※ABA U15

審判

健康チェックシート
本健康チェックシートは、各バスケットボール協会が開催する各種大会において新型コロナウイルス感染症の拡大を防止するため、参加者の健康状態を確認することを目的としています。
本健康チェックシートに記入いただいた個人情報について、各バスケットボール協会は、厳正なる管理のもとに保管し、大会運営関係者の健康状態の把握、来場可否の判断および必要なご連絡のためにのみ利用します。また、個人情報保護法等の法令において認められる場合を除きご本人の同意を得ずに第三者に提供いたしません。但し、大会会場にて感染症患者またはその疑いのある方が発見された場合に必要な範囲で保健所等に提供することがあります。

＜基本情報＞
勤務先（フリガナ）（勤務先連絡）

連絡先

（）

氏名

自宅・携帯電話

生年月日

メールアドレス

住所

西暦年月

〒日（歳）

平熱℃

＜体温＞

大会初日を基準日として、２週間前からと大会後１週間後までを検温してください。
風邪症状
風邪症状
日付
日付
起床時体温 ※ありの場合は、（ ）内に症状を記入
起床時体温 ※ありの場合は、（日 曜日日 曜日すること。
すること。

）内に症状を記入

9/1

木℃ なし・あり（）16

金℃ なし・あり（）2

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19 月祝℃ なし・あり（）5

月℃ なし・あり（）20

火℃ なし・あり（）6

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水℃ なし・あり（）7

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23 金祝℃ なし・あり（）9

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月℃ なし・あり（）12

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水℃ なし・あり（）14

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木℃ なし・あり（）木℃ なし・あり（）

金℃ なし・あり（）℃ なし・あり（）℃ なし・あり（）15＜大会前２週間における健康状態＞

30※該当するものに「✓」を記入してください。
チェック項目チェック欄①

平熱を超える発熱がない②

咳（せき）、のどの痛みなどの③

だるさ（倦怠感）、息苦しさ（呼吸困難）がない④

臭覚や味覚の異常がない⑤

体が重く感じる、疲れやすい等がない⑥

新型コロナウイルス感染症陽性とされた者との濃厚接触がない⑦

同居家族や身近な知人に感染が疑われる方がいない⑧⑨

過去１４日以内に政府から入国制限、入国後の観察期間が必要とされている国、地域等への渡航又は当該在住者との濃厚接触がない
その他、気になること（以下に自由記述）＜（大会参加者が未成年の場合）保護者
保護者署名

風邪症状がない

確認欄＞

続柄（緊急連絡先）Eメールアドレス※連絡先は確実に連絡のとれるものをご記入ください。

審判※ABA U15

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健康チェックシート
本健康チェックシートは、各バスケットボール協会が開催する各種大会において新型コロナウイルス感染症の拡大を防止するため、参加者の健康状態を確認することを目的としています。
本健康チェックシートに記入いただいた個人情報について、各バスケットボール協会は、厳正なる管理のもとに保管し、大会運営関係者の健康状態の把握、来場可否の判断および必要なご連絡のためにのみ利用します。また、個人情報保護法等の法令において認められる場合を除きご本人の同意を得ずに第三者に提供いたしません。但し、大会会場にて感染症患者またはその疑いのある方が発見された場合に必要な範囲で保健所等に提供することがあります。

＜基本情報＞
勤務先（フリガナ）（勤務先連絡）連絡先（）

氏名

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生年月日

メールアドレス

住所

西暦年

月

〒日（歳）

平熱℃

＜体温＞

大会初日を基準日として、２週間前からと大会後１週間後までを検温してください。
風邪症状
風邪症状
日付
日付
起床時体温 ※ありの場合は、（ ）内に症状を記入
起床時体温 ※ありの場合は、（日 曜日
日 曜日すること。
すること。

）内に症状を記入

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月℃ なし・あり（）

10 月祝℃ なし・あり（）25

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土℃ なし・あり（）30

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月℃ なし・あり（）15＜大会前２週間における健康状態＞※該当するものに「✓」を記入してください。
チェック項目チェック欄①

平熱を超える発熱がない②

咳（せき）、のどの痛みなどの③

だるさ（倦怠感）、息苦しさ（呼吸困難）がない④

臭覚や味覚の異常がない⑤

体が重く感じる、疲れやすい等がない⑥

新型コロナウイルス感染症陽性とされた者との濃厚接触がない⑦

同居家族や身近な知人に感染が疑われる方がいない⑧⑨

過去１４日以内に政府から入国制限、入国後の観察期間が必要とされている国、地域等への渡航又は当該在住者との濃厚接触がない
その他、気になること（以下に自由記述）＜（大会参加者が未成年の場合）保護者
保護者署名

風邪症状がない

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続柄（緊急連絡先）
Eメールアドレス※連絡先は確実に連絡のとれるものをご記入ください。

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本健康チェックシートは、各バスケットボール協会が開催する各種大会において新型コロナウイルス感染症の拡大を防止するため、参加者の健康状態を確認することを目的としています。
本健康チェックシートに記入いただいた個人情報について、各バスケットボール協会は、厳正なる管理のもとに保管し、大会運営関係者の健康状態の把握、来場可否の判断および必要なご連絡のためにのみ利用します。また、個人情報保護法等の法令において認められる場合を除きご本人の同意を得ずに第三者に提供いたしません。但し、大会会場にて感染症患者またはその疑いのある方が発見された場合に必要な範囲で保健所等に提供することがあります。

＜基本情報＞
勤務先（フリガナ）（勤務先連絡）

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風邪症状
風邪症状
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起床時体温 ※ありの場合は、（ ）内に症状を記入
起床時体温 ※ありの場合は、（日 曜日
日 曜日すること。
すること。

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水℃ なし・あり（）℃ なし・あり（）℃ なし・あり（）15＜大会前２週間における健康状態＞

30※該当するものに「✓」を記入してください。
チェック項目チェック欄①

平熱を超える発熱がない②

咳（せき）、のどの痛みなどの③

だるさ（倦怠感）、息苦しさ（呼吸困難）がない④

臭覚や味覚の異常がない⑤

体が重く感じる、疲れやすい等がない⑥

新型コロナウイルス感染症陽性とされた者との濃厚接触がない⑦

同居家族や身近な知人に感染が疑われる方がいない⑧⑨

過去１４日以内に政府から入国制限、入国後の観察期間が必要とされている国、地域等への渡航又は当該在住者との濃厚接触がない
その他、気になること（以下に自由記述）＜（大会参加者が未成年の場合）保護者
保護者署名

風邪症状がない

確認欄＞

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Eメールアドレス※連絡先は確実に連絡のとれるものをご記入ください。

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健康チェックシート
本健康チェックシートは、各バスケットボール協会が開催する各種大会において新型コロナウイルス感染症の拡大を防止するため、参加者の健康状態を確認することを目的としています。
本健康チェックシートに記入いただいた個人情報について、各バスケットボール協会は、厳正なる管理のもとに保管し、大会運営関係者の健康状態の把握、来場可否の判断および必要なご連絡のためにのみ利用します。また、個人情報保護法等の法令において認められる場合を除きご本人の同意を得ずに第三者に提供いたしません。但し、大会会場にて感染症患者またはその疑いのある方が発見された場合に必要な範囲で保健所等に提供することがあります。

＜基本情報＞
勤務先（フリガナ）（勤務先連絡）

連絡先

（）

氏名

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西暦年月

〒

日（歳）

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大会初日を基準日として、２週間前からと大会後１週間後までを検温してください。
風邪症状
風邪症状
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起床時体温 ※ありの場合は、（ ）内に症状を記入
起床時体温 ※ありの場合は、（日 曜日
日 曜日
すること。
すること。

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木℃ なし・あり（）木℃ なし・あり（）30

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土℃ なし・あり（）15＜大会前２週間における健康状態＞※該当するものに「✓」を記入してください。
チェック項目チェック欄①

平熱を超える発熱がない②

咳（せき）、のどの痛みなどの③

だるさ（倦怠感）、息苦しさ（呼吸困難）がない④

臭覚や味覚の異常がない⑤

体が重く感じる、疲れやすい等がない⑥

新型コロナウイルス感染症陽性とされた者との濃厚接触がない⑦

同居家族や身近な知人に感染が疑われる方がいない⑧⑨

過去１４日以内に政府から入国制限、入国後の観察期間が必要とされている国、地域等への渡航又は当該在住者との濃厚接触がないその他、気になること（以下に自由記述）＜（大会参加者が未成年の場合）保護者
保護者署名

風邪症状がない確認欄＞

続柄（緊急連絡先）Eメールアドレス※連絡先は確実に連絡のとれるものをご記入ください。

審判※ABA U15

審判

健康チェックシート
本健康チェックシートは、各バスケットボール協会が開催する各種大会において新型コロナウイルス感染症の拡大を防止するため、参加者の健康状態を確認することを目的としています。
本健康チェックシートに記入いただいた個人情報について、各バスケットボール協会は、厳正なる管理のもとに保管し、大会運営関係者の健康状態の把握、来場可否の判断および必要なご連絡のためにのみ利用します。また、個人情報保護法等の法令において認められる場合を除きご本人の同意を得ずに第三者に提供いたしません。但し、大会会場にて感染症患者またはその疑いのある方が発見された場合に必要な範囲で保健所等に提供することがあります。

＜基本情報＞
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起床時体温 ※ありの場合は、（日 曜日
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火℃ なし・あり（）15＜大会前２週間における健康状態＞※該当するものに「✓」を記入してください。
チェック項目チェック欄①

平熱を超える発熱がない②

咳（せき）、のどの痛みなどの③

だるさ（倦怠感）、息苦しさ（呼吸困難）がない④

臭覚や味覚の異常がない⑤

体が重く感じる、疲れやすい等がない⑥

新型コロナウイルス感染症陽性とされた者との濃厚接触がない⑦

同居家族や身近な知人に感染が疑われる方がいない⑧⑨

過去１４日以内に政府から入国制限、入国後の観察期間が必要とされている国、地域等への渡航又は当該在住者との濃厚接触がない
その他、気になること（以下に自由記述）＜（大会参加者が未成年の場合）保護者
保護者署名

風邪症状がない

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続柄（緊急連絡先）
Eメールアドレス※連絡先は確実に連絡のとれるものをご記入ください。

審判※ABA U15

審判

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本健康チェックシートは、各バスケットボール協会が開催する各種大会において新型コロナウイルス感染症の拡大を防止するため、参加者の健康状態を確認することを目的としています。
本健康チェックシートに記入いただいた個人情報について、各バスケットボール協会は、厳正なる管理のもとに保管し、大会運営関係者の健康状態の把握、来場可否の判断および必要なご連絡のためにのみ利用します。また、個人情報保護法等の法令において認められる場合を除きご本人の同意を得ずに第三者に提供いたしません。但し、大会会場にて感染症患者またはその疑いのある方が発見された場合に必要な範囲で保健所等に提供することがあります。

＜基本情報＞
勤務先（フリガナ）（勤務先連絡）

連絡先

（）

氏名

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生年月日

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住所

西暦年月

〒日（歳）

平熱℃

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大会初日を基準日として、２週間前からと大会後１週間後までを検温してください。
風邪症状
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起床時体温 ※ありの場合は、（日 曜日
日 曜日すること。
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火℃ なし・あり（）℃ なし・あり（）水℃ なし・あり（）℃ なし・あり（）℃ なし・あり（）℃ なし・あり（）15＜大会前２週間における健康状態＞※該当するものに「✓」を記入してください。
チェック項目チェック欄①

平熱を超える発熱がない②

咳（せき）、のどの痛みなどの③

だるさ（倦怠感）、息苦しさ（呼吸困難）がない④

臭覚や味覚の異常がない⑤

体が重く感じる、疲れやすい等がない⑥

新型コロナウイルス感染症陽性とされた者との濃厚接触がない⑦

同居家族や身近な知人に感染が疑われる方がいない⑧⑨

過去１４日以内に政府から入国制限、入国後の観察期間が必要とされている国、地域等への渡航又は当該在住者との濃厚接触がない
その他、気になること（以下に自由記述）＜（大会参加者が未成年の場合）保護者
保護者署名

風邪症状がない

確認欄＞

続柄（緊急連絡先）
Eメールアドレス※連絡先は確実に連絡のとれるものをご記入ください。

審判※ABA U15

審判

健康チェックシート
本健康チェックシートは、各バスケットボール協会が開催する各種大会において新型コロナウイルス感染症の拡大を防止するため、参加者の健康状態を確認することを目的としています。
本健康チェックシートに記入いただいた個人情報について、各バスケットボール協会は、厳正なる管理のもとに保管し、大会運営関係者の健康状態の把握、来場可否の判断および必要なご連絡のためにのみ利用します。また、個人情報保護法等の法令において認められる場合を除きご本人の同意を得ずに第三者に提供いたしません。但し、大会会場にて感染症患者またはその疑いのある方が発見された場合に必要な範囲で保健所等に提供することがあります。

＜基本情報＞
勤務先（フリガナ）（勤務先連絡）

連絡先

（）

氏名

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西暦年

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〒

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平熱℃

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大会初日を基準日として、２週間前からと大会後１週間後までを検温してください。
風邪症状
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起床時体温 ※ありの場合は、（ ）内に症状を記入
起床時体温 ※ありの場合は、（日 曜日
日 曜日すること。
すること。

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金℃ なし・あり（）15＜大会前２週間における健康状態＞※該当するものに「✓」を記入してください。
チェック項目チェック欄①

平熱を超える発熱がない②

咳（せき）、のどの痛みなどの③

だるさ（倦怠感）、息苦しさ（呼吸困難）がない④

臭覚や味覚の異常がない⑤

体が重く感じる、疲れやすい等がない⑥

新型コロナウイルス感染症陽性とされた者との濃厚接触がない⑦

同居家族や身近な知人に感染が疑われる方がいない⑧⑨

過去１４日以内に政府から入国制限、入国後の観察期間が必要とされている国、地域等への渡航又は当該在住者との濃厚接触がない
その他、気になること（以下に自由記述）＜（大会参加者が未成年の場合）保護者
保護者署名

風邪症状がない

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