【ウィークエンド学習会】

在宅医療従事者に役立つ「がん疼痛治療」
宇部協立病院
地域連携在宅医療科（H26～28年度 山口県在宅医療供給体制構築事業委託）1

がん疼痛治療のアルゴリズム
非オピオイド鎮痛薬
オピオイドの導入
残存・増強した痛みの治療
持続痛の治療突出痛の治療2

Aさん、65歳女性、胃がん術後• 家族構成；夫、娘さん夫婦、お孫さん2人の6人暮らし• 経過；1年前に胃がんの手術を受けました。術後、抗がん剤を飲んでいますが、3か月前に癌性腹膜炎と診断されました。
最近、右の胸からお腹にかけての鈍い痛みがつねにあり（NRSで5/10）、家事をするのもおっくうです。起き上がろうとすると痛みが強くなります（NRSで8/10）。
Aさんは、この痛みを何とかしてほしのですが、抗がん剤の治療中なので、主治医に言い出せないでいます。
NRS=Numeric Rating Scale3

ワーク• がんの病期と痛み（の緩和）について、Aさんに、説明してください。
• がん疼痛に用いる非オピオイド鎮痛薬について、Aさんに、説明してください。

4がん疼痛治療のアルゴリズム
非オピオイド鎮痛薬
オピオイドの導入
残存・増強した痛みの治療
持続痛の治療突出痛の治療5

非オピオイド鎮痛薬（非ステロイド解熱鎮痛薬）
・特徴；略称NSAIDｓ
・効果；①解熱、②鎮痛、③抗炎症作用
・問題点；胃腸障害、腎血流障害、血小板抑制★参考；プロスタグランジン作用と関連生理的な作用も妨げる・種類＜非選択性＞アスピリン、ボルタレン、ブレシン、ロキソニン、ロブ、インダシン、ブルフェン、ナイキサン＜選択性＞セレコックス、ライペック、ハイペン、メロキシカム

ロキソプロフェン（一般名）
ロキソニン（商品名）

ジクロルフェナク（一般名）
ボルタレン（商品名）

6

非オピオイド鎮痛薬（アセトアミノフェン）
・特徴；胃腸障害、腎血流減少、血小板抑制(-)
・効果；①解熱、②鎮痛
抗炎症作用がないことがNSAIDｓとの違い
・問題点；過量による肝細胞壊死
アルコール常用者ではリスクが高い
・種類；カロナール、アンヒバ坐薬、多くの合剤として★参考；1回300～1000mg、1日4000mgまで使用可

アセトアミノフェン（一般名）
カロナール、アンヒバ（商品名）

7

Aさん、65歳女性、胃がん術後• 経過；痛み止めとして、ロキソニン(60mg)1回1錠、1日3回が処方され、Aさんは3日間処方どおりに服用しました。
しかし、痛みの強さは安静時にNRSで4/10、体動時にNRSで7/10と、ほとんど変わりません。Aさんは、ほかに何か方法がないか、次の診察時に主治医に相談するつもりです。
しかし、麻薬については、友人の母親がモルヒネを使い始めてすぐ亡くなったので、おおきな不安を感じています。

8ワーク• オピオイドと非オピオイドの違いを、Aさんに、わかりやすく説明してください。
• オピオイドが開始になるとき、安心のため、どんな助言をしますか？

9がん疼痛治療のアルゴリズム
非オピオイド鎮痛薬
オピオイドの導入
残存・増強した痛みの治療
持続痛の治療突出痛の治療10

「階段方式」と「エレベータ方式」【階段方式】
２
１
非オピオイド±鎮痛補助薬【エレベータ方式】

３

軽度から中等度の強さの痛みに用いるオピオイド±非オピオイド±鎮痛補助薬中等度から高度の強さの痛みに用いるオピオイド±非オピオイド±鎮痛補助薬・痛みが徐々に増強する場合
・前段階の薬剤に上乗せする→漫然と継続しない

３

２

１

・痛みが放置されていた・急に強い痛みが出た
11

オピオイドと「麻薬」（薬剤名は一般名）【医療用麻薬】
・コデイン散(10%)
・コデイン錠(20mg)
・モルヒネ
・オキシコドン・フェンタニル・メサドン
・タペンタドール【オピオイドではないが麻薬指定】

・ケタミン
・コカイン*【麻薬指定なし】
・コデイン散(1%)
・コデイン錠(5mg)
・トラマドール・ペンタゾシン*・ブプレノルフィン・ナロキソン★軽度～中等度の痛みに用いる★中等度～高度の痛みに用いるオピオイド(アヘン系)「麻薬及び向精神薬取締法」

12

“オピオイド（医療用麻薬）はこれまでの痛み止めとどうちがうの？”• 非オピオイド鎮痛薬が効かない痛み（特に内臓痛）にもよく効く• 痛みの伝わり（末梢神経→脊髄→視床→大脳皮質）、痛みの制御（中脳→脊髄）のプロセスにひろく受容体が分布する• 副作用は、吐き気、眠気、便秘である（vs.NSAID）• 医療（痛みや呼吸困難など）以外に用いると、「中毒」（依存）を起こすので法的に規制を受けている• 天井効果がない＝「これ以上薬の量を増やしても効果が強くならない」現象がない
非オピオイドやコデインには天井効果がある
13

オピオイドを開始するときの Q&A
Q;死期を早めるのでは？
A;オピオイドなどで痛みをやわらげる方が長い時間がえられる可能性があります
Q;麻薬中毒(依存）になるのでは？
A;痛みや息切れなどの緩和に使う限り中毒にはなりません(≦0.2%)
Q;やがて効かなくなるのでは？
A;痛みにも、鎮痛薬にもさまざまな種類があり、組み合わせて痛みをやわらげます*
吐き気、便秘の対策をしておきましょう*14オピオイドの副作用• 吐き気、嘔吐
開始時や増量時にみられる
継続すると1～2週間で耐性を生じる• 眠気
開始時や増量時にみられるが耐性を生じる「心地よい眠気」か「不快な眠気」かを問う• 便秘ほとんどの患者に生じるので下剤を併用する
耐性を生じないので継続する(減量・中止で下痢をきたす)• 呼吸抑制、せん妄*、ミオクローヌス、排尿障害
15

軽度から中等度の痛みに用いるオピオイド（一般名）【医療用麻薬】
・コデイン散(10%)
・コデイン錠(20mg)
・モルヒネ
・オキシコドン・フェンタニル・メサドン
・タペンタドール【オピオイドではないが麻薬指定】

・ケタミン
・コカイン

【麻薬指定なし】
・コデイン散(1%)
・コデイン錠(5mg)
・トラマドール・ペンタゾシン・ブプレノルフィン・ナロキソン★軽度～中等度の痛みに用いる★中等度～高度の痛みに用いる

オピオイド「麻薬及び向精神薬取締法」

16軽度から中等度の痛みに用いるオピオイド（“弱オピオイド”；コデイン）
・特徴；弱オピオイドの代表
・効果；①鎮咳、②鎮痛（モルヒネの1/6）→コデイン120mg＝モルヒネ20mg
・副作用；便秘・種類；リン酸コデイン
1%散剤、5mg錠（麻薬扱いでない）
10%散剤、20mg錠（麻薬扱い）
同じ1日120mgでも→1日12g(1%製剤)、1日1.2g(10%製剤)★天井効果がある（＜240mg～520mg*）

リン酸コデイン17

軽度から中等度の痛みに用いるオピオイド（“弱オピオイド”；トラマドール）
・特徴；麻薬受容体への作用と弱いうつ病治療薬類似作用がある
神経障害性疼痛に対する効果に期待*・効果；鎮痛（モルヒネの1/5）→トラマドール100mg＝モルヒネ20mg
・副作用；吐き気、眠気、便秘
・種類；通常製剤（トラマール）は1日4回内服、持続性製剤（ワントラム）は1日1回内服
1日量：100～300mg（上限400mg）★天井効果がある（“標準投与量”以下で）トラマドール（一般名）
トラマール（商品名）
ワントラム（商品名）

18

トラマドールの商品名
成分

用量・用法

適応

トラマドール
1日100～300mg
トラマールOD錠①①25mg、50mg(1日4回)
上限400mg
ワントラム錠②②100mg(1日1回)

がん疼痛
慢性疼痛

1日4～8錠
8錠では；トラマドール
トラマドール37.5mg
トラムセット配合錠
アセトアミノフェン325mg 300mg
アセトアミノフェン2600mg

慢性疼痛

19

中等度から高度の痛みに用いるオピオイド（一般名）【医療用麻薬】
・コデイン散(10%)
・コデイン錠(20mg)
・モルヒネ
・オキシコドン・フェンタニル・メサドン
・タペンタドール【オピオイドではないが麻薬指定】

・ケタミン
・コカイン

【麻薬指定なし】
・コデイン散(1%)
・コデイン錠(5mg)
・トラマドール・ペンタゾシン・ブプレノルフィン・ナロキソン★軽度～中等度の痛みに用いる★中等度～高度の痛みに用いる

オピオイド「麻薬及び向精神薬取締法」

20

持続痛と突出痛：定時投与とレスキュー
10

NRS
Numeric Rating Scale

10NRS

10

レスキュー
飲めばすぐ効くように↓

持続痛

突出痛

↑
定時投与（ベース）
24時間効くように
００

NRS

２４時

持続痛と突出痛
００

２４時

００

２４時
21

中等度から高度の痛みに用いるオピオイド（注射薬以外）“強オピオイド”；商品名、用途と分類
用途
レスキュー

徐放性製剤

速放性製剤
SAO製剤
・オプソ・オキノーム
・アンペックROO製剤
・イーフェン・アブストラルLAO製剤
・MSコンチン、ピーガード等
・オキシコンチン
定時投与
・メサペイン・デュロテップMTパッチ
・フェントス、ワンデュロ
徐放性製剤＝LAO製剤(長時間作用性オピオイド）ほぼ同じ
速放性製剤には、SAO製剤(短時間作用性オピオイド）とROO製剤（速効性オピオイド）がROO製剤が開発されるまではSAO製剤で”十分速効”と考えられた
22
経口（消化管吸収）、口腔粘膜吸収、経皮吸収、座薬

定時投与vs.レスキュー• 定時投与に用いる徐放性製剤＝ゆっくり効き始め、長く効く
MSｺﾝﾁﾝ、ｵｷｼｺﾝﾁﾝ、ﾌｪﾝﾄｽﾃｰﾌﾟなど• レスキューに用いる速放性製剤＝速やかに効き始め、持続は短い
ｵﾌﾟｿ、ｵｷﾉｰﾑ(SAO;Short Acting Opioid)、
ｱﾌﾞｽﾄﾗﾙ舌下錠、ｲｰﾌｪﾝﾊﾞｯｶﾙ錠(ROO;Rapid-Onset Opioid)
内服の場合、徐放性製剤1日分の10～20%(1/6)●時間あけて繰り返し使用可• 持続痛と突出痛
70%の癌患者で両者が存在する突出痛；動き（随意、不随意）をきっかけに痛む･･･速放性製剤で徐放性製剤の効果の切れ際に痛む･･･徐放性製剤で23

オキノーム散

オキシコンチン

効果の切れ際？

24

ワーク• Aさんに以下のような処方が出されました。それぞれの薬剤の目的について、Aさんにわかりやすく説明してください；• オキシコンチン錠(5mg) 1回1錠 1日2回（8時と20時）
ノバミン錠(5mg) 1回1錠 1日3回毎食前 （制吐剤）
マグミット(330mg) 1回1錠 1日3回毎食後
ロキソニン(60mg) 1回1錠 1日3回毎食後タケキャブ(20mg) 1回1錠 1日1回朝食後 （胃薬、PPI）
オキノーム散2.5mg 痛いときに頓用 1時間以上あけて繰り返し可25

中等度から高度の痛みに用いるオピオイド（“強オピオイド”；モルヒネの商品名）
・特徴；剤形が豊富（内服、注射、座薬）
・効果；①鎮痛、②呼吸困難の緩和・副作用；吐き気、眠気、便秘・問題点；腎障害がある場合には*、傾眠や呼吸抑制などが生じやすい・種類
内服（速放性）；オプソ(5,10mg)
内服（徐放性）；MSコンチン(10,30,60mg)、
MSツワイスロン、カディアン、モルペス、（ピーガード）、（パシーフ）
塩酸モルヒネ注(10mg/ml,50mg/5ml,200mg/5ml)
アンペック坐薬(10,20,30mg)

26中等度から高度の痛みに用いるオピオイド（“強オピオイド”；オキシコドンの商品名）
・特徴；内服、注射薬
徐放製剤の最小規格5mgで強オピオイドとしては最低用量での開始が可能
・効果；鎮痛・副作用；吐き気、眠気、便秘
・参考；モルヒネと違って腎障害による影響を受けにくい・種類
内服（速放性）；オキノーム散(2.5,5,10,20mg)
内服（徐放性）；オキシコンチン(5,10,20,40mg)
注射薬；オキファスト注(10mg/ml,50ml/5ml)★徐放性にするための基材が抜け殻になって27

中等度から高度の痛みに用いるオピオイド（“強オピオイド”；フェンタニルの商品名）
・特徴；貼付剤と口腔粘膜吸収剤
貼付剤は長時間作用で調節性は劣る
・副作用；強ｵﾋﾟｵｲﾄﾞ中で便秘、眠気少い*・72時間型貼付剤；
ﾃﾞｭﾛﾃｯﾌﾟMT(2.1-4.2-8.4-12.6-16.8mg)
ﾌｪﾝﾀﾆﾙ3日用ﾃｰﾌﾟ(上に同じ)
・24時間型貼付剤；
ﾌｪﾝﾄｽﾃｰﾌﾟ(1-2-4-6-8mg)
ﾜﾝﾃﾞｭﾛ(0.84-1.7-3.4-5-6.7mg)
ﾌｪﾝﾀﾆﾙ1日用ﾃｰﾌﾟ(上に同じ)
・ｱﾌﾞｽﾄﾗﾙ錠(100,200,400μ)・ｲｰﾌｪﾝﾊﾞｯｶﾙ錠(50,100,200,400,600,800μ)・注射薬；ﾌｪﾝﾀﾆﾙ注(100μ/2ml,500μ/10ml)

28

フェンタニル貼付薬（3日用）と血中濃度

貼付薬が可能なのは
経皮粘膜吸収がよいから

29フェンタニルのROO（Rapid Onset Opioid）
モルヒネ、オキシコドンの速放性製剤（SAO）；消化管吸収作用発現30～40分
持続時間4時間

フェンタニルの速放性製剤（ROO）；口腔粘膜吸収
舌下、頬粘膜（バッカル錠）
作用発現10～15分
持続時間1～2時間30イーフェンバッカル錠

アブストラル錠

31アブストラル100からイーフェン50から【フェンタニルのタイトレーション】
定時投与されているオピオイドの量とレスキューに用いるフェンタニル製剤の1回量との間には相関性が乏しい★急に（眠気の増強なく）呼吸抑制をきたす場合がある

以後この量で1日4回以内

アブストラル2時間

必ず最低量から開始する
効果と副作用をみながら1回量を漸増する
使用間隙（2あるいは4時間）、1日使用回数（4回）に制限があり、★他のレスキューも準備する必要がある

以後この量で800以下で32中等度から高度の痛みに用いるオピオイド（“強オピオイド”；メサドン）
・特徴；もっとも強力なオピオイド
半減期が長く個人差が大きい
モルヒネ換算60mg/日以上からの切り替え
有資格者によってのみ使用されるべき(処方医師、調剤薬局)
・副作用；QT延長、致死的不整脈を生じるリスクがある
・種類
メサペイン錠5mg、10mg
1回5～15mg、1日3回経口33

Aさん、65歳女性、胃がん術後• 経過；痛み止めとして、オキシコンチン錠10mg/日、ロキソニン錠180mg/日が処方されて3日後、NRS 3/10とまだ痛みは残存していて、そのため、オキノーム散2.5mgを1日4回使用している。オキノー
ムで痛みはNRS 1/10程度となるが、しばらくすると、再燃する。

34

ワーク
• 鎮痛コントロールの目標をどこにおきますか？
• ここでは、オピオイドをどのように増量すればよいでしょう？

35

がん疼痛治療のアルゴリズム
非オピオイド鎮痛薬オピオイドの導入
残存・増強した痛みの治療
持続痛の治療突出痛の治療36

定時投与の徐放性製剤の増量• NRSだけでなく、生活面の現実的な目標を；
夜間良眠→安静時に痛くない→体動時にも痛くない• 増量の方法１
オピオイド少量・中等量の場合、現在1日量×１．５ex.)オキシコンチン10mg×1.5=15mg
大量（モルヒネ換算≧120mg/日）の場合、現在1日量×１．３• 増量の方法２
現在の徐放性製剤1日量にレスキュー1日使用量を加えるex.)オキシコンチン10mg＋オキノーム2.5mg×4=20mg• レスキューも増量しておく；ex.)15～20mg×1/6=2.5～5.0mg
37Aさん、65歳女性、胃がん術後• 経過；Aさん自身の痛みの評価をもとに、徐々にオキシコンチン錠が増量されました。60mg/日から80mg/日に増量したところで、痛みは軽減したものの、日中にも不快な眠気が強くなり、楽しみにしていた孫とのゆっくりした時間もとれなくなりました。

38

ワーク
• より満足度の高い鎮痛を達成するために、なにかよい方法はないでしょうか？

39オピオイド・スウィッチ
モルヒネ座薬（アンペック）
40mg/日トラマドール経口薬（トラマールなど）
300mg/日

オキシコドン経口薬（オキシコンチン）
40mg/日モルヒネ経口薬（MSコンチンなど）
60mg/日フェンタニル貼付薬
25μg/時（フェントス2mgなど）

オキシコドン注射薬（オキファスト注）
30mg/日モルヒネ注射薬（塩酸ﾓﾙﾋﾈ注など）
30mg/日フェンタニル注射薬
0.6mg/日（フェンタニル注6A）

内服薬からフェンタニルへの切り替え；貼付時に1回量内服（1日2回投与のオピオイド）

40Bさん、55歳女性、乳がん• 経過；乳がんの腰椎転移がある。ジクロフェナク75mg/日、MSコンチン180mg/日を定期内服し、レスキューとして、オプソ液5mgが処方されている。安静時には痛みはないが、トイレに行くときは腰がとても痛い。レスキューは現在使用していない。

41

ワーク
• Bさんの痛みのコントロールにおける問題点をあげてください。

42がん疼痛治療のアルゴリズム
非オピオイド鎮痛薬
オピオイドの導入
残存・増強した痛みの治療
持続痛の治療突出痛の治療43

突出痛の種類
体性痛

内臓痛

体動時痛
（骨、筋、皮膚）嚥下、排尿、排便

神経障害性疼痛

対処法

1.予測可能な突出痛

2.予測不能な突出痛（発作痛）
誘因がある

誘因がない

体動に伴う神経圧迫 ●痛みの出にくい動作方法、
アロディニア環境設定、コルセット●予防的レスキュー●痛みの種類に応じてNSAID、鎮痛補助薬

不随意な体動による 蠕動痛や膀胱痙攣、 不随意な体動による ●痛みの種類に応じて痛み（ミオクローヌス、など神経圧迫、など
NSAID、鎮痛補助薬
咳、など）●鎮痛補助薬が必要になる場合が多い

3.定期鎮痛薬の切れ目の痛み
定期鎮痛薬の薬効の切れ目に出る痛み（レスキューの使用時間）●定期鎮痛薬の増量
44レスキューの重要性• 突出痛に対応できる• オピオイドの必要量を早く見積もることができる• 患者が“自分で痛みに対応できる感覚”が高められる• 説明；
痛みが出てきたら飲んでください（徐放性製剤でなく）1時間あけて何回でも使用可能です（ただし、・・・・・）
リハビリの前など、いつも痛くなる前に予防的に使いましょう

45

ワーク
• 経過；Bさんには、現在、MSコンチン180mg/日が処方されていますが、徐々に、錠剤の内服が困難になっています。
• 今後も安定した疼痛コントロールが行われるには、どうすればいいでしょうか？

46

鎮痛薬が飲めなくなったとき• 意識障害や嚥下障害で在宅癌患者が内服困難となる時期は来る。
• 貼付薬（フェンタニル）；定時投与の徐放性製剤として使用可
口腔粘膜吸収薬（フェンタニル）；レスキューとして使用可
アブストラル舌下錠、イーフェンバッカル錠
座薬（モルヒネ）；作用発現1～1.5時間⇒持続4～6時間• 皮下注射；切り替え時は臨時往診が必要だが、その後の維持は（投与量の調整を含めて）訪問看護との連携で可能であり、必ずしも、入院（緩和ケア病棟）の必要はない。

47

鎮痛薬が飲めなくなったとき（Bさん）• MSコンチン180mgは、アンペック座薬120mgに相当する
アンペック座薬(30mg)1回1本、1日4回6時間毎挿肛する• MSコンチン180mgは、塩酸モルヒネ注90mgに相当する
塩酸モルヒネ注100mg(10ml)原液を10mlシリンジに準備し、電動ｼﾘﾝｼﾞﾎﾟﾝﾌﾟで0.3あるいは0.35ml/hrで持続皮下注する• 塩酸モルヒネ注90mg(9ml)＋生食31mlをﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ･ﾎﾟﾝﾌﾟ（DIBｶﾃｰﾃﾙ）に注入し、24時間で全量を持続皮下注する（≒1.6ml/hr）
48小型電動ｼﾘﾝｼﾞﾎﾟﾝﾌﾟ
品名
使用シリンジ
流量設定
流量ステップ

PCA機能

テルフュージョン小型シリンジポンプ TE-361
テルモシリンジ5mL、10mL
5mLシリンジ→0.05～30.0mL/h
10mLシリンジ→0.05～60.0mL/h

１台数十万0.05mL/hずつ●追加投与量： 流量設定値の1 時間投与量（ただし、0.05～2.0mL）●不応期： 前回PCA投与から次回までの投与禁止期間
15分、30分、45分、1時間、1時間30分、2時間49

ﾊﾞﾙｰﾝ圧縮式持続注入器(ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙﾎﾟﾝﾌﾟ)
24時間で40ml
約3日で更新１個2,3千円

DIBカテーテルタイプ

流速Ml/hr

PCA
流入量

ロックアウ 最大充填量
トタイムD-1

1130分

50D-21360分

50

D-3DIBカテーテル
D-4（PCAポート付き）
PCA;Patient-controlled Analgesia

23120分50

0.50.530分

50

一体型

50

皮下注部位と針の方向

51補助スライド52

オピオイドの依存、耐性• 精神依存（嗜癖、法律用語の“中毒”）症状がない/有害な影響があるのに強迫的に薬剤を使用する
臨床的にも実験的にも、非疼痛下にしか起こらない• 身体依存長期間使用で生理的適応状態になっているため、急な減量、中止による“離脱症状”が起きる• 耐性
長期間使用で生理的適応状態になっているため、同じ薬効を得るのに徐々に大量を必要とする（薬理作用ごとに異なる）
痛みの種類に応じた薬剤使用、非薬物治療の併用が重要
53

鎮痛補助薬• 神経障害性疼痛
びりびりした痛みやじんじんした痛み、アロディニア
侵害受容器（いちばん末梢のセンサー）ではなく神経伝導路の途中に痛みの信号が発生する• 抗うつ薬、抗痙攣薬、抗不整脈薬、NMDA阻害薬、ステロイド
有効性と安全性は確立されていない
時間をかけて判定し、漫然と連用しない
リリカ
Caチャンネルに作用して脊髄における神経伝達を抑制
副作用；眠気、不動性めまい、口渇、浮腫
54

骨転移痛の治療• 緩和的放射線治療
・外照射・ストロンチウム（メタストロン注）・放射性ヨード• 注射薬
・ビスホスホネート製剤（ゾメタなど）
・抗RANKL抗体（ランマークなど）
・顎骨壊死防止のため歯科治療を先行・低カルシウム血症予防（デノタスなど）
55

有痛性骨転移に対する放射線治療• 70歳台,女性、甲状腺がん• イスに座ると右の臀部が痛い
骨盤（右坐骨）に骨転移→歩行障害も• 2週間入院し放射線治療
長時間座位が楽に• 夫が料理に上達

56

腹腔神経叢ブロックの解剖

下腸間膜神経叢

腹腔神経叢
上下腹神経叢57

腹腔神経叢ブロックの適応
適応・腹腔神経叢ブロック
胃から横行結腸右半腎、副腎、肝臓、胆道系
・下腸管膜動脈神経叢ブロック
横行結腸からS状結腸、直腸
膀胱、子宮、卵巣・上下腹神経叢ブロック
直腸、前立腺、子宮頸部、膣合併症
出血、感染症、下痢、血圧低下
58

硬膜外ブロック（ポート）
長時間作用が必要な場合は、硬膜外腔へチューブを留置することが可能。
また、ポート留置を留置することで入浴などADLを保った上で、鎮痛可能である。

59