精神疾患専門委員会（平成 29 年度）

精神疾患専門委員会調査研究報告書
広島県地域保健対策協議会 精神疾患専門委員会
委 員 長

Ⅰ． はじめ山脇成人に

Ⅱ． 委員会開催状況

医療計画は，医療機能の分化・連携の推進を通じて，地域において切れ目のない医療の提供を実現し，良質かつ適切な医療を効率的に提供する体制の確保第₁回を図ることを目的としている。

日にち

協議内容

平成 29 年5 月 22 日○第 7 次保健医療計画（精神疾患対策）の策定について○保健医療提供体制（精神疾患）の現状と課題及び方向性○医療機能の明確化の方法

平成 29 年
9 月 19 日○精神科病院長期入院患者に関する実態調査及び統合失調症に対応できる医療連携体制の構築に向けた
医療機能アンケート調査について○保健医療計画（精神疾患対策）の骨子・素案について

平成 25 年度からの第 6 次保健医療計画では，精神疾患が医療法の 5 疾病・5 事業として，重点領域に規定され，都道府県において，基準病床や指標を定第₂回め，必要とされる医療機能，過不足等の課題，施策，その目標について検討し，実行することとなった。

○精神病床に係る基準病床数について○保健医療計画（精神疾患対策）目
標値について平成 29 年
第₃回
○多様な精神疾患に対応できる医療11 月 20 日
連携体制の構築に向けた医療機能の明確化について○保健医療計画（精神疾患対策）の骨子・素案について

平成 30 年度からの第 7 次保健医療計画では，①多様な精神疾患に対応した医療の連携の推進，②精神障害にも対応した地域包括ケアシステムの構築の 2つの主要な概念が精神疾患の医療体制の構築に係る指針として示された。
本委員会では，第 6 次保健医療計画の現状と課題を確認後，第 7 次保健医療計画の策定に向け，目標値の設定や保健医療提供体制の構築に向けた医療機能の明確化，骨子・素案などについて協議した。精Ⅲ．「精神科病院長期入院患者に関する実態調査」について

神科病院の基準病床数および入院需要と基盤整備量の算定にあたって県健康対策課が実施した「精神科₁調査方法

病院長期入院患者に関する実態調査」を参考に，長（1）対象期入院患者の背景を探ることにより，今後，精神科病院：県内の精神科病床を有する 42 病院（840 人）入院患者の地域移行のための基盤整備を検討した。

患者：平成 29 年 8 月 1 日現在で精神科病棟入院基第 7 次保健医療計画（精神疾患対策）では，精神障本料，特定機能病院入院基本料（精神科病棟），精神害にも対応した地域包括ケアシステムの構築を進め療養病棟入院料，認知症治療病棟入院料を算定してることとし，多様な精神疾患ごとに医療機関の役割いる病棟に平成 29 年 8 月 1 日現在，1 年以上継続し分担を整理し，相互の連携推進に努めることを確認て入院している患者から無作為に 20 名を選定。

した。

（2）調査内容

本報告書においては，「精神科病院長期入院患者に①入院状況，②退院の見通し，③治療抵抗性統合関する実態調査」により基準病床数などの算定およ失調症治療薬の使用状況，④重度かつ慢性暫定基準び長期入院者の地域移行のための基盤整備について（GAF スコア，BPRS，問題行動評価，生活障害評価，検討したことを報告する。

能力障害評価）。

（ 103 ）

（3）調査期間③要介護状態区分

平成 29 年 9 月 1 日〜9 月 22 日

予測を含めた要介護状態区分をみると「非該当」（4）実施方法

40.7％と最も多く，次いで「要介護 4」10.2％で郵送配付・郵送回収。なお，実施に当たっては，あった。

広島県精神科病院協会へ実施の目的，対象，内容な④障害支援区分どを説明し，協力を求めた。
₂

予測を含めた障害支援区分をみると「区分 4」

調査結果

16.5％と最も多く，次いで「区分 3」15.5％であっ（1）回収状況た。

42 病院全病院から回収できたが，4 病院は，1 年⑤クロザピン（治療抵抗性統合失調症治療薬）の以上継続して入院している長期入院者がいなかった。

使用状況

回収件数は，760 件中 733 件で回収率は，96.4％。そクロザピンの処方について，「処方している」11のうち 4 件は入院期間が 1 年未満であったため，有人（1.5％），「処方していない」701 人（96.2％），

効回答件数は，729 件であった。

無回答 17 人（2.3％）であり，処方していない理（2）対象患者の基本的事項

由は，「施設上の理由」が 383 人で最も多く，次い①性別・年齢で「それ以外の方法で改善が見込まれる」264 人「男性」355 人（48.7％），「女性」369 人（50.6％），であった。

無回答 5 人 （0.7％）であった。年齢構成は，「39 歳（3）対象患者の入院状況以下」46 人（6.3％），「40−64 歳」306 人（42.0％），①入院前の居場所「65 歳以上」372 人（51.0％），無回答 5 人（0.7％）

入院前の居場所は「自宅，賃貸住宅など（家族であった。と 同 居）」386 人（52.9％）が 最 も 多 く，次 い で②精神障害者福祉手帳の保有状況「他の医療機関の精神科病棟以外の病棟」95 人

精神障害者福祉手帳の保有状況をみると，「手帳（13.0％）であった。
②入院の理由を持っていない」408 人（55.9％），「1 級」50 人（6.9％），「2 級」169 人（23.2％），「3 級」2 人（0.3％），

入院の理由は，入院時には「精神症状が強いた

不明 1 人（0.1％），無回答 99 人（13.6％）であっめ」595 人（81.6％）が最も多く，次いで「日常た。

生活に著しい問題があるため」414 人（56.8％）であった。また，現在の入院の理由は「精神症状無回答2.3%が強いため」494 人（67.8％）が最も多く，次い処方している
1.5%

で「日常生活に著しい問題があるため」422 人（57.9％）であった。
③入院形態

処方していない96.2%

図₁

入院形態は「医療保護入院」369 人（50.6％）が最も多く，次いで「任意入院」345 人（47.3％）

n=729であった。医療保護入院における同意者は「父母」

クロザピンの使用状況（処方しない理由）（複数回答）
0

100

200

300

500（人）

264

それ以外の方法で改善が見込まれる

383

施設上の理由85

副作用が強い家族が希望してない，退院後の継続が困難

1

本人が望まないため

1

図₂400

クロザピンを使用しない理由（ 104 ）

n=729

131 人（35.5％）が最も多く，次いで「兄弟姉妹」

院可能」が 91 人（12.5％）であった。

109 人（29.5％）であった。

②退院にあたり必要となる支援（複数回答）
退院にあたり必要となる支援として「家族との④主傷病など
主傷病では「統合失調症」507 人（69.5％）が調整」129 人（77.2％）が最も多く，次いで「各最も多く，次いで「認知症」102 人（14.0％）で種制度・社会資源の情報提供」120 人（71.9％），あった。副傷病では「てんかん」49 人（6.7％）が「サービス事業者との連携調整」101 人（60.5％），

最も多く，次いで「認知症」48 人（6.6％），「知「住居に関する支援（住居探し等）」84 人（50.3％）的障害（精神遅滞）」45 人（6.2％）であった。

であった。

⑤身体合併症（複数回答）③退院後の居場所

身体合併症については，「心疾患」35 人（4.8％）

退院後の居場所は，「不明」154 人（21.1％），が最も多く，次いで「水中毒」31 人（4.3％）で「無回答」95 人（13.0％）が多かったが，次いで「自あった。

宅，賃貸住宅など（家族と同居）」84 人（11.5％），⑥ GAF スコア

「介護老人福祉施設（特養）」83 人（11.4％）が多

入院時の GAF スコアの平均は 27.6 点，現在のかった。

スコアの平均は 31.1 点であった。

④退院後の援助指導の必要性⑦認知症高齢者の日常生活自立度

退院後の援助指導の必要性に関しては，295 人

認知高齢者の日常生活自立度は，「自立」200 人（40.5％）が「必要」と回答され，384 人（52.7％）（27.4％）が最も多く，次いで「M」76 人（10.4％）

が無回答であった。職種別の援助指導の頻度につであった。

いて，ヘルパーと看護職員では「毎日訪問」がそ⑧ ADL

れぞれ 85 人（29.7％），77 人（27.0％）で最も多

ADL はすべての項目において自立が多く，項目く，ソーシャルワーカーでは「1 週間で 1 回程度別で「自立」と答えている割合を見ると，「移動」の訪問」が 135 人（22.7％）で最も多かった。

66.3％，「移乗」68.4％，「食事」49.5％，「整容」⑤退院できない理由
現在退院できない理由としては，「医学的観点か39.2％，「更衣」43.2％，「トイレの使用」53.9％，「清拭」42.9％であった。

ら入院を要する状態が続いているため」456 人（4）対象患者の退院の見通し（62.6％）が最も多く，次いで「家族の受入困難，①患者の退院の見通し又は介護者不在のため（経済的な理由以外）」94

退院の見通しについては「状態の改善が見込ま人（12.9％）であった。

れず，居住先・支援を整えても近い将来（6 ヵ月（5）重度かつ慢性以内）の退院の可能性はない」533 人（73.1％）「重度かつ慢性」の暫定基準案を踏まえ，「精神症が最も多く，次いで「状態の改善が見込まれ，居状が BPRS の総得点 45 点以上，または，BPRS 下位

住先・支援が整えば近い将来（6 ヵ月以内）に退尺度の 1 項目以上で 6 点以上」を満たし，それに加0.0%

100.0%

1.6%

無回答

9.6%

現在の状態でも居住先・支援が整えば退院可能
状態の改善が見込まれ、居住先・支援などを新たに用意しなくても近い将来（６ヶ月以内）に退院可能

50.0%

0.8%

状態の改善が見込まれ、居住先・支援などを新

12.5%状態の改善が見込まれ、居住先・支援が整えば近い将来（６ヶ月以内）に退院可能

現在の状態状態の改善が見込まれず、居住先・支援を整えても近い将来（６ヶ月以内）の退院の可能性はない

状態の改善が見込まれ、居住先・支援が整えば状態の改善が見込まれず、居住先・支援を整え
73.1%

身体合併症の治療のため、他病院への転院が必要

0.5%

その他

1.8%

n=729

身体合併症のn=729

図₃

患者の退院の見通し（ 105 ）

表 ₁ 「重度かつ慢性」の暫定基準案該当者

n＝729

問題行動評価のいずれかの項目が「月 1−2 回以上」以上，または，能力障害評価「4」以上
該当

BPRS の総得点 45 点以上，または，BPRS 下位 該当
尺度の 1 項目以上で 6 点 非該当
以上
合計

非該当

合計

575（78.9％） 103（14.1％） 678（ 93.0％）27（ 3.7％）24（ 3.3％）51（7.0％）602（82.6％） 127（17.4％） 729（100.0％）

えて「問題行動評価のいずれかの項目が『月 1−2 回

県の「重度かつ慢性」該当者が多かった（p＜0.01）。

以上』以上，または，能力障害評価『4』以上」であ

そのため，国では α の推奨値を 0.8〜0.85 としている患者（以下，「重度かつ慢性」該当者）の分析をるのに対し，当県では 0.9 に設定した。

行った。結果，両方の項目に該当する「重度かつ慢次に，②治療抵抗性統合失調症治療薬（クロザピ性」該当者は，575 人（78.9％）であった。国の調ン）の普及（β ）であるが，国内で先行している医査で「重度かつ慢性」該当者は，70.3％であり，当療機関における使用実績では 20〜40％程度でこれを県では「重度かつ慢性」該当者が多かった（p＜0.01）。

踏まえて国が 95〜96％を推奨している。県内の医療

Ⅳ． 精神科病院の基準病床数および入院需要と基盤整備量の算定についての検討機関においてはクロザピン使用率が 1.5％であり，その実績および使用していない理由が「施設上の理由」が多く，これは，副作用の好中球減少に対応する血基準病床数は，平成 29 年 3 月 31 日に発出された液内科との連携，設備整備のことと考えられ，次の厚労省医政局長通知で示された算定式に基づいて算中間見直しまでの 3 年間では整備が不可能と考えら定する。この式は，平成 26 年の慢性期（1 年以上のれるため，β を 1 に設定した。

入院）の入院需要率を基礎として平成 37 年の推計人

最後に③認知症施策の推進による影響（γ ）である

口の構成割合と医療の進歩，地域の基盤整備などをが，国は H17 年からの 9 ヵ年で全国では 1 年当たり考慮しており，平成 26 年度末から平成 32 年度末に2％程度減少しているという実情を踏まえて，γ を 97〜かけて政策を施さなかった場合の入院需要から政策98％で設定するよう推奨している。

を行うことによる地域移行数を減じたものを平成 32

広島県のデータを見ると，9 年間で 35％減少，1年度の入院需要（患者数）と考え，算定している。

年当たり 3.9％

人口の高齢化に伴い，入院需要は増加し，①地域移計算式に当てはめると 0.95 となる。

行を促す基盤整備（α ）②治療抵抗性統合失調症治療薬（クロザピン）の普及（β ）③認知症施策の推全国のデータより減少率が高く，Ⅴ． 長期入院患者の背景と精神科入院患者の地域移行についての検討

進（γ ）3 つの政策効果を差し引いて，入院需要の目標値を設定する。

退院の見通しでは，「現在の状態でも居住先，・支

この度の調査は，慢性期の入院需要を算出するた援が整えば退院可能」，「状態の改善が見込まれ，居めの指数である α ，β について，国の推奨する数値住先・支援などを新たに用意しなくても近い将来ではなく，当県のデータを取るために実施した。な（6 ヵ月以内）に退院可能」，「状態の改善が見込まれ，お，γ は，国の示した認知症患者入院率の減少率を居住先・支援が整えば近い将来（6 ヵ月以内）に退用いた計算式に広島県のデータを当てはめて求める。

院可能」の何らかの形で退院可能と回答している項

まず，①地域移行を促す基盤整備（α ）であるが，目を合わせると 22.9％であった。退院に当たり必要「重度かつ慢性」の暫定基準案では，BPRS の総得点となる支援では，「家族との調整」が 77.2％で最も45 点以上または BPRS 下位尺度の 1 項目以上で 6 点多く，次いで「各種制度・社会資源の情報提供」が以上かつ問題行動評価のいずれかの項目が「月71.9％，「サービス事業所との連携調整」が 60.5％，1−2 回以上」以上，または，能力障害評価「4」以「住居に関する支援（住居探し等）」が 50.3％であっ上に該当するとしている。国の調査ではこの割合は，た。

70.3％であるのに対し，当県では 78.9％であり，当（ 106 ）第 7 次保健医療計画の長期入院者の地域移行数の精神病床に係る基準病床数の算定式〇 次期計画における精神病床の基準病床数 （H30～32）

95%とする＝(平成32年度末の入院需要＋流入入院患者－流出入院患者)÷病床利用率※ 第７次医療計画（H30-35）の中間年において、第６期障害福祉計画と整合性が図られるように基準病床数を見直す。

平成32年度末の入院需要及び基盤整備量※ 急性期:3ヶ月未満の入院、回復期:3～12ヶ月未満の入院、慢性期:12ヶ月以上の入院

急性期・回復期

H26
性・年齢階級別
入院受療率

認知症
以外

H26
性・年齢階級別
入院受療率

×

H32
将来推計人口×認知症

H26
性・年齢階級別入院受療率

×

H32
将来推計人口×

H32末
慢性期入院需要- 慢性期入院需要

32×

原則0.80～0.85の範囲で定める

H32
将来推計人口原則0.95～0.96の間で定める値*1 調整係数(0.95)で除する

慢性期

地域移行に伴う基盤整備量(自然体*2)

図₄

α

H32末

(改革シナリオ*3)

β

継続的な入院治療を必要とするものの割合

×

γ

^3

認知症施策の推進による影響

クロザピン等の普及による医療高度化の影響*1^3

原則0.97～0.98の間で定める値*2 H26年の入院受療率を用いた場合の入院需要*3 H26年の入院受療率に加え、医療高度化などによる減少を見込んだ入院需要

2

精神病床に係る基準病床数の算定式

目標値は，平成 32 年度末までに 347 人としており，スキルアップのための研修の実施，住まいの確保が今後 3 年間で 1 年に約 110 人の退院を見込んでおり，必要であり，基礎自治体，圏域単位，県単位のそれ「近い将来退院が可能」な長期入院者については，個ぞれにおいて役割分担をし，医療・保健・福祉の連別の支援を行い，退院へと導くことが重要である。

携を取りながら地域移行・地域定着促進に向けて取また，退院に当たり必要となる支援は，「家族との調り組みの必要があると考えられる。

整」，「各種制度・社会資源の情報提供」，「サービス事業所との連携調整」，「住居の支援」の順に回答のⅥ． 第 7 次保健医療計画（精神疾患対策）の主要目標

割合が高く，今後，退院支援を考える上で参考とする。

「入院医療中心から地域生活中心」という政策理念

厚生労働省の精神科病院長期入院患者の状態像及び支援方策等に関する実態調査

1）を基軸としながら，精神障害者の一層の地域移行をによると地域移地域において具体的な政策手段により実現していく

行・地域定着促進のために必要な取り組みについて，ことが必要であり，保健医療計画，障害福祉計画及医療サービスにおいては，地域連携・施設内連携のび介護保険事業計画において，同一の考え方を基軸強化，往診・訪問診療・訪問看護の充実，専門職のとし，共通のアウトカム指標によって政策を推進し人的体制強化・スキルアップ等の意見が多く寄せらていくことを目指すべきとされた。

れた。障害福祉サービスに関しては，サービス内容や利用条件等の変更・拡充，施設・事業所等の増加

本委員会においても，次の 2 点を第 7 次広島県保健医療計画で推進すべきであることを確認した。

や機能強化・スキルアップ等の意見が多く寄せられ・精神障害にも対応した地域包括ケアシステムのた。居住支援に関しては，グループホーム等の施設構築を進めることとし，多様な精神疾患ごとに数・定員数の増加，保証人不在でも入居できる仕組

医療機関の役割分担を整理し，相互の連携推進

みの整備，施設等の機能強化・施設職員等のスキルに努める。

アップ等の意見が多く寄せられた，と示されている。

・障害福祉圏域ごとに保健，医療，福祉関係者にこれら全国から寄せられた回答から，当県においよる協議の場を設置し，重層的な連携体制の確ても医療機関，サービス事業所，地域など関係者間保と早期退院に向け，地域で支えあえるようなの連携を強化するための協議の場の設置，関係者の支援体制を構築する。

（ 107 ）

対応した地域包括ケアシステムを実行する上で参考

Ⅶ． 次年度の検討課題についてとなることが多くあった。
今後，地域包括ケアシステムの構築に向けて，保「医療機能の明確化」については，今後引き続き現健・医療・福祉の連携の協議の場を通してより多く状把握を進め，方策の検討を行う必要がある。
・第 7 次保健医療計画（精神疾患対策）の精神疾
患・医療機能ごとの医療連携の課題調査，連携の方が安心して地域で生活できる地域づくりが望まれる。

推進方策を検討する。

引・第 7 次保健医療計画の見直し（H32 年度）に向けた医療機能調査，県拠点機能及び地域連携拠献に関する実態調査．平成 28 年厚生労働省．

・対応できる医療機関が不足する可能性が高い疾参患，医療機能について，医療提供体制の充実強化に係る検討が必要である。と文

1）精神科病院長期入院患者の状態像及び支援方策等

点機能の明確化を図る。

Ⅷ． ま

用考

文

献1）精神障害者の重症度判定及び重症患者の治療体制等に関する研究．平成 27 年厚生労働科学研究．

め2）鶴田真也：「精神障害にも対応した地域包括ケアシステム」の構築に向けて，保健師ジャーナル：精神障害にも対応した地域包括ケアシステムの構

73: 634 – 638, 2017.

築を進めることとし，多様な精神疾患ごとに医療機関の役割分担を整理し，相互の連携推進に努めるこ

3）鶴田真也，ほか：「医療計画これからの地域精神医療を考える」，日本精神科病院協会雑誌：36:とを確認した。
一方「精神科病院長期入院患者調査」では，一人ひとりの患者さんの背景が見え，今後，精神障害に（ 108 ）

1058 – 1123, 2017.

広島県地域保健対策協議会 精神疾患専門委員会
委員長

山脇成人

広島精神神経学会
広島大学大学院医歯薬保健学研究科

委員

海嶋照美

広島県健康福祉局健康対策課

髙畑紳一

全国自治体病院協議会

佐伯真由美

広島県立総合精神保健福祉センター

椎木明史

広島市精神保健福祉課

高見浩

広島県精神科病院協会

竹林実

国立精神医療施設長協議会

町野彰彦

広島大学大学院医歯薬保健学研究院

皆川英明

広島市精神保健福祉センター森岡

壯充

広島県精神神経科診療所協会

山崎正数

広島県医師会

和田健

日本総合病院精神医学会（ 109 ）