【別記１】（申請書の様式）○合 法 木 材 供 給 事 業 者 認 定 申 請 書○間伐材チップの確認証明に係る事業者認定申請書○発電利用に供する木質バイオマスの証明に係る事業者認定申請書（注○印：申請する申請書名のみを記載すること。以下、同じ）
平成社団法人 広島県木材組合連合会年月日

殿申 請者

事業者の所在地：〒事 業 者 の 名 称：
代 表 者 の 氏 名：
TEL 電：㊞
FAX：

メールアドレス：
貴団体の認定を得て○木材・木製品の合法性・持続可能性の証明○間伐材チップであることの証明○発電利用に供する木質バイオマスの証明を行いたいので、「合法性・持続可能性の証明及び間伐材の確認、発電利用に供する木質バイオマスの証明に係る事業者等認定実施要領」に従い、下記のとおり関係書類を添えて申請します。
記
１２３４５

創業年、従業員数 ：取り扱う木材・木製品の主要品目、年間取扱数量：(別添のとおり)
事業所の敷地、建物及び施設(土場、倉庫等)の配置状況 ：(別添のとおり)
分別管理及び書類管理の方針：(別紙 1～4 例のとおり)
業種に○印をつけてください。
業種分類：1．素材生産 ２．原木流通 ３．製材 ４．木材加工（チップ、集成材、合板、その他木質ボード）
５．木材流通（製材品・木材加工品の流通）６．木材製品（文具、家具等）、７．紙、紙製品
９．木材全般（１～５の業種）

６

そ の 他 ：（適宜作成）(認定資格(ISO、JAS 等)を持っていれば記入して下さい)
―4－

８．その他

【別記１―ア】（継続申請書の様式）○合 法 木 材 供 給 事 業 者 認 定 申 請 書（継続）○間伐材チップの確認証明に係る事業者認定申請書（継続）○発電利用に供する木質バイオマスの証明に係る事業者認定申請書（継続）（注○印：申請する申請書名のみを記載すること。以下、同じ）
平成社団法人 広島県木材組合連合会

年月日殿申 請者

事業者の所在地：〒事 業 者 の 名 称：
代 表 者 の 氏 名：
TEL 電：㊞
FAX：

メールアドレス：
貴団体の認定を得て○木材・木製品の合法性・持続可能性の証明○間伐材等であることの証明○発電利用に供する木質バイオマスの証明を継続して行いたいので、「合法性・持続可能性の証明及び間伐材の確認、発電利用に供する木質バイオマスの証明に係る事業者等認定実施要領」に従い、下記のとおり関係書類を添えて申請します。
記
１２３４５６

創業年、従業員数 ：取り扱う木材・木製品の主要品目、年間取扱数量
過去 3 年間の取扱い実績量：
事業所の敷地、建物及び施設(土場、倉庫等)の配置状況
分別管理及び書類管理の方針
業種に○印をつけてください。

：(別添のとおり)：(別添のとおり)：(別紙例のとおり)

業種分類：1．素材生産 ２．原木流通 ３．製材 ４．木材加工（チップ、集成材、合板、その他木質ボード）
５．木材流通（製材品・木材加工品の流通）６．木材製品（文具、家具等）、７．紙、紙製品
９．木材全般（１～５の業種）

７

そ の 他 ：（適宜作成）(認定資格(ISO、JAS 等)を持っていれば記入して下さい)

―5―

８．その他

【別記２】（事業者認定書の様式）○合 法 木 材 供 給 事 業 者 認 定 書○間伐材チップの確認証明に係る事業者認定書○発電利用に供する木質バイオマスの証明に係る事業者認定書（注○印：認定するもののみを記載すること。以下、同じ）
平成年

殿

社団法人 広島県木材組合連合会会 長 山
根恒弘（広島市南区宇品西 4 丁目 1 番 45 号）

平成年

月日付で申請のありました、○合法木材供給事業者認定申請○間伐材チップの確認証明に係る事業者認定申請書○発電利用に供する木質バイオマスの証明に係る事業者認定申請について、当会の事業者等認定実施要領に基づき、下記のとおり認定します。
記
団体認定番号：事業者の所在地：〒

事業者の名称：代表者の氏名：認定の有効期間：広島（合法、間伐、木質バイオマス）―○○

平成年月日 ～ 平成（注) 申請内容に変更があった場合は、届け出て下さい。

―6－年月日月日【別記３】

証明書の様式番号
平成年月日○木材・木製品の合法性・持続可能性証明書○間伐材チップの確認証明書○発電用チップに係る間伐材等由来の木質バイオマス証明書（注○印：証明するもののみを記載すること。以下、同じ）殿（販売先）
事業者の所在地：〒事 業 者 の 名 称：
代 表 者 の 氏 名：
認 定 番 号：

下記の物件は、○持続可能な森林経営を行っている森林から合法的に伐採された木材のみ○間伐材のみ○間伐材等由来の木質バイオマスのみを原材料としており、適切に分別管理されていることを証明します。
記
１

樹種：

２品 目(注③)

：

３数 量

(注④)

：

(注)

①

本様式による証明書の作成に代えて、既存の納品書等に上記の情報(団体認定番号、合法木材である等)を追加記載することで証明書とすることも可能です。

②

上記は合法性、持続可能性を証明する場合の例であり、合法性のみを証明する場合は持続可能性に係る記述を省略してください。

③

丸太、製材、合板、集製材等を記述して下さい。

④

商取引上の単位 (㎥、本、㎏、枚など) にて記述して下さい。

―7－

【別記４】

取扱実績報告平成社団法人 広島県木材組合連合会

年月日

殿
事業者の所在地：事 業 者 の 名 称：
代 表 者 の 氏 名：
団 体 認 定 番 号：

○合法性・持続可能性の証明された木材・木製品の取扱実績報告○間伐材の証明された取扱実績報告○間伐材等由来の木質バイオマスであることが証明された木材の取扱実績報告（注○印：報告するもののみを記載すること。以下、同じ）「合法性・持続可能性の証明及び間伐材の確認、発電用に供する木質バイオマスの証明に係る事業者認定実施要領第八」により、下記のとおり取扱実績を報告します。
記
１．期

間

２．木材の取扱量(総数)３．上記 2 のうち合法木材であると証明されたもの

平成年

月日～平成年

原木（原料）入荷量
製品入荷量
製材品出荷量
チップ出荷量
原木（原料）入荷量
製品入荷量
製材品出荷量
チップ出荷量

月日

考

㎥
㎥

㎥
㎥
㎥
㎥

㎥
㎥

４．上記 2 のうち間伐材（チップ）であると証明されたもの
５．上記 2 のうち間伐材等由来のバイオマスであると証明されたもの

原木（原料）入荷量
チップ出荷量㎥

原木（原料）入荷量㎥

チップ出荷量㎥６．上記 2 のうち一般木質バイオマスであると証明されたもの

原木（原料）入荷量㎥

チップ出荷量㎥

備

備㎥

考： (注)① 上記○合法性・持続可能性が証明された木材・木製品の実績を報告する場合の例であり、合法性のみの場合は持続可能性に係る記述を省略して下さい。
② 原木 (原料) 入荷量よりも製品出荷量が多くなる場合については、備考にその理由を記述して下さい。

―8－【別記５】(認定取消通知書の様式)

認定事業者の認定取消通知書
平成年月日

殿
社団法人広島県木材組合連合会会 長
山 根 恒 弘貴事業体については、平成年月日付けで認定事業者として認定しましたが、「合法性・持続可能性の証明及び間伐材の確認、発電用に供する木質バイオマスの証明に係る事業者認定実施要領」第十」の規定により、平成したので通知します。
記
１

団体認定番号：

２

事業者の名称：３

代表者の氏名：４

事業者の所在地：

５

取 消 の 理 由：

―9－年

月

日付けでその認定を取り消別紙

１
分別管理及び書類管理方針書(例)〇平成年〇製材 ㈱月日作成

本方針書は㈳広島県木材組合連合会が作成した「合法性・持続可能性の証明及び間伐材の確認、発電利用に供する木質バイオマスの証明に関する自主行動規範(平成 24 年 8 月○日)」を受け、【合法性、持続可能性】、【間伐材の確認】、【発電利用に供する木質バイオマス】の証明された木材・木材製品(以下「証明材」という。)の供給に当って必要となる分別管理の方針を定めたものである。
（注：下線については該当するもののみを記載すること。）(適応範囲)
本方針書は、当社製材工場において、原木及び当該原木を原料として製造する製材品の取扱に当って適用する。
(分別管理責任者)
・ 分別管理を適切に行うため、○○○○(氏名) を分別管理責任者として定める。
・ 分別管理責任者は、証明材の適切な分別管理及びその実施状況の点検を、責任をもって行うものとする。
(分別管理の実施)
・原木の入荷に当っては、納品書等により証明材であるか、それ以外の木材であるかを確認する。
・原木の保管に当っては、証明材とそれ以外の木材が混在しないように、それぞれの保管場所をテープや標識などにより明示する。
・製材加工に当っては、証明材とそれ以外の木材が混在しないように加工する。
・製材品の出荷に当っては、証明材であることを確認の上、納品書に記載する。
・製材品の保管に当っては、証明材を原料として製造した製材品と、それ以外の木材を原料として製造した製材品が混在しないように、それぞれの保管場所をテープや標識等により明示する。
(書類管理)
・分別管理責任者は、証明材及びそれ以外の木材に係る原木消費量および製品生産量を実績報告として取り纏める。
・証明材の入出荷、在庫に関する情報が把握できるよう管理簿を備え付け適切に記載する。
・証明書及び納品書、管理簿等の関係書類は、５年間整理保管する。
―10－

別紙

２
分別管理及び書類管理方針書(例)

平成〇〇流通業者(問屋)年月日作成

本方針書は㈳広島県木材組合連合会が作成した「合法性・持続可能性の証明及び間伐材の確認、発電利用に供する木質バイオマスの証明に関する自主行動規範(平成 24 年 8 月○日)」を受け、【合法性、持続可能性】、【間伐材の確認】、【発電利用に供する木質バイオマス】の証明された木材・木材製品(以下「証明材」という。)の供給に当って必要となる分別管理の方針を定めたものである。
（注：下線については該当するもののみを記載すること。）(適応範囲)
本方針書は、当社において、当該原木を原料として製造された製材品の取扱に当って適用する。

(分別管理責任者)
・ 分別管理を適切に行うため、○○○○(氏名) を分別管理責任者として定める。
・ 分別管理責任者は、証明材の適切な分別管理及びその実施状況の点検を、責任をもって行うものとする。

(分別管理の実施)
・製材品の入荷に当っては、納品書等により証明材であるか、それ以外の木材であるかを確認する。
・製材品の保管に当っては、証明材とそれ以外の木材が混在しないように、それぞれの保管場所をテープや標識等により明示する。
・製材品の出荷に当っては、証明材であることを確認の上、納品書に記載する。
(書類管理)
・分別管理責任者は証明材及びそれ以外の木材に係る製材品の入出荷量を実績報告として取り纏める。
・証明材の入出荷、在庫に関する情報が把握できるよう管理簿を備え付け適切する。
・証明書及び納品書、管理簿等の関係書類は、５年間整理保管する。

―11－に記載別紙

３
分別管理及び書類管理方針書

(例)
〇
平成年

〇林業 ㈱月日作成

本方針書は㈳広島県木材組合連合会が作成した「合法性・持続可能性の証明及び間伐材の確認、発電利用に供する木質バイオマスの証明に関する自主行動規範(平成 24 年 8 月○日)」を受け、【合法性、持続可能性】、【間伐材の確認】、【発電利用に供する木質バイオマス】の証明された木材・木材製品(以下「証明材」という。)の供給に当って必要となる分別管理の方針を定めたものである。
（注：下線については該当するもののみを記載すること。）(適応範囲)本方針書は、当社において、原木及び当該原木の取扱に当って適用する。
(分別管理責任者)
・ 分別管理を適切に行うため、○○○○(氏名) を分別管理責任者として定める。
・ 分別管理責任者は、証明材の適切な分別管理及びその実施状況の点検を、責任をもって行うものとする。

(分別管理の実施)
・原木の入手に当っては、伐採届けなどにより証明材であるか、それ以外の木材であるかを確認する。
・原木の保管に当っては、証明材とそれ以外の木材が混在しないように、それぞれの保管場所をテープや標識などにより明示する。
・原木の出荷に当っては、証明材であることを確認の上、納品書に記載する。
(書類管理)
・ 分別管理責任者は、証明材及びそれ以外の木材に係る原木生産量を実績報告として取り纏める。
・ 証明材の入出荷、在庫に関する情報が把握できるよう管理簿を備え付け適切に記載する。
・ 証明書及び納品書、管理簿等の関係書類は、５年間整理保管する。

―12－別紙

４
分別管理及び書類管理方針書(例)〇平成年月〇市場日作成

本方針書は㈳広島県木材組合連合会が作成した「合法性・持続可能性の証明及び間伐材の確認、発電利用に供する木質バイオマスの証明に関する自主行動規範(平成 24 年 8 月○日)」を受け、【合法性、持続可能性】、【間伐材の確認】、【発電利用に供する木質バイオマス】の証明された木材・木材製品(以下「証明材」という。)の供給に当って必要となる分別管理の方針を定めたものである。
（注：下線については該当するもののみを記載すること。）(適応範囲)
本方針書は、当市場において、原木及び当該原木を原料として製造された製材品の取扱に当って適用する。
(分別管理責任者)
・ 分別管理を適切に行うため、○○○○(氏名) を分別管理責任者として定める。
・ 分別管理責任者は、証明材の適切な分別管理及びその実施状況の点検を、責任をもって行うものとする。

(分別管理の実施)
・原木の入荷に当っては、納品書等により証明材であるか、それ以外の木材であるかを確認する。
・原木及び製材品の保管に当っては、証明材とそれ以外の木材が混在しないように、それぞれの保管場所をテープや標識などにより明示する。
・原木及び製材品の出荷に当っては、証明材であることを確認の上、納品書に記載する。
(書類管理)
・分別管理責任者は、証明材及びそれ以外の木材に係る原木および製材品の入出荷量を実績報告として取り纏める。
・証明材の入出荷、在庫に関する情報が把握できるよう管理簿を備え付け適切する。
・証明書及び納品書、管理簿等の関係書類は、５年間整理保管する。

―13－に記載

別記１－１○合法木材供給事業者認定○間伐材チップの確認証明に係る事業者認定○発電利用に供する木質バイオマスの証明に係る事業者認定に係る経費
認定手数料
書類審査のみの場合現地調査が必要な場合
維

持 費
年額１万２千円

別添１万円
実費

取り扱う木材・木製品の主要品目：

年間取扱量：㎥

分別管理及び書類管理の方針
別 紙 の と お り

事業所の敷地、建物の施設(土場、倉庫)の配置状況