名古屋学芸大学健康･栄養研究所年報第14号

2022年

《報告》

「HACCP の考え方に基づいた衛生管理の実践」研修報告
岸本満

1）2）

講 義 内 容 は「HACCP を 実 践 す る た め の1 ．本研修会の経緯

マ ネ ジ メ ン ト（ 管 理・運 営 ）：Food Safety

2014～2019年度の 6 年間は愛知県総合教育セManagement」を中心にを構成、ISO22000食品

ンターより依頼を受け「愛知県教栄養教諭 5 年安全マネジメントシステムが認証、登録された経験者研修」を共催し、「HACCP の考え方に基施設である給食経営管理実習室を見学した後、づいた衛生管理」をテーマに毎年20名前後の栄休憩時間に栄養教諭志望の学生らが実習室で調養教諭が参加し、講義、演習、実習室見学含め約理したスウィーツ 2 品を試食、後半は講師（岸3 時間のプログラムを実施してきたが、2020年本満）がファシリテーターとなり全体討論を度はコロナ禍により直前に中止となった。2021行った。

年度は「中堅栄養教諭資質向上研修【前期】」に研修名称が代わり、また、改正食品衛生法によ3 ．講義

り「HACCP の制度化（義務化）」が2021年 6 月

13：10～14：10より完全施行となったことからプログラムを一講義タイトル：
「HACCP の考え方に基づいた衛新した。2022年度は全体討論テーマを「衛生管生管理の実践」

理で不安に感じていること、もやもやしている

内容：1 ．学校給食でウエルシュ菌食中毒～芽こと」に変更、想いを共有し課題解決のための胞形成菌・ウエルシュ菌について深く知討論を行った。

ろ う！～、 2 ．HACCP は 柔 軟 で あ る～しなくていいことあるんだ～、 3 ．食品安全マネジメントレベルをチェック、

2 ．研修概要

4 ．食品安全マネジメントに必要な知識、 5 ．各種食品安全マネジメントシス

研 修 日 時：2022年 8 月 5 日（金）テムの概要（講義で使用したテキストは

13：10～16：30

資料 1 参照）

研 修 会 場：611給食経営管理実習室
研 修 名 称：
「中堅栄養教諭資質向上研修【前期】」

4 ．全体討論

研修テーマ：
「HACCP の考え方に基づいた衛生   密にならないようにグループワークを避け全管理の実践」

員で討論した。討論のテーマは「衛生管理で不研修参加者：愛知県栄養教諭22名

講14：40～16：30（当日 2 名欠席）

安に感じていること、もやもやしていること、（小学校13人、中学校 5 人、特別支衛生管理で棚上げしていること・あとまわしに援学校等 4 人）してること」で、討論のテーマ例（以下）を参師：名古屋学芸大学

教授

考に事前に各自で討論のテーマを考えてくるよ岸本満

うに案内した。

1 ）名古屋学芸大学健康・栄養研究所
2 ）名古屋学芸大学管理栄養学部

53

ターで見直したい。全体討論は皆さんが悩み討論のテーマ（例）（参考）
・施設設備、機械器具の保守点検ができていない。
・危害要因を減少させる方法がわからない
・加熱温度は90℃以上３秒で実施しているが、ほんとにこの温度でよい？根拠は？
・鼠族、昆虫等の防除が業者任せだがほんとにそれで大丈夫？
・電 解水を使っているけど本当に殺菌できてるの？
・衛生検査をしたいが予算がない。
・現 場の問題点のリストを作成するがそれだけで終わってしまう・・・問 題が複数あるので優先順位をつけて改善したいが優先事項がわからない。
・洗 浄時の手荒れ防止と手袋の使用方法の指導に困っている。
・コミュニケーションに問題がある。
・ヒヤリハット報告が上がってこない。
・スタッフの衛生教育がうまくいかない。
・教育訓練の効果測定はテストだけでいいの？
・手 洗い教育のためキャンペーンを行うが効果は上がっているの？
・児 童生徒や保護者への情報提供が不十分なのではないか心配。
・事件、事故、災害発生時の危機管理体制が整っていない。
・保健所・食品衛生監視員に相談しにくい。相談できる人がいない・・・
・学 校内に衛生管理の重要性を理解してくれる管理職が少ない。

がちな問題が取り上げられ、岸本先生が分かりやすく答えてくださり、勉強になった。
・調理員さんに質問をされると「マニュアルに書いてあります」「○○の基準にあります」としか答えていなかった。より明確な根拠とともに伝えられるようになりたい。
・「気付き、問題意識を高め、改善する努力を促す仕組みをつくる」という言葉が印象的だった。今までやってきて何も問題が起きていないからと問題点に気付こうとしていないことを反省した。日頃の業務から課題を見つけ、改善方法を給食センター全体で考えていきたい。
・ルール化されていることの根拠を改めて調べてみたいと思った。
・
「HACCP は柔軟である」という言葉が印象的だった。今までは「～してはいけない」という目線で衛生管理をしてきたが、Ｔ・Ｔ管理を中心において衛生管理をする。日常のもやもやがすっきりした。ありがとうございました。
・調理場の見学は、新しい機器を見ることがなかったためとても新鮮だった。

5 ．研修受講者の感想～「振返りシート」より～

・調理場内での問題点・課題は、言い続けるこ

・衛生管理について、他の施設でも同じようにと、情報共有をして皆で声を出していくこと悩んでいることが分かり、また全体討論かが効果的だと思った。実践していこうと思ら、きちんとデータなど根拠を示して調理員う。

さんたちに伝えていくことが大切だと学ん・衛 生管理の危機意識をもって業務を行う。

だ。早速 ２ 学期からの給食で生かしていきた

日々何もなくて当たり前ではなく、少しのこい。とで危険につながってしまうので意識を高めていきたい。

・方針や目標を定め、それを達成するために組織を適切に指揮・管理する食品安全マネジメントについて学んだ。現在の所属では部分的にできてはいるが、講義を受けて方針・目標をきちんと定めていかなくてはならないと実感した。
・根拠を探す力をもちたい。もやもやしていることを一人で抱えず仲間と改善に向けて話し合う「見える化」をしていきたい。
・ウェルシュ菌について、大変分かりやすい内容だった。食品安全マネジメントについてはできていない項目があったので、給食セン研修会場風景

54

「HACCP の考え方に基づいた衛生管理の実践」研修報告

本日の講義内容

2022年度 中堅栄養教諭資質向上研修【前期】

1. 学校給食でウエルシュ菌食中毒
芽胞形成菌・ウエルシュ菌について深く知ろう！

HACCPの考え方に基づいた衛生管理の実践

2. HACCPは柔軟である～しなくていいことあるんだ～
3. 食品安全マネジメントレベルをチェック
4. 食品安全マネジメントに必要な知識

名古屋学芸大学
岸 本 満

5. 各種食品安全マネジメントシステムの概要

2022.08.05

学校給食によるウエルシュ菌大規模食中毒

ウエルシュ菌は芽胞形成菌• 事件概要• 発生年月日：2021年2月17日（水）• 発生場所：埼玉県上尾市• 摂食者数：2921名• 患者数：299名（死亡者数0名• 原因食品：2月17日昼に提供された給食• 病因物質：ウエルシュ菌• 原因施設：特定できず芽胞形成菌

芽胞 / 耐熱性芽胞 / 胞子• 桿菌
• 大腸菌やサルモネラは芽胞非形成• 厳しい環境に耐えられる（生残する）• 好気性芽胞形成菌→Bacillus属 ：セレウス菌 枯草菌、納豆菌など• 加熱、乾燥、紫外線、化学薬品などに耐性• 水分５～10％、ほとんどが結合水

土壌・空気・水 / 穀類・豆類・野菜・香辛料など• 殺菌 ⇒ 乾燥状態では180℃20分程度 必要• 嫌気性芽胞形成菌→Clostridium属 ：ウエルシュ菌 ボツリヌス菌、酪酸菌（缶詰変敗菌）など• 殺菌 ⇒ 湿熱殺菌条件125℃,15分程度 必要

土壌・水・海底湖底泥・ヒトや動物の腸管内 /穀類・豆類・乳製品・食肉・魚介類など

155

ウエルシュ菌 Clostridium perfringens• ヒトの腸管にも住む 高齢者ほどたくさん持つ

ウエルシュ菌• Weｌchii(ウエルシュ)が1892年に発見

長さ3~9㎛ 幅0.9～1.3㎛• 土中や下水中に広く分布• 嫌気性だが、少しぐらいの酸素の存在でも増殖→食べ物のなかでよく増殖することがある
偏性嫌気性
グラム陽性
芽胞形成

ウエルシュ菌ウエルシュ菌 Clostridium perfringens

Clostridium perfringens• 常在ウエルシュ菌の芽胞は比較的熱に弱いけど・・・

原因食品としては肉製品が多い。

（100℃で10分以内で死滅）

1gあたり105（6）個以上の生菌摂取で発症• 食中毒を引き起こすウエルシュ菌の芽胞は耐熱性100℃で4時間加熱しても生き残る

6～18時間後(平均10時間後)に• 1953年、耐熱性ウエルシュ菌による食中毒発見

下痢(92%)・腹痛(81%)

24時間以上での発症はない• 1970年、CPE（腸管毒素：エンテロトキシン）が病原因子だとわかる• 芽胞ができるときにCPE（エンテロトキシン）は放出される• お腹の中で芽胞ができて毒素が放出される（生体内毒素型）
ウエルシュ菌が芽胞になる時、毒素が放出されて食中毒になる

ウエルシュ菌 Clostridium perfringens

ウエルシュ菌 Clostridium perfringens

•
•••
•

• 食肉の71.0％から検出（された報告もある）• cpe遺伝子を持つ菌は5.6％• 原因食品：カレー、スープ、肉団子、チャーシュー、嘔吐、発熱はない
症状は軽く、1～２日で回復
CPEが腸管上皮細胞の機能を破壊
水分、電解質の漏出で下痢、腹痛
まれに重症化統合失調症患者３名が食中毒で壊死性腸炎
うち２名が死亡（米国）

肉入り野菜の煮物、ローストビーフ、ハム、鶏肉料理など• 給食等大型の調理器具を用いて料理するとき
大きな深鍋などは中が嫌気状態• 大量であるために冷えるのに長時間を要する→一番危ない条件（増殖温度１２～５０℃）• この菌は食べ物のなかで大量に増える。
• これを大勢の人が口にして食中毒に。

Clin Infect Dis. 2005 May 15;40(10):e78‐83. Epub 2005 Apr 14.
Fatal necrotizing colitis following a foodborne outbreak of enterotoxigenic Clostridium
perfringens type A infection.
Bos J1, Smithee L, McClane B, Distefano RF, Uzal F, Songer JG, Mallonee S, Crutcher JM.

256

「HACCP の考え方に基づいた衛生管理の実践」研修報告

ウエルシュ菌 Clostridium perfringens

ウエルシュ菌 Clostridium perfringens

食肉にはグルタチオン（トリペプチド）など還元物質が多い

食品中で増えた菌を多数生きたまま口にすることが条件

大量の生きた菌を摂取、胃酸の攻撃を逃れた菌が小腸に食品内部は嫌気状態、加えて加熱でさらに酸素が減少
空気は加熱で追い出され、嫌気状態

胃液や胆汁の刺激で再度芽胞形成

加熱で他の細菌が死滅し、ウエルシュ菌の独壇場に好環境中での分裂時間は8分と短い

エンテロトキシンを産生・放出

品温が下がる過程（43～47℃）で芽胞が発芽し、増殖料理はゆっくりと温度が下がる

料理が冷め下くると増殖を開始
好環境中での分裂時間は15分と短い下痢・腹痛

提供される前の食品の再加熱が不十分
熱ショックが芽胞からの発芽を誘導

ウエルシュ菌 Clostridium perfringens

T・T管理

微生物を増やさない「増やさない」ための温度管理

1）5℃（10℃）以下に小分けして急速冷却（３時間以内に２０℃以下）

微生物増殖の3条件
温

小分けで酸素にも触れやすくなる。

T・T管理

度

2）６０℃（５５℃）以上に芽胞は死なないが増えない（５５℃以下で発芽）（Temperature)

水分

栄

養＋

疑われた献立時

間（Time)3）再加熱時は中心温度75℃以上によくかき混ぜながら（熱も酸素も味方になる）発生原因特定できず
原因施設特定できず

やはりセンターで 調理手作り
山海
しゅうま
いたらのすり身
豚もも赤身
むきえび
根しょうが材料を混ぜてよく練る。
直径7cm厚み2cm位の大きさにする。
しゅうまいの皮で包み形を整え、紙カップに入れる。
蒸し器で蒸す。

何らかの原因で食品を汚染したウエルシュ菌が加熱調理後から給食を喫食するまでの保管時間（T）、保管温度（T）に問題があり喫食までに増殖した。

室温保管以外の管理状況は優良。
室温保管1時間
程度の学校からも患者の発生が見られた。

もしかしたらhttps://www.city.ageo.lg.jp/page/077118112901.html

製造施設から直接納入
中華めん

午前4時に製造が終了。
40℃前後の温かい状態のまま配送。
配膳室で4時間程度
常温保存
喫食まで8時間

喫食直前の食品を検食として保存していればウエルシュ菌を検出した可能性もある。

同一ロット品11,160食
患者の喫食状況調査から、統計上の有意な結果は得られず。

検食は各学校に配送された時点での食品を加工・調理せずに保存していた。

https://www.city.ageo.lg.jp/site/fujimi‐elementaryschool/300938.html

357

HACCPは柔軟である＜Flexibility＞

HACCPの考え方を取り入れた衛生管理を定着させるために• CCPを特定しない（できない）場合もある。

HACCPの柔軟性（Flexibility）を理解しましょう。

• 現場で行われている方法がCCPのモニタリングの役割になることがある。
• 管理基準は数値である必要はない。
• 記録や文書保管は負担になるべきではない。
• HACCP システムに関する文書は手本通りでなくてもよい（事業の性質及び規模を考慮して文書管理をすればいい）
参考：EC規則183/2005

HACCPは柔軟である＜Flexibility＞

HACCPは柔軟である＜Flexibility＞• 一般的衛生管理(PRPs）でコントロールできていればハザードにしない。

• モニタリングは簡潔な方法で良い。

• PRPsですべてのハザードをコントロールできることもある。

目視観測• 管理基準（Critical limits）は以下の根拠に基づき設定できる。

温度計の数値や目盛を読む経験(best practice)• モニタリングを常に行う必要がない場合がある。

国際的な文書(例. Codex Alimentarius)や厚労省、文科省の文書類
各種 衛生管理マニュアル、ガイドライン（Guide to good practice）

標準的(いつも通り）な手順を用いている場合
十分に確立された調理手順に従っている場合

参考：EC DG SANCO HACCP Guidance Document

参考：EC DG SANCO HACCP Guidance Document

HACCPは柔軟である＜Flexibility＞

HACCPの考え方を取り入れた衛生管理のための手引書
すでに厚生労働省ＨＰで公表しているもの（111種：2021.7.26現在）• HACCPに関する文書やSSOPは、各種ガイドラインで紹介されているものを引用すればよい。
• 「例外のみ記録」、「不適合措置のみ記録」でもよしとする。
• 日誌やチェックリストを記録書として利用する。
• 記録は維持すべき

参考：EC DG SANCO HACCP Guidance Document458「HACCP の考え方に基づいた衛生管理の実践」研修報告

食品安全マネジメントシステムとは食品安全マネジメント

食品の安全を維持するための「経営・運営管理システム」

マネジメントとは、食品に関する方針及び目標を定め、事故を発生させないために、食品それを達成するためにに潜む組織を適切に食品危害リスクを理解し、指揮・管理すること。

それらを低減していくための仕組み

食品安全マネジメントレベルをチ
チェック

食品安全マネジメントレベルをチチェック

2.一般衛生管理による食
食品安全マネジメント

1.食品安全リ
リスク認識

はい‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐いいえ

はい‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐いいえ① 施設長、栄養教諭等は食品業界の回収状況、事故情報を常にチェックしている。

5 4 3 2 1
④ 施設長、栄養教諭等はとHACCPのの違いについて説明できる。
PRPsと

5 4 3 2 1

⑤ 施設長、栄養教諭等は食品衛生法、大量調理施設衛生管理マニュアルなどの規規則、ガイドラインの内容を説明できる。

② 児童、生徒、保護者、教職員からの情報を収集しているか。
情報を分析して改善につなげている。

⑥ 施設長、栄養教諭等は食品安全マネジメント方針を説明できる。
⑦ 施設長、栄養教諭等は食品安全マネジメントの具体的な取り組み内容について説明できる。

③ 食品安全事故をおこすとすれば、どのような事故の可能性が高いのか、根拠をもって説明できる.

（例）食品安全方針（食品安マネジメント方針）

食品安全マネジメントレベルをチ
チェック
3.食品安全マネジメントを実現する組
組織運営

給食経営管理実習室は食食品の安全を確実にするため次の方針に基づき実習を行う。
1.食事献立の食品安全を確保することができる管理栄養士を育成するという目標を達成するため、

はい‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐いいえ

給食経営管理実習室は、衛衛生管理を実践しその能力を伸ばすための実習を行う。

5 4 3 2 1
⑧ 食品安全、品質管理は優先順位が高いという生産効率や時間管理よりも優認識がスタッフ全員に浸浸透している。

2.FSMS（食品安全マネジメントシステム）は実習生が食品の安全性を理解し、衛生管理ができる能力を習得することを目標に運用し、その有効性と効率について継継続的にレビューを行う。
3.献立の安全に関する正確な情報を喫食者に確実に提供するために必要な取り組みを行うとともに積極的なコミュニケーションを実施する。
喫食者、供給者、大学内関係者に対して積⑨ 食品安全、品質管理に関して決めたことは必ず守るという職職場文化（組織風土）ができている。

4.食品安全方針を確実に順守するため、実習室関係者及び大学内外にこれを周知し、必要な活活 動 を 確 実 に 実 施 す る。
継続的に改善する。
5.FSMSを適時に検証し、分析・評価し、見直しを行い、継6.食品安全チームは食品安全に関する力量を確保するため継継 続 的 な 研 鑽 を積 む 。

会議を実施している。
⑩ 食品安全をテーマにした会

7.給食経営管理実習室は給食等を提供する施設として、食品の安全を第一と考え、あらゆる措置を講じて給食献立等の安全を保証する。
必要かつ取りうるあ⑪ 食品安全の責任者および専従者に責任と権限が与えられ自覚と承認がなされている。

食品安全に関する要求を8.大量調理施設衛生管理マニュアル等を遵守するとともに、喫食者が望む合理的な食満たす給食及びそそれに伴うサービスを継続的に提供する。

名古屋学芸大学 給食経営管理実習室559

食品安全マネジメントに必要な知識

合計で何点でしたか？

1.社会（地域）、学校、教職員、児童、生徒、保護者の変化への理解

5～20点 がんばりましょう
20～30点 Fair
30～40点 Good!
40～55点 Excellent!!

→安全な生活を阻害する可能性のものは排除(まあまあ・そこそこ）→安全と安心をセットで求める→業務の委託化、集約化のメリット、デメリット→ゲノム編集食品、機能性表示食品、、、、

食品安全マネジメントに必要な知識

食品安全マネジメントに必要な知識

2.法規、規則、ガイドラインに関する理解

3.一般衛生管理と食品安全マネジメントシステム→ PRPs ・・・OPRP→ HACCP ・・・CCP→ ISO22000：2018→ FSSC22000→ JFS規格 （（一財）食品安全マネジメント協会）→ 食品安全基本法→ 食品衛生法・・・食品添加物の規格基準/微生物規格基準→ 愛知県食品衛生条例→ 食品等事業者が実施すべき管理運営基準に関する指針（ガイドライン）→ 食品表示法・・・品質表示基準→ 製造物責任法→ 学校保健安全法 / 学校給食法 / 食育基本法 /学校給食衛生管理基準 /労働安全衛生法・・・・

ISOマネジメントシステム7原則

各種マネジメントシステムの相互関係

FSSC22000
ISO22000
マネジメントシステム
JFS
‐CJFS
‐B

HACCP CCP
JFS
‐A

顧客重視

一般衛生管理（PRPｓ） OPRP
具体的に管理事項、内容を定める概念・考え方を示す

リーダー
シップ

人々の積極的参加

客観的事実に基づく意思決定

改善
プロセスア
プローチ

関係性
管理

幸書房 「食品安全マネジメント」 ｐ.17 図1‐8 一部改変

660

「HACCP の考え方に基づいた衛生管理の実践」研修報告

プロセスアプローチ？

全体討論

１．プロセスを明確にする
組織で行なっている活動（プロセス）に必要なもの（インプット）と結果（アウトプット）、プロセスの実現に必要な資源（人、金、設備、情報）を明確にする

テーマ２．プロセスを相互作用させる
１で明確にしたプロセスがどう作用しあっているか、相互作用すべきか、を考える

衛生管理で

３．プロセスをシステムとして組織内に適用するプロセスの相互作用も考慮したうえで、人（能力）、金、設備、情報をどのように割り当てるか、誰がやるか、どの時期にやるかなどを見直してみる（システム化）
見直した結果を、組織全体で実際にやってみる（組織内に適用）

不安に感じていること、もやもやしていること

４．プロセスを運営管理する
１つ１つのプロセスの品質、状態の管理、システム全体の品質、状態を管理する
http://cdns‐consult.jugem.jp/?eid=29より引用

不安やもやもやを感じたときどうしてますか？

たとえば・・・
困っていること 、もやもやしていること、 ひやひやしていること

衛生管理の活動で• 施設設備、機械器具の保守点検ができていない。

困って い ること 、もやもやしていること、 ひやひやしていること• 危害要因をどのように減少させるか方法がわからないなどはありませんか？

• 加熱温度は９０℃以上３秒で実施しているが、この温度でよい根拠は？
• 鼠族、昆虫等の防除が業者任せだがほんとにそれで大丈夫？

日々の仕事の中でついつい先延ばしにしている課題はありませんか？

• 電解水を使っているけど本当に殺菌で来ているの？

いつか誰かに聞こうかな 誰か解決してくれないかな• 現場の問題点のリストを作成するがそれだけで終わってしまう・・と思っていることないですか？

• 問題が複数あるので優先順位をつけて改善したいが優先事項がわからない。
• 洗浄時の手荒れ防止と手袋の使用方法の指導に困っている。
• コミュニケーションに問題がある。ヒヤリハット報告が上がってこない書き出したり、話し合ったりしてますか？

たとえば・・・
困っていること 、もやもやしていること、 ひやひやしていること

現在あなたのいる現場で、衛生管理上の課題、問題点、改善点は明確ですか？

• スタッフの衛生教育がうまくいかない。
• 教育訓練の効果測定はテストだけでいいの？
• 手洗い教育のためのキャンペーンを毎年行うが効果は上がっているの？

• 一般的衛生管理（PRP)、HACCPシステムで不安や心配はないか。

• 衛生検査をしたいが予算の関係でできない。
• 児童生徒や保護者への情報提供が不十分なのではないか心配。
• ノロウイルス対策の手段・方法をもっと手厚く、レベルを上げたいが。

• 「見える化」の取り組み、プロセスでその不安や心配を解消できるかもしれない。

• アレルギー対策・対応をもっと万全にするにはどうしたらいいのか。
• 事件、事故、災害発生時の危機管理体制が整っていない。不足だと思う。
• 保健所・食品衛生監視員に相談しにくい。また相談できる人がいない・・・• 学校内に衛生管理の重要性を理解してくれる管理職が少なくていやだ。

761

1.不安・もやもや・心配・ヒヤリなどの内容を記述する• 「気づき、問題意識を高め、改善する努力を促す仕組みをつくる」• 上記の概要を１～２行程度であらわす。

• 現状を理解出来る情報を日ごろから見える状態にし、関係者が協力して、改善する職場風土をつくる。

• 必要に応じ、少し詳しい経緯等も記述する。

• 「見える化」することで、①問題の早期発見と解決、②情報の公開により改善の活発化、③問題の顕在化により再発防止が期待できる。

時系列で図式化する。
不安・心配・問題がある（あった）プロセス部分に、問題点を記述する。

2.不安・もやもや・心配・ヒヤリなどの原因を記述する

3.分析 問題を理解する上で必要な情報などを特記事項欄やフキダシなどを用いて付加する
時期、月日、時間など• あなたの心を乱す（しそうな）直接的な原因を記述する。

関係者、対象とする 担当者、モノ、行為、 担当部門、 関係部署
システム等や喫食者

特記事項

横 軸 は 人 ・ 組 織
縦 軸 は 時 間• 対象となるモノ、行為、システムの流れ、手順、仕様、構成、概念の図などが状況を理解するために必要な場合はそれも示す。

問題点を記述・・・で困難問題点を記述・・・が不十分

フローチャート式で事項、モノ、ヒト、行為をつないで関連性や流れが分かるようにする

5.「見える化」ミーティング

4.改善提案・提言• 会議参加者を選ぶ。当事者だけでは分析しきれないこともあるので、有識者も必要に応じ参加してもらう。
• 客観的事実に基づいて話を進める。考えの押し付けや誘導はしない。感情的にならない。
• 関係者(特に当事者)が発言しやすい雰囲気を作る。
• 合いの手(質問や同意)を適宜入れて多くの発言を促す。
• 事実だけでなく、関係者の思い(本心)も記録。
• 問題点の分析では「なぜなぜ分析」で原因を掘さげる。

• 不安・もやもや・心配を減らしたり、事故防止するための提案を記述する。
• 提案は、分析の際に提起した問題点に対応させる。
• 問題点とは直接関連しないが、分析で発見された改善点などがあれば、問題点の要因（原因）を「5回、なぜを繰り返し」て追及する。

• 最後に全体をふりかえり分析結果（問題点、防止策）の合意をとる。

推奨事案として記述、提案する。

862