特集特集

鈴木 ：ICD 分類の改訂に向けて：ストレス関連障害の動向

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ICD⊖11 作成の最近の動向

ICD 分類の改訂に向けて―ストレス関連障害の動向―
鈴木友理子

国際疾病分類第 10 改訂版（ICD 10）の F43 重度ストレス反応［重度ストレスへの反応］および適応障害のカテゴリーは，診断ガイドラインに精神科的症状のほかに，ストレッサーなどの原因が含まれており，原因との関係で診断が下される点で，他の障害とは異なった定義となっている．ICD 10 における F43 は，急性ストレス反応（F43.0），心的外傷後ストレス障害（F43.1），適応障害（F43.2），他の重度ストレス反応等（F43.8，F43.9）に分類されていた．次回の改訂では，この F4 の分類において大幅な変更が提案される方向で検討されている．急性ストレス反応を通常の反応とみなし，この F4 から除外し，心的外傷性障害として心的外傷後ストレス障害と複雑性心的外傷後ストレス障害，遷延性悲嘆，適応障害が位置づけられる見込みである．今後，フィールドテストを経て，最終的な修正が加わり，ICD 11 としてこれらの新分類は公開される予定である．操作的な疾病分類は，疾患概念や典型例の状態像，定式化の仕方が欧米の価値観に偏り，アジア圏では使いづらいといった指摘がある．今回の改訂において使用者からの様々なフィードバックの機会があり，我が国の精神保健医療従事者からの積極的な意見が求められる．
＜索引用語：国際疾病分類第 10 版，ストレス関連障害，操作的定義＞

は じ め に点，④課題と今後の見通しについて述べる．なお，世界保健機関（WHO）は，2015 年の国際疾病特に言及していない限り，本稿での見解は，筆者分類（International Classification of Diseases：個人のものであり，WHO，諮問機関，ワーキングICD）の改訂に向けて，精神および行動の障害のグループの公式見解を示しているものではない．

記 述 に 関 す る 見 直 し を 行 っ て い る． 執 筆 時 点（2012 年 7 月）で，この改訂案はβバージョンとⅠ．ICD⊖10 におけるストレス関連障害のしてその概要などが発表された（http://apps.who.

位置づけ

int/classifications/icd11/browse/f/en）．筆者はICD 10 における F4 神経症性障害，ストレス関

WHO の ICD 10 精神と行動の障害の改訂に関す連障害および身体表現性障害に分類されている主るストレス関連障害ワーキンググループに参加すな障害を表 1 に示す．

る機会を得て，この作成過程に関わっている．そここでは，神経症性障害，ストレス関連障害，こで，本稿ではワーキンググループにおける議論

そして身体表現性障害と，非常に幅広い疾患概念の要点などについて，紹介したい．以下では，①が，F4 という 1 つのコードで分類されている．筆ICD 10 におけるストレス関連障害の位置づけ，者がストレス関連障害のワーキンググループとし②ICD 11 に向けてのワーキンググループからのて担当しているのは，この中で特に F43 重度ス提案，③ICD 10 と ICD 11 における主要な変更

トレス反応［重度ストレスへの反応］および適応

著者所属：独立行政法人国立精神・神経医療研究センター精神保健研究所成人精神保健研究部災害等支援研究室長

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ICD 10：F4 神経症性障害，ストレス関連障害
および身体表現性障害（主な障害）

療保険，臨床サービスの場面において用いられる

F40 恐怖症性不安障害
F40.0 広場恐怖［症］
F40.1 社会恐怖［症］
F41 他の不安障害
F41.0 パニック［恐慌性］障害（エピソード［挿間］性発作性不安）F41.1 全般性不安障害
F41.2 混合性不安仰うつ障害
F42 強迫性障害［強迫神経症］になろう．このような目的のもとに，ICD の改訂

表 1

F43 重度ストレス反応および適応障害
F43.0 急性ストレス反応
F43.1 心的外傷後ストレス障害
F43.2 適応障害
F44 解離性（転換性）障害
F44.0 解離性健忘
F44.1 解離性循走［フーグ］
F44.2 解離性昏迷
F45 身体表現性障害
F45.0 身体化障害
F48 他の神経症性障害
F48.0 神経衰弱

ことと対比させることで，その異なる目的が明確
では臨床的な有用性を可能な限り高めるということを目指して議論している．ワーキンググループ
は，Andreas Maercker（チューリッヒ大学）を座長として，トラウマ性疾患の治療・研究の第一人者，世界各地域における災害や紛争時のメンタルヘルス担当者，公衆衛生専門家などによって構成されている．
Ⅱ．ICD⊖11 に向けてのワーキンググループからの提案
ワーキンググループからは，改訂後のストレス関連障害は，「特にストレスと関連している障害（disorders specifically associated with stress）」という新たなカテゴリーを創設し，内容を再編することを提案する見込みである．ライフイベントによるストレス，トラウマ体験，あるいは虐待や障害の部分である．ICD 10 では，急性ストレス拷問などの持続的な逆境体験といった幅広いスト反応，心的外傷後ストレス障害，適応障害などがレス体験がこれらの心理的反応に大きく影響を及

ここに分類されている．参考までに，精神疾患のぼし，これらのストレス体験がその発症に大きく分類と診断の手引き第 5 版（DSM 5）では，執筆寄与しているような疾患あるいは障害を 1 つのグ時点（2012 年 7 月）のドラフトとしては，不安障ループとして独立させる．各障害は特有の臨床像

害の分類の中に，急性ストレス障害，心的外傷後を示すが，これらには連続性があるという前提でス ト レ ス 障 害 な ど が 列 記 さ れ て お り（http://議論が重ねられている．

www.dsm5.org/ProposedRevisions/Pages/Anxiety

ICD の改訂に向けて提案されているストレス関Disorders.aspx），疾患の位置づけそのものがこれ

連障害を表 2 に示す．なお，ICD 11 に向けて提らの 2 つのシステムで異なっている．さらに，案されている障害名は暫定訳である．

DSM 5 では，原因という視点でクラスター化す「特にストレスと関連している障害」には，心的る試みも提案されており，生活上に遭遇する出来外傷性ストレス障害として，心的外傷後ストレス事（life encounter）として，死別，適応障害，心障害（PTSD）と複雑性心的外傷後ストレス障害的外傷後ストレス障害が 1 つのクラスターで示さがある．そして，遷延性悲嘆が新たな診断としてれている6）．（補記：その後，心的外傷およびスト創設される．そして適応障害を継続して位置づけレス関連障害と分類された．
）

ることが提案されている．複雑性心的外傷後スト

WHO としては，ICD は，国連加盟国すべてにレス障害は新たな疾患概念ではなく，ICD 10 において，精神医療専門家だけではなく，プライマおいてパーソナリティの障害の 1 つとして位置づ

リーケア担当者の使用や，臨床の場面だけでなけられていた F62.0 の破局的体験後の持続的パー

く，行政統計などの幅広い用途を想定している．

ソナリティ障害を，トラウマ体験との関連を重視

DSM が，主に米国を中心に，精神医療専門家や医し，再編したものである．

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鈴木 ：ICD 分類の改訂に向けて：ストレス関連障害の動向
表271

ICD ストレス関連障害ワーキンググループから提案されたストレス関連障害＊

改訂案

ICD 10 におけるコード

特にストレスと関連している障害・心的外傷性ストレス障害
・心的外傷後ストレス障害（PTSD）
・複雑性心的外傷後ストレス障害
・遷延性悲嘆・適応障害

F43＋F62.0（＋F94 の一部）
F43.1＋F62.0
F43.1
F62.0
―
F43.2

ICD 10 における用語
重度ストレス反応および適応障害
新グループ
心的外傷後ストレス障害
破局的体験後の持続的パーソナリティ障害
新カテゴリー
適応障害＊

このほか，児童・思春期 WG で，小児期の反応性愛着障害，脱抑制社会関係障害，施設化後の偽自閉症をここに含めることを提案，検討中．

他に，児童思春期のワーキンググループから，体験が発症の契機として重要であり，DSM にお子どもにおけるストレスや長期間にわたり繰り返ける出来事基準（A 基準）で規定されるものに限される過酷な状況（虐待など）の影響によって生定される．PTSD の前状態という位置づけなのじている愛着障害を，ストレス関連障害に含める

で，持続時間は 1 ヵ月以内とされ，症状が遷延すという提案があるが，これには現在も検討が加える場合には，PTSD の診断が考慮される．また，られており，詳細が待たれる状況である．このた障害として，機能レベルの低下が診断上必須と定め，本稿では，子どもに関する「特にストレスと義されている．このような ASD の目的と操作的関連している障害」の紹介は割愛する．

定義によって，PTSD への早期介入，予後の予測について実証的な研究が蓄積されてきた．しかⅢ．ICD⊖10 と ICD⊖11 における主要な変更点

し，これまでの研究結果からは，実際のところ，

1．急性ストレス反応のノーマライゼーション

ASD は PTSD の発症を必ずしも予測しないと結ICD における急性ストレス反応（acute stress論づけられている1）．その理由として，診断におreaction：ASR）は，DSM における急性ストレスける解離症状の基準が指摘されており，急性期に障害（acute stress disorder：ASD）とは全く異は解離症状を呈さない人でも，その後 PTSD を発なる概念であるが，これらの用語の使用には混乱症することが多く，急性期における ASD というがみられる．ASR は，極度の精神的ストレスに反診断は，その後の PTSD の予測に必ずしもつなが応して発現する一過性の重篤なストレス反応としらないと言われている．て定義されている．これは，大きなストレス体験他方，ASR も定義および使用上の問題を抱えて後の急性反応のマネージメントを目的としておいる．診断ガイドラインでは困惑（daze）や解離り，原因は特にトラウマ体験に限定することな性昏迷，意識の狭窄と注意の狭小化，刺激への反く，様々なライフイベントによる反応が含まれ応低下，見当識障害を伴った困惑，あるいはひきる．ICD の定義では，典型的には 48 時間程度でこもり，激越，過活動など多様な症状が記載され軽快する一過性の反応で，自然軽快が見込まれるている．歴史的には，これらの特徴的な症状は，急性反応である．機能レベルの障害については特戦闘ストレス後の臨床像として報告されることがに言及はないが，症状の持続，障害の固定は想定多かったが，近年の臨床場面では，一般住民におしていない反応を指していると考えられる．

いても軍隊場面においても，このような特徴的症

その一方で，DSM における ASD は，PTSD の状はあまりみられないと言われている．さらに，早期発見，早期治療のための診断をつけることを数日以内に自然軽快するといった状態像に医療関目的として設けられた疾患概念であり，トラウマ係者が治療にあたることもあまりなく，臨床現場

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では ASR はあまり使われていないという現状がる．この他にも，情緒，行動，認知などに様々なある．また，近年では災害場面での心理的支援が症状として現れることがあるが，これらは他の精一般化しているが，特に災害や紛争におけるスト神疾患の診断を満たさないレベルであることで，レス状況下での通常の心的反応が，過剰に病理化除外診断を行う．ストレッサーがなくなれば，状されるといった懸念もある．近年では，災害や紛態像は軽快する．ストレッサーの影響によって争時における急性の心理的反応は人としての通常は，急性的なストレス反応を呈し，医療的対応がの反応とみなされ，治療的介入法よりも，サイコ必要な場合がある．この場合，今回の改訂においロジカル・ファースト・エイド・モデルのようなては，先の Z コードの急性ストレス反応ではな人道的な初期対応が推奨されている．そこで，ス

く，再定義された適応障害と診断されるだろう．

トレス状況下で，過剰診断をすることなく，適切適応障害の再定義は試みられているが，まだ整理にケアを提供することを目的として，急性ストレすべき課題はあるように思われる．

ス反応は F コード「精神および行動の障害」に位置づけず，Z コード「健康状態に影響を及ぼす要3．心的外傷性ストレス障害

因および保健サービスの利用」の活用を促すとい

トラウマ体験に基づく以下の 2 つの障害を含めう提案がなされている．ている．1 つは，ICD 10 でも定義されている心的外傷後ストレス障害（PTSD）であり，診断ガイドラインに大幅な変更は加えられない見通しであ2．適応障害の再定義の試み
適応障害は，トラウマ的出来事やライフイベンる．再体験症状，回避症状，過覚醒が中核症状でトを経験した後に，一定期間持続する，多様な病あり，数週間持続し，機能障害を伴う状態像とし理的症状（抑うつ状態，不安状態，これらの混合て定義される．

状態など）と機能障害を呈する状態である．これ

もう 1 つの複雑性心的外傷後ストレス障害（複まではうつ病や，不安障害の基準を満たさないと雑性 PTSD）は，イベントの性質として，持続性いう除外診断によって，この診断がつけられたの，逃げるのが困難なストレス経験（例：虐待，が，このような曖昧な定義によって，実際にはご拷問）の後に，上記の PTSD の中核症状に加えみ箱的なカテゴリーとして使用されている現状がて，以下の特徴的症状を伴う状態像を指す．認知ある．また，除外診断を中心に据える曖昧な定義面の変化として，持続的な空虚感，無力感や無価によって，適応障害の実証的な研究や，妥当性の値観，パーソナリティの変化として，人間関係上評価が進んでこなかったという問題がある．しかの困難（不信感，孤立，ひきこもり，パラノイアし，数は少ないが，通常反応から PTSD，遷延性など），感情制御上の困難（怒りや暴力の爆発，危悲嘆へと至る連続性の中に，適応障害は位置づけ険行為や自傷行為など）といった症状を備えた場られるということも示唆されている ．

合に，複雑性 PTSD と診断することが提案されて5）

このような背景から，ワーキンググループからいる．これは，ICD 10 では，破局的体験後の持は，これまでの除外診断を中心にした診断から，続的パーソナリティ変化（F62.0）として分類され

2 つの主要症状，ストレッサーへのこだわり（pre-ていたものであるが，トラウマ体験や持続的な脅occupation）と適応への失敗を中心とした診断へ威といったストレス要因と症状の関係を明確にすの移行を提案している．適応障害では，ストレスるために，ストレス関連障害に位置づけることがを受けてから 1 ヵ月以内に発症することが多く，提案されている．

ストレス因を過度に心配するといったこだわりとこの複雑性 PTSD は，臨床上は DSM Ⅳ TR に思い出し，これが家庭，社会生活への適応に問題おける境界性パーソナリティ障害との鑑別が問題が生じるほどの機能低下を来す状態と定義されとなってくる．境界性パーソナリティ障害では，

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鈴木 ：ICD 分類の改訂に向けて：ストレス関連障害の動向

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見捨てられ不安や，不安定な自己像といったアイは，親しい人との死別を経験した後に生じる，故デンティティの揺らぎ，そして自殺関連行動が臨人を追い求める渇望と情緒的苦痛として定義さ床で大きな問題となる．それに対して，複雑性れ，たとえば，その死別を受け入れることができPTSD では，まずトラウマ体験との関連で症状がない，自分の一部を失ってしまった感覚，死別に現れること，3 つの PTSD の中核症状がある点で対する怒りや罪悪感といった認知的変化を示すトラウマ性障害であり，パーソナリティ障害とのが，うつ病の診断基準は満たさない状態である．

対比として，見捨てられ不安が主症状となること

そして，これらの症状によって生活機能低下が生はなく，アイデンティティは不安定というよりもじている状態を指している．このような状態が通無価値観，無力感，空虚感といった否定的な認知常を超える程度の長期間続く場合，遷延性悲嘆とが持続する点で異なる状態であると概念化されて定義されるが，先の研究から 1 つの目安として約いる．また，複雑性 PTSD でも自殺関連行動はみ6 ヵ月以上に及ぶものとして示されている．しかられるが，境界性パーソナリティ障害よりはそのし，死別反応や喪の作業は，社会，文化，宗教的頻度は低く，治療の焦点となることが少ないといな文脈の中で行われていくものであるため，そのう特徴があることが臨床経験から示唆されている．

人の信仰，文化的文脈を考慮したうえで，診断を下す必要があるということが明確に書き込まれている．

4．遷延性悲嘆
死別反応は，ICD 10 では，人の通常の反応として疾患や障害とはみなされずに，「Z63.4 家族のお わ り に失踪あるいは死亡」に位置づけられている．しかー課題と今後の見通しー

し，近年では，通常を超える程度，期間に及ぶ死

先述のように，ICD 11 におけるストレス関連別後の心理的な反応が臨床的な課題となってお障害の構成は，DSM 5 とは異なるものとなる見り，複雑性悲嘆，外傷性悲嘆，複雑性悲嘆障害な込みである．ICD と DSM は操作的定義の一覧とどと呼ばれて，検討が重ねられている7）．死別反みなされることがあるが，しかし，ワーキンググ応を疾病や障害とみなすことは議論のわかれるとループで強調されていたのは，ICD は精神科医らころである ．ICD においては，悲嘆の表現形はの臨床判断を支援するためのガイダンスという位

社会，文化，また個人によって多様であるが 4），置づけであり，チェックリストやアルゴリズムに悲嘆が長期化した場合には，社会，心理，医学，よる判断が精神科医の臨床診断に優先するような

3）

身体的に影響を及ぼし ，死別体験から 6 ヵ月後使用は意図していない点である．精神医学の 2 大にも続いている悲嘆反応は，その後の予後や社会診断分類が改訂されるにあたり，診断および操作機能を予測することが示唆されているため5），こ的定義の位置づけについて，改めて理解を深め，のような状態像を定義して，支援につなげる方向使用する必要がある．

2）

で議論されている．なぜなら，このような遷延化

また，筆者らは，アジアの精神科医らを対象にした悲嘆反応には，通常の死別反応に対する注意

ICD と DSM の使用頻度と臨床的有用性について深い経過観察や，うつ病に対する治療のアプロー検討したことがあるが，日本では ICD は臨床や行チとは異なる介入を検討する必要があるからであ

政資料で頻繁に使用されているが，ICD や DSMる．たとえば，悲嘆の場合，抗うつ薬の SSRI やといった診断分類は疾患概念や典型例の状態像，うつ病の認知行動療法（CBT）はあまり効果がな

定式化の仕方が欧米の価値観に偏り，アジア圏でく，悲嘆反応に特化した CBT では効果が認めらは使いづらいといった指摘もあった9）．今回のれている8）．

ICD の改訂において，ICD 11 のβバージョンのICD 11 に向けて提案されている遷延性悲嘆と公表，パブリックコメントの募集，そしてフィー精 神 経 誌（2013）115 巻 1 号

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ルドテストを経て，さらに検討を重ねていく予定
である．我が国の精神科医からの積極的な関与も期待される．

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特集

鈴木 ：ICD 分類の改訂に向けて：ストレス関連障害の動向75

Toward a Revision of ICD：Current Discussion on Stress—related Disorders
Yuriko SUZUKI

Under the ICD 10 Classification of Mental and Behavioral Disorders, reaction to severe
stress and adjustment disorders（F43）is unique in that the disorders are defined by a stressor
which caused the disorder, along with the specific psychiatric symptoms. Acute stress reactions（F43.0）, post traumatic stress disorder（PTSD）（F43.1）, adjustment disorder（F43.2）, andother reactions to severe stress are grouped into this category. Major conceptual change in
F43 is discussed and will be proposed upon the next revision of the ICD. The proposal will
include the removal of acute stress reactions from F43 to normalize such reactions, including
PTSD and complex PTSD under traumatic stress disorder, introducing prolonged grief disorder, and a redefining of adjustment disorder.
Further discussion and field testing of this proposed definition will follow before therelease of ICD 11. There are claims that the disorder concept, typical clinical features, and its
way of formulation are based on Western views and, consequently, operational classification isdifficult to use in Asian cultures and societies. There are multiple avenues to provide feedback
during the process of the revision；thus, more input from Japanese psychiatrists is awaited.
＜Authorʼs abstract＞＜Key words：ICD 10 Classification, stress related disorder, operational definition＞