令和 3 年 4 月１日

認知症対応型共同生活介護
グループホーム光の丘 契約書（以下「契約者」という。
）と社会福祉法人恵光会（以下「事業者」という。
）は、契約者が、グループホーム光の丘（以下「グループホーム」という。
）における居室及び共用スペースを使用し生活するとともに、事業者から提供される(介護予防)認知症対応型共同生活介護サービス（以下「介護サービス」という。
）を受け、それに対する利用料金を支払うことについて、次のとおり契約を締結します。
第一章

総則

第一条（契約の目的）
１ 事業者は介護保険法令の趣旨に従い、契約者がその有する能力に応じ、家庭的な環境の中で可能な限り自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的として、契約者に対し、その日常生活を営むために必要な居室及び共用スペースを使用させるとともに、第六条に定める認知症対応共同生活介護サービスを提供します。
２

事業者が契約者に対して実施する介護サービスの内容は「地域密着型認知症対応型共同生活介護計画書」に定めるとおりとします。
３ 契約者は第十八条に定める契約の終了事由がない限り、本契約に定めるところに従い、サービスを利用できるものとします。
第二条（契約期間と更新）
本契約の有効期間は、契約締結の日から契約書の要介護認定の有効期間満了日までとします。但し、有効期間満了の７日前までに契約者から文書による契約終了の申し入れがない場合には、本契約は更に同じ条件で更新されるものとし以後も同様とします。
第三条（身元引受人）
１

事業者は契約者に対して身元引受人を定めることを求めます。なお、特別な申し入れが無い場合は契約者代理人が身元引受人を兼ねるものとします。
２

身元引受人は本契約に基づく契約者及び契約者代理人の事業者に対する責務について、連帯保証人となるとともに、事業者が必要ありと認め要請したときはこれに応じて事業者と協議し身上監護に関する決定、契約者の身柄引き取り、残置財産の引き取り等を行うことに責任を負います。
第四条（利用基準）
契約者が次の各号に適合する場合、グループホームの利用ができます。

１ 要支援２以上の被保険者であり、かつ認知症の診断がある方。
２ 少人数による共同生活を営むことに支障のない方。
３ 自傷他害の恐れがない方。
４ 常時医療期間において治療をする必要のない方。
５ 本契約に定めることを承認し、重要事項説明書に記載する事業所の運営方針に同意のできる方。
第五条（地域密着型認知症対応型共同生活介護計画の作成）
１

事業者は契約者の心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえて、契約者及び契約代理人と介護従事者との協議の上、援助の目的、当該目標を達成するための具体的なサービスの内容等を記載した地域密着型認知症対応型共同生活介護計画書（以下「介護計画」という。
）を速やかに作成します。
２ 事業者は介護計画作成後においても、その実施状況の把握を行ない、必要に応じて介護計画の変更をします。
３ 契約者及び契約者代理人は事業者に対しいつでも介護計画の内容を変更するように申し出ることができます。この場合、事業者は明らかに変更の必要がないとき及び利用者または利用者代理人の不利益となる場合を除き、契約者の希望に沿うように介護計画の変更を行います。
４ 事業者は介護計画を作成し、また同計画を変更した場合は、その介護計画を契約者及び契約者代理人に対して書面を交付し、その内容を確認するものとします。
第六条（サービス内容及びその提供）
１ 事業者は契約者に対して、前条より作成される介護計画の同意を得た上でその介護計画に基づき次の各号の各種サービスを提供します。
① 保険給付対象サービスとして、下記のサービス等を提供します。但し、これらのサービスは、内容毎に区分することなく、全体を包括して提供します。
ア．入浴、排泄、食事、着替え等の介助
イ．日常生活上の世話
ウ．日常生活の中での機能訓練
エ．相談、援助② 介護保険給付の対象外となる有料の各種サービスとして、別紙「重要事項説明書」のとおり提供します
２ 事業者は契約者に対し、利用開始後の介護計画が作成されるまでの間、利用者がその状態を有する能力に応じた日常生活を営むことができるよう適切な各種サービスを提供します。
３ 事業者は身体拘束その他契約者の行動を制限しません。但し、契約者及び他の契約者等の生命又は身体を保護するための緊急時等やむを得ない場合はこの限りではありません。しかし、その場合も速やかな解除に努めるとともに、理由を契約者に説明し、理由及び一連の経過を契約者代理人に報告します。
４ 事業者は保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努め、契約者の利用状況等を把握するようにします。
第二章

サービスの利用と料金の支払い

第七条（サービス利用料金の支払い）
１ 契約者は要介護度に応じて第六条に定めるサービスを受け、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金から介護保険給付額を差し引いた差額分（自己負担：通常はサービス利用料金の 1 割から３割）を事業者に支払うものとします。但し、契約者がいまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金をいったん支払うものとします。
（要介護認定後、自己負担分を除く金額が介護保険から払い戻されます。
〔償還払い制度〕）
２ 介護保険給付外サービスについては、契約者又は契約者代理人は、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサービス料金を支払うものとします。
３ サービス利用料は１ヶ月ごとに計算し、契約者又は契約者代理人は、これを翌月末までに事業者が指定する方法で支払うものとします。
４ １ヶ月に満たない期間のサービスに関する利用料金は、利用日数に基づいて計算した金額とします。
第八条（利用料金の変更）
１ 前条第 1 項に定めるサービス利用料金について、介護給付費体系に変更（改定）があった場合、事業者は当該サービス利用料金を変更することができるものとします。
２ 契約者は、前項に変更に同意することができない場合には本契約を解約することができます。
第三章 事業者の義務
第九条（事業者及びサービス従事者の義務）
１

事業者及びサービス従事者は、サービスの提供にあたって契約者の生命、身体、財産の、安全・確保に配慮するものとします。
２

事業者は契約者の体調・健康状態からみて必要な場合には、医師又は、看護職員と連携し契約者からの聴取・確認の上でサービスを実施するものとします。
３

事業者及びサービス従事者は契約者又は他の利用者の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行わないものとします。
４

事業者は契約者が受けている要介護認定の有効期間の満了日３０日前までに、要介護認定の更新申請の援助を行うものとします。
５事業者は契約者に対する介護サービスの提供について同意を得た上で記録を作成しそれを５年間保管し、契約者もしくはその代理人の請求に応じてこれを閲覧させ、複写物を交付するものとします。
第十条（守秘義務等）
１

事業者及びサービス従事者又は従業員は介護サービスを提供する上で知り得た、契約者及びその家族等に関する事項を正当な理由なく第三者に漏洩しません。この守秘義務は、本契約が終了した後も継続します。
２

事業者は契約者に医療上、緊急の必要性がある場合には医療機関等に対して契約者に関する心身等の情報を提供できるものとします。
３

事業者は第二十二条に定める契約者の円滑な退所のための援助を行う場合に、契約者に関する情報を、提供する際には、あらかじめ文章にて契約者又は契約者代理人の同意を得るものとします。
第十一条（法定代理受領サービス以外のサービス提供証明書の交付）
事業者は、法定代理受領サービスに該当しない介護サービスを提供した場合において、契約者又は契約者代理人から利用料の支払いを受けたときは、契約者が償還払いを受けることができるように、契約者又は契約者代理人に対して、サービス提供証明書を交付します。サービス提供証明書には、提供した介護保険給付対象の各種サービスの種類、内容、利用単位、費用等を記載します。
第四章 契約者の義務第十二条（契約者及び契約者代理人の義務）契約者及び契約者代理人は、事業者に対して以下の義務を負います。なお契約代理人とは本契約基づくすべての内容について契約者に代わって判断を行う人とします。
１ 契約者の能力や健康状態についての情報を正しく事業者に提供すること。
２ 他の契約者やその訪問者及び事業者の職員の権利を不当に侵害しないこと。
３ 特別の事情がない限り、契約者の取り決めやルールを守り、事業者又はその協力医師の指示に従うこと但し、契約者又は契約者代理人が、介護や医療に関する事業者または協力医師の指示に従うことを拒否する旨の書面を事業者に提示し、それによって起こるすべてについて契約者及び契約者代理人が責任を負うことを明らかにした場合はその限りではありません。
４ 事業者が提供する各種サービスに異議がある場合には、速やかに事業者に知らせること。
５

市町村並びに介護保険法その他省令に基づく事業者への立ち入り調査について契約者及び契約者代理人は協力すること。
第十三条（契約者のホーム利用上の注意義務）
１ 契約者は、居室及び共用スペース、敷地をその本来の用途に従って、利用するものします。
２ 契約者はサービスの実施及び安全衛生面等の管理上の必要性があると認められる場合には、事業者及びサービス従事者が契約者の居室に立ち入り、必要な措置をとることを認めるものとします。但しその場合、事業者は契約者のプライバシー等の保護に就いて十分な配慮をするものとします。
３ 契約者は事業者の施設、設備について、故意または、重大な過失により減失破損、汚損した場合、又、現状から変更した場合には、自己費用により原状に復するか、相当の代価を支払うものとします。
４

契約者の心身の状況等により特別の配慮が必要な場合には、契約者及びその家族等と事業者との協議により、居室又は共用スペース、設備の利用方法等を決定するものとします。
第十四条（造作・模様替え等の制限）
１ 契約者及び契約者代理人は、居室に造作・模様替えをするときは、事業者に対して予め書面によりその内容を届け出て、事業者の承認を得なければならないものとします。又、その造作・模様替えに要する費用及び契約終了時の原状回復費用は契約者及び契約者代理人の負担とします。
２ 契約者及び契約者代理人は、事業者の承諾なく居室の錠を取り付けたりすることは出来ません。
３ 契約者及び契約者代理人は、居室以外の造作・模様替えをすることは出来ません。

第五章 損害賠償第十五条（損害賠償責任）
事業者は契約者に対するサービスの提供にあたって、万が一事故が発生し、契約者の生命・身体・財産に損害が発生した場合は、不可抗力による場合を除き、速やかに契約者に対して損害を賠償します。但し、契約者に故意又は過失が認められる場合は、事業者は賠償責任を免除又は賠償額を減免されることがあります。
第十六条（損害賠償がなされない場合）
事業者は、自己の責に帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。とりわけ以下の各号に該当する場合には、事業者は損害賠償責任を免れます。
１

契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合２契約者が、サービスの実施にあたって必要な事項に関する聴取・確認に対して故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合

３

契約者の急激な体調の変化等、事業者の実施したサービスを原因としない事由にもっぱら起因して損害が発生した場合

４

契約者が、事業者もしくはサービス従事者の指示・依頼に反して行った行為にもっぱら起因して損害が発生した場合第十七条（事業者の責任によらない事由によるサービスの実施不能）
事業者は、本契約の有効期間中、地震・噴火等の天災その他自己の責に帰すべからざる事由によりサービスの実施ができなくなった場合には、契約者に対して既に実施したサービスを除いて、所定のサービス利用料金の支払いを請求することはできないものとします。
第六章 契約の終了
第十八条（契約の終了事由）
次の各号に該当する場合は、この契約は終了します。
１ 要介護認定の更新において、契約者が要支援１又は自立と認定された場合。
２ 契約者が死亡された場合。
３ 契約者又は契約者代理人が第二条に基づき本契約の解除を通告し、予告期間が満了した場合。
４ 事業者が第二十一条に基づき本契約の解除を通告し、予告期間が満了した場合。
５ 契約者が病気の治療等、又その他のため長期にグループホームを離れることが決まり、かつ移転先の受け入れが可能になった場合。
（長期とは１ヶ月を目安とします。
）但し、契約者が長期にグループホームを離れる場合でも、契約者又は契約者代理人と事業者の協議の上、居室の確保等に合意した場
合は本契約を継続することができます。
６ 契約者が他の介護療養施設等への入所が決まり、その施設の側で受け入れが可能となった場合。

第十九条（契約者からの中途解約）
１

契約者は本契約の有効期間中、本契約を解除することができます。この場合には、契約者は契約終了を希望する７日前までに事業者に通知するものとします。
２

契約者は第八条第二項の場合及び契約者が入院した場合には本契約を即時に解約することができます。
３

契約者が第一項の通知を行わずに退去した場合には事業者が契約者の解約の意思を知った日を持って本契約は解約されたものとします。
４ 第十七条の規定は、本条に準用されます。
第二十条（契約者からの契約解除）
契約者は事業者もしくはサービス従事者が以下の事項に該当する行為を行った場合には、本契約を解除することができます。
１ 事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める介護サービスを実施しない場合。
２ 事業者もしくはサービス従事者が第十条に定める守秘義務に違反した場合。
３ 事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失により契約者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合。
４

他の利用者が契約者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合において、事業者が適切な対応をとらない場合。
第二十一条（事業者からの解約）事業者は契約者が以下の事項に該当する場合には、本契約を解除することができます。
１ 契約者が正当な理由なく、利用料その他自己の支払うべき費用を 3 ヶ月以上遅延し、相当期間を定めた勧告にもかかわらずこれが支払われない場合。
２

伝染性疾患により、他の契約者の生活又は健康に重大な影響を及ぼす恐れがあると医師が認め、かつ契約者の退去の必要がある場合。
３

利用者の行動が、他の利用者又はサービス従事者の生活、健康、その他、施設の運営上・業務遂行上において重大な影響を及ぼす恐れがあり、かつ利用者に対する通常の介護方法ではこれを防止することができないと事業者が判断した場合。
４

利用者又は利用者代理人が故意に法令その他本契約の条項に重大な違反をし、改善の見込みがないと事業者が判断した場合。
５

利用者の故意又は過失等により、他の利用者又はサービス従事者の生命、身体、精神、財物、信用を傷つける等の行為又は利用者及びそのご家族の著しい不正行為などにより、本契約を継続しがたい事情があると事業者が判断した場合。
第二十二条（契約終了に伴う援助）本契約が終了し、契約者がグループホームを退去する場合には契約者の希望により、事業者は契約者の心身の状況、その置かれている環境等を勘案し、円滑な退去のために必要な以下の援助を契約者に対して速やかに行うものとします。
１ 適切な病院もしくは診療所又は介護老人施設等の紹介。

２ 居宅支援事業所の紹介。
３ その他保健医療サービス又は福祉サービスの提供者の紹介。
第二十三条（残置物の引き取り）
１

契約者は本契約が終了した後、契約者の残置物（高価品を除く）がある場合に備えて、その残置物の引取り人を（以下「残置物引取り人」という。
）を定めることができます。
２ 前項の場合、事業者は本契約が終了した後、契約者又は残置物引取り人にその旨を連絡するものとします。
３ 契約者又は残置物引取り人は前項の連絡を受けた後２週間以内に残置物を引き取るものとします。
但し、契約者又は残置物引取り人は、特別の事情がある場合には、前項の連絡を受けた後、速やかに事業者にその旨を連絡するものとします。
４

事業者は、前項の但し書きの場合を除いて、契約者又は残置物引取り人に必要な相当の期間を過ぎても残置物を引取る義務を履行しない場合には、当該を契約者又は残置物引取り人に引き渡すものとします。但し、その引渡しにかかる費用は契約者又は残置物引取り人の負担とします。
５ 事業者は契約者が残置物引取り人を定めない場合には、自己の費用で契約者の残置物を処分できるものとします。その費用については契約者からの預かり金等の自己の管理下にある金銭がある場合にはその費用を相殺できるものとします。
第七章 その他
第二十四条（苦情処理）
事業者は、その提供したサービスに関する契約者からの苦情に対して苦情を受け付ける窓口を設置して適切に対応するものとします。
第二十五条（事故発生時の対応）
事業者は、契約者に対する認知症対応型共同生活介護サービスの提供により事故が発生した場合は、速やかに福岡市（介護保険者）、契約者の家族等に連絡し、必要な措置を構じます。
第二十六条（高齢者虐待防止）
事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、年 2 回の研修等を通じて、職員の人権意識の向上や知識や技術の向上に努める等必要な措置を講じます。
第二十七条（契約者代理人）
契約者は、自らの判断による本契約に定める権利の行使と業務の履行に支障を生じるときは、あらかじめ選任した代理人をもって行わせることができます。

第二十八条（入退所時の荷物の搬送）
入所・退所時の荷物の搬送については、契約者又は契約者代理人で行うものとしますが、やむを得ない場合は、グループホームでお手伝いします。但し、これらにかかる費用は実費負担となります。
第二十九条（協議事項）
本契約に定められていない事項について問題が生じた場合には、事業者は介護保険法その他の諸法令の定めるところに従い、契約者又は契約者代理人と誠意をもって協議するものとします。
第三十条（入居日）
本契約は 令和年

月日をもって入居日とします。

上記の契約内容に同意した上、本契約を証するため、本書２通を作成し、契約者、事業者が記名捺印の上、各 1 通を保有するものとします。

令和
事業者 住所

事業者名

年月福岡県福岡市南区若久団地 9 番 1 号
社会福祉法人 恵光会
グループホーム光の丘
管理者
氏名

北野里美

印

契約者
住 所氏 名印

契約者代理人（選任した場合）
住 所
氏 名
続 柄

印日