在留資格認定証明書（COE）交付申請のための個人情報入力フォーム
Personal Data for Application for Certificate of Eligibility (COE) for Status of Residence➡このセルには情報を入力して下さい。This cell must be entered.
➡プルダウンメニューから選択して下さい。Select from pull down menu.

12345678

受験番号 Number of Entrance Examination

法学部 / College of Law

所属学部/研究科 Affiliated Institution

京都 衣笠キャンパス Kinugasa Campus in Kyoto

所属キャンパス Campus

いいえ No

日本の在留カードを持っていますか？Do you have a Japanese Residence Card?
在留カード番号 Residence Card Number

日本の在留カードJapanese Residence Card

在留資格 Status of Residence
在留期間満了日 Date of ExpirationYYYYMMDD

SMITH JOHN RITS

氏名 Nameパスポートの記載通りにアルファベット大文字で入力して下さい。Type your FULL name in CAPITAL LETTERS as written on your passport.

国籍 Nationality

性別 Gender

男性 Male

配偶者の有無 Marital Statusなし（未婚）Unmarried

アメリカ合衆国
YYYY

生年月日 Date of Birth

2002

国

出生地

州・省・県・道Place of Birth

1

MM1

DD

USACountry

New York

State/Region/Province

New York

市 Cityなし None

現在の職業 Current Occupation

現在働いておらず学校に通っていない場合は、「なし」と記入して下さい。If you are not currently working and do not attend school, enter "None".

#405 1234 Apple Street, 50 Avenue, New York City , NY

現在の住所 Current Address

部屋番号を含む全ての住所をアルファベットで記入して下さい。Enter the complete address, including room number, in alphabetical characters.

abcdefg[@]abc.com

E-mail
電話番号 Phone Number

国番号 Country Code +212-321-4567

電話番号 Telephone Number

1123456789

パスポート番号 Passport Number
パスポート有効期限 Passport Expiry Date

YYYY

2030

MM1

DD

1

YYYY

2025

MM3

DD

1

日本入国予定日 Expected date of entry to Japan 学期開始1か月前を目安に入国して下さい。入国日は変更しても構いません。You may enter in Japan one month before the beginning of thesemester. This date may be changed later.

同伴者の有無 Accompanying person(s)入国時に同伴者はいますか？Do you have any accompanying person(s) on entry into Japan?

いいえ No関西国際空港 Kansai International Airport

上陸予定港 Port of entry
国

査証申請予定の日本大使館または領事館の場所（日本では州・省・県なく自分の国） Location of Japanese Embassy or
Consulate for visa application in yoru country

USACountry

New York

State/Region/Province

New York市 City
過去に日本に入国したことがありますか？Have you entered Japan before?

過去の日本出入国歴 Past entries into Japan

はいYES➡「はい」と回答した人は、Form2に入力して下さい。 If you answered 'yes' above, complete Form2.

過去にCOEを申請したことがありますか？Have you ever applied for a COE?

はい YES

申請を取り下げてCOEが発行されなかった場合も、申請回数に含めて下さい。Withdrawals of COE applications should be also included in pastapplication. This applies even if no COE was issued.

過去のCOE申請歴
Past history of applying for a COE

過去の申請回数 Total number of past application

1 回 times

申請が不許可になったことがありますか？Has your COE application ever been rejected?
不許可を受けた回数

退去強制または出国命令による出国の有無

Total number of application rejection

0 回 times

国を問わず、交通違反等による処分を含む犯罪歴がありますか？Do you have any criminal record including

犯罪歴 Criminal Record

traffic violation fines in any country?
退去強制または出国命令による出国がありますか? Have you ever been deported or ordered to leave the countr

Departure by deportation or departure order

退去強制または出国命令の回数

いいえ No

いいえ No
いいえ NoTotal number of deportation or departure order

直近の送還歴 Date of last departure by deportationYYYYMM

0 回 timesDD①親族が日本に住んでいますか？Do you have relatives living in Japan?

いいえ No②同居予定者がいますか？ Do you have any co-resident(s) in Japan?

いいえ No➡①②のどちらかで「はい」と回答した人は、下記に記入して下さい。 If you answered 'yes' above①or②, complete the following.

氏名 Name
在日親族および同居予定者
Family member or co-resident in Japan

生年月日 Date of BirthYYYYMM

国籍 Nationality
あなたとの関係 Relationship with applicant
通学先または勤務先の名称 Name of school or work place在留カード番号 / 特別永住者証明書番号
Residence Card or Alien Registration Number

上記の人物と同居する予定はありますか？ Do you plan to live with the person listed above ?

DD学歴・職歴

小学校から現在に至るまでの修学年数
Total Period of Education

Educational Background and Professional Experience
小学校 Elementary School

5

年 Years

中等学校 Junior High School

3

年 Years

高等学校 High School

4

年 Years

大学（学士）University (Bachelor's Degree)

年 Years

大学（修士）University (Master's Degree)

年 Years
年 Years

大学（博士）University (Doctoral Degree)12

合計 Total

年 Years

学歴を時系列順に入力して下さい。全ての学歴を入力できない場合は、直近5年間の学歴を入力して下さい。語学学校に通っていた場合や高卒認定を取得した場合も記入して下さい。Enter your educational background in chronological order. If you cannot enter allof your educational background here, enter for the past five years. Please also indicate if you attended a language school orobtained GED.
卒業（予定）年月
入学年月 From

YYYY

学校名

2020

MMABC High School

Institution Name

高等学校 High School

学位 Degree

高等学校以降の学歴
Educational Background starting from high9または高卒認定取得年月

YYYY

Until

2024

MM6

学部／研究科
Department

卒業 Graduated

状態 Status
卒業（予定）年月

入学年月 From

YYYY

MM

または高卒認定取得年月

YYYY

MM

YYYYMMUntilschool
学校名

学部／研究科

Institution Name

Department

学位 Degree

状態 Status
卒業（予定）年月

入学年月 FromYYYY

MMまたは高卒認定取得年月
Until

学校名学部／研究科

Institution NameDepartment

学位 Degree状態 Status

アルバイト以外の職歴がありますか？Do you have any work experience other than part-time work?

いいえ No

全ての職歴を入力できない場合は、直近5年間の職歴を入力して下さい。兵役の情報は記入不要です。If you cannot enter all of yourwork experience here, enter your work experience for the past five years. Information on military service is not required.
職歴Work Experience in chronological order

開始年月 FromYYYYMM

会社名

職業Company Name

Job Title

開始年月 FromYYYYMM

会社名

退職年月 Until

YYYY

MMYYYYMM

職業Company Name

卒業後の予定 Plan after university graduation

退職年月 Until

帰国 Return to Home Country

Job Title「その他」を選択した場合は、以下に具体的に予定を記入して下さい。
If you select "Others" above, please explain your plan below.

経費支弁情報■第1経費支弁者

Information of Financial Suppport

1st Financial Supporter

氏名 Name

SMITH Paul

住所 Address#405 1234 Apple Street, 50 Avenue, New York City , NY

電話番号 Telephone Number

国番号 Country Code +1

父会社員

職業 Occupation

212-123-7654

電話番号 Telephone Number

申請人との関係 Relationship with you

FatherEmployee

経費支弁者が主婦（夫）の場合は「なし」、経費支弁者が年金受給者の場合は「年金受給者」と記入して下さい。Enter "None" if s/he is homemaker,
or "Pensioner" if s/he is a pensioner.

ABC Company

勤務先名称 Name of Workplace
国番号 Country Code +1212-123-4567

電話番号 Telephone Number

勤務先の電話番号 Telephone Number of Workplace会社員の場合は会社の代表番号、自営業の場合は業務に使用している番号を記入して下さい。Enter the main number of company if s/he is acompany employee, or the telephone number used for business if s/he is self-employed.

6,000,000

収入 Yearly IncomeJPY■第２経費支弁者 2nd Financial Supporter
氏名 Name
住所 Address
電話番号 Telephone Number

国番号 Country Code +電話番号 Telephone Number

申請人との関係 Relationship with you

職業 Occupation経費支弁者が主婦（夫）の場合は「なし」、経費支弁者が年金受給者の場合は「年金受給者」と記入して下さい。Enter "None" if s/he is homemaker,
or "Pensioner" if s/he is a pensioner.

勤務先名称 Name of Workplace
国番号 Country Code +電話番号 Telephone Number

勤務先の電話番号 Telephone Number of Workplace会社員の場合は会社の代表番号、自営業の場合は業務に使用している番号を記入して下さい。Enter the main number of company if s/he is acompany employee, or the telephone number used for business if s/he is self-employed.

JPY

収入 Yearly Income

必要経費 Necessary Expenditures
1年間あたりの満額の学費を記入して下さい。新入生で授業料全額免除が決定している方は、記入不要
1,500,000です。Enter the full amount of yearly tuition fees. No need to enter if you are a new student

JPYwith a full tuition waiver.

学費新入生の方のみ回答して下さい。授業料減免の適用が決定していますか？Has the tuition reduction

Tuition fees

いいえ NO

been applied to you? Please select from pull down menu only if you are a new student.
1年間の学費 Yearly tuition fees

生活費

日本での年間生活費には、少なくとも120万円（10万円／月）を見積もって下さい。Minmum living

Estimated annual living expenses

expenses for a year in Japan is 1,200,000 JPY (100,000 JPY/month).
A

1年間の学費と生活費の合計 Total of tuition fee and living expenses for a year

1,500,000

JPY

1,200,000

JPY

2,700,000

JPY

在留中の年間支弁計画 Annual Expense Payment Plan
証明書に基づき現在の預金残高・収入金額を入力してください。またその中から支出予定の1年間の経費支弁金額を右隣のセルに入力してください。
Please enter the current bank balance and income amount based on the certificate.

※左記の合計金額ではありません

Then, in the cell to the right, enter the amount you plan to spend on expenses for 1 year from these funds.

*not the total shown on the left

預金残高証明書通りに記入

第一経費支弁者

預金 Savings

Your 1st Financial Supporter※Form 3-1も記入してください。
*Please also complete Form 3-1.
第二経費支弁者（必要な場合）Your 2nd Financial Supporter (if required)※Form 3-2も記入してください。
*Please also complete Form 3-2.
学生本人

1年間の経費支弁金額
Amount of expense for 1 year

年収 Yealy Income
預金 Savings
年収 Yealy Income
預金 Savings

You

Input the amount as on the balance
certificate
収入証明書通りに記入
Input the amount as on the income certificate

2,000,000

JPY

6,000,000

JPY

3,000,000

預金残高証明書通りに記入

JPY

JPY

Input the amount as on the balance

JPY

収入証明書通りに記入

JPY

Input the amount as on the income certificate
預金残高証明書通りに記入

JPY

Input the amount as on the balance

JPY

日本入国後のアルバイトは経費支弁方法に含まれません。
Part-time work after entry to Japan cannot be considered as a method of paying expenses.

奨学金Scholarship

経費の一部または全部を奨学金で支弁する場合のみ入力して下さい。授業料減免については記載不要です。

JPY

Enter only if all or part of tuition fee and your living costs in Japan will be funded by scholarshiporganization. The information of tuition fee reduction is not required to filli in.

B

収入と預金からの年間経費支弁金額の合計
Total amount to be paid from income and savings

3,000,000

JPY

3,000,000

JPY

確認 Confirmation
A2,700,000

JPY≦

B

A.1年間の学費と生活費の合計より、B. 収入と預金からの年間経費支弁金額の合計が上回っていることを確認しましたか？
Please check that "B. Total amount to be paid from income and savings" exceeds "A. Total of tuition fee and living expenses for a year".
Form 2（過去の日本出入国歴）およびForm 3（経費支弁書）の入力に進んでください。
Please proceed to Form 2 (Detail of past entries into Japan) & Form 3 (Statement of Financial Support).

はいYES過去の日本出入国歴 Detail of past entries into Japan➡このセルには情報を入力して下さい。This cell must be entered.
➡プルダウンメニューから選択して下さい。Select from pull down menu.

入国日 Date of Entry

出国日 Date of Departure

入国時の在留資格

入国目的

Status of Residence

Purpose of Entry

出入国スタンプがありますか？

出入国時の国籍

Do you have enty/departure

Nationality of the passport you

stamps on your passport?

used for entry/departure

Example YYYY 2023

MM1DD

1

YYYY 2023

MM1DD

10短期滞在/Short Term Stay

観光/Sightseeing

No(biometric eGates)/自動化ゲート使用のため、なし

USA

1

YYYY 2020

MM1DD

1

YYYY 2020

MM

1DD

10短期滞在/Short Term Stay

観光/Sightseeing

Yes/はいUSA

2YYYY 2023

MM1DD

1

YYYY 2023

MM12DD

31

留学/Student

留学/Study in Japan

No(biometric eGates)/自動化ゲート使用のため、なし

USA

3

YYYYMMDDYYYYMMDD

4YYYYMMDDYYYYMMDD

5YYYYMMDDYYYYMMDD

6YYYYMMDDYYYYMMDD

7YYYYMMDDYYYYMMDD

8YYYYMMDDYYYYMMDD9YYYYMMDDYYYYMM10YYYYMMDDYYYYMMDD

11YYYYMMDDYYYYMMDD

12YYYYMMDDYYYYMMDD

13YYYYMMDDYYYYMMDD

14YYYYMMDDYYYYMMDDDD

YYYYMMYYYYMM16YYYYMMDDYYYYMMDD

17YYYYMMDDYYYYMMDD18YYYYMMDDYYYYMMDD

19YYYYMMDDYYYYMMDD

20YYYYMMDDYYYYMMDD15DDDD

出入国回数合計 Total

2この経費支弁書は、経費支弁者ご本人に入力いただく必要があります。
This form must be completed by the financial supporter of the applicant.

経費支弁書
Statement of Financial
立命館大学学長 殿To the President of Ritsumeikan University

パスポートに記載されている氏名（英字）を記入してください。
Enter his/her name as written on his/her passport.

氏名 Applicant's Name

SMITH JOHN RITS

国籍 Nationality
生年月日 Date of BirthUSA
2002

1年 Year

月 Month

1日 Day私は、上記の者の日本滞在について、経費支弁を引き受けた経緯を説明するとともに、経費支弁について証明いたします。私は上記の者が立命館大学に留学する間の総費用について、責任を持って負担いたします。また、上記の者が在留期間更新許可申請を行う際には、送金証明書又は本人名義の預金通帳(送金事
実、経費支弁事実が記載されたもの)の写し等で、生活費等の支弁事実を明らかにする書類を提出します。
I hereby certify that I will provide financial support to the above-mentioned applicant for theduration of his/her stay in Japan. I will be responsible for the total cost for the duration of theapplicant ’ s study abroad at Ritsumeikan University. Furthermore, when the applicant applies toextend their status of residence, I agree to provide documents, such as certificates of remittance
and/or photocopies of bank statements to show as proof of paying such living expenses and other
申請者との関係及び申請者の経費支弁を引受けた経緯について具体的に記載してください。
Please describe your relationship with the above-mentioned applicant and the circumstances
under which you decided to support financially the applicant’s stay in Japan.
この度、実の息⼦のSMITH JOHN RITSが⽇本に⾏き、⽴命館⼤学で勉強をしようとしていることを私は⽀持しております。そのため、経費⽀弁者として、息⼦であるSMITH JOHN RITSの留学中の⽣活費⽤やの経費⽀弁を責任をもって⾏うことを保証致します。私、SMITH Paulは、アメリカのABC Companyで課⻑として働いており、収⼊が安定しております。そのため、息⼦の4年間の留学にかかる費⽤を⼗分に⽀払う経済⼒があります。
SMITH John Rits is my son, and I support that he is going to Japan to study at
Ritsumeikan University. Therefore, as his supporter, I guarantee that I am responsible
for the expenses heincurs while he is there, including his living expenses and tuition fees.
I, SMITH Paul, work as a section chief at ABC Company, an American company, andmy income is stable. As such, I am financially able to pay in full for my son's four-year
study abroad program.

経費支弁者情報 Financial Supporter Information
氏名 Name
住所

SMITH Paul#405 1234 Apple Street, 50 Avenue, New York City , NYAddress
電話番号 Telephone Number(+1)212-123-7654

申請者との関係

⽗ Father

Relationship with Applicant
記入日 Date2024

年 Year

12月 Month

31日 Day

部屋番号まですべて記入してください。
Enter full address details including room number.