まち･ひと･しごと創生総合戦略の具現化、地域共生社会づくり・地域包括ケアシステム構築と連携・協働した世界に冠たる皆保険堅持・自立高齢者の増のための内灘町の高齢者の保健事業と介護予防等一体的実施事業
一体的実施は、保健分野は｢介護予防の観点｣､介護(予防)分野は｢生活習慣病重症化予防の観点｣をよりﾌﾟﾗｽして展開し､更に､「高齢者の生きがいづくり等のための生涯学習や活動環境の充実｣に係る分野等とも連携･協働して上位計画の具現化に繋ぐ。
【概況】 町花：ハマナス 町鳥：鷹（チュウヒ）
人口：26,051人 高齢化率：28.4％ 被保険者数：3,908
日常生活圏域１ 平均寿命：男性80.6歳、女性87.4歳
年齢調整死亡率 がん248.5･心疾患90.9･脳疾患64.6
腎不全16.0･自殺36.4･糖尿病19.0【推進体制】□企画・調整部門⇒保健ｾﾝﾀｰ□実践部門⇒保健ｾﾝﾀｰ･地域包括支援ｾﾝﾀｰ□連携⇒福祉課･社会福祉協議会･町内医療機関･民生委員※石川県後期高齢者医療広域連合ほか※協議の場等：R4.7.7連携促進会議､R4.10.13一体的研修､R5.2.7意見交換会､mail及び電話【後期高齢者の健康課題】
健診：健診受診率33.9％(R4)
医療：地域差指数 国保1.06 後期1.16(R2)
医療費に占める割合 慢性腎不全･透析有 5.82％

脳梗塞･脳出血
狭心症･心筋梗塞【企画調整等】
企画調整専門職:専従(保健ｾﾝﾀｰ)①かかりつけ医との連携
保健指導の事前･事後･評価時②河北郡糖尿病対策会議との連携③国保連の支援評価委員会の指導(第三者評価を受けている。)④市町上記計画等における事業の位置づけ:６枚目に資料添付⑤社会資源等や既存事業整理:７枚目に資料添付⑥庁内外関係者連絡会: 適宜開催広域連合等との協議の場
(年１回)

6.55％
2.06％

介護：重度認定者(要介護3～5)の疾病保有割合
脳血管疾患 44.4％ 県42.8％
県4.30％
県4.55％
県1.96％

国4.81％
国4.07％国1.75％【ﾊｲﾘｽｸｱﾌﾟﾛｰﾁ・個別支援】①糖尿病性腎症等生活習慣病重症化予防□対象者･方法：保健指導2回程度(3～6か月)
ｱ HbA1c7%以上かつeGFR50未満又は尿蛋白2＋以上
ｲ a血圧Ⅱ度以上､b腎機能低下者(eGFR30未満､又は､尿蛋白2＋以上)､ c)心電図検査で心房細動未治療者(中断者含む)､d)その他ﾊｲﾘｽｸ者□評価指標：R6.3或いはR6ｼﾙﾊﾞｰ健診結果
ｱHbA1c変化､eGFRの維持及び低下速度
蛋白尿(尿ｱﾙﾌﾞﾐﾝ)､生活習慣病等の改善状況
ｲ血圧(家庭血圧の測定状況､評価時期の平均値)
eGFR､尿蛋白､心房細動(未治療者の治療開始)
生活習慣等の改善状況等

虚血性心疾患における要介護認定者割合
33.3％ 県39.22％【ﾎﾟﾋﾟｭﾚｰｼｮﾝｱﾌﾟﾛｰﾁ・集団支援：課題である生活習慣病の重症化予防・ﾌﾚｲﾙ予防を既存事業等に追加して医療専門職が関与①通いの場への積極的関与
対象･方法：各地区かがやきｼﾆｱｸﾗﾌﾞ健康講座
評価指標：訪問地区の翌年度ｼﾙﾊﾞｰ健診受診率
健康相談数②ｼﾆｱﾗｲﾌ講座～認知症(MCI)予防ﾌﾟﾛｸﾞﾗﾑ
対象･方法：年3回(身体､食事､運動の教室)
評価指標：参加者の血圧･血糖値の改善
未治療者の治療開始状況･食生活の是正(野菜摂取意識の向上)・運動機能(ﾛｺﾓﾁｪｯｸ)の向上 56

内灘町の高齢者の保健事業と介護予防等一体的実施事業の実績
取組区分１

糖尿病性腎症重症化予防【ストラクチャー】シルバー健診後、対象者への具体的な⽀援を⾏うため，保健師と管理栄養⼠で関わる体制を整えた。
保健指導で使⽤する教材や糖尿病⼿帳、副読本などのツールを準備し、⾼齢者の理解や取組をよりわかりやすくするよう配慮した。

個【プロセス】年間計画を作成し、年度当初に事業担当者、関係各課で事業の課題、⽬的について共有し、保健指導を実施した。

別的⽀援【アウトプット】シルバー健診受診率

R3)30.3％ → R4)33.8%

糖尿病管理台帳受診率

R3)27.8％ → R4)55.2％

実施結果

糖尿病性腎症重症化予防対象者 R3) 2名 → R4) 5名（※1）

保健指導実施 R3) 1名

R4) 2名（延指導件数４名）

R4は糖尿病管理台帳記載者に受診勧奨を実施した結果、全体の伸び率よりも⼤きく受診率が伸び、対象者の抽出につながった。
ハ【アウトカム】 HbA1ｃ ⽀援1名について 健診時 HbA1ｃ7.5 → R4.3評価時 HbA1ｃ7.3

イ

⽀援対象者もう1名については、指導実施後検査未実施 R5健診にて評価

リ※R3評価；R3糖尿病性腎症重症化予防保健指導実施者１名

R3)HbA1ｃ7.7 腎機能G3aA1 → R4)HbA1c11.2 腎機能G2A1

ス
クアプ

受診勧奨を⾏ったことで、糖尿病管理台帳に記載されている対象者の健診受診率が伸びた。昨年度はコロナによる受診控えの影響もあったため、全てが受診勧奨によ評価の結果 るものとは思われないが、健診受診が必要な層の受診率があがることでハイリスク対象者の実態を把握し、保健指導対象者も増え介⼊のきっかけを掴むことができ
（※2）

ロｌ
チ

課題
・改善⽅策
（※3）

た。対象者の受⼊等の問題から、保健指導の実績は2名(40％)と低いが1名についてはHbA1cが改善した。
・糖尿病性腎症重症化予防対象者について、国保からの対象者が後期に移⾏してくるため、今後さらに対象者が増加すると思われる。
⼀体的事業の地域を担当する専⾨職に加え、保健指導に従事するマンパワーの確保が課題である。
・国保の間に体重とHbA1ｃのコントロールを良くして重症化予防対象者とならないよう、国保との⼀体的実施も課題である。
・保健指導対象者に対するアプローチが⾎圧等に⽐べて受⼊が良くない現状である。⾼齢者の個々の実態に応じた保健指導の準備を⾏えるよう医療機関連携や対象者の知りたいことに合わせた具体的な保健指導(イメージ化）の準備が必要である。

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内灘町の高齢者の保健事業と介護予防等一体的実施事業の実績

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内灘町の高齢者の保健事業と介護予防等一体的実施事業の実績
取組区分

３

その他複合的取組【ストラクチャー】社会福祉協議会が主催する「かがやきシニアクラブ連合会」や区町会⻑総会で、町の健康課題と「⼈⽣100年いきいき事業」について説明し、周知を図った。地域包括⽀援センター、保健センターの⼀体的実施を担当する職員で基本⽅針を踏まえた事業の組み⽴てと役割分担を⾏い、かがやきシニアクラブ訪問事業の計画を⾏った。
（事業の実施体制）かがやきシニアクラブ訪問健康教育；保健師が各地区シニアクラブを訪問し、地区の健康課題、⾼⾎圧の予防の意味と態を聞きながら伝えた。⼜、⾼齢者の質問票を⽤いて、健康相談及びフレイル予備群を把握を⾏った。

実施結果

シニアライフ講座：⾼齢者の質問票やロコモチェックより参加者のリスクをアセスメントし、初回に理学療法⼠より（※1）

⽇常⽣活の筋⼒維持の運動について説明。取組を始めてもらいながら、各回で健康運動指導⼠により、運動の継続⽀援を⾏った。保健師は、認知症と⽣活習慣病予防について伝え、具体的な⾷の⽀援を管理栄養⼠が⾏った。

通い【プロセス】

年間計画を作成し、年度当初に事業担当者、関係各課で事業の課題、⽬的について共有した。

【アウトプット】

かがやきシニアクラブ健康教育のシニアライフ講座
1回⽬

2回⽬

3回⽬

5⽉19⽇ アカシア地区

シニアライフ講座①等

29

8⽉25⽇

9⽉1⽇

9⽉8⽇

12⽉1⽇

6

5⽉19⽇ 室地区

シニアライフ講座②へ

11

11⽉11⽇

11⽉21⽇

11⽉28⽇

2⽉16⽇

5⽉26⽇ ⼤学地区

7
13

実施⽇

場の地区

参加者

評価

合計

9

6⽉3⽇ ⽩帆台地区

参加者

19

関

6⽉8⽇ ハマナス地区

与9

7⽉19⽇ 向陽台地区

15（かがやきシニアクラブ訪問健康教育）

9⽉9⽇ 鶴ケ丘⻄地区

令和３年度はコロナ禍の中6地区の実施に留まったが、令和４年度は地区の活動も再開され、

ポ

27

10⽉14⽇ 鶴ケ丘東地区

10地区でポピュレーションアプローチを実施することができた。

ピ14

9⽉21⽇ 旭ケ丘地区

29

参加者に⾼齢者の質問票を記載してもらい、介護予防事業への接続等のアプローチが必要な⼈

2⽉1⽇ 宮坂地区

25

レ

合計

ｌ

10地区

187をスクリーニングすることができた。（８名/200名）（シニアライフ講座）
健診結果により⾎圧や糖尿病のリスクがありハイリスクの対象になる前の予防対象者に個別シ通知を⾏い、13名に実施することができた。
【アウトカム】

ンア

実施結果

プ

（※1）

（かがやきシニアクラブ訪問健康教育）

参加者の理解の様⼦≪町や地区の実態に対して≫ロ・「⾼⾎圧・糖尿病の両⽅を治療している⼈の割合45％ってすごいね。⻑野県と10％も違うのは⼤きいと思うｌ・「A地区は私が30代の頃にばーっと家が建ったんや」

チということは？と問うと「今から75歳以上がどんどん増えてくる」「どーっと⼊ってきた⼈が今75歳前後くらいやね」
・B地区は⾼⾎圧＋糖尿病をお持ちの⽅が多く、⼼不全も多いことに「え〜・・・」と反応あり、「⼼不全の予防って何やろう？」と質問あり。
≪⾼⾎圧予防について≫
・「2年ぶりに⾃分で⾎圧を測った（１８０台）。ビックリ!

今⽇は私のための会やね。・⾃分は⼤丈夫だと思っていた。今⽇の測定値に驚いた

・健診で2年ほど前から⾼く出るようになってきた。家で測って確認してるよ」
・家庭⾎圧を測定していない⽅⇒「気にしていない」「⾎圧は測ると10も20も変わるから」「降圧薬内服中。主治医から⾎圧⼿帳をつけるように⾔われているけど、適当に⾔って測ってない」

・朝の測定のタイミングは6時とか時間が基準？それとも起きてからの1時間が基準？
・測定のタイミングは、（起床1時間内、⾷事・内服前等）全部そろえないとダメなの？
・何歳まで家庭⾎圧を測定し続けなければいけないかという話題に対して、「⼀⽣やろうね」と参加者から反応あり。
⾃分で測り、管理できる間は続けて⾏く必要があることを皆さんから話が聞かれた。

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