2017 年度

業務と実績１）医療事故発生時の初動対応と事例調査＜事例調査（2017.4.1 以後に決定）：計 48 件＞
・外部委員を含めた事例調査会開催事例：3 件（血小板製剤に起因する大腸菌敗血症による死亡事例、高濃度のセレン注射薬（院内製剤）が患者に投与された事例、腸管洗浄剤服用後急変死亡事例）
・内部委員による事例調査会開催事例：1 件（PTP シート誤飲による小腸穿孔事例）
・外部専門家を交えた合同カンファ開催事例：1 件（術中尿管切断事例）
・内部専門家を交えた合同カンファ開催事例：4 件（胸部大動脈瘤手術に合併した腸管虚血事例、上行結腸癌術後患者の急変死亡事例、隔離病棟における人工呼吸器接続外れによる酸素分圧低下、放射線画像診断報告書確認エラーによる肝細胞癌対応遅れ事例）
・外部専門家からの意見（書）を求めた事例：1 件（上腕動脈損傷に対するバイアバーンステントグラフト（適応外）挿入事例）
・内部専門家からの意見（書）を求めた事例：0 件
・安全管理室による事例調査施行事例：38 件＜事例調査報告書（2017.4.1 以後に完成）：計 12 件＞
・抗菌薬投与開始直後急変死亡事例（2017.5.15）
・抗がん剤治療中患者の急変死亡事例（2017.6.19）
・薬剤の誤投与事例（2017.6.19）
・画像診断結果確認漏れ事例（2017.6.26）・腹腔鏡下傍大動脈ﾘﾝﾊﾟ節郭清術後十二指腸大血管穿通事例（2017.7.2）
・上行結腸癌術後患者の急変死亡事例（2017.7.25）
・内視鏡的食道拡張術後の胃穿孔事例（2017.9.26）
・胸部大動脈瘤手術に合併した腸管虚血事例（2017.10.10）・上腕動脈損傷に対するバイアバーンステントグラフト（適応外）挿入事例（2017.12.18）
・高濃度のセレン注射薬（院内製剤）が患者に投与された事例（2018.1.26）
・放射線画像診断報告書確認エラーによる肝細胞癌対応遅れ事例（2018.3.23）
・PTP シート誤飲による小腸穿孔事例（2018.3.23）
２）各種安全管理マニュアル・指針等の整備と運用状況のモニター、改訂作業＜対応指針の整備・改訂：計 39 件＞
・手術部安全管理マニュアル 第 4.6 版：2017.4 改訂・アンギオ室安全管理マニュアル 第 2.0 版：2017.4 改訂
・診療情報システム停止時運用マニュアル：2017.4 改訂
・薬剤安全管理の基本方針 第 1.2 版：2017.4 改訂
・京都大学医学部附属病院における安全管理体制 第 3.1 版：2017.4 改訂
・療養上のケアの指針 第 3.0 版：2017.5 改訂・手術部安全管理マニュアル 第 4.7 版：2017.5 改訂・アンギオ室安全管理マニュアル 第 2.1 版：2017.5 改訂
・安全確認行動の手順 第 2.1 版：2017.5 改訂
・手術・処置・検査前の休薬指針 第 2.0 版：2017.5 改訂
・B 型肝炎ウイルス再活性化予防対策指針 第 1.9 版：2017.5 改訂
・安全確認行動の手順 第 2.2 版：2017.6 改訂
・麻薬管理マニュアル 第 2.9 版：2017.6 改訂
・血液浄化療法マニュアル 第 2.1 版：2017.6 改訂・手術部安全管理マニュアル 第 4.8 版：2017.6 改訂
・ラテックスアレルギー対応指針 第 1.2 版：2017.8 改訂
・MRI 検査・CT 検査・造影検査・RI 検査における諸注意 第 1.5 版：2017.8 改訂・インスリン安全管理マニュアル 第 3.3 版：2017.9 改訂
・院内事故調査の指針 第 1.4 版：2017.10 改訂
・手術部安全管理マニュアル 第 5.0 版：2017.10 改訂
・高濃度カリウム製剤取り扱い規程 第 3.2 版：2017.10 改訂
・京都大学医学部附属病院における安全管理体制 第 4.0 版：2017.10 改訂・インスリン安全管理マニュアル 第 3.4 版：2017.10 改訂：2017.10 改訂
・京都大学医学部附属病院における安全管理体制 第 4.1 版：2017.11 改訂
・採血時の神経損傷への対応指針 第 3.0 版：2017.11 改訂

医療安全管理室

・B 型肝炎ウイルス再活性化予防対策指針 第 2.0 版：2017.11 改訂
・手術・処置・検査前の休薬指針 第 2.1 版：2017.12 改訂
・内視鏡部安全管理マニュアル 第 1.4 版：2017.12 改訂
・成人呼吸管理安全マニュアル 第 2.2 版：2017.12 改訂
・経管栄養療法の安全管理指針 第 1.1 版：2018.1 改訂
・高濃度カリウム製剤取り扱い規定 第 3.3 版：2018.1 改訂・肺移植手術における安全管理指針 第 3.3 版：2018.1 改訂
・B 型肝炎ウイルス再活性化予防対策指針 第 2.1 版：2018.1 改訂
・院内事故調査の指針 第 1.5 版：2018.1 改訂
・安全確認行動の手順 第 2.3 版：2018.2 改訂・手術部安全管理マニュアル 第 5.1 版：2018.2 改訂
・輸血マニュアル 第 1.5 版：2018.2 改訂
・救急カートの管理に関する取り決め 第 2.3 版：2018.3 改訂
・薬剤安全管理の基本方針 第 1.3 版：2018.3 改訂
・麻薬管理マニュアル 第 3.0 版：2018.3 改訂
・療養上のケアの指針 第 3.1 版：2018.3 改訂３）各部門からのインシデント・アクシデントレポート収集と、サーベイランス2017 年度の総レポート件数は 11,056 件（医師 910 件）。
図１

インシデントレポート数の推移（2002～2017）

図２ 職種別レポート数（2017.4.1～2018.3.31）
看護師
8,620 件 (78.0％)
医師910 件 ( 8.2％)
薬剤師

388 件

( 3.5％)

管理栄養士

201 件

( 1.8％)

診療放射線技師

564 件( 5.1％)療法士

52 件( 0.5％)

事務職員

94 件

( 0.9％)

臨床検査技師
臨床工学技士

146 件
48 件( 1.3％)( 0.4％)

23 件( 0.2％)

その他
計

11,056 件

2/4医療安全管理室４）安全に関する部門連携・委員会活動
・医療安全管理委員会：毎月開催。新規事例の対応方針の審議、部署内調査指導（対応 H）40 件。
・リスクマネージャー会議：代表者会議 8 回、全体会議 2 回開催。各部門 RM へ重要事項を伝達。
・薬剤関連インシデント検討会・手術関連インシデント検討会：毎月開催。
・転倒、転落 WG：5 回開催
・嚥下 WG：5 回開催
・手術部会議、医療機器安全管理小委員会、医薬品安全管理小委員会、救急部運営委員会、業務標準化委員会、輸血療法委員会、がん化学療法レジメン管理委員会、医療問題対策・臨床倫理委員会、医師臨床研修 WG、ICU運営委員会、高度治療室運営委員会、安全衛生委員会、放射線部連絡会議、放射線部清潔区域 QA 委員会、放射線品質管理委員会、情報委員会など各種委員会と連携。
５）職員への安全教育＜医療安全に関する講習会＞
・講演会：計 38 件 DVD 上映会：計 4 回
・「チーム STEPPS を取り入れた医療安全トレーニング」
総合臨床教育・研修センター 助教 内藤知佐子（4/4、4/5 合計 12 回）・「高く信頼され、安全で、患者中心の医療を設計することは？」ウェイン州立大学医学部小児病院 Dr.Paul Barach（4/12）
・「ISO9001 認証取得の意義～品質マネジメントシステムを医療の質向上に活かす～」
医療安全管理室 室長 松村由美
検査部 技師長 志賀修一（4/18）
・「品質マネジメントシステムの考えに基づく高難度新規医療技術導入プロセス」
医療安全管理室 室長 松村由美（4/20）
・「品質マネジメントシステムの考えに基づく医薬品安全管理」
医療安全管理室 薬剤師 山本崇（4/21）
・「誤嚥事故を減らすために PDCA サイクルを回す～嚥下スクリーニング導入戦略～」
耳鼻咽喉科・頭頚部外科 講師 北村守正
摂食・嚥下障害看護認定看護師 浅田摩紀
疾患栄養治療部 栄養管理士 藤田美晴（5/9）
・「未承認新規医療医薬品等を用いた医療提供のプロセス管理」
医療安全管理室 薬剤部 部長 松原和夫（5/12）
・「個人情報に気を配っていますか？」
医療情報企画部 教授 黒田知宏（5/15）
・「安全管理の基本～リハビリテーション部のリスクを考える～」
医療安全管理室 室長 松村由美（5/22）
・「DVD 上映 個人情報に気を配っていますか？」
医療情報企画部 教授 黒田知宏（6/6）
・「患者安全に生かす 5S 活動」
テルモ株式会社ホスピタルカンパニー 医薬品・栄養グループプレジデント 藤富徹（6/15）
・「個人情報に気を配っていますか？その 2～データ二次利用について～」
医療情報企画部 教授 黒田知宏（6/22）
・「MDRP アウトブレイクを契機とした肝移植周術期栄養・感染対策バンドルの有用性」
肝胆膵・移植外科 准教授 海道利実（7/4）
・「DVD 上映 個人情報に気を配っていますか？その 2～データ二次利用について～」
医療情報企画部 教授 黒田知宏（7/12）
・「安全管理の基本：ISO『品質マネジメントシステム』の考え方を理解する」
安全管理室 室長 松村由美（8/3）
・「今さら聞けない、せん妄対策～その薬剤の使い方は正しいですか？～」緩和医療科 准教授 谷向仁（8/10）
・「世界自殺予防デー（9/10）啓発講演：メンタルヘルスケアの基本的な考え方」
精神科神経科 杉田尚子（9/6）
・「医療紛争事例から学ぶコミュニケーションの重要性」
損害保険ジャパン日本興亜株式会社 本店専門保険金サービス課 常盤哲朗
SOMPO リスクケアマネジメント社 医療リスクマネジメント事業部 星野智史（10/16）

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医療安全管理室

・「急性血液浄化療法～適切に安全な運用を目指して～CHDF（ACH-Σ）装置の使用方法について」
腎臓内科 特定病院助教 坂井薫（10/18）
・「DVD 上映 個人情報に気を配っていますか？」
医療情報企画部 教授 黒田知宏（10/20）
・「DVD 上映 個人情報に気を配っていますか？その 2～データ二次利用について～」
医療情報企画部 教授 黒田知宏（11/9）
・「輸血拒否患者への対応～京大病院の考え方～」
輸血細胞治療部 教授 前川平（11/20）
・「医療機器の安全管理について」
医療安全管理部 准教授、医療器材担当 伊藤克彦（12/11）
・「薬剤性腎障害の実態と対策～薬剤性腎障害診療ガイドラインをふまえて～」
腎臓内科 助教 石井輝（12/15）
・「MRI 検査における安全管理」
放射線部 主任診療放射線技師 中川政幸
放射線部・高圧酸素 副看護師長 白石郁子（12/19）
・「診療録記載における注意点 ～根拠法・医療安全・診療報酬請求の観点より～」
国際高等教育院 特定教授、 病歴管理室 副室長 田村 寛（1/12）
・「インフォームド・コンセントをもらうときに、何をどう話したらよいか」
臨床研究総合センター 特定研究員 佐藤 恵子 （2/20）
・「品質マネジメントシステムの考えに基づく血糖管理」
糖尿病・内分泌・栄養内科 特定助教 小倉 雅仁（3/1）
・「医療ガス設備について」
給排水・空調掛 掛長 中尾 聡 株式会社 AMC 青井 稔（3/8）
・「急性血液浄化療法における院内医療安全体制の確認」
腎臓内科 特定病院助教 坂井 薫（3/9）
・「京大病院で経験した重大医療事故に関する原因分析と再発防止策 ～監査委員会及びピアレビューの結果も含めて～」
医療安全管理室長 松村 由美
初期診療・救急科 助教 柚木 知之（3/15）＜ニュース配信＞
・転倒転落事故防止情報：計 1 回配布
・医療安全情報：計 14 回配布

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