2018 年度

業務と実績１）医療事故発生時の初動対応と事例調査＜事例調査（2018.4.1 以後に決定）：計 88 件＞
・外部委員を含めた事例調査会開催事例：4 件（肺動脈カテーテル右房損傷事例、肺癌術後死亡事例、精神科病棟における無断離院後の死亡事例、放射線画像診断報告書報告確認漏れ事例）
・内部委員による事例調査会開催事例：0 件
・外部専門家を交えた合同カンファ開催事例：0 件
・内部専門家を交えた合同カンファ開催事例：3 件（アブレーション治療後急変事例、抗癌剤オーダ間違い事例、術後院内死亡（大動脈人工血管置換術））
・外部専門家からの意見（書）を求めた事例：1 件（馬尾腫瘍切除術後の排尿障害事例）・内部専門家からの意見（書）を求めた事例：0 件
・安全管理室による事例調査施行事例：80 件＜事例調査報告書（2017.4.1 以後に完成）：計 7 件＞
・術中尿管切断事例（2018.4.12）
・閉鎖病棟での人工呼吸器アラーム対応遅れ（2018.4.14）
・腸管洗浄剤服用後急変死亡事例（2018.4.26）
・大腸菌混入血小板投与事例（2018.8.31）
・肺動脈カテーテル右房損傷事例（2018.10.26）
・肺癌術後死亡事例（2019.2.19）
・放射線画像診断報告書報告確認漏れ事例（2019.3.13）２）各種安全管理マニュアル・指針等の整備と運用状況のモニター、改訂作業＜対応指針の整備・改訂：計 36 件＞
・麻薬管理マニュアル 第 3.1 版：2018.4 月改訂
・B 型肝炎ウイルス再活性化予防対策指針 第 2.2 版：2018.4 月改訂
・経管栄養療法の安全管理指針 第 1.2 版：2018.5 月改訂
・MRI 検査・CT 検査・造影検査・RI 検査における諸注意 第 1.6 版：2018.5 月改訂
・中心静脈カテーテル挿入、管理の手引き 第 2.0 版：2018.5 月改訂
・輸血マニュアル 第 1.6 版：2018.5 月改訂
・B 型肝炎ウイルス再活性化予防対策指針 第 2.3 版：2018.5 月改訂
・妊産婦の救急診療における基本指針 第 1.1 版：2018.6 月改訂・麻薬管理マニュアル 第 3.2 版：2018.6 月改訂
・手術・処置・検査前の休薬指針 第 3.0 版：2018.6 月改訂
・MRI 検査・CT 検査・造影検査・RI 検査における諸注意 第 2.0 版：2018.7 月改訂
・MRI 検査・CT 検査・造影検査・RI 検査における諸注意 第 2.1 版：2018.7 月改訂
・MRI 検査・CT 検査・造影検査・RI 検査における諸注意 第 2.2 版：2018.9 月改訂
・京都大学医学部附属病院における安全管理体制 第 4.2 版：2018.9 月改訂
・手術部安全管理マニュアル 第 5.3 版：2018.10 月改訂
・B 型肝炎ウイルス再活性化予防対策指針 第 2.4 版：2018.10 月改訂
・輸血マニュアル 第 1.7 版：2018.10 月改訂
・麻薬管理マニュアル 第 3.3 版：2018.10 月改訂
・B 型肝炎ウイルス再活性化予防対策指針 第 2.5 版：2018.10 月改訂
・手術・処置・検査前の休薬指針 第 4.0 版：2018.10 月改訂
・抗がん薬取扱いマニュアル 第 3.0 版：2018.12 月改訂
・手術部安全管理マニュアル 第 6.0 版：2019.1 月改訂
・経管栄養療法の安全管理指針 第 1.3 版：2019.1 月改訂
・MRI 検査・CT 検査・造影検査・RI 検査における諸注意 第 2.3 版：2019.1 月改訂
・京都大学医学部附属病院における安全管理体制 第 4.3 版：201.2 月改訂
・安全確認行動の手順 第 2.4 版：2019.2 月改訂
・麻薬管理マニュアル 第 3.4 版：2019.2 月改訂
・輸血マニュアル 第 1.8 版：2019.3 月改訂
・高濃度カリウム製剤取り扱い規定 第 4.0 版：2019.3 月改訂
・血液浄化療法マニュアル 第 2.2 版：2019.3 月改訂
・インスリン安全管理マニュアル 第 3.5 版：2019.3 月改訂
・B 型肝炎ウイルス再活性化予防対策指針 第 2.6 版：2019.3 月改訂

医療安全管理室・手術部安全管理マニュアル 第 6.1 版：2019.3 月改訂
・内視鏡部安全管理マニュアル 第 1.4 版：2019.3 月改訂
・診療行為中に発生する脳梗塞への予防・対応指針 第 2.0 版：2019.3 月改訂
・MRI 検査・CT 検査・造影検査・RI 検査における諸注意 第 2.4 版：2019.3 月改訂３）各部門からのインシデント・アクシデントレポート収集と、サーベイランス
2018 年度の総レポート件数は 10,591 件（医師 975 件）。
図１

インシデントレポート数の推移（2004～2018）

12000

12.0

10000

10.0

8000

8.0

6000

6.0

4000

4.0

2000

2.002004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018年度 年度 年度 年度 年度 年度 年度 年度 年度 年度 年度 年度 年度 年度 年度

総数2082 3081 4629 6565 7795 7692 9202 8827 9915 9296 988110388112601105610591

医師報告数

121 199 465 583 617 566 642 541 483 454 480 550 846 910 975

0.0

医師レポートの割合％ 5.8 6.5 10.0 8.9 7.9 7.4 7.0 6.1 4.9 4.9 4.9 5.3 7.5 8.2 9.2
総数

図２

医師報告数

医師レポートの割合％

職種別レポート数（2018.4.1～2019.3.31）
看護師
8,377 件 (79.0％)
医師975 件 ( 9.2％)
薬剤師

291 件

( 2.7％)

管理栄養士

211 件

( 1.9％)

診療放射線技師

348 件( 1.3％)

療法士

57 件( 0.5％)

事務職員

111 件

( 1.0％)

臨床検査技師
臨床工学技士

140 件
45 件( 1.3％)( 0.4％)

その他

36 件( 0.3％)

計

10,591 件

４）安全に関する部門連携・委員会活動
・医療安全管理委員会：毎月開催。新規事例の対応方針の審議等。
・リスクマネージャー会議：代表者会議 9 回、全体会議 2 回開催。各部門 RM へ重要事項を伝達。
・薬剤関連インシデント検討会・手術関連インシデント検討会：毎月開催。
・転倒、転落 WG：4 回開催
・手術部会議、医療機器安全管理小委員会、医薬品安全管理小委員会、救急部運営委員会、業務標準化委員会、輸血療法委員会、がん化学療法レジメン管理委員会、医療問題対策・臨床倫理委員会、医師臨床研修 WG、ICU 運営委員会、高度治療室運営委員会、安全衛生委員会、放射線部連絡会議、放射線部清潔区域 QA 委員会、放射線品質管理委員会、情報委員会など各種委員会と連携。

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医療安全管理室５）職員への安全教育＜医療安全に関する講習会＞
・講演会：計 28 件 DVD 上映会：計 5 回
・「チーム STEPPS を取り入れた医療安全トレーニング」
総合臨床教育・研修センター 助教 内藤知佐子（4/3、4/4 合計 12 回）
・「信頼できる成果への旅」
ウェイン州立大学医学部小児病院 Dr.Paul Barach（4/10）
・「個人情報管理の落とし穴-KING を活用しよう-」
医療情報企画部 教授 黒田知宏（4/19）
・「医療安全管理 2018 年度重点目標：コミュニケーション」
医療安全管理部 教授 松村由美（5/7）
・「DVD 上映：個人情報管理の落とし穴-KING を活用しよう-」
医療情報企画部 教授 黒田知宏（5/14）
・「より安全な医療を提供するために-京大病院の現状からの発信と製品開発」
北野病院 内科統括部長 塚本達雄
・「患者とのコミュニケーションで築く医療安全」
認定 NPO 法人ささえあい医療人権センター COML 理事長 山口育子（5/25）
・「アナフィラキシーとその対応」
初期診療・救急科 助教 柚木知之（5/29）
・「深部静脈血栓症の予防と急性肺血栓塞栓症の初期対応」
初期診療・救急科 助教 柚木知之（5/29）
・「DVD 上映：個人情報管理の落とし穴-KING を活用しよう-」
医療情報企画部 教授 黒田知宏（6/19）
・「安全な血液浄化療法を目指して ～血液浄化療法マニュアル Ver2 を読み解く～」
腎臓内科 特定病院助教 坂井薫（6/22）
・「正しい確認と間違った確認 ～確認といっても、本当は奥が深い～」
医療安全管理部 教授 松村由美（7/4）
・「医療ガス設備の取り扱い上の注意点」
経理・調達課給排水・空調掛 掛長 吉川峻介（株）セントラルユニ
大杉隆（7/13）
・「DVD 上映：個人情報管理の落とし穴-KING を活用しよう-」
医療情報企画部 教授 黒田知宏（7/17）
・「医薬品の安全使用について ～インシデント事例から学ぶ～」
医療安全管理室 助教 山本崇（7/18）
・「医療事故発生時の当院の初期対応について」病院長 稲垣暢也
医療安全管理部 教授 松村由美（8/20）
・「DVD 上映：個人情報管理の落とし穴-KING を活用しよう-」
医療情報企画部 教授 黒田知宏（9/13）
・「DVD 上映：個人情報管理の落とし穴-KING を活用しよう-」
医療情報企画部 教授 黒田知宏（10/11）
・「事例をもとに考える個人情報漏えい防止対策」
医療情報企画部 教授 黒田知宏（10/31）
・「患者の急変予測」看護部 急性・重症患者看護専門看護師 宇都宮明美
初期診療・救急科 院内助教 堤貴彦（12/11）
・「6666、すとろーく、脳梗塞の急性期治療はスピード勝負！」
脳神経外科 講師 石井暁（12/13）
・「京大病院で経験した重大医療事故に関する原因分析と再発防止策 ～監査委員会及びピアレビューの結果も含めて～」
医療安全管理部 教授 松村由美（3/5）＜ニュース配信＞
・転倒転落事故防止情報：計 2 回配布
・医療安全情報：計 8 回配布

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