シンポジウム：総合病院における精神科救急の実践と課題

第1143

回日本精神神経学会総会

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医療経営学の立場から見た総合病院への精神科病棟設置の期待
河 口豊（広島国際大学名誉教授)

総合病院併設精神科は精神科医療提供体制において，従来はわき役と考えられていた．しかし，精神科医療技術の進歩や薬の開発，また社会環境の変化などから近年になり，大きく精神科医療提供を取り巻く環境が変化してきている．そこで総合病院併設精神科の新しい動きをとらえてみた．その結果，救命救急センターを有する病院の併設精神科における活動は非常に活発に展開されていた．精神科救急入院料や精神科救急・合併症入院料の施設認可を取得し，精神科医の配置は 5〜9人，看護体制はもう少し厚くしたいが，またその他の職種も配置されチーム医療の体制が組まれている．その長所は精神科と身体診療科が協働することで救急ばかりでなく一般身体疾患の患者をも精神科が支援できること，逆に精神疾患の患者に精神科救急時の介入ばかりでなく日常的身体管理を身体診療科の医師がすることで診療の向上を期待できることなどが示された．
そこで救命救急センターを有する病院に精神科を併設させることを前提に機能の整理と課題を示した．すなわち，機能としては前線機能，身体合併症対応と身体診療科支援機能，研修機能，地域のコントロールタワー機能，などである．課題としては単科病院や専門診療所などとの連携，関係職員の安定的確保，病院内部の問題として管理者の理解や活動の第三者評価とその一般開示などがあげられた．救命救急センターを有する総合病院に精神科救急や合併症に対応する併設精神科を設けることで，それを中核に地域精神医療提供体制を構築し，新しい精神医療を展開できる可能性があると考える．

は じ め に精神科医療技術は関係者の努力，薬の開発も含たが，この論では多くの診療科を持つ病院という意味で「総合病院」の名称を使用する．

めて長足の進歩をした．社会の見方も少しずつではあるが改善しつつある．一方，引きこもりやう従来の総合病院併設精神科

つ症状などに関わる人が増え，精神科を理解しよ併設精神科は単科病院に比 し，種々の診療科うとする人が増えた．このような環境の下で精神のある総合病院ということから外来患者はアプロ

科医療提供システムが大きく変わりつつある今日，ーチしやすいので早期発見につながる，単科病院

従来は精神科医療提供施設の中ではわき役と位置の多くが我が国では比 的交通の不便な場所に開づけられていた総合病院併設精神科の役割を見直設されているに対して，総合病院は地域の中心部し経営を含めた課題を検討してみたい．併設精神に近い位置に立地しているので通院しやすく医療科は精神病床がない病院から一般病床よりも精神継続しやすい．また入院は身体合併症患者の受け病床の方が何倍も多い病院まで様々である．しか入れや神経症などの平均在院日数が比し今回のテーマでは 1〜2病棟の精神科病棟，つ者が主であった．そうでなければ統合失調症の患

まりせいぜい 30〜100床位の病床を持つ病院を想者が病床を埋め尽くし入退院のあまりない病棟と定するのが妥当と考え，論を進めることとする．

なっていた．

なお，総合病院という法的名称は医療法から消え的短い患

診療報酬点数の評価も低く，経営的にはお荷物精神経誌（2009 ）111 巻 9 号

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表 1 併設精神科の常勤医師数と病床数別病院数
医師数

病床数

12345678
9なし〜30〜60〜90〜120

その他

計

20
97
2−−−−−

−
83−
1−−
1
1−
8544−
1
1−

−
2
1
2
2−
−−−−
−
2−
2
1−
−−−−
−
130床，150床
143床
284床
200床
−
−

20
27
18
10102221

大学付属病院・国立国府台病院および精神病床 995床の病院は除いた．
調査期間は 2001年 7月〜2002年 4月，調査は日本総合病院精神医学会広報委員会による．
出典：総合病院精神科・神経科ガイドプロジェクトチーム編：総合病院精神科・神経科ガイド．星和書店，東京，2002

的に扱う病院も少なくない．総務省の公立病院改富養園は県立宮崎病院に併設され，09年 4月に革ガイドラインなどでは厳しく問われる対象であ県立宮崎病院精神医療センターとして救急などる．現に有床が無床になり，常勤医が非常勤とな32床と子どものこころの診療科 10床として再出り，場合によっては精神科が撤退するという例も発している．また高知県立芸陽病院も高知医療セ少なくない．

ンターへ 40床の併設精神科病棟と高知県立安芸表 1は 7年前に日本総合病院精神医学会広報委

病院精神科病棟 90床として再編成される予定で員会が作成し，併設精神科の常勤医師数と精神病ある．安芸病院を除いていずれも救命救急センタ床数の関係を示したものである．医師 1人では病ーを有する総合病院である．

床を持てないが，2〜3人で多くの病床を担当している施設があることがわかる．さらに多くが開放病棟であるが一部の病院では閉鎖病棟を運営し総合病院併設精神科の新しい動き 1⎜⎜身体疾患診療科に⎜⎜ており，単科病院の小型版となっているようだ．

1）身体救急現場

かなり医師や看護師に負担がかかっていると思わ

まず身体救急現場があげられる．救命救急セン

れる．5人でも病棟の夜間管理は困難であり，非ター制度の普及が定着し，救命率も高まった．し常勤医師の応援が必要となろう．7〜9人で 60床

かし，大規模事故被害や意識が戻った時に四肢の以下の病棟を運営している精神科があるが，これ一部が欠損していたなど，その中には精神的動揺

らは精神科救急にも携わっている病院である．

をきたす患者も多く，それら患者の支援には精神

このように併設精神科の機能は，①早期発見，②継続診療，③身体合併症対応，④比科のアプローチが欠かせない．また自殺企図での的軽症の大量服薬や飛び降りなどの自殺未遂も多い．これ

開放処遇，などを特徴としていたといえる．しからの患者の行動は繰り返されることが多く，救急し，近年精神科救急対応の普及や一般の身体疾患医の気持ちを疲弊させる．つまり，救命した数ヵ患者の入院期間の短縮化の影響を受け，また社会月後にまた救急車で運ばれてくるのをみると虚し環境の変化などから大きな変化を見せている．新さを感じるという．精神科医が直接に患者への支しく併設精神科病棟を亀田総合病院や横浜東病院援を行うとともに，繰り返しを食い止めることでが設けた．単科精神病院の再編も見られ宮崎県立

身体疾患関係の医療職員への支援も果たすことがシンポジウム：総合病院における精神科救急の実践と課題できる．救急医からの強い要望でもある．

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者の場合入院の施設に医師が出向くか，患者がその医師のいる施設に移動するかしなければならな

2）身体診療科への支援

いが，比 的円滑にその行き来はできるようにな

次に身体診療科への支援があげられる．緩和ケ

った．かつては単科の精神病院からの依頼で手術

アにおける精神科医の役割は認められ，精神症状すると病棟看護師が精神疾患患者を管理できないの緩和を担当する常勤医師の加わったチームが施からといって，手術した翌日に元の病院に帰すよ設基準の一つとなっている．しかし，近年では患うなこともあった．しかし単科病院の患者も長期者の高齢化への対応や患者の精神的支援が早期リ入院で高齢化してくると多くの身体疾患を併発しハビリテーションや退院に結びつくことが知られ，たり，転倒で骨折したりする．その患者を併設精QOL の向上とともに要望の多様化などに精神科神科病棟は受けながら身体診療科の医師と共同での応援が必要となる場面が少なくない．家族間のみる機会はますます増えてきている．精神科医が葛藤から身体症状が出てくるなどもある．かつて

身体疾患患者の精神的対応のために一般病棟へ出はそのまま身体診療科の治療が行われていたが，向く共同診療が身体診療科医の精神科への理解を患者の訴えをよく聞くことが求められており医師深め，受け入れが進んでいるともいえる．また，が積極的に隠れた原因にアプローチしている．こ場合によっては精神疾患患者でも合併症治療のたのことは精神科医と身体診療科医との相互理解，めに一般病床へ入院し，精神科医が精神疾患の管交流が以前に比べ活発となってきた結果ともいえ理をすることも増している．医療法上の縛りによよう．亀田総合病院の小石川部長は他科へのコンって一般病床利用を妨げている面が残されており，サルテーション機能の重要性とその評価を強く主早急に緩和が求められている．さらに精神科患者張している．

への身体的管理の良し悪しが精神科の診療に影響をする場合もあると聞くと，なおさら身体的管理

総合病院併設精神科の新しい動き 2に注目しなければならない．

⎜⎜身体疾患診療科から⎜⎜
1）精神科救急現場
精神科分野においても救急診療が重要であり，総合病院併設診療科の例
総合病院併設精神科の例 5病院を表 2に示した．

体制が整備されつつある．ようやく一般科と同様

病床は 30〜50床でいずれも精神科救急入院料あに救急診療という考え方が受け入れられてきた．

るいは精神科救急・合併症入院料の施設認定を受そして精神科救急の現場には身体診療科の医師のけており，救命救急センターを有する病院である．

介入が欠かせない．何といっても生命を守ること

病床数に対して医師や看護師，臨床心理士などが先決であるからである．さらに精神科患者の自（兼任が多い）の関係職員が充実しているといえ殺企図による事故の処置なども身体診療科の医師る．これでも精神科救急と救急の合併症の双方をの応援なくしては困難な場合がある．併設精神科

受けると医師のローテーションは応援がないと難ではまず身体診療科の応援を得て診断・処置をししく，また看護体制は十分といえない状況である．ておくことができる．単科精神科病院では身体治次の表 3に示したのは単科病院であるが，小規療を優先させる場合は連携病院に移送することと模で精神科救急を独立して行っている例である．

なるが，その間の時間が惜しい場合がある．

対象人口がある規模以上なくてはならないが経営的には何とか自立できているという．医師数 7人

2）身体診療科からの支援

はかつての 300床前後の単科病院の医師数といえ精神疾患の患者に身体合併症が発生したとき身る．しかし，平均在院日数を見れば新入院患者数

体診療科の医師の診療が欠かせない．特に入院患に関しては 300床前後の病院の数倍の機能を発揮

精神経誌（2009 ）111 巻 9 号1146
表 2 総合病院併設精神科の例

定床稼働
性格
全病床
平均在院日数
医師数
看護師数
他職種

A 病院B 病院

C 病院

D 病院

E 病院

50床
50床
救急＋合併症
550床
25日以下
6＋2〜3人10：1
臨床心理(兼務）2人
PSW (兼務)

30床
30床
救急＋合併症
476床
40数日
4＋4（週 4日）人
16人

36床
34床
救急＋合併症
750床
約 40日
7＋4人
24人

50床
41床
合併症(10床)
554床
34.3日
7人
22人

60床
41床
合併症
896床
44.1日
3＋2人
16人
臨床心理 4人
PSW (兼務）3人
M SW (兼務)

臨床心理(兼務)
臨床心理 2人
M SW (兼務)
M SW (兼務）5人

表 3 単科病院と併設精神科計画例
単科病院例

計画例

定床
稼働

50床
50床

性格

救急

100床
100床
救急
合併・一般
522床

全病床

50床
19.2日
平均在院日数45日
(4月)
医師数
7人
7人
33人
看護師数
64人(外来・訪問含む)
臨床心理 1人
臨床心理 2人
他職種
PSW 5人PSW 2人OT 2人
OT 2人

M SW (兼務)

ただ，これらの例の不安材料は医師をはじめとする医療職員の安定的勤務体制の維持と単科病院との連携である．さらに病床利用率の低下予想は小規模な病床数であるために少数の患者の増減が病床利用率に響き，経営的に影響を与える要素である．
地域精神科医療施設体系へ
身体疾患の分野では病院完結型から地域完結型の医療へという大きな流れとなっている．やっと地域医療の中に施設が体系化されたという感がするが，実はこれは精神科分野では早くから掲げられていたのである．しかし，施設間の連携は進まし，患者の地域社会での生活を保証していこうとず，行政の支援もなく進まなかった．近年になりいう姿勢が見える．

やっと単科病院によって，多くは施設中心のネッこれらの病院の機能の中で注目されるのは研修トワークづくりではあるが徐々に進められてきた．

医の研修機能である．精神科希望の研修医は精神その後，他の経営主体の施設や機関とも手を組み科救急から身体合併症まで，また身体診療科の患始めており，他者の目が単科病院の中に入ること者への理解を含めて幅広く研修を受けることがでになった．日本医療機能評価機構による病院機能きる．身体診療科希望の研修医には身体疾患診療評価の影響も少なくなかろう．

とともに精神科診療を通して精神科患者への理解

総合病院併設精神科を考える時に地域精神科医を深めることができる．これはどちらにとっても療施設体系を抜きには成り立たない．前述のようその後の身体診療科と精神科との協力を深めるこに身体疾患救急と精神科救急とを組んで行うことととなり精神科診療分野にとって大きな力となるが住民のため，すなわち患者のためにもまた医療と考えられている．もう一つは計画例であるが，職員のためにもよい体制となると考えるが，それ3看護単位 100床で救急，合併症，一般の精神病には単科病院をはじめ他の関係施設や機関との連棟としている．経営的には他科への支援活動を評携によって，多くの患者や地域的な広がりにも対価すれば，収支的に見合い自立できると考える．

処できることが前提である．入院医療は精神科医

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シンポジウム：総合病院における精神科救急の実践と課題

療技術や薬の進歩で短期化に向かっているが，非1147

ー機能を容易に理解し連携が進むと考える．

入院医療や社会生活の保持のための支援は長期で，6）関係者の努力その仕組みと財政的保証が必要である．北斗クリ

地域連携が整うよう働きかけることも重要であニック病院の澤院長は患者の居宅や関係施設・機るがまず，自ずから動く必要がある．その第 1は関を含めてバーチャルホスピタルと捉えた地域精病院管理者が精神科への理解を深めることができ神医療を提唱している．

るよう絶えず働きかけることである．管理者の理解が得られない状態では併設精神科の発展はあり総合病院併設精神科の機能の整理と課題えない．その責任は併設精神科職員にある．続い

1）精神科治療の前線機能て職員の数と質の確保することで，身体診療科なまず発症初期に対応する機能であり，通院診療ど周囲の理解を得るようこれも絶えず働きかけるにおいて精神科診療所との連携が特に重要となる．

必要がある．一方，精神科としての経営目標を毎

次に精神科救急を地域の中の最前線で担い，医師年見直し，その達成を自ら課さなければならない．

をはじめ各職種が参加するチーム医療で早期退院

そしてそれらの活動を第三者によって評価し，関から通院医療へと切り替え，水際戦略の中核とな係施設・機関だけでなく住民も閲覧できるよう一る機能である．地域の状況によっては振り分け機般に開示するべきである．

能ともなる．関係施設や機関との連携が焦点となるが，連携はつくるものであり自らが動かなければいつまでたっても組み立てられない．
2）身体合併症対応機能および身体診療科との共同支援は既述の通りである．
3）さらに研修医への教育機能は長い目で精神科医療の将来を決める機能といえる．

お わ り に今まで施設や地域医療の面から精神科医療施設の調査，研究をしてきた．また自治体立の精神科病院の基本計画などに携わってきた．その度に周辺の医療施設を含めての連携を前提とした計画をしてきた．しかし，連携はなかなか進まず施設の4）全国の各医療圏にある救命救急センターに機能は新しい形にはならなかった．診療報酬点数，精神科救急と合併症を担う併設精神科を設けるこ

医療関係職員，地域の受け入れなどいろいろな問とにより，新しい精神科医療提供体制が可能とな題があったからであるが，それらは少しずつ提供ろう．医師をはじめとする関係職員の確保が最大体制の整備に有利に展開しはじめている．この機の課題である．

会を捉えて，住民や生活範囲の広がりなどの地域

5）総合病院併設精神科が地域活動のコントロ

性と医療施設や職員などの社会資源の双方から，ールタワー機能を持つべきである．地域や家族のその中核施設として救命救急センターに併設精神状況などを総合的にみていける併設精神科は，患科を設けることで新しい精神科医療提供体制の構者の最適処遇を示すことができると考えるからで築を考えたい．むろん，その他の併設精神科も単ある．また身体診療科が行っている地域に開かれ科病院・精神科診療所や地域機関とともに連携施た症例検討会などを積極的に行うことによって，設として重要であることはいうまでもない．いず地域の関係施設・機関と共通の認識を持つことがれにしても，精神科は地域を支え，地域に支えらでき，それら関係施設・機関がコントロールタワれているという認識を皆がもつことが肝要である．