別表（第８条関係）区分

⾦額

複 写 機 に よ り ⽤ 紙 に 複 写 し た も モノクロ

１枚（⽚⾯）につき１０の（⽇本産業規格Ａ列３番以下円の⼤きさの⽤紙に限る。）

カラー

１枚（⽚⾯）につき５０円

電 磁 的 記 録 の 複 光ディスク

CD-R

写によるもの（700MB）
DVD-R

１枚につき 100 円

１枚につき 120 円（4.7GB）
その他の電磁的媒体

実費を勘案し広域連合⻑
が定める額

写しの送付に関する費⽤

郵送⼜は信書便による送付に要する費⽤に相当す
る額

備考
１

用紙の両面に印刷された文書、図画又は写真については、片面を１枚として算定する。

第1号様式(第2条関係)
情報

公

開請

求書

年月日

(あて先)広域連合長

公開請求者 住氏所(法人その他の団体にあっては、事務所又は事務所の所在地)

名(法人その他の団体にあっては、名称及び代表者の氏名)

電話番号

長崎県後期高齢者医療広域連合情報公開条例第6条第1項の規定により、次のとおり行政文書の公開を請求します。
(行政文書を特定できるように具体的に記入してください。)

公 開 請 求す る
行 政 文 書 の名称又は内容(希望する公開の実施の方法を○で囲んでください。)
公開の実施の方法

1 閲

覧

2 写しの交付(□※ 事 務担当課課(電話3 視聴送付希望))

備考
1 写しの交付について送付を希望する場合は、□の中にレ印を付けてください。
2 ※欄は、記入しないでください。

第2号様式(第3条関係)
公開決

定

通知書
第号

年月日

様広域連合長年月印

日付けの行政文書の公開請求については、長崎県後期高齢者医療広域連合情報公開条例第11条第1項の規定により、次のとおりその全部を公開することと決定しましたので通知します。

公開請求のあった行政文書の名称

公 開 の 日 時

年月日時

公 開 の 場 所

公開の実施の方法

事 務 担 当 課

1 閲

覧2 写しの交付(□ 送 付)課(電話3 視聴)

備考
1 行政文書の公開を受ける際には、この通知書を提示してください。
2 指定された公開の日時に来庁できないときは、あらかじめ、事務担当課までご連絡ください。

第3号様式(第3条関係)
部 分 公 開 決 定 通 知 書
第年号
日

月様
広域連合長

印

年
月日付けの行政文書の公開請求については、長崎県後期高齢者
医療広域連合情報公開条例第11条第1項の規定により、次のとおりその一部を公開することと決定しましたので通知します。
公開請求のあった
行 政 文 書 の 名 称
公

開の日

時

公

開の場

所

公開の実施の方法
公部開分しのな概

年

1 閲

覧月日時

2 写しの交付(□ 送 付)

3 視聴い要長崎県後期高齢者医療広域連合情報公開条例第7条第一 部 に つ い てに該当
公 開 し な い 理 由
公 開 す る こ と ができるようになる期日
事務

担

当課

号

年月日(当該行政文書の公開請求を希望される場合には、同日以後改めて行政文書の公開請求をしてください。)
課(電話)

備考
行政文書の公開を受ける際には、この通知書を提示してください。
不服申立て及び取消訴訟
１ この処分に不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、長崎県後期高齢者医療広域連合長に対して審査請求をすることができます。
２ この処分については、上記１の審査請求のほか、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、長崎県後期高齢者医療広域連合を被告として（訴訟において長崎県後期高齢者医療広域連合を代表する者は広域連合長となります。）、処分の取消しを求める訴えを提起することができます。なお、上記１の審査請求をした場合は、その審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に提起することができます。
３ 上記１、２にかかわらず、上記１、２の期間が経過する前に、この処分（審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決）があった日の翌日から起算して１年を経過した場合は、審査請求することや処分の取消しを求める訴えを提起することができなくなります。ただし、正当な理由がある場合は、認められる場合があります。

第4号様式(第3条関係)
非公

開決定

通知書
第年号
月日

様
広域連合長

印

年
月日付けの行政文書の公開請求については、長崎県後期高齢者医療広域連合情報公開条例第11条第2項の規定により、次のとおりその全部を公開しないことと決定しましたので通知します。
公 開 請 求 の あ った行政文書の名称□

長崎県後期高齢者医療広域連合情報公開条例第7条第号に該当□

公開請求に係る行政文書を保有していない。

公 開 し な い 理 由

公 開 す る こ と ができるようになる期
日
事

務

担

当課

年月日(当該行政文書の公開請求を希望される場
合には、同日以後改めて行政文書の公開請求をしてください。)
課(電話)

不服申立て及び取消訴訟
１ この処分に不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、長崎県後期高齢者医療広域連合長に対して審査請求をすることができます。
２ この処分については、上記１の審査請求のほか、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、長崎県後期高齢者医療広域連合を被告として（訴訟において長崎県後期高齢者医療広域連合を代表する者は広域連合長となります。）、処分の取消しを求める訴えを提起することができます。なお、上記１の審査請求をした場合は、その審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に提起することができます。
３ 上記１、２にかかわらず、上記１、２の期間が経過する前に、この処分（審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決）があった日の翌日から起算して１年を経過した場合は、審査請求することや処分の取消しを求める訴えを提起することができなくなります。ただし、正当な理由がある場合は、認められる場合があります。

第5号様式(第3条関係)公開請求拒否決定通知書
第年号
月日

様
広域連合長

印

年
月
日付けの行政文書の公開請求については、長崎県後期高齢者医療広域連合情報公開条例第10条の規定により行政文書の存否を明らかにしないで公開請求を拒否するため、同条例第11条第2項の規定により、次のとおりその全部を公開しないことと決定しましたので通知します。
公開請求のあった行政文書の名称

公開しない理由(行 政 文 書 の存否を明らかにし な い 理 由 )

事 務 担 当 課課(電話)

不服申立て及び取消訴訟
１ この処分に不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、長崎県後期高齢者医療広域連合長に対して審査請求をすることができます。
２ この処分については、上記１の審査請求のほか、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、長崎県後期高齢者医療広域連合を被告として（訴訟において長崎県後期高齢者医療広域連合を代表する者は広域連合長となります。）、処分の取消しを求める訴えを提起することができます。なお、上記１の審査請求をした場合は、その審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に提起することができます。
３ 上記１、２にかかわらず、上記１、２の期間が経過する前に、この処分（審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決）があった日の翌日から起算して１年を経過した場合は、審査請求することや処分の取消しを求める訴えを提起することができなくなります。ただし、正当な理由がある場合は、認められる場合があります。

第6号様式(第4条関係)
公開決定等期間延長通知書
第年号
月日

様
広域連合長印

年月日付けの行政文書の公開請求については、長崎県後期高齢者医療広域連合情報公開条例第12条第2項の規定により、次のとおり公開決定等の期間を延長しましたので通知します。

公開請求のあった
行政文書の名称

長崎県後期高齢者医療広域連合
情報公開条例第12条第1項の規定による期間

年

月日から

年月日まで

年

月日から

延 長 す る 期 間日間
年月日まで

延 長 の 理 由

事 務 担 当 課課(電話)第7号様式(第5条関係)
公開決定等期間特例延長通知書
第年号
月日

様
広域連合長

印

年
月日付けの行政文書の公開請求については、長崎県後期高齢者医療広域連合情報公開条例第13条の規定により、次のとおり公開決定等の期間を延長しましたので通知します。

公開請求のあった
行政文書の名称

長崎県後期高齢者医療広域連合情報公開条例第1 3 条を適用する理由

請求のあった行政文書のうち相当の部分について公開決定等をする期限

年月日

年月日

上記の期限までに公開決定等をする部分

残りの行政文書について公開決定等をする期限
事

務担

当課課(電話)第8号様式(第6条関係)
意見照会

書
第年号
月日

様
広域連合長

印

長崎県後期高齢者医療広域連合情報公開条例第6条第1項の規定により公開請求のあった行政文書に、あなたに関する情報が記録されていますので、同条例第14条第項の規定により通知します。
つきましては、この公開請求に係る行政文書の公開についてご意見があれば、文書により意見書を提出してくださいますようお願いします。
公開請求のあった行政文書の名称
公開請 求 のあった
年月日

年月日

意見書の提出期限

年月日

意見書の提出先(事務担当課)

課(電話番号

公開請求に係る行政文書に記録されているあなたに関する情報の内容)

備考
1 公開しても支障がない場合は、意見書の提出は不要です。
2

全部の公開について反対する、一部の公開について反対するなどのご意見があれば、意見書にその旨及びその理由を具体的に記載してください。
3 提出期限までに意見書の提出がない場合は、当該行政文書について、公開しても支障がないものとみなします。

第9号様式(第6条関係)
公 開 決 定 に 係 る 通 知 書
第年号
月日

様
広域連合長

印

年
月日付けで意見書の提出がありました行政文書については、次のとおり公開することと決定しましたので、長崎県後期高齢者医療広域連合情報公開条例第14条第3項の規定により通知します。
公開請求のあった
行政文書の名称
公開決定の内容

□公開□

部分公開

公開決定の理由

公開を実施する日

年

事 務 担 当 課課(電話月日)

不服申立て及び取消訴訟
１ この処分に不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、長崎県後期高齢者医療広域連合長に対して審査請求をすることができます。
２ この処分については、上記１の審査請求のほか、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、長崎県後期高齢者医療広域連合を被告として（訴訟において長崎県後期高齢者医療広域連合を代表する者は広域連合長となります。）、処分の取消しを求める訴えを提起することができます。なお、上記１の審査請求をした場合は、その審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に提起することができます。
３ 上記１、２にかかわらず、上記１、２の期間が経過する前に、この処分（審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決）があった日の翌日から起算して１年を経過した場合は、審査請求することや処分の取消しを求める訴えを提起することができなくなります。ただし、正当な理由がある場合は、認められる場合があります。

第10号様式(第9条関係)
審

査会

諮問通知書
第年号
月日

様
広域連合長

印

年
月日付けの公開決定等に対する審査請求について、次のとおり
長崎県後期高齢者医療広域連合情報公開・個人情報保護審査会に諮問をしましたので、長崎県後期高齢者医療広域連合情報公開条例第19条の規定により通知します。

審査請求のあった行政文書の名称

審査請求の内容

諮 問 を し た 日事

務担

当課

年課(電話月日)