トピック7：

品質改善の手法を用いて医療を改善する
はじめに ― 害を減らし医療の質を改善する方法を学生が知っておく
必要がある理由

1のかを解明するためには，問題となった事象を研究
および分析する必要があるが，その観察結果と結論を活用すれば，
より安全なシステムを設計すること患者に及ぶ害の程度を評価した研究結果が発表が可能となる．
研究プロセスと改善プロセスの評価されて以来，患者安全は理論基盤と安全科学に基方法の違いについては，
本トピックの後半で解説する．

づく学問領域へと発展を遂げており，有害事象の評

品質改善の手法は医療以外の産業では何十年も価による類似事象の再発防止に貢献し，持続可能で前から用いられてきたが，医療の質を改善するとい意義のある改善をもたらしている1）．有害事象は起う目標をよく理解できない学生もいるかもしれな

こるということを認識するだけでは不十分であり，い．患者のアウトカムをより良いものにするために有害事象の原因を理解し，更なる害の発生を防止す

は，医療従事者とシステムが機能する仕組みを変えるための対策を講じる必要がある．
Emmanuelらはていかなければならないのである2）．

「安全科学」について，安全に関する知識を収集し，患者安全を確保するためには，患者の診療プロセ

それらの知識を信頼性の高いシステムの構築に応スを深く理解したうえで，患者のアウトカムを評価用するための方法であると記載している．高信頼性

でき，問題解決に用いた介入方法が有効であったか

組織は失敗に対するシステムを設計および運営しを検証できる能力が求められる．もし患者のアウトており，これは「fail-safe」と呼ばれる．この目的をカムを評価できなければ，問題解決のために医療達成するためにさまざまな方法が開発され，その多従事者が何らかの措置を講じても，それが実際に状

くは，工学や応用心理学，人体生理学，経営学など

況を改善したかどうかを知るのが困難となる．手順の医療以外の分野で考案されたものである．

を実践するだけでは問題を解決できない場合があ

学生の大半は「根拠に基づく医療」やランダム化

るが，これは，医療スタッフが正しい手順に従わな

比較試験などの用語を頻繁に見聞きすることにな

いこと以外にも，問題の発生につながる要因がありるが，特定の治療の有効性が科学的根拠に基づくうるからである．そのため，複合的な有害事象の原

ものか，それとも医療従事者がそう信じているだけ因を解明するためには，考えられる原因を全て洗いなのかを研究で明らかにするためには，このランダ出せるように考案された手法が不可欠となる．安全

ム化比較試験という手法がよく用いられる．臨床的科学では，有害事象の発生を防止するための手法

な有効性を評価するうえではさまざまな科学的研も研究されている．改善に焦点を置いた科学研究

究手法が用いられるが，その中でもランダム化比較の手法には，幅広い方法論が採用されており，通常

試験は，臨床研究における最高位の判断基準（ゴーは社 会 の 変 化 の 状 況と複 雑さを考 慮したものとルドスタンダード）とされている．一方，品質改善研なっている1）．

究で用いられる方法論は，個々の有害事象に特有大半の品質改善手法を実践するにあたっては，特の特徴，有害事象の発生につながる状況の要素や定の問題を解決ないし防止するためのプロセスを診療のプロセス，適切な解決策の開発とその検証チームで行っていく必要がある．しかし，その前にを評価することを目的として考案されたものであ

目 下 の 課 題 が 解 決 するに値 するとチ ー ム のメン

り，事象の発生頻度を算出するだけのものではな

バー全員が同意する必要がある．学生は，自身が研い．患者の診療において何らかの問題が判明した

修を受けている医療施設に品質改善プログラムが場合には，できるだけ速やかに有害事象を解決ない存在するかどうか，更には改善活動を担当するチー

し管理しなければならない．実験的研究のように事ムを見学したりチームに参加したりできないかを調象を制御することはできない．何がどうして起きた

べてみるのがよいであろう．
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174

学生が品質改善の役割を理解するうえでは以下が手掛かりとなる：◦患 者安全の改善に用いられるツールについて質問および学習する．
◦良 いアイデアは誰にでも出せるということをキーワード
品質改善，PDSAサイクル，change concept，
ばらつき，品質改善手法，改善ツール，
フローチャート，
特性要因図（石川ダイアグラム／魚骨図），
パレー
ト図，
ヒストグラム，ランチャート

理解する．
◦各 施設の環境が改善プロセスにおける重要な要因の1つであることを認識する．
◦システムに属する人間の考え方や対応の仕方

学習目標

2

改善の原理と患者安全の改善度評価に用いられる基本的な手法およびツールを説明できる．

は，構造やプロセスと同じくらい重要であることを認識する．

学習アウトカム：知識と実践内容◦新しいプロセスが認知されることによって初め本トピックで提示する情報が学生にとって重要とて，革新的な（実務）習慣は普及していくといなるのは，改善を達成して維持していくには継続的うことを理解する．

な評価が不可欠となるからである．しかしながら，◦適 切な戦略を立てて改善の度合いを評価する

医療の特定の側面を評価できるだけの資源や知識ためには，患者のアウトカムを評価できなけれを有していない医療機関も多いため，本トピックはばならないということを理解する．

最も教育の難しいトピックの1つでもある．品質改

医療における改善の基礎となる中心原理は，医療善手法を用いることの有益性を学生に理解させるの質は最終段階で対処するものではなく，業務プロ

ためには，医療施設で行われている改善活動を見

セスの全体を通じて管理していくものであるとい学させたり，これに参加させたりするの効果的であ

うことである．本トピックでは，この原則の背景にある．また，本トピックで提示する原則およびツールをる基礎的な理論の一部を説明する．

応用した自己改善計画（学習習慣の改善，訓練計画

医療専門家に行動を変えさせるため，たとえば，手順書を徹底的に遵守させる，薬物相互作用に関の作成，家族や友人と過ごす時間を増やすなど）を学生に作成させるのもよい．

する注意喚起を徹底するなどの従来のアプローチ
では，薬学などの一部の分野ではそれなりの成功を収めてきたものの，医学，歯学，看護学などの多くの分野では，なかなか成功を収めることができな

習得すべき知識

以下の事項を説明できるようになることが求められる：

かった．ここ数十年間で膨大な数の委員会や業種団◦改 善の科学

体から，医療の安全と質を改善するための推奨策が◦基 本的なchange concept

数えきれないほど提唱されてきたが，その中でわ◦改 善の原理

かったのは，査読付き医学雑誌にエビデンスを発表◦改 善における評価の役割するだけでは医療従事者の行動は変容させられないということであった3）．
そこで，このギャップに対処するべく一連の改善手法が考案され，（ i）問題の特定，（ ii）問題の測定，（iii）問題解決のための介入方法の考案，（ iv）介入の有効性の検証という，問題解決の4つの段階で活用されるツールが医療専門家に提案されてきた．
まず医療の提供の各段階を特定および調査する
ことが改善手法の基礎となる．プロセスの各段階を習得すべき行動内容

が最初の手掛かりとなる．測定は安全性を改善する
うえで決定的に重要な要素となる．

4◦エラーの分析に安全科学の手法を活用する機会を特定できる．
◦患 者への害を減らすために利用できる一連の改善手法を理解する．
◦特 定の臨床状況で少なくとも1つは改善ツールを適用できる．
◦何らかの改善活動に参加する（可能であれば）．

調査する際には，さまざまな要因間の結びつきや相互作用とそれらの要因の評価方法を理解すること

3

改善の科学

5

改 善 の 科 学 は ，品 質 改 善 の 父 と 呼 ば れ る W .
E d w a r d s D e m i n gによる研 究 を 端 緒とする．
Demingは，品質改善の基礎をなす知識はシステ
ムの理解（appreciation of a system），ばらつ

175

Part B トピック 7：品質改善の手法を用いて医療を改善する

きの理解（understanding of variation），知識などの質問に答えられるようになることも改善活の理論（theory of knowledge）および心理学

動の目標の1つである．

（ p s y c h o l o g y ）の 4 要 素 で構 成されると記 載し
た4）．

知識の理論

その一方でDemingは，知識を応用するうえではDemingは知識の理論の中で，変更（change）

これらの要素を深く理解しておく必要はないともを加えたら，結果の改善を予測しなければならない

述べている5）．この点については，品質改善の研究と述べている．変更による結果の予測は，予備的な者がよく言うように「自動車が走る仕組みを知らな

計画プロセスにおいて不可欠なステップの1つであくても運転はできる」のと似ている4,6）．医療分野でる．多くの学生は，試験に合格するにはどのようなのキャリアを歩み始めたばかりの学生としては，改知識を憶えておく必要があるかを予測して学習計

善の科学の基本的な部分だけを理解しておけばよ

画書を作成するなど，予測の作業を行っている．具く，逆に最も重要なのは，医療のプロセスを改善す

体的な経験を積んだ者ほど，より焦点を絞った予測る方法が存在するという事実を知っているというこが可能となる．たとえば，地方の診療所などの特定とである7）．

の医療環境で働く医療専門家は，その環境下で適用される変更の結果をうまく予測できるであろう．

システムの理解この医療専門家は自身の診療所と自分自身がどのDemingが提唱した概念を医療分野に適用するように機能するか（もしくはどのように機能すべきにあたっては，ほとんどの患者ケアや医療サービス

か）をよく理解しているため，特定の変更が患者とは，医療従事者，手技・機器，組織文化，患者などがその家族に及ぼす影響をうまく予測できるのであ相互に作用しあう複雑なシステムになっているといる．したがって，改善対象の領域について豊富な経

う事実を忘れてはならない．したがって学生には，

験と知識を有する医療専門家によって提案された

これらの構成要素全て（医師，歯科医師，薬剤師，助変更ほど，真の改善につながる可能性が高くなる．

産師，看護師，コメディカル，患者，治療，機器，手技，

一方，結果と予測を比較することも重要な学習活動

手術室，その他）の間の相互依存性や関係性を理解の1つである．変更を加えた後に結果を評価したりしておくことが重要である．これらを理解しておけ

予測と結果の差を観察したりすることによって，知ば，変化がシステムに及ぼす影響をより正確に予測識を構築していくことこそ，改善の科学の基礎となできるようになる．

るのである．

ばらつきの理解心理学

ばらつきとは，類似した複数のものの間で認めら最後の重要要素は，人間同士の相互作用や人間れる差のことであり，たとえば，同じ国の2つの地域とシステムとの相互作用に関連した心理学を学ん間での虫垂切除術の成功率の差や，2つの地域間ででおくことである．その大小に関係なく，変化は必認められる虫歯の有病率の差などが挙げられる．医ず何らかの影響をもたらすが，その中で心理学の知療分野では大きなばらつきが認められ，患者の転帰

識は，人々が変化に対してどのように反応するか，は病棟，病院，地域，国などによって異なってくる．

変化に抵抗することがあるのはなぜかを理解する

しかしながら，ばらつきはほとんどのシステムにみのに有用となる．たとえば，病院の内科病棟に有害られる特徴であるということを憶えておくべきであ事象を追跡するインシデントモニタリングシステム

る．スタッフや機器，薬剤，ベッドなどの不足が医療が導入された場合，それに対して人によって全く異のばらつきにつながることもある．学生は教員や指なる反応がみられることもある．変更を加える際に導者に特定の治療または処置について予想される

は，さまざまな反応が起きる可能性を考慮に入れな転帰を尋ねる習慣を身に付けてるとよい．地方の診ければならないのである．

療所から分娩直後の産婦が3名病院に転送された以上の4つの構成要素によって改善の基礎となるのは診療所の分娩プロセスに問題があったことを知識のシステムが形成される．変更の開発，検証お意味するのか，看護師の超過勤務は患者のケアによび適用という過程を経ることなしに改善を得る

何らかの変化をもたらしたか，歯冠修復の失敗はそのは不可能であると，Demingは述べている．

のプロセスに問題があることを意味するのか，病棟
回診に薬剤師が参加したことで誤薬は減少したか，
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176

6

基本的なChange Concept
NolanとSchall 6）は，change

conceptを「改善につながる変更への特定のアイデアを刺激し，そい場合ほど，内容をより具体的なものとし，特定の状況に対する論理的つながりを強くしなければならない．

の利点と信頼できる科学的倫理的基盤が証明された総合的な観念」と定義している．また彼らは，考え改善モデルの基礎となる改善の原理

られる変化について検討するための資源を同定し品質改善には，システムや組織の機能に関する質

たが，それらは，現存のシステムに関する批判的思的な欠陥を低減するためのプロセスやツールが用考，創造的思考，プロセスの観察，文献から得られる

いられる．品質改善の基本原理としては，患者／消アイデア，患者からの提案，全く異なる領域または費者の視点，
強固なリーダーシップ，
チームメンバー

状況から得られる洞察など，あらゆるところから入全員の参加，プロセスアプローチの適用，管理にお手可能である．

けるシステムズアプローチ，継続的改善，意思決定

多くの人は日常生活の中でchange conceptをの際の事実に基づくアプローチ，全ての当事者に直観的に用いている．たとえば，良くない学習習慣，

とって相互に有益な関係などが挙げられるが，かな

家族内での緊張，職場での問題などの特定の状況

り直観的である．

を改善するために「この状況を改善するのにはどうしたらよいか」と自問することもその例である．

改善は知識の構築および応用の両方を意味する．
ほとんどの改善モデルは，最初の質問フェーズと患者ケアの改善を望む医療チームは，自身の環

D e m i n gが記 載したP D S A（ p l a n - d o - s t u d y -境，特定の状況，問題の課題を改善するのに抽象的act）サイクルで構成される（下記の図B.7.1を参な概念を適用することがある．その過程では問題と照）．

する状況の特定の側面を考慮に入れることになるが，このステップは，自身のチームを改善プロセス

どのような改善プロセスでも，以下の2つが重要な質問となる：に参加させることにつながるため重要である．この

1. 達成しようとしていることは何か

ステップに参加するチームメンバーは，その改善プ

2. 変更が改善につながったことをどうやって判

ロジェクトにより真剣に打ち込むことになる．
ボックスB.7.1

Change Conceptの応用例

断するか改善を図るために試行錯誤型アプローチが採られることもまれではない．PDSAサイクルはあらゆ
る規模の改善を目標とする活動に用いられるが，試W H O の 手 指 衛 生 ガ イドライン（ W H O
Guidelines on Hand Hygede in HealthCare）を遵守する医療チームがこれに賛同するのは，このガイドラインが科学文献や専門家の見解として提示されたエビデンスに基づいているからである．このガイドラインを適用すれば，改善が得られる（すなわち医療従事者の手指を介した感染拡大を低減できる）
ものと予想される

ガイドラインは抽象的な概念の一例である．チー

行錯誤アプローチはこのPDSAサイクルの基礎となるものである．
図B.7.17

改善のモデル

8

改善のモデル
達成しようとしている
ことは何か？
変更が改善につながったことをどうやって判断するか？
改善をもたらすためにどのような変更を加えることができるか？

ムは自身の職場でガイドラインを実践するために具体的な計画を立てていくことになるが，これはす
なわち，抽象的な概念を職場での感染を減らすという 具 体 的 な 目 的 に 適 用 す ると い うこ と で あ る ．
change conceptが具体的ではなく抽象的なもの

実行

計画

評価

試行

である場合は，文献やエビデンスによる裏付けを得る必要がある．
ガイドラインで扱う概念の特異性や実用性が高177Part B トピック 7：品質改善の手法を用いて医療を改善する

Source：Langley GJ, Nolan KM, Norman CL, Provost LP, Nolan
TW. The Improvement Guide：A Practical Approach to
Enhancing Organizational Performance. 1996 4）

1. 達成しようとしていることは何か
この問いを自問させることで，改善または解決したいと考えている領域に医療チームの意識を集中させることができる．重要なことは，問題が確かに存在して，その解決を試みることに価値があるとたか否かを検証するための一連のプロセスを説明したものである．
PDSAサイクルは，計画（plan）から始まって対処
図B.7.29PDSAサイクル

チーム全員が同意することである．以下に具体例を挙げる：（a）膝の手術を受けた患者の感染率が高すぎることに全員が同意しているか．
（b）診療所が採用している診療時間予約システ
ムを改善する必要があると全員が同意しているか．
（c）歯科診療所で採用されている薬剤の保管方
法では薬剤の品質を維持できない可能性があると全員が同意しているか．
問題が存在することを確認するためには，問題の対処 Act計画 Plan

何を変化さ
せるべきか
を決定する

変更または
検証案

評価 Study

実行 Do

得られた
情報を
要約する

計画を
実行する

程度を示した質的または量的な裏付けが必要となる．このことを上記の例を用いて考えてみる：（a）実際に高い感染率を示すデータは存在するか．
（b）診療所の診療時間予約システムに関して苦情は寄せられているか．

Source：Langley GJ, Nolan KM, Norman CL, Provost LP, Nolan
TW. The Improvement Guide：A Practical Approach to
Enhancing Organizational Performance. 1996 4）（c）先月の記録に歯科診療所の保管薬剤で使用できなくなったものはあったか．

（act）で終わる．評価（study）フェーズは，新たな問題と考えているメンバーが1人しかいないよう

情報や知識を得ることを目的とする．ここで新しいであれば，それに多くの労力をつぎ込むのは得策

情報が得られれば，変更の効果について精度の高ではない．

い予測が可能となるため，このフェーズは改善科学

特定の疾患の指標に関して国家的または国際的において重要な段階とされる．PDSAモデルの適なデータベースが多くの国で整備されているが，そ用は簡単なこともあれば複雑となることもあり，正れらのデータベースは非常に有用で，特にベンチ式に適用される場合もあれば，そうでない場合もあマーキングに利用されている．これらのデータは，る．PDSAサイクルを適用できる具体的な状況としチームの意識を正しい領域に集中させるうえで重ては，診療所での待ち時間の短縮，手術室における要となる．情報が不足する状況も考えられるが，情外科的感染症の発生率の低減，術後入院期間の短報量には関係なく，変化はできるだけ単純なものと縮，歯科診療所でのエラーの低減，検査結果の発送するよう心がけるべきである．

間違い件数の低減，分娩処置の改善などが挙げられる．改善活動を正式に実行する場合には，詳細な

2. 変更が改善につながったことをどうやって判断文書作成や複雑なデータ解析ツールが必要となっするかたり，討論やチームミーティング時間に多くの時間

チームが講じた措置によって状況が変化したかを割く必要が生じたりする．PDSAサイクルは，実否かを確認するためには，医療専門家と学生は問題際に改善を達成して維持できるようになるまで，何のアウトカム／パラメーターを変化前後で比較検度でも各段階を繰り返す必要があり，PDSAモデル

討する必要がある．データ収集を行って経時的な向の成否はそのような体制を確立できるか否かにか上が示されれば，改善が確認されたことになる．たかっている．

だし，その変化が有効であったとチームが確信でき
この過程では，チームが考案および実践したさま

改善プロジェクトを開始するにあたって考慮
すべき事柄

ざまな介入方法を検証するという作業が含まれる．

何らかの改善手法を適用するにあたっては，まずるまでは，この改善を維持しなければならない．

下の図に示すPDSAサイクルは，介入の有効であっ以下の事項を考慮に入れる必要がある．
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178

チームを編成する

変更を適用する改善活動を成功に導くためには，プロセス改善

小規模の変更を実行してから検証を行うが，それチームにふさわしいメンバーを集めることが極めぞれの検証から学びつつ，
このサイクルを何度か繰て重要となる．チームの規模と構成はさまざまであり返しながら計画を洗練させていく．その過程が終り，各組織がそれぞれの必要に応じたチームを編成

了したら，より大規模な変更（たとえば，試験的に一すべきである．たとえば，プロジェクトの目的が退院

定パイロットの集団の全員を対象とした変更や医療計画の改善である場合は，退院過程を熟知してい施設全体に及ぶ変更など）を行うことが可能となる．

る医療従事者をチームに参加させる必要があるが，変更の対象を広めていく

それは（対象とする患者に応じて）退院調整看護

試験的な集団や組織全体に対する変更の適用に師，プライマリケア医，薬剤師，歯科医師，助産師の成功したら，チームや管理者はその変更を組織内いずれかと患者である．

の他の集団あるいは他の組織に広めることができ改善プロセスの目標と目的を設定する

るようになる．

改善を達成するためには，目標と目的を設定する必要がある．目的は達成時期を明確にし，かつ評価改善における評価の役割

可能なものとするべきであり，また影響を及ぼす対品質改善活動を実施するうえでは，医療専門家

象としたい患者集団を明確に定義したものとすべが問題の医療プロセスで得られた情報を収集およきである．そうすることで，チームの人員と労力をび分析する必要がある．たとえば，学生が自身の学一点に集中させることが可能となる．

習習慣の変化について検討する場合，現在の自身変更の評価方法を決定するの学習習慣や居住・学習環境について情報を収集

特定の変更が実際に改善につながったかを判定すすることが不可欠である．まず必要となるは，情報る方法として，チームは定量的な評価法を採用する．

を分析して自身の学習習慣に問題があるか否かを変更の内容を選択する

確認することであり，続いて，何らかの改善が得ら改善を達成するには必ず変更を加える必要があ
るが，どのような変更でも改善が得られるわけではない．したがって，組織は改善が得られる可能性がれたかを評価するにはどのような情報が必要かを判断することである．
この例における改善プロジェクトの目標は，学生最も高い変更を特定しなければならない．

の学習習慣を変えることによって試験の成績を改

変更を検証する

善することであり，単に学習習慣の悪い学生を特定

PDSAサイクルは，実際の業務環境に加える変更することではない．

を検証するための一連のプロセスであり，変更を計改善において評価が不可欠な要素となるのは，
評画して（PLAN）試行し（DO），
その結果を観察して価を行うことで何をどのように実施するかという問（STUDY），そこで得た知識に基づいて対処する

題に集中できるためである．どのような改善手法を（ACT）という，科学的な改善手法の一例である．

用いたとしても，その成否は評価次第である．医療分野での活動の大部分は評価可能なものであるが，

表B.7.110

目的に応じた評価の相違点
研究を目的とした評価

学習およびプロセスの改善を目的とした評価

研究を目的とした評価

学習およびプロセスの改善を目的とした評価

目的

新しい知識を発見すること

日常業務に新しい知識を導入すること

検証

1件の大規模な「盲検」試験

観察可能な検証を繰り返し実施する

バイアス できるだけ多くのバイアスを制御する

検証ごとにバイアスを安定化する

情報「必要に応じ」できるだけ多くの情報を集める 教訓を得て，次のサイクルを実施するのに足りるだけの情
報を集める

期間

結果を得るまでに長期間を要する場合もある はっきりした変化の小規模な検証によって改善のペースが加速される

Source：Institute for Healthcare Improvement（http：//www.ihi.org/IHI/Topics/Improvement/ImprovementMethods/Measures/；8）179Part B トピック 7：品質改善の手法を用いて医療を改善する現時点ではまだ評価されていない．変化を評価する
ための適切なツールを使用することで状況を大きバランシング評価
バランシング評価（balancing measure）とは，

く改善できることを示した確固たるエビデンスが存

何らかの変化があったことで別の問題が生じない

在する．上記の例に登場した学生の場合は，変更前ようにするための評価であり，サービスや組織を異後の状況を評価することによってのみ，自身の学習なる観点から検討する．たとえば，学生が学習習慣習慣が改善されたかどうかの判断が可能となる．表を変えた結果，友人と会う時間が取れなくなったと

B.7.1では，研究における評価と改善における評価

したら，幸福という点では負の影響が生じるかもしとの相違点を説明する．

れない．医療環境におけるバランシング評価の具体改善活動で用いられる主な評価は，アウ
トカム評価，プロセス評価，バランシング評

11

価の3つである．

例としては，特定の患者集団における入院期間の短縮に努める際に，退院する患者に自身の状態を管理する方法を入念に教育することによって再入院率の上昇を抑えることなどが挙げられるであろう．

アウトカム評価
アウトカム評価（outcome measure）の具体例
としては，有害事象の発生頻度，予期しない死亡の改善手法の例

1213

医療における改善手法の具体例はいくつもあり，発生件数，患者満足度，家族およびその家族の体験

大半の学生はキャリアを積んでいくにつれ，それぞなどの評価が挙げられる．その過程では，調査，診れの職場で用いられる手法に精通していくことに療記録の監査，その他の評価（面談など）を行うこ

臨床実践改善なる．
米国のBrent James博士9）は，とにより，有害事象の発生頻度，医療サービスに関（CPI：clinical practice improvement）法と呼する人々の認識や態度，医療施設に対する患者のばれる方法を用いて医療分野に大きな改善をもた

満足度などを確認する．

らした．これ以外にも，現在多くの国で広く用いら

以下に具体例を提示する：

れている方法として，根本原因分析法（RCA）と失◦利 用しやすさ：予約を取り診察を受けるまでの

敗モード影響分析法（FMEA）の2つがある．以下

待ち時間◦救 急医療：救急部の死亡件数，分娩後出血またでは，これら3つの改善モデルについて簡単に紹介する．

は子癇発作による死亡件数／有害でなかった
インシデントの発生件数◦薬 剤システム：調剤または投薬時のエラー（実臨床実践改善（clinical practice improve­
ment：CPI）法

際に発生したもの，発生前に検出できたもの）．

CPI法は医療専門家向けに開発された手法であ診療記録の監査では，赤色の付箋などを用いてり，医療におけるプロセスおよび結果を詳細に検討

有害事象を特定し，発生頻度を測定する．

することによって，医療の質と安全の改善を図るものである．CPIプロジェクトの成否は，次の5つのプロセス評価プロセス評価（process measure）とは，シスフェーズを担当する各チームの手腕に左右される．
計画フェーズ

テムがどのように機能するかを評価することであチームのメンバーは，まず何を修正または達成しり，特定の負のアウトカムについて（その発生頻度たいのかを検討する必要がある．何をしたいのかをではなく）関連するシステムの構成要素に重点が置

いくつかの文章にまとめることで，任務の概要や目かれる．一般的にこの種の評価が用いられるのは，的を定めることができる．患者は常にチームの一員

地位の高い医療従事者や管理者が医療サービスやと考えるべきであり，また実施する可能性のある評システムの一部分がどの程度機能しているかを知価の種類をこの段階で検討しておくべきである．

りたいと考えたときである．

診断フェーズ

以下に具体例を提示する：

実際に存在する問題であっても，修正に伴う有益◦手術：ガーゼを数えた回数

性が極めて小さく，修正するに値しないものもある．

◦投薬：投与の遅れ（処方，調剤，投与に影響を及したがって，特定した問題が解決するに値するか否ぼす要因を考慮する）

かを検討する必要がある．その問題に関する情報を◦分娩病棟への移送の遅れ；できるだけ多く取集して，問題を最大限理解してお◦利用しやすさ：ICUが満床となった日数

くべきであり，また関係者の期待を理解する必要も
WHO 患者安全カリキュラムガイド 多職種版

180

ある．チームでブレーンストーミングを行うことで，

care ImprovementがCPIプログラムの中で実施

改善につながる変化の糸口が見つかることもある．

したプロジェクトを説明したものである．病院名といかなる改善であれ，その評価方法はこのフェーズ

関係者の氏名は削除した．プロジェクトの表題はで決定しておく必要がある．

「Accelerated Recovery from Colectomy

介入フェーズ
チームはこの段階までに，問題が何であるかを理解し，考えられる解

14

15

16

17

S u r g e r y（ 結 腸 切 除 術からの 早 期 回 復プログラム）」である．
まずチームは，是正が必要な問題点を「結腸切除決策を検討しているはずである．提案された解決策術を受けた患者の入院期間が本来の適正期間よりのそれぞれに対し，試験的にPDSAサイクルを適用延長していないか?」というように厳密に特定した．

し，試行錯誤のプロセスによって検証し，これらのそのうえで，
任務の概要を以下のようにまとめ，
チー

変化の結果を観察して，解決策を継続的に機能さム内での合意を得た：

せなければならない．
影響・適用フェーズ

18

介入の検証結果を評価および記録する段階である．介入によって何か変わったかを検討する．

問題の拠点病院で結腸切除術を受けた患者の入院期間を6か月以内に13日間から4日間まで短縮すること．
プロセスの次の段階は，このプロジェクトを実行適用した変更に真の効果があったと主張するた

するチームの適切な人員を選ぶことであった．ここ

めには，その変更による影響を全て評価する必要がでは，当該業務に必要となる基本知識を有した者をある．そうしないと，どのような肯定的な進展が得

チームのメンバーとする必要がある．

られても，偶然の結果や一度きりの事象であった可指導チームのメンバー：

能性を否定することができないからである．ここで◦医 療管理者の目標は，変更を加えることで持続的な改善をもた◦病 院の幹部らすことであり，変更の結果を示したデータをラン◦病 院の看護師長

チャートと適切な統計学的手法によって提示する．

◦施 設の上級看護師（疼痛管理）

学習習慣を変えようとしている学生を例にとれば，◦非 常勤の医師（外科医）

変更した学習習慣を数か月単位で維持し，元の習慣

プロジェクトチームのメンバー：に戻ることがなければ，学習習慣を改善できたと言えるであろう．
維持・改善フェーズ

19

最終段階である維持・改善フェーズで求められる◦施 設 の 上 級 看 護 師 ，疼 痛 管 理（ チ ー ムリー
ダー）◦一 般外科医◦麻 酔科医のは，持続的改善の達成を目的としたモニタリング◦急 性疼痛管理の専門看護師のプロセスおよび計画をチームで策定し，合意する◦周 術期ケアの担当者ことである．ある時点で改善できていても，もしそ◦外 科病棟の正看護師

れを維持するための計画がなければ，いずれは破◦薬 剤師綻してしまうことになる．

◦理 学療法士

このフェーズでは，作業活動のための既存のプロ◦栄 養士セスやシステムの標準化のほか，関連する方針，手◦患 者

続き，プロトコルおよびガイドラインの文書化など

この事例は本章の後半でも再び取り扱う．

が行われる．更に，変更後の方法をルーチン化するための評価および検討やスタッフの教育・訓練などの作業が必要となる場合もある．

根本原因分析（RCA）
現在では多くの医療施設が，有害事象の根底にある原因を解明するプロセスとして，根本原因分析

CPIプロジェクトの例

181（root cause analysis：RCA）と呼ばれる手法を以下に示すCPIプロジェクトの具体例は，学生が採用している．RCAは工学分野で開発された手法

このツールの内容と改善プロセスへの適用方法をであるが，現在では医療を含むさまざまな産業で利理解するうえで有用となる．
以下に提示した事例は，用されている．医療分野では，インシデントの発生

オーストラリアのシドニー（ニューサウスウェール

時に一次的な原因を解明する目的で用いられていズ州）にあるNorthern Centre for Health-る．このように，RCAは特定のインシデントとそのPart B トピック 7：品質改善の手法を用いて医療を改善する

周囲の状況に焦点を当てる手法であるが，この後ろ解できるものとすべきであり，なおかつ現実的なも向きのプロセスからは，類似のインシデントの再発のでなければならない（実践できなければ意味がを防止するのに役立つ多くの教訓が得られる．

ない）．大まかな実施期間とともに，実行に移す際のRCAは，何が起きたか，なぜ起きたか，再発防止役割および責任を明確に規定しておくべきである．

のために何ができるかを検討することによって，問題のインシデントとの関連が考えられる全ての要

失敗モード影響分析法（FMEA）

因を精査する，確立されたプロセスである．

背景

CPI法の場合と同様，RCAでも医療従事者が訓失敗モード影響分析（failure mode effect

練を受ける必要がある．現在では，RCAの実施に必

analysis：FMEA）の目標は，医療プロセスの問題

要となる技能の習得を支援する訓練プログラムがを未然に防止することである．その起源は米国陸軍

多くの国で導入されている．有害事象の調査用ににあり，FMEAおよび致命度解析の実施を目的とし改変されたRCAが米国退役軍人省（Veterans

たMilitary Procedure MIL-P-1629（現行のAffairs：VA）とオーストラリアの病院によって考MIL規格1629a）に基づく10）．FMEAでは，最も基案され，このVAモデルが世界中の医療機関が利用本的なレベルにおいて構成要素の不具合による影するプロトタイプとなっている．

響の特定を試みる．それらの不具合は実際に発生し所属する組織からの支援（管理者，医療スタッフ

たものではないため，確率論的に求めた発生の可および最高責任者からの人員，時間，支援の提供な能性と影響の重大性で表される．続いて，チームはど）がないかぎり，医療従事者のチームがRCAを実

この情報を活用して，それぞれの組織に品質改善施するのは困難である．

を導入する．医療分野でFMEAに基づく品質改善

インシデントとの関連が考えられる要因を明らか手法が本格的に導入されるようになったのは1990にするうえで検討するとよい領域と問題について，

年代のことであったが，それ以来，FMEAの適用は

以下のような医療スタッフ向けの指針がVAによっ

主に入院施設を対象として拡大されてきた．この手て作成されている：

法が医療分野で普及した理由としては，現在では病◦コミュニケーション：患者を正確に同定したか．

院の認定機関がこの手法を採用しているという事

治療チームは患者の評価によって得られた情実と，工学をベースにしたFMEAの元来の用語体

報をしかるべき時点で共有していたか．

系が医療専門家の利用しやすい用語体系に改変さ◦環 境：業務環境はその機能に合わせて設計されていたか．環境リスクアセスメントは実施したか．

れたという事実が大きく寄与している．
FMEA：全体像
FMEAは，システム内で発生しうる不具合を検出◦機 器：機器は意図した用途に沿って設計されておよび特定し，その不具合の発生を未然に防止するいたか．問題の機器について安全性の検討をための戦略を実践するというアプローチである．通実施して文書化したか．

常は，以下に示す3段階で構成され，より大規模な◦防 御策：問題のインシデントに対してどのよう

品質改善活動の一環として実施される：な防御策や管理が講じられていたか．それらは

1. リスクアセスメント

患者，スタッフ，機器，環境を保護するように設（a）危険の特定 ― 問題のプロセスが害をもた計されていたか．

らすことを示した証拠を検討する．

◦規則，方針，手順：リスクに対処し，リスクに対す（b）システムの分析 ― 既存の医療プロセス全

る責任を分担するための全体的な管理計画は

体を図に起こし，害につながりうる潜在的な定められていたか．類似事象に対する監査が過関連リスクを全て評価する．FMEAを実施す

去に実施されていなかったか．実施されていたるのはこの段階である．

場合は，原因が特定され，有効な介入策が考案され，適切な時点で実践されていたか．

（c）リスクの特性化 ― 最初の2段階で得た知識を統合する．この段階では，仮説，不確実性◦疲 労／スケジュールの管理：振動，雑音，そのおよび判断を提示する．承認の結果に基づ

他の環境条件は適切な水準であったか．スタッいて，
リスク低減のために講じるべき措置の

フの睡眠時間は十分であったか．

一覧を作成する．

推奨策は全て問題の根本原因に対処したものと

2. 実践

すべきである．また，特異的かつ具体的で容易に理

3. 評価
WHO 患者安全カリキュラムガイド 多職種版

182

基本的な知識および技能図B.7.3

FMEAの構成要素と機能

FMEAの基本を理解するには，学生はプロセスマッピングの概念とチームワークの役割を理解しておく必要がある．

構成要素と機能
失敗モード 1→∞

プロセスマッピングは製造業のあらゆる領域で用失敗の潜在的影響 1→∞

いられている手法であるが，医療においては単に，

失敗の潜在的原因 1→∞

医療の提供に必要となる全てのステップを特定し，重大性医療施設の組織や運営の明瞭な全体像を得る作業

発生頻度を意味している．

検出率

問題解決チームの目標は，医療プロセスの特定

RPN

管理

の段階で失敗が発生する可能性についてブレーン

検出

ストーミングを実施することである．FMEAの大き防止

な特徴は，重大性，発生頻度および検出率について推奨される措置

スコアを算出し，それらの積をとってリスク優先数措置を実施（risk priority number：RPN）を算出すること

重大性により，失敗モードを定量化できるという点にある．

発生頻度

典型的には重大性，発生頻度，検出難易度のそれぞRPNれについて1〜10点のスケールで点数を付ける．このRPNを用いることで失敗の順位付けが可能となり，それにより問題解決チームは，優先して取り組

Source：FMEA［web site］http：//www.fmea-fmeca.com/
index.html；12）

むべきプロセスの構成要素に労力を集約できるよ
うになる．
FMEAの構築は，チームで取り組むべき活動であ失敗モードを特定するためにリスクを評価する際にり，複数のセッションや時間をかけた議論が必要と用いる指標であり，1（最善値）から1000（最悪値）

なる場合もある．FMEA（および他の手法）においまでの値をとる．自動車産業ではFMEAのRPNがて決定的に重要となる要素の1つは，問題解決には広く用いられており，MIL規格1629A（FMEAの実

多種多様な技能，背景，専門知識を有する複数の個施に関する米国陸軍規格）で用いられる致命度指数

人で構成されたチームが取り組む必要があるとい（criticality number）とも類似している．上記のう事実である．特に業務が複雑で多数の構成要素

図では，RPNを構成する要因と，個々の失敗モード

を検討および統合する必要がある場合には，個人よについてRPNを算出する方法が示されている12）．

りもグループで取り組んだほうが問題解決は容易となる．更に，互いの意見を尊重しあった協調的な根底にある問題と進展を評価するためのツール

議論を経て下されたグループの決定は，個人の決

以下に情報を組織化して分析するためのツール

定や多数決の原理に基づくグループの決定と比較を示すが，これらは医療分野の品質改善活動で広くして，一貫して優れたものとなる11）．

用いられており，
いずれも比較的単純なものである．

調査すべき問題に関しては，まず方向性を決定す

病院や診療所などの多くの医療施設では，提供してる段階を設け，続いてチームによる問題の評価を行いる医療サービスに関するデータを日常的に収集う．
最後に決定を下し，講じるべき措置についてチー

および活用し，それを統計学的に解析して地元の保ム内での合意を得る．効果的な問題解決チームは，

健当局や医療施設の長に報告している．品質改善作業の目標を整理し，異なる意見を自由に表明でき活動にはフローチャート，特性要因図（石川ダイア

るようにし，そうした意見や代案を検証および比較

グラムまたは魚骨図とも呼ばれる），パレート図おする．また効果的なチームのメンバーは，互いの意

よびランチャートが広く用いられており，以下にこ

見に耳を傾けて尊重する．

れらのツールの概要を示す．

FMEAのテンプレートやフォーマットとしては多くの も の が 作 成 さ れ て い るが ，そ の い ず れ も 図
B.7.3に示す基本構造に従っている．
RPNとは，
デザインやプロセスに関連した重大な183Part B トピック 7：品質改善の手法を用いて医療を改善する

フローチャート

20

フローチャートを使 用すれ ば，さまざまな医 療サービス（特定の治療や手技など）の提供に必要となるステップを理解することができる．
フローチャー

待している内容ではなく，現実がどうであるかを記

トはプロセスの全体または一部を図示したもので載するものである．

ある．医療システムは非常に複雑であり，問題を解フローチャートにはハイレベルフローチャートと決するには，まず問題となっているシステムの各部

詳細フローチャートの2種類があり，それぞれに多分がどのように組み合わさって機能しているかを様な長所がある．医療サービスの提供に関与するプ

理解する必要がある．多種多様なスタッフが作成にロセスを説明する際に利用できるほか，プロセスに加わるほど，それだけフローチャートは正確なもの

とって不利益となる事態（遅延，コミュニケーションとなる．1人だけで正確なフローチャートを作成すの破綻，不必要な保管や移送，不必要な業務，重複，るのは非常に困難であるが，それは1人では特定の追加出費など）を招くステップを特定する目的でも状況下で行われる多様な行動全てに精通していな

利用できる．またフローチャートは，医療従事者がかったり，提供している医療サービスの記録を閲覧プロセスについて共通の理解を構築し，その知識をできなかったりするためである．チームの複数のメ活用してデータの収集，問題の特定，議論におけるンバーが作成に関与できる場合は，職場での作業

論点の集約，資源の特定などを行っていくうえでもの流れを（他者の推測ではなく）実施する当人たち有用となりうる．更に，医療提供の新しい形態を設の実際の行動に基づいて図示できるため，フロー計する基盤にもなりえるほか，問題のプロセスを文

チャートは良い方法となる．

書化することで互いの役割と機能について理解をたとえチームのメンバーが記載した行為が所属深めることができる．

組織の公式見解と食い違うことがあったとしても，全てのフローチャートが同じような形状となるわ

フローチャートには実際の行為を記載することが重けではない．図B.7.4に，結腸切除術を受けた患者要であり，そうすることで，チームの全メンバーがの入院期間を6か月以内に13日間から4日間に短縮

共 有 できる共 通 の 基 準 点 と言 語 が 提 供 さ れ る ．

する改 善 活 動に取り組 んだチ ー ムが 作 成したフ

チャートの構造が適切であれば，プロセスを正確にローチャートを示す．

描写することができる．
フローチャートは，誰かが期図B.7.4

フローチャートの例

プロセスのフローチャート
何らかの症状麻酔回復室

プライマリケア医
の受診

手術室

診察・検査

術前病棟

外科医への紹介

入病院への紹介病院への入院
退院、社会復帰院

術前クリニック

外科病棟

コメディカル

手術チーム

疼痛管理チーム
退院計画担当者
地域医療／地域病院

入院受付
自宅

Source：Example of a flow chart from：Accelerated Recovery Colectomy Surgery（ARCS）North Coast Area Health Service,
Australia

WHO 患者安全カリキュラムガイド 多職種版

184

21

特性要因図

能 性 の ある事 柄につ い てチーム内 でブレーンス

特性要因図は，特定の結果（特性）の原因（要因）

トーミングを行いながら作成していく．図B.7.5にとして考えられるものを全て調査し提示する目的

示した魚骨図は，結腸切除術を受けた患者におけで用いられ，石川ダイアグラムまたは魚骨図とも呼る入 院 期 間 の 短 縮に取り組 んだ医 療チームがブばれる．特性要因図は，要因と結果の関係および各レーンストーミングを通じて作成したものである．

要因間の関係を視覚的に表示したものであり，ある結腸切除術を受けた患者の術後入院期間の短縮

結果に寄与していた可能性のある複数の要因を特に取り組んだこのチームは，CPIプロジェクトを継定することができる．この図は，改善すべき領域に続する一方で，特性要因図を用いて入院の長期化チームの意識を集中する助けとなる．図の各アームに寄与していると考えられた要因を特定した．

（「魚の骨」に見える部分）の内容は，要因である可図B.7.5

特性要因図の例

特性要因図
社会的問題

スタッフの態度

合併症

入院期間

自宅での支援不良な疼痛管理家族からの支援が患者の移動しばしば不十分

疼痛管理

創部合併症
衰弱／栄養不良栄養

適切な栄養

入院延長の可能性

患者の移動手順に関する理解不足

絶食

支援サービスに関する知識不足

手術

かかりつけ医

入院時間
の延長

地域医療
家族
大腸ケアの看護師

統制の所在

疼痛管理

手順

感染

患者の認識

退院後の支援Source：Example of a flow chart from：Accelerated Recovery Colectomy Surgery（ARCS）North Coast Area Health Service, Australia

22

パレート図
1950年代にJoseph

185

Juran博士 13）は，品質問

題に優先順位を付け，対象とする問題とその順序を明示するのである．

題の大部分が一部のわずかな原因によって引き起

パレート図は，全体的な結果に寄与した複数の要

こされているという経験則を「パレート原理」と呼因を，それぞれの影響の相対的な大きさに基づいばれる用語を用いて説明した．少数の要因だけでて降順に並べた棒グラフである．ここでは，最も大結果の大部分が説明できるというこの原理は，問題きな影響をもたらした要因にチームの労力を集中解決に投入するチームの労力を集約する際に利用させるために各要因に序列を付ける段階が重要とされる．すなわち，大半の問題は少数の要因からしなる．またパレート図は，特定の領域に労力を集中

か影響を受けていないという事実に着目し，まず問させる根拠を説明する際にも有用となる．

Part B トピック 7：品質改善の手法を用いて医療を改善する

図B.7.6

パレート図の例
100
45
40

45

35

25

60
50

28

40
18

24

15

70

57
42

20

80

38

67

34

30

90

80

76

100

30

16

20

10

10

8

5

0

0

遅れ
不足
遅れ
不備
管理
問題
への
知識
動の
制の
疼痛 態度の
者
の
移
体
い
フの
いな
良患
患者
患者
協力
タッ 院時の
れて
養不
ス
さ
栄
退
準化

他

その

標

Source：Langley GJ, Nolan KM, Norman CL, Provost LP, Nolan TW. The Improvement Guide：
A Practical Approach to Enhancing Organizational Performance, 1996 4）.

23

かをチームが判断するうえで有用となる．またラン

図B.7.7は，ある拠点病院の医療チームによってチャートは，傾向の有無を確認する手掛かりにもな

作成された経時的な改善を追跡したランチャート

り，データの値が連続して低下または上昇すれば，である．ランチャートは経時変化図とも呼ばれ，収傾向があると判断できる．

ランチャート

集データを経時的に提示したグラフであり，加えたランチャートはまた，特定のプロセスの進行の具変更は継時的な改善につながったのか，あるいは観合を判断し，加えた変更が真の改善につながった時察された結果はランダムな変動によるものであった

点を特定する手掛かりとすることも可能である．

（それを誤って有意な改善と解釈してしまった）の図B.7.7

ランチャートの例

1 ヵ月当たりの平均入院日数6050

ここで変数を適用

日 数

40
30
20
10
0
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

月
Source：Langley GJ, Nolan KM, Norman CL, Provost LP, Nolan TW. The Improvement
Guide：A Practical Approach to Enhancing Organizational Performance, 1996 4）.

WHO 患者安全カリキュラムガイド 多職種版

186

指導方略

ヒストグラムヒストグラムは棒グラフの一種である．変数の確

学生に品質改善手法について教えるには，医療率分布をグラフ化したもので，離散領域における各専門家がこれらのツールを実際に使用した経験を

データ点の頻度を示す．

持ち，その使用に伴う有益性をよく理解している必改善を維持するための戦略

24

要があるため，本トピックの教育は困難となる可能性もある．最善の方法は，学生に品質改善ツールを改善が得られただけでは改善プロセスが完了し使用させ，品質改善手法に関する個別コーチングをたことにはならず，改善された状態を継続的に維持手配することである．
また，学生を既存のプロジェク

していく必要がある．これはすなわち，PDSAサイトに参加させ，それらのプロジェクトで求められる

クルを通して評価と調整を継続するということをチームワークを体験させるとともに，改善手法を活意味する．結腸切除術を受けた患者における術後用したときに患者のアウトカムが大きく改善される

入院期間の短縮に取り組んだチームは，以下の戦略過程を学ばせるべきである．

を特定した：◦各患者の入院期間を記録する

本トピックに関する教育方法はいくつかあり，以下でそれらを紹介する．

◦毎月の平均入院日数を算出する◦ランチャートを毎月更新して，手術室に掲示する◦隔 月でチームミーティングを開き，改善と悪化の双方について議論する

双方向的な講義／通常の講義
本トピックには理論的情報や応用情報が多く含まれており，これらについては双方向的な講義または◦クリニカルパスを継続的に改良していく

通常の講義で教えるのが適している．
トピック全体◦アウトカムを地元の診療ガバナンスグループにを網羅した指針として，WHOのウェブサイトからダ報告する◦改 善された行為を病院内，更には地域全体の全ての外科チームに広める

ウンロード可能な付属のスライドを使用すること．
PowerPointのスライドをそのまま使用してもよいし，OHP用のスライドに変換してもよい．

以上の戦略を実践することで，このチームは所属病院における結腸切除術施行後の入院期間の短縮

パネルディスカッションに成功した．更にその過程で，感染リスクを著しく

何 ら か の 品 質 改 善 手 法（ C P I ，R C A ま た は低下させて患者の術後回復を速めたことにより，患FMEA）を使用した経験のある医療専門家を招い者に対する医療の質が改善され，それに伴って費用てパネルディスカッションを開催し，その改善プロ

対効果の改善も達成された．以上のような成果がセスについて，またその手法を用いたおかげで得ら得られても，これらの改善をその後も維持していくれた（そうでなければ得られなかった）知識につい必要があることから，チームは入院期間に関するモて語ってもらうこと．パネルディスカッションには患

ニタリングを継続し，データ解析を毎月実施してい者にも参加してもらい，患者の視点も含めたコミュ

く計画を策定した．

ニケーションのループを完成させるべきである．患者特有の役割もあるため，RCAチームやCPIチー

要約

ムに患者を参加させている組織もある．

医療従事者向けの品質改善の手法およびツールについては，その利用により患者への医療が改善さ小グループ討論れ，エラーが最小限に抑えられるという確固たるエクラスを少人数のグループに分け，各グループにビデンスが存在する．チームの努力が医療におけるつき学生3人に品質改善全般，品質改善手法の有益

真の持続的改善となって実を結ぶのは，これらの方性，改善手法を用いることのできる状況について討

法やツールを活用した場合だけである．本トピック論を行わせるとよい．

では，品質改善の手法を紹介するとともに，品質改善に用いられる一連のツールについて記載した．こ187

シミュレーション訓練

れらのツールはどのような状況にも（地方の遠隔地

ブレーンストーミングにおける技術の実習や，ラの診療所であれ，都市部の病院の多忙な手術室でンチャート，特性要因図，ヒストグラムの設計など，

あれ）簡単に適用することができる．

さまざまなシナリオが作成できるであろう．

Part B トピック 7：品質改善の手法を用いて医療を改善する

その他の教育活動

大きな労力が必要となるため，1グループの人数は本トピックを学生に教えるにあたっては，学生個多いほどよい）．採用する事例はグループの専攻分

人の自己改善プロジェクトを通じて品質改善のツー野に関連したものとすべきである．各グループの目

ルや技術を実際に活用させるのが最善の方法とな

標は事例研究に基づいてFMEAを構築することでる．以下に自己改善プロジェクトの具体例を示す：

あり，与える時間は30分までとするべきである．目−より良い学習習慣を構築する

標はこのプロセスを完成させることではなく，学習−家族と一緒に過ごす時間を増やす

内容を学生に実践させることにある．列挙した問題−禁煙するをRPNによって優先度の高い順に並べさせたうえ−体重の減量または増量で，グループごとにFMEAの発表を行わせる．

−より多くの家事をこなせるようにする
学生は自身の個人的状況に合わせたPDSAサイ

Tools and resource material

クルを実践することで，このプロセスに関する理解

Langley GJ, Nolan KM, Norman CL, Provostを深めることができる．そこで採用する原則と方法

LP, Nolan TW. The Improvement Guide：A

は，学生が将来専門職に就いた際にも有益となる．

Practical Approach to Enhancing Organi­

まず学生には，ツールを用いた実験を行わせ，それzational Performance. New York, NY；

らをどのように用いるべきか，
また自身のプロジェク

Jossey-Bass, 1996

トに役立つかどうかを検討させるとよいであろう．

Reid PP et al,eds. Building a better delivery

最大の学習効果が得られる方法の1つは，実際のsystem：a new engineering/health care

品質改善プロセスに参加したりプロセスを見学した

partnership. Washington, DC, National

りすることであるが，そのためには，所属する医療

Academies Press, 2005（http：//www.nap.

施設が定期的な品質改善プロジェクトを実施してedu/catalog.php?record_id＝11378；

いるかどうかを学生が教員，指導者，その他の医療

accessed 21 February 2011）.

専門家に尋ねる必要がある．あるいは，医療施設のBonnabry P et al. Use of a prospective risk

管理者を探し出して，品質改善活動を見学できるか

analysis method to improve the safety of the

尋ねてみるのもよいであろう．

cancer chemotherapy process. International

以上の活動が終了したら，学生をペアまたは少人数のグループに分け，何を見学してきたか，学習しJournal for Quality in Health Care, 2006；18：
9–16.

た特性や技術は活用されていたか，用いられていた技術は効果的であったかなどについて，講師や医Root cause analysis

療専門家を交えて討論させる．

Root cause analysis. Washington, DC, UnitedStates Department of Veterans Affairs

失敗モード影響分析に関する教育
FMEAについて教える前に，プロセス図の作成に関する基本的な技術を学生に習得させておく必要

National Center for Patient Safety, 2010（http：//www.va.gov/NCPS/rca.html；
accessed 21 February 2011）.

がある．本トピックのFMEAに関する記載は，全体を2つに分けて教えるように設計されている．1つ

Clinical improvement guide

は講義であり，その目標は学生にFMEAの基本原

Easy guide to clinical practice improvement：

則を紹介することである．講義では，単純なプロセ

a guide for health profe­ssio­nals. New Southス図に基づいて失敗モードの一覧表を作成する基Wales Health Department, 2002（http：//

本的な方法を教えるほか，各構成要素または各機能

www.health.nsw.gov.au/resources/quality/について考えられる失敗モードとその原因を特定

pdf/cpi_easyguide.pdf；accessed 21

する方法も強調すべきである．失敗モードの重大性

February 2011）.

と発生頻度を判断するためのスケール（尺度）につ

Mozena JP, Anderson A. Quality

いても，具体例を挙げて強調しておくべきである．

improvement handbook for health-care

もう1つは実際の事例を用いた検討である．まずprofessionals. Milwaukee, WI, ASQC Quality

学生を4人以上のグループに分ける（1グループのPress, 1993.

人数が多いほど多様な見解が出され，合意形成に

Daly M, Kermode S, Reilly D Evaluation of
WHO 患者安全カリキュラムガイド 多職種版

188

clinical practice improvement programs fornurses for the management of alcohol
withdrawal in hospitals. Contemporary
Nurse, 2009, 31：98-107.

Failure mode effects analysis
McDermott RE, Mikulak RJ, Beauregard MR.
The basics of FMEA, 3rd ed. New York, CRC

effects and criticality analysis（http：//goes-r.gov/
procurement/antenna_docs/reference/MIL-STD-1629A.
pdf；accessed 21 February 2011）.
11）Bales, RF, Strodtbeck FL. Phases in group problemsolving. Journal of Abnormal and Social Psychology, 1951,
46, 485-495.
12）FMEA［web site］（http：//www.fmea-fmeca.com/index.
html；accessed 18 November 2010）13）Juran J. Managerial breakthrough. New York, McGrawHill, 1964.

Press, 2009.

本トピックに関する知識を評価する

トピック7のスライド：品質改善手法に関する序論

本トピックに関しては適切な評価方法がいくつか

患者安全について学生に教えるうえでは，常に講ある．学生に自己改善プロジェクトを完成させ，そ義が最善の方法になるとは限らない．講義を検討すの体験について報告させてもよいし，学生自身が見る場合は，その中で学生に対話や討論をさせるのが学ないし参加した改善活動の観察内容について省

良いアイデアとなる．事例研究を用いれば，グルー

察的記述（reflective statement）を提出させる

プ討論の1つのきっかけが生まれる．もう1つの方のもよいであろう．

法は，本トピックに関係する問題をもたらす医療の本トピックの教育方法を評価する

さまざまな側面について学生に質問することであ

教育セッションをどのように進め，どのように改る．たとえば，変化を管理するにあたっての原則や善できるかを再検討するにあたっては，評価が重要となる．重要な評価原則の概要については，指導者向け指針（パートA）を参照のこと．

評価の重要性について質問するとよい．
トピック7のスライドは，指導者が本トピックの内容を学生に教える際に役立つよう作成されており，各地域の環境や文化に合わせて変更してもよい．

189

References

全てのスライドを使用する必要はなく，
教育セッショ

1）Emanuel L et al. What exactly is patient safety? In：
Henriksen K et al, eds. Advances in patient safety：new
directions and alternative approaches. Rockville, MD,
Agency for Healthcare Research and Quality, 2008；219235.
2）Davidoff F, Batalden P. Toward stronger evidence on
quality improvement：draft publication guidelines：thebeginning of a consensus project. Quality & Safety in
Heath Care, 2005, 14：319–325.
3）Lundberg G, Wennberg JA. JAMA theme issue on quality
in care：a new proposal and a call to action. Journal of theAmerican Medical Association, 1997, 278：1615–1618.
4）Langley GJ, Nolan KM, Norman CL, Provost LP, Nolan
TW. The Improvement Guide：A Practical Approach to
Enhancing Organizational Performance. New York, NY；
Jossey-Bass, 1996
5）Friedman RC, Kornfeld DS, Bigger TJ. Psychologicalproblems associated with sleep deprivation in interns.
Journal of Medical Education, 1973, 48：436-441.
6）Nolan TW et al. Reducing delays and waiting times
throughout the health-care system, 1st ed. Boston, MA,
Institute for Healthcare Improvement, 1996.
7）Walton, M. The Deming management method. New York,
Penguin Group, 1986.
8）Source：Institute for Healthcare Improvement（http：//www.
ihi.org/IHI/Topics/Improvement/ImprovementMethods/
Measures/；accessed 21 February 2011）9）White SV, James B. Brent James on reducing harm topatients and improving quality. Healthcare Quality, 2007,
29：35-44.
10）Military standard procedures for performing a failure mode,ンに含まれる内容に合わせて調整するのが最も有Part B トピック 7：品質改善の手法を用いて医療を改善する効となる．