繰り返すことがある。心不全の経過は、食事・内服管理などの生活面の管理によりより増悪が左右される。心臓病を持った生活者が安定した在宅生活を維持していく為に、病院とか増悪が左右される。心臓病を持った生活者が安定した在宅生活を維持していく為に、病院とかかりつかりつけ医が連携し治療を行う地域連携パスを、2009 年から運用開始した。更に、多職種が関わるけ医が連携し治療を行う地域連携パスを、2009 年から運用開始した。更に、多職種が関わる医療連携

医療連携により生活面から支える仕組みと、介護との連携が課題となり、2012 年に北信州心臓病地により生活面から支える仕組みと、介護との連携が課題となり、2012 年に北信州心臓病地域連携包括

域連携包括ケア推進協議会を設立し、2 次医療圏の多職種、多業種が顔の見える関係をもって協働・ケア推進協議会を設立し、2 次医療圏の多職種、多業種が顔の見える関係をもって協働・連携できる連携できる地域包括ケアシステム構築に取り組んできた。設立後6 年間の事業経過を報告する。
地域包括ケアシステム構築に取り組んできた。設立後 6 年間の事業経過を報告する。

A．事業

C．事業内容A．事業

北信州地域は高齢化率が高く、心臓病に罹患す

北信州地域は高齢化率が高く、心臓病に罹患

1

１.

協議会の構成員

協議会の構成員る生活者が多く、入退院を繰り返することがある。
する生活者が多く、入退院を繰り返することが病院

しかし、多くの生活者は可能な限り住み慣れた場ある。しかし、多くの生活者は可能な限り住み北信総合病院、飯山赤十字病院
佐藤病院所で、自分らしく生活を維持したいと願っている。

医療関係

医師会、歯科医師会、薬剤師会、そこで保健・医療・福祉・介護の多職種が協働・願っている。そこで保健・医療・福祉・介護の団体

栄養士会、訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝ

連携し、心不全に罹患している生活者の支援を行多職種が協働・連携し、心不全に罹患している

福祉関係

居宅介護支援事業所、介護施設っている。また、従事者（支援者）の知識の向上生活者の支援を行っている。また、従事者（支団体

居宅介護サービス事業所

慣れた場所で、自分らしく生活を維持したいとを目指し取り組んでいる。
援者）の知識の向上を目指し取り組んでいる。
B．事業運営経過（協議会設立までの経緯）
B．事業運営経過（協議会設立までの経緯）

行政機関

2008
年年 地域医師会と心不全地域連携パス開発
2008
地域医師会と心不全地域連携パス開発

食育ボラ

2009
年年 心不全パス稼働
2009
心不全パス稼働

ンティア

2010
報告会（院内外関係者）
2010
年年 報告会（院内外関係者）

2

北信保健福祉事務所、市町村（菅内6 市町村）北信広域連合、消防本部
食生活改善推進員

部会の設置と活動状況

2011年
年 報告会
報告会 県健康福祉部関係職員と地域
県健康福祉部関係職員と地域連
2011

２. 部会の設置と活動状況「地域連携パス部会」「食生活改善部会」「教携ネットワーク化について協議
連携ネットワーク化について協議「地域連携パス部会」「食生活改善部会」「教育育部会」の3 部会を設置

2012
協議会設立に向け準備
2012
年年 協議会設立に向け準備
地域包括支援に向けて保健、医療、福3 月3 月地域包括支援に向けて保健、医療、福祉

祉のネットワークづくり（多職種の顔の見えるのネットワークづくり（多職種の顔の見関係づくり）のため各市町村、福祉関係機関

える関係づくり）のため各市町村、福祉（20 機関）へ訪問し趣旨説明

関係機関（20 機関）へ訪問し趣旨説明

4 月 「北信州心臓病地域連携包括ケア推進協

4 月 「北信州心臓病地域連携包括ケア推進協議会」仮称 設立の素案準備

議会」仮称 設立の素案準備2012 年 6 月 12 日

第 1 回「 北 信 州 心 臓 病 地 域2012 年 6 月 12 日 第 1 回「北信州心臓病地域連部会」の 3 部会を設置（1）「地域連携パス部会」：病院から在宅生活（1）「地域連携パス部会」：病院から在宅生活へのへの円滑なケアの継続
円滑なケアの継続① 心不全ノートの活用・症例報告会開催① 心不全ノートの活用・症例報告会開催

独居、老々世帯等で入退院を繰り返してい独居、老々世帯等で入退院を繰り返しているる生活者では心不全の増悪を早期に把握す生活者では心不全の増悪を早期に把握するためるために、多職種間での情報共有のツールに、多職種間での情報共有のツールとしてノーとしてノートの活用を推進した。また、症トの活用を推進した。また、症例を通して多職

例を通して多職種でどのように活用したか連携包括ケア推進協議会」を開催し正式に発足。

種でどのように活用したか報告会を行い検証し各市町村からの負担金で運営する。

た。（1 回 / 年）

携包括ケア推進協議会」を開催し正式に発足。各市町村からの負担金で運営する。
C．事業内容38

報告会を行い検証した。（1 回/年）

② 従事者研修会（勉強会）の開催（1従事者研修会（勉強会）の開催（1②回 /回/年）
年）③ 消防署との連携
信州公衆衛生雑誌 Vol. 14

年
テーマ
参加(人)
年
テーマ
参加(人)
年
テーマ
参加(人)
2013
心不全について136
年 心不全について
テーマ
参加(人)
2013
136
2013
136
2014 心不全について
心臓リハビリテーション
912013
心不全について136
2014
心臓リハビリテーション
91
2014
91
2015 心臓リハビリテーション
心疾患の薬剤管理100
2014
心臓リハビリテーション
91
2015
心疾患の薬剤管理
100
2015
100
高齢者の栄養改善・食事支援に2015 心疾患の薬剤管理
心疾患の薬剤管理100
2016 高齢者の栄養改善・食事支援に732016 高齢者の栄養改善・食事支援に
73
関する市の取り組み
高齢者の栄養改善・食事支援に関する市の取り組み
2016
73
2016
73
2017 関する市の取り組み
心不全の緩和ケア82
2017 関する市の取り組み
心不全の緩和ケア82
2017822018 心不全の緩和ケア
歯周病は万病のもと
114
2017
心不全の緩和ケア82
2018
歯周病は万病のもと
114
2018
歯周病は万病のもと
114③消防署との連携2018
歯周病は万病のもと
114③ 消防署との連携③(2)「食生活改善部会」：心臓病を持った生活者③消防署との連携
消防署との連携 ：心臓病を持った生活者の（2）「食生活改善部会」(2)「食生活改善部会」：心臓病を持った生活者(2)「食生活改善部会」：心臓病を持った生活者の栄養改善と予防(2)「食生活改善部会」：心臓病を持った生活者
栄養改善と予防の栄養改善と予防の栄養改善と予防①
心不全パス運用者への栄養指導の実施①の栄養改善と予防①心不全パス運用者への栄養指導の実施心不全パス運用者への栄養指導の実施①
心不全パス運用者への栄養指導の実施（北信総合病院定期受診時）（北信総合病院定期受診時）①（北信総合病院定期受診時）
心不全パス運用者への栄養指導の実施（北信総合病院定期受診時）
地域住民へ減塩の啓発（6②②
地域住民へ減塩の啓発（6回 /回/年）年）② （北信総合病院定期受診時）
地域住民へ減塩の啓発（6 回/年）
6 市町村のイベントに参加し、塩分チェックシ
6 市町村のイベントに参加し、塩分チェッ②
地域住民へ減塩の啓発（6回/年）②回/年）
6地域住民へ減塩の啓発（6市町村のイベントに参加し、塩分チェッート・尿中食塩濃度測定・試食・食品展示・管66クシート・尿中食塩濃度測定・試食・食品
市町村のイベントに参加し、塩分チェッ
市町村のイベントに参加し、塩分チェックシート・尿中食塩濃度測定・試食・食品
理栄養士による結果説明とアドバイス。リーフ
展示・管理栄養士による結果説明とアドバ
クシート・尿中食塩濃度測定・試食・食品
クシート・尿中食塩濃度測定・試食・食品
展示・管理栄養士による結果説明とアドバレットを作成し配布した。
イス。リーフレットを作成し配布した。
展示・管理栄養士による結果説明とアドバ
展示・管理栄養士による結果説明とアドバイス。リーフレットを作成し配布した。
イス。リーフレットを作成し配布した。
イス。リーフレットを作成し配布した。
年度別6市町村 1日推定食塩摂取量結果
年 度 別 6 市 町 村 1n日1 推
0 9定
3 食塩摂取量結果
n 1 0 9定
3 食 塩 摂0.39
年
2018年
175人
年度度別別6 6市市町町村村 11日日推推0.61
定 食 塩 摂取取量量結結果果
2018年 175人 n 1 0 90.610.39933
2017年 141人 n 1 00.420.58

2018年0.610.39
2017年
141人
2018年 175人
175人 0.420.61 0.580.39
2016年 172人
0.480.52
2017年
141人
0.42
0.58
2016年
172人
0.480.52
2017年 141人
0.42
0.58
2015年 223人
0.51
0.49
2016年
0.52
2015年
223人
0.510.49
2016年 172人
172人 0.48
0.48
0.52
2014年 176人
0.44
0.56
2015年
0.51
0.49
2014年
176人
0.56
2015年 223人
223人 0.44
0.51
0.49
2013年 206人 0.37
0.63
2014年
0.44
0.56
2013年
206人
0.63
2014年 176人
176人 0.37
0.44
0.56
00.5
1
10g未満
2013年
0.37 10g以上
0.63
2013年 206人
206人
0 0.37 10g以上
0.5 0.63 1
10g未満
00
0.5
11
10g未満
10g以上
0.5
10g未満
10g以上

1.5
1.5
1.5
1.5

（3）「教育部会」：保健・医療・福祉・介護従（3）「教育部会」：保健・医療・福祉・介護従事者（3）「教育部会」：保健・医療・福祉・介護従事者の知識の向上と住民への啓発（3）「教育部会」：保健・医療・福祉・介護従（3）「教育部会」：保健・医療・福祉・介護従の知識の向上と住民への啓発
事者の知識の向上と住民への啓発① 事者の知識の向上と住民への啓発フォーラム（関係者研修会）の開催（1回/
事者の知識の向上と住民への啓発①回/① フォーラム（関係者研修会）の開催（1
フォーラム（関係者研修会）の開催（1回/年）エキスパートの講師を招き開催した。
①
フォーラム（関係者研修会）の開催（1①年）エキスパートの講師を招き開催した。
フォーラム（関係者研修会）の開催（1回/回/年）エキスパートの講師を招き開催した。
年
テーマ
参加(人)
年）エキスパートの講師を招き開催した。
年年）エキスパートの講師を招き開催した。
テーマ
参加(人)
「SALT－CNSCIOUS
年年テーマ
テーマ 町ぐるみの減 参加(人)参加(人)2012 「SALT－CNSCIOUS 町ぐるみの減
176
2012
176
塩環境の作り方」
日下美穂氏「SALT－CNSCIOUS
町ぐるみの減「SALT－CNSCIOUS
町ぐるみの減塩環境の作り方」
日下美穂氏
2012
176
2012 「柏プロジェクト在宅医療の現場から176
塩環境の作り方」 日下美穂氏
日下美穂氏
2013 塩環境の作り方」
111「柏プロジェクト在宅医療の現場から
2013
111の報告と医療連携」 長瀬慈村氏「柏プロジェクト在宅医療の現場から「柏プロジェクト在宅医療の現場からの報告と医療連携」
長瀬慈村氏
2013
111
2013 「超高齢者の独歩退院をめざした病
111の報告と医療連携」
長瀬慈村氏の報告と医療連携」
長瀬慈村氏
2014 「超高齢者の独歩退院をめざした病108
2014
108院づくり」 和泉徹氏
「超高齢者の独歩退院をめざした病「超高齢者の独歩退院をめざした病院づくり」
和泉徹氏2014108
2014 「高齢者の虚弱化の予防とその社会
108
和泉徹氏院づくり」
和泉徹氏
2015 院づくり」
107「高齢者の虚弱化の予防とその社会2015
107システム」 新開省二氏「高齢者の虚弱化の予防とその社会「高齢者の虚弱化の予防とその社会システム」
新開省二氏
2015
107
2015
107システム」
新開省二氏システム」 新開省二氏
No. 1, 2019

「地域包括ケアにおける薬局・薬剤師
2016 「地域包括ケアにおける薬局・薬剤師1272016 「地域包括ケアにおける薬局・薬剤師
127の役割」 狭間研至氏「地域包括ケアにおける薬局・薬剤師の役割」 狭間研至氏
2016
127
2016
127の役割」
狭間研至氏「心血管病発症・再発予防のためのの役割」 狭間研至氏「心血管病発症・再発予防のための2017
114
2017 「心血管病発症・再発予防のための114
地域連携疾病管理」 東條美奈子氏「心血管病発症・再発予防のための地域連携疾病管理」 東條美奈子氏
2017
114
2017
114
地域連携疾病管理」東條美奈子氏「地域で支える心不全の緩和ケア」
地域連携疾病管理」
東條美奈子氏「地域で支える心不全の緩和ケア」
2018
912018 「地域で支える心不全の緩和ケア」
91
大石醍悟氏
「地域で支える心不全の緩和ケア」
大石醍悟氏
2018
91
2018
91
② 6 大石醍悟氏
市町村における市民公開講演会開催
大石醍悟氏② 6 市町村における市民公開講演会開催②6 市町村における市民公開講演会開催
減塩をキーワードに講演「減塩をしたくなる②市町村における市民公開講演会開催
減塩をキーワードに講演「減塩をしたくなる②
6 6市町村における市民公開講演会開催
減塩をキーワードに講演「減塩をしたくなる話」と減塩料理デモンストレーション、試食
減塩をキーワードに講演「減塩をしたくなる話」と減塩料理デモンストレーション、試食
減塩をキーワードに講演「減塩をしたくなる話」と減塩料理デモンストレーション、試食「旬の味をもっと美味しく！」を行った。
話」と減塩料理デモンストレーション、試食話」と減塩料理デモンストレーション、試食「旬「旬の味をもっと美味しく！」を行った。
「旬の味をもっと美味しく！」を行った。
D．課題・問題点「旬の味をもっと美味しく！」を行った。の味をもっと美味しく！」を行った。
D．課題・問題点
D．課題・問題点
1 D．問題点・課題
医療・介護の連携の充実
1D．課題・問題点
医療・介護の連携の充実
11 １.
医療・介護の連携の充実
病診連携機関では情報共有できているが，心医療・介護の連携の充実
医療・介護の連携の充実
病診連携機関では情報共有できているが，心病診連携機関では情報共有できているが，心不全ノートを活用した、医療と介護関係機関と病診連携機関では情報共有できているが、心病診連携機関では情報共有できているが，心不全ノートを活用した、医療と介護関係機関との医長情報は共有できていないことが症例報
不全ノートを活用した、医療と介護関係機関と不全ノートを活用した医療と介護関係機関との不全ノートを活用した、医療と介護関係機関との医長情報は共有できていないことが症例報
医療情報は共有できていないことが症例報告会
告会でわかり、今後の課題となった。の医長情報は共有できていないことが症例報の医長情報は共有できていないことが症例報
告会でわかり、今後の課題となった。
でわかり、今後の課題となった。
2告会でわかり、今後の課題となった。
減塩の普及啓発と環境整備
2 告会でわかり、今後の課題となった。
減塩の普及啓発と環境整備
減塩の普及啓発と環境整備
6減塩の普及啓発と環境整備
市町村での減塩の啓発を
6 年間で 1093 人実
22 ２.
6 減塩の普及啓発と環境整備
市町村での減塩の啓発を 6 年間で 1093 人実６市町村での減塩の啓発を 6 年間で1093 人実66施した。高齢者世帯・独居も多く、商業店舗と市町村での減塩の啓発を市町村での減塩の啓発を66年間で年間で 1093
1093 人実人実施した。高齢者世帯・独居も多く、商業店舗と施した。高齢者世帯・独居も多く、商業店舗とも連携し食環境を整えていくことも必要。
施した。高齢者世帯・独居も多く、商業店舗と施した。高齢者世帯・独居も多く、商業店舗とも連携し食環境を整えていくことも必要。
も連携し食環境を整えていくことも必要。
E．まとめも連携し食環境を整えていくことも必要。
も連携し食環境を整えていくことも必要。
E．まとめ
E．まとめ
研修会をはじめ多職種で部会を中心に職種のE．まとめ
E．まとめ
研修会をはじめ多職種で部会を中心に職種の研修会をはじめ多職種で部会を中心に職種の枠を超え協働・連携し活動する中で顔の見える関研修会をはじめ多職種で部会を中心に職種の研修会をはじめ多職種で部会を中心に職種の枠を超え協働・連携し活動する中で顔の見える関枠を超え協働・連携し活動する中で顔の見える係が深まり、地域包括ケアの体制づくりができた
枠を超え協働・連携し活動する中で顔の見える関枠を超え協働・連携し活動する中で顔の見える関係が深まり、地域包括ケアの体制づくりができた関係が深まり、地域包括ケアの体制づくりがでと考える。今後、医療と介護に関わる多職種間で係が深まり、地域包括ケアの体制づくりができた係が深まり、地域包括ケアの体制づくりができたと考える。今後、医療と介護に関わる多職種間できたと考える。今後、医療と介護に関わる多職最新の医療情報を共有し、その生活者に最善のケと考える。今後、医療と介護に関わる多職種間でと考える。今後、医療と介護に関わる多職種間で最新の医療情報を共有し、その生活者に最善のケ種間で最新の医療情報を共有し、その生活者にア、在宅支援が提供できることが重要と考える。
最新の医療情報を共有し、その生活者に最善のケ最新の医療情報を共有し、その生活者に最善のケア、在宅支援が提供できることが重要と考える。
最善のケア、在宅支援が提供できることが重要地域へ出向いての減塩活動でこの地域の食生活ア、在宅支援が提供できることが重要と考える。
ア、在宅支援が提供できることが重要と考える。と考える。地域へ出向いての減塩活動でこの地地域へ出向いての減塩活動でこの地域の食生活の特徴を知ることができた。
今後は高齢者の食生地域へ出向いての減塩活動でこの地域の食生活地域へ出向いての減塩活動でこの地域の食生活域の食生活の特徴を知ることができた。今後はの特徴を知ることができた。
今後は高齢者の食生活についても地域全体で取り組んでいく必要がの特徴を知ることができた。
今後は高齢者の食生の特徴を知ることができた。
今後は高齢者の食生
高齢者の食生活についても地域全体で取り組ん活についても地域全体で取り組んでいく必要があると考える。
医療・行政・介護関係者が一体活についても地域全体で取り組んでいく必要がでいく必要があると考える。医療・行政・介護活についても地域全体で取り組んでいく必要があると考える。
医療・行政・介護関係者が一体となっての活動は、病気を持った生活者の支援やあると考える。
医療・行政・介護関係者が一体関係者が一体となっての活動は、病気を持ったあると考える。 医療・行政・介護関係者が一体となっての活動は、病気を持った生活者の支援や地域住民の健康維持に大きな力になる。
今後も本生活者の支援や地域住民の健康維持に大きな力となっての活動は、病気を持った生活者の支援やとなっての活動は、病気を持った生活者の支援や地域住民の健康維持に大きな力になる。
今後も本協議会をさらに発展させ、在宅支援に取り組んでになる。今後も本協議会をさらに発展させ、在地域住民の健康維持に大きな力になる。
今後も本地域住民の健康維持に大きな力になる。
今後も本協議会をさらに発展させ、在宅支援に取り組んでいきたい。
宅支援に取り組んでいきたい。
協議会をさらに発展させ、在宅支援に取り組んで協議会をさらに発展させ、在宅支援に取り組んでいきたい。
F．利益相反：利益相反なし
F．利益相反：利益相反なし
いきたい。
いきたい。
F．利益相反：利益相反なし（謝辞）本協議会事業に協力して頂いている、病（謝辞）本協議会事業に協力して頂いている、病F．利益相反：利益相反なし
F．利益相反：利益相反なし（謝辞）本協議会事業に協力して頂いている、病院・医療・福祉・行政関係、食育ボランティア
院・医療・福祉・行政関係、食育ボランティアの（謝辞）本協議会事業に協力して頂いている、病（謝辞）本協議会事業に協力して頂いている、病院・医療・福祉・行政関係、食育ボランティアのの皆様に深謝申し上げます。
皆様に深謝申し上げます。
院・医療・福祉・行政関係、食育ボランティアの院・医療・福祉・行政関係、食育ボランティアの皆様に深謝申し上げます。

皆様に深謝申し上げます。
皆様に深謝申し上げます。
39