厚生労働省は 3 月 13 日に「地域医療構想がある」ことが判明。「データ分析や要因の及び医師確保計画に関するワーキンググ評価等を行っていく必要」があるとされた。

ループ」を開催。今後さらに増える医療ニーズに対応できる地域医療提供体制を整備するため、「国による積極的な支援を実施」

そこで、前述のように重点的な支援が必要していくことを明示。具体的には、「医療提な「推進区域」を都道府県あたり 1～2 カ所、供体制上の課題や重点的な支援の必要性があ全国に 10～20 カ所の「モデル推進区域」をる」と考えられる場所を「推進区域」「モデ2024 年度前半までに設定し、アウトリーチル推進区域」（いずれも仮称）と設定し、アの伴走支援を国が実施するとした。

ウトリーチの伴走支援を実施するとした。3

具体的には、データ分析などの技術的支援

月中に詳細を固め、通知を発出する予定だ。

に加え、地域医療介護総合確保基金の優先配分などの財政的支援も行う。
この日発表された簡易的な工程表では、

地域医療構想は、団塊の世代が全員 75 歳

2024 年度中に分析と評価を終えて、2025以上となる 2025 年の医療ニーズを推計し、年度に区域対応方針の進捗状況の確認・公表

それに対応する医療体制を構築する取り組み。 をするとしている。
しかし、昨年 11 月のワーキンググループ

また、2023 年度中、つまりこの 3 月中にでは、「一定の進捗が認められる」としてい「地域別の病床機能等の見える化」（都道府

る一方で、「構想区域によっては、依然とし県別・構想区域別に病床機能報告上の病床数て必要量との大きい乖離が残っている区域がと必要量、医療機関の診療実績等を見える化）ある」と分析。「必要量との乖離の状況につや「好事例の周知」などを実施するとしておいて、構想区域ごとに確認・分析を進めていり、近日中に通知の発出などがなされる見込く必要がある」としていた。

みだ。この日厚労省が公表した資料では、実際、厚労省が 2023 年 12 月 1 日から「2025 年に向けた取組の通知内容」として今年 1 月 12 日にかけて「PDCA サイクルを「引き続き、構想区域ごとの年度目標の設定、通じた地域医療構想の推進に関する進捗状況

地域医療構想の進捗状況の検証、当該進捗状調査」では、「2025 年の病床数の見込み」況の検証を踏まえた必要な対応等を行う」とと「病床数の必要量」に生じている差異につしている。しかし、2025 年までは残り 1 年いて、「解析している区域」は全体の 43%を切った。このタイミングで「推進区域」にあたる 147 区域にとどまり、「解析して「モデル推進区域」を設定したところで、国いない区域」が 57%の 192 区域だった。

や自治体は果たして現場の医療機関に適切なしかも、「構想区域ごとの取組にばらつき支援ができるのか懸念される。
１

厚生労働省は 3 月 5 日、2024 年度診療在、対策が急務であることは間違いない（ラ報酬改定に関する関係告示の交付・通知を行

イン・チューブ類の自己抜去防止としては、い、入院料の「通則」（共通基準）に「身体小児入院医療管理料でも 8 割程度と高い）。

的拘束を最小化するための体制整備に関する基準」を盛り込んだ。
事実上、身体的拘束を禁止するもので、こそこで今回改定した入院料通則では「身体の基準が満たせない場合は入院基本料、特定的拘束最小化の基準」として 6 つの項目を盛入院料、短期滞在手術等基本料に対し「1 日り込み、患者または他の患者の生命や身体を40 点の減算」が行われる。

保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束を行ってはならないことを新たに規定。身体的拘束を行う場合には、その態様

身体的拘束は、医療や看護の現場においてや時間、その際の患者の心身の状況、緊急や「援助技術」の 1 つとして行われてきた。手むを得ない理由を記録する必要があるほか、術後や知的能力に障害がある患者の治療にお専任の医師や看護職員から構成される「身体いて、安全を確保するのが目的だ。

的拘束最小化チーム」の設置も求めている。

ただ、人権擁護の観点や QOL を損なう危「身体的拘束最小化チーム」は、身体的拘険性から、できるだけなくしていこうという束の実施状況を把握して管理者や職員に定期のが医療界のトレンドではある。的に周知すること、拘束を最小化するための厚労省の「令和 4 年度入院・外来医療等に指針を作成し職員へ周知・活用していくこと、おける実態調査」で、2022 年 10 月の 1 カ

その指針の内容を定期的に見直す必要もある。

月間における身体的拘束の実施率がいずれの

また、このチームには薬剤師など、入院医病棟でも 0〜10%未満にとどまるところが最療に携わる多職種が参加することが望ましいも多かったのは、その表れといえよう。

とも盛り込まれた。

一方で、この調査では身体的拘束の実施率経過措置は設けられているものの、入院基が 50%を超える病棟・病室が一定程度ある本料や特定入院料、短期滞在手術等基本料をことも明らかになった。その実施状況を見る

3 月末までに届け出ている病棟は、2025 年と「認知症あり」かつ「BPSD（認知症患者6 月からの適用となるため、今のうちから準に見られる精神症状や行動症状）あり」、備をしておく必要があるだろう。

「せん妄あり」の患者が多い。転落防止策、なお、精神科病院や精神病室が設けられてライン・チューブ類の自己抜去防止策としている病院における身体的拘束の取り扱いは、行われているケースも増えており、超高齢社精神保健及び精神障害者福祉に関する法律の会を迎えて高齢者割合が年々増加している現規定によるとしている。
２

厚生労働省は 14 日、医師の時間外労働の上限が規制される 4 月以降、全国の 457 の医療機関が診療体制の縮小を見込んでいるとする調査結果を公表した。うち 132 カ所は地域の医療体制に「影響あり」と答えた。調査は、「医師の働き方改革の施行に向けた準備状況調査」
で、今回が 5 回目。大学病院の本院を除く全病院と分娩を扱う有床診療所（院長のみが診療する診療所以外）を対象に実施。2023 年 10 月 30 日－11 月 30 日に各都道府県を通じて調査票を配布し、24 年 3 月 13 日現在の状況を反映させた。
厚労省が 14 日、「医師の働き方改革の推進に関する検討会」に結果を報告した。
医師の働き方改革に伴い、一部の診療科を閉じるなど診療体制を縮小する見込みがあるかの質問には 46 都道府県の 7,326 医療機関から回答があり、「見込みあり」457 カ所、「見込みなし」6,869 カ所だった。また、診療体制の縮小を見込んでいる 457 カ所にそれによって地域医療の提供体制に影響があるかを聞くと、132 カ所が「影響あり」と答えた。ほかは「影響なし」が 77 カ所、「不明」が 248 カ所だった。
大学病院などからの医師の引き揚げの影響で診療体制への縮小を見込んでいる医療機関も49 カ所あり、うち 21 カ所はそれによって地域医療提供体制への影響があると答えた。
厚労省では、4 月に向けて対応が必要な医療機関に対して勤務環境の改善を支援したり、地域医療の役割分担の見直しを検討したりしながら、都道府県による対応が進んでいることを報告した。検討会の島崎謙治構成員（国際医療福祉大学大学院教授）は、「4 月以降の影響としては、トリプル改定の影響も考えなくてはならない。いろいろなことが起こるリスクがある」と述べ、想定外のことが起きた時の対応の検討を厚労省に求めた。厚労省側はそれに対し、地域医療の提供体制を維持するための対応を都道府県などと連携しながら取る考えを示した。

中央社会保険医療協議会は 13 日の総会で、塩野義製薬が開発した新型コロナウイルス感染症の治療薬「ゾコーバ錠」の通常承認に基づく薬価について、企業の意見を踏まえて中医協の薬価算定組織で検討することを了承した。算定組織での算定結果に基づき総会でも検討する。
また、同剤に係る収載後の価格調整（市場拡大再算定）の扱いは対象疾患の特性を踏まえた３

ルールとされているが、このルールを通常承認後も継続するかどうかについては薬価の検討時に総会で議論する。ゾコーバは、新型コロナの軽症から中等症Ⅱの患者を対象とした飲み薬で、2022 年 11 月に緊急承認（期限 1 年）された。通常は 12 歳以上の小児や成人にエンシトレルビルとして 1 日目は 375mg、2－5 日目は 125mg を 1 日 1 回経口投与する。
同 5 月に創設された緊急承認制度では、感染症が大流行した時などに健康被害の拡大を防ぐため、安全性の確認を前提に有効性があると推定されれば、厚労相が承認する。対象となるのは、他に代替手段がない治療薬やワクチンなど。緊急承認は一定の期限（原則として最長 2 年）まで行われ、緊急承認された医薬品などの製造販売業者はその間に有効性を確認するための臨床試験などを実施し、再度承認申請する必要がある。有効性が確認できなかった場合は承認が取り消される。薬事・食品衛生審議会（厚生労働相の諮問機関）の医薬品第二部会が 4 日に開いた会合で、塩野義製薬からの追加データを踏まえてゾコーバの有効性に問題ないと判断し、通常承認を了承した。厚労相が翌 5 日に正式に承認した。

2024 年度の診療報酬改定で回復期リハビリテーション病棟入院料 1・2 の体制強化加算が廃止されるなど、厳しい見直しが行われることについて、日本慢性期医療協会の橋本康子会長
は 14 日の記者会見で「冬の時代の到来」と表現し、回復期リハビリテーションの質低下につながりかねないことへの懸念を示した。今回の改定では、回復期リハビリテーション病棟入院料 1・2 で専従の社会福祉士の配置が要件化されるのに関連し、体制強化加算が廃止される。
この加算では専従の医師と社会福祉士をそれぞれ 1 人以上の配置が要件となっており、医師が出張などで不在の時に代わりの医師を配置していたり、泌尿器科や皮膚科、精神科など専門性を要するケースに非常勤の医師にコンサルティングを受けたりもしていたため、「今回の廃止により、こうした対応がしづらくなる」と橋本会長は指摘した。
また、回復期リハビリテーション病棟で運動器リハビリテーションを実施している患者については 1 日 9 単位まで算定可能だったが、6 単位が上限になったことについて、「年間で5,700 万円もの減益になる」と、自院での試算結果を示しながら説明した。
一方で、算定上限の緩和対象として、脳血管疾患などの患者のうち発症後 60 日以内のケースが挙げられており、ここに運動器リハビリテーションの患者も含まれるかは確認が必要だとした。さらに、橋本会長はリハビリテーション総合計画評価料が廃止されることにも言及し、「患者の日常生活動作を評価する『FIM』の測定が 2 週間ごとに義務化されたものの、それを生かす計画書が評価されないというのは、違和感がある」と述べた。（以降、続く）
週刊医療情報（２０２４年３月２２日号）の全文は、当事務所のホームページよりご確認ください。

４

１日平均患者数（人）対前月増減（人）令和５年 10月

令和５年 9 月

令和５年 8 月

令和５年 10月

令和５年 9 月

1 124 839

1 134 980

1 141 213

△ 10 141△ 6 233

261 660

263 167

263 628△ 1 507

△ 461

感染症病床

691

1 359

1 598

△668

△ 239

結核病床

1 004

1 130

1 194

△ 126

△ 64

療養病床

231 543

232 370

232 374

△ 827

△ 4

一般病床

629 940636 955642 419△ 7 015△ 5 464

1 263 389

1 241 001

1 240 897

22 388

104

1 920

1 962

1 993

△ 42

△ 31

病院
在院患者数
総数
精神病床

外来患者数
診療所在院患者数
療養病床注）

数値は四捨五入しているため、内訳の合計が総数に合わない場合もある。

月末病床利用率（％）
令和５年 10 月

令和５年 9 月

対前月増減（％）
令和５年 8 月

令和５年 10 月

令和５年 9 月

病院
総数

75.6

73.5

76.8

2.1

△ 3.3

精神病床

81.4

81.8

82.1

△ 0.4

△ 0.3

感染症病床

37.1

52.8

89.2

△ 15.7△ 36.4

結核病床

25.8

26.9

31.5

△ 1.1

△ 4.6

療養病床

84.1

83.9

84.4

0.2

△ 0.5

一般病床

71.2

67.5

72.7

3.7

△ 5.2

39.4

39.4

40.1

0.0

△ 0.7

診療所
療養病床

注１） 月末病床利用率＝

月末在院患者数
月末病床数

５×100

平均在院日数（日）対前月増減（日）

令和５年 10月

令和５年 9 月

令和５年 8 月

令和５年 10月

令和５年 9 月

26.2

26.5

25.6

△ 0.3

0.9

精神病床

259.7

260.8

259.7

△ 1.1

1.1

感染症病床

11.2

10.6

9.9

0.6

0.7

結核病床

46.9

33.4

29.5

13.5

3.9

療養病床

120.2

120.4

119.5

△ 0.2

0.9

一般病床

15.6

15.9

15.3

△ 0.3

0.6

109.7

102.6

93.4

7.1

9.2

病院
総数

診療所
療養病床

在院患者延数注） 平均在院日数 ＝１／２（新入院患者数＋退院患者数）
ただし、療養病床の＝平均在院日数在院患者延数

１／２

新入院患者数＋同一医療機関内の他の病床から移された患者数◆病院：１日平均在院患者数の推移

注）数値は全て概数値である。（以下同）

６＋

退院患者数

＋同一医療機関内の他の病床へ移された患者数

◆病院：１日の平均外来患者数の推移◆病院：月末病床利用率の推移◆病院：平均在院日数の推移

病院報告（令和５年１０月分概数）の全文は当事務所のホームページの「医業経営 TOPICS」よりご確認ください。

７

【日本薬剤師会】：医薬分業進捗状況（保険調剤の動向）【厚生労働省】：電子処方箋概要案内 病院・診療所 電子処方箋管理サービスの運用について 電子処方箋の運用開始に向けて モデル事業概要と医療ＤＸの取組について 電子処方箋モデル事業について モデル地域毎の参加予定施設（令和５年１月４日更新）
令和４年度地域診療情報連携推進費補助金について(電子処方箋導入促進のための HPKI 普及事業)【概要】【オンライン資格確認・医療情報化支援基金関係】：医療機関等向けポータルサイト

８８1
近年の医療業界では、オンライン資格確認システムの導入など、様々な分野でＤＸ（デジタルトランスフォーメーション）化が図られています。そんな中、処方箋についても令和５年１月 26 日から電子処方箋管理サービスの運用が開始されました。処方箋の電子化は、紙の処方箋が多い国内の医療現場に大きな影響を与えると考えられ、特に外来患者の割合が多い「診療所」については、処方箋の交付方法の変更に伴い、運営への影響は大きいといえます。
今回は処方箋の交付状況や電子処方箋についての概要、メリット・デメリットなどについて触れ、モデル地域や導入に係る補助金と申請の流れについてご紹介します。

電子処方箋は、オンライン資格確認システムの仕組みを用いて、医療機関・薬局間で電子化された処方箋の授受を行える仕組みです。また、処方箋をもとにした情報を、場所を問わずにリアルタイムで参照することができるようになります。さらに、それらの情報を活用した、重複投薬などのチェックもできるようになります。
電子処方箋は、インターネット上にある『電子処方箋管理サービス』を介して患者の処方情報をやり取りしています。これまでは自院が処方した情報や診療情報提供書などで伝達された情報のみで把握しており、それ以外の処方情報については患者の申告がない限り把握することができませんでした。これからは紙の処方箋による医療機関と調剤薬局の一対一のやり取りだ
けでなく、複数の医療機関で処方情報を確認することができます。

出典：厚生労働省
電子処方箋概要案
内 病院・診療所

９

2
処方箋が電子化されることにより、紙特有の「印刷」や「保管」がなくなることによってスムーズな伝達が行われるようになるほか、厚生労働省では電子処方箋の導入について、医療機関、薬局でのメリットとして以下のとおり掲載しています。また、処方されたデータは過去３年分保存されるため、そのデータに基づいて診察、処方・調剤することが可能です。

医療機関からの電子的な処方情報をもとに、薬局で処方内容の照会や後発医薬品への変更などを含む調剤業務が行われ、その結果を医療機関に戻し、次の処方情報の作成の参考にするという情報の有効利用が可能となる。
医療機関・薬局間での情報の共有が進むことで、医薬品の相互作用やアレルギー情報の管理に資することが可能となり、国民の医薬品使用の安全性の確保など公衆衛生の向上にも資する。
医療機関では、紙の処方箋の印刷に要するコストが削減される。紙の処方箋の偽造や再利用を防止できる。
薬局から医療機関への処方内容の照会の結果などの伝達や、先発品から後発品に調剤を変更した際の伝達がより容易になり、医療機関でも患者情報のシステムへの反映が容易になる。後発品の使用促進により、一般名処方や後発品への変更調剤が増加していることに鑑み、処方した医師・歯科医師への調剤結果の伝達が容易になることは重要である。
薬局でオンライン服薬指導を実施する際、処方箋の原本を薬局に郵送する代わりに、電子的に提出可能となる。
調剤に関する入力などの労務が軽減され、誤入力が防止される。調剤済みの紙の処方箋の保管スペースなどを削減できる。
電子版お薬手帳などとの連携などにより、医療機関・薬局の連携や処方内容の一元的・継続的把握の効率化などに資する。
医療機関・薬局では、重複投薬などチェック機能を活用することにより、患者に対する不必要な処方・調剤や併用禁忌による有害事象を事前に避けることができる。
救急医療及び災害時において患者の処方・調剤情報を参照できる仕組みを構築することにより、医療関係者は患者の服用している薬剤を知ることが可能となる。
出典：厚生労働省 電子処方箋管理サービスの運用についてより抜粋

厚生労働省では、電子処方箋導入のメリットが患者や家族にもあることも掲載しています。
救急医療時や災害時にすぐに処方情報を得ることができるのは、患者だけでなく家族にとっても大きなメリットであると考えられます。
１０

3電子処方箋システムは、以前に導入されたオンライン資格確認システムの仕組みを利用して運用されています。これまでの導入状況は以下の通りです。

◆出典：厚生労働省 オンライン資格確認について

電子処方箋管理サービスは個人の身体・健康に関する情報を取り扱うとともに医薬品の処方に直結するという性質上、一度、不具合などの問題が発生した場合、患者をはじめとした関係者に大きな影響が及ぶ恐れがあります。
電子処方箋管理サービスについては試験的な導入として「必要なシステムの改修」「システムの動作や運用に関して検証作業」を実施の上、その結果をフィードバックし、全国の医療機関・薬局やそのシステムベンダ及び国民に対して、電子処方箋導入のための説明会や、周知広報などを実施し安全かつ正確な運用に向けた環境整備を行っています。
１１

4
電子処方箋の導入には多大なコストが発生しますが、医療機関の規模によって補助金があります。また、医師や薬剤師の認証に必要なＨＰＫＩカードの発行費用についても一部助成があります。電子処方箋関係補助金については、電子処方箋管理サービスを導入するために発生した費用が対象となるため、導入後に発生したランニングコストや修理費用については補助金交付対象外となります。

電子処方箋管理システムの導入については「医療情報化支援基金」から補助があります。
補助費の上限額は導入を完了した年度によって異なり、許可病床数が 200 床以上の『大規模病院』が令和６年３月 31 日までに導入を完了した場合は 162.2 万円まで、それ以降に導入を完了した場合は 121.7 万円まで補助があります。補助の対象となる事業は以下のとおりです。補助金の申請には内訳書が必要となり、補助の対象となるかをチェックされます。

基本パッケージ改修費用：電子カルテシステム、レセプト電算化システムなどの既存システム改修にかかる費用
接続・周辺機器費用：オンライン資格確認端末の設定作業、医師・薬剤師の資格確認のためのカードリーダー導入費用
システム適用作業費用：現地システム環境適用のための運用調査・設計、システムセットアップ、医師、運用テスト、運用立会いなど
出典：医療情報化支援基金より抜粋

電子処方箋システムの利用にあたって、医師や薬剤師はＨＰＫＩ（Healthcare Public KeyInfrastructure: 保健医療福祉分野公開鍵基盤）での電子認証が必要です。認証のために必要となるＨＰＫＩカードは、『電子処方箋導入促進のためのＨＰＫＩ普及事業』により補助があります。本来は、『補助適用前発行費用』を支払うところ、『補助額』を差し引いた『補助適用後発行費用』を認証局に支払うことにより、ＨＰＫＩカード発行費用の補助としています。
したがって、電子処方箋管理サービス事業の導入に係る補助金とは異なり、補助金を直接受け取ることはできません。
レポート全文は、当事務所のホームページの「医業経営情報レポート」よりご覧ください。

１２

今後も医業収入の大きな伸びが期待できない経営環境の下、医療機関において発生した未収金を放置することは、自院の経営に深刻な影響を及ぼす可能性があります。未収金の発生が回収額を上回るようになると、徐々に経営を圧迫する要因になりかねません。増患への取り組みの成果として外来・入院患者数が増加しても、これに比例して回収できない負担金累積額も増えてしまっては、いつまでも院内の改善努力の結果が反映されないことになるといえるでしょう。
このような未収金の発生をゼロにすることは、現実的に不可能であるともいわれています。
その理由として、医療機関には次のような重要な側面が挙げられます。

「診療に従事する医師は、診察治療の求めがあった場合には、正当な理由がなければ、これを拒んではならない」「患者の貧困や医療費の不払いがあっても、直ちにこれを理由として診療を拒むことはできない」

一方で、医療機関における未収金問題は、近年深刻化の様相を示しています。
その要因としては、下記のような事由が挙げられます。

⇒

自己負担割合が増えたため、受診しても経済的な理由で支払が滞る、または支払能力がないケースであり、大部分が該当⇒①と同様に高齢者や定職に付かない者、いわゆる「ワーキング・プア」等のように収入が低い層の患者割合が増加⇒

患者の権利意識が向上し、提供を受けた医療サービスに納得がいかない場合や医療機関への不信感から、支払を拒否するケースが増加

これらの要因別に、発生した未収金の回収方法や予め回避するための方策を検討し、院内に徹底することによって、医療機関の経営安定に一定の効果を及ぼすことができます。
１３

医療機関側の原因としては、情報提供不足と算定をめぐる問題があります。
情報提供不足が指摘される項目の中には、医療費に関する情報と診療情報の２つに区分できます。また、タイムラグのある算定という診療報酬制度に起因する問題については、職員の理解不足と診療報酬請求をめぐる算定方法に由来するものの２つに分けられます。

未収金発生原因のうち、現金不足による不払いについては、次のようなケースが想定されます。

急な検査や退院で当日の所持金が足りず、支払いができない
高額で支払いめどが立たず、分割支払い期間が長期になる
救急搬送・時間外診療時の保険証不所持、所持金なし

こうした事態を防止するためには、事前に医師や職員が検査時の対応や窓口負担額について、患者側に説明しておく必要があります。一般に、未収金は次回来院・診療時に回収することになりますが、当日に治療が終了した場合や、救急・時間外受診の際に会計処理ができない医療機関などは、未収金の発生リスクが高くなるといえます。

主要なケースとしては、次回来院予定がない患者が会計・支払を終了し、医療機関を出た後で事後算定が生じる場合や、医師から追加オーダーが出た場合に発生した未収金など、回収が困難になることは少なくありません。こうした事態を防ぐためには、職員が点数算定に関する知識を十分に備えていることが必須条件だといえます。
検査など診療の内容によっては、患者の来院がなくても実施可能なものもあるため、自己負担分の請求を失念する場合があります。例えば「細菌培養同定」などでは、一次検査で細菌が発見された場合には二次検査が実施されることになりますが、一次検査時に採取した検体を用いて患者が再度来院することなく実施可能であり、二次検査分の自己負担額を請求し忘れるケースが想定されます。
これは、診療報酬制度上、検査オーダーが出され、その実施ごとに請求する仕組みであることによって、職員の失念を招く可能性を高めているといえます。

１４