11 月 26 日（土）第1日目

8:50～9:00

開会式

9:00～10:30

PD1（企画提案型）

座長：辰巳 陽一（近畿大学病院 安全管理部 医療安全対策室）
長谷川 剛（上尾中央総合病院）

医師の説明と患者理解の乖離による紛争とその対策

1
2

紛争を煽る医師の言葉足らずを医師の医療安全管理者の立場で想う○辰巳 陽一（近畿大学医学部附属病院 安全管理部 医療安全対策室）

診療におけるコミュニケーションギャップに関する一考察：医療安全管理者そして医療メディエーターの立場から○長島 久（富山大学大学附属病院 医療安全管理部）

3

医師の説明と患者理解の乖離による紛争とその対策○鵜飼 万貴子 1 , 2
1

4

10:45～11:45

白水法律事務所 弁護士、 2 京都府立医科大学生命倫理教室 客員教授

「無知の知」から始める「対話」について○川谷 弘子（北里大学病院 医療支援部 トータルサポートセンター）

教育講演 1

座長：辰巳 陽一（近畿大学病院 安全管理部 医療安全対策室）

患者安全における電子カルテの光と影○松村 由美（京都大学医学部附属病院 医療安全管理部）

12:10～13:00

教育セミナー 1

座長：藤田 義人（愛知医科大学病院 周術期集中治療部）

RRS を普及させる工夫 ～ EWS を活用して～（RRS の準備から開始、現状の取り組みにおける工夫と、EWS を活用した RRS の現状）
○森 一直（愛知医科大学病院 NP 部 , 愛知医科大学大学院看護学研究科）
共催：フクダコーリン株式会社

13:20～14:20

招待講演 1

座長：辰巳 陽一（近畿大学病院 安全管理部 医療安全対策室）「うまくいっていること」からどう学ぶか？
○楠神 健（JR 東日本研究開発センター）

14:30～15:30

座長：渡辺 仁（佐久総合病院）

招待講演 2
組織の変革、組織文化の変革へのチャレンジ～トヨタと病院の違いから～○堂山 岳之（トヨタ記念病院）

15:45～16:45

教育講演 2

座長：甲斐 由紀子（宮崎大学医学部附属病院 医療安全管理部）

ヒューマンエラーの認知科学○重森 雅嘉（静岡英和学院大学短期大学部 現代コミュニケーション学科）

プログラム一覧

第1日

11月26日（土） 第1会場

61

１日目プログラム

第 1 会場

第1日目

11 月 26 日（土）１日目プログラム

17:00～18:30

SY1（大会企画）

座長：杉山 良子（パラマウントベッド株式会社 RoomT2 代表（看護師））
高田 誠（株式会社オーセンテイックス 代表取締役）

転倒転落事故対策の効果的な取り組みにむけて、RoomT2 による実践事例の紹介と展望

1

転倒転落事故対策の効果的な取り組みにむけて、RoomT2 による実践事例の紹介と展望○杉山 良子（パラマウントベッド株式会社 転倒転落研究会（RoomT2））

2

誰でもわかる転倒転落フローで転倒転落アクシデントを減少させたい！

○上野 正子、旧杵 えり

医療法人徳洲会 福岡徳洲会病院 医療安全管理室

3

転倒転落予防に向けた当院の取り組み○金子 由香子 1、佐久間 紀香 2
1

4

62

プログラム一覧

第1日

医療法人社団愛友会 伊奈病院 医療安全管理課、 2 医療法人社団愛友会 伊奈病院 看護部

転倒転落事故対策を支援するために企業ができることとは？

○初雁 卓郎（パラマウントヘルスケア総合研究所）

11月26日（土） 第1会場

11 月 26 日（土）第1日目

9:00～10:00

教育講演 3

座長：山口（中上）悦子（大阪公立大学医学部附属病院 医療の質・安全管理部）

患者中心の医療を測定する○小林 美亜（山梨大学大学院総合研究部医学域）

10:15～11:45

PD2（企画提案型）
座長：田中 宏明（社会医療法人生長会ベルランド総合病院 クオリティ管理センター）
坪 茂典（社会医療法人愛仁会本部）
医療現場で品質管理は本当にできるのか？～医療の質と安全の日常管理に挑む

12:10～13:00

1○山口（中上）悦子（大阪公立大学医学部附属病院 医療の質・安全管理部）

2○安藤 廣美（麻生 飯塚病院 心臓血管外科）

3○田中 良一郎（医療法人宝生会 PL 病院 QC 事務局）

4

○内田 邦博（名古屋造形大学）

教育セミナー 2

座長：阿江 隆之（エプソン販売株式会社 西日本ＳＩ営業部）

注射薬カラーラベルの検討～わかりやすいラベルデザインを目指して～○西川 満則（大阪大学医学部附属病院 薬剤部）
共催：エプソン販売株式会社

15:45～17:15

PD3（大会企画）
座長：山口（中上）悦子（大阪公立大学医学部附属病院 医療の質・安全管理部）
種田 憲一郎（国立保健医療科学院 医療・福祉サービス研究部 / 国際協力研究部）
ポストコロナの医療安全研修～研修方法と感染対策のノウハウ～

1「朗読劇」を用いた医療安全研修について○新田 雅彦 1、山口（中上）悦子 2、村尾 仁 3、森田 美千代 1、山口 陽子 1、菊田 裕規 1
1
3

2
3

17:30～19:00

大阪医科薬科大学病院 医療安全推進室、 2 大阪公立大学医学部附属病院 医療の質・安全管理部、
大阪医科薬科大学三島南病院 医療安全対策室

魅力的な e- ラーニングシステムのプラットフォーム！～ Moodle の活用～

○佐和 貞治（京都府立医科大学附属病院医療安全推進部）

オンラインでチームトレーニング！

TeamSTEPPS® シミュレーション研修○辰巳 陽一（近畿大学医学部附属病院 安全管理部 医療安全対策室）

SY2（大会企画）

座長：小林 美亜（山梨大学大学院総合研究部医学域 病院経営管理部）
寺井 美峰子（公益財団法人田附興風会 医学研究所 北野病院 看護部）

医療の質保証に資するパスの作成・運用

1
2

医療チームにおける心理的に安全なクリニカルパスのかたち○辰巳 陽一（近畿大学医学部附属病院 安全管理部 医療安全対策室）

医療の質向上のためのクリニカルパス～ TQM の視点から～○山口（中上）悦子（大阪市立大学医学部附属病院 医療の質・安全管理部）

プログラム一覧

第1日

11月26日（土） 第2会場

63

１日目プログラム

第 2 会場

第1日目

11 月 26 日（土）１日目プログラム3

画一化ではなく、評価と対応の質を向上させるためのパス運用○織田 順 1 , 2
1

4

クリニカルパス・パス運用の誤解・勘違いを解く○今田 光一 1 , 2
1
2

64

プログラム一覧

第1日

大阪大学医学部附属病院 高度救命救急センター、 2 東京医科大学病院 救命救急センター

社会医療法人若弘会 若草第一病院 スポーツ整形外科／医療情報部、
日本クリニカルパス学会 理事／学術出版委員長

11月26日（土） 第2会場

第1日目

11 月 26 日（土）9:00～10:00

一般口演 1

座長：中島 勧（埼玉医科大学総合医療センター医療安全管理学）

組織ガバナンスの探求

O1-1 高度急性期病院・急性期病院の再編・統合による組織文化の変革プロセスに関す
る研究

研究発表

○豊島 康仁 1、狩俣 正雄 21

滋慶医療科学大学大学院 医療管理学研究科、 2 滋慶医療科学大学大学院 医療管理学研究科 特任教授

O1-2 夜間帯入院患者は昼間帯入院患者に比べて予後が悪い：徳洲会グループ 50 病院に
おける検討

研究発表

○亀井 徹正（湘南藤沢徳洲会病院 内科）

O1-3 外科診療にかかる医事紛争の現状と日本外科学会の取り組み

研究発表○平野 聡 1 , 2、後 信 2、奥村 明之進 2、佐田 尚宏 2、戸井 雅和 2、野田 卓男 2、渡邊 祐介 2、
馬場 秀夫 2、池田 徳彦 2、森 正樹 21

北海道大学 大学院医学研究院消化器外科学教室 II、 2 日本外科学会

O1-4 病棟の医療安全文化の醸成に必要な看護師長のリーダーシップに関する研究

研究発表○西内 ゆかり 1 , 2、狩俣 正雄 3

社会福祉法人恩賜財団大阪府済生会野江病院 看護部、
滋慶医療科学大学大学院 医療管理学研究科 研究生、
3
滋慶医療科学大学大学院 医療管理学研究科 特任教授
1
2

O1-5 医療安全文化調査自由記載欄のテキストマイニングによる分析の試み

研究発表○西出 康晴、塩津 昭子、赤木 晋介、長谷川 礼子、橋本 徹

公益財団法人 大原記念倉敷中央医療機構 倉敷中央病院 HQM 推進センター患者安全リスク対策グループ

O1-6 医療安全を支える「組織の性質」実態調査－組織への満足度を中心に－研究発表○平井 理心 1、菊地 雅人 1、小島 明子 1、嶋田 沙織 1、濱中 浩之 1、木全 啓 1、左津前 剛 1、
和田 哲郎 1、松崎 一葉 2、本間 覚 1
1

10:55～11:45

筑波大学附属病院 臨床医療管理部、 2 筑波大学医学医療系 産業精神医学・宇宙医学グループ

一般口演 2

座長：村尾 仁（大阪医科薬科大学 三島南病院 医療安全対策室）

ガバナンス・質改善O2-1 本質的な臨床倫理コンサルテーション活動のための当院の一歩

活動報告○中島 陽子、美野 美香、福岡 佳詠、栁江 正嗣、武本 智樹、辰巳 陽一
近畿大学病院 医療安全対策室

O2-2 中規模病院における既存委員会を活用した高難度新規医療技術及び未承認新規医
薬品・医療機器等を用いた医療提供体制の構築

活動報告○清水 潔、福島 敏和、岩橋 由紀子、柏原 光介
一般社団法人熊本市医師会 医療安全推進部

O2-3 医療の質管理における次のステップ - トップダウンとボトムアップの関係 -活動報告○水野 篤、小宮山 伸之、浅田 美和、川名 賢一郎、岡部 真也
聖路加国際病院 医療の質管理室

O2-4 医療の質向上を目指した業務改善システム ～職員満足度調査からのイノベーショ
ン～

活動報告

○佐藤 章子、青柳 邦彦、工藤 暴
福岡赤十字病院

O2-5 医療の質改善活動活性化のための部署 QI 活動レベル把握の試み

活動報告○山上 潤一、宮下 照美、安田 あゆ子

藤田医科大学病院 医療の質・安全対策部 医療の質管理室

プログラム一覧

第1日

11月26日（土） 第3会場

65

１日目プログラム

第 3 会場

第1日目

11 月 26 日（土）１日目プログラム

16:55～17:45

座長：森山 由香（株式会社麻生 飯塚病院）

一般口演 3働き方改革・安全文化

O3-1 勤務帯別の 2 色制ユニフォーム使用が看護師の働き方に与える影響について－時間外労働時間の前後変化からの検討－

活動報告○柏﨑 由美 1、高木 英子 1、丸池 小百合 1、小池 勤 2、長島 久 2

国立大法人 富山大学附属病院 看護部管理室、 2 国立大法人 富山大学附属病院 医療の質推進部

1

O3-2 看護師が納得感を持って働ける 12 時間勤務導入への主体的取り組み

活動報告○勇 佳菜江、新開 裕幸、徳永 あゆみ、北村 温美、中島 和江
大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

O3-3 医療安全文化調査から読み取る当院の現状と課題

活動報告○岩尾 亜希子、髙田 浩志、池田 圭一、ハシチウォヴィチ トマシュ、染谷 典子、天童 大介、
島崎 博士、山田 恭輔、芝田 貴裕、宮崎 陽一
東京慈恵会医科大学附属第三病院 医療安全推進室

O3-4 5 つのグループ診療所の医療安全の主体的取り組みとそれを促進するサポートチー
ムのかかわりの成果

活動報告○福西 みのり 1 , 7、佐藤 佳子 2、関根 路子 3、上田 まゆみ 4、尾崎 あゆみ 5、土田 有美子 6、
中島 法夫 1 , 7、内藤 清美 7、本山 和子 7
医療法人財団 医親会 開発支援室、 2 医療法人財団 医親会 海上ビル診療所、
医療法人財団 医親会 多摩海上ビル診療所、 4 医療法人財団 医親会 マリンクリニック、
5
医療法人財団 医親会 OBP クリニック、 6 医療法人財団 医親会 りんくうタウンクリニック、
7
東京海上日動メディカルサービス株式会社
1
3

O3-5 医療安全文化の実態～当センターの医療安全文化調査の結果と考察～

活動報告○大庭 明子、遠山 信幸、齊藤 正昭、亀森 康子、永海 ゆかり
自治医科大学附属さいたま医療センター 医療安全・渉外対策部

18:00～19:00

一般口演 4

座長：藤盛 啓成（医療法人仁泉会 みやぎ健診プラザ）

クライシスマネジメント

O4-1 当院における予期せぬ院内心停止に対する Code Blue 症例の検討

研究発表○前川 佳奈 1、佐伯 公亮 1、谷口 勝也 1、泉野 宏貴 1、古野 雅恵 2、菱澤 方洋 3、下司 徹 4

彦根市立病院 看護部、2 彦根市立病院 麻酔科、3 彦根市立病院 糖尿病代謝内科、4 彦根市立病院 循環器内科

1

O4-2 当院における modified early warning score(MEWS) の活用方法検討

研究発表○斉藤 岳史 1、田中 拓 2、高松 由佳 2、井上 ふみ子 3

川崎市立多摩病院 看護部 総合内科、2川崎市立多摩病院 救急災害医療センター、3川崎市立多摩病院 看護部

1

O4-3 院内死亡に対する全例スクリーニングシステムの導入とそこから見えてくる課題

研究発表○小池 大助 1 , 2、浅野 之夫 1 , 2、原 久美 1、濱田 香衣 1、伊東 昌広 3、堀口 明彦 21
3

藤田医科大学ばんたね病院 安全管理室、 2 藤田医科大学ばんたね病院 消化器外科、
藤田医科大学 医療の質安全対策部 安全管理室

O4-4 糖尿病及びその合併症における病態別・争点別傾向から見た診療上の注意点

研究発表○鈴木 健心 1、小澤 悠太 1、齊藤 百音 1、佐藤 天音 1、樋口 雄大 1、渡辺 莉代 1、杉浦 勇希 1、
杉本 祥拓 2、湯山 健太 3、大磯 義一郎 413

浜松医科大学 医学部 医学科、 2 藤枝市立総合病院教育研修センター、
浜松医科大学医学部附属病院卒後教育センター、 4 浜松医科大学医学部法学教室

O4-5 外来患者の院外死亡に関する調査の試み

研究発表○藤 賢史、宝来 佳奈、古川 正幸

国立病院機構九州がんセンター 医療安全管理部

O4-6 医療事故調査制度の利用状況に関するインタビュー調査に基づいた制度課題

66

プログラム一覧

研究発表○畑中 綾子（尚美学園大学 総合政策学部）

第1日

11月26日（土） 第3会場

第1日目

11 月 26 日（土）9:00～10:00

教育講演 4

座長：甲斐 由紀子（宮崎大学医学部附属病院 医療安全管理部）

平時も有事も！コンフリクト・マネジメントのススメ○荒神 裕之（山梨大学医学部附属病院 医療の質・安全管理部）

PD4（企画提案型）
座長：川井 信孝（埼玉医科大学国際医療センター 医療安全対策室）
赤木 晋介（公益財団法人大原記念倉敷中央医療機構 倉敷中央病院 薬剤部／ HQM 推進センター）

10:15～11:45

インスリン製剤・注射用カリウム製剤の適切な管理 ～認定病院患者安全推進協議会 薬剤安全部会の活動でわかったこと～

1

インスリン製剤および注射用カリウム製剤管理状況アンケート調査結果について○菅野 浩 1 , 2
1
22

社会福祉法人 恩賜財団 済生会横浜市東部病院 薬剤部、社会福祉法人 恩賜財団 済生会横浜市東部病院 医療安全管理室

薬剤安全部会セミナー、公開資料を参考に当院で取り組んだインスリン製剤の安全管理に関して○髙橋 香織（社会医療法人財団石心会 川崎幸病院 病院安全管理部）

3
4

薬剤安全部会セミナー参加を活用した医療安全対策実践例○宅和 真由美（パナソニック健康保険組合 松下記念病院 薬剤部 / 医療安全管理室）

当部会の活動手法が病院の医療安全向上にどのように寄与していけるのか、医師の立場から○佐藤 康弘（国家公務員共済組合連合会平塚共済病院 循環器内科）

5

当部会の活動成果の活用方法の提案○赤木 晋介 1 , 2、川井 信孝 2 , 3、菅野 浩 2 , 4、高橋 香織 2 , 5、宅和 真由美 6、佐藤 康弘 2 , 7、横山 容子 2

公益財団法人 大原記念倉敷中央医療機構倉敷中央病院 患者安全リスク対策グループ／薬剤部、公益財団法人 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全推進協議会 薬剤安全部会、
3
埼玉医科大学国際医療センター 医療安全対策室、
4
社会福祉法人 恩賜財団 済生会横浜市東部病院 薬剤部 / 医療安全管理室、
5
社会医療法人財団石心会 川崎幸病院 病院安全管理部、6 パナソニック健康保険組合 松下記念病院 薬剤部、
7
国家公務員共済組合連合会 平塚共済病院 循環器内科
12

12:10～13:00

教育セミナー 3
座長：寺井 美峰子（医療の質・安全学会 医療安全管理者ネットワーク委員会 担当理事）
山内 桂子（医療の質・安全学会 医療安全管理者ネットワーク委員会 委員）
第40 回医療安全管理者ネットワーク会議 in 学術集会
医療の質・安全と心理的安全性 Part3 ～臨床現場への『心理的安全性』の導入～

心理的安全性の臨床現場への導入（仮題）○辰巳 陽一（近畿大学病院 安全管理部・医療安全対策室）
共催：ニプロ株式会社

プログラム一覧

第1日

11月26日（土） 第4会場

67

１日目プログラム

第 4 会場

第1日目

11 月 26 日（土）１日目プログラム

14:00～15:30

PD5（大会企画）
座長：小泉 俊三（一般財団法人東光会 七条診療所）
嶋森 好子（岩手医科大学 名誉教授 / 日本臨床看護マネジメント学会 理事長）
日本医療の質・安全学会設立の時期を振り返り、人新世時代の患者安全を考える1
2

医薬品関連医療安全対策が歩んだ道と今後の課題○土屋 文人（医薬品安全使用調査研究機構 設立準備室）

戦略の失敗は戦術で補うことはできない―ヒューマンエラーと戦うためのプログラム・プランの必要性―○河野 龍太郎（株式会社 安全推進研究所）

3

15:45～17:15

医療の質・安全への品質アプローチの浸透～不易流行を胸に～○飯塚 悦功（東京大学名誉教授 公益財団法人日本適合性認定協会理事長）

座長：長谷川 剛（上尾中央総合病院）
山内 桂子（医療の質・安全学会 患者・市民参画推進委員会）

PD6（学会委員会企画）

多様な患者のニーズと医療の質・安全～ LGBTQs とパートナーシップ

1
2
3

自分らしさとは？

周りに宣言が必要？

○米川 桃子（株式会社アニメエクスポート バイヤー）

受け入れること MITOMEAUKOTO 認め合うこと○米川 文子（さいたま市立病院 精神科）

医療従事者として同性愛者（LGBTQ）であることから自身の働きやすさ、働きに
くさについて○大谷 浩介（上尾中央総合病院 看護部 整形外科）

4

性的指向・性自認（SOGI）に配慮した病院環境：順天堂大学の取り組み○武田 裕子 1、川崎 志保理 1 , 2
1

17:30～19:00

順天堂大学 大学院医学研究科、 2 順天堂医院

SY3（学会委員会企画）

座長：鈴木 明（浜松医科大学医学部附属病院 医療安全管理室）
綾部 貴典（宮崎大学医学部附属病院 医療安全管理部）

医療事故調査等関連委員会企画「遺族の疑問に応える事故対応とは」

68

プログラム一覧1○山口 育子（認定 NPO 法人ささえあい医療人権センター COML 理事長）

2

○南須原 康行（北海道大学病院 医療安全管理室）

3○長尾 能雅（名古屋大学医学部附属病院 患者安全推進部）

4○菊地 龍明（横浜市立大学附属病院 医療の質・安全管理部）

第1日

11月26日（土） 第4会場

第1日目

11 月 26 日（土）9:00～10:00

座長：宮崎 浩彰（関西医科大学）

一般口演 5
リスクマネジメント（多角的視点）

O5-1 成人患者における経鼻胃管の計画外抜去に関する検討

研究発表○久保 健太郎、齋藤 由美、山上 啓子、清水 貞利
大阪市立総合医療センター 医療安全管理部

O5-2 積雪寒冷期大地震の災害急性期で想定される病院の作業環境リスク研究発表○鬼塚 美玲 1、尾立 篤子 2、熊谷 たまき 31

札幌市立大学看護学部、 2 東邦大学健康科学部看護学科、 3 国際医療福祉大学小田原保健医療学部看護学科

O5-3 産婦人科医師が当事者である事故等事案の要因分析

研究発表○中井 理紗子 1、鳥羽 三佳代 2 , 3、森脇 睦子 2、尾林 聡 4、伏見 清秀 213東京医科歯科大学 医学部医学科、 2 東京医科歯科大学病院クオリティ・マネジメント・センター、
東京医科歯科大学病院周産・女性診療科、 4 獨協医科大学産科婦人科

O5-4 電子化クリニカルパスによるインシデント予防効果の評価

研究発表○松本 武浩 1 , 3 , 4、木下 琢也 4、後田 実知子 2、張岳 輝子 2、山下 利佳 2、橋詰 淳哉 2、栗原 慎太郎 2
1
4

長崎大学病院 医療情報部、 2 長崎大学病院 安全管理部、 3 長崎大学病院 メディカルサポートセンター、
長崎大学大学院医歯薬学総合研究科 医療情報学

O5-5 16 時間夜勤の短縮を実現する実装方略に関する文献レビュー

研究発表○奥 裕美 1、相澤 恵子 1、佐々木 菜名代 2
1

聖路加国際大学 大学院看護学研究科、 2 浜松医科大学医学部附属病院

O5-6 精神科看護師の行動制限における倫理的問題に関する文献的検討

研究発表○前原 宏美、山田 美幸

鹿児島純心女子大学 看護栄養学部看護学科

10:45～11:45

一般口演 6

座長：嶋森 好子（日本臨床看護マネジメント学会 理事長）

リスクマネジメント（研究・開発）

O6-1 臨床検査業務における特性要因図を用いた力量評価手法：3 施設への適用を通した実用化に向けた方策の検討

研究発表○下野 僚子 1 , 2、佐野 雅隆 3、秋永 理恵 4、中村 育代 5、坂田 一美 6、安元 萌華 7、棟近 雅彦 1 , 7
早稲田大学大学院 経営デザイン専攻、 2 東京大学「プラチナ社会」総括寄付講座、 3 拓殖大学 商学部、
飯塚病院 中央検査部、 5 古賀総合病院 臨床検査技術部、 6 川口市立医療センター 検査科、
7
早稲田大学 経営システム工学科
1
4

O6-2 TWI プログラムを用いた TeamSTEPPS® の定着と効果研究発表○亀本 望 1、山口（中上）悦子 3 , 4、竹村 孝代 2、照屋 恵子 2、小山 和彦 1、卜部 祥継 1、石川 原 1、
塩野 裕之 1
近畿大学奈良病院 医療安全管理部、 2 近畿大学奈良病院 看護部、
大阪公立大学医学部附属病院 医療の質・安全管理部、
4
大阪公立大学大学院医学研究科 医療の質・安全管理学
13

O6-3 医療チームタイプ別に抽出された、レジリエントなパフォーマンスを引き出す要
素：２病院インタビュー調査

研究発表○徳永 あゆみ 1、北村 温美 1、安部 猛 2、佐藤 仁 1 , 2、中村 京太 1 , 2、中島 和江 112

大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部、
横浜市立大学附属市民総合医療センター 医療の質・安全管理部

O6-4 膵がん発症患者における確定診断前の受療実態調査

研究発表○土屋 志織 1、汐月 雄一 1 , 2 , 3、寺島 玄 1
1
3

株式会社 JMDC 製薬本部 リアルワールドエビデンス事業部、 2 慶應義塾大学 SFC 研究所、
慶應義塾大学 薬学部 医薬品開発規制科学講座

プログラム一覧

第1日

11月26日（土） 第5会場

69

１日目プログラム

第 5 会場

第1日目

11 月 26 日（土）１日目プログラムO6-5 カテーテルを挿入しない低侵襲性喀痰喀痰吸引法「バキューミング」の社会実装へ
向けた課題

研究発表

○石北 直之 1、水島 和江 2、今野 篤 3、神田 雪枝 3、齋藤 美紀 1、田中 和美 412

国立病院機構新潟病院 臨床研究部 医療機器イノベーション研究室、
国立病院機構新潟病院 医療安全管理質、3 国立病院機構新潟病院 看護部、4 群馬大学 医療の質・安全管理部

O6-6 機械学習を用いた退院支援計画書の自動作成支援システムの構築

研究発表○長瀬 清 1、松浦 貴之 2、安藤 真由実 3、小野田 浩平 2
1
3

16:45～17:45

岐阜大学医学部附属病院 手術部、 2 富士フイルム株式会社インフォマティクス研究所、
岐阜大学医学部附属病院 看護部

一般口演 7

座長：鮎澤 純子（九州大学大学院医学研究院 医療経営・管理学講座）

リスクマネジメント（薬剤）O7-1 調剤業務における腎排泄型薬剤の医療安全対策

研究発表○杉本 雅和 1、金澤 恵 2、安心院 康彦 1、西山 智子 1、上野 京子 1、安野 伸浩 2、河内 正治 1
1

帝京大学医学部附属病院 安全管理部、 2 帝京大学医学部附属病院 薬剤部

O7-2 未承認新規医薬品等の臨床使用における管理体制の構築とその後の中長期的な安
全性の評価

研究発表

○龍田 涼佑 1、中原 良介 1 , 2、田中 遼大 1、平松 和史 2、伊東 弘樹 11

大分大学医学部附属病院 薬剤部、 2 大分大学医学部附属病院 医療安全管理部

O7-3 肺血栓塞栓症予防のためのワーキンググループが予防対策の形骸化を防ぐ手段を考える為に行ったデータ分析から見えてきた課題

研究発表○榎本 由香 1、堀江 江美子 2、福岡 友音 2、後藤田 晶 3、葛籠 比佐美 4、荒瀬 裕己 5

JA 徳島厚生連吉野川医療センター 薬剤部、 2JA 徳島厚生連吉野川医療センター 看護部、JA 徳島厚生連吉野川医療センター リハビリテーション科、4
JA 徳島厚生連吉野川医療センター 医療安全管理室、 5JA 徳島厚生連吉野川医療センター 循環器科
13

O7-4 Safety-II の実践例－因果ループ図（causal loop diagram）を用いた日常調剤業務の分析と介入点の同定－

研究発表○木下 徳康 1 , 3、小島 崇宏 2、中島 和江 313

大阪大学医学部附属病院 薬剤部、 2 大阪 A&M 法律事務所、
大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

O7-5 国内プロポフォール注入症候群（propofol infusion syndrome：PRIS）事例の収集と、事例より学ぶ PRIS の早期認知・重症化阻止の検討

研究発表○喜田 裕也（光生病院 内科）

O7-6 造影剤によるアナフィラキシーの初期対応についての評価：単施設後ろ向き研究

研究発表○福島 康宏 1、須藤 高行 2、平澤 裕美 2、対馬 義人 3
1
3

18:00～19:00

群馬大学大学院医学系研究科 応用画像医学、 2 群馬大学医学部附属病院 放射線部、
群馬大学大学院医学系研究科 放射線診断核医学

一般口演 8

座長：川口 博資（大阪公立大学医学部附属病院 医療の質・安全管理部）

医薬品の安全管理

O8-1 向精神薬の管理体制強化と医療安全

活動報告○小口 正義、登内 盛治
諏訪赤十字病院 薬剤部

O8-2 内服薬1 回量処方導入後の医療安全上の長期的評価

活動報告○川名 賢一郎 1 , 2、大島 久美 1、笠井 愛 1、中村 友佳 1、後藤 一美 2、小宮山 伸之 1 , 3
170

プログラム一覧

第1日

聖路加国際病院 QI センター医療安全管理室、 2 同 薬剤部、 3 同 循環器内科

11月26日（土） 第5会場

第1日目

11 月 26 日（土）１日目プログラムO8-3 ピッキングサポートシステム導入における調剤業務への期待と課題

活動報告○大塚 潔、木村 正彦、長谷部 忠史

自治医科大学附属さいたま医療センター 薬剤部

O8-4 処方カレンダを活用した内服管理の取り組み ～内服誤薬の減少に向けて～

活動報告○山形 和也 1、松岡 栄美 2、禰宜田 真史 3、船橋 和敬 4、土本 大輔 4、山本 将司 4、岩野 美紀 4、
志村 智香子 5、藤村 厚誌 61
6

小牧市民病院 看護局 7E 病棟、 2 医療の質・安全管理室、 3 医務局 消化器外科、 4 薬局、 5 情報システム室、事務局 医事課

O8-5 インスリン投与に関するインシデントの低減に向けた取り組み

活動報告○木村 美香、新鹿 深夏、福村 文雄

株式会社麻生 飯塚病院 医療安全推進室

O8-6 内服薬インシデントの要因分析～与薬フローステップ別インシデント集計結果を
もとに～

活動報告

○永海 ゆかり、大庭 明子、齊藤 正昭、亀森 康子、遠山 信幸
自治医科大学附属さいたま医療センター 医療安全・渉外対策部

プログラム一覧

第1日

11月26日（土） 第5会場

71

第1日目

11 月 26 日（土）１日目プログラム

第 6 会場
9:00～10:30

PD7（学会委員会企画）
座長：安宅 一晃（奈良県総合医療センター 集中治療部）
中村 京太（横浜市立大学附属市民総合医療センター 医療の質・安全管理部）
RRS のエビデンス確立にむけて

1
2

診療報酬改定を経て新たな院内急変対応システムの在り方○藤谷 茂樹（聖マリアンナ医科大学 救急医学）

わが国の RRS は、エビデンス確立に向けて何をするべきか？

○新井 正康 1、森安 恵実 1、小池 朋孝 1、小山 明里 1、黒岩 政之 1、谷 幸一 2、箱田 美知恵 2、
荒井 有美 2、内山 勝文 21

3

当院におけるハイブリッド型 RRS とそのアウトカム指標の追跡○武居 哲洋 1、三上 久美子 2
1
2

4
5

北里大学病院 集中治療センター、RST・RRT 室、 2 北里大学病院 医療の質・安全推進室

横浜市立みなと赤十字病院 副院長 医療安全推進室長、
横浜市立みなと赤十字病院 看護副部長 医療安全推進課長

当院における 2 段階院内急変対応システムについて○瀬尾 龍太郎（神戸市立医療センター中央市民病院 救命救急センター）

開院時から RRS に取り組んだ 10 年から得た教訓と課題～どのように重症化を防ぎ、予期せぬ死を回避するか～○中澤 太一 1、鍋島 正慶 1、高島 幸 2、則末 泰博 1
1
2

10:45～11:45

東京ベイ浦安市川医療センター 救急集中治療科 集中治療部門、
東京ベイ浦安市川医療センター ICU/CCU/SCU・看護部

座長：菊地 龍明（横浜市立大学附属病院 医療の質・安全管理部）

教育講演 5
新しい病院機能評価～改定と活用のポイント～○大井 克之（地方独立行政法人たつの市民病院機構）

15:45～17:15

PD8（企画提案型）

座長：清水 郁夫（信州大学医学部附属病院 医療安全管理室）
亀本 望（近畿大学奈良病院 医療安全管理部）

業務トレーニングの「ムリ ･ ムラ」の原因とその解消

12

臨床でみられる教育が難しく支援が必要な医療者○川上 ちひろ（岐阜大学 医学教育開発研究センター）

業務研修がなぜ上手くいかないか ? 医学教育学の視点から○清水 郁夫 1 , 2
1

3

72

プログラム一覧第1日

信州大学医学部附属病院 医療安全管理室、 2 信州大学医学部 医学教育研修センター

教え方が上手くなる！病院で使ってみよう TWI-JI○亀本 望 1、福田 将誉 2
1

4

〜 TWI-JI 入門〜

近畿大学奈良病院 医療安全管理部、 2 箕面市立病院 臨床工学部

不器用な人にどう指導すればいいのか？

○下井 俊典（国際医療福祉大学 福岡保健医療学部）

11月26日（土） 第6会場

運動学習の視点から

第1日目

SY4（企画提案型）
座長：小泉 俊三（一般財団法人東光会 七条診療所）
青木 拓也（東京慈恵会医科大学 総合医科学研究センター 臨床疫学研究部）
患者中心性の質指標：患者経験 / 患者の旅路 (PX/PJ) を用いていかに医療の質や安全性を改善するべきか？

1
2

Patient Experience (PX) の意義と評価法○青木 拓也（東京慈恵会医科大学 総合医科学研究センター 臨床疫学研究部）

小児医療における患者経験価値（PX）：子どもはどこまで権利を持つ主体となれるか○稲田 雄 1 , 2
1

3

大阪母子医療センター 集中治療科、 2 大阪公立大学大学院医学研究科 医療の質・安全管理学講座

Patient/Employee journey mapping とエンゲージメントを使って病院と患者の経験を豊かにする○小坂 鎮太郎（練馬光が丘病院 総合診療科 / 悠翔会）

4
5

患者参加型医療と共同意思決定（SDM）○小松 康宏（群馬大学 医療の質・安全学講座）

患者視点での PX 改善に向けた取り組み○藤井 弘子（（一社）日本ペイシェント・エクスペリエンス研究会 広報チーム）

プログラム一覧

第1日

11月26日（土） 第6会場

73

１日目プログラム17:30～19:00

11 月 26 日（土）

第1日目

11 月 26 日（土）１日目プログラム

第 7 会場
PD9（学会委員会企画）
座長：滝沢 牧子（群馬大学大学院医学系研究科 医療の質・安全学／群馬大学医学部附属病院 医療の質・安全管理部）
小坂 泰二郎（社会医療法人石川記念会 HITO 病院 乳腺外科・化学療法室）
9:00～10:30

電子カルテの処方時アラートを考える

1～有効かつ適切なアラートとは～

院内疑義照会データから処方アラートのあるべき姿を考える○小池 大助 1 , 2、小坂 泰二郎 1 , 3、大田原 顕 1 , 4、平松 真理子 1 , 5

名古屋大学医学部付属病院 ASUISHI/CQSO プロジェクト、 2 藤田医科大学ばんたね病院 安全管理室、HITO 病院 乳腺外科・化学療法室、 4 山陰労災病院 医療情報管理室部、
5
名古屋大学医学部附属病院 患者安全推進部
1
3

2

処方時アラートの院内管理体制に関する全国実態調査○中山 典幸 1 , 2、滝沢 牧子 1 , 2、大石 裕子 2、田中 和美 1 , 2、小松 康宏 1 , 2
1

3

群馬大学大学院医学系研究科 医療の質 ･ 安全学、 2 群馬大学医学部附属病院 医療の質 ･ 安全管理部

医療安全に資する電子カルテ機能の実装に向けた取り組み－処方オーダ時の適切なアラート提示とその機能の普及に向けて－○武田 理宏 1 , 2、西川 満則 3、北村 温美 4、中村 京太 5、中島 和江 4

大阪大学大学院医学系研究科 医療情報学、 2 大阪大学医学部附属病院 医療情報部、
大阪大学医学部附属病院 薬剤部、 4 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部、
5
横浜市立大学附属市民総合医療センター 医療の質・安全管理部
13

12:10～13:00

教育セミナー 4

座長：長尾 能雅（名古屋大学医学部附属病院 患者安全推進部）

より安全な経鼻胃管挿入を目指して

1
2

経鼻栄養チューブの安全な挿入と管理○須田 喜代美（竹田綜合病院 医療の質管理部 医療安全管理室）

生体透過光を応用した胃管位置確認法○正木 英二（国際医療福祉大学病院 麻酔科）

共催：株式会社大塚製薬工場

PD10（学会委員会企画）
座長：舟越 亮寛（亀田総合病院 医療法人鉄蕉会 医療管理本部 薬剤管理部 / 治験管理センター / 薬剤部）
梅村 朋（名古屋大学医学部附属病院 患者安全推進部）

15:45～17:15

薬剤投与プロセスに関連した Quality Indicator について考える

1
2
3

Quality Indicator を活用した医療の質向上に関する医療政策の動向○眞中 章弘（厚生労働省 医政局総務課）

病院機能評価の評価項目から薬剤関連 Quality Indicator を探る○上田 英一郎（大阪医科薬科大学病院 医療総合管理部 QI 管理室／診療情報管理室）

インスリン投薬関連エラー発生率を QI とした現状と課題○髙木 望 1、牛島 久美子 4、佐々 扶美 3、村中 裕之 2、原武 義和 5

社会福祉法人恩賜財団済生会熊本病院 TQM 部 医療安全管理室、
社会福祉法人恩賜財団済生会熊本病院 TQM 部、 3 社会福祉法人恩賜財団済生会熊本病院 薬剤部、
4
社会福祉法人恩賜財団済生会熊本病院 看護部、
5
社会福祉法人恩賜財団済生会熊本病院 医療安全管理対策委員会
1
2

4

74

プログラム一覧

第1日

Quality Indicator を利用したケアの質評価の可能性と限界○藤田 健二（シドニー大学 医学・健康学部 Kolling 医学研究所）

11月26日（土） 第7会場

第1日目

11 月 26 日（土）産業界の品質管理を医療に

1

問題解決手法を用いた「休薬忘れによる手術延期のゼロ化」を目指した取り組み○平松 真理子 1 , 2
1

2～効果と課題～名古屋大学医学部附属病院 患者安全推進部、 2 名古屋大学医学部附属病院 ASUISHI/CQSO プロジェクト

救急入院患者の抗血栓薬情報・採血検査確認漏れによる出血性合併症の撲滅○村中 裕之 1 , 6、中嶋 いくえ 1、髙木 望 1、吉田 健一 1、佐藤 友子 2、佐々 扶美 1 , 3、原武 義和 4、
中尾 浩一 5
済生会熊本病院 TQM 部 医療安全管理室、 2 済生会熊本病院 救急総合診療センター、
済生会熊本病院 薬剤部、 4 済生会熊本病院 医療安全担当副院長、 5 済生会熊本病院 病院長、
6名古屋大学医学部附属病院 ASUISHI/CQSO プロジェクト
1
3

3

予期された侵襲的手技合併症の看過を撲滅する―横浜市立大学附属病院での、侵襲的手技実施後の患者管理における医療者の連
携不備に対する問題解決―○植田 瑛子 1 , 4、石部 敦士 2、小山 猛 3、斉藤 佳代子 1、島田 朋子 1、長峯 宏美 3、米元 栄樹 3、
若杉 正 1、我妻 恵 3、菊地 龍明 1
1
3

横浜市立大学附属病院 医療の質・安全管理部、 2 横浜市立大学附属病院 消化器外科、
横浜市立大学附属病院 看護部、 4 名古屋大学医学部附属病院 CQSO プロジェクトプログラム一覧

第1日

11月26日（土） 第7会場

75

１日目プログラム

PD11（企画提案型）
座長：平松 真理子（名古屋大学医学部附属病院 CQSO プロジェクト患者安全推進部）
スペシャルコメンテーター：梅基 一夫（中部品質管理協会 / 名古屋大学医学部附属病院 CQSO プロジェクト）

17:30～19:00

第1日目

11 月 26 日（土）１日目プログラム

第 8 会場
9:00～9:50

一般口演 9

座長：江原 一雅（滋慶医療科学大学大学院）

医療の質評価（対策と課題）

O9-1 退院後7 日間以内の予定外再入院率の低減化

研究発表○原 怜大 1、大竹 剛靖 1 , 2 , 3、西口 翔 4、押田 浩明 5、倉田 綾子 6、藤田 秀樹 1、柏木 宏之 7、小林 修三 3
湘南鎌倉総合病院 QI センター、 2 湘南鎌倉総合病院 再生医療科、
湘南鎌倉総合病院 腎臓病総合医療センター、 4 湘南鎌倉総合病院 総合内科、
5
湘南鎌倉総合病院 集中治療室、 6 湘南鎌倉総合病院 看護部、 7 湘南鎌倉総合病院 肝胆膵外科1
3

O9-2 医療の質指標を活用した改善活動と活動に必要な知識・能力の関係～質指標を活用したＰＤＣＡサイクルの実践（モデル事業）結果より～研究発表○實川 博己 1、尾藤 誠司 2、本橋 隆子 3、的場 匡亮 4、楠岡 英雄 5、亀田 俊忠 1、菅原 浩幸 1、
神保 勝也 1、中田 祐太 1、浅野 由莉 1
1
3

公益財団法人日本医療機能評価機構、 2 国立病院機構 東京医療センター 医療の質推進室、
聖マリアンナ医科大学 予防医学教室、 4 昭和大学大学院 保健医療学研究科、 5 独立行政法人国立病院機構

O9-3 手術領域における DPC データを用いた医療の質評価の妥当性研究

研究発表○錦織 達人 1 , 2、木下 裕光 2、國澤 進 3、細木 久裕 4、畑 啓昭 5、稲本 将 4、松末 亮 5、小濱 和貴 2、今中 雄一 3、松村 由美 1
1
4

京都大学 医療安全管理部、 2 京都大学 消化管外科、 3 京都大学大学院医学研究科 医療経済学分野、
大阪赤十字病院 消化器外科、 5 京都医療センター 外科

O9-4 Child HCAHPS 日本語版の信頼性と妥当性の検証

研究発表○稲田 雄 1 , 2、山口（中上）悦子 2
1

大阪母子医療センター 集中治療科、 2 大阪公立大学大学院医学研究科 医療の質・安全管理学講座

O9-5 悪性腫瘍手術前の口腔機能管理実施状況とその効果についての検討

研究発表○鳥羽 三佳代 1 , 2、工藤 篤 2、錦織 達人 3、森脇 睦子 1、滝沢 牧子 4、深見 達弥 5、中村 京太 6、
後 信 7、大川 淳 8、伏見 清秀 1

東京医科歯科大学病院 クオリティ・マネジメント・センター、 2 東京医科歯科大学病院 医療安全管理部、
京都大学 医療安全管理部、 4 群馬大学 医療の質・安全管理部、 5 名古屋大学 患者安全推進部、
6
大阪大学 医療安全管理部、 7 九州大学 医療安全管理部、 8 東京医科歯科大学 副学長 医療担当理事
1
3

10:45～11:45

一般口演 10

座長：名取 良弘（飯塚病院）

医療の質改善（取り組み事例）

O10-1 「書き出し法」で引き出す行動変容へのアプローチ~ 安全対策、針捨てボックス設置改善プロセスから見えてきたもの ~研究発表○船田 宣子 2、船田 宣子 1、長島 春香 1、高橋 香峰子 1、高瀬 恵江 1、木村 真弥 1
1

国立病院機構 高崎総合医療センター 看護部 外来、 2 国立病院機構 まつもと医療センター 看護部

O10-2 院内発症静脈血栓塞栓症を予防するための多面的介入を行う Quality
Improvement プロジェクトとその効果

研究発表○小板橋 紀通 1、鳥飼 幸太 3、斎藤 勇一郎 3、滝沢 牧子 2、石井 秀樹 1、小松 康宏 2
1
3

群馬大学医学部附属病院 循環器内科、 2 群馬大学医学部附属病院 医療の質・安全管理部、
群馬大学医学部附属病院 システム統合センター

O10-3 輸液ルートの潜在的な外し間違いリスク要因の明確化とシュアプラグ AD プロテ
クトの有効性の評価

研究発表○新開 裕幸 1、勇 佳菜江 1、木野 真弓 2、徳永 あゆみ 1、北村 温美 1、安部 猛 3、中島 和江 1
1
3

76

プログラム一覧

第1日

大阪大学医学附属病院 中央クオリティマネジメント部、 2 大阪大学医学部附属病院 看護部、
横浜市立大学附属 市民総合医療センター 医療の質安全管理部

11月26日（土） 第8会場

第1日目

11 月 26 日（土）○中村 かおる 1、飛田 伊都子 2、大石 雅子 3、有田 弥棋子 4、橋本 壽美恵 5、鷲尾 潤子 6
医療法人幸武会 彦坂病院 看護部、 2 大阪医科薬科大学 看護学部、
滋慶医療科学大学大学院 医療管理学研究科、 4 金沢大学大学院 医薬保健総合研究科、
5
医療法人社団幸泉会 高田上谷病院、 6 訪問看護ステーションあさんて・はな
13

O10-5 退院時リハビリテーション指導料取得増加の取り組み

研究発表○西村 彰紀 1、一條 幹史 1、根本 敬 1、原 怜大 2、藤田 秀樹 3、大竹 剛靖 2
1

湘南鎌倉総合病院 リハビリテーション科、2 湘南鎌倉総合病院 QI センター、3 湘南鎌倉総合病院 品質管理室

O10-6 診療所（クリニック）における臨床指標案～健康保険組合ビッグデータより～研究発表○長浜 誉佳、田中 貴

人文社会医学総合研究所

16:55～17:45

座長：松村 由美（京都大学医学部附属病院 医療安全管理部）

一般口演 11
医療の質改善（業務評価）

O11-1 医療機器修理情報管理サポートシステムによる業務標準化 ～インシデントを経験
して～

活動報告

○茂木 良祐 1、富永 あや子 1、藤丸 翔太 1、島田 優香 1、後藤 悟 1、石田 岳史 2
1
2

社会医療法人 さいたま市民医療センター 診療技術部 臨床工学科、社会医療法人 さいたま市民医療センター 内科

O11-2 弾性ストッキング着用困難時における深部静脈血栓症予防対策を拡げる活動

活動報告○福岡 友音 1、堀江 江美子 1、榎本 由香 2、後藤田 晶 3、荒瀬 裕己 4、葛籠 比佐美 51

吉野川医療センター 看護部、 2 薬剤部、 3 リハビリ科、 4 循環器科、 5 医療安全対策室

O11-3 総胆管結石採石術に際して膵管損傷した事例の再発防止策立案と検証結果振り返り

活動報告○菊地 雅人、和田 哲郎、小島 明子、嶋田 沙織、平井 理心、本間 覚
筑波大学附属病院 臨床医療管理部

O11-4 中小規模病院における医療機器管理、教育支援～フリーランス臨床工学技士の活
動～

活動報告

○大石 杏衣（Kiwi（フリーランス臨床工学技士））

O11-5 令和4 年診療報酬改定の褥瘡対策見直しにおける薬剤師の介入方法の構築について

活動報告○嶋田 紘也、河内 玲奈、市川 騰、平岩 知子
大森赤十字病院 薬剤部

18:10～19:00

一般口演 12

座長：亀森 康子（自治医科大学附属さいたま医療センター 医療安全・渉外対策部）

安全管理（環境改善）

O12-1 「想定外疾患の見落とし防止体制の構築に向けて」―適切な患者フォローアップの確認―

活動報告○戸塚 雄介 1、八木橋 国博 2
12

聖マリアンナ医科大学横浜市西部病院 医療安全管理室、
聖マリアンナ医科大学横浜市西部病院 放射線科／医療安全管理室

O12-2 安全な看護を提供する体制作りの取り組み

活動報告○西尾 祐人、岡 昂立、板谷 恵美、齋藤 晶輝
広島大学病院 看護部

O12-3 院内統一ピクトグラムの導入

活動報告○南里 美貴 1 , 2、牟田口 朋子 2、栗山 久子 2、吉冨 敬子 2、金子 ゆかり 2、河野 圭吾 2、松永 純子 2、
今泉 香織 2、吉村 麻里子 1、入江 裕之 1
1

佐賀大学医学部附属病院 医療安全管理室、 2 佐賀大学医学部附属病院 看護部安全対策委員会

プログラム一覧

第1日

11月26日（土） 第8会場

77

１日目プログラムO10-4 回復期リハビリテーション病棟入院中の患者の視点で測る「医療の質」の調査研究

研究発表

第1日目

11 月 26 日（土）１日目プログラムO12-4 外来化学療法室における事前ベッドスケジューリングとリスク把握ツールの開発

活動報告○日野 輝隆 1、小谷 美智代 2、綱島 和子 3、吉田 智江 3、梅下 浩司 3、谷上 博信 3
1
3

大阪国際がんセンター イノベーションセンター、 2 大阪国際がんセンター 外来化学療法室、大阪国際がんセンター 医療安全管理部門

O12-5 新潟市内施設の医師事務作業補助者に関する問題点の分析と対策立案

78

プログラム一覧

活動報告○佐藤 雄一郎（新潟市医師会勤務医委員会）

第1日

11月26日（土） 第8会場

第1日目

11 月 26 日（土）9:00～10:00

一般口演 13

座長：安井 はるみ（セコム医療システム株式会社）

転倒・転落（1）O13-1 医療者の介入により防止できる転倒・転落件数低減に向けた取り組みの評価

活動報告○堀 智恵、手嶋 伸江、荒津 恵美子、吉田 実、後 信
九州大学病院 医療安全管理部

O13-2 転倒・転落予防チームの活動

活動報告○杢代 馨香、小久保 吉恭

武蔵野赤十字病院 医療安全推進室

O13-3 当院における転倒・転落事例対応の標準化について～日本医療安全調査機構提言実践の取り組み～

活動報告○西村 健司 1、内山 佳知 2、高 由美 2、黒川 真臣 2、乾 静 3、佐藤 有紀 3、岡田 充雄 413

医真会八尾総合病院 医療安全管理室、 2 医真会八尾総合病院 脳神経センター脳神経外科、医真会八尾総合病院 看護部、 4 医真会八尾総合病院 放射線科

O13-4 認知症、せん妄の初期アセスメントとケア実践の充実に向けた取り組み

活動報告○柏﨑 由美 1、高木 英子 1、丸池 小百合 1、小池 勤 2、長島 久 21

国立大法人 富山大学附属病院 看護部管理室、 2 国立大法人 富山大学附属病院 医療の質推進部

O13-5 急性期病院における身体拘束低減の現状と課題―より安全な看護を目指して―

活動報告○倉橋 由恵 1、安西 啓恵 1、樫村 暢一 2
1

医療法人渓仁会 手稲渓仁会病院 看護部、 2 医療法人渓仁会 手稲渓仁会病院 診療部

O13-6 転倒転落再考：選択と集中の理念に基づいた多職種介入

活動報告○福岡 佳詠、中島 陽子、美野 美香、柳江 正嗣、武本 智樹、辰巳 陽一
近畿大学病院 安全管理部 医療安全対策室

10:45～11:45

一般口演 14

座長：兼児 敏浩（三重大学医学部附属病院）

インシデントレポート（1）O14-1 医療安全の指標を考察する－インシデントレポートのレベル別の提出の状態と安全文化との関連から－研究発表○阿久津 祐子（北海学園大学大学院 経営学研究科 / 医療法人渓仁会定山渓病院）

O14-2 働き方改革からみた医師によるインシデントレポートの報告時刻の検討

研究発表○齊藤 正昭、大庭 明子、永海 ゆかり、亀森 康子、遠山 信幸
自治医科大学附属さいたま医療センター 医療安全管理室

O14-3 合併症報告の運用開始後1 年が経過して分かったこと

研究発表○境 浩康 1 , 2、熊田 恵介 1、佐野 美佳 1、飯原 大稔 1、清水 雅仁 1 , 2
1

岐阜大学医学部附属病院 医療安全管理室、 2 岐阜大学医学部附属病院 消化器内科

O14-4 初期研修医からのインシデントレポート：医師との比較からみた特徴と課題

研究発表○谷口 雄司、深田 敦子、秦 英司、米山 久美子、千酌 浩樹
鳥取大学医学部附属病院 医療安全管理部

O14-5 インシデントレポートにおける影響度分類の改変の取り組み

研究発表○金田 浩由紀、梶原 美絵、四方 美由紀、大北 沙由利、松本 円、中村 奈緒美、嶽北 佳輝、
増澤 宗洋
関西医科大学総合医療センター 医療安全管理部

O14-6 当院における医師のインシデント / アクシデントレポート増加への取り組み

研究発表○小出 昌秋、中村 範秀、鈴木 美由紀、大檐 克也、大木島 尚弘、山田 芳弘
聖隷浜松病院 安全管理室

プログラム一覧

第1日

11月26日（土） 第9会場

79

１日目プログラム

第 9 会場

第1日目

11 月 26 日（土）１日目プログラム

12:10～13:00

座長：山田 高成（慶應義塾大学病院 麻酔科）

教育セミナー 5
コロナ禍における重症患者管理
病院機能評価を踏まえて○熊田 恵介（岐阜大学医学部附属病院 医療安全管理室）
共催：テルモ株式会社

14:30～15:20

一般口演 15

座長：杉山 良子（パラマウントベッド株式会社）

転倒 ･ 転落（2）O15-1 転倒・転落リスクアセスメント項目の判断基準に関する看護師の認識

研究発表○吉田 多重子 1 , 2、石松 一真 2、和佐 勝史 2
1

京都第一赤十字病院 医療安全推進室部、 2 滋慶医療科学大学大学院 医療管理学研究科

O15-2 当院における転倒・転落への影響要因の妥当性の検証―インシデント報告からのデータ分析―

研究発表○内山 勝文 1 , 2、箱田 美知恵 2、荒井 有美 2、長谷 陽恵 2、谷 幸一 2、荒井 康夫 3、冨澤 淳 2、
若林 良雄 2、安藤 寿 2
12

北里大学医学部 医学教育研究開発センター 医療安全・管理学研究部門 医療安全・管理学研究部門、
北里大学病院 医療の質・安全推進室、 3 北里大学病院 診療情報管理室

O15-3 病棟の繁忙度と転倒転落発生に関する分析～病棟環境要因の視点からの検討～

研究発表○森脇 睦子 1、林田 賢史 2、長田 恵子 3、堀口 裕正 4、梯 正之 513東京医科歯科大学病院 クオリティ・マネジメント・センター、 2 産業医科大学病院 医療情報部、
東京医療保健大学、 4 国立病院機構本部 診療情報分析部、 5 広島大学

O15-4 握力を評価指標とした転倒転落リスクの検討

研究発表○笠松 奈津子 1、樫村 暢一 1、田中 智美 21

医療法人渓仁会 手稲渓仁会病院 医療安全管理室、 2 医療法人渓仁会 手稲渓仁会病院 栄養部

O15-5 急性期病院における転倒転落アセスメントプランニングシートの分析と改訂

研究発表○杉本 直樹、坂本 優介、平山 美津江、土肥 大典、横谷 翔、高山 和貴、藤澤 明子、川井 信孝
埼玉医科大学国際医療センター 医療安全対策室

15:40～16:30

一般口演 16

座長：黒川 美知代（武蔵野赤十字病院）

転倒 ･ 転落（3）O16-1 転倒の要因となる目の途切れに関する看護師の認識

研究発表○後藤 愛実、長田 美穂

独立行政法人 東京都病院機構 東京都立多摩北部医療センター

O16-2 機械学習モデルを用いた転倒転落アウトカムにおけるリスク評価の検討

研究発表○安部 猛、永野 由美、勝亦 秀樹、菊地 達也、佐藤 仁、中村 京太
横浜市立大学附属市民総合医療センター 医療の質・安全管理部

O16-3 COVID-19 陽性患者に発生した転倒事例の振り返り

研究発表○早川 綾乃 1、益川 和恵 1、大内 直樹 1、竹山 朋子 1、宮下 照美 2、山上 潤一 2、安田 あゆ子 21

藤田医科大学病院 看護部、 2 藤田医科大学病院 医療の質安全対策部 医療の質管理室

O16-4 入院患者の転倒転落予防に向けた医療従事者のノンテクニカルスキル

研究発表○木下 美佐子（仙台青葉学院短期大学 看護学科）

O16-5 看護リスクマネジメント委員会の取り組みによる身体行動制限ゼロへの影響

研究発表○渡邉 和美 1 , 2、鎌田 康子 1 , 2、米田 雅子 1 , 2、小林 明日香 1 , 2、伊東 路子 1 , 2、清水 宏恵 1 , 2
180

プログラム一覧

第1日

社会福祉法人 聖隷福祉事業団 聖隷横浜病院 看護部、 2 看護リスクマネジメント委員会

11月26日（土） 第9会場

第1日目

座長：安宅 一晃（奈良県総合医療センター）

一般口演 17
急変時対応・RRS

O17-1 入退院センターにおける急変時対応フローチャートの作成

活動報告○大西 つぐみ、金田 豊子

旭川医科大学病院 看護部 入退院センター

O17-2 当院の Rapid Response System 運用における変遷と課題

活動報告○山崎 朋子 1、宮間 厚子 21

千葉市立青葉病院 ICUHCU 病棟、 2 千葉市立青葉病院 医療安全室

O17-3 院内緊急コール対応後のデブリーフィングを導入して活動報告○宇佐美 知里 1、倉澤 玲子 1、戸部 賢 1、滝沢 牧子 21

群馬大学医学部附属病院 集中治療部、 2 群馬大学医学部附属病院 医療の質・安全管理部

O17-4 当院の診療放射線技師 BLS 取得15 年の経緯

活動報告

○櫻井 和明（武蔵野赤十字病院 放射線科部）

O17-5 がん専門病院における RRS の活動報告

活動報告○山本 豊、根本 真紀、川尻 恵子、中山 章子
がん研有明病院 医療安全管理部

プログラム一覧

第1日

11月26日（土） 第9会場

81

１日目プログラム

16:50～17:40

11 月 26 日（土）

第1日目

11 月 26 日（土）１日目プログラム

第10会場
14:30～15:20

一般口演 18

座長：團 寛子（公立学校共済組合 近畿中央病院）

モニターアラーム（1）O18-1 上尾中央総合病院におけるMACT（Monitor Alarm Control Team）
活動による心電図モニタ管理件数の減少

活動報告○池田 祐樹 1、鈴木 亜久里 1、野本 茜 6、木村 雅巳 5、田伏 あやえ 3、深澤 美由記 4、北村 健 2、
鍵山 弘太郎 2、緒方 信彦 2、小橋 啓一 2
上尾中央総合病院 臨床工学科、 2 上尾中央総合病院 循環器内科、 3 上尾中央総合病院 看護部、
上尾中央総合病院 患者安全管理課、 5 上尾中央総合病院 リハビリテーション技術科、
6
上尾中央総合病院 事務部
14

O18-2 当院におけるモニタアラームコントロールチームの活動報告

活動報告○庭前 野菊 1、三枝 典子 2 , 3、境野 如美 4、有馬 ひとみ 5、関口 美千代 2、唐澤 義樹 6、新井 智和 7前橋赤十字病院 心臓血管内科、 2 前橋赤十字病院 看護部、 3 前橋赤十字病院 医療安全推進室、前橋赤十字病院 臨床工学技術課、 5 前橋赤十字病院 臨床検査課、 6 前橋赤十字病院 用度施設課、
7
前橋赤十字病院 医療安全管理課
14

O18-3 モニターアラーム対応適正化に向けた取り組み

活動報告○石鉢 一美 1、岡田 正樹 2、三上 久美子 4、武居 哲洋 313

横浜市立みなと赤十字病院 看護部、 2 横浜市立みなと赤十字病院 臨床工学部、
横浜市立みなと赤十字病院 救命救急センター、 4 横浜市立みなと赤十字病院 医療安全推進室

O18-4 テクニカルアラーム低減に向けた取り組み

活動報告○西澤 麻奈美 1、早川 実里 1、小池 加奈子 1、星野 理恵 1、鈴木 利恵 1、関口 美千代 1、林 昌子 1、
境野 如美 4、三枝 典子 2、庭前 野菊 31

前橋赤十字病院 看護部、 2 同 医療安全推進室、 3 同 心臓血管内科、 4 同 臨床工学技術課

O18-5 当院におけるアラーム鳴動状況と MACT（Monitor Alarm Control Team）の活動
について

活動報告

○宇留野 達彦 1、平野 匠 1、新開 裕幸 2、勇 佳菜江 2、峰松 佑輔 1、楠本 繁崇 1、北村 温美 2、
中島 和江 2、高階 雅紀 1
1

15:40～16:30

大阪大学医学部附属病院 臨床工学部、 2 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

一般口演 19

座長：遠田 光子（日本医療機能評価機構）

モニターアラーム（2）O19-1 生体情報モニタへの患者登録忘れ防止の取り組み

活動報告○安倍 加代 1、首藤 芳美 1、平下 有香 1、安田 ちえ 1、小手川 千夏 2、後藤 芳美 3、平松 和史 1
1
3

大分大学 医学部附属病院医療安全管理部、 2 大分大学 医学部附属病院看護部、
大分大学 医学部附属病院医療情報部

O19-2 スマートポンプの警報情報とナースコールシステムを連動した携帯端末を持つ看護師の行動調査活動報告○伊藤 真由美 1、五十嵐 行江 1、伊藤 幸子 1、嶋田 恭子 1、坂谷 真由 1、渡邉 志麻子 2、前田 聡 31

福井大学医学部附属病院 看護部、 2 株式会社ケアコム、 3 テルモ株式会社

O19-3 Failure Mode and Effects Analysis(FMEA) 手法を取り入れた生体情報モニタ業
務に関する看護師アンケート調査

活動報告○宮下 照美、山上 潤一、進藤 竜太、安田 あゆ子
藤田医科大学病院 医療の質安全対策部医療の質管理室

O19-4 埼玉医科大学国際医療センターにおける CACT
（Clinical Alarm Control Team）の活動について活動報告○坂本 優介、平山 美津江、土肥 大典、杉本 直樹、横谷 翔、高山 和貴、藤澤 明子、二反田 博之、
蝦原 康宏、川井 信孝
埼玉医科大学国際医療センター 医療安全対策室

82

プログラム一覧

第1日

11月26日（土） 第10会場

第1日目

11 月 26 日（土）１日目プログラムO19-5 「心電図モニタ簡易マニュアル」を用いた教育の試み

活動報告○島田 優香 1、富永 あや子 1、茂木 良祐 1、藤丸 翔太 1、後藤 悟 1、石田 岳史 2
1
2

社会医療法人さいたま市民医療センター 診療技術部臨床工学科、社会医療法人さいたま市民医療センター 内科

プログラム一覧

第1日

11月26日（土） 第10会場

83

第1日目

11 月 26 日（土）１日目プログラム

第11会場
9:00～9:50

一般口演 20

座長：渡邉 幸子（医療法人社団哺育会 白岡中央総合病院 医療安全管理課）

教育・研修手法の評価

O20-1 セーフティマネージャーに必要な社会人スキル―セーフティマネージャー活動評価アンケートから―活動報告○小林 美和 1、伊藤 清顕 2、久具 純子 3、嵐山 裕介 3、手塚 剛彦 4、奥村 将年 3、杉本 郁夫 3

愛知医科大学病院 看護部管理室、 2 愛知医科大学病院 肝胆膵内科、 3 愛知医科大学病院 医療安全管理室、
愛知医科大学病院 薬剤部

1
4

O20-2 新人看護師への医療安全研修 KYT パトロールを評価して活動報告○江戸谷 真紀 1、金井 亜紀子 1、阿部 葉子 1、三枝 典子 2
前橋赤十字病院 看護部、 2 前橋赤十字病院 医療安全推進室

1

O20-3 肺血栓塞栓症予防のためワーキンググループが行った周知活動の経緯と課題

活動報告○葛籠 比佐美 1、福岡 友音 1、堀江 江美子 1、榎本 由香 3、荒瀬 裕己 2

JA 徳島厚生連吉野川医療センター 看護部、 2JA 徳島厚生連吉野川医療センター 循環器科、JA 徳島厚生連吉野川医療センター 薬剤部

1
3

O20-4 臨床手技教育を再考する～座学，シミュレーション，そして実践へ～

活動報告○赤塚 正幸、巽 博臣、升田 好樹
札幌医科大学 医学部 集中治療医学

O20-5 検査科職員の力量評価と教育の見直し

活動報告○志村 拓也 1、坂田 一美 1、柿沼 智史 1、山本 雅博 1、佐野 雅隆 2、下野 僚子 3 , 4
1
4

10:55～11:45

川口市立医療センター 検査科、 2 拓殖大学、 3 早稲田大学 経営デザイン専攻、
東京大学「プラチナ社会」総括寄付講座

一般口演 21
座長：友田 恒一（川崎医科大学 総合内科学 1 教授／川崎医科大学総合医療センター 内科部長）
新しいチャレンジ

O21-1 医療の質指標を活用した改善活動の普及・促進に向けたオールジャパンの取組について（活動報告）

活動報告○浅野 由莉 1、的場 匡亮 2、尾藤 誠司 3、楠岡 英雄 4、亀田 俊忠 1、上田 茂 1、橋本 廸生 1、
菅原 浩幸 1、神保 勝也 1、實川 博己 1
1

3

公益財団法人 日本医療機能評価機構、 2 昭和大学大学院 保健医療学研究科、
国立病院機構 東京医療センター 医療の質推進室、 4 独立行政法人国立病院機構

O21-2 部署に特化した QI 目標の設定のプロセス 術後の疼痛コントロールに焦点を当てて活動報告○黒木 ひろみ 1、田中 万里子 1、水野 篤 2、浅田 美和 2、堀川 知香 3、橋本 有紀 3
1

聖路加国際病院 看護部、 2 聖路加国際病院 QI センター、 3 聖路加国際病院 医療情報課

O21-3 トヨタ式問題解決を医療安全活動に

活動報告○上路 麻美、廣瀬 幸文、櫻井 馨、落合 和德

新百合ヶ丘総合病院 医療安全管理室

O21-4 臨床検査業務における特性要因図を用いた力量評価法への取り組み

活動報告○中村 育代 1、田爪 聡子 1、渡邊 輝樹 2、加山 千夏 2、関 孝 2、佐野 雅隆 3、下野 僚子 4 , 5
1
4

社会医療法人同心会古賀総合病院 臨床検査技術部、 2 同 ＴＱＭ推進室、 3 拓殖大学 商学部、
早稲田大学 経営デザイン専攻、 5 東京大学「プラチナ社会」総括寄付講座

O21-5 患者状態適応型パス（PCAPS）言語リハビリテーション可視化の試み―PCAPS コンテンツに基づく言語聴覚士の失語症臨床能力の自己評価―

活動報告○井手 桜子 1、林 勇一 1、中島 栄子 1、井手 睦 2 , 3、加藤 省吾 4 , 5、水流 聡子 6
1
3

84

プログラム一覧第1日

社会医療法人雪の聖母会 聖マリア病院、 2 社会医療法人雪の聖母会 聖マリアヘルスケアセンター、
産業医科大学、 4 慶応義塾大学、 5 成育医療研究センター、 6 東京大学

11月26日（土） 第11会場

第1日目

一般口演 22

座長：長島 久（富山大学附属病院医療安全管理部／医療の質推進部）

診断 ･ 検査（1）O22-1 造影 CT・MRI における検査直前問診の重要性

活動報告○本吉 理絵、平 千亜紀、菅原 友美、富樫 花織
旭川医科大学病院 看護部

O22-2 病理検体紛失事例から学ぶ ―多職種連携を強化した取り組み―

活動報告○飛田 かおり 1、井上 富士子 1、川﨑 志保理 2、渡邊 公美子 1
1
2

順天堂大学医学部附属順天堂医院 看護部手術室業務課、順天堂大学医学部心臓血管外科学講座・病院管理学研究室

O22-3 病理診断見落とし防止対策後の追跡調査

活動報告○友松 恵子 1、伊東 昌広 1、鈴木 達也 2
1

藤田医科大学病院 医療の質・安全対策部 安全管理室、 2 藤田医科大学病院 医療の質・安全対策部

O22-4 当院の報告書確認対策チームの取り組みと課題

活動報告○杉浦 一弘 1、塚本 正樹 2、山野 剛 3、西田 純子 4、那波 明子 5、松井 律夫 6

地方独立行政法人 明石市立市民病院 品質管理室、
地方独立行政法人 明石市立市民病院 医療安全管理室、
3
地方独立行政法人 明石市立市民病院 病理診断科、 4 地方独立行政法人 明石市立市民病院 臨床検査課、
5
地方独立行政法人 明石市立市民病院 放射線技術課、 6 地方独立行政法人 明石市立市民病院 放射線科
1
2

O22-5 免疫抑制・化学療法により発症する B 型肝炎対策ガイドライン遵守のための取り組み（その３）

活動報告○梶田 貴司 1 , 7、長岡 俊治 2 , 7、松下 陽子 3 , 7、西岡 宏之 4 , 7、西島 美佳 5 , 7、有賀 巌雄 6、奥野 智之 1、
金子 嘉志 8
公益財団法人 天理よろづ相談所病院 薬剤部、 2 公益財団法人 天理よろづ相談所病院 臨床工学部、公益財団法人 天理よろづ相談所病院 臨床検査部、 4 公益財団法人 天理よろづ相談所病院 放射線部、
5
公益財団法人 天理よろづ相談所病院 看護部、
6
公益財団法人 天理よろづ相談所病院 医療情報システムセンター、
7
公益財団法人 天理よろづ相談所病院 医療安全管理室、
8
公益財団法人 天理よろづ相談所病院 統括医療安全管理者
1
3

15:40～16:40

一般口演 23

座長：菊地 龍明（横浜市立大学附属病院 医療の質・安全管理部）

診断 ･ 検査（2）O23-1 画像・病理検査報告書の未確認「０」に向けた当院の取り組み －4 年間の軌跡－

活動報告○福村 久美子、高橋 美由紀、近岡 有貴、長島 久
富山大学附属病院 医療安全管理部

O23-2 画像診断報告書の対応状況を可視化する「既読管理システム」導入の取り組み

活動報告○宮本 栄子 1、田鍋 浩美 2、山田 貴久 3、下辻 恒久 3、池埜 弥生 3、菊川 千鶴 3、林 晃正 3、
清家 麻代 3、藤谷 和正 3大阪府立病院機構 大阪急性期・総合医療センター 医療安全管理室、
大阪府立病院機構 大阪急性期・総合医療センター 情報企画室、
3
大阪府立病院機構 大阪急性期・総合医療センター
12

O23-3 画像診断レポートの重大な所見への未対応を防ぐシステムの有用性～未読防止システムの一歩先のシステム～

活動報告○時岡 史明 1 , 2、塩津 昭子 1、橋本 徹 1
1

倉敷中央病院 患者安全リスク対策グループ、 2 倉敷中央病院 呼吸器内科

O23-4 画像診断報告書の重要所見の伝達システム構築の初期検討～放射線診断医からの
視点から～

活動報告

○大河内 知久 1、長谷川 剛 2、深澤 美由記 3、近藤 まり子 1、田中 修 1
1

上尾中央総合病院 放射線診断科、 2 上尾中央総合病院 情報管理部、 3 上尾中央総合病院 医療安全管理課

プログラム一覧

第1日

11月26日（土） 第11会場

85

１日目プログラム

14:30～15:20

11 月 26 日（土）

第1日目

11 月 26 日（土）１日目プログラムO23-5 画像診断時、偶然発見された重大所見へのアプローチ～画像診断レポート確認漏れ対策、多職種での取り組み～

活動報告○大久保 典子 1、牧野 一郎 1、山砥 茂也 6、田中 久枝 1、林 岳史 1、源 順一 2、吉武 可子 3、
片岡 峰雄 4、菊池 哲也 5

地方独立行政法人下関市立市民病院 医療安全対策室、 2 地方独立行政法人下関市立市民病院 医療情報班、
地方独立行政法人下関市立市民病院 診療情報管理室、 4 地方独立行政法人下関市立市民病院 放射線部、
5
地方独立行政法人下関市立市民病院 検査部、 6 地方独立行政法人下関市立市民病院 放射線診断科
1
3

O23-6 CT、MRI 読影の直接報告制度の運用について

活動報告○小宮 顕、鈴木 信哉、髙橋 静子、中村 恵美、横山 亜希子
亀田総合病院 医療安全管理室

17:00～18:00

一般口演 24

座長：遠山 信幸（自治医科大学附属さいたま医療センター 医療安全・渉外対策部）

インシデントレポート（2）O24-1 放射線部門における安全文化醸成に向けた取り組み

活動報告○種石 吉記、栗田 仁一、杉山 碧、鈴木 純一、平間 歩未
聖隷浜松病院 放射線部

O24-2 給食委託業者の変更によるインシデント発生において、医療安全管理室が協同し
た取り組み

活動報告

○加藤 洋子、小柳 真智子、佐々木 百合子

地方独立行政法人 秋田県立療育機構 秋田県立医療療育センター 医療安全管理室

O24-3 ポジティブアプローチの導入によるインシデントレポート推進に向けた取り組み

活動報告○高橋 美由紀、福村 久美子、近岡 有貴、長島 久
富山大学 医療安全管理部

O24-4 GPET（Good Point Expedition Team）の活動報告

活動報告○深田 良一、中村 紳一郎、蘆田 里美、大槻 巌
市立福知山市民病院

O24-5 地方の急性期病院からみた医療事故調査制度

活動報告○西村 俊郎 1、赤江 郁子 1、竹垣 咲紀 2、古田 智佳 2、横田 真理 2、森 純子 21

厚生連高岡病院 医療安全管理部、 2 医療安全推進部会

O24-6 インシデント未然防止事例の紹介活動

活動報告○小久保 吉恭 1 , 2、杢代 馨香 2
1

86

プログラム一覧

第1日

武蔵野赤十字病院 整形外科、 2 武蔵野赤十字病院 医療安全推進室

11月26日（土） 第11会場