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Ver.20240101

赤穂市 一般競争(指名競争)参加資格審査申請書【測量・建設コンサルタント等】
令和6・7年度において、赤穂市で行われる測量・建設コンサルタント等に係る入札に参加する資格の審査を申請します。

記入例

背景色が水色、またはピンク色の項目を入力してください。ピンク色は必須項目です。（正しく入力できていない場合もピンク色になります）
エクセルの計算方法は「自動」に設定してください。
行の追加、削除、シートの変更などはできません。
申請上の注意点が書かれていますので必ずお読みください。

A.本社(店)情報(1) 郵便番号

1234567例)1000001(2) 住所「-（ハイフン）」を使わず7桁の数字で入力してください。

必ず、都道府県から始まる住所でご記入ください。

徳島県徳島市川内町123番地の4
都道府県から入力してください。

(3) 商号又は名称フリガナ

ニホンケンセツカブシキガイシャ
例)カブシキガイシャスズキグミ(4) 商号又は名称

日本建設株式会社
例)株式会社鈴木組(5) 代表者役職

正式名称を全角カタカナで入力してください。

省略せずに「株式会社」・「有限会社」とお書きください。
会社名と「株式会社」・「有限会社」にスペースは入れないでください。

正式名称で入力してください。

代表取締役
正式名称で入力してください。個人の場合は「代表者」と入力してください。

(6) 代表者氏名フリガナ

ニホンタロウ

全角カタカナで入力してください。姓と名は１文字分空けてください。

(7) 代表者氏名

日本太郎

姓と名は１文字分空けてください。

(8) 電話番号

012-345-6789

内線番号(例)0000-00-0000(9) ＦＡＸ番号)

半角の数字とハイフンで入力してください。

098-765-4321
例)0000-00-0000

半角の数字とハイフンで入力してください。

(10) メールアドレス

taro.nihon@xxxxxx.jp(11) 登記上の所在地一致する@を含む半角文字で入力してください。 登記上の所在地が「一致する」を選択した場合は、（2）の住所には必ず「登記簿上の所在地」をご記入ください。

登記、または住民票上の所在地と「(2)住所」が一致しているかどうかを、リストから選択してください。

営業所で申請する場合は「する」を選択してください。
入力欄をクリックすると選択矢印キーが表示されます。

B.契約する営業所情報

支店・営業所に入札・契約権限を委任する場合、(1)入札・契約権限の委任欄にリストから「する」を選択し、支店・営業所情報を入力してください。

(1) 入札・契約権限の委任しないリストから選択してください。

(2) 郵便番号例)1000001「-（ハイフン）」を使わず7桁の数字で入力してください。

(3) 住所
都道府県から入力してください。

(4) 商号又は名称フリガナ例)カブシキガイシャスズキグミ カンサイエイギョウショ
正式名称を全角カタカナで入力してください。支店・営業所名は、１文字空けて入力してください。

(5) 商号又は名称例)株式会社鈴木組 関西営業所
正式名称で入力してください。支店・営業所名は、１文字空けて入力してください。

(6) 代表者(受任者)役職
例)所長(7) 代表者(受任者)氏名
フリガナ

正式名称で入力してください。

全角カタカナで入力してください。姓と名は１文字分空けてください。

(8) 代表者(受任者)氏名
姓と名は１文字分空けてください。

(9) 電話番号

内線番号(例)0000-00-0000

半角の数字とハイフンで入力してください。

例)0000-00-0000

半角の数字とハイフンで入力してください。

)(10) ＦＡＸ番号(11) メールアドレス@を含む半角文字で入力してください。

申請書類提出後、内容についてお問合せをすることがあります。
作成担当者の方の部署、氏名、連絡先電話番号等をご記入ください。

C.担当者情報

自治体からの種々の連絡に対応できる方の情報を入力してください。
行政書士が代理申請する場合は、「D.申請代理人情報」に入力してください。

(1) 部署名・役職名

総務課
代表者が申請担当者を兼ねる場合、役職を入力してください。

(2) 氏名フリガナ

ニホン

ハナコ

全角カタカナで入力してください。姓と名は１文字分空けてください。

(3) 氏名日本花子

姓と名は１文字分空けてください。

(4) 郵便番号

1234567
本社（店）と異なる場合のみ、「-（ハイフン）」を使わず7桁の数字で入力してください。

(5) 住所

徳島県徳島市川内町234番地の5
本社（店）と異なる場合のみ、都道府県から入力してください。

(6) 電話番号

012-345-6788

内線番号()

本社（店）と異なる場合のみ、半角の数字とハイフンで入力してください。

(7) ＦＡＸ番号

098-765-4322「○○株式会社 大阪営業所」のように会社名と営業所名の間にスペースを入れてください。

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赤穂市 一般競争(指名競争)参加資格審査申請書【測量・建設コンサルタント等】

Ver.20240101

本社（店）と異なる場合のみ、半角の数字とハイフンで入力してください。

(8) メールアドレス

hanako.nihon@xxxxx.jp
本社（店）と異なる場合のみ、@を含む半角文字で入力してください。

代理申請以外の方は「しない」を選択。
代理申請の方は「する」を選択して、（2）以降の行政書士情報をご記入ください。

D.申請代理人情報

行政書士が代理申請する場合、(1)代理申請欄にリストから「する」を選択し、行政書士情報を入力してください。

(1) 代理申請しないリストから選択してください。

(2) 氏名フリガナ
全角カタカナで入力してください。姓と名は１文字分空けてください。

(3) 氏名
姓と名は１文字分空けてください。

(4) 行政書士登録番号例)00000000

8桁の数字を入力してください。

例)1000001「-（ハイフン）」を使わず7桁の数字で入力してください。

(5) 郵便番号(6) 住所
都道府県から入力してください。

(7) 電話番号例)0000-00-0000

半角の数字とハイフンで入力してください。

例)0000-00-0000

半角の数字とハイフンで入力してください。

(8) ＦＡＸ番号(9) メールアドレス@を含む半角文字で入力してください。

E.経営情報(1) 適格組合証明取得年月日例)2023/4/1、R5/4/1

年月日を入力してください。

(2) 適格組合証明番号(3) 外資状況
該当する外資区分の選択欄にリストから「○」を選択してください。
(b)、(c)の場合は、国名を入力してください。
(d)の場合は、国名、外資比率を入力してください。3か国以上ある場合は上位2か国を入力してください。

外資区分

選択

国名外資比率 (%)(a)外資なし(b)外国籍会社(c)日本国籍会社(外資比率100%)

100 %(d)日本国籍会社%%

年数を数字でご記入ください。
15 年(4) 営業年数例)10 登録を希望する業種に係る事業の開始日（複数の業種を希望する場合は最も早い開始日）から直前の営業年度の終了日までの期間（１年未満切り捨て）を入力してください。
ただし、この間に当該事業を中断した期間がある場合には、これを除いた期間（１年未満切り捨て）を入力してください。

(5) 設立年月日
例)2023/4/1、R5/4/1

年月日を入力してください。個人の場合や設立日が1900/3/31以前の場合は、入力不要です。

例)2023/4/1、R5/4/1

年月日を入力してください。創業日が1900/3/31以前の場合は、入力不要です。

(7) 休業期間又は転(廃)業の期間

例)2023/4/1、R5/4/1

年月日を入力してください。

(8) 現組織への変更
年月日例)2023/4/1、R5/4/1

年月日を入力してください。

(6) 創業年月日
からまで(9) 常勤職員の人数
①技術職員
②事務職員
③その他の職員④合計

0⑤役職員等(④の内数)(10) みなし大企業
以下のいずれかに該当する場合、リストから「該当する」を選択してください。
・発行済株式の総数又は出資金額の総額の２分の１以上を同一の大企業が所有している中小企業
・発行済株式の総数又は出資金額の総額の３分の２以上を大企業が所有している中小企業
・大企業の役員又は職員を兼ねている者が、役員総数の２分の１以上を占めている中小企業(11) 自己資本額
区分

直前決算時（千円）

株主資本(うち外国資本)
評価・換算差額等
新株予約権計(12) 経営状況（流動比率）03/4Ver.20240101

赤穂市 一般競争(指名競争)参加資格審査申請書【測量・建設コンサルタント等】
区分

直前年度分決算

流動資産(a)千円

流動負債(b)千円

流動比率（a/b×100）%

F.測量等実績高
登録を希望する業種の実績高を入力してください。
業種区分の詳細は、H.業種情報-(3)希望業務、登録を受けている事業を参照してください。
決算が１事業年度１回の場合には、「直前々年度分決算」及び「直前年度分決算」の右欄のみに入力してください。

直前々年度分決算(千円)
業種区分

直前年度分決算(千円)から*1から*1から*1から*1まで*1まで*1まで*1まで*1

前２ヶ年間の平均実績高（千円）

土木関係建設コンサルタント業務
測量
建築関係建設コンサルタント業務
地質調査
補償関係コンサルタント業務
その他
合計

0*1 例)2023/4/1、R5/4/1

0000

年月日を入力してください。

G.有資格者数
有資格者の数を入力してください。これら以外の職員については、空欄に免許等の名称から入力してください。
入力する有資格者数は自社の常勤職員のみとし、非常勤職員、友好・協力関係にある別企業の職員等は入力しないでください。

免許等の名称

人数

免許等の名称人数

構造設計一級建築士
設備設計一級建築士
一級建築士
二級建築士
建築設備士
建築積算資格者
一級土木施工管理技士
二級土木施工管理技士
測量士
測量士補
環境計量士
港湾海洋調査士
不動産鑑定士
不動産鑑定士補
土地家屋調査士
司法書士
RCCM
総合技術監理部門
建設部門
農業部門
技術士

森林部門
上下水道部門
電気・電子部門
機械部門
地質調査

H.業種情報(1) テクリスの企業ID
測量調査設計業務実績情報システム(テクリス)における企業IDを、半角英数字で入力してください。

(2) PUBDISの会社コード
公共建築設計者情報システム(PUBDIS)における会社コードを、半角英数字で入力してください。

(3) 希望業務、登録を受けている事業
業務を希望する場合、希望、登録、登録番号、登録年月日欄を入力してください。
希望、登録欄はリストから選択してください。
これら以外の登録等を受けている場合は、空欄に登録事業名から入力してください。

業種区分・業務内容
11

河川、砂防及び海岸・海洋

12

港湾及び空港

13

電力土木

14

道路

15

鉄道

16

上水道及び工業用水

希望

登録

登録事業名登録番号例)0000000

登録年月日例)2023/4/1、R5/4/1

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建設
コン
サル
タン
ト
*1

土木
関係
建設
コン
サル
タン
ト業
務

測
量
*2

建
築
関係
建設
コン
サル
タン
ト業
務

地質調査*4
補
補
償
償
関
コ係
ン
コ
サン
ル
サ
タル
ン
タトン
*5
ト業
務
その他

17

下水道

18

農業土木

19

森林土木

20

水産土木

21

廃棄物

22

造園

23

都市計画及び地方計画

24

地質

25

土質及び基礎26

鋼構造及びコンクリート

27

トンネル

28

施工計画・計画設備及び積算

29

建設環境

30

機械

31

電気電子

32

交通量調査

33

環境調査

34

経済調査

35

分析・解析

36

宅地造成

37

電算関係

38

計算業務

39

資料等整理

40

施工監理

41

測量一般

42

地図の調整

43

航空測量

44

建築一般*3

45

意匠

46

構造

47

暖冷房

48

衛生

49

電気

50

建築積算

51

機械積算

52

電気積算

53

工事監理（建築）54

工事監理（電気）55

工事監理（機械）

56

調査

57

耐震診断

58

地区計画及び地域計画

59

地質調査

60

土地調査

61

土地評価

62

物件

63

機械工作物

64

営業補償・特殊補償

65

事業損失

66

補償関連

67

総合補償

68

不動産鑑定*6

不動産鑑定業者

98

その他（計量証明）*7

計量証明事業者

99

その他*8

建設コンサルタント

測量業者
建築士事務所

地質調査業者

補償コンサルタント

土地家屋調査士
司法書士*1 「建設コンサルタント」の業務を希望する場合は、建設コンサルタント業務の登録があること。
*2 「測量」の業務を希望する場合は、測量業者の登録があること。
*3 「建築一般」を希望する場合は、建築士事務所の登録があること。
*4 「地質調査」を希望する場合は、地質調査業者の登録があること。
*5 「補償コンサルタント」の業務を希望する場合は、補償コンサルタント業務の登録があること。
*6 「不動産鑑定」を希望する場合は、不動産鑑定業者の登録があること。
*7 「その他（計量証明）」の業務を希望する場合は、計量証明事業者の登録があること。
*8 具体的な内容を (4)その他の具体的な内容 に入力してください。

(4) その他の具体的な内容

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