構造改善 令和５年度補助金
申請書（様式第1）提出→→交付決定通知書受理

計画変更等承認申請書/届出書（様式第6/様式第7）提出→

実績報告書（様式第12）提出

目次へ
P.1
計画変更等承認申請書を提出するとき● 提出様式は、センターの指示のもと事業完了前に提出するようにしてください

この入力シートでは多数の式が入って事業年度と様式提出日

い るため、原則上から順番に記入する事業年度

令和５年度

提出様式

様式第6

よう にしてください。

様式第1

申請日

令和5年6月1日

理事長

野倉 史章

様式第6

計画変更等承認申請日

令和5年10月1日

理事長

田中 惠次

様式第7

計画変更等届出日

様式第12

実績報告日

理事長

計画変更承認申請書の作成をする際は理事長「様式第6」の欄に申請日を記入してく計画変更申請時点の振興センターの理ださい。提出様式が自動で選択されます。

事長名を記入してください。

● 申請基本情報（様式共通の情報です。基本情報に変更が発生した場合は、最新化し計画変更の手続きを行って下さい。）
１．申請事業者
申請者
事業者

実務担当者

法人番号（13桁）

1234567891234

法人名株式会社 振興

法人名カナ

カブシキガイシャシンコウ

代表者役職

代表取締役

代表者氏名

振興 一郎

住所（〒番号）

105-0001

住所（都道府県）東京都

住所（都道府県以下）

港区虎ノ門1丁目10-5

所属部署

営業部

役職

部長

氏名

振興 二郎

氏名カナ

シンコウジロウ

メールアドレス

shinkou1@co.jp

電話番号

03-1234-5678

ハイフンを含む12桁

FAX番号

03-2345-6789

ハイフンを含む12桁

第12A3456号

液石法第３条第１項の登録を受けている場合は、その登録番号

販売事業者登録番号

計画変更承認申請書の作成をする際は申請時に入力した項目を編集するのではな
く、Ｐ.５以降から該当の項目に変更内容を記入してください。
ハイフンを含む8桁※編集不要※振興センターからの通知書類等は実務担当者へ送付します。
※記入する実務担当者は、当申請に関わる権限を持ち、内容等を説明できる方として下さい。

２．共同申請事業者
共同申請者
共同申請の有無
事業者なし
法人番号（13桁）
法人名
法人名カナ
代表者役職
代表者氏名
住所（〒番号）

ハイフンを含む8桁

住所（都道府県）住所（都道府県以下）
実務担当者

所属部署
役職
氏名
氏名カナ
メールアドレス
電話番号

ハイフンを含む12桁

FAX番号

ハイフンを含む12桁

販売事業者登録番号

液石法第３条第１項の登録を受けている場合は、その登録番号※記入する実務担当者は、当申請に関わる権限を持ち、内容等を説明できる方として下さい。

P.2

３．履行補助者（手続きを補助する者がいる場合のみ記載する）
履行補助者
法人名
担当者

所属部署
役職
氏名
氏名カナ
住所（〒番号）

ハイフンを含む8桁

住所
メールアドレス
電話番号

ハイフンを含む12桁

FAX番号

ハイフンを含む12桁

携帯電話番号

ハイフンを含む13桁● 申請内容（今回の申請内容を記載して下さい。）
1
１．事業の概要
1 遠隔開閉栓等システム構築事業

事業の概要事業区分1
通信機器のメーカー名

遠隔開閉栓等システム構築事業

2 遠隔検針システム構築事業

株式会社LPGC商事

はい過去、本予算に係る構造改善事業の補助金を受けたことがありますか？

受けたことがある場合は、その交付決定番号を記載

2022222

令和４年度第２次補正「配送合理化」の申請をしていますか？

いいえ

申請をしている場合の申請数を記載してください件

令和4年度第2次補正と今回の構造改善とは重複していない

いいえ

導入率（既存件数＋配送合理化申請数）/顧客件数％

２．通信機器等設置に関する計画及び基準
顧客件数

3,000 件

直近の液化石油ガス販売事業報告に記載した一般消費者等の数

1) 遠隔開閉栓等システム構築事業を導入したい場合① 導入済の集中監視件数

20 件

補助金の授受は関係ありません。運用中の件数を記載

0.666 % になります

ａ． 現行導入率（配送合理化加味）は② 今回、新規導入したい件数

1,000 件 基準適合です

2) 遠隔検針システム構築事業を導入したい場合① 導入済の遠隔検針システムまたは集中監視件数

補助金の授受は関係ありません。運用中の件数を記載

件

ａ． 現行導入率（配送合理化加味）は% になります② 今回、新規導入したい件数

件

P.3
３．補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金交付申請額
補助率の決定はい中小企業である

業務方法書第３条第２号に規定する中小企業に該当しますか？

業務方法書第３条第２号（２）「中小企業者」とは、中小企業基本法第２条第１項の規定を準用する。ただし、次のいずれかに該当する者は除く。
①資本金又は出資金が５億円以上の法人に直接又は間接に100％の株式を保有される中小・小規模事業者②交付申請時において、確定している直近過去3年分の各年又は各事業年度の課税所得の年平均額が15億円を超える中・小規模事業者

補助金算出明細（単位：円）
項目

補助事業に要する経費

3,500,000（イ）物品購入費

補助対象経費補助率

3,500,000

補助金交付申請額

1,750,0000（ロ）消耗品費等

0（ハ）その他
計3,500,000

3,500,000

1/2

1,750,000※グループ企業から調達する場合は、参考様式１又は２「利益等排除計算書」において算出した金額を記載すること
補助対象経費は1,500,000円以上、補助金交付申請額は60,000,000円以内が条件です。 ---＞

基準適合です４．スケジュール、事業効果など
補助金交付申請額（単位：円）

補助事業に要する経費

3,500,000

補助対象経費3,500,000

補助金交付申請額

1,750,000

事業効果額

事業効果額（円/件） ＝補助対象経費額

3,500,000

機器等設置予定件数

500＝7,000

円/件

事業の計画
事業完了日

令和6年1月15日注） 必ず記載頂いた事業完了日までに、補助事業を完了（補助事業に係る支払いを完了）してください。令和６年2月15日より遅い日付は記載できません。

５．導入するシステムについて導入するシステムに関する特徴等（自由記述）
自動検針（毎日検針）の運用、双方向通信を活用した24時間365日保安業務、毎日検針情報からの配送予測＋容器の残量監視業務、遠隔でのガス開閉栓業務、自社Webサイト内での検針実績・ガス料金の見える化

P.4
６．その他
過去３年度の平均課税所得額申告直近過去3年分の各年又は各事業年度の課税所得の年平均額（欠損金額はマイナスで入力してください）
前 年度の課税所得額

50,000,000 円 ---->過去３年度の平均額

前々 年度の課税所得額-50,000,000 円

前々々 年度の課税所得額

50,000,000 円

16,666,666 円

上記平均額は15億円を超えていません。

賃金引上げ計画
参考様式7の提出あり

前年度分の「法人税申告書別表１」、「法人事業概況説明書」等の提出あり

暦年の場合は「給与所得の源泉徴収票等の法定調書合計表」

主要株主３者及び持株比率
液化石油ガス販売事業者の主要株主（３者）
株主の名称
1

資本金（個人の場合は不要）

株式会社振興ホールディングス

持株比率100,000,000 円

100 % 更に下記へも入力のこと

2円%

3円%

※１のみの場合は、その主要株主を下記に入力する
上記 第１株主の主要株主３者及び持株比率
液化石油ガス販売事業者の主要株主（３者）
株主の名称

資本金（個人の場合は不要）

持株比率

1-1

株式会社振興グループ

500,000,000 円

80 %

1-2

株式会社振興石油

200,000,000 円

20 %

円%

1-3

※１-1 のみの場合は、その主要株主を下記に入力する
上記 第１株主の主要株主３者及び持株比率
液化石油ガス販売事業者の主要株主（３者）
株主の名称

資本金（個人の場合は不要）

持株比率

1-1-1円%1-1-2円%1-1-3円%P.5● 計画変更（計画変更等が必要となった場合に記載して下さい。）
交付決定内容交付決定日

令和5年9月1日

補助金交付番号2023XXX

エルピーガス振興センターより送付された交付決定通知書(様式第2)の日付と「補助金交付番号」を記入してください。

以下は計画変更等の承認を受ける際に記載して下さい。（様式第6）
計画変更等の概要
計画変更等の事項
物品購入費として計上した機器調達費

簡潔に変更点を記入してください。

変更前¥3,500,000

変更後¥3,000,000

変更前と比較して10％を超える計画変更であることを確認してください。

計画変更等の理由
機器調達割引等の対応により申請時の物品購入価格よりも安価となった為。

１０％を超える計画変更になる理由を記入してくだ
さい。 また、当初の補助金交付予定額を上回ることは認めら れませんので、ご注意ください。

添付資料

計画変更等承認申請書(様式第6)を提出するにあたり見積書写し添付資料がある場合はこちらに 記入してください。

計画変更等承認申請書(様式第6)のみを提価格変更等に伴う見積書がある場合は金額根拠が明出する場合はＰ.６に進んでください。

確に分かるように別途注釈をつけ送付してください。

以下は計画変更等の届出を行う際に記載して下さい。（様式第7）計画変更等の概要
計画変更等の事項

変更前

変更後

※記入不要

計画変更等の理由

添付資料

P.6●（様式第６）計画変更等承認申請書、（様式第７）計画変更等届出書を提出する際は、事業完了日の変更の有無に関らず必ず「事業完了日欄」を記載してください。

事業の計画
事業完了日

令和6年1月15日●（様式第６）計画変更等承認申請書、（様式第７）計画変更等届出書を提出する際は、新規導入件数の変更の有無に関らず必ず「② 今回、新規導入したい件数欄」を記載してください。
顧客件数3,000 件

直近の液化石油ガス販売事業報告に記載した一般消費者等の数

1) 遠隔開閉栓等システム構築事業を導入したい場合① 導入済の集中監視件数

20 件

ａ． 現行導入率は補助金の授受は関係ありません。運用中の件数を記載

0.666 % になります② 今回、新規導入したい件数「基準適合です」となっていることを確認して500 件 基準適合です

次に移ってください。

2) 遠隔検針システム構築事業を導入したい場合① 導入済の遠隔検針システムまたは集中監視件数
ａ． 現行導入率は補助金の授受は関係ありません。運用中の件数を記載

件% になります② 今回、新規導入したい件数

件 上限は８００件●（様式第６）計画変更等承認申請書、（様式第７）計画変更等届出書を提出する際は、事業費の変更の有無に関らず必ず「計画変更の補助金算出明細欄」を記載してください。変更がない場合には、「申請時の事業費欄」をコピーしてください。
計画変更の補助金算出明細（単位：円）
項目

補助事業に要する経費

3,000,000（イ）物品購入費

補助対象経費補助率

3,000,000

補助金交付申請額

1,500,0000（ロ）消耗品費等0（ハ）その他

3,000,000計
当初計画との差異

3,000,000

1/2

500,000 円

14.300%1,500,00010%以上の減少です。承認を受けて下さい。

これより以下は計画変更申請時には記入不要です。
「様式第６」のシートに誤りがないかを確認してから「様式第６」シートをPDFとして別途保存し、このExcelファイ● 実績報告（事業が完了した際に記載して下さい。）

ルとは別に送付してください。

P.7

交付決定内容
交付決定日
補助金交付番号

事業期間
事業開始日
事業完了日

実施内容事業区分１ 遠隔開閉栓等システム構築事業を導入した場合
交付申請書で計画した新規導入件数件

変更した新規導入件数

件
件
差異

今回、設置し稼働した新規導入件数件

事業区分２ 遠隔検針システム構築事業を導入した場合
交付申請書で計画した新規導入件数件

変更した新規導入件数

件
件
差異

今回、設置し稼働した新規導入件数件

実績報告の補助金算出明細（単位：円）
項目

補助事業に要した経費

補助対象経費

補助率

実績報告額（イ）物品購入費

0（ロ）消耗品費等

00（ハ）その他

0計

00

1/2

当初計画または計画変更との差異（単位：円）

項目

補助事業に要した経費

補助対象経費

補助率

実績報告額（イ）物品購入費

3,000,000

3,000,000

1,500,000（ロ）消耗品費等000（ハ）その他

00

3,000,000

3,000,000

計

01/2

1,500,000

⇒ 令和５年度 へ⇒ 野倉史章へ
⇒ 空欄
⇒ 空欄
⇒ 空欄

⇒追加 回答は選択⇒追加⇒追加 回答は選択
⇒追加

⇒追加

⇒追加

⇒空欄から変更⇒空欄から変更⇒空欄から変更

⇒ 変更

⇒ 変更

⇒ 変更

⇒ 変更

⇒追加