精神経誌（2010）112 巻 3 号

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第回日本精神神経学会総会

教 ⃞育 ⃞講 ⃞演⃞

中高年のうつ病と併存症について
山 口登（聖マリアンナ医科大学神経精神科学教室)

うつ病の発症には，病前性格に加え，心理・社会的要因（病苦・経済苦，離別による孤独感などのストレス）と身体要因（脳器質病変・身体疾患）が関与する．特に中高年においては，特徴的な社会・心理的要因（心理社会的縮小 喪失体験）とともに身体要因は中高年のうつ病発症に大きく関連する．すなわち，中高年のうつ病患者では脳・身体機能変化（疾病など）が併存することが多く，心理社会的要因とともにうつ病発症に関与する．第一の身体要因として挙げられる脳器質病変（脳血管性病変や脳変性疾患）はうつ病発症に関与し，うつ病と認知症が併存する症例やうつ病から認知症へ連続性のスペクトラムとして考えられる症例がみられる．したがって，診断学的には一時点における横断的観察ばかりでなく，縦断的な経過観察が重要となる．また，血管性病変の危険因子と考えられる基礎疾患（高脂血症，高血圧，糖尿病）が脳血管性認知症ばかりでなく，Alzheimer 型認知症（AD）併存やその進行とも関連し，その治療薬（スタチン類や降圧薬など）が AD の予防や症状悪化の抑制に効果が期待できるという報告もある．第二に身体要因としての身体疾患では，代謝性疾患（糖尿病，高脂血症など），循環器性疾患（虚血性心疾患，高血圧など），がん疾患などが抑うつ状態を合併しやすく，更にその身体疾患の転帰にうつ状態が悪影響を与えることがある．また，身体疾患治療時には薬剤誘発性うつ病に注意が必要である．
したがって，生活習慣の是正などにより生活習慣病の予防や治療および中高年期うつ病への介入・対応は，生命や身体機能の維持および認知症の予防や症状進行抑制において重要である．
索引用語：うつ病，脳器質病変，身体疾患，認知症

うつ病の原因場合には明確な誘因がなくても発症し，内因が弱うつ病の原因は不明でその特定は困難であるが，い場合には強力な精神的・身体的負荷（ストレ現状では内因（個人の素質に基づく要因）と誘因ス）が誘因として加わりはじめて発症するものと（ストレスなど）の複合で引き起こされると考え考えられる．したがって，現実には同じストレスられている．現在使われている内因の概念とは，が加わっても障害が生じる人もいれば生じない人「疾患に罹患しやすい個人の素質に基づくもの」

もいる．すなわち，内因としての vulnerabilityであり，先天的（遺伝的＋胎生的）素質に後天的（脆弱性）と resilience（罹 患 抵 抗 力，回 復 力）（生育的）影響が積み重なったものと考えられる．

が問題となる．

内因の詳細は非常に不明確だが，今後の分子生物

このように，基本的には発症しやすい個人の特学的精神医学研究の進展（疾患脆弱性遺伝子や発因と発症を促す誘因との複合で発症すると考えら症抑制因子の発見など）とともに明確となれば，れる．

内因の概念が変わる可能性がある．内因が強力な教育講演

中高年のうつ病と併存症について

座長：上野

うつ病発症に関する要因として，次の事項が挙修一（愛媛大学大学院医学系研究科脳とこころの医学）教育講演：中高年のうつ病と併存症についてげられる．

265を合併する患者の存在が明らかとなり，1997年

a. 病前性格

Krishnan ら ならび に Alexopoulos ら は Vas-

⑴メランコリー親和型性格（Tellenbach）：勤

cular Depression（VD）の概念を提唱した．こ勉・誠実，秩序性，良心性，他者配慮性など

れは，脳器質性変化の関与すなわち脳血管障害あ⑵執着気質（下田光造）：仕事熱心，凝り性，るいは脳血管障害危険因子が臨床上あるいは検査

徹底的，正直，几帳面など⑶循環気質（Kretschmer）：朗らか，親切，激しやすい，苦労性など上認められるものを言う．VD は，脳血管障害の発作後にうつ病を発症した Post‑stroke depression と，うつ病と診断された患者に M RI 画像上

b. 社会・心理的要因脳梗塞（無症候性）が検出される M RI‑deﬁned⑴ストレス（心理社会的縮小・喪失体験）

VD の 2つに分類される．Coﬀeyら によれば，①社会経済的問題；引退，社会的役割や経済的自立の喪失など②人間関係の変化；配偶者の死，友人の喪失，核家族化（子供の自立，別居），家庭内葛藤・孤立など③罹患などによる健康感の喪失⑵学習性無力感：逃れにくい慢性ストレスの暴
露およびそこからの脱出の諦め⑶幼少期・若年期心的外傷体験：両親との死
別・離別，虐待など

老年期うつ病患者では大脳基底核と視床の MRI‑
T2 強調画像での高信号が高率に認められ，神経症状を伴う患者では 75％に，神経症状を伴わない患者でも 40％にうつ症状が出現する．
また，非認知症（認知症の前段階）である軽度認知機能障害（mild cognitiveimpairment：MCI)においてもうつ状態の発現率 45％という報告もある ．Chen ら によれば，抑うつ症状の発現は，Alzheimer 型 認 知 症（AD）の 初 期 に 高 率（17.6％）に見られ，AD 発症に引き続き抑うつc. 身体的要因症状が出現する可能性は，非認知症者に比べ，補⑴脳器質性変化

正後のオッズ比で 6.5であった．Devanand ら①脳血管障害あるいは脳血管障害危険因子

は，60歳以上者の 5年間の縦断的調査から，抑②老化性変化や変性疾患（Alzheimer 型認

うつ気分は AD 進展のリスクファクター（相対知症，Lewy小体型認知症など）⑵身体疾患

危険率 2.94）であると報告している．
したがって，中高年期のうつ病発症には，脳器代謝性疾患，循環器性疾患，悪性新生物（が質性変化（脳血管性病変や AD などの変性疾患）ん）などが関与している可能性があり，脳器質性疾患の発特に中高年においては，特徴的な社会・心理的要因（心理社会的縮小 喪失体験）とともに身体症（臨床診断）前後に機能変化としてうつ状態を呈することが推測される．

的要因は中高年のうつ病発症に大きく関連する．
2）身体疾患について
うつ病患者における併存症

代謝性疾患（糖尿病，高脂血症など），循環器前項で挙げられた身体的要因は，中年期以降に性疾患（虚血性心疾患，高血圧など）が抑うつ状しばしば存在し，うつ病およびうつ状態と共存す態を合併しやすく，更にその身体疾患の転帰に抑ることが多い．

うつ状態が悪影響を与えることがある ．がん患者においてもうつ病合併例では，生命的予後が悪

1）脳器質性変化化する（図 1） ．これら身体疾患の罹患には，近年，Magnetic Resonance Imaging（M RI）

社会心理的要因も大きくかかわること，および生の導入により，うつ病患者の中には脳虚血性病変

物学的変化が何らかの理由でうつ病に対する re-

精神経誌（2010）112 巻 3 号

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図 1 がん・うつ病罹患状況別の生存率
Onitilo, A.A., et al.: Gen Hosp Psychiatry, 28; 396‑402, 2006

silience の低下を引き起こし，うつ病併存に関与しているものと推測される．また，身体疾患の治療目的で投与された薬剤（ステロイド製剤，インターフェロンなど）によって生じるうつ病（薬剤誘発性うつ病）もあるので，その可能性も念頭に置く必要がある．
がん患者および慢性腎不全（透析患者）など身体疾患患者では自殺者の頻度が高いことが報告されている ．これにもうつ病罹患の関与が推定されるため，身体機能および生命維持の観点からうつ病予防，治療介入は重要と考えられる．
症状

精神症状と身体症状（自律神経系症状が中心）が出現する．精神症状として，抑うつ気分，意欲・興味の喪失，不安・取り越し苦労，希死感，妄想，昏迷，作業能率の低下，仮性認知症など，身体症状として，頭痛，肩こり，疲労・倦怠感，睡眠障害，胃腸症状（食欲不振・便秘）などがある．
特に老年期のうつ病の症状は多彩である．症候論的特徴を表示する（表） ．

表

中高年期うつ病の症状学的特徴

1. 心気性（身体症状の訴え：仮面うつ病）
便秘，排尿困難，体（口腔内など）の違和感，疼痛など
2. 不安・焦燥
激越性と自殺念慮・自殺企図に関連
3. 精神運動機能変化
活動の減少，無言，緊張病症状（昏迷など）
4. 体重減少と身体機能低下の合併
5. 意識障害（せん妄）の合併
身体合併症（脱水，低栄養など）
脳の脆弱性（微小脳梗塞など）
6. 仮性認知症
精神運動抑制（注意・集中障害）
7. 妄想（心気，貧困，罪業）時に被害妄想，不死 虚無妄想（コタール症候群）
8. 睡眠障害
深睡眠の減少と中途覚醒
睡眠・覚醒リズム障害
9. 遷延化，難治化
10. 再燃化
11. 向精神薬の副作用が出現しやすい教育講演：中高年のうつ病と併存症について

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薬に対する感受性の亢進や錐体外路症状出現のうつ病症例では Lewy小体型認知症の可能性を念頭に置くべきである．したがって，診断学的には，一時点における横断的観察ばかりでなく，縦断的な経過観察が重要となる．
ま と め
中高年期うつ病の発症には，病苦・経済苦そして離別（配偶者との死別など）による孤独感など
図 2 中高年期うつ病と脳・身体疾患の関連（仮説)のストレスが社会心理的要因（誘因）として大きいが，生物学的要因（脳・身体要因）も大きく関与する．脳血管病変やその危険因子および老化性診断上の問題点（うつ病と認知症)

変化（脳変性疾患）はうつ病発症に関与し，さら中高年期を代表する精神神経疾患として，うつに，脳血管性病変の危険因子と考えられる基礎疾病は脳機能性疾患，認知症は脳器質性疾患として，患（糖尿病，高脂血症，高血圧症など）が血管性二分的・対比的に論じられてきた．しかし，前述認知症ばかりでなく，AD 併存とも関連し，そのしたように，うつ病患者は記憶機能の低下および治療薬（スタチン類や降圧薬など）が AD の症

判断力や集中力の低下を訴えることが多く，認知状悪化の抑制や予防に対する効果が期待できると症類似の状態（仮性認知症）を呈することがある．

いう報告も存在する

一方，認知症のごく初期では，明らかな知的機能体機能（心肺機能や免疫など）の変化と相互に関障害がさほど目立たないうちから，興味・関心の係することが推測される（図 2）．したがって，喪失や意欲低下など自発性低下が認められること

ストレスコーピング，生活習慣（ライフスタイがある．したがって，現実にはこの両者の鑑別はル）の是正，運動機能や身体機能の維持などによ非常に困難なことがある．そして，うつ病から認る生活習慣病の予防や治療が中高年期のうつ病，知症に臨床診断が移行する症例あるいは両者が併血管性病変および認知症の予防，症状進行抑制に存する症例を経験する．このため，老年期におけ重要である．

．また，うつ病は種々身るうつ病と初期の認知症との鑑別は一時点の診察

このようにうつ病は脳器質疾患や身体疾患とのだけではしばしば困難である．AD の経過の中で，関連が大きい．精神的・身体的健康感の維持は生特に初期においてうつ症状を伴うこと，また AD活の質（QOL）の維持につながることが考えらの前駆症状としてうつ状態が発現することがある．

れるため，これらを損なうおそれのあるうつ病のそして，日常臨床で，連続性のスペクトラムとし予防や対応は重要である．さらに，中高年のうつて考えられる症例や認知症診断後にうつ病が併存病患者の自殺防止の観点から，喪失するものがあする症例も存在する．Lyketsos ら によれば，っても互いに支え合い，補充し合える社会，各人AD と大うつ病の共存率は 22％，小うつ病とのが価値を見出せる生活の構築が必要と考える．

共存率は 27％であり，両者併せると約 半 数 のAD 患者の経過中に何らかのうつ状態が共存する．

文

献また，脳虚血性病変の合併例では身体機能変化や

1）Alexopoulos, G.S., M eyers, B.S., Young, R.C.,

うつ病症状進展の急速化・悪化がみられやすい．

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