～申請書等記載マニュアル～（１）里庄町まちづくり補助金関係書類①まちづくり補助金交付申請書記入用計算シートの作成②里庄町まちづくり補助金申請書兼実績報告書（様式第１号）③分館独自事業実績報告書④花いっぱい運動実績報告書⑤保険証書の写し（公会堂火災保険）⑥里庄町まちづくり補助金交付請求書（２）組合長・分館役員等名簿の作成について①組合長名簿②分館役員等名簿

（１）里庄町まちづくり補助金関係書類の作成について①まちづくり補助金交付申請書記入用計算シートの作成（１ページ目）
浜中北①分館名を記入

令和年度

5

分館

まちづくり補助金交付申請書記入用計算シート②年度を記入１

運営費補助金（１） 赤枠 の欄に、役場から送付される分館の人数と世帯数を記入してください。
項目

補助

額

均等割（１分館当たり）

60,000円

人口割（住民１人当たり）

200円

分館活動費（１分館当たり）

50,000円

組合活動費（１世帯当たり）600円③役場から通知された
人口数を記入
×217

×88

人世帯

分館への補助金額③-1
手書きの場合は合計値を計算①60,000円＝＝②43,400円③50,000円④52,800円④-1 手書きの場合は④役場から通知された

合計値を計算赤枠 に「掛金額」を、（２） 公会堂の火災保険（建物共済含む）に加入（又は更新）した場合は、世帯数を記入加入（又は更新）していない場合は、「 ０ 」を記入してください。
項

目

補額

掛金額の1/2(千円未満切捨て)

公会堂維持費（１分館当たり）

２助

×円

⑤＝円

⑤掛金額を記入⑤-1 手書きの場合は掛金額の 1/2 を計算（千円未満（１） 赤枠 の欄に里庄町民スポーツ交流大会に参加した場合は、「 １ 」を、不参加の場合は「 ０ 」を切捨て）

町主催のスポーツ大会への参加記入してください。
行事

名

補助

里庄町民スポーツ交流大会⑥参加「１」、不参加「0」を記入
額

6,000円×⑥＝円⑥-1 手書きの場合は合計値を計算（２） 下記の大会に分館単独で参加した場合は、赤枠 に「 １ 」を記入してください。

他の分館と合同で参加した場合は分館数を記入し、不参加の場合は「 ０ 」を記入してください。
（例）２つの分館が合同で参加した場合は「２」、３つの分館が合同で参加した場合は「３」となります。

⑦参加した行事の赤枠に分館数を記入
行事

名

補助

額

成人野球大会（春）3,000円÷＝⑦円

成人ソフトボール大会（春）3,000円÷＝⑧円

成人ソフトボール大会（秋）3,000円

÷

＝⑨円

÷

＝⑩円

（３） 合同で参加した分館があれば記入してください。

（⑦-1- 手書きの場合は合計値を計算，）

①まちづくり補助金交付申請書記入用計算シートの作成（２ページ目）
３花いっぱい運動（１） 花いっぱい運動に参加した場合は、赤枠に「 １ 」、不参加の場合は「 ０ 」を記入してください。

⑧参加「１」、不参加「0」を記入
事業

名

補助

花いっぱい運動額

10,000円

×４

実円⑧-1 手書きの場合は合計値を計算（２） 花苗代は領収証の合計額を記入してください。
花苗代

⑪＝費

⑫

⑨花苗代（実費）を記入

分館独自事業（その他の分館主催の事業や取り組みについて）（１） 分館主催の独自事業に世帯数の４分の１以上が参加した事業の回数に該当する項目に○印を記入してください。

⑩該当する実施回数に「○」を記入
項

目

補助

額

年間３回以上実施

10,000円

年間２回実施8,000円

年間１回実施7,000円

実施していない

該当の項目に〇印⑬⑩-1 手書きの場合は合計値を計算

0円<補助対象事業とならない事業>
分館が行う事業のうち次の各号のいずれかに該当する事業は、補助対象事業としない。
（里庄町まちづくり補助金要綱第４条第２項 ）(１) 政治、宗教又は営利を目的とした事業(２) 特定の個人又は団体のみが利益を受ける事業(３) 飲食を主とする事業(４) 施設又は備品の整備のみを目的とした事業(５) 国、地方公共団体その他の団体からの助成等を受ける事業【自動集計用】①～⑬の合計 110,000円⑪-1 手書きの場合は合計値を計算【手書き用】①～⑬の合計②里庄町まちづくり補助金申請書兼実績報告書（様式第１号）
様式第１号（第５条関係）①提出日を記入
令和●年●月●日

里庄町長 様②住所、分館名、分館長名を記入
住所又は所在地

里庄町里見 1107-2

名称

里庄分館

氏名又は代表者名 里庄太郎

里庄町まちづくり補助金申請書兼実績報告書

里庄町まちづくり補助金交付要綱第５条の規定により、関係書類を添えて補助金の交付を申請します。
記③年度を記入補助金の名称

令和●年度 里庄町まちづくり補助金④分館に「○」
申請区分

申請額

分館組合

●●●，●●●円（１）まちづくり補助金交付申請書記入用計算シート
添付書類（２）分館独自事業実績報告書（３）花いっぱい運動実績報告書（４）保険証書の写し（公会堂火災保険）

③分館独自事業実績報告書（１ページ目）
分館年度 分館独自事業実績報告書

令和①分館名を記入②年度を記入事 業 名 １
開

催

日

参加世帯数

事業 概要

③事業名、開催日、参加世帯数、事業概要を記入

事 業 名 ２（例）クリーン作戦

開７月 10 日

催

日

参加世帯数

45 世帯

事業 概要
９時から 11 時までの２時間にかけて、分館内の道路や公園の草刈りを行った。

事 業 名 ３（例）グラウンドゴルフ大会

開10 月 20 日

催日

参加世帯数38 世帯

事業 概要
つばきの丘運動公園グラウンドで、グラウンドゴルフ大会を開催した。
未経験者も参加し、みんなでやり方を学びながら行うことで、交流が深まった。

③分館独自事業実績報告書（２ページ目）

活動風景の写真を添付してください。

事 業 名 １

④活動風景の写真を添付

活動風景の写真を添付してください。

事 業 名 ２④活動風景の写真を添付

活動風景の写真を添付してください。

事 業 名 ３

④活動風景の写真を添付

④花いっぱい運動実績報告書
地区名
花いっぱい運動実績報告書①分館名を記入※写真の添付は不要です。
マリーゴールド②領収書を添付

領収証添付欄パンジー②領収書を添付

領収証添付欄※領収証は写しでも構いません。

⑤里庄町まちづくり補助金交付請求書
様式第３号（第７条関係）①提出日を記入
令和●年●月●日

里庄町長 様②住所、分館名、分館長名を記入し押印

住所又は所在地

里庄町里見 1107-2

名称

里庄分館

氏名又は代表者名 里庄太郎

里庄町まちづくり補助金交付請求書

里庄町まちづくり補助金交付要綱第７条の規定により、次のとおり請求します。
③年度を記入補助金の名称

令和●年度里庄町まちづくり補助金④実績報告（様式第１号）の提出後、役場から送付され交付確定（決定）額 る「額確定通知書」の金額を記入

添付書類●●●，●●●円

里庄町まちづくり補助金交付決定書兼確定通知書
金融機関・支店名●●銀行 ●●支店⑤振込先口座の記入

預金種目・口座番号
振込先口座

普通

１２３４５６７

口座名義（フリガナ）
里庄分館（サトショウブンカン）※振込先が「ゆうちょ銀行」の場合は、振込用の店名・預金種目・口座番号をご記入ください㊞

（２）組合長・分館役員等名簿の作成について①組合長名簿
提出先：里庄町企画商工課【提出期限：令和令和

年度年月日（）】

組合長名簿①分館名を記入

組 合 名
（例）
●●組合

ふり が な組合長名
さとみ たろう
里見太郎

住

所

電話番号

里見 1107-264-3114

分館
配布数
総数を記入

備 考 欄
４月～６月

②組合名、氏名、住所、電話番号、配布数（総数）を記入。
足りない場合は、行を追加してください。

記入上の注意（１）組合長が数カ月毎に交替する場合は、「備考欄」に期間（●月～●月）を記入してください。
（２）この名簿中「配布数」欄に記入された数をもとに、広報紙等の配布数を決定します。
世帯の増減により配布数に変更があった場合は、総務課までご連絡ください。
（３）表の欄に書ききれない場合は、裏の欄に記入してください。

②分館役員等名簿
提出先：里庄町企画商工課【提出期限：令和令和年度年月日（）】

分館役員等名簿①分館名を記入

役

職

ふり
氏

が な
名

生年月日

住所

分館
電話番号

分館長

副分館長

環境衛生委員

愛育委員
体力づくり推進委員
体力づくり推進委員
婦人防火
クラブ員
婦人防火
クラブ員
老人クラブ会長
婦人会
（代表）
子ども会
（代表）

②氏名、生年月日（分館長のみ）、住所、電話番号を記入。
役職が足りない場合は、追加してください。

備 考 欄