【令和６年度・被扶養者資格確認調査用】

奈良県市町村職員共済組合理事長

様

収入状況等調査票
次の内容を確認し、必要事項をもれなく記入してください。

同 意 書

対象期間内（令和5年1月1日から令和6年5月31日まで）の収入状況をすべて記入してください。
収入がない場合もその旨記入が必要です。
始を令和5年1月1日、終を令和6年5月31日として、その期間の全てを順に記入してください。

下記の者は奈良県市町村職員共済組合が行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律別表第二の主務省令で定める事務及び情報を定める命令第三十一条の二に規定する事務手続（組合員被扶養者証の検認又は更新に関する事務（第十号ロ））を処理するために限って地方税関係情報について取得することに同意します。
なお、本書の複写は無効であり、本書の提出の際の事務処理に限って同意することを申し添えます。

収入内容

職業・業種等（勤務会社名）収入金額

収入のあった（収入を得た）期間

その他の場合記入必要

無職の場合は無職と記入

勤務先単位で記入

収入がない場合もその期間を、空白がないように記入してください（組合員証記号番号●同意者

収そ
給 事 年 入の与 業 金 な他し）―同意者と組合員からみた続柄

フ リ ガ ナ

性別昭和

同意者（申請者）
氏
名

住所

生年月日

都
府
県市区郡

年月日

平成区町村

(令和６年1月1日現在)※略さず正確に記入してください。

●記載要領
１
２
３
４

同意者が自ら署名してください。
代理人が署名する場合、同意者本人からの委任状が必要となります。
令和６年１月１日現在の住所を（略さず）正確に記入してください。
同意書に記入誤りがある場合、また照会できない事情が生じた場合など、その理由にかかわらず関係情報が取得できない場合は、本書は無効となり、必要書類の提出について同意したものとします。

・所得関係情報について照会することに同意するため、当該同意書を提出するにあたっては、右頁、「収入状況等調査票」を必ず記入してください。
（記入内容等に不備等がある場合、同意書の提出は無効となります。）
・当該同意書は、被扶養者１人につき１枚必要です。

提出にあたっての留意事項① 同意書を提出することで、所得証明書の提出に代えることができますが、確定申告書や雇用証明書など、収入等の確認に要する書類の提出は必要です。
② 同意書が提出されても、照会等ができない場合は、所得証明書の提出が必要となります。

（
収そ
給 事 年 入の与 業 金 な他し）（収そ
給 事 年 入の与 業 金 な他し）（収そ
給 事 年 入の与 業 金 な他し）（収そ
給 事 年 入の与 業 金 な他し）（収そ
給 事 年 入の与 業 金 な他し）（収そ
給 事 年 入の与 業 金 な他し）（
収そ給 事 年 入の
与 業 金 な他し）R

年月日 ～ R

年月日

R

年月日 ～ R

年月日

R

年月日 ～ R

年月日

R

年月日 ～ R

年月日R

年月日 ～ R

年月日

R

年月日 ～ R

年月日

R

年月日 ～ R

年月日

R

年月日 ～ R

年月日円円円円円円円円

収入状況等調査票 記入方法等〇 記入方法・「給与」「事業」「年金」「収入なし」「その他」のうち、該当する収入に〇をしてください。
・アルバイトやパートは、「給与」に〇をしてください。

収入内容 ・無職の場合は、「収入なし」に〇をしてください。
・既に勤務先等（アルバイト等を含む）を退職している場合でも、対象期間内の収入状況を記入してください。
・勤務期間が、短期間であっても、その収入状況をすべて記入してください。
・会社等に勤務（アルバイト等を含む）している場合､別途提出の「雇用証明書」の発行者（会社名）を記入してください。

・年金受給の場合、別途提出の｢年金証書等｣を確認し､受給している年金の名称を記入してください。

職業・業種等

・事業収入の場合、その事業所が所在する市町村名を記入してください。
・無職の場合は、無職と記入してください。

収入金額

・給与収入の場合、勤務先単位で一括して記入してください。
・無職の場合は、無職と記入してください。

収入のあった ・令和5年1月1日から令和6年5月31日の対象期間の収入状況を、もれなく記入してください。
(収入を得た)・複数の収入がある場合（給与と年金収入など）には、それぞれその期間について記入してください。
期間

収入内容

職業・業種等（勤務会社名）収入金額

収入のあった（収入を得た）期間

その他の場合記入必要

無職の場合は無職と記入

勤務先単位で記入

収入がない場合もその期間を、空白がないように記入してください（収そ
給 事 年 入の与 業 金 な他し）（収そ給 事 年 入の与 業 金 な他し）R

年月日 ～ R

年月日R

年月日 ～ R年月日円

円
①令和5年1月1日から令和6年5月31日までの期間全てを記入してください。期間が空くことないよう記入してください。
②無職の場合もその期間を全て記入してください。
③給与収入（アルバイト等含む）の場合､その収入期間を記入してください｡①給与収入の場合、勤務会社単位で記入してください。
②年金の場合、年金額を記入してください。
①雇用証明書（または源泉徴収票）の会社名（発行者）名を記入してください。
②無職の場合は、「無職」と記入してください。
③年金受給者については、その年金の名称を記入してください。
④事業の場合、その事業内容及び事業所のある市町村名を記入してください。

①アルバイト・パートは、「給与」に〇をしてください。
②年金を受給しながら、給与収入等もある場合には、「給与」「年金」にそれぞれ〇をしてください。
③給与収入の場合で、勤務先を既に退職等している場合でも、その勤務先ごとに記入してください。
④その他に該当する場合は、その内容等を（ ）欄に明確に記入してください。

〇 注意事項◆同意書を提出することで所得証明書の提出に代えることができますが、その他の添付書類は省略できません。（必ず提出が必要です。）
収入状況等調査票で、調査対象期間の各月の収入状況を確認し、必要書類を提出してください。

① 所得関係情報の照会に同意する場合、各月の収入状況等をすべて記入し提出してください。

②

収入がある場合、その収入に応じ雇用証明書や確定申告書の写しなど、必要となる書類を提出してください。

③ 年金収入の場合も、年金額を証する書類の写しの提出が必要です。

④ 記入欄が不足する場合には、コピーをするなどし、始～終までの期間をすべて記入してください。

⑤ 記入内容に不備等がある場合、所得情報の照会ができない場合等があります。

収入状況等調査票 記入例① 給与収入の場合 【会社等に勤務（アルバイトを含む）している場合】
例…令和５年１月以降、現在においても同会社に勤務中の場合
職業・業種等
収入内容
収入金額
収入のあった（収入を得た）期間（勤務会社名）その他の場合記入必要（収そ
給 事 年 入の与 業 金 な他し）無職の場合は無職と記入

勤務先単位で記入

AB 会社

1,200,000

収入がない場合もその期間を、空白がないように記入してください

R5

年 1 月 1 日 ～ R 6 年 5 月 31 日円※現在も勤務中の場合であっても、終（令和5年5月31日）までの状況を記入してください。

② 給与収入の場合 【複数会社等に勤務（アルバイトを含む）している場合】
例…令和5年1月～10月まで勤務し、その後令和6年2月より別会社等に勤務中の場合
職業・業種等
収入内容
収入金額
収入のあった（収入を得た）期間（勤務会社名）その他の場合記入必要

無職の場合は無職と記入

勤務先単位で記入（収そ給 事 年 入の
与 業 金 な他し）CD 会社

800,000（
収そ給 事 年 入の与 業 金 な他し）

EF 会社

収入がない場合もその期間を、空白がないように記入してください

R5年 1 月 1 日 ～ R 5 年 10 月 31 日

R

6年 2 月 1 日 ～ R 6 年 5 月 31 日円
300,000円※複数の勤務がある場合、それぞれの勤務先での状況を記入してください。

③ 給与収入の場合 【複数会社等に勤務（アルバイトを含む）し、現在は勤務等していない場合】
例…アルバイト等で同時期に複数の勤務先から収入がある場合
職業・業種等
収入内容
収入金額
収入のあった（収入を得た）期間（勤務会社名）その他の場合記入必要

無職の場合は無職と記入

勤務先単位で記入（
収そ給 事 年 入の与 業 金 な他し）EE 会社

800,000（
収そ給 事 年 入の
与 業 金 な他し）FF 会社

（収そ給 事 年 入の与 業 金 な他し）

GG 会社

収入がない場合もその期間を、空白がないように記入してくださいR

5年 4 月 1 日 ～ R 5 年 9 月 30 日

R

5年 7 月 1 日 ～ R 5 年 12 月 31 日

R

5年 10 月 1 日 ～ R 6 年 1 月 31 日円
200,000円
200,000円※複数の勤務がある場合、それぞれの勤務先での状況を記入してください。

④ 事業の場合
例…小売業による事業収入がある場合
職業・業種等
収入内容
収入金額（勤務会社名）その他の場合記入必要（収そ給 事 年 入の
与 業 金 な他し）収入のあった（収入を得た）期間

無職の場合は無職と記入

勤務先単位で記入

小売業
（奈良市）

3,800,000

収入がない場合もその期間を、空白がないように記入してくださいR

5年 1 月 1 日 ～ R 6 年 5 月 31 日円※事業収入の場合、その事業所のある市町村名を記入してください。
⑤ 年金収入のみの場合
例…年金による収入のみの場合（勤務等による収入がない場合）
今回の対象期間よりも前から年金を受給している場合
職業・業種等
収入内容
収入金額
収入のあった（収入を得た）期間（勤務会社名）その他の場合記入必要

無職の場合は無職と記入

勤務先単位で記入（
収そ
給 事 年 入の与 業 金 な他し）

老齢基礎

700,000（
収そ給 事 年 入の与 業 金 な他し）老齢厚生収入がない場合もその期間を、空白がないように記入してくださいR5

年 1 月 1 日 ～ R 6 年 5 月 31 日

R

5年 1 月 1 日 ～ R 6 年 5 月 31 日円
1,600,000円※年金受給の場合、その年金の名称を「職業・業種等」の欄に記入してください。
※調査対象期間内から年金受給が開始となった場合は、その開始年月を記入してください。
※年金受給の場合、調査対象期間内における年金受給の内容について記入してください。

⑥ 収入がない場合
例…給与や年金等の収入がない場合
職業・業種等
収入内容（勤務会社名）その他の場合記入必要（収そ給 事 年 入の与 業 金 な他し）無職の場合は無職と記入

無職

収入金額

収入のあった（収入を得た）期間

勤務先単位で記入

収入がない場合もその期間を、空白がないように記入してください

0R

5年 1 月 1 日 ～ R 6 年 5 月 31 日円※調査対象期間内に収入等がない場合、「無職」「０円」とし、その期間を記入してください。

⑦ その他の収入がある場合
例…給与や年金等以外に収入がある場合
職業・業種等
収入内容
収入金額（勤務会社名）その他の場合記入必要（収そ 配
給 事 年 入の与 業 金 な
他 当し）

無職の場合は無職と記入

勤務先単位で記入△△△

1,000,000

収入のあった（収入を得た）期間
収入がない場合もその期間を、空白がないように記入してください

R5年 1 月 1 日 ～ R 6 年 5 月 31 日円※調査対象期間内に、上記収入内容以外に収入等がある場合は、「その他」としその「収入金額」及び「対象期間」を記入してください。