仮審査申込書（兼保証委託申込書） ｜ ＦＡＸ用：0120 - 206 - 919

長崎銀行ビジネスローン

株式会社 長崎銀行 御中 ｜ 株式会社 クレディセゾン 御中

令和

お 申 込 日年月日

商品説明をご覧いただき、太枠内のすべての事項について、お申込みになるご本人様がはっきり正確にご記入および該当項目に✓を付けてください。

■ お申込み内容について● 10 万円〜 500 万円（1 万円単位）● 6 回〜120 回以内

ご 返 済

お 借 入
希 望 額万円

希望回数

方

元利均等毎月返済法

年月日● お取引の有無

お取引（希望）店回□有 □無支店

お借り換えの場合※1● 具体的にご記入ください

ご 返 済

令和

お借入希望日

お支払先 ( ご購入先 )金額

お 使 い□ 当商品円

み□ その他のローン円□ その他のローン円

ち※1 既にお借入れ中の当商品を借換対象に含む場合は「当商品」に、他金融機関でお借入れ中のローンも含めて当商品以外のローンが借換の対象である場合は「その他のローン」に✓を付けてください。

■ お申込みの方について□ 男

印

別お 名 前名□ 女〒ご 住 所年月□平 成

携帯番号ーご家族ー● 携帯電話をお持ちの方はご記入くださいーー□ 本人持家（ □ 戸建 □ マンション ） □ 家族持家（ □ 戸建 □ マンション ）
□ 官舎
□ 社宅
□ 公団・公営□寮□ 借家□ 賃貸（ □ マンション □ アパート ） □ その他（お住まい

□昭 和

日（歳）

● アパート・マンション・団地・号室等を詳しくご記入ください● 市外局番からご記入ください

電話番号

生年月日

姓

性

お 届 印フリガナ）

□有

配 偶 者
同一生計のお子様
他の扶養家族

入居年月

□ 昭和
□ 平成
□ 令和

□ 有（□ 有（□無人） □無人） □無年月■ 事業先について

所 在 地

種会 社 名（屋 号）〒

電話番号

営業年数年ヶ月

年

商

借入の種類

合

借入残高

計

個人事業主

□ 代表
□ 直通

年間返済額

借入残高

借入先

□ 100人以上□ 10人以上□ 10人未満ーー

年間所得万円

お申込みに際しましては、次の点にご留意ください。

その他の借入状況
年間返済額□ 500人以上● 市外局番からご記入ください

万円

当行からの借入状況

従業員数

ご 職 業業

フリガナ①この申込書は｢仮審査申込書｣となっております。実際にご利用いただくためには別途正式なお手続きが必要となります。

万円

万円

他金融機関

件万円

万円

万円

万円

銀行系カードローン

件万円

万円

万円

万円

信販・流通系クレジット

件万円

万円

万円

万円

消費者金融系ローン

件万円

万円③審査結果によっては、ご希望に添えない場合もございます。
その場合､他のコースをご案内することがあります。

万円

万円

件万円

万円

④この申込書は、お申込み後も必ずお手元に保管してください。

万円

万円

件万円

万円

⑤上記の太枠内はもれなくお申込人ご本人様がご記入ください｡
また所定の 2 ヶ所に必ずご捺印ください。

合計

私は、上記「ローンの申込書の内容」および別紙「個人情報のお取扱いについてご同意いただく条項」の内容を確認し、同意のうえ、標記ローンを申込みます。

当 行 取 引 内 容

金 融 機 関 使 用 欄

流動性預金万円

定期性預金万円

住宅ローン

□ 完済

給与振込

□

教育ローン

□

年金振込

□

カードローン□売上金振込

□

取引年数年

□ 利用中

②この申込書の記載内容と改めてご提出いただく正式申込書類
ならびに確認資料の内容が相違している場合、ご連絡した審査結果のいかんに関らず、ご希望に添えない場合もございます
ので予めご了承ください。

お申込人氏名（自署捺印）印

コメント
支店長役席者

担当者

検印

検印

検印

金融機関番号

支店番号

支店名

個人情報のお取扱いについてご同意いただく条項 ※お申込後も必ず保管してください。
◆個人情報の利用目的について銀行は、お客様の個人情報および本人確認情報について次の利用目的の範囲内で適正に利用いたします。
1．
銀行の業務内容（1）
預金業務、為替業務、両替業務、融資業務、外国為替業務およびこれらに付随する業務（2）
公共債窓販業務、投信販売業務、保険販売業務、金融商品仲介業務、信託業務、社債業務等、法律により銀行が営むことができる業務およびこれらに付随する業務（3）
その他銀行が営むことができる業務およびこれらに付随する業務（今後取扱いが認められる業務を含む）／ 2．
銀行の利用目的 当行は、当行及び関連会社や提携会社の金融商品やサービスに関し、以下の利用目的で個人情報を利用いたします。
なお、特定の個人情報の利用目的が、法令等に基づき限定されている場合には、当該利用目的以外で利用いたしません。
（1）
各種金融商品の口座開設等、金融商品やサービスの申込の受付のため（2）
犯罪収益移転防止法に基づくご本人さまの確認等や、金融商品やサービスをご利用いただく資格等の確認のため（3）
預金取引や融資取引等における期日管理等、継続的なお取引における管理のため（4）
融資のお申込や継続的なご利用等に際しての判断のため（5）
適合性の原則等に照らした判断等、金融商品やサービスの提供にかかる妥当性の判断のため（6）
与信事業に際して個人情報を加盟する個人信用情報機関に提供する場合等、適切な業務の遂行に必要な範囲で第三者に提供するため（7）
他の事業者等から個人情報の処理の全部または一部について委託された場合等において、委託された当該業務を適切に遂行するため（8）
お客さまとの契約や法律等に基づく権利の行使や義務の履行のため（9）
市場調査、ならびにデータ分析やアンケートの実施等による金融商品やサービスの研究や開発のため（10）
ダイレクトメールの発送等、金融商品やサービスに関する各種ご提案のため（11）
関連会社や提携会社等の商品やサービスの各種ご提案のため（12）
各種お取引の解約やお取引解約後の事後管理のため（13）
その他、お客さまとのお取引を適切かつ円滑に履行するため（14）
当行の業績把握・決算関連業務・監査業務・人事関連業務・安全管理業務等の内部管理のため（15）
当行が設立または加盟する各種団体等の運営や管理のため（16）
法令等に基づき開示、報告を行うため※利用目的の（10）による各種ご提案（宣伝物・印刷物の送付等の営業案内）
を希望しない場合は、停止を申出ることができます。
※法令等による利用目的の限定について●銀行法施行規則等により、個人信用情報機関から提供を受けた資金需要者の借入金返済能力に関する情報は、資金需要者の返済能力の調査以外の目的に利用・第三者提供いたしません。
●銀行法施行規則等により、人種、信条、門地、本籍地、保健医療または犯罪経歴についての情報等の特別の非公開情報は、適切な業務運営その他必要と認められる目的以外の目的に利用・第三者提供いたしません。

◆個人情報の第三者提供についてご同意いただく条項
申込人（契約成立後の契約者を含む。以下同じ。）
は、本申込（本契約を含む。以下総称して「当該取引」という。）に係る以下の個人情報（変更後の情報を含む。以下同じ。）
を株式会社長崎銀行（以下銀行という。）
および下記保証会社（以下、保証会社という。
また、銀行と保証会社を一括して「銀行等」という。
）
が以下の通り取扱うことに同意します。
第1条 個人情報の第三者への提供先について（1）
加盟する個人信用情報機関 （2）保証会社
第2条 個人情報の個人信用情報機関への提供・登録・利用について
1【個人情報の利用】申込人は、銀行等が加盟する個人信用情報機関（以下「加盟先機関」という。
）
および加盟先機関と提携する個人信用情報機関（以下「提携先機関」という。
）に申込人の個人情報（加盟先機関および提携先機関の加盟会員によって登録される契約内容、返済状況等の情報のほか、加盟先機関および提携先機関によって登録される不渡情報、破産等の官報情報、電話帳記載の情報、日本貸金業協会から登録を依頼された情報を含む。
）が登録されている場合には、銀行等が当該取引時および契約継続中において、当該個人情報の提供を受け、与信取引上の判断（銀行は返済能力または転居先の調査、保証会社は返済能力の調査をいう。
以下、同じ。
）のために利用することに同意します。
但し、返済能力に関する情報について、銀行は銀行法施行規則第13条の6の6等、保証会社は貸金業法の法令等に基づき、返済または支払能力を調査する目的のみに利用します。
2【取引情報の個人信用情報機関への提供】
申込人は銀行等が、申込人に係る当該取引に基づく個人情報（本人を特定する情報（氏名、生年月日、性別、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、運転免許証等の記号番号等）、申込情報（申込日および申込商品種別等）、契約内容に関する情報（契約の種類、契約日、貸付日、契約金額、貸付金額、保証額等）、返済状況に関する情報（入金日、入金予定日、残高金額、完済日、延滞、延滞解消等）、および取引事実に関する情報（債権回収、債務整理、保証履行、強制解約、破産申立、債権譲渡等））を、加盟先機関に提供することに同意します。
3【取引情報の登録と他会員への提供】
申込人は、加盟先機関が、当該取引情報を下表に定める期間登録し、加盟会員および提携先機関の加盟会員に提供することに同意します。
提供を受けた会員は、当該取引情報を与信取引上の判断のために利用します。
なお、銀行法施行規則第13条の6の6等貸金業法および割賦販売法の法令等に基づき、返済能力に関する情報については返済または支払能力を調査する目的のみに利用します。
また、申込人は、当該個人情報が、その正確性・最新性維持、苦情処理、個人信用情報機関による加盟会員に対する規則遵守状況のモニタリング等の個人情報の保護と適正な利用の確保のために必要な範囲内において、個人信用情報機関およびその加盟会員によって相互に提供または利用されることに同意します。
4【開示等の手続き】
申込人は、加盟先機関に登録されている個人情報に係る開示請求または当該個人情報に誤りがある場合の訂正・削除等の申立を、加盟先機関が定める手続きおよび方法によって行うことができます。個人信用情報機関に登録されている情報の開示は、各機関で行い、銀行等ではできません。
5【加盟先機関】［銀行および保証会社のお問い合わせ窓口および加盟する個人信用情報機関］
銀行・保証会社名
株 式 会 社 長 崎 銀 行
株 式 会 社クレディセゾン

ご連絡先―
TEL 03-5992-3351

代表電話―
TEL 03-5992-3351

所在地―〒170-6073 東京都豊島区東池袋3-1-1サンシャイン60［個人信用情報機関の連絡先］
個人信用情報機関名
電話番号・URL
全国銀行個人信用情報センター
TEL03-3214-5020 httpｓ://www.zenginkyo.or.jp/pcic/
株式会社シー・アイ・シー（CIC）（割賦販売法および貸金業法に基づく指定信用情報機関） TEL0120-810-414 または0570-666-414 https://www.cic.co.jp/
株式会社日本信用情報機構（貸金業法に基づく指定信用情報機関）
TEL0570-055-955 https://www.jicc.co.jp/

加盟する個人信用情報機関
全国銀行個人信用情報センター／株式会社日本信用情報機構
株式会社シー・アイ・シー／株式会社日本信用情報機構※全国銀行個人信用情報センター、株式会社シー・アイ・
シーおよび株式会社日本信用情報機構は相互に提携しています。
※各機関の会員資格、会員名等は各機関のホームページに掲載しています。

※加盟先機関および提携先機関の登録情報および登録期間
登録情報

全国銀行個人信用情報センター

登録期間
株式会社日本信用情報機構

株式会社シー・アイ・シー

氏名、生年月日、性別、住所（本人への郵便不着の有無等を含む。）、電話番号、勤務先等の本人情報

下記の情報のいずれかが登録されている期間

下記の情報のいずれかが登録されている期間

下記の情報のいずれかが登録されている期間

本契約にかかる申込をした事実として申込日・申込
内容（契約が不成立になった場合を含む）

銀行等が信用情報を利用した日より1年を超えない
期間

照会日から6ヶ月以内

保証会社が信用情報を利用した日から6ヶ月間

借入金額、借入日、最終返済日等の本契約の内容
及びその返済状況（代位弁済、強制回収手続、 契約期間中および本契約終了日（完済していない解約、完済等の事実を含む）等の本契約に関する 場合は完済日）
から5年を超えない期間
客観的な取引事実

契約継続中および契約終了後5年以内（ただし、債権譲渡の事実に係る情報については当該事実 契約期間中および契約終了後5年以内の発生日から1年以内）

債務の支払を延滞、延滞解消等した事実

契約期間中および本契約終了日（完済していない場合は完済日）
から5年を超えない期間

不渡情報

第1回目不渡は不渡発生日から6ヶ月を超えない期間、取引停止処分は処分日から5年を超えない期間

官報情報

破産手続開始決定等を受けた日から10年を超えない期間

登録情報に関する苦情を受け、調査中である旨当該調査中の期間

当該登録情報が調査中の期間

当該登録情報が調査中の期間

本人確認資料の紛失・盗難、貸付自粛等の本人申告情報

本人から申告のあった日から5年を超えない期間

登録日から5年以内

登録日から5年以内

契約継続中および契約終了後5年以内

契約期間中および契約終了後5年間

̶̶̶̶

第3条 銀行と保証会社の間で提供される個人情報の内容および利用目的
申込人は、本申込みおよび本取引にかかる情報を含む申込人に関する下記情報が、保証会社における本申込みの受付、資格確認、保証の審査、保証の決定、保証取引の継続的な管理、加盟する個人信用情報機関への提供、法令等や契約上の権利の行使や義務の履行、市場調査等研究開発、取引上必要な各種郵便物の送付、金融商品やサービスの各種ご提案、その他申込人との取引が適切かつ円滑に履行されるために、銀行より保証会社に提供されることを同意します。
（1）氏名、住所、連絡先、家族に関する情報、勤務先に関する情報、資産・負債に関する情報、借入要領に関する情報等、本申込書ならびに付属書面等本申込みにあたり提出する書面に記載の全ての情報 （2）銀行における借入残高、借入期間、金利、弁済額、弁済日等本取引に関する情報 （3）銀行における預金残高情報、他の借入金の残高情報・返済状況等、申込人の銀行における取引情報（過去のものを含む）（4）延滞情報を含む本取引の弁済に関する情報 （5）銀行が保証会社に対して代位弁済を請求するにあたり必要な情報
また、本申込みおよび本取引にかかる情報を含む申込人に関する下記情報が、銀行における保証審査結果の確認、保証取引の状況の確認、代位弁済の完了の確認のほか、本取引および他の与信取引等継続的な取引に関する判断およびそれらの管理、加盟する個人信用情報機関への提供、法令等や契約上の権利の行使や義務の履行、市場調査等研究開発、取引上必要な各種郵便物の送付、金融商品やサービスの各種ご提案、その他申込人との取引が適切かつ円滑に履行されるために、保証会社より銀行に提供されることを同意します。
（1）氏名、住所、連絡先、家族に関する情報、勤務先に関する情報、資産・負債に関する情報、借入要領に関する情報等、本申込書ならびに付属書面等本申込みにあたり提出する書面に記載の全ての情報 （2）保証会社での保証審査の結果に関する情報 （3）保証番号や保証料金額等、保証会社における取引に関する情報 （4）保証会社における、保証残高情報、保証にかかる継続的な取引に関する判断およびそれらの管理、他の取引に関する情報等、銀行における取引管理に必要な情報 （5）銀行の代位弁済請求に対する代位弁済完了に関する情報等、代位弁済手続きに必要な情報 （6）代位弁済完了後の返済状況等に関する情報◆サービサーへの債権管理回収業務の委託についてご同意いただく条項
サービサーへの債権管理回収業務の委託に伴って、当該業務上必要な範囲内で銀行とサービサー間、保証会社とサービサー間で相互に私の個人情報が提供または利用されることに同意します。

◆銀行および保証会社に対してご同意いただく条項
第1条 保証会社の選定について申込人は、ローン借入申込書「保証委託先」に記載された保証会社の選定について、銀行による審査の結果、銀行が任意に行うことに同意します。
保証会社による審査の結果、希望の保証が受けられない場合は、他の保証会社（1社に限ります。
）に再度保証を依頼することに同意します。
（再度保証依頼を行うか否かは銀行の任意とします。
また、再度保証を依頼した場合、個人信用情報機関の利用および登録も再度行われることになります。
）
第2条 融資が受けられない場合の同意について申込人は、銀行等の審査の結果融資が受けられない場合が生じても一切異議を述べません。
この場合に申込人が借入申込み時に差し入れた申込書、金銭消費貸借契約証書、保証委託申込書（兼契約書）及び関係書類は無効とし、かつ返却されないことに異議を述べません。
また、本契約が不成立の場合であっても、本契約に係る申込みをした事実に関する個人情報が一定期間利用されることに同意します。