精神医学のフロンティア：メランコリー型と非定型の特徴を伴う大うつ病性障害の白質障害の違い
精 神 神 経 学 雑 誌 第 119 巻 第 5 号（2017） 295 ₃₀₂295
頁

精神医学のフロンティア
メランコリー型の特徴を伴う大うつ病性障害と非定型の特徴を伴う大うつ病性障害の白質障害の違い
太田深秀1），野田隆政2），佐藤典子3），服部功太郎1），堀 弘明1），
篠山大明1），寺石俊也1），長島杏奈1），大部聡子1），樋口輝彦4），功刀浩1）

Miho Ota, Takamasa Noda, Noriko Sato, Kotaro Hattori, Hiroaki Hori, Daimei Sasayama,
Toshiya Teraishi, Anna Nagashima, Satoko Obu, Teruhiko Higuchi, Hiroshi Kunugi

DSM Ⅳでは大うつ病性障害（MDD）に下位分類を特定することがある．MDD では下位分類ごとに薬物療法への効果などが異なることから下位分類の特定をすることは非常に重要である．
これまでにメランコリー型の特徴を伴う大うつ病性障害（mMDD）と非定型の特徴を伴う大うつ病性障害（aMDD）における局所脳形態変化の差は明らかとされていない．今回われわれは拡散
強調画像を用いてこの 2 疾患の障害の差を検討した．mMDD 患者 21 名，aMDD 患者 24 名と年齢性別をあわせた健常者 37 名を対象に拡散強調画像を撮影した．拡散強調画像で得られる fractional anisotropy 値と mean diffusivity 値を対象として診断ごとの脳形態の差異を検討した．
mMDD および aMDD 患者はそれぞれ健常者と比較して脳梁，下前頭後頭束，左上縦束部分に障害が認められた．しかし mMDD と aMDD の間には有意な差は認められなかった．MDD 患者では健常者と比較して大脳形態変化が存在することが明らかとなったが，MDD の下位分類ごとの比較では明らかな違いが認められなかった．反復するうつ病エピソード中の臨床症状は異なりうるため，これまでメランコリー型で経過していた症例が突如非定型なうつ病エピソードを呈することもある．今回の横断的な下位分類の特定では，下位分類ごとの局所脳形態変化の違いを検出することはできなかった．
＜索引用語：拡散強調画像，非定型，大うつ病性障害，メランコリー型，
tract based spatial statistics（TBSS）＞

はじめに

来患者のうち，実に 30％ほどが非定型の特徴を満

大うつ病性障害（MDD）は，世界的にみて有病たすと考えられている6）．非定型の特徴を伴う大率が 8〜12％ほどと考えられている一般的な精神うつ病性障害（aMDD）患者の臨床症状の特徴と疾患である ．Diagnostic and Statistical Manual

して気分反応性，食欲の増加，過眠傾向，鉛状麻3）of Mental Disorders，4th edition（DSM Ⅳ），

痺，対人過敏性などが挙げられる．ほかにも，他では MDD に下位分類を設けており，MDD の外の下位分類と比較して aMDD 患者には女性が多4）

著者所属：1）国立精神・神経医療研究センター神経研究所疾病研究第三部 2）国立精神・神経医療研究センター病院
精神科3）国立精神・神経医療研究センター病院放射線診療部

4）国立精神・神経医療研究センター

本論文は PCN 誌に掲載された最新の研究論文28）を編集委員会の依頼により，著者の 1 人が日本語で書き改め，その意義と展望などにつき加筆したものである．

精 神 経 誌（2017）119 巻 5 号296

性別（男/女）
年齢（歳）
教育歴（年）
発症年齢（歳）＊抗うつ薬（mg）
HAM D

表1

被験者情報

mMDD

aMDD

健常者

P value

11/10
42.3±10.0
14.7±1.933.0±10.8
157.3±186.3
22.0±7.4

11/13
38.3±10.3
14.7±2.230.9±9.6
128.7±136.2
14.9±5.2

16/21
40.0±10.0
14.6±2.1

0.74
0.44
0.93
0.29
0.56
＜0.001aMDD：非定型の特徴を伴う大うつ病性障害，mMDD：メランコリー型の特徴を伴う大うつ病性障害，HAM D：ハミルトンうつ病評価尺度，＊：イミプラミン換算
平均±標準偏差．（文献 28 より引用）

い，発症年齢が若い，罹病期間が長い，刺激性がaMDD 患者と mMDD 患者の海馬の容積の差異を亢進，精神運動制止が多いと報告されている ．

検討している13）．ほかにも mMDD 患者とそれ以32）

生物学的指標としては，aMDD 患者では視床下外の MDD 患者群との海馬の容積の比較を行った部・下垂体・副腎皮質系（HPA axis）の機能障害ものがあるが34），これらの比較ではともに有意なにより，慢性疲労症候群や心的外傷後ストレス障

差を見いだせていない．拡散強調画像による frac-

害と同様に低コルチゾール血症がみられるとする

tional anisotropy（FA）画像を用いて mMDD 患ものもある18,42）．非定型うつ病は以前より「三環者とそれ以外の MDD 患者群とを比較した研究で

系抗うつ薬よりもモノアミンオキシダーゼ阻害薬

も 2 群に差はなかったと報告しているが20），この（MAOI）による治療に反応する一群」とみなされ研究ではサンプルサイズが比較的小さく，またていたが ，DSM Ⅳより診断名として特定され

aMDD 患者群を対象としていない．

41）

るようになった．非定型なうつ症状は双極性障害

今回，われわれは mMDD 患者と aMDD 患者群や気分変調性障害でもしばしばみられ，これらのを対象に拡散強調画像を収集し，この 2 群の差を疾患においても診断名として特定されるように検討した．

なっている．一方，DSM 5 では非定型な特徴を伴う抑うつの取り扱いは変わっていないものの，抑うつ障害群と双極性障害は別の章で取り扱われている．

Ⅰ．研究の方法および結果
1．対象と方法
対象は DSM Ⅳの診断基準に合致した MDD 患

これまで MDD の脳構造変化の研究は海馬を対者 45 名（mMDD 患者 21 名，aMDD 患者 24 名）象としたものが主流であった7,13,34,37,43）．ほかにもと年齢，性別，教育歴をあわせた健常者 37 名で構

拡散強調画像を用いた MDD の研究では左上縦成された（表 1）．MDD の診断と下位分類は熟練束，海した 4 人の精神科医によって診断された．MDD

馬傍回20,44），内包，外包14,20），帯状回から脳梁後と診断を受けた群は 21 問からなるハミルトンう方の障害などが報告されている．このようにつ病評価尺度にて症状の重症度が評価された15）．

MDD における脳形態の障害が広域にわたる理由

抗うつ薬の 1 日内服量はイミプラミン換算によりの 1 つとして，MDD の下位分類ごとに行動学的等価換算された17）．健常者は日本語版 Mini Inter-

や生化学的な差異がみられる30,32）という MDD のnational Neuropsychiatric Interview（MINI）を

不均質性が考えられている．MDD の下位分類に用いて現在の精神疾患の存在を否定されてお

注 目 し た 脳 画 像 研 究 と し て，Greenberg ら はり29,36），また精神科受診歴や過去に精神疾患があや，左前頭後頭束から後視床放線

20,25,45）

19,20）

2,19,44）

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297

る場合も除外された．中枢神経疾患や頭部外傷のの後の解析には Bonferroni 補正後に P＜0.05 を満既往がある被験者は，除外された．本研究は国立たしたものを有意とした．

精神・神経医療研究センターの倫理審査委員会の承認を得た．被験者には本研究の主旨を十分に説

2．結明し，書面にて同意を得た．

2 つの MDD 患者群と健常者群間での年齢，性果

被験者の MRI 撮影には Siemens 社製 1.5 テスラ

別，教育歴やハミルトンうつ病評価尺度の得点，の Magnetom Vision Plus system を用いた．拡散

内服している抗うつ薬の量，発症年齢を表 1 に記

強調画像は b value＝1,000 で 12 方向より傾斜磁場

載した．aMDD 患者群のハミルトンうつ病評価尺をかけ水平断方向に 75 枚撮影した〔echo time

度の得点は mMDD 患者と比較して低値であった（TE）/repetition time（TR）：106/11,200 ms；

が，その他の項目に群間差は認められなかった．

matrix：96×96；4 NEX，field of view（FOV）：

全脳を対象とした検討によると，aMDD 患者群

240×240 mm2；slice thickness：2.5 mm〕．撮影

では，脳梁（図 1A 1），左前頭後頭束や左内包後した拡散強調画像をオックスフォード大学 Func-

脚（図 1A 2），左上縦束（図 1A 3）の FA 値がtional Magnetic Resonance Imaging of the Brain

健常者群と比較して有意に低下していた．また，（FMRIB）センターの脳画像解析ソフト FSL 内のmMDD 患者群では，脳梁（図 1B 1），両側前頭後Tract Based Spatial Statistics（TBSS）という手頭束（図 1B 2），両側上縦束（図 1B 3）の FA 値法により処理した．灰白質領域を確実に除外が健常者群と比較して有意に低下していた．しかし標準化の精度を上昇させるために fractonal

し，aMDD と mMDD 患者群の FA 値を比較した

anisotropy（FA）値が 0.2 以上の領域を解析の対場合には 2 群の間に有意な差は認められなかっ象となるようマスク処理（スケルトナイズ）を行った．MD 値に関しては，aMDD 患者群では，脳梁た．

（図 2A 1），左前頭後頭束や左内包後脚（図 2A

38,39）

統計処理ではまず，2 つの MDD 患者群と健常

2），左上縦束（図 2A 3）の MD 値が健常者群と者群間に年齢や教育歴に差がないかを一元配置分

比較して有意に上昇していた．mMDD 患者群で散分析法で検証した．また発症年齢，抗うつ薬のも，左前頭後頭束（図 2B）の MD 値が健常者群

内服量，ハミルトンうつ病評価尺度の得点に差がと比較して有意に上昇していたが，2 つの MDD

ないかを 2 標本 t 検定にて検討した．統計には患者群の MD 値を比較した場合には有意な差は認SPSS software ver. 20（SPSS Japan）を用いた．

められなかった．

その後，2 つの MDD 患者群と健常者群間に平均

関心領域ごとの検討では右の髄板の FA 値，左FA 値や mean diffusivity（MD）値に差があるか

前放線冠と両側上放線冠，両側後放線冠と左の髄を FSL による年齢，性別，教育歴を共変量にした板の MD 値で 2 つの MDD 患者群と健常者群間に共分散解析で検討した．統計学的閾値は Thresh-

差が認められた（表 2）．その後の検定では，右のold Free Cluster Enhancement（TFCE 法）を用

髄板の FA 値で aMDD 患者群と mMDD 患者群といて算出し，family wise error（FWE）補正後にの間に有意な差が認められた（P＜0.001）．

P＜0.05 を満たした領域を有意とした26,40）．
さらにわれわれは FSL による全脳解析に加え

Ⅱ．考

察

で

今回，われわれは初めて mMDD と aMDD の白定義される白質神経束を関心領域とした各神経線質部分の障害の違いに焦点をあてた検討を行っ

維束ごとの FA および MD 値を抽出し，2 つのた．健常者群と比較して MDD 患者群では白質障

MDD 患者群と健常者群間の違いを年齢，性別，

害が認められることが確認されたが，mMDD と教育歴を共変量にした共分散解析で解析した．そaMDD 患者群との間には明らかな差異がみられて， JHU WhiteMatter Labels 1 mm.nii.gz

精 神 経 誌（2017）119 巻 5 号

298

A－1

A－2

A－3

B－1

B－2

B－3

A－1

A－2

A－3

B

図 1 疾患特異的な fractional anisotropy（FA）値の変化
aMDD の患者群では，脳梁（A 1），左前頭後頭束や左内包後脚（A 2），左上縦束（A 3）の FA 値が健常者群と比較して低下していた．mMDD の患者群では，脳梁（B 1），両側前頭後頭束（B 2），両側上縦束（B 3）の FA 値が健常者群と比較して低下していた．背景の標 準 的 な T1 強 調 画 像 に は FSL 内 の MNI152 brain
template を使用した．スケルトナイズによりマスクされた領域が緑で表示された（TFCE，P＜0.05［FWE］）．
（文献 28 より引用）

図 2 疾患特異的な mean diffusivity（MD）値の変化
aMDD 患者群では，脳梁（A 1），左前頭後頭束や左内包後脚（A 2），左上縦束（A 3）の MD 値が健常者群と比較して上昇していた．mMDD 患者群では，左前頭後頭束（B）の MD 値が健常者群と比較して上昇していた．背景の標準的な T1 強調画像には FSL 内の MNI152
brain template を使用した．スケルトナイズによりマスク さ れ た 領 域 が 緑 で 表 示 さ れ た（TFCE，P＜0.05［FWE］）．（文献 28 より引用）

なかった．

能に関連している11）．MDD 患者では感覚視覚情

過去の拡散強調画像を用いた MDD の白質障害報の処理が障害されていることが知られておの検討では，両側の海馬傍回，内包，外包，左上り33），拡散強調画像による MDD に特徴的な変化

縦束，左下前頭後頭束，左視床放線，帯状回や脳と臨床症状が合致している．脳梁は左右脳半球を梁後部の障害が明らかにされている．

連結しており，高次脳機能の統合や言語処理，知拡散強調画像を用いた MDD 患者の神経回路マッ

覚処理にも関与している19）．MDD における脳梁プを調べた検討では，MDD 患者で障害される領の FA 低下は記憶や高次機能，感情の調節と関係

域はデフォルトモードネットワークに関連する領しているものと考えられた16）．

2,14,19,20,44,45）

域や前頭 皮質下回路の部分であったことを示し

今回，われわれは mMDD と aMDD の 2 群間にている ．MDD 患者では白質部分の障害を認め

お け る 白 質 領 域 の 変 化 に 差 を 認 め な か っ た．

ないと報じる研究もあるものの9,19），拡散強調画

DSM Ⅳではこの 2 群は同一エピソード内では同像のメタ研究では MDD では左上縦束部分の障害時にみたさないものと定義されている．しかし，がみられることが明らかにされている ．今回，

この定義は横断的に診断された場合に適応される

われわれは mMDD と aMDD の両方で左上縦束のものであり，うつ病エピソードを反復した場合に障害を確認しており，先行する論文と合致した結メランコリー型の特徴を伴ううつ病エピソードと果であるといえる．上縦束は前頭葉や頭頂葉，側非定型の特徴を伴ううつ病エピソードの両方が出

頭葉，辺縁系といった高次脳機能や感情の調整に現することはしばしばみられることである5,23）．

関与する部分を束ねており，上縦束の障害は感情

これまでに，mMDD と aMDD では臨床症状に違などの制御に非常に重要なかかわりをもつと考えいがあるとする報告もあるが31,41），一方，この 2られる1,10,35）．下前頭後頭束は後頭葉と前頭前野背群の臨床症状などの共通性を指摘する報告もあ

外側部分を結び付けており ，感情を伴う視覚機る23）．Angst らは，aMDD では mMDD と比較し

21）

26）

8）

精神医学のフロンティア：メランコリー型と非定型の特徴を伴う大うつ病性障害の白質障害の違い
表2
関心領域
脳梁膝部
脳梁体部
脳梁膨大部
右皮質脊髄路左皮質脊髄路
右内包前脚
左内包前脚
右内包後脚
左内包後脚
右前放線冠
左前放線冠
右上放線冠
左上放線冠
右後放線冠
左後放線冠
右後視床放線左後視床放線
右髄板
左髄板
右外包
左外包
右帯状束
左帯状束
右海馬
左海馬
右上縦束
左上縦束
右上前頭後頭束
左上前頭後頭束
右鉤状束
左鉤状束

各関心領域の平均 FA および MD 値
MD（平均±標準偏差×104）

FA（平均±標準偏差）
mMDD

aMDD

299

健常者

0.65＋0.04 0.66＋0.03 0.67＋0.04
0.64＋0.04 0.65＋0.04 0.67＋0.03
0.74＋0.02 0.74＋0.02 0.75＋0.02
0.62＋0.04 0.61＋0.04 0.61＋0.04
0.61＋0.04 0.60＋0.04 0.61＋0.04
0.56＋0.02 0.56＋0.02 0.57＋0.03
0.54＋0.02 0.54＋0.02 0.55＋0.03
0.67＋0.03 0.67＋0.02 0.67＋0.03
0.67＋0.03 0.66＋0.03 0.66＋0.03
0.44＋0.03 0.45＋0.02 0.45＋0.03
0.42＋0.03 0.43＋0.03 0.44＋0.03
0.50＋0.03 0.50＋0.02 0.51＋0.03
0.47＋0.02 0.47＋0.03 0.49＋0.03
0.47＋0.04 0.48＋0.03 0.49＋0.03
0.44＋0.03 0.44＋0.03 0.46＋0.03
0.55＋0.03 0.57＋0.04 0.57＋0.04
0.54＋0.03 0.54＋0.04 0.56＋0.04
0.48＋0.03 0.54＋0.04 0.50＋0.03
0.46＋0.04 0.47＋0.03 0.48＋0.03
0.40＋0.03 0.41＋0.02 0.41＋0.03
0.38＋0.02 0.39＋0.03 0.41＋0.05
0.50＋0.04 0.52＋0.04 0.53＋0.04
0.54＋0.03 0.54＋0.03 0.54＋0.04
0.46＋0.05 0.49＋0.05 0.47＋0.05
0.46＋0.04 0.44＋0.05 0.45＋0.05
0.49＋0.03 0.49＋0.03 0.49＋0.03
0.46＋0.02 0.47＋0.03 0.48＋0.03
0.46＋0.04 0.45＋0.03 0.47＋0.07
0.44＋0.03 0.45＋0.03 0.46＋0.05
0.46＋0.03 0.48＋0.03 0.48＋0.04
0.43＋0.03 0.44＋0.04 0.45＋0.04

mMDD

1.14
2.57
1.78
0.28
1.84
0.61
1.86
0.01
0.79
0.89
1.99
2.16
3.11
2.73
5.34
1.48
1.37
19.52
1.86
3.08
2.77
3.48
0.20
2.67
0.52
0.55
2.07
1.30
1.38
1.54
0.93

7.29＋0.44 7.17＋0.43 7.12＋0.44
0.80
0.46
7.23＋0.33 7.20＋0.37 7.09＋0.34
1.24
0.29
7.04＋0.27 6.97＋0.22 6.88＋0.26
2.73
0.07
6.22＋0.31 6.26＋0.59 6.24＋0.51
0.01
0.99
6.30＋0.46 6.24＋0.55 6.20＋0.39
0.40
0.67
6.70＋0.28 6.72＋0.17 6.65＋0.23
0.95
0.39
6.56＋0.29 6.58＋0.21 6.48＋0.25
1.48
0.23
6.37＋0.24 6.42＋0.19 6.35＋0.27
0.52
0.60
6.37＋0.35 6.50＋0.22 6.36＋0.31
1.79
0.18
7.06＋0.31 6.95＋0.28 6.99＋0.24
0.64
0.53
7.07＋0.38 7.02＋0.28 7.30＋0.23
8.18 0.001
6.31＋0.21 6.31＋0.24 6.92＋0.28 61.48 ＜0.001
6.65＋0.30 6.71＋0.24 6.93＋0.30
7.69 0.001
7.47＋0.42 7.43＋0.32 6.22＋0.25 152.93 ＜0.001
7.53＋0.38 7.55＋0.30 6.54＋0.26 105.88 ＜0.001
7.32＋0.39 7.24＋0.29 7.38＋0.43
1.03
0.36
7.59＋0.45 7.54＋0.30 7.38＋0.33
2.47
0.09
7.40＋0.38 7.28＋0.29 7.16＋0.35
2.94
0.06
7.74＋0.51 7.62＋0.31 7.34＋0.41
6.78 0.001
7.49＋0.31 7.30＋0.24 7.25＋0.21
5.68
0.01
7.54＋0.36 7.47＋0.37 7.42＋0.28
0.79
0.46
7.07＋0.52 6.78＋0.59 6.83＋0.42
2.23
0.12
6.96＋0.51 6.93＋0.37 6.88＋0.34
0.36
0.70
6.61＋0.33 6.45＋0.49 6.41＋0.44
2.66
0.08
6.63＋0.37 6.76＋0.39 6.62＋0.46
0.70
0.50
6.40＋0.27 6.39＋0.26 6.37＋0.29
0.11
0.90
6.65＋0.25 6.65＋0.24 6.63＋0.25
0.09
0.92
6.09＋0.49 6.28＋0.36 6.04＋0.57
1.82
0.17
6.25＋0.44 6.15＋0.25 6.19＋0.40
0.33
0.72
7.16＋0.32 7.10＋0.39 6.98＋0.33
2.78
0.07
7.50＋0.38 7.49＋0.38 7.32＋0.52
1.94
0.15

0.33
0.08
0.18
0.76
0.17
0.55
0.16
0.99
0.46
0.42
0.14
0.12
0.05
0.07
0.01
0.24
0.26
＜0.001
0.16
0.05
0.07
0.04
0.82
0.08
0.60
0.58
0.13
0.28
0.26
0.22
0.40

aMDD

健常者

F value P value

F value P value

FA：fractional anisotropy，MD：mean diffusivity，aMDD：非定型の特徴を伴う大うつ病性障害，mMDD：メランコ
リー型の特徴を伴う大うつ病性障害．（文献 28 より引用）て日々の仕事への恐れ，禁止されることへの恐aMDD と mMDD の間に脳構造的な差異が認められ，その他に食思不振，体重減少，過眠などの項れなかった理由として，これら 2 群が異なる疾患

目で重症度が高かったと報告しているが，これらであるのではなく，同一疾患が経過の違いによりの差異は診断により 2 群が分割されたことに伴う分類されているためと考えられた．今回の検討差異であると指摘している ．MDD 患者の 25〜で，右髄板の FA 値が mMDD と aMDD の間で異30％程度がメランコリー型の特徴のみをもつうつなるという結果が得られた．しかし，aMDD の右病エピソードを，15〜30％が非定型の特徴のみを髄板の FA 値が健常者の右髄板の FA 値と比較しもつうつ病エピソードを，その他の症例ではメラても高値であり，このことから疾患特異的な FA

ンコリー型の特徴と非定型の特徴の両方を重複し値の差というよりはむしろ方法論的なバイアスにているとする報告もある ．これらの結果より，起因する結果であろうと示唆された．

5）

12）

精 神 経 誌（2017）119 巻 5 号

300

今回の検討における限界を挙げる．第 1 に，今ランコリー型の特徴で経過していた症例が突如非回の対象者の大半が薬物治療を受けている点であ定型なうつ病エピソードを呈することもある．まる．抗うつ薬の一部は神経保護的に作用することた，大うつ病エピソードを反復するに伴い，治療が知られており ，このことが今回の検討で疾病に対する抵抗性やその重症度が増悪することも知2 群に有意差が認められなかった原因の 1 つとしられている．今回の横断的な下位分類の特定ではて考えられた．しかし，今回の疾病 2 群では投与

下位分類ごとの局所脳形態変化の違いを検出するされている抗うつ薬の量に差はみられておらず，ことはできなかったが，これまでの先行研究では内服による影響はきわめて少ないと考えられる．

下位分類ごとに様々な指標で差がみられたとする

第 2 に，MDD 患者の通電療法治療歴を加味してものも存在する．今後は単回エピソードもしくはいないことである．通電療法は大脳の神経密度変単一の特徴で経過している比較的反復回数の少な化をもたらすことが知られている ．しかし，今

い MDD 患者を対象とすることでこの点が明らか

回の症例のうち mMDD 患者の 1 名，aMDD 患者になるであろう．

22）

27）の 2 名に通電療法による治療歴があるのみであり，今回の結果への影響はほぼないと推測され

なお，本論文に関連して開示すべき利益相反はない．

た．これらの問題を明らかにするためには初回エ文ピソードで薬物治療を受けたことのない症例を対象とする必要があるものと推測された．第 3 に，
今回の MRI は 1.5 テスラのものが使用されており，また拡散強調画像の傾斜磁場方向は 12 軸と少ない．臨床研究用の拡散強調画像では 30 軸方向以

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上の使用が推奨されており ，今後の高い解像度

ciation of microstructural white matter abnormalities

による画像データの収集がさらなる疾病理解につwith cognitive dysfunction in geriatric patients with

24）

ながることが期待された．
今回，われわれは拡散強調画像を用いた検討で
MDD 患者では健常者と比較して左上縦束と前頭後頭束，脳梁領域に白質障害が生じることを確認した．しかし，mMDD 患者と aMDD 患者間には白質形態に差が認められなかった．これは当 2 群が異なる疾患であるというよりはむしろ，単一疾患の経過中にみられる臨床症状のうち主症状の違

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測された．

demiology, clinical characteristics, course, comorbidity

おわりに―本論文の意義と今後の展望―
今回の論文では MDD 患者では健常者と比較して大脳形態変化が存在することが明らかとなったが，MDD の下位分類ごとの比較では明らかな違and personality. Acta Psychiatr Scand Suppl, 433；72 84,
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