精 神 経 誌（2013）115 巻 7 号

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特集

精神科における強制医療介入

精神科における非自発的医療介入制度の見直しに向けて
岡崎伸郎

保護者制度の廃止を含む医療保護入院制度の改革を軸とした精神保健福祉法改正が現実味を帯びる情勢をふまえて，この課題にとどまらず，精神科における非自発的医療介入の問題を俯瞰す
る．入院医療，地域保健医療，諸外国の制度，権利擁護（法律家）の各領域から論者を選び，手続き論にとどまらない理念と実際の両面から問い直す特集とする．
＜索引用語：精神科，非自発的医療，精神保健福祉法，保護者制度＞

は じ め に保護者制度の機能不全と，それに代わる権利擁こ の 特 集 の 元 に な っ た 本 学 会 第 108 回 総 会

護制度の必要性については，すでに平成 11（1999）（2012 年）のシンポジウム「精神科における強制年の精神保健福祉法改正の際，衆議院において医療介入」は，本学会法委員会の企画による．同「家族・保護者の負担を軽減する観点から，保護者委員会では従来から，精神障害者の権利擁護と適制度について早急に検討を加え，精神障害者の権正医療の確保，そして公安的側面という本質的な利擁護制度の在り方について引き続き検討を進

緊張関係を内包する非自発的入院制度を中心課題め，その充実を図ること」との附帯決議がなされ，の 1 つと位置づけて活動を続けてきた．

また参議院においても「保護者制度及び精神障害こうした中で今般，国において精神保健福祉法者の権利擁護制度の在り方について，引き続き検体制の見直しが進められ，保護者制度の廃止を含討を進めること」との附帯決議がなされており，

む医療保護入院制度改革を軸とした大規模な法改国政レベルで問題の所在が確認されて久しい．そ正が現実味を帯びてきた．こうした情勢に鑑み，れにもかかわらず具体的取り組みは遅々として進

医療保護入院に限らず精神科における強制医療介まなかった．

入の全体像を視野に入れた議論を深化させる必要議論が加速したのは，自民党中心から民主党中があるとの認識から，このシンポジウムおよび特心の政権へと交代した後の平成 21（2009）年 12集が企画された．

月，内閣府の所管で新設された障がい者制度改革

本稿では，オーガナイザーである筆者から特集推進本部に置かれた「障がい者制度改革推進会議」の趣旨を述べ，このテーマを取り巻く状況や問題の活動によるところが大きい．この会議は構成員点を概観することで，読者の理解の一助としたい．の過半数が障害当事者ないし家族であることや，リアルタイムでの公開が徹底されたことなど，そⅠ．保護者制度の廃止を含むれまでにない特徴を持っており，一種の高揚感と精神保健福祉法改正の動向ともに精力的な議論が展開された．

まず，本稿執筆時である平成 24（2012）年 11月末までの国レベルの動向を簡単に見ておく．
著者所属：独立行政法人国立病院機構仙台医療センター「推進会議」の目前の課題は，いわゆる応益負担など制度の根幹にかかわる批判の多かった「障害特集

岡崎 ：精神科における非自発的医療介入制度の見直しに向けて者自立支援法」の見直しであったが，より大きくは，国際「障害者権利条約」の批准に向けた国内諸制度の見直しの場として期待されたのであった．厚生労働省ではなく内閣府の所管とされたのも，省庁を横断する広汎な課題を想定してのことである．
「推進会議」は平成 24（2012）年 7 月まで続けられ，来たるべき「障害者総合福祉法」の方向性を示す「骨格提言」を提出．平成 24（2012）年 6月，同法が成立し，以後は同法で定める「障害者政策委員会」に引き継がれた．同法は「骨格提言」の骨抜き法との批判もあるが，障害当事者の視点を重視しようとした「推進会議」の歴史的意

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表 「検討チーム第 3 ラウンド
『入院制度に関する議論の整理』」に示された「医療保護入院制度の見直し案」の概要
・精神保健指定医 1 名による入院必要性の判断という枠組みを維持する・保護者による同意を必要としない入院手続きとする（保護者制度の廃止）
・保護者の同意によらない入院の期間をできる限り短くするため，入院当初から早期の退院を目指した手続きを導入する
・権利擁護のため，入院した人は，自分の気持ちを代弁する人を選べることとする
・早期の退院を促進するよう，入院に関する審査を見直す（精神医療審査会の機能・権限強化）
・本人を含め，病院等関係者が治療計画を作る仕組みを導入する
・精神保健福祉法 34 条「移送制度」を改正する，など

義は大きい．
さて，「推進会議」では，精神障害者施策の特殊性・後進性についての議論に相当の時間が割かれ度と入院制度」である．

た．特に精神科医療における非自発的入院制度の「検討チーム第 3 ラウンド」は平成 24（2012）年

問題が詳しく検討され，将来日本が批准すべき

6 月 28 日，「入院制度に関する議論の整理」を提「障害者権利条約」との突き合わせが徹底的に行わ出した．そこには，精神保健福祉法の改正を前提れた（国際条約は一旦批准すれば，憲法には優位とした医療保護入院制度の見直し案が含まれておしないが，国内法の上位という重い位置づけとなり，概要を箇条書きにすると表のとおりである．

る）．議論の中では，保護者の同意による強制入院

ただし現時点では，有識者会議の「まとめ」とは，「障害者権利条約」でいう「自由の剝奪の根いう形の意見を厚生労働省が預かった段階にすぎ拠」として薄弱であること，精神科医療におけるず，それ自体に法的拘束力はない．これをふまえ強制介入を救命救急など緊急やむを得ない場合とて省内での検討が行われ，平成 25（2013）年度の同等に解釈することには見直しが必要であるこ

通常国会に精神保健福祉法の改正案が上程されと，などの意見が大勢を占めた．

る，というのが最速のスケジュールであるが，法こうした「推進会議」の動向を見ながら，平成案策定の過程でさまざまのレベルの現実検討

22（2010）年 6 月 29 日，「障害者制度改革の推進が入り込む可能性がある（後述の追記を参照）．のための基本的な方向について」が閣議決定され例えば「入院制度に関する議論の整理」では，た．この中では「精神障害者に対する強制入院制保護者制度廃止後の非自発的入院者の新たな権利度と強制医療介入の在り方について，保護者制度擁護者として「自分の気持ちを代弁する人」を「選の見直しを含めて，平成 24（2012）年度内を目途べる」という非常に柔らかい表現が使われているに結論を得る」としている．

が，どのような人がどのような手続で選ばれるの

これをふまえて，厚生労働省内に「新たな地域か，どのような権限と義務を有するのか，といっ精神保健医療体制の構築に向けた検討チーム」がた内容についてはまったく触れられていない．そ設置され，3 つの重要テーマに分けて検討された．

もそも「選べる」という任意規定によって，全てその第 1 ラウンドは「アウトリーチ」，第 2 ラウンの非自発的入院者の権利擁護が可能なのかという

ドは「認知症患者と精神科医療」，そして第 3 ラウ根本的問題もある．検討会の中では，保護者に代ンドが本特集のテーマに直接かかわる「保護者制わる誰かの「同意」が必要か，同意は不要として精 神 経 誌（2013）115 巻 7 号

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も何らかの「関与」を求めるか，といった点につⅡ．精神科における非自発的医療介入の問題は，いて議論百出したようであるが，結局，明確な権医療保護入院制度にとどまらない利擁護者像について合意形成に至らなかったので目下のところ私たちの関心は，保護者制度の廃止を中心とする精神保健福祉法改正の動向に集中ある．
また，精神医療審査会の機能・権限強化についしがちである．しかし精神科における非自発的医ては，実効性の乏しい書面審査にエネルギーの大療介入の問題はそれにとどまらないことを銘記す半を費やさざるを得ない現行審査会の力不足につる必要がある．

いては認識が一致するものの，それを刷新するた

まず，非自発的「入院」という枠について見れ

めには，審査委員と担当職員を含む大幅なマンパ

ば，現行法では医療観察法による入院，精神保健ワー強化と経費増大が避けられない．特に郡部で福祉法による措置入院と医療保護入院（応急入院は大都市部と同水準の人材確保が難しいという事も含む），という三本立て構造となっているが，こ情もある．今回の「入院制度に関する議論の整理」れでよいかという問題がある．

はこうした具体的課題には踏み込まず，審査の強医療観察法による入院と措置入院の区別は，疾化という大枠のみを示して，現実検討を厚生労働患の重症度などによるのではなく，重大触法ケー省に委ねる形となった．

スかそれ以外の自傷他害のおそれかという要件のさらに，平成 24（2012）年 12 月の総選挙によっ違いによっている．しかしこれが医学医療的な観て政権構造が変われば，障害者施策に対する国の点と齟齬することで当事者に不利益を与える場合基本的スタンスにも変化が生じる可能性がある．

が多いことが早くから指摘されてきた．

筆者の想像する悪いシナリオは，異論の少ない

また，もし将来の精神保健福祉法改正で，保護保護者制度の廃止だけが実現し，それに代わり，者の同意なく精神保健指定医の判断のみで非自発それを超えるべき公的権利擁護制度が極めて未熟的入院させ，その後の権利擁護も公的制度が担うなまま，新たな精神保健福祉法体制がスタートしこととなれば，その構造は事実上，措置入院に近てしまう，というものである．

づくことになる．

※追記
本稿執筆後に再び自公を中心とする政権への交代があり，その後の第 183 通常国会に精こうしたことをふまえて，非自発的入院の三本立て構造の妥当性が今一度，問い直されなければならないだろう．

神保健福祉法改正案が上程された．本稿校正

さらに，どのように制度が変わるにせよ医療保中の平成 25（2013）年 6 月時点の情勢では，護入院が本人の意思に反する入院である以上，完可決成立する公算が大きい．改正案によれ全公費化されてしかるべきという原則論がある．

ば，保護者制度は廃止するものの，医療保護現行の医療保護入院では，本人の医療保険適用で入院に際しての「家族等の同意」要件を残すあっても，実際には保護者（扶養義務者）が支払としている．これは保護者制度に内在する問うことが当然視されてきたため，問題の本質が曖題の根本的解決から程遠く，当事者団体や本昧にされたのである．しかし，法改正によって保学会を含む関係諸団体から批判が噴出してい護者の同意を要しない非自発的入院制度となれる．

ば，入院医療費を誰が負担するのかという問題が筆者の想像していた「悪いシナリオ」に属する展開といわざるを得ない．

一機に顕在化する．そこでは民法の扶養義務の概念との関係が問われることになる．
入院という枠の問題にとどまらずに，個々の医療行為の非自発性・強制性について検討する必要もある．そもそも医療行為は当事者の同意に基づ

特集

岡崎 ：精神科における非自発的医療介入制度の見直しに向けて743いて行われるという大原則がある．その上で，意祉法体制から，一般医療における強制処遇の問題識障害下の救命救急など緊急やむを得ない場合にを逆照射するという視点が開けてこよう．

おいては，同意なき医療介入が例外として認めら入院医療だけではなく，今後発展が見込まれるれているのである．一方，精神科医療においては，在宅医療・アウトリーチの分野においても，いか当事者の同意を得られない個々の医療行為で，緊なる場合に何を根拠として強制的医療介入が許容急やむを得ない場合とまではいえないもの（それされるかということが，根本的に議論されなけれを行わなければ短期的な生命予後にかかわるとまばならない．

ではいえないもの）を強制的に行う場面が少なく折りしも国においては，平成 23（2011）年度かない．ところが，それらの正当性を担保する法

ら「精神障害者アウトリーチ推進事業」が創設さ的・制度的根拠は意外なほど薄弱である．

れ，平成 24（2012）年度は約 8 億円の予算がつい精神保健福祉法では非自発的入院の要件についている．その対象は「医療中断者」のほか「引きて規定し，さらに隔離・身体拘束などの行動制限こもり状態の人」や「未受診者」も含むとされての要件について規定している．しかしこれらはあいる．つまり本人の同意がなくとも家族などの要くまでも「入院」や「処遇」という枠について定請によって非自発的介入が可能な制度が想定されめているのであって，個別の強制医療行為まで包ているように見える．ところが事業概要の中では括してはいない．このことは日本の多くの関係者

訪問「支援」という包括的な表現が使われているにとって盲点であり，これまで本格的な議論が避にすぎず，非自発性・強制性の問題については踏けられてきたともいえるが，精神科医療のあるべみ込んでいない．
「支援」が医療行為を含むのかどき姿とそれに応じた法制度の整備を検討する上でうかも不明確である．

重要なポイントとなる．

本特集では，以上のような問題意識をベースに先に言及した閣議決定「障害者制度改革の推進して，入院医療，地域保健医療，諸外国の制度，のための基本的な方向について」を改めて読むと，権利擁護（法律家）の各領域からこのテーマに相精神障害者に対する「強制入院制度」だけでなく応しい論者を選び，手続き論にとどまらない本質「強制医療介入」の在り方についても検討する，と的な議論を目論む．

明記している．私たちはこの問題設定の意味を正しく捉えなくてはならない．

お わ り に

もう 1 つ注意を喚起しておきたいのは，緊急や精神科における非自発性・強制性の問題は，精むを得ないとまではいえない場面での強制介入

神科医療の特殊性のみならず後進性の表れというが，精神科医療だけでなく一般医療の中でも広く側面が大きいことを認識すべきである．つまり，行われているという現実である．例えば認知症やいかにして精神科医療を一般医療へ包摂するかとせん妄の患者の点滴自己抜去防止や転落防止を目いう広い視野に立たなければ，この問題を大きく的とした身体拘束などである．こうした処遇の前進させることができない．

際，できる限り家族の同意を得るなどの取り決め

人員配置の精神科特例，医療法施行規則の施設が病院ごとになされていることが多いが，実はそ外収容禁止規定，そして一般医療との診療報酬のの法的根拠は薄弱である．つまり強制処遇の権限格差などの差別的・構造的課題が解決に向かうこを精神保健指定医という国家資格に限定しているとで初めて，非自発性・強制性の問題にも本格的精神科医療の方が，一般医療よりも（権利擁護のな展望が開けるであろう．

実効性はともかく）厳格な制度下にあるのである．
そこで，私たちのフィールドである精神保健福なお，本発表に関連して開示すべき利益相反はない．

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Toward Reconsideration of Involuntary Treatment System
in Psychiatry

Nobuo OKAZAKI

The guardian system depending on families in the mental health and welfare act isexpected to be revised in the near future. Our special articles, based on the present situation,
widely discuss the problems with the involuntary treatment system in psychiatry from theviewpoint of ideal and practical aspects.
The panel members were selected from the fields of admission psychiatry, community psychiatry, foreign systems, and advocacy.
＜Authorʼs abstract＞＜Key words：psychiatry, involuntary treatment system, mental health and welfare act,
guardian＞