訪問看護サービス重要事項説明書
あなた（又はあなたの家族）が利用しようと考えている訪問看護サービスについて、知っておいていただきたい内容を、説明いたします。わからないこと、わかりにくいことがあれば、遠慮なく質問をしてください。
１．訪問看護サービスの目的
医療法人社団宗仁会 武蔵野病院精神科訪問看護（以下「病院」という）は、健康保険法令の趣旨に基づき、利用者（以下「ご利用者」という）が可能な限り居宅において、その有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことができるよう訪問看護を提供することを目的とします。
２．運営の方針◇病院は、訪問看護サービスを受けるご利用者が居宅において自立した日常生活または社会生活を営むことができるよう、当該ご利用者の身体その他の状況及びその置かれている環境に応じて、精神・身体の特性をふまえて全体的な日常生活動作の維持・回復を図るとともに、生活の質の確保を重視した在宅療養が継続できるように支援を行います。
◇訪問看護の実施にあたっては、ご利用者の必要なときに必要なサービスの提供ができるよう努めます。
◇訪問看護の実施にあたっては、ご利用者が関係する市町村や事業所及び地域の保健・医療・福祉サービス等、綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めます。
３ 当法人の概要
名称・法人種別

医療法人社団 宗仁会 武蔵野病院代理事長 綱島 宗介
埼玉県上尾市栄町 15-32
連絡先部署名;訪問看護室
電話;048(771)4686 ﾌｧｯｸｽ;048(774)9935

表者名

所
在地
（連絡先及び電話番号等）
業 務 の 概 要

精神科病院(入院、外来)・精神科デイケア・精神科訪問看護

４ 訪問看護室の概要
所
在地（連絡先及び電話番号等）

埼玉県上尾市栄町 15-32
連絡先部署名;訪問看護室
電話;048(771)4686 ﾌｧｯｸｽ;048(774)9935

管 理 者 名綱島 宗介

サービス提供地域 上尾市、桶川市、伊奈町、さいたま市北区

５ 訪問看護の職員体制 (医療法人社団宗仁会武蔵野病院訪問看護室体制)
区 分職

種常勤

管 理 者

１

看 護 師

３

精神保健福祉士

１非常勤

薬 剤 師

１

作業療法士

１

６ 営業日及び営業時間
営
営
定業
業時
休日

平日(月曜日から金曜日:祝日含む)

間

午前 9:00～午後 5:00

日

土曜日、日曜日、年末年始

７ 提供するサービスの内容及び費用について(1) 提供するサービスの内容について
サービス区分と種類
サ ー ビ ス の 内 容
主治の医師の指示に基づき、利用者の意向や心身の状況等のア
訪問看護計画の作成
セスメントを行い、援助の目標に応じて具体的なサービス内容を定めた訪問看護計画を作成します。

訪問看護の提供

訪問看護計画に基づき、訪問看護を提供します。
具体的な訪問看護の内容●日常生活の支援
・食生活・活動・整容などの現状把握や、衣食住が整うための具体的な支援
・日常生活が維持・向上できるための支援●精神症状の悪化を防ぐ
・精神症状の把握、症状安定・改善のための援助
・服薬、通院継続のため援助
・緊急時の対応、処置 ・ご家族を含めた、認知症に対する援助●身体症状の発症や進行を防ぐ
・身体症状の把握や、生活習慣に関する助言、指導・ご家族の健康に関する支援●対人関係に関する支援
・他者との関係性に関する援助
・コミュニケーション能力の維持・向上のための援助 ・ご家族との関係性に関する援助●社会資源の活用支援
・地域で利用できるサービスや福祉制度の利用に関する情報提供
および、利用のための援助●多職種との連携・主治医や施設内外の関係職種との連携
・行政、地域との連携

(2) 看護職員の禁止行為
看護職員はサービスの提供にあたって、次の行為は行いません。
① 利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり② 利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受③ 利用者の同居家族に対するサービス提供④ 利用者の居宅での飲酒、喫煙、飲食⑤ 身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）⑥ その他利用者又は家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為(3) 利用費用、利用者負担◇利用費用は、医療保険の法定利用料に基づく金額です。利用者により、利用者の負担割合が変わります。
◇利用料、利用者負担額その他の費用の請求及び支払い方法について前月のご利用分に関する利用者負担金を、病院が定める翌月の期日までにお支払いいただきます。

８ 解除・解約
病院は、ご利用者が著しく常識を逸脱する行為をなし、再三の申し入れにもかかわらず改善の見込みがなく、訪問看護サービスの利用目的を達することが不可能になった時、訪問看護サービスを解除することができます。
９．訪問看護の開始及び終了
開始は、利用者が訪問看護の説明を確認し、同意した日を基準とし、サービスを開始します。 終了は、次の項目に該当した場合に終了します。
①ご利用者及びご家族からサービス解除の意思表示がなされた場合（主治医の指示により訪問看護が継続する場合があります）②病院から訪問看護サービスの解除の意志表示がなされた場合③ご利用者が当院を含む医療機関に入院または介護保険施設に入所された場合④ご利用者が死亡した場合

10 緊急時の対応方法についてサービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。
11．非常災害時の対応地震・風雪水害などの自然災害発生、または警報などが発令された場合には、サービスの提供を中止する場合があります。その場合は病院から連絡します。
12．秘密の保持と個人情報の保護について
病院は、訪問看護サービスを提供するうえで知り得たご利用者及びそのご家族に関する秘密及び個人情報は、正当な理由なく第三者に漏らしません。この秘密を保持する義務は、訪問看護サー

ビスが終了した後も継続します。ただし、法令に基づく場合や公的機関への協力が必要な場合には、この限りではありません。
13．説明外の事項
本説明にない事項については、健康保険法その他の諸法令の定めるところを尊重し、ご利用者及びご家族と病院の協議により定めます。
14．苦情の受付についてサービスに関する相談や苦情については、下記の窓口で受け付けております。
ご利用者及びそのご家族等の要望にお応えできるよう迅速に対応致します。
当病院の責任者は 綱島 宗介(院長) です。
15．損害賠償について
病院は、サービス提供にあたってご利用者の生命、身体、財産に損害を与えた場合は、その損害を賠償します。但し、自らの責めに帰すべき事由によらない場合はこの限りではありません。
16．虐待防止に関する事項
病院は、ご利用者の人権擁護・虐待の防止のため、責任者を設置する等の必要な体制 整備を行うと共に、その職員に対し、研修を実施する等の措置を講じます。
17．身分証の携行
当院の看護職員は、常に身分証を携行し、初回訪問時及びご利用者またはご家族等から、その提示を求められた際には、身分証を提示します。
18．その他
職員、及び病院へのお心遣いは、一切ご遠慮させていただきます。ご協力のほどお願い致します。
病院は、ご利用者へのサービス提供開始にあたり、前記のとおり重要事項を説明しました。
病院

所在地

埼玉県上尾市栄町 15-32

名 称

医療法人社団宗仁会 武蔵野病院

管理者名 綱島 宗介
電話番号 ０４８－７７１－４６８６
説明者 氏 名同 意 書
私は、病院より前記の重要事項について説明を受け、同意します。また、以下に記載の事項について同意します。

◇ 私は、必要があって同時に複数の訪問看護師による指定訪問看護を実施した場合、複数名訪問看護を算定することに同意します

令和

年

月日

医療法人社団宗仁会武蔵野病院 精神科訪問看護 管理者 綱島 宗介様

利用者住所
利用者氏名
電話番号

（）

携帯番号

同意者(代理人)住所・氏名
住 所
氏 名
利用者との続柄
電話番号

（）

携帯番号

氏名

住所

【家族等緊急連絡先】
電 話 番 号携 帯 電 話勤 務 先続柄