別記１

事業者認定申請書
平成
社団法人大阪府木材連合会

年月日

殿
申請者
〒
住所
社 名 等
代表者職氏名
申請担当者名電話
Ｆ Ａ Ｘ
メールアドレス㊞（（））

貴団体の認定を得て合法性・持続可能性の証明、間伐材の確認及び発電利用に供する木質バイオマスの証明を行いたいので、合法性・持続可能性の証明、間伐材の確認及び発電利用に供する木質バイオマスの証明に係る事業者認定実施要領に従い、下記のとおり関係書類を添えて申請します。
記
認定を希望する区分に☑をして下さい。
□木材・木製品の合法性・持続可能性の証明
１□間伐材チップであることの証明□発電利用に供する木質バイオマスの証明
住所２

分別管理を行う事業場及び名称

名称
電話

FAX

３

取扱う木材・木製品の主要品目及び年間取扱数量

別添１のとおり４

事業所等の位置図及び敷地、建物及び倉庫施設等の配置の状況

別添２のとおり５ 分別管理及び書類管理の方針

別添３のとおり６ その他（ＩＳＯ，ＪＡＳ等の工場資格等）
７ 創業年・従業員数(注)分別管理を行う場所が複数の場合は、番号を付して本葉又は別紙にご記入下さい。
この場合、管理方針書の責任者は番号を付して記載下さい。

別記２

事業者認定書平成年月日

殿
社団法人大阪府木材連合会

平成 年 月 日付けで申請のありました合法性・持続可能性の証明、間伐材の確認及び発電利用に供する木質バイオマスの証明に係る事業者認定申請書について、当団体の合法性・持続可能性の証明及び間伐材の確認、発電用に供する木質バイオマスの証明に係る事業者等認定実施要領に基づき、下記のとおり認定します。
記
団体認定番号 ：事業者の所在地：
事業者の名称 ：代表者の氏名 ：認定の有効期間： 平成 年 月 日～平成 年 月 日（注）申請内容に変更があった場合は届け出てください。

別記３ （合法性・持続可能性の証明、間伐材の確認及び発電利用に供する木質バイオマスの証明書の様式(例) ※流通・加工段階における証明書の場合）平成 年 月 日
合法性・持続可能性の証明、間伐材の確認及び発電利用に供する木質バイオマスの証明書○○（販売先）殿○○○○製造事業者
認定番号

下記の物件が、以下の項目に該当し、適切に分別管理されていることを証明します。
１ 全て「木材・木製品の合法性・持続可能性の証明のためのガイドライン」に基づき証明された木材のみを原料としていること。
２ 全て「間伐材チップの確認のためのガイドライン」に基づき確認された間伐材であること。
３ 全て「発電利用に供する木質バイオマスの証明のためのガイドライン」に基づく間伐材等由来の木質バイオマスであること。
４ 全て「発電利用に供する木質バイオマスの証明のためのガイドライン」に基づく一般木質バイオマスであること。
記
１．樹種
２．数量
３．その他必要事項

注１ 上述１～４の項目に○で明記すること。
注２ なお、本様式の証明書の作成に代え、既存の納品書等に必要な情報を追加記載することで証明書とすることも可能です。

合法性・持続可能性の証明、間伐材の確認及び発電用に供する木質バイオマスの証明された木材・木製品等の取扱実績報告の様式（例）
別記４

平成年月日

社団法人大阪府木材連合会 殿
事業者の所在地：
事業者の名称 ：代表者の氏名 ：団体認定番号 ：合法性・持続可能性の証明、間伐材の確認及び発電用に供する木質バイオマスの証明された木材・木製品等の取扱実績報告
合法性・持続可能性の証明及び間伐材の確認、発電用に供する木質バイオマ
スの証明に係る事業者等認定実施要領第八の規定に基づき、下記のとおり合法性ガイドラインに基づき証明された木材・木材製品、間伐材ガイドラインに基づき確認された間伐材及び発電用ガイドラインに基づき証明された木質バイオマスの取扱実績を報告します。
記
１ 期間

平成年
入荷量

２ 木材の取扱量（総数）３ 上記２のうち、合法性ガイドラインに基づく合法木材であると証明されたもの
４ 上記２のうち、間伐材ガイドラインに基づく間伐材であると証明されたもの
５ 上記２のうち、発電用ガイドラインに基づく間伐材等由来のバイオマスであると証明されたもの
６ 上記２のうち、発電用ガイドライン一般木質バイオマスであると証明されたもの

月日～平成年月

出荷量日

別記５

事業者の認定取消通知書
平成年月日

殿

社団法人大阪府木材連合会

貴事業者については、平成 年 月 日付けで認定事業者として認定しましたが、合法性・持続可能性の証明及び間伐材の確認、発電用に供する木質バイオマスの証明に係る事業者等認定実施要領第十の規定に基づき、○年○月○日付
けでその認定を取り消したので通知します。
記
１ 団体認定番号 ：２ 事業者の名称 ：３ 代表者の氏名 ：４ 事業者の所在地：
５ 取消の理由：

別添１

木材・木材製品の主要品目及び年間取扱数量

申請者名

申請前 1 年間の取扱数量（期間次のとおりです。

原 木 (丸 太 )製材品の区分

平成

主な樹種

年月～平成

出荷商品の品目又は名称

年月）は、取扱数量(本、枚、㎥）

比率%

１%
２%
３(注)
①原木（丸太）製材品の区分：出荷商品の原材料として入荷した時点の区分。
②出荷商品の品目又は名称：角材、割り材、板材のほか合板や集成材、いす、机などを記入して下さい。
③取扱比率の高い順に、ご記入下さい。

別添２

事業所等の敷地、建物及び施設の配置状況（Ａ４の用紙に作成下さい。）（作成上のご注意）
１．事務所と分別管理の場所が同一の場合①事務所の位置図（最寄駅から事務所までの略図）②分別管理場所の配置図
事務所、土場、作業場、倉庫、加工場等の配置図に広さ（ｍ×ｍ）を記載して下さい。
③分別管理場所ごとの｢分別管理責任者｣を明記下さい。
２．申請者の住所（いわゆる本店）と分別管理の場所が異なる場合は、次によって図面を作成して下さい。
①本店の位置図（最寄駅から本店までの略図）②分別管理場所の位置図（最寄駅から分別管理場所までの略図）③分別管理場所の配置図事務所、土場、作業場、倉庫、加工場等の配置図に広さ（ｍ×ｍ）を記載して下さい。

別添３

分別管理及び書類管理方針書（例）○○○○製材株式会社
平成○○年○月○日作成

本方針書は、社団法人大阪府木材連合会が作成した「合法性・持続可能性の証明及び間伐材の確認、発電利用に供する木質バイオマスの証明に関する自主行動規範（平成 24 年 11 月 8 日）」を受け、木材・木材製品の合法性・持続可能性の証明のためのガイドライン（以下「合法性ガイドライン」という）に基づき証明する木材・木材製品（以下「合法木材」という。）及び間伐材チップの確認のためのガイドライン（以下「間伐材ガイドライン」という）に基づき確認する間伐材、発電利用に供する木質バイオマスの証明のためのガイドライン（以下「発電用ガイドライン」という）に基づき証明する間伐材由来の木質バイオマス又は一般木質バイオマスの供給に当たって必要となる分別管理の方針を定めたものである。
（適用の範囲）本方針書は、当社製材工場において、原木及び当該原木を原料として製造するチップ等の取扱いに当たって適用する。
（分別管理責任者）
・分別管理を適切に行うため、○○○○（氏名）を分別管理責任者として定める。
・分別管理責任者は、合法木材、間伐材ガイドラインに基づき確認する間伐材
及び発電用ガイドラインに基づき証明する間伐材由来の木質バイオマス又は一般木質バイオマスの適切な分別管理及びその実施状況の点検を、責任をもって行うものとする。
（分別管理の実施）
・原木の入荷に当たっては、納品書等により合法木材、間伐材ガイドラインに基づき確認する間伐材及び発電用ガイドラインに基づき証明する間伐材由来の木質バイオマス又は一般木質バイオマスであるか否かを確認する。
・原木の保管に当たっては、合法木材、間伐材ガイドラインに基づき確認する
間伐材及び発電用ガイドラインに基づき証明する間伐材由来の木質バイオマス
又は一般木質バイオマスが互いに、かつそれ以外の木材と混在しないように、それぞれの保管場所をテープや標識等により明示する。
・チップ加工等に当たっては、合法木材、間伐材ガイドラインに基づき確認す
る間伐材及び発電用ガイドラインに基づき証明する間伐材由来の木質バイオマ
ス又は一般木質バイオマスが互いに、かつそれ以外の木材と混在しないように加工する。
・チップ等の出荷に当たっては、合法木材、間伐材ガイドラインに基づき確認する間伐材、発電用ガイドラインに基づき証明する間伐材由来の木質バイオマ
ス又は一般木質バイオマスであることを確認の上、納品書に記載する。
・製材品の保管に当たっては、合法木材、間伐材ガイドラインに基づき確認す
る間伐材、発電用ガイドラインに基づき証明する間伐材由来の木質バイオマス

又は一般木質バイオマスを原料として製造したチップ等が互いに、かつそれ以外の木材を原料として製造したチップ等と混在しないように、それぞれの保管場所をテープや標識等により明示する。
（書類の管理）・分別管理責任者は、合法木材、間伐材ガイドラインに基づき確認する間伐材、発電用ガイドラインに基づき証明する間伐材由来の木質バイオマス又は一般木質バイオマス及びそれ以外の木材について、それぞれに係る原木消費量及び製品生産量を実績報告として取りまとめる。
・合法木材、間伐材ガイドラインに基づき確認する間伐材、発電用ガイドラインに基づき証明する間伐材由来の木質バイオマス又は一般木質バイオマスの入出荷及び在庫に関する情報が把握できるよう管理簿を備え付け適切に記載する。
・証明書、納品書及び管理簿等の関係書類は、5 年間整理保管する。
以上

事業者認定申請等に関する費用

社団法人大阪府木材連合会

合法性・持続可能性の証明及び間伐材の確認、発電用に供する木質バイオマスの証明に係る事業者等認定実施要領の第 11 に基づき、認定等の費用負担について、下記のとおり定める。

記

１．認定手数料
認定審査委員会の開催、事務・文書連絡費用として認定申請書 1 区分当り10,000 円
２．調査費用現地調査又は立入調査費用として実費（交通費・旅費相当額）

３．制度維持費本制度の維持管理費用として、認定事業者 1 社当り年額 12,000 円