株式会社ファーマ・プラス

ホスピスケアマネジメントぷらす

重要事項説明書
個人情報使用同意書
契約書

重要事項説明書（居宅介護支援サービス）
居宅介護支援のサービス提供の開始にあたり、平成１１年３月３１日厚生省令第３８号（指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準）第４条に基づいて、当事業者があなたに説明すべき事項は次のとおりです。
１． 事業者概要
事業者名称

株式会社ファーマ・プラス

主たる事務所の所在地

群馬県高崎市矢中町20‐20 SR矢中ビル1F

法人種別

株式会社

代表者名

代表取締役 亀川 裕

設立年月日

平成２年３月２２日

電話番号027-386-2590

ファクシミリ番号

027-386-5973

ホームページアドレス

https://pharma-plus.jp

２． ご利用事業所
ご利用事業所の名称

ホスピスケアマネジメントぷらす

事業所の種類・指定番号

居宅介護支援・1070206659

所在地

群馬県高崎市矢中町20‐20 SR矢中ビル1F

電話番号

027-386-5970

ファクシミリ番号

027-386-5973

開設年月日

平成３０年７月１日

管理者の氏名金井 はるみサービス提供地域

群馬県内 埼玉県北部（上里町、本庄市）

実施しているその他の事業 訪問看護・薬剤師居宅療養・管理栄養士居宅療養

３． 事業の目的と運営の方針
事業の目的

要介護状態にある利用者が、その有する能力に応じ、可能な限り居宅において自立した日常生活を営むことができるよう、適正な居宅介護支援を提供することを目的とします。

運営の方針

事業者は、利用者の心身の状況や家庭環境等を踏まえ、介護保険法その他関係法令及びこの契約の定めに基づき、利用者の要介護状態の軽減や悪化の防止のため、適切なサービスの提供に努めます。
また、特定の種類、特定のサービス事業所に不当に偏る事の無いよう、公正中立に事業を展開します。

４． 職員の職種、人数及び職務内容
従業者の職種

員数

区分

勤務形態

常勤常勤換

事業者

算後のの指定人員基準

保有資格の内容

非常勤

専従 兼務 専従 兼務
管理者

１名

介護支援専門員 3名

１名
2名

1名

1名

3名

主任介護支援専門員

3名以上 介護支援専門員

５． 職員の勤務体制
従業者の職種
管理者

勤務体制

休暇

正規の勤務時間帯（8：30～17：30）常勤で勤務

週休2日

介護支援専門員 正規の勤務時間帯（8：30～17：30）常勤で勤務

週休2日

６． 営業日営業日

月曜日から金曜日まで
ただし、国民の祝日（振り替え休日を含む）及び年末年始（12月31日から1月3日）及びお盆（8月13日から8月15日）を除きます。

営業時間

午前8：30から午後5：30まで
ただし、利用者の希望に応じて、24時間対応可能な体制を整えるものとします。

＊夜間・休日は当番の携帯に転送で繋がります。

７． 居宅介護支援サービスの概要
・要介護認定の申請代行

・居宅サービス計画（ケアプラン）の作成
・情報提供
・連絡調整

・サービスの利用のために介護支援専門員への研修の実施
随時県市町村の実施する研修会への派遣
・身分証携行義務
介護支援専門員は、常に身分証を携行し、初回訪問時および利用者や利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
８． 事業の実施地域
実施地域

群馬県実施地域

埼玉県 上里町 本庄市

９． 苦情等申立先
当施設ご利用相談室

窓口担当者 亀川 裕
ご利用時間 毎日午前９時～午後６時
ご利用方法 電話 027-388-1170
面接 随時

高崎市

高崎市役所内

介護保険関係担当課

電話（代表） 027-321-1111

群馬県国民健康保険

電話 027-290-1323

団体連合会

ご利用時間 土日祝日を除く、午前９時～午後５時まで

その他の保険者窓口

利用者を管理管轄する 各保険者
各市町村役所 介護保険担当窓口※別紙にてご説明します

１０．主な協力医療機関
医療機関の名称と電話番号

小川クリニック 027-384-8000

１１．秘密保持と個人情報保護に関する事項(1)秘密保持について・事業者は、利用者又はその家族の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」を遵守し、適切な取り扱いに努めるものとします。
・事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。）は、サービスを提供させていただく上で知り得た利用者、及び家族の情報を正当な理由無く第三者に漏らしません。ただし、緊急時はこの限りではありません。
・また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。
・事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。
(2)個人情報保護について・事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。
・事業者は、利用者又はその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
・事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。)
・個人情報を取り扱うに当たっては、その利用の目的を出来るだけ特定し、同意を求め使用致します。
別紙「個人情報使用同意書」にて説明し、同意を求めます。
１２．サービスの提供の記録

・ 事業者は、指定居宅介護支援の提供に関する記録を作成することとし、これをこの契約終了後 5 年間保管します。
・ 利用者は、事業者の営業時間内にその事業所にて、当該利用者に関する第 1項のサービス実施記録を閲覧することができるとともに実施記録の複写物の交付を受けることができます。
１３．事故発生時の対応
業務上、万一事故が発生した場合には、ご家族、関係市町村への連絡はもちろん事故の救済、拡大の防止に迅速な対応をとります。
また、利用者に対し賠償すべき事故が発生した場合には、誠意をもって速やかに損害賠償

を行います。

【市町村（保険者）の窓口】

所 在 地 高 崎 市 高 松 町 35 番 地 1

高崎市役所 介護保険課

電話番号 027-321-1250 (直通)

介護サービス担当 受付時間 8：30～17：15(土日祝は休み)
利用者を管理管轄する 各保険者
その他の保険者窓口

各市町村役所 介護保険担当窓口※別紙にてご説明します

なお、事業者は、下記の損害賠償保険に加入しています。
保険会社名
保険名
補償の概要

東京海上日動火災保険株式会社
賠償責任保険 介護サービス事業者特別約款
管理下財物事故・人格権侵害事故

１４．主治の医師および医療機関等との連絡事業者は利用者の主治の医師および関係医療機関との間において、利用者の疾患に関する情報について必要に応じ連絡をとらせていただきます。利用者の疾患に対する対応を円滑に行うことが目的であります。この目的を果たすために、以下の対応をお願い致します。
① 利用者の入院時に備え、担当の居宅介護支援事業者が医療機関に伝わるよう、入院時に持参する医療保険証またはお薬手帳等に、当事業所名および担当の介護支援専門員がわかるよう、名刺を張り付ける等の対応をお願い致します。
② また、入院時には、ご本人またはご家族から、当事業所名および担当介護支援専門員の名称を伝えて頂きますようお願い致します。
③ また、退院の目途が付きましたら担当介護支援専門員に連絡頂けますようにお願い致します。
１５．虐待防止に関する事項
虐待は高齢者の尊厳や人格に深刻な影響を及ぼす可能性が極めて高く、事業所は虐待防止のために必要な措置を講じます。高齢者の尊厳の保持や、人格の尊重が達成されるよう以下の対応を行います。
・虐待の未然防止研修等を通じて介護事業者としての責務、適切な対応等を正しく理解し、虐待の未然防止に努めます。
・虐待等の早期発見
事業者は虐待等又はセルフ・ネグレクト等虐待に準ずる事案を発見しやすい立場にあることから、早期発見できるよう必要な措置(地域包括支援センター、市町村高齢者虐待課等への報告・連絡・相談)を講じ、適切に対応します。

・虐待等への迅速かつ適切な対応
虐待が発生した場合には速やかに市町村窓口に通報し、市町村等が行う虐待等に対する調査等に協力するよう努めます。
(1)虐待防止に関する担当者

虐待防止に関する担当者

管理者：金井 はるみ(2)虐待防止の為の対策を検討する委員会を年２回定期的に開催し、その結果について従業員に承知徹底を図っています。

(3)虐待防止のための指針の整備をしています。
(4)従業者に対して、虐待を防止するための定期的な研修を実施しています。
サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（現に養護している家族・親族・同居人等）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村及び地域包括支援センターに通報します。
１６．感染症の予防及びまん延防止のための措置
事業所は感染症が発生し、又はまん延しないよう以下の措置を講じます。
・対策を検討する委員会を設置し、概ね 6 月に 1 回以上開催するとともに、その結果について従業者に周知徹底します。
・感染症の予防及びまん延防止のための指針を整備しています。
・感染症の予防及びまん延防止のため研修及び訓練を定期的に実施します。
１７．男女雇用機会均等法におけるハラスメント対策に関する事項
職場におけるセクシュアルハラスメントやパワーハラスメント(以下、「ハラスメント」という。)防止の為の雇用管理上の措置を講じます。なお、セクシュアルハラスメ
ントについては、職場に限らず利用者やその家族等から受けるものも含まれます。具体的な取り組みについては以下の内容となります。
・事業所の方針等の明確化及びその周知、啓発・相談(苦情を含む)に応じ、適切に対応するために必要な整備・被害防止のため、マニュアル作成や研修実施等、業種、業務等の状況に応じた取組に努めます。
１８．顧客等からの著しい迷惑行為（カスタマーハラスメント）の対策に関する事項
具体的な取り組みについては以下の内容となります。
・ハラスメント防止の為の方針を明確化する
・適切に対応する為、マニュアル作成や研修実施等必要な措置を講じる
１９．第三者評価に関する事項
第三者評価とは、中立的な第三者である評価機関が、事業者と契約を締結し、サービスの内容、組織のマネジメント力などの評価を行い、その結果を公表する仕組みです。
現在の所、第三者評価の実施はありません。

２０．記録の整備

指定居宅介護支援事業者は、利用者に対する指定居宅介護支援の提供に関する記録を整備し、サービス提供を開始した日から５年間保存します。
２１．業務継続計画の策定等について(1) 感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する指定居宅介護支援の提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（業務継続計画）を策定し、当該業務継続計画に従って必要な措置を講じます。
(2) 従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施します。研修は 1 年に１度、訓練は 6 か月に 1 度程度実施。
(3) 定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。

個人情報使用同意書＜個人情報保護の趣旨＞
当社が保有する利用者及びそのご家族に関する個人情報については、正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。
＜個人情報利用範囲＞
利用者及びそのご家族の個人情報利用については、解決すべき問題や課題など、情報を共有する必要がある場合、および以下の場合に用いらせていただきます。
◼ 適切なサービスを円滑に行うために、連携が必要な場合の情報共有のため◼ サービス提供に掛かる請求業務などの事務手続き◼ サービス利用にかかわる管理運営のため◼ 緊急時の医師・関係機関への連絡のため◼ ご家族及び後見人様などへの報告のため◼ 当社サービスの、維持・改善にかかる資料のため◼ 当社の職員研修などにおける資料のため◼ 法令上義務付けられている、関係機関（医療・警察・消防等）からの依頼があった
場合◼ 損害賠償責任などにかかる公的機関への情報提供が必要な場合◼ 特定の目的のために同意を得たものについては、その利用目的の範囲内で利用する◼ 病状や生活の状況から、必要に応じてメディカルケアステーション（地域包括ケア・多職種連携のための完全非公開型 SNS ）を使用し、訪問診療や訪問看護等を中心とするサービス事業所間の情報の共有を行います。
＊当事業所では、職員の自己研鑽、地域におけるケアマネジャーの資質向上の為、研修や実習を行うことがあります。実習生などを訪問に同行させることがございます。事前にご連絡いたしますので、ご了承ご協力をお願い申し上げます。

居宅介護支援契約書
ホスピスケアマネジメントぷらす
利用者様

事業者 ホスピスケアマネジメントぷらす様 （以下、「利用者」といいます）とホスピスケアマネジメントぷらす（以下、「事業者」といいます）は、事業者が利用者に対して行う居宅介護支援について、次のとおり契約します。
第１条（契約の目的）
事業者は、介護保険法等関連法令及びこの契約書に従い、利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じて自立した生活を営むことのできるよう、利用者に対し、適切な居宅サービス計画を作成し、かつ、居宅サービスの提供が確保されるよう居宅サービス事業者その他の事業者、関連機関との連絡調整その他の便宜の提供を行います。
第２条（契約期間）
１ この契約の期間は、令和年月日から要介護認定の有効期間満了日までとします。

２ 要介護認定の有効期間満了日までに、利用者か事業者に対して、書面による契約終了の申し出がない場合、契約は自動更新されるものとします。
第３条（居宅サービス計画（ケアプラン）立案の援助）
１ 事業者は、介護保険法に定める介護支援専門員を担当者として指定し、居宅サービス計画の作成を支援します。
２ 介護支援専門員は、サービス計画の作成にあたり、次の各号に定める事項を遵守します。
一 利用者の居宅を訪問し、利用者及び家族に面接し、解決すべき課題の把握に努めます。
二 当該地域における複数の指定居宅サービス事業者等を提示し、総合的かつ効果的に提供されるよう公正中立な立場で、サービス内容、利用料等の情報を適正に利用者および家族に提供し、サービスの選択を求めます。
同じく公正中立の確保の観点から、利用者に説明を行うとともに、前 6 カ月間に当事業所において作成したケアプランの総数のうちに、訪問介護、通所介護、福祉用具貸与及び地域密着通所介護の利用割合、同一事業者によって提供されたものの割合（上位３位迄等）を説明します。
また居宅サービス計画に位置付けた指定居宅サービス事業者等の選定理由について利用者および家族から説明を求められれば、それに応じます。

三 多様な主体等が提供する生活支援のサービス（インフォーマルサービスを含む）が必要に応じて、包括的に提供されるように努めます。
四 提供される居宅サービスの目標、達成時期、サービス提供上の留意点を明記した居宅サービス計画の原案を作成します。
五 上記原案に位置づけたサービス等について、保険給付の対象となるか否かを区分したうえ
で、サービスの種類、内容、利用料等について、利用者から文書による同意を受けます。
六 利用者が、医療系サービスの利用を希望している場合には、主治医等の意見を求め、その指示がある場合には、これに従います。
七 利用者の意志及び人格を尊重し、利用者の立場に立って計画を立案します。
第４条（居宅サービス計画作成後の援助）
１ 事業者は、利用者及び家族と継続的に連絡をとり、利用の実情を常に把握するように努めます。
２ 事業者は利用者の状態変化に応じて、居宅サービス計画（ケアプラン）の変更を利用者が希望する場合は再評価を行い、必要と判断した場合サービス計画の変更、要介護認定区分の変更申請、関連事業者に連絡するなど必要な援助を行います。
３ 事業者は、定期的に、居宅サービス計画の実施状況に関する書類を作成し、これを契約終了後５年間保管するとともに、利用者及び利用者の後見人（後見人がいない時は家族を含む。）からの求めがあった場合は写しを交付するものとします（謄写実費を請求することがあります）。
４ 事業者は、利用者が提供した居宅介護支援に関して苦情がある場合又は事業所が作成した居宅サービス計画に基づいて提供された居宅サービスに苦情ないし相談（以下「苦情等」という。）がある場合には、別紙重要事項説明書に記載された事業者の窓口ないし各行政窓口、弁護士会、高齢者・障害者総合支援センターに対していつでも苦情等を申し出ることができます。事業者は、苦情等の申出があった場合は迅速かつ誠実に対応することとし、必要に応じてサービスを点検し、給付管理表の作成・提出ほか関連機関との連絡調整を行います。なお、事業者は、利用者が苦情等の申出を行ったことを理由として何らの不利益な取扱いをいたしません。
第５条（利用者の権利）
利用者は事業者によるサービス提供で利用者の意思が最大限に尊重され、プライバシー、個人情報が十分保護されます。
２ 事業者は居宅介護支援の作成にあたっては利用者の意思の尊重の一環として利用者の家族歴、生活歴、病歴、職歴等を聴取されることに同意し、利用者の自立した日常生活が可能になるよう求める権利を有します。
第６条（要介護認定申請等の援助）事業者は、利用者が希望する場合は、要介護（支援）認定の申請を利用者に変わり行います。
また、利用者が希望する場合、要介護認定等の更新申請及び、状態変化に伴う区分変更の申請を利用者に変わり行います。

第７条（施設入所への支援）
事業者は、利用者が介護保険施設への入院または入所を希望した場合、利用者に適切な介護保険施設の紹介、その他必要な援助を行います。
第８条（利用料）
事業者が提供する料金等の規定は、別紙、重要事項説明書添付資料、利用料及びその他の費用について、のとおりです。
第９条 (ターミナルケアマネジメント同意)
保険者より、ターミナルケアマネジメントを受ける事について、利用者またはその家族に同意を求める様指導されています。
① ターミナル期(終末期)に担当ケアマネジャーが通常よりも頻回に自宅訪問し、状態変化やサービス変更の必要性を把握します。
② 把握した心身状況等の情報を記録し、主治の医師等及びケアプランに位置付けた居宅サービス事業所へ提供します。
③ 必要に応じて主治の医師等に病状や療養上の留意点等に関する意見、助言を頂戴し、指示を受けた場合には、居宅サービス計画（ケアプラン）の変更、サービス調整等の必要な援助を行います。
※本契約説明書において同意をとるものと致します。
第１０条（契約の満了）
次の各項のいずれかに該当する場合には、この契約は満了します。
一 利用者が死亡したとき。
二 第１０条に基づき、利用者から解約の意思表示がなされ、予告期間が満了したとき。
三 第１１条に基づき、事業者から契約の解除の意思表示がなされ、予告期間が満了したとき。
四 利用者が介護保険施設へ入所した場合。
五 利用者の要介護状態区分が、自立あるいは要支援とされた場合。
第１１条（利用者の解約権）
利用者は、事業者に対し、いつでもこの契約の解約を申し入れることができます。
この場合には、１カ月以上の予告期間をもって届け出るものとし、予告期間満了日に契約は解約されます。
２ 利用者は、次の各号に事業者が該当する場合には、直ちに契約を解除することができます。
一 事業者が正当な理由なく、介護保険法等関係法令及びこの契約書に定めた事項を遵守せずにサービスの提供を怠ったとき。
二 事業者が守秘義務に違反した場合。
三 事業者が、破産等事業を継続する見通しが困難になった場合。
第１２条（事業者の解除権）

利用者の非協力などにより、利用者が利用者、事業所間の信頼関係を損壊する行為をなし、改善の見込みがないため、この契約の目的を達することが不可能となったときは、事業者は、利用者に対し３０日以上の予告期間をもってこの契約を解除する事ができます。
第１３条（損害賠償）
事業者は、利用者に対するサービスの提供にあたって、事故が発生した場合には、速やかに利用者の家族及び市町村関係窓口に連絡を行うとともに、必要な措置をとります。
２ 事業者は、利用者に対するサービスの提供に伴って、事業者の責めに帰すべき事由により、利用者に損害を及ぼした場合には、速やかに利用者に対して損害を賠償します。
ただし、利用者または利用者の家族に重大な過失がある場合は、賠償額を減額することができます。
第１４条（秘密保持）
事業者及事業者の従業員は、正当な理由がない限り、利用者に対するサービスの提供にあたって知り得た利用者または利用者の家族の秘密を漏らしません。
２ 事業者は、事業者の従業員が退職後、在職中に知り得た利用者または利用者の家族の秘密を漏らすことがないよう必要な処置を講じます。
３ 事業者は、利用者及び、利用者家族の個人情報を用いる場合は、利用者及び利用者家族の同意を得ない限りサービス担当者会議等において、利用者または利用者家族の個人情報を用いる事はありません。
４ 第１項の規定にかかわらず、事業者は高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律（いわゆる「高齢者虐待防止法」）に定める通報をなすことができるものとし、その場合、事業者は秘密保持義務違反の責任を負わないものとします。
第１５条（契約外条項）
本契約に定めのない事項については、介護保険法等関係法令の定めるところを尊重し、利用者及び事業者の協議により定めます。

【契約書署名欄】
以上のとおり契約したので、本書２通を作成し、利用者、事業者、各１通ずつ保有することとします。
契約締結日

令和年月日

＜利用者＞
私は、重要事項説明、個人情報保護の説明を受け、この契約書に基づく居宅介護支援サービスの利用を申し込みます。
利用者
住 所
お名前

印

電 話

ご家族（又はＦＡＸ

署名代行者 ・ 法定代理人 ）

住 所
お名前

印

電 話

ＦＡＸ

続 柄
署名代行の理由＜事業者＞
私は、居宅介護支援の事業者として、利用者の申込みを受諾し、この契約書に定める各種サービスを、誠実に責任をもって行います。
事業者
所在地

群馬県高崎市矢中町 20－20 SR 矢中ビル 1F

法人名

株式会社ファーマ・プラス

代表者

亀川 裕

電 話

027－386－2590

高崎市指定事業所番号印
ＦＡＸ 027－386－5973
１０７０２０６６５９

説明者：介護支援専門員 氏名印