精神経誌（2011）113 巻 2 号

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第回日本精神神経学会総会

認知症の生活障害の考え方と科学的取り組みの必要性
朝田隆（筑波大学臨床医学系精神医学)

It is well known that care‑giving burden for dementia victims is associated with depression of the caregivers. The care‑giving burden has been said to be attributable mainly to
behavioral and psychological symptoms of dementia (BPSD). Although several intervention programs to improve the care‑giving situation have been conducted, their eﬃcacy has
been little. Recently,we began to pay attention to the praxis disorders shown by dementia
patients as well as BPSD. The disorder means higher‑level motor dysfunction due topathological process of dementing illnesses. Developing the scientiﬁc skills to manage thepraxis disorders and BPSD may relieve the care‑giving burden. In this lecture, the author
described the basic strategies to develop such skills.

索引用語：認知症，生活障害，科学的介入．は じ め に活動である．さらに精神科系の研究者には，3）「ときに癒し，よく和らげ，常に慰む」は，わ介護者のうつ症状の存在に注目する者が多い．

が国の名門医家に伝わる医師の心得と聞いている．
今日の認知症医療では，このような態度がとくに求められる．

．認知症介護者のうつ認知症の介護者には，高頻度にうつ病がみられなぜなら，認知症患者の介護者は，他の身体疾ることが知られている．その背景には行動異常・患患者の介護者とは異なった労苦を経験するので精神症状（BPSD）への対処困難や，コミュニケある．認知症患者の介護に派生する心身，社会，ーション困難，先行き不安や孤独感からの絶望，経済的な打撃を総称する用語としてよく用いられ愛するものを喪失してゆくという思いなどがある．

るのが介護負担である．この介護負担を軽減する介護者に見られるうつ病について，合計 790名

支援は，介護者自身のみならず患者に対しても有の介護者からなる 10の報告をメタアナリシスし用と考えられてきた．

た報告がある ．その結果概要を紹介する（表 1)．

介護負担を構成するものとして以下が注目され

まずうつ病の診断基準は，DSM ，RDC，ICDてきた．1）介護者の精神面（主観的な負担)：心のいずれかに拠っている．多くは専門外来での調配，不安，フラストレーション，疲労など，2）査だが，唯一地域調査がある．結果として，うつ生活全般（客観的な負担)：患者の示す諸症状あ病の有病率は，22.3％（95％ CI：15‑32％）とさ

るいは介護者が経験する困難に由来する出来事・れる．こうした有病率は対照集団に比べてどれく

第 106回日本精神神経学会総会＝会期：2010年 5月 20〜22日，会場：広島国際会議場・アステールプラザ
総会基本テーマ：求められる精神医学の将来ビジョン：多様な領域の連携と統合
教育講演：認知症の生活障害の考え方と科学的取り組みの必要性

座長：中村祐（香川大学医学部精神神経医学講座）

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表 1 認知症介護者におけるうつ病：prevalence and relative risks（Cuijpers, P.: Aging M ental
Health, 9 ; 325‑330, 2005)

Abbreviations: Prev : prevalence; 95% CI : 95 percent conﬁdence interval; RR : relative risk.

らい高いのかも検討されている．危険度（OddsRatio）は，2.8‑38.9と大きな幅があるものの，多くは 10倍以上の危険率を報告している．なお述べている．
一方で介護者のうつ病は，介入によって軽減することも報告されている．

唯一の地域調査における値 は 2.94（95％ CI：

このような状況にある介護者への介入として次

1.46‑5.91）である．恐らくは，専門外来での調のような方法が試されてきた．1）介護者の心理査が多いことがバイアスになっているものと想定

教育：ストレスマネージメント，認知行動療法，される．それを踏まえても，3倍程度には高い危

2）対応技術の指導：疾患教育，ケースマネージ

険率であることは事実と思われる．また新たにうメント，介護上の問題を解決する能力を高めるトつ病を発症する率も相当高いと報告されている．

レーニング，3）カウンセリング：個人および家

リスクファクターとして，性別が挙げられ，女族カウンセリング，ピアカウンセリング（患者・性で有意に高いことが示されている．これは一般

家族会），4）休養：ショート・ミドルステイなど的なうつ病で指摘されてきたことでもある．なおのレスパイトケア，5）その他である．

認知症の基礎疾患による有病率の相違はないとされる．

こうした介護者への介入の効果は，伝統的に介護負担と精神的健康度から判定されてきた．合計

さらに筆者らは，認知症介護者にみられるうつ2,040名の介護者から成る 30の研究のメタアナ病は十分な治療を要すると注意を喚起している．

リシスがある ．これは 5つの要因に注目して解つまり多くの医療者また恐らくは多くの家族も，析し，介入効果を評価している．心理的負担，介このうつ症状を認知症介護という極めてストレス護に関する知識，その他の指標，患者の気分状態，フルな状況における正常な反応と見做しがちだと介護負担である．

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評価の結果，介護負担を除く 4項目については生活行為の障害こそ治療ターゲットだ」という思

有 意 な 介 入 効 果 を 認 め た．心 理 的 負 担（ES：いに至った．前者のうち，とくに徘徊，暴言・暴0.31，95％ CI：0.13‑0.50），介護に関する知識力，弄便行為（便こね）などが介護者にとって，（同：0.51，同：0.05‑0.98），そ の 他 の 指 標

大きな負担要因になる．

（同：0.32，同：0.15‑0.48），患 者 の 気 分 状 態（同：0.68，同：0.30‑1.06）であった．

後者では，例えば手足は自由に動くのに自力で衣類を着られない，食事の度に食べ物をこぼすなさらに介入が有効であるための条件として以下

どがみられる．いわゆる失行，失認と関係の深いが指摘されている．介護者のみならず患者も巻き動作・行為の障害である．当初はある生活行為が，込み，高い密度で介入を施行し，プログラムが介できるときとできないときがあるが，成功する確護者の求めるものを満たすべく柔軟に設定されて率は次第に低下してゆく．

いることである．概して介入の量が多いものが心介護者の目には，指示してもそれが入らなくな理負担を軽減する効果が大であった．なお患者をっていくように映る．とくに排泄のように何段階巻き込むとは，介護場面における問題解決方法をかの複数の動作からなる行為は困難だ．また食事教示するようなことを指している．逆に教育プロ行為のように，いくつかの動作を並行して進行さグラムの実施期間が短いもの，支援グループだけせることも容易でない．自分でやって失敗し，そによる介入，1度だけの介入，長期にわたって接れを自覚すると落胆が大きい．しかも何が駄目で触しないものは概して失敗に終わっている．

あったかは記憶に残らず，失敗した・自信を失っ

この結果を読むとき，とくに介護に関する知識，たという悪い印象だけが刻まれる．

それに介護場面における問題解決方法の教示の重対応の原則として，指示は矢継ぎ早に繰り出さ要性がわかる．ここを踏まえて，以下では介護負ないことだ．認知症のステージにもよるが，「言担の背景としての BPSD 以外に，新たな視点とってみて，やらせてみせて，駄目なら途中から手して患者の生活障害に注目して論じる．

を添える」のがよいとされる．
「そうは言っても…」と介護者は，生活障害とその対応に苦悩し続．認知症治療とはける．

今のところ多少とも薬物療法が効くのは Alz-

しかも現時点では，ごく稀な例外を除いて，改heimer 病や Lewy小体型認知症くらいで，しか善は期待できず必ず悪化していくのが認知症だ．

も対症的な効果に過ぎない．それだけに冒頭で述つまり介護者には，未来永劫希望がないから，べた「患者さんと介護者を慰める」という態度が「考えたくない，考えていない，考えがない」と必要である．

いう刹那的な心理にいつしかなっていく．このよ

そこでは，両者の思いが日々ぶつかりあうことから生まれる緊張状態を少しでも緩和してあげた

うな状況に絶えず対処せねばならない家族介護者が，うつ病になりやすいのも無理はない．

いという願いが基本となる．つまり，どのようにして患者と家族に平穏な生活をもたらすかと考えることが認知症治療の出発点だと思う．

．家族介護者から学ぶ
最近になって，認知症医療がわかったつもりになっている自分の愚かさに気づいた．というのは，．辺縁症状とは BPSD のことか ?

私たちはしょせん病院でちょっとお相手をしたり，筆者は，認知症患者のご家族と日常的に接してお話を聞いたりするだけである．24時間 365日

きた．そしていつしか，「認知症の中核症状は認介護をしているわけではない．

知機能障害だとは言うけれど，それは違うな．いそれをやっておられる家族介護者がこうしたわゆる問題行動（BPSD），それに家庭におけるBPSD にいかに対処するか，どう工夫して自分教育講演：認知症の生活障害の考え方と科学的取り組みの必要性

223のストレスをためないかということについて，深では主に石合純夫氏の私信から紹介する．Alz-

い知恵を持っていらっしゃることがわかってきた．

heimer 病患者では，典型的な失行がみられるこまた素晴らしいアイデアに基づいた対応法をお持ともあるが，多くは複数物品の系列的操作や複数ちだということにも気づくようになった．そこでの衣類の着衣の「手順の障害」が主である．

私には思いもよらないご家族の名案を集め，これを集大成したいと考えた．

そこで，やや複雑な手順を含む日常的行為を長く続けるには以下が基本となる．

1年間にわたって，ご家族に定期的に大学に集

1）家電製品，調理器具，暖房器具は使い慣れたまってもらい，アイデアを収集した．そこでは，ものを使用してもらい，新しいものに取り替どういう方針でアイデアをまとめるか，がポインえない．例えば，なべ焦がしや火の不始末をトになった．これまで，対応の仕方次第と言われ心配して IH 調理器具に替えると使えないのてきた．「では対応って何なのか」ということにで使わなくなってしまう．

なり，皆で考えてみた．どうも「当事者が示す生2）手順が怪しくなったら，適宜助言しつつ，日活行為の障害をどう客観的に受け止めているか．

課として一緒に行って続けさせる．入院などそういう粗相があった場合に，どう技術的に応じでブランクが生じたときには，とくに留意すているか」これが大切だと思えてきた．つまりる．

BPSD に勝るとも劣らない生活障害の重要性にはたと気づいた．
こうした生活障害があると，介護者は慢性的にストレスフルな状況にあるから，普段からイライラしている．そこに例えば大便の失禁・便こねが3）手順や操作の障害があるように見えるケースの中には，記憶痕跡はあるのに想起が悪いことがある．そんなとき，比的最近まで行っていた行為を選び，繰り返し練習すれば再びできるようになることがある．

生じたとしたら，ついに切れてしまう．つまりあ4）手順の掲示が必要な場合，それを紙に書いてる時，BPSD が突発したから切れてしまうわけ

張っておいても効果はない．その都度見ながではない．それ以前に慢性的な準備段階があるから実施するよう指導する．調理や着衣なら現ら容易に発火する．だからその前段階を柔らかく

在の進捗は，記憶に頼らずとも手元を見ればしてあげられれば，どうにかなるのではないかとわかる．だから手順書と見比べるよう助言し思ったのである．

ながら，納得してもらえれば誤りなく進めら

そこで討議し，記録した案件の中から，認知症れる．

ケアの場で経験しがちな「これは困った」「切れ5）リハビリ的に介入するなら，まず本人の興味そうだ」という場面を選び出した．それに当ってや役割感に合わせ課題数を絞って，毎日繰りは，家族介護者，様々な介護職，そして認知症専返してできるものを選ぶ．なお HDS‑R（改門病院のスタッフという 3つの異なる立場の方々

訂 長 谷 川 式 簡 易 知 能 ス ケ ー ル）や M MSEとの話し合いを重ねた．その上で，それぞれの実（簡易知的機能検査）が 20点前後になったと体験をもとに現実に役立つ具体的な対応方法を皆きを一つの目安に開始するのも実際的かと思で練り直した．そして煮詰めた経験や案をわかりわれる．手順書を作る場合には，本人の意見やすい文章にまとめてみた．こうして出来あがっを入れながら一緒に作成・修正する．

た回答は，決して机上の空論ではない，苦労の末に得られた家族介護者の知恵の結晶である ．

．科学としての認知症ケア
近年，認知症の原因解明研究と根本治療薬開発．リハビリから見る生活障害対応の現状は目覚しく進行している．ところがこのような生このような生活障害への対応法について，ここ活障害への科学的対策が注目されることは稀で，

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表 2 認知症の生活障害への対応準備が十分に行えない可能性がある．また健常で・内容：ADL 系と BPSD 系と 2分する・多様性の考慮：ステージ，疾患による違いを考えて・背景と治療標的となる機能：認知機能，精神機能，身体機能・治療は非薬物が基本．理学・作業療法的，認知リハ
ビリテーション的・ADL 系のキー概念：失行を中心においてみて本来の責任回路活性化：セットし直しなど，指示が責任回路につながる術の探索
代償機能：補足的脳活動の誘導法の探索，代用行為(もどき行為)の探索対応・指導法：めげさせない，切れさせない，やる気を引き出す
手足の機能維持：純粋に運動機能を維持するための方略
機器開発：食事，入浴，着衣，排泄，整容，徘徊対応：空間失認
介護者指導：ADL の個々の場面で失敗させない環
境を準備
・BPSD 系のキー概念
対応の仕方：表情，動作，話し方，ボディランゲー
ジ等のマニュアル作り
突発事態への対応：マニュアル化
機器や生活用品の開発

は，これは左半球優位に見られるが，患者では両半球が動員されているかもしれない．こうした現象をまず機能画像から明らかにするのである．
まずは方法仮説の創設に始まり，脳計測科学領域の評価と介入研究を少数患者で試行し，これにより骨格となる方法論を確立する．その上で複数の施設において，その入居者を対象にして系統的に試行して洗練度を上げていく．表 2に，以上の研究方略の骨子をまとめてみた．なおこのような領域の名称については，「行為障害」（praxis dis（higher‑levelorder）ま た は「高 次 動 作 障 害」
motor dysfunction）にすると，古典論に振り回されないと思われる．
終わりに，家族・介護者への指導パンフレットやマニュアルもあるが，臨床経験によるものが主体で科学的根拠に支えられていない．また多くの介護職に科学的発想に立って仕事をしてもらえるようになるための橋渡しになる実践的な成果をもたらすような研究が切望される．
文

献

介護者の経験や勘により対応されてきたのが実情

1）Adkins, V.K.: Treatment of depressive disor-だ．今後科学的に対応する上で留意すべきは以下

ders of spousal caregivers of persons with Alzheimerʼsのことかと思われる．まず生活障害の内容は，認disease: A review. Am J Alzheimer Dis, 14; 289 ‑293,

知症のステージ，基礎疾患により異なること．また障害の成因と治療標的は認知機能，精神機能，

19992）朝田隆，吉岡充，木之下徹 : こうして乗り切る，切り抜ける認知症ケア．新興医学出版社，東京，2010

身体機能だと認識することである．そう認識した

3）Brodaty, H., Green, A., Koschera, A.: M eta‑

上で障害内容を脳科学の次元で抽出・整理する必

analysis of psychosocial interventions for caregivers of要がある．

people with dementia. J Am Geriatr Soc, 51; 657‑664,

治療法開発では，脳機能を促進する方法仮説を2003構築し，生活行為に際して患者の脳に生じる活動

4）Cuijpers,P.: Depressive disorders in caregivers

状態を機能画像により直視しながら効果を探索す

of dementia patients: A systematic review. Agingるアプローチが必要である．例えば，Alzheimer

M ental Health, 9 ; 325‑330, 2005

病患者では頭頂領域の機能低下が比 的早期から起こることが知られている．だから実際の道具使用が障害されていない段階で既に道具を提示されたとき，普通は頭頂葉で生じる道具使用の計画や

5）Gallanger‑Thompson, D., Steﬀen, A.M .: Comparative eﬀects of cognitive‑behavioral and brief
psychodynamic psychotherapies for depressed family
caregivers.J Consulting Clin Psychol,62; 543‑549,1994