水道用膜モジュール性能調査依頼書（第五版改、第六版の追加申請用）（AMST-001,-002,-003,-004 共通）
平成年月日

一般社団法人膜分離技術振興協会
代表理事

植村

忠廣

殿

依頼者
所在地
名

称

代表者
印
水道用膜モジュール性能調査に関する規定第 7 条第 1 項に基づき、下記のとおり調査依頼します。
記製造所

名

製造所所在地膜モジュールの名称
膜モジュールの型式

適用規

格

膜モジュール説明資料

AMST-001、AMST-002、AMST-003、AMST-004、(○を付ける)
添付書類（１）のとおり

各 試 験 の 成 績 書
性能認定調書

連絡者
氏
所

名
在地

所属部課名
電話
FAX
E-Mailの査票

添付書類（２）のとおり

様式□和文□英文以下の添付書類(1)(2)中の波線部分、●、○や＜添付書類（1）＞▲のところに必要事項を記載して性能調査依頼書と一緒に提出してください。

＊水道用膜モジュール性能調査規定集第五版が未認証の場合は通常の追加申請となりますので別途申請をお願いします。（本申請では審査いたしません）＊AMST 水道用膜モジュール性能調査規定集第四版以前が未認証の場合は通常の新規申請となりますので別途申請をお願いいたします。（本申請では審査いたしません）＊以下のⅤ～XI（ⅣとⅥを除く）の申請の場合は必ず試料採取時の写真を添付すること。
＊浸出試験①：AMST 水道用膜モジュール性能調査規定集第五版(改)の未認証の場合(以下のⅥ～XI へ)

Ⅰ．ﾄﾗﾝｽ-1,2-ｼﾞｸﾛﾛｴﾁﾚﾝの過去の浸出試験での分析結果を使用する申請の場合
Ⅱ．ﾄﾗﾝｽ-1,2-ｼﾞｸﾛﾛｴﾁﾚﾝだけの浸出試験の分析を新たに行った申請の場合
Ⅲ．ﾄﾗﾝｽ-1,2-ｼﾞｸﾛﾛｴﾁﾚﾝ及びｼｽ-1,2-ｼﾞｸﾛﾛｴﾁﾚﾝの浸出試験の分析を新たに行った申請の場合（以下の申請内容の項目に○を付けてください。申請内容によって審査費用が異なります。）＊浸出試験②：AMST 水道用膜モジュール性能調査規定集第六版の未認証の場合

Ⅳ．ｶﾄﾞﾐｳﾑ及びその化合物の浸出試験の過去の浸出試験での分析結果を使用する申請の場合
Ⅴ．ｶﾄﾞﾐｳﾑ及びその化合物の浸出試験の分析を新たに行った申請の場合＊浸出試験①及び②：AMST 水道用膜モジュール性能調査規定集第五版(改)及び第六版の未認証の場合

Ⅵ．浸出試験①でⅠ及び浸出試験②でⅣを選択された申請の場合
Ⅶ．浸出試験①でⅠ及び浸出試験②でⅤを選択された申請の場合
Ⅷ．浸出試験①でⅡ及び浸出試験②でⅣを選択された申請の場合
Ⅸ．浸出試験①でⅡ及び浸出試験②でⅤを選択された申請の場合
Ⅹ．浸出試験①でⅢ及び浸出試験②でⅣを選択された申請の場合
XI．浸出試験①でⅢ及び浸出試験②でⅤを選択された申請の場合
Ⅰ～Ⅷの申請にあった内容を下記項目毎に記載してください。
1. 膜モジュールの説明
1.1 評価対象膜モジュールと被試験膜モジュール（Ⅳ～XI 共通）（評価対象膜モジュールと被試験膜モジュールを簡単に説明してください。
また、評価膜モジュー.ルと被試験膜モジュールが同一の場合はその旨も記載してください。

1.2 膜面積及び接触面積比計算書（Ⅳ～XI 共通）
・評価対象膜モジュールの使用材料の材質と被試験膜モジュールの使用材料の材質が同等であること・評価対象膜モジュールの構造及び製造方法と被試験膜モジュールの構造及び製造方法が類似してること・評価対象膜モジュールの接触面積比が被試験膜モジュールの接触面積比以下であること
・被試験膜モジュールの膜面積が１㎡以上であること

・被試験膜モジュールは接触面積比が浸出用液 1L につき 500cm2 を超えるものであること

表１．被試験膜モジュールと評価対象膜モジュールの接触面積比と補正係数段数が足りない場合は付接触容積 VL

接触面積（SLけ足ししてください

または VFまたは SF）
（c ㎡）

接触面積比

補正係数 NF（c ㎡／L）（－）（Ｌ）
被試験膜モジュール名

1.00

評価対象膜モジュール名
評価対象膜モジュール名
評価対象膜モジュール名
評価対象膜モジュール名＊評価対象膜モジュールの補正値＝NF×被試験膜モジュールの分析値
NF＝VL／SL×SF／VFの算式において、NF、VL、SL、VF及びSFはそれぞれ次の数値を表すものとする。NF：補正係数
VL：被試験膜モジュールにおける接触容積(L)SL：被試験膜モジュールにおける接触面積(cm2)
VF：評価対象膜モジュールにおける接触容積(L)SF：評価対象膜モジュールにおける接触面積(cm2)2．1 各試験の成績書
2．1．1 浸出試験の実施場所（Ⅳ～XI 共通）
浸出試験場所を記載してください
2．1．2 浸出試験装置の概略図・フロー（Ⅳ，Ⅵを除く、Ⅴ～XI 共通）
浸出試験装置の概略図・フローなどを記載してください

2．2 浸出試験の要領（運転方法）（Ⅳ，Ⅵを除く、Ⅴ～XI 共通）
浸出試験の以下のやり方を記載してください。ただし４）、５）の順序はどちらでもよい
１）浸出用液の調製
２）洗浄
３）コンディショニング４）浸出５）空試験（対照水の調整）
2．3 浸出試験結果（Ⅰ～XI 共通）
浸出試験結果を記載してください
別紙1

分析試験結果書（Ⅳ～XI 必須）

注）2

浸出試験時の試料採取の写真 （Ⅳ，Ⅵを除く、Ⅴ～XI 共通）

注）過去の分析結果（コピー）の使用は可＜添付書類(2)＞2010年月日

申請会社名：●●株式会社
太枠だけ記載して下水道用膜モジュール性能調査票（省令改正による追加申請用）

さい。

造所名

●●株式会社

膜モジュールの名称･型式･膜面積 名称：●●
旧規格認定番号

第ＭＦ，ＵＦ，ＬＰ膜の号 ●●製品（●●ｍ２）●●●

申請の場合のみ記載○○製品（○○ｍ２）（最新の認定番号を記載のこと）

膜の種類（○で囲む）

ＭＦ・ＵＦ・ＮＦ・ＢＷＲＯ・ＳＷＲＯ・ＬＰ

膜の材質：●●●

公称孔径 ：●●μm

分画分子量：●●

Ｄa項目

試験 条 件（単位）

規格値

洗浄・ｺﾝﾃﾞｨｼｮﾆﾝｸﾞ

結

果/加圧型・浸漬型

（単位）

規格値

被試験膜モジュール：

ｼｽ-1,2-ｼﾞｸﾛﾛｴﾃﾚﾝ及び●●製品（型式）

ﾄﾗﾝｽ-1,2-ｼﾞｸﾛﾛｴﾃﾚﾝが浸出 ・水道水で●Hr

試験 ・精製水で●回 3orﾒｰｶ指定

0.004mg/L 以 下 ｢ 厚 生 労①●

回 3orﾒｰｶ指定 ｼｽ-1,2-ｼﾞｸﾛﾛｴﾁﾚﾝ

働省令第５号（平成２１・浸出液で電気伝導度 ●●≧1HrmS/m ≦0.2mS/m 及びﾄﾗﾝｽ-1,2-ｼﾞｸﾛﾛｴﾁﾚﾝ

接触面積比 ●●●

2年改正）に適合するこ

2cm /L ≧500 cm /L (試料水）－（対照水）

試験時水温 ●●℃

23±5℃

浸出時間

Hr

16Hr

●●と｣

（＜●●●mg/L）-（＜●●●mg/L）＝（＜●●●mg/L）

洗浄・ｺﾝﾃﾞｨｼｮﾆﾝｸﾞ
≧1Hr

被試験膜モジュール：

ｶﾄﾞﾐｳﾑ及びその化合物●●製品（型式）が0.0003mg/L以下｢厚生浸出 ・水道水で●Hr

試験 ・精製水で●回 3orﾒｰｶ指定

労働省令第１８号（平成②●回 3orﾒｰｶ指定 ｶﾄﾞﾐｳﾑ及びその化合物２２年改正）に適合する・浸出液で電気伝導度 ●●mS/m ≦0.2mS/m (試料水）－（対照水）

接触面積比 ●●●

cm2/L ≧500 cm2/L （＜●●●mg/L）-（＜●●●mg/L）

試験時水温 ●●℃

23±5℃

浸出時間

Hr

16Hr

●●

受付番号 ： 第特記事項：

印
合＝（＜●●●mg/L）

号受付

担当委員名
審査結果（こと｣・否）

この欄は記載不要です。
調査日：

2010年月日