平成28年5月26日

第三者評価報告書
兵庫県認証地域密着型サービス第三者評価機関

特定非営利活動法人

姫路市介護サービス第三者評価機構

今回実施しました第三者評価の結果について、添付別紙の通りご報告致します。

法人名：
事業所名：

社会福祉法人 幸

介護老人福祉施設 なごみの里

事業所番号：

2874002252

訪問調査日：

平成28年3月16日

評価確定日：

平成28年5月26日

［高齢者施設版］ ver.2015̲12

1 自己評価及び第三者評価結果
自己評価日

平成28年2月17日

第三者評価実施日

平成28年3月16日

評価決定会議平成28年5月26日【事業所概要（事業所記入欄）】
電話（079）274-7530

社会福祉法人 幸

FAX（079）274-7531

金治ゆかり

メールまたはホームページ

nagominosato@cyber.ocn.ne.jp

兵庫県姫路市大津区吉美780番地

施設までの
交通手段

事業所の名称

介護老人福祉施設 なごみの里

法人名
管理者名

所在地

山陽電鉄網干線「平松駅」下車、南西へ徒歩３分
太子龍野バイパス「太子東ランプ」より南西へ約２㎞、太田交差点を南へ約４㎞、山陽電鉄網干駅前交差点を東へ約１㎞

事業開始年月日

平成15年6月1日【特に力を入れている点・アピールしたい点（事業所記入欄）】【第三者評価で確認した優れている点、工夫点】

入居者が、年齢の経過に伴う身体的状態の低下がみられる際でも、医療が必要でない場合は施設で穏やかな最期が迎えられるよう看取り介護に取り組んでいる。主治医より、身体的低下が進み、治療の見込みがなく終末期であると判断された場合、その方が最期を迎える時まで心安らかに穏やかに過ごせるよう援助している。具体的には、施設長以下、相談員・ケアマネージャー・介護職員・看護職員・栄養士等の多職種が協働し、かつ主治医とも連携を図っている。ご家族とも頻繁に状態のご報告と面談を行い、ご家族の精神的ケアにも取り組んでいる。

支援の定期的な見直しが行われているのはもちろん、栄養士まで含めた多職種による各自の視点からの意見もあわせて、検討が行われ、実践されている点が非常に優れていると感じられた。それに伴い、看護師・栄養士・介護職それぞれが、専門の意見等を尊重し、また、自分とは違う視点の意見を受け入れることによって、それぞれのスキルアップや視野の拡大、ひいてはそれが、利用者支援の質の向上につながっていると思われる。
家族ケアを含めた家族への対応や、看取りの実施など、それぞれの利用者とその家族が持つ想いを尊重した支援がなされていると感じられた。

【次のステップに向けて取り組みたい点（事業所記入欄）】【第三者評価で確認した次のステップに向けて取り組みを期待したい点】①利用者支援に於いて取り組むべきサービス内容を、一貫した流れが見えるよう書類を整理していく。情報収集→計画→実施→評価を繰り返し行い、絶えずサービスの振り返りと向上ができるよう体系の整備を図る。
②それぞれの介護等マニュアルをよりわかりやすく使いやすいものに見直し、それを用いた職員研修を行う
ことによって効果的で効率的な研修に取り組み、人材育成の強化を目指したい。
③ご家族や地域との情報のやりとりを深め、ご家族や地域の方が参加しやすいような行事計画や防災計画の策定を検討していく。

外からも見えやすく、ご家族などにもよりわかりやすい、理念・中長期計画・事業計画から体系化した、支援の方向やマニュアル等の整理・整備が推進されると、より質の高い支援につながり、事業所と利用者・ご家族・地域への相互理解もより深まるかと思われます。

【サービス概要】（１）建物概要
地上：３階
地下： なし建物構造
耐火建築物：
有報酬類型
ユニット型個室： なし
ユニット型準個室：
従来個室
： 有
多床室
：
居室状況（数） 個室： ２２室
2人部屋： ２４室 ３人部屋： ０室
４人部屋： ０室
５人部屋以上： ０室（３）介護給付以外のサービスに要する費用（額及び算定方法）
１日１６００円（減免制度あり）
食事
個室 １日１８００円
２人部屋 １日１２２０円（減免制度あり）
居住入所者が選定する特別な居室の提供時
該当なし
入所者が選定する特別な食事の提供時
該当なし

なし
有

理美容代

（２）従業者の概要
医師
常勤換算：ー
生活相談員
常勤換算：
1
栄養士
管理栄養士
機能訓練指導員 常勤換算：
介護支援専門員
常勤換算：ー
事務員
調理員
２名
看護職員
常勤：
５名 非常勤：
介護職員
常勤：
２４名 非常勤： １０名
看護職員および介護職員一人当たりの入所者数
最小時の人数夜勤を行う看護職員及び介護職員の人数
平均の人数

常勤換算：
常勤換算：ー
常勤換算：
常勤換算：
常勤換算：
常勤換算：

１５００円

日常生活費

1
1
3
5.2
30.6
1.9
4
4

（４）利用者の概要
入所定員
男
性：
要介護１：
要介護４：

持込物品の電気代なし

社会福祉法人等による利用者負担軽減制度

70
14 女
性：
2 要介護２：20 要介護５：

利用者人数
56
6
27

平均年齢：
要介護３：

70
15

（５）協力医療機関
協力医療機関名製鉄記念病院広畑・ﾂｶｻﾞｷ病院・入江病院・太子病院・つだ歯科

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姫路市介護サービス第三者評価機構

平成27年度

なごみの里[高齢者施設版] ver.2015̲12Ⅰ．介護サービスの内容に関する事項
１．介護サービスの提供開始時における利用者、入所者又は入院患者等に対する説明及び契約等に当たり、利用者、入所者又は入院患者等の権利擁護等のために講じている措置（１）介護サービスの提供開始時における利用者等に対する説明及び利用者等の同意の取得の状況
利用者等に介護サービスの提供に関して同意を得るために、重要事項説明書、契約書の内容を熟知している管理者等の説明者が対応し、かつ、理解されやすいように工夫している同意の取得の状況を評価します。

【事業所記入欄】取り組みの事実（実施している内容・実施していない内容）【評価員記入欄】取り組みの内容（すでに取り組んでいることも含む）（情報の公表）確認 （情報の公表）確認のための 公表
事項
材料
結果①利用を希望する者が自由に見られるようサービス提 重要事項を記した文書の雛供契約前に、重要 形の備え付けの状況又は公事項を記した文書 開の状況が確認できる。
のひな形を交付する仕組み等がある
ａ 問合せ及び見学に対応で②サービス提供契 きることについて、パンフレッ
約前の問合せ及び ト、ホームページ等に明記し見学に対応する仕 ている。
組みがある。
ｂ 問合せ又は見学に対応した記録がある。
③利用申込者に対し、サービスの重重要事項を記した文書に、利要事項について説用申込者等の署名等があ明し、サービス提る。
供開始について同意を得ている。

● 本評価項目では、サービス開始時に、利用者や家族等にわかりやすく説明を行っているかどうかが評価のポイントとなります。

①③④⑤⑥
見学や問い合わせは、ホームページを見ての来訪と病●わかりやすい説明のためには、説明者は、契 ・契約前に、重要事項説明書を提示し、入退居に関する事・ 院の地域連携室からが多いが、申込みと見学のみとに
約や重要事項について充分な知識を持ちえてい サービス内容に関する事・施設の職員体制・利用料金に関 分けて受付している。パンフレットと料金表と、当施設独する取り決めなど文書と口頭でもって説明を行い、ご利用
1 ることが求められます。
自の調査票を作成し、わかりやすく説明してる。来訪時
者ご家族の同意を得ている。ご本人が説明を理解する事が(1)の説明では、困っておられる事は必ず聞くことにしてい● 利用者や家族等に対する説明は、組織が定 難しい状態の場合は、ご家族へ十分な説明を行い、同意を る。見学後、改めて申込みの意思確認を行い、契約に得ている。
めた様式に基づいて、同じ手順・内容で行われる
至っている。問い合わせや見学についての記録も確認ことを前提としています。また、ご本人が説明を ・重要事項説明書に同意が得られれば、利用契約を行う。 できた。
④・サービス利用
なお、利用契約書にはご本人だけでなく、ご家族や代理人
理解することが困難な利用者に対して、組織がど
重要事項説明書及び契約書には、署名押印があり、利 契約の際、利用申となる立会人の署名・捺印する欄も設けている。
のような支援の方法をとっているかも確認しま
用者家族等との契約を交わしたことも確認できた。入所 込者の判断能力に 利用者の家族、代理人等と②す。
に関する決まりは、要介護３以上と決められており、ま 応じて、代理人等と 交わした契約書等がある。
・ホームページに、問合せ用フォームを準備している。また、退居の基準についても契約書に記載されている。 の契約を行ったり、立会人を求めてい● 契約の際には、サービス内容を明確にして説 た、サイトにも見学の対応可能なことを明記している。
る。
明し、同意を得ることが重要です。また、本人の判断能力に応じて、本人以外の家族や代理人・⑤利用の受入にか
利用の受入にかかる基準や
かる基準や資格等
成年後見人等への説明・同意の状況についても資格等について、パンフレッ
があり、利用前に評価の対象となります。
ト又は契約書等に明記してい提示する仕組みがる。
ある。
⑥退居を求める場
退居の基準が記載されてい合の基準について、利用者等に説 る契約書等に、利用者等の明し、同意を得て 署名等がある。
いる。

1

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姫路市介護サービス第三者評価機構

○

○

○

○

○

○

○

平成27年度

なごみの里[高齢者施設版] ver.2015̲12（２）利用者等に関する情報の把握及び課題の分析の実施の状況
アセスメント（解決すべき課題の把握）のための文書に、利用者や家族から聴取した希望や内容
及び観察結果、関係者からの情報などの必要な事項が記載され、それらを基に課題分析を実施
して状況を評価します。

【事業所記入欄】取り組みの事実（実施している内容・実施していない内容）【評価員記入欄】取り組みの内容（すでに取り組んでいることも含む）（情報の公表）確認 （情報の公表）確認のための 公表
事項
材料
結果

● 利用者の状況を正確に把握することは、サービス実施計画策定の基本となる重要なプロセスです。身体状況や生活状況、行動の特徴、将来利用者の希望や家族の希望、様子については、介護支の生活についての希望等幅広い情報を、組織が ①
援専門員をはじめ、契約まで過ごされた環境について、定めた統一された様式によって総合的な視点で ・入所申し込みをされている方（ご自宅で介護を受けている 入居前に訪問等して情報をいただき、理解に努め、把握方や、病院・他施設で生活されている方など）が入所待機
2 把握する必要があります。
している。
順上位になられた場合に事前に訪問し、ご本人及びご家族(2)
入居当日ならびに入居直後にカンファレンスを実施し、 ①・利用者等の希 利用者等の希望、有する能望、利用者の能● そのためには、ご本人や家族だけではなく、 より状況をお聞きし把握に努めている。病院や老健等他施 ケアプランに反映差あせている。
力、置かれている環境等の記録がある。
居宅介護支援専門員や医療関係者からの客観 設へ入院入所中の方については、ご家族の立会いが難し 病院からの入居の場合には、退院前のカンファレンスに 力、環境等を把握している。
い場合は、先方の介護支援専門員や施設関係者へ聞き取的な情報も、とても重要です。
て、状況を把握する。
りしている。
・入入所後も３か月に１回は、モニタリングを行い、フロア会
居中の方については、定期的（３ヶ月毎）にモニタリング● また、サービス開始直後に把握していた内容
議等により、生活環境や心身の状況において、変化等
シートを使用しアセスメントを行っている。
が一定の期間を経て異なっている場合もあるたについて記録を行っている。
め、計画的に繰り返しアセスメントが行われる必要があります。
● 把握した情報を中心に、そのケースの抱える課題を抽出し、解決すべき課題の分析を行うことが求められます。

2

特定非営利活動法人

姫路市介護サービス第三者評価機構○

平成27年度

なごみの里[高齢者施設版] ver.2015̲12（３）利用者等の状態に応じた介護サービスに係る計画の作成及び利用者等の同意の取得の状況
利用者一人ひとりについて具体的なサービス内
容が記載された個別の介護計画がアセスメント
や施設サービス計画（ケアプラン）に基づいて作成され、当該計画が利用者等に説明のうえ、同意を得ている状況を評価します。

【事業所記入欄】取り組みの事実（実施している内容・実施していない内容）【評価員記入欄】取り組みの内容（すでに取り組んでいることも含む）● 本評価基準では、計画の策定にあたって、組織での体制が確立しているかどうかを評価します。具体的には、多職種による合議体制が整えられ、利用者の意向把握や説明、同意が計画の策定手順に位置づけられて作成されなければなりません。

（情報の公表）確認 （情報の公表）確認のための 公表
事項
材料
結果

①サービス計画は 利用者等の希望が記入され利用者やその家族 たサービス計画やサービスの希望を踏まえて 計画の検討会議を行った記録がある。
作成している。

①
３か月に１回のモニタリングと、利用者、家族の希望を・ご利用者やご家族の希望が記載されたサービス計画書を 記載した記録をそれぞれの担当者が現状について確認● 計画には、利用者・家族の希望や達成すべき
作成している。３ヶ月毎に、担当介護職員を中心にモニタリ し、継続か変更かの検討を行う会議を開催し、サービス
3 目標・期間、課題解決のための方法が示される ングシートを作成し、それに基づいて介護職員・看護職員・ 計画の作成を行っている。
(3) ことが求められます。
栄養士・生活相談員が集まりケアマネージャーがカンファレ その中で、多職種が集まるカンファレンスを定期的に行②サービス計画にンスを開く。現在の状況確認し、変更するべき点を話し合 い、それぞれの目標を明記した計画について検討を
実際のサービス計画に、利● 計画に沿ってサービスを提供し、その実施結う。
②
行っている。多職種カンファレンスには栄養士も参加し は、利用者ごとの
用者ごとの目標が記載されサービスの目標が果を記録・報告し、それらを基に評価・見直しを行ている。
・サービス計画書の見直しは６か月毎に行っているが、入 ている。
記載されている。
います。その一連の流れが経過記録、関係会議
院や状態が変わった時等は、随時モニタリング→カンファレ 作成されたサービス計画を利用者または、家族に説明録等に記載され、それぞれに有機的に関連する
ンスを経て計画の見直しを行っている。
を行い、同意を得て、署名、押印をもらっている。
仕組みとして確立されていることが評価基準のポ③
通常は6か月ごとの見直しであるが、体調変化や急変がイントになります。
・サービス計画書作成後、ご家族へ説明の上同意を得て、 あった場合には、その都度、担当者が集まり、見直しを
署名（代筆）と捺印を頂いている。
行っている。
● 計画は計画作成担当者によって、一連の仕組みに基づいて、利用者や家族に十分に説明さ③サービス計画にれ、文書による同意のうえで署名あるいは記名
ついて、利用者等 同意を得るための文書に、利捺印が必要です。
に説明し、同意を 用者等の署名等がある。
得ている。

● サービス提供を行う際には、計画を計画作成
担当者以外の、スタッフにも周知し、十分理解していることが求められます。

3

特定非営利活動法人

姫路市介護サービス第三者評価機構

○

○

○

平成27年度

なごみの里[高齢者施設版] ver.2015̲12、
利用者等の権利擁護のために、成年後見制度及び日常生活自立支援事業が利用しやすいよ
うに情報を提供するとともに制度が活用できるような環境整備に取り組んでいる状況を評価しま【事業所記入欄】取り組みの事実（実施している内容・実施していない内容）【評価員記入欄】取り組みの内容（すでに取り組んでいることも含む）①
4 ● サービスの実施においては、利用者の権利擁 a・b(4) 護の観点を明確にして、その方法として成年後 姫路市の成年後見支援センターのパンフレットや、相談セ
見制度等を位置づけておくことが重要です。
ンター・法律の専門家等を記載したリーフレットを事務所窓口に設置し自由に持ち帰られるようにしている。
● 具体的には、成年後見制度や日常生活自立 C支援事業を利用するための支援方法が明確であ 長期入居者のうち、１名が家族希望により利用された記録
り、それに基づいて支援が行われている実績や を残している。
記録が残っていることが求められます。

（情報の公表）確認 （情報の公表）確認のための 公表
事項
材料
結果
ａ 成年後見制度及び日常生
活自立支援事業について、
パンフレット、説明会資料、マニュアル等の資料を通じて情報提供を行っている。

成年後見制度に関するパンフレットを窓口に設置して、活用を促進している。
①利用者の権利擁今年度も職員対象の研修を開催し、知識としても資料を 護のために、成年 ｂ 成年後見（センター・リー
通して、理解できる機会を設けている。
後見制度及び日常 ガルサポート、社会福祉協議
現在、家族の希望でこの制度を利用されている方が一 生活自立支援事業 会等）成年後見制度等の実の活用を推進して 施者の連絡先を備え付けて
人いる。
いる。
いる。
見学時等でも質問があれば、応えられるように準備している。

ｃ 成年後見制度又は日常生
活自立支援事業を活用した記録がある。

○○−

Ⅰ．介護サービスの内容に関する事項
２．利用者本位の介護サービスの質の確保のために講じている措置

認知症をもつ利用者を正しく理解し、アセスメン
トに基づいた施設サービス計画に従ったサービ
ス提供の取組みの状況を評価します。

【事業所記入欄】取り組みの事実（実施している内容・実施していない内容）【評価員記入欄】取り組みの内容（すでに取り組んでいることも含む）（情報の公表）確認 （情報の公表）確認のための 公表
事項
材料
結果

● 認知症を持つ利用者が安心して生活するた
めには、家族や取り巻く人々、ケアを実施する介護員が認知症の正しい理解や対応をすることが重要です。

認知症に関する正しい知識を身につけ、全職員があら ①従業者に対し 利用者の対応や従業者に対て、認知症及び認する認知症等に関する研修
ゆる利用者に対応できるように研修を行っている。
知症ケアに関するの実施記録がある。
入社1〜3か月の間に新人研修を実施している。
研修を行っている。
①②
5
いずれも年間研修計画が立てられており、研修の実施
・新任研修で認知症ケアマニュアルをもって、対応の方法な(6) ● その為にはまず、認知症に関する基礎的な知記録も確認できた。
どを指導している。また、在籍する介護職員には、勉強会でまた、各フロアには、看護マニュアルが整備されており、識を全従業者が研修などを通じ共有していること
認知症ケアについてのグループワークを行い、対応を話し
いつでも職員が確認のためや学ぶためにも見られるよが求められます。
合っている。また、認知症介護実践者研修や実践リーダー
うにされている。
研修の受講を推進し、受講者の自施設研修ではフロア全
フロア会議においては、認知症に関する問題や課題が ②認知症の利用者● 具体的には、研修の実施や標準的なサービ体で取り組んでいる。
あった場合、口頭でも速やかに、具体的なサービスにつ への対応及び認知ス実施方法（マニュアル）が整備されていること
いての助言やアドバイスを行い、認知症に対する正しい 症ケアの質を確保 認知症のケア等に関するマが必要です。
ニュアル等がある。
するための仕組み
理解と対応が実施できるよう配慮している。
がある。
●さらには、アセスメントに基づいた認知症の利用者に対する、具体的なサービス提供方法が個別に示されていることが必要です。

4

特定非営利活動法人

姫路市介護サービス第三者評価機構○○

平成27年度

なごみの里[高齢者施設版] ver.2015̲12（２）利用者等のプライバシーの保護のための取組の状況
従業者に対して利用者のプライバシーの保護の仕組みを構築し、取組に関する周知を図っていることを評価します。

【事業所記入欄】取り組みの事実（実施している内容・実施していない内容）【評価員記入欄】取り組みの内容（すでに取り組んでいることも含む）（情報の公表）確認 （情報の公表）確認のための 公表
事項
材料
結果

● ここでいうプライバシーとは、個人情報の保護のみに関わらず、私的空間の確保や通信の自由等を含みます。利用者のプライバシー保護は利ａ 利用者のプライバシー保
護の取組に関するマニュア
プライバシー保護や個人情報の保護に関する規定を定
用者尊重の基本であり、例えば、利用者が他人
6①ル等がある。
めており、折に触れ指導を行っている。
から見られたり知られたりすることを拒否する自(7)
・入職時研修で「個人情報の取り扱い」義務規定を周知し、介護マニュアルにも含まれており、各フロアに設置され、 ①従業者に対し
由は保護されなければなりません。利用者の人保護マニュアルを使用し、基本的知識などを指導している。
て、利用者のプライ
いつでも確認できる。
権侵害を行わないためにも、プライバシー保護に
バシー保護につい・トイレ使用時は必ずカーテン或いは扉を閉めて使用する。
日々のケアの中では、排泄介助や入浴介助など、利用 て周知している。
関する具体的な取組が求められます。
居室でのオムツ交換の際は、プライベートカーテンを閉めた者が個室におられるときにも、プライバシーへの配慮を上で、居室扉を閉めて行っている。
忘れずに応対するように常に注意指導を行っている。
● 具体的には、職員に対し、利用者のプライバ
シー保護に関する基本的な知識や社会福祉事業に携わる者としての姿勢・意識を十分に理解さ
ｂ 利用者のプライバシー保せるために、研修やプライバシーの種別に応じた
護の取組に関する研修の実
施記録がある。
留意点に関する規程・マニュアル等を整備し、周知することが必要です。

○○（３）身体的拘束等の排除のための取組の状況
身体的拘束等の定義、事業所内での実態の把握をはじめ、身体的拘束等を排除するための具体的な取組を評価します。

【事業所記入欄】取り組みの事実（実施している内容・実施していない内容）【評価員記入欄】取り組みの内容（すでに取り組んでいることも含む）（情報の公表）確認 （情報の公表）確認のための 公表
事項
材料
結果
ａ 身体的拘束等の排除のための取組に関する事業所等の理念、方針等が記載された文書がある。

●身体的拘束等についての定義を明確にしたう①身体的拘束等のえで、具体的な排除方法が全従業者、利用者、排除のための取組 ｂ 身体的拘束等の排除のた①
家族等に周知されていることが必要です。
めの取組に関するマニュア
・身体的拘束を行わない事に取り組んでいる。転倒等リスク 身体拘束はしないという前提で、事業所の指針がある。 を行っている。
ル等がある。
●身体的拘束等の排除のための取組として、研 が高い方に対しては、見守りや声かけを強化し付添いを多 新人研修でも周知し、全職員に伝えている。
ｃ 身体的拘束等の排除にかくしたり原因を探る事でケア方法の見直し等を行っている。 入居の際には、家族にも身体拘束の排除について説明
修等も評価します。
かる研修の実施記録があ7・新任研修や勉強会でも身体拘束排除をテーマとした講義 しているが、生命への危険が予測され、他に防ぎようなる。
(8)ない場合に限り、時間や日にちの制約を設けて、家族へを行っている。
●家族等に対し、身体的拘束等の排除につい・入居の際には、身体拘束排除についての説明を行ったう の説明同意を得て、限られた期間のみ行う場合がある。 ②やむを得ず身体て、理解を促す取組が求められます。
的拘束等を行う場 身体的拘束等を行う場合の立位が不安定な利用者で、家族からの強い要望がある 合には、利用者等 同意を得るための文書の同えで同意を得ている。
場合に限り、離床センサーの使用で対応している例が 又はその家族に説 意欄に、利用者等の署名若●当該利用者又は他の利用者等の生命又は身 ②③
明し、同意を得て しくは記名捺印がある。
・長期入居者では、取り組みの結果、身体拘束を行ってい ある。
体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他利用者の行動を制限する る方はいない。但し、ショートステイ利用者のうち、ご家族の 介護マニュアルも設置され、事業所の指針が記載され、 いる。
行為（以下「身体的拘束等」という。）を行っては 強い希望がある場合は同意を得た上で、離床センサーを使 職員にも研修や勉強会にて周知されている。
ならず、やむを得ず身体的拘束等を行う場合に 用し見守り支援を行っている。
③やむを得ず身体は、関係法令に基づき、その対応及び時間、そ的拘束等を行う場
身体的拘束等の実施経過及合には、その実施の際の利用者の心身の状況並びに緊急やむをび理由の記録がある。
経過及び理由を記
得ない理由を記録しなければなりません。
録している。

5

特定非営利活動法人

姫路市介護サービス第三者評価機構

○

○
○

○

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平成27年度

なごみの里[高齢者施設版] ver.2015̲12（４）計画的な機能訓練の実施の状況
機能訓練が必要な利用者に対し、計画に基づいた具体的な機能訓練サービスの提供やその評価の実施状況を評価します。

【事業所記入欄】取り組みの事実（実施している内容・実施していない内容）【評価員記入欄】取り組みの内容（すでに取り組んでいることも含む）（情報の公表）確認 （情報の公表）確認のための 公表
事項
材料
結果

● 本評価基準では、健康管理も含め機能訓練
ａ 利用者ごとの機能訓練計
画がある。
が必要な利用者一人ひとりについて、アセスメン
トが行われ、状況が把握されているとともに、サービス計画等で、利用者の身体状態等に応じ日常の生活の中で、機能訓練を取り入れ、移動介助
た留意点や訓練の内容が明示され、その計画等
時、移乗介助時、排泄介助時、食事介助時など、生活
8 に基づいて支援が実施されていることが求めら ①の中での支援を、自立に向けた支援として介助すること・機能訓練については、移乗介助や排泄介助時に立位保(9) れます。
①利用者の心身ので、利用者にも実際的な支援を行っている。
持ができうよう援助したり、食事の際には自助具の提案や状況等に応じて、
毎朝のラジオ体操は、恒例になっており、ほぼ全員での 計画的に機能訓練● 機能訓練を行うに当たっては、機能訓練指導 テーブルの高さ配慮など自力支援を行うなど、主に生活上体操を実施している。
を行っている。
員、看護職員、介護職員、生活相談員その他の でのリハビリを実施している。看護師あるいは、非常勤の理
又、ボランティアによるレクレーションやゲームなども楽職種の者が共同して、利用者毎にその目標、実 学療法士に相談・連携を図っている。
しまれており、看護師や理学療法士とも連携をとりながｂ 利用者ごとの機能訓練の施方法等を内容とする個別機能訓練計画を作成
実施記録がある。
ら、日々実施し、記録されている。
することが望まれます。

○○●当該計画に基づいて行った個別機能訓練の効果、および実施方法等について、評価・検討を行うことが求められます。
（５）利用者等の家族等との連携、交流等のための取組の状況
家族の参加による意見交換会や行事等の実施などの家族との連携、交流のための取組の状況を評価します。

【事業所記入欄】取り組みの事実（実施している内容・実施していない内容）【評価員記入欄】取り組みの内容（すでに取り組んでいることも含む）（情報の公表）確認 （情報の公表）確認のための 公表
事項
材料
結果

①利用者の健康状
態、生活状況等に利用者の家族に対して定期
ついて、定期的及的及び随時の状況報告書又び変化があった時は連絡の記録がある。
に、家族等に連絡している。

● 家族の要望は、ともすれば利用者本人のニーズと異なるケースがありますが、利用者本人の ①
生活においては、家族は大切な生活の基盤であ ・面会時には日頃のご様子を口頭でお伝えしている。また、り、重要な社会資源の一つであることには変わり 必要に応じて電話でご様子をお伝えしている。健康状態の家族との連携や交流の場として、納涼会や家族会の開9 ありません。この社会資源が効率的に機能する 変化があり受診が必要な際は必ずご家族へ連絡している。
催を行っており、半数以上の方が来訪されていた。
②利用者の家族とために、様々な角度から支援する取組を評価し利用者の家族の参加が確認(10)②
日常的な情報の伝達等については、体調変化があった の意見交換等を行 できる意見交換会、懇談会
ます。
・定期的に家族会を開催し、施設とご家族との意見交換の場合や、要望があった場合、早急に対応し、家族の要望 う機会を設けてい 等の記録等がある。
場として、情報共有に努めている。
る。
や意見についても対応している。
● 家族が自由に意見や希望を述べたり、事業所 ③
家族との連絡は、年４回の機関紙の発送や、その他、の運営の内容を知るための、定期的な意見交換 ・納涼祭の際は、ご家族の参加を依頼し、沢山のご家族が個々に必要に応じて連絡をとっている。
会や行事などの実施が評価されます。
ａ 利用者の家族への行事案
参加し楽しまれている。
内、又は利用者の家族の参・ご利用者が看取り介護を受けている場合には、ご家族が③利用者の家族と 加が確認できる行事の実施● 具体的には、定期的（月１回以上）に家族との 宿泊できるよう静養室の開放など配慮している。
の交流を行ってい 記録がある。
連絡及び情報交換が行われていることや、相談る。
を受けた際には速やかに対応し、結果のフィード
ｂ 利用者の家族が宿泊できバックまでが行われていることが望まれます。
る設備がある。

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平成27年度

なごみの里[高齢者施設版] ver.2015̲12（６）当該サービスの質の確保のための取組の状況【食事】【事業所記入欄】取り組みの事実【評価員記入欄】取り組みの内容（情報の公表）確認 （情報の公表）確認のための 公表【事業所記入欄】取り組みの事実（実施している内容・実施していない内容）【評価員記入欄】取り組みの内容（すでに取り組んでいることも含む）（情報の公表）確認 （情報の公表）確認のための 公表
結果
事項
材料

食事介助に関し、計画に基づいた具体的な食事事項
結果
材料（実施している内容・実施していない内容）（すでに取り組んでいることも含む）の支援の提供や定期的な評価による質の確保
ａ 食事の開始時間が選択で①の状況を評価します。
きることが確認できる資料が−・ご利用者の希望による食事時間の選択は実施していなある。
い。
・主食については、米飯・● 食事は日常生活のなかでの楽しみであり、安①利用者の希望に
お粥・パンより好きな物を選択できる。食欲低下している方
ｂ 食事のメニューが選択で食事について、全部の食事の選択はできないが、ご飯 応じた食事を提供 きることが確認できる資料が −心した生活をするための糧となるものであるた
へはご家族とも協議の上、好まれる物を提供している。
する仕組みがあ
やパン、お粥などについては、選んでもらえる。
め、雰囲気づくりへの配慮や、職員が態度に余ある。
・週２回、昼食時にBGMをかけている。また給食行事やお食事の時間には音楽を流したり、環境つくりにも配慮し る。
裕をもち、利用者がゆっくり食事できるよう意識
やつ作りの際も雰囲気を出せる音楽や服を着て楽しんで頂
ｃ 食事の場所が選択できるている。管理栄養士が食事の様子などを確認に伺い、する取組が必要となります。
くよう努めている。
10
ことが確認できる文書があ−気になる場合には、看護師や介護職員と共に、すぐにる。
・行事に合わせた食事の提供、雰囲気作りを行う。
(11)
相談、改善を行う場合もある。
● 本評価項目では、栄養管理も含め食事に支・受診等で食事時間が変更になる場合は、常温で置かず、利用者にあわせて、高さや大きさなどを考え、車いす対援が必要な利用者一人ひとりについて、アセスメ
ａ 利用者ごとの栄養状態に時間に合わせて提供を行っている。
応のテーブルも製作されていた。
ントが行われ、サービス計画等で、利用者の身関して、アセスメント（解決す・ベッド上で食事介助を必要な場合は通常の配膳時間では○べき課題の把握）の記録が
麺類の選択メニューの検討や利用者別の食事評価もさ体状態等に応じた留意点や支援の内容が明示さなくご利用者の状況に合わせた時間で提供している。
ある。
れており、利用者が、より食事を楽しくされるための対応
れ、かつ、その計画等に基づいた支援が実施さ・ご利用者の状態を把握し、自助具や食器の変更など提案②利用者ごとの栄を実施している。
れていることが求められます。
をしている。
養マネジメントをｂ 利用者ごとの栄養ケア計
状況の変化による、多職種での相談は必要に応じて行っている。
・毎月、誕生日会を開催している。
画についての同意を得るた行っている。
● 食事介助等を実施するための安全性の確保○②
めの文書に、利用者等の署や、利用者自身が行うための視点にたった、適名等がある。
・管理栄養士が、利用者ごとの栄養マネジメントを一貫して切な設備や支援方法を提供していることが求め実施。栄養士・介護職員・看護職員等が協働して、食事時
ｃ 栄養改善のためのサービられます。
○の姿勢や食事形態等をモニタリングし評価を行っている。
スの実施記録がある。
（７）当該サービスの質の確保のための取組の状況【入浴】入浴介助が必要な利用者に対し、計画に基づいた具体的な入浴介助の取組みや定期的な評価
による質の確保の状況を評価します。

ａ 利用者が希望する入浴方法（一般浴、特殊浴、リフト浴● 入浴や清拭について、利用者の心身の状況、等）を把握した記録がある。
必要な介助などの個人的事情に十分配慮するた ①
各種の浴室の特徴を活かして、利用者に合わせた利用
め、健康状態や介助等の留意点が明示されてい11
・一般浴、特殊浴、機械浴の３タイプを用意しており、ご利をおこなっている。体調の悪い方や、変化のある利用者(11) ることを求めています。併せて、安全面やプライ 用者の状態に合わせた入浴方法をとっている。
①入浴介助の質を ｂ 利用者の状態に応じた入バシー保護を考慮した具体的な支援方法や注意 ・血圧の変動等健康状態に問題がある場合は、看護職員と については、看護師と連携して対応している。
浴方法等についての記載が点がマニュアルに定められ、実施されていること 介護職員が連携してシャワー浴や全身清拭を行い清潔を 入浴介助については、介護マニュアルにも記載あるが、 確保するための仕 あるマニュアル等がある。
毎月開催されている、三大介護委員会においても介助 組みがある。
が必要です。
保てるよう努めている。
方法や注意点など、課題や改善について検討されてい・入浴の質向上に向けて、毎月の三大介護委員会にて入る。
● 入浴介助等を実施するための安全性の確保 浴方法や介助法を検討している。
ｃ 入浴介助時の利用者のプや、利用者自身が行うための視点にたった、適ライバシーの保護についての記載があるマニュアル等が切な設備や支援方法を提供していることが求め
ある。
られます。

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平成27年度

なごみの里[高齢者施設版] ver.2015̲12（８）当該サービスの質の確保のための取組の状況【排泄】排泄介助が必要な利用者に対し、計画に基づいた具体的な排泄に関する支援の提供や定期的な評価による質の確保の状況を評価します。

【事業所記入欄】取り組みの事実（実施している内容・実施していない内容）【評価員記入欄】取り組みの内容（すでに取り組んでいることも含む）（情報の公表）確認 （情報の公表）確認のための 公表
事項
材料
結果

ａ 排せつチェック表等の記● 排泄介助について、利用者の個人的事情、健録がある。
康状態に十分配慮するため、サービス実施計画
オムツの方、トイレ誘導の方と別々に排泄の記録をして等に、注意点や留意点が明示されていることを ①
12 求めています。併せて、安全面やプライバシー保
おり、定時の交換、誘導と別に、個々の利用者ごとの排・利用者ごとの排泄チェック表を記録し、状況に応じて時間(11) 護を考慮した具体的な支援方法や注意点（安泄パターンによるトイレ誘導等で対応している。
変更等個別ケアを目指している。
①排せつ介助の質
全、プライバシー、便意・尿意・失禁への対応を ・プライバシー保護マニュアルに沿って、トイレ時はカーテン 便秘にも注意し、下痢なども個別に記録を行い、健康管 を確保するための含む）がマニュアルや計画に明示されていること 或いはドアを閉める。居室内でのオムツ交換の際は、カー 理を行う看護師と連携をとり、朝夕の申し送り等で伝達 仕組みがある。
もしている。
が必要です。
テン及び居室ドアを閉めてプライバシーへの配慮に努めて
ｂ 排せつ介助時の利用者の尿の色で血尿チェックが容易に出来る工夫された取組
プライバシーへの配慮についいる。
も確認できた。
ての記載があるマニュアル等● 排泄介助等を実施するための安全性の確保がある。
や自力で行うための視点に配慮した、適切な設備や支援方法を提供していることが求められま
す。

○

○

（９）当該サービスの質の確保のための取組の状況【健康維持】
利用者の日常の健康管理体制の整備と具体的取組について評価します。

【事業所記入欄】取り組みの事実（実施している内容・実施していない内容）【評価員記入欄】取り組みの内容（すでに取り組んでいることも含む）（情報の公表）確認 （情報の公表）確認のための 公表
事項
材料
結果
ａ 利用者の体調変化を発見し対応する方法について記載されているマニュアル等がある。

● 利用者一人ひとりについて、日常の健康状態
日頃から利用者の体調管理には気を配っているが、急を継続して記録し、緊急時の応急処置の方法や ①
搬送する病院等が記載された健康管理票等の ・急変マニュアル等に沿って、緊急時の対応やAED講習な 変時や体調変化があった場合は、急変マニュアルに沿って、対応している。
ｂ 従業者に対する医療に関13 整備とそれに基づく取組みが求められます。
ど定期的に勉強会を行っている。新任研修でも医療・健康
急変時の対応については、職員研修が行われており、する教育、研修等の実施記(11)に関する指導を実施。
①利用者の健康を録がある。
● 本評価項目では、利用者の健康面に変調が ・日中は、日勤リーダーがご利用者の健康状態を把握し、 看護職員とも連携しながら、対応している。
維持するための支あった場合等、緊急対応のマニュアルや記録な 申し送りと情報共有に努めており、夜間帯は訪室時に状態 職員全般に必要度の高い、医療に関する知識や対応技 援を行う仕組みが術についても、新人研修やお薬手帳での服薬中の薬の ある。
どの体制整備と具体的取組について評価しまの確認を行っている。
内容など、確認できる内容があることを知るための研修
ｃ 服薬管理についてのマす。
・昼食後の服薬介助は、看護師が行っている。朝夕食後ニュアル等がある。
がある。
は、看護師の指示の下、介護職員が服薬介助を行ってい服薬についての確認書類があり、フロアごとに二重に● 服薬管理では、利用者の内服薬・外用薬等の る。
チェックする体制がある。
取り扱いマニュアルや記録など管理体制の整備
ｄ 看護職員による服薬管理とそれに基づいた具体的取組について確認しまを行っていることが確認できす。
る文書がある。

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なごみの里[高齢者施設版] ver.2015̲12（１０）当該サービスの質の確保のための取組の状況【生活環境、習慣等の継続】
サービス利用前の生活環境や習慣等が継続できるような環境作りの状況について評価します。

【事業所記入欄】取り組みの事実（実施している内容・実施していない内容）【評価員記入欄】取り組みの内容（すでに取り組んでいることも含む）●利用者が継続的により安定した生活を送るた
めには、サービスを利用する前の生活や習慣を14
尊重し、取り入れられていることが重要です。
(11)①● 本評価項目では、サービスを利用する前の生 ・入居前おより入居時の聞き取りにて、フェースシートにて活状況が具体的に記録され、それが現在の生活 利用者ごとの生活環境の記録を作成している。
に取り入れられている事例を確認し、評価します。具体的には、家具や生活用具の利用状況、
入所前の生活習慣や生活スタイルの継続に対す
る取組について確認します。

（情報の公表）確認 （情報の公表）確認のための 公表
事項
材料
結果

ａ 利用者ごとのサービス利
用前の生活環境、習慣等の記録がある。。

○

ｂ 利用者ごとのサービス利
用前の生活環境、習慣等に配慮した環境作りを行った記
録がある。

○

①利用者ごとの利

利用者ごとに、本人や家族からの聞き取りの記録があ 用前の生活環境、り、食事の好き嫌いや、趣味や仕事、生活環境について 習慣等が継続できるような環境作りをのあらゆる記録をとっている。
行っている。

（１１）当該サービスの質の確保のための取組の状況【褥瘡予防・口腔ケア・摂食又は嚥下障害】
褥瘡予防、口腔ケア及び摂食･嚥下障害に関す
るケアについて、支援する仕組みや具体的な取組みが行われていることを評価します。

【事業所記入欄】取り組みの事実（実施している内容・実施していない内容）【評価員記入欄】取り組みの内容（すでに取り組んでいることも含む）①
・褥瘡の基本知識や留意点が記載されたマニュアルを作成し、褥瘡のできやすいご利用者にはエアマットやエアクッ褥瘡予防について、予防が必要な利用者についてエアション使用し予防を図り、発症された場合は、定期の処置・マットのクッションを取り入れるなどの対応と共に、体位●
具体的には、褥瘡予防、口腔ケア及び摂食･泡洗浄を実施し早期の治癒に努めている。
15
交換を時間ごとに行い、その方向も記録するなど全職(11) 嚥下障害に関するケアについて、サービス実施 ②に必要な、標準的マニュアル、及び記録が整備さ ・口腔ケアについては、業務表に明記し実施している。毎週 員で実施している。
また、申し送りやカンファレンス等での情報の共有によれ、実際に取り組まれていることが必要です。
歯科往診時には口腔ケアと職員への指導をして頂いていり、昼夜と通してのケアを実施している。一日二回の処る。
③● 実際の取組では、利用者個々の状況に応じ ・食事摂取量低下と体重減少がみられた際には食事形態・ 置を行う利用者もある。
たサービス計画への明示と、支援の提供がなさ 提供する量・食事環境などがご利用者にとって適している 口腔ケア及び嚥下に関するマニュアルも整備されている。
れていることが重要です。
か、嚥下評価表を用いて多職種で評価を行っている。施設
内勉強会やフロア会議で食事介助方法・個別対応の仕方を検討したり勉強を行っている。

9（情報の公表）確認 （情報の公表）確認のための 公表
結果
事項
材料ａ 褥瘡予防についての記載があるマニュアル等がある。
①褥瘡予防対策を行っている。
ｂ 利用者ごとの体位変換等の実施記録がある。

○○②口内の清潔確保 口内の清潔確保など口腔ケなど、口腔ケアを アを毎日の標準的なサービ
スとして行うことについて記行う仕組みがあ載されている文書がある。
る。

○③摂食・嚥下（食事
摂食・嚥下（食事をとり飲みをとり飲み込む機
込む機能）障害に関するケア能）障害に関するについて記載されているマケアを行うためのニュアル等がある。
仕組みがある。

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平成27年度

なごみの里[高齢者施設版] ver.2015̲12（１２）ターミナルケアの質の確保のための取組の状況
看取り介護や終末ケアを含め、ターミナルケアの概念が確立し、具体的な支援体制や取組について明示され、実施されていることを評価します。

【事業所記入欄】取り組みの事実（実施している内容・実施していない内容）【評価員記入欄】取り組みの内容（すでに取り組んでいることも含む）（情報の公表）確認 （情報の公表）確認のための 公表
事項
材料
結果
ａ ターミナルケアの対応についての記載があるマニュア①利用者の希望に ル等がある。
基づいたターミナ
ルケアを行うための仕組みがある。 ｂ ターミナルケアに関する従業者に対する研修の実施記録がある。

●ターミナルケアに対する施設の方針が明確で ①あることが必要です。また、ターミナルケアにおい ・看取り介護指針及び看取り介護マニュアルに沿って職員ては、変化する利用者の状況に応じた柔軟な対 への勉強会を実施している。 また、終末期介護の血圧測応が求められます。
定や清拭の方法などを実地指導を行っている。
16
看取り介護についての指針を明確にし、職員とも共有しａ ターミナルケアの実施に②関する医師の意見書があ(12) ●利用者又は家族の希望に基づいたターミナルている。マニュアルも整備され、職員の勉強会も実施さ
・高齢による身体的低下があり、医療が必要でないと主治②利用者の希望に る。
ケアを行うには、医師、相談員、介護者、家族な 医が判断した場合は、ご家族への医師の説明を行い、相談 れてた。
基づいたターミナ
どの関係者が、本人の意思に基づき、密接に連 員他多職種でご家族との連携を図りながら看取り介護を進 看取り介護についての経過表や家族への声かけ、悩み ルケアを行ってい ｂ ターミナルケア（終末医療）の実施に対して同意を得や思いを聞く体制づくりなど、職員へのアンケートを実施 る。
携されていることが求められます。よって、医師 めている。
・ご家族へは度々状態の報るための文書に、利用者等の診断書や本人、家族の同意など、それぞれの 告を行うと共に、居室にケア記録を置き、気づきやケア内容 し、共有している。
の署名等がある。
考えを示すものが明らかであることが必要です。 を書面で残し、ご家族がすぐ確認できるよう努めている。
ａ 精神的ケアの対応につい・看取り後、職員へのアンケート実施し振り返りを会議等で③ターミナルケア ての記載があるマニュアル等● ターミナルケアの実施にあたっては、精神的 実施している。
の実施に当たって がある。
なケア（カウンセリングや話をするボランティアのは、特に精神的ケアへの取組を行っ ｂ 精神的ケアに関する従業受け入れなど)が、位置づけされ、研修のもと、仕者に対する研修の実施記録ている。
組みとして実施されていることが重要です。
がある。

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（１３）利用者等の生きがいの確保のための取組の状況
利用者の生きがいや役割を高める視点から、余
暇やレクリエーション活動をはじめ、社会参加な
どの施設の具体的な取組と工夫について評価します。

【事業所記入欄】取り組みの事実（実施している内容・実施していない内容）【評価員記入欄】取り組みの内容（すでに取り組んでいることも含む）（情報の公表）確認 （情報の公表）確認のための 公表
材料
結果事項①利用者ごとの趣
味、生きがい、役
割等をサービスに反映させる仕組みがある。

ａ 利用者ごとの趣味、生きがい、役割等についての意向を把握した記録がある。

●利用者の生きがいや役割を高める視点から、余暇やレクリエーション活動は個々の利用者のｂ 複数のクラブ活動、レクリ
エーション活動等のプログラ希望に沿って実施することが重要です。また、そ ①②
ム又は実施記録がある。
の企画実施にあたって、利用者の希望の把握、 ・入居者やご家族より聞き取りした生活暦や有する能力等
利用者の中には、フラワーアレンジや囲碁をされる方も企画への参加、地域の社会資源の活用等につ はフェースシートに記録している。
17 いて、具体的な取組と工夫について評価します。 ・希望者に対し、「フラワーアレンジメント」「囲碁」などをボラ あり、囲碁は月二回の定期的なボランティアの訪問があ ②利用者の自立支 ａ 利用者ごとに、その希望
援の実施に当たンティアにより提供している。また、「オカリナ演奏」「歌謡る。
する自立支援方法の記録が(13)
り、利用者等の希● 自立支援にあたっては、利用者の潜在能力と 曲」ボランティアによる定期的な慰問もあり楽しんで頂いて その他、家族との外出については、車への移乗支援も 望及び能力を把握 ある。
③
行い、留意点についてもご家族へ伝えるようにしてい意欲を的確に把握し、それに応じて個別の社会 いる。
する仕組みがあｂ 利用者ごとの能力の記録
る。
る。
参加に対する支援が行われていることを評価し ・誕生月には、ご利用者の要望に沿いながら、個別外出がある。
や、ご家族とともに外食など提案実施している。
誕生日の外出の希望に対応したり、正月やお盆などのます。
ａ 利用者の外出又は外泊の・ご本人及びご家族の希望による外出外泊の際には、当日 外泊を勧めている。
支援についての記載がある● 利用者にとって施設の外に出かける機会は、 まであるいは出発までに、介助の留意点や方法をご家族へ③利用者ごとの外 マニュアル等若しくは外出又助言したり、乗車介助の補助を行っている。
生きがいや自立支援にはとても重要であり、利出又は外泊を支援 は外泊の支援の実施記録がある。
用者の希望に応じた外出や外泊が行われるようする仕組みがあに、利用者の外出・外泊に関するルール化の方る。
ｂ 外出又は外泊について、利用者の家族への連絡の記法、外出支援の体制整備、利用者本位の外出や録がある。
外泊への取組などについて評価します。

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なごみの里[高齢者施設版] ver.2015̲12Ⅰ．介護サービスの内容に関する事項
３．相談、苦情等の対応のために講じている措置（１）相談、苦情等の対応のための取組の状況
利用者等が相談や苦情等を言いやすい環境や仕組みづくり、対応への取組を評価します。

【事業所記入欄】取り組みの事実（実施している内容・実施していない内容）【評価員記入欄】取り組みの内容（すでに取り組んでいることも含む）（情報の公表）確認 （情報の公表）確認のための 公表
事項
材料
結果

ａ 重要事項を記した文書等
利用者等に交付する文書に、相談、苦情等対応窓口①利用者等からの 及び担当者が明記されてい相談、苦情等に対 る。
応する仕組みがある。

●利用者や家族が、遠慮なくためらわずに相談や苦情が申し立てられる関係性や環境の整備のための取組が重要です。
● 実際に苦情解決の仕組みが組織の中で確立され機能しているかどうか、また、組織が苦情解決について、提供するサービス内容に関する妥当性の評価や改善課題を探るための有効な手
段と位置付けているかどうかを評価します。

ｂ 相談、苦情等対応に関す
るマニュアル等がある。

①
18 ●相談、苦情等に対応する仕組みは、日時や関 ・重要事項説明書に、相談苦情窓口及び担当者・責任者を 苦情等の相談窓口は担当者を明記の上設置されてお(14) 係者の氏名、その内容およびその時点でとった 明記し、第三者委員を確保している旨記載しており、説明 り、意見箱も置かれている。
第三者委員会の設置もあり、苦情要望についての対応のうえ同意を得ている。
処置、保険者やケアマネジャーへの報告の有も、随時検討し、改善策や対応を行っている。その経過 ②相談、苦情等対
相談、苦情等対応に関する無、損害賠償保険利用の有無、利用者やその家 ②③
応の経過を記録し記録がある。
や結果についても記録を行い、先方への報告も行って ている。
・苦情受付の際には、その内容等を記録し、対応策を検討
族との詳細な協議内容など、対応の経過や最終的な処理結果を明確にし、フィードバックまでを し改善した事を先方に伝えている。対応した内容について いる。
は時系列で経過を記録している。
記録することを求められています。

○

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●相談・苦情等に関する窓口や担当者を明らかにし、コミュニケーションを取りやすい環境を保証する文書を交付することも重要です。
③相談、苦情等対相談、苦情対応等の結果に応の結果についついて、利用者等に対する説て、利用者等説明明の記録がある。
している。

● 利用者の権利擁護の観点から、第三者委員、施設オンブズマンなど中立性の高い外部の相談先を確保していることも評価のポイントです。

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姫路市介護サービス第三者評価機構○

平成27年度

なごみの里[高齢者施設版] ver.2015̲12Ⅰ．介護サービスの内容に関する事項
４．介護サービスの内容の評価、改善等のために講じている措置（１）介護サービスの提供状況の把握のための取組の状況及び介護サービスに係る計画等の見直しの実施の状況
具体的な根拠に基づき、介護サービス提供の状
況の評価が行われ、施設サービス計画の見直しを実施している状況を評価します。

【事業所記入欄】取り組みの事実（実施している内容・実施していない内容）【評価員記入欄】取り組みの内容（すでに取り組んでいることも含む）（情報の公表）確認 （情報の公表）確認のための 公表
事項
材料
結果

①定期的及び随時に、利用者等から 利用者等との相談の場所及の相談に応じてい び相談対応の記録がある。
る。

● 利用者一人ひとりに対するサービスの質の向上を図るためには、策定した介護サービス計画
について、検証、評価、見直しを継続して実施することによって、恒常的な取組にしていかなければなりません。
● そのためには、日々の活動の報告や再アセ
スメントなど、客観的な根拠に基づいてサービス ①③
・サービス計画の策定や見直しについては、あらかじめそ
19 の状況が把握され、評価が行われているかが重のスケジュールを立てて職員に配布している。 ３ヶ月ごと(15) 要なポイントです。
のモニタリング・ケアカンファレンスを実施している。６か月●介護サービス計画の評価・見直しに関して、組 毎に計画の評価と状態に合わせて見直しを行っている。
織として定めされた手順があり、実施されている ②必要があります。具体的には見直し時期が定め ・フロアの職員が参加するフロア会議で、個別のサービス
られ、状況の分析、利用者の意向把握、関係職 やケアについて発案された事項に対し、意見交換を行って員による合議及び利用者の同意、見直しの周知 いる。
が手順として体系的に位置づけられていることが必要です。
● 当該サービスに係る計画の見直しは、介護支
援専門員、本人・家族、その他関係者など利用者に関わる複数の人によって検討されることが重要です。そのような仕組みや取組が定期的に行われ、会議録や経過記録等に示されていることを評価します。

３か月ごとのモニタリングとカンファレンスを実施して、その他、急変があった場合には、期限を待たず随時モニタ②サービスの改善
リングやカンファレンスを実施し、計画の見直しを行って のために、サービ 事業所等全体の介護方法をいる。
ス計画、介護内容 検討する会議の記録があ
定期的に多職種の会議が実施され、計画と実施内容等 等の評価を行って る。
いる。
の自己評価を行っている。

③サービスの改善のために、サービ サービス計画の見直しの時
ス計画の見直しを 期を明記した文書がある。
行っている。

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平成27年度

なごみの里[高齢者施設版] ver.2015̲12Ⅰ．介護サービスの内容に関する事項
５．介護サービスの質の確保、透明性の確保等のために実施している外部の者等との連携（１）協力医療機関との連携の取組の状況
地域内に協力的な医療機関を確保し、迅速かつ適切な医療が受けられるように、日常的な連携を図っている状況を評価します。

【事業所記入欄】取り組みの事実（実施している内容・実施していない内容）【評価員記入欄】取り組みの内容（すでに取り組んでいることも含む）（情報の公表）確認 （情報の公表）確認のための 公表
事項
材料
結果
ａ 医療に関する緊急対応についての記載があるマニュア
ル等がある。

●利用者の健康面に変調があった場合の緊急協力医療機関が内科、歯科、眼科等にあって、それぞ対応の体制整備と具体的な連携の取組について ①
れに協力を依頼している。
ｂ 医療に関する緊急時にお・緊急時には速やかに対応できるよう、必要な連絡先（ご家20 評価します。
緊急時の対応マニュアルが作成されており、それに従っける協力医療機関及び家族
族・関係者）を明記したマニュアルを作成している。
(17)①医療に関する緊 への緊急連絡体制について●緊急時のマニュアルの中に、体調の異変や発 ・協力医療機関や在宅療養後方支援病院の診療時間や連 て、職員が対応している。
緊急連絡先の医療機関の電話番号や診療時間や専門 急時における対応 の記載がある文書がある。
病への対応に関する手順や内容が記載されてい 絡先を記載したリストを作成し、医務室に掲示している。
科などを明記したリストを医務室に掲示しており、誰もが の仕組みがある。
ることを確認します。
・夜間にご利用者の健康に急な変動があった場合は、速や慌てずに間違えないように対応できるようにしている。
かにオンコール体制の看護師に指示を受け、救急搬送等
夜間帯もオンコール体制により看護師の対応が可能で●協力医療機関については診療時間や診療科 の対応を行っている。
ある。責任者の明記もされている。
目などの情報収集され、明記していることを確認
ｃ 医療に関する緊急時の責します。また、日常的に相談や報告、往診などの任者を明記した文書がある。
実績があることが望まれます。

○

○

○

（２）地域との連携、交流等の取組の状況
利用者が地域の人々と交流を持ち良好な関係を築くために地域との関わりやボランティアの受け入れの状況を評価します。

【事業所記入欄】取り組みの事実（実施している内容・実施していない内容）【評価員記入欄】取り組みの内容（すでに取り組んでいることも含む）● 施設が、地域社会の一員としての社会的役割を果たすためにも、施設としての地域への参加
は大きな意味を持つと言えます。

（情報の公表）確認 （情報の公表）確認のための 公表
材料
結果
事項
ａ 介護予防教室、地域との交流行事等に関する計画○
書、開催案内等の文書があ①地域との連携、 る。
交流等を行ってい ｂ 地域の研修会に対する講−る。
師派遣の記録がある。

ｃ 地域の行事への参加の記録がある。
● 利用者が地域の人々と交流を持ち良好な関 ①
自治会、婦人会の協力を得て、地域の方々対象の予防・居宅介護支援事業所を中心に、地域の方対象に物忘れ係を築くことは、利用者の活動範囲を広げ、ＱＯＬ
体操教室が定期的に実施され喜ばれている。また、地 ②利用者の権利侵 ａ 介護相談員又はオンブズ
21 を高めるための大切なプロセスです。施設は、利 予防体操教室を月２回開催し、交流を図っている。
域の方々が入りやすいような取組みの一環としても役 害を防ぐため、事 マンとの相談、苦情等対応の(18) 用者の地域活動への参加を推奨し、利用者が参 ③
業所等が開放的に 記録がある。
立っている。
・地域で活動されているボランティアグループを積極的に受加しやすくなるための体制整備を行うことが必要
網干高校やトライやるウィークでの訪問もあり、多くのボ なるような取組を入、受付簿に記録している。
ｂ 第三者委員との会議記録行っている。
です。
ランティアの協力で、祭りが盛り上がっている。
がある。
④
囲碁が好きな利用者のために、近隣の方で、囲碁が好ａ ボランティア申込票、登録● 地域との関わりを深める方法として、施設が ・希望されるご利用者に対し、出張美容として外部の業者を きな方が話し相手もかねて、定期的に訪問されている。
③ボランティアを受 票、受入票等がある。
持つ専門的な技術や情報を地域に提供すること 活用している。また、ご家族の要望にてマッサージ師を受け 訪問記録もしている。
け入れる仕組みが ｂ ボランティア活動プログラ
入れたケースもある。
が挙げられます。また、地域の人々によるボラン
ある。
ム、ボランティア活動記録等
ティア活動に対して、事業所側の姿勢や受け入がある。
れ体制が明確になっている必要があります。

○④利用者のニーズ ａ 外部の社会資源を活用しに応じて、外部の た記録がある。
社会資源の活用を
ｂ 活用できる外部の社会資支援している。
源の一覧表等がある。

○●地域包括ケアシステムや認知症ケアパスに対する、具体的な取組が求められます。

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−
−

○
○

○

平成27年度

なごみの里[高齢者施設版] ver.2015̲12Ⅱ．介護サービスを提供する事業所又は施設の運営状況に関する事項
１．適切な事業運営の確保のために講じている措置（１）従業者等に対する従業者等が守るべき倫理、法令等の周知等の実施の状況
従業員が守るべき倫理が明確であり、組織として遵守しなければならない基本的な関連法令（コンプライアンス）について、周知されているかを評価します。

【事業所記入欄】取り組みの事実（実施している内容・実施していない内容）【評価員記入欄】取り組みの内容（すでに取り組んでいることも含む）（情報の公表）確認 （情報の公表）確認のための 公表
事項
材料
結果

①従業者が守るべ● 倫理を示す文書には福祉に従事する者としてき倫理を明文化し 倫理規程がある。
利用者に対する姿勢が明確であることが求めらている。
22 れます。
理念や運営方針について明文化されている。
①(19)● 組織として遵守しなければならない基本的な ・倫理綱領や就業規則にて、職員が守るべき事項を定めて 入職時には、就業規則と共に理念や運営方針、行動規範等について話をする時間をとっている。
②
関連法令（コンプライアンス）について、リスト化さ いる。
れる等の方法で正しく認識されているかどうか、 ・入職時研修で就業規則及び服務規程を説明し指導してい 事業計画等は、幹部会議で決定され、全体会議、各フロ
ア会議にて全職員へ伝達される。
また最新の内容が把握されているかどうか等が る。
②従業者を対象と評価のポイントとなります。
従業者を対象とした、倫理及した、倫理及び法
び法令遵守に関する研修の令遵守に関する研実施記録がある。
修を実施している。

● 従業者を対象とした、倫理及び法令遵守に関する研修が実施されていることなど取組の状況を評価します。

○○（２）計画的な事業運営のための取組の状況
中・長期を含む事業計画を明確にし、それに沿った事業運営状況を評価します。

【事業所記入欄】取り組みの事実（実施している内容・実施していない内容）【評価員記入欄】取り組みの内容（すでに取り組んでいることも含む）（情報の公表）確認 （情報の公表）確認のための 公表
事項
材料
結果

● 事業計画とは行事等を行うための計画ではな
く、事業所の運営にあたり取り組むべき課題を定めたものを指します。
23①
中長期計画は、今後の取組みで実施を予定している。
(20) ● 計画には、運営方針、重点的な目標、その目
・事業所ごとに、方針や重点目標、年間予定、数値目標な 目標達成状況が評価確認できるような具体的な内容に毎年度の経営、運営方針等
標に沿った事業実施の具体化、または数値化さ①事業計画を毎年どを検討し事業計画を作成している。
し、できた・できていない、または数値目標設定などで、 度作成している。 が記載されている事業計画れた内容であることが求められます。
等がある。
・作成した事業計画を、年度末に法人内の各部門が集まる 客観的に判断できるような、目標とし、運営方針に沿っ職員会議にて発表し周知する。
た目標達成が出来るような取組に期待したい。
● 計画の策定にあたり、関係職員の参画や意見の集約・反映の仕組みが組織として定められており、機能していることが重要です。
●計画は定期的に評価され、必要に応じて見直しを行うことも重要です。

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平成27年度

なごみの里[高齢者施設版] ver.2015̲12（３）事業運営の透明性の確保のための取組の状況
事業計画及び財務内容を閲覧に供するなど、事業運営の透明性を確保するための取組状況を評価します。

【事業所記入欄】取り組みの事実（実施している内容・実施していない内容）【評価員記入欄】取り組みの内容（すでに取り組んでいることも含む）（情報の公表）確認 （情報の公表）確認のための 公表
事項
材料
結果

①
24 ●事業計画の内容を文書にし、職員や利用者等 ・法人内の全事業所の事業計画は１冊のファイルとして各(21) に閲覧されることを前提とした、より理解を促進 部門に配布し、職員が自由に閲覧できるようにしている。ま
事業計画と数値目標をホームページに記載されており、 ①事業計画及び財
た、事務所窓口にもファイルを置き、ご利用者やご家族が務内容に関する資 事業計画及び財務内容を閲するための工夫を評価します。
閲覧できるようにしている。決算書作成後、利用者とご 料を閲覧できるよう 覧できることが確認できる。
自由に閲覧できるようにしている。
家族への配布となっている。
にしている。
●事業計画及び財務内容を閲覧に供することを ・決算書作成後、広報誌に記載しご利用者ご家族等へ配布
明記した文書があり、実際に閲覧できることが確 すると共に、ホームページでもバックナンバーの掲載を行っている。
認できることも評価のポイントです。

○（４）介護サービスの提供に当たって改善すべき課題に対する取組の状況
業務改善委員会の開催など、介護サービスの提供における課題を明らかにし、具体的に対応する仕組みについて評価します。

【事業所記入欄】取り組みの事実（実施している内容・実施していない内容）【評価員記入欄】取り組みの内容（すでに取り組んでいることも含む）（情報の公表）確認 （情報の公表）確認のための 公表
事項
材料
結果

25 ●管理者等の幹部従業者は、サービスの質の向 ①
職員と経営幹部は共に、６つの委員会に配属となってお ①事業所等の改善(22) 上のために組織内に具体的な体制（会議・委員 ・現場従業者と管理者はそれぞれ６つの委員会に担当して課題について、現現場の従業者と幹部従業者会)を構築し、幹部従業者もその活動に積極的に いる。給食委員会・医療委員会・接遇委員会・行事委員会・ り、各幹部会議での具体的な内容の確認には至らな場の従業者と幹部が参加する業務改善会議等
かったが、いろいろな分野でわけられた委員会活動で参画していることが求められます。
従業者とが合同で三大介護委員会・編集委員会があり、管理者も分担して委は、有意義な議論や勉強会が開催され、また、フロア会 検討する仕組みが の記録がある。
員を構成しており、会議で交換した意見要望をフロア会議
議へ繋げれられ日々のケアに活かされている。
ある。
●現場の従業者と幹部従業者が参加する業務 等に持ち寄り、話し合っている。
改善会議等の記録および取組の状況を確認します。トップダウンではなく、ボトムアップ形式の取組が望まれます。

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なごみの里[高齢者施設版] ver.2015̲12Ⅱ．介護サービスを提供する事業所又は施設の運営状況に関する事項
２．事業運営を行う事業所の運営管理、業務分担、情報の共有等のために講じている措置（１）事業所等における役割分担等の明確化のための取組の状況及び介護サービスの提供のために必要な情報について従業者間で共有するための取組の状況
事業所における役割分担等と権限の明確化及び情報の共有のための取組みを評価します。

【事業所記入欄】取り組みの事実（実施している内容・実施していない内容）【評価員記入欄】取り組みの内容（すでに取り組んでいることも含む）●事業所において、従業者のそれぞれの役割及び権限について明文化され、従業者に周知していることが求められます。

（情報の公表）確認 （情報の公表）確認のための 公表
事項
材料
結果

①職務に応じた権限の付与及び責任
現場の従業者に権限を委譲を明確化し、利用した職務権限規程等がある。
者に対応できる仕組みがある。

①●それには、組織における情報の流れを明確に ・職務分掌表にて、職務の権限は決めている。
職務分掌に各自の役割分担が記載されており、個々のし、情報の分別や必要な情報が的確に届くような ・運営会議→連携会議→特養ミーティング・デイ会議・グ
ループホーム会議などの現場会議を経て各職員に情報を 業務内容とともに、全体での経験を通して、報告、連絡、仕組みを整備していることが重要です。
26
伝達している。また、各職員による要望や意見については、 相談を徹底して行っている。
(23)● また、利用者一人ひとりに対するサービスの フロアリーダー→介護主任→生活相談員→施設長という流 職員の要望、意見等については、情報共有に努め、改(24)
善できる仕組みがある。
実施状況は、組織の規程に従って統一した方法 れでボトムアップし情報の共有に努めている。
情報の共有については、ipadの入力によりどこでも情報で記録される必要があります。記録は、職員の情 ②
報の共有化を図るとともに、サービス実施計画の ・介護ソフトによる記録システムを確立しており、Ipadでの入 の共有が可能である、また、統一した書式を使用するこ力やパソコンでの入力・管理をする事で、記録や閲覧が容 とで、共通した視点からケアを管理でき、細やかな対評価・見直しを行う際の基本情報となります。
易にできる。
・入居者のケアやサービ 応、モニタリングにも使用して、より良いサービスに繋げ● 引継ぎや申送り、回覧等は当然に行われてい スに対しては、１人の入居者につき３ヶ月毎のケアカンファ ている。
②利用者の状態のることとして捉え、組織の特性に応じた共有化へ レンスを行い、統一した書式を使用したモニタリングシート
変化などサービス
サービス担当者会議、ケースを活用している。
のより積極的な取組を評価します。
提供に必要な情報検討会議、申し送り、回覧等について、従業者の記録がある。
が共有する仕組みがある。

● 具体的には、情報共有を目的として、ケアカン
ファレンスの定期的な開催等、部門横断での取組があげられます。

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なごみの里[高齢者施設版] ver.2015̲12Ⅱ．介護サービスを提供する事業所又は施設の運営状況に関する事項
３．安全管理及び衛生管理のために講じている措置（１）安全管理及び衛生管理のための取組の状況組織として利用者の安全を確保するため、安全管理や衛生管理の方法や役割を定め、取り組んでいる状況を評価します。

【事業所記入欄】取り組みの事実（実施している内容・実施していない内容）【評価員記入欄】取り組みの内容（すでに取り組んでいることも含む）（情報の公表）確認 （情報の公表）確認のための 公表
材料
結果
事項

ａ 事故の発生予防等に関するマニュアル等がある。

●安全確保の取組は、組織的・継続的に行われなければその成果は望めません。利用者の安全確保を目的としたマニュアル等を整備した上で、従業者に対して周知すること、従業者が適切に対応する能力を会得することを通して、利用者の安全等に関する意識と能力を従業者全体で向上させていくことが重要です。

①事故の発生又はその再発を防止す ｂ 事故防止につながる事例
るための仕組みが の検討記録がある。
ある。
ｃ 事故の発生又は発生予防に関する研修の実施記録が
ある。

○
○
○

ａ 事故の発生等緊急時の対●なお、安全確保のための対象は、「感染症」「食中毒」「身体介護時の利用者の安全」「利用者の病状の急変」「日常生活援助時の物品の破損等」「介護サービス提供に支障を来す介護事故」等、従業者の責任の有無にかかわらず、利用者に関する全てのリスクを含みます。

②事故の発生等緊 応に関するマニュアル等があ①②急時に対応するた る。
・事故発生時には、入居者の安全確保に努め、受診あるいめの仕組みがあは処置など必要な対応を行った後に、必ずその当日のうちる。
ｂ 事故の発生等緊急時の対に出勤者が集まり対策を話し合い検討している。
応に関する研修の実施記録
・緊急時マニュアルや急変及び事故時の対応を書面で交がある。
付し、職員の勉強会に活用している。また、危険予知トレーａ 非常災害時の対応手順にニングを新任研修や勉強会でも行い、気づきの訓練ができ 事故発生の防止及び発生対応指針がある。
ついて定められたマニュアル●事故の発生予防、事故発生時の対応のそれる機会を設けている。
③
発見者は、当日のうちに緊急会議を実施、事故対応等がある。
ぞれに取組む必要があり、事故事例やヒヤリ・
27 ハット事例等を事故防止に役立てる仕組みや研 ・地震、津波、火災等の災害に対して、災害対策マニュアル シートに沿って、１週間、緊急対応による対応を行っていｂ 非常災害時に通報する関を策定し、年２回の避難訓練・消火訓練を行っている。まる。
係機関の一覧表等がある。
(25) 修の実施も重要です。
た、津波を想定した非常持ち出し訓練を行った。
１週間後再度検討し、予知されるリスクなどについて検ｃ 非常災害時の対応に関す③非常災害時に対 る研修の実施記録がある。
・非常食については、入居者と職員分が賄えるよう３日分を 討し、対応策を考える。
●非常災害時とは、火災以外の様々な災害（地応するための仕組備蓄している。
医療リスク委員会の資料や意見を考慮し、対応する。ま みがある。
ｄ 非常災害時の避難、救出
震・津波・洪水・大雨・土砂・風雪・落雷等）も想定
・地域の消防団、自治体等との防災協定書は結んでいな た、勉強会での検討も行う。
等に関する訓練の実施記録
した災害対策を指します。法定の消防関連のみ
がある。
い。
④
非常災害時の非常持ち出し訓練についても、毎回検討
では評価対象になりません。
ｅ 地域の消防団、自治体等・入居者ごとに、ご家族の緊急連絡先をそれぞれ第３連絡 が行われ、研修、訓練の記録が確認できた。
との防災協定書がある。
先まで把握し一覧表にまとめている。
●組織として利用者の安全を確保するため、災ｆ 非常災害時のための備蓄⑤
害時の対応や役割を定め、研修によってその仕がある。
・感染症予防マニュアルを策定し、『嘔吐時の対応』『感染組みを周知することも評価します。非常災害時の予防標準対策』について勉強会を行い、職員への周知と共④利用者等ごとの対応手順、役割分担等について定められたマ
主治医及び家族、有を図っている。
利用者ごとの緊急連絡先のニュアル等を確認します。
その他の緊急連絡・感染症及び食中毒の発生事例はない。
一覧表等がある。

○

○
○
○
○
○
−
○

○

先が把握されている。

●組織として利用者の安全を確保するため、災害時の対応を定め、組織全体の意識統一はもとより、日頃の訓練や研修によって、いつでも対応できることを評価します。
● また、災害時においては施設だけでなく地域全体で協力し、災害を最小限に食い止めることが重要です。それには、日頃の地域との連携が必要であり、それらの取組についても評価します。

ａ 感染症及び食中毒の発生事例等の検討記録がある。

○⑤感染症及び食中
毒の発生の予防及 ｂ 感染症及び食中毒の発生
びまん延を防止す の予防等に関するマニュア
るための仕組みが ル等がある。
ある。
ｃ 感染症及び食中毒の発生○の予防等に関する研修実施記録がある。

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平成27年度

なごみの里[高齢者施設版] ver.2015̲12

４．情報の管理、個人情報保護等のために講じている措置（１）個人情報の保護の確保のための取組の状況
個人情報の保護に関する方針や管理方法を明らかにし、情報を保護する取組について評価します。

【事業所記入欄】取り組みの事実（実施している内容・実施していない内容）【評価員記入欄】取り組みの内容（すでに取り組んでいることも含む）（情報の公表）確認 （情報の公表）確認のための 公表
事項
材料
結果

○
● 施設が保有する利用者の情報は個人的な情報であり、その流出は利用者に大きな影響を与えることから、情報が外部に流出しない管理体制が必要となります。記録の保管場所、保管方法
及び扱いに関する規程、責任者の設置に関する ①
28 規定、保存と廃棄について定められていることが 個人情報保護規定を玄関に掲示している。また、契約時に(26) 必要です。
は個人情報使用同意書を提示説明し、入居者・ご家族の同明文化された規定と同意状況等が確認できた。
意を得ている。
● 個人情報の利用については、利用者や家族 ②等に対し、明確な説明が行われた上で、同意が ・個人情報保護規定は玄関に掲示しており、また、ホーム取られていることが求められます。また、利用範 ページ上でも掲載している。
囲の変更時には、必ず周知と同意が図られていることが重要です。
●個人情報の取り扱いについては、利用者、家族、関係者や地域社会に周知する仕組みも必要です。

①業務上必要とされる利用者やその 個人情報の利用目的を明記
家族の個人情報を した文書を事業所内に掲示
利用する場合は、 し、利用者等に配布してい利用目的を公表し る。
ている。

○

ａ 個人情報の保護に関する方針を事業所等内に掲示している。
③個人情報の保護について、事業所の方針を公表して
ｂ 個人情報の保護に関するいる。
方針について、ホームペー
ジ、パンフレット等への掲載
がある。

○

○

（２）介護サービスの提供記録の開示の実施の状況
介護サービスの提供記録の開示に関する方針
や開示方法を明らかにし、利用者に情報を開示する取組について評価します。

【事業所記入欄】取り組みの事実（実施している内容・実施していない内容）【評価員記入欄】取り組みの内容（すでに取り組んでいることも含む）

29 ●利用者や家族等から情報開示を求められた際開示に対する規定等は整備されている。
(27) の規程が必要です。具体的には、情報開示の基 ①
本姿勢、情報開示の範囲、利用者への配慮等が ・個人情報保護規定や重要事項説明書に、『利用者の求め 今後は開示する内容の範囲や、取り扱うものの範囲に応じて閲覧し、写しを交付する』旨記載があり、必要に応 等、情報全体の取扱について整理体系化することが望明記されていることが必要です。
まれる。
じて開示をしている。
●規程に従って、利用者の求めに応じ記録を開示することを明記した文書を整備し、その方法に沿って対応することが求められます。

18（情報の公表）確認 （情報の公表）確認のための 公表
事項
材料
結果

①利用者の求めにサービス提供記録を開示す
応じて、サービス提ることを明記した文書があ
供記録を開示する
る。
仕組みがある。

特定非営利活動法人

姫路市介護サービス第三者評価機構○

平成27年度

なごみの里[高齢者施設版] ver.2015̲12Ⅱ．介護サービスを提供する事業所又は施設の運営状況に関する事項
５．介護サービスの質の確保のために総合的に講じている措置（１）従業者等の計画的な教育、研修等の実施の状況
従業者一人ひとりについて研修計画から研修実施、研修成果の評価までの取組状況を評価します。

【事業所記入欄】取り組みの事実（実施している内容・実施していない内容）【評価員記入欄】取り組みの内容（すでに取り組んでいることも含む）（情報の公表）確認 （情報の公表）確認のための 公表
事項
材料
結果

ａ 全ての「新任」の従業者を対象とする研修計画がある● 職員の教育・研修に関する基本的な考え方のポイントは、福祉サービスの質の向上のために①当該サービスに組織が定めた目標とその目標達成に向けた各計
従事する全ての新画に、職員の研修計画が整合していなければな ①
任の従業者を対象とする研修を計画らないという点です。年度ごとに連続性のない研 ・新任職員に対しては、研修計画を立て、管理者が講師と的に行っている。
修の開催や外部研修への参加、あるいは職員の なり基本研修を行い、現場に従事してからは、先輩職員を
ｂ 全ての「新任」の従業者を希望だけを尊重した研修計画は、サービスの質 担当として１か月間の現場研修を行っている。
対象とする研修の実施記録がある。
の向上に対する取組の一環として位置付けるこ ・但し、職員の出入りが多い時は、管理者による研修がス 研修計画や研修の実施の基礎となる、職員個別のスキ30
ルを把握し、事業計画や目標等にも沿うよう、不足してとはできません。
ケジュールの調整難しいこともあり、計画通りの実施が困(28)
いる部分、伸ばすべき部分を明確化した上での、年間難な時がある為、今後も取り組んでいく。
計画立案が望ましい。
● 全ての従業者を対象として個別に計画するこ ②
また、行った研修の評価見直しを行う仕組みの確立などとが望まれます。事業所として統一した基準に・現任職員に対しては、勉強会の年間計画を立て実施してで、より効果的かつ的確な研修につなげられることを期
よって全員の研修計画を設けることが必要となり いる。
・認知症介護実践者研修や実習指導者等の資ａ 全ての「現任」の従業者を
待します。
ます。
格取得については、管理者等で検討し参加させている。そ対象とする研修計画がある。
の他の外部研修にも積極的に参加させているが、今年度● 従業者個々の能力向上への対応のために、 に進捗状況を把握し、次年度より計画立てた研修を予定し②当該サービスに
従業者個々の研修への希望の聴取や能力の評 ている。
従事する全ての現任の従業者を対象
価も重要です。
とする研修を計画的に行っている。

● また同時に、研修成果の評価・分析が行われているかどうかを評価します。研修参加者の報告
レポートや、評価・分析が記載された文書（職員別研修履歴等）で確認を行います。

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ｂ 全ての「現任」の従業者を対象とする研修の実施記録がある。

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○

○

○

○

平成27年度

なごみの里[高齢者施設版] ver.2015̲12（２）利用者等の意向等を踏まえた介護サービスの提供内容の改善の実施の状況
利用者満足に関する調査や意向の聴取の結果を活用し、具体的なサービス改善に結びつける
ために、組織として仕組みを整備していることを評価します。

【事業所記入欄】取り組みの事実（実施している内容・実施していない内容）【評価員記入欄】取り組みの内容（すでに取り組んでいることも含む）● 年に1回以上、定期的な仕組みとして、個別面談や聴取、利用者アンケートの実施、家族会・利用者会の開催、第三者委員による訪問等によって、利用者や家族の意向の把握が行われているかを確認します。
● 把握された意向の調査結果・分析結果を経営
31 改善のための会議等において、介護サービスの ①(29) 提供内容の改善について検討された記録等で評 ・年１回、入居者家族に対するアンケートを行い、その結果を、管理者等が集まる『連携会議』で検討した。また、家族価します。
会も行い、ご家族のご意見ご要望を伺う場としている。
②③● また、同時に本評価項目では、現在のサービ・自己評価の体制は整備されていない。
ス内容を正しく評価するための組織としての体制整備し、自己評価、第三者評価などの計画的な実施、評価を行った後の結果分析、分析内容についての検討までの仕組みが、組織として定められ、改善課題の明確化という観点からも評価します。
●上記で明確になった課題について、実際に、体系的組織的に取組がなされているかを確認します。

20（情報の公表）確認 （情報の公表）確認のための 公表
結果
事項
材料

①利用者等の意
経営改善のための会議で、向、満足度等を、利用者等の意向、満足度等
経営改善プロセスについて検討された記録がに反映する仕組み
ある。
がある。

○

意見や要望を把握するための機会は持っており、取り組みは行われているので、それらをより有効に活用する②自ら提供する
仕組み作りや、目的意識の明確化があれば、より効果 サービスの質につ 自ら提供するサービスの質的になるかと思われる。
いて、定期的に自 についての自己評価を行っ
課題に対する取組を行う仕組みを作って行くにあたり、 己評価を行ってい た記録がある。
先の項目にもあった研修等も絡めた、全体での効率的 る。
かつ的確な運用が期待される。

−③事業所等全体の事業所等全体のサービス内
サービス内容を検容を検討する会議の設置規
討する仕組みがあ程等がある。
る。

○

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姫路市介護サービス第三者評価機構

平成27年度

なごみの里[高齢者施設版] ver.2015̲12（３）介護サービスの提供のためのマニュアル等の活用及び見直しの実施の状況
介護サービスの提供のための標準的な実施方
法の文書化から活用、見直しにいたるまでの取組を評価します。

【事業所記入欄】取り組みの事実（実施している内容・実施していない内容）【評価員記入欄】取り組みの内容（すでに取り組んでいることも含む）●個々のサービスについて、標準的な実施方法が定められていることは、職員が共通の認識を持ってサービスにあたり、安全性を含めて一定の水準のサービスを提供していることを目的にしています。

（情報の公表）確認 （情報の公表）確認のための 公表
事項
材料
結果

①マニュアル等
は、いつでも閲覧できる場所に備え付けている。

従業者が自由に閲覧できる場所に設置してある。

○②マニュアル等の見直しについて検討された記
見直しについて検録がある。
討している。

○

重要なマニュアルは、必要な現場により近い場所等で常に閲覧・確認が可能な状態になっており、置くべき場●本評価項目では、このような観点から、標準的 ①
所や場面に工夫が確認できた。
32 な実施方法が文書化されていることを評価しま・各マニュアルについては、スタッフルームに設置し、自由 見直しにあたっても、現場の意見や事例を基に、必要に(30) す。これは、全ての利用者に対する画一的な応じて取り組まれている。
に閲覧できるようにしている。
サービス実施を目的としたマニュアル化を求める ②
必要性や事例によって改訂や工夫されたものは、集積ものではありません。
・『看取り介護マニュアル』を今年度見直し、勉強会を開催し すると他の支援やマニュアルなどとの整合性が崩れて●標準的な実施方法の見直しは、職員や利用者等からの意見や提案に基づいて定期的に行う必要があります。

た上で、職員に交付し、マニュアル集にも保管している。

●作成されたマニュアル等について、従業者が自由に閲覧できる場所に設置している状況を現場で確認、あるいは従業者個々に配布し携行す
るなどによって定期的に活用されていることを確
認します。

21

いくことがあるので、今後は全体として整合性がとれ、かつ体系的なマニュアルに、整理統合されると、支援の向上につながるかと思われる。

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