日医発第 185 号（保険）
令和５年４月１７日
都道府県医師会
社会保険担当理事

殿
日本医師会常任理事
長 島 公 之（公印省略）

出産育児一時金等の受取代理制度の届出について（令和５年度）
出産育児一時金等の受取代理制度の届出につきましては、平成 23 年２月７日付け日医発第1009 号（保 204）「平成 23 年４月以降の出産育児一時金等について」の添付資料「出産育児一時金等の受取代理制度に係る届出について」（平成 23 年１月 31 日 保総発 0131 第 1 号 厚
生労働省保険局総務課長）において、「届出については１年ごとに行うことを予定している」とされております。
令和５年度も引き続き受取代理制度を導入するが、令和４年度の届出の内容に変更のある診療所、受取代理制度を利用している全ての病院および直近の会計年度において、年間の平均分娩取扱件数が 100 件超であって、かつ収入に占める正常分娩に関する収入の割合が 50％未満の診療所については、令和５年５月 26 日（金）までに、添付資料の（別添２）「受取代理制度変更届」に必要事項を記入の上、届出を行っていただく必要があります。
なお、令和５年度においても受取代理制度を引き続き導入する診療所であって、令和４年度の届出の内容（施設の基本情報・年間の分娩取扱件数が 100 件以下又は収入に占める正常分娩に関する収入の割合が 50％以上）に変更がない場合には、改めて届出をする必要はありません。
また、令和５年度より新規に受取代理制度を導入する医療機関につきましては、添付資料の（別添１）「受取代理制度導入届」に必要事項を記入の上、令和５年５月 26 日（金）までに届け出る必要があります。
さらに、令和４年度までに届出している医療機関において、既に受取代理制度の活用を廃止している医療機関は、添付資料の（別添３）「受取代理制度廃止届」に必要事項を記入の上、令和５年５月 26 日（金）までに届出を行う必要があります。今後、受取代理制度の活用を廃止する医療機関につきましては、受取代理制度を廃止することが明らかになった時点で、添付資料の（別添３）「受取代理制度廃止届」に必要事項を記入の上、届け出ていただくことになります。
受取代理制度を導入している医療機関の名称及び所在地につきましては、届出をもとに、厚生労働省において一覧を作成の上、医療保険者に対して情報提供するとともにホームページで公表することとしております。（添付資料（別紙）「受取代理制度を導入している医療機関等施設一覧（令和４年８月１日現在）」を参照されたい。）
つきましては、貴会関係会員への周知方ご高配賜りますようお願い申し上げます。
令和６年度以降の届出の取扱いにつきましては、改めて示される予定となっております。
＜添付資料＞
出産育児一時金等の受取代理制度の届出について（令 5.4.14 事務連絡 厚生労働省保険局保険課）

事務連絡
令和５年４月１４日
公益社団法人

日本医師会

御中
厚生労働省保険局保険課

出産育児一時金等の受取代理制度の届出について
出産育児一時金等の受取代理制度の届出については、「出産育児一時金等の受取代理制度の届出について」（令和４年６月 22 日付け厚生労働省保険局保険課事務連絡（以下「令和４年事務連絡」という。））で、その取扱いを示してきたところです。
令和４年事務連絡の３（１）で、改めて令和５年度以降の受取代理制度の届出の取扱いをお示しすることとしていましたが、今回、受取代理制度の更新等に関する届出の取扱いについて、下記のとおりとするので、貴会会員への周知等をお願い申し上げます。
記１

対象医療機関等
対象医療機関等は、「出産育児一時金等の支給申請及び支払方法について」（平成 23 年 １ 月 31 日 保 発 0131 第 ６ 号 厚生労働省保険局長通知）の別添２「「出産育児一時金等の受取代理制度」実施要綱」（最終改正：令和５年３月 30 日）の第３のとおり、年間の平均分娩取扱件数が 100 件以下の診療所及び助産所や、収入に占める正常分娩に関する収入の割合が 50％以上の診療所及び助産所を目安として、受取代理制度を導入する医療機関等とする。

２

届出方法について（１）令和５年度において、新規に受取代理制度を導入する医療機関等
令和５年度において、受取代理制度を新規に導入する予定である医療機関等は、「受取代理制度導入届」（別添１）又は下記ホームページよりダウンロードし、必要事項を記載の上、令和５年５月 26 日（金）までに下記送付先あて必着するよう、FAX、郵送又はメールにて送付すること。
※上記の提出締切日以降に新たに分娩の取扱いを開始した医療機関等であって、受取代理制度を導入するものについては、分娩取扱開始後速やかに送付すること。
（２）令和４年度までに届出している医療機関等
令和４年度までに届出を行っている医療機関等について「受取代理制度を導入している医療機関等施設一覧（令和４年８月 1 日現在）」（別紙参照。以下「リスト」という。）のとおりまとめているため、リストに記載されている医療機関等については（ア）又は（イ）の対応を行うこと。
（ア）令和４年度においても、受取代理制度を引き続き利用する医療機関等
令和４年度においても、受取代理制度を引き続き利用する以下の医療機関等は

1

「受取代理制度変更届」（別添２）又は下記ホームページよりダウンロードし、必要事項を記載の上、令和５年５月 26 日（金）までに下記送付先あて必着するよ
う、FAX、郵送又はメールにて送付すること。
・受取代理制度を利用する全ての病院・施設基本情報等に変更がある診療所及び助産所・直近の会計年度において、年間の平均分娩取扱件数が 100 件超、かつ収入に占める正常分娩に関する収入の割合が 50％未満の診療所及び助産所※直近の会計年度において、年間の平均分娩取扱件数が 100 件以下、または収入に占める正常分娩に関する収入の割合が 50％以上の診療所及び助産所であって、施設の基本情報等に変更がない場合には、「受取代理制度変更届」（別添２）を届出する必要はないこと。
（イ）受取代理制度の活用を廃止している医療機関等
既に受取代理制度の活用を廃止している医療機関等は、「受取代理制度廃止届」（別添３）に必要事項を記載の上、令和５年５月 26 日（金）までに下記送付先あて必着するよう、FAX、郵送又はメールにて、送付すること。
（３）（１）又は（２）の締切日以降、施設の基本情報等を変更する医療機関等施設の基本情報等を変更する医療機関等は、「受取代理制度変更届」（別添２）又は下記ホームページよりダウンロードし、必要事項を記載（別添２の２への記載は、不要）の上、速やかに下記送付先あて FAX、郵送又はメールにて、送付すること。
（４）（１）又は（２）の締切日以降、受取代理制度の活用を廃止する医療機関等
受取代理制度の活用を廃止する医療機関等は、受取代理制度を廃止することが明らかになった時点で、「受取代理制度廃止届」（別添３）又は下記ホームページよりダウンロードし、必要事項を記載の上、速やかに下記送付先あて FAX、郵送又はメールにて、送付すること。
（送付先）厚生労働省保険局保険課企画法令第１係〒100－8916 東京都千代田区霞が関１－２－２
T E L ：０３－５２５３－１１１１（内線３２５０）
０３－３５９５－２５５６（直通）F A X ：０３－３５０４－１２１０
E-mail：hokenka-hourei@mhlw.go.jp（ホームページ）厚生労働省 出産育児一時金の支給額・支払方法について
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/shussan/index.html
３

留意事項（１）令和６年度以降の届出の取扱いについて
令和６年度以降の届出の取扱いについては、おおよそ１年ごとに、改めて届出の取扱いについて示す予定であること。
（２）医療保険者への情報提供

2

受取代理制度を導入する医療機関等の名称及び所在地については、届出をもとに、厚生労働省において一覧を作成し、医療保険者あて情報提供するとともにホームページで公表することとしているので、あらかじめ承知おき願いたいこと。
（３）直接支払制度との違いについて
出産育児一時金の「直接支払制度」は、医療機関等が審査支払機関へ出産費用の請求を行い、保険者から審査支払機関を経由して医療機関等に支払われる仕組みである。一方で、「受取代理制度」では、被保険者が保険者に出産育児一時金等の支給請求を行い、医療機関等が被保険者に代わって受け取る仕組みである。
「受取代理制度」では、「直接支払制度」に比べて支払いまでの期間が比較的短くなると考えられるが、医療機関と個別保険者との間の手続きや、被保険者から保険者への手続き等の事務負担が生ずる。（【参考】参照。）
この事務連絡は、「受取代理制度」を活用する施設から、必要に応じて届出を求めるものであり、「直接支払制度」のみを活用する医療機関等は届出不要であること。

3

【参考】
被保険者が保険者に出産育児一時金の支給申請を行い（下図の矢印⑥）、医療機関等が被保険者に代わって受け取る仕組み（下図の矢印⑩）。

医療機関等が出産費用の請求を行い（下図の矢印⑤⑥）、保険者から支払機関を経由して医療機関等に支払われる仕組み（下図の矢印⑦⑧）。

支払機関（国保連・支払基金）

4

受取代理制度導入届 提出施設一覧
令和４年８月１日現在
都道府県

北海道

青森
岩手
宮城

名称

所在地

医療法人社団ブロッサム 苗穂レディスクリニック
ありじゅマタニティハウス
助産院エ・ク・ボ
助産院マタニティアイ
医療法人礼風会 五輪橋マタニティクリニック
独立行政法人地域医療機能推進機構北海道病院
リラ助産院
北海道立子ども総合医療・療育センター
助産院 月天心
藤井産婦人科医院
医療法人 苫米地レディースクリニック
伊東産婦人科医院
医療法人社団 新富谷S・Sレディースクリニック
医療法人社団 桂高森S・Sレディース

北海道札幌市東区本町2条5-2-4
北海道札幌市白石区菊水上町2条1-46-90
北海道札幌市西区発寒6条10-10-3
北海道釧路郡釧路町曙1-1-14
北海道札幌市南区南39条西11-1-30
北海道札幌市豊平区中の島1-8-3-18
北海道旭川市神居 7条6丁目
北海道札幌市手稲区金山1条1-240-6
北海道札幌市厚別区厚別南７丁目７－１７
青森県十和田市東三番町9-59
青森県八戸市大字沢里字下沢内36-1
岩手県宮古市田の神1-3-7
宮城県黒川郡富谷町成田9-1-20
宮城県仙台市泉区高森1-1-194

渡辺産科婦人科
呉竹産婦人科麻酔科医院
医療法人かたよせクリニック産科・婦人科
もみじ助産院
医療法人寿恵会 船橋レディスクリニック
柴田マタニティクリニック
医療法人翠松会 松原医院
鈴木助産院
飯島医院
医療法人成蹊会 成田レディスクリニック
医療法人社団泰誠会 永井クリニック
医療法人 長岡産婦人科医院
水上レディースクリニック
中島産婦人科医院
柳田産婦人科医院
めぐみ助産院
高瀬洋子
さくら助産院
松浦助産院
愛助産院
大塚産婦人科小児科医院
医療法人社団 稔誠会 高橋レディースクリニック
助産院 未来増子麻里
独立行政法人 国立病院機構埼玉病院

福島県いわき市常磐関船町2丁目-7-1
福島県福島市野田町4-8-21
福島県いわき市常磐西郷町字金山70－1
福島県郡山市田村町大善寺字上野代4-1
茨城県古河市諸川657-3
茨城県土浦市桜町4-13-20
群馬県高崎市新保町1585-1
群馬県太田市丸山町250-7
埼玉県さいたま市浦和区駒場1-12-1
埼玉県蓮田市馬込2172-１
埼玉県三郷市上彦名607-1
埼玉県北葛飾郡杉戸町杉戸2-3-10
埼玉県草加市新栄町484-1
埼玉県戸田市下戸田2-10-5
埼玉県川口市青木4－5－34
埼玉県新座市野火止6-15-10埼玉県朝霞市三原3-17-20
埼玉県さいたま市北区吉野町1-395-1
埼玉県さいたま市南区内谷3-21-18 1-103
埼玉県三郷市戸ヶ崎3-178-7
埼玉県新座市片山1-16-3
埼玉県三郷市釆女1-232
埼玉県戸田市下前2-2-12
埼玉県北足立郡伊奈町学園3-102-3
埼玉県和光市諏訪2-1

大川レディースクリニック

千葉県松戸市馬橋1902

川間太田産婦人科医院
宗田マタニティクリニック
寺島医院
丸山助産院
なちゅらるばぁす のべ
瑞生助産院
助産院ねむねむ
医療法人社団吉祥会 加藤病院
佐藤助産院
医療法人社団翔生会 楠医院
きりんウィメンズクリニック葛西
赤川クリニック
吉田産婦人科医院
医療法人社団こひつじ会 横川レディースクリニック
医療法人社団正裕会 井上レディースクリニック
池下レディースクリニック東雲
大川産婦人科医院
産婦人科野口医院
待木医院
小川クリニック
野原産婦人科クリニック
しらさぎふれあい助産院
豊島産婦人科
医療法人社団SJS 金子レディースクリニック
マザリーズ助産院
医療法人社団 久保田産婦人科病院
医療法人社団Leialoha 中野産婦人科医院
医療法人社団桜裕会 砂町産婦人科
医療法人社団 宇都宮病院
葛西産婦人科
医療法人社団慶暢会 中村医院
医療法人社団 青木産婦人科医院
医療法人社団医経会 武蔵野病院
子宝助産院
たかはし助産院柴又マタニティハウス
助産婦石村
大森助産院
松が丘助産院
あにちぇ助産院
矢島助産院
みのやま助産院Be born助産院
麻の実助産所
さかもと助産所
まなみ助産院
HINA助産院とくおか助産院

千葉県野田市岩名2-7-1
千葉県市原市根田320-7
千葉県市川市新田4-15-21
千葉県八千代市高津東2－8－18
千葉県松戸市栗ヶ沢781－3
千葉県市原市北国分寺台2－3－15
千葉県南房総市海老敷422-1
千葉県木更津市高柳2-12-31
千葉県南房総市山名922-1
東京都板橋区赤塚6-23-14
東京都江戸川区中葛西5-2-41
東京都杉並区上荻1-24-6
東京都台東区池之端2-5-44
東京都足立区保木間1-22-15
東京都立川市富士見町1-26-9
東京都江東区東雲2-1-21
東京都日野市多摩平3-14-4
東京都大田区大森北4-25-5
東京都足立区西竹の塚2-13-17
東京都豊島区南長崎6-7-11
東京都中野区上高田3-39-12
東京都中野区鷲宮3-3-6
東京都杉並区西荻南4-3-19
東京都調布市調布ヶ丘3-19-13
東京都調布市深大寺北町4-13-51
東京都練馬区東大泉3-29-10
東京都小平市津田町1-4-8
東京都江東区南砂4-2-13
東京都清瀬市元町1-4-41
東京都江戸川区東葛西6-8-6
東京都葛飾区新小岩2-35-4
東京都世田谷区赤堤5-30-15
東京都三鷹市下連雀4-8-40
東京都小平市仲町489-5
東京都葛飾区柴又1-26-15
東京都江東区東陽3－21－11－101
東京都大田区中央7-12-16
東京都中野区松が丘1-10-13
東京都江戸川区江戸川1-27-83
東京都国分寺市東元町1-40-7
東京都立川市一番町4-49-18
東京都世田谷区祖師谷6-13-13
東京都練馬区中村南1-35-12
東京都東久留米市小山5-1-35
東京都三鷹市大沢5-10-23
東京都足立区加平3-14-12
東京都日野市東平山2-16-4

秋田
山形

福島

茨城
群馬

埼玉

千葉

東京

受取代理制度導入届 提出施設一覧
令和４年８月１日現在
都道府県

神奈川

石川

福井
山梨

長野

岐阜

静岡

愛知

三重

滋賀
京都

名称
一般社団法人アクア・バースハウス
まんまる助産院
目白助産所
なかま助産所
ひとみ助産院
杉浦ウィメンズクリニック
ひな助産院
お産の家 せたがや
医療法人社団 理弘会 岩倉病院
明日香医院
医療法人社団祐喜会 加塚医院
医療法人社団ワンアンドオンリー 新横浜母と子の病院
会沢産婦人科医院
医療法人社団 池川クリニック
医療法人社団 仲町台レディースクリニック
医療法人ぴゅあ いのうえクリニック
熊切産婦人科
辻井産婦人科医院
けい産婦人科クリニック
医療法人社団 近藤産婦人科
古橋産婦人科
医療法人社団 田所産婦人科
大江医院
医療法人社団善方会 よしかた産婦人科
こどもの国レディスクリニック
レディスクリニック フォレスタヴェルデ
ウパウパハウス岡本助産院
セラビ助産院
エンジェルバース山方助産院
助産院バースあおば
横浜きりがおかマタニティクリニック
うきた産婦人科医院
手取川クリニック
頼助産院
ひまわり助産院
すみれ助産院
藤井医院
長坂クリニック
野村ウィメンズクリニック
医療法人裕生会 丸山産婦人科医院
助産所ドゥーラえむあい
出張助産所 たんてjnco
まつば助産院
医療法人 羽場医院
はぎもと助産院
医療法人社団御代田中央記念病院院内産院音々バースコンダクター楽育
医療法人仁雄会 穂高病院
医療法人花岡医院 花岡レディースクリニック
石原産婦人科
ローズベルクリニック
アルプスベルクリニック
酒向産婦人科森己助産所
ゆりかご助産院
石井第一産科婦人科クリニック
医療法人社団 臼井医院
おはな助産院
お茶畑助産院
藤枝第一助産院
うぶごえ長瀬助産院
中島産婦人科医院
医療法人健芳会アイ・レディースクリニック
医療法人社団 鈴木レディースクリニック
関谷レディースクリニック
あんずクリニック産婦人科
賛育産婦人医院
渡辺マタニティークリニック
福井産婦人科医院
平針北クリニック医療法人 川合産婦人科
フォレストベルクリニック
セブンベルクリニック
グリーンベルクリニック
エンジェルベルクリニック
ロイヤルベルクリニック
平竹クリニック
おおはらマタニティクリニック
清水産婦人科
半田市立半田病院
名古屋バースクリニック
はっとりクリニック
助産所中井
助産所 マタニティ・ハウス「ひまわり」
医療法人 ちばレディースクリニック
うたな助産所
磯部助産院
医療法人信誠恵会 横関産婦人科
医療法人木本会 鈴木産婦人科

所在地
東京都世田谷区桜丘4-16-21
東京都立川市若葉町2-1-1
東京都豊島区雑司が谷2-24-11
東京都練馬区桜台4-33-22
東京都八王子市山田町1692-2
東京都江戸川区南篠崎町1-6-11
東京都足立区加平3-14-12
東京都世田谷区船橋5-4-3
東京都江戸川区南小岩7-28-4
東京都杉並区高井戸西2-16-21
東京都豊島区駒込2-5-5
神奈川県横浜市港北区烏山町650
神奈川県大和市中央林間9-7-22
神奈川県横浜市金沢区大道2-5-13
神奈川県横浜市都筑区仲町台3-7-21
神奈川県川崎市宮前区宮崎5-14-2
神奈川県横浜市鶴見区豊岡町10-2
神奈川県横浜市青葉区美しが丘3-5-2
神奈川県相模原市中央区田名1744-1
神奈川県川崎市中原区上丸子山王町1-1454
神奈川県小田原市南町2-1-43
神奈川県相模原市中央区相模原3-5-23
神奈川県川崎市川崎区川中島1-13-2
神奈川県横浜市港北区小机町2430
神奈川県横浜市青葉区奈良1－18－10神奈川県横浜市都筑区中川中央2-5-11
神奈川県川崎市中原区下小田中1-6-11
神奈川県中郡二宮町山西1259
神奈川県横浜市瀬谷区本郷1-6-2
神奈川県横浜市青葉区鴨志田町509-1中谷都第3ビル1階
神奈川県横浜市緑区霧が丘3-16-1
石川県金沢市新神田4-7-25
石川県能美郡川北町壱ツ屋199
石川県河北郡内灘町鶴ヶ丘1-296-2
石川県金沢市泉野出町4-13-22石川県白山市山島台1-47
福井県越前市文京1-6-28
山梨県笛吹市石和町小石和2645
長野県岡谷市中央町3-1-36
長野県長野市南千歳町982
長野県伊那市日影534-1
長野県大町市社4240-3
長野県松本市波田5838-17
長野県飯田市駄科536-3
長野県飯田市八幡町593-1
長野県北佐久郡御代田町御代田4107-40
長野県飯田市三日市場1317-8
長野県安曇野市穂高4634番地
長野県小諸市市町5-4-16
岐阜県岐阜市芥見嵯峨2-145
岐阜県可児市下恵土野林2975-1
岐阜県高山市山田町310
岐阜県可児市今渡1886
岐阜県大垣市美和町1731-4
岐阜県各務原市蘇原大島町1-49
静岡県浜松市浜北区小松4498-5
静岡県下田市2-3-27
静岡県御前崎市白羽6621-1070
静岡県袋井市豊沢2159
静岡県藤枝市青葉町4-11-25
静岡県浜松市東区大瀬町413-1
静岡県富士市青島町160
静岡県焼津市坂本457
静岡県藤枝市大洲4-7-15
静岡県沼津市西椎路149-1
静岡県磐田市大久保 896-39
静岡県浜松市北区初生町799
愛知県豊川市牛久保町城跡36
愛知県春日井市藤山台2-1-12
愛知県日進市赤池町屋下306-2
愛知県名古屋市西区坂井戸町191
愛知県名古屋市守山区大字上志段味
愛知県稲沢市小池4-122
愛知県豊田市若林東町棚田160-1
愛知県岡崎市錦町5-1
愛知県名古屋市緑区鳴海町水広下93-195
愛知県名古屋市北区敷島町48-1
愛知県岡崎市洞町字西浦8-1
愛知県名古屋市天白区植田西2-902
愛知県半田市東洋町2-29
愛知県名古屋市東区引山3-201
愛知県一宮市木曽川町黒田中針口北ノ切37
三重県志摩市阿児町甲賀4686－3
三重県鈴鹿市高塚町1066-31
滋賀県栗東市小柿6-10-37
滋賀県近江八幡市牧町808
滋賀県蒲生郡竜王町山之上5287
京都府長岡京市滝ノ町1-1-21
大阪府大阪市此花区春日出北2-6-8

受取代理制度導入届 提出施設一覧
令和４年８月１日現在
都道府県

大阪

兵庫

奈良

岡山
広島

山口
徳島
香川
愛媛
高知
福岡

名称

所在地

吉田医院
医療法人 正木産婦人科
医療法人仁久会 藤原産婦人科
医療法人 近藤産婦人科
医療法人孝知会 芦原産婦人科クリニック
医療法人 南野産婦人科クリニック
医療法人 西川医院
うめかげレディースクリニック
りつ出張助産院
ふなき助産院
ゆずりは助産院
助産院あもう柏助産院
motherゆり助産所
市立池田病院
たなべ産婦人科
中川産婦人科クリニック
カク・西本協同産婦人科
医療法人社団私立二見レディースクリニック
医療法人社団 アイビスマキクリニック
産科婦人科大原クリニック
ハーモニーレディースクリニック
産科・婦人科 衣笠クリニック
産科・婦人科 みずとりクリニック
秋山助産院
大野助産院
いなお助産院
助産院ツルマタニティクリニック
医療法人慈生会 岡村産婦人科
心友助産院
芽愛助産院
ふじ助産院
鳥取赤十字病院
医療法人 産婦人科山下クリニック
医療法人社団 松田医院
柴田産婦人科皮膚科
医療法人社団日の浦会 佐々木産婦人科
マミーズハウス
助産院 赤ちゃんのほっぺ
医療法人清芳会 春名産婦人科
メイプルクリニック 高橋産婦人科

大阪府枚方市伊加賀南町5-4
大阪府八尾市山本町北1-2-22
大阪府交野市梅が枝44-3
大阪府大阪市西淀川区柏里2-2-12大阪府枚方市養父西町15-15大阪府東大阪市鴻池本町6－26
大阪府大阪市阿倍野区天王寺町北2-16-10
大阪府豊中市服部元町1-1-7
大阪府大阪市都島区都島中通3-20-1
大阪府大阪市鶴見区鶴見3-6-26
大阪府枚方市氷室台1-44-32
大阪府大阪市平野区長吉出戸5-4-2-502
大阪府大阪市東成区大今里西2-7-16
大阪府大阪市生野区巽南3-12-9
大阪府池田市城南3-1-18
兵庫県神戸市灘区森後町3-5-30
兵庫県西宮市柳本町4-16
兵庫県洲本市本町3-1-27
兵庫県明石市二見町東二見207
兵庫県明石市小久保2-14-10
兵庫県尼崎市南武庫之荘3-21-24
兵庫県神戸市西区学園西町5-2-5
兵庫県尼崎市若王寺2-15-5
兵庫県神戸市北区藤原台北町7-2-7
兵庫県神戸市長田区二葉町2-5-10
兵庫県加古川市山手3-25-3
兵庫県神戸市灘区中原通5-2-21
兵庫県西宮市市庭町6-19
奈良県奈良市西木辻町30-10奈良県北葛城郡広陵町大字三吉元赤部方260-3
奈良県天理市前栽町274-1
奈良県天理市櫟本町2071-8
鳥取県鳥取市尚徳町117番地
岡山県岡山市北区楢津394-1
広島県東広島市八本松町飯田101
広島県三原市城町1-19-10
広島県広島市東区戸坂中町6-8
山口県岩国市尾津町2-12-40
山口県山口市大内長野419-4
徳島県徳島市南二軒屋町1-2-55
徳島県徳島市福島2-2-8

マミー助産院
菊地産婦人科医院
小林レディースクリニックにじいろ助産院
助産院 町のさんばさん

愛媛県四国中央市土居町北野甲587-3
高知県四万十市中村桜町19
福岡県筑後市大字水田993-1
福岡県福津市本木1230-4
福岡県北九州市八幡西区千代4-9－8

立石産婦人科医院
医療法人TOGつきやま産婦人科
レディースクリニックICHIRO
斐助産院
医療法人州裕会産科婦人科 まつおレディースクリニック
愛甲産婦人科麻酔科医院

長崎県諫早市栄町7-6
長崎県佐世保市光月町1-23
長崎県長崎市京泊3-10-15
熊本県熊本市広木町15-26
熊本県荒尾市荒尾4160-257
熊本県人吉市駒井田町1951

産婦人科いきめの杜クリニック
医療法人 平野エンゼルクリニック
バークレーレディースクリニック

宮崎県宮崎市大字柏原407-1
鹿児島県鹿児島市上荒田町31-21沖縄県浦添市当山2-2-11バークレーズメディカルモール5階

佐賀長崎

熊本
大分宮崎鹿児島沖縄

（別添１）

受取代理制度導入届

１．施設の基本情報等について、記載願います。
※(2)・(3)については、該当するものに○を付してください。
※助産所においては、(3)への記載は不要です。
(1) 施設名称(2) 施設属性①

ア

医療機関

・イ

助産所

(3) 施設属性②

ア

産婦人科単科・イ

その他(4) 所在地TEL：
FAX：担当者：(5) 連絡先

２．以下の(1)及び(2)について、直近の会計年度の実績を記載願います。
※令和５年４月以降に新たに分娩を取り扱うこととなった医療機関等については、娩取扱開始月の取扱件数等を記載してください。
（実績の記載が困難な場合は、見込みを記載）。

分(1) 分娩取扱件数（件）(2) 医業収入に占める正常分娩に係る収入の割合（％）

３．受取代理制度を活用する理由を記載願います。（任意・自由記載）（例）・直接支払制度への対応が、資金繰りの面から困難であるため・直接支払制度への対応が、事務負担の面から困難であるため出産育児一時金等の受取代理制度の活用を希望するので、本届を提出いたします。
年月日（代表者名）

（注意事項）
２．の(2)における医業収入は、次の①から③までの収入とします。
①入院診療収入…保険診療収入（医療保険、公費負担医療など）、公害等診療収入（公害医療、労災保険、自動車損害賠償責任保険など）、その他の診療収入（自費診療、特別室の特別料金など）②外来診療収入…保険診療収入、公害等診療収入、その他診療収入③その他の医療関係収入…助産又は妊婦等の保健指導による収入、学校医・産業医・当番医の手当、健康診断、予防接種、各種検診等の公衆衛生・地域医療活動などによる収入、受託検査収入、臨時に他の医療機関を手伝って得た診療受託料、文書料など

（別添２）

受取代理制度変更届

１．施設の基本情報等について、記載願います（変更箇所に下線を引いてください）。
※(2)・(3)については、該当するものに○を付してください。
※助産所においては、(3)への記載は不要です。
(1) 施設名称(2) 施設属性①

ア

医療機関

・イ

助産所

(3) 施設属性②

ア

産婦人科単科・イ

その他(4) 所在地
TEL：
FAX：
担当者：

(5) 連絡先

２．以下の(1)及び(2)について、直近の会計年度の実績を記載願います。
※直近の会計年度において、年間の平均分娩取扱件数が１００件以下の診療所及び助産所や、収入に占める正常分娩に関する収入の割合が５０％以上の診療所及び助産所は、２への記載は不要です。
(1) 分娩取扱件数（件）(2) 医業収入に占める正常分娩に係る収入の割合（％）

出産育児一時金等の受取代理制度の活用に関する届出の内容を変更するので、本届を提出いたします。
年月日（代表者名）

（注意事項）
２．の(2)における医業収入は、次の①から③までの収入とします。
①入院診療収入…保険診療収入（医療保険、公費負担医療など）、公害等診療収入（公害医療、労災保険、自動車損害賠償責任保険など）、その他の診療収入（自費診療、特別室の特別料金など）②外来診療収入…保険診療収入、公害等診療収入、その他診療収入③その他の医療関係収入…助産又は妊婦等の保健指導による収入、学校医・産業医・当番医の手当、健康診断、予防接種、各種検診等の公衆衛生・地域医療活動などによる収入、受託検査収入、臨時に他の医療機関を手伝って得た診療受託料、文書料など

（別添３）

受取代理制度廃止届

１．施設の基本情報等について、記載願います。
※(2)・(3)については、該当するものに○を付してください。
※助産所においては、(3)への記載は不要です。
(1) 施設名称(2) 施設属性①

ア

医療機関

・イ

助産所

(3) 施設属性②

ア

産婦人科単科・イ

その他(4) 所在地TEL：
FAX：担当者：(5) 連絡先２．受取代理制度の活用を廃止する日について、記載願います。
受取代理制度の活用廃止日年月日

出産育児一時金等の受取代理制度の活用を廃止するので、本届を提出いたします。
年月日（代表者名）