H20 厚科子ども家庭田村班

平成 20 年度厚生労働科学研究費補助金（子ども家庭総合研究事業）「重症新生児に対する療養・療育環境の拡充に関する総合研究」

分担研究報告書
分 担 研 究 課 題 名「長期ＮＩＣＵ入院患者の在宅栄養管理の現状と問題点およびその対策」
分担研究者
研究協力者
研究協力者

板橋家頭夫 昭和大学小児科
田角 勝 昭和大学 小児科
土岐 彰 昭和大学小児外科

研究要旨
本分担研究では、長期 NICU 入院患者に対してどのような栄養管理が行われ、また、どのような医療資源が利用されているのか、家族や医療者にとってどのような点が問題となっているのかを把握し、それをもとに長期入院児の在宅栄養管理のための安全かつ有効なシステムを構築し、その評価を行うことを目的としている。そのためにはまず長期 NICU 入院児の栄養管理マニュアルの作成を行い、長期入院児のケアの質の標準化を図ることが必要である。そこで、平成 20 年度は
長期 NICU 入院患者の栄養管理の実態を明らかにし、マニュアルに織り込む内容を明確にするための調査を行った。全国の総合周産期母子医療センターNICU を対象に、6 ヵ月以上入院した児のうち、平成 20 年 1 月～12 月の 1 年の間に在宅ケアに移行した児や、転棟、転院した児、あるいは現在も入院している児の栄養管理法について調査し、76 施設中 53 施設（74％）から回答を得た。53 施設のなかで 6 ヵ月以上の長期入院症例がなかったのは 7 施設（13％）のみで、46 施設に255 名の長期入院例があった（1 年以上の入院は 57 名 22.4％、2 年以上の入院は 52 名 20.4％）が、データ不備例を除く 250 名を対象に今回の解析を行った。2008 年 12 月 31 日時点で NICU に入院していたのは 105 名、同一施設内で他病棟へ転棟したのは 26 名、転院となったのは 22 名、在宅（乳児院への移送 1 名）となっているのは 97 名であった。250 名のなかで経口摂取が可能なのは91 名（36%）で、これ以外の 159 名の栄養管理法の内訳は経管栄養 121 名（46%）
、胃ろう 36 名（15％）
、腸ろう 8 名（2％）
、静脈栄養 3 名（2％）であった（重複あり）。在宅ケアの関連因子を検討したところ、基礎疾患の関与は有意でなく、経口摂取や機械的人工換気療法の有無が有意な因子として挙げられた。1 年以上の長期入院例だけで検討しても調べ得た医学的要因については有意なものはなく、極めて長期の入院児の在宅ケアの移行には、その他の社会的要因の関与があるものと推測された。今回の調査結果から、栄養管理マニュアルに含まれるべき内容は、経管栄養、胃ろう、腸ろう、静脈栄養の４つの手技に集約することでほとんどのニーズをまかなえることが明らかとなった。さらに在宅ケア移行への重要な要因の一つとして経口摂取が可能であることが明らかになったことから、マニュアルには摂食・嚥下機能の評価やリハビリテーションなどの項目も入れるべきであると思われた。また今年度はマニュアルの骨子についても検討を重ね、その内容を明確にすることができた。

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寄せられた。53 施設のうち 6 ヵ月以上の長期Ａ.研究目的
周産期医療の進歩によりこれまで困難であ入院症例がなかったのは 7 施設（13％）であった多数の重症新生児が救命されるようになった。46 施設には 255 名の 6 ヵ月以上の長期ってきた。しかし、同時に重篤な合併症を有入院例があり、1 年以上は 57 例（22.4％）、2する児が NICU 内に長期間入院することとな。こ年以上は 52 例（20.4％）であった（図 1）

り、全国的な NICU 病床不足の要因の一つとの中で記載漏れなどのデータ不備が 5 名おり、なっている。加えて、急性期病棟である NICU以下の解析は 250 名を対象に行った。

はこれらの児のケアに適した環境とは言い難

2）長期入院症例の転帰い。したがって、可能な限り在宅ケアに移行

6 ヵ月以上の入院となった 250 名のうちすることが望ましい。そのためには NICU に2008 年 12 月 31 日まで NICU に入院中であっ長期に入院している子どもたちの在宅生活にたのは 105 名（42％）
、同一施設内の他病棟へむけて支援が必要で、それは、病院の持つ重転棟したのは 26 名（10％）
、他施設へ転院と要な役割の一つである。

なったのは 22 名（9％）
、NICU を退院し在宅（乳児院 1 名）となっているのは 97 名
（39％）

本分担研究では、長期 NICU 患者に対してどのような栄養管理が行われ、どのような社。
であった（図 2）

会資源が利用されているのか、家族や医療者

3）長期入院の理由と管理方法にとってどのような点が問題となっているの

長期入院の理由は図 3 に示したごとくで、かを把握し、それをもとに長期入院児の在宅最も多かったのは中枢神経系（CNS）の異常

栄養管理移行のための安全かつ有効なシステ（虚血性低酸素性脳症や脳室内出血後水頭症、ムを構築し、その評価を行うことを目的とし奇形など）で、次に呼吸器系の異常、染色体ている。そのためはまず長期 NICU 入院児の異常を除く先天異常、外科手術後であった。

栄養管理マニュアルの作成を行い、長期入院呼吸管理については 95 名（38％）が気管切開児のケアの質の標準化を図ることが必要であを施行されており、機械的人工換気症例は 84る。そこで、平成 20 年度は長期 NICU 入院患（重複あり）。
名（34％）であった（図 4）

者の栄養管理の実態を調査し、マニュアルに長期 NICU 入院例のうち、経口摂取が可能織り込む内容を明確にするための調査を行っなのは 91 名（36%）で、残り 159 名の栄養管た。

理法の内訳は図 5 に示したように経管栄養が多く 121 名（48%）で、そのほか胃ろうが 36

Ｂ.研究方法名（14%）
、腸ろう 8 名（3%）
、静脈栄養 3 名

全国の総合周産期母子医療センター76 施（1%）であった（重複あり）。

設を対象に、6 ヵ月以上 NICU に入院した児

4）退院症例と非退院症例の比較のうち、平成 20 年 1 月～12 月の 1 年の間にNICU を退院し在宅ケアに移行できた児 97

在宅ケアに移行した児や、転棟、転院した児、名の入院期間は、6 ヵ月以上 1 年未満が 79 名

あるいは現在も入院している児の栄養管理法（80％）
、1 年以上 2 年未満が 15 名（16％）
、や呼吸管理法、基礎疾患などについて表 1 の。ま
2 年以上が 3 名（4％）であった（図 6）

ような内容でアンケート調査を実施した。

た、各入院期間の対象に占める在宅移行の割
合 は そ れ ぞ れ 79/142(56%) 、 17/57(26%) 、Ｃ.結果3/51(6%)であり、入院期間が長いほど在宅に1）長期入院例を有する施設移行する割合が少なかった。

2009 年 1 月末日までに 53 施設から回答が一方、NICU 入院中あるいは同一施設内の-2-

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他病棟への転棟、転院など、在宅への移行が。一方、長期p=0.022）が挙げられた（表 2）

できていない 153 名の入院期間の内訳は、6

入院の要因となる疾患については有意な項目

ヵ月以上 1 年未満が 63 名（41％）
、1 年以上 2は検出できなかった。さらに在胎週数、出生年未満が 42 名
（28％）
、2 年以上が 48 名
（31％）

体重に加え、前述の解析で有意であった項目。
であった（図 7）のうち、経口摂取と機械的人工換気療法の計NICU を退院し在宅ケアに移行した児と4 項目を用いてロジスティック回帰分析を行NICU 入院中あるいは転棟、転院した児（非い、最終的に経口摂取（ad.OR=3.00, 95%CI在宅）の長期入院理由をみると、前者では中1.54~5.86, p=0.001）と機械的人工換気療法

枢神経系や呼吸器系の異常を合併する割合が（ad.OR=0.32, 95%CI 0.15~0.70, p=0.004）が有低く、また超早産あるいは超低出生体重児が。
意な要因として抽出された（表 3）。栄養管理法多いという特徴があった（図 8）

1 年以上の長期入院の児 108 名について同については前者では静脈栄養を必要とする児様の解析を行った。しかしながら、これらのがいなかったが、後者では 3 名存在した。ま

児を対象に行った解析では、今回集計した医た、ともに経管栄養（胃管、十二指腸栄養）学的項目のすべてにおいて有意な要因は検出。呼吸管理法については、が多かった（図 9）

されなかった。

気管切開や機械的人工換気療法が施行されている例は在宅ケアに移行した群が明らかに少Ｄ.考察。
なかった（図 10）

1）アンケート調査から明らかにされた点
今年度の調査により、6 ヵ月以上の長期

5）経口摂取困難例
経口摂取困難例 159 名の児の基礎疾患の内NICU 入院例は、総合周産期母子医療センタ

訳は、中枢神経系の異常を合併する児が最もー1 施設あたり平均 4.8 名で、1 年以上の入院多く 75 名、以下呼吸器系の異常 42 名、染色例は平均 2.1 名であることが示された。これ

体異常を除く先天異常28名、外科疾患19名、らの児は、中枢神経系や呼吸器系の異常、染（重複あり）。
染色体異常 13 名であった（図 11）

色体異常、その他の先天的な異常などが長期

また呼吸管理については、気管切開が 84 名、入院の要因となっており、在宅でのケアが容機械的人工換気療法が 78 名であった（図 12）

易でない患者が多く含まれている。

（重複あり）。

NICU を退院し在宅ケアに移行できた入院理由（基礎疾患）は、中枢神経系の異常のあ6）在宅移行に関連する要因分析
在宅ケアに移行できた 97 名と移行できなる児の 29%、呼吸器系異常の 39%、染色体異かった 153 名の計 250 名を対象に、在宅ケア常以外の先天異常の 16%、染色体異常の 27%の予測因子を解析した。在胎週数、出生体重と、在宅に移行できなかった場合との単純比を共変量として基礎疾患や栄養管理法、呼吸較では低率であったが、ロジスティック回帰管理法の項目を加えてロジスティック回帰分分析では有意な要因となり得なかった。むし析を行ったところ、有意な要因として経口摂ろ、基礎疾患よりは経口摂取が困難であるこ取（ad.OR=3.93, 95%CI 2.06~7.48, p=0.000）、とや機械的人工換気療法を必要とする状態が

経 管 栄 養 （ ad.OR=0.40, 95%CI 0.22~7.2,在宅ケアに移行できない有意な要因であるこp=0.002）、機械的人工換気療法（ad.OR=0.24,とが今回の検討で明らかになった。しかしな

95%CI 0.11~0.56, p=0.000 ）、 酸 素 投 与がら、1 年以上の長期にわたる NICU 入院児（ad.OR=0.51, 95%CI 0.27~0.93, p=0.029）、気を抽出して検討してみたものの有意な要因が管 切 開 （ ad.OR=0.47, 95%CI 0.25~0.90,見いだせなかったことは、医学的要因以外の-3-H20 厚科子ども家庭

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問題、例えば家庭環境や経済的支援、などのしさ感じるように指導することが大切

社会的要因の関与が大きいためと推測される。

である。

今回の調査結果から、長期 NICU 入院患者

④ 重症児では乳児期早期に摂食・嚥下障害の栄養管理マニュアルに含まれるべき内容は、を認めなくても、離乳期に摂食・嚥下障

経管栄養（胃管、十二指腸チューブ）、胃ろう、害が問題となることがある。このような腸ろう、静脈栄養の４つの手技に集約するこことが予測される場合には、中長期的にとでほとんどのニーズをまかなえることが明計画を立てる必要がある。このため摂らかとなった。また、在宅ケア移行への重要

食・嚥下障害の病態と原因疾患と予後・な要因の一つとして経口摂取が可能であるこ病態を考慮することが求められる。例えとが明らかになったことから、マニュアルにば低緊張が原因で乳幼児期早期に経管は摂食・嚥下機能の評価やリハビリテーショ栄養を行う必要がある場合では、低緊張ンなどの項目も入れるべきであると思われた。

が改善する疾患であれば、経口摂取可能になることが多いといえる。しかしなが2）
長期入院児の栄養指導マニュアル骨子につら、疾患によってはその改善が難しい場いて合もある。

① 栄養管理の指導は、NICU の医師と看護⑤ 摂食・嚥下障害を認める場合には、基礎師が行う場合が多いが、その実態は施設疾患や合併症、全身状態を考慮したうえにより異なる。重症児の在宅生活を支援で対応する必要がある。経口哺乳が十分するには、保護者に加えて多職種が関与にできない場合には栄養供給のためにする。このため多くの関わる人が共通の経管栄養が必要となり、その適切な管理知識を持った上で連携していく必要がと将来に向けた計画を立案することもある。そのためには、マニュアルにわか重要である。必要な栄養量を経管栄養でりやすさが求められる。

与える場合の注入内容は、代謝性疾患や② 経管栄養をしている場合の指導は、栄養アレルギー疾患など特殊な病態がなけカテーテルの挿入法や注入物・注入量とれば、母乳や人工乳で対応できるが、年いった手技も含まれる。各々の施設によ齢とともに経腸栄養剤などを考慮する。

り方法の相違の大きいことは、親の混乱⑥ 離乳期以降は不足する成分もあるのでをきたすことすらある。基本的な指導法

栄養評価はより重要となる。だが重度障が統一されることは、訪問看護などの社害児のエネルギー必要量は、その活動性会的資源の活用においても有利と考えの違いにより通常の栄養所要量が当てられる。

はまらないことが多い。したがって体重③ 乳児の生活の基盤となる哺乳などの食や年齢からのエネルギー必要量の算出

事は、疾病と生活の両面を視野に入れただけではなく、体重の推移とともに、全説明が必要で、栄養補給のみならず生活身状態、皮膚・皮下脂肪の状態などを総の中心であることを意識して伝えるこ合的に判断するしか評価方法がないのとが重要である。その中には食事が、コが現状である。上腕周囲長の測定、ビタミュニケーションの場であることを考ミン、ミネラルなどの測定、アルブミン、えて指導することも含まれる。摂食・嚥

トランスフェリン、プレアルブミンなど下障害を持つことが多い重症時の場合の測定も栄養状態の評価に利用されるでも、食べることや食べさせることに楽ことがあるが、乳幼児の正常値が確立さ-4-

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腸ろう、静脈栄養の４つの手技に集約するこれていない。
⑦ 重度中枢神経障害を持つ場合には、摂とでほとんどのニーズをまかなえることが明

食・嚥下機能障害を伴うことも多いが、らかとなった。さらに在宅ケア移行への重要

乳児期早期は哺乳障害が明らかでないな要因の一つとして“経口摂取が可能である”こともしばしばである。比較的哺乳が順という点が明らかになったことから、マニュ調に行えても、離乳期になると問題が出

アルには摂食・嚥下機能の評価やリハビリテ現する場合がある。経管栄養が必要な場ーションなどの項目も入れるべきであると思合は、体重増加が十分に得られないことわれた。また今年度はマニュアルの骨子につや誤嚥がみられる場合である。呼吸と嚥いても検討を重ね、その内容を明確にするす

下は同じ経路を使うため、成長による解ることができた。

剖学的変化と機能的問題により、呼吸と嚥下の協調が乱れると誤嚥そして嚥下

Ｆ.研究発表性肺炎につながる。呼吸障害と摂食・嚥

論文発表

下障害は関係が深いので、常に考慮され

1） 板橋家頭夫. 「栄養管理法-新生児」 今日の病態栄養療法（改訂第 2 版. 渡辺明治・ねばならない問題である。
⑧ 一般に経口摂取が困難な場合には、非経福 井 富 穂 編 ） , 南 江 堂 , 東 京 , 2008,

口摂取として主に静脈栄養と、胃管や胃p.87-91.

ろう、腸ろうからの経腸栄養がある。後2） 田角 勝. 「経管栄養法と経腸栄養剤」者が可能であれば経腸栄養が優先され小児の摂食・嚥下リハビリテーション（田る。なかでも経管栄養が最も多く利用さ角勝、向井美恵編）, 医歯薬出版, 東京,

れるが、この方法による問題点（表 4）

2006, p.186-190.

を理解したうえでの対応が必要である。

3） 田角 勝. 「機能障害のない摂食・嚥下また、胃管や胃ろう、腸ろうからの経腸障害」小児の摂食・嚥下リハビリテーシ

栄養においては、児の状態に最も適切なョン（田角勝、向井美恵編）, 医歯薬出方法で行う必要がある。胃ろうは経管栄版, 東京, 2006, 274-277．

養の問題を減らすために考慮すべき方法である。しかしながら、経口摂取に移行できる可能性が高い場合には行うべきでないなど、どのような栄養供給方法を用いるかについては、病態を正しく評価するとともに時期などを考慮すべきである。また経口摂取に向けた摂食・嚥下リハビリテーションを同時に行う場
合にも、児の病態を把握した上で行うことは言うまでもない。
Ｅ.結論
今回の調査結果から、長期 NICU 入院患者の栄養管理マニュアルに含まれるべき内容は、経管栄養（胃管、十二指腸チューブ）、胃ろう、-5-

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【図表】

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表 1 調査票

１NICU 入院期間

診断名（長期入院の原因と 転帰退院/転棟/転院時の状況 退院/転棟/転院時の状況（2）該当するものに○関連するもの）（1）該当するものに○

6 ヵ月以上 1 年未 １在胎（日満（２２出生体重（）） NICU 入院中（胃ろう（）

気管切開（） 他院（）

腸ろう（）

人工呼吸器（）静脈栄養（在宅（（）

３そ2 年以上（） ４（（）週（日２出生体重（）） 他院（）

腸ろう（）

人工呼吸器（）静脈栄養（そ2 年以上（） ４（（２出生体重（）酸素（）

気管切開（３日） 胃管（）））

他 その他（の）） 胃管（酸素（）

胃ろう（）

気管切開（） 他院（）

腸ろう（）

人工呼吸器（）静脈栄養（（）３そ

2 年以上（） ４（他 その他（の））））））その他（具体的に）（）貴施設では NICU 長期入院（6 ヵ月以上）患者に対して、NST（nutritional support team)が関与していますか？

11）

（）

在宅（）

その他（具体的に）転棟（ｇ）））） NICU 入院中（1 年以上 2 年未満）））
胃ろう（（）（）

在宅（満））

その他（具体的に）転棟（ｇ）週（）

他 その他（の） NICU 入院中（

1 年以上 2 年未満

6 ヵ月以上 1 年未 １在胎（酸素（））

ｇ

6 ヵ月以上 1 年未 １在胎（） 胃管（該当するものに○転棟（1 年以上 2 年未満

満３）週（該当するものに○（はい・いいえ）

表 2 在宅ケア移行と関連する要因（1）
表 3 在宅ケア移行と関連する要因（2）
CNS異常
呼吸器系異常
外科手術
染色体異常
先天異常
ELBW
経口摂取
経管栄養
胃ろう
腸ろう
静脈栄養
酸素投与
気管切開
人工換気

Ad.OR
0.87
0.61
1.31
1.02
0.47
1.40
3.93
0.40
0.51
0.64
0.80
0.51
0.47
0.24

95%CI
2.06-7.48
0.22-0.72
0.27-0.93
0.25-0.90
0.11-0.50

pns
nsnsns
ns
ns
0.000
0.002
0.029
0.022
0.000

Ad.OR

95%CI

p在胎期間

0.99-

ns

出生体重1.00-

ns

経口摂取

3.00

1.54-5.86

0.001

人工換気

0.32

0.15-0.70

0.004

表 4 小児期の持続的経鼻経管栄養法の主な問題点① 食欲と関係のない注入② 摂食・嚥下行動を必要としない挿入時のための摂食・嚥下機能の低下③ カテーテル挿入時の鼻咽頭腔内の損傷④ 鼻腔内の狭小化による呼吸路の狭窄⑤ 鼻咽腔刺激による分泌物の増加、細菌の繁殖⑥ 周囲からの口唇・口腔への感覚刺激の減少⑦ 唾液の減少⑧ 食道・胃への刺激による胃食道逆流の増加⑨ 寝かせることが多くなるための生活空間の狭まり⑩ 味覚・触覚などの感覚刺激の減少⑪ カテーテルによる喉頭蓋の損傷

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