精神経誌（2010）112 巻 6 号

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第回日本精神神経学会総会

教 ⃞育 ⃞講 ⃞演⃞

境界性パーソナリティ障害の治療ガイドライン
牛 島定 信（三田精神療法研究所)

は じ め にの信仰を捨てて，患者の示す諸問題は社会的技能境界性パーソナリティ障害（以下，BPD）との未発達によるという認識に立つことにある．つは，うつ病，解離性障害，不安障害などのⅠ軸診

まり，この種の患者は心理社会的困難に直面する断をもって受診しながら，治療経過の中で対人関と容易に壊れて，幼児心性が表面化しやすいこと

係や社会的同一性における不安定さ，感情コントは確かであるが，それは社会的技能（事務処理能ロールの障害，見境のない行動（過食，自傷，物力，簡単な危機管理能力，昇華能力）の低さの所

質乱用，性依存など）を呈しては，治療状況その為であり，治療としては未成熟な社会的技能の支他を混乱させ，周囲に警戒感，無力感，排除感を援に力を入れる方が治療的成果も上がるという考もたらす病態である．これまで一般の精神医学的えを基本にする．

技法ではいたずらに混乱を惹き起こす困った患者として位置づけられてきたが．最近では，学校や診断をめぐって企業その他でさまざまな問題（パワハラ，セクハ

診断は一般に DSM ‑Ⅳに基づいてなされるが，ラ，医療過誤の被害者）を起こしては注目を浴び

ここ 6〜7年ほど，BPD の特徴とされる衝動的なるようになっている．それだけに，かつては手首自傷行為が他の精神疾患でも容易に出現するよう自傷，薬物乱用，性依存など，家族内の騒乱が常になったことを忘れてはならない．統合失調症，習化している，いわゆるボーダーライン，ないし気分障害，ことに非定型な双極Ⅱ型ないしは混合は解離やマイクロ精神病を呈する患者といったイ性障害，さらには発達障害，ことに注意欠陥多動メージが強かったが，最近では才気煥発で見るか性障害とアスペルガー障害が合併した青年例・成らに健康であるが，些細な齟齬で激しい感情が爆人例，さらには思春期の友達間で発生するイジメ発する，あるいはクレーマー，体調を崩す被害者

その他のストレスに伴って生じる抑うつを伴ったの姿で登場することが多くなった．

衝動行為を見ることが少なくない．BPD 診断で考慮されるべき事柄である．

治療ガイドラインの基本
本発表で提示するガイドラインは筆者らが出し治療システムの構築た「境界性パーソナリティ障害：日本版治療ガイ

これまで BPD 治療においては個人精神療法がド ラ イ ン」に 依 拠 し て い る が，そ の 基 本 は，主体になりやすく，ともすれば治療の責任の所在「BPD 患者は幼児期の歪んだ母子関係に由来するが必ずしもあきらかではなかった．本ガイドライから個人精神療法しないと治らない」という従来

ンでは，精神科医が主治医として責任をもち，外教育講演

境界性パーソナリティ障害の治療ガイドライン

座長：西村 良二（福岡大学医学部精神医学教室）

教育講演：境界性パーソナリティ障害の治療ガイドライン

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来において現実的な生活面での相談にのり，支援た．1年前には，その男性と破局．その後，億劫することを中心に，必要あれば投薬を行い，入院感や熟睡困難などが増悪．今年 3月頃から元交際させ，家族支援を行う，さらに有用であればデイ

男性に対してストーカ行為を繰り返すようになり，ケアなどで社会体験を積ませるといった治療的接度々警察に保護されるようになった．そのため，近を行う治療システムを構築する．その中で，必5月に，入院適応の相談で M 医師の外来を受診要があれば個人精神療法の場を設けるのである．

した．派遣社員の仕事は休みがちになっている．

精神分析でいう，個人精神療法を滑らかにするた

以上のケースの治療では，一般に，男性相手のめに精神科医が社会的役割を担うシステムとして自殺のほのめかしやストーカ行為といった退行的の AT スプリットとは根本的に異なる．本治療な行為に注目がいきやすいが，本治療ガイドライシステムでは，個人精神療法家が治療の責任をもンにおいては，むしろ，大学卒業後になかなか就つのではなく，治療の責任は主治医である精神科職がきまらなかったことや現在の派遣社員の仕事医にあるのである．そして，主治医の医療的行為を休みがちなところに注目し，話題として取り上をマネジメントと呼ぶことにした．

げるようにする．退行的な側面を取り上げると，難しい場面が展開し，どうしても治療期間が長くマネジメントをめぐってなりやすい．

マネジメントは，先述の通り，BPD 患者は情要点 2：大混乱の背後には未解決な現実的な問緒的のみならず，社会的にも未熟で，個人的，家題が存在するという認識が必要である．ここに庭的ないしは社会的場面でのいわゆる「社会的振20歳の女子大生がいる．頻回の手首自傷，過量舞い方」を教えるくらいの心つもりで対応するこ

服薬，多重人格のために治療を求めた．激しい混とが基本である．例えば，BPD 患者はいろいろ乱で治療終結までに 3回に及ぶ短期間の入院の必な生活場面での困難よりも，その結果である感情要があった．このケースはいろいろと錯綜した過体験や葛藤にとらわれやすく，感情や葛藤が治療去と現在の親子関係を中心にした話を繰り返しな場面で話題になりやすいので，感情や葛藤の背後がら，BPD 特有の衝動行為を見せていたが，次にある生活場面を具体的に再構成し，問題の感情第に，小学校 3年のときに兄に性的イタズラを受や葛藤との関連を明らかにし，その時の対応を教けた話をまとめてするようになった．中学生の兄えてやる治療者の態度が求められる．そんな中で，がいかがわしいビデオを持ち出して，これと同じ比 的上手に進んだ状況では認めてやる，あるいことをするのだと強要するのであった．あまりには誉めてやることもあろう．

も辛い体験ゆえに，母親に告白したが，逆に頭かその一方でいくつかの注意すべき要点があるので，以下に若干の解説を行う．
要点 1：病歴を読むに，退行的な行動異常より，ら布団を被せて黙らされたという．後で判明したことであるが，母親自身，自らの実兄に性的強要を受けて辛い思いをしている時に，結婚の話が出社会的適応面の難しさに注目する．例えば，ここて，渡りに舟とばかりに現夫の下にやってきたとに 27歳の女性がいる．中学の時に一過性に軽度いう過去があったのであった．そこで，あまりにの確認・洗浄強迫が出現．その頃から情動不安定も過去の体験に患者の気持ちが向きやすいがためで，両親や親しい友人に対してカンシャクを起こに，これはきっと S・フロイトのいう隠蔽記憶にすようになった．大学卒業後，就職がなかなか決違いないと考え，現実的な出来事に目を向けさせまらなかったことを契機として軽うつ状態を呈していくと，交際中の彼氏と別れようと思っていたて近所の心療内科に通院，その後何度か転医あり．

矢先に妊娠していたこと，その処置をめぐって混

3年前には，交際していた男性にふられるのでは乱を来していたことがわかった．お腹の子どもをと絶えず心配し自殺の脅しを繰り返すようになっ処理する罪意識，しかし妊娠の事実ないしは彼氏

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精神経誌（2010）112 巻 6 号を受け入れることができないこと，妊娠中絶自体「入院したい」と「退院したい」の相反する気持をどうすればよいのかの戸惑いなどをめぐる不ちの間には何らかのつながりがある．一般にアン安・葛藤があったのである．加えて，両親が娘のビバレンスと呼ばれる心理現象である．ところが，問題解決に動くことなく，お金を持たせて彼氏にここで問題になっているケースでは，入院したい任せるところもあった．そうした彼氏との別れを気持ちと退院したい気持ちの間にはつながりがなめぐって現実的な解決を支援していくと，次第にいのである．入院するときは，入院する気持ちだ

患者の内面が整理されてくるとともに，「何故にけで，退院したくなると，入院時の入院したい気こんなつまらない男に引っ掛かっていたのだろ持ちはどこかへ吹き飛んで退院したいだけの気持う」という気づきに到達することができた．患者

ちになり，入院したいと退院したいの間には全くはこれで治療を終結した．治療開始 1年ほどのこの連関がないのである．これがスプリッティングとである．

である．こうした状況では，患者の心中から飛び要点 3：患者のスプリット思考（川谷）に注目出した「入院したい気持ち」は通常，その相手をする．患者は後先考えない行動や態度をみせやすしている主治医の心の中に投げ込まれているものいので，周囲は困惑し，抱え込み過ぎてドツボにである．かくて，入院させたい主治医と退院した

嵌りやすい．それを乗り越えるには背後の「スプい患者の対立関係が生じることになる．スプリッ

リット思考」に着目する必要がある．スプリット

ティング思考が働く場所では，見境のない行動の思考とは，スプリッティングという防衛機制を基様相を呈するので，相手をする人間（親，主治医，盤にした思考のことである．例えば次のような看護師その他）は構い過ぎているうちに，患者が24歳の男子例がある．病棟回診していたある時，放り投げた気持ちを引き受けてしまい，二進も三

筆者は主治医が退院させてくれないと苦言を呈す

進もいかないドツボに嵌った二者関係を形成するる患者に出会った．話を聞くと，患者が入院してことになるのである．

1週目に退院すると言い出したので，主治医は熱こうした時は，原点に立ち戻って，治療者（な心に説得し，患者は治療を続けることになった．

いしは母親）が背負い込んだ気持ちを患者に返し2か月は頑張れといわれたという．患者は説得にてやるように心がけることが大切である．入院，応じて，2か月間頑張ったが一向に治らない，し退院で問題になったケースでは，さっさと退院さかし主治医は退院させてくれないという苦言であせてあげることである．ただ，こうした場合，問る．しかし，よく考えてみると，「入院して治り題になってくるのが常識である．回診中に生じたたい気持ち」も「退院したい気持ち」も患者のも会話を続けると，「すぐに退院させてあげればよのであるはずであるが，いつの間にか，入院したいじゃない」と私がいうと，主治医は「そんなこい気持ちが主治医に乗り移って，入院させたい主とができるわけない．またすぐに入院させてくれ治医の気持ちに変容し，退院したい気持ちだけがと言い出すことはわかっています」と反論するの患者のものになっているのである．これがスプリで，「また入院させてあげればいいじゃないか」

ット思考であり，それを基にドツボに嵌った二者と返すと，今度は病棟医長と病棟師長が出てきて関係が形成されているといってよかった．

「それでは示しがつきません」と抗議するのであ大人の患者であれば，是非治りたいと思って入った．それでも部長の責任で退院させ，また入院院してきたが，入院しているうちに他の患者とのさせるという方式を採ることになった．これを実付き合い，病棟規則，看護師への対応等が苦痛で行してみると，特別の場合を除いて，3〜4回で仕方なくなり，入院を継続することに堪えられな入院をしなくなるのである．

い，申し訳ないが退院させてもらえないかと申し

このドツボに嵌る現象は，BPD 臨床ではさま出てくるものである．ここには，患者の心の中で，ざまな場面で立ち現われてくるものである．気づ教育講演：境界性パーソナリティ障害の治療ガイドライン

いてみると意に反して患者を熱心に説教している

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きたいものである．

場面，あるいは意に反して大量の多剤併用の処方

例えば，ここに 24歳の女子大生がいる．彼女箋を切っているときなどがそうである．いずれもは，小学 5年でイジメを受け，中学 2年で不登校できるだけ早くそれに気づいて，原点に戻り，引に陥り，間もなくすると死にたいと手首自傷を行き受けてしまった気持ちを患者に返すことが必要うようになった．過食，手首自傷，過量服薬，さである．構い過ぎないように距離を持った関係をらにはアルコール乱用，ともすれば生活自体が破維持する必要があるが，注意を要するのは患者の壊されて，高校は 1年の時に中退した．一方では危険を秘めた行動を冷たく見守るという非常識な努力家でもあって大検で大学に進学した．しかし行動を主治医自身が採らざるを得ない場面が少なながらここでも登校できなくなっていた．これまくないことである．勇気が必要なことがしばしばで数え切れないほどのクリニックを転々とし，さである．

らには一人で外国（北米，アジア諸国など）を旅

要点 4：一過性の激しい自傷行為もまた背後にするという得意技をも見せている．そうした経過

現実的な問題を秘めていることの認識が必要であの末の受診であった．初診時から母親同伴で，そる．例えば，ここに 25歳の女性例がいる．かなの母親によると夜中に布団の中へ入ってくるといり激しい手首自傷をし，付き添った父親との間でう．その一方で本人は母が怖い，すぐに怒ると述「死んでやる」，「死ぬなら死んでしまえ」というべている．さらには，一人で外出しては母親を心激しい対立が生じた場面を現出していた．見るか配させるという一面もあるのであった．そのうち，らに，患者の自殺願望にはかなり深刻なものがあ「母親が怖い」の本当の理由は両親の不和，離婚った．入院させるかどうかも検討された．そこで，になるのではないかという不安があるといい，さ話を詳細に聴いていくと，以前から父母の間で軋らには両親の離婚騒動の原因は私であるとまで告轢があって夫婦間の対立が表面化すると，母親は白するようになった．こうした両親と本人の三者決まって弟を連れて実家に帰る癖があるというこ関係での話になってくると，興味深くも外出したとが判明した．実は，今度もそうした言い争いのがるようになるが，どうしても恐怖を伴うこと，最中での手首自傷であった．いわば，母親の実家

これは小学校の時のイジメに関係していると言い，への逃走話が父親と娘の対立問題へとすり替えら

さらにアルバイトを始めると自傷行為が再現した．

れていたのであった．そこで，夫婦喧嘩の最中にその原因は職場の人間関係での緊張の高まりであ何故に「大抵にしてよ 」と大声をあげなかったると報告するまでになった．この状況で，母親がのか，これから手首を切る代わりに，大声をあげアルバイトは続けないといけないと言い，同じくることにしようと働き掛けたのであった．患者は大学もまた続けないといけないという態度が本人

その点については，手首を切らずに済むようになに圧力になっていることが明らかになった．そのった．もちろん，夫と喧嘩して実家に帰る母親の時，治療者がふと思ったことは，治療者もまたア姿が患者の幼児期から問題を秘めていることは忘

ルバイトは続けないといけないと思われているのれてはならないだろう．しかし，それは患者の人ではないかということであった．そこでそれを問格がもっとまとまりをもつようになってから解決

い質すと，患者はそうじゃないですかというのでに乗り出しても決して遅くはない側面である．

ある．
「とんでもない，何時止めてもいいんだよ」

要点 5：ドツボに嵌った母子関係が患者の生活全体を支配していることがある．と告げると，次回には，患者は「9歳の時，夫婦喧嘩の後，母親が患者のベッドへもぐりこみ，患慢性的に過食，自傷，物質乱用，性依存が続く者を強く抱きながら泣いていた」光景を想い出しケースでは，その背後で，母子間のドツボに嵌ったのであった．最初に，ベッドの入ってくるのは，た二者関係が支配する状況があることを知ってお患者ではなく母親であったことが判明したのであPowered by TCPDF (www.tcpdf.org)

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る．これを契機に，患者は，母にこっそり母方のゾジアゼピン系抗不安薬は衝動性を高める危険が祖母を訪ねて，外務省関係の専門学校へ通うようあるので，できたら止めた方がよろしいという証になった．こうなると，手首自傷はほとんど消失拠がある．そして衝動性に使用されがちなバルプしていた．ところがそんな経過の中で父親が患者ロ酸ナトリウムは有用であると積極的根拠はないの部屋に入ってきて，二人で日本一周しようと言し，慎重に使用すべきだというのが治療ガイドラい出す事件が起こった．父親の問題はそれで終了

インの結論である．

したが，その報告の後の面接で驚いたのはお化粧して 20代半ばの女性よろしくきれいになってい治療ガイドラインの限界ることである．30代男性との交際が始まったと最後に本治療ガイドラインがすべての BPD 患いう．ただ，「先生は私が不倫を働いていると思者に有用であるわけではないことを指摘しておかっているでしょう」，というのである．そこで，ねばならないだろう．例えば，ⅰ）売春，窃盗な不倫であることは確かだが，これで君が元気になどの反社会的行動が前面に出たケース，ⅱ）アルったことは確かだとだけ述べておいた．その後は，コールおよび物質依存のケース，ⅲ）劣悪な生活専門学校に通い続けた．治療は一応これで終結し環境の中で常習化している過食・自傷行為，ⅳ）

た．その 1年後に再受診した時は海外旅行を専門

生活保護や障害者年金などで精神障害者意識がでに扱っている旅行社に勤務し，海外勤務をこなしき上がっているケースなどがそうである．BPDているという．ただ，非常に厳しい上司に叱咤さそのものよりも，個々の諸問題への対応が何よりれ自信を失って，手首自傷再発のための再受診でも必要になるのである．

あった．そこで，最近の職場環境で上司の問題を指摘し，患者の問題ではないことを指摘してやる

お わ り にと，再び元気になり，職場に戻っていったのであBPD も時代とともに変化し，姿かたちも若干った．

なりとも変化した．そして，幼児期の母子関係を母子間のドツボに嵌った二者関係からの解放が成るのに 1年 3か月が必要であった．

操作する個人精神療法よりも，生活場面に注目した指導的な面接の方がより有効であることを指摘した．そして，BPD 患者がもっているスプリッ

その他薬物療法など紙幅も尽きたので，その他の面については参考

ティング優位の防衛体制に注目した取扱いが必要であることを強調した．

文献に譲るが，薬物療法について一言述べておきたいと思う．それは，BPD 治療では大量多剤併用が多いことである．BPD の薬物療法の第一選
択は，中等量の非定型抗精神病薬であり，抑うつ，不安に対してはセロトニン選択性再取り込み阻害薬 SSRI ぐらいに抑えるべきであるというのがガイドラインにおける薬物療法の基本である．ベン文献1）牛島定信編 : 境界性パーソナリティ日本版治療ガイドライン．金剛出版，東京，2008
2）牛島定信監修 : 境界性パーソナリティ障害のことがよくわかる本．講談社，東京，2008