（ ）平成年度

圏域地対協研修会「希望を叶える安楽な在宅緩和ケアに向けて」
日
時
場
所
主
催
総合司会
参 加 者

平成 年 月 日蚊
三原リージョンプラザ
尾三地域保健対策協議会 広島県地域保険対策協議会
堀江 正憲
広島県地域保健対策協議常任理事（広島県医師会常任理事）
医師、医療関係者 4
3
8
名

総合司会
広島県地域保健対策協議会
常任理事（広島県医師会常任理事）
堀 江 正 憲

開会挨拶
広島県地域保健対策協議会会長（広島県医師会会長）
碓 井 静 照このところ少し暖かくなったがお寒い中、早朝からお集
まりいただき感謝している。
ご承知のとおり、圏域地対協研修会は平成年度からその時々の課題をテーマに盛り込み開
催し、今年で第 回目である。今年は「希望を叶える安楽な在宅緩和ケアに向けて」をテーマとし、本研修会の本来の目的である各圏域関係者の情報交換の場として開催する。
この研修会を企画していただいた尾三地域保健対策協議会（三原、尾道、御調、世羅）の関係者の方々には、大変ご苦労をお掛けしたことに感謝申し上げる。
ご存じのとおり、世界情勢が大きく変わり、わが国の医療を取り巻く環境は非常に厳しい状況である。ＯＥＣＤ カ国の中でも、わが国も医療費は非常に低く後進国並みだとも言われている。私はかねてから医療崩壊を阻止するためにも、診療報酬の ％、％のアップをしな
いと、先進 カ国のビリにも追いつかないと言っている。

広島県は、広島県地域医療再生計画を立て、広島市東区の二葉の里に高精度放射線治療センター（仮称）を造ろうと整備をしている。この施設の設置主体は県、運営主体は広島県医師会という公設民営型で検討を進めている。ＪＲ広島駅の北口に隣接する立地を生かしながら、がん治療の広域拠点を目指して、平成 年開設を予定している。
湯 英彦県知事は「がん対策日本一」を掲げており、われわれ医療者も一丸となって、がん医療の向上にさらに邁進していくつもりである。
また、広島県医師会として地域医療再生計画に沿って広島駅北口に、地域医療総合支援センター（仮称）を設置し、医療崩壊を食い止めたいという決意で、地域医療再生に取り組んでいく所存である。
本日は、在宅緩和ケアをテーマとし地域医療の問題についてご協議いただきたい。午前の部
では、尾三地域の取組みについてそれぞれの分
野の専門家の方々から報告をいただく。午後の基調講演では、静岡県立静岡がんセンター総長の山口建先生から、最新で実践的な在宅医療の講演をいただく。シンポジウムでは在宅医療の世界的モデル「尾道方式」を構築された片山壽尾道市医師会長をはじめ、実際にご家族をみ（ ）とった方々、また、佐々木昌弘福祉局長から貴重なお話も伺える。その後の協議では、フロア
からもどんどんご発言いただくようお願いする。
尾三地域保健対策協議会会長（三原市医師会長）
中 林 昭 策あと 週間すると、三原には神明祭というお祭りが始まる。これは、日本で最初の春の祭りだと言われている。大抵この日は寒く雪も降ったりするような日であるが、今日は非常に暖かくなった。
本日は、圏域地対協研修会に、広島県内の保健・医療・福祉にかかわる皆さんに参加いただ
き大変感謝している。
尾三地域での開催は、今回で 回目となるが、三原市で開催は今回が初めてである。本日の「希望を叶える安楽な在宅緩和ケアに向けて」というテーマは、家がいいという患者の希望を叶えるため、また、家族の思いを支えていくための患者本位の地域医療を目指す、非常に大切な課題である。
現在の死亡原因のがんの増加と、本人の希望に沿うクオリティ・オブ・ライフ、すなわち生命の質の改善について、皆さんとともに考えていきたい。
当圏域では、特に先進的に在宅ケアの医療連
携が取り組まれた地域もあり、その広がりとともに在宅緩和ケアへの取組みも進められている。
ＷＨＯの定義にもあるように、生命を脅かす疾患による問題に直面している患者さまとその家族に対しては、身体的問題、心理的・社会的問
題、スピリチュアルな課題に関してきちんとした評価を行い、それが障害とならないように予防するには多くの職種の方の連携が在宅緩和ケ
アを可能にしていくことと思う。
この研修が、各地域における取組みに少しでも役に立つことを祈念する。
また、新しいニュースとして東部の重度身障者障害児施設、県立の福山若草園が平成 年度
開設に向けて、昨日拡充していくことが決まった。堀江正憲先生のご尽力に感謝する。
三原市長（開催地市長）
五 藤 康 之
今年度で第 回を迎えられるこの研修会は、毎回最新の話題をテーマとされ、各分野の第一線で活躍されている皆さまの活発な意見交換を行う場として定着しており、この研修会を三原市で開催していただき非常にうれしく思っている。

この季節、本市では三原神明市というお祭りがある。この神明市は毎年約 万人の人出でにぎわう備後路に春を告げるお祭りで、今年は月 日金曜日から 日の日曜日まで行われる。
を超える露天商のほか、だるま市や植木市もあるので、ぜひ来週も本市へお越しいただき、神明市も楽しんでいただきたい。
さ て、三 原 市 は「海・山・空 夢 ひ ら く まち」をまちづくりのキャッチフレーズとして、三原市長期総合計画を策定し、各種施策の積極的な推進を図っている。長期総合計画の施策大綱の つであるすこやかに暮らせる安らぎのま
ちづくりの実現のため、少子高齢化への対応、健康づくりの推進、社会福祉・医療の充実などに取り組み、その推進に当たり保健・医療・福祉との連携は不可欠なものと考える。また、現在、国では後期高齢者医療制度に代わって、新
たな保健医療制度の確立に向けての取組みが進められているが、高齢化率が急速に加速している状況の中、特に医療と介護の連携はますます重要になり、一体的な対応が望まれる。
広島県地域保健対策協議会および圏域地域保健対策協議会が一体となって住民の健康保持増進のため、保健・医療・福祉に関する事項の調査、研究および協議を行う熱意に対し、敬意を表するとともに心から感謝を申し上げる。

「病院から在宅へ、在宅緩和ケアへのバトンタッチ」
座長：因島医師会副会長

岡

崎

純

二

尾三圏域内の現状と報告：

緩和ケアから地域医療を考える－地域がん診療連携拠点病院の役割－
ＪＡ尾道総合病院（地域がん診療連携拠点病院）
総合診療科主任部長
石 川 哲 大今日は「緩和ケアから地域医療を考える」というテーマで、われわれの地域がん診療連携拠点病院の役割について紹介をさせていただきたい。
まず、われわれの病院は 月に新病院へ新築移転するのでアピールからさせていただきたい。
「進歩、安全と快適」というテーマをもち、床で全く新しい病院に移る。場所は現在 号線とＪＲに挟まれた位置で、古浜町にあるが、今度は平原台へ上がる。尾道バイパスから入り、一番南側へ進んだ非常に見晴らしのいい場所で、「夢の宝船 発進！」というふうにわれわれは考（ ）えている。新しい病院で働くということも滅多にないことで、われわれも期待をしている。今後も皆さんの支援をよろしくお願いする。
今日は、地域がん診療連携拠点病院というのはどういうものか。緩和ケアの基本的な事柄。
緩和ケアにおけるネットワークをどうやって構築しているか。病院から在宅へという つのテーマでお話をする。
まず、地域がん診療連携拠点病院について、
死因別死亡率の年次推移の統計で見ると、昭和年代の後半から悪性新生物による死亡率が急激に増加して第 位となり、どんどん増えている状況である。これは看過できないということ
で、厚生労働省、国の対策としてがん治療のレベルアップ、特に 大がんの肺がん、乳がん、胃がん、肝臓がん、大腸がんの診断・手術・化
学療法・放射線治療を一括してレベルアップすること。もう つは患者さんのケアを充実させていく方針がもたらされ、がん対策の法制化が進んで行った。
がん対策基本法は、がんに対する研究の推進、
がん医療の均てん化の促進（どこでも同じレベルの治療が受けられる）を目的としており、がん患者さんの意向を尊重した医療体制を整備することががん対策基本法でまとめられた。具体的にはがん対策推進基本計画では、がんによる死亡者数の減少を目指す。がん患者、家族の苦痛の軽減、療養生活の質の向上を目指した計画が出されている。
がんに対して取り組む姿勢が変化し、国を挙げて進めていくことになった。具体的には、まずがん診療連携拠点病院を作って、全国的にがんの診療レベル、医療レベル、それから患者に対するケアのレベルアップを行うことである。
各都道府県にがん診療連携拠点病院を概ね、各
県 病院、それ以外に地域という名前で同じよ
うな拠点病院を作る。これは 次医療圏に概ね病院という形で設置をしている。ここ最近では、県独自の指定病院も追加して、がん治療のレベルを上げていく取組みがどんどん進んでいる。
この尾三地区（三原、尾道、御調、世羅）の医療圏にわれわれの病院が設置された。広島
県内では、少し患者数が多い広島市内に つの病院がある。それ以外は各圏域に つずつの拠点病院を構えている。
昨年 月に県の指定のがん診療連携拠点病院が設置され、呉共済病院、尾道市立市民病院、
福山医療センター、中国中央病院の 病院が追加となった。
この県指定の拠点病院の指定要件として、先ほどの 大がんに対して手術、放射線治療、化学療法などの集学的治療が十分に整っていること、および緩和ケアを提供する体制を有することになっている。結構難しい指定要件、細かい条件があるがこれらを全部そろえて指定をされるという状況である。
尾道総合病院が年間どのくらいがん患者数をみているかという統計だが、年新規の入院
患者数が ， 名でそのうちがん患者数が名（ ．％）だった。
年には ， 名中 ，
名（ ．％）で大体 分の 近くをがん患者が占める状況である。ちなみに広島大学病院は．％、県立広島病院は ．％、広島市民病院
は ．％である。大体 分の から 分の 程
度ががん患者である。
われわれの病院での手術を例として 大がんをどう扱っているか統計を取ってみたが、乳がん、肺がん、胃がん、大腸がん、肝臓がんを年次推移で見ると、やはりだんだんと増えてきている状況である。非常に外科の先生方が頑張っておられる。内科、外科、放射線科、病理など、いろいろな部門が手を合わせて協力しないとできないのががん治療である。どの部門も総力を挙げてがん治療を行っているというデータである。
次に、緩和ケアについてだが、よく緩和ケアのことが新聞や報道に出るようになったが、な
かなか細かいところは分かりにくい。
以前のがん治療と緩和ケアは、概ね患者にがんの告知をしない時代と重なっている。がんの治療として、手術・化学療法・放射線治療をどんどん進めて、行き着くところまで行ったら、あとは緩和ケアをしてくださいという、いわばブッと切れたような状態で緩和ケアへバトン
タッチされていた時代があった。がん治療の限界として、緩和ケアに送るというイメージが非常に強い。患者は見放されてしまうような感覚に陥る。ホスピスという言葉ももう最後の最後だと患者が思ってしまう。こういうことがイメージとして強くあった。
年、ＷＨＯから緩和ケアの新しい定義が出され「生命を脅かす疾患」と書いてある。がんとは限らないが、一応がんを中心にした医療で、患者と家族のＱＯＬを改善する。一方的に治療するのがいいわけではないことをうたっている。もう つ大事なことは、早期からの治療をして苦しみを予防する。苦しみから解放する（ ）というのを目標としている。ということは行き着くところまで治療を行った後は緩和ケアをするのではなくて、早くからケアをしていくという。定義が変わってきたことになる。
われわれは緩和ケアの理念を「人の生を尊重し、誰にでも必ず訪れる死への過程に敬意をはらう。」こととしている。われわれは大学病院とか研修病院で患者を治す方向を一生懸命勉強してきたが、必ず訪れる「死」に対する教育はあまり受けてない。しかし、人生の流れの中で非常に大事なところなので敬意を払って緩和ケアをしていく。この緩和ケアは、死を早めることも無意味に遅らせることもしない。治療一辺倒ではない、治療を諦めるというわけではないというとてもバランスが必要なところである。患者にとっては、どんな状況でも生きていることの意味が見出せるようにする。その人らしい、
人間らしい生き方が最期までできるようにするのが緩和ケアの理念である。一方では家族も一緒に頑張るので家族も支えていこうという理念がある。
最近の緩和ケアは、がんに対する治療をする
一方で、早くから一般的緩和ケアを行い、最後に専門的緩和ケアも入ってくる。一緒に進めていく中に緩和ケアがいる。そして、痛みやつらさへの緩和を十分に行って、亡くなられた後も患者の家族のグリーフケアも十分に行う時代になった。緩和ケアは、がんの早期からあらゆる相談に応じるという概念である。
患者や家族が感じる痛みとつらさはどんなものかをよく考えないといけない。最近は、トータルペインという言葉でよく紹介するが、一般的に分かりやすいのは体が痛いという身体的な痛み。がんの宣告を受けて、不安といらだちな
どの精神的な痛み。経済的な問題、社会的な痛みもある。もう つはスピリチュアルペインという言葉も使われるようになった。全人的な痛みに対応しなければならないということである。
このスピリチュアルペインが分かりにくいので説明する。聖路加国際病院の林先生に聞いた内容だが、「人として生きる支えが障害されて生じる心の痛みという」と考える。家族や社会を愛し、愛されているという自信が今までの生活
から閉ざされてしまう。会社とか同僚に対して、一生懸命仕事をしていい成績をあげて、信頼されて尊敬されていたことが閉ざされてしまうことが非常に気持ちとしてつらい。それから、自分は男らしくて責任感が強くて、性格がよかったと思っていたが、がんの療養に入って自信がなくなることをスピリチュアルペインと呼んでいる。
次に、ネットワークづくり。これは患者をケ
アし、いろいろな療養場所を設定する。ネット
ワークが強くないと簡単にできない事柄である。
われわれはネットワークづくりを一生懸命やろうと活動している。
尾道総合病院の緩和ケアチームについて、説明する。私は一応外科だが、放射線科医師、精神神経科医師、それから地域連携のＭＳＷ、ソーシャルワーカー、専従の看護師、緩和ケアの認定看護師、薬剤師、管理栄養士、臨床心理士という多職種で、いろいろな角度から患者を診ることにしたチームで、 名で活動している。
このチームが他の病院や他の地域と連携を取っていくことで、実際に顔の見える連携づく
りに 年余りかけた。本当に顔を見に行って、話をすることである。
私は一昨年、聖路加国際病院で 週間研修する機会を得た。日本の緩和ケアの第一人者といえる林先生にぴったりと、マンツーマンで教育をしてもらい非常に感銘を受けた。
平成 年 月 日に尾道しまなみ交流館で林章敏先生を講師に、講演会を開催した。日本で最も多くの患者を看取っている林章敏先生が「心に残る最期のとき」というタイトルで講演され、非常に素晴らしい内容だった。多くの市民に関心を持ってもらい、約名の参加頂いた。
広島大学病院には、緩和ケアの病棟は現在な
いが、チームとして活動しておられる。広島大学の小早川先生を訪ねて、 日研修をさせていただいた。福山市民病院は、緩和ケア病棟を持っている。同病院に勤務されている古口先生、精神科医の平先生は、非常に精力的に活動されており、病棟を見学させていただき話を伺った。
三原赤十字病院は、病床という名前になるが、改築されて非常にきれいな大きな部屋を構えておられる。システムについて話を伺った。
日本でかなり有名なみつぎ総合病院にも、緩和ケア病棟を見学に伺った。沖田先生、田中先生が非常に頑張っておられた。前任の丸山先生が、非常にいいイメージの緩和ケア病棟を造られた。厚生労働省も非常に注目している病院である。
これらの訪問を通して生の声を聞き、緩和ケ
ア診療の方針、問題点を知ることができ、多くのことを教えていただいた。チーム同士、職種別の交流も深まり、各種の相談をしやすくなった。顔見知りになったことで、動きがよくなっ（ ）た。そして、スタッフや施設の概要を知ることによって、患者さんに説明するとき自信持って、うまく説明ができるようになった。
今日の最終テーマである「病院から在宅へ」という面を考えてみたい。われわれのチームでは、患者さんに対して療養場所に今後どちらを希望されるかを早めに聞くようにしている。理由は、体調が悪くなって動きが難しくなってから伺うと、かなり話が行き詰まったような状態になりかねない。将来的に家に戻りたいとか、家ではみてくれる人がいないから入院を続けた
いとか、早めに意思確認をして方針を固めるよ
うにしている。
多くの患者さんが病床でどう思うかというと、治療を受けた病院にいた方が安心ではあるが、できればやはり家に帰りたいという気持ちを持っているように思う。家に帰っただけというのでは夢が実現できたことにはならない。われわれは、いい状態で帰ってもらうために、どうやったらいい状態で患者さんが家に帰れるかを、早くから検討するようにしている。
在宅緩和ケアには、ご家族の意見が重要である。患者さんももちろんだが、ご家族の意見をよく聞いて、家庭の中の事情をよく把握し、在宅主治医を決める。尾道は特別で、チームがすぐできるような素晴らしいシステムがある。それから、患者さんの情報を、病院だけでなく在宅主治医、訪問看護ステーションなどと情報共有し、方針についても統一した気持ちになっておく。それから、介護認定をスムーズに進めておく。支援の体制やスケジュールもみんなで共同して決める。このためには、患者さんや家族の方とのコミュニケーションを大事にし、緊急時の体制を確認し、いざという時にどうするかまで決めて、在宅に帰ることを考える。
当病院の退院の支援業務について、在宅と転移施設への動きを比較していくと、最近においてはだんだんと在宅を選択されることが多く、それを実現している個数が増えているように思う。在宅医の先生方にも参加いただき、病院内
で ～ 分程度のミーティング行っている。非常にこれが役に立っているように思う。
先ほども話に出た尾道市医師会方式の在宅緩
和ケアは有名である。どんなものか、何が他の地域と違うのかを考えるためまとめたものを昨
年度の日本緩和医療学会で発表した。
尾道市医師会方式にて満足度の高い在宅緩和ケアを実践できた 症例を、他の地域とどんな違いがあるのかということを主眼にした。

一番目立つ点は、ほかの地区も行っていると思うが、ケアカンファレンスを何回も行って情報共有し、それから方針の決定、患者さんの状態を把握している。集まるメンバーは、主治医をはじめ、多くの職種である。それから家族の方にも参加いただき、みんなで決めたんだ、みんなで頑張ろうじゃないかと、そういう方向を作りやすくしている。
まとめて言うと、ケアカンファレンスを迅速に、そして丁寧に行っている。病院と医師会の顔の見える連携、急変時の対応もよく決めて、連絡を取りやすくしておく。それから、 時間
体制の訪問看護ステーションシステムを尾道は有している。在宅医というのは、大抵の方は人で面倒をみようとする地域が多いが、尾道は内科、外科、泌尿器科、歯科、耳鼻科、いろい
ろな職種の開業医の先生たちがチームでこれをしている。それから、片山尾道市医師会長のご尽力と聞いているが、介護申請の認可が非常にスピーディに行われている。これが カ月も書類にかかるということになると、なかなか実践応用ができない。介護申請の認可がスピーディだという点は、非常に役に立っていることである。
在宅にすると、どんなことがいいのか。家に帰るだけがいいとは言えないが、やはり安心する。
「これが一番」、患者さんがよく口にされる。
「そして眠れるようになった。」「ご飯が食べられるようになった。」「病院では、ほとんどのどを通らなかったご飯が、さっと食べられるようになった。」これを実感として言われる。これが一番、実現してよかったと思える点ではないかと思う。それに加えて、家族の方もお見舞いに行くとか付き添いをするとかいうレベルでなく、一緒に家にいるわけで、この家族の安心というのも非常に大きな成果である。
在宅緩和ケアで喜ぶ人が少しでも増えるように、これからも努力をしていきたい。

質疑応答
質問（因島医師会副会長：岡崎純二）
病院から在宅に療養環境を変える際にいろいろな、例えば、話でもあった各種痛みの問題だ
とか、言葉は悪いが生命的な予後みたいなものに対して説明するわけだが、そういうときに先生が一番気にかけていること、大切に思っていることがあれば、お教えいただきたい。

（ ）回答（ＪＡ尾道総合病院総合診療科主任部長：
石川哲大）
患者さんは、基本的には治らない病気という気持ちを抱えておられる。家族の方も行き先非
常に難しい状況が待っているということで、不安に思っておられる。われわれからあまり甘い言葉だけを出すのもよくない。厳しい言葉を突きつけるのもよくない。あらゆる環境を考慮した言葉を選択しなければいけないだろうと思っている。
家族の方の環境とか、これまでの考え方、それから社会生活、いろいろなことを含めた言葉を使っていかないといけない。 患者さんずつによく吟味された言葉が必要になる。

当院の在宅緩和ケアの現状と今後の課題－病院における看護師の役割－
尾道市立市民病院（広島県指定地域がん診療
連携拠点病院）緩和ケア認定看護師
渡 辺 陽 子
本日の内容は、尾道市立市民病院の概要、緩和ケアチームについて、認定看護師としての役
割、在宅緩和ケアの現状、そして前立腺がん患者Ｔ氏の在宅みとりの紹介、最後に今後の展望と課題についてお話ししたい。
尾道市立市民病院は病床数が床、平均在院日数が ．日、 日平均外来患者数が．
人である。施設承認は、主なものを挙げたが、機能評価については来年バージョンシックスを受信する予定である。平成 年 月に広島県の指定のがん診療連携拠点病院となった。職員数は人で医療従事者が人。医師が 人だが、常勤は 人ととても少ない状況である。看
護師は 人で 対 看護を取っているが、とても余裕のある状況ではない。
次に、当院の緩和ケアチームについてお話する。広島県内で一番早い時期の平成 年 月に発足した。平成 年よりコンサルテ―ション型の活動として、入院患者の病室を訪問しラウン
ド活動を開始した。平成 年 月から在宅緩和ケアの取組みを開始し、地域医療連携室と連携を図りながら在宅調整を行い、退院前ケアカン
ファレンスに参加している。退院後は、 週間以内に在宅主治医の往診に同行し、その後は定期的に在宅訪問をしている。また、平成 年月からは、グリーフケアとしての在宅訪問も開始した。
緩和ケアチームのメンバーは、委員長を外科の医師とし、薬剤師、去年の 月から臨床心理士 名が入った。当院は精神科の医師がいないため、その辺をカバーするために 名を採用している。栄養士、医療ソーシャルワーカーがコ
アメンバーで、あとは歯科医師と歯科衛生士、理学療法士、作業療法士、多部署の看護師で構成するチームである。
コアメンバーによる緩和ケアのラウンドを週回行っており、その後カンファレンスを一緒にしている。このラウンドでは、必ず病棟の看護師を入れて、できれば主治医の先生にも入っていただき情報共有し、今後どうしたらいいかを話し合っている。
次に認定看護師というのは、日本看護協会である特定の看護分野において熟練した看護技術と知識を用いて、水準の高い看護実践を通して看護師に対する指導・相談活動を行う者とある。
主な役割は実践、指導、相談である。その中でも、緩和ケア認定看護師の役割としては、 番に徹底した苦痛症状の緩和、 番目が全人的ケ
ア、 番が家族へのグリーフケアとある。苦痛症状の緩和に関しては、この つの知識だけではなく、スキルを研修中に学ぶようになっている。
私が現在認定看護師としての発動内容は、医療スタッフだけでなく患者家族の緩和ケア相談窓口となっている。その相談内容に応じてメンバーを調整し、相談に対して適切な処方の提案を行っている。この処方の提案に関しては、当院に緩和ケアマニュアルというものを作っており、それで統一した内容をお伝えしている。月
に 回、委員会を開催しており、そのレジュメの作成と司会をしている。 年前より緩和ケアの院内認定制度を発足し、昨年は化学療法看護の認定制度も開始した。その勉強会の企画と講習をしている。 ケ月に 回がん患者サロンを当院でも開催しており、その企画もしている。
地域連携室とともに在宅調整を行い、実際に在宅訪問に伺っている。専門的な緩和ケア実践
ロールモデルとしてスタッフに指導、提案を行っている。また、緩和ケア相談外来では、がん患者さん家族の心身ともに緩和ケア支援を行っている。
緩和ケア相談依頼書は、電子カルテ上に入りこんでいて、この相談依頼書を受けて関わることにはしているが、ほとんどがピッチに連絡があってから関わるようになっている。当院は現在、緩和ケア病床はないが、各病棟に 床ずつ
緩和ケア支援病床ということで、緩和ケアチー
ム専用病棟を確保している。その希望がある場

（ ）合は、この緩和ケア相談依頼書にチェックをしていただくようになる。
ここからは、私自身、認定看護師への相談依
頼件数についてであるが、平成 年に認定看護師になったときは、私は病棟看護師だったため相談依頼も少なかったが、平成 年に専従看護師になった途端、件数が増加した。
平成 年 年間の内訳を見ると、相談があったのがすべて緩和ケアチームでかかわったわけ
ではないが、窓口になっているため医師からの相談依頼が一番多く、次が患者家族という形になっている。
緩和ケア相談内容について見てみると、一番多いのはやはり疼痛。そして在宅支援、緩和ケ
アについてとある。疼痛に関しては、がんそのものによる疼痛だけではなく、抗がん剤治療に伴う副作用による末しょう神経障害による痛みなどの相談も去年は多かった。
部位別に見ると肺がんが一番多く、胃がん、前立腺がん、大腸がんと続くが、去年あたりか
ら良性疾患の件数もかなり増えている。腰部脊柱管狭窄症の方の腰痛、下肢のしびれの痛みとか肺気腫の患者さんの末期の呼吸困難化の緩和等の相談を受けた。
ここから当院の在宅緩和ケアの現状についてお話しするために、 年間の在宅支援を行った患者さんの状況を見てみたい。対象は 名だが、当院で実際に患者さんがどのくらい亡くなるのか調べてみると、去年 年間で亡くなった方は名であった。その中で、がんで亡くなられた方は名。緩和ケアチームが介入している患者
さんは 名であった。
退院前ケアカンファレンスでは、このように在宅側と病院側が一堂に会して、カンファレン
スを行っている。その際に、在宅医から安心して家に帰っておいでと声を掛けられることで、患者さん、ご家族の方はとても安心されているように思う。
去年 年間で行った在宅支援の件数が 件。
その内訳を見ると、在宅で亡くなった方は名、当院で亡くなった方は 名である。去年自宅で亡くなられた方は ％である。
性別を見てみると男性が圧倒的に多く、年代別で見てみますと 歳代が一番多く 名、平均． 歳であった。在宅期間は、在宅で亡くなる
方も病院で亡くなる方も カ月以内が半数を占める状態である。
臓器別で見てみると、一番多かったのはやはり肺がんで、その次が大腸がん、胃がんと続く。

胃がんに関しては、件数は多いが、病院で亡くなられる方がとても多い状況である。
年間の緩和ケアの中で、外出・外泊もできず当院で亡くなった患者さん 名を見てみると、名はカンファをしていたがその後に急変された。 名は看取りの段階での入院であった。もう 名は家族の希望で、病院での看取りを希望された方であった。 名はみつぎ緩和ケア病棟を希望されていたが、 名は認知症で、もう名は抗がん剤治療をされていることで、ちょっとかなわなかった方である。
胃がんの病院死が多い原因を見てみると、家族の介護力に問題があることと、吐血などによる急変。やはりご家族の方、本人さんも出血にかなり揺れ動いたような印象を受けた。大腸がん、胆管・胆のうがん、肝臓がんの在宅死が可能となる要因としては、オピオイドをはじめとする疼痛コントロールが十分にできていたこと、大腸がんの患者さんのほとんどが肝転移があり、肝不全による意識レベルの低下で苦痛が比較的少なかったように思う。
ここで、前立腺がんの患者さんを 人紹介したい。この患者さん（T氏）は、年に前立腺全摘をされて、以降ホルモン療法をされていた。
年 月にドセタキセルの抗がん剤をするということで、私は外来化学療法室にいたときにちょうどかかわり、抗がん剤治療に関して
は コースで終了した。その後、痛みが出て疼
痛コントロール目的で入院になった。
緩和ケアチームに紹介があって、初回は骨転移の痛みだったのでＮＳＡＩＤｓで疼痛コント
ロールできて退院されたが、外来中にまた痛みが増強するということでオピオイドを併用した。
このオピオイドが原因で、その年が明けて麻痺性イレウスで入院された。 回起こしたが、何とかお帰りになれて、その後自宅で転倒し右大腿骨の病的骨折があり、手術目的で入院になった。
このときに在宅医をみつけるということでケ
アカンファレンスをして退院された。そこから在宅訪問に行くが、 月 日の日は退院されて週間以内ということでお伺いしたが、訪問看護師さんのほうから、奥さまがかなり疲れているようだからちょっと行ってみてほしいという依頼があり、 月 日に行った。
確かにかなり疲れている様子だったため、帰って主治医に相談し、介護疲れということで回目の入院をして、 週間後に退院された。
その後も在宅訪問をしたが、また骨シンチなど

（ ）で多発転移もあって腰痛も増強し、放射線目的
で入院もされた。このときに、今度帰ったら本
当に、次に入院があるかどうかというところもあって、在宅主治医をこのときに変えた。
その後、 週間おきに訪問したが 回目の在宅主治医に変えたときに、実はカンファレンスをしていなかったため、 月 日に在宅訪問をした後に先生のところに寄ってカンファレンスをし、在宅看取りをお願いした経緯がある。
月 日は訪問の日ではなかったのだが、在宅主治医の先生から状態が悪いので様子を見に行ってみてはどうかとご助言頂き、訪問した。
この患者さんは、入院中も、あとどのくらい生きられるか、みんなに迷惑掛けて生きている
意味がない、早く迎えが来んかなといつも仰っていた。スピリチュアルペインに対して、私は反復と傾聴というコミュニケーションスキルを意図的に使用した。Ｔ氏から聞き出した言葉は、
最期は痛みなく穏やかに、家族みんなに囲まれて、「ありがとう」を言いながら逝きたいという言葉だった。これは在宅看取りを可能にしないといけないと思い、在宅主治医の変更などもした。奥さまと娘さまが広島にいらして、毎週私たちの訪問に合わせて来てくれた。
患者さんは、在宅へと言われたら、少なからず病院からは見放されたという印象を受ける。
オピオイドをこの方は使用していたが、在宅医が所持していなかったため、 週間に 回行って連携を取るという形を取った。
最後の 月 日は、奥さまに手を握られた状
態の看取りという形であった。お伺いしてすぐ亡くなられたが、そのときに在宅主治医に死亡確認をするため連絡を取った。ご家族の方が、尾道市民病院の緩和ケアチームを待っていたんだよと言ってくれたのがとても嬉しかった。この患者さんは、また素晴らしいことに、自分が亡くなった後に皆さんに見せてほしいと色紙を用意されて、最期は皆さんにありがとうということで書かれておられた。
実際のこの患者さんへの対応は、外来化学療法室の早期から関わっていたため、コミュニ
ケーションを図り、信頼関係の構築を行った。
疼痛コントロールに関しては、ＮＳＡＩＤｓにオピオイドを併用して疼痛緩和に努めた。 回
イレウスがあったが、低残渣食だったのだが、食事の楽しみ、工夫ということでは栄養士さんに介入していただいた。
初回は、在宅調整は自宅近くの開業医に依頼し、安心を得てもらうようにした。病的骨折のときはポータブルトイレなどが必要となり、Ａ
ＤＬの低下予防、ＱＯＬの維持を考えて理学療法士にも入っていただいた。最期は、住み慣れたわが家で「最期逝きたい」を支えるために在宅主治医を変更し、さらに連携を図った。週回の緩和ケアチームの訪問を行った。
泌尿器科においては、週に 回キャンサー
ボードがあり、このキャンサーボードに緩和ケ
アチームも参加している。このときに入院中だ
けでなく在宅で支援している患者さんの情報を主治医にお伝えし、連携を取ることにしている。
在宅緩和ケアの考察に入るが、尾道市の高齢化率というのは今 ．％で、在宅緩和ケア対象
患者もかなり高齢化している。緩和ケアの利用の場がどこであっても、既に構築されている地域連携システム、尾道方式を活用して急性期病院の役割であるがん治療が緩和ケアと同時に、患者が安心して受けることができるようチーム
医療を実践していく必要がある。患者が自分の最期を、どこでどのように迎えたいかの意思決定を尊重支援できるように、チーム医療の中で多職種がそれぞれの専門性を生かし、関わることができれば患者本位の緩和医療につながるのではないかと考える。最期を自宅で迎えたい患者のためには、在宅主治医とのコミュニケー
ションを図って、さらに連携を強化し、在宅主治医への働きかけが重要となると思われる。
看護師としては、患者が入院したときに在宅へ帰るときの状況を考えながら日常生活の視点
で入院生活を送れるよう支援していく必要がある。がん患者の心情や家族の思いを尊重し、できる限り希望することが実現可能となるようア
セスメント、マネジメントしていく能力が看護師には必要となる。そして、院内での多職種間
野調整や地域での連携調整においては、それぞれの専門性を十分理解し、さらに専門性をつなぎ、チーム医療を強化していくことだと思う。
実際には、患者が在宅医療を希望しても、高齢夫婦 人暮らしや核家族化で家族の介護力にも限度がある。がん終末期には患者さんや家族の心情は今まで以上に揺れ動き、さらに急変時の対応やみとりには覚悟がいる。患者のみならず、家族に対しても心身のケアなどの適切な援助を行う体制を整備していく必要がある。患者にとってよい時間を 日でも長く、希望する住
み慣れたわが家で過ごしていただき、最期は緩和ケアが切れ目なく提供された看取り場所なら、どこでも場所にはこだわらず、また当院での看取りも可能であると思われる。今後は緩和ケア

（ ）が治療時期や療養場所を問わず、患者の状態に応じてさまざまな場面において切れ目なく適切に提供されることが求められるといえる。
今後の課題と展望については、当院では平成年 月に集学的がん治療センターを開設する。
ここでは、科学療法や放射線治療を行いながら、同時に緩和ケアを提供できる緩和ケア支援病床を有する。同じフロアに外来化学療法室 床と、療養場所の基本は在宅として、急性期病院の役割である積極的がん治療と同時に緩和ケアを提供し、終末期の看取りだけでなく家族レスパイ
トケアとしての利用も可能である緩和ケア支援
病床 床を設置する。 月 日に開設記念講演会と見学会を開催し、 月 日からオープンの予定である。
今後、看護師としては患者家族中心のがん治療における質の高い緩和ケアの実践を、行っていくべきだと思う。看護師のモチベーションの維持、院内認定制度の充実ということで、緩和ケアに関しては現在 名の方が認定されていて、化学療法看護に関しては、今現在始めたばかりだが、 名の方が多分認定される見込みである。
そういったことを通して看護の質を高めていきたい。
チームの中は、かなり成熟したチームができあがっており、医療チーム間の連携をさらに強化していきたい。在宅には医療ソーシャルワー
カーの役割はとても大きいと思う。当院の臨床心理士と医療ソーシャルワーカーは医事課に所属しており、先輩がいない。そういったことも含め、彼女彼らの役割を十分に発揮できるように調整するのも私の役割だと思っている。
これは、私がチーム医療で大切にしていることだが、やはり基本を作ることだ。土台のとこ
ろには石の上にも 年。また、私自身認定看護師として活用したチームをつくり、相談してもらえるような雰囲気と工夫もいる。看護師本来の役割は日常生活の援助であって、ミニドクターではない。緩和ケアにおいては、いつも私
は「no
tdo
i
ng,
butbe
i
ng」の姿勢で取り組んでいる。
また、医師とのトラブルがよく病棟スタッフ
ではあるが、医師も患者の苦痛緩和に最善を尽くす思いがあると信じることと、医師もつらい立場にあるという気持ちを忘れずに接していきたいと思う。
また、それぞれの専門性を発揮できる調整力が必要である。がん患者さんにおいては、残された時間はかなり短いと思うので、一期一会大切にしていきたい。
もちろん緩和ケア認定看護師 人でできるわ
けでもなく、チームで多職種が関わることでチーム医療というがん医療が可能となる。病院
ではがん治療チーム、緩和ケアチーム、ＮＳＴ（栄養サポートチーム）などの病院チームがあり、在宅チームがあり、患者家族を中心に回れたらいいなと思っている。また、治療時期は関係なく、緩和ケアがいつでも提供できれば、患者さんのＱＯＬの改善にもつながり、意義ある予後改善につながると思う。

質疑応答
質問（因島医師会副会長：岡崎純二）
われわれ開業医とすると、病院の看護師さん
が在宅に来ていただくのは非常にありがたいことである。話の中で途中、主治医を変わってもらったとあったが、在宅を中心とする開業医のチームとの関わりあいというものは、スムーズにお互いコミュニケーションが取れているものなのだろうか。
回答（尾道市立市民病院緩和ケア認定看護師：渡辺陽子）
片山先生が築き上げられた尾道方式が地域にはかなり浸透しており、在宅緩和ケアをしてくださる先生が多数いる状況である。地域ごとにお願いしているが、このＴ氏に関しては、患者さんの希望を第一にしているため、かかりつけ医はいなかったが、一番近くの病院を希望されたため、最初はその先生にお願いしていた。看取りが難しいという先生からの話があり、そういったことがあって在宅看取りをしていただく
ために変更したという状況である。
質問（因島医師会副会長：岡崎純二）
お願いするときはスムーズにその変更した先
生にはご理解いただけたか。
回答（尾道市立市民病院緩和ケア認定看護師：渡辺陽子）
比較的そこのコミュニケーションはできている。
質問（因島医師会副会長：岡崎純二）
そうですか。それが尾道方式の一番素晴らしいところであると思う。
それからもう つ。これだけたくさんのお仕事をされていて、一番心配するのがバーンアウ

（）

トであるが、そういうことに対する対処方法が何かあるか教えて頂きたい。
回答（尾道市立市民病院緩和ケア認定看護師：渡辺陽子）
私 人ではなく、チーム医療でしている。市
民病院の緩和ケアチームのメンバーにとても感謝している。いつもメンバーに支えられて緩和ケアができていることと、患者さんに対しては、そのとき、そのとき、一生懸命関わらせて頂いている。その中の関係性でこのＴ氏のような最期を迎えることができたということが、私の次のエネルギーになっている。

三原赤十字病院における在宅緩和ケアへの取り組み－病院と在宅チームの連携体制の充実を目指して－
三原赤十字病院（地域医療連携室）
医療ソーシャルワーカー
柳 迫 三 寛今回の発表では、三原赤十字病院における在宅緩和ケアへの取組みとして、「病院と在宅チームの連携体制の充実を目指して」というテーマで話したい。
今日の話は 構成である。三原市や三原赤十字病院の概要を少し紹介する。その後、在宅緩和ケアの実際ということで、当院の在宅緩和ケアへの連携システム、そういったことを紹介する。 番目に在宅緩和ケア時代の課題という大きなテーマにしてはいるが、私たちが日々取り組んでいる中で感じていることを、少し話したい。
それでは、三原市と三原赤十字病院の概要について少しご紹介する。
三原市の概要は、平成 年 月 日現在 人
口が， 名、高齢者の人口が ， 人、高齢化率 ．％。これは県内 市町の中で 番目の高齢化率である。後期高齢化率、 歳以上の方に関しては ％で、県内 市町の中で 番目の高齢化率である。この高齢化率と後期高齢化率を比べてみると、やはり 際以上の方が人口の割合としては増える地域である。
三原市における在宅医療の提供体制は、平成年の統計でいくと在宅療養支援診療所は 件、往診や訪問診療の実施医療機関については 施
設認めている。その中でオピオイドを用いた在宅緩和ケアの実施ということでは 施設。こちらは、三原市医師会の先生方が調査を行ったものや、私たちが日々取り組んでいる中で連携を取る先生の数である。訪問看護ステーションは施設ある。 時間対応をされているのが 施設ではないかと把握している。居宅介護支援事
業所につきましては、 事業所を認めている。
次に三原赤十字病院の概要について。当院は平成 年、昨年の 月に病院の増改築工事を完了した。そのことによって、放射線治療機器リ
ニアックの新設と緩和ケアの専用病床 床を整備した。今まで三原市は、放射線治療に関しては県立広島大学三原キャンパスのほうでの通院による放射線治療が可能だったが、その廃止に伴い当院のほうで担う形になった。当院に整備されたことによって、三原市における放射線治療も遠くの病院へ通院しなくてもよくなった。
高齢者が多い地域では大きな意味合いがあり、現在一生懸命に取り組んでいる。
次に、緩和ケア病床の概要。緩和ケア病床は、新しくできた病棟 階に 床、全個室で運用している。すべて個室で、 ， 円のお部屋が床、 ， 円のお部屋が 床である。運用開始して約 年が経つ。
三原赤十字病院でのがん診療の状況（平成年度の実績）は、当院では消化器のがん疾患をたくさん認めている。それに伴い、もう つは泌尿器科、腎臓や前立腺、膀胱などの泌尿器科のがん患者をたくさん治療している。また、婦人科領域でのがん治療も積極的に行っている。
三原赤十字病院と在宅緩和ケアの実践ということで、先日、当院の医師や当院での緩和ケアの担当者との相談など、話をしていく中で少し確認したが、在宅緩和ケアを実践していく上で当院の役割とは何だろうかと。どんなことに一生懸命取り組んでいったらいいかを少し考えてみた。
まず第一番目に、在宅緩和ケアにおける後方支援病院としての役割をしっかり担っていく。
在宅での看取りが注目を浴びてはいるが、やはり患者さまの状況やご家族の事情、そういったことを考えていくと、在宅で看取りができる方ばかりではない。そういったときに、緊急時、急変時に確実な入院受け入れができる。こう
いったことで、地域の在宅医の応援、それから一緒にやっていく姿をみせたい。在宅緩和ケア
における後方支援病院として、確実な入院受け入れをする確認をした。
番目に、一時的な短期入院支援。これは、症状コントロールやレスパイトケア、それから輸液、栄養ルートの確保ということで、在宅で過ごしていくために、患者さまやご家族、そういった方々の応援ができないか、ということである。緩和ケア病床等を活用していきながら、（

一時的な短期入院支援をしている。
番目に退院援助である。ここを私たちソー
シャルワーカーらが一生懸命取り組んでいるところである。看護師、医師と協力しながら、退院援助を進める。
当院の緩和ケアにおける医療ソーシャルワー
カーの役割は、医療ソーシャルワーカーの業務指針を活用して少し話したい。
番目に、療養中の心理・社会的問題の解決、調整援助をしている。主には受診や入院、在宅医療に伴う不安などの問題の解決、社会資源の活用、がん、エイズ、難病など需要が困難な場
合の解決支援、それから患者会の育成・支援ということをしている。
数年前の患者さんとの事例 つを紹介したい。
私たちのところに相談に来られた方が、医師への不満を強く訴えられたケースがあった。しかし、よくよく話を聞いてみると、医師への不満ということではなく、病気に対する治療、病気に対する不安であった。がんの治療というのはすごく長くかかる。そういった中で少しずつ進行して悪化していく、よくよく話を聞いてみると、その方は病気、がんに対する不安を強く話された。そういう場面に、受容や傾聴をしていくことで、その方の不安というものに共感することができた。その結果、その患者さんは医師への不満というような表現ではなく、素直に自分の中の怖さ、病気に対するつらさ、そういったことをお話して、すごく気持ちがすっきりしたよと言って帰っていった。このようなケース
で、医療ソーシャルワーカーがお話をゆっくり聞くという姿勢が大事だなと感じた。
次に、受診・受療援助。ここについては、医師との相談、医師の指示ということが非常に大切にはなってくる。治療を受け、病院で入院し、また帰宅して生活をしていく中で、やはり先生としっかり話をしながら、どういった医療の受け方がいいのかを支援している。
番目には、退院援助。この退院援助というのが、ここ数年すごく注目を浴びている。実際に退院するためにどうしていくかも非常に大切であるが、医療ソーシャルワーカーとして、この退院援助に関わるときに、やはり一番大きな仕事というのは自己決定の支援であるように思う。患者さんやご家族の方は、おうちに帰って生活したい、これからどういう風にしていった
らいいのか、という不安を抱えておられる。その反面、実際はご家族に迷惑を掛けるかもしれないという、病気に対する不安がある。なかな）か帰宅するということを自己決定できないケースというのが、やはりたくさんある。そういったときに、私たち医療ソーシャルワーカーは、不安を持つご家族のお話、患者さまのお話を聞きながら、帰宅することを自己決定できるようなご支援をする。それが大きな役割であると考えている。
番目に、経済的問題の解決・調整援助ということである。多くの病院医療スタッフが医療ソーシャルワーカーへしているのは、経済的な問題の解決・調整援助である。がん患者さんについて話すと、たくさんの治療を受けており経過も長い。そういった中で経済的な問題というのは、大きな問題である。少しでも患者さまやご家族が治療を続け、自分たちの病気と向かい合っていけるような環境をつくっていくためにも、こういう経済的問題の解決・調整援助は大切である。
当院の在宅緩和ケアの取組みは、平成 年から、在宅緩和ケアの支援システムということで、この後話に出てくる当院でのツール、システムづくりをしている。そのシステムを用いた在宅単位の取組みは、今までに第 班まで作っている。第 班では、平成 ～ 年で ケース、第班では ケース、第 班で ケース。合計
ケースの在宅緩和ケアへの意向をご支援させていただいた。その中で、 ケースが在宅退院をできた。
大体、 ％の方が在宅緩和ケアを開始できた。
％の方が、病院でお亡くなりになられた。
その在宅緩和ケア支援システムの実際をお話したい。まず、これを作るきっかけとなったのは、院内の連携に対する問題点 つがあったためである。
まず、退院援助をしていこうと思ったときに、
院内スタッフのチーム形成がやはり出来てな
かったという課題があがった。 番目に、退院に向けての患者・家族指導など各職種における支援方法が個々のケースによって異なっている。
これは、患者についての情報が、やはり各職種、各部門においてやはり分散化していた。それを、集約していかないと、やはり生活をしていくという部分での支援につながらないということを感じていた。チーム医療展開のため、情報共有と援助方針の統一を図るためのカンファレンスが定着しておらず、院内での情報共有のための方法がしっかり確立できていなかった。
番目としては、多職種で共有化された退院支援計画が作成されていなかった。アウトカム（）

がしっかり見えてこないので、今どこで何をしたらいいのか、いつ、誰がどのようにしたらい
いのか、そういったことがはっきり、明確に分からない問題点があった。
また、院内における院外在宅チームとの連携に対する問題点としては、 番目に連携体制がしっかりできていなかった。治療の経過や薬剤情報、患者情報などについての詳細が分からず、また情報提供が遅い。生活していくためにはたくさんの支援が必要であるのにも関わらず、情報提供が非常に遅く、実際に在宅に移ってもすぐ支援に繋がらない課題があった。
番目に退院援助の方法が標準化されていなかったため、Ａさん、Ｂさん、Ｃさんそれぞれ
方法やシステムがすべてばらばらであった。そうなってくると、依頼が来ても迅速な対応ができない。
番目に、病院スタッフと在宅スタッフの意
思疎通が困難であるということで、病院から提供する患者情報の内容と在宅スタッフが必要とする情報の内容には食い違いがある。病院のほうでは、医療に関する部分にはしっかり情報提供ができるが、在宅で生活を支えていくためには、医療の情報をどう活用していくかが必要になってくる。そういったところでの意思疎通、目的をすり合わせていく場があげられる。
先ほどあげた つの問題点、課題について解決するためにどうするか、次の つをあげている。まず 番目に退院援助実践モデルを作成しようということを考えた。 番目に、退院援助
における多職種の役割を明確化する。 番目、退院援助におけるコーディネーター機能を充実させていく。 番目、院内チーム・院外チームでの共通のツールを作っていく。こういったことの つの課題をあげて、取り組んでいくようになった。
在宅緩和支援システムは、最初の入院治療から始まり、院内でのカンファレンス。それから退院を準備していくための取組み。在宅チームに来院いただくことを中心とした、院内と在宅のチームの連携を図っていくためのシステムがスタートする。最終的に在宅療養に結び付けていこうという流れを作った。これが、当院における退院援助の流れになってくる。
実際に使用している在宅緩和ケア支援システムの 枚目の用紙である（スライド ）。これから在宅退院に向けて、どういうアクションを起
こすか時系列で書けるようになっている。横に、患者さまが今どういう医療の状況にあるのかを

（スライド

）

明確にするための表もある。大きな丸で囲ったところは、在宅の退院に向けて、院内ですること・支援すべきことの最低限の情報をチェックできる。在宅への退院のための取り組みを確認するものになっている。また、在宅チームのメンバーが記載できる欄もある。
枚目になるが、患者さまやご家族にご提供するための用紙である（スライド ）。在宅退院に向けて、どういうふうに取り組んでいくかを簡単に見てとれるような用紙を作成した。患者さまにこれからどういうシステムで取り組んでいくかを最初にイメージできるような形にして
いる。

（スライド

）

そして、カンファレンスのシートである（スライド ）。カンファレンス記録をしっかり残しておくことが大事である。それ以前に、このシートを作った目的は、在宅退院するためにまずどんなことを考えたらいいのか、アセスメン
トをどうするかということである。そのアセスメントをするためのヒントを最初にシートに書いておく。そうすることで、カンファレンスしたときにも、必要な情報が集約できるのである。
そして、退院時のカンファレンスシートであ

（

（スライド

）

（スライド

）

（スライド

）

（スライド

）

）

る（スライド ）。ここにもやはり、どういう内
容でカンファレンスをしていくのか、どういうことに取り組んでおかないといけないか、きちっと分かるように、最初にこういうシートを作って、皆に見ておいていただく形にしている。

（スライド

）

そして、これが患者情報カードといわれるものである（スライド 、 ）。目的の つは、患者さんの情報が、Ａ 表裏 枚で適切に情報提供できることである。患者さんの基本情報が入っており、在宅医が初めてかかりつけ医として関わり、訪問看護の方が初めて関わる時に、社会的な側面や生活の様式が分かるようになっている。お互いの共通言語を探していくことができる。こういった部分は、かかりつけ在宅医の先生からアドバイスいただいて、しっかり入院中から把握するために作ってきた経緯がある。
ＡＤＬ情報などを記載し、個別のニーズで帰宅後の注意点のコメントが書けるようなシートを作っている。
これが物品カードである（スライド ）。医療機器やいろいろな処置を必要とする患者さんも沢山おられるので、在宅の先生方、訪問看護の方々がどういったものを事前準備すべきか示す

ために、この物品カードというのを作っている。
この物品カードを事前にお渡しすることで、必要な材料、衛生部品、医療機器などの準備ができるような形を取っている。
一番特徴的なのは、このアンケートである（スライド ）
。アンケートは、実際に当院で行った退院援助の内容がどうであったか。それが適切であったか。帰宅してから続けていくことができるか。そういった内容で、アンケートを取っている。アンケートをお返しいただくと、
やはりそれでは足りないよとか、いろいろなご
意見やアドバイスをいただくことがある。それ

（

）

（スライド

）

を院内の委員会などで検討し、各病棟や各部門に返していくことで課題等を共有する。その課題に対して、どう解決していくか検討し、次に取り組んでいける。そういった部分で、このアンケートというのは非常に大きな役割を担っている。また、時折おほめの言葉をいただくときもある。それを、その担当者へ返していくと、次へのモチベーションになる。また頑張るぞというやる気にもつながっていく。このアンケー
トというのが、非常に大きな役割を果たしていくように考えている。
最後に、在宅緩和ケア時代の課題ということで、私たちが取り組む中で感じていることを話したい。
「緩和医療とホスピスマインド」について、ある患者さまからこれは指摘された。平成年制定のがん対策基本法から、緩和ケア医療への関心が急速に高まった。しかし、医療現場
では、緩和ケア＝疼痛緩和、痛みを取る、薬によってがんによる体の痛みを取る、というふうに患者さんに言われた。確かにそういう一面もこれまであったかもしれない。患者さまから学んだのは、緩和ケア＝疼痛緩和ではなく、疼痛緩和というのは、がん患者さんがこれから自分らしく生活していくための出発点である。やはりいろいろな苦痛があると、次に自分らしく生きる意欲にも影響してくる。そういった部分で痛みのコントロールをして、どういうふうに生きていこうか、どういうふうに家族と過ごしていこうかを考えるきっかけをしっかり作っていくことが大事である。
社会情勢と経済的問題については、昨今長く続く不況を背景に、社会保障制度や社会福祉制
度が矢継早でダイナミックな変化をしている。
また、医療の進歩などによって、患者さんの経済的負担というのは非常に大きくなっている。
必要な医療が適切に提供していけるように、経済的な問題を大事にしていきながら、適切な医療が提供できるように取り組むべきと感じている。
核家族化と高齢者問題については、先ほど一番最初に話したように、三原市においてもやはり高齢化というのは大きな課題である。がん患者さんについても、やはりこの高齢化というのは大きな問題となっている。高齢者が高齢者を介護する時代の中において、やはり医療の問題であったり介護の問題、そういうものを解決していくために病院としての役割を、日々考えながら取り組まないといけない。在宅だけではな
く、施設の緩和ケアと在宅緩和ケアがうまく連携を図っていきながら、よりよい生活支援ができるような環境づくりをしていかないといけない。
そして、政策医療としてのがん診療ということで、がん診療に関しては、拠点病院とがんセンター化などがん診療の集中化が進んできている。高齢者の場合では、遠くの病院に通うことができなくなってくる方も沢山おられる。こういった拠点病院が地域の医療機関といかに連携を図っていって、よりよい生活支援ができるよ
うな体制づくりをするか。これが大きな課題ではないかと感じている。
在宅緩和ケアを推進するために、がん診療連
携拠点病院と市内、三原市における病院との連携をしっかり取っていって、在宅へ繋いでいく。緊急時の対応などでもやはり遠くの病院に緊急で行くというのはなかなか難しい現状もある。三原市の病院と在宅の先生方とが協力を取っていきながら支援をしていく。そしてまた、市内の病院から在宅へ帰っていくようにすれば、在宅のチームのメンバーもこちらの市内の病院に来て連携を図っていくことができる。そうすることで、よりよい連携を図っていったり、時間的なロスも少なくてスムーズにできると感じている。
そして最後に、私たちはやはり患者さんや家族の「退院したい」の気持ち・言葉を大切にしていかないといけないと感じている。
患者さまやご家族の「退院したい」という言
葉の中にどんな意味があるのか。その本当の意
味を考えていきたいと思う。現在の医療情勢の中でいくと、在院日数というのが大きな課題になってくる。退院援助という言葉になってくると、退院することが目的になってくることが多々ある。しかし、患者さまやご家族の「退院したい」という言葉の意味には、退院して生活（）

を続けていきたいんだ、自分らしい生活をした
いんだ、という意味が含まれているように感じる。退院を目標とした退院援助ではなく、やはり退院した後の生活が続けていけるような生活支援をする。それが退院援助だと感じている。
そういったことを当院で一生懸命取り組んでいきたい。

尾三二次保健医療圏におけるがん対策の状況
コメンテーター：広島県東部保健所長
米 田 哲 幸平成 年広島県患者調査によると、人口 万人対がん患者数は平均と比べて入院が ． 倍、
外来が ． 倍となっている。がんの治療については、手術・放射線治療・化学療法などで実践されているが、専門的な知識・技術を有する医師や技術者が養成されることを求めている。患者ケア病棟を設立する公立みつぎ総合病院、三原赤十字病院、また緩和病棟と同等の機能を持
つ病床を有している厚生連尾道総合病院、尾道
市立市民病院、がん末期医療として苦痛を緩和
しＱＯＬの向上を図る緩和ケアが推奨され、実施されている。
当圏域のがんでの死亡者数を平成 年から平成 年までを 年刻みで人口調査から集計してみた（スライド ）。

（スライド

）

がん死亡の医療機関での率をとらえると、平成 年は増加しているが、全体として減少傾向にある。医療機関以外で、自宅での死亡率をとらえると、がん全体の死亡者患者数が増加しているため横ばいに見えるが、実数でとらえると自宅死亡者数はがん全体で見て平成 、 年で明らかに増加している（スライド ）。このグラ
フは、足したものが入ってある（スライド ）。
臓器別に見ると、自宅死亡率は乳房、すい臓が増加している。

（スライド

）

（スライド

）

また、厚生連尾道総合病院、尾道市立市民病院
緩和チームは退院前カンファレンスを通じ、かかりつけ医とともに在宅緩和ケアにも取り組んでいる。地域の医療機関は国指定の地域がん診
療拠点病院である厚生連尾道総合病院、広島県指定の地域がん診療連携拠点病院である尾道市
民病院との連携を通じて、オープンカンファレ
ンス、がん相談支援などの機能を有し、地域住民への医療提供サービスの向上に努めている。
因島医師会副会長：
岡 崎 純 二われわれ開業医は病院から患者さんを受け取る側であり、いろいろな心配がある。痛みの管理がどうなっているのか、点滴の管理がどうなっているのか、ご家族への説明はどうなっているのか。そういうことでいろいろと心配することが多い。ただ、今までこの備三圏域では、カンファレンスを頻回にして共通のフェイスシートで情報交換をこまめにやる。病院から在宅にスタッフが出ていって、在宅スタッフと一緒になって患者さんを支えていく。そういった環境が少しずつできあがっているような地域であると思う。

（）

最後に、例えば、今現在、認知症の方を地域で支える、それから知的な障害のある方、あるいは身体障害のある方を地域で支える。いろい
ろな方法論があると思うが、やはりこれから先医療問題で医療モデル、障害モデルで生活を支える基盤に置くのでなく、どうやってその地域の中で生活していくかという生活モデルを考えながら、われわれみんなで支えていかなくては
ならない。

基

調

講

演

座長：在宅緩和ケアで看取る在宅主治医・
片山医院院長（尾道市医師会長）
片 山
壽「希望を重視する在宅緩和ケアについて」
講師：静岡県立静岡がんセンター総長
山 口建

最初に静岡がんセンターのご紹介をさせていた だ く。 年 間 で ， 名 の 患 者 を、ク オ リティー・オブ・ライフを重視して治癒させてい
ただいている。
一方で、 ， 名の患者に対しては、できるだ
けクオリティー・オブ・デス（死の質）、あるいはクオリティー・オブ・ダイイング・プロセス（死に至る過程の質）の向上を意識してみとらせていただいている。この ， 名のうちの
名を緩和ケア病棟、残りの 名を一般病棟でみとらせていただいている。
静岡県東部地域は人口約万であり、そのう
ちがんで亡くなられる患者さんは年間約 ， 名といわれている。その ， 名のうちの ， 名が静岡がんセンターでのみとりということになる。
当センターは床の病床を持ち、新入院がん患者数は ， 人と、他の病院に比べて非常に多い数である。緩和ケア病棟は 床であり、日本最大の緩和ケア病棟を維持している。また、在宅医療に弱い当センターに尾道方式を加え、現在対がん十カ年総合戦略の班研究を実践している。
さて、クオリティー・オブ・デスについて、教科書的な説明は非常に難しいが、患者さん自身が、「まだ死にたくないよ、私は。だけど、どうやらお迎えが来てしまったようだ。医師や看護師のお蔭で痛みはひどくはなかった。家族も本当に頑張ってくれた。悔いはない。ありがとう」と 言 っ て 下 さ る の が、大 変 よ い ク オ リティー・オブ・デスの状況ではないかと私は思っている。
がん医療は非常に大きく変化をしていて、今までは医療者中心で告知もしなかった時代から、がんの告知、インフォームドコンセントという時代になってきたのはつい最近の話である。それが今や医療者・患者・家族、そして社会が共同して戦う時代になってきていると思う。ほかの病気と違い、がんに少し特殊な部分があるとすれば、がんの患者さんは最期まで基本的には意識がはっきりしておられて、自分の行く末をしっかり把握して、残された日々をどう送るかということを、大変つらい思いをしながら一生
懸命考えるという部分ではないかと思う。そういう方が、自分は社会から見捨てられたと思うのか、あるいは自分は非常に厳しい状況だが、しっかり社会に守られているという印象を持てるかどうかが大きなポイントとなると思う。
がん医療にも多くの課題がある。患者の視点の欠如、医療技術者のマンパワーの不足、標準的な治療をどこに住んでいても提供できる治療の均てん化、がん難民、緩和医療の普及、最期の看取りを患者さんにとって心豊かなものにすることなど、さまざまである。

緩和医療の考え方
石川先生も仰っていたように、ＷＨＯを中心に緩和ケアの意義が少し変わってきている。治療から緩和ケアに移るのではなく、治療の最初から緩和ケアが少しずつ入っていくというものだが、実は多くの医師がこの意味をなかなか理解できないでいる。私もその 人で、早期胃がんで簡単な手術あるいは内視鏡手術で終わるよ
うな方に、治療初期からどのような緩和ケアが必要なのかという意識を持つ方もおられる。
ＷＨＯの緩和ケアの定義の中にそのヒントがある（スライド ）。おそらくこの苦痛や苦悩の予防やアセスメントというあたりが初期の話で（）

なってくる。ＥＢＭで最初は治療するが、徐々に物語的要素が加わり、医学的には正しくないかもしれないが、できるだけ患者さんの言葉を大事にする。そして、亡くなられた後もやはり物語の世界である。これががん医療の新しいコンセプトではないかと思う。

がん生存者とがんの社会学

（スライド

）

はないかと思う。さらにその定義の中の詳しい項目について、従来の緩和ケアのイメージであるものとして、症状の軽減、生の肯定し、死そのものも正常な過程と見なす、死を意識的に早めたり、遅らせたりはしない、精神的かつスピリチュアルな視点重視、死に至るまで活動的に生きることを支援、家族へのケア、チーム医療で対応といったものがある。それ以外の項目の、
疾病の初期段階での調査、合併症についての理
解と管理、延命治療との共存などは、初期段階での緩和ケアといえるであろう。これらにクオ
リティー・オブ・ライフの向上と病気の過程へのよい影響を期待する。
ごく最近、緩和ケアを行いＱＯＬを高めるとその方の余命が延びるという論文が出てきており、緩和ケアは死期にも影響するだろうということが、徐々に知られるようになってきた。これは、豊かな死を提供することで、その人が最後の時間をゆったりと過ごすことができるという意味になるかと思う。
これは私自身の考え方だが、「がんの治療を最初からきちんとする。また、がんの治療をする
ときに、例えば抗がん剤で白血球が減ってしま
えば白血球を高めるような指示療法、サポー
ティブセラピー、サポーティブケアをやる。癌細胞をたたく。そしてたたかれたときの全身的な症状あるいは状況を改善する。そして徐々に緩和ケアが入ってくる。死に伴った後の家族の悲嘆をケアする。」この一連の流れが医学的な処置であると思う。
新しいがん医療のコンセプトとしてＥＢＭ（証拠に基づく医療）とＮＢＭ（物語に基づく医療）という概念がある。今世の中でＥＢＭがいかに弱いか。新しいデータが出れば、エビデンスが変わっていくという世の中で、患者さんの心のケアという観点で言うとＮＢＭが重要とがん生存者研究というテーマがあり、がんの生存者とは、がんの種類にかかわらず、現在あるいは過去にがんに罹り今も生きている人のすべてを指す。がんの診断を受けた人は、診断されたその時点から生涯にわたって、がん生存者
となる。
Ca
nc
e
rSur
vi
o
r
s
hi
pという用語がある。これは、がん生存者であるという状態を指し、がん生存者研究はがん生存者の生涯にわたって、がんによって生じる身体的、心理的、社会的、ス
ピリチュアルな諸問題を対象とする、診断や治療の時期を越えてがんに向き合って生きる人の
健康と暮らしに焦点を当てる学問ということになる。
年に実施した調査では、日本の年間がん死亡者は 万人、罹患者は 万人、そして 年
未満生存者、要するに完全に治癒とまでは言えない患者が万人、長期生存者は万人であった。合計万人弱だが、
年には合計万人を超えるといわれている。
この生存者で非常に特徴的なのは、治りやす
いがんの方がどんどん増えていくということである。肺がんなどの難しいがんの場合には年間の死亡者数は非常に多く、長期生存者は少ない。
今、肺がんの全体的な治癒率は ～ ％程度であるが、これが 割、 割治る乳がんや子宮がんと比較すると、非常に差が出てきてしまう。
今われわれが社会の中でがんという問題を取り上げるときに、一番自分の問題として考えられるのはこの生存者の方々だと思う。これからかかる方は全く意識してない状態であるから、われわれががんの問題、あるいはがん対策を考えるときは、この生存者の方々を強く意識する必要がある。
緩和ケア、あるいは終末期の緩和ケアに行かれるような方ではなく、一般のがんの患者、生存者の方にもさまざまな悩みや負担があって、それは終末期の方と同様に、体、心、社会、そしてスピリチュアルに分かれる。
国立がんセンターから静岡がんセンターにかけて、がんの患者さん、生存者の方々はどのよ（）

うな悩みを持ち、どのようなことに困っているのかについての調査を実施した。
年に実施
し、全国の ， 人のがん患者を対象としたアン
ケート調査である。さらに同時に、静岡がんセンターでのよろず相談を充実させようという趣旨でもあった。この つにより集められた相談件数は約 万件にも及ぶ。その相談内容や助言をまとめ、「Ｗｅｂ版がんよろず相談」というサイトにて公開している（ht
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）。
勿論患者さん自身にご覧いただき参考にしていただくこともできるが、医療機関や行政でがんの患者さんの悩みに答える場におられる方々にもご覧いただけると、自分が今目の前に担当している患者さんの持つ悩みなどがよく分かるかと思う。悩みへの助言は今のところ ～ 割
程度しか作れていないが、これを見た患者さんに、同じように苦しんでいる人の悩みを知り、孤独感をなくしていただければと思っている。
がんの患者さんを取り巻く問題はさまざまで、例えば胃がんの患者さんだと、ステージ かであれば、術後もＰＳ という抗がん剤を投与する。術後は傷も痛むし、ダンピング症候群のような後遺症もある。体力も低下する。心も不安でいっぱいで、このあたりまでは病院などでケアしているが、さらには家族の問題で、お父さんのことが大変心配だ。看病に大変な思いをしている。生活資金も底をつきかけたなどの問題もある。社会全体で見ると、会社での仕事や、医療資源をどううまく使っていくかなど、さまざま問題が出ている。
これらすべてをがんの問題として捉えなくてはいけないとの考えで、「がんの社会学」という言葉を作って、もう 年以上になる。古くは患者さんと医療者の間ですべてが済んでおり、特にがん告知のない時代には、すべて医師任せというところがあった。しかし告知が進むにつれて、がんは大変身近な病気になり、医療体制も患者参加型に変わっていった。患者さんの側には、やはり消費者意識が芽生え、暮らしや就労までベストを望むようになってきた。
このような状況では、特にがんの患者さん、その家族の暮らしを守るということが大切である。そのために、行政や社会もさまざまな活動をしなければならないということで、今まで非常に閉塞的に行われていたがん医療をより社会に広めていこうという気運が高まってきた。
例えば、若い乳がんのお母さんが、治療を受けて手術を受けるとする。今、乳がんで少し進行していると半年から 年、点滴の抗がん剤を受けなければいけない。そうすると、治療費の問題と、お子さんの世話の問題などから、よく受けない方が出てきてしまう。しかしそういう方に対しては、行政で対応・準備をしている場
合が多いので、それらの情報を整理するなどのことを、この「がんの社会学」の研究の中で進めてきた。
静岡がんセンターの研究所内の患者・家族支
援研究部では、患者さん、ご家族との対話を毎年 回行い、その情報を拠点病院に提供している。
その つとして、「情報イーゼル」がある。がんセンターの玄関に情報イーゼルを置いて、情報を処方している。今、多くの病院では、パン
フレットずらっと並べて、お好きなものを患者さんに取っていただくという方法をとっている。
あるいは製薬企業が作ったものを医師から直接手渡すなどの方法だが、これをさらにシステマ
ティックに行う目的で、「抗がん剤治療を受けられる方へ」という情報イーゼルを設置した。食事が進まないとき、口内炎がひどいとき、脱毛に対する処置などをまとめてご自由に取っていただく形にした。そうすると、普通にずらっと並べてあるものよりも 倍ほど持って行かれるようになったため、やはり丁寧に情報提供をすることが つのやり方だと思う。
また、「静岡県あなたの街のがんマップ」を作成しＷｅｂ上で公開している。自身の住所を入力すると、その周辺の医療機関、かかりつけ医、
訪問看護ステーショ、歯科医などの地域の多職
種チーム医療の情報が表示される。これは、静岡県との共同で作成している。
さらに、大鵬薬品と共同で「サバイバーシッ
プ」というサイトも立ち上げている。食事、脱毛、リンパ浮腫、その他さまざまな情報について、われわれが作成した本やパンフレット類を
全部ネットにアップするといったことをしている。普通ではなかなか手に入らない患者さんケ
アや、在宅医療の参考となる情報を一生懸命作
成するようにしている。
患者さんの希望とがん難民というのは裏腹の関係にある。私はがん難民という言葉には狭義と広義の意味があると思っている。狭義のがん難民とは、再発して、抗がん剤治療などを受けたが「もうこれ以上手はない、最後は自宅でのんびり暮らしてください」と言われたような方々が狭義のがん難民になるようである。見捨
てられてしまった、あるいは生きる希望を否定（された、しかし自分はまだ元気だというときに、何とかならないかと活動される方々である。
一方、広義のがん難民とは、この病院だと自分の思い通りの治療をやってもらえないという方々も入ってくる。よって、われわれが本当にしっかり診なければならないのは狭義のがん難民であり、広義のがん難民に対しては情報をしっかり提供して、標準医療の本質ということを伝えることが大切だと思う。

患者の希望とがん難民
狭義のがん難民を減らすためには、緩和ケアの外来に力を入れること、患者さんの希望を重視することが重要であると思う。患者さんの側からすると、緩和ケアに対して非常に抵抗感があると思う。しかしある程度納得された方がそのまま自宅でのんびり過ごしなさいと言われる
よりは、この緩和ケアの外来に通うことが大きな心の支えになっているということを、われわれは認識し始めている。
患者さんの希望を重視する方法として、カウンセリングの手法、傾聴から始まったテクニッ
ク、あるいは医療上の手法は当然重要である。
またそのほかプラスでできることとして、そのときの患者さんの状況に応じて、前向きに対応できる職種を投入するということがある。
さらには、医療技術者自身のギアチェンジが必要ではないだろうか。ギアチェンジとは、患者さんが何とか治りたい、何とかずっと生きていたいということから、状況を把握してそれが難しいということを受け入れ、残された日々をどれだけ安楽に過ごすかに考えを変えるという意味でよく使われる言葉であるが、本当は医療従事者の側にそのギアチェンジが必要ではない
かと私は思っている。
具体的に説明すると、患者さんの気持ちとしては完治したい、あるいはできるだけ長く生きたいという気持ちは勿論おありだと思うが、どこかで死の受容、またはその 歩手前の状況に移っていくのだと思う。すると今度は医師の方が、完治、延命のときは一生懸命自分のすべての知識をもって治療していたのが、自分にはもうこれ以上できることはないという非常に後ろ向きな意識になっていく。それが患者さんに伝わり、医師の方は絶対そういうことは思っていなくても、見捨てられ感につながってしまう。
先ほど、狭義のがん難民を減らすためには、
緩和ケアの外来に力を入れることが重要だと申し上げたのは、緩和ケアの専門医がこの段階で）バトンタッチをされると、専門医はこれから一から始めましょうという非常に前向きな姿勢で患者さんに接することができる。そこで患者さんにとっては、もう見捨てられたと思っていた
けど、これからこのチームの方々が自分のために一生懸命やってくれるのだという気持ちに、
おそらく変わっているのだと思う。こういったことに緩和ケア外来の意義があると私は考えている。
ただ、緩和ケアのために新しい戦力を投入できない場合には、担当する医師が気持ちのギアチェンジをすることが大切であると思う。
静岡がんセンターとしては、ギアチェンジのつの手法としてよろず相談を充実させ、またチャイルドライフスペシャリストといった職種も取り入れている。これは病児や親を亡くした、あるいはこれから亡くす子どもの心のケアに当たっている職種である。苦しみや不安をゼロには決してできないけれども、小児期に味わった
大きなストレスを一生の問題として和らげてあげることはできないかという思いでこの活動をしている。
緩和ケアあるいは医療の中で、こういったサ
ポーティブな部分をこれからどんどん増やしていくことが必要だと思う。
身体と心と知恵の関係を時々申し上げることがあるが、身体は 歳を過ぎれば必ず衰える。
しかし心も身体と一緒に衰えるかというと決してそうではなく、心というのは幸いなことに一生老いない臓器である。また、知恵は つ何かをする度にどんどん増える。知恵というのは歳になろうが 歳になろうが、何かをすれば必ず増えていく。
この身体と心と知恵。この つがセットになって、これはどうもいけないと思ったときに、人は死を受容するように思う。この中のどれかつでも、「いや、もっと頑張るんだ」と言っているときには死の受容にはつながらず、それは生きることの最期のほとばしりということになると思うが、身体も動かない。感情的にももう疲れた。そして、お父さんのときもこうだったといったことが揃ったときに初めて、自分が死に向かっているということを感じとることができる。こういう状況を医療者としては、しっ
かり把握することが必要だと思う。

病院と在宅の連携（新外来構想）
在宅の問題は、静岡・尾道・帯広の 地区をターゲットにして、日本全国に普及させられる

（）

ような在宅、緩和、みとりを目標として、厚労省の研究班として動かしている。
広島のがん医療といったら、大体、全国では尾道方式を思い浮かべる。尾道は真似できない。
そのまねできないのを何とか全国で真似できる
ようにならないかというのが、われわれ研究班の目標となっている。
病院と地域をつなぐために一番大事なことは、外来の機能を充実させることだと私は思っており、これは静岡がんセンターの病院として実施するつもりである。

族の希望を重視する。相談を充実させる。そして前向きな医療者、新しい職種、医療者のギアチェンジが必要である。在宅医療の充実という観点では、病院と在宅のシームレスな連携を保つ。そして医療者も疲れ果てないように、上手くやっていく。
以上、私が日ごろ静岡の、在宅医療がまだ進化していない地で考えた、今日のシンポジウムのメッセージとさせていただきたい。

医療職「希望を叶える安楽な在宅緩和ケアに向けて」

三風の訓

医療職三風の訓とは、風鈴・風車・風見鶏である。患者さんがいろいろな風を起こす。不安、怒り、悲しさ、苦しさ。それを医療者（風鈴）が受け止める。風が強ければ風鈴は強く鳴り、弱ければ風鈴は弱く鳴る。しかし、音色は変わらない。これが、まず医療者として大切なことだと思う。傾聴という言葉があるが、そのコツはさまざまな患者さんによって自分の方がぶれてはいけない。しかし、患者さんがすごく辛がっているときは、自分もそれに共感をしなけ
ればいけないということである。
風車は風が吹くと、その力で粉を引いたりといったことができる。よって、その風を、患者さんから学び、自己研鑽に使って、次の患者さんによりよいケアを提供する。
そして、 番目の風見鶏。風見鶏は風の吹く方に向かって、一番風の抵抗がないところで止まる。やはり多くの患者さん、あるいは医療者と接していると辛いこともあるが、そこで燃え尽き症候群になってしまうと困る。できるだけ風圧のかからないように、相手からは正面に向かっているように見えるが、心では斜めに向いて圧力を少し避ける。緩和ケア病棟の看護師が燃え尽きるとよく言うのだが、本当の燃え尽き症候群というのは一般病棟よりも少ないと言われている。共感疲労という言葉がある。共感疲
労とは、患者さんに思いを注ぎ過ぎて医療関係者が燃え尽きてしまうことだが、本当の共感疲
労は少なく、むしろ病院の幹部が言うことを聞かない。職員がこうすべきだということを聞かない。これが燃え尽きる一番の原因だというデータが、アメリカから出ている。
最後に本日の話をまとめさせていただくと、病初期の緩和ケアには調査・予測・準備の段階が入る。がん生存者研究とがんの社会学によると、がん難民をなくすためには、患者さんや家

シンポジウム
座長：中国新聞社

論説副主幹
山 内 雅 弥コメンテーター：静岡県立静岡がんセンター総長
山 口建
パネリスト：在宅緩和ケアで看取る在宅主治医
片山医院院長（尾道市医師会長）
片 山
壽
本日、お話に出ている望ましい死に方ということが今世界中で議論になっている。英国のは非常にいいと言われているが、ある論文によると、 分の の英国人は死に場所として自宅を望んでいるのに、ほとんどの人が病院かケア
ホームで死を迎えている。人口は現在約 ，万人で、高齢化率は約 ％である。総死亡者数
は、日本は万を超えているが、最近は約万人ということである。病院での死を望んでいる人は ％のみであるのに対し、実際には ％が病院で亡くなっている。自宅で死を迎えることができる人は 人に 人となる。
ＮＨＳ（ナショナル・ヘルス・サービス）について、こういうふうにやるともっとできるのではないかという提言をしているし、 年ほどで小規模な自宅のコミュニティーホームのようなところを作れば、 年で元が取れるといった非常に具体的な話もしている。

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集約するとイギリスでは、高齢化のため年までには死亡者の半分が 歳を超える。 歳以上となると ％という高齢多死時代になるが、病院で死を迎えたい人は ％、ケアホームは％しかいない。家を望んでいるということである。
これは結局、先進国すべてが高齢化を迎えて、医療制度や福祉制度が、国民の最後の希望を叶えていない、叶えることができない予測になっているということである。
とある報告書によると、ゆっくりとしたペースで進行する死が多くなるだろう、がんも将来的には 人に 人かかる時代となると言われているが、ほかにもさまざまなことでじわじわとゆっくりとしたペースとなることを示している。
そこで現代的でよい死に方を選ぶことができるように変革する必要性がある。
「ダイイング・
イン・ジ・オウン・ベッド」という表現がある。
自分のベッドでということで、この「自分の」というところがポイントである。
よって、宗教や制度が違っても、求めるよい
死に方は同じだと思う。
「希望を叶える」と本日のタイトルにもあるように、希望通りの最期を可能にするにはやはり家なので、在宅医療がな
くてはできない。いきなり在宅緩和ケアには向かない。結局、在宅医療そのものと、人生の最後の部分が尊厳に満ちたものであるというエンド・オフ・ライフケアが世界の命題であるということだと思う。
そこで在宅医療が、いかに重要かということだが、昨年の 月 日の中国新聞に「豊かな死、日本 位」という記事が載っていた。これは英国のエコノミスト・インテリジェンス・ユニッ
トが調査をしたもので、シンガポール共同の記
事では、終末期医療や緩和医療について、各国の医療関係者に聞き取りを行い、普及状況や質、医療費など複数の観点から評価をしている。特に世界一の高齢国家である日本はどうかというと、医療システムは高度だが、在宅医療など患者や家族に寄り添うケアが難しいという指摘になっている。
よって、在宅医療に関しては、日本は駄目だということである。これは要するに死の質のランキングで、本日の山口先生のお話にもあったクオリティー・オブ・デスについて 番目ということである。
エンド・オブ・ライフケア。人生の最期の部
分のケア。無保険者が ， 万人近いアメリカの調査によると、諸症状の緩和が不十分、医療実）践が患者の尊厳維持に不適切、多くの米国人が痛みに苦しみながら機械につながれて死を迎えているとのことである。モルヒネさえ自費で払
うところもあるそうで、 年のジャーナルだが、医学生、医師に対する教育が全く欠落している。
このようなアメリカが 番目なのにということである。ここがアメリカの努力の出発点になっているわけだが、非常に難しい問題である。
結局このアメリカが 位、 人に 人しか希
望通りの死を迎えられないイギリスが堂々 位になっているということである。先進国はすべて高齢化が進むし、世界中が大変難しい問題としてとらえている。エンド・オブ・ライフケア、
在宅医療は世界の命題というわけである。
日本の問題は、ご本人が希望されてもそれが叶えられない地域医療であって、ここで国民が自分の望む最期を選択できる医療体制を整えなくてはならない。地域医療の現場はどんどん変化をしているし、どんどん高齢化、高齢多死時
代、超高齢化、独居者が増える。エンド・オ
ブ・ライフケアという概念が日本には必要だということである。
本日、午前中のセッションでバトンタッチという話をしていただいたが、もう時間が来たか
ら帰ってください、 カ月になるのでもうこれ以上いられないといったことを言う病院が非常に多いそうである。病院は患者を「帰す」のではなく返品のように「返す」。ベッドを空けてくれと言うのである。家の生活の場に帰すという視点を持ってない病院が多いから、これほど病院難民と騒がれ、相談がたくさん来るわけである。特にがん患者さんになると、残り時間が少ない。もう積極的な治療ができないとなったときにどうするかだが、人生の最期は家で過ごしてもらおう。本人が望んでいる。ここで、このつがなければうまくいかない。急性期病院が、帰りたいならいい状態で帰ってもらおうとして、その受け皿である在宅主治医が、看取るチームを持ってきちんと完結させなくてはいけない。
尾道市方式として、カンファレンスには、す
べての医療機関、いろいろな介護資源も入っているが、ここに在宅主治医なるものがいないと、サイクルとして回らない。紹介システムなり連携システムなりについてのカンファレンスを経て、主治医が行き、きちんと引き受けて帰ることである。
先程、山口先生が言われた医療者のギアチェンジについて、病院の中でというより、在宅でご本人が望んでいることを新しいチームが引き（）

継ぐから、馬力を上げていこうという意味もあるかと思う。さまざまな病院を経て、在宅緩和ケアに移行していく患者さんを開業医が引き受けるのが尾道のチームである。
この尾道のシステムの中に、緩和ケア病棟が（みつぎ総合病院には 床）あって、全体が在宅緩和ケアのシステムとして動かなくてはいけな
い。医療のかかり方や家族の問題、周辺の体制、
時間相談んなどに地域で取り組んでいる場合、最後を託す主治医を持ってさえいればクリアできる。経済面は、国の問題で政策・技術・がん対策ということになる。
主治医がいれば総合的な連携機能で最期まで人生を支えることができる尾道市医師会在宅緩和ケアの基本理念としては、痛みのない自宅での最期を目標にＱＯＬを最重視したチーム医療、
多職種共同で対応すべきである。
よって、少し信頼しているという程度ではな
く、主治医に託すという「信託」の領域までいかなければならない。託された方は責任を持ってチームできちんと行う。尾道ではこのように、いろいろなチームを使って、さまざまなシステ
ムを作っていこうとしている。
山口先生と一緒にやらせていただいている仕事は、在宅がん患者家族を支える医療・福祉の連携向上のためのシステム構築に関する研究ということで、山口先生が班長を務め、取り組んでいる。この点について、尾道やその周辺地域
でいろいろとご協力をお願いすることがあるかもしれないが、患者さんを含めて一緒に考えていきたいと思っている。
パネリスト：在宅緩和ケアでご主人を看取られた奥様
私の主人の場合は、病院であとわずかしか残りの時間はないと告知があった。主人はもともと入院が大嫌いで、いつも窓から朝方明けてくる空、景色を眺めながら、家に帰りたいという思いのみだったのではないかと思う。
一時、 時間ほど家に帰らせてもらう許可をいただいたが、主人はやはり家が恋しく、再び家に帰ってくることはないのではないかという気持ちだったと思う。それを見ていて絶対に冷たくならないうちに家に連れて帰ってやりたいと思い、片山先生にお願いに参った。
今までの主治医とは違い、尾道方式を進めてくださった方の紹介で先生を訪ねた。
そのときは問診、体の様子のみならず本人の気持ちも含めて、少しの時間話し合ってくださったのだが、ああ、これでもう家に帰れるのかという感じで、主人はとても喜んだ。そこへ
在宅医療チームの先生方も加わり、病院でのカンファレンスが行われて、退院の日程が決まった。
家に帰ってからは、午後に先生がおいでてくださるのを心待ちにしていた。先生は、主人がトイレに行けるかどうか、トイレまで付き添って確認をしてくださった。
また、退院する前からだが、主人は唾液が飲めない、食事もほとんどできない状態であった。
そこで、まずは歯科医の先生、それから耳鼻科の先生、それから点滴には先生といったように
先生方が次々に訪れてくださって、まるで家が総合病院のようで安心できた。
何日も飲食ができず、のどに異物があるかと疑ったときも、耳鼻科の先生がファイバース
コープでのどを見てくださって、異物はないとの診断をいただき、徐々に食べられるようになった。
家に帰って 日目に片山医院でカンファレン
スがあった。そこへも出席したが、このときにもチームの先生は勿論、総合病院の先生も加わってくださった。そのおかげで病院から家に帰って引き継がれた状況を総合病院の先生も理解してくださって助かった。本当に大勢の方に支えられていることを実感し、安心した。
回、カンファレンスをしていただいた時期
は、主人も落ち着いてきて、孫たちと一緒に食事をしたりして、普通の生活に戻れたなという感じがした。点滴も、 時間点滴だったが、落ちついたところで点滴をはずして下さった。この頃の主人の映像を見ることで私はまた主人に会えたような思いがする。
主人は病院にいたときよりも痛みが全くないといっていたし、少し苦しいときには、そのたびに婦長さんに連絡をして、飲み薬や体を温めた方がいいなどの指示をいただきとても助かった。これは 時間対応である。
葬儀が終わったときも、片山医院の前を通って火葬場に行き、スタッフの皆さんに見送っていただいた。家に帰ってからも、婦長さん、片山先生に祈っていただいた。
退院前、病院のカンファレンスが終わったところで、もう 度病室を先生が訪ねてくださった。退院が決まったので、月曜日には帰ろうと声を掛けていただいた。その前日にもまた先生がおいでてくださって、帰ったらいろいろなことが待ち受けているだろうけれど何かあれば本
当にすぐ行くからねと言ってくださったことが、

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どれだけ私たちにとって嬉しい言葉だったか。
本当に先生にお願いしてよかった、安心して帰れるという気持ちだった。
すい臓がんというのは本当に辛いと、診断を受けてからいろいろな人が教えてくださったが、家に帰ってからは本当に痛みのない生活のようだった。主人はいつも朝食には白いご飯にしらす干しや梅干しなどが好きだったが、それが普通に食べられるようになったというのは、本当に在宅で看取れたということが大きいと思う。
今になって思うが、これが豊かな死だったのではないだろうかという気持ちがする。
決してすべてが豊かではなかったが、心はとても豊かで満足して逝ったのではないかと、今ごろになってそういう気持ちがする。
パネリスト：在宅緩和ケアでご尊父を看取られた
ご長男様
私は、片山先生に父の最期を診ていただいた。
父は亡くなる直前までゴルフをしていたように、元気な人だった。病院に行くことも、先生に診ていただくこともあまりないような生活をしていたが、突然、食欲がなくなり、食べられないということで片山先生に診ていただいて、
尾道市民病院に入院をさせていただいた。その結果、もう手遅れということだった。
父は、帰りたい、帰りたいということをいつも言うので、私の弟が片山先生に相談に行った。
私たちも帰らせてはやりたいけれど、先ほど安田さんが言われたように、私の父もすい臓がんだったので、聞くところによると非常に痛みが出るそうで、帰らせても、痛みが出たら辛いかな、また、私たちで面倒を見ることができるかなと思い、非常に不安だった。
片山先生に病室に来ていただくと、尾道市民病院の主治医の先生とすぐ時間の打ち合わせをして、尾道市民病院のさまざまな先生・看護師
さん、また在宅チームとなる先生・看護師さん・介護士さんなど約 名近くの方が集まってくださった。私たち家族も 人出席させていた
だいたが、家族の気持ちをしっかり伝える機会を与えていただいた。
病院の先生は大変厳しい状態だと言われたが、片山先生にはこの時期を逃すと帰ることはできないとも言っていただき、私もよくなることはないのだからぜひ連れて帰りたいという気持ちを伝えて、片山先生の在宅チームで診ていただ
くことになった。父も非常に嬉しそうだった。
次の日、在宅チームの先生、訪問介護の皆さ）んとのカンファレンスをしていただき、その後、皆さんで自宅に来てくださった。そうすると、私も心強かったが、父も大変心強く感じて喜んでくれた。
帰ったときには少しむくみがあったが、尿もよく出るようになってむくみもなくなり、痛みも つも訴えることなく楽そうだった。ただ少し口の中が荒れていたので、歯科医の先生に来てもらい治療していただくと、食事も流動食のようなものだが、できるようになった。また、
父には 人の孫がおり、孫がまた看護してくれることにも大変満足そうだった。
自宅にいると毎日いろいろな者が来るので、父はいつも皆の話を楽しそうに聞いていた。誕
生日も迎えることができ、亡くなる 日前だったが、皆にありがとうと伝えることができた。
先生に来ていただいたときには、父はいつも手を合わせて見送っていたので、その様子を孫た
ちも含め家族で見ることで、感謝の気持ちというのを教えてくれたように思う。
また、父が帰って生活していることで、家族の絆が一段と強くなり、本当に帰ってよかったと思う。しかしこれは、片山先生という主治医の先生に私たちの相談にのっていただき、チームで先生方に診ていただいたからこそだと思っている。今、家族を家に帰してやりたいと思っている方がおられたら、ぜひ私の経験を通して、自宅での介護について皆様に知っていただきたい。
コメンテーター：静岡県立静岡がんセンター総長
山 口建
私自身、医者の家庭で 代目だった。私は静岡のがんセンターに勤めているが、父は三重の漁村の開業医だった。休みに実家に帰ると、父を手伝って在宅の患者さんのところによく行っていたのだが、そういった経験があると本日のお話は雰囲気も含めて非常によく伝わると思う。
ただ、そういった経験のない方、特に医師はきっとさまざまな疑問を持たれると思う。例えば患者さんの言う「帰りたい」という言葉が、非常に積極的な「帰りたい」なのか、病院が嫌だから何とか家にといったことなのかなど、色々な判断をしなければならないだろう。
ただ、家に帰りたいという言葉はシンボリッ
クな言葉で、家という言葉の中に多くのものが隠されているはずである。単に家に帰って家のベッドで寝るということよりもはるかに大きな、家に帰ってその人が満足することが待っている（）

はずなので、それが一体どういうことなのかということが、本日のお話の裏にあると思う。
理屈で考えると、やはりその方の居場所、役
割が家に帰ることではっきりと分かる。また、家族との団らんの時間が持てる。それから病院では自分で生活をコントロールできていなかったのが、家に帰るとある程度コントロールできる。要するに人間らしく生きられる。そういったことのすべてが家に帰るという言葉のなかに縫合されていると思うが、これが最初に申し上
げたように日本ではなかなか定着をしない。逆に病院死が多くなっているような状況なので、改めて見直していく必要があるかと思う。
午前の部で石川先生が尾道方式のポイントを説明されていたが、患者さんの気持ちに答えた
いという医師あるいは医療者側の姿勢というところが尾道方式の特徴であって、それに患者さんやご家族が大変満足するといったところに特徴を求められるのではないかと思う。こういう形のものを、日本全国に広めていくこと、またそのための方法がわれわれの研究の つの目標となっている。

放射線治療にも取り組む、情報を発信する、緩和ケアにもっと取り組むとするものであった。
従前のがんの緩和医療としては、ホスピスケ
アが中心だった。しかしそれをもっと広く、緩和ケアという形で取り組む目的で作られたのが平成 年のがん対策基本法であった。それを受けて広島県では平成 年 月、 本の柱で計画を立てた（スライド ）。平成 年 月には、
これを計画だけでなく、具体的なアクションプ
ランの形で推進していく方向にシフトし、特に緩和ケアについては、在宅医療について具体化をしていく目的があった。

パネリスト：広島県健康福祉局長
佐々木 昌 弘広島県のがん対策の取組みということでお話させていただく。
さて、がんによる死亡者の現状について、広島県では全国と同様、年間人口の約 ％、広島
は人口約万人であるからその ％の約 万， 人の方が亡くなる。その死亡者の約 分のはがんが原因であり、 年間連続してがんは
死因の第 位である。
国立がんセンターを設置した昭和 年、このころはがんというのは不治の病ということで、告知をするのはタブーの時代であった。
昭和 年、昭和 年ごろに遂に死因の第 位になって今日にいたっているが、その意味では、
がんは治療可能な病気になったということもあって、本日話された患者さんの家族のように、ご家族も含めてがんであることを告げた上で、どうやってがんと付き合っていく、取り組んでいくのかという時代になった。
そうした時代になって、広島県では平成年、平成 年度にがん対策推進計画を立てた。
国の動きで申し上げると、その前の平成 年にがん対策基本法という法律ができた。そこでの中心的なテーマは、「がん医療の均てん化」であり、これは手術療法だけではなく、化学療法や

（スライド

）

わが県は他県と比較して、地域連携パスなどを含むがん医療ネットワークを充実させる方針である。つまり、ある特定の医療機関のみでの実施ではなく、健診からフォローアップの段階まで、すべて広島県のチームでやれないかという考え方でがんの医療の行政を進めている。
フォローアップの中の特に緩和ケアについて
は、従前の要件であるホスピス、緩和ケア病棟の保有、また、 時間対応可能な体制を作ることを目標としている。
県内のがん診療連携拠点病院について、先程のがん対策基本法で目指している、国指定のものを二次医療圏ごとに カ所置くという基準はクリアしている。
しかし、わが県の場合、二次医療圏ごとにヵ所では足りないエリアが出てきた。そこで、質は落とさずに国のがん連携拠点病院と同じ基準で行えて、国の補助金の交付対象になる病院
のみ、やや緩めた形での指定を昨年設けたところである。こういった形で患者さんがある程度集中しているところの分散をしている。
また、平成 年 月、人材育成を含め緩和ケ
アに重点的に取り組むことを目的として、県立

（

広島病院に「広島県緩和ケアセンター」を設けた。緩和ケアに関する各種相談対応や医師への研修会の実施のほか、普及啓発のための「在宅緩和ケアの手引き」冊子の作成などを行っている。
今後の広島県のがん対策、特に在宅緩和ケアについては、地対協でも議論いただいているが、年度は在宅緩和ケアチーム研修をシステマ
ティックに実施したいと思っている。また、医療人だけでなく県民や福祉関係者の人たちにも在宅緩和ケアとはどういうことかという講演会を開催したいと思っている。介護施設においての指導者派遣による緩和ケアや、みとりを含めて提供体制の整備・促進をする予定である。拠点病院を中心とした二次医療圏単位での在宅緩
和ケア体制の構築支援にもさらに力を入れる所存である。
広島県がん対策日本一に向けての取り組みに
おいて、二葉の里の高精度放射線治療センター（仮称）は、地図で見るとあくまでも点であり、点ではなく面としてがん対策のうちの重い位置付けである緩和ケアを推進していこうと思っている。具体的には、在宅緩和ケアネットワークの構築を検討している。
一方、国のほうでも、がん対策基本法を受けたさまざまながん対策推進協議会にて見直しが進んでいる。がん対策基本法ができて、がん対策推進協議会の何が変わったかというとやはり患者さんの参画であった。広島県でも、県のがん対策推進協議会で患者さんに入っていただいている。また、国に先んじて先ほどのアクションプランを作るという段においては、さまざまながん患者さんを含めた関係者の方にご意見をいただいた。よく患者目線の医療というが、患者参画というのが今後の重要なキーワードになろうと思っている。そこを意識しながらわが県のがん対策を、国をリードして行っていきたいと思っている。
指定発言者：県立広島大学保健福祉学部
老年看護学准教授
狩 谷 明 美
本日の私のテーマは、この広島県で、夢や希望を叶える安楽な在宅緩和ケアに向けて、誰もがよりよい人生と生活を送るために、私たち医療職者は何ができるかというところを特にお話ししたい。
病院の医師からではなく、在宅ケアを実際にやっている医師の立場から、患者さんご家族の）方にどのような不安があるのかということを、
白山宏人先生が年の緩和医療学会、並びに緩和医療学のテキストの中で書かれている。それによると、ほとんど患者の不安は、苦痛がとれるのか、家族に迷惑が掛からないだろうか、
医療処置は在宅で受けられないのではないかといったものであるようだ。
さらにご家族の不安をということでは、再入院の可否についての不安が挙がっており、これがここ 年、 年と在宅医療が進んでいない
つの大きなハードルではないかと考えている。
これらの不安を取るために、本日は、がん患者が豊かな人生を最後まで送るために、日常の備えがいかに大切で、身の周りのハード面もソ
フト面も併せてどのような準備をしていきたいかお話ししたいと思う。また、広島県の尾道方式のように、質の高い在宅緩和ケアの秘密は何なのか、また介護職、医療職、保健職などの専門職に何ができるのかを教育職にある者の立場から発言をしていきたい。
まず、わが国の緩和ケアの方向性は、医学モデルから社会モデルへ、ＩＣＦ（国際生活機能分類）の視点で、生活者の視点で、患者家族の視点で、社会学の視点でアプローチしていこうという動きがここ 年進んでいるが、なかなか進まない状況にある。
その つの理由が多職種連携という言葉まではあるが、そこが病院に働く人の発想からギアチェンジできていないのではないかと私は考えている。地域に暮らす利用者の視点で、あるいは病や苦悩に苦しむ患者家族の視点で、私たちはどういったネットワークを作ることができるのかという理念が大切になるのではないかと思う。
また、尾道や他県、県内全体や県北などの緩和医療の状況を眺めながら思うのは、まず理念があって患者中心のケアがあるということである。その道具としてのインタープロフェッショ
ナルワークであり、それぞれの専門職、歯科衛生士や、メディカルソーシャルワーカー、ナース、ドクター、ヘルパーなどがそれぞれどのよ
うに連携をしていくかというところが重要ではないかと思う。
がん対策基本法が制定された後、これは緩和ケアの認定看護師をチーム内に入れてほしいとの記述があるので、多くの学長先生、院長先生から緩和ケアの認定看護師を紹介してほしいというお話をいただいた。そのときのドクターの話は、どこの病院にくっつくか、そのほうが有（）

利かという議論と、どう点数が取れるかという議論で、診療報酬の厳しい時代だったので当然のことだが、この広島県地対協で行われている
ような患者中心のための理念あるチーム医療とは、とても素晴らしい実践だと思う。
よりよい生活・人生をといったときに、地域の環境は大事な要因となるだろう。海外の緩和ケアのユニット、がんセンターなどを見学すると、ほとんどは広島のように海がある、温泉がある、世界遺産がある、山がある、海の幸の魚がある、ナシやミカンが取れる、果物がある、
無農薬の野菜がある、卵がおいしいというような、環境や農作物などの地理的な条件というのがとても重要になってくる。そういった意味で、各国の緩和ケア病棟の環境を見ると、先程片山先生から日本は世界 位とのお話があったが、ハードの面でも随分負けている。
例えば世界 位のイギリスのペニーブローン
キャンサーセンターの中庭は、水、光、緑など、自然のエネルギーを感じながら自分を癒していくという環境が整えられている。比較すると、やはり緩和ケア病床 床、 床で、普通の病院の病棟の中で、限られた範囲の環境を整えることを精いっぱいやっているのが日本の現状であると思う。
ほかにも広い農場の近くにあるがんセンター
では、そこの地平線が見えるところに瞑想の家というものがあり、その中で瞑想をする。自分はどこから来て、何をして、どこに行くのだろうか。これからどう死んでいくのだろうかといったことを瞑想するのである。
子どものためのチャイルドルームが備えられた所もある。子どもたちのケアについても非常に整っており、美智子皇后陛下はイギリスに行かれるたびに、子どものためのがんセンターに行かれておられ、ご自分の 人目の子どもさんを胞状奇胎で亡くされているので、日本にもぜ
ひ子どものがんのセンターを造りたいとよく仰っている。
作業療法士の部屋もある。緩和ケアセンター
では、作業療法士の活躍が非常に大きく、アー
トセラピーや園芸セラピーなどさまざまな療法
を広い部屋で、たくさんのスタッフを抱えてやっている。日本での作業療法士は緩和ケアに特化した専門の作業療法士というのはまだ少な
く、がんセンターの中でやっと教育が進みつつある状況だと聞いている。
ドロシーハウスにはファミリールームがある。病院の中で患者さんがケアを受けられるときに、家族は病院の休憩室のソファーで毛布を借りて寝たり、あるいは近所の旅館を借りて看病に通ったりといった形になると思うが、そのために家族の健康状態も悪くなる。ファミリー
ルームの中で家族がマッサージを受けたり、アートセラピーを受けたりアロマセラピーを受けたりといったこともできるので、このような環境も整っていればと思う。
もう つお話ししたいのは食べものについてで、食べることというのは、やはり最後まで残る患者さんの望みで、自分の好きなものが食べたいと思うものである。前述のペニーブローン
キャンサーセンターでもドロシーハウスでも、ご家族のために料理教室をやったり、がんの再発をしないための食事療法のプログラムが組まれていたりする。食事を大切にするということと同時に、自分の好きな食事を選ぶことができるというのも大切だと思っている。
アートセラピーの作業療法士のオフィスや、
作業療法士やナースの方々のセラピールームがあるところもある。ここではリンパマッサージやアロママッサージ、気功などをする。
このように環境を整えることは大事だと思うが、広島県の強みとしては、天の利、地の利、人の利があるのではないかと思う。
天の利とは、 年前に被ばくをしているという天命である。海外に行くと広島県のことを知らない人はいない。広島が、がんの世界の先進の地になるといった、天の利がある地域だと思っている。
地 の 利 に つ い て は、海 が あ る、山 が あ る、島々がある、温暖な気候である、フルーツが取れる、野菜が無農薬でたくさん作られているといったことと、景観も里山が残っており美しいことがある。
民俗学者の柳田国男先生が仰ることには、葬るという字は、草に死体の草と書く。私たちは、昔から死体を草っぱらに置いて、それが 年たったら魂が里山に行き、 回忌ほどになれば魂が天に上るといわれている。魂が里山の中腹ぐらいにあると柳田先生は書かれており、広島
県の低い里山が残っている自然は、世界の緩和ケアを求める方々がこの広島で療養するということもあり得るぐらい、地の利があると思っている。
最後に人の利は、県医師会を中心として、ソビエトや北朝鮮などの外国への放射線障害の医療支援をされている技術と、さまざまな拠点病院の先生方、皆さま方の医療技術があるところ

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だと思う。
皆、勉強のために海外に行こうとする。私の教え子も世界で一番最初に緩和医療学が発祥したオーストラリアに留学したい、イギリスに留学したいなどと言う。留学から帰って来ると、最新の看護技術として霊気ヒーリングというものを教えてくれるのだが、実はその霊気ヒーリ
ング、オーストラリアで発祥したのかと思うと、イギリスのペニーブローンキャンサーセンター
はドイツで研修したと言う。そのドイツはオー
ストラリアで研修したと言い、オーストラリア
はどこで霊気ヒーリングの技術を学んだかというと、実は、県北のある女性が呉の港からオーストラリアに渡り、現地の方々と結婚した。そこで気功のような霊気を教えて、それががん患
者の免疫力を大きく高めて治癒したという事例もあり、霊気ヒーリングがオーストラリアから世界へ発祥したという。実はこの広島の地にそういった民間人の知恵や技術、専門家の知恵が結集していると言われている。
このような天地人の利のある広島の中で、私たちが質の高い安楽なケアの提供をするという理念を持ってチームを組むときに、一番重要なことは何か。今までの視点は病院の中の多職種連携で、例えばＰＴ、ＯＴ、ＳＴ、総合医、専門医、ボランティア、地域ナース、介護福祉士、メディカルソーシャルワーカー、薬剤師、栄養士、宗教家などが病院の中でチームを組む。
しかし多職種連携のカンファレンスでこれをやりたいなどと言っているだけで、実際は在宅の患者のサービスにはつながっていないところがある。
しかし、尾道方式を中心とした質の高い安楽な在宅ケアの提供を考えるならば、社会サービスが重要となってくると思う。在宅ケアをする
ために地域のシーズの何を活用できるのか。外来は何を活用できるのか。ケアホームでは何を活用できるのか。今あるデイサービスを使って、どんな緩和ケアができるのか。そして、症状コントロールで一時入院をするといったことが組み込まれて、縦軸と横軸で絹の帯が出来上がる
ように、医療・福祉のサービスと病院の中の専門職と地域のシーズが組み合わされれば、質の高いものができると思っている。これからの時
代は つの病院や、複数の病院の連携だけではなかなか患者や家族が満足するサービスは提供できないのではないか。
イギリスの地域マクミランナースは、マクミラン財団が育成しているプログラムで、大学で）教育しているナースではなかった。これからの時代は一大学で高度専門職の大学院をつくるということも、経済的に難しい。
ヨーロッパでは複数の大学が集まって連合大学院を作ったり、また、千葉大学などはある財団にファンドをいただいて、そこで教育をし、緩和医療の寄附講座なども持っていたりする。
静岡がんセンターで行っている教育、尾道市医師会のアドバンストコースのヘルパー・看護師の教育、そして県立大学の、広島大学のといった複数の大学が集まって、高度専門職の人材育成をしていく時代だと思う。
マクミランナースは、電話によるサポートや、他の専門職との情報連携などを仕事としている。
地域の緩和ケアの質の保証のためにこういった
シンポジウムや教育の機会などを作っていくことが使命として言われている。
最後に、まとめとして、佐々木局長が言われたように、在宅で診ることになると、介護保険を適用して介護スタッフがご自宅に伺って、いろいろなケアをしながら訪問看護の方々と一緒に、福祉と医療と両方で関わっていく形になるかと思う。そこをどのようにコーディネートす
るかは、やはり専門職の方々で、誰々が能力が低いとか、誰々が悪い、理解がないといった責任のなすりつけ合いではなく、互いに尊重し合い、患者のためにどんなサービスを組み合わせていくかのカンファレンスが重要だと考えている。
もう つ地域間格差の問題がある。緩和ケア
が現実に進んでいるところと、田舎で医師数やサービス事業者が少ないというところでは、やはり格差がある。その解決策として、素人の方々、例えばロータリークラブや老人大学、地元の企業家の方々を活用するのも、 つの手段ではないかと思う。
また、田舎の地区のドクターが相談したくてもできないときはスカイプなどのＩＣＴを使って相談をする。ヘルパーがこの症状について何か分からないと思ったときは、将来はクラウドなどを活用した患者情報の共有なども課題になるのではないか。
環境、文化の醸成や、さらなる介護職、医療職の教育・研究をサポートするスタッフの育成も必要である。また、本日のような機会を使って、広島から世界へ向けてのパブリックのア
ピールも今後必要になるかと思う。

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ディスカッション
山内
在宅緩和ケアが必要であることは皆様思っておられることだと思うが、それをどのように実現するかが本日の話である。先ほど、ご家族の方から在宅ケアは総合病院がうちに来たようなものだとお話があったが、そこに つのヒントがあるのではないかと思う。片山先生、いかがか。
片山
これは必要な人しか来ていないので、大勢で詰めかけているわけではない。耳鼻科の検査が必要なら耳鼻科医が行き、口腔ケアのやり方を変えようと思えば、歯科医が行く。フランスの在宅入院制度というのがあるが、それによく似ていると言われる。チーム医療をしていると、患者さん側からすれば必要な医師やスタッフが来るので、そのように感じられるのだと思う。
山内
片山先生が仰った「信託」という関係をつくるためには、やはり何かあれば全員が顔をそろえてくれる、あるいは退院のときにカンファレ
ンスがあり、その前後に顔をのぞきに来てくれるといったことが必要で、それにより信頼感が高まっていったことが、この成功につながったのではないかと思う。
尾道の方はかえって地元でありがたみが分からないのではとの話もあったが、一方で尾道の年間かけて築いてきたチーム医療があるから、在宅緩和ケアもスムーズにいったのではないかという思いもあるかと思う。チーム医療が十分できてない地域で、果たして県が進めるような在宅緩和ケアが可能なのかといった疑問も沸くが、佐々木局長、いかがか。
佐々木
掛け声だけでは当然できない。現実問題として、診療報酬の関係がある。その都度、離合・集散・チームを作っていくのに対しての対価が本当にあるのかということで、まず診療報酬上の仕掛けをどうするかを解きほぐさない限りは、
尾道モデルが日本モデルにはならないだろう。
しかしその道に近付けていく必要はある。
そうしたときに、わが県で広島モデルと言えるチーム医療をどう作るかは、急いで考えていこうと思っている。わが県は、本日、県薬剤師会の前田会長、県看護協会の板谷会長が来られているように、そういう素地がある。それに応じて県も組織体制を変えていかねばならず、一
昨日の予算発表では、がん対策を つの大きな柱としている。われわれががんや地域における保健・医療・福祉の連携についてどのように考えているのかを明らかにした上で、広島モデルというのを作っていこうと思っている。
そうしたときに重要なことは、県民、患者さん、国民から声があがるかといったところで、山口先生の仰るテイクホーム、テイクトゥーザ
ハウスではなくテイクホームを心から願ってもらい、それが行政、政治を動かせればと思う。

質疑応答
質問（広島市西区医師会 落久保）
私も西区でかかりつけ医として、緩和ケアとか在宅医療をさせていただいているが、広島市の場合には、やはり尾道のようにまだインフラが整備されてない。われわれの努力不足かもしれないが、患者さんのところに総合病院のように先生方が一堂に会すというシステムができていない。
ただ、ケアマネジャーをはじめとする介護のスタッフたちとともに緩和ケア、あるいは在宅ケアというものを支えているところだが、講義などの場でケアマネジャーさんたちに、「職業人として人の死を体験したことがある人はどれぐらいか」と問うと、約半分から 分の である。
「臨死体験、死なれる場面に出会われたことはどれぐらいか」と問うと、約 分の から 分ので、ほとんどのケアマネジャーさん、ヘルパーさんたちは臨死体験あるいは人の最期を職業としてご経験されたことがない。
本日は片山先生や患者さんのご家族がいらっしゃるので、ご家族の方からはそういったケア
マネジャーやヘルパーさんたちにどんなことを望んでいるかということ、そして先生方からは、かかりつけ医としてどのようにスタッフたちに声掛けをしていくのが望ましいかということをお教えいただきたい。
回答（在宅緩和ケアでご主人を看取られた奥様）
うちの場合は、ヘルパーさんの手を借りることがあまりなかった。ヘルパーさんにお願いしたのは、シャワーと清拭で、清拭は家族でもしていたので、そうたびたびはお世話にならなかった。しかし私の家族の場合は、主人の妹と（

私の 人がいたためある程度のことはできたが、高齢でご主人や奥様を看取る方もあろうかと思う。それは主治医の先生に相談されれば、いろ
いろな方法を考えてくださると思う。
主治医の先生を頼るというのは依存するということかもしれないが、私たちにできないことは先生にお願いするしかないので、皆様ぜひ主治医の先生に相談されると、そこから介護、それから看護ということを考えてくださるかと思う。
回答（在宅緩和ケアでご尊父を看取られたご長男様）
私も介護の方に毎日来ていただいたが、それよりもやはり医療チームを組んでくださる先生
方の理念や考え方というのに非常に感銘を受け、感心した。
私も主治医の先生がいらっしゃらないと色々な相談や前へ進むことができないように思う。
また、尾道市民病院に入院させていただいたが、私も父もそのことについては非常に満足をしていた。帰りたいというのは、医療とは思いが少し違うところにあるので、その点、帰りた
いというときにはやはり在宅医療があれば助かると思う。
回答（片山医院院長 片山 壽）
結局、その場面、その場面で皆ニーズは違う。
落久保先生はケアマネジャーのまとめをされているからそう思われるのかもしれないが、ケア
マネジャーの良し悪しで在宅緩和ケアがうまくいく、いかないということは尾道ではない。主治医がチームを組むときに、例えばカンファレ
ンスや訪問看護についても各スタッフのレベルを考慮しなければならない。在宅医療、特に在宅緩和ケアの空間というのはプロフェッショナ
ルの空間であり、十分な知識がないと入って来られない領域だと認識している。
チームで在宅緩和ケアをする場合、残り時間の少ない人たちのために、連携のスピードを上げ、集中力を高め、高いクオリティーでものに臨んでいくので、そこで練度の低い人がいたら外している。だから介護保険と同等にケアマネ
ジャーというのではなく、カンファレンスのときも病院のプライマリーナースが司会をすることもあり、結局、純粋に医療空間として考えている。
介護が必要なときは、このメンバーでこのように交代で行って、シフトを組んでといったこ）とを決めるのがカンファレンスで、やはりその場その場のチームは
人
通りである。個別の技術、能力、技能は差があるものだが、地域で緊張感の高い現場をこなしていかないと、その職種は育っていかない。
質問（竹原地区医師会 井口）
多くのドクターが訪問して訪問回数が増えれば増えるほど、患者さんの医療費の自己負担が増えると思うのだが、医療費についてコメントをいただきたい。
回答（在宅緩和ケアでご主人を看取られた奥様）
大勢の先生方に大変お世話になったが、最終的には看取った後、先生のほうへお礼にあがった。しかし入院治療費まではかかっておらず、往診をしてくださった回数は非常に多かったが、最終的には入院治療費と同じかそれ以下だったと記憶している。
よってわが家の生活に合わせたように先生も判断してくださるのかと思い、大変ありがたかった。
回答（在宅緩和ケアでご尊父を看取られたご長男様）
私が支払いしたわけではないので分からないのだが、妻があの支払いでいいのだろうかとい
うようなことを少し言ったので、母や妻もそう負担にはならなかったのではないかと思う。
回答（片山医院院長 片山 壽）
ここのお 人については、算定制限はしていない。ただ、低所得の人の場合、例えば往診に回行っても 回しかつけないといったことはある。ボランティアで特養の風呂に入れてもら
うこともある。
岡山大学の田中教授の話で、がん治療の一番の副作用は医療費であるというのがあるが、尾道市医師会で主治医機能のアンケートをしたときに、低所得地域もかなりあるため、算定を制限したりレセプトに計上しないといったことをするかとの質問には、 ％の主治医が在宅しながらやっているとの回答だった。
よって、在宅医療の支払いでつぶれるなどといったことは決してない。

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総括 がん対策・政策に向けての提言
静岡県立静岡がんセンター

総長
山 口
建
あまり立派な政策提言ということではなく、尾三地区の皆様に少しメッセージを残したいと思う。本日拝見したところ、この地域で、この事業に参加しておられる医師をはじめ、医療従事者の方が、非常に生きがいを持ってやっておられるのを感じた。
医師に限ると、医師の基本は、どんな科の医師でも、救急と最期の看取りをきちんとできるかであると思う。そこをかなりレベルの高い先生方がこの地域ではやっておられるということが非常に重要なポイントで、それをぜひ今後生かしていただきたい。
そのためには、やはりこの地区の住民の方々、ご家族や患者さんご本人に参加していただく必要があると思う。
私も父も開業医だったので田舎にいるとあまり感じないが、都会に行くと、風邪をひいたときには開業医に少し薬をもらうが、もっと重い病気になったら病院に行くものだと考えておられる住民の方が非常に多いと思う。しかし今や時代が変わっていて、開業なさっている先生方の多くはしっかりした病院で 年、 年の勤務経験がおありになる。そういう方々がこの事業に参加していることは非常に大きいことで、ぜひそういうことを尾三地区の方には認識していただき、この仕組みを、素晴らしい宝を育てていただきたい。
地域医療というのは行政がつくるものでもな
いし、医療者がつくるものでもない。やはり社会が一体となって、住民の方々が育んでいくものだという方針をぜひ今後も続けていただいて、世界のどこにもないこの在宅緩和ケアの仕組み、
あるいはみとりの仕組みを継続して広げていっていただきたい。
最後になるが、本日のキーワードはおそらく「豊かな死」であると思う。もう少し訳すと、患者さん・ご家族が豊かな心で迎える死とは何かという命題である。それは、病院では味わえな
いような自立心であり、自分自身のコントロー
ル感であり、ほかにもさまざまなものがあると思うが、代表的な例を つだけ挙げる。
静岡がんセンターの患者さんで、東京の緩和ケア病棟から静岡に来て皆さん仰るのは、ここ
では時間がゆったり流れるということである。
私は、それは富士山の霊気だと言うことにしているが、本来こういう時期の患者さんの時計は非常に速く回っているはずである。病院にいるとおそらくその傾向は強まり、静岡がんセン
ターもその例外ではないと思うが、そういう方がご自宅に戻られると普通の、ゆったりした時間に戻って、それで最期のときを豊かな心で過ごせる。こういったことも、 つの事例であると思う。
それに限らず、さまざまなことが在宅での看取りには加わってくるため、まだまだ分析は不十分だと思う。よって、それを今後この地域あるいは広島県で取り組んでいただき、ぜひ日本
一のがん対策県になっていただきたい。その上で世界一の在宅の看取りを追求していただければ、私たちもそれをまねていきたいと思う。

次期開催圏域地対協会長挨拶
広島県呉地域保健対策協議会会長（呉市医師会長）
豊 田 秀 三もう 年がたったのかと思うとあっという間で、本日の研修会を見せていただき、こんな立派な研修会ができるかどうか分からないが、来年頑張ってみたいと思っている。
今回が緩和ケアについてだったので、次は認知症、早期発見、早期ケアをテーマとして提案しているところである。 歳を超えると 人に人が認知症になり、最終的には 人に 人になると言われている。これも大きな問題である
ので、うまくまとめて研修会にもっていくことができるかどうか精一杯取り組む所存である。
呉は新幹線が通っていないので、皆さん、来ていただくのに大変ご不便だとは思うが、呉には大和ミュージアム、陸に上がった鯨艦と潜水艦があり、昼の休み時間に少しでも見ていただ
けるような工夫も考えている。
どうぞ、来年は皆さんこぞって呉にお越しく
ださい。

閉会挨拶
広島県地域保健対策協議会副会長（広大大学院医歯薬学総合研究科長）
小 林 正 夫
（代読：広島大学医学部医師会長、
広島県医師会常任理事
平 川 勝 洋）皆さん長時間のご参加大変感謝する。
本日のテーマは、在宅の緩和ケア。もう つのキーワードは恐らく患者さん、家族の皆さん

（の視点ということだったと思う。山口総長には本当にお忙しい中、貴重な講演をいただき、また非常に示唆に富むコメントをいただいて、大変感謝している。
午前中には、病院側からこの尾三圏域の取組
み、午後のシンポジウムでは、患者さんの家族の方を交えて尾道方式の情報を提供していただ
けたかと思う。非常に貴重な情報を皆さんに提供していただいた。
最後に山口総長からもコメントがあったが、）家族あるいは県民の皆さまへの広報が重要であるということだった。ぜひ、山内副主幹にはメディアを通してそういうことも宣伝していただ
ければと思う。
来年度は、先ほどご挨拶があったように、呉地区で開催される予定なので、よろしくお願いする。また、本日ご参集いただいた皆さまには、
引き続いてこの地対協の事業にご協力・ご支援を賜わりたい。

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