訪問看護サービス重要事項説明書
令和 ６年

７月 １日 改定

訪問看護サービスをご利用いただくにあたり、当事業所の概要、サービスの内容、及び契約上の留意事項などについて、下記のとおり説明いたします。

１．当事業所のサービスの方針および内容（１）当事業所のサービスの方針
訪問看護ステーションたんぽぽ（指定訪問看護事業所・指定介護予防訪問看護事業所）の適正な運営を確保するために、人員および運営管理に関する事項を定め、ステーションの看護師その他の従業者（以下「看護職員」という）が、病気やけが等により家庭において継続して療養を受ける状態にあり、かかりつけの医師が指定訪問看護及び指定介護予防訪問看護の必要を認めた利用者に対し、適正な訪問看護を提供することを目的とします。
ステーションの看護職員は利用者の心身の特性を踏まえて、可能なかぎり、その居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、その療養生活を支援し、心身機能の維持回復、生活機能の維持向上をめざし支援します。また、市町村及び地域との結びつきを重視し、他の保健、医療又は福祉サービスとの密接な連帯をとりながら、利用者の健康が増進されるよう努めます。

２．事業所概要
事業所名

訪問看護ステーション たんぽぽ

所在地

北見市常盤町５丁目４番７

事業所番号

０１６５０９００４４

管理者

所長

連絡先

伊藤めぐみ

電話番号：０１５７－５７－７８５４

ＦＡＸ：０１５７－５７－７８５７

３．事業所の職員体制
ステーションに勤務する従業者の職種、員数は次のとおりです。
（１） 管理者

看護師 1 名

管理者は所属職員を指導監督し、適正な事業の運営が行なわれるように統括する（２） 従業者

看護師７名以上

訪問看護計画書及び介護予防訪問看護計画書と報告書を作成し、訪問看護を担当する。

４．訪問看護の提供方法（１）訪問看護の利用希望者がかかりつけの医師に申し込み、医師が交付した訪問看護の指示書に基づいて看護計画書を作成し訪問看護を実施する。
（２）利用希望者または家族からステーションに直接申し込みがあった場合は、主治医に指示書の交付を求めるよう指導する。
（３）利用希望者に主治医がいない場合は、相談に応じる。
（４）介護保険法の訪問看護の提供に際しては、居宅介護支援事業所等との連携を図る。

５．訪問看護の内容（１）病状・障害の観察

1（２）清拭・洗髪等による清潔の保持（３）食事及び排泄等日常生活の世話（４）褥瘡の予防・処置（５）リハビリテーション（６）ターミナルケア（７）認知症患者の看護（８）療養生活や介護方法の指導（９）カテーテル等の管理（１０）その他医師の指示による医療処置

６．サービス提供の実施地域
サービス提供地域

北見市（端野、留辺蘂、常呂は除く）

７．営業日・営業時間
営 業

日

営 業

時 間

月曜日～日曜日
午前８時４５分から午後５時まで

８．利用者負担金等について（１） 介護保険適用のサービスについては、利用料のうち各利用者の負担割合に応じた額の支払いを受けるものとします。介護保険を超えたサービスについては、全額自己負担になります。
サービス

基本報酬・加算内容

1 割負担

2 割負担

3 割負担

（基本報酬）

２０分未満の場合（１回につき）

303 円

606 円

909 円

予

３０分未満の場合（１回につき）

451 円

902 円

1353 円

３０分以上１時間未満の場合（１回につき）

794 円

1588 円2382 円

1090 円

2180 円

3270 円防１時間以上１時間３０分未満の場合（１回につき）（基本報酬）

２０分未満の場合（１回につき）

314 円

628 円

942 円

介

３０分未満の場合（１回につき）

471 円

942 円

1413 円

３０分以上１時間未満の場合（１回につき）823 円

1646 円

2469 円1128 円

2256 円3384 円護

１時間以上１時間３０分未満の場合（１回につき）加算

早朝・夜間又は深夜に行なわれる場合＊１、＊２参照＜長時間訪問看護加算＞

300 円

600 円

900 円

特別管理加算を算定しており、１時間３０分を超えて引き続き訪問看護を行った場合（１回につき）＜複数名訪問加算＞①254 円①508 円① 762 円

複数の看護師と訪問した場合（１回につき）②402 円②804 円②1206 円

①所要時間３０分未満の場合②３０分以上の場合③201 円③402 円③ 603 円看護師と看護補助者が訪問した場合④317 円④634 円④ 951 円

1200 円1800 円③所要時間３０分未満の場合④３０分以上の場合＜緊急時訪問看護加算＞ ＊３参照（1 月につき）2600 円＜特別管理加算＞＊４（１月につき）参照

１）500 円

１）1000 円 １）1500 円

２）250 円

２）500 円 ２） 750 円

初回加算 （１）退院・退所当日の訪問（1 月につき）

350 円

700 円

1050 円

＊５参照

300 円

600 円

900 円

（１月につき）600 円

1200 円1800 円（１月につき）2500 円

5000 円

250 円

500 円

750 円

看護体制強化加算１）550 円

１）1100 円

１）1650 円＊７２）200 円

２）

400 円

２） 600 円

予防）100 円予防）200 円

予防）300 円

50 円

100 円

150 円

6円

１２円

18 円

（2） （１）以外の初回訪問＜退院時共同指導加算＞＊６参照

ターミナルケア加算

看護・介護職員連携強化加算（1 月につき）

7500 円

訪問介護事業所と連携し、特定行為を支援します。

参照

口腔連携強化加算（1 月につき）サービス提供体制強化加算１（1 回につき）中山間地域に居住する方へのサービス提供加算
実施地域
減算

5％加算

重要事項６以外への訪問

同一建物減算①1 ヵ月当たりの利用者が、同一建物に 20 人以上居① 10%の減額

住する場合②1 ヵ月当たりの利用者が、同一建物に 50 人以上居② 15%の減額

住する場合
業務継続計画未実施減算

１％の減算

感染症や非常災害発生時の計画が未作成の場合
高齢者虐待防止措置未実施減算

1％の減算

重要事項１３の措置が行われていない場合＊１

早朝６：００～８：００、夜間１８：００～２２：００は基本料金の２５％増しになります＊２

深夜２２：００～６：００は基本料金の５０％増しになります＊３

電話等で常時対応でき、必要時に緊急時訪問看護を行う体制があります。

＊４１）在宅悪性腫瘍患者指導管理若しくは在宅気管切開患者指導管理を受けている状態又は気管カニューレ若し

くは留置カテーテルを使用している状態にある場合算定、２）在宅自己腹膜灌流指導管理、在宅血液透析指導管理、在宅酸素療法指導管理、在宅中心静脈栄養法指導管理、在宅成分栄養経管栄養法指導管理、在宅自己導尿指導管理、在宅持続陽圧呼吸療法指導管理、在宅自己疼痛管理指導管理又は在宅肺高血圧症患者指導管理を受けている状態、人工肛門又は人工膀胱を設置している状態、真皮を越える褥瘡の状態、点滴注射を週３日以上行う必要があると認められる状態にある場合算定＊５

新規、予防↔介護へ移行する区分変更、２ヶ月訪問看護の提供がなく、再開した時に訪問看護計画を作成し、訪問したときに算定。
（退院時共同指導加算がある場合は算定しません）＊６

入院中、退院にあたり病院等の職員等とともに、療養上の指導を行い、その内容を提供した場合に算定＊７

厚労省の基準を満たした月に算定します。

3

基本報酬・加算内容

サービス

連型定
携訪期
す問巡る介回場護・合看随
護時と対応
加 算

1 割負担

要介護１～４（１月につき）

2 割負担

3 割負担

2961 円

5922 円8883 円

97 円

194 円

291 円

3761 円

7522 円

11283 円

日割りの場合（1 日につき）

123 円

246 円

369 円

＜緊急時訪問看護加算＞ ＊３参照（1 月につき）600 円

1200 円1800 円

要介護１～４

日割りの場合（1 日につき）要介護５（１月につき）要介護５＜特別管理加算＞＊４（１月につき）参照１）500 円

１）1000 円 １）1500 円

２）250 円

２）500 円 ２） 750 円

初回加算 （１）退院・退所当日の訪問（1 月につき）

350 円

700 円

1050 円

＊５参照

300 円

600 円

900 円

（１月につき）600 円

1200 円1800 円ターミナルケア加算（１月につき）2500 円

5000 円

7500 円看護・介護職員連携加算（1 月につき）

250 円

500 円

750 円

サービス提供体制強化加算（1 月につき）

50 円

100 円

150 円

特別訪問看護指示書があった場合（１日につき）

97 円

194 円

291 円

（2） （１）以外の初回訪問＜退院時共同指導加算＞＊６参照

訪問介護事業所と連携し、特定行為を支援します。

減算

・日割りをする場合① 月の途中から訪問看護を利用した場合又は月の途中で訪問看護の利用を終了した場合② 月の途中に短期入所生活介護又は短期入所療養介護を利用している場合③ 月の途中で要介護５から他の要介護度に変更となった場合、及び他の要介護度から要介護５に変更になった場合④ 月途中で,末期の悪性腫瘍又は別に厚生労働大臣が定める疾病の状態（下記参照）となった場合「特掲診療料の施設基準

別表第７に掲げる疾病等の者」

末期の悪性腫瘍、多発性硬化症、重症筋無力症、スモン、筋萎縮性側索硬化症、脊髄小脳変性症、ハンチントン病、進行性筋ジストロフィー病、パーキンソン病関連疾患、多系統萎縮症、プリオン病、亜急性硬化性全脳炎、ライソゾーム病、副腎白質ジストロフィー、脊髄性筋萎縮症、球脊髄性筋萎縮症、慢性炎症性脱髄性多発神経炎、後天性免疫不全症候群、頸髄損傷、人工呼吸器を使用している状態の者
・夜間又は早朝、深夜の加算、複数名訪問加算、長時間訪問看護加算及び同一建物減算は算定しません（２）利用料金の支払いについて・ 支払い方法は、銀行振り込みまたは口座からの自動引き落としとなります。
・ 請求書は、毎月１５日頃、ご自宅に送付されます。
・ 銀行振り込みの方は、毎月２７日にご指定の口座から引き落としいたします。
・ 領収書は、ご入金を確認したあと、ご自宅に送付します。
※なお、現金でのお支払いを希望される場合は、ご相談ください。

９．サービスの中止・変更等の連絡について（１） 利用者の事情でサービス提供を中止したり、変更する場合には、予め連絡して下さい。

4

（２） 契約全体を解約することができます。その際の費用については一切かかりません。

１０．緊急時の対応方法
利用者の主治医又は事業者の協力医療機関への連絡を行い、医師の指示に従います。
また緊急連絡先に連絡いたします。

１１．事故発生時の対応（１） サービスを行っている時に、利用者の病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治医への連絡を行うなどの必要な措置を講じます。
（２） サービス提供中に事故が発生した場合には、利用者に対し応急処置・医療機関への連絡・搬送等の措置を講じ、速やかに市町村・利用者の家族等に連絡を行います。
（３） 事故の状況及び事故に際して採った処置については記録します。
（４） 事業所の責めに帰すべき事故については、速やかに損害賠償を行います。
（５） 事故が生じた際にはその原因を解明し、再発を防ぐための対策を講じます。
（６） 上記（４）に該当する事故・緊急事態を未然に防ぐための情報共有を、利用者・事業者ともに行ないます。

１２．相談・苦情等に対する体制と手順（１） サービス等に関する相談や苦情等に対する窓口は、下記のとおりです。

相談・苦情の窓口

利用時間：

訪問看護ステーションたんぽぽ

担当者名

：

所長

電話番号

：

０１５７－５７－７８５４

平日

午前９時～午後５時
伊藤めぐみ（２） 苦情処理の体制および手順について① 苦情がよせられた場合には、ただちに訪問するなどして詳しく状況を把握し、関係する職員、サービス事業所からの聞き取りを行う等します。
② 苦情等については、事業所として検討し、対応します。
③ 寄せられた苦情の内容および対応の経過等を記録し、事業所職員の再発防止に役立てるようにします。

（３） その他公的機関においても、苦情申し出等ができます。
北見市介護福祉課

国民健康保険団体連合会

利用時間：

平日

午前８時４５分～午後５時３０分

電話番号：０１５７—２５—１１４４

利用時間

平日

電話時間

電話０１１－２３１－５１５６

午前９時～午後５時

１３．虐待防止について（１）虐待防止対策委員会を開催し、その結果を従業者に周知徹底します。
（２）虐待の未然防止、早期発見、虐待等への適切な対応等を定めた指針を整備します。
（３）高齢者の人権擁護、虐待の防止、高齢者の擁護者に対する支援等を図るため、毎年 1 回以上、虐待の防止のための研修を行います。
（４）上記を推進するための担当

：

所長

伊藤めぐみ

5

１４．衛生管理及び感染症、まん延防止等への対応（１）事業所の設備、備品等を清潔に保持し、衛生管理に努めます。
（２）従事者の健康状態を把握し、定期健康診断などの必要な管理を行います。
（３）従事者は、感染症の防止、食中毒の防止等に関する知識の習得に努めます。
（４）感染対策委員会を設置し、感染症拡大防止、感染予防について取り組みます。
（５）感染症等が発生した場合でも、事業継続計画に沿った対応ができるよう研修及び訓練を行います。

１５．利用者の秘密保持について（１）個人情報等に関する相談や苦情等に対する窓口は、下記のとおりです。
相談・苦情の窓口

担当職員：所長

伊藤めぐみ

訪問看護ステーションたんぽぽ

電話番号０１５７－５７－７８５４（２）当事業所の従業者は、サービス提供する上で知り得た、利用者及び家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。

この守秘義務は、利用解約後も同様です。

（３）当事業所は、個人情報の取り扱いについて下記に定める限り、利用者および家族の代表者等から同意を頂くことによって、情報を提供することとします。

１６．サービス利用にあたっての禁止行為（１）職員に対して行う暴言・暴力、いやがらせ、誹謗中傷などの迷惑行為、及びパワーハラスメント、セクシャルハラスメントなどの行為を禁止しています。これらの行為が認められた場合、サービスの中断や契約解除の対象となります。より良い信頼関係が構築できるようご協力ください。
（２）利用者もしくはその家族等が、事業所もしくは職員に現金又は物品を享受することを禁止しています。

１７．非常災害対策について（１）非常災害に備えて消防計画及び風水害、地震等の災害に対処する計画、事業継続計画に基づき、責任者を設定して非常災害対策を行います。
（２）事業所は、大規模自然災害に備え、事業継続計画に沿った研修及び訓練を行います。
（３）定期的に事業継続計画の見直しを行い、必要に応じて計画の変更を行います。

１８．当法人の概要（１）法人名医療法人オホーツク勤労者医療協会（２）法人の所在地

北見市常盤町５丁目７番地５（３）電話

０１５７－２６－１３００（４）代表者氏名

理事長

堺慎

以上

6◎訪問看護の提供開始にあたり、ご利用者またはご家族の方に本書面に基づいて重要な事項を説明しました。

年

（事業者）

月日

所在地：北見市常盤町５丁目４番７

事業所：訪問看護ステーションたんぽぽ

説明者氏名

印

◎訪問看護の提供にあたり、事業者より本書面に基づいて、重要な事項の説明をうけ理解したうえで同意します。

年

月

利用者

氏名日

印

住所

代筆または代理人氏名印

住所（利用者との関係7）