Case13：高次脳機能障害（臨床検査技師として復職した事例）

社会福祉法人 名古屋市総合リハビリテーションセンター 就労支援課
１．対象者の概要
対象者 A さんは、B 病院で臨床検査技師として 20 年間勤務されていましたが、勤務中に突然倒れ、非ヘルペス性辺縁系脳炎と診断されました。他院で医療的な治療を受け退院しましたが、高次脳機能障害（記憶障害、注意障害、遂行機能障害）が後遺症として残り、名古屋市総合リハビリテーションセンター（以下名古屋リハ）を受診されました。生活状況としては、母親として家事なども行っていましたが、子供との会話でも度々忘れを指摘されている状況でした。通院にて、高次脳機能障害に対して医療的なリハビリを受けた後、復職を目標に、名古屋リハ就労支援課を約 11 か月間利用されました。前半 8 か月間は就労支援課で訓練を行い、その後３か月間は B 病院で職場実習を行った後、復職されています。
2．支援経過＜模擬職場での訓練＞
名古屋リハ就労支援課では、安定就労のために、まず、ご本人が『自分の現状について正しく理解すること』が最も大切と考え、支援を行っています。職場をイメージした『模擬職場』で、職業指導員（模擬職場の上司）から指示を受け、仕事として作業に取り組みます。作業後に日報に結果を記録し、自己での振り返り（自己評価）と職業指導員との振り返り（他者評価）により、正しく結果を振り返ります。結果を振り返ることで、働く上での課題を明らかにし、課題に対して補償行動がとれるよ
うになる、可能業務と配慮が必要な点についても整理することを目標に訓練を行います。
A さんの働く上での課題として、『指示・作業内容を忘れる』『手順通りに作業ができない』『作業ミスがある』『作業の段取りが難しい』ことがわかってきました。訓練の中で、問題が生じたときにその都度本人に問題を指摘し、訓練後に振り返りを行うことで、ご自身の状況について正しく理解できるように支援を行いました。これらの課題に対する補償行動として、『指示内容と進捗状況を記録する』『手順を確認して作業する』『作業前後に指示者に報告する』ことを、訓練の中で繰り返し取り組みました。
8 か月の訓練をとおして、A さんが徐々にご自身の働く上での課題を認識し、記録や確認の補償行動に意識が向くようになり、手順が明確な定型業務に関しては正確性が向上してきました。しかし、様々な仕事の設定の中で自分だけで補償行動をとることは現実的には難しい状況でした。指示によっては指示内容が変容したり、複数のことへの同時注意が難しいためミスが残ることなどが課題としてありましたので、必要な配慮として、指示は一つずつお願いする、指示内容のメモの確認をお願いする、作業後にチェックしてもらうことを本人と確認しました。
＜職場実習＞
その後約 3 か月間、B 病院での職場実習を行いました。事前に職場の方に A さんの障害状況について説明し（「職業準備訓練」経過報告書使用）、手順の明確な定型業務から実施しました。職場実習の中でも、本人、職場の方、支援者間で、A さんの行動や起こった事実について正しく振り返り、A さんの状況について共通認識をもつようにしました。
実習中の A さんの課題として、記憶障害のため、新しいやり方を覚えるのが難しく、何度繰り返しても、受傷前のやり方に戻ってしまう、新しい機械のスイッチがなかなか覚えられないことがありました。それに対して、『毎回手順を確認する』『わかりやすい目印をはる』など本人が対処できる方法を助言、指導しました。また手順や注意ポイントを確実に確認できるように、日報の見直しを行いました。最初は、A4 サイズの日報を使っていましたが、移動に伴う置き忘れ、手順と作業の記録が混同し十分活用ができていませんでした。そこで、白衣のポケットに入る携帯式のメモ帳に変更し、『手順の記録』と『作業日報』用のページを分け、A さんが混乱せずに記入、確認できるようにしました。
職場の方には、A さんの実際の行動を元に、A さんの高次脳機能障害について具体的に説明をして、障害特性と必要な配慮について理解をして頂けるように支援をしました。
3．病院の概要
B 病院は、精神科の急性期治療から退院後のケアまで行っている大規模な病院です。A さんは、発症前は検査科で臨床検査技師として、外来、入院患者の採血や血液分析、心電図、脳波検査等の検査を行っていました。様々な精神症状の患者様に対して臨機応変に対応し、医師のオーダーに対して正確に検査し、結果を報告する必要があります。A さんは、元々正社員で働いていましたが、復職後は、週 4 日 1 日 7.5 時間のパートタイム勤務で復職されています。

４．マッチング
安定就労のために一番大切なことは、本人ができることでの業務設定です。そのため、本人の能力と仕事内容のマッチングが何より重要です。本人が自分の能力を正しく把握していることが大前提ですが、職場の方にも本人の能力を正しく理解して頂き、その上で可能な業務を設定して頂く必要があります。
A さんは、見た目は病前と変わらず、病前の仕事内容についても普通に話をされていましたので、職場の方はA さんの高次脳機能障害について全く実感をもてない印象でした。訓練でのエピソードを元に A さんの高次脳機能障害について説明し、さらに職場実習での A さんの行動を実際に見て頂く中で、より具体的に A さんの障害特性、必要な配慮について説明をしました。
次に、業務設定について、まずは、対人業務でない定型業務として、検体の受付（採血した試験管のバーコードを読み込む）、検体の機械処理（試験管を機械にセットして測定する）、パソコンでの結果入力などから取り組みました。まずはこのような定型業務が自立して行えるように本人に支援を行い、本人への支援を通して職場の方にも必要な支援について理解をして頂きました。
また、A さんはなるべくフルタイムで働きたいと希望していましたが、業務量が不十分でしたので、Aさんの業務の切り出し、組立における提案を行いました。その中で、A さんは、経験がある検査業務（心電図、脳波検査の電極をつける作業）は技術的には覚えており、手早く作業を行うことができましたので、ペア作業でそれらの業務を行うことにしました。最終的には、定型化された部分業務を中心に設定し、対人業務についてはペア作業で実施しました。それ以外に、消耗品の補充、洗浄、清掃業務など単純な業務も追加しました。また A さんは仕事の管理は難しい状況でしたので、業務はスケジューリング化する、作業の前後でチェックして頂くことを職場の方に配慮としてお願いしました。
5．定着支援復職後約１年間は、名古屋リハの受診に合わせて本人と面談を行い状況確認をし、A さんからの電話での相談に対応するなどの支援を行いました。復職後 1 年が経過した頃、A さんから、『職場から新しい検査に関わってほしい、それに伴って正社員にすることも可能と言われたがどうしたらよいか』との相談がありました。本人はチャレンジしたい気持ちもありましたが、できるかどうかの不安もありました。支援員からは、新しい業務や、正社員になって求められる仕事の内容が、A さんに可能かどうかについての正しい見極めが必要なことを伝え、A さんから改めて職場の上司に相談することとしました。A さんは、職場で一番 A さんのことを理解して下さっている上司に相談し、現状では新しい業務で求められる内容は、今の自分には難しいとの判断をされました。職場で上司の方が、本人の現状を正しく理解されていたことで、本人にあった適切な判断ができたのではないかと思います。その後、復職してから約 2 年が経過しますが、定型業務の手順は定着し、作業後のチェックは継続して行っていますが、とくにミスなどは指摘されることなく、安定して作業できているとのことです。
６．まとめ
A さんが復職して約 2 年が経過していますが、大きなトラブルはなく、安定して仕事をされています。それは、職場で A さんができることで仕事が設定され、無理なく、安定して仕事を行えている結果だと思います。
その背景には、A さん本人が自分の現状を正しく理解していること、職場が A さんの状況を正しく理解していることが重要なポイントとしてあると思います。
記憶障害のある A さんにとって、自分の状況を理解することは、大変難しいことです。A さんは、発症後から子供との会話で繰り返し『さっきも言ったよ』と指摘されることで、落ち込むことも多くありました。しかし、身近な支援者である家族が常に本人に事実を伝えたことで、『忘れる』という認識につながったのではないかと思います。しかし、働く上での課題の認識は不十分だったので、訓練や職場実習の中で、繰り返し起こった事実を伝え、振り返ることで、A さんが正しく現状を理解できるように支援を行いました。A さんの支援をさせて頂く中で、A さんは家族や職場の方、支援者の客観的な指摘や助言を受け入れることができる方だった点も印象的でした。自分のできないことを指摘され受け入れることは、障害に関係なく難しいことです。A さんは、他者の指摘を受け入れることで、ご自身の状況を正しく理解され、そのことで無理なく安定して働くことにつながっていると思います。
今後も長期的には、職場の上司や仕事内容の変化など環境が変わることが想定されますが、安定して働き続けるためには、本人と職場の方が本人の現状について正しく理解した上で、本人の現状にあった仕事の設定が継続的に必要だと改めて感じました。そのことを、本人だけではなく、本人に関わる周りの家族、職場の方、支援者が理解していることが大切だと思います。