精神経誌（2008）110 巻 11 号

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第回日本精神神経学会総会

シ ⃞ン ⃞ポ ⃞ジ ⃞ウ ⃞ム⃞

総合病院精神科は病床削減により，生き残れるか⎜⎜富山市民病院による各種の取り組みと苦悩⎜⎜
吉 本博 昭（富山市民病院精神科)

は じ め に
富山市民病院精神科（以後，当科）は，地方で見慣れた光景となっている精神科の医師不足に見全国の総合病院精神科の現況
まず，総合病院精神科は，全国規模で病床の削減が起こっている．

舞われている．押し寄せる患者診察に追われる外

日本病院団体協議会（通称：日病協）が平成来診察，夜にしか病棟診察に行けない現状，さら19年 8月〜9月にかけて病院経営の現況調査を行に救急，身体合併症治療に忙しく，膨大な書類書い，その結果が公表 されている．日病協の病院

きは休みの日にという定番が待っている．精神科

総数は全国病院施設の約 80％で，ほぼ日本の病医師の疲弊は言うまでもない．医師不足も原因の院の現況を示すものと考えられる．その結果は，一つであり，従来であればクリニック開業やその「医師・看護師不足は，結果として病床休止・返他の事情で減ったマンパワー不足を医局からの派還（521病院），診療科休止（439病院），救急指遣で補完できたが，現在はその機能が十分に働か定・救急輪番制取り下げ（109病院）という形にない．そんな中で，当科ももがき苦しんでいる．

現れた．特に，産婦人科・小児科を筆頭に合計

このような現象は私が勤務する病院の出来事だけ

622科の診療休止や，100を超える病院の救急指でなく，全国，特に地方，時には大都市の近郊の定・救急輪番制取り下げは，地域医療の継続・維総合病院精神科でも医師不足により，総合病院精持を困難にし，病院医療さらに日本の医療提供体神科が危機的状況を呈している．

制を崩壊してしまうことを強く示唆するものであ

このような状況下で，「危機に瀕する総合病院る．
」と報告している．その詳細は，平成 16年度

精神科 再生は可能か」というテーマで語る機会

以降の病床休止もしくは返還は，平成 18年度にを得たが，当科でも各種の対応策を講じ，生き残急増し，平成 19年度もその傾向が続いている．

りを模索している．その体験を踏まえ，総合病院各科別に最も多いのは産婦人科（71病院），次い精神科において病床の削減が全国規模で起こってで小児科（67病院），第 3番目が精神科・神経科いる現況を示し，次に，著者の住む北陸における（42病院）である．産婦人科と小児科の現況はマ総合病院精神科の現状を示したい．さらに，富山

スコミで大きく取り上げられているが，精神科医市民病院の苦悩とその対策の一端を提示し，最後療も抜き差しならない状況にあるにもかかわらずにオーストラリア精神科医療視察体験を紹介し，国民の認識となっていない．

日本の精神科医療と比 を行い，国民のためにも日本総合病院精神医学会（有床総合病院精神科総合病院精神科は生き残る必要性が大である点を委員会）では，2008年に有床の総合病院精神科力説したい．の分析を行った．その結果 ，表 1のように前回
2005年に調査した期間と比 すると，2年 5カ月シンポジウム：危機に瀕する総合病院精神科1073

表 1 有床の総合病院精神科の施設数・病床数の推移
精神科施設数

精神科病床数

2005年

261

21,160

2008年

248

19,10313（5.0％)2,057（9.7％)

減少数（減少率)

図 1 北陸 3県の総合病院精神科ベッド数の推移の間に，全国の有床の総合病院が 261施設から今医師引き上げを示す結果で，地方の総合病院精神回 248施設と 13施設（5.0％）の減少を認めた．

科の苦境を示すものであり，当科にも当てはまる

しかし，地域格差を認め，千葉や神奈川県においものである．て施設が増加していた．総合病院精神科の病床数
は，前回 21,160病床数であったものが，今回は北陸における総合病院精神科の現状

19,103病床数と 2,057床（9.7％）の減少を認め

北陸 3県でも同じような有床総合病院精神科のた．この結果は，従来の病院の建て替えを契機に減少を認めるのか，図 1のように平成 14年と 19

精神科病床の減少や病棟廃止というパターンに加年の 5年間の施設・病床数の推移を比え，医局よりの医師派遣が困難となった結果によ

筆者の住む富山県は，11施設と全国でも稀にみる新しいパターンが全国に出現していることを物る多施設を有している．総施設数は変化がないが，語るものと思われる．

有床の施設が 11カ所から 10カ所と減少し，減っした ．

さらに，日本総合病院精神医学会の医療問題委た施設は無床施設に移行した．総ベッド数は，5員会による「平成 18年度総合病院精神科基礎調年間に 529床から 395床と大幅に減じ，特に当科査」の結果 は，人口 10万対の総合病院病床数が 100床から 50床に減った．石川県は，施設数

は平成 14年が 21.1床から 18年に 17.6床と減少の変化なく，総ベッド数は 343床から 324床とやを示したが，一方，精神科医師数が減少しているや減少した．福井県は施設数は変動がなく，総ベ総合病院が多い中で，大学病院が比 的医師数のッド数は福井県立病院で 20床の増床を認め，571増大を示すなど，有床の病院間による格差も認め床から 591床へと増床を認めた．このように，北た．この結果は，大学医局による関連病院からの陸の各県で様相が異なり，従来より総合病院の施

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設が多い富山県は施設とベッド数共に減り，逆に

表 2 富山市民病院精神科の取り組み

もっとも施設数の少ない福井県は施設数の変動が1. 精神科病床数の削減（100床→ 50床→ 42床)
2. 地域コミュニティ精神医療への模索（ＡＣＴ導入)
3. メディカル・クラークの導入
4. ＡＲＰの変更（入院→外来)
5. 精神科救急当番回数の削減

ないが，ベッド数が増加を認めた．施設数が 3県中，中間に位置する石川県はベッド数のみ減少を認めた．富山，石川県に認めた病床数の減少は全国の現象に一致するが，福井県においては病床数の増加を示した．一方，この現象は地域における公的な精神科病床のニーズの違いによる可能性もめにはそれなりのマンパワーが必要であり，従来考慮し，平成 19年度において人口 10万人当たりは 5人の精神科医師で担っていた．しかし，平成の総合病院精神科のベッド数を調べたが，福井県16年に中堅医師のクリニック開業，平成 19年に72.4床（816,183人，591床），富 山 県 35.6床

は病床削減を理由に医局員の引き上げが起こり，（ 1,110,713人 ， 395床 ）， 石 川 県 27.6 床

常勤医師 3人となった．従来の機能を少ないマン（1,173,117人，324床）となり，一番ベッド数がパワーで維持することはできなくなり，苦悩の始多い福井県で病床が増えていることによりニーズ

まりとともに，その対策を立てて実行する必要にと異なる要因が関与していると思われる．北陸 3迫られた．表 2に主な対策を挙げる．

県の病床や施設の減少は，多くが有床総合病院精神科が他科より不採算による経済的要因や大学よ①精神科病床の削減

りの医師派遣機能の低下による要因など全国に認院長より精神科病床削減案を提示されたことをめる原因と考えられるが，それだけでなく各都道契機に，平成 18年より具体化策を検討した．私府県独自の要因にも影響されていることが推し量

自身は，日本総合病院精神医学会作成のネクストられた．

ステップが示すように，当科は地域の精神病院や精神科診療所などとの連携医療をはかりながら機地方総合病院精神科（富山市民病院）の能分化を推し進める必要があると考える．その為

苦悩とその対策に病床規模は 50床程度に縮小し，短期入院化を当院は開院以来，富山市はもとより富山県の中目ざし，やがて国が本格的に「入院医療中心から核病院として，特に，がん拠点病院として，「信地域生活中心へ」舵を切っても生き残れる体制作

頼，良質，思いやり，つながり，俊敏」の 5つのりをする，今がチャンスでもあると考えた．削減

キーワードを価値観とし，医療を通して健康を守案を実行する際に，開放病棟に入院している患者り，豊かな地域づくりに貢献するように活動してや家族への不安を軽減することが最大の鍵と考えきた．

た．その際に，単に民間病院へ患者を転院させる

当科は総合病院にある精神科の役割として，一という安易な方法はなるべく避けるという方針を

番目は身体疾患を合併した精神科患者の医療，二スタッフと共有した．さらに，家族や患者を対象

番目は富山県精神科救急医療への積極的参加と一に「日本の精神科医療の現状と富山県の地域医般救急でのリエゾン活動，三番目は急性期医療へ療・保健・福祉などの各種資源の情報提供」などの取り組み，四番目が富山県で唯一のアルコール勉強会を数回開催．後に述べる富山 ACT も導入

依存症社会復帰プログラムの実施である．その他

し，患者・家族や他の精神医療機関にも当科の考に，うつ病対策と関係した重症者に対する m‑えを理解していただくように努力した．毎週開催

ECT 治療の受け入れや，公的病院としての各種した退院対策委員会も機能し，特に大きな苦情もの役割を担ってきた．

なく平成 19年 4月より正式に 100床から 50床にしかし，上記のような多面的な役割を果たすた削減ができた．平成 20年 9月中には，閉鎖病棟シンポジウム：危機に瀕する総合病院精神科の改築工事が終了する予定で，その暁には 50床

1075③メディカル・クラークの導入から 42床にさらに削減し，大部屋が主であった精神科医師の減少は，何とか従来の機能を工夫ものから個室が主となる予定である．また，保護により維持しようとした際，膨大な書類書きがさ室がナースセンターの近くに移動するなどハードらなる医師の疲弊化を助長する．その対策として，面の変更により，総合病院精神科としての機能をまず当院に導入されている電子カルテ上のテンプ発揮しやすくなると考えている．

レートを利用し，各種の書類の省力化を図ろうとした．しかし，紙で書くよりも最初の入力に時間②地域コミュニティ精神医療への模索（ACT導入）を要したり，テンプレートにできない書類の様式も多く，省力化にほど遠かった．そこで，病院と精神科病床削減に際して二つの課題があった．

交渉し当院初のメディカル・クラークの導入を実

第一は入院患者の行く先は他の精神科病院で良い現した．しかし，当院にはそのような人材がいなのか．第二は，廃止する開放病棟の機能を他病院いため，ニチイ学館のスタッフを派遣していただとの連携だけで補完できるか．これらの問題の解くことになり，何をお願いすれば負担軽減になる決策の一つとして ACT（Assertive Communityのか試行錯誤で行っていた．平成 20年度診療報

Treatment，包括型地域生活支援プログラム）

酬改定により病院勤務医負担軽減への対応策としの導入を思いついた．この ACT は，重い精神障て医師事務作業補助体制への加算が認められ，そ害を抱えることで頻回入院や長期入院を余儀なくれに基づき，当院で事務職員「医療クラーク」がされていた人々が病院ではなく地域で，できるだ採用された．ただ，精神科での加算は今回見送ら

け質の高い安定し自立した生活を続けていけるよ

れたが，精神科の業務が多いこともあり他科と同うに，さまざまな職種の専門家から構成されるチじように医療クラークによる事務作業が平成 20ームが援助するプログラムを言う．入院期間の減

年 4月後半より始まった．医療クラークの技能の少，居住安定性の改善，サービスに対する満足度上昇に伴い，依頼件数が最近は大幅に増加していの向上のエビデンスがあると言われ，世界各国でる．しかし，病院の中で精神科医師が最大の負担取り入れられ，日本でも試行されているが，保険軽減対象であるのに精神科が加算から外されたこ適用となっていない．とは理解に苦しむ．是非，次の診療報酬改定ではそのため，市長，県の厚生部，そして厚生労働見直しをしてほしいものである．

省などに思いを伝え実現の可能性を模索したが，平成 18年度障害者自立支援調査研究プロジェク④アルコール依存症社会復帰プログラム

トに応募して採用された．平成 18年 10月より多（ARP）の変更

施設共同で富山 ACT 事業 を当病院を中心に半県下唯一のアルコール専門治療機関の機能を維年間実施した．その後，平成 19年 4月より当病持しながら，医師のマンパワー低下を乗り切るた

院単独事業としての富山市民 ACT を継続し，めに，アルコール依存症回復プログラムは入院医今日に至っている．その結果，従来のデイケアや療からデイケア通所に変更した．解毒やアルコー

地域資源の活用だけでは支えることができない患

ル精神病に限って入院医療とした．これによって，者もコミュニティで支えることができ，単に入院医師の負担を軽減した．

期間の短縮というだけでなく，精神科医師や病棟スタッフの活性化と同時に地域で生活する患者の視点で物事を考えることができるなど，多くの利点を見いだすことができた．

⑤精神科救急当番回数の削減
富山県精神科救急体制への参加は大事と考え，県下で多くの輪番回数をこなしてきた．しかし，こらも見直しが必要と考え，月に 9〜8回を 7〜6

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1076回に減らした．医師当たりの月の回数は以前と同体合併症医療，初期研修の場など多機能を期待さ様な回数とした．

れている．しかし，全国で有床の施設が，医療経済的理由や医師の引き上げなどにより施設の廃止

オーストラリア精神医療視察から見えるものや病床の減少が起こっている．北陸においては，オーストラリア精神保健・医療システム，特に各大学を中心に総合病院精神科の機能をなんとか地域コミュニティ精神医療の視察のために，2007維持しているが，富山県を筆頭に病床減少が起こ

年 10月 27日〜11月 1日 ま で，佐 藤 茂 樹（成 田っている．

赤十字病院精神科）を中心に 5名のメンバーで出かけた．

富山市民病院も例外ではなく，精神科医師の減少に直面する中，将来への展望を見据えながら，視察の結果として見えてきたことは，オースト生き残りをかけて苦悩している．その対策として，

ラリアは一見して広い国土と少ない人口，多民族病床削減により機能特化をはかり，ACT や医療国家と日本と大きく異なる．しかし，2006年のクラークの導入，従来の役割を見直して機能を限

国民一人当たり GNI（国民総所得）はオースト定化したりしている．このような厳しい現実があ

ラリア 12位，日本 14位とほぼ同じで，さらに，るが，オーストラリアの精神保健・医療システム

瀬戸屋 によると，精神保健予算はオーストラリの視察により，日本の精神科医療改革の必要性とアが人口一人当たり 15,800円に対し日 本 で はともに，総合病院精神科に未来が見えてこそ日本

15,869円で精神保健予算もほぼ変わりがない．の精神科医療に未来があると信じる．

だが，目に見た光景は日本と大きく異なっていた．第一にオーストラリアの精神科医療は総合病

文

献院精神科が名実共に中核的役割を担っている点，

1）小林孝文，佐藤茂樹，藤原修一郎 : 平成 18年度

第二に先行して精神保健改革が行われ地域コミュ

総合病院基礎調査からみた総合病院精神科の現状．総合病

ニティ精神医療が花開いていることである．現場

院精神医学，19 ; S‑185, 2007のスタッフからは予算やスタッフが足りないなどの本音も聞かれたが，日本は学ぶべき点が多いと思った．さらに，精神疾患早期介入で世界をリードしているメルボルンの初期精神病予防介入セン
タ ー （ EPPIC） を 実 践 的 に 支 え て い る

2）日本病院団体協議会 :「病院経営の現況調査」報告．日本病院団体協議会，2007
3）瀬戸屋雄太郎 : オーストラリアおよび近隣諸国における精神保健システム．平成 18年度厚生労働科学研究費補助金障害保健福祉総合研究推進事業報告書，2007
4）吉本博昭 : 富山県における先行的 ACT 導入研究．

ORYGEN Youth Health も見学でき，かの国の平成 18年度地域生活支援事業費等補助金及び障害程度区意気込みに触れることもできた．また，日本の精分認定等事業費補助金（障害者就労訓練設備等整備事業及神科医師はいろいろな役割を担いすぎている．

び障害者保健福祉 推 進 事 業）の 事 業 実 績 報 告 書．富 山

ACT のようにいろいろな職種の働きの場を増加

ACT 運営委員会，2007

させることにより，結果的にトータルの医師の業務軽減に繫がるという感触を得たことが大きな収穫であった．

5）吉本博昭 : 病床削減を契機に ACT 導入の試みについて．総合病院精神医学，19 ; S‑96, 20076）吉本博昭 : 有床総合病院精神科委員会報告．総合病院精神医学，20（2）; 213, 2008
7）吉本博昭 : 総合病院精神科の果たす役割―我々はま と め
総合病院精神科は，救急医療や急性期医療，身総合病院の病床減少を看過して良いのか
神医学雑誌，22（1）; 1‑8, 2008―．北陸神経精