シンポジウム：これからの児童青年精神医学に求められるもの

第955

回日本精神神経学会総会

シ ⃞ン ⃞ポ ⃞ジ ⃞ウ ⃞ム⃞

エビデンスに基づく子どもの精神療法
齊 藤 万 比 古（国立国際医療センター国府台病院)⎜⎜今はたぶん目先の時代なのだと思う．⎜⎜

を包括した治療技法であるが，子どもの恐怖症や高田 渡（2001)

強迫性障害などでは行動療法単独でも実施されている．集団遊戯療法を含む集団精神療法は遊びや今なぜ精神療法のエビデンスか

スポーツなどの集団活動を媒体として子どもが葛わが国で子どもに実施している，あるいは実施

藤を越えて他者と交流し，社会的活動に取り組むしている可能性のある精神療法の主なものは支持能力を発展させることができるよう支援するもの

的精神療法，遊戯療法，認知行動療法，集団精神である．SST や CBT もしばしば集団で実施す療法，家族療法，対人関係療法などである．医療ることで治療成果を上げようとしており，広い意においては，これらの技法に準拠した精神療法が味での集団精神療法でもある．家族療法は本来子主として精神科医や小児科医などの医師と心理士どもも加わった核家族のメンバー全員が参加するによって実施されているが，集団療法では作業療という構造で行われるものであるが，児童思春期法士や看護師，時にはケースワーカーや薬剤師なの子どもの家族療法では両親への介入を目的としども加わった治療チームによって実施されている．

た夫婦療法に取り組むのが一般的であり，子ども遊戯療法（play therapy）はわが国では現在で本人は家族療法の全経過の後半ないしまとめの時も最も一般的に実施されている子どものための精期に参加するか，あるいは参加せずに終るかとい神療法技法である．治療者と子ども間の交流の媒うことが多い．対人関係療法は対人関係に焦点を体とし，遊びそのものが持つ治療的機能を駆使しあてた精神療法であるが，わが国での子どもへのた遊戯療法は，一般には Rogers 派のクライエン応用は現在のところまだ少なく，今後の発展が期

ト中心療法の枠内で Virginia M. Axline が確立待されているものの一つである．

した遊戯療法，精神分析派の治療思想と技法を子支持的精神療法を最後に残したのは，この精神どもに適用し，Melanie Klein や Anna Freud，療法技法こそ精神療法の基本となるべき技法であさらには Donald W. Winnicott らが発展させたり，かつ心得とか感覚としか呼べない臨床家のと児童分析，ユング派精神療法の技法の一つであるるべき姿勢を示唆しているものだからである．支Dora M. Kalﬀが確立した箱庭療法（子どもの治持的精神療法はけっしてその場しのぎの保障や賞療こそ箱庭療法のルーツである）などをまとめた賛だけを技法とする治療ではなく，上記の様々な総称である．現在最も注目を集めている認知行動精神療法技法を折衷的に応用し，子どもの現実対療 法（CBT）は 心 理 教 育 や ソ ー シ ャ ル・ス キ

応機能やセルフサポート機能を支えかつ改善し，ル・トレーニング（SST）を含んで捉えることそれを維持しようとする総合的な治療である．よが子どもでは妥当と思われる．CBT は行動分析

り専門性の高い精神療法は，例外なく支持的精神を背景とする行動療法と認知論に基づく認知療法療法を基盤として，その上に重ねられた技法であ精神経誌（2008）110 巻 10 号

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ると言ってもよいのではないだろうか．

童精神科医の中で行われている．米国児童青年精

さて，本シンポジウムは「これからの児童青年神医学会（AACAP) が 1998年 6月に公表した精神医学に求められるもの」というテーマで，エ「児童青年精神科医の中核的な能力としての精神ビデンスをキーワードとして企画されたものであ療法」は精神療法に関する学会としての公式見解る．そこに薬物療法と並べて「子どもの精神療で，前記のような議論が到達した結論を正式な声法」を位置づけてくれた企画者の見識に応えるべ明としてあらわしたものである．これは 2008年

く，筆者は子どもの精神科医療において精神療法

現在でも AACAP のホームページ上に掲載されはなぜ必要かという点を検討してみたい．ており，今でも AACAP の基本的な理念としてそもそも精神療法にエビデンスは本質的になじまないと主張する精神療法の学派とそれに属する生きていると理解してよいだろう．表 1にその全訳を示した．

精神療法家は多い．その一方で，具体的かつ即物

この公式見解では精神療法を治療技術と限定せ的な（すなわち数字で表現しやすい現象を組み込ず，児童精神科医のあらゆる診療活動の中に一貫むことに成功した）治療目標を定め，それを数値して存在する視点であり，姿勢であり，思想であ化するインベントリーを開発して，巧みにエビデること，さらに精神医学的治療関係における患児ンスを出すことに成功した精神療法の学派もある．と精神療法家（本声明は医師を前提としている現在，EBM の観点から意義を認められている精が）の間に生じている関係性を理解するための技

神療法技法は後者の戦略に成功した諸学派の技法能であることを高らかに宣言している．さらに，が大半といってよいだろう．こうした精神療法を純粋に生物学的治療の実施中であったとしても，めぐる現状は，米国の医療制度，特に managed

その治療への反応に関与する医師‑患者関係を感

care の制度の中で，効果があり有意義な治療法知し理解しようとする観点なしに，その生物学的として医療の中に生き残れるかという熾烈な戦い治療を十分に進展させることはできないとさえ言を生き残るための，各学派の取り組みとその成否っているように読み取れる．以上のような意味にをめぐる動向を反映したものと思われる．

おいて，この声明は精神療法の技法と思想（人間筆者はこの動向をすべて是認するという気持ち観と言ってもよい）が児童精神科診療を一貫してにはなれないが，だからといって現状を無視して支える基盤であり，児童精神科医にとって必ず備ある技法にしがみつくという気持ちにもなれない．

えなければならない「中核的能力」であると高らそうではなく，EBM が目指した「確かな効果」かにうたっている格調の高い文章といえよう．という観点に対して精神療法の各技法がどう適応

AACAP が 1998年に公開した精神療法に関すし，技法の修正に挑んでいくかという課題と，精る 公 式 見 解 を 起 草 の た め に 1997年 に Rachel

神療法が目指すものを EBM ではとらえることのRitvo を 議 長 と し て 編 成 さ れ た 委 員 会（Theできない観点としてどう明示できるかという課題

AACAP Psychotherapy Task Force）は，1998が各学派に課せられていると考えることから始め

年 6月に長文の報告書 を提出しており，そこにてみたいのである．

精神療法の定義として Roth と Fonagy の以下のような見解を取りあげている．

精神療法の意義の再構築が必要な現代
子どもの精神療法の現代的意義についての深刻治療者‑患者関係が存在すること
対人関係の文脈（個人，集団，家族など）をかつ真剣な議論の一つが，意外にも（いやむしろ持っていること「だからこそ」というべきだろう）managed care

治療が治療者の活動を導くモデルにしたがっの締め付けの中で EBM のもたらした医療技術にて実施されるという意味での，訓練と専門性関する厳しい枠組みへの適応に苦闘する米国の児の概念が存在する

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表 1 AACAP の精神療法に関する公式見解「児童青年精神科医の中核的な能力としての精神療法」（1998)
精神療法は重要な技能であり，かつ児童青年精神医療の中核を担っており，今後もそうであり続けねばならない．依然として精神療法は，子どもの認知，情緒，そして行動上の諸問題の治療に必須の技法であり続けている．精神療法（注 1）の知識と技能は，診断的評価，薬物療法，公的機関や学校，あるいは他の医師との協議，さらには職場のスタッフや研修医との協働などのありとあらゆる精神医学的活動に，手がかりを与えてくれる．児童青年精神科医は，身体的愁訴に影響を与える心理的要因を含め，精神障害や発達障害の表現と治療から他の疾患のそれを区別することを，そして生物学的介入や社会的介入と精神療法介入とを統合することをトレーニングされる．また，児童青年精神科医は，受けたトレーニングの特性からして，医師と精神療法家の両者の技能と知識と思考様式を密接に兼ね備えている．
精神療法は学ぶことで身につける技能ではないし，「用いるか/用いないか」を選ぶような類の技能でもない．精神力動的なものを含めた精神療法の概念は，薬物療法の管理をはじめとするあらゆる臨床的努力における，精神科医の思考の必須の構成要因であらねばならない．精神力動的原則と精神療法的技術を医師‑患者関係の相互作用に一貫して組み込むことのできる能力こそ，児童青年精神科医と小児科医やその他の領域の医師とを分けている技能の一つである．同じように，この相互作用に生物学，生理学，病理学をはじめとする医学の様々な分野の知識を組み込んでいく能力を持つことこそ，（医師以外の）精神保健領域の専門家と児童青年精神科医を区別しているものである．
（注 1）『精神療法』には，多くの確立した学派があり，それらに広く言及する必要がある．力動的精神療法，精神分析，認知行動療法，家族療法，集団療法などがこれに含まれるが，いうまでもなくこれらにだけ限定されているわけではない．

この定義は，治療を提供する治療者とそれを求行動療法と認知行動療法める患者との間の関係性を治療手段とし，かつ治対人関係療法療対象ともするという点に精神療法を規定する基

戦略的ないしシステム論的精神療法

準を置くとともに，それを説明する関係性の概念

支持的・体験的精神療法が治療者‑患者関係のみならず，患者の精神病理集団精神療法の形成に寄与したり改善に寄与したりする人間関

このリストは AACAP の公式見解においては，係の理解や，技法の訓練におけるトレイナー・ト

精神療法が長く精神療法界の主流であった精神分レイニー関係にも応用可能な普遍性を持つものと析ないし精神力動的精神療法に限定されたものでして持っているか否かという点にも置いた非常にはなく，多くの確立した学派を広く含んでいるとハードルの高い規定となっている．この定義はや強調する形で生かされている．さらにトレーニン

や精神分析や精神力動的精神療法の立場により過グや研究に関する検討の結果を記載した報告書は，ぎているというきらいはあるが，精神療法が持つ最後に「精神療法は児童青年精神科医の中核的能べき概念の中核を関係性に置いたという点で評価力であり，今後もそうあり続けなければならない．

できる．

（Psychotherapy is and must remain a core

さ ら に 委 員 会 報 告 は，同 じ く Roth とcompetence of child and adolescent psychia-Fonagy の著書にしたがって，以下のような 6」という結論を記載した．もちろんこれtrists.）

技法を挙げている．一見して理解できるように，が同じ年に公表された公式見解に，そのまま引き

このリストは必ずしも子どもを考慮して作成され継がれていることは一目瞭然と言えよう．

たものではなく，成人の精神療法に関するリストとなっている．
精神力動的精神療法

筆者は評価法・治療法としての技法を提供するという点からとしても，また発達路線を理解し，そこからの逸脱としての精神病理を理解するため

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958の「発達」概念を提供するという点からしても，があるだけで，欧米での研究のような明確に数値諸学派の精神療法体系の意義は大きいと考える．

化された効果判定ツールを用いるという国際的にしかもそのような意義ある精神療法体系とは，一は当然とされる標準的な手続きを欠いている点で，学派に固執するだけでは築きがたいものであり，そのエビデンス度は低く，その技法がどのくらい自然に複数の学派の概念を偏見なく取り入れた有益かという課題に対する説得力はあまりない．

「折衷」的で総合的なものとなるのではないだろ

子どもを対象とする精神療法の治療効果に関すうか．このような精神療法体系は各臨床家が生涯るエビデンスをめぐる臨床研究はうつ病や不安障にわたる学習と経験を通じて築き続けていくもの

害で多く見出される．そのうち子どものうつ病にであり，必然的にきわめて個人的な側面をある程関しては斉藤ほか による総説がわかりやすくま度は持たざるをえないという側面を持っている．

とめられている．斉藤ほかはプラセボ対照群ある

このように考えてくると，精神療法のエビデン

いは観察群を置いた子どもの大うつ病への精神療スにこだわるあまり，エビデンスを出せない精神法の治療効果に関する比試験をまとめた 10論

療法は無意味といってしまう現在の風潮に強い疑文（全て欧米の論文でありわが国のものは 1本も問を感じるとともに，精神療法の真の意義をとらない）を挙げて検討している．このうち半分にあえる広い視野に立った臨床家の感覚が精神療法のたる 5論文は認知行動療法に関する研究であり，今日的な再建に必須であるように思われてくる．

あとは対人関係療法が 3論文，社会技能療法が 1

一人の臨床家や一つの臨床チームが，その診療活論文，愛着行動に重点づけた家族療法が 1論文と動としての診断・評価と治療の全体を一貫して支なっており，いずれも対照群より治療効果はあるえる精神療法体系を自ら醸し出していこうとするという結果を得ている．ただこうした研究の特徴営みの指針として，今回取り上げた AACAP のとして，これらはいずれも治療期間が精神療法と精神療法に関する公式見解と Task Force の報告してはかなり短く，セッションの回数では多くて書はその強い危機感と高い理想によって，わが国16セッション，短いものは 2セッション，期間の臨床家にとっても意義深いものではないだろう

的には認知行動療法で概ね 8〜12週間以内，対人か．

関係療法で 12〜16週間，社会技能療法で 3週間，家族療法で 12週間であった．
EBM における精神療法の現在と明日

子どもの不安障害に対する精神療法の治療効果

前章で精神療法が児童青年精神医学とその医療に関しては，In‑Albon ほか が 24論文を対象にの土台をなす基本的な特性の一つであるという観メタ解析を行っている（表 2）．それによればい点について検討してきたが，現代のようなエビデずれも認知行動療法を組み込んだ治療であり，そンスに基づく精神科医療（EBM ）の時代に諸精の効果は明確であり，数年間のフォローアップで神療法が治療技法として成功するための最も直接も効果は維持されているとしている．また，個人的な方法は，いうまでもなくその治療技法を実施療法として行うか集団療法とするか，個人に焦点した際の治療効果を統計的に実証することである．

をあてるか家族にあてるかといった構造の相違にこの点で注目すべき実証的研究は，わが国では行よる有意な改善率の違いはないとしている．一方，

動療法や認知行動療法を除くときわめて乏しく，Barrington ほか は子どもの不安障害に対する欧米の資料を利用せざるをえない．わが国の子ど認知行動療法と通常の治療との比 を 7〜14歳のもの精神療法をめぐる近年の比 的良質な検討と54症例で行い，両者に有意な差がないという結しては武井ほか の子どもの非言語的治療に関す果を得ているが，この結論はかなり少数派といわる 71例の報告があるが，これも転帰の判定が漠ざるをえない．

然と「終了時の状態」を基準に行われたとの記載

以上いくつかの例をあげてみた EBM に裏打ち

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表 2 子どもの不安障害に対する精神療法の改善率の比 （In‑Albon, T., et al., 2007 )

個人療法
集団療法
子どもに焦点づけた治療
家族に焦点づけた治療
全ての積極的治療
待機リスト（対照群)

完遂例の改善率

包括解析による改善率

平均値±SD 研究数

平均値±SD 研究数

72.1±14.48
66 ±8.84
64.1 ±10.4676.9 ±7.8868.9 ±11.75
12.9 ±9.857.3 ±17.42
53.2 ±7.3654.4 ±12.95
65.2 ±14.76
55.4 ±13.43―

1112121021
157611913―

治療を行った群と対照群の間には有意な改善率の相違がある．

された精神療法とは，結局のところエビデンスをでの問題解決の評価と治療の両者にわたる技法と，生みやすい具体的・実際的な治療目標を持ち，こ力動的精神療法が提供する関係性や心理的発達のの目標に向けた変化を敏感に数値化して表現する体系に対する深い理解と，遊戯療法が提供する遊ことのできる心理検査，身体的検査，あるいは質び本来の癒しの力と創造性に対する柔軟な信頼と，問紙などの指標を見出しえた精神療法のことであ

集団精神療法や心理教育の体系が提供する集団力るといわざるをえない．認知行動療法はそれに成動のダイナミックな展開に調和し，その治癒促進功した典型的な技法の一つであり，精神分析や力力を高めることのできる能力と，家族療法が提供

動的精神療法は具体的・実際的な目標とその数値する家族機能や家族メンバーの相互作用をシステ化を担う指標という二つのアイテムを備えること

ム論的な体系の中で理解し家族を支持する感覚なに今のところ失敗している技法の代表といわざるどは，いずれも児童精神科医の能力にとって欠くをえない．しかし，それが両者の価値を決定することのできない必須の要素である．

根拠であり，前者が真の精神療法であって，後者

結局のところ，児童精神科医にとって精神療法はいまや地に落ちた過去の偶像に過ぎないと結論とは折衷的なものとならざるをえない．個々の児づけるのは早計ではないだろうか．

童精神科医は上記のような多様な精神療法の思想

いま一度 AACAP の Policy Statement を注目と技法の両者を積極的に学ぶことを通じて，自分してみよう．精神療法とは，児童精神科医のあらに特有な混合比で折衷した独自の精神療法の体系

ゆる診療活動あるいは臨床姿勢を貫いて常に存在を確立すべきである．しかも，その精神療法が独し影響を与え続けている脊椎動物の脊柱のような善的で自己愛的な閉じた体系とならないために，もといってもいいすぎではないと筆者は考える．

臨床経験と新たな客観的情報と，それらを繫ぎ，患児と治療者の間に展開する治療関係が意味するかつまとめ上げる自らの思考によって常に修正さ「関係性」の質と量を冷静に評価し，それを患児れ続けるものでなければならないだろう．の症状改善とより健全な人格形成に利用するとともに，それらの営みを「発達」という時間軸で整

いま児童精神科医がなすべきこと理して理解することができるという点にこそ，児まとめに替えて，以上のような子どもの精神療童精神科医の医師としての独自性と専門性の根拠法の概括から見えてくることを，いまこの課題にがあるのではないだろうか．

対して児童精神科医は何をなすべきかという問い

したがって，精神療法は治療技法であるとともとそれへの回答として述べておきたい．に，児童精神科医の感覚そのものでもあり，それフォーク歌手の高田渡（故人）がその自伝的著を精神療法の 1技法に全て担わせるのは無理とい書の中で「その時代その時代には必ず流行があるわざるをえない．例えば認知行動療法の行動水準ものだが，少なくとも昔は個人個人が自分の色彩

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感覚を持っていた．……今はたぶん目先の時代な精神療法は目先の具体的目標を達成する戦術やのだと思う．」と 20世紀末から 21世紀の開始期

技法を提供することで，EBM 下の精神医療におにかけての時代性を述懐しているとおり，まさにいても，その存在意義が認められることになる．

目先の成果をあげないと存在意義を認められない

その一方で，独立した存在としての自己をそこそという時代を精神医療も例外ではなく迎えている．

こに良い存在として受容した人格形成を個々の患

まさにこれは，この時代に精神療法がどうしたら児ができるよう一貫して支援するという，EBM生き抜けるのかという問題なのである．

ではその意義を証明しきれない精神療法の存在意

筆者は子どもの精神療法はこの問題に二つの目義も臨床的には非常に大きい．これら二つの目標

標を掲げて取り組むべきだと考える．その第一は，を持つ精神療法は児童精神科医にとって必須の素「現在直面している問題の解決をめざす」という養であり，かつ学習だけでは獲得しきれないとい時代性に合わせた目標である．まさに「目先の時う意味で資質の領域に踏み込んだものでもある．

代」である現在の精神療法の目標とは，目先の課

児童精神科医は早期から，そして生涯を通じて，題に焦点をあて，一つ一つ問題を克服していくこ

いくつかの体系化した精神療法の学習とそれをめとを通じて，技法としての有用性を証明すること

ぐる臨床経験の深化に取り組むべきであり，ついに取り組むということに他ならない．このようなには独自の折衷的な精神療法の体系を持つべきで現実的な目標は，実はけっして目先だけを見ていあると筆者は考える．

るものというわけではない．個々の行動の修正された方向づけに成功すれば，それだけ偏りを修正文献された行動を反復することができるようになり，

1）American Academy of Child and Adolescent

いずれは健全かつ個性的な人格的成熟に寄与するPsychiatry: Final Report of the Task Force on Psycho-

ことができる可能性も増してくることだろう．認therapy. in Home Page of AACAP（http: www.aacap.

知行動療法や行動療法，あるいはシステム論的家族療法などはこの目標に適合しやすい精神療法といってよいだろう．

org cs root member information practice information
ﬁnal report of the task force on psychotherapy）,
1998
2）AACAP : Psychotherapy as a Core Compe-

そして忘れてはならない精神療法の第二の目標

tence of Child and Adolescent Psychiatrist. in Homeとは，患児が自分らしく生きることの受容をめざ

Page of AACAP（http: www.aacap.org cs root policy

す苦難に満ちた経過を一貫して支えることである．

statements psychotherapy as a core competence of

このことは，治療者の持続的な支えと支援の下で，child and adolescent psychiatrist）, 1998

内的葛藤に取り組む反復的な経験を積むというこ3）Barrington,J.,Prior,M.,Richardson,M.,et al.:とに他ならない．このようにして，現実と向かいEﬀectiveness of CBT Versus Standard Treatment for

合うことを実際にも内的にも反復することで，個人として存在しうる個体化過程を歩むことができ，自己の独自な存在を受容することのできる人格的成熟に近づいていくことができるのである．このChildhood Anxiety disorders in a Community Clinic
Setting. Behaviour Change, 22（1）; 29 ‑43, 2005
4）In‑Albon, T.: Psychotherapy of childhood
anxiety disorders: A meta‑analysis. Psychotherapy
and Psychosomatics, 76（1）: 15‑24, 2007

ような人格の展開過程へ精神療法として関与する

5）Roth, A., Fonagy, P.: What Works for

方法と向かうべき方向を明確に提示できるという

Whom ?: A Critical Review of Psychotherapy Re-

意味では，認知行動療法や行動療法だけではもの

search. Guilford Press, New York, 1996

足らず，力動精神療法各派の考え方やシステム論

6）斉藤卓弥，西松能子 : 児童思春期うつ病の治療―的家族療法の思想などを組み込む必要性は大いに

過去 10年間の対照試験の結果の検討―．精神科治療学，ある．

20（4）; 421‑433, 2005

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シンポジウム：これからの児童青年精神医学に求められるもの

7）高田

渡 : バーボン・ストリート・ブルース．山と渓谷社，東京，2001
8）武井明，太田充子 : 児童青年期症例に対する非961

言語的治療―年代別に見た治療法の検討―．児童青年精神医学とその近接領域，43（5）; 461‑473, 2002