様式第３（第４条関係）
申請者の方へ この書類を施設に提出する場合は、必ず封入・封緘し、封筒に氏名を記入して提出してください。

年月日

子育てのための施設等利用給付認定(変更)申請書(法第 30 条の 4 第 2 号･第 3 号)
知立市長 様【申請にあたって同意していただく事項】
1.子ども・子育て支援法第３０条の３において準用する同法第１６条の規定に基づき、施設等利用給付認定の審査及び申請者や同居親族の市町村民税課税状況の確認にあたって、官公署に対し必要な文書の閲覧又は資料の提供を求めることがあります。
2.申請書等に記載した内容は、施設等利用給付認定や施設等利用費の支給に関する情報として必要と認められる場合に、施設・事業者に提供することがあります。
3.子ども・子育て支援法第３０条の１１第３項の規定に基づき、施設等利用費は、認定を受けた保護者に代わり、特定子ども・子育て支援提供者に支給される場合があります。
4.新年度４月利用開始の場合は、認定事務が集中し審査等に日時を要するため、申請日に関わらず、子ども・子育て支援法第３０条の５第５項の規定に基づき、最長で利用開始の前日まで審査結果のお知らせを延期する場合があります。
5.申請内容が事実と相違した場合は、施設等利用給付認定を取り消すことがあります。
6.認定希望日現在で、子ども・子育て支援法第７条第１０項第４号ハの政令で定める施設（企業主導型保育事業）の利用がある場合は、本認定の申請はできません。

以上のことに同意し、保護者の就労、疾病その他の理由により、幼稚園・認定こども園・特別支援学校(預かり保育事業も利用する(※1))、認可外保育施設、一時預かり事業、病児保育事業、子育て援助活動支援事業の施設等利用給付認定を希望するので、子ども・子育て支援法第３０条の５第 1 項の規定に基づき、次のとおり施設等利用給付に係る認定を申請します。
※1.預かり保育事業とは、当該幼稚園等が実施する預かり保育事業が、①平日、教育時間を含み提供時間数が８時間未満又は②年間開所日数 200日未満のいずれかの要件に該当する場合に利用可能な認可外保育施設を含みます。
認定希望日（施設利用開始日）
フリガナ

氏名

保護者

居住地認定申請
子どもとの続柄

〒月日

年月日

年月日

－
〒

現住所が市外の場合市内転入後の住所※氏名を自署する場合、押印は省略できます。

年－

日中の連絡先（電話番号）*確実に連絡の取れる順に記入してください。
①

父携帯 ・

②

母携帯

父携帯 ・ 母携帯

父勤務先 ・ 母勤務先
自宅・その他（子申ど請も）自宅・その他（現住所

フリガナ

生年月日

父勤務先 ・ 母勤務先〒）－申請者と異なる場合のみ記載

氏名

生年月日

認定種別

□申請子どもは、認定希望日時点で満３歳に達する日以後の最初の３月３１日を経過している（第２号）□申請子どもは、認定希望日時点で満３歳に達する日以後の最初の３月３１日までの間にある（第３号）

保育を必要とする理由

該当する□にレ点を付けてください。
（子から見た続柄）□就労
父・母・その他（）（子から見た続柄）□就労
父・母・その他（）□妊娠 □疾病出産障害等□妊娠 □疾病
出産障害等

左記で第３号に該当し、市民税非課税世帯に該当する場合は、下の□にレ点を入れてください。

□市民税非課税に該当□介護 □災害 □求職□就学 □その他（看護復旧活動等□介護 □災害 □求職□就学 □その他（看護復旧活動等））

上記「認定種別」が(第 3 号)に該当する場合に記入してください。
認定希望日の年 1 月 1 日現在の住所※2
認定希望日の前年 1 月 1 日現在の住所※3（母親）
（母親）

（父親）

□現住所と同じ（父親）□現住所と同じ□現住所と同じ□現住所と同じ※2,3 現住所と異なる場合は、記入した住所地の市町村で発行される当該年(前年)1 月 1 日を賦課年度とする市町村民税所得割額がわかる証明書（課税証明書など）を添付してください。
※申請（子生ど計もの 申と中 請
生心 子計を者 ど
一の もに番 のす号 保るに者○ 護をを 者
全付 及員
び
記け
入て 同
しく 居てだ 者
くさだいさ）い。

フリガナ
氏名

申請子どもとの続柄

就労・通学・通園先又は単身赴任先

生年月日

要介護認定又は障がい者手帳

１

年月日

□有

２年月日

□有

３年

月日

□有

４年月日

□有

５年

月日

□有

６年月日

□有
<必ず裏面も記入してください。>

様式第３（第４条関係）
幼稚園・認定こども園・特別支援学校幼稚部を利用する（予定含む）方は記入してください。
〒

フリガナ

－

℡

（）

所在地

施設名

利用開始予定日

年月日

認可外保育施設、一時預かり事業、病児保育事業、ファミリー・サポート・センター事業を利用する（予定含む）方は記入してください。
フリガナ
施設名

利用する
サービスの種類所在地〒

認可外・ 一時預かり
病児保育 ・ ファミサポ－〒

認可外・ 一時預かり
病児保育 ・ ファミサポ－ー℡－ー℡－ー℡－ー

年月日

年月日

年月日

年月日

－

〒

認可外・ 一時預かり
病児保育 ・ ファミサポ℡－〒

認可外・ 一時預かり
病児保育 ・ ファミサポ

利用開始予定日－

保育を必要とする理由に応じて記入してください。
母親の状況
就労種別

就
労

通勤手段
・時間
前年１月１日以降の転職
妊娠・出産（申請時点）
疾病・障がい等□居宅外労働
□自営 ⇒
□自宅
□自宅以外
□内職
□その他（）

通勤時間□無□有 ⇒

約

通勤手段

分（往復時間を記入してください。）

就労先名：
就労期間：

□無□有 ⇒ （予定日）（疾病・障がい名）（手帳交付） □有□無通勤時間□無□有 ⇒～年月□中心者□協力者）

徒歩・自転車・バス・自動車・電車・その他（）※複数手段がある場合は全てに○をつけてください。

約分（往復時間を記入してください。）

就労先名：
就労期間：

～日
（疾病・障がい名）（手帳交付） □有（申請子どもとの続柄:□無）（申請子どもとの続柄：）

傷病・障がい名

受診等の状況
災害復旧
求職活動等
通学手段・時間

就学

□中心者
□協力者

徒歩・自転車・バス・自動車・電車・その他（）※複数手段がある場合は全てに○をつけてください。

通勤手段

被介護者名

介護・看護

父親の状況
□居宅外労働
□自営 ⇒
□自宅
□自宅以外
□内職
□その他（

□入院中
□通院（月・週□通所・通学（週回）
施設名（災害の状況：回））

活動の内容：
通学手段□入院中□通院（月・週□通所・通学（週回）
施設名（災害の状況：回））

活動の内容：

徒歩・自転車・バス・自動車・電車・その他（）※複数手段がある場合は全てに○をつけてください。

通学手段

徒歩・自転車・バス・自動車・電車・その他（）※複数手段がある場合は全てに○をつけてください。

就学の目的
期間

通学時間 約分（往復時間を記入してください。）□卒業後就労するため □その他（）
年月日まで

通学時間約分（往復時間を記入してください。）□卒業後就労するため □その他（）
年月日まで

卒業後の予定（就労日数・時間） 月・週（就労日数・時間） 月・週

その他

日、１日

時間就労保育を行うことが困難と認められる内容

日、１日時間就労保育を行うことが困難と認められる内容

添付書類
1.居宅外で就労されている方（予定を含む）
自営（自宅外自営、親族経営等の自営を含む）の場合就労証明書（就労内定の場合はその証明を受けてください。）
就労証明書、自営の証明書類の写し（確定申告書、営業許可書、開業届等）

2.出産前後の方（出産前 8 週間・後 8 週間に限る）

母子健康手帳の写し（氏名と出産予定日が記載されているページ）

3.保護者が学校に在学中の方在学証明書（入学予定の場合は合格通知等）

4.保護者が病気の方診断書

5.保護者が障がいをお持ちの方

身体障害者手帳・療育手帳・精神障害者保険福祉手帳の写し又は診断書

6.保護者が介護している方介護が必要であることがわかる書類

7.保護者が休職中の方求職活動中であることを証明するもの（ハローワークカード等）

8.育児休業中の方

勤務先発行の育児休業の通知書（辞令等）の写し

9.認可外保育施設の利用を希望される方保育所等利用申し込み等の不実施に係る理由書