グローバル補助金奨学生の同意書
グローバル補助金奨学生の同意書（以下「本同意書」）は、国際ロータリーのロータリー財団（以下「ロータリー財団」）と私（奨学生候補者）との間に交わされるものです。グローバル補助金奨学金（以下「奨学金」）が私に提供される場合、私は、既定の学年度に、承認された教育機関に留学するために授与される奨学金を受諾します。
私は、本奨学金を受領するにあたり、以下を確認し、これに同意します。
1. この申請書に含まれる情報はすべて、私の知識が及ぶ限り、真実かつ正確です。
2. 私は、「ロータリー財団 地区補助金とグローバル補助金 授与と受諾の条件」（以下「授与と受諾の条件」）を読み、その中のすべての方針に従います。
3. 私は、次のカテゴリーに該当しません。（1）ロータリアン、（2）クラブ、地区、他のロータリー関連組織、または国際ロータリーの職員、（3）前記 2 項の配偶者、直系親族（血縁による子または孫、入籍または未入籍の養子）、直系親族の配偶者、直系尊属（血縁による両親または祖父母）。
4. 私の奨学金は、承認された教育機関に入学するために授与されるものであり、ロータリー財団により承認された通り、奨学金支給期間中のみに発生した費用を賄うためのものです。他のいかなる人の費用も、直接あるいは間接を問わず、私の受ける奨学金により賄われることはありません。
5. 奨学金期間中、奨学金の受領者ではない私の配偶者、家族、個人的知り合いが私に同行する場合、その同行者の行動、また同行することから生じる一切の賠償責任も各自が負うことを認めます。
6. 自国と受入国の税法によっては、支給される奨学金の一部または全額に課税される場合があり、私は、すべて私だけの責任において奨学金に対する課税と母国における課税について調査し、また支払うことを確約します。
7. 私は、受入地区内のロータリークラブや地区の活動に参加できるよう、承認された教育機関の近隣かつ受入地区内に住みます。
8. 奨学金支給期間が既に始まった後に入学を延期することは考慮されず、また承認されません。
9. 本奨学金は、承認された奨学金支給期間内の連続した期間に支給されます。また、この奨学金は、ロータリー財団により承認された大学院レベル（またはこれと同等レベル）のプログラムのみに支給されるもので、いかなる状況であれ、承認された期間を超えて奨学金の支給が延長されることはありません。
10. 私は、留学期間前後と留学期間中、派遣国と受入国の提唱者、ならびにロータリー財団に、現住所、電話番号、E メールアドレスを常時知らせます。
11. 私は、ロータリー財団から提供されるオンラインの出発前オリエンテーションを完了し、派遣ロータリークラブまたは地区から提供され、出席が義務付けられている出発前オリエンテーションに出席します。また奨学金支給期間中に、提唱者から要請された場合、クラブと地区の活動にも参加します。
12. 私は、奨学金支給期間中、12 カ月毎に中間報告書を提出します。また、奨学金支給期間の終了から 2 カ月以内に最終報告書を提出します。私は、75 米ドル以上の経費の領収書を派遣クラブまたは地区に提出します（派遣クラブまたは地区が要請した場合は、75 米ドル以下の経費の領収書も含める）。
13. 私は、奨学金支給期間中、ロータリー、派遣クラブと地区、母国を好ましく反映するような言動と振るまいを基準として保ちます。他の人の気分を害さないよう、論争の的となる問題や政治的、人種的、宗教的な問題について個人的意見を述べるにあたっては良識を働かせます。さらに私は、受入国の地元の法律に従い行動します。
14. 私は、留学中、あるいは留学国への往復旅行中の自分の行動と所有物に対し、単独で責任を負います。
15. 私は、奨学金支給期間中に、多少の危険を伴う活動に関与する可能性があることを認識しています。こうした活動には、病気、けが、不十分かつ危険なインフラ、安全性の低い交通手段、危険を伴う労働条件、激しい肉体労働、厳しい天候、政治的不安、文化的な誤解、地元の法律への違反から生じる問題、肉体的な危害、犯罪、詐欺行為などがあります。私は、こうしたリスクがあることを理解し、奨学金に伴うすべてのリスクを受け入れます。
16. 私は、奨学金支給期間中、私自身またはほかの人の健康、安全、福利を不必要に危うくする、または脅かす危険な活動への参加を慎むことに同意します。そのような活動には、スカイダイビ
ング、バンジージャンプ、極限スポーツ、重機の操作が含まれます（ただしこれらに限らない）。
17. 留学中、または奨学金に関連するいかなる時点においても、私が負った、または患った病気、けが、その他の損失（情緒障害を含む）とそれに伴って生じる全費用は、私自身が一切の責任を負います。
18. 通常の医療措置、外科的処置、歯科治療、感染症との接触を含む（ただしこれらに限られない）
あらゆる種類の医療行為や医療活動に私がかかわった場合、そのような活動に参加したことから生じた損害に対し、私が単独で全責任（適切な保険に加入することを含む）を負うことをここに確認します。要請があれば、私は、十分な保険の加入証明書をロータリー財団に提供します。
19. 私は、奨学金を支給する以外の何らかの経済的あるいはその他の賠償責任、負担および義務を、国際ロータリー（RI）とロータリー財団（理事、管理委員、役員、委員、職員、代理人、協力財団、代表者を含め、総称して「ロータリー」）に負わせることはありません。また、奨学金によって賄われないすべての費用を自己負担することを了解しています。私は、自分の行為、行状、怠慢、不注意、不当行為、不法行為（または該当する政府の要件や規定に反する行為）、本奨学金に適用される規定および条件の違背に基づき、RI／ロータリー財団に申し立てをしたり、あるいは RI／ロータリー財団に弁済させたりするような請求（肉体的損傷あるいは物的損害に対する請求を含むが、これらに限られない）、要求、行為、損傷、損失、出費、負債、罰金、出費（妥当な弁護士の費用およびその他の訴訟費用を含む）、裁定から、RI／ロータリー財団を守り、補償し、損害を及ぼさないことに同意します。上述には、RI／ロータリー財団または第三者団体の人員の負傷もしくは所有物への損傷が含まれ（ただしこれに限られるものではない）、これはいかなる保険契約が存在しようともかかわりなく適用されます。
20. 重篤な病気あるいは負傷により、私が本同意書の条件を全うできず、自国に帰還しなければならない場合、ロータリー財団は自国への移送費用を支払いません。ロータリー財団は、現在も将来においても、追加の費用（医療費、治療費など）を負担することはありません。
21. 旅行、語学研修、保険（留学する大学により加入が義務づけられる保険を含む）、宿泊先、旅券、ビザ、予防接種、資金準備などの手配はすべて、私の責任であり、いかなるロータリアン、ロータリークラブ、地区、RI、あるいはロータリー財団の責任ではないことに同意します。
22. 私は、旅行中の安全に関してロータリー財団が下した決定にすべて従います。従って、奨学金支給期間中のいかなる時点においても、留学国で私の安全が脅かされている、またはその危険性があるとロータリー財団がその裁量において判断した場合、ロータリー財団は、私に直ちに帰国するよう要請することができます。さらにこのような事態となった場合、私は、その結果に伴う奨学金の変更に関するロータリー財団の決定に従うことに同意します。
23. 次のような結果を招く私の行動は、奨学金取り消しの十分な理由と当然にみなされます。（a）出発前の準備を期日通りに行っていない場合、（b）私の最新の住所、電話番号、E メールアドレスを常に派遣クラブ、地区およびロータリー財団に知らせておくことを怠った場合、（c）奨学金支

給期間を通じて、大学で標準的とされる学業成績を維持できなかった場合、（d）違法行為が明らかになった場合、（e）期日通りに報告書を提出しなかった場合、（f）ロータリー財団からの承諾書なしに科目あるいは課程を変更した場合、（g）奨学金支給期間の終了前に、当該教育機関から退学したり、研究コースあるいはプログラムから離脱した場合、（h）奨学金支給期間中を通じて、承認された受入地区にとどまらなかった場合、（i）本同意書に記載されている授与と受諾の条件、あるいはロータリー財団のその他の方針に適切に従わなかった場合、（j）奨学金に関する義務が遂行できなくなるような不慮の事態が私に起こった場合。また、私が上記の事項のいずれかに該当した場合、派遣側または受入側のクラブまたは地区は、奨学金を取り消すよう要請することができます。
24. 私が自主的に奨学金を終了した場合、ロータリー財団からその後受け取る予定であった資金に対する一切の権利を放棄し、また奨学金の未使用分をロータリー財団に返還します。ロータリー
財団が私の奨学金を終了した場合、私が受領する権利を失った奨学金の未使用分（発生した利子を含む）をロータリー財団に返還します。さらに、上記規定への違反によって、ロータリー財団が私の奨学金を打ち切った場合、私は受け取った奨学金全額をロータリー財団に返還しなければならない可能性があります。
25. 未使用の奨学金が最終的にロータリー財団に返還されるよう、私は、未使用の奨学金を派遣クラブまたは地区に速やかに返還します。
26. ロータリーは、本申請書とその後の報告書に含まれている情報を、『The Rotarian』誌、「ロータリーリーダー」、Rotary.org、ソーシャルメディアなどでの推進目的に使うことができます。私は、いかなる申請書および後に提出される報告書に含まれる写真も、その提出をもって、ロータリーの出版物、広告、ウェブサイト、ソーシャルメディアチャンネルを含む（ただしこれらに限らない）、現在認識されているまたは今後使用される一切のメディア機関で写真を使用、修正、適用、出版、配布する恒久的かつ世界的な権利と使用許可をロータリーに与えることとなります。私は次のことを表明し保証します：（a）写真中に含まれる各成人が、彼らを撮影し、その肖像を使用かつライセンス許諾すること（第三者にその写真のライセンスを許諾することを含む）について、、書面による無制限の同意を私に与えている、（b）写真中の、法的能力をもたない 18 歳未満の各子どもの親または保護者が、それらの子どもを撮影し、その肖像を使用かつライセンス許諾すること（第三者にその写真のライセンスを許諾することを含む）について、書面による無制限の同意を私に与えている、（c）私が写真の著作権保有者である、または写真の著作権保有者が写真の使用許可または準許可をロータリーに与える権利を私に与えている。
27. ロータリーはプライバシーを重視します。ロータリーと共有される個人データは、ロータリーの公式業務においてのみ使用されます。つまり、あなたがロータリーと共有する個人データは、あなたがこの奨学金プロセスに参加することを可能にし、奨学金を通じた経験と報告手続きを促進するために使用されます。奨学金の申請時にあなたが提出する個人データは、奨学金関連の活動計画においてロータリーを援助する目的で、ロータリーの業務を行う業者（関連団体など）に譲渡される場合があります。奨学金を申請することにより、あなたは、奨学金に関する情報と補足的サービスを E メールで受理する場合があります。ロータリーにおける個人データの使用方法について詳しくは、privacy@rotary.org に問い合わせることができます。 本書式で収集される個人データは、ロータリーのプライバシーの方針に準拠して使用されます。上記にかかわらず、私は、ロータリーが私の氏名と連絡先情報を、要請に応じて私を支援するクラブと地区、およびほかの奨学生と共有することを認めます。
28. 本同意書の規定のいずれかが違法または法的に無効であるか、法的強制力がない場合でも、本同意書の残りの規定は存続し、かつ効力を有するものとします。
29. 本同意書に起因あるいは関連するすべての事柄は、抵触法の原則を適用せず、イリノイ州法の管轄となります。これには、米国イリノイ州法の解釈、構造、履行、執行が含まれるが、これに限られるものではありません。私は、訴訟において、これらの裁判所と、これらの裁判所それぞれの控訴裁判所の専属管轄権に従います。本同意書は、上記のいずれかの裁判所から判決を受けたいずれかの当事者が、その判決の適用をほかの裁判所において主張することを禁じるもの
ではありません。前述の記載に加え、ロータリー財団は、地区の所在地域を管轄する裁判所において、地区に対する訴訟を起こすことができます。
下記を確認し、チェックマーク（✔）をつけてください。
☐ 私は、「ロータリー財団 地区補助金とグローバル補助金の授与と受諾の条件」および本補助金における私の参加と関連する上記同意書の条件を読み、これに同意します。
☐私には旅行保険および私が留学する大学により義務づけられる保険に加入する責任があることを、私は理解しています。