インフル エンザ予防接種予診票

任意接種用※接種希望の方は、太ワク内のみこ記入ください。回答欄にはどちらかにO印 をつけてください。
※お子 さんの場合には、健康状態をよく把握 している保護者がこ記入ください。
診察前の体温住TEL(所男 ・女フリ ガ ナ

受ける人の氏名度)

生年月日(保 護者の氏名 )
質

問事

項回

1.今 日受 ける予防接種 について説明文 を読 んで理解 しま したか。
2.今 日受けるインフルエンザ予防接種は今シーズン 1回 目ですか。
3.今 日、体 に具合の悪いところがありますか。

答年月日生

(歳ヵ月)
医師記入欄

欄

いいえは いいいえ (回目)

は いある (具 体 的 に)

4.現 在、何 かの病気で医師 にかか つていますか。

ない

はい (病 名 )薬をのんでいますか (い る・いない)5.最 近 lヵ 月以 内に熱が出た り、病気 にかか りま したか。
6.今 までに特別な病気 (心 臓血管系・腎臓・肝臓・血液疾患、免疫不全

いる (病 名 )いた∫いいる "の 場合 )そ の主治 医 に、今 日の予 防接種 を受 けて よい といいえ
言われま したか。
(は い

7.こ れまで間質性肺炎、気管支喘息等の呼吸器系疾患と診断され、 はい

月 ころ

年

い い フt(現 在治療 中 ・治療 していない )8.近 親者 に先天性免疫 不全 と診断された方がいますか。
9.今 までにけいれん (ひ きつけ)を おこ したことがあ りますか。

い しヽフt

はいある

回 ぐらい

最後 は

10.薬 や食 品 (鶏 肉 、鶏 卵 な ど )で 皮 膚 に発 しん や尋 麻 疹 が 出 た

な い

月 ころ

年

ある (薬 または食 品の名前 )な いり、体 の具 合 が悪 くな つた ことがあ りますか。

11.こ れまでに予 防接種を受けて特に具合が悪 くなつたことがあ りますか。

ある (予 防接種名 ・症状 )12.lヵ 月以 内に近親者や周 囲で麻 しん (は しか)、 風 しん、水痘

いる (病 名 )な い

いな い(み ずぼうそう)、 おたふ くかぜなどにかかつた方がいますか。

13.最 近 lヵ 月以 内に予防接種 を受 けま したか。

14.(女 性の方 に)現 在妊娠 していますか。
15.(接 種 を受 け られる方がお子 さんの場合 )

いいえ
いいえ

はい (病 名 )症、その他の病気 )に かか り医師 の診察を受けていますか。

現在、治療中ですか。

分はい (予 防接種名いいえ

はい

いいえ

ある (具 体 的 に)

分娩時、出生時、乳幼児健診な どで異常があ りま したか。
出生体重 ()gな い

16.今 日の予防接種 について質 問 があ りますか。

ある (具 体的 に)

な い

医師記入欄
以上の問診及び診察の結果 、今 日の予防接種 Iま ( 実施できる 。 見合わ せた 方が良 い )と 判断 します。
本人 または保護 者 に対 して、予防接種の効果 、副反応及 び医薬品医療機器総合機構法 に基 づ く救済 について説明 しました。
医師署名又 は記名押 印
本 人 (保 護 者 )記 入 欄
医師の診察 ・説 明 を受 け、予防接種 の効果 や副反応 な どについて理解 した上 で接種 する ことに( 同意 します ・ 同意 しません )。
な お被 接 種 者 が 自署 て きな い場 合 は代 筆 者 が署名(代 筆者 の場合 :続 柄
署名 し、被接種 者 との続柄 を記載 して ください。
(使 用 ワ クチ ン名

ロインフルエンザ HAワ クチン 「生研」
ロインフル エンザ HAワ クチン 「KMB」
Lot No.:カルテ No.:(販 売 :武 田薬品工業株式会社 )用 法 。用 量
皮下接種
10 5mL
(3歳 以上))実 施 場 所 。医 師 名 ・ 接 種 日 時
実施場所
医 師 名

0 25mL(6ヵ 月以上3歳 未満)

接種 日時

記載頂 きま した個人情報 はワクチ ン接種 の予診 に関 してのみ使用 いた します。

年月日

日寺分

インフル エ ンザワクチンの接種 についてインフルエンザの予防接種を実施するに当た つて 、受け られる方の健康状態をよく把握する必要があ ります。
そのため、裏面の予診票 にできるだけ詳 しくこ記入 ください。お子さんの場合 には、健康状態をよく把握している保護者がこ記入 ください。

ワクチンの効果と副反応
予防接種 によ り、インフルエンザ感染を予防 した り、症状を軽 くすることができます。また、インフルエンザによる合併症や死亡を予 防することが期 待されます。
一方、副反応は一般的に軽微です。注射部位が赤 くなる、腫れる、硬 くなる、熱をもつ 、痛 くなる、しびれることがあ りますが通

2〜 3日 で消失 します。発熱、悪寒、頭痛、倦怠感、一過 性の意識消失、めまい、リンパ節 腫脹、嘔吐 ・嘔気、下痢、食欲減退、

常は関節痛、筋肉痛なども起 こることがあ りますが、通常は 2〜 3日 で消失 します。過敏症 と して、発 しん、尋麻疹、湿疹、紅斑、多形紅斑、かゆみなどもまれに起 こります。強い卵ア レルギーのある方は、強い副反応を生 じる可能性があ りますので必ず医師に申 し出てください。
非常にまれですが、次のような副反応が起 こることがあ ります。(1)シ ヨック、アナフ ィラキシー (尋 麻疹、呼吸困難、血管浮腫等)、(2)急 性散在性脳脊髄炎 (ADEM)(通 常、接種後数 日か ら 2週 間以内に発熱、頭痛、けいれん、運動障害、意識障害等 )、 (3)脳 ・炎 脳症、脊髄炎、視神経炎、(4)ギ ラン ・バ レー症候群、(5)け いねん (熱 性けいれんを含む )、 (6)肝 機能障害、黄疸、(7)喘 息発作、(8)血 小板減少性紫斑病、血小板減少、(9)血 管炎 (lgA血 管炎、好酸球性多発血管炎性肉芽腫症、自血球破砕性血管炎等 )、 (10)間 質性肺炎、(11)皮膚粘膜眼症候群 (SteVenS― Johnson症 候群 )、 急性汎発性発疹性膿疱症 、(12)ネ フローゼ症候群。(1)か ら(12)の ような症状が認め られた り、疑われた場合は、す ぐに医師に申 し出てください。なお、
健康被害が生 じた場 合の救済については、健康被害を受けた人又親者が、独立行政法人は近医薬品医療機器総合機構法 に基づいて手続きを行 うことにな ります。

予防接種を受けることができない人
1.明 らかに発熱のある人 (37.5℃ を超える人
2.重 篤な急性疾患 にかか っていることが明 らかな人
3.過 去 にインフルエンザワクチンの接種を受けて、アナフィラキシーをおこ したことがある人)

なお、他の医薬品投与を受けてアナフィラキシーを起 こした人は、接種を受ける前に医師にその旨を伝えて判 断を仰いで ください。
4.そ の他 、医師が予防接種を受けることが不適当 と判断 した人

1予 防接種を受けるに際し、医師とよく相談 しなければな らない人 ￨・ 1■ ■■1.心 臓病、腎臓病、肝臓病や血液の病気などの人
2.発 育が遅 く、医師、保健師の指導を受けている人
3.カ ゼなどのひきは じめと思われる人
4.予 防接種を受けたときに、2日 以内に発熱、発 しん、蒙麻疹などのアレルギーを疑 う異常がみられた人
5.薬 の投与又は食事 (鶏 卵、鶏肉など)で 皮膚に発 しんが出た り、体に異常をきた したことのある人
6.今 までにけいれんを起こしたことがある人
7.過 去に本人や近親者で検査によって免疫状態の異常を指摘されたことのある人
8,妊 娠の可能性のある人
9.間 質性肺炎、気管支喘息等の呼吸器系疾患のある人

予防接種を受けた後の注意
1.イ ンフルエンザワクチンを受けたあと 30分 間は、急な副反応が起きることがあ ります。医療機関にいるなど して、様子を観察 し、医師とす ぐ連絡をとれるよ うにしておきま しょう。

2.イ ンフルエンザワクチン接種後、1週 間￨よ 副反応の出現に注意 しま しょう。
3.接 種当 日の入浴は差 し支えあ りませんが、注射 した部位をこすることはやめま しょう。
4.接 種当 日は、接種部位を清潔 に保ち、いつも通 りの生活を しま しょう。激 しい運動や大量の飲酒は避けま しょう。
5.万 一 、高熱やけいれん等の異常な症状が出た場 合 は、速 やか に医師の診 察を受 けて ください。
あなたの接種予定 日

月日 ()当 日は受付に日寺分ヒ原￨ぉ こしくださぃ

関名