(様式1)

はなみずき 入居申込書※受付日は施設にて記入いたします。
申込受付日

令和年月日

※受付後５年間保存します。

特別養護老人ホーム はなみずき 施設長 宛申込者(連絡先)
住

〒

所

フリガナ
氏

続柄

電話番号
(自宅)
(携帯）

名

入居を希望するため、次の通り申し込みます。
フリガナ

性 別氏

住民登録

名

男・ 女
区・市・町・村

〒
現住所
電話番号
生年月日
年

明治 ・ 大正 ・ 昭和年

月日 (歳)

種別

年額円

種別

年額円

金
□有

□無

入 障害者手帳等
手帳の種類
居希(判定望者
被保険者番号の介護保険
要介護度
□要介護1
□要介護2状況年月
認定期間 平成/令和(障害名級(度))年□要介護3日～平成/令和

介護保険負担□有 （食費の負担限度額：□300円 □390円 □650円）
限度額認定証月□要介護4年日交付)

□要介護5
月日まで

□無

□介護老人保健施設、介護療養型医療施設、病院等に入所・入院している□養護老人ホーム、軽費老人ホーム、有料老人ホーム等に入所・入居している□自宅で暮らしている
現在利用している施設
サービス等◆施設・病院等に入所・入院している場合
施設又は病院名所 在 地
入所(入院)日

平成・令和年1

月日 ～ 入所(入院)中□訪問介護
現在利用して □訪問入浴介護いる居宅 □訪問看護サービス等 □訪問ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ□居宅療養管理指導*1 該当するも □通所介護のをすべて選 □通所ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝんでください。 □短期入所生活介護□短期入所療養介護*2 〔 〕内に事 □夜間対応型訪問看護
業者名を記入して下さい。

□認知症対応型通所介護□小規模多機能型居宅介護(月に回程度)(月に回程度)(月に回程度)(月に回程度)(月に回程度)(月に回程度)(月に回程度)(月に回程度)(月に回程度)(月に回程度)(月に回程度)(月に回程度)
商品名〔
改修箇所〔〔〔〔〔〔〔〔〔〔〔〔〔〕〕〕〕〕〕〕〕〕〕〕〕□福祉用具貸与□住宅改修費の支給□その他□自立 □見守り □一部支援 □全部支援
食事【主食】 □常食 □五分粥 □全粥 □ミキサー
摂取
食事の種類【副食】 □常食 □キザミ □極キザミ □ミキサー
義歯 □上義歯 （制限 □ なし入
居希
望者の状
況

部分 ・ 総入歯□ あり〕〕） □下義歯 （ 部分 ・ 総入歯 ） □ 自歯

Kcal

禁止
食品

身体の状況

排泄 □自立 □トイレ支援（一部支援・全部支援） □ベッド上支援（全部支援）(昼） 【排泄用品】□尿とりパッド □紙ﾊﾟﾝﾂ □オムツ □その他（）

排泄 □自立 □トイレ支援（一部支援・全部支援） □ベッド上支援（全部支援）(夜） 【排泄用品】□尿とりパッド □紙ﾊﾟﾝﾂ □オムツ □その他（）□自立 □一部支援 □全部支援□個浴 □特殊浴槽（機械浴） □中間浴【上衣】□自立 □見守り □一部支援 □全部支援更衣【下衣】□自立 □見守り □一部支援 □全部支援□自立 □見守り □一部支援 □全部支援
移動【手段】 □独歩 □伝い歩き □杖 □歩行器 □車いす □寝たきり
入浴

視力 □普通 □やや悪い □人の動きが分かる程度 □ほとんど見えない
聴力 □普通 □やや悪い □大声なら聞き取れる □ほとんど聞こえない言語 □普通 □聞き取りにくい □聞き取れない □言語障害あり
医療的処置*該当するものをすべて選んでください。

□カテーテル□ストマ(人工肛門)□酸素療法□インシュリン注射◆現在治療中の病気
病
名病 院 名分かる範囲でご記入ください｡□経管栄養(胃ろう） □疼痛看護□その他()区 分
入院 ・通院期

入院 ・通院
感 染 症
◆既往歴病
名

病 院 名

2

区 分
入院 ・通院
入院 ・通院
入院 ・通院

年間月～年月～

期

間

年月～年

月

年月～年月

年月～年月

□入居希望者が特別養護老人ホームへの入居を希望している。
入
居 入居希望者の意向 □入居希望者は在宅での生活を希望している。
希 (入居希望者が申し込
望 んでいる場合を除く) □入居希望者の意向は確認していない。
者□その他()□身寄りがない若しくは家族等がいても疎遠であるなど介護する者がいない
入居を希望□介護する者が、距離が離れている・入院しているなどの状況にあり、介護ができない
する理由□介護する者が、要介護状態・病気療養中・障害を有するなどの状況にあり、十分な介護が困難□介護する者が、要支援状態・高齢等の状況にあり、十分な介護が困難* 該当するものをすべて選んでください。

□介護する者が、複数の介護や育児を行なっている状況にあり、十分な介護が困難□介護する者が、就労している状況にあり、十分な介護が困難□介護する者の身体的・精神的負担が大きい□車いすを使用しているが、住居の廊下、浴室、便所等の構造が適していないため介護が困難□住居外に階段や段差などがあり、スロープなどを使用しても十分な介護が困難□老人保健施設、療養型医療施設、病院等に入所（入院）しており、退所（退院）後も在宅介護が困難□その他(

家族や住居等の状
況

)

フリガナ

生年月日 明・大・昭年

氏 名年 齢

性別

住居の区分

主な介護者

□同居
□別居

別居の 〒
場合住所歳

月日

男・女

電話

本人との続柄 □配偶者 □子 □子の配偶者 □兄弟姉妹 □その他()□健康である □健康に不安を抱えている □時々通院している介護者の健康状態□病気療養中である主たる介護者が育児又は家族が病気の状況にある就労状況（）□常時の育児・看病が必要 □半日 育児・看病が必要□時々育児・看病が必要 □なし□８時間以上 □４時間～８時間未満 □４時間未満 □就労していない

同居介護者 □いない □いる（□配偶者 □子（） □子の配偶者 □兄弟姉妹 □その他（）

介護の可能性 □介護可能 □数時間程度は可能 □介護困難
別世帯の介護協力者□いない □いる（□配偶者 □子（） □子の配偶者 □兄弟姉妹 □その他（

介護の可能性 □介護可能 □数時間程度は可能 □介護困難
在宅介護期間年ヶ月介護をしている上で特に困っていること・不安に思っていること

3）

入居を希望 □今すぐ入居したい
する時期 □令和
年月頃までには入居したい
その他

他施設の申込状況□将来的に必要になったときに入居したい□当施設にのみ申し込んでいる□他の施設にも申し込んでいる
他の施設名

氏名

連絡先 電話（）担当ケアマネジャー

事業所名
この入居申込書に記載した事項あるいは記載事項にない事項等で、特に優先的な入居を考慮する必要がある場合は、その状況についてご記入ください。

備考

おねがい

入居希望者の要介護度や家族等の介護者の状況など、本入居申込書に記載した事項等が変わった場合、死亡された場合、あるいは他の特別養護老人ホーム等に入居した場合は、必ず当施設に連絡をしてください。

当施設が保管する入居申込みに関する情報については、県又は市町村から状況把握のために提示を求められることに同意します。また、当施設が入居希望者の状況等について現在入所中の施設の相談員や担当のケアマネジャーに問い合わせをすることに同意します。

説明確認欄

利用者氏名

印

申込者氏名

印

私は、入居申込みに際し、入居申込みから入居契約までの手続き、及び入居順位の決定方法等について、施設から説明を受けました。
本人との続柄令和
年月日 氏名()4

居宅において日常生活を行うことが困難であることについてのやむを得ない事由（要介護１又は要介護２のみ記載）□ 認知症である者であって、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁に見られる。

□ 知的障害・精神障害等を伴い、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さ等が頻繁に見られる。

□ 家族等による深刻な虐待等が疑われること等により、心身の安全・安心の確保が困難である。

□ 単身世帯である、同居家族が高齢者または、病弱である等により家族等による支援が期待できず、且つ地域での介護サービスや生活支援の供給が不十分な状況である。

（理 由）

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