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衞藤・他：総合病院精神科外来での自殺予防

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精神科一般外来での自殺予防について考える

総合病院精神科外来での自殺予防衞藤暢明，原田 康平，松尾 真裕子，吉良 健太郎，大串 祐馬，畑中 聡仁，川嵜 弘詔

救急医療を担う総合病院は，自殺企図により生じた身体疾患への対応，精神疾患への対応，社会的な問題への対応の 3 つの要素のいずれにもかかわり，その点に精神科病院や行政機関とは違った独自性がある．実際の臨床では，何が最優先されることなのかを考えながら治療を進めることになる．患者の自殺の危険度に関しては，その患者のもつ自殺の危険因子の重なりを評価することによって優先度の高い患者を選別し，医療スタッフ間，支援者間で情報共有を行う．自殺に関連する背景の要因は年代ごとに傾向の違いがあり，かかわる相談機関や専門職も異なっている．それぞれの年代の特徴を踏まえて，精神科医療の枠にとどまらない多職種連携を図り，さまざまな相談機関との連携を図らねばならない．その場合に，自殺の危険因子をもとにした「危険度の評価」を共有しておくことが重要になる．現在，われわれは総合病院での自殺未遂者に対する治療経験をもとに，自殺関連事象（自殺未然，自殺念慮，自傷）が問題となっている患者，自死遺族・自死遺児を受け入れる外来診療の試みを行っている．ここでは患者自身が援助希求をできるようになり，孤立を防ぐための行動ができるようになることを目標の 1 つとしている．自殺の危険度の高い患者にかかわる外来治療においては，医療者や支援にあたる専門家（学校関係者，法律関係者，行政職，介護職など）が孤立しないように日頃から意識しておくことが重要である．
＜索引用語：自殺予防，総合病院，外来，多職種連携＞

は じ め にⅠ．総合病院における自殺未遂者への対応

総合病院では，自殺企図後の身体的治療と並行救急医療を担う総合病院には，多くの自殺未遂した精神科的評価や治療のみならず，そこで明ら者が搬送される．自殺未遂の既往が，将来の自殺かになった精神疾患，また患者自身の抱える心理を予測する最大の危険因子であることはよく知ら社会的問題への支援を行うことから，自殺に関連れており，総合病院は特に自殺のハイリスク者がしたさまざまな要素を扱うことになる．自殺未遂集まる場所と言ってよい3,5）．そのため，総合病院者が外来治療へ移行する際には，その後の自殺企は自殺予防において精神科病院や精神保健福祉セ図の再発を防ぐことが治療の最大の目的になる．

ンター，保健所などの行政機関とは違った役割を

本稿では自殺未遂者への対応を中心に，総合病院担っていると言ってよいだろう．

で行う自殺予防のさまざまな側面に関連した外来一言に自殺未遂者と言っても，それぞれの自殺診療について紹介し，自殺予防からみた精神科外企図の手段，精神疾患，社会的問題の側面からみ来診療のあり方について検討したい．

た場合，多くの要素が含まれる（表 1）．救急医療の場面における自殺未遂者への対応は，通常の精神科外来診療で考える精神疾患（精神症状）と社

著者所属：福岡大学医学部精神医学教室

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会的問題（環境因子およびサポート）との相互のうな側面が総合病院における自殺予防活動に特徴関係を考慮するにとどまらない．精神疾患，社会的な点であろう．

的問題に含まれるそれぞれの要素の組み合わせに

近年では，自殺企図者が救急医療機関に入院と加えて，自殺企図によって生じた身体疾患の程度なった時点から精神科医がかかわるシステムが広や治療がこれらに及ぼす影響も考慮する必要があがりつつある．総合病院の精神科医が入院の時点

る．重症度の高い身体疾患を伴う，いわゆる重症で自殺企図であるかどうかの判定を行い，身体的自殺未遂者では身体疾患の及ぼす影響も大きくなな治療と並行して自殺行動に関連した要因の分る ．自殺企図直後からの身体的治療環境のもと析，精神疾患に対する治療，社会的要因をできるで行う精神科的な対応は，救急医療の現場におけだけ減らす働きかけを行う．身体的な治療があるる考え方の原則と同様に，最優先すべきことは何程度終わる時点では，精神科的な治療の枠組みをなのかを常に意識する必要がある（図 1）．このよ整え，同時に社会資源へのつなぎを行う（図 2）．

1）

多くは精神科のチームや医療機関以外の支援者との間で情報共有がなされ，患者を支える体制作り
表1

自殺未遂患者にかかわる要素自殺企図の手段

自殺企図者が抱える問題

中毒（医薬品，ガス，非合法薬物，化学薬品，家庭用品など）
飛び降り（多発骨折）
刺器・刃器（刺切創）縊首（低酸素脳症）
焼身（重症熱傷）
精神疾患
統合失調症
気分障害
認知症
パーソナリティ障害
神経症
アルコール依存症などが進んでいく．
総合病院である福岡大学病院では，2006 年以降，4～5 人の精神科医と精神保健福祉士を中心とした自殺予防チームが救命救急センター（三次救急）に搬送された重症自殺未遂者に対する評価・介入を行っている．自殺未遂者の約 7 割が同院の精神科病棟に転科し，自殺企図後の精神科治療に社会的問題

社会的問題
経済的問題
職業上の問題
家族の問題
人間関係の問題
環境の問題

精神疾患

身体的問題
図 1 自殺未遂者への対応の実際最優先すべきことは何なのか？を常に意識する．

総合病院
自殺企図

外傷・骨折

整形外科

中毒

内科

刺創・切創

外科

精神科
①自殺企図であるか？ ②何がその要因か？ ③要因を減らす：精神科的治療・社会的援助

退院
社会資源④入院・外来治療

図 2 近年の総合病院における取り組み
自殺企図直後から精神科がかかわり，身体的治療と精神科的治療を並行して行う．

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加えて，患者の抱える社会的な問題に対するソー検討して，特に危険度が高いと判断される場合はシャル・ワークが行われる．

複数の精神科医および医療スタッフが関与し，継このようなモデルはわが国の救命救急センター

続的に精神科診療が維持されるような工夫を行う．に入院となった自殺未遂者を対象としてケース・マネージメントの効果を実証したランダム化比較

Ⅲ．多職種連携の実際試験（randomized controlled trial）の結果を受け自殺未遂患者が回復していくとき，精神症状のて，2016 年より「救急患者精神科継続支援料」が安定はもちろん，患者の抱えている社会的問題の算定されるようになったことで，徐々に広まりつ解決も欠かせない事柄となる．しかし実際の対応つある4）．

では，自殺の危険因子それぞれが互いに関連し合

このように総合病院の精神科外来では，自殺未い，個人的もしくは社会的要因が複雑に絡み合っ遂からそれほど時間の経っていない患者への対応ているため，容易に問題が解決しないことをしばが求められる．自殺未遂者が再度の自殺を図るのしば経験する．

を防ぐことが，その後の外来治療での重要な目的

また，複雑な問題を抱えた患者への対応は，複数の医療スタッフがかかわることが前提となる入となる．

院治療に比べ，外来治療においては，治療者にⅡ．自殺の危険度の評価とって大きな負担となる．扱い難い患者の問題を自殺未遂後の患者のフォローを行う際，どの患抱え続けることによって治療者自身が孤立し，自者がより自殺の危険度が高いのか，もしくは自殺殺の危険度の高い患者への十分な働きかけができ行動に及ぶリスクが高いのかについて，精神科外なくなってしまう事態も少なくないと想像され来での評価を行う必要がある．この評価は外来をる．このような治療者自身の孤立を防ぐために，担当する精神科医だけで行うよりも，複数の医療外部の支援者との連携も意識して行う必要がある者や支援者が行うことで，より実態に近い的確なだろう．
福岡大学病院では，自殺未遂者の抱える社会的介入が可能になる．
自殺の危険度の評価にはいくつかの方法があな問題について取り組むために，外部の支援者とり，いまだ十分に確立されているとは言い難いの連携を図るシステム作りを行ってきた．自殺のが，自殺の危険因子の重なりを継時的に確認して危険度の高い患者を支えていく際に連携する専門いくことによって，自殺の危険度の高まりを捉え職はさまざまであり，患者の年齢や背景によってることが可能になる．自殺の危険因子のうち，10も趣が異なる．これまでに自殺未遂者の外来での個の因子を取り上げている SAD PERSONS ス

フォローにおいて連携を行った主な職種や連携機

ケール6）をもとにして作成した福岡大学病院で使関について示す（表 2）．とりわけ法的問題に対す用している実際の評価シートを示す（図 3）．自殺る専門職との連携は，自殺の危険度の高い患者へ未遂者を含む自殺の危険度の高い患者を多く抱えの対応の際に有効であり，これまでに多くの相談る精神科の外来診療においては，危険因子の重なを行ってきた（表 3）．法的な問題についての意見りの程度（危険因子の数）を比較することによっを求める相手がいることで，医療者だけでは十分て，多くの患者のなかでより危険度の高い患者をな対応が難しい患者への対応の新たな展開がみえ認識することが可能になる．このような評価方法てきたり，限界を認識しそれを共有したりできるを患者にかかわる複数の支援者が共有しておくこことがメリットといえるだろう．それぞれの職種とが必要であり，日頃からの自殺予防教育と知や支援機関に対して，精神科の側が自殺予防に関識・技術の習得が求められる ．

する研修や症例検討の機会を設けることで，連携

2）

また，自殺の危険度に応じて必要な診療体制をはより深まる．

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SAD PERSONS スケール
□ Sex

男性

□ Age

20 歳未満と 45 歳以上□ Depression

うつ状態□ Previous attempt

自殺企図の既往□ 自殺企図

□ 自傷

□ Ethanol abuse

アルコール・薬物の乱用□ Rational thinking loss

幻覚・脳器質症候群，精神病状態□ Social support deﬁcit

社会的援助の欠如□ 職場での孤立□ 乏しい家族関係□ 失業□ 社会経済的地位の低下□ 経済的損失□ 病気・けがによる生活への影響□ 予想外の失敗□ 配偶者のドメスティックバイオレンス□ 他者の死の影響（重要なつながりがあった人の死）□ 不安定で乏しい治療関係
組織的な計画□ Organized plan

□ 致死性の高い手段（縊首，飛び降り，ガス，etc.）□ 複数の手段の併用□ 手の込んだ計画・強い/動揺する自殺念慮
配偶者がいない□ No spouse

□ 未婚

□ 離婚

□ 別居

□ 配偶者との死別

身体疾患□ Sickness□ 慢性・消耗性の疾患□ 生活に大きな支障がある□ 大きな苦痛を感じている

SAD PERSONS スケールに含まれない危険因子□ 自殺の家族歴□ 喪失体験

□ 幼少期の虐待の既往□ 事故傾性事故を防ぐのに必要な措置をとらない
慢性疾患（例：糖尿病，自己免疫性疾患）に対して予防や医学的な助言を聞かない
糖尿病患者が，食事療法，運動，服薬などをやめる/腎移植を受けた患者が免疫抑制剤の内服をやめる/腎不全の患者が人工透析をやめる/飲酒が生命の危険につながることを医師に指摘されていても，大酒を続ける
まじめな会社員が何の連絡もなく失踪する/それまで問題を起こしたことのない人が，酒を飲んだうえで喧嘩に巻き込まれる/交通事故を起こす/性的な逸脱行為に及ぶ□ 自殺に関連した性格・パーソナリティの傾向
□ 依存的

□ 敵対的

□ 衝動的

図3

□ 強迫的

□ 抑うつ的□ 反社会的

自殺の危険度に関する評価

このような外部との連携体制を作ることで，医ており，そこで彼らにどうアプローチするかにつ療者自身の孤立を防ぐことができる．また，治療いてのノウハウや知見が集まる場所であることを者自身が支えられる環境に身をおくことで，患者意味している．の孤立を防ぎ，ひいては患者の精神科的な治療からの脱落を防ぐことになると考える．

総合病院で得られた自殺の危険に対する介入は，精神科の日常診療における自殺予防についてのモデルも提供するものと考えられる．以上のよⅣ．総合病院精神科外来に求められる新たな役割

うな考えから，福岡大学病院では現在，「自殺予これまで述べてきたように総合病院には多くの防」を目的とした外来を試みており，そこでは自自殺未遂者が集まる．このことはすなわち，総合殺未遂者のほか，自殺未然（中断された自殺企図）

病院では日常的に自殺の危険度の高い患者を扱っの患者，自死遺族・自死遺児，自傷者なども対象

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衞藤・他：総合病院精神科外来での自殺予防
表2877

自殺未遂者対応で連携した職種と連携機関

若年者

中学校・高校教師
養護教諭
スクール・カウンセラー
スクール・ソーシャルワーカー
学習指導ボランティア
児童相談所
大学の保健センター
大学の心理相談
大学の事務職員

中年

弁護士
司法書士
生活保護課：ケース・ワーカー
保健所：保健師
精神保健福祉センター
地域生活支援センター

高齢者ケア・マネージャー
地域包括支援センター

表3

自殺未遂者にかかわる法的な相談内容

福岡県司法書士会「ベッドサイド法律相談」での相談内容・債務整理・違法な貸し付けへの対応
・生活保護の申請
・DV の問題
・離婚に伴う手続き
・保険の手続き・転居に伴う手続き
・成年後見制度の申請
福岡県弁護士会「自死問題支援者法律相談」での相談内容
・債務整理（多額の場合）・暴力団の関与した問題
・家族内の金銭トラブル
・ストーカー規制法に関連した問題
・DV の問題・老人虐待の問題
・自死遺族の法的相談

危険度 高い自殺既遂（完遂）：自殺行動の後，死亡

自殺企図：自殺行動

自殺未遂：自殺行動の後，生存（自己破壊行動）に至る

自殺未然：中断された自殺企図
他人に止められる
自ら止める
自殺念慮（自殺願望）
自殺の具体的計画・実行する意図を伴う自殺の具体的計画・実行する意図を伴わない
希死念慮：「死にたい」と思う，自殺行動の意図を伴わない
自傷：死を意図しない自己（身体）を傷つける行為
危険度 低い図4

自殺関連事象の段階としている．自殺行動のなかでも自殺の危険度のらかになることで，総合病院のみならず精神科外低い段階での対処を可能にし，早期に対応するこ来での自殺予防における役割がさらに有効なものとで，さらに自殺予防効果を高めることを意図しになっていくことが期待される．ている（図 4）．そのなかで，患者自身が適切な時期に，適切な相手に対して援助希求をできるよう

お わ り にになり，自ら孤立を防ぐための行動ができるよう以上述べてきたように，総合病院では自殺未遂になることを 1 つの目標として働きかけていく．

者を中心とした自殺の危険度の高い患者に日常的これらの患者のニーズや課題，そして成果が明に出会う．自殺企図が重篤なものであるほど複雑

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な問題を抱えていることがあり，精神科的な評価・治療に加えて，社会的な問題を解決していくことが求められる．そこでは，治療者自身が治療チームの一員として動き，医療機関にとどまらない多職種連携のなかで患者を支えていかなければならない．それによって極めて孤立しやすい患者が，自ら援助を希求する態度を学び培っていくものと想像される．このような治療者の「孤立しない，孤立させない」あり方が，とりわけ外来での究」研究班編〕．へるす出版，東京，p.153‒155，20182）衞藤暢明：自殺予防には人材教育が不可欠！当院の自殺予防人材養成プログラムの要点を具体的に紹介します．精神看護，14（6）；11‒25，20113）I s o m e t s ä , E . T . , L ö n n q v i s t , J . K .：S u i c i d e
attempts preceding completed suicide. Br J Psychiatry,173；531‒535, 1998
4）Kawanishi, C., Aruga, T., Ishizuka, N., et al.：Assertive case management versus enhanced usual carefor people with mental health problems who had

自殺予防活動を継続するうえで重要なものと考え

attempted suicide and were admitted to hospital emer-る．

gency departments in Japan（ACTION‒J）：a multicentre,
randomised controlled trial. Lancet Psychiatry, 1（3）；なお，本論文に関連して開示すべき利益相反はない．

193‒201, 20145）Owens, D., Horrocks, J., House, A.：Fatal and文献1）衞藤暢明：自殺手段へのアクセス．HOPE ガイド

non‒fatal repetition of self‒harm. Systematic review. Br J
Psychiatry, 181；193‒199, 2002

ブック―救急医療から地域へとつなげる自殺未遂者支援の6）Patterson, W. M., Dohn, H. H., Bird, J., et al.：

エッセンス―〔日本自殺予防学会監修，国立研究開発法人

Evaluation of suicidal patients：the SAD PERSONS scale.

日本医療研究開発機構障害者対策総合研究開発事業（精神Psychosomatics, 24（4）；343‒345, 348‒349, 1983

障害分野）「精神疾患に起因した自殺の予防法に関する研Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

特集衞藤・他：総合病院精神科外来での自殺予防

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Psychiatric Outpatient Care in a General Hospital to Prevent Suicide

Nobuaki ETO, Kohei HARADA, Mayuko MATSUO, Kentaro KIRA,Yuma OGUSHI, Akito HATANAKA, Hiroaki KAWASAKI
Department of Psychiatry, Faculty of Medicine, Fukuoka University

We deal with method of suicide, psychiatric illness, and social issues of suicide attemptersin general hospitals, which is a unique feature of suicide prevention in general hospitals in comparison with psychiatric hospitals or government agencies. In emergency medicine, psychiatrists as well as physicians need to consider what is the top priority in a patient’s situation.
When psychiatrist evaluates the suicide risk of each patient, he needs to assess how manyrisk factors the patient has and the risk factors’ mutual relationships. Then medical staff andsupporters share the information to identify high risk patients.
As risk factors related to suicide vary among the age groups, personnel and professions
responsible for those patients differ to deal with their issues. We are expected to cooperatewith many kinds of institutions of not only psychiatric field but also of other areas to deal withsuch problems. In those cases, it is very important to share the information about suicide risk.
We have experienced the treatments of many suicide attempters. Now our department
have started outpatient clinic to see patients with suicide‒related events（e. g. interrupted suicide attempt, suicidal ideation, self‒harm）and survivors. We intend to develop their ability toseek support by themselves and then to avoid isolation. Psychiatrists and medical staff who
deal with suicidal patients in outpatient clinic also need to be aware of preventing isolation.
＜Authors’ abstract＞＜Keywords：suicide prevention, general hospital, outpatient, professional cooperation＞