自己推薦書◎志願者へおねがい［工学部］※ 自己推薦書（本学所定用紙）は、A4判用紙（縦・片面）  で印刷してください。
※ 自己推薦書（工学部）は学科により異なりますので、志望する学部・学科の所定用紙を使用してください。
※ 黒のペンまたはボールペンで記入してください（本人直筆）。
※ 提出する際は、クリップ止めやクリアファイルへの挿入は不要です。

受験番号（総合型選抜）

令和７年度

福岡大学

工学部

受 験 学 部・ 学 科
フガ

工学部 自己推薦書

機械工学科

ナ性名（生年月日）： 平成年
府県日生
国立公立
私立高等学校

下記の選択肢１から３のうち、特に該当する事項を一つ選び番号に〇をつけて記述してください。
※客観的資料または証明書を提出してください。
特出能力分野に 該 当 す る 者

月都道

出 身 高 等 学 校

出 願 資 格 １

別男・女氏

リ※

１．ボランティア活動に従事し、著しい成果をあげている。
２．課外活動（文化系・体育系）において、都道府県レベル以上の各種コンクール、コンテスト、展覧会、大会等で上位の成績を収めている。またはそれで著しくリーダーシップを発揮している。
３．生徒会活動において著しくリーダーシップを発揮している。に 該 当 す る 者

必要記載事項

下記の必要記載事項について記述してください。

出 願 資 格 ２

１．高い基礎学力を有している。

専門高校の工業に関する学科からの志願者（出願資格２）とそれ以外の志願者（出願資格１）では、記述する内容が違いますのでご注意ください。

在学中および卒業後に取得した検定資格を有する方は記入してください。

・・・

資格取得のために取り組んだ努力の過程を記入してください。

（注意）１．黒のペンまたはボールペンで記入してください。
２．本人直筆で、文面はできるだけ具体的に記入してください。
３．※欄は記入しないでください。
４．上記の取得した検定資格の欄にすべて記入できない場合は、任意の書式（A 4 判用紙）に記入してください。

受験番号（総合型選抜）

令和７年度

福岡大学

工学部

受 験 学 部・ 学 科フガ

工学部 自己推薦書

電気工学科

ナ

性

名（生年月日）： 平成年に 該 当 す る 者

国立公立
私立高等学校

下記の選択肢１から４のうち、特に該当する事項を一つ選び番号に〇をつけて記述してください。
※２、３、４を選択した者は、客観的資料または証明書を提出してください。
１．高い基礎学力を有している（数学・理科の学習成績の状況の要件を満たしている）。
２．ボランティア活動に従事し、著しい成果をあげている。
３．課外活動（文化系・体育系）において、都道府県レベル以上の各種コンクール、コンテスト、展覧会、大会等で上位の成績を収めている。またはそれで著しくリーダーシップを発揮している。
４．生徒会活動において著しくリーダーシップを発揮している。
下記の必要記載事項について記述してください。
必要記載事項出 願 資 格 ２

府県

日生

特出能力分野に 該 当 す る 者

月都道

出 身 高 等 学 校

出 願 資 格 １

別男・女氏リ※１．高い基礎学力を有している。

専門高校の工業に関する学科からの志願者（出願資格２）とそれ以外の志願者（出願資格１）では、記述する内容が違いますのでご注意ください。

在学中および卒業後に取得した検定資格を有する方は記入してください。

・・・

資格取得のために取り組んだ努力の過程を記入してください。

（注意）１．黒のペンまたはボールペンで記入してください。
２．本人直筆で、文面はできるだけ具体的に記入してください。
３．※欄は記入しないでください。
４．上記の取得した検定資格の欄にすべて記入できない場合は、任意の書式（A 4 判用紙）に記入してください。

受験番号（総合型選抜）

令和７年度

福岡大学

工学部

受 験 学 部・ 学 科
フガ

工学部 自己推薦書

電子情報工学科

ナ性

名（生年月日）： 平成年
府県

日生
国立
公立
私立高等学校

下記の選択肢１から３のうち、特に該当する事項を一つ選び番号に〇をつけて記述してください。
※客観的資料または証明書を提出してください。
特出能力分野に 該 当 す る 者

月都道

出 身 高 等 学 校

出 願 資 格 １

別男・女氏

リ※

１．自己研鑽によって高度な資格を取得している。または文化、社会、スポーツにおける活動・競技会等で顕著な成績を収めている。
２．TOEIC L&R 550点以上のスコアを持っている。
（IP テストを除く）
３．実用英語技能検定２級以上に合格している。に 該 当 す る 者

必要記載事項

下記の必要記載事項について記述してください。

出 願 資 格 ２

１．高い基礎学力を有している。

専門高校の工業に関する学科からの志願者（出願資格２）とそれ以外の志願者（出願資格１）では、記述する内容が違いますのでご注意ください。

在学中および卒業後に取得した検定資格を有する方は記入してください。

・・・

資格取得のために取り組んだ努力の過程を記入してください。

（注意）１．黒のペンまたはボールペンで記入してください。
２．本人直筆で、文面はできるだけ具体的に記入してください。
３．※欄は記入しないでください。
４．上記の取得した検定資格の欄にすべて記入できない場合は、任意の書式（A 4 判用紙）に記入してください。

受験番号（総合型選抜）

令和７年度

福岡大学

工学部

受 験 学 部・ 学 科
フガ

工学部 自己推薦書

化学システム工学科

ナ性

名（生年月日）： 平成年
府県日生
国立公立
私立高等学校

下記の選択肢１から４のうち、特に該当する事項を一つ選び番号に〇をつけて記述してください。
※２、３、４を選択した者は、客観的資料または証明書を提出してください。
特出能力分野に 該 当 す る 者

月都道

出 身 高 等 学 校

出 願 資 格 １

別男・女氏

リ

※

１．高い基礎学力を有している（数学・物理・化学のうちいずれかの学習成績の状況の要件を満たしている）。
２．課外活動（文化系・体育系）において、都道府県レベル以上の各種コンクール、コンテスト、展覧会、大会等で上位の成績を収めている。またはそれで著しくリーダーシップを発揮している。
３．生徒会活動において著しくリーダーシップを発揮している。
４．ボランティア活動に従事し、著しい成果をあげている。に 該 当 す る 者

必要記載事項

下記の必要記載事項について記述してください。
出 願 資 格 ２

１．高い基礎学力を有している。

専門高校の工業に関する学科からの志願者（出願資格２）とそれ以外の志願者（出願資格１）では、記述する内容が違いますのでご注意ください。

在学中および卒業後に取得した検定資格を有する方は記入してください。

・・・

資格取得のために取り組んだ努力の過程を記入してください。

（注意）１．黒のペンまたはボールペンで記入してください。
２．本人直筆で、文面はできるだけ具体的に記入してください。
３．※欄は記入しないでください。
４．上記の取得した検定資格の欄にすべて記入できない場合は、任意の書式（A 4 判用紙）に記入してください。

受験番号（総合型選抜）

令和７年度

福岡大学

工学部

受 験 学 部・ 学 科
フガ

工学部 自己推薦書

社会デザイン工学科

ナ性名（生年月日）： 平成年
府県日生
国立公立
私立高等学校

下記の選択肢１から４のうち、特に該当する事項を一つ選び番号に〇をつけて記述してください。
※２、３、４を選択した者は、客観的資料または証明書を提出してください。
特出能力分野に 該 当 す る 者

月都道

出 身 高 等 学 校

出 願 資 格 １

別男・女氏

リ

※

１．高い基礎学力を有している（数学または理科の学習成績の状況の要件を満たしている）。
２．ボランティア活動に従事し、著しい成果をあげている。
３．課外活動（文化系・体育系）において、都道府県レベル以上の各種コンクール、コンテスト、展覧会、大会等で上位の成績を収めている。またはそれで著しくリーダーシップを発揮している。
４．生徒会活動において著しくリーダーシップを発揮している。に 該 当 す る 者

必要記載事項

下記の選択肢１または２のうち、特に該当する事項を一つ選び番号に◯をつけて記述してください。

出 願 資 格 ２

１．高い基礎学力を有している（数学の学習成績の状況の要件を満たしている）。
２．高い基礎学力を有している（理科の学習成績の状況の要件を満たしている）。

専門高校の工業に関する学科からの志願者（出願資格２）とそれ以外の志願者（出願資格１）では、記述する内容が違いますのでご注意ください。

在学中および卒業後に取得した検定資格を有する方は記入してください。

・・・

資格取得のために取り組んだ努力の過程を記入してください。

（注意）１．黒のペンまたはボールペンで記入してください。
２．本人直筆で、文面はできるだけ具体的に記入してください。
３．※欄は記入しないでください。
４．上記の取得した検定資格の欄にすべて記入できない場合は、任意の書式（A 4 判用紙）に記入してください。

受験番号（総合型選抜）

令和７年度

福岡大学

工学部

受 験 学 部・ 学 科
フガ

工学部 自己推薦書

建築学科

ナ

性

名（生年月日）： 平成

出 身 高 等 学 校に 該 当 す る 者

年月日生

国立
公立
高等学校
府県
私立
下記の選択肢１から５のうち、特に該当する事項を一つ選び番号に〇をつけて記述してください。
※３、４、５を選択した者は、客観的資料または証明書を提出してください。
都道

特出能力分野出 願 資 格 １

別男・女氏

リ

※

１．高い基礎学力を有している（数学の学習成績の状況の要件を満たしている）。
２．高い基礎学力を有している（理科の学習成績の状況の要件を満たしている）。
３．ボランティア活動に従事し、著しい成果をあげている。
４．課外活動（文化系・体育系）において、都道府県レベル以上の各種コンクール、コンテスト、展覧会、大会等で上位の成績を収めている。またはそれで著しくリーダーシップを発揮している。
５．生徒会活動において著しくリーダーシップを発揮している。に 該 当 す る 者

必要記載事項

下記の選択肢１または２のうち、特に該当する事項を一つ選び番号に〇をつけて記述してください。

出 願 資 格 ２

１．高い基礎学力を有している（数学の学習成績の状況の要件を満たしている）。
２．高い基礎学力を有している（理科の学習成績の状況の要件を満たしている）。

専門高校の工業に関する学科からの志願者（出願資格２）とそれ以外の志願者（出願資格１）では、記述する内容が違いますのでご注意ください。

在学中および卒業後に取得した検定資格を有する方は記入してください。

・・・

資格取得のために取り組んだ努力の過程を記入してください。

（注意）１．黒のペンまたはボールペンで記入してください。
２．本人直筆で、文面はできるだけ具体的に記入してください。
３．※欄は記入しないでください。
４．上記の取得した検定資格の欄にすべて記入できない場合は、任意の書式（A 4 判用紙）に記入してください。