第2日目

11 月 27 日（日）8:40～9:40

座長：奥村 将年（愛知医科大学病院 医療安全管理室）

教育講演 6

Rapid Response System とは：概念と運用○安宅 一晃（奈良県総合医療センター 集中治療部）

9:55～10:55

教育講演 7

座長：山口（中上）悦子（大阪公立大学医学部附属病院 医療の質・安全管理部）

未然防止型 QC ストーリー○中條 武志（中央大学 理工学部 ビジネスデータサイエンス学科）

11:10～12:10

教育講演 8

座長：鮎澤 純子（九州大学大学院医学研究院 医療経営・管理学講座）

ヘルスケアシステムと安全 - 国内外での仕事の経験 ○後 信（九州大学病院 医療安全管理部）

12:30～13:20

教育セミナー 6

座長：寺井 美峰子（公益財団法人 田附興風会 医学研究所 北野病院）

もう一歩進めよう！ “ インシデント入力とデータ活用 ”

1
2

インシデント・アクシデント報告の中のレジリエンス / チーム医療を抽出する○辰巳 陽一（近畿大学病院 安全管理部医療・安全対策室）

インシデントレポートの「調理法」とレポートシステムの「あったらいいな」○山口（中上）悦子（大阪公立大学医学部附属病院 医療の質・安全管理部）

共催：株式会社メディシステムソリューション

13:40～14:00

総会

14:10～15:10

招待講演 3

座長：寺井 美峰子（公益財団法人田附興風会 医学研究所 北野病院 看護部）

心理的安全性が高く、効果的な医療チーム○石井 遼介（株式会社 ZENTech 代表取締役 チーフ・サイエンティスト）

15:20～16:20

座長：芳賀 繁（立教大学）

招待講演 4
権限によらないリーダーシップ○日向野 幹也（早稲田大学）

16:35～17:15

大会長講演
現場から生まれる医療の質・安全の知

座長：長尾 能雅（名古屋大学医学部附属病院）～改善と変革へつなげるために～○寺井 美峰子（公益財団法人田附興風会 医学研究所 北野病院 看護部）

17:15～17:45

表彰式

17:45～17:55

閉会式
プログラム一覧

第2日

11月27日（日） 第1会場

87

２日目プログラム

第 1 会場

第2日目

11 月 27 日（日）２日目プログラム

第 2 会場
8:50～10:20

PD12（学会委員会企画）
座長：寺井 美峰子（公益財団法人 田附興風会 医学研究所 北野病院 看護部）
筧 淳夫（工学院大学建築学部（施設環境委員会））
病院内転倒要因を施設環境から考える試み

1
2
3
4

10:40～12:10

建築学的な観点による転倒のタイプ分けについて○今枝 秀二郞（株式会社日建設計総合研究所）

施設環境の視点から検討した急性期病院の転倒について○宮崎 浩彰（関西医科大学 医療安全管理センター）

転倒事例の分析を施設環境の視点から見直す○横井 郁子（東邦大学 看護学部看護学科）

医療施設の新築・改修における施設環境整備による転倒対策の具体例○柴田 浩（株式会社 山下設計 第１設計部）

PD13（学会委員会企画）

座長：南部 美砂子（公立はこだて未来大学 システム情報科学部）

医療者のための心理学研究入門〜ただのアンケート調査から論文誌に載る質問紙研究に向けて〜

12:30～13:20

1○藤本 学（立命館大学 教育開発推進機構）

2○芳賀 繁（立教大学）

教育セミナー 7

座長：後藤田 卓志（日本大学病院 消化器内科）

呼吸二酸化炭素モニタリングを中心とした鎮静管理体制の構築－横浜市立大学附属病院における鎮静プロジェクトの取り組み－○菊地 龍明（公立大学法人横浜市立大学附属病院 医療の質・安全管理部）
共催：コヴィディエンジャパン株式会社

14:00～15:00

教育委員会企画 継続研修 第 1 部

座長：荒神 裕之（山梨大学医学部附属病院）

ナッジと医療安全

医療安全活動を行動経済学でナッジりませんか？

○辰巳 陽一（近畿大学病院）

88

プログラム一覧

第2日

11月27日（日） 第2会場

11 月 27 日（日）第2日目

8:40～9:40

座長：深見 達弥（島根大学）

一般口演 25
チーム医療（多職種連携）

O25-1 院内鎮静法統一化のための多職種チームによる取り組みで安全な医療処置を目指す

活動報告○上里 昌也 1 , 2 , 3、奥山 めぐみ 4、中島 崇裕 5、宮内 秀行 1、小宮 顕 6、岡本 百合子 1、岸田 友治 1、
水島 舞 1、磯野 史朗 7、相馬 孝博 1
千葉大学医学部附属病院 医療安全管理部、 2 千葉大学医学部 先端応用外科学、
千葉大学医学部附属病院 内視鏡センター、 4 千葉大学医学部附属病院 麻酔・疼痛・緩和医療科、5
獨協医科大学医学部 呼吸器外科学、 6 亀田総合病院 医療安全管理室、 7 千葉大学医学部 麻酔科学
13O25-2 口腔ケア・嚥下リハビリチームにおける取り組み

活動報告○大洞 佳代子、松岡 森

公益財団法人田附興風会医学研究所北野病院 リハビリテーション科

O25-3 院内環境ラウンド活動の取り組み

活動報告○土屋 喬 1、佐々木 京子 1、七里 守 2、松嶋 淳 3、池亀 俊美 4、小林 誠 5、松田 鉄也 6、山口 皓大 6
公益財団法人 榊󠄀原記念財団  附属榊󠄀原記念病院  医療の質・安全管理部  医療安全管理室、
公益財団法人 榊󠄀原記念財団  附属榊󠄀原記念病院  医療の質・安全管理部、
3
公益財団法人 榊󠄀原記念財団  附属榊󠄀原記念病院  医療の質・安全管理部  感染制御室、
4
公益財団法人 榊󠄀原記念財団  附属榊󠄀原記念病院  看護部、
5
公益財団法人 榊󠄀原記念財団  附属榊󠄀原記念病院  業務管理部  材料管理課、
6
公益財団法人 榊󠄀原記念財団  附属榊󠄀原記念病院  業務管理部  用度課資材係
1
2

O25-4 A 病院における手術症例の変遷についての調査報告

活動報告○田島 瑞己 1 , 2、前川 明日香 2

慶友整形外科病院 看護部 手術室、 2 慶友整形外科病院 医療安全推進室

1

O25-5 多職種で関わる『初回歩行』への取り組み

活動報告○堀江 江美子 1、福岡 友音 1、榎本 由香 2、後藤田 晶 3、葛籠 比佐美 4、荒瀬 裕己 5

JA 徳島厚生連吉野川医療センター 看護部、2 同 薬剤部、3 同 リハビリ科、4 同 医療安全管理室、5 同 循環器科

1

O25-6 多職種介入による滅菌部門の改善

活動報告○溝口 泰樹 1、小林 誠 1、有松 直紀 2、岩崎 みどり 3、齊藤 美里 3、七里 守 4、久保田 英雄 5
1
4

11:10～12:10

榊原記念病院 業務管理部 材料管理課、 2 榊原記念病院 業務管理部 総務課、 3 榊原記念病院 看護部、
榊原記念病院 循環器内科、 5 東京医科歯科大学病院 材料部

一般口演 26

座長：綾部 貴典（宮崎大学医学部附属病院 医療安全管理部）

チーム医療（ノンテクニカルスキル）

O26-1 多職種チームの相互支援の効果～職場環境と働き甲斐要因の一考察～

活動報告○上中 香代子 1、田中 時穂 1、荒田 友里 1、金城 泰幸 2、近藤 恵美 2、柴田 英治 21

産業医科大学病院 看護部、 2 産業医科大学病院 産婦人科

O26-2 医療チームの連携を強化し、予期された侵襲的手技合併症の看過を防ぐ

活動報告○植田 瑛子 1、石部 敦士 2、小山 猛 3、斉藤 佳代子 1、島田 朋子 1、若杉 正 1、我妻 恵 1、菊地 龍明 1
1
3

横浜市立大学附属病院 医療の質・安全管理部、 2 横浜市立大学附属病院 消化器外科、
横浜市立大学附属病院 看護部

O26-3 TeamSTEPPS の手法を用いた手術部スタッフのノンテクニカルスキル意識に関
する考察

活動報告

○武本 智樹 1 , 2、栁江 正嗣 1、美野 美香 1、中島 陽子 1、福岡 佳詠 1、辰巳 陽一 11

近畿大学病院 安全管理部 医療安全対策室、 2 近畿大学医学部 外科学教室

プログラム一覧

第2日

11月27日（日） 第3会場

89

２日目プログラム

第 3 会場

第2日目

11 月 27 日（日）O26-4 当院における TeamSTEPPS® 研修の評価と今後の課題について

２日目プログラム活動報告○清川 真美 1 , 2、山口 愛子 1、辻 美佐枝 1、三谷 大夢 3、嶋﨑 さおり 3、井上 麻里子 4、森岡 浩一 1
1
3

福井大学医学部附属病院 医療環境制御センター 医療安全管理部、 2 福井大学医学部附属病院 薬剤部、
福井大学医学部附属病院 医療支援課、 4 福井大学医学部附属病院 医療支援課 診療情報管理士

O26-5 チームステップス導入に向けたオリジナル動画作成の取り組み～チーム医療の質向上を目指したコミュニケーションツールの活用～

活動報告○斉藤 真佐美 1、横内 到 1、小林 敏子 21

医療法人邦友会 小田原循環器病院 医療安全管理室、 2 医療法人邦友会 小田原循環器病院看護部

O26-6 チーム医療を推進する出張チームステップスの実践

活動報告○鈴木 登万 1 , 8、宮崎 歌津枝 2 , 8、岩本 律子 3 , 8、石森 勇 4 , 8、坂丹波 礼子 5 , 8、猪狩 勝則 6 , 8、世川 修 1 , 7
東京女子医科大学病院 医療安全推進部、 2 東京女子医科大学病院 医療対話推進室、
東京女子医科大学病院 看護部、 4 東京女子医科大学病院 臨床工学部、 5 東京女子医科大学病院 薬剤部、
6
東京女子医科大学病院 整形外科リウマチ性疾患先進的集学医療寄附研究部門、
7
東京女子医科大学病院 副院長兼医療安全管理責任者、 8 東京女子医科大学病院 チーム医療推進部会
1
3

90

プログラム一覧

第2日

11月27日（日） 第3会場

第2日目

11 月 27 日（日）8:50～10:20

PD14（企画提案型）
座長：貝沼 関志（稲沢市民病院 麻酔・救急・集中治療部門 / 医療の質管理部）
患者・家族とのコンフリクトを打開する過程のなかで医療の質向上のためのクリニカルパー
ルをどのように見つけるか1

医療対話推進者として中立的な立場で患者・家族に寄り添い真因を見つけることの大切さ 紛争を起こさない、起こさせない。

○間宮 和枝、貝沼 関志

稲沢市民病院 医療の質管理部

2
3
4

10:40～12:10

医師にとっての患者コンフリクト○貝沼 関志（稲沢市民病院 麻酔 ･ 救急 ･ 集中治療部門 / 医療の質管理部）

演題：最近の患者トラブルの特徴と対処法○尾内 康彦（医療法人尽生会 聖和病院 管理課）

応招義務と患者の不当要求に対するシステムについて○北野 文将（名古屋大学 患者安全推進部）

PD15（大会企画）

座長：松村 由美（京都大学医学部附属病院 医療安全管理部）
西原 雅美（大阪医科薬科大学病院 薬剤部／医療総合管理部）

メディケーションエラーへの多角的アプローチ～提言で示された持参薬関連事例を中心に～

1
2

ケアの移行期の投薬再確認：持参薬に関連する薬剤誤投与事例から学ぶ○松村 由美（京都大学医学部附属病院 医療安全管理部）

持参薬関連インシデント事例からケアの移行期の薬剤安全を考える―薬剤師の立場から―○菊田 裕規 1、西原 雅美 212

3大阪医科薬科大学病院 薬剤部／医療総合管理部・ 医療安全推進室、
大阪医科薬科大学病院 薬剤部／医療総合管理部

持参薬関連インシデント事例からケアの移行期の薬剤安全を考える―看護師の立場から―○飯田 恵（京都大学医学部附属病院 看護部 看護管理室）

4

インシデント事例からケアの移行期の薬剤安全を考える ―医療安全管理の立場から―○新田 雅彦 1、森田 美千代 1、山口 陽子 1、菊田 裕規 1 , 3、西原 雅美 2 , 3
1
3

12:30～13:20

大阪医科薬科大学病院 医療総合管理部 医療安全推進室、 2 大阪医科薬科大学病院 医療総合管理部、
大阪医科薬科大学病院 薬剤部

教育セミナー 8

座長：宮﨑 延裕（社会医療法人近松会近松病院 放射線科）

看護師のタスクシフトが及ぼす医療安全への影響○青柳 智和（水戸済生会総合病院 看護師特定行為室）
共催：ニプロ株式会社

プログラム一覧

第2日

11月27日（日） 第4会場

91

２日目プログラム

第 4 会場

第2日目

11 月 27 日（日）２日目プログラム

15:00～16:30

PD16（大会企画）

座長：近本 亮（熊本大学病院 医療の質・安全管理部）
松田 晋也（東京都済生会向島病院 医療安全管理室）

臨床工学技士の医療安全活動への参画

1

当院における臨床工学技士と医療安全部門の連携－医療安全管理者の視点－○中村 京太 1、土橋 克彦 1 , 2、大髙 勝義 1 , 2、勝亦 秀樹 1、永野 由美 1、菊地 達也 1、安部 猛 1、佐藤 仁 1
1
2

2
3

横浜市立大学附属市民総合医療センター 医療の質・安全管理部、
横浜市立大学附属市民総合医療センター 臨床工学部

臨床工学技士の医療安全への介入○新部 武人（芳賀赤十字病院 臨床工学技術課 医療安全推進室）

医療安全管理部門における臨床工学技士の必要性-「専従配置」の意義を考える -○鹿又 一洋 1 , 2
1

4埼玉医科大学病院 医療安全対策室、 2 同 臨床工学部

医療安全管理部門に臨床工学技士を派遣する意義 ～上長の立場から～○松尾 光則、北村 孝一、小出 直樹

大阪公立大学医学部附属病院 医療機器部

92

プログラム一覧

第2日

11月27日（日） 第4会場

第2日目

11 月 27 日（日）8:40～9:40

座長：石松 一真（滋慶医療科学大学大学院医療管理学研究科）

一般口演 27
システムアプローチ

O27-1 急変後の部署別振り返りの支援とその効果

活動報告○森山 嘉子 1、家入 笑美 1、中村 祥子 1、中村 有紀子 1、吉富 晃子 1、近本 亮 2
1

熊本大学病院 医療の質・安全管理部、 2 熊本大学病院 医療の質・安全管理部長

O27-2 特性要因図を用いた力量評価システムの継続的運用による有用性と課題

活動報告○吉冨 博人 1、樋口 雄哉 1、川嶋 大輔 1、吉田 真紀 1、長谷 一憲 1、秋永 理恵 1、下野 僚子 2 , 3、
佐野 雅隆 41
4

飯塚病院 中央検査部、 2 早稲田大学 経営デザイン専攻、 3 東京大学「プラチナ社会」総括寄付講座、
拓殖大学 商学部

O27-3 特性要因図を用いた力量評価システムの教育成果

活動報告○樋口 雄哉 1、吉冨 博人 1、川野 和彦 1、長谷 一憲 1、秋永 理恵 1、下野 僚子 2 , 3、佐野 雅隆 414

飯塚病院 中央検査部、 2 早稲田大学 経営デザイン専攻、 3 東京大学「プラチナ社会」総括寄付講座、
拓殖大学 商学部

O27-4 酸素ボンベ発火事例に対する安全管理体制の取り組み

活動報告○鈴木 美由紀 1、大木島 尚弘 1、見原 孝太郎 3、北本 憲永 2、大檐 克也 1、小出 昌秋 1、中村 秀範 1
1

聖隷浜松病院 安全管理室、 2 聖隷浜松病院 臨床工学室、 3 聖隷浜松病院 施設課

O27-5 術後静脈血栓症予防のためのパッケージ内容の変遷

活動報告○荒瀬 裕己 1、榎本 由香 3、平島 祐子 5、堀江 江美子 2、福岡 友音 2、後藤田 昌 4、葛籠 比佐美 214吉野川医療センター 循環器科、 2 吉野川医療センター 看護部、 3 吉野川医療センター 薬剤部、吉野川医療センター リハビリテーション科、 5 吉野川医療センター 臨床検査科

O27-6 特定機能病院における身体拘束廃止に向けた看護師の長期プロジェクト活動報告～安全な療養環境確保の為の臨床現場におけるチーム医療の課題～

活動報告○木村 由紀 1、栗原 慎太郎 2、後田 実知子 2、山口 典子 3、三浦 哲 3、辻 あゆみ 3、田下 博 3、
荒木 晴子 3、山本 広美 3
1

9:55～10:45

長崎大学病院 看護キャリア支援室、 2 長崎大学病院安全管理部、 3 長崎大学病院看護部

一般口演 28

座長：安田 あゆ子（藤田医科大学病院 医療の質・安全対策部 医療の質管理室）

コロナ禍における医療安全O28-1 Covid-19 クラスター発生時の職員への負担について（第2 報）（職員へのアンケート、自由記載から見えたもの）

研究発表○大塚 裕仁、黒田 敬史、佐藤 いづみ、郷野 深雪、野上 博司、寺田 修治、小松 加奈、宮本 憲行
社会福祉法人北海道社会事業協会小樽病院 医療安全管理室

O28-2 新型コロナウイルス感染状況と医療安全部門の介入を要するクレーム等の発生状
況との関連性について

研究発表○中西 隆史 1、餅田 佳美 1、山田 晃正 1 , 2
12

地方独立行政法人市立東大阪医療センター 医療の質・安全管理部、
名古屋大学医学部 ASUISHI プロジェクト推進室

O28-3 新型コロナウイルス感染症（COVID-19）患者に特徴的なインシデントレポートの探索研究発表○川口 博資 1、小出 直樹 1、伊賀 祐子 1、井手尾 浩美 1、徳和目 篤史 1、掛屋 弘 2、山口（中上）悦子 1
1

大阪公立大学医学部附属病院 医療の質・安全管理部、 2 大阪公立大学大学院医学研究科 臨床感染制御学

O28-4 空気感染症対策の手術室

研究発表○髙倉 照彦（亀田総合病院 医療技術管理部）

プログラム一覧

第2日

11月27日（日） 第5会場

93

２日目プログラム

第 5 会場

第2日目

11 月 27 日（日）O28-5 終末期を迎えた COVID-19 入院患者の意思決定支援～患者・家族との関りの中で看護師が抱いた思い～

２日目プログラム研究発表○八木 優、豊池 拳人、長坂 由紀子、萩野 貴志
NTT 東日本札幌病院 10 階病棟

11:10～11:40

一般口演 29

座長：保田 知生（星ヶ丘医療センター）

コロナ禍における安全管理O29-1 術前の除毛処置に関する患者の妻からのクレーム
コロナ禍での患者・家族への説明

活動報告○亀森 康子、大庭 明子、永海 ゆかり、齊藤 正昭、遠山 信幸
自治医科大学附属さいたま医療センター 医療安全・渉外対策部

O29-2 発生要因「通常とは異なる心理的および身体的状況下」に着目した新型コロナウイ
ルス感染症関連のインシデントレポート分析

活動報告○小野 和代 1 , 2、鳥羽 三佳代 2、上原 佳代子 2、岡田 祥治郎 2、武田 浩文 2、工藤 篤 2、大川 淳 11

東京医科歯科大学 統合診療機構、 2 東京医科歯科大学病院 医療安全管理部

O29-3 感染症患者行動調査表（接触者）を用いた感染拡大防止への取り組み

活動報告○松崎 佳小里、佐藤 マチ子

一般財団法人太田綜合病院附属太田西ノ内病院 看護部

94

プログラム一覧

第2日

11月27日（日） 第5会場

第2日目

11 月 27 日（日）8:50～10:20

PD17（大会企画）

座長：辰巳 陽一（近畿大学病院 安全管理部 医療安全対策室）
渡邉 幸子（白岡中央総合病院 医療安全管理課）“ おひとりさま ” 医療安全管理者として生き抜くための手法を共有する

1
2
3

11:10～12:10

2 年目 “ おひとりさま ” 医療安全管理者の学び○関口 綾子（医療法人新青会 川口工業総合病院 医療安全管理室）

おひとりさま医療安全管理者の周りにいるサポーターを認識すること○城本 真由美（JCHO 人吉医療センター 医療安全管理室）

医療安全管理者の事務的サポートの必要性○青木 智之（医療法人社団哺育会 白岡中央総合病院 医療安全管理課）

座長：關 良充（東京北医療センター）

教育講演 9
医療の安全の確保としての診療用放射線の管理○栗原 健（厚生労働省 医政局 地域医療計画課 医療安全推進・医務指導室 医療安全対策専門官）

12:30～13:20

教育セミナー 9
リハビリテーション医療における質と安全活動を支える良眠：DX 活用で理想を形に○太田 喜久夫（藤田医科大学医学部 ロボット技術活用地域リハビリ医学寄附講座）
共催：パラマウントベッド株式会社

15:00～16:30

PD18（学会委員会企画）

座長：小泉 幸司（京都大学医学部附属病院 放射線部）
大野 和子（京都医療科学大学）

メディカルスタッフにおける患者（窓口）相談のあり方

1
2
3
4

高い専門性を有する医療職の活用・・・「医師以外の職種による IC の実施」

○鮎澤 純子（九州大学大学院医学研究院 医療経営・管理学講座）

看護師が説明者となる説明同意書の作成○堀 智恵（九州大学病院 看護部）

核医学治療における看護師の取り組み - チーム医療の重要性 -○山田 雅子（金沢大学附属病院 看護部）

国立がん研究センター中央病院 放射線技術部における放射線検査外来の紹介○立木 崇文（国立がん研究センター中央病院 放射線技術部 放射線安全管理室）

プログラム一覧

第2日

11月27日（日） 第6会場

95

２日目プログラム

第 6 会場

第2日目

11 月 27 日（日）２日目プログラム

第 7 会場
8:50～10:20

PD19（企画提案型）
座長：小坂 鎮太郎（練馬光が丘病院 総合診療科）
青木 拓也（東京慈恵会医科大学 総合医科学研究センター 臨床疫学研究部）
タスクシフト・タスクシェアは安全かつ高い質で実現可能か？
３技師 ( 診療放射線技師、臨床検査技師、臨床工学技士 ) へのタスクシフトの現状と今後を考える

1

臨床検査技師のタスク・シフト / シェアはどのようにして行われたのか～好事例
施設から学ぶ～○益田 泰蔵 1、横地 常広 2、深澤 恵治 2
1

2
3
4

10:40～12:10

独立行政法人国立病院機構 下志津病院 臨床検査科、 2 一般社団法人 日本臨床衛生検査技師会

タスクシフトにおける診療放射線技師による静脈路確保の実際○富田 博信（埼玉県済生会川口総合病院 放射線技術科）

臨床工学技士へのタスク・シフト／シェア：過去と未来○青木 郁香（公益社団法人日本臨床工学技士会）

タスクシフト・タスクシェアの推進は安全かつ高い質で実現可能か？

○小坂 鎮太郎（練馬光が丘病院 総合診療科 / 聖マリアンナ医科大学 救急医学）

PD20（大会企画）

座長：長谷川 友紀（公益財団法人 日本医療機能評価機構 理事）

医療安全文化調査の活用事例～「安全文化」を “ 視える化 ” し、改善へつなげる～

1
2

当院における医療安全文化調査の実際と結果の活用○本鍋田 由美子（川崎市立多摩病院 医療安全管理室）

医療安全文化調査の結果見えた当院の課題 医療安全管理室の取り組み○中村 成史、堰口 ひろみ

医療法人錦秀会 阪和第二泉北病院 医局

12:30～13:20

教育セミナー 10

座長：長谷川 剛（上尾中央総合病院 情報管理部）

これからの医療安全教育はこうなる !?
～メタバースと医療安全教育の融合を見据えて～○杉本 真樹（帝京大学冲永総合研究所 Innovation Lab）
○清水 郁夫（信州大学医学部附属病院 医療安全管理室）
共催：エルゼビア・ジャパン株式会社

SY5（企画提案型）
座長：滝沢 牧子（群馬大学大学院医学系研究科 医療の質・安全学／群馬大学医学部附属病院 医療の質・安全管理部）
佐藤 仁（横浜市立大学附属市民総合医療センター 麻酔科）
15:00～16:30

若手薬剤師 GRM が部署間・職種間をつないでもたらす新しい視点～バウンダリースパナーとしての実践～1

薬剤師と多職種をつなぐ：薬剤師向け急変対応教育の実践○新谷 拓也 1 , 2、佐藤 仁 1 , 3、中村 京太 1 , 4、木下 徳康 1 , 2、勇 佳菜江 1、西本 真太朗 1 , 5、
宇留野 達彦 1 , 6、平野 匠 1 , 6、徳永 あゆみ 1、中島 和江 1

大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部、 2 大阪大学医学部附属病院 薬剤部、
横浜市立大学附属市民総合医療センター 麻酔科、
4
横浜市立大学附属市民総合医療センター 医療の質・安全管理部、
5
大阪大学大学院歯学研究科 歯科保存学教室、 6 大阪大学医学部附属病院 臨床工学部
1
3

96

プログラム一覧

第2日

11月27日（日） 第7会場

第2日目

2

若手薬剤師 GRM が部署間をつないで取り組んだインスリン指示書の改定
群馬大学医学部附属病院 医療の質 ･ 安全管理部、 2 群馬大学医学部附属病院 薬剤部

領域を越えたチーム活動の推進に向けて～病院と地域をつなぐ～○勝亦 秀樹 1 , 2、永野 由美 1、菊地 達也 1、安部 猛 1、佐藤 仁 1、中村 京太 1
1
2

4

２日目プログラム○中山 典幸 1 , 2、滝沢 牧子 1、小松 康宏 1
1

3

11 月 27 日（日）横浜市立大学附属市民総合医療センター 医療の質・安全管理部、
横浜市立大学附属市民総合医療センター 薬剤部

医療安全活動における看護師及び薬剤師 GRM との協働によるシナジー効果○勇 佳菜江、新開 裕幸、新谷 拓也、徳永 あゆみ、北村 温美、中島 和江
大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

プログラム一覧

第2日

11月27日（日） 第7会場

97

第2日目

11 月 27 日（日）２日目プログラム

第 8 会場
9:50～10:50

一般口演 30

座長：北村 温美（大阪大学医学部附属病院）

安全対策O30-1 患者さんがまだ来ていない！を防ぐ取り組み―手書き書類のシステム化―

活動報告○金尾 身奈子 1、前田 淳子 1、池田 由美 1、伊藤 浩樹 2、稲岡 佳子 312

神戸市立医療センター中央市民病院 デイサージャリーセンター、
神戸市立医療センター中央市民病院 情報企画課、 3 神戸市立医療センター中央市民病院 医療安全管理室

O30-2 医療安全ラウンドの方法に関する評価 ―医療安全推進者のアンケート結果から―活動報告○三枝 典子 1、江戸谷 真紀 2、金井 亜紀子 2、阿部 葉子 2、沼居 綾 3、深澤 あかり 3、平井 功 3、
新井 智和 3、松尾 康滋 1 , 4
1

前橋赤十字病院 医療安全推進室、 2 同 看護部、 3 同 医療安全管理課、 4 同 泌尿器外科

O30-3 「良い所」を探そう！前向きな多職種ラウンドの実践

活動報告○深澤 美由記 1、長谷川 剛 2
1

上尾中央総合病院 医療安全管理課、 2 上尾中央総合病院 情報管理部 医療安全管理課

O30-4 健診放射線検査における放射線技師読影補助の有用性について

活動報告○藤本 浩員、松島 正直、青木 和好、石原 正仁、保田 知生
JCHO 星ヶ丘医療センター 放射線部

O30-5 当院の一般外来トリアージシステム構築プロジェクト活動報告（第1 報）

活動報告○谷 幸一 1、田村 智 2、新井 正康 3、猪狩 遼子 4、吉田 由美子 5、森安 恵実 6、荒井 康夫 7、
箱田 美知恵 1、荒井 有美 1、内山 勝文 8
北里大学病院 危機管理部 医療の質・安全推進室、 2 北里大学医学部 救命救急医学、
北里大学医学部附属新世紀医療開発センター 集中治療医学、 4 前北里大学病院 看護部、
5
北里大学病院 看護部 外来、 6 北里大学病院 集中治療センター RST・RRT 室、
7
北里大学病院 医療支援部 診療情報管理室、
8
北里大学医学部 医学教育研究開発センター 医療安全・管理学研究部門
13

O30-6 セーフティーマネージャーの行動変容に向けた取り組み

活動報告○田中 豪、亀島 大輔、山口 裕一、中村 美香、久保 美幸
医療法人豊田会 刈谷豊田総合病院 安全環境管理室

11:10～12:10

一般口演 31

座長：奥村 将年（愛知医科大学病院）

リスクマネジメント（評価・対策）

O31-1 経鼻胃管誤抜去事例分析から始めた対応策

活動報告○福原 圭介（秋田県立循環器・脳脊髄センター 看護部 HCU）

O31-2 事故報告書の分析や討議を現場にフィードバックすることの効果を考える

活動報告○山中 利加（地方独立行政法人 市立大津市民病院 医療の質・安全管理室）

O31-3 胸腔ドレーン接続外れ事例の考察～ Safety －Ⅱの視点から～活動報告○木村 亜紀子、泉谷 悟、右近 清子、渡谷 祐介、宮本 真太郎、伊藤 英樹
広島大学病院 医療安全管理部

O31-4 類似したオカレンス再発予防と当たり前の伝承に向けた取り組み～オカレンスあるあるの作成～

活動報告○本田 裕代、織田 佳宏、中田 千悠、宮下 智樹、朝倉 佑介、田中 裕生子、小久保 安朗
福井大学医学部付属病院 看護部 手術部

O31-5 クライシスマネジメント 光と影

活動報告○渡邊 正志、高橋 悦子、山下 千夏

JCHO 東京蒲田医療センター 医療安全管理部

98

プログラム一覧

第2日

11月27日（日） 第8会場

第2日目

11 月 27 日（日）O31-6 医療事故調査事案におけるコンフリクト・マネジメント～患者・家族を孤立させず、紛争化を防ぐ～

２日目プログラム活動報告○中村 知佳子、土師 菜緒子、楠本 昌彦

国立がん研究センター中央病院 医療安全管理部

プログラム一覧

第2日

11月27日（日） 第8会場

99

第2日目

11 月 27 日（日）２日目プログラム

第 9 会場
8:40～9:30

一般口演 32

座長：原田 賢治（東京農工大学 保健管理センター）

患者誤認防止O32-1 患者識別実施率調査の再開と患者誤認に関するインシデント報告の分析

活動報告○松本 雅弘 1、田村 典子 1、養田 絢子 1、唐澤 沙織 1、高橋 潤平 1、清水 久美子 1、山本 宗孝 1 , 2、
川﨑 志保理 1 , 2、小林 弘幸 2
1

順天堂大学医学部附属順天堂医院 医療安全機能管理室、 2 順天堂大学 大学院医学研究科 病院管理学

O32-2 内服薬の患者認証システム導入の実際～運用開始4ヶ月目の監査結果から～活動報告○伊藤 千津子、深谷 美保、柵木 さよ美

日本赤十字社愛知医療センター名古屋第二病院 医療安全推進室

O32-3 多職種と協働した腹水濾過濃縮再静注療法（CART）を安全に実施するためのシス
テム構築～患者誤認防止対策に焦点を当てて～活動報告○箱田 美知恵 1、土屋 志保 2、井上 雄貴 3、藤井 正実 3、小本 美奈 4、日高 央 5、青山 東五 6、
菊地 弘美 1、荒井 有美 1、内山 勝文 1 , 7
北里大学病院 危機管理部 医療の質・安全推進室、 2 北里大学病院 看護部、 3 北里大学病院 ME 部、
北里大学病院 輸血部、 5 北里大学医学部 消化器内科、 6 北里大学医学部 腎臓内科、
7
北里大学医学部 医療安全・管理学研究部門
14

O32-4 安全文化醸成に向けた取り組み ～「確認行為の反復訓練」と「正しい確認行為の称
賛活動」を導入した結果～

活動報告○戸川 直実、鍼田 慎平

東京都立多摩総合医療センター 看護部 救命救急センター

O32-5 当院における安全な輸液療法の取り組み～指差し呼称「てん・てき・さん・ヨシ！」～を導入して活動報告○佐藤 マチ子（一般財団法人太田綜合病院附属太田西ノ内病院 安全管理対策室）

9:50～10:50

一般口演 33

座長：宮本 智行（めいりん通りみやもと歯科）

歯科診療・誤認防止

O33-1 歯科領域の治療部位誤認の要因と対策に関するシステマティックレビュー

研究発表○西本 真太朗 1、安部 猛 2、北村 温美 3、徳永 あゆみ 3、林 美加子 1、中島 和江 3
大阪大学大学院歯学研究科 口腔分子感染制御学講座（歯科保存学教室）、
横浜市立大学附属市民総合医療センター 医療の質・安全管理部、
3
大阪大学医学部付属病院 中央クオリティマネジメント部
12

O33-2 「抜歯部位の取り違え」事故の分析と今後の対策について

研究発表○半田 俊之（東京歯科大学 医療安全管理室）

O33-3 臨床研修歯科医における歯科医療安全教育の効果の検討

研究発表○木村 康之 1、岩脇 清一 1、礪波 健一 2、則武 加奈子 2、豊福 明 11

東京医科歯科大学大学院 歯科心身医学分野、 2 東京医科歯科大学大学院 総合診療歯科学分野

O33-4 東京医科大学病院における患者誤認防止の取り組みの効果の検討

研究発表○高橋 恵 1 , 2、一宮 里佳子 2、藤澤 由和 1、浦松 雅史 1 , 2、三島 志朗 1 , 2
1

東京医科大学医学部 医療の質・安全管理学分野、 2 東京医科大学病院 医療安全管理室

O33-5 院内における PDA(Personal digital assistants) 認証の実施状況

研究発表○長谷川 和美、布川 真記、小林 武志、武田 聡子、橋本 淳一
山形大学医学部附属病院 医療安全管理部

100プログラム一覧

第2日

11月27日（日） 第9会場

第2日目

11 月 27 日（日）O33-6 顔認証システム普及に向けた患者の意識調査○真野 力礼 1、太田 博之 1、渋谷 俊之 1、高木 晃 2、林 大悟 2、谷口 知成 2、窪田 智行 2、永井 優一 1、
村松 禎久 1、小林 達司 3
1
3

11:10～12:10

国立がん研究センター東病院 放射線技術部、 2 キヤノンメドテックサプライ株式会社、
国立がん研究センター東病院 放射線診断科

一般口演 34

座長：佐々木 久美子（社会医療法人社団 正志会）

安全対策のロールモデル

O34-1 集中治療室への再入室調査から明らかになった急変理由と一般病棟看護計画の不一致（単施設後向き観察研究）

研究発表○高林 拓也 1、奥村 将年 2、森 一直 1
1

愛知医科大学病院 NP 部、 2 愛知医科大学病院 医療安全管理室

O34-2 夜勤看護体制の縮小に伴うインシデント発生の動向

研究発表○今井 加奈子 1、久保 和彦 1、河波 豊 2、酒井 和宣 31

千鳥橋病院 クオリティマネジメントセンター 医療安全管理部門、2 千鳥橋病院 薬剤部、3 千鳥橋病院 ME 科

O34-3 輸液ポンプ・シリンジポンプのＣＱＩ分析（Continuous Quality Improvement）～安全運用へのフィードバック～ 第 2 報

研究発表○室橋 高男 1 , 2、升田 好樹 1、舛森 直哉 2
1

札幌医科大学附属病院 臨床工学部、 2 札幌医科大学附属病院 医療安全部

O34-4 当院における生体情報モニタアラームとナースコール削減への取り組み

研究発表○境野 如美 1、庭前 野菊 1、三枝 典子 1 , 2、有馬 ひとみ 1、鈴木 利恵 2、関口 美千代 2、唐澤 義樹 1
1

前橋赤十字病院 医療安全委員会 MACT、 2 前橋赤十字病院 看護部

O34-5 アラーム疲労に対する 2 つのアプローチ例：Safety- Ⅰ（反応的安全マネジメント）の限界と Safety- Ⅱ（統合的マネジメント）の必要性

研究発表○北村 温美 1、徳永 あゆみ 1、新開 裕幸 1、佐藤 仁 1 , 2、中村 京太 1 , 2、中島 和江 11

大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部、 2 横浜市立大学附属市民総合医療センター

O34-6 医療従事者の生体情報モニタアラーム設定への認識に関する調査研究

研究発表○田中 雄己 1、畑 秀治 2、石松 一真 3、廣瀬 稔 313

神戸市立西神戸医療センター 臨床工学室、 2 神戸市立医療センター中央市民病院 臨床工学技術部、
滋慶医療科学大学大学院 医療管理学研究科

プログラム一覧

第2日

11月27日（日） 第9会場

101

２日目プログラム

研究発表

第2日目

11 月 27 日（日）２日目プログラム

第10会場
8:50～9:30

一般口演 35

座長：水本 一弘（和歌山県立医科大学附属病院 医療安全推進部）

リスクマネジメント（画像診断と治療）

O35-1 必要最小限の作業で確実に画像診断レポートの確認不足を防止する、緊急性に乏しい疾患の出現パターンに即した当院の安全対策の実績報告

研究発表○飯田 茂晴（新京都南病院 放射線科）

O35-2 構造化された放射線レポートから重要所見を抽出する技術の開発

研究発表○杉本 賢人 1、和田 聖哉 1 , 2、小西 正三 1、岡田 佳築 1 , 2、真鍋 史朗 1、松村 泰志 1 , 3、武田 理宏 1
1
2

大阪大学大学院医学系研究科 医療情報学、
大阪大学大学院医学系研究科 変革的医療情報システム開発学寄附講座、 3 国立病院機構大阪医療センター

O35-3 画像診断レポートへの重要所見フラグ付与による安全対策の普及と課題

研究発表○上間 あおい 1 , 2、北村 温美 1 , 2、武田 理宏 1 , 3、田中 壽 1 , 4、中村 京太 1 , 2 , 5、中島 和江 1 , 2

医療安全・質向上のための相互チェック実施に伴う重点項目の評価方法と基準の作成等に係るワーキンググループ、
大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部、 3 大阪大学医学部附属病院 医療情報部、
4
大阪大学大学院医学系研究科 保健学専攻生体物理工学講座画像定量解析学、
5
横浜市立大学附属市民総合医療センター 医療の質・安全管理部
12

O35-4 画像レポート管理システム導入と医師事務作業補助者支援による未読管理効果

研究発表○松本 武浩 1 , 3 , 4、木下 琢也 4、後田 実知子 2、張岳 輝子 2、山下 佳利 2、橋詰 淳哉 2、栗原 慎太郎 2
1
4

9:50～10:50

長崎大学病院 医療情報部、 2 長崎大学病院 安全管理部、 3 長崎大学病院 メディカルサポートセンター、
長崎大学大学院医歯薬学総合研究科 医療情報学

一般口演 36

座長：南須原 康行（北海道大学病院医療安全管理部）

リスクファクターの分析・評価

O36-1 日本医療機能評価機構データベースを用いた眼内レンズ誤挿入事例のヒューマンファクター分析研究発表○加藤 果林、松村 由美

京都大学医学部附属病院 医療安全管理室

O36-2 新規腹水穿刺キットを用いた臨床評価

研究発表○小口 由希子 1 , 2、若村 邦彦 1 , 3 , 4、遠藤 結香里 2、魚住 祥二朗 4、杉浦 育也 4、音山 裕美 4、
松平 慎吾 1 , 3、中村 大樹 3、馬場 俊之 3、福成 信博 1
1
3

昭和大学横浜市北部病院 医療安全管理室、 2 昭和大学横浜市北部病院 看護部、
昭和大学横浜市北部病院 消化器センター、 4 昭和大学 医学部内科学講座消化器内科部門

O36-3 術後急性期における経鼻胃管による MDRPU 発症についての検討

研究発表○平井 昂宏 1、平尾 茉友子 1、宮ノ上 司 2、鈴木 輝彦 2、鈴木 章悟 3、西脇 公俊 3
13名古屋大学医学部附属病院 麻酔科、 2 名古屋大学医学部附属病院 看護部、名古屋大学大学院医学系研究科 麻酔・蘇生医学分野

O36-4 手術体位に関連した末梢神経障害インシデントの分析

研究発表○渡谷 祐介 1、黒田 慎太郎 2、宮本 真太郎 1、右近 清子 1、泉谷 悟 1、木村 亜紀子 1、大段 秀樹 2、
伊藤 英樹 1
1

広島大学病院 医療安全管理部、 2 広島大学大学院医系科学研究科消化器・移植外科学

O36-5 マグネット内蔵のスマートフォンがペースメーカに与える影響

研究発表○長岡 俊治 1 , 6、梶田 貴司 2 , 6、西岡 宏之 3 , 6、松下 陽子 4 , 6、西島 美佳 6、金子 嘉志 5 , 6 , 7

公益財団法人 天理よろづ相談所病院 臨床工学部、 2 公益財団法人 天理よろづ相談所病院 薬剤部、
公益財団法人 天理よろづ相談所病院 放射線部、 4 公益財団法人 天理よろづ相談所病院 臨床検査部、
5
公益財団法人 天理よろづ相談所病院 腎透析科、 6 公益財団法人 天理よろづ相談所病院 医療安全管理室、
7
公益財団法人 天理よろづ相談所病院 統括医療安全管理者
1
3

O36-6 緊急訪問の中で予防可能であったと考える訪問看護師の判断とその後の対応

研究発表○内田 実花、富田 早苗

川崎医療福祉大学大学院 医療福祉学研究科保健看護学専攻

102

プログラム一覧

第2日

11月27日（日） 第10会場

第2日目

座長：七里 守（榊原記念病院）

一般口演 37
安全管理（システム・業務フロー）

O37-1 CVC 挿入時のエコーガイド使用率向上に向けた取り組み

活動報告○外海 祐輔、伊東 昌広、濱口 紀子、愛甲 景章、友松 恵子、井出 真理子
藤田医科大学病院 医療の質・安全対策部 安全管理室

O37-2 中心静脈カテーテル標準化を目指した当院の取り組み

活動報告○矢尾 淳 1、吉竹 功央一 2、佐藤 香菜子 3、山口 薫 2、松永 貴志 4、鈴木 藍子 5、足立 祥子 6、
北村 忍 7、古川 亜希子 8、山田 乃理子 8

関東労災病院 腎臓内科、2 関東労災病院 循環器内科、3 関東労災病院 総合内科、4 関東労災病院 血液内科、
関東労災病院 放射線診断科、 6 関東労災病院 卒後臨床研修管理室、 7 関東労災病院 感染管理室、
8
関東労災病院 医療安全管理室
1
5

O37-3 手術部における一問一答方式タイムアウト変更の効果

活動報告○高久 美子 1、佐藤 真理子 2、河野辺 香 2、飯田 久子 1、井上 佐代子 1、霜多 博孝 1、前田 佳孝 1、
野本 佳恵 1、味村 俊樹 1、新保 昌久 1
1

自治医科大学附属病院 医療の質向上・安全推進センター、 2 自治医科大学附属病院 中央手術部

O37-4 手術安全チェックリストを通した医療安全の再考

活動報告○渡邉 香留 1、鈴木 智美 1、田中 誠子 1、山近 真実 1、小野寺 美子 21

旭川医科大学病院 看護部 手術部ナースステーション、 2 旭川医科大学病院 手術部

O37-5 産婦人科病棟における経腟分娩時のタイムアウト標準化に向けた取り組み

活動報告○城野 真由美 1、安田 あゆ子 2、山上 潤一 2、宮下 照美 2、大久保 奈那子 1
1

藤田医科大学病院 産科病棟、 2 藤田医科大学病院 医療の質・安全対策部 医療の質管理室

プログラム一覧

第2日

11月27日（日） 第10会場

103

２日目プログラム

11:10～12:00

11 月 27 日（日）

第2日目

11 月 27 日（日）２日目プログラム

第11会場
10:00～10:50

座長：鈴木 明（浜松医科大学）

一般口演 38
レジリエンス

O38-1 Safety Ⅱ視点へのヒアリング変更～エラーに対する否定的なとらえ方を減らすために～

活動報告○久具 純子、奥村 将年、小林 千尋、小林 美和、嵐山 裕介、中村 信津子、杉本 郁夫
愛知医科大学病院 医療安全管理室

O38-2 セーフティーマネージャーが心理的安全性のある連携を目指すための支援～「部署連携のこころえ集」の作成過程をとおして～活動報告○吉田 和子（武蔵野徳洲会病院 医療安全管理室）

O38-3 日本赤十字社医療の対話推進者養成研修会と臨床倫理研修会の融合への取り組み

活動報告○福島 明子 1、大河内 薫梨 2、行木 希美 2、大石 美枝 2、川崎 智子 2、酒井 陽輔 2、星 輝美 2、矢野 真 3
1
3

日本赤十字社 医療事業推進本部 病院支援部、 2 日本赤十字社 医療事業推進本部 病院支援部 医療課、
日本赤十字社総合福祉センター レクロス広尾

O38-4 HBs 抗原および HCV 抗体陽性患者の未対応者ゼロシステムの構築

活動報告○赤城 香 1、畔柳 信吾 1、倉﨑 宣子 1、安藤 由美 1、折戸 邦代 2、牧野 光恭 11

公立西知多総合病院 医療安全管理室、 2 公立西知多総合病院 臨床検査科

O38-5 セーフティーマネージャー出演の医療安全動画の有効性

活動報告○亀島 大輔、久保 美幸、田中 豪、中村 美香、山口 裕一
刈谷豊田総合病院 安全環境管理室

11:10～12:00

一般口演 39

座長：荒神 裕之（山梨大学医学部附属病院 医療の質・安全管理部）

患者中心の医療O39-1 患者・家族とのコンフリクトへの医療の質管理部としての対応の経験

活動報告○貝沼 関志、間宮 和枝

稲沢市民病院 医療の質管理部

O39-2 入院時重症患者対応メディエーターの導入に向けての取り組み

活動報告○古屋 塩美（山梨大学医学部附属病院 病院長特別補佐）

O39-3 当院における暴言・暴力対応の現状と今後の課題

活動報告○新村 美佐香、村田 升、赤間 仁見、金田 昌之、小野寺 貴志
医療法人五星会菊名記念病院 医療安全管理室

O39-4 患者の意思が尊重された医療を提供し続けるために～患者を支える重要他者の存在を明らかにする～

活動報告○江幡 智栄、岡本 百合子、三村 沙織、横山 威一郎、宮内 秀行、中本 晋吾、上里 昌也、
高屋敷 吏、相馬 孝博
千葉大学医学部附属病院 医療安全管理部

O39-5 入退院支援センター開始18 か月の運営状況

活動報告○石井 健 1、早川 直弘 2、伊藤 洋子 2、富田 静香 3、早川 桂 3、山口 和将 3
1
3

104

プログラム一覧

第2日

虎の門病院 品質管理室、集中治療科、入退院支援センター、 2 虎の門病院 患者支援センター、
虎の門病院 集中治療科

11月27日（日） 第11会場