長久手市在宅医療・介護連携支援センター（やまびこ長久手) の２０２２年度実施報告（１） 地域の医療・介護サービスの関係者へ連携に必要な情報の提供
・「長久手市内地域包括支援センター担当エリアマップ」の作成 ４月
・「病院連携窓口一覧２０２２年度版」の作成

７月

・「長久手市内医療機関のご案内２０２２年度版」の作成

８月

・「市内薬剤師訪問サービス一覧２０２２年度版」の作成

１１月

・「PT・OT・ST のいる訪問看護ステーション一覧２０２２年度版」の作成

１１月（２） ２０２２年度入退院支援部会 の運営
入退院に関わる連携が適切に行われるように地域の病院と医療・介護関係者と連携し、課題の抽出と課題の解決に向けた取組み （部会員：近隣９病院・市内地域包括・居宅介護支援事業所・訪問看護）※近隣９病院：愛知医科大学病院・東名病院・瀬戸みどりのまち病院・川島病院・メイトウホスピタル
愛知国際病院・日進おりど病院・福友病院・東名古屋病院
部会日付

参加者

第１回部会 ５/１９（木）２５名

内容
・２０２２診療報酬改定（入退院関係・外来在宅共同指導料）について
・この地域における入退院支援に関する現状とめざす姿の確認

第２回部会 ８/２４（水）１７名

・日常の療養支援において困っていること 事例検討
・在宅側・病院側それぞれの日常の療養支援における視点の共有

第３回部会 １１/１８（金）２６名

・愛知医科大学病院がん相談支援センターについて・本人家族の思い・要望、IC 内容等の情報共有ツールについて意見交換

第４回部会 ２/２２（水）３０名

・ＡＣＰシート（仮称）作成についての検討
・次年度の進め方について

★入退院支援部会の様子
入退院に関わる多職種の意見交換を大事にしていて、グループワークをメインに行っています。
今年度は、「日常の療養支援」の場面における連携について取り組みました。

在宅側・病院側それぞれの思いを熱く語ります。
（３） 長久手市内看護職連携 への支援
①愛知医科大学病院での看護機能連携ネットワーク会議（偶数月の開催）にオブザーバー参加
ネットワークの病院：愛知医科大学病院・東名病院・瀬戸みどりのまち病院・川島病院・メイトウホスピタル
愛知国際病院・日進おりど病院・福友病院・あさい病院・愛知医大メディカルセンター②看護機能連携実務検討会の世話人会（偶数月の開催）に参加
実際に臨床で働く看護師の連携強化と地域の看護の質向上を目指し、実務検討会として今年度発足
・第１回実務検討会 １０/２８（金） 「連携病院の病床機能を知ろう！～円滑な転院に向けて～」
内容 １．病床機能の知っておきたいポイント
２．一般病床・地域包括ケア病棟・回復期リハビリテーション病棟・医療療養病床・介護医療院における転院時のポイント
・第２回実務検討会 １１/２４（木）「退院に向けての地域との情報共有と社会資源～病院から地域につなぐ～」内容 １．介護保険制度とサービスの種類について
２．退院後の患者さんの地域との関わりについて（地域包括支援センターとやまびこ長久手からの事例）
３．訪問看護について③長久手市看護職連携～つなぐ会～
主な参加メンバー：病院 NS・訪問看護・市内地域包括 NS・施設 NS 等
今年度から看護機能連携実務検討会と連携し、病院看護と地域看護のつながりが構築されました。
部会日付

参加者

内容

第１０回 ４/１５（金）１３名

今年度のスケジュール・話し合いたいテーマ等

第１１回 ６/１７（金）１４名

認知症の方への支援について

第１２回 ８/１９（金）

１８名

看取り期の看護師介入のタイミングについて

第１３回 １０/２１（金）

１９名

独居で身寄りのない方への支援について

第１４回 １２/１６（金）

１８名

外来のみでフォローしている方の連携方法について

第１５回 ２/１７（金）１７名

災害時の対応について

★看護職連携つなぐ会の様子
密を避けて広い会場で開催していました。看護職が職域を越えてつながりを持ち、看護職として感じる地域課題について話し合っています。

（４） 医療機関・介護従事者などへの相談支援
２０２２年４月～２０２３年３月末

相談件数 ２３８件 (初年度は３２件、２年目は９４件、３年目は１７５件)

医療・介護の領域だけでなく、障がい福祉従事者からも相談をいただくようになりました。
５年目となりまして、市民の方の認知度も上がってきたように感じています。
相談者

病院

56

ケアマネ

50

地域包括

32

市民

23

医師

18

行政

17

障がい
訪問看護人

15
9

その他

18

主な相談内容診療所・医師に関すること

57

訪問診療できる医療機関に関すること件

50

病院（入院・転院先）に関すること

34

受診している患者について

11

訪問看護に関すること

9

歯科に関すること

3

管理栄養士に関すること

3（５） ２０２２年度多職種連携推進・交流部会の運営
今年度部会員 ２４名（愛知医大６名・陶生病院１名・地域包括３名・居宅１０名・行政２名等）★部会の様子多職種の連携に関わる研修や交流会を、部会員の皆さんと企画して実施しています。
今年度の部会は６回開催

今年度は４つのテーマ①ACP（終末期の意思決定に関する研修）
第１回愛・ながくて夢ネット研修会

６/２９（水）「人生１００年これからゲームで話そうこれからの話 ～これからの人生を考え・伝え・共にする～」
１部：中村 了 氏（栄エンゼルクリニック）による講演「人生１００年これからゲーム誕生物語」
２部：「人生１００年これからゲーム」の体験

中村 了先生

これから１００歳に向けて生活していく中で、あなたが最期に大切にすることは何か？

自分自身がまず考え、テーブルごとでお互いの考えを聞くことで相手の価値観にも触れる、という体験でした。

医師
保健師・看護師
リハビリ職
社会福祉士
ケアマネジャー
介護職
行政その他

482

参加者４８名の内訳（人）
321

16
3

②日々の業務に役立つ研修「あのドクターとの交流会 in ZOOM」 ５/２７（金）第５回ゲスト 服部 学 Dr. 参加者 ２４名
市内クリニックのドクターの診察室と、各事業所から参加する多職種を ZOOM でつなぐ交流会です。
長寿課職員からクリニックの紹介

診察室からDr.登場！

画面越しですがDr.の素顔が見れると好評ですさらに、コロナが落ち着いたタイミングで、この交流会を初の集合形式に。クリニックの待合室で行いました。
「あのドクターとの交流会 at もりの眼科」 １１/４（金）第６回ゲスト 荒井 北斗 Dr. 参加者 １５名
クリニックの紹介

視力に関する○×クイズ

参加者を限定し、録画したものを後日 YouTube 配信しました。録画配信 ４５アクセス
第３回愛・ながくて夢ネット研修会【ZOOM とのハイブリッド開催】 ３/８（水） 参加者６５名「高齢者のこころの変化に気づくサイン ～うつ・認知症・せん妄との違い～」
講師： 愛知医科大学看護学部 精神看護学助教 松井 陽子 氏
愛知医大看護学部棟の講義室にて行いました
高齢者のうつ病の特徴や症状、認知症やせん妄との違いを理解し、高齢者の心の変化に気づくためのサインを学びました③電子連絡帳の有効利用
第２回愛・ながくて夢ネット研修会【Teams 開催】 ９/１５（木） 参加者 ３７名「知っていそうで知らなかった 電子＠連絡帳の使い方」
講師：IIJ（インターネットイニシアティブ）小椋 大嗣 氏・初回の利用者登録から投稿等の主な操作紹介

長久手市の多職種連携ツール
愛・ながくて夢ネットの利活用支援

・新しく追加された機能
・災害時の活用方法など
現在活用されている方だけでなく、これから使ってみたい方にもわかりやすく説明していただきました。
④長久手市若年性認知症社会参加支援モデル事業への協力
平成３０年～長久手市は愛知県からの委託により、若年性認知症社会参加支援モデル事業を行っています。
今年度は若年性認知症の普及啓発、認知症支援の地域での仕組みづくり、対象者と関係者が交流できる場づくりに取り組みました。
・オレンジクーテカフェ番外編 ～私にできることあなたにできること～ ７/２１（金）・若年性認知症のある方と語ろう ～届け、ヤングケアラーへの支援～ １０/１２（水）・認知症勉強会 １/１２（木）・共生カフェ １/３０（月）・２/２３（木）・３/１５（水）・若年性認知症社会参加支援モデル事業の報告と勉強会 ３/２（木）若年性認知症当事者の方に共生カフェにてスヌーピーの紙粘土細工を音楽療法教えていただきました（６） 市民への普及啓発①出前講座

主な内容： 在宅医療と介護について ・ エンディングノートについて

２/２０（月） ういういの会に呼んでいただきました。 北小学校区共生ステーション 参加者１６名

エンディングノートに関心のある方がたくさんお集まりくださって、質疑応答に盛り上がりました。
医療・介護の専門職からの視点が良かったとコメントもいただきました。

②人生の最終段階における意思決定支援のためのリーフレット
エンディングノート ～私の思いを伝えるノート～ の追加手引きを作成しました。 ４月

エンディングノートを記す際等に医療・ケアについても考えていただく機会となるよう作成しました。
内容：延命治療とは・ACP（人生会議）

市役所長寿課・地域包括支援センターにて無料配布しています。

③講演会の開催（長久手市文化の家 森のホールにて）
長久手市在宅医療・介護連携支援センター第５回市民公開講座 の開催

３/５（日）「エンド・オブ・ライフケア ～おひとりさまで最期まで自宅で生きるという選択肢～」

司会
やまびこ長久手 佐光

開会の挨拶
永井 修一郎 Dr.

𠮷田 一平市長

３７０名の方にご参加いただき、今後ますます増えると予測される高齢のおひとりさまについて、くらしを支援している人の話を聞きながら考える機会を持ちました。

第１部講演「おひとりさまの生活を最期まで支えるには」
愛知たいようの杜地域包括支援センター
橋野 玲子 氏「おひとりさまの権利擁護～くらしの選択肢～」
百千鳥福祉会 竹田 晴幸 氏
橋野玲子氏
それぞれの専門分野で経験したおひとりさまの最期がどのような様子だったか、どのように最期までサポート「９９歳で大往生！」

したか具体的な経験をもとにお話しいただきました。

たんぽぽクリニック
服部 努 Dr.

第２部パネルディスカッション「おひとりさま支援の実際を通して考える」

ふたりのケアマネジャーに事例を提供していただき、おひとりさまが最期まで自宅で生きることができる条件について、各職種の意見交換を行いました。

当日ご参加くださいました市民の皆さん
長久手市多職種連携推進・交流部会の皆さん
市民公開講座を支えてくださったすべての皆さんに心よりお礼申し上げます。
２０２３年３月 やまびこ長久手 佐光