○蓮田市ひとり親家庭等医療費助成条例施行規則
平成４年９月29日規則第13号
改正
平成５年７月30日規則第16号
平成５年９月24日規則第19号
平成６年８月１日規則第16号
平成６年９月30日規則第19号
平成７年７月31日規則第18号
平成８年９月６日規則第11号
平成８年９月30日規則第13号
平成９年６月30日規則第21号
平成９年８月６日規則第30号
平成９年８月26日規則第31号
平成９年９月29日規則第38号
平成10年７月９日規則第27号
平成10年７月30日規則第30号
平成10年12月21日規則第38号
平成11年３月23日規則第９号
平成11年８月25日規則第23号
平成12年12月26日規則第49号
平成13年12月５日規則第32号
平成15年３月20日規則第９号
平成15年７月22日規則第31号
平成18年３月28日規則第４号
平成19年７月27日規則第44号
平成20年３月28日規則第20号
平成21年９月29日規則第24号
平成22年９月28日規則第31号
平成24年６月27日規則第12号
平成26年１月24日規則第２号

1/37平成26年９月30日規則第27号
平成27年12月25日規則第44号
平成28年３月30日規則第28号
平成29年12月28日規則第29号
平成30年11月26日規則第17号
令和２年６月29日規則第39号
令和３年12月９日規則第34号
令和３年12月17日規則第36号
令和４年９月27日規則第30号
蓮田市ひとり親家庭等医療費助成条例施行規則（趣旨）
第１条 この規則は、蓮田市ひとり親家庭等医療費助成条例（平成４年蓮田市条例第19号。以下「条例」という。）の施行に関し、必要な事項を定めるものとする。
（用語）
第２条 この規則において使用する用語は、条例において使用する用語の例による。
（条例第２条第１項の規則で定める程度の障害の状態）
第３条 条例第２条第１項に規定する規則で定める程度の障害の状態は、児童扶養手当法施行令（昭和36年政令第405号。以下「令」という。）別表第１に定める程度の障害の状態とする。
（条例第２条第２項の規則で定める児童の状態）
第４条

条例第２条第２項に規定する規則で定める児童の状態は、次の各号のいずれかに該当するときとする。
(１)

児童の父又は母（次条に定める程度の障害の状態にある者を除く。）と生計を同じくしているとき。
(２)

父又は母の配偶者（次条に定める程度の障害の状態にある者を除く。）に養育されているとき。
（条例第２条第２項第３号の規則で定める程度の障害の状態）
第５条

条例第２条第２項第３号に規定する規則で定める程度の障害の状態は、令別表第２に定める程度の障害の状態とする。
（条例第２条第２項第５号の規則で定める児童）
第６条

条例第２条第２項第５号に規定する規則で定める児童は、次の各号のいずれかに該当する

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児童とする。
(１)

父又は母が引き続き１年以上遺棄している児童(２)

父又は母が配偶者からの暴力の防止及び被害者の保護等に関する法律（平成13年法律第31号）第10条第１項の規定による命令（母又は父の申立てにより発せられたものに限る。）を受けた児童(３)

父又は母が法令により引き続き１年以上拘禁されている児童(４)

母が婚姻によらないで懐胎した児童(５)

前号に該当するかどうかが明らかでない児童（条例第３条第３項第３号の規則で定める施設）
第７条

条例第３条第３項第３号に規定する規則で定める施設は、次に掲げる施設（通所により利用する施設を除く。）とする。
(１)

児童福祉法（昭和22年法律第164号）第７条に規定する児童福祉施設（母子生活支援施設を除く。）(２)

前号に掲げる施設のほか、対象者又は対象者に係る医療保険各法による世帯主若しくは被保険者その他これに準ずるものが負担すべき額を、国又は地方公共団体において負担している施設（条例第３条第３項第５号の規則で定める医療費助成事業）
第８条

条例第３条第３項第５号に規定する規則で定める他の医療費助成事業は、蓮田市重度心身障害者医療費助成条例（昭和58年蓮田市条例第10号）の規定による医療費助成事業とする。
（条例第４条第１項の規則で定める額）
第９条

条例第４条第１項第１号に規定する規則で定める額は、次の各号に掲げる児童の養育者を除くひとり親等にあっては別表第１、次の各号に掲げる児童の養育者にあっては別表第２のとおりとする。
(１)

条例第２条第２項第２号又は第４号に該当する児童であって、かつ、父又は母がないもの(２)

第６条第３号に該当する児童であって、かつ、父又は母がないもの(３)

父母が法令により引き続き１年以上拘禁されている児童(４)

第６条第４号に該当する児童であって、母が死亡したもの又は母の生死が明らかでないもの(５)２

第６条第５号に該当する児童条例第４条第１項第２号に規定する規則で定める額は、別表第３のとおりとする。

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（条例第４条第１項の所得の範囲）
第10条

条例第４条第１項に規定する所得の範囲は、申請日の前年の所得（１月から６月までに申請するものについては、申請日の前々年の所得。条例第８条第２項の規定により申請する場合は対象となる年の前々年の所得。以下同じ。）のうち、次の各号に掲げる所得とする。
(１)

地方税法（昭和25年法律第226号）第４条第２項第１号に掲げる道府県民税（都が同法第１条第２項の規定によって課する同法第４条第２項第１号に掲げる税を含む。以下同じ。）についての同法その他の道府県民税に関する法令の規定による非課税所得以外の所得（母子及び父子並びに寡婦福祉法施行令（昭和39年政令第224号）第29条第１項に規定する母子家庭高等職業訓練修了支援給付金及び同令第31条の９第１項に規定する父子家庭高等職業訓練修了支援給付金（以下「母子家庭高等職業訓練修了支援給付金等」という。）に係るものを除く。）(２)

条例第３条第１項第１号に規定する母の場合にあってはその監護する児童の父から、同号に規定する父の場合にあってはその監護し、かつ、これと生計を同じくする児童の母から当該児童の養育に必要な費用の支払として受ける金品その他の経済的な利益に係る所得（当該児童の世話その他の役務の提供を内容とするものを除く。以下「養育費所得」という。）(３)

条例第３条第１項第１号に規定する児童が、同号に規定する母の場合にあってはその監護する父から、同号に規定する父の場合にあってはその監護し、生計を同じくする児童の母から受ける養育費所得は、前号で規定する父又は母の所得とみなす。
（条例第４条第１項の所得の額の計算方法）
第11条

条例第４条第１項に規定する所得の額は、その年の４月１日の属する年度（以下「当該年度」という。）分の道府県民税に係る地方税法第32条第１項に規定する総所得金額（母子家庭高等職業訓練修了支援給付金等に係るものを除き、所得税法（昭和40年法律第33号）第28条第１項に規定する給与所得又は同法第35条第３項に規定する公的年金等に係る所得を有する場合には、同法第28条第２項の規定により計算した金額及び同法第35条第２項第１号の規定により計算した金額の合計額から10万円を控除して得た金額（当該金額が０を下回る場合には、０とする。）と同項第２号の規定により計算した金額とを合算した額を当該給与所得の金額及び同条第１項に規定する雑所得の金額の合計額として計算するものとする。）、退職所得金額及び山林所得金額、地方税法附則第33条の３第１項に規定する土地等に係る事業所得等の金額、同法附則第34条第１項に規定する長期譲渡所得の金額（租税特別措置法（昭和32年法律第26号）第33条の４第１項若
しくは第２項、第34条第１項、第34条の２第１項、第34条の３第１項、第35条第１項、第35条の２第１項、第35条の３第１項又は第36条の規定の適用がある場合には、これらの規定の適用によ

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り同法第31条第１項に規定する長期譲渡所得の金額から控除する金額を控除した金額）、地方税
法附則第35条第１項に規定する短期譲渡所得の金額（租税特別措置法第33条の４第１項若しくは第２項、第34条第１項、第34条の２第１項、第34条の３第１項、第35条第１項又は第36条の規定の適用がある場合には、これらの規定の適用により同法第32条第１項に規定する短期譲渡所得の金額から控除する金額を控除した金額）、地方税法附則第35条の４第１項に規定する先物取引に係る雑所得等の金額、外国居住者等の所得に対する相互主義による所得税等の非課税等に関する法律（昭和37年法律第144号）第８条第２項（同法第12条第５項及び第16条第２項において準用する場合を含む。）に規定する特例適用利子等の額、同法第８条第４項（同法第12条第６項及び第16条第３項において準用する場合を含む。）に規定する特例適用配当等の額、租税条約等の実施に伴う所得税法、法人税法及び地方税法の特例等に関する法律（昭和44年法律第46号）第３条の２の２第４項に規定する条約適用利子等の額及び同条第６項に規定する条約適用配当等の額並びに養育費所得の金額の100分の80に相当する金額（１円未満の端数があるときは、これを四捨五入して得た額）の合計額から８万円を控除した金額とする。
２

次の各号に掲げる者については、当該各号に定める額を前項の規定によって計算した額からそれぞれ控除するものとする。
(１)

当該年度分の道府県民税につき、地方税法第34条第１項第１号、第２号、第４号又は第10号の２に規定する控除を受けた者

当該雑損控除額、医療費控除額、小規模企業共済等掛金控

除額又は配偶者特別控除額に相当する額(２)

当該年度分の道府県民税につき、地方税法第34条第１項第６号に規定する控除を受けた者

その控除の対象となった障害者１人につき27万円（当該障害者が同号に規定する特別障害者である場合には、40万円）(３)

当該年度分の道府県民税につき、地方税法第34条第１項第８号に規定する控除を受けた者（母を除く。） 27万円
(４)

当該年度の道府県民税につき、地方税法第34条第１項第８号の２に規定する控除を受けた者（母及び父を除く。） 35万円
(５)

当該年度分の道府県民税につき、地方税法第34条第１項第９号に規定する控除を受けた者

27万円
(６)

当該年度分の道府県民税につき、地方税法附則第６条第１項に規定する免除を受けた者

当該免除に係る所得の額（条例第４条第２項の規則で定める特例）

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第12条

条例第４条第２項に規定する規則で定める特例は、震災、風水害、火災その他これらに類する災害により、自己又は所得税法に規定する同一生計配偶者若しくは扶養親族の所有に係る住宅、家財又は主たる生業の維持に供する田畑、宅地、家屋、機械、器具その他事業の用に供する固定資産（鉱業権、漁業権その他無形減価償却資産を除く。）につき被害金額（保険金、損害賠償金等により補充された金額を除く。）がその価格のおおむね２分の１以上である損害を受けた者がある場合、その損害を受けた日から翌年の12月31日までの条例第６条に規定するひとり親家庭等医療費（以下この条において「ひとり親家庭等医療費」という。）の助成については、その損害を受けた年の前年又は前々年における当該被災者の所得に関しては、条例第４条第１項の規定を適用しないものとする。
２

前項の規定の適用により同項に規定する期間に係るひとり親家庭等医療費が助成された場合において、次の各号に該当するときは、その助成を受けた者は、それぞれ当該各号に規定する医療費で同項に規定する期間に係る金額を市長に返還しなければならない。
(１)

当該被災者（条例第４条第１項第１号に規定するひとり親等のうち第９条第１項各号に掲げる児童の養育者を除く。以下この号において同じ。）の当該損害を受けた年の所得が、当該被災者の扶養親族等及び当該被災者の扶養親族等でない児童で当該被災者がその年の12月31日において生計を維持したものの有無及び数に応じて、別表第１で定める額以上であるとき

当

該被災により助成されたひとり親家庭等医療費(２)

当該被災者（条例第４条第１項第１号に規定するひとり親等のうち第９条第１項各号に掲げる児童の養育者に限る。以下この号において同じ。）の当該損害を受けた年の所得が、当該被災者の扶養親族等及び当該被災者の扶養親族等でない児童で当該被災者がその年の12月31日において生計を維持したものの有無及び数に応じて、別表第２で定める額以上であるとき

当該被災により助成されたひとり親家庭等医療費(３)

当該被災者の当該損害を受けた年の所得が、当該被災者の扶養親族等の有無及び数に応じて、別表第３で定める額以上であるとき前２号の規定により助成されたひとり親家庭等医療費（条例第５条の受給者証の交付申請等）
第13条

条例第５条第１項の規定による申請は、様式第１号のひとり親家庭等医療費受給者証交付申請書（現況届）（以下「交付申請書（現況届）」という。）に条例第３条第１項の対象者及び条例第４条の配偶者又は扶養親族に係る次に掲げる書類を添えて行わなければならない。
(１)

医療保険各法による被保険者、組合員、加入者又は被扶養者であることを証する書類

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(２)

様式第２号のひとり親家庭等認定調書(３)

児童の戸籍の謄本又は抄本（申請者が養育者の場合は、児童の父及び母の戸籍又は除かれた戸籍の謄本又は抄本）(４)

世帯全員の住民票の写し(５)

前年の所得の状況を証する書類（１月から６月までに申請する者にあっては、前々年の所得の状況を証する書類）

２(６)

様式第３号の養育費申告書(７)

個人番号が記載されている公的書類(８)

前各号に掲げるもののほか、市長が必要と認める書類

前項の規定にかかわらず、児童扶養手当法（昭和36年法律第238号）による児童扶養手当の支給を受けている者（児童扶養手当全部支給停止者を含む。以下「児童扶養手当受給者」という。）が、児童扶養手当証書又は児童扶養手当支給停止通知書を提示するときは、前項第２号から第６号までの書類の添付を省略することができる。

３

市長は、条例第５条第１項の規定により申請があった場合において、対象者と決定したときは、受給者証を交付するものとする。

４

条例第５条第１項に規定する受給者証は、様式第４号によるものとする。

５

市長は、受給者証を交付したときは、交付申請書（現況届）を台帳として保管するものとする。

６

条例第５条第２項の規定による通知は、次の各号に掲げる場合に応じ、それぞれ当該各号に定める通知書により行うものとする。
(１)

条例第３条の規定により対象者としない場合

様式第５号のひとり親家庭等医療費受給者証交付申請却下決定通知書(２)
場合

条例第３条の規定により対象者とするが、条例第４条第１項の規定により対象者としない
様式第６号のひとり親家庭等医療費助成停止通知書（第20条第１項において「助成停止通知書」という。）（受給者証の有効期間）
第14条

受給者証の有効期間は、申請日又は更新日からそれ以後最初の12月31日又は受給資格消滅日のうち早いほうの日までとし、１月１日に更新する。
２

前項の規定にかかわらず、次の各号のいずれかに該当するときは、当該各号に規定する日を申請日とみなす。
(１)

対象者に異動があった後15日以内（当該期間が経過するまでの間に災害その他やむを得な7/37

い理由が生じた場合は、当該理由がやんだ後15日以内）に条例第５条第１項の申請をしたとき異動があった日(２)

対象者が他市町村（特別区を含む。）から転入後15日以内（当該期間が経過するまでの間に災害その他やむを得ない理由が生じた場合は、当該理由がやんだ後15日以内）に条例第５条
第１項の申請をしたとき 転入日(３)前２号に掲げるもののほか、対象者が災害その他やむを得ない理由により条例第５条第１項の申請をすることができなかった場合で当該理由の消滅後15日以内にその申請をしたとき当該理由により当該申請をすることができなくなった日（受給者証の返還）
第15条

受給者は、その資格を喪失したときは、速やかに受給者証を市長に返還しなければならない。
（受給者証の再交付）
第16条

受給者は、受給者証を破り、汚し又は失ったときは、様式第７号のひとり親家庭等医療費受給者証再交付申請書により市長に受給者証の再交付を申請することができる。
２

受給者証を破り、又は汚したときの前項の規定による申請には、その受給者証を添えなければならない。

３

受給者は、受給者証の再交付を受けた後において、失った受給者証を発見したときは、速やかに発見した受給者証を市長に返還しなければならない。
（条例第７条の助成の方法）

第17条

条例第７条第１項の規定による医療費の助成を受けようとする受給者は、医療機関等に受給者証を提示し、ひとり親家庭等医療費の支払った額について、様式第８号のひとり親家庭等医療費助成申請書により市長に申請しなければならない。
２

条例第７条第２項に規定する支払の請求は、様式第８号の２のひとり親家庭等医療費申請書を市長に提出することにより行うものとする。ただし、同条第４項の規定により当該支払の額の審査及び当該支払に関する事務を社会保険診療報酬支払基金埼玉支部又は埼玉県国民健康保険団体連合会に委託しているときは、この限りでない。
（助成決定の通知）

第18条

市長は、前条の規定による申請の内容を審査し、当該申請に係るひとり親家庭等医療費の額を決定したときは、様式第９号のひとり親家庭等医療費助成台帳に記載し、様式第10号のひとり親家庭等医療費助成決定通知書により申請者に通知するものとする。

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（条例第８条の規則で定める届出）第19条

条例第８条第１項の規則で定める届出は、様式第11号のひとり親家庭等医療費受給資格変更（消滅）届に受給者証及び申請事項の変更の事実を証することができる書類を添えて行わなければならない。
２

条例第８条第２項に規定する届出は、交付申請書（現況届）に第13条第１項第２号、第４号及び第５号（未届出がある場合は未届出年全ての所得を含む。）に掲げる書類を添えて、毎年８月１日から12月26日までに行わなければならない。ただし、児童扶養手当受給者については、届出を省略することができる。
（受給者証の更新、助成停止の通知等）

第20条

市長は、前条の規定により届出を受理した場合（前条第２項ただし書の規定により届出を省略した場合を含む。）において、条例第４条第１項の規定に該当しないと決定したときは受給者証を交付し、同項の規定に該当すると決定したときは助成停止通知書により通知するものとする。
２

市長は、受給者が条例第３条の資格要件に該当しなくなったと認めたときは、様式第12号のひとり親家庭等医療費受給資格消滅通知書により当該受給者であったものに通知する。ただし、受給者が死亡した場合は、この限りでない。
（添付書類の省略）

第21条

市長は、この規則により申請書又は変更届若しくは現況届に添付する書類により証明する事項を公簿等により確認することができるときは、当該書類の添付を省略することができる。
附則

この規則は、平成５年１月１日から施行する。
附則（平成５年７月30日規則第16号）

この規則は、平成５年８月１日から施行する。
附則（平成５年９月24日規則第19号）

この規則は、平成６年１月１日から施行する。
附則（平成６年８月１日規則第16号）

この規則は、公布の日から施行する。
附則（平成６年９月30日規則第19号）

この規則は、平成６年10月１日から施行する。
附則（平成７年７月31日規則第18号）

9/37

この規則は、平成７年８月１日から施行する。
附則（平成８年９月６日規則第11号）

この規則は、公布の日から施行し、平成８年８月１日から適用する。
附則（平成８年９月30日規則第13号）

この規則は、平成８年10月１日から施行する。
附則（平成９年６月30日規則第21号）

この規則は、平成９年７月１日から施行し、平成９年４月１日から適用する。
附則（平成９年８月６日規則第30号）

この規則は、公布の日から施行し、平成９年８月１日から適用する。
附則（平成９年８月26日規則第31号）

この規則は、公布の日から施行し、平成９年４月１日から適用する。
附則（平成９年９月29日規則第38号）

１

この規則は、公布の日から施行する。

２

改正後の規定は、平成９年９月１日以後の診療に係る医療費の申請から適用し、同日前の診療に係る医療費の申請については、なお従前の例による。
附則（平成10年７月９日規則第27号）

この規則は、公布の日から施行し、平成10年１月１日から適用する。
附則（平成10年７月30日規則第30号）

この規則は、平成10年８月１日から施行する。
附則（平成10年12月21日規則第38号）

この規則は、平成11年１月１日から施行する。
附則（平成11年３月23日規則第９号）

この規則は、平成11年４月１日から施行する。
附則（平成11年８月25日規則第23号）

この規則は、公布の日から施行し、平成11年７月１日から適用する。
附則（平成12年12月26日規則第49号）

１

この規則は、平成13年１月１日から施行する。

２

改正前のひとり親家庭等の医療費の支給に関する条例施行規則に定める様式による用紙は、当分の間、所要の調整をして使用することができる。
附則（平成13年12月５日規則第32号）

10/37

１

この規則は、平成14年１月１日から施行する。

２

改正前のひとり親家庭等の医療費の支給に関する条例施行規則に定める様式による用紙は、当分の間、所要の調整をして使用することができる。
附則（平成15年３月20日規則第９号）

この規則は、公布の日から施行し、平成14年７月１日から適用する。
附則（平成15年７月22日規則第31号）

この規則は、公布の日から施行し、改正後の蓮田市ひとり親家庭等の医療費の支給に関する条例施行規則の規定は、平成15年３月１日から適用する。
附則（平成18年３月28日規則第４号）

この規則は、平成18年４月１日から施行する。
附則（平成19年７月27日規則第44号）

この規則は、公布の日から施行する。
附則（平成20年３月28日規則第20号）

１

この規則は、平成20年４月１日から施行する。

２

改正前の蓮田市ひとり親家庭等の支給に関する条例施行規則に定める様式による用紙は、当分の間、所要の調整をして使用することができる。
附則（平成21年９月29日規則第24号）

この規則は、公布の日から施行する。
附則（平成22年９月28日規則第31号）

この規則は、公布の日から施行する。
附１則（平成24年６月27日規則第12号）

この規則は、公布の日から施行し、改正後の蓮田市ひとり親家庭等医療費助成条例施行規則（以下「改正後規則」という。）の規定は、平成24年１月１日から適用する。ただし、別表第１の改正規定は平成24年７月１日から、様式第１号の改正規定は平成24年７月９日から施行する。

２

改正後規則別表第１の規定は、平成23年以後の年の所得の制限について適用し、平成22年以前の年の所得の制限については、なお従前の例による。
附則（平成26年１月24日規則第２号）

この規則は、公布の日から施行する。
附
１則（平成26年９月30日規則第27号）

この規則は、平成26年10月１日から施行する。ただし、第12条第２項第１号の改正規定及び様11/37

式第４号の改正規定は、公布の日から施行する。
２

この規則の施行の際現に交付されているひとり親家庭等医療費受給者証は、当該受給者証の有効期間が満了する日までの間は、改正後の蓮田市ひとり親家庭等医療費助成条例施行規則様式第４号による受給者証とみなす。
附則（平成27年12月25日規則第44号）

１

この規則は、平成28年１月１日から施行する。

２

改正前の蓮田市ひとり親家庭等医療費助成条例施行規則に定める様式による用紙は、当分の間、所要の調整をして使用することができる。
附則（平成28年３月30日規則第28号）

１

この規則は、平成28年４月１日から施行する。

２

処分その他の行為又は不作為についての不服申立てであって、この規則の施行前にされた処分その他の行為又はこの規則の施行前にされた申請に係る不作為に係るものについては、なお従前の例による。
附

１則（平成29年12月28日規則第29号）

この規則は、平成30年４月１日から施行する。ただし、第12条第１項の改正規定（「控除対象配偶者」を「同一生計配偶者」に改める部分に限る。）、別表第１の改正規定及び様式第１号の改正規定並びに次項の規定は、平成30年１月１日から施行する。

２

改正後の第12条第１項、別表第１及び様式第１号の規定は、平成30年以後の年の所得の制限について適用し、平成29年以前の年の所得の制限については、なお従前の例による。
附則（平成30年11月26日規則第17号）

１

この規則は、公布の日から施行する。

２

改正後の第11条の規定は、平成30年８月１日以降の申請に係る所得の額の計算について適用し、同日前の申請に係る所得の額の計算については、なお従前の例による。
附則（令和２年６月29日規則第39号）

この規則は、公布の日から施行する。
附則（令和３年12月９日規則第34号）（施行期日）
１

この規則は、公布の日から施行する。ただし、様式第４号の改正規定は、令和４年１月１日から施行する。
（経過措置）

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２

改正後の蓮田市ひとり親家庭等医療費助成条例施行規則（次項において「改正後の規則」という。）第11条の規定は、令和２年以後の年の所得の額の計算について適用し、令和元年以前の年の所得の額の計算については、なお従前の例による。
（準備行為）

３

改正後の規則の規定によるひとり親家庭等医療費受給者証の交付に必要な準備行為は、施行日前においても改正後の規則の規定の例により行うことができる。
附則（令和３年12月17日規則第36号抄）（施行期日）
１

この規則は、令和４年１月１日から施行する。
（経過措置）

２

この規則の施行の際現にある改正前の様式による用紙は、当分の間、これを取り繕って使用することができる。
附

１則（令和４年９月27日規則第30号）

この規則は、公布の日から施行する。ただし、様式第４号の改正規定は、令和５年１月１日から施行する。

２

改正後の規則の規定による蓮田市ひとり親家庭等医療費受給者証の交付に必要な準備行為は、施行日前においても改正後の規則の規定の例により行うことができる。

別表第１（第９条関係）
次の表の左側に定める区分に応じて、右側に定める額とする。
扶養親族等又は児童

金額の数０人１人以上1,920,000円
1,920,000円に当該扶養親族等又は児童１人につき380,000円を加算した額（所得税法に規定する同一生計配偶者（70歳以上の者に限る。以下同じ。）
又は老人扶養親族があるときは、当該同一生計配偶者又は老人扶養親族１人につき100,000円を、特定扶養親族等（同法に規定する特定扶養親族又は控除対象扶養親族（19歳未満の者に限る。）をいう。以下同じ。）があるときは、当該特定扶養親族等１人につき150,000円を、その額に加13/37算した額）
別表第２（第９条関係）
次の表の左側に定める区分に応じて、右側に定める額とする。
扶養親族等又は児童

金額の数
０人

2,360,000円

１人2,740,000円

２人以上

2,740,000円に扶養親族等又は児童のうち１人を除いた扶養親族等又は児童１人につき380,000円を加算した額（所得税法に規定する老人扶養親族があるときは、その額に当該老人扶養親族１人につき（当該老人扶養親族のほかに扶養親族等がないときは、当該老人扶養親族のうち１人を除いた老人扶養親族１人につき）60,000円を加算した額）

別表第３（第９条関係）
次の表の左側に定める区分に応じて、右側に定める額とする。
扶養親族等の数

金額

０人

2,360,000円

１人2,740,000円

２人以上

2,740,000円に扶養親族等のうち１人を除いた扶養親族等１人につき380,000円を加算した額（所得税法に規定する老人扶養親族があるときは、その額に当該老人扶養親族１人につき（当該老人扶養親族のほかに扶養親族等がないときは、当該老人扶養親族のうち１人を除いた老人扶養親族１人につき）60,000円を加算した額）

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様式第１号（第13条、第19条関係）

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16/37

様式第２号（第13条関係）

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18/37

19/37

20/37

21/37

22/37

23/37

24/37

25/37

様式第３号（第13条関係）

26/37

様式第４号（第13条関係）

27/37

様式第５号（第13条関係）

28/37

様式第６号（第13条関係）

29/37

様式第７号（第16条関係）30/37

様式第８号（第17条関係）

31/37

様式第８号の２（第17条関係）

32/37

様式第９号（第18条関係）33/37

様式第10号（第18条関係）

34/37

様式第11号（第19条関係）

35/37

36/37

様式第12号（第20条関係）

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