（表面）※裏面の記入要領をお読みのうえ、ご記入ください。

様式第１号（第５条関係）

令和６年度就学援助費交付対象者認定兼交付申請書
鳥取市教育委員会

様

就学援助費の受給を希望するため、鳥取市就学援助費交付要綱第５条の規定により、必要書類を添えて申請します。

自署の場合、

令和 ６ 年 １ 月 １ 日押印不要です。
保 （フリガナ） トットリ タロウ
護者㊞
鳥取 太郎氏（自署の場合、押印不要）
名

住幸町７１番地

鳥取市所

電話（０９０－ ００００－００００）※同意欄
鳥取市教育委員会が認定に必要な調査（住民基本台帳、課税台帳、児童扶養手当資格者台帳の閲覧）を行うことを承諾します。

自署の場合、押印不要です。

また、申請事由に該当しなくなった場合には、速やかに報告することを誓約します。

保護者（申請者）氏名

上記について同意の上、就学援助費の受給を希望します。
私の就学援助費の振込は、下記口座にお願いします。

鳥取ただし、次の事項に係る請求及び受領の権限については、市長又は学校長に委任します。
（１）給食費太郎㊞（自署の場合、押印不要）（２）就学援助費（給食費を除く。）に係る費用の未納額に充当すること

氏児童※申請者から見た続柄を記入してください。
（ 令和６年４月１日現在 ）続柄
生 年 月 日
学 校

名

鳥取二子

子

Ｈ

２２ 年

鳥取三太子

Ｈ

２９ 年 １１ 月 ２９ 日 （２ 月 ２２ 日 （ １４ 歳）６ 歳）

名・学

前年度受給の有無

年

鳥取中学校

3

年

鳥取小学校

1年

有・生
徒Ｈ

名

月日（学校歳）年

無

この場合、申請者・父の収入（年金など）が分かるもの、妻の無職の証明書類（確認願等）の添付が必要となります。
年
月日 （歳）
学校
年

申請時点ではなく、該当年度の４月１日現在の年齢、学年で記入してください。 Ｈ氏児童生
徒以
外の家
族

年

続柄生

年

鳥取太郎

鳥取花子

妻

Ｔ・Ｓ
Ｈ・Ｒ

鳥取和男

父Ｔ・Ｓ２７Ｈ・Ｒ

年

鳥取一郎

子

Ｔ・Ｓ
Ｈ・Ｒ １９

年 １１

鳥取

四葉子

Ｔ・Ｓ
Ｈ・Ｒ

申請者 Ｔ・Ｓ
５３ 年
Ｈ・Ｒ
５４ 年

２ 年

（令和６年４月１日現在

月日７ 月）
勤務先・学校・園（株）○○産業

３ 日 （ ４５ 歳）

３ 月 ２１ 日 （ ４５ 歳）

無職

１ 月 ２３ 日 （ ７２ 歳）

無職

月 １７

５ 月日

有 ・ 無

鳥取中央高校２年（ １６ 歳）５ 日 （配偶者等

鳥取保育園年少

３ 歳）■次の１～９の中で当てはまる項目を番号で記入してください。

申請
理由１

生活保護法に基づく保護の停止又は廃止（停止又は廃止年月日：令和年月

２

障がい者・未成年者・寡婦・ひとり親で、前年所得が１３５万円以下の方（市民税が非課税または減免）

３４日）

申請理由
番号

①

固定資産税の減免

申請理由を具体的に記載してください。（世帯状況、失職、収入状況の変動など）不況のため、保護者（父）の給与が年々減少してきている。

５

国民年金保険料の免除

６

国民健康保険料の減免または徴収の猶予

７

児童扶養手当の受給８

生活福祉資金による貸付

９

１～８に該当しないが、所得の減少等により受給を希望

父親の介護のため、妻は、働きに出ることも難しい。子どもが多く、学校集金の支払いに困っているため、就学援助費の受給を希望します。
②

家賃が発生する居住形態の場合は、家賃額を記載してください。
※住宅ローンの支払いは対象外です。

③

月家賃（）円

世帯内に障がい者手帳の取得をされている方がいれば、記載してください。
続柄：

父

種別：

精神・身体等級：■家庭においてインターネット利用の契約をしており、オンライン学習を行う環境はありますか。

2級※いずれかにチェックをしてください。

☑

ある店

名

（アパート・マンションでの契約、ホームルータ―、ポケットWi-Fi等も含む）□※スマートフォン等によるテザリングで一時的に利用する場合は対象外です。

金口座
振込
依
頼書

9

▼９に該当する方は、下記の①～③についても記載してください。

個人事業税の減免※証明となる書類の写しを添付してください。
（裏面参照）
通調
信環
境査

申請理由が９に該当する場合は、下記の①～③を記入してください。

融機

関名

インターネット等の通信環境について、支いずれかにチェックをしてください。

砂丘銀行
口座

☑普通種

別

□当座

1

口座

23番

本店号（右詰め）

4

56

口

7

座

名

義トットリ

人（カタカナ）

タロウない(裏面）＜記入要領＞
１．署名、捺印は申請者名と同意欄の２箇所にお願いします。同意欄に署名、捺印が無い場合、６月以降に新年度所得の証明発行が可能となった際に、再度、所得の証明（所得課税証明書の提出）を行っていただく必要が生じます。自署の場合は押印不要です。
２．年齢は援助を希望する当該年度の４月１日を基準として記入してください。また、学年についても申請時点ではなく当該年度における学年を記入していただく必要がありますので、ご注意ください。
３．申請書に記入いただく「児童生徒以外の家族」については、住民登録上世帯分離をしている、単身赴任で県外にて住民登録をしている家族がいる場合など申請する世帯と住所が違う場合でも生計が同一であれば記入していただく必要があります。
４．申請理由２（市民税が非課税または減免）については、各種控除の結果、課税がかからない場合ではなく、以下の要件を満している方が対象です。
●障がい者、未成年者、寡婦、ひとり親で、前年の合計所得金額が１３５万円以下の方※障がい者、未成年者、寡婦、ひとり親の本人控除が適用されていることが条件となります。
５．申請理由９に該当する場合に記入していただく②（家賃月額）、③（世帯内の障がい者手帳取得者の有無）は認定基準に反映されるため、正確にご記入ください。ただし、住宅ローンの支払い等は②に該当しません。
６．通信環境調査については、オンライン学習通信費の支給に関わる調査となります。Wi-Fi等によりオンライン学習を行うことができる環境があるかどうか回答してください。また、オンライン学習通信費についてはオンライン学習実施校が対象となります。

○必要添付書類
該当項目

必要書類（１）生活保護が停止または廃止になった方○なし（教育委員会で確認します）※令和５年度以降に生活保護が停止または廃止となった方（２）障がい者、未成年者、寡婦、ひとり親で、前年所得の合計金額が１３５万円以下の方〇所得課税証明書（申請時点で最新のもの、コピー不可）※必ず、本人該当項目の欄に控除があるかどうかご確認ください。
発行場所： 鳥取市役所 市民課、各総合支所 市民福祉課 等（３）個人事業税の減免を受けている方〇減免の決定通知書のコピー（申請時点で最新年度のもの）
発行場所： 鳥取県税事務所（４）固定資産税の減免を受けている方〇減免の決定通知書のコピー（申請時点で最新年度のもの）
発行場所： 鳥取市役所 固定資産税課（５）国民年金保険料の免除を受けている方〇免除の承認通知書のコピー（申請時点で最新年度のもの）
発行場所： 年金事務所（６）国民健康保険料の減免、または徴収の猶予を受けている方〇減免の決定通知書のコピー（申請時点で最新年度のもの）
発行場所： 鳥取市役所 保険年金課（７）児童扶養手当の支給を受けている方〇児童扶養手当証書のコピー（申請時点で最新年度のもの）
発行場所： 鳥取市役所 こども未来課（８）生活福祉資金による貸付を受けている方〇貸付の決定通知書のコピー（令和５年度以降に決定を受けたもの）※緊急小口資金等の一時的な貸付については対象になりません。
発行場所： 貸付を受けている社会福祉協議会【就業中の方】〇令和５年分源泉徴収票または確定申告書のコピー〇直近の給与明細３か月分以上（源泉徴収票がない場合や家計が急変した場合）【年金受給の方】〇令和５年分源泉徴収票または最新の年金振込通知書のコピー【就業していない方】〇雇用保険被保険者離職票のコピー（発行場所： ハローワーク）〇各会社等で発行された退職を証明する書類〇地区担当民生児童委員による確認書類（上記の証明書類がない場合）（９）その他、所得の減少等によりお困りの方【６月以降の提出の場合】〇令和６年度市県民税所得課税証明書（コピー不可）
発行場所： 鳥取市役所 市民課、各総合支所 市民福祉課

等【東日本大震災等による避難者】〇罹災証明書及び令和５年分収入が証明できる書類【その他特別な事情がある方】〇裁判所が発行する調停裁判の証明書 (離婚調停中の場合)〇地区担当民生児童委員及び学校長による所見書（申請者の配偶者等が、家族実態もなく連絡も取れない場合等）※申請時点において添付書類の該当する年度が異なりますので、ご注意ください。
※「各決定通知書」、「児童扶養手当証書」等については、決定時に発送されていますので、紛失等によりお手元にない場合は各発行場所にて再発行をしていただくようお願いします。
※提出される際は、所得課税証明書以外は原本ではなく写し（コピー）を添付してください。
◆口座振込依頼書欄の確認書類（提出書類）について
・申請者名義の通帳等の写し（コピー）※金融機関名、支店名、口座種別、口座番号、口座名義人が確認できるもの

・申請者名義と異なる口座を指定される場合は、委任状が必要です。