地域ケア促進専門委員会
目次「在宅緩和ケアを可能にする地域緩和ケアネットワーク」

尾道市医師会における在宅緩和ケアチームと地域医療連携尾道市医師会在宅緩和ケアシステムの構築
主治医機能に ONした在宅緩和ケア・地域医療連携急性期病院レヴェルの取り組みと地域の在宅緩和ケアシステム
病院主治医と在宅主治医チームによる退院前・緩和ケアカンファレンス～在宅緩和ケアチームの編成が家族に見える CC～
在宅緩和ケア「自分の家に戻った」Aさんの生きる力
在宅緩和ケア CC（片山医院：2007年 9月）
やすらかな最期と在宅主治医の Gr
iefCare
がん対策基本法と医師会単位の在宅緩和ケアの主治医研修

地域ケア促進専門委員会（平成 19年度）「在宅緩和ケアを可能にする地域緩和ケアネットワーク」

尾道市医師会における在宅緩和ケアチームと地域医療連携広島県地域保健対策協議会 地域ケア促進専門委員会
委 員 長

尾道市医師会在宅緩和ケアシステムの構築（図 1）
在宅医療のシステム化を進めていた 1
998年に淀川

片山壽が，オーストラリアの緩和ケア認定看護師の「実践力」は強力であった。

キリスト教病院にホスピス長の恒藤 暁先生を訪ねて，200
2年にお迎えした武田文和先生のご講演のときホスピス病棟を案内してもらって以来，10年間に尾に，筆者が座長として，医師会長として「尾道市医道市医師会講演を 6回お願いしているのは，在宅医師会はがんの痛みのない医療圏を目指します」（2002.

療の進化過程として緩和ケアシステムの構築を，地12.
22）と宣言して，この領域の議論を加速した。
当時，すでに尾道市医師会長期支援ケアマネジメ

域医療連携のゴールとして設定したからである。
同じく 90年代後半に広島大学の山脇成人先生かントプログラム（TheOMA methodonl
ongtermら サ イ コ オ ン コ ロ ジ ー の 研 修 講 演 を お 願 い し，caremanagementprograms）を 200
1年に考案して，「WHOがん疼痛救済プログラム」の先駆者，武田文

患者本位の主治医機能と地域医療連携での長期継続

和先生に 4回のご講演をいただくなど，第一線の講ケアを多職種協働（multidisci
pli
narycare）で行うこ師陣を配して，尾道市医師会の在宅主治医・緩和ケとで，現場の一体感とシステム化が実現の方向に

ア研修は 10年を超えている。

あった。このシステムの中核をなすケアカンファレ

1
99
9年にシドニー大学のリッキス教授を数名で訪ンス（以下，CCと略す）の標準化で地域医療連携とねてシドニーの緩和ケアシステムの研修に参加した

在宅医療の内容は格段に高度化していたので，「在図１

尾道市医師会方式在宅緩和ケアシステムと主治医機能（出典：片山（ 31）壽）宅」緩和ケアに向かう集約は論理的帰結であった。

ヴェル・がん末期の患者，という重度の方の在宅主治医を引き受けますか」の回答は，「はい：42.
4％」

主治医機能に ONした在宅緩和ケア・地域医療連携「連携で対応：42.
4％」で合わせて，84.
8％ という結1
99
4年に「尾道市医師会方式の主治医機能 3原果は，チーム医療により対応力は 2倍になることを則」を提示して在宅主治医の基本的業務内容を設定示している。

したが，在宅緩和ケアへの知識など，段階的な研修効果を見ながら徐々にアップして現在はバージョン

急性期病院レヴェルの取り組みと地域の在宅緩和ケ

7である。

アシステム

医師会として地域医療・ケアの総力を結集して，がん患者は必然的に急性期病院で診断・治療され包括的な在宅ベースの緩和ケアシステムを導入し，ることが多く，そこで発生する「がんの痛み」につ長期支援ケアマネジメントプログラムとの「時間」

いて緩和ケアの標準化は必須であり，院内連携体制の違い，res
toflifeにおける QOLの向上について，の構築（緩和ケアチーム）により，「痛みの訴えを，病院緩和ケアチームと在宅緩和ケアチームの継続を促し即応する」取り組みが求められる。

ベースとしての mul
ti
disci
pli
narycare，チーム医療○ 院 長 の 指 揮 の も と， 入 院 患 者 の 除 痛 状 態 のチームアプローチの導入を図った。

チェックを幹部スタッフが行う＊病院の全資源を活用して解決するように責任○主治医研修の継続→在宅緩和ケア対応力→在宅者から指示

緩和ケアチーム（地域医療連携）→

院内マニュアル

＊がんの痛みのない病院，を標準化，選抜ス○在宅主治医と緩和ケア対応ケアマネジャーが介

タッフによる院内緩和ケアチームの高度化

護保険を活用（独居・低介護力など）＊院内のあらゆる専門職種が適切に関わる mul-

○訪問看護師の緩和ケア対応力の向上，チーム研

ti
disci
pli
narycareであるべき。

修として領域の拡大・治療への参加○回復期病院・介護老人保健施設に緩和ケアチー

199
6年にスエーデン，リンショウピン大学で取材ムと在宅緩和ケア支援体制をしたときに，急性期病院（大学病院）緩和ケア
図 2のグラフは 9
7年から行っている主治医機能調チームとプライマリケア医（在宅主治医）の高度な査で，達成度と追加研修の領域をチェックする目的

連携は，multidisci
plinarycareであり，実に在宅にであるが，2005年度の設問から「連携で対応」と大学病院のチームとプライマリケア医が同行するとチーム医療の効果を測定することにしたが，在宅緩いう現場に同行して大きな感銘を受けた。また，大和ケアの対応については，主治医機能を標榜する 6
7

学病院の看護師がチームに入ることは名誉であり，医療機関で 74.
3％ の 50医療機関が行っていると回高い評価が無ければメンバーに選定されないそうで答したが，別の設問で「人工呼吸器がついているレあるが，医師も同様とのことであった。
病院主治医と在宅主治医チームによる退院前・緩和ケアカンファレンス～在宅緩和ケアチームの編成が家族に見える CC～
事例：（使用承諾許可）2年前に腎細胞がん，骨転移，肺転移で看取りの退院前 CCを行った Aさんであったが，化学療法など一切の積極的な治療を拒否された方で家族も完全に同調された事例であるが，退院後，心理的なケアと投薬で大幅に改善され，良好な経過で在宅緩和ケアを行っていた人である。
図 3は少量のオキシコンチンで歩行もできて食欲

図２

主治医機能調査の設問も良好であったころであったが，8月になり状態が急（ 32）図３

骨転移部分の診察をしている在宅主治医（2007年 3月）

図 5 Aさんを病室で診察する在宅主治医とチーム医と家族，病院ホスピスケア認定
看護師（2007年 9月）

速に悪化して 4
8時間前のものを嘔吐したことで，イレウスの解除の目的で尾道市立市民病院に緊急入院看護師），訪問看護師，訪問介護，医院師長，医院を行った。

看護師，調剤の薬剤師，医療機器事業者の参加で小腸の腸閉塞であったが，適切な治療の結果，数あったが，余命に関しては悲観的な見解が病院主治日でイレウスは解除できたので，家族とご本人の意

医より伝えられたので，在宅主治医はチームとして向で在宅復帰の退院前 CC（図 4）であるが，全身状24時間体制で Aさんの尊厳を重視した在宅緩和ケア

態は浮腫，呼吸困難，不眠，心不全の悪化で病室でに最善を尽くすことを参加のご家族に伝えた。の診察でも苦しい表情が見られた（図 5）。この時のチームの泌尿器科開業医は急性期病院で部長を永ご家族の一致した意向として「家に連れて帰りたい」年務めたベテランであり，筆者も信頼しているので，ということを在宅主治医の筆者は承った。

他のがん患者のチームも殆どお願いしている。チームの外科医開業医は，Aさんのご主人の最期を看取った医師で在宅医療の達人であり，10年以上，筆者とはチームを組んでいるベテランである。
在宅緩和ケア「自分の家に戻った」Aさんの生きる力「このまま，看取ると思った」という病院看護師の予測を見事に裏切ったのは，在宅主治医チームの在宅緩和ケアの実力もあるが，自宅に戻った Aさんの「生きる力」である。
在宅復帰後，1週間後治療により呼吸困難，全身浮腫，心不全の改善があり，在宅酸素療法を行い坐図４位ができるまでに回復して，家族の介助で離乳食をAさんの退院前ケアカンファレンス（2007年 9月）摂取可能になり，水分は自分で摂れるレヴェルまでになった。

この CCでは，長男，次男，長男の嫁（介護者）をイレウス後，緩和はアンペック座薬で疼痛はなく，囲んで，病院主治医（外科医），在宅主治医（筆者；

強いアレルギー体質のため病院で発症していた全身内科医），チーム医（泌尿器科医），チーム医（外科の薬疹の苦しさを改善させるための多目のステロイ

医：Aさんのご主人を看取った医師），研修医の 5人

ドの効果が大きく，早い改善に家族は安堵した様子の医師が参加している。

が図 6であるが，手にピースサインをしている Aさ

病院看護側は，病棟師長，主任，地域連携室長，同 MSW，在宅側はケアマネジャー（緩和ケア対応：

んに在宅主治医はエネルギーを充填してもらっている時間である。

（ 33）

図６

在宅復帰後，1週間後治療により呼吸困難，全身浮腫，心不全の改善があり，在宅酸素療法を行い坐位ができるまでに回復。

図８

自分でお粥をたべる Aさん

チュラルなセデーションとなる可能性が高く，ご本人に苦しい思いはさせなくて済むと思うと家族に説明したところ，入院の時のことを考えると夢のよう

在宅緩和ケア CC（片山医院：2007年 9月）
退院前の状態から予測した Aさんの「終末期」のであると感謝された。さらに 2
4時間対応の往診，観経過は Aさんの回復力（生命力）を支える家族のケ察で変化があればいつでも対応する旨，訪問看護スアと在宅緩和ケアチームの頑張りで，大幅に違ったテーションを含め，再確認を行ったがカウントダウものとなったが，限界について家族からの希望で開ンに入っていることは全員の共通認識であった。

催した在宅主治医医療機関での最終段階への CCでやすらかな最期と在宅主治医の Gr
iefCareある。

その後も手厚い家族の介護と endoflifecare対応のチームのおかげで在宅主治医は，大変，良好な在宅緩和ケアを展開できて，ご家族のご希望通りに Aさんを安らかにお送りすることができた。図 9は看取りの数日前に見事な銀髪の Aさんに最初から担当している訪問看護師により，ご本人が好む洗髪を行っているシーンである。この訪問看護師を非常に頼りにしていた Aさんは，この訪問看護師の心理的ケアを含んだ看護管理技術の総合力が発揮されたわけであり，在宅主治医やチーム医にとっても心強い専門家である。
図７

在宅緩和ケア CC（退院後 2週間）

介 護 者 を 囲 ん で 3人 の 医 師 チ ー ム， ケ ア マ ネジャー，訪問看護師，薬剤師，医院師長，さらに病院から担当していたホスピスケア認定看護師が院長の許可のもと，参加している。
この退院後 2週間の時点で緩和は良好で排便コントロールも順調，また，摂食の改善もあり，図 8は自分でお粥を食べている Aさんの「生活」のシーンである。
ガバペンも奏効し良好な在宅緩和ケア経過であるが，主治医らの予測では，最期は腎不全からのナ（ 34）

図９

最初から担当の訪問看護師の洗髪図10は，尾道市医師会 endofl
ifec
ar
eシステム
での在宅主治医の標準業務の Gr
iefworkであるが，がん対策基本法と医師会単位の在宅緩和ケアの主治
医研修

達成感と寂しさが交錯する家族との共感の時であり，筆者は Aさんを加えてこの時期の 3週間で 3人のご家族，介護者への労いを重視した在宅主治医の最がん患者の看取りを行ったが，いずれも 3人から 4終業務である。

人の集学的な医師チームで痛みのない在宅緩和ケアに成功した。
尾道市医師会は在宅医療のフィールドを究極まで追求するつもりであるが，まさに「患者本位の医療システム」の構築が迫られている日本において実にシンボリスティックな領域が在宅緩和ケアであり，展開論としての主治医機能・地域医療連携・multidiscipli
naryc
areを包含した地域医療の真価を問われる切り口，といえる。
主治医として信頼してくれる患者さんへのミッションを果たすこと，これが実在感のある地域医療として，医療への国民の評価を正しく誘導できるエ

図１０ ご家族に囲まれて安らかに逝かれた Aさんの Gr
iefwork

ビデンスなのである。

（ 35）

表１

平成19年 度 在 宅 ケ ア 講 習 会

1． 実施内容日程

1
0月 18日（木）1
9時 ～ 2
1時《三次地区》
三次ロイヤルホテル

1
1月 10日（土）1
5時 ～ 17時《竹原地区》
大広苑

1
2月 8日（土）1
4時 ～ 17時《福山地区》
福山市医師会館

2月 7日（木）1
8時 3
0分 ～ 9時《呉市》
呉市医師会館

研修科目名

テーマ「緩和ケア・ターミ
ナルケアは在宅でどこまでできるか」

時間数

2.
0

基調講演
「患者から学ぶ在宅緩和ケア」
シンポジウム
「終末期宅ケアに向けて ～家で看取り，看取られる事」

テーマ「在宅における終末期ケアの推進のためのシンポジウム」

テーマ「広めよう，呉の在宅緩和ケア」

2.
0

3.
0

2.
5

講師名

講師現職名

本家

好文

広島県緩和ケア支援センター (県立広島病院 )センター長

樫本児玉松下和樹節
法恵

市立三次中央病院放射線科医長児玉医院院長
三次地区医師会訪問看護ステーション「スクラム所長」

津谷隆史

津谷内科呼吸器科クリニック院長

杉原
大貫
置名
面谷
大石

基弘
達也
良子
直記
睦子

安田病院
大貫内科医院
訪問看護ステーション竹の子クラブ
聖恵居宅介護支援事業所
広島ホスピスケアをすすめる会竹原支部

佐藤英俊

佐賀大学医学部附属病院地域包括緩和ケ
ア科診療教授

藤岡 正浩
尾野真由美
桑田満喜子
新木 恒猪
清原 一樹
坂本 和寛

船町ふじおかクリニック院長
福山市医師会居宅介護支援事業所
東光会訪問看護ステーション
しんき歯科医院(有 )福山けんこう工房くるみ薬局
患者家族

砂田

祥司

呉医療センター緩和ケア科医長

角舎
福原
櫻
別府
熊佐
大町
小迫
重永

学行
弘文
享子
笑子
俊介
久男
祥也
弘子

中国労災病院 乳腺外科
福原内科クリニック
呉共済病院地域医療連携室
呉市医師会訪問看護ステーション
くまさ歯科
みどり薬局
訪問看護ステーション「そよかぜ」
居宅介護支援事業所「つばさ」

（ 36）

職種別
受講者数
（人）

医師
他

159医師他

116医師他

86

医師他

152

広島県地域保健対策協議会 地域ケア促進専門委員会
委員長

片山壽

尾道市医師会委

石井暁

松永沼隈地区医師会

石井哲朗

呉市医師会

大貫仁士

竹原地区医師会

沖貞明

県立広島大学員

尾首千代子

広島市社会局介護保険課

落合洋

山県郡医師会

金城利男

広島大学大学院医歯薬学総合研究科

木ノ原伸久

安佐医師会

小島隆

広島県歯科医師会

鹿田一成

曽根

喬

佐伯地区医師会

高杉敬久

広島県医師会竹内啓祐

県立広島病院

壷井克敏

三原市医師会鳴戸謙嗣

三次地区医師会

楠部

滋

東広島地区医師会

藤本真弓

小網町麻酔科クリニック

前原敬悟

福山市医師会

槙坪毅

広島県医師会

若宮実雄

広島県福祉保健部保健医療局医療対策室

広島県社会福祉協議会（ 37）