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黒田・他：自閉症スペクトラム障害成人への小集団 CBT の研究でみられた閾下症例

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発達障害再考―診断閾値の臨床的意義を問い直す―

自閉症スペクトラム障害成人への小集団認知行動療法の研究過程でみられた閾下症例
黒田美保1,2,3），川久保友紀2），桑原斉2），金生由紀子2），神尾陽子3）

自閉症スペクトラム障害（ASD）は，対人コミュニケーションの質的障害を中核症状とする発達障害である．対人コミュニケーションの障害は，高機能 ASD 成人でも克服が困難で，他者の考えや気持ちの理解において障害がある．近年では，他者の感情認知だけでなく自己の感情認知にも障害があり，そのため自己の感情制御が難しいと報告されている．現在，先行研究を参考にして ASD 成人の感情制御の向上をめざして小集団認知行動療法による介入を試みている．自己の感情に気づき，適切に表現，対処するスキルの獲得と自己認知を深めることを目的としたプログラムで，ランダム化比較試験を用いて効果検証を行っている．この研究への参加希望者の中で閾下と診断され，研究に参加できなかった症例の特徴を検討したところ，実生活における不適応や AQ J 得点，ADOS および ADI R のアルゴリズム得点などに，閾上群と大きな違いがなく，支援ニーズも高いことが示唆された．
＜索引用語：自閉症スペクトラム障害，閾下，認知行動療法，小集団，ランダム化比較試験＞

はじめにの慢性的ストレスから気分障害や不安障害を併発自閉症スペクトラム障害（autism spectrumするケースもしばしばで，今日，精神科医療におdisorders：ASD）は，対人コミュニケーションのいて ASD を背景に有する患者への対応は大きな質的障害を中核症状とする発達障害である．対人問題となっている．また，精神症状に対する対症コミュニケーションの障害は，知的発達が正常範治療が功を奏しても，ASD 固有の対人コミュニ囲にある高機能 ASD 成人でも克服が困難で，他ケーション障害のため，その後，適応に至ること者の考えや気持ちの理解において障害がある．近は困難な場合が多い．

年では，他者の感情認知だけでなく，自分の中に現在，こうした困難を抱える ASD 成人の社会起こっている情動が何であるかを同定できず，そ適応の向上をめざして小集団での認知行動療法の内容や強さを表す言葉とのマッチングができな（cognitive behavior therapy：CBT）による介入い状態にあり，そのため自分の内面を表現したりを試みている．自己の感情に気づき，適切に表現，洞察したりすることができないことも報告されて対処するスキルの獲得と自己認知を深めることをいる 10）．他者の感情認知不全とあいまって相互的目的とした 8 回シリーズのプログラムで，その効対人関係の成立がますます難しくなっている．こ果を検証している．本論の前半で研究のプロトのため所属集団への適応不全が深刻で，対人トラコールについて簡単に紹介したい．

ブルに巻き込まれることも少なくない．集団内で後半では，この小集団 CBT 研究に参加を希望

著者所属：1）淑徳大学総合福祉学部
2）東京大学大学院医学系研究科こころの発達医学分野
3）国立精神・神経医療研究センター精神保健研究所

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してきた患者の中にみられた閾下の症例について

介入前後，フォローアップ時（6 週間後）に実施検討したい．閾下症例は，気分障害や職場での不し，比較した．結果は，子どもと親の両者へ介入適応などで一般精神科を受診し，そこで ASD のした群が最も良好であり，次が子どものみへの介診断を受け，研究に参加を希望してきた者であ入群で，有意な介入効果が示された．Sofronoff らる．閾下症例を含め小集団 CBT 研究に応募しては，同様に怒りの制御についても，ランダム化比

きた ASD 成人のほとんどが成人期に診断を受け較試験によって小集団 CBT による介入効果を示ている．現在，気分障害・不安障害などの精神疾している6）．

患のために，一般精神科を受診する青年・成人のWhite らはより高い年齢帯を対象としたプログ

中には，ASD でありながらも，未診断のまま成長ラムとして Multimodal Anxiety and Social Skillsした人が少なくない．発達期に診断されなかったIntervention（MASSI）という独自の感情制御プ

理由は，知的側面には問題がなく ASD 症状が顕ログラムを開発した9）．これは 12〜17 歳を対象と著ではないということで，成人期の ASD 診断のし，社会性の発達促進と対人不安の低減を目標と難しさを示す症例でもある．

する．個人セッションは 12〜16 回であり，各回約50〜75 分で決められた内容を個人の特徴に合わ

Ⅰ．自閉症スペクトラム障害への認知行動療法せて行う．小集団 CBT は個別セッション開始か

自閉症スペクトラム障害に対する CBT の先行ら約 3 週間後に始め，約 60 分の計 5 回のセッショ

研 究 を 概 観 し て み る と，C a r d a c i o t t o ら2），ンで，隔週で行う．親への介入は，子どもの個別Sofronoff らの研究などがある．

セッションの最後の 10〜20 分に参加するという

Sofronoff らは，71 名のアスペルガー症候群方法である．不安障害を合併する ASD 児 4 名（Asperger syndrome：AS）児（10〜12 歳まで）

（12〜14 歳）に MASSI を実施し，各クライエントとその家族を，ランダムに 3 グループ（子どものの変化を検討した．効果判定には，不安について，White ら

5,6）

8,9）

みへの介入群，子どもと親への介入群，統制群）

は，専門家評価である The Anxiety Disordersに分け，小集団 CBT を行って，その効果を比較

Interview Schedule for Children を用いた．また，した ．介入群は，年齢と性別によって 3 名ずつ親評価用として対人応答性尺度（Social Responseのグループに分けられた．各グループは 2 名の大Scale：SRS），子ども自身の評価用として Multidi-学院生のセラピストが担当した．子どものみへの

mensional Anxiety Scale for Children を使用し介入群は 23 名で 8 グループが構成され，親への直た．測定時は初診時，介入前後，フォローアップ

接介入はないが，グループ後に活動内容の説明と時（6 週間後）であるが，有意な変化がみられた8）．

5）

家庭での課題を与えられた．子どもと親への介入

成人期の ASD を対象とした CBT による介入効群は 25 名で 9 グループが構成された．子どもグ果の精密な報告は，筆者の知る限り現在までのとループへの介入内容は子どものみへの介入群と同ころ Cardaciotto らの症例研究のみである2）．対象

じで，親は 2 名で 1 グループを構成し 1 名の心理は，AS の 23 歳男性で社交不安障害を合併していセラピストが担当した．23 名が統制群に割り付けた．介入は，14 週間にわたる個別の CBT で，効られた．手続きは，週 1 回 2 時間のセッションを果判定尺度として，Social Phobia and Anxiety

6 回行い，感情への気づきや感情の適応的な発散

Inventory（SPAI），Liebowitz Social Anxiety

方法を学習する．効果については，子ども本人のScale（LSAS），Beck Depression Inventory Ⅱ

評価用として，テスト時の不安について尋ねる（BDI Ⅱ）などを用い，診断時（介入の 6 ヵ月前），

James and the Maths Test を用い，親の評価用と介入 2 週間前，最初の介入直前，介入中，介入直して Spence Child Anxiety Scale と Social Wor-後，介入 2 ヵ月後に，セッション実施者とは別のries Questionnaire Parent を用いた．この検査を評 価 者 よ っ て 行 わ れ た． 結 果 と し て SPAI，

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黒田・他：自閉症スペクトラム障害成人への小集団 CBT の研究でみられた閾下症例

LSAS，BDI Ⅱで改善がみられた．

625（ADI R）のスコアが ASD のカットオフを超えている」「自己の感情認知や感情の表現が苦手であⅡ．成人期の小集団 CBT の研究プロトコール

る，また，他者の感情や思考の理解が苦手である

CBT の先行研究を参考にして成人期の小集団と自覚しており参加意欲のある人」である．除外

CBT 研究のプロトコールを作成した．前述のよう

基準は，「精神疾患の合併症があり症状が安定しに子どもの場合は，本人への介入と同時に，ペアていない人」である．欠席 3 回以上でドロップ・レント・トレーニングなどの親への介入によりアウトとみなすが，補習を受けた場合は，出席とASD への親の理解を高め環境調整をすることが，みなし 3 回までは補習を実施する．薬物療法の取非常に有効である．しかしながら，成人の場合，り扱いについては，安定している人は参加可能で親への介入は難しい．そこで，親による環境調整研究中に薬が大幅に増量されないことを条件とすの代わりに，ASD 者自身に対して ASD の特性理る．現在受けている個別の心理療法や通常診察解をすすめることにより，自身で環境調整を行えは，介入中も継続する．

るようになることをめざした．したがって，この介入プログラムの内容は以下のとおりである．

研究は ASD 成人の社会適応の向上を最終目標とASD 特性の理解プログラムの教材には，独自にして，①自己の感情認知を高め，適切に対処する作成したものを使用している．感情プログラムはスキルを獲得する，②ASD に関する心理教育をすでに開発され，一定の検証がなされた Attwood

通して自己認知を深める，という 2 つのプログラの The Cognitive Affective Training kit のプロムから構成された．このプログラムを定期的に提グラムに修正を加えたものを使用している1）．各供し，その効果を検証している．実施場所は国立

回のテーマは「第 1 回

精神・神経医療研究センター精神保健研究所児徴」「第 2 回

リラクゼーション 1 と嬉しい気持

童・思春期精神保健研究部および東京大学医学部ち」「第 3 回

リラクゼーション 2 と安心感」「第附属病院こころの発達診療部の 2 ヵ所で，機関連4回携によって行われている．

意なところと不安な気持ち」「第 6 回

研究デザインは，研究参加者をランダムに介入自閉症スペクトラムの特他者との違いと悲しい気持ち」「第 5 回ろと不安への対処法」「第 7 回

得苦手なとこ

怒りの気持ちと対群と統制群に割り付け，評価者に盲検をかけたラ処法」「第 8 回ンダム化比較試験とした．研究参加者の割り付けえ方）」である．各回のプログラムの中で，参加者は，東京大学医学部附属病院臨床研究支援センにプリントなどを通してワークをしてもらい，最ター（UHCT）で中央登録方式にて行っている．

終的に独自のノートができるようにし，それをもシステムが作成したランダム割付表に従い，施設とに介入終了後も自己学習を推奨している．各回ごとに登録順に各群に割り付け，登録番号と群名

は 100 分間で，前半後半で分けリラクゼーション

を 記 載 し た 登 録 確 認 書 を 発 行 す る． 割 付 表 はをはさみながら実施している．

UHCT で保管する．

まとめ（自閉症特性と気持ちの伝

評価項目に関しては，自己や他者の感情認知を研究参加者は，18 歳以上 DSM IV TR で広汎

目 的 と し て い る の で， 日 本 語 版 The 20 item

性発達障害と診断された人である．サンプルサイ

Toronto Alexithymia Scale：TAS20（アレキシサ

ズについては，先行研究を参考に介入群・統制群イミアの特徴を調べる質問紙），高次の心の理論

各 30 名を予定している．選択基準は，「知能は正課題（TV ドラマから作られた課題で 41 シーンか常域（IQ≧85，言語性 IQ はおおむね 100 以上）」らなる）を評価尺度とした．また，ストレス時の「診断名の告知を受けている人」「The Autism

コ ー ピ ン グ・ ス キ ル に つ い て も 学 習 す る の でDiagnostic Observation Schedule（ADOS）あるCISS（Coping Inventory for Stressful Situation）

いは The Autism Diagnostic Interview Revised

日本語版と，自己の感情認知，自閉症についての精 神 経 誌（2013）115 巻 6 号626
表1

症例 A（男性 27 歳）
項目

1．対人相互反応の質的障害
a．非言語行動b．仲間関係の形成
c．興味の共有
d．対人的情緒相互性の欠如
2．意思伝達の質的障害
a．話し言葉の遅れ
b．会話の開始継続能力の著明な障害

有○
○

表2
無項目

○

1．対人相互反応の質的障害
a．非言語行動b．仲間関係の形成
c．興味の共有
d．対人的情緒相互性の欠如○○

2．意思伝達の質的障害
a．話し言葉の遅れ
b．会話の開始継続能力の著明な障害○
2c．常同的または独特的な言語
d．ごっこ遊びの欠如○○

3．興味の限局や反復的・常同的行動
a．限定された興味にだけ熱中する○

b．特定の機能的でない習慣や儀式
c．衒奇的運動d．物体の一部に持続的に熱中

症例 B，C（女性 39 歳，34 歳）

○
○
○

00

有○

無○
○
○
○
○

c．常同的または独特的な言語
d．ごっこ遊びの欠如○○

3．興味の限局や反復的・常同的行動
a．限定された興味にだけ熱中する○b．特定の機能的でない習慣や儀式
c．衒奇的運動d．物体の一部に持続的に熱中

○
○
○

100

＊症例Ｂ，Ｃの該当項目は同じ

心理教育，感情制御に関してコーピング・スキル

Ⅲ．小集団 CBT の効果検証研究のを学ぶことにより，不安症状や抑うつ症状の改善

リクルート中にみられた閾下症例の特徴がみられると期待されるため，SPAI 日本語版．

本研究の参加希望者は本稿作成時までで 30 名

CES D うつ病（抑うつ状態）自己評価尺度などもであった．他の医療機関で ASD の診断を受けて評価項目としている．介入の効果検証のために，いるが，ADOS や ADI R を用いて臨床心理士が介入前後およびフォローアップ時（3 ヵ月後）で詳細に評価し，熟練した児童精神科医によって臨群間比較を行う．

床診断を行うと，5 名が ASD 診断には合致しな介入グループを実施するにあたり，参加希望者

かった．強迫性障害・性同一性障害の診断となるについて ASD の詳細な評価・診断を行っている．

患者が各 1 名，閾下と診断されたのは 3 名である．

現在の研究参加者のリクルート方法は，依頼した

閾下と診断された症例 A は 26 歳男性，症例 B は児童精神科，一般精神科からの紹介である．自閉39 歳女性，症例 C は 34 歳女性である．3 症例は，症スペクトラム尺度日本版（The Autism Quo-

ASD の特徴はありながらも，DSM IV TR の広汎

3）tient Japanese Version：AQ J）などの質問紙や性発達障害の診断基準にはあてはまらなかった

ADOS による直接観察および ADI R による親（表 1，2）．症例 A は，大学卒業後勤務した会社聞き取りなどを用いた詳細な診断確認と評価を実で営業職についたが研修を終え，実質的に働き始施している．

めた 2 年目から不調を訴えうつ状態となり，適応4）7）

本研究は，臨床研究に係る倫理指針に基づき，障害の診断で休職中である．以前より友人は多く

東京大学および国立精神・神経医療研究センターないが，学生時代からの友人は数名おり，飲みにの倫理委員会の承認を得て行っている．研究の開行ったりはしている．会社では取引先に対する不始前に，本人および未成年者については保護者に適切な行動，例えば敬語の使い方や振る舞いを注も説明し，本人および保護者からも書面にて承諾意されることが多く，上司との人間関係も負担とを得ている．

なった．症例 B も，以前より友人は多くなく，現在はほとんど友人付き合いがない．大学卒業後勤

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黒田・他：自閉症スペクトラム障害成人への小集団 CBT の研究でみられた閾下症例

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141210302086410200

図 1 AQ J 得点
左側が閾上群，右側が閾下群，破線はカットオフ値（図 2〜5 も同じ）

図2

ADOS 診断アルゴリズム（相互的対人関係）得点

9

務した会社で人間関係が原因でうつ状態となり半8年間休職し，復職後は部署を変えてもらうと同時7に医療機関や発達障害の自助グループに参加する6ことで適応している．症例 C も，同じく大学卒業
後会社での人間関係がうまくいかない，仕事上のミスが多いことを悩んでいたところ，親より発達障害の本を紹介されて受診に至っている．研究参
加者の選考における親面接（ADI R）においても，発達期における ASD に特徴的な行動やエピソードを把握できなかった．
しかし，ASD と診断されて介入研究に参加し543210
図 3 ADOS 診断アルゴリズム（意思伝達）得点ている症例と比較してみると，図 1〜5 に示すように，ASD 症状を示す AQ J 得点，ADOS 診断ア
ルゴリズム得点，ADI R 診断アルゴリズム得点にまとめ大きな差はみられなかった．診断の時期（成人ASD 成人への小集団 CBT については，世界的期），発達障害と診断を受けた契機も他の多くのにみても前例が少なく，研究計画に従って遂行しASD 参加者と同じである．診断閾下と閾上の問ていきたいと考えている．こうした研究の中でみ題に関しては，閾下となった人も，実際には職場られた成人期の ASD の診断について考えてみるなどで対人コミュニケーションの問題から不適応と，診断閾下と閾上の問題に関しては，閾下とを起こして当介入研究に紹介されてきた人であなった人も，実際には職場などで不適応を起こしり，患者自身も「自分の対人コミュケーションのて当介入研究に紹介されてきた人であり，支援特徴を知りたい，対応を知りたい」という希望がニーズも高い．閾下の人たちは社会性の問題は強く，支援ニーズも高かった．

DSM IV TR においても該当項目を認めており，ASD と同様に支援が必要ではないかと考えられる．ASD をディメンジョナルな概念と考える場

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図4

図 5 ADI R 診断アルゴリズム（意思伝達）得点

ADI R 診断アルゴリズム（相互的対人関係）得点

合，閾下も閾上もないのではないかと考えられる．閾下の人も環境が合っていない場合，その特性が顕在化し不適応を起こしやすい点は，ASDと何ら変わりがないと考えられる．また，今回の参加希望者は社会性に問題を抱えているという点で，こうした自己の感情認知とその制御に関するプログラムは必要な支援であると考えられる．
ASD 成人の CBT の研究は，平成 23 年度学術振興会科研費（基盤 C22531078，自閉症スペクトラムを対象とした感情コントロール促進プログラムの開発：研究代表者黒田美保），平成 23 年度文部科学省科研費（新学術 23119706
成人期のアスペルガー障害の表情模倣に関わる神経基盤の解明とその可塑性の検討：研究代表者

川久保友紀），平成23 年度国立精神・神経医療研究センター精神・神経疾患研
究開発費（23 1）（精神医学的障害の早期発見と早期介入：リッジ，佐賀，2010）2）Cardaciotto, L., Herbert, J. D.：Cognitive behavior therapy for social anxiety disorder in the context ofAspergerʼs syndrome：A single subject report. Cognitiveand Behavioral Practice, 11, 75 81, 20043）栗田広，長田洋和，小山智典ほか：自閉症スペ

クトラム指数日本語版（AQ J）のアスペルガー障害に対するカットオフ．臨床精神医学，33（2）；209 214，2004
4）Lord, C., Rutter, M., DiLavore, P. C., et al.：Autism
Diagnostic Observation Schedule. Western PsychologicalServices, Los Angeles, 1999
5）Sofronoff, K., Attwood, T., Hinton, S.：A randomized controlled trial of a CBT intervention for anxiety inchildren with Asperger syndrome. J Child Psychol Psychiatry, 46；1152 1160, 20056）Sofronoff, K., Attwood, T., Hinton, S.：A random-

児童期から成人期への連続性・不連続性の解明：研究代表

ized controlled trial of a cognitive behavioural interven-者tion for anger management in children diagnosed with神尾陽子）の助成によって行われている．
なお，本発表に関して開示すべき利益相反はない．

謝本研究に協力いただいた参加者の皆様に感謝申辞し上げる．

Aspergerʼs syndrome. J Autism Develop Disord, 37；
1203 1214, 2007
7）Tsuchiya, K. J., Matsumoto, K., Yagi, A., et al.：Reliability and validity of Autism Diagnostic Interview

文献1）Attwood, T.：The Cognitive Affective Training
kit, Huture Horizons. Jessica Kingsley Publishers, Philadelphia, 2008（日本語版 The CAT kit．フロム・ア・ビ

Revised, Japanese Version. J Autism Develop Disord,43；643 662, 20138）White, S. W., Ollendick, T., Scahill, L., et al.：Preliminary efficacy of a cognitive behavioral treatment
program for anxious youth with autism spectrum disor-

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黒田・他：自閉症スペクトラム障害成人への小集団 CBT の研究でみられた閾下症例

ders. J Autism Develop Disord, 39；1652 1662, 2009629

chology Review, 13：77 90, 20109）White, S. W., Albano, A. M., Johnson, C. R., et al.：10）Williams, D.：Theory of own mind in autism：

Development of a cognitive behavioral intervention pro-Evidence of a specific deficit in self awareness? Autism,gram to treat anxiety and social deficits in teens with14；474 494, 2010high functioning autism. Clinical Child and Family Psy-Characteristics and Adaptive Problems of Adults with Subthreshold ASD
in Cognitive—Behavioral Intervention Research for Emotion Regulation

Miho KURODA1,2,3）, Yuki KAWAKUBO2）, Hitoshi KUWABARA2）, Yukiko KANO2）, Yoko KAMIO3）
1）
2）
3）

Autism spectrum disorders（ASD）are developmental disorders that have social communication deficits as a core symptom. Even adults with high functioning ASD have difficulties insocial communication and, therefore, have deficits in understanding othersʼ minds. Recent
research has found that they are unable to understand not only othersʼ minds, but also theirown minds. This could lead to difficulties in self regulation. Some studies have reported theeffectiveness of cognitive behavioral therapy（CBT）in improving self regulation, especially in
reducing anxiety in children and teenagers with ASD. However, few studies have examined
adults with ASD. Therefore, this study investigated the efficacy of group based CBT foradults with ASD. Our hypothesis is that adults with ASD can understand their own emotions,
exercise self regulation, and thus alleviate their own secondary symptoms, such as anxiety anddepression. The study is a randomized open blind study with centralization using minimization
and blind assessors. In this paper, we introduce the protocol for this study and examine thecharacteristics and adaptive problems of people with subthreshold ASD interested in joining
this study.
＜Authorsʼ abstract＞＜Key Words：autism spectrum disorders, cognitive behavior therapy, small group, randomized
controlled trial, subthreshold＞