様式 数理１－１
学位プログラム

サブプログラム

リーダー印

リーダー印

指導教員印

申請日を記入Fill in the submission

学

位

論

文

審

査

date.

願

(year, month, date)

Application for Dissertation Review○年 ○月 ○日
理工情報生命学術院長 殿
筑波大学大学院博士課程
理工情報生命学術院
Program Name○○学位プログラム

Subprogram Name○○サブプログラム

Enrollment Year

学位名を記入Student ID No.
Name

・理学(Science) / 工学(Engineering)International students
may sign.

数理物質科学研究群

Fill in the degree name you plan to obtain.

留学生はサイン可○○年度入学

学籍番号 20XXXXXXX
氏名

○○ ○○

印

国立大学法人筑波大学学位規程第５条の規定により、博士（○○学）の学位論文に下記の書類を添えて提出しますので、審査願います。
Under Article 5 of the Degree Regulations of the University of Tsukuba, I hereby apply for Dissertation
review for Doctor of Philosophy in (Science/Engineering) and documents below.

記
１．論文概要２通 Abstract

２．論文目録２通 Author bibliography

３．履歴書

２通 Curriculum vitae

４．インターネット公表に関する申出書

２通

Request for Non-disclosure / Disclosure on the Internet of My Dissertation

１通 Summary

５．博士論文の要約（４の申出書で「インターネット公表に支障がある」とした者のみ）(Submit only those who have indicated in the application form for number 4 that"there is an impediment to internet disclosure.")１通 Ethics Review Report

６．博士論文剽窃調査確認書

筑

波 大

学

受

理 番 号

※記入しないでくださ
い。 Do not fill in.

課 程 博 士

様式 数理２

論文

目

録（記入見本 Sample）

Author bibliography

博士課程

学籍番号
論

文

筑波大学

理工情報生命学術院
数理物質科学研究群
Name of Degree Program
Name of Subprogram サブプログラム
学位プログラム
20XXXXXXX

氏

名

○○ ○○

Put a seal here.

印

留学生はサイン可

１．題
目 Dissertation Title International students may sign if you don’t have a seal
博士論文と同一の題目を記入する。
論文題目が日本語の場合は英語で、英語の場合は日本語で訳文を（ ）を付して記入すること。
Fill in the title of the dissertation being submitted.
If the dissertation is written in English, affix the Japanese translation inparentheses; if it is written in Japanese, affix the English translation inparentheses.
２．公表の方法及び時期 博士論文の公表の方法及び時期を記載する
Method and timing of publication of the Doctoral dissertation.
インターネット公表可の場合
In the case, the dissertation can be disclosed on the Internet:
例１：１年以内に筑波大学リポジトリによりインターネット公表する。
Example1：The dissertation will be published on the Internet through the
University of Tsukuba Repository within one year.
インターネット公表に支障がある場合*If the dissertation (in whole and part) cannot be disclosed on the Internet within
one year of your completion, write the method and timing of publication of thedissertation.
例２ ：年 月、学術専門誌〇〇〇〇に論文として掲載予定。
例３ ：年 月までに学術専門誌〇〇〇〇に論文として投稿する。
例４ ：年 月、〇〇研究会（××大学開催）報告集として投稿する。
例４ ：年 月までに〇〇域年次報告または Web ページに公表する。
（年は西暦で記入する。）
Example2：It is scheduled to be published as an article in the academic journal ○○in mm / yyyy.
参 考 論 文（記載必須） Core papers (Required)
学位申請者の単著又は共著の研究論文で、博士論文に関連の深いものを５編以内で記載すること。

査読付きの学術専門誌の他に、年次報告、研究会・シンポジウム報告など、必ずしも査読付きでなくても、印刷・公表されたものであれば記載して良い。著者名、題目、誌名、年、巻、号、ページを正確に記入すること｡申請者が第１著者でなくても良い。著者名は全員記入し、申請者名に下線を引く。
・List no more than five research papers, conducted by the applicant individually orin collaboration with others, that are closely related to the doctoral dissertation.
・ In addition to refereed academic journals, annual reports, workshop andsymposium reports, etc., may be listed as long as they are printed and published,even if they are not necessarily refereed.
・The name of the author(s), title, journal, year, volume, issue, and page(s) must be
accurately indicated.
・The applicant does not have to be the first author.
・All authors should be listed and the applicant's name should be underlined.
記載例(Example)
１．数馬太郎、伊理次郎、物部三郎、質 四郎、神科五郎、筑波 学、
チタン酸バリウム誘電率の温度依存性、誘電体研究会報告集(2001 年７月，筑波大学)、
26-30.
２．Taro Suri, Saburo Monobe, Jiro Tsukuba, and Kasumi Kasuga, “Polynomial Time
Search in Constraint Satisfaction Problems”, Journal of the Japan Society of XXXX(JSXX), Vol.2, No.3, 2014, pp.234-240.

備考：論文題目が英語の場合は日本語で、日本語の場合は英語で訳文を（）を付して記入すること。
Note: If the dissertation is written in English, affix the Japanese translation inparentheses; if it is written in Japanese, affix the English translation in parentheses.

The diploma will be prepared based on the information in the Name and English Name columns,
so please fill in the information accurately.

記入例

SampleResume

様式

履

歴

書
（

氏名・英字氏名は学位記作成に使用するため正確に記入すること。
ふりがな

つくば

たろう

氏

筑波

太郎

名

性
印

数理３

20XX年

別

男・女

現住所

〒305-8577

XX月

XX日現在）

本籍（国籍）

茨城県

英字氏名

茨城県つくば市天王台1-1-1

Tsukuba Taro
19XX

学

メールアドレス

年

X月

XX日生（ XX 才）

年

月
日
入 学
・
・
卒 業
Put a seal here.
留学生はサイン可International students may sign.

歴
大
学
以
上

・
・

電話（

XXX

abcXXX＠XXX.XXX

）XXX

－XXXX

修了後も連絡が取れるメールアドレスを記入することProvide an email address we can contact
you after completion of the program.

・
・

年

月

～

・
・

・
・

～

・
・

・
・

～

・
・

・
・

～

・
・

・
・

日

職

歴

等

１） 氏名及び英字氏名の記載に基づき、学位記を作成するので、正確に記入すること。
２） 修正液や貼り紙による修正のある履歴書は受け付けない。
３） 本籍（国籍）欄には、日本国籍の人は本籍（都道府県名）を記入し、外国籍の人は国籍を記入すること。
４） 在学生は、学歴欄と職歴欄は記入しなくても良い。
(1) The diploma will be prepared based on the information in the Name and English Name columns, so
please fill in the information accurately.
(2) Resumes with corrections made with correction fluid or pasted paper will not be accepted.
(3) In the "本籍（国籍）" column, enter the permanent domicile (name of prefecture) for Japanesenationals, and enter the nationality for non-Japanese nationals.
(4) Current students do not need to complete the education and employment history sections.

様式 数理６－１
筑波大学大学院 理工情報生命学術院 数理物質科学研究群
博士論文（課程博士） 作成様式
（１）

用紙・寸法

１）A4 判の用紙（罫線無し）に横書きにする。ページ数の制限は無い。
２）なるべく両面により作成すること。
（２）

文字及び用紙の余白等

原則として、和文または英文とし、パソコンにより作成すること。
１）A4 判用紙に上部 2.5 cm、下部 2 cm、左右 2 cm 程度の余白をとり、本文の文字の大きさは 10～11 pt、１ページ４５行程度を目安とする。
２）論文中、本文の文字は黒色とする。ただし、図やグラフ、並びにそれらの中で使う文字は、必要に応じてカラー印刷を用いても良い。
３）論文は、保存中に文字が消去する恐れのないものでなければならない。
（３）

表紙、背表紙及び内表紙

１）論文の表紙は、「表紙の書き方（和文の場合）」、「表紙の書き方（英文の場合）」に従うこと。
２）論文の背表紙の書き方は、「博士論文の製本概要」に従うこと。
３）論文の内表紙は、「内表紙の書き方（和文の場合）」、「内表紙の書き方（英文の場合）
」に
従うこと。
（４）

仮製本

１）論文審査提出時に仮製本の学位論文を１冊提出すること。
２）仮製本は、Ａ4 判の縦型ファイルに、（３）で定める表紙、背表紙及び内表紙をつけ、本文がはずれないように(穴をあけるなどの方法で)綴じること。
（５）

学位論文全文を記録したデータ（ＣＤ）１）学位論文の全文を記録した PDF データファイルを、学位論文審査が終了した後、定められた日までに CD 媒体で１枚提出すること。
２）インターネット公表に支障がある場合は、公表可能な要約も提出すること。
（全文と同じCD で差し支えない）
３）CD 表面に学籍番号及び氏名を記載し、CD ケースに論文題目、所属、学籍番号及び氏名を記載すること。
４）PDF データファイルは以下のとおりとすること。
① パスワードによる保護はしないこと② 印刷用に空白ページがある場合は、公表にあたり空白ページを削除するか、空白ページがあっても差し支えない旨のメモを付けること。
③ 「プロパティ」に実際の博士論文タイトルや作成者・作成日と異なる情報や個人情報が入力されていないかを確認し、必要に応じて編集・削除をすること。

＜CD の記載方法＞
筑波大学審査学位論文（博士）
論文題目：□□□□□□□□□□□□□□□□（□□□□□□□□□□□□□）
学籍番号 □□□□□□□□□
氏名□□□ □□□○○○○○○○

理工情報生命学術院数理物質科学研究群□□□□□学位プログラム□□□□□サブプログラム
学籍番号□□□□□□□□□
氏名□□□□□□□

Doctoral Dissertation Specification(1) Paper and dimensions
1） Papers should be written horizontally on A4 size paper (without ruled lines). There isno limit to the number of pages.
2） The paper should be printed on both sides of the paper if possible.
(2) Text and paper margins, etc.
1） Your dissertation must be, as a rule, typed in English or Japanese.
2） The margins should be 2.5 cm at the top, 2 cm at the bottom, and 2 cm on the left andright sides of A4 size paper. The size of the text should be 10 to 11 pt. with about 45
lines per page.
3） The color of letters is black, but that of graphs, diagrams and attached letters is free.
4） Papers must be free from the risk of erasure of text during storage.
(3) Cover and inside front cover1） The cover page of the paper should follow "How to Write the Cover Page (for Japanese
papers)" and "How to Write the Cover Page (for English papers)".
2） The spine of the dissertation should follow the "Binding Outline for Doctoral
Dissertation".
3） The inside cover of the paper should follow "How to Write the Inside Cover (forJapanese papers)" and "How to Write the Inside Cover (for English papers)".

(4) Temporary binding1） Submit one copy.
2） The temporary binding shall be made in an A4-size vertical file with a cover, spine,
and inside cover as specified in (3) above, and the papers shall be bound in such a waythat holes are punched so that they will not come off.

(5) Data (CD) containing the full text of the dissertation
1） Submit one PDF data file containing the full text of the dissertation in CD media by
the established date after the dissertation defense is completed.
2） Your name must be written on the surface of the CD, and the title of the dissertation,
name must be written on the CD case. If you use a memo, tape it on the case.
3） If you have difficulties in publishing the full text online, you need to submit apublishable summery of the dissertation with the full text.
4） PDF data files should be as follows① Do not use password protection.
② If there are blank pages for printing, the blank pages should be removed upon
publication or a note should be attached stating that the blank pages are
acceptable.

③ If there is any information or personal information entered in "Properties" thatdiffers from the actual title or author of the doctoral dissertation, please edit ordelete as necessary.

＜Example＞

Student ID No.: □□□□□□□□□Name:□□□ □□□○○○○○○○

Title of the Doctoral dissertation
Title：□□□□□□□□□□□□□□□□（□□□□□□□□□□□□□）Name □□□□□□□
Sabprogram in □□□□□
Doctoral Program in □□□□□
Degree Programs in Pure and Applied Sciences
Graduate School of Science and Technology

表紙の書き方（和文の場合）

博

士

論

文

題

目

(16～20 pt 程度の文字，センタリング)

著

者

氏

名

(16 pt 程度の文字，センタリング)

２０××年

×月

(16 pt 程度の文字，センタリング)

理工情報生命学術院の運営委員会で「受理」を行う年月
日程を各自確認して記入すること

Ａ４判用紙(枠は紙の大きさを示す)

How to write the Cover Page (for English papers)

Title of Doctoral Dissertation(approx. 16 to 20 pt)

Name of Author(approx. 16 pt)

理工情報生命学術院の運営委員会で「受理」を行う
年月

February 20XX
(approx. 16pt)

The month and year ofsubmission to the boardof our graduate school.

A4 size paper (The frame indicates the size of the paper. Dotted lines indicate the width of the margins)内表紙の書き方（和文の場合）

筑波大学大学院博士課程(16 pt 程度の文字，センタリング)

理工情報生命学術院
数理物質科学研究群博士論文(16 pt 程度の文字，センタリング)

博士（○○学）(16 pt 程度の文字，センタリング)

博

士

論

文

題

(16～20 pt 程度の文字，センタリング)

著 者 氏 名〇〇〇学位プログラム〇〇〇サブプログラム(16 pt 程度の文字，センタリング)

Ａ４判用紙(枠は紙の大きさを示す)

目

How to Write the Inside Cover (for English papers)

Title of Doctoral Dissertation(approx. 16 to 20 pt)

Name of Author
Doctoral Program in 〇〇〇Subprogram in 〇〇〇(approx. 16pt)

Submitted to theDegree Programs in Pure and Applied Sciences of the
Graduate School of Science and Technology,
in Partial Fulfillment of the Requirements
for the Degree of Doctor of Philosophy inName of Degree
at theUniversity of Tsukuba

ScienceEngineering(approx. 16pt)

A4 size paper (The frame indicates the size of the paper. Dotted lines indicate the width of the margins)博士論文の製本概要 （背表紙は横書きでも良い）
Temporary bound sample of doctoral dissertation (spine may be horizontal)（背表紙 Spine）（ 表

Cover ）

紙論
文

Title of dissertation

題

論

文

題

Title of dissertation

目
著
者
氏

者

氏

Author's name

名

名

Author's name著

２０××年×月
二
〇
×
×
年
×
月

受理の年月
The month and year ofsubmission to the boardof our graduate school.

目背表紙作成例 Example of Spine
和文

縦書きの例（原則）Example of Japanese text written vertically

数理物質科学に関する研究

数理 太郎

二〇一二年二月

数理物質科学に関する研究―特に数学研究における成果について―

数理 太郎

二〇一二年二月（論文題目が長い場合：適宜複数行に分けて記載も可）

和文

横書きの例（和文中に数式などを含む場合）

Example of Japanese text written horizontally
環境にやさしい半導体β－FeSi2, BaSi2 の成長と発光ダイオード・太陽電池などへの応用

数理 太郎

2012 年 2 月（論文題目が長い場合：適宜複数行に分けて記載も可））

英文

横書きの例 Example of English text written horizontally

Study of Wave and Neutral Beam Plasma Heating
for Fusion Device. Ion
Growth of Environmentally Friendly Semiconductors,
Beta-FeSi2 and Nitrides, and Their Applications to
Photonic Devices and Solar Cells（論文題目が長い場合：適宜複数行に分けて記載も可）

TARO TSUKUBA February 2012

TARO TSUKUBA February 2012

（If the title of the dissertation is long, it may be divided into multiple lines as appropriate.）

様式 数理７－１

筑波大学大学院

理工情報生命学術院 数理物質科学研究群
博士論文概要 作成様式

（１）用紙及びページ数
１）A4 判の用紙（罫線無し）に横書きにする。
２）論文概要は、すべてを含めて２ページ以上１０ページ以内に収めること。
第１ページ冒頭部は下の書式に従うこと。
（２）文字及び用紙の余白等
１）原則として、和文または英文とし、パソコンにより作成すること。
２）A4 判用紙に上部 2.5 cm、下部 2 cm、左右 2 cm 程度の余白をとり、本文の文字の大きさは 10～11 pt、１ページ４５行程度を目安とする。
（３）第１ページ
１）論文概要の冒頭部分は本様式の書式に従うこと。すなわち、「理工情報生命学術院数理物
質科学研究群博士論文概要」に続いて学位プログラム名（応用理工学学位プログラムにあってはサブプログラム名）、学籍番号、学生氏名を書き、学位名としては博士（〇〇学）、
指導教員名を書く。その下に博士論文題目及び論文概要を書く。
２）提出の際、指導教員の認印（シャチハタ等ゴム印は不可）、またはサインを戴くこと。
３）英文の場合、論文概要の冒頭部分は本様式の書式に従うこと。
（４）提出時の注意
１）論文概要は左上をゼムクリップでとめること。
２）１通は指導教員の認印（サイン）がある原本、もう１通はそのコピー、計２通を提出する。

Doctoral Abstract Specification（１）Paper and dimensions
1） Papers should be written horizontally on A4 size paper (without ruled lines).
2） The paper abstract should be between 2 pages and a maximum of 10 pages in total.
The first page should adhere to the following format.
（２）Text and paper margins, etc.
1） The abstract must be typed in English or Japanese.
2） The margins should be 2.5 cm at the top, 2 cm at the bottom, and 2 cm on the left andright sides of A4 size paper. The size of the text should be 10 to 11 pt. with about 45
lines per page.
（３）Page 1
1） At the beginning of the abstract, please adhere to the format provided in thisdocument. Specifically, following “Graduate School of Science and Technology, Degree
Programs in Pure and Applied Sciences,” write the name of the degree program (thesub-program name if applicable), student ID number, and student name. For the
degree title, write “Doctor of Philosophy in Science/Engineering,” and write the nameof your academic advisor. Below this, write your dissertation title and the abstract.
2） When submitting, obtain the academic advisor’s seal or signature. (A rubber stamp“Shachihata stamp” is not acceptable).
（４）Submission Guidelines
1） Attach the paper abstract to the top left corner using a paper clip.
2） Submit two copies in total: one original copy with the supervisor's seal (signature) and
one copy of it.

（和文の場合）

2.5 cm

理工情報生命学術院数理物質科学研究群

博士論文題目

博士論文概要学位プログラム名〇〇〇〇〇〇〇〇

サブプログラム名〇〇〇〇〇〇〇〇

学籍番号〇〇〇〇〇〇

学生氏名〇〇〇〇〇〇

学 位 名

博士（〇〇〇）

指導教員〇〇〇〇〇〇印〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇（論文題目が日本語の場合は英語で、英語の場合は日本語で訳文を（ ）を付して記入すること）

2cm（以下本文）
・
・
・
・
・
・
・
・
・
・

2cm
Ａ４判用紙(枠は紙の大きさを示す。点線は余白の幅を示す。)

2cm

（English）

2.5 cmGraduate School of Science and Technology,
Degree Programs in Pure and Applied Sciences
Title of Doctoral dissertation(Add Japanese subtitles of your title here inside parentheses)
Name of Student
Doctoral Program in Major Field
Subprogram in Major Field
Student ID Number
Doctor of Philosophy inName of Degree
Advised by
Signature

ScienceEngineering

Abstract
2cm(The abstract should be written from here.)

2cm
A4 size paper (The frame indicates the size of the paper. Dotted lines indicate the width of the margins)

2cm

記載例
様式 数理１０－１
Appended Form 10-1
インターネット公表に関する申出書
Request for Non-disclosure / Disclosure on the Internet of My Dissertation
西暦 ○年 ○月 ○日
Date: dd/mm/yyyy
筑波大学長 殿
To: President of the University of Tsukuba

筑波大学大学院
University of Tsukuba Graduate School and Programs:
博士課程 理工情報生命学術院 数理物質科学研究群○○学位プログラム○○サブプログラム
Doctoral Program in
Subprogram in
Graduate School of Science and Technology, Degree Programs in Pure and Applied
Sciences○○年度入学
学籍番号 20XXXXXXX
Enrollment Year:
Student ID Number:
氏
名
○○ ○○
Signature:[Full Name (Type):

印
Seal
]

博士学位論文のインターネット公表に関して、下記のとおり申し出ます。
I hereby request that my Ph.D. dissertation to be disclosed or not be disclosed on theInternet as is stated below.
どちらかを選択
Choose one of them.

記
Details１ 論文の全文をインターネット公表することについて
Regarding disclosure on the Internet of the full text of the dissertation,□
特に問題はない
There is no problem at all.
☑
公表に支障がある（チェックした者は以下の事項にも回答すること）
To release my dissertation would be difficult for me.
(Please answer the following, if you have any problem.)記載例「公表に支障がある」を選んだ場合は選択する。
If you can’t publish the full text of your doctoral thesis, select thereason from the following.
２ 論文の全文をインターネット公表できない事由
The full text of my dissertation cannot be disclosed on the Internet due to the following
unavoidable reasons.
*Please tick the boxes below where appropriate.
It contains:□
立体形状による表現を含むためThree-dimensional materials☑
著作権保護、個人情報保護等の理由による
Copyrighted materials belonging to others and / or personal information□
書籍などの出版刊行予定のためMaterials to be scheduled for publication in specialized books, etc.
□
学術ジャーナルへの投稿を予定しているためMaterials to be scheduled for submission to academic journals□
特許等の申請によるPatent-pending materials□
その他（
Others）３ 上記理由の詳細
Give detailed explanations; include the corresponding pages, name of the publishers/magazines/journals, and date of issues/publications.
（該当するページや出版社、雑誌、ジャーナル等の名称とその発行または掲載時期などを含めて、詳細な理由を記載すること）(例)博士論文における第〇章の内容について、国際学術誌である○○○○に投稿を予定しているため。掲載時期は 20XX 年〇月頃を予定している。
(e.g.) I am planning to submit the contents of Chapter 0 of my doctoral dissertation to○○○○, an international academic journal. The publication date is planned to be around
October 20XX.

４

やむを得ない事由の解消（予定）時期□ 解消しない☑ 西暦 ○年 ○月頃(Estimated) Date of resolution of the unavoidable reason□ It would not be resolved. □ It would be resolved by about
yyyy.

dd/

mm/

学位プログラム・サブプログラム承認報告欄※「公表に支障がある」場合には、「博士論文の要約」の内容についても確認願います。

学位プログラム

サブプログラム

リーダー印

リーダー印

※指導教員印

様式

筑波大学大学院

数理１１－１

理工情報生命学術院 数理物質科学研究群
博士論文の要約 作成様式

（１）用紙及びページ数、文字数及び用紙の余白、１ページ目の様式
１）様式数理７－１に記載した、「博士論文概要 作成様式」に準ずる。
２）内容に支障がなければ、論文概要の内容を用いても差し支えない。但し、様式の表題は「理工情報学術院 数理物質科学研究群 博士論文の要約」と改めること。
※博士論文の要約は、博士論文の全文をインターネットで公表することに支障がある者が、全文に代えてインターネットに公表するためものである。よって、公表されるもの
であることを留意すること。
３）指導教員の押印及び署名は不要。
（２）提出時の注意
１）学位論文審査の願出時に紙媒体１通を提出すること。
２）「インターネット公表に関する申出書」において「公表に支障がある」と申出た者は、学位論文全文を記載したデータ（CD）を提出するときに、「博士論文の要約」を収めた CD（PDFデータ）を１枚提出すること。
博士論文全文と要約を同一の CD に収めても良い。
３）CD 表面に学籍番号及び氏名を記載し、CD ケースに論文題目、所属、学籍番号及び氏名を記載すること。
＜論文題目等の記載例＞
筑波大学審査学位論文（博士）博士論文の要約※
学籍番号 □□□□□□□□□
氏名□□□ □□□○○○○○○○

論文題目：□□□□□□□□□□□□□□□□（□□□□□□□□□□□□□）
理工情報学術院数理物質科学研究群□□□□□学位プログラム□□□□□サブプログラム
氏名□□□□□□□※博士論文全文と同一の CD に入れる場合には「博士論文の全文及び要約」と記載すること。

Doctoral Summary Specification(1) Paper size and page count, character count, paper margins, and format of the firstpage1） Please prepare a summary following the "Doctoral Abstract Specification" as outlined inForm No. 7-1（数理 7-1）.
2） You can submit the abstract if its contents can be made public. However, you should change
the title of the form to "Summary of Doctoral Dissertation."
Note:
The summary of the doctoral dissertation is intended to be published on the internet instead of
the full text of the doctoral dissertation for individuals have difficulties in publishing the full text
online. Therefore, please be aware that the summary will be made public. f
The seal and signature of the academic advisor are not required.

(2) Submission Guidelines
1） Submit one hard copy at the time of your dissertation review application.
2） Submit the summary on a CD. You can include both the full text and the summary of yourdissertation on the same CD.
3） Write the student's ID number and name on the surface of the CD, and include the paper
title, affiliation, student ID number, and name on the CD case.

＜Example＞

Student ID No.: □□□□□□□□□Name:□□□ □□□○○○○○○○

Summary of the Doctoral dissertation
Title：□□□□□□□□□□□□□□□□（□□□□□□□□□□□□□）Name □□□□□□□
Sabprogram in □□□□□
Doctoral Program in □□□□□
Degree Programs in Pure and Applied Sciences
Graduate School of Science and Technology※ If you submit both dissertation and summary on the same CD, label it as "Full Text and Summary of the Doctoral
Dissertation."記載例（Sample）

数理様式１３－１

西暦

○年

○月

○日

(Year-Month-Day)

博士論文剽窃調査確認書
Statement of Research Ethics

提出した博士学位論文については、指導教員の指導のもとで、最終版を論文剽窃チェックツールにより調査しました。
The submitted dissertation was checked by a plagiarism checker under the guidance of mysupervisor.

学位論文提出者

Thesis Author

博士後期課程Doctoral Program

所属学位プログラム： ○○学位プログラム
サブプログラム： ○○サブプログラム
学籍番号： 20XXXXXXX
氏Program
Subprogram

Student ID number

名： ○○ ○○

Name

（署名又は記名押印）
Signature or name and seal

指導教員

Academic Advisor

担当学位プログラム： ○○学位プログラム

Program

担当サブプログラム： ○○サブプログラム

Subprogram氏

名： ○○ ○○

Name

使用ツール名：iThenticate
Name of plagiarism checker（署名又は記名押印）
Signature or name and seal