Niigata Dent. J. 40（2）：39 － 48,

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－原著－
抗血栓療法患者における口腔外科処置に関連した周術期管理の検討～当科における抗血栓療法患者周術期管理マニュアルの検証～
山田裕士 1，2），児玉泰光 1），永田昌毅 1），星名秀行 2），瀬尾憲司 3），高木律男 1）1）

新潟大学大学院医歯学総合研究科

顎顔面口腔外科学分野（主任：高木律男 教授）

2）

新潟大学医歯学総合病院インプラント治療部（主任：魚島勝美

3）

新潟大学大学院医歯学総合研究科教授）

歯科侵襲管理学分野（主任：瀬尾憲司教授）

Peri-operative management at oral surgery for patients undergoing
antithrombotic therapy～ Validation of the systemic management in our department ～Yushi Yamada1, 2）, Yasumitsu Kodama1）, Masaki Nagata1）,
Hideyuki Hoshina2）, Kenji Seo3）, Ritsuo Takagi1）
1)

Division of Oral and Maxillofacial Surgery, Niigata University Graduate School of Medical and Dental Sciences. (Chief: Prof. Takagi Ritsuo)
2)
3)

Oral implant clinic, Niigata University Medical and Dental Hospital. (Chief: Prof. Uoshima Katsumi)

Division of Dental Anesthesiology, Niigata University Graduate School of Medical and Dental Sciences. (Chief: Prof. Seo Kenji)
平成 22 年 10 月６日受付

10 月 20 日受理

Key words：抗血栓療法（antithrombotic therapy），周術期管理（peri-operative management），口腔外科処置（oralsurgery），周術期マニュアル（peri-operative manual），出血管理（hemorrhagic control）
Abstract：Many recent reports have shown that oral surgery can be successfully performed for patients
undergoing antithrombotic therapy. Since January 2006, we have treated these patients without drug cessationaccording to our peri-operative manual. In this study, we retrospectively evaluate postoperative bleeding inpatients who received antithrombotic therapy in order to select effective procedure to reduce hemorrhagic risk.
We also discuss how patient do not need to interrupt antithrombotic therapy for oral surgery. Finally we validated
our peri-operative manual for these patients. We assessed 146 antithrombotic therapy cases, which included 137
cases without drug cessation and 9 cases with drug cessation, which had oral surgery between January 2006 andDecember 2007. A total of 22 of 137 cases (16.6%) without drug cessation required management of postoperative
bleeding immediately after surgery. These cases, with significant amount of bleeding characteristic of Warfarintherapy, did not correlate with PT-INR and postoperative bleeding rate. For tooth extraction cases only, an
increased number of tooth extraction increased postoperative bleeding. A haemostatic material, suture, or their
combination of both diminished postoperative bleeding. There was no recurrence of postoperative bleeding when
making full use of routine hemorrhagic control and without blood transfusion. For 2 of 9 cases (22.2%) with drug
cessation, we managed postoperative bleeding. We successfully performed using routine hemorrhagic control
along with adjustment of the timing for re-starting antithrombotic therapy.
In conclusion, to retain our peri-operative manual for oral surgery for patients receiving antithrombotic therapy,
there are two factors that may influence security and safety peri-operative management. One is identification ofrelevant control measures for a previous illness and antithrombotic therapy (including the latest PT-INR) with a
medical referral from MD for permission for systemic use. Another factor is a judgment for the possibility of－ 39 －

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inconsequential postoperative bleeding using a direct procedure to easily obtain local hemorrhagic control. Inaddition, we should consider the kinds of antithrombotic therapy, wound conditions, mental management, andpreparation of the peri-operative environment; these can be used to successfully manage oral surgery.
抄録：昨今，抗血栓療法患者における歯科観血処置前の慣習的な休薬が見直されるようになり，当科でも 2006 年１月以降，原則非休薬の治療方針をマニュアル化して診療にあたっている。今回，当科のマニュアルの妥当性を検証し，術後出血リスクを効果的に軽減させる具体的方策を探ることを目的として，回顧的検討を行った。また，休薬せざるを得なかった症例についても，その周術期管理を考察した。対象は，2006 年１月～ 2007 年 12 月までに口腔外科処置を行った抗血栓療法患者で，非休薬下で施術した症例 103 名（のべ 137 回），休薬下で施術した症例９名（のべ９回），合計 112 名（のべ 146 回）である。術後出血の程度と時期，血栓塞栓性合併症の有無と時期を評価するとともに，各種止血処置と術後出血の関連を検討した。その結果，非休薬群では 137 例中 22 例（16.1％）に術後出血を認め，出血時期は全て術直後であった。特徴的な結果として，抗凝固療法患者に術後出血が有意に多かったが，PT-INR と出血頻度に相関はなかった。また，術野が広範囲になるに従い術後出血が増加し，抜歯症例に限ると，抜歯数の増加にともない術後出血も増加した。止血処置に関して，止血材料使用と縫合を単独もしくは併用した症例で術後出血が減少した。術後出血した症例は，いずれも直視直達による通常の後出血処置により止血可能で再出血はなかった。休薬群では９例中２例（22.2％）に術後出血があり，抗血栓療法再開時期を調整して出血管理を行い再出血はなかった。
休薬群，非休薬群のいずれでも周術期に血栓塞栓症の徴候はなかった。当科の「抗血栓療法患者周術期管理マニュアル」に従い，全身的な要件として「病状照会（抗凝固療法患者では PT-INR の把握）にて抗血栓療法を行うに至った基礎疾患を含む既往疾患が良好にコントロールされていること」，および局所的な要件として「予期せぬ術野からの出血に対し直視直達にて容易に止血可能と判断されること」が遵守され，「抗血栓療法の詳細，術野の状態，症例に応じた止血処置を勘案した周術期管理体制が整備」がなされていれば，安心で安全な口腔外科処置が抗血栓療法患者においても可能と考えられた。

【諸例を対象に，回顧的に周術期管理の詳細と術後経過を調言】

査し，治療方針の妥当性について検証を行うとともに，抗血栓療法を休止せざるを得ない症例についても検討を抜歯目的に抗凝固療法を休止した 542 症例のうち，死加え問題点の抽出と改善策について考察する。

亡４例を含む約１％に重篤な血栓塞栓性合併症が生じて【対象と方法】

いたことを 1998 年に Wahl が報告している 1）。その後，抗血栓療法患者における歯科観血処置の Randomized
Control Trial が数多く行われ 2-4），英国では 2007 年に原１）治療方針

則非休薬を推奨するガイドラインが示されている 5）。本調査研究を開始するにあたり，次の２つを非休薬下で邦でも以前から，同患者における歯科観血処置に関連し施術する要件とした。

たアンケート調査 6-8）や観察研究 9-11）などが散見されて・①病状照会（抗凝固療法患者では PT-INR の把握）にいるが，いまだ歯科関連学会が先導するガイドラインのて抗血栓療法を行うに至った基礎疾患（以下，原疾患）策定には至っていない。アンケート調査をみると，原則と原疾患以外の全身疾患（以下，基礎疾患）が良好にコ非休薬で対応する医療施設は多くなってはいるが，周術ントロール（服薬アドヒアランスも含む）されていること。

期管理の実際は施設の規模や地域性，入院施設の有無，・②予期せぬ術野からの出血に対し直視直達にて容易に歯科医師の専門性や臨床経験に影響されるところが大き止血可能と判断されること。

く，出血管理も術者によって様々となっている 6-11）。

そして，止血処置は，通常の咬合圧によるガーゼ圧迫，このような状況を鑑み，私たちは，2004 年に当科のまたは手指によるガーゼ圧迫とし，その他に以下の３つ関連病院である佐渡市立両津病院歯科口腔外科においてを適宜利用した。ａ）止血材料：抜歯窩など創腔からの非休薬下歯科観血処置の実践と術後出血の調査を行い，出血が予想される場合は酸化セルロース（Surgicel Ⓡ ）医療スタッフに対するアンケートの調査結果を加え報告を埋入する。ｂ）縫合：局所の安静が保たれず創縁の離している 8）。そして，当院で対応可能な治療体制につい開が予想される場合は 3-0 黒絹糸（ネスコスーチャーⓇ）て検討を重ね，2006 年１月からは，当科でも原則としで縫合を行う。ｃ）止血シーネ：残存歯による止血シーて抗血栓療法を休止しない治療方針のもとで口腔外科処ネの維持が可能な場合は塩化ビニル製止血シーネ

置を行ってきた。今回，2007 年 12 月までに実施した症（ERKOFLEX Ⓡ）を使用する。また，あらゆる周術期合－ 40 －