精神経誌（2009 ）111 巻 5 号

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第回日本精神神経学会総会

シ ⃞ン ⃞ポ ⃞ジ ⃞ウ ⃞ム⃞

精神科救急でのクリニカルパス
橋 本

喜 次 郎（独立行政法人国立病院機構肥前精神医療センター)

医療の質向上と効率化などを実現するための一つの手段として，クリニカル・パス（以下パス）への関心が高まり既に 10数年有余が過ぎようとしている．精神科領域にパスはなじまないとされながらも，様々な背景と動機の下に関心が寄せられて，現場への導入は高まってきている．著者は，第102回大会のワークショップ において，「統合失調症のクリニカルパスから」と題して，複数の展望と課題を報告した．その中で，適正な精神科診療報酬を検討するツールとしてのクリニカルパスの可能性について触れ，これからの医療提供体制において，急性期入院医療は包括払い方式に収斂されていき，平均在院日数はさらに短縮化する方向へ動いていくだろうと述べた．精神科医療における，急性期治療への包括評価払い方法導入の是非とその可能性は，今後無視できない大きな課題であろう．
なぜなら，現行の精神科には低い点数表を基にした DPC（Dignosis Procedure Combination）は，精神科急性期診療内容の標準が定まり難い現状では，結局，低い評価のままに成り得る可能性を孕んでいるからである．従って，高い次元での標準化を目指す精神科救急クリニカルパスが果たし得る機能は，医療の質向上と効率化以上に大きな意味合いを持って来たと言えよう．

. 肥前精神医療センターの救急病棟

この救急病棟の前身は男子の慢性期閉鎖病棟だ

肥前精神医療センター（以下，肥前）は，専門ったが，急性期治療病棟へ一大転換を図るべく病機能分化の様々な歴史的変遷を経た結果，子供か棟の改革を進めてきた．これは，肥前の将来構想ら大人・老人まで，急性期からリハビリ・慢性期計画の一環でもあったと同時に，平成 7年の精神まで，神経症からアルコール・薬物などの嗜癖症

科救急医療システム整備事業実施要綱から打ち出まで，そして近年では医療観察法に基づく司法精された政策医療からの影響も少なくはない．その神治療病棟までと，様々な専門病棟 12個が集結

結果，国立の基幹病院としては先駆的に，平成

し ，児童思春期から老人までのあらゆるライフ

12年 9月に急性期治療病棟 A 基準を取得し，そステージの精神疾患に対応できるようになってきして平成 14年の診療報酬改訂で新たに設けられた．これは，伊藤 の提唱した精神科入院医療施た精神科救急病棟基準（いわゆるスーパー救急）

設モデルに沿って分類すれば，重装備自己完結型も平成 15年 3月には取得した．図 2で示すように近い（図 1）．これらの専門病棟群の最前線になドラスチックな経過からさらに，平成 19年度

位置して，24時間 365日休むことなく，稼働をの平均在院日数は 60日を切って 58.7日となり使命づけられているのが，精神科救急病棟，いわ10年前の約 10分の 1に短縮化した．併せて入退ゆるスーパー救急病棟である．様々な患者ニーズ

院数もそれぞれ 10倍を越えるようになった．の増加を背景に専門分化を進めてきた病棟機能を非自発入院は 7割前後で，措置入院数は主たる維持するには，「どこでも」「だれでも」 に加え診療圏である佐賀県の約 5分の 2を受け入れていて，「いつでも」24時間 365日対応の救急機能のる．24時間 365日であることからも，時間外入存在が不可欠である．

院は 4割近く，また入院者の内 6人に 1人は，警シンポジウム：急性期精神科医療のあり方と DPC 制度

図 1 肥前各病棟の専門機能分化

図 2 肥前救急病棟患者動態推移575

精神経誌（2009 ）111 巻 5 号576
表 1 救急病棟運営の柱

救急病棟運営の柱を整理した表である．

Ⅰ

人

病棟使命（機能）の共有

変化の多い入院経過の中では，何を治療の原則

Ⅱ

薬物療法

教育・ガイドライン・治験の実践とし，今，何を自分たちは目指していて，どうすⅢ

治療戦術（ソフト)

多職種チーム医療べきなのか，などが常々把握できないと治療とはⅣ

治療環境（ハード)

四段階の治療空間

ならず，病棟の治療的な環境も創造できない．チ

Ⅴ

院内連携＆地域連携

連携のための共通評価尺度Locus での導入：2008より

ームスタッフが理念や使命を共有し，病棟がどのⅥ臨床「研修」の場

多職種の人材育成

Ⅶ

臨床研究

治験・自由研究など

Ⅷ

医事動態

医事との連携で基準維持

Level of Care Utilization System for Psychiatric andAddiction Services

ような原理や仕組みで動いているかを意識することは基本であり，そのためにも病棟の理念と機能に沿った指標となるべき，もしくは基軸となる治療の流れが明示されることが必要であろう．従って，肥前の救急病棟では，クリニカルパスをこれら 8つの柱を束ねるツールとして高く位置づけ，往々にして看護師中心の 1ツールとしてみられか察や救急車が関与した入院である．このようないねないパスを，一段高い次元で捉えるようにしてわゆるハードな精神科救急機能も然ることながら，いる．

さらに肥前救急病棟では，刑事訴訟上の精神鑑定

さらに平成 20年度からは，精神科スーパー救入院や医療観察法による鑑定入院も積極的に受け急病棟を基軸とした地域精神医療の機能分化を先入れて来ており，連年二桁数に達して増加傾向に進的に進めるために，新たなデータベース機能をある．

パスに盛り込んでいる．これは，精神障害者退院肥前の各種専門病棟群の前面に位置して，1）促進支援事業が示すように，精神科医療は入院か様々な年代の，様々な急性期病態と精神科救急にら地域生活中心へ移行し，退院促進を積極的に進対応する機能，2）鑑定入院機能，3）各種の臨床める大きな流れが既に始まっており，平成 20年試験（治験）を，主な病棟機能として掲げている．の診療報酬改定の中でも，地域移行を支援する取そして，これらが総じて多職種チーム医療の下に組に係る評価が新設され，地域格差の是正と入院展開されることによって，ベテラン医師から研修早期からの地域移行支援がさらに重要視されてき医までが互いに切磋琢磨する教育研修病棟の中核ている．しかしながら，地域のみならず広域からとなっている．

も急性期患者の治療を請け負う立場の当院は，様々な理由により地域移行へ支障を来す入院患者. 肥前精神科救急病棟におけるを抱えて，地域連携が必ずしも円滑に機能していクリニカルパス

るとは言い難いのが現状である．こうした患者の24時間 365日で稼働する救急病棟では，時間地域移行や医療連携を阻害する諸要因を明らかに帯を選ばずに，様々な病態の患者が，多様な疾患するために，評価尺度 LOCUS（Level of Careと状態像で入院する．当然，これらに当たるチー

Utilization System for Psychiatric and Addic-

ムスタッフの数と職種も，多種多様にわたる．すtion Services) ，を パ ス に 導 入 し た．こ のなわち，すべての出来事が多様かつ多次元に及ぶ

Locus は 1996年に米国地域精神科医師学会からので，病棟を運営する基本軸を様々な観点から整作成されたもので，入院の適応基準のみならず，理してマネージメントしていく必要性がある．さ

退院の基準やどの程度の外来治療が必要かをも判もなければ，ただ慌ただしく忙しいだけの，治療断する指標基準として，精神疾患の全経過におい的雰囲気にはほど遠い，野戦病院のような病棟にて医療の必要度を判定する際に用いることができなってしまうだろう．表 1は，そうしたことからるとされている．しかし，日米の地域精神医療の577

図 3 クリニカルパス多職種共有シート（1ヶ月分)

シンポジウム：急性期精神科医療のあり方と DPC 制度

精神経誌（2009 ）111 巻 5 号578
表 2 治療の多次元性比
治療次元/アプローチ

身体救急比

精神科救急

◎＞

◎〜×

心理的なアプローチ

○〜×

≪

◎

医師・看護師・心理療法士・精神社会保健福祉士ほとんどの職種

教育的なアプローチ○≪◎

・心理教育など，病識形成への多大な努力（入り口）が必要

リハビリアプローチ

○〜×

＜○〜×

・早期介入，個人から集団まで経済問題へのアプローチ

△〜×

≪

◎〜○

・精神社会保健福祉士の早期介入

家族へのアプローチ

△〜×

≪

◎〜○

・家族間調整/介入・家族への心理教育

社会資源への働きかけ

△〜×

≪

○〜△

・保健所・福祉・警察・救急隊との連携

地域との連携/困難性

△〜×≪

◎〜△

・地域への紹介・退院前訪問看護・地域ネットワーク会議

治療への同意性/困難・・・・≪非自発性・同意なき治療の困難

生物的次元

精神科特性
薬物療法・通電療法

実情の違いも大きいので，県内の医療事情に併せかせない救急の場では，短期間で在宅を目指す為て修正利用する作業を進めている．そして，肥前の必要な流れと医療内容を，主治医中心に委ねて救急病棟とそれぞれの地域が相互に，患者の地域しまうことは非効率であり限界がある．チーム医移行を効率的に促進する共通指標を有した地域連

療をよく採らない，治療者個々の力量や経験が主携パスの作成を目指している．となっている医療は，臨床経過に大幅な損失や不利益を生じかねないし，救急医療が継続的な医療. 救急病棟クリニカルパスの治療次元を担保する入り口であるという責任性からも劣る．

救急病棟に於ける治療的な働きかけの次元を，そして何よりもリスク管理対策上からも望ましく身体科と精神科とで比してみた（表 2）．このない．このような点から考えると個々の専門職が，表は筆者の主観的な見方ではあるが，精神科救急それぞれの自律性を下にその専門性を発揮し，救では様々なアプローチを必要とされることが改め

急医療に必要な迅速性，継続性，責任性を担保してわかるだろう．ていく多職種チーム医療を治療戦術の核として，一般身体科救急では，身体次元すなわち生物的明確に共有することが理に適うことである．そしな治療の可否が勝負を決すると言っても過言ではてこの，多職種チーム医療が備える専門性と自律ないだろう．しかしながら，精神科救急では身体性を，効率的に束ねてその効果を十二分に発揮す

生物次元はもちろんのこと，その他の様々な面でるために，基軸となる入院治療のモデルパターン，も多くの働きかけを要する．身体科から紹介されすなわちクリニカルパスを共有認識しておく必要た患者が，実はやはり身体病であったりすること性が産まれるのである．にも遭遇するし，薬物療法で急性期症状が治まったとしても，家族関係あるいは社会経済的な退院. 救急病棟クリニカルパスのコスト

環境を整えることに，多くの時間と業務を必要と診療報酬制度上で，精神科診療は他科に比べて，される場合も少なくない．また，非自発的入院に出来高と包括制の両面で共に低く設定されている．

伴って病識の形成獲得がさらに困難なだけに，心そうした中で，平成 20年度の診療報酬改定では理教育的なアプローチもなおさら欠かすことはで救急に関して，これまでひとつのカテゴリーであきない．このように複数の視点とアプローチが欠った精神科救急入院料が，在宅移行実績に応じて，

シンポ ジ ウム ：急性期精神科医療のあり方と DPC 制度579

表 3 クリニカルパス上で必要なコメディカルの作業
心理療法士

作業療法士

精神保健福祉士

看護師

各種心理検査心理評価

作業生活能力評価

相談・調整
連絡業務

看護評価

個人面接・

各種代理行為
個人面接

受け持ち看護面接

個人作業療法

棟内学習会

棟内学習会

棟内学習会

棟内学習会

集団心理教育(Sc・M DI)各種小集団療法

家族調整

家族面接・指導

デイケアへの導入

退院環境調整
地域調整
訪問指導

個人心理教育医師

様々な代理行為

訪問指導

訪問指導

地域ネットワーク会議出席

救急入院料 1と救急入院料 2の 2種に分類されて経時的なリスク評価も含めた重症度やケアの必要若干ながら点数が上がった．この背景には，精神度を盛り込み精神科救急の特性を伝えていく必要

科救急医療体制の整備促進とその底上げ，そして性が生じ，ひいてはここに，適正な精神科診療報

地域連携の促進とにあろうが，従来の 3ヶ月内の酬を検討するツールとしてのクリニカルパスの可

在宅退院率 4割以上から，6割以上へとハードル能性があるだろう．

を上げられた救急入院料 1を取得維持するためのこうした中で，平成 15年度に特定病院から導病棟運営は，そうそう容易いものではなく，これ入が 始 ま っ た DPC 制 度（Dignosis Procedureまで以上の工夫と汗が要るだろう．この救急入院

Combination）は，出来高評価から包括評価制へ

料 1の包括診療点数 3431点 当初 1ヶ月間にしての大転換と同時に，診療情報管理を通して診療のも，ようやく一般科の入院平均費に近づいた程度

質を評価するツールとして，今後の日本の医療をに過ぎず，24時間 365日稼働し，表 2で示した左右する大きな動きと言えよう．精神科は，このような治療の多次元性が要される精神科救急クリ動きから外されて一般科との乖離をますます危惧ニカルパスに見合ったものだと果たして言えるだ

されているが，精神科七者懇談会医療経済問題委

ろうか．

員会の DPC 小委員会を中心とした働きかけもあ

表 3に，救急病棟のクリニカルパス上で必要なって，ようやく MDC（Major Diagnostic Cate-コメディカルスタッフの作業内容を簡単に列記しgory）の大分類 16から精緻化されて分類 17とた．斜体表記は，現行診療報酬制度では算定されして精神疾患が独立した．筆者の危惧する点は，ない診療活動である．さらに立ち戻って強調した

DPC の仕組みであるホスピタルフィー（包括評

いことは，精神科医療は同意なき治療の要請とい価）とドクターフィー（出来高評価）に於いて，う他科とは甚だ異なる側面を持つが，救急の現場もともと一般科より低い精神科の点数表では，

ではこれがもっとも顕著に現れ，ここから生じるDPC が求める生レセプト情報（E，F ファイル）

様々な負荷やリスクに対する評価が表にも浮き上も，結局低いものにしか成り得ない．すなわち，がってこないことである．採尿や採血 1本で，レ低いままのドクターフィーは低い包括評価に直結

ントゲン 1枚で，介助の 1つ 1つで，一般科ではするのではないかということである．

とても想像できない苦労に直面することがある．

図 4で示すように，現在，包括支払い額のほうこうした精神科救急の内実をわかりやすく開示しが高いのは当然だが，これがスーパー救急で展開て評価を受けるためにも，パスの診療行為の中にされるパスに投入される資源や汗に見合ったものPowered by TCPDF (www.tcpdf.org)

精神経誌（2009 ）111 巻 5 号

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図 4 精神科救急病棟クリニカルパスのコスト⎜⎜コメディカル
フィーを意識した標準化の必要性⎜⎜

かどうかは疑問であろう．この仕組みがそのまま

5）ホスピタルフィー，ドクターフィーの低さ

DPC に引き継がれるならば，依然として低い評に対する意見もさることながら，「コメディカル価に留まることは自明と思われる．少なくとも必フィー」の必要性を十分に加味し，これらを包含要なことは，多職種チーム医療を基軸とした救急したより高い医療内容を急性期治療と救急医療の病棟運営に不可欠なコメディカルの診療活動を，標準として主張する方向を目指すべきと思われる．

コメディカルフィーとして認識されるくらいに，高い次元でパスに折り込み，これを精神科救急医文献1）橋本喜次郎：チーム医療シリーズ「精神科医療と療の標準として主張し諮っていくことであろう．

チーム医療を推進するクリニカルパス」―統合失調症のク. ま と め1）肥前精神医療センター精神科救急病棟では，病棟運営を束ねる主軸としてクリニカルパスを適用しており，在院日数も短縮化されてきている．
2）これは偏に多職種チームの activityに支えられており，これなくしては精神科救急は機能し得ない．
3）現行の点数表（包括制評価≫出来高評価）
が，当パスの Team Activityをカバーしているものかどうかは疑問である．
4）DPC が要求するレセプト情報は，あくまで現行の点数表を基盤にしているので，当精神科救急パスの activityを評価するマネージメントツールに成り得るかどうかは不明である．

リニカル・パスから―．精神経誌（2006 特別号); S313,
20062）橋本喜次郎，中川伸明，岩永英之：基幹精神病院におけるスーパー救急の成果と課題―独立法人国立病院機
構肥前精神医療センターから―．臨床精神薬理，9 （7);1325‑1332，2006
3）伊藤弘人：精神科医療のストラテジー．医学書院，東京，2002
4）澤 温：精 神 科 救 急．精 神 医 学，48（2); 116‑117，2006
5）吉住昭，岩永英之，

木深ほか：平成 17‑19

年度政策医療ネットワークを基盤とした精神医療のあり方に関する研究（主任研究者齋藤治）分担研究：政策医療ネットワークを基盤とした精神科救急のあり方に関する研究，研究報告書．2007