追加受付（令和６年度）
一般競争入札（指名競争入札）参加資格審査申請書【 建 設 工 事 】
作成の手引き板野町

目

第１第２第３次

一般競争入札（指名競争入札）参加資格審査申請書の提出要領（県内建設企業） ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

１～２

一般競争入札（指名競争入札）参加資格審査申請書の提出要領（県外建設企業） ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

３～４

一般競争入札（指名競争入札）参加資格審査申請書の変更届 ・・・・・

５～７

（令和６年度）
一般競争入札（指名競争入札）参加資格審査申請書（建設工事）の追加受付について【 県内建設企業 】
板野町が発注する建設工事の請負契約に係る入札に参加を希望する者は、次のとおり一般競争入札（指名競争入札）参加資格審査申請書（個別審査書類）を提出してください。
１．提出期間令 和 6 年 7 月 1 日 （ 月 ） か ら 令 和 6 年 12 月 10 日 （ 火 ） ま で

２．提出場所

板野町役場建設課

３．提出方法

持参又は郵送【持参の場合】
受 付 時 間 は 午 前 9 時 30 分 か ら 午 後 4 時 30 分 ま で （ 正 午 か ら 午 後 1 時 ま
で の 間 及 び 土 曜 日 並 び に 日 曜 日 、 祝 祭 日 を 除 く 。）

４．有効期間
申請書受付期間（期間中受付分を一括審査）
令和６年 ７月 １日～令和６年 ７月１０日
令和６年 ７月１１日～令和６年 ８月１０日
令和６年 ８月１１日～令和６年 ９月１０日
令和６年 ９月１１日～令和６年１０月１０日
令和６年１０月１１日～令和６年１１月１０日
令和６年１１月１１日～令和６年１２月１０日

左の受付分の資格有効期間
令和６年 ８月１日～令和７年４月３０日
令和６年 ９月１日～令和７年４月３０日
令和６年１０月１日～令和７年４月３０日
令和６年１１月１日～令和７年４月３０日
令和６年１２月１日～令和７年４月３０日
令和７年 １月１日～令和７年４月３０日

５．提出書類
次のとおり
№
提出書
類
一覧
表
部数
１ 県提出の申請書様式第１号の写し
１
２ 業者カード（県提出のもの）
１
３ 工事経歴書
１【 町 内 建 設 企 業 は 不 要 。但 し 、町 内 建 設 企 業 で あ っ て も 新 規 申 請 の 場 合 は 必 要 】
４ 建設業許可通知書又は建設業許可証明書（写し可）
１
５ 登 記 事 項 証 明 書 （ 法 人 ）、 身 分 証 明 書 （ 個 人 ）（ い ず れ も 写 し 可 ）１
６ 町税に係る納税証明書
１（ 町 内 に 営 業 所 を 有 す る 場 合 ･ 代 表 者 が 町 内 に 在 住 す る 場 合 ）（ 写 し 可 ）
７ 総 合 評 定 値 通 知 書 の 写 し （ Ａ ４ サ イ ズ に 縮 小 の こ と 。）
１
８ 建設業退職金共済組合加入証明書
１（ 総 合 評 定 値 通 知 書 で 建 設 業 退 職 金 共 済 制 度 加 入 が 「 無 」 の 場 合 ）（ 写 し 可 ）６．提出書類の注意事項
・ 様 式 は 、「 中 央 公 契 連 」 の 統 一 様 式 及 び 「 徳 島 県 」 様 式 の ど ち ら で も 可 能 。
・ 提 出 書 類 を 順 番 に 綴 じ た 上 提 出 し て く だ さ い 。（ フ ァ イ ル ・ ホ ッ チ キ ス 等 は 特 に 指定無）・各証明書類は申請書提出時の直前３か月以内の発行のものとします。
７．提出書類の作成方法（１）県提出の申請書様式第１号の写し
県 提 出 の 一 般 競 争 入 札 （ 指 名 競 争 入 札 ） 参 加 資 格 審 査 申 請 書 （ 建 設 工 事 ）（ 様 式第１号）の写しを提出してください。
（２）業者カード（県提出のもの）（３）工事経歴書【町内建設企業は不要。但し、町内建設企業であっても新規申請の場合は必要】
審査基準日直前２年間の主な完成工事及び未成工事について記載してください。
なお、本様式は経営事項審査申請書に添付した工事経歴書（直前２年分）の写しで代替することができます。

-1-

（４）建設業許可通知書又は建設業許可証明書（写し可）
申請日現在の許可状況と一致する通知書又は証明書を提出してください。
（ ５ ） 登 記 事 項 証 明 書 （ 法 人 ）、 身 分 証 明 書 （ 個 人 ）（ い ず れ も 写 し 可 ）法人の場合は登記事項証明書、個人の場合は身分証明書を提出してください。
（６）町税に係る納税証明書（写し可）【町内に営業所を有する場合】
直前１年間における板野町が発行する法人町民税、固定資産税、軽自動車税の納入状況についての証明書を提出してください。
【代表者が町内に在住する場合】
直前１年間における板野町が発行する町民税、固定資産税、軽自動車税の納入状況についての証明書を提出してください。
（７）総合評定値通知書の写し（Ａ４サイズに縮小のこと）
・直近の審査基準日のものの写しを提出してください。
・更新後、最新の総合評定値通知書を送付してください。
（８）建設業退職金共済組合加入証明書（写し可）
・総合評定値通知書で建設業退職金共済制度加入が「無」の場合のみ提出が必要です。
・建設業退職金共済契約者証の写しでも可。
・建設業退職金共済組合へ加入していない場合は受付できません。
８．問い合わせ先〒 779-0192
徳 島 県 板 野 郡 板 野 町 吹 田 字 町 南 22-2
板 野 町 役 場 建 設 課 （ TEL 088-672-5996 ）-2-

（令和６年度）
一般競争入札（指名競争入札）参加資格審査申請書（建設工事）の追加受付について【 県外建設企業 】
板野町が発注する建設工事の請負契約に係る入札に参加を希望する者は、次のとおり一般競争入札（指名競争入札）参加資格審査申請書（個別審査書類）を提出してください。
１．提出期間令 和 6 年 7 月 1 日 （ 月 ） か ら 令 和 6 年 11 月 29 日 （ 金 ） ま で

２．提出場所

板野町役場建設課

３．提出方法

持参又は郵送【持参の場合】
受 付 時 間 は 午 前 9 時 30 分 か ら 午 後 4 時 30 分 ま で （ 正 午 か ら 午 後 1 時 ま
で の 間 及 び 土 曜 日 並 び に 日 曜 日 、 祝 祭 日 を 除 く 。）

４．有効期間
申請書受付期間（期間中受付分を一括審査）
令和６年 ７月 １日～令和６年 ７月３１日
令和６年 ８月 １日～令和６年 ８月３１日
令和６年 ９月 １日～令和６年 ９月３０日
令和６年１０月 １日～令和６年１０月３１日
令和６年１１月 １日～令和６年１１月２９日

左の受付分の資格有効期間
令和６年 ９月１日～令和７年４月３０日
令和６年１０月１日～令和７年４月３０日
令和６年１１月１日～令和７年４月３０日
令和６年１２月１日～令和７年４月３０日
令和７年 １月１日～令和７年４月３０日

５．提出書類
次のとおり№提出書類
一覧表
１ 県提出の申請書様式第１号の写し
２ 業者カード（県提出のもの）
３ 工事経歴書
４ 建設業許可通知書又は建設業許可証明書（写し可）
５ 町税に係る納税証明書（ 町 内 に 営 業 所 を 有 す る 場 合 ･ 代 表 者 が 町 内 に 在 住 す る 場 合 ）（ 写 し 可 ）
６ 総 合 評 定 値 通 知 書 の 写 し （ Ａ ４ サ イ ズ に 縮 小 の こ と 。）
７ 営業所一覧表（統一様式で可）８ 建設業退職金共済組合加入証明書（ 総 合 評 定 値 通 知 書 で 建 設 業 退 職 金 共 済 制 度 加 入 が 「 無 」 の 場 合 ）（ 写 し 可 ）
９ 委任状（年間委任する場合・任意様式）

部数１１１１１１１１１

６．提出書類の注意事項
・ 様 式 は 、「 中 央 公 契 連 」 の 統 一 様 式 及 び 「 徳 島 県 」 様 式 の ど ち ら で も 可 能 。
・ 提 出 書 類 を 順 番 に 綴 じ た 上 提 出 し て く だ さ い 。（ フ ァ イ ル ・ ホ ッ チ キ ス 等 は 特 に 指定無）・各証明書類は申請書提出時の直前３か月以内の発行のものとします。
７．提出書類の作成方法（１）県提出の申請書様式第１号の写し
県 提 出 の 一 般 競 争 入 札 （ 指 名 競 争 入 札 ） 参 加 資 格 審 査 申 請 書 （ 建 設 工 事 ）（ 様 式第１号）の写しを提出してください。
（２）業者カード（県提出のもの）（３）工事経歴書
審査基準日直前２年間の主な完成工事及び未成工事について記載してください。
なお、本様式は経営事項審査申請書に添付した工事経歴書（直前２年分）の写しで代替することができます。
（４）建設業許可通知書又は建設業許可証明書（写し可）
申請日現在の許可状況と一致する通知書又は証明書を提出してください。

-3-

（５）町税に係る納税証明書（写し可）【町内に営業所を有する場合】
直前１年間における板野町が発行する法人町民税、固定資産税、軽自動車税の納入状況についての証明書を提出してください。
【代表者が町内に在住する場合】
直前１年間における板野町が発行する町民税、固定資産税、軽自動車税の納入状況についての証明書を提出してください。
（６）総合評定値通知書の写し（Ａ４サイズに縮小のこと）
・直近の審査基準日のものの写しを提出してください。
・更新後、最新の総合評定値通知書を送付してください。
（７）営業所一覧表（統一様式で可）（８）建設業退職金共済組合加入証明書（写し可）
・総合評定値通知書で建設業退職金共済制度加入が「無」の場合のみ提出が必要です。
・建設業退職金共済契約者証の写しでも可。
・建設業退職金共済組合へ加入していない場合は受付できません。
（９）委任状（年間委任する場合・任意様式）
・年間受任者は、建設業法上の営業所に置く職員でなければなりません。また、年間委任する場合、業種は当該営業所に許可されている業種に限ります。
・測量・建設コンサルタント等業務でも入札参加資格を申請している場合は、建設工事と測量・建設コンサルタント等業務で受任者を統一してください。
・委任者と受任者の押印は不要です。
・ 委 任 期 間 は 、 毎 月 月 末 締 切 の 翌 々 月 1 日 か ら 令 和 7 年 4 月 30 日 ま で と な り ま す 。
８． 問い合わせ先〒 779-0192
徳 島 県 板 野 郡 板 野 町 吹 田 字 町 南 22-2
板 野 町 役 場 建 設 課 （ TEL 088-672-5996 ）-4-一般競争入札（指名競争入札）参加資格審査申請書の変更届一般競争入札（指名競争入札）参加資格審査申請書（以下「資格審査申請書」という）提出後に下記事項に変更があったときは、それぞれに定めるところにより、ただちにその旨の変更届出書を板野町長宛に板野町役場建設課へ提出してください。

１．提出部数
提出部数は１部です。控え等に受付印が必要な方は各自でさらに準備してください。
２．提出書類
変更届出書に変更事項を記入の上、次の書類を添付し、提出してください。
（１）組織変更した場合
・登記事項証明書（履歴事項全部証明書に限る・写し可）
・委任状（年間委任している場合）（２）主たる営業所の所在地、商号又は名称を変更した場合
・登記事項証明書（履歴事項全部証明書に限る・写し可）
・委任状（年間委任している場合）（３）代表者の氏名又は役職名を変更した場合
・登記事項証明書（氏名変更の場合。履歴事項全部証明書に限る・写し可）
・委任状（年間委任している場合）（４）年間委任をしている営業所の所在地、名称又は受任者を変更した場合
・委任状（５）電話番号、FAX 番号、メールアドレスを変更した場合※変更届出書にその旨記載して提出（６）建設工事の種類に変更があった場合（主たる営業所又は年間委任をしている営業所）（追加する場合）（県内企業は年度途中の追加は不可）
・建設業の許可証の写し・総合評定通知書の写し

・建設業法第１１条の変更届出書の写し（削除する場合）※変更届出書にその旨記載して提出（７）建設業の許可区分に変更（例：一般→特定）があった場合（主たる営業所又は年間委任をしている営業所）
・建設業の許可証の写し

・建設業法第１１条の変更届出書の写し（８）入札参加資格の取り下げ
・変更届出書に「入札参加資格の取り下げ」等、取り下げる旨が明確にわかるように記載して提出
３．注意事項（１）変更届出書の様式は、徳島県電子入札ホームページ（http://e-denshinyusatsu.pref.tokushima.lg.jp/)からダウンロードできます。
（２）委任状の様式は任意です。
（３）控え等に受付印が必要な方は、各自で準備の上、同時に提出してください。

-5-（４）県外企業で郵送により提出する場合は、担当者名と連絡先を記入してください。
（５）入札又は入札参加資格審査申請の受付が近日中にあるが、代表者等変更に係る登記の手続に時間を要し、変更届出書の提出が間に合わない場合は、板野町役場
４．提出先・問い合わせ先〒 779-0192

建設課にご連絡ください。

徳島県板野郡板野町吹田字町南 22-2
板野町役場 建設課 （TEL 088-672-5996）-6-建 設 工 事
一般競争入札（指名競争入札）参加資格審査申請書変更届
令和

板 野 町 長

年月日

後

変更年月日

殿住所
商号又は名称
代表者名

次のとおり、変更があったので届出をします。
１ 変更内容変 更 事 項

２

変

更前

変

更添付書類
(1)法人の場合は登記事項証明書、個人の場合は身分証明書(2)委任状(3)建設業許可証の写し(4)建設業法に定める許可申請書又は変更届出書の写し(5)その他（）-7-