社援地発０３２９第３号
令 和 ３ 年 ３ 月 29 日

各

都道府県知事
指定都市市長中核市市長

殿

厚生労働省社会・援護局長地域福祉課長（ 公 印 省 略 ）重層的支援体制整備事業に係る帳票類及び評価指標の手引きの策定について（通知）
今般、地域共生社会の実現のための社会福祉法等の一部を改正する法律（令和２年法律第 52 号）により改正された社会福祉法（昭和 26 年法律第 45 号。以下「法」という。）において、地域住民の複雑化・複合化した支援ニーズに対応する包括的な支援体制を構築するため、市町村（特別区を含む。以下同じ。）において、属性を問わない相談支援、参加支
援及び地域づくりに向けた支援の３つの支援を一体的に実施する事業（以下「重層的支援
体制整備事業」という。）が創設され、令和３年４月１日から施行されることとなりました。
今般、重層的支援体制整備事業において、自治体等が作成する計画等の帳票類や各事業の評価指標の手引きについて下記のとおりとりまとめたので、十分御了知の上、管内市町
村（特別区を含む。）をはじめ、関係者、関係団体等に対し、その周知徹底を図るとともに、その運用に遺漏なきようお願いいたします。
なお、本通知は、地方自治法（昭和 22 年法律第 67 号）第 245 条の４第１項の規定による技術的な助言であることを申し添えます。
記（別紙）
１ 帳票類の手引き
２ 多機関協働事業向け評価指標の手引き
３ アウトリーチ等を通じた継続的支援事業、参加支援事業向け評価指標の手引き
以上

（別紙１）

帳票類の手引き1目次

１．相談支援プロセスの流れと帳票の使用について ............................................................................. 3（１）重層的支援体制整備事業における相談フロー.......................................................................... 3（２）帳票類の基本的な考え方 ................................................................................................................. 3
２．各帳票の記入方法と着眼点・留意点 ................................................................................................... 5（１）相談受付・申込票................................................................................................................................ 5①月次調査に関する項目.................................................................................................................... 5②基本的考え方 ..................................................................................................................................... 5（２）インテーク・アセスメントシート ........................................................................................................... 9①月次調査に関する項目.................................................................................................................... 9②基本的考え方 ..................................................................................................................................... 9（３）プラン .................................................................................................................................................... 16①月次調査に関する項目.................................................................................................................. 16②基本的考え方 ................................................................................................................................... 16（４）評価シート ........................................................................................................................................... 20①月次調査に関する項目.................................................................................................................. 20②基本的な考え方 ............................................................................................................................... 20（５）個人情報に関する管理・取扱規程（例）...................................................................................... 22

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１．相談支援プロセスの流れと帳票の使用について（１）重層的支援体制整備事業における相談フロー○重層的支援体制整備事業の相談支援プロセスは以下の通りであるが、必ずしも当該流
れに則るものではなく、相談者本人の状況に応じて適切に対応することが重要である。
＜支援フローの概要＞（２）帳票類の基本的な考え方
多機関協働事業、参加支援事業、アウトリーチ等を通じた継続的支援事業ごとに、以下のとおり帳票を設定している。
これらの帳票は、使用を必須とするものではなく、適宜支援現場の実情に応じて活用してただくものである。しかし将来的には、帳票から実績報告を行うシステム化をはかり全国共通で活用していくことを想定していることから、可能な範囲で積極的にご活用いただきたい。（早くて令和４年度稼働予定）
また、多機関協働事業は、月次報告を行う際に、相談受付・申込票、インテーク・アセスメン
トシート、プラン、評価シートの該当項目のデータを収集することとなるため、適切な実績収集・分析のため、原則これらの帳票を用いていただきたい。

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＜帳票の一覧＞
多機関協働事業
１．相談受付・申込票（３事業共通）
２．インテーク・アセスメントシート
３．多機関協働事業のプラン
４．評価シート（３事業共通）
参加支援事業
１．相談受付・申込票（３事業共通）
２．参加支援事業プランシート
３．評価シート（３事業共通）
アウトリーチ等を通じた継続的支援事業用
１．相談受付・申込票（３事業共通）
２．アウトリーチ等を通じた継続的支援事業プランシート
３．評価シート（３事業共通）

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２．各帳票の記入方法と着眼点・留意点
以下で、各帳票の考え方を解説する。
（１）相談受付・申込票○ 相談受付・申込票は、「多機関協働事業」「参加支援事業」「アウトリーチ等を通じた継続的支援事業」を利用する際に、支援関係機関あるいは本人が利用するものである。
①月次調査に関する項目
以下が、月次調査の報告にあたっての必須項目である。
必須項目

考え方

受付機関

該当する機関にチェックを付ける。

初回相談受付 多機関協働事業は、初回相談受付日の入力を行うことで、「支援期間」の日起算点が定まる。
※参加支援事業とアウトリーチ等を通じた継続的支援事業は、プランの初回相談受付日の欄に記載する。

相談経路

該当する機関にチェックを入れる。
※「その他の機関」に該当する場合には自由記述欄に記載。

性別該当するものにチェックあるいは、記載する。

生年月日

本人の生年月日を西暦で記載する。

②基本的考え方
活用場
初回相談受付時
本人
○
支援者
△（補助）
面
・本人の氏名・住所等の基本情報や主訴を把握するためのもの。
・初回相談時に本人が記載する。本人が直接記載することが難しい場合は、支援者が補助する。
・多機関協働事業、参加支援事業、アウトリーチ等を通じた継続的支援事業の利用に関する本人の申し込み意思及び個人情報の共有に係る同意を確認する
位置づためのシートでもある。
け・シート末尾の「相談申込み欄」に本人の署名または捺印を得ることでその意思を確認する。そしてその際には、別紙の個人情報に関する管理・取扱規程を説明することで、以後の支援にあたって必要となる関係機関（者）との情報共有についても同意を得る。
・本シートは、多機関協働事業、参加支援事業、アウトリーチ等を通じた継続的支援事業を含む支援関係機関で様式を共通化しており、相互に利用が可能。
基本的な記入方針○ 相談受付・申込票は、原則、本人に記載してもらうが、本人が記載できない場合や記載し5たがらない項目は無理強いせずに、支援者が記載を手伝ったり聞き取ったりしながら記載を代行する。
支援の着眼点・留意点
本人の思いの引き出し、整理を支援する○ 本人の訴えを傾聴し、主訴を把握する。ここで本人の側に添いながら訴えを受けとめることが相談支援にあたっての信頼関係構築の第一歩となる。
○ 本人の記載や話す内容をもとに、支援者がより深い内容を聞き、本人の希望を整理することが必要な場合もある。また、本人のみならず必要がある場合には、世帯全体の状況を把握し記載する。
○ なお、本人の主訴等が明確に把握できない場合には、支援者の見解として分けて記載を補足する。
本人同意の意味合いと留意点○ 「■相談申込み欄」に本人が署名または捺印することで、多機関協働事業、参加支援事
業、アウトリーチ等を通じた継続的支援事業の利用を正式に申し込むことになり、その際に、同時に支援者が本人に対して説明する「個人情報に関する管理・取扱規程」に基づく
関係機関等との情報共有についても同意を得ることとなる。
○ ただし、ここでとる関係機関等との情報共有に関する同意は、あくまで「個人情報に関する管理・取扱規程」に基づく個人情報の取扱いルールについて包括的に同意しただけにすぎない。そのため、ここで同意を得た後も、実際に他の機関等に本人の情報を伝達・共有・照会等する場合には、必ずその都度本人に対して説明のうえで同意を得ることが原則である（「個人情報に関する管理・取扱規程の【第三者への提供の制限】の規定に基づく運用が原則）。
○ 中には、例えば、多機関協働事業の利用は申し込むが、他機関等との情報共有については承諾しない相談者がいる場合も考えられる。このような場合には、「■相談申込み欄」の文章のうち、2・3 行目の情報共有について同意する旨の文章部分を取り消し線等で除外した上で、相談申込みのみを受け付け、支援を始めることも可能である。
○ なお、本人の同意の有無に関わらず、各機関が定めるプライバシーポリシー（個人情報保護に関する規程）を遵守して個人情報を取り扱うべきことは言うまでもないことである。
○ 相談申込み欄内の文言や署名の取り方については、各自治体・事業実施団体においてカスタマイズすることは可能であり、その際には個人情報に関する管理・取扱規程の内容と併せて各自治体・事業実施団体の個人情報保護管理所管部署による内容の確認を得ることが必要である。
本人同意が得られない場合の対応○ 前述したように、本人同意が得られない場合も、本人やその世帯について複合かつ複雑

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な課題を抱えている可能性があると判断する場合は、支援者が相談受付・申込票をいったん起票し、新規相談者として登録のうえ、支援を開始する。
○ このように、相談支援を必要とするとみられる本人に対して、本人が当初は積極的ではなくとも本人の状態にあわせて関わりを持ち続け、つながりを作ることが重要である。
本人以外の家族等が来所した場合○ ひきこもりの状態にある方など、本人との接点が持ちづらく、家族との接点のみで相談支援が継続することが見込まれる場合は、まずはその家族をケースとして立てる。そして、家族自身が抱える課題を支えることから始める。本人については、その本人との直接の接点が持て、直接的な相談支援が可能となった時点で別のケースとして立てる。
各項目の記載に関する特記事項・留意点
項目
基本情

性別

報

記載に関する特記事項・留意点
・「性別」欄の（ ）は、例えば性同一性障害を抱える方など、本人が主張する形で書けるように用意した項目である。ただし、自治体への報告では、男性・女性のいずれかで情報を整理する。

生年月日

・生年月日が不明で年齢のみがわかる場合は、年齢のみを記録
する。

電話等

・本人に最も連絡がとりやすい方法は何か、連絡をとる際に気をつけなければならないことはないか（時間帯、他の人が電話に出た場合の説明の仕方等）を確認しておく。
・電話番号（自宅・携帯）やメールの連絡先については、すべて記載してもらう必要はなく、本人が連絡を希望する方法について記載してもらう。

ご相談内容

・相談したい内容や困っていることについて本人に記載してもらう。
・本人が考えや思いを整理できていないなどで自分自身で選択肢を選んだり記載することが困難な場合は、記載は無理強いしない。支援者が話を聞きとって、相談受付・申込票の記載を手伝ったり、あるいは本票に記載しなくとも、インテーク・アセスメントシートに「本人の訴えや状況」として支援者が記載する。
・選択肢に番号をつけることを希望する場合は、各機関において様式をカスタマイズすることも可能。

相談申込み欄・本人に対して、相談支援の利用申込意思を確認するためのもの。
・必ず個人情報に関する管理・取扱規程（(５）参照）について説明

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項目記載に関する特記事項・留意点
し、本人（又は代理人）に理解いただいた上で、相談申込み欄に署名、日付を本人（又は代理人）に記載してもらう。
・本人が署名をしたがらないなどで同意をとりづらい場合、支援は継続するものの、本人に関する関係機関・関係者への情報の照会や共有を行う場合は、それ以前の段階において必ず本人の同意を得るようにする。また、プラン策定は本人同意が基本とな
り、かつ重層的支援会議における情報共有が必要となることから、プラン策定前の段階では原則として本人同意を得るようにする。
・身体障害があるなど、本人が署名できない場合は、本人の希望する親族その他の関係者などが署名を行うことは可能である。なお、多機関協働事業や参加支援事業、アウトリーチ等事業の支援者等は相談支援を行う側であるので、署名を行うことは基本的に不可。
・相談申込み先の名称は、実際の支援機関の名称を用いるなど、署名する本人にとって分かりやすい呼称を明記する形でもよい。
・本人が、多機関協働事業（あるいはその他の特定の事業）については申し込むが、他機関等との情報共有や関わりについて拒否を示す場合には、「■相談申込み」欄の文章 2・3 行目を取り消して同意を得、支援を開始することも可能である。
・なお、記述のとおり相談申込み欄内の文言や署名の取り方については、各自治体・事業実施団体においてカスタマイズすることは可能であり、その際には個人情報に関する管理・取扱規程の内容と併せて各自治体・事業実施団体の個人情報保護管理所
管部署による内容の確認を得ることが必要である。

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（２）インテーク・アセスメントシート
インテーク・アセスメントシートは、「多機関協働事業」が他の支援機関等から本人や世帯の状
況を聞き取り、整理等を行うためものである。
①月次調査に関する項目
以下が、月次調査の報告にあたっての必須項目である。
必須項目

考え方

受付番号

受付番号の入力を行うことで、「多機関協働事業の新規相談受付件数」としてカウントされる。
電話や来所のみで支援が終わり、プラン作成に至らなかったケースも１カウントとして計上する。

相談経路

本人が多機関協働事業のつながった経路を把握するために、該当する支援機関にチェックを入れる。

これまでの相談 「本人等に関わる支援関係機関等の変化」をみるために、多機関協働の相談歴がある機関受付時の支援関係機関の状況をカウントする。
評価シート作成時に改めて同じ項目をチェックし、変化をみる。

世帯類型

該当する世帯類型にチェックを付ける。

世帯員

世帯員の性別、年齢、本人との関係を記載する。

相 談 者 に 関 わ 該当する課題にチェックを付けることにより、「本人が抱える課題の数」がカウる課題と特性ントされる。

②基本的考え方
活用
場面

位置
づけ

初回相談受付時～プラン策定時（以後も、情報更新の都度活用）

本人

支援
者

○

・支援者が、つなぎ元の支援機関や本人から、本人の情報や訴えを聞き取り整理する。
相談受付・アセスメントフェーズを中心に活用し、プラン策定のためにアセスメントを深める。
・本シートは初回相談受付のインテーク時点から使用を始めるが、その後もアセスメントを深める段階において随時書き足していく形で使用する。プラン策定以後についても、重層的支援会議における情報共有等で、本人に関する情報に追加・変更があった
り、アセスメントが深まった場合には本シートに情報を書き足していく。

基本的な記入方針○ このシートは支援者が記載する。本人に関する情報を整理し、アセスメントを深める。
○ 全ての項目を埋める必要はなく、支援のための必要な情報を収集するためのツールであることに留意する。
○ また、このシートは内容が多岐にわたるため、１回の相談ですべてを埋めようとする必要はない。

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○ アセスメントに関する情報の把握と記入にあたっての留意点
・上記のとおり、すべての領域・項目について情報を把握し、チェックする必要はなく、支援体制を整備するにあたり、必要な情報を収集する。
・支援者側の一方的なアセスメントに陥るのではなく、支援関係機関と協議をしながら課
題を整理する。
支援の着眼点・留意点
包括的に本人状況を捉え、根拠情報をもとにして見立てを深める○ 各支援機関から収集した情報をもとに、包括的に本人の状況を捉え、本人の抱える課題と背景要因について分析的に見立てを深める。
○ 本人自身の現在の状況だけでなく、必要に応じて、それまでの生活歴や家族や周囲との関係性、家族が抱える課題にも目配りして、どのような構造で本人の課題が生じているか、
何が課題の深刻化や社会参加の阻害要因となっているかについて見立てを深める。
社会資源の可能性（連携しうる関係機関・関係者、活用しうる制度等）について把握する○ 過去に接触があった関係機関・関係者や本人を取り巻く家族や地域の状況について聞き取って情報を整理することにより、本人への支援にあたって連携しうる関係機関・関係者を把握する。特に、本人への支援にあたってキーパーソンとなりうる関係者の把握に努める。
○ 各種公的な制度の利用状況と共に、それらを利用していない場合でも利用要件を満たすか否かを判断するための情報を確認する。
各項目の記載に関する特記事項・留意点
項目記載に関する特記事項・留意点

相談経

相談経路

・一番最初に相談があった際の経路を記載する。

路・相談

相談歴の

・支援関係のある関係機関について、該当する機関にチェックを

歴

概況／相

つける。これによって、その後の支援にあたって連携したり、情談経緯報を共有したりできる可能性がある関係機関・関係者を把握する。

本人の主 本人の訴・支援機関等から聞き取った内容など、本人が訴える相談の内容

訴・状況について、「本人の主訴」として記録する。極力、客観的な情報

えや状況の記載に努める。
※インテ・本人の人となりや考え方、強み（ストレングス）、生活歴、刑余歴

ーク時に等についてもここに記載する。

確認した・支援者としての解釈や表情等から考察した事柄については、

情報のほ「（5）その他の特記事項」欄に記載する。

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項目
か、その

家族・地

記載に関する特記事項・留意点＜世帯類型＞

後の支援 域関係・

以下①～⑧のうち該当する世帯を選択する。

経過の中 住まい①単身世帯（64 歳以下）で把握し②単身世帯（65 歳以上）

た情報も③夫婦のみ世帯（夫婦のどちらか一方が 64 歳未満）

随時書き

④夫婦のみ世帯（夫婦ともに 65 歳以上）足す

⑤夫婦と未婚の子のみの世帯⑥配偶者のいない 65 歳以上の者と 20 歳以上の未婚の子のみ⑦ひとり親世帯（現に配偶者のいない 65 歳未満の者と 20 歳未
満の子のみ（養子含む））⑧三世代世帯（世帯主を中心とした直系三世代以上）⑨その他世帯（①～⑧以外）＜世帯員＞
・同居している構成員を全て記載する。
・また、本人と家族の関係性を聞き取る。
＜家族の状況（子どものことを含む）＞
・各々の家族についても、健康状態や経済的な状況等を把握する。
・家族に関わる状況をすべて把握することが目的なのではなく、本人と関わりがあり、本人に対する支援の方針検討や実施に際して考慮すべき家族に関わる情報を把握する観点で聞き取りを進める。
・家族がお互いにどのような関係性にあり、どのような影響を与えあっているのかを分析する。
・家族がそれぞれに課題を抱えていたり、お互いが抱える課題が相互に影響を及ぼしあって問題が複合化している場合もあることに留意する。
・「子ども」については、18 歳未満で同居している子どもがいる場
合に「有」を選択する。18 歳以上の大学生等の子どもがいる場
合、「子ども」としてはカウントしないが、同居している場合は「同居者」にカウントし、また別居で学費等仕送りをしている場合は「別居の家族」で「有」とし、扶養・仕送り等の経済的な関係については「特記事項」に記載する。
・子どもがいる場合は、子どもの養育や学習の状況等も含めて、家族支援の観点から留意すべき事柄があれば「家族の状況」欄

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項目

記載に関する特記事項・留意点に記載する。特に、児童虐待や子どもの貧困の防止の観点から、考慮すべき点がないかについて必ず確認する。
・介護を要する家族がいて、それが本人への支援にあたって考慮すべき事項である場合には、その状況についても記載する。
＜住居＞
・住居の状況の把握は、資産の有無を含めた経済状況の把握のために行う。中には、家賃滞納等で立ち退きを迫られていたり、
ホームレス状態にある相談者がいる場合があるため、そのような事態が懸念される場合には特に状況把握に努める。
・どのような家に住んでいるか（一軒屋、アパート・マンション等）
についても、家族との関係に影響することが多いため、できれば確認し、記載しておく。
・住居の名義等の特記事項があれば「特記事項」に記載する。
＜地域との関係性＞
・本人に対する支援にあたって本人に対する関わりを考慮しておくべき先や協力を期待できる相手先として、家族だけでなく、本人と関わりのある人や機関（病院、利用している事業・店舗・機関等）を幅広に聞き取る。

健康・障＜健康状態＞

害・健康状態について、次の観点も含めて聞き取る。
－いつ頃から、どのような理由で健康状態が悪いのか－病院・診療所への通院や入所の状況、これまでの経験－診断・症状や服薬状況等－既往歴やアディクション、介護を要する状況等については、特記事項に記載
・健康状態が良くない場合、適切な診察・治療につながっているかを確認する。また、健康状態が良くない場合には、その程度を踏まえて支援の目標設定について考慮する。
＜健康保険＞
・保険料を未払い等のために国保証がない場合は、その旨を特記事項欄に記載する。
＜障害手帳等＞
・障害者福祉制度等の利用可否を判断するために、障害手帳の有無、種類及び自立支援医療の利用状況を確認する。
・障害手帳を保有していないが、障害が疑われる場合は「特記事

12

項目

記載に関する特記事項・留意点項」に記載すると共に、後の「チェック項目」の「障害（疑い）」にチェックをつける。
・障害者手帳を申請中あるいは申請を検討中の場合は、その旨を特記事項欄に記載する。

収入・公＜収入状況・家計状況＞

的給付・・生活福祉資金の貸付を利用している場合には、チェックを付け債務等る。
・本人の収入だけでなく、世帯の収入についても聞き取り、当該世帯において家計の収支に問題がないか、また、主として生計を支えているのが誰かを把握する。
・本人が主たる生計者に当たる場合、本人の離職等による収入の喪失や減少が世帯に与える影響が大きいことに留意して支援の方針を検討する。
・収入源や世帯収入の内訳等については、「家計状況」に記載
する。

職業・職

＜就労状況／現在の職業／職歴＞

歴等

・就労に関することについての相談の場合、次のことについても記載する。
－（就労している場合）職業、業務内容、雇用形態、勤務年
数、月収や賞与の状況－（求職中の場合）いつ頃から求職しているか、どのような仕事を探しているか（雇用形態、仕事内容）、これまでの職歴や直近の職業、資格やスキルなど
・雇用形態も含めた職歴は、本人が就労に関連して蓄積してきた経験・能力を表すものでもあり、保有する資格・スキル等の情報と併せて、就労支援に際して考慮すべき材料となる。これまで就いてきた仕事における勤務期間や仕事と仕事の間に空白があったかどうかも、職場定着の困難があるかどうかや、仕事の空白期間の背景にあった事情等について理解を深めるためにも重要な情報である。
・自営業等で、就労しているが収入がない場合は特記事項に記載する。
・仕事をかけもちしている場合は、主たる仕事について「②現在の職歴」に記載し、他の仕事については「④職業・職歴等の特

13

項目

記載に関する特記事項・留意点
記事項」に記載する。
＜最終学歴＞
・本人の保有スキルや就職先の門戸の広さ等について判断するために必要な場合には記載する。
＜直近の離職後の年数＞
・現在は就労していない方のみチェックする。
・本人の意図に反して長期の離職状態にある場合は、就労に関するつまづき経験やうまくいかない場面に関して、具体的なエピ
ソードや本人の思いを確認することで、就労支援へのつなぎに際して留意すべき条件や環境を考える材料とする。
＜希望職種等＞
・職種や仕事内容に関する本人の希望や、仕事で活かせる本人の強み等を記載する。

その他の・項目化されているアセスメント項目以外にも、支援関係機関等

特記事項から把握した情報で特記すべき事項についてはこの欄に記載する。
・その他の特記事項として、支援にあたって特別な配慮が必要となる事項について聞き取る。本人が話すことだけでなく、支援者の観察による気づきも重要である。
－国籍、言語－本人が苦手なこと（読み書き、コミュニケーション等）、性格的な特徴－本人の得意なこと、趣味 等

アセスメ

課題と背

・「本人の主訴・状況」で把握・整理した本人に関する情報をもと

ント結果

景要因

に、本人に関係する課題を列挙し、その際、本人だけでなく家の整理と族や本人をとりまく地域も視野に入れて、背景要因について考支援方針察する。簡潔な箇条書きで整理する。

の検討

・「背景要因」は、課題の背景にどのような要因が関与しているかについて多機関協働事業者が考察する。
課題のま・アセスメント結果を踏まえた課題について、総合的にまとめて支とめと支援

援の方向性についての支援者としての所見を記載する。多機の方向性

関協働事業者としての専門的な観点からの考察（見立て）が集約的に示される項目である。
・先に整理した「課題と背景要因」に基づき、多機関協働事業と支援関係機関が取り組むべき課題を特定し、優先順位をつけ

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項目

記載に関する特記事項・留意点る。
・課題を解決するための支援の方向性（プラン策定の方針）と本人を支える地域のネットワークづくりを視野に入れて、まとめる。

チェック項

・インテーク・アセスメントの結果から、担当者が考える本人の抱目える課題としてあてはまるものすべてにチェックする。
・「その他」に該当する場合には、担当者として本人が抱える課題として考えた点を、カッコ内に記載する。

スクリーニング・多機関協働事業における支援の継続の必要性について判断し、その結果を記録する。スクリーニングの判断のタイミングは、
相談受付時から本人の状況が把握でき、早い段階で判断できる場合は早期に実施してもよい。
・この段階で「①一般的な相談」、「②他の制度・専門機関等で対応が可能な相談」に振り分けられ、基本的には支援が終了するケースも存在する。
・本人同意が得られてはいないが、本人の訴えや状況から多機
関協働事業としての支援を継続する必要があると判断する場合は、「現時点では本人同意はとれていないが、引き続き同意に向けて取り組む」を選択する。その後、同意が取れた場合は、対
応結果・方針の区分のチェックを振り直す。

家族関係図、エコマッ

家族関係図、エコマップに関しては、家族、親族、地域など、本プ

人を取り巻くネットワークの状況を確認し、記載する。
－どこと、誰とつながっているのか。
－本人にとって頼れる人、機関は誰（どこ）か。
－家族のなかでも、本人が話しやすい人、相談に一緒に連れてこられる人は誰か。
－本人への関わりにおいてキーパーソンとなるのは誰か。
・エコマップ上に、本人に関わる地域資源の状況を整理することで、本人自身が活用できる社会資源に気づくことも期待される。

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（３）プランプランは、「多機関協働事業」「参加支援事業」「アウトリーチ等を通じた継続的支援事業」ごとに帳票がある。
①月次調査に関する項目
以下が、月次調査の報告にあたっての必須の記入項目である。
＜多機関協働事業のプラン兼事業等利用申込書＞
必須項目

考え方

受付番号

受付番号の入力を行うことで「多機関協働事業のプラン作成件数」としてカウントされる。

＜参加支援事業のプラン＞
必須項目

考え方

受付番号

受付番号の入力を行うことで「参加支援事業のプラン作成件数」としてカウントされる。

初回相談受付 初回相談受付日の入力を行うことで、「支援期間」の起算点が定まる。
日※多機関協働事業は相談・受付申込票に記載する。

＜アウトリーチ等を通じた継続的支援事業のプラン＞
必須項目

考え方

受付番号

受付番号の入力を行うことで「アウトリーチ等を通じた継続的支援事業のプラン作成件数」としてカウントされる。

初回相談受付 初回相談受付日の入力を行うことで、「支援期間」の起算点が定まる。
日※多機関協働事業は相談・受付申込票に記載する。

②基本的考え方活用場プラン策定時本人○
支援者○
面
・アセスメント結果を踏まえ、各事業者がプランを策定する際のシート。
・支援者が支援関係機関あるいは本人と協議しながらプラン案を策定し、重層的支援会議に提出する。
・重層的支援会議でプランの内容について精査し、修正が必要であれば行う。
位置づ・1 回目のプランで支援が「終結」しない場合は、再プランを策定する。
け＜多機関協働事業のプランの場合＞・法に基づく事業である参加支援事業やアウトリーチ等を通じた継続的支援事業等を利用する場合は、「事業等利用申込書」としての役割も兼ねる。

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基本的な記入方針＜多機関協働事業のプラン作成の考え方＞○ 支援関係機関と協議をしながらプランを作成する。支援関係機関がどのような役割分担のもとで支援を行うか、支援の方向性はどのように定めるかなどを協議し、関係者間で合意形成を図る。
○ プラン策定の際には、プラン内容に関して、本人に納得してもらいながら進めることが重要であり、本人同意欄に、署名、日付を本人に記載してもらう。
＜参加支援事業、アウトリーチ等を通じた継続的支援事業のプラン作成の考え方＞○ 本人と相談しながら、プランを作成する。本人自身が課題解決に向けて、自分自身が何に取り組むのかということを整理しながら、支援の方針について納得してプランを策定することが重要であり、本人と十分にコミュニケーションをとって策定する。
＜各事業に共通したプラン作成の考え方＞○ プランは、支援方針の適切性について重層的支援体制会議で議論し、本人の課題の概況と支援の方針について明確に記述する。
○ プラン内容の検討にあたっては、プランに関わる関係機関・関係者と事前に支援方針やプラン内容について調整を図る。
支援の着眼点・留意点＜多機関協働事業、参加支援事業、アウトリーチ等を通じた継続的支援事業に共通する事
項>
ネットワークによる支援を意識したプランとする○ 本人を取り巻く環境の調整を図ることで、本人の自立や社会参加が促されるとの考え方
で、ネットワークによる支援を意識したプランとする。
○ 単独の支援機関が抱え込むのではなく、関係機関・関係者との連携のもと、社会資源を活用したチームアプローチによる支援が展開されるよう計画する。
○ プラン策定にあたっては、支援への関わりが期待される関係機関・関係者と事前に連絡・協議し、方向性をすり合わせておく。その際は事前に本人の承諾をとっておく。
本人の状況や設定した目標を踏まえ、まずはできることから、見通しを持ってプラン内容を検討する○ 設定した目標を踏まえながら、まずはできること、すべきことを考え、プランの内容を計画する。
○ プランの内容は、本人を取り巻く周囲の関係機関や関係者が行うことだけでなく、必要が17

ある場合には、本人自身が行う取り組みについても文章化して設定する。生活習慣改善に関わるような取り組みの場合には、行動レベルで実施すべきことに落とし込むなど具体的にプラン内容を設定する。
○ 地域資源の状況や本人が活用できる社会資源を踏まえ、出口についての見通しを持ってプランを策定する。そのためには、常に地域資源に関する状況を把握し、様々な選択肢を意識できるようにしておくことが必要である。また、地域資源の開拓・発掘や育成に取り組
むことも求められる。
○ 本人の状況や取り巻く環境は、支援によって段階的に変化していくものとの観点を持つことも重要である。1 回のプランですべての課題を解決しようとするのではなく、状況の変化に応じて、再プランの段階で次のステップに対応したものを計画することも考えられる。プランの終了のたびに本人と共に振り返り次の課題を設定して段階的に取り組みを進めることで、徐々に本人ができることが広がり目標が達成されていく過程は、本人の自信につながる。
＜参加支援事業、アウトリーチ等を通じた継続的支援事業＞
プラン策定過程を通じた本人の意欲喚起と支援方針についての合意○ プラン策定の過程において、本人が支援者と共に自分自身の課題を整理し、その背景要
因や解決すべき事柄についての理解を深める。そして、課題解決に向けた本人の意欲を高めるべく、本人が主体的に目標を設定し、その達成に向けた本人の取り組みが動機づけられるように働きかける。
○ プラン策定の過程は、本人の意欲を喚起すると共に、支援方針について本人と支援に関わる関係機関・関係者が合意する過程でもある。

本人主体での目標、プランの設定○ プランの目標、内容等は、本人と常に確認しながら決定する。本人の意向を尊重しつつも、本人の意欲を増進することにつながるようなプランとなるよう、促すことも時として必要になる。
○ 目標を本人がうまく設定できない場合は、支援者から本人の思いや課題への意識を引き出しながら、目標設定の過程を大切にする。
各項目の記載に関する特記事項・留意点
項目
解決したい課題

記載に関する特記事項・留意点
・アセスメント結果を踏まえて、本人と支援者とで考えをすりあわせながら、プラン策定時点における「解決したい課題」について整理
する。

18

項目
目標（目指す姿）

記載に関する特記事項・留意点＜多機関協働事業＞
・本人の抱える課題に寄り添いながら、各支援機関が納得できる目標を設定する。
＜参加支援事業、アウトリーチ等を通じた継続的支援事業＞
・本人が課題を理解し、目標に向けて主体的に取り組めるようにすることが重要であるため、その観点から本人が合意でき、また本人
にとってわかりやすい形でとりまとめる。
・本人の主体性を引き出せるプランとなるように、できるかぎり本人の言葉を大切にしながら記載する。

長期目標

・数年かかってもよいので将来的に実現を目指す最終的な目標（長期目標）を設定する。

本プランに・当該プランの策定期間において達成を目指す「本プランにおけるおける達成達成目標」を設定する。

目標
実施内容

・プランには本人が実施することのほか、各事象業者、支援関係機
関、家族等関係者、関係機関等周囲が行う事柄を記載する。

法に基づく事業等

・法に基づく事業等の利用がある場合には、当該欄の「有」にチェッ※多機関協働事業

クのうえ、支援方針を具体的に記載する。

のみプランの期間と次回・プランの期間は支援関係機関の連携体制や、個人の状況等を踏モニタリング（予定）まえ、概ね 3 ヵ月、6 ヵ月、1 年以内などの区切りを目処に策定す時期る。

※多機関協働事業

・次回モニタリング（予定）時期は、中心となる支援が順調に導入さのみれているかを確認するなどのために適したタイミングを設定する。

プランに関する本人・プラン策定に当たっては、「本人の同意」と「重層的支援会議にお同意・申込署名欄

ける検討・了承」が必ず必要である。

／重層的支援会議

・また、法に基づく事業等について利用申込する場合は、本人によ／支援決定る「利用申込」と、自治体による「支援決定」の手続きが必要にな※多機関協働事業る。

のみ・「プランに関する本人同意・申込署名欄」は、「上記のプランに基づく支援について同意します」にチェックを入れる。さらに、法に基づく事業である「参加支援事業」、「アウトリーチ等を通じた継続的支援事業」を利用申込する場合は、「法に基づく事業（上記
3,4,5）の利用を申し込みます」にチェックを入れる。

19

（４）評価シート
活用場
プランの評価時
本人
○
支援者
○
面
・支援の期間終了時に、目標の達成状況を評価し、支援によってみられた変化を確認する。
・目標達成状況や変化を確認した上で、再プランの策定によって支援の継続が必要であるか、目標が達成されたため支援を終結するかについ位置づて判断するためのシート。
け
・評価結果については、重層的支援会議に諮り、自治体による「決定」又は「確認」を受ける。
・評価シートは、多機関協働事業、参加支援事業、アウトリーチ等を通じた継続的新事業の３つの事業で共通の様式である。
①月次調査に関する項目
以下が、多機関協働事業における月次調査の報告にあたっての必須項目である。
必須項目

考え方

受付番号

受付番号の入力を行うことで「多機関協働事業のプラン作成件数」としてカウントされる。

評価記入日

評価記入日の入力を行うことにより「支援期間」の終結日が定まる。
※２枚目の「終結」にチェックが付いているもののみ。

見られた変化「見られた変化」のうち該当するものにチェックを入れる。

プラン評価

プラン評価のうち、「終結」にチェックを入れることで、「支援期間」の終結日が定まる。また、「終結」の件数としてもカウントされる。

これまでの相談 本人等に関わる支援機関数の変化の比較先になるため入力すること。
歴のある機関※比較元の項目はインテーク・アセスメントシートに存在②基本的な考え方
基本的な記入方針○ プラン期間の終了時に、プランで掲げた目標の達成状況や残された課題、今後への希望について、本人と相談しながら作成する。
○ 支援者の意見は、担当者としてのプランの終結・継続の必要性等を総合的に判断して記載する。

各項目の記載に関する特記事項・留意点

20

項目

記載に関する特記事項・留意点

目標の

目標の達

・プラン策定時に設定した目標を基準として、それが達成されたか

達成状

成状況

否かについて評価する。

況

見られた

・「見られた変化」は、上記の整理を行ったうえで、本人と達成できた

変化

ことを確認し、あてはまるものにチェックする。
・「自立意欲の向上・改善」については、本人が自己効力感を回復
し自立に向けた取り組みを進めるにあたって手応えを感じることができているか等の観点から判断する。
・「就労収入増加」と「就労開始」の把握方法については、下記のように区別してチェックする。
＊「就労収入増加」については、既に就労していた者で、就労収入が増加した者を対象とする。
＊「就労開始（一般就労又は中間的就労）」については、無就労であった者で、就労（一般就労又は中間的就労）を開始した者を対象とする（プラン開始時に就労しており、プラン期間内で別の職場への転職を実現した場合は、「就労開始（一般就労又は中間的就労）」にはチェックはつけない）。
・「職場定着」については、新たに就労を開始した一般就労の職場において概ね 3 ヵ月以上就労が継続し、必要な場合には自ら支援機関や支援者に相談できるようなケースであって、重層的支援
会議において「職場定着」と判断された場合等にチェックする。

現在の状

・プラン終了時点における状況と残された課題について整理し、再況と残さプランを必要とするべきか否かの判断材料とすると共に、支援を終れた課題結する場合も終結後のフォローアップとして留意すべき点を検討する際の判断材料とする。

プランの終結・継続に ・本人と協議のうえ、支援の終結、継続を検討する。
関する本人希望・スタ・支援者（スタッフ）の意見として、終結・継続とした判断理由、継続ッフ意見する場合でも再プラン策定に向けた方針などを記載する。

重層的

重層的支

・プランの評価については、必ず重層的支援会議に諮る。

支援会

援会議開

・当該ケースの評価を行うために重層的支援会議を開催した日を

議におけ

催日／プ

記載のうえ、その結果について記録する。

る評価実

ラン評価

施

終結後の

・支援が終結した際のフォローアップとして留意すべき点や、再プラ対応／再ンの策定にあたって特に留意すべき点について記載する。

プラン時
の留意点

21

（５）個人情報に関する管理・取扱規程（例）○本規程は例示であり、法令順守のうえ、各自治体や機関等において別途定めて構わない。必ず各自治体・機関の法規に照らし、個人情報保護管理所管部署による内容の確認を得たうえで策定願いたい。
○相談受付・申込時やプラン策定時には丁寧に説明することが求められる。
――――――――＜参考＞
個人情報に関する管理・取扱規程（例）●●市●●支援機関では、当機関における個人情報保護に関する取組方針および個人情報の取扱いに関する考え方として、個人情報に関する管理・取扱規程を制定します。

【取組方針】
当機関は、個人情報の適切な保護と利用を重要な社会的責任と認識し、相談業務、支援業務等、当機関が実施する業務を行うにあたっては、●●市個人情報保護条例をはじめとする関係法令等に加えて、本規程を遵守し、ご相談者の個人情報の適切な保護と利用に努めます。

【個人情報の取得方法】
ご相談者の個人情報を業務上必要な範囲において、適正かつ適法な手段により取得します。

【利用目的】
ご相談者の個人情報を、当機関の業務遂行ならびに利用目的の達成に必要な範囲において取り扱うこととし、その範囲を超えて他の目的に利用することはありません。
◎当機関の業務内容
相談支援業務プランの策定・評価◎利用目的
相談支援業務を円滑に行うため自治体に対して事業等利用申込を行うため支援提供、関係機関・者との連絡・調整等自立支援に資するため【個人情報の内容】
当機関では、以下の情報を個人情報として取り扱います。
氏名、性別、年齢、住所、電話番号、家族関係等個人の属性に関わる基本的情報
健康状態、疾病、障害、介護等健康に関する情報
就労・通学・通所状況に関する情報
収入、資産、債務等経済的状況

22

福祉制度利用状況
その他、生活歴や過去の経験、抱えている課題等、相談業務において知り得た情報【第三者への提供の制限】
ご相談者（又は代理人）の同意をいただいている場合や法令等に基づく場合等を除き、原則としてご相談者の個人情報を第三者に対して提供いたしません。ただし、利用目的の達成に必要な範囲内において、関係機関・者等との間で共同利用する場合には、原則としてご相談者（又は代理人）の同意を得た上で、ご相談者の個人情報を関係機関・者等（別表で例示した機関）に対して提供することがあります。
また、例外として、●●市個人情報保護条例第●条第●項に従って、同意を得ずに関係機関・者等に対して情報提供する場合があります。
◎同意の上で第三者に提供する場合
他機関・者との間で、支援の実施、各種事業等の利用申込やプラン策定に関する調整を行うため
他機関・者が実施する支援を受けるためプランが終了した後に関係機関との連携が必要な場合
各種福祉制度申込時に、当機関から自治体へ事前に本人が特定される形で相談する場
合
病気・怪我等の際に医療機関につなぐ場合◎同意を得ずに第三者に提供する場合（●●市個人情報保護条例第●条第●項の定めによる）法令に基づく場合
人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難であるとき公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難であるとき国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき【保存期間】
ご相談者の情報の保存は、利用申込日より開始します。保存期間は、支援終結日より●年間とします。その後は、適切な方法（溶解処理等）により廃棄します。

【安全管理措置】ご相談者の個人情報を正確かつ最新の状態で保管・管理するよう努めるとともに、漏えい等を防止するため、合理的な安全管理措置を実施します。

【継続的改善】

23

情報技術の発展や社会的要請の変化等を踏まえて本規程を適宜見直し、ご相談者の個人情報の取扱いについて、継続的に改善に努めてまいります。
以上
関係機関・関係者等の例示

ハローワーク○○○○市保護課○○職業能力開発センター（職業訓練機関）○○ホームレス支援機関
保護

就労○○就労支援センター○○一時保護施設

医療○○地域若者サポートステーション○○警察○○株式会社○○更生保護施設○○生活協同組合○○地域生活定着支援センター○○農事組合○○市税担当部署○○病院（診療所）○○市保険事業課
生活・
金銭○○市保健増進課○○市障害福祉課
障害○○基幹相談支援センター○○市家計改善支援機関
フードバンク○○○○市社会福祉協議会
法テラス○○

障害者就業・生活支援センター○○○○弁護士○○障害者就労支援事業所

多重債務者相談窓口○○○○市高齢福祉課○○地域居住支援協議会

住居

高齢○○精神保健福祉センター○○地域包括支援センター

居住支援法人○○○○不動産○○市子ども家庭課○○市生活困窮者自立相談支援機関○○市教育委員会

民生委員・児童委員○○子ども園

外国人支援団体○○○○中学校○○外国人相談（外国語相談）センター○○大学

ひきこもり支援機関○○

その他

子ども・人権居宅介護支援事業所〇〇○○市家庭児童相談室

ＮＰＯ ○○○○児童相談所○○商店街

児童家庭支援センター○○○○町内会○○地域子育て支援センター○○ガス株式会社○○市市民課○○保健所○○男女共同参画センター○○市社会福祉協議会○○婦人相談所○○市農林課24

（別紙２）

多機関協働事業向け評価指標の手引き
１

趣旨・目的
重層的支援体制整備事業(以下「本事業」とする。)を通じた支援の効果や成果を把握するため、（１）各事業の取組の実績状況と個別支援の取組状況の実態（２）相談者本人に対するつながりに向けた支援（伴走支援）の実態について評価指標を設定し調査を行う。
本事業の実施に伴う評価の視点は、各事業の成果や、個別支援の実績のみに着目するのではなく、本事業の実施により市町村内の包括的な支援体制の構築がどのように進展したかというプロセス面も評価する必要があることから、上記（１）（２）の評価項目を設定した。また、本事業の理念である「つながり続ける支援」や「伴走支援」の取組状況や、市町村全体の包括的な支援体制の整備状況を把握することも調査の目的としている。
２ 実績調査・評価の枠組み（１）調査の対象者
調査の対象は、基本的には多機関協働事業においてプランを作成した者である。
ただし、プランの作成に至らず、情報提供やつなぎのみで多機関協働事業による継続的な支援に至らなかった場合においても、新規相談受付件数と相談経路の２点のみはカウントし報告する。
（２）実施する調査内容の大枠
月次調査

Ａ．多機関協働事業全体の実績
事業全体の実績を集計するもの
Ｂ．個別支援の実績
個別支援の実績を集計するもの

定期調査
Ｃ．つながり指標の実績(３ヶ月毎) 相談者本人の状態の変化を把握し、多様な状態像の人に、いかに「つながり続ける支援」が届けられたかをみるもの

1

（３）調査票
厚生労働省への報告要領は別途発出する事務連絡を参照されたい。
３ 月次調査の概要（１）調査実施期間
調査の実施期間は、多機関協働事業の相談受付から終結までの支援期間とする。
(２) 調査の実施者
多機関協働事業の事業者が、調査を実施し実績を報告する。
(３) 調査項目※毎月、合計件数を報告
Ａ．「事業全体の実績」に関する項目
回答項目

考え方

新規相談受付件数

インテーク・アセスメントシートに基づき、当該月の相談受付件数を入力。
※電話や来所のみで支援が終わり、プラン作成に至らなかったケースも１カウントとして計上する。

プラン件数

プランの受付番号に基づき、当該月においてプランを作成した件数をカウントする。新規のプランだけでなく、再プランも含む。

（プラン作成件数のうち）終結件数

評価シートの「プラン評価」に基づき、当該月において、支援が終結した件数をカウントする。

Ｂ．個別支援の実績に関する項目※個別の事例ごとに下記のタイミングで報告
報告タ
回答項目
考え方
イミン
グ
性別
相談受
相談受付・申込票に基づき、本人の性別を記載する。
付月
年齢

相談受
付月

相談受付・申込票に基づき、本人の年齢を記載する。

相談受付日 相談受付月

相談受付・申込票に基づき、相談受付日を記載する。

世帯類型

相談受
付月

インテーク・アセスメントシートに基づき、該当する世帯類型にチェックを入れる。

世帯構成員 相談受同一世帯に暮らす構成員の、年齢、性別、本人との関2

付月係をインテーク・アセスメントシートに記載する。

相談受
付月

相談受付・申込票とインテーク・アセスメントシートに基づき、該当する支援機関にチェックを入れる。
※電話や来所のみで支援が終わり、プラン作成に至らなかったケースも計上すること。
※なお、インテーク・アセスメントシートに記入することになるケースは、プラン作成に至るケースのみである。

本人が抱え プラン
る課題
作成段
階

インテーク・アセスメントシートに基づき、該当する本人の抱える課題にチェックを入れる。
カウントするタイミングは、ある程度、本人に関する
アセスメントができ、状態の全体像がおおよそ把握できた段階で行う。

支援関係機 終結時
関

評価シートに基づき、支援開始から終結までの間、本人に関わった（つなぎ先も含む）支援関係機関全てにチェックを入れる。

見られた
変化

終結時

評価シートに基づき、本人の変化について該当するものにチェックを入れる。

終結日

終結時

終結を判断する評価シートに基づき、終結日を記載す
る。

相談経路

４ つながり指標(定期調査 ３ヵ月毎）の概要(１)つながり指標の目的
つながり指標は、「つながり続ける支援（伴走支援）」がどのような状態の人に対して、どの位の頻度で継続的に行われたのかを把握することを目的としている。また、つながり指標をつうじて、本人の状態と支援の状況を理解し、支援員の支援の向上と、支援の振り返りを行うためのツールとして活用することも可能となるものである。
加えて、つながり指標を用いることで、複雑化・複合化した相談者が多く相談に訪れていることが明らかとなり、実績調査だけでは明らかにならない、支援者の日々の業務負担やケースごとの支援の難しさを把握することを目指している。このほか、主たる支援者が交替等しても継続的につながり評価を行うことで、重層的支援体制整備事業の実施による「市町村全体の体制」への成果を明らかにすることも目的とする。
(２)調査実施期間
調査の実施期間は、多機関協働事業による支援が開始してから１年間とす
3る。
調査の間隔は、新規相談受付後、概ね１ヶ月以内をめどに初回調査を行ったあと、概ね３ヶ月おきに１年間の状態像の変化を調査する。なお、１年を越えて支援が実施された場合、継続して報告する必要はない。
また、支援が１年未満で終結した場合には、支援関係機関等から情報収集を行い１年間の状態像を調査する。
（３） 調査実施者
多機関協働事業が、調査の主たる実施者と調査の報告者となる。
なお、参加支援事業やアウトリーチ等事業が主たる支援者として関わっている場合には、主たる支援者に該当する事業者が、３ヶ月ごとに多機関協働事業に情報共有を行う。
多機関協働事業は、支援関係機関から共有された情報等や、重層的支援会議
での協議を踏まえ、調査票に記載し自治体に報告することとなる。
（４）評価にあたっての留意点
つながり指標のチェックにあたっては、重層的支援会議あるいは支援会議の場を活用し、評価実施者単独の判断ではなく、本人に関わる多様な支援関係者
による確認と協議を行うものとする。
(５) 調査方法
つながり指標のチェックは、本人と支援者（評価実施者）がコミュニケーシ
ョンを取りながら行うことが望ましい。しかしながら、多様な状態像の人が相談に訪れることが想定されることから、本人の状態に応じて、その都度、適切な方法をとる必要がある。具体的には、以下のような方法が考えられる。
·

本人との会話を通じて、支援者が本人の状態を把握し評価実施者がチェックを行う· 本人と一緒に評価項目を読み上げながらチェックを行う· 本人と直接会うことができていないなどの段階においては、評価実施者と支援関係者が情報交換を行った上で評価実施者がチェックを行う(６)調査項目①「意欲」に関する状況※物事に対する取り組み姿勢や意欲をみる項目。
１

就労や生活全般（家事、遊び、趣味、身の回りのこと）等に対して意欲が持てない。
4

本人を取り巻く環境に課題があったり、本人の精神状態が良くない等の理由
で、就労や家事（子どもの場合には、勉強や手伝い）だけでなく、遊びや趣味といった好きなことや、自分の身の回りのことにも十分に取り組めていない状態が該当する。
２ 遊び、趣味等の好きなことに対しては意欲がある。
特定の趣味や興味関心のある事項といった限られた範囲の事柄については、自ら進んで取り組んだり、他者と話題にするといった行動がみられる状態が該当する。
３ ２に加え、就労やボランティア活動等の社会参加に関心がある。
特定の趣味や興味関心のある事項に関心を持っており、それに加えて就労やボランティア活動等（子どもの場合には、学校や趣味の活動等）を通じて社会とのつながりや関わりを持ちたいという気持ちを他者に表明したり、そのために情報収集する等の行動がみられる状態が該当する。

４ 就労やボランティア活動等の社会参加を行おうとしている。または既に行っている
就労やボランティア活動等の場を探している、または既に就労・参加している場合が該当する。
子どもの場合には、学校や趣味の活動等の場を探している、また、既に参加している場合が該当する。
②「自己肯定感」に関する項目※自分についての否定的及び肯定的な感情の度合いをみる項目。
１ 自分のことを否定し受け入れられない。
他者との会話の中で、自分について否定的なことばかり話す状態が該当する。
２

自分のことを否定的に話すことが多く、限られた身近な人等からしか認められていないと感じている。

１のように、他者との会話の中では自分のことを否定的に話すことが多い
が、限られた身近な人や家族、支援者等からは、自分のことを受け入れられていると思い「本人が認められていると感じる」と語ることができる状態が該当
する。
5

３

しばしば自分のことを否定的に話すが、自分の良い点を挙げることができる。

自分のことを否定的に話すことはあるが、一方、自分の良い点についても自分で認識することができており、それらを数個程度は挙げることができる場合が該当する。
４ 自分のことを肯定的に受け止めている。
自分のことを否定的に話すことは普段はなく、自分の良い点や悪い点も含めてある程度肯定的に受け止めることができている状態が該当する。
③「対人関係」に関する項目※周囲の人との協調行動の取り方の程度をみる項目。
１

一対一の関係で、相手の話を聞くことができない。

一対一の関係において相手の話をきちんと聞くことができず、他者との協調
行動を全くとることができない状態が該当する。
２ 一対一の関係において、相手の話を聞くことができる。
一対一の関係において相手の話を聞くことはできるが、相手の立場に配慮した発言や行動を取ることはできず、積極的に相手と協調することはできない状態が該当する。
３ 一対一の関係において、相手に配慮した発言や行動ができる。
一対一の関係においては、おおよそ相手の立場や状況に配慮した発言や行動を取ることができ、相手と協調した関係を保つことができる状態が該当する。
４ 集団において、相手に配慮した発言や行動ができる。
一対一の関係はもちろんのこと、面接や職場などの多数の人がいる場面においても、ある程度、相手の立場や状況に配慮した発言や行動ができる状態が該当する。
④「社会参加」に関する項目※人や場といった、社会との接点や関わりの度合いを見る項目。
１ 社会との接点を持たず、外出もままならない。
家族、友人、コミュニティ(職場や趣味、遊び)等との接点を持つことが全くできておらず、外出もコンビニやスーパーに行き食べ物を購入するなどの必要
最低限の外出を除き、自宅や自室から外に出ることが難しい状態が該当する。
6

２ 限られた身近な人(家族や友人等)や支援者との関わりがある。
家族や友人、支援者といった特定の人とは一緒に過ごしたり話したりできる状態が該当する。
３

身近な人（家族や友人等)や支援者以外にも、仕事・学校・地域活動・趣味・遊び等で、月１回から数回程度、会う人と場がある。

家族や支援者等の限られた人との関わり以外にも、月１回から数回程度は就労の場や学校、ボランティア活動、趣味・サークル等に参加し、他者と交流している状態が該当する。
４

仕事、学校、地域活動、趣味、遊び等で、週に数回又は毎日定期的に会う人と場がある。

週に数回又は毎日定期的に、就労の場や学校、ボランティア活動や趣味・サークル等に参加し、他者と交流している状態が該当する。
⑤「相談」に関する項目※信頼して相談できる人や支援機関の存在の度合いについてみる項目。
１ 困った時に相談できる人や支援機関が１つもない。
困りごとや悩みがある時に、相談できる支援機感が１つもない状態が該当する。
２

困った時に相談できる人や支援機関が１つ又は複数あるが、いずれも信頼して相談できる関係ではない。

困りごとや悩みがある時に、相談する人や支援機関が１つ又は複数あるが、信頼し安心して相談できる関係性が構築できていない状態が該当する。
３

困った時に相談できる人や支援機関が１つ又は複数あり、そのうちの１つと信頼して相談できる関係にある

困りごとや悩みがある時に、相談する人や支援機関が１つ又は複数あり、そのうち１つは、信頼し安心して話ができる関係が構築できている状態が該当する。
４

困った時に相談できる人や支援機関が複数あり、そのうちの複数と信頼して相談できる関係にある。

困りごとや悩みがある時に、相談する人や支援機関が１つ又は複数あり、かつ、そのうち複数と信頼し安心して話ができる関係が構築できている状態が該
7

当する。
（７）留意事項
つながり指標の４項目(段階)について、支援対象者ごとに１から４までにチェックを付けることとなるが、４が誰にとっても理想的で目指すべき状態というわけではない。本人の状態が２や３であっても、本人を取り巻く環境を調整することによって、本人らしく生きていける場合も十分に想定されるため、機械的に４を目標とするような支援・運用とならないことが重要である。
また、つながり指標のチェックにあたっては、原則として、重層的支援会議
あるいは支援会議の場を活用し、評価実施者単独の判断ではなく、本人に関わる多様な支援関係者による確認と協議を行うものとする。

8

（別紙３）

アウトリーチ等を通じた継続的支援事業、参加支援事業向け評価指標の手引き
１

趣旨・目的
重層的支援体制整備事業(以下「本事業」とする。)を通じた支援の効果や成果を把握するため、（１）各事業の取組の実績状況と個別支援の取組状況の実態（２）相談者本人に対するつながりに向けた支援（伴走支援）の実態について評価指標を設定し調査を行う。
本事業の実施に伴う評価の視点は、各事業の成果や、個別支援の実績のみに着目するのではなく、本事業の実施により市町村内の包括的な支援体制の構築がどのように進展したかというプロセス面も評価する必要があることから、上記（１）（２）の評価項目を設定した。また、本事業の理念である「つながり続ける支援」や「伴走支援」の取組状況や、市町村全体の包括的な支援体制の整備状況を把握することも調査の目的としている。
２ 実績調査・評価の枠組み（１）調査の対象者
調査の対象は、原則としてアウトリーチ等を通じた継続的支援事業（以下、「アウトリーチ等事業」とする。）及び参加支援事業において支援を行った者である。
ただし、プランの作成に至らず、情報提供やつなぎのみで参加支援事業あるいはアウトリーチ等事業による継続的な支援に至らなかった場合においても、
新規相談受付件数と相談経路の２点のみはカウントし報告する。
（２）実施する調査内容の大枠
月次調査

Ａ．参加支援事業、アウトリーチ等事業全体の実績
事業全体の実績を集計するもの
Ｂ．個別支援の実績
個別支援の実績を集計するもの

定期調査
Ｃ．つながり指標の実績(３ヶ月毎) 相談者本人の状態の変化を把握し、多様な状態像の人に、いかに「つながり続ける支援」が届けられたかをみるもの
1

（３）調査票
厚生労働省への報告要領は別途発出する事務連絡を参照されたい。
３ 月次調査の概要（１）調査実施期間
調査の実施期間は、アウトリーチ等事業、参加支援事業の相談受付から終結までの支援期間とする。
(２) 調査の実施者
アウトリーチ等事業あるいは参加支援事業を実施する事業者が、調査を実施し実績を報告する。
(３) 調査項目① アウトリーチ等事業※毎月、合計件数を報告
Ａ．「事業全体の実績」に関する項目
回答項目

考え方

新規相談受付件数

当該月の相談受付件数を入力。
※電話や来所のみで支援が終わり、プラン作成に至らなかったケースも１カウントとして計上する。

プラン件数

プランの受付番号に基づき、当該月においてプランを作成した件数をカウントする。新規のプランだけでなく、再プランも含む。

（プラン作成件数のうち）終結件数

評価シートの「プラン評価」に基づき、当該月において、支援が終結した件数をカウントする。

Ｂ．個別支援の実績に関する項目※個別の事例ごとに下記のタイミングで報告
報告タ
回答項目
考え方
イミン
グ
性別
相談受
相談受付・申込票に基づき、本人の性別を記載する。
付月
年齢

相談受
付月

相談受付・申込票に基づき、本人の年齢を記載する。

相談受付日 相談受付月

相談受付・申込票に基づき、相談受付日を記載する。

本人が抱え プラン

該当する本人の抱える課題にチェックを入れる。カウ
2

る課題

作成段
階

ントするタイミングは、ある程度、本人に関するアセスメントができ、状態の全体像がおおよそ把握できた段階で行う。

アウトリー 毎月
チ実施回数

当該月のアウトリーチの実施回数を内容別にカウントする。
内容としては、本人に対して実施した「面接」「電話」「メール（LINE や Twitter 等の SNS を含む）」「手紙」「物資支援」「その他」である。

同行支援回 毎月数

同行支援を行った日数をカウントする。
＜カウント方法の留意点＞
１日で複数箇所に同行した場合であっても、１カウン
トして計上する。例えば、1 日で「食事」「役所」へ同行支援を行った場合でも１カウントとして計上する。
したがって、２日間に分けて複数の同行支援を行った
場合には、２カウントとなる。

終結日

終結を判断する評価シートに基づき、終結日を記載す
る。

終結時

③

参加支援事業Ａ．「事業全体の実績」に関する項目
回答項目

考え方

新規相談受付件数

当該月の相談受付件数を入力。
※電話や来所のみで支援が終わり、プラン作成に至らなかったケースも１カウントとして計上する。

プラン件数

プランの受付番号に基づき、当該月においてプランを作成した件数をカウントする。新規のプランだけでなく、再プランも含む。

（プラン作成件数のうち）終結件数

評価シートの「プラン評価」に基づき、当該月において、支援が終結した件数をカウントする。

Ｂ．個別支援の実績に関する項目※個別の事例ごとに報告をする項目であることに留意
報告タイミン
回答項目
考え方
グ
相談受付月
性別
相談受付・申込票に基づき、本人の性別を記載す
る。
年齢

相談受付月

相談受付・申込票に基づき、本人の年齢を記載す
る。
3

受付日

プラン作成時

相談受付・申込票に基づき、相談受付日を記載す
る。

本人が抱
える課題

プラン作成段階

該当する本人の抱える課題にチェックを入れる。カウントするタイミングは、ある程度、本人に関する
アセスメントができ、状態の全体像がおおよそ把握できた段階で行う。

定着支援
期間①定着支援開始時②定着支援終結時

就労、地域活動等の場(参加の場)と本人をマッチングした後、定着に向けた支援を開始してから終結するまでの期間を記載する。

定着支援
回数

毎月

定着に向けた支援に係る、当該月の支援回数を内容種別に記載する。
内容としては、本人のいる場（職場や活動、サロン等）への「訪問」や、「面接」「メール（LINE や
Twitter 等の SNS を含む）」「電話」「手紙」「その他」が含まれる。
また、受け入れ先に対して行った「訪問」「面接」「メール（LINE や Twitter 等の SNS を含む）」「電話」「手紙」「その他」も含む。

本人につ
なげよう
とした場
の数（つ
ながらな
かった数
を含む

毎月

相談受付から終結に至るまでの間で、参加に向けた支援を行うために、本人につなげた参加の場(就労、地域活動、居場所、学校、サークル等)をカウントする。なお、つなげようとしたが、本人とつなげ先の相性が悪かったり、条件が合わなかったなどの理由により、つながらなかった場もカウントに組
み入れる。

終結日

終結時

終結に至った評価シートの日付を記載する。

４ つながり指標(定期調査 ３ヵ月毎）の概要(１)つながり指標の目的
つながり指標は、「つながり続ける支援（伴走支援）」がどのような状態の人に対して、どの位の頻度で継続的に行われたのかを把握することを目的としている。また、つながり指標をつうじて、本人の状態と支援の状況を理解し、支援員の支援の向上と、支援の振り返りを行うためのツールとして活用することも可能となるものである。
加えて、つながり指標を用いることで、複雑化・複合化した相談者が多く相談に訪れていることが明らかとなり、実績調査だけでは明らかにならない、支4

援者の日々の業務負担やケースごとの支援の難しさを把握することを目指している。このほか、主たる支援者が交替等しても継続的につながり評価を行うことで、重層的支援体制整備事業の実施による「市町村全体の体制」への成果を明らかにすることも目的とする。
(２)調査実施期間
調査の実施期間は、多機関協働事業による支援が開始してから１年間とする。
調査の間隔は、新規相談受付後、概ね１ヶ月以内をめどに初回調査を行ったあと、概ね３ヶ月おきに１年間の状態像の変化を調査する。(計５回調査を行う。) 調査の間隔は、新規相談受付後、概ね１ヶ月以内をめどに初回調査を行ったあと、概ね３ヶ月おきに１年間の状態像の変化を調査する。なお、１年を越えて支援が実施された場合、継続して報告する必要はない。
また、支援が１年未満で終結した場合には、支援関係機関等から情報収集を行い、１年間の状態像を調査する（３） 調査実施者
多機関協働事業が、調査の主たる実施者となる。
したがって、参加支援事業やアウトリーチ等事業が主たる支援者として関わっている場合には、主たる事業者が３ヶ月ごとに多機関協働事業に情報共有を行うこと。多機関協働事業は、参加支援事業やアウトリーチ等を通じた継続的支援事業から共有された情報等や、重層的支援会議での協議を踏まえ、調査票に記載し自治体に報告する。
（４）評価にあたっての留意点
つながり指標のチェックにあたっては、重層的支援会議あるいは支援会議の場を活用し、評価実施者単独の判断ではなく、本人に関わる多様な支援関係者
による確認と協議を行うものとする。
(５) 調査方法
つながり指標のチェックは、本人と支援者（評価実施者）がコミュニケーシ
ョンを取りながら行うことが望ましい。しかしながら、多様な状態像の人が相談に訪れることが想定されることから、本人の状態に応じて、その都度、適切な方法をとる必要がある。具体的には、以下のような方法が考えられる。
·

本人との会話を通じて、支援者が本人の状態を把握し評価実施者がチェ
ックを行う

·

本人と一緒に評価項目を読み上げながらチェックを行う
5·

本人と直接会うことができていないなどの段階においては、評価実施者と支援関係者が情報交換を行った上で評価実施者がチェックを行う(６)調査項目
Ｃ．つながり指標①「意欲」に関する状況※物事に対する取り組み姿勢や意欲をみる項目。
１ 就労や生活全般（家事、遊び、趣味、身の回りのこと）等に対して意欲が持てない。
本人を取り巻く環境に課題があったり、本人の精神状態が良くない等の理由
で、就労や家事（子どもの場合には、勉強や手伝い）だけでなく、遊びや趣味といった好きなことや、自分の身の回りのことにも十分に取り組めていない状態が該当する。
２ 遊び、趣味等の好きなことに対しては意欲がある。
特定の趣味や興味関心のある事項といった限られた範囲の事柄については、自ら進んで取り組んだり、他者と話題にするといった行動がみられる状態が該当する。
３ ２に加え、就労やボランティア活動等の社会参加に関心がある。
特定の趣味や興味関心のある事項に関心を持っており、それに加えて就労やボランティア活動等（子どもの場合には、学校や趣味の活動等）を通じて社会とのつながりや関わりを持ちたいという気持ちを他者に表明したり、そのために情報収集する等の行動がみられる状態が該当する。

４ 就労やボランティア活動等の社会参加を行おうとしている。または既に行っている
就労やボランティア活動等の場を探している、または既に就労・参加している場合が該当する。
子どもの場合には、学校や趣味の活動等の場を探している、また、既に参加している場合が該当する。
②「自己肯定感」に関する項目※自分についての否定的及び肯定的な感情の度合いをみる項目。

6

１ 自分のことを否定し受け入れられない。
他者との会話の中で、自分について否定的なことばかり話す状態が該当する。
２

自分のことを否定的に話すことが多く、限られた身近な人等からしか認められていないと感じている。

１のように、他者との会話の中では自分のことを否定的に話すことが多い
が、限られた身近な人や家族、支援者等からは、自分のことを受け入れられていると思い「本人が認められていると感じる」と語ることができる状態が該当する。
３

しばしば自分のことを否定的に話すが、自分の良い点を挙げることができる。

自分のことを否定的に話すことはあるが、一方、自分の良い点についても自分で認識することができており、それらを数個程度は挙げることができる場合が該当する。
４ 自分のことを肯定的に受け止めている。
自分のことを否定的に話すことは普段はなく、自分の良い点や悪い点も含めてある程度肯定的に受け止めることができている状態が該当する。
③「対人関係」に関する項目※周囲の人との協調行動の取り方の程度をみる項目。
１ 一対一の関係で、相手の話を聞くことができない。
一対一の関係において相手の話をきちんと聞くことができず、他者との協調
行動を全くとることができない状態が該当する。
２ 一対一の関係において、相手の話を聞くことができる。
一対一の関係において相手の話を聞くことはできるが、相手の立場に配慮した発言や行動を取ることはできず、積極的に相手と協調することはできない状態が該当する。
３ 一対一の関係において、相手に配慮した発言や行動ができる。
一対一の関係においては、おおよそ相手の立場や状況に配慮した発言や行動を取ることができ、相手と協調した関係を保つことができる状態が該当する。

7

４ 集団において、相手に配慮した発言や行動ができる。
一対一の関係はもちろんのこと、面接や職場などの多数の人がいる場面においても、ある程度、相手の立場や状況に配慮した発言や行動ができる状態が該当する。
④「社会参加」に関する項目※人や場といった、社会との接点や関わりの度合いを見る項目。
１ 社会との接点を持たず、外出もままならない。
家族、友人、コミュニティ(職場や趣味、遊び)等との接点を持つことが全くできておらず、外出もコンビニやスーパーに行き食べ物を購入するなどの必要
最低限の外出を除き、自宅や自室から外に出ることが難しい状態が該当する。
２

限られた身近な人(家族や友人等)や支援者との関わりがある。

家族や友人、支援者といった特定の人とは一緒に過ごしたり話したりできる状態が該当する。
３

身近な人（家族や友人等)や支援者以外にも、仕事・学校・地域活動・趣味・遊び等で、月１回から数回程度、会う人と場がある。

家族や支援者等の限られた人との関わり以外にも、月１回から数回程度は就労の場や学校、ボランティア活動、趣味・サークル等に参加し、他者と交流している状態が該当する。
４

仕事、学校、地域活動、趣味、遊び等で、週に数回又は毎日定期的に会う人と場がある。

週に数回又は毎日定期的に、就労の場や学校、ボランティア活動や趣味・サークル等に参加し、他者と交流している状態が該当する。
⑤「相談」に関する項目※信頼して相談できる人や支援機関の存在の度合いについてみる項目。
１ 困った時に相談できる人や支援機関が１つもない。
困りごとや悩みがある時に、相談できる支援機感が１つもない状態が該当する。
２

困った時に相談できる人や支援機関が１つ又は複数あるが、いずれも信頼して相談できる関係ではない。

困りごとや悩みがある時に、相談する人や支援機関が１つ又は複数あるが、8

信頼し安心して相談できる関係性が構築できていない状態が該当する。
３

困った時に相談できる人や支援機関が１つ又は複数あり、そのうちの１つと信頼して相談できる関係にある

困りごとや悩みがある時に、相談する人や支援機関が１つ又は複数あり、そのうち１つは、信頼し安心して話ができる関係が構築できている状態が該当する。
４

困った時に相談できる人や支援機関が複数あり、そのうちの複数と信頼して相談できる関係にある。

困りごとや悩みがある時に、相談する人や支援機関が１つ又は複数あり、かつ、そのうち複数と信頼し安心して話ができる関係が構築できている状態が該当する。
（７）留意事項
つながり指標の４項目(段階)について、支援対象者ごとに１から４までにチェックを付けることとなるが、４が誰にとっても理想的で目指すべき状態というわけではない。本人の状態が２や３であっても、本人を取り巻く環境を調整することによって、本人らしく生きていける場合も十分に想定されるため、機械的に４を目標とするような支援・運用とならないことが重要である。
また、つながり指標のチェックにあたっては、原則として、重層的支援会議
あるいは支援会議の場を活用し、評価実施者単独の判断ではなく、本人に関わる多様な支援関係者による確認と協議を行うものとする。

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