重 要 事 項 説 明 書
令和年月日現在

１．事業主体概要
事業主体名

あったかホーム

法人の種類

株式会社

代表者名

加藤

所在地

埼玉県坂戸市厚川 185

資本金（出捐金）4,000,000 円

法人の理念

株式会社あったかホームは、行政、地域住民、NPO 法人等の団体、医療機関や福祉事業所などと連携をとりつつ、進展する高齢社会において生起する諸課題の解決に向けて誠実に取り組むことで、地域社会への貢献を果たしていくものとする。

拓２．ホーム概要
ホーム名

あったかホーム鶴ヶ島

ホームの目的急速に進展する高齢社会において、増大する認知症高齢者が住みなれた地域で、ゆとりと安心をもって人間らしい暮らしができるよう支援していく。

ホームの運営方針

地域や家族と連携しながら、入居者がバランスの取れた普通の暮らしを続けられるように、できるだけの配慮をしていく。＜入居者個々の状態に応じて、毎日一度は必ずスタッフとともに散歩にでかけたり、一緒に買い物をしたり、食事の用意をしたり、家庭菜園などの趣味を楽しむなどして、日々を過ごしていただく。風呂は週に 2 回以上、おむつはできるだけ外してトイレ誘導で対応。＞

ホームの責任者

小森

開設年月日

平成 16 年 9 月 15 日

保険事業者指定番号1176200200

所在地、電話・FAX 番号

埼玉県鶴ヶ島市上広谷 539-1（電話）049-272-5333

交通の便

東武東上線鶴ヶ島駅徒歩 15 分

敷地概要（権利関係）

1927.13 ㎡

建物概要（権利関係）

構造：木造平屋建て

真弓（ＦＡＸ）049-272-7330

借地

延床面積：491.88 ㎡

1

居室の概要洋室 6.2 帖×4 室
洋室 6.8 帖×10 室
和室 6.8 帖×4 室

共用施設の概要

ホール、食堂、台所、浴室・脱衣所、便所

緊急対応方法状況に応じて、協力医の往診、協力病院への移送（救急車を含む）を速やかに行う。同時に、親族等への連絡を行う。

事故発生時

事業者は、利用者に対するサービスの提供に当たって、万が一事故が発生し、利用者の生命・身体・財産に損害が発生した場合は、不可抗力による場合を除き、速やかに利用者に対し損害を賠償します。
但し、利用者に重過失がある場合は、事業者は損害賠償責任を免除され、または賠償額を減額されることがあります。
また、サービスの提供にあたり事故が発生した場合は、市町村、当該利用者の家族に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。

秘密保持

従業員は職務上知り得た利用者又はその家族、利用代理人等に関する秘密、個人情報については、利用者又は、第三者の生命、身体等に危険がある場合など正当な理由がある場合を除いて、契約中、及び終了後も、第三者に漏らすことはありません。

衛生管理等

事業所における感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会をおおむね６月に１回以上開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底を図ります。
事業所における感染症の予防及びまん延の防止のための指針を整備し、従業者に対し、感染症の予防及びまん延の防止のための研修及び訓練を定期的に実施します。

身体拘束廃止身体的拘束等の適正化のための対策を検討する委員会を３月に１回以上開催するとともに、その結果について、介護職員その他の従業者に周知徹底を図ります。身体的拘束等の適正化のための指針を整備し、身体的拘束等の適正化のための研修を定期的に実施する。

虐待防止

虐待防止のための対策を検討する委員会を（年２回）６月に１回以上に開催するとともに、その結果について従業者に周知徹底を図ります。虐待防止のための指針を整備し、虐待防止のための研修を定期的に実施します。

防犯防災設備
避難設備等の概要

火災報知器、消火器、センサー、スプリンクラーなど設置。
避難誘導路を 4 箇所確保。年に 2 回の防災訓練を実施。

損害賠償責任保険
加入先

あいおいニッセイ同和損保

株式会社

３．職員体制（主たる職員）

職員の職種

管理者
計画作成担当者

介護従事者

員数

主な保有資格

１人以上

介護支援専門員
介護福祉士

2人

介護支援専門員
介護福祉士

18 人以上介護福祉士
ヘルパー２級
初任者研修 他

看護師

１人

調理職員

2人

正看護師

2その他

４．勤務体制
日勤Ａ 8：00～17：00
日勤Ｂ 9：00～18：00
遅出10：00～19：00
夜勤
17：00～ 9：00

2人
2人
2人
2人

利用者数

１ユニット当たり定員

9 人、（ユニット数：2 ユニット）総定員

要介護度別

要介護度 1：4 人、要介護度 4：2 人、勤務の体制

その他シフトにより変動在り※宿直・夜勤の別：夜勤

５．利用状況

要介護度 2：6 人、要介護度 5：1 人

18 人

要介護度 3：4 人、６．ホーム利用にあたっての留意事項
・できるだけ頻繁に、ご家族及びご家族に準ずる方は、入居者の面会にいらしてください。面会時には、必ずスタッフにお声がけください。
・午前８時以前あるいは午後７時以降に面会する場合及び宿泊する場合は、事前に管理者あるいは管理者を代理するスタッフの了解を得てください。
・外泊は原則として１泊までとします。外泊をする際には、必ずご家族及びご家族に準ずる方が、スタッフにその旨をお伝えください。
・居室に充分に収まる範囲で、なるべく身の回りの所持品をお持込ください（例：ベッド、カーテン、鏡台、ご家族の写真など）。
ただし貴重品のお持込はお断りいたします。
・ペットの飼育は原則としてお断りいたします。ただし、入居者全員で飼育可能と管理者が判断した場合は、その限りでありません。
・共同生活を著しく乱す行為が繰り返される場合は、退所していただくことがあります。
・3 ヶ月間（90 日間）以上の入院や、頻繁に入退院を繰り返されるような場合は、退所していただきます。
・利用者に医療上緊急の必要性がある場合に医療機関等に利用者に関する心身の状況等及びそれぞれに付随する家族の情報を提供します。
・介護支援専門員の主催するサービス担当者会議または、サービスの質の向上を目的とした評価機関などによる審査のために利用者及び家族の個人情報を用います。

７．サービスおよび利用料等

保険給付サービス

保険
対象
外サー
ビス

食事・排泄･入浴(清拭)・着替えの介助等の日常生活上の世話､日常生活の中での機能訓練､健康管理､相談･援助等
上記については包括的に提供され、下記の表による要介護度別に応じて定められた金額（省令により変動有り）が自己負担となります｡
但し、入居後 30 日に限り、下記金額に 1 日あたり 30 単位割増になります。

居室の提供（家賃）（／月）

居室 A：57,000 円

食事の提供（／日）1 日 1,130 円（朝食：310 円、昼食：360 円、おやつ：50 円、夕食：410 円）（欠食される場合は、4 日以上前にお知らせください）

維持管理費26,000 円
特殊な事例を除き、維持管理費は水道光熱費・車両費・防設備費・修繕費 等に充てられます）

入居金なし

電気製品使用電気代

テレビ：200 円/月

居室 B：54,000 円

3

ごみ処理費・消・リハビリパンツ等（処理費を含む）・タオル類・衣服等・医療費・お薬代
・化粧品などの身だしなみに関するもの ・理美容費
・イベント時の費用（実費分）・外食時や誕生会の際などの食費の差額
・その他、利用者が個人的に必要とするもの

個人消耗品の費用

基本報酬
要介護状態区分単位数

自己負担額（1 割）
負担割合に応じ変動

自己負担額（2 割）
負担割合に応じ変動

自己負担額（3 割）
負担割合に応じ変動

要支援 2
要介護 1
要介護 2
要介護 3
要介護 4
要介護 5

748 単位
752 単位
787 単位
811 単位
827 単位
844 単位749 単位753 単位788 単位
812 単位
828 単位
845 単位

770 円
774 円
810 円
834 円
851 円
868 円

1539 円
1547 円1619 円1668 円1701 円1736 円

各種加算
加算内容
利用者の入院期間中の体制

単位
246

算定単位
一日につき

備考
入院後 3 か月に以内に退院が見込まれる入居者について、退院後再入居の受入体制を整えていること。
ひと月に 6 日を限度として、所定単位数に代えて算定
看取り介護の体制が出来ていて、死亡日 45 日前～31 日前に加算

72
144

看取り介護の体制が出来ていて、死亡日 30 日前～4 日前に加算

680

看取り介護の体制が出来ていて、死亡日前々日及び前日に加算

1280

看取り介護の体制が出来ていて、死亡日に加算

初期加算

30

若年性認知症利用者受入加算

120

医療連携体制加算（Ⅰ）ハ37

・入居日から 30 日間の期間に加算
・医療機関に１か月以上入院した後、退院して再入居した
場合も同様
40 歳以上 65 歳未満の若年性認知症の方を受け入れた場合に加算されるもの
連絡体制の整った看護師による、日常的な健康管理や医療機関との連絡調整が行われている

サービス提供体制加算Ⅲ6

科学的介護推進体制加算

40

看取り介護加算

介護職員の総数の内、勤続 7 年以上の割合が 30/100 以上
ひと月につき入居者ごとの心身の状況等に係る基本的な情報を LIFE
（科学的介護情報システム）を用いて厚生労働省に提出し必要な情報の活用
介護職員処遇改善加算Ⅱ
所定単位数
職場環境要件の改善・賃金体系等の整備及び研修の実施の 178/1000
資格や勤続年数に応じた昇給の仕組み
改善後の賃金年額 440 万以上
職場環境の更なる改善、見える化
介護度別介護保険料の他に上記の加算があります。状況に応じて他の加算が追加される場合があり、加算額は合計単位に 10.27 円を乗じた金額、介護保険負担割合証記載の割合（1 割か 2 割もしくは 3 割）の額とする。

8．医療連携体制契約医療機関
医療体制契約
医療機関

染井クリニック
埼玉県 鶴ヶ島市

診療科目

内科、外科

新町 2－23－3

4049－285－8974

協力医師

氏名：岩井淳浩

訪問頻度：随時

医療体制契約医療機関

坂戸訪問診療所
埼玉県 坂戸市

診療科目

内科、外科、循環器科、胃腸科

協力医師

氏名：曽束日の出町 8‐13

竜久049－298－5466

訪問頻度：随時

9．協力医療機関
協力医療機関名１

健友会
埼玉県

口腔ケアセンター
川越市 小ヶ谷 72-1

診療科目

歯科

協力医師

氏名：粕谷

協力医療機関名２

関越病院（救急指定）
埼玉県 鶴ヶ島市 脚折 145-1

診療科目

内科、外科、循環器科、他
病床数 229 床 、透析病床協力医師

氏名：田中

協力医療機関名 3

坂戸中央病院（救急指定）
埼玉県 坂戸市 南町３０番８号

診療科目

内科、外科、循環器科、他

協力医師

氏名：清水

049－244－6494

健次

訪問頻度：１回／週

049－285－3161
37 床政彦（院長）049-283-0019

要10．苦情相談機関
ホーム苦情相談窓口

担当者氏名：小森真弓 ☎０４９―（２７２）―５３３３

鶴ヶ島市介護保険課☎０４９－２７１－１１１１

埼玉県国民健康保険団体
連合会

介護保険苦情相談専用 ☎０４８－８２４－２５６８○前回の外部評価の実施状況（令和５年２月実施）
運営推進会議にて第 3 者評価を実施

5

私は、契約書及び本書面により、事業者から指定認知症対応型共同生活介護及び指定介護予防認知症対応型共同生活介護についての重要事項の説明を受け、サービス内容に同意しました。

令和年月日

（事業者）
株式会社

あったかホーム

住所

埼玉県坂戸市厚川 185

説明者名

（利用者）
住所
氏名

（利用者代理人）
住所
氏名（身元引受人）
住所
氏名

6