臨床核医学

リレー講座

診療に役立つ核医学の基本－専門医試験も見すえ－「脳神経核医学 臨床編その１」
百瀬

敏光

MOMOSE Toshimitsu《はじめに》

治療方針の決定および治療効果判定，（３）
術後過核医学の特徴は，疾患を分子レベルでモニター

灌流の評価である。慢性主要脳動脈主幹部閉塞・できるため，各疾患のキーとなる分子に着目して，高度狭窄症の場合，CPP と脳血液量
（CBV）
（血管

その発症，経過，治療効果を観察出来る点にある。

内径）
，脳血流量
（CBF）
，脳酸素摂取率（OEF），

神経疾患では多くの場合，症状が明らかとなる以

脳酸素代謝量（CMRO2 ）の関係を理解しておくこ

前に分子レベルの変化は始まっており，変性疾患とが重要である。図１に病態を簡略化した図を示では10年以上前から，また，血管障害では閉塞機した。CPP の低下が軽度の場合は，代償性の血転の進展に伴い様々な生理・生化学的予備能の変

管拡張（CBV 増加）により，CBF を一定に維持す化が生じる。

るよう働く（自動調節能）（ stage 1）
が，さらに拡核医学専門医には，疾患の病態を十分に理解し，張能を超えて CPP が低下すると CBF の低下が生病態を探るのに最適な放射性トレーサと撮像法，じる。その際，OEF の上昇により，CMRO2 を極画像解析法を選択して検査を施行することが求め力維持しようとする（stage 2）。すなわち，CPPられる。本稿では，（１）
脳血管障害，（２）認知症の低下に対して，代償性の血管拡張という血管予と血流・代謝，アミロイドイメージング，（３）
神

備能と，さらなる血流低下に対して酸素摂取率上

経伝達機能イメージング，
（４）
てんかん，
（５）
脳

昇という代謝予備能という２段階の防御がなされ腫瘍に分けて解説する。

ている。さらなる CPP の低下は，CBF と CMRO2双方の低下をきたす（stage 3）。

なお、本編はそのうち、
（１）
および
（２）
のみを

血行再建術の適応決定には血流と酸素代謝のバ扱う。

ランスの変化，すなわち OEF の上昇を検出する《脳血管障害》

こ と が 重 要 と な る。OEF の 上 昇 し た 状 態 を脳血管障害における核医学検査の主目的は脳循

misery perfusion（stage 2）といい，血行再建の重環代謝動態を計測することにある。対象となる疾要 な 指 標 と な る。JET study で は，I- 1 2 3 IMP-

患は閉塞性血管障害であり，脳灌流圧（cerebral
perfusion pressure:CPP）低下に伴う，血管予備能，
代謝予備能，viability の評価などをおこなう。脳血管障害おける核医学的アプローチには SPECTと PET があり，SPECT では，安静時脳血流と血管予備能の評価が，PET では血流のみならず，
酸素代謝，酸素予備能，血液量など循環動態の重要な指標が測定できる。核医学的検査の主な適応は，（１）
急性期脳梗塞の診断と治療方針の決定，（２）
主幹動脈慢性閉塞または高度狭窄例における東京大学大学院〒113-0033

医学系研究科

生体物理医学専攻

図１

病態の簡略図放射線医学講座

核医学分野

東京都文京区本郷７-３-１

E-mail：tmomo-tky@umin.ac.jp
Division of Nuclear Medicine, Graduate School of Medicine, University of Tokyo
─8─

准教授

2013 Vol. 46 No.1
SPECT による ARG 法が採用され，安静時脳血流

a．左中大脳動脈領域の Acetazolamide 反応性

量と acetazolamide 負荷による血管予備能の定量が低下しており一部は misery perfusion となっている可能性がある。

評価をおこない，安静時血流量が正常値の80％以

b．左中大脳動脈領域に stage 2の領域が存在し下，血管予備能が10％以下を stage 2と規定し，ている。

外科的治療を選択する指標としている。

c．左中大脳動脈領域は脳血流の観点からは
問題1

症候性左内頸動脈閉塞症に対して行っ

EC-IC bypass 手術の適応があると診断できた 15 O による PET 画像を示す。脳血管撮影上る。

他の主幹動脈に狭窄閉塞性病変はなく，MRI

d．左中大脳動脈領域の酸素摂取率は低下して上も左大脳半球以外は虚血巣は認められない。

いると考えられる。

以下の所見のうち，誤っているものを１つ選べ。
（第８回

e．脳血流の負荷試験で用いる Acetazolamide

問13）

投与量は通常15～20mg/kg である。

a．左大脳半球の脳血流低下
b．左大脳半球の脳酸素代謝低下
c．左大脳半球の貧困灌流
d．Crossed cerebellar diaschisis
e．右小脳半球の貧困灌流

安静時

Acetazolamide 負荷時

SEE-JET 画像

正解：e

正解：d

左中大脳動脈領域には後方支配域を中心に，安静時血流低下および血管予備能の高度低下を認め，CBF 画像では，左大脳半球に広汎に中等度かstage 2の領域が存在する。SEE-JET でも stage 2

ら高度の低下を認めるが，CMRO2 画像では，同の領域を確認できる。虚血 stage 2は，厳密には，部位の低下は軽度で，OEF の上昇を認める。典

O- 1 5 ガ ス 吸 入 法 に よ る CBF，CMRO 2，OEF，型的な misery perfusion の所見である。

CBV 測定から OEF 上昇をもって判定されるが，右小脳半球の血流低下を認めるが，酸素代謝のJETstudy のプロトコールに沿って施行された脳低下は血流低下と同程度で，OEF の上昇を認め

血流 SPECT で検出された stage 2の領域は，ほぼない。
右小脳半球の血流低下は crossed cerebellar

OEF 上昇（misery perfusion: 貧困灌流）の領域に

diaschisis によるもので，misery perfusion によ対応する。

るものではない。
問題３
問題２

72歳，男性。右脳梗塞にて発症した

図は左内頸動脈閉塞症例の安静時およ右頸部内頸動脈狭窄症の症例である。発症１ヶびアセタゾラマイド負荷後の脳血流 SPECT

月後には，神経症候が消失し，血栓内膜剥離術（

I-IMP による定量測定）
画像と下段にはそのの適応と判定された。本例の画像診断から予測

SEE-JET 画像を示している。下記の文章の中される所見について，正しいものはどれか。術で誤っているのはどれか。１つ選べ。
（第７回，前の脳血管造影，MRI（T2強調画像）
および安

問題12）

静時とアセタゾラミド負荷時123I-IMP ARG の

123

─9─

臨床核医学
断層像，3D-SSP 画像（上段から，MRI 標準脳，の酸素代謝は比較的保たれていると推測される。

安静時脳血流量，アセタゾラミド負荷時脳血流

本例のような血管予備能の高度低下例は，術後過量，脳循環予備能，血行力学的脳虚血の重症度）

灌流を来しやすく，血圧の管理が重要となる。

を示す。
（第３回

問６）

右 脳梗塞は血行力学的機序により生じて（１）《認知症と血流・代謝，アミロイドイメージング》
レビー小体型認知症
（DLB）

いる。
（２）
右 中大脳動脈および前大脳動脈領域では

レビー小体病は，大脳皮質から脳幹に多数のレビー小体が出現し，進行性の認知症を呈する疾患

脳灌流圧が著明に低下している。
（３）
右 大脳半球の脳代謝が著明に低下していである。認知症を呈する老年期患者の10－20％を占めると報告されており，アルツハイマー型認知る。
降 圧剤は脳虚血発作を惹起することはな（４）症に次いで多い認知症性疾患と考えられる。病理学的にはエオジン好性の神経細胞封入体であるレい。

ビー小体が，黒質，青斑核，迷走神経背側核など（５）術後，過灌流症候群をきたしやすい。

の脳幹神経細胞だけでなく，大脳皮質にも広く出現し，特に，扁桃核，海馬，海馬傍回の病変が強調される。
最近，このレビー小体は，α-synuclein
蛋白が細胞内で凝集することにより形成されることがわかってきた。病変は広く分布するが，肉眼的には大脳萎縮は比較的軽度であることが多い。
画像診断としては，CT，MRI による形態診断と，SPECT，PET などによる機能的画像診断があるが，CT，MRI では，正常または軽度のび慢性萎縮を認めるのみである。病理変化が強調される割に，海馬領域の萎縮は目立たず，アルツハイマー型痴
呆との鑑別点ともなる。一方，脳血流 SPECT や
FDG-PET では大脳皮質に広汎に血流，糖代謝の低下がみられ，特に前頭葉，側頭葉，頭頂葉の連合野に加え，後頭葉視覚領の低下がみられることが特徴的である。アルツハイマー型認知症では，
後頭葉視覚領の血流低下の頻度は低く，鑑別点として重要である。また，アルツハイマー型痴呆症
では左右差がみられる例が多いが，レビー小体型認知症では比較的対称性のことが多く，また，海馬領域の血流，代謝が比較的保たれることも注目すべき点である。神経伝達の側面は最も重要で，
２，
５
正解：１，

ドーパミンおよびアセチルコリン系の障害に加え，
ノルアドレナリン系の障害も顕著である。

内頸動脈狭窄症でも狭窄が高度の場合は，閉塞F-18標識 L-DOPA による PET 検査では，両側症同様，脳灌流圧低下を来たし，血行力学的脳梗

線条体の集積低下が認められる。また，I-123標

塞，脳 虚 血 を 来 た し う る。安 静 時 脳 血 流，識 FP-CIT によるドーパミントランスポーターイ

acetazolamide 負 荷 脳 血 流 SPECT 検 査 か ら，そメージングでも，両側線条体の低下を認める。

のリスクを評価できる。本例では，右大脳半球にI-123 MIBG 心交感神経シンチグラフィーでは初

広汎に安静時血流低下と血管反応性の低下を認め期から心筋への集積が高度低下している。特に，る。3D-SSP から crossed cerebellar diaschisis 示

I-123 MIBG の所見は，レビー小体病に特異性が唆する小脳の血流低下は顕著でなく，右大脳半球高く，近年，最も注目されている検査法である。

─ 10 ─

2013 Vol. 46 No.1
前頭側頭型認知症（FTLD）

レビー小体型認知症

前頭側頭型認知症は，疾患概念にやや混乱がみ

CT，MRI：られるが，ひとつの疾患単位ではなく，前頭葉とび慢性の軽度脳萎縮

側頭葉に優位な萎縮をきたし，進行性の認知機能I-123 IMP 脳血流 SPECT：障害をみる一連の疾患群と捉えると理解しやすい。

前 頭 葉，側 頭 葉，頭 頂 葉，後 帯 状 回，後 頭

おおよそ，
（１）
前頭・側頭葉認知症
（FTD）
，
（２）

葉視覚領の血流低下

進行性非流ちょう性失語症（PNFA）
，
（３）
意味性
認知症
（SD）
に分けられ，それぞれ，特徴的な血流，代謝分布を呈する。
（１）はさらに，前頭葉変性症型，Pick 病型，運動ニューロン病型に分けられる。

F-18 FDG-PET：前 頭 葉，側 頭 葉，頭 頂 葉，後 帯 状 回，後 頭葉視覚領の糖代謝低下
F-18 DOPA-PET：

変性性認知症としては，アルツハイマー型認知症，

両側線条体の集積低下（ドーパミン合成能：

レビー小体型認知症についで多い疾患群と考えら

シナプス節前機能の低下）れている。症状は疾患群であることを反映して多I-123 FP-CIT SPECT ：様性がみられるが，主には病理学的な障害部位に

両側線条体の集積低下（ドーパミントランス

対応した臨床症状を呈することに注目すべきであ

ポーターの低下）る。前頭葉の障害では社会的対人行動の障害，性C-11 NMSP PET：

格変化や常同行動などが前景にたち，側頭葉先端部・前方外側皮質やシルビウス裂周辺域の障害では失語や意味性認知症などを呈する。病理学的に

両 側線条体の集積は正常（ドーパミン D２like 受容体は保たれている）
I-123 MIBG 心交感神経シンチグラフィ：は嗜銀性神経細胞内封入体であるピック球を有す心 集積の高度低下（節後性交感神経機能低る場合と有しない場合がある。近年，タウ蛋白陽下）

性と陰性に分類され，タウ陰性はさらに TDP-43
陽性と陰性に分けられるなど，分子病理学的分類

C-11 PIB-PETによるアミロイドイメージング：
陽性例と陰性例あり

が用いられるようになってきた。画像診断的には，
CT，MRI では前頭葉または側頭葉前方部に比較的限局した萎縮が特徴的である。おおむね，早期から萎縮はみられることが多いが，前頭葉変性型
認知症や運動ニューロン型認知症では萎縮があま

前頭側頭葉型認知症
CT, MRI：
前頭葉または側頭葉の萎縮
脳血流 SPECT：

り目立たず，脳血流 SPECT や FDG-PET により

前頭葉，側頭葉前方域の血流低下（前方優位

はじめて前頭葉の異常や，中心溝周辺領域の異常低下型）が検出される場合もある。ピック型では歴史的にも「葉性萎縮」として知られるように，前頭葉ま後帯状回〜楔前部の低下はほとんど認めず
脳 FDG-PET：

たは側頭葉前方域の高度な萎縮をみることが多い。

前頭葉，側頭葉前方域の糖代謝低下（前方優脳血流や FDG-PET による血流，糖代謝画像では，

位低下型）

前頭葉または側頭葉前方部優位の血流，代謝低下

後 帯状回〜楔前部の低下はほとんど認めずが特徴である。これらの所見は，アルツハイマー（SPECT 同様）型認知症が，頭頂葉や側頭葉後方部など後方領域

I-123 MIBG 心交感神経シンチグラフィ：

主体の低下を呈することと対照的である。前頭側心集積は正常（節後性交感神経機能は正常）

頭型認知症が前方型，アルツハイマー型痴呆が後C-11 PIB-PETによるアミロイドイメージング：

方型認知症と呼ばれる所以でもある。

陰性

以下，DLB，FTLD，AD の核医学検査所見に
アルツハイマー型認知症

関するまとめを記載する。

CT，MRI：早 期は，正常ないし彌慢性の軽度萎縮のみ
VSRAD で早期の海馬領域の萎縮
─ 11 ─

臨床核医学（１）脳血流 SPECT による線条体の血流低下

脳血流 SPECT および FDG-PET：
側 頭葉後方部～頭頂連合野，後帯状回〜楔123I-iomazenilによる側頭葉内側の集積低下（２）

前部の集積低下（後方優位低下型）

MRI による後頭葉の萎縮（３）（４）
123I- β -CIT による線条体の集積低下

F-18 DOPA-PET：
両 側線条体の集積は正常（ドーパミン合成
能：シナプス節前機能は正常）

123 I-MIBG 心交感神経シンチグラフィによ（５）る心集積低下
正解：４，５I-123 FP-CIT SPECT：
両側線条体の集積は正常（ドーパミントラン
スポーターは正常）

DLB では，一般に線条体の血流，糖代謝は大I-123 MIBG 心交感神経シンチグラフィ：

脳皮質に比し高い。

心集積は正常（節後性交感神経機能は正常）
C-11 PIB-PETによるアミロイドイメージング：

問題６

11

C-PIB PET について正しいのはどれか。１つ選べ。
（第８回

陽性

問８）

a．脳内で血液脳関門は通過しない。
問題４

認知症をきたす疾患の脳循環代謝所見

として誤っているのはどれか。１つ選べ。
（第
８回

問６）

b．レビー小体に特異的に強く集積する。
c．集積陽性例では確実に Alzheimer 型認知症と診断できる。

a．アルツハイマー型認知症においても脳血管障害のような crossed cerebellar diaschisisd．MCI（mild cognitive impairment）
では陽性
例はほとんどいない。
e．健常者においてもアポリポプロテイン E4がみられることがある。
b．アルツハイマー型認知症の初期では海馬の（ApoE4）
保有者では非保有者と比べて陽性率が高い。

血流低下が特徴的である。

正解：ec．前頭側頭型認知症でも頭頂側頭連合野の血流が低下しうる。
d．皮質基底核変性症では認知症の症状を呈す

C-11 PiB はチオフラビン誘導体で，非常に脂溶るものはアルツハイマー型認知症の血流代性の高い化合物で，良好な BBB 通過性を示す。

謝低下パターンと同様の所見を示すが左右

そのため，白質への非特異的な集積を認める。撮差が強いこと，基底核・視床・一次感覚運像は通常，投与50分後から20分間（J-ADNI プロト

動野の血流代謝が低下するのが特徴的であコール）の撮像をおこなう。レビー小体やリン酸る。

化タウ蛋白への親和性は低い。アルツハイマー病

e．レビー小体型認知症ではアルツハイマー型

は，病理学的に，脳内アミロイド凝集体（Aβ）と認知症の血流代謝低下パターンに加え，一神経原線維変化，神経細胞脱落により診断される。

次視覚野の血流代謝低下がみられることがC-11 PiB 陽性は，脳内アミロイドの蓄積を示すも特徴的である。

のであり，神経原線維変化の存在を示すものでは
正解：ｂない。PiB 陰性は，Aβの蓄積はほとんどないことを意味し，「アルツハイマー病である可能性がAD 初期では，後帯状回から楔前部および後方

極めて低い」ことを示唆する所見である。MCI

連合野の血流低下が特徴的である。ただし，80歳

例では，アルツハイマー病と同程度の集積を認め代以降の高齢発症の AD では，海馬領域の低下がる陽性例と皮質への集積を認めない陰性例に別れ，目立つ例もあることは注意が必要である。

陽性率はおおよそ60－70％であり，陽性例は，ア

FTLD では，頭頂葉下部（頭頂側頭連合野）に血ルツハイマー病への移行のリスクが高いとされる。
健常者における PiB 陽性率は，おおよそ20－30％

流低下がおよぶことも少なくない。

程度で，ε4アレルとの相関を認め，アポリポプ
問題５

レビー小体型認知症の画像所見で正しいのはどれか。

ロテイン E4（ ApoE4）
保有者では非保有者と比べて陽性率が高い。

─ 12 ─

2013 Vol. 46 No.2

リレー講座

診療に役立つ核医学の基本−専門医試験も見すえ−「脳神経核医学 臨床編その２」
百瀬

敏光

MOMOSE Toshimitsu

神薬理学的側面からの臨床研究が進み，新たな知《はじめに》

見が得られている。また，モノアミン系を中心に前号の2013年１月号（Vol. 46, No. 1）
において，臨床編その１」として（１）
脳血

細胞膜型トランスポーターや小胞型トランスポー

管障害，および（２）認知症と血流・代謝，アミロ

ターに結合する放射性リガンドの開発が進み，特イドイメージングについて述べた。本編は「そのにドーパミンやセロトニンのシナプス前膜におけ

２」
として，
（３）
神経伝達機能イメージング，（４）

るトランスポーターは，主としてモノアミン系神

てんかん，
（５）
脳腫瘍について解説する。

経細胞の変性マーカーとして有用性が高く，汎用「脳神経核医学性の高い I-123標識 SPECT 用トレーサを用いて画像化され，臨床に広く利用されはじめている。現《神経伝達機能イメージング》
神経伝達機能イメージングとは，神経伝達物質

在，保険診療として行われているものは難治性ての生合成，シナプス小胞での貯蔵，放出，受容体

んかんにおける焦点診断のための中枢性ベンゾジへの結合，分解，再取り込みなど，シナプスでのアゼピン系受容体診断薬である123I-iomazenil のみ

化学的神経伝達の基盤となる様々な機能を，シナであるが，海外で臨床利用されている放射性医薬

プスにおける特定の分子構造と結合する化合物

品および国内で研究用に利用されている放射性化（分子プローブ）
を陽電子（ポジトロン）
放出核種ま合物についても重要なものについて解析法，至適

たは単一光子（ガンマ線）
放出核種により標識した撮像時間等を理解しておく必要がある。

放射性化合物を体内投与し，その動態を PET ま
たは SPECT 装置を用いて計測することにより画問題7

像 化 す る 技 術 で あ る。1 9 8 3 年，Henry Wagnerの組み合わせで誤っているのはどれか。

Jr. らによって C-11 N-methyl spiperone を用いて，（第５回

ヒ ト で，は じ め て PET に よ る ド ー パ ミ ン（ D 2a．アミロイド沈着 ―― 11C-PIB

like）
受容体が画像化された。その後，PET 用分

b．中枢性ベンゾジアゼピン受容体 ―― 123I-iomazenil

子プローブを中心に，様々な放射性化合物が開発

c．ドーパミン D1受容体 ―― 11C-raclopride

され，シナプス前終末における神経伝達物質の合d．ドーパミントランスポータ―― 123I- β -CIT

成能，シナプス間隙中に存在する分解酵素の活性，

e．アポトーシス初期細胞 ―― 99mTc-annexin V

脳のイメージング対象と使用する薬剤
総論

問題５）

シナプス後膜に存在する受容体，細胞膜上の再取

正解：c

り込み部位，シナプス小胞膜上に存在するトラン

C-11 raclopride はドーパミン D2 like 受容体にスポーター等の画像化に成功した。パーキンソン

対し高い親和性をもつ D2 antagonist である。D1

病を中心とした神経変性疾患における節前機能でlike 受容体への高い親和性をもつ放射性薬剤は，あるドーパミン合成能や節後機能であるドーパミ

C-11 SCH23390である。

ン D２受容体結合能 , うつ病，統合失調症など精神疾患における治療薬による受容体占有率など精東京大学大学院〒113‑0033

医学系研究科

生体物理医学専攻

放射線医学講座

核医学分野

東京都文京区本郷７‑３‑１

E-mail：tmomo-tky@umin.ac.jp
Division of Nuclear Medicine, Graduate School of Medicine, University of Tokyo─ 23 ─

准教授

臨床核医学図は正常者およびパーキンソン病・多a．123I-iomazenil ―― 中枢性ベンゾジアゼピン受容体

系統萎縮症患者における神経伝達機能画像を示

b．11C-N -methylspiperone ―― ドーパミン D2

問題8している。上段
（A）
および下段
（B）
に当てはま

受容体

る薬剤名の組み合わせについて，正しいものを

c．11C-PIB ―― A βアミロイド

選べ。
（第４回

d．123I-IBF ―― ノルアドレナリン受容体

a．A;

123

問題15）

I-epideprideb．A; 123I- β -CIT
c．A;

123

e．A;

e．123I- β -CIT ―― ドーパミン D2受容体

I- β -CIT

B; 123I-IBF

I-iomazenil

d．A; 11C-raclopride
123

B;

123

I- β -CIT

正解：ｄ，eB; 123I-IBZM

123

B; 11C-SCH23390
B;

I-IBF は，ドーパミン D2受容体イメージング用放射性薬剤である。123I- β -CIT はドーパミント

123

ランスポーターのイメージングに用いられる。

I-iomazenil

問題11

症候性左内頸動脈閉塞症に対して行った [I-123]-iodomethamphetamine
（IMP）
に
よる脳血流
（CBF）
SPECT 画像および [I-123]iomazenil 投与後３時間後 SPECT 画像を示す。
脳血管撮影上他の主幹動脈に狭窄閉塞性病変はなく，MRI 上どの部位にも虚血巣は認められない。
この画像から考えられる病態のうち，誤っているものを１つ選べ。
（第８回

問題14）

a．左大脳半球の脳血流低下
b．左大脳半球皮質の神経細胞脱落
正解：bc．Crossed cerebellar hypoperfusion

パーキンソン病では，黒質線条体機能ドーパミ

d．右小脳半球の神経細胞脱落

ン神経系の節前機能であるドーパミン合成能の低e．右大脳半球皮質の貧困灌流

下とドーパミントランスポーターは低下するが，節後機能であるドーパミン D2受容体は保存される。初期には up-regulation により軽度増加している。一方，多系統萎縮症では，ドーパミン合成
能，ドーパミントランスポーターの低下に加え，ドーパミン受容体も低下している。上段に対応するものとしては，I-123 β -CIT または I-123 FPCIT，下段に対応するものとしては，123 I-IBF がある。
問題9

パーキンソン病を示唆する画像所見は

どれか。
（第５回

問題18）

（１）
線条体の血流低下（２）
線条体の18F-DOPA の集積低下

正解：ｄ

123
（３）
I-MIBG心筋シンチグラフィの心集積低下

I-123 Iomazenil（IMZ）は，中枢性ベンゾジアゼ（４）線条体の123I- β -CIT の集積低下

ピン系受容体に結合する放射性薬剤である。てん（５）
線条体の123I-iomazenil の集積低下

かん焦点において中枢性ベンゾジアゼピン系受容

正解：
（２）
（３）
,
（４）
,

体が低下することから，主としててんかん焦点の診断に用いられている。一方，IMZ は脳虚血に問題10誤っているのはどれか。２つ選べ。

おける神経細胞の viability の評価用薬剤としても

（第７回

問題18）

利用できると考えられている。左内頸動脈閉塞に

─ 24 ─

2013 Vol. 46 No.2より，左大脳半球には高度な血流低下と血流ほどる。また，しばしば同側の視床や線条体にも集積ではないが，IMZ の軽度集積低下を認め，左大低下を認める。発作時の場合も焦点部のみでなく，脳半球には血流低下とともに細胞脱落もおきてい焦点部を含めてより広汎に集積増加を認める。一ると推測される。右小脳の血流低下もみられ，こ般に，発作時間は短いことが多く，FDG は30分

れは，左大脳半球皮質の細胞障害に伴う crossed

以上かけて徐徐に蓄積していくため，30分以降に

cerebellar diaschisis（ CCD）と考えられる。通常，撮像された FDG 画像は投与後から撮像時までのCCD では経神経的な機能障害のみで小脳皮質の平均積算画像となるため，てんかん波の伝播のみ細胞脱落を伴うことはないとされる。本症例でもならず，発作後の抑制や非発作時の状態が混在し

I-123 IMZ SPECT 画像上，小脳半球の左右差はなた像となることが多い。また大脳の一側に限局しく，右小脳半球の細胞脱落を示唆する所見はない。

た 発 作 で は，対 側 小 脳 の 集 積 増 加 を 認 め る（ crossed cerebellar activation ）こ と も あ る。非発作時の糖代謝の低下は，発作の頻度が多く，経《てんかん》
脳はブドウ糖を唯一のエネルギー源として用い

過の長い症例ほど検出されることが多い。焦点部ており，脳活動はブドウ糖代謝によって支えられはグリオーシス（海馬の場合は海馬硬化）など病理ている。従って，神経細胞の過剰放電すなわち活学的変化が背景に存在する可能性が高いが，周辺

動性の亢進が病気の本質的な部分であるてんかんや遠隔部の糖代謝低下域には，通常，病理学的なにおいて，FDG-PET を用いた糖代謝の測定は理変化はなく，あくまでシナプス等の機能的な変化に適った検査法といえる。FDG-PET 検査は2002と考えられる。側頭葉てんかんでは海馬扁桃核を

年４月より保険診療となり，難治性てんかんにお中心とした焦点をもつ内側型と側頭葉外側皮質をいて保険適応が認められている。従来はてんかん

焦 点 と す る 外 側 型 に 分 け ら れ る が，非 発 作 時

焦点の同定は，脳波，特に硬膜下電極や海馬深部

FDG-PET 検査のみでは，集積低下域はいずれの電極などによりなされていたが，画像診断の進歩場合も内側，外側双方に及んでいる場合が多く，により，MRI や PET，SPECT を用いて，焦点と区別は困難な場合が多い。
また，非発作といっても，関連する所見が非侵襲的に得られるようになった。

検査中に発火がみられる可能性もあり，糖代謝の特に FDG-PET による非発作時の糖代謝低下（１），

低下域を検出するという方法のみでは焦点（発火

MRI による海馬容積の低下（２）や海馬硬化を反の starting point）
を同定することは困難である。

映した T2強調，FLAIR 画像による高信号（３），

一般に側頭葉てんかんに比し，前頭葉てんかん

脳血流 SPECT による発作時の血流増加と非発作など extra-temporal epilepsy では発作焦点の検出時の血流低下（４）などの所見は焦点同定にとって率は低く，SPM などの統計画像解析が役立つこと

非常に有用な情報である。また，PET や SPECT

も少なくない。

を用いた受容体などの神経伝達機能測定により，ベンゾジアゼピン系受容体の低下
（５）
やオピオイ
ド受容体の増加（６）なども報告されている。

問題12

側頭葉てんかんの SPECT/PET 所見に関する記述のうち正しいものを選べ。
（第１回

てんかんの FDG-PET 所見について

問題18）

（１）
発作時の鎮静剤投与は脳血流に影響を与

FDG-PET は、焦点部検出にもっとも感度が高い検査であり、通常は非発作時検査である。非発作時は焦点およびその近傍は低代謝，低集積となる。まれに発作重積時など比較的長い時間発作が持続する場合には発作を反映した画像が得ら
れ，発作焦点部では代謝亢進，高集積像となる。
非発作時の低集積域は，通常焦点部に限局したものではなく，焦点部を含めたより広汎な領域に認められる。内側側頭葉てんかんの場合は，側頭葉内側部だけでなく，外側皮質にも集積低下を認め─ 25 ─

えない。
（２）側頭葉てんかんの焦点検出率は前頭葉てんかんに比べ高い。
（３）
抗てんかん薬の慢性投与で小脳血流が低
下する。
18
（４）
F-FDG の集積低下は 11 C-flumazenil よりも広い範囲にみられる。
（５）
てんかん発作時の高血流域は99mTc-ECD では低集積となる。
正解：
（２）
（３）
,
（４）
,

臨床核医学とが多く，正常灰白質よりも際立って集積の高い問題13腫瘍を見た場合は悪性リンパ腫を考慮する必要がてんかん焦点における以下の検査所見のうち，正しいものはどれか。

ある。I-123 IMP による SPECT 検査は，特に後（第６回期 像 で 病 変 部 に 集 積（ 再 分 布 ）が み ら れ，

問題19）
18

lymphoma の診断に有用である。

（１）
発作間歇期における F-FDG の集積低下（２）
発作間歇期における123I- β -CIT の集積低下（３）
発作期における123I-iomazenil の集積増加

問題14

（４）
発作期における99mTc-HMPAO の集積増加

脳の神経膠腫（glioma）
についての記述のうち正しいものを選べ。
（第４回

123

問題５）

a．high grade glioma とは腫瘍組織の分化度の（５）
発作間歇期における I-iomazenilの集積低下

高い神経膠腫をいう。

正解：
（１）
（４）
,
（５）
,

b．18 F-FDG が周囲より強く集積する領域として描出される。

《脳腫瘍》

201

c．

脳腫瘍は他の全身の腫瘍同様，一般に悪性度と糖代謝は相関する。ただし，正常神経細胞が糖を盛んに消費するため，必ずしも

hot spot

Tl-chloride の後期像よりも早期像のほうが悪性度をより反映する。

とし

d．脳血流トレーサの集積程度は腫瘍の血流をては描出されない場合もある。FDG-PET は腫瘍反映していない。

の悪性度を評価し，組織内に悪性のコンポーネン

e．再発時には元の腫瘍と同じ grade の組織とトがある程度の大きさで存在することを知るためして再発する。

に利用することはできるが，腫瘍の存在範囲，広正解：d

がりについては C-11メチオニンが必要な場合もHigh grade glioma は，腫瘍組織の分化度の低

少 な く な い 。Low grade glioma で あ る

い神経膠腫を指し，悪性度が高い。神経膠腫再発

astrocytoma は通常，正常灰白質以下の集積であ

時 は，悪 性 転 化 を き た す こ と が 多 い。201 Tl-

る。一 方，悪 性 の glioma で あ る anaplastic

chloride では後期像のほうが悪性度をより反映す

astrocytoma（ AA）と glioblastoma（ GBM）ではほる。腫瘍組織の場合，脳血流トレーサの集積程度

とんどの症例が正常灰白質と同程度ないしそれ以は，トレーサと組織の親和性の影響を受け，必ず上の集積を示す。したがって，正常灰白質を基準

しも血流を反映しない。

としてそれと同程度以上の集積の場合は悪性神経膠腫の可能生が高いことを常に念頭に置く必要が《おわりに》ある。一方，集積が正常白質以下，または同程度

現在，脳神経疾患において最も核医学検査が利の場合は low grade glioma の可能性が高い。正用されている領域は「認知症」および関連する神常白質と正常灰白質の中間の集積の場合は良性，

経変性疾患であり，血流・代謝に加え，アミロイ

悪性いずれの可能性もあり慎重な判断が必要とな

ドイメージング，ドーパミントランスポーターイ

る。しかし，こうした FDG の集積程度と神経膠

メージングなど病理変化や変性を客観的に評価で腫の病理学的な悪性度との関係に一見，矛盾する

きる核医学検査の果たす役割は今後ますます重要

ような事例もある。元来 WHO grade I と考えらになると思われる。このような分子イメージングれている pilocytic astorocytoma では，低悪性度としての特徴は，がんや動脈硬化，神経活動性のに分類されているにもかかわらず，ＦＤＧが高集異常など様々な疾患領域に展開されていくものと積を呈することが報告されており，グルコースト

思われる。核医学検査が関わる領域は多岐にわた

ラ ン ス ポ ー タ ー と の 関 連 が 推 測 さ れ て い る。

る。核医学専門医の役割は，適切な検査を施行し，Anaplastic astrocytooma と glioblastoma の 鑑 別患者様に真に役立つ情報を提供することである。

に つ い て は，FDG 集 積 に は 有 意 な 差 は な く，

単にコンピューター画面に呈示された画像をみる

FDG-PET 検査でも鑑別はむずかしい。なお，こだけでなく，症状や治療内容を把握し，経過や病

れらの悪性 glioma との鑑別で重要なものに悪性

理所見を含め，総合的に情報を蓄積し，核医学画リンパ腫がある。通常 MRI や CT で造影効果を認像の奥にある患者全体像を観るよう努めなくては

めるリンパ腫の場合は FDG を高度に取り込むこならない。

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