様式第1号（その１）（第３条第１項並びに第10条第２項及び第11条第１項から第３項まで関係）大阪府（私立）①

記入例

個人番号（マイナンバー）提出者用

大阪府教育長年

裏面もご記入ください
高等学校等就学支援金

殿

月日

記入した日

受給資格認定申請書（初回時）（次の２つの□のうち，いずれかの□にレ印を付けてください。）✓×✕

高等学校等就学支援金（以下「就学支援金」といいます。）の受給資格の認定を申請します。
就学支援金の受給資格の認定を申請しません。（申請しない場合も提出してください。）【申請しない場合の理由】 ✕✕※申請しない場合は、裏面の記入・添付資料の提出は不要です。

所得基準（市町村民税の課税所得額（課税標準額）×6%-市町村民税の調整控除額304,200円未満）超過のためその他記入不要です

収入状況届出書（２回目以降）（既に受給資格の認定を受けている場合は，次の□にレ印を付けてください。）✕

既に受給資格認定を受けているため，就学支援金の支給に関して，保護者等の収入の状況〈重要〉よくお読みいただき両方の□にに関する事項について，届け出ます。
必ず✓をしてください（次の２つの事項を必ず確認の上，両方の□にレ印を付けてください。）

この申請書又は届出書の記載内容は，事実に相違ありません。
この申請書又は届出書に虚偽の記載をして提出し，就学支援金の支給をさせた場合は，不正利得の徴収や３年以下の懲役又は100万円以下の罰金等に処されることがあることを承知しています。
（以下の空欄に生徒本人が署名してください。保護者等による代筆も可能です。記入に当たっては，別紙の「記入上の注意」及び「留意事項」をよく読んでから記入してください。）

みのお

ふりがな
生徒の氏名

西暦
〒

生徒の住所

箕 面

姓

生徒の生年月日

たろう

2007

年

太 郎

名

4

月

5

豊中

市区町村

日

560-0056

大阪

都道
府県

宮山町4-21-1〇〇 - 〇〇〇〇 -連絡のとりやすい保護者等の電話番号を記入してください〇〇〇〇

保護者等の電話番号
生徒が在学する学校の名称

箕面自由学園高等学校○年

学年・組・番号○組○番【１．高等学校等の在学期間について】 （収入状況届出書の場合は記入不要です。）※次のいずれかに該当する者は，就学支援金の受給資格認定の申請ができません。入学年月日を記入してください・高等学校等（修業年限が３年未満のものを除きます。） を卒業又は修了した者
例：2023年4月1日
・高等学校等に在学した期間（定時制・通信制等に在学した期間は，その月数を１月の４分の３に相当する月数として計算。）が通算して３６月を超えた者 （ただし，就学支援金の支給停止期間等は含めません。）
年

学校名①現在通っている高等学校等の在学期間

月～
学校の種類・課程・学科

私立 箕面自由学園高等学校（うち支給停止期間等）
年～

～

学校名
立

月
年

年

②過去に別の高等学校等に在学していた期間

日

月

月
年日

日
月

全日制普通科日日

学校の種類・課程・学科（うち支給停止期間等）
他校で在学期間がある方は記入してください
年月日
～年月日

【２．保護者等の収入の状況について】申請又は届出時点における保護者等の状況及び添付する個人番号カードの写し等（個人番号カード，通知カード，個人番号が記載された住民票の写し・住民票記載事項証明書等）については次のとおりです。（次の①から⑦までのいずれかの□にレ印を付けてください。）（１）次の保護者等の個人番号カードの写し等を添付します。
①□

親権者（両親）２名分
生徒が未成年（18歳未満）であり，親権者（両親）が２人存在する場合親権者１名分 （ア又はイのいずれかの□にレ印を付けてください。）（イのⅡに該当する場合は理由を記入してください。）（親権者が，一時的に親権を行う児童相談所長，児童福祉施設の長である場合は，⑤から⑦までのいずれかの□にレ印を付けてください。）② □□ ア

親権者の１人が，日本国内に住所を有したことがないなど個人番号の指定を受けていない場合
Ⅰ離婚，死別等により親権者が１人の場合，□ イ Ⅱ親権者が存在するものの，家庭の事情によりやむを得ず，親権者の１人の個人番号カードの写し等を添付できない場合
（理由：）

③□

未成年後見人名分
親権者が存在せず，未成年後見人が選任されている場合（未成年後見人が複数選任されている場合は，全員分。ただし，未成年後見人が，法人である場合又は財産に関する権限のみを行使すべきことと個人番号（マイナンバー）書類を提出する親権者等について、該当する箇所に✓をしてください。
されている者である場合は，その者を除きます。）④□

生徒の生計をその収入により維持している者（以下「主たる生計維持者」という）（両親等）２名分
生徒が在学中に成人した場合で，成人する直前の未成年の時点から申請の時点まで生計を維持する者に変更がない場合
主たる生計維持者１名分 （ア又はイのいずれかの□にレ印を付けてください。）□ア⑤□

主たる生計維持者の１人が，日本国内に住所を有したことがないなど個人番号の指定を受けていない場合

Ⅰ生徒が未成年だが，親権者又は未成年後見人が存在しない場合，Ⅱ入学時点で生徒が成人であったが，主たる生計維持者が存在する場合，□ イ Ⅲ生徒が成人であり，未成年の時点で親権者が１人だった場合，Ⅳ生徒が成人であり，未成年の時点で親権者又は未成年後見人が存在しなかった場合

等※Ⅰ・Ⅱの場合は生徒本人の健康保険証の写しを提出してください。（被保険者等記号・番号は黒塗りしてください）

⑥□

生徒本人
親権者，未成年後見人又は主たる生計維持者のいずれも存在しない場合 等※生徒本人の健康保険証の写しを提出してください。（被保険者等記号・番号は黒塗りしてください）（２）次の理由により，個人番号カードの写し等を添付しません。
⑦□

父、母ともに海外に赴任している場合はこちらに✓をいれてください。
親権者，未成年後見人又は主たる生計維持者の全員が，日本国内に住所を有したことがないなど，個人番号の指定を受けていない場合

個人番号カードの写し等を添付する保護者等の氏名、生徒との続柄及び保護者等の令和5年度の課税地（２０２３年１月１日現在の市区町村までの住所）および令和６年度の課税地（２０２４年１月１日現在の市区町村までの住所） （⑦の□にレ印を付けた場合は不要です）※各年度の1月1日現在に、海外に居住していた等、日本国内に住所を有していない場合には、□にレ印をつけてください。
※各年度の1月1日現在に、生活扶助を受けている場合は、□にレ印を付けてください。
※令和５年度の課税地について、２０２４年７月以降に申請または届出をおこなう場合は記入不要です。
※個人番号カード（写）等貼付台紙の順番とそろえてください。
保護者等①

氏名

生徒との続柄(ふりがな)

保護者等➁

氏名

生徒との続柄(ふりがな)

個人番号カードの写し等を提出する方の氏名・ふりがな・生年月日を父母記入してください。
上記以外→
生年月日（西暦）年

上記以外→

個人番号カード等貼付台紙の順番とそろえてください。
月日
生年月日（西暦）

市 区町記村入 不 要□ 日本国内に住所を有していない。
（※日本国内に在住していない期間年月日）から（日

都道
府県市区町村□ 日本国内に住所を有していない。
年月日・現在）まで□ 生活扶助を受けている（※日本国内に在住していない期間年月日）から（年月日・現在）まで□ 生活扶助を受けている

令和６年度の課税地（２０２４年１月１日現在の住所）
都 道
府 県

月

令和５年度の課税地（２０２３年１月１日現在の住所）※２０２４年７月以降の申請の場合は記入不要

令和５年度の課税地（２０２３年１月１日現在の住所）※２０２４年７月以降の申請の場合は記入不要
都 道
府 県

年

【重要】

令和６年度の課税地（２０２４年１月１日現在の住所）
市 区町 村

都道
府県

市区町村

上記親権者等の2024年１月1日時点の住所について記入してください。
□ 日本国内に住所を有していない。

□ 日本国内に住所を有していない。 （市区町村までを記入）（※日本国内に在住していない期間年月日）から（□ 生活扶助を受けている※日本国内に在住していない期間

2024年１月１日現在において日本国内に住所を有していなかった場合は□年月日・現在）まで（年月日）から（に✓をしてください。

年月日・現在）まで□ 生活扶助を受けている※ 収入の修正申告や税額の更正決定による市町村民税の課税所得額（課税標準額）又は市町村民税の調整控除額の変更や離婚・死別，養子縁組等による保護者等の変更があった場合には，支給額が変更となることがありますので，必ず学校に連絡してください。

【３．確認事項】（次の事項を確認の上，□にレ印を付けてください。）
就学支援金を授業料に充てるとともに，就学支援金の支給に必要な事務手続を学校設置者に委任することを了承します。
内容を確認のうえ、必ず両方の□に✓をしてください。
申請に関し提出した個人情報について，以下の点を了承します。
・大阪府への情報提供は，オンラインを経由すること。
・この申請のために提出した個人情報を，学校内における大阪府私立高等学校等授業料支援補助事業（以下「本事業」という。）に活用する場合があること。
・この申請のために提出した個人情報を，奨学のための給付金事業に活用する場合があること。
・この申請のために提出した個人情報を，大阪府私立高等学校等学び直し支援事業に活用する場合があること。
・本事業を所管する大阪府及び本事業に関連して奨学金貸付事業を行う（公財）大阪府育英会に情報提供する場合があること。
（注記）行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律（マイナンバー法）第二条第１２項に規定する個人番号利用事務実施者は、大阪府教育庁となります。
学校受付日
年月日（学校において記入。）

個人番号カード（写）等貼付台紙
高等学校等就学支援金認定申請のため、保護者等の個人番号を名分提出します。

個人番号カードの写しを貼り付けた上で、太枠の箇所（個人番号提出人数、個人番号、氏名、生年月日）を個人番号カード等を提出する人数手書きで記載してください。保護者等による代筆も可能です。
を記入してください※裏面の注意事項をご確認のうえ、必要事項を記入し、資料を添付してください。※
学校名箕面自由学園高等学校

種類・課程・学科等

全日制・普通科

ふりがな

生徒氏名
学年･クラス･出席番号等

みのおたろう箕面太郎○年○組

記入してください○番↓貼り付ける順番は、受給資格認定申請書の保護者等の氏名記載の順番とそろえてください。↓
個人番号

保護
者
等
①

氏名

保護者等①の個人番号カード（裏面）
写し貼付欄
次頁の注意事項をよくお読みください。

個人番号・氏名・生年月日は生年月日はっきりと記入してください。

西暦

（父）

-

-

＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

申請書と貼付台紙の保護者の順番はそろえて記入・貼付けてください。
氏名と個人番号が記載されている面を上にして、貼り付けてください。
機械でスキャンするため、きれいに貼り※個人番号が書かれていない面は不要です！
付けられている必要があります。（液体のりよりもスティックのり推奨）

個人番号

保護
者
等
②

（母）

-

氏名

生年月日

保護者等②の個人番号カード（裏面）写し貼付欄
氏名と個人番号が記載されている面を上にして、貼り付けてください。

西暦＿＿＿＿年＿＿月＿＿日※個人番号が書かれていない面は不要です！

備考※印の欄は，学校設置者において記入してください。
備考 この用紙の大きさは，日本工業規格Ａ４とする。

※学校受付日年月日

個人番号カード（写）提出時の注意事項●個人番号カードが提出できない場合は、「個人番号が記載された住民票の写し」又は「個人番号が記載された住民票記載事項証明書等」を本台紙と併せて提出願います。※市役所等で発行された原本が必要です。
※デジタル手続法（令和２年５月２５日）の施行により、通知カードは使用できなくなりました。
ただし、下記に該当する場合に限り、個人番号カードの写しの代わりに通知カードの写しを添付することができます。
・通知カードの記載事項（氏名、住所、生年月日、性別、個人番号）を変更すべき事由が発生しておらず、記載事項に変更がない場合、または、令和２年５月２５日以前に通知カードの変更手続が完了している場合●下記の場合は個人番号カードの（写）等「貼付台紙」の提出は不要です。
①生活保護受給世帯の場合②生徒本人が支給額の判断基準となる者であり、未婚の未成年且つ所得がないことが確認できる場合③マイナンバー制度における不開示措置を行っており、課税証明書等で提出される場合個人番号の確認書類について①②のどちらかを提出してください。
提出物①個人番号カードの裏面のコピー②個人番号の記載された住民票※市役所等で発行された原本が必要です

表面は提出不要

住民票の切取り・貼付厳禁

見本

注意
事項

＜個人番号カードの写しの貼り方について＞●「のり」を使用し、枠内に剥がれないように全面貼付けてください。（テープ、ホッチキスは使用禁止）※本台紙を機械でスキャンしますので、丁寧な貼付けにご協力お願いします。
●個人番号の記載された住民票を添付する場合は、「のり」「テープ」「ホッチキス」等での貼付けはせず、台紙の裏に重ねて提出してください。

（別紙）高等学校等就学支援金について
本制度は，家庭の状況にかかわらず，全ての意志ある高校生等が安心して勉学に打ち込める社会をつくるため，国の費用により，生徒の授業料に充てる高等学校等就学支援金を支給し，家庭の教育費負担を軽減するものです。
社会全体の負担により，生徒の学びを支えることを通じて，将来，我が国社会の担い手として広く活躍されることが期待されています。
記入上の注意【１．高等学校等の在学期間について】の欄は次によって記入してください｡
イ ①において現在通っている学校の在学期間の始期について記入してください。
ロ 過去に高等学校等に在学したことがある場合には，②において過去に在学した全ての学校の在学期間について記入してください。
ハ これまでに就学支援金を受給した期間がある場合は，受給事由が消滅した旨の通知又は受給の実績を証明する書類を提出してください。
ニ 「高等学校等」とは，国公私立の高等学校，中等教育学校の後期課程，特別支援学校の高等部，高等専門学校（第１学年から第３学年まで），専修学校及び各種学校のうち高等学校の課程に類する課程を置くものとして文部科学省令で定めるものをいいます。
ホ 「支給停止期間等」とは，休学のために就学支援金の支給停止の申出を行ったことにより支給が停止されていた期間のほか，①日本国内に住所を有していなかった期間，②所得制限によって就学支援金の支給を受けていない状態で休学した期間，③平成22年４月１日より前に公立高等学校等（公立の高等学校，中等教育学校の後期課程及び特別支援学校の高等部並びに高等学校等就学支援金の支給に関する法律施行規則第１条第１項第２号に掲げる専修学校の一般課程及び同項第３号に掲げる各種学校）以外の高等学校等を休学していた期間，④平成26年４月１日より前に公立高等学校等を休学していた期間をいいます。
ヘ 「学校の種類・課程・学科」の欄には，｢①高等学校（全日制）｣，｢②高等学校（定時制）｣，｢③高等学校（通信制）｣，｢④中等教育学校（後期課程）｣，｢⑤特別支援学校（高等部）｣，「⑥高等専門学校（１～３学年）」，「⑦専修学校（高等課程）昼間学科」，「⑧専修学校（一般課程）昼間学科」，「⑨専修学校（高等課程）夜間等学科」，「⑩専修学校（一般課程）夜間等学科」，｢⑪専修学校（高等課程）通信制学科｣，「⑫専修学校（一般課程）通信制学科」，「⑬各種学校（外国人学校）」，「⑭各種学校（その他）」の別を記入してください。
【２．保護者等の収入の状況について】の欄は，次によって記入してください。
イ 保護者とは，親権を行う者（親権を行う者のないときは，未成年後見人）をいい，次の①～⑤は除きます。
①児童福祉法第33条の２第１項，第33条の８第２項又は第47条第２項の規定により親権を行う児童相談所長②児童福祉法第47条第１項の規定により親権を行う児童福祉施設の長③法人である未成年後見人④民法第857条の２第２項に規定する財産に関する権限のみを行使すべきこととされた未成年後見人⑤その他生徒の就学に要する経費の負担を求めることが困難と認められる保護者
ロ 【２．保護者等の収入の状況について】②に該当するときは，必ず「親権者」全員の状況を確認の上，記入してください。
②イの「家庭の事情によりやむを得ず，親権者の１人の個人番号カードの写し等を添付できない場合」とは，例えば，ドメスティックバイオレンス，養育放棄等の事情が存在する場合が該当します。一方，家庭の事情によりやむを得ず，親権者全員の個人番号カードの写し等を添付できない場合は，親権者が存在しない場合に含まれるものとして，⑤又は⑥のうちいずれか該当する方を選択してください。

ハ 【２．保護者等の収入の状況について】①,③又は④に該当するときは，保護者等全員の個人番号カードの写し等を添付してください。
ニ 【２．保護者等の収入の状況について】⑤又は⑥に該当するときは，生徒本人又は生徒の生計をその収入により維持している者（医療保険各法（注）における扶養者等）の個人番号カードの写し等を添付してください。また，生徒の生計をその収入により維持する者がいるかどうかを確認できる書類（生徒の健康保険証等の写し等）を添付してください。
（注） 医療保険各法とは，健康保険法，船員保険法，国民健康保険法，国家公務員共済組合法，地方公務員等共済組合法又は私立学校教職員共済法をいいます。

留意事項
イ 都道府県（文部科学省）が最新の市町村民税の課税所得額（課税標準額）及び市町村民税の調整控除額を個人番号を利用して確認します。
ロ 「個人番号」とは行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法
律第２条第５項に規定する個人番号であり，「個人番号カード」とは同条第７項に規定する個人番号カードです。
ハ ４月に入学した新入生は，原則として４月中に申請を行う必要があります。また，転校の場合も，原則として転校した月のうちに申請を行う必要があります。
ニ 個人番号を利用しての申請には，原則として，地方住民税の申告が必要です。未申告の場
合は，市町村役場において申告の上，申請書又は届出書を御提出ください。未申告のまま申請書等が提出され，手続きの途中で未申告であることが判明した場合，就学支援金の支給が大幅に遅れる可能性があります。
ホ 過去に国公私立を問わず高等学校等（修業年限が３年未満のものを除きます。）を卒業し又は修了したことがある場合には，就学支援金の受給資格はありません。また，高等学校等に在学した期間（定時制・通信制等に在学した期間は，その月数を１月の４分の３に相当する月数として計算。）が通算して３６月を超えた場合も受給資格はありません。（ただし，支給停止期間等は含めません。）
ヘ ２つ以上の課程に在学している場合は，いずれか１つの課程を選んで申請をしてください。
ト 偽りその他不正の手段により就学支援金の支給をさせた場合は，高等学校等就学支援金の支給に関する法律第11条及び第21条の規定に基づき，不正利得の徴収や刑罰に処されることがあります。
チ 受給資格の認定を受けた後，収入の修正申告や税額の更正決定により市町村民税の課税所得額（課税標準額）又は市町村民税の調整控除額の変更があった場合には、税務署から発出される更正通知書等の変更が分かる通知を受け取った日の翌日から15日以内に収入状況届出書を提出してください。また、離婚・死別，養子縁組等による保護者等の変更があった場合にも，速やかに収入状況届出書を提出する必要があります。収入状況届出書の提出がなく，その後，課税所得等の変更が発覚した場合には就学支援金の返納等が発生する可能性があります。
リ 個人番号の利用によって市町村民税の課税所得額（課税標準額）又は市町村民税の調整控
除額を確認することができず，かつ，正当な理由がなく都道府県（文部科学省）が定める期限までに収入状況届出書の提出がなされないときは,就学支援金の支払が一時差し止められる場合があります。
ヌ 保護者が課税期日に日本国外に在住することにより保護者のうち一部又は全員の所得に関する書類を提出できないときは，就学支援金の加算支給はされません。