様式第１号（第５条第１項関係）
令和２年６月 1 日
県内住所・県内事業所名を記載願います。

公益財団法人福島県産業振興センター理事長 様

申請者〒９６〇-〇〇〇〇
住所 福島県〇〇市〇〇町〇-〇
企 業 ・ 団 体 名 ふくしま株式会社 福島工場
代表者役職氏名 代表取締役社長 福島太郎

特許等調査・出願経費助成事業助成金交付申請書
令和２年度 特許等調査・出願経費 助成事業に下記のとおり申請いたします。
記
助成を希望する事業
１ 助成を希望する経費（該当箇所に○印を付けてください。
）
調査に係る経費〇

出願に係る経費〇

区分を選択してください。

２ 添付書類（各１部）(1) 事業計画書
様式第１号（別紙１）(2) 反社会的勢力でないことの確約・表明に関する同意書 様式第１号（別紙２）(3) 様式第１号（別紙１）「申請書類チェックリスト」に記載のある書類一式

３ 助成対象事業に関する事務・経理の担当企業・団体名及び担当者名等企業・団体名
ふくしま株式会社 福島工場担当者所属・役職・氏名
開発部 部長 福島次郎
電話番号024-〇〇〇-〇〇〇〇
FAX 番号024-〇〇〇-〇〇〇×
Ｅメールアドレスfukushima@〇〇〇〇

印

様式第 1 号（別紙１）
事業計画書
１ 企業概要
企業名

代表者役職

ふくしま株式会社

氏名

代表取締役福島太郎〒96〇-〇〇〇〇
福島県〇〇市〇〇町〇―〇
所在地（本社が県内にない場合、県内所在地）
〒

主たる業種

金属製品製造業

資本金〇〇,〇〇〇千円

従業員数〇〇〇人

２ 事業内容（１）調査について
調 査 等 の 名 称 〇〇〇〇を用いた、〇〇〇〇の技術に関する先行技術調査
調査等の目的〇〇〇〇を用いた〇〇〇〇の開発及び商品化に向けて、特許での保護及び他社の特許の侵害回避を目的に、現在試作開発している〇〇〇〇に関する技術について、特許性及び公知文献の有無についての調査を行う。
調査等の内容１．調査方法
国内の特許文献などの先行技術調査を本年〇月に特許事務所へ依頼する。
２. 技術分野、調査する構成（１）従来品の構成
従来品の構造は図１のとおり、…という構造となっている。
（２）従来品の問題点従来品では…という問題を抱えている。
（３）新技術の構成
新技術による構成は図２のとおり、…という構造となっており、従来品の抱えていた…という問題を解決することができる。
（４）調査のポイント
本件＜発明構成＞のうち、特に〇〇〇〇、□□□□の技術に関して、①他社の特許権を侵害しないかどうか、②類似の特許の有無について調査を行い、当社が特許取得することが可能か、2 点について調査を行う。

図１ 従来品の構造

図2

新技術による構成※調査の方法、調査する技術・製品の特徴等を中心に、具体的に記述してください（欄は拡幅可能で、ページが増えても構いません）。図、写真等があれば貼付してください。
※また、調査結果が出ている場合には、その内容について要点を記載ください。

（２）出願について（※出願費用を申請されない場合は不要）
出願する知的 財

特許権 ・ 実用新案権

・ 意匠権 ・ 商標権（いずれかに○）

産 権 の 種 類
発明等の名称〇〇〇〇を用いた、〇〇〇〇の技術

発明等の内容〇〇〇〇を用いた商品は、従来「〇〇〇〇」の加工が主流であったが、・・・・という加工手法を用いることで、という問題点を解決することができ、より・・・・効果が期待できる。

所属・氏名を記載願います。

開発部

発明者/考案者/創作者

出願部長

福島次郎
※商標の場合は記載不要。

人

ふくしま株式会社

出願スケジュール
令和○○年○月

××特許事務所に出願を依頼。

令和○○年△月

特許出願を完了予定。

申請する案件の新規性及び優位性
１

現状の課題
従来品の構造は、…であり、以下のとおり課題がある。
課題ⅰ）…
課題ⅱ）…

２

解決手段
・・・・・することで課題ⅰ）について解決を図る。
・・・・・することで課題ⅱ）について解決を図る。

３

新規性・優位性（１）類似技術には、「①…技術」．
「②…技術」，「③…技術」がある。
（２）本件技術は…という点で「①…技術」とは異なる。
本件技術は…という点で「②…技術」とは異なる。
本件技術は…という点で「③…技術」とは異なる。
以上より、本件技術は、…という点に特色があり、既存技術とは異なり新規性及び優位性を有する。

※現状の課題及びそれと比較しての新規性・優位性 を中心に、具体的に記述してください（欄は拡幅可能で、ページが増えても構いません）。図などがあれば添付してください３

将来の展望及び事業可能性
事業成果目標令和７年３月までに △△△円の売上高増を見込む。

・令和〇〇年〇月までに製品最終仕様決定する。
・本件技術を用いた〇〇は…に需要があるため、…をメインの販売対象とする。
・令和〇〇年〇月より、販促活動を本格化する。
・令和〇〇年〇月より、委託販売などによる増産を図る。
（販売計画）
令和 2 年度

令和 3 年度

令和 4 年度

令和 5 年度

令和 6 年度

単価（千円）
数量(個)金額（千円）※上記の成果目標を記入の上、その根拠・理由とともに、どのような事業を行うか、記述してください。

４ 依頼先の弁理士等
依頼弁理士名□□□特許事務所所〒96〇－〇〇〇〇

在地

福島県〇〇市□□町△△―△△
担当者(氏名)連

絡

先郡山太郎
電話024-〇〇〇-〇〇〇

ＦＡＸ 024-〇〇〇-〇〇△

E-mail koriyama@〇〇〇〇
５ 助成対象経費、助成希望額（単位：円）

助成事業に区分要する経費（税込額）

助成対象経費

助成希望額（助成対象経費の 2 分の 1、（税抜額）千円未南切捨）調査に係る経費

59,400 円

55,000 円

出願に係る経費

108,000 円

100,000 円

合計

167,400 円

155,000 円

備考
千円未満は切り捨て

77,000 円

６ 過去の特許等出願・取得状況及び他の公的機関の補助制度の利用予定
・福島県産業振興センター令和元年度第 1 回「特許等調査・出願経費助成事業」採択※過去に特許等出願をしていましたら、その結果とともに記述してください。また、今後他の公的機関の補助制度を利用する予定があればお書きください７ 特許出願経費等助成事業 申請書類チェックリスト※対応する提出書類について欠落が無いかチェックの上、このリストも提出願います。

提出書類
１ (1) 会社の場合：登記簿謄本（現在事項全部証明書）の写し

ﾁｪｯｸ欄
必須〇

必須〇

必須

〇

４ 反社会的勢力でないことの表明・確約に関する同意書

必須〇

５ 調査済みの場合には調査結果報告書類の写し

条件必須

〇

６ 出願済みの場合には出願書類の写し

条件必須

-

７ 持分比率に係る契約書等、その他理事長が必要と定める事項

条件必須

-

(2) 個人事業者の場合：住民票の写し直近の確定申告書の控え(3) 事業協同組合等の場合：定款及び組合員名簿
２ 会社（事業者）の概要※パンフレット等の添付で代替可。

３ 経費の内訳が確認できる見積書（事業実施済みの場合には請求書、支払証拠書類の写し）

備考

（別表） 助成対象となる経費
経費区分
調査に係る経費対象となる経費
弁理士等への報酬

先行技術調査に係る経費及びそれに係る源泉徴収
税

出願に係る経費

弁理士等への報酬

各種手数料（書類作成・検討）に係る経費及びそれに係る源泉徴収税

特許庁費用

出願料

その他の経費

電子化手数料、その他理事長が特に必要と認める経費

※留意事項
(1)

消費税は対象外となります。上記の経費項目の合計額から、消費税をすべて除いて申請してください。
(2)

申請の対象とならない者との共同での出願の場合は、原則として申請企業の持分比率を乗じた額が「対象経費」となります。
(3) よって、「対象経費」の算出式は、以下のとおりとなります。
{（上記の経費項目の合計額）－（消費税額）}×（申請企業の持分比率）

注１）様式は、すべて日本工業規格Ａ４判で作成してください様式第 1 号（別紙２）

反社会的勢力でないことの表明・確約に関する同意書
公益財団法人 福島県産業振興センター理事長 殿
私は、次の①の各号のいずれかに該当し、もしくは②の各号のいずれかに該当する行為をし、または①に基づく表明・確約に関して虚偽の申告をしたことが判明した場合には、福島県ハイテクプラザ技術開発室への入居が拒絶、若しくは入居後に退去を要求されても異議を申しません。また、これにより損害が生じた場合でも、一切私の責任といたします。
①現在、次の各号のいずれにも該当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約いたします。
１．暴力団
２．暴力団員
３．暴力団準構成員
４．暴力団関係企業
５．暴力団員でなくなってから５年を経過していない者
６．総会屋等、社会運動等標ぼうゴロまたは特殊知能暴力集団等
７．前各号に掲げる者と次のいずれかに該当する関係にある者
イ 前各号に掲げる者が自己の事業又は自社の経営を支配していると認められること
ロ 前各号に掲げる者が自己の事業又は自社の経営に実質的に関与していると認められること
ハ 自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって前各号に掲げる者を利用したと認められること
ニ 前各号に掲げる者に資金等を提供し、又は便宜を供与するなどの関与をしていると認められること
ホ その他前各号に掲げる者と役員又は経営に実質的に関与している者が、社会的に非難されるべき関係にあると認められること②自らまたは第三者を利用して次の各号に該当する行為を行わないことを確約いたします。
１．暴力的な要求行為
２．法的な責任を超えた不当な要求行為
３．取引に関して、脅迫的な言動をし、または暴力を用いる行為
４．風説を流布し、偽計を用いまたは威力を用いて貴センターの信用を棄損し、または貴センターの業務を妨害する行為
５．その他前各号に準ずる行為③上記に関して不法行為があった場合は法的措置(民事・刑事)を講じられても構いません。
記入日 令和２年６月１日
住所（又は所在地）
福島県〇〇市〇〇町〇―〇
社名及び代表者名又は個人事業主の氏名〇〇〇〇株式会社 福島工場
代表取締役社長 福島太郎

印