訪問リハビリテーションについて
藤田医科大学 地域包括ケア中核センター
博士（医学）・理学療法士
都築 晃

自己紹介
• 厚労省委託 介護予防・日常生活支援総合事業及び生活支援体制整備事業の効果的な推進方法に関する研究事業 検討委員	
• 厚労省委託 軽度者に向けた支援についての制度運用に関する国際比較調査研究事業 検討委員	
• 厚労省委託 老人保健健康増進等事業ケアマネジメントの公正中立性を 確保するための取組や質に関する指標のあり方に関する調査研究事業 検討委員	
• 愛知県委託 人生の最終段階における医療体制整備事業 あいちACPプロジェクト講師	
• 愛知県 介護予防に関する市町村支援事業アドバイザー責任者	
• 東名古屋医師会 在宅医療・介護連携支援センター連絡協議会委員	
• 豊明市 地域包括ケア推進委員会委員、 市民協働参画推進委員	
• 杉浦記念財団 健康寿命延伸と介護予防を考える会 検討委員、 愛知県地域再生・まちづくり研究会 検討委員	
• 公益社団法人 日本理学療法士協会 代議員 、 専門理学療法士（内部障害）	
• 愛知県理学療法士会 理事 ブロック局長、地域包括ケア推進委員会	
• 藤田医科大学 保健衛生学部リハビリテーション学科、 	
• 地域包括ケア中核センター兼務、 ふじたまちかど保健室・豊明団地学生居住プログラム担当、	
• 地域連携教育推進センター兼務、 地域包括ケア人材教育支援センター兼務、 	
• 豊明東郷医療介護サポートセンター 「かけはし」 兼務	

2

地域包括ケアシステムが目指すもの
自宅・地域日
常リハビリ

通所

非日
常病院・施設入院入所

3

訪問リハビリテーション
訪問リハビリテーションとはその人が自分らしく暮らすために、それぞれの地域に出向いて、リハビリテーションの立場から行われる支援である。その中で、理学療法士・作業療法士・言語聴覚士は、健康状態を把握した上で、生活機能および背景因子を評価し、リハビリテーションの概念に基づいた、本人、家族等への直接的支援と関連職種への助言等の間接的支援を提供する。
（日本訪問リハビリテーション協会）

訪問リハビリテーションの対象と内容

対麻痺

室内移動練習装具歩行練習関節拘縮改善・悪化予防

脳卒中片麻痺

脊髄小脳変性症

固縮筋ストレッチ

屋外杖歩行練習

住宅改修の提案

外出支援

パーキンソン病

皮膚筋炎

慢性閉塞性肺疾患

歩行補助具の選定

排痰援助

呼吸筋ストレッチ

変形性膝関節症気管軟化症
運動発達支援座位練習18トリソミー

家族支援

脳性麻痺

事例紹介

支援開始時
・筋力低下が進行
・自宅内の移動時に転倒が多発
・外出時はご家族が支えて歩行・夜間尿瓶への排尿の失敗が多発活動支援、環境設定を継続

約2年後

90歳代 男性
心筋梗塞
腎不全

・筋力が向上・転倒することがなくなった・ご家族が付き添うのみで近くの公園へ桜を観に行けるようになった・失敗なく尿瓶に排尿ができるようになった訪問リハビリのメリット
・直接自宅での生活課題に対応できる
実際の生活場面で練習することで動作能力を獲得し課題を解決しやすい
・より生活しやすい環境設定の提案ができる
適切な環境設定を行うことでより安全に、活動的に生活ができるようになる
・家族への支援ができる介助の方法など家族の相談に対応することで在宅生活の継続につながる

より早期の訪問リハビリの開始がADL向上につながる（出典）厚生労働省

退院後14日以内にリハビリテーションを開始したグループでは、14日以上のグループに比べ、より大きな機能回復が見られていた

介護保険制度による訪問リハビリの利用・介護保険が申請できる方・介護保険の認定①65歳以上の方（介護保険第1号被保険者）

市区町村窓口で申請②40歳以上65歳未満の方（介護保険第2号被保険者）
で16特定疾病対象者
・多系統萎縮症（線条体黒質変性症、・がん末期シャイ・ドレーガー症候群、・関節リウマチ
・筋萎縮性側索硬化症
オリーブ橋小脳萎縮症）
・糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症
・後縦靱帯骨化症
および糖尿病性網膜症
・骨折を伴う骨粗鬆症・脳血管疾患（脳出血、脳梗塞など）・初老期における認知症
・閉塞性動脈硬化症
・進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症
・慢性閉塞性肺疾患（肺気腫、およびパーキンソン関連疾患 慢性気管支炎、びまん性汎細気管炎）
・脊髄小脳変性症
・両側の膝関節または股関節に・脊柱管狭窄症
著しい変形を伴う変形性関節症
・早老症（ウェルナー症候群）①②の該当者で要支援・要介護認定を受けた方認定調査

主治医意見書

介護認定審査会

非該当

要支援1、2
要介護1〜5※申請から判定までは約1ヶ月

訪問看護Ⅰ5（訪問看護ステーション）
介護保険

医療保険

訪問リハビリテーション（訪問リハビリテーション事業所※）

・要支援・要介護認定を受けた方※下記を除く
1回20分以上 週6回まで

・要支援・要介護認定を受けた方※下記を除く
1回20分以上 週6回まで

・要支援・要介護認定を受けていない方
1回30分から1時間30分
週3回まで（看護師による訪問も含む）

・要支援・要介護認定を受けていない方
1回20分以上 週6回まで

・要支援・要介護認定を受けた方
厚生労働省が定める疾病等
特別訪問看護指示期間にある方
精神科訪問看護が必要な方30分から1時間30分
週4日以上 1日3回まで

・要支援・要介護認定を受けた方
急性増悪時
1回20分以上 1日4回まで最大14日間※：指定を受けた病院、診療所、介護老人保健施設等

訪問リハビリテーションの利用の流れ

受 診

訪問看護 訪問リハ
医療保険 介護保険申し込み
患者・利用者

診 察
主治医

訪 問
指 示療法士訪問リハビリテーションの利用の流れ

訪問看護 訪問リハ
医療保険 介護保険

調整・連携
受 診

申し込み
患者・利用者

診 察
主治医

ケアマネジャー

訪 問
指 示

療法士

訪問リハビリテーションの利用の流れ

訪問看護 訪問リハ
医療保険 介護保険

訪 訪問 問
受診

受診療法士

患者・利用者

診察
主治医

情報提供

診察

指示
訪問リハ事業所
医師

訪問リハビリテーションの利用の流れ

訪問看護 訪問リハ
医療保険 介護保険

訪 訪
問 問
受診

受診療法士

患者・利用者

調整・連携
診察
主治医

情報提供

診察

指示
訪問リハ事業所
医師

ケアマネジャー

医師と療法士の協力・連携
訪問リハビリテーション指示書

訪問リハビリテーション計画書
訪問リハビリテーション報告書

主治医

療法士
報告・連絡・相談
サービス担当者会議
地域ケア会議ICT

訪問リハビリテーション指示書の書き方
・指示期間
訪問看護：最長6ヶ月
訪問リハ：医療保険最長1ヶ月
介護保険最長3ヶ月
・主たる傷病名
記載の傷病名により医療保険と介護保険の判断基準となる・留意事項及び指示事項
Ⅰ：療養生活指導上の留意事項
リハビリ実施中の留意事項、中止基準等
例：脈拍100回／分以下、荷重量体重の1/2以下
Ⅱ：１．リハビリテーション
具体的な内容例：関節可動域練習、呼吸リハビリ、歩行練習等

ICTの活用訪問リハビリ事業所の検索

地域を選択

事業形態を選択提供事業所リストが抽出

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豊明市民に対する在宅医療介護の実施事業所なら市外も入会可能。

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23

30	

“241 総合事業の状況

H29新規契約ケースの通所系利用割合(ｎ=81)
平成２９年度中に包括が新規契約した利用者のうち通所系サービスを利用した者（８１人）

通所リハ
１２％
デイサービス（従前相当）
１４％

通所利用者の７４％が元気アップリハ（C型）

C型サービスを選択

７４％
25

1 総合事業の状況

元気アップ集中リハビリ（C型）終了後の追跡
平成２８・２９年度利用者のうちプログラムをすべて終了した者（H30.８現在）

サービス帰結（直後）

終了後６か月後の状態

ｎ＝57

ｎ＝54

訪問看護ヘルパー（従 5%前）
7%
デイサービス
(従前）
7%
デイケア
12%

自立（サービスなし）

６９％

悪化
１９％

改善・維持

８１％
26

２ 課題とめざす姿を共有する保険契約必要ない「同行訪問リハ」で目標設定支援
サービス開始前に、サービス導⼊入により達成する⽣生活⽬目標の設定や、サービスのゴール設定を本⼈人や家族と合意形成することが⽋欠かせないが、ケアマネだけでは荷が重い。
契約なし（地域リハ活動⽀支援事業）でリハ職がケアマネに同⾏行行訪問し、側⽅方⽀支援する。
自立支援「マネジメント」の導入時期には プランナーにも利用者にも「アテンド」が必要
自立支援の合意形成に苦慮するケース

リハ同行訪問サービス利利⽤用にあたって適切切なゴール設定と本⼈人への動機付け

退院直後でリハ介入してないケース

⾃自宅宅・周辺環境や外出評価、⽬目標の設定
⺠民間サービスや福祉⽤用具利利⽤用導⼊入を⽀支援期間や終了が合意形成された保険利用となる20190623 第4回豊明市リハビリテーション連絡協議会総会

地域包括支援センターからの依頼内容
リハビリに行けるといいけど、説得しきれない。
専門家にあと一押ししてもらえれば行けるかも。

どんなサービスを入れるといいかしら。
通い？訪問？運動教室？

何か道具を使えば良さそうだけどどれが最適？

今の病状でリハビリ適応？

手すりをつけたいけどどこにつけるといいだろう。

元気でいるための目標設定を具体的に示してほしい。

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佐藤さん宅間取り図
庭

手すり
階段

物干し

浴槽に入るとき

車１

縁側
居室
リビング
家廊下

タンス部
屋

ホール
浴風呂
槽

車２
駐車場

和室

脱衣所 トイ
レ

玄関
土間

靴箱

アプローチ

車３門扉
２
階段４段 アプローチ

門扉•

浴槽の縁が大きく、奥の手すりまで手が届かないため、手前のスペースに膝を乗せ、上記の絵のように四つ這いで浴槽に乗る。

•

そのまま浴槽内に転落しそうで危険。

•

３枚ある風呂蓋の１枚だけ取り外し、浴槽に浸かる。浴槽内の椅子は、使用拒否•

訪問リハで指導必要、今後もっとも危険な動作のひとつ•

嫁は、入浴前に風呂蓋をとるくらいは行うとのこと。

道路

階段１段

１

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６ 試した歩行器
左へ傾き大きく転倒危険性高い•

歩行器は本人乗り気でない•

使用している最中に左側に常に傾きあり•

体幹傾斜、肩高さも並行ではない•

本人は傾斜に自覚少ない•

左臀部の痛みの訴えは多い•

左には保護伸展反応やステップでない•

訪問中でも明らかな転倒危険性は５回ほどあった•

道具慣れと元気アップの成果次第だが、修正自立レベルになるま
では自宅への導入は困難•

元気アップにて、歩行器訓練、歩行転換、下肢筋トレ、立ち上がりなど必要•

訪問リハは継続して必要かと。

２ 課題とめざす姿を共有する多職種合同ケアカンファレンス（保険者主催の地域ケア会議）
市が主催する症例例検討会議（ケーススタディ）
平成２８年年度度から実施。
【⽬目的】 　⾃自⽴立立型ケアマネジメントの強化 　多職種の視点によるケアの質の向上【頻度度】 　要⽀支援・事業対象者（⽉月1回・1.5H・４ケース） 　要介護(⽉月１回・  1.5H・ミニ講義+3ケース）【司会】 　・要⽀支援－健康⻑⾧長寿課      ・要介護－主任ケアマネ・包括職員【参加者】 　 　包括職員、ケアマネジャー 　 　サービス事業所 　 　医師、薬剤師、PT、OT、ST、管理理栄養⼠士 　 　保健師、看護師、⻭歯科医、⻭歯科衛⽣生⼠士、 　 　⽣生活⽀支援コーディネーター、司法書⼠士、 　 　社協、⺠民間企業 　ほか 　 　報酬なし、オープンで実施、平均50名ほど

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