精神 神経 学 雑 誌

総第 121 巻 第 3 号（2019） 167 176 頁

説

うつ病治療における薬物療法と精神療法の併用について再考する―脱中心化，経験学習理論，プラセボ効果の概念とともに―
佐渡充洋

Mitsuhiro Sado：Re evaluation of Combination Therapy of
Pharmacotherapy and Psychotherapy in the Treatment of Depression

うつ病の治療戦略は，歴史的に薬物療法と精神療法の間を行き来してきた．これまでの議論は，薬物療法か精神療法かという二元論での議論が優勢で，これらの一元的な議論はそれほど多くなかった．そこで，薬物療法と精神療法の一元的な議論が可能かどうかを検証するために，最初に両者の治療アウトカムについてのエビデンス，生物学的機序について概観した．生物学的機序については，抗うつ薬が扁桃体を直接的に抑制し，二次的に前頭皮質領域の機能改善を図るのに対して，認知行動療法では前頭皮質領域の機能改善が起き，これが扁桃体の過活動を抑制することが明らかとなった．次に併用療法における回復のメカニズムを心理的側面から理解するために，
脱中心化，経験学習理論，プラセボ効果の概念を導入し，それらの観点からこれを議論した．その結果，併用療法においては，回復を縦断的かつ動的なプロセスと捉え，このプロセスを軸に薬物療法と精神療法の位置づけを検討することで，両者を一元的に考えることが可能であると考えられた．今後，特異的，非特異的それぞれの精神療法のどのような要素が効果に影響するのかといった研究が進むことでより効果的な併用療法のあり方が明らかになることが期待される．
＜索引用語：薬物療法，精神療法，脱中心化，経験学習理論，プラセボ効果＞

は じ め に療法，マインドフルネス認知療法など，エビデン

薬物療法と精神療法は言うまでもなく，うつ病スが確立されている精神療法だけでも数多くのも治療における二大介入技法である．どちらの治療のがある．

法でも，これまでにさまざまな薬剤や手法が開発

しかし，歴史的にみると，薬物療法と精神療法され，その効果が実証されてきている．選択的セは，二項対立のなかでその優劣や是非が議論されロトニン再取り込み阻害薬（serotonin selectiveてきたように思われる．すなわち，どちらがより

reuptake inhibitors：SSRI）登場以降に限ってみ効果があるのか，どちらがより本質的な治療であても，現在日本で処方可能な抗うつ薬は，8 種類

るのかといった議論である．

以上ある．また，精神療法については，認知行動

そもそも，抗うつ薬が開発される以前のうつ病療法をはじめとして，行動活性化技法，対人関係治療は，精神分析療法がその主流を占めていた9）．

著者所属：慶應義塾大学医学部精神神経科学教室，Department of Neuropsychiatry, Keio University School of Medicine
編

注：編集委員会からの依頼による総説論文である．

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168

しかし，1950 年代以降，三環系抗うつ薬が開発さ

断りのない限り，薬物療法については抗うつ薬のれ，その効果がエビデンスという形で示されるよ治療を，精神療法については現時点で最もエビデ

うになり，うつ病治療における主流は，徐々に薬ンスの蓄積されている認知行動療法を想定して議物療法へと移行していった．この流れは 1980 年代論を進める．

以降の，SSRI やセロトニン・ノルアドレナリン
再取り込み阻害薬（serotonin and norepinephrine

Ⅰ．薬物療法と精神療法のエビデンス

reuptake inhibitors：SNRI）の登場により，一層うつ病の治療における薬物療法，精神療法そし加速した．その一方でうつ病の過剰診断や抗うつて，薬物療法と精神療法の併用療法の効果につい薬の効果が限定的であることにより，2000 年以降ては，これまでも数多くの臨床研究が実施されては，認知行動療法をはじめとしたさまざまな精神いる．英国の National Institute for Health and療法にも再び注目が集まるようになっている．こCare Excellence（NICE）16）刊行のうつ病の臨床ガ

うした流れをみると，うつ病の治療戦略上の議論

イドラインによるとメタアナリシスの結果，うつは，薬物療法と精神療法の間を常に行き来してき病の寛解率・反応率については，薬物療法と認知たことがわかる．

行動療法との間に有意な差が認められていない．

たしかに，臨床的には，薬物療法と精神療法のまた，脱落率，再発率についても，重症における併用はさまざまな形で試みられてきており，さま脱落率が認知行動療法で有意に低い以外は，両者

ざまな実証研究でその効果も示されている ．しに有意な差を認めていない．

16）

かし，これらは，効果の実証が目的であり，薬物寛解期の介入についても，寛解期に認知行動療

療法と精神療法のメカニズムを一元的な立場で考法を実施する群と通常治療を行う群との間では，察する研究にはまだ限りがあるのが実情である．

その後の再発率に差がないことが報告されてい薬物療法と精神療法を併用すると効果が高まるのる16）．また，Kuyken, W.ら10）によると，マインドはどのようなメカニズムによるものなのか，併用

フルネス認知療法をうつ病の寛解期に実施し薬物療法の効果をより発揮しやすくするためには，ど療法を完全に中断する群と，維持治療としての薬のような点に注意が必要なのか．そうした点につ物療法を継続した群とを比較すると，その後 2 年

いて，一元的に議論することは不可能なのであろ間の再発率に有意な差がないことが明らかになっうか．もし可能なのだとしたらそれはどのようなている．このようにみてみると，薬物療法と認知文脈なのであろうか．

行動療法，それぞれ単独の比較では，効果に大きそのことを議論するために，まず，うつ病の治な違いがないと考えられる．

療における薬物療法，精神療法，そして併用療法

一方で，薬物療法と認知行動療法の併用（併用の治療アウトカムのエビデンスについて概観す療法）と薬物療法もしくは認知行動療法単独の比る．次に，それぞれの治療法の生物学的基盤を説較では，結果が異なる．急性期の効果についてみ明する．これらを踏まえて，薬物療法と精神療法

ると，寛解率・反応率，脱落率，再発率のいずれの併用の意義について議論をする．ただし，精神においても，併用療法が薬物療法もしくは認知行

療法を主体として薬物療法を併用するのと薬物療動療法単独に比べて有意に高い効果が示されてい法を主体として精神療法を併用するのとでは，臨る16）．

床的に力点が異なる可能性がある．そのため，こ寛解期の介入効果についても，薬物維持療法にれらを分けて議論する．最後に，こうした議論を認知行動療法を追加すると，その後の再発率が有踏まえて改めて薬物療法と精神療法の併用の意義意に低下することが明らかになっている16）．まとは何かについて論考する．

た，マインドフルネス認知療法についても同様

なお，議論の拡散を防ぐために本稿では，特にで，3 回以上のうつ病エピソードを認める再発性佐 渡：うつ病治療における薬物療法と精神療法の併用

169のうつ病に対して，マインドフルネス認知療法を通常治療に追加すると通常治療と比べて有意に再発率が低下することが報告されている．

認知
行動療法

前頭皮質領域

こうしてエビデンスを概観すると，薬物療法，
認知行動療法単独では，両者の効果に大きな違いがないものの，併用するとそれぞれ単独の治療法

Top down
modulationに比べて効果が大きくなる，というのが一般的な

Bottom up
modulation

双方向のネットワーク＊

見方と考えても問題ないだろう．
それでは，こうした併用療法の増強効果は，どのような生物学的，心理学的機序によってもたらされるのであろうか．そのことを議論するため

薬物療法

扁桃体

に，次項では，まず薬物療法，認知行動療法それぞれの生物学的な効果機序について概観する．

図 1 薬物療法と認知行動療法の作用方向の違い
扁桃体と前頭皮質領域のネットワークは一方向性でなく双方向であると考えられている．

＊

Ⅱ．薬物療法と認知行動療法の生物学的効果機序
うつ病患者における抗うつ薬と認知行動療法の効果機序の違いについては，脳イメージングの研究結果をもとにさまざまな検証がなされている．

心でそれに薬物療法が併用される場合と，日常診そのなかで現時点で最もコンセンサスが得られて療のように，薬物療法を中心とした治療のなかいる仮説は，top down modulation と bottom up

で，比較的短時間の非特異的な精神療法が併用さ

modulation である．DeRubeis, R. J.ら は，先行研れる場合では，議論のポイントもやや異なる．そ究の知見をもとに，うつ病では前頭皮質領域の機こで，最初に認知行動療法など特異的な精神療法

能の低下に伴い，扁桃体の過活動が起きること，を中心とした治療において薬物療法を併用する意

認知行動療法では，機能の低下した前頭皮質領域

義について議論する．その後，薬物療法を中心との活性化を図り，機能の改善した前頭皮質領域かした治療のなかで，非特異的な精神療法を併用す

ら辺縁系領域の抑制経路を活性化することで，扁る意義について検討する．

1）

桃体の過活動を抑制すること（top down modulation），それに対して抗うつ薬は，扁桃体に直接作

Ⅲ．認知行動療法に薬物療法を併用する意義

用して過活動を抑制し，これが二次的に前頭皮質

ここでは，認知行動療法など特異的な精神療法

領域の機能を改善すること（bottom up modula-

を主体として薬物療法を併用することの意義につtion）を，治療機序の仮説として提示している．

いて議論する．最初に，認知行動療法が効果を発このように，前頭皮質領域の機能改善と，扁桃体揮するために重要な要素であると考えられる脱中の過活動の抑制という最終的な結果は同じであっ

心化の概念について説明する．次にこの脱中心化ても，両者でその脳内経路は異なると考えられてのスキルが認知行動療法の各モジュールでどのよいる（図 1）．

うなプロセスで獲得されるか，経験学習理論に基

それでは，この 2 つのアプローチが併用される

づいて説明する．最後に，認知行動療法における際，両者はどのように有機的に統合され，効果が薬物療法併用の役割・意義について議論する．

増強されるのだろうか．次項以降でそのことを議論する．なお，薬物療法と精神療法を併用する場

1．脱中心化とは合，認知行動療法のような特異的な精神療法が中脱中心化とは，「思考を，必ずしも真実であると

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か，自分そのものの一部として捉えるのではな

それを冷静に観察するという脱中心化の姿勢を促く，ネガティブな考えや感覚を頭の中を流れ行く

進している．認知の内容の変化は，「変えようとす出来事としてみる捉え方」 とか，「意識の中身るから変わる」というより，思考を冷静に捉える（思考そのもの）から切り離して，瞬間瞬間の体験ことで，「結果的に変わる」ということができる．

として，明晰さと客観性をもってそれを眺めるこ同様のことは，行動活性化の場面でも認められと」 などとされている．著者は，「思考を動かしる．行動活性化では，行動実験とその結果の活動がたい『現実』と捉えるのではなく，脳が作り上記録表への記録を通して，行動と気分との関係をげる 1 つの『現象』と捉え，これとかかわる態度」

観察し，どのような行動のときに気分が改善し，と考えている．

どのような行動のときに気分が悪化するかを具体

17）

18）

認知行動療法とは，現実の捉え方（認知）がバ的に明らかにしていく．そして，気分が改善する

ランスを失うことで，抑うつ気分や不安などの感行動を増やし，逆の行動を減らすことで症状の改情の問題が生じるとの仮説のもと，認知をバラン

善を図る．このように，行動活性化における行動

スのとれたものに修正していくことで，感情の問実験は，むやみに行動することで気分をよくしよ

題を解決していこうとする精神療法の 1 つであうとする試みではなく，あくまで行動と気分の関る．よって，一義的には認知行動療法で症状が改係のデータを集めることが目的である．しかし，善するのは，認知の「内容」を修正するからだと「どうせ動いても無駄だ」という思考にとらわれて考えられている．

しまっていては，そもそも行動実験すら実行でき

しかし，Teasdale, J. D.ら は，詳細な理論的分ない．「動いても無駄だ」という思考と少し距離を析の結果，認知行動療法が効果を発揮している

とり，あるいはその判断を保留し，「本当にその思ケースでは，認知の「内容」の修正もさることな

考が正しいのか確認してみよう」と考えることががら，思考と感情との関係にも変化が起きている

できて初めて行動実験に移せる．その結果，どの19）ことを示唆した．もう少し詳しく言うと，思考をような行動が気分の改善と結びついているか，逆「動かしがたい事実」であるとか「自分そのもの」にあまり効果が期待できない行動は何かを明らかと捉える視点から，「流動的で変化しうる脳のなにすることができ，より適応的な行動が強化されかの 1 つの現象」と捉える視点へと移行し，そのる．そのように考えると，行動活性化でもそれを態度で思考とかかわることが，実は症状改善に大阻害する自動思考といかに距離をとれるかが重要きく影響していたことを明らかにしたのである．

であることがわかる．

そして，思考の「内容」の変化は，こうした脱中心化の結果起きてくる現象と捉えられた．こうし2．経験学習理論

た脱中心化のスキルは，認知行動療法のさまざま

このように，認知行動療法では，さまざまな技

な技法のなかで獲得されると考えられる．
1 つは認知再構成法の場面である．認知再構成法で脱中心化のスキルが獲得されていくが，ここではそのプロセスを Kolb の経験学習理論に基づ

法では，最初に気分が動揺した場面を 1 つ取り上

いてもう少し詳しくみてみる．

げ，その瞬間に頭に浮かんだ思考（自動思考）を

1）Kolb の経験学習理論

コラムに記入する．そして，この自動思考に合致

Kolb, D. A.は，経験と学習との関係を 4 つのサする事実や矛盾する事実などを冷静に検討するこ

イクルに分け，これを説明している．その 4 つのとで，適応的思考を導いていく．もちろんこのプ

サイクルとは，図 2 に示すとおり，具体的経験，ロセスは，認知の内容を吟味するプロセスなのだ

内省的観察，抽象的概念化，そして能動的実験でが，「コラムに自動思考を記入し，吟味する」といある7）．

うプロセスそのものが，実は思考と距離をとり，具体的経験とは，学習者と外的環境との相互作

佐 渡：うつ病治療における薬物療法と精神療法の併用

1712）脱中心化を経験学習理論で考える

Concrete Experience
具体的経験

そのように考えると，認知行動療法はまさにこの経験学習理論に基づく介入ともいえる．そのこ

ActiveExperimentation
能動的実験とを認知再構成法を例に取り上げ，説明する．

Reﬂective
Observation
内省的観察

例えば，ある患者が上司との人間関係がうまくいかず，「上司との悪い関係がずっと続くに違い

Abstract
Conceptualization
抽象的概念化

図2

ない」という考えが反芻し，抑うつ的になっている状況を想定する．このように考えている状況

Kolb の経験学習理論（文献 7，14 より著者作成）

が，具体的経験である．認知再構成法では，そうした思考を裏づける事実である根拠や思考に矛盾する事実である反証などに目を向けていきなが用によって生じる個別の経験を意味している．次ら，その思考の妥当性を検証していく．こうしたの内省的観察とは，学習者が行った行動を，よりプロセスを経ることで，「上司との悪い関係が俯瞰的な観点，多様な観点から振り返り，その意

ずっと続くに違いない」といった考えが少し柔軟味を理解することである．
「内省」
「省察」
「リフ

になり，例えば「確かに関係はよくないが，これレクション」「反省的思考」と呼ばれることもあまでも同様のことはあり，時間とともにある程度る ．3 つ目のサイクルである抽象的概念化は，改善してきた．今は，できることを淡々と進める

学習者が行った経験を内省することで一般化，概ことに注力しよう」といったように，より現実的念化をし，その経験を他の場でも活用できるような考えができるようになる．こうした思考の変化にルール化，スキーマ化，ルーチン化することをは，上司との関係の悪化という具体的な体験を内指す ．そして，4 つ目のサイクルが能動的実験

省的に観察することで初めて可能になる．

13）

14）

である．いくら経験を内省し，一般活用が可能な

認知行動療法では，個々の具体的体験に対して形に概念化しても，それが実生活で実行に移され認知再構成などのこうした内省的観察を繰り返しなければ意味がない．実行に移すことでその学習実施していく．そうした個々の状況におけるプロが定着し，また次なる経験，内省へとつながってセスを繰り返すうちに次のステップである一般的

いくのである．こうしたプロセスを踏まえ，Kolb

な状況に通じる概念化が起きる．例えば，
「自分は

は学習を，
「経験 内省のプロセスを通じて，経験

ネガティブな出来事があると，将来までそれが続そのものを変換し，こうしたルール・スキーマ・くと考える傾向があるのだ」とか，「考えとは，動知識をつくりだすプロセス」と定義している ．

かないものだと感じていたが，丁寧にみることでこれを著者なりに一言で表現すると，「人が学習変わってしまうこともあるのだな」といったようするためには，『経験』だけでは不十分であり，そな具合である．これは，脱中心化が，個別の状況れを『内省』することが必要になる」ということだけでなく，普遍的な状況に対して適用できる抽になる．

象的概念として定着したことを意味する．脱中心6）

このように，経験学習理論では，「経験」と「内化が抽象的概念として身につくと，次に同様の場

省・概念化」の双方が循環することが重要視され面に遭遇しても，それにあわてることなく対処でる．経験だけでは，他の場面で活用可能な形にすきるようになる．なぜなら思考の反芻の波に飲みる一般化や概念化につなげられず，内省・概念化

込まれるのではなく，「ああ，また『悪い状況がいだけでは，行動に結びつかず，その概念の妥当性

つまでも続く』といった，いつもの悲観的な思考も検証できない．よってこの両者を循環させるこパターンが出てきているな」といった具合に，自とが重要だと考えられている分の頭で起きている思考パターンを捉え，それに

．

2,11）

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冷静に対応できるからである．

回していくためのトリガーということができる．

3）認知行動療法の効果を最大化するための薬
物療法

Ⅳ．薬物療法に精神療法を併用する意義

ここまで認知行動療法を題材に脱中心化が起きそれでは，薬物療法の立場からみてその効果をるプロセスを経験学習理論に基づいて解説してき最大化する精神療法のあり方とは一体どのようなた．認知行動療法が効果を発揮するケースでは，ものであろうか．

このようなプロセスで脱中心化が起こり，それがここまで，薬物療法と併用される精神療法とし抽象的概念化として患者に定着する．しかし，すて認知行動療法を想定してきた．しかし，薬物療

べてのケースで，学習プロセスがうまく進むわけ

法が中心となる日常診療で認知行動療法のようなではない．実際には，コラムでの自動思考の検証

特異的な精神療法が実施されることは極めて稀でがうまくいかず，内省的観察が進まないこともああろう．そうしたケースの大半では，比較的短時る．また，個別の状況では，思考が柔軟に変化す

間のいわゆる非特異的な精神療法が薬物療法と併るものの，それが抽象的概念化にまで到達しない用される．よってここでは非特異的な精神療法をケースも多々ある．そういうときこそ薬物療法と想定したうえで，それが薬物療法の効果を最大化の併用が求められる．認知行動療法では，認知再するための方法について議論する．

構成法や行動活性化などを通して，経験学習のサ

薬物療法の効果を非特異的な精神療法の併用にイクルが進み，最初に個別の場面で脱中心化が起

よっていかに最大化するかを考えることは，すな

きる．そして，それが前頭皮質領域から扁桃体へ

わち薬物療法のプラセボ効果をいかに最大化するの抑制経路として働き，扁桃体の過活動が抑えらかという問題に換言できる．

れ症状の改善が図られる．ただこの回路は，前頭プラセボ効果の要素についてはさまざまな考え

皮質領域→扁桃体という一方向のものではない．

方があるが，①観察や評価されることに対する患

扁桃体の過活動が抑えられると，今度は扁桃体→

者の反応（ホーソン効果），②（プラセボ治療に

前頭皮質領域へと bottom up にフィードバックさ

よってもたらされる）治療的「儀式」に対する患れ，経験学習のプロセスがさらに加速する．その者の反応（狭義のプラセボ効果），③患者 治療者

結果，個別具体的な場面での体験にとどまってい関係に対する患者の反応（患者 治療者関係の効

た脱中心化が普遍化され，「思考はそもそも変化果），の 3 つに分けられるという考えがある 3,4,12）．

するものなのだ」とか「思考と自分は同じもので

Kaptchuk, T. J.ら5）は，3 つそれぞれの要素がプラはない」といった具合に，抽象的概念化として定セボ効果にどの程度影響するかを実証的に検証す着していく．

るために，過敏性腸症候群（irritable bowel syn-

しかし，扁桃体の活動があまりにも過剰な場合

drome：IBS）の患者 262 人を（1）待機（wait list

や，前頭皮質領域からの抑制経路の機能がもとも群），（2）プラセボの鍼治療（limited 群），（3）
プラと強くない場合，この抑制経路だけで扁桃体の活

セボの鍼治療＋温かさと関心のある患者 治療者

動を抑えることは困難である．そのため経験学習関係（augmented 群）の 3 群に無作為に割り付のサイクルが滞ってしまうと考えられる．そのよけ，3 週間後の①全般的改善度，②症状の消失割

うなときに抗うつ薬で扁桃体の過活動を抑制でき

合，③重症度スコアの変化，④生活の質の変化のれば，前頭皮質領域の機能が改善し，経験学習サ

4 つについて評価を行った．Limited 群と aug-

イクルが回り始める．その結果，脱中心化のスキ

mented 群は，プラセボの鍼治療を行う点は共通

ルが獲得される可能性を高めることができる．こしているが，limited 群はプラセボの鍼治療以外ののように考えると認知行動療法における薬物療法

患者 治療者関係は最低限であるのに対して，併用の役割は，経験学習サイクルをより効果的に

augmented 群では，プラセボ鍼治療に加えて良好佐 渡：うつ病治療における薬物療法と精神療法の併用

173

な患者 治療者関係が導入される点が異なってい尊心や自己効力感が低下することへの懸念などをる．つまりプラセボ効果の 3 つの要素のうち，反映していると考えられる．治療者が，「態度」のwait list 群はホーソン効果を，limited 群は，ホー

5 つのうち最初の 4 つの要素（温かく友好的な態

ソン効果＋狭義のプラセボ効果を，augmented 群度，積極的傾聴，共感，脈を測ったり治療プラン

は，ホーソン効果＋狭義のプラセボ効果＋患者を検討するときの 20 秒程度の思慮を伴う沈黙）を治療者関係の効果を評価する建てつけになってい示すことで，患者は，治療者が自分のことを一人るのである．その結果，研究前の仮説どおり，すの人間として気にかけ尊重してくれていることをべての評価において，augmented 群，limited 群，

非言語的に理解する．こうしたプロセスに，認知wait list 群の順に効果が高いことが確認された．

再構成法などの特異的な技法は一切用いられな

し か し， そ の 結 果 を 詳 し く み て み る と，aug-い．しかし，こうしたプロセスは，うつ病患者がmented 群は，4 つすべての評価において他群より抱きがちな「自分は価値のない人間だ」「自分は誰有意な改善を示したのに対して，limited 群はからも大事にされない」といった否定的な認知が，

wait list 群に対して全般的改善度，症状の消失割治療者との関係という体験を通して修正されてい合の 2 つの尺度で有意な改善を認めたのみであっ

くことを促す．つまり非言語的な態度を通して，た．よって，良好で支持的な患者 治療者関係がプ

前頭皮質領域の機能を改善していると考えられる

ラセボ効果の 3 つの要素のなかで最も強力な要素のである．こうしたプロセスを経て，患者は少しであり，この良好な関係性そのものが治療的な効ずつ自己肯定感を改善させていくとともに，治療果を発揮すると考えられた．

者への信頼も深めていくことになる．また，信頼では，この良好で支持的な患者 治療者関係はを寄せる治療者が，自信をもって患者に治療の効

具体的にはどのようなものだったのだろうか．こ果について前向きに内容を説明したり，sharedの研究では，augmented 群の追加された患者 治

decision making のように，治療プラン決定のプ

療者関係は，「内容」（4 つの主要な話し合いのテー

ロセスに患者自身も関与し，治療者と相談のうえマ）と「態度」（5 つの重要な要素）の両方から構治療方針を決定できれば8），より前向きな治療へ成されていた．
「内容」に含まれる 4 つの主な話しの取り組みにもつながる20）．アドヒアランスが改合いのテーマには，①症状，②IBS が対人関係や善し効果が出てくると，その経験を通して，薬剤

生活スタイルにどのような影響を与えているか，に対する認知も変わりうる．例えば「効かないと③可能性のある胃腸症状以外の症状，④患者が症思っていたが，思いのほか効果的だ」とか「薬を状の「原因」と症状の「意味するところ」をどの飲んだからといって，自律性が奪われるわけではように捉えているかが含まれ，「態度」の 5 つの重ない」といった具合である．そうしたプロセスは要な要素には，①温かく友好的な態度，②積極的まさに行動実験であり，前頭皮質領域機能の改善

傾聴，③共感，④脈を測ったり治療プランを検討に寄与する．そして改善した前頭皮質領域機能かするときの 20 秒程度の思慮を伴う沈黙，⑤自信とらの top down modulation で扁桃体が抑制され，期待をもったコミュニケーション，が含まれる．

さらに薬剤の扁桃体抑制効果が高まり，症状の改中村15）は，患者が服薬に対して抱きがちな心理善が促される．

として，服薬に対する不安，潜在的な無力感，自こうしたプロセスで，薬剤と精神療法が有機的律と依存をめぐる葛藤の 3 つを挙げている．これに作用し，薬物療法における効果が最大化され，らは不安症の患者を想定した心理であるが，うつ患者は回復のプロセスを進めていくことができる病に関しても同様のことがあてはまるだろう．

のではないかと考える．

こうした心理は，薬物療法の効果に対する疑念，治療法を薬に委ねることで自律性が失われ自精 神 経 誌（2019）121 巻 3 号

174

Ⅴ．改めて併用療法とは何かを考える

化，経験学習理論，プラセボ効果の観点から議論

これまでの議論で，精神療法，薬物療法，それした．その結果，併用療法においては，回復を縦ぞれを主体にした併用療法について議論してき断的かつ動的なプロセスと捉え，このプロセスをた．薬物療法はともかく，精神療法は，特異的な軸に薬物療法と精神療法の位置づけを検討するこ

精神療法と日常診療で用いる非特異的な精神療法とで，両者を一元的に考えることが可能であるととでは，かけられる時間も異なるため具体的な技考えられた．今後，精神療法のどのような要素が法などに違いがある．しかし，どちらが主体にな効果に影響するのかといった研究が進むことでよるにしても共通の視点がある．それは，患者が回り効果的な併用療法のあり方が明らかになること復していくというプロセスを重視する視点である．

が期待される．

ともするとわれわれは，モノアミン仮説や認知の歪みといった横断面でみた病因論から治療を考

なお，本論文に関連して開示すべき利益相反はない．

えがちである．もちろん病因論が重要であることに疑いの余地はない．しかし実際は，モノアミンの正常化，認知の修正といった静的な病因の除去だけで患者が回復するわけではない．それは，心理学的には，患者が自らの体験と内省のプロセスとを行き来しながら，自尊心やより適応的な認知

文献1）DeRubeis, R. J., Siegle, G. J., Hollon, S. D.：Cognitive therapy versus medication for depression：treatment outcomes and neural mechanisms. Nat Rev Neurosci, 9（10）；788 796, 2008
2）Høyrup, S.：Reflection as a core process inが回復するプロセスである．また生物学的な立場

organisational learning. Journal of Workplace Learning,

では，前頭皮質領域と辺縁系領域とが互いに影響

16（8）；442 454, 2004を及ぼしあうプロセスでもある．それは，心理学的にも生物学的にも極めて縦断的で動的なプロセスである．そしてそうした縦断的で動的な回復というプロセスを軸に，薬物療法と精神療法の位置づけを考えるときに初めて，両者を二項対立ではなく一元的な立場で議論することができるのではなかろうか．
一方で，精神療法のどのような要素が患者の経験学習を進める要因として機能しているのか，またそのような能力を治療家が身につけるためにどのようなトレーニングが有効かなどについてはまだ十分な知見が蓄積されていない．今後こうした知見が蓄積されることで，より効果の高い併用療法のあり方が明らかになることが期待される．
お わ り にうつ病における薬物療法と精神療法の併用療法について一元的に議論できるかどうかを検証する
ために，最初に両者の治療アウトカムについてのエビデンス，生物学的機序について概観した．次に併用療法における回復のメカニズムを脱中心

3）Hróbjartsson, A.：What are the main methodological problems in the estimation of placebo effects?
J Clin Epidemiol, 55（5）；430 435, 2002
4）Kaptchuk, T. J.：Powerful placebo：the darkside of the randomised controlled trial. Lancet, 351（9117）；1722 1725, 1998
5）Kaptchuk, T. J., Kelley, J. M., Conboy, L. A., etal.：Components of placebo effect：randomised controlled trial in patients with irritable bowel syndrome.
BMJ, 336（7651）；999 1003, 2008
6）Kolb, A. Y., Kolb, D. A.：Experiential learningtheory：a dynamic, holistic approach to management
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精 神 経 誌（2019）121 巻 3 号

176

Re—evaluation of Combination Therapy of Pharmacotherapy andPsychotherapy in the Treatment of Depression

Mitsuhiro SADO

The treatment strategies for depression include pharmacotherapy and psychotherapy. To
date, discussions about therapies for depression have focused primarily on the difference
between these two strategies. The possibility of discussing each therapy in an integrated way
was assessed by evaluating the clinical outcomes and biological mechanisms of each intervention, and investigating the mechanism of recovery after combination therapy on the basis ofdecentering, the experiential learning theory, and the placebo effect. The results indicated that
discussing each therapy in an integrated way might be possible if recovery was considered aprospective and dynamic process. Future studies should investigate the psychotherapeutic elements that contribute to treatment outcome.
＜Authorʼs abstract＞＜Keywords：pharmacotherapy, psychotherapy, de centering, experiential learning theory,
placebo effect＞