精 神 経 誌（2018）120 巻 8 号

664特集

非自発入院制度の現状と課題―精神保健福祉法改正，措置入院，および臨床倫理をめぐって―措置入院制度の検証―相模原事件を通して―
平田豊明

相模原事件は，医療問題に還元すべき案件ではないが，加害者の措置入院のあり方をめぐって，いくつかの制度的課題を浮き彫りにした．背景には，1970 年以降，措置入院の存在意義が低下し続けたため，その基本骨格が半世紀以上，改変されなかった歴史がある．措置入院には，行政処分としての側面のほかに，公費医療の側面があり，精神科救急医療へのアクセス手段や厳密な臨床診断の担保などの有用性もある．こうした多面性が未整理のまま混在してきたため，措置入院制度の運用には著しい地域差を生じている．相模原事件の検証を通じて，司法と医療の責任分担の不分明と非対称性，措置決定基準の曖昧さのほか，入院中の医療の不均質，措置解除基準の曖昧さ，退院後の支援活動の貧しさなどの制度的諸問題が指摘された．これを受けて，行政が責任主体となって，関係機関による代表者会議を開催し，司法と医療の境界例などを検討すること，個別検討会議（調整会議）を開催して退院後生活支援計画を立案すること，退院後は，これに沿って支援活動を実施することなどが制度化されることとなった．措置入院先の病院に対しても，退院後生活環境相談員の選任が義務づけられ，退院後生活支援ニーズアセスメントの実施，調整会議の議論を踏まえた慎重な措置解除が要請されることとなった．こうした措置入院制度の見直し
後も，通報発出基準の標準化や司法と医療の境界例の処遇問題，措置指定病院の施設基準見直しといった課題が残されており，退院後支援計画策定の難航と措置解除の遅延，支援計画への同意を撤回した事例への対応，保健所職員の過重労働といった課題の発生が予測される．
＜索引用語：相模原事件，措置入院，司法精神医学，精神科救急＞

は じ め に事件の検証チームに加わり，措置入院制度の見直2016 年 7 月に発生した相模原事件の深刻さは，し作業にも参与してきた．こうした立場と問題意

排外主義的な世界潮流を背景とした障害者に対す識をもって，措置入院制度の検証を試みる．

るヘイトクライム（嫌悪犯罪）としての側面にあり，医療制度の手直しをもって再発防止や問題解Ⅰ．措置入院制度の歴史決を図れるはずもない．しかし，本事件は，こう1．措置入院在院者数と比率の推移した潮流が，わが国の措置入院制度の弱点を衝く知事命令による措置入院は，1950 年の精神衛生形で「穿孔」した悲劇ともいえる．

法制定によって，同意入院（現在の医療保護入

精神科医療に携わる者としては，本事件が浮き院），仮入院（3 週間を上限とした診断入院）とと彫りにした制度的諸問題を直視するとともに，現もに創設された．1964 年のライシャワー米大使刺在検討中の新たな措置入院制度が精神科利用者の傷事件を契機として，翌年，緊急措置入院制度が管理強化に終わることのないよう，制度設計のプ追加された以外には，6 ヵ月上限の仮退院規定もロセスに主体的に関与すべきである．著者は，本含めて，措置入院制度の骨格は，50 年以上不変の

著者所属：千葉県精神科医療センター

平田：措置入院制度の検証

665

（人）
400,000（％）
40350,000

35300,000

30250,000

25200,000

20150,000

15100,000

1050,000

500

1962
1964
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特集

■ 措置入院者数 ■ 非措置入院者数
図1

措置入院者比率（右目盛）

措置入院の在院者数と比率の推移ままである．
厚生労働省が発行してきた「わが国の精神保健」

医療観察法施行により，措置入院の存在意義も低下した．によれば，措置入院者数（年末もしくは 6 月末現在）は，図 1 に示すように，1970 年の 78,532 人を2．措置入院に追加された役割ピークとして，その前後の 6 年間は 5 万人を超え措置入院の比重低下とは裏腹に，政策推進の便ていた．精神科在院者に占める措置入院者の比率

宜上，措置入院にはいくつかの役割が追加されても，ライシャワー事件と東京オリンピックのあっきた．まず，1987 年の精神保健法成立時に新設さた 1964 年の 37.5％をピークとして，1970 年までれた精神保健指定医制度では，指定医資格の取得3 割を超えていた．その大半は，入院医療費の自に必要な症例報告のなかに，重症例の指標として己負担を軽減するために自傷他害のおそれを拡大措置入院症例を含めることが義務づけられた．こ

解釈した「経済措置」と呼ばれる名目上の措置入のため，指定医取得のために措置入院症例を求め院であった．

る医療機関も出現し，「経済措置」ならぬ「研修措図 1 にみるように，1970 年以降，人権擁護の機置」などという隠語が横行した時期もあった．

運と経済措置への批判が高まり，措置入院者は減1995 年に精神科救急医療体制整備事業が立ち少の一途をたどった．他方，同意入院を主体とす上がって以来，大都市圏では，警察官通報によるる精神科在院者数は 1991 年まで増加し続けたた

緊急措置入院や措置入院の制度が，精神科救急医め，措置入院の在院比率は，さらに急降下した．

療機関へのアクセス手段として再評価されるよう近年では，措置入院の在院者数は 1,600 人ほど，になった．また，2002 年に新設された精神科救急在院比率も 0.5％ほどで推移している．2005 年の入院料は，一定数の新規措置入院の受け入れを認

精 神 経 誌（2018）120 巻 8 号666■警察官 ■検察官 ■刑務所長 ■その他

措置決定件数

2015

2014

2013

2012

2011

2010

2009

02008

02007

102006

5,000

2005

20

2004

10,000

2003

30

2002

15,000

2001

40

2000

20,000

1999

50

1998

25,000

1997

（％）
60

1996

（件）
30,000

措置決定率（右目盛）図 2 通報件数および措置決定件数・決定率の推移（文献 4 より作成）

可要件の 1 つとしている．指定医の認可要件と同20 年で約 4 倍，措置決定件数は約 2 倍に増えてい様，ここでも，措置入院者が重症患者の指標とる．他方，保健所や指定医によるトリアージが働なっている．

く結果，通報に対する措置入院決定の比率は低下

さらに，仮入院制度の廃止に伴って，措置入院傾向にある．通報者の内訳では，警察官が 7 割以には診断入院としての役割も追加されている．仮上を占め，2003 年以降は矯正施設長の増加も目立入院制度は，診断的評価を確定するための非自発つ（ただし，その 9 割以上が行政によって措置診入院で，イギリスなどにも同様の入院形態がある

察不要とされる）．通報の増加要因はいくつか考が，わが国では，もともとほとんど活用されなえられるが，紙幅の都合上，ここでは割愛する．

かったことに加え，精神障害かどうか未確定のケースを非自発入院させるのは人権上問題である

Ⅱ．措置入院制度の現状との批判もなされたため，1999 年に廃止された．

1．精神科救急・急性期医療における措置入院以来，その役割は措置入院に実質的に受け継がの位相れ，他害行為の精神病理が説明しがたく，司法と先に述べたように，精神科救急医療の分野で医療の狭間で処遇の判定に迷うケース（いわゆるは，措置入院制度は重要な役割を演じている．近グレーゾーン事例）に対しても適応されてきた．

年，全国の新規入院件数に占める措置入院の比率

相模原事件では，措置入院が担わされてきたこのは 2％未満にすぎないが5），精神科救急医療体制役割が明瞭に浮き彫りになった．

整備事業における入院形式では，緊急措置入院と措置入院を併せて 20％近くに及んでいる．ただ3．通報件数と新規措置入院件数の増加

し，緊急措置入院は東京都，措置入院は神奈川県措置入院の在院者数が減少してきた反面で，通と埼玉県でともに全体の約半数を占めるなど，大報件数と新たな措置入院件数は，近年増加し続けている4）．図 2 にみるように，通報件数は，ここ都市圏に偏在している1）．
図 3 は，精神科在院者の在院期間比率を入院形

特集

平田：措置入院制度の検証

667

入院形態
（在院者数）
任意（157,178）
医療保護（136,680）
措置（1,663）
その他（1,915）
全体（297,436）
0102030405060708090100（％）■ 3ヵ月未満 ■ 3ヵ月～1年 ■ 1～5年 ■ 5年以上

図 3 入院形態と在院期間構成比（文献 5 より作成）

態別に示したものであるが，措置入院では在院件に組み込まれている．これらの側面を重視する

3 ヵ月未満の短期在院者の比率が突出して高く，立場は，措置入院の便宜的有用論と呼ぶことがで救急・急性期医療における措置入院の比重の高さきる．

を裏づけている ．ただし，この図では，措置入

また，措置入院は，他の入院形態に比べて診断院から他の入院形態に移行し，その後に在院が長や処遇判定の厳密性を担保できる面がある．さら期化したケースは識別できない．に，入院決定者と治療者が異なるため，治療関係

5）の構築にとっては有利な面もある．こうした側面
2．措置入院の多義性を重視する立場は，措置入院の臨床的有用論と呼これまでに述べてきたように，措置入院にはさぶこともできる2）．

まざまな側面があり，どの面を重視するかによって，措置入院制度への評価も変わってくる．

3．措置入院制度運用の地域差

措置入院には，まず，行政処分としての側面が以上のような多面性・多義性がモザイク状に混ある．このため，他の入院形態に比べて，市民権在しているにもかかわらず，措置入院制度は，量の制限が強く，外出や外泊へのハードルも高い．

的な比重の低下のために，抜本的な見直しがなさ

この面を重視する立場からは，措置入院回避論がれないまま存続してきた．その結果，全国各地で優勢となる．

措置入院運用についてのローカル・ルールが蔓延

一方，先に述べたように，措置入院には，さまし，著しい地域差を生み出すに至った．

ざまな役割が便宜的に付加されてきた．まずは，

図 4 は，2015 年度の衛生行政報告例から，人口公費医療としての側面があるが，安易に適用され10 万人に対する申請・通報件数とその処理状況ると非医学的な長期在院を招く．また，精神科救を都道府県単位で集計し，措置決定件数の多い順

急医療の分野では，医療アクセスの手段として欠に並べたものである．人口に対する措置件数は，かせない．さらに，重症患者の指標としての側面

最多の東京都と最少の兵庫県で 10 倍以上の開きがあり，指定医資格や精神科救急入院料の取得要がある．また，大阪府や愛知県，兵庫県が下位に

精 神 経 誌（2018）120 巻 8 号

668
70

60

50
不要診察
（Aｖ=11.15，SD=10.23）
40

通報等

30

不要措置
（Aｖ=2.67，SD=2.31）

措置決定（Aｖ=4.66，SD=2.58）

20

10

兵 庫
岐 阜
愛 媛
北海道
岩 手
徳 島
愛 知
静 岡
奈 良
和歌山
富 山
鳥 取
鹿児島
京 都
秋 田
青 森
大 阪
福 島
岡 山
宮 崎
滋 賀
佐 賀
大 分
茨 城
山 梨
熊 本
三 重
高 知
山 口
福 岡
新 潟
千 葉
香 川
石 川
沖 縄
群 馬
長 崎
広 島
宮 城山 形
福 井
神奈川
島 根
埼 玉
長 野
栃 木
東 京

0

図 4 人口 10 万対通報処理状況（措置決定順）
Av：平均値，SD：標準偏差．
（2015 年度衛生行政報告例4）より作成）

位置するなど，必ずしも大都市圏に多いわけではない．人口に対する通報件数や措置診察不要件数明らかとなった．
次に問題視されたのは，措置入院中の医療内容．すなわち，通報の発の不均質である．本件の加害者が措置入院した医出基準や措置診察の要否判断基準，そして措置入療機関は，全国でも屈指の水準といえる病院であ院の要否判断基準とも，全国的な統一性に欠けるるが，措置入院が可能な指定病院の水準・規格はことを物語っている．行政処分としては看過でき不均質であり，医師配置などの面で，強い人権のない問題であろう．

制約に見合った医療を提供しているとはいいがたの地域差はもっと大きい3,4）

い医療施設もある．また，本件加害者に大麻使用Ⅲ．相模原事件が浮き彫りにした制度的諸問題の履歴が判明したこともあって，わが国における相模原事件は，前述のような措置決定プロセス薬物依存症治療システムの不十分さも指摘された．

における著しい地域差のほかに，いくつかの制度上の問題点をクローズアップした．
まずは，司法と医療の責任分担の曖昧さと非対措置解除基準の曖昧さも，改めて認識された．
近年は，早期解除が優先され，解除基準に関する議論は等閑視されてきた．

称性という司法精神医学の古典的論題である．す

退院後の在宅ケアの貧困という措置入院に限らなわち，措置入院が本件加害者のようなグレーない普遍的課題も再認識された．かつて，措置入ゾーン事例の予防拘束手段として利用されうる現院退院者には保健所保健師による訪問活動が義務

実，そして，いったん医療の管轄におかれると司づ け ら れ て い た が， 障 害 者 自 立 支 援 法 の 施 行

法手続きに戻すことが極めて困難な現実が改めて（2006 年）に伴って精神保健福祉サービスの提供

特集

平田：措置入院制度の検証

669

主体が都道府県から市町村にシフトして以来，退の対話促進，退院後支援の強化などが期待される院者への保健所の関与は激減した．都市部の保健反面，課題も残されている．

所では措置入院手続きに忙殺されて，退院後の支援にまで手が回らない現状がある．

まず，措置入院制度の入口部分では，警察官通報の発出基準を標準化できるかどうかが大きな課

最後に，本件では，退院後のケアに欠かせない題となる．また，グレーゾーン事例の処遇をどう多機関連携において，個人情報保護に関する法令するかについても，依然として大きな課題としてが情報共有の障壁になっていることが指摘され残されている．さらに，行政による措置入院のトたリアージが厳しくなりすぎて，臨床的には要措置．

6,7）にもかかわらず措置診察不要と判断される事例がⅣ．新たな措置入院制度とその課題
1．新たな措置入院制度の骨子生じないかという懸念もある．
入院中の医療に関しては，やはり，入院後に司これらの問題点を踏まえて，措置入院制度は，法的処遇が優先と判明したケースの処遇問題が行政的関与の強化を軸として見直されることと残っている．また，現在の措置入院先の指定基準なった．2017 年 2 月に公表された「これからの精で，緻密化される新たな診療ガイドラインを遂行

神保健医療福祉のあり方に関する検討会」報告書できるのか，という疑問もある．実務的には，「調によれば，措置入院を決定した保健所が主体と整会議の日程調整」のために措置入院が長引かななって，①精神障害者地域支援会議（代表者会議）

いか，退院後支援計画に納得しない措置入院者にを定期開催し，グレーゾーン事例などへの対策をどう対処するか，パーソナリティ障害や依存症の協議すること，②入院中に関係者を集めた個別事例に有効な支援計画など立てられるのか，とケース検討会（調整会議）を随時開催し，退院後いった課題が想定される．の支援計画を作成すること，③退院後は，その計措置入院の出口部分に関しては，グレーゾーン画に沿って訪問や相談などの支援活動を行い，医事例をはじめとして，措置解除ないし退院につい療中断を防ぐことが義務づけられている．また，て関係機関の合意が形成できない場合にどうする④退院後に対象ケースが転居した場合は，本人のかが最大の課題であろう．措置解除後に長期在院承諾のもとで転居先の管轄保健所に必要な情報を化した事例の退院後支援計画をどうするか，退院提供するとしている．

後に支援計画への同意を撤回した事例にどう対処

入院先の病院に対しては，①退院後生活環境相するかも大きな課題である．さらに，保健所職員談員を選任すること，②診療ガイドライン（作成の増員予算が計上される予定とはいえ，現場職員中）に沿って診療を行うこと，③退院後に必要なの過重労働を回避できるかどうかについても，今支援などを評価する退院後支援ニーズアセスメン後の経過を注視したいところである．

トを実施すること，④措置解除の判定は調整会議やニーズアセスメントに基づいて慎重に行うことが求められている ．
8）

お わ り に冒頭に述べたように，相模原事件は医療問題の今後は，精神保健福祉法改正をはじめ，診療報みに還元できる案件ではないし，すべきでもな

酬改定や予算措置を伴う関連施策のなかに，これい．しかし一方で，本件がクローズアップした措らの方針が織り込まれることとなっている．

置入院制度の諸問題は，社会と医療との関係においても，医療の質においても，わが国の精神科医

2．新たな措置入院制度の課題

療にとって普遍的な問題である．新たな措置入院

こうした措置入院制度の見直しによって，措置制度の施行を通じて，これらの問題の克服に立ち決定と解除基準の標準化や司法・行政・医療三者向かい，精神科医療の水準向上と利用者の利益増精 神 経 誌（2018）120 巻 8 号

670

大を図ることが，本件による甚大な犠牲に報いるために精神科医療従事者が負うべき責務であろう．

4）厚生労働省：衛生行政報告例（平成 8〜27 年度）
5）厚生労働省：精神保健福祉資料―平成 25 年 6 月
30 日調査の概要―
6）厚生労働省：「相模原市の障害者支援施設におけなお，本論文に関連して開示すべき利益相反はない．

る事件の検証及び再発防止策検討チーム」中間とりまと文

め．平成 28 年 9 月 14 日（http://www.mhlw.go.jp/stf/

献1）安西信雄，河﨑建人，村上優ほか：平成 27 年度

shingi2/0000136814.html）（参照 2018 06 19）

厚生労働科学研究補助金事業「精神障害者の重症度判定及7）厚生労働省：「相模原市の障害者支援施設におけび重症患者の治療体制等に関する研究」報告書．p.37 57，る事件の検証及び再発防止策検討チーム」報告書．平成 28

2016

年 12 月 8 日（ht t p:/ / www.mh lw.g o. jp/ st f / sh ing i2 /2）平田豊明：措置入院制度の現状と課題―相模原事0000145268.html）（参照 2018 06 19）
8）厚生労働省：「これからの精神保健医療福祉のあ件が提起するもの―．臨床精神医学，46（4）；377 382，り方に関する検討会」報告書．平成 29 年 2 月 15 日（http://20173）平田豊明：措置入院制度の歴史と現状．精神科臨
床サービス，17（3）；281 287，2017www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000152029.html）（参照 201806 19）

Reconsidering Civil Commitment in Japan through the Sagamihara Tragedy

Toyoaki HIRATA

The Sagamihara tragedy occurred in 2016. Nineteen people were killed and 26 wereinjured at a care home for the disabled. The suspect was a former employee who had been
hospitalized under the psychiatric practice of civil commitment（CC）. This attack is regarded
as one of the most severe in Japanese modern history.
The Sagamihara tragedy should be not only be considered as a medical problem but also
as a kind of hate crime. Moreover, it highlighted issues with the current legal system for CC inJapan. It has not been modified for more than half a century because its presence in society
has declined since 1970, and is used for administrative and medical treatment purposes covered by public expenses. Thus, it has enabled prompt access to psychiatric emergency services and accurate clinical diagnosis. As this system was unconsciously applied, its operationdiffered among regions in Japan.
Following the Sagamihara tragedy, the Ministry of Health, Labour and Welfare noted thefollowing institutional issues with CC：（1）how the judicial side and the medical side share
responsibility,（2）ambiguity of hospitalization criteria for CC,（3）lack of treatment guidelines forCC,（4）ambiguity of discharge criteria for CC, and（5）insufficient living support after discharge.

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特集

平田：措置入院制度の検証

671

In order to resolve these issues, the following changes are planned：Administrative organizations（regional health care centers）will be responsible for holding（1）conferences for
related organizations to consider each case from the viewpoints of both the judicial side andmedical side, and（2）planning individual case meetings for living support after discharge. Inaddition, certified psychiatric hospitals for CC will be obliged to appoint a post discharge living
support counselor to assess individual needs after discharge, and to decide discreet discharge
from CC following the above conference and meeting.
Even after reconsideration of CC, some issues still remain such as the standardization ofapplication criteria for CC, clarification of roles between judicial and medical sides, and revisionof the facility standard for CC. Moreover, difficulty in planning for living support after discharge, delay of discharge from CC, withholding of medical treatment after discharge, andheavy work load for the administrative stuff are expected.
＜Authorʼs abstract＞＜Keywords：Sagamihara tragedy, civil commitment, forensic psychiatry,
psychiatric emergency system＞