Kyoto University Hospital Annual Report 201227 医療安全管理室⑨

安全管理室の特徴

医療安全管理室長
松村 由美
2001 年 4 月の開室以降、主に以下の項目を中心に活動している。
①医療事故発生時の初動対応と事例調査②各種安全管理マニュアル・指針等の整備と運用状況のモニター、改訂③各部門からのインシデント・アクシデントレポ
ート収集と、サーベイランス・分析・対策立案④医療安全に関する部門連携・委員会活動⑤職員、学生などへの医療安全教育⑥医療安全における大学間・病院間・地域間連携

沿革と業務体制
当医療安全管理室は、2001 年 4 月に病院長直轄部門として設置され、室長として、2002 年 2 月から廣瀬昌
博医師、2005 年 10 月から長尾能雅医師、2011 年 4 月
から松村由美医師が専従医師として就任している。
2003 年 4 月から医療安全管理部が設置され、医療安全管理部医療安全管理室となった。医療安全管理部長として吉原博幸医療情報部長が初代として就任し、2005
年 4 月には医療安全担当副病院長が部長を兼務することになり、それ以後は一山智検査部教授が医療安全管理部長を兼務している。安全管理専従師長として新島もと子師長、足立芳子師長、今井理香師長、雛田知子
師長、足立由起師長が順に引き継ぎ、2011 年 4 月から
辻田麻衣子師長が専従師長として就任している。副室長は桑原安江副看護部長、任和子副看護部長、黒沼美恵子副看護部長、山中寛恵副看護部長に引き継がれ、現在、嶋野玲子副看護部長が就任している。事務部門
は 2011 年 4 月に事務体制が見直され、医療安全にかかる業務の効率化などを目途とし医療安全掛と医療支援掛を統合し、事務職員が 2 名から 7 名体制となった。

業務と実績
１）医療事故発生時の初動対応と事例調査＜事例調査（2011.4.1 以後に決定）：計 137 件＞
・外部委員を含めた事例調査会開催事例：3 件・内部委員による事例調査会開催事例：1 件
・外部専門家を交えた合同カンファ開催事例：0 件
・内部専門家を交えた合同カンファ開催事例：2 件
・外部専門家からの意見（書）を求めた事例：1 件
・内部専門家からの意見（書）を求めた事例：0 件
・安全管理室による事例調査施行事例：130 件＜事例調査報告書（2011.4.1 以後に完成）：計 7 件＞
・静脈ステント留置中右房脱落事例（2011.6.7）
・胸腺腫摘出術中横隔神経切断事例（2011.7.20）
・未破裂脳動脈瘤術後左眼失明事例（2011.9.6）
・突発性難聴患者急変事例（2011.10.31）
・NICU 乳児胃瘻中胃穿孔事例（2011.12.1）
・医療器具取り違えによる透析患者急変事例（2012.1.20）
・肝細胞癌術後死亡事例（2012.3.6）２）各種安全管理マニュアル・指針等の整備と運用状
況のモニター、改訂作業＜対応指針の整備・改訂：計 13 件＞
・「麻薬取扱いマニュアル」薬剤管理 WG により完成、配布（2011.4.25）
・「ブラッドアクセス用カテーテルのヘパリンロック手
順」人工腎臓部・医療安全管理室（2011.5.10）
・「高濃度カリウム製剤取り扱い規定 第 2 版」医療安全管理部・薬剤部（2011.6.20）
・「手術・処置・検査前の休薬についての患者説明文」
医療安全管理室（2011.9）
・「手術部安全管理マニュアル第３版」第２次手術部標
準化 WG（2011.11）
・「術前に休薬を考慮する薬剤」薬剤部・医療安全管理室（2011.12）・「術後静脈血栓塞栓症予防対策マニュアル第２版」術後静脈血栓塞栓症予防対策 WG（2011.12.1）
・「麻薬マニュアル第 2 版」薬剤管理 WG（2012.1）
・「インシデントレポート提出要項-有害事象発生時の対応 -第３版-」医療安全管理室（2012.2）
・「院内における臨床工学技士の体制」医療機材部・医療安全管理室（2012.2）
・「転倒・転落発生時の対応指針第 2 版」院内転倒転落
事故防止委員会（2012.2）
・「緊急対応 Handbook Ver.2.2」救急部運営委員会（2012.3）
・「カメラによる患者観察についての指針」医療安全管理室（2012.3）

医療安全管理室

３）各部門からのインシデント・アクシデントレポー
ト収集と、サーベイランス
2011 年度の総レポート件数は 8,827 件（医師 514 件）。
図１

インシデントレポート数の推移（02～11）

図２

職種別レポート数（2011.4.1～2012.3.31）
看護師
7,157 件 (81.1％)
医師514 件 ( 5.8％)
薬剤師

628 件

( 7.1％)

栄養管理士

252 件

( 2.9％)

放射線技師

122 件

( 1.4％)

理学療法士

40 件

( 0.5％)

事務職員( 0.3％)

検査技師
臨床工学士

26 件
74 件
8件

その他

6件

( 0.06％)

計( 0.8％)( 0.09％)8,827 件

４）安全に関する部門連携・委員会活動
・医療安全管理委員会：毎月開催。新規事例の対応方
針の審議、部署内調査指導（対応 H）79 件。
・リスクマネージャー会議：代表者会議 9 回、全体会
議 2 回開催。各部門 RM へ重要事項を伝達。
・院内転倒転落事故防止委員会：11 回開催。
・薬剤関連インシデント検討会・手術関連インシデン
ト検討会：毎月開催。
・手術部会議、救急部運営委員会、業務標準化委員会、輸血療法委員会、がん化学療法レジメン管理委員会、
医療問題対策・臨床倫理委員会、医師臨床研修 WGなど各種委員会と連携。
５）職員への安全教育＜医療安全に関する講習会＞
・講演会：計 16 件
・「知っておくと役に立つ 麻薬の安全・安心な取り扱い」本院医療安全管理室 室長 松村由美（4/28）
・「薬剤オーダリングシステムと使用上の注意点」「薬剤部にてミキシングを行う注射薬オーダー時の注
意点」本院薬剤部 副薬剤部長 深津祥央・小林政彦（5/20）
・「暴言・暴力に関する対応について」医療サービス課（6/27・7/11）
・「防ごう！医療事故によるスキントラブル」本院褥瘡

対策チーム，皮膚排泄ケア認定看護師 三富陽子
（7/6）
・
「説明義務違反ってどういうこと？：カルテ記載の留意点」本院医療安全管理室 室長 松村由美（9/20・
10/14）
・「徳嶺 譲芳先生から学ぶ超音波ガイド下中心静脈穿刺」JFE 健康保険組合川鉄千葉病院麻酔科 徳嶺 譲
芳 10/18）
・「転倒・転落の現状」「過度の降圧による転倒リスクの上昇」本院医療安全管理室 GRM 辻田麻衣子・京都大学医学部人間健康科学科教授 荒井秀典
（11/10）・「みんなでつくろうクリニカルパス～便利で簡単！標準化」本院呼吸器外科 助教 佐藤寿彦・本院医療情報管理掛 上田善紀・本院看護部管理室師長 疋田智子・本院積４副師長 保谷麗子・本院眼科 医員 高
橋綾子（11/24）
・「医療安全・管理者講習会」本院医療安全管理部長 副
病院長 一山 智・本院医療安全管理室 室長 松村由美（12/1・12/13）
・「睡眠と業務の質 Restricting Resident Workhours:
The Good, the Bad, and the Ugly」Dr. Najib Ayas
（ナジブ アヤス）ブリティッシュコロンビア大学（12/9）
・「知っておくと役に立つ 麻薬の安全・安心な取り扱
い～マニュアル第 2 版のご紹介～」本院医療安全管理室 室長 松村由美・本院薬剤部 副薬剤部長 山田和司・本院医療安全管理室 GRM 辻田麻衣子（1/30・
2/2
・「本院における臨床工学技士の体制の現状と 4 月以降の対応について」本院医療器材部 リスクマネージ
ャー 助教 角山正博（2/9）
・DVD 上映会：計 15 回
＜ニュース配信＞・お知らせインシデントニュース：計 2 回配布
・転倒転落事故防止情報：計 2 回配布
・医療安全情報：計 14 回配布

医療安全関連学会発表・講演会
・日本医療マネジメント学会第 9 回京滋学支部術集会