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堀：外来治療レベルの治療抵抗性うつ病患者の復職に向けて精神科医が知っておきたいこと

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治療抵抗性抑うつに対し外来診療でできること

外来治療レベルの治療抵抗性うつ病患者の復職に向けて精神科医が知っておきたいこと
堀輝

厚生労働省の調査では，うつ病患者が 2000 年頃と比較して約 2.5 倍増加していると報告している．わが国では，休職に至るうつ病勤労者も少なくない．また，病状が改善して復職に至ったとしても，その後の再休職率が高いことが知られている．そのため，病状が改善した後に，リワークプログラムをはじめとした職場復帰準備性を高めるような取り組みが全国各地で展開されている．休職に至る勤労者うつ病治療において考えておく必要があることの 1 つとして，各企業において個別に定められている休職期間があるということである．つまり治療者は，その期間内にうつ状態の改善，職場復帰準備性の回復，就労能力の回復をめざさなければならない．しかし，現実には治療抵抗性うつ病のようにうつ状態が遷延するような症例がしばしばみられる．このような症例に対する復職支援の指針はほとんどないものの，休職開始時の情報収集，産業医との連携，睡眠覚醒リズムの回復をすることで復職成功率を高める必要があると思われる．
＜索引用語：治療抵抗性うつ病，復職，睡眠覚醒リズム＞

は じ め に一定の割合でうつ状態が遷延する症例がみられ厚生労働省の調査4）では，うつ病患者が増加しる．本稿では，うつ状態が遷延した治療抵抗性うており，2014 年には 1999 年の約 2.5 倍に増えていつ病患者の復職に関して現時点でできる対応につるとされる．精神科への敷居が下がったこと，操いて述べたい．

作的診断基準が普及したこと，新規抗うつ薬の上市と同時に疾患啓発が進んだことなどがその一因

Ⅰ．わが国のうつ病勤労者の復職をめぐる課題だとされる．さらに，厚生労働省の 2015 年の調うつ病勤労者の復職に関する五十嵐6）の調査に

査5）においては，うつ病などのメンタルヘルス不よると，クリニックの精神科医の約半数が，①復調を感じている人の 13.3％が会社を休職してお職可能な状態かの判断が難しい，②復職しても短り，その後 1 割の勤労者が結果的に退職している期間で再休職してしまう，③不十分な回復状態だという現状が明らかとなった．さらには，労災認が本人や家族の強い希望がある，という 3 つの点定も増えており，厚生労働省によると，2014 年度で対応に悩んでいる．に，仕事のストレスなどで心の病を発症し，労災勤労者うつ病患者が復職する際には主治医によ申請した人は，1,456 人にのぼり，497 人が認定さる「復職可能」な旨を記載された診断書が必要でれた ．うつ病治療は薬物療法のみならず精神療あるが，その判断基準を示したものはない．厚生法，心理社会的治療，環境調整なども重要である

労働省が発表している「心の健康問題により休業ため個別の対応が必要なことが多い．また，あるした労働者の職場復帰支援の手引き」3）のなかで

6）

著者所属：産業医科大学医学部精神医学教室

精 神 経 誌（2018）120 巻 5 号402

産業精神保健現場

臨床現場定期健康診断，ストレスチェック制度，長時間残業面談など

うつ病の診断，評価，鑑別診断
うつ病治療（休養，薬物療法，精神療法）

休職（病欠 or 医師による休職診断書の提出）
復職に向けての調整や介入，支援（通常連携，リワークプログラムなど）
復職準備性の評価
医師による『復職可』診断書の提出
復職のための選択肢，復職後に必要な支援や介入など再発予防のための維持治療

再休職予防

復職
図1

わが国の産業精神保健領域における休職と復職

も，職場復帰可否について定型的な判断基準を示

そもそも，今までにうつ状態が改善しないなかすことは困難であり，個々のケースに応じて総合での復職に関して議論されることが少なかった．

的な判断を行わなければならないと記載されてお実際にうつ状態が遷延している勤労者の復職の指り，復職可能の判断には個別の要因を加味して臨

針は著者が知る限りない．図 1 にあるようにわが床的な判断を下す必要があるといえる．

国では，臨床現場と産業保健現場が連携して，対また，うつ状態の改善が不十分にもかかわら象者の治療および復職支援にあたっている．簡単ず，ある日突然家族が本人の受診に同伴してきに述べると，臨床現場で休職が必要だと判断されて，不十分な回復状態を承知のうえで強く復職をた際には，医師が休職を要する旨が記された診断希望することも散見される ．その際に患者家族書を作成し，休職後適切な診断，治療を施行するの勢いに押され「復職可能」の診断書を記載することでうつ状態を改善させる．ある一定の改善がこともある．一方で産業精神保健現場では，そのみられたらその後の再発予防の治療を行う．同時ような精神科医の診断書に対する批判や不信感をに復職に向けた調整や介入，リワークプログラム表す産業医もいる．もちろんそのような精神科医などの導入を行う．そのうえで復職準備性の評の事情に理解を示したうえで産業医活動を行って価，主治医による復職可能な旨を記された診断書いる産業医もいるがごくわずかだろう．の提出，職場調整などを経て復職し，その後の再2）休職予防のためのサポートが行われる．その一方
Ⅱ．治療抵抗性うつ病と復職で，図 2 のように治療抵抗性うつ病患者の場合は，治療抵抗性うつ病の定義にはさまざまあるが，治療に難渋するためにその後の復職準備性を高め十分な治療を複数回受けても十分に症状が改善せることや業務内容や勤務時間，残業などの調整やずに機能障害が残存する患者は 1〜3 割くらい存

職場への介入，リワークプログラムへの導入が困在すると推定される ．つまり，休職したうつ病難となる．多くのリワーク機関をはじめとした復患者のなかには薬物療法などの治療が十分に奏効職プログラムなどにおける導入基準にはうつ状態せずに症状が遷延している症例があり，休職期間が改善していることが前提であると思われる．し内に十分病状が改善されていないことが推察されかしながら，臨床場面では先ほど述べたようにある．

る一定の割合で治療抵抗性うつ病患者がおり，ま1）特集

堀：外来治療レベルの治療抵抗性うつ病患者の復職に向けて精神科医が知っておきたいこと

産業精神保健現場

臨床現場

定期健康診断，ストレスチェック制度，
長時間残業面談など

うつ病の診断，評価，鑑別診断
うつ病治療（休養，薬物療法，精神療法）

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休職（病欠 or 医師による休職診断書の提出）
復職に向けての調整や介入，支援（通常連携，リワークプログラムなど）

治療に難渋

復職準備性の評価
医師による『復職可』診断書の提出
復職のための選択肢，復職後に必要な支援や介入など再発予防の復職
図2

ための維持治療

再休職予防
治療抵抗性うつ病患者における休職と復職たうつ状態の改善が不十分なまま休職期間満了退職日の直前に復職を強く希望し復職可能の診断書を書かなければならないような場面が少なからずある．しかも，そのような場面では診療の場面ではある日突然やってくるように思える．これが先ほどの五十嵐の報告にあるようなある日突然復職可能の診断書を求められる場面の 1 つであろう．
そのような際には，主治医側も患者側も復職準備性が不十分であることが推察され，また職場との表

休職開始時に評価しておくポイント

・会社の業種，本人の職種，本人の職階，現業務の経験年数と習熟度・本人の業務のあらまし（特に車の運転，機械操作，高所での作業，交代勤務など）・金銭面のこと（給与が支払われる期間，傷病手当金等，給与以外の支払いが行われる期間）
・休職期間満了退職となる期日・復職時にこれまでの職場で受け入れは可能か？
・通勤に要する時間

連携も不十分となりやすく復職成功率が低くなるのではないかと思われる．臨床現場（主治医）とⅢ．休職開始時に評価しておく必要がある点

産業保健現場の連携が有効か否かを調べたエビデ

表に，休職開始時に評価しておくとその後の治ンスはほとんどないが，オランダの研究で臨床現療に役立つ点についてまとめた．初診時にある程場と産業保健現場の連携の強化は復職までの期間

度の職務などに関しては確認しているとは思われを短縮したとしている10）．臨床実感としても職場るが，その患者の職場での立場についても確認しとの顔の見える関係が可能となると比較的スムーておくとその後の対応も検討しやすい．可能であズに復職が進んだり，臨床場面での微妙なニュアれば職場の上司などからも情報をきいておくと便ンスなども伝わりやすく具体的かつ効率的な支援利である．実臨床のなかでは，患者本人が考えてができることが多いように感じる．たしかに理想いることと職場からみた本人の状態とでは，評価だけを述べればうつ状態の改善，認知機能や社会に乖離があることは少なくない．少なくともある

機能の改善，生活リズムの改善が望ましいと思わ程度のすり合わせをしたうえで，その後の治療にれるがそれが不十分な際に臨床場面で何ができる関しても考えていくことが望ましいと思われる．

かを考えていきたい．

さらに，金銭面についてもきちんと確認しておく必要がある．わが国には傷病手当金の制度などがあるが，実際には今までの生活よりはマイナスの精 神 経 誌（2018）120 巻 5 号

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状態で家計のやりくりが必要になる．精神科医の睡眠覚醒リズムの評価においてスムーズに覚醒で興味としてはうつ病・うつ状態の治療に視点が向きていない患者が多くいることを報告9）した．こ

きがちだが，実際には患者は金銭的な問題での不の研究ではうつ状態が十分改善している患者を対安を抱えやすい．休職時にそのようなポイントを象としているため，治療抵抗性うつ病の患者で同最初から押さえたうえで治療を開始することで焦じようなことが起きているかは明らかではないりが生じやすい時期を把握し，その時期までの復が，覚醒後にスムーズに起きて動き出すことがで職をめざした準備ができるようになる．

きるかどうかもポイントの 1 つだろうと考えている．

Ⅳ．復職に向けた体調調整のポイント
治療抵抗性うつ病でうつ状態が遷延しているな

3．早い時間帯（特に午前中）から動き出す

かで職場復帰を考える際には，最低限必要な要件

わが国のうつ病治療においては，休養を重んじとして生活リズムの改善が必要である．朝きちんる文化が強い．実際にうつ病の急性期では，活動と起床して動けることが復職の際には必要だから性を維持することは困難である．しかし，うつ状である．しかし，実際には復職直前のうつ病勤労態が改善してきた際には，復職に向けて体力面の者でもスムーズな覚醒後の離床ができないといっ回復が必要となる．Morita ら8）は，うつ病で休職た報告 もあるので，この指導には時間が必要だ

中の 54 人を復職決定時の活動性によって 2 群に分と思われる．治療抵抗性うつ病の状況での復職をけ，その後の 2 年間のフォローアップをした．こ

考える場合には，休職期間満了退職となる前の段の研究では，活動性が高い群のほうが復職継続率階である程度の準備が必要だと思われる．

が高かったという結果が得られた．活動性が低い

9）

休職中のうつ病勤労者に対して，活動性を高める
1．起床後は，カーテンを開け，光を浴びて，着替えをする
休職中は，仕事がないのでどうしても家でごろごろして過ごす症例が臨床場面でよくみられる．

ことが有効か否かは，はっきりとした結論は出ていないが，現実的には復職前には体力面も含めた活動性を高める取り組みが重要であると考えられる．

また，パジャマやジャージで生活をしている患者も多いように感じる．朝は，まず起床し，光を取4．睡眠覚醒リズムを阻害する要因への介入

り込む作業をするとともに着替えて生活をするこ

睡眠覚醒リズム障害はうつ病患者で抱える頻度とが復職準備性を高めることに有効である．

が高く，残遺症状としても多いことが知られている．治療抵抗性うつ病の患者の場合においても，2．復職時の勤務時間に合わせた起床，就床を意識する

うつ症状の遷延のみならず睡眠覚醒リズム障害が少なからず存在する．精神科医は初診の時点で，復職をする場合には，勤務形態によって起床，飲酒歴やカフェイン摂取などの聴取をして睡眠衛就床時間が異なる．この場合には通勤時間まで加生指導を行うが，経過のなかで患者が飲酒を始め味したような起床，就床を考えなければならなたり，カフェイン摂取が過剰になったりした際にい．入院治療の場合，多くは病院で起床，就床時は見落とされやすい．また，最近ではスマート間が定められているが，復職をめざす際にはそのフォン，インターネットなどを長時間使用するこ

個人個人の復職に合わせた形での起床，就床時間とで睡眠覚醒リズムを損なっていると考えられるの指導をするべきである．最近われわれは，産業症例も少なくない．このような症例では，朝ス

医科大学病院で行っている復職に向けた集団精神ムーズに起きられない，動き出せないことが多い療法プログラムのなかで，アクチグラフを使ったと思われる．実際に，復職目前のうつ病勤労者で特集

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あってもなかなかスムーズに離床できないという

実際に，著者もうつ状態が十分改善していない

報告 もあり，必要に応じてこれらの要因に対し患者であったが事前に職場と十分に議論したうえて指導をする必要がある．

で復職に至った症例を経験した．事前に連携をと9）ることで，職場が積極的かつ可能な範囲で最大限
5．週末であってもリズムを大きくは崩さないの配慮をしてくれる場合がある．連携が十分とれ

週末や休日はゆっくり昼過ぎまで寝ていたいとていないと，職場側は主治医の診断書に対して不考える患者も少なくない．おそらく患者もこの病信感をもつことも少なくない．職場への情報提供

気に罹患するまでは，長期休暇などの際に大きくの際には個人情報に十分配慮し患者自身の同意が乱れた生活をしていても，仕事が始まる初日に必要であることも留意する必要がある．

は，きちんと朝起きて通勤していたと思われる．
そのため，患者に対する衛生指導でこの話をする

お わ り にと，「復職すれば大丈夫です．朝からきちんと起き本稿では，エビデンスがまったくと言っていいられます」などと述べる患者もいるが，リズムをほど乏しい，治療抵抗性うつ病勤労者の復職につ整えるのが難しくなっていることを考えると，休いて述べた．

職中の週末もリズムはある程度一定にしておくことが望ましいと思われる．

おそらく，わが国の治療抵抗性うつ病勤労者
は，①うつ症状が遷延している，②生活リズムが十分整っていない，③職場復帰支援やリワークなⅤ．休職期間満了退職が近づいたときにどの介入を受けられないケースが多い，④残休職考えておくこと期間内に十分改善しないケースが多いことが予測

治療者は，抑うつ症状の改善のためにさまざまされる．

な介入を検討している．治療抵抗性うつ病で長期そのため，治療者は早期に診断および適切な治に外来フォローしている症例では，診断の再考，療を行うことは言うまでもなく，職場との良好な薬物療法の工夫（他の抗うつ薬への切り替え，併連携をとること，予見性をもったうえで治療や生用，増強療法など），非薬物療法の併用（認知行動活指導を行うことが現時点でできることではない療法，対人関係療法など），環境調整などを行うかと考えられる．

が，休職期間満了の期日が近づいたときには今後のことを判断しなければならない．この点に対するガイドラインはなく，個々の症例に応じた判断が必要になる．さらに本来復職は精神症状が十分改善し，安定した状態で行うことが望ましいということを理解したうえで次のように考える．
まず考えなければいけないことは，「うつ状態の改善・回復」という側面と「勤労者・社員であるという患者の地位保全」という点である．就労継続できる可能性がゼロでない場合には，治療者は通常復職可能レベルと考えている基準をやや下げて「復職可能」という診断書の作成を考えることもある．こういったケースでは事前に職場と臨床現場の連携を事前にしておくと復職がスムーズになる可能性がある．

報告した研究の一部は，平成 26〜28 年度労災疾病臨床研究事業補助金〔課題番号：14010101 01「うつ病患者の復職成功のカギは何か」（主任研究者：吉村玲児）〕によって行った．
利益相反
講演料：エーザイ株式会社，MSD 株式会社，大塚製薬株式会社，大日本住友製薬株式会社，武田薬品工業株式会社，
日本イーライリリー株式会社，ノバルティスファーマ株式会社，ファイザー株式会社，ヤンセンファルマ株式会社，
Meiji Seika ファルマ株式会社，持田製薬株式会社，吉富薬品株式会社
原稿料：株式会社アークメディア，株式会社星和書店，株
式会社メディカルレビュー社

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文献1）Furukawa, T. A., Kitamura, T., Takahashi, K.：
Time to recovery of an inception cohort with hitherto
untreated unipolar major depressive episodes. Br J Psychiatry, 177；331 335, 2000
2）堀輝：産業医と初対面の労働者が，突然「復職可能」の診断書を持ってきた場合の対応．安全と健康，61（5）；489 491，2010
3）厚生労働省：心の健康問題により休業した労働者の職場復帰支援の手引き（http://www.mhlw.go.jp/newinfo/kobetu/roudou/gyousei/anzen/101004 1.html）（参照2018 03 28）
4）厚生労働省：主な傷病の総患者数．平成 26 年患者調査（http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/kanja/14/dl/05.pdf）（参照 2018 02 10）6）厚生労働省：平成 26 年度「過労死等の労災補償状
況」（http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/0000089447.
html）（参照 2018 02 10）7）五十嵐良雄：「精神科診療所におけるうつ病・うつ状態による休職者の復職支援」に関する実態調査．日精診ジャーナル，183；104 112，20098）Morita, G., Hori, H., Katsuki, A., et al.：Decreased
activity at the time of return to work predicts repeatedsick leave in depressed Japanese patients. J Occup Environ Med, 58（2）；e56 57, 20169）玉崎愛美，堀輝，松元知美ほか：うつ状態勤労者の復職支援を目的とした集団精神療法の効果．精神医学，59（2）；139 145，201710）Van der Feltz Cornelis, C. M., Hoedeman, R., deJong, F. J., et al.：Faster return to work after psychiatric

5）厚生労働省：平成 27 年「労働安全衛生調査（実態consultation for sicklisted employees with common men-調査）」の概況（http://www.mhlw.go.jp/toukei/list/dl/

tal disorders compared to care as usual. A randomized

h27 46 50̲gaikyo.pdf）（参照 2018 02 10）

clinical trial. Neuropsychiatr Dis Treat, 6；375 385, 2010

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堀：外来治療レベルの治療抵抗性うつ病患者の復職に向けて精神科医が知っておきたいこと

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Minimum Required Knowledge for Returning to the Workplace for Outpatients withTreatment—resistant Depression

Hikaru HORI

According to a survey conducted by the Japanese Ministry of Health, Labour and Welfare,the number of patients with depression has increased approximately 2.5 times from that in2000. Moreover, many working patients with depression take sick leave in Japan. Accordingly,
resumption or rework programs have been started nationwide in Japan. However, even if they
resume work, the rate of sick leave is high. It is therefore important for psychiatrists to consider the period of sick leave provided by each company in Japan. The patients ideally need toimprove their depressive state and prepare to resume work during that period. However,approximately 30％ of patients have treatment resistant depression, which prolongs theirdepressive state. In such cases, the period of sick leave ends while the patients continue to be
in a prolonged depressive state. Although there is little evidence for such cases, the successrate of resumption programs needs to be increased by collecting information at the beginningof the sick leave period, cooperating with occupational health physicians, and restoring thesleep wake rhythm of patients.
＜Authorʼs abstract＞＜Keywords：treatment resistant depression, return to work, sleep wake rhythm＞