様式１

委員会規則第３条第１項に基づく届出書
令和5年6月12日
1: 都道府県知事・市区町村長等

１．執行機関の別知事

市区町村長等

２．都道府県名

埼玉県

３．市区町村名

蓮田市

執行機関名

蓮田市長

2

４．届出番号
65-1

５．独自利用事務の事例番号
６．独自利用事務の対象者

ひとり親家庭等医療費受給者

７．番号法第９条第２項の条
例に規定した日

令和5年4月1日

ひとり親等の医療費助成に関する事務

8. 保護評価の実施の有無
9. 評価書番号
10. 保護評価書の名称
11. 保護評価書のURLリンク
12. 委任関係
１．準ずる法定事務の名称と趣旨又は目的の内容等（１）法定事務（２）独自利用事務①事務の名称

母子及び父子並びに寡婦福祉法による給付金の支給に関する事務であって主務 蓮田市ひとり親家庭等医療費助成条例（平成４年蓮田市条例第１９号）による医療費の助成に関する事務であって規則で定めるもの
省令で定めるもの②番号法別表第１の項

45③番号法別表第２の項

65蓮田市個人番号の利用及び特定個人情報の提供に関する条例 別表第1 第4の項

④番号法第９条第２項に基づき定める条例の名称及び①の該当部分

蓮田市ひとり親家庭等医療費助成条例（平成４年蓮田市条例第１９号）による医療費の助成に関する事務であって規則で定めるもの⑤事務の趣旨又は目的が規 母子及び父子並びに寡婦福祉法第１条定されている箇所⑥事務の趣旨又は目的⑦独自利用事務の関連規範

蓮田市ひとり親家庭等医療費助成条例（平成４年蓮田市条例第１９号）第1条

（目的）
（目的）
第一条 この法律は、（母子家庭等及び寡婦）の福祉に関する原理を明らかにす 第１条 この条例は、（ひとり親家庭等）に対し、医療費の一部を助成することによるとともに、母子家庭等及び寡婦に対し、（その生活の安定と向上のために必要な り、（ひとり親家庭等の生活の安定と自立を支援）し、もって（ひとり親家庭等の福祉措置を講じ、もつて母子家庭等及び寡婦の福祉を図る）ことを目的とする。の増進を図る）ことを目的とする。
蓮田市ひとり親家庭等医療費助成条例（平成４年蓮田市条例第１９号）蓮田市ひとり親家庭等医療費助成条例施行規則（平成４年蓮田市規則第13号）

２．準ずる法定事務の具体的な事務内容と提供を求める特定個人情報等
事務１（１）法定事務（２）独自利用事務①根拠規定

番号法別表第二主務省令 36 条

②事務の内容母子及び父子並びに寡婦福祉法第三十一条第一号（同法第三十一条の十におひとり親医療費の助成を受ける資格を証する受給者証の交付の申請に係る事実にいて読み替えて準用する場合を含む。）の給付金の支給の申請に係る事実につついての審査に関する事務
いての審査に関する事務

項 1 号

蓮田市ひとり親家庭等医療費助成条例第5条

特定個人情報1①根拠規定

番号法別表第二主務省令 36 条

②情報提供者

法務大臣

項 1 号 ｲ

蓮田市ひとり親家庭等医療費助成条例施行規則第13条第3号
法務大臣③提供を求める特定個人情
戸籍関係情報報

戸籍関係情報特定個人情報2①根拠規定

番号法別表第二主務省令 36 条

②情報提供者

市町村長

項 1 号 ﾛ

蓮田市ひとり親家庭等医療費助成条例施行規則第13条第1項第5号
市町村長③提供を求める特定個人情
道府県民税又は市町村民税に関する情報
報

道府県民税又は市町村民税に関する情報

特定個人情報3①根拠規定

番号法別表第二主務省令 36 条

②情報提供者

都道府県知事等

項 1 号 ﾊ

蓮田市ひとり親家庭等医療費助成条例施行規則第13条第2項
都道府県知事等③提供を求める特定個人情
児童扶養手当法第四条第一項の児童扶養手当の支給に関する情報報

児童扶養手当法第四条第一項の児童扶養手当の支給に関する情報

特定個人情報4①根拠規定

番号法別表第二主務省令 36 条

②情報提供者

内閣総理大臣③提供を求める特定個人情
公的給付支給等口座登録簿関係情報報

項 1 号 ﾎ蓮田市ひとり親家庭等医療費助成条例第7条第1項
内閣総理大臣
公的給付支給等口座登録簿関係情報

事務2（１）法定事務（２）独自利用事務①根拠規定

番号法別表第二主務省令 8 条②事務の内容児童福祉法第十九条の三第三項の医療費支給認定の申請に係る事実について ひとり親医療費の助成を受ける資格の認定の申請事項についての変更の届出及の審査に関する事務
び現況の届出に係る事実についての審査に関する事務

項 1 号

蓮田市ひとり親家庭等医療費助成条例第8条

特定個人情報1①根拠規定

番号法別表第二主務省令 8 条②情報提供者

都道府県知事等

項 1 号 ｲ

蓮田市ひとり親家庭等医療費助成条例第3条第3項第1号
都道府県知事等③提供を求める特定個人情
生活保護実施関係情報
報

生活保護実施関係情報

特定個人情報2①根拠規定

番号法別表第二主務省令 8 条②情報提供者

都道府県知事等

項 1 号 ﾛ

蓮田市ひとり親家庭等医療費助成条例第3条第3項第2号
都道府県知事等③提供を求める特定個人情
中国残留邦人等支援給付実施関係情報報

中国残留邦人等支援給付実施関係情報

特定個人情報3項 1 号 ﾊ1

①根拠規定

番号法別表第二主務省令 8 条②情報提供者

医療保険者又は後期高齢者医療広域連合③提供を求める特定個人情
健康保険法による保険給付の資格者等に関する情報報

蓮田市ひとり親家庭等医療費助成条例施行規則第13条第1項第1号
医療保険者又は後期高齢者医療広域連合
健康保険法による保険給付の資格者等に関する情報

特定個人情報4項 1 号 ﾊ2

①根拠規定

番号法別表第二主務省令 8 条②情報提供者

医療保険者又は後期高齢者医療広域連合③提供を求める特定個人情船員保険法による保険給付の資格者等に関する情報報

蓮田市ひとり親家庭等医療費助成条例施行規則第13条第1項第1号
医療保険者又は後期高齢者医療広域連合
船員保険法による保険給付の資格者等に関する情報

特定個人情報5
項 1 号 ﾊ3①根拠規定

番号法別表第二主務省令 8 条②情報提供者

医療保険者又は後期高齢者医療広域連合③提供を求める特定個人情
国民健康保険法による保険給付の資格者等に関する情報報

蓮田市ひとり親家庭等医療費助成施行規則第13条第1項第1号
医療保険者又は後期高齢者医療広域連合
国民健康保険法による保険給付の資格者等に関する情報特定個人情報6
項 1 号 ﾊ4①根拠規定

番号法別表第二主務省令 8 条②情報提供者

医療保険者又は後期高齢者医療広域連合③提供を求める特定個人情
高齢者の医療の確保に関する法律による保険給付の資格者等に関する情報報

蓮田市ひとり親家庭等医療費助成施行規則第13条第1項第1号
医療保険者又は後期高齢者医療広域連合
高齢者の医療の確保に関する法律による保険給付の資格者等に関する情報

特定個人情報7
項 1 号 ﾊ5①根拠規定

番号法別表第二主務省令 8 条②情報提供者

医療保険者又は後期高齢者医療広域連合③提供を求める特定個人情共済組合等に関する保険給付の資格者等に関する情報報

蓮田市ひとり親家庭等医療費助成施行規則第13条第1項第1号
医療保険者又は後期高齢者医療広域連合共済組合等に関する保険給付の資格者等に関する情報

特定個人情報8①根拠規定

番号法別表第二主務省令 8 条②情報提供者

市町村長

項 1 号 ﾎ蓮田市ひとり親家庭等医療費助成施行規則第13条第1項第4号
市町村長③提供を求める特定個人情
住民票に記載された住民票関係情報報

住民票に記載された住民票関係情報

特定個人情報9①根拠規定②情報提供者

項 1 号 ﾍ

蓮田市ひとり親家庭等医療費助成施行規則第3条
特別児童扶養手当等の支給に関する法律その他の法令による給付の支給を行うこ
特別児童扶養手当等の支給に関する法律その他の法令による給付の支給を行うこととされている者ととされている者
番号法別表第二主務省令 8 条③提供を求める特定個人情
特別障害給付金関係情報報

特別障害給付金関係情報

事務3（１）法定事務（２）独自利用事務①根拠規定

番号法別表第二主務省令 36 条

②事務の内容母子及び父子並びに寡婦福祉法第三十一条第一号（同法第三十一条の十におひとり親医療費の助成を受ける資格の認定の申請事項についての変更の届出及いて読み替えて準用する場合を含む。）の給付金の支給の申請に係る事実につび現況の届出に係る事実についての審査に関する事務
いての審査に関する事務

項 1 号

蓮田市ひとり親家庭等医療費助成条例第8条

特定個人情報1①根拠規定

番号法別表第二主務省令 36 条

②情報提供者法務大臣③提供を求める特定個人情
戸籍関係情報報

項 1 号 ｲ

蓮田市ひとり親家庭等医療費助成条例施行規則第13条第3号
法務大臣
戸籍関係情報特定個人情報2①根拠規定

番号法別表第二主務省令 36 条

②情報提供者

市町村長

項 1 号 ﾛ

蓮田市ひとり親家庭等医療費助成条例施行規則第13条第1項第5号
市町村長③提供を求める特定個人情
道府県民税又は市町村民税に関する情報
報

道府県民税又は市町村民税に関する情報

特定個人情報3①根拠規定

番号法別表第二主務省令 36 条

②情報提供者

都道府県知事等

項 1 号 ﾊ

蓮田市ひとり親家庭等医療費助成条例施行規則第13条第2項
都道府県知事等③提供を求める特定個人情
児童扶養手当法第四条第一項の児童扶養手当の支給に関する情報報

児童扶養手当法第四条第一項の児童扶養手当の支給に関する情報

特定個人情報4①根拠規定

番号法別表第二主務省令 36 条

②情報提供者

内閣総理大臣③提供を求める特定個人情
公的給付支給等口座登録簿関係情報
報

備考項 1 号 ﾎ

蓮田市ひとり親家庭等医療費助成条例第7条第1項
内閣総理大臣
公的給付支給等口座登録簿関係情報