様式第4号（第2条・第3条関係）

（表面）

(見本)
殿

氏名
（法人名等）

給者

提 出 年 月 日

受給者本人が自署してください。

（ふりがな）
受てください。

額改定認定請求書
額 改 定 届児童手当・特例給付
南伊豆町長

役場に提出する日を記入し

令和 4 ・ 6 ・ 1 令和
〒415-0392
住所（法人の主たる事務 南伊豆町下賀茂315-1
所の所在地）
電話 0558（役場 太郎
生年月日※受付確認年月日

62ア．厚生年金保険

明治
大正
昭和
平成

性別

男・女

60

職業

ア．被用者
イ．公務員
ウ．被用者等でない者

1・・・・）6233
イ．国民年金※以下の共済組合の組合員である場合 ウ．その他

1

加入している は括弧内に○を記入してください。
（）
公的年金制度（ ）私立学校教職員共済 請求者の加入している年の種別（ ）国家公務員共済金に丸印をしてください。

（ ）地方公務員等共済

ア.被用者は国民年金以外の方(会社員等厚生年金加入者)増 額 又 は 減 額 の 別

増額

・減額

ウ.被用者等でない者とは、自営業の方等(国民年金加入者)増になります。

氏名

続柄

役場 二郎子額

又額

した

減額の備考◎
◎
◎

由の発

生

因

同居・ 海外留学をしている場合の別居の別
出国年月

平成
令和

4・7・1

同・別

平成

・

同・別

平成
令和

・・同・別

平成
令和

・・同・別

平成
令和

・・同・別

理

しとなる

児 子どもが増える場合は増額
童※児童との関係
監 護 の 生計で、該当する場
有 無 関係合に○印

住所同一 ・未成年後見人
・ ・父母指定者
維持 ・同居父母同一 ・未成年後見人
平成年 月
有・無・ ・父母指定者
令和 同居、別居の別に丸印をしてください。
維持 ・同居父母監護の有無、生計関係に丸印をしてください。
同一 ・未成年後見人
平成 監護…児童の生活について通常必要とされる監年 月
有・無・ ・父母指定者
令和・同居父母維持
督保護を行っているか
同一 ・未成年後見人
平成年 月
有・無・ ・父母指定者
令和
維持 ・同居父母
同一 ・未成年後見人
平成年 月
有・無・ ・父母指定者
令和
維持 ・同居父母
平成年 月
令和

同上

有・無ア．出生
イ．その他（由ア．死亡した
イ．監護しなくなった
ウ．生計を同じくしなくなった
エ．生計を維持しなくなった
減 額 し た 理 由 オ．日本国内に住所を有しなくなった（留学を理由とするものを除く）
カ．未成年後見人でなくなった事

原

生 年 月 日生まれた子どもの氏名令和 ・増はた年月）
キ．父母指定者でなくなった（児童の生計を維持する父母等の帰国）
ク．里親等への委託又は児童福祉施設等への入所若しくは入院
ケ．児童と同居しなくなった
出生の場合は、対象児童（単身赴任の場合を除く）
コ．その他（） の生年月日日※ 認 定・
改 定・
却下

令和※認定・改定・却下年月日

４・７※認定・改定年月・１※手当月額3歳未満分

令和・・令和・・

3歳以上小学校修了前分

中学生分
計円
円
円
円

裏面の注意をよく読んでから記入してください。
※印の欄は、記入しないでください。
字は、楷書（かいしょ）ではっきり書いてください。
（日本産業規格Ａ列４番）

（裏面）
注意
１２３４５６７８９1011

この用紙は、受給者が養育（監護し、かつ、生計を同じくするか又は生計を維持することをいいます。以下同様です。
）をする児童（18 歳に達する日以後の最初の３月 31 日までの間にある者をいいます。
）に異動があり、その結果、児童手当等（児童手当及び特例給付をいいます。以下同様です。）の額が増額又は減額する場合に、その増額又は減額の原因となる児童について記入の上、提出してください。
なお、児童手当等の額が減額する場合は、「監護の有無」及び「生計関係」の欄は記入する必要がありません。
児童が海外に留学している場合は、「海外留学をしている場合の出国年月」の欄に、いつから留学しているか（出国した年月）を記入してください。
「氏名（法人名等）」の欄は、受給者が個人である場合は氏名を、法人である場合は法人名及び代表者氏名を記入してください。
「住所（法人の主たる事務所の所在地）」の欄は、受給者が個人である場合は住民票上の住所を、法人である場合は主たる事務所の所在地を記入してください。
「性別」
、「職業」
、「生年月日」の欄は、受給者が法人である場合は記入する必要はありません。
「加入している公的年金等の種別」の欄は、３歳に満たない児童がいる請求者に限り、請求の日における公的年金制
度の加入の状況について、次により記入してください。
ア 加入している公的年金制度について、「ア」から「ウ」までのいずれか該当するものを○で囲んでください。
「ウ」
を○で囲んだ場合は、（ ）内にその年金の名称を記入してください。
イ 「ア」を○で囲んだ場合で、第四種被保険者又は高齢任意加入被保険者（これらの者が保険料を自ら全額負担している場合に限ります。
）であるときは、当該欄の余白に「四種」又は「高任」と記入してください。
「生計関係」の欄は、次によって記入してください。
① 「同一」は、児童が受給者自身の子である場合や受給者が未成年後見人又は父母指定者である場合で、受給者がその児童と生計を同じくしているときに〇で囲んでください。
② 「維持」は、児童が受給者自身の子でない場合で、受給者がその児童の生計を維持しているときに〇で囲んでください。
「増額した理由」の欄は、「ア」又は「イ」のいずれか該当するものを○で囲み、「イ」を○で囲んだ場合は、その理由を具体的に記入してください。
「減額した理由」の欄は、「ア」から「コ」までのいずれか該当するものを○で囲んでください。
「コ」を○で囲んだ
場合は、その理由を具体的に記入してください。
（※「ク．里親等への委託又は児童福祉施設等への入所若しくは入院」
については、委託又は入所若しくは入院が２月以内の期間を定めて行われたものである等一定の要件に該当する場合は該当せず、額改定届を提出する必要はありません。
）「事由の発生した年月日」の欄は、「８」又は「９」の事由の発生した年月日を記入してください。
この請求書には、児童手当等の額が増額する場合は、増額の原因となる児童について、次の書類を添えて提出してください。なお、当該書類により証明すべき事実を公簿等（マイナンバー制度による情報連携を含みます。
）によって市町村長が確認することができるときは、当該書類は省略することができます。
① 児童が他の市町村（特別区を含みます。
）に住所を有する場合は、その児童の住民票の写し又は住民票記載事
項証明書であって、その児童が世帯主である場合にはその旨、その児童が世帯主でない場合には世帯主との続柄が記載されたもの② 児童が海外に留学をしている場合は、当該児童が日本国内に住所を有しなくなった日の前日まで引き続き３年を超えて日本国内に住所を有し、教育を受けることを目的として外国に居住していることを明らかにすることができる書類③ 児童が受給者自身の子であり、受給者がその児童と別居している場合は、受給者のその児童に対する養育の状況を明らかにすることができる書類④ 受給者が未成年後見人である場合は、当該事実を明らかにすることができる書類⑤ 受給者が父母指定者である場合は、当該事実を明らかにすることができる書類⑥ 児童が受給者自身の子でない場合は、父母とその児童との養育関係及び受給者とその児童との養育関係を明らかにすることができる書類（受給者が未成年後見人又は父母指定者である場合を除く。
）⑦ 生計を同じくしない配偶者等と別居し、児童と同居している場合は、当該事実を明らかにすることができる書類⑧ ３歳に満たない児童がいる受給者が被用者であるときは、当該事実を明らかにすることができる書類

備考

１． 必要があるときは、所要の変更又は調整を加えることができる。
２． 受給資格者に周知することにより、注意事項を省略することができる。