指定訪問看護・指定介護予防訪問看護サービス重要事項説明書
１．事業者(法人)の概要
事業者(法人)の名称および種別株式会社ライフサポート ／ 営利法人

主たる事業所の所在地〒４４６－００５８ 愛知県安城市三河安城南町１丁目１３番地４

代表者（職名・氏名）

代表取締役

設立年月日

平成１１年１月１４日

電話番号／ＦＡＸ番号

０５６６－７３－６０００ ／ ０５６６－７３－６００６

原一宏

２．事業所の概要
事業所の名称

株式会社ライフサポート 訪問看護ステーション

事業所の所在地〒４４６－００５８ 愛知県安城市三河安城南町１丁目１３番地４

指定年月日（介護・予防）（介護）平成１４年７月３０日 （予防）平成１８年４月１日

電話番号／ＦＡＸ番号

０５６６－７３－６０００ ／ ０５６６－７３－６００６

指定番号

２３６３１９００４８
安城市

岡崎市

全域
宇頭町

宇頭東町

上佐々木町 島坂町

下佐々木町

昭和町

大和町

富永町新堀町

西本郷町

清水町

神明町

豊田町

本郷町

花園町

吉原町

若林東町

東本郷町

通常の事業の実施地域

刈谷市

全域

高浜市

小池町

知立市

全域

豊田市

和会町

駒場町

西尾市

南中根町

米津町

井口町

大久手町

大坪町

雁道町

北町

白沢町

宝町

竹原町

用久町

若水町

碧南市

３．事業の目的と運営方針
要介護状態または要支援状態にあり、主治医が訪問看護・訪問リハビリテーションの必要を事業の目的認めた利用者に対して適切な訪問サービスを提供する。
１．要介護者等の特性を踏まえ日常生活動作の維持・回復を図ると共に、生活全般にわたり運営方針援助し、生活の質確保を重視した在宅療養が継続できるように支援をする。
２．関係市町村、地域の保健、医療・福祉サービスとの綿密な連携を図る。

４．従業者の体制および職務内容
職種
看護師

人員
常勤

名 ／ 非常勤

備考
名

理学療法士

常勤

名 ／ 非常勤名

作業療法士

常勤

名 ／ 非常勤名

言語聴覚士

常勤名 ／ 非常勤名

職務内容

管理業務を行う者
を含む①全身状態観察②清潔に関する援助③食事・排泄援助 ④褥瘡予防・処置⑤服薬管理⑥ターミナルケア⑦認知症看護⑧リハビリテーション⑨医師の指示による医療措置・救急処置⑩その他、介護相談等

事務担当職員常勤

名 ／ 非常勤名※ 緊急対応等により訪問日、訪問時間が変更となる場合があります。その際は、事前にご相談させていただきます。
※ 感染対策の手洗いを行うため洗面所をお借りします。また、訪問時のお茶等の用意は厳禁とさせていただきます。

５．営業時間営業日

月曜日～金曜日

営業時間

午前９時～午後６時

休業日

土曜日、日曜日、祝日、８月１３日～８月１５日、１２月３０日～１月３日※24 時間連絡可能（緊急時訪問看護加算利用者のみ）◎該当する□に✔を記入してください。
□ 介護保険における緊急時の訪問看護サービスの提供を希望し、サービス提供時に発生する『緊急時訪問看護加算』の算定に同意します。
※緊急時の連絡先は別紙にてご案内いたします。

６．訪問看護の利用料金
指定訪問看護の内容は次のとおりとし、指定訪問看護を提供した場合の利用料の額は、介護報酬の告示上の額とし、指定訪問看護が法定代理受領サービスに該当するときは、介護報酬告示上の額に各利用者の介護保険負担割合証に 記載された負担割合を乗じた額とする。
また、介護保険法の改定により介護報酬の変更がなされた場合は、それに順ずるものとします。

（１）介護予防訪問看護（地域区分：6 級地、1 単位の単価：10.42 円）
項目

所定
単位数

利用金額〔円/回〕
1 割負担

2 割負担

3 割負担

項目説明

・看護師が訪問した場合・短時間且つ頻回な医療処置等が必要な利用者である
・20 分以上の訪問看護を週１回以上の計画である
20 分未満

303

316

632

948

・事業所が 24 時間体制である・早朝(AM6～8 時)、夜間(PM6～10 時)は 25%加算
・深夜(PM10～AM6 時)は 50%加算

30 分未満30 分以上60 分未満60 分以上90 分未満

451

470

940

1410

7948281655

2482

・早朝(AM6～8 時)、夜間(PM6～10 時)は 25%加算
・深夜(PM10～AM6 時)は 50%加算

1090

1136

2272

3408

・理学療法士、作業療法士、言語聴覚士が訪問した場合
20 分

284

296

592

888

40 分

5685921184

1776

・早朝(AM6～8 時)、夜間(PM6～10 時)は 25%加算
・深夜(PM10～AM6 時)は 50%加算
・20 分/回、6 回/週まで（２）訪問看護（地域区分：6 級地、1 単位の単価：10.42 円）
項目

利用金額〔円/回〕

所定
単位数

1 割負担

2 割負担

3 割負担

項目説明

・看護師が訪問した場合

20 分未満314328655982

30 分未満471491

982

1473

823

858

1716

2573

30 分以上60 分未満60 分以上90 分未満・(１)介護予防訪問看護に準ずる・早朝(AM6～8 時)、夜間(PM6～10 時)は 25%加算
・深夜(PM10～AM6 時)は 50%加算

1128

117623513527

・理学療法士，作業療法士、言語聴覚士が訪問した場合
20 分

294

307613919

・早朝(AM6～8 時)、夜間(PM6～10 時)は 25%加算
・深夜(PM10～AM6 時)は 50%加算

40 分

5886131226

1838

・20 分/回、6 回/週まで

（３）各種加算（地域区分：6 級地、1 単位の単価：10.42 円）

所定

項目
30 分

複数名訪問未満

加算Ⅰ※１

30 分
以上
30 分

複数名訪問未満

加算Ⅱ※２

30 分
以上

ｻｰﾋﾞｽ提供体制加算Ⅰ

緊急時訪問看護加算Ⅰ

利用金額〔円/回〕

単位数

1 割負担

2 割負担

３割負担

254265530794402419

838

1,257

201210419629317331661991６71319

所定項目※要件を満たした時に算定されます。

項目説明･身体的理由により一人の看護師等で対応が困難である･暴力行為、著しい迷惑行為、器物破損行為等がある･上記に準ずると認められるその他の理由がある※１ 数名の看護師等の場合※２看護師等と看護補助者の場合
・『研修計画』、『情報共有化』、『職員の勤続年数』について定められた要件を満たす場合に算定

利用金額〔円/月〕

単位数

1 割負担

2 割負担

3 割負担

600

6261251

1876

項目説明
事業所が 24 時間連絡体制であり、計画的な訪問でなく、緊急時訪問を必要に応じて行う体制にある場合
在宅悪性腫瘍患者等の指導管理を受けている状態や留置ｶ特別管理加算（Ⅰ）

500

521

1,042

1,563

ﾃｰﾃﾙ使用の状態など特別な管理が必要な利用者に対し、訪問看護を計画的に実施の場合算定
在宅酸素療法指導管理等を受けている状態や、真皮を超え

特別管理加算（Ⅱ）

250

261

521782る褥瘡の状態など特別な管理が必要な利用者に対し、訪問看護を計画的に実施の場合算定特別な管理を必要とする利用者（特別管理加算Ⅰおよび特別管理加算Ⅱの対象者）に対し１時間３０分以上の訪問看

長時間訪問看護加算

300

313626938

護を行った場合算定する
６０分以上９０分未満の訪問看護に加算する

ターミナルケア加算

2500

2605

5210

7815

Ⅰ

350

3657301095

死亡日及び死亡日前 14 日以内に２日以上のターミナルケアを実施した場合に算定
新規に訪問看護計画書を作成した利用者に対し初回の訪初回加算 ※問看護を実施した月に算定・（Ⅰ）退院，退所日当日に初回の訪問看護を実施した場合

１Ⅱ

300

313626938

・（Ⅱ）退院，退所日の翌日以降に初回の訪問看護を実施した場合
病院、保健施設入居者が退院時に、主治医と看護師等が連退院時共同指導加算
※２600

626

1,251

1,876

携し、在宅生活での必要事項の指導を行い、その後初回の訪問看護を実施した場合に算定

項目

利用金額〔円/月〕

所定
単位数

1 割負担

2 割負担

3 割負担

看護・介護連携強化加算

250261521782

口腔連携強化加算

5052104156

所定単位数
特定医療行為（喀痰吸引等）登録申請事業所介護員と連携し、特定医療行為を円滑に行う支援を実施した場合に算定
口腔の健康状態の評価を実施し、歯科医療機関と介護支援専門員に評価の結果を情報提供した場合に算定※１,※２ 同時算定不可（４）保険適用外：自宅外支援、９０分を超える訪問看護 ※１

料金には消費税を含んでおりません。

基本単価

時間内

早朝／夜間

深夜

年末年始 12/30～1/3

３０分毎

9：00～18：00

6：00～ 8：00

22：00～6：00

お盆期間 8/13～15

7,500 円

18：00～22：00
平日

4,000 円

5,000 円

6,000 円

土日祝

5,000 円

6,250 円

7,500 円※１ 長時間訪問看護加算に該当しない場合（５）その他の費用
利用者の居宅が通常の事業の通常の実施地域を越えた地点から概ね片道１０ｋｍ未満…片道３００円

実施地域外の場合の交通費

通常の実施地域を越えた地点から概ね片道１０ｋｍ以上…片道５００円
入院等の予測不可能で緊急な場合を除き、利用者都合で利用期日に利用の中止のキャンセル料

申し出があった場合、事業所への連絡がなく予定時に不在であった場合キャンセ
ル料として提供予定サービスの介護報酬告示上の額の６０％を徴収いたします。

衛生材料等
死後処置料
個人情報の開示に伴う訪問看護サービス提供時に、当ステーションの備品等を使用した場合は、その代金を実費にて請求します。
２０，０００円
閲 覧

閲覧の際、職員１名が対応させていただきます。

利用者負担金※右記料金に別途消費税が必要になります。
※当事業所が作成した書類に限ります。

１，０００円／３０分※事前にご連絡ください。

複 写

基本手数料 １，０００円
複写料金 Ａ４サイズ 10 円/枚、Ａ３サイズ 20 円/枚

郵 送

郵送に必要となる全ての費用

サービス記録等

３，０００円／１通

要約書

７．事故発生または体調不良の場合の対応
サービス提供時に、利用者に事故または急激な体調悪化が生じた場合は、速やかに市町村および利用者家族に連絡するとともに、必要な措置（主治医への連絡、救急車での運搬等）を講じます。
氏

名

医療機関名
利用者主治医所 在 地
電 話 番 号

緊急連絡先

氏

名

住所

続柄：

電 話 番 号

８．サービス内容に関する苦情・相談窓口
事業所

市町村等

あかざわ

担当者

ひろみ

管理者： 赤澤 洋美（電話）０５６６－７３－６０００ （ＦＡＸ）０５６６－７３－６００６□安城市高齢福祉課

電話：０５６６－７１－２２２６（直通）□岡崎市介護ｻｰﾋﾞｽ室

電話：０５６４－２３－６６８２（直通）□刈谷市長寿課

電話：０５６６－６２－１０１３（直通）□高浜市介護保険・障がいｸﾞﾙｰﾌﾟ

電話：０５６６－５２－９８７１（直通）□知立市長寿介護課

電話：０５６６－９５－０１２２（直通）□豊田市健康福祉部介護保険課

電話：０５６５－３４－６６３４（直通）□西尾市長寿課

電話：０５６３－６５－２１２１（直通）□碧南市高齢介護課

電話：０５６６－４１－３３１１（代表）□愛知県国民健康保険団体連合会

電話：０５２－９７１－４１６５

介護福祉室

９．利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況
利用者アンケート調査、意見箱等、利用者の意見を把握する取り組みの状況

あり

実施日
結果の開示

2023/11ありなし
実施日

第三者による評価の実施状況あり

評価機関名称
結果の開示

なし

なし

１０．天災及び感染症発生時（１）社会情勢の急激な変化、地震，風水害など災害時におけるサービスについては、乙の義務の履行が難しい
場合は日程・時間調節をさせていただく場合がある。また、乙の義務の履行が遅延、もしくは不能になった場
合、それによる損害賠償責任を乙は負わないものとする。
（２）乙の被災状況により一時的に業務縮小させていただく場合は、甲の訪問看護を中断しないように他訪問看護ステーション間で連携を行うことがある。
（次ページのご案内参照）

１１．連携事業所による訪問看護サービス利用について
安城市訪問看護ネットワークでは、災害や感染症発生時等による訪問看護ステーション（以下、事業所）の一時期的な業務縮小の際、ご利用者様の訪問看護を中断することのないよう事業所間で連携をしています。
下記の主旨をよくご理解いただいた上で、ご同意ください。
（１）連携の目的利用している事業所が災害、感染症発生等により業務を縮小せざるを得ない状況になった場合に、他の事業所によるご利用者様の在宅支援を継続することを目的とします。
（２）個人情報の共有
訪問看護を安全に提供するために事業所間でご利用者様及びご家族様の個人情報を共有させていただきます。
（３）訪問看護指示書
主治医に変更はありませんが、他事業所が訪問看護を提供する場合、新たに訪問看護指示書が必要となります。ご利用者様に訪問看護指示書料（\3,000）の自己負担が発生します。
（４）契約・利用料
他事業所が訪問看護を引き継ぐ場合、新たに契約が必要となります。また、お支払方法や保険外サービス料金につきましては事業所ごとの設定であるため変更となる場合があります。
（５）その他
この連携事業所による訪問看護サービスの利用は、あなたの自由意思によります。但し、同意いただけなかった場合、訪問看護の提供を一時中止させていただくことがあります。また、引き継ぐ事業所は事業所間で決定させていただきます。ご利用者様が選択することはできませんのでご了解いただきますようお願い申し上げます。同意書は連携事業所間で共有させていただきます。
重ねてのご説明になりますが、主治医の変更はありません。

◎該当する□に✔を記入してください。
□ 安城市訪問看護ネットワーク連携事業所による訪問看護サービス利用に関する目的や内容を理解した上で、他事業所による訪問看護の提供に同意します。

１２．業務継続計画の策定等（１）事業所は、感染症や非常災害の発生時において、居宅要介護被保険者等に対する事業の提供を継続的に実施するため計画、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（以下、「業務継続計画」という。
）を策定し、当該業務継続計画に従い必要な措置を講じます。
（２）事業所は、従業者に対して業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施します。
（３）事業所は、定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。

１３．虐待防止に関する事項（１）事業所は、利用者の人権の擁護、虐待の発生又はその再発を防止するための措置を講じます。
・虐待防止のための対策を検討する体制を整え、定期的に対策検討会を開催し、従業者に周知徹底を図ります。
・虐待防止のための指針の整備
・虐待を防止するための定期的な研修の実施
・前 3 号に掲げる措置を適切に実施するための担当者の設置（２）事業所は、サービス提供中に、事業所の従業者又は利用者の家族等による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかにこれを市町村に通報します。

１４．身体拘束について事業者は、原則として利用者に対して身体拘束を行ないません。但し、自傷他害行為等の恐れがある場合など、利用者又は他人の生命・身体に対して危険が及ぶことが考えられるときは、利用者及びその家族に対して説明し、同意を得たうえで、次に揚げることに留意して、必要最小限の範囲内で行なうことがあります。
その場合は、身体拘束を行なった日時、理由及び態様等についての記録を行ないます。
切迫性

直ちに拘束を行なわなければ、利用者又は他人の生命身体に危険が及ぶことが考えられる場合

非代替性

身体拘束以外に、利用者又は他人の生命身体に対して危険が及ぶことを防止することができない場合

一時性利用者又は他人の生命身体に対して危険が及ぶことがなくなった場合は、直ちに身体拘束を解きます。

１５．衛生管理・感染症予防等（１）事業所は、従業員の清潔の保持及び健康状態の管理を行うとともに、事業所の設備及び備品等の衛生的な管理に努めます。
（２）事業所は、事業所で感染症が発生し、または蔓延しないように次の各号に掲げる措置を講じます。
・事業所における感染症の予防及び蔓延の防止のための対策を検討する体制を整え、概ね 6 か月に 1 回以上検討会を開催するとともに従業者に周知徹底を図ります。
・事業所における感染症の予防及び蔓延防止のための指針を整備します。
・事業所は、従業者に対し、感染症の予防及び蔓延の防止のための研修及び訓練を定期的に実施します。