社会医療法人財団天心堂

居宅介護支援重要事項説明書
利用者事業者様

社会医療法人財団 天心堂
天心堂介護相談サービスセンター（特定事業所加算Ⅱ取得事業所）

ご利用者・ご家族様へのお願い
１ 介護保険制度は、要介護状態等の改善・悪化防止を目的とした制度で、各種サービスも制度の目的に沿って提供されます。制度の趣旨をご理解下さい。
２ 介護保険制度のみでご利用者・ご家族の生活を支援するばかりではありません。お知り合いの方やボランティアの協力などを含めいろいろな方法を考えましょう。
３ 適切なサービスのご紹介やご支援の方法の検討を行うためにも、ご利用者やご家族の希望や願い、お困りごとを具体的にお話下さい。
４ ケアマネジャーは、毎月ご利用者のご様子を確認します。小さなことでも結構ですので、困ったことや希望などがあれば遠慮なくお話ください。
5 サービス調整を円滑に行う為に病院への入退院時にはケアマネジャーへの連絡をお願いします。入院時には入院先の病院へ担当ケアマネジャーは天心堂のと必ずお伝えください。

です、

＜重要事項説明書＞

１ 事業所の概要
法人名

社会医療法人財団 天心堂

じぎょうしょめい

てんしんどう か い ご そうだん さ ー び す せ ん た ー

所在地／連絡先大分市大字中戸次字寺ノ内 5111 番１
電話（097）５９７－０３００

設置年月日

平成１２年４月１日

介護保険指定番号

大分県 ４４７０１００２４１号

事業所名

天心堂介護相談サービスセンター

通常のサービス提供地域 大分市内

２ 職員の体制
職 種

人員
１名

管理者
苦情・事故 ・虐待相談窓口

１名

主任介護支援専門員

3名

介護支援専門員

4名

担当者

担当件数

御手洗久美（主任介護支援専門員）
窓口：主任介護支援専門員
責任者：御手洗久美
御手洗久美、戎典子
竹本綾子
大堀公美恵、矢野康治
佐々木めぐみ、梅田円

主な業務内容－各種管理業務一般－

対応者は異なる場合があります。

①認定申請代行手続
1 人あたり ②認定調査
50 件未満 ③居宅介護サービス計画作成④給付管理票の作成・管理

３ サービス提供の時間帯
曜日

営業の有無

夜間･休日
営業時間等対応の有無

連絡先

平日（月～金）○8 時 30 分～17 時 30 分○

営業時間内の連絡先

土曜日

×

休日

○097-597-0300

日曜日・祝祭日

×

休日○

夜間休日時の連絡先

正月（12/30～1/3）

×休日○090-3328-8768

注 1）当事業所のご利用者に対しましては、24 時間 365 日対応します。

４ 当事業所の居宅介護支援の特徴（１）運営方針
・利用者がその有する能力に応じ、自立した生活が営めるよう支援します。
・利用者の選択を尊重し利用者本位のサービス提供に努めます。
・利用者の心身の状況に応じ適切な保健・医療・福祉サービスが提供されるよう努めます。
・関係機関と連携を図り総合的なサービス提供に努めます。
・利用者の人権の擁護、虐待の防止等を推進していきます。
・身体的拘束等の適正化を推進していきます。
（２）内容・要介護認定等の申請に係る援助・生活上の解決すべき課題の把握
・居宅サービス計画、介護予防サービス計画の作成、交付・サービス担当者会議の開催
・継続的な状況把握及び再評価・給付管理業務・市町村からの委託による認定調査・その他法に定める居宅介護支援
５ 居宅介護支援のお申し込みからサービス提供までの過程

利用
受付

重要事
項説
明・
居宅
介
護
支
援
契
約

要
介
護認
定
申
請
・
居宅
サー
ビス
計
画
届
出

要
介
護認
定
調
査
・主
治
医
意
見
書課
題分
析（アセス
メント）

居宅
サー
ビス
計画
原案

サー
ビス
担
当者会
議

居宅
サー
ビス
計画
決
定

サー
ビス
提供開始

モニ
タ
リン
グ
（毎月
１回）

広報誌
・
利用票配布（毎月）

居宅
サービス
計画
見直

注２）居宅サービス計画の内容変更やサービスの追加など計画の見直しの必要がございましたらご遠慮なくお申し出下さい。
注３）介護保険サービスの相談窓口は担当ケアマネジャー（以下、「担当者」）となります。
担当者への連絡なくご利用者やご家族が計画にないサービス事業者と契約を結びご利用した場合、保険給付が適正に行われない場合がございます。この場合、未届けで利用したサービスに係る費用の全額がご利用者の負担となる場合がございますので、十分ご注意下さい。
注４）居宅サービス計画の作成にあたり、ご利用者から担当者に対して複数のサービス事業者等の紹介を求めることができます。また居宅サービス計画原案に位置づけたサービス事業者等の選定理由の説明を求めることが可能です。
注５）モニタリングについて、利用者の同意を得てサービス担当者会議等において主治医や担当者等の同意を得ている場合は、少なくとも２月に 1 回は利用者の居宅を訪問します。その際はテレビ電話装置を使ったモニタリングも 2 月に 1 回は可能となります。
６ 公正中立なサービス提供
介護支援専門員は、サービスの提供にあたり、ご利用者の希望・状況、ご家族の希望・状況、医療との連携などを勘案し、公正中立な支援を行います。
７ 苦情・事故・虐待窓口
受 付

電話番号

備考欄

天心堂介護相談サービスセンター(097)597-0300

管理者
御手洗 久美大分市長寿福祉課(097)534-6111

事故・苦情・虐待報告窓口

大分県福祉サービス運営適正化委員会(097)558-0300

国民健康保険団体連合会(097)534-8470

その他の市町村サービスの苦情申立窓口

お住まいの市町村にお問い合わせ下さい。

8 事故発生時の対応について（１）速やかに家族に連絡を行い、緊急時は主治医と連携し医療機関への受診を援助します。
（２）市町村関係窓口に連絡を行い必要な措置を講じます。
（３）事故の原因を解明し、再発防止に努めます。
９ 損害賠償当事業所は『損害賠償保険』に加入しております。
１０ 個人情報の取り扱い
当事業所とその職員は、当法人の個人情報保護方針に基づき、業務上知り得た個人情報の利用目的を別紙②のとおり定め、適切に取り扱います。また、正当な理由なく第三者に漏らしません。
但し、例外として次の各号については法令上、介護事業者が行うべき業務として明記されていることから、情報提供を行うこととします。
（１）サービス提供困難時の事業者間の連絡、紹介等（２）居宅介護支援事業所等の連携（３）利用者が偽りやその他不正な行為によって保険給付を受けている場合等の市町村への通知（４）利用者に病状の急変が生じた場合の主治医への連絡等（５）生命・身体の保護のため必要な場合（虐待や災害時の市町村への情報提供など）
１１ サービス提供の記録（１）事業所は、居宅介護支援の提供・実施に関する記録を行い、これを契約期間終了後５年間保管します。身体拘束等を行う場合には、その様態及び時間、その際の利用者の心身の状
況並びに緊急やむを得ない理由を記録します。
（２）利用者は事業所の平日の営業時間内に事業所職員の立会いの下、ご利用者に関する上記

（１）に規定するサービス実施記録を閲覧することが出来ます。
（３）ご利用者は上記（１）に規定するサービス実施記録の複写物の交付を受けることが出来ます。
１２ 相談（１）事業所担当者は相談をご利用者もしくは代理人と行います。
（２）ご利用者もしくは代理人以外の方との相談は、ご家族内の混乱を生じさせる可能性がありますので原則行いません。ご相談は、ご利用者（代理人の方の同席を含む）または代理人のいずれかの方を通じて行いますのでご了承下さい。
１３ サービス提供の解除
事業所は下記の理由により利用の申込をお断りする場合がございます。
（１）事業所の職員体制との関係で、利用申込に応じられない場合（２）地理的理由により、十分なサービス提供に努めることができないと判断される場合（３）事業所職員に不当に著しい恐怖感を与えた場合（４）セクシャル・ハラスメント行為が行われる場合（５）通常提供されるべきサービスの範囲を超え、居宅介護支援サービスの提供以外の訪問呼出や電話対応を頻回に求められることにより、他の利用者へのサービス提供に支障がでると判断される場合（６）利用者またはその家族が、担当職員の訪問を拒否することにより利用者の状況把握が困難となる場合（７）その他上記に準じ、適切な居宅介護支援サービスの提供が困難と判断される場合
1４ 介護サービス情報の公開（１）インターネットによる情報
公開主体

ホームページアドレス

備考欄

大分県

http://www.pref.oita.jp/12330/hoken/

大分県内の介護サービス事業所情報

天心堂

http://www.tenshindo.org/

法人サービスの紹介（２）介護サービス情報の公表制度
2006 年度より全国の都道府県にて介護サービス情報の公表が開始されています。
詳しくは、各都道府県のホームページをご覧下さい。
1５ 利用料金（別紙①に記載）
介護報酬の改定（３年に１回）により金額が変更となります。

（附則）
この規定は、平成 12 年 4 月 1 日から施行する。
第 1 版 平成 19 年 9 月 1 日 職員の変更。
第 2版
第 3版
第 4版
第 5版
第 6版
第 7版
第 8版
第 9版
第 10 版

平成 19 年 11 月 1 日
平成 19 年 12 月 10 日
平成 20 年 10 月 1 日
平成 22 年 4 月 1 日
平成 22 年 7 月 1 日
平成 23 年 4 月 1 日
平成 23 年 10 月 1 日
平成 23 年 11 月 1 日
平成 24 年 7 月 1 日

事業所名・事業所所在地・職員の変更。
職員の変更。
職員体制の変更。
管理者・職員の変更。
職員の変更。
職員の変更。
職員の変更。
職員の変更。
職員の変更。

第 11 版
第 12 版
第 13 版
第 14 版
第 15 版
第 16 版
第 17 版
第 18 版
第 19 版

平成 24 年
平成 25 年
平成 25 年
平成 25 年
平成 25 年
平成 26 年
平成 26 年
平成 26 年
平成 26 年

職員の変更。
職員の変更。
職員の変更。
職員の変更。
職員体制の変更。
職員体制の変更。
利用料金の変更。
職員の変更。
職員の変更。

第 20 版
第 21 版
第 22 版
第 23 版
第 24 版
第 25 版
第 26 版
第 27 版

平成 26 年 9 月
平成 27 年 2 月
平成 27 年 3 月
平成 27 年 4 月
平成 28 年 4 月
平成 28 年 9 月
平成 28 年 10 月
平成 28 年 10 月

第 28 版
第 29 版
第 30 版
第 31 版
第 32 版
第 33 版
第 34 版
第 35 版
第 36 版

平成 29 年 1 月 1 日
平成 29 年 2 月 13 日
平成 29 年 4 月 1 日
平成 30 年 4 月 1 日
平成 30 年 8 月 1 日
平成 30 年 10 月 1 日
平成 30 年 12 月 1 日
平成 31 年 3 月 1 日
平成 31 年 3 月 21 日

職員の変更。
事業所名の変更。
職員の変更。
利用料金・管理者の変更。
職員の変更。
職員の変更。
職員の変更。
職員の変更。
職員の変更。

第 37 版
第 38 版
第 39 版
第 40 版
第 41 版

平成 31 年 4 月 1 日
令和 元 年 10 月 1 日
令和 2 年 1 月 1 日
令和 2 年 12 月 18 日
令和 3 年 3 月 1 日

職員の変更・代表者の変更。
料金の変更。
職員の変更。
職員氏名の変更。
職員の変更。

7 月 23 日
1月 1日
2月 1日
4月 1日
5月 1日
3月 1日
4月 1日
7月 1日
８月 1 日
1日
1日
1日
1日
1日
1日
１日
１日

職員の変更。
職員の変更。
職員の変更。
利用料金の変更。
職員の変更。
職員の変更。
職員の変更。
所在地・サービス日の変更。

第 42 版 令和 3 年 4 月 1 日
料金の変更。
第 43 版 令和 3 年 4 月 28 日
職員の変更。
第 44 版 令和 3 年 10 月 1 日 職員の変更。
第 45 版
第 46 版
第 47 版
第 48 版
第 49 版
第 50 版
第 51 版
第 52 版

令和 4 年 1 月 11 日
令和 4 年 4 月 1 日
令和 4 年 4 月２５日
令和 4 年 6 月 16 日
令和 5 年 1 月 1 日
令和 5 年 4 月 1 日
令和 5 年 7 月 1 日
令和 6 年 4 月 1 日

職員の変更。
職員の変更。
職員の変更。
職員の変更。
職員の変更。
居宅サービス計画におけるサービスの利用割合等の変更。
職員の体制の変更・利用料金の変更。
職員の体制の変更・利用料金の変更・運営方針の追加等。

（別紙①）利用料金（１）利用料：要介護（要支援）認定を受けられた方は、介護保険制度から全額給付されるので自己負担はありません（無料です）。

基本

４,420 円

要介護１・２

10,86０円

要介護３・４・５

１4,11０円

特定事業所加算(Ⅱ)

4,210 円

初回加算

３,０００円 新規に居宅サービス計画を作成する時当事業所が居宅サービス計画を作成する時

入院時情報連携加算(Ⅰ)(Ⅱ)

２,５００円
入院時、必要な情報を病院職員に提供した時
２,０００円退院・退所加算

(Ⅰ)ｲ
(Ⅰ)ﾛ
(Ⅱ)ｲ
(Ⅱ)ﾛ
(Ⅲ)

４.５００円
６,０００円 退院退所時、病院等の職員に情報の提供を求め、６,０００円 カンファレンスに参加、またその他の連携を行
７,５００円 った時
９,０００円

加算（対象事由発生時に算定）厚生労働大臣が定める居宅サービス計画料※居宅介護支援事業所と同一敷地内もしくは隣接する敷地内の建物や、1 月当たりの利用者が同一の建物に 20 人以上居住する場合は、５％減算になります。

要支援１・２

病院や診療所で医師又は歯科医師の診察を受ける際にケアマネジャーが同席をし、医師又は歯科医師に必要な情報の提供を行い、医師又は歯科医師から必要な情報を受けた時

通院時情報連携加算

5００円

緊急時等居宅カンファレンス加算

２,０００円医師、または看護師等と居宅を訪問し、居宅サービス利用の調整を行った時５％加算

大分市以外（厚生労働大臣が定める中山間地域等の地域）の方に居宅介護支援を提供した時

中山間地域等に居住すする者へのサービス提供加算
ターミナルケアマジメ

４,０００円ント加算

終末期の医療やケアの方針に関する意向を把握した上で、利用者や家族の同意を得て居宅を訪問し必要に応じて居宅介護支援を行う場合

注 7）但し、保険料の長期未納や認定調査未完の状態でのサービス利用等につきましては、ご利用者の負担が発生する場合があります。
（２）交通費
地域料金

大分市
その他の地域無料

備考
回数を問わず無料です

３０円／ｋｍ（別途消費税）（３）解約料金
当事業所契約の解約の場合、解約料金は必要ありません（無料）（４）その他の料金①記録の複写費用 １枚５０円（別途消費税）②事故証明費用 １件１,０００円（別途消費税）③その他必要に応じ実費相当額をいただきます。

（別紙②）≪通常の業務で想定される個人情報の利用目的≫【介護・医療サービスの利用者への介護の提供に必要な利用目的】
１ 事業所の内部での利用に係る事例
１）当該事業所が利用者等に提供する居宅介護支援サービスまたは介護・医療サービス
２）介護保険制度、医療保険制度、障害者総合支援法等に係る事務
３）介護・医療サービスの利用者に係る事業所等の管理運営業務のうち、①サービス利用歴、施設入退所等の管理②会計・経理③事故、苦情等の報告④当該利用者の介護・医療サービスの向上のための広報誌等
２ 他の事業所等への情報提供を伴う事例
１）当該事業所が利用者に提供する居宅介護支援サービスまたは介護・医療サービスの内、①当該利用者に介護・医療サービスを提供する他の居宅介護支援事業所、居宅サービス事業者、介護保険施設、医療機関等との連携（サービス担当者会議、カンファレンス、情報提供等）及び照会に対する回答②家族等への心身の状況説明③その他の業務委託④同一法人内で取得した個人情報は、電子カルテシステムを用い、法人内で診療・介護健診等の情報共有を行う場合
２）介護保険、医療保険、障害者総合支援法等の事務の内、①保険事務の委託②審査支払機関へのレセプト、実績記録等必要書類（データ）の提出③審査支払機関または保険者からの照会に対する回答
３）損害賠償保険などに係る保険会社等への相談または届出等【上記外の利用目的】
１ 事業所の内部での利用に係る事例
１）介護・医療関係事業者の管理運営業務のうち、①介護・医療サービスや業務の維持・改善のための基礎資料②当該事業所や介護保険施設等において行われる学生等の実習への協力③介護・医療サービスの経過及び予後調査、満足度調査や業務改善のためのアンケート調査
２ 学会・専門誌等への発表
特定の利用者・関係者の症例や事例の学会・研究会・専門誌学会等での報告は、氏名・生年月日・住所等を消去することで匿名化します。匿名化が困難な場合は、ご本人の同意を得ます。

重要事項説明に関する同意書

利用者

様

天心堂介護相談サービスセンターの居宅介護支援を利用するにあたり、令和６年４月の介護報酬改定にあたり、第 5２版令和６年４月施行の重要事項説明文書を受領し、これらの内容に関して下記の担当者から説明を受け、十分に理解した上で同意します。

令和年月日

（住所）
（利用者氏名）印（住所）（代理人氏名）印

居宅介護支援の開始に際し、利用者に対し本書面に基づいて重要な事項を説明しました。
（事業者） 社会医療法人財団 天心堂 介護相談サービスセンター（所在地） 大分市大字中戸次字寺ノ内５１１１番１（管理者） 御手洗 久美（説明者）