守山市地域連携クリティカルパス「脳卒中」1/3
守山市 地域連携クリティカルパス

「脳卒中」地域連携クリティカルパス
ふりがな○ ○ △ △

本人氏名

○ ○ △ △

男・女

（医療福祉介護関係者用）
明治 ・ 大正
大正 ・ 昭和 ・ 平成年
齢○年１０月 １０日 （ ８１ ）歳

住所：守山市○○町
同居家族：娘夫婦と同居
介護者：娘
地域連携クリティカルパスを活用した支援に対する同意について□利用の目的□支援関係者限定での情報交換
同意のサイン：氏名
本人との続柄：経過療養場所
期間
原疾患・疾病分類

急 性 期
成人病センター3/26～4/18■脳梗塞□脳出血□くも膜下出血■その他（糖尿病・高血圧）

ＴＥＬ：＊＊＊＊＊＊

説明者のサイン：

日付/回 復 期
維 持 期
守山市民病院◎◎医院
4/18～7/22
7/22～
■脳梗塞
□脳出血
■脳梗塞
□脳出血
□くも膜下出血□くも膜下出血■その他（糖尿病・高血圧・気管支喘 ■その他（）

息）原疾患再発作の有無 ■無□有()■無□有()■無□有()

5年前左脳内出血
高血圧 糖尿病■再発作がない■ADLに応じたリハビリができる■治療・療養の必要性が理解できる■再発作がない■在宅療養が安定している■ADLに応じたリハビリが継続で ■栄養状態が良好である
きる■在宅療養の必要性が理解でき在宅療養の希望■希望しない□希望しない病状説明

保存的な治療を行います。

既往歴達成目標□希望

不整脈 心不全■希望□状態が悪化しても在宅希望■状態が悪化すれば入院等希望

脳梗塞に対してリハビリを継続します。
高血圧・糖尿病に関しては内服・栄養指導を行います。

筋力検査 ＭＭＴ

上肢 ( ２ )上肢 ( ３ )上肢下肢 ( ２ )
下肢 ( ３ )下肢失語の有無□無 ■運動性 ■感覚性
□無 ■運動性 ■感覚性
□無構音障害□無 ■軽度 □中等度 □重度□無 ■軽度 □中等度 □重度□無■無 □軽度 □中等度 □重度■無 □軽度 □中等度 □重度■無障 嚥下障害
排尿障害
■無 □有() ■無 □有() ■無害
認知症□無■有()□無■有() □無・) ■無 □有() ■無病 徘徊等の問題行動 ■無 □有(状 意識障害・レベルＪＣＳ□無□無□無覚醒している：1桁
Ｇｒａｄｅ1ー２
刺激で覚醒する：2桁（正常～ゼロ：５～０）

( ３ )
( ３ )
■運動性 ■感覚性■軽度 □中等度 □重度□軽度 □中等度 □重度
□有()
■有()
□有()

刺激をしても覚醒しない： 3桁）

CT検 ＭＲＩ査 ＭＲＡ
血圧コントロール

実施日3/26 （ 脳梗塞 ）実施日 ４/８ （特記実施日 ４/２８

実施日5/8 （変化なし ）実施日４/20（再梗塞像なし））

実施間隔1回/３ｶ月予定日10/22
実施間隔 2回/年 予定日１/22□無 ■有（レニベース ）□無 ■有（レニベース ブロプレス□無 ■有（）アムロジン ）

内 抗血小板服 ワーファリン
薬 血糖コントロール■無 □有（■無 □有（□無 ■有（ノボリン３０Ｒ朝８ 夕４）

手術

□開頭術
□穿頭術
□開頭術（クリッピング）□血管内手術（コイリング）□短絡術（シャント）■無 □有（■無 □有（□無 ■有（ノボリン３０Ｒ朝８ 夕４）■無 □有（■無 □有（□無 ■有（アマリール１ｍｇ１錠朝）守山市地域連携クリティカルパス「脳卒中」2/3
経過

急 性 期
回 復 期
維 持 期
□無□無□無■理学療法（脳血管ﾘﾊ・運動ﾘﾊ） ■理学療法（脳血管ﾘﾊ・運動ﾘﾊ） ■理学療法（脳血管ﾘﾊ・運動ﾘﾊ）
■作業療法
□作業療法
□作業療法
継リハビリテーション □言語療法
□言語療法
□言語療法
続□嚥下訓練
□嚥下訓練
□嚥下訓練
治
□バーセルインデックス□バーセルインデックス55/100□バーセルインデックス55/100
療（入院前）50 /100 50/100■無□無□無気管カニューレ□有（種類・サイズ） □有（種類・サイズ） □有（種類・サイズ）■無□無□無胃ろうチューブ□有（種類・サイズ）□有（種類・サイズ）□有（種類・サイズ交換頻度）□ベッド上 ■座位 □立位 □ベッド上 □座位 ■立位 □ベッド上 □座位 ■立位
安静度
□歩行
□歩行
□歩行
□ストレッチャー ■車いす
□ストレッチャー ■車いす
移動
□杖
□杖
栄養状態
■良好 □不良■」良好 □不良
食欲■良好 □不良■良好 □不良■良好 □不良塩分制限□無 ■有（ ７g）□無 ■有（ ７g）
味付け（薄味 ）
□制限なし
□制限なし
□制限なし
食 カロリー■制限あり（糖尿病1200cal ）■制限あり（糖尿病1200cal ）■制限あり（配食弁当 糖尿病食 ）
事
■制限なし
■制限なし
■制限なし
・ 水分
□制限あり（） □制限あり（） □制限あり（）栄
形態（流動・きざ形態（全粥軟菜）
形態（普通食）形態（普通食）養
経口・経管■経口 □経管■経口 □経管■経口 □経管□自立 □セッテイング□自立 ■セッテイング□自立 ■セッテイング
口腔清潔
■全介助
□全介助
□全介助
その他
尿失禁の有無■有 □無□有 ■無□有 ■無□自立 ■オムツ□自立 ■オムツ
排 自立・オムツ・留置 □自立 ■オムツ
□留置カテーテル□留置カテーテル□留置カテーテル泄 カテーテル（種類・サイズ） （種類・サイズ） （種類・サイズ）
下剤の服用□無 ■有（薬：酸化マグネシウム ） □無 ■有（薬：カマグ ）□無 ■有（薬：カマグ）
清潔（自立・介助）□自立 ■介助□自立 ■介助□自立 ■介助
更衣（自立・介助）□自立 ■介助□自立 ■介助□自立 ■介助□良眠 □不眠□良眠 □不眠□良眠 □不眠
睡眠■眠剤使用（薬：アモバン）■眠剤使用（薬：レンドルミン）■眠剤使用（薬：レンドルミン）
□可■不可
□可■不可
□可■不可
薬の自己管理□家族により管理
コミュニケーション障害□聴覚 ■視覚 ■認知症
□聴覚 ■視覚 ■認知症
□聴覚 ■視覚 ■認知症
キーパーソン□無 ■有（娘）□無 ■有（娘 ）□無 ■有（娘 ）介護者■無□有（）■無□有（）■無 □有（）療
退院後の療養場所 □自宅 ■病院 ■施設
■自宅
□病院
■施設
■自宅
□病院
□施設養■脳外科（○○Ｄｒ ）■脳外科（◎○Ｄｒ ）主治医：◎◎医院
環 主治医■内科（△△Ｄｒ）■内科（△△Ｄｒ）
連絡先：＊＊＊＊＊＊
境
事業所名： ▲▲訪問看護
訪問看護事業所
事業所名：
■対応可
□対応不可
名と24時間対応□対応可□対応不可
介護保険申請■未 □済（介護度：）□未 ■済（介護度：３ ）□未 ■済（介護度：３ ）□障害者手帳申請済（級） □障害者手帳申請済（級）障害者自立支援介□障害者手帳申請中□障害者手帳申請中
関連護■障害者手帳必要なし■障害者手帳必要なし
保
氏名：
氏名： ○◎A子
氏名：○◎A子
険 介護支援専門員 連絡先：
連絡先：＊＊＊＊＊＊
連絡先：＊＊＊＊＊＊□無（ 訪問介護含■必要（事業所：△△む□無障 ディサービス
■必要（事業所：○▽事業所）
害□無者 リハビリ□通所（事業所：○▽ディケア）
自■訪問（事業所：○▽訪問ＲＨ）
立■無訪問入浴支□必要（事業所：□無援ショートスティ■必要（事業所：○▽ ）関連□無福祉用具■必要（事業所：◎◎◎◎ ））

立支援
関連
経過）

守山市地域連携クリティカルパス「脳卒中」3/3
急 性 期

関係者との連携カン 退院調整会議 4/15
主なる課題：病状回復 自己管理
ファレンス
急変時の対応・後方支援
看護サマリー（心理面のゆらぎ等を中心に）

回 復 期

維 持 期

退院前カンファレンス ７/16
サービス担当者会議 ■有
主なる課題；安心安全な療養生活の支援□無再発作（連絡先：成人病センター）
かかりつけ医再発作（連絡先：◎◎医院）（連絡先：） かかりつけ医（連絡先：＊＊＊＊＊＊） かかりつけ医（連絡先：＊＊＊＊＊＊）
在宅介護に対しての不安が強
日常生活が維持できるようＡＤＬ 転倒や病気の再発に対する不安
く、施設入所を家族は希望。本人 拡大のＲＨを行い、自己管理でき があり訪問看護で支援。
は在宅への退院を希望。
るように指導。