調査票 2（QMS・EMS・OHSMS(ISO45001)申込時お客様状況確認用）
本紙および別紙を記入し、ご返送ください①

貴社名該当する□にチェック☑を、空欄に文字を入れてください。
②

審査適用希望規格□ 品質（ISO9001：2015）
設計開発/企画□有□無□ 環境□労働安全衛生

（ISO14001：2015）（ISO45001：2018）□ 調査票 1 の記載から変更なし③

適用業務□ 調査票 1 の記載から変更する（以下に記載ください）① 別紙 QMS「産業分野別の典型的プロセスと品質関連事項」、及び EMS 調査票 3 頁目 E13）④

業務のプロセスについて（品質・環境・労働安全衛生）「典型的プロセスと環境関連事項」、OHSMS 調査票 4 頁目 OHS14）「産業分野別の典型的プロセスと労働安全衛生関連事項」の内容をご確認頂き、貴社のプロセスとの相違がない場合は、そのままご提出ください。
② 貴社のプロセスと相違がある場合は、加筆修正の上、ご提出願います。
③ 添付の白紙フォーマットにご記入いただいても結構です。
審査対象範囲の組織から、組織外へ外部委託している業務（プロセス）を記入してください。

⑤

審査対象範囲の概況

シフト制を採用している場合、通常 9:00～16:00 で審査できないプロセスがあれば記入してください。
（例：学習塾授業、通夜など）

季節によって、他の時期では審査できないプロセスがあれば、記入してください。

添付の OHSMS 追加調査票に、ご記入願います。
審査日程を組むにあたり、マネジメントシステムの中央機能として役割を果たす事業所⑥

中央事務所に受入れ可能な審査員の数（本社・本部など）では、ISO 審査の対応者として同時間帯に何名（何組）の方が対応できますか？（審査は、貴社ご対応者が 1 名の場合、審査員が 2 名以上でチーム構成することはしません。ISA の複数審査員のチーム構成に対応できますか？）
ご対応者名（組）希望する審査形態： □別々 □連続日程□同一日程
ISA の複数チームに対応が： □できる□できない
組織図（貴社全体の組織体制がわかるもの）
登記事項証明書（現在事項証明書）⑦

複数の MS がある
場合

⑧

提出書類

⑨

本紙記入者

氏名

⑩

本紙記入日

２０

ご所属
年月日

ご記入いただいた個人情報及び組織情報は、見積発行及び当方からのご連絡のためのみに利用します。
上位認定機関からの指示あるいは法令の定めによる以外、お客様のご同意なく内容を第三者に開示提供いたしません。
1/1
P01C02A_2
22/04

0AO

「ＥＭＳ調査票」
以下は、ISO14001(EMS)の受審希望の場合、ご記入願います。見積時点で、未定あるいは不明の事柄については空欄のままで構いません。該当する□にレ点またはご記入をお願いします。
E1)

審査対象の従業員数 組織図に人数を書き込んだもの等をお送り頂くか、または、下記の項目の人数を記入して下さい。兼務の場合は、主な担当部署の方へ計上して下さい。
人人人1) 総務･設計･技術関係
2) 製造など(現場業務)関係
3) 検査・試験･研究関係

E2)

審査対象の各事業所について① 事業所名：敷地の総面積所在地は□ 工業地帯
□ 住宅地帯4）環境管理関係
5）その他
合計人
人人

(３ヵ所を超える場合は、別紙を御用意下さい。)

平方メートル建物□ 住宅、工業混合地帯 □ 商業地帯
□ 農村地帯□ その他（平方メートル平方メートル建物□ 住宅、工業混合地帯 □ 商業地帯
□ 農村地帯□ その他（平方メートル平方メートル建物□ 住宅、工業混合地帯 □ 商業地帯
□ 農村地帯□ その他（平方メートル）② 事業所名：敷地の総面積所在地は□ 工業地帯
□ 住宅地帯
③ 事業所名：敷地の総面積所在地は□ 工業地帯
□ 住宅地帯））

各種環境負荷状況について
E3)
大気への影響1) 燃料使用量（ガソリン、灯油、軽油、その他計） キロリットル／年
2) ばい煙発生施設（大気汚染防止法）□あり□なし
3) 公害防止管理者の選任が必要な特定工場に該当□はい□いいえ
4) NOx以外の有害物質（大気汚染防止法）の排出□あり□なし
5) 総量規制基準の適用（指定地域内、排出量)□はい□いいえ6) （一般/特定）粉じん発生施設（大気汚染防止法）□あり□なし
7) 大気放出物を記入して下さい。
主な大気への放出物:
排気中の有害物質低減の装置・設備の名称：

E4)

水質への影響1) 排水量（上水、工業用水、地下水使用量計で代替可） 立方ﾒｰﾄﾙ／年
2) 特定施設(水質汚濁防止法)□あり□なし
3) 有害物質(水質汚濁防止法)の排出□あり□なし
4) 公害防止管理者の選任が必要な特定工場に該当□はい□いいえ5) 総量規制基準の適用（指定地域内、排水量)□はい□いいえ6) 浄化槽□あり□なし
7) 排出先（複数チェック可）□公共用水域 □同左で湖沼□公共下水道 □地下浸透
8) 排水／排水処理設備について記入して下さい。
主な排水の種類：
排水処理設備の名称：

0AO

P01E02A:1/4
13/11

0AO

「ＥＭＳ調査票」
E5)

廃棄物についてトン／年
1) 廃棄物排出量2) 特別管理一般廃棄物□あり□なし(PCB使用部品、ばいじん、ダイオキシン類含有物等)
3) 特別管理産業廃棄物□あり□なし(廃油、廃酸、廃アルカリ、感染性産業廃棄物、廃PCBなど)
4) 廃棄物焼却炉（ﾀﾞｲｵｷｼﾝ特措法）□あり□なし
5) 収集・運搬、中間処理業の許可証□あり□不要
6) 最終処分業の許可証□あり□不要
7) 廃棄物について記入して下さい。
主な廃棄物と1ヵ月当たりの最大量 廃棄方法

E6)

土壌・地下水汚染について□あり
1) 調査実績または事故例□あり
2) 地下貯蔵タンク
3) 排水中有害物質（水質汚濁防止法）について記入してください。
物質名とその量：□なし□なし

排出処理の方法：例：シルトトラップ、水門、堆肥化、化学的処理、生物学的な改善（植物の利用、嫌気性の処理）

E7)

E8)

E9)

騒音について
1) 特定施設(騒音規制法)
対象設備の名称：□あり□なし

2) 規制地域内(都道府県条例)
3) 公害防止管理者の選任が必要な特定工場に該当
4) 特定建設作業を伴う建設工事
5) 事業所の敷地境界線上で騒音の測定
6) 敷地隣接地は（複数チェック可）

□はい
□はい
□あり
□あり
□民家

□いいえ
□いいえ
□なし
□なし
□工場

振動について
1) 特定施設(振動規制法)
対象設備の名称：□あり□なし

2) 規制地域内(振動規制法又は都道府県条例)
3) 公害防止管理者の選任が必要な特定工場に該当

□はい
□はい

□いいえ
□いいえ

悪臭について
1) 特定悪臭物質(悪臭防止法)の使用
2) 規制地域内(悪臭防止法)

□あり
□はい

□なし
□いいえ

□空地

E10) 資源使用状況について（備考：燃料・水は大気・排水質問で聴取済み）
万キロワット・時間／年
1) 電力使用量（審査対象組織合計）
2) エネルギー管理指定工場（省エネルギー法、電気・熱）□はい
□いいえ
□あり
□なし
3) 地下水の使用□あり□なし
4) 劇毒物／危険物の使用、ＰＲＴＲ法の適用□あり□なし
5) リサイクル原料利用の法的義務0AO

P01E02A:2/4
13/11

0AO

「ＥＭＳ調査票」
E11) その他□あり□なし
1) 放射性物質の取扱い□あり□なし
2) 生態系への影響可能性
3) 以上の他に法的あるいは環境面特記事項がある場合は記入して下さい。
例：建物、構造物及び設備の物理的特性（規模、形状及び色）などに対する適用法令

4) 事業に必要な許認可があれば記入してください。

E12)

現在の著しい環境側面を最大5つまでお書き下さい。
12345E13)

次頁｢典型的プロセスと環境関連事項｣の内容をご確認いただき、御社のプロセスと相違がない場合は、そのままご提出ください。相違がある場合、加筆訂正の上、ご提出ください。添付の白紙フォーマットにご記入いただいても結構です。

E14)

すでにISO9001を認証取得済
ご記入者のご氏名：
0AO□はい
所属・役職：□いいえ
年月日

P01E02A:3/4
13/11産業分野別の典型的プロセスと環境関連事項（EMS）

組織名/氏名：

確認日：●業務を簡潔にご説明ください●プロセスフローに沿って、環境に関わる情報をご記入ください。
プロセス(仕事の流れ)
典型的環境側面/環境影響

環境関連設備適用法規制 No.
（P01E02D付録2環境法規一覧参照）(インプット)（アウトプット）

以下の欄はP01E02D付録2環境法規一覧参照してください
地域によって適用となるもの：

事業規模によって適用となるもの：

保管物質・状況によって適用となるもの：

メッキ処理がある場合に適用となるもの：
省エネ、省資源【ISA記入欄】
産業分類番号：
産業小分類番号：業務プロセスNACE Code. Rev.2

P01E02A:4/4
16/11

環境法規制一覧
No 法名

No 法名

1 環境基本法

26 循環型社会形成推進基本法

2 大気汚染防止法

27 資源の有効な利用の促進に関する法律（リサイクル法）

3 水質汚濁防止法

28 容器包装に係る分別収集及び再商品化の促進等に関する法律（容器包装リサイクル法）

4 下水道法29 特定家庭用機器再商品化法（家電リサイクル法）

5 浄化槽法30 食品循環資源の再生利用等の促進に関する法律（食品リサイクル法）

6 湖沼水質保全特別措置法

31 建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律（建設リサイクル法）

7 悪臭防止法32 国等による環境物品等の調達の推進等に関する法律（グリーン購入法）

8 騒音規制法

33 フロン類の使用の合理化及び管理の適正化に関する法律(フロン排出抑制法)

9 振動規制法

34 農用地の土壌の汚染防止等に関する法律10 特定工場における公害防止組織の整備に関する法律(公害防止組織整備法)

35 土壌汚染対策法

11 工業用水法

36 使用済自動車の再資源化等に関する法律（自動車リサイクル法)

12 建築物用地下水の採取の規制に関する法律（ビル用水法）

37 エネルギー政策基本法

13 エネルギーの使用の合理化等に関する法律（省エネ法）

38 電気事業者による再生可能エネルギー電気の調達に関する特別措置法

14 工場立地法

39

15 地球温暖化対策の推進に関する法律（地球温暖化対策推進法）

40 特定産業廃棄物に起因する支障の除去等に関する特別措置法

16 特定物質等の規制等によるオゾン層の保護に関する法律（オゾン層保護法）

41 環境教育等による環境保全の取組の促進に関する法律17 特定化学物質の環境への排出量の把握等及び管理の改善の促進に関する法律（ＰＲＴＲ法)

42 自然再生推進法

18 化学物質の審査及び製造等の規制に関する法律（化審法）

43 特定有害廃棄物等の輸出入等の規制に関する法律

19 毒物及び劇物取締法

44 有害物質を含有する家庭用品の規制に関する法律

20 労働安全衛生法

45 スパイクタイヤ粉じんの発生の防止に関する法律

21 消防法46 特定水道利水障害の防止のための水道水源水域の水質の保全に関する特別措置法

22 高圧ガス保安法

47 瀬戸内海環境保全特別措置法

23 ダイオキシン類対策特別措置法

48 農薬取締法

24 廃棄物の処理及び清掃に関する法律（廃棄物処理法）

49 環境影響評価法

25 ポリ塩化ビフェニル廃棄物の適正な処理の推進に関する特別措置法（ＰＣＢ廃棄物処理法）

50 自然環境保全法

自動車から排出される窒素酸化物及び粒子状物質の特定地域における総量の削減等に関する特別措置法(自動車ＮＯx・ＰＭ法)

P01E02D_付録2
20/03

環境法規制一覧
No 法名

No 法名

51 自然公園法
52 ○○県環境基本条例
53 ○○県公害防止条例
54 ○○市環境基本条例
55 ○○市火災予防条例
56 海洋汚染等及び海上災害の防止に関する法律
57 建築基準法
58 使用済小型電子機器等の再資源化の促進に関する法律（小型家電リサイクル法）
平成二十三年三月十一日に発生した東北地方太平洋沖地震に伴う原子力発電所の事故により放出された放射性物質による環境の汚染への対59 処に関する特別措置法（放射性物質汚染対処特措法）

60 特定特殊自動車排出ガスの規制等に関する法律（オフロード法）
61 環境情報の提供の促進等による特定事業者等の環境に配慮した事業活動の促進に関する法律（環境配慮促進法）
62 都市の低炭素化の促進に関する法律

P01E02D_付録2
20/03