2020 年度

業務と実績１）医療事故発生時の初動対応と事例調査＜事例調査（2020.4.1 以後に決定）：計 42 件＞
・外部委員を含めた事例調査会開催事例：3 件（婦人科手術時の尿管損傷に起因する腎盂腎炎・気管支鏡下肺生検後出血死亡事例・胸部大動脈瘤破裂事例）
・内部委員による事例調査会開催事例：0 件
・外部専門家を交えた合同カンファ開催事例：0 件
・内部専門家を交えた合同カンファ開催事例：6 件（気管切開チューブ閉塞による急変事例・ニコランジル過量投与による急変事例・病理組織検体紛失事例・整形外科手術中の神経損傷事例・補助人工心臓植込み術術後感染症事例・肝硬変を指摘した画像診断報告書の誤解釈）・外部専門家からの意見（書）を求めた事例：0 件
・内部専門家からの意見（書）を求めた事例：0 件
・安全管理室による事例調査施行事例：33 件＜事例調査報告書（2020.4.1 以後に完成）：計 11 件＞
・アブレーション治療後急変死亡事例（2020/4/1 完成）
・肺癌手術患者の退院後死亡事例（2020/4/24 完成）
・ロボット支援膀胱全摘除術術中血管損傷死亡事例（2020/6/23 完成）
・気管切開チューブ閉塞による急変事例（2020/6/29 完成）
・肝硬変を指摘した画像診断報告書の誤解釈（2020/11/7 完成）
・病理組織検体紛失事例（2020/12/11 完成）
・術中尿管損傷事例（2021/1/14 完成）
・整形外科手術中の神経損傷事例（2021/2/22 完成）
・ニコランジル過量投与による急変事例（2021/3/15 完成）
・胸部大動脈瘤破裂事例（2021/3/16 完成）
・補助人工心臓埋め込み術術後感染事例（2021/3/17 完成）
２）各種安全管理マニュアル・指針等の整備と運用状況のモニター、改訂作業＜対応指針の整備・改訂：計 40 件＞
・京都大学医学部附属病院における医療倫理指針 第 2.6 版：2020.4 月改訂
・B 型肝炎ウイルス再活性化予防対策指針 第 3.1 版：2020.4 月改訂
・中心静脈カテーテル挿入、管理の手引き 第 2.1 版：2020.4 月改訂
・MRI 検査・CT 検査・造影検査・RI 検査における諸注意 第 3.1 版：
・療養上のケアの指針 第 3.2 版：2020.4 月改訂
・COVID-19 確定および疑いの入院患者における呼吸管理の指針 第 1.0 版：2020.4 月改訂
・COVID19 V-V ECMO 運用指針 第 2.0 版：2020.4 月改訂
・COVID19 V-V ECMO 挿入フロー 第 2.0 版：2020.4 月改訂
・COVID-19 症例入院受け入れチェックリスト 第 1.0 版：2020.4 月改訂
・「集中治療室入室時の包括同意説明書」マニュアル 第 2.0 版：2020.5 月改訂
・京都大学医学部附属病院における安全管理体制 第 5.2 版：2020.6 月改訂
・輸血マニュアル 第 2.1 版：2020.6 月改訂
・手術部安全管理マニュアル 第 6.3 版：2020.6 月改訂
・高濃度カリウム製剤取り扱い規定 第 4.3 版：2020.6 月改訂
・MRI 検査・CT 検査・造影検査・RI 検査における諸注意 第 3.2 版：2020.6 月改訂
・手術・処置・検査前の休薬指針 第 4.3 版：2020.6 月改訂
・京都大学医学部附属病院における安全管理体制 第 5.3 版：2020.6 月改訂
・B 型肝炎ウイルス再活性化予防対策指針 第 3.2 版：2020.6 月改訂
・薬剤安全管理の基本方針 第 1.5 版：2020.7 月改訂
・抗菌薬投与時の観察及びアナフィラキシー出現時の対応 第 2.4 版：2020.7 月改訂
・B 型肝炎ウイルス再活性化予防対策指針 第 3.3 版：2020.7 月改訂
・京都大学医学部附属病院における医療倫理指針 第 3.0 版：2020.10 月改訂
・京都大学医学部附属病院における安全管理体制 6.0 版：2020.10 月改訂
・MRI 検査・CT 検査・造影検査・RI 検査における諸注意 第 3.3 版：2020.10 月改訂
・インスリン安全管理マニュアル 第 3.6 版：2020.10 月改訂
・B 型肝炎ウイルス再活性化予防対策指針 第 3.4 版：2020.10 月改訂
・輸血マニュアル 第 2.2 版：2020.11 月改訂
1医療安全管理室

・B 型肝炎ウイルス再活性化予防対策指針 第 3.5 版：2020.11 月改訂
・内視鏡部安全管理マニュアル 第 1.6 版：2020.11 月改訂
・検査・処置時の鎮静剤使用指針 第 1.6 版：2020.12 月改訂
・京都大学医学部附属病院における安全管理体制 第 6.1 版：2020.12 月改訂
・インスリン安全管理マニュアル 第 3.7 版：2020.12 月改訂
・B 型肝炎ウイルス再活性化予防対策指針 第 3.6 版：2020.12 月改訂
・手術・処置・検査前の休薬指針 第 4.4 版：2020.3 月改訂
・手術部安全管理マニュアル 第 6.4 版：2020.3 月改訂。
・京都大学医学部附属病院における安全管理体制 第 6.2 版：2020.3 月改訂
・薬剤安全管理の基本方針 第 1.6 版：2020.3 月改訂
・手術・処置・検査前の休薬指針 第 4.5 版：2020.3 月改訂
・手術部安全管理マニュアル 第 6.5 版：2020.3 月改訂・MRI 検査・CT 検査・造影検査・RI 検査における諸注意 第 3.4 版
３）各部門からのインシデント・アクシデントレポート収集と、サーベイランス
2020 年度の総レポート件数は 10,983 件（医師 826 件）。
図１

図２

インシデントレポート数の推移（2004～2020）

職種別レポート数（2020.4.1～2021.3.31）
看護師
8,377 件 (76.2％)
医師975 件 ( 7.5％)
薬剤師

291 件

( 2.6％)

管理栄養士

211 件

( 1.9％)

診療放射線技師

348 件( 3.2％)

療法士等

57 件

( 0.5％)

事務職員

111 件

( 1.0％)

臨床検査技師
臨床工学技士

140 件
45 件( 1.3％)( 0.4％)

その他

36 件( 0.3％)

計

10,983 件

3医療安全管理室４）安全に関する部門連携・委員会活動
・医療安全管理委員会：毎月開催 新規事例の対応方針の審議等
・医療安全小委員会：毎週開催 インシデントの審議
・リスクマネージャー会議：全体会議 2 回開催（WEB）、毎月周知依頼事項を配信
・薬剤関連インシデント検討会・手術関連インシデント検討会・ICU インシデント検討会：毎月開催
・内視鏡インシデント検討会・透析部会：四半期毎開催
・転倒、転落 WG：4 回開催
・手術部会議、医療機器安全管理小委員会、医薬品安全管理小委員会、臨床研究安全管理小委員会、放射線安全管理小委員会、救急部運営委員会、診療業務標準化委員会、輸血療法委員会、がん化学療法レジメン管理委員会、医療問題対策・臨床倫理委員会、研修管理委員会、医師臨床研修 WG、高度治療室運営委員会、安全衛生委員会、放射線部連絡会議、放射線部清潔区域 QA 委員会、放射線品質管理委員会、医療機器安全管理小委員会、医療機材部連絡会議、情報委員会、中病棟ケアユニット運営 WG、重症系電子カルテシステム WG、術前外来 WG、など各種委員会と連携
５）職員への安全教育＜医療安全に関する講習会＞
・医療安全 Part1：①患者安全とは ②患者安全におけるヒューマンファクターズの重要性
システム思考 ④患者安全のためのチームワーク・医療安全 Part2：⑤エラーに学び、害を防止する ⑥リスクの理解とリスクマネジメント
用いた医療の改善 ⑧患者や介護者との協働＜ニュース配信＞
・転倒転落事故防止情報：計 2 回配布
・医療安全情報：計 8 回配布
・メールマガジン：計 14 回配信

3③患者安全のための⑦品質改善の手法を