訪問介護サービス利用契約書

訪問介護ステーションてらだ

訪問介

護

【要介護】

重要事項説明書（２頁～６頁）

利用契約書（７頁～１１頁）

個人情報使用同意説明書

（１２頁）

1

重 要 事 項 説 明 書

あなたに対する訪問介護サービス提供の開始にあたり、厚生労働省令に基づいて当事業所があなたに説明すべき事項は、次のとおりです。
１．事業者の概要
事 業 者 名所 在 地
代 表 者

医療法人（社団）寺田病院
三重県名張市夏見３２６０番地１
理事長 寺 田 紀 彦

２．事業の目的
要介護状態となった利用者が、その有する能力に応じて可能な限り、その居宅において自立した日常生活を営むことができるように、入浴・排泄・食事の介護及びその他日常生活全般にわたる援助を行うことを目的とします。
３．運営方針① 本人及び家族の同意を得て作成した訪問介護サービス計画に基づき、利用者が日常生活を営む上で必要な援助を行います。
② 訪問介護サービス提供に当たり、懇切丁寧に行う事を旨とし、本人及び家族に対し、サービス提供方法等について理解しやすいように説明を行います。
③ 訪問介護サービス提供に当たり、介護技術の進歩に対応し、適切な介護技術をもってサービスの提供を行います。
④ 常に利用者の心身の状況、そのおかれている環境等の的確な把握に努め、利用者及び家族の要望に対して適切な助言を行います。
⑤ 買い物、薬の受取りにより金銭を預かる必要がある場合は、別途書類を作成します。
（上記目的以外での金銭の授受は一切行いません。）
４．事業所の概要
事 業 所 名所在地
事業者指定番号
管理者
連絡先

通常の事業の実施地域

訪問介護ステーションてらだ三重県名張市夏見３２６０番地１2471300224
坊
か お る
ＴＥＬ ： ０５９５－６４－４９３５
ＦＡＸ ： ０５９５－６３－８２９８
名張市全域とする。
（但し、通常の事業の実施地域以外については、利用者と事業者の協議によるものとする。尚、通常の事業の実施地域以外の交通費は実費とする。
）

５．事業所の職員体制
職
種管理 者

人員

１名（常勤訪問介護員兼務）

サービス提供責任者

２名（常勤訪問介護員兼務２名）

訪問介護員

３名（常勤専従１名・常勤兼務２名）

介護福祉士

2

６．営業日及び時間① 営 業 日 ： 月曜日 ～ 土曜日とする。 （営業日以外は要相談）② 営業時間 ： ＡＭ ８：４５ ～ ＰＭ ５：４５ （早朝・夜間は要相談）③ 休
日 ： 日曜日及び年末年始（12 月 30 日から 1 月 3 日迄）
７．サービス利用料① 当該事業所は、法定代理受領サービスに該当する訪問介護サービスを提供した場合その利用料は厚生労働大臣が定めた額《〔（所定単位数×１月の利用回数）＋（１月の加算単位）〕×10.21 円》とし、利用者の負担額は「負担割合証」に基づきお支払い頂きます。
介護保険の適用がない場合や介護保険での給付範囲を超えたサービス費は全額が自己負担となります。
② 当該事業所は、法定代理受領サービスに該当しないサービスを提供した場合は、その利用額に係る厚生労働大臣が定めた居宅サービス基準額との間に差額が生じないようにします。
③ 訪問介護サービスの提供にあたっては、あらかじめ利用者又はその介護者に対し、提供するサービスの内容及び費用について説明を行い、利用者等の同意を得ます。
④ 利用料金は 1 ヶ月ごとに計算し、利用者又は介護者等は指定した金融機関の預金口座から決められた支払い日に「預金口座振替」で支払うものとします。
⑤ 利用者が、「預金口座振替」以外の方法で支払う場合には、事業所の管理責任者と話し合いの上、決めるものとします。
イ）

サービス基本単位数（1 単位＝10.21 円）（１）身体介護所 要 時 間
２０分未満
２０分以上３０分未満
３０分以上１時間未満
１時間以上１時間３０分未満
１時間３０分以上（２）生活援助
所 要 時

単 位 数
１６３ 単位／回
２４４ 単位／回
３８７ 単位／回
５６７ 単位／回
５６７単位／回に３０分増す毎に+８２単位

間単 位 数

２０分以上４５分未満
４５分以上

１７９ 単位／回
２２０ 単位／回（３）身体介護に引き続き生活援助を行なう場合
所 要 時 間単位 数

+６５ 単位／回+１３０ 単位／回+１９５ 単位／回

２０分以上
４５分以上
７０分以上

3ロ）加算単位数（1 単位＝10.21 円）
加 算 項 目身体介護が中心
生活援助が中心２人による訪問介護
所定単位数に２００／１００を乗じた単位数
早朝(６～８時)
所定単位数の２５％を加算
夜間(１８～２２時)〃特定事業所加算Ⅱ
所定単位数の１０％を加算
初回加算
２００ 単位／月
生活機能向上連携加算Ⅰ
１００ 単位／月（初月算定）
生活機能向上連携加算Ⅱ
２００ 単位／月（初月～３月算定）
口腔連携強化加算（☆）
５０ 単位／月（１月に１回限り）
緊急時訪問介護加算
１００ 単位／回－
介護職員等処遇改善加算
所定単位数(１月の合計単位)に 20.8％を乗じた単位数
Ⅴ（2）(※)(※)区分支給限度基準額には算入されません。
（☆）算定要件等が整い次第算定します。
＊領収書の再発行は出来ません。万が一領収書を紛失された場合は「領収証明書」を発行致しますが、その際１月分につき３３０円を頂きます。
８．キャンセル
利用者がサービスの利用を中止する際には、速やかに下記の連絡先までご連絡下さい。
連絡先 ： 訪問介護ステーションてらだ
電 話 ： ０５９５－６４－４９３５ ０５９５－４８－７２０１
担当者 ： 坊 かおる
利用者のご都合でサービスを中止する場合は、出来るだけサービス利用日の前日迄にご連絡下さい。当日のご利用中止の場合、下記キャンセル料を申し受ける事になります。
但し、利用者の体調急変など、緊急やむを得ない事情等がある場合には、キャンセル料は不要です。
キャンセル料時
間
サービス利用日の前日まで
サービス利用日の当日キャンセル料
無 料７００円

備考

９．衛生管理等① 事業所は、訪問介護職員の清潔の保持及び健康状態について必要な措置を講じます。
② 事業所は、訪問介護職員が使用する備品等について衛生的な管理に努めます。
③ 事業所において感染症が発生し、又はまん延しないように、次に掲げる措置を講じます。
イ． 事業所における感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会をおおむね６月に１回以上開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底しています。
ロ． 事業所における感染症の予防及びまん延防止のための指針を整備しています。
ハ． 従業者に対し、感染症の予防及びまん延防止のための研修及び訓練を定期的に実施します。

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10.

虐待の防止について事業所は、利用者等の人権の擁護・虐待の発生又はその再発を防止するために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（1） 虐待防止に関する担当者を選定しています。
虐待防止に関する担当者

管理者 坊かおる（2） 虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催し、その結果について従業者に周知徹底を図っています。
（3） 虐待防止のための指針の整備をしています。
（4） 従業者に対して、虐待を防止するための定期的な研修を実施しています。
（5） サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（現に養護している家族・親族・同居人等）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。
11.

身体的拘束等の適正化事業所は、当該利用者の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為は行いません。やむを得ず身体的拘束等を行う場
合には、その様態及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を把握し記録するものとする。

12．個人情報の取り扱い① 個人情報は、個人の人格尊重の理念をもとに慎重に取り扱い、関係法令を遵守し当該個人の権利・利益を保護することに努めます。
② 事業所では、あらかじめ明示した範囲を除いて、個人情報を事前に本人の同意を得る事なく第三者に提供しません。
③ 当事業所では、個人情報を保護するために適切な管理体制を講じるとともに職員に個人情報保護に関する意識啓発に努めます。
④ 管理者は、現任職員に対して業務上知り得た情報を第三者に漏らさないように指導を徹底すると共に、退職者に対しても必要な措置を講ずるものとします。
13．事故発生時の対応① 事業所は、訪問介護サービス提供中に事故が発生した場合、利用者の家族、管理者及び担当居宅介護支援事業所等の関係機関に対し速やかに連絡すると共に、必要な措置を講じます。
② 事業所は、発生した事故の状況及び対応措置について記録をします。
③ 訪問介護サービスの提供において、損害賠償すべき事故が発生した場合、加入している損害賠償保険等を利用し速やかに賠償します。
④ 事業所は、事故が発生した場合その原因を究明し、再発防止対策の研修等を実施して、者に周知徹底を図ります。
⑤ 訪問途中の事故等により予定していた職員の訪問が不可能になった場合は、速やかに事業所責任者の指示により交代要員を派遣します。
14．緊急時における対応
訪問介護サービス提供中に利用者の状態に緊急事態が生じた場合、速やかに主治医に連絡し、必要措置を講ずるとともに家族と管理者へ連絡します。また、当日訪問予定の職員の体調不良等により訪問が不可能になった場合は、速やかに事業所責任者の指示により交代要員を派遣します
15．相談､苦情等の窓口① 訪問介護サービスに係る利用者及びその家族からの苦情に、迅速に対応する為の苦情等を受付ける相談窓口を設置し、担当者を置きます。
② 苦情を受付けた場合は、当該苦情の内容を記録します。
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③ 苦情を受けた場合その内容を分析し、対応策等をミーティング等を通じて、職員に周知徹底させます。
④ 事業所は、受けた苦情等に関して市による調査に協力すると共に市からの指導又は、助言にしたがって必要な改善を行いその内容を報告します。
⑤ 事業所は、受けた苦情等に関して国民健康保険団体連合会が行う調査に協力するとともに、指導・助言があった場合には、それに従って必要な改善を行い、その内容を報告します。
相談、苦情等の窓口は、次の通りです。
【事業所窓口】【公的機関窓口】

連絡先
電 話
責任者
担当者

訪問介護ステーションてらだ
０５９５－６４－４９３５
０５９５－４８－７２０１
坊 か お る坊 か お る

連絡先
電 話名張市福祉・子ども部 介護・高齢支援室
０５９５－６３－７５９９

連絡先

三重県国民健康保険団体連合会
保健介護福祉課介護障害福祉係
０５９－２２２－４１６５

電 話6

利用 契 約 書

様（以下、「利用者」といいます。）と医療法人（社団）寺田病院（以下、「事業者」といいます。
）が運営する訪問介護ステーションてらだ（以下、「事業所」といいます。
）において、利用者に対して行う訪問介護サービスについて次のとおり契約します。
第１条（契約の目的内容）
１．事業所は、利用者に対し、介護保険法の趣旨に従って、利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ、自立した日常生活を営む事が出来るように、介護給付の対象となる訪問介護サービスを提供します。
２．訪問介護サービス内容は、別紙（重要事項説明書）記載の通りです。
第２条（訪問介護サービス事業内容）
１．本契約において「訪問介護サービス」とは、事業所が利用者の居宅にホームヘルパーを派遣し、利用者に対する入浴・排泄・食事等の介護及び調理・洗濯・掃除・買い物等の生活支援、その他日常生活上の介護支援を提供するサービスを言います。
２．事業所が利用者に対して実施する訪問介護サービス内容や利用日・利用時間・契約期間・費用等の事項は、訪問介護計画書・重要事項説明書等に定めるとおりとします。
第３条（訪問介護サービス従業者等）
１．本契約において「ホームヘルパー」とは、所定の研修を受けた上で訪問介護サービス事業に従事し、身体介護・生活支援及び相談・助言等を行う専門職員を言います。
２．本契約において「サービス従業者」とは、事業所が訪問介護サービスを提供する為に雇用するホームヘルパー等の者を言います。
３．利用者は、希望によりサービス提供担当ホームヘルパー等の変更を事業所に申出ることができます。その場合は、変更を希望する理由を事業所の管理者に告げた上、話合いにより担当者変更を検討するものとします。
４．事業所は、ホームヘルパー等の変更により、利用者に対して、サービス利用上の不利益が生じないように十分に配慮します。
第４条（訪問介護計画の作成・変更）
１．事業所は、サービス提供責任者が事前に利用者居宅を訪問し、そこで得た利用者の心身及び生活の状況等の情報をもとに、利用者及び介護者と協議の上訪問介護計画を作成します。
２．事業所は２ヶ月に１回又は利用者の要請に応じて、サービス提供責任者に利用者居宅を訪問させてその心身及び生活の状況を確認すると共に、訪問介護計画について変更又は中止の必要があるかを調査します。
３．前項の調査結果、又は医師もしくは居宅介護支援事業者の助言・指導に基づいて訪問介護計画について、変更又は中止の必要があると認められた場合には、事業所は利用者及び介護者等と協議をして訪問介護計画の内容を変更又は中止します。
但し本契約に基づく訪問介護サービスの提供について、公的介護保険が適用され居宅サービス計画が作成されている場合に、事業所は居宅介護支援事業者に対して居宅サービス計画の変更又は中止を要請します。
４．訪問介護計画を変更又は中止した場合には、事業所は利用者に対して書面を交付してその内容を確認します。
５．利用者及び介護者等は、訪問介護計画の決定・変更に関する主治医及びその他関係機関との連携（助言・指導等）について、事業所に協力するものとします。

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第５条（訪問介護サービスの実施に関する事項）
１． 利用者及び介護者等は本契約で定められた以外の業務を、ホームヘルパーに依頼する事はできません。
２．ホームヘルパーの業務に関する指示・命令は、すべて事業所が行います。
但し、事業所は訪問介護サービスの実施にあたって利用者及び介護者等の事情・意向等に十分配慮します。
３．利用者及び介護者等は、訪問介護サービス実施のために必要な備品等（水道・ガス・電気を含む）を無償で提供し、ホームヘルパーが事業所に連絡する場合の電話等の使用を承諾するものとします。
第６条（事業所及びサービス従業者の業務）
１． 事業所は、サービス実施日においてホームヘルパーによる利用者の体調・健康状態等の必要な事項について、利用者又は介護者等から聴取・確認のうえで、訪問介護サービスを実施します。
２． 事業所は、利用者に対する訪問介護サービスの実施について記録を作成し、サービス実施日の終了時ごとに利用者又は介護者等による確認を受けるものとします。
３． 事業所は、作成したサービス実施記録を２年間は保管し、利用者もしくは代理人の請求に応じてこれを閲覧させ、又はその複写物を交付します。
４． 事業所は、訪問介護サービス提供のために準備した備品等について、安全衛生を踏まえて適切な管理を行います。
５． 事業所は訪問介護サービスの提供にあたり、緊急時の連絡先として主治医を確認するなど医師・医療機関への連絡体制の確保に努めます。
第７条（サービス利用料金）
１．当該事業所は、法定代理受領サービスに該当する訪問介護サービスを提供した場合、その利用料は厚生労働大臣が定めた額とし、利用者の負担額は「負担割合証」に基づきお支払い頂きます。
２．当該事業所は、法定代理受領サービスに該当しないサービスを提供した場合は、その利用額に係る厚生労働大臣が定めた居宅サービス基準額との間に差額が生じないようにします。
３．前 2 項のサービスの提供にあたっては、あらかじめ利用者又はその介護者に対し、提供するサービスの内容及び費用について説明を行い、利用者等の同意を得ます。
４．利用料金は 1 ヶ月ごとに計算し、利用者又は介護者等は指定した金融機関の預金口座から決められた支払い日に「預金口座振替」で支払うものとします。
５．利用者が、「預金口座振替」以外の方法で支払う場合には、事業所の管理者と話し合いの上、決めるものとします。
第８条（料金体系の変更）
１． 事業所は、やむを得ない事情により所定の料金体系を変更した場合には、契約の有効期間中であっても利用者に対してサービス料金の増額又は減額を求めることができます。この場合事業所は利用者に対して原則１ヶ月前に文書をもって通知します。
２． 利用者は、前項の変更を了承することが出来ない場合には、本契約を解約することが出来ます。
３． 前項の場合に利用者は、既に実施した訪問介護サービスについては所定のサービス利用料金を事業所に支払うものとします。
第９条（利用日のキャンセル・変更）
１． 利用者は、都合により所定の日時における訪問介護サービスの利用を変更・中止する事が出来ます。この場合、利用者はサービス実施日の前日までに事業所の担当者に申し出るものとします。
２．前項の場合に利用者は、中止した利用日については利用料金の支払い義務を負いません。
３．本条第１項に定める期限を過ぎた申し出による場合、又は事前の申し出なく訪問介護サービスの実施が中止された場合には、利用者は原則としてキャンセル料を事業所に支払うものとします。

8但し、利用者の急変・緊急入院等の特別な事情等による場合には、この限りではありません。
第 10 条（契約期間及び更新）
１． 本契約の有効期間は、契約締結日から利用者の要介護認定有効期限満了日迄とします。
２．契約満了日の７日前までに、利用者から事業所に対して文書による契約終了の申出がない場合には、契約は自動更新されるものとし、以後同様とします。
第 11 条（中途解約）
１． 利用者は、本契約に定める訪問介護サービスが不要となった場合には、契約の有効期間中であっても本契約を解約することができます。この場合には、利用者は契約終了を希望する日の７日前までに事業所に通知するものとします。
但し、利用者の入院・死亡等、契約を継続することが出来ない特別な事情が生じた場合には、事前の通知がなくても本契約を解約することが出来ます。
２． 前項の場合に、利用者は既に実施した訪問介護サービスについては、所定のサービス利用料金を事業所に支払うものとします。
第 12 条（契約の終了）
１． 利用者は、事業所が以下の事項に該当する場合には、本契約を解約することができます。
① 事業所が正当な理由なく本契約に定める訪問介護サービスを実施せず、利用者の請求にも係わらずこれを実施しようとしない場合。
② 事業所が第１３条に定める個人情報の取り扱いに違反した場合。
③ 事業所が利用者もしくは介護者等の生命・身体・財産・信用等を傷つけた場合、又は著しい不信行為等を行うなど、本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合。
④ 事業所が破産した場合。
２． 事業所は、利用者が以下の事情に該当する場合には、本契約を文書で通知することにより解約することが出来ます。
① 利用者によるサービス利用料金の支払いが２ヶ月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらす、これが支払われない場合。
② 事業所は、利用者もしくは介護者等が事業所やホームヘルパー等に対して本契約を継続し難いほどの不信行為等を行った場合、又はパワーハラスメント（暴言・暴力・威嚇・嫌がらせ・誹謗中傷等の迷惑行為）やセクシャルハラスメント（身体や手を必要なく触る・性的な言動をする等）などの行為等により適切なサービス提供の継続が困難であると判断できる場合。
３． 前２項の場合、利用者はすでに実施した訪問介護サービスについて、所定のサービス利用料金を事業所に支払うものとします。
第 13 条（個人情報の取り扱い）
１． 個人情報は、個人の人格尊重の理念をもとに慎重に取り扱い、関係法令を遵守し当該個人の権利・利益を保護することに努めます。
２． 当事業所では、あらかじめ明示した範囲を除いて、個人情報を事前に本人の同意を得る事なく第三者に提供しません。
３． 当事業所では、個人情報を保護するために適切な管理体制を講じるとともに、職員に個人情報保護に関する意識啓発に努めます。
４． 管理者は、現任職員に対して業務上知り得た情報を第三者に漏らさないように指導を徹底するとともに、退職者に対しても必要な措置を講ずるものとします。
第 14 条（事故発生時の対応）
１．事業の提供中に事故等が発生した場合には、速やかに必要な措置を講じ、その後に利用者及び利用者の家族、担当の居宅介護支援事業所及び市担当者等に連絡します。
２． 発生事故の状況及び処置について記録し、損害賠償等が必要な場合には速やかに加入の保険等を利用し、賠償を行います。
３． 事業所の管理者は、事故発生の原因を解明し、再発防止のための対策を従業者に指導します。

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４．事業所は、事故等の詳細及び指導・対策内容等を記録に残し、２年間保存します。
第 15 条（緊急時における対応方法）
事業所においてサービス提供中に、利用者の心身の状況に異変等の緊急事態が生じた場合には、速やかに主治医に指示を仰ぎ適切な措置をとると共に、管理者及び家族に連絡します。
第 16 条（損害賠償責任）
事業所は、訪問介護サービスの実施に伴って、又は第１３条に定める個人情報の取り扱いに違反して利用者もしくは介護者等に損害を与えた場合には、その損害を賠償します。
第 17 条（損害賠償がなされない場合）
訪問介護サービスの実施に伴って、事業所の責に帰すべからざる事由により生じた損害は賠償されません。とりわけ以下の事項に該当する場合には、事業所は損害賠償義務を負いません。
① 利用者が、契約締結時にその疾患及び身体状況等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行った事にもっぱら起因して損害が発生した場合。
② 利用者もしくは介護者等が訪問介護サービスの実施の為に必要な事項に関する聴取・確認に対して、故意にこれを告げず又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合。
③ 利用者の急な体調変化等、事業所の実施した訪問介護サービスを原因としない事由に起因して損害が発生した場合。
④ 利用者又は介護者等が事業所及びサービス従業者の指示・依頼に反して行った行為に起因して損害が発生した場合。
第 18 条（身分証の携帯義務）
サービス従業者は、常に身分証明書を携行し初回訪問時及び利用者又は介護者から掲示を求められた時は、いつでも提示します。
第 19 条（天災等不可抗力）
１．契約の有効期間中に、地震・台風等の天災、その他事業所の責に帰すべき事由により訪問介護サービスの実施が出来なくなった場合には、事業所は利用者に対してさらに当該サービスを提供すべき義務を負いません。
２． 前項の場合に、利用者はすでに実施した訪問介護サービスについては、所定のサービス利用料金を事業所に支払うものとします。
第 20 条（契約当事者の変更等）
事業所は、利用者に対し本契約の締結にあたってあらかじめ介護者等を代理人として、利用者が契約期間中に心神喪失等その他の事由により判断能力を失った場合にも、継続して業務を行うこと、又は利用者が有効期間中に心神喪失等その他の事由により判断能力を失った場合には、介護者等に契約者を変更することができるものとします。
第 21 条（相談・苦情対応）
事業所は利用者及び介護者からの相談、苦情に対する窓口を設置し、この契約に関する利用者の要望・苦情に対し、利用者の立場に立って誠実かつ迅速に対応し、改善に努めます。尚、苦情の申し立て等によって利用者が不利益な対応を受ける事は一切ありません。
【事業所窓口】

連絡先 ： 訪問介護ステーションてらだ
電 話 ： 0595－64－4935
0595-48-7201
担当者 ： 坊 かおる【公的機関窓口】

連絡先 ： 名張市福祉子ども部 介護・高齢支援室
電 話 ： 0595－63－7599

10連絡先 ： 三重県国民健康保険団体連合会
保健介護福祉課介護障害福祉係
電 話 ： 059－222－4165
第 22 条（信義誠実の原則）
１． 利用者と事業所は、信義誠実をもって本契約を履行するものとします。
２． 本契約に定めのない事項については、介護保険法令・その他の関係諸法令の定めるところを遵守し、双方が誠意をもって協議を行った上、定めます。
第 23 条（裁判管轄）
利用者と事業所は、本契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者の住所地を管轄する裁判所を第１管轄裁判所とすることを予め合意します。

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個人情報使用同意説明書
訪問介護ステーションてらだ事業所は、利用者及び代理人（ご家族等）の個人情報については、下記「個人情報使用規程」により、必要最小限の範囲内で使用いたします。

記
訪問介護ステーションてらだ
１．個人情報使用対象者

個人情報使用規程

利用者及び代理人（ご家族等）

２．個人情報使用目的（１） 居宅サービス計画に沿って円滑にサービスを提供するために実施されるサービス担当者会
議及び介護支援専門員との連絡調整等において必要な場合（２） 利用者が自らの意思によって介護保険施設に入所されることに伴う必要最小限度の情報の提供（３） 在宅療養をサポートする病院、診療所、薬局、訪問看護ステーション、介護サービス事業
所その他の関係機関と連携を図るため、医療従事者や介護従事者その他の関係者が共有すべき介護情報を含む個人情報の提供

３．使用する事業者の範囲

利用者が提供を受けるすべてのサービス事業者

４．使用する期間

契約で定める期間

５．使用条件（１） 個人情報の提供は必要最小限とし、提供にあたっては関係者以外の者に漏れることのないよう細心の注意を払うこと（２） 個人情報を使用した会議等においては、出席者名、議事内容等を記録しておくこと12私は、訪問介護サービスの提供に際し、利用者及び代理人（ご家族等）に対し、上記「重要事項説明書」、「利用契約書」により重要事項の説明を行いました。
訪問介護ステーションてらだ
説明者

氏 名

１．私（利用者及び代理人）は、本書面に基づいて訪問介護ステーションてらだの上記職員から重要事項の説明を受け、理解したうえで訪問介護サービスの提供開始に同意し、本契約を申し込みます。
契約日：年月日
２．上記「個人情報使用同意説明書」により、個人情報使用対象者、使用目的及び情報の開示・提供する範囲等について説明を受け、会議等で必要な場合に限り、私及び代理人（ご家族等）の個人情報を用いることにつき予め同意します。

（利用者）
住

所 ：氏

名 ：

（代筆者氏名）
（代理人）
住

所 ：

氏

名 ：（続柄）利用者との関係 ：（事業者）
所 在 地 ： 三重県名張市夏見３２６０番地１
名
称 ： 医療法人（社団）寺田病院
代表者名 ： 理事長 寺 田 紀 彦

（事業所）
所 在 地
名
称
指定番号
管 理 者

：：：：印

三重県名張市夏見３２６０番地１
訪問介護ステーションてらだ三重県（２４７１３００２２４）
坊
か お る

本契約を証するため本書を 2 通作成し、利用者の署名、事業者の記名押印の上、各 1 通を保有するものとします。

13