問診票 （診療申込書）
記入日 :
当院使用欄
NO.

月日

お一人お一人に最適な治療をご提供するために当院ではコミュニケーションを重視しております。

患者様のプライバシーは個人情報保護方針に基づき遵守致します。

フリガナ

性別

氏名

男・女

ご住所

年

生 年 月 日明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平・令年月
（満配偶者の有無□未 婚□既 婚□ その他日生歳）

[ご職業]

〒

TEL （
携帯 （緊急連絡先としてE-mail （（会社名：（学校名：））□父 □母 □配偶者 □子（□祖父 □祖母 □その他（人））ご自宅 ・ 勤務先 ）） ご紹介者）@[コミュニケーション欄]

家族構成
当院を受診したことのある
ご家族様のお名前連絡が取りやすい時間帯：

次の各質問にお答えください※ 複数回答可

１．本日はどうなさいましたか？

□ むし歯がある□ 歯ぐきのトラブル□ 歯が欠けた□ 入れ歯を作りたい□ 検査・定期検診を希望□ 顎が痛い□ 歯周病を治したい□ 詰めもの・被せ物が取れた□ 歯石を取って欲しい□ 白い自然な歯に変えたい□ 歯並びを治したい□ 矯正治療を希望□ 金属の詰め物を除去したい□ ホワイトニングをしたい□ インプラント治療□ アンチエイジング治療希望□ 予防メンテナンス

左上前上右上左下前下右下■ 症状・ご希望などを出来る限り具体的にご記入ください。

□ その他のお悩み（）

２．当院をお選びになった理由を教えて下さい（○を付けて下さい。複数回答可）
イ．最先端の治療を行っていると聞いてエ．スタッフの応対が良いと聞いて
カ．美容・アンチエイジングなどのメニューがあると聞いてク．予防メンテナンスがしっかりしていると聞いて
コ． 知り合いが歯を白くして綺麗になったのを見聞きしてシ．矯正治療の名医がいると聞いてセ．カウンセリングがしっかりしていると聞いてタ．電話帳を見てツ．看板を見て
ト． 精密な検査が充実していると聞いて）） ニ．その他（↑ア．家族・知人の紹介
ウ．職場で勧められて（会社名：）
オ．ＣＴなど最新の設備が整っていると聞いてキ．ドクターの技術力が高いと聞いてケ．削らない痛みのないむし歯治療ができると聞いてサ．インプラントの名医がいると聞いてス．むし歯・歯周病の根本原因を取り除けると聞いて
ソ．ホームページなどインターネットを見てチ．評判を聞き昔から来たいと思っていたから
テ．家・職場が近く便利だから
ナ．他院からの転院（転院理由：次ページへ続きます３．これまでの歯科治療で、施術中にお身体に問題が起きたことはありますか？
□ありません□

ありました （ 麻酔が効かなかった ・ 出血が止まらなくなった ・ 気分が悪くなった ）□その他

４．現在のお身体の状態についてお聞かせください。
４－１． 今のお身体の健康状態はいかがですか？
［□ よい□ ふつう□ よくない□ 通院中□ 妊娠中（ｹ月）□ 授乳中］

４－２． これまで、次のような病気にかかったことはありますか？（該当するものに ○ をつけてください。）
ア．肝炎（A型、B型、C型、アルコール性、その他）
エ．ガン
キ．腎臓病
ケ．高血圧
シ．血液の病気

イ．糖尿病
ウ．骨粗鬆症
オ．心臓病
カ．脳卒中など
ク．アレルギー()
コ．低血圧
サ．ぜんそくなど
ス．その他（)

５．現在、通院や入院している病院などがあればお聞かせください。
□ あり

病院名（）
担当医師（）
服用中のお薬があればお教えください （病名（通院期間（ 約）ヶ月 ））

年

□ なし

６．生活習慣などについてお聞かせください。
６－１． おタバコは吸われますか？

□ はい （１日約本）□ いいえ、吸いません

６－２． 継続的に摂取しているサプリメントや継続している美容療法などはありますか？ □ ある □ ない
６－３． これまでに“骨粗鬆症”の治療を受けたことはありますか？

□ ある

□ ない

７． お食事や健康に関する取り組みについて
７－1． 食事は間食や清涼飲料の摂取などを含め、１日何回摂りますか？

１日平均回くらい７－2． ハミガキは１日何回行っていますか？

１日平均回くらい７－3． 健康と美容のために、今取り組んでいることはありますか？（具体的に：）

８． ご自身にとって必要なご家庭でのメンテナンス用品についてお知りになりたいですか？
□ 必要なものは全て教えて欲しい□ 自分に合った歯ブラシを知りたい□ 興味がない→次ページへ続きます９．お口に関するアンケートについて、下記にお答えください。
質問

項

目回 答

医院使用欄

●

食事をすると食べ物が歯に詰まるところがある

はい ・ いいえ

１・２・３●

冷たいものや、熱いものがしみるところがある

はい ・ いいえ

１・２・３●

歯が抜けたままで治療していないところがある

はい ・ いいえ

１・２・３●

自分の歯の外観（歯並び・隙間・色・形など）に不満があるはい ・ いいえ

１・２・３●

歯を磨くと、歯ぐきから血が出ることがある

はい ・ いいえ

１・２・３●

歯ぐきの腫れや下がりが気になる

はい ・ いいえ

１・２・３●

過去に治療したブリッジの部分に不安を感じる

はい ・ いいえ

１・２・３●

過去に治療した部分の詰め物・かぶせ物の変色などが気になる

はい ・ いいえ

１・２・３●

口臭がするのではないかと気になっている

はい ・ いいえ

１・２・３●

歯に歯石やヤニがついていると思う

はい ・ いいえ

１・２・３●

家族に心筋梗塞・脳梗塞・糖尿病などの全身疾患がある

はい ・ いいえ

１・２・３●

噛みにくさを感じることがある

はい ・ いいえ

１・２・３●

入れ歯が痛い・噛めない・ゆるい・落ちる

はい ・ いいえ

１・２・３●

入れ歯の針金など、見た目に不満がある

はい ・ いいえ

１・２・３●

歯磨きをしっかりしているのにむし歯になりやすい

はい ・ いいえ

１・２・３●

唇や歯茎の色、歯の白さが気になる

はい ・ いいえ

１・２・３●

口元のたるみやほうれい線のシワが気になる

はい ・ いいえ

１・２・３●

自分の歯の将来について不安に思うことがある

はい ・ いいえ

１・２・３→次ページへ続きます10． 当院が取り組んでいる先進歯科医療の中で、気になるものはありますか？
□ メタルフリー治療（オールセラミック・ジルコニアなど、ノンアレルギー素材を用いた審美治療）□ ＣＴとシュミレーションシステムを用いた安心・安全なインプラント治療□ 歯周内科療法（薬で簡単に症状を抑える歯周病治療法）□ ＰＣＲ検査（医療分析専門機関への依頼に基づく歯周病に関する細菌数の検査）□ ドックスベストセメント（削らないでむし歯を治す、薬で治す最新むし歯治療法）□ 無痛小児歯科治療法（歯医者嫌いでのお子様も大丈夫、削らないから痛くない楽しい歯科治療）□ むし歯完全予防法（キシリトールを活用した新しいむし歯予防法）□ 床矯正（楽に歯列を整える“着脱式”の小児矯正治療法）□ マウスピース矯正（もはや矯正をしていることが分からない、最先端の矯正治療法）□ 着色クリーニング（着色した歯の表面を歯科専用器具で徹底的に磨き上げ、本来の白さを取り戻す）□ ホワイトニング（芸能人のような憧れの白い歯を手に入れたい方のための薬剤を用いた歯を白くする方法）□ 特殊入れ歯（オーダーメイドのピッタリと合う、しっかり咬める、見た目も綺麗な入れ歯の製作）□ 最先端アンチエイジング歯科療法（ヒアルロン酸注入）□ 睡眠時無呼吸症候群の治療装置（睡眠時に装着するマウスピースの作成）□ スポーツマウスガード（ラグビー、空手、サッカーなどスポーツ時に装着するマウスピースの作成）人

11． あなたが希望されている治療の方針についてお聞かせください□□□

Ａ． とにかく治療の質より、かかる費用が少ないことが最も重要である
Ｂ．費用はできるだけ少ないほうがいいが、ただ痛みを取るだけではなく、現状をしっかり把握し、健康面や見た目も考慮にいれたうえで、治療方法を相談しながら検討したい
Ｃ．今の自分の状態にあった、最善の治療を提案して欲しい

12． その他、ご希望やご不安、ご相談したいことがあればご自由にお書きください。

13． ご希望の曜日・時間帯のご予約が取りづらい場合、キャンセル待ちを希望しますか？
□ 希望する□ 相談して決めたい□ 希望しない
ご協力ありがとうございました。