Ⅳ【別添２】

再 発 ・類 似 事 例 の 分 析■

再発・類似事例の分析

本事業では、報告書において分析対象となるテーマを設定し、そのテーマに関連する事例をまとめて分析、検討を行っている。また、これまでに報告書で分析テーマとして取り上げた事例の中から、特に周知すべき情報を「医療安全情報」として提供している。ここでは、提供した「医療安全情報」の再発・類似事例の報告件数について取りまとめた。
本報告書の分析対象期間に報告された「医療安全情報」の再発・類似事例のタイトルは45あり、件数は88件であった。このうち、類似の事例が複数報告されたのは、「No.54：体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去」、「No.176：人工呼吸器の回路の接続外れ」がそれぞれ8件、「No.58：皮下用ポート及びカテーテルの断裂」が7件、「No.47：抜歯部位の取り違え」が4件などであった。

２０２１年１０月から１２月に報告された「医療安全情報」の再発・類似事例の報告件数
No.

タイトル件数

提供年月

No.2

抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制

No.45

抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制（第2報）

No.167

抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨髄抑制（第3報）

No.3

グリセリン浣腸実施に伴う直腸穿孔

No.4

薬剤の取り違え

No.68

薬剤の取り違え（第2報）

No.7

小児の輸液の血管外漏出

No.10

MRI検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み

No.94

MRI検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み（第2報）

No.15

注射器に準備された薬剤の取り違え

2

2008年 2月

No.19

未滅菌の医療材料の使用

1

2008年 6月

No.24

人工呼吸器の回路接続間違い

1

2008年 11月

No.39

持参薬の不十分な確認1

2010年 2月

No.47

抜歯部位の取り違え

4

2010年 10月

No.48

酸素残量の未確認No.146

酸素残量の確認不足（第2報）

No.53

病理診断時の検体取り違え

1

2011年 4月

No.54

体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去8

2011年 5月

No.57

PTPシートの誤飲

No.82

PTPシートの誤飲（第2報）

No.177

PTPシートの誤飲（第3報）

No.58

皮下用ポート及びカテーテルの断裂

72011年 9月

No.59

電気メスペンシルの誤った取り扱いによる熱傷

1

2011年 10月

No.61

併用禁忌の薬剤の投与

No.129併用禁忌の薬剤の投与（第2報）

No.69

アレルギーのある食物の提供

1

2012年 8月

No.73

放射線検査での患者取り違え

1

2012年 12月

No.78

持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い

3

2013年 5月

2007年 1月
1

2010年 8月
2020年 10月

1
1
1
12

2007年 2月
2007年 3月
2012年 7月
2007年 6月
2007年 9月
2014年 9月

2010年 11月
2019年 1月

2011年 8月
1

2013年 9月
2021年 8月

2– 67 –

2011年 12月
2017年 8月

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書

■再発・類似事例の分析

No.

タイトル

件数

提供年月

No.80

膀胱留置カテーテルによる尿道損傷

No.142

膀胱留置カテーテルによる尿道損傷（第2報）

No.85

移動時のドレーン・チューブ類の偶発的な抜去2

2013年 12月

No.92

人工呼吸器の配管の接続忘れ

1

2014年 7月

No.99

胸腔ドレーン挿入時の左右の取り違え

1

2015年 2月

No.105

三方活栓の開閉忘れ

3

2015年 4月

No.108

アドレナリンの濃度間違い1

2015年 8月

No.111

パニック値の緊急連絡の遅れ

2

2015年 11月

No.116

与薬時の患者取り違え

1

2016年 7月

No.128

手術部位の左右の取り違え－脳神経外科手術－1

2017年 7月

No.132

オーバーテーブルを支えにした患者の転倒2

2017年 11月

No.133胸腔ドレーンの大気への開放1

2017年 12月

No.134

清潔野における消毒剤の誤った投与1

2018年 1月

No.137

ホットパック使用時の熱傷

3

2018年 4月

No.144

病理検体の未提出

1

2018年 11月

No.145腎機能低下患者への薬剤の常用量投与2

2018年 12月

No.147

車椅子のフットレストによる外傷

2

2019年 2月

No.149

薬剤の中止の遅れによる手術・検査の延期

2

2019年 4月

No.152

手術時のガーゼの残存① －ガーゼカウント－1

2019年 7月

No.153

手術時のガーゼの残存② －X線画像の確認－

1

2019年 8月

No.154電子カルテ使用時の患者間違い2

2019年 9月

No.159誤った接続による気管・気管切開チューブ挿入中の呼気の妨げ

1

2020年 2月

No.161

パルスオキシメータプローブによる熱傷

2

2020年 5月

No.171

免疫抑制・化学療法によるB型肝炎ウイルスの再活性化

1

2021年 2月

No.173

輸液ポンプ等の流量の10倍間違い

2

2021年 4月

No.176

人工呼吸器の回路の接続外れ

8

2021年 7月

3

2013年 7月
2018年 9月

本報告書では、分析対象期間に報告された再発・類似事例のうち、第58回報告書で取り上げた「院外処方に関連した事例」について事例の詳細を紹介する。

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書– 68 –

【１】院外処方に関連した事例（第58回報告書）■

再発・類似事例の分析【１】院外処方に関連した事例（第58回報告書）（１）報告状況
第58回報告書の分析テーマとして「院外処方に関連した事例」を取り上げ、院外処方の内容に誤りがあった事例と、処方は正しかったが保険薬局が調剤を誤った事例に分けて分析を行った。
今回、本報告書の分析対象期間（2021年10月～12月）に、医師は徐放性製剤を処方したが、保険薬局の薬剤師が医師の処方意図とは異なる同一成分の普通製剤に変更して交付した事例など院外処方に関連した事例が2件報告されたため、再び取り上げることとした。第58回報告書の分析対象期間後の2019年7月以降に報告された事例は27件であった。

図表Ⅳ－１－１ 「院外処方に関連した事例」の報告件数
1～3月

4～6月

2019年

7～9月

10～12月

合計

246

2020年

511310

2021年

6302

11

（２）事例の概要
１）当事者職種
当事者職種を示す。

図表Ⅳ－１－２ 当事者職種
当事者職種

件数

医師

25

歯科医師

3

薬剤師

5

その他（保険薬局の薬剤師）

5※当事者職種は複数回答が可能である。

２）事例の分類
報告された事例を分類した。処方に関連した事例が23件と多かった。また、保険薬局での調剤に関連した事例が4件報告されていた。

図表Ⅳ－１－３ 事例の分類
事例の分類

件数

処方に関連した事例

23

保険薬局での調剤に関連した事例

4

合計

27– 69 –医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書

【１】院外処方に関連した事例（第58回報告書）■

再発・類似事例の分析（３）処方に関連した事例
処方に関連した事例は、処方医が処方を誤っていた事例である。本報告書では、保険薬局の薬剤師からの疑義照会について注目して分析を行うこととし、疑義照会の有無を整理して示す。疑義照会なしの事例が18件と多かった。併用禁忌薬やアレルギーがあると分かっている薬剤が処方されていたが、保険薬局の薬剤師は疑義があることに気付かなかった事例が5件であった。また、保険薬局の薬剤師は処方に疑問を感じたが、疑義照会に至らなかった事例が4件であった。その他に、処方医は処方意図とは違う処方をしてしまったが、添付文書上、問題ない処方内容であったため、疑義の対象にはならなかった事例も2件報告されていた。疑義照会ありの事例は3件報告されており、いずれも修正する必要がある処方内容であったが、処方医が修正しなかった事例であった。
疑義照会なしの事例のうち、保険薬局の薬剤師が処方に疑問を感じたが、疑義照会に至らなかった
事例4件と、疑義照会ありの事例3件について取り上げる。

図表Ⅳ－１－４ 疑義照会の有無
疑義照会の内容

有無なし

保険薬局の薬剤師は処方に疑義があることに気付かなかった

5

保険薬局の薬剤師は処方に疑問を感じたが、疑義照会に至らなかった

4

処方医は処方意図と違う処方をしてしまったが、添付文書上は問題のない処方内容であったため疑義の対象にならなかった
詳細不明

あり

件数

1827

処方を修正する必要があったが、修正しなかった

不明

32

合計

23１）保険薬局の薬剤師は処方に疑問を感じたが、疑義照会に至らなかった事例①事例の詳細事例の詳細を示す。

図表Ⅳ－１－５ 事例の詳細
事例の詳細

件数

処方忘れ

2

重複処方

2

合計

4

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書– 70 –

【１】院外処方に関連した事例（第58回報告書）■

再発・類似事例の分析②保険薬局の薬剤師が疑問に感じた内容と疑義照会に至らなかった背景
保険薬局の薬剤師が疑問に感じた内容と疑義照会に至らなかった背景を示す。いずれもステロ
イド製剤や抗凝固剤など患者が長期に服用していた薬剤に関する事例であった。4件のうち3件は、患者からの聴き取りで疑問が解決したと判断した事例であった。

図表Ⅳ－１－６ 保険薬局の薬剤師が疑問に感じた内容と疑義照会に至らなかった背景
事例の詳細

保険薬局の薬剤師が薬剤の種類疑問に感じた内容疑義照会に至らなかった背景ステロイド

これまで服用していたプレドニン錠 患者からプレドニン錠の処方は無し

製剤が処方されていないこと

処方忘れ
抗凝固剤でよいと言われた

これまで服用していたリクシアナ錠が処方されていないこと

かかりつけ医Bが処方したエリキュース錠の薬効が重複していること

重複処方

同じ医療機関の診療科Aが処方した降降圧剤

圧剤と、診療科Bが処方した降圧剤が重複していることている循環器内科の処方箋ではなかったため、そのままにした病院Aが処方したワーファリン錠と、抗凝固剤

今回は、通常リクシアナ錠を処方し患者から処方医が内容を把握しているので問題ないと言われた患者から処方医が薬を増やすと言っていたと言われた③患者への影響
患者への影響を示す。ステロイド製剤や抗凝固剤などは内服の継続が必要な薬剤であり、服用が途絶えた、または重複して服用したことにより、患者に重大な影響があった。

図表Ⅳ－１－７ 患者への影響
事例の詳細

薬剤の種類
ステロイド処方忘れ

製剤
抗凝固剤

重複処方

抗凝固剤
降圧剤

患者に生じた影響
頭痛と全身倦怠感、嘔気が出現、副腎機能低下のため緊急入院
脳梗塞の発症
意識障害、右不全片麻痺、右半身感覚鈍麻を認め、頭部CT検査で左視床出血が判明
低血圧症状、意識消失– 71 –

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書

【１】院外処方に関連した事例（第58回報告書）■

再発・類似事例の分析④事例の内容主な事例を紹介する。
図表Ⅳ－１－８ 保険薬局の薬剤師は疑問を感じたが、疑義照会に至らなかった事例の内容
No.

事故の内容

事故の背景要因改善策

処方忘れ
消化器内科医師は、これまで患者の処方 ・消化器内科医師は、プレドニン錠の用 ・プレドニン錠のみ別の処方箋とする処方方法をや量を調整する必要があるため、あえて箋をプレドニン錠（15mg/日）のみと、め、処方箋は全ての薬剤別の処方箋としていた。
プレドニン錠以外の6種類の薬剤の2枚に分けていた。今回の外来時、消化器内科 ・保険薬局の薬剤師は患者とのやり取りのみで疑問を解決したことにし、当該医師はプレドニン錠の処方を継続することを失念し、患者へプレドニン錠以外の医師への疑義照会を行わなかった。

6種類の薬剤の院外処方箋を渡した。そ ・プレドニン錠（15mg/日）を中断することのリスクについて、患者教育が不の後、患者は保険薬局へ行った。保険薬局の薬剤師は、前回の薬歴を確認し、プ十分であった。

を1枚にまとめることで処方忘れを防ぐ。
・他科で使用しているステロイド製剤に関する患者指導用パンフレットを利用し、患者教育を行う。

レドニン錠が処方されていないことに気 ・患者はステロイド製剤の継続服用によ ・薬剤部から地域の保険薬局と薬剤師会に対し、本るムーンフェイスを気にしており、薬付いた。薬剤師が患者に前回の処方との事例の情報を共有し、再剤師からプレドニン錠が処方されてい相違について確認したところ、そのまま1でよいと回答があったため、薬剤師は処ないことを確認されたが、言いづら発防止のための疑義照会

方医に疑義照会を行わず、患者に薬剤をかった。の徹底を依頼する。

交付した。3日後、患者に頭痛と全身倦 ・院外処方箋に不備がないか、院内の医 ・院外処方箋の内容を院内で事前に確認することが療従事者（医師・薬剤師・看護師）が怠感が出現した。5日後、日中より嘔気可能か否かについて、薬確認する手順がなかった。
が出現し、患者は内科外来の相談窓口へ電話した。対応した外来看護師は患者の剤部・診療情報管理室・電子カルテを確認し、プレドニン錠の処看護部で検討する。

方が継続されていないことに気付いた。
看護師はステロイド離脱症状を疑い、消化器内科医師へ連絡し、救急外来を受診するよう指示を受けた。看護師は患者に救急外来を受診するよう案内した。患者は救急外来を受診し、副腎機能低下のため緊急入院となった。
重複処方
前月17日、降圧薬の処方権限をA診療科 ・通常、処方権限を移管する場合、あら ・懸案事項がある患者のカルテ画像を印刷して、そかじめカルテに記載するか、当日の場から併診科のB診療科に変更し、B診療科の旨を記載し、外来での合は直接電話で話をして、その旨を対の医師は降圧薬を減量して処方した。処
方権限の変更や降圧剤を減量して処方し診の医師に伝えることになっていた。

煩雑な業務の中で、失念しないようにする。
たことがA診療科の担当医に伝わらず、 ・B診療科の医師は、当日A診療科の医師に電話がつながらず、外来業務を継続 ・薬剤の重複処方がある旨
同日、A診療科から従来と同量の降圧薬のアラート表示についてするうちに連絡することを失念した。
が処方された。今月1日、患者は職場で意識消失を起こした際、血圧が低値で ・A診療科の医師は、薬剤を重複処方した際に表示されるアラートを無視あるあった。その後、B診療科に電話で連絡2があった際に、オンコールの医師が電子いは気付かずに処方した。

カルテの記載内容を確認して、重複処方 ・B診療科では、患者に対し、「高血圧の薬を減らす」と説明していた。に気付いた。A診療科が処方していた用量にしたところ、血圧は安定した。

・保険薬局の薬剤師は、2枚の処方箋を見てより降圧剤が重複して処方されていることに気付いたが、患者に確認したところ、「腎臓が悪くなったので薬が増えた」と回答があり、疑義照会しなかった。
・患者が薬剤の一包化を強く希望したた
め、保険薬局では2枚の処方箋の薬剤を一包化して交付した。

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書– 72 –

再度職員に周知する。

【１】院外処方に関連した事例（第58回報告書）■

再発・類似事例の分析⑤薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業に報告された事例
本財団が運営している薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業は、保険薬局から調剤に関するヒヤリ・ハット事例、疑義照会や処方医への処方提案に関する事例などを収集し、情報提供している。疑義照会や処方医への処方提案に関する事例では、疑義照会を行わなかった事例についても収集している。同事業に報告された事例は、ホームページの「事例検索」1）に公開されており、その中から主な事例を紹介する。医療事故情報に報告された事例と同じく、患者からの聴き取りで疑問を解決したと判断した事例が報告されていた。

〈参考〉薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業に報告された事例
No.

事例の詳細推定される要因

薬局での取り組み

処方忘れ
1ヶ月前、患者が来局した際、薬剤師は以前 ・処方時、医師のカルテの確認が ・長期服用が必要な薬剤の場
合は医師に疑義照会を行い不十分であった。
より服用中のフォシーガ錠が処方されていな服用中止か確認する。
いことに気付いた。患者に確認したところ、 ・薬剤師はフォシーガ錠が処方さ

1

血糖値が改善しているため中止になったことれていないことに気付いたが、 ・患者に確認する以外に、血を聴取し、服薬中止になったと判断した。今患者の返答を聞いて処方漏れと回の処方にもフォシーガ錠が処方されていな気付くことができなかった。

液検査の結果を確認する。

かったが、患者より血糖値は問題ないことを ・以前より同様の理由で処方漏れの多い医院であるため、患者に聴取し、フォシーガ錠は中止のままと判断し、その他の薬剤を交付した。交付後、医師処方漏れか服薬中止かを聴取しよりフォシーガ錠の服用は継続する必要がてから疑義照会していた。

あったと連絡があり、画面をスクロールしな
いと全ての処方を見ることができず、処方漏れがあることにすぐに気付くことができなかったと報告があった。今回は様子を見て、来月より再開することになった。
重複処方
2つの医療機関がゾニサミド錠をそれぞれ処 ・患者から医師に伝えるという言 ・患者から処方医に伝えると言った場合でも、薬局から葉を聞いて、その後、薬剤師は方していた。薬剤師が患者に薬剤が重複していることを伝えたところ、患者自身で医師に確認しなかった。

医療機関へ情報提供を行う。

確認すると返事があり、疑義照会を行わな
2

かった。その後も、患者に重複して服用していないことを確認していたが、薬剤師から医師へ疑義照会しておらず、ゾニサミド錠の残薬が増加していた。今回、医療機関へ情報提供を行い、一方の医療機関のゾニサミド錠の処方が削除となった。

– 73 –

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書

【１】院外処方に関連した事例（第58回報告書）■

再発・類似事例の分析

２）保険薬局の薬剤師から疑義照会があったが、処方医が処方を修正しなかった事例①事例の詳細保険薬局の薬剤師から疑義照会があったが、処方医が処方を修正しなかった事例3件の詳細を示す。

図表Ⅳ－１－９ 事例の詳細
事例の詳細

件数

薬剤間違い

1

用法間違い

1

休薬期間中の処方

1

合計

3②保険薬局の薬剤師からの疑義照会で処方を修正しなかった背景
保険薬局の薬剤師からの疑義照会で処方を修正しなかった背景を示す。いずれの事例も、処方を修正する必要があった内容であった。本事業では、医療安全情報No.84「誤った処方の不十分な確認」（2013年11月提供）で、疑義照会の際に疑問の内容が伝わらなかったため、処方が修正されず過量投与した事例を取り上げ、注意喚起を行っている。報告された事例には、保険薬局の薬剤師からどのように疑義照会があったか具体的に記載されていないが、添付文書などの正しい情報と処方への疑問点を明示したうえで、今回の処方の理由などを確認するなど、処方医が処方間違いに気付けるような疑義照会が行われることが望まれる。また、処方医は知識不足や確認不足から処方が正しいと思い込み、処方を修正していなかったと記載されていた。薬剤師から疑義照会があった場合、処方医はカルテで治療計画や処方内容を見直すことや、専門外の薬剤を処方する場合は添付文書を見直すことなど、処方内容に問題がないか改めて確認したうえで回答することが重要である。

図表Ⅳ－１－１０

保険薬局の薬剤師からの疑義照会で処方を修正しなかった背景
保険薬局の薬剤師から事例の詳細

薬剤の種類

正しい処方

誤った処方

疑義照会があったが、処方を修正しなかった背景

薬剤間違いステロイド製剤

用法間違い 抗がん剤

休薬期間中の処方

医療事故情報収集等事業

抗がん剤

第 68 回報告書

処方医は薬剤の知識が不足しており、処
プレドニン錠デカドロン錠方内容を確認することなく、処方は正しいと思い込んでいた

メソトレキ

メソトレキ

セート錠

セート錠

週1回

毎日休薬期間中のロンサーフ

ため処方なし配合錠を処方– 74 –

処方医は、他院からの診療情報提供書を再確認したが、記載の通りに処方したため問題ないと思い込んだ（診療情報提供書の記載が誤っていた）
処方医は休薬期間であることを失念し、患者の状態を把握しているので問題ないと思った【１】院外処方に関連した事例（第58回報告書）■

再発・類似事例の分析③患者への影響事例に記載されていた患者への影響を示す。
図表Ⅳ－１－１１

患者への影響

事例の詳細

薬剤の種類

用法間違い
休薬期間中の処方

抗がん剤

患者への影響肝機能障害、汎血球減少症、入院下痢、発熱性好中球減少症、緊急入院④事例の内容
主な事例を紹介する。
図表Ⅳ－１－１２

保険薬局の薬剤師から疑義照会があったが、処方医が処方を修正しなかった
事例の内容

No.

事故の内容

事故の背景要因改善策

用法間違い
患者は再発性多発軟骨炎で、1年前よりプレドニ ・診療情報提供書に不備があっ ・専門外の疾患の患者の紹介時は、緊密な情報共有た。
ゾロン錠2.5mg＋メソトレキセート錠5mgを内服を行う。
し、再発なく経過していた。患者から、自宅が遠 ・病院Aの処方医の確認が不足方のため地元の病院Aでの加療の希望があり、治・電子カルテの処方データしていた。

療の引継ぎを依頼することにした。医師は急いで ・保険薬局での薬歴の確認が不足していた。
紹介先に診療情報提供書を作成した際、プレドニを引用する際に、用法コメントも転記されるようにシステムを変更する。
ゾロン錠とメソトレキセート錠の処方データを転 ・患者は、お薬手帳を複数持っており、当院の処方と地元の ・医師は抗がん剤などのハ記したが、メソトレキセート錠の用法に記載されイリスク薬の用法は、そ処方で分けていた。
た「週1回」のコメントは転記されなかった。3ヶの根拠を確認する。
月後、患者は病院Aを受診し継続して治療薬が処 ・病院Cの医師や薬剤師は、メソトレキセート錠を連日投与 ・保険薬局の薬剤師は、処方された。その際にメソトレキセート錠の用法を方への疑義が残る場合はしていることに疑問を持った
週1回ではなく連日と認識され、連日の処方となっ1た。処方箋を応需した保険薬局の薬剤師は、連日が、当院の診療情報提供書が投与で間違いないか病院Aの処方医に疑義照会を添付されていたため間違いな行ったが、処方医は当院からの診療情報提供書をいと判断した。

1日6錠

1日3回が処方された。病院Aの初診から1ヶ月後、確認する。
・患者に、お薬手帳の一元確認し、そのままで問題ないと返答したため、そ ・患者は、病院が変わったタイミングで用法が変更になったのまま調剤された。その後、患者は帯状疱疹にて近医Bを受診し、バラシクロビル500mg紹介元の医療機関に直接管理を依頼する。

ため、処方内容が変更になった認識がなかった。

病院Aを定期受診した際の血液検査値にて血小板減少、肝機能上昇があり、肝機能障害と汎血球減少症のため血液疾患専門の病院Cを紹介され入院した。病院Cに入院後、帯状疱疹の再増悪に対し治療を行い、検査値も改善傾向となったが、疾患は特定できず、原疾患の治療であるプレドニゾロン錠2.5mg＋メソトレキセート錠5mgの連日服用は継続された。体調の改善が得られないため、病院Aの初診から2ヶ月後、当院に転院となった。入院時の持参薬確認で，当院薬剤師が週1日投与のメソトレキセート錠が連日投与されていることに気付いた。患者に確認したところ、連日服用していたことが分かった。入院後、ロイコボリン注を5日間、免疫グロブリン製剤を3日間投与し、感染症に対して抗菌薬の投与を開始した。

– 75 –

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書

【１】院外処方に関連した事例（第58回報告書）■

再発・類似事例の分析

No.

事故の内容

事故の背景要因

改善策

休薬期間中の処方
直腸癌に対し、ロンサーフ配合錠（5日間内服・2 ・医療機関の薬剤師が診察前面 ・レジメンに沿って化学療法が実施されているが、談 を 実 施 し て い た が、 ロ ン
日休薬×2回、2週間休薬）＋アバスチン点滴静注
今回のように注射薬と内サーフ配合錠は休薬期間に入用の化学療法を行っていた。3コース目の初日にあたる受診日にグレード2の好中球減少を認め、るため処方されることはない服薬を併用し、さらに休アバスチン点滴静注用のみ投与した。2週間後、という思い込みがあった。

薬期間がある治療においロンサーフ配合錠の投与基準を満たしたため代行 ・診察前面談では、前回の外来受診日以降の副作用の発現状医が内服を開始した。外来担当医はこの事実を把て は、 管 理 が 難 し い た握しており、さらに2週間後にはロンサーフ配合

況などの聴き取りから当日に剤師間のダブルチェック錠は休薬する予定であった。しかし、2週間後の化学療法施行可能か、副作用を確実に行う。

外来受診日に血液検査の結果が投与基準を満たし、その他の有害事象も認めなかったため、誤っ対策のための薬剤が必要かの ・医療機関の薬剤師が医師に提供する情報として、確認を行っている。本事例でてロンサーフ配合錠の内服を開始した。患者はさは、血液データや尿検査等の有害事象のモニタリングらに10日間ロンサーフ配合錠を内服し、下痢と発結果を確認し、当日の化学療や対策、休薬減量基準該

熱を認め発熱性好中球減少症のため緊急入院と法（アバスチン投与）は予定当理由に加え、休薬に入なった。

通り施行できるであろうと患る抗がん剤についても対者に説明した。また、皮膚掻象とする。また、薬剤師

痒感に対して追加されたレスは医師が処方した後で内タミンが奏功していることを容の確認を行う。

め、医師同士、医師と薬確認し、医師にはレスタミン ・抗がん剤の内服・休薬のタイミングが変更になっの再処方を依頼した。

2

・保険薬局の薬剤師から疑義照会があった際、対応したのはた場合、患者にも情報提供を行う。

外来主治医であったが、適正 ・化学療法開始時には、お薬手帳に化学療法レジメな休薬期間を経た処方であると思い込んでいたため修正しン、当日の血液検査値をなかった。

貼付していたが、本事例

・保険薬局の薬剤師は、処方し発生後にはその都度休薬た医師から「患者の状態を把期間も記載するように変握した上で処方した」との返更し、保険薬局の薬剤師答を得たためそのまま払い出へ情報を提供する。

した。
・患者には化学療法開始時に医師・薬剤師から薬剤の投与スケジュールの説明を十分にしているが、副作用の出現によりスケジュールが変更になった場合にその都度の説明は行っていなかった。

医療事故情報収集等事業

第 68 回報告書– 76 –