１つの医療機関を長期間受診している場合は、その期間を３～５年ごとに区切って記入してください。

初診日からの状況を順に記入してください。

発病から初診日までの状況を記入してください。

糖尿病の治療をしており、糖尿病を原因とする慢性腎不全になった方は、糖尿病の発病から現在までの状況を記載してください。

請求する傷病名を記入してください。
糖尿病の治療をしており、糖尿病を原因とする慢性腎不全になった方は、糖尿病と慢性腎不全の両方を記入してください。

平成

傷病名23

№

1

年

4
月

頃日

初診日平成糖尿病・慢性腎不全
25年5－月1754321・ レ 受診していない受診した・日まで受診していない

月月日から受診していない平成23年の健康診断で糖異常が認められた。再検査を指示されたが自覚症状がなく、仕事も私生活も通常どおりできたので検査を受けずにいた。
その後も軽い倦怠感を感じるものの、通常どおり出勤していた。

医師からは定期的に透析（月、水、金の週３回）を受けるよう指示された。
現在の状態は安定しているが、慢性的な倦怠感、疲労感があり、とくに透析後はだるさが抜けない。ときに自分一人では日常のことができないこともあり、家族の援助を受けて生活している。

左の期間の状況

表面糖尿病の治療をしており、糖尿病を原因とする慢性腎不全になった方は、糖尿病の発病から現在までの状況を記載してください。

糖尿病の治療をしており、糖尿病を原因とする慢性腎不全になった方は、発病日及び初診日も糖尿初診日は、初めて医師の診療を受けた日を記入してください。
健診日（健康診断・人間ドック等）は、原則として初診日としては扱いません。

発病から現在までの経過に、空いている期間がないことを確認してください。

医療機関を受診していない期間がある場合も、その記入が必要です。請求傷病以外の傷病について記載する必要はありません。
受診していても記入はしないでください。

平成27年12月になると薬による治療が限界となり、人工透析を開始できるようシャント造設の手術を受けなければならなくなった。そのため左記病院を受診。
平成28年2月に手術を行った。
その後、しばらく経過をみていたが、クレアチニンの数値が上昇し、足にむくみなどが現れたため同年4月1日から血液透析を開始することとなった。
（下に続く）左の期間の状況平成26年5月に自宅を引っ越したため転院することとなった。
しばらくは月1回のペースで通院していたが、腎機能も悪化してきたため通院回数を増やすようにと言われた。
医師からは、このまま悪化すると1年以内に透析を開始することになると言われた。
受診回数は月1～2回。

左の期間の状況平成25年の健康診断でも糖異常が指摘された。
体重減少、のどの渇きなどの自覚症状もあったため、内科を受診した。
再検査の結果、糖尿病を指摘され、食事療法と定期検査を指示された。
受診回数は月1回。

左の期間の状況※裏面（署名欄）も記入してください。

同上・年

令和レ 受診した年

令和医療機関名日から年 現 月 在 日まで27 年 12 月 6○○透析クリニック医療機関名レ 受診した日まで日から受診していない△△病院元号を選んでください

平成医療機関名・27 年 12 月 5

平成月 126 年 5

平成レ 受診した日から月 30 日まで

月 7受診していない○○クリニック医療機関名・26 年 4

平成レ 受診した23 年 5平成医療機関名23 年 4

平成月 頃 日まで23 年 4

平成月 頃 日から 発病した時の状態と発病から初診までの間の状況（先天性疾患は出生時から初診まで）○ 同一の医療機関を長期間受診していた場合、医療機関を長期間受診していなかった場合、発病から初診までが長期間の場合は、その期間を３年から５年ごとに区切って記入してください。○ 健康診断などで障害の原因となった病気やけがについて指摘されたことも記入してください。

○ 受診していなかった期間は、その理由、自覚症状の程度、日常生活状況、就労状況などについて具体的に記入してください。

○ 受診していた期間は、通院期間、受診回数、入院期間、治療経過、医師から指示された事項、転医・受診中止の理由、日常生活状況、就労状況などを記入してください。

日枚中○ 次の欄には障害の原因となった病気やけがについて、発病したときから現在までの経過を年月順に期間をあけずに記入してください。

記入する前にお読みください。

発病日

病歴状況病歴・就労状況等申立書（請求する病気やけがが複数ある場合は、それぞれ用紙を分けて記入してください。）年金請求日頃の就労状況について、就労している場合・就労していない場合の、どちらか一方に記入してください。障害認定日頃の就労状況について、就労していた場合・就労していなかった場合の、どちらか一方に記入してください。

仕事をしていなかった（休職していた）理由にすべてチェックしてください。
なお、オを選んだ場合は、具体的な理由を（ ）内に記入してください。

除(

炊掃３ → 自発的にできないが援助があればできたその他日常生活で不便に感じたことがありましたら記入してください。

４ → できなかった事( レ 1食２ → 自発的にできたが援助が必要だった

障害者
手
帳

日常
生
活状
況

就
労状況チェックしてください。
なお、オを選んだ場合は、具体的な理由を（ ）内に記入してください。

仕事をしていない（休職している）理由にすべて出勤日数を記入してください。
仕事中や仕事が終わった時の身体の調子について記入してください。

通勤方法を記入してください。

食
炊掃２ → 自発的にできるが援助が必要である３ → 自発的にできないが援助があればできる４ → できない他→ その他の手帳精→ 精神障害者保健福祉手帳

代筆者

令和3

1月9日

氏名請求者からみた続柄（年上記のとおり相違ないことを申し立てます。

療→ 療育手帳身→ 身体障害者手帳※ 略字の意味）②333334) 買4) 洗4) 散4) 入4) 洗

精・請求者障害名(精・

療・名
電話番号氏

現住所元号を選んでください身・平成障害名(レ 身・療・物(濯(歩(22

1年物( レ 1月

5月9腎機能障害012－年太
345

共済
－

223333319 日

6789日 (日 (1３ 申請中××県××市××町1-1-102年他・(28他・(221 レ 2濯( レ 1歩(浴( レ 1面( レ 133332 レ 31 レ 21 レ 2浴( レ 1面( レ 1２ 受けていない透析により時間が拘束される。

222

22レ １ 受けている交付されている障害者手帳の交付年月日、等級、障害名を記入してください。
①その他の手帳の場合は、その名称を（ ）内に記入してください。

障害者手帳の交付を受けていますか。

除( レ 1事( レ 1事( レ 1トイレ( レ 1１ → 自発的にできるその他日常生活で不便に感じていることがありましたら記入してください。

4) 買

4) 洗

4) 散

4) 入

4) 洗

自家用車時間30 分18 日 請求日の前々月333

33体力に自信がないから医師から働くことを止められているから働く意欲がないから働きたいが適切な職場がないからその他(理由着替え( レ 1アイウ
エオ請求日の前月通勤時間（片道）

事務職
通勤方法職種（仕事の内容）を記入してください。

日常生活の制限について、該当する番号にチェックしてください。

就労し
場て
合い
な
い就労し
て
いる
場
合2

221 レ 2事( レ 1トイレ( レ 1１ → 自発的にできた2ア 体力に自信がなかったからイ 医師から働くことを止められていたからウ 働く意欲がなかったからエ 働きたかったが適切な職場がなかったからオ その他（理由倦怠感があった日常生活の制限について、該当する番号にチェック着替え( レ 1してください。

就か労っし
たて
場い
合な出勤日数を記入してください。
仕事中や仕事が終わった時の身体の調子について記入してください。

通勤方法
自家用車通勤時間（片道）時間
30 分障害認定日の前月 15 日 障害認定日の前々月 18 日26 年 11 月 7 日）頃の状況を記入してください。

通勤方法を記入してください。

令和

事務職レ 平成 ・職種（仕事の内容）を記入してください。

昭和 ・

4)

4)4)4)4)4)4)

4)4)4)級 )))級 ))))）2. 現在（請求日頃）の就労・日常生活状況等について該当する太枠内に記入してください。

1. 障害認定日（初診日から１年６月目または、それ以前に治った場合は治った日）頃と２．現在（請求日頃）の状況を記入してください。

日常
生
活状況

就
労状況就労していた場合１．障害認定日 （就労・日常生活状況必ず１～３のいずれかにチェックをし、交付を受けている場合は、その種類等を記入してください。

悪い例：普段から散歩や炊事はしないので、日常生活の制限は、請求傷病による障害により、できなかったのかどうかを判断し、チェックしてください。

なお、人工透析療法開始から３月経過した日が、初診日から１年６月経過する前である場合は、人工透析療法開始から３月経過した日が障害認定日となります。

障害認定日の日付を記入してください。
障害認定日とは、原則、初診日から１年６月経過した日のことです。

裏面１つの医療機関を長期間受診している場合は、その期間を３～５年ごとに区切って記入してください。

初診日からの状況を順に記入してください。

発病から初診日までの状況を記入してください。

請求する傷病名を記入してください。

平成

傷病名23

№

1

年12
月

頃日

初診日

うつ病平成

24年

4－

月

2

2

5

4

321・

日から月 29 日まで

月 4月 23 日まで月 30 日から受診していない仕事が忙しくストレスが高まり、不眠が続くようになった。しばらくすると朝起きられなくなり、仕事に遅刻したりするようになった。
その後も不眠は続き、食欲不振もあったので病院を受診することにした。

この間も深い落ち込み、動悸、めまいなどが続いていた。なんとか仕事には行っていたが、ミスが目立ち周囲に迷惑をかけていると思うと、ますます気力が減退した。

左の期間の状況症状が強まったため受診した。
医師からは薬をきちんと飲んで精神状態をよくしていくようにと言われた。
しかし、その後も精神は安定せず、イライラと不安、気力の減退がみられた。感情が制御できなくなると、家族に罵声をはいたりして、家族との関係も悪化し、さらにストレスが高まった。

左の期間の状況症状も改善せず、医師を信頼できなくなり、受診をしなかった。
服薬を中断したせいか、うつ症状は変わらず続いていたが、勤務はしていた。
ただ、仕事中もボーっとすることが多く、上司から注意されたりした。

左の期間の状況医師にかかると、うつ病といわれ、抗うつ剤の内服を指示された。
月に２回程度通院するようにと言われた。医師の指示どおり通院と服薬を続けたが、うつ症状がひどくなり、何もせず、食欲もなく、お風呂に入るのも１週間に１度がやっとだった。
平成２４年４月２３日から平成２４年６月２２日まで休職。
受診回数は月２回。

左の期間の状況※裏面（署名欄）も記入してください。

△△心療内科・年 1元号を選んでください 27レ 受診した

年 7元号を選んでください 26医療機関名

日まで日から受診していない△△心療内科医療機関名レ 受診した

年 725 年 9元号を選んでください 26

平成

月 3

月 1・ レ 受診していない25 年 9平成

受診した24 年 8

平成医療機関名

日から月 31 日まで

月 2受診していない○○クリニック医療機関名・24 年 7

平成レ 受診した24 年 4

平成医療機関名・ レ 受診していない

受診した日まで24 年 4

平成月 123 年 12 月 頃 日から 発病した時の状態と発病から初診までの間の状況（先天性疾患は出生時から初診まで）

平成○ 同一の医療機関を長期間受診していた場合、医療機関を長期間受診していなかった場合、発病から初診までが長期間の場合は、その期間を３年から５年ごとに区切って記入してください。○ 健康診断などで障害の原因となった病気やけがについて指摘されたことも記入してください。

○ 受診していなかった期間は、その理由、自覚症状の程度、日常生活状況、就労状況などについて具体的に記入してください。

○ 受診していた期間は、通院期間、受診回数、入院期間、治療経過、医師から指示された事項、転医・受診中止の理由、日常生活状況、就労状況などを記入してください。

日枚中○ 次の欄には障害の原因となった病気やけがについて、発病したときから現在までの経過を年月順に期間をあけずに記入してください。

記入する前にお読みください。

発病日

病歴状況病歴・就労状況等申立書（請求する病気やけがが複数ある場合は、それぞれ用紙を分けて記入してください。）発病から現在までの経過に、空いている期間がないことを確認してください。

医療機関を受診していない期間がある場合も、その記入が必要です。

初診日は、初めて医師の診療を受けた日を記入してください。
健診日（健康診断・人間ドック等）は、原則として初診日としては扱いません。

表面

傷病名
うつ病2

枚中109876・・

日まで

日から※裏面も記入してください。

受診していない月年元号を選んでください

受診した

月年元号を選んでください医療機関名

日まで日から受診していない

月年

受診した

月年元号を選んでください医療機関名

日まで日から受診していない元号を選んでください医療機関名

・

月年

受診した

月年元号を選んでください

同上

日まで日から受診していない月元号を選んでください医療機関名

・年レ 受診した年

令和月受診していない○○医院・月 24 日から年 現 月 在 日まで27 年 1

令和医療機関名レ 受診した

令和

平成左の期間の状況左の期間の状況左の期間の状況また、最近は自分の存在意義がわからず、このまま消えて無くなってしまえば…と思うことが多い。
食事、掃除、買い物など日常生活の一切を家族にまかせて生活している。
受診回数は月２回。

左の期間の状況うつの症状が悪化したことから転院となった。一人で外に出るのが困難だったため、家族に付き添ってもらい医院に行った。
主治医から処方薬の内服と休職を指示された。
その後、うつ症状がひどくなり、薬を強いものに変えてもらったが改善せず、一人では何もできない生活となった。現在は、部屋から外に出るのも面倒で、一日中、部屋に引きこもって寝てばかりいる。
（下に続く）左の期間の状況○ 同一の医療機関を長期間受診していた場合、医療機関を長期間受診していなかった場合、その期間を３年から５年ごとに区切って記入してください。

○ 受診していなかった期間は、その理由、自覚症状の程度、日常生活状況、就労状況などについて具体的に記入してください。

○ 受診していた期間は、通院期間、受診回数、入院期間、治療経過、医師から指示された事項、転医・受診中止の理由、日常生活状況、就労状況などを記入してください。

○ 次の欄には障害の原因となった病気やけがについて、現在までの経過を年月順に期間をあけずに記入し、左側の空欄に通番を記入してください。

記入する前にお読みください。

病歴状況№ 2 －（請求する病気やけがが複数ある場合は、それぞれ用紙を分けて記入してください。）病歴・就労状況等申立書(続紙)

続紙年金請求日頃の就労状況について、就労している場合・就労していない場合の、どちらか一方に記入してください。障害認定日頃の就労状況について、就労していた場合・就労していなかった場合の、どちらか一方に記入してください。

除(掃その他日常生活で不便に感じたことがありましたら記入してください。

４ → できなかった事(炊３ → 自発的にできないが援助があればできた

障害者
手帳日常
生
活状況

就
労状況チェックしてください。
なお、オを選んだ場合は、具体的な理由を（ ）内に記入してください。

仕事をしていない（休職している）理由にすべて出勤日数を記入してください。
仕事中や仕事が終わった時の身体の調子について記入してください。

通勤方法を記入してください。

職種（仕事の内容）を記入してください。

炊掃３ → 自発的にできないが援助があればできる４ → できない他→ その他の手帳精→ 精神障害者保健福祉手帳

代筆者

令和22月

5

日

氏名請求者からみた続柄（年上記のとおり相違ないことを申し立てます。

療→ 療育手帳身→ 身体障害者手帳※ 略字の意味）②334) 買4) 洗物(濯(歩(21 レ 21 レ 21 レ 21 レ 2面( レ 1浴(

分時間請求日の前々月日4) 入4) 洗
4) 散333334) 買4) 洗4) 散4) 入

4) 洗身・

請求者障害名(精・名
電話番号氏

現住所元号を選んでください療・精・ レ 療・平成障害名(身・面( レ 1年月1月
うつ病

15物( レ 1012－共子
345

年金－2233333

3日33336789日 (日 (2３ 申請中××県××市××町1-1-102年他・(28他・(221 レ 2濯( レ 1歩(浴( レ 1２ 受けていない透析により時間が拘束される。

222

22レ １ 受けている交付されている障害者手帳の交付年月日、等級、障害名を記入してください。
①その他の手帳の場合は、その名称を（ ）内に記入してください。

障害者手帳の交付を受けていますか。

除( レ 1事( レ 1事( レ 1食２ → 自発的にできるが援助が必要である着替え( レ 1トイレ( レ 1その他日常生活で不便に感じていることがありましたら記入してください。

3

33体力に自信がないから医師から働くことを止められているからウ 働く意欲がないからエ 働きたいが適切な職場がないからオ その他(理由レ イア請求日の前月通勤時間（片道）通勤方法1 レ 21 レ 2１ → 自発的にできる日常生活の制限について、該当する番号にチェックしてください。

就労し場て合い
な
い就労し
て
いる
場
合21 レ 2２ → 自発的にできたが援助が必要だった

事(トイレ( レ 1食１ → 自発的にできた2ア 体力に自信がなかったからイ 医師から働くことを止められていたからウ 働く意欲がなかったからエ 働きたかったが適切な職場がなかったからオ その他（理由大変疲れて、何もできなかった。

日常生活の制限について、該当する番号にチェック着替え( レ 1してください。

就
か労っし
たて
場い合な仕事をしていなかった（休職していた）理由にすべてチェックしてください。
なお、オを選んだ場合は、具体的な理由を（ ）内に記入してください。

出勤日数を記入してください。
仕事中や仕事が終わった時の身体の調子について記入してください。

事務職26 年 11 月 7 日）頃の状況を記入してください。

通勤方法徒歩通勤時間（片道）時間
20 分障害認定日の前月 15 日 障害認定日の前々月 18 日

令和通勤方法を記入してください。

レ 平成 ・職種（仕事の内容）を記入してください。

昭和 ・

4)

4)

4)

4)

4)

4)

4)

4)

4)

4)

級 )))級 ))))）2. 現在（請求日頃）の就労・日常生活状況等について該当する太枠内に記入してください。

1. 障害認定日（初診日から１年６月目または、それ以前に治った場合は治った日）頃と２．現在（請求日頃）の状況を記入してください。

日常
生
活状況

就
労状況就労していた
場合１．障害認定日 （就労・日常生活状況必ず１～３のいずれかにチェックをし、交付を受けている場合は、その種類等を記入してください。

悪い例：普段から散歩や炊事はしないので、日常生活の制限は、請求傷病による障害により、できなかったのかどうかを判断し、チェックしてください。

なお、人工透析療法開始から３月経過した日が、初診日から１年６月経過する前である場合は、人工透析療法開始から３月経過した日が障害認定日となります。

障害認定日の日付を記入してください。
障害認定日とは、原則、初診日から１年６月経過した日のことです。

裏面