称号及び氏名

博士(看護学) 河野 あゆみ

学位授与の日付

平成２６年３月３１日

論

長期に入院する統合失調症患者へのセラピューティックレクリエー

文名ションプログラムの実践と評価
論文審査委員主 査

町浦 美智子

副 査

杉本 吉恵

副 査

高見沢 恵美子

副 査

木村 洋子

副 査

桑名 行雄

論 文 内 容 の 要 旨【目的】
長期に入院する統合失調症患者に対して看護師が実践するセラピューティックレクリ
エーションプログラムを作成し、プログラムに参加した患者の他者と交流する意欲に関する変化を記述することによって、プログラムを評価する。
【研究方法】
1．対象者：精神科病棟に 1 年以上入院する統合失調症患者 9 名。
2．プログラム：Van Andel & Robb(2003)の Therapeutic Recreation Outcome Model を踏襲し、予備研究結果に基づいて、他者と交流する意欲を高めるセラピューティックレクリエーションプログラムを作成した。介入媒体として、人づきあいを良くするポイントを掲げた患者用冊子と運営者用マニュアルを作成した。介入期間は、週 1 回 1 時間で 12 回、計 3 ヶ月間とし、段階的に他者と交流する意欲が向上する目標を設定した。
・1 ヶ月目；他者と接することに慣れ共に楽しみの感覚を取り戻す
・2 ヶ月目；他者と協力し競い合うことを楽しむ
・3 ヶ月目；他者との交流を楽しむ地域生活を意識する
その内容は目標にあわせて、フルーツバスケット等毎回異なるゲーム、人生ゲームの作成と実施、外出の計画および実施と評価とした。
3．データ収集項目
1）人口統計学的データ；年齢・性別・婚姻状況・入院及び罹病期間・服薬内容

2）他者と交流する意欲に関する量的データ；Rehab 精神科リハビリテーション行動評
価尺度、患者用冊子に設けた人づきあいを良くするポイント得点
3）質的データ；他者との交流に関する言動についての参加観察、他者との交流に関する認識を問うインタビュー
4. データ収集方法
人口統計学的データは介入前に、Rehab と人づきあいを良くするポイント得点は介入
前・1 ヶ月後・2 ヶ月後・3 ヶ月後に、参加観察は毎回の介入中に、インタビューは介入
前後 1 週間以内に実施した。
5．データ分析
他者と交流する意欲に関する量的データは、Wilcoxon の順位和検定を行い、介入前・1ヶ月後・2 ヶ月後・3 ヶ月後の間で、Friedman 検定と Dunett の多重比較を用いた。参加観察は、対象者別に介入中の自発的発言の内容を中心に他者との交流に関する言動を抜粋し、コードを抽出し、Rehab の病棟内交流の評価を基準に各月の変化を分析した。インタビューは、対象者別に他者との交流に関する認識を抜粋し、コードを抽出し、他者との交流に関する気持ちと行動への意志に分け、プログラムの目標を基準に各月の変化を分析した。
【結果】
1．属性：対象者の性別は、男性 7 名、女性 2 名であり、年齢は、41 歳～69 歳（平均 58.3歳、SD10.4）、入院期間は、約 2 年～35 年（平均 128.0 ヶ月、SD119.2）であった。
2．全対象者の量的データ：人づきあいをよくするポイント得点は、介入前後で有意な改善が認められ（p<.05）、介入各月の推移でも有意な改善が認められた（p<.05）。Rehab
では、全般的行動の総合得点、下位尺度の社会的活動性・ことばの技能・セルフケアが介入後に有意な改善が認められた（p<.05）。介入各月の推移において有意な改善がみられたのは、全般的行動の総合得点、下位尺度の社会的活動性・セルフケアであった（p<.05）。
3．代表的な事例：顕著な改善を見せた G 氏（60 代男性、約 10 年入院）は、介入前に比べ介入後には Rehab 全般的行動全得点では 28 点、社会的活動性では 17 点改善した。参加観察では、開始当初は自発的発言が少なかったが、研究者が G 氏の肯定的な側面を見出し評価したり他者との橋渡しをすると、G 氏の発言は増え積極的に他患者と接するようになり、他者を褒めたり、外出を通して今後の目標を語るようになった。インタビューでは、介入前には、他者に対して緊張し、あまり話さなくてよい等の交流への消極的な意志を示したが、介入後は、研究者と他患者のやり取りを見て、他患者の人間性に関心を持ち、どんな人にも挨拶し優しくしようという人づきあいへの積極的な意志を示すようになった。
改善が緩やかだった E 氏（60 代男性、約 35 年入院）介入後に Rehab 全般的行動全得点が 3 点のみ改善し、社会的活動性が 6 点悪化した。参加観察では、他者の言動を見ずに思いつきを叫ぶこともあったが、研究者が E 氏の発言をよく聞き状況を説明したり、他患者との橋渡しをすることで、E 氏は他患者を助けたり誘うようになった。インタビューで

は、介入前には物を盗まれるのではと他者を警戒し、あまり他者と視線を合わさないという交流への消極的な意志を示したが、介入後は、他者への警戒が軽減し人づきあいを好む気持ちを持つだけでなく、皆と一緒に歌いたいという意志を示すようになった。
【考察】
全対象者の量的データを見ると、人づきあいを良くするポイント得点の改善は、本プログラムが、対象者の他者と交流する意欲を高める姿勢の形成に役立ったことを示している。
Rehab 得点の改善は、患者が介入中に限らず日常生活行動にも派生して他者と交流する意
欲を高め、適切な行動がとれていたことを示し、退院の可能性を高めることに繋がるものであった。参加観察では、患者がプログラムの目標を着実に達成し、段階的に他者との交流を深めていったと言えるが、これはインタビューにおける介入前の患者が抱いていた他者への緊張や恐れが介入後には軽減し、他者との交流に楽しさを感じ、今後も交流を高めようという認識の変化に基づくものである。対象者別の結果から、Rehab 得点が改善しない対象者もいたが、質的データでは交流への意欲が向上していた。
以上より、本プログラムは長期に入院する統合失調症患者の他者と交流する意欲の向上に有用である可能性が高いと考える。本研究で作成したセラピューティックレクリエーションプログラムは、患者の他者と交流する意欲を 3 ヶ月間かけて段階的に向上させ、退院の可能性を高めるきっかけになると考える。本プログラムを運営する看護師には、肯定的なフィードバックを用い、参加者同士の相互作用を高め、対人交流のモデルになることが求められる。そこで、本プログラムを臨床に適用するには、看護師がセラピューティックレクリエーションについて理解し、運営方法を習得できる支援方法を検討する必要がある。

学位論文審査結果の要旨
本研究は長期に入院する統合失調症患者を対象に、1 群前後比較デザインにより、他者と交流する意欲を高めるために、対象者のニーズアセスメントに基づき、看護師が意図的な関わりを実践するというレクリエーションプログラムを作成し、介入した本邦初の研究であり、独創性がある。理論的にはレクリエーションは治療/リハビリテーションであると位置づけるセラピューティックレクリエーションの考えに基づいている。プログラムの評価
は Rehab 精神科リハビリテーション行動評価尺度、人づきあいを良くするポイント得点、参加観察による患者の自発的発言の内容や行動、介入前後の患者との面接による他者との交流に関する認識の変化により量的、質的に評価している点で優れている。
週１回１時間、計 12 回 3 か月間にわたる介入の結果、分析対象者は 9 名と少なかったが、患者の Rehab は全般的行動の総合得点、下位尺度の社会的活動性、ことばの技能、セルフケアが介入後に有意な改善が認められた（p<.05）。また、参加観察や面接では笑顔が増え、人づきあいは大切だという発言があるなど患者の他者と交流する意欲は高まっていた。このことは介入の意義をエビデンスとして示したと言える。
本研究は精神科において看護介入による研究をすることが困難な臨床において、セラピューティックレクリエーションの考えに基づき看護介入を実施している点で、今後の精神科看護の発展に貢献すると考える。研究者は長期にわたり根気強く研究をすすめ、9 名の貴重なデータを収集したこと、事例ごとにプログラムによる患者の変化を認識面、行動面から緻密に記述した点で大変優れた論文である。今後セラピューティックレクリエーションの考え方を臨床に適用し、実践していくためには看護職者によるニーズアセスメントを精錬させること、対照群を置いた研究をすすめることが課題であるが、統合失調症患者の他者と交流する意欲を高めるという点では実践の可能性は高いと評価でき、今後の汎用性を期待したい。
以上のことから、本論文は精神科看護における実践・研究の発展に寄与する学術的に価値ある論文であり、博士（看護学）の学位を授与するに値すると認めた。