シンポジウム：精神障害者の就労支援

第1087

回日本精神神経学会総会

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精神科クリニックにおける就労支援
三 家英 明（医療法人三家クリニック)

精神疾患や障害を有していても就労したいと望むのは，ごくあたりまえのことであり，彼らの地域生活を支援する立場の医療従事者が，その就労への思いが成就するように努めるのは当然の姿勢である．言うまでもなく，人にとって働くことは人生の最も重要な課題のひとつであるからである．にもかかわらず，これまで精神科医は彼らの就労への希望に対して，極めて消極的であったり，あるいは否定的で阻害するような態度さえとってきた．
しかし，精神疾患と障害を有する大多数の人たちは働きたいという強い希望を抱いており，その人たちの希望に寄り添い，就労準備性を高めて，タイムリーに適切な支援を行えば，就労の場に定着できることが，様々な勇気ある真摯な試みから明らかとなってきている．私自身は 7年前，専門家による目を見張るような就労支援を目の当たりにして，精神科医，また医療機関が積極的に就労支援に取り組む必要性を痛感して，様々な就労支援の取り組みを実践してきた．ここではその実践報告をするとともに，就労支援において，精神科医や医療機関が担うべき役割について思うところを述べた．
医療機関を訪れる障害を有する就労希望者に対して，まずは精神科医が働きたいとの発言を当然のこととして肯定的に受け止め，どうすれば働けるようになるかを一緒に考えていこうと態度表明することが何よりも大切である．その後のタイムリーで適切な就労支援は，間違いなく手間ひまと人手がかかるが，医療機関の外来でのチーム医療，他機関との連携作業やハローワークや職場訪問など繫ぎ支援のための訪問支援活動などが評価され，診療報酬においてしっかりと保障されることが最も切望される課題である．

．は じ め にその経験を報告するとともに，精神障害者の就労

私は，28年前，統合失調症圏の人たちを地域支援について，医療機関とりわけ精神科医師の役で支えることを主眼として精神科クリニックを開割について述べたい．

業した．彼らの多くは診察室内診療（薬物療法・個人精神療法）だけでは病状から回復して安定した地域生活を維持継続していくことは困難な人たちであった．

．就労支援に取り組むようになったきっかけ
7年ほど前，地域には生活支援センターや作業所など，精神障害者が利用できる地域資源も増えクリニックでは，通常の外来診療のみならず，てきて，クリニックのデイケアの役割についてもデイケア，ナイトケア，往診・訪問支援など，多考え直すべき時が来ていた．デイケアのプログラ

職種チームでの診療・支援活動を展開して，できムを見直し，利用者のニーズに沿った運営が求める限り，彼らの希望とニーズに沿って地域生活をられた．とくにデイケアを始めて 10年余が経ち，支援することに努めてきている（図 1）．その過回復していながら社会に出て行けず，デイケアに程で，7年前から医療機関においても就労支援に滞留している人たちが増え，この人たちの出口を取り組む必要性を痛感して，クリニック内外でどうしていくのかは早急に解決すべき課題となっ様々な就労支援活動を実践してきた．ここでは，ていた．ちょうどその頃，働きたいと希望した二精神経誌（2009 ）111 巻 9 号1088

表 1 就労準備ミーティングの進め方

図 1 クリニックの診療体制

1. 就労準備ピラミッド」の内容を把握し自分の課題を見つけて整理する．
2. 大阪障害者職業センターへ行く．
3. ジョブガイダンスを受けて， 就労準備ピラミッド」を再度整理・復習．
4. 就労支援専門員の話を聞く．
5. 障害者就労をしている人の体験談を聞く．
6. 職歴を振り返り，自分のポイントを整理する．
7. 安定した職業生活を送るためには何が必要かを考える．
8. 職場実習，見学，体験．

理解し，また，その理解を対象者と共有して就労人の患者の就労を援助する機会を得た．一例は，支援機関に伝えていくこと」との助言を受け，そデイケアに出て来られないまま，復職時期の迫っれを踏まえて，2002年 12月に DC プログラムのた若い統合失調症の OL，意欲低下著しく，私の中に「就労準備ミーティグ」を立ち上げた．

目からはほとんど復職は不可能と考えざるを得な

プログラム参加対象者は，働くための準備をしい状態であったが，ある優秀な職業カウンセラーたいと考えている人，準備には課題の整理が必要のきめの細かい日々の徹底した復職支援を受け，な人，DC を利用しているが，ステップアップを驚くべき意欲の回復を示して復職していく様を目検討した方がいい人，就労意欲は高いが現状ではの当たりにしたこと，もう一例は卒業間際に活発

就労困難な人，また，就職・退職を繰り返していな幻覚妄想状態を来して統合失調症を発症した男

る人などで，「就労」「働く」というテーマを通じ子中学生，年齢からデイケアになじまなかったたて，それぞれが自分自身を振り返り，就労に向けめ，マンツーマンで当院スタッフが彼に寄り添っての「課題」を整理するということを目標とした．て支援し，障害者就労の専門機関を利用して就労方法としては，3人の担当スタッフが小グループ訓練を行った後，希望通り就職し，また精神症状（7〜8人）で，1回 2時間 週×16回 を SST の 手

面でも安定に至ったという事例である．働きたい法を用いて行うこととした．という希望に沿ってタイムリー，かつ適切に支援

就労準備ミーティングの進め方は表 1に示す通すれば，不可能と予想された就労の場を獲得するりで，概ね，一部のハローワークで行われていることは可能であることを学んだが，まさに従来のジョブガイダンスの進め方と同様であるが ，1

自分の経験的，常識的判断を覆す目から鱗の就労では，当院の「就労準備ピラミッド」（図 2）に支援の体験であった．

基づいて，働くためには何が必要かを，健康管

このことがあって，就労に際して医療機関が担理・障害の理解，日常生活管理・基本的な生活のうべき役割について強く教えられることとなり，リズム，社会生活能力・対人技能，基本的労働習

デイケアの出口として就労支援のプログラムを立慣，職業適性と各項目ごとに参加者ごとに課題をち上げることになった ．

明らかにして，課題の克服に取り組んでいくものである（表 2，3）．また，「5. オープン就労（障．就労準備ミーティングについて害開示）している人の体験談を聞く」や，「6. 職就労支援を始めるに際し，ある職業カウンセラ歴を振り返り，自分のポイントを整理する」につーからは，就労支援における医療機関の役割としいては，このプログラムがクライマックスにむけて，「自分たちが支援する人の特性や課題をよくておおいに盛り上がるところである．5について

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表 2 就労準備ピラミッド課題チェック表
日常生活管理・基本的生活のリズム
睡眠をきちんととる
食事をきちんととる
金銭管理
身のまわりのことをきっちりする．掃除，洗濯，整理整
時間の余裕や配分を考える
決まった時間に寝起きする
健康管理をする
遅くまで遊びすぎない

図 2 働くために何が必要か

飲みすぎない人に過度に付き合いすぎない

表 3 就労準備プログラム・宿題ノート
月･日

例
3月
1日

自分が選んだ課題（宿題）

DC，家 庭 な ど で，ど う
実行したか・大きな声で挨拶をする

・DC で挨拶は上手くできた．目線が合うともっと良かった
・話しかけるタイミングが難しかったが，一度話しかけた・友達に自分から話しかける

2/26

・早寝早起をする
・服薬をきっちりとする・だいたいできた・きっちり服薬できた

3/4

・早寝早起をする
・デイケアに遅刻しない

・だいたいできた・2回遅刻した・デイケアに遅刻しない・デイケアで自分から
3/11
話しかける

・遅刻せずに参加できた
・タイミングや何を話していいのかわからずできなかった

表4

就労準備ミーティング」を実施して参加者の変化
就労体験（つらい挫折体験）の共有，自己評価の是正，自尊感情の回復，就労に向けての課題整理，オープン就労についての意識の変化，見通し・目的意
識を持ったデイケア参加，日々の暮らしにも変化．
スタッフの変化
課題を整理しその人にあった援助をする」という視点とノウハウが獲得され，スタッフ自身が自らの役割を意識化し，見通しを持って，より丁寧な支援ができるようになった．
デイケア・クリニックの変化
プログラム運営への影響，デイケアの入口から出口までの流れができて，雰囲気が活性化してきた．流
れを意識したデイケア利用へ．
地域の変化
地域での就労支援体制の整備強化が現実的なテーマとなり，就労支援は地域の課題として，関係機関会議が開催されるようになった．

は，本プログラムを経て就労した先輩から体験談を聞くことで，希望している就労についての見通しが得られ，励みになることになる．6について

加者のみならず，クリニックの内外に様々な変化

は，挫折的で負の体験となっている人たちも多く，をもたらした（表 4）．

グループワークの中で，これらの体験について正の再評価を受けたり，メンバーから職場の選択に．クリニックでの他の就労支援のついてのアドバイスをもらったりすることで，就取り組み（図 3)

労がより身近なものとなる．

就労準備ミーティングにはじまった当院の取りデイケアにおいて「就労準備ミーティング」と組みは，様々に広がってきている．クリニックでいうプログラムを導入したことは，プログラム参は，就労者や就労準備ミーティング修了者に対し

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図 3 三家クリニックの就労支援活動

図 4 就労者・61名について（2009.4)て，就労ナイトケア（2004.7.〜）を開催していが功を奏していると考えている ．

る．働いている人の就労継続支援や就労準備ミーティング終了者が働く仲間から学ぶ機会のために毎週金曜日に開催されているものである．
職場体験実習や期間限定援助付き就労．医療機関における就労支援のあり方について思うことも当院が力を入れているものである．

精神疾患と障害を抱えた人たちへの就労支援を通じて思うことは，何よりもまず，精神科医が本
人の希望，気持ちをしっかりと受け止め，働きた．医療福祉相談室で就労相談をいと思うことが正当な気持ちであることを伝え，受けた人たちについて評価して，支援することを表明することであろう．

2009年 4月末の時点で相談室で継続的に生活そして，この方々の就労にむけての道筋，順序等支援を行っている人たちのうち，就労について相は千差万別であり，迷わされることも多く，紆余談を受けた通院者は 201人であった．2 3が男性，曲折が予想されるため，水先案内人として就労支30，40代の方が多かった．疾患別では統合失調援の専門家が関与する必要がある．

症圏が 55％と最も多く，神経症圏 18％，感情病

また，医療機関では，デイケアプログラムなど圏 11％，発達障害 7％であった．この就労相談を通してオープン就労を受け入れやすくなるよう者のうち，病状などから働きたいという気持の受な本人への働きかけの機会を多く持つ必要がある．

け止めや，就労方法の説明など相談のみにとどま

そして，デイケアでの算定はできないが，就労準った人は 73名と最も多かったが，就労準備訓練備の一環として現場でオープン就労を経験する機中の人 42名，既に就労しておりフォロー中の人会を設けることが望ましい．

が 61名いた．この人たちの就労状況は図 4に示

就労支援は確実に手間ひま・人手がかかる．患した通りである．上段は就労期間，下段は就労時者さんたちの働きたいという希望を実現させ，そ間であるが，クローズド就労（障害非開示）で 1の継続を見守るためには，外来での PSW や作業年以上，長時間働いている人がいるが，これは復療法士，臨床心理士などコ・ワーカーたちの活動職支援を行って，継続支援を行っているうつ病のがチームフィーとして認められなければならない．

人を多く含んでいるからで，この人たちを除くとまた，現状の精神科訪問看護料では患家への訪問

圧倒的にオープン就労（障害開示）の方が定着し以外は算定できないことになっているが，精神障た就労に至りやすいといえる．デイケアや期間限害者の就労を促進するためには，コ・ワーカーた定援助付き就労などを駆使した息の長い就労支援

ちのハローワークや障害者就労の専門機関などへ

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シンポジウム：精神障害者の就労支援

1091の同伴，職場への働きかけなども訪問支援として地域の関係機関とともに，就労支援にじっくりと請求できるように早急に改められることが必要で取り組んでみるべきである．根気強い就労支援のある．

取り組みから精神科医は計り知れないほどの多くのことを学び，自らの役割と責任について認識さ．お わ り にせられるに違いない．

就労が，精神疾患と障害を抱えた人たちを見違えるほど健康で意欲的にすることを目の当たりにして，7年前から積極的に就労支援に取り組んできた．その結果，彼らの特性や働くにあたっての課題を把握して，適切で，タイムリーな支援を行えば，多くは働きたいという願いを叶えることができることを知ることができた．
彼らにとっては，就労は生活や人生の重大事であるが，これまで，精神科医は働きたいという彼らの意欲・希望に向かいあおうとせず，背を向け，むしろ，彼らの気勢をそいできた．しかし，精神障害者の就労においては，主治医としての精神科文献1）相澤欽一：現場で使える精神障害者雇用支援ハンドブック．金剛出版，東京，p.194‑199, 20072）池淵恵美：統合失調症の人の就労支援，統合失調症へのアプローチ．星和書店，東京，p 166‑168, 2006
3）田川精二：精神障害者の就労支援．街角のセーフティネット，メンタルヘルス・ライブラリー 25（高木俊介，岩尾俊一郎編）．批評社，東京，p.73‑85, 20094）浜中利保，音田麻紗子，陸野肇：精神科診療所における就労支援の取り組み．Review，50; 30‑35, 2004
5）三家英明：デイケアを使いこなす．精神科臨床サービス，6; 453‑457, 2006

医の果たす役割や責任は極めて大きい．診察室で

6）三家英明：精神科デイケアから就労への道―期間

向かい合っている人が，働きたいと希望すること

限定援助付き就労 の 試 み ―．精 神 科 臨 床 サ ー ビ ス，9 ;はごく当たり前のことである．私たちがすべきことは，働けるか，働けないかを結論づけることではなく，まずは，どうすれば働けるかについて，一緒に考えてみることである．そして，チームや253‑256, 20097）やおき福祉会編：精神障害とともに働くの挑戦．ミネルヴァ書房，京都，2009

自立へ