IORRA ニュースNo.35

（2018 年 10 月）

東京女子医科大学膠原病リウマチ痛風センター
IORRA 委員会

リウマチ調査からみた薬剤使用と疾患活動性の傾向●はじめにリウマチ調査は 2000 年 10 月から開始し、6 か月毎で 1 年に 2 回の調査を行っております。当センターに通院されている関節リウマチ患者さんの多大なるご協力のもと、調査を続けて 18 年間が経過しました。その間に、関節リウマチを取り巻く医療の状況は大きく変化してきましたが、リウマチ調査の結果からみられる最近の傾向についてまとめてみました。

●リウマチ調査での薬剤の使用の傾向
関節リウマチは、手や足など全身の関節の炎症のために、関節に腫れや痛みの症状がでてくる疾患です。この関節の炎症が続くと骨や関節の破壊や変形が進行して、身体の機能が低下し、日常生活のさまざまな場面で困難を生じることが問題となります。
関節リウマチは 40 代～ 50 代の女性に最も好発する疾患ですが、家事が困難になること、子育てに支障をきたすことが大きな問題となります。男性に発症すると、休職や失職を余儀なくされるなど、家庭の大黒柱として多大な損失をきたすこととなります。
この 18 年間でリウマチ治療にもたらされた変化として、関節リウマチをより早期の段階で診断することが可能となったことがあります。血液検査や画像検査（関節超音波など）による診断の技術が進歩してきたことがその大きな要因です。
また治療についても、メトトレキサート（リウマトレックス ® など）や生物学的製剤といった有用な薬剤がたくさん開発されて、それらをできるだけ早くに使用することで関節の炎症を早くに抑えて、関節の変形が進行しないようにする治療手段が普及してきました。
図１に示すように、リウマチ調査の開始当初 2000 年頃は、メトトレキサートは約30% の患者さんが使用している状況でした。一方で、ステロイドや NSAID などの対症療法的な治療薬を使用している方は、それぞれ約 50%、70％ぐらい多くいらっしゃる状況でした。

1

そ の 後、2003 年 よ り
関節リウマチの治療薬として、生物学的製剤がレミケード®の発売開始とともに使用されるようになり、その使用の割合は（％）
10080

メトトレキサート

NSAID

706050

年々増加してきています。

40

現在では大きく 7 種類の30

生物学的製剤があり、点20滴にするか皮下注射にす10るか、また院内で注射を抗リウマチ薬（全体）9002000

ステロイド

生物学的製剤2002

するか、在宅で注射にす

2004

図12006

2008

2010

2012

2014

2016 2017（年）

リウマチ調査での薬剤使用の傾向るかといった選択肢も豊富にあります。生物学的製剤は高価であることが大きな問題の 1 つですが、最近では後発医薬品といって、注射の主要成分は同じ薬剤で、薬剤費が低額となっているものも発売されるようになってきています。
メトトレキサートと生物学的製剤は、リウマチ治療の言わば双璧と呼べる治療薬ですが、この 2 つの薬剤の使用はいずれも右肩上がりに増加して、メトトレキサートを使用している患者さんは、現在では約 80% いらっしゃる状況です。そして生物学的製剤は 25%、つまりおよそ 4 人に 1 人の方が使用しているという状況となっています。

●リウマチ調査での疾患活動性の傾向
このように、関節リウマチ患者さんの治療薬剤の状況が変化してきたなかで、その治療の成果はどのように推移してきているのでしょうか。それは、ひとつには「疾患活動性」をみることで分かります。これは、皆さまにお渡ししていますリウマチ調査の報告書で、「リウマチ活動性」と書かれている数値にあたるもので、リウマチによる関節の腫れや痛み、炎症の程度、およびご自身の身体の状態をもとに算出され、いまリウマチがどれぐらい暴れているのか、あるいは落ち着いているのか、ということを示す指標です。一般にリウマチが暴れている方は、疾患活動性が「重（高疾患活動性）」あるいは「中（中疾患活動性）」という状態にあり、逆にリウマチが落ち着いている方は「軽（低疾患活動性）」で表わされ、さらに状態が良いと「寛解」という状態にあります。図 2 でみられるように、リウマチ調査の開始当初 2000 年頃は、リウマチがよく落ち着いている、低疾患活動性や寛解の患者さんは合わせて約 20％の方でしかみら2

れませんでした。約 80％の患者さんは、中疾患活動性あるいは高疾患活動性にあり、リウマチが暴れて病状が進行する状態にあったのです。

（％）
10090
80705040

した治療薬の進歩や改善

30とともに、現在ではおよ20

低疾患活動性や寛解にまでリウマチの病状が落ち中疾患活動性60

その後、先ほどお示し

そ 80％弱の患者さんが、高疾患活動性低疾患活動性寛解100
2000

2002

2004

2006

2008

2010

2012

2014

2016 2017（年）

図2

リウマチ調査での疾患活動性の傾向  着き、逆に中疾患活動性あるいは高疾患活動性でリウマチが暴れている方は約 20% にまで減少してきています。この 18 年間で、リウマチ患者さん全体の治療の成果（落ち着いているのか、暴れているのか）は全く逆転した状態にまで改善してきた、ということが言えます。

●最近数年間の傾向
このようにリウマチ治療の進歩に伴って、多くの患者さんでリウマチの病状は年々改善がみられてきたのですが、2014 年以降ぐらいから最近数年間の傾向にはやや変化があります。薬剤の使用ではメトトレキサート製剤を使用している患者さんが 80％弱に一定化しつつあり、そして疾患活動性においては、低疾患活動性や寛解の患者さんは 80% 弱で横ばいとなっている状況がみられているのです。
この状況をみると「リウマチ治療は頭打ちになってきたのか？」と、いくらか残念な印象を抱いてしまうかも知れません。しかしながら、必ずしもそうとは言えない他の変化や傾向も見て取ることができます。
図 1 でみられるように、リウマチ治療として対症療法的に使用されるステロイドやNSAID の使用は年々減少し続けています。とくに好ましいのはステロイドの使用が減少し続けていることです。以前から言われていることですが、ステロイドは一時的には関節の炎症を抑えて、腫れや痛みをとり、患者さんの自覚症状を改善する薬剤でありますが、長期的には関節の破壊や変形を抑える作用には乏しいのです。つまり、見た目ではリウマチの炎症や暴れ具合（疾患活動性）を抑えているのですが、ステロイドを使用している状況での低疾患活動性や寛解は、リウマチの状態が非常に安定し3ているとまではなかなか言い切れないということです。リウマチ調査で最近のステロイドの使用が減ってきている状況においても、疾患活動性の推移が良好な状態で維持され て い る と い う こ と は、いわば「質の良い」低疾
患活動性や寛解の状態にあるリウマチ患者さんが3.0

2.5

2.0

1.5

1.0

EQ-5D
HAQ

0.5

0.0
2000増えてきている、と考え

2002

図32004

2006

2008

2010

2012

2014

2016 2017（年）

リウマチ調査での身体機能障害と生活の質ることができます。この一端が示唆されるのが図 3 です。HAQ は身体の機能障害の程度をみる指標で、数値が低いほど身体機能障害の程度が低いことを示しています。EQ-5D は生活の質（QOL）をみる指標で、数値が高いほど QOL が良いことを示しています。リウマチ調査での身体機能障害の程度や QOL は、現在もまだ改善が続いているのがみられます。
これからもステロイドの使用はできるだけ減らして、メトトトレキサート製剤をはじめとした抗リウマチ薬や生物学的製剤などを使用して、リウマチの疾患活動性を良好にコントロールしていけば、リウマチの病状が改善されていく余地はまだまだあります。生物学的製剤が高価でなかなか使用に踏み切れなかった患者さんには、後発医薬品を使用できる機会も増えてくるであろうと思います。

●今後のリウマチ調査について
膠原病リウマチ痛風センターは、長らく東京女子医科大学の附属施設として、診療を行ってまいりましたが、今年の 5 月からは東京女子医科大学病院の一診療科に統合となりました。診療の場所が移動しただけではなく、診療のシステムも含めて大きく変更させていただいたため、患者のみなさまにはたいへんなご負担をおかけしたものと存じます。しかしながら、関節リウマチ患者さんの医療の発展にこれからも貢献し続けていくことを肝に銘じて、職員一同ともども励んでまいりますので、リウマチ調査に引き続きご協力をくださいますよう、どうぞよろしくお願い申し上げます。
（杉本直樹）

4関節リウマチ患者におけるビタミン D 値低下の関連因子●はじめに
関節リウマチでは、血液中のビタミン D 値が低いと骨折や心血管病のリスクが増加し、その病勢も悪化する可能性があると報告されています。われわれは、IORRA を用いて行った先行研究において、関節リウマチ患者さんの約 7 割はビタミン D 欠乏症であり、女性、若年齢、身体機能障害、痛み止め薬の使用がビタミン D 欠乏と有意に関連していることを発表しました。血液中のビタミン D 値は、季節（一般に日光にあたることが多い夏は高く、冬は低い）、食事内容、薬剤によって変動します。関節リウマチ患者さんにおいて、どのような特徴があると将来ビタミン D 値の低下や欠乏になりやすいのかは、これまでわかっていませんでした。そこで今回、IORRA を用いて調べることにしました。

●対象と方法IORRA 患者調査に 2011 年春と 2013 年春の両方ご参加いただき、2 回とも血中のビタミン D 濃度を測定することのできた 2,534 人が本研究の対象です。この方々について、2011 年と 2013 年の間におけるビタミン D 値の変化と、性別、年齢、疾患活動性、身体機能障害、血液検査値、内服薬剤などとの関連について統計学的な解析を行いました。ビタミン D 欠乏症は、血清ビタミン D 値が 20 ng/mL 未満の場合と定義しました。

●結果と考察
血清ビタミン D 値の平均値は、2011 年 15.8 ng/mL、2013
年 17.3 ng/mL と 2013 年の方

ビタミン D 非欠乏（女性）（女性）（％） ビタミン D 欠乏
100（％）
1008080

ン D 欠 乏 者 は、2011 年 は 女 性6060の 76％、男性の 58％でしたが、40402020が有意に高い結果でした。ビタミ

2013 年は女性の 72％、男性の48％となり、男女とも 2 年間でビタミン D 値の改善が認められました（図）。この理由はあくまで推測ですが、医師がビタミン D0図2011 年2013 年0ビタミン D 非欠乏（男性）ビタミン D 欠乏（男性）2011 年2013 年

関節リウマチ患者におけるビタミン D 欠乏者の割合

5

欠乏者に対して、ビタミン D の多い魚類などの摂取や、日光浴、ビタミン D サプリメントの内服などを勧め、患者さんもそのアドバイスに従って努力した結果ではないかと考えられました。
一方、2011 年と比べて 2013 年に血液中のビタミン D 値が 5 ng/mL より多く減少したのは 8.8％（224 名）でした。ビタミン D 値低下につながる因子を統計学的に検討したところ、患者さん全体では「女性」、「年齢が若い」、骨粗鬆症治療薬である「ビスホスホネート製剤を服用していない」ことが有意に関連していました。また、女性だけで解析を行ったところ、「年齢が若い」、「身体機能障害が強い」、「痛い関節数が多い」、「ビスホスホネート製剤を服用していない」、「活性型ビタミン D3 製剤を服用していない」ことが有意に関連していました。これらの因子が複数ある場合は、血液中のビタミン D 値が減少しやすいと予想されますので、ビタミン D の多い魚類などの摂取量を増やし、日光浴（冬 30 分程度、春秋 15 分程度、夏 5 分程度）を積極的に行い、場合によってはビタミン D サプリメントの内服が望まれます。
このような検討はこれまでなく、関節リウマチにおけるビタミン D 欠乏を考える上で、本研究は大変有意義なものと思われます。御協力いただいたみなさまにこの場を借りて感謝します。
（中山政憲、古谷武文）
こちらから英語論文の抄録が読めます
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29799293❖❖❖

皆さまの状態が少しでも良くなられますよう、私ども職員一同も力を尽くす所存です。
東京女子医科大学膠原病リウマチ痛風センターでは、IORRA で皆さまからいただいた調査結果を、日本の、世界のリウマチ患者さんがよりよい医療を受けられるための資料にしようと考えております。今後とも引き続き、皆さまのご協力をお願いいたします。

IORRA 委員会
東京女子医科大学膠原病リウマチ痛風センター
ホームページ

http://www.twmu.ac.jp/IOR

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