トピック9〜11への導入

知識を実践に活かす：
感染制御，侵襲的処置および投薬の安全性
これ以降で扱う3つのトピックについては，学生

る．学生は患者やその家族と接する過程で，点検，が病院，診療所，地域医療などの医療環境での実習

チェックリスト，ブリーフィング，デブリーフィング，

を開始してから教えるのが最善である．

フィードバック，適切な引き継ぎ／申し送りなどの本カリキュラム指針で扱っている内容の大半は技術に慣れていく必要がある．
その重要性を理解す

学生にとって新しい知識であるが，これらの新しいることで，学生はより一層これらの技術を用いるよ

知識を学んでも，それらを実際の実務環境に適用しうになるであろう．

ないかぎりは，学生や医療専門職が患者に提供する以降のトピックは，適切かつ正当なガイドライン

医療の質はほとんど変わらないであろう．学生は本の実践に大きく依存している．学生はガイドライン

カリキュラム指針に記載されている技術と行動をの役割とそれらが医療において重要視される理由

実践に活かす必要があるということである．以下でを理解するにつれて，患者の転帰をどれだけ良好な扱う3つのトピック，すなわち感染制御，侵襲的処置

ものにできるかは，同じ治療計画を実践する医療および投薬の安全性は，患者安全の観点と最新のチームのメンバー全員にかかっているということ理根拠に基づくガイドラインを基に作成されたもので解するであろう．ガイドラインを作成する目的は，利あり，学生が地域医療，病院，診療所，その他の医療用できる最良のエビデンスに基づいた患者管理を現場で研修を受ける中で安全に関する概念と原理支援していくことにある．エビデンス情報に基づくを最大限活用できるように設計されている．これら実践（Evidence-informed practice）とは，最良のトピックを学生に教える際には，まずその前に先のエビデンスを用いて医療のばらつきを減らし，患のトピック1〜8（特にチームワーク，
システムズシン

者に及ぶリスクを低減しようとする試みである．実

キング，エラーに関するトピック）に触れさせておく

際，臨床ガイドラインを適切に活用することで有害ことが有用となるであろう．
トピック4「有能なチームの一員であること」は，事象を最小限に抑えられることを示したエビデン
スは豊富に存在する1, 2）．

トピック9〜11のいずれを学ぶにあたっても，あらかじめ知っておきべき必須のトピックである．これ
らのトピックで扱われる個々の問題を学生が適切に学べるかどうかは，患者とその家族を含む他者との間 で文 書 および 口 頭 で正 確 か つ 完 全 なコミュニ
ケーションをとることの重要性を医療チーム（学生も含まれる）が認識しているか否かにかかっていReferences
1）Clinical evidence［web site］. London, British Medical
Journal Publishing Group Ltd, 2008（http：//www.
clinicalevidence.bmj.com；accessed 26 November 2008）.
2）Institute of Medicine. Crossing the quality chasm：a newhealth system for the 21st century. Washington, DC,
National Academies Press, 2001.

WHO 患者安全カリキュラムガイド 多職種版

208

トピック9：感染の予防と管理本トピックは，WHOのFirst Global Patient
Safety Challenge：Clean Care is Safer Care
（スイス，ジュネーブ）の成果を踏まえて作成されたものである．

はじめに ― 感染制御は患者安全にとって重要である

1

本来，感染症は絶えず変化するものであり，新興
感染症や再興感染症の発生も時おりみられる．今日
では，ヒト免疫不全ウイルス（HIV）感染症やB型，C型，D型肝炎などの重篤な疾患のため，感染制御

C型肝炎：注射針の再使用の焦点が以前とは変化してきている．かつての感染

この事例は，不注意による注射器の再使用制御では，主として患者を（特に手術中の感染かがどれだけ容易に起きうるかを示したものでら）保護することに重点が置かれていたが，現在である．

は医療従事者や地域住民を保護することも同様にSam（42歳，男性）は地元の診療所で内視重要とされている．医療現場での感染拡大は，世界

鏡検査を予約していた．Samは検査に先立ち中で数億人の人々に影響を及ぼしており，患者の苦鎮静剤の注射を受けたが，その数分後にSam痛を増大させるとともに，入院期間を長引かせていが不快そうにしていることに看護師が気づき，る．更に，感染した患者の多くが永続的な障害に苦鎮静剤の追加が必要と判断した．この看護師

しみ，死亡者数も相当な数に上っている．感染者がは同じ注射器を使用し，開栓した鎮静剤のバ増加している原因は，微生物が従来の治療法に対しイアル内に注射針を入れて（吸引し），再度注て 耐 性 を 獲 得 し た こ と に あ る ．医 療 関 連 感 染

射を行った．内視鏡検査は問題なく終了した．

（HCAI：health care-associated infection）のしかし数か月後，Samは肝腫大，胃痛，疲労お発生は，患者側および病院側の費用を増大させる

よび黄疸を発症し，C型肝炎と診断された．

だけでなく，患者の入院期間を長引かせ，より高度

米国疾病対策予防センター（CDC）には，な医療が必要となれば医療制度全体への負担にも

この他にも同診療所との関連が指摘された肝なりうる．この差し迫った傾向がきっかけとなり，現疾患症例が84例報告された．汚染された注射

在では医療従事者，管理者，医療機関，政府が感染

針をバイアル内に入れたことで鎮静剤が汚染予防に対して高い関心を示すようになっている．

され，そのバイアルからウイルス感染が拡大

WHO 1）による医療関連感染（または院内感染）したものと考えられた．この診療所の医療従の定義は「問題の感染症以外の理由で入院した患事者の何名かは，同じ患者で注射器を再使用者が病院内で感染した感染症 2），もしくは，入院しすることはよくあった（そのため，一度使用した時点で問題の感染症について症状も病原体の潜た針を同じバイアルに入れていた）と回答し伏も認められなかった患者に，病院またはその他のた．

医療施設で発生した感染症」というものである．病

Source：Sonner S. CDC：syringe reuse linked tohepatitis C outbreak. Reno, NV, The Associated Press,
16 May 2008.

院内で感染したが退院後に発症した場合や，医療施設のスタッフに発生した職業感染もこの範疇に含まれる．
下の表に世界中のHCAIの発生状況をまとめた
WHOの統計の一部を示す．まず手指や器具の汚染
機会を減らすよう努める必要があるが，これは医療専門職，患者，地域住民を含めた全ての人に課され209Part B トピック 9：感染の予防と管理

た責任である．医学生を始めとする医療系の学生

キーワード

は更に，器具を滅菌する方法と患者に対して器具を感染予防対策，手指衛生，感染，交差感染，医療関安全に使用する技術も知っておく必要がある．感染

連感染（HCAI），
薬剤耐性，
多剤耐性菌，MRSA（メ予防は全ての医療従事者にとって常に優先すべき

チシリン耐性黄色ブドウ球菌）感染症，無菌操作，標事項であり，それゆえ患者安全プログラムでは主要

準予防策

なテーマとしなければならない．本トピックでは，交差感染が起こりやすい主な領域を提示し，全員が日常的に実践することでHCAIの発生率を低減できる活動および行動を示していく．

2

学習目標

医療現場の感染予防対策が不十分であったために悲惨な結果を招いた実例を学生に提示して，患者安全を改善するべく汚染および感染のリスクをボックスB.9.1

医療関連感染症：規模と費用最小限に減らしていくうえで医療チームの個々のメンバーがどのように貢献できるかを示す．

◦先 進国ではHCAIは入院患者の5〜15％に発生しており，ICU患者における頻度は9〜37％にも上る3）．

学習アウトカム：知識と実践内容
感染予防対策とは，微生物学の知識を臨床業務◦欧 州 の 急 性 期 病 院 では毎 年 約 5 0 0 万 例 のに適用することであり，その成否は，安全な臨床業

HCAIが発生し，2,500万日間の入院期間の務の基盤となる正確で理論的な微生物学の知識と延長につながっていると推定されている3）．

慎重な抗菌剤処方に依存する．

◦イングランドでは，毎年10万例以上のHCAIが発生しており，HCAIを直接の死因とした
死亡例は5,000例以上に上る3）．
◦2 002年の米国におけるHCAIの発生頻度は

3

習得すべき知識
以下の事項を知っておくことが求められる：◦問 題の重大性4.5％であったと推定されており，HCAIによ◦H CAIの主な原因と種類る死亡例は約10万例であった3）．

◦医 療現場における感染伝播の様式◦発 展途上国全体でのHCAIの発生頻度に関◦H CAIの予防管理に関する主な原理と手法

するデータは存在しないが，発展途上国でもHCAIのリスクは高まっている．病院での研習得すべき行動内容

4

5

究の数は少ないが，それらの累積データによ

以下の事項が求められる：

ると，HCAIの有病率は15.5％であり，成人◦標 準予防策を実践できる．

ICUでは入院1,000人日当たり47.9例と高◦必 要に応じて標準予防策以外の対策も遵守で率に発生している4）．

きる．

◦発 展途上国における手術部位感染（SSI）の◦無 菌操作の原理を適用できる．

リスクは，先進国と比較して有意に高い．SSI◦B 型肝炎の予防接種を受ける．

の累積発生頻度は外科的処置100件当たり◦防護服と防護具を適切に使用および廃棄できる．

5.6例であり，病院内で発生する感染原因の◦血 液やその他の体液に接触した場合の対処方第1位となっている4）．

法を知っている．

◦欧 州 の デ ータによると，H C A Iにより毎 年◦鋭 利な器具を適切に使用および廃棄できる．

130〜240億ユーロの経済的負担が発生し◦他の医療従事者にとってのロールモデルとなる．

ている3）．

◦感 染予防に貢献する方法について地域住民を◦米 国 に お け るH C A I による経 済 的 負 担 は
2004年の1年間で約65億ドルであった3）．

教育できる．
◦H CAIを予防および管理するため標準予防策を実践するように他者を促す．
◦H CAIによって患者が被る可能性のある社会的，経済的，精神的負担について理解し，それに基づいて適切に対処できる．
◦H CAIについて患者およびその親族と思いやりを持って明確に話し合うことができる．
WHO 患者安全カリキュラムガイド 多職種版

210

問題の重大性
緊急性6

前述のように，HCAIは世界中で患者安全に対すで検出されるとはいえ，薬剤耐性菌は患者が治療を受けるあらゆる環境に存在し，感染の可能性を否定することはできない．

る大きな脅威となっており，HCAIによる影響は家

手指衛生と感染拡大との関連性については，お族 ，社 会 ，更 に は 医 療 制 度 全 体 にも 及 ん で い る．

よ そ 2 0 0 年 前 から確 立 さ れ て おり，手 指 衛 生 がHCAIに対する認識が高まり，これを減少させるた

HCAIの予防に有用となる単純かつ効果的な方法

めの活動も増えてきてはいるものの，その発生率の1つであることを示したエビデンスが数多く得らは依然して高いままである．病原体の大半を占める

れている．

のは，さまざまな細菌（結核菌など），真菌およびウイルス（HIV，B型肝炎ウイルスなど）である．先進

経済的負担

国と発展途上国の両方でこの20年間に認められた

HCAIの患者に対するケアおよび治療に伴う費HCAIの発生率の上昇は，現代医療にとっての新た用は相当の額に上り，全ての国の医療予算と患者おな課題となっている．今日では多くの抗生物質が無よび家族の経済的負担を大幅に増大させている．

効となり，細菌によるHCAIの70％以上が一般的に米国におけるHCAIによる1年間（2004年）の経済使用されている治療薬の1つまたは複数に対して的影響は約65億ドルであった5）．カテーテル関連血耐性を示すようになっている．MRSAやバンコマイ

流感染症（CR-BSI），手術部位感染症および人工

シン耐性腸球菌（VRE）など，数種類の薬剤耐性菌

呼吸器関連肺炎に伴う費用は通常1件当たり5,500が病院内で検出され，それらの治療は極めて困難

ドル以上であり，MRSAによるCR-BSIに至ってはである．このことが意味するのは，感染した患者の1 件 当たり3 8 , 0 0 0ドルにも上ると推 定され てい

大部分で入院期間が長引くとともに，毒性が強かっ

る6）．その一方で，擦式アルコール製剤を導入するたり高価であったりする比較的有効性の低い薬剤ことで，1ポンドの導入予算により抗菌剤テイコプラを患者に投与せざるをえないということである．そニンの購入費用として9〜20ポンドを節約できるとの結果，回復に至らない患者もいれば，治療薬の選した研究結果もある7）．抗菌剤の購入費用は各国の択の間違いや，正しい治療薬であっても投与開始の医療予算全体の相当な割合を占めており，発展途

遅れにより長期にわたる合併症に苦しむ患者もい

上国では更に大きな割合を占めている可能性が高る．薬剤耐性菌のこうした側面による全体的な負担

い 4）．

は十分に検討されていないが，莫大なものであることは間違いない．

7

多剤耐性結核菌は，従来から結核治療に使用さ以上のような世界的危機を認識したWHOは，全れてきた標準治療薬がもはや奏効しないため，重世界の高いHCAIの発生頻度を低下させるべく，大な問題となっている．HCAIはプライマリケアやSAVE LIVES：Clean Your Handsと銘打った

地域医療の場でも発生する問題である．

キャンペーンを立ち上げた．このキャンペーンの主

その一方で実用的な解決策が存在する．汚染のな目標は，WHOの手指衛生ガイドライン（WHO防止，機器および医療環境からの微生物の除去，交Guidelines on Hand Hygede in Health

差感染の防止などを目的とした予防策がいくつか

Care）1）で示された推奨策の実践を通して，世界考案されており，HCAIを効果的に予防および管理中のあらゆる医療施設の手指衛生を改善するといするべく，これらの手法を同時に用いることが求めうことである．WHOは，この他にも実用的な指針

られている．しかしながら，医療行為がますます複を示した資料を数点作成しており，別の推奨策の実雑化する中，感染制御もまた困難な課題となってき践も推進している．

ているのが現状である．
医療専門職は一連の予防策を注意深く適用して，211

世界規模の対応

米国疾病予防管理センター（CDC）も薬剤耐性菌の発生を防止するためのキャンペーンを展開し病院のみならず，あらゆる医療環境において多様なている．このキャンペーンは，感染症の予防，診断お病原体を管理しなければならない．学生が病棟でよび治療（抗菌剤を慎重に使用する）ならびに感染実習したり，診療所を訪れたり，患者宅へ往診した拡大の防止を目標とした一連の戦略を通じて，医療りする際には，他の全ての医療従事者と同様に，感現場での薬剤耐性菌の発生を防止しようとする活染伝播の原因となる可能性がある．薬剤耐性菌は動である．
適用対象となるのは，特定の患者集団（成誰にでも感染するのである．多くは急性期医療施設

人の入院患者，透析患者，外科患者，小児の入院患

Part B トピック 9：感染の予防と管理

者，長期療養の患者など）の治療を担っている医療の使用，安全な注射手順などある．また，感染性病従事者である8）．

原体を含む体液で汚染されている可能性のある周米国医 療の質 改善研究所（IHI）は，5 Million

辺環境に置かれた機器や物品については，感染性

Lives（500万人の命を守れ）9）と銘打ったキャン

病原体の伝播を防止するための適切な取り扱いがペーンを展開しており，次に示す5つの主要な介入要求される．更に，呼吸器衛生／咳エチケット（本ト

戦略を通じてMRSA感染症の減少を目指している：

ピック内で後述する）も標準予防策の一部とされる

1. 手指衛生場合がある．

2. 治療環境および医療機器の除染
3. 培養検査による積極的なサーベイランス

感染経路別予防策

4. 感染者および保菌者に対する接触感染予防策

何らかの感染性病原体の感染者または保菌者で

5. 中心静脈カテーテルや人工呼吸器に関連したあることが判明ないし疑われている患者を治療す

適正使用に関するプロトコルの遵守る場合は，感染経路別予防策を実施する必要があ

HCAIへの取り組みを誓ったWHOとの共同声

る．
このような状況で効果的に感染を予防するには，

明 10）では，2011年6月時点で124カ国が署名して追加の感染制御対策が必要である．入院時点ではおり，43の国家または準国家レベルの手指衛生キャ

感染の有無が不明である場合が多いため，まずはンペーンにより，HCAIの予防策を各国の全国およ

その時点での臨床症状の組合せと想定される病因

び病院レベルのキャンペーンに組み込む活動が開因子に基づいてこれらの予防策を適用しておき，後始された11）．

に検査結果が出てから修正する．感染経路別予防策は，接触感染予防策，飛沫感染予防策，空気感染

予防策
CDCはHIVへの職業曝露から医療従事者を保護予防策の3つに大別される．これらについては，本ト
ピックの後半部分で詳細に考察する．

することを目的として，血液・体液曝露に対する一連の普遍的予防策（universal precautions）を

医療関連感染―感染原因と感染経路

8

発表した．この予防策は，応急処置や医療行為を行

HCAIは細菌，ウイルスまたは真菌によるものでう際のHIV，B型肝炎ウイルス（HBV）およびそのあり，感染源は人間の場合もあれば，周辺環境の場

他の血液媒介病原体の伝播を防止することを目的

合もある．感染源となる人間としては，患者，医療従として設計されたものである．普遍的予防策では，事者，訪問者などの可能性が考えられ，活動性感染

全ての患者の血 液および特定の体液にはHIV ，症の患者である場合もあれば，潜伏期や不顕性感

HBV，その他の血液媒介病原体による感染リスクが染の状態にある者や，特定の病原体の保菌者であ具体的な予防策としては，あるものと仮定される12）．

る場合もある．また，患者の常在微生物叢によって想定されるリスクに対する手袋，
マスク，
ガウン，
ゴー

HCAIが引き起こされることもある．一方，感染源

グルなどの適切な個人防護具（PPE）の使用，手指になる環境としては，汚染された食品，水，薬剤（輸衛生の実践，更には患者および医療従事者の双方液など）などが考えられ，この場合は数人規模にはに対する針刺し事故の防止策などが挙げられる．

とどまらず，アウトブレイクに発展するのが通常で最近の推奨策では，標準予防策と感染経路別予防策の二段構えの構成が採用されている．

ある．
感染が成立するためには，感染性微生物が感染源から感受性のある宿主の侵入部位まで移動し，そ

標準予防策
標準予防策（standard precautions）は，感染性病原体の有無を問わず，あらゆる医療現場のあこで増殖して定着するか，感染症を引き起こす必要がある．
微生物は医療現場にあるさまざまな経路で伝播

らゆる患者のケアに適用できるように開発された

するが，以下にその例を挙げる：

ものである．感染予防のための重要な諸戦略で構直接接触感染成され，全ての血液，その他の体液，分泌物，排泄物

患者の血液や体液に含まれていた微生物が粘膜（汗は除く）には伝播しうる感染性病原体が含まれや皮膚の切れ目（切創や擦過創）への接触を通じてているという原則に基づいている．具体的な対策と医療従事者の体内に侵入すると，ヒトヒト感染が起しては，手指衛生，想定される曝露状況に応じた手こりうるし，逆に医療従事者から患者に感染する場

袋，ガウン，マスク，ゴーグル，フェイスシールドなど

合もある．
WHO 患者安全カリキュラムガイド 多職種版

212

間接接触感染て耐性を示す病原体によるものである13）．

消毒が不十分な体温計などの器具，医療機器，玩具などを介して微生物が間接的に伝播することも医療関連感染の予防―学生が優先的に訓練すべきあり，その場合は医療従事者が患者へ微生物を媒5つの領域介することになる．おそらく医療現場で最も多い感

学生は訓練の過程で感染リスクのあるさまざま

染経路であると考えられている．

な環境で実務を行うことになるが，どのような状況

飛沫感染においても，患者や医療従事者（自身を含む）が感

感染者が咳やくしゃみをしたり話したりすると，染する可能性があるという認識で臨まなければな

あるいは感染者に対して気道吸引や気管挿管などらない．これはすなわち，正しい手指衛生の手順，の手技が行われると，病原体を含んだ飛沫が発生

手袋やガウンなど適切な個人防護服（personal

する．発生した飛沫は，感染者の気道から近くにいprotective equipment：PPE）の使用，推奨される人間の感受性のある粘膜面へと直接移動する．

た手順での器具や機器の滅菌，特定の状況での感飛沫感染はフェイスマスクの着用により防止するこ染予防のための方針および推奨（適切な無菌操作，とができる．

鋭い針類の廃棄などの安全な廃棄物管理など）の

空気感染遵守など，適切な感染防止策を日常的に実践するこ空気感染は，空中を浮遊する飛沫核（浮遊した飛沫が乾燥することによって生じる粒子）もしくは長
時間移動しても感染性を維持する病原体を含んだとが学生にも求められるということである．
以下では，学生を含む医療従事者全員が対策を講じるべき重要事項について記載する．

吸入可能なサイズの微小粒子（アスペルギルス属の芽胞や結核菌など）が拡散することによって発生環境の清潔維持11する．これらは気流により広範囲に拡散することが感染を最小限に抑えるうえでは，まず病院内の環あり，感染源に直接接触していない者でも吸入する

境を清潔に保つことが不可欠である．医療施設は見可能性がある．

た目から清潔にしておくべきであるが，環境が感染経皮的曝露源となってアウトブレイクが発生する恐れがある場

経皮的曝露は汚染された鋭い針類を介して発生

合は，より一層の清浄化が必要となる．洗浄剤や消毒剤として何を使用するかは多数の要因に左右さする．

れ，
これらについては各医療施設が方針と手順を定

医療関連感染のリスクが特に高い患者めておくべきである．学生は，こぼれた吐物や尿な病原体の定着や感染が特に起こりやすい患者としどを始末する手順に慣れるとともに，さまざまな消ては，
重度の基礎疾患を有する患者，
手術を受けた

毒剤とそれらの使用法について，薬剤師やその他ばかりの患者，
器具（尿道カテーテルや気管内チューの適切な医療専門職に助言や情報を求めるべきでブなど）を留置している患者などが挙げられる．

ある．

HCAIの形態としては，尿路感染症（通常はカテーテル関連），手術

910

機器や器具の滅菌／消毒

部位感染症，血管内留置器具に関連した血流感染

機器や器具などは，推奨事項に厳格に従って適切症，および人工呼吸器関連肺炎の4種類が主なものに滅菌／消毒しなければならない．学生は滅菌／であり，これらだけで全体の約80％を占める．この消毒に関する基本原則を理解するとともに，自身がうち最も頻度が高いのはカテーテル関連尿路感染患者のケアに使用する物品について推奨事項が遵症であり，HCAI全体の約36％を占める13）．次に多守されているか否かを確認する手だてを知っておいのは手術部位感染症で，HCAI全体の約20％をく必要がある．

占め，血管内留置器具に関連した血流感染症と人工呼吸器関連肺炎は，それぞれ11％を占める．
医療従事者が感染予防対策ガイドラインを遵守

213「使い捨て（for singlu use）」表示のある医療器具

し，患者をできるだけ早く退院させれば，感染の発「使い捨て」と表示された器具は，再使用されな生率を低減できるというエビデンスが得られていいことを前提して設計されたものである．たとえば，

る．HCAI患者の約25％はICUの患者であり，その使い捨ての注射器の再使用は感染リスクを非常にうち70％以上は少なくとも1種類の抗菌剤に対し高めるため，決して行ってはならない．発展途上国

Part B トピック 9：感染の予防と管理

の医療現場で収集されたデータによると，注射器や注射針の再使用がHIVと肝炎ウイルスの主な感染源になっているようである14）．

手指衛生が必要とされる理由
損傷のない正常な手の皮膚からもHCAIの原因となる病原体が分離されるという事実が多数の研注射は世界中で最も頻繁に行われている手技の究で確認されている．それらの病原体は，表皮の表1つであり，学生は注射器や注射針を使い捨てにす層細胞下に長期間生存する皮膚の常在菌叢に由来ることが患者のケアにとって決定的に重要であるこする場合もあるが，むしろ皮膚表面の通過菌叢に由とを知っておく必要がある．滅菌処理された注射器来する場合の方が多い．通過菌叢は細菌，ウイルス具として，皮下注射器，皮下注射針，予防接種用のおよび真菌で構成され，皮膚との直接の接触や汚AD（auto-disable）注射器（再使用できない構造

染された環境表面との接触によって伝播する．病原の注射器），再使用防止機能付きの一般用注射器，

体は医療従事者の手指から患者の身体や周辺環境

針刺し事故防止機能付きの注射器（安全注射器なに容易に移動するが，手指衛生を十分に実施するこど）などがある．学生はWHOの推進する使い捨てとによって，皮膚から除去することが可能である．

注射器具に関する規制および推奨に精通しておく

手指衛生に努めることで医療現場における感染のべきである14,15）．

連鎖を断ち切り，定着率やHCAIの発生率を低減で

手指衛生

12

病院や診療所であれ患者の自宅であれ，医療分きることを示したエビデンスが得られている．

手指衛生が必要となる状況

野で実務を行うかぎりは，誰もが手指衛生に気を配手指衛生の目的は，患者および医療従事者へのる必要がある．手指衛生はHCAIの予防のためにあ病原体の定着および感染を予防するとともに，周辺らゆる医療従事者が実践できる唯一かつ最も重要

環境の汚染を防止することにある．したがって，病な介入である．医療従事者は，患者とその家族にも原体が誰かの皮膚や何らかの物品の表面から別の手指衛生の重要性を説明するとともに，スタッフに

表面へと移動する可能性がある場合は，その都度，手洗いをしたか確認しても構わないということを

手指衛生の実施が求められることになる．

患者側に伝えておくべきである．同時に患者やその手指衛生を実施すべき状況を容易に判断できる

家族に手を洗ったか聞かれたり，手を洗うよう要求

ように，W H O はM y 5 M o m e n t s f o r H a n d

されたとしても，スタッフや学生は気分を害してはHygieneというモデルを作成した 16）．このモデル

ならない．

が示す5つの状況を以下に示す：
1. 患者に触れる前

手指衛生について学生が知っておくべき事項
学生は以下の事項について知っておく必要がある：

2. 清潔／無菌手技を実施する前
3. 体液に曝露するリスクがあった後
4. 患者に触れた後◦手指衛生を実施する根拠

5. 患者の周辺環境に触れた後◦W HOの推奨に基づく手指衛生が必要とされる状況◦さまざまな状況における手指衛生の実施方法

擦式消毒か手洗いか専用のアルコール製剤による擦式消毒は，日常的◦手指衛生の技術な臨床状況のほとんどで望ましい方法となる．これ◦手指を有害なものから保護する方法

は，アルコール製剤が石けんと比べてより迅速に病◦手 指衛生に関する推奨およびガイドラインの原体を不活化でき，効果の持続時間も長く，手指衛遵守を促進する方法

生の手順に要する時間も短いためである．医療現

医療機関はベッドサイドに擦式アルコール製剤を場では何度も手指衛生を実施する必要があるが，設置するべきである．擦式アルコール製剤は速やか

適切な擦式消毒製剤を使用すれば，石けんと水にに病原体を殺傷し，スタッフに対する副作用がほとよる手洗いを繰り返した場合と比べて，皮膚の乾燥

んどないという利点がある．しかし，手指が目にみや剥離などの有害作用が軽減される．更にもう1つ

えて汚れている場合には石けんと水による手洗いの利点として，擦式消毒では清潔な水，石けん，タが不可欠となるため，手洗いを容易に行える設備やオルなどが不要であることから，医療の現場で容易環境も整備しておくべきである．

に実施可能であるという点も挙げられる．しかしな
がら，一部には手洗いの方が望ましい状況もある．
WHO 患者安全カリキュラムガイド 多職種版

214

WHOの手指衛生ガイドライン

手が濡れたままでは微生物が容易に付着して拡WHOの手指衛生ガイドライン（WHO Guide­

がっていくため，十分な乾燥が不可欠である．ただlines on Hand Hygiene in Health Care）2）にし，同じタオルを複数回使用したり，複数の人間で提示されている推奨事項を以下に示す：

共用したりすることが絶対にないよう注意するこ

日常の臨床業務を開始する前に，腕や手指にはめと．また，手を拭いている時や蛇口を閉めるときに，た装飾品を全て外し，皮膚に切創や擦過創があれ

不潔な部分に触れて手指を再び汚染することがな

ば防水性のドレッシング材で被覆する．爪はいつもいよう注意すること．石けんの種類としては，液体

短く整え，付け爪はしないこと．

石けん，固形石けん，紙石けんおよび粉末石けんが

手指が目にみえて汚い場合，血液やその他の体使用できるが，固形石けんを使用する場合は，使用液が付着している場合，ならびにトイレに行った後後に乾燥させることができるように，小さなものをには，必ず石けんと水で手を洗うこと．芽胞を形成

選び，水を切るためのラックを使用するべきである．

する病原体への曝露が強く疑われるか判明した場合（Clostridium difficileのアウトブレイクが発生している期間も含む）は，石けんと水での手洗いが望ましい．

皮膚を保護する方法
乾燥により手の皮膚にできたひび割れや手荒れ
は，細菌の侵入門戸となる．手指衛生に関連した炎

手指が目に見えて汚れていない場合の日常的な症や乾燥は，軽減可能であり，保湿剤含有の洗浄剤

手指消毒には擦式アルコール製剤を使用するが，こが皮膚を保護することは，医療従事者によって証明れが利用できない場合は，石けんと水で手洗いをされている．手の皮膚炎に対して保湿効果のあるス行うこと．

キンケア用品を使用するかどうかは，医療環境，国，

ベストプラクティス（最善の実践）の推進は全員

気象条件などに応じて異なってくる．手が濡れた状の義務である．学生に望まれるのは，WHOの手指

態での手袋の着用や擦式アルコール製剤の使用な衛生ガイドライン（特に152〜154ページ）に記載

ど，炎症を起こしやすくする行為には注意が必要でされている推奨策を参照して，このガイドラインをある18）．

自身の日常業務に適用するとともに，他の医療従事者にも同じ推奨策を遵守するよう促すことである．
手指衛生の技術

個人防護具（PPE）の使用

13

PPEとしては，ガウン，手袋，エプロン，ゴーグル，

手指を効果的に清潔にするうえでは，洗浄剤の使

シューズカバー，マスクなどが挙げられる．PPEを用量，洗浄する範囲，かける時間などについて，推使用するか否かは，患者から介護者への病原体の奨された技術を遵守することが重要となる．石けん

伝播リスクの評価結果に基づいて判断するのが通と擦式アルコール製剤の併用は推奨されない．

常である．学生は衛生意識を持って制服を清潔にし擦式消毒ておかなければならない．

まず十分量の擦式アルコール製剤を手指の表面全体に塗布し，乾燥するまで擦り込む．この手順に袋ついては，WHOが出版したパンフレット「Hand

現在では手袋の着用は臨床における日常業務のhygiene：why, how and when」に説明されて一部となっており，標準予防策の重要な要素の1つ

おり，インターネット上からも参照することができとされている．手袋の種類としては，手術用手袋，使る17）．

い捨ての検査用手袋，多用途で頑丈な掃除用手袋

手洗いなどがある．

まず手を水で濡らし，十分量の石けんを採り，手手袋の使用方法が不適切であると，手指衛生を

指の表面全体を覆う．次に水で手をすすぎ，使い捨

維持するための努力が全て無駄になってしまうたての専用タオルで水分を完全に拭き取る．お湯でのめ，適切な使用が不可欠である．手袋は業務ごとか

手洗いを繰り返し行うと皮膚炎のリスクが高まる恐

つ患者ごとに交換する必要があり，そうしなければれがあるので，お湯は使用しないこと．蛇口を閉め患者を感染リスクに曝してしまうことになる．
（ 手袋る際は，直接手で触れずにタオルを使用する．このの使用に関するWHOのガイドラインを表B.9.1に

手 順につ い ては ，W H O が 出 版したパンフレット

示す．
）「Hand hygiene：why, how and when」に説明されている17）．
215

手Part B トピック 9：感染の予防と管理

診療現場で手袋を着用することの主な効能としては，有機物や微生物による汚染から手を保護する

ことと，感染性の病原体が患者，スタッフ，その他の手指衛生を行わなければならない．

人々に伝播するリスクを低減することの2つがある．

上記の他にも手袋の着用が推奨される状況があ

手袋の着用は重要であるが，手指衛生の実施にる．たとえば，直接的な身体接触により伝播する病

代わるものではない．
手袋に欠陥がないとは限らず，

原体（VRE，MRSAなど）の保菌者または感染者に時に漏れが生じることもある．実際，手袋をしてい接触する際にも，手袋の着用が必要となる場合があても手指が汚染される場合があるということが研る．このように病原体に応じた特別な推奨事項も存究により示されている．手袋が裂けた場合，どのよ在し，また状況の変化によっては新たな推奨事項がうな形であれ手袋の漏れに気づいた場合には，まず作成される場合もあるということを学生は認識し手袋を外し，手指衛生を再び実施してから，新しいておくべきである．

手袋を着用するべきである．業務が終わったら，手利用可能な手袋にはいくつかの種類がある．侵袋を適切な方法で適切な廃棄フロー工程に乗せて襲的処置や無菌条件が求められるその他の処置で廃棄した後，手指衛生を行うこと．これは，手袋は1は滅菌手袋の着用が必須となるが，その他の医療回のみの使用を前提に設計されており，かつ手袋の行為については，検査用手袋で十分である場合が表面には（手と同様に）病原体が付着している可能多い．ただし，鋭い針類を扱う場合，器具の処理を性があるためである．

行う場合，ならびに特定の汚染廃棄物を取り扱う場

手袋の必要性について医療専門職は，状況に応じた判断が求められる．着用が求められる状況とし合には，万能手袋や重作業用手袋を使用するべきである．

ては，侵襲的処置，無菌条件が求められる処置，粘手 袋 の 使 用 に 関 す る W H O の 刊 行 物「 W H O

膜または異常のある皮膚面への接触，血液，体液，

Glove Use Information Leaflet」では，手袋の分泌物または排泄物（汗は除く）への曝露リスクの使用について以下の事項が推奨されている19）：

ある行為，鋭利な器具や汚染された器具を扱う行為などがある．同じ手袋の使用は1回かぎりとしな◦手 袋の着用は，擦式消毒または手洗いによる手指衛生に代わるものではない．

ければならず，着用は医療行為を開始する直前とし，◦感 染原因となりうる物質（血液など），粘膜またその行為が終了したら直ちに外すこと．手袋は患者

は異常のある皮膚面への接触が想定される場

ごとかつ業務ごとに交換するべきである．外した手合は，手袋を着用すること．

袋は医療廃棄物として廃棄し，手袋を外した後には

表B.9.1◦患 者へのケアが終了したら手袋を外すこと．
同

手袋の使用に関するWHOガイドライン

滅菌手袋を使用するあらゆる外科的処置；経腟分娩；侵襲的な放射線学的手技；血管確保（中心静脈路の確保）；完全静脈栄養剤および化学療法剤の調製

清潔な手袋を使用する

血液，体液，分泌物，排泄物または目に見えて体液で汚染されている物品に接触する可能性がある場合患者への直接的な曝露：血液への接触；粘膜や異常のある皮膚への接触；感染性の強い
危険な微生物が存在する可能性がある場合；感染症の流行時または緊急時；静脈内への注射針の挿入および抜去；採血；静脈ラインの抜去；内診；気管内チューブの開口部からの吸引
患者への間接的な曝露：吐物の入った膿盆の処理；器具の取り扱い／洗浄；廃棄物の処
理；こぼれた体液の清掃

手袋は不要
患者への直接的な曝露：血圧，体温，脈拍の測定；皮下および筋肉内注射の実施；患者の（接触感染予防策は除く） 入浴および更衣の介助；患者の移送；眼および耳のケア（分泌物がみられない場合）；血液の漏出のない血管ラインの操作
患者への間接的な曝露：電話機の使用；診療録への記入；経口薬剤の投与；食事の配膳または回収；患者のリネン類の交換；非侵襲的な呼吸補助器具と酸素カニューレの装着；患者の家具の移動．いずれも血液または体液および汚染環境への曝露の可能性がない場合に限る．
標準予防策と接触感染予防策で規定されている場合は手袋を着用しなければならない．
手袋着用の必要性とは関係なく，必要に応じて手指衛生を行うべきである．
Source：Glove use information leaflet. World Health Organization. 2009 20）

WHO 患者安全カリキュラムガイド 多職種版

216

じ手袋で複数の患者にケアを行ってはならない．

◦ティッシュを使用して分泌物が飛散しないよう◦同じ患者であっても，汚染部位に対するケアを終えた後に操作の対象を別の部位（粘膜と異にする．
◦使 用したティッシュは最も近くにあるゴミ箱に常のある皮膚を含む）に移す場合は，その前に手袋を交換すること．また同じ環境内であって廃棄する．
◦ティッシュがない場合は，手ではなく肘の内側も，汚染部位に対するケアを終えた後に操作の対象を別の物（医療器具など）に移す場合は，で鼻と口を覆ってから咳またはくしゃみをする．
◦呼 吸器からの分泌物や汚染された物体／物質

その前に手袋を外すこと．

に触れた場合は，手指衛生を行う．

◦手 袋の再使用は推奨されない．もし再使用する場合は，最も安全性の高い再処理法を適用すること．

鋭い針類の安全な使用と廃棄

14

学生は医療従事者の針刺し事故がもたらす問題の重大性を認識しておくべきである．針刺し事故はガウンおよびマスク

転倒や危険物質への曝露と同じくらい頻繁に発生

これらの防護具は，標準および感染経路別予防策している．医療従事者が血液感染性ウイルスに感染

において着用が求められる場合があり，医療従事者する事故は依然として多発しているものの，以下にの身体の露出を防ぐものである．ガウンを着用すれ挙げる予防策を講じれば大部分が防止可能である：

ば，血液や体液を始めとする感染性の病原体を含ん◦鋭 い針類を取り扱う機会を最小限に減らす．

でいる可能性のある物質により衣類が汚染される◦使 用後にキャップを被せたり（リキャップ），針のを防止することができる．ガウン着用の必要性やを曲げたり折ったりしない．

使用するガウンの種類は，患者との接触の性質や，◦注 射針は1本使用するごとに直ちに注射針回

血液や体液がガウンを透過する可能性に応じて異収容器（耐貫通性容器）に入れる（患者へのケなってくる．学生は自身が実務を行っている現場のアを行う時は必ずこの容器を持参する）．

方針と臨床での指導者の指示に従うべきである．ま◦回 収容器に注射針を入れ過ぎない．

た各施設における規定も遵守しなければならない．

◦注 射針回収容器を小児の手の届く場所には置

ガイドラインが推奨している医療専門職および学生が遵守すべき事項を以下に示す：かない．
◦処 理をする地域の薬剤師へのリスクを最小限◦患 者，物質または機器と密接に接触する場合，に抑えるため，回収した使用済みの針は回収容

および衣類の汚染リスクがある場合は，使い捨てのビニール製エプロンを着用する．

器に入れたまま安全箱に入れる．
◦針 刺し事故が起きた場合は，必ず各施設で定◦ビニール製エプロンは個々のケアや手技を完了するたびに廃棄し，使い捨てでない防護服は洗濯に出す．
◦血 液，体液，分泌物または排泄物（汗は除く）が広範囲に飛散するリスクがある場合（外傷治められた方針に従って報告する．
鋭い針類を使用する者は，使用した器具を安全に廃棄する責任を負わなければならない．これらの安全対策については，標準予防策用のチェックリストの項で改めて述べる．

療，手術，産科ケアなど）は，全身を覆う撥水性のガウンを着用する．血液や体液の飛散が予想される状況（分娩中など）では，
シューズカバーも着用すべきである．

結核

結核は医療施設内で感染拡大が生じやすい感染症である．結核菌は患者が咳やくしゃみをしたり，話◦血 液，体液，分泌物または排泄物が顔面や眼にしたり，つばを吐いたりすることで空中に散布され，浴びるリスクがある場合は，マスクとゴーグル

別の人間がこれを吸い込むことで感染が拡大する．

を着用すべきである．

免疫系の働きによって結核菌が休眠状態に抑え込まれた者は結核を発症することはないが，免疫系の呼吸器衛生／咳エチケットの手順

217

働きが不十分であった場合には，活動性結核となり，呼吸器感染症の症候がみられる者は，その原因

感染者は新たな感染源となる．学生には標準予防にかかわらず，以下に示す呼吸器衛生／咳エチケッ

策を常に実践することが求められ，これらの予防策

トに従うか，その指導を受けるべきである：

については本トピック内で後述する．結核が自国に◦咳やくしゃみをする時は鼻と口を覆う．

おいて大きな問題となっている場合は，その国の結Part B トピック 9：感染の予防と管理核有病率と医療行為中の結核の封じ込め戦略に関す る 詳 細 な 情 報 も 把 握し て お くの が 望 まし い ．
WHOのウェブサイトには，結核有病率の報告と結を促す．
◦医 療器具の多様な滅菌方法および滅菌技術に習熟する．

核による甚大な被害や苦しみに関する報告が数多

手指衛生を含む標準予防策を実践する

く公開されている．

標準予防策を実践するには，まず自身のリスクを効果的な滅菌法

排除しておく必要がある．
そのため，自身の皮膚（特米国CDCは「再使用可能な医療器具のうち，正に手指）に何らかの異常がある状態で手指衛生を

常時は無菌状態にある組織や血管系の内部に挿入行う必要が生じたときには，その事実を報告して適するもの，および内部を血液が通過するものについ切な治療を受けることが重要である．特定の皮膚病ては，基本的に毎回の使用前に滅菌するべきであ変（皮膚炎や湿疹など）がある場合には，手洗いでる」との声明を出している．

あれ擦式消毒であれ，手指衛生を実施することは滅菌（sterilization）とは，全ての微生物（極めできず，医療従事者と患者の双方にとって感染リスて強い抵抗性を示す芽胞も含む）を物理的またはクを高めることになる．手袋の着用は手指衛生の代

化学的な方法で破壊することを意味する．医療系のわりにはならないため，このような皮膚病変のある

学生は，さまざまな滅菌方法と滅菌技術によって患

学生は，所属施設の労働担当衛生部署で治療を受者に対する器具の使用がどれだけ安全になるかをけ，治癒するまでは患者に接触しない業務を担当す

理解しておくべきである21）．

べきである．
患者に触れる前の手指衛生

予防的抗生物質

手指に付着している病原体から患者を守るため，

外科的処置や歯科処置を受ける患者に対して予患者に触れる前には手指衛生を行うことが重要と防的に抗生物質が投与される場合があるが，これはなる．汚染表面や他の患者や友人などに触れること

適切な抗生物質の使用によって術後の感染を予防

で，手指に微生物が付着する可能性があるためでできるという知見に基づいている．しかしながら，ある．

投与法を誤れば害を招く可能性もある．予防的抗清潔／無菌操作の実施前の手指衛生

生物質の服用時間，服用頻度，服用量などの間違い

薬剤の無菌調製などの清潔／無菌操作を行うには一定の頻度で発生しているが，そうした予防的投あたっては，
必ず直前に手指衛生を行う必要がある．

与の誤りは，薬剤耐性菌の発生という重大なリスク

これは，患者自身の常在菌叢を含めて病原体が患を全ての患者にもたらすことになる．

者の体内に侵入することを防ぐためであり，口腔外科的処置，歯科処置，薬剤の点眼，分泌物の吸引な15

どを行う際には，粘膜への接触による感染を防止し学生には，地域医療の現場と病院および診療所のなければならない．また皮膚病変の処置，創傷部の両方において感染拡大の防止策に積極的に取り組包帯交換，注射など，正常でない皮膚面に触れる行

む義務があり，更に患者および他の医療従事者にも為も，全て感染伝播のリスクを伴う．更にカテーテ同様の役割を積極的に果たすよう促すべきである．

ルの挿入，血管確保，ドレーンの操作など，器具に触学生に求められることれる行為についても，これらの器具は有害微生物

学生には以下の対策が求められる：の温床となる可能性のあることが知られているた◦手指衛生を含む標準予防策を実践する．

め，入念な準備が必要となる．また食事，薬剤，包帯◦B型肝炎の予防接種を受ける．

などの準備をする際にも，学生は手指衛生に努める◦針 刺し事故が起きた場合および感染性の病原べきである．

体を含んでいる可能性のある物質（血液や体液

粘膜や異常のある皮膚面との接触が避けられななど）に曝露した場合の対処法を把握しておく．

いこともある．その場合でも，起こりうるリスクにつ◦自 身の体調が悪いときには，患者への感染やいて理解していることが安全な医療を実践するう

業務環境の汚染を回避するための適切な予防えで有用となる．また体液検体の採取や取り扱い，策を講じる．

ドレーンの開放，気管への挿管や抜管，分泌物の吸◦臨 床業務および患者安全について模範となる行動を示し，適切な予防策を講じるように他者引などを行う際には，器具や臨床検体に触れることがある．
WHO 患者安全カリキュラムガイド 多職種版

218

体液への曝露リスクがあった後の手指衛生
体液に曝露した可能性がある場合や手袋を外した際には直ちに手指衛生を行う習慣を学生は身に付けておくべきである．これは，その学生が感染源◦P PEや感染防止用品の備蓄が少なくなってきたら担当者に知らせる．
◦安 全に留意して尊敬を集めている指導的な医療従事者が行う実務を模範にする．

となる可能性を減らすうえで不可欠であり，また安◦自身のPPEの使用状況に関して定期的に自己全な医療環境を維持するうえでも不可欠となる．手評価を行い，不適切な使用がないか確認する．

袋を着用していた医療従事者が感染したという事◦切 創や擦過創は全て被覆しておく．

例も報告されている．

◦血 液やその他の体液がこぼれた場合は，必ず学生に患者の尿，便，吐物などの清掃が指示されることもある．また廃棄物（包帯，生理用ナプキン，
失禁用パッド）を扱ったり，汚染され目に見えて汚れ推奨策に従って清掃する．
◦自 身の業務環境で採用されている廃棄物管理システムの概要を把握しておく．

た物品や領域（洗面所，器具）を掃除したりすることもある．このような業務を行う際には，終了直後

B型肝炎の予防接種を受けるの手指衛生の実施と廃棄物の適切な処理方法の実

全ての医療従事者と同じく，学生もまた血液感染践が重要であることをしっかりと認識しておく必要性ウイルスへの感染リスクに曝されている．スタッがある．

フと患者に対する感染リスクは，患者集団における患者に触れた後の手指衛生問題の感染症の有病率と曝露の程度および頻度に患者に触れた後には必ず手指衛生を行うべきで依存する．病院，診療所または地域医療の現場（患ある．直接の身体的接触が起きる行為としては，上者の自宅を含む）で患者に接するようになった学生

述の医療行為に加えて，患者の移動や入浴の介助，は，直ちに予防接種を受けるとともに，可能であれマッサージなどもある．更に脈拍や血圧の測定，胸ば接種後の検査も受けておくべきである．

部聴診，腹部触診など，あらゆる身体診察も感染性
微生物の伝播リスクを伴う行為である．
患者の周辺に触れた後の手指衛生

曝露時の対処法を把握しておく
偶発的に血液感染性病原体への曝露または感染

微生物は生物以外の物体の表面でも生存できるを受けた学生は，指導者と現場の担当スタッフに直ことが知られている．そのため，患者の周辺にあるちに報告すべきである．適切な医学的処置をできる

物品や家具に触れた場合は，たとえ患者の身体に直だけ早く受けることが重要である．

接触れなかったとしても，患者の元を離れ次第すぐに手指衛生を行うことが重要である．学生はまた，

悪心，嘔吐または下痢が生じた場合の対応策を把他のスタッフの介助，
リネン類の交換，点滴速度の握しておく

調節，警報装置の監視，ベッド柵の設置，サイドテー

下痢や嘔吐を発症した者がいる場合，特に学生自ブル上にある物品の移動などを行うこともあるで身にこれらの症状がみられた場合には，学生はそのあろうが，これらの行為の実施後にも必ず手指衛生事実を報告しなければならない．
ノロウイルスによを行う必要がある．

る下痢と嘔吐の集団発生は病院でしばしば認めら

手指衛生を忘れると，患者や学生自身への病原れる現象であり，症状のあるスタッフが業務を続け

体の定着または感染を招く可能性があり，病原体をるかぎり収束することはない．体力の落ちた患者や周辺環境に拡散させるリスクを高めることになって他のスタッフに感染を拡大させることになるため，しまう．

症状のある学生は業務を行ってはならない．更に，

個人レベルの予防策

各施設で定められた方針にも従う義務がある．

学生には以下の対策が求められる：◦ガイドラインを遵守し，個人レベルの予防策と器具の使用に関する訓練に積極的に参加する．
◦体液，
粘膜または異常のある皮膚面に触れる際には，手袋を着用する．

遵守する
学生は自身が使用する器具や装置が適切に滅菌／消毒されていることを確認するとともに，たとえ◦血 液や体液が飛散する可能性がある場合は，

ば尿道カテーテルの挿入など，
特定の手技のためにフェイスマスク，ゴーグル，シューズカバー，ガ

定められたガイドラインを確実に遵守すべきである．

ウンを着用する．
219

必要に応じて上記以外の感染予防対策の推奨策もPart B トピック 9：感染の予防と管理

感染制御に参加するように他者を促す

16

学生は自身が正しい手指衛生技術を用いること
で，他者にも手指衛生を実施するよう促すことができる．更に，この領域でのロールモデルや指導者になることも可能である．人は注意を受けるだけで，誤った安全意識から目覚める場合もある．
学生はまた，正規資格を保持する医療従事者より

要

17

約

HCAIの発生率を最小限に抑えるため，以下の事項が求められる：◦自 身の業務環境で使用されている主なガイド
ラインを把握しておく．
◦感 染拡大のリスクを最小限に減らすことについて自身の責任を自覚する．

も患者と接する時間を長くとれる場合が多いため，◦標 準予防策と感染経路別予防策を実践する．

患者に手洗いの重要性を説明することもできる．こ◦予 防策の実施に必要な備品が不足または枯渇

れは，医療と感染予防対策について患者を教育すしている場合は，担当のスタッフに報告する．

る良い機会ともなる．更に患者以外の地域住民（患◦手 指衛生と感染伝播について患者とその家族

者の親族や訪問者など）に対しても，適切な手指衛生を実践することで彼らもまた感染予防対策に貢献できるということを伝えることできる．

／訪問者を教育する．
スタッフへの備品不足の報告など，上記の行為の中には，資金不足や全般的な物資不足のある状況
では実践が難しいものもある．また病院によっては，医療専門職の行動に影響を与える
学生が実務を任される実際の医療環境では，施設や学会の定めた感染予防対策のガイドラインを実務を行う学生にPPEを提供しない方針が採用されている場合もある．このような場合には，学生は指導者に助言を求めるべきである．

遵守しない医療専門職に遭遇するかもしれない．ひ
どい場合には，地位の高いスタッフまでもが手指衛

指導方略および形式

生を怠っていたり，無菌環境を維持できていなかっ本トピックについて学生に教える方法はいくつかたりする状況すら目にするかもしれない．このよう考えられるが，シミュレーション環境において学生な環境で率直に意見を言うことは非常に難しく，文に感染予防対策の技術を実践させるのが最良の方化的な理由から，地位の低いスタッフが地位の高い法となるスタッフに意見することが困難な場合もある．しかしながら，言い回しに気をつければ不可能ではない
し，施設の感染予防チームや感染予防担当の上級

シミュレーション訓練
感染予防対策に関する教育的要素を強調したシ

スタッフに助言を求めることも可能である．

ナリオとして，さまざまなものが作成できるであろ手指衛生を実施しないスタッフも存在するう．たとえば，イスラエル医学シミュレーションセン

このようなスタッフに対して学生がどう対処すべ

ターで考案された訓練では，まず手洗いをした後，きかは，学生とそのスタッフとの関係，医療現場の特殊な青色のゲルを手に塗布してから，その手を紫文化，周辺社会の文化などによって異なってくる．

外線にかざす．すると十分に洗えていない部分を確問題のエラーの原因を調査および解明することが認することができ，学生の多くは洗えていない部分有用となる場合があり，たとえば，時間に追われたの多さに驚愕する．

スタッフがうっかり手を洗い忘れたという可能性な

感染予防対策の教育的要素を強調した上記以外

ども考えられる．気配りの行き届いた人物を知ってのシナリオとしては，さまざまな状況において率直いればその人物に相談したり，スタッフのために擦に意見を述べる技術に焦点を当てた設定も可能で式アルコール製剤などの洗浄剤を用意したりするあろう．具体的には以下のようなシナリオが考えらことが適切となる場合もある．

れる：

正しい感染制御の方法を軽視するスタッフも存在する
感染予防対策の問題を討論の議題に加えてもらうように指導者またはチームリーダーに依頼するとよいであろう．あるいは，全員が感染制御のガイド
ラインの遵守を徹底するよう専門家を招いてスタッ
フに話をしてもらうように部門の責任者に依頼してもよいであろう．

◦患 者と医療専門職の対話：医療専門職が手指衛生を怠るという設定◦学 生と患者の対話：学生が手指衛生を怠るという設定◦学 生と指導者の対話：指導者が手指衛生を怠るという設定各シナリオでは，感染予防策の違反に対する対処に関して，まずパーソンアプローチ，次いでシステ
WHO 患者安全カリキュラムガイド 多職種版

220

ムズアプローチを用いたロールプレイを行う．
（こ−感 染予防対策に関する会議に参加させ，感染制

れらのアプローチについてはトピック3で詳述して御ガイドラインの遵守を徹底するために対策

T3チームが実施している活動を見学し，記録させいる．
）てもよいであろう．

双方向的な講義／通常の講義
トピック全体を網羅した指針として，付属のスラ−H CAIであることが判明している患者の治療を見学させてもよいであろう．

イドを使用すること．PowerPointのスライドをそ−周 術期のプロセス全体を通して患者を追跡さのまま使用してもよいし，OHP用のスライドに変換

せ，感染伝播を最小限に抑えるための活動を見してもよい．セッションの冒頭では，Case Study
Bankから事例研究の題材を選択し，そのシナリオで提示されている問題点を学生に特定させる．

学させてもよいであろう．
−特 定の手技についての感染予防対策に用いられているプロトコルを調査および批評させてもよいであろう．プロトコルに関するチームの知パネルディスカッション
周囲から尊敬されている医療専門職を招いてパネルディスカッションを開催し，感染拡大を最小限に抑えるための取り組みについて概要を語っても識と遵守の程度についても観察させる．
−薬 学生にも臨床の実践的講義の一環として，患者との面談を行わせてもよいであろう．
−以 上の活動が終了したら，学生をペアまたは少らう．感染予防対策に関する質問事項の一覧を事前

人数のグループに分け，何を見学してきたか，に作成させておくのもよいであろう．

学習した特性や技術は活用されていたか，用いられていた技術は効果的であったかなどにつ問題基板型学習（PBL）

いて，教師や医療従事者を交えて討論させる．

本トピックの一部はPBL用の形式に改変することが可能である．たとえば，手術部位感染症を起こ事例研究した患者の事例をトリガーとして提示してもよい．

血まみれの圧迫帯

小グループ討論

ことの重要性が示されている．更に，常に感染リス

この事例では，感染制御ガイドラインを厳守する
クラスを少人数のグループに分け，各グループにつき学生3人に感染の原因と種類について討論をクを念頭に置きながら予防策を実践しなければな
らない理由も説明されている．

行わせる．同じグループのもう一人の学生に，一部Jack（28歳）とSarah（24歳）は激しい自動車の医療施設が特に強く手指衛生を促進している理事故に巻き込まれ，Jackの車はコンクリートの柱に由に注目させるのもよいであろう．

激 突 し た ．J a c k は 体 の 広 範 囲 に 損 傷 を 受 け ，

このセッションを担当するインストラクターは，地Sarahも砕けた車のガラスで上半身に重度の切創域の医療制度や臨床環境に関する情報も補足できを負い，ともに救急部に搬送された．Jackは外傷処るように，本トピックに精通した者が務めるべきで置室に搬入されたが，大量に出血していたため，血ある．

圧測定に使用された圧迫帯（素材はナイロンと布）が血液を大量に吸い，絞りきれないほどになった．

その他の教育活動
本トピックでは，特定の業務環境への配属期間を一方，上半身に切創を負ったSarahもJackが治想定した総合的な活動を実施する機会が数多く提療を受けたのと同じ外傷処置室に搬入された．そこ供されるように設計されている．これらの活動は学でSarahの血圧測定にも，Jackに使用されて血液生が実習環境に配属された初年度から開始するこを大量に吸った圧迫帯が洗浄されないまま使用さとができる．

れた．

−医 療が原因で感染した患者を訪ねさせ，感染が

この血まみれの圧迫帯を2人の患者に使用した患者の健康や幸福に及ぼした影響について話ことについて，ある看護師が問題ではないかと指摘を聞くのもよいであろう．その面談では，感染したが，他のスタッフはこのインシデントを無視しの経緯や原因について話すのではなく，その感てしまった．

染によって生じた影響について話をするよう努
めさせること．
221

Jackには手術が施行されたが，後に死亡した．

Part B トピック 9：感染の予防と管理

その数週間後に検死官から報告があり，JackはHIVおよびHBV陽性であり，事故の原因は彼の自殺であったことが判明した．

World Health Organization, August 2009

討論

（http：//www.who.int/gpsc/5may/Hand−こ の事例を題材として，このインシデントの結Hygiene_Why_How_and_When_Brochure.

果について議論するとともに，圧迫帯の再使用

pdf；accessed 21 February 2011）.

を防止できたであろう対策を特定する．

Institute for Healthcare Improvement（IHI）

Source：Agency for Healthcare, Research and Quality. Web
M&M：mortality and morbidity rounds on the web［online website］（http：//www.webmm.ahrq.gov/caseArchive.aspxa；
accessed 3 March 2011）.

（in collaboration with the Centers for

小児患者の点滴部位の確認を怠った事例

Healthcare Epidemiology of America）. How-

この事例では，医療関連感染により患者にもたらされる結果が示されている．

Disease Control and Prevention, Atlanta, theAssociation for Professionals in Infection
Control and Epidemiology and the Society of
to guide：improving hand hygiene. Boston,MA, IHI, 2006（http：//www.ihi.org/IHI/

ある金曜日の夜，地域病院の救急部に2歳の女児

Topics/CriticalCare/IntensiveCare/Tools/（Chloe）が父親に連れられてやってきた．Chloe

HowtoGuideImprovingHandHygiene.htm；

は少し前に「せき風邪」のために一般外来を受診しaccessed 21 February 2011）.

ていた．診察した医師は肺炎治療のためにChloe

Boyce JM et al. Guideline for hand hygieneを入院させた．その際，左足背に静脈カテーテルがin health-care settings：recommendations of

留置され，その上から包帯が巻かれた．Chloeは病

the Healthcare Infection Control Practices

棟に移され，週末は看護スタッフと一般医および非Advisory Committee and the HICPAC/

常勤の医師1名ずつで構成されるチームが診療を

SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force.

担当した．

Morbidity and Mortality Weekly Report,

乳児の場合，包帯を長時間巻き続けると8〜12時

2002, 51（RR16）：1–45.

間で皮膚損傷が起こりうることが知られているが，Chloeのカテーテル留置部位をスタッフが最初にIsolation guidelines

点検したのは日曜日の夕方（ほぼ48時間後）であっ

Siegel JD et al. and the Healthcare Infec­tion

た．その時には左足の踵に壊死が生じており，そのControl Practices Advisory Committee. 2007

後も左足背に潰瘍が発生した．Chloeは退院して外guideline for isolation precautions：来治療を受けることになったが，最終的には大きなpreventing transmission of infectious agents

小児科病院に入院して継続的な治療を受けること

in healthcare settings. Public Health Service

を余儀なくされた．更に，この経験がきっかけとなっand United States Department of Health andて行動面の問題もみられるようになってしまった．

Human Services, Centers for Disease

討論

Control and Prevention, Atlanta, 2007（http：−この事例を題材として，カテーテル留置部位感//www.cdc.gov/hicpac/2007IP/2007isolation

染について，更にこの種の感染の発生頻度を最Precautions.html；accessed 21 February

小限に抑える方法について議論する．

2011）.

Source：Case studies̶investigations. Sydney, New South
Wales, Australia, Health Care Complaints Commission Annual
Report 1999–2000：59

Infection prevention and control
Clean care is safer care：tools and resou­rces. Geneva, World Health Organization,

Tools and resource material

2010（http：//www.who.int/gpsc/5may/tools/

Hand hygiene

en/index.html；accessed 21 February 2011）.

WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health

Ducel G et al. Prevention of hospital-

Care：a summary. Geneva, World Healthacquired Infections：a practical guide, 2ndOrganization, 2009（http：//whqlibdoc.who.

ed. Geneva, World Health Organization, 2002

int/hq/2009/WHO_IER_PSP_2009.07_eng.

（http：//www.who.int/csr/resources/

pdf；accessed 21 February 2011）.

publications/drugresist/en/whocdscs

Hand hygiene：why, how & when. Geneva,

reph200212.pdf； accessed 21 February
WHO 患者安全カリキュラムガイド 多職種版

222

2011）.

and meta-analysis. Lancet, 2011, 377：

Infection control, prevention of health

228–241.

care-associated infection in primary andPratt RJ et al. Epic 2：national evidence-

community care. National Collaboratingbased guidelines for preventing healthCentre for Nursing and Supportive Care,care-associated infections in NHS

National Institute for Clinical Excellence

hospitals in England. Journal of Hospital（NICE）, London, UK, 2010（http：//

Infection, 2007, 65（Suppl.）：S1–S64.

guidance.nice.org.uk/CG2； accessed 21

Burke JP. Patient safety：infection control,

February 2011）.

a problem for patient safety. New England

AIDE-MEMOIRE：standard precautions in

Journal of Medicine, 2003, 348：651–656.

health care. Epidemic and Pandemic Alert
and Response, Geneva, World HealthOrganization, October 2007（http：//www.
who.int/csr/resources/publications/EPR

本トピックに関する知識を評価する
感染制御に関する知識は，以下の方法のいずれを用いても評価することができる：

AM2 E7.pdf； accessed 21 February 2011）.

◦ポートフォリオ

Policy on TB infection in health-care◦事例に基づく討論（CBD）

facilities, congregate settings and house­◦OSCE（客観的臨床能力試験）

holds. Geneva, World Health Organization,◦医 療施設での感染予防対策の実践方法につい2009（http：//whqlibdoc.who.int/ての観察記録publications/2009/9789241598323_eng.

◦多 肢 選 択 式 問 題（ M C Q ），エッセイ ，S B A

pdf； accessed 21 February 2011 ）.

（short best answer questions）◦学生に以下を実施させて観察する：

Surgical infections−WHOガイドライン（7段階）に従った手指衛生

Prevent surgical site infections. 5 Million−使い捨て検査用手袋の着用

Lives campaign. Boston, MA, Institute for−滅菌手袋（外科処置用）の着用

Healthcare Improvement, 2001.（ http：//

感染予防対策に関する医療施設によるスタッフ

www.ihi.org/IHI/Programs/Campaign/SSI.

の教育方法，業務環境における上下関係が感染予

htm； accessed 21 February 2011）.

防対策の実践に及ぼす影響，感染予防対策の方針

Tools. Surgical site infections. Boston, MA,に対する違反についての報告システム，感染伝播をInstitute for Healthcare Improvement, 2006

最小限に抑えるうえで患者が果たす役割，感染予防（http：//www.ihi.org/IHI/Topics/

対策ガイドラインの有効性などについて省察的記述

PatientSafety/SurgicalSiteInfections/（reflective statement）を提出させて評価してTools/； accessed 21 February 2011）.

もよいであろう．
評価は形成的評価でも総括的評価でもよく，順National strategy

位付けの方法も「満足できる／満足できない」といNational strategy to address health care-

う二択式でも点数評価でもよい．
（ パートBの付録2

associated infections operational template.

に示した評価用紙を参照のこと．
）

Australian Commission on Safety andQuality in Health Care, June 2005（www.
health.gov.au/internet/safety/

本トピックの教育方法を評価する
教育セッションをどのように進め，どのように改

publishing.../addprecautionsjun05.pdf；

善できるかを再検討するにあたっては，評価が重要

accessed 21 February 2011）.

となる．重要な評価原則の概要については，指導者向け指針（パートA）を参照のこと．

Additional resources
Allegranzi B et al. Burden of endemic
health care-associated infections indeveloping countries：systematic review
223

Part B トピック 9 〜 11 への導入

References1）Ducel G et al. Prevention of hospital-acquired infections：ap r a c t i c a l g u i d e . 2 n d e d . G e n e v a , Wo r l d H e a l t hOrganization, 2002.

知識を実践に活かす：感染制御，侵襲的処置および投薬の安全性

2）WHO guidelines on hand hygiene in health care. Geneva,
World Health Organization, 2009（http：//whqlibdoc.who.
in t/ p u bl ica ti ons/20 0 9/9 789 241597906_ eng. pd f；accessed 21 February 2011）.
3）WHO guidelines on hand hygiene in health care. Geneva,
World Health Organization, 2009：6-7（http：//whqlibdoc.
who.int/publications/2009/9789241597906_eng.pdf；
accessed 21 February 2011）.
4）Allegranzi B et al. Burden of endemic health careassociated infections in developing countries：systematic
review and meta-analysis. Lancet, 2011, 377：228–241.
5）Stone PW, Braccia D, Larson E. Systematic review of
economic analyses of health care-associated infections.
American Journal of Infection Control, 2005, 33：501-509.
6）Stone PW et al. The economic impact of infection control：
making the business case for increased infection control
resources. American Journal of Infection Control, 2005,
33：542-547.
7）MacDonald A et al. Performance feedback of handhygiene, using alcohol gel as the skin decontaminant,reduces the number of inpatients newly affected by MRSA
and antibiotic costs. Journal of Hospital Infection, 2004,
56：56-63.
8）Centers for Disease Control and Prevention campaign toprevent antimicrobial resistance in healthcare settings.
A t l a n t a , G A , C D C , 2 0 0 3（ h t t p：/ / w w w. c d c . g o v /drugresistance/healthcare/；accessed 21 February 2011）.
9）Institute for Healthcare Improvement（IHI）. The Five Million
Lives campaign. Boston, MA, IHI, 2006（http：//www.ihi.
org/IHI/Programs/Campaign/； accessed 21 February2011）.
10）Countries or areas committed to address health careassociated infection. Geneva, World Health Organization,
2011（http：//www.who.int/gpsc/statements/countries/en/
index.html；accessed 16 March 2011）.
11）WHO CleanHandsNet. Geneva, World Health Organization.
（http：//www.who.int/gpsc/national_campaigns/en/；
accessed 16 March 2011）.
12）Centers for Disease Control and Prevention. Universal
precautions for prevention of transmission of HIV andother bloodborne infections. Atlanta, GA, CDC, 1996（http：//www.cdc.gov/niosh/topics/bbp/universal.html；
accessed 21 February 2011）.
13）Burke J. Infection control：a problem for patient safety.
New England Journal of Medicine, 2003, 348：651–656.
14）Medical device regulations：global overview and guiding
principles. Geneva, World Health Organization, 2003；
29–30（www.who.int/entity/medical_devices/publications/
en/MD_Regulations.pdf；accessed 11 March 2011）.
15）Guiding principles to ensure injection device security.
Geneva, World Health Organization, 2003（www.who.int/
entity/injection_safety/WHOGuidPrinciplesInjEquipFinal.
pdf；accessed 11 March 2011）.
16）WHO guidelines on hand hygiene in health care. Geneva,
World Health Organization, 2009：122–123（http：//www.
who.int/gpsc/5may/tools/en/index.html； accessed 21
February 2011）.
17）Hand hygiene：why, how and when. Geneva, World HealthOrganization, August 2009（http：//www.who.int/
gpsc/5may/Hand_Hygiene_Why_How_and_When_
Brochure.pdf； accessed 21 February 2011）.
18）WHO guidelines on hand hygiene in health care. Geneva,
World Health Organization, 2009：61–63（http：//www.
who.int/gpsc/5may/tools/en/index.html； accessed 21

February 2011）.
19）Glove Use Information Leaflet（revised August 2009）onthe appropriate use of gloves with respect to hand hygien.
Geneva, World Health Organization.（http：//www.who.int/
patientsafety/events/05/HH_en.pdf； accessed 21
February 2011）.
20）Glove use information leaflet. Geneva, World HealthOrganization, 2009：3（http：//www.who.int/gpsc/5may/
Glove_Use_Information_Leaflet.pdf； accessed 21
February 2011）.
21）Centers for Disease Control and Prevention. Guideline fordisinfection and sterilization in healthcare facilities, 2008.
Atlanta, GA, CDC, 2008（http：//www.cdc.gov/hicpac/
Disinfection_Sterilization/3_0disinfectEquipment.html；
accessed 21 February 2011）.

トピック9のスライド：感染の予防と管理
患者安全について学生に教えるうえでは，常に講義が最善の方法になるとは限らない．講義を検討する場合は，その中で学生に対話や討論をさせるのが良いアイデアとなる．事例研究を用いれば，グルー
プ討論の1つのきっかけが生まれる．もう1つの方法は，本トピックに関係する問題をもたらす医療のさまざまな側面について学生に質問することである．たとえば，非難の文化，エラーの本質，他産業でのエラーの管理方法などについて質問するとよいであろう．
トピック9のスライドは，指導者が本トピックの内容を学生に教える際に役立つよう作成されており，各地域の環境や文化に合わせて変更してもよい．
全てのスライドを使用する必要はなく，
教育セッショ
ンに含まれる内容に合わせて調整するのが最も有効となる．

WHO 患者安全カリキュラムガイド 多職種版

224