Kenar sınırı - buraya yazmayınız

K10+

Lütfen mümkünse yapışkan etiketkullanınız

Hasta Kimlik No|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|_AKIL SAĞLIĞI

Form doldurma tarihi: __ __ / __ __ / __ __ __ __Soyadı:Anketi yapan ______________________

Adı:Doğum tarihi:

Anketi yapanın Kimlik No:|__|__|__|__ |__|__|__|__|__|__|__|

CinsiyetBay 1___ ___ / ___ ___ / ___ ___ ___ ___Bayan 2Adres:Aşağıdaki sorular son 30 gün içinde kendinizi nasıl hissettiğiniz hakkındadır. Lütfen her soruda söz
konusu duyguyu hangi sıklıkta hissettiğinizi en iyi açıklayan sayıyı yuvarlak içine alınız.
Aradasırada

SeyrekolarakHiçolmadı

1

2

345

1

2

3

45

1

2

3

45

d. ... umutsuz

12

345

e. ... huzursuz veya tedirgin

1

2

3

45

f. ... yerinde duramayacak kadar huzursuz

1

2345g. ... çökkün12

345

1

2

345i. ... her şeyin çok zor gelmesi12345j. ... değersiz

12345

Bu ay içerisinde kendiniz ile ilgili olarak Sürekliaşağıdakileri ne sıklıkla hissettiniz?
olaraka.

... herhangi bir sebep olmadan aşırıyorgunlukb. ... sinirlic.

h.

... hiçbir şekilde sakinleşemeyecek kadarsinirli... hiçbir şekilde neşelenemeyecek kadarçökkünLütfen sayfanın arkasını çevirerek devam ediniz

K10+ ÖZBİLDİRİM ÖLÇEĞİ (1/2)Çoğuzaman

S1.

AKIL SAĞLIĞIS2.

Yukarıda sorulan 10 soruda, son 30 günde hissetmiş olabileceğiniz duygu durumları
sorulmuştur. Tümünü birlikte ele alırsak, bu duygular geçen 30 günde, her zamankinden
daha fazla mı, her zamanki gibi mi, yoksa her zamankinden daha az mı ortaya çıktı?
(eğer bu duyguları hiç hissetmediyseniz, seçenek “4”ü yuvarlak içine alınız.)
Normalden daha seyrek

Normalden daha sık
Her zamanki gibi
Birhayli

Biraz

Az birmiktar

1234Az bir
miktarBiraz

Bir hayli

567S3.

Son 30 gün boyunca, bu duygular yüzünden hiç çalışamadığınız veya normal
faaliyetlerini yapamadığınız kaç gün oldu?
_______ (Gün sayısı)

S4.

Soru 3'e yanıtladığınız günleri saymazsak, son 30 gün içinde bu duygular yüzünden,normalde yapabildiğiniz şeylerin yarısını veya daha azını yapabildiğiniz kaç gün oldu?
_______ (Gün sayısı)

S5.

Son 30 gün içinde bu duygularla ilgili olarak kaç kez doktora ya da diğer sağlıkuzmanına gittiniz?
_______ (Başvuru sayısı)

K10+ ÖZBİLDİRİM ÖLÇEĞİ (2/2)

S6.

Son 30 gün içinde fiziksel sağlık
problemleri ne kadar sıklıkta bu
duyguların sebebi olarak ortaya çıktı?

SürekliolarakÇoğukezAradasırada

SeyrekolarakHiçolmadı

12345Bu anketi tamamladığınız için teşekkür ederiz.

Kenar sınırı - buraya yazmayınızAşağıdaki sorular, son 30 gün içinde bu duyguların sizi nasıl etkilemiş olabileceği ile ilgilidir.
Eğer duygularınız ile ilgili on sorunun hepsine "Hiç olmadı" yanıtını verdiyseniz, bu sorularıyanıtlamanıza gerek yoktur.

© Ronald C. Kessler, PhD. 2017
All rights reserved. Based on the Composite International Diagnostic Interview © 2001 Ronald C. Kessler,PhD. All rights reserved. Used with permission. Requests for permission to reproduce or translate should
be addressed to Professor Ronald Kessler, PhD, Department of Health Care Policy, Harvard Medical
School, (email: ronkadm@hcp.med.harvard.edu).

Acknowledgements
Translation of this document was performed on behalf of the Composite International Diagnostic Interview
Advisory Committee by Yasin Altun, MD, Antalya Training and Research Hospital, Antalya, Turkey, Mehmet
Ozen, MD, Antalya Training and Research Hospital, Antalya, Turkey and M. Murat Kuloglu, MD, Professor,Akdeniz University, Antalya, Turkey.