淡路広域水道企業団個人情報の保護に関する法律施行規則
令和５年４月１日
規 則 第 １ 号
（趣旨）
第１条

この規則は、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号。以下「法」という。）、個人情報の保護に関する法律施行令（平成15年政令第507号。以下「令」という。）
及び淡路広域水道企業団個人情報の保護に関する法律施行条例（令和５年淡路広域水道企業団条例第３号。以下「条例」という。）の施行に関し必要な事項を定めるものとする。
（個人情報ファイル簿）
第２条

法第75条第１項の個人情報ファイル簿は、個人情報ファイル簿（単票）
（様式第１
へんてつ

号）を編綴した帳簿によるものとする。
（開示請求書等）
第３条

法第77条第１項の開示請求書は、保有個人情報開示請求書（様式第２号）とする。

２ 条例第５条の規定により淡路広域水道企業団の企業長（以下「企業長」という。）が定める事項は、次に掲げる事項とする。
(1) 開示請求をする者の本人又は令第13条に規定する代理人の別(2) 開示請求に係る保有個人情報の本人の状況、氏名及び住所又は居所(3) 前２号に掲げるもののほか、企業長が定める事項
３

企業長は、法第77条第３項の規定により開示請求書の補正を求めるときは、当該開示請求をした者に対し、その旨を保有個人情報開示請求書補正通知書（様式第３号）により通知するものとする。

（開示決定通知書等）
第４条

法第82条第１項の書面は、保有個人情報開示決定通知書（様式第４号）とする。

２ 法第82条第２項の書面は、保有個人情報不開示決定通知書（様式第５号）とする。
（開示決定等期限延長通知書）
第５条

法第83条第２項の書面は、保有個人情報開示決定等期限延長通知書（様式第６号）とする。
（開示決定等期限特例延長通知書）
第６条

法第84条の書面は、保有個人情報開示決定等期限特例延長通知書（様式第７号）とする。
（開示請求事案移送書等）
第７条

企業長は、法第85条第１項の規定により他の行政機関の長等に事案を移送するときは、当該他の行政機関の長等に対し、その旨を保有個人情報開示請求事案移送書（様式第８号）により通知するものとする。
２

法第85条第１項の書面は、保有個人情報開示請求事案移送通知書（様式第９号）とする。

（第三者意見照会書等）
1

第８条

法第86条第１項の規定による通知は、保有個人情報の開示決定等に関する第三者

意見照会書（様式第10号）により行うものとする。
２ 法第86条第１項の意見書は、保有個人情報の開示決定等に関する意見書（様式第11号）とする。
３

法第86条第２項の書面は、保有個人情報の開示決定等に関する第三者意見照会書（様式第12号）とする。

４ 法第86条第２項の意見書は、保有個人情報の開示決定等に関する意見書とする。
５

法第86条第３項の書面は、反対意見書に係る保有個人情報の開示決定通知書（様式第13号）とする。

（保有個人情報の開示の実施の方法）
第９条

令第23条の規定により企業長が定める文書又は図画の閲覧の方法は、当該文書又は図画（法第87条第１項ただし書の規定が適用される場合にあっては、次項第１号に規定するもの）その他当該文書又は図画の種別等を勘案して企業長が定めるものを閲覧す
る方法とする。
２

令第23条の規定により企業長が定める文書又は図画の写しの交付の方法は、次に掲げる方法とする。

(1) 当該文書又は図画を複写機により日本産業規格Ａ列３番（以下この条において「Ａ３判」という。
）以下の大きさの用紙に複写したものの交付（次号に掲げる方法に該当するものを除く。
）。ただし、企業長がこれにより難い場合と認めるにあっては、当該文書又は図画を複写機により日本産業規格Ａ列１番（次号において「Ａ１判」という。）
又は日本産業規格Ａ列２番（次号において「Ａ２判」という。）の用紙に複写したものの交付（次号に掲げる方法に該当するものを除く。）(2) 当該文書又は図画を複写機によりＡ３判以下の大きさの用紙にカラーで複写したものの交付。ただし、企業長がこれにより難い場合と認めるにあっては、当該文書又は図画を複写機によりＡ１判又はＡ２判の用紙にカラーで複写したものの交付
３

法第87条第１項の規定により企業長が定める電磁的記録の開示の実施の方法は、次に掲げる方法であって、淡路広域水道企業団がその保有する機器、処理装置又はプログラ
ムにより行うことができるものとする。

(1) 当該電磁的記録をＡ３判以下の大きさの用紙に出力したものの閲覧(2) 当該電磁的記録を専用機器（開示を受ける者の閲覧又は視聴の用に供するために備え付けられているものに限る。）により再生したものの閲覧又は視聴(3) 当該電磁的記録をＡ３判以下の大きさの用紙に出力したものの交付（次号に掲げる方法に該当するものを除く。
）(4) 当該電磁的記録をＡ３判以下の大きさの用紙にカラーで出力したものの交付(5) 前各号に掲げるもののほか、当該電磁的記録の種別等を勘案して企業長が定める方
法（開示の実施方法等申出書）
第10条

令第26条第１項の書面は、保有個人情報の開示の実施方法等申出書（様式第14号）
2

とする。
（写しの送付に要する費用の納付の方法）
第11条

令第28条第４項の地方公共団体の規則で定める方法は、次に掲げる方法とする。

(1) 郵便切手で納付する方法(2) 企業長の発する納入通知書その他の納入に関する書類により納付する方法(3) 前２号に掲げるもののほか、企業長が定める方法（訂正請求書）第12条

法第91条第１項の訂正請求書は、保有個人情報訂正請求書（様式第15号）とする。

（訂正決定通知書等）
第13条

法第93条第１項の書面は、保有個人情報訂正決定通知書（様式第16号）とする。

２ 法第93条第２項の書面は、保有個人情報不訂正決定通知書（様式第17号）とする。
（訂正決定等期限延長通知書）
第14条

法第94条第２項の書面は、保有個人情報訂正決定等期限延長通知書（様式第18号）とする。
（訂正決定等期限特例延長通知書）
第15条

法第95条の書面は、保有個人情報訂正決定等期限特例延長通知書（様式第19号）とする。
（訂正請求事案移送書等）
第16条

企業長は、法第96条第１項の規定により他の行政機関の長等に事案を移送するときは、当該他の行政機関の長等に対し、その旨を保有個人情報訂正請求事案移送書（様式第20号）により通知するものとする。
２

法第96条第１項の書面は、保有個人情報訂正請求事案移送通知書（様式第21号）とする。

（提供先への訂正決定通知書）
第17条

法第97条の書面は、保有個人情報提供先への訂正決定通知書（様式第22号）とする。
（利用停止請求書）
第18条

法第99条第１項の利用停止請求書は、保有個人情報利用停止請求書（様式第23号）とする。
（利用停止決定通知書等）
第19条

法第101条第１項の書面は、保有個人情報利用停止決定通知書（様式第24号）とする。
２ 法第101条第２項の書面は、保有個人情報利用不停止決定通知書（様式第25号）とする。
（利用停止決定等期限延長通知書）
第20条

法第102条第２項の書面は、保有個人情報利用停止決定等期限延長通知書（様式第26号）とする。
（利用停止決定等期限特例延長通知書）
第21条

法第103条の書面は、保有個人情報利用停止決定等期限特例延長通知書（様式第327号）とする。
（諮問通知書）第22条

法第105条第２項の規定による通知は、淡路広域水道企業団個人情報保護審査会諮

問通知書（様式第28号）により行うものとする。
（補則）
第23条

この規則に定めるもののほか、法、令及び条例の施行に関し必要な事項は、企業長が別に定める。
附

則（施行期日）
１ この規則は、令和５年４月１日から施行する。
（淡路広域水道企業団個人情報保護条例施行規則の廃止）
２ 淡路広域水道企業団個人情報保護条例施行規則（平成 22 年淡路広域水道企業団規則第１号）は、廃止する。
（淡路広域水道企業団個人情報保護審査会規則の廃止）
３ 淡路広域水道企業団個人情報保護審査会規則（平成 23 年淡路広域水道企業団規則第４号）は、廃止する。

4

様式第１号（第２条関係）

個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称
行政機関等の名称
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的
記録項目
記録範囲
記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先
開示請求等を受理する組織の （名 称）
名称及び所在地（所在地）
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手
続等□法第 60 条第２項第１号（電算処理ファイル）□法第 60 条第２項第２号
個人情報ファイルの種別
令第 21 条第７項に該当す （マニュアル処理ファイル）
るファイル □有 □無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所
在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をすることができる期間
記録情報に条例要配慮個人情報が含まれているときはその旨
備考作成日（最終更新日）：

年 月 日

5

様式第２号（第３条関係）

保有個人情報開示請求書
年 月 日
淡路広域水道企業団
企業長

様（ふりがな）

氏名
住所又は居所〒℡（）

個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号）第 77 条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の開示を請求します。
記
１ 開示を請求する保有個人情報（具体的に特定してください。）

２ 求める開示の実施方法等（本欄の記載は任意です。）
ア又はイに○印を付してください。アを選択した場合は、実施の方法及び希望日を記載
してください。
ア 事務所における開示の実施を希望する。
＜実 施 の 方 法＞ □閲覧□写しの交付イ 写しの送付を希望する。

３ 手数料
手数料

円

４ 本人確認等
ア 開示請求者□本人□法定代理人□任意代理人イ 請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他（）※請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。
ウ 本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）

（ア）

本人の状況

□未成年者（□任意代理人委任者

年

月

日生）

□成年被後見人（ふりがな）（イ） 本人の氏名（ウ） 本人の住所又は居所エ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本 □登記事項証明書 □その他（）
オ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類□委任状 □その他（）

6

様式第３号（第３条関係）
第

号

年 月 日
（開示請求者） 様
淡路広域水道企業団
企業長

印

保有個人情報開示請求書補正通知書
年 月 日付けで提出のあった保有個人情報開示請求書については、形式上の不備がありますので、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第77条第３項の規定に基づき、下記のとおり補正されるよう通知します。
なお、下記４の期限までに補正がなされない場合には、補正の意思がないものとして取り扱います。
記
１ 補正の対象となる事項□手数料が納付されていないか、又は手数料の納付額が不足しています。
納付不足額円□保有個人情報開示請求書の記載に、次のような不備があります。

２ 補正の方法⑴ 手数料が未納付の場合又は手数料の納付額が不足している場合同封の納入通知書により、上記１の不足額を納付してください。
⑵ 保有個人情報開示請求書の記載に不備がある場合同封の保有個人情報開示請求書の写しを訂正の上、下記１の提出先に郵送し、又は持参してください。
３ 補正に必要な文書等の提出先

４ 補正の期限年 月 日＜本件連絡先＞
担 当：
電 話：
ＦＡＸ：

7

様式第４号（第４条関係）
第

号

年 月 日
（開示請求者） 様
淡路広域水道企業団
企業長

印

保有個人情報開示決定通知書
年 月 日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第82条第１項の規定に基づき、下記のとおり、開示することに決定したので通知します。
記
１ 開示する保有個人情報（全部開示 ・ 部分開示 ）２ 不開示とした部分とその理由※ この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、淡路広域水道企業団企業長に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に淡路広域水道企業団を被告として、神戸地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消
しの訴えを提起することができなくなります。）。

３ 開示する保有個人情報の利用目的

４ 開示の実施の方法等（裏面（又は同封）の説明事項をお読みください。）⑴ 開示の実施の方法等⑵⑶

事務所における開示を実施することができる日時及び場所
期間：
年 月 日から年 月 日まで（休日を除く。）
時間：
場所：
写しの送付を希望する場合の準備日数、送付に要する費用（見込額）＜本件連絡先＞
担 当：
電 話：
ＦＡＸ：
8

様式第５号（第４条関係）
第

号

年 月 日
（開示請求者） 様
淡路広域水道企業団
企業長

印

保有個人情報不開示決定通知書
年月日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第82条第２項の規定により、下記のとおり全部を開示しないことに決定したので通知します。
記

開示請求に係る保有個人情報の名称等開示をしないこととした理由※ この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、淡路広域水道企業団企業長に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、淡路広域水道企業団を被告として、神戸地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

＜本件連絡先＞
担 当：
電 話：
ＦＡＸ：

9

様式第６号（第５条関係）
第

号

年 月 日
（開示請求者） 様
淡路広域水道企業団
企業長

印

保有個人情報開示決定等期限延長通知書
年月日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第83条第２項の規定により、下記のとおり開示決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記

開示請求に係る保有個人情報の名称
等
延長後の期間日（開示決定等期限

年 月 日）

延長の理由＜本件連絡先＞
担 当：
電 話：
ＦＡＸ：

10

様式第７号（第６条関係）
第

号

年 月 日
（開示請求者） 様
淡路広域水道企業団
企業長

印

保有個人情報開示決定等期限特例延長通知書
年月日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第84条の規定により、下記のとおり開示決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記

開示請求に係る保有個人
情報の名称等法第84条の規定（開示決
定等の期限の特例）を適用する理由（
年 月 日までに可能な部分について開示決定等を行い、残りの保有個人情報につ残りの部分については、次に掲載する期限までに開示決定等を行う
いて開示決定等をする期予定です。）
限年 月 日＜本件連絡先＞
担 当：
電 話：
ＦＡＸ：

11

様式第８号（第７条関係）
第

号

年 月 日
（他の行政機関の長等） 様
淡路広域水道企業団
企業長

印

保有個人情報開示請求事案移送書
年月日付けで請求のあった保有個人情報の開示請求に係る事案について、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第85条第１項の規定により、下記のとおり
移送します。
記
開示請求に係る保有個
人情報の名称等
氏 名：
住所又は居所：
連絡先：
開示請求者氏名等

添付資料等

備考

法定代理人又は任意代理人による開示請求の場合
本人の状況 □未成年者（
年月日生）□任意代理人委任者
本人の氏名
本人の住所又は居所・・・・□成年被後見人

開示請求書
移送前に行った行為の概要記録（複数の他の行政機関の長等に移送する場合には、その旨）＜本件連絡先＞
担 当：
電 話：
ＦＡＸ：

12

様式第９号（第７条関係）
第

号

年 月 日
（開示請求者） 様
淡路広域水道企業団
企業長

印

保有個人情報開示請求事案移送通知書
年月日付けで請求のあった保有個人情報の開示請求に係る事案については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第85条第１項の規定により、下記のとおり移送したので通知します。
なお、保有個人情報の開示決定等は、下記の移送先の行政機関等において行われます。
記

開示請求に係る保有個人
情報の名称等移送をした日

年 月 日

移送の理由

（行政機関の長等）

移送先の行政機関の長等（連絡先）
部局課室名：
担当者名：
所在地：
電話番号：

＜本件連絡先＞
担 当：
電 話：
ＦＡＸ：

13

様式第10号（第８条関係）
第

号

年 月 日
（第三者利害関係人） 様
淡路広域水道企業団
企業長

印

保有個人情報の開示決定等に関する第三者意見照会書（あなた、貴社等）に関する情報が含まれている保有個人情報について、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第77条第１項の規定による開示請求があり、当該保有個人情報について開示決定等を行う際の参考とするため、同法第86条第１項の規定に基づき、ご意見を伺うこととしました。
つきましては、お手数ですが、当該保有個人情報を開示することにつきご意見があるときは、同封した「保有個人情報の開示決定等に関する意見書」を提出していただきますようお願いします。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特にご意見がないものとして取り扱わせていただきます。
記

開示請求に係る保有個
人情報の名称等
開示請求の年月日

年月日

開示請求に係る保有個人情報に含まれている（あなた、貴社等）に関する情報の内容

意見書の提出先（組織名）（所在地）〒

意見書の提出期限

年

月

-

日

＜本件連絡先＞
担 当：
電 話：
ＦＡＸ：

14

様式第11号（第８条関係）

保有個人情報の開示決定等に関する意見書
年 月 日
淡路広域水道企業団
企業長

様（ふりがな）

氏名又は名称（法人その他の団体にあっては、その団体の代表者名）

住所又は居所（法人その他の団体にあっては、その主たる事務所の所在地）

年月日付けで照会のあった保有個人情報の開示について、下記のとおり意見を提出します。
記

開示請求に係る保有個
人情報の名称等□保有個人情報を開示されることについて支障がない。
□保有個人情報を開示されることについて支障がある。
⑴ 支障（不利益）がある部分
開示に関してのご意見⑵ 支障（不利益）の具体的理由

連

絡

先

15

様式第12号（第８条関係）
第

号

年 月 日
（第三者利害関係人） 様
淡路広域水道企業団
企業長

印

保有個人情報の開示決定等に関する第三者意見照会書（あなた、貴社等）に関する情報が含まれている保有個人情報について、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第77条第１項の規定による開示請求があり、当該保有個人情報について開示決定等を行う際の参考とするため、同法第86条第２項の規定に基づき、ご意見を伺うこととしました。
つきましては、お手数ですが、当該保有個人情報を開示することにつきご意見があるときは、同封した「保有個人情報の開示決定等に関する意見書」を提出していただきますようお願いします。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特にご意見がないものとして取り扱わせていただきます。
記

開示請求に係る保有個
人情報の名称等
開示請求の年月日

年月日

法第86条第２項第１号
適用区分 □第１号、 □第２号
又は第２号の規定の適（適用理由）
用区分及びその理由
開示請求に係る保有個人情報に含まれている（あなた、貴社等）に関する情報の内容

意見書の提出先（組織名）（所在地）〒

意見書の提出期限年月日＜本件連絡先＞
担 当：
電 話：
ＦＡＸ：
16

様式第13号（第８条関係）
第

号

年 月 日
（反対意見書を提出した第三者） 様
淡路広域水道企業団
企業長

印

反対意見書に係る保有個人情報の開示決定通知書（あなた、貴社等）から

年月日付けで「保有個人情報の開示決定等に係る意見書」の提出がありました保有個人情報については、下記のとおり開示決定をしましたので、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第86条第３項の規定により通知します。
記

開 示 請 求 に係 る 保有
個人情報の名称等
開 示 す る こと と した
理由
開示決定をした日

年 月 日

開示を実施する日

年 月 日※ この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、淡路広域水道企業団企業長に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、淡路広域水道企業団を被告として、神戸地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

＜本件連絡先＞
担 当：
電 話：
ＦＡＸ：

17

様式第14号（第10条関係）

保有個人情報の開示の実施方法等申出書
年 月 日
淡路広域水道企業団
企業長

様（ふりがな）

氏名
住所又は居所〒℡（）

個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第87条第３項の規定に基づき、下記のとおり申出をします。
記
１ 保有個人情報開示決定通知書の番号等
文書番号：
日

付：

年 月 日

２ 求める開示の実施方法
開示請求に係る保有個人情報の
実 施 の 方 法
名称等
⑴ 閲覧

①
②

全部
一部（

）

⑵ 写しの交付

①
②

全部
一部（

）

３ 開示の実施を希望する日
年 月 日

午前・午後 時 分

４ 「写しの送付」の希望の有無

有 ：同封する郵便切手等の額
無

18

円

様式第15号（第12条関係）

保有個人情報訂正請求書
年 月 日
淡路広域水道企業団
企業長

様（ふりがな）

氏名
住所又は居所〒℡（）

個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第91条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の訂正を請求します。
記
訂正請求に係る保有個人情報の開示を受けた日
開示決定に基づき開示を受けた
保有個人情報年月日

開示決定通知書の文書番号：
日付： 年 月 日
開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等（趣旨）
訂正請求の趣旨及び理由（理由）

１ 訂正請求者□ 本人□ 法定代理人□任意代理人２ 請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他（）※ 請求書を送付して請求する場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。
３ 本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）

ア 本人の状況□未成年者（□任意代理人委任者

年

月

日生）

□成年被後見人（ふりがな）

イ 本人の氏名
ウ 本人の住所又は居所
４ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本 □登記事項証明書 □その他（）
５ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類□委任状 □その他（）

19

様式第16号（第13条関係）
第

号

年 月 日
（訂正請求者） 様
淡路広域水道企業団
企業長

印

保有個人情報訂正決定通知書
年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第93条第１項の規定により、下記のとおり訂正することと決定したので通知します。
記
訂正請求に係る保有個人情報の名称等訂正請求の趣旨（訂正内容）

訂正決定をする内
容及び理由（訂正理由）※ この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、淡路広域水道企業団企業長に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、淡路広域水道企業団を被告として、神戸地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

＜本件連絡先＞
担 当：
電 話：
ＦＡＸ：

20

様式第17号（第13条関係）
第

号

年 月 日
（訂正請求者） 様
淡路広域水道企業団
企業長

印

保有個人情報不訂正決定通知書
年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第93条第２項の規定により、訂正をしない旨の決定をした
ので、下記のとおり通知します。
記
訂正請求に係る保有個人情報の名称等

訂正をしないこととした理由※ この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、淡路広域水道企業団企業長に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、淡路広域水道企業団を被告として、神戸地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

＜本件連絡先＞
担 当：
電 話：
ＦＡＸ：

21

様式第18号（第14条関係）
第

号

年 月 日
（訂正請求者） 様
淡路広域水道企業団
企業長

印

保有個人情報訂正決定等期限延長通知書
年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第94条第２項の規定により、下記のとおり訂正決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記
訂正請求に係る保有個人情報の名称
等
延長後の期間日（訂正決定等期限

年 月 日）

延長の理由＜本件連絡先＞
担 当：
電 話：
ＦＡＸ：

22

様式第19号（第15条関係）
第

号

年 月 日
（訂正請求者） 様
淡路広域水道企業団
企業長

印

保有個人情報訂正決定等期限特例延長通知書
年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第95条の規定により、下記のとおり訂正決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記

訂正請求に係る保有個
人情報の名称等法第95条の規定（訂正決定等の期限の特例）を適用する理由
訂正決定等をする期限

年

月

日

＜本件連絡先＞
担 当：
電 話：
ＦＡＸ：

23

様式第20号（第16条関係）
第

号

年 月 日
（他の行政機関の長等） 様
淡路広域水道企業団
企業長

印

保有個人情報訂正請求事案移送書
年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第96条第１項の規定により、下記のとおり移送します。
記
訂正請求に係る保有個
人情報の名称等
氏 名：
住所又は居所：
連絡先：
訂正請求者名等

添付資料等備考

法定代理人又は任意代理人による訂正請求の場合
本人の状況 □未成年者（
年月日生）□任意代理人委任者
本人の氏名
本人の住所又は居所□成年被後見人・訂正請求書・移送前に行った行為の概要記録
・・（複数の他の行政機関の長等に移送する場合には、その旨）＜本件連絡先＞
担 当：
電 話：
ＦＡＸ：

24

様式第21号（第16条関係）
第

号

年 月 日
（訂正請求者） 様
淡路広域水道企業団
企業長

印

保有個人情報訂正請求事案移送通知書
年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第96条第１項の規定により、下記のとおり事案を移送した
ので通知します。
なお、保有個人情報の訂正決定等は、下記の移送先の行政機関等において行われます。
記
訂正請求に係る保有個
人情報の名称等移送をした日

年 月 日

移送の理由
（行政機関の長等）

移送先の行政機関の長
等（連絡先）
部局課室名：
担当者名：
所在地：
電話番号：

備考

＜本件連絡先＞
担 当：
電 話：
ＦＡＸ：

25

様式第22号（第17条関係）
第

号

年 月 日
（他の行政機関の長等） 様
淡路広域水道企業団
企業長

印

保有個人情報提供先への訂正決定通知書（他の行政機関の長等）に提供している下記の保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第92条の規定により訂正を実施しましたので、同法第97条の規定により、通知します。
記
訂正請求に係る保有個人情報の名称等訂正請求者の氏名等 （氏名、住所等）
保有個人情報の特定するための情報
訂正請求の趣旨
訂正決定をする内容 （訂正内容）
及び理由（訂正理由）＜本件連絡先＞
担 当：
電 話：
ＦＡＸ：

26

様式第23号（第18条関係）

保有個人情報利用停止請求書
年 月 日
淡路広域水道企業団
企業長

様（ふりがな）

氏名
住所又は居所〒℡（）

個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第99条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の利用停止を請求します。
記
利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受けた日開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報

年月日

開示決定通知書の文書番号：、日付：
開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報

年

月

日

（趣旨）
利用停止請求の趣旨及び理由□第１号該当→□利用の停止、□消去□第２号該当

→

提供の停止

（理由）

１ 利用停止請求者□本人□法定代理人□任意代理人２ 請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他（）※ 請求書を送付して請求する場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。
３ 本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）

ア

本人の状況

□未成年者（□任意代理人委任者

年

月

日生）

□成年被後見人（ふりがな）

イ 本人の氏名
ウ 本人の住所又は居所
４ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本□登記事項証明書□その他（）
５ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類
□委任状
□その他（
）

27

様式第24号（第19条関係）
第

号

年 月 日
（利用停止請求者） 様
淡路広域水道企業団
企業長

印

保有個人情報利用停止決定通知書
年月日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第101条第１項の規定により、下記のとおり、利用停止
することに決定したので通知します。
記
利用停止請求に係る保有個人情報の名称
等
利用停止請求の趣旨（利用停止決定の内容）
利用停止決定をする
内容及び理由（利用停止の理由）※ この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、淡路広域水道企業団企業長に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、淡路広域水道企業団を被告として、神戸地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

＜本件連絡先＞
担 当：
電 話：
ＦＡＸ：

28

様式第25号（第19条関係）
第

号

年 月 日
（利用停止請求者） 様
淡路広域水道企業団
企業長

印

保有個人情報利用不停止決定通知書
年月日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第101条第２項の規定により、利用停止をしないことに決定をしたので、下記のとおり通知します。
記
利用停止請求に係る保有個人情報の名称
等

利用停止をしないこととした理由※ この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、淡路広域水道企業団企業長に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、淡路広域水道企業団を被告として、神戸地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

＜本件連絡先＞
担 当：
電 話：
ＦＡＸ：

29

様式第26号（第20条関係）
第

号

年 月 日
（利用停止請求者） 様
淡路広域水道企業団
企業長

印

保有個人情報利用停止決定等期限延長通知書
年月日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第102条第２項の規定により、下記のとおり利用停止決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記
利用停止請求に係る保有個人情報の名称
等
延長後の期間日（利用停止決定等の期限

年 月 日）

延長の理由＜本件連絡先＞
担 当：
電 話：
ＦＡＸ：

30

様式第27号（第21条関係）
第

号

年 月 日
（利用停止請求者） 様
淡路広域水道企業団
企業長

印

保有個人情報利用停止決定等期限特例延長通知書
年月日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第103条の規定により、下記のとおり利用停止決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記

利用停止請求に係る保有個
人情報の名称等法第103条の規定（利用停止決定等の期限の特例）を適用する理由

利用停止決定等をする期限

年 月 日＜本件連絡先＞
担 当：
電 話：
ＦＡＸ：

31

様式第28号（第22条関係）
第

号

年 月 日
（審査請求人等）

様
淡路広域水道企業団
企業長

印

淡路広域水道企業団個人情報保護審査会諮問通知書
年月日付けの淡路広域水道企業団企業長に対する審査請求について、下記のとおり淡路広域水道企業団個人情報保護審査会に諮問したので、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第105条第２項の規定により通知します。
記

審査請求に係る保有個
人情報の名称等審査請求に係る開示決定等[訂正決定等、利用停止決定等]
審査請求

諮問日・諮問番号

⑴

審査請求日

⑵

審査請求の趣旨
年 月 日・

諮問号＜本件連絡先＞
担 当：
電 話：
ＦＡＸ：

32