診療報酬改訂
在宅医療に係る診療報酬
在宅医療・外来医療・介護保険
平成30年5月12日
於：東名古屋医師会
愛知県医師会理事

野田正治

旧の診療報酬の理解ではこれで良かった

往診とは•患家の求めに応じて患家に赴き診療を行うこと

訪問診療とは•計画的な医学管理の下、定期的に患家に出向くこと

改訂

往診料の算定要件の変更
これまで往診料の算定要件は「患家の求めに応じて患家に赴き診療を行った場合に算定できる」

平成30年改訂「患者又は家族等患者の看護・療養に当たる者が、保健医療機関に対し電話等で直接往診を求め、当該保健医療機関の医師が往診の必要性を認めた場合に、可及的速やかに患家に赴き診療を行った場合に算定できる」
定期的又は計画的に対診を行った場合については往診料を算定できないことを明確化する。

往診料の算定要件の変更の意味するものは何であろうか？
患家の求めに応じてではなく「患者または家族等患者の看護・療養に当たる者が」となったことで「他の医療機関からの依頼でない」ことが明確化された
１）ただし「等」が付いているので看護師が依頼したらOKなのか？Q&Aを待ちたい２）「電話等で直接」ということは誰かを介してはならないということ
３）医師が「誰々先生に頼んでおいてあげるよ」は駄目ということ必要を認めたときに「可及的速やかに」赴くとなり、速かに赴くので計画的ではないことになる
どの程度を「可及的速やかに」と解するかが問題で「来週いくよ」は駄目で「今日中に行くね」ならいいのか？

素直に読めば、複数の医療機関の訪問診療での問題点を解消するために加えられたと理解できる
関西の一部で問題になった「押し付け往診」の問題事例も関係しているかもしれないここは変わらない

訪問できる距離 16Km
• 医療機関と患者の所在地が直線距離で16km以内

絶対的理由・特殊の事情がなければ16km以上は認められないここも変わらない

在宅医療の対象となる患者
在宅医療の対象•在宅で療養を行っている患者であって、疾病、傷病のために通院による療養が困
難な者

通院困難
•少なくとも独歩で家族・介護者等の助けを借りずに通院ができない者

ここも変わらない

在宅医療診療報酬の基本構造
書類関連・連携関連対応報酬
患者の状態に応じた基本報酬の加算

在医総管

施設総管

在宅患者訪問診療料

在宅医療診療報酬の基本構造
在宅患者訪問診療料

or

往診料

在宅時医学総合管理料（在医総管）
患者の状態に応じた基本報酬の加算• 在宅ターミナルケア加算• 看取り加算• 死亡診断時の加算• 在宅移行早期加算• 頻回訪問加算 など

患者の状態に応じた報酬• 在宅療養指導管理料• 在宅患者訪問点滴注射指導料• 在宅患者訪問褥瘡管理指導料• 検査・処置・注射 など

書類関連・連携関連対応報酬• 訪問看護指示料• 退院時共同指導料• 在宅患者緊急等カンファレンス料

在宅がん医療総合診療料など

or

施設入居時等医学総合管理料（施設総管）

改定前

ここは変わった

在宅患者訪問診療料•同一建物居住者以外の場合•833点•同一建物居住者の場合
•203点

改訂

在宅患者訪問診察料（Ⅰ）

在宅患者訪問診察料１
従来からの在宅患者訪問診察料で点数に変更なし

833点

在宅患者訪問診察料２

在宅患者訪問診療料１
新設されたもので、依頼によって他科の医師が訪問診療を行うときに設定されたもの 次スライド参照

在宅患者訪問診察料（Ⅱ）
有料老人ホーム等に併設される医療機関の訪問診療

イ 定期的に訪問して診療
ロ 他の医療機関の求めに応じ、当該他の保険医療機関から紹介された患者に対して計画的訪問診療

改訂

在宅患者訪問診療料１•同一建物居住者以外の場合 833点
•同一建物居住者の場合
203点

在宅患者訪問診療料２•同一建物居住者以外の場合 830点
•同一建物居住者の場合
178点
なぜ点数が3点低いのかの意味、同一建物だとさらに5点低い

改訂

複数の医療機関による訪問
在総管等の算定要件を満たす医療機関の依頼を受けて、他の医療機関が 訪
問診療を行った場合に、他の医療機関において算定可能な評価を新設す る。
在宅患者訪問診療料（Ⅰ） ２
他の医療機関の依頼を受けて訪問診療を行った場合同一建物居住者以外
830 点
同一建物居住者
178 点＊（演者注）往診料は720点でありむしろ高い→往診にしないほうが良い
どちらにせよ患者や家族から直接依頼を受けていないので往診料は算定できない［算定要件］他の医療機関の依頼を受けて訪問診療を行った場合に、一連の治療につき６月以内 に限り（神経難病等の患者を除く）月１回を限度として算定

平成30年改訂 往診算定要件「患者又は家族等患者の看護・療養に当たる者が、保健医療機関に対し電話等で直接往診を求め、当該保健医療機関の医師が往診の必要性を認めた場合に、可及的速やかに患家に赴き診療を行った場合に算定できる」（演者注） つまり同一建物居住者の場合とは、例えば皮膚科や眼科、神経内科の医師に依頼
して複数の訪問診察を依頼し、あらかじめ計画して行う場合などが想定される

ここも変わらない「同一建物」は在宅患者訪問診療料などを同一日に複数のものに訪問診療を行う場合に使う概念「単一建物」はその月に算定する患者数をカウントするもので従来、在医総管（在総管）・施設総
管算定の時に使う概念
同一患家は同一世帯• 通常の居宅• 老人ホームやグループホームで構造上通常の居宅と同じ形態のものも同一患家とみなされる

同一建物居住者•同一日に同じ建物に居住する患者に訪問診療を行う•在宅患者訪問診療料を算定するときに使う概念•往診には同一建物という概念はな
い単一建物• 単一建物在医総管（在総管）・施設総管算定時に使う概念• 建築物でその医療機関が在宅医学管理を行なっている
人数

•1人
•2-9人
（注）
これまで単一建物の概念は他に•10人以上精神科重症患者早期集中支援管理料算定の際に使われていたが、今回の改訂で改訂では 在宅患者訪問薬剤管理指導料
在宅患者訪問栄養食事指導料
介護保険の居宅療養管理指導 にも用いられるようになった
これからこのやり方で抑制をかけるべく増やしていくでしょうね単一建物診療患者の人数算出の例外
一つの患家に同居する同一世帯の患者が2人以上いる場合、（つまり同一患家の場合には）患者ごとに「単一建物診療患者数が1人の場合」を算定する

在医総管について、患者数が建物の戸数の10%以下 or
建物の戸数が20戸未満で患者が2人以下の場合それぞれ「単一建物診療患者数が1人の場合」を算定する

ユニット数が３以下の認知症対応型共同生活介護の対象施設
それぞれのユニットにおいて、施設総管を算定する人数を、
単一建物診療患者の人数とみなす

重症患者とは

別表第8の2

末期悪性腫瘍
指定難病
脊髄損傷
スモン
AIDS
真皮を越える褥瘡重要！：これは変わらない

在宅腹膜灌流
在宅血液透析
在宅酸素
中心静脈栄養成分栄養経管栄養
自己導尿
人工呼吸
植込型疼痛管理肺高血圧症
気管切開

まださすがに人口心臓は入らない

気管カニューレ

ドレーンチューブ
人工肛門・人工膀胱改訂でここが大きく変わった

在医総管・施設総管

別表８の２（重症患者）を除き、月2回以上訪問診療を各100点引き下げ
強化型でない在支診・在支病月１回訪問診療を各20点引き上げ
在支診・在支病以外月１回訪問診療を５0点引き上げ

しかし、月1回でも２回以上でも包括的支援加算 150点
［対象患者］ 以下のいずれかに該当する患者(1) 要介護２以上に相当する患者(2) 認知症高齢者の日常生活自立度でランクⅡb 以上の患者(3) 月４回以上の訪問看護を受ける患者(4) 訪問診療時又は訪問看護時に処置（簡単な処置を除く）を行っている者(5) 特定施設等の入居者の場合には、医師の指示を受けて、看護師がたんの吸 引、胃ろう・腸ろうの管理等の処置を行っている患者(6) その他、関係機関等との連携のために特に重点的な支援が必要な患者

つまり末期悪性腫瘍などの重症患者は、月2回以上訪問診療で実質150点引き上げ その他の手のかかる患者を５０点引き上げたことになる

別表８の３（１）
要介護２以上・障害者支援区分２以上
ア「要介護二以上の状態又はこれに準ずる状態」とは、介護保険法第７条に規定する要介護状態区分における要介護２、要介護３、要介護４若しくは要介護５である状態又は障害者総合支援法における障害支援区分において障害支援区分２以上と認定されている状態をいう。
（注）障害支援区分２以上とは介護保険の要介護１に相当

医師が判断で要介護２相当以上と判断してはダメ

認知症日常生活自立度Ⅱb以上
イ「日常生活に支障を来たすような症状・行動や意思疎通の困難さのために、介護を必要とする認知症の状態」とは、医師が「認知症高齢者の日常
生活自立度」におけるランクⅡｂ以上と診断した状態をいう。

しかしこれは医師が判断してもいいことになる日常生活に支障を来たすような症状・行動や意思疎通の困難さが多少見られても、誰かが注意していれば自立できる状態が家庭内でもみられる
服薬管理ができない、電話の応対や訪問者との対応など一人で留守番できない等

別表８の３（２）

月4回以上の頻回の訪問看護
ウ 「頻回の訪問看護を受けている状態」とは、週１回以上訪問看護を受けている状態をいう。

つまり集中して訪問して4回以上になってもダメということ運用が微妙となりそう別表８の３（３）エ 「訪問診療又は訪問看護において処置を受けている状態」とは、訪問診療又は訪問看護において、注射又は喀痰吸引、経管栄養等の処置（特掲診療料の施設基準等
第四の一の六(３)に掲げる処置のうち、ワからヨまで及びレからマまでに規定する処置を除く。）を受けている状態をいう。（つまり喀痰吸引と鼻腔栄養のみ）
区分番号

区分番号

ワ

J000

創傷処置

ウ

J118

介逹牽引

カ

J001-7

爪甲除去

ヰ

J128-2

矯正固定

ヨJ001-8

穿刺排膿後薬液注入

ノJ118-3

変形機械矯正術レ

J018-3干渉低周波去痰器による喀 オ
痰排出

J119

消炎鎮痛等処置ソ

J043-3

ストーマ処置ク

J119-2

腰部または胸部固定帯固定

ツ

J053

皮膚軟膏処置ヤ

J119-3低出力レーザー照射

ネ

J060

膀胱洗浄

マ

J119-4肛門処置

ナ

J060-2

後部尿道洗浄（ウルツマ
ン）

ラ

J063

留置カテーテル設置

ム

J064

導尿（尿道拡張を要するも
の）

これはダメ

区分番号

特掲診療料の施設基準等第四の一の六(３)に掲
げる処置のうち、
ワからマまでに規定する処置

ワ

J000

創傷処置

カ

J001-7

爪甲除去

ヨJ001-8

穿刺排膿後薬液注入

タ

J018

喀痰吸引

レ

J018-3干渉低周波去痰器による喀痰排出ソJ043-3

ストーマ処置ツ

J053

皮膚軟膏処置

ネ

J060

膀胱洗浄

ナ

J060-2

後部尿道洗浄（ウルツマン）

ラ

J063

留置カテーテル設置

ム

J064

導尿（尿道拡張を要するもの）

ウ

J118

介逹牽引

ヰ

J128-2

矯正固定

ノJ118-3

変形機械矯正術オ

J119

消炎鎮痛等処置ク

J119-2

腰部または胸部固定帯固定ヤ

J119-3低出力レーザー照射マ

J119-4

肛門処置

ケ

J120

鼻腔栄養

別表８の３（４）
小児在宅を念頭においた規定
カ 「その他関係機関との調整等のために訪問診療を行う医師による特別な医学管理を必要とする状態」とは、以下のいずれかに該当する患者の状態をいう。
(イ) 脳性麻痺、先天性心疾患、ネフローゼ症候群、ダウン症等の染色体異常、川崎病
で冠動脈瘤のあるもの、脂質代謝障害、腎炎、溶血性貧血、再生不良性貧血、血友病、及び血小板減少性紫斑病、先天性股関節脱臼、内反足、二分脊椎、骨系統疾患、先天性四肢欠損、分娩麻痺、先天性多発関節拘縮症、児童福祉法第６条の２第１項に規定する小児慢性特定疾病（同条第２項に規定する小児慢性特定疾病医療支援の対象に相当する状態のものに限る。）及び同法第 56 条の６第２項に規定する障害児に該当する状態である 15 歳未満の患者(ロ) 出生時の体重が 1,500ｇ未満であった１歳未満の患者(ハ)「超重症児（者）・準超重症児（者）の判定基準」による判定スコアが 10 以上である患者(ニ) 訪問診療を行う医師又は当該医師の指示を受けた看護職員の指導管理に基づき、家族等患者の看護に当たる者が注射又は喀痰吸引、経管栄養等の処置（特掲診療料の施設基準等第四の一の六(３)に掲げる処置のうち、ワからマに規定する処置をいう。 ）を行っている患者

しかし（ニ）は年齢が書いてない（成人や高齢者でも良い？）
多分ダメでしょうけどね

区分番号

特掲診療料の施設基準等第四の一の六(３)に掲
げる処置のうち、
ワからマまでに規定する処置

なぜかケの鼻腔栄養が除かれている
別に他の項目
で含んでいるからいいけれ
ど

ワ

J000

創傷処置

カ

J001-7

爪甲除去

ヨJ001-8

穿刺排膿後薬液注入

タ

J018

喀痰吸引

レ

J018-3干渉低周波去痰器による喀痰排出ソJ043-3

ストーマ処置ツ

J053

皮膚軟膏処置

ネ

J060

膀胱洗浄

ナ

J060-2

後部尿道洗浄（ウルツマン）

ラ

J063

留置カテーテル設置

ム

J064

導尿（尿道拡張を要するもの）

ウ

J118

介逹牽引

ヰ

J128-2

矯正固定

ノJ118-3

変形機械矯正術オ

J119

消炎鎮痛等処置ク

J119-2

腰部または胸部固定帯固定ヤ

J119-3低出力レーザー照射マ

J119-4

肛門処置

ケ

J120

鼻腔栄養

児童福祉法第56条の６第２項
参考)児童福祉法第 56 条の6第2項
地方公共団体は、人工呼吸器を装着している障害児その他の日常生活を営むために医療を要する状態にある障害児が、その心身の状況に応じた適切な保健、医療、福祉その他各関連分野の支 援を受けられるよう、保健、医療、福祉その他の各関連分野の支援を行う機関との連絡調整を行 うための体制の整備に関し、必要な措置を講ずるように努めなければならない。

医療的ケア児の法律上の文言で1. 人工呼吸器を装着している障害児
2. 日常生活を営むために医療を要する状態にある障害児

超重症児スコア• 大島分類に医療ケアを加味• ADLは座位まで→立てれば適応外■医学的管理下に置かなければ、呼吸をすることも栄養を摂ることも困難な障害状態にある児で以下のスコア25点以上。準超重症児は10点以上■呼吸管理
レスピレーター(10) 気管内挿管、気管切開(8) 鼻咽頭エアウエイ(8) 酸素吸入(5)1時間1回以上の吸引(8) 1日6回以上の吸引(3) ネブライザーの6回/日以
上または常時使用(3)■食事機能
IVH(10) 経口全介助(3)に注入ポンプ(3)経管（経鼻、胃瘻）(5)腸瘻(8)腸瘻・腸管栄養時■他の項目継続する透析(10) 定期導尿、人工肛門(5)発汗し更衣と姿勢修正3回/日以上(3)

体位交換1日6回以上(3)

過緊張で平成29年度 小児在宅医療に関する人材講習会

小児科療養指導料に
医療的ケア児を加えた学校との連携も相談支援専門員
４０歳以下にはケアマ
ネはいない
小児在宅と精神障害に目が向け始められた
今回の改訂では相談支
援専門員と管理栄養士が脚光を浴び始めた

がん末期の患者に行う在宅酸素療法の評価
在宅ターミナルケア加算（在宅患者 訪問診療料）
がん患者の在宅療養の質を充実させる観点から、末期のがん患者に対 するターミナルケアとして行われる酸素療法について、診療報酬上の評 価を新設する

在宅ターミナルケア加算

酸素療法

がん患者に対して酸素療法を 行っていた場合は酸素療法加算として2,000 点を更に所定点数に加算する。

しかし、これの意味するところは微妙で、ターミナルケア加算を算定する月だけであって、その前の月のがん患者に対する在宅酸素療法は認めていないともとれる
評価して良いのか悪いのか不明

平成30年診療報酬

退院時共同指導料

入院中の患者・家族に、 退院後 の在宅医療を担う医療機関と入院医療機闘が共同指導した際の報酬

在宅医・看護師等 ・薬剤師・管理栄養士・理学療法士・作業療法士・言語聴覚士・社会福祉士・訪問看護師 が入院医療機関に赴き、入院医療機関の医師・看護師等 ・薬剤師・管理栄養士・理学療法士・作業療法士・言語聴覚士・社会福祉士と共同で、 退院後の在宅療養上必要な説明や指導し、その内容を文書で情報提供

退院時共同指導料 1 在宅側の算定

退院時共同指導料2 入院先の医療機
関算定

在宅療養支援診療所 1500点
それ以外 900点
特別管理指導加算 （200 点）別表第８

退院時共同指導料2 400点
医師共同加算300点

入院中 1 回算定
表2の 「厚生労働大臣 が定める疾病等j に該当する場合
は入院中に2 回算定可で表3にも該当すれ ば同加算も入院中に2回算定可。

「医師共同指導加算J (300点） は、 入院中の医療機関の医師と退院後の在宅医療を担う医療機関の医師が共同指導した場合に算定
4者共同指導加算として2000点

特別管理指導加算 （200 点）別表第８

退院時共同指導2回算定可

別表第３の１の2いわゆる4者共同指導加算
入院医療機関の医師が、在宅医、 看護師 （准看護師）、
歯科医師・歯科衛生士、薬剤師、 訪問看護ステー ションの看護師 、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士
介謹支援専門員のうち3者以上と共同で指導を行った場合、4者共同指導加算として2000点 算定できる
ただし、 同一職種が2者以上いる場合、 1者とカウン卜初診料 機能強化加算 新規 80点
かかりつけ医機能に係る診療報酬を届け出ている医療機関において、 専門医療機関への受診の要否の判断等を含めた、初診時における診療機 能を評価する観点から、加算を新設

算定要件

以下の届け出地域包括診療加算 地域包括診療料
認知症地域包括診療加算 認知症地域包括診
療料小児かかりつけ診療料
在宅時医学総合管理料
施設入居時等医学総合管理料
在宅療養支援診療所・在宅療養支援病院

平成30年改定、24時間の往診等の体制を確保していること。
在宅療養支援診療所以外の医療機関については、連携医療機関の協力を得て行うものを含む。

地域包括診療料・地域包括診療加算
常勤2名

常勤換算２名以上の医師が配置されており、うち１名以上が常勤の医師であること。

各々１と２ができた
地域包括診療料・地域包括診療加算1
訪問診療を提供した患者のうち、当該医療機関での外来診療を経て訪問診療に移行した患者数が10人以上
直近１ヶ月に初診、再診、往診又は訪問診療を実施した患者のうち、往診
又は訪問診療を実施した患者の割合が70％未満

地域包括診療料・地域包括診療加算2
訪問診療を提供した患者のうち、当該医療機関での外来診療を経て訪問診療に移行した患者数が10人以上

在宅療養支援診療所以外の24時間往診体制
継続診療加算216点
在宅療養支援診療所以外の診療所の訪問診療が一定数あることから評価することになったと考えられる
在支診以外の診療所が、かかりつけの患者に対し、他の医療機関との 連携等により 24 時間の往診体制と連絡体制を構築した場合について、在総管及び施設総管の加算を新設［算定要件］(1) 当該保険医療機関の外来又は訪問診療を継続的に受診していた患者(2) 算定患者ごとに、当該医療機関単独又は連携する医療機関との協力のもと、24 時間の往診体制及び 24 時間の連絡体制を構築すること。
(3) 訪問看護が必要な患者については、当該保険医療機関、連携する医療機関又は連携する訪問看護ステーションによる訪問看護を提供していること。

在宅ターミナルケア加算（在宅患者 訪問診療料）
各500点増点し有料老人ホーム等も新設
訪問診療における「人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン」等を踏まえた対応を要件と して追加し、居住先に応じて評価を充実する。

在宅ターミナルケア加算は、死亡 日及び死亡日前 14日以内の計 15 日
間に２回以上往診又は訪問診療 を行った患者が、在宅で死亡した場
合（往診又は訪問診療を行った後、 24時間以内に在宅以外で死亡した場合を含む。）に算定する。

ターミナルケアの実施については、厚生労働省「人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドラ
イン」等の内容を踏まえ、患者本人と話し合いを行い、患者本人・家族の意思決定を基本に、他の関係者との連携の上対応すること。
訪問後搬送され24時間以内に死亡した場合でも算定できる

看取りの実績に要件の変更
当該診療所において、過去１年間 の在宅における看取りの実績を４ 件以上有していること。
なお、６月以上の訪問診療を実施した患者であって、あらかじめ聴取した患者・家族の意向に基づき、当該診療所又はオにおける受入医療機関で７日以内の入院を経て、死亡した場合も、在宅における看取りの実績に含めることができる。
機能強化型在宅療養支援診療所（単独型）
機能強化型在宅療養支援診療所（連携型）
機能強化型在宅療養支援病院（単独型）
機能強化型在宅療養支援病院（連携型）

しかし、在宅療養実績加算には書き込まれていない

在宅療養実績加算1•緊急の往診•看取りの実績

10件以上
4件以上

在宅療養実績加算2•緊急の往診4件以上•看取りの実績 2件以上
•緩和ケアに係る研修
しかし、看取の実績に
訪問後搬送され24時間以内の死亡をカウントすると書かれていない

人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン
医療・ケアチームで支える強い医師の考えを追認するだけのチームにしない

患者の状態は変化しうる
話し合いは繰り返し行う

患者が信頼できる家族等を含める
ソーシャルワーカーやケアマネも参加

積極的安楽死は、対象としない

方針の決定手続き

患者の意思が確認できる場合
医師等の医療従事者から適切な情報提供と説明
患者と医療・ケアチームとが十分話し合い
患者の状態は変化しうる
話し合いは繰り返し行う

話し合った内容は文書にまとめる

患者の意思が確認できない場合
家族等が患者の意思を推定できるか意思を推定できない場合十分に話しあう

家族等がいない場合患者にとって最善の治療方針話し合った内容は文書にまとめる

複数の専門家からなる話し合いの場の設置
医療・ケアチームで決定困難
患者と医療・ケアチームで合意が得られない場合

家族の中で意見がまとまらないな場合専門家とは医療倫理に精通した専門家
国が行う「患者の意向を尊重した意思決定のための研修会」終了者などが想定される愛知県でもアドバンスドケアプランニングの研修が予定されている

認知症サポート医
認知症サポート指導料
厚生労働大臣が定める施設基準・認知症サポート医研修・認知症サポート医として地域の認知症患者に対する支援体制構
築のための役割・業務を担っていること

認知症初期集中支援チーム
認知症に関する講演会、研修会の講師や企画立案
認知症家族支援プログラムへの参加
認知症対応病院実地指導等の講師やファシリテーター
自治体の認知症対策の会議の委員 等が想定される
その他に認知症疾患医療センターとの連携もありうる
依頼により療養上の指導・療養方針の助言
6ヶ月に1回

認知症療養指導料
認知症疾患医療センターから

これは従前

認知症療養計画書に基づいた治療
認知症疾患治療センターに診療情報を提供

認知症サポート医から認知症疾患医療センターから 新規
これは従前
認知症療養計画書に基づいた治療
認知症疾患治療センターに診療情報を提供

認知症サポート医から

新規

新たに認知症と診断された患者
認知症の病状変化により療養計画の再検討

歯科医療機関への「診療情報共有料」

新規

B010-2 診療情報連携共有料 120点
慢性疾患を有する患者で歯科治療を行う上で特に検査値や処方内容等の情報を特に必要とする場合

120点

歯科診療を担う別の保険医療機関からの求 めに応じ、患者の同意を得て、検査結果、投薬内容等を文書により提供した場合に、提供 する保険医療機関ごとに患者１人につき３月 に１回に限り算定する。

歯科医師の求めに応じて検査結果・投薬内容を提供する
3ヶ月に1回
注２ 区分番号Ｂ００９に掲げる診療情報提供料 (Ⅰ)（同一の保険医療機関に対して紹介を行っ た場合に限る。）
を算定した同一月において は、別に算定できない。

紹介状を送った月には算定できない

訪
問
看
護
ST
に
対
す
る
評
価

５．医療と介護の同時改定

170（４）訪問診療の主治医とケアマネージャとの連携強化
診療報酬改定における対応➢

末期がんの患者について主治医から患者のケアマネジメントを担当する介護支援専門員への情報提供を推進（在宅時医学総合管理料及び在宅がん医療総合診療料の要件に追加）
介護報酬改定における対応➢

著しい状態変化を伴う末期のがん患者については、主治の医師等の助言を得ることにより、ケアマネジメントプロセスの簡素化を可能にするとともに、主治の医師等に対する患者の心身の状況等の情報提供を推進

診療報酬改定における対応（通知抜粋）

留ｐ275，279〇在宅時医学総合管理料及び在宅がん医療総合診療料の要件（抜粋）
悪性腫瘍と診断された患者については、 医学的に末期であると判断した段階で、当該患者を担当する介護支援専門員に対し、予後及び今後想定される病状の変化、病状の変化に合わせて必要となるサービス等について、提示情報提供すること。

介護報酬改定における対応（居宅介護支援）○ケアマネジメントプロセスの簡素化著しい状態の変化を伴う末期の悪性腫瘍の利用者については、主治の医師等の助言を得ることを前提として、サービス担当者会議の招集を不要とすること等によりケアマネジメントプロセスを簡素化する。【省令改正】○頻回な利用者の状態変化等の把握等に対する評価の創設
末期の悪性腫瘍の利用者又はその家族の同意を得た上で、主治の医師等の助言を得つつ、ターミナル期に通常よりも頻回な訪問により利用者の状態
変化やサービス変更の必要性を把握するとともに、そこで把握した利用者の心身の状況等の情報を記録し、主治の医師等や居宅サービス事業者へ提供した場合を新たに評価する。

49

外来における妊婦加算
初診料に加算

新規

時間害加算

新規

再診料に加算新規

県医師会に最も問い合わせの多い項目
不思議に産婦人科からの問い合わせが多い

本人が妊娠していると申告すれば検査しなくて良い小児抗菌薬敵性仕様支援加算
急性上気道感染症又は急性下痢症により受診した小児であって、初診の場 合に限り、診察の結果、抗菌薬投与の必要性が認められず抗菌薬を使用しな いものに対して、抗菌薬の使用が必要でない説明など療養上必要な指導を行 った場合に算定する。なお、基礎疾患のない学童期以降の患者については、「抗微生物薬適正使用 の手引き」に則した療養上必要な説明及び治療を行っていること。
感染症の研修会等に定期的に参加していること。
再診料の地域包括診療加算若しくは認知症地域包括診療加算、地域包括診療料若しくは認知症地域包括診療料、薬剤服用歴管理指導料又は小児科外来診療料若しくは小児かかりつけ診療料を算定する場合は、抗菌 薬の適正使用に関する普及啓発に努めていること及び「抗微生物薬適正 使用の手引き」に則した治療手順等、抗菌薬の適正使用に資する診療を 行うことを要件として追加する
５ 小児抗菌薬適正使用支援加算
Q 急性気道感染症又は急性下痢症などに抗菌薬を投与せ ず、 軟膏や点眼薬などの概要の抗菌薬を処方した場合は、当該加算
対象病名以外の病名に対し抗菌薬（外用薬）を投与した 場合 を算定できる。
は加算できるのか医療安全地域連携加算
１）特定機能病院以外の医療機関
２）届出していること
３）3年以上の経験あるいは適切な研修を受けた専任医師
４）地域で連携して年1回以上内容報告し評価を受ける
地域で連携しなければならないので診療所でも研修会を開いてくれる筈なので診療所で研修会を開いてもらえる

これは今回病院だけの加算であるが将来的に診療所も加算が付き
広く普及すれば加算がなくなり義務になるであろうと読む平成３０年度介護報酬改定

2018年3月18日21日26日
公益社団法人愛知県医師会
理事 野田 正治

平成30年度介護報酬改訂のまとめ
介護医療院の創設住居であり医療である場所

デイサービスにアウトカムの導入
Barthel Indexバーセルインデックスを用いる

介護ロボット

見守りセンサーの設置で人員配置緩和

ケアマネの中立公正化

特定の事業者のサービス利用が入居条件等
複数の事業所を紹介する

福祉用具の価格の適正化
全国平均価格調査と＋SDを上回る場合契約全体の無効化

身体拘束適正化・委員会の設置
要介護認定審査会の簡素化

80歳以上介護施設・自宅死亡
数120000
介護施設

100000
80000
60000
40000
20000
0

自宅

介護医療院の創設への対応➢ 介護療養型医療施設（介護療養病床）の転換先として介護医療院が創設されるに当たり、診療報酬における取扱いについて、介護医療院の特性を踏まえた、以下のような対応を行う。
１ 介護医療院は「生活施設」としての機能を有する施設であるため、在宅復帰・在宅移行に係る取組を評価する項目においては「居住系介護施設等」と同様の取扱いとする。

２ 介護医療院は医療提供が内包されている施設であるため、退院時の情報提供等に係る取組を評価する項目においては「介護老人保健施設」と同様の取扱いとする。
また、医療提供の内容に応じて、介護療養型医療施設又は介護老人保健施設と同様の給付調整を行う。
介護報酬改定における対応（医療と介護の複合的ニーズに対応する介護医療院の創設）○ 介護医療院については、介護療養病床（療養機能強化型）相当のサービスを提供する
Ⅰ型と、老人保健施設相当以上のサービスを提供するⅡ型の２つの類型が創設される。
○ 介護療養型医療施設等から介護医療院への転換について、各種の転換支援・促進策が設けられる。

介護療養型医療施設と介護医療院のポイント
介-10○介護医療院の基本報酬は、介護療養型医療施設の基本報酬と比べ25単位高い。
○介護医療院における療養室の床面積基準は8.0㎡ /人。

○介護医療院における療養室の床面積については、大規模改修するまでの間、床面積を6.4㎡/人 以上で可。
○介護医療院において療養環境の基準（療養室）を満たさない場合は25単位減算。

・床面積6.4㎡/人の介護療養型医療施設がそのまま介護医療院に転換した場合、療養環境基準（療養室）減算として25単位減算されるが、介護療養型医療施設の基本報酬と同単位になる。
※介護療養型医療施設の基本報酬は、平成30年度介護報酬改定では変更なし。

介-14

介護医療院（移行定着支援加算）のポイント○介護療養型医療施設、医療療養病床または介護療養型老人保健施設から転換した介護医療院の加算。
○「最初に転換した時期を起算日として、1年間に限り算定可能」な加算。
○平成33年３月末までの期限を設ける。

・「移行定着支援加算」は、既存の療養病床等が１床でも転換をす

るとその時期を起算日に1年間に限って算定可能であることから、当該加算を算定する上では、一度にすべて転換した方が有利であり、さらに、平成33年3月までの時限措置であることから、2年以内に転換した方が有利。

介-34

２．介護療養型医療施設 ①介護療養型医療施設の基本報酬
概要○ 介護療養型老人保健施設では、一定の医療処置の頻度等を基本報酬の要件としていることを踏まえ、この要件を介護療養型医療施設の基本報酬の要件とし、メリハリをつけた評価とする。
なお、施設の定員規模が小さい場合には処置を受けている者の割合の変動が大きく評価が困難であること等から、有床診療所等については配慮を行うこととする。

単位数
基本報酬（療養型介護療養施設サービス費）（多床室、看護6:1・介護4:1の場合） （単位／日）
その他

療養機能強化型Ａ

療養機能強化型Ｂ

要介護１

７７８

７６６

７４５

要介護２

８８６

８７３

８４８

要介護３

１，１１９

１，１０２

１，０７１

要介護４

１，２１８

１，１９９

１，１６６

要介護５

１，３０７

１，２８７

１，２５１

＜現行＞
設定
なし

⇒

変更なし
転換させるために引き下げるかと思われたが下げなかった＜改定後＞
一定の要件を満たす入院患者の数が基準に満たない場合の減算（新設）
所定単位の100分の95。加えて、当該減算の適用となった場合、一部の加算※のみ算定可とする。
※ 若年性認知症患者受入加算、外泊時費用、試行的退院サービス費、他科受診時費用、初期加算、栄養マネジメント加算、療養食加算、認知症専門ケア加算、認知症行動・心理症状緊急対応加算、サービス提供体制強化加算、介護職員処遇改善加算

60

介-73

介護老人福祉施設のポイント○複数の医師を配置するなどの体制を整備した特養について、配置医師が施設の求めに応じ、
早朝・夜間又は深夜に施設を訪問し入所者の診療を行った場合を新たに評価する。

・配置医師が訪問した場合は介護報酬（配置医師緊急時対応加算）を算定する。
・協力医療機関が訪問した場合は診療報酬（往診料）を算定する。

○看取り介護加算について、上記の配置医師緊急時対応加算の算定に係る体制を整備し、さらに施設内で実際に看取った場合、より手厚く評価する。

・特養において介護報酬の看取り介護加算を算定している場合でも、訪問診療を提供す
る外部の医療機関が診療報酬の在宅ターミナルケア加算（訪問診療料の加算）を算定できるよう、平成30年度診療報酬改定で見直し。

２．介護療養型医療施設 ⑧介護医療院へ転換する場合の特例

介-41

概要
ア 基準の緩和等
介護医療院に転換する場合について、療養室の床面積や廊下幅等の基準緩和等、転換するにあたり配慮が必要な事項については、基準の緩和等を行うこととする。
イ 転換後の加算
介護医療院への転換後、転換前後におけるサービスの変更内容を利用者及びその家族や地域住民等に丁寧に説明する等の取組みについて、最初に転換した時期を起算日として、１年間に限り算定可能な加算を創設する。ただし、当該加算については介護医療院の認知度が高まると考えられる平成33年３月末までの期限を設ける。

基準（例）療養室の床面積：大規模改修するまでの間、床面積を6.4㎡/人 以上で可とする。
廊下幅（中廊下）：大規模改修するまでの間、廊下幅（中廊下）を、1.2（1.6）ｍ以上（内法）で可とする。
直通階段・エレベーター設置基準：大規模改修するまでの間、屋内の直通階段を２以上で転換可能とする。

単位数
＜現行＞
設定なし

⇒

＜改定後＞
移行定着支援加算 93単位／日（新設）○ 介護療養型医療施設又は医療療養病床から、「特定施設入居者生活介護・地域密着型特定施設入居者生活介護（有料老人ホーム等）と医療機関の併設型」に転換する場合について、以下の特例を設ける。【省令改正】
ア サービスが適切に提供されると認められる場合に、生活相談員、機能訓練指導員、計画作成担当者の兼任を認める。
イ サービスに支障がない場合に限り、浴室、便所、食堂、機能訓練室の兼用を認める。

62

介-49

３．介護老人保健施設 ①在宅復帰・在宅療養支援機能に対する評価 （続き）
在宅強化型

超強化型
在宅復帰・在宅療養

在宅復帰・在宅療養支支援機能加算（Ⅱ）

援機能加算（Ⅰ）

在宅復帰・在宅療養支援等指標(最高値：９０)
退所時指導等
リハビリテーションマネジメント
地域貢献活動
充実したリハ
在宅復帰・在宅療養支援等指標 ：

６０以上

４０以上

２０以上

要件あり
要件あり
要件あり
要件あり

要件あり
要件あり
要件あり
要件あり

要件あり
要件あり
要件あり
要件なし

要件あり
要件あり
要件なし
要件なし

評価項目

（最高値：90）①在宅復帰率50％超②ベッド回転率

10％以上 205％以上

105％未満 0③入所前後訪問指導割合

30％以上 1010％以上

510％未満 0

④退所前後訪問指導割合

30％以上 1010％以上

510％未満 0⑤居宅サービスの実施数

3ｻｰﾋﾞｽ 5⑥リハ専門職の配置割合

5以上

5

3以上 3

3未満 0

⑦支援相談員の配置割合

3以上

5

2以上 3

2未満 0

⑧要介護４又は５の割合

50％以上 535％以上 3⑨喀痰吸引の実施割合

10％以上 5⑩経管栄養の実施割合

10％以上 530％超 102ｻｰﾋﾞｽ 3

1ｻｰﾋﾞｽ 2

30％以下 00ｻｰﾋﾞｽ 0

退所時指導等

その他型（左記以外）

７０以上

下記評価項目（①～⑩）について、項目に応じた値を足し合わせた値

20

基本型

加算型

左記の要件を満たさない

算定要件
a: 退所時指導
入所者の退所時に、当該入所者及びその家族等に対して、退所後の療養上の指導を行っていること。
b: 退所後の状況確認 入所者の退所後３０日※以内に、その居宅を訪問し、又は指定居宅介護支援事
業者から情報提供を受けることにより、在宅における生活が１月※以上継続する見込みであることを確認し、記録していること。

リハビリテー
ションマネジメント

入所者の心身の諸機能の維持回復を図り、日常生活の自立を助けるため、理学療法、作業療法その他必要なリハビリテーションを計画的に行い、適宜その評価を行っていること。

35％未満 0

地域貢献活動

地域に貢献する活動を行っていること。

5％以上 3

5％未満 0

充実したリハ5％以上 3

5％未満 0

少なくとも週３回程度以上のリハビリテーションを実施していること。

63※要介護４・５については、２週間。

介-62

３．介護老人保健施設 ⑬介護療養型老人保健施設から介護医療院への転換の取扱い
概要
ア 基準の緩和等
介護療養型老人保健施設から介護医療院に転換する場合について、療養室の床面積や廊下幅等の基準緩和等、現行の介護療養型老人保健施設が転換するにあたり配慮が必要な事項については、基準の緩和等を行うこととする。
その際、転換前の介護療養型医療施設又は医療療養病床では有していたが、転換の際に一部撤去している可能性がある設備等については、サービスに支障の無い範囲で配慮を行うこととする。【省令改正】
イ 転換後の加算
介護療養型老人保健施設から介護医療院への転換後、転換前後におけるサービスの変更内容を利用者及びその家
族や地域住民等に丁寧に説明する等の取組みについて、最初に転換した時期を起算日として、１年間に限り算定可
能な加算を創設する。ただし、当該加算については介護医療院の認知度が高まると考えられる平成33年３月末までの期限を設ける。

基準（例）療養室の床面積：大規模改修するまでの間、床面積を６．４㎡/人 以上で可とする。（基準は8.0㎡/人 以上）
廊下幅（中廊下）：大規模改修するまでの間、廊下幅（中廊下）を、1.2（1.6）ｍ以上（内法）で可とする。
直通階段・エレベーター設置基準：大規模改修するまでの間、屋内の直通階段を２以上で転換可能とする。

単位数
＜現行＞
なし

→

＜改定後＞
移行定着支援加算 93単位／日（新設）

算定要件等○ 介護療養型老人保健施設から転換した介護医療院である場合○ 転換を行って介護医療院を開設した等の旨を地域の住民に周知するとともに、当該介護医療院の入所者やその家族等への説明に取り組んでいること。
○ 入所者及びその家族等と地域住民等との交流が可能となるよう、地域の行事や活動等に積極的に関与していること。

64

Ⅲ－② 介護ロボットの活用の促進○ 特別養護老人ホーム等の夜勤について、業務の効率化等を図る観点
から、見守り機器の導入により効果的に介護が提供できる場合に関する評価を設ける。
介護老人福祉施設、短期入所生活介護○

見守りセンサーが有効

夜勤職員配置加算について、業務の効率化等を図る観点から、見守り機器の導入により効果的に介護が提供できる場合について見直しを行う。

現行の夜勤職員配置加算の要件

見守り機器を導入した場合の夜勤職員配置加算の要件• 夜勤時間帯の夜勤職員数：
夜勤職員の最低基準＋1名分の人員を多く配置していること。

• 夜勤時間帯の夜勤職員数：
夜勤職員の最低基準＋0.9名分の人員を多く配置していること。
• 入所者の動向を検知できる見守り機器
を入所者数の15%以上に設置していること。
• 施設内に見守り機器を安全かつ有効に活用するための委員会を設置し、必要な検討等が行われていること。

特養での看取り

169
配置医師や協力医療機関による緊急時の24時間対応の体制がない施設

配置医師や協力医療機関による緊急時の24時間対応の体制を有する施設【末期の悪性腫瘍の患者等】
・看取り介護加算(Ⅰ)を算定している場
合であっても在宅患者訪問診療料、在宅ターミナ
ルケア加算、
看取り加算が算定可【末期の悪性腫瘍の患者等】
・看取り介護加算(Ⅱ)を算定している場合であっても、在宅患者訪問診療料、在宅ターミナ
ルケア加算が算定可

往診料

720点

【末期の悪性腫瘍の患者】○ 看取り介護加算を算定していない
・訪問看護ターミナルケア療養費１25,000円○ 看取り介護加算を算定している(新)訪問看護ターミナルケア療養費２
10,000円

往診料

720点【末期の悪性腫瘍の患者】○ 看取り介護加算を算定していない
・訪問看護ターミナルケア療養費１25,000円○ 看取り介護加算を算定している(新)訪問看護ターミナルケア療養費２
10,000円

訪看ST

訪看ST

協力医療機関の医師等による24時間対応（往診含む）

協力医療機関
配置医師緊急時対応加算
早朝・夜間の場合
650単位／回
深夜の場合
1300単位／回

看取り
実施

看取り
実施

看取り
実施

特別養護老人ホーム

看取り介護加算(Ⅰ)
死亡日30日前～４日前 144単位／日
死亡日前々日、前日
680単位／日
死亡日
1280単位／日

診療報酬で対応
介護報酬で対応

施設看護師や訪看STによる24時間対応できる体制(看護体制加算(Ⅱ)を算定)

特別養護老人ホーム

看取り介護加算(Ⅱ)
死亡日30日前～４日前 144単位／日
死亡日前々日、前日
780単位／日
死亡日
1580単位／日

看取り
実施

連
携

71

介-69

Ⅰ－① 中重度の在宅要介護者や、居住系サービス利用者、特別養護老人ホーム入所者の医療ニーズへの対応（その３）○ 特養の配置医師が施設の求めに応じ、早朝・夜間又は深夜に施設を訪問し入所者の診療を行ったことに対する評価を設ける。
○ 特養内での看取りを進めるため、一定の医療提供体制を整えた特養内で、実際に利用者を看取った場合の評価を充実させる。

介護老人福祉施設
○複数の医師を配置するなどの体制を整備した特養について、配置医師が施設の求めに応じ、早朝・夜間又は深夜に施設を訪問し入所者の診療を行った場合を新たに評価する。
配置医師緊急時対応加算

650単位／回（早朝・夜間の場合）（新設）

1300単位／回（深夜の場合）（新設）○看取り介護加算について、上記の配置医師緊急時対応加算の算定に係る体制を整備し、さらに施設内で実際に看取った場合、より手厚く評価する。
＜現行＞
看取り介護加算
死亡日以前４日以上30日以下 144単位／日
死亡日の前日又は前々日
680単位／日
死亡日
1280単位／日

22時

夜間

配置医師緊急時対応加算
深夜

18時

早朝
日中

６時
８時

1300単位/回＜改定後＞看取り介護加算(Ⅰ)
死亡日以前４日以上30日以下 144単位／日
死亡日の前日又は前々日
680単位／日
死亡日
1280単位／日
看取り介護加算(Ⅱ)（新設）
死亡日以前４日以上30日以下 144単位／日
死亡日の前日又は前々日
780単位／日
死亡日
1580単位／日

看取り介護加算1,280単位/日
680単位/日144単位/日

施設内で
の看取り
を評価

1580単位/日
780単位/日144単位/日

650単位/回
死亡日
以前30日

死亡日 死亡日
以前4日

死亡日
以前30日

72

死亡日 死亡日
以前4日

介-72
介護老人福祉施設
○看取り介護加算について、上記の配置医師緊急時対応加算の算定に係る体制を整備し、さらに施設内で実際に看取った場合、より手厚く評価する。
＜現行＞
看取り介護加算
死亡日以前４日以上30日以下 144単位／日
死亡日の前日又は前々日
680単位／日
死亡日
1280単位／日＜改定後＞看取り介護加算(Ⅰ)
死亡日以前４日以上30日以下 144単位／日
死亡日の前日又は前々日
680単位／日
死亡日
1280単位／日
看取り介護加算(Ⅱ)（新設）
死亡日以前４日以上30日以下 144単位／日
死亡日の前日又は前々日
780単位／日
死亡日
1580単位／日73

介-131Ⅰ－① 中重度の在宅要介護者や、居住系サービス利用者、特別養護老人ホーム入所者の医療ニーズへの対応（その１）○ ターミナルケアの実施数が多い訪問看護事業所、看護職員を手厚く配置しているグループホーム、たんの吸引などを行う特定施設に対する評価を設ける。

訪問看護○

看護体制強化加算について、ターミナルケア加算の算定者数が多い場合を新たな区分として評価する。
＜現行＞
看護体制強化加算＜改定後＞
看護体制強化加算(Ⅰ)

300単位／月（※ターミナルケア加算の算定者が年１名以上）

600単位／月（新設）（※ターミナルケア加算の算定者が年５名以上）

看護体制強化加算(Ⅱ)

300単位／月（※ターミナルケア加算の算定者が年１名以上）認知症対応型共同生活介護○

医療連携体制加算について、協力医療機関との連携を確保しつつ、手厚い看護体制の事業所を新たな区分として評価する。
＜現行＞
医療連携体制加算＜改定後＞
医療連携体制加算(Ⅰ)

39単位／日※ＧＨ職員として又は病院等や訪問看護ＳＴとの連携により看護師１名以上確保

39単位／日※ＧＨ職員として又は病院等や訪問看護ＳＴとの連携により看護師１名以上確保

医療連携体制加算(Ⅱ)

49単位／日（新設）※ＧＨ職員として看護職員を常勤換算で１名以上配置
ただし、准看護師の場合は、別途病院等や訪問看護ＳＴの看護師との連携体制が必要※たんの吸引などの医療的ケアを提供している実績があること医療連携体制加算(Ⅲ)
59単位／日（新設）※ＧＨ職員として看護師を常勤換算で１名以上配置※たんの吸引などの医療的ケアを提供している実績があること特定施設入居者生活介護○○

たんの吸引などのケアの提供に対する評価を創設する。
医療提供施設を退院・退所して入居する際の医療提供施設との連携等に対する評価を創設する。
入居継続支援加算

36単位／日（新設）

退院・退所時連携加算 30単位／日（新設）74※入居から30日以内に限る

５．訪問介護 ②「自立生活支援のための見守り的援助」の明確化

介-96
概要
○

具体例を示した
訪問介護の自立支援の機能を高める観点から、身体介護と生活援助の内容を規定している通知（老計第10号（訪問介護におけるサービス行為ごとの区分等について））について、身体介護として行われる「自立生活支援のための見守り的援助」を明確化する。【通知改正】※「訪問介護におけるサービス行為ごとの区分等について」（平成12年3月17日厚生労働省老健局老人福祉計画課長通知）（いわゆる「老計10号」）

身 体 介 護 （抜粋）

生 活 援 助 （抜粋）

１－６ 自立生活支援のための見守り的援助（自立支援、ＡＤＬ向上の観点から安全を確保しつつ常時介助できる状態で行う見守り等）○ 利用者と一緒に手助けしながら行う調理（安全確認の声かけ、疲労の確認を含む）○ 入浴、更衣等の見守り（必要に応じて行う介助、転倒予防のための声かけ、気分の確認などを含む）○ ベッドの出入り時など自立を促すための声かけ（声かけや見守り中心で必要な時だけ介助）○ 移動時、転倒しないように側について歩く（介護は必要時だけで、事故がないように常に見守る）○ 車イスでの移動介助を行って店に行き、本人が自ら品物を選べるよう援助○ 洗濯物をいっしょに干したりたたんだりすることにより自立支援を促すとともに、転倒予防等のための見守り・声かけを行う。
○ 認知症の高齢者の方といっしょに冷蔵庫のなかの整理等を行う
ことにより、生活歴の喚起を促す。

２－０ サービス準備等
サービス準備は、生活援助サービスを提供する際の事前準備等として行う行為であり、状況に応じて以下のようなサービスを行うものである。
２－０－１ 健康チェック
利用者の安否確認、顔色等のチェック
２－０－２ 環境整備
換気、室温・日あたりの調整等
２－０－３ 相談援助、情報収集・提供
２－０－４ サービスの提供後の記録等
２－１ 掃除○居室内やトイレ、卓上等の清掃○ゴミ出し○準備・後片づけ
２－２ 洗濯
○洗濯機または手洗いによる洗濯○洗濯物の乾燥（物干し）○洗濯物の取り入れと収納○アイロンがけ
２－３ ベッドメイク○利用者不在のベッドでのシーツ交換、布団カバーの交換等○ 生活援助のうち、訪問介護員等が代行するのではなく、安全を確保しつつ ２－４ 衣類の整理・被服の補修○衣類の整理（夏・冬物等の入れ替え等）
常時介助できる状態で見守りながら行うものであって、日常生活動作向上の○被服の補修（ボタン付け、破れの補修等）
観点から、利用者の自立支援に資するものは身体介護に該当するが、身体介護として明記されていないものがあり、取扱いが明確でないため、明確化す ２－５ 一般的な調理、配下膳○配膳、後片づけのみる。
具体的には、利用者と一緒に手助けしながら行う掃除（安全確認の声かけ、 ○一般的な調理
疲労の確認を含む）その他利用者の自立支援に資するものとして身体介護に ２－６ 買い物・薬の受け取り○日常品等の買い物（内容の確認、品物・釣り銭の確認を含む）
該当するものについて、身体介護に該当することを明確にする。
○薬の受け取り75

介-97

５．訪問介護 ③身体介護と生活援助の報酬
概要○ 自立支援・重度化防止に資する訪問介護を推進・評価する観点から、訪問介護事業所の経営実態を踏まえた上で、身体介護に重点を置くなど、身体介護・生活援助の報酬にメリハリをつける。

単位数
＜改定後＞

身体介護中心型

20分未満
20分以上30分未満
30分以上1時間未満
１時間以上１時間30分未満
以降30分を増すごとに算定
生活援助加算※

165単位
245単位
388単位
564単位
80単位
67単位

165単位
248単位
394単位
575単位
83単位
66単位

生活援助中心型

20分以上45分未満
45分以上

183単位
225単位

181単位
223単位

97単位

98単位

通院等乗降介助※＜現行＞

引き続き生活援助を行った場合の加算（20分から起算して25分ごとに加算、70分以上を限度）

生活援助中心型をもっと下げると言われていたが若干だけ下げた76

５．訪問介護 ⑥訪問回数の多い利用者への対応

介-102
概要
ア

訪問回数の多いケアプランについては、利用者の自立支援・重度化防止や地域資源の有効活用等の観点から、市町村が確認し、必要に応じて是正を促していくことが適当であり、ケアマネジャーが、統計的に見て通常のケアプランよりかけ離れた回数（※）の訪問
介護（生活援助中心型）を位置付ける場合には、市町村にケアプランを届け出ることとする。【省令改正】（※）「全国平均利用回数＋２標準偏差」を基準として平成30年４月に国が定め、６ヶ月の周知期間を設けて10月から施行する。
イ

地域ケア会議の機能として、届け出られたケアプランの検証を位置付け、市町村は地域ケア会議の開催等により、届け出られたケ
アプランの検証を行うこととする。また市町村は、必要に応じ、ケアマネジャーに対し、利用者の自立支援・重度化防止や地域資源の有効活用等の観点から、サービス内容の是正を促す。【省令改正】

検証対象
の抽出

検証方法の強化

訪問回数の多い訪問介護対策

集合住宅向け対策

訪問介護（生活援助中心型）の回数が「全国平均利集合住宅等に居住する利用者のケアプランで不適切

用回数＋２標準偏差（２SD）」に該当するケアプと疑われる事案を抽出するスクリーニングポイント

ランの保険者届出の作成「ケアプラン点検支援マニュアル」の改訂・再周知
集合住宅等に居住する利用者のケアプラン点検結果を活用したチェックポイント

検証の実施

保険者によるケアプラン点検
地域ケア会議によるケアプランの検証
必要に応じて、利用者の自立支援・重度化防止や地域資源の有効活用の観点から、サービス内容の是正を促す

77

Ⅲ－④

介-142

ＩＣＴを活用したリハビリテーション会議への参加○ リハビリテーション会議（※）への医師の参加について、テレビ電話等を活用してもよいこととする。
※関係者間でリハビリテーションの内容等について話し合うとともに、医師が、利用者やその家族に対して、その内容を説明する会議

訪問リハビリテーション、通所リハビリテーション○ リハビリテーションマネジメントで求められているリハビリテーション会議への医師の参加が困難との声があることから、テレビ電話等を活用してもよいこととする。
【訪問・通所リハビリテーションにおけるリハビリテーションマネジメント】
【参加へ】

ケ
ア
プ
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ン

（居
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シ訪の
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ン・
計通報
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）リ集
ハ
ビ
リ

リハビリテーション会議（医師・PT・OT・ST・看護職員・介護職員）
・リハビリテーション計画の作成
・医師による本人・家族へのリハビリテーション計
画の説明と同意【協 働】
・リハビリテーションの観点で支援方針や方法の共有

介護支援専門員、他の居宅サービスの従事者等（ケアプラン、居宅サービス計画と連動）

リ
サハ
ービ
ビリ
ステ
のー
提シ
供ョ
ン

情

モニタリング・計画の評価又は見直し
・終了後に利用予定サービスの担当者の参画と情報提供
・リハビリテーションの
結果報告

地医報
域師提
の、
サ介供
ー護
ビ支
ス援
提専
供門
者員

役割づくり

通所介護

地域の通いの場（自治会、サロン）

医師の参加方法について
訪問
テレビ電話等（※）の活用※ テレビ電話会議システムの他、携帯電話等でのテレビ電話を含む。

78

訪問リハビリテーションにおけるリハビリテーションマネジメント加算

＜現行
＞

加算（Ⅱ）

加算（Ⅰ）

（150単位）（60単位）（１）リハビリテーション計画の進捗状況を定期的に評価し、必要に応じて当該計画を見直すこと（２）PT、OT又はSTが、介護支援専門員を通じて、指定居宅サービスに該当する事業に係る従事者に対し、日常生活上の留意点、介護の工夫等の情報を伝達していること

算定要件（１）リハビリテーション会議を開催して、利用者の状況等を構成員と共有し、会議内容を記録すること（２）リハビリテーション計画について医師が利用者又は家族に対して説明し、同意を得ること（３）３月に１回以上、リハビリテーション会議を開催し、利用者の状態の変化に応じ、リハビリテーション計画を見直すこと（４）PT、OT又はSTが、介護支援専門員に対し、利用者の有する能力、自立のために必要な支援方法及び日常生活上の留意点に関する情報提供を行うこと。
（５）以下のいずれかに適合すること（一）PT、OT又はSTが、指定居宅サービスに該当する事業に係る従業者と利用者の居宅を訪問し、当該従業者に対し、介護の工夫に関する指導及び日常生活上の留意点に関する助言を行うこと（二）PT、OT又はSTが利用者の居宅を訪問し、その家族に対し、介護の工夫に関する指導及び日常生活上の留意点に関する助言を行うこと（６）（１）から（５）までに適合することを確認し、記録すること

＜改定後
＞
加算（Ⅰ）
現行の加算（Ⅰ）の要件（１）（２）

共
通

算
定
要
件

加算（Ⅱ）
現行の加算（Ⅱ）の要件（１）から（６）

加算（Ⅳ）

加算（Ⅲ）
現行の加算（Ⅱ）の要件（１）から（６）

現行の加算（Ⅱ）の要件（１）から（６）

及び

及び

及び

及び

【新】医師はリハビリテーションの実施にあたり、詳細な指示を行うこと【新】医師はリハビリテーションの実施にあたり、詳細な指示を行うこと【新】医師はリハビリテーションの実施にあたり、詳細な指示を行うこと【新】医師はリハビリテーションの実施にあたり、詳細な指示を行うこと

及び

及び

及び

【現行の加算（Ⅱ）の（１）の緩和】
構成員である医師の当該会議への出席についてはテレビ電話等を使用してもよい。

【現行の加算（Ⅱ）の（１）の緩和】
構成員である医師の当該会議への出席についてはテレビ電話等を使用してもよい。

【現行の加算（Ⅱ）の（１）の緩和】
構成員である医師の当該会議への出席についてはテレビ電話等を使用して
もよい。

及び

及び

【現行の加算（Ⅱ）の（２）の緩和】
リハビリテーション計画について、計画作成に関与したPT、OT又はSTが説明し、同意を得るとともに、医師へ報告すること。

【新】VISITを活用してデータを提出し、フィードバックを受けること79１２．通所介護・地域密着型通所介護②心身機能に係るアウトカム評価の創設

概要○

自立支援・重度化防止の観点から、一定期間内に当該事業所を利用した者のうち、ＡＤＬ（日常生活動作）の維持又は改善の度合いが一定の水準を超えた場合を新たに評価する。

単位数
＜現行＞
なし

⇒

＜改定後＞
ＡＤＬ維持等加算(Ⅰ)
ＡＤＬ維持等加算(Ⅱ)

３単位／月（新設）
６単位／月（新設）算定要件等○

以下の要件を満たす通所介護事業所の利用者全員について、評価期間（前々年度の１月から12月までの１年間）終了後の４月から３月までの１年間、新たな加算の算定を認める。

○ 評価期間に連続して６月以上利用した期間（注１）（以下、評価対象利用期間）のある要介護者（注２）の集団について、以下の要件を満たすこと。
① 総数が20名以上であること② ①について、以下の要件を満たすこと。
ａ 評価対象利用期間の最初の月において要介護度が３、４または５である利用者が15％以上含まれることｂ 評価対象利用期間の最初の月の時点で、初回の要介護・要支援認定があった月から起算して12月以内であった者が15％以下であること。
ｃ 評価対象利用期間の最初の月と、当該最初の月から起算して６月目に、事業所の機能訓練指導員がBarthel Index（注３）を測定しており、その結果がそれぞれの月に報告されている者が90％以上である
こと
ｄ ｃの要件を満たす者のうちBI利得（注４）が上位85%（注５）の者について、各々のBI利得が０より大きければ１、０より小さければ－１、０ならば０として合計したものが、０以上であること。
注１ 複数ある場合には最初の月が最も早いもの。
注２ 評価対象利用期間中、５時間以上の通所介護費の算定回数が５時間未満の通所介護費の算定回数を上回るものに限る。
注３ ADLの評価にあたり、食事、車椅子からベッドへの移動、整容、トイレ動作、入浴、歩行、階段昇降、着替え、排便コントロール、排尿コントロールの計１０項目を５点刻みで点数化し、その合計点を100点満点として評価するもの。
注４ 最初の月のBarthel Indexを「事前BI」、６月目のBarthel Indexを「事後BI」、事後BIから事前BIを控除したものを「BI利得」という。
注５ 端数切り上げ○ また上記の要件を満たした通所介護事業所において評価期間の終了後にもBarthel Indexを測定、報告した
場合、より高い評価を行う（(Ⅰ)(Ⅱ)は各月でいずれか一方のみ算定可。） 。

Barhtel Index バーセルインデックス
ADLを評価する
日常生活動作を把握するための評価で、全10項目を100
点満点で採点食事、車椅子からベッドへの移動、整容、トイレ動作、
入浴、歩行、階段昇降、更衣、排便、排尿の全10項目で構成され、各項目を自立度に応じて15点・10点・5点・0点で採点

福祉用具貸与の見直し
見直しの方向性
徹底的な見える化等を通じて貸与価格のばらつきを抑制し、適正価格での貸与を確保する。
【平成30年10月施行】
福祉用具貸与の仕組み○ 福祉用具は、対象者の身体状況等に応じて交換ができるように原則貸与○ 福祉用具貸与は、市場価格で保険給付されており、同一商品（例：メーカーAの車いすａ）でも、貸与
事業者ごとに価格差がある。
○ これは、貸与事業者ごとに、仕入価格や搬出入・保守点検等に要する経費に相違があるためである。
＊福祉用具…車いす、つえ、特殊寝台など

メーカーA
商品a

貸与事業者B
商品a 貸与価格
出荷

貸与契約

利用者

7,000円
福祉用具サービスの説明

出荷

貸与事業者Ｄ
商品a 貸与価格
6,000円出荷

貸与事業者C
商品a 貸与価格
6,500円○

利用者は、貸与に要する費用の１割（２割）を負担○ 残りの９割分（８割分）は、介護報酬として貸与事業者に支払われる。

見直し内容⚫ 国が商品ごとに、当該商品の貸与価格の全国的な状況を把握。当該商品の全国平均貸与
価格を公表⚫ 貸与事業者（福祉用具専門相談員）は、福祉用具を貸与する際、当該福祉用具の全国平均貸与価格と、その貸与事業者の貸与価格の両方を利用者に説明。また、機能や価格帯の異なる複数の商品を提示。（複数商品の提示は30年4月施行）
82⚫ 適切な貸与価格を確保するため、貸与価格に上限を設定※ 貸与価格の上限は商品ごとに設定する（当該商品の全国平均貸与価格＋１標準偏差）。

公正中立なケアマネジメントの確保（契約時の説明等）
概要※一部を除き介護予防支援を含む

ア 契約時の説明等
利用者の意思に基づいた契約であることを確保するため、利用者やその家族に対して、利用者はケアプランに位置付ける居宅サービス事業所について、複数の事業所の紹介を求めることが可能であることや当該事
業所をケアプランに位置付けた理由を求めることが可能であることを説明することを義務づけ、これらに違反した場合は報酬を減額する。
なお、例えば、集合住宅居住者において、特定の事業者のサービス利用が入居条件とされ、利用者の意思、
アセスメント等を勘案せずに、利用者にとって適切なケアプランの作成が行われていない実態があるとの指摘も踏まえ、利用者の意思に反して、集合住宅と同一敷地内等の居宅サービス事業所のみをケアプランに位置付けることは適切ではないことを明確化する。【通知改正】
単位数
運営基準減算＜現行＞
所定単位数の50／100に相当する単位数

＜改定後＞
⇒
変更なし

算定要件等

○

以下の要件を追加する。

利用者やその家族に対して、利用者はケアプランに位置付ける居宅サービス事業所について、・ 複数の事業所の紹介を求めることが可能であること
・ 当該事業所をケアプランに位置付けた理由を求めることが可能であることの説明を行わなかった場合。

Ⅱ－⑥

身体的拘束等の適正化の推進○ 身体的拘束等の適正化を図るため、居住系サービス及び施設系サービスについて、身体的拘束等の適正化のための指針の整備や、身体的拘束等の適正化のための対策を検討する委員会の定期的な開催などを義務づけるとともに、義務違反の施設の基本報酬を減額する。

各種の施設系サービス、居住系サービス○ 身体拘束廃止未実施減算について、身体的拘束等のさらなる適正化を図る観点から、
身体的拘束等の適正化のための対策を検討する委員会の開催等を義務づけ、その未実施の場合の減算率を見直す。
＜現行＞
サービスは「新設」）
身体拘束廃止未実施減算

５単位／日減算＜改定後＞（※居住系
10％／日減算【見直し後の基準（追加する基準は下線部）】
身体的拘束等の適正化を図るため、次の各号に掲げる措置を講じなければならない。
１．身体的拘束等を行う場合には、その態様及び時間、その際の入所者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録すること。
２．身体的拘束等の適正化のための対策を検討する委員会を３月に１回以上開催するとともに、その結果について、
介護職員その他従業者に周知徹底を図ること。
３．身体的拘束等の適正化のための指針を整備すること。
４．介護職員その他の従業者に対し、身体的拘束等の適正化のための研修を定期的に実施すること。
※

地域密着型介護老人福祉施設、認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護における上記の委員会については、運営推進会議を活用することができる。

介-294

平成30年4月1日以降の要介護認定制度等について
１． 認定審査会の簡素化について
以下の（１）から（６）の全ての要件に合致する認定申請について、認定審査会を簡素化して実施することを可能とします。
（１）審査対象者が、介護保険法第７条第３項第１号又は同条第４項第１号に定める者（１号被保険者） であること。
（２）要介護（要支援を含む。以下同じ） 更新申請であること。
（３）認定調査及び主治医意見書に基づくコンピュータ判定（以下、「コンピュータ判定」という。以下同じ。） における要介護度が、現在の要介護度と一致していること。
（４）前回の審査結果の認定有効期間が１２か月以上であること。
（５）コンピュータ判定における要介護度が「要支援２」又は「要介護１」である場合は、状態の安定性判定ロジックの判定結果が「安定」であること。
（６）コンピュータ判定における要介護認定等基準時間が、次のいずれにも含まれないこと。
・２２分以上２５分未満 ・２９分以上３２分未満 ・４７分以上５０分未満 ・６７分以上７０分未満 ・８７分以上９０分未満 ・１０７分以上１１０分未満
なお、保険者の判断により、上記に加えてより詳細な要件を設定することも差し支えありません。
（例：コンピュータ判定結果が要支援２／要介護１ の者については状態の安定性に関わらず簡素化しないこととする等）

２． 認定有効期間の延長について
要介護更新認定の有効期間の上限について、現行の２４か月から３６か月に延長します。
平成３０年４月１日以降に申請のあった更新認定申請が対象となります。
平成29年12月20日 厚生労働省老健局老人保健課長 事務連絡 「平成３０年４月１日以降の要介護認定制度等について」より