記入例‣ 以下に示す事業例を参考に、交付申請書および事業計画書を作成ください。
‣の内容は、項目毎のポイントとなりますので、よく読んで記入ください。

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様式第１号（第５条関係）
令和〇年〇月〇日
栗原市長 殿

申請者
住所 栗原市高清水・・・
名称 株式会社 築館加工
代表者名 代表取締役社長 若柳太郎

栗原市６次産業化推進事業補助金交付申請書
栗原市６次産業化推進事業補助金交付要綱第５条の規定により、下記のとおり申請します。
記１

補助対象事業名

栗原産米を用いた米粉麵製造

事業内容を簡潔にまとめた名称としてください。
様式第１号の別紙１ ２
事 業 計 画 の 概要 「 事業名」と合わせてください。

２

補助対象経費２，５００，０００ 円

様式第１号の別紙２の金額と合わせてください。
補助対象経費は税抜金額を記載ください。

３

交付申請額

１，２５０，０００ 円

交付申請額は原則、補助対象経費×１/２、千円未満を切捨てた金額を記載ください。

様式第１号の別紙１
事業計画書
１ 取組事業者の概要（令和〇年〇月〇日現在）
１）申請者
事業者区分
（該当するものに☑）□農林漁業者 ☑商工業者（フリガナ）

カブシキガイシャ ツキダテカコウ

事業者名
代表者
職・氏名

（フリガナ）

ダイヒョウトリシマリヤクシャチョウ ワカヤナギタロウ

代表取締役社長 若柳太郎

担当者
職・氏名
（法人の場合）（フリガナ）

事業所・所在地

栗原市高清水・・・

電話番号

個人で申請される場合：事業者名のみ記載、代表者、担当者名は空欄で構いません。

株式会社 築館加工

法人で申請される場合：事業者名＝法人名を記載し、代表者、担当者名も併せて記載ください。

センム クリコマハナコ

専務 栗駒花子

0228-〇〇-〇〇〇〇 ファクシミリ番号 0228-〇〇-〇〇〇〇

日中連絡の取れる番号を記載ください。
法人の場合は、事業所の電話番号と併せて記載ください。

電子メールアドレス △△・・・＠〇〇・・・.jp

生産規模（農林漁業者のみ）

田

ａ

畑

ａ

うち借地
ａ
うち借地
ａ

その他
（

事業概要
（農林漁業者のみ））

部門（作目・品名）業種
事業概要（商工業者のみ） 精穀・製粉業
機械・施設名
設備概要

従事者数

製粉機
包装機
保冷保管庫
・・・

生産規模
（面積・飼養数
等）

生産量

事業内容

売上・生産量

製粉
製粉販売

〇〇〇トン
〇〇〇万円

形式・性能・規格・規模・数量〇〇〇㎏ 〇機、△△㎏ △機
〇機
〇台
・・・

〇人 （うち常時雇用者数 △人）【農林漁業者の方】
現時点の生産にかかる農地面
積、作付面積及び飼養頭数等を記載ください。
【商工業者の方】
製造する商品の種類や、OEM
受託内容等を記載ください。

【農林漁業者の方】
作物等の生産及び６次化（加工等）に用いる機械・施設等について所持するものを記載くだ
さい。
【商工業者の方】
製品製造に用いる機械・施設等
について所持するものを記載ください。

２）連携する事業者
事業者区分（該当するものに☑）（フリガナ）

ノウジクミアイホウジン イチハサマセイサン

事業者名
代表者
職・氏名

◎ポイント１
ただし、申請者が農林漁業者である場合、以下の場合について
は連携事業者としてではなく、事業の一部委託先として整理を行うため、「2）連携する事業者」
は記載不要です。
（事業計画の中で各々の役割と具体的な内容を記載すること
で、整理できるものとします。）

農事組合法人 一迫生産
（フリガナ）

ダイヒョウリジ セミネジロウ

代表理事 瀬峰二郎

担当者
職・氏名（法人の場合）（フリガナ）

事業所・所在地

栗原市金成・・・

電話番号

連携する事業者についても、前ページ同様に内容を記載しま
す。

☑農林漁業者 □商工業者

リジ ウグイスザワサブロウ

理事 鶯沢三郎

0228-〇〇-〇〇〇〇 ファクシミリ番号 0228-〇〇-〇〇〇〇

電子メールアドレス △△・・・＠〇〇・・・.jp

田
生産規模（農林漁業者のみ）

〇〇〇ａ

畑

〇〇〇ａ

うち借地
〇ａ
うち借地
〇ａ

その他
（

事業概要
（農林漁業者のみ）

事業概要（商工業者のみ）

水稲
ズッキーニ
業種

機械・施設名

設備概要

従事者数

田植機
トラクター
コンバイン
乾燥機
パイプハウス
・・・

生産規模（面積・飼養数
等）
〇〇〇ａ
〇〇ａ
事業内容

生産量

〇〇トン
〇〇トン
売上・生産量

形式・性能・規格・規模・数量〇条植 〇台〇馬力 〇台、△馬力 △台〇条 〇台〇石 〇基、△石 △基〇間×〇間 〇棟・・・

〇人 （うち常時雇用者数 △人）※ ６次産業化事業に取組む業者が複数の場合は、事業者毎に事業者の概要を作成のこと

・商品開発を委託により実施する場合の委託先（メーカー、教育機関など）
・パッケージデザイン等の委託先（デザイナー等））

部門（作目・品名）

以下のような場合が該当しま
す。
・加工等、６次産業化の一部工程を OEM により実施する場合の委託先

次ページ以降に例文も示しておりますので、併せて確認ください。
◎ポイント２
申請者が商工業者である場合、原料供給の契約を結ぶ農業者については「2）連携する事業者」への記載が必須となります。

２ 事業計画の概要
対象事業区分
（該当するものに☑）□ 新商品等開発事業□ 販売促進事業☑ 施設及び機械設備等整備事業

事業名

栗原産米を用いた米粉麵製造

補助対象事業実施期間

令和４年 〇月 〇日から 令和５年 〇月 〇日まで市場において安価で取引される２等米以下の市内産米を原料とする、米粉麺の製造・販売を開始するに補助対象事業の内容

事業内容を簡潔にまとめた名称とし、交付申請書の補助対象
事業名と合わせてください。

交付決定後の着手となりますので、余裕をもって始期を設定ください（申請受付締切後、１か月程度で審査～交付決定が完了する見込みです）。
終期については、年度内（３月２０日まで）の日付を設定ください。

あたり、製麺機等を導入する。また、アレルゲンフ
リー環境下で製造を実施するため、施設内の整備を行って他製造ラインと完全に区別する。

事業の目的、それを達成するための手段を示したうえで、補助申請対象となる取り組みの概要を示してください。

【農林漁業者 農事組合法人 一迫生産】〇〇年より水稲・ズッキーニの経営を行う。水稲についてはひとめぼれとササニシキを作付しており、販路は農協出荷〇割、直売所販売〇割、直接販
売〇割である。ズッキーニについては全量農協出荷である。
ただし、１割弱は２等米以下となっており、昨今の米価下落傾向と資材等高騰の影響もあり、利益向上が課題となっている。
直近売上高（〇年）：〇〇万円
これまでの経営状況（注１）

直近純利益（〇年）：〇〇万円【商工事業者 株式会社 築館加工】

申請者及び連携する事業者について、「１ 取組事業者の概要」の内容を踏まえて記載くだ
さい。
６次産業化に至る理由に繋がるもの（課題等）も併せて記載す
ると、より良いです。
【農林漁業者】
生鮮品の品目、量、販売先、財務実績、また、６次産業化の実績がある場合はその内容についても記載ください。
法人化（該当する場合）、事業展
開の経過等も併せて記載ください。

〇年に創業し、小麦、そば・・・を原料とする製粉事業を実施している。販路としては製造業者（２次加工者）向けが〇割、飲食店向けが〇割、個人向
けが〇割であり、県内外約〇〇の事業者と取引を行っている。
ただし、小麦原料は海外産に頼っており、昨今の輸入価格高騰の影響を大きく受けている。・・・
直近売上高（〇年）：〇〇万円
直近純利益（〇年）：〇〇万円【商工事業者】
製造品目、量、取引先、財務実
績、また、農商工連携の実績がある場合はその内容についても記載ください。
法人化（該当する場合）、事業展
開の経過等も併せて記載ください。
財務状況（売上、利益等）については、個人の場合は直近確定申告書の内容、法人の場合は、直近確定申告書または決算書の内容を転記してください。

農事組合法人 一迫生産が生産するひとめぼれのう
ち、市場価格が安価となる２等米以下の等級のものを当社で米粉に製粉後、製麺加工する。
成人の新規発症アレルギーの原因食物の１位は小麦であることから、普段麺を食することができない食物アレルギー患者や健康志向の方をターゲットに据新たに取組む６次産業化等事業内容え、グルテン・アレルゲンフリーによる製造を
HACCP に基づきながら実施する。
将来的には自社栄養士を中心にレシピ開発を行い、「補助対象事業の内容」欄と全く同一内容になるとは限りません。
６次産業化事業の内容として
は、補助金を活用したい取組のほかにも、マーケティング、販路開拓等を実施し、商品として展開させる一連の取組について記載します。
〈イメージ〉

６次産業化

SNS を活用し、販売促進を兼ねた情報発信を行うほか、うどん風、パスタ風など商品ラインナップも広補助対象事業く展開する。
現状販路を活用するとともに、オンラインショップの展開をめざす。
【農林漁業者 農事組合法人 一迫生産】
生鮮としての販売価格が下落する、２等米以下の米が１割弱生じていることから、米粉麺の原料として市場価格以上の価格をもって株式会社 築館加工
各事業者が担う役割 へ販売する。
（注２）【商工事業者 株式会社 築館加工】

申請者及び連携する事業者について、補助対象事業を実施するにあたっての具体的な役割をそれぞれ記載します。
ただし、農林漁業者が委託により加工品を作る場合などは、農林漁業者の欄にその旨を記載します。
委託先の所在地、事業内容等の情報を（）等で簡単に示してくだ
さい。

農事組合法人 一迫生産より原料となるひとめぼ
れを仕入れ、アレルゲンフリー下において製粉・製麺加工し、販売を行う。
これまで低価格で生鮮販売していた２等米以下のひとめぼれについて、市場価格以上の仕入を行うこ

例：・志波姫食品（栗原市、農産物冷凍加工会社）への委託により〇〇に加工し…
・花山デザイン（栗原市、デザイン会社）への委託によりパッケージを作成し…

とにより、米生産者の所得向上が図られる。また、事業実施効果需要が拡大した際には、パッケージラベルの貼付等の作業について、地域の障害者施設等と連携して行うことで農副連携の推進を図る。

以下の観点を含めながら記載く
ださい。
・農林漁業者の所得向上に繋がる

令和４年〇月～〇月 工場改修、整備
製造レシピの調整
スケジュール〇月～

試作、既存販路への営業〇月

製造・販売開始※ 農林漁業者が商工業者と連携して６次産業化事業を実施する場合は、注１及び注２について取組事業者それぞれの状況を記載するものとし、欄が不足する場合には適宜追加すること。

・新たな需要の掘り起こしに繋がる・地域の産業へ波及効果をもたらす
・最終的に雇用の拡大に寄与する可能性がある・自身または地域の課題解決に繋がる

様式第１号の別紙２
収支予算書
１ 収入

（単位：円）

項目
補助金

Ⓒ

金額

調達先

1,250,000 円

栗原市

備考
Ⓑ×１/２
合計がⒹ－Ⓒ

500,000 円 株式会社 築館加工

自己資金

1,000,000 円

借入金

となること

日本政策金融公庫〇〇資金事業により実施したい内容（導入したいもの、委託したいもの）について記載します。
支出項目に記載したすべてについて、見積書等、金額の根拠となるものが必要です。補助金申請の際には、本様式と併せて提出いただきます。

その他
合計

Ⓓ

2,750,000 円Ⓐ＝Ⓓとなること

２ 支出（単位：円）

項目

事業に要する

補助対象

経費（税込）

経費（税抜）

770,000 円

エアシャワ

形式・規格
・規模・
積算内容

700,000 円 〇〇〇

ー整備

（型番等）
330,000 円

製造ライン

300,000 円 〇〇〇

区分パーテ

（型番等）

ーション設

〇ｍ×〇ｍ×〇枚

置
1,650,000 円

製麺機

1,500,000 円 〇〇〇
（型番等）

合計

補助対象項目についての該当判断は担当課において行いますので、申請書記載までにまずはご相談ください。

Ⓐ

2,750,000 円Ⓑ

2,500,000 円

備考〈記載手順〉① 2 支出 を埋めます。
・項目毎に見積書の金額を転記します。
・補助対象経費（税抜）合計金額
が補助金算定の根拠（対象経費）となります。（…Ⓑ）
・形式・規格・規模・積算内容にはカタログ等に記載のある性能等を記載ください。
・現在所有する機械の更新や既存商品に係る費用は補助対象外ですのでご注意ください。
② １ 収入 を埋めます。
・補助金金額にⒷ×1/2 の額（…Ⓒ）を記載します。
・自己資金、借入金、その他の合計金額が、事業に要する経費（税込）の合計金額（…Ⓐ）－Ⓒと一致するような資金計画としてください。
・調達先には金融機関名や個人
または法人名を、備考には資金名等を記載ください。