エー・シー・ピー セミナーレポート

第44回日本マイクロサージャリー学会学術集会
ランチョンセミナーより倍率可変式ルーペによる血管吻合、神経縫合
獨協医科大学

形成外科学 梅川 浩平 先生

第44回日本マイクロサージャリー学会学術集会
ランチョンセミナーより倍率可変式ルーペによる血管吻合、神経縫合〒 113-0033 東京都文京区本郷 2-27-3
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獨協医科大学

形成外科学 教授 朝戸 裕貴 先生

倍率可変式ルーペによる血管吻合、神経縫合
獨協医科大学

形成外科学 梅川 浩平 先生

形成外科学 教授 朝戸 裕貴 先生

倍率可変式ルーペ EYEZOOM® は、 術中に適切な治療室にて全身麻酔下に断裂した顔面動脈が結紮されによる連続縫合」と「結節縫合」 による 2 種類の血管倍率の切り替えが容易であることが大きな特徴となってていた。 口腔内への貫通創であり、 顔面神経頬筋枝の吻合を行った（図５）。 側端吻合の場合、ヒールとトゥ連 続 縫 合による吻合を EYEZOOM® で 5 例行った。

いる。 3 倍から 5 倍の範囲においてクリアで広い視野が断裂を認めたため、 EYEZOOM® を使用して神経縫合といったエッジにおける縫合は、 狭窄しないように、 注対象は顕微鏡下で同様に吻合した 5 例とした。

得られる。 小型で重量は 97.6g と若干重めではあるが、を実施した（図２）。

意が必要である。 また静脈にギャザーを生じると、 leak③自己血管内シャント（AVF） において、 7-0 ポリプロ②人工血管内シャント（AVG） において、 ePTFE 糸5 倍ズームとしては軽量である（図１）。 術中にルーペ

3 倍で神経断端を確保し、 周囲の準備を行った。 神の原因になるため、 特にピッチが一定となるように縫ピレン糸連続縫合による吻合を EYEZOOM® （5 倍を取り換えず、 倍率を切り替えることが可能であり、「3経 2 本を確保し、 5 倍に変更し、 10-0Nylon 結節縫合合する。 5 倍ルーペ下での吻合は、 顕微鏡下と比較し、ズーム） で 6 例行った。 対象は 3 倍ルーペ下で行っ倍で preparation して 5 倍で縫合する」 といった使用で神経縫合を行った。 術後 1 年経過し、 若干動きは弱特にエッジの縫合で若干のストレスを感じたが、 結節縫た 6 例とした。

ができる。 EYEZOOM® の仕様を以下に示す（表１）。

いものの、 安静時対称性は改善している。

合による吻合も可能であった。

全例 EYEZOOM を使用しての血管吻合は可能であり、手術時間に有意差は認めなかった（表２）。 顕微鏡手術

倍率可変式ルーペ EYEZOOM® を使用しての神経縫合、 血管吻合の実例を紹介する。 血管吻合については内シャント設置術に使用し、 他のルーペ、 顕微鏡との使用比較を行った。
■ 神経縫合への使用例
症例は 75 歳、 男性。 脚立から転落し、 立枝切り鋏が刺さって受傷した。 出血が多く、 救命医により、 初期■ 血管吻合への使用例
血液透析のためのバスキュラーアクセスとして、 自己■ EYEZOOM®下でのバスキュラーアクセス手術
以下の 3 つの方法で EYEZOOM® を使用した手術をに準じて、9-0 ナイロン結節縫合での血管吻合は可能ではあるが、強拡大で見ることができないのでストレスを感血管内シャント法 （以下 AVF） が主に用いられている。

行い、 手術結果、 手術時間を検討した。

じた。 吻合後に leak があり、 追加縫合が必要なことが今回、標準的な手関節部内シャント設置術において、「従①標準的な自己血管内シャント（AVF） において、9-0多い印象であった。 人工血管内シャント設置術では、視来行われている肉眼、 ルーペ下での連続縫合による吻ナイロン糸結節縫合での吻合を EYEZOOM® で 10点の変更が顕微鏡より容易であるため、吻合しやすい印合」、 および 「顕微鏡下での結節縫合による吻合」 を例行った。 対象はそれ以前に行った顕微鏡下で行っ象であった。 ある程度血管吻合に習熟した術者で、 条EYEZOOM® を使用して行った。

た連続 10 例とした。

件のよい血管であれば安全に吻合できると考えられる。

著者が行っている、 3 倍ルーペ下での 5 点支持法による血管吻合を示す（図３）。 当科では教育的な意義もあり、 顕微鏡下で 9-0 ナイロンを用いた結節縫合による吻合を行っている（図４）。 内シャント設置術は圧の高い動脈と血管抵抗の低い静脈を吻合するため血流量は大きくなり、 縫合トラブルによる血栓閉塞をきたしにくい。 浅い部分で吻合可能であり、技術的にも容易なため、初心者のマイクロサージャリーの習熟に非常に有用であると考え、 当科では結節縫合による吻合を行っている。
３倍 ４倍 ５倍 可変ズーム

での preparation 行い、 5 倍に変更して、「5 点支持法

図１ EYEZOOM®
3X
レンズ構成
視野径

※

４X

102mm

83mm
350mm − 700mm
83mm

63.5mm

射出瞳径

Φ 4.8mm

Φ 3.6mm

Φ 3.0mm

直径：Φ 27.6mm

全長：65.0mm

97.6g（ルーペ部：32g/ 本）※視野径および焦点深度は WD：450mm 時

表１ EYEZOOM®仕様
2

症例 EYEZOOM

63.5mm102mm

図５ EYEZOOM®による内シャント処置術
9-0 ナイロン糸結節縫合による AVF 作製

５X

焦点深度

重量

図３ ５点支持法による連続縫合による吻合

７群８枚＋プリズム２個 ケプラ一式

観察距離サイズ（ルーペのみ）３倍で preparationし、５倍に変更して血管吻合

今回、 EYEZOOM® を使用して、 3 倍で血管確保ま10-0Nylon による神経縫合

図２ EYEZOOM®の神経縫合への使用例

顕微鏡

ePTFE 糸連続縫合による AVG 作製

7-0 ポリプロピレン糸連続縫合による AVF 作製

症例 EYEZOOM

顕微鏡

症例 EYEZOOM ３倍ルーペ①6429①128104①7035②4655②93103②4544③3737③7586③4654④4743④95119④4241⑤5241⑤7498⑤5450⑥5553

平均93.0102.0⑥7744⑦3550（分） 平均55.744.7⑧4852⑨5538⑩4836

平均48.743.4（分）全例 EYEZOOM での血管吻合は可能であった。
手術時間に有意差は認めなかった。

（分）

図４ 顕微鏡下での結節縫合による吻合

表２ EYEZOOM®使用による手術時間3倍率可変式ルーペによる血管吻合、神経縫合■ まとめ【症例 1】

内シャント（肘部上腕動脈−上腕静脈） を作製した。

狭窄に伴う静脈高血圧によるものと判断した。 右前腕内倍率可変式ルーペ使用時において preparation は 3

62 歳、 糖尿病性腎症の男性。 1 年前に重症下肢虚術直後から安静時疼痛、 透析時激痛を認めた。 ス

シャントを閉鎖し、 左前腕に新たに内シャントを作製し倍、血管吻合と神経縫合は 5 倍で行うことで良好な視野血で両側大腿切断を行っている。 数年前に左前腕にチ ー ル 症 候 群と判 断し、 PAI （proximalization ofた。 術後、 速やかに浮腫は改善した（図11）。

を得られた。 バスキュラーアクセス手術では 5 倍で吻合内シャントを作製しているが、 安静時疼痛と指尖部壊arterial inflow） を施行した（図９）。 流入血管を血自体は可能であったが、 顕微鏡下で行うより負担は大き死が出現した。 動脈硬化が進んでおり、 重症虚血肢液容量の大きい中枢部に移行することで末梢の血圧低かった印象である。 場所を選ばない、 視点の変更が容において、 内シャントによるスチール症候群が症状増下を抑制することができ、 疼痛は改善した。

易であることが顕微鏡よりも優れていると思われる。

悪の原因となっていると判断し、 内シャント閉鎖＋上過剰血流内シャントであれば血流調整を行い、 末梢腕動脈表在化法を施行した。 虚血進行に伴う壊死拡血管障害が高度の場合は内シャントを閉鎖する。 虚血穿刺困難な場合などは、 手術を要する。

大を認めたが、 最終的には治療に至った（図７）。の程度が重症でない場合、 末梢循環改善のための手【症例 5】【症例 2】

術を検討する（図10）。

■ 内シャント設置術のポイント
内シャント設置術の場合、 最も重要なのは手術デザイ• シャント瘤
内シャントは長期にわたると徐々に血管が拡張し、 瘤が発症するケースがある。 破裂の危険が生じた場合や、79 歳、 糖尿病性腎症の男性。 過剰血流内シャントにン （血管の選択） である。 十分な圧のある動脈、 血74 歳、 糖尿病性腎症の女性。 右上腕に内シャント管抵抗の低い静脈を選択できるかどうかがポイントとなを作製したが、 術後 1.5 ヵ月で右示指と中指に指尖部る。 選択するためには術前に血管エコーが有用である。

壊死が出現した。 左上腕内シャントにおける過剰血流内シャントを作製すると静脈還流がふえるため、 浮腫静脈間に人工血管を移植した。 末梢循環を改善するた

また、 動脈の拍動の有無、 静脈の打診による開存の確による、 スチール症候群と判断した。 吻合部から 5cmを生じやすくなる。特に鎖骨下静脈への中心静脈カテーめ、 閉塞した橈骨動脈末梢に対し、 バイパス術を追加認などの理学的所見も重要である。

にわたり静脈を縫縮し、 シャント血流を低下させた。

テル留置歴がある場合や、 ペースメーカーが留置されてした。（図12）。術後、瘤は消失し、良好なバスキュラー要求される手技は低く、 最低限の吻合技術があれば皮膚灌流圧が示指で 18mmHg から 57mmHg、 中指いると、 中心静脈の狭窄や閉塞を生じやすく、 静脈高アクセスが再建されている。

成功できる手術である。 細い静脈でも吻合は可能だが、で 19mmHg から 38mmHg に改善し、 潰瘍は治癒し血圧から浮腫が生じやすい。

抵抗が高く、流量が得られないため、避けるべきである。

た（図８）。

【症例 4】【症例 3】■ 内シャントにおけるトラブルシューティング

78 歳、 糖尿病性腎症の女性。 右前腕に人工血管伴う末梢循環障害と瘤に対し治療を行う事となった。 瘤• シャント肢浮腫を切除し、 元々の吻合部である橈骨動脈と上腕橈側皮• 過剰血流

50 歳、 IgA 腎症の男性。 右前腕に内シャントを作製

バスキュラーアクセスの流量が 1,500 〜 2,000ml/min

し、 4 年経過してから上肢浮腫を認めた。 鎖骨下静脈以上となると高拍出性心不全を発症することがあり、 血• 狭窄血管壁にかかるシアストレスから狭窄は生じると考えられ、 動静脈吻合部、 分岐・ 合流部、 静脈弁、 穿刺部の近傍で頻発する。 経皮的血管拡張術が有用である。
（図６）。

• 虚 血進行に伴う壊死拡大を認めたが、最終的には治癒に至った。

• スチール症候群
AVF から静脈側への血流量が増加することにより、動脈圧が低下し、 末梢循環障害をきたすのがスチール• 流入血管を血液容量の大きい中枢に移行することで、末梢の血圧低下を抑制できる。

症候群である。 過剰血流を認める場合は血流調整手術が必要になる。

図７ スチール症候群（AVF 閉鎖）

図９ スチール症候群（PROXYMALIZATION OF ARTERIAL INFLOW）

過剰血流か？

• 吻合部から５cm にわたり静脈を縫縮した。
AVF
好発部位• AVF 近傍
• 分岐・合流近傍• 穿刺部近傍

図６ シャント狭窄・閉塞4• SPP
示指 18mmHg → 57mmHg
中指 19mmHg → 38mmHg

治療後

図１1 シャント肢浮腫

no末梢血管障害の程度
軽度

yes
重度

壊死の程度
重度

血流調整手術閉鎖静脈縫縮血管 banding
Graft interposition
Revision using distal inﬂow

図８ スチール症候群（シャント縫縮）

治療前

図１0

虚血性潰瘍

閉鎖

軽度
末梢循環改善手術

Proxymalization of arterial inﬂow
Distal revascularization and interval ligation

図１2 シャント瘤5

倍率可変式ルーペによる血管吻合、神経縫合

鼻パッドについては、 従来製品では下方固定タイプ流調整がすすめられる。
【症例 6】の 1 種類と正面固定タイプの 1 種類しかなかったが、 日よって検査され（図19）、 収束のズレが許容範囲に収階で調節可能であった。 新製品の LED 光源は中央部まっていることを確認の上、 納品されている。

分の照度が高い中心照度重視型（図21）で、 照度も56 歳、糖尿病性腎症の男性。上腕動脈血流が 3,425ml/本で販売するに当たり、 EYEZOOM® は日本人の鼻に双眼ルーペにとって LED 光源は使い勝手が良く、よ19,000lx から 60,000lx と全体的に高くなっている（表４）。

min あった。 血管抵抗を上昇させるため、 径 4mm の合わせて下方固定タイプは 4 種類（図16）、 正面固定く使用される（図20）。 ACP 社の従来の LED 光源は特に深い部分の視野が必要とされる場合には、 LED 光人工血管を 7cm 使用した。 graft inclusion technique

タイプは 3 種類に改良されている（図17）。 また、 鼻照度均一型となっており 12,000lx から 39,000lx を 5 段

源はたいへん有用である。

で拡張したシャント静脈の中に人工血管を移植した（図あて部分は、 ハード部分の上にシリコン製の圧分散パッ13）。 術前に 3,425ml/min であった血流が、 術後 1 年ドが重ねられた二重構造でソフトなフィッティングとなり、で 704ml/min まで低下した。

鼻にかかる負担を軽減している（図18）。
また EYEZOOM® の収束角度はレーザー計測装置に■ 倍率可変式ルーペ EYEZOOM®について
EYEZOOM® は 3 倍、4 倍、5 倍の可変ズームになっ▶︎ソフトとハードの二層構造ており、 3 倍のルーペで大体 10cm、5 倍のルーペで大▶︎シリコーン製の圧分散パッド

体 6cm の視野径が得られる。

特許第６２３３９９４号

双眼ルーペの場合、 右目の収束角度と左目の収束角度にズレがあると両眼での視野がクリアに見えない。 両眼の視野をクリアにするためには左右それぞれの収束角度を保つことが重要になってくる（図14）。 収束角度とは瞳孔から焦点に向けた時の角度のことで、 収束角度

ハードベースを保つにはルーペ本体の安定性が必要となる。 安定性を確保するために独自の鼻パッドが開発された（図15）。

ソフトパッド

照度均一型

鼻パッド

図１5双眼ルーペを支える心臓部

図 18

図２1

鼻あて部分の痛さ軽減パッド•G raft interposition(graft inclusion technique)• Φ 4mm ePTFE graft を7cm 使用。

計測から可否判定工程

図１6 ANP（ACPノーズパッド）の提案（下方固定タイプ）

平面

正面

オクルア−

照度均一型

中心照度重視型

照度（lx）

照度（lx）

LOW

12,00019,000119,000

30,000225,000

39,000330,000

46,000

TURBO

39,00060,000

ACP レーザー計測装置

改良品

過剰血流

照度分布図

表４ LED 光源

従来品

図１3LED 光源

中心照度重視型

図19

収束角度計測による判定

図２0

LED 光源

リム

収束角度
従来品

改良品

図１46

収束角度とは…

図17 ANP（ACPノーズパッド）の提案（正面固定タイプ）

双眼ルーペとの相性抜群
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