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改１２

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マネジメントシステム審査登録費用の見積をご希望されるお客様へ

１．「マネジメントシステム審査登録見積依頼書」による情報提供のお願い
この度は、ＫＨＫ－ＩＳＯ審査センターにコンタクトを頂き誠にありがとうございます。
弊センターにおきましては、「マネジメントシステム審査登録見積依頼書」に基づき審査料金のお見積金額を算出させて頂いております。
各マネジメントシステム審査登録に関わる御見積書を必要とされますお客様は、お手数ではございますが次ページ以降の「マネジメントシステム審査登録見積依頼書」に必要事項をご記入頂き、FAX・メール・郵送等でお送り下さいますようお願い申し上げます。
なお、ご提供頂きました情報に関しましては、弊協会プライバシーポリシーに基づき、法的開示要求がない限り第三者への開示及び漏洩がないよう配慮致しております。

２．本様式の構成①マネジメントシステム審査登録見積依頼書②別紙１：マネジメントシステムを適用する組織図（部門毎の人数が入ったもの）③別紙２：マネジメントシステム適用組織の各機能④別紙３：産業分野に対する分類表⑤別紙４：組織の業務態様に関する確認事項（品質：ISO9001/ISO13485用）⑥別紙５：組織の業務態様に関する確認事項（環境：ISO14001用）⑦別紙６：医療機器の製品分類 （医療機器品質：ISO13485用）⑧別紙７：製品とカテゴリ及びプロセスの関連情報（食品安全：ISO22000用）⑨附属書：（参考）マネジメントシステム審査登録の産業分野 一覧表

３．見積受付およびお問い合わせ窓口

ＩＳＯ審査センター
本部（東京）

TEL：０３－５４０５－１１６０

FAX：０３－５４０５－４８９０

中部支部（名古屋）

TEL：０５２－２２１－８７３０

FAX：０５２－２０４－１３０８

e-mail：qa@khk.or.jp

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マネジメントシステム審査登録見積依頼書
高圧ガス保安協会 ＩＳＯ審査センター 御中
１．ご連絡担当者
会社名

事業所名
フリガナ

所属

役職

氏名

フ リ ガ ナ

所在地

〒TEL.
FAX.
E-mail２．マネジメントシステム適用組織（事業所）の名称 及び 所在地、従業員数（「ﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄｼｽﾃﾑを適用する組織図（別紙１に準じるもの）」及び「マネジメントシステム適用組織の各機能（別紙２に準じるもの）」を添付下さい。事業所が複数ある場合は､すべての事業所をご記入下さい。また、別法人など受審範囲に含める場合は全てご記入下さい。事業所の数が多く記入しきれない場合は、別紙を作成のうえ添付下さい。）

事業所の区別

所在地

従業員数

全体合計数

フリガナ
フ リ ガ ナ

主事業所：

所在地：〒
代表 TEL.：

主事業所の最寄り駅
フリガナ

主事業所以外の事業所

名
線

駅

フリガナ

名

所在地：〒

名

(1)

※従業員

事業所の最寄り駅

線

駅

数は別紙
１の従業

フリガナ

所在地：〒

(2)

名

員数記入
時の注意

事業所の最寄り駅

線を参照頂

駅

き必要に

フリガナ

所在地：〒

(3)

名

して下さ

事業所の最寄り駅

線※別紙３をご記入いただき、併せてご提出ください。

2.
3.
4.

い。

駅

３．認証を希望されるマネジメントシステムの活動内容（製品及びサービスの範囲）1.

応じ換算

左欄に対応する
産業分類番号（「附属書」をご参照のうえ、該当番号を記入下さい。）※ISO22000 は除く

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４．見積を希望される審査の種類（該当する□にレ印をご記入下さい。
）※該当するマネジメントシステムに応じて別紙４～７をご記入いただき、併せてご提出ください。
該当 MS/規格ISO 9001
ISO 13485
ISO 14001
ISO 45001
ISO 22000

□新規
□新規
□新規
□新規
□新規

審査の種類
□認証機関の変更（□定期・□更新）□認証機関の変更（□定期・□更新）□認証機関の変更（□定期・□更新）□認証機関の変更（□定期・□更新）□認証機関の変更（□定期・□更新）

上記審査に関する□それぞれ個別の見積□複合審査の見積
認証機関の変更の場合は以下をご記入下さい。
（１）他認証機関の名称：（２）他認証機関での初回登録日 ：年月日（３）他認証機関における登録番号：
５．適用除外／適用不可能項目及びＯＨＳＭＳ適用規格・基準（該当する□にレ印をご記入下さい。
）□適用不可能項目なし
ＩＳＯ９００１□適用不可能項目あり（該当項目：）□適用除外項目なし
ＩＳＯ１３４８５□適用除外項目あり（該当項目：）
６.その他特別要求事項（その他お見積に際しご希望があれば記入下さい。
）

７.見積送付先ご希望先□ １ ご連絡担当者 □ ９ コンサルタント（下記８．にご記入下さい。
）“審査登録の目的”について、該当項目に ﾚ 印を付けてください（複数 可）。
【参考事項】□ システム再構築・運用 □ 体質改善
□ 経営改善審査登録の目的□ 取引先の要求□ 親企業の指示 □ その他：
これより以下は該当する場合ご記入下さい。
８．マネジメントシステムの構築に関してコンサルタントを使用
フリガナ

コンサルタント会社
フ リ ガ ナ

所在地
TEL.
FAX.
E-mailＫＨＫ使用欄
折返確認
原本送付先
特記事項

氏名

〒□ 不要
□ 直送

・ □ 要 （担当者：・ □ 支部宛）

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別紙１
マネジメントシステムを適用する組織図（破線の範囲）（１）１組織 １事業所の場合（記入例）
高圧ガス株式会社 組織図

20XX.4.1 現在
合計92名

高圧ガス株式会社

30名(役員を含む)

総務部

設計部

品質保証部

製造部

5名

5名

5名

5名

製造１課

製造２課

21名

営業部
5名

営業１課

31名

営業２課

５名
製造１係

製造１係

製造２係

10名

製造２係

15名

10名

５名

15名

（２）１組織 複数事業所（記入例）
20XX.4.1 現在
合計152名

群馬工場

Ａ株式会社

本社

30名(役員を含む)

総務部

設計部

品質保証部

製造部

5名

5名

5名

5名

栃木工場

61名

41名

営業部
5名

東京営業所

本社工場

５名

10名
製造１課
30名

製造２課
30名

製造１課
25名

大阪営業所
５名

製造２課
15名

【記入時の注意】
・「従業員数」①“従業員”とは、経営者、役員、正社員、非常傭者（季節雇用、臨時雇用、嘱託雇用、下請負契約雇用）パート、アルバイトなど含む全員をいいます。
②パート、アルバイトなどは、正社員の定時実働労働時間（例：７時間）に対して該当者の実働労働就業時間（例：３時間）によって人数を算出し、切り上げて整数にまるめてご記入ください。
（計算例）（３時間／７時間）×２０名＝８.５７（整数に切り上げ）→ ９名③交替勤務の体制がある場合は、交替勤務の従業員数（例：１５名）に対して交替勤務数－１（例：３交替）によって人数を算出し、切り上げて整数にまるめてご記入ください。
（計算例）
１５名／（３交替－１）＝７.５（整数に切り上げ）→ ８名※

上記②及び③を適用した場合は，算出根拠（それぞれの人数，計算式および結果）を組織図に併記して下さい。

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改１２

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別紙２
マネジメントシステム適用組織の各機能
組織の名称
本社 総務部機能
本社インフラの管理、管理層の教育計画と実施

本社 設計部○○及び△△の設計・開発、自部門の教育計画と実施、クレーム処置

本社 品質保証部○○の工程内検査、自部門の教育計画と実施、クレームの受付及び処置、顧客満足のデータ分析

本社 営業部
東京営業所
大阪営業所
栃木工場 製造１課
栃木工場 製造２課
Ａ株式会社
本社工場 製造１課
本社工場 製造２課○○及び△△に関わる要求事項の明確化とレビュー、○○及び△△に関わる製品情報の提供、クレームの受付、自部門の教育計画と実施○○及び△△に関わる要求事項の明確化とレビュー、○○及び△△に関わる製品情報の提供、クレームの受付○○及び△△に関わる要求事項の明確化とレビュー、○○及び△△に関わる製品情報の提供、クレームの受付、○○及び△△の引き渡し○○の製造、自部門の教育計画と実施○○の製造、自部門の教育計画と実施○○及び△△の現地施工及びメンテナンス、自部門の教育計
画と実施△△の製造、自部門の教育計画と実施△△の製造、自部門の教育計画と実施

上表はサンプルです。各部門及び／又は部署がどの様な機能を有しているかが明確であれば、既存の情報を添付頂いても，上表を修正してご使用頂いても結構です。

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別紙３

改１２

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産業分野に対する分類表

該当する「産業分野」及びその詳細の「事業セクター」の□欄にﾁｪｯｸしてください。
ＪＡＢ

産業分野

事業セクター

分類番号《該当するものにﾁｪｯｸして下さい。》《該当するものにﾁｪｯｸして下さい。》

１２□農業・漁業□鉱業・砕石業

３□食料品・飲料・ﾀﾊﾞｺ４□織物・繊維製品

５□皮革・皮革製品

６□木材・木製品７□ﾊﾟﾙﾌﾟ・紙・紙製品

８９

□出版業
□印刷業
□ｺｰｸｽ及び精製石油製品の製造
□核燃料

１０１１
１２

□化学薬品・化学製品
及び繊維

１３

□医薬品

１４

□ｺﾞﾑ製品・ﾌﾟﾗｽﾁｯｸ製品

１５□非金属鉱物製品

１６□ｺﾝｸﾘｰﾄ･ｾﾒﾝﾄ･石灰･石膏他

１７□基礎金属・加工金属製品

１８□機械・装置１９□電気的及び光学的装置

２０２１

□造船業
□航空宇宙産業２２□その他輸送装置□農業・畜産業、狩猟業 □漁業（□養殖 □養殖以外） □林業□鉱業、砕石業 □石油及びガス採掘業 □一次産品生産－金属□食品・飲料（生での喫食製品又は非加熱加工品）□食品・飲料（上記以外） □たばこ
□織物 □衣類（紡糸・紡績を □含む □含まない）□皮革・皮革製品の製造業（皮革なめし業）□皮革・皮革製品の製造業（皮革なめし業を除く皮革、皮革製品製造業）□製材業、木製品製造業（板の製造、木材の処理／注入）□製材業、木製品製造業（板の製造、木材の処理及び注入を除く、木及び木製品 ）□ﾊﾟﾙﾌﾟ・紙・紙製品の製造業（紙再生工程を含む紙製造のうちﾊﾟﾙﾌﾟ製造の部分）□ﾊﾟﾙﾌﾟ・紙・紙製品の製造業（ﾊﾟﾙﾌﾟ製造を除く紙製造業）□紙及び板紙製品の製造業□出版業□印刷業、記録媒体複製業□ｺｰｸｽ炉製品の製造業及び石油精製業（石油精製業）□ｺｰｸｽ炉製品の製造業及び石油精製業（石油精製業を除くｺｰｸｽ及び精製石油製品の製造）□核燃料加工業（核燃料製造等）□化学薬品・化学製品・繊維の製造業(下記を除く)□空気分離ｶﾞｽの製造、充填、備蓄、保管など当該製造業で化学反応を全く伴わないか殆ど伴わない場合□原薬の製造を含む医薬品の製造業□原薬の製造を除く医薬品の製造業（製剤等）□ｺﾞﾑ及びﾌﾟﾗｽﾁｯｸ製品の製造業（原料（化学製品）の製造を除く）□ｶﾞﾗｽ及びｶﾞﾗｽ製品の製造業□ｾﾗﾐｯｸ、煉瓦、石材その他非金属鉱物製品の製造業（ｾﾗﾐｯｸｽ及びｾﾗﾐｯｸｽ製品の製造業）□ｾﾗﾐｯｸ、煉瓦、石材その他非金属鉱物製品の製造業（ｾﾗﾐｯｸｽ及びｾﾗﾐｯｸｽ製品の製造業を除く非金属鉱物製品製造業）□ｾﾒﾝﾄ及びｾﾒﾝﾄ製品の製造業□粘土、石灰など及び粘土、石灰等を含む製品の製造業□基礎金属の製造業（金属１次産品生産）□金属加工製品の製造業（金属合成加工製品の表面処理及びその他化学的処理工
程を含む）□金属加工製品の製造業（金属合成加工製品の表面処理及びその他化学的処理工程を含まない）□機械装置の製造業（表面処理その他化学的処理工程を含む）□機械装置の製造業（表面処理その他化学的処理工程を含まない）□武器及び弾薬の製造□電気的及び光学的装置の製造業（ﾍﾞｱﾌﾟﾘﾝﾄ回路基板製造工程を含む ）□電気的及び光学的装置の製造業（ﾍﾞｱﾌﾟﾘﾝﾄ回路基板製造工程を含まない）□造船業□航空宇宙産業※重要保安部品：動力伝達装置、かじ取り装□自動車又は自動車用重要保安部品
置、制動装置、緩衝装置及び燃料装置を構□重要保安部品を除く自動車部品成する部品を指す。「重要部品」もこれに準ず□鉄道等その他輸送機器製造る。
（重要部品含む）

ＪＡＢ

産業分野

ＫＭ１／２／３／４－Ｆ２０１
事業セクター

分類番号《該当するものにﾁｪｯｸして下さい。》《該当するものにﾁｪｯｸして下さい。》

２３□その他上記（１～２２）のいずれにも属さない製造業

２４

□再生業

２５

□電力供給

２６

□ガス供給

２７

□給水

２８

□建設

２９

□卸売業・小売業・修理業

３０□ホテル・レストラン

３１□輸送・倉庫・通信

３２□金融・保険・不動産・賃貸

３３

□情報技術

３４

□ｴﾝｼﾞﾆｱﾘﾝｸﾞ業・研究開発

改１２P.7/15□鉄道等その他輸送機器製造（重要部品を除く）□家具製造業□宝石類及び関連商品の製造業□楽器の製造業□運動用具の製造業□ｹﾞｰﾑ用品及び玩具の製造量□他の分類に属さない各種製造業□金属廃棄物及びｽｸﾗｯﾌﾟの再生業□非金属廃棄物及び廃物の再生業□発電及び送電業（石炭利用の発電）□発電及び送電業（非石炭による発電及び送電）□発電及び送電業（原子力発電）□ガス供給（ガス生産（採掘を含まず）、貯蔵及び配給）□蒸気及び温水の供給業□給水業（河川の管理を含む、水の汲み上げ、浄化及び配給（商業的な排水処理を含まず））□建設業（土木建設（設計含む土木一式工事）及び取り壊しを含む）□建設業（土木建設（設計含む土木一式工事）及び取り壊しを含まない）□自動車、ｵｰﾄﾊﾞｲの販売、整備及び修理業□化石燃料(自動車用燃料含む)の販売業(卸売･小売業)□農産物、生きた動物等の販売業□鉱石の販売業□食料品、飲料及びﾀﾊﾞｺの販売業□織物、衣類、履物及び皮革製品の販売業･修理業□木材及び建材の販売業□化学製品の販売業□医薬品･医療品、化粧品関係(医療機器含む)の販売業□家具、家財道具販売業□金属、金属製品の販売業□機械、産業設備の販売業･修理業□電子機器、ｺﾝﾋﾟｭｰﾀ及びｺﾝﾋﾟｭｰﾀ周辺機器の販売業･修理業□船舶の販売代理業□航空機の販売代理業□廃棄物及びｽｸﾗｯﾌﾟの卸売業□自家用及び業務用雑貨の販売業□その他の販売業･修理業□ホテル業、レストラン業□陸上輸送業（輸送機材を □保有する □保有しない）□水運業（輸送機材を □保有する □保有しない）□航空･宇宙産業（輸送機材を □保有する □保有しない）※共通確認事項：人の輸送を □含む □含まない□倉庫業他（保管施設を □有する □有しない）□郵便及び宅配業（輸送機材を □保有する □保有しない）□電気通信業（通信施設を □有する □有しない管理ｻｰﾋﾞｽ）□ﾊﾟｲﾌﾟﾗｲﾝ輸送業 □旅行代理業□金融業、保険及び積立年金業 □不動産業 □各種賃貸業□ﾊｰﾄﾞｳｪｱ、ｿﾌﾄｳｪｱに関するｺﾝｻﾙﾀﾝﾄ業及びﾃﾞｰﾀ処理/ﾃﾞｰﾀﾍﾞｰｽ業その他関連業
務□事務機器、ｺﾝﾋﾟｭｰﾀ等の保守修理業□研究･開発（自然科学･工学）及び技術試験･試験所

ＪＡＢ

産業分野

ＫＭ１／２／３／４－Ｆ２０１
事業セクター

分類番号《該当するものにﾁｪｯｸして下さい。》《該当するものにﾁｪｯｸして下さい。》

３５□その他専門的ｻｰﾋﾞｽ

３６
３７３８

□公共行政
□教育
□医療及び社会事業

３９□その他社会的・個人的ｻｰﾋﾞｽ

上記（１～３９）のいずれにも該当しない場合

改１２

P.8/15□研究･開発（社会･人文科学）□ｴﾝｼﾞﾆｱﾘﾝｸﾞ業及び関連技術ｺﾝｻﾙﾀﾝﾄ業□法律、会計、簿記及び監査□市場調査･世論調査□経営ｺﾝｻﾙﾀﾝﾄ業、持ち株会社管理業□工学上の試験･分析業□広告業□職業紹介･人材派遣業□調査･警備保障業□産業用清掃業□その他各種専門業務□公共行政（行政･自治体）□教育□医療業務（人間）□医療業務（獣医）□社会事業（介護福祉等）
下水、廃棄物処理及び公衆衛生他□有害廃棄物及び非有害廃棄物の中間処理（焼却）□有害廃棄物の埋め立て□排水及び下水処理□非有害廃棄物の埋め立て□焼却除く有害廃棄物及び非有害廃棄物の中間処理（ﾘｻｲｸﾘﾝｸﾞ、ｺﾝﾎﾟｽﾄ化含む）□廃棄物の収集･運搬
その他□他の分類に属さない会員制度組織の活動□その他ｴﾝﾀｰﾃｲﾒﾝﾄ事業、図書館、博物館他文化事業、ｽﾎﾟｰﾂ事業□映画･ﾋﾞﾃﾞｵ製作、放送業、通信社事業□洗濯･ﾄﾞﾗｲｸﾘｰﾆﾝｸﾞ事業□理容･美容業□葬儀業及び関連ｻｰﾋﾞｽ業□健康維持事業他□その他ｻｰﾋﾞｽ業･家事□領土を越えた活動を行う組織及び団体
事業活動、製品又はｻｰﾋﾞｽの概要をご記入ください。
□ＫＭ１／２／３／４－Ｆ２０１

別紙４

改１２

P.9/15

組織の業務態様に関する確認事項（ＱＭＳ：ISO9001/ISO13485 用）
質問事項

該当するものにチェックして下さい

ＫＨＫ
使用欄
□ +２
□ ０１

対象となる活動・製品・サービスの種類（ＪＡＢ分類番号） □はい（□いいえが３種類以上の事業活動が行われている２

審査される活動の一部として、定常的に実施されている交替勤務があり、かつ、夜間～早朝のみに特有な活動が行わ □はい（活動：れている、又は管理状態が大幅に異なる（なお、警備･当直 □いいえ
業務等は除く）。

３

組織が責任を持つ重要なプロセス(設計・開発、製造・サー□はい(委託内容：ビス提供、検査・試験)の一つ以上を、全て外部に委託して□いいえいる。

４

常設サイト以外の、外部における活動がある（例：建設現 □はい活動内容：場、訪問介護、廃棄物収集運搬等）。
□いいえ

□ +１
□ ０５

複数の言語で会話をする組織であり、審査において通訳を □はい□いいえ必要とする。

□ +２
□ ０

６

従業員に対するサイトが小さい（10m2/人以下）

□はい
□いいえ

□ -１
□ ０７

製造ラインの大部分が自動化されており、製造設備の運転・□はい監視が管理室から行われ、現場作業員が極めて少ない。

８

所在地の外で作業する要員（例：運送車両運転手、保守メン □はい作業内容
テナンス作業要員、営業要員等）の比率が３分の２以上を該当作業に従事する従業員数占めている。
□いいえ

９

類似の反復的業務（例えば流れ作業の一部、コールセンタ□はい（活動内容：ー受付業務等）を行っている従業員（パート含む）の比率が□いいえ
３分の２以上を占めている種類）□ +１□ ０）)

□ +１
□ ０

□ -１
□ ０

□いいえ□ -２
□ ０）

□ -２
□ ０

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改１２

P.10/15

別紙５ 組織の業務態様に関する確認事項（ＥＭＳ：ISO14001 用）(1) 環境法規関連情報
関連法規

質問事項

ＫＨＫ
使用欄

該当するものにチェックして下さい□無大気汚染防止法
１※対象事業所が複数ある場合は、最も大きい事業所についてご回答ください。

対象施設・作業の有無〔ばい煙発生施設からの〕排出ガス量の合計〔ばい煙中の〕□有 □ばい煙発生施設□特定施設 □指定物質排出施設□揮発性有機化合物排出施設 □一般･特定粉じん発生施設□特定粉じん排出等作業□4 万 m3/h 超 □4～1 万 m3/h □1 万 m3/h 未満□有□無特定施設の有無□有□無排出水量の合計□1 万 m3/日超 □1 万～1000m3/日 □1000m3/日未満

有害物質の有無□有有害物質の有無(NOx を除く)
水質汚濁防止法２※1 と同様にご回答ください。

□無廃棄物処理法

廃棄物（産廃、一般）の発生量□1000t/年超□1000t/年以下※対象範囲内の合算でご回答ください

特別管理産業廃棄物の発生量□50t/年超□50t/年以下

廃棄物処理業者の方はこちらにご記入下さい３□収集･運搬□中間処理□最終処分《収集･運搬のみの場合は、下記処理量の回答不要》

業種(複数該当可)廃棄物（産廃、一般）の処理量□1 万 t/年超□1 万～1000t/年□1000t/年未満

特別管理産業廃棄物の処理量□1000t/年超□1000～100t/年□100t/年未満

EMS の適用範囲内の「工場等」の中で、最もエネルギー使用量の大きい工場等について、以下の情報をチェック・ご記入ください。
※

ｻｲﾄのｴ

省エネルギー法〔該当工場等名称：〕

ﾈﾙｷﾞｰ〔ｴﾈﾙｷﾞｰの使用量(届出数値)：使用量

指定区分に関す□第一種エネルギー管理指定工場等（省ｴﾈ法上の 5 業種）

る情報□第一種エネルギー管理指定工場等

kl/年 〕(省ｴﾈ法上の 5 業種の事務所、又はその他の業種)

EMS 対象範囲内での４工場又は事務所その他の事業場を単に「工場等」と呼んでいます。

□第二種エネルギー管理指定工場等

活動におけるｴﾈﾙｷﾞｰ□指定なし

に関する情報EMS の適用範囲内について該当する箇所にチェック・ご記入ください＜貨物輸送事業者の場合＞輸送に輸送区分：□貨物 □旅客

関連す

輸送能力： □自動車 □鉄道

る情報□航空機 □船舶（台数・車両数台・両）（総トン数トン）＜荷主の場合＞
年間貨物輸送量（貨物重量×輸送距離の合計）□3,000 万トンキロ以上
５

ＰＲＴＲ法

第１種指定化学物質年間取扱量□100t/年超□3,000 万トンキロ未満□100～5ｔ/年□5ｔ/年未満ＫＭ１／２／３／４－Ｆ２０１

改１２

P.11/15(2) 業務関連情報
質問事項

該当するものにチェックして下さい□はい（ヶ所）□いいえ□はい（用途：□いいえ１

複数(３ヶ所以上)の所在地で事業活動を行っている。

２

主たる活動地域内外に広域のサイトを有している。
（目安：1,000m2/人以上）

３

対象となる製品／サービスの種類（ＪＡＢ分類番号）が３種類以 □はい（上の事業活動が行われている□いいえ

４５６７８９10111213

審査される活動の一部として、定常的に実施されている交替勤務があり、かつ、夜間～早朝のみに特有な活動が行われている、又は管理状態が大幅に異なる（なお、警備･当直業務等は除く）。
構成員の半数以上が協力会社で構成されており、対象となる事業活動における機能の一部(加工、物流、排水処理等)を委託している）

ＫＨＫ
使用欄
□ +１
□ ０
□ +１
□ ０
□ +１
□ ０種類）□はい（活動：□いいえ）

□ +１
□ ０

□はい（委託内容：
□いいえ）

□ +１
□ ０

屋外・地下・移動式(車両)のいずれかの貯蔵タンクによって、危険物を貯蔵している（「はい」の場合は、その内容もご記入ください。）□はい： 物質名
貯蔵量
ﾀﾝｸ（□屋外 □地下 □移動式）□いいえ

法令規制以外に、顧客、業界団体等から、“グリーン調達”等その他要求事項が要請されている（「はい」の場合は、その内容もご記入ください。）
騒音･振動規制法に係る指定地域内に存在しており、特定施設を有する□はい（名称：（発信先：□いいえ□はい（施設：□いいえ））

風致地区、美観地区に指定された地域に所在する。

□はい（地区名：□いいえ）

事業所内で複数の異なる言語を使用している。（審査時に通訳が □はい必要）□いいえ□はい
従業員に対するサイトが小さい（10m2/人以下）□いいえ□はい
当該製品/サービスに関して、設計(企画開発)責任を有する。
□いいえ
類似の反復的業務（例えば流れ作業の一部、コールセンター受付□はい（活動内容：業務等）を行っている従業員(ﾊﾟｰﾄ含む)の比率が３分の２以上を□いいえ占めている□ +１□ ０））

□ +１
□ ０
□ +１
□ ０
□ +１
□ ０
□ +２
□ ０
□ -１
□ ０
□ ０
□ -２
□ -２
□ ０

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別紙６

改１２

医療機器の製品分類 （医療機器ＱＭＳ：ＩＳＯ１３４８５用）
製品

項目
類別コード
類別名称

中分類

コード
一般名称

クラス分類
特定保守管理医療機器
設置管理医療機器
設計管理医療機器
指定管理医療機器
製造業許可・製造販売業許可番号
製品の承認番号
製造元の国／地域
販売先の国／地域
エンドユーザーによる滅菌が意図されているか
備 考※医療機器ＱＭＳ（ＩＳＯ１３４８５）の審査をご希望の場合、上記表を可能な範囲でご記入ください。

P.12/15

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別紙７

改１２

P.13/15

製品とカテゴリ及びプロセスの関連情報（ＦＳＭＳ：ISO22000 用）(１)下記の「ＦＳＭＳカテゴリ分類表」を参考に、貴社製品の該当カテゴリ及び製品名をご記入ください※ 複数ある場合はそれぞれに対してご記入ください。
製品及びサービス

カテゴリ

参考：ＦＳＭＳカテゴリ分類表
クラスタ
農業・畜産・カテゴリ
Ａ 畜産・水産水産

サブカテゴリ
ＡⅠ（動物生産）

含まれる活動の例

肉/乳/卵/蜂蜜のため 肉、乳、卵又は蜂蜜の生産に利用される動物（魚及び海産物を除く）の畜産の飼育
育成、保護、わなによる捕獲、狩猟（狩猟時のと畜）
これに関連する農場でのパッキング(1)及び保管

ＡⅡ

魚及び海産物の生産

魚肉の生産に利用される魚及び海産物の飼育
養殖、保護、わなによる捕獲、漁獲（水揚げ時の殺処理）
これに関連する養殖場でのパッキング(1)及び保管

Ｂ 農業

ＢⅠ

（植物生産）

農業（穀類及び豆類を 植物[穀類及び豆類を除く、食用の園芸作物（果実、野菜、香辛料、き除く）のこ類など）及び水生植物]の栽培又は収穫
これに関連する農場でのパッキング(1)及び保管

ＢⅡ

穀類及び豆類の農業

食用の穀類及び豆類の栽培又は収穫
これに関連する農場でのパッキング(1)及び保管

食品及び飼料の Ｃ 食品製造

ＣⅠ

加工

腐敗しやすい動物性製 魚及び海産物、肉、卵、酪農製品並びに魚加工品を含む、動物性製品の加工品の製造※冷凍含む※保存業とは冷凍、燻製など保存加工をする業務のこと
ＣⅡ

腐敗しやすい植物性製 果実、生ジュース、野菜、穀類、ナッツ及び豆類を含む、植物性製品品の加工の製造※冷凍含む ※保存業とは同上
ＣⅢ

腐敗しやすい動物性製 ピザ、ラザニア、サンドイッチ、団子、総菜を含む、動物性製品及び品の加工及び植物性製 植物性製品の混合による製造（混合製品）

ＣⅣ品の加工※冷凍含む ※保存業とは同上

常温保存製品の加工

あらゆる食材による、常温での保管及び販売される食品（缶詰食品、ビスケット、スナック菓子、油、飲料水、飲料、パスタ、穀粉、砂糖、食塩等）の製造※冷凍含む※保存加工とは、冷凍・乾燥などにより８日以上の賞味期間を保証する加工のこと。
Ｄ 動物の飼料製造

ＤⅠ飼料の製造

畜産動物及び養殖魚向けの、単一の食材又は複数の食材の混合による飼料の製造

ＤⅡ

ペットフードの製造

畜産以外の動物向けの、単一の食材又は複数の食材の混合による飼料の製造

ケータリングＥ ケータリング

調理場又は外部調理場における、消費を目的とした食品の調理､保管､又は該当する場合は配送

小売、輸送及び Ｆ

流通

保管ＦⅠ

小売／卸売り顧客への最終食品の提供（小売店、店舗、卸売業者）

ＦⅡ

食品の仲買／取引

自社の顧客向けの、又は他社の仲介業者としての食品の売買、これに関連する包装作業(2)Ｇ 輸送及び保管サービスの提供

ＧⅠ

腐敗しやすい食品及び 保管施設及び配送車両を使用した、腐敗しやすい食品及び飼料の飼料の輸送及び保管サ 保管及び輸送作業、これに関連する包装作業(2)ービスの提供ＫＭ１／２／３／４－Ｆ２０１
ＧⅡ

改１２

P.14/15

常温保存食品及び飼料 保管施設及び配送車両を使用した、常温食品及び飼料の保管及びの輸送及び保管サービ 輸送作業、これに関連する包装作業(2)スの提供

付帯サービスＨ サービス給水、有害生物（そ(鼠)族、昆虫等）の防除、清掃・洗浄サービス、廃棄物処理を含む、食品の安全な製造に関連するサービスの提供

Ｉ

食品包装、及び包装資材の製造

食品包装資材の製造

Ｊ

装置の製造

食品加工装置及び自動販売機の製造開発（生化学）化学製 Ｋ （生化学）化学製品の製造

食品及び飼料に加える添加物、ビタミン、ミネラル、培養物、香料、酵品

素及び加工助剤の製造
農薬、化学薬品、肥料、清掃・洗浄剤（の製造）（２）製品とプロセスの関連情報
ＨＡＣＣＰ調査の対象となる製品を、危害への対応が同一または類似のもの毎に群分けしてご記入ください。
その際、それぞれの群について簡単な製造プロセスをご記入ください。
製品に対する製造プロセスの概要が明確であればパンフレットなどを添付頂くだけでも結構です。
製造プロセス(簡単なフローでご記入下さい。

該当する製品名称ＫＭ１／２／３／４－Ｆ２０１

改１２

P.15/15

附属書
マネジメントシステム審査登録の産業分野（分類番号１～３９） 一覧表
分類番号

産 業 分 野分類
番号

産 業 分 野分類番号産 業 分 野

１農業、漁業

１４ ゴム製品、プラスチック製品

２７ 給水

２鉱業、砕石業

１５ 非金属鉱物製品

２８ 建設

３

食料品、飲料、タバコ

１６ コンクリート､セメント､石灰､石膏他

２９ 卸売業、小売業、修理業

４

織物、繊維製品

１７ 基礎金属､加工金属製品

３０ ホテル、レストラン

５

皮革、皮革製品

１８ 機械､装置

３１ 輸送、倉庫、通信６木材、木製品

１９ 電気的及び光学的装置

３２ 金融、保険、不動産、賃貸

７

パルプ、紙、紙製品

２０ 造船業３３ 情報技術８

出版業

２１ 航空宇宙産業

３４ エンジニアリング、研究開発

９

印刷業

２２ その他輸送装置

３５ その他専門的サービス

１０ ｺｰｸｽ及び精製石油製品の製造 ２３ その他上記のいずれにも属さない製造業

３６ 公共行政

１１ 核燃料

２４ 再生業

３７ 教育

１２ 化学薬品､化学製品及び繊維

２５ 電力供給

３８ 医療及び社会事業

１３ 医薬品

２６ ガス供給

３９ その他社会的・個人的サービス

備考 上表の分類は、公益財団法人日本適合性認定協会(JAB)が定めたものである。