①患者基礎情報をお聞きする時に、ケアマネの有無を確認する（入院日）何か、介護サービスを使っておられますか？

デイケアとヘルパーさんです

Aさん75歳
脳梗塞で入院
妻と二人暮らしAさん
本人

サービス利用中ということは、担当のケアマネがおられる、ということだから…

担当のケアマネさんはどなたですか？

そうですね。その方です。○○事業所のBケアマネさんですね。
ご家族さん、入院したこと、Bさんへ連絡していただけますか？

ケアマネージャー…？
月1回来てくれるあの人のことかな？

妻

長男

介護サービスとか使ってたんや…
知らんかった
ケアマネって何だろう○○事業所のBさんだと思います

うちのおばあちゃんからの連絡は難しいだろ
うな…かと言って自分は入院でしんどいし…

ご家族では、難しそうかも…
ご本人も脳梗塞だし…

母は少し認知症で、自分も別居でよくわからないんです

助かります
よろしくお願いします

もしよろしければNsからケアマネさんへ連絡しましょうか？

ポイント①「介護保険、入っている」（？） ： 「介護保険を使っていますか？」とお聞きすると、患者さんによっては、「（介護保険料を払っているので）はい、入っています」というお返事の場合もある。保険料を払っていることと、要介護認定を受けて介護サービスを使っていることは、また違う話のため、留意してご質問する。この場合は、例のように「何か介護サービスを使っておられますか？」に加えて「ヘルパーさんとかデイサービスとか、訪問看護とか…ベッドレンタル、車いすレンタルとか…」等々、介護保険サービスを例示させていただくことでお話が繋がりやすくなる。
②「ケアマネって誰？」 ： 担当ケアマネージャーがついていても、ご本人・ご家族がその存在をご存知でない場合もあり、日常訪問されているヘルパーをケアマネと思って申告なさる場合がある。一番確
実な方法は介護保険証にケアマネ事業所の記載があるのでそれを確認すること、またほとんどのケアマネがご本人やご家族に名刺を渡しているので、それで確認すること。ケアマネに繋がるキーワード
は、「介護の相談係」、「介護の計画を考える人」、「介護サービスの調整係」、「月1回、訪問で相談にきてくれる人」などである。
③入院連絡は基本はご本人・ご家族だがNsが手伝うこともある ： ケアマネへの入院連絡は、重要。利用サービスの一時停止や、入院前の生活状況を教えてもらって治療やケアの計画に活かすこと、そして退院後の生活を一緒に考えてもらうこと、などケアマネとは共有しなければいけないものが多い。入院時の病状やご家族の状況により必要に応じて例のようにNsよりケアマネに連絡することもあり得る。

②入院の連絡を受け、介護と看護との連携サマリーを作成、病棟へ連絡し、訪問日を調整する
府中病院 ○館○病棟の看護師のCです

Aさんが、脳梗塞で△月△日に入院されました

ご主人が脳梗塞で入院!?
わかりました。今後のこともありますし、サマリーを作って伺います。

入院連絡

介護と看護との連携サマリーを持ってきていただいてもよろしいでしょうか

奥さんが認知症でAさん自身がキーパーソンだったから、連絡するとすれば 長男さんか…

まずはご本人とご家族に連絡をとって情報をやり取りする許可をいただきます

病院から連絡がありました
Aさんの具合はいかがですか

情報収集とその許可受諾

これまでの生活のことや退院後のことなど情報をやりとりさせてもらってもよろしいでしょうか

介護と看護との連携サマリー作成中・・・

そうなんです、自分は全くわからなくて…母も1人で実家で過ごすのは心配で実家に泊まりに行っています

情報のやり取りは了解しました

前も脳梗塞がきっかけで介護保険利用しはじめた
けど、再発してしまったということか…
デイケアでは当初リハビリ目的だったけど、今は将棋を楽しみにしておられる
今後どうなるか…

先日お電話を頂いた、○○事業所のケアマネのBです
Aさんの担当ケアマネです

サマリーを持って行く日はまた電話します

認知症の奥さんも長男さんがみてくれているけ
れど、一時的な対応だし、今後の対応がいる…
脳梗塞となると、ADLはどの程度なのだろう…

他の家族さんはど
今までAさんが家事をこまでお手伝い可
能なのかな…
やっていたし、奥さんの今後のことも含めて、でもAさんは自営Aさんの病状や入院期業だったこともあっサービス増量が必間によるかも…て自分のことは自要になるかもしれない…
分でしたいお気持
ちが強いし…

訪問日の調整明後日の午後でしたら、○館○病棟の詰所の看護師Dまでお声かけください

明後日午後に、介護と看護との連携サマリーを持って行きたいのですが、どなたを訪ねていけばいいですかポイント①（CM・Ns）お互いきちんと名乗る ： 今後、退院に向けて数回連絡を取り合い協働する者同士として名乗る。Nsの担当はその日によって変わるため、「次に誰に連絡をしたらいいのか？」を確認しておく。
もしNsより担当は不明と返答がある場合、「どのように呼び出したら、話が通じている人と繋がるのか」を確認しておくと次回の連絡がしやすい。
②（CM）病院に聞きたい情報を事前にまとめる ： 介護と看護との連携サマリーを作成しながら、入院前の生活やご家族状況などを踏まえ、退院後の状況を想定する。その際に病院へ聞きたいことを事前にまとめておく。
③（Ns）CMに聞きたい情報を事前にまとめる ： CM来院までに、退院後の生活を想定しながら、入院前の生活状況をどのポイントで聞きたいか、整理しておく。（この事例の場合は、例えば、「ご本人と認知症の奥さんのお二人暮らしで、家事などはどのように担われていたのか？（家庭内の役割によって退院後の生活設計は変わるかも？）」、「デイサービスやヘルパーはどのような目的で使っていたのか？（今後、利用目的や内容、量を変更することになるかも？）」などの質問が想定される）

③ケアマネージャーが介護と看護との連携サマリーを持って府中病院へ（その１）
はじめまして○○事業所のBです
Aさんの担当ケアマネです
今日は介護と看護との連携サマリーを持ってきました
NsのDさんはおられますか

入院は長引いたりするのでしょうか

Aさんは脳梗塞でご入院と聞きましたが、重い症状が出ているのでしょうか

挨拶

はじめまして○病棟のDです
お電話をお受けした者です
よろしくお願いします。

いえ、ごく軽い脳梗塞でほとんど麻痺もありません
情報共有

医師が書いた計画書によると、手術せず点滴で2週間の入院予定です

認知症の奥さんと二人暮らしと聞いています。もともと家事などの役目はどなただったのでしょうか？

認知症の奥さんのキーパーソンがAさんだったのでケアマネとしても退院後が心配です

情報共有

じゃあ、ご自宅での役割は大きかったのですね…

買い物はヘルパー対応で、他の家事は全てAさんがしていました

奥さんは一時的に長男さんが泊まり込んでいます
排泄もお風呂も1人で出来ますので、常時見守りが必要でもないのですがご心配のようで奥さんは今、どうされていますか

奥さんのこと、家事のことが全て元通りできるようになるかはわかりませんが、入院前は杖歩行が安定して自立だったのですが今はどうでしょうか
情報共有
奥さんについては別の手立てが必要になるかもしれないと思っています

今は、念のためNs見守りのもと、安定した杖歩行でトイレへ、トイレ動作も自分でされていて大幅なADL低下はないように思われますポイント①（CM・Ns）お互いきちんと名乗る ： 今後、退院に向けて数回連絡を取り合い協働する者同士として名乗る。名刺があれば渡しておく。
②（CM）担当Nsがいないこともある ： 約束していたNsがいない場合は、「Aさんの入院前の生活のことについてご報告させてもらいたいのですが、対応してもらえるNsはいますか」と聞く。
③（CM）質問は具体的に ： 「病状はどうでしょうか」という広い質問だと会話の継続が難しいことがある。「入院期間はどのくらい？」「前はこんな生活だったけど、今はどうですか」など、具体的質問を。
④（Ns）わかる範囲で具体的な返答を ： 一律「病状のことは医師でないのでわかりません」というお返事ではなかなかコミュニケーションが進まないことが多い。入院療養計画書等に書かれた情報等や、普段Nsでケアしている内容等、具体的返答を。

③ケアマネが介護と看護との連携サマリーを持って府中病院へ（その２）
Aさん、奥さん、ケアマネさんが面会にお見えです。

こんにちは
ご入院されたとお聞きしてびっくりしました
今回は大変でしたね

ご自宅のいろいろなことが心配なのですね

CMとご本人・ご家族をつなぐ

ご本人・ご家族のお気持ちの確認
情報収集

今は妻のことは息子が緊急事態として泊まりに来てくれていますがそう長く任せきりも気になります

そうなんです急なことで家のことがいろいろ心配です

やはり家のことは自分たちでなんとかしていかないと…
介護サービス任せというのも気になる

自分としては、早く帰って家のことをしたいと思っています

会話もしっかりしておられて、Nsが言われた通り、極端なADL低下ということはなさそうですよね…

ですが、退院後の生活、特に迷惑をかけないように家のことをしたいお気持ちが強いようです
今後の病状にもよりますが、そうしたことを退院前にお話合いできればと思います

ああ、やっぱりBさんでしたか。
ケアマネさんと聞かれて自信がなくって情報共有そうですね、自分のことよりもお家のことがご心配という感じです
治療が終われば早めの退院のご希望ですよね

退院のめどが立ちました
ら、ご連絡いただければまた来院してお話合いしたいです
次の約束
例えば、退院の説明がありそうならその時に同席できたら助かります

ADLが完全に入院前に戻れば問題ないのかもしれませんが…あとは経過にもよるので今はなんとも…

わかりましたでは退院の説明がありそうなICの時にご連絡しますポイント①（CM・Ns）ご本人・ご家族のご希望を聞く ： 今後退院後の生活のあり方について検討するには重要なため、必ずご本人・ご家族のご希望は確認する。
②（CM・Ns）次の約束をかわしておく ： 次の約束は具体的に。特に「退院のめどがたったら…」というタイミングは、双方に差があることを認識し、具体的に擦り合わせる。（医療側は基本的に退院日が決まったら、という認識。介護側は、退院日決定前のもうすぐ治療終了目途が見えてきたころ。介護サービスの調整には数日～1週間かかるため退院日が決まる前の早めのアナウンスが必要。
マニュアルの「退院見込みのヒント！」参照。）

④退院の目途がたった時
点滴が終わって問題なければいつでも退院してもOK。今週末かな

あと2～3日で点滴が終わりそう
治療が終了するなら退院が近いかも
ADLももう見守りもいらないし退院目途の確認

経過と退院に向けての説明をしよう
明日か明後日で日程調整をあ！先生、Aさんの点滴は切れ止めですか？退院はどんな予定でしょう
先生から経過と退院に向けての説明があります
明日か明後日でなのですが…

わかりました
明後日の14時
なら行けます日程調整

ケアマネさんの件も了解しました

ケアマネさんからも退院についてのお話の際は連絡するよ
う承っていますが、連絡してもよろしいでしょうか
日程調整
明後日の14時に医師から治療経過と退院に向けての説明がありますがご都合いかがでしょうか

わかりました
明後日の14時、大丈夫です

すぐに退院になりそうでしょう
か？

本来なら医師からの説明に同席して情報収集後、ケアプランを作って、再度カンファレンスしたいのですが…

では大きく変化はなさそうなので、先に簡単に情報収集だけさせてください

現在は杖歩行自立です
ADLはほぼ入院前と変わりないと思います

入院前と比べてADLの変化はありましたか
先日は見守りのもと杖歩行と聞いていましたが…

退院は今週末
かも…再度カンファレンスよりは明後日まとめて話合いできたら（Ns）

もう少し詳しくOTさんに聞いてみよう

ただ、退院していきなり家事全般の役割を担うのは心配するところです

奥さんのヘルパーさんは増やして対応しているし、聞く限りではAさん自身のケアプランの大幅変更は不要そう…
後はAさんの希望によるな…

ポイント①（Ns）常に退院支援を念頭に退院見込みを気にしておく ： ※マニュアルの「退院見込みのヒント！」参照。ご本人ご家族の退院後の生活状況を想像しつつ、退院見込みの連絡のタイミングを模索する。
②（CM・Ns）退院前カンファレンスの必要性を考える ： 本来であれば、ケアマネは2回目の来院で情報収集し、一旦持ち帰り、ケアプランを作成する。そしてそのケアプランをもとに3回目の来院にて退院前カンファレンスを行うのが理想的な流れである。が、急性期病院の退院は急な決定が多いため、2回目の来院時に3回目のカンファレンスを兼ねざるをえないことがある。ご本人ご家族の希望の確認やADL低下や生活変化の大きさ、や時間的制限（退院日までの日数）により、3回目のカンファレンスの要否を判断することになる。この場合、CMは電話等で事前に情報収集してから2回目の来院に臨むことになる。

⑤ケアマネ来院2回目・退院前カンファレンス
点滴治療は明日で終わりです
ADLもほぼ入院前と同じ。今週末あたり退院して大丈夫です

早く帰られるなら嬉しい
けど、家族はまだしも全てを他人任せにするのは嫌なんです

介護と看護との連携サマリー
返信分をお渡しします
生活上では大きな変化はないと思います
自分はこれまでも何でも自分で計画してやってきました…これからもできると思います

全て任せてしまうことはお気持ちとして抵抗がお有りなのですね

ひとつ気になることが。以前の脳梗塞後お薬が飲めていなかったようで。
今回はきちんと飲んで頂きたいです

Aさん、何か心配ごとはありますか

OTからも家事動作はお墨付きですが、退院して急に全て担うというよりは、デイケアでリハビリしつつ、復帰されたほうが良さそうです

入院中はき
ちんとご自身で管理できておられます
おうちではできそうですか

リハビリは続けたい
し、お薬も飲みたいけ
れど、家事や奥さんのこともあって余裕がない、…けれど今回は何い、…けれど今回何とかしたいというお気持とかしたいというお気持ちなのですね
ちなのですね

そうなんです…家事やなんやで忙しくて。自分のことはつい後回しに…

デイケアでリハビリする機会を増やす
こができます薬も確認させてもらうこともできますがいかがですか

家族としては今回話し合って、週末は実家を訪ねたりするつもりです

ただ、今回の入院で不安はあります
リハビリしたい気持ちもあるが、その間、少し妻のことを手伝ってもらえたら助かります

ただ、今回再発して懲りたので今後は飲んでいきたい
しかしもう少し自分に余裕があれば…

助かります。少し気持ちに余裕が出れば薬もきちんとできると思うので薬を確認してもらうまでは今はいいです

もともと自営業のAさん。仕事では何でもご自身で計画して実行してこられた。妻が認知症になってからは家事はAさんが主担当となっていた。昨年脳梗塞するも、麻痺等はなくデイケアでリハビリしつつ将棋を楽しむことが息抜きだった。一方で余裕なくご自身の薬の管理は曖昧になっていた。
今回の再発により、大きなADL低下はなかったものの、Aさんのリハビリや服薬への意識は高まった。が、それができるかどうか不安は大きいご様子。ただ、全てをサービス任せということにはご抵抗あり、自分でできることはしたいという気持ちも同時にある。
Aさんの希望であるデイケアでリハビリ機会を増やすことを土台に、妻のサービス調整や、今回から協力してくれることになったご家族とも相談しながら、Aさんのこれまでの生活のしかたにあったケアプランを検討。
Aさんは「無理なくこれまでの役割を果たせたら嬉しい」とのことでご退院へ。

週末は顔を出すつもりなので家事の手伝いや薬の確認は父の意向に合わせてできます
母にも聞いてみますが、父のデイケアが増える分、母のデイサービスの利用を増やすというのも考えてみたいと思いますポイント①ご本人を中心に退院後の生活に必要な情報を交換、協議する ： ※マニュアルの「情報伝達、情報収集のヒント」を参考に情報交換する。
②介護と看護との連携サマリーを返信する ：※裏面の返信部分は記入してから返信する。