精神経誌（2010）112 巻 8 号

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特集 摂食障害：病態・診断・治療の最前線

発達障害を合併する摂食障害
和田良久

は じ め に問題が存在することが報告されている．近年でも，近年，発達障害が精神科臨床において注目され60％以上の親が PDD の子どもの好き嫌いを経験ている．かつては自閉症や ADHD などの発達障しているという報告

や，PDD の子どもは食べ

害は児童精神科領域の障害であり，成人を対象と物の範囲が狭くて拒否する率も高く，また食事用する一般精神科臨床とは大きな隔たりがあった．

具の要求や厳密な食事時間の要求が多くあるといしかし近年，一般精神科臨床においても発達障害った報告が見られる ．という視点で疾患を見直す動きがあり，中核とな

1983年に Gillberg

が，食事についてのこだる高機能の発達障害にさまざまな精神疾患の症状

わ り を 共 通 点 と し て PDD と 摂 食 障 害（eatingが覆いかぶさっているという「重ね着症候群」

disorder：ED）の類似性を指摘してから，両者という概念も提唱されている．の関連性についての研究報告が見られるようにな

これに伴い，摂食障害と発達障害の関連も注目ってきた．日本では 1992年の小林らの合併例されるようになってきている．摂食障害はこれま報告が最初であるが，2000年以降両者の合併例

で思春期女性に特有な疾患であり，同一性の障害，の症例報告が見られるようになっている．症例報

成熟拒否，女性性の拒否といった心理的な観点か

告の多くが，ED の診断のもと治療を始めたとこら理解されてきたが，近年，これらの観点だけでろ後から PDD の合併が判明した報告である．

は理解と治療が困難である発達障害との合併が注目されている．

②合併率

今回は，発達障害の中で，特に広汎性発達障害

摂食障害患者に PDD を合併する割合について（pervasive developmental disorder：PDD）とは，海外では Wentz

注意欠陥・多動性障害（attention deﬁcit hyper-

日本では井口 ，日本小児心身医学会摂食障害

らや Gillberg

らの報告，

active disorder：ADHD）の 2つ を 取 り 上 げ，WG ，藤 田 ら

摂食障害との関連について述べる．また最後に筆10〜20％である．の 報 告 が あ り，い ず れ も者の研究についても紹介する．
③合併例の臨床特徴
発達障害と摂食障害

合 併 例 の 臨 床 特 徴 と し て は，ED の 症 状 に①背 景

PDD の症状が融合される形で，こだわりの強さ

Kanner が自閉症を報告した論文において既と奇異さが挙げられる．食事の種類やカロリー，に自閉症児の食習慣形成の困難さに言及している

体重へのこだわり，また食事時間や食べ方，時によ う に，以 前 か ら 児 童 精 神 科 領 域 に お い て，は儀式的な行動になるといった行動は ED 患者に

PDD の子どもは偏食や好き嫌いなどの食行動の一般的に認められる症状であるが，合併例ではや

著者所属：京都府立医科大学大学院医学研究科精神機能病態学

特集

和田：発達障害を合併する摂食障害

751

せ願望や肥満恐怖の文脈で理解できない食事へのしており， eTOM 課 題 は ED の 重 症 度

こだわり，何度も繰り返して確認するといった行（BMI や罹病期間）と関連がなかったという報告

動や，周囲に対して一方的な関わり方で巻き込むと，課題の不良が低体重の時期に限られるというというような PDD に由来する対人接触の問題が報告がある．

加味される．また，食行動以外の領域のこだわり

このようにいくつかの両者の共通点が明らかにも認められることが多い．なお合併では神経性食なっていることから，両者は共通した基盤をもつ欲不振症（anorexia nervosa：AN）が多く神経神経精神発達障害であるとする報告

性大食症（bulimia nervosa：BN）は少ないと報さらに AN は自閉症スペクトラムの女性変異体告されている ．

（female variant）である可能性を提案する報告もあり，もある ．
④ ED と PDD の共通点

このように両者の共通点が注目され研究されて

ED と PDD の共通点として食事へのこだわりいるが，合併を診断するためには，低体重の影響が当初より注目されていたが，対人接触や社会機も否定できないため，摂食障害発症以前の幼少期

能の拙劣さも指摘され，さらに近年は神経心理学

より，食行動以外の領域でのこだわり，社会性，的研究から，実行機能（executive functioning）コミュニケーションの障害の存在を確認する必要の障害，中枢性統合（central coherence）の障がある．重症の AN の場合はこだわりが激しく害，社会性・共感性の障害の 3つの領域における時に奇異で逸脱した行動に至ることもあるため，両者の共通点が指摘されている．

横断面の症状だけをみると PDD にかなり類似し実行機能では set shifting の障害が指摘されててしまう可能性もある．

いる．これは臨床的には認知的柔軟性のなさ，あることから次のことへの切り替えの困難さであり，⑤治 療

PDD に特徴とされてきたが，ED でも同様に存

まず治療の基本は PDD の特徴にあわせるとい在し ，体重が回復したあとも障害が残存するとうことであり，強制的治療はなるべく避け，繰りいう報告がある ．また発症の有無に関わらず同返し説明して本人の了解を得る ，「柔らかな」胞にも認められるという報告枠組みで食行動を見直し，本人の強迫性・常同性や，ADHD，双極性障害などでも認められるという報告

もあを刺激しない ，「成長モデル」から「生活トレるため，この障害は精神疾患を形成するリスクをーニングモデル」への転換高める endophenotype である可能性が示唆されまた，神尾ている ．また中枢性統合の障害は，細部にこだ認知行動療法が基本であり，理由としてその合理わり全体を把握することが困難であることであり，性が受け入れられやすく，治療に意欲があれば几

PDD では以前より指摘されてきた．ED にお帳面な実行により効果が上がり，かつ自信がつく，これとしている．さらに，洞察的治療は混乱をもたらは身体の特定の部分のやせへのこだわりが身体全すことがあるので「力動的アプローチ」から「療体のやせや太りの認識ができないといったボディ育的アプローチ」への転換

イメージの障害との関連も指摘されている．社会

薬物療法について，強迫性や衝動性に効果があり性・共 感 性 の 障 害 は，PDD に 特 徴 的 と さ れ た

摂食障害治療にも促進的だったとする報告「心の理論」課題の困難さが ED でも指摘されていくつかあるが，まだ実証されていない．

いても同様の傾向が指摘されていてが指摘されている．

は，PDD の合併精神症状に対しても指摘されている．
がいる．他者の思考の推測（cognitive Theory of

これまで PDD の研究を進めてきた児童精神医

Mind：cTOM ）と情緒の推測（emotional The-学の領域では，PDD に伴う食行動異常はわがま

ory of M ind：eTOM ）の両方とも ED では低下

まとしてではなく，神経生物学的な問題の結果と精神経誌（2010）112 巻 8 号

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して理解することの重要性を指摘している ．一る．⑶むちゃ食いの結果，ADHD の状態に至る．

方，青年期以降成人の摂食障害患者を対象としてこれは，食べ物を得るため活動が分断され，注意きた研究者は，摂食障害の食行動異常を心理的葛力低下，落ち着きのなさに至るとしている ．⑷

藤の表現としてとらえ，それを取り去ることで心むちゃ食いと ADHD の両方に共通する精神病理的葛藤への接近，新しい体験による認知の修正な学的因子が両者を媒介している（例：うつ病）．

どを目指している．PDD 合併例の治療の場合は，このように合併の仮説は複数あるものの，衝動性心的葛藤モデルから生来的な神経生物学的障害モの高さが最も注目されている．

デルを取り入れたより包括的な治療姿勢が治療者に求められる．

④治 療
合併例に対する治療として，両者に共通する衝ADHD と摂食障害動性の高さをコントロールする目的で，Methyl-①背 景phenidate（MPH）などの精神刺激剤が ADHD

摂食障害と ADHD との関連は 1990年代から
1997年に Schweickert らと過食の両方の症状に効果があったという報告がの最初の症例報告以ある ．また，クラスター B のパーソナリティ障降，注目されているが，まだそれほど報告数は多害を持つ BN と ADHD をもつ BN では高い衝動

くない．

性という点で症候学的に類似していることから，
クラスター B のパーソナリティ障害をもつ BN②合併率

患者 2名に M PH を使用したところ，むちゃ食

ED に ADHD が 合 併 す る 率 は 5.8％
10.2〜17％，いと排出行動が減少したという報告がある ．こAN で 3％，BN で 9％ と 報 告れらから，むちゃ食いエピソードにおいて，衝動されている．一方，ADHD に BN が合併する率性が主要な役割を担っている場合に精神刺激剤がは 1〜12％有効であるという仮説と報告されている．ADHD の患者は ED，特 に BN，む ち ゃ 食 い（binge eating）を発症するリスクが高いと報告されている ．

が提唱されている．

しかし，これまでの研究報告では症例数が少ないことと，ADHD は他の精神疾患の合併率が多く，パーソナリティ障害や薬物依存も高率である③合併例の臨床的特徴

ことから，MPH の不適切使用，乱用の危険性も合併例の臨床的特徴としては，衝動性の高さとあるため注意が必要であるとして，積極的には推低い自尊心 ，過食・むちゃ食いが多いが，AN奨していない．の制限型は少ない，過食，むちゃ食いの結果としての肥満の多さなどが報告されている．ま当院での研究た，ADHD の下位分類では，混合型，不注意型，今回，摂食障害患者における発達障害の合併を健常群の順で摂食病理が強いことが報告されてい調査し，その臨床特徴と精神症状を合併がない摂る ．

食障害患者と比 検討するために調査を行った．

ADHD とむちゃ食いの合併の仮説として次の4つが提唱 されている．⑴不注意あるいは衝動対象と方法性がむちゃ食いをもたらす．これは衝動性からむ

京都府立医科大学附属病院精神神経科にて治療

ちゃ食い ，不注意から規則的な食事パターンがを行った患者で，DSM ‑Ⅳ‑TR の診断基準を満困難，不注意から空腹感・満腹感の内的な感覚にた し た 摂 食 障 害 患 者 61名，年 齢±SD：25.3±

鈍感 になることが原因としている．⑵ ADHD

6.8歳，下位分類 AN ‑R：16名，AN ‑BP：20とむちゃ食いが共通した神経生物学的基盤を有す名，BN：20名，ED‑NOS：5名．

特集

和田：発達障害を合併する摂食障害

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患者に対する評価として，ry），M OCI（Maudsley Obsessional‑Compul-1）摂 食 障 害 の 評 価，EDI（Eating Disordersive Inventory）を実施した．なお実施に際して，2）発達障害の評価，① PDD：AQ
Inventory）

本学の医学倫理審査委員会により承認を得ている（Autistic Spectrum Quotient），PARS（Perva-（受付番号 E‑125）．

sive Developmental Disorders Autism Society，②注意欠陥・多動性障害
Japan Rating Scale）

結 果（ADHD）：ADHD‑RS‑Ⅳ，3）精神状態の評価，

患 者 を A 群（PDD 疑 い）， B 群（ ADHD 疑BDI ‑Ⅱ（Beck Depression Inventory‑Secondい），C 群（A 群，B 群以外）の 3群に分類した．

，STAI（State‑Trait AnxietyInventoEdition）

鑑別条件として，AQ が 33点以上，PARS が幼少期 9点以上，現在 20点以上を A 群，ADHD‑RS‑Ⅳが 14点以上を B 群，これら以外を C 群とした．
A 群 が 4名（6.6％）， B 群 が 21名（34.4％），C 群が 36名（59.0％）であった．
各評価尺度の結果は図 1〜6に示す．統計解析
は Kruskal‑Wallis と Steel‑Dwass 検 定 に よ り行った．
A 群 は 体 型 不 満，STAI の 特 性 不 安，MOCI
で C 群より有意に高かった（図 2，4，5）．B 群
は MOCI で C 群 よ り 有 意 に 高 か っ た（図 5）．
ADHD‑RS‑Ⅳでは，3群とも不注意優位であった（図 6）．

図 1 各群の EDI 合計得点

図 2 各群の EDI 下位項目得点

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図 4 各群の STAI 得点
図 3 各群の BDI 得点

年齢が比 的高いので「心の理論」を獲得したた
めに自らの周囲との差異に気づくことから不安が高まった可能性があげられる．さらに A 群はEDI の体型不満が C 群より有意に高いが，やせ願望では C 群と差がないことから，感覚の違い，PDD のこだわりとの関連の可能性が考えられる．
B 群は多動・衝動性よりも不注意優位であり，B群は C 群より過食は予想に反して高くなかった．
これは患者年齢が高く，不注意優位であったため，衝動性に関連した過食が低かった可能性が考えられる．
結語

発達障害が一般精神科臨床で注目されるようになり，精神科医は精神疾患の診断・評価と治療に
図 5 各群の M OCI 得点おいて発達障害の視点も持ち備えていることが求められている．これは摂食障害の領域においても同様である．特に摂食障害と発達障害が合併した

考 察

場合治療が困難となりやすいため，早い段階での合併率に関して，先行研究と比べて，A 群の合併の有無の評価が求められる．今後の研究では，割合は低く，B 群の割合はかなり高いが，これは神経心理学的研究，さらに画像研究が合併例の病本研究の鑑別基準に影響されていると考えられる．

態理解に新たな展開をもたらす可能性があると期A 群は強迫性が C 群より有意に高いが，これ待される．合併例に関する臨床的特徴をさらに明は PDD で説明が可能と考えられる．また A 群はらかにし，これらの特徴にあわせた治療技法の確特性不安が C 群より有意に高いが，これは患者立が今後の課題である．

特集

和田：発達障害を合併する摂食障害755

図 6 各群の ADHD‑RS‑Ⅳにおける不注意と多動・衝動性の割合

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