（様式第 25 号）

１/３

年月日

給配水管設備工事自主検査報告書
茨城県南水道企業団
企業長 殿
指定給水装置工事事業者
給水装置工事主任技術者 免状交付番号 第号

氏名
水道法第 25 条の 4 第 3 項及び水道法施行規則第 23 条の規定により、下記の項目につき検査を行なった結果、適正であることを確認いたしましたので報告いたします。
工 事 場 所
受 付 番 号

年度 給配工 第号

工事申込者

検 査 種 別 及 び項 目
基本事項

構

配 水 管

配接造

管

先行引込管

先行引込管

構

配接

検査実施

承認された設計図どおり施工している。

□

指定された基準に適合した構造になっている。
水の汚染、破壊、侵食、凍結等を防止するための適切な処置がなされている。

□□

設計どおり指定された管種・口径としている。
仕切弁や接合材等、企業団の承認材料を使用している。

□□

布設位置、深度が適切である。

□異形管を加工していない。
分岐器具の端面及び管継手や異形管の端面から 30 ㎝以上離れた位置で分岐・接続している。
他の埋設物又は構造物との間隔を 30 ㎝以上確保している。

□□□

浸透防止テープやスリーブ等を使用して管種により適切な防食、防汚処理を施している。

□

防護が必要な場所では適切な措置がとられている。
適切な接合が行われている。

□□

スピンドルの位置が筺の中心にあり、傾きがない。
操作に支障がない。

□□

基準の範囲内で操作に支障がない位置に設置している。

□岐

筺の高さが周囲の地表面と同じ高さになるよう調整している。
適切な機材により穿孔作業を行い、必要な防食、防汚処置を行なっている。

□□

造指定された管種を使用している。
指定された接合材や止水栓等の器具を使用している。

□□

指定された基準に適合した構造になっている。

□

配管の口径、経路、構造等が適切である。
所定の深さが確保されている。

□□

他の埋設物又は構造物との間隔を 30 ㎝以上確保している。
明示テープや埋設表示シートにより管の明示を適切に行なっている。

□□

浸透防止テープやスリーブ等を使用して管種により適切な防食、防汚処理を施している。

□

適切な接合が行われている。

□合

仕 切 弁

分

検 査 の 内 容

管合２/３
検 査 種 別 及 び項 目

先行引込管

敷地内第一止水栓
もしくは仕切弁

筺類
明 示 ピン
撤去工事
掘土工

路面復旧
水検査実施

スピンドルの位置が筺の中心にあり、傾きがない。
操作に支障がない。

□□

基準の範囲内で操作に支障がない位置に設置している。

□前面道路から直角の向きに設置している。
口径は分岐口径と同一である。

□□

沈下、傾きがなく地表面と同じ高さである。
適切な位置に明示ピンを設置している。

□□

給水装置を撤去する場合には、分岐から給水装置末端の給水用具まで全てが撤去されている。

□
□

仮 復 旧

適切な掘削範囲とし、安全管理に必要な措置をとっている。
陥没、沈下等が発生しないよう規定どおり入念に締固めしており、道路占用許可条件のとおりの路盤構成としている。
埋戻し後速やかに道路占用許可条件のとおり仮復旧している。

本 復 旧

適切な自然転圧期間をおいて道路占用許可条件のとおり本復旧している。

□ＤＰＤ法による検査の結果、0.1 mg/ℓ 以上の遊離残留塩素が検出される。
色、濁り、臭い、味等に異常がないことを確認している。

□□

規定の水圧による耐圧試験で、漏水及び抜けなどがない。
支給された指定の用紙を使用しており、貼付け等はしていない。

□□

必要事項が全て記入されており、記載に漏れがない。

□現地状況と平面図、配管図、その他記載する全ての図が整合している。
標記方法や図示記号が企業団の基準に適合している。

□□

工番・工事名・工事場所住所等必要事項が全て記入されている。

□埋削検 査 の 内 容戻し質

耐圧試験

基本事項

工事案内枠

案 内 図

平面図（基本事項）
竣 工 図

平面図（配水管）□□

正しい場所に社判を押印している。
適切な縮尺で方位は北上の地図となっている。
周辺の目印になるような目標物等の記載があり、工事箇所及びその区画が確認できるよう、工事場所が正しく図示されている。
方位や縮尺（１／５００）が記載されている。

□□□

申請地全体が記載されており、建物や道路等の構造物の位置、形状、名称が正しく記載されている。

□地形図は１／５００の精度で作図した測量図を使用している。

□

道路形状等既存の地形に変化がある場合には、修正前と比較できる周辺部を含めた範囲で作図している。

□始点をＢ.Ｐ、終点をＥ.Ｐとし、50ｍ毎に測点№を定め、異形管等はポイントを明示している。

□

ガス設備や排水設備等、水道管の維持管理上不必要な他の設備についての情報は記載していない。

□

施工範囲内の既設上水道設備についての管種・口径・状態（撤去・残置・接続）を明記している。

□図上に明示した寸法値と記入した配管延長、現地の配管延長がそれぞれ整合している。

□配水管の管種・口径及び接合形式を正しく記載している。
区間毎の布設延長及び平面延長等について正しく記載されている。

□□

距離・寸法単位はｍとしている。
設置した仕切弁や消火栓等の配水管付属設備について、引き出し線により正しく明示されている。
測点各№及び伏せ越し部、占用位置変更部毎に道路境界からのオフセット値並びに埋設深度を記載している。
オフセット標記は、引き出し線にて明記しており、上段にＯＦ値、下段にＤＰ値を記載し、どの範囲の数値かを明確に図示している。
伏せ越しを行なった場合は、その原因となる構造物と伏せ越し箇所が確認できるよう図示している。

□□
□
□
□

３/３
検 査 種 別 及 び項 目

平面図（給水管）

配 管 図

竣 工 図

詳 細 図

掘削・復旧断面図

オフセット図工事記録写真その他特記事項

検 査 の 内 容

検査実施

既設の給水管のつなぎ替えを行う場合には、既設給水装置の使用者名及び水栓番号を明示している。

□給水管の管種・口径等の記載事項に漏れがない。
寸法単位は㎜としている。

□□

敷地内第一止水栓について、道路境界及び隣地境界からの２点測量によりオフセット数値を明記し、寸法どおり正しく記載されている。

□平面図と整合している。

□配水管の管種・口径及び接合形式を正しく記載している。
配水管の寸法及び材料名等、記載事項が正しく記載されている。

□□

異形管部間の区間延長及び総延長について正しく記載されている。
延長は平面延長を記入しており、カッコ書きで実延長も記入している。

□□

直管部はその本数を「Ｎ＝○○」として記入している。
切管部については形状寸法（甲切・乙切）を㎜単位で記入している。

□□

他の構造物等、配水管の維持管理上影響すると思われる必要な情報が記載されている。

□伏せ越し部、排泥部、その他配管図上で記載できないものについて作図している。

□配水管に近接する構造物等がある場合には、当該構造物との離隔寸法を明記している。

□

路線毎に掘削・復旧断面図を作図している。

□

掘削場所の復旧状況と整合し、指示された正しい路盤構成で記載、施工されている。

□

路盤構成及び新設管の埋設深度が正しく記入されている。
埋設シートの埋設位置及び深度を正しく記入している。

□□

オフセット値測量対象が境界杭・人孔・電柱等の不動点から正確に測量されている。

□配水管に設置した仕切弁、消火栓、空気弁等の付属設備について、不動点からの３点測量によりオフセット数値を明記し、正しい寸法で記載されている。

□配水管曲管部・分岐部、及び栓止め部について、不動点からの３点測量によりオフセット数値を明記し、正しい寸法で記載されている。

□

既設配水管との接続部について、不動点からの３点測量によりオフセット数値を明記し、正しい寸法で記載されている。

□

指定された箇所の写真が撮影されている。
スタッフやリボンテープ等の計測器具全体及び数値を確認できる。

□□□