Center for the Study of Traumatic StressCentrum Badań Stresu Traumatycznego

CSTS | Klinika Psychiatrii | Uniwersytet Służb Mundurowych | 4301 Jones Bridge Road, Bethesda, MD 20814-4799 | www.CSTSonline.org

Problemy psychologiczne i behawioralne,
których pracownicy ochrony zdrowia muszą
być świadomi, udzielając pomocy po skażeniu
atomowym, biologicznym, chemicznym
lub radiologicznym (ABCR)
Po skażeniu ABCR występują
Po masowym skażeniu ABCR opanowanie
trzy grupy reakcji psychologicznych:
Zdarzenie, w którym doszło
dystres, zmiany zachowania
do rzeczywistego lub potencjalnego
gwałtownych reakcji psychologicznych
i choroby psychiczne. Dystresskażenia czynnikami ABCRi behawioralnych będzie równie ważne,po skażeniu ABCR jest powszechny
spowoduje lęk i niepewność. Choć
jak leczenie wszelkich urazów i chorób
i objawia się smutkiem, gniewem,
czynniki ABCR były niekiedylękiem, trudnościami ze snem,
stosowane do celów przestępczych,
wywołanych użyciem broni ABCR.
trudnościami ze skupieniem
na przykład przez terrorystów,większość przypadków skażenia
się i niedowierzaniem. Te objawy
była przypadkowa, wynikająca z usterek lub uszkodzeń
mogą się wzmagać, jeżeli osoby dotknięte są przekonane,
systemów stworzonych dla opanowania zagrożenia
że coś można było zrobić, aby zapobiec skażeniu,
i ochrony ogółu społeczeństwa. Skażenie ABCR wynikające albo jeżeli nie zareagowano odpowiednio poważnie
z działań ludzkich często zwiększa prawdopodobieństwo
i niezwłocznie na ich niepokój związany ze skażeniem.
i nasilenie niekorzystnych skutków psychologicznych.
Dystres psychologiczny po zdarzeniu ABCR może również
Po masowym skażeniu ABCR opanowanie gwałtownychmieć postać dolegliwości fizycznych, których nie można
reakcji psychologicznych i behawioralnych będzie równie
konkretnie zdiagnozować (często określanych skrótemważne, jak leczenie wszelkich urazów i chorób wywołanych„MIPS” - Multiple Idiopathic Physical Symptoms (mnogieużyciem broni ABCR.
idiopatyczne objawy fizyczne). Takimi pacjentami powinniSkażenie czynnikami ABCR często wywołujezająć się lekarze ogólni. U niektórych osób wystąpią zmiany
przerażenie, jest uważane za katastrofę zagrażającą
zachowania, na przykład rzadsze przemieszczanie się,poważnymi chorobami, urazami lub zgonem.
pozostawanie w domu, niechęć do wysyłania dzieci
Promieniowanie jest niewidoczne, bezwonne i nieznane.
do szkoły, jak również wzmożone palenie tytoniu i picie
Takie cechy wywołują najbardziej makabryczne fantazje.
alkoholu.
Ludzie często muszą polegać na pracownikach ochrony
U znacznej większości osób dystres oraz objawy
zdrowia i naukowcach dla ustalenia, czy doszło
psychologiczne i behawioralne związane z traumą skażenia
do ekspozycji na szkodliwe czynniki, a jeśli tak, to w jakimbędą z czasem ustępować.
stopniu. Skutki skażenia czynnikiem ABCR mogą nie
Jednak u innych objawy takie utrzymają się i wpłyną
objawić się natychmiast. Skutki zdrowotne ABCR mogą być na funkcjonowanie w domu i w pracy, a mogą również
również opóźnione i dotyczyć przyszłych pokoleń, zarówno prowadzić do choroby psychicznej. Ostra reakcja na stres
pod względem fizjologicznym jak i psychologicznym.
(ang. Acute Stress Disorder, ASD) i zespół stresu
Osoby narażone lub spodziewające się możliwej ekspozycji
pourazowego (ang. Post Traumatic Stress Disorder, PTSD)
mają poczucie zagrożenia, niepokoju i braku kontroli nad
to zaburzenia, które większość osób wiąże z traumą, alesytuacją. Często występujące różnice opinii ekspertów
w takich sytuacjach zdarzają się również poważna depresja,mogą prowadzić do zwiększenia lęku i gniewu wśród
nadużywanie substancji psychoaktywnych, konflikty
społeczeństwa.

Wstęp

1

Ciąg dalszyrodzinne i uogólniony niepokój.
Warto pamiętać, że osoby, u których nigdy wcześniej
nie występowały schorzenia psychiatryczne, są zagrożone
chorobą psychiczną po skażeniu ABCR.
Do grupy wysokiego ryzyka rozwinięcia się zaburzeń
psychiatrycznymi zalicza się:■ Osoby, które doznały bezpośredniego narażenia.
■ Osoby wcześniej cierpiące na schorzenia psychiczne.
■ Osoby, które utraciły majątek i sieci wsparcia
społecznego po takim zdarzeniu.

pacjentów i inne reakcje podyktowane strachem.
Niektórzy pracownicy ochrony zdrowia kierują się
troską o własne bezpieczeństwo. Czasami, jak wszyscy inni,
porzucali swoje obowiązki podczas zdarzeń związanychz ABCR, z obawy przed zakażeniem i przenoszeniem
choroby pomiędzy ludźmi. Wiele osób porzucających
swoje obowiązki uważa, że muszą chronić swoje rodziny
przed narażeniem lub uważają, że muszą opuścić danyobszar dla osobistego bezpieczeństwa.
Zapewniając, że pracownicy ochrony zdrowia
rozumieją czynnik ABCR i środki ochrony przed nim,można ograniczyć przypadki porzucania stanowisk.
Co jeszcze ważniejsze, pracownicy ochrony zdrowia będąbardziej skłonni troszczyć się o pacjentów, jeżeli będąprzekonani, że ich rodziny będą otoczone opieką w
okresie ich nieobecności. Możliwość stałego kontaktu
telefonicznego z rodzinami i przydzielenie personelu
do pomocy rodzinom pracowników ochrony zdrowiazwiększy komfort psychiczny tych pracowników i pomoże
im skupić się na ich zadaniach.

W przeszłości wydarzyło się wiele katastrof
przemysłowych, ataków terrorystycznych i przypadkówużycia nowych broni w wojnach, i wszystkie takie
zdarzenia wskazują, że gabinety lekarskie, kliniki
i szpitale będą przeładowane pacjentami z objawami
i bez objawów, starających się o ocenę swojego stanu
i opiekę w związku z potencjalnym skażeniem po wypadku
ABCR. U niektórych z tych pacjentów zostanie rozpoznana
choroba związana ze skażeniem, inni będą miećrozpoznane schorzenie niezwiązane ze skażeniem,a u znacznej liczby osób wystąpią objawy bez żadnegowyjaśnienia. Bardzo ostrożne oszacowania proporcji
pacjentów skażonych do nieskażonych w placówkach
medycznych wynoszą w takiej sytuacji 4:1. Po poważnym
incydencie wielu nieskażonych pacjentów będzie obawiaćsię kontaktu z czynnikiem ABCR, niesłusznie przypisując
swoje objawy skażeniu budzącym grozę czynnikiem ABCR.
W dłuższej perspektywie czasowej, pacjenci będą zjawiać
się u lekarzy opieki podstawowej z szeregiem dolegliwości
fizycznych, których nie można wytłumaczyć. Załącznik A
sugeruje strategie postępowania z takimi pacjentami.

II. Triaż i początkowe skierowaniaTriaż i kierowanie pacjentów na odpowiednie oddziały
stanowi duże wyzwanie. Na przykład podczas skażenia
promieniotwórczego cezem Cs-137 w roku 1987
w mieście Goiania w Brazylii, 8,3% z pierwszych 60 000
osób poddanych badaniom przesiewowym wykazywała
objawy wskazujące na ostrą chorobą popromienną:zaczerwienienie skóry, wymioty, biegunkę itd., mimo
że nie doszło do ekspozycji na czynnik promieniotwórczy.
W żadnym wypadku nie wolno stosować zwrotów
takich jak „chory z urojenia” , itp. Kiedy pacjent słyszy,że „to wszystko jest w jego głowie”, czuje się piętnowany
i uważa, że jego problemy zdrowotne nie są traktowanepoważnie. Użycie tego rodzaju zwrotów zmniejsza
zaufanie do przedstawicieli zawodów medycznych
i prowadzi do utraty wiarygodności. W sytuacjach
wymagających zastosowania triażu należy posługiwać siętaką terminologią, która nie obraża pacjentów, na przykład„wysokie ryzyko”, „umiarkowane ryzyko” i „minimalne
ryzyko”, należy wyrażać troskę i monitorować pacjentów,
co ma na nich kojący wpływ.
Fachowi pracownicy ochrony zdrowia psychicznego,najlepiej psychiatrzy ze względu na ich wykształcenie
lekarskie, powinni być nieodłącznym elementem zespołów
prowadzących początkowy skrining i triaż. Skierowanie
do psychiatry jest zwykle uznane za stygmatyzację.
Pacjent może być przekonany, że lekarz nie zauważył
jakichś istotnych elementów wskazujących na skażenie
i przedwcześnie lekceważy ich objawy.
Założenie „Ośrodków Przedłużonej Opieki Służb
Ratowniczych” (ang. „Emergency Services Extended Care
Center”, ESECC) stanowi istotny sposób monitorowania
pacjentów, którzy nadal się boją i których nie uspakajają

I. Pracownicy ochrony zdrowia i opieka
psychiatryczna po zdarzeniu ABCR

Po zdarzeniu ABCR ludzie będą prawdopodobnie
zwracać się do pracowników ochrony zdrowia o informacje
i wskazówki. Na przykład po atakach terrorystycznychz użyciem wąglika w roku 2001 przeprowadzono
reprezentatywną ankietę, z której wynikło, że 77%
Amerykanów uznało lekarzy za najbardziej wiarygodneźródło informacji.
Pracownicy ochrony zdrowia mają istotny wpływ
na sposób reakcji pacjentów i ogółu społeczeństwa
na zdarzenie ABCR. Dobrze zorganizowana, skuteczna
reakcja personelu medycznego wywoła nadzieję i ufność,zmniejszy strach i niepokój oraz pomoże zachować ciągłość
podstawowego funkcjonowania społeczności.
Pracownicy ochrony zdrowia również doświadczają
strachu i przerażenia. Po wybuchach epidemii choróbzakaźnych (na przykład dżumy w mieście Surat w Indiach)
i innych przypadkach nowych lub nieznanych czynników
chorobotwórczych zagrażających życiu zgłaszano
nieobecności w pracy, ucieczki, odmowę przyjmowania
2Ciąg dalszynegatywne wyniki badań. Jeżeli pacjent został niewłaściwie
zdiagnozowany, należy go odprowadzić z powrotem
na oddział ratunkowy. Można tam skierować pacjentów
z drobnymi problemami fizycznymi, którzy nie mogąwrócić do domu. Najlepiej jest zlecać pacjentom proste
czynności, które mogą wykonać w czasie pobytu
w ESECC; pomoże to im stopniowo wyjść z roli pacjenta
i przywrócić poczucie panowania nad sytuacją.

przyjaciele, sąsiedzi i współpracownicy. Skłoni
to do omawiania obaw, wsparcia międzyludzkiego
i wczesnego wykrywania uporczywych objawów.
■ Zaproponuj ponowną ocenę, jeżeli objawy nie ustępują.
■ Wyjaśnij, że większości ludzi z czasem naturalnie wraca
do zdrowia.
■ „Debriefing” to kontrowersyjny sposób interwencji
w ostrych przypadkach. Załącznik B omawia to bardziej
szczegółowo.

III. Wczesne interwencje psychologiczne

Wczesne interwencje psychologiczne, takie jak
Pierwsza Pomoc Psychologiczna (PFA), mają miejscew ciągu pierwszych godzin, dni i tygodni po skażeniu
ABCR. PFA opiera się na zasadach „po pierwsze
nie szkodzić”, obejmujących: kojenie nadmiernego
pobudzenia i zmniejszenie strachu, zwiększenie
poczucia bezpieczeństwa, wzmożenie poczucia więzi
międzyludzkich, przywrócenie nadziei i usamodzielnienie
osób indywidualnych i społeczności. Po skażeniu ABCR
krytycznym elementem PFA jest zapewnienie dobrej opieki
medycznej. Dodatkowo zasady PFA można rozszerzyć
w następujący sposób:

IV. Opieka zdrowotna: Ocena i diagnoza■ Problemy psychologiczne i behawioralne po zdarzeniu

■

■

■

Pierwsza pomoc psychologiczna■ Zmniejszaj pobudzenie fizjologiczne - zachęcaj

■
■
■
■
■
■
■
■
■

■
■

■
■

do odpoczynku, snu i normalizacji cyklów jedzenia/
spania/pracy.
Zapewniaj żywność i dach nad głową w bezpiecznymśrodowisku.
Kieruj ocalałe osoby do dostępnych usług/wsparcia.
Ułatwiaj nawiązywanie kontaktu z rodziną,przyjaciółmi i społecznością.
Pomagaj w odnalezieniu najbliższych.
Utrzymuj rodziny razem i ułatwiaj ich łączenie
z najbliższymi.
Przekazuj informacje, dbaj o komunikację i edukację.
Obserwuj i słuchaj ze współczuciem osób, które
najwięcej ucierpiały.
Zmniejszaj kontakt z innymi aspektami wydarzenia
traumatycznego.
Zachęcaj do ograniczenia kontaktu z mediami,
zawierającymi tragiczne obrazy i dźwięki (np. ludzie
skaczący z płonących budynków, opowieści ofiar).
Zachęcaj pacjentów, aby sprawdzali wiarygodność
pogłosek, korzystając z dostępnych źródeł informacji.
Wykorzystuj istniejące struktury społecznościowe,
aby zachęcić do zachowań społecznych i edukacji(np. instytucji wyznaniowych i firm).
Rozprowadzaj ulotki i hostuj witryny internetowe.
Zachęcaj do rozmów i włączaj w niej osoby stanowiące
naturalne wsparcie dla pacjentów, takie jak rodziny,

■

■

■

■

■

3

związanym z ABCR będą zwykle dużo poważniejszeniż problemy z opanowaniem chorób fizycznych.
Depresja, głęboka żałoba, konflikty rodzinne
i odczuwanie fizyczne problemów psychologicznychbędą częstszymi objawami psychiatrycznymi niż zespółstresu pourazowego (PTSD).
Można spodziewać się większej liczby wypalonych
papierosów i ilości spożywanego alkoholu, szczególnie
na krótszą metę.
Zaburzenia snu, nadmierne czuwanie, mniejsza
zdolność do koncentracji i niepewność będąpowszechnymi i wczesnymi objawami dystresu
psychologicznego. Należy sobie z nimi radzić
poprzez edukowanie pacjentów, porady i ewentualnie
krótkotrwałe użycie środków nasennych.
W kontaktach z pacjentami i ogółem społeczeństwa
należy mieć świadomość istnienia niepewności
na temat skutków dla zdrowia i nie wolno takich
niepokojów minimalizować.
Zasady opieki medycznej i prowadzenia pacjentaz niewyjaśnionymi objawami medycznymi (MUPS)
obejmują:1. Staranną ocenę i odnotowywanie konkretnych
przedmiotów troski pacjenta.
2. Umówienie na wizytę kontrolną, zamiast „proszę
przyjść ponownie, jeśli będą jakieś problemy”.
3. W odpowiednich przypadkach należy zastosować
środki medyczne.
4. Należy słuchać lęków i obaw pacjenta.
Ludzie nie przetwarzają dobrze informacji i niepamiętają ich, kiedy są bardzo przestraszeni. Należy
rozdawać materiały na temat konkretnego czynnika
ABCR, podsumowujące podstawowe punktyi zawierające wskazówki na temat dalszej opieki.
Wiele osób będzie miało wątpliwości, czy ich choroba
wynika z czynników ABCR (w wypadku skażenia
promieniotwórczego, dotyczy to nawet 50% osób
na terenach skażonych).
Wszyscy będą martwić się o uszkodzenia materiału
genetycznego i potencjalne szkody dla następnychCiąg dalszy

■

■

■

■

■

pokoleń. W wypadku narażenia dzieci, niepokoje
rodziców będą silniejsze, a dzieci będą wymagać opieki
i interwencji odpowiednich do ich etapu rozwoju.
Negatywne zdarzenia po skażeniu ABCR mogązwiększyć zagrożenie chorobą psychiczną, schorzeniami
fizycznymi i urazami.
Dystres można zmniejszyć poprzez wzmacnianie
poczucia samowystarczalności i zapewnianie informacji
przydatnych do ochrony siebie i swojej rodziny.
Wartość psychologiczna dystrybucji środków
ochronnych (leków, środków zaradczych, urządzeń)może być znaczna.
Pacjenci zjawiający się u lekarza opieki podstawowej
z szeregiem objawów somatycznych mogą cierpieć
na choroby fizyczne, ale może być to też wyraz dystresu,
depresji lub demoralizacji. Dokładne rozpoznanieróżnicowe i prowadzenie takich przypadków będzie
należało do lekarza opieki podstawowej.
Brak wyjściowych danych zdrowotnych w narażonych
populacjach będzie prowadzić do niewłaściwego
przypisywania chorób skażeniu czynnikiem ABCR
poszczególnych osób i społeczności.

■ Pracownicy ochrony zdrowia powinni zrozumieć

■

■

■

■

V. Edukacja pacjenta■ Powtarzanie informacji na temat zagrożeń

■

■

■

■

■

i przeciwdziałań ochronnych pomoże zmniejszyć
obawy, troski i dystres.
Pracownicy ochrony zdrowia powinni spodziewać siępytań na temat bezpieczeństwa żywności i wody,a także skażenia domów.
Uświadomienie pacjentom, że dystres jest powszechnyi że mogą u nich występować typowe reakcje, takie jakzaburzenia snu, utrata apetytu i zmniejszenie zdolności
koncentracji, które powinny ustąpić w ciągu
najbliższych kilku tygodni. Jeżeli takie objawy nieustępują, albo zaczynają wpływać na funkcjonowanie w
pracy lub szkole, tacy pacjenci powinni odwiedzić
ponownie lekarza.
Strach i obsesje na temat skażeń i długotrwałych
skutków dla zdrowia mogą trwać miesiące, a nawet lata.
Ważne jest, aby odpowiadać dokładnie
i ze współczuciem i przyznać, że jest wiele
niewiadomych.
Zdjęcia, filmy i historie powiązane z rozmaityminarażeniami, jak również bliskość niedawnych zdarzeń
(promieniowanie, awarie elektrowni atomowych,
epidemie chorób zakaźnych itd.) to czynniki, które
najprawdopodobniej zwiększą lęk.
Należy powiedzieć pacjentom, że mogą oczekiwaćsprzecznych wypowiedzi różnych ekspertów i w miarę
możności wskazać, jak wyłuskać z nich sensowne
informacje.

podstawowe kontrowersje na temat konsekwencji
zdrowotnych czynnika ABCR w danej sytuacji
i być gotowi wyjaśnić je pacjentom w prosty
i zrozumiały sposób. W kontaktach z pacjentami
i ogółem społeczeństwa należy przyznawać, że istnieje
niepewność skutków dla zdrowia i nie wolno takich
niepokojów minimalizować.
Pracownicy ochrony zdrowia muszą wymyślić
proste metafory lub inne przesłania, wyjaśniające
skomplikowane zagadnienia naukowe i używać ich
w rozmowach z pacjentami (oraz kiedy występują
w kampaniach mediów).
Można spodziewać się uprzedzeń wobec osóbskażonych lub przyjeżdżających ze skażonych terenów.
Będzie to miało skutki dla relokalizacji i rejestrowania
nowych uczniów w szkołach.
Niepokoje społeczności mogą złagodzić programami
edukacji zdrowotnej w systemach szkolnych,
programami edukacji rodziców i nauczycieli orazpielęgniarek szkolnych.
Dla wielu pacjentów źródłem informacji będą media
społecznościowe. Komunikaty oparte na strachu
i dezinformacji będą gwałtownie rozpowszechniać się
po zdarzeniu związanym z ABCR. Należy zachęcać
pacjentów do korzystania ze źródeł informacji godnych
zaufania. Osoby kierujące reakcją na zdarzenie ABCR
powinny wykorzystywać media społecznościowe do
przekazywania społeczeństwu dokładnych, bieżących
i regularnie uaktualnianych informacji.

VI. Zagadnienia specjalne(dzieci i kobiety w ciąży)■ Rodzice będą bardzo niepokoić się o dzieci. Dotyczyć

to będzie zarówno dzieci skażonych, jak i nieskażonych.
■ Rodzice zgłaszający dystres, obawy i niepokoje dzieci
przekazują zarówno dokładne obserwacje, jaki projekcje własnych lęków.
■ Bezpośrednia ocena dzieci i nastolatków jest ważna
w celu ustalenia stanu zdrowia psychicznego dziecka,
z powodu wysokiego poziomu stresu u rodziców.
■ Kobiety w ciąży i z małymi dziećmi będą szczególnie
zaniepokojone po incydencie ABCR. Kobiety w ciąży
mogą starać się o aborcję, aby uniknąć oczekiwanych
lub możliwych wad wrodzonych dziecka. Będąwymagać specjalistycznych informacji i porad.

VII. Zdrowie publiczne i zdrowie psychiczne■ Wprowadzenie rejestru klinicznego i odpowiednie

nadzorowanie sytuacji zdrowotnej to ważne interwencje
psychologiczne. Pacjenci, którzy mają dane kontaktowezarejestrowane w bazie danych zyskają większą

4Ciąg dalszy

■
■

■

■
■
■

■

■

■

■

■

■

■
■

zagrożeń. Obie postawy mogą mieć ważne pozytywne
lub negatywne skutki dla wyników ich działań.

pewność, że będzie możliwa późniejsza kontrola ich
stanu.
Programy odzwyczajania od palenia mogą być ważne
z punktu widzenia zdrowia publicznego.
Materiały na temat technik i działań sprzyjających
opanowaniu stresu i strachu powinny być dostępne
do rozpowszechniania.
Ważna będzie pomoc dla seniorów, gdyż ich stres możezwiększyć skłonność do zamykania się w sobie
i pozostawania w domu. Potrzebne będą programy
kontaktów sąsiedzkich dla tej grupy wiekowej oraz osób
z przewlekłymi schorzeniami pozostających w domu.
Należy spodziewać się dużego niepokoju rodzin
o skutki genetyczne dla przyszłych pokoleń.
Ludzie będą chcieli wyprowadzać się z terenówskażonych, zarówno doraźnie, jak na dłuższą metę.
Wiele osób będzie przekonanych, że władze państwowe
powinny pokryć koszty takiej przeprowadzki i wartość
utraconego majątku.
To, czy informacja o zagrożeniu zostanie przyjęta jako
godna zaufania będzie bardziej zależeć od osoby
przekazującej taką informację niż od samej treści.
Skażenie żywności, szczególnie mleka i pożywieniaspożywanego tradycyjnie w danym społeczeństwie(przykładem jest skażenie mięsa reniferów w Norwegii
po katastrofie w Czarnobylu) tworzy potrzebę zarównodoraźnego, jak długoterminowego przekazywania
informacji, jak również potencjalnie badania stanu
zdrowia społeczności.
Skażone społeczności mogą wykazywać solidarność, alerównież gniew, niskie morale i zmniejszyć zakres usług
socjalnych z powodu stresu i strat ekonomicznych.
Przesiedlanie jest skomplikowane i wymaga
przywiązania szczególnej uwagi do potrzeb rodzinnych izagadnień sprawiedliwości społecznej. Ważne jest
maksymalne zwiększenie możliwości wyboru dla takich
rodzin. Niektórzy (ok. 10%) nie będą chcieli
przeprowadzać się po takich wydarzeniach, mimo
zaleceń.
Należy spodziewać się obaw, czy zasoby medyczne
są sprawiedliwie rozdzielane wśród osób skażonych lub
przekonanych, że zostały skażone (żywność, opieka
zdrowotna itd.). Wrażenie nierówności ujawni napięcia
społeczne i może podzielić społeczeństwo.
Istnieje potrzeba wyjaśnienia społeczeństwu zasad
pierwszeństwa dostępu do usług; takie wyjaśnienie musi
wydawać się rozsądne dla osób o niższym priorytecie.
Należy oczekiwać i planować ciągłe badania stanu
zdrowia populacji przez następne miesiące i lata.
Obawa przed skażeniem ABCR może skłonić
ratowników zarówno do bohaterstwa, jak i unikania■ Należy uważnie nadzorować dystrybucję sprzętu

ochronnego ze względu na możliwość nadużyć
i wykorzystywania sytuacji.
■ Konieczność pozostania na miejscu z powodu
wykonywanej pracy lub niemożności sprzedaży domuzwiększa stres w obszarach skażonych i wokół nich.
Będzie to miało długoterminowe skutki psychologiczne,możliwe, że również dla zdrowia fizycznego.

ZAŁĄCZNIK A
Komunikacja pomiędzy lekarzami opieki
podstawowej i pacjentami: Strategie
przekazywania informacji po zdarzeniu ABCRWstęp■ Obawa przed narażeniem na czynnik ABCR możewywołać u wielu osób trwałe niepokoje zdrowotne lub
arbitralne wiązanie objawów o nieznanym pochodzeniu
z niewielkim lub mało prawdopodobnym skażeniem.
■ Duża część populacji odwiedza lekarza opieki
podstawowej raz w roku, w związku z tym
opieka podstawowa będzie ważnym miejscem
rozpowszechniania dokładnych informacji o ryzyku dla
zdrowia po skażeniu okolicy czynnikiem ABCR.
■ Nawet w zwykłych okolicznościach znaczna część
pacjentów opieki podstawowej przychodzi do lekarza,skarżąc się na objawy fizyczne o niewyjaśnionym
pochodzeniu (np. zmęczenie i pobolewania bezwyraźnej przyczyny).
■ Dlatego potrzebne są plany komunikacji i edukacjilekarzy opieki podstawowej, pracujących z populacją
starającą się o uzyskanie niezbędnej opieki medycznej
i pomocy.

Triaż komunikacyjny opieki podstawowej■ Po podejrzewanym skażeniu ważne jest, aby personel

przychodni opieki podstawowej rutynowo oceniałstopień niepokoju o choroby związane ze skażeniem, cojest różne od faktycznego skażenia, pytając na początku
każdej wizyty: „Czy Pana/Pani dzisiejsza wizyta
związana jest z niepokojem o skażenie (wpisać nazwę
czynnika ABCR)”? .
■ Ważne jest, aby wszyscy pacjenci, odwiedzający
placówki opieki podstawowej, niezależnie od przyczyny,
wskazywali, czy byli skażeni ABCR. W niektórych
sytuacjach będzie to dokonywane z wykorzystaniemśrodków technicznych, może też obejmować wywiad
lekarski i ustalenie miejsca pobytu/lokalizacji w okresie
krytycznym, jak również objawy występujące u pacjenta.
5Ciąg dalszy■ Pacjenci odpowiadający „tak” lub „być może”na pytanie o obawy zdrowotne związane ze skażeniem
powinni być poddani dodatkowej ocenie lekarza opieki
podstawowej w celu wyjaśnienia charakteru obaw
i oczekiwań pacjenta oraz celów danej wizyty
medycznej. Te obawy i oczekiwania stanowią
wskazówkę co do triażu medycznego i stopnia
wysiłków podjętych w celu komunikowania ryzyka.
■ Ocena objawów i możliwych chorób po incydencie
ABCR będzie obejmować objawy i choroby fizyczne
oraz psychiczne. Ocena pod kątem stresu pourazowego(PTSD), schorzeń depresyjnych lub lękowych orazzmian w ilości spożywanego alkoholu i tytoniu mająistotne znaczenie.
■ W oparciu o początkową ocenę skażenia, stopnia
niepokoju, obecności lub braku objawów i obecność lub
brak choroby (fizycznej lub psychicznej) podczas
wizyty ramach opieki podstawowej, pacjent możebyć przydzielony do kategorii wymagającej leczenia,
kontroli, przekazania informacji i porad w zakresie
ryzyka, objawów, obaw i/lub choroby.
■ Często lekarz opieki podstawowej ma największe
trudności w komunikowaniu się z następującymi
typami pacjentów:
1. osoby, które mogły zostać skażone, ale nie
wykazują niepokoju ani objawów czy choroby
2. osoby skażone lub nieskażone, ale bardzo
zaniepokojone, choć niewykazujące objawów(lub choroby)
3. osoby skażone lub nieskażone, o wysokim
poziomie niepokoju i niewyjaśnionych
objawach (np. bez choroby). Tacy pacjenci
są często kategoryzowani jako cierpiący na MIPS
(ang. Multiple Idiopathic Physical Symptoms,
mnogie idiopatyczne objawy fizyczne).

Interwencje komunikacyjne dla krytycznych
grup opieki podstawowej■ Osoby, które mogły zostać skażone, ale nie wykazują

niepokoju ani objawów czy choroby - wielu pacjentówbędzie zaprzeczać lub lekceważyć fakt, że mają potrzeby
medyczne. Zakładając, że potrzeby medyczne nie będąostre, należy uzyskać i wprowadzić do lokalnego
rejestru ich dane kontaktowe, aby ułatwić kontrolę
i zapewnić, że urazy lub skażenie pacjenta będąodpowiednio leczone.
■ Osoby skażone lub nieskażone, ale bardzo
zaniepokojone, choć niewykazujące objawów niektórzy pacjenci będą wzmagać swoje niepokoje
i wciąż opierać się zapewnieniom lekarza. W sytuacjiwystąpienia znacznej liczby ofiar, tacy pacjenci mogązakłócić świadczenie opieki medycznej o znaczeniu
krytycznym; należy zaplanować, jak postąpić z takimi
6pacjentami, wyznaczając odpowiedni personel
i pomieszczenia. Opracowanie starannego rejestru
danych kontaktowych i specjalne wysiłki dlazapewnienia danych do późniejszego kontaktu i opieki
to jeden ze sposobów wykazania współczucia i troski
bez poddawania się naciskom, by prowadzić
ryzykowne lub zbędne testy. Badania wykazują, że
negatywne wyniki testów oferują jedynie przejściowe(trwające kilka dni, maksymalnie tydzień lub dwa)
uspokojenie, a czasami zwiększają niepokój,
szczególnie w wypadku wystąpienia fałszywych
wyników pozytywnych. Omówienie przyczyn
niepokojów pacjenta i przyjrzenie się testom, które
zdaniem pacjenta mogłyby być potrzebne często
powoduje, że tacy pacjenci nieczują się zbywani przez lekarza. Terminowe badanie
kontrolne (o ustalonym terminie, zamiast przesuwania
na nieokreśloną przyszłość) zmniejszają zaniepokojenie
chorobą, zwiększają zadowolenie z opieki i mogązapobiec występowaniu przez pacjenta na drogę
sądową.
■ Osoby skażone lub nieskażone, o wysokim poziomie
niepokoju i niewyjaśnionych objawach (żadnej
choroby, MIPS) - jak w przypadku zaniepokojonych
pacjentów bez żadnych objawów, pacjent z objawami
o niewyjaśnionym pochodzeniu może zakłócić
świadczenie opieki medycznej o znaczeniu krytycznym.
Tacy pacjenci mogą wywołać większy niepokój
klinicysty, ponieważ w przeciwieństwie do pacjentów
o określonych powodach do niepokoju, tacy pacjenciczęsto wyraźnie cierpią i ich objawy mogą sprawiaćwrażenie potencjalnie katastrofalnych (np. ból klatki
piersiowej i poty).
Oprócz specjalnych pomieszczeń na opiekę nad nimi,
personelu, rejestru danych kontaktowych i podwojenia
wysiłków w zakresie kontrolnej opieki podstawowej,
interwencje w wypadku pacjentów zaniepokojonych
niewyjaśnionymi objawami powinny obejmować
broszury, arkusze faktów i piśmiennictwo na temat
prób samoopanowania niewyjaśnionych medycznie
objawów. W ostrym kryzysie pomocne może być
przekazanie takich pacjentów do części placówkiodrębnej od pomieszczeń wykorzystywanych do opieki
nad pacjentami z ostrą chorobą, ale taka część nie
powinna być oznaczona czy postrzegana jako „opieka
psychiatryczna” dla „chorych z urojenia”, aby była
w największym możliwym stopniu do przyjęcia dla
pacjentów. Wielu z tych pacjentów obawia się, że ich
objawy stanowią zapowiedź nadciągającej katastrofy
zdrowotnej. Resentyment takich pacjentów możeprowadzić do „rozgrywki”, w której pacjent „podbija
chorobę” do czasu, aż lekarz potraktuje go poważnie.
Tym samym pacjenci z niewyjaśnionymi objawami
powinni wcześnie i często uzyskiwać potwierdzeniaCiąg dalszy■ Ważne jest sprzyjanie procesom naturalnego

od klinicysty, że objawy są ważne i należy je
sprawdzić szybko i starannie. Opieka nad pacjentami,
wykazującymi niewyjaśnione objawy, jest frustrująca
dla lekarzy opieki podstawowej, szczególnie jeżeli
lekarz uważa, że takie„drobne problemy” odciągają go od osób
potrzebujących poważniejszej pomocy.
Obecność na miejscu rzecznika pacjenta czy
ombudsmana, który może pomóc pacjentom z
niewyjaśnionymi objawami pokonać postrzeganetrudności w uzyskaniu opieki, sprzyja przekonaniu
pacjenta, że „nikt się nim nie przejmuje” i dajelekarzom sposób zmniejszania presji na zaspakajanie
potrzeb takich pacjentów. Taki rzecznik może podjąć
szczególne wysiłki dla zapewnienia, że objawy są
przyjmowane jako prawdziwe, rozważane
i uważnie omawiane. Jak w wypadku
zaniepokojonych pacjentów, którzy nie wykazują
żadnych objawów, terminowa wizyta kontrolna ma tu
kluczowe znaczenie. Jeżeli objawy trwają, a ich
przyczyny pozostają niejasne, niektórzy z takich
pacjentów mogą stracić zaufanie do motywów
klinicysty i rozwinąć nieprawdopodobne teorie
spiskowe. Rzecznictwo wobec takich osób możezmniejszyć ryzyko skierowania sprawy do sądu,łącznie z powództwem zbiorowym.

■

■

■
■

■

ZAŁĄCZNIK B■

Spór o tak zwany debriefing

Rozmiar śmierci i zniszczenia w katastrofach i zakres
akcji ratowniczej wymaga szczególnej uwagi.
Na pierwszym miejscu musi znaleźć się bezpieczeństwo
fizyczne ofiar i ratowników.
Po zapewnieniu bezpieczeństwa, mogą rozpocząć się
inne interwencje, takie jak debriefing. Debriefing
to popularna wczesna interwencja po katastrofie, w której
małe grupy osób zaangażowanych w katastrofę,np. ratownicy, spotykają się na jedną długą sesję w celu
podzielenia się indywidualnymi odczuciamii doświadczeniami. Toczą się spory, na ile skuteczny jest
debriefing w zapobieganiu późniejszym problemomze zdrowiem psychicznym. Jako minimum, następujące
elementy powinny być brane pod uwagę, jeżeli debriefing
staje się częścią planu interwencji.

■

■

■

■

■ Odpoczynek, oderwanie od stresora, sen, pożywienie iwoda to podstawowe narzędzia wczesnej interwencji.

7dochodzenia do siebie, na przykład poprzezrozmawianie ze współpracownikami, małżonkami
i przyjaciółmi. Może to zmniejszyć izolację i tym samym
ułatwić rozpoznanie utrzymujących się objawów
i zwiększyć szanse wczesnego wysłania do specjalisty.
Debriefing nie wykazał skuteczności w zapobieganiu
PTSD. Niektórym osobom może on przynieść ulgę,przywrócić niektóre funkcje i zmniejszyć upośledzenie.
U innych debriefing może pogorszyć objawy.
Istnieje szereg metod wczesnej interwencji innych niż
debriefing (np. kolejne wizyty kontrolne i ponowne
oceny, kierowanie przypadkiem i rozwiązywanie
problemów, szkolenia w zakresie wsparcia
emocjonalnego wśród par, leki nasenne, przejściowa
psychoterapia oraz udzielanie porad i przekazywanie
informacji). Należy rozważyć powyższe metody w planieinterwencji.
Szczególnie problematycznym może być debriefing
podczas trwania zdarzenia traumatycznego.
Debriefing stwarza możliwość edukacji dotyczących
reakcji na traumę, takich jak reakcje emocjonalne
na katastrofę, reakcje fizyczne, przemoc, nadużywanie
substancji psychoaktywnych i stres dla rodziny.
Podczas debriefingu istnieje ważna możliwość
rozpoznania i przekazania do dalszej opieki osób, które
potrzebują dodatkowej pomocy/interwencji.
Grupy spotykające się wielokrotnie są bardziej pomocne
niż jednorazowe spotkanie.
Rozmowa w grupie jednolitej (np. strażaków) może byćbardziej pomocna niż w grupie niejednolitej (ludzi
niezwiązanych ze sobą).
Osoby radzące sobie ze śmiercią najbliższego mogąmieć trudności, kiedy umieści się je w grupie z innymi,
którzy przetrwali sytuację zagrażającą życiu. Dlatego
na ogół ważne jest, aby nie łączyć w grupy tych, którzydoświadczyli straty i tych, którzy doświadczyli jedynie
zagrożenia życia.
W grupach debriefingu, obejmujących osoby o różnych
poziomach i typach narażenia, może dojść
do „rozsiewania” ekspozycji przez osoby bardziejnarażone na traumę na te, które mniej narażone.
Różni ludzie mają rozmaite historie i obawy. Grupymają skłonność dążenia do uzyskania wspólnej
perspektywy. W grupie niejednorodnej może prowadzić
to do izolacji i stygmatyzacji niektórych uczestników.

Piśmiennictwo
Bromet, E.J. (2014). Emotional consequences of nuclear
power plant disasters. Health Physics; 106(2): 206-210.
Bromet, E. J., Goldgaber, D., Carlson, G., Panina, N.,
Golovakha, E.,Gluzman, S. E, Gilbert, T., Gluzman, D.
Lyubsky, S., Schwartz, J. E. (2000). Children’s well-being
11 years after the Chornobyl catastrophe. Archives ofGeneral Psychiatry; 57:563-571.
Collins, D. L. (1992). Behavioral differences of irradiatedpersons associated with the Kyshtym, Chelyabinsk,
and Chernobyl nuclear accidents. Military Medicine,157(10): 548552.
Green, B. L., Korol, M., Gleser, G. C. (1999). Children’s
responses to a nuclear waste disaster: PTSD symptoms
and outcome prediction. Journal of the American
College of Cardiology 38(4): 368-88.
Ginzburg, H. M., Reis, E. (1991). Consequences of
the nuclear power plant accident at Chernobyl.
Public Health Reports; 106(1): 32-40. Ginzburg, H.
M. (1993). The psychological consequences of theChernobyl Accident — findings from the International
Atomic Energy Agency study. Public Health Records,
108(2):185-192.
Hiroko, H., Yamawaki, N., Uchiyama, K., Arai, S.,
Horikawa, E. (2014). Trauma, depression, and resilienceof earthquake/tsunami/nuclear disaster survivors ofHirono, Fukushima, Japan. Psychiatry and Clinical
Neurosciences, 68(7):524-533.
Ng, K-H., Lean, M-L. (2012). The Fukushima nuclear
crisis reemphasizes the need for improved risk
communication and better use of social media. Health
Physics; 103(3): 307-310.

Pastel, R. H., Kahles, G. R., Chiang, J. (1999). The
medical and psychological consequences of radiation
dispersal devices. AFFRI White Paper on Medical
and Psychological Effects of RDDs, Armed Forces
Radiobiology Research Institute.
Raphael, B. & Wilson, J.P (Eds.), Psychological Debriefing.
Theory, practice and evidence UK: Cambridge University
Press, 2000.
Shultz, J.M., Baingana, F., Neria, Y. (2015). The 2014
Ebola outbreak and mental health: current status andrecommended response. JAMA; 313(6): 567-568.
Towers, S. Afzal, S., Bernal, G., Bliss, N., Brown, S. (2015).
Mass media and the contagion of fear: the case of Ebola
in America. PLoS ONE; 10.1371/journal. pone.0129179.
s001.
Ursano, R. J. (2002). Post-Traumatic Stress Disorder. New
England Journal of Medicine; 346(2):130-132.
Vyner, H. M.: The psychological effects of ionizing
radiation. Culture, Medicine, and Psychiatry;7(3): 241-61, 1983.
Vyner, H. M. (1988). The psychological dimensions ofhealth care for patients exposed to radiation and theother invisible environmental contaminants. Social
Sciences Medicine; 27(10):1097-1103.
Weinberg, A., Kripalani, S., McCarthy, P L., Schull, J.
(1995). Caring for survivors of the Chernobyl: What theclinician should know. JAMA; 274(5):408-412.
Yehuda, R. (2002). Post-Traumatic Stress Disorder. New
England Journal of Medicine; 346(2):108-114.

Psychological and Behavioral Issues (Polish) (03-2022)

Centrum Badań Stresu Traumatycznego
Klinika Psychiatrii
Uniwersytet Służb Mundurowych
4301 Jones Bridge Road, Bethesda, MD 20814-4799
www.CSTSonline.org
8