発表事項
１

支払基金改革の進捗状況

２

令和4事業年度特定B型肝炎ウイルス感染者給付金等支給関係特別会計予算、事業計画及び資金計画変更

３

支払基金定款、事業計画、予算等の変更の認可及び承認

４

令和4年11月審査分の審査状況

５

令和4年12月審査分の特別審査委員会審査状況

Change,Challenge,Chance0

1 支払基金改革の進捗状況

審査事務集約のフォローアップの状況（1/3）
関係機関からの照会等▶ 保険者・医療機関等に対しては、集約に対する意見・要望を受け付ける窓口を基金本部に設置し、照会に対応【個別保険者・医療機関等からの照会対応状況（令和4年12月28日現在）】
照 会 事 項

１０月

１１月

１２月

計

201

226229

再審査請求書の提出先に関する事項

28272277

医療機関等照会連絡先検索機能の登載及び審査事務担当者不明に関する事項

57

17276

レセプト（返戻含む）の内容照会に関する事項

592825112

その他（苦情・事務所閉所・リーフレット等）

20

1294136510664535

レセプトの提出先に関する事項

照 会 数【個別保険者・医療機関等からの主な照会事項】
・返戻レセプト、増減点連絡書の内容について伺いたい。担当者を教えてほしい。（医療機関）→ 審査事務センターの担当者、電話番号を案内。
基金ホームページの「医療機関等照会連絡先検索機能※」から担当者、電話番号を検索するよう依頼。
※医療機関等が審査事務担当者及び照会連絡先を確認することができる機能を登載

・審査委員会事務局の代表電話にかけているが繋がらない。（医療機関）→ 代表電話は混み合うため、当該医療機関の担当者に直接繋がる電話番号を案内。
・東京・大阪などの審査事務センター・分室併設の都道府県に所在する医療機関の場合も、電子媒体、紙レセプトの提出先は事務局となるのか。（医療機関）→ 審査事務センター・分室併設の都道府県の場合は、センター・分室宛てに提出する。（単独設置の府県の場合は事務局宛てに提出することとしている。）
・再審査等請求書の提出先はどこか。（保険者）→ 審査委員会事務局宛てに提出するよう依頼。提出方法については、審査委員会事務局の担当者に照会するよう、電話番号を案内。
Change,Challenge,Chance1１ 支払基金改革の進捗状況

審査事務集約のフォローアップの状況（2/3）
職員・審査委員からの照会等▶ 審査事務集約に伴う照会事項等について、職員に対してはフォローアップツール※1により速やかに対応するとともに、審査委員に対しては審査ポータルの「意見箱」機能※2により丁寧に対応※1 フォローアップツール：業務処理に関する問合せのための「業務フォローアップツール」及び処遇・待遇などに関する問合せのための「処遇・待遇フォローアップツール」により対応。
※2 審査ポータルの「意見箱」機能：審査ポータルに審査委員が直接意見等を入力できる仕組み【職員・審査委員からの集約に関する照会等の状況（令和4年12月28日現在）】
照会（意見）事項

職員

審査委員

１０月

１１月

１２月

計

業務処理の照会・相談

33

211266

業務処理に対する提案

64212手当に関する照会（通勤・住居各手当等）

4004

執務環境整備に関する意見

354

12

その他の照会（システム操作や環境整備等）

2507

計

483518101

職員の作業分担に関する意見

1113

審査事務センター職員との連携に関する意見

2002

審査委員会事務局職員との連携に関する意見

31

15

システムの操作権限に関する意見

100172211

計

Change,Challenge,Chance2

１ 支払基金改革の進捗状況

審査事務集約のフォローアップの状況（3/3）
【職員からの主な照会・意見等】
・審査事務センター、審査委員会事務局の職員間で情報共有できる仕組みを構築いただきたい。
→

情報共有機能（Microsoft Teams）を活用し、ブロック内で情報共有が図れるよう共有フォルダを作成した。

・審査委員会事務局に配備された画像処理業務に係る機材（複合機）について、業務量が見込みより増加したため、増置いただきたい。
→

機材（複合機）の使用状況に余裕がある審査委員会事務局から移設済み。

・在宅勤務期間中における時差出勤を含めた勤務時間について確認したい。
→

在宅勤務期間中の勤務時間については、時差出勤による勤務も可能である。

【審査委員からの主な照会・意見等】
・審査委員の出席が集中する土日祝日の審査委員会対応について、十分な人数で対応して欲しい。
→

センターに併設されている審査委員会事務局においては、センター職員を審査委員会対応に派遣できるように措置。また、審査に詳しい審査調整役や主任審査委員にも対応をお願いしていく。
・審査委員会に出席したが審査すべきレセプトが無かった。（職員の審査事務が終わっていなかった）→

審査委員の出席予定の確認や審査事務の進捗管理を徹底する。

Change,Challenge,Chance3１ 支払基金改革の進捗状況

ダイレクト・レスポンス※の運用状況※審査事務集約後は医療機関、保険者等からの審査結果の照会等に対し、審査事務を担当した職員が直接応対することとした。
（ダイレクト・レスポンス）

支払基金ホームページへの医療機関等照会連絡先掲載に係る検証の実施（10月末日～12月中旬）▶ ホームぺージに医療機関等照会連絡先を登載したことにより、以下のようなトラブルがなかったかを検証Ⓐ 明らかに支払基金の業務の範囲を超えた者からの職員名を特定した連絡Ⓑ 他の医療機関等に関する、職員名を特定した照会Ⓒ 度を越したクレーム、暴言などⒹ （電話照会等以外に）ＳＮＳ等への書き込みによる誹謗中傷、ストーカー被害等⇒Ⓐ~Ⓓに関する事例報告はなかった。

【審査事務担当職員の声】
・10月処理に比べ、11月処理は名前を指名して担当者へ直接連絡がくるようになった。
・複数診療科がある医療機関でも、診療科ごとの担当者に直接電話がかかってくるので、検索機能や支払基金への照会に係る連絡文書を利用していることが感じられる。
・直接担当者に電話がかかってくるので、医療機関を待たせず返戻内容や査定理由の照会に対応できる。
・在宅等の職員もかかってきた電話は問題なく取れており、事務所の担当者が電話対応できない場合は在宅職員が電話対応している。
・直通でかかってくるため、自分のPCに着信履歴が残り、折り返し電話で容易に対応できる。
・問い合わせ内容や提出先がセンターなのか事務局なのかわからないため、ひとまず事務局の代表電話に連絡する医療機関がある。
【医療機関からの声】
・これまで代表電話に連絡していたが、直接、担当者に照会できることになってよかった。
・支払基金からのご案内で検索機能は知っている。検索機能は担当者と電話番号を検索できて便利である。
・検索機能の利用を医事課内で周知している。
・すでに検索機能は何度か利用し、直接担当者にかけている。
Change,Challenge,Chance4

１ 支払基金改革の進捗状況

令和4年10月以降の審査対応
・ブロックの業務運営方針や、地域センター・分室・審査委員会事務局の各拠点において策定した、地域が抱えている課題や特性を踏まえた業務運営方針に基づき、数値目標の達成に向けた取組をはじめとした各取組を実施。
・各拠点の審査実績等については、各都道府県の「審査運営協議会」において、関係者に対して報告。
・審査事務センター長、分室長に対しては、令和4年10月の審査実績等をしっかり分析するとともに令和４年度前半の各都道府県の審査実績の状況を踏まえ、職員のPDCAの対応状況を確認し、課題に対応するよう指示。
・令和５年１月から、1割程度のレセプトを交換し、職員による複数の都道府県のレセプト審査事務を限定的に開始。今後順次、レセプトの交換範囲を拡大し、速やかに都道府県間の差異に気づくことのできる環境を整備する。
発見した差異についてはブロック単位の診療科別WGで議論し、審査結果の不合理な差異解消の取組を本格化させる。

Change,Challenge,Chance5

１ 支払基金改革の進捗状況

在宅勤務（職員・審査委員）の実施状況
職員による在宅勤務（R4.11月～）○

職員の在宅勤務については、最大9日間の在宅勤務が可能と判断（群馬支部における試行的実施の結果や紙レセプト処理への対応等を考慮）○

令和4年10月は集約後の新組織での職員間のコミュニケーション構築のため事務所勤務とし、11月から在宅勤務を開始、12月現在、全国の審査事務を実施する職員2,007人のうち237人（全体の11.8％）が在宅勤務を実施○ 導入の方針
在宅勤務の対象者の要件① 働き方改革の推進
在宅勤務を希望し、審査事務センター・分室で審査事務を担当する 審査事務集約により長時間通勤となる者、又は家庭の事情で在宅勤務を必要とする者のうち、次の①～⑤のいずれかの要件を満たす者職員のうち、要件に該当する職員を対象に実施① 通勤時間が概ね80分を超える者② 妊娠中の者→ 安心してキャリアを継続できる環境を構築③ 中学校の始期に達するまでの子を養育する者② 新型コロナウイルス感染症拡大時の対応④ 日常生活を営むのに支障がある家族を介護する者⑤ 集約により転居し生活の本拠地に帰省する者

新型コロナウイルス感染症拡大時に対応できる環境を整備○ 今後、職員個々のライフスタイルに応じた働き方を見据え、在宅勤務制度の更なる拡充に向け、検討
・紙レセプトの減少に伴う業務効率化を進め、在宅勤務日数（9日間）の更なる拡大の検討
・在宅勤務に特化した新たな勤務体系の検討

審査委員による在宅審査（R4.6月～）○ 次の場合に、在宅審査が行える体制を整備し、審査委員会の安定的な運営を図る。
・新型コロナウイルスの感染拡大時等の非常時対応
・遠方から来所されている、又は、勤務先医療機関の関係から十分な審査時間が確保できない場合○ 6月から在宅審査を開始し、12月現在、全国の審査委員4,620人のうち1,439人（全体の31.1％）が在宅審査を実施
・審査委員と職員の連携については、 在宅用ノートPCの通話機能（Teams）と照会依頼機能を活用→ 在宅審査を行っている審査委員に対し、9月にアンケート調査を実施
Change,Challenge,Chance6

１ 支払基金改革の進捗状況（参考）在宅審査に関する調査結果（令和4年9月実施）（1/2）
【有効回答者数999名】
設問１ 在宅審査を実施した際、支障なく円滑に審査できましたか⇒87%が支障なし・概ね支障なしと回答
支障なし・概ね支障なしと回答した方のうち、在宅審査の良かった点（複数回答可）

50名 5%

8名 1%

68名 7%

624名
724名

十分な審査時間が確保できた事務所への移動負担がない

411名

感染リスクの低減
医療機関の業務に影響なく審査ができる
集中して審査ができる

234名
23%

639名
64%

その他

どちらともいえない・やや支障あり・支障ありとした方のうち、実際に支障のあった点（複数回答可）
職員又は審査委員との連携
参考図書が手元にない支障なし
どちらともいえない
支障あり

概ね支障なしやや支障あり27名
4名
73名

審査画面が小さい
PC等の不具合（通信状態の不安定を含む）
システム（レセ電、参考情報等）の操作が不安
その他

35名
54名
54名
43名
53名

145名

設問２ 今後、引き続き、在宅審査を実施したいと思いますか⇒99%が引き続き在宅審査の実施を希望と回答
9名 1%

思うを選択した主なご意見

990名

99%
思う

思わない

・事務所まで２００ｋｍあるので自宅で審査できるのはありがたい。また空き時間に審査できるのもよい。
・移動負担がないというのは最大のメリットである。継続をお願いしたい。
・在宅での審査は時間の余裕もでき、有効な手段である。ただし基金事務所へ来所して業務を行う時間はどうしても必要と感じた。
・在宅でのPC操作は、来所と同様にスムーズに行え大変有用と考える。ただし、疑問点など相談事例は相応にあるので、今後も来所と併用で審査を行いたいと希望する。
・画面が小さくて見にくい部分はあるが、それを差し引いても、片道1時間以上かかるので時間のセーブになり非常に助かる。
Change,Challenge,Chance7

１ 支払基金改革の進捗状況（参考）在宅審査に関する調査結果（令和4年9月実施）（2/2）
設問３ 在宅審査を実施している期間において基金事務所に来所しましたか⇒93%が在宅と来所を併用と回答
来所した理由（複数回答可）

74名 7%

879名

紙レセプトの審査

305名

各種会議等への参加

280名

疑問に感じた事例の確認
レセ電画面操作に不安がある

36名
101名

その他

来所した

925名

来所せず在宅で完結できた要因（複数回答可）

93%

紙レセプトの審査がなかった

43名

各種会議をWEBで対応した4名

来所していない 照会依頼機能を活用し対応した

4名

その他

14名

設問４ 在宅審査に関してご意見等があれば記載ください⇒444名から意見等が寄せられた。
在宅における審査を行って良かったご意見68名

審査時間が確保できた

18名

在宅と来所の併用が良いコロナ（濃厚接触）でも審査できた3名在宅における審査に対するご意見等

54名

審査可能時間の拡大を要望

56名

紙レセプト審査の為の来所が負担

78名

職員又は審査委員との連携が難しい

76名

システムトラブル・画面が小さい
WEBにより参加できる会議等の拡大
その他

17名
74名
Change,Challenge,Chance8

審査の差異の可視化レポーティング機能の導入（1/2）
令和4年9月末時点から変更なし【取組内容】
・合理的な説明のできない審査結果の差異の解消を図ることを目的として、審査結果の差異を可視化し、レポートとして公表する・差異があるフォローアップ対象事例については、早期に職員や審査委員に対して指導や注意喚起を行い、その改善状況を随時公表する・レポート（検証結果）の公表１年後を目途に、改善状況のレポートを公表する【取組状況】（医科）ホームページ掲載113事例（審査の一般的な取扱い 31事例及び審査情報提供事例 82事例）のうちフォローアップ対象 ※ となる47事例について、検証終了次第フォローアップ状況を公表していく（令和4年12月末時点）※ 検証対象となったのは、差異なし事例や少数事例等を除く97事例（下記②）
検証の結果、不合理な差異がない又は少数の事例を除きフォローアップ対象となったのは、47事例（下記⑥）Change,Challenge,Chance9

１ 支払基金改革の進捗状況

審査の差異の可視化レポーティング機能の導入（2/2）
赤字部分が直近の取組状況【取組状況】（歯科）ホームページ掲載50事例（審査情報提供事例225事例中、レポート対象とする56事例 （ 注 ） のうち、既に検証前レポートを公表したもの）のうち、フォローアップ対象 ※ となる3事例について、差異の解消に向けたPDCAの取組を実施中（令和4年12月末時点）※ 検証対象となったのは、差異なし事例や少数事例等を除く20事例（下記②）
検証の結果、不合理な差異がない又は少数の事例を除きフォローアップ対象となったのは、３事例（下記⑥）（注） 可視化された差異を確実に解消するため、令和4年7月以降は、レポート対象を「〇〇を認めない」事例に限定することとした。
なお、令和４年10月記者会見では57事例をレポート対象としていたが、１事例を審査情報提供事例から除外するためレポート対象外とした。
Change,Challenge,Chance10

１ 支払基金改革の進捗状況

統一的なコンピュータチェックルールの設定
赤字部分が直近の取組状況【取組内容】
・原審査時においてコンピュータチェックがなく、保険者からの再審査や職員の疑義で査定となった医薬品や診療行為等について、過去の審査データの分析から査定につながる可能性が高い条件を見出し、統一的・客観的なコンピュータチェックルールを拡充する【取組状況】
・拡大した分析対象251事例のうち、157事例をコンピュータチェック条件設定が有効と分析し、そのうち87事例のコンピュータチェックを設定
分析対象

コンピュータチェック条件設定 分析

コンピュータチェック 設定

条件設定

設定済み

８７ （５１）１５７（１４１）

同一成分医薬品等の設定

４４９（２１６）未設定
７０ （９０）２５１

条件設定可能か再分析中
７１ （７０）
条件設定不可２３ （２３）
未分析
０ （１７）（事例数は令和4年12月末時点であり、括弧内は令和4年9月末）
Change,Challenge,Chance11

１ 支払基金改革の進捗状況

審査結果の不合理な差異解消の取組（1/3）
赤字部分が直近の取組状況【取組内容】
・審査取決事項の統一に向け、2022年9月に重複や整合性の整理を完了。
・今後は、2023年9月までに検討の一巡、2025年3月までに統一を完了できるよう、本部及びブロックの診療科別ワーキンググループで検討・整理を進める。
【取組状況】 令和4年12月末現在
事例数 ※【参考】 令和4年9月末現在
事例数

検討終了

※

検討終了

医科

10,978

9,895

90.1％

医科

10,9788,04173.2％

歯科

1,100

1,100100.0％

歯科

1,100

1,100100.0％

調剤

335335100.0％

調剤

33532697.3％※ 事例数：重複・整合性の整理後の数（参考）重複・整合性の整理
・重複整理 ⇒支部取決事項を同一の診療行為等ごと、適応や算定回数等の論点別に集約
・整合性整理⇒取決の時期が古く現在の医療等に即さないものや取扱いが明らかにされているもの等を削除
支部取決事項数（取決数）

重複整理後（事例数）

整合性整理後（事例数）

医科

26,487

14,045

10,978

本部検討分

13,280

1,002

1,000

ブロック検討分

13,207

13,043

9,978

歯科

6,246

1,100

1,100

調剤

466

335335

合計

33,19915,48012,413（※）※ 2019年11月時点で8,243あったが、2020年3月までに本部検討会において事前の整合性の整理を行い、1,997を削除
Change,Challenge,Chance12

１ 支払基金改革の進捗状況

審査結果の不合理な差異解消の取組（2/3）
赤字部分が直近の取組状況

審査取決事項の整理状況(令和4年12月末時点)

検討終了している支部取決事項は、医科は90.1%、歯科及び調剤は100.0%である。
10,978医科

1,083

9,895(90.1%)

10,9789,895事例のうち、293事例が全国又はブロック統一、9,602事例が削除

事例
本部

1,000753(75.3%)
247(24.7%)→ 247のうち、246が全国統一、1が削除

9,648(96.7%)→ 9,648のうち、47がブロック統一、9,601が削除(9.9%)

1,083事例のうち、検討を要するものは829事例

本部検討分とブロック提供分に分類済(100.0％)

ブロック9,978330 (3.3%)
330事例のうち、検討を要するものは
76事例

歯科

1,100(100.0%) → 1,100事例のうち、1,009事例が全国統一、91事例が削除

1,100
事例

調剤335(100.0%)335→ 335事例のうち、301事例が全国統一、34事例が削除（未収れんであった9事例は全国統一となり、すべての検討が終了）

事例

0

4,000

11,0008,000

検討終了
Change,Challenge,Chance

未終了
13１ 支払基金改革の進捗状況

審査結果の不合理な差異解消の取組（3/3）

令和4年10月記者会見資料

審査取決事項の整理状況(令和4年9月末時点)

検討終了している支部取決事項は、医科は73.2%、歯科は100.0%、調剤は97.3%である。
10,978医科

8,041(73.2%)

事例

8,041事例のうち、268事例が全国又はブロック統一、7,773事例が削除

10,978
本部

778(77.8%)222(22.2%)

1,000

2,937(26.8%)
2,937事例のうち、検討を要するものは839事例

本部検討分とブロック提供分に分類済(100.0％)→ 222のうち、221が全国統一、1が削除

ブロック

2,159 (21.6%)

9,9787,819(78.4%)

歯科1,100(100.0%)

1,100→ 7,819のうち、47がブロック統一、7,772が削除→ 1,100事例のうち、1,009事例が全国統一、91事例が削除

事例

326(97.3%)

調剤9（2.7%）
（9事例）

335
事例

0

→ 本部検討会で検討を一巡した結果、未収れんであった9事例については、支部の意見を聴取した上で10月に再協議
なお、326事例のうち、292事例が全国統一、34事例が削除

4,000

11,0008,000

検討終了
Change,Challenge,Chance

未終了
14

１ 支払基金改革の進捗状況

審査支払機能に関する改革工程表 （2021年3月31日）

③ 調査
⑧ 確認

Change,Challenge,Chance15

１ 支払基金改革の進捗状況

既存事務所の有効活用
赤字部分が直近の取組状況【取組内容】
・令和3年4月26日に公表した「社会保険診療報酬支払基金保有資産活用基本方針」に基づき、令和5年度から令和9年度までの5年間の大規模修繕計画の策定や既存事務所の貸付け可能な空きスペースに対する賃貸希望者との調整などを実施する【取組状況】
・大規模修繕計画の策定
事務所を継続的に有効活用するためには修繕が不可欠であることから、基本方針に基づき、修繕対象の事務所や修繕箇所等を整理し、令和5年度から令和9年度までの「大規模修繕計画」を令和4年12月策定
・事務所の空きスペースの有効活用
事務所の空きスペースに対して賃貸の希望のある7事務所※について、関係団体と交渉中※

秋田、福井、長野、三重、岡山、山口、沖縄Change,Challenge,Chance16１ 支払基金改革の進捗状況（参考）既存事務所の有効活用（1/2）

令和4年12月記者会見資料

大規模修繕の対象事務所及び修繕箇所は以下のとおり。(全14事務所)〇 劣化度に応じた改修時期を３段階(A：R5区

分① 審査事務センター及び分室

賃貸希望なし② 築30年未満の審査委員会事務局
賃貸希望あり③ 賃貸希望がある
審査委員会事務局

築30年以上

B：R6～7

C：R8～R9)で表示
外壁

大規模修繕計画の対象外の事務所

空調設備

対象事務所

屋上防水

北海道(24)－C－

埼玉(35)

B－－

広島(40)－

C－

香川(28)－B－

福岡(43)A

A－

熊本(28)

B－－

富山(28)

B

B－

静岡(26)AA－

和歌山(27)B－－

鹿児島(22)C－－

秋田(25)A

A

C

福井(28)－－B

沖縄(27)BBC

岡山(32)

B－B※ 賃貸のみ岩手(33)、宮城(38)、石川(31)、愛知(34)、大阪(39)

群馬(29)、山梨(27)長野(25)

三重(31)、山口(31)※ 都道府県名の( )の数字は2022 (令和4)年4月時点の既存事務所建物の築年数
Change,Challenge,Chance17

１ 支払基金改革の進捗状況（参考）既存事務所の有効活用（2/2)

令和4年12月記者会見資料

令和5～9年度の大規模修繕の計画及び概算費用▪令和5～9年度における修繕対象事務所、修繕箇所及び概算費用は次のとおりであり、「施設及び設備準備積立預金」を取り崩して行う。
※ 地震や台風等の災害により緊急的な措置が必要となった場合は、本計画とは別に実施する。
※ 修繕の範囲や箇所は、防水層の劣化状況や外壁の打診検査、空調機器は賃貸の範囲や系統機器等、真に修繕が必要な範囲を精査し決定する。

単位/千円(税込)※ 端数処理の関係から合計が一致しない場合がある
Change,Challenge,Chance18