禁煙科学 7巻(2013)-02-P1【原著】(第７回日本禁煙科学会学術総会 優秀演題賞受賞）

喫煙者に対する胃切除術における周術期合併症の検討
菅原 翔1) 守 正浩1) 高見 洋司1) 小林 純1)

要旨

背景・目的：喫煙は周術期合併症発生の危険因子として知られており、術前禁煙の重要性が指摘されている。今回われわれは、喫煙が周術期合併症に与える影響を明らかにするため当院で行った検討を報告する。
対象・方法：2010年6月から2012年12月までの期間中に千葉医療センターで待機的かつ全身麻酔開腹下に胃切除術を受けた136症例のうち、103症例を対象とした。対象患者を喫煙群・非喫煙群の2群に分け周術期における合併症発生に関してRetrospective studyを行った。また、喫煙群を術前禁煙実施群と非実施群に分け、同様の検討を行った。
結果：対象103例の内訳は、喫煙者54例・非喫煙者49例であった。BMI、%VC、術中出血量に有意差は認められなかった。
喫煙群では術後呼吸器合併症が有意に多く発生した(p＜0.05)。また、喫煙群の中で禁煙期間を有したのは31例(57.4%)で、術後呼吸器合併症発生頻度を比較してみると喫煙継続群は禁煙施行群よりも有意に高いという結果であった(p＜0.05)。
考察：術前の禁煙により術後呼吸器合併症発生のリスクが有意に減少するため、胃切除術が決定された際には、術前禁煙指導を積極的に行う意義は大きいと考える。

キーワード：周術期合併症 胃切除術

術前禁煙ことであると思われる。また、喫煙と胃切除術における諸言

周術期合併症の関係について報告されているものは少ない。そのため今回、胃切除術を対象として喫煙が周術期喫煙により周術期呼吸器、循環器、消化器、創感染などの合併症が増加することや、術前禁煙を施行すること合併症に与える影響について検討を行ったので報告する。

により周術期合併症が減少することは周知の事実であり、術前禁煙の施行に対して外科医及び麻酔科医の80％

方法以上が賛同している1-10）。しかしながら海外の報告では外科医の58%、麻酔科医の30%しか術前禁煙指導を行えてい対象は2010年6月から2012年12月の間に当院にて全身麻ないという報告もあり、必ずしも十分な術前禁煙指導が酔下、開腹下、待機的に胃切除術を受けた136症例のうちなされているとはいえないのが現在の状況である11）。

検討に値する必要十分なデータを有する103症例を対象とこのような現状を踏まえ、今後、術前禁煙指導を普及した。除外症例は33例で、呼吸機能検査などの情報が不させていく上で重要なことは手術に携わる医師が術前禁十分であった症例、初回の上部消化管手術ではなかった煙の有効性や術前禁煙のもたらす利益を十分に理解する症例、術後入院中に死亡した症例などが含まれる。術式

1) 独立行政法人国立病院機構千葉医療センター

責任者連絡先：菅原 翔
千葉県千葉市中央区椿森4-1-2(〒260-8606)
国立病院機構 千葉医療センター
TEL：043-251-5311 FAX: 043-255-1675
E-mail：natureisthebestphysician@yahoo.co.jp

論文初回提出日：2013年1月28日

外科

禁煙科学 7巻(2013)-02-P2

る症例数に有意差は見られなかった。性別および一秒率

胃切除術施行症例
n=136に関して有意差が認められた。男性67例中47例が喫煙者でありまた女性36例中7例が喫煙者であった。一秒率に関

除外症例※
n=33

対象症例
n=103

しては喫煙歴ありの平均が74.9%、喫煙歴なし80.0%と喫煙歴を有する群が有意に低下していた（p=0.006）。その

喫煙歴なし
n=49

喫煙歴あり
n=54

ほかの項目に関しては有意差は認められなかった。術後合併症発生数は全体としては有意差は見られなかった(表術前禁煙施行
n=31

図１

喫煙継続
n=23

Study Design※除外症例には呼吸機能検査などの情報が不十分であった症例、初回の胃切除術ではなかった症例、術後入院中に死亡した症例などが含まれる。

1)。
術後合併症を項目別に分けたものを表2に示す。呼吸器合併症において喫煙歴を有する群が24.1%、喫煙歴を有さない群が6.1%であり喫煙歴を有する群が有意に発生率が高かった(p=0.012)。また、消化管合併症発生率に関しても喫煙歴を有する群で22.2 %、喫煙歴を有さない群では、胃局所切除、噴門側胃切除、幽門側胃切除、胃全摘

8.2％であり喫煙歴を有する群が有意に発生率が高かった

出の4つの術式を対象とした。喫煙歴ありは54例、喫煙歴(p＝0.049, 表2)。

なしは49例であった。また喫煙歴を有する 54症例のう

表3に術前禁煙施行の有無による比較を示す。この検討

ち、術前禁煙を施行した症例は31例、喫煙を継続した症でも術式による有意差は認められず、そのほかの項目に例は23例であった。喫煙歴の有無により年齢・性別・呼表１

吸機能・BMI・麻酔時間・術中出血量・術後合併症発生数

喫煙歴有無による患者背景を比較検討した。また術後合併症発生数に関しては内容

喫煙歴あり（n=54）

p値

70.2±10.370.7±8.4

男2047女297

実施の有無によっても分類しBrinkman indexを加え同様

局切55の検討を行った。また、症例を喫煙歴の有無、糖尿病の噴門側

01

幽門側

2526

全摘

1922BMI

22.7±4.4

21.4±2.90.082

ASA-PS

2.0±0.5

2.1±0.6

0.232

%VC

105.6±18.3

101.0±19.5

0.228

FEV1.0%80.0±6.674.9±11.2

0.006

煙施行の定義として術前8日間以上禁煙期間を設けた症例

麻酔時間（分）252±50255±630.814とした。麻酔時間はマスク換気開始から抜管までとし出血量(ml)0.867た。各術後合併症として、肺炎、胸水貯留、無気肺など

術後合併症ごとに呼吸器合併症、消化管合併症、循環器合併症、手術創合併症、その他合併症に分けて検討した。術前禁煙

年齢

喫煙歴なし
（n=49）

性別

術式有無で分け、術後縫合不全発生数に及ぼす影響についての検討も行った(図1)。
喫煙歴ありの定義は現喫煙者、既喫煙者を含み過去に1本でも喫煙をしたことがある症例とした。また、術前禁を呼 吸器合併症、縫合 不全、腸閉 塞などを消化 管合併

255±295264±234

無1418

有3536

21.2±9.726.5±22.3

術後在院日数0.778＜0.001

0.802

0.602
0.128

症、不整脈、血栓症、狭心症などを循環器合併症、手術創感染症などを手術創合併症、せん妄、不明熱などをそ

表２ 喫煙歴有無による術後合併症の内訳の他合併症として扱った。統計はt検定、およびカイ２乗

術後合併症

喫煙歴なし
（n=49）

喫煙歴あり（n=54）

検定で行い、統計ソフトはStatMate IV for Windowsを用

無1419いた。またp＜0.05を有意差ありとした。

有3535

呼吸器3（6.1%）

13(24.1%)

0.012

循環器1（2.0%）

0（0%）

0.291

消化管4(8.2%)

12(22.2%)

0.049

手術創

3(6.1%)

1(1.9%)

0.263

3(6.1%)

1(1.9%)

0.263

結果

喫煙歴の有無による比較を表1に示す。両群で術式によ

p値
0.473

その他
（精神疾患・不明熱など）

禁煙科学 7巻(2013)-02-P3

表３ 術前禁煙期間有無による患者背景関しても有意差はみられなかった。Brinkman

Indexに関

術前禁煙（n=31）

喫煙継続（n=23）p値

66.1±9.0

72.9±7.1

0.101

男2819

女

34

局切

23

噴門側

10

幽門側

1511

全摘

139

Brinkman index

753±522849±497

0.497

BMI

21.1±3.1

21.7±2.70.466

ASA-PS

2.2±0.6

2.1±0.60.665

歴の有無での比較でも、術前禁煙施行の有無での比較で%VC

98.1±20.4

105.0±18.00.201

もともに有意差は認められなかった。術後呼吸器合併症

FEV1.0%73.1±11.1

77.2±11.10.182

麻酔時間（分）244±48269±770.159

出血量(ml)237±223300±2470.33

無2214有9925.3±18.8

28.2±26.6

年齢
性別

術式

術後合併症

術後在院日数しては喫煙継続群のほうが術前禁煙実施群に比べ高い傾向があるが有意ではなかった(表3)。
術後合併症の発生数を内容別に比較したものが表４であ0.404

る。呼吸器合併症発生率に関しては喫煙継続群39.1%であるのに対して、術前禁煙施行群12.9%であり術前禁煙施行0.708群が有意に低下していた(p=0.026, 表4)。
術後在院日数については、合併症の種類や術式にかかわらずすべての症例を検討の対象に含めたところ、喫煙の発生数について有意差が認められているにもかかわらずこのような結果となった原因として、一度合併症を起こすと一例あたりの術後在院期間が長くなる縫合不全症

0.436

例および低侵襲であり術後在院期間が短い胃部分切除症

0.647

例が入院期間の評価にbiasをかけていると考えられた。
表４ 術前禁煙有無による術後合併症の内訳
術前禁煙（n=31）

術後合併症

喫煙継続（n=23）

術後呼吸器合併症による術後在院期間の延長への影響をp値比較するため、これらの症例を除き比較検討を行った。

無2114

有109

呼吸器4（12.9%）9(39.1%)

0.026

循環器

0（0%）

0（0%）

-煙施行の有無により分けて検討すると、術前禁煙施行群

消化管7(22.6%)5(21.7%)

0.941の平均術後在院日数は18.7日で喫煙継続群の25.1日より手術創1(3.2%)

0(0%)

0.385

1(3.2%)

1(4.3%)

0.829そ の 他（精 神 疾
患・不明熱など）

表５

術後在院期間喫煙歴の有無で分けた検討では喫煙歴ありの群が延長す

0.601

る傾向は見られたが有意差は認められなかった。術前禁も有意に入院期間が短い結果であった(p=0.021, 表5)。
喫煙歴の有無、糖尿病の有無により術後消化管合併症の発生率を検討した。喫煙歴も糖尿病も有していない群

術後在院期間での術後縫合不全の発生率5.1%に比べ喫煙歴のみ有する

喫煙歴なし(n=43)

喫煙歴あり(n=45)

20.3±6.2

22.6±13.0

術前禁煙(n=25)

喫煙継続(n=20)

p値

糖尿病両方を有する群の術後縫合不全発生率は35.3%で有18.7±6.2

25.1±12.9

0.021

意に術後縫合不全発生率が高かった(p=0.003)。また、喫p値

群の発生率は5.4%、糖尿病のみ有する群の発生率は10.0%

0.15と大きな上昇は見られなかった。しかしながら喫煙歴、術後在院期間

煙歴のみ有する群と喫煙歴、糖尿病両方を有する群を比表６ 喫煙歴・糖尿病による術後縫合不全発生数
喫煙歴(-)・糖尿病(-)
喫煙歴(-)・糖尿病(+)

縫合不全なし37(94.9%)9(90%)

縫合不全あり2(5.1%)
1(10%)

p=0.5663910

喫煙歴(-)・糖尿病(-)
喫煙歴(+)・糖尿病(-)

縫合不全なし37(94.9%)35(94.6%)

縫合不全あり2(5.1%)
2(5.4%)

p=0.957
39
37

喫煙歴(-)・糖尿病(-)
喫煙歴(+)・糖尿病(+)

縫合不全なし37(94.9%)11(64.7%)

縫合不全あり2(5.1%)
6(35.3%)p=0.0033917

喫煙歴(+)・糖尿病(-)
喫煙歴(+)・糖尿病(+)

縫合不全なし35(94.6%)
11(64.7%)

縫合不全あり2(5.4%)
6(35.3%)p=0.0043717

較しても両方を有する群が有意に術後縫合不全発生率の上昇がみられた(p=0.004, 表6)。

考察

喫煙をすることにより術後呼吸器合併症が増加すること、および術前禁煙期間を設けることにより術後呼吸器合併症が減少することは数多く報告されている 1-6) 。特に、術前禁煙期間を4～8週間以上設けることにより術後呼吸器合併症が減少するという報告は多数報告されてお禁煙科学 7巻(2013)-02-P4

り、今回のわれわれの胃切除術を対象にした検討でも同

喫煙、糖尿病それぞれ単独では術後縫合不全の危険性は様のことが示された。一方で4週間以下の術前禁煙につ大きく上昇しないが、喫煙歴を有する患者で糖尿病も合いて術後呼吸器合併症を増加も減少もさせないとも報告併している患者では術後縫合不全を発症する危険性が非されている1)。術前禁煙実施群での術前禁煙期間は平均で常に高くなるということが今回の検討で明らかになっ106ヶ月であったが、喫煙歴を有するという定義で過去にた。また喫煙歴を有する症例で術後縫合不全を合併した81本でも喫煙したことがあるとしたためこの中には禁煙期症例中6症例(75%)に糖尿病が併存症として存在してい間の非常に長くなっている症例も含まれ、術前禁煙期間た。糖尿病の患者では微小血管の発達阻害により癒合遅が長い結果となった。今回のStudy Designでは、術後呼延が起こることが示唆されており 18)、このことと先に述

吸器合併症を減少させるための最適な術前禁煙期間を明

べた喫煙がもたらす局所血流障害が相互的に作用するこらかにすることはできなかったが、症例を集積し術前禁とにより不可逆的な末梢血管障害が起こる可能性が考え煙期間の細分化を行い更なる検討を行い明らかにしていられる。このことから、喫煙歴を有し、糖尿病にも罹患くことが今後の課題であろう。今回の検討で術前禁煙をしている症例は手術後より注意深い経過観察が必要であ施行することにより術後呼吸器合併症が有意に減少するる。しかしながら今回の検討では術前禁煙期間を設けてことが示されたため、胃切除術を予定されている喫煙者

も術後縫合不全の発生率が減少することはなく、末梢血に対して積極的に術前禁煙指導を行っていくことは大切管障害に対して喫煙がどの程度の期間影響するかについである。てはさらなる検討が必要であろう。

2-4)

間遠らは術後消化管合併症に関して結腸切除術においまた一方、イレウス症例についてであるが、喫煙歴をての検討で、喫煙は術後縫合不全の独立した危険因子で有さない群の発生率(4.1%)に比べ喫煙歴を有する群でのあると報告している 12)。この報告は下部消化管手術症例発生率（7.4%）が高い傾向が見られた。入院中は禁煙がに対しての検討であったが、今回われわれの胃切除術症継続されており、ニコチン離脱症状の一つとして便秘が例の検討でも喫煙群と非喫煙群を比較した場合、喫煙群指摘されているように腸管運動が低下しているため喫煙において有意に消化管合併症発生数が多い結果であっ歴を有する群でのイレウス症例が増加したと考えられるた。術後縫合不全増加の理由としてはいくつかの先行報

19)

告で吻合部の血流障害が挙げられている13)14)。また、皮膚ない部分も多くあり、術後消化管合併症を起こさないたでの検討ではあるがニコチンをはじめとするタバコ煙のめの適切な術前禁煙期間を含め今後さらなる検討を重ね血管収縮作用により局所血流障害が起こることも知られていく必要があると思われる。

。しかしながらこの分野に関しては明らかにされていている 7)15)。このことは消化管粘膜、筋層においても起

Møllerらは人工股関節および人工膝関節置換術を受けこっている可能性があり、喫煙により縫合不全症例が多る患者を対象として、術前禁煙指導介入群とコントローく発生している要因の一つではないかと推測される。

ル群の2群に分けた無作為化対照研究を行っている。そこ

胃切除術症例における縫合不全発生率について太田ら

では術前禁煙施行群において術後合併症が有意に減少しは1388例を対象とした研究で4.0%、孝冨士らは3404例をており特に創部感染症で有意な減少が認められたと報告対象とした研究で5.1%と報告している 16, 17)。今回の検討している 6）。一方、久利らは術前禁煙は消化器外科手術での縫合不全発生率は非喫煙群では6.1%と他施設での発での手術部位感染発生数を減少させないとも報告してい生率と同等と考えられたが、喫煙群では14.8%と高くなっる8)。今回のわれわれの検討では術前禁煙施行群および喫ていた。喫煙群で術後縫合不全の発生率が高くなってい

煙継続群の2群において創部感染症の発生数に有意差は認る原因を併存症も含めて考察を行った。一般的に術後縫められず、上部消化管手術に限った場合では創部感染症

合不全の発症要因としては全身的要因として栄養不良、について有意差を認めないということが明らかになっ

代謝障害などが、局所的要因として、血行障害、感染なた。

どが知られている。血行障害を起こす要因としては喫煙

術後在院日数に関しては術前禁煙指導群や非喫煙者群や糖尿病が考えられ、今回喫煙歴の有無、糖尿病の有無

では、喫煙継続者と比較して短縮するという先行報告がで分けて縫合不全症例の発生数を比較した。その結果、

ある5, 6)。今回のわれわれの検討では術前禁煙施行群と喫禁煙科学 7巻(2013)-02-P5

煙継続群との比較では、術前禁煙施行群の術後在院日数

coronary arteryが有意に短いが、喫煙歴の有無で比較をした場合には両Proc 64(6), 1989 : 609-16.

群に有意差は認められなかった。この原因としては喫煙歴を有する群の中には過去に喫煙をしていたが、長期間

4)patients. MayoClin

久利通興：麻酔・手術前禁煙の臨床効果．医学のあゆみ225,2008：1088-1092.

5)の禁煙状態を保っている症例も含まれactiveな喫煙の効

末満隆一、竹尾貞徳、田中宏幸、ほか：喫煙者肺癌患者の周術期合併症の検討．日本禁煙学会雑誌5,

果を反映していないと考えられる。一方で喫煙歴なし群と喫煙継続群を比較した場合、喫煙歴なし群が有意に術

bypass2010: 50-58.
6)

Møller AM, Villebro N, Pedersen T, et al.:Effect of preoperative smoking intervention on

後在院日数が短いことから術前禁煙をすることにより喫postoperative

煙歴なしと同様の効果が得られると考えられた。

complications:arandomised

clinical trial. Lancet 359(9301), 2002 : 114117.

結語7)

Araco A, Gravante G, Sorge R, et al.: Woundinfections in aesthetic abdominoplasties: therole of smoking. Plast Reconstr Surg 121(5),

今回の検討から、胃切除術において喫煙をすることにより術後に呼吸器合併症と消化管合併症が増加するこ2008 : 305e-310e.
8)

久利通興、山田晃正、中川雅史、ほか：術前禁煙はと、および術前禁煙を施行することにより術後呼吸器合消化器外科手術での手術部位感染発生頻度を減少さ併症を減少させることができるということが示された。

せない．麻酔60, 2011：180-185.

周術期において肺炎をはじめとした呼吸器合併症を減ら

9)策の充実に向けて(第2報)し安全な手術を行うために術前禁煙の施行は非常に重要であると思われた。一方で、術前の喫煙者は禁煙の意志も固く、手術は禁煙開始の良いきっかけとなる20)。

中川雅史、田中英夫、青木基彰、ほか：術前喫煙対

10)

Kai

T,

Maki

Perioperative

このため喫煙者に対する手術が決定された際には、手術に携わる医療スタッフはすべての喫煙患者に対し、なるべく早期からの積極的な禁煙指導を行っていくことが大切である。今回の検討が術前禁煙指導の普及に繋がれば幸いである。

Japan:

aT,

Takahashi

tobaccosurveyofanaesthesiologists.

use

S,

etal.:

interventions

thoracicBrJMG,

Offordsurgeons

Anaesthinand100(3),2008 : 404-410.

11) WarnerDO,

Sarr

Anesthesiologists,
tobacco

本論文は、第7回日本禁煙科学会(2012年, 盛岡市)での術前の喫煙行動に対する院内全館禁煙の効果．麻酔53, 2004：438-442.

generalinterventionsinKP,

etal.:

surgeons,andtheperioperativeperiod. Anesth Analg 99(6), 2004 : 1766-1773.
12) 間遠一成、間崎武郎、増田英樹、ほか：結腸切除術

発表内容に加筆修正を加えて報告したものである。

における機械的腸管洗浄は必要か？日本外科感染症

文学会雑誌6,2009：607-612.

献13) 寺島雅典、谷澤豊、藁谷暢、ほか：【腹部手術後の合併症とその対策】 縫合不全と腹腔内膿瘍(上部消1)

Wong J, Lam DP, Abrishami A, et al. : Shortterm

preoperativepostoperative2)

cessationaand14) 櫻井克宣、六車一哉、久保尚士、ほか：【がん患者systematicの周術期管理のすべて】 術後の主な合併症とそのreview and meta-analysis. Can J Anaesth 59

対策(3),2012 : 268-279.

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Barrera R, Shi W, Amar D, et al. : Smoking andtiming3)

smokingcomplications:化管)．外科治療102,2010：739-746.

ofcessation:

impactonpulmonary

縫 合 不 全、吻 合 部 通 過 障 害．外 科 治 療

15) Black CE, Huang N, Neligan PC, et al.: Effectof nicotine on vasoconstrictor and vasodilator

complications after thoracotomy. Chest 127(6),responsesin2005 : 1977-1983.

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Regul

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Integrvasculature.

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禁煙科学 7巻(2013)-02-P617) 孝冨士喜久生、青柳慶史朗、宮城委史、ほか：胃癌

19) 繁田正子：【喫煙をめぐる諸問題】 禁煙によるメ

術後吻合部縫合不全と十二指腸断端部縫合不全に関リ ッ ト、デ メ リ ッ ト．THEする検討．臨牀と研究89, 2012：224-227.

18,2010：44-48.

18) 長尾玄、杉山政則、跡見裕：【生活習慣病および代LUNG-perspectives20) 中川雅史、田中英夫、青木基彰、ほか：術前喫煙対謝性疾患と外科】 生活習慣病および代謝性疾患を策の充実に向けて(第2報)有する症例の術前・術後管理る院内全館禁煙の効果．麻酔53,2004：438-442.

糖尿病患者の術前・術前の喫煙行動に対す術後管理．臨床外科61,2006：1449-1452.

Study about the peri-operative complications of the gastrectomy in smokers
S Sugawara, M Mori, Y Takami, J Kobayashi
background：Smoking is known to be the risk factor of the peri-operative complications. And pre-operativesmoking cessation is suggested. In this study, we evaluated the influence of smoking on peri-operative complications in gastrectomy.
methods：The subjects were 103 patients who underwent gastrectomy in our institution between June 2010 andDecember 2012. Patients were classified into two groups based on their smoking histories, and we analyzed
the peri-operative complications between the two groups. Furthermore, the group with smoking history wasclassified into two groups in having the duration of smoking cessation, then we studied the peri-operativecomplications.
results：In the 103 patients, 54 patients had smoking histories and, 49 patients didn’t have smoking history. The incidence of post-operative pulmonary complications among the group having smoking history is sig-nificantly high (p<0.05).
In the group having smoking history, 31 patients had the duration of smoking cessation (57.4%). The incidence of post-operative pulmonary complications among the smokers is significantly high (p<0.05).
conclusion：The risk of post-operative complications significantly decreases by the pre-operative smoking
cessation. We think that it is important for surgeons to promote the instruction of pre-operative smoking
cessation more positively, if the gastrectomy is decided.
key words：prei-operative complications, gastrectomy, pre-operative smoking cessation