シンポジウム：発達障害とライフステージ

第1423

回日本精神神経学会総会

シ ⃞ン ⃞ポ ⃞ジ ⃞ウ ⃞ム⃞

青年期における発達障害と精神科医療近 藤

直 司（山梨県立精神保健福祉センター，山梨県中央児童相談所)

近年，さまざまな精神医学的問題をもつ青年期ケースの中に発達障害を背景とするものが少なくないことが明らかになってきている．本稿では，青年期のひきこもり問題における発達障害，青年期の発達障害ケースを支援する地域ネットワーク支援における精神科医療の役割，さらに，青年期における発達障害の診断に関する課題について検討した．
全国の発達障害者支援センターと精神保健福祉センターを対象とした調査結果からは，発達障害ケースに対する地域ネットワーク支援において，精神科医療機関には薬物療法，デイケア利用，危機介入的な入院治療などの他，確定診断や診断書作成などが期待されていた．同時に，精神科医療機関を含むネットワーク支援の課題として，精神科医療機関や精神科医の発達障害に対する認識に関する問題が多く指摘されていた．
青年期の広汎性発達障害ケースについて，ひきこもりを伴う群と伴わない群とを比した研究からは，ひきこもりをきたす広汎性発達障害ケースは内向的・受身的なタイプが多く，発達歴と現在の発達・行動所見の慎重な把握が必要であることが明らかになった．近年，障害者自立支援法に基づく福祉サービスを利用するために，精神障害者保健福祉手帳を取得する高機能の発達障害ケースが増えている現状もあり，精神科医にとって，発達障害の診断が重要かつ困難を伴う課題であり，今後，詳細な検討が必要であると考えられる．

は じ め にれている厚生労働科学研究「思春期のひきこもり

近年，さまざまな精神医学的問題をもつ青年期をもたらす精神科疾患の実態把握と精神医学的治ケースの中に発達障害を背景とするものが少なく療・支援システムの構築に関する研究（主任研究ないことが明らかになってきており，有効な支援者：齊藤万比古)」 において，研究対象としてのを展開するうえで，まずは発達障害に気づくこと， 「ひきこもり」は以下のように定義されている．
そして，個々の発達特性や精神・心理状態を踏ま『本研究におけるひきこもりとは，様々な要因えた支援を工夫することが重要な課題となっていの結果として社会的参加（義務教育を含む就学，る．本稿では，青年期のひきこもり問題における非常勤職を含む就労，家庭外での交遊など）を回発達障害，青年期の発達障害ケースを支援する地

避し，原則的には 6ヵ月以上にわたって概ね家庭域ネットワーク支援における精神科医療の役割，にとどまり続けている状態（他者と交わらない形さらに，青年期における発達障害の診断に関するでの外出をしていてもよい）を指す現象概念であ課題について検討する．

る．』
その分担研究として，筆者らは岩手県，石川県，青年期ひきこもりケースと発達障害

さいたま市，和歌山県の精神保健福祉センター

まず，青年期のひきこもり問題と発達障害との（こころの健康センター）との共同研究 を実施

関連について検討する．平成 19年度から組織さしており，16歳から 36歳までのひきこもりケー

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スの精神医学的診断について検討している．平成た（重複診断あり）．併存障害は，強迫性障害と19年度および 20年 11月までの時点で 281件の社会恐怖（社会不安障害）を中心に不安障害 6件，ケースが研究対象となり，性比は男性 211件，女気分障害 3件，適応障害 1件，妄想性障害 1件，性 70件，平均年齢は 24.5歳であった．このうち，解離性障害 1件であった．相談・支援の転帰は，調査実施期間に本人が来談した 152件（54.1％）

社会参加 6件，精神科医療機関への紹介 3件，他について，各機関で DSM ‑Ⅳ‑TR にもとづいての相談支援機関への紹介 12件，精神保健福祉セ診断した．情報不足などのため診断保留となった

ンターで相談を継続 18件，中断 2件であり（重27件を除く 125件（152件中の 82.2％）で診断複あり），医療機関よりも発達障害者支援センタが確定し，治療・援助方針までを含めて以下の三ーや精神保健福祉センターなどの相談機関が支援群 に分けて集計した．の中心となっていた．また，第二群だけでなく，第一群併存する統合失調症や妄想性障害が主診断と判断

統合失調症，気分障害，不安障害などを主診断されたために第一群に分類されたケースの中にもとし，薬物療法などの生物学的治療が不可欠ない

自閉性障害，軽度知的障害，中度知的障害が 1件しはその有効性が期待されるもの．生物学的治療ずつ，第三群の中にもトゥレット障害が 1件含まだけでなく，病状や障害に応じた心理療法的アプれていた．

ローチや生活・就労支援が必要となる場合もある．
第二群

これらの知見は，多くの青年期ひきこもりケースに発達障害が関連していることを示すものであ

広汎性発達障害や知的障害などの発達障害を主り，ひきこもり問題への対策を包括的に検討する診断とし，発達特性に応じた心理療法的アプロー

際，発達障害をもつ人たちと家族への支援体制・チや生活・就労支援が中心となるもの．二次的に制度を如何に構築するかという視点を欠かすこと生じた情緒的・心理的問題，あるいは併存障害とはできないことを示している．また，これらのケしての精神障害への治療・支援が必要な場合もあースは，ほとんどがこれまで未診断であり，就学る．

前の療育や特別支援教育を受けた経験のない人た第三群ちである．すでに深刻な二次障害が固定化した状パーソナリティ障害（傾向 trait を含む）や適態に至っていることが多いことから，福祉サービ応障害，身体表現性障害などを主診断とし，心理スや就労支援などの社会資源を活用できるように療法的アプローチや生活・就労支援が中心となるなるまでに根気強い心理療法的アプローチが必要

もの．気分障害や不安障害のうち，薬物療法が無になる場合が少なくない ．

効なために心理‑社会的支援が中心になるものも含む．

ひきこもりを伴う広汎性発達障害ケースの125件 の 群 別 件 数 と 割 合 は，第 一 群 が 39件

特性について（31％），第二群が 41件（33％），第三群が 45件

高機能の広汎性発達障害ケースを，社会的ひき（36％）であり，いずれにも当てはまらないと判

こもりを伴う群（以下，ひきこもり群）と伴わな定されたケースはなかった．第二群に分類されたい群（以下，非ひきこもり群）に分けて両群の特41件に記載された第 1軸，2軸診断としては，軽性を比 ・検討した研究結果 を示し，ひきこも度知的障害が 12件と最も多く，次いで自閉性障りをきたしやすい広汎性発達障害の特徴について

害 11件，アスペルガー障害 10件，特定不能の広明確にしたい．

汎性発達障害 4件，中度知的障害 2件，注意欠平成 X 年 Y 月〜Y＋8月までの期 間 で，山 梨

陥/多動性障害 2件，算数障害 1件の他，下位分

県発達障害者支援センターに本人が来談した 16類の記載が漏れていた広汎性発達障害が 1件あっ

歳以上，IQ 75以上の広汎性発達障害ケースで，シンポジウム：発達障害とライフステージ

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調査に対する同意が得られた 34件を対象とした．

会と全国精神保健福祉センター長会のメーリング

ひきこもり群は 12件，非ひきこもり群は 22件でリストを活用し，発達障害者支援センター 73ヶあった．ひきこもり群 12件の主診断は自閉性障所と精神保健福祉センター 67ヶ所，合計 140機

害 4件，アスペルガー障害 2件，PDD‑NOS 6件，関から，15歳以上の高機能広汎性発達障害，注併存障害としては，社会恐怖や強迫性障害，特定意欠陥/多動性障害，学習障害など，高機能の発不能の不安障害などの不安障害が 7件，大うつ病

達障害ケース（確定診断されているケースの他，性障害や小うつ病性障害などの気分障害が 6件，その可能性が強く疑われるものも含める）に対し（厳密には除外診断であるが）選択性緘黙が 2件，て，他機関とのネットワークによって支援した実境界知能が 2件，書字表出障害が 1件であった．

践例を収集した．

相談・面接場面において把握された心理的所見としては，ひきこもり群のケースでは被害感が強い傾向があった．また，PARS（広汎性発達障害日

ここでは，ネットワーク支援を以下の二つに限定した．
①一つのケースに複数の支援課題があり，複数

本自閉症協会評価尺度）については，幼児期におの機関・支援者が同時に関与していること（以下，ける特徴的な発達歴を尋ねる「回顧評定」，現在/「協働」と呼ぶ）．

最近の症状や対人関係上の問題などを尋ねる「現②クライエントの加齢や社会的立場の変化（卒在評定」ともに，ひきこもり群の得点が有意に低業，進学，就労など），あるいは，これまでの支く，非ひきこもり群に比べて広汎性発達障害に特援により新たな支援段階に達したために，おもな徴的な発達歴や症状・行動特性が目立たないこと

支 援 機 関 が 移 行 す る こ と（以 下，「移 行」と 呼が明らかになった．主要 5因子性格検査においてぶ）．

は従順・受身態度などの内向性が高く，周囲への他機関とのネットワークによって支援した実践

迷惑行為の出現頻度が低いことや，家族の勧めに例が「ある」と回答したのは，発達障害者支援セ

よって医療・相談機関を利用する割合が多く，教ンター 28機関，精神保健福祉センター 25機関で師など家族以外の勧めによるものが少なかったこ

あり，このうち 28機関から 181ケースについてとから，ひきこもり群のケースは発達歴や現在症回答が寄せられた．このうち，医療機関が協働ににおいて広汎性発達障害に特徴的な所見に乏しい加わっていたものが 98ケース（54％）と最も多傾向があり，乳幼児期から学童期において障害にく，続いて，他の福祉・保健機関との協働が 93気づかれにくいことが予測された．また，ひきこケース（51％），就労支援機関との協働が 90ケもっている現時点においても，きわめて慎重な発ー ス（49％），教 育 機 関 と の 協 働 が 34ケ ー ス

達・行動所見の把握が必要であり，現状において（18％），司法関 係 は 9ケ ー ス（4％）で あ っ たは，一般的な精神科医療機関や相談機関では的確（重複あり）．に診断されない場合があるものと思われた．

精神科医療機関を含むネットワーク支援には，医療機関から他の機関へ紹介または協働を依頼す

地域のネットワーク支援と精神科医療の役割る場合と，相談支援機関が精神科医療機関に紹介

次に，発達障害者支援センターと精神保健福祉または協働を依頼する場合があった．以下，これセンターで実践されている高機能の発達障害者へらの移行・協働の実際と精神科医療機関の担う役のネットワーク支援に関する調査結果 から，高割と，精神科医療機関を含むネットワーク支援の機能の発達障害ケースに対する地域ネットワーク課題としてあげられていた記述を整理する．

支援における精神科医療の役割と課題について述べる．
調査は，全国発達障害者支援センター連絡協議精神経誌（2009 ）111 巻 11 号

14261）医療機関が他機関を紹介して協働する場合，または，おもな支援機関が医療機関から他機関に移行する場合

3）精神科医療機関の担う役割と問題点について
上記のような協働においては，精神科医療機関精神科医療機関において確定診断された後，生が薬物療法を担い，カウンセリングや生活・就労活・就労支援や学校に対するコンサルテーション支援などの心理‑社会的支援を相談支援機関が担などの心理‑社会的支援を目的として，発達障害っているパターンが最も一般的なようである．薬者支援センターなどに紹介されるケースがあった．

物療法の対象となる精神障害や標的症状としては，また，入院治療から外来・地域支援に移行する際

不安障害（対人恐怖・社会恐怖，強迫症状，パニに，デイケアや思春期グループの利用を目的に精ッ ク 発 作 な ど）
，気 分 障 害（う つ 状 態，気 分 易

神保健福祉センターなどに紹介されたケースや，変），易怒性・衝動性，かんしゃくの問題などが生活・就労支援や地域支援ネットワークのマネー

多く，一部には，依存症，幻聴，妄想，拒食，睡ジメントを目的に発達障害者支援センターに紹介

眠障害という記載もあった．その他にも，精神科されたケースがあった．

医療機関が医師や心理職などによる精神・心理療

この他には，通院の中断や本人がひきこもり状法を担っている場合や，診断および精神障害者保態に陥ったため，家族相談や自宅への訪問などを健福祉手帳の取得を目的とした診断書作成，デイ目的に，家族に医療機関が精神保健福祉センター

ケアや本人が参加できるグループにおける支援，や発達障害者支援センターなどの相談機関を紹介

精神医学的アセスメントに基づく他機関への助し，支援機関が移行したケースや，小児科や児童言・コンサルテーションなどを担っていたケース

精神科，思春期外来などの対象年齢（15歳までがあった．また，地域によっては，これらの役割を診療対象としている場合が多い）を越えたためのいくつかを精神保健福祉センターが担っているに，一般精神科医療機関や精神保健福祉センター場合があった．に紹介・移行したケースもあった．さらに，発達精神科医療機関とのネットワーク支援の課題と障害が疑われる事例の確定診断を目的に，精神科してあげられていたのは，発達障害に対する医師医療機関から他の医療機関や精神保健福祉センタ同士，機関同士の捉え方に不一致があること，そー，発達障害者支援センターに紹介されたケースの時点における本人の状態についての評価や優先もあり，発達障害に精通する一部の医療・相談機的な介入課題についての認識のズレが生じやすい

関に紹介ケースが集中している現状の一端が明らこと，医療機関がケースを発達障害と認識していかになったように思われる．

ないことなど，精神科医療機関や精神科医の発達障害に対する認識に関する問題であった．

2）相談支援機関が医療機関に紹介，または協働を依頼する場合診断における問題点と今後の課題

相談支援機関が精神科医療機関に紹介するパタ

ここまで繰り返し述べてきたように，精神科医ーンとしては，就労支援機関や発達障害者支援セにとっては青年期の広汎性発達障害ケースの診断ンター，学校などから，診断，薬物療法，デイケが重要かつ困難を伴う課題となってきている．たア利用，診断書作成などを目的に紹介されたもの

とえば，DSM ‑Ⅳ‑TR に準拠して診断する場合が多かった．その他，相談支援機関で支援を継続には，診断基準の各項目について過去の発達歴としながら，暴力や衝動行為がエスカレートしたと現在の発達・行動上の所見を検討することになる．

きなどに，短期の精神科入院治療を活用していたケースがあった．

まず，自閉性障害の診断基準のうち，A 項目についてである．A 項目は，⑴対人的相互反応における質的な障害について 2項目以上，⑵意志シンポジウム：発達障害とライフステージ

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伝達の質的な障害について 1項目以上，⑶行動，を受けていない人に DSM ‑Ⅳが機械的に用いら興味および活動の限定について 1項目以上を満たれてはならない」という記載がある．確かに，自せば自閉性障害と診断することになっている．こ

閉性障害のいくつかの項目は，それを読むだけでのうち⑵は自閉性障害とアスペルガー障害とを鑑は，どのような所見をとればよいのかわからない

別診断するうえで特に重要であり，⒜から⒟の 4ものも少なくないし，「著明な障害」という判断項目の有無を確認する必要がある．このうち⒜⒝基準に戸惑いを感じる臨床家も多いのではないだ⒞の 3項目は言語発達や会話を成立させるためのろうか．上記のような問題点も，現時点においてコミュニケーション能力，⒟は「ごっこ遊びや社は，「適切な臨床研修」によって補われるべきな会性を持った物まね遊びの欠如」について検討すのであろうが，精神科医による確定診断が多くのることになっており，⒜⒝⒞を満たさない場合で場面で求められるようになっている現状があり，も，⒟の「ごっこ遊びや社会性を持った物まね遊

精度の高い診断が広く実施されるような対策を検びの欠如」が確認できれば，⑵の基準を満たすこ討する必要があると考えられる．こうした知識やとになる．青年期においては，たとえば，本やテ技術の普及が，発達障害をもつ人たちへの治療・レビのフィクションについて，「意味がわからな支援の向上に結びつくことが期待される．

い」「意味がない」と述べる人や，いわゆる 再現ビデオ の場面を現在進行中の 実況放送 として捉えてしまうといった所見が把握できれば，この項目を満たすと判断できるかもしれない．しかし，養育者などから幼児期の遊びの様子を詳細

謝辞

本稿で紹介した共同研究 にご参加いただいている石川
県こころの健康センター，和歌山県精神保健福祉センター，さいたま市こころの健康センター，岩手県精神保健福祉センターの皆さまに感謝申し上げます．に把握することは困難であり，厳密に運用しようとすれば，この一項目が不明であるために確定診断を留保せざるを得ないことがある．
また，自閉性障害の場合，B 項目において，上本稿で引用した研究は，平成 19〜20年度厚生労働科学研究費補助金（障害保健福祉総合研究事業）「ライフステージに応じた広汎性発達障害者に対する支援のあり方に関する研究」（H 19‑障害‑008）（研究代表者：神尾陽子），

記の⑴⑵⑶のうち少なくとも一つが 3歳以前に出

平成 19〜20年厚生労働科学研究費補助金（こころの健康現していたことを確認する必要がある．一方，ア科学）「思春期のひきこもりをもたらす精神科疾患の実態

スペルガー障害では，3歳以前の言語機能や認知把握と精神医学的治療・支援システムの構築に関する研機能，年齢相応の自己管理能力，適応的行動，環究」（H ‑19‑こころ―一般‑010）（研究代表者：齊藤万比古），平成 20年度厚生労働科学研究費補助金（障害保健福境への好奇心などに関して明らかな遅れがみられ祉総合）「青年期・成人期の発達障害に対する支援の現状ないことが強調されている．しかし一般に，ケー把握と効果的なネットワーク支援についてのガイドライン

スの年齢が高くなるほど正確な発達歴の確認は難作成に関する研究」（H ‑20‑障害‑一般‑008）（研 究 代 表

しくなるし，養育者が記憶している発達・行動特者：近藤直司）による助成を受けて実施された．

性が 3歳以前のものであったかどうかも判然としないケースが多くなる．したがって，発達上の問題がなかったのか，あるいは情報不足により確認

文

献1）厚生労働科学研究（こころの健康科学）「思春期のひきこもりをもたらす精神科疾患の実態把握と精神医学できないのかを厳密に区別しない場合，アスペル的治療・支援システムの構築に関する研究」（研究代表

ガー障害や特定不能の広汎性発達障害が過剰診断者：齊藤万比古），平成 20年度研究報告書，2009される可能性があるように思われる．
もっとも DSM ‑Ⅳ‑TR の序文には，「診断に関する適切な臨床研修と経験をもつ人によって使用されることを想定している．重要なことは，研修2）近藤直司，岩崎弘子，小林真理子ほか：青年期ひきこもりケースの精神医学的背景について．精神経誌，
109 ; 834‑843, 20073）近藤直司，小林真理子，宮沢久江：広汎性発達障Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

精神経誌（2009 ）111 巻 11 号

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害をもつ青年期ひきこもりケースの心理療法について．思テージに応じた広汎性発達障害者に対する支援のあり方に

春期青年期精神医学，18; 130‑137, 2008

関する研究」（研究代表者・神尾陽子），平成 20年度研究

4）近藤直司，宮沢久江，境泉

洋ほか：思春期ひき報告書，2009

こもりにおける精神医学的障害の実態把握に関する研究．

6）近藤直司，萩原和子，宇留賀正二ほか：全国の発厚生労働科学研究（こころの健康科学研究事業）「思春期達障害者支援センターと精神保健福祉センターにおける高のひきこもりをもたらす精神科疾患の実態把握と精神医学機能発達障害に対するネットワーク支援の現状とモデル事的治療・援助システムの構築に関する研究」（研究代表

例に関する研究．厚生労働科学研究費補助金（障害保健福者：齊藤万比古），平成 20年度研究報告書，2009

祉総合）「青年期・成人期の発達障害に対する支援の現状

5）近藤直司，小林真理子，宇留賀正二ほか：在宅青把握と効果的なネットワーク支援についてのガイドライン

年・成人の支援に関する研究―ライフステージからみた青作成に関する研究」（研究代表者：近藤直司），平成 20年

年・成人期 PDD ケースの効果的支援に関する研究―．厚度研究報告書，2009

生労働科学研究（障害保健福祉総合研究事業）「ライフス