ショートステイ大井シクラメン
大井シクラメンはデイサービスと併設された、定員 13 名の小大井シクラメン

ご利用のご案内

規模なお泊り施設です。
敬愛の心を基本理念に、自分の意思で自分らしく生活するための支援を行っています。

【ご利用時の持ち物について】【ご利用１週間分の目安です。ご利用日数やご本人の状況により調節をお願いします。】
衣類□ 上着 ２枚□ ズボン ２枚
□ 肌着（上着） ２枚
ご自宅での生活に合わせた□ 肌着（下着） ２枚
衣類をお持ち下さい。
□ 靴下 ２枚□ 寝巻き １組
その他
□ 洗面用具(歯ブラシなど)□ 上履き
入浴用タオルは施設で用意□ 処方薬・常用薬などいたします。その他で必要な 服用薬は、利用日数分に小分けして持参して下さい。
場合はご持参下さい。
□ 普段ご自宅で使用しているもの
杖・眼鏡・補聴器・電気ヒゲ剃り(男性の方) など◆ 紛失防止のため、持ち物には名前の記入をお願いします。
(未記入の場合は、当施設で記入させていただく場合があります。)◆ ショートステイご利用期間中の衣類の洗濯は、当施設で行います。
(ただし、帰宅日に出た洗濯物は、ご自宅で洗濯をお願いします。)◆ 現金や貴重品は、紛失防止のため出来るだけ持ち込みはご遠慮下さい。
(ご利用中に現金の支払いが必要になることはありません。
持参された場合は、必要に応じて事務所にてお預かりさせて頂きます。)◆ オムツ類は標準的な種類のものを施設で用意しております。
（特殊なタイプの物をご使用の場合は、各自でご用意願います。）※ 来所時には、「ショートステイ連絡帳」に持ち物などの所定事項をご記入の上、「ショートステイ連絡帳」をお持ち下さい。
【提供するサービスについて】〈食事〉

朝食 7：30～

昼食 12：00～

夕食 18：00～〈入浴〉

身体状況に合わせて、一般浴もしくは特殊機械浴で入浴して頂けます。
ご利用状況に合わせて、週２回以上の入浴日を設けます。

〈排泄〉

身体状況に合わせて必要な援助を行います。

〈送迎〉◆ 施設送迎の場合･･･お迎え時間 9 時～10 時 / 帰宅時間 15 時～17 時◆ ご家族送迎の場合･･･入退時間は 7 時～19 時の間にお願い致します。
※ 上記以外の時間を希望する場合は、ご相談ください。

〈その他〉日常生活において必要な援助を行ないます。また、レクリエーション活動を随時開催致します。

【ショートステイご利用料金のご案内】＜1 日あたりの介護度別利用料金＞
介護保険負担割合が１割負担の方
サービス提供体制強化加算
基本料金（Ⅱ）

介護保険負担割合が２割負担の方
サービス提供基本料金
体制強化加算（Ⅱ）

介護保険負担割合が３割負担の方
サービス提供基本料金
体制強化加算
（Ⅱ）

要支援 1

474 円

948 円

1,422 円

要支援 2

589 円

1,178 円

1,767 円

要介護 1638 円

1,276 円

1,914 円

要介護 2707 円

要介護 3778 円

1,556 円

2,334 円

要介護 4847 円

1,694 円

2,541 円

要介護 5916 円

1,832 円

2,748 円

１８円

1,414 円

３６円

2,121 円

５４円

※ サービス提供体制強化加算(Ⅱ)イとは
介護サービスを提供する事業所の介護従事者の専門性やキャリアを評価するもので、介護従事者の総数のうち、介護福祉士が 6 割以上配置されている場合に利用料金に加算されます。
＜1 日あたりの居室利用料 (居住費)＞

介護保険負担限度額認定証
減免区分

第 4 段階第 3 段階第 2 段階第１段階

個 室

2,000 円

820 円

420 円

320 円

多床室

1,500 円

370 円

370 円

0円

※ 介護保険負担限度額認定証（減免区分）について所得の低い方については、居住費・食費の負担が軽減されます。
別途保険者への申請が必要ですので、詳しくは住所地の市町にお尋ねください。
＜その他の料金＞
減免区分
食 事 代

送 迎 代
［片道分］

第 4 段階

朝食（1 食）３１０円

昼食（1 食）７５０円

夕食（1 食）

７００円

減免区分

第 3 段階 ②（1 日あたり）

１，３００円減免区分

第 3 段階 ① (1 日あたり)

１，０００円減免区分

第 2 段階

(1 日あたり)

６００円

減免区分

第 1 段階

(1 日あたり)

３００円

介護保険負担割合が 1 割負担の方

１８４円

介護保険負担割合が２割負担の方

３６８円

介護保険負担割合が 3 割負担の方

５５２円

介護職員処遇改善加算Ⅰ ＝ 介護保険対象サービス料金 × ８.３%
介護職員等特定処遇改善加算Ⅰ ＝ 介護保険対象サービス料金 × ２.7%
※ 処遇改善加算とは、介護職員の賃金改善に充てられるものです。

―利用料金の合計－
介護保険負担割合が『1 割負担』の場合
介護度別
基本料金①提供体制
強化加算

送迎代③

1 日当たり１８円円①＋18 円×日分

片道 184 円
もしくは往復 368 円円②

泊

介護職員
処遇改善加算Ⅰ（②＋③）
× 8.3%円④
介護職員等特定処遇改善加算Ⅰ（②＋③）
× ２.7%
円⑤

食事代

居住費

朝 310 円× 日分＝
昼 750 日× 日分＝
夕 700 円× 日分＝合計円⑥

多床室・個 室円× 日分
円⑦

日 ご利用料金円[②＋③＋④＋⑤＋⑥＋⑦＝](その他、必要な実費が加算されます)

介護保険負担割合が『２割負担』の場合
介護度別
基本料金①

ｻｰﾋﾞｽ提供体制加算

送迎代③

1 日当たり３６円
円①＋36 円×日分

片道 368 円
もしくは往復 736 円

円②

泊

介護職員
処遇改善加算Ⅰ（②＋③）
× 8.3%円④
介護職員等特定処遇改善加算Ⅰ（②＋③）
× ２.7%
円⑤

食事代

居住費

朝 310 円× 日分＝
昼 750 円× 日分＝
夕 700 円× 日分＝合計
円⑥多床室・個 室円× 日分
円⑦

日 ご利用料金円[②＋③＋④＋⑤＋⑥＋⑦＝](その他、必要な実費が加算されます)

介護保険負担割合が『３割負担』の場合
介護度別
基本料金①

ｻｰﾋﾞｽ提供体制加算

1 日当たり５４円
円①＋54 円×日分円②

送迎代③片道552 円
もしくは往復1,104 円

介護職員
食事代
処遇改善加算Ⅰ（②＋③）
× 8.3%
円④ 朝 310 円× 日分＝
介護職員等特定 昼 750 円× 日分＝処遇改善加算Ⅰ 夕 700 円× 日分＝合計円⑥（②＋③）

居住費

多床室・個 室円× 日分円⑦

× ２.7%
円⑤泊[②＋③＋④＋⑤＋⑥＋⑦＝]

日 ご利用料金円(その他、必要な実費が加算されます)【利用料金お支払い方法】◆ 当月の利用料の内訳を記載した明細書を作成し、請求書に添付して送付します。
◆ その後、利用月の翌月末に利用者指定口座からの自動振り替えにてお支払いいただきます。その際、事務手数料 100 円 (銀行手数料・保険請求手数料・通信費用) のご負担をお願いします。
【キャンセルについて】都合によりデイサービスをお休みする場合､下記のキャンセル料がかかります。但し､体調不良などやむを得ない事由がある場合は､この限りではありません。
当日の午前 9 時 00 分までにご連絡いただいた場合

無料

当日の午前 9 時 00 分までにご連絡がなかった場合

１日の自己負担額

１００％【秘密の保持と個人情報の保護について】
事業者は、サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族に関する秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。ただし、サービス担当者会議等において使用すること、また利用及び心身状況について、他の居宅介護支援事業者及び医療機関等に、適切な介護や診療を受ける為に、利用者又は利用者の家族の個人情報を提供することに同意をお願い致します。
【緊急時の対応について】◆ 緊急連絡先 … 緊急時の連絡先をお決め下さい。緊急の際、夜間でも連絡する事がありますのでご了承ください。（別紙‐「緊急時の連絡先」の記入）◆ 緊急時の対応 … 利用中、病状の急変もしくは事故等が生じた場合、家族または緊急連絡先に連絡の上、必要な処置（救急車にて搬送等）をとらせていただきます。
◆ 発熱された場合…

当施設は、生活介護を提供する施設であり、発熱で医療行為を必要とする場合[37.５度以上]は、まずご家族に状況報告させていただき、対応について話し合った上で退所していただく場合もあります。
【ショートステイご利用中止について】
以下の場合、利用期間中でもサービスを中止して退所して頂く場合があります。
•利用者が途中退所を希望された場合•利用開始日の健康チェックの結果、体調が悪かった場合•

利用中に体調が悪くなった場合•

他の利用者の生命または健康に重大な影響をあたえる行為等があった場合
見学・相談・お問合せは下記までご連絡ください
ショートステイ大井シクラメン

電話担当

２０－０５３３

ショートステイ生活相談員