／【Ｋ：】Ｓｅｒｖｅｒ／１１０２０３１５ 新潟県厚生農業協同組合／本文／０８

厚生連医誌

原

第２０巻１号

奥井

００１‐００５ 2011.0

１〜５ ２０１１

著

けいなん総合病院薬剤部における医療事故防止への取り組み−販売名の類似性に注意を要する医薬品およびハイリスク薬の取り違えに関して−
けいなん総合病院、薬剤部；薬剤師１）、上越総合病院、薬剤部；薬剤師２）
おくい

みかこ

まつい奥井美加子１）、松井あゆ

みくろ やまなお歩美１）、黒山

目的：販売名の類似性に注意を要する医薬品及びハイリスク薬の取り違えによる医療事故を防止するため、当薬剤部における薬の取り違えの傾向を把握する。
方法：平成１
７年７月１日より平成２１年１月３１日までの３年７ヶ月間で取り違えた薬の組み合わせ（薬品名違い）を集計し、年１回以上の頻度で発生した薬の組み合わせ（全調査期間で４件以上発生）を取り出し分析した。
成績：取り違えた薬の組み合わせは１９組（１１３件）あった。そのうち薬の名称類似による取り違えは１４組（８４件）で７割を占めた。ハイリスク薬の取り違えは１組（４件）のみだった。
結論：ハイリスク薬について調剤者・監査者共に注意を払っていることがわかった。件数の多い組み合わせに関して薬品棚への注意表示等対策を実行し、事故防止に取り組んでいきたい。

まる やま

なおこやま もと直子１）、山本

たか ひで隆英２）

７ヶ月間、総処方せん枚数約２０万枚のうち、当薬剤部内で取り違えた薬の組み合わせとその件数を集計し、年１回以上の頻度で取り違えた薬の組み合わせ（全調査期間で４件以上発生）を取り出し分析した。

結果

３年７ヶ月間で取り違えた薬の組み合わせは全部で１９５組（３５３件）あり、そのうち年１回以上の頻度で取り違えた薬の組み合わせ（全調査期間で４件以上発生）は１９組（１１３件）あった。表１に取り違えた薬の組み合わせを件数の多いものから順に示した。セルタッチ／カトレップ、プレタール／プロレナールのそれぞれ１０件、ムコスタ／ムコダイン９件と続いた。また、薬の名称類似による取り違えと思われる組み合わせに○印をつけた。
１９組の組み合わせの中で、名称類似による取り違えは１４組（８４件）あ り７割（８４件／１１３件、７４％）を 占めた。ハイリスク薬の取り違えはテオドール／テグレ
トールの１組（４件）のみであった（４件／１１３件、３％）。前述の「名称類似注意薬」に該当する組み合わせもテオドール／テグレトールの１組のみだった。

キーワード：名称類似医薬品、調剤過誤、ハイリスク薬緒と尚仁１）、丸山言

平成２０年１１月、国内において副腎皮質ステロイド剤サクシゾンと筋弛緩剤サクシンの誤投与による死亡事故が発生した。これを受け、厚生労働省医薬食品局より平成２０年１２月に「医薬品の販売名の類似性等による医療事故防止対策の強化・徹底について」通知が出された。その中で当局が挙げた注意を要する薬の組み合わせ（以下「名称類似注意薬」と略す）を図１に示す。
これらのうち大多数は血糖降下薬や抗けいれん薬など、調剤過誤を起こした時患者に重大な危害を及ぼす薬、すなわちハイリスク薬でもある。現在、医療機関には「名称類似注意薬」及びハイリスク薬の適正な使用が求められている。
そこで、我々は「名称類似注意薬」及びハイリスク薬の取り違えによる医療事故を防止するため、けいなん総合病院薬剤部（以下当薬剤部）における薬の取り違えの傾向を把握することにした。

考察

当薬剤部では、薬剤師による医療事故防止を目的にインシデント・アクシデント事例を収集している（図２）。事例は患者に対する影響度によりレベル０〜５に分類している。患者への薬剤交付前に発見された事例をレベル０のインシデント、交付以降に発生した事例をレベル１以上のインシデントと規定している（表２）。
レベル１以上の事例は院内統一形式の「ヒヤリハット・アクシデントレポート」に記載し、毎月集計してリスクマネージメント委員会で報告している（図３）。
また、レベル０のインシデントに関しては、薬の取り違え（規格違いと薬品名違い）について最終監査で発見した時にノートに記録している。これも毎月集計し（図４）、レベル１以上のインシデント集計表と共に部内全員に回覧して注意喚起し、防止対策を検討・実行している。
さらに、ハイリスク薬に関しては、薬品棚や薬瓶に対 象 と 方 法
平成１７年７月１日から平成２１年１月３１日までの３年―1―／【Ｋ：】Ｓｅｒｖｅｒ／１１０２０３１５ 新潟県厚生農業協同組合／本文／０８

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けいなん総合病院薬剤部における医療事故防止への取り組み−販売名の類似性に注意を要する医薬品およびハイリスク薬の取り違えに関して−

黄色テープを貼り調剤時に注意を促している。前述のインシデント集計表にも毎回ハイリスク薬一覧（薬効名）を掲載し（図３）、該当する薬を含むインシデントは蛍光マーカーで強調して表示している。
今回の結果から取り違えの中でも名称類似によるものが多くを占めていることがわかった。ただし、ハイリスク薬を含む事例は少なかったことから、調剤者・監査者共に注意を払っていることがわかった。これには前述のハイリスク薬への注意喚起対策も寄与していると考えられた。
「名称類似注意薬」でもあるテオドール／テグレトー
ルに関して、また、その他の取り違え件数の多い組み合わせに関しても、薬品棚が近い場合は配置を変更し、薬品棚へ注意表示を行う（図５）など事故防止対策を実施した。さらに、年度末には１年間の薬の取り違えを集計・回覧して周知徹底を図っている（表３）。
他院において、調剤支援システムなどのコンピュータシステムを活用して処方せんへ注意喚起の印字を行い、インシデントが減少した等の報告もあるが、当薬剤部には導入される予定がないため、上記の対策を確実に実行していくことが重要と考えている。
今後も医療安全情報を収集・共有化し、事故防止への意識付けを徹底していきたい。

英 文 抄

misidentification of drugs between similar drug names in
Keinan General Hospital
Keinan General Hospital, Department of pharmacy ; Pharmacist１）, Jouetsu General Hospital, Department of pharmacy ; Pharmacist２）
Mikako Okui１）, Ayumi Matsui１）, Naoto Kuroyama１）,
Naoko Maruyama１）, Takahide Yamamoto２）
Objective : We investigated the tendency of mistaking of
medicines in Department of pharmacy of Keinan
General Hospital to prevent our pharmaceutical accidents by misidentification of drug names.
Study design : We gathered the misidentification casesfor ３ years and ７ months from July in ２００５ toJanuary in ２００９, and took out ones that occurred
more than once a year to analyze.
Results : The misidentification combinations of drugs
were １９ ones, １４ of which were caused by theirdrug name resemblance（７０％）. Mistaking of high-risk drugs was only one set, consisted of４cases.
Conclusion : Both dispensers and auditors paid their attentions to high-risk medicines adequately. On thebasis of this result, we should carry out several
procedures such as the caution notes on the medicine shelves to prevent medical accidents.

録

Original Article

Key Words : drugs of similar names, dispensing error,
high-risk medicine

The prevention of pharmaceutical accidents caused by

図１ 厚生労働省通知―2―

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表１

当薬剤部における薬の取り違え H１７．
７〜H２
１．
１
（現在は名称変更している薬もあり）

図２

当薬剤部におけるインシデント事例収集の流れ

表２

当薬剤部におけるインシデントの影響度分類―3―

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けいなん総合病院薬剤部における医療事故防止への取り組み−販売名の類似性に注意を要する医薬品およびハイリスク薬の取り違えに関して−

図３

インシデント集計表（月別）

図４

薬の取り違え集計表（月別）図５

薬品棚への注意表示例―4―

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表３

薬の取り違え（１年間のまとめ）

２０１
０／０６／１
８ 受付（２０１１−０３）―5―