別記第三十号の二様式（第二十一条関係）

記入例

申請人等作成用 １
For applicant, part1

日本国政府法務省
Ministry of Justice,Government of Japan

在 留 期 間 更 新 許 可 申 請 書

写 真APPLICATION FOR EXTENSION OF PERIOD OF STAY

写真は、自分で入管窓口に申Photo請に行く時に貼付けてください
To the Minister of Justice
見本はあくまで一例です。見本を見て40mm×30mm（大学への提出は不要です）。
も書き方がわからない場合は大学では3ヶ月以内に撮影したもので、出入国管理及び難民認定法第２１条第２項の規定に基づき，次のとおり在留期間の更新を申請します。
なく出入国在留管理局にご確認くださ
サイズは40mm×30mmです。
Pursuant to the provisions of Paragraph 2 of Article 21 of the Immigration Control and Refugee Recognition Act,I hereby apply for extension of period of stay. い。
法務大臣

殿

1 国 籍・地 域
3 氏 名

2 生年月日中国

Nationality/Region

Date of birth年

2000日

1MonthDay

必ずアルファベットで記載してください、在留カードに漢字記載がある場合は漢字も記入して下さい。
例：RITSU TARO （立 太郎）

Name

Family name

Given name→

4 性 別

男 ・ 女

5 配偶者の有無

有 ・ 無

Sex

Male/Female

Marital status

Married / Single

6 職 業

7 本国における居住地 日本語もしくは英語表示で部屋番号まで正しく記載してください。

学生

Occupation

8 住居地

Home town/city

京都府京都市○○町○番地

Address in Japan

9 電話番号(1)番 号

Passport○○アパート ○号室

携帯電話番号

固定電話があれば記入して下さい。

Telephone No.

10 旅券

月

12Year

11 現に有する在留資格在留期間の満了日

2022

Date of expiration

12 在留カード番号
13 希望する在留期間

在留期間
62年

Desired length of extension

Year月
Month20

月

1日

1MonthDay2年

Period of stay日↑11．は現在の在留カードに記載された在留資格と在留期間を記載すること。

DayER12345678LF

Residence card number

Reason for extension

年
Year年

2028

Date of expiration

留学

Status of residence

14 更新の理由(2)有効期限M123456

Number1234567890

Cellular phone No.

（審査の結果によって希望の期間とならない場合があります。）( It may not be as desired after examination.)（例）立命館大学で学業を継続するため。

15 犯罪を理由とする処分を受けたことの有無 （日本国外におけるものを含む。）
有 （具体的内容← 有無どちらかに○をつける →Criminal record (in Japan / overseas)） ・ 無

Yes ( Detail:)/No

16 在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹など）及び同居者
有・無どちらかに〇をつける

Family in Japan(Father, Mother, Spouse, Son, Daughter, Brother, Sister or others) or co-residents

有 （「有」の場合は，以下の欄に在日親族及び同居者を記入してください。） ・ 無
Yes (If yes, please fill in your family members in Japan and co-residents in the following columns)

続 柄

氏 名

生年月日

国 籍・地 域

Relationship

NameDate of birth

Nationality/Region

父母、兄弟のほか、おじ、おば、祖父母まで記入してください。同居人がいる場合は、それも記入してください。

同居の有無
Residing withapplicant or not/No

勤務先名称・通学先名称
Place of employment/ school

在留 カ ー ド 番 号
特別永住者証明書番号
Residence card number

Special Permanent Resident Certificate number

有・無Yes / No有・無Yes / No有・無Yes / No有・無Yes / No有・無Yes / No有・無Yes / No※ 3について，有効な旅券を所持する場合は，旅券の身分事項ページのとおりに記載してください。
Regarding item 3, if you possess your valid passport, please fill in your name as shown in the passport.
16については，記載欄が不足する場合は別紙に記入して添付すること。なお,「研修」，「技能実習」に係る申請の場合は，「在日親族」のみ記載してください。
Regarding item 16, if there is not enough space in the given columns to write in all of your family in Japan, fill in and attach a separate sheet.
In addition, take note that you are only required to fill in your family members in Japan for applications pertaining to “Trainee” or “Technical Intern Training”.

（注） 裏面参照の上，申請に必要な書類を作成して下さい。 Note : Please fill in forms required for application. (See notes on reverse side.)申請人等作成用 ２Ｐ （「留学」）

在留期間更新・在留資格変更用For applicant, part
2 P ("Student")
For extension or change of status
項目18，19については、立命館大学入学以降、初めて在留期間更新申請を行う場合のみ記入が必要

17 通学先 Place of study(1)名 称

立命館大学

Name of school(2)所在地
Address(3)電話番号京都府京都市北区等持院北町56-1

075-465-8230

Telephone No.

（18及び19は在留資格変更許可申請又は進学若しくは転学の場合に記入）(Fill in 18 and 19 in case of applying for a change of status, going to a higher school or changing your school)

18 修学年数 （小学校～最終学歴）

年

例）：14

Total period of education (from elementary school to last institution of education)
19 最終学歴 （又は在学中の学校） Education (last school or institution) or present school(1)在籍状況□ 卒業

Registered enrollment■ 在学中

Graduated□ 大学院 （博士）Master□ 中学校

Senior high school
Name of the school□ 中退
どれかチェックする
Temporary absence
Withdrawal
学部生の場合：大学を選択してくだ■ 大学□さい。大学院生の場合：大学院の課
短期大学□ 専門学校
BachelorJuniorcollege
College of technology
程ごとに選択してください。

□ 大学院 （修士）

□ 高等学校(2)学校名□ 休学中

In school

Doctor□ 小学校

Junior high school□ その他 （Elementary school）

Others(3)卒業又は卒業見込み年月

立命館大学

Years

例：2023

Date of graduation or expected graduation

年Year3月
Month20 日本語能力 （専修学校又は各種学校において日本語教育以外の教育を受ける場合に記入）
Japanese language ability (Fill in the followings when you study at advanced vocational school or vocational school (except Japanese language))□ 試験による証明 Proof based on a Japanese Language Test
（１）試験名 Name of the test（２）級又は点数 Attained level or score例）：日本語能力試験例）：N1100点□ 日本語教育を受けた教育機関及び期間 Organization and period to have received Japanese language education
機関名
対象者は記入する
Organization例）：日本語学校
期間：
年
月 から
年
月 まで
Period fromYear

MonthtoYearMonth
学費と生活費を併せた、１か月あたりの□ その他金額を、日本円で記入する。
Others【例】
・ 学費
年間（１２ヶ月分）の学費が 974,600 円
21 日本語学習歴 （高等学校において教育を受ける場合に記入）⇒ 1 ヶ月あたりの学費は 約 81,000 円
Japanese education history (Fill in the following when you study in high school) ・ 生活費
日本語の教育又は日本語による教育を受けた教育機関及び期間
毎月の生活費は 100,000 円
Organization and period to have received Japanese language education / receivedこの場合、81,000
education by Japanese
language 円の、円＋100,000
機関名
合計 181,000 円を記入する。
Organization

期間：記入不要
年月 から年

月 まで

Period fromYear

YearMonthMonthto

22 滞在費の支弁方法等（生活費，学費及び家賃等全てについて記入すること。）※複数選択可
Method of support to pay for expenses while in Japan(fill in with regard to living expenses, tuition and rent) * multiple answers possible(1)支弁方法及び月平均支弁額 Method of support and an amount of support per month (average)

アルバイト収入など本人が負担（月額）□ 在日経費支弁者負担□ 本人負担円Self□ 在外経費支弁者負担 日本国外からの経費支弁が 円

YenSupporter living abroad

Supporter in Japan□ その他

円

OthersYen□ 奨学金円YenScholarshipYen

デビットカード、クレジットカードで支払う場合も「外国からの送金」に該当します。

(2)送金・携行等の別 Remittances from abroad or carrying cash
□ 外国からの携行円□ 外国からの送金
入国時の携帯金額（携行者
Name of the individual
carrying cash

Yen

携行時期だれ？

Yen円
該当箇所に記入

Carrying from abroadある場合（平均月額）

Date and time ofcarrying cash

Remittances from abroad

いつ？

日本国外からの送金が 円ある場合（平均月額） Yen） □ その他

円

OthersYen(3)経費支弁者（複数人いる場合は全てについて記載すること。）※任意様式の別紙可
22(1)で「在外経費支弁者負担」、Supporter(If there is more than one, give information on all of the supporters )*another paper may be attached,which does not have to use a prescribed format.
または「在日経費支弁者負担」を①氏 名 英字もしくは日本の漢字で表示してください

選択した場合に記入

Name②住 所 日本語もしくは英語表示で部屋番号まで正しく記載してくださ
Address い。

③職業 （勤務先の名称）

例）：

Occupation (place of employment)④年 収
Annual income

電話番号
Telephone No.

金額を記入

円
Yen

会社員
○○株式会社

電話番号
Telephone No.

自宅の電話番号
職場の電話番号申請人等作成用 ３Ｐ （「留学」）

在留期間更新・在留資格変更用For applicant, part 3 P ("Student")

For extension or change of status

経費支弁人との関係をチェックする(4)申請人との関係（上記(1)で在外経費支弁者負担又は在日経費支弁者負担を選択した場合に記入）
Relationship with the applicant (Check one of the followings when your answer to the question 22(1) is supporter living abroad or Japan)□夫□妻

Husband■父Wife□母Father□ 兄弟姉妹□ 祖父

Mother□ 祖母

Grandfather□ 叔父 （伯父）・叔母（伯母）Brother / Sister

Uncle / Aunt

□ 友人・知人の親族□ 養父

Grandmother□ 養母

Foster father□ 受入教育機関

Foster mother□ 友人・知人

Educational institute

Friend / Acquaintance□ 取引関係者・現地企業等職員

Relative of friend / acquaintanceBusiness connection / Personnel of local enterprise□ 取引関係者・現地企業等職員の親族□ その他 （Relative of business connection / personnel of local enterprise）

Others

対象者がチェックする
例：学習奨励費（JASSO）を受給(5)奨学金支給機関 （上記(1)で奨学金を選択した場合に記入）※複数選択可している場合、「その他、日本学
Organization which provide scholarship (Check one of the following when the answer to the question 22(1) isscholarship)* multiple answers possible
生支援機構」と記入してください。

□ 外国政府□ 日本国政府

Foreign government□ 地方公共団体

Japanese government

Local government□ 公益社団法人又は公益財団法人 （） □ その他 （）Public interest incorporated association /Others
Public interest incorporated現在アルバイトをしていれば有、していなければ無を選択
foundation

有・無23 資格外活動の有無

Yes / NoAre you engaging in activities other than those permitted under the status of residence previously granted?有の場合は，(1)から(4)までの各欄を記入（複数ある場合は全て記入すること）※任意様式の別紙可有の場合、アルバイトの詳細情報を記入する
for all of the companies if the applicant works for multiple
Fill in (1) to (4) when your answer is "Yes". (Give the informationcompanies)*another paper may be attached, which does not have to use a prescribed format.

(1)内 容コンビニでのレジ・商品仕出し業務

Type of work(2)勤務先名称
Place of employment(3)週間稼働時間Work time per week

電話番号〇×マート
12

24 卒業後の予定 Plan after graduation□帰 国

XXXXXXXXX

Telephone No.

時間(4)報 酬Hour(s)SalaryYenMonthlyDaily

該当項目をチェック□ 日本での進学

Return to home country

円 （ ■ 月額 □ 日額 ）48,000Enter a school of higher education in Japan■ 日本での就職□ その他 （Find work in JapanOthers）

25 本邦における申請人の監護人（通学先が中学校又は小学校の場合に記入）
Actual guardian in Japan(Fill in the following if the applicant is to study at a junior high school or elementary school)(1)氏 名(2)本人との関係

NameRelationship with the applicant(3)住 所Address

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular Phone No.

26 代理人（法定代理人による申請の場合に記入）(1)氏 名

Legal representative (in case of legal representative)(2)本人との関係

Name

Relationship with the applicant

記入不要(3)住 所
Address

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular Phone No.

以 上 の 記 載 内 容 は 事 実 と 相 違 あ り ま せ ん 。 I hereby declare that the statement given above is true and correct.
申請人（法定代理人）の署名／申請書作成年月日 Signature of the applicant (legal representative) / Date of filling in this form
年月
入管に提出するときまでに手書きで署名と日付記入をしてください。
YearMonth日Day

注 意 申請書作成後申請までに記載内容に変更が生じた場合，申請人（法定代理人）が変更箇所を訂正し，署名すること。
Attention In cases where descriptions have changed after filling in this application form up until submission of this application, the applicant(legal representative) must correct the part concerned and sign their name.

※ 取次者(1)氏 名Name

Agent or other authorized person(2)住 所Address(3)所属機関等（親族等については，本人との関係）
Organization to which the agent belongs (in case of a relative, relationship with the applicant)

電話番号
Telephone No.