様式第３（第４条関係）

記入例

申請者の方へ この書類を施設に提出する場合は、必ず封入・封緘し、封筒に氏名を記入して提出してください。

年月日

子育てのための施設等利用給付認定(変更)申請書(法第 30 条の 4 第 2 号･第 3 号)
知立市長 様記載内容・必要書類に不足や不備があ【申請にあたって同意していただく事項】
る場合受理できません。
1.子ども・子育て支援法第３０条の３において準用する同法第１６条の規定に基づき、施設等利用給付認定の審査及び申請者や同居親族の市町村民税課税状況の確認にランド当たって、官公署に対し必要な文書の閲覧又は資料の提供を求めることがあります。
※不備等により書類一式を返却する場
利用開始日前に申請する場合は、利用開始日を記入してください。
2.申請書等に記載した内容は、施設等利用給付認定や施設等利用費の支給に関する情報として必要と認められる場合に、施設・事業者に提供することがあります。
合があります。不備が無くなり再提出
3.子ども・子育て支援法第３０条の１１第３項の規定に基づき、施設等利用費は、認定を受けた保護者に代わり、特定子ども・子育て支援提供者に支給される場合がありまする日が提出日となりますので、ご承すでに施設等を利用している場合は、認定の開始希望日を記入してください。
す。
4.新年度４月利用開始の場合は、認定事務が集中し審査等に日時を要するため、申請日に関わらず、子ども・子育て支援法第３０条の５第５項の規定に基づき、最長で利用知ください。
開始希望日から保育（２・３号）要件を満たしている必要がありますので、提出日開始の前日まで審査結果のお知らせを延期する場合があります。
5.申請内容が事実と相違した場合は、施設等利用給付認定を取り消すことがあります。に満たしていない場合は、満たす日付からとしてください。
不備がありますと希望認定日に認定が6.認定希望日現在で、子ども・子育て支援法第７条第１０項第４号ハの政令で定める施設（企業主導型保育事業）の利用がある場合は、本認定の申請はできません。

できない場合がありますので確認の上※保育（２・３号）要件を満たしている場合でも、市役所に提出が遅い場合、市役以上のことに同意し、保護者の就労、疾病その他の理由により、幼稚園・認定こども園・特別支援学校(預かり保育事業も利用する(※1))、認提出をお願いいたします。
所へ提出した日が認定日となりますのでご注意ください。

可外保育施設、一時預かり事業、病児保育事業、子育て援助活動支援事業の施設等利用給付認定を希望するので、子ども・子育て支援法第３０条の５第 1 項の規定に基づき、次のとおり施設等利用給付に係る認定を申請します。
※1.預かり保育事業とは、当該幼稚園等が実施する預かり保育事業が、①平日、教育時間を含み提供時間数が８時間未満又は②年間開所日数 200日未満のいずれかの要件に該当する場合に利用可能な認可外保育施設を含みます。
認定希望日（施設利用開始日）
チリュウ タロウ

フリガナ

知立 太郎

氏名

保護者

認定申請
子どもとの続柄

R5 年

4月

1日

S○○年○月○日〒〇〇〇－〇〇〇〇

父居住地

知立市〇町１－２－３〒

現住所が市外の場合
市内転入後の住所※氏名を自署する場合、押印は省略できます。

－

日中の連絡先（電話番号）*確実に連絡の取れる順に記入してください。
①

父携帯090-〇〇〇〇-〇〇〇〇

父勤務先 ・ 母勤務先

・

母携帯

自宅・その他（子申ど請も認定種別

フリガナ
氏名

チリュウ ジロウ

知立 次郎②

父携帯 ・090-〇〇〇〇-〇〇〇〇

父勤務先 ・ 母勤務先）

母携帯

自宅・その他（現住所〒生年月日）－

申請者と異なる場合のみ記載

生年月日□申請子どもは、認定希望日時点で満３歳に達する日以後の最初の３月３１日を経過している（第２号）□申請子どもは、認定希望日時点で満３歳に達する日以後の最初の３月３１日までの間にある（第３号）

H○年○月 ○日

左記で第３号に該当し、市民税非課税世帯に該当する場合は、下の□にレ点を入れてください。

□市民税非課税に該当保育を必要とする理由

該当する□にレ点を付けてください。
（子から見た続柄）☑就労
父・母・その他（）（子から見た続柄）☑就労
父・母・その他（）□妊娠 □疾病□介護 □災害 □求職□就学 □その他（）
出産
障害等
看護
復旧 どちらか該当の方にチェックを記入してくださ
活動等□妊娠 □疾病□介護 □災害 □求職□就学 □その他（）
出産
障害等
看護
復旧 い。第３号の場合は、市民税非課税に該当する必活動等

上記「認定種別」が(第 3 号)に該当する場合に記入してください。
認定希望日の年 1 月 1 日現在の住所※2
認定希望日の前年 1 月 1 日現在の住所※3

（母親）
（母親）

要があります。

（父親）☑現住所と同じ〇〇市〇〇町 1-2-3□現住所と同じ（父親）☑現住所と同じ〇〇市〇〇町 1-2-3□現住所と同じ※2,3 現住所と異なる場合は、記入した住所地の市町村で発行される当該年(前年)1 月 1 日を賦課年度とする市町村民税所得割額がわかる証明書（課税証明書など）を添付してください。
※
申（請生子計ど申ものと中 請
生心 子
計者 どをの も一番に号 のすに 保る
護者○ 者をを全付 及員け び
記て 同入く 居しだてさ 者
くいださ）
い。

フリガナ
氏名

就労・通学・通園先又は単身赴任先

要介護認定又は障がい者手帳○月 ○日○○株式会社

□有

S○○年

○月 ○日

○○株式会社

□有弟

R２年

○月 ○日

○○保育園

□有

叔母

S○○年○月 ○日○○株式会社□有無職□有申請子どもとの続柄

生年月日

父

S○○年

母

チリュウ タロウ

１

知立 太郎
チリュウ ハナコ

２

知立 花子
チリュウ サブロウ

３

知立 三郎
チリュウ ゴンザブロウ

４

知立 権三郎チリュウ スエコ５６知立 すゑこ

年月日

年月日

□有
<必ず裏面も記入してください。>

様式第３（第４条関係）

利用開始日（入園日）を記入してください。

幼稚園・認定こども園・特別支援学校幼稚部を利用する（予定含む）方は記入してください。
○○ヨウチエン

フリガナ〒〇〇〇－〇〇〇〇℡〇〇-〇〇〇〇（○○幼稚園

施設名所在地）〇〇市〇〇〇〇町 4-5-6
R4 年 ４月 １日

利用開始予定日

認可外保育施設、一時預かり事業、病児保育事業、ファミリー・サポート・センター事業を利用する（予定含む）方は記入してください。
フリガナ
施設名

利用する
サービスの種類○○ホイクエン所在地〒〇〇〇－〇〇〇〇℡〇〇-〇〇〇〇（認可外・ 一時預かり
病児保育 ・ ファミサポ○○保育園

利用開始予定日）
R4 年

４月１日

年月日

年月日

年月日

〇〇市〇〇〇〇町 4-5-6〒認可外・ 一時預かり病児保育 ・ ファミサポ－〒認可外・ 一時預かり
病児保育 ・ ファミサポ－ー℡－ー℡－ー－〒

認可外・ 一時預かり
病児保育 ・ ファミサポ
毎月６０時間以上の就労が必要です。

℡－

保育を必要とする理由に応じて記入してください。
母親の状況
就労種別

就労

通勤手段
・時間
前年１月１日以降の転職
妊娠・出産（申請時点）
疾病・障がい等☑居宅外労働
□自営 ⇒
□自宅
□自宅以外
□内職
□その他（）

通勤手段
通勤時間

約

□無☑有⇒

20 分（往復時間を記入してください。）□無□有 ⇒ （予定日）（疾病・障がい名）（手帳交付） □有□無年月）

通勤手段

徒歩・自転車・バス・自動車・電車・その他（）※複数手段がある場合は全てに○をつけてください。

通勤時間

約

□無☑有 ⇒

就労先名：○○株式会社
就労期間：～□中心者□協力者20 分（往復時間を記入してください。）

就労先名：○○株式会社
就労期間：～日（疾病・障がい名）
認定要件、添付書類については、別表（手帳交付） □有□無） 「入所基準」を参考してください。
（申請子どもとの続柄：（申請子どもとの続柄:）

傷病・障がい名

受診等の状況

災害復旧
求職活動等
通学手段・時間

就学

□中心者
□協力者

徒歩・自転車・バス・自動車・電車・その他（）※複数手段がある場合は全てに○をつけてください。

被介護者名

介護・看護

父親の状況
☑居宅外労働□自営 ⇒□自宅
□自宅以外
□内職
□その他（

□入院中
□通院（月・週□通所・通学（週回）
施設名（災害の状況：回））

活動の内容：

通学手段□入院中□通院（月・週□通所・通学（週回）
施設名（災害の状況：回））

活動の内容：

徒歩・自転車・バス・自動車・電車・その他（）※複数手段がある場合は全てに○をつけてください。

通学手段

徒歩・自転車・バス・自動車・電車・その他（）※複数手段がある場合は全てに○をつけてください。

就学の目的
期間分（往復時間を記入してください。）
通学時間 約
通学時間約分（往復時間を記入してください。）
就労証明書は【保育所等入所調査書（就労証□卒業後就労するため □その他（）□卒業後就労するため □その他（）
年月日まで
年月日まで

卒業後の予定（就労日数・時間） 月・週その他明書）】をご用意ください。

日、１日保育を行うことが困難と認められる内容

添付書類
1.居宅外で就労されている方（予定を含む）自営（自宅外自営、親族経営等の自営を含む）の場合

時間就労（就労日数・時間） 月・週日、１日時間就労保育を行うことが困難と認められる内容
児童クラブの就労証明書では受理できません

のでご注意ください。
就労証明書（就労内定の場合はその証明を受けてください。）
就労証明書、自営の証明書類の写し（確定申告書、営業許可書、開業届等）

2.出産前後の方（出産前 8 週間・後 8 週間に限る）

母子健康手帳の写し（氏名と出産予定日が記載されているページ）

3.保護者が学校に在学中の方在学証明書（入学予定の場合は合格通知等）

4.保護者が病気の方診断書

5.保護者が障がいをお持ちの方

身体障害者手帳・療育手帳・精神障害者保険福祉手帳の写し又は診断書

6.保護者が介護している方介護が必要であることがわかる書類

7.保護者が休職中の方求職活動中であることを証明するもの（ハローワークカード等）

8.育児休業中の方

勤務先発行の育児休業の通知書（辞令等）の写し

9.認可外保育施設の利用を希望される方保育所等利用申し込み等の不実施に係る理由書