申請書類送付先
封筒に貼り付けてご利用ください。
キリトリ〒１６３－０８１７申 次
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京
都
新宿区
西
新宿
２‐
４‐
１新宿
N
S
ビル
１７階

環境性能の高いUDタクシー

第１号の１様式（第７条関係）作成日
公益財団法人東京都環境公社理事長

殿

年月

（申請者）
住 所
名 称
代表者役職
及び氏名

次世代タクシーの導入促進事業助成金（環境性能の高いUDタクシー）
次世代タクシーの導入促進事業助成金交付要綱（平成２８年５月２０日付２８都環公総地第３２２号）第７条第１項の規定に基づき、助成金の交付について関係書類を添えて、次のとおり申請します。
1

申請担当者の情報（個人の場合は、本人の情報）
都道
住所
〒
府県
フリガナ

所属部署

氏名

（法人のみ）

E-mail

日中連絡が取れる

電話番号
2（法人のみ）

手続代行者の情報（手続を代行する場合のみ記入）
都道
住所
〒
府県
会社名
フリガナ

所属部署

担当者名
電話番号
3

E-mail

貸与先の情報（リース契約の場合のみ記入）
都道
住所
府県
フリガナ

氏名又は名
称
代表者
氏名
4

5

資本関係に関する情報
申請車両製造会社との資本関係（リースの場合は、貸与先と申請車両製造会社との資本関係）％

交付決定通知書の送付先（いずれか１つを○で囲む）
1

申請担当者

2

手続代行者

日

環境性能の高いUDタクシー

第１号様式（第７条関係）助成対象車両に関する情報（自動車検査証記録事項をもとに記載）
メーカー名

車名・グレード

代表型式

車台番号

別紙
登録番号（ナンバー） 初度登録日

使用の本拠の位置

1

東京都

2東京都

3東京都

4東京都

5東京都

6東京都

7東京都

8東京都9東京都

10東京都
台数計※３台

交付申請額計

国補助有無 交付申請額円※１ 「国補助額」とは、国土交通省の地域交通確保維持改善事業費補助金交付要綱に基づく福祉車両関係又は訪日外国人旅行者受入環境整備緊急対策事業費補助金交付要綱若しくは訪日外国人旅行者受入加速化事業費補助金交付要綱に基づくUDタクシー車両関係の補助金をいう。

※２ 千円未満の端数が生じたときは、切り捨てるものとする。
※３ 11台以上申請する場合は別紙を追加すること。台数計と交付申請額計は、別紙１枚目のみに全合計を記入し、別紙２枚目以降は空欄。
（注）・国補助及び区市町村の補助制度との併用申請可。

次世代タクシー第１号様式（第７条関係）

別紙２

中小規模事業者における増額申請書（中小企業者であって使用台数２００台未満の事業者確認書）（それ以外の方は提出不要です。）

1

中小企業として申請する方（各種法人含む）
中小企業基本法上の類型

製造業その他（タクシー事業は「製造業その他」を選択）

資本金万円 （登記簿記載の資本金の額又は出資の総額）

従業員数

人 （従業員の数）

判定項目（記入の必要ありません）
・ 中小企業の要件として、中小企業基本法第２条に基づき、下記表の資本金または従業員数のどちらかの条件を満たす必要がある。
中小企業基本法上の類型
資本金
従業員数
製造業その他

３億円以下

３００人以下卸売業

１億円以下

１００人以下サービス業

５千万円以下１００人以下

小売業

５千万円以下

５０人以下＜記入の手順＞① 自社が日本標準産業分類のどの業種に該当するか選ぶ（総務省のホームページを参照）。
http://www.soumu.go.jp/toukei_toukatsu/index/seido/sangyo/02toukatsu01_03000023.html
複数の業種がある場合は、売上高が最も大きい業種を選ぶ。
② 自社の業種が「中小企業基本法上の類型」のどれに該当するかを確認する。
https://www.chusho.meti.go.jp/soshiki/kaitei_13.pdf③ 記入欄の４つの類型から、該当するもの１つ選択する。
④ 資本金・従業員数を記入する。
⑤ 判定項目が「〇」の場合は中小企業要件を満たしております。

2

タクシーの使用台数台※申請法人の使用台数を記載してください。

3

国の他の同種の補助事業の交付の有無※「あり」、「なし」について記入してください。

第２号様式（第７条関係）

次世代タクシーの導入促進事業助成金誓約書
公益財団法人東京都環境公社理事長 殿【暴力団排除に関する誓約事項】
次世代タクシーの導入促進事業助成金交付要綱（以下「要綱」という。）第７条第1項の規定に基づく助成金の交付の申請を行うに当たり、当該申請により助成金等の交付を受けようとする者（法人その他の団体にあっては、代表者、役員又は使用人その他の従業員若しくは構成員を含む。）が要綱第３条に規定する助成対象者に該当し、将来にわたっても該当するよう法令等を遵守することをここに誓約します。
また、この誓約に違反又は相違があり、要綱第１８条第１項の規定により助成金交付決定の全部又は一部の取消しを受けた場合において、要綱第１９条第１項に規定する助成金の返還を請求されたときは、これに異議なく応じることを誓約します。
あわせて、貴公社理事長又は東京都が必要と認めた場合には、暴力団関係者であるか否かの確認のため、警視庁へ照会がなされることに同意します。
＊ この誓約書における「暴力団関係者」とは、次に掲げる者をいう。
・ 暴力団又は暴力団員が実質的に経営を支配する法人等に所属する者
・ 暴力団員を雇用している者
・ 暴力団又は暴力団員を不当に利用していると認められる者
・ 暴力団の維持、運営に協力し、又は関与していると認められる者
・ 暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有していると認められる者□上記に該当する暴力団関係者ではありません。
（□にチェック☑をお願いします。）【その他の誓約事項】□ 申請者（リースの場合は貸与先を含む）は、税金の滞納がなく、刑事上の処分を受けておらず、公的資金の交付先として社会通念上適切であると認められる者です。
□ 申請する車両は、中古車ではありません。
□ 申請する車両は、UDタクシーやEV・PHEVタクシーの買い替えではありません。
□ 本助成金申請書の記載内容は、事実に基づき、申請者の不利益にならない範囲において訂正される可能性があることについて同意します。
□ 申請する車両が利益等排除の対象になる場合は、以下チェック欄へのチェックをもって申告します。
□ 申請者（リースの場合は貸与先）は助成対象自動車を販売する事業者でないため、利益等排除に該当しません。
□ 申請する車両は申請者（リースの場合は貸与先を含む）が製造したものでないため、利益等排除に該当しません。
（□にチェック☑をお願いします。）

令和年月日

住 所
名 称
代表者役職
及び氏名
＊ 法人その他の団体にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入すること。

第９号様式
作成日
公益財団法人東京都環境公社理事長

年

月

殿
（申請者）
住所

名称

代表者役職
及び氏名

次世代タクシーの導入促進事業助成金
助成金口座振込依頼書
次世代タクシーの導入促進事業に係る助成金については、下記預金口座へ振り込んでください。
助成金振込先※ゆうちょ銀行の場合、振込用の口座情報を記入

金融機関
金融機関コード（数字４ケタ）

振込銀行名（カタカナで記入）

支店コード（数字３ケタ）

支店名（カタカナで記入）

預金種別（該当に○）

口座番号（右詰めで記入してください）

普通・当座その他（）

口座名義人（カタカナ）（注）振込口座が確認できる資料（通帳の見開き面等）のコピーを添付すること■記載方法に関する注意事項
・口座名義人は、申請者と同一名義であること
・振込銀行名、支店名、口座名義は、カタカナで記入
・濁点、半濁点は一文字分とする・口座名義は、前株の場合は「カ)●●」、後株の場合は、「●●(カ」と記入
・口座名義が枠内（30文字）を超える場合は、名義名称の冒頭から30文字までを記入■振込口座が確認できる資料に関する注意事項
・銀行名、支店名、預金種別、口座番号、口座名義人が読み取れる内容であること
・当座預金で通帳がない場合は、小切手帳や取引明細書、当座勘定照合等の写しを添付
・ネット銀行で通帳がない場合は、インターネット画面を印刷したものを添付

日環境性能の高いUDタクシー

作成日
公益財団法人東京都環境公社理事長

年

（その１）
月日

殿
タクシー事業者（購入の場合は申請者、リースの場合は貸与先）
住所

名

称

代表者役職
及び氏名

次世代タクシーの導入促進事業助成金（環境性能の高いＵＤタクシー）
ＵＤタクシーの運送に関する研修計画及び実施状況申告書（法人タクシー用）
国土交通省の通達（平成30年11月８日付国自旅第185号「ユニバーサルデザインタクシーによる運送の適切な実施について」）に基づき、以下の通りであることを申告します。
1

法人概要（東京都内の営業所に属するものに限る。）
保有車両数

2台

研修計画内容計画期間：令和 年月

うちＵＤタクシー日から令和年

月

台

運転者数人

日の１年間

＊令和５年４月１日から令和７年３月３１日の任意の１年間とします。

運転者向け研修予定内容教育担当者
向け

3・ 実車を用いた乗降研修（必須）・・・・・・

研修実施状況（東京都内の営業所に属するものに限る。）＊申請日時点から１年以内で実施した直近の２回分を記載
研修実施日

第１回
令和年

第２回
月日

令和年

月日

実施場所
研修実施人数

運転者

教育担当者
人

運転者向け
研修実施内容
教育担当者
向け

運転者
人

・ 実車を用いた乗降研修（必須）・・・・・・

教育担当者人人

（その２）
4

助成金申請に必要なＵＤ研修受講者数
平成31年度以降、東京都の助成金を受けた台数（Ａ）

今回の申請台数（Ｂ）

台（Ｂ）×２人（Ｄ）

台

台
助成金申請に必要なＵＤ研修受講者人数（ＤとＥの少ない方）

全運転者数（Ｅ）
人

5計（Ｃ）

人

人

ＵＤ研修受講修了者名簿（上記（Ｃ）×２名以上の記載が必要）
№

運転者名

受講終了
年月日

№

1112123134145156167178189191020

運転者名

受講終了
年月日

＜注意事項＞・ 添付する「ＵＤ研修修了証」の写しと、氏名及び受講年月日を一致させること・ 申請対象者に印をつけること
・ 助成対象自動車を使用するタクシー事業者に運転者として雇用されており、東京都内の営業所に勤務する者のみを申告すること
・ 本件申請時点で、退職している者、都外営業所に転勤している者、内勤に職種変更している者等は不可・ 20名を超える場合は、本様式を複写の上、使用すること
・ 運転者名に「別紙名簿のとおり」と記載し、既存の名簿（運転車名及び受講終了年月日の記載がある名簿）の提出でも差し支えありません。

環境性能の高いUDタクシー

作成日
公益財団法人東京都環境公社理事長

年月日

殿

タクシー事業者（購入の場合は申請者、リースの場合は貸与先）
住 所
名 称
代表者役職
及び氏名

次世代タクシーの導入促進事業助成金（環境性能の高いＵＤタクシー）
ＵＤタクシーの運送に関する研修計画及び実施状況申告書（個人タクシー用）
国土交通省の通達（平成30年11月８日付国自旅第185号「ユニバーサルデザインタクシーによる運送の適切な実施について」）に基づき、以下の通りであることを申告します。

第１回研修修了日令和年

第２回月日

令和年月日

研修実施機関・ 実車を用いた乗降研修（必須）・ 実車を用いた乗降研修（必須）・・・・・・

研修実施内容備考

環境性能の高いUDタクシー

作成日
公益財団法人東京都環境公社理事長

年

月日

殿
タクシー事業者（購入の場合は申請者、リースの場合は貸与先）
住 所
名 称
代表者役職
及び氏名

次世代タクシーの導入促進事業助成金（環境性能の高いＵＤタクシー）
ＵＤ研修受講又は修了証受領の予定に関する申告書

本件申請において、申請車両の申請期限は年月日（初度登録日から１年または国の確定通知日から４ヶ月）ですが、ＵＤ研修の受講予定日が年月

ＵＤ研修は受講済みですが、修了証の受領予定日が日年月日のため、申請期限までにＵＤ研修修了証の写しを提出できません。
つきましては、このたびＵＤ研修修了証の写し以外の必要書類を提出し、ＵＤ研修修了証の写しは受領しだい速やかに追加提出します。

※ＵＤ研修修了証の写しを提出するまで、交付決定は行われませんのでご了承ください。

環境性能の高いUDタクシー

作成日

年月日

公益財団法人東京都環境公社理事長 殿
タクシー事業者（購入の場合は申請者、リースの場合は貸与先）
住 所
名 称
代表者役職
及び氏名

次世代タクシーの導入促進事業助成金（環境性能の高いＵＤタクシー）
定期的な研修実施の予定に関する申告書（法人タクシー用）
本件申請において、申請車両の申請期限は年月日（初度登録日から１年または国の確定通知日から４ヶ月）

ですが、定期的な研修の実施予定日が１回目

年月日

２回目

年月日のため、申請期限までにＵＤタクシーの運送に関する研修計画及び実施状況申告書を提出できません。
つきましては、このたび上記書類以外の必要書類を提出し、ＵＤタクシーの運送に関する研修計画及び実施状況申告書は、受領次第速やかに追加提出します。

※ＵＤタクシーの運送に関する研修計画及び実施状況申告書を提出するまで、交付決定は行われませんのでご了承ください。

環境性能の高いUDタクシー

作成日

年月日

公益財団法人東京都環境公社理事長 殿
タクシー事業者（購入の場合は申請者、リースの場合は貸与先）
住 所
名 称
代表者役職
及び氏名

次世代タクシーの導入促進事業助成金（環境性能の高いＵＤタクシー）
定期的な研修実施の予定に関する申告書（個人タクシー用）
本件申請において、申請車両の申請期限は年月日（初度登録日から１年または国の確定通知日から４ヶ月）ですが、定期的な研修の実施予定日が年月日のため、申請期限までにＵＤタクシーの運送に関する研修計画及び実施状況申告書を提出できません。
つきましては、このたび上記書類以外の必要書類を提出し、ＵＤタクシーの運送に関する研修計画及び実施状況申告書は、受領次第速やかに追加提出します。

※ＵＤタクシーの運送に関する研修計画及び実施状況申告書を提出するまで、交付決定は行われませんのでご了承ください。