（様式１）

北海道デイサービスセンター協議会
令和６年度認知症介護実践研修（実践者研修）及び認知症対応型サービス事業管理者研修

第回

会場 実践者研修／管理者研修

受講

依頼書
年月日

北海道デイサービスセンター協議会会 長岸 田喜 幸様

（法人名）
印
□

（法人代表者氏名）

次の職員について、北海道デイサービスセンター協議会令和６年度認知症介護実践研修（実践者研修）及び認知症対応型サービス事業管理者研修の受講を依頼します。
なお、受講申込書（様式２）の主な職歴及び認知症介護の経験年数については、記載のとおりであることを証明します。
職 員 氏 名所属施設・事業所名

職名

裏面へ続く（様式２）

北海道デイサービスセンター協議会
令和６年度認知症介護実践研修（実践者研修）／ 認知症対応型サービス事業管理者研修

第回

会場 受講申込書◎必ず裏面の注意事項をご参照の上、必要事項ご記入、もしくは☑をつけてください。
□デイ協（通所介護・認知症対応型通所介護)会員□老施協（特養・養護・軽費・ケアハウス)□ＧＨ協（グループホーム）□通所介護 □認知症対応型通所介護

非会員□特養 □養護 □軽費・ケアハウス□グループホーム□老健 □訪問介護・看護 □小規模多機能型居宅事業所 □その他（）

デイ協とは「北海道デイサービスセンター協議会」、老施協とは「北海道老人福祉施設協議会」、
ＧＨ協とは「北海道認知症グループホーム協会」を指す。
□１．認知症介護実践研修（実践者研修）

受講希望研修□２．認知症対応型サービス事業管理者研修 ※すでに実践者研修受講済みの方☑をつけてください□３．認知症介護実践研修（実践者研修）及び認知症対応型サービス事業管理者研修（同時受講）

受講理由□１．認知症加算取得のため（※１）□４．計画作成担当者が不在または不在予定（□６．管理者予定（☑をつけてください月）□５．新規開設予定（月）月） □７．その他（ふりがな氏□２．スキルアップのため □３．リーダー研修受講のため

男職・名女）

名

生年月日

法人名

施設･事業所

会社名

住所昭和・平成年月日

〒

（※２）
施設

TEL

事業所名

FAX

メールアドレス（必須）※３
期

間

通算期間

主な職歴

年月～

年

月

年ヶ月

(現に勤務す

年月～年

月

年

ヶ月

る施設・事業

年月～研修受講日

年ヶ月

事業所名

事業種別

職務内容

所での経験

○「介護保険施設、認知症高齢者グループホーム、通所介護、訪問介護、通所リハビリテ－ションの事業所等において認知症年数も含介護業務に従事した年数」又は「居宅介護支援事業所等で居宅サービス計画等の作成に従事する介護支援専門員等して、認む。)

知症の利用者に係る計画等作成の業務に従事した年数」の職歴・経験年数をご記入ください。

（※４） ○介護業務と計画作成業務の従事年数の合算による２年以上は不可。

合 計年

取得年月
主な資格

年

月

（※５）

年

月

年

月

研修受講歴

実践者研修

（※６） または、認知症介護実務者研修【基礎過程】

ヶ月（研修受講日まで）
免 許 ・ 資 格

(交付年月日・証書番号 第号)

【注意事項】※１ ｢受講理由｣は応募者多数の場合に参考にしますので必ずご記入ください。
※２ 必ず受講者の所属する施設・事業所の住所をご記入ください。開設準備中の場合は、設立予定地をご記入ください。なお、別に連絡先を指定する場合は、下記にご記入ください。
〒住所
開設予定日年月予定

連絡先名称

担当者名

電話番号

FAX 番 号

（役職）

※３ 受講決定後、メールにて資料等の連絡をいたしますので、間違いのないよう必ず記載してください。
※４ 職歴と実務経験証明書の従事期間は一致させてください。また１施設で２年以上従事している場合は、実務経験証明書は２年以上ある施設の種類１枚のみで結構です。
※５ 保健・医療・福祉に係る免許及び資格については、正式名称をご記入ください。
例：介護支援専門員、社会福祉士、介護福祉士、精神保健福祉士、保健師、看護師、准看護師、訪問介護員など※６ 研修修了証書の写しを添付してください。
（以前に「認知症介護実践研修（実践者研修）」を受講済みの方で、今回「認知症対応型サービス事業管理者研修」を受講する場合は、必ず添付してください。
）

（様式３）
北海道デイサービスセンター協議会
令和６年度認知症介護実践研修（実践者研修）／ 認知症対応型サービス事業管理者研修―研修における自己課題の設定―

●所

属氏

名

募集要項記載の目的・目標および研修カリキュラムを御参照の上、以下の２点について記述してください。
①『認知症の人の尊厳ある生活を支援するため』にはどのような知識・技術・専門性が必要だと思いますか？下記に記述してください。

②日々のケア実践を踏まえ、今回の研修における自分自身の目標・課題について、下記に記述してください。

(様式４)
北海道デイサービスセンター協議会
令和６年度認知症介護実践研修（実践者研修）／ 認知症対応型サービス事業管理者研修

実務経験証明書
年月日

北海道デイサービスセンター協議会
会 長岸 田喜幸様

施設等の所在地及び名称

職印

代表者名
（電話番号）

次の者は、以下のとおり認知症高齢者介護の実務経験を有することを証明します。
フリガナ氏

名（昭和・平成施設（事業）種類
施設

又は事

業

所

名

従事

職

種

従事

期
間（注２）

年

（指定・許可等の日付

年月日～月年年月月日生）

日）

日まで

うち介護等の業務に従 事 し た 年 数
年ヶ月（注２）
注１ 勤務した施設・事業所ごとに、その施設・事業所の長又は代表者が発行した実務経験証明書を提出してください。
２ 実務経験については、介護保険施設（特別養護老人ホーム、介護老人保健施設又は介護療養型医療施設）、訪問介護（ホームヘルプサービス）事業、訪問看護事業、通所介護（デイサービス）事業、通所リハビリテーション（デイケア）事業、認知症対応型共同生活介護（グループホーム）事業等における認知症高齢者介護の実務経験が対象となります。また、従事期間並びに年数が要件の２年以上を満たさない場合は、研修日までを見込んで（見込）と追記ください。
３ 不実または錯誤した内容の記載をした場合は、修了を取り消すことがあります。（様式５）北海道デイサービスセンター協議会

令和６年度認知症介護実践研修（実践者研修）／ 認知症対応型サービス事業管理者研修

第回実践者研修／管理者研修

他施設実習

実習生受入日程調整表

他施設実習は、受講者の所属事業所間において、１日間実習を行います。
各施設におかれましては、受講希望会場の実習期間内に、他施設の実習生の受入にご協力をお願い致します。
回答いただいた日程を元に、実習生の受入れ調整を行いますので、受講希望会場における、実習生の受入れが可能な日付に、受入可能な人数をご記入ください。受入いただく実習生については、受講決定通知後に、別途ご連絡させていただきますので、受入事業所、受入担当者、連絡先もご記入ください。

受入事業所名〒
事業所住所

受入担当者名（役職）

連絡先℡※受講希望会場のみご記入ください。
日付

受入可能人数付

受入可能人数

月日

人

月日

人

広

月日

人

月日

人

会

月日

人

月日

人

月日

人

月日人

月日

人

月日

人

付受入可能人数

付受入可能人数

月日

人

月日

人

月日

人

月日

人

月日

人

月日

人

会

月日

人

月日

人

場

月日

人

月日

人

帯場

オン
ラ日

日日

イン

※日付は、「実施要綱兼受講者募集要項」P.2 に記載している、【講義・演習（後期）】～【実習評価】の間の期間で記入してください。

(様式６) ※第２回オンライン会場の申込の際に必ず提出してください。

北海道デイサービスセンター協議会
令和６年度認知症介護実践研修（実践者研修） オンライン受講チェックシート
下記の内容を申込者本人が確認し、合意する場合は☑を付けてください。
全ての項目に☑がない場合、申込は受付けられません。

□「オンライン受講にあたっての注意事項」の内容を確認した。

□

研修受講時はパソコン（Windows）を使用し、タブレット及びスマートフォンでは受講しません。

□

研修受講時に使用するパソコンには ZOOM がインストールされており、Word とExcel の編集機能があり、PDF を閲覧できるパソコンを使用します。

□

研修中、自身で Word や Excel を使用し、データの入力をすることができる。

□

ZOOM の基本操作を理解し、画面共有機能を使用できる。または、研修当日までに使用できるように学びます。

□

WEB カメラ、マイク及びスピーカーを準備します。（ヘッドセットでも可）□

遅刻、早退、欠席、インターネットに長時間接続できない等により、研修を十分に受けることができなかった場合には、修了証書が発行されないことに同意します。
□ 研修受講時には、周囲に人がいない状況で受講します。もしくは、周りにいる人は研修受講者に声をかけたりしないように配慮してもらいます。
□

オンライン受講は、１事業所から１名のみの申込に同意します。

□

申込書に記載したメールアドレスに間違いがないことを確認した。

□

本研修の録画・録音・撮影および資料の二次利用、SNS 等への投稿は行いません。

□

後日配布される「オンライン研修受講マニュアル」に記載されている内容を厳守します。

□

上記の内容のいずれかが守られなかった場合、修了証書が発行されないことに同意します。
事業所名
申込者名
（※申込者本人による直筆）