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様式第３号
平成年月日

介護人材確保・定着支援事業受講料補助金交付申請書
兵庫県シルバーサービス事業者連絡協議会

様

介護人材確保・定着支援事業に係る受講料の補助を受けたいので、次のとおり申請します。

施設名

法人名

施設所在地

〒FAX番号

電話番号
補助対象者数※１施設につき○人まで人

受講料支払額（総額）円

補助金申請対象額（A）※100,000円/人まで円

補助金申請額（A）×1/2円（添付書類）
１．実務者研修や初任者研修の受講について、申請者が受講料を支払ったこと及び金額を証明する領収書又はそれに類する書類の写し
２．実務者研修や初任者研修の修了証明書の写し
３．県内の介護保険施設等（特別養護老人ホーム、介護老人保健施設、居宅介護サービス事業所）に就業していること又は就業予定であることを証する書類の写し
例）在籍証明書、採用内定通知書及び履歴書の写し等

様式第４号

補助対象者名簿
施設名：優先順位

氏名

受講研修名

修了日

受講料総額Ａ

補助対象受講料100,000円/人まで補助金申請額最高50,000円まで（1円未満は切捨て）

例1

○○

○○

実務者研修

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127,000

100,000

50,000

例2○○

○○

実務者研修

H30.7.1

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1
2
3
4
5
合計人

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