記入[B1]助成申請書（海外学会等参加助成）

例

助成申請書
（海外学会等参加助成）
20××年 ×月

公益財団法人 KDDI 財団
Nextcom 監修委員会

×日

御中

御中

ＫＤＤＩ財団策定「著書出版・海外学会等参加助成規程」、および Nextcom 監修委員会策定「海外学会等参加助成に関する監修委員会規程」に従い、海外学会等参加助成に申し込みます。
1．申請者氏名

2．年齢

ふりがな やまだはなこ

山田花子

〇〇歳

4．機関名（大学等）

5．所属（専攻）

〇〇大学

6．職位

〇〇学部

7．勤務先住所〒102-〇〇〇〇

Ｔｅｌ

112-〇〇〇〇

Ｅ-ｍａｉｌ〇〇＠×××.com

Ｔｅｌ

東京都文京区〇〇〇

Ｅ-ｍａｉｌ090-1111-2222

9．最終学歴・修了年次〇〇大学△△学部なし

03-1111-2222〒〇〇＠△△.co.jp

10．学位（××年卒業）博士（〇〇学）11．主な職歴（過去１０年程度）○○年△△大学□□学部○○年△△大学□□学部 助教授○○年△△大学□□学部 准教授

講師

12．参加予定の海外学会等の名称（予定）

13．開催国〇〇〇〇〇△△

14．海外学会等の開催時期
20××

年

× 月×日

～20××

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19××年×月※任期付教員はその任期を記入

准教授

東京都千代田区〇〇〇
8．自宅住所

3．生年月（西暦）年×月×日15． 海外学会等の概要および申請者の参加目的／学識経験者招聘の目的
今回参加する学会「〇〇」は、△△分野での･･･発表する論文テーマ等を記入してください。
今回、当学会にて発表予定の論文は「〇〇〇」である。･･･

16．実施経費使途内訳（予定）※以下の□にチェックをお願いします。

☑ 航空券は、格安航空券・もしくはこれに準じる航空券で申請しています。
☑ 宿泊費は、所属大学または所属機関の旅費規程に準じた金額で申請しています。
（旅費規程を超える場合はその理由：項目）
算出根拠金額（千円）

学会登録料○○プランにて＄○○ （○月○日レート

航空券○○航空航空券サーチャージ

○/○

宿泊費

○○ホテル

保険料

○○会社

国内交通費

○○駅～成田空港（往復）その他例）現地交通費（空港～ホテル）△円にて計算）

○○円

直行便

○○円

付○○円
1 泊＄○○（○泊）（○月○日レート△円にて計算）
海外旅行保険(○泊)○○円

申請者ご本人が納得される保険に必ずご加入ください。

タクシーは申請できません。乗り合いタクシー、合計公共交通機関等を想定してご申請ください。

○○円
○○円

千円単位
○○○千円

18．申請日から過去３年間に、KDDI 財団の助成プログラムに採択された方は、その内容を記載してください。
該当しない場合は、次の□にチェックをお願いします。

☑ KDDI 財団からの助成プログラムの受給はありません※KDDI 財団が実施する複数の助成プログラムに対して、同時に申請を行うことはできません。
テーマ（著書／研究等）

期間（開始・終了）

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助成金額

[Ｂ①]自己推薦書 ※必須

自己推薦書① 学会参加の主な目的や背景② （発表する場合）他の研究と比べた優位性・新規性、本研究の効用③

その他 ･･･についてご記入ください。 ※箇条書きも可･･･

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[Ｂ②]同意書※必須同意書20××年 ×月×日

公益財団法人 KDDI 財団御中
Nextcom 監修委員会（株式会社 KDDI 総合研究所）御中
申請者名：

山田花子

私は、貴財団が、Nextcom 監修委員会（KDDI 総合研究所を含む）と連携して実施する海外学会等参加助成につき、以下２号に記載の助成条件に同意します。
１

助成内容(1) 海外学会に参加する者（招聘されて参加する場合を含む）
所属：〇〇大学
役職：〇〇学部
氏名：山田 花子

(2) 参加／招聘する海外学会名等〇〇〇〇〇(3) 開催国〇〇〇〇〇(4) 期間２０××２

年×月×日 ～

２０××

年×月×日

助成条件

(1)

KDDI 財団

著書出版海外学会等参加助成規程第 19 条 6 項および Nextcom 監修委員会

海外学会等参加助成に関する監修委員会規程第 8 条（次頁参照）に同意します。
(2)

万が一（事故等）の際は、貴財団および Nextcom 監修委員会（（株）KDDI 総合研究所を含む）には、民事上その他につき一切の負担をかけないことを約束します。
以上※本同意書は、正本を Nextcom 監修委員会（同監修委員会の事務局たる KDDI 総合研究所）が、複写を KDDI 財団が、それぞれ保管する。

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[Ｂ②]同意書※必須

公益財団法人ＫＤＤＩ財団
著書出版海外学会等参加助成規程
第１９条（報告等の義務）
６．給付対象となった海外学会等への参加に起因し、第三者と紛争を生じ、または身体財産に損害を被るなどした場合、給付対象者が自ら当該紛争等を解決し、財団に一切の負担をかけない。給付対象者は、海外渡航者用保険に加入する（海外の学識経験者を招聘する場合は、実際に海外学会等に参加する学識経験者を被保険者として当該保険に加入する）。

Nextcom 監修委員会
海外学会等参加助成に関する監修委員会規程
第８条（給付対象者の義務）給付対象となった海外学会等への参加に起因し、第三者と紛争を生じ、または身体 財産に損害を被るなどした場合、給付対象者が自ら当該紛争等を解決し、監修委員会（監修委員会が属する株式会社ＫＤＤＩ総合研究所を含む）に一切の負担をかけない。給付対象者は、海外渡航者用保険に加入する（海外の学識経験者を招聘する場合は、実際に海外学会等に参加する学識経験者を被保険者として当該保険に加入する）。

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◆優先分類での申請の場合◆
KDDI 財団策定「著書出版・海外学会等参加助成規程」および Nextcom 監修委員会策定「海外学会等参加助成に関する監修委員会規程」に従い、海外学会等参加助成を、別添資料（※）を添えて申し込みます。

☑ 優先分類での申請の場合、左の□に � を記入（優先分類：「海外学会等参加助成に関する監修委員会規定」〔監規 B〕５条２項参照）
【抜粋】
第５条

監修委員会は、第３条の定める助成対象者であって、以下各号のいずれかに該当する者のうち、助成の価値があるものと判断される者を、以下の順序に従い、助成対象者として財団に推薦する。
Ａ

以下の①又は②のいずれかに該当するもの。
① 参加学会などから採択通知を得ている者② 若手の研究者

Ｂ
２

Ａ以外のもの。

前項第Ａ号第①号の者は、申請書において「優先分類」での申請である旨、明示することができる。
その場合、前項第Ａ号第①号に該当することを示す資料を添付しなければならない。
以上

（※）
[B1]

「海外学会等参加助成申請書」※必須[B①]

推薦書 ※必須[B②]

同意書 ※必須[B③]

海外学会等からの採択通知／招聘通知※優先分類（「海外学会等参加助成に関する監修委員会規定」〔監規 B〕
５条第Ａ号第①号）を希望する場合は必須[B④] 略歴 （招聘される方（実際に海外学会等に参加する方）の略歴を記載））※招聘する場合は必須（申請者本人が参加する場合は不要）

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[Ｂ③]海外学会等からの採択通知／招聘通知※優先分類を希望する場合必須

海外学会等からの採択通知／招聘通知

Nextcom 監修委員会

御中
申請者名：

山田花子

海外学会等からの採択通知／招聘通知は以下のとおりです。
※採択通知／招聘通知を、適宜、添付すること。

採択通知メール等がある場合には、本文を貼り付けるなどしてください。
別紙として、メールを印刷したものを添付いただいても問題ありません。

以上

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[Ｂ④]

略歴

※招聘する場合必須（申請者本人が参加する場合は不要）

略歴

注１ 招聘される方（＝実際に海外学会等に参加する方）の①所属、②役職、③氏名、④略歴を、記載してください
２④略歴は、一般に公表している内容の範囲内で作成してください。
（氏名、組織などの固有名詞を除き日本語が望ましい）。

３○○大学 △△ 学部

教授

A4判（0.5ページ～1ページ以内）で記入してください。

○○○○氏の招聘を希望いたします。

（略歴）（参考 URL 等･･･）○○氏は･･･

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