復興産業集積区域における新規立地促進税制 → 新規立地新設企業を５年間無税とする措置（法第４０条）（別記様式第５の１ -1/3-）

記 載 例指定を行った認定地方公共団体

事業年度又は連結事業年度終了後１か月以内に提出しての長の氏名を記載してください。

ください。

指定法人の名称及び代別記様式第５の１（第18条関係）

表者の氏名を記載し、代表者印を押印してくださ

復興推進事業に関する実施状況報告書
平成24年□月□日

い。

○○市長 ○○ ○○ 殿
株式会社○○○○ 代表取締役社長 ○○ ○○ 印「（別記様式第５の６）指定書」の発出年月日を東日本大震災復興特別区域法第40条第１項に規定する指定（平成24年◎月◎日付け）を受け記載してください。

た復興推進事業（以下「事業」という。）の実施状況について、同条第２項において読み替えて準用する同法第37条第２項の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記「（別記様式第５の６）指定書」の「別記様式第５の４（別紙）」「(４)復興推進事業の内容」と同じ内の「２．事業の実施場所」と容を記載してください。

同じ内容を記載してくださ

１．事業の内容

い。

水産食料品製造業
２．事業の実施場所「別記様式第５の４（別紙）」の「３．指定法○○市△△１－２－３（△△復興産業集積区域）

人事業実施計画期間及び希望する指定の有効○○市△△１－５－２（△△復興産業集積区域）期間」の指定法人事業実施計画期間と同じ内容を記載してください。

３．指定法人事業実施計画期間及び指定の有効期間
・指定法人実施事業計画期間 平成24年◇月◇日～平成28年△月△日
・指定の有効期間 平成▼年▼月▼日まで「（別記様式第５の６）指定書」に記載された有効期限を記載

４．前年度における事業の実施状況

してください。

前年度における事業の実施状況については、別添資料○のとおり。
（別添資料○）平成23年度の営業報告書等
５．前年度における収支決算（別添資料○）平成23年度の貸借対照表及び損益計算書前年度における貸借対照表及び損益計算書等を添付してください。

積み立てられた再投資等準備金については、機械又（別記様式第５の１ -2/3-） は建物等に再投資等を行った事業年度においてはその支出額と同額を、指定の日以後 10 年が経過した日

記 載 例を含む事業年度（基準年度）以後の各事業年度においては基準年度の準備金残高の 10 分の 1 を、それぞれ取り崩して益金に算入することとなります。

６．事業の用に供する機械及び装置、建物及びその附属設備並びに構築物の取得又は製作若しくは建設（以下「設備投資」という。）に関する実績

取得時に固定資産台帳へ記（１）指定法人事業実施計画期間全体における設備投資予定額（２）年度別内訳

総計▽▽▽百万円

指定を受けた事業年度については、事業の用に供するために取得等をした機械又は建物等の取得価額が３億円以上（中小（イ）平成23年度◎『設備名』『取得価額』

法人等は 3,000 万円以上）である必要があります。

載するのと同じ内容を記載してください。
◎『設置地』
設置地が所在する復興産業集積区域の名称等も記載し（ⅰ）設備投資実績額小計□□□百万円てください。

（ⅱ）内訳◎『取得年月日』

設備名

設置地

取得

取得価額

用途

事業内容

年月日

事業の用に供することとなった年月日を記載してくだ

冷凍施設

○○市

平成24年

○○○百加工前の水産食料品

さい。

(建物付属

△△１－２3月21日万円

水産品の製造（かま◎『用途』設備)

－３

冷凍保存

ぼこ・ちく

可能な限り明確・簡潔に記わ等）載してください。

(△△復興産業集積区域）
可動式リフ

○○市

平成24年

△△△百水産食料

水産食料品※指定申請時に提出した

ト

△△１－２

3月30日万円

品及び関製造（かま「指定事業者事業実施計画(機械及び－３連資材等ぼこ・ちく書」から設備投資の変更等が装置)(△△復興産の移動・わ等）

あった場合は、規則第 19 条業集積区域）

運搬第７項の規定に基づき、遅滞なく「指定事業者事業実施計（ロ）○○年度（ⅰ）設備投資実績額画書」の変更を認定地方公共小計○○百万円

団体に届出た上で、「復興推（ⅱ）内訳
設備名設置地取得

取得価額

用途

事業内容進事業に関する実施事業報告書」を提出してください

年月日

ただし、軽微な変更であり、１．事業の内容と２．事業の実施場所が同一であれば、７．資金の調達に関する実績「指定事業者事業実施計画（１）指定法人事業実施計画期間全体における事業の実施に要する資金額書」の変更は不要です。

総計○○○百万円（２）年度別内訳（イ）平成23年度（ⅰ）資金調達実績額

小計◇◇◇百万円（ⅱ）内訳

銀行借入、個人借入、自己資

前事業年度分の設備投資実金、社債発行等、資金調達方法

績及び内訳((イ)が平成 24 年について記載してください。

度の場合、「平成 23 年度」)を記載してください。当該報

資金調達先

資金調達額

資金調達方法○○銀行○○支店○○○百万円

銀行借入○○銀行○○支店□□□百万円個人借入

告書への記載は、報告対象年度とその前年度の 2 年度分のみの記載となります。

（別記様式第５の１ -3/3-）

記 載 例（ロ）○○年度

この項目で記載すべき「雇用者数」とは、指各事業年度の延前事業年度分の資金調達実績及び内定事業者が雇べ人数ではなく、訳((イ)が平成 24 年度の場合、「平成用している雇計画期間全体にお23 年度」)を記載してください。

用者全員の数

ける東日本大震災

当該報告書への記載は、報告対象年を記載するのの被災者である労度とその前年度の 2 年度分のみの記ではなく、東日働者の予定雇用者載となります。

本大震災の被数について記載し災者である労てください。

働者の雇用者（ⅰ）資金調達実績額

小計○○百万円（ⅱ）内訳

数について記
資金調達先

資金調達額

資金調達方法載してください。

被災者である雇用者の名

８．東日本大震災の被災者である労働者の雇用及び当該労働者に対して支給する給与等簿を作成し、給与等支給に関する実績（１）指定法人事業実施計画期間全体における雇用者数

総計１００人額の一覧表を添付してく（２）（１）の雇用者に対して支給する給与等の支給額

総計△△△△百万円

ださい。なお、被災者である雇用者全員分の名簿（３）年度別内訳を作成することが困難な（イ）平成23年度（ⅰ）雇用実績

場合は、報告対象年度に小計９０人（ⅱ）給与等の支給額おける同雇用者について小計２７０百万円

５人以上かつ給与等の支（ⅲ）内訳
事業所所在地

雇用者数

給与等の支給額

給額の総額が 1,000 万円○○市○○１－２－３６０人

１８０百万円以上であることがわかる○○市□□町□□３２１３０人

９０百万円

ものとしてください。

（別添資料○）課税の特例の適用期間における雇用者の給与等支給額（別添資料○）雇用者が東日本大震災の被災者であることを証明する書類

例えば、①(平成 23 年 3 月 11 日において特定被災区域に雇用されていた（ロ）○○年度（ⅰ）雇用実績場合)雇用契約書、源泉徴収票又は小計○○人（ⅱ）給与等の支給額

労働者名簿等で、当時雇用関係が小計○○百万円あったことのわかる書類の写し（ⅲ）内訳
事業所所在地

雇用者数

給与等の支給額②(平成 23 年 3 月 11 日において特定被災区域内に居住していた
場合）（備考）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。

雇用者の罹災証明書、運転免許証、住民票又は何らかの公的保険前事業年度分の雇用「東日本大震災の被災者である労働者」とは次に掲げる者をいいます。

実績及 び 内 訳(( イ ) が①平成 23 年３月 11 日において特定被災区域内に所在する事業所に平成 24 年度の場合、雇用されていた者「平成 23 年度」)を記②平成 23 年３月 11 日において特定被災区域内に居住していた者載してください。当該（参考：東日本大震災の被災者等に係る国税関係法律の臨時特例に報告書への記載は、報関する法律第 10 条の３第１項、第 17 条の３第１項、第 25 条の３

告対象年度とその前第１項、東日本大震災の被災者等に係る国税関係法律の臨時特例に年度の 2 年度分のみの関する法律施行令第 12 条の３第１項、第 17 条の３第１項、第 22記載となります。

条の３第１項）

証類の写し、その他公的機関の発出する書類等で当時居住していたことのわかる書類等の写しなどが考えられます。なお、被災者である雇用者のうち、５人分以上の証明書等の写しを添付してください。

記 載 例（別記様式第５の２ -1/1-）

認定地方公共団体は、実施状況報告書（別記様式第５の１）に関し、指定に係る復興推進事業を適切に実施していると認めるときは、当該実施状況報告書の提出を受けた日から原則として１か月以内に、指定法人に対して復興推進事業の実施に係る認定書を交付してください。
（参考：規則第 18 条第２項）

別記様式第５の２（第18条関係）復興推進事業の実施に係る認定書
平成24年▲月▲日
株式会社○○○○

代表取締役社長

○○

○○

殿
○○市長

○○○○

印

平成24年□月□日付けの復興推進事業に係る実施状況報告を踏まえ、東日本大震災復興特別区域法施行規則第18条第２項の規定に基づき、当該事業が下記のとおり適切に実施されている旨、これを認定します。
記
認定の概要（例）指定法人事業実施計画書に基づき事業を実施し、△△復興産業集積区域の工場において△億円の水産食料品を生産・出荷したことから、東日本大震災復興特別区域法第40条第１項に規定する指定に係る復興推進事業を適切に実施していると認められる。
（備考）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。

記 載 例（別記様式第５の３ -1/1-）

認定地方公共団体は、実施状況報告書（別記様式第５の１）に関し、認定をしないときは、指定法人に対して、その旨及び理由を通知するものとされています。（参考：規則第 18 条第３項）

別記様式第５の３（第18条関係）復興推進事業の実施に係る認定をしない旨の通知書
平成24年▲月▲日
株式会社○○○○

代表取締役社長

○○

○○

殿
○○市長

○○○○

印

平成24年□月□日付けの東日本大震災復興特別区域法第40条第２項において読み替
えて準用する同法第37条第２項の規定による報告については、下記の理由により認定をしません。
記
認定をしない理由（例）水産食料品の生産・出荷の実績がないことから、東日本大震災復興特別区域法第40条第１項に規定する指定に係る復興推進事業を適切に実施しているとは認められないため。
（備考）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。

（別記様式第５の４ -1/1-）

記 載 例指定の申請先の認定地方公共団体の長の氏名を記載してください。

指定を受けようとする法人は、定款及び登記事項証明書又はこれらに準ずるもの、指定法人事業実施計画書（別記様式第５の４(別紙)）、指定要件に関する宣言書（別記様式第５の５）、並びに、その他参考となる事項を記載した書類を添えて、認定地方公共団体に提出してください。

別記様式第５の４（第19条関係）
指定申請書
平成24年○月○日

法人の名称及び代表者の氏名を○○市長○○○○

記載し、代表者印

殿を押印してくだ
株式会社○○○○

代表取締役社長

○○

○○

印

さい。

東日本大震災復興特別区域法第40条第１項に規定する指定を受けたいので、東日本大震災復興特別区域法施行規則第19条第１項の規定に基づき、下記のとおり申請します。
記
住所と併せて、本店又は主たる事

１．法人の名称及び代表者の氏名
株式会社○○○○

代表取締役社長○○○○

２．法人の本店又は主たる事務所の所在地○○市○○１－２－３（△△復興産業集積区域）
３．設立年月日
平成24年■月■日

商業登記簿に記載されている設立年月日を記

４．指定法人事業実施計画（別紙）

載してください。

（備考）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。

務所が所在する復興産業集積区域の名称等も記載してください。

記 載 例（別記様式第５の４(別紙) -1/3-）
設備投資の変更等があった場合は、規則第 19 条第７項の規定に基づき、遅滞なく、その旨を認定地資本金額及び従業員数を記方公共団体に届け出てく載してください。

ださい。

指定の申請先の認定地方公共団体が作成した認定復興推進計画に定められた集積を目指す業種のうち、申請者が実施するものを、日本標準産業分類を用いて記載してください（複数記載可）。
１．に記載した事業を行う本店、工場、事業所その他これらに類する施設（指定の申請先の認定地方公共団体が作成した認定復興推進計画の区域内に所在するものに限別記様式第５の４（別紙）（第19条関係）る。）の住所を全て記載してください。
また、住所と併せて、当該本店、工場、事業所その他

指定法人事業実施計画書

これらに類する施設が所在する復興産業集積区域の名称等も記載してください。

１．実施する復興推進事業（以下「事業」という。）の内容
水産食料品製造業

認定地方公共団体は、指定書の交付に資本金額○，○○○万円

従業員数○○○人

際し、指定の日から起算して 20 年を超２．事業の実施場所○○市△△１－２－３（△△復興産業集積区域）○○市△△１－５－２（△△復興産業集積区域）

事業実施計画期間は、希えない範囲内において指定の有効期間

望する指定の有効期間を付することとなっています。
（参考：を記載してください。

規則第 19 条第５項）※有効期間内において当該課税の特例の適用があり、実３．指定法人事業実施計画期間及び希望する指定の有効期間
・指定法人事業実施計画期間

施状況報告書の提出など、各種手続き

平成◇年◇月◇日～平成△年△月△日の義務が発生します。

又は（指定の日から２０年間）
・希望する指定の有効期間

平成△年△月△日まで

希望する指定の有効期間に又は（指定の日から２０年間）

ついては、具体的な年月日を４．事業の用に供する機械及び装置、建物及びその附属設備並びに構築物の取得又は製作若しくは建設（以下「設備投資」という。）に関する計画（１）指定法人事業実施計画期間全体における設備投資予定額

記載するか、指定の日からの一定期間を記載するか、選択

総計▽▽▽百万円することができます。

（２）年度別内訳（イ）平成23年度

指定を受けようとする事業年度に事業の用に供するために取得等をした機械（ⅰ）設備投資予定額

小計□□□百万円（ⅱ）内訳

又は建物等の取得価額が 3 億円以上（中小企業者等は 3,000 万円以上）であること、又は 3 億円以上（中小企業者等は 3,000 万円以上）になると見込まれることが要件となります。

設備名

設置

取得予定

取得予定予定地

年月日

価額

冷凍施設

○○市△△１

平成24年(建物付属設－２－３備)(△△復興産業

3月31日

用途

事業内容

○○○百万

加工前の水

水産食料品円産品の冷凍製造（かまぼ保存

こ・ちくわ集積区域）
可動式リフ○○市△△１ト－２－３(機械及び装置)等）
平成24年◎『設備名』『取得予定価額』
取得時に固定資産台帳へ記載するのと可能な限り同じ内容を記載してください。
◎『取得予定年月日』事業の用に供することとなる予△△△百万水産食料品

水産食料品

定年月日を記載してくださ

円

及び関連資製造（かまぼい。

(△△復興産業材等の移こ・ちくわ◎『設置予定地』設置予定集積区域）

動・運搬等）地が所在する復興産業集積

3月15日

区域の名称等も記載してく積み立てられる再投資等準備金については、機械又は建物等に再投資等を行った事業年度においてはださい。

その支出額と同額を、指定の日以後 10 年が経過した日を含む事業年度（基準年度）以後の各事業年度◎『用途』可能な限り明確・においては基準年度の準備金残高の 10 分の 1 を、それぞれ取り崩して益金に算入することとなります。

簡潔に記載してください。

（別記様式第５の４(別紙) -2/3-）

記 載 例（ロ）平成24年度（ⅰ）設備投資予定額

小計◇◇◇百万円

（ⅱ）内訳
設備名

設置

取得予定

取得予定

予定地

年月日

価額

冷蔵施設

○○市

平成24年

(建物付属△△１－設備)

２－３

９月30日

用途

事業内容

◇◇◇百加工後の水産食料品万円

水産品の製造（かま指定事業者実施計

冷蔵保存

ぼこ・ちく

画期間が 3 年事業年わ等）

度以上に渡る場合(△△復興産業集

は、（ハ）（ニ）・・と積区域）続けて記載してくだ…

さい。 なお、可能な範囲の予定の記載で構いません。

５．事業の実施に要する資金の総額及びその内訳並びにその資金の調達方法に関する計画（１）指定法人事業実施計画期間全体における事業の実施に要する資金の見込額
総計○○○百万円（２）年度別内訳（イ）平成23年度

１．に記載した事業（ⅰ）事業の実施に要する資金の見込額

小計◇◇◇百万円（ⅱ）内訳の実施に要する資金の見込額を記載して資金調達先見込

見込額

資金調達方法見込○○銀行○○支店○○○百万円

銀行借入○○銀行○○支店□□□百万円銀行借入ください。

銀行借入、個人借入、自己資金、社債（ロ）平成24年度（ⅰ）事業の実施に要する資金の見込額

小計◎◎◎百万円

発行等、資金調達方法の見込について記（ⅱ）内訳
資金調達先見込

見込額

資金調達方法見込○○銀行○○支店○百万円

銀行借入

□百万円

個人借入

□□□□

載してください。
指定事業者実施計画
期間が 3 年事業年度以…

上の場合については、（ハ）（ニ）・・と続けて記載してください。
なお、可能な範囲の見込(額)の記載で構いません。

（別記様式第５の４(別紙) -3/3-）

記 載 例「東日本大震災の被災者である労働者」とは次に掲げる者をいいます。
①平成 23 年３月 11 日において特定被災区域内に所在する事業所に雇用されていた者②平成 23 年３月 11 日において特定被災区域内に居住していた者（参考：東日本大震災の被災者等に係る国税関係法律の臨時特例に関する法
律第 10 条の３第１項、第 17 条の３第１項、第 25 条の３第１項、東日本大震災の被災者等に係る国税関係法律の臨時特例に関する法律施行令第 12 条の３第１項、第 17 条の３第１項、第 22 条の３第１項）
６．東日本大震災の被災者である労働者の雇用及び当該労働者に対して支給する給与等
各事業年度の延べ人数に関する計画ではなく、計画期間全（１）指定法人事業実施計画期間全体における予定雇用者数

総計１００人体における東日本大震
災の被災者である労働（２）（１）の雇用者に対して支給する給与等の支給予定額

総計△△△△百万円

者の予定雇用者数について記載してください。

（３）年度別内訳（イ）平成23年度（ⅰ）予定雇用者数

小計９０人（ⅱ）給与等の支給予定額

申請者が雇用を予定し小計２７０百万円ている雇用者数全員で（ⅲ）内訳はなく、東日本大震災
事業所所在地

予定雇用者数

給与等の支給予定額の被災者である労働者○○市○○１－２－３６０人

１８０百万円の雇用の予定者数につ○○市△△１－５－２

３０人

９０百万円

いて記載してください。なお、被災者を５（ロ）平成24年度（ⅰ）予定雇用者数人以上雇用し、かつ、小計１００人（ⅱ）給与等の支給予定額

給与等支給額の総額が1,000 万円以上である

小計３００百万円（ⅲ）内訳ことが要件となりま事業所所在地

予定雇用者数

給与等の支給予定額○○市○○１－２－３６５人

１９５百万円○○市△△１－５－２

３５人

１０５百万円す。

…

指定事業者実施計画
期間が 3 年事業年度以（備考）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。

上の場合については、（ハ）（ニ）・・と続けて記載してください。
なお、可能な範囲の予定の記載で構いません。

（別記様式第５の５ -1/1-）

記 載 例指定の申請先の認定地方公共団体の長の氏名を記載してください。

法人の名称及び別記様式第５の５（第19条関係）

代表者の氏名を記載し、代表者印を指定要件に関する宣言書押印してください。

平成24年○月○日
○○市長

○○

○○

殿
株式会社○○○○

代表取締役社長○○○○

印

当社は、東日本大震災復興特別区域法第40条第１項に規定する指定を申請するに当たり、東日本大震災復興特別区域法施行規則第17条各号に掲げる指定法人の要件に該当することを宣言します。
（備考）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。
（参考）法第 40 条第 1 項の指定法人の要件（規則第 17 条等）① 復興産業集積区域を規定する復興推進計画の認定の日以後に設立されたこと。
② 認定復興推進計画に記載された事業のみを行う法人であること。
③ 復興産業集積区域内に本店を有すること。
④ 積み立てを行う事業年度において復興産業集積区域外に事業所等を保有しないこと。
⑤ 指定を受けた事業年度に事業の用に供するために取得等をした機械又は建物等の取得価額が３億円以上（中小法人等は 3,000 万円以上）であること⑥ 被災者を５人以上雇用し、かつ、給与等支給額の総額が 1,000 万円以上であること。
⑦ 指定に係る復興推進事業（産業集積の形成及び活性化を図ることを通じて東日本大震災により多数の被災者が離職を余儀なくされ、又は生産活動の基盤に著しい被害を受けた地域における雇用機会の確保に寄与する事業）を行うことについての適正かつ確実な計画（指定法人事業実施計画）を有すると認められること。（注：福島復興再生特別措置法の規定により読み替えて適用）⑧ 指定法人事業実施計画が認定復興推進計画に適合するものであること。
⑨ 指定に係る復興推進事業が円滑かつ確実に実施されると見込まれるものであること。
⑩ 指定に係る復興推進事業を安定して行うために必要な経済的基礎を有すること。

記 載 例（別記様式第５の６ -1/2-）

認定地方公共団体は、申請書等（別記様式第５の４（別紙を含む。）及び別記様式第５の５）の提出を受けた時は、受理した日から、原則として１か月以内に、指定に関する処分を行うこととされています（規則第 19 条第２項）。

別記様式第５の６（第19条関係）
指 定 書
平成24年◎月◎日
指 定を 受けよ う とする
株式会社○○○○

代表取締役社長○○○○

法人から提出された「（別殿記様式第５の４）指定申○○市長○○○○印請書」を受理した年月日を記載してください。

平成24年○月○日付けの指定申請について、東日本大震災復興特別区域法第40条第１項に規定する「指定法人」として、指定します。 「別記様式第５の４（別紙）」の「１．実施する復興推進事業の内容」に記載された資本金額、従業員数及び復興推進事業記の内容を記載してください。

東日本大震災復興特別区域法施行規則第17条各号に該当すること。
（１）資本金額○，○○○万円（２）従業員数○○○人（３）設立年月日

平成24年■月■日（４）復興推進事業の内容

水産食料品製造業（５）本店又は主たる事務所の所在地○○市△△１－２－３（６）認定復興推進計画に定められた復興産業集積区域の区域内に本店又は主たる事務所を有するものであること。
（７）東日本大震災の被災者等に係る国税関係法律の臨時特例に関する法律（平成23年法律第29号。
（９）において「震災特例法」という。）第18条の３第１項又は第26条の３第１項の規定に基づき再投資等準備金を積み立てようとする事業年度又は連結事業年度において（６）の復興産業集積区域のみに事務所、工場、作業場、研究所、営業所、店舗、倉庫その他これらに類する施設を有するものであると見込まれること。
（８）本事業年度又は連結事業年度において復興推進事業の用に供する設備投資に関する取得価額が３億円以上であること、又は３億円以上になると見込まれること。
（９）震災特例法第17条の３第１項に規定する被災雇用者等を５人以上雇用するものであること。
（10）（９）の被災雇用者等に対して支給する給与等の支給額の総額が１千万円以上であること。

「（ 別 記 様 式 第 ５ の４）指定申請書」の「３．設立年月日」に記載された年月日を記載してください。

記 載 例（別記様式第５の６ -2/2-）

認定地方公共団体は、指定書の交付に際し、指定の日から起算して 20年を超えない範囲内において指定の有効期間を付することとなっています（参考：規則第 19 条第５項）。

（１）この指定書は、平成▼年▼月▼日まで有効です。
（２）この指定が行われたことについては、復興特区制度に関するホームページにおいて公表します。
（３）東日本大震災復興特別区域法施行規則第17条各号に掲げる指定法人の要件に該当しなくなったとき及び偽りその他不正の手段によりこの指定を受けたことが判明するに至ったときは、直ちにこの指定書を返納してください。

注 （８）の「３億円以上」は、指定する法人が租税特別措置法（昭和32年法律第26号）附則第42条の４第６項に規定する中小企業者若しくは農業協同組合等又は同法第68条の９第６項に規定する中小連結法人（法人税法（昭和40年法律第34号）第２条第12号の７の２に規定する連結親法人である農業協同組合等を含む。）の場合は、「３千万円以上」とすること。
（備考）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。

記 載 例（別記様式第５の７ -1/1-）

認定地方公共団体は、申請書等（別記様式第５の４（別紙を含む。）及び別記様式第５の５）の提出を受けた時は、受理した日から、原則として１か月以内に、指定に関する処分を行うこととされています（規則第 13 条第２項）。
別記様式第５の７（第19条関係）
東日本大震災復興特別区域法第40条第１項に規定する指定をしない旨の通知書
平成24年◎月◎日
株式会社○○○○

代表取締役社長○○○○ 殿○○市長○○○○

印

平成24年○月○日付けの東日本大震災復興特別区域法第40条第１項に規定する指定の申請については、下記の理由により指定をしません。
記
指定をしない理由（例）東日本大震災復興特別区域法第40条第１項に規定する認定復興推進計画に定められた同法第２条第３項第２号イに掲げる事業を行うことについて、適正かつ確実な計画を有すると認められないため。
（備考）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。

指定を受けようとする法人から提出された「（別記様式第５の４）指定申請書」を受理した年月日を記載してください。