地域ケア会議を基点とした「笑顔れんらく帳」の作成と活用

富田林市ではＭ みんなＥ 笑顔とＥ 笑顔でＴ 手をつなごう『ＭＥＥＴ★富田林』をスローガンに認知症普及啓発に取り組んでいます。

大阪府 富田林市健康推進部高齢介護課
富田林市第１圏域地域包括支援センター
大北 俊治

自治体基礎情報
人口

１１１，６２８人

65歳以上人口

３３，０７０人

高齢化率

２９．６％

第７期介護保険費

６，７１５円（基準月額）

要介護（支援）認定者数

７，１１２人

要介護認定率２１．５％

日常生活圏域数

３ヶ所

包括数

直営：１

認知症地域支援推進員数：１名（うち行政（直営）：１名）※平成３１年３月末現在

地域の特徴：
大阪府の東南部に位置する自然と歴史に恵まれたまち。北東平坦部は、南北に流れる石川をはさんで平野が広がり、特に「富田林寺内町」には歴史的に貴重な町並みが残されている。 一方、南部は、雄大な金剛・葛城連峰を背景に緑豊かな丘陵と田園風景が広がる。
また、西部丘陵地域は、計画的に開発の進んだ環境水準の高いニュータウンとなっている金剛ニュータウンがある。

委託：２

第７期介護保険事業計画における認知症施策の全体像
介護保険事業計画
地域包括支援センター事業計画【基本目標（第７期）】○総合相談支援業務○権利擁護業務○包括的・継続的マネジメント支援業務○「医療」「介護」「地域」〇在宅医療・介護連携推進事業
それぞれの分野の事業〇生活支援体制整備事業
推進、連携支援〇認知症施策推進事業〇地域ケア会議推進事業〇一般介護予防事業

認知症施策の推進「富田林市認知症対策5ヶ年計画」Ｈ22～

１、地域包括ケアシステムの深化・推進
２、認知症高齢者支援策の充実
３、安全、安心、快適に暮らせる
住まいとまちづくり
４、介護予防と健康づくりの推進
５、介護サービスの充実強化
６、福祉・介護サービス基盤の充実「第２次 富田林市認知症対策5ヶ年計画」 Ｈ25～Ｈ29

認知症総合支援事業「認知症施策推進５か年計画」（オレンジプラン）Ｈ25～Ｈ29
第５期 富田林市介護保険事業計画
Ｈ24～Ｈ26第６期 富田林市介護保険事業計画 Ｈ27～Ｈ29

第７期
Ｈ30～Ｈ32

＜見直し前＞

介護保険制度
現行と同様

介護予防給付（要支援1～２）

訪問看護、福祉用具等
訪問介護、通所介護事業に移行＜見直し後＞

介護予防給付（要支援1～２）
介護予防・日常生活支援総合事業（要支援1～２、それ以外の者）

介護予防事業○ 二次予防事業○ 一次予防事業多様化○ 介護予防・生活支援サービス事業
・訪問型サービス
・通所型サービス
・生活支援サービス（配食等）
・介護予防支援事業（ケアマネジメント）○一般介護予防事業

地
域
支援事
業

包括的支援事業

包括的支援事業〇地域包括支援センターの運営〇地域包括支援センターの運営

総合相談業務

総合相談業務

権利擁護業務

権利擁護業務包括的・継続的ケアマネジメント支援業務

包括的・継続的ケアマネジメント支援業務
第１号介護予防支援事業

介護予防ケアマネジメント業務〇在宅医療・介護連携推進事業
充実〇認知症総合支援事業〇生活支援体制整備事業

地域
支援事
業

富田林市における認知症関係施策等の経緯
４月
２２年度

２３年度

２４年度

２５年度

２６年度
２７年度
２８年度

富田林市認知症対策５ヶ年計画策定

南河内圏域市町村徘徊高齢者ＳＯＳネットワーク事業開始（１０市町村による広域連携）
７月 大阪府認知症地域支援体制構築等推進事業受託
１１月 とんだばやし認知症市民フォーラムを開催 （※以降、毎年１１月に開催）
１月 かかりつけ医認知症対応力向上研修を開催 （※以降、毎年１月に開催）

２月

第６回 認知症地域支援推進員研修修了

３月「笑顔れんらく帳」の作成

８月
２月
３月

市町村認知症施策総合推進事業受託「認知症地域支援全国合同セミナー」で取り組み発表
認知症サポーター100万人キャラバン活動においてグランプリ受賞「ＭＥＥＴ★富田林 推進員」を養成
７月 第2次 富田林市認知症対策５ヵ年計画（ＭＥＥＴ★富田林 推進プラン）策定
１０月 市町村認知症施策総合推進事業受託
三師会（医師会・歯科医師会・薬剤師会）と地域包括支援ネットワーク推進事業の委託契約を締結（地域ケア会議、認知症初期集中支援チームの体制整備）
１月 第４回 認知症地域支援推進員フォローアップ研修で事例報告
９・１０月 認知症地域支援推進員研修（第５回・第６回）で事例報告
１月 自立支援リーダー養成研修会を開催 （※以降、毎年開催）
８・９・１０月 認知症地域支援推進員研修（第５回・第７回・第１０回）で事例報告
９月 若年性認知症支援のてびき作成
１０月 ＲＵＮ伴 2016参加

２９年度

６月 認知症地域支援推進員研修（第５回）で事例報告

１０月 ＲＵＮ伴 2017参加

３０年度

４月 認知症サポート医との「もの忘れ医療介護相談」窓口の開設（月２回）
１０月 ＲＵＮ伴 2018参加
１１月 認知症地域支援推進員研修（第１１回）で事例報告今回ご紹介する事業・取組み
笑顔れんらく帳≪ビニールカバー≫※ほんわかセンターは、富田林市地域包括支援センターの愛称です。

富田林市包括ケア会議
三師会・ほんわかセンター連絡会議（平成２２年度～）
医師会

歯科医師会

高齢介護課

在宅高齢者を中心とした医療と生活支援の連携連絡会議の開催【環境づくり】
1．連携体制の強化①医療（医師・歯科医師・薬剤師）と介護（包括・ケアマネ）の連携②病院と包括、ケアマネの連携③病診連携、診診連携

2．ガイドライン・マニュアル①連携ツールの作成②入退院、在宅療養・生活支援システムの確立

薬剤師会

ほんわかセンター
主任ケアマネ【人材づくり】
1．医療・福祉従事者対象の研修事業①専門的な知識の向上②多職種協働・連携のための援助観の形成③他職種の専門性の相互理解④対人援助技術の向上
2．市民対象の講座・フォーラム①健康管理や介護予防の理解促進②地域での支え合い・助け合いの担い手づくり「笑顔れんらく帳」作成に取り組むきっかけ、課題意識＜課題・問題提議＞ ※三師会・ほんわかセンター連絡会議の意見を抜粋○飲み忘れや重複処方等の高齢者の服薬管理に関する問題が多い。
○“お薬手帳”が十分に活用されていない。

○患者に担当のケアマネジャーを聞いてもすぐに出てこないため、連絡できない。
○患者から「血液凝固防止剤を飲んでいる」と申し出があるが、中には抜歯し、出血が止まらないケースもある。処方箋を持ってくる人もいるが、大半は口頭での情報しかない。

＜手帳活用のイメージ＞ ※三師会・ほんわかセンター連絡会議の意見を抜粋○「介護タクシーを呼んでほしい。」と希望もある。それ以外にもケアマネジャーに確認したいこともあるため、情報共有のツールの必要性を感じる。
○医療と介護の連携はとても重要。さまざまな情報が網羅され、これ一冊あれば、情報共有や連携は“すべてＯＫ” となれば素晴らしい。
○個人情報はあまり変化がないので、患者と医療・介護従事者等の支援者間で情報交換ために記載できるスペースもあれば良い。
○受付で保険証や診察券を必ず手帳カバーにはさんで返却すればかなり活用が進むのではないか。

富田林医師会・富田林歯科医師会・富田林薬剤師会・富田林市が協働して作成することが決定！！
＜目 的＞○高齢者自身の健康状態、医療・介護サービスの利用状況、連絡先などいろいろな情報を記録し、健康増進や介護予防につなげる。
○医療や介護、地域の関係機関の連携ツールとして活用する。

＜配布対象者及び配布窓口＞○配布対象は市内在住の６５歳以上の高齢者〇市高齢介護課、ほんわかセンター、医師会・歯科医師会・薬剤師会の医療機関＜手帳の名称＞ ⇒市広報誌で市民に名称を公募。
○介護をされている市民が応募した「笑顔れんらく帳」に決定。

＝応募者のメッセージ＝「笑顔を見せてくれるときが子どもとして、家族として幸せを感じます。

笑顔で毎日を送れることをすべての高齢者が目指す目標になってほしい。」＜作成部数＞○笑顔れんらく帳

２８，０００部○ビニールカバー

２０，０００部

笑顔れんらく帳の配布と取り組みの経過＜笑顔れんらく帳の配布を開始＞
４月 ケアマネジャーに担当利用者への配布や活用の協力依頼。
５月 「富田林市広報誌」に記事を掲載し、市民へ周知する。
２４年度

６月 三師会に戸別訪問（１８０機関）し、配布や活用の協力依頼。
７月 要介護認定者を除く６５歳以上の高齢者（約２３，０００人）に｢はつらつ度チェック票｣を送付。（※二次予防対象者把握事業）
その際に笑顔れんらく帳のチラシ（引換券付き）を同封し広報。
１２月 三師会に戸別訪問（１７８機関）し、配布や活用状況の確認。

２５年度
２６年度
２７年度２８年度

１０月「南河内認知症連携会議」（大阪狭山市・河内長野市・富田林市）を発足。笑顔れんらく帳を参考にした連携ツールの作成を他市で検討。
６月 ケアマネジャーに活用状況についてアンケートを実施。
１０月 三師会に戸別訪問（１７３機関）し、配布や活用状況の確認。
５月～ 医療・介護従事者、家族や地域の関係者間で活用し成果を収集し、効果検証を開始する。（１５事例）
１月～ 関係機関と協働し、医療・介護連携ガイドラインの作成を開始。
（笑顔れんらく帳の記載例や効果検証の結果を掲載する）＜配布実績＞
２４年度

２５年度

２６年度

２７年度

２８年度

２９年度

３０年度

合計

５，８７９部

１，８６６部

２，０４５部

７８０部

７９１部

６６１部

６２２部

１２，６４４部

「笑顔れんらく帳」の作成・活用における工夫～推進員として心がけたこと～〇三師会・ほんわかセンター連絡会議等を基点として、医師・歯科医・薬剤師・ケアマネジャーから課題を抽出し、地域課題を共有することで、関係機関が共通の目的を持ち、同じ方向性で取り組んでいくためのきっかけづくりを行った。
〇医師会・歯科医師会・薬剤師会と協働し、それぞれの専門的な視点から必要な情報や内容、配布方法等について協議しながら政策形成につなげた。

〇医療・介護・地域の各領域の認知症施策は、関係機関とのネットワークづくりにもつながり、違った面での相乗効果も期待できるもので、地域包括支援センターの重要な業務になり、地域包括ケアシステムの推進にもつながる。

今後の取組み（予定）やさらに強化したい点
１、介護予防・日常生活支援総合事業の実施にあたり、高齢者のセルフマネジメントを推進し、介護予防を継続するためのツールとして、笑顔れんらく帳を有効に活用する。
わたしの介護予防計画

わたしの生活の目標

計画作成日

年月日

目標達成するためにわたしが取り組むこと

自己評価

評価日

実
行
度

□ できた
□ 半分できた□ できていない

達成度

□ 達成

実行度

□ できた
□ 半分できた□ できていない

達成度

□ 達成

実
行度

□ できた□ 半分できた□ できていない

達成度□ 達成年月日

□ 未達成

□ 未達成

□ 未達成

今後の取り組み

２、多職種が参画する「富田林市ケア方針検討会」（地域ケア個別会議）
地域包括支援センターにおける他の業務と関連づけることにより有効に機能する。
○総合事業対象者
○支援困難
ケース 等

「ケア方針検討会」（多職種協働による個別ケースの検討）
歯科衛生士

薬剤師
ケアマネ・事業者○毎月開催
第2・4水曜日
13:30～15:30
管理栄養士
作業療法士

ほんわかセンター
市（事務局）

多角的なアセスメントと支援手法○成功体験の蓄積○他ケースへの応用

マネジメ
ント能力の向上

残された課題・支援者の資質・連携の課題
・資源不足等

研修・連携体制の充実○課題別研修の実施○連携方法の検討・確立

地域ケア会議（多職種協働による地域課題の検討）

ネットワーク構築

チームア
プローチの充実「ケア方針検討会の目的」★多職種の協働による個別ケースの支援・ケア方針の検討を通じて、資源開発
地域づくり①高齢者の自立支援に資するケアマネジメント支援②地域支援ネットワークの構築③地域課題の把握 などを行う。

残された課題施策化
多様なサービス
資源

さらに検討を継続

基盤整備と個別支援の充実

３、認知症サポート医との「もの忘れ医療介護相談」
対 象 者 ： 富田林市在住の概ね６５歳以上の人またはその家族、ケアマネジャー等の支援者
内
容 ： 認知症の症状、ケアに関する相談支援や情報提供を行い、必要に応じて、かかりつけ医や専門機関、介護事業者等との連携を図る。
対 応 者 ： 認知症サポート医、第１ほんわかセンター・主任ケアマネジャー
開設日時： 原則第１・第３水曜日 １３：３０～※事前予約制により１回につき２組まで相談者（ｎ＝１５）

ケアマネ1人

本人
3人

対象者の介護認定・かかりつけ医の有無（ｎ＝１５）

家族
8人

包括
3人

介護認定

かかりつけ医

あり6人

なし8人

なし3人

あり12人

相談内容（複数あり）
7人

医療相談
対応方法
症状の理解
支援方針

3人
5人10人
※平成３１年３月末現在

全国の推進員さんへのメッセージ
市町村や地域包括支援センター、医療機関など、所属機関はさまざまですが、所属機関ごとに、それぞれの立場での強みや弱みがあると思います。
少しのきっかけがあれば、築いてこられたネットワークがより一層広がり、取り組みもスムーズに進むこともあると思います。

すぐに結果も見えないし、難しいことも多くありますが、いつか、きっと、成果が現れると思います。
富田林市でも、当然多くの課題がありますが、これからも頑張っていきます。