トピック3：

システムとその複雑さが患者管理にもたらす影響を理解する
間違った造影剤を投与された患者― 腐食性物質」および「単回投与バイアル」とJacquiは大規模な教育病院において胆嚢疾明示してあった．最終的に1人の看護師が間違い患の疑いで内視鏡的逆行性胆道膵管造影に気 づ い たが ，そ れまで 薬 剤 部も 多 数 の 手 術（ERCP）という検査を受けた．処置は全身麻酔

チームもこの間違いを見過ごしていた．

下で行われ，内視鏡が口から食道を通して十二薬剤を注文して保管し，手術室に届けるまで指腸まで挿入された．
この内視鏡を通してカテーの流れと患者に正しい薬剤を間違いなく投与しテルが総胆管の内部に挿入され，X線撮影用のているかを確認する手順は，複数の段階で構成

造影剤が注入された．

されるが，その過程ではさまざまなエラーが発生

それから2か月後，腐食性物質であるフェノー

しうる．各要素をどの段階でどう組み合わせるべ

ルの入った造影剤が28名の患者に投与されたこ

きかを理解するためには，まずシステムの複雑さと，そしてJacquiもその一人であるという事実を理解する必要がある．

が判明した．病院の薬剤部は普段は20mLバイ

Source：Report on an investigation of incidents in theoperating theatre at Canterbury Hospital 8 February – 7June 1999., Health Care Complaints Commission, Sydney,
New South Wales, Australia. September 1999：1–37（http：//www.hccc.nsw.gov.au/Publications/Reports/default.
aspx；accessed 18 January 2011）.

アルのConray 280を注文していたが，約5か月間にわたって，誤ってフェノール10％を含有する
5mLバイアルの60％ Conray 280を注文し，それを手術室に届けていた．そのバイアルには，
はっきりと「厳重な監督のもとで使用することはじめに ― 患者安全にシステム
思考が重要となる理由

1

機会を同定しやすくなり，その発生を防止するための措置を講じるのにも有用となる．なお，このトピッ

医療を一人だけで行うことはまれである．安全か

ク3は医療提供のためのシステムに関するものであつ有効な医療を行えるか否かは，現場で働く医療従り，エラーを減らすための方法についてはトピック5

事者の知識，技能，行動だけでなく，各業務環境でで詳細に検討する．

医療従事者同士がどのように協力し，どのように情報伝達を行うかにも依存しており，この業務環境というものは，通常はそれ自体が大きな組織の一部

キーワード
システム，複雑システム，高信頼性組織（HRO）

である．言い換えると，患者は，多数の医療従事者
が正しい時期に正しいことを行えるか否かに依存

2

学習目標

しており，医療システムに左右されているとも言えシステム思考を用いることによって，どのようにる1）．安全を確保できる医療従事者となるためには，医療が改善され，どのようにして有害事象を最小限医療における複雑な相互作用や相互関係を理解しに減らせるかを理解する．

ておく必要がある．このことを認識していれば，たとえば，患者や来院者に害を与えかねない間違いのWHO 患者安全カリキュラムガイド 多職種版

120

学習アウトカム：知識と実践内容

3

習得すべき知識

各要素に関する知識だけではシステムの挙動を予測することが（不可能ではないとしても）困難なシ

医療に関係する文脈で用いられる「システム」おステムのことである3）．このような複雑システムのよび「複雑システム」という用語を説明できるとと定義は（特に大規模な医療施設における）医療提供

もに，患者安全に関して従来のアプローチよりもシシステムにも当てはまる．
大規模な医療施設は通常，

ステムズアプローチの方が優れている理由を説明

人間（患者と医療スタッフ）や基幹設備，テクノロ

できなければならない．

ジー，治療法などが相互作用する多数の要素から構4習得すべき行動内容

安全な医療提供システムを構成する各要素について説明できなければならない．

成され，その構成要素の相互作用や集合的作用の形態は，極めて複雑かつ多様である3）．
全ての医療従事者が医療の複雑さの本質を理解する必要があるが，このことは有害事象を防止する
うえで重要であり，物事がうまくいかなかった状況

医療提供のためのシステムに関して学生が知っておく必要がある事項：医療に携わるうえでの「システム」および「複雑システム」という用語の意味を説明するとがほとんど認識されないまま，問題の状況に直接システムとは何か

関与した個人だけが非難されるという風潮が生ま5を分析するという観点からも有用となる．
（ この点についてはトピック5で詳細に検討する．
）もしこれができないと，他にも多数の関連要因が存在するこ「システム」という用語は幅広い意味をもつが，れてしまう．医療が複雑であるのは以下のような理相互に作用する複数の要素の集合，あるいは「ある由による3）：

統合体を構成する相互依存的な一群の項目」を指◦医 療の実施に必要となる業務の多様性して用いられる2）．

◦医 療従事者間での依存関係

医療系の学生であれば，生物学的システムや有機的システムなどの面からシステムの概念を学ん◦患 者，医師，その他の医療スタッフの多様性◦患 者，
介護者，医療従事者，
支援スタッフ，
管理者，

でいくことになる．有機的システムとは，1個の細胞◦患 者の立場の弱さ

類全体までも含む幅広い概念であり，これらのシス◦臨 床現場における物理的な配置の多様性

テムでは内部的および対外的な情報交換が絶えず◦規 則の多様性や欠如

行われている．入力から始まって内部での変換，出◦新 技術の導入

力，フィードバックへとつながる一連の情報処理過◦診 療の流れや関与する組織の多様性

程が，これらのシステムの特徴であるが，この特徴◦医 療専門家の細分化（専門化はより広範な治は同時に，医療を構成する多数のシステムはもとよ療や医療サービスの提供を可能にする反面，物り，医療制度全体にも当てはまる．

事がうまくいかなくなり，エラーが発生するリ複雑システムスクを高めることにもつながる）．

大規模な医療施設での研修を始めたばかりの学患者と直に接している学生であれば，個々の患者

生は，そのシステムの複雑さ（医療従事者の多さ，が必要としているものが，それぞれの状態と状況に

スタッフ間や診療科間の連携，患者の多様性，診療合わせて個別化されたケアや治療であること，ひい科間での相違点，それぞれの雰囲気の差など）にしては個別化した医療サービスを全て統合すると，そばしば圧倒される．こうした学生は，一個のシステ

れが医療提供のシステムとなるということをすぐにムとしての医療施設に直面し，それに反応している

理解することができる．

のである．混沌として予測不可能に見える環境に自医療サービスの多くは一個のシステム（建物，人分は適応できるのかと不安にもなるが，最終的には，

間，プロセス，机，機器，電話）として考えることがでさまざまな病棟や外来や部門に割り当てられ，特定

きるが，それに関与する人々が共通の目的と目標をの分野や領域の仕事に精通していく．そして，シス理解しないかぎり，システムが統一された形で機能

テムのそれ以外の部分については簡単に忘れてしすることは望めない．人間はシステムを結びつけてまいがちである．

維持する接着剤としての役割を果たしているので複雑システムとは，あまりに多くの要素が相互作用しているために，
121

家族や地域社会の構成員の間の関係の多さなどの小さなものから，より複雑な生物，更には人

6
8

7

ある．
医療提供のためのシステムを理解するためには，Part B トピック 3：システムとその複雑さが患者管理にもたらす影響を理解する

学生は自身が将来進む予定の職種を越えて物事を医師以外の医療専門家が他にやるべき業務がある

考える必要がある．そして，システムを効果的に作ために依頼された指示を直ちに実行するのが困難用させるためには，医師，看護師，薬剤師，助産師，でも，そのことを患者の主治医に伝えることができ

その他の医療従事者が互いの役割と責任を理解しるようになる．
これにより，その医療専門家と主治医合わなければならない．システムを機能させるにはが協力して問題の解決に当たることができ，将来発また，その複雑さが患者管理に与える影響や，医療生しうる問題を予見して回避できるようにもなる．

サービスなどの複雑な組織ではエラーが起きやす

以上のように，
システムズアプローチを用いれば，いという事実も理解しておく必要がある．たとえば，

医療提供の不備や事故／エラーなどが発生した際

病院では比較的最近になるまで，非常に多くの医療に，関与した者を非難するのではなく，これらの事サービスがそれぞれ別個に提供されていた．医師

象を発生しやすくしている組織的な要因（プロセスの仕事は看護師や薬剤師，理学療法士の仕事とはの不備，デザインの不備，チームワーク不足，財政区別され，部署や部門が違えば別の組織とみなさ

面の制約，施設要因）の検討が行えるようになる．

れていたのである．

このアプローチはまた，医療の一部である1つの行救急部で患者に対する迅速な対応ができていな

為だけに注目するのではなく，非難することから理いように思われる場合，かつては，関連する他の部解することへ軸足を移し，診療のプロセスの透明性分には注意を払わずとも，破綻している部分（ここを高めることにも有用となる．

では救急部）だけを手直しするだけで問題を解決できると考えられていた．
しかしながら，病棟にベッドの空きがなかったために患者を速やかに病棟に物事がうまくいかない時の
従来のアプローチ ― 非難と恥910

移送できなかった可能性も考えられるし，優先すべ

このような複雑な環境では，多くの事柄が度々うき業務が多すぎたために患者のニーズに対応でき

まくいかなくなるとしても不思議ではない．何かがなかった可能性も考えられる．

うまくいかない場合，従来のアプローチでは，その職場において日々多くの問題に直面している医

時点の診療に最も近くで関与している医療従事者

療従事者や，機能不全を起こしがちな多数の構成（大抵は学生や地位の低い医療スタッフ）が非難さ

要素とそれらの関係について理解している医療従れる．こうした個人を非難する傾向（パーソンアプ

事者であっても，システムという観点から物事を考ローチ）5）は強固であり，非常に自然な傾向である

えるのは困難な場合が多い．これは，医療従事者のが，いくつかの原因のために役に立たず，むしろ逆

多くがシステム理論の概念や言語で思考する訓練効果となる．非難された医療従事者が問題のインシを受けておらず，自身がその中で働いているシステ

デントの発生にどのような形で関与していたとしてムを理解するためのツールも利用していないことも，この医療従事者が行った一連の行為が患者に害が原因である．

を与えることを意図したものであった可能性は極医療の複雑さについて正しい知識をもっていれ

め て低 い ．
（ 意 図 的 であった場 合 は違 反と呼 ばれ

ば，組織構造や仕事のプロセスが医療全体の質にどる．
）トピック5「エラーに学び，害を防止する」およの程度寄与するのかを理解することができる．複雑びトピック6「臨床におけるリスクの理解とマネジメな組織に関する知識の多くは，組織心理学などの医ント」を参照のこと．


T5

T6

療 以 外 の 領 域 から得られ たも の で あ る．米 国 の有害事象に関与した医療従事者

IOMは2000年に発表した調査結果の中で，安全性の 大 半 は，自身 の 行 為（ ないし怠の原則と認識されている簡略化や標準化などの組慢）が有害事象の一因となったのではないかと強く

織的プロセスが医療提供のシステムに応用されて動揺するが，このような医療従事者を罰するのは最いた事例は，検討対象としたシステムでは少数のみも慎むべき行為である．Wuは，このような状況にであったと報告している4）．

陥った医療従事者は「第2の被害者」であると記載

11

12システムズアプローチを採用するためには，視点している6）．こうした環境では，当然の成り行きとしを個人から組織へ移すことで，医療というものをて，報告が上がってこなくなる．発生する可能性の（その複雑さと相互依存性を含めた）1つのシステあった問題について自分が非難されるに違いない

ムとして捉える必要がある．そうすれば必然的に，と考える医療従事者は，インシデントの報告をため

非難の文化からシステムズアプローチへと移行すらうであろう．こうした非難の文化を放置する医療ることになる．システムズアプローチを用いれば，機関では，将来的に同様のインシデントが発生する
WHO 患者安全カリキュラムガイド 多職種版

122

リスクを減らすことは極めて困難となる（トピック5「エラーに学び，害を防止する」を参照）．

一方，システムズアプローチを採用することは，
医療専門家が自身の行為に責任をもたず説明責任

残念ながら，多くの医療専門家は（上級医や医師も果たさなくてもいいということを意味するわけ

以外の医療職や管理者も含め），広い社会に属するではない．
システムズアプローチでは，インシデント

個人と同様に，これとは異なる認識，すなわち個人の一因となった根本的な要因を全て理解する必要を非難するべきという発想につながる認識を共有があり，個人に目を向けるだけでは主な原因を特定しているのが現状である．これは特に，地位の低いすることはできず，その結果，同じインシデントが医 療 スタッフにとって 重 大 な 問 題 となって い る

再発しやすくなるのである．

（パートBの「トピックへの導入」を参照）．

表B.3.1

T5

法医学用語の定義

法医学的にみた
行動の種類

患者安全の定義に関するWHO国際分類

備考

1. 十分な慎重さを備えた医療従事者に期待される技能の行使，注意，学習を怠った場合．
2. 問題の患者に医療行為（ケア）を行える資格をもった平均的な医療従事者に合理的に期待される標準を満た医療行為（ケア）を行わなかった（SP-SQS 2005による），または，その社会で医師に期待される標準を満たす医療行為（ケア）を行わなかった場合．
3. 十分に慎重かつ注意深い医療従事者が類似の環境で払うであろう注
意を怠った場合．
4. 法的に認められた実務を行う際に，通常の，合理的な，普段の，ないしは期待される注意，慎重さ，技能（類似の患者に対して他の評判の良い医師が通常または慣習的に用いるであろう水準）を（通常は医師または他の医療専門家が）行使できなかった結果，他者に対して予見可
能な害，傷害または損失を与えた場合．過失はオミッション（故意がない）の場合もあればコミッション（意図的）の場合もあるが，無関心，無謀，不手際，思慮のなさ，気まぐれなどを特徴とする．医療における過失は，同じような訓練を受けた医療従事者が類似の状況で行うであろう「標準的医療行為」の水準を満たさない逸脱のことを意味する．

何が過失に該当する
かは，そ の 行 為が行われた国によって異なってくる．

職 業 上 の 不 正 （医療過誤［malpractice］に関する定義より）
行為
職業上の不正行為という用語は，専門職としての実践技能が不合理に欠（Professional 如していることを意味し，医師，弁護士，会計士などに適用される．
misconduct） 職業上の不正行為は医療過誤とは区別され，全ての医療専門家が関係する可能性がある．国により定義が異なることも多いが，通常は，医療専門家に期待される標準的医療からの著しい乖離を意味する．

多様な職種の医療従事 者 を 登 録し，従 事者の能力および行為に関する苦情を管理するシステムは国によって異なる．

過失（Negligence）

間違い（Mistake）

1. ある計画に厳密に適合した行為を行ったが，その計画自体が意図した エラーについて正直
結果を達成するには不十分であった．
でないことを職業上
2. 規則または知識に基づく意識的な思考のエラーのこと．規則に基づく の不正行為とみなす
エラーは通常，問題解決の際に間違った規則を選択することで発生す 国や ，間 違 いを処 罰る．状況を誤認したために間違った規則を適用した場合もあれば，規 対象とする国もある．
則の適用方法を誤ったことが原因の場合もあり，適切に適合すると思 自身が学んでいる国
われる強い規則（頻繁に用いられる規則）を用いたという場合が多い． では医療上の間違い
知識に基づくエラーは，知識不足や問題の解釈を誤ることによって発 がどのように管理さ生する．
れているかを知って
3. 目標の選択やそれを達成するための具体的手段の決定における判断 おくことが重要であまたは推測過程の不備ないし失敗のことで，その決定方針に基づく行 る．
為が計画通りに機能するかどうかは問わない．意識的なエラーには，問題解決の際に間違った規則を選択することで発生する規則に基づく
エラーと，問題についての知識不足や問題を誤解したことにより起こる知識に基づくエラーの双方が含まれる．

Source：WHO International Classification for Patient Safety 2009http：//www.who.int/patientsafety/taxonomy/icps_full_report.pdf 7）123Part B トピック 3：システムとその複雑さが患者管理にもたらす影響を理解する

説明責任
全ての医療従事者に倫理的・法的な責任がある．

人に説明責任があることは自明である．しかしながら，個人的な説明責任の他に，システムにも説明責

それらの要求事項は職種や国によって異なる場合

任が存在し，そこではシステムがそれ自体の検証をもあるが，全般的に共通するのは，関連専門団体が行うことが要求される．医療提供システムで発生し定めた知識，技能，行動を医療従事者が身に付けてた間違いやエラーの責任が個人の医療従事者だけいるという信頼を社会に与えることを目的としていに負わされる時代が，あまりにも長く続いてきたのることである．これらの倫理的・法的な責任を誤解である．

している医療従事者は多く，過失行為，非倫理的行

優れた医療機関では，違反と間違いの違いが理為と間違いの違いを十分に理解していない者も依解されており，公平で透明性のある予測可能な説明

然として多い．次の表にこれらの概念の基本的な差責任の制度が整備されているため，個人的に責任異を示す．

を問われかねない事柄を医療スタッフ自身が把握

システムズアプローチの採用は，学生および医療できるものである．

専門家が自身の行為について職業上の責任を負う

患者もまたシステムの一要素であるが，患者の読ことも意味する．では，歯科学生が薬剤の確認手順

み書き能力の程度や文化的背景が軽視されると，を遵守しなかったために患者に間違った薬剤が投患者が最善のケアや治療を受けられない恐れが生与されたとしたら，その責任はこの学生にあると考じる．このような患者の場合，医療専門家に苦情をえるべきであろうか．システムズアプローチを用い言ったり問題を指摘したりする可能性は低い．患者てこのような事例を分析する場合，学生が薬剤の確というものは通常，医療サービスの在り方について認を行ったことにつながった要因を調査することに発言することは非常にまれで，不便で不十分なケアなる．たとえば，その学生は問題の歯科診療所に配と治療や，不十分な情報提供を仕方なく受け入れ

属されたばかりで，かつ指導者が付いていなかったている場合も多い．患者がこのような満足できないとしたらどうか，学生が必要な手順を知らなかった

医療に我慢している大きな理由の1つは，医療従事としたらどうか，学生が正しい患者に正しい薬剤を者がプレッシャーを受けていることを理解しており，間違いなく投与するための方針があることを知ら

医療従事者に不快感を与えたくないと考えるからなかったとしたらどうか，学生は自信がなかったが，である．その一方で，患者が自身の状態を理解して確認してくれる者が周囲におらず，投与の遅れが問いなかったり，処方された通りに服薬するなどの治

題になることを恐れていたとしたらどうか，などの療プロトコルの重要性を正しく理解していなかったように考えるのである．
システム思考を用いた場合，りすることも，かなり頻繁に経験する．体調が良くな

この学生にはこの種の実務を行う準備ができていると医療従事者に相談することなく服薬を止めてなかった可能性が示唆されるであろう．一方，学生しまう患者も非常に多いため，治療プロトコルの内が十分な訓練を受けており，歯科医師による監督も容とそれを遵守しないことの危険性について，医療行われており，かつ確認手順を知っていたにもかか

従事者は時間をかけて患者に説明することになる．

わらず，怠け心や早く仕事を終えたいといった願望のために薬剤の確認を怠ったのだとしたら，この学生がエラーの責任を負うべきであろう．経験の浅い

新しいアプローチ

13

エラーに寄与する要因という観点から見た場合，医療従事者だからといって常に指導者が付くわけ

確かに複雑システムを変えることは難しいが，人間

ではなく，そのような状況では，たとえ患者を次のの行動や思考プロセスを変えることは更に難しい

診療段階に送るというプレッシャーがあったとしてと，安全性の専門家は考えている5）．したがって，エも，学生は先輩の同僚に助言を求めるべきである．

ラーに対する主な対応は，システムズアプローチを

有害事象を取り巻く状況の大部分は複雑である

用いてシステム側を変える試みとなる5）．医療におため，個人の責任について何らかの決定をする前けるエラーに対するシステムズアプローチでは，医に，システムズアプローチを用いて起きた出来事と療提供のシステムを構成する各領域に関係する複

その原因を解明するのが最善の策となる．ここで重数の要因について理解する必要があり，医療従事者

要なことは，非難しない文化は学生だけを対象としもシステムの一要素である．他産業での事故の分たものではなく，長年の実務経験を有する医療ス

析から，事故がだた1つの原因によって発生するこタッフをも対象としていることである．

とはまれであることが示されており，システムの障説明責任を果たすことは職業上の義務であり，個害は，むしろ広範囲にわたる多数の要因に起因してWHO 患者安全カリキュラムガイド 多職種版

124

発 生する．インシデントの 調 査にシステムズアプ

14

ローチを用いる目的は，システムデザインの改善，

以上のような幅広い一連の観点で医療を見ると，将来的なエラー発生の防止，
エラーによる影響の最

患者安全に関する個々のインシデントや事象には，小化などである．

本質的に複数の要因が関わっていることが浮き彫事故調査にあたって「システム思考」アプローチ

りになる．そのため医療系の学生は，有害事象が発の一環として検討すべきシステムの構成要素は多生してもすぐに誰かを非難しないように気をつけ，数考えられるが，Reasonは，これらを以下の区分

関連するシステム上の問題を検討するように努めに分類して概説した14）．

る必要がある．大部分の有害事象には，システム上

患者・医療従事者要因の要因とヒューマンファクターの双方が関与してい患者を含めたシステムに関与する個人の特徴のる．Reasonは，直ちに有害な影響が生じるようなことであり，医療従事者，学生，患者の全員がシステ

労働者によるエラーを指して「顕在的失敗（active

ムの一部であることを覚えておく必要がある．

failure）」という用語を提唱したが，それと同時に，

業務要因

有害事象の発生に不可欠なもう1つの前提条件と医療従事者が行う業務に関する特徴であり，業務し て ，単 一 ま た は 複 数 の 潜 在 的 状 態（ l a t e n t

そのものだけでなく，作業の流れや時間的なプレッ

condition）の存在を挙げている．この潜在的状態

シャー，労務管理，作業負荷などの要因も含まれる．

とは，現場の実情を知らない者が不備のある意思技術・ツール要因

決定，システムの設計，
プロトコルの策定などを行っ

技術要因とは，組織内で用いられる技術（テクノ

た結果として発生するのが通常で，これらは問題とロジー）の量および質を指し，具体的には，用いらなった事象が発生するよりも，はるか前に設定されれる技術の数および種類と，その利用可能性，有用ている場合が多い．医療スタッフに関する潜在的状性，利用しやすさ，用いられる場所などが挙げられ態の例としては，疲労，人員不足，機器の欠陥，不十る．
この区分には更に，
ツールや技術のデザイン（他

分な訓練・監督などが挙げられる16）．

のツールや技術との統合も含む），
ユーザーの訓練，

Reasonは，システムのさまざまな層にある欠陥

故障しやすさ，応答性，その他のデザイン上の特徴がどのようにしてインシデントの発生につながるのも含まれる．

かを説明するモデルとして，スイスチーズモデルをチーム要因考案した 5）．このモデルを見れば，通常の事故の発医療の大部分は多職種チームによって行われる．

生には組織内の1つの層の欠陥だけでは不十分でチーム内でのコミュニケーション，役割分担の明確あることが理解できる（図B.3.1を参照）．通常，実化，チームマネジメントなどの要因が重要であるこ

際に有害事象が発生するのは，複数の層で複数のとは他産業でも示されていたが，これらが医療分野

欠陥が発生し（たとえば，労働者の疲労と手順の不においても重要であるとの認識が現在ますます高備と器具の欠陥が重なった場合），それらの欠陥がまってきている15）．

同時期に重なることによって，事故発生までの「道

環境要因

筋」
（図B.3.1の矢印）ができあがってしまった場合

医療専門家が業務を行う環境の特徴であり，具体的には，照明，騒音，物理的な空間，物理的な物の125

スイスチーズモデル

なのである．
Reasonは，有害事象の発生防止を目的とした対配置などが挙げられる．

策として，一連の階層（理解，認識，警報と警告，シ

組織要因

ステム修復，防御柵，封じ込め，排除，避難，脱出，救組織の構造的特徴，文化的特徴および方針に関出）で構成される複合的な防止策を提唱した（図連する特徴であり，具体的には，
リーダーシップ，文B.3.2を参照）．状況を調査するうえでのシステムズ

化，規定および方針，組織内の階級構造，監督者のアプローチの長所は，これら全ての層が考慮される

権限範囲などが挙げられる．

ため，改善可能な層の有無を検討できることにある．

Part B トピック 3：システムとその複雑さが患者管理にもたらす影響を理解する

図B.3.1

防護策，障壁，安全策

事故原因に関する Reason の「スイスチーズ」モデル
目に見える失敗（active failure）
による穴もあれば危険

潜在的な欠陥（latent condition）
による穴もある損失
一連の防護策，障壁，安全策による「システムの防護」
Source：Reason JT. Managing the risks of organisational accidents. 1997 8）

図B.3.2多重の防止策

15

潜在的な
有害事象

Patient

方針の立案
訓練

標準化
単純化

自動化

器具・装置，
設計の改善

Source：Veteran Affairs（US）National Center for Patient Safety http：//www.patientsafety.gov/17）

以上の知識を応用する
方法

16

17

18

などが挙げられる．これらの産業と医療とでは数多くの相違点があるが，高度に複雑で予測不能な業

高信頼性組織（HRO：high reliability organi­

務環境であっても安全かつ効率的な業務を一貫し

zation）という用語を理解するて実施できるという事実は，医療分野が学ぶべき教HRO 18）とは，危険な条件下で業務を行っている訓である．
これらのHROでの実例は，業務に関与すが，ほぼ完全に「失敗なく」業務を遂行している組

るシステムに注目することで医療機関の安全性も織を指す用語である．すなわち，有害事象の発生が向上可能であることを示している．

非常に少ない組織のことであり，具体例としては，

上記のHROと医療機関とでは大きく状況が異

航空管制システム，原子力発電所，海軍の航空母艦なっているが，すでにある問題の核心はまさにここ
WHO 患者安全カリキュラムガイド 多職種版

126

にある．医療従事者である我々は普段，医療行為の◦安 全の文化：地位の高い職員から非難される

失敗を考えない．医療従事者が失敗を考えるのは，恐れがなく，個々の職員が潜在的な危険や実特異的な治療が成功するか否かを考える場合だけ際の失敗を気兼ねなく共有できる．

である．医療従事者が医療を提供する際，普段から注意することはないが，専門家間で誤った情報が伝HROから得た教訓を医療分野に応用する

19

達される可能性や，徹夜勤務後の外科医が疲労困

医療機関は他分野のHROから学ぶことができ憊している可能性，医師の手書きの指示を判読でる．HROでの成功例を検証して成功要因を研究す

きない薬剤師が用量を間違え，その薬剤が患者にることもできれば，HROの失敗例から，大惨事はど投与される可能性など，どれも有害事象の一因となのようにして発生するか，典型的にはどのような要りうる．医療専門家は個々の患者に対して既知の副因が存在するかなどを学ぶことも可能である．

作用と合併症のリスクを説明することには慣れているが，システム全体から提供される治療に同じ論

法的規制の役割

拠を適用することはない．潜在的リスクには治療自一般市民を対象にするという医療の性質上，ほと体のリスクとシステムのリスクがあり，システム思んどの国が医療従事者を対象とした規制を設けて考では，医療専門家がこの両方を考慮に入れることいる．職業上の規制は，各医療専門家に対して職務が求められる．

遂行に必要な能力を身に付け，業務の標準を確立

HROは回復力の高さでも知られており，失敗におよび実践するように要求することで，一般市民をは先手を打ち，予防措置を講じる．医療提供システ

保護している．また，資格登録とその維持に関するムにおいて最も回復力が高いのは患者である．間基準も規制によって定められている．規制当局の役違った薬剤の投与や間違った治療を受けても多くの割は，個々の医療従事者に対する苦情を受け付け

患者が快方に向かうように，多数の有害事象が患者て調査を行い，資格の停止または取り消し，条件付

自身の回復力のおかげで回避されているのである．

きでの業務許可など，必要に応じた適切な措置を講

医療にはまだ安全の文化があるといえないが，じることである．

HROは安全の文化を確立して維持することに多くの力を注ぎ，職員を奨励したり報奨を与えたりして

要

約

20

いる．あるHROでは，間違いを認めた職員に報奨システムズアプローチは，有害事象の温床となっが与えられているが，これは，間違いを認めて措置ている複数の要因を理解および分析するうえで有を講じることで同様のエラーを防止できるように用である．したがって，従来のパーソンアプローチ

なれば，組織全体として時間と費用を節約できるかを廃止し，システムズアプローチによって状況の評らである．スタッフが自分の間違いを気兼ねなく認価を行えば，再発リスクを低減するための戦略を確め，病院の機能や資源を投入する余裕があり，結果立できる可能性が高くなる．

として，類似の間違いを防止ないし最小化できるよ
うな医療システムを想像してみたい．有害事象の発事例研究

生率は著しく減少し，多くの人命が救われ，患者の職種を超えた協力およびコミュニケーションの重苦痛も軽減され，医療スタッフの士気も高まること要性になるだろう．

英国の機密調査（Confidential Enquiry）によって特定された多数の回避可能な妊産婦死亡事

高信頼性組織の特徴を学ぶ18）

ニケーションの不備が診療の妨げとなっていた．具◦失 敗に対する事前の対策：自らの活動が高リス

体的には，
チームメンバー間での協力が不十分ないクで，エラーが起きやすいことによる失敗の可

し全くなかった，電話での協議が不適切または不十能性を認識し，計画を立てる．

分であった，医療専門家間（一般開業医と産科チー◦回 復力を高める取り組み：想定外の脅威を前ムの間など）で関連情報を共有できていなかった，

もって見つけ出し，実際に害をもたらす前に封担当者の対人技能が不十分であった，などの要因がじ込める．

挙げられた．この調査ではまた，助産師のケアに関◦任 務に対する敏感さ：最前線の勤務者が直面している問題に大きな関心を向ける．
127

例では，職種間または施設間での協力およびコミュ

HROには次のような共通の特徴がみられる：する別の問題も特定された．それは通常業務からの逸脱を認識できなかったことによるもので，そのPart B トピック 3：システムとその複雑さが患者管理にもたらす影響を理解する

結果，妊婦が適切な医学的評価を受けられない事

看護師は注文した抗菌薬が「もうすぐ到着する」こ態に陥っていた．次の事例研究では，これらの問題とを確認した．

の重要性に焦点を当てる．

抗菌薬は最初の切開から6分後に手術室に届き，英語を話すことのできない若年女性の難民が助直ちに投与されたが，投与が切開の後となり，手術部

産師によるケアを予約していた．患者は低体重で，位感染を予防するために切開前に抗菌薬を投与す

ヘモグロビンの減少も認められた．夫の英語力も低るというプロトコルに反する手順となってしまった．

かったが，彼が通訳を務めていた．患者は妊娠後期

問いに出血と腹痛のために入院したが，肝機能検査に異−このインシデントの再発を確実に防止するため常がみられたものの便秘と診断され，自宅で助産師のケアを受けることとして退院となった．しかしなにはどうすればよいか．
−この事例は職種を超えたコミュニケーションのがら，その数週間後に再び腹痛を訴えて再入院となった．
その時点でも血液検査で異常がみられたが，必要性をどのように例示しているか．
−問 題が発生した場合，手技を中止することがでより高次の医学的評価を受けることはなく，再び退院とされた．数日後，患者は肝不全と多臓器不全により瀕死の状態で病院に搬送され，この間に胎児は死亡した．
重度の状態に陥っていたにもかかわらず，

きるのは誰か．
Source：WHO Patient Safety Curriculum Guide for Medical
Schools expert group. Case supplied by Lorelei Lingard,
Associate Professor, University of Toronto, Toronto, Canada.

この時点でも組織立った診療は行われず，救急部の研修医が診察には来たものの，患者が分娩室からシステムとしての失敗のために患者が死亡した事

移されることはなかった．患者は妊娠脂肪肝に関連

例

した播種性血管内凝固症候群のために2日後に死

この事例では，大きなプレッシャーのかかる環境亡した．

において，基本的な水準の医療が提供できなくなる

問い過程に焦点を当てる．

−システムズアプローチを用いて，この悲劇的なBrown夫人は病院の資材課に管理補佐として勤転帰との関連が考えられる要因，ならびに類似

務する50歳の女性で，過体重であった．自宅で新聞の有害事象の発生を防止する方法について述を取りに行く途中，庭で足を滑らせ，庭の水道栓にべよ．

下肢を打ちつけた．それにより腓骨を骨折し，患部

Source：The confidential enquiry into maternal and child health（CEMACH）. Saving Motherʼs Lives 2005-2008, London, 2007（www.cemach.org.uk/；accessed 21 February 2011）.

の腫脹および疼痛と骨折の整復のため入院となった．しかしながら，手術室が使用中であったことと，損傷が比較的軽度であったことから，処置の開始は先延ばしにされ，また整形外科病棟が満床であった術前の予防的抗生物質投与がプロトコルに準じた

ために，内科病棟での入院とされた．2日後，整復が正しいタイミングで行われなかった事例

行われて下肢にギプスが装着された．しかし，帰宅

この事例では，医療サービスにおいて土壇場でののため起き上がろうとしたところ意識を失い，その変更に対する対応が困難となる過程に焦点を当てまま死亡した．剖検により，広範囲に及ぶ肺塞栓症

る．

であったことが判明した．深部静脈血栓症を予防す

腹腔鏡下胆嚢摘出術を受ける直前の患者に関しるためのヘパリン投与は入院してから一度も行わて，麻酔科医と外科医が術前に投与する予防的抗れておらず，
その他の予防措置も講じられなかった．

生物質について話し合っていた．麻酔科医がこの患患者の夫には，患部の腫脹および損傷の結果とし者にはペニシリンアレルギーがあることを報告したて血栓が発生し，この血栓による肺塞栓症のためにため，外科医は代わりの抗菌薬としてクリンダマイ

死亡したと説明され，予防処置が行われなかったこ

シンを提案した．そこで麻酔科医は抗菌薬を取りにとには言及されなかった．

廊下に出たが，適切な薬剤を見つけることができず，

活動

手術室に戻って外回りの看護師にそのことを告げた．そこで看護師は電話をかけ，術前投与用の抗菌薬を持ってくるよう要請した．麻酔科医は書類の−事 故の発生時から死亡時までを含めたBrown
夫人の入院過程の流れ図を作成させる．
−こ の患者に行われたケアおよび治療に関与しフォルダに目を 通したが 抗 菌 薬 の 注 文 用 紙 が なた可能性のある医療専門家を全て特定させる．

かったために注文もできなかったことも説明した．

−死 亡の原因となった可能性のある寄与要因を
WHO 患者安全カリキュラムガイド 多職種版

128

挙げさせる．
Source：Case study taken from Runciman B, Merry A, Walton
M Safety and ethics in health care：a guide to getting it right.
Aldershot, UK, Ashgate Publishing Ltd, 2008：78.

Learning to improve complex systemsof careHeadrick LA. Learning to improve complex
systems of care. In：Collaborative education
to ensure patient safety. Washington, DC,

エラーの連鎖によって歯科手術の部位間違いが発Health Resources and Services Admini­

生した事例

stration/Bureau of Health Professions, 2000：

この事例では，システム内の潜在的な問題が医

75–88.

療現場の最前線におけるエラー発生につながる過程について説明する．
ある口腔外科医が完全に埋伏した下顎第3臼歯

Organizational strategy
Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds.

の摘出術を施行していたところ，両側の第3臼歯をTo err is human：building a safer health

目視できなかった．

system. Washington, DC, Committee on

診療記録によれば右側の第3臼歯を抜歯するこQuality of Health Care in America, Instituteとになっており，シャウカステンに掛けられたX線写

of Medicine, National Academies Press,

真では，右側の下顎第3大臼歯は埋伏し，左側の下1999.

顎第3大臼歯は存在しないように見えた．

Runciman B, Merry A, Walton M. Safety and

執刀医は切開してから皮弁を拳上し，骨切りを開ethics in health care：a guide to getting it

始したが，埋伏歯を確認できず，骨切りの範囲を拡

right, 1st ed. Aldershot, UK, Ashgate

大した．最終的に執刀医は，右側の第3臼歯が存在

Publishing Ltd, 2007.

しなかったこと，また手術計画を立てたときの診療録を見なおして（左右を）間違えたことに気づいた．

指導方略および形式

この事例では更に，歯科助手がX線写真を裏返しにインタラクティブなDVD教材

提示していたため，写真の左右が逆になってしまっW H O の「 エ ラ ー に 学 ぶ（ L e a r n i n g f r o mていた．

Error）」ワークショップでは，ビンクリスチンの髄問い

腔内投与に関するDVDを使用して，
ビンクリスチン−こ の口腔外科医が手術対象の歯を間違ったこが髄腔内投与された事例とこのインシデントの発との原因となった要因としては何が考えられる生に寄与したシステム上の問題を提示する．このか．

ワークショップの目標は，ビンクリスチン投与のリス−歯 科助手がX線写真を裏返しに提示したことのクに関する認識を高めること，病院における患者安原因となった要因としては何が考えられるか．

全を強調する必要性について理解を深めること，患−どうすればこのエラーを防止できた可能性が者安全に寄与する技能を参加者に習得させること，あるか．

ならびに職場の安全性向上のため，各地域で制定された政策およびプロトコルを特定することである．

Source：Case supplied by Shan Ellahi, Patient Safety
Consultant, Ealing and Harrow Community Services, National
Health Service, London, UK.

（このワークショップは，本カリキュラム指針で扱う

Tools and resource material

システムと複雑さに関する講義

Clinical micro system assessment tool

小グループ討論

大半のトピックに応用可能である．
）

Batalden PB et al. Microsystems in health

職場のシステムのさまざまなレベルについて，小care：part 9. Developing small clinical units

グループ討論を行うことができる．関連する専門論

to attain peak performance. Joint

文（The wrong patient［ 19］など）について教員

Commission Journal on Quality and Safety,

を交えた議論を行ってもよいし，上記の事例から1

2003, 29：575–585（http：//clinicalmicro

つを選択して，システム的な観点から議論してもよsystem.org/materials/publications/JQIPart9.

いであろう．また本活動の一環として，医療チーム

pdf；accessed 20 February 2011）.

内における各職種の役割について議論するのもよいであろう．

129

Part B トピック 3：システムとその複雑さが患者管理にもたらす影響を理解するその他の学生活動−一 人の患者が来院してから退院するまでの経過を追跡させ，その診療過程の全段階と関与した医療従事者全員の職種を特定させる．
−教 員を交えた小グループ討論の機会を設け，各自が学んだ知識や発見した事実について議論させる．
−医 療提供システムの各部分を担う人々の役割と機能について議論させる．
−組織内のあまり馴染みのない部門を訪問させる．
−根本原因分析（RCA）に参加ないし見学させる．

本トピックに関する知識を評価する
各学生に一人の患者の診療過程全体を追跡させ，その患者が体験した一連の出来事を詳細に記載させるという評価方法が考えられる．
本トピックに関しては適切な評価方法がいくつかあり，具体的には多肢選択式問題（MCQ），エッセ
イ ，B A Q（ s h o r t b e s t a n s w e r q u e s t i o npaper），事例に基づく議論（CBD），自己評価などが挙げられる．1名または複数の学生をリーダーとして研修先の職場のシステムのさまざまなレベルに関する小グループ討論を行わせることが，理解を深めるうえで有用となる．

本トピックの教育方法を評価する
教育セッションをどのように進め，どのように改善できるかを再検討するにあたっては，評価が重要

Marx. New York：Columbia University, 2001.
8）Brennan TA, Leape LL, Laird NM, et al. Incidence ofadverse events and negligence in hospitalized patients：
Results of the Harvard Medical Practice Study I. N Engl J
Med 1991；324：370-376.
9）Joint Commission on Accreditation of Healthcareorganizations, editor. Lexicon：Dictionary of Health Care
Terms, Organizations, and Acronyms. 2nd ed. Oakbrook
Terrace：Joint Commission on Accreditation of HealthOrganizations；1998.
10）Segen JC. Current Med Talk：A Dictionary of Medical
Terms, Slang & Jargon. Stanford, CT：Appleton andLange, 1995.
11）Reason JT. Managing the Risks of Organizational
Accidents. Aldershof, UK：Ashgate, 1997.
12）Leape LL. Error in medicine. In：Rosenthal MM. Mulcahy L,
Lloyd-Bostock S, eds. Medical Mishaps：Pieces of the
Puzzle. Buckingham, UK：Open University Press, 1999,
pp. 20-38.
13）Committee of Experts on management of Safety andQuality in Health care, Glossary of terms related to patientand medication safety - approved terms. Council ofEurope. 2005.
14）Reason JT. Managing the risks of organisational accidents.
Aldershot, UK, Ashgate Publishing Ltd, 1997.
15）Flin R, OʼConnor P. Safety at the sharp end：a guide to
nontechnical skills. Aldershot, UK, Ashgate Publishing Ltd,
2008.
16）Cooper N, Forrest K, Cramp P. Essential guide to genericskills. Oxford, Blackwell Publishing, 2006.
17）Veteran Affairs（ US）National Center for Patient Safety（http：//www.patientsafety.gov/；accessed 24 May 2011）18）Agency for Healthcare Research and Quality（ AHRQ）.
High reliability organization strategy. Rockville, MD, AHRQ,
2005.
19）Chassin MR. The wrong patient. Annals of Internal
Medicine, 2002, 136：826–833.

となる．重要な評価原則の概要については，指導者向け指針（パートA）を参照のこと．
References
1）University of Washington Center for Health Sciences. Bestpractices in patient safety education module handbook.
Seattle, Center for Health Sciences, 2005.
2）Australian Council for Safety and Quality in Health Care.
National Patient Safety Education Framework. Canberra,
Commonwealth of Australia, 2005.
3）Runciman B, Merry A, Walton M. Safety and ethics inhealth-care：a guide to getting it right, 1st ed. Aldershot,
UK, Ashgate Publishing Ltd, 2007.
4）Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err ishuman：building a safer health system. Washington, DC,
Committee on Quality of Health Care in America, Instituteof Medicine,National Academies Press, 1999.
5）Reason JT. Human error. New York, Cambridge University
Press, 1990.
6）Wu AW. Medical error：the second victim. British Medical
Journal, 2000, 320：726–727.
7）Medical Event Reporting System for Transfusion Medicine（MERS-TM）. Patient Safety and the “Just Culture”：A
Primer for Health Care Executives. Prepared by David

トピック3のスライド：システムとその複雑さ
が患者管理にもたらす影響を理解する
患者安全について学生に教えるうえでは，常に講義が最善の方法になるとは限らない．講義を検討する場合は，その中で学生に対話や討論をさせるのが良いアイデアとなる．事例研究を用いれば，グルー
プ討論の1つのきっかけが生まれる．もう1つの方法は，本トピックに関係する問題をもたらす医療のさまざまな側面について学生に質問することである．たとえば，非難の文化，エラーの本質，他産業でのエラーの管理方法などについて質問するとよい．
トピック3のスライドは，指導者が本トピックの内容を学生に教える際に役立つよう作成されており，各地域の環境や文化に合わせて変更してもよい．
全てのスライドを使用する必要はなく，
教育セッショ
ンに含まれる内容に合わせて調整するのが最も有効となる．

WHO 患者安全カリキュラムガイド 多職種版

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