2020 年 12 月
2021 年度入学試験受験生・保護者のみなさまへ
立命館大学【2021 年度入学試験受験生対象】
災害等に伴う入学検定料の特別措置について被災されたみなさまに、心からお見舞い申し上げます。
立命館大学では、今年度に災害救助法が適用された地震または台風等の災害により被災した受験生の受験機会を保障するため、入学検定料に対する特別措置を講じ、入学検定料を全額免除することを決定いたしました。
該当する方で特別措置を希望される場合は、下記のとおり所定の手続きをお取りいただきますようご案内申し上げます。
記
１．対象者
2021 年度本学入学試験の志願者で、今年度の下記の災害における災害救助法適用地域で被災し、以下のいずれかに該当する場合。
（１）家計支持者の死亡または長期の入院もしくは加療（２）家計支持者の居住する家屋の流失、全壊、大規模半壊、半壊または床上浸水（３）その他、前 2 号に準ずる被災として本大学が認めるもの
対象となる災害

災害救助法適用地域・適用日

令和 2 年 12 月 16 日からの大雪による災

内閣府ウェブサイトをご参照ください。

害にかかる災害救助法の適用について

http://www.bousai.go.jp/taisaku/kyuujo/kyuujo_tekiyou.html

２．特別措置の内容
2021 年度入学試験（すべての入試方式）において、入学検定料を全額免除します。
３．申請書類
以下の書類を準備し、 「４．申請方法」の要領にしたがい、立命館大学入学センターまで申請をお願いします。
（１）「被災受験生特別措置申請書」
・「その１」（全員必須）
本紙添付の指定書式を利用し、必要事項を記入、押印してください。
・「その２」、「その３」、「その４」のいずれか。
出願する入学試験に該当するものについて、必要事項を記入してください。
（２）「罹災証明書」（３）家計支持者との関係を証明する書類（住民票の写し等）（４）【家計支持者が死亡した方のみ】｢死亡診断書（死体検案書）」（５）【家計支持者が長期の入院もしくは加療を要する方のみ】「診断書」※上記「１．（３）その他、前 2 号に準ずる被災として本大学が認めるもの」に該当するとお考えの方は事前にお問い合わせください。上記に準ずる被災を証明する書類を提出していただきます。
1＜「罹災証明書」の返却について＞提出された証明書等は原則として返却しません。ただし、罹災証明書について返却を希望する場合は、下記の手順に従って申請してください。本学で確認のうえ、後日返却します。
（１）「返送用封筒」（定形外郵便）を準備し、返送先の住所・氏名を記入、簡易書留としての返送に必要な金額の切手を貼付。（本学所定の封筒はありません）（２）対象の書類名と返送を希望する旨明記したメモを作成。（書式自由）（３）（１）（２）を提出書類に同封。
※返送時に切手が不足する場合は、不足分を「料金受取人払」扱いとして、返送します。
４．申請方法申請書類一式について、以下のとおり、簡易書留にて提出してください。
（１）申請期限総合型選抜・学校推薦型選抜・その他の入学試験の出願期間開始日 10 日前【必着】一般選抜（2 月実施分）：2021 年 1 月 21 日（木）【必着】
一般選抜（3 月実施分）：2021 年 1 月 29 日（金）
【必着】
（２）宛先
〒603-8577 京都市北区等持院北町 56-1
立命館大学 入学センター 入学検定料特別措置係

５．審査結果の通知について申請書類に基づき審査を行い、結果を申請書記載の本人連絡先住所に文書で送付します。

６．各種奨学金制度について
立命館大学では、入学前に家計事情が急変した方を対象とした「緊急入学時給付奨学金」をはじめ、各種奨学金制度があります。各種奨学金の募集については、各入学試験要項をご参照ください。

(問合先)立命館大学 入学センター 入学検定料特別措置係
電話：075-465-8351＜月～金 9：00～17：30＞※祝日を除く

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被災受験生特別措置申請書
立命館大学長 殿

その１

申請年月日：年月日

災害救助法が適用された災害により下記の通り被災しましたので、特別措置を申請します。
フリガナ*西暦で記入生年月日

受験者氏名年印
〒月日－

現住所
〒

Tel

－－

Tel

－－－

被災住所
フリガナ
続柄

連絡先

印

（保護者等※）
氏名Tel－

父・母・その他（）－

メールアドレス※ 当該災害により死亡した場合は、代わる方を記入してください。

【申請理由】 該当する区分に○をつけたうえ、被災状況についてできるだけ詳しく書いてください。
・ 区分１：家計支持者の死亡または長期の入院もしくは加療・ 区分２：家計支持者の居住する家屋の流失、全壊、大規模半壊、半壊または床上浸水
・ 区分３：その他、前 2 号に準ずる被災として本大学が認めるもの【被災状況】【提出する被災状況証明書等】
提出する証明書等を○で囲み、書類を添付してください。
「その他」の場合は書類名を記入してください。
（罹災証明書以外は写しでも可）・ 罹災証明書・ 家計支持者との関係を証明する書類
・ 死亡診断書（死体検案書） 【家計支持者が死亡した方のみ提出】
・ 診断書 【家計支持者が長期の入院もしくは加療を要する方のみ提出】
・ その他（書類名：）※上記 区分３に該当する場合など

被災受験生特別措置申請書

その２

受験者氏名

【出願する入学試験・学部など】（総合型選抜・学校推薦型選抜・その他の入学試験用）※出願する入学試験・学部等を記入してください。
※一般選抜の本学独自試験は申請書その３、共通テスト方式は申請書その４を使用してください。

＜総合型選抜・学校推薦型選抜・その他の入学試験＞
入学試験

学 部

学 科

学域･専攻学部学科

学部学科学部学科

被災受験生特別措置申請書

その３

受験者氏名

【出願試験方式・学部など】（一般選抜

本学独自試験用）※出願する試験方式のチェックボックス（□）にチェック（ ）をし、出願する試験日・方式・学部等を記入してください。
※総合型選抜・学校推薦型選抜・その他の入学試験は申請書その２、一般選抜の共通テスト方式は申請書その４を使用してください。
※欄が不足する場合は、この用紙をコピーして使用してください。

＜2 月実施の試験方式＞□全学統一方式（文系・理系）・理系型 3 教科方式・薬学方式・学部個別配点方式・共通テスト併用方式・IR 方式
試験日

方 式

学 部

2/2/2/
2/2/

学 科

学域･専攻

学部

学科

学部

学科

学部

学科

学部

学科

学部

学科

＜3 月実施の試験方式＞□ 後期分割方式
試験日

学部

学科

学域･専攻

3/7

学部学科

3/7

学部

学科

□ 「経営学部で学ぶ感性＋共通テスト」方式
試験日

学部

3/7

経営学部

学科

経営学科

□ 「共通テスト＋面接」グローバルコース方式
試験日

3/6

学部

情報理工学部

学科

情報理工学科コース

情報システムグローバルコース

被災受験生特別措置申請書

その４

受験生氏名

【出願試験型・学部など】（一般選抜

共通テスト方式用）※出願する試験型・学部等を記入してください。
※総合型選抜・学校推薦型選抜・その他の入学試験は申請書その２、一般入試の本学独自試験は申請書その３を使用してください。
※欄が不足する場合は、この用紙をコピーしてください。

＜共通テスト方式＞
試験型

学 部

学 科

学域･専攻

学部

学科

学部

学科

学部

学科

学部

学科

学部

学科