令和３年 12 月 13 日

資料

第３回東京都保険者協議会
第 2 回特定健診・特定保健指導特別部会

６－４

（素案）
東京都糖尿病性腎症重症化予防プログラム
平 成 30 年 ３ 月
令和４年３月改定
東

京

都

医

師

会

東京都糖尿病対策推進会議
東

１
〇

京

都

本プログラムの趣旨
生活習慣病の重症化を予防するためには、確実に医療機関を受診し、かかりつけ医の指導の下、生活習慣の改善を図ることや、適切な薬の服用等、継続した治療を行うことが重要である。
〇 特に、糖尿病は、初期には自覚症状が乏しく、未治療や治療中断者が半数を占めており、糖尿病になり、血糖値が高い状態が持続すると、糖尿病性腎症による人工透析や、糖尿病網膜症による失明など、深刻な合併症を引き起こし、患者のＱＯＬ（生活の質）を著しく低下させるのみならず、医療財政にも大きな負担となる。
〇 都では、東京都健康推進プラン２１（第二次）、東京都保健医療計画において、糖尿病による新規人工透析導入率や失明発症率を減らすことを目標に定め、糖尿病の発症、重症化予防に向けた取組を推進している。
〇 また、平成30年度から、都道府県は、区市町村と共に国民健康保険の保険者となり、財政運営の責任主体として中心的な役割を担うこととされたことに伴い、都は、平成29年12月に、国民健康保険運営方針を定め、令和２年12月に改定した。
その中で、医療費適正化の取組の一つとして、糖尿病性腎症重症化予防を掲げ、区市町村の取組を支援していくこととしている。
〇 このため、都は、平成30年３月に、東京都医師会、東京都糖尿病対策推進会議、区市町村等の関係機関と連携し、事業の円滑な推進を図るため、「糖尿病性腎症
重症化予防プログラム」を策定した。
〇 都内の62区市町村のうち、糖尿病性腎症重症化予防の取組を実施している自治
体数は、令和２年度時点で受診勧奨事業55区市町村、保健指導事業54区市町村と増加している。
〇 一方、都が令和元年度に実施した「糖尿病性腎症重症化予防事業検証業務」等によると、取組実施自治体においても、庁内連携体制、地区医師会等との連携、糖尿病医療連携圏域別検討会議との連携及び対象者の抽出に当たってのレセプ
トデータの活用等の取組内容にばらつきがみられた。
〇 また、高齢者の特性を踏まえた取組の観点から、介護予防やフレイル対策、生活習慣病等の疾病予防・重症化予防を効果的に実施するため、高齢者の保健事業と介護予防の一体的な実施について、法改正が行われた。（「医療保険制度の適
正かつ効率的な運営を図るための健康保険法等の一部を改正する法律」）〇 こうした状況等を踏まえ、今後、保険者における重症化予防の取組の質を高めることを通じて被保険者の健康の保持・増進を図り、更なる医療費適正化につな1

げていくため、本プログラムを改定する。
２ 基本的考え方（１）目的○ 本プログラムは、都内の区市町村国保及び後期高齢者医療広域連合（以下「区市町村等」という。）が医療機関と連携し、糖尿病が重症化するリスクの高い未受診者・治療中断者を医療に結びつけるとともに、糖尿病で通院する患者のうち重症化するリスクの高い者（以下、「ハイリスク者」という。）に対し、保健指導等を行い、糖尿病性腎症による合併症の発症や人工透析への移行等を防止することを目的とする。
（２）本プログラムの性格○ 区市町村等が医療機関と連携して糖尿病性腎症重症化予防に取り組むことを目指し、重症化予防に向けた取組の考え方や標準的な内容を示すものである。
○ このため、区市町村等における取組内容については、健康課題の優先順位や保険者の実施体制、医療資源、既存の取組内容、取り組みやすさなどの地域の実情に応じて柔軟に対応することが可能であり、現在各区市町村において既に行われている取組（糖尿病対策としての生活習慣の改善による発症予防や糖尿病性腎症等重大合併症の予防、ＣＫＤ対策として早期発見・治療へつなげることによる重症化予防等）を尊重するものである。
○ 区市町村等が実施主体であることから、データヘルス計画を策定している場
合には同計画と連動させる必要がある。
○ また、効果測定を定量的に行うなど、適切なＰＤＣＡサイクルの下、実施す
ることが望まれる。
○ なお、都民全体への展開を目指し、区市町村等以外の医療保険者についても、本プログラムに基づき取組を推進することが望ましい。

CKD

糖尿病

対策

対策

糖尿病性腎症重症化予防2

（３）取組方法○ 本プログラムの基本的な取組は、① 健康診査・レセプト等で抽出されたハイリスク者に対する受診勧奨、保健指導② 治療中の患者に対する医療と連携した保健指導③ 糖尿病治療中断者や健診未受診者に対する対応である。
基本的な取組の流れは、体制整備（庁内連携・地域連携）、事業計画、事業実
施、事業評価、改善（次年度事業の修正）である。
（４）本プログラムの見直し○ 特定健診・特定保健指導制度等の改正が行われた場合やプログラムに基づく取組実績の検証結果を踏まえ、必要に応じて本プログラムを見直すものとする。

3

３ 取組に当たっての関係機関の役割等（１）関係機関の役割○ 地域における取組を検討するに当たって、関係機関は「２基本的考え方（３）
取組方法」及び次の役割分担例を念頭に、各段階において密接に連携して対応するものとする。＜図表１参照＞（都の役割）① 庁内連携体制
・国民健康保険主管課、健康推進（増進）主管課、医療政策主管部署及び高齢者保健福祉担当主管部署で区市町村等の取組状況について定期的に情報共有する等、庁内全体で区市町村の取組を支援するために庁内連携を図る。
② 地域連携に対する支援
・本プログラムを関係団体へ周知し、都民に啓発するとともに、東京都医師会、
東京都糖尿病対策推進会議と継続的に連携し、医療関係者等との情報共有を図る。
・区市町村等がプログラムの取組を円滑に実施できるよう、東京都糖尿病医療連携協議会及び糖尿病医療連携圏域別検討会を活用し、区市町村等における重症化予防の取組内容を共有するとともに、課題等について対応策の議論や助言を行い、事業実施を支援・フォローする。
・区市町村において東京都後期高齢者医療広域連合（以下、「広域連合」という。）からの委託による高齢者の保健事業の一体的な実施に関する取組が着実に進むよう、保健事業を担う医療専門職等の人材育成、取組状況の把握・共有等により支援する。
・都保健所は、糖尿病医療連携推進事業を通じて、圏域別検討会での地域の医療関係者等への研修の実施、管内自治体の取組状況に関する情報共有、地域の医療機関への情報提供等を行う。
・取組が、都内の区市町村等以外の医療保険者にも広がるよう、東京都保険者協議会等にも協力を依頼し、プログラムの目的や取組についての理解促進を図る。
③ 事業計画・区市町村等が現状分析や計画の立案、評価等を行うに当たって活用可能なデータ等を、適宜、提供する。
④ 事業実施・区市町村の効果的かつ効率的な事業を推進するとともに、小規模町村が地域の実情に応じて円滑に事業を実施することができるよう、事業の企画立案、見直し等に向けて助言や支援を行う。
⑤ 事業評価・「７ プログラム評価指標」のとおり事業評価を行う。
4

・区市町村が広域連合と連携して実施する高齢者の保健事業と介護予防の一体的実施について、取組や事業評価等が円滑に行われるよう支援を行う。
⑥ 人材確保・育成
・東京都国民健康保険団体連合会とも連携し、ＫＤＢ等のデータ分析や評価等ができる人材の確保・育成に向けて区市町村等の担当者への研修等を実施する。
・区市町村等の取組事例を収集し、横展開を図る。
・都及び東京都保険者協議会において、腎症に関する専門的知識やスキルを継続的に学ぶ機会を提供するための、研修会を実施する。
（区市町村の役割）① 庁内連携体制
・糖尿病性腎症重症化予防の取組は、住民の健康保持・増進、健康寿命の延伸
及びＱＯＬの向上につながるものであるとともに、医療費適正化にも関わることから区市町村全体として取り扱うことが重要である。
・国民健康保険担当課、健康増進担当課、高齢者医療担当課等の担当者による庁内連携体制を図り、定期的な会議・情報共有の場を持つ等、糖尿病性腎症重症化予防事業に取り組む意義について共通認識を持つ。
・取組には、財源の確保、人材育成、地域連携、ＫＤＢシステム等を活用した
健康課題分析や対象者抽出・評価などの事務作業が生じることから、効率的に取組を進めるため、手続きを事務職等が進めていくことが重要である。その際、内外の関係者と連携することが多くなるため、窓口担当者を外部の関係者に明示する等、業務における情報共有や協議を円滑に進めやすくする工夫が必要である。なお、人事異動の際は、後任者に確実に業務を引き継ぐとともに連携先に連絡をとること。
・実施に当たっては、健康増進担当課等と連携を深め、保健師・管理栄養士等の専門職や事務職の人材を効率的に活用する。
② 地域連携を通した課題分析と情報共有
・健診データやレセプトデータ等により、被保険者の疾病構造（患者数や医療費の多寡等）や地域の健康課題等を分析し、地区医師会、糖尿病医療連携圏域別検討会等の関係機関と課題の共有を行う。
・後期高齢者医療制度の被保険者を対象として糖尿病性腎症重症化予防事業を一体的に実施するに当たっては、広域連合との連携内容を十分協議する。
・分析に当たっては、その区市町村や医療圏が有する保健医療等に関する資源の実態（医療機関等の社会資源、糖尿病専門医等の医療人材の有無や数、かかりつけ医や専門医療機関との連携体制の状況など）を明らかにする。
③ 事業計画の立案
・②で明らかになった課題について、優先順位等を考慮し、対策を立案する。
・立案に当たっては、地域の医療機関との連携体制のあり方、ハイリスク者を5抽出する健診項目や健診実施方法、食生活改善や運動対策などのポピュレーションアプローチなど、様々な観点から地区医師会等の関係団体と協議した上で、保健指導や受診勧奨の内容について検討する。（地域におけるプログラムの作成等）④ 事業実施・③で立案した対策に基づき事業を実施する。事業実施に当たっては、東京都
国民健康保険団体連合会による支援も受けながら、区市町村内の関係部局が連携して実施する。必要な場合は、民間事業者への委託等についても考慮する。
⑤ 事業評価・④で実施した事業について、結果を評価し、ＰＤＣＡサイクルにより次の事
業展開につなげる。
・保健指導等の対象者が後期高齢者医療制度へ移行することにより、指導や評価が途切れることのないよう、ＫＤＢシステムを活用する等、保険者間の引継ぎを密にして継続的な評価を行う。
⑥ 人材確保・育成
・保健指導を効果的に実施するためには、腎症の病態や保健指導の方法、保健事業の企画、地域の医療関係者とのコミュニケーション、データによる評価やＫＤＢ等についての知識やスキルが必要であることから人材の資質向上が重要である。
・専門職や事務職を問わず、積極的に研修会等に参加してプログラムに関する知識を得るよう努める。
・外部事業者に業務を委託する場合には、糖尿病性腎症重症化予防の目的を踏まえて外部事業者を選定する。委託後にも外部事業者に任せきりにせず、事業の詳細を把握し、全体のプロセスをコントロールする。
（東京都後期高齢者医療広域連合の役割）〇 新規透析導入患者の平均年齢は年々上昇し 2019 年は 70.42 歳（日本透析医学会「わが国の慢性透析療法の現況（2019 年 12 月 31 日現在）」）となっており、このうち約７割は 65 歳以上、約４割は 75 歳以上の後期高齢者が占めている。
○ 広域連合は、後期高齢者について、上記に記載した区市町村と都の両者の役割を担うとともに、区市町村に委託して事業を実施するに当たっては、区市町村が上記の役割を果たせるよう、「高齢者の特性を踏まえた保健事業ガイドラ
イン第２版（令和元年 10 月厚生労働省保険局高齢者医療課）」を参照しながら、広域計画に国民健康保険の保健事業との一体的実施に係る区市町村との役割分担や連携体制、実施計画を定め、保有する医療情報等の提供、区市町村の取組状況等の把握、広域的な健康課題の把握等を行う。
〇 各区市町村における適切な事業実施や事業評価を支援するための取組とし
6

て、都全体を俯瞰して高齢者の健康・医療情報を分析加工した統計資料等の提供や、国民健康保険との連携による健診情報の共有などが考えられる。
（東京都医師会及び地区医師会の役割）○ 東京都医師会は、本プログラムを地区医師会へ周知し、必要に応じ助言する。
○ 東京都医師会及び地区医師会は、都及び区市町村等が本プログラムに係る取組を行う場合には、会員である医療機関及び医療従事者に対して周知し、取組が円滑に実施できるよう協力するとともに、かかりつけ医と専門医等との連携の強化等、都及び区市町村等との連携体制の構築に向け必要な協力を行う。
○ 例えば、眼科治療中もしくは他の疾患にて治療中の患者において糖尿病治療を中断していることが発見された場合、糖尿病に対応できる医療機関を紹介するとともに区市町村等に連絡し保健指導につなげるなど、区市町村等の取組に協力するよう努める。
○ また、かかりつけ医は、病歴聴取や診察、保険診療における検査等により対象者の病期判断、循環器疾患等のリスクや糖尿病合併症等の状況を把握し、本人に説明するとともに、保健指導上の留意点を保健指導の実施者に伝えることが求められる。
○ なお、専門医が継続的に、糖尿病性腎症重症化予防事業に対して助言することが望ましい。
○ 糖尿病診療においては、日本糖尿病学会編・著「糖尿病診療ガイドライン（糖尿病専門医向け）」「糖尿病治療ガイド（糖尿病患者を中心に診る非専門医向け）」、日本糖尿病対策推進会議編「糖尿病治療のエッセンス（かかりつけ医向け）」や日本糖尿病学会・日本老年医学会編・著「高齢者糖尿病治療ガイド（糖尿病患者を専門に診る非専門医向け）」等の積極的な活用が求められる。
○ 腎疾患診療においては、日本腎臓学会編・著「エビデンスに基づくＣＫＤ診
療ガイドライン」の積極的な活用が求められる。
（東京都糖尿病対策推進会議の役割）○ 糖尿病性腎症重症化予防に係る都における動向等について、構成団体に周知するとともに、医学的・科学的観点から都内区市町村等が実施する糖尿病性腎症重症化予防の取組について助言を行うなど、都及び区市町村等の取組に協力するよう努める。
○ 糖尿病学会や糖尿病協会から開発提供されている、保健指導に有用な教材を活用し、地域の住民や患者への啓発、医療従事者への研修に努める。
（東京都歯科医師会、東京都薬剤師会、東京都看護協会、東京都栄養士会等の役割）○ 東京都歯科医師会、東京都薬剤師会、東京都看護協会、東京都栄養士会等関係団体は、糖尿病性腎症重症化予防に係る都における動向等について会員等に周知し、都及び区市町村等の糖尿病性腎症重症化予防に係る取組に必要な協力を行うよう努める。
○ 例えば、歯科治療中の患者において糖尿病治療を中断していることが判明し7た場合や、薬局やイベント等における健康相談において糖尿病治療を中断していることが判明した場合、糖尿病に対応できる医療機関を紹介するとともに区
市町村等に連絡し保健指導につなげるなど、区市町村等の取組に協力するよう努める。
○ また、本プログラム対象者が、確実に受診を継続できるように、区市町村等と連携してかかりつけ医と専門医等の指示の下で看護師、栄養士等が療養指導を行い対象者のセルフケアを支援する。その際、健康サポート薬局や栄養ケア・
ステーション等を有効活用できるよう検討する。
（東京都国民健康保険団体連合会の役割）○ 保健事業支援・評価委員会を中心に、区市町村等が策定するデータヘルス計画に基づき実施する重症化予防の取組について支援・評価等を行う。
○ 国保データベース（ＫＤＢ）システム等を活用し、医療費分析情報を区市町村等に提供するとともに、その医療費分析情報の活用に関する研修会等を開催する等の支援を行う。

8

＜図表１：関係機関の連携図＞

東京都医師会・東京都糖尿病対策推進会議

連携

東京都
区市町村等にプログラムを周知

会員・構成団体にプログラムを周知

支援
協力

連携体制
協力依頼

地区医師会

状
況
報
告

協
力
要
請

地域プログラム
連携体制構築支援

区市町村等

①③
事指
業導
案
内

②④
参デ
加ー
同タ
意報
告

糖尿病性腎症対象者

かかりつけ医情報提供・医療連携

薬剤師・看護師・管理栄養士

かかりつけ
眼科医・歯科医等

9

専門医

（２）地域における関係機関との連携○ 本事業は区市町村等のみで行うのではなく、地区医師会・専門医療機関・都・
東京都糖尿病対策推進会議・東京都国民健康保険団体連合会と事業の枠組みについて問題認識を共有し、合意形成を図り、個々の患者の状況に応じた対応を確保しつつ進める必要がある。
○ 区市町村等は、プログラムの実施状況や評価結果についても、地域の関係者（図表２に示すように、地区医師会、かかりつけ医、保健所、圏域別検討会等が考えられる。）に情報を提供し、協議の場を持つ。
○ 必要に応じてかかりつけ医と腎臓専門医等の専門医が連携できる体制をとることが望ましい。
〇 紹介については、日本糖尿病学会及び日本腎臓学会作成の「かかりつけ医から専門医・専門医療機関への紹介基準」（図表３）に基づき行うことが望ましい。
○ 糖尿病の合併症の一つとして網膜症、歯周病及び歯の喪失等があることから、相互受診の勧奨など眼科等他科との連携、医科歯科連携の仕組みを構築し活用することが望ましい。
○ 高齢者については、必要に応じて地域包括支援センターとも連携する必要がある。
○ ＣＫＤ対策等と連動させて糖尿病性腎症重症化予防に取り組む場合においては、地域の中核的医療機関の専門医、糖尿病療養指導士や腎臓病療養指導士
等との連携、栄養士会等の職能団体との連携を拡大することができれば、より包括的な地域連携体制を構築することが可能となる。
＜図表２：地域における関係機関の連携イメージ＞（厚生労働省「糖尿病性腎症重症化予防プログラム」抜粋）

10

＜図表３：日本糖尿病学会及び日本腎臓学会作成の「かかりつけ医から専門
医・専門医療機関への紹介基準」＞

11

４ プログラムの条件○ 区市町村等が糖尿病性腎症重症化予防に取り組む場合には、以下のいずれも満たすものである必要がある。（保険者努力支援制度の指標参照）① 対象者の抽出基準が明確であること② かかりつけ医と連携した取組であること③ 保健指導を実施する場合には、専門職が取組に携わること④ 事業の評価を実施すること⑤ 取組の実施に当たり、東京都糖尿病対策推進会議等との連携（対応策の議論や取組内容の共有など）を図ること〇 より効果的・効率的な事業実施や、さらに事業を発展させるためには、以下の点に留意することが必要である。
① 対象者の抽出基準が明確であること
・HbA1c等の健診結果のみならず、レセプトの請求情報（薬剤や疾患名）も活用し、被保険者の全体像を把握したうえで、いずれのセグメントを対象として糖尿病性腎症重症化予防プログラムを実施するかを決定する。これにより、
特定健診未受診者層や、治療中断者、治療中の者から事業対象者を抽出することができる。
・腎症の病期、健診データ（HbA1c、血圧等）の重症度、併存疾患（高血圧、心不全、感染症等）、腎機能の変化（eGFR 低下速度等）を考慮して抽出することが有効と考えられる。該当者数によっては優先順位付けを行うことが望ましい。
・プログラム対象外とする場合の条件の整理も重要である。
② かかりつけ医と連携した取組であること
・事業の実施時のみならず、事業の企画時や準備時、評価時など様々な時点できめ細かくかかりつけ医と連携する。
・プログラム参加を通じて生活習慣のアセスメント及び生活指導を行うこと
により、普段の生活状況を知り診療上有用な情報が得られるなど、かかりつけ医にとってもメリットがある。
・リスクマネジメントの観点からも、保険者の保健事業のみで腎症患者に対応すべきではないことに留意する。
③ 保健指導を実施する場合には、専門職が取組に携わること・糖尿病の適切な管理のためには、医師による診療と処方のほか、保健師による包括的な保健指導、管理栄養士による栄養指導、薬剤師による服薬期間中の継続的な服薬状況の把握と服薬指導、歯科医師・歯科衛生士による口腔健康管理、健康運動指導士等による身体活動支援などが必要であり、多種の専門職で取り組むことが重要である。
・後期高齢者においては、その特性を踏まえながら、保健事業と介護予防を一体的に実施することが重要であり、地域包括支援センターをはじめとする12

介護関係の各専門職種との連携も重要である。
・これらの専門職種が効率的に事業に関われるように、それぞれの観点でのアセスメント結果の共有、指導内容や指導結果の共有方法の確立が必要である。
④ 事業の評価を実施すること・アウトプット指標（保健指導対象として抽出された者のうち保健指導の実
施人数等）のみならず、アウトカム指標（特定健診結果の値や人工透析新規導入患者数の変化等）を用いて事業評価を実施するよう努める。
・区市町村等が保有する健診データやレセプトデータ等での病期別の評価が重要であり、全ての自治体での実施が望ましい。医療機関と連携して情報を収集し、より精度の高い評価方法を検討していくことも重要である。
⑤

取組の実施に当たり、東京都糖尿病対策推進会議等との連携（対応策の議論や取組内容の共有など）を図ること
・東京都糖尿病医療連携協議会等に対して、情報提供を行うのみならず、助言を受け、その助言を事業に反映する。

５ 対象者の選定（１）対象者の基本的な考え方① 対象者について○ プログラムの対象者は、下記のア及びイいずれにも該当する者とし、次の（２）～（４）の方法を組み合わせて抽出することが考えられる。
なお、対象者の選定に当たっては、以下の抽出条件に加えて、年齢や個別の状況を総合的に勘案し、地域の実情に応じて実現可能な対象者を絞り込むなど、自治体ごとに検討することが推奨される。
次のいずれかに該当する者は除く。
・１型糖尿病の者及びがん等で終末期にある者
・認知機能障害がある者
・糖尿病透析予防指導管理料又は生活習慣病管理料の算定対象となっている者
ア 糖尿病であること：（ア）から（ウ）のいずれかを満たすこと（ア）空腹時血糖126mg/dl（随時血糖200mg/dl）以上、またはHbA1c6.5%以上（イ）現在糖尿病で医療機関を受診している（ウ）過去に糖尿病薬（経口血糖降下薬・インスリン・GLP-1受容体作動薬）使
用歴がある、または糖尿病で医療機関の受診歴がある（ただし、直近の健診データ等により糖尿病の診断基準に該当しない対象者を除く）
イ 腎機能が低下していること：（ア）から（エ）のいずれかを満たすこと（ア）検査値より腎症４期：eGFR30ml/分/1.73㎡未満
13

（イ）検査値より腎症３期：尿蛋白陽性（ウ）レセプトより糖尿病性腎症又は腎機能低下を示す病名が記載されている。
（エ）腎症２期以下の場合には、次の情報を参考にすること。
・eGFR45ml/分/1.73㎡未満
・eGFR60ml/分/1.73㎡未満のうち、年間5mL/分/1.73㎡未満以上低下
・糖尿病網膜症の存在・微量アルブミン尿の確認、あるいは尿蛋白（±）
・高血圧のコントロールが不良（目安：140/90㎜Hg、後期高齢者150/90㎜
Hg以上）
② 留意点
○ 後期高齢者においては、厳格な管理を求めるべきではないとの考え方から、健診データからの対象者の抽出に当たって、HbA1c≧8.0%とする等の配慮が必要である。ただし、高齢人口層を中心に新規透析導入患者数が増加しているという現状を踏まえ、地域の実情に合わせて、地区医師会等地域の関係機
関と抽出基準について相談すること。
〇 また、後期高齢者は疾病の重複が多く、個別の疾患のガイドラインでは対応できない点も多くなる。そのまま適用すると重複受診、薬剤の過剰投与にもなるおそれもあるため、かかりつけ医と連携の上、専門職によるきめ細やかなアウトリーチを主体とした健康支援に取り組むことが適当である。
○ 本プログラムは、糖尿病性腎症による透析等の合併症の発症を防止することが目的であることから、対象者の選定に当たっては上記の基準を踏まえつ
つも、優先順位を考慮した上で、ハイリスク者にアプローチすることが重要である。
○ 糖尿病性腎症病期分類第４期については、心血管イベント、心不全の発症
リスク、死亡リスクが高いことに十分に留意する必要がある。
○ 特定健診では尿蛋白が必須項目であり、糖尿病に加えて尿蛋白（＋）以上であれば、第３期と考えられる。また尿蛋白（±）は微量アルブミン尿の可能性が高いため、医療機関で積極的に尿アルブミンの測定を行うことが推奨されている。合わせて、医療機関で測定した血清クレアチニン（eGFR）、尿ア
ルブミン、尿蛋白等の検査値については、本プログラムの実施結果を評価する際に不可欠であるため、本人の同意のもと、保健指導の実施者とデータを共有する必要がある。
○ 糖尿病が存在することにより、早期から特徴的な病理学的所見が腎臓にみられる。本プログラムでは＜図表４：糖尿病性腎症病期分類＞のとおり、対象者を糖尿病性腎症として広く取り扱う1。ただし、網膜症や神経障害等、糖尿病特有の細小血管症の合併状況や糖尿病罹病期間を参考にすることが重1

糖尿病患者に腎機能障害がある場合、①糖尿病が原因で腎機能が悪化した状態、②別の原因により腎機能が低下している患者に糖尿病が合併している状態、がある。糖尿病性腎症は狭義では①を指し、正確な診断のた
めには病歴、網膜症等他の合併症の状況、生検等の検査が必要となる。一般的には健診で①と②を区別することは困難と考えられるので、本プログラムでは①、②を含め、広く取り扱うこととする。

14

要である。

15

＜図表４：糖尿病性腎症病期分類＞
尿アルブミン値(mg/gCr)

GFR(eGFR)

あるいは
尿蛋白値(g/gCr)(ml/分/1.73㎡)

第１期（腎症前期）

正常アルブミン尿(30未満)

30以上

第２期
（早期腎症期）

微量アルブミン尿(30～299)

30以上

病期

第３期
（顕性腎症期）顕性アルブミン尿(300以上)
あるいは

30以上

持続性蛋白尿(0.5以上)
第４期（腎不全期）問わない

第５期（透析療法期）

透析療法中

30未満

（出典：日本糖尿病学会「糖尿病治療ガイド 2020-2021」）（２）健康診査データ・レセプトデータ等を活用した対象者の抽出方法○ プログラムの対象となるハイリスク者の抽出に当たっては、糖尿病性腎症に関する日本糖尿病学会、日本腎臓学会のガイドラインに基づく基準を設定し、健康診査等で得られるデータと突合して抽出されるハイリスク者を対象とする。
〇 なお、健診未受診者であっても、レセプトデータを活用し、併発疾病等を有するハイリスク者を抽出することが望ましい。
○ 後期高齢者においては、壮年期よりも緩和した基準を提示している学会ガイ
ドラインもあり、地域の実情に合わせ、医師会等地域の関係機関と抽出基準について相談することが望ましい。
○ 区市町村等が保有する健診データやレセプトデータ等を活用した対象者抽出の考え方は図表５のとおりである。

16

＜図表５：健診・レセプトデータの有無と対象者の抽出の考え方＞（厚生労働省「糖尿病性腎症重症化予防プログラム」抜粋）（３）医療機関における抽出方法○ 糖尿病治療中に尿アルブミン、尿蛋白、eGFR 等により腎機能低下が判明し、保健指導が必要と医師が判断した患者を対象とする。例えば
・生活習慣改善が困難な方・治療を中断しがちな患者・自施設に管理栄養士等が配置されておらず、実践的な指導が困難な場合
・専門病院との連携が困難な地域
・その他、地域包括ケア等の連携体制の中で、地域の実情により連携が望まし
いと考えられる場合などが想定される。地域の実情に合わせ、区市町村等は地区医師会等地域の関係機関と抽出方法をあらかじめ相談しておくことが望ましい。
（４）糖尿病治療中断かつ健診未受診者の抽出方法○ 以下の者等を対象として状況確認を行い、健診・医療機関受診を勧める。
・過去に糖尿病治療歴がある、又は過去３年間程度の健診にてHbA1c6.5％以上が確認されているものの、最近１年間に健診受診歴やレセプトにおける糖尿病
受療歴がない者
・歯科や眼科治療中の患者において糖尿病治療を中断していることが判明した者
・薬局やイベント等における健康相談において糖尿病の履歴があり十分に管理されていない者

17

６
〇

介入方法
各区市町村において、本事業の対象者抽出基準を検討した後は、抽出した対象者に対し、どのように関わっていくかを検討する。

○

対象者の状況別の受診勧奨及び保健指導の対応例は＜図表６：標準的な受診勧奨＞及び＜図表７：標準的な保健指導＞の通りである。なお、各様式は地域の実情に応じて記載内容を変更することも可能である。
（１）受診勧奨○ 受診勧奨は基本的に抽出したすべての対象者に行い、医療機関受診へとつなげることが原則である。
○ 医師会を通じて医療機関には本事業の目的、対応方法について事前に説明し、対応に整合性がとれる必要がある。
○ 健診結果や糖尿病性腎症重症化予防の必要性を本人が納得しているかが重要であるとともに、受診勧奨通知や紹介状を通じてかかりつけ医に事業の目的が伝わるように工夫する。
○ 受診勧奨を行う前に個々の対象者の情報（健診結果やこれまでの病歴、治療状況等）を収集しておくことが重要である。
○ 受診勧奨の際、糖尿病に対する恐怖心や経済的理由、家庭問題等の理由が未受診の背景に隠れていることがある。必要時、主治医との情報共有や行政内の他部門の支援へとつないでいくことも解決策として考えられる。
（実施方法等）○ ＜図表６：標準的な受診勧奨＞のとおり、実施に当たっては、受診勧奨の方法について検討し、必要に応じて数回、数種類の受診勧奨を行う。また、実施
後は、受診継続や保健指導につながるような支援を行う。
・対象者の状況に応じ、検査値を伝え、医療機関での受診が必要という通知を行うだけの軽い受診勧奨から、保健指導と組み合わせて本人が受診の 必要性を十分に理解でき、受診行動につながるまで関わるものまで、本人への関わり方の濃淡をつけることが考えられる。
・また、必要に応じて受診後のフォローも行うことが考えられる。治療を中断
しやすい人については、受診継続についての抵抗要因を検討し、その軽減に向けた支援を行う。
（２）保健指導〇 糖尿病性腎症による新規透析導入者を減少させるためには、血糖に加え血圧、脂質のコントロールや薬剤の適正使用が重要である。また、肥満の是正、食生活の改善等包括的な管理も必要となる。保健指導を行うに当たっては、状態に応じた予防、管理の考え方を踏まえた上で、糖尿病性腎症対象者に対する生活改善指導を行う際のポイントを押さえておく必要がある。
〇 また、禁煙指導、過度の飲酒の是正、睡眠の質の向上、適度な運動と共に歯周病の管理も重要であるため、歯科未治療者に対しては歯科受診を勧めること
18

も検討する必要がある。
〇 対象者の糖尿病に対する思いや生活状況を踏まえた血糖、血圧管理等の指導を行う。その際に聞き取った情報、特に治療を中断しがちな患者の情報等は医療機関にとっても役立つことがあるため、医療機関との情報共有が重要である。
〇 糖尿病連携手帳や保健指導報告書等の様式を通じて、かかりつけ医との情報共有を行う。医療機関で実施した検査結果も効果評価として取得できるよう、
あらかじめ対象者の同意を得ておく。
○ 保健指導期間中は対象者とともに生活習慣改善のための行動目標を立案す
るが、腎症病期や検査値経過を参考に、個人の健康状態や生活背景にあった目標であるかを見直す。必要時は、かかりつけ医や地域担当医へ相談するなどし、安全管理に留意した運営を行う。
（実施方法等）○ ＜図表７：標準的な保健指導＞のとおり、参加意向の確認後、かかりつけ医と連携しながら、概ね６か月程度の保健指導を行う。
・病期に応じた保健指導内容は＜図表８：病期に応じた保健指導内容＞のとおり（保健指導における留意点）○ 糖尿病性腎症の対象者に対して保健指導を実施する場合は、医療との連携が欠かせない。特に腎症第３、４期への保健指導については腎症に関する専門的知識やスキルを有する者が対応する必要がある。また、腎不全のみならず、循
環器疾患発症リスク、死亡リスクが高い集団であることから、保健事業の実施にあたっては、特にリスクマネジメントの体制が確保されていることが重要である。
○ 高齢者、特に後期高齢者については、複合的な疾病合併のみならず、加齢に伴う諸臓器の機能低下を基盤としてフレイル、サルコペニア、認知症等の進行により個人差が大きくなり、多病・多剤処方の状態に陥るなど、健康上の不安が大きくなる。高齢者の特性を踏まえた対象者選定基準、保健指導方法を検討する。
〇 糖尿病性腎症患者は免疫力が低下し、感染症にかかりやすいことから、感染予防のための日常的な衛生管理についても指導する。
〇 保健指導実施に当たって、新型コロナウイルス感染症等の感染防止のため、アクリル板の設置、手指消毒の徹底、テレビ電話をはじめとしたＩＣＴを活用
した遠隔面談等の対策を講じる。
〇 壮年期における生活習慣病対策から、体重や筋肉量の減少を主因とした低栄養や口腔機能、運動機能、認知機能の低下等のフレイルにも着目しライフステージに応じた対策を行っていく必要がある。
〇 「高齢者の特性を踏まえた保健事業ガイドライン第２版（令和元年 10 月厚生労働省保険局高齢者医療課）」、「高齢者糖尿病診療ガイドライン 2017（日本老年医学会）」、「高齢者高血圧診療ガイドライン 2017（日本老年医学会）」、
19

「高齢者脂質異常症ガイドライン 2017(日本老年医学会)」等の各種ガイドラインを参考に実施する。

（実施までの手順）〇 区市町村等は、次の手順により、本人の同意及びかかりつけ医の指示を得る
ものとする。
＜区市町村等が抽出する場合＞
ア 区市町村等は、保健指導対象者の受診状況をレセプトデータで確認し、保健指導の内容を説明した上で、対象者に保健指導の参加意向を確認する。
イ 対象者は、参加意向がある場合には、「（様式１）糖尿病性腎症保健指導プログラム参加同意書」（以下「同意書」という。）を区市町村等宛てに提出する。
ウ 区市町村等は、同意が得られた対象者について、かかりつけ医宛てに「（様式２）糖尿病性腎症保健指導指示書」（以下「指示書」という。）の作成を依頼する。
エ かかりつけ医は、対象者の受診時に治療及び保健指導方針について協議の上、「指示書」を作成し、区市町村等宛てに提出する。
＜医療機関が抽出する場合＞
ア かかりつけ医は、糖尿病治療中に尿アルブミン、尿蛋白、eGFR等により腎機能低下が判明し、保健指導が必要と判断した場合、保健指導を要する対象者が所在する区市町村等が本プログラムに基づく保健指導を実施している
場合には、対象者に保健指導への参加勧奨を行う。
イ 対象者は、参加意向がある場合には、「同意書」をかかりつけ医宛てに提出する。
ウ かかりつけ医は、対象者の受診時に治療及び保健指導方針について協議の上、「指示書」を作成し、「同意書」とともに区市町村等宛てに提出する。
（情報の共有）〇 区市町村等は、必要に応じて、保健指導の実施状況をかかりつけ医に報告する。保健指導終了後、区市町村等は、保健指導の実施結果を「（様式３）保健指導実施報告書」により、かかりつけ医に報告する。

20

＜図表６：標準的な受診勧奨＞
受診勧奨の方法の検討○前年度の健診データ等を使っておおよその対象者数を把握し、優先順位や方法を検討する。
○対象者の状態に応じた、受診勧奨の方法を検討する。
○外部委託によって受診勧奨を行う場合でも、専門職が関与するなど、保険者としての責任を持って実施する。

受診勧奨○手紙の送付、電話、個別面談、訪問等の方法により行う。
検査値によっては、保健指導と組み合わせて受診の必要性を十分に伝えるなど、本人への関わり方の濃淡をつけることが考えられる。
○受診勧奨台帳等により、実施状況を管理する。

２～３か月後○レセプトを活用して、受診勧奨後の糖尿病受療歴等を確認する。

レセプトなし※継続して受診勧奨を行う

レセプトあり
再度受診勧奨○特に重症度の高い者（第３期、第４期の者）については、手紙、電話、訪問等、方法を変えて受診勧奨を試みる。

★対象者が医療機関受診に対する意識を高められるよう工夫する。
★対象者から聞き取りにより、医療機関受診を阻害する要因を把握した上で、対象者に共感を示しながら支援する。

受診後のフォロー
○重症度によっては必要に応じて、かかりつけ医と連携した保健指導につなげる。
○治療を中断しやすい者については、受診を継続させるための支援を行う。

21

＜図表７：標準的な保健指導＞
指導前○区市町村等又はかかりつけ医は、対象者ヘプログラムの案内を行い、参加意向を確認し、対象者から｢糖尿病性腎症保健指導プログラム参加同意書（様式１）｣を取得する。
○かかりつけ医は｢糖尿病性腎症保健指導指示書（様式２）｣を作成し、同意書（様式１）とともに、区市町村等に提出する。

指導開始
初回面談
○目標設定
・生活習慣のアセスメント（食事、運動、生活リズム、口腔衛生等）
・生活習慣及び医療機関受診状況を踏まえ、生活習慣改善に向けて行動目標を設定○かかりつけ医の指示のもと、食事、運動指導を行う。
・血糖･血圧のコントロールの必要性、禁煙、適量飲酒を中心に指導・病期によって、網膜症の有無の確認や蛋白制限等も実施

１～５か月間
電話、面談による支援○治療状況の確認・検査データ、身体症状、定期的な受診行動について把握○行動目標の改善状況の確認、評価○継続的な自己管理のための励まし※月 1 回程度の支援を基本とするが、支援方法や頻度については対象者及び保険者の実情に応じて柔軟に対応。
※個別の保健指導に限らず、保険者による保健事業（集団指導等）
による指導も可能。

６か月後
最終面談
○治療状況の確認・検査データ、身体症状、定期的な受診行動について把握○行動目標の取組の振り返り、評価○継続的に自己管理するためのアドバイス

指導終了※保健指導の実施結果を「保健指導実施報告書（様式３）」により、かかりつけ医に報告

22

＜図表８：病期に応じた保健指導内容＞
病期

保健指導

第２期 早期腎症期[次のいずれにも該当する方]○空腹時血糖126mg/dl以上
又は HbA1c 6.5%以上○尿蛋白（±）以下○eGFR≧30ml/分/1.73㎡（検査数値がある場合）○微量アルブミン尿30～300mg/gCr 未満（検査数値がある場合）・糖尿病の管理、腎症改善のための指導
・治療を継続することを指導
・血糖・血圧のコントロール、禁煙、減塩、適量
飲酒を中心に指導
・栄養指導と生活状況を踏まえた指導(口腔保健を含む。)
・適度な身体活動・運動を指導

第３期 顕性腎症期[次のいずれにも該当する方]○空腹時血糖126mg/dl以上
又は HbA1c6.5%以上○尿蛋白 （＋）以上○eGFR≧30ml/分/1.73㎡（検査数値がある場合）○顕性アルブミン尿300mg/gCr 以上（検査数値がある場合）

・(未治療者及び治療中断者には受診勧奨し、)医療と連携したリスクマネジメントが適切に行われる状況で実施・治療を継続することを指導
・網膜症の有無の確認
・蛋白制限はかかりつけ医の指示のもとに実施
なお、高齢者の過度の制限に留意する。
・血糖・血圧のコントロール、禁煙、減塩、適量飲酒を中心に指導
・栄養指導と生活状況を踏まえた指導(口腔保健を含む。)
・適度な身体活動・運動を指導

第４期 腎不全期○eGFR＜30ml/分/1.73㎡

・(未治療者及び治療中断者には受診勧奨し、)医療と連携したリスクマネジメントが適切に行われる状況で実施・治療を継続することを指導
・網膜症の有無の確認
・蛋白制限はかかりつけ医の指示のもとに実施
なお、高齢者の過度の制限に留意する。
・血糖・血圧のコントロール、禁煙、減塩、適量飲酒を中心に指導
・腎排泄性の薬剤の使用状況を確認する。
・栄養指導と生活状況を踏まえた指導(口腔保健を含む。)
・適度な身体活動・運動をかかりつけ医の指示のもとに実施※第２期の初回指導は集団による指導も可23

７ プログラム評価指標（区市町村等におけるプログラム運用の評価）○ 区市町村等は、本プログラムに基づく受診勧奨及び保健指導について、次の評
価指標を参考に取組評価を行う。
なお、これら以外にも、各区市町村等の実情に応じて評価項目を具体的に定めることができる。
また、事業の実施状況の評価等に基づき、今後の事業の取組を見直すなど、Ｐ
ＤＣＡサイクルを回すことが重要である。
○ ＫＤＢでは、事業対象者の抽出、事業対象者の経年的なデータ抽出、区市町村
等全体のマクロ的な評価を行うことが可能であり、評価ツールとして活用することが有用である。
○ 国保加入時に保健指導を受けていても、後期高齢者医療制度に加入後は評価が困難になる自治体も少なくない。国保から後期高齢者医療制度へ、自治体の中で切れ目なく事業評価できる体制の整備が必要であり、国保担当課、高齢者医療担
当課との連携が不可欠である。あらかじめ長期的追跡を見込んだ計画を立てておく。
○ 事業の分析結果、評価やそれに基づく改善方策等について関係者間で協議の場を設ける。協議の結果、改善を要する点がある場合は、具体的な方策について助言を得ながら検討していくことが望ましい。関係者に対し報告・共有を行うこと
により、対応策の改善ひいては次年度に向けた事業内容の見直しにもつながる。
〇 対象者選定基準や保健指導方法、評価方法など、早期に修正した方がよいもの
はマニュアルに修正を加える。体制整備等ストラクチャーに係る見直しが生じた
場合は、体制図の更新等を行うことも必要である。
（１）ストラクチャー評価○ 目標を設定し、医師会等関係機関（委託の場合は委託業者も含む）と連絡・協力体制を確保しているか○ プログラム実施に必要な人員の確保はしているか○ 保健指導の実施者は、薬剤師、保健師、看護師、管理栄養士等専門の職員を置くなどして、実施体制を確保しているか
等（２）プロセス評価○ プログラム実施手順書等を作成するなどして、関係機関の間で意見を交換し情報共有しているか○ 対象者の抽出、事業説明、受診勧奨、保健指導、評価等、各段階で評価しているか○ 対象者に合わせた実施内容を準備できているか等（３）アウトプット評価○ 受診勧奨を行った人数（医療機関未受診者数のうち、受診勧奨を行った人数）○ 対象者のうち、保健指導が実施できた割合（保健指導対象者数の内、初回面
24

談が実施できた人数・保健指導を完了した人数）

等（４）アウトカム評価① 短期的指標（保健指導終了前・後・１年後）○ 医療機関受診につながった人の人数（医療機関未受診者数のうち、受診勧奨を行った人数・医療機関受診につながった人数）○ 生活習慣改善への行動変容（食生活改善・運動習慣・禁煙・減酒 等）、ＱＯ
Ｌの向上○ 対象者の検査値（体重・BMI、空腹時血糖値、HbA1c、eGFR、尿蛋白、尿アルブミン等）の改善率○ プログラム内容に関する満足度や参加者の意識変化
等② 中長期的指標（２年～４年）○ 医療機関受診につながった人の継続した受療率・服薬状況○ 対象者の検査値（体重・BMI、空腹時血糖値、HbA1c、eGFR、尿蛋白、尿アルブミン等）の評価、及び特定健診受診者全体の検査値の評価○ 医療費、糖尿病性腎症による透析導入数（率）等※いずれも、事業に参加した人と参加しなかった人を比較して評価することが望ましい。
③ 長期的指標（５年～１０年）○ 医療機関受診につながった人の継続した受療率・服薬状況○ 医療費、糖尿病性腎症による透析導入数（率）等※いずれも、事業に参加した人と参加しなかった人を比較して評価することが望ましい。
（都におけるプログラム運用の評価）○ 都は、区市町村等における取組状況や評価の実施状況を把握するとともに、下記の評価を行い、必要な対策案を検討するなど、ＰＤＣＡサイクルを回しながら、区市町村等における取組を適切に支援していく。
〇 事業実施による効果については、国の大規模実証事業の状況を注視するとともに、結果を区市町村等に情報提供する。
（１）ストラクチャー評価○ 糖尿病に関する診療内容
・東京都医療機関案内サービス「ひまわり」の糖尿病関連項目より設定○ 糖尿病医療連携に参画する多職種の人数
・都内の「東京都医師会糖尿病予防推進医講習会」修了者数等○ 地域連携クリティカルパスの導入率○ 「糖尿病地域連携の登録医療機関」の医療機関数○ 地域ごとの連携率
25

・他の医療機関と連携している医療機関数
・糖尿病患者を継続的に診療している医療機関数

等（２）プロセス評価○ 医師会や医療機関、保険者等関係機関への周知・啓発を実施しているか○ 関係機関の間で、プログラムに関する都の対応策や保険者の取組内容の共有を図っているか等（３）アウトプット評価○ プログラム及び糖尿病性腎症重症化予防の取組区市町村数（国民健康保険保険者努力支援交付金（市町村分）申請区市町村数）
等（４）アウトカム評価○ 糖尿病による失明発症率
・糖尿病による失明発症率（人口10万人対）（人）/18歳以上・新規失明者数（人）/18歳以上○ 糖尿病性腎症による新規透析導入率
・糖尿病による人口透析新規導入率（人口10万人対）（人）・糖尿病による人口透析新規導入患者数（人）○ 年齢調整死亡率
・糖尿病の年齢調整死亡率（人口10万人対）（人）/男性
・糖尿病の年齢調整死亡率（人口10万人対）（人）/女性○ 都民医療費等
８〇

個人情報の取扱い
糖尿病性腎症重症化予防の取組を進めるに当たっては、健診データやレセプト
データ等の個人情報が、対象者の抽出や受診勧奨・保健指導、現状確認等に活用される。
〇 特に、健診データやレセプトデータは、一般的に個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号。以下、「個人情報保護法」という。）に定める要配慮個
人情報に該当し、他の個人情報よりも慎重に取り扱う必要があることから、あらかじめ個人情報の取扱いについて整理することが必要である。
（１）区市町村等〇 診療報酬明細書、特定健診等記録を活用し、保健事業を効果的・効率的に実施することは、国民健康保険法（昭和 33 年法律第 192 号）、高齢者の医療の確保に関する法律（昭和 57 年法律第 80 号。以下、「高確法」という。
）等に基づく保険者の事務に当たり、糖尿病性腎症重症化予防の取組を含む保健事業に個
人情報を活用することは、医療保険者として法令上通常想定される目的内利用であると整理される。
〇 行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律26

（平成 25 年法律第 27 号）により、区市町村及び広域連合がマイナンバーを利用して被保険者の特定健診情報等を管理できることとされているが、情報連携の対象とはされていない。したがって、保険者間で特定健診等データの連携を行う際には、マイナンバー制度の情報提供ネットワークシステムを用いるのではなく、個別の事案ごとに保険者間で照会及び提供する仕組みとなる。
〇 また、高確法第 125 条の３等の規定により、高齢者保健事業を効果的かつ効率的に実施するために必要な情報の一体的な活用が可能とされている。
（２）東京都〇 国保の都道府県単位化に伴い、平成 30 年度から都も区市町村とともに国保の運営を担うこととなったが、保険給付や保健事業の実施主体及び健診データやレセプトデータの保有者は区市町村である。
〇 しかし、令和元年５月 22 日付けで公布された医療保険制度の適正かつ効率的な運営を図るための健康保険法等の一部を改正する法律（令和元年法律第９号）による改正後の国民健康保険法（昭和 33 年法律第 192 号）第 82 条第 12項の規定（令和２年４月１日施行）に基づき、「保険給付の審査及び支払に係る情報」及び「特定健康診査に関する記録の写しその他厚生労働省令で定める情報」の提供を市町村に求めることができることとされた。また、区市町村は、医療保険制度の適正かつ効率的な運営を図るための健康保険法等の一部を改正する法律の施行に伴う関係省令の整備に関する省令（令和２年厚生労働省令
第 39 号）による改正後の国民健康保険法施行規則（昭和 33 年厚生省令第 53号）第 32 条の 32 の４の規定に基づき、都道府県から情報提供の求めの通知があった場合、速やかに情報の提供を行うこととされた。したがって、当該都道府県が提供を求めたレセプト情報等について、区市町村が提供することは、「法
令等に基づくとき」に該当することから、都において個人情報を活用することが可能である。
（３）医療機関〇 医療機関では、個人情報保護法や同法を基礎として策定された「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」（平成 29 年
４月 14 日（令和２年 10 月一部改正）個人情報保護委員会・厚生労働省。以下「ガイダンス」という。
）等に従い、個人情報を取り扱う必要がある。
〇 医療機関が保有する患者の個人情報は、医療の提供に伴い医療機関が保有するものであるため、区市町村等が治療中の患者を糖尿病性腎症重症化予防の取組の対象とする場合、当該取組に医療機関の有する患者の治療状況等、区市町村等が有しない情報を活用するに当たっては、あらかじめ当該患者の本人同意が必要である等、個人情報保護法やガイダンスに従って、適切に取り扱う必要
がある。

27

（４）外部委託事業者〇 区市町村等が糖尿病性腎症重症化予防の取組を事業者に委託して実施する
場合、当該事業者は、個人情報保護条例における委託に関する規定を遵守するとともに、区市町村等との間で個別に締結される契約書の定めに従って業務を遂行する必要がある。
〇 個人情報を取り扱う事業者には、個人情報保護法やガイダンスに基づき、事業者としての安全管理措置を講ずる責務がある。具体的には、個人情報保護に係る規程の整備、管理監督等のための組織体制の整備、個人データの盗難・紛失等を防ぐための物理的な安全措置などの個人情報の管理について、万全の対策を講じる必要があり、プライバシーマークを取得することが望ましい。また、委託を行う区市町村等においても、適切に事業者を選定すべく、これらの点に留意して委託仕様等を作成する必要がある。

28

様式１

糖尿病性腎症保健指導プログラム参加同意書
平成

年

月

日

（保険者名）様

フリガナ

氏

名

住

所 〒

電話番号

私は、糖尿病性腎症重症化予防の重要性の他、次の説明を受け、糖尿病重症化予防プログラムに参加することに同意します。
１（保険者名）は、かかりつけ医から指示を受けた内容に基づき、電話・面談等により、生活習慣の改善に向けた保健指導を行うこと

２

保健指導の期間は概ね６か月程度であり、その間、保険者とかかりつけ医は、必要に応じ、診療情報等の保健指導に必要な情報を共有すること

３

糖尿病治療に関する指示はかかりつけ医に従うこと※かかりつけ医と連携した保健指導を行うため、下記にかかりつけ医療機関
名をご記入ください。

医療機関名

29

様式２

糖尿病性腎症保健指導指示書
平成

年

月

日

（保険者名）様
医療機関名
住
所
電話番号
医師氏名
フリガナ

性別

患者氏名
年

生年月日
住

印

月

日

（

男

・

女

無

・

職業

歳）

所
２型糖尿病
糖尿病性腎症

傷

病

名

（

期）

糖尿病性網膜症（(該当するものに○有をつけてください)

無

・

有

）
、糖尿病性神経障害（）
高血圧症、脂質異常症、虚血性心疾患
その他（

家

族

歴

）

糖尿病の家族歴（

無

・

有

・

不明

）
kcal

エネルギー摂取量

食事療法

炭水化物比率（

50％

55％

60％

）

現在の治療状況
今後の治療方針

運動療法
薬物療法

保健指導における
具体的な指示事項

：

塩分制限

：

（検査日 年
日）

その他の
留意事項

無

たんぱく質制限カリウム制限
その他

：

血糖

検査データ

kg（現在

目標体重

月

eGFR

・
：

：

有（
無

無

有（

ｇ）
mEq）

有（

（

）

(空腹時・随時)

mg/dl
ml/分/1.73 ㎡

血圧

／
mmHg

HbAlc

％

mg/gCr 尿蛋白

アルブミン尿
口
口
口

ｇ）

・
・

kg）

生活習慣改善が困難である
治療が中断しがちである
その他（

30

）

様式３
平成

年

月

日

（医療機関名）（医師名）
様（保険者名）
下記のとおり指導いたしましたので報告いたします。
フリガナ

（

患者氏名
生年月日
住

年

月

日（

・

女

歳）

所

保健指導年月日

平成

年

月

日～

（延べ指導回数＜行動目標＞＜保健指導内容＞

担当課・係名

男

電話番号

担当者名

31

回）

）

糖尿病患者診療情報提供書

東京都 標準様式

かかりつけ医⇔専門医（糖尿病・腎臓・その他）・眼科・歯科紹介用
紹介年月日【かかりつけ医】
名称
所在地
電話番号

年

月

日

返信年月日
紹介

年
【紹介先医療機関】
名称
所在地
電話番号

月

日

月

日生 （

返信
医師氏名

医師氏名

カルテNo.

カルテNo.
フリガナ

患者氏名
患者住所
診断名

合併症

患者情報

男

氏名

女

年

）歳

〒
電話：
糖尿病

1型 ・

2型

その他（

－

－

）

糖尿病網膜症不明 ・ 無 ・ 有（）
糖尿病神経障害
不明 ・ 無 ・ 有（
糖尿病腎症
不明 ・ 無 ・ 有（）
足病変
不明 ・ 無 ・ 有（大血管症
不明 ・ 無 ・ 有（）
歯周病
不明 ・ 無 ・ 有（その他 （糖尿病の家族歴（２親等以内）
□あり
□なし
□不明
喫煙歴
□あり（ 本/日・年数 年）□なし□過去にあり
飲酒歴□あり（頻度：毎日・（ ）日/週・月 ）□なし□過去にあり身長cm、 体重kg、 腹囲
cm、血圧
／
mmHg

）
）
）
）

検査日
血糖値（空腹・食後）
HbA1c％
検査所見
TC
㎎/dl
LDL－C
㎎/d
HDL-C
㎎/d TG
㎎/d
血清Cr
㎎/d
eGFR
ml/min/1.73㎡
尿蛋白 () 尿蛋白（定量） g/gCr
尿中アルブミン
mg/gCr
その他※検査結果は、別紙添付等でも可□実施している□実施している
生活習慣指導食事療法の指導
運動療法の指導□実施していない□実施していない
かかりつけ医紹介目的・相談事項
紹介・相談事項への返信⇕
紹介先診断名・所見・特記事項等
紹介先医療機関□ 血糖コントロール □ｲﾝｽﾘﾝ導入□ 治療方針決定（合併症含む）紹介目的・ □ 合併症検査・治療 □ 治療方針のアドバイス□ コントロール改善
糖相談事項
尿□ 教育入院 □外来での教育□ 指導・検査終了
等
病□栄養指導 □ その他（）
□ その他（
）
専
門
医

診断・所
見・特記事
項等

□ 腎症評価※
腎
臓
専
門
医

眼
科
医

歯
科
医

□糖尿病腎症：病期（ 第１・２・３・４・５期 ）紹介目的・ ※参考：日本腎臓学会作成紹介基準
相談事項 □腎代替療法の相談
等□腎不全に伴う合併症評価□血液透析□ その他（

□その他（

□腹膜透析
）

）

診断・所
見・特記事
項等
紹介目的・ □ 眼科合併症検査・治療依頼
相談事項 □その他（等□経過観察（）ヶ月後□網膜光凝固（未・済）□その他（）□網膜症なし □単純糖尿病網膜症（右・左・両） □前増殖糖尿病網膜症（右・左・両）診断・所□糖尿病黄斑浮腫（右・左・両）□増殖糖尿病網膜症（右・左・両） □その他()
見・特記事□視力 右（
） 左（
）
項等
□その他（
）
□当院（科）にて治療 □専門歯科医療機関紹介
紹介目的・ □ 歯周病の疑い
相談事項 □ 口腔内精査依頼□治療完了・当院（科）で経過観察
等
□その他（
）
□その他（
）
診断・所
□歯周病（軽度・中度・重度）
見・特記事
項等

）

□う蝕（

歯） □その他（かかりつけ医での治療経過・現在の処方・相談事項等）

紹介先からの連絡事項等

治療経過・
連絡事項等
以上・裏面へ続く

32

以上・裏面へ続く

治療経過・連絡事項等
かかりつけ医での治療経過・現在の処方・相談事項等

紹介先からの連絡事項等

33

糖尿病患者診療情報提供書

東京都 標準様式

歯科⇔医科紹介用
紹介年月日
【歯科医】
名称
所在地
電話番号

年

月

日
紹介

返信年月日
年
【紹介先医療機関】
名称
所在地
電話番号

月

日

返信
医師氏名
カルテNo.
患者氏名
患者住所

医師氏名
カルテNo.
フリガナ

男

氏名
〒

女

□う蝕（

□糖尿病精査・治療依頼
□その他（

）

□使用可能薬剤の相談 □抗生剤予防投与の相談－

内科診断・紹介・相談事項への返信□診断確定 糖尿病（1型・2型）□その他（）□当院（科）にて治療 （外来・入院・その他（））□他専門医療機関紹介 □その他（）□使用可能薬剤 □抗生剤予防投与 必要・不要
具体的指示事項][）

cm、 体重－□外科処置禁忌 □外科処置可能
具体的指示事項

□その他（
身長

）歳

[

相
談
事 □外科処置（抜歯含む）予定
項

検査所見

日生 （

歯）

紹介目的・相談事項
紹
介

月
電話：

歯科診断名 □歯周病（軽度・中度・重度）

紹
介
内
容
・
相
談
事
項

年

kg、 腹囲

]

□その他（
cm、血圧

）
／

mmHg

検査日
血糖値（空腹・食後）
HbA1c％※検査結果は、別紙添付等でも可
歯科以外の合併症
合併症□糖尿病腎症 不明・無・有（）□糖尿病網膜症 不明・無・有（）□ 有
食事指導・処置 食事療法指導
内服治療□ 無
歯科からの連絡事項等
主訴・治療経過・今後の処置方針・連絡事項等□糖尿病神経障害 不明・無・有（□その他
不明・無・有（□ 有□ 有インスリンの使用□ 無□ 無
医科からの返信事項等
治療経過・現在の処方・連絡事項への返信等

臨床情報・
処置方針・
相談事項・
追加事項等

以上・裏面へ34

以上・裏面へ））治療経過・連絡事項等
医科からの連絡事項等

歯科での治療経過・今後の処置方針・相談事項等

35