精 神 経 誌（2019）121 巻 6 号486

特集 摂食障害，その人格の病理，社会的背景の影響と治療的意味―痩せすぎモデル禁止法に向けて―

摂食障害患者の人格について
野間俊一

摂食障害の治療の難しさは，難治であったり命にかかわったりすることだけではなく，患者になかなか治療的提案を受け入れてもらえず，本心を隠し，病態を否認するという心理的特性に由来する部分が大きい．すなわち，摂食障害治療を考えるうえで患者の「人格」を考慮することは不可欠である．社会認知科学的研究においては，摂食障害患者にはしばしば対人関係上の問題が認められ，社会的つながりが狭く，社会的支援を受けにくい傾向が明らかにされている．摂食障
害にはパーソナリティ障害の併存が多いことが知られており，確かにストレス状況において，「自閉的ファンタジー」「否認」「万能的コントロール」というパーソナリティ障害特有の原始的防衛機制を用いる傾向がある．これは元来のパーソナリティ傾向がそうだっただけではなく，摂食障害発症後にそのパーソナリティ傾向が強化され慢性化したものである可能性がある．近年の社会認知機能を調べた研究では，摂食障害患者では固執傾向と社会的情動障害傾向が高くて思考の柔軟性が低く，これらの社会認知傾向は摂食障害回復後も持続していた．ある脳機能画像研究では，神経性やせ症患者では損失予測時に報酬系にかかわる脳部位の活性が高くなるが報酬予測時には変化がなかったことが示されている．これらの知見は，臨床経験において治療者が日々感じている印象とまったく矛盾しない．摂食障害は臨床経験上，パーソナリティ傾向から「反応・葛藤型」「衝動型」「固執型」に分類することができ，それぞれの病理特性に応じて適切な治療法は異なると考えられる．今後，社会認知科学や脳機能画像研究がますます発展し，既存のパーソナリティ概念を超えた摂食障害患者固有の社会認知行動パターンが解明され，より適切な治療的アプロー
チや社会支援の方法が開発されることを期待したい．
＜索引用語：摂食障害，人格，社会機能，原始的防衛機制，脳機能画像＞

は じ め に味がなく平然としており根拠なく「自分は大丈夫」

摂食障害治療には特有の難しさがある．まず当と信じている，治療を中断しやすい，などである．

然ながら，治療を継続してもなかなか回復しな

これらは，摂食障害患者特有の臨床的印象であかったり，体重が減って命にかかわることがあっり，摂食障害の症状に由来するのではなく，摂食たりするといった，摂食障害の呈する心身の症状障害を患った患者の人間的特徴なのである．つまへのアプローチの難しさがある．しかし，臨床医り，摂食障害治療を有効に進めるためには，摂食が難しいと感じるのは，実は別の点ではないだろ

障害患者の「人格」面を考慮に入れなければならうか．例えば，治療上の指示に従ってもらえない，ない．本稿では，従来の概念から新たな試みまで提案を受け入れてもらえない，なかなか本心を話をたどることによって，摂食障害患者の「人格」してもらえないし，場合によっては嘘をつく，会について考察する．

話が表面的で深まらない，低体重になっても深刻
著者所属：嵯峨さくら病院

特集

野間：摂食障害の人格487

Ⅰ．摂食障害患者の社会的生きづらさ

摂食障害患者の多くがこれらにあてはまることが摂食障害患者が特有の性格傾向をもっているとわかる．ただし，摂食障害は成人期早期までに発いうことは，摂食障害が医学上で議論されるよう症していることが多く，発症後の人格変化があっになった当初から指摘されていた．1961 年に下たとしてもこのカテゴリーに含められることにな

坂10）が神経性やせ症の心理的特徴を挙げている．

ることには留意すべきである．

主要な態度として挙げられている 8 つの項目は現

確かに，摂食障害はパーソナリティ障害（特に在ではあまり重視されなくなったが，補足的に挙クラスター C）との併存が多く7），特に多衝動性げられた特徴として，「孤立化」「わがまま・強のある神経性過食症の 8 割に摂食障害発症前に何情・反抗」「動くこと・働くことへの没頭」「けらかの行動障害がある6）ことが指摘されている．

ち」「変化を恐れること」「（過度の）思いやり」が

ただし，併存するパーソナリティ障害は多様であ指摘されており，これらは多くの現代の患者にもり，既存の特定のパーソナリティ障害から摂食障共通している．

害の病理を説明することは困難である．

これらは，摂食障害患者は社会での特有の生き力動論におけるパーソナリティ障害概念に照らづらさを抱えているということを意味している．

せばどうだろうか．DSM 分類のパーソナリティ

摂食障害患者の社会的機能の特徴としては，以下障害概念の柱ともなっている Kernberg が 1976 年のことが指摘されている3）．すなわち，知能指数4）に提唱した「境界パーソナリティ構造」
については平均あるいはそれ以上だが，社会機能や生活のみてみよう．境界パーソナリティ構造は，神経症質は低く，就労は困難である．社会的なつながりよりも病態が重く，しかし現実検討能力は保たれはそもそも狭い傾向にあるが，摂食障害回復後もているという意味で精神病よりは病態が軽いと想社会的なつながりは狭いままであり，社会的支援定されているが，最も重要なのは，心理的刺激にを受けにくい傾向がある．多くの患者には対人関対して脆弱であり，神経症患者のように相矛盾す係の問題が認められ，社交不安や社会刺激恐怖のる心理内容に対して葛藤することができず，「原存在も指摘されている．

始的防衛機制」と呼ばれるさまざまな未熟な防衛

このように，摂食障害患者には，特有の性格傾機制を働かせることにある．

向，認知行動パターン，対人関係様式，社会機能

原始的防衛機制としては，「原始的引きこもりの障害が存在している．これらを総合して改めて（自閉的ファンタジー）」「否認」「万能的コント「人格」と捉えた場合，摂食障害患者には特有のロール」「原始的理想化/価値下げ」「投影同一化」「人格」があり，治療ではその人格特性に配慮する「スプリッティング」「解離」が知られている．当ことが求められていると考えることができる．

然ながら，境界性パーソナリティ障害をベースにもった摂食障害患者ではこれらの多くを認めるこⅡ．摂食障害はパーソナリティ障害かとができるが，明確な境界性パーソナリティ障害

摂食障害を人格の病と理解するならば，まずはがなくても，「原始的引きこもり」（「痩せるとすべそれがパーソナリティ障害の範疇に入るかどうかてが解決する」という病的世界への没入），「否認」が問題になる．DSM‒51）の「パーソナリティ障害」（痩せていても深刻味がなく「ボディイメージの障全般の特徴としては，A）著しく偏った内的体験害」として表出），「万能的コントロール」（コントおよび行動の持続的様式，B）その持続的様式はロール欲求に由来する固執傾向として表出）と個人的および社会的状況の幅広い範囲に広がっていった特徴は，多くの摂食障害患者，特に神経性いる，C）臨床的苦痛あるいは社会的障害，D）そやせ症・摂食制限型に顕著に認めることができる．の様式は長時間持続し成人期早期にまでさかのぼ

このようにみると，摂食障害患者はパーソナリることができる，という 4 項目が挙げられており，ティ障害と同等の心理的脆弱性があることが推測精 神 経 誌（2019）121 巻 6 号

488①パーソナリティ障害の一症状としての摂食障害
病前性格（完璧主義・対人過敏）

パーソナリティ障害一症状として摂食障害発症

パーソナリティ障害としての社会機能不全

摂食障害発症

摂食障害特有の社会機能不全②摂食障害発症後の社会機能不全
病前性格（完璧主義・対人過敏）

社会不適応
痩せ体験
図1

摂食障害患者の社会機能不全とパーソナリティされる．それでは，これはそもそもパーソナリがさまざまな程度に混在して社会的な機能不全がティ障害が背景にあったと考えるべきだろうか．

生じていることが推測される．

ここで，摂食障害患者の社会機能不全とパーソナリティとの関係について，2 つの可能性を考えることができる（図 1）．

Ⅲ．摂食障害患者の社会情動認知パターン
それでは，摂食障害患者特有の社会機能不全は

1 つは，まず完璧主義や対人過敏などの病前性どのような性質のものなのだろうか．従来のパー格があり，そこから何らかのパーソナリティ障害

ソナリティ障害の枠組みとは別に，近年ではさまが形成され，パーソナリティ障害の一症状としてざまな社会認知の評価が試みられている．

摂食障害の食行動問題が生じ，その患者にはパー神経性やせ症の社会認知機能を調べた研究2）でソナリティ障害固有の社会機能不全が生じるといは，摂食障害患者は健常対照者と比較して，「細部うもの．境界性パーソナリティ障害に過食を伴うへの固執傾向」と「社会的情動障害傾向」が有意

摂食障害が合併する例がこれにあたる．もう 1 つに高く，「全般的な柔軟性」が有意に低かった．かの可能性としては，まず完璧主義や対人過敏などつて神経性やせ症だったが現在はその診断基準をの病前性格のために何らかの社会不適応が生じ，満たさない回復群でも，この社会認知傾向に変化

そこにたまたま痩せたことによって社会での生きはなかった．これは，摂食障害患者が他者からのづらさの苦痛が軽減されたかのように感じる「痩評価に過敏で他者のわずかな態度の違いに敏感に8）せ体験」を経験することによって摂食障害を発反応してしまう傾向をうまく説明している．神経症し，摂食障害特有の社会機能不全が生じるとい性やせ症回復後もこの傾向が続いたことでもっうものである．て，これらの特徴が発症前からの社会認知傾向な

従来「パーソナリティ障害」といえば，元来ののか発症後に生じた社会認知機能なのかは，この性格をベースに生育環境の影響によって青年期に研究だけで明らかにすることはできない．少なくは偏ったパーソナリティが形成されてしまうようとも，症状に応じて容易に変化するような特徴でな病態を意味していた．しかし，第 2 のパターンはなく，一定期間持続し患者の人格の一部を形成のように，摂食障害という病気を発症した結果，している社会認知傾向であると考えることができパーソナリティの偏りが生じることもあるのではる．

ないだろうか．実際には，この 2 つのパターンのまた著者の研究グループ5）において，神経性やいずれかにはっきりと分かれるのではなく，両者せ症患者と健常対照者について報酬系課題〔金銭特集

野間：摂食障害の人格489

軽度的インセンティブ遅延課題（monetary incentive（fMRI）を施行したところ，神経性やせ症・過食/排出型の患者は，神経性やせ症・摂食制限型や健側部と右島皮質後部で脳活動が有意に上昇した．

重度常対照者に比べて，損失予測時に，右帯状皮質吻反応・葛藤型

病態水準

delay task：MIDE）〕を用いた機能的 MRI 検査

固執型

衝動型

一方で，報酬予測時の fMRI 検査では健常対照者

過食と比較して有意に変化した脳部位は見つからな

低体重かった．このことは，摂食障害患者の食品あるい

図2

はそれ以外の物品のため込みや，過度の倹約傾

摂食障害のタイプと病態水準

向，さらにはさまざまな固執傾向も，実は将来何らかの理由から食品や金銭がなくなってしまうこと，あるいは自分をコントロールできなくなるこ

まな衝動行為の 1 つとして過食を中心とした食行とを憂えての対策であることがわかる．

動異常が生じる「衝動型」，強迫性が強く痩せに固このように，新たな手法によって明らかにされ執する「固執型」と呼び直すことが可能だろう9）．

る心理傾向は，臨床的実感と矛盾はない．臨床経

この 3 型を病態水準と症状を軸に図示すると，図験や質問紙によって把握可能な認知特性を脳科学2 のようになる．すなわち，病態水準が軽度の位によって裏づけすることができれば，摂食障害患置に「反応・葛藤型」があり，病態水準が重度の者に固有の傾向をより客観的に把握することがで位置には「固執型」と「衝動型」がある．低体重きるだろう．そして，このような認知科学的知見になるほど固執傾向が強く，過食があるほど衝動によって得られる社会情動認知傾向を総合すれ性が高い．このような三角形を考えれば，個々のば，それはやはり「人格」として理解しうるので摂食障害患者が三角形のどこに位置するかを想定ある．

することによって，ざっくりと重症度と適した治療法をイメージすることができるだろう．
Ⅳ．摂食障害の人格による分類

この摂食障害患者のパーソナリティの 3 類型

パーソナリティ傾向による摂食障害分類は，こは，臨床的印象から抽出されたものである．今後，れまでにも試みられてきた．瀧井11）は，神経性や患者のパーソナリティや社会機能が脳科学的に正せ症に対する体重増加を目的とした「行動制限を確に評価されれば，このパーソナリティの類型は用いた認知行動療法」の適応を考えるにあたって，修正されてより洗練されたものになるだろう．そ摂食障害を 3 つに分類した．すなわち，病理の比れぞれのパーソナリティや社会機能に応じたより較的軽い「軽症摂食障害」，心理・行動面の著しい適切な治療アプローチが開発されることが期待さ不安定性・衝動性が問題となる「境界性パーソナれる．

リティ的な摂食障害」，痩せ願望が強く難治性の「中核的な摂食障害」であり，入院による行動制限

お わ り にを用いた認知行動療法の適応があるのは中核的な本稿では，摂食障害患者には食行動異常だけで摂食障害であるとしている．

はなく特有の社会情動認知パターンがあり，それこれら 3 型の分類を基礎に，改めてパーソナリに伴った社会機能の障害が認められ，その社会機ティに着目して整理すると，心的ストレスあるい能障害は摂食障害発症前から存在する場合もある

は心的葛藤により摂食障害症状を呈する「反応・が，発症後に強化され慢性化する可能性があるこ葛藤型」，ストレスに対する脆弱性がありさまざとを示した．さらに，摂食障害患者ではパーソナ

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リティ障害と同様の原始的防衛を用いるために特2）Harrison, A., Tchanturia, K., Naumann, U., et al.：有の対人関係問題が生じるため，摂食障害患者のSocial emotional functioning and cognitive styles in eating

心理機制を理解した治療的対応が不可欠だということを論じてきた．患者のパーソナリティ傾向をより正確に把握するためにも，近年の社会認知科学研究や脳機能画像研究での知見が重要になってくるだろう．
摂食障害治療を考える際に，まず症状の軽減を試みる必要があるのは当然であるが，どのようなdisorders. Br J Clin Psychol, 51（3）；261‒279, 20123）Harrison, A., Mountford, V. A., Tchanturia, K.：
Social anhedonia and work and social functioning in theacute and recovered phases of eating disorders. Psychiatry Res, 218（1‒2）；187‒194, 2014
4）McWilliams, N.：Psychoanalytic Diagnosis：
Understanding Personality Structure in the Clinical Process. Guilford Press, New York, 1994（成田善弘，北村婦治療法も本人がその治療に対して少しでも期待と美，神谷栄治訳：パーソナリティ障害の診断と治療．創元

意欲をもたないと，治療の遂行自体が困難であ社，大阪，2005）

る．患者が治療を受け入れ治療者とともによりよい形で治療を進めていくためには，患者がどのような刺激に対してどのように反応するのかを正しく理解するという意味で，患者の「人格」に目を向ける必要がある．
結局のところ，摂食障害治療とは，患者の「人格」に働きかけるものなのだろう．よりよい人格の評価方法の開発が期待される．

5）Murao, E., Sugihara, G., Isobe, M., et al.：Differences in neural responses to reward and punishment
processing between anorexia nervosa subtypes：an fMRI
study. Psychiatry Clin Neurosci, 71（9）；647‒658, 20176）Nagata, T., Kawarada, Y., Kiriike, N., et al.：Multi‒impulsivity of Japanese patients with eating disorders：primary and secondary impulsivity. Psychiatry
Res, 94（3）；239‒250, 2000
7）永田利彦，山田恒，村田進哉ほか：摂食障害における社会不安障害．精神医学，49（2）；129‒135，2007
なお，本論文に関連して開示すべき利益相反はない．

8）野間俊一：摂食障害治療の難しさ―よりよい工夫のために―．総合病院精神医学，26（2）；122‒129，2014

文献9）野間俊一：嗜癖の観点からみた摂食障害．臨床精1）American Psychiatric Association：Diagnosticand Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed（DSM‒5）．American Psychiatric Publishing, Arlington, 2013（日本精神神経学会 日本語版用語監修，髙橋三郎，大野

神医学，45（2）；1565‒1569，2016
10）下坂幸三：青春期やせ症（神経性無食欲症）の精
神医学的研究．精神経誌，63（11）；1041‒1082，1961

裕監11）瀧井正人：行動制限を用いた入院治療．摂食障害

訳：DSM‒5 精神疾患の診断・統計マニュアル．医学書院，治療ガイドライン（日本摂食障害学会監修）．医学書院，東東京，2014）

京，p.149‒157，2012

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特集

野間：摂食障害の人格

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On the Personality of Patients with Eating Disorders
Shun’ichi NOMA
Saga‒sakura HospitalThe difficulty in treating eating disorders may stem from not only these diseases being
intractable and fatal, but also from the psychological characteristics of the patients in that they
do not easily accept therapy and deny the severity of the disease. Therefore, it is essential totake their personality into consideration when treating eating disorders. Social cognitive science studies revealed that patients with eating disorders often have interpersonal problems
and limited social interaction, and it is difficult for them to accept social support. Furthermore,
personality disorders often coexist with eating disorders, and eating disorder patients commonly use primary defense mechanisms, such as“autistic fantasy”“denial”,, and“omnipotentcontrol”, which are specific to personality disorders, in stressful situations. Some eating disorder patients may have developed personality disorders during adolescence, and their personality from adolescence may be reinforced and become chronic after the onset of eating disorders.
One recent study on social cognitive functioning in eating disorders suggested that fragmented
perseveration and social‒emotional difficulties are stronger in patients with eating disorders
than in healthy controls, whereas global flexibility is weaker than in healthy controls. Based on
our previous brain functional imaging study using functional magnetic resonance imaging, thebrain areas related to reward systems were activated by the stimulation of loss anticipation,
but the same areas were not activated by the stimulation of gain anticipation. These findings
from recent social cognitive studies are consistent with reports of eating disorder patients byclinicians. Eating disorders can be classified into three types by personality tendency,“reactive/conflictive type”“impulsive,type”, and“persistent type”. The reactive/conflictive type isan eating disorder that occurs as a reaction to some psychological stress or from psychologicalconflict. The impulsive type is an eating disorder that is one of many impulsive symptoms andoften coexists with borderline personality disorder. The persistent type is an eating disorderexhibited by patients obsessed with having a thin body, which is intractable. We should selecttherapeutic approaches that are appropriate for each type of eating disorder. In the future,social cognitive science and brain functional imaging studies will be developed, and the social
cognitive and behavioral patterns specific to patients with eating disorders, regardless of theexisting personality characteristics, may be clarified. Improved therapeutic approaches andmethods of social support are also expected.
＜Author’s abstract＞＜Keywords：eating disorders, personality, social functioning, primary defense mechanism,
brain functional imaging＞