認知症対応型共同生活介護（グループホームパサーダ）重要事項説明書
１．事業の目的と運営方針
要介護状態であって認知症の状態にある方に対し、共同生活住居において家庭的な環境のもと、適正な認知症対応型共同生活介護を提供することにより、その有する能力に応じた自立した日常生活が営むことができるよう、目標を設定して計画的にサービスを提供します。また、関係市町村、地域の保健・医療・福祉サービスと連携を図り、総合的なサービスの提供に努めます。
２．法人・施設の内容
（１）法人
法人の名称

社会福祉法人 北晨

法人の所在地岐阜県大垣市北方町二丁目７０番１

法人の種別

社会福祉法人

代表者名

理事長 杉野 典嗣

電話番号０５８４－７８－２９８４

（２）施設
施設の名称

グループホームパサーダ

施設の所在地岐阜県大垣市北方町二丁目７０番１

管理者名

管理者 長澤 英美

電話番号０５８４－７８－２１０１

事業所の種別・利用定員

指定認知症対応型共同生活介護 １８名（２ユニット×９名）

指定年月日・指定番号

令和４年３月１日 指定番号 ２１９２１００４６５（３）施設の従業者体制
区分員
従業者の職種管理者（計画作成数

常勤

非常勤専

兼専

兼

従務

従務

主な業務内容11

業務の一元的管理

11

介護計画の作成、利用者の生活援助者兼務）
計画作成担当者（管理者兼務）
介護職員

1284

介護業務

1

（４） 職種の勤務体制
従業者の職種勤務時間

管理者（施設長）

勤務時間（８：００～１７：００）常勤で勤務

計画作成担当者

勤務時間（８：００～１７：００）常勤で勤務

介護職員

早番（７：００～１６：００） 日勤（１０：００～１９：００）
遅番（１３：００～２２：００） 夜勤（２２：００～８：００）
パート（７：００～２２：００の間）（５） 設備の概要
居室・設備の種類
居室（一人部屋）

室数等
１８室

全室ユニットタイプの個室です。居室の変更につきましては、利用者から居室の変更希望の申し出があった場合は、居室の空き状況により施設でその可否を決定します。又、利用者の心身の状況等により居室を変更する場合があります。
利用者の居室は、ベッド・家具・ナースコール等を備品として備えています。

食堂兼共同生活室

２室

共同生活室に食堂を設け、利用者が使用できるテーブル・いす・食器類などの備品を備え、併せて利用者の交流、共同で日常生活の場としています。

浴室

２室

浴室には利用者が使用しやすいよう、一般浴槽の他に要介助者のための特殊浴槽を設けています。
（一般浴室１室・機械浴室１室）

洗面所及び便所

各ユニット

必要に応じて各階各所に洗面所や便所を設けています。
（各ユニットに洗面所２ヵ所、便所２室）

３．サービスの内容
種 類

内

容

認知症対応型共同・計画作成担当者が、利用者の心身の状況、希望及び置かれている環境を踏生活介護計画の作

まえて、他の介護従業者と協議の上、援助の目的、目的を達成するための成具体的なサービスの内容を記載した、認知症対応型共同生活介護計画を作成し、その内容を利用者及び家族に説明し同意を得るとともに、当該計画を利用者に交付します。

食事・利用者の自立支援に配慮した形で食事を提供します。
（食事時間）朝食７：３０ 昼食１２：００ 夕食１８：００

介護・利用者の心身の状況に応じ、利用者の自立の支援と日常生活が充実したものになるよう、適切な技術を持って行います。

入浴・最低、週２回入浴可能です。特別浴又は清拭となる場合があります。

2

生活相談

・従業者が、日常生活に関すること等の相談に応じます。

健康管理

・利用期間中の医療機関の受診は、基本的にご家族に対応していただきます。
ただし、緊急時必要があると事業者が判断した場合事業者が受診等を行います。

理容・美容・必要に応じ理容・美容サービスを実施しています。
（料金は自己負担）

貴重品の管理・原則施設での管理は行いません。

レクリエーション・各ユニットで実施します。

４．利用料金厚生労働大臣が定める基準によるものであり、当該認知症対応型共同生活介護のサービスが法定代理受領サービスであるときは、介護保険法による介護報酬の告示上の額として設定します。
※利用料金の額は、単位数×１０．１４円です。
（１）基本料金（認知症対応型共同生活介護費Ⅱ）
要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

１日あたりの単位数

753単位

788単位

812単位

828単位

845単位

１日あたりの利用料金

7,635円

7,990円

8,233円

8,395円

8,568円

763円

799円

823円

839円

856円

23,668円

24,769円

25,522円

26,024円

26,560円

要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

１日あたりの単位数

781単位

817単位

841単位

858単位

874単位

１日あたりの利用料金

7,919円

8,284円

8,527円

8,700円

8,862円

791円

828円

852円

870円

886円

１日あたりの自己負担額（１割）
１ヵ月（３１日）あたりの自己負担額（短期利用認知症対応型共同生活介護費Ⅱ）

１日あたりの自己負担額（１割）※自己負担額が２割及び３割の利用者はその額（２） 加算料金等
名称単位数

加算料金

自己負担額（１割）

医療連携体制加算Ⅰイ

５７単位/日

５７７円/日５７円/日

医療連携体制加算Ⅰロ

４７単位/日

４７６円/日４７円/日

医療連携体制加算Ⅰハ

３７単位/日

３７５円/日３７円/日

医療連携体制加算Ⅱ

５単位/日

５０円/日

５円/日

認知症専門ケア加算Ⅰ

３単位/日

３０円/日

３円/日

栄養管理体制加算

３０単位/月３０４円/月３０円/月

口腔衛生管理体制加算

３０単位/月３０４円/月３０円/月

口腔・栄養スクリーニング加算

２０単位/回

２０２円/回２０円/回

科学的介護推進体制加算

４０単位/月４０５円/月４０円/月

初期加算

３０単位/日３０４円/日３０円/日

3若年性認知症利用者受入加算

１２０単位/日

１，２１６円/日

１２１円/日認知症対応型入院時費用

２４６円/日

２，４９４円/日

２４９円/日

看取り介護加算（死亡日前３１日７２単位/日７３０円/日７３円/日

１４４単位/日

１，４６０円/日

１４６円/日６８０単位/日

６，８９５円/日

６８９円/日

１，２８０単位/日

１２，９７９円/日

１，２９７円/日

サービス提供体制強化加算Ⅰ

２２単位/日

２２３円/日２２円/日

サービス提供体制強化加算Ⅱ

１８単位/日

１８２円/日

１８円/日

サービス提供体制強化加算Ⅲ６単位/日６０円/日６円/日

協力医療機関連携加算

１００単位/月

１，０１４円/月

１０１円/月協力医療機関連携加算

４０単位/月４０５円/月４０円/月

退居時情報提供加算

２５０単位/回

２，５３５円/回

２５３円/回認知症チームケア推進加算Ⅰ

１５０単位/月

１，５２１円/月

１５２円/月認知症チームケア推進加算Ⅱ

１２０単位/月

１，２１６円/月

１２１円/月５単位/月５０円/月５円/月

生産性向上推進体制加算Ⅰ

１００単位/月

１，０１４円/月

１０１円/月生産性向上推進体制加算Ⅱ

１０単位/月

１０１円/月１０円/月～４５日）
看取り介護加算（死亡日前４日～３０日）
看取り介護加算（死亡日前日、前々日）
看取り介護加算（死亡日）

高齢者施設等感染症対策向上加算Ⅱ

介護職員処遇改善加算Ⅰ

１月の総単位数（基本単価＋加減算）×１１．１％
令和６年５月まで

介護職員等特定処遇改善加算Ⅱ

１月の総単位数（基本単価＋加減算）× ２．３％
令和６年５月まで

介護職員等ベースアップ等支援

１月の総単位数（基本単価＋加減算）× ２．３％加算
介護職員等処遇改善加算Ⅰ

令和６年５月まで
１月の総単位数（基本単価＋加減算）×１８．６％
令和６年６月から介護職員等処遇改善加算Ⅱ

１月の総単位数（基本単価＋加減算）×１７．８％
令和６年６月から※医療連携体制加算、サービス提供体制強化加算、認知症チームケア推進加算、生産性向上推進体制加
算、介護職員等処遇改善加算はいずれかの算定となります。
※口腔・栄養スクリーニング加算は６ヵ月に１回を限度とします。
※自己負担額が２割及び３割の利用者はその額4

（３）その他の費用① 「居住費」及び「食材料費」 １日あたりの金額

個室居住費

食材料費

２，４１０円

１，４４５円※ 居住費については、当分の間２，１００円（１日あたり）に減額します。
※ １日の食費の内訳は、朝食：２９５円、昼食：５７５円、夕食：５７５円です。入退所等などで３食とられない場合は、実際にとられた分を負担いただきます。
② その他の費用区分

金額 （単 位）

内 容 の 説明
利用者の希望によって特別な食事を提供した場合
利用者の希望によって提供した場合で、内容により料金は異なります
利用者の希望によって施設で行うレクリエーション等の費用
利用者の希望により貴重品の管理費及び入所者の代行として行う手続きの費用
日常生活において利用者が負担することが適当とみとめられる費用

特別な食事代要した費用の実費

理美容代

実費

レクリエーション代

実費

事務代行管理費

１日あたり ５２円

日常生活費

実費

電気使用料

電化製品１台 ３０円（１日あたり）

電化製品使用に係る電気料金

複写料

１枚１１円

利用者の希望により複写物を提供する場合（４） 利用料金の支払い方法
前記（１）、（２）、（３）の料金費用は、利用月の月末締めとし、翌月末日までに銀行口座振り替えにてお支払いいただきます。ただし、口座振り替えが開始されるまでの期間は、口座振込み又は現金での支払いとなります。
利用者に支払い能力がない場合は、家族（身元保証人）が責任を持って支払うものとします。
５．サービス利用に当たっての留意事項
ア 利用に際し、利用者又はその家族は、体調の変化があった際には施設の従業者にご一報ください。
イ 利用者は、施設内の設備及び器具を利用される際、必ず従業者に声をかけてください。
ウ 事業所内での金銭及び飲食物等のやりとりは、ご遠慮ください。
エ 従業者に対する贈物や飲食のもてなしは、お受けできません。
オ 面会時間は９：００～１７：００です。その際、面会票にご記入上、ご面会下さい。
カ 外出等で食事が不要の場合は、前日までにお申し出下さい。その場合、食事代を頂戴しません。
キ 居室及び共用設備等は、本来の用途に従って使用して下さい。
ク 故意に、施設、設備を破損したり、汚したりした場合には、利用者に自己負担により現状に復していただくか、相当の代価をお支払いいただく場合もあります。
ケ 当事業所の従業者や他の利用者に対し、宗教活動、政治活動、営利活動を行うことはできません。
コ 施設内は全て禁煙です。
サ 利用者本人に係る被服や日用品を購入させていただく場合もあります。

5

シ 当施設は全室個室です。個室内等における職員の目の届かない場所で発生した事故等につきましては、利用者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる場合は、責任を負いかねます。
６．感染症対策事業所は、感染症の発生防止及びまん延防止のための指針を整備し、その対策を検討する委員会を設置し、６ヵ月に１回以上定期的に開催し、従業者に対してはその結果の周知徹底を図るとともに、研修及び訓練を年２回以上実施します。
７．虐待の防止事業所は、虐待の発生又はその再発を防止するための指針を整備し、その対策を検討する委員会の設置と定期的な開催、従業者に対してはその結果の周知徹底を図り、対策が適切に実施するための担当者を置きます。
８．従業者の質の確保
事業所は、利用者に対する介護に直接携わる従業者（看護師、准看護師、介護福祉士、介護支援専門員、法令等で規定する資格を有する者を除く）に対し、認知症介護に係る基礎的な研修を受講させます。
９．非常災害対策
事業所では、非常災害その他緊急の事態に備え、必要な設備を備えるとともに、常に関係機関と連絡を密にし、とるべき措置についてあらかじめ防災計画を作成し、防災計画に基づき、年２回以上利用者及び従業者等の訓練を行います。
10．業務継続計画の策定
事業所は、感染症や非常災害の発生時において、利用者に対するサービスの提供を継続的に実施するため及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための業務継続計画を策定し、必要な措置を講ずるとともに定期的な見直しを行い、従業者に対しては当該計画の周知徹底を図り、必要な研修及び訓練を年２回以上実施します。
11．緊急時の対応
サービス提供時に入所者の病状が急変した場合、その他必要な場合は、速やかに主治医や協力医療機関への連絡等必要な措置を講じます。
12．重度利用者への対応
厚生労働省が定める重度利用者が急変の際、当該利用者の主治医等に連絡がとれない等の場合はあらかじめ施設が定めた当施設嘱託医又は協力医療機関が必要な措置を講じます。尚、この重要事項説明書の説明並びに利用者の記名・捺印をもってここに定めた措置に利用者が同意したものとします。
13．事故発生時の対応
サービス提供により事故が発生した場合には、ご家族、市町村および関係諸機関等への連絡を行うなど必要な措置を講じ、事故の状況や事故に際してとった処置について記録し、賠償すべき事故の場合に6

は、損害賠償を速やかに行います。
14．守秘義務に関する対策事業所及び従業者は、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保守します。
また、退職後においてもこれらの秘密を保守するべき旨を、従業者との雇用契約の内容としています。
15．利用者の尊厳
利用者の人権・プライバシー保護のため業務マニュアルを作成し、従業者教育を行い利用者の尊厳の保持に努めます。
16．身体拘束の禁止原則として、利用者の自由を制限するような身体拘束は行わないことを約束します。
ただし、緊急やむを得ない理由により拘束せざるを得ない場合には事前に利用者及びその家族へ十分な説明をし、同意を得るとともに、その態様及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由について記録します。
17．職場におけるハラスメント
事業所は、適切な社会福祉事業の提供を確保する観点から、職場において行われる性的な言動又は優越的な関係を背景とした言動であって業務上必要かつ相当な範囲を超えたものにより従業者の就労環境が害されることを防止しするための指針の明確化等の措置を講じます。
18. 各種会議等への参加利用者及びその家族が制度上必要な場合、会議等に出席していただく場合があります。会議等については、テレビ電話等を活用する場合があります。テレビ電話等を活用する場合、個人情報の取り扱いガイドラインに留意しながら実施し、この書面をもって利用者及びその家族の同意を得たものとします。
19．苦情相談窓口※サービスに関する相談や苦情については、次の窓口で対応します。
ご利用相談室 窓口担当者：管理者 長澤 英美
ご利用時間：月～金曜日 ８時３０分～１７時３０分
ご利用方法

電話 ０５８４－７８－２１０１※公的機関においても、次の機関において苦情の申し出ができます。
大垣市介護保険課
岐阜県大垣市丸の内２丁目２９
電話番号：0584-47-7409 ＦＡＸ番号：0584-81-6221
岐阜県国民健康保険団体連合会介護保険課
岐阜県岐阜市下奈良２－２－１ 岐阜県福祉農業会館
電話番号：058-275-9826 ＦＡＸ番号：058-275-7635
7

20. 第三者評価の実施状況
直近の実施年度 なし
21．協力医療機関等
施設では、下記の医療機関や歯科診療所にご協力をいただき、利用者の状態が急変した場合等における速やかな対応をお願いしています。尚、協力医療機関等との間で情報を共有するために開催する会議等に、利用者の病歴、心身の状況、生活歴等の情報を提供することがあります。
・協力医療機関・名称

新生病院（総合病院）

・住所

岐阜県揖斐郡池田町本郷１５５１－１

・協力歯科医療機関
・名称

萩野歯科医院

・住所

岐阜県大垣市宮町１－３８◇緊急時の連絡先
なお、緊急の場合には、緊急時の連絡先に連絡します。
22．損害賠償について
当施設において、施設の責任により利用者に生じた損害については、施設は、速やかにその損害を賠償します。守秘義務に違反した場合も同様とします。
ただし、損害の発生について、利用者に故意又は過失が認められた場合、及び利用者の置かれた心身の状況等を斟酌して減額するのが相当と認められた場合には、施設の損害賠償責任を減じさせていただきます。
又、天災、事変その他の不可抗力及び火災、感染症等、あるいは外出中の不慮の事故により、利用者に生じた損害については、施設の故意又は重大な過失がある場合を除き、施設は一切賠償責任を負わないものとします。

8令和年月日認知症対応型共同生活介護の開始にあたり、利用者に対して契約書及び本書面に基づいて重要な事項を説明し交付しました。
＜施設＞
所在地

岐阜県大垣市北方町二丁目７０番１

施設名

グループホームパサーダ

管理者名

管理者 長澤 英美㊞（指定番号 ２１９２１００４６５）
説明者

㊞
令和年月日

私は、契約書及び本書面により、事業者から認知症対応型共同生活介護について重要事項説明を受け同意しました。
＜利用者＞
住 所
氏 名㊞

＜家族（身元保証人）
・利用者代理人＞
住 所
氏 名㊞
（続柄）

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