構造改善 令和５年度補助金
申請書（様式第1）提出→→交付決定通知書受理

計画変更等承認申請書/届出書（様式第6/様式第7）提出→実績報告書（様式第12）提出

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P.1● 提出様式
この入力シートでは多数の式が入って事業年度と様式提出日

い るため、原則上から順番に記入する

事業年度

令和５年度

提出様式

様式第1

様式第1

申請日

様式第6

計画変更等承認申請日

様式第7

計画変更等届出日

様式第12

実績報告日

よう にしてください。

令和5年6月1日

理事長

野倉 史章

理事長

「申請日」の隣のセルに申請日をyyyy/mm/dd形式で記入します。

理事長
理事長

申請時点の振興センターの理事長名を記入してください。

● 申請基本情報（様式共通の情報です。基本情報に変更が発生した場合は、最新化し計画変更の手続きを行って下さい。）
１．申請事業者
申請者
事業者

実務担当者

事業者情報を記入します。

法人番号（13桁）

1234567891234

法人名株式会社 振興

法人名カナ

カブシキガイシャシンコウ

代表者役職

代表取締役

代表者氏名

振興 一郎

住所（〒番号）

105-0001

住所（都道府県）東京都

住所（都道府県以下）

港区虎ノ門1丁目10-5

所属部署

営業部

役職部長

氏名

振興 二郎

氏名カナシンコウジロウ

メールアドレス

shinkou1@co.jp

電話番号

03-1234-5678

ハイフンを含む12桁

FAX番号

03-2345-6789

ハイフンを含む12桁

第12A3456号

液石法第３条第１項の登録を受けている場合は、その登録番号

販売事業者登録番号

代表者役職については「登記事項証明書」に記載の役職名をプルダウンメニューから選択してください。
また、リース会社の場合は共同申請者ではなく、こちらに情報を記入します。
ハイフンを含む8桁

連絡が取れるメールアドレスを必ず記入して下さい。

※振興センターからの通知書類等は実務担当者へ送付します。
※記入する実務担当者は、当申請に関わる権限を持ち、内容等を説明できる方として下さい。

「販売事業者登録番号」とは、別添提出資料である、「販売事業者登録証」などに記載のある番号を記入してください。

２．共同申請事業者
共同申請者
共同申請の有無
事業者

なし
法人番号（13桁）

共同申請者がいる場合は、「あり」を、法人名いない場合は「なし」をプルダウンメニューか法人名カナら選択してください。

代表者役職「あり」を選択した場合は上記の「事業者」項

代表者氏名

目と同じように法人情報等をを記入します。

住所（〒番号）

ハイフンを含む8桁

住所（都道府県）住所（都道府県以下）
実務担当者

所属部署
役職
氏名
氏名カナ
メールアドレス
電話番号

ハイフンを含む12桁

FAX番号

ハイフンを含む12桁

販売事業者登録番号

液石法第３条第１項の登録を受けている場合は、その登録番号※記入する実務担当者は、当申請に関わる権限を持ち、内容等を説明できる方として下さい。

P.2

３．履行補助者（手続きを補助する者がいる場合のみ記載する）
履行補助者
法人名

申請等をお手伝いいただく履行補助者を選任

担当者

所属部署

してください。 過去の例から、メーカー・卸役職事業者が最適で す。審査期間中は履行補助者

氏名に も連絡する ことがありますので、 メールア
ドレス、電 話番号の誤りが ないように注意し氏名カナ
住所（〒番号）

てくださ い。

ハイフンを含む8桁

住所
メールアドレス
電話番号

ハイフンを含む12桁

FAX番号

ハイフンを含む12桁

携帯電話番号

ハイフンを含む13桁● 申請内容（今回の申請内容を記載して下さい。）
1
１．事業の概要
1 遠隔開閉栓等システム構築事業

事業の概要
事業区分

1
通信機器のメーカー名

遠隔開閉栓等システム構築事業

2 遠隔検針システム構築事業

株式会社LPGC商事

過去に同補助金の交付を受けたことがある事業者はプ
ルダウンより「は い」を選択して「交付決定番号」

はい

過去、本予算に係る構造改善事業の補助金を受けたことがありますか？

受けたことがある場合は、その交付決定番号を記載を 記入してください。

2022222

令和４年度第２次補正「配送合理化」の申請をしていますか？

いいえ

申請をしている事業者はプルダウンより「は い」を申請をしている場合の申請数を記載してください件

選択して「申請数」を 記入してください。

令和4年度第2次補正と今回の構造改善とは重複していない

重複の有無と導入率も記入してください。

導入率（既存件数＋配送合理化申請数）/顧客件数％

２．通信機器等設置に関する計画及び基準
顧客件数

3,000 件

直近の液化石油ガス販売事業報告に記載した一般消費者等の数

1) 遠隔開閉栓等システム構築事業を導入したい場合① 導入済の集中監視件数

20 件

補助金の授受は関係ありません。運用中の件数を記載

0.666 % になります

ａ． 現行導入率（配送合理化加味）は② 今回、新規導入したい件数「基準適合です」となっていること を確認してから次の項目に移るよう にしてく

800 件 基準適合です

ださい。

2) 遠隔検針システム構築事業を導入したい場合① 導入済の遠隔検針システムまたは集中監視件数

補助金の授受は関係ありません。運用中の件数を記載

件

ａ． 現行導入率（配送合理化加味）は% になります② 今回、新規導入したい件数

件

P.3
３．補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金交付申請額
補助率の決定はい中小企業である

業務方法書第３条第２号に規定する中小企業に該当しますか？

業務方法書第３条第２号（２）「中小企業者」とは、中小企業基本法第２条第１項の規定を準用する。ただし、次のいずれかに該当する者は除く。
①資本金又は出資金が５億円以上の法人に直接又は間接に100％の株式を保有される中小・小規模事業者②交付申請時において、確定している直近過去3年分の各年又は各事業年度の課税所得の年平均額が15億円を超える中・小規模事業者

補助金算出明細（単位：円）
項目（イ）物品購入費 税抜価格を記入します。

補助事業に要する経費

3,500,000

補助対象経費補助率

補助金交付申請額

3,500,000

1,750,0000（ロ）消耗品費等

0（ハ）その他
計

3,500,000

3,500,000※グループ企業から調達する場合は、参考様式１又は２「利益等排除計算書」において算出した金額を記載すること
補助対象経費は1,500,000円以上、補助金交付申請額は60,000,000円以内が条件です。 ---＞

1,750,0001/2「基準適合です」となっていることを確基準適合です

認してから次の項目に移るようにしてください。

４．スケジュール、事業効果など
補助金交付申請額（単位：円）

補助事業に要する経費

3,500,000

補助対象経費3,500,000

補助金交付申請額

1,750,000

事業効果額

事業効果額（円/件） ＝補助対象経費額

3,500,000

機器等設置予定件数

500＝7,000円/件

yyyy/mm/dd 形式で記入してください。

事業の計画
事業完了日

また、ここで定めた事業完了日より遅延する

令和6年1月15日

ことのないように事業を計画してください。

注） 必ず記載頂いた事業完了日までに、補助事業を完了（補助事業に係る支払いを完了）してください。令和６年2月15日より遅い日付は記載できません。

５．導入するシステムについて導入するシステムに関する特徴等（自由記述）自動検針（毎日検針）の運用、双方向通信を活用した24時間365日保安業務、毎日検針情報からの配送予測＋容器の残量監視業務、遠隔でのガス開閉栓業務、自社Webサイト内での検針実績・ガス料金の見える化

P.4
６．その他
過去３年度の平均課税所得額申告直近過去3年分の各年又は各事業年度の課税所得の年平均額（欠損金額はマイナスで入力してください）
前 年度の課税所得額

50,000,000 円 ---->過去３年度の平均額

前々 年度の課税所得額-50,000,000 円

前々々 年度の課税所得額

50,000,000 円

16,666,666 円

上記平均額は15億円を超えていません。

平均額が15億以上になる場合は、今年度に於いては本補助金 の申請は出来ません。

賃金引上げ計画
参考様式7の提出あり

前年度分の「法人税申告書別表１」、「法人事業概況説明書」等の提出あり

暦年の場合は「給与所得の源泉徴収票等の法定調書合計表」

主要株主３者及び持株比率
液化石油ガス販売事業者の主要株主（３者）株主の名称
1

資本金（個人の場合は不要）

株式会社振興ホールディングス

持株比率100,000,000 円

100 % 更に下記へも入力のこと

2円

%

3円

%
株主の持株比率が100％の場合は遡って下の同項目にも記入します。

※１のみの場合は、その主要株主を下記に入力する
上記 第１株主の主要株主３者及び持株比率
液化石油ガス販売事業者の主要株主（３者）
株主の名称

資本金（個人の場合は不要）

持株比率

1-1

株式会社振興グループ

500,000,000 円

80 %

1-2

株式会社振興石油

200,000,000 円

20 %

円

%

1-3

※１-1 のみの場合は、その主要株主を下記に入力する
上記 第１株主の主要株主３者及び持株比率
液化石油ガス販売事業者の主要株主（３者）
株主の名称

資本金（個人の場合は不要）

これより以下は申請時には記入不要です。

1-1-1「様式第1」のシートに誤りがないかを確認してから「様1-1-2

式第1」シートをPDFとして別途保存し、このExcelファイ

1-1-3

持株比率円%円%円%

P.5● 計画変更（計画変更等が必要となった場合に記載して下さい。）
交付決定内容交付決定日
補助金交付番号

以下は計画変更等の承認を受ける際に記載して下さい。（様式第6）
計画変更等の概要
計画変更等の事項

変更前

変更後

計画変更等の理由

添付資料

以下は計画変更等の届出を行う際に記載して下さい。（様式第7）計画変更等の概要
計画変更等の事項

変更前

変更後

計画変更等の理由

添付資料

P.6●（様式第６）計画変更等承認申請書、（様式第７）計画変更等届出書を提出する際は、事業完了日の変更の有無に関らず必ず「事業完了日欄」を記載してください。

事業の計画
事業完了日

●（様式第６）計画変更等承認申請書、（様式第７）計画変更等届出書を提出する際は、新規導入件数の変更の有無に関らず必ず「② 今回、新規導入したい件数欄」を記載してください。
顧客件数3,000 件

直近の液化石油ガス販売事業報告に記載した一般消費者等の数

1) 遠隔開閉栓等システム構築事業を導入したい場合① 導入済の集中監視件数補助金の授受は関係ありません。運用中の件数を記載

件

ａ． 現行導入率は% になります② 今回、新規導入したい件数件

2) 遠隔検針システム構築事業を導入したい場合① 導入済の遠隔検針システムまたは集中監視件数
ａ． 現行導入率は補助金の授受は関係ありません。運用中の件数を記載

件% になります② 今回、新規導入したい件数件●（様式第６）計画変更等承認申請書、（様式第７）計画変更等届出書を提出する際は、事業費の変更の有無に関らず必ず「計画変更の補助金算出明細欄」を記載してください。変更がない場合には、「申請時の事業費欄」をコピーしてください。
計画変更の補助金算出明細（単位：円）
項目

補助事業に要する経費

補助対象経費補助率

補助金交付申請額（イ）物品購入費

0（ロ）消耗品費等

00（ハ）その他

0計
当初計画との差異

01/20円P.7● 実績報告（事業が完了した際に記載して下さい。）

交付決定内容
交付決定日
補助金交付番号

事業期間
事業開始日
事業完了日

実施内容
事業区分１ 遠隔開閉栓等システム構築事業を導入した場合
交付申請書で計画した新規導入件数件

変更した新規導入件数

件
件
差異

今回、設置し稼働した新規導入件数件

事業区分２ 遠隔検針システム構築事業を導入した場合
交付申請書で計画した新規導入件数件

変更した新規導入件数

件
件
差異

今回、設置し稼働した新規導入件数件

実績報告の補助金算出明細（単位：円）
項目

補助事業に要した経費

補助対象経費

補助率

実績報告額（イ）物品購入費

0（ロ）消耗品費等

00（ハ）その他

0計

001/2

当初計画または計画変更との差異（単位：円）

項目

補助事業に要した経費

補助対象経費

補助率

実績報告額（イ）物品購入費

3,500,000

3,500,000

1,750,000（ロ）消耗品費等000（ハ）その他

00

3,500,000

3,500,000

計

01/21,750,000

⇒ 令和５年度 へ⇒ 野倉史章へ
⇒ 空欄
⇒ 空欄
⇒ 空欄

⇒追加 回答は選択⇒追加⇒追加 回答は選択
⇒追加

⇒追加

⇒追加

⇒空欄から変更⇒空欄から変更⇒空欄から変更

⇒ 変更

⇒ 変更

⇒ 変更

⇒ 変更

⇒追加