精神経誌（2012）114 巻 7 号

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第回日本精神神経学会学術総会

現代日本におけるうつ病・双極性障碍の諸病態⎜⎜職場関連の気分障碍に焦点をあてて⎜⎜加藤敏（自治医科大学精神医学教室)

現在，わが国ではうつ病について様々な考えが調症，双極性障碍がトップテンに入っている．う

提出され，百家争鳴の観がある．本稿では，現代つ病，あるいは双極性障碍をはじめとした精神疾

日本における気分障碍の諸病態について，疫学の患が大きな社会的損失を生んでいることがわかる．

最新知見に言及した上で，職場におけるうつ病おこの疫学知見は，精神疾患の顕在発症において，

よび双極性障碍に焦点をしぼりながら述べ，合併

遺伝子に加えて社会・文化の関与が無視できないするアルコール依存や社会恐怖（social phobia)

ことを改めて支持するものといえる．

など病態の外延にもふれたい．また気分障碍におまた，2011年の『ヨーロッパ神経薬理学会誌』

ける自殺危険期に関し，クレイネス曲線に改めてに，2010年の 1年間における EU およびイギリ

準拠しながら，混合状態に代表される気分が激しスなどを含むヨーロッパ 29ヵ国の 1億 6千万あ

く揺れ動く時期に注意を喚起したい．最後に，最まりの人の有病率を調査した論文が掲載されてい近注目されている比る ．それによると，100人中 38人の人が精神的若い人（30代前後）の「うつ病」の中には社会恐怖を主徴とする現代版

科を受診している．診断別では，第 1位不安障碍，の抑うつ神経症とみることができる事例があるこ

第 2位不眠症，第 3位単極性うつ病，第 4位認知とについても附言したい．

症という順になっている．DALY 値でみると，うつ病が第 1位となる．男性・女性別にみると，最新の疫学知見

女性ではうつ病が第 1位で，男性では，アルコー

WHO は，寿命の低下・健康喪失の程度を表す

ル依存が第 1位，それを僅差で追う形でうつ病が

DALY 値を指標にして，2004年における途上国

第 2位を占めている．著者は，この論文を発表しと先進国のすべてを含む世界 69億の人々の病気た意図の 1つとして精神疾患に対するスティグマの統計を発表した ．それによると，第 1位は呼の是正をあげている．不眠症を精神疾患のなかに吸器感染症，第 2位が消化器感染症で，そして第入れたデータとはいえ，確かにヨーロッパにおい3位がうつ病である．この結果は途上国においてて精神疾患の有病率が 38％という高い率は驚き

もうつ病が増えてきていることを示す．日本につで，精神疾患は高血圧や糖尿病と同様にありふれいてみると，うつ病が第 1位で，認知症，統合失た疾患であるという認識を促す．

第 107回日本精神神経学会学術総会＝会期：2011年 10月 26〜27日，会場：ホテルグランパシフィック LE DAIBA，
ホテル日航東京
総会基本テーマ：山の向こうに山有り，山また山
教育講演

精神科における一層の専門性の追求

現代日本におけるうつ病・双極性障碍の諸病態 ⎜⎜ 職場関連の気分障碍に焦点をあてて ⎜⎜秀伯（群馬病院）

座長：濱田教育講演：現代日本におけるうつ病・双極性障碍の諸病態

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日本でも，厳密に調査をするとこれに近い結果病態が現代の高度産業社会における職場での仕事がでる可能性は否定できないだろう．改めて述べに密接に結ばれているという認識のもとに，「職るまでもなく，日本では 2011年 7月 6日に厚労場結合性うつ病」と名付けた．さしあたり以下の省が国として取り組むべき疾患として，従来のがような診断指標があがる ．

ん・脳卒中・心臓病・糖尿病からなる 4大疾患に①仕事に追われゆとりのない毎日を過ごし，少精神疾患を加えた．その背景には，精神疾患をもなからず睡眠時間の短縮を余儀なくされて，心身つ人が 323万人（2.53％）を数え，DALY 値で疲労が積み重なることが続くのに加え，②仕事課

みるとトップテンに 4つの精神疾患が入っている

題を「消化」・達成できず，挫折体験をもつことという疫学知見があることは間違いない．

が発病状況となることが多い．③制止に比べ不このように，わが国においても精神疾患への対安・焦燥が前景に出る不安・焦燥優位の病像をと策の重要性は一層増している．例えば最近，職場る傾向がある．そのため医師のもとを受診しても，におけるメンタルチェックをすべての会社で義務うつ病と診断されないことがしばしばである．職づける指針を出す方向の動きさえ出ている．古代場へは休むことなく行く事例が少なくないので，から中世，近代産業社会，そして現在の高度資本

本人だけでなく周囲も異常に気づかず，自殺企図主義といった時代の中で，精神疾患の病勢を極めで初めて事例化することがしばしばである．④元て大雑把ながら概観すると，統合失調症の病勢が来の病前性格は，必ずしも際だって几帳面，他者

弱まってきているのと対照をなす形で，（広義の）配慮的というわけではなく，現代の高いレベルの気分障碍はますます病勢を増加させているとみる

職場に採用されるに足る平均的な社交性と仕事をことができる．

こなすための正確さ，熱心さをそなえたパーソナ

うつ病を発病状況を指標に概観すると，愛の領

リティが少なくない．もっとも，従来のメランコ域に関連した愛情関連性うつ病と仕事の領域に関リー親和型のパーソナリティをもった人もいる．

連した仕事関連性うつ病に区別できる．精神医学

最近，同類の病態として，軽度の躁病相をもつの歴史においては，愛する人との別離を契機にし双極Ⅱ型障碍が増加傾向にあるように思う．明らたメランコリーを考察した Freud による「喪とかな躁病相をもつ双極Ⅰ型障碍も観察される．こメランコリー」 の論文によく示されるように，うした事例は，「職場結合性双極障碍」と把握で愛の領域のうつ病がまず最初に問題にされた．そきる ．そこでわれわれは，これらの病態を包摂

れにひき続く形で，産業社会の発展ではともに後した「職場結合性気分障碍」を問題にすることが進国だった日本とドイツにおいて，下田による執できる．職場を主たる発病状況とするうつ病には，

着性格論 ，また Tellenbach によるメランコリ

職場内でのセクハラ，上司からのパワハラをはじー親和型論といったように仕事領域のうつ病めとした対人関係上のトラブルが要因となって出が論じられた．現代では両方の領域のうつ病が問現する事例もある．これらは職場関連のうつ病，

題になっており，いずれも病勢を増し，慢性化傾ないし気分障碍と総称したい．筆者が職場結合性向を強めている．これは，わが国においてもうつ気分障碍という時，仕事課題達成のための労働時

病，また気分障碍の DALY 値が高いことを裏付間の絶対的延長，あるいは，高密度の業務からなける現象といえる．

る過重労働を主たる発病状況にしている気分障碍
を指すことにする．

職場における気分障碍：職場結合性気分障碍

岡 﨑 ら は 2000年 4月 1日 か ら 2008年 7月 31

現代の臨床現場において，職場での仕事の荷重

日の 8年 4ヵ月間に自治医科大学附属病院精神科を発病状況にしたうつ病の事例がとみに増えてきに入院した正規雇用労働者である気分障碍症例ていることをふまえ，筆者は，こうしたうつ病を，84例（年齢 30代から 60代で，少なくとも 3年

精神経誌（2012）114 巻 7 号

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以上同じ企業や公的機関で勤務をしている人：平②双極性障碍でいえば，躁的成分と抑うつ成分か

均勤続期間 18.5±9.6年，安定した社会機能をもらなる（Kraepelin の意味での本来の）混合状態

ち，気分障碍発症前に（DSM ‑Ⅳ‑TR で定義さの事例が多いことを示唆する．実際，われわれのれる）パーソナリティ障碍のない事例を対象とし対象症例で，気分障碍における混合状態と把握して，入院気分障碍の臨床精神病理学的調査を行った方が病態理解が的確になる事例が少なくなかった

た．

．これをもとに，職場結合性気分障碍に焦点をあてながら職場関連の気分障碍の臨床特性についてごく一部に限って言及したい．

Kraepelin は以下の記述に明らかなように混合状態を躁うつ病の基本に据える見地をうちだす ．
「実際は躁病と循環性鬱病の教科書通りの記述

1）頻度

われわれの研究では，職場での明らかな問題がは主要諸型にのみある程度あてはまるに過ぎない」（p.234）．

重要な契機となったと判断された職場関連の気分「躁うつ病の様々の形のものに属する多くの症

障碍の比率は 65.5％（55例 84例）で，職場で例を詳しくみてゆくと，今まで区別した諸基本型，

明らかな契機となりうる問題がなかったと判断さ

すなわち躁性興奮と抑うつの間に多くの移行がみれた非職場関連の気分障碍事例 34.5％（29例）られる」（p.231）．

に比べ，有意に多かった．性差では，男性 92.7

「非常によくみられる状態像は，躁的興奮にも％（51例）女性 7.3％（4例）で，男性に有意に抑うつにもうまく適合せず，躁うつ病の 2つの現多かった ．

れ方の形の症状の混合を示すものである．これはこの結果は，総合病院精神科に気分障碍の診断のもとに入院適応となる男性患者のなかの半数以
上が職場関連の気分障碍であることを示唆する．

しばしば，何週も何ヵ月にもわたることがある」（p.231）．
「躁病の患者が一時的に悲しんだり絶望したりするのみならず，抑制されていることもあり，抑2）不安・焦燥，混合状態

うつの患者が微笑したり，歌を歌ったり，歩きま

職場における気分障碍の調査において，症状・わったりし始めることもある」（p.231）．

病態の調査に際し，入院前 1ヵ月間の状態像を評「数時間か 1日中のこういう突然の変動はいず

価対象とし，精神運動制止が強く思考や行動の鈍

れかの方向についてでもよくあることである」

さが際立っていた症例を「制止優位」と定義し，（p.231）．

不安感や焦燥感が強くじっとしていられない様子

このように Kraepelin が躁うつ病に混合状態が際立っていた症例を「不安・焦燥優位」と定義をみてとる際，それは症状の質的な把握によってした．症例の中には，制止症状と不安・焦燥の症

なされている．つまり，現象学的な眼差しに基づ

状がともに認められることもあるが，その際には，く精神病理学的視点からなされており，症状の持入院前 1ヵ月間においてどちらの成分が優勢であ

続時間は「数時間」で十分で，それ以上の時間的ったかに基づいて，いずれかの群に判定した．

規定は問わない．とりわけ混合状態は，その目ま

その結果，「制止優位」が 31％（17例 55例），

ぐるしい動きのある性状からして，しなやかな繊「不安・焦燥優位」が 69％（38例 55例）であっ細な把握を要請される．こうした動的な観点から，た ．職場における気分障碍において入院に至る

混合状態を捉える姿勢が重要で，適切な治療を迅

事例は，不安・焦燥優位の気分障碍の方が多いと速に行うことにつながる．このような臨床実践のいう結果は，以下のことを示唆する．この結果は，要請には，現行の操作的診断体系は馴染まないこ①大うつ病性障碍でいえば，制止関連症状と不安とを指摘しておかなければならない．

関連症状との混合状態の事例が多いこと，また，

教育講演：現代日本におけるうつ病・双極性障碍の諸病態

8473）不安障碍

る機制をうつ病を患った患者と患者がおかれた状

すでにふれた「不安・焦燥優位」の病態や「混況とのかかわりに力点をおいて理解する姿勢がみ合状態」とつながる事項だが，われわれは操作診られる．確かにこの側面も重要だが，筆者として断に基づき，不安障碍関連症状の有無について調は，（内因性）うつ病，気分障碍における特有なべるため，DSM ‑Ⅳ‑TR でパニック障碍など不気分変動に目をむける必要があると考える．つま安障碍の診断基準を満たした事例，その他過換気

り，職場におけるうつ病，気分障碍において，究発作を繰り返した事例や書痙が持続した症例を極的には激しい気分変動のなかでの自傷・自殺企「不安障碍関連症状あり」と判定した．その結果，

図がなされることについて論じておかなくてはな「不安障碍関連症状あり」が 27％（15例 55例）

らない．

であった ．

そもそも，内因性うつ病，あるいは，躁うつ病

この知見は，操作診断をすると，不安障碍と診は潜在的に病像が変動しやすいことを特徴とする．

断される職場における気分障碍事例が 1 4以上存

それは本質的には，一旦発症すると，人間の自己在することを示す．これは，筆者のいう職場結合制御の 外にある自生的な気分変動である．した性うつ病，ひいては職場結合性気分障碍においてがって，内因性うつ病では，一過性の過活動だけ

不安障碍とだけ診断がつけられ，うつ病の診断がでなく，突然，興奮状態に転じる激越発作も認め見逃される事例がかなりあることを裏付ける知見られるのである．

である．職場結合性気分障碍のなかに，パニック

あまり注目されないようだが，うつ病の自殺好発作や過換気発作のため総合病院救急部に搬送さ発期に関し，わが国でよく引用されるうつ病の経れる事例がある．こうした事例の不安症状は，本過を図示したクレイネス曲線がこのことをよく示

能的な自殺回避的な身体化症状とみなすことも可している ．うつ病の経過中，極期を別にすると，能である．

図のように小刻みに上下に揺れ動く波が一貫して確かに，DSM や ICD における現行の診断体系みられる（p.24，図 1）．

では，うつ病の診断基準に，不安症状は入れられそこには，うつ病の病態が，下方向のベクトルていないため，これらに準拠するとうつ病の診断で示される制止成分と上方向のベクトルで示されが下されない可能性がある．このことは，効力ある躁的成分，ないし不安・焦燥成分の混合から構る自殺予防を推進する上できわめて不都合で，成され，その配分が微細に変化していることがよ

DSM や ICD の大きな欠点といわざるを得ない．

く示されている．Kraines はうつ病の極期をこの気分の揺れが止まる完全な制止に求めている．昏クレイネス曲線の理解と気分障碍に迷がその端的な例となるだろう．Kraines が描いおける自殺危険期

たうつ病の気分曲線は，この制止の極を別にする

職場におけるうつ病の自殺好発期に関し，「精と，うつ病といえども，気分は微細に上下の変動

神疾患と業務関連性に関する検討委員会」は次のをしていることを示している点で貴重である．

ような見解を公表している．

Kraines はこの論文のなかでうつ病における自「クレイネス曲線で示される病期と自殺企図と殺の危険期に関し，極期から脱出していく上昇曲の関係では，うつ状態が明らかとなった発症時点

線で自殺の 危 険 が あ る こ と を 指 摘 し て い る．

と症状の軽快過程で現実との直面化が行われた場

Kraines 自身は少なくともこの論文のなかではそ合が多く，最も状態の悪化した段階では逆に起こ

れ以上のことは述べておらず，極期にはいる前段

りにくい（自殺するエネルギーがないから）とさ期 で 自 殺 が 多 い と は 述 べ て い な い．確 か にれている」 ．

Kraines が描いた上昇曲線をみると，気分のレベ

この見解は，うつ病において自殺企図がなされルが正常へと近づくに従い揺れが大きくなり，基精神経誌（2012）114 巻 7 号

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図 1 単極性うつ病の気分曲線（Kraines 論文

p.24より引用)

底気分より少しあがるとさらに気分の揺れは激し

回復期と制止の極期に入る前の時期が自殺危険期

さを増す（図 1参照）．うつ病における自殺の危である．しかし，不安・焦燥優位のうつ病では，

険はこの気分の揺れが一層激しさを増した時期に不安・焦燥の極期こそ自殺の危険期である ．

求めていたと考えるのが妥当であるように思われ

Kraines が提示した 2種類の気分変動曲線をふまる．もっとも，気分の上下の波に注目すると，制えると，筆者が指摘した不安・焦燥優位型うつ病

止の極へと入っていく手前の下降曲線と制止の極における自殺危険期はまさに上下の気分変動が最から脱して暫くする上昇曲線において，気分の上も激しくなる時期ということになる．不安・焦燥

下変動が増加する．いずれにせよ，自殺企図の危優位のうつ病は，広義の混合状態と捉えることが険期は，激しい気分の揺れが生じる時期に対応すできる．そうすると，われわれは内因性気分障碍

ると考えることできる．

の自殺危険期として包括的に，上下の激しい気分

Kraines の原典にあたってみると，わが国でクレイネス曲線と呼んでいるうつ病の気分変動

変動，ひいては混合状態が出現する時期をあげる
ことができる．

曲線の理解は一面的であるといわざるをえない．

海外でも最近，これと類似の見解をだしている

わが国でクレイネス曲線と名付けられている気分研究が散見される．例えば，大うつ病性障碍にお変 動 の 曲 線 は Kraines が「単 極 性 う つ 病」

ける自殺危険因子を検討した Rihmer は，うつ病（unipolar depressive illness）の気分変動の原型

患者 89名の自殺企図者を調べ，71％は自殺企図として提示したものである（p.23，24）．同じ論

直前に混合状態にあったことを示し，うつ病の病文のなかで，Kraines は，単極性うつ病とは別に型としては単極うつ病に比べ，双極Ⅰ型，Ⅱ型気その亜型となる双極性うつ病（bipolar depres-

分障碍が有意に多く，自殺企図において混合状態sion）の気分変動曲線を提示している．それは気が重要な役割をしていることを指摘している．さ分変動が躁の方向に激しく揺れ動く曲線である

らに双極性障碍のなかでも，混合状態を呈するこ（p.31，図 2参照）．

とが最も多い双極Ⅱ型気分障碍が気分障碍のなか

うつ病性病態における制止の極期以後にみられで最も自殺のリスクが高いと指摘している ．まる，こうした激しい気分変動は，Kreapelin のい

た Sato らは，純粋躁病と混合性躁病における希う「躁うつ混合状態」また「双極性障碍，現在混

死念慮，ないし自殺企図の頻度を比 し，不機嫌

合性エピソード」における気分変動をよく描いて性躁病の 40％以上で希死念慮，ないし自殺企図いると考えることができる．

が認められているのに対し，純粋躁病ではそのよ

筆者は現代日本のうつ病の自殺危険期に関し，うな事例は 10％以下であったと報告している ．

次の指摘をした．確かに制止優位のうつ病では，他方，Guilaume らは，うつ病を反復する事例で

教育講演：現代日本におけるうつ病・双極性障碍の諸病態(Kraines 論文849

図 2 双極性うつ病の気分曲線
p.31より引用，不安・焦燥優位型，混合状態は筆者が追加)

激しい自殺企図をする事例を調査し，この種の事
例は双極性障碍を示唆すると指摘している ．

1）適応性軽躁状態の増加に伴う職場結合性双極障碍の増加

現在わが国で国をあげて取り組んでいる自殺予グローバル化が加速度的に進む現代の高度資本

防はうつ病を主な疾患にして進められているよう主義の時代にあって，激しい国際競争に追われるに思う．しかし，今日，双極性障碍，また混合状

企業では一定期間内に急いで仕上げなければなら態を念頭においた自殺予防の検討が要請されていない仕事課題が著しい増加をみている．そのようることを指摘しておきたい．

な環境にあって，仕事課題を遂行すべく自然にテンションがあがり，それまでに比べ一定程度の気

職場結合性双極障碍

分高揚が認められ，より前向きにより多くの仕事

われわれの職場関連の気分障碍の調査では，双に取り組む人が少なくない．残業も自主的に行い，

極性障碍の割合が 16％（双極Ⅰ型障碍 7％，双疲れは感じず，普段より短い睡眠で朝はやく目が極Ⅱ型障碍 9％）であった ．それらはすべて，

さめ，職場に出かける．これは，高い仕事課題を

仕事過重が発病状況となっている職場結合性双極遂行するための本能的な態勢といえる適応性軽躁障碍であった．最近，この種の職場関連の気分障状態とみることができる．この種の人はもともと

碍は外来においても増加しているように思う．職

高い活動性の持ち主が多いように思う．Janzarik

場結合性双極障碍は，不安・焦燥優位の病像や，の 言 葉 を 使 用 す れ ば，生 来 性 に 高 い 生 命 力 動

躁うつ混合状態を呈しやすく，そのため，自殺リ（Dynamik）の備蓄がある人ということになる．

スクが高いという点で臨床的に重要である．双極この適応性軽躁状態は精神分析でいう躁的防衛に性障碍の診立ては，薬物療法を行う上で，また職類比される振る舞いである．

場連携をする上でも欠かせない．

現代の職場で生き残るには，多くの働く人は適

しかしながら，不安・焦燥優位の病像や混合状

応性軽躁状態になることを大なり小なり要求され態の病態は，軽躁病相のなかで仕事をしている例

るということもできる．一部の人は，この状態かが多いこともあるため気分障碍と診断することがら躁病への逸脱が生じる．また一部の人はうつ病

難しく，その把握にあたっては精神病理学的知にへの逸脱が生じる．その際，制止優位のうつ病だ

基礎づけられた詳しい病歴聴取が必要となる．

けでなく，不安・焦燥優位のうつ病も少なくないのである．
Tellenbach は，高いプレシャーにおかれ，躁

精神経誌（2012）114 巻 7 号

850

病 を 発 症 す る 事 例 を 圧 力 マ ニ（Pressions ‑し，不安障碍と診断され 2日分の低用量の抗不安M anie）と呼んだ ．この言い方を借りると，筆薬が処方された．以後，この時以外は病院受診歴者のいう適応性軽躁状態は圧力マニの前段階にあはない．

たり，職場結合性双極障碍は圧力マニといえる．

X＋1年 1月，突然，妻に相談なく高級車の購

ここ最近，ソフト・バイポラリティー（軽微な双入契約をした．さらに，これまでなかったことだ

極性）の概念が注目されている．Akiskal のいが，水商売の女性との接触が始まり，多額の借金

ういわゆる軽微な双極スペクトラムのなかに生来をかかえた．家族は本人の逸脱行動に愛想をつか

性の発揚気質が含まれ，この概念は生来性の双極し，別居生活となる．

性気分変動に力点をおいた概念の色彩が強い．筆突然，夜に出社し明け方まで仕事をした後，家者としては，生来性の軽微な双極性だけでなく，に一旦帰り，定刻に出社することが何度かあった．

今日，時間が加速化する社会構造に条件付けられX＋1年 3月橋桁から飛び降り自殺を図った．救る形で形成された獲得性の軽微な双極性をもつ人

急部搬送となり，一命をとりとめた．前日まで出が増えているように思う．もっとも，この種の事勤しており，会社の同僚は異常に気がつかなかっ例はすでにそのようになる素因をそなえているとたという．外科的治療の後，精神科病棟に移った．

推定されることから，生来性かつ潜在性の双極性

この事例は，家庭および職場では，会社にまでをもっているという考え方は不可能ではない．い電話をかけてくる女性との過度の接触が問題視さずれにせよ，適応性軽躁状態は気分障碍の危険因れていたのだが，背景に躁的状態，ないし気分障子にもなりうるものである．

碍があるとの認識は全くなかった．躁的成分優位の混合状態のなかで仕事を続け，挙げ句の果てに

2）逸脱行動が前景化する職場結合性双極気分障碍

自殺が試みられたと考えられる．夜中に出勤するという行動は同じ病的な気分変動のなかでなされ

軽躁病相や躁病相，混合状態の時，アルコールたものと考えられる．双極性障碍の診立てのもと

多飲や性的逸脱，連日の社内メールによる職場にに薬物療法，また職場連携を行い最終的に職場へ対する非難を含む社内での攻撃的言動や行動などの復帰をみた．

が出現し，気分障碍の認識がないまま，問題人物とだけみなされ，会社で悪い評価が与えられる事例もある．

3）アルコール依存を合併する職場結合性気分障碍（双極性障碍）

次のような事例がそのいい例だろう．

アルコール依存の事例のなかには，背景に気分障碍，とりわけ双極性障碍が存在しているものが事例 1 男性

40代 既婚ある．かつてはアルコール依存というと，もとも元来明朗，社交的で仕事面でも周囲から高い評と飲酒癖が若い時からある筋金入りのアルコール価を受けていた．X 年 1月他社と製品の開発で依存が主流だったように思うが，気分障碍が増加しのぎを削る開発部門に抜擢される．深夜まで続している現代日本においては，病歴をよく調べる

くこともある仕事を休むことなくこなしていた．

と気分障碍が最初に出現し続発性にアルコール依X 年 8月，妻に「仕事をする自信がない．自存が出現する事例が増える傾向にあるように思え

分の命は長くないかもしれない」と暗い表情でもる．とりわけ男性では，職場関連の気分障碍にこらすことがしばしばあった．いつも仕事の納期にの傾向が認められるように思う．一般に気分障碍

追われながら，仕事は続けていた．体重減少が認を基盤にもつアルコール依存では，躁病相，混合

められ，本来に比べると，仕事の集中力が下がっ状態においてのみアルコール依存が出現する群と，ていた．1度，パニック様発作のため内科を受診

気分変調はすでに後景に退き，アルコール依存が教育講演：現代日本におけるうつ病・双極性障碍の諸病態

851

前景に出て，診断からするとアルコール依存とし報告している ．そして，アルコール依存を伴う

かいえない，気分障碍からアルコール依存への病

双極性障碍の事例では自傷・自殺企図歴がアルコ

態の「路線変更群」とでもいうのが適切な一群がール依存を伴わない双極性障碍に比べ有意に多い

区別できるだろう．

という知見を出している．そのほか，アルコール依存を伴う双極性障碍の事例では躁病，軽躁病の事例 2 男性 40代 既婚

発症年齢が低く，パニック障碍，ニコチン依存，

大手 IT 企業ですでに 10年以上勤め，周囲か加えて反社会性パーソナリティ障碍が有意に多から良好な一定の評価を得てきた．グローバル化がったという．アルコール依存を伴う双極性障碍で進み，毎晩遅くまで仕事をすることが続いた．自は治療を受けている人が少ないという知見もだし

分としてはやりがいを感じ，当初，負担には思わている．

ず大きなプロジェクトを引き受けこなした．次第

すべての双極性障碍を対象にしたこの調査結果に酒量が増え，問題行動をおこすようになり，会は，職場結合性双極障碍にあてはまる部分が多い．

社で注意され，休職を命じられる．1ヵ月あまり

アルコール依存を伴う双極性障碍で自傷・自殺企の復職後，頭が動かず，仕事が手につかず，食事図歴が多いという知見だけでなく，パニック障碍

量も低下し元気がなく，初めて精神科を受診した．

が多いという知見がその例となる．しかも，アル

よく聞いてみると，飲酒はやはりやめられないとコール依存を伴う双極性障碍では治療を受けていいう．

る事例が少ないという知見は，職場結合性双極障要求される仕事密度，労働時間の延長のなか，碍でアルコール依存の方に目がいき気分障碍としレベルの高い仕事をこなす能力を備える本事例は，ての認識が希薄になるという傾向と符合するとこ

当初，適応性軽躁状態によって 2，3年あまり破ろである．

綻をきたすことなく仕事をこなしたが，次第にア

ついでに述べると女性では，これは会社で働く

ルコール依存が前景化し，そのうち抑うつが出現

女性や主婦に多いのだが，気分障碍を基盤に摂食して，初めて精神科での治療が始められた．職場

障碍（主に，むちゃ食い 排出型）を併発する群，

結合性気分障碍（双極Ⅱ型障碍）に合併するアルおよび気分障碍にとって代わる形で摂食障碍が前

コール依存の事例である．

景化する群があるように思う．こうした成人期の摂食障碍の増加も，主婦の仕事を含む仕事関連の

今しがた，混合状態が気分障碍における自殺の負荷と関連している今日的な現象といえる．

危険因子であることについて述べた．他方で，気分障碍においてアルコール依存の合併は自殺危険事例 3 女性 30代後半因子であることは最近よく指摘されていることで元来活動的で知的にも高く，摂食障碍の既往はある．この見解に関し，アルコール依存により抑ない．会社で勤務し，同時に家事もこなしてきた

うつが悪化するといった事象などいくつかの要因

が，会社での仕事が増えたなか，不眠，情動不安が考えられるが，われわれの視点からはアルコ―定になったのに引き続き，意欲・集中力低下，不ル依存の合併自体に混合状態の関与があると考え安感が出現した．しばらくして過食と嘔吐が始まられることから，アルコール依存が自殺リスクでり，こちらが習慣性となり，体重減少，電解質異あるという見解は，少なくとも一部は気分障碍の常のため内科からの紹介で精神科受診となった．

自殺リスクが混合状態であるという見解に帰着す

この事例では，職場での仕事課題が増え，不るものである．

既婚

安・焦燥優位のうつ病がまず出現し 2次的に摂食

Oquendo らは 1643名の双極性障碍を対象に調障碍が続発している．過食・嘔吐が習慣化した後査し，54％にアルコール依存の併存を認めたとはうつ病の明確な症状はなく，うつ病から摂食障

精神経誌（2012）114 巻 7 号852

碍へと病態変遷を呈している事例とみることがでじるようになった．同時に，会社（の近く）に行

きる．

くのが怖い，電車に乗っていて会社の近くの駅に近づくと怖い，という恐怖感が頻繁となり，出勤

4）社会恐怖（social phobia）を合併する職場
結合性うつ病のため電車に乗ったものの，駅に近づくと家に引き返す行動が繰り返されるようになった．

グローバル化の時代に入り，社会不安障碍が一人に会うのが怖い，死が頭に浮かび怖くなると層注目されているように思う．アメリカだけでないった状態になり，9月中旬精神科を受診した．

くフランスでも社会不安障碍が増えているようで，

内因性うつ病の診立てで外来加療をし，1ヵ月余

筆者が 2010年にサルペトリエール病院を訪問しり自宅療養をした後，段階的に職場復帰を行い，た折，社会不安障碍を持つ患者の専門外来がもううつ病の改善に並行する形で社会恐怖症状も消失

けられ，認知行動療法が行われていた．またフラし，4ヵ月後に首尾よく職場への完全復帰を果た

ンスで社会不安障碍をあつかった書物が数多く出した．自宅療養中，庭の木の手入れはできる状態

版されているのも驚きであった．わが国でも社会で，できることはするよう勧めた．

不安障碍と診断される事例は多くなっているように思う．そのなかには，うつ病の診断もつく事例

仕事課題の上昇，増加の事態に直面し，勤務時もかなり存在すると考えられる．Alpert らは，間が延長するなかで，うつ病を発症し，睡眠障碍，

抑うつ患者の 2 3は社会恐怖，ないし回避性人格

食欲低下，集中力低下に加え，職場に行くのが怖障碍をもっているという報告をしている ．またいという社会不安症状が加わったこの事例は，希Kessler らは，社会恐怖の 50〜70％はうつ病を死念慮が出没したものの，基本的に主体としての合併しているという疫学知見をだしている ．

自律性が保たれた内因性うつ病，つまり「神経症こうした事例において，うつ病が病態の中核にレベル」（加藤） に留まった職場結合性うつ病

あり，2次的に社会恐怖を呈している 1群があると判断される．DSM に基づいて操作診断をすると思われる．そして，アルコール依存や摂食障碍

なら，大うつ病性障碍（中等度）および社会不安について述べたのと同様な形で，うつ病の病態に

障碍の 2つの診断がつくと考えられる．

置き換わる形で社会恐怖が前景化する事例もある

本事例の人格構造についていえば，人格的にはと考えられる．特に男性例では，職場結合性うつ

高い分化度をもち，いわゆるメランコリー親和型病に合併する形で社会恐怖症状が出現する事例がでも執着性格でもない．本事例において，うつ病散見される．

相期に，社会不安症状が出現した経緯について考
えてみたい．うつ病に付随する 2次性の社会不安

事例 4 男性

50代 既婚性格は温厚・誠実で，仕事面では 30年あまりにわたり良好な成果をあげていた．

症状は会社に限局されている点も特徴的である．
以下の 2つの解釈が可能であるだろう．
まず第 1に，うつ病により Janetの意味での

X 年 4月会社で新しいプロジェクトを任され

心的 緊 張（tension psychologique）が 低 下 し，た．仕事が忙しく土曜日（または日曜日）に自主

職場に直面するまでの力が不足し，一過性に会社出勤をするようになった．7月頃より胃の痛みが恐怖が出現した．会社で仕事をするためには，最生じる一方，プレッシャーがかかる仕事の夢をみも高い段階の心的緊張を要請されると考えられ，たり，夜 2〜3時頃に目が覚め，仕事のことが頭

実際，患者は庭の手入れをするための心的緊張はに浮かぶことが多くなり睡眠の質が悪くなった．

保たれている．

9月に入り，仕事に行きたくないという気持ちが第 2に，心的緊張の低下によりもともとの神経強くなり，仕事のことを考えると動悸・不安が生

症性性格が顕在化し，会社恐怖が出現した．会社

教育講演：現代日本におけるうつ病・双極性障碍の諸病態

853

は患者にとり父親の位置をもつ権力の象徴として上司の考えと対立した理論を導いた．この成果は存在し，精神分析でいうエディプス葛藤が賦活化

昇進には不利なため，彼は学問的誠実とキャリア

され，会社恐怖が出現したという考え方である．

ーの葛藤をかかえることになり，神経症の症状がいずれの解釈も，内因性うつ病が病態の中心に発現したという．神経症の症状の内容についてあるという点では変わりがない．一部の事例では，

Horneyは詳しく記述していないが，例えば職場

職場で仕事をするなかでこの種の神経症性葛藤をに行き上司と顔を合わせるのが怖い，そのため職きたし，抑うつに陥るものがあると考えられる．

場に向かう途中で動悸，不安が生じる，また仕事

それは抑うつ神経症，ないし神経症性抑うつと把をする意欲が低下し，集中力がでないといった症

握した方が適切な事例である．最後に，この問題

状を思い描くことが可能である．つまり，神経症についてふれたい．

性不安（社会恐怖），神経症性抑うつなどである．
精神分析の見地からすると，この青年にとり上司

職場での仕事のなかで発症するは父の位置を占め，上司の理論をくつがえす理論

若いサラリーマンのうつ病，抑うつ神経症を発展させたことにより，父親コンプレックスがDSM から神経症概念が消滅して以来，Freud

主題化し，神経症性不安・抑うつが出現したと理の意味での神経症，例えば父とのライバル関係，解できる．

葛藤を主題にした神経症といった理解がすっかり

Freud の理論にとって大きな役割を果たしたハ

なくなってしまったのは遺憾である．青年の抑うン ス 少 年 は，馬 が 怖 い た め に 外 出 で き な い．

つのなかには，よくみると精神分析の文脈で初め

Freud は恐怖の対象となっている馬は父親の置きて理解できる「うつ病」が少なくない．現代の青換えで，馬恐怖は，父による去勢不安によると理年の「うつ病」は薬物療法抵抗性で，治療に難渋解する．興味深いことに，ハンス少年が馬恐怖のするという声をよく聞く．もしも，その病態が神ため外出できない状態につき彼は制止症状

経症性抑うつであるなら，当然なことである．内（Hemmungssymptom）と言い表す ．それは父因性うつ病の概念，また神経症性抑うつの概念が親葛藤に条件付けられた選択的な制止である．

ともに消滅し，うつ病，ないし抑うつに対する病ここ最近わが国で，仕事がない休日には自分の態理解は平板化し，大きな混乱を招いているとい

趣味の時間を楽しく過ごすものの，職場に向かう

う観を禁じ得ない．

となると足が動かなくなるという出社困難を特徴

ここで敢えて，Horney が提出した状況神経とする比 的若いサラリーマンの抑うつが注目さ症（situational neurosis）を想い起したい．このれて，これらを「新型うつ病」と総称する傾向が概念は，いま筆者が問題にしようとしている職場ある．概してそこには，彼（彼女）らのパーソナでの仕事のなかで発症する抑うつ神経症を理解す

リティを未熟で怠慢なパーソナリティとして非難る上で役立つからである．Horneyはもともとのする論調があるように思う．筆者としては精神分

神経症性格が素地にある人がある特定の状況にお析的観点を再び導入して，そうした事例をより中ける困難にぶつかり，神経症を発症する一群の事

立的なまなざしで検討する必要性を説きたい．少例を状況神経症と把握する．その前提として，健なくとも一部には，Horneyのいう状況神経症，

常者と神経症者の明確な区別は困難であるというないし Freud の意味での父親葛藤による制止症

認識がある．この考え方は，健常者は基本的に父状と理解できる事例が見つかることだろう．

と母との関係のなかでエディプス葛藤をかかえる

現代社会においては父性の力が衰退したため，という Freud の考え方を踏襲したものといえる．

もはや神経症は存在しないかのような見解が出さ

状況神経症の具体例として，Horneyは研究機れることがある．確かに社会・文化の変化のなか関で仕事をする有能な青年を提示している．彼はで神経症はその内実に変化をみせているものの，

精神経誌（2012）114 巻 7 号854

人間が言語にからめ取られ，法の支配のもとに生司がいて顔をみるのが嫌だった」
．他方で，
「パチ

活している以上，神経症の基本的な骨格は存続しンコをするときには少し元気がでるが」，家に帰ているはずである．エディプスコンプレックスのると「おもしろくなくて」「再び沈んでしまう」

構成要素として，①父親に対する敵対的な欲動の（p.188）．

蠢き，②父親に対する情愛的な欲動の蠢き，③母

こうした事例の特徴として，「漠然とした万能親に対する情愛的な欲動の蠢きをあげることがで感を保持したまま回避行動をとる」自己自身へのきる．これらに対する重層的な抑圧のなかでさま

愛着（p.185）が際立ち，「規範に閉じ込められ

ざまな神経症の病態が出現するわけで，現代社会ていることを嫌う」（p.186）ことがあげられる．

においても精神分析パラダイムは有効である ．

あくまで筆者の推測の域を出ないことを断って正社員になるには厳しい就職試験を突破しなけのことだが，この代表事例では少なくとも，会社ればならず，正式雇用されると厳しい規律に従っ上司から叱責されたことが抑うつの端緒となってた仕事を課せられ，それが満足にできないと解雇いるだけでなく，この体験が病態の中核に位置しされるという職場の現実に目をやるなら，会社組ている可能性も否定できない．つまり，会社で仕織は強い権力をもつことからして，父性，あるい事を始めて，脅威的な父性的他者と出会い，神経は法の次元は決して衰退しているとはいえない．

症性の選択的な制止（Hemmung）が出現してい会社が大きな家族の布置をもっていた昭和の高度ることが考えられ，職場を発病状況とする状況神

経済成長期の時代に比べ，会社組織がもつ法の力経症（Horney）ということになる．

は，むしろ増長している面さえあるように思う．

脆弱な自己愛へのしがみつきが特徴とされるデ

実際，現代社会で就労する青年は昔よりもより高ィスチミア親和型うつ病は，現代版の「神経症」

い社会機能とパーソナリティ機能を要求されていにおける抑うつ，つまり現代版の神経症性抑うつるという側面があることを忘れてはならないだろとみることができないだろうか．

う．会社組織から課せられる高い要求に応えられこの病態について，まず人格構造の視座（加ず，神経症性の葛藤をかかえ神経性抑うつに陥る藤） からみると，基本的に Freud の意味での健事例が新たに出現していることは間違いないだろう．

常者にも認められる神経症とみなせるように思う．

入社後まもなく抑うつ状態に陥り，出社恐怖の

それは，自己愛の要素が強い現代版の「神経症」

ため，会社に行けなくなる青年のなかにそうしたと捉えるほうが適切かもしれない．次いで，生命事例が存在すると考えられる．そこでは，会社，

力動の視座（加藤）からすると，原則，生命力動あるいは怖い上司は父の位置を占め，青年にとりの「ぶれ」や「脱線」（Janzarik）などからなる

入社は，脅威的な父性をもった他者との出会いの内因性の気分変動は認められない．しかし，社会初めての機会となり，父親コンプレックスが賦活参加ができず，不全感ないし挫折体験が度重なる化すると理解可能である．入社してすぐさま会社

事例では，内因性の病態が付加されることもあり組織と接触すること，あるいは上司から激しく叱うるだろう．

責されることは，脅威的な父性をもった他者との

近年わが国において，広瀬による逃避型うつ出会いを意味し，自己愛が傷つけられるのである．

病 を皮切りに，阿部らによる未熟型うつ病 ，以上の観点から，樽味松浪らによる現代型うつ病

が提唱したディスチミ

ア親和型うつ病について少し吟味したい．
代表事例（24歳，役所勤務）の記述の一部を抜粋する．

など主に青年の病理に注目した一連のうつ病が提唱された．ディス
チミア親和型うつ病を含め，これらのうつ病ではすべて基本的には人格構造の視座に力点がお

恋愛結婚した青年は，「上司に叱責された」「そかれているのが特徴である．いずれのうつ病でもの日から眠れなくなった」（p.188）．以後，「上

自己愛性が目立つパーソナリティという点で共通

教育講演：現代日本におけるうつ病・双極性障碍の諸病態している．そして，人格構造を基礎に特徴的な病像，経過が出現することが記述されている．しか855

してきている事例の存在も考えられる．
松浪らは現代型うつ病の特徴を，広瀬の考しながら，Freud の意味での神経症概念を主題的えを継承しながら出社困難につき「恐怖症的心に扱う視点はない．もっとも，広瀬，また松浪の性」（p.312），「選 択 的 制 止」
（p.311）の 言 葉 に

症例記述には精神分析的視点に通じる見方が認め

加え「擬死反射」（p.312）など元来神経症の病られることは注目に値する．

態把握で使用さていた一連の術語で記述する．ま広瀬は逃避型うつ病について，「出社拒否がみた性格についても，「自己中心的」「趣味を持つ」

られることがもっとも特徴的とされてよい」（p.

など神経症性の性格を思わせる記述がなされる．

281）とし，「自己愛的な 心 性」
（p.282）を 保 持

そうすると，ここで強調される「選択的制止」を，し，「ぬけぬけと仕事を休んでも，趣味の活動な先に引用した馬恐怖のため外出できないハンス少どは活発におこなう」（p.282）などと記述し，年の「制止」（Hemmung）に通じる神経症性制病態の基本は「自己愛性や演技性人格障害と関連止と理解することは必ずしも見当はずれとはいえする」と述べている ．筆者の観点からすると，ないだろう．したがって，松浪のいう現代型うつなによりの特徴とされる執拗な会社に関連した病は会社で仕事をするなかで，脅威的な父性的他「限定的な恐怖」（p.282）は，会社組織という権者 と 出 会 い，神 経 症 性 の 選 択 的 制 止（Hem-

力を前にした神経症性の恐怖症状と考える余地はmung）が形成されたというように，Freud の意

ないのか一考の価値があるように思う．広瀬は，味での神経症性の布置をもっていることを考えさ

広義の精神療法的アプローチにより出社を始め，せる．これは人格構造の視座からの見解である．

昇進を果たし順調な経過をみせた事例を提示して他面で生命力動の視座からは，日々の生活のリズ

いる（p.278）．そこに，人格面での成長をみる

ム性に注目した病態理解，また治療を説いていることができるだろう．
「自己愛性や演技性人格障ことをふまえると，内因性気分障碍の力動の「ぶ害と関連する」病態という把握は，Freud の見地れ」，ないし「逸脱」が認められることが推察さからするなら神経症の病態に帰着する点からして，れる．

もし人格の成長が問題にできるなら，それは神経

このような論述から容易に見通せるように，筆症性の人格の成長を推察させる．他面で，提示症者は最近わが国で提唱されているうつ病につき，例の薬物療法では，アモキサピン，ノルトリプチ

人格構造の視座と生命力動の視座の双方から把握

リンなどの三環系抗うつ薬が「比 的有効」であする必要性があると考える．この複眼的な観点をったと述べられている．それゆえ，生命力動の視採用することを通じ，混迷する観のあるうつ病，座（加藤）からすると，内因性病像を呈している

ないし気分障碍論に 1つの展望が与えられるようことが推察される．

に思う．

つまり，逃避型うつ病（広瀬）は，少なくとも一部は，人格構造の視座からすると基本的には

文

Freud の意味での神経症であり，生命力動面から

1）阿部隆明，大塚公一郎，永野

すると内因性うつ病と見なせる事例が存在すると考えられる．あるいはまた，当初内因性うつ病の病態を基礎に会社に対する恐怖症状が出現し，次第に選択性の社会不安障碍が前景化し，こちらへと病態変遷をきたした事例が存在することも考え

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