特集
日常精神科臨床で遭遇する対処困難な過眠の見立てと対応

認知症における眠気・過眠の見立てとその対応
足立浩祥

認知症患者では睡眠の問題として，不眠症状に加え日中の過度な眠気や居眠り，過眠症状を訴えることが臨床上しばしば経験される．加齢性変化において睡眠時間および睡眠の質に問題をきたし，いわゆる不眠や過眠症状をきたす要因としては，身体疾患に伴う症状，
ストレス，うつ病などの精神疾患，服用薬剤の影響などさまざまな要因が重複して存在することが特徴であり，このような生理学的加齢性変化に認知症における神経変性過程が加わり，対処困難な睡眠の問題を呈するものと考えられる．さらに，認知症の各原因疾患において，出現しやすい睡眠の問題や，睡眠時無呼吸症候群，概日リズム睡眠障害，レム睡
眠行動異常症などの睡眠関連疾患の合併頻度は原因疾患間で共通点と相違点が存在し，睡眠の問題の見立てや対応方法も異なってくる．また近年，認知症の発症にかかわる基礎研究に加え，さまざまな臨床・疫学研究の結果から認知症の危険因子の知見が蓄積されつつある．睡眠に関しても，その生理学的役割のなかで認知機能の維持，脳内蓄積物の排出などに関与し，その障害が認知症の症状修飾および神経変性過程に影響を与えていることが示唆されている．動物およびヒトを対象とした睡眠時間奪取や睡眠の質への介入研究により，睡眠不足・不眠と認知症との関連が多数報告される一方で，日中の過度な眠気や睡眠時間の延長についても，観察研究から認知症との関連について知見が蓄積されつつある．認知症における眠気・過眠への対応としては，睡眠衛生の改善，不眠・過眠の直接原因の緩和，合併する睡眠関連疾患への評価・介入を包括的に行うことが重要である．

索引用語

認知症，眠気，過眠，睡眠衛生

認知症におけるその症状の意義について述べたい．

は じ め にⅠ．加齢に伴う睡眠の変化
認知症の臨床現場では，しばしば睡眠の問題に遭遇し，その対処に困難をきたすことが経験される．なかでも日中認知症の原因疾患は，その多くが加齢に伴い罹患率は増の過度な眠気や過眠は，夜間不眠や昼夜逆転といった睡眠加する．このため，認知症患者における眠気や過眠の要因

覚醒リズムの著しい破綻をきたし，家族の介護負担や医療として，生理学的な加齢性変化の正しい理解は重要と考えスタッフの疲弊にもつながる症状である．本稿では，認知られる．個人差はあるものの，中年期以降になると夜間の症における眠気・過眠の見立ての注意点と対応とともに，

総睡眠時間は徐々に減少傾向を示し，睡眠構築自体も特に著者所属：大阪大学キャンパスライフ健康支援センター/大阪大学医学部附属病院睡眠医療センター
特集

足立：認知症における眠気・過眠の見立てとその対応

431

（min）
600
500
Sleep Latency
WASO

400

REM
300

SWS

200
Stage 2100
0Stage 1
5

10

15

25

35

図1

夜間睡眠量・質の年齢変化

Age

45

55

65

75

85

SWS：slow wave sleep，REM：rapid eye movement，WASO：wake after
sleep onset（文献 24 より改変して引用）

深睡眠の割合が減少する．一方で，若い頃同様に就床時間

ioral and Psychological Symptoms of Dementia：BPSD）

を維持しようとする高齢者は多く，その結果，長い夜間睡も原因疾患により相違がみられる．同様に，睡眠障害につ

眠時間を無理にとろうとするために睡眠効率の低下につないても原因疾患によってその出現しやすい睡眠障害のタイ

がる．このように加齢性変化によって睡眠の量・質いずれ

プや有症率が異なることが報告されている11,26）．各認知症）もが低下をきたす24（図1）．

の原因疾患でみられる睡眠障害は，比較的疾患特異性の高また，睡眠の問題を引き起こす要因は多様であり，痛い睡眠関連疾患の合併と，不眠・過眠症状や生理学的な加み・かゆみ・呼吸苦などの身体症状を示す身体疾患，うつ

齢性変化，環境要因の影響が合わさり，最終表現型として病や不安障害などの精神疾患，ライフイベントに起因する睡眠の問題として顕在化しているものと考えられる3）．特心理的要因，嗜好品や服用薬剤など，多岐にわたる．高齢にヒトにおいては動物モデルと異なり，患者ごとの睡眠障者では若年期に比して身体合併症を有していることが多害が，神経変性病理，病期，併存する身体疾患や服用薬剤，

く，このような要因が複数存在しやすい状況にある．実際

睡眠覚醒リズムに与える環境要因など，複雑な相互作用のに，高齢者では併存症の数が増えるほど，睡眠の質が低下

もとで表現型として出現しているため，明確なメカニズム

9）することが報告されている ．さらに，このような二次的の解明を困難にしている側面は否めない．

な睡眠の問題が生じやすいだけではなく，高齢者では，睡海外の報告では，アルツハイマー型認知症（Alzheimer’s

眠時無呼吸症候群，レストレス・レッグズ症候群（restlessdisease：AD）では軽度から中等度の患者で 25％程度，中legs syndrome：RLS），レム睡眠行動異常症（REM sleep

等度から重度の患者で 50％程度の患者に何らかの睡眠障

behavior disorder：RBD）といったさまざまな睡眠関連疾害が認められるとされている25）．一方，Clinical Dementia

患（睡眠の特殊な病気）の罹患率も上昇することが知られRating scale（CDR）0.5（MCI 相当）の極早期からレビーており，より睡眠の問題を経験しやすくなる．

小体型認知症（dementia with Lewy bodies：DLB）では睡眠障害有症率がより高いことが先行研究で示されていⅡ．認知症の原因疾患による睡眠の問題の差異

る13）．このような報告からも，認知症の原因疾患において，睡眠障害が発現する機序はかなり異なる部分があるも認知症の原因疾患はその発症機序が異なり，障害される認知機能や出現しやすい認知症の行動・心理症状（Behav432のと考えられる．
さらに，個々の原因疾患に伴いやすい睡眠関連疾患の存
精神経誌（2021）第 123 巻 第 7 号

表認知症の原因疾患
AD

主な認知症の原因疾患における睡眠の問題の特徴

主たる睡眠に関する臨床徴候

睡眠障害の特徴・検査所見①概日リズムにおける障害

夜間睡眠分断，EDS，睡眠相後退，メラトニン分泌リ
ズムの振幅低下，日没症候群②睡眠構築の変化

入眠後総覚醒時間増加，REM 潜時の変化，総睡眠時間の変化，睡眠効率低下，REM 睡眠と徐波睡眠減少，
NREM 睡眠の不明瞭化③その他

睡眠呼吸障害DLB

RBD，過眠症状，睡眠時周期性四肢運動

VaD

睡眠呼吸障害FTD（睡眠障害に関する先行研究はまだ少ないのが現状である）

睡眠相の前進，EDS

AD：Alzheimer’s disease，DLB：Dementia with Lewy bodies，VaD：Vascular dementia，FTD：Frontotemporal dementia，EDS：Excessive daytime sleepiness，RBD：REM sleep behavior disorder（文献 30 より改変して引用）

在についても検討がなされている．例えば，RBD はαシヌ

かわらず，実臨床においては多様な睡眠の問題の要因を検

クレイノパチー，特に DLB やパーキンソン病においてし討すべく，包括的な睡眠医学的症状の有無を評価すること

ばしば認められる睡眠関連疾患であり

10,16），かつ 2017 年の重要性を示唆している．

に改訂された臨床診断基準では，RBD 自体が DLB の中核的特徴として取り上げられている20）．逆に，AD などタウ

Ⅲ．認知症の危険因子としての睡眠の問題

オパチーを主病態とする疾患では，RBD の頻度は大幅に低くなる傾向がある10）．一方，AD や前頭側頭型認知症

これまでの基礎研究を中心とした報告からは，睡眠奪取（frontotemporal dementia：FTD）においては生物学的な概状態が GABA および cAMP に影響を受ける神経経路の機

日リズム機構の障害が睡眠障害の要因の 1 つとして想定さ能を阻害し，シナプス可塑性に障害をきたす可能性を示唆

1,14）．この概日リズム機構の障害パターン自体も，する結果15）や，疫学および基礎研究両者の検討からアミロ

AD と FTD では同一環境下において深部体温リズム位相

イドβの蓄積と睡眠覚醒リズムの双方向性の関連が示唆さの方向性に相違が認められ，概日リズム機構の障害機序はれており18），睡眠奪取状態がアミロイドβの濃度を高異なるものと考えられる12）．このように認知症の原因疾患

め19），自覚的な短時間睡眠と睡眠の質の低下がアミロイドには比較的併存しやすい特徴的な睡眠の問題が存在するこβの蓄積と関連していることが地域在住高齢者において示30）されている17,28）．このようなアミロイドβの蓄積は，覚醒れているとも重要なポイントとなる （表）．

Guarnieri, B．らは11），AD，脳血管性認知症（vascular

度の上昇および睡眠パターンの変化と関連があることも報

dementia：VaD），FTD，DLB/PDD（Parkinson’s disease

告されている18）．また睡眠の問題が，神経炎症の促進と神with dementia）における不眠，日中の過度の眠気，睡眠呼経新生の阻害によって神経変性過程に影響を与えうること

吸障害，RBD，RLS の有病率の相違について検討を行ってが示唆されている21,31）．このほか，睡眠呼吸障害の併存にいる．RBD が DLB/PDD 群に最も多かったこと，VaD でよる低酸素血症や，脳血管系における変化などがさまざま

は睡眠呼吸障害が最も有症率が高かったことなどを報告しに修飾を加え認知症への進展を示すモデルが示されていているが，RLS を除けばいずれの睡眠関連疾患も，主要なる30）．

認知症原因疾患において一定の割合で出現しうることを示

このような生物学的な背景の検討に加え，認知症や軽度している．また，AD および DLB を主とした認知症の軽症

認知障害の罹患リスクとしての睡眠の問題も，多数報告が例において睡眠関連疾患の合併頻度を検討した報告でも，なされている．特に不眠，睡眠時間，日中の眠気，睡眠呼種々の睡眠関連疾患が AD において存在しうることが示さ

吸障害を主とする睡眠関連疾患においてデータが蓄積され）れている22,27（図2）．このことは，認知症の原因疾患にかつつある．睡眠時間については，5 時間ないし 6 時間を下特集

足立：認知症における眠気・過眠の見立てとその対応

433

64.0

何らかの睡眠障害がある
9.3

レム睡眠行動障害

38.5

7.1
8.9

周期性四肢運動障害

14.3

21.2

13.4

レストレス・レッグズ症候群

30.8

6.4
16.7

過眠

40.6

11.4
24.0

不眠

47.2

9.8
18.7

睡眠時こむらがえり

42.4

29.0
14.9

睡眠時無呼吸症候群

15.2

0

20

25.7

40

60

80
AD 群

図2

88.6

55.7

DLB 群

100（％）
対照群

認知症に合併しやすい睡眠関連疾患

AD：Alzheimer’s disease，DLB：Dementia with Lewy bodies（文献 22，27 より改変して引用）回るような短時間睡眠において軽度認知障害および認知症症のリスクが高まることが報告されている7）．

の発症リスクが高まることが報告されており，上述のような動物モデルやヒトにおける睡眠奪取や断眠研究の結果を支持する疫学研究の結果が得られている

Ⅳ．認知症における眠気・過眠への対応

4,23）．また，長時間睡眠や過眠については，不眠や断眠モデルと異なり，実認知症患者では，これまで述べてきた高齢期に特徴的な

験条件下での生物学的背景を示すことは難しいものと考え

睡眠の変化に加え，認知症に罹患することによって，さまられるが，疫学研究からは，8 時間を超えるような長時間

ざまな認知機能の低下が加わり，睡眠の問題がより複雑化

睡眠をとる者は短時間睡眠と同様に軽度認知障害や認知症することになる．しかし，認知症の原因疾患や個々の患者

4,23）

，いわゆ

の背景要因によって差異はあるものの，基本的な睡眠の問

る U 字ないし V 字カーブを描くことが示されている（図題への対処法は，健常高齢者における睡眠指導や不眠・過3）．さらに，睡眠時間の変化と認知症発症リスクとの関連

眠に対する介入法と共通する部分が多い．最終的な目標も検討がなされている．9 時間を超えるような長時間睡眠は，夜間睡眠の質・量をともに増やし，日中の生活機能をを要する者は，それより短い睡眠時間の者よりも認知症発改善することである．先にも述べたように，高齢期にはさ症リスクが高いが，そのなかでも元々は 9 時間よりも睡眠

まざまな要因によって「不眠」が引き起こされる．このた

時間が短かった者が 9 時間を超えるような睡眠時間の延長

め，患者の睡眠に影響を与えうる，夜間あるいは日中の問をきたすことが，最もリスクが高いことが報告されてい題となる習慣・行動・環境を把握し，睡眠衛生の改善を図の発症リスクが高まることが報告されており

29）．このように単に一時点の睡眠時間の長短だけでなることがまず優先される．実際の診療場面でも，長すぎる

く，以前と比した睡眠時間の変化に着目することも重要で

昼寝の時間を減らす，声かけで日中の覚醒度を高める，同あることが示唆されている．

調因子としての光をうまく利用する，散歩やデイサービス

る

日中の眠気についてのこれまでの研究報告からは，日中などで昼間の活動量を増やすといった生活指導だけでも，の眠気の存在は米国のコホート研究において 3 年間で約 2睡眠と覚醒の状態が改善する場合がしばしばみられる．な

8）倍認知症の診断がなされるリスクが高いことや ，英国のお， こ れ ら の 介 入 指 導 に は 患 者 の 24 時 間 の 生 活 ス ケ

コホート研究において 10 年後の評価で 4.44 倍血管性認知

ジュールを把握することが重要となるが，認知症患者の場

434

精神経誌（2021）第 123 巻 第 7 号

Incidence/Mortality

All－cause dementia（per 1,000
person－years）
60
50
40
30
20

Alzheimer's disease

Vascular dementia

All－cause death
＊

58.4

＊

46.9

＊

＊

40.9

38.2

＊

＊

34.5

＊

30.2

29.4

（ref）
20.0 21.0（ref）22.7 23.3
18.7

＊

（ref）
13.3 14.0

19.8

10

＊

＊

9.7 （ref）
4.2

（32）
（405）
（446）
（522）
（92）

（32）
（405）
（446）
（522）
（92）

（32）
（405）
（446）
（522）
（92）

10
≧ 9
9.
0－
8. .9
7
0－
7. .9
6
0－
5.
0
5.
＜

10
≧ 9
9.
0－
8. .9
7
0－
7. .9
6
0－
5.
0
5.
＜

10
≧ 9
9.
0－
8. .9
7
0－
7. .9
6
0－
5.
0
5.
＜

（n）
（32）
（405）
（446）
（522）
（92）

12.6

7.7

10
≧ .9
9
0－
8. .9
7
0－
7. 6.9
0－
5.
0
5.
＜

0

＊

5.1

Total daily sleep（hour）

Total daily sleep（hour）

Total daily sleep（hour）

Total daily sleep（hour）

図3

地域在住高齢者の睡眠時間と認知症発症リスク

P ＜0.05 vs 5.0—6.9 hours of sleep（文献 23 より改変して引用）＊

合，上記を問診のみで把握することは特に難しいこともあや比較的病初期の時期から CPAP を導入しアドヒアランス

り，介護者などの情報に基づいた睡眠・覚醒リズム表の利が良好であった患者では，認知症発症後や進行後も良好な用が勧められる．

アドヒアランスを維持できていることが多く，早い段階か

健常高齢者に比して，認知症患者では妄想や幻覚，興奮

らのルーチン化した使用が維持しやすいものと考えられや無為・無関心などさまざまな精神症状や行動面の問題をる．このような認知症に合併した睡眠呼吸障害に対する伴いやすい．これらの認知症における BPSD（非認知機能

CPAP 療法は，軽症から中等症の認知症患者で主観的な眠障害）は介護負担を増大させる重要な要因であり，入院や気を軽減し5），持続的かつ長期使用により睡眠や気分の改

施設入所が必要となる主な原因ともなりうる．このため，

善のみならず認知機能の悪化を遅らせる可能性が報告され

催眠・鎮静作用のある薬剤もしばしば用いられる．しかしている6）．

ながら，睡眠衛生などの適正化が行われずに薬物が処方さ認知症の各原因疾患における睡眠・覚醒に関する神経基れると，不必要なあるいは必要量以上の薬剤が投与され，盤への直接的・間接的な神経変性過程の影響が眠気や過眠

日中の眠気の増悪，ADL の全般的な低下，昼夜逆転の悪化の発現に関与しているものと考えられる．したがって，神など，医原性ともいえる機能低下を引き起こすことにもな

経変性により障害された神経基盤への介入を行うことがでりかねないので注意を要する．

きれば，直接的な眠気・過眠症状の改善が期待されるが，このような，睡眠衛生の改善，生活指導などによる不眠や過眠の原因の除去を行うとともに，先に述べてきた睡眠

現時点で明確な効果を示すトライアルは存在せず，今後の課題と考えられる．

関連疾患の有無を検討する．これら睡眠関連疾患が存在する場合には，介入の検討を行うことになる．特に頻度の高

お わ り にい睡眠呼吸障害に対しては，日中の眠気の増悪や認知機能の改善目的に，持続陽圧呼吸療法（Continuous Positive

日中の過度な眠気，過眠症状は，認知症において高頻度

Airway Pressure：CPAP）を行うことは認知症患者でもしに認められる症状である．認知症の原因疾患は高齢期に発ばしば行われる．他の BPSD の存在により CPAP 使用が難症しやすい疾患であり，睡眠の加齢性変化も認知症の睡眠しいことも経験されるが，特に軽症から中等症 AD 患者にの問題に影響を与えていることが考えられる．一方で，認対し CPAP 療法を行い，良好なアドヒアランスが得られた

知症の原因疾患は各々その発症病態が異なり，脳内の神経報告もなされている2）．著者の経験からも，認知症発症前

基盤の障害も異なるため，“睡眠の問題”の表現型や合併す特集

足立：認知症における眠気・過眠の見立てとその対応

435

る睡眠関連疾患も相違がみられる．このため日中の過度な眠気や過眠症状も認知症の原因疾患ごとの異なる背景要因
により生じうる．したがって，睡眠衛生の改善，不眠・過眠の直接原因の緩和，合併する睡眠関連疾患への評価・介入を認知症の原因疾患ごとに包括的に行う対応が重要である．また，日中の過度な眠気，過眠症状自体が認知症の発症，進展リスクとなる可能性があり，睡眠時間を含む症状の経時的変化を評価することも認知症診療では重要である．
なお，本論文に関連して開示すべき利益相反はない．

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精神経誌（2021）第 123 巻 第 7 号

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Excessive Daytime Sleepiness and Hypersomnolence in Dementia
Hiroyoshi ADACHI
Health and Counseling Center, Osaka University

Patients with dementia often develop sleep problems, such as excessive daytime sleepiness and hypersomnolence, in addition to insomnia. In the elderly, the factors that cause
insomnia and hypersomnolence are characterized by the overlapping of factors such as symptoms associated with physical disease, stress, psychiatric disease, and drugs. It is thought thatthe neurodegenerative process in dementia exacerbates the physiological age‒related changes,
which produces a sleep problem that is difficult to cope with. Furthermore, the frequency ofcomplications of sleep‒related disorders, such as sleep apnea syndrome, circadian rhythm sleep
disorders, and REM sleep behavior disorder, demonstrates similarities and differences among
the causative diseases of dementia. For this reason, how to identify and cope with sleep problems differs depending on the causative diseases of dementia. In recent years, in addition tobasic research related to the pathophysiology of dementia, candidate risk factors for dementia
have been described in clinical and epidemiological studies. Sleep was suggested to be
involved in the maintenance of cognitive function and excretion of brain accumulations as aphysiological role, and that sleep problems can affect dementia symptoms and the neurodegenerative process of dementia. Intervention studies, such as sleep deprivation in animals andhumans, revealed an association between sleep deprivation/insomnia and dementia. On theother hand, observational studies examined the relationship between excessive daytime sleepiness and prolonged sleep time and the risk of developing dementia. As an intervention forsleepiness or hypersomnolence in dementia, it is important to comprehensively evaluate andcope with sleep hygiene, the direct causes of sleep problems, and comorbid sleep‒related disorders.
Author’s abstract
Keywords

特集

dementia, sleepiness, hypersomnolence, sleep hygiene

足立：認知症における眠気・過眠の見立てとその対応

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