申告書記入例
申告書は、和歌山県教育委員会ＨＰからダウンロードするか、各中学校に配付されている「令和６年度和歌山県立高等学校入学者選抜実施要項」からコピーするなどしてください。

申告書の記入にあたって・・・・・・・・・・・・・・・・・・１
記入例①楽器演奏、歌唱、作曲作品の発表・・・・・・・・・・２
記入例②その他、実技発表・・・・・・・・・・・・・・・・・３
記入例③美術・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・４
記入例④書道・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・５
記入例⑤情報・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・６
記入例⑥職場体験・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・７
記入例⑦校外学習体験・・・・・・・・・・・・・・・・・・・８
記入例⑧その他、中学生時代の体験・・・・・・・・・・・・・９
記入例⑨自分で設定した調査・研究（１）・・・・・・・・・・１０
記入例⑨自分で設定した調査・研究（２）・・・・・・・・・・１１申告書の記入にあたって（１）検査会場について①検査室入り口

廊下に荷物置き場があります。
実技検査に不要な荷物はここに置いてください。
※大型楽器の準備・片付けのため、別室を希望する場合は「備考」欄にその旨を記入してください。
②検査室の例
生徒席

学習机
検査室には学習机１脚と生徒席(椅子１脚)があります。学習机には発表で必要なものを置くことができます。
これとは別に長机やパイプ椅子などが必要な場合は、「準備して欲しいもの」の欄に、「長机１脚」や「パイプ椅子１脚」などと書いてください。
※ここにあるもの(学習机・椅子)は「準備して欲しいもの」には書かないでください。
例 「学習机１脚」と書かれていれば、受検生用の学習机を計２脚準備することになります。

面接官席

（２）
「黒板又はホワイトボード」について模造紙の貼り付けなどのために使用する場合には、「準備して欲しいもの」の欄に「黒板又はホワイトボード」と記入してください。検査室によりどちらかを準備します(受検生は選択できません)。
（３）記入事項のない欄には斜線(＼)を入れておいてください(記入漏れかどうかの判別のため)。
（４）その他、準備して欲しいものがあれば記入してください。
ただし、希望に沿えるかどうかはわかりません。

1

受検番号

申

告書
令和和歌山県立和歌山高等学校長

年月日

様（ふりがな）

本人氏名（自署）（ふりがな）

保護者氏名（自署）
令和６年度和歌山県立和歌山高等学校の一般選抜におけるパーソナルプレゼンテーション（自己表現）の実施について、次のとおり申告します。
学 校 名

電話番号

自宅住所

電話番号

発表内容

①楽器演奏、歌唱、作曲作品の発表⑥職場体験②その他、実技発表⑦校外学習体験③美術⑧その他、中学生時代の体験④書道⑨自分で設定した調査・研究⑤情報
私は、中学校の音楽の授業でクラシックギターについて学びました。
パーソナルプレゼンテーションではクラシックギターで次の２曲の楽器演奏を行
発表の概要 います。
・○○○○○○(発表の内・○○○○○○
容を具体的また、なぜこの発表内容にしたのか、入学後にどのような学びを深めたいかについても発表します。に記載）

必須

自分で準備するもの
準備して欲しいもの備考

カポタスト(１つ)クラシックギター(左利き用１つ)

準備してほしい道具に特別な指定があれば詳細を記載してください。(希望に添えない場合もあります。)

楽器組み立てと片付けで別室使用を希望します。

（注）１ 発表内容については、別表４を参考に①～⑨から１つ選び○印を記入すること。
２ 記入しないところは斜線（＼）を引くこと。
３ 申告後の変更は認めない。
４ 「受検番号」欄は記入しないこと。
５ 志願者が成年年齢に達しているときは、「保護者氏名（自署）」の欄の記入は要しない。
2

受検番号申告書
令和

和歌山県立和歌山高等学校長

年月日

様（ふりがな）

本人氏名（自署）（ふりがな）保護者氏名（自署）
令和６年度和歌山県立和歌山高等学校の一般選抜におけるパーソナルプレゼンテーション（自己表現）の実施について、次のとおり申告します。
学 校 名

電話番号

自宅住所

電話番号

発表内容

①楽器演奏、歌唱、作曲作品の発表⑥職場体験②その他、実技発表⑦校外学習体験③美術⑧その他、中学生時代の体験④書道⑨自分で設定した調査・研究⑤情報
私は将来、保育士を目指しています。
発表では、園児に読み聞かせをするつもりで「○○○○○」という自作の絵本を読発表の概要 みます。
(発表の内また、なぜこの発表内容にしたのか、入学後にどのような学びを深めたいかについ容を具体的 ても発表します。
必須に記載）

自分で準備するもの
準備して欲
しいもの備

自作の絵本(１冊)

絵本は自作のものに限ります。準備物には「自作の絵本」と書いてください。自作とは、ストーリーは既製品のものでも構いませんが、絵本が手作りとわかるように画用紙などで制作してください。

椅子１脚

検査室には備え付けの椅子が１脚あるため、２脚目が必要なら記入してください。

考（注）１ 発表内容については、別表４を参考に①～⑨から１つ選び○印を記入すること。
２ 記入しないところは斜線（＼）を引くこと。
３ 申告後の変更は認めない。
４ 「受検番号」欄は記入しないこと。
５ 志願者が成年年齢に達しているときは、「保護者氏名（自署）」の欄の記入は要しない。
3受検番号

申告書
令和

和歌山県立和歌山高等学校長

年月日

様（ふりがな）

本人氏名（自署）（ふりがな）

保護者氏名（自署）
令和６年度和歌山県立和歌山高等学校の一般選抜におけるパーソナルプレゼンテーション（自己表現）の実施について、次のとおり申告します。
学 校 名

電話番号

自宅住所

電話番号

発表内容

①楽器演奏、歌唱、作曲作品の発表⑥職場体験②その他、実技発表⑦校外学習体験③美術⑧その他、中学生時代の体験④書道⑨自分で設定した調査・研究⑤情報
私は、中学校で美術部に所属していました。
中学校生活の中で描いたポスター１枚、陶芸１点、彫刻１作品を展示し、それぞれ発表の概要 について紹介します。
作品は３点以上(発表の内また、なぜこの発表内容にしたのか、入学後にどのような学びを深めたいかについ容を具体的 ても発表します。
必須に記載）

自分で準備するもの
準備して欲
しいもの備

作品３点、さし棒(１本)長机(１脚)

考（注）１ 発表内容については、別表４を参考に①～⑨から１つ選び○印を記入すること。
２ 記入しないところは斜線（＼）を引くこと。
３ 申告後の変更は認めない。
４ 「受検番号」欄は記入しないこと。
５ 志願者が成年年齢に達しているときは、「保護者氏名（自署）」の欄の記入は要しない。
4

受検番号

申

告書
令和

和歌山県立和歌山高等学校長

年月日

様（ふりがな）

本人氏名（自署）（ふりがな）

保護者氏名（自署）
令和６年度和歌山県立和歌山高等学校の一般選抜におけるパーソナルプレゼンテーション（自己表現）の実施について、次のとおり申告します。
学 校 名

電話番号

自宅住所

電話番号発表内容①楽器演奏、歌唱、作曲作品の発表⑥職場体験②その他、実技発表⑦校外学習体験③美術⑧その他、中学生時代の体験④書道⑨自分で設定した調査・研究⑤情報
私は、中学校で書道部に所属し、小学校５年生から５年間、書道教室にも通っています。
中学校生活の中で書いた自信のある作品３点を掲示し、それぞれについて紹介しま
発表の概要
す。
作品は３点以上(発表の内容を具体的に記載）

また、なぜこの発表内容にしたのか、入学後にどのような学びを深めたいかについても発表します。
必須

自分で準備するもの
準備して欲
しいもの
備

作品３点、マグネット１２個

学習机１脚
検査室には備え付けの学習机が１脚あるため、２脚目が必要なら記入してください。

考（注）１ 発表内容については、別表４を参考に①～⑨から１つ選び○印を記入すること。
２ 記入しないところは斜線（＼）を引くこと。
３ 申告後の変更は認めない。
４ 「受検番号」欄は記入しないこと。
５ 志願者が成年年齢に達しているときは、「保護者氏名（自署）」の欄の記入は要しない。
5受検番号

申告書
令和和歌山県立和歌山高等学校長

年月日

様（ふりがな）

本人氏名（自署）（ふりがな）

保護者氏名（自署）
令和６年度和歌山県立和歌山高等学校の一般選抜におけるパーソナルプレゼンテーション（自己表現）の実施について、次のとおり申告します。
学 校 名

電話番号

自宅住所

電話番号

発表内容

①楽器演奏、歌唱、作曲作品の発表⑥職場体験②その他、実技発表⑦校外学習体験③美術⑧その他、中学生時代の体験④書道⑨自分で設定した調査・研究⑤情報
私は中学校の授業でグラフィックソフトウェアを用いたイラスト制作を行いました。そのとき身につけた技術をもとに制作した作品について発表します。発表の中で発表の概要 は、特に作品制作の目的や使用したツールおよび機能について詳しく説明します。
(発表の内容を具体的に記載）

また、なぜこの発表内容にしたのか、入学後にどのような学びを深めたいかについても発表します。
必須

自分で準備するもの
準備して欲
しいもの備必ず発表

発表用模造紙２枚、マグネット８個

黒板又はホワイトボード

検査室によりどちらになるか分からないため、このように記入してください。

考（注）１ 発表内容については、別表４を参考に①～⑨から１つ選び○印を記入すること。
２ 記入しないところは斜線（＼）を引くこと。
３ 申告後の変更は認めない。
４ 「受検番号」欄は記入しないこと。
５ 志願者が成年年齢に達しているときは、「保護者氏名（自署）」の欄の記入は要しない。
6

受検番号

申

告書
令和和歌山県立和歌山高等学校長

年月日

様（ふりがな）

本人氏名（自署）（ふりがな）

保護者氏名（自署）
令和６年度和歌山県立和歌山高等学校の一般選抜におけるパーソナルプレゼンテーション（自己表現）の実施について、次のとおり申告します。
学 校 名

電話番号

自宅住所

電話番号

発表内容

①楽器演奏、歌唱、作曲作品の発表⑥職場体験②その他、実技発表⑦校外学習体験③美術⑧その他、中学生時代の体験④書道⑨自分で設定した調査・研究⑤情報
私は中学校２年生のときに３日間、ホームセンターで職場体験をさせてもらいました。小さい頃からホームセンターでの仕事に興味があったので、とても楽しくて良い発表の概要 勉強になりました。そのときに体験した商品の搬入・陳列・管理について発表するとともに、仕事をする上で大切だと感じたことについて発表します。
(発表の内また、なぜこの発表内容にしたのか、入学後にどのような学びを深めたいかについ容を具体的 ても発表します。
必須に記載）

概ねこのような内容を記載していただければ結構です。より具体的に記載していただいても構いません。

自分で準備するもの

スケッチブック１冊準備して欲
しいもの備

考

（注）１ 発表内容については、別表４を参考に①～⑨から１つ選び○印を記入すること。
２ 記入しないところは斜線（＼）を引くこと。
３ 申告後の変更は認めない。
４ 「受検番号」欄は記入しないこと。
５ 志願者が成年年齢に達しているときは、「保護者氏名（自署）」の欄の記入は要しない。
7

受検番号申告書
令和

和歌山県立和歌山高等学校長

年月日

様（ふりがな）

本人氏名（自署）（ふりがな）

保護者氏名（自署）
令和６年度和歌山県立和歌山高等学校の一般選抜におけるパーソナルプレゼンテーション（自己表現）の実施について、次のとおり申告します。
学 校 名

電話番号

自宅住所

電話番号

発表内容

①楽器演奏、歌唱、作曲作品の発表⑥職場体験②その他、実技発表⑦校外学習体験③美術⑧その他、中学生時代の体験④書道⑨自分で設定した調査・研究⑤情報
私は中学生時代に幼児ふれあい体験に参加したことがあります。ＰＰでは、そのときに感じたことや学んだことを発表するとともに、子どもが描いてくれた私の絵を掲発表の概要 示して、その絵にどのような意味や思いが込められているのかについても発表します。
(発表の内また、なぜこの発表内容にしたのか、入学後にどのような学びを深めたいかについ容を具体的 ても発表します。
必須に記載）

自分で準備するもの
準備して欲
しいもの備

模造紙１枚、マグネット４個（裏に貼付）、絵１枚（額入り）
大切なものや高価なものを持参する
場合は取り扱いに注意してください。

黒板又はホワイトボード

考（注）１ 発表内容については、別表４を参考に①～⑨から１つ選び○印を記入すること。
２ 記入しないところは斜線（＼）を引くこと。
３ 申告後の変更は認めない。
４ 「受検番号」欄は記入しないこと。
５ 志願者が成年年齢に達しているときは、「保護者氏名（自署）」の欄の記入は要しない。
8

受検番号

申

告書
令和和歌山県立和歌山高等学校長

年月日

様（ふりがな）

本人氏名（自署）（ふりがな）

保護者氏名（自署）
令和６年度和歌山県立和歌山高等学校の一般選抜におけるパーソナルプレゼンテーション（自己表現）の実施について、次のとおり申告します。
学 校 名

電話番号

自宅住所

電話番号

発表内容

①楽器演奏、歌唱、作曲作品の発表⑥職場体験②その他、実技発表⑦校外学習体験③美術⑧その他、中学生時代の体験④書道⑨自分で設定した調査・研究⑤情報
私は中学校の３年間、○○部に所属していました。その３年間で培ったこと、達成したこと、挫折から立ち直ったことなど、○○部を通じて経験したことや得られたこ
発表の概要 とを模造紙にまとめて発表します。
また、なぜこの発表内容にしたのか、入学後にどのような学びを深めたいかについ(発表の内ても発表します。
必須容を具体的に記載）

自分で準備するもの
準備して欲
しいもの備

発表用模造紙１枚、マグネット(６個)

黒板又はホワイトボード

考（注）１ 発表内容については、別表４を参考に①～⑨から１つ選び○印を記入すること。
２ 記入しないところは斜線（＼）を引くこと。
３ 申告後の変更は認めない。
４ 「受検番号」欄は記入しないこと。
５ 志願者が成年年齢に達しているときは、「保護者氏名（自署）」の欄の記入は要しない。
9

受検番号申告書
令和和歌山県立和歌山高等学校長

年月日

様（ふりがな）

本人氏名（自署）（ふりがな）

保護者氏名（自署）
令和６年度和歌山県立和歌山高等学校の一般選抜におけるパーソナルプレゼンテーション（自己表現）の実施について、次のとおり申告します。
学 校 名

電話番号

自宅住所

電話番号

発表内容

①楽器演奏、歌唱、作曲作品の発表⑥職場体験②その他、実技発表⑦校外学習体験③美術⑧その他、中学生時代の体験④書道⑨自分で設定した調査・研究⑤情報
私は国語の授業で学習した詩に興味を持ち、その作者の他の作品を読んだり、詩を自分で創作したりするようになりました。パーソナルプレゼンテーションでは、これ発表の概要 らの詩や作者について調べたことを発表します。最後に自作の詩の披露もします。
また、なぜこの発表内容にしたのか、入学後にどのような学びを深めたいかについ(発表の内ても発表します。
必須
容を具体的に記載）

自分で準備するもの
準備して欲
しいもの備

発表用模造紙１枚、マグネット(６個)

黒板又はホワイトボード

考（注）１ 発表内容については、別表４を参考に①～⑨から１つ選び○印を記入すること。
２ 記入しないところは斜線（＼）を引くこと。
３ 申告後の変更は認めない。
４ 「受検番号」欄は記入しないこと。
５ 志願者が成年年齢に達しているときは、「保護者氏名（自署）」の欄の記入は要しない。
10

受検番号

申

告書
令和

和歌山県立和歌山高等学校長

年月日

様（ふりがな）

本人氏名（自署）（ふりがな）

保護者氏名（自署）
令和６年度和歌山県立和歌山高等学校の一般選抜におけるパーソナルプレゼンテーション（自己表現）の実施について、次のとおり申告します。
学 校 名

電話番号

自宅住所

電話番号

発表内容

①楽器演奏、歌唱、作曲作品の発表⑥職場体験②その他、実技発表⑦校外学習体験③美術⑧その他、中学生時代の体験④書道⑨自分で設定した調査・研究⑤情報
私の地元は○○市で、古くから△△づくりが盛んです。中学校では、「総合的な学習の時間」の中で、△△によって町が活性化してきた歴史について研究しました。パ
発表の概要 ーソナルプレゼンテーションでは私の研究した内容について、地元の産業との関わりを交えて発表します。
(発表の内また、なぜこの発表内容にしたのか、入学後にどのような学びを深めたいかについ容を具体的 ても発表します。
必須に記載）

自分で準備するもの
準備して欲
しいもの備

発表用模造紙１枚、マグネット(６個)

黒板又はホワイトボード

考（注）１ 発表内容については、別表４を参考に①～⑨から１つ選び○印を記入すること。
２ 記入しないところは斜線（＼）を引くこと。
３ 申告後の変更は認めない。
４ 「受検番号」欄は記入しないこと。
５ 志願者が成年年齢に達しているときは、「保護者氏名（自署）」の欄の記入は要しない。
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