特集
仮想症例から学ぶアルコール依存症の新ガイドラインと治療ゴール―断酒と減酒の実践的治療を考える―

うつ病を合併するアルコール依存症の治療と治療ゴール―仮想症例による検討―
齋藤利和

本稿ではうつ病に併存したアルコール依存症の仮想症例を提示し，その治療ゴールとそれに対する治療法について述べた．アルコール依存症のうつ病の併存率は高く，またアルコール依存症との併存はうつ病の治療全般に悪い影響を与えている可能性が報告されている．うつ病を併発するアルコール依存症の従来の治療ゴールは断酒であった．しかし，最近，断酒だけではなく，飲酒量低減もうつ病を併存したアルコール依存症者の抑うつ症状を改善することが報告されている．本稿ではうつ病を併存するアルコール依存症者の減酒療法をサポートする簡易介入法について紹介し，また，同様の患者の，抑うつ症状と飲酒量低減に対する薬物療法についても論じる．

索引用語アルコール依存症，うつ病，併存症，診断基準，アルコール依存症の治療と治療ゴール

概説したうえで，アルコール依存症と併存するうつ病の仮は じ め に想症例を提示し，アルコール依存症と併存するうつ病の治療について論じたい．

本稿のテーマはうつ病を合併するアルコール依存症である．しかし，まずはじめに論じなければならないことはアⅠ．本邦におけるアルコール依存症者の実態

ルコール関連問題概念と診断基準の変化である．なぜなら，アルコール依存症の概念や診断基準が変化すれば，合アルコールの過剰飲酒による弊害は近年においても問題併するうつ病をはじめとする精神疾患の発現数や対策も変視されており，『アルコール健康障害対策基本法』も制定さ

化 す る か ら で あ る． わ が 国 で は 世 界 保 健 機 関（Worldれ，問題飲酒やアルコール依存症に対する取り組みが一層

Health Organization：WHO）の『ICD‒10 精神および行動強化されている．成人の飲酒行動に関する 2013 年の全国の 障 害 ― 臨 床 記 述 と 診 断 ガ イ ド ラ イ ン ―』（ICD‒

調査では，ICD‒1021）によるアルコール依存症の基準を一10）21）に基づいたアルコール依存症推計数と実数の間に大度でも満たしたことがあるアルコール依存症経験者は約10,14）きな開きがある．さらに米国精神医学会の『DSM‒53）

107 万人に上り，調査時点で診断基準を満たす者は約 58 万精神疾患の診断・統計マニュアル』（DSM‒5） ではアル人とされている．しかしアルコール依存症で治療中と回答

コール依存症と乱用の概念を包含した「アルコール使用障した者は約 8 万人にすぎない14）．また，平成 23 年の厚生害」の用語が提唱され診断閾値が明らかに低下している．

労働省による患者調査では，アルコール依存症者の総患者したがって，アルコール関連問題概念と診断基準の変化を数は 3.7 万人とされており10），アルコール依存症者の大多

著者所属：社会医療法人博友会精神医学研究所
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数が正しい診断を受けておらず，その結果として医療に結など，難治化の原因となっていることも少なくない．したびついていないのが現状といえる．1970 年代後半まではがって，こうした精神疾患の背後に隠れた軽症のアルコー

アルコール依存症者の多くは慢性アルコール中毒者といわル依存症を見逃さないことは重要である．

れていた．慢性アルコール中毒のなかにはあらゆるアルコール関連障害が含まれ，特に際限のない飲酒により社会Ⅱ．DSM—5 アルコール依存症から生活，家庭生活が破壊され，さまざまな悲劇が生み出されアルコール使用障害へた．また，社会生活，家庭生活，特に医療場面における反抗的，暴力的な言動によって，手のつけられない反社会的2014 年に刊行された DSM‒53）にアルコール使用障害のな存在としてのイメージが人々の間に定着したと思われ診断基準が示された．すなわち，乱用と依存の概念を統合る．このイメージは 1977 年に WHO がアルコール中毒のする方向でアルコール使用障害の診断基準が示されてい用語を放棄し，アルコール依存症候群という新たな概念をる．DSM‒Ⅳ2）ではアルコール使用障害は乱用と依存の上提起した4）後も変わらなかったと思われる．換言すれば，位概念であったが，DSM‒5 ではアルコール依存症候群のアルコール依存症者に対する強い負のイメージのために，

7 つの診断項目とアルコール乱用の 4 つの診断項目のうちわが国では重症例・治療困難例しかアルコール依存症と診「反復的に引き起こされる物質関連の法律問題」を除いた 3断されてこなかったと言っても過言ではない．またアル項目と ICD‒10 のみにあった「渇望」を診断項目に加え，コール依存症に対する負のイメージが強いために，診断項これら 11 項目のうち 2～3 項目該当すれば軽症，4～5 項目の解釈自体がきわめて狭くなっていたのではないかと推目該当すれば中等症，6 項目以上該当すれば重症のアル察 さ れ る．WHO の ア ル コ ー ル 依 存 症 候 群 の 診 断 基 準

コール使用障害と診断するとしている．乱用を診断基準に（ICD‒10）は，①飲酒したいという強烈な欲求，強迫感（渇入れたことで診断閾値は低下しているが，診断に至る項目望），②節酒不能（抑制喪失），③離脱症状，④耐性の増大，数が従来の 3 項目から 2 項目になったことでさらに低下し⑤飲酒や泥酔からの回復に 1 日の大部分の時間を消費してている．したがって，軽症のアルコール使用障害の多くはしまう，飲酒以外の娯楽を無視（アルコール中心の生活），ICD‒10 のアルコール依存症の診断基準に該当しないと思⑥精神的身体的問題が悪化しているにもかかわらず，断酒われる．こうした軽症のアルコール使用障害はそれ自体がしない（有害な飲酒に対する抑制の喪失）という 6 項目の疾患として注目されることは少ない．しかしながら，こう21）である．例えばお酒が切れたした軽症例は併存する他の精神疾患の陰に隠れてうつ病なときに悪天候のなかでも酒を買いに出かける，大量飲酒をどの併存疾患の回復に悪影響を与えている可能性があるこ

すれば翌日の仕事に差し支えるので，酒 2 杯までにしようと20）を忘れてはならない．

うち，3 項目を満たすことと思っても 3 杯，4 杯と飲んでしまう，健康診断でアルコー
ル性の肝障害や膵障害が指摘され，酒をやめるように勧め

Ⅲ．うつ病にアルコール依存症が合併した症例

られても飲酒がやめられない．こうした事実が観察されれば，ICD‒10 のアルコール依存症候群の診断項目①，②，仮想症例を提示する．症例の概要は以下のとおりである．

⑥に該当しアルコール依存症と診断できる．しかし，残念

33 歳，女性，専業主婦，夫と子ども（3 歳）の 3 人家族．

ながら，診断項目に該当したとしても，多くの医師は患者出産後のうつ病を経験し現在まで精神科クリニックで治に対して「飲みすぎ」という印象をもつにしても，これを療を受けている．夫は多忙で孤独感があり，育児の負担ももってアルコール依存症の診断をすることはこれまでは少加わり，うつ状態が続いている．飲酒すると気持ちが楽になかったと思われる．一方，従来型の社会生活，家庭生活なるため，家事の合間にワインのボトル 3 分の 2 から 1 本が破綻し，重篤な臓器障害を併存する重症のアルコール依を飲んでしまい，家事や育児がおろそかになっている．夫

存症者ばかりではなく，家庭生活・社会生活がそれなりにには気づかれていないが，何とか飲酒量を減らしたいと維持され，臓器障害も重篤ではない軽症のアルコール依存思っている．しかし，減らせない．

症者の存在にも関心を向ける必要がある．こうした軽症のアルコール依存症はうつ病，不安障害をはじめとした種々

この症例は 20 代前半から飲酒がみられた症例である．の精神疾患の背後に隠れ，それらの精神疾患を遷延化する

子どもを妊娠したときは飲酒をしなかったが，その期間以特集

齋藤：うつ病を合併するアルコール依存症の治療と治療ゴール

495外はほとんど毎日飲酒を続けていた．このときは飲酒上のうつ病の予後が悪化（飲酒による症状の悪化，回復の遅延，問題は特になかったが，出産後のうつ病を発症した頃から抗うつ薬の薬効の低下，再発リスクの上昇）すること，社

酒量が急に増え始め，ワインのボトル 3 分の 2 から 1 本を会的な機能が悪化（配偶者との関係の悪化の結果離婚率が飲んでしまうようになった．最近ではワインの瓶が空くま上昇する，病院への受診回数の増加と入院の長期化）する

で飲酒が止まらなくなっているが，飲酒量が増えても以前こと，自殺リスクが上昇することなどが報告されていほど酔えなくなっている．また，前日の飲み残しのワイン

る5,17,19）．また，依存に至らないアルコール使用障害（Alco-しか残っていないときは，夜，夫が帰宅する前にこっそり

hol Use Disorders Identification Test：AUDIT 12 点以上）

コンビニにワインを買いに行くこともある．こうした場合の併存がみられるうつ病患者でも治療反応性の低下，寛解には飲酒することばかりを考え，家事や育児がおろそかに率の低下，抗うつ薬の薬効の低下が認められている7,8）．

なることが多い．夫の帰宅が遅く平日は夕食を自宅で摂ら

従来，アルコール依存症の治療ゴールは断酒であった．

ないため，何とかとりつくろってはいるが，飲酒量を減ら

しかしながら，それは，重症例か治療困難例しか治療を受して家事や育児をまともにしたいと思ってはいるものの飲けていなかったことの反映ともいえる．これからは家庭生酒量は減らせていない．またうつ病は 3 年近く通院して薬活・社会生活がそれなりに維持され，併存する臓器障害も物療法も受けているが，うつ状態は持続している．

重篤ではない軽症（一部は中等症も含まれる）のアルコー

アルコール依存症については飲酒への渇望を中心に多量

ル依存症者に対する治療が重要になる．治療ゴールも断酒飲酒が続いていることから，ICD‒10 の依存症候群（F10.2）だけではなく飲酒量の低減も選択されるようになる．すでの診断項目のうち「渇望」と「飲酒量のコントロール障害」にいくつかの国のアルコール依存症治療ガイドラインでもが認められる．また，こうした多量飲酒と酩酊感の変化か

飲酒量の低減は治療目標となっている12）．わが国の厚生労ら「耐性」が認められる．さらに飲酒のために家事・育児働省の研究班（樋口班）の業績をもとに出版された『新アがおろそかになっていることを自覚しながら飲酒を続けて

18）
ルコール・薬物使用障害の診断治療ガイドライン』
でもいることから，「有害な使用」も認められる．したがって，「軽症の依存症で明確な合併症を有しないケースでは，患アルコール依存症候群の診断項目 6 項目中 4 項目を満た者が断酒を望む場合や断酒を必要とするその他の事情がなし，アルコール依存症と診断される．しかし，こうした症い限り，飲酒量低減も目標になりうる」とされている．さ例ではアルコール依存症であることが見逃されがちであらに同書では治療目標を断酒とすべき「重症のアルコールる．この原因は本症例の場合，飲酒問題がひた隠しにされ依存症や，明確な身体的・精神的合併症を有する場合，まていることもあるが，明確な離脱症状や重篤な臓器障害もたは，深刻な家族・社会的問題を有する場合」でも「患者なく，言動もそれほど暴力的でないことが挙げられる．本が断酒に応じない場合には，まず説得を試みる．もし，説症例は重症例とはいえないが，3 年もの間うつ病で精神科得がうまくいかない場合でも，そのために治療からドロックリニック通院を続けていることは過剰飲酒によるアルプアウトする事態は避ける．1 つの選択肢として，まず飲コール依存症がうつ病の経過に影響を及ぼしていたと考え酒量低減を目標として，うまくいかなければ断酒に切り替ねばならない．

える方法もある」としている．

海外で行われた大規模調査では大うつ病を経験した人の飲酒量低減のための心理療法としてはブリーフ・イン

アルコール依存症合併率は 40％と高い6）．また，松本ら11）

ターベンション（brief intervention：BI）が有効といわれはうつ病患者の男性 27.3％，女性 15.9％に飲酒問題が認めている16,18）．BI では AUDIT などのスクリーニングテストられたと報告している．しかし，すでに述べたように，わで患者の飲酒問題およびその程度を客観的に患者に評価が国ではアルコール依存症者の 90％以上が精神医療の外し，フィードバックすることから始まる．次いで現在の飲におかれている．したがってアルコール依存が併存するう酒を続けた場合のリスクについて情報提供し，飲酒量低減つ病の割合も過小に考えらえている．そのうえ，アルコーでどのようなリスクを回避できるかついての助言を行う．

ル依存に至らないアルコール使用障害の患者も多く存在す

カウンセリングでは飲酒問題の直面化は避け，「否認」などると思われる．うつ病と併存すれば，本症例のように，うは介入時に扱うテーマとしない．実際，「健康」をテーマとつ病の遷延化を起こしていることが容易に想像される．うして早期介入を行うことにより，患者が示す否認や抵抗もつ病にアルコール問題（アルコール依存症）が併存すると，比較的少ない．こうしたアプローチの後，患者に 7～8 割

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の力で達成できそうな具体的な飲酒量低減の目標を自ら設の報告は断酒だけではなく，減酒もアルコール依存症に併定してもらう．この技法では動機づけ面接やコーチングと存したうつ病性障害/不安障害の治療に有効であることをいった面接法を用いるが，介入のキーワードは「共感する」

示している．

「励ます」「誉める」である．

Ⅴ．薬 物 療 法
Ⅳ．うつ病を併存したアルコール依存症の治療
アルコール依存症に併発したうつ病に対する抗うつ薬の1．治療ゴール反応性は低いといわれている．これまでも，どの抗うつ薬うつ病のような精神科併存症を有するアルコール依存症が 効 果 的 か に つ い て は 検 証 さ れ て き た．Altintoprak,者の治療目標は軽症であっても断酒であるとされてきた．

A. E.ら1）はアルコール依存症とうつ病の併存例に対してミ

すでに述べたようにアルコール依存症が併存すると，うつルタザピンとアミトリプチリンを 8 週間投与し効果をプラ

病の予後の悪化，社会的な機能の悪化，自殺リスクの上昇

セボ対照二重盲検比較試験で検討した．Hamilton Depres-がみられるからである．一方，『新アルコール・薬物使用障

sion Rating Scale（HDRS）で測定した抑うつ状態と Alco-18）

害の診断治療ガイドライン』 では，こうした治療目標を

hol Craving Questionnaire（ACQ）で測定した飲酒に対す断酒とすべき明確な精神的合併症を有する場合でも「患者る渇望も改善した．また，Udvalg for Kliniske Underso-

が断酒に応じない場合には，まず説得を試みる．もし，説gelser Side Effect Rationg Scale（UKU）で測定した忍容得がうまくいかない場合でも，そのために治療からドロッ性はアミトリプチリンよりミルタザピンのほうが高かった

プアウトする事態は避ける．一つの選択肢として，まず飲と報告している．ミルタザピンによる抑うつ症状と渇望に酒量低減を目標として，うまくいかなければ断酒に切り替

対する改善効果は Yoon, S. J.ら22）によっても確認されていえる方法もある」としている．飲酒量の低減（減酒）はドる．また，Muhonen, L. H.ら13）はエスシタロプラム（20ロップアウトを避ける意味のほか，うつ病の治療手段としmg） を 26 週 間 投 与 し た 結 果，Montgomery‒Åsberg9）ての意味が検討されなければならない．Knox, J.ら は米

Depression Rating Scale（MADRS）が改善し，QOL も改国で 22,005 名の面接調査を行い（Wave 1），3 年後に同様善したと報告している．Pettinati, H. M.ら15）はアルコールの調査を行った（Wave 2）．調査対象者のうち調査時点前依存症とうつ病の併存例 170 名にセルトラリン（200 mg）

12 ヵ月の平均飲酒量を WHO の飲酒レベルによって 4 群にとナルトレキソン（100 mg）をそれぞれ単独投与と 2 薬の分類した．すなわち毎日の平均飲酒量が純アルコール量に併用投与を 14 週間，プラセボ対照二重盲検比較試験の条換算して 1～40 g の low risk 群，41～60 g の medium risk

件下で行い効果を検証した．2 薬の併用群では単独投与群群，61～100 g の high risk 群，101 g 以上の very high riskに比べ，高い断酒率，大量飲酒者の著しい減少，大量飲酒群の 4 群である．また，対象者を DSM‒Ⅳに沿ってうつ病に陥るまでの期間の延長が認められた．またこの群では抑性障害と不安障害にあたるかを調査した．Wave 1 調査にうつ症状が軽度で有害事象も少なかったと報告している．

おいてうつ病性障害/不安障害に該当し，かつ飲酒量がしかしながら，これらの報告では，アルコール使用障害/依very high risk 群に分類された者のうち，3 年後の Wave 2存症を併存したうつ病に対する抗うつ薬の反応性は低いこの調査では飲酒量の変化によるうつ病性障害/不安障害のとが示されている．したがって，抗うつ薬の投与だけでは状態の変化を Wave 1 と同じ方法で調査した．3 年後のなく，断酒，減酒をまず考えなければならない．このため，Wave 2 で飲酒量が変化しなかった者のうち，うつ病性障抗渇望薬であるアカンプロサート，ナルメフェンの使用が害/不安障害の状態が認められた者は 67.8％であったが，考慮されるべきである．

very high risk から high risk に飲酒量が減少した者，very
high risk から medium risk に飲酒量が減少した者，very

お わ り にhigh risk から low risk に飲酒量が減少した者のうち，うつ病 性 障 害/不 安 障 害 の 状 態 が 認 め ら れ た 者 は そ れ ぞ れ

仮想症例を提示し，うつ病などの精神疾患の陰に隠れた

43.5％，37.6％，51.5％であり，飲酒量の低減によって，アルコール依存症がうつ病などの遷延化・難治化につながうつ病性障害/不安障害の状態の改善がみられている9）．こることから，早期発見・早期治療が重要であることを論じ特集

齋藤：うつ病を合併するアルコール依存症の治療と治療ゴール

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た．うつ病とアルコール依存症との併存症の治療目標は断酒であるが，うつ病との併存でアルコール使用障害が軽症（時として中等症も）のものは飲酒量の低減も治療目標となりうる．抗うつ薬の効果は限定的であり，治療の中心は断酒，減酒のための精神療法的な試みである．また，治療の補助として，抗渇望薬であるアカンプロサート，ナルメフェンの使用が考慮されるべきである．
著者の 2020 年における日本精神神経学会への利益相反に関する自己申告は以下のとおりである．会議の出席・講演など，労力の提供に関する支払（50 万円以上 200 万円未満）：大塚製薬株式会社

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Journal，6（1）；24‒25，201818）新アルコール・薬物使用障害の診断治療ガイドライン作成委員
会監，樋口進，齋藤利和ほか編：新アルコール・薬物使用障害の診断治療ガイドライン．新興医学出版社，東京，201819）Sullivan, L. E., Fiellin, D. A., O’Connor, P. G.：The prevalence
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；282‒292，2013
誌，48（5）498

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Simulation of the Treatment and Treatment Goal for
Alcohol Dependence Comorbid with Depression
Toshikazu SAITO
Psychiatry Institute, Hakuyukai Social Healthcare Corporation

In the symposium, we showed an imaginary case with alcohol dependence comorbid withdepression and discussed therapeutic goals and medications for those cases. It has been reported that the comorbidity rate of alcohol dependence with depression is high and comorbid alcohol dependence may negatively affect on the overall response of the treatment for depressive
disorders. Abstinence had been the primary goal for patients with alcohol dependence comorbid with depression. However, not only abstinence but also a reduction in alcohol consumption
has been reported to improve depressive symptom of those patients. We discussed brief intervention and pharmacotherapy as treatments for those patients.
Author’s abstract
Keywords

alcohol dependence, depression, comorbidity with alcohol dependence,
diagnostic criteria, therapeutic approach and goal for alcohol dependence

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