2015.2.1版

入会申込書

会員変更申請書

1-1

正会員入会申込書

表面

2-1

1-2

正会員入会申込書

裏面

2-2 新しく会員になる方が開設者・管理者ではない変更を行う場合

1-3

準会員申込書2-3

変更届

会員変更申請書

新しく会員になる方の役職が管理者のみの場合

その他
3-1

会員以外の変更を行う場合

3-2

施設長・管理者・開設者の変更を行う場合

3-3

サテライト型老健を登録する場合

3-4

施設名称、社名変更、住所変更等の場合

3-5

メールマガジン用アドレス登録・変更の場合

3-6

訪問リハビリテーションの登録の場合

記載以外の変更、会員変更、会員名簿について入会申込み手続き及び登録内容変更の手続きについて
入会希望施設支部事務局□■ お問合せ ■□全老健事務局〒105-0011
東京都港区芝公園2-6-15

必要書類郵送会員施設

黒龍芝公園ビル6階

新規入会施設支部長印の押印後、全老健事務局へ郵送

・書類の内容確認

公益社団法人・書類の受理後、入会資料などの送付

全国老人保健施設協会
総務部 情報管理課

会員施設

必要書類郵送支部によっては、支部長印の押印後に施設へ返送し、施設から全老健への提出を行っている場合もあります。

・書類の内容確認

ＴＥＬ：03-3432-4165

・不備がある場合は、施設へ確認

ＦＡＸ：03-3432-4172

1-1 正会員入会申込書【様式1】・・・表面■正会員とは：本協会の目的に賛同して入会した介護老人保健施設の代表者（代表者はその施設の開設者又は管理者とする。
但し、特段の事情のある場合は、当該開設者が指定する者も可とする。）（定款第5条第1項より抜粋）
開設者・・・設置主体の代表、理事長、市長など管理者・・・都道府県知事から承認を受けた管理者

介護老人保健施設名・入会希望者名をご記入頂き、押印をお願いします。
※入会希望者名にご記入いただいた方を、会員として登録いたします。
※必ず振り仮名をご記入下さい。
※印鑑は代表印でも、施設印でもかまいません。

支部長印がない場合は、受理が出来ませんので、必要事項のご記入後、必ず都道府県支部へ原本をご郵送下さい。

会員となる方が、開設者及び管理者以外の方となる場合に、開設者の記名・押印、会員として指名する理由をご記入下さい。
理由の例）
実際の施設の運営・管理を行っているため。

ホームページのURLについては、全老健のホームページにリンクを貼らせて頂きます。
設置主体が「社会福祉法人」の場合は、「1、第2種社会福祉事業・2、公益事業」のいずれかに必ず○をつけて下さい。
■指定管理者制度とは：地方公共団体やその外郭団体が管理・運営を行っている公の施設の管理・運営を、株式会社をはじめとした営利企業・財団法人・NPO法人・市民グループなどの法人その他の団体に包括的に代行させることができる（行政処分であり委託ではない）制度です。
※該当しない場合は空欄となります。

1-2 正会員入会申込書【様式1】・・・裏面

サテライト型、分館型がある場合は、「ある」に○をし、施設の情報をご記入下さい。
また、サテライト型及び分館型の定床数は本体施設の定床数に含みます。

該当する方が、医師の場合、専門科目をご記入下さい。

※氏名に使用されている漢字によっては対応できない文字もございます。

設置形態に該当する項目に○をし、内容をご記入下さい。
国庫補助金を受託している場合は、受託年度もご記入ください。
※都道府県からの交付金については、記入不要です。

転換型の場合、一般病床 or 療養病床をご記入下さい。
また、療養病床の場合、転換後の老健について○をつけてください。

入会金の分納制度、減免規定があります。
希望する場合は○、該当する場合チェックを入れてください。

■登録内容の変更
入会後、正会員入会申込書の記載事項に変更が生じた場合は、変更手続きを行ってください。
・会員の変更→会員変更申請書（様式7）・定床数、施設名称、住所、TEL等の変更→変更届（様式6）

1-3 準会員入会申込書【様式2】■準会員の場合
開設許可を受けた日から１ヶ月以内に正会員への変更手続きを行って下さい。
準会員から正会員へ手続きを行う場合は「様式5 正会員入会申込書（2）」を使用してください。

支部長印がない場合は、受理が出来ませんので、必要事項のご記入後、必ず都道府県支部へ原本をご郵送下さい。

介護老人保健施設名・入会希望者名をご記入頂
き、押印をお願いします。
※入会希望者名にご記入いただいた方を、会員として登録いたします。
※振り仮名を必ずご記入下さい。
※印鑑は代表印でも、施設印でもかまいません。

■指定管理者制度とは地方公共団体やその外郭団体が管理・運営を行っている公の施設の管理・運営を、株式会社をはじめとした営利企業・財団法人・NPO法人・市民グループなどの法人その他の団体に包括的に代行させることができる（行政処分であり委託ではない）制度です。
※該当しない場合は空欄となります。

開設予定日をご記入下さい。

仮称が決まっている場合は、ご記入下さい。

入会金の分納制度、減免規定があります。
希望する場合は○、該当する場合チェックを入れてください。

■登録内容の変更
入会後、準会員入会申込書の記載事
項に変更が生じた場合は、変更手続きを行ってください。
・会員の変更→会員変更申請書（様式7）・定床数、施設名称、住所等の変更→変更届（様式6）

2-1 会員変更申請書【様式7】■正会員とは？
本協会の目的に賛同して入会した介護老人保健施設の代表者（代表者はその施設の開設者又は管理者とする。但し、特段の事情のある場合は、当該開設者が指定する者も可とする。）（定款第5条第1項より抜粋）
開設者・・・設置主体の代表、理事長、市長など管理者・・・都道府県知事から承認を受けた管理者。

支部長印がない場合は、受理が出来ませんので、必要事項のご記入後、必ず都道府県支部へ原本をご郵送下さい。

介護老人保健施設名・代表者名をご記入頂き、押印をお願いします。
※印鑑は代表印でも、施設印でもかまいません。

氏名・名称・・・必ず振り仮名をご記載下さい。
※氏名に使用されている漢字によっては対応できない文字もございます。
役職・・・会員となる方の役職をご記入下さい。
例）理事長、施設長など
代表者種別・・・施設代表者として担われている役
割すべてに○をつけてください。
(上記「正会員とは？」欄参照
職種・・・職種をご記入下さい。例）医師、法人役員など
注意：職種が医師の場合は、専門科目を必ずご記入下さい。

会員になる方が、開設者又は管理者以外の場合、変更理由及び施設開設者の方の記名･押印が必要となります。
理由例）
実際の、施設の管理・運営を行っているため。

2-2 会員変更申請書【様式7】（会員が開設者・管理者ではない変更の場合）支部長印がない場合は、受理が出来ませんので、必要事項のご記入後、必ず都道府県支部へ原本をご郵送下さい。

介護老人保健施設名・代表者名をご記入頂き、ご捺印をお願いします。
※印鑑は、代表印でも施設印でもかまいません。

氏名・名称・・・必ず振り仮名をご記載下さい。
※氏名に使用されている漢字によっては対応できない文字もございます。
役職・・・会員となる方の役職をご記入下さい。例）理事長、施設長など
代表者種別・・・開設者・管理者でない場合は、その他に○をつけてください。
職種・・・職種をご記入下さい。例）医師、法人役員など
注意：職種が医師の場合は、専門科目を必ずご記入下さい。

会員資格は下記の図にもあるように開設者・管理者となっております。それ以外の方を会員とする場合、変更理由及び施設開設者の署名・捺印が必要となります。
※変更理由：（例）施設の実質管理・運営を行っている為。

●変更詳細図●2-2会員変更申請書の詳細な変更内容は右図のようになります。
開設者：老健 太郎
管理者：老健 花子の変更はありません。
施設長のみ変更となります。

※この届出は会員変更のみの対応となりますので、変更詳細図のような場合は、施設長の変更として、「様式6 変更届」もご提出ください。

必須2-3 会員変更申請書【様式7】（新しく会員になる方の役職が管理者のみの場合）支部長印がない場合は、受理が出来ませんので、必要事項のご記入後、必ず都道府県支部へ原本をご郵送下さい。

介護老人保健施設名・代表者名をご記入頂き、ご捺印をお願いします。
※印鑑は代表印でも、施設印でもかまいません。

代表者（開設者）及び施設長ではなく、管理者のみに就任しているということ。

この場合、新しく会員となる方が、管理者になるため、変更理由と、施設開設者の記名押印は必要ありません。

●変更詳細図●2-3会員変更申請書の詳細な変更内容は右図のようになります。
開設者： 老健 太郎
施設長： 老健 花子の変更はありません。
管理者のみの変更となります。

※この届出は会員変更のみの対応となりますので、変更詳細図のような場合は、管理者の変更として、「様式6 変更届」もご提出ください。

3-1 変更届【様式6】（会員以外の変更で使用する様式）
支部長印がない場合は、受理が出来ませんので、必要事項のご記入後、必ず都道府県支部へ原本をご郵送下さい。

介護老人保健施設名・会員名をご記入頂き、ご捺印をお願いします。
※印鑑は代表印でも、施設印でもかまいません。

定床数が変更の場合は、認知症専門棟の変更がない場合でも認知症専門棟の床数をご記入下さい。

氏名・名称・・・必ず振り仮名をご記載下さい。※氏名に使用されている漢字によっては対応できない文字もございます。
職種・・・職種をご記入下さい。例）医師、法人役員など
注意：職種が医師の場合は、専門科目を必ずご記入下さい。

3-2 変更届【様式6】（施設長・管理者兼任及び開設者のみの場合）支部長印がない場合は、受理が出来ませんので、必要事項のご記入後、必ず都道府県支部へ原本をご郵送下さい。

介護老人保健施設名・会員名をご記入頂き、ご捺印をお願いします。
※印鑑は代表印でも、施設印でもかまいません。

変更が開設者のみの場合は、この欄に「開設者のみ」と記載して下さい。
※その他・施設のみ、設置主体のみ
・住所のみ、郵便番号のみ
・電話番号のみ、FAXのみ など

3-3 変更届【様式6】（サテライト型老健を登録する場合）支部長印がない場合は、受理が出来ませんので、必要事項のご記入後、必ず都道府県支部へ原本をご郵送下さい。

介護老人保健施設名・会員名をご記入頂き、ご捺印をお願いします。
※印鑑は代表印でも、施設印でもかまいません。

情報を記入する場合は特に、幅などを気にせず、書き込んでいただいて問題ありません。

■サテライト型老健について
サテライト型小規模介護老人保健施設及び分館型介護老人保健施設は、その機能から本体介護老人保健施設の一部とみなし、サテラ
イト型小規模介護老人保健施設及び分館型介護老人保健施設の入所定員数は、本体介護老人保健施設の入所定員数に加えて、入所定員数を算定する。（全老健会費規定第６条より抜粋）

3-4 変更届【様式6】（法人名称の変更の場合）支部長印がない場合は、受理が出来ませんので、必要事項のご記入後、必ず都道府県支部へ原本をご郵送下さい。

介護老人保健施設名・会員名をご記入頂き、押印をお願いします。
※印鑑は代表印でも、施設印でもかまいません。

施設名称・設置主体名変更や住所変更などの場合は、空白部分に差し支えない範囲で結構ですので、変更理由をご記入下さい。
※理由を記入頂く場合
設置主体：名称、住所変更
施設：名称、住所変更
設置形態について【注意】
区画整理や、政令指定により住所等が変更となる場合もお届け頂きます
よう宜しくお願いいたします。

3-5 変更届【様式6】（メールマガジン用アドレスの登録・変更の場合）支部長印がない場合は、受理が出来ませんので、必要事項のご記入後、必ず都道府県支部へ原本をご郵送下さい。

介護老人保健施設名・会員名をご記入頂き、押印をお願いします。
※印鑑は代表印でも、施設印でもかまいません。

メルマガ専用のメールアドレスの登録・変更も変更届で行います。
登録・変更どちらも登録後、確認メールを出しますので、届いたらそのまま、返信下さい。

3-6 変更届【様式6】（訪問リハビリテーションの登録の場合）支部長印がない場合は、受理が出来ませんので、必要事項のご記入後、必ず都道府県支部へ原本をご郵送下さい。

介護老人保健施設名・会員名をご記入頂き、押印をお願いします。
※印鑑は代表印でも、施設印でもかまいません。

全老健団体保に険加入をしている場
合は、保険料や保険適応にもかかわりますので、届出を忘れないようにして下さい。

その他●変更届で変更ができるもの
施設のホームページＵＲＬ
施設・設置主体の電話番号設置形態（例：独立→病院併設）など※会員変更以外の変更とお考え下さい。

●会員変更の場合
会員の変更については、会員変更申請書、変更届の２枚の提出をしていただくこととなります。

●会員名簿について
会員名簿は定款にも記載があるとおり、毎年１０月末日のデータを基本として作成します。
１１月以降の変更については原則反映できませんので、変更がある際は、お早めにお手続き頂きますようお願いします。