肝疾患医療連携推進専門委員会（平成 25 年度）

肝疾患患者フォローアップシステムの検証と肝がん地域連携クリティカルパスについて
広島県地域保健対策協議会 肝疾患医療連携推進専門委員会

茶山

委 員 長

Ⅰ． はじめ一彰

者フォローアップシステムの構築と，広島県版肝がにん地域連携クリティカルパスの作成や肝炎ウイルス

我が国の 5 大がんの一つである肝がんの 80〜90％

陽性者に対する指導を行うための肝炎患者支援手帳

は，B 型肝炎ウイルス（HBV），C 型肝炎ウイルスの作成が行われた。

（HCV）の持続感染を背景に発症することが知られ本年度は，肝疾患患者フォローアップシステムのている。これまで本委員会の前身である肝炎対策専検証と肝がん地域連携クリティカルパスについての門委員会において，検診による HBV, HCV 感染者の検討がされた。
₁．肝疾患患者フォローアップシステムの検証につ拾い上げ，専門医療機関への受診勧奨，慢性肝疾患いて患者に対するインターフェロン（IFN）治療などの受療勧奨などが行われ，一定の成果が得られてきた。

肝炎ウイルス検査の結果，診療が必要とされた B

特に広島県内での肝炎治療ネットワークの作成によ型および C 型肝炎ウイルス持続感染者（キャリア）

り IFN 治療における病診連携はスムーズに行われるが医療機関を受診していない，あるいはたとえ医療ようになり，また県内の肝炎診療レベルの均てん化機関を受診していても適切な肝炎医療が提供されての一助となっている。

いない，などの問題点が指摘されており，肝炎ウイ

本事業は，肝疾患医療連携推進特別委員会としてルスキャリアを「広島県肝疾患診療支援ネットワー引き継がれ，平成 24 年度，「病態に応じた適切な肝ク」における専門医療機関へつなげる必要がある。

炎医療の提供」による肝炎ウイルス検査後のフォ

本年度は，現在，運用されている広島県肝疾患患者ローアップ体制の充実と，「肝がん医療ネットワークフォローアップシステム（図 1 ）の課題を検証した。の構築」による各施設間の連携を目指し，肝疾患患その結果，すでに肝炎ウイルス検査を受けているが，⓪県が肝炎ウイルス検査で陽性者を把握

市町⑨登録データ⑩保健指導，受診勧奨送付⑫更新登録用受診調査票送付(年1回）⑪最新の治療情報，講演会案内⑧フォローアップ広島県
システムへ登録①登録同意書，受診調査票送付⑦登録同意書，受診調査票(県提出用)送付

専門医療機関⑦‘登録同意書，受診調査票(同意者保管用）④‘登録同意書，を返還
受診調査票を⑤登録同意書，一旦返還
受診調査票を持参して受診④肝炎ウイルス陽性者を紹介⑥受診調査票の「専門医療機関記入欄」に記入

図₁

肝炎ウイルス検査陽性者②登録同意書，受診調査票を持参して受診

かかりつけ医③受診調査票の「かかりつけ医記入欄」に記入

広島県肝疾患患者フォローアップシステム受診フロー図（ 117 ）

自身では認識していない受検者が多数いることが判

療を継続して行うため，肝炎の病態，治療方法，肝明した。

疾患に関する制度などの情報を記載した携帯可能な

また，厚生労働省が実施した平成 23 年度肝炎検査手帳を作成している。この手帳は，1．患者自身の健受検状況実態把握事業から，手術や献血前に肝炎ウ康管理に役立てる，2．広島肝疾患コーディネーター

イルス検査を受けているが自身では認識していないなどによる肝炎ウイルス陽性者（キャリア）への保「非認識受検者」の割合が B 型肝炎ウイルス検査は健指導において，キャリアへの受診勧奨を促す，3．

39.8％，C 型肝炎ウイルス検査は 30.4％と多く存在継続的で適切な受療の動機づけ，などを目的としてしていることが判明している。

いる。本手帳は，①保健所，市町による肝炎ウイル

これを受けて広島県は，肝炎ウイルス検査を受検

ス陽性者への保健指導時，②肝疾患専門医療機関にしたことを常に認識しておくことが大切であるとしおける肝炎患者の診療時，③産業医による肝炎ウイて，非認識受検者を含めた肝炎ウイルス検査受検者

ルス陽性者への保健指導時，などに交付される。本に対し，検査日を記録，保存するための肝炎ウイル

年度，さらに，C 型肝炎に対する新たな治療である

ス検査記録カードを作成した（図 2 ）。同カードは平シメプレビルを含む 3 剤併用療法にも対応可能とな

成 25 年 10 月末から 12 月末までに啓発用チラシと合るよう，「わたしの手帳」の記載内容を変更し，修正

わせ医療機関，市町，保健所などに 40,000 部が配付した（図 4 ）。
₂．広島肝がん医療ネットワークと肝がん地域連携されている。

クリティカルパスについて

さらに，本システムの登録対象者を拡大するため，県内に居住するキャリアで登録に同意した者すべて

広島県では，5 大がん（胃がん，肺がん，大腸がを登録対象とし，登録者情報の取り扱いについては，ん，肝がん，乳がん）の医療連携体制の構築を目指閲覧の制限を広げるとした。また，受診調査票の様した段階的な取り組みが行われている。肝がん医療式については，B 型・C 型のウイルス型の記載欄の連携体制の構築にあたっては，肝がん患者の多くが追加，3 剤併用療法に対応するための選択肢の修正，肝炎ウイルスキャリアであり，肝疾患患者フォロー

また既存の 4 枚複写から 5 枚複写に変更し，提出作アップシステムとの連携をはかることが重要である業の簡素化を図ることとした（図 3 ）。

ため，肝疾患医療連携推進特別委員会において検討

広島県肝疾患診療支援ネットワークでは，肝炎ウが重ねられ，平成 23 年度に広島肝がん医療ネット

イルス陽性者／患者が医療機関を受診し，検査・治ワークが策定された（図 5 ）。本ネットワークでは，肝臓は「沈黙の臓器」

検査 を受けるには肝炎ウイルス検査の記録

自覚症状がないまま肝障害が進行します。
現在、C型肝炎の治療効果が飛躍的に進歩しています。またB型肝炎の治療は、肝がんへの進行を抑えることが可能になっています。
身近な方にも、是非、肝炎ウイルス検査をお勧めください。

検査や医療に関する相談は肝疾患相談室 （医療に関する専門的な相談）相談に係る費用は無料です。

広島大学病院：広島市南区霞1-2-3
福山市民病院：福山市蔵王町5-23-1

電話：082-257-1541（専用）
電話：084-941-5151（内1160）※各相談室の相談日は、土、日、祝日及び年末年始の日は除きます。

検査日
年

月

検査場所

メモ日

v 自分で記録しておきましょう。

広島大学肝炎・肝癌対策プロジェクト研究センター
広島大学肝炎・肝癌対策プト研究研究セセンター
医療連
療連携
携推進推進専専門委
門委員
員会
広島県地域保健対策協議会肝疾患医療連携推進専門委員会

v 県及び市町の実施する、Ｂ型肝炎ウイルスの検査はHBs抗原検査、C型肝炎ウイルスの検査は国の検査手順に従った抗体検査とNAT検査（核酸増幅検査）の組み合わせで判定します。
v 陰性と判定されていても、だるさ、食欲不振などの自覚症状がでた時には、あらためて検査することをお勧めします。
v 陽性と判定された場合は、早急に専門医に肝臓の状態を診てもらいましょう。

治療 には医療費の助成も受けられます

おなまえ

図₂

肝炎ウイルス検査記録カード（ 118 ）

１かかりつけ医県提出用
２専門医療機関県提出用広島県肝疾患患者フォローアップシステム医療機関受診調査票（新規登録用） ３かかりつけ医保存用
４専門医療機関保存用
５同意者保管用様式第２－１号【患者連絡先】〒
住所

保 険 区 分健保組合・協会けんぽ・船員・共済組合

ふりがな（該当区分に〇）

国保・後期高齢者・その他

氏
名
生年月日 大正・昭和・平成
電話番号

年

（男・女）
日（歳）

月

＜かかりつけ医記入欄＞【記載年月日：平成年

月

保 険 者 名
被保険者氏名
記号・番号

日】

ウイルス型

医療機関名
所 在 地
担当医師名

血液検査（検査日：平成AST（ALT（B型 ・ C型
血小板数 （（該当区分に〇）印＜専門医記入欄＞【記載年月日：平成年

月年月日）
IU／ｌ）
IU／ｌ）
×10４／μℓ）

日】

１ B 型肝炎ウイルスマーカー
HBｓ抗原（＋・－）（検査日：平成年
月日）
HBｅ抗原（＋・－），HBｅ抗体（＋・－）（検査日：平成年
月日）
HBV－DNA 定量（LogIU／ｍL）（検査日：平成年月日）
検査所見（該当する方に○を記入してください。
） ２ C 型肝炎ウイルスマーカー（検査日：平成年月日）
HCV－RNA 定量（LogIU／ｍL）
ウイルス型 セログループ（ １ ・ ２ ）又はジェノタイプ（ 1b ・ 2a ・ 2b ・ その他〔〕）
初診時
直近（平成年月日）（平成年月日）B型 ・ C型
B型 ・ C型
診断結果（該当する方又 無症候性キャリア
B型 ・ C型
B型 ・ C型
は欄に○を記入してくだ 慢性肝炎
代償性肝硬変B型 ・ C型
B型 ・ C型さい。
）
非代償性肝硬変B型 ・ C型
B型 ・ C型
肝がん
１ インターフェロン単独（α製剤・β製剤・ペグ）
２ ペグインターフェロン製剤＋リバビリン製剤
インターフェロン治療
３ インターフェロンβ製剤＋リバビリン製剤）（該当する番号及び製剤 ４ 3 剤併用療法（プロテアーゼ阻害剤の名称：に○を記入してくださ ５ その他い。
）
治療内容（該当する治療方法等に○を記入してください。
）

治療（予定）期間

週（平成年月 ～ 平成
１ エンテカビル単独
核酸アナログ製剤治療
２ ラミブジン単独
３ アデホビル単独（該当する番号に○を記
４ ラミブジン＋アデホビル入してください。
）
５ その他（治療開始日
平成年月日
その他
治療方法（治療開始日平成年月日
経過観察
※自由記入

治療上の問題点

専門医療機関

医療機関名
所 在 地
担当医師名

印

※（県・市町記入）検査事業名：※（県記入）ＩＤ番号：（ 119 ）

年月）））

１かかりつけ医県提出用
２専門医療機関県提出用広島県肝疾患患者フォローアップシステム医療機関受診調査票（更新登録用） ３かかりつけ医保存用
４専門医療機関保存用
５同意者保管用様式第２－２号【患者連絡先】〒
住所

保 険 区 分健保組合・協会けんぽ・船員・共済組合

ふりがな（該当区分に〇）

国保・後期高齢者・その他

氏名生年月日 大正・昭和・平成
電話番号

年

（男・女）
日（歳）

月

＜かかりつけ医記入欄＞【記載年月日：平成年

月

保 険 者 名
被保険者氏名
記号・番号

日】

ウイルス型

医療機関名
所 在 地
担当医師名

血液検査（検査日：平成AST（ALT（B型 ・ C型
血小板数 （（該当区分に〇）印＜専門医記入欄＞【記載年月日：平成年

月年月日）
IU／ｌ）
IU／ｌ）
×10４／μℓ）

日】

１ B 型肝炎ウイルスマーカー
HBｓ抗原（＋・－）（検査日：平成年月日）
HBｅ抗原（＋・－），HBｅ抗体（＋・－）（検査日：平成年月日）
HBV－DNA 定量（LogIU／ｍL）（検査日：平成年月日）
検査所見（該当する方に○を記入してください。
） ２ C 型肝炎ウイルスマーカー（検査日：平成年月日）
HCV－RNA 定量（LogIU／ｍL）
ウイルス型 セログループ（ １ ・ ２ ）又はジェノタイプ（ 1b ・ 2a ・ 2b ・ その他〔〕）
直近（平成年月日）
無症候性キャリア
B型 ・ C型
診断結果（該当する方又慢性肝炎
B型 ・ C型
は欄に○を記入してくだ
代償性肝硬変B型 ・ C型さい。
）
非代償性肝硬変B型 ・ C型
肝がん
１ インターフェロン単独（α製剤・β製剤・ペグ）
２ ペグインターフェロン製剤＋リバビリン製剤
インターフェロン治療
３ インターフェロンβ製剤＋リバビリン製剤）（該当する番号及び製剤 ４ 3 剤併用療法（プロテアーゼ阻害剤の名称：に○を記入してくださ ５ その他い。
）
治療内容（該当する治療方法等に○を記入してください。
）

治療（予定）期間

週（平成年月 ～ 平成
１ エンテカビル単独
核酸アナログ製剤治療
２ ラミブジン単独
３ アデホビル単独（該当する番号に○を記
４ ラミブジン＋アデホビル
入してください。
）
５ その他（治療開始日平成年月日
その他
治療方法（治療開始日平成年月日
経過観察
※自由記入

治療上の問題点

専門医療機関

医療機関名
所 在 地
担当医師名

印

※（県記入）ＩＤ番号：

図₃

受 診 調 査 票（ 120 ）年月）））

図₄

肝炎患者支援手帳「わたしの手帳」（ 121 ）

わたしの手帳04◆この手帳の使い方

06
07
08

◆インターフェロンの副作用◆「広島県肝疾患診療支援ネットワーク」とは◆Ｃ型慢性肝炎ＩＦＮ治療
クリティカルパス①〜

26283032◆Ｃ型慢性肝炎ＩＦＮ治療 クリティカルパス
ＩＦＮ治療前チェックシート◆Ｃ型慢性肝炎ＩＦＮ治療
クリティカルパス一覧表◆Ｃ型慢性肝炎ＩＦＮ治療
クリティカルパス一覧表（記入例）◆Ｃ型慢性肝炎ＩＦＮ治療
クリティカルパス（記入例）

参考資料

05

クリティカルパス◆Ｃ型慢性肝炎インターフェロン（ＩＦＮ）治療

02◆はじめにもくじ01

肝がんの診療の流れと連携○

肝炎ウイルス 陽性
又は肝炎ウイルス検診でのＢ型・Ｃ型肝炎ウイルス陰性者は，その後の肝炎ウイルス検診は原則不要

異常なし

肝機能検査値 異常

肝がん検診 検査

治療後療が画像診断（腹部エコー，CT，MRI）

在宅医療・介護
緩和ケア

局所壊死療法MRI，肝腫瘍マーカーカテーテル療法

肝がん高危険群の設定と定期的肝がん検診の実施

化学療法

肝炎の精密検査

放射線療法

定期的肝がん検診（肝がん経過観察）
肝炎・肝硬変治療

肝炎・肝硬変治療

広島大学
病院

肝移植診
肝疾患診療支援ネットワークとの協働による肝がんの早期発見
肝疾患専門医療機関とかかりつけ医の連携

図₅

治施 設

肝がんの診療情報・治療計画の共有
肝がん診断・治療施設（がん診療連携拠点病院含む）と連携協力医療機関の連携

広島県肝がん医療ネットワーク

各医療機関を，①【検診・検査施設】，②【診断・治便性，有益性も考慮し，既存のファイルにマチ付き療施設】，③【治療後経過観察施設】に分類し，各施ポケットファイルを追加することとした。

設の連携体制がはかられている。

Ⅱ． お

広島肝がん医療ネットワークにおける各医療機関

わりにの連携のための肝がん地域連携クリティカルパス

B 型肝炎，C 型肝炎に対する新規抗ウイルス薬が（図 6 ）が現在，運用されているが，このうち，「診次々上市されている。肝炎ウイルスキャリアの拾い断・治療施設」の 19 施設に配付した同パスの利用状

上げと適切な抗ウイルス療法，肝がんスクリーニン況について検証した。回答のあった 17 施設では 9 月

グと肝がんの集学的治療には，肝疾患患者フォローから 12 月の肝がんの新患者数 371 人に対し，パスをアップシステムや肝がん地域連携クリティカルパス配付した患者数は 20 名であった。さらなる普及啓発に基づいた，かかりつけ医と肝疾患専門医療機関ととともに，医療機関の日常診療における利便性，患の連携が重要である。今後も引き続き，これらのシ者側における検査記録などの保存しやすさなどの利ステムの継続的な検証と改良が望まれる。

（ 122 ）

（ 123 ）受診日リアン

ス

上部消化管内視鏡検査

腹部CTまたはMRI

腹部超音波検査

AFP/PIVKAⅡ

生化学

ＣＢＣ院

C
他（NBNC）
TMN分類

Ｓｔａｇｅ

治療日

治療法

1年とTACE
年

RFA
月

肝切除

2年と日

無腹水

3年と無食道・胃静脈瘤 無肝性脳症

有有有‐4年と治療後治療後

治療後／／／／／／／／／／／／／／／／／有 無有 無有 無有 無有 無有 無有 無有 無有 無有 無有 無有 無有 無有 無有 無有 無有 無有 無／【患者さまへ】『連携ファイル』は、患者さん自身で管理し、受診時には必ず持参してください。

*連携医療機関での検査は、必要時に適宜行います。
*患者さんの状態によっては、上記以外の検査を行うこともあります。

バ定期検査病B）

HCV）‐

退院時 1ヶ月 3ヶ月 6ヶ月 9ヶ月 12ヶ月 3ヶ月 6ヶ月 9ヶ月 12ヶ月 3ヶ月 6ヶ月 9ヶ月 12ヶ月 6ヶ月 12ヶ月 6ヶ月 12ヶ月

肝がん地域連携クリティカルパス

術 後 経 過 年 月

連携医療機関での日常診療

A・糖尿病 ・高血圧 ・脂質異常・脳神経疾患 ・心疾患
・他 （Child-pughscore

合併症

HBV

（医師名背景疾患

連絡先

連携医療機関名

患者氏名（医師名フリガナ）

連絡先

専門医療機関名

肝細胞がん地域連携パス

患者ＩＤ

図₆

広島県地域保健対策協議会 肝疾患医療連携推進専門委員会
委員長

茶山

一彰

広島大学病院

委相方

浩

広島大学病院

相光

汐美

松石病院

荒木康之

広島市民病院

板本敏行

県立広島病院

大段秀樹

広島大学大学院医歯薬保健学研究院

大林

諒人

JA 尾道総合病院

奥野博文

中区厚生部

海嶋照美

広島県健康福祉局薬務課

柿沢秀明

広島赤十字・原爆病院

菊間秀樹

広島県健康福祉局

北本幹也

県立広島病院

吉川正哉

吉川医院

吉良臣介

済生会広島病院

桑原正雄

広島県医師会

高野弘嗣

呉医療センター・中国がんセンター

小林道男

小林医院

坂口孝作

福山市民病院

高橋祥一

高陽ニュータウン病院

田代裕尊

広島大学病院

武田直也

広島県健康福祉局がん対策課

田中純子

広島大学大学院医歯薬保健学研究院

豊田秀三

広島県医師会

中西敏夫

市立三次中央病院

檜谷義美

広島県医師会

舛田一成

舛田内科・消化器科

山田博康

広島県医師会吉田智郎

日本鋼管福山病院員（ 124 ）