11様式集

第1号様式（プロポーザル提案意向申請書（単独応募用））
令和

大垣市長

石田仁

年月日

様

プロポーザル提案意向申請書（単独応募用）
令和年

月日付けで実施の公表がありました次のプロポーザルに参加するため、必要書類を添えて申請します。
なお、提案資格を有すること及びすべての記載事項が事実と相違ないことを誓約します。
また、本件について、大垣市から提供を受けた対象施設に係る情報を他の目的で使用しないことに同意します。
件名

大垣市上石津地域小学校跡地利活用事業者プロポーザル

事業者名
住所（所在地）
商号又は名称
代表者職氏名担当責任者の連絡先
担当者部署名
氏名
電話番号
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ

㊞

第1号様式（プロポーザル提案意向申請書（グループ応募用））
令和
大垣市長

石田仁

年月日

様

プロポーザル提案意向申請書（グループ応募用）
令和

年

月日付けで実施の公表がありました次のプロポーザルに参加するため、必要書類を添えて申請します。
なお、提案資格を有すること及びすべての記載事項が事実と相違ないことを誓約します。
また、本件について、大垣市から提供を受けた対象施設に係る情報を他の目的で使用しないことに同意します。
件名

大垣市上石津地域小学校跡地利活用事業者プロポーザル
事業者名
住所（所在地）
商号又は名称
代表者職氏名㊞

担当責任者の連絡先
担当者部署名
氏名
電話番号
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
（グループ構成）
住所（所在地）担当者部署・氏名

商号又は名称

担 当者 連絡 先

代表者職氏名

メールアドレス㊞㊞

第2号様式（応募事業者概要書）

応募事業者概要書
事業者名

設立年月日

資本

金

従業員数

主たる業務

事業・活動の特色等〇を付ける
利用希望施設多良小

時小

その他特記事項※

1枚で収まらない場合は、複数枚での提出も可能です。

※

グループでの応募の場合、全ての構成企業について提出してください。

第3号様式（プロポーザル提案資格確認結果通知書）
令和（商号又は名称）（代表者職氏名）様
大垣市長年

石田月仁日

印

プロポーザル提案資格確認結果通知書
先に申請のあった大垣市上石津地域小学校跡地利活用事業者プロポーザル方式公募要領に係るプロポーザル提案資格について、次のとおり確認したので通知します。
受付番号
実施の公表日

令和年月日

公募の名称
提案資格の有無資格を有することを認めます。
次の理由により、資格を有することを認められません。

（資格がないと認めた理由）※

上記理由について説明を希望される場合は、令和旨を記載した書面を提出してください。

担当部課課

電（内線話）

年月日までに、その第4号様式（プロポーザル関係書類提出要請書）
令和（商号又は名称）（代表者職氏名）様
大垣市長

年

石田月仁日

印

プロポーザル関係書類提出要請書
次の件について、所定の期日までに次の提出書類を提出していただきたく通知します。
件名

大垣市上石津地域小学校跡地利活用事業者プロポーザル（プレゼンテーションの日時及び場所）
１

日時

２場所

令和年月日

（提出書類）
１

応募申込書（第5号様式）

２

事業提案書（第6号様式）※３

定款（写し）

４

法人登記簿謄本（提出日3か月以内に発行されたもの。原本）

５

団体等の事業前年度における事業報告書（写し）６

団体等の事業前年度における収支計算書（写し）７

団体等の事業前年度における貸借対照表及び財産目録（写し）８

国税及び地方税の納税証明書※提出後の追加提出はできません。

１～８の提出書類を各2部（４及び８については、1部は写しでも可））第5号様式（応募申込書）
令和

大垣市長

石田仁

年

月日

様

応 募

申込

書

事業者名
住所（所在地）
商号又は名称
代表者職氏名㊞

担当責任者の連絡先
担当者部署名
氏名
電話番号
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
「大垣市上石津地域小学校跡地利活用事業者プロポーザル方式公募要領」に基づき、関係書類を添えて応募申込書を提出します。
関係書類
１

事業提案書（様式6号）

２

定款（写し）

３

法人登記簿謄本

４

団体等の事業前年度における事業報告書

５

団体等の事業前年度における収支計算書

６

団体等の事業前年度における貸借対照表及び財産目録７

国税及び地方税の納税証明書

第6号様式（事業提案書）

事 業

提案

書

事業者名（代表事業者名）
１

学校施設の利用計画〇を付ける
利用希望施設多良小

時小※貸付を希望する場合年間

希望貸付期間
利用施設の用途予定する事業の法的位置付け

賃貸借料
提案価格（年額）※該当するものがあれば記入してください。
例：社会福祉法第〇条に基づく○○事業

土地円

建物円

※消費税及び地方消費税を除いた額

上記提案価格の積算根拠、理由

提案事業の経験、実績

廃校利活用をした類似事業の実績

２

提案内容

⑴

事業概要

公募要領「８ 優先交渉権者の選定方法」の評価基準に基づいた提案とし、以下の事項について記載してください。
※ なぜ大垣市の廃校を利活用するのかを具体的に記載してください。
※ 事業内容を具体的に記載してください。
また、組織体制（事業の運営体制、スタッフの所持資格等）についても記載してください。
※ 校舎（使用する教室全て）、校庭、体育館、プール等について、想定される利用イメージを記載してください。

⑵

事業計画

公募要領「８ 優先交渉権者の選定方法」の評価基準に基づいた提案とし、以下の事項について必ず記載してください。
※ 優先交渉権者に決定してから事業開始までの想定スケジュールをできる限り詳細に記載してください。施設の改修（設計、工事）、事業開始に必要な申請や許認可（開発行為申請など）を含めたスケジュールとしてください。
※ 事業を継続するための年次計画を具体的かつ簡潔に記載してください。
※ 事業を継続するための資金計画を具体的かつ簡潔に記載してください。

⑶

地域への貢献※避難（場）所及び施設開放（時小学校跡地施設を除く）に加えて、地域との連携や協働事業の提案があれば、具体的に記載してください。
※ 地域の雇用の創出、地域経済の活性化及び地域社会への貢献について提案があれば、具体的に記載してください。

第7号様式（質問書）
令和
大垣市長

石田仁

年月様

質問書

事業者名（代表事業者名）
住所（所在地）
商号又は名称
代表者職氏名担当責任者の連絡先
担当者部署名
氏名
電話番号ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ（質問内容）（記載要領）
１

質問事項は、見出しを付け、内容を簡潔に記してください。

２

質問事項が複数になる場合は、見出しに通し番号を付けてください。

３

欄が不足する場合は、複写し、複数枚として提出してください。

㊞日第8号様式（結果通知書）
令和（商号又は名称）（代表者職氏名）様
大垣市長

石田年月仁日

印

結果通知書
貴社から提案のあった次の件について、審査結果を次のとおり通知します。
件

名

審査結果
※

大垣市上石津地域小学校跡地利活用事業者プロポーザル
優先交渉権者として（特定しました。／特定しませんでした。）優先交渉権者として特定されなかった場合で、特定されなかった理由の説明を希望されるときは、令和年月日までに、その旨を記載した書面を提出してく

ださい。

担当部課課

電（内線話）