議案第５５号

専決処分の承認を求めることについて

大野市教育委員会教育長事務委任規則第１条第１０号に規定する教育委員会の権限に属する事項について、同規則第３条第１項の規定により別紙のとおり専決処分をしたので、同条第２項の規定によりこれを報告し、承認を求める。

令和５年６月２６日提出

大野市教育委員会
教育長

久保俊岳

提案理由
令和５年度大野市低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金（ひとり親世帯以外の低所得の子育て世帯分）支給事業実施要綱を制定するため

専決処分書大野市教育委員会教育長事務委任規則第３条第１項の規定により、令和５年度大野市低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金（ひとり親世帯以外の低所得の子育て世帯分）支給事業実施要綱の制定について、次のとおり専決処分する。

令和５年５月２６日

大野市教育委員会
教育長

久保俊岳

大野市教育委員会告示第３１号

令和５年度大野市低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金（ひとり親世帯以外の低所得の子育て世帯分）支給事業実施要綱を次のように定める。

令和５年５月２６日

大野市教育委員会

令和５年度大野市低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金（ひとり親世帯以外の低所得の子育て世帯分）支給事業実施要綱

（趣旨）
第１条

この要綱は、食費等の物価高騰に直面し、家計が悪化するなどの損害を受けた低所得の子育て世帯（ひとり親世帯を除く。）を見舞う観点から、低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金（ひとり親世帯以外の低所得の子育て世帯分）支給要領（令和５年４月１０日付けこ支家第１４号こども家庭庁支援局長通知）に基づく給付金を支給するため、令和５年度大野市低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金（ひとり親世帯以外の低所得の子育て世帯分）支給事業に関し、必要な事項を定めるものとする。
（支給要件）
第２条

大野市（以下「市」という。）は、低所得の子育て世帯に対する子育て世

帯生活支援特別給付金（ひとり親世帯以外の低所得の子育て世帯分）（以下「給付金（その他世帯分）」という。）を、第３条第２項に規定する対象児童を養育する者であって、第１号に規定する令和４年度給付金支給対象者又は第２号に規定する家計急変者のいずれかに該当するもの（以下「支給対象者」という。）に対して支給する。
(1) 令 和 ４ 年 度 給 付 金 支 給 対 象 者

令和４年度大野市低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金（ひとり親世帯以外の低所得の子育て世帯分）支給事業実施要綱（令和４年大野市教育委員会告示第２３号。以下、「令和４年度給付金実施要綱」という。）に基づいて令和４年度に支給された給付金（以下「令和４年度給付金」という。）の「支給対象者」である者（以下、「令和４年度給付金支給対象者」という。）(2) 令 和 ４ 年 度 給 付 金 支 給 対 象 者 以 外 で 、 第 ３ 条 第 ２ 項 か ら 第 ５ 項 ま で に 規 定 する対象児童を養育する者であって、食費等の物価高騰の影響を受けて、令和５年１月以降の家計が急変し、地方税法（昭和２５年法律第２２６号）の規定により、市民税均等割が非課税である者と同様の事情にあると認められるもの（当該者の１年間の収入見込額（令和５年１月から令和６年２月までの任意の１か月の収入に１２を乗じて得た額をいう。）又は１年間の所得見込額（当該収入見込額から１年間の経費等の見込額を控除して得た額をいう。）が市民税
均等割が非課税となる水準に相当する額以下である者をいう。）
２

前項の規定にかかわらず、給付金（その他世帯分）が支給されるまでの間に、次の表の左欄に掲げる者が同表の右欄に掲げる場合に該当する場合について、給付金（その他世帯分）は、当該支給対象者が養育する児童その他当該児童に係る給付金（その他世帯分）の支給を受ける者として適当と認められる者に対して支給するものとする。
令和４年度給付金を受給した者の令和４年４月１日以後に死亡した場合

うち、令和４年度給付金実施要綱
第２条に定める児童手当等受給・非課税者
令和４年度給付金受給者のうち、支給要件に該当することが確認された

新規児童手当等受給・非課税者

日の翌日以後に死亡した場合

その他の支給対象者

申請後これに対する支給が行われるまでの間に死亡した場合

３

前２項の規定にかかわらず、次の各号に該当する者には、給付金を支給しない。
(1) 児 童 手 当 法 （ 昭 和 ４ ６ 年 法 律 第 ７ ３ 号 ） 第 ４ 条 第 １ 項 第 ４ 号 に 規 定 す る 小 規
模住居型児童養育事業を行う者(2) 同 号 に 規 定 す る 障 害 児 入 所 施 設 等 の 設 置 者(3) 法 人（給付金（その他世帯分）の支給額等）

第３条

給付金（その他世帯分）の支給額は、支給対象者が養育する対象児童１人

につき、５万円とする。
２

給付金の対象児童は、平成１７年４月２日（特別児童扶養手当等の支給に関する法律施行令（昭和５０年政令第２０７号。以下「施行令」という。）別表第３で定める程度の障害の状態にあり、認定を受けた特別児童扶養手当の支給額の算定の基礎となっている者については平成１５年４月２日、また、令和４年度給付金の支給額の算定の基礎となっている者については、平成１６年４月２日（施行
令別表第３で定める程度の障害の状態にあり、認定を受けた特別児童扶養手当の支給額の算定の基礎となっている者については、平成１４年４月２日））から令
和６年２月２９日までの間に出生した児童（日本国内に住所を有するもの又は児童手当法施行規則（昭和４６年厚生省令第３３号）第１条で定める理由により日本国内に住所を有しないものに限る。）とする。

３

既に支給の決定がされている低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援
特別給付金（ひとり親世帯分）（以下「ひとり親世帯給付金」という。）又は給付金の算定の基礎とされた児童は、対象児童から除かれるものとする。

４

児童が異なる児童手当等受給・非課税者に養育されている場合、当該児童は、児童手当受給者に係る対象児童とし、特別児童扶養手当受給者に係る対象児童から除かれるものとする。

５

児童が異なる新規児童手当等受給・非課税者に養育されている場合、当該児童
は、新規児童手当受給者に係る対象児童とし、新規特別児童扶養手当受給者に係る対象児童から除かれるものとする。
（市が支給を実施する支給対象者の範囲）

第４条

市は、次の表の左欄に掲げる者が同表の右欄に掲げる場合に該当する場合、当該者への給付金（その他世帯分）の支給を実施する。
令和４年度給付金支給対象者

令和４年度給付金に係る支給事務（令和４年度給付金実施要綱第５条第１項に定める「給付金受給拒否の届出書」の受理を含む。）を行った場合

その他の支給対象者

申請時点で市に居住する場合（申請不要の支給の方式）
第５条

市長は、令和４年度給付金支給対象者（令和４年度給付金実施要綱第５条第１項に定める「給付金受給拒否の届出書」の届出があった者を含む。）に対し、

給付金の支給の申込みを行い、受給の意向を確認した上で、給付金の支給を決定する。ただし、支給対象者のうち支給を希望しないものは、低所得の子育て世帯
に対する子育て世帯生活支援特別給付金（ひとり親世帯以外分）受給拒否の届出書（様式第１号）により届出を行うものとする。
２

市長は、前項の支給の決定がされた後、次の各号に掲げる方式のいずれかにより、速やかに支給対象者に対し、給付金（その他世帯分）を支給する。この場合、第３号に掲げる方式は、支給対象者が金融機関に口座を開設していないこと、金融機関から著しく離れた場所に居住していることその他第１号、第２号又は第３号に掲げる方式による支給が困難な場合に限り行うものとする。
(1) 令 和 ４ 年 度 給 付 金 支 給 口 座 振 込 方 式

令和４年度給付金振込時に指定していた児童手当又は特別児童扶養手当の支給口座に振り込む方式(2) 指 定 口 座 振 込 方 式

前項の支給決定までに、支給対象者が市に低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金（ひとり親世帯以外分）支給口
座登録等の届出書（様式第２号）を提出し、市が当該届出を受けた指定口座に振り込む方式(3) 窓 口 交 付 方 式

口座への振込みによる支給が困難である場合に、支給対象者

が市に低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金（ひとり親世帯以外分）支給口座登録等の届出書（様式第２号）を提出し、市が当該窓口で現金を交付することにより支給する方式（申請による支給に係る申請受付開始日及び申請期限）
第６条

申請による給付金（その他世帯分）の支給に係る市の申請受付開始日は、

次条第２項各号に掲げる申請方式ごとに市長が別に定める日とする。
２

申請期限は、やむを得ない場合を除き、令和６年２月２９日（令和６年３月分の児童手当又は特別児童扶養手当の認定又は額の改定の認定の請求をした者等への支給の申請については、令和６年３月１５日）までとする。
（申請による支給の方式）

第７条

申請により給付金（その他世帯分）の支給を受けようとする者（以下「申請者」という。）は、低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金（ひとり親世帯以外分）申請書（請求書）（様式第３号）（以下「給付金申請書」という。）により申請を行うものとする。
２

申請者による申請及びこれに基づく市による支給は、次の各号に掲げる方式の

いずれかにより行うものとする。この場合、第３号に掲げる方式は、申請者が金融機関に口座を開設していないこと、金融機関から著しく離れた場所に居住していることその他第１号又は第２号に掲げる方式による支給が困難な場合に限り行うものとする。
(1) 郵 送 申 請 口 座 振 込 方 式

申請者が給付金申請書を郵送により市に提出し、市が申請者から指定された金融機関の口座に振り込む方式(2) 窓 口 申 請 口 座 振 込 方 式

申請者が給付金申請書を市の窓口に提出し、市が申請者から指定された金融機関の口座に振り込む方式(3) 窓 口 交 付 方 式

申請者が給付金申請書を郵送により、又は市の窓口において市に提出し、市が当該窓口で現金を交付することにより支給する方式
３

市長は、第１項の規定による申請の際、必要に応じて、戸籍謄本並びに収入額により要件を確認する場合においては簡易な収入見込額の申立書（様式第４号）
又は所得額により要件を確認する場合においては簡易な所得見込額の申立書（様式第５号）及び給与明細書、公的年金証書等の所得を証明する書類等を提出させること等により、当該申請者が第２条の要件を満たす者であるかについて確認を行うものとする。

４

市長は、第１項の規定による申請の際、公的身分証明書の写し等を提出させ、又は提示させること等により、当該申請者の本人確認を行うものとする。
（代理による申請）

第８条

代理により第７条第１項の申請を行うことができる者は、当該申請者の指定した者であると認められる者その他市長が別に定める方法により適当と認める者とする。
（申請者に対する支給の決定）
第９条

市長は、第７条第１項の規定により提出された給付金申請書を受理したときは、速やかに内容を確認の上、支給を決定し、当該申請者に対し、第７条第２項各号に掲げる方式により給付金（その他世帯分）を支給する。
（給付金（その他世帯分）の支給等に関する周知）
第１０条

市長は、給付金（その他世帯分）の支給事業の実施に当たり、支給対象者及び支給対象児童の要件、申請の方法、申請受付開始日等の事業の概要について、広報その他の方法による住民への周知を行う。
（申請が行われなかった場合等の取扱い）

第１１条

市長が前条の規定による周知を行ったにもかかわらず、給付金（その他世帯分）の支給対象者から第６条第２項の申請期限までに第７条第１項の申請が行われなかった場合、当該給付金（その他世帯分）の支給対象者が給付金（その他世帯分）の支給を受けることを辞退したものとみなす。
２

市長が第５条第１項の規定による支給決定を行った後、市が把握する児童手当
又は特別児童扶養手当の振込時における指定口座（支給決定までに指定口座の変更を届け出ている場合にあっては、当該届出をした指定口座とする。）に給付金（その他世帯分）の支給として振込みを行う手続を行ったにもかかわらず、指定口座への振込みが口座解約・変更等の事由により令和６年３月３１日までに完了できない場合は、本契約は解除されたものとみなす。

３

市長が第９条の規定による支給決定を行った後、給付金申請書の不備による振込不能等があり、市が確認等に努めたにもかかわらず、補正が行われないことその他支給対象者の責に帰すべき事由により令和６年３月３１日までに支給が完了できない場合は、当該申請は取り下げられたものとみなす。
（不当利得の返還）

第１２条

市長は、給付金（その他世帯分）の支給後に支給対象者の要件に該当していないことが判明した場合、給付金（その他世帯分）の支給を受けた者に対し、支給を行った給付金（その他世帯分）の返還を求める。
（受給権の譲渡又は担保の禁止）
第１３条

給付金（その他世帯分）の支給を受ける権利は、譲り渡し、又は担保に供してはならない。
（その他）
第１４条
附

この要綱の実施のために必要な事項は、教育委員会が別に定める。
則（施行期日）
１

この要綱は、告示の日から施行し、令和５年４月２４日から適用する。
（この要綱の失効）

２

この要綱は、令和６年３月３１日限り、その効力を失う。ただし、第１２条に規定する事項については、同日後もなおその効力を有する。

様式第１号(第５条関係)

低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金（ひとり親世帯以外分） 受給拒否の届出書
市区町村
受付印

大野市長 様1,

私は、「低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金（ひとり親世帯以外分）」の受給について拒否することを、ここに届け出ます。（※）（※）主に、児童手当、特別児童扶養手当の受給資格を喪失している場合等を想定して
います。

2,

本届出により、「低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金（ひとり親世帯以外分）」の受給を拒否する者が本人であることを証明するため、本人確認資料を下欄に貼付し提出します。

令和

年

月

日

届出者住所

届出者氏名

届出者連絡先（）

本人確認書類添付箇所※運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード（表面）、年金手帳、介護保険証、パスポート等の写し

様式第２号（第５条関係）

低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金（ひとり親世帯以外分）支給口座登録等の届出書
市区町村
受付印

低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援
特別給付金（ひとり親世帯以外分）支給市区町村

大野市長様

１．届出者
（ フ リ ガ ナ ）

氏

名

性別

生年月日

年

月

現

日

住

所

電話

（

）

※下欄の事項に誓約・同意の上、届出します。

２．新規振込先指定口座（児童手当、特別児童扶養手当を受給しているご本人名義の 口座に限ります。）□ ア 指定の金融機関口座（原則、１．の届出者の口座とします。）への振込みを希望※振込先金融機関口座確認書類を添付してください（下欄を確認してください）。
【受取口座記入欄】
金 融 機 関 名

支店

1.銀行 5.農協
2.金庫 6.漁協
3.信組 7.信漁連
4.信連

名

分類

本・支店
本・支所
出張所

1普通

口 座 番 号
（右詰めでお書きください。）

口 座 名 義（フリガナのみ）※「１．届出者」名義に限る。
※通帳の表記に合わせてください。

2当座
金融機関コード

支店コード※ゆうちょ銀行を選択された場合は、「振込用の店名・預金種目・口座番号（7桁）」（通帳見開き下部に記載）をご記入ください。
※長期間入出金のない口座を記入しないで下さい。

□ イ 窓口での現金支給を希望※金融機関の口座がつくれない方等、どうしても口座による受け取りが出来ない方のみとなります。本人確認資料を裏面に添付してください。

【誓約・同意事項】（チェック欄（□）に『✓』を入れてください。）
市区町村が支給決定をした後、届出書の不備による振込不能等の事由により支払が完了せず、かつ、令和○年○月○日ま□ でに、市区町村が届出者に連絡・確認できない場合に、低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金（ひとり親世帯以外分）が支給されないことに同意します。

提出書類『低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金（ひとり親世帯以外分）支給口座登録等の届出書』（本書）※ 必要事項をご記入ください。

『受取口座を確認できる書類の写し（コピー）』（※「２．新規振込先指定口座」で「ア」を選択した場合に限る。）※ 通帳やキャッシュカードの写し（コピー）など、受取口座の金融機関名・口座番号・口座名義人を確認できる部分の写し（コピー）をご用意ください。

『届出者本人確認書類の写し（コピー）』※ 届出者の運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード（表面）、年金手帳、介護保険証、パスポート等の写し（コピー）をご用意ください。

様式第３号（第７条関係）

低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金（ひとり親世帯以外分） 申請書（請求書）
市区町村
受付印

支給市区町村（※申請時点の居住市区町村）
大野市長様

３ページ目の【誓約・同意事項】に誓約・同意の上、申請します。
１．申請・請求者、配偶者等（ フ リ ガ ナ ）氏

名

記入日 令和
性別
男
・
女

生年月日

住

月

日

所

S ・ H
年

令和５年１月１日 時点の住所（現住所と異なる場合）

配 偶 者 等 氏 名

現

年

月

日

電話

令和５年３月３１日 時点の住所（現住所と異なる場合）

同居・別居
の別

別居の場合は住所を記載（）

申請者の個人番号（マイナンバー）（１２桁）

配偶者等の個人番号（マイナンバー）
（１２桁）

同居・別居
（注１）配偶者等の欄は、２人以上で児童を養育している場合に記入してください。「配偶者等」とは、児童を養育する配偶者、未成年後見人、父母指定者等をいいます。
（注２）配偶者等が複数人いる場合は、上記以外の配偶者等の氏名、同居・別居の別、別居の場合は住所、マイナンバーを別紙で提出してください。

２．支給要件次の（１）および（２）のそれぞれについて該当する項目のチェック欄（□）に『✓』を記入してください。

（１）養育要件（２）所得要件□ ① 児童手当対象児童を養育【公務員以外】□ ① 令和５年度分の市町村民税均等割が
非課税

□ ①

□ ② ①以外の家計急変（※）

〃

【公務員】

□ ② 特別児童扶養手当対象児童を養育
中学校修了後（15歳年度末）～□ ③ 18歳年度末までの児童を養育（※）家計急変とは、１年間の収入見込額（令和５年１月から令和６年２月までの任意の１か月の収入に12を乗じて得た額をいう。）又は１年間の所得見込額（当該収入見込額から１年間の経費等の見込額を控除して得た額をいう。）が市町村民税均等割が非課税となる水準に相当する額以下である場合をいいます。

３．給付金申請児童等
今回、給付金を申請する児童について、申請時点の状況を表Aに記入してください。
また、既に令和５年度中に本給付金（「ひとり親世帯分」または「ひとり親世帯以外分」）を受給したことがある場合は、表Bにその対象となった児童の氏名を記入してください。

（次ページにつづきます。）

表A 今回、給付金の支給を申請する児童について記入してください。
同居（ フ リ ガ ナ ）
関係
・
性別
生
年
月
日
性
別居
氏
名

児手対 特児扶監護
対象児
生計 象児童（申請 童（申の有関係 中含 請中含
無
む）
む）

住所
（別居の場合）

の別

1

H ・ R

2

月

年
日

月

年
日

月

年
日

月

年
日

H ・ R

3

H ・ R

4

H ・ R

5

H ・ R

同居
・
別居

有
・
無

同一
・
維持

同居
・
別居

有
・
無

同一
・
維持

同居
・
別居

有
・
無

同一
・
維持

同居
・
別居

有
・
無

同一
・
維持

同居

有

同一

・
・
年 ・
別居
無
維持
月
日
※ 「関係性」の欄は、申請者と児童の関係性について次の記号を記入してください。また、必要な書類を提出してください。
①父母 →別居する児童を監護している場合は、別居する児童が属する世帯の世帯主の氏名、児童からみた世帯主の続柄が分かる資料（児童の世帯の住民票など）②未成年後見人 → 未成年後見人である旨の申立書、対象児童の戸籍抄本等、対象児童の実親の状況（氏名、存否、住所）が分かる資料（様式自由）③その他養育者 → 対象児童の実親の状況（氏名、存否、住所）が分かる資料（様式自由）④里親 → 対象児童が委託されていることを明らかにすることができる書類※ 「生計関係」の欄は、次によって記入してください。
１）「同一」は、児童が請求者自身の子である場合や請求者が未成年後見人または父母指定者である場合で、請求者がその子と生計を同じくしている
場合に〇で囲んでください。
２）「維持」は、児童が請求者自身の子でない場合で、請求者がその子の生計を維持している場合に〇で囲んでください。
※ 「児手対象児童（含申請中）」、「特児扶対象児童（含申請中）」欄は、対象児童が児童手当、特児扶の支給対象者である（含申請中）場合に〇を記入してください。

表B 重複支給の確認等のため、既に本給付金を受給している場合は、給付金の対象となった児童の氏名を記入してください。
（以下の児童については、今回の給付金の支給対象とはなりません）
氏

名

氏

1

名

2

氏

名

3

４．申請額・請求額
対象児童数（表Ａの人数）人

申請額・請求額円※ 給付金の対象児童の人数を記入してください。対象児童の人数は「３．給付金申請児童等」の表Aに記入した今回支給申請をする人数になります。
※ 申請額・請求額は、対象児童１人当たり一律50,000円となります。（例）対象児童数３人の場合 ： 50,000円 × ３人 ＝ 150,000円

５．受取方法希望する受取方法のチェック欄（□）に『✓』を記入して、必要事項を記入してください。
（注）申請時点で居住している自治体より児童手当、特別児童扶養手当を受給している方（申請中の方）は記入不要です。

□ ア 世帯主（申請者）名義の公金受取口座への振込を希望します。（通帳等の写しは不要）※ マイナポータル等から公金受取口座を登録していることが必要。

□ イ 指定の金融機関口座（原則、１．の申請・請求者の口座とします。）への振込みを希望※振込先金融機関口座確認書類を添付してください（下欄を確認してください）。
【受取口座記入欄】
口 座 名 義（フリガナのみ）

金 融 機 関 名

支店

1.銀行 5.農協
2.金庫 6.漁協
3.信組 7.信漁連
4.信連

金融機関コード

名

分類

本・支店
本・支所
出張所

1普通

口 座 番 号
（右詰めでお書きください。）※「１．申請・請求者」名義に限る。
※通帳の表記に合わせてください。

2当座
支店コード

※ゆうちょ銀行を選択された場合は、「振込用の店名・預金種目・口座番号（7桁）」（通帳見開き下部に記載）をご記入ください。
※長期間入出金のない口座を記入しないで下さい。

□ ウ 窓口での現金支給を希望※ 金融機関の口座がない方、金融機関から著しく離れた場所に住んでいる方など、どうしても口座による受け取りが出来ない
方のみが対象となります。本人確認資料を添付してください。

（次ページにつづきます。）

（公務員の方のみ） ※この欄は、所属庁が記入しますので、申請・請求者は記入しないでください。
証明欄 附番
公務員児童手当受給状況証明欄
上記の申請・請求者は、上記（３．表A）

人の対象児童に係るであることについて証明します。
令和
年
月
日
証明者
証明事務担当担当課（室）・担当係
電話番号【誓約・同意事項】
各項目のチェック欄（□）に『✓』を入れてください。
低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金（ひとり親世帯以外分）（以下「給付金（ひとり親世□ 帯以外分）」という。）の支給要件に該当します。

□ 給付金（ひとり親世帯以外分）の支給要件の該当性等を審査等するため、市区町村が必要な住民基本台帳情報、税情報等の公簿等の確認を行うことや必要な資料の提供を他の行政機関等に求める・提供することに同意します。
□ 公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出を行います。
□ この申請書は、市区町村において支給決定をした後は、給付金（ひとり親世帯以外分）の請求書として取り扱います。
市区町村が支給決定をした後、申請書（請求書）の不備による振込不能等の事由により支払が完了せず、かつ、令□ 和６年２月28日までに、市区町村が申請・請求者に連絡・確認できない場合に、給付金（ひとり親世帯以外分）が支給されないことに同意します。
給付金（ひとり親世帯以外分）の支給後、本申請書の記載事項について虚偽であることが判明した場合や給付金□ （ひとり親世帯以外分）の支給要件に該当しないことが判明した場合には、給付金（ひとり親世帯以外分）を返還します。
□ 同一児童について給付金（ひとり親世帯分）または給付金（ひとり親世帯以外分）を受給済みではありません（受給していた場合には、給付金（ひとり親世帯以外分）を返還します）。

提出書類『低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金（ひとり親世帯以外分）
申請書（請求書）』（本書）※ 必要事項をご記入ください。

『申請・請求者本人確認書類の写し（コピー）』※ 申請・請求者の運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード（表面）、年金手帳、介護保険証、パスポート等の写し（コピー）をご用意ください。

『申請・請求者の世帯の状況、表Aの児童との関係性を確認できる書類の写し（コピー）』※ 申請・請求者の世帯の状況を確認できる戸籍謄本、住民票、〇〇〇〇等の写し（コピー）をご用意ください。
※ 表Aの児童との関係性を確認できる資料（表Aの「関係性①～④」の確認に必要な書類をご用意ください。）『受取口座を確認できる書類の写し（コピー）』 （※「５．受取方法」で「ア」を選択した場合に限る。）※ 通帳やキャッシュカードの写し（コピー）など、受取口座の金融機関名・口座番号・口座名義人を確認できる部分の写し（コピー）をご用意ください。

『簡易な収入（所得）見込額の申立書』（別紙様式第４号）※ 支給要件が「（２）所得要件②家計急変」の場合、申立てを行う収入に係る給与明細書、年金振込通知書等の収入額が分かる書類、事業収入、不動産収入にかかる経費の金額の分かる書類を添付してください。
マイナンバーカードがあれば、マイナポータルから簡単に公金受取口座を登録いただけます。登録は給付金の支給要件

公金受取口座未登録の方ではありません。

「公金受取口座」の概要及び登録はこちら（公金受取口座制度とは）国民の皆さまが給付金等の受取のための口座をデジタル庁に登録いただく制度です。今後の緊急時の給付金等の申請において、申請書への口座情報の記載や簡易な収入見込額の申立書【家計急変者】

様式第４号（第７条関係）

ひとり親世帯以外用〇「低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金（ひとり親世帯以外分）申請書」と一緒にご提出ください。
〇 下記にある【要件１】及び【要件２】の両方を満たす場合に支給の対象となります。

①

下記にチェック（☑）してください。

□ 食費等の物価高騰の影響により、収入が減少しました。
→【要件１】①にチェックが入っていること。
※申請者（③-１、③-２で収入が高い方）が食費等の物価高騰の影響で、収入が減少した場合にチェックしてください。

②-1 申請者の令和５年１月以降の任意の月の収入（１か月）の内訳及びその合計額をご記入ください。
令和

年

月

注意事項

円 ※給与収入がある場合にご記入ください。
※給与明細書などの収入額が分かる書類をご提出ください。

給与収入【A】
収入円 ※事業収入又は不動産収入がある場合にご記入ください。

事業収入又は不動産収入【B】※帳簿などの収入額が分かる書類をご提出ください。

円 ※公的年金収入（非課税除く）がある場合にご記入ください。

年金収入【C】※年金決定通知書、年金額改定通知書、年金振込通知書などの支給額がわかる書類をご提出ください。

円 ※青枠の収入額の合計額をご記入ください。

収入合計額【A + B + C】
※複数の職に就いている方は、全ての収入について記入してください。
※上記以外の収入については記入不要です。

③-1

×１２

申請者の収入合計額を12倍した金額をご記入ください。
円

年間収入見込額（申請者）②-2 配偶者等の令和●年●月以降の任意の月の収入（１か月）の内訳及びその合計額をご記入ください。
令和年

月 （※基本的に②申請者と同じ「年月」としてください）

注意事項

円 ※給与収入がある場合にご記入ください。

給与収入【A】
収入※給与明細書などの収入額が分かる書類をご提出ください。

円 ※事業収入又は不動産収入がある場合にご記入ください。

事業収入又は不動産収入【B】※帳簿などの収入額が分かる書類をご提出ください。

円 ※公的年金収入（非課税除く）がある場合にご記入ください。

年金収入【C】※年金決定通知書、年金額改定通知書、年金振込通知書などの支給額がわかる書類をご提出ください。

円 ※青枠の収入額の合計額をご記入ください。

収入合計額【A + B + C】
※複数の職に就いている方は、全ての収入について記入してください。
※上記以外の収入については記入不要です。

③-2

×１２

配偶者等の収入合計額を12倍した金額をご記入ください。
円

年間収入見込額（配偶者等）④③-１(申請者)の年間収入見込額が③-２(配偶者等)より高いことを確認して、申請者について限度額を記入してください。

円

非課税相当収入限度額※ ③-１(申請者)の年間収入見込額が③-２(配偶者等)より高いことを確認して、申請者について非課税相当収入限度額を記入してください。
※ 限度額は、下の早見表から、申請者の申請時点の「世帯の人数」にあてはまる金額を記入してください。
※ 申請者が申請時点で、障害者、未成年者、寡婦、ひとり親の場合は、非課税収入限度額は２０４．３万円としてください。
※ 給与収入、事業収入等、いずれの収入についても以下の早見表を利用してください。
＜早見表＞
世帯の人数（注）２人 （例）夫(婦)子１人
３人 （例）夫婦子１人４人 （例）夫婦子２人５人 （例）夫婦子３人６人 （例）夫婦子４人

非課税相当収入限度額
１５６．０万円
２０５．７万円
２５５．７万円
３０５．７万円
３５５．７万円→【要件２】申請者について、③-１ 年間収入見込額が(注)世帯人数は、以下の合計人数です。
・申請者本人・同一生計配偶者（収入金額１０３万円以下の者）
・扶養親族（16歳未満の者も含む）④非課税相当収入限度額以下であること。

※表面の【要件２】を満たさない場合でも、「簡易な所得見込額申立書」（水色）の要件を満たすことにより支給の対象となる場合があります。

（次ページに続きます）

【確認事項】（各項目のチェック欄（□）に『✓』を入れて頂き、氏名をご記入ください。）□【要件】に該当します。

□

収入額が分かる書類（給与明細書や年金額改定通知書等）を提出しています。
（注）収入が０円の場合は、別途、自身の収入の状況等の詳細について記載した申立書の提出を求める場合があります。

□ 今後１年間に収入の多い時期がある、臨時の収入がある時期があるなどの事情により、今後１年間の収入見込額が収入
基準額を上回ることが明らかであるものではありません。
□

本申立の内容に相違ありません。
令和
年
月
日

申請者氏名
配偶者等氏名簡易な所得見込額の申立書【家計急変者】

様式第５号（第７条関係）

ひとり親世帯以外用〇「低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金（ひとり親世帯以外分）申請書」と一緒にご提出ください。
〇 下記にある【要件１】及び【要件２】の両方を満たす場合に支給の対象となります。

① 下記にチェック（☑）してください。

□ 食費等の物価高騰の影響により、収入が減少しました。
→【要件１】①にチェックが入っていること。
※申請者（（５）で所得が高い方）が食費等の物価高騰の影響で、収入が減少した場合にチェックしてください。

②-1 申請者の令和５年１月以降の任意の月の収入（１か月）の内訳及びその合計額をご記入ください。
令和

年

月

注意事項

円 ※給与収入がある場合にご記入ください。

給与収入【A】
収入※給与明細書などの収入額が分かる書類をご提出ください。

円 ※事業収入又は不動産収入がある場合にご記入ください。

事業収入又は不動産収入【B】※帳簿などの収入額が分かる書類をご提出ください。

円 ※公的年金収入（非課税除く）がある場合にご記入くださ

年金収入【C】

い※年金決定通知書、年金額改定通知書、年金振込通知書

収入合計額【A + B + C】

円 ※青枠の収入額の合計額をご記入ください。

※複数の職に就いている方は、全ての収入について記入してください。
※上記以外の収入については記載不要です。

×１２

③-1

申請者の収入合計額を12倍した金額をご記入ください。
円

年間収入見込額（申請者）②-2 配偶者等の令和５年１月以降の任意の月の収入（１か月）の内訳及びその合計額をご記入ください。
令和年

月（基本的に②申請者と同じ「年月」としてください）

注意事項

円 ※給与収入がある場合にご記入ください。

給与収入【A】
収入※給与明細書などの収入額が分かる書類をご提出ください。

円 ※事業収入又は不動産収入がある場合にご記入ください。

事業収入又は不動産収入【B】※帳簿などの収入額が分かる書類をご提出ください。

円 ※公的年金収入（非課税除く）がある場合にご記入くださ

年金収入【C】

い※年金決定通知書、年金額改定通知書、年金振込通知書

収入合計額【A + B + C】

円 ※青枠の収入額の合計額をご記入ください。

※複数の職に就いている方は、全ての収入について記入してください。
※上記以外の収入については記載不要です。

×１２

③-2

配偶者等の収入合計額を12倍した金額をご記入ください。
円

年間収入見込額（配偶者等）（参考：非課税相当収入限度額）＜早見表＞
世帯の人数（注）２人 （例）夫(婦)子１人
３人 （例）夫婦子１人４人 （例）夫婦子２人５人 （例）夫婦子３人６人 （例）夫婦子４人

非課税相当収入限度額
１５６．０万円
２０５．７万円
２５５．７万円
３０５．７万円
３５５．７万円(注)世帯人数は、以下の合計人数です。
・申請者本人・同一生計配偶者（収入金額１０３万円以下の者）
・扶養親族（16歳未満の者も含む）（次ページに続きます）

④【要件２】に該当するか確認してください。
（１）以下のフローチャートにより、要件２を確認してください。
（１）申請者及び配偶者等それぞれの③の年間収入見込額をご記入ください。

円 （配偶者等）収入額

収入 （申請者）収入額円（２）（１）年間収入見込額のうち、給与収入にかかる給与所得控除の見込額（12か月分）をご記入ください。

円 （配偶者等）（申請者）
控除
給与所得控除額円

給与所得控除額

給与所得控除①Ａの額のうち給与収入分が162.5万円以下 → ５5万円
②Ａの額のうち給与収入分が162.5万円超180万円以下 → 給与収入分×40％－10万円③Ａの額のうち給与収入分が180万円超360万円以下 → 給与収入分×30％＋8万円④Ａの額のうち給与収入分が360万円超660万円以下 → 給与収入分×20％＋44万円※右の算定式より控除額を計算の上、ご記入ください。

（３）（１）年間収入見込額のうち、事業収入、不動産収入にかかる必要経費の見込額（12か月分）をご記入ください。
（申請者）
円 （配偶者等）
控除
事業収入等の経費
事業収入等の経費円①事業収入又は不動産収入を記入した方は、当該収入のために要した経費の12か月相当額をご記入ください②帳簿等の上記の経費がわかる書類をご提出ください。

事業収入等の経費（４）（１）年間収入見込額のうち、公的年金等収入にかかる公的年金等控除の見込額（12か月分）をご記入ください。
（申請者）
円 （配偶者等）
控除
公的年金等控除
公的年金等控除円（65歳未満の方） 公的年金等収入分 → 控除額：60万円以下 → 公的年金等収入分の全額：60万円超130万円未満 → 60万円
※右の算定式より控除額を計算の：130万円以上410万円未満 → 公的年金等収入分×0.25＋27万5千円
上、ご記入ください。
：410万円以上770万円未満 → 公的年金等収入分×0.15＋68万5千円（65歳以上の方） 公的年金等収入分 → 控除額：110万円以下 → 公的年金等収入分の全額：110万円超330万円未満 → 110万円：330万円以上410万円未満 → 公的年金等収入分×0.25＋27万5千円：410万円以上770万円未満 → 公的年金等収入分×0.15＋68万5千円

公的年金等控除（５）年間所得見込額を計算の上、ご記入ください。（５）＝（１）－（（２）＋（３）＋（４））（申請者）
円 （配偶者等）
所得見込
年間所得見込額
年間所得見込額（６）申請者の方が（５）の金額が高いことを確認し、申請者の申請時点の世帯状況に応じた非課税所得限度額をご記入くださ
非課税
相当額

い。

（申請者）
非課税所得限度額円※「申請者」と「配偶者等」の（５）年間所得見込額を比べ、申請者の方が高いことを確認してください。また、申請者について非課税所
得限度額を記入してください。
※限度額は右の早見表から、申請時点の申請者についての「世帯の人数」にあてはまる金額を記入してください。
※世帯人数は、「申請者本人」「同一生計配偶者（所得金額48万円以下の者)」「扶養親族(16歳未満の者も含む)」の合計人数です。
※申請者が申請時点で、障害者、未成年者、寡婦、ひとり親の場合は、非課税所得限度額は１３５万円としてください。

＜早見表＞
世帯の人数
２人 （例）夫(婦)子１人
３人 （例）夫婦子１人４人 （例）夫婦子２人５人 （例）夫婦子３人６人 （例）夫婦子４人

非課税所得限度額
１０１万円
１３６万円
１７１万円
２０６万円
２４１万円

→【要件２】申請者（所得が高い方）の（５）年間所得見込額が（６）非課税所得限度額以下であること。
【確認事項】（各項目のチェック欄（□）に『✓』を入れて頂き、氏名をご記入ください。）□【所得要件】に該当します。

□

控除額が分かる書類（帳簿等）を提出しています。（前ページの【Ｂ】欄に記入した場合のみ）□

今後１年間に収入の多い時期がある、臨時の収入がある時期があるなどの事情により、今後１年間の所得見込額が非課税所得限度額上回ることが明らかであるものではありません。

□

給付金の支給要件の該当性等を審査等するため、市区町村等が必要な住民基本台帳情報や税情報、公的年金情報等の公簿等の確認を行うことや必要な資料の提供を他の行政機関等に求める・提供することに同意します。

□

本申立の内容に相違ありません。
令和

年

月

□

収入額が分かる書類（給与明細書や年金額改定通知書等）を提出しています。
（注）収入が０円の場合は、別途、自身の収入の状況等の詳細について記載した申立書の提出を求める場合があります。

日
申請者氏名
配偶者等氏名円