ののいち健康⻑寿プロジェクト〜ののいちでいつまでも健康で⻑⽣きを〜（野々市市における⾼齢者の保健事業と介護予防の⼀体的実施）【基本⽅針】 ⽣活習慣病の重症化や⾼齢に伴う⼼⾝機能低下によるフレイル状態になることを予防し、在宅で⾃⽴した⽣活が送ることができる⾼齢者を増やす

市の概要（令和５年３⽉31⽇時点）
⼈⼝53,954⼈

⾼齢化率20.15%

後期被保険者数

5,459⼈⽇常⽣活圏域数

２圏域【実施体制】⽉1回、連絡会を開催
健康推進課
・企画・調整担当（専従）・重症化予防事業

介護⻑寿課
・通いの場の⽀援
・介護予防教室

情報共有・連携※

保険年⾦課
・医療保険・広域連合との連絡調整

広域連合の⽀援等：協議の場の設定（年２回程度：⽉1連絡会を充てる）

現状と課題【医療】⼀⼈当たり後期医療費（⼊院＋通院）は925,156円で県内７位。⼊院・外来ともに循環器疾患や筋⾻格系疾患が医療費の上位を占めている。
【介護】介護保険認定率は令和3年度16.6％と県19.9％に⽐べて低い。新規要介護認定者の主治医意⾒書の主病名では第１位が認知症、第２位が脳⾎管疾患である。
【保健】後期⾼齢者健診受診率は令和3年度40.8％で県内２位。健診結果はBMI25以上が24.5％で国より⾼く、HbA1c6.5％以上は12.7％で県､国と⽐べて⾼い。

【企画・調整等】〇KDBシステムの活⽤
健診・医療・介護データから地域の健康実態や課題を把握〇庁内(外)との連携
・健康福祉部の介護⻑寿課、保険年⾦課、健康推進課職員
・⽩⼭ののいち医師会・⽩⼭野々
市地区糖尿病重症化予防ネット
ワーク協議会【 ﾊｲﾘｽｸｱﾌﾟﾛｰﾁ：糖尿病､健康状態不明者､⾼⾎圧 】【ﾎﾟﾋﾟｭﾚｰｼｮﾝｱﾌﾟﾛｰﾁ：通いの場等への関与】①糖尿病性腎症等⽣活習慣病
対象者：80歳未満かつ治療の有無に関わらずHbA1c8.0以上及び治療無でHbA1c7.0％以上の者
内 容：管理栄養⼠による保健指導や受診勧奨①健康課題とフレイル予防を組み合わせた取組協⼒団体等：県理学療法⼠会
令和４年度実績：各３回×2か所 延83⼈
・⾎圧･体⼒測定､⾼齢者質問票等で健康状態等の把握
・保健師による⾎圧の講話及び健康相談
・理学療法⼠によるフレイル予防の講話及び予防体操実技②健康状態不明者実態把握
対象者：R3年度に健診･医療･介護サービスのいずれの利⽤もない者
内 容：市内３地区地域包括⽀援センターに委託。質問票等により状態把握、必要に応じて医療･介護サービス等につなぐ③その他（質問票と健診結果による実態把握）
対象者：集団健診受診者のうち､質問票で認知機能低下の恐れのある者と⾎圧が重症化レベルに該当するもの
内 容：市内３地区地域包括⽀援センターに委託。質問票等により状態把握、必要に応じて医療・介護サービス等につなぐ②フレイル予防に特化した講座（地域⽀援事業）
協⼒団体等：包括連携協定締結企業､⾦沢⼤学
令和４年度実績：各１回×９か所 延293⼈
・介護予防教室やおくすり⼿帳の活⽤等の講話③フレイル予防に関する普及啓発（地域⽀援事業）
協⼒団体：包括連携協定締結企業､市⽼⼈ｸﾗﾌﾞ連合会
・ちらしの作成、配布

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ののいち健康⻑寿プロジェクト〜ののいちでいつまでも健康で⻑⽣きを〜（野々市市における⾼齢者の保健事業と介護予防の⼀体的実施・令和４年度実績 ）

ハイリスク
アプローチ

ポピュレー
ションアプローチ

対象者数

参加者数

糖尿病性腎症等重症化予防

2018・健診後のデータ改善率
・⾷事内容に関する改善率

38.9％
61.1％

健康状態不明者実態把握

115

114

・質問票回収率・⾎圧測定実施率
・社会資源・市の事業等につながった割合

90.4％
52.6％
3.5％

その他
（質問票と健診結果による実態把握）

3

3

・⾯接率
・社会資源・市の事業等につながった割合

100％
66.6％

２か所
延83⼈

・介⼊後における体⼒測定①握⼒（男性28kg・⼥性18kg以上）②５ｍ歩⾏（1.0ｍ/秒以上）
・質問票項⽬において介⼊後の割合①週1回運動している⼈②週１回外出している⼈

健康課題とフレイル予防を組み合わせた取組

評価指標

状況（評価結果）51.7％
72.4％
75.8％
100％

【事業の更なる充実に向けた取組等】
・後期⾼齢者被保険者を含む住⺠への普及啓発と位置づけて、市のフェイスブックやインスタグラムで⼀体的実施事業の取組を紹介（情報発信の活発化）
・⽉１回の⼀体的連絡会以外の場も活⽤しながら緊密に連絡や相談ができる関係性の維持や体制の構築（例 通いの場の取組は３課で役割分担して実施）【今後の課題等】〇ハイリスクアプローチ
・糖尿病性腎症等重症化予防において、前期⾼齢者からの関わりが途切れないよう後期⾼齢者医療保険加⼊後も切れ⽬なく必要に応じて保健指導を継続すること・すでに受療している⽅が多いことから「かかりつけ医」との連携をさらに強化すること・健康状態不明者の中には、様々な理由から⽀援に繋がりにくい⽅が存在するため、地域包括⽀援センター等関係機関と連携しながら介⼊⽀援を継続すること〇ポピュレーションアプローチ
・通いの場への積極的な関与を増やすため、事業の評価⽅法等の簡素化やそれらを⾏える⼈材等の確保や育成を⾏うこと

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市の主要計画⼀覧（⼀部抜粋）※健康増進事業実施者として立案する計画(健康保険法､国民健康保険法､共済組合法､労働安全衛生法､市町村(母子保健法･介護保険法)､学校保健法

市町の上位計画
野々市市第二次総合計画 (総合計画･長期進行計画等)
第２期ののいち創生総合戦略

計画期
間根拠
法等

R4～R13（R4.3月策定）

地方自治法2011改正 市町村基本構想の策定義務廃止
H26.11月制定 まち･ひと･しごと創生法第10条
H26.12月閣議決定 まち･ひと･しごと総合戦略市町村基本構想

野々市市健康増進計画(第二次)（健康日本21･健康増進計画）

第2期 野々市市保健事業実施計画
特定保健指導等実施計画

H30～R5（H30.4策定）

H26～R5（H26.3策定）

健康増進法
第８条、第９条第６条 健康増進事業実施者※

データヘルス計画

高齢者の医療の確保に関する法律
第１９条

いきがいプラン21
野々市市高齢者福祉計画・第8期野々市市介護保険事業計画（介護保険事業(支援)計画）

R3～R5（R2.3月策定）

国民健康保険法第８２条

老人福祉計画:老人福祉法第20 条の8
介護保険事業計画：介護保険法第116~118条
介保法第117条の6で一体に定めるよう規定
まち･ひと･しごと総合戦略に位置づけ*栄養･食生活､身体活動･運動､休養･こころの健康､たばこ､ｱ *生活習慣の改善による糖尿病等の生活習慣病の予防対策を *生活習慣病対策や被保険者の自主的健康増進及び疾病予 【基本理念】「住み慣れた地域でいつまでも暮らすためﾙｺｰﾙ､歯の健康､生活習慣病（生活習慣病糖尿病･循環器疾 進め、糖尿病等を予防することができれば、通院患者を減 防の取り組みについて、保険者がその支援の中心とならすことができ、さらに重症化や合併症の発症を抑え、入 り、被保険者の特性を踏まえた効果的かつ効率的な保健 に」患･がん)の7領域【基本目標】
で課題を検討、市民意識を高め実践に繋がるよう｢健康増 院患者を減らすことができる。この結果、国民の生活の質 事業の展開を目指す【基本目標】
地域共生社会の実現に向けた「野々市版地域の維持および向上を図りながら医療の伸びの抑制を実現す１．だれもがまちづくりの担い手となり、自信をもってアピールできるま 進計画｣を策定。
*被保険者の健康の保持増進で、医療費適正化及び保険者 包括ケアシステム」の構築ることが可能。
【基本的な方向】
ち【基本方針】の財政基盤強化が図られることは保険者にとっても重１．健康寿命の延伸と健康格差の縮小
２．心かよう福祉のまち
予防：健康づくりと介護予防・自立支援の推*特定健康診査は糖尿病等の生活習慣病の発症や 重症化予 要。
２．主要な生活習慣病の発症予防と重症化予防
３．みんなで取り組む安心・安全なまち進防を目的としてメタボリックシンドロームに 着目し、生活
３．社会生活を営むために必要な機能の維持及び向上
４．環境を考え、みんなで行動するまち
介護：サービスの充実・強化
習慣改善のための特定保健指導を必要とする対象者を的確
４．健康を支え、守るための社会環境の整備
５．あらゆる世代が交流しながら、生涯にわたって学び、楽しめるまち
医療：在宅医療の推進・介護との連携強化
５．栄養・食生活、身体活動・運動、休養、喫煙、飲酒及 に抽出するために行う。
６．みんなが働きたくなる、活気のあるまち
生活支援：日常生活を支援する取組の推進
び歯・口腔の健康に関する生活習慣及び社会環境の改善
７．くらし充実 快適がゆきとどくまち
住まい：安心して暮らせるまちづくり
８．多くの人に魅力が知られ、安心して長く暮らせる、市民みんなが支えるまち【将来都市像】
かがやき無限大みんなでつくるインパクトシティののいち

基
本
的な考
え方対
象
対象
事象
・課
題
など

全市民
現状と課題
１．地域共生社会の構築
支援が必要な人を地域で支え合う（地域や各種団体の連携強化等）
世代を超えた地域での交流や社会参画の機会充実による、いきがい創出
できる環境
２．健康づくりの推進
健康寿命延伸、医療費の適正化、持続可能な保険制度
３．支援が必要な人への福祉の推進
多様な福祉ニーズに対応した切れ目ない公的支援の仕組みづくり、サービス安定提供のための取組
４．感染症対策の推進
平時から感染症に対する知識啓発・各種予防接種の実施、流行時は感染拡大防止対策

ライフステージに応じて(乳幼児･青壮年･高齢期)〇ﾒﾀﾎﾞﾘｯｸｼﾝﾄﾞﾛｰﾑ(内臓脂肪症候群)〇肥満〇糖尿病、糖尿病性腎症〇高血圧、脂質異常症〇慢性閉塞性肺疾患（ＣＯＰＤ）､がん〇ロコモティブシンドローム〇認知症〇メンタルヘルス

４０歳～７４歳〇ﾒﾀﾎﾞﾘｯｸｼﾝﾄﾞﾛｰﾑ(内臓脂肪症候群)〇肥満〇糖尿病、糖尿病性腎症〇高血圧、脂質異常症〇虚血性心疾患､脳血管疾患

被保険者全員１号被保険者 65歳以上
特に高齢者の割合が最も高くなる時期に、高齢期迎える
２号被保険者 40～64歳 特定疾患
現在の青年期･壮年期世代､小児期からの生活習慣づくり〇ﾒﾀﾎﾞﾘｯｸｼﾝﾄﾞﾛｰﾑ(内臓脂肪症候群)〇肥満〇糖尿病、糖尿病性腎症〇高血圧等〇虚血性心疾患､脳血管疾患〇糖尿病性 腎症・神経障害・網膜症〇虚血性心疾患、脳血管疾患〇慢性閉塞性肺疾患（ＣＯＰＤ）・がん末期〇初老期の認知症、早老症〇骨折+骨粗鬆症､〇ﾊﾟｰｷﾝｿﾝ病関連疾患/脊髄小脳変性症〇脊柱管狭窄症､関節ﾘｳﾏﾁ､変形性関節症〇多系統萎縮症､筋委縮性側索硬化症､後縦靭帯硬化症

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関連事業⼀覧（⼀部抜粋）
一体的実施事業やその主旨との協働連携の可能性

事業*介護保険法施行規則改正前の旧(ア)名→

改正後の①の(ア）保健①後期高齢者健康診査・健診結果返却

行政機
関・保健

高
齢者の保健事業

保健②一体的実施の保健事業

保健③地域支援事業

一般介護予防事業

老人クラブへの支援（活動費等補助）

敬老福祉金

いきがいセンター

事業主旨及び概要など （開催回数・日時・場所・費用他）【後期高齢者医療保険加入者に対する健康診査】●集団健診（5月～11月）保健センターで実施●個別健診（７月～９月）指定医療機関で実施
費用：無料【健診結果返却】●集団健診受診者：糖尿病等において受診勧奨値である人は保健指導、その他は郵送●医療機関健診受診者：医療機関より結果を返却

担当課名・担当者名（電話番合・内線番号）〇介護予防観点の付加
・中高年齢層及び前期高齢者への取組の継続
・糖尿病性腎症重症化予防対象者は健診受診者から抽出
・健康状態不明者に受診勧奨

専従の医療専門職等による地域健康課題の把握とハイリスクアプローチ・ポ
ピュレーションアプローチの取組＜ハイリスクアプローチ＞
・糖尿病性腎症重症化予防・生活習慣病重症化予防を目的に後期高齢者健診受診者を対象に個別訪問
・健康状態不明者把握：市内地域包括支援センターに委託して実施。
＜ポピュレーションアプローチ＞
・通いの場（２か所の地域サロン）で体力測定を行い、講師が筋力低下、健康に関する実技と講話（２回＋評価報告会１回）

一体的実施担当課（３課で実施）保険年金課
２２７－６０７２
介護長寿課
２２７－６０６７
健康推進課
２４８－３５１１〈ポピュレーションアプローチ〉
通いの場でフレイル予防に関する講話や実技を交えて、介護予防教室を実施
包括連携協定を締結した企業や大学の協力を得て、実施。年1回以上活動に参加して健康増進等ねの関心を高めてレクレーション等を楽しむ仲間づくり（いきがいと健康づくり、社会的孤立防止）
おおむね60歳以上
クラブ数
4

介護長寿課
227-6067

・一体的実施の通いの場等におけるポピュレーションアプローチ
・健康診査受診呼びかけ

介護長寿課
227-6062

介護長寿課
227-6062

長老者の労をねぎらうとともに、その長寿をお祝いするため祝金を贈る
市に1年以上居住する下記の方（基準日：9月1日）※100歳以上は誕生日の後支給
1) 88歳の方
2万円
2) 100歳の方
10万円
3) 101歳以上の方
1万円
（対象者）
おおむね65歳以上で自宅に閉じこもりがちと認められる、要介護認定を受けていない人（内容）
趣味活動や軽運動などの（昼食、入浴、送迎あり）
月曜日から金曜日の週1から2回程度（午前9時から午後4時まで）（費用負担）
利用料800円/回（生活保護世帯400円）

保険年金課
２２７－６０７２
健康推進課
２４８－３５１１

・健康診査受診呼びかけ
・血圧測定の励行
・水分摂取の呼びかけ

いきがいセンター御経塚
電話（076）248-2231

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社会資源⼀覧（⼀部抜粋）利⽤可能な保健・医療・介護・意義・⽬的

福祉ｻｰﾋﾞｽや地域の社会資源など

健康増進と教養の向上を⽬指す

⽼⼈クラブ

レクレーション等を通じ地域社会との交流を深 市内公⺠館
める
⾝近な場所で地域に住む⾼齢者がだれでも気軽住⺠主体の通いの場に参加できる交流の場
仲間づくり・健康づくり・介護予防
⾼齢者がだれでも参加できる交流の場

⽼⼈福祉センター椿荘

サークル活動等を通して教養の向上

利⽤可能

活動場所

実頻度（⽬安）
開催頻度は各クラブごとに異なる

市内公⺠館・町内会館等

各通いの場により異な38か所る

⽼⼈保健センター椿荘

休館⽇以外

施

内

容

レクレーションや運動等各クラブで活動計画を⽴案し、実施ののいちおたっしゃ体操、⼝腔体操や各通いの場で考案して⾝体を動かす運動を実施

⼊退出⾃由
⼊浴施設ありサークル活動も実施
市⺠体育館

健康クラブ

スポーツを通して健康づくりや仲間づくり

眼科2

整形外科5

⽿⿐咽喉科3

精神科2

軽スポーツや体操

⽪膚科4

富奥地区；32か所
⼼⾝の安⼼や安全を医療から⽀援

郷押野地区：45か所

病状により各⾃、異なる⻭科26
市内薬局

週2回

本町地区：25か所

市内医療機関内科・外科27

スポーツセンター

必要な医療、薬の処⽅等の提供を受ける

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市内公⺠館、⼥性センター

公⺠館・⼥性センターサークル

開催頻度は各クラブごとに異なる各サークル

趣味活動等をとおして⽣きがいや仲間づくり

趣味活動ごとに異なる

寿⼤学校・寿⼤学院
市内スポーツ施設

歴史、教養、健康などの内容を年間を通して学 中央・野々市公⺠館
び、教養の向上
スポーツを通して健康づくり

市内体育館、プール

⽉１〜2回の1年間
⾃分の都合にあわせて実施

中央公⺠館において座学やグループワーク、実技などを実施

体育館でウォーキング等

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【ポピュレーションアプローチ・通いの場等への関与】
健康課題とフレイル予防を組み合わせた取組
通いの場へ⾎圧計を貸出し、活動時の測定と記録の習慣化を狙う。

⾎圧測定

保健師による⾎圧に関する講話

体⼒測定や⾼齢者質問票を⽤いて、個別及び集団の介⼊前後の変化を把握して評価を⾏った。参加者にも各⾃の結果を返却、必要に応じ健康相談を実施

握⼒測定

フレイル予防に特化した講座（地域⽀援事業）
包括連携協定締結企業に健康教育に関する企画を相談
認知症予防や運動に関する講師派遣

理学療法⼠によるフレイル予防体操

フレイル予防に関する普及啓発

⾦沢⼤学薬学類の先⽣によるお薬⼿帳の活⽤⽅法やかかりつけ薬剤師の役割に関する講話、個別相談

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