特集
いま周産期メンタルヘルスで注目されていることを考える

精神科医が日常臨床で行うことができる
プレコンセプションケア
根本清貴1），菊地紗耶2）

プレコンセプションケアとは，女性やカップルを対象とした将来の妊娠のための健康管理を促す取り組みを指す．精神科領域におけるプレコンセプションケアは，精神疾患を有する女性が，将来安心して妊娠できるための取り組みである．本稿では精神科医が日常臨床において行うことのできる 2 つの事柄をとりあげる．まず大事なことは生活習慣を見直すことである．適正体重をキープする，禁煙する，アルコールを控える，バランスの良い食事をこころがける，ストレスをためこまない，といったことはいずれもより健康な児を迎えることができる事柄である．その次に向精神薬の調整である．抗精神病薬，抗うつ薬
は催奇形性や児の発達に影響を与えないことが示されている．これらの知見は単剤の場合であることから，できるだけ薬剤をシンプルにするように心がける．なお，バルプロ酸は催奇形性のリスクを高め，児の発達にも影響を与えることから妊娠可能性のある女性には処方すべきでないと考えられる．炭酸リチウムも注意が必要であるが用量依存性であり，600 mg／日未満ではリスクが高まらないことが知られてきている．これらの事柄を患者・家族と共有し，将来の妊娠について話し合うことにより，患者・家族は安心して妊娠に臨むことができるだろう．

索引用語

プレコンセプションケア，妊娠，催奇形性，共同意思決定うしたらいいでしょうか？」と言われて驚き慌てた経験のは じ め にある医師も少なくないだろう．
近年，「プレコンセプションケア」という概念が広まり精神疾患を抱えた女性にとって，妊娠・出産はさまざまつつある．プレコンセプションケアは妊娠前に，女性およな心配をもたらす．日々の臨床において，妊娠可能な年齢びパートナー・家族と妊娠・出産・産後について話し合にいる女性から「今の薬は妊娠に悪いですか？」「夫からい，情報を共有することにより，女性にとって適切で安心妊娠するなら薬をやめてと言われています．私はどうしたした状況で妊娠，出産をする機会が与えられるものであらいいでしょうか？」と聞かれることは稀ではない．まる．本稿ではプレコンセプションケアの概要について紹介た，「先生，妊娠しました．薬を飲むのをやめましたが，どすると同時に，精神疾患を有する患者へのプレコンセプ

著者所属：1）筑波大学医学医療系精神医学 2）東北大学病院精神科編
注：本特集は第 118 回日本精神神経学会学術総会シンポジウムをもとに鈴木利人（順天堂大学医学部附属順天堂越谷病院メンタルクリニック），竹内崇（東京医科歯科大学病院精神科）を代表として企画された．
doi：10.57369/pnj.23-085
特集

根本・他：精神科医が日常臨床で行うことができるプレコンセプションケア

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ションケアの基本的内容について概説する．なお，精神疾気をつけることが将来生まれてくる児の健康につながるこ患を有する女性に対するプレコンセプションケアの詳細にとがよくわかる．国立成育医療研究センターはプレコンセ

ついては，日本精神神経学会・日本産科婦人科学会で発表

プションケア・チェックシートを公開している10）．女性版

している『精神疾患を合併した，或いは合併の可能性のあだけでなく男性版もあり，男女に共通するものとして，適17）
る妊産婦の診療ガイド―総論編―』を参照されたい．

正体重をキープする，禁煙する，アルコールを控える，バランスの良い食事をこころがける，ストレスをためこまなⅠ．プレコンセプションケアとはい，感染症から自分を守る，ワクチン接種をするといったことが挙げられている．

コンセプション（conception）は，「妊娠・受胎」などの意味がある．したがって，プレコンセプションケアとは，Ⅲ．精神科領域におけるプレコンセプションケア

端的に言えば「妊娠前に行うケア」となる．広く用いられている世界保健機関（World Health Organization：WHO）

精神科では薬物療法が必要になることが多いことから，と米国疾病予防管理センター（Centers for Disease Control

薬剤が妊娠に及ぼす影響を理解することで患者に適切な情and Prevention：CDC）の定義と目的を紹介する．WHO

報を提供できる．以下，統合失調症，うつ病，双極性障害

は，プレコンセプションケアを「妊娠前の女性やカップルについて疾患が妊娠に及ぼす影響と治療薬の影響についてに対して，医学的，（個人の）行動面，社会的側面からのか概説する．

かわりを提供すること」と定義しており，その目的は，「女性やカップルをより健康にし，出産における問題を増加させたり，子どもの健康を低下させたりするような行動や個23）

1．統合失調症
統合失調症は，疾患そのものが妊娠に与える影響は明ら．

かではない．しかし，統合失調症に罹患していることによ

CDC は，プレコンセプションケアを「医療従事者が女性る社会機能低下が産科合併症のリスクを高めることが指摘や男性に提供する医学的ケアで，健康な児を授かる可能性されている．メタ解析では，統合失調症を合併している女が増えると知られている事柄に焦点をあてたもの」と定義

性は，産科合併症（妊娠高血圧，胎児発育不全，早産，低している8）．本邦においては，2021 年に「成育医療等の提出生体重児，アプガースコアの低下，先天性欠損，死産，供に関する施策の総合的な推進に関する基本的な方針」が新生児での死亡や乳幼児突然死症候群など）のリスクが高定められ，そのなかでプレコンセプションケアを「女性やかった13）．しかし，これらのリスクには，高年齢での出産，カップルを対象として，将来の妊娠のための健康管理を促

妊娠期の喫煙，妊婦健診にあまり行かないことなどの要因人の要因，社会的要因を減少させる」こととしている

す取り組み」として定義している11）．

が影響しており，統合失調症という疾患そのものよりも，その疾患による行動特性（禁煙できない，妊婦健診などにⅡ．プレコンセプションケアが必要とされる理由積極的に行かないなど）が影響している可能性が大きいと考えられている．

プレコンセプションケアが着目されたのは，糖尿病患者抗精神病薬が妊娠に及ぼす影響としては，大規模データへの介入であった．糖尿病合併女性の血糖コントロールをベース研究により，抗精神病薬は胎児の先天大奇形のリス

妊娠前からした場合，児の大奇形発症率は 1.2％であった

クを有意に増やさないことが示されている6）．また，英国のに対し，妊娠してから血糖コントロールをした場合，そ国立医療技術評価機構（National Institute for Health and9）の割合は 10.9％であった ．妊娠前に介入することでよりCare Excellence：NICE）ガイドラインでは，抗精神病薬

健康な児を授かることのできる可能性が高まる好事例であで早産のリスクが増えないことも示されている16）．一方，る．また，妊娠前・妊娠中の禁煙により早産死の 5～7％，複数のメタ解析により，妊娠中の抗精神病薬内服が妊娠糖乳幼児突然死の 23～24％が防げる可能性も指摘されてい尿病のリスクを増やすことが示されている12,22）．このこと

る23）．さらには，全世界で 4 割の女性が予期しない妊娠をから妊娠中に抗精神病薬を内服する場合は妊娠糖尿病に注18）．これらの点で，「妊意しながら，過度の体重増加が起こらないように気をつけ娠してから」ではなく，妊娠する前から日常の生活習慣にる必要があることを前もって共有することが望ましい．な

経験していることが知られている

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精神経誌（2023）第 125 巻 第 7 号

お，本邦ではハロペリドール，ブロムペリドールは妊娠に3．双極性障害禁忌となっている．現在，統合失調症の治療の基本は第二うつ状態が妊娠や胎児に与える影響はすでに述べたが，世代抗精神病薬であり，さまざまな抗精神病薬が利用可能

躁状態が妊娠や胎児に与える影響は明らかではない．双極であることを鑑みると妊婦にあえてハロペリドール，ブロ性障害では，次節で述べる薬物療法の影響のほうが大きい

ムペリドールを処方しなければいけないケースはほとんどためと考えられる．

ないと考えるが，添付文書ではこれらの薬は禁忌となっていることに留意する必要がある．

薬物療法に関しては，NICE ガイドラインでは，気分安定薬はできるだけ第二世代抗精神病薬に切り替えることを推奨している16）．気分安定薬が妊娠に与える影響は大き2．うつ病

い．炭酸リチウムは先天性心疾患の発生率が上昇することうつ病自体が一般的な産科合併症のリスクをあげるかとが知られており，本邦では添付文書上，禁忌となっている．

いうことについては，統一した見解は得られていない．一

しかし，近年のシステマティック・レビューとメタ解析の方，うつ病を治療しないことによる早産・胎児発育不全の結果では，炭酸リチウムは第 1 三半期に 600 mg/日以上をリスク増加の報告があり，抑うつ状態が胎児の発育に影響使っているとリスクがあがるが，それ以外ではリスクは上7）を与える可能性が指摘されている ．また，うつ病の合併

昇していなかった2）．NICE ガイドラインでは，妊娠中の双が妊娠中の胎児へのアタッチメントに影響を与え，重症で極性障害の薬物療法は，原則，第二世代抗精神病薬への切あるほど胎児へのアタッチメントが弱くなることも報告さ

り替えをするが，抗精神病薬が無効であり炭酸リチウムがれている

14）．さらに妊娠中のうつ状態は産後うつ病のリス有効な症例に対しては，第 1 三半期に炭酸リチウムを内服クファクターであることも知られており，妊娠中のうつ状していると児に先天性心疾患が起こりえるがそのリスクは態は胎児の発育，母‒胎児間のアタッチメント，産後の抑うまだ十分に明らかでないこと，妊娠中および産後は，通常つ状態に影響を与える可能性がある．

よりも頻回に炭酸リチウムの血中濃度を測定する必要があ

抗うつ薬の催奇形性に関しては，抗うつ薬で最も多く処ることを十分に説明することと記載されている16）．実際，方されているものが選択的セロトニン再取り込み阻害薬

炭酸リチウムしか有効でない症例も経験する．これらの観（selective serotonin reuptake inhibitor：SSRI）であるた

点からは，炭酸リチウムを内服している女性のプレコンセ

め，SSRI と催奇形性についての研究が多い．これまでのプションケアについては，本邦の添付文書では禁忌となっ

知見をまとめると，SSRI と先天異常との関連については，ていることを十分に説明したうえで，NICE ガイドライン

まったくないとはいえないが，関連があるとしても約 1.2のような海外のガイドラインや近年の知見を紹介しつつ，倍のリスクにとどまる．パロキセチンについては，他の抗患者・家族と共同意思決定を行っていくことが重要であろうつ薬に比べて先天性心奇形の報告が多かったが，近年のう．炭酸リチウムの扱いは今後変化していく可能性があ

知見では，他の SSRI よりも有意に多いというわけではなる．バルプロ酸は複数のメタ解析において，先天性大奇形いということが示されている．Gao, S. Y.らによるメタ解のリスクがベースラインの約 3 倍に高まることが示されて

析では，妊娠中のパロキセチン使用により，大奇形と先天いる1,21）．また，大奇形だけでなく，児の発達にも影響を性心疾患のリスクが有意に上昇するものの，対象者を精神引き起こすことが知られている．ネットワークメタ解析に疾患患者に限定し，パロキセチンを使用した精神疾患患者

より，バルプロ酸は児の認知機能発達の遅れ，自閉スペクとパロキセチンを使用しなかった精神疾患患者で比較する

トラム症の増加，言語発達の遅れを引き起こすことが示さと大奇形も先天性心疾患も有意なリスク増加はみられな

れている20）．そのほか，注意欠如・多動症の発症リスクがかった3）．

高まるという指摘もある4）．発達の遅れは妊娠中にバルプ

なお，抗うつ薬の曝露が児の自閉スペクトラム症のリスクロ酸を高用量（800～1,000 mg/日以上）内服している場を高めるのではないかという報告が複数ある．しかし，近年合に起こりやすい5）．これらから，妊娠可能年齢の女性にの研究はいずれも，交絡因子を調整しないと抗うつ薬と自はバルプロ酸の使用は避けるべきである．カルバマゼピン

閉スペクトラム症のみかけの関連が示されるものの，交絡因も形態学的先天異常が知られているが，400 mg/日未満で子を調整すると抗うつ薬の曝露と児の自閉スペクトラム症

は約 3％，400～1,000 mg/日で約 5％，1,000 mg/日以上でのリスクには関連がなかったという結果が示されている15,19）．

約 8％と用量依存性がある15）．ラモトリギンに関しては先特集

根本・他：精神科医が日常臨床で行うことができるプレコンセプションケア603

天異常のリスクは増加しない21）．なお，カルバマゼピンもラモトリギンも発達の遅れは認められない

20）．

も，変薬などに同意されない方もいるかもしれない．プレコンセプションケアのいいところは妊娠前に行うため，時間の猶予が与えられていることである．著者がそのようなⅣ．精神科医が日常臨床で行うことができるケースに遭遇した場合，じっくり時間をかけて話し合うよ

プレコンセプションケア

うにしている．
「慌てなくていいですから，元気な赤ちゃんを授かることができるように準備していきましょう」と以上をまとめると，精神科医が日常臨床のなかで行うこ

いった声かけは支持的精神療法につながるところであり，とのできるプレコンセプションケアとして，生活習慣の見精神科医だからこそできるプレコンセプションケアなので直しと向精神薬の調整が挙げられる．

はないかと考える．

1．生活習慣を見直す

利益相反

適正体重をキープする，禁煙する，アルコールを控える，バランスの良い食事をこころがける，ストレスをためこま

根本清貴：（講演料）日本イーライリリー株式会社，大塚製薬株式会社
他の著者に開示すべき利益相反はない．

ない，といった内容は妊娠のみならず，全般的な生活の質を高める内容である．このような日ごろからできることがより健康な赤ちゃんを迎えることができるポイントであることを患者やパートナー・家族と共有するとよい．
2．向精神薬の調整
抗精神病薬，抗うつ薬は妊娠・授乳に対して明らかな害がないことが示されてきている．むしろ妊娠中に精神症状がコントロールできないことが産後の母子関係に悪影響を与えることから，安定した精神症状で妊娠することの大切さを強調することができる．一方，向精神薬の妊娠に対する影響を調べた論文の多くは単剤での影響を検討している．このため，できるだけ薬剤をシンプルにするように心がけることが肝要である．また，双極性障害については，可能な限りバルプロ酸や炭酸リチウムは避け，第二世代抗精神病薬やラモトリギンにより治療を行う．第二世代抗精神病薬やラモトリギンで治療が奏効しない場合には，患者・家族と炭酸リチウムが妊娠に与える影響についてよく話し合ったうえで，炭酸リチウムを 600 mg/日以内で使用することを考慮する．

お わ り にプレコンセプションケアについて紹介した．皆が正しい知識をもち，妊娠する前から妊娠した場合のことについて話し合っておくことで，精神疾患を有する女性が精神的に安定した状態で児を授かり，母親となる喜びを味わうことをサポートすることができると考えられる．なお，患者・家族のなかにはプレコンセプションケアを行ったとして604

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精神経誌（2023）第 125 巻 第 7 号

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根本・他：精神科医が日常臨床で行うことができるプレコンセプションケア

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Psychiatric Preconception Care for Patientswith Mental Illnesses：
Daily Clinical Practice Recommendations
Kiyotaka NEMOTO1）, Saya K IKUCHI2）
1）Department of Psychiatry, Institute of Medicine, University of Tsukuba2）Department of Psychiatry, Tohoku University HospitalPreconception care refers to health care promotion to support future pregnancies for
women and couples. In psychiatry, preconception care prepares women with mental illness for
pregnancy, and this article focuses on two aspects of daily clinical practice. First, reviewing
patient lifestyle is important. Appropriate weight maintenance, cessation of tobacco and alcohol consumption, keeping a well‒balanced diet, and stress avoidance can lead to having healthier children. The second is adjusting psychotropic medications. Antipsychotics and antidepressants show no teratogenic or developmental effects；however, as these findings are for single
agents, medications should be kept as simple as possible. Valproic acid should not be prescribed to women of childbearing potential because of increased risk of teratogenicity andeffects on child development. Lithium carbonate should also be used with caution, but is now
known to be dose‒dependent, and below 600 mg per day does not increase risk. Sharing information about lifestyle and medications with the patient and family when discussing future
pregnancies may enable them to feel more comfortable going forward with pregnancy.
Authors’ abstract
Keywords

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preconception care, pregnancy, teratogenicity, shared decision making

精神経誌（2023）第 125 巻 第 7 号