精神経誌（2008）110 巻 10 号

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第回日本精神神経学会総会

教 ⃞育 ⃞講 ⃞演⃞

一般精神科臨床で出会う高機能広汎性発達障害
成人患者の診断をめぐる臨床的問題
神 尾陽 子（国立精神・神経センター精神保健研究所)

一般精神科臨床において，不安やうつなどの主り つ つ あ る が，現 在，成 人 期 に 到 達 し た訴に対処された治療への反応が良くない，あるい

HFPDD の人々の多くは，これまでに一度も正は面接から明らかになった生活様式が一風変わっ確な診断を受けていない．そして，成人期におけている，面接中の会話が，患者が一方的に話すかる HFPDD 臨床像は，児童精神医学の教科書に治療者からの問いかけに答えるだけの関係から精記述されているような児童期に顕著にみられる行神療法的な関係に発展しにくい，などの特徴を持動特徴をそのまま呈していることはほとんどない．

つ成人の患者たちに出会ったとき，最近では広汎

こうした経時的変化は，これまでのわが国の現状性発達障害（Pervasive Developmental Disor-

では，なんらかの治療によってもたらされた変化

der：PDD）を疑う一般精神科医は少なくないはというよりもむしろ，自然経過に加えて，彼らがずである．そして PDD を念頭に置いて，生育歴日常経験から自覚的あるいは無自覚的に学習したを見直したり，知能検査や心理検査をあらためて結果もたらされた発達を反映していると考えられ試みるなどして，その裏づけを取ろうと努めるのる．より適応的な方向に発達する人々もいるであではないか．このような診断や治療のニーズの高ろうし，環境とのミスマッチから長い時間経過のま り は，高 機 能 広 汎 性 発 達 障 害（High‑Func-

なかで不適応が悪循環する人々もいる ．

tioning PDD：HFPDD）が多様な受診理由の背本稿では，まず HFPDD の疫学，長期予後に景に潜在するという事実が一般成人精神科医に認

つ い て 概 説 し た 後，一 般 精 神 科 医 療 に お け る

識されるようになってきたこと，そして一般社会

HFPDD の鑑別診断に有用な評価法をいくつかへの知識の普及から，自らの悩みをアスペルガー紹介する．さらに，今日，臨床知見が乏しいため症候群と関係づけて確定診断を求める受診数の増によくわかっていない女性 HFPDD に関する知加という実際的な要請，などに拠るところが大き見に言及する．

いと思われる．
HFPDD の人々は，幼児期，知 的 発 達 に 遅 れ）高機能広汎性発達障害（HFPDD）の疫学がなく，また一人遊びが得意なため，幼児期でのHFPDD には，いわゆる高機能自閉症，アス行動異常の多くは見逃されがちである．近年ではペルガー障害，そして特定不能の広汎性発達障害

幼児期での診断技術が向上し，児童期に治療（Pervasive Developmental Disorder‑Not Other-的介入や教育的支援を受ける人々も稀ではなくな

wise Speciﬁed：PDD‑NOS）など複数の下位診教育講演一般精神科臨床で出会う高機能広汎性発達障害成人患者の診断をめぐる臨床的問題（慶應義塾大学医学部精神神経科学教室）

座長：加藤 元一郎

教育講演：一般精神科臨床で出会う高機能広汎性発達障害成人患者の診断をめぐる臨床的問題

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断 が 含 ま れ る．英 国 で 行 わ れ た 9〜10歳 の

心理社会的適応は悪く，高頻度に精神医学的障害56,946人の児童を対象とした最近の疫学研究にの合併がみられた．Wolﬀら（1991) の追跡研

よると，PDD とほぼ同義である自閉症スペクト

究によれば，今日の PDD‑NOS に該当する成人ラム障害（Autism Spectrum Disorders：ASDs）

たちは，仕事の適応状態が低い，安定した異性関の有病率が，1万人当たり 116.1人，そのうち 45係を持たない，精神科受診歴が多い，など全般的％が IQ 70以上と報告されている ．この結果かな適応状態が悪かった．当時の HFPDD 成人たら，HFPDD 児 は，約 200人 に つ き 1人 の 割 合

ちは児童期に診断を受けておらず，したがって適で存在すると推定される．また，別の研究チーム

切な治療や教育を受けることができなかったといによって英国で行われた疫学研究では，4〜6歳

う時代背景を考えると，早期診断と早期介入が普の 10,903人の幼児のうち，PDD の有病率は 1万及していけば，今後はこれまでとは違う予後像が人当たり 58.7人，そのうち IQ 70以上は 70.2％描けるのかもしれない．と報告されている ．つまり，HFPDD 幼児は約予後を予測しうる要因については，これまで一250人当たり 1人と見積もられる．ここに紹介し貫して児童期の言語発達が挙げられている．言語た研究は，地域，対象児の年齢，スクリーニング

性 IQ が高かった HFPDD 成人は，知的障害を伴を含む診断手続きなどが異なるが，その有病率のう PDD 成人と比べて，就労，居住の自立，友人値は近似している．

関係などの面で良好だということを意味するのだ

Chakrabarti と Fombonne（2005) は DSM ‑が，言語発達と知的発達を切り離すことは難しく，Ⅳに従って下位診断を行い，自閉性障害 22.0人，知能がもたらす影響を反映しているだけに過ぎな

アスペルガー障害 11.0人，PDD‑NOS 24.8人と，いという可能性を排除できない．実際，HFPDDそれぞれ 1万人当たりの人数を報告している．その人々の大部分は，親しい友人を持たず，安定しのうち IQ 70以上は，自閉性障害で 33.3％，アた仕事にも就かず，家族に依存しながら暮らしてスペルガー障害で 100％，PDD‑NOS では 88.0いるという実状が明らかにされている％であった．この結果は，今日の自閉症概念が，HFPDD の人々は，高い言語能力を活用して社

従来の古典的自閉症に加えて，アスペルガー障害会的慣習についての明示的知識を学習することがや PDD‑NOS といった軽症型を含め，PDD あるできる反面，非明示的で非言語的な対人的振る舞

いは自閉症スペクトラムとその概念を拡大したこいについての表出および理解の困難は，克服しがとにより ，高機能群が占める割合が増加したこ

たい．このため職場や地域，異性関係や結婚，まとを示している．PDD において，知能水準と自た子育てなど家庭において，高度でかつ複雑な社

閉症重症度は独立だが，高機能群の多くは自閉症会的スキルを要する課題に直面すると，能力から症状もまた軽度である．それでも HFPDD 者の予想されるよりはるかに稚拙な社会性が露呈する．

臨床的問題が看過できない理由は，彼らが精神医児童期では良好な学業成績のおかげで破綻せずに学的障害を併発すると，鑑別診断が困難となり，過ごせたケースでも，成人後に慢性ストレスのた治療もまた難航するからである．

めに受診に至るケースは少なくない．

．

これまで，「予後」を論じる際，就労，居住の）高機能広汎性発達障害（HFPDD）の長期予後自立，友人関係などをもとにして判断し，very

HFPDD 青年成人が精神医学的に発見された

poor― poor― fair― good などの分類が用いられ初期の頃の研究は，予後像の輪郭を浮き彫りにして き た が，知 能 や 言 語 に 遅 れ の な い，純 粋 にており，現在それらを訂正するデータはない．

PDD という発達の問題だけを持つ人々にとって，Tantam（1988) によれば，今日のアスペルガ

どのような適応状態が「良好な予後」なのかにつー障害にほぼ該当すると思われる成人男性たちのいて質的な検討が十分なされてこなかった ．一

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般就職をして独居していれば，同僚や上司，あるa）日本自閉症協会版広汎性発達障害評定尺度

いは近隣との間にトラブルを抱えていても good（PDD ‑Autism Society Japan Ratingと分類されるという矛盾も生じる．HFPDD のScales：PARS，パーズ)

人々にとって，どのような長期予後を望ましいとわが国の児童精神科医と発達臨床心理学者によするかという問題は，治療や教育，そして家族支って開発された，PDD の行動評価尺度である．

援を中長期的に計画する際に重要となってくる．

対人，コミュニケーション，こだわり，常同行動，Wolﬀら（1991) は，予後関連要因として，合困難性，過敏性の 6領域 57項目から成り，専門併精神症状や，家族の援助や家族の精神保健など家が養育者に面接して各項目につき 3段階（0，1，を指摘している．対人関係性の質や主観的な満足2）で評価する．発達歴が得られる場合は，幼児度も含めた予後像，そしてその予後に保護的ある期のピーク時の行動をもとにカットオフポイント

いは不利に影響する個人要因や環境要因が特定さを 9点として PDD 有無の評定を行う．支援ニーれれば，ケースに応じて何を優先させるべきかがズの把握は現症から評定した結果に基づいて行う．

はっきりするだろう．

幼児から成人まですべてのライフステージに適用可能である（幼児期 34項目，児童期 33項目，思）児童期に未診断だった高機能広汎性発達障害（HFPDD）の鑑別

春期・成人期 33項目）．各発達段階 12項目から成る短縮版もある．

PDD 症状が臨床閾下にあるケースも，合併精神症状の重畳によって PDD 特性が前景に現れてb）自閉症スペクトラム指数（Autism‑Spec-くる場合がある．この場合，主訴の背景にある

trum Quotient：AQ）

PDD 特性も見逃さずに評価することは，適切なAQ は，Baron ‑Cohen ら に よ っ て HFPDD治療をすすめるのに重要なプロセスである．乳幼成人用に開発された，自己記入式の 4件法の質問

児期の発達情報を遡って尋ねる際には，プローブ紙である（0〜50点）．自閉症的行動特性の程度として具体的なエピソードを挙げて尋ねると，親を連続的に数量化しうる，初めての評価尺度であの想起を促し重要なエピソードが回顧されることり，わが国でも AQ‑J やその短縮版など，日本がある．親と別居している場合など，生育歴が得語版

られない場合には，現在症から診断の手がかりをオフは 26点として，それを超えた場合はさらな探らざるをえない．

る精査が必要である．21項目から成る短縮版でが広く用いられている．AQ‑J のカット

ぜひ診察室に用意しておいてほしい信頼性と妥は，カットオフ 12点，10項目から成る短縮版で当性の高い，HFPDD 向けの評価尺度をいくつは 7点が報告されているが，カットオフより低いか紹介する．重要なのは，PDD 診断に合致する

場合，軽度 HFPDD の除外はできない点には注か否かよりむしろ，PDD 症状の程度を量的に示意を要する．

す 連 続 的 な（dimensional）評 価 で あ る．DSMのような分類的診断の有無とは別に，臨床閾下であっても PDD 症状が平均より逸脱して存在すれc）対人応答性尺度（Social Responsiveness
Scale：SRS)

ば，合併精神医学的障害の治療経過や予後への影

SRS は，Constantino ら に よ っ て 4〜18歳 の響，すなわち精神科的治療ニーズが低くないから自閉症スペクトラム児用に開発された，親またはである．

教 師 記 入 式 の 4件 法 の 質 問 紙 で あ る（0〜195点）．知能水準や PDD 下位診断，そして精神医学的併発症の存在と独立して，自閉症的行動特性の程度を連続的に数量化するため，診断基準に合教育講演：一般精神科臨床で出会う高機能広汎性発達障害成人患者の診断をめぐる臨床的問題

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致しないが診断閾下にある児童青年の PDD 傾向

HFPDD は，ごく年少幼児期には男児と同様のを把握するのに有用である．対人的気づき，対人兆候を示していても，言語発達とともに症状は潜認知，対人コミュニケーション，対人的動機づけ，在化し，思春期以降に顕在化しさらには複雑化す

自閉的常同症の 5下位領域に分かれ，治療経過中ることが少なくないようである．Constantino とのプロフィールの変化を把握することも可能であTodd（2003) の双生児研究からは，遺伝‑環境る．標準版の他，19歳以上の成人版もあり，両相互作用が男女で違っており，女性は男性よりも者とも日本語版 SRS の妥当性検証は現在進行中

環境の影響によって特性の程度に変化を被りやすである．

いことが示唆されている．同一の診断基準や評価尺度で切り取った PDD 症状の頻度や経過にはこ）高機能広汎性発達障害（HFPDD）の性差のように性差が存在するようであるが，そもそも自閉症の頻度は，男性は女性の約 4倍多く，PDD 症状の背景にある認知特徴 ，そしてそのHFPDD については，男性は女性の約 9倍と男発現メカニズムそれ自体が異なる可能性もあ性優位はさらに顕著となる．アスペルガーによるり，解明は今後の課題である．

歴史的なモノグラフ（1944) で紹介された症例（今日の高機能自閉症に該当する）はすべて男児）お わ り にで，「完全な自閉的特徴を備えた女子はいない」

知的障害を伴わない HFPDD の人々の問題は，と彼は断言した．その一方で，患児の母親に患児比 的新しく発見され，未だその全体像はよくわと類似の特徴を見出し，女子は思春期の後に症状かっていない．そのなかで精神医療と接点を持つが顕在化するという仮説を述べている．彼の興味人々の増加が指摘されているが，彼らは合併精神深い洞察は，その後，女性症例の稀少さのために症状など社会適応上の困難を持ちかつ解決を望む，不十分であるが，いくつか裏付けするデータが散一部の人々だと推測される．

見される ．

HFPDD の人々は幼児期の症状が軽度であっ幼児期の対人関係，言語，親への愛着，ごっこても，長期間におよぶ遺伝と環境の交絡によって，遊びなどにみられる自閉症的特徴は，高機能自閉

成人期を迎える頃には症状の顕在化やうつや不安，症男児では女児と比べて顕著であったとする報告

強迫などの精神症状の併発を招き，その結果，適がある ．頻度における性差は，3歳未満の年少応を悪化させ，QOL の低下へと向かう危険性も幼児，なかでも高機能 ASD 児においてはあまりある．どのような個人要因（性差や衝動性など）顕著ではないことが示唆されている ．

や環境要因（家族やサービスの有無など）がリス

思春期に入ると，年少児童期には男児と比べてク要因となりうるのか，についてまだ特定されて目立たなかった女児の対人関係の問題は，友人関いないが，ハイリスク群の兆候を早期に見つけ，係を築けないという問題で露呈するようになる ．

適切な予防的介入がより早期になされれば，今日そして成人期での異性との対人関係では様相が変の HFPDD 成人の予後像は将来変わるかもしれ

わり，結婚に至る割合は男性より多い一方で，育ない．HFPDD は高い学習能力ゆえに早期療育児に直面して再び対人的障害が露呈するようであが最も有効な群だという指摘もある．

る．うつや不安などの精神症状のために育児

一 方 で，児 童 期 に 未 診 断 で 未 治 療 で あ っ た

支 援 が 必 要 と 判 断 さ れ る 場 合 に も，背 景 に

HFPDD 成人への対応として，有用な評価尺度

HFPDD が存在すると支援者との信頼関係構築を用いた的確な鑑別診断が，次に社会適応を阻害までに PDD 独特の難しさがあることもが指摘さしている精神症状の治療が，優先される．そしてれている ．

それは，将来の就労や社会復帰を目標とする，

これらより，女性における PDD，少なくともPDD 特性に即した心理教育プログラムへの移行精神経誌（2008）110 巻 10 号

972を念頭に置 い て す す め ら れ る べ き で あ ろ う．

業．平成 19年度総括・分担研究報告書（主任研究者 : 神HFPDD の人々の多様性という点から，総合的尾陽子）．p.67‑72, 2008な支援戦略を計画する際に，今後は PDD か非PDD かという二者択一的な診断分類を越えた，個人の臨床像の的確な把握にもとづく精神科治療が寄与することになるだろう．そうした広汎な臨床情報の蓄積から，現在未解決な問題への手がかりが得られるはずである．

9）Kamio, Y.: Early detection of autism spectrum disorder（ASD）in Japan : From 18 months to 36
months. Symposia “Autism in Infants and Toddlers:Asian Perspectives”XVI International Conference on
Infant Studies, M arch 28, 2008, Vancouver, Canada.
10）神尾陽子 : 成人の高機能自閉症・アスペルガー症
候群の生活像．精神科，7; 490‑495, 2005
11）神尾陽子 : 自閉症にみられる性差．教育と医学，

文献1）Asperger,H.: Die “Autistichen Psychopathen”
im Kindesalter. Archiv Psychiat Nervenkrankheiten,

53; 85‑93, 2005
12）神尾陽子 : 早期発見と診断法．アスペルガー障害特集号．日本臨床，65; 477‑480, 2006

117; 76‑136, 1944〔詫摩武元，高木隆郎訳 : 小児期の自13）神尾陽子 : アスペルガー症候群の概念 : 統合失調閉的精神病質．自閉症と発達障害研究の進歩，vol.4（高症スペクトラム障害との関連における概念の変遷と動向．

木隆郎，Rutter, M., Schopler, E.編）．星和書店，東京，精神科治療学，23; 127‑133, 2008

p.30‑68, 2000〕

14）Kurita, H., Koyama, T., Osada, H.: Autism‑2）Baird,G.,Charman,T.,Baron‑Cohen,S.,et al.:Spectrum Quotient‑Japanese version and its short

A screening instrument for autism at 18 months of age:

forms for screening normally intelligent persons with

A 6‑year follow‑up study. J Am Acad Child Adolesc

pervasive developmental disorders. Psychiatry Clin

Psychiatry 39 ; 694‑702, 2000

Neurosci, 59 ; 490‑496, 2005

3）Baron‑Cohen, S., Wheelwright,S.,Skinner,R.,

15）小山智典，神尾陽子 : ライフステージに応じた広et al.: The Autism‑Spectrum Quotient （AQ）: Evi-

汎性発達障害者に対する支援のあり方に関する研究 : 支援

dence from Asperger syndrome high ‑functioningの有用性と適応の評価および臨床家のためのガイドライン

autism, males and females, scientists and mathemati-作成．厚生労働科学研究費補助金障害保健福祉総合研究事

cians. J Autism Dev Disord, 31; 5‑17, 2001

業．平成 19年度総括・分担研究報告書（主任研究者 : 神4）Chakrabarti, S, Fombonne, E.: Pervasive尾陽子）．p.11‑17, 2008

developmental disorders in preschool children :16）Koyama, T., Kamio, Y., Inada, N., et al.: Sex

conﬁrmation of high prevalence.Am J Psychiatry,162;

diﬀerences in WISC‑III proﬁles of children with high‑1133‑1141, 2005

functioning pervasive developmental disorders. J5）Constantino,J.N.,Todd,R.D.: Autistic traits

Autism Dev Disord, Online, 2008. 7.16（online journal）

in the general population : A twin study. Arch Gen17）Landa, R.I.: Diagnosis of autism spectrum

Psychiatry, 60; 524‑530, 2003
6）Constantino, J. N., Gruber, C. P.: Social Responsiveness Scale（SRS）. Western Psychological Services, Los Angles, 2005
7）Howlin, P.: Outcome in adult life for moreable individuals with autism or Asperger syndrome.
Autism, 4; 63‑83, 2000
8）笠原麻里，小泉智恵，飯塚有紀ほか : 軽度発達障
害者の育児支援に関する検討．ライフステージに応じた広汎性発達障害者に対する支援のあり方に関する研究 : 支援

disorders in the ﬁrst 3 years of life. Nat Clin Pract
Neurol, 4; 138‑147, 200818）M acLennan, J. D., Lord, C., Schopler, E.: Sex
diﬀerences in higher functioning people with autism. JAutism Dev Disord, 23; 217‑227, 1993
19）PARS 委員会編著 : PARS 評定シート : 広汎性発達障害日本自閉症協会評定尺度．スペクトラム出版，東京，200820）Skuse, D.H.: X‑linked genes and mental functioning. Human M olecular Genetics, 14; 27‑32, 2005の有用性と適応の評価および臨床家のためのガイドライン21）Tantam, D.: Lifelong eccentricity and social

作成．厚生労働科学研究費補助金障害保健福祉総合研究事

isolation I : Psychiatric,social,and forensic aspects.Br

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教育講演：一般精神科臨床で出会う高機能広汎性発達障害成人患者の診断をめぐる臨床的問題

J Psychiatry, 153; 777‑782, 198822）若林明雄，東條吉邦，Baron‑Cohen, S., et al.:
自閉症スペクトラム指数（AQ）日本語版の標準化 : 高機能臨床群と健常成人による検討．心理学研究，75; 78‑84,
200423）Wolﬀ,S.,Townshend,R.,McGuire,R.J.,et al.:
ʻSchizoidʼpersonality in childhood and adult life. II :973

Adult adjustment and the continuity with schizotypal
personality disorder. Br J Psychiatry, 159 ; 620‑629,
199124）Wolﬀ, S., M cGuire, R.L.: Schizoid personalityin girls: A follow‑up study‑What are the links withAspergerʼs syndrome?J Child Psychol Psychiatry, 36;
793‑817, 1995