（８）平成１６年６月１日

北 海 道 医 報第１０２９号

１
１．
プライマリ・ケアとメンタルヘルス：慢性疼痛と心因性疼痛脳神経外科・心療内科 北見クリニック

１．はじめに
痛みは個人の主観的体験であり、他人は自分と同じ痛みを感じることはできない。痛みが痛みとして成り立つためには、他人から痛いのだと認めてもらわなければならない。すなわち自己申告に北見公一が必要なのである。筆者は、「痛み」とは身体や精神が何か危害をこうむっているときに起こる、一種の情動の身体化・行動化症状と考えている。以
下に詳しく解説する。

２．痛みとは何かより初めて「痛み」が成り立つのである。しかし痛みは人間誰しもが感じる感覚や感情である。

不正申告や水増し申告をしても分からないのが痛感覚や感情は人間誰でも共通のものという錯覚をみである。１
７世紀すでにデカルトは解剖学的な痛起こしやすいが、人間全てに同じであるという保みの特性を鋭く見抜いていた。すなわち痛みに反証は決してない。他人と同じと思いこんでいるだ

応する特定の器官つまり感覚神経があり、その刺けで、様々な感覚が本当はそれぞれ違っているか激の量により痛みの強さが規定されるというものも知れないのである。他人との違いを埋められるである。これは現代の解剖生理学的知見でも正しのは、何とか分かってあげようとする努力と熱意いのはご存知のとおりであろう。しかしあまりにである。他人の感覚や感情を自分のものとして取正しすぎたため、痛みの問題はこれですべて解決り込む努力をして、はじめて他人とのギャップがされたと思われてきた。実際にはこのデカルト理幾らかでも埋められるのである。まず「痛み」は論に当てはまらない疾患が沢山あったのである

主観的なものである、ということをご理解いただ

が、近代までほとんどその問題が掘り起こされるきたい。

ことはなかった。

末梢神経終末などの侵害受容器から何らかの身痛みの問題の心理面を初めて医学的に解明しよ

体的痛覚刺激（侵害）情報が視床に伝えられる。

うとしたのが他ならぬフロイトである。彼は「ヒその痛覚情報は、まず大脳の一次性体性感覚野へステリー研究」のなかで、慢性疼痛の患者心理を伝えられるが、この部分は疼痛体験の中枢ではなヒステリーという精神状態から分析するとともい。疼痛体験の中枢は、一次性体性感覚野からのに、身体面にも気を遣って治療したことを記載し情報が大脳辺縁系や二次性体性感覚野に伝えらている。まさに痛みを心と身体からアプローチすれ、そこから情動記憶が生み出される一連の神経る慢性疼痛治療の原点ともいえることをしていた回路である。そこでは身体的痛覚（侵害）情報に訳である。その後、難治性疼痛の解明が進み、有経験・体験の記憶と情緒（つらさ、苦しさ、怒名なゲートコントロール理論に代表される現在のり、不安など陰性情動）などが加わり、情報の複痛み理論が構築されてきた訳であるが、痛みを扱合体が形成される。これが個人の主観的疼痛体験

う医師は身体医であることが多いため、どうしてである。

も解剖生理学的疼痛理論に陥りがちであった。し身体脳（視床と一次性体性感覚野）に何らかのかし慢性疼痛に関しては、間違いなく心と身体を身体的痛覚（侵害）情報が伝えられると、身体脳統合するフロイト理論をもっと進めた新しい理論

はこの情報を辺縁系に伝え、脳幹や大脳各領域か第１０２９号

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平成１６年６月１日（９）らの情報をすべて統合した形で、扁桃体から海馬測する。非言語的疼痛行動とは、顔をしかめる、を介して記憶の回路へ組み込もうとする。通常で動けない様子をするなどの表出行動をいい、身体あれば扁桃体への情報伝達は一過性であり、扁桃化あるいは転換症状とも捉えられる。しかし表出体の興奮は次第に収まり、疼痛体験の記憶が定着が多い場合のみならず、過剰適応、アレキシシミ化することはない。しかし身体からの痛覚情報がア、解離症状なども一種の疼痛行動と考えられ、長期に繰り返されたり、陰性情動（恐怖、不安、これらはむしろ表出が少ない分評価が困難なこと怒り、悲嘆感）という付帯情報が繰り返される場が多い。また行動化としての疼痛行動としては、

合は、疼痛体験の記憶（短期記憶）が海馬から繰過剰受療行動、薬物依存、怒り・社会不信によるり返し引き出され、疼痛体験の記憶が定着化する

反社会的行動、自殺などが挙げられる。これら疼

ようになる。扁桃体は常に過敏となり、僅かな情痛行動の精神力動的背景としては、表１のような動刺激にも反応するようになる。つまり身体脳か心理背景があり、まとめると不安障害、気分障らの痛覚情報がなくとも、陰性情動のみで疼痛体害、身体表現性障害、人格障害その他、の４種類

験の記憶が容易に身体化し、「痛み」として体験さの要素に分けられる。不安障害や気分障害が慢性れることになる。これが慢性疼痛の脳内での中心疼痛の心理背景にあることは多い。これはセロト的維持機構であると考えられる。したがって慢性ニン、CRFその他脳内の変化がほぼ同じである事

疼痛の本質は、精神や身体が何らかの危害を被っからくると推測される。また身体表現性障害は痛ていると感じる（主観的疼痛体験）ときに生ずみの本質にかかわる精神力動であるといえる。する、陰性情動の身体化（身体の症状に変換されたなわち痛いと訴えると他人からの同情が得られるもの）・行動化（疼痛行動に変換されたもの）であことから、当然一次性、二次性の疾病利得が発生ると言える。

してくるのである。これらの精神力動的背景が心３．疼痛行動と心因因といわれるものである。すなわち心因とは、痛覚神経から発せられた痛覚情報を、疼痛体験を通さらにこの疼痛体験をどう認知するかという性して、言語や動作による「疼痛行動」という他人格的・社会的側面により、どのように他人に申告に捉えやすい形にする、いわば変換器のような役するか、すなわちどのような「疼痛行動」をとる割を果たすものである。

かが決まるのである。「痛み」は個人の意識内容（疼痛体験）であり、他人はその人のとる疼痛行

４．慢性疼痛について動（言語的・非言語的）を媒介とし、視覚・聴慢性疼痛とは、何らかの神経病変が治癒したあ覚・自分の経験などから、痛みの強さや辛さを推とも痛みを訴える場合、および明らかな神経病変

表１．疼痛行動の心理背景
１．個の安全性が脅かされる強い恐怖を感じ、疼痛体験を生じた出来事と急性ストレス反応が結びつき遷延化する場合（ストレス耐性との関係）
２．喪失体験に基づく疼痛体験で、急性悲嘆反応が病的に長期化した場合（無力感、抑うつ状態が主体）
３．非合理的身体表現として、本人の情緒（恐怖や怒りなど）を疼痛という表現型で表出している場
合（身体表現性障害）
４．自己愛像の崩壊による不全感の代理症として疼痛に固執する場合（一次性疾病利得）
５．社会的責任の棚上げとして疼痛症状へ逃避している場合（二次性疾病利得）
６．疼痛感覚情報への重み付けを、常識を逸脱した自己基準に準拠している場合 （ 人 格 障 害 、 精 神病）がないにもかかわらず長期間にわたり痛みを訴える状態をいう。器質的疾患で痛みを伴うものは多いが、有痛性疾患の痛みの原因を器質的なものだ
けに限定することは難しい。なぜなら痛みは急性か慢性かを問わず、器質的すなわち身体的側面と心理的すなわち精神的側面とを必ず持ち合わせているからである。そしてそれぞれの有痛性疾患を患う人々の性格も種々雑多で一様ではない。
これまで慢性疼痛の身体的原因としては、末梢神経終末などの侵害受容器刺激による疼痛、何らかの神経損傷に伴なう疼痛（神経損傷性疼痛、求心路遮断痛）、交感神経が関与する疼痛の３つが考えられてきた。これらの身体的原因が見つから（１０）

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北 海 道 医 報第１０２９号ない場合は心因性とされることが多い。しかし純多く見られる。MPSは、外傷後や手術後、炎症粋な心因性疼痛というものは殆どなく、純粋に心性疾患、麻痺性疾患の後遺症などとして起こって因性と思われる症例でも、痛みという意識内容をくることが知られており、その診断根拠となるの訴えの手段に使う以上、身体からの痛覚情報（或は 筋 肉 の 触 診 所 見 、 つ ま り 圧 痛 点 （ Trigger

いはその記憶）が根本にあると考えられる。

point, TP）の存在、筋肉の索状硬結、関連痛など

アメリカ精神医学会疾病分類（DSM‐Ⅳ‐TR）

である（表２）。TPは骨格筋線維内に触れる索状では、慢性疼痛は身体表現性障害（Somatoform

硬結内にみられ、物理的刺激（触診や穿刺など）disorder）の中の疼痛性障害（Pain disorder）とで関連痛と局所的筋痙攣反応という２つの重要なして分類される。ただし前章で述べた通り、疼痛臨床的特徴を生じる。通常急性、慢性の外傷が筋性障害のみならず、背景心理が転換性障害だった肉、腱、靭帯、関節、椎間板、神経などに加わっり、心気症性だったり、身体化障害だったりするた結果生じ、末梢神経終末あるいは運動終板の障こともあり、必ずしも疼痛性障害にのみ分類でき害が関係する局所性ニューロパシーであると考えるものではない。さらに身体表現性障害というよられる。しかしMPSの病理構造が完成するためりは、不安障害であったり、気分障害を心理背景には、下行性疼痛抑制系（次節）の働きを抑えるにもつ慢性疼痛も多い。メンタルヘルスで最も重要因すなわち心気症傾向やうつ傾向などの心理背要なのは、慢性疼痛とうつとの関係ではないかと景の関与が不可欠である。つまり脊髄での侵害情思われるが、これは最後の章で述べる。

報が加重される過程で、治癒へ向かわせるはずの５．筋筋膜性疼痛症候群

中枢性下行性疼痛抑制が心気症傾向やうつ傾向などによって抑えられてMPSが完成すると推測さ心因性疼痛とされやすい原因不明の慢性疼痛のれる。この病態は身体疾患であるMPSと心理的「器質的」原因として、筋 筋 膜 性 疼 痛 症 候 群要因である心気症、うつ状態などとの関係が比較（Myofascial pain syndrome以後MPSと略）という的分かり易く、慢性疼痛の一つのモデルケースで病態が重要である。MPSはペインクリニック外あるといえる。

来患者の３０〜８５％の頻度でみられ、男性より女性に圧倒的に多い。患者は局所的持続痛を訴え、強度もまちまちで、頭部・頚部・肩・四肢・腰部に６．中枢性疼痛抑制機構
人間には痛みに対処するための３種類の疼痛抑制機構がある。第１は脳内モルヒネ（エンドルフ表２．Simons（１９９０）による筋筋膜性疼痛症候群の診断基準
大基準
１ 局所的な疼痛の訴え
２ 筋筋膜の圧痛点から関連痛として予測しうる部位での疼痛あるいは違和感
３ 触知可能な筋肉での索状硬結の触知
４ 索状硬結に沿った１点での強烈な圧痛点（ジャンプサイン）の存在
５ 測定可能な部位では、可動域のある程度の制限小基準
１ 圧痛点の圧迫で臨床的疼痛の訴えや違和感が再現する
２ 圧痛点付近で索状硬結を弾いたり、圧痛点に注射針を刺すと筋肉が局所的にひきつる
３ 筋肉を引き伸ばしたり（ストレッチング）、圧痛点への注射により疼痛が軽快する＊診断には大基準５項目すべてと、少なくとも１つの小基準を満たすことが必要ィン）を介する機構である。脳内にはモルヒネ類の受容体が豊富に存在し、１９７３年の脳内モルヒネ受容体の発見と１９７５年の脳内モルヒネの分離などの発見以後は急速に研究が進歩した。疼痛抑制機構の２番目は、神経伝達物質を介した機構である。セロトニンやノルアドレナリンなどの生体モ
ノアミン類は痛覚刺激の伝達を抑える。モノアミンは脳幹部の縫線核や青斑核などに多く存在し、各々の核から脊髄へ痛覚抑制神経が下行性に分布している。エンドルフィンを含め脳から脊髄へ伝わる抑制系なので下行性疼痛抑制機構といわれる。第３は脊髄後角抑制機構である。痛覚情報は神経根を介して脊髄後角に入るが、後角の膠様質という部分には特殊な神経構造があり、有名なゲートコントロール理論に代表される種々の疼痛抑第１０２９号

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平成１６年６月１日（１１）制仮説が提唱されている。これらの疼痛抑制神経

いては、通常は患者を取りまく社会環境に対して機構において主役をなすものは、神経の興奮・抑反応性におこった二次的なものであるという立場

制に関する各種の神経伝達物質であるが、脊髄後に立って考えている。慢性疼痛の心理背景にうつ角においてもエンドルフィンが重要な疼痛抑制作があることは、下行性疼痛抑制系のモノアミン機用をもつことが知られている。これらの下行性疼

構と、うつのモノアミン仮説が同一であることか痛抑制系と脊髄後角抑制系は、通常の場合は種々ら、多くみられて当然なのである。そして慢性疼の痛みを抑えるように働いているが、慢性疼痛の痛に抑うつ状態が合併する以上、慢性疼痛治療に場合は抑制機能が低下していることが知られてい抗うつ薬の投与が当然必要になる。この場合はうる。従って慢性疼痛の治療目標は、これら疼痛抑つの治療というより、下行性疼痛抑制系の賦活を制機構を十分働かせる状況をつくることでもあねらってという意味合いが強い。いずれにしてもる。

メンタルへルスの立場からは、慢性疼痛をもつ労７．慢性疼痛とうつとの関係働者をみた場合、背景にある抑うつ状態や不安緊張状態に注意を払いつつ、痛みと共存できる形で慢性疼痛患者の心理的特徴として、保険や医職場復帰や就業継続ができるよう、主治医と相談

療、法律、会社組織などの仕組みに対し、合理的のうえ職場環境などの調整を行なう必要がある。

な判断ができず不安に陥りやすいというものがあ参考文献
１）高橋三郎,大野 裕,染矢俊幸訳 : DSM−Ⅳ−TR精神疾患の分類と診断の手引 医学書院 東京,2002２）北見公一・奥瀬 哲他 : 慢性疼痛患者の脳神経外科学的ならびに臨床心理学的検討 心身医学35 :569−575,1995
３）北見公一 : 難治性疼痛の種類と治療の概観(機能的脳神経外科−最近の進歩) 医学のあゆみ189(10) : 744−750,1999
４）北見公一 : 器質的疾患と慢性痛との関係 : 日本臨
床59 ; 1768−1772,2001
５）北見公一 : 慢性疼痛とうつ 総合臨床52 : 1995−1996,2003
６）北見公一 : 脳の痛み 心の痛みー慢性痛からの解放をめざしてー 三輪書店 東京,1998
７ ） McCain GA : Fibromyalgia and myofascial pain
syndromes. Textbook of Pain.Ⅲrd.ed(ed.by WallPD and Melzack R)Churchill Livingstone pp475−493,1994８）Roth RS, Horowitz K, Bachman JE : Chronic myofascial pain : knowledge of diagnosis and satisfaction with treatment. Arch Phys Med Rehabil79 :966−970,1998９）Travell G, Simons DG : Myofascial Pain and Dysfunction : The Trigger Point Mannual. Williams &Wilkins, Baltimore,1983

る。また医療者や家族、関係者に被害妄想的怒りを向けることもある。この場合、医療者が適切な説明を怠ると、いっそう医療不信をつのらせ、症状が長引く一因となる。また事故の被害者の場合、加害者の態度によって、あるいは支払われる保険金に対する不満から、怒りや心の中の葛藤が生じる。病気の場合も、特に重篤な場合は、自分がこのような病気になるはずがないという否認や、どうして自分がこのように苦しまなければならないのかという怒りが生じやすいといわれる。
痛みが長びけば当然気分が落ち込み、抑うつ状態が加わってくる。痛みがあるから動かさないでいると、関節や筋肉が硬くなってMPSが生じ、二次的な痛みを来してしまうのである。こういった悪循環の根本は、社会制度や患者自身の病気が理解できず、今後の展望や生活の保証などが全く立たないことからくる不安と抑うつであり、この意味で、慢性疼痛患者は社会的関係からくる不安と身体的不全感の二重苦を抱え、痛みの悪循環から抜け出せないでいるといえる。慢性疼痛とうつ病には類似点が多くみられる。中には慢性疼痛はうつ病そのものであると言い切る研究者もいる。しかし筆者は、慢性疼痛に付随する抑うつ状態につ