訪問看護サービス（医療）重要事項説明書
岐阜県指定（２７９００７１）
当事業所は、健康保険法令に基づく訪問看護事業を行うものとして指定を受けています。当事業所の概要や、提供するサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを記載したものです。

１．訪問看護サービスの目的
特定医療法人生仁会

須田病院訪問看護ステーション（以下「事業者」という）は、健康保険法令の趣旨に基づき、利用者（以下「ご利用者」という）が可能な限り居宅において、その有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことができるよう訪問看護を提供することを目的とします。

２．運営の方針●事業者は、訪問看護サービスを受けるご利用者が居宅において自立した日常生活または社会生活を営むことができるよう、当該ご利用者の身体その他の状況及びその置かれている環境に応じて、精神・身体の特性をふまえて全体的な日常生活動作の維持・回復を図るとともに、生活の質の確保を重視した在宅療養が継続できるように支援を行います。
●訪問看護の実施にあたっては、ご利用者の必要なときに必要なサービスの提供ができるよう努めます。
●訪問看護の実施にあたっては、ご利用者が関係する市町村や事業所及び地域の保健・医療・福祉サービス等、綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めます。

３．当法人の概要
名称・法人種別

特定医療法人生仁会代

理事長 加藤 秀明

表者名

所在地・連絡先岐阜県高山市国府町村山235番地5 TEL：0577-72-2100

業 務 の 概 要

精神科病院・デイケアセンター（精神）・福祉ホーム
自立訓練（生活訓練）施設・地域活動支援センター
居宅介護支援事業所・介護老人保健施設・訪問看護
訪問介護・グループホーム

1４．事業所の概要
事業所名

須田病院訪問看護ステーション

所在地・連絡先高山市国府町村山 235 番地 5

管理者名

松葉

サービス提供地域

旧高山市

： 全域

国府町

： 全域

飛騨市

： 古川町・神岡町

TEL：0577-72-4627

久子

その他の地域の方は相談の上検討させていただきます

５．職員の体制区分

常勤換算後の職種
常勤非常勤

１０

管理者

人数０．１

看護師

２．５以上

（内 1 名管理者と兼務）

６．営業日及び時間●営業日

月曜日から土曜日まで●営業時間

月曜日～金曜日 ８時１５分～１７時１５分まで
土曜日●サービス提供時間

８時１５分～１２時１５分まで
８時１５分～１７時１５分まで（土曜日は１２時１５分まで）※サービス計画により、休業日及び営業時間外であってもサービスを提供する場合があります。

７．主となるサービス内容●日常生活の支援
・食生活・活動・整容などの現状把握や、衣食住が整うための具体的な支援
・日常生活が維持・向上できるための支援●精神症状の悪化を防ぐ
・精神症状の把握、症状安定・改善のための援助
・服薬、通院継続のため援助
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・緊急時の対応、処置
・ご家族を含めた、認知症に対する援助●身体症状の発症や進行を防ぐ
・身体症状の把握や、生活習慣に関する助言・指導・医療処置や点滴など輸液管理（主治医の指示がある場合のみ）
・機能訓練などのリハビリテーション
・終末期医療、死去後家族に対するグリーフケア
・ご家族の健康に関する支援●対人関係に関する支援
・他者との関係性に関する援助
・コミュニケーション能力の維持・向上のための援助
・ご家族との関係性に関する援助●社会資源の活用支援
・地域で利用できるサービスや福祉制度の利用に関する情報提供および、利用のための援助●多職種との連携・主治医や施設内外の関係職種との連携
・行政、地域との連携

８．サービス提供の記録
事業者は、それぞれのサービスの提供に関する記録を整備するとともに、これを整備した日から５年間保存します。

９．解約権
事業者は、ご利用者が著しく常識を逸脱する行為をなし、再三の申し入れにもかかわらず改善の見込みがなく、訪問看護サービスの利用目的を達することが不可能になった時、契約を解除することができます。

１０．契約の開始及び終了
開始は、契約を結んだ日を基準とし、サービスを開始します。
終了は、次の項目に該当した場合に終了します。
①ご利用者及びご家族から契約解除の意思表示がなされた場合（主治医の指示により訪問看護が継続する場合があります）②事業者から契約解除の意志表示がなされた場合③ご利用者が医療機関に入院または介護保険施設に入所された場合④ご利用者が死亡した場合
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１１．利用料金①基本料金 ・ 加算
②利用者負担金③交通費 （詳細は別紙を参照してください）

１２．支払い方法
前月のサービスご利用分に関する利用者負担金を、事業者が定める翌月の期日までにお支払いいただきます。原則、口座振替によるお支払いとなります。請求・領収書は郵送致します。

１３．キャンセル
キャンセル料をいただく場合は、下記に基づくものとします。
・サービス利用日の8時15分までにご連絡をいた
だいた場合・サービス利用当日にご連絡がなく、訪問したがご不在だった場合無料
当日利用料金の 100%

ただし、病状の急変などでやむを得ない事情がある場合のキャンセル料は不要です。

※キャンセル時の連絡先 → 須田病院訪問看護ステーション

０５７７－７２－４６２７
１４．２４時間体制、緊急時の対応及び複数名による訪問看護について営業日及び営業時間外においても、電話または必要に応じては訪問看護を行います。
連絡は、別紙の電話連絡を利用してください。
訪問看護実施中にご利用者の病状に急変、その他緊急事態が生じた時には必要に応じて手当てを行うと共に、速やかに主治医に連絡し適切な処置を行います。
医師の指示及び訪問看護サービスの内容により、必要に応じて複数名の同行による訪問看護を行います。

１５．非常災害時の対応
地震・風雪水害などの自然災害発生、または警報などが発令された場合には、サービスの提供を中止する場合があります。その場合は事業者から連絡します。

１６．感染症対策の強化
事業者は、当法人の感染対策委員会に属し、おおむね６月に１回以上の委員会開催された結果について周知し、感染症の予防及びまん延防止の為に指針を整備し、研修及び、訓練を定期的に実施します。
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１７．秘密の保持と個人情報の保護について
事業者は、訪問看護サービスを提供するうえで知り得たご利用者及びそのご家族に関する秘密及び個人情報は、正当な理由なく第三者に漏らしません。この秘密を保持する義務は、契約が終了した後も継続します。

１８．契約外事項
本契約に定めない事項については、健康保険法その他の諸法令の定めるところを尊重し、ご利用者及びご家族と事業者の協議により定めます。

１９．苦情の受付についてサービスに関する相談や苦情については、下記の窓口で受け付けております。
ご利用者及びそのご家族等の要望にお応えできるよう迅速に対応致します。
●当事業所の責任者は 松葉 久子 です。
相談窓口

受付場所

受付時間

TEL

高山市国府町村山 235-5

8:15～17:15

0577-72-4627

高山市国府町村山 235-5

8:15～17:15

0577-72-2100

相談窓口

受付場所

受付時間

TEL

高山市役所福祉課

高山市花岡町 2-18

8:15～17:30

0577-35-3356

高山市花岡町 2-18

8:15～17:30

0577-35-2940

飛騨市古川町若宮 2-1-60

8:15～17:30

0577-73-6233

飛騨市古川町若宮 2-1-60

8:15～17:30

0577-73-6233

8:30～17:00

0582-75-9820

須田病院訪問看護ステーション
須田病院
行政機関その他苦情受付機関

高山市地域包括支援センター
飛騨市役所
地域包括ケア課
飛騨市地域包括支援センター岐阜県国民健康保険団体連合会

岐阜市薮田南 5-14-2
ｼﾝｸﾀﾝｸ庁舎警護保健課

２０．損害賠償について事業者（又はご利用者）は、サービス提供にあたってご利用者（又はサービス従業者）の生命、身体、財産に損害を与えた場合は、その損害を賠償（又は請求）します。但し、自らの責めに帰すべき事由によらない場合はこの限りではありません。
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２１．虐待防止に関する事項●事業者は、ご利用者への差別の禁止、人権擁護、虐待防止のため、虐待防止に関する責任者の設置、苦情解決対策等の必要な体制整備を行うと共に、従業者に対する虐待防止を啓発、普及するための研修を実施する等の措置を講じます。
●事業者は、サービス提供中に当該サービス従業者又はご家族等による虐待を受けたと思われるご利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報するものとします。

２２．ハラスメント対策について
サービス利用契約中に、ご利用者、ご家族が暴力、ハラスメント行為を行った場合はサービスを中止し、状況の改善や理解が得られない場合は、契約を解除する場合があります。（・叩く・蹴る・暴言で威嚇する・怒鳴る・身体を押さえつける・性的な発言をする・叫ぶあるいは大声を出す等、は刑法処罰の対象になる場合があります）

２３.身分証の携行サービス従業者は、常に身分証を携行し、初回訪問時及びご利用者またはご家族から、その提示を求められた際には、身分証を提示します。

２４．その他
１. 職員がお茶、お菓子、お礼や、品物等を受け取ることは、事業所として禁止しています。
２. 貴重品、金銭の管理は、ご利用者、ご家族で行って下さい。職員が出入りする場所や時間帯に置くことは避けて下さい。
３. 大切なペットの安全を守るためにも、ゲージに入れる等の、ご協力をお願いします。
職員がペットに噛まれた場合、業務中の受傷となり、賠償責任等について関係機関から連絡をさせていただく場合があります。

6令和年月日

事業者は、利用者へのサービス提供開始にあたり、前記のとおり重要事項を説明しました。

事業者

説明者

所 在 地

岐阜県高山市国府町村山２３５番地５

事業者名

須田病院訪問看護ステーション

管理者名

松葉 久子

電話番号

０５７７－７２－４６２７

氏名

私は、事業者より前記の重要事項について説明を受け、同意します。

利用者

住所

氏

名

電話番号

（）

－

（）

－

携帯

代理人

住所

氏

名

続柄

電話番号
携帯7