シンポジウム：がん医療における精神医療の役割

第57回日本精神神経学会総会

シ ⃞ン ⃞ポ ⃞ジ ⃞ウ ⃞ム⃞

がん医療におけるリエゾン精神医療
伊 藤 敬 雄（日本医科大学付属病院精神神経科・緩和ケア科)

緩和ケアでは，がん患者の心理的立場の理解と患者・家族への全人的ケアを中心に置く．身体の障害部位だけ（身体的痛み）を問題にするのではなく，魂の苦しみ（精神的痛み）も対象とする．最近，コンサルテーション・リエゾン精神医療では，がん治療患者に対する精神症状評価と治療に留まらず，緩和ケアチーム医療におけるコアメンバーとして専門的対応を求められる機会が高まっている．特に緩和ケアに関わる精神科医は，患者と医療者の関係性，また医療者間の連携に注意を払い，患者，医療者相互のニーズを詳細に把握する．そして，精神科医として何ができるのかを中・長期的に目標を定める必要がある．さらに，チーム医療のコーディネート，スタッフの燃え尽き防止にも対応を求められる．緩和ケアチームの質を維持し，周囲のニーズに応え，緩和ケアの一層の展開を図るためにコンサルテーション・リエゾン精神科医の役割は極めて重要である．
索引用語：コンサルテーション・リエゾン精神医療，緩和ケア，がん医療

は じ め にがん患者へのコンサルテーション・リエゾン

元来，がん医療は各診療科と看護師，薬剤師な精神医療のニーズどが集まりチーム医療を行う集約的医療であり，コンサルテーション・リエゾン精神医療を総合これによって治療成績を上げてきた．また，治療病院で実施する有用性として，死亡率，罹患率，成績の向上に伴って患者は治療法への関心ばかり

入院日数そして病院経費という各項目における減か治療経過における生活の質への関心，こころの少 などコスト効果を訴える報告が多かった．しケアに注目が払われるようになった．

かし，がん患者へのコンサルテーション・リエゾ

こ う し た な か で，2002年 4月 に 制 定 さ れ たン精神医療，特にサイコオンコロジーではこの範「一般病棟における緩和ケアチームの診療加算」

疇に収まらない．これは，がん医療における診断では精神科医の設置が必須条件とされた．これに技術の向上，治療成績の向上とともに，情報開示

よって，コンサルテーション・リエゾン精神医療など医療を取り巻く社会状況の変化から，患者自では，がん患者に対して単に精神症状の評価と治身の QOL と自己決定権が叫ばれるようになった．

療にとどまらず，がん医療全般と緩和医療に関す

このため，「がんが患者とその家族の心に与えるる基本的知識の習得，さらに，緩和ケアチーム医影響」，「心や行動ががんに罹患することや罹患し療における精神医学的な専門的対応を求められるた後の生存期間などに与える影響」を考える医学機会が高まっている．

領域として腫瘍精神医学（サイコオンコロジー）が存在するからである ．

シンポジウム

がん医療における精神医療の役割
腫瘍学開発部），大久保

座長：内富庸介（国立がんセンター東病院臨床開発センター精神善朗（日本医科大学精神医学教室）

精神経誌（2009 ）111 巻 1 号

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図 2 全人的苦痛の概念

図 1 日本医科大学付属病院一般病棟におけるコンサル
テーション・リエゾン活動

がん治療患者における精神症状の負の影響とし背負うため，時には社会的機能障害を生じるほどて，①精神症状そのものの苦痛，②意志決定障害の不快な感情（精神的苦痛）と精神症状を認める．

による治療の中断と正しい病気理解の阻害，③治

これらががん患者の許容範囲を超えた場合に精神療方針の混乱，④家族の精神的苦痛，⑤自殺のリ科医の対応が必要になる．がん患者へのコンサルスクが一般の 2倍，といった問題が挙げられる．

テーション・リエゾン精神医療では，「がん」としかし，がん治療患者の多くは，身体因，医原性いう言葉が患者に与えるイメージ，情報提供や将などの理由からその精神機能評価は困難となり，来の不確実性といった特殊性，そして患者の家庭コンサルテーション・リエゾン精神医療による専状況，生活背景を理解した上で対応しなくてはな門的対応が求められる．

らない．

日本医科大学付属病院では，2007年におけるまた，末期がん患者では，「死と喪失の直面」

一般病棟のリエゾン対応患者総数 486例のうちから「この苦痛に耐えるくらいなら，早く楽に逝34.4％はがん患者であった（図 1）．総数に占めかせてほしい」とスピリチュアルペインが認めらる が ん 患 者 の 割 合 は 2005年 40.6％，2006年

れる ．さらに，がん患者の自殺 理 由 と し て，36.8％，2007年 34.4％と若干減少しているが，Meier ら の報告では，痛み以外の不快 79％，がん患者対応数は同 69例，130例，167例と着実尊厳の喪失 53％，制御できない徴候の恐れ 52％，に増加している．特にがん患者における身体疾患

痛み 50％，人生への意味の喪失 47％，負担感

では説明のつかない身体不定愁訴を扱うことが多34％，依存心 30％を挙げている．これは，がんく，緩和医療と精神医療の協働が求められてい患者が痛み，不快感，不安，恐怖ばかりでなく，る 現実がある．

自己存在に対する絶望感，無意味感，役割喪失感，また，周囲への負担感と疎外感といった実存的ながん治療を受ける患者と治療者側の留意点苦しみを内在していると考えられる．

がん治療患者では，情報開示がすすむ中で，患以上から，がん治療患者では，①身体的苦痛，者は衝撃，疑惑，否認，絶望，不安，抑うつなど②精神的苦痛，③社会的苦痛，さらに④スピリチ

心理的衝撃を受ける．また，①病気自体への不安，ュアルペインという実存的苦痛を含めて，全人的②身体的苦痛による不安，③検査や治療に伴う苦苦痛（total pain）として包括的に痛みを捉えな痛や不安，④家族に対する気遣い，⑤将来に対すくてはならない（図 2）．

る不安，⑥経済的不安など諸問題，などを同時にシンポジウム：がん医療における精神医療の役割

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表 1 がん患者への専門的介入の時期

表 2 がん患者の精神症状を捉える問題点①恐怖や不安のあまり途方に暮れてしまうとき②病前の精神的問題；
疾病恐怖，広場恐怖，パニック障害，神経質，心配性など③治療状況が患者の不安を誘発するとき④身近な人を亡くした後⑤両親やほかの家族が，がんで死亡している場合⑥過去の重大なトラウマの記憶⑦がん治療中の気分や心的機能の突然の変化⑧身体症状を引き起こす精神的苦痛（身体化症状）①患者は精神症状を医療者に訴えないことが多い②医療者も治療が必要な問題と捉えていない③がん患者では普通に起こるもので仕方がない④身体症状が前景で心理的解釈・精神的評価の困難

Memorial Sloan‑Kettering Cancer Center, J Holland :The Human Side of Cancer

医療者は患者の苦悩に対して主体として認めているか苦悩の存在とその治療可能性を棄却していないか精神科診断へのためらいはないかえる姿勢を提供できるかが重要である．

精神医療の専門的介入

緩和ケアチームの展開と精神科医配置の法整備

がん治療患者に対して，医療者は身体症状も精緩和ケアの定義は「生命を脅かす疾患に関連す神症状も両者の辛さを軽減し治療できる可能性をる問題に直面する患者とその家族の QOL を改善示す必要がある．がん治療に専念することはがんするための 1つのアプローチ」とされている ．

専門医として当然であるが，がん患者によく起こがんと診断された時点で開始されるべきであり，り得る精神的，あるいは心理的問題をよく理解し早期に問題を意識し，疼痛，その他，身体的，心て取り組むことが要求される．Holland による理的，スピリチュアルな問題に対する十分な評価

具体的な腫瘍精神科専門的時期の提言を表 1に列と治療を通じて達成されるものである．しかし，挙する．がん治療患者が日常生活に支障を来す心苦痛の多様性から単一の職種のみでは対応が困難

理・精神状況，精神疾患の既往，身体症状や治療である．このため，緩和ケアチームでは補足しあ状況における精神症状の変化，そして家族状況問った技能を持つ多くの専門職種から構成される多題をも包括的に把握して必要時の専門的介入を迅

職種参加型チーム（interdisciplinary team）が速に行わなくてはならない．

求められる ．また，化学療法治療中患者では生Moadel ら は，がん患者における実存と価値命予後は必ずしも短いものばかりではないため，観において，①恐怖に打ち勝つ 51％，②心の平緩和ケア病棟以上に緩和ケアチームにおいては精静を見つける 43％，③希望を見つける 42％，④

神科医の役割は重要となる ．

人生における意味を見つける 40％，⑤スピリチ

さらに，緩和ケアチーム内のストレスに対応すュアルな方策を見つける 39％，といった必要性る専門家が必要とされる．このため，2002年 4を挙げている．しかし，がん治療患者は精神症状月に制定された「一般病棟における緩和ケアチーを医療者に訴えないことが多く，医療者も治療がムの診療加算」において，緩和ケアチームのコア必要な問題と捉えていない場合，仕方がないと注メンバーとして緩和ケア医，精神科医，専任看護意さえも払っていない場合がある（表 2）．医療師の 3名のみが必須条件とされた．精神腫瘍学専

者は患者の苦悩に対して，①主体として認めてい門医師をそろえることは困難であるが，緩和ケアるか，②苦悩の存在とその治療可能性を棄却して診療加算の算定が認められ，精神症状を緩和するいないか，さらには，③精神科診断へのためらい医師が必須条件とされたことで，精神症状の診断はないか，再度確認してみる必要がある．がん患と適切な治療介入と，早期の症状緩和が可能とな者は，「人間としての苦しみ」，「苦しむ存在」でった．

あって，治療者は如何に患者に共感し，問題に答

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緩和ケアチームにおけるコンサルテーション

表 3 緩和ケアチームにおける精神科医の役割・リエゾン精神科医の役割①患者・家族そして身体科医療スタッフとの関係に注意を払う②ニーズを詳細に把握する③精神科医として何ができるのかを確認する④その上で，治療・対応目標を中・長期的に定める⑤周囲との関係性・連携を評価していく⑥チーム内のコミュニケーションを図る
そして，チームの総意として一本化した対応を図る⑦相互の専門性・経験を尊重し実務的，かつ情緒的支援も行う⑧燃え尽き予防の話し合い peer counseling を定期的に行う

緩和ケアスタッフは各科からの複雑困難なニーズに応えなくてはならず相当のストレス下にある ．このため，医療者は各々の専門的立場から患者個々の目先の対応に追われ視野狭窄となりやすい．結果として，何をしても無駄という燃え尽きを自覚することもある．
こうした緩和ケアチームの状況を踏まえてチー
ム内の精神科医の役割を表 3にまとめる．まず，①特に患者・家族そして身体科医療スタッフとの関係に注意を払う，②ニーズを詳細に把握する，③精神科医として何ができるのかを確認する，④らの自律した意思を尊重して，どのように日常をその上で，治療・対応目標を中・長期的に定める，支援できるか国民全体の課題となっている．そし⑤周囲との関係性・連携を評価していく，ことがて，「疾病中心」から「患者中心」に，がん医療重要である．の「分業・孤立型」から「チーム医療・多職種参また，チーム内では各専門家のモチベーション加型」に視座を移した全人的ケアの流れの中で，が高く，オーバーラップする領域もあることからがん患者に向き合う精神科医は，がん医療全般の活発な議論の末に衝突が生じることもある．チー

質とケアの向上を目指すために重要な役割を担う

ム内での精神科医は，相互の信頼関係を維持し各ことになる．

自のモチベーションをチーム医療に反映させるた

私が Memorial Sloan‑Kettering Cancer Cen-

めにも，⑥チーム内のコミュニケーションを図り

ter 研修中の恩師である Holland, J.C.先生がごチームの総意として一本化した対応を図る，⑦相

講演の際に好んで使われるご主人様 Holland, J.

互の専門性・経験を尊重し実務的支援ばかりでな

F.先生のお言葉の一節を末尾に紹介させていた

く情緒的支援も行う，⑧燃え尽きを防ぐための話

だく．

し合い（peer counseling）を定期的に行う，な“Psycho‑Oncology is the only subspecialty inどチーム医療のコーディネート，スタッフの燃えcancer that is involved in the care of every

尽き防止にも対応を求められる．こうした様々な

patient at every visit,irrespective of disease or

ニーズへの対応を，緩和医療チームのコアメンバ

treatment modality―this is the human side ofーとして精神科医が担うことによって，偏った見（James F. Holland, M D, Oncancer care”

方の修正を図り，緩和ケアチームに望まれる展開

cologist and Supportive Spouse, M ount Sinaiが可能となる．

School of Medicine as Director of the CancerCenter）
お わ り に

超高齢化社会に突入した本邦では，医療技術の発達から「不治の病」，「死に至る病」は激減した

文献1）Hall,R.C.,Frankel,B.L.: The value of consul-代わりに，長い闘病生活を送る患者が増えている．

tation‑liaison interventions to the general hospital.

がん征圧運動の分野でも「健常者」に対する啓発

Psychiatr Serv, 47; 418‑420, 1996と検診活動から，「患者と治癒者のケア」といった患者や生存者にも向けられるようになった．彼

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