第1号様式
独立行政法人種別

年

度

支所ｺｰﾄﾞ

一 連 番 号

CD

貸 付 決 定 番 号

自動車事故対策機構生活資金貸付申込書（交通遺児等貸付け）

貸 付 決 定 年 月 日

年月日

年

月日

（ふりがな）

氏
貸付
対象
者

性別

名

1男・2女

生
月

（ふりがな）

住

所

本

籍

〒

氏

貸付
対象者の家
族
状
況等

年
日

貸 付 対 象 者との続
柄

名

年 令

職業・勤務先（学校名・学年）

年

間

電話

所

得

他からの支給金等

本人

自者
動の車状
事況
故
被害

事故発生年月日
氏

年

名

生

年

月日

被害状

況月日

貸付対象者（貸付対象者を扶養する者がいるときはその者）の生活状況

貸付対象者との関係
年
1．死亡

月

2．重度後遺障害（第日1．生活保護を受けている。

級）

2．生活保護を必要とする状況にある（要保護者）。

貸付期間中の希 望 月 額
貸付

1．１万円

2．２万円

3．所得税を納めていない（所得税非課税）。
4．市区町村民税を納めていない（市区町村民税非課税）。

銀
行
信用金庫
郵 便 局

金融機関等名預金科目

1．普通預金2．当座預金支店

3．その他（）

金
振

支店番号

口座番号

5．市区町村民税の均等割だけ納めている。
6．市区町村教育委員会から就学援助を受けている。
7．児童扶養手当の支給を受けている。

口座番号

8．生活福祉資金の貸与を受けている。
込先

ふりがな

9．国民年金の保険料の納付を免除されている。

口座名義
貴機構の生活資金の貸付けを申込みます。ついては、上記事項は事実に相違ありません。
年月日

独立行政法人
自動車事故対策機構

貸付申込者

理事長

殿（ふりがな）〒住

電話所（ふりがな）
氏名

印

貸付対象者との関係（）

貴機構から借受ける交通遺児等貸付けの貸付金の返還については、貴機構の生活資金貸付業務実施規程に従い、私ども連帯して滞りなく返還することを誓約いたします。
年月日

独立行政法人
自動車事故対策機構
貸付対象者

理事長

殿（ふりがな）
氏

名（ふりがな）
貸付対象者の法定代理人

住

所

電話

（ふりがな）
氏

連帯保証人

〒名

印

貸付対象者との関係（）（ふりがな）

〒

住

電話

所

（ふりがな）
氏名

印

貸付対象者との関係（（注）貸付対象者の法定代理人と連帯保証人が同一人となる場合でも両方記載して下さい。
追加貸付年数取扱支所名

取扱責任者氏名必ず裏面をお読みいただいたうえ、お申込みください）〔裏項

交通遺児等貸付けを申し込むにあたってお読みください。
内目

貸 付 対 象 者

貸付対象者の範囲

1．生活保護法による被保護者
3．所得税非課税者
5．市区町村民税所得割非課税者
7．児童扶養手当受給者
9．国民年金保険料免除者

貸額

独立行政法人自動車事故対策機構生活資金貸付業務実施規程による。

間貸付を決定した月から当該児童が義務教育を終了するまで。ただし、1．貸付対象者が死亡したとき。
2．貸付対象者が心身障害により労働能力を喪失し、又は労働能力に高度の制限を有することとなったとき。
3．上記「貸付対象者の範囲」に記載されている基準に適合しないと認められるとき。
4．貸付けの辞退の申し出があったときは、貸付を廃止します。

子

無付

付

利

貸付金の返還金期

右記の据置期間を経過した後の原則
２０年以内

生活困窮証明書及び貸付金借用証書等の提出

貸付金の交付の停廃止又は返還期限の繰り上げ

動届

貸付金の返還猶予

貸付金の返還免除

滞金

2．生活保護法による要保護者
4．市区町村民税非課税者
6．市区町村教育委員会の就学援助受給者
8．生活福祉資金借入者
10．上記4．～9．までに準ずる生活状態にあると認められる方。

利子

1．義務教育を終えて直ちに就職し、又は自営業若しくは家事に従事する方 １年
2．義務教育を終えて直ちに下記「貸付金の返還猶予」に記載された事由により貸付金の返還を猶予された方猶予期間経過後６月
3．その他の方 ６月（義務教育終了前に貸付を辞退した場合は、据置期間が延長されます。３年を超えるときは３年ごとに届出が必要になります。）

毎年度毎に生活困窮状況を証明する書類を提出して頂きます。また、貸付期間が５年を超えるときは５年ごとにそれまでの総額受領書を、最後の貸付金の受領後には、貸付金総額についての貸付金借用証書、貸付金返還明細書を提出して頂きます。

1．独立行政法人自動車事故対策機構生活資金貸付業務実施規程に違反したとき。
2．貸付申込書に記載すべきことを故意に記載せず又は虚偽の記載をしたことにより貸付けを受けたことが判明し右記に該当すると認めたとき。
られるとき。
3．返還能力があるにもかかわらず返還を怠ったとき。
4．返還の折衝に応じないとき。
5．債務の存在を認めないなど返還の意思が認められないとき。

1．貸付利用者又は連帯保証人の氏名、住所、振込口座、印鑑登録その他重要な事項に変更があったとき。
2．上記「貸付利用者の範囲」に記載されている基準に適合しなくなったとき。
右記に該当するとき
3．貸付利用者が１５才に達した日の属する学年の末日以降、引き続いて中学校、中等教育学校前期課程又はは、速やかに変更事
盲学校、聾学校若しくは養護学校の中学部に在学するとき。
項を届け出て下さい。
4．連帯保証人を変更したとき。
5．貸付利用者が死亡したとき。
6．貸付利用者が心身障害により労働能力を喪失し、又は労働能力に高度の制限を有することとなったとき。

右記に該当するときは、申し出により貸付金の返還が猶予されることがあります
のでご相談下さい。

期

延容

義務教育終了前の児童であって、自動車事故により、1．死亡した者の遺族、2．自動車損害賠償保障法施行令（自賠令）別表第一に定める第１級又は第２級に該当する介護を要する後遺障害をもたらす傷害若しくは同令別表第二に定める第１級から第３級までのいずれかに該当する後遺障害をもたらす傷害又はこれらと同程度以上の傷害と認められるものを受けた者の家族のいずれかに該当し、下記「貸付対象者の範囲」に記載されている生活状況に該当する方。
ただし、貸付対象者が心身障害の場合はお貸しできない場合がありますので、お問い合わせ下さい。

貸異面〕

間

1．災害又は傷い疾病により返還が困難となったとき。
2．学校教育法に規定する高等学校、中等教育学校後期課程、高等専門学校、大学、専修学校、各種学校及び職業能力開発促進法に規定する職業訓練校に在学するとき。
3．２に類する外国の学校に在学するとき。
4．その他真にやむを得ない事由によって返還が著しく困難となったと認められるとき。
上記２又は３のときは、その事由の継続中。上記１又は４のときは、１年以内。さらにその事由が継続するときは申し出により１年以内に限り延長することできます。

右記に該当するときは、申し出により貸付金の返還未済額の全部又は一部が免除されることがありますのでご相談下さい。

貸付利用者が、1．死亡したとき。
2．精神若しくは身体の障害により労働能力を喪失したとき。
3．精神又は身体の障害により労働能力に高度の制限を有することとなったとき。

貸付金の返還金を６月以上延滞したときは延滞金を徴します。

延滞金は利子ではなく遅延損害金です。貸付金の返還を６月以上延滞したときは、その延滞している貸付金の額に延滞している期間が６月を超えるごとに６月について１００分の５を乗じた額を延滞金として徴することになります。

返還金の充当

返還金は貸付金から充当しますが、延滞金がある場合は延滞金から先に充当します。

貸付金額の変更貸付金は、毎年４月、７月、１０月、１月に月額を３カ月分まとめてご指定の口座に送金します。貸付利用中の送金額は１万円又は２万円に変更が出来ます。

裁判上の紛争が生じた場合

本貸付及び貸付金の返還について、裁判上の紛争が生じた場合、東京地方裁判所又は東京簡易裁判所が第一審の専属的合意管轄裁判所となります。