自動車リサイクル法
許可申請等の手引き

【破砕業】

山 梨 県

目

次

○ 申請方法 ･･･････････････････････････････････････････････ １○ 添付書類一覧 ･･･････････････････････････････････････････ ３
許可◎ 破砕業 許可の更新 申請書 ･･･････････････････････････････ ５◎ 添付書類リスト･････････････････････････････････････････ ９◎ 事業計画書及び収支見積書 ･･･････････････････････････････ １１◎ 誓約書 ･････････････････････････････････････････････････ １３
許可○ 破砕業 許可の更新 申請書【記入例】 ･････････････････････ １４○ 事業計画書及び収支見積書【記入例】 ･････････････････････ １８○ 破砕業の事業の範囲の変更許可申請書 ･････････････････････ ２０○ 破砕業変更届出書 ･･･････････････････････････････････････ ２４（◎：許可・更新申請時提出様式）

申請受付 窓口
林務環境事務所

住所・電話番号

管轄する地域〒407-0024
韮崎市本町四丁目 2-4
中北林務環境事務所

北巨摩合同庁舎４階

甲府市（※）、韮崎市、南アルプス市、
北杜市、甲斐市、中央市、昭和町

TEL：0551-23-3090〒404-8601
甲州市塩山上塩後 1239-1
峡東林務環境事務所

東山梨合同庁舎３階

山梨市、笛吹市、甲州市

TEL：0553-20-2739〒402-0054
市川三郷町高田 111-1
峡南林務環境事務所

西八代合同庁舎２階

市川三郷町、富士川町、早川町、身延町、南部町

TEL：055-240-4141

富士・東部林務環境事務所〒402-0054

富士吉田市、都留市、大月市、上野原

都留市田原二丁目 13-43

市、道志村、西桂町、忍野村、山中湖

南都留合同庁舎３階

村、鳴沢村、富士河口湖町、小菅村、

TEL：0554-45-7811

丹波山村※ 甲府市が中核市に移行するにあたり、平成 31 年 4 月 1 日から甲府市内の事業場に関する事務（登録申請、許可申請、変更届出等）は、甲府市が所管することになります。
〈平成 31 年 4 月 1 日以降の甲府市内の事業場に関するお問い合わせ先〉
甲府市環境部廃棄物対策室減量課 電話 055-241-4327

［ 申
１

請

方

法 ］

申請書類等
① 申請書
許
可
「破砕業 許可の更新 申請書」に、「添付書類一覧表」に示す書類を一覧表の順番に添付して提出してください。
②

提出部数
正本１部、副本１部
・ 正本は、左側に二穴パンチで穴を空け、フラットファイル等でとじてください。
・ 副本は、複写（コピー）したもので構いません。
・ 副本は、受理後返却します。
・ 県内に複数の事業所を有する場合は、事業所数と同じ部数の副本を提出してください。

③

申請手数料
［山梨県収入証紙］④

新規許可申請８４，０００円

許 可 更 新７７，０００円

事業範囲変更許可申請

６７，０００円

その他
・ 印鑑は、実印を使用し、書類作成後の訂正は実印の押印により訂正してください。（押印することに代えて、署名することができます。署名は、必ず本人が自署してください。）
・ 申請書、添付書類に不備がある場合は、受理できないことがあります。
・ 自動車リサイクル法に係る複数の申請を同時に行う場合、「住民票の写し又は登記事項
証明書」は、片方の申請書に原本を添付し、もう片方の申請書にその写しを添付することとしても構いません。

２

申請受付窓口
① 事業所の所在地を管轄する林務環境事務所環境課（別紙）へ提出してください。（県内に複数の事業所を有する場合は、主たる事業所の所在地を管轄する林務環境事務所へ提出してください。）② 郵送による申請は、受け付けていません。事前に申請受付窓口に電話で予約のうえ、申請書を直接提出してください。
③ 申請書の提出時には、申請者本人又は申請内容に精通した方がおいでください。

３

許可の更新
破砕業の許可は、５年ごとに更新を受けなければ、効力を失います。
許可の有効期限の概ね２箇月前から更新申請を受け付けますので、上記手続に従って申請をしてください。

４ 事業範囲の変更
事業範囲を変更しようとする破砕業者は、「破砕業の事業の範囲の変更許可申請書」に「添付書類一覧表」に示す書類を添付して、申請受付窓口に申請してください。
５ 変更の届出
次の事項に変更があったときは、その日から３０日以内に「破砕業変更届出書」に誓約書及び必要な書類を添付し、申請受付窓口に提出してください。
① 氏名又は名称及び住所並びに法人にあっては、その代表者の氏名-1-

② 事業所の名称及び所在地③ 法人である場合においては、その役員の氏名及び住所並びに政令で定める使用人の氏名及び住所④ 未成年者である場合においては、その法定代理人の氏名及び住所（法定代理人が法人の場合には、その名称及び住所並びに代表者及び役員の氏名）⑤ 事業の用に供する施設の概要⑥ 標準作業書の記載事項⑦ 他に解体業若しくは破砕業又は廃棄物処理法の産業廃棄物処理業の許可を受けている場合にあっては、当該許可に係る許可番号⑧ 破砕業を行っている事業所以外の場所で解体自動車又は自動車破砕残さの積替え又は保管を行っている場合、当該場所の所在地、面積及び保管量の上限⑨ 破砕業の用に供する施設について廃棄物処理法の産業廃棄物処理施設の許可又は変更許可を受けている場合、当該許可の年月日及び許可番号⑩ 法人である場合において、発行済株式総数の百分の五以上の株式を有する株主又は出資の額の百分の五以上の額に相当する出資をしている者の氏名又は名称及び住所⑪ 個人である場合において、使用人の氏名及び住所

-2-

添

付

書

類

一

覧

凡例 ◎：必ず添付する書類等○：該当があれば添付する書類等△：従前の申請・変更届等から変更が無い場合は省略することができる書類等（※）
No.

新規

更新

①平面図

◎

△

②立面図

◎

△

③断面図

◎

△

④構造図

◎

△

⑤設計計算書◎△⑥付近の見取図◎△①当該事業場の土地の登記事項証明書（登記簿謄本）◎△①-2 当該土地の所有権を有しない場合は、使用する権限を有することを証明する貸借契約書等の写し○△② 施設の所有権を有することを証する書類◎△②-2 当該施設の所有権を有しない場合は、使用する権限を有することを証明する貸借契約書等の写し○△

事業計画書（別添様式）

◎

◎

4

収支見積書（別添様式）

◎

◎

5

申請者が個人の場合①本籍地及び生年月日の記載のある住民票の写し○○

注１及び２参照②心身の故障により一般廃棄物の処理の業務を適切に行うことができない者に該当しないかどうかを審査するために必要と認められる書類（医師の診断書、認知症に関する試験結果、東京法務局発行の登記事項証明書等）○○

注１～３参照①定款又は寄附行為○○②登記事項証明書（登記簿謄本）

○

○

注１参照

③役員の本籍地及び生年月日の記載のある住民票の写し○○

注１及び２参照

1

2

3

6

添

付

書

類

備

考

破砕業を行おうとする事業所の施設（積替え又は保管の場所を含む。以下同じ。
）の構造を明らかにする図面等

施設の所有権(又は使用権限)の証明書

申請者が法人の場合④役員が心身の故障により一般廃棄物の処理の業務を適切に行うことができない者に該当しないかどうかを審査す○○
注１～３参照るために必要と認められる書類（医師の診断書、認知症に関する試験結果、東京法務局発行の登記事項証明書等）※ △の従前の申請・変更届出等から変更が無い場合は省略することができる書類等について、変更届出の要件に該当する変更については、別途変更届出書を提出してください。
-3-

No.
7

添

付

書

類

新規

更新

備

考

①本籍地及び生年月日の記載のある住民票の写し○○

注１及び２参照②心身の故障により一般廃棄物の処理の業務を適切に行うことができない者に該当しないかどうかを審査するために必要と認められる書類（医師の診断書、認知症に関する試験結果、東京法務局発行の登記事項証明書等）○○

注１～３参照

○

○

注１参照

○

○

注１及び２参照○○

注１～３参照○○注１及び２参照○○

注１～３参照①定款又は寄附行為○○②登記事項証明書（登記簿謄本）

○

○

注１参照

③役員の本籍地及び生年月日の記載のある住民票の写し④役員が心身の故障により一般廃棄物の処理の業務を適切に行うことができない者に該当しないかどうかを審査するために必要と認められる書類（医師の診断書、認知症に関する試験結果、東京法務局発行の登記事項証明書等）
欠格要件に該当しないことを誓約する誓約書（別添様式）○○

注１及び２参照○○

注１～３参照◎◎申請者が法人で発行済株式総数又は総出資額の１００分の
５以上を占める者がある場合で、その者が個人のときその者が法人のとき①登記事項証明書（登記簿謄本）89

政令で定める使用人（本支店の代表者や契約締結権限のある使用人）がある場合①使用人の本籍地及び生年月日の記載のある住民票 の写し②心身の故障により一般廃棄物の処理の業務を適切に行うことができない者に該当しないかどうかを審査するために必要と認められる書類（医師の診断書、認知症に関する試験結果、東京法務局発行の登記事項証明書等）
申請者が未成年者の場合法定代理人が個人の場合①法定代理人の本籍地及び生年月日の記載のある住の写し

民票②法定代理人が心身の故障により一般廃棄物の処理の業務を適切に行うことができない者に該当しないかどうかを審査するために必要と認められる書類（医師の診断書、認知症に関する試験結果、東京法務局発行の登記事項証明書等）
法定代理人が法人の場合

10
注

1 証明書類等は、申請日前３箇月以内に発行されたものとします。
2 新規許可申請の場合に、既に自動車リサイクル法の破砕業の許可又は廃棄物処理法の産業廃棄物処理業の許可を受けている場合（平成１２年１０月１日以降に受けた許可で５年を経過しないもの（別に受けた許可に係る許可証を提出して受けた許可を除く。）に限る。）は、当該許可証の-4-

写し（原本確認後返却します。）を提出することで５、６の③及び④並びに７～９に掲げる書類の添付を省略することができます。
3 登記事項証明書について
1) 申 請 先〒102-8225 千代田区九段南 1-1-15 九段第２合同庁舎
東京法務局民事行政部後見登録課 ℡03-3214-6231
2) 手 数 料
１通につき３００円(印紙)3) 申請方法
窓口又は郵送郵送の場合は、申請書(最寄りの法務局で配布)、手数料(印紙)及び切手貼付け済みの返信用封筒を同封のうえ、上記東京法務局に申請してください。

-5-

様式第八（第六十条関係）
許

可

破砕業

申請書
許可の更新
※許可番号
※許可年月日
年

山梨県知事

月

日

殿
（郵便番号）
住所
氏
名
印（法人にあっては名称及び代表者の氏名）
電話番号

使用済自動車の再資源化等に関する法律第６８条第１項の規定により、必要な書類を添えて破砕業の許可（許可の更新）を申請します。
事業の範囲
事業所の名称及び所在地
名
称
所 在 地

（郵便番号）
電話番号

事業の用に供する施設の概要

当該施設について廃棄物処理施設の設置の許可を受けている場合には、その許可の年月日及び許可番号
他に解体業又は破砕業の許可（他の都道府県のものを含む。
）を有している場合にあっては、その許可番号（申請中の場合にあっては、申請年月日）
他に廃棄物処理法に基づく産業廃棄物処理業の許可（他の都
道府県のものを含む。）を有している場合にあっては、その許可番号（申請中の場合にあっては、申請年月日）

年

月

日

第

号

都道府県・市名

許可番号（申請中の場合にあっては、申請年月日）

都道府県・市名

許可番号（申請中の場合にあっては、申請年月日）-6-

破砕業を行おうとする事業所以外の場所で解体自動車又は自動車破砕残さの積替え又は保管を行う場合には、当該場所の所在地、面積及び保管量の上限
役員の氏名及び住所（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、法人に対し業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められる者を含む。法人である場合に記入すること。）（ふりがな）
氏
名
役職名
住所

令第５条に規定する使用人の氏名及び住所（当該使用人がある場合に記入すること。）（ふりがな）
氏
名
役職名
住所

法定代理人の氏名及び住所（未成年者であり、かつ、その法定代理人が個人である場合に記入すること。)（ふりがな）
氏
名
住
所

-7-

法定代理人の名称及び住所並びにその代表者の氏名（未成年者であり、かつ、その法定代理人が法人である場合に記入すること。）
名称（ふりがな）
代表者の氏名住所（郵便番号）

電話番号
法定代理人の役員の氏名及び住所（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、法人に対し業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められる者を含む。未成年者であり、かつ、その法定代理人が法人である場合に記入すること。）（ふりがな）
氏
名
役職名
住所

発行株式総数の１００分の５以上の株式を有する株主又は出資の額の１００分の５以上の額に相当する出資をしている者の氏名又は名称及び住所（法人である場合において、当該株主又は出資をしている者があるときに記入すること。）（ふりがな）
保有する株式の数
氏名又は名称住所
又は出資の金額-8-

標準作業書の記載事項
解体自動車の保管方法

解体自動車の破砕前処理を行う場合にあっては、解体自動車の破砕前処理の方法
解体自動車の破砕を行う場
合にあっては、解体自動車の破砕の方法
排水処理施設の管理の方法（排水処理施設を設置する場合に限る。）
解体自動車の破砕を行う場
合にあっては、自動車破砕残さの保管の方法
解体自動車の運搬の方法

解体自動車の破砕を行う場
合にあっては、自動車破砕残さの運搬の方法
破砕業の用に供する施設の保守点検の方法
火災予防上の措置

△手数料欄

備考

１ △印の欄は、記入しないこと。
２ ※印の欄は、更新の場合に記入すること。
３ 事務所が複数ある場合には、「事業所の名称及び所在地」から「当該施設について廃棄物処理施設の設置の許可を受けている場合には、その許可の年月日及び許可番号」までの欄を繰り返し設け、事業所ごとに記載すること。
４ 「事業の用に供する施設の概要」の欄については、当該施設の構造を明らかにする図面等を添付することでも可能とする。
５ 「役員の氏名及び住所」の欄その他の氏名又は名称及び住所の記載を要する各欄については、該当するすべての者を記載することとし、記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、その書面を添付すること。
６ 「標準作業書の記載事項」の欄については、当該標準作業書の全文の写しを添付することでも可能とする。
７ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。
８ 氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。この場合において、署名は必ず本人が自署するものとする。

-9-

添

付

書

類

リ

ス

ト

（添付書類の先頭に本票を付けてください。）
凡例 ◎：必ず添付する書類等○：該当があれば添付する書類等△：従前の申請・変更届等から変更が無い場合は省略することができる書類等
添付の
添付省略
No.
添
付
書
類
新規 更新
有無
の理由
1
破砕業を行おうとする事業所の施設（積替え又は保管の場所を含む。以下同じ。
）の構造を明らかにする図面等
①平面図

◎

△

有・無

②立面図

◎

△

有・無

③断面図

◎

△

有・無

④構造図

◎

△

有・無

⑤設計計算書◎△有・無⑥付近の見取図◎△有・無①当該事業場の土地の登記事項証明書（登記簿謄本）

◎

△

有・無

①-2 当該土地の所有権を有しない場合は、使用する権限を有することを証明する貸借契約書等の写し

○

△

有・無

② 施設の所有権を有することを証する書類

◎

△

有・無

②-2 当該施設の所有権を有しない場合は、使用する権限を有することを証明する貸借契約書等の写し

○

△

有・無

事業計画書（別添様式）

◎

◎

有・無

4

収支見積書（別添様式）

◎

◎

有・無

5

申請者が個人の場合①本籍地及び生年月日の記載のある住民票の写し

○

○

有・無

②心身の故障により一般廃棄物の処理の業務を適切に行うことができない者に該当しないかどうかを審査するために必要と認められる書類（医師の診断書、認知症に関する試験結果、東京法務局発行の登記事項証明書等）

○

○

有・無

①定款又は寄附行為

○

○

有・無

②登記事項証明書（登記簿謄本）

○

○

有・無

③役員の本籍地及び生年月日の記載のある住民票の写し

○

○

2

3

6

施設の所有権(又は使用権限)の証明書

申請者が法人の場合④役員が心身の故障により一般廃棄物の処理の業務を適切に行うことができない者に該当しないかどうかを審査するために必要と認められる書類（医師の診断書、認知症に関する試験結果、東京法務局発行の登記事項証明書等）- 10 -

有・無
有・無

○

○

No.
7

新規

更新

添付の
有無

①本籍地及び生年月日の記載のある住民票の写し

○

○

有・無

②心身の故障により一般廃棄物の処理の業務を適切に行うことができない者に該当しないかどうかを審査するために必要と認められる書類（医師の診断書、認知症に関する試験結果、東京法務局発行の登記事項証明書等）

○

○

有・無

○

○

有・無

○

○

有・無

○

○

有・無

○

○

有・無

○

○

有・無

①定款又は寄附行為

○

○

有・無

②登記事項証明書（登記簿謄本）

○

○

有・無

③役員の本籍地及び生年月日の記載のある住民票の写し④役員が心身の故障により一般廃棄物の処理の業務を適切に行うことができない者に該当しないかどうかを審査するために必要と認められる書類（医師の診断書、認知症に関する試験結果、東京法務局発行の登記事項証明書等）
欠格要件に該当しないことを誓約する誓約書（別添様式）

○

○

有・無

○

○

有・無

◎

◎

有・無

添

付

書

類

添付省略
の理由

申請者が法人で発行済株式総数又は総出資額の１００分の
５以上を占める者がある場合で、その者が個人のときその者が法人のとき①登記事項証明書（登記簿謄本）89

政令で定める使用人（本支店の代表者や契約締結権限のある使用人）がある場合①使用人の本籍地及び生年月日の記載のある住民票 の写し②心身の故障により一般廃棄物の処理の業務を適切に行うことができない者に該当しないかどうかを審査するために必要と認められる書類（医師の診断書、認知症に関する試験結果、東京法務局発行の登記事項証明書等）
申請者が未成年者の場合法定代理人が個人の場合①法定代理人の本籍地及び生年月日の記載のある住の写し

民票②法定代理人が心身の故障により一般廃棄物の処理の業務を適切に行うことができない者に該当しないかどうかを審査するために必要と認められる書類（医師の診断書、認知症に関する試験結果、東京法務局発行の登記事項証明書等）
法定代理人が法人の場合

10

注 (1) 添付の有無に○をし、添付を省略した場合には、その理由の欄に「法人経営のため」、「個人経営のため」、「該当なし」等の理由を記載すること。
(2) △の従前の申請・変更届出等から変更が無い場合は省略することができる書類について、変更届出の要件に該当する変更については、別途変更届出書を提出すること。
(3) 証明書類等は、申請日前３箇月以内に発行されたものとする。
- 11 -

(破砕業者用)

事業計画書及び収支見積書
年

月

日現在作成

１－１ 事業の全体計画（業務を行う時間、従業員数、休業日、扱う車種（乗用車、大型車）を含む。）（フロー概略図を添付）
業務時間

：

～

：

従業員数

人 休業日

１－２ 解体自動車等の引取実績及び計画
年
度
年度実績
年度実績
（３年前）
（２年前）
引取台数

台

年度実績
（１年前）

台

許可取得後の
年 間 計 画

台

台

主な引取先

１－３ 破砕実績
年度
年間処理実績

年度実績
（３年前）
台

年度実績
（２年前）
台

年度実績
（１年前）
台

年間稼働日数日日

日

平均処理実績

台/日

台/日

台/日

１－４ 破砕等能力
１日当処理能力稼 働予定日 数

年 間処理能 力

台/日

日

台

１－５ 保管の状況
解 体 自 動 車

Ａ

Ｓ

Ｒ

保管量の上限台

保管量の上限

ｍ3

現在保管量

台

現在保管量

ｍ3

- 12 -

１－６ 年間収支見積書
年
前年度(
(決算月(
項

目

売上高（全体）ｱ(総売上収入)

売上原価

ｲ(解体自動車等購入費)

経費

ｳ

うち廃棄物処理委託費

年)
月))

年度
(千円)

(1台当)
(円)

前年度末

現 在

月
日現在作成
今年度の見込み
(決算月(
月))
年度
(千円)

(1台当)
(円)

ｴ

営業利益

ｵ=ｱ-ｲ-ｳ

営業外損益

ｶ(主に支払利息(注))

経常利益

ｷ=ｵ+ｶ

解体自動車等年間引取台数
解体自動車等年間処理台数（参考）

負債総額（年度末残高）(千円)(注)１ 「1 台当」額は、売上原価は引取台数で、その他は処理台数で割ること。
２ 支払利息のみの場合又は支払利息が受取利息より多い場合はマイナスで計上すること。

- 13 -

誓

約

書
年

山梨県知事

月

日

殿

使用済自動車の再資源化等に関する法律第６２条第１項第２号イからヌまでのいずれにも該当しないことを誓約します。
申請者
住

所

氏

名

（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）- 14 -

印

【記入例】
本例はあくまでも一つの記入例であるので、各自のものを記入すること

様式第八（第六十条関係）
許

可

破砕業

申請書
許可の更新

該当しない方を消す（又は該当する方に○を付ける）※許可番号※許可年月日平成○○年○○月○○日
申請する日を記入

山梨県知事

殿

該当しない方を消す（又は該当する方に○を付ける）

個人の場合：住民票記載の住所
法人の場合：登記簿記載の本店所在地（郵便番号）000-0000
住所 ○○市○○町 0-0-0
氏
名 ○○株式会社
代表取締役
○○○○
印
（法人にあっては名称及び代表者の氏名）
電話番号 000-000-0000

使用済自動車の再資源化等に関する法律第６８条第１項の規定により、必要な書類を添えて破砕業の許可（許可の更新）を申請します。
事業の範囲
破砕処理
破砕前処理
事業所の名称及び所在地
名
称○○株式会社○○センター○○支店
所 在 地（郵便番号）000-0000
山梨県○○郡○○町△△0-0-0
電話番号 000-000-0000

名

称

所 在 地

○○株式会社○○センター△△支店（郵便番号）000-0000
山梨県○○郡○○町△△0-0-0
電話番号 000-000-0000

事業の用に供する施設の概要 1.○○支店
破砕施設①ｼｭﾚｯﾀﾞｰﾏｼｰﾝ○○型(能力0000ﾄﾝ/日) 1基
破砕施設②ｼｭﾚｯﾀﾞｰﾏｼｰﾝ△△型(能力00000ﾄﾝ/日)1基
せん断施設ｷﾞﾛﾁﾝ○○型(能力0000ﾄﾝ/日) 1基
圧縮施設○ﾌﾟﾚｽ○○型(能力0000ﾄﾝ/日) 2基
保管施設①(廃車ｶﾞﾗ･ﾌﾟﾚｽ)面積00000m2 ｺﾝｸﾘｰﾄ打設
保管施設②(ASR)面積00000m2 屋根・囲い有
運搬車両(平ﾎﾞﾃﾞｨ2、ｷｬﾘｱｶｰ2)
ﾌﾟﾚｽｶｰ2
油水分離槽0000m3 2基
2.△△支店
破砕施設ｼｭﾚｯﾀﾞｰﾏｼｰﾝ○○型(能力0000ﾄﾝ/日) 1基
せん断施設ｷﾞﾛﾁﾝ○○型(能力0000ﾄﾝ/日) 1基
圧縮施設○ﾌﾟﾚｽ○○型(能力0000ﾄﾝ/日) 1基
保管施設①(廃車ｶﾞﾗ･ﾌﾟﾚｽ)面積00000m2 ｺﾝｸﾘｰﾄ打設
保管施設②(ASR)面積00000m2 屋根・囲い有
運搬車両(平ﾎﾞﾃﾞｨ2、ｷｬﾘｱｶｰ2)
ﾌﾟﾚｽｶｰ2
油水分離槽0000m3 2基- 15 -

当該施設について廃棄物処理 1.○○支店
施設の設置の許可を受けてい 廃プラスチック破砕施設①る場合には、その許可の年月日 昭和00年00月00日 第00000000000号
及び許可番号
廃プラスチック破砕施設②
平成00年00月00日第00000000000号
2.△△支店
廃プラスチック破砕施設
昭和00年00月00日第00000000000号
他に解体業又は破砕業の許可
都道府県・市名（他の都道府県のものを含む。
）を有している場合にあっては 1.○○県、その許可番号（申請中の場合 2.□□県にあっては、申請年月日）
3.◇◇市

許可番号（申請中の場合にあっては、申請年月日）
破砕業 20194○○○○号
解体業 20193○○○○号
解体業 H16.7.1

他に廃棄物処理法に基づく産
都道府県・市名
許可番号（申請中の場合にあって業廃棄物処理業の許可（他の都は、申請年月日）
道府県のものを含む。）を有し 1.○○県にあっては、申請年月日）第0000000000号(収集運搬)ている場合にあっては、その許第0000000000号(中間処理)
可番号（申請中の場合にあって 2.□□県
第0000000000号(収集運搬)
は、申請年月日）
3.◇◇市
第0000000000号(収集運搬)
第0000000000号(中間処理)
破砕業を行おうとする事業所以外の場所で解体自動車又は自動車破砕残さの積替え又は保管を行う場合には、当該場所の所在
地、面積及び保管量の上限

1.○○株式会社○○センター廃車集積場△△県△△市○○町0-0-0
保管場所面積000m2､保管量の上限0000台
2..○○株式会社○○センター廃車ｶﾞﾗ集積場○○県△△市○○町0-0-0
保管場所面積000m2､保管量の上限0000台
役員の氏名及び住所（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、法人に対し業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められる者を含む。法人である場合に記入すること。）（ふりがな）
氏
名
役職名
住
所
ふ り
が な
代表取締役
○○県△△市○○町0-0-0
○○ ○○
ふ り
が な
取締役
○○県△△市○○町0-0-0
○○ ○○
ふ り
が な
取締役
○○県△△市○○町 0-0-0○○ ○○令第５条に規定する使用人の氏名及び住所（当該使用人がある場合に記入すること。）（ふりがな）
氏
名
役職名
住
所
ふ り
が な
○○県△△市○○町0-0-0
○営業所長
○○ ○○
ふ り
が な
△センター所長 ○○県△△市○○町 0-0-0○○ ○○法定代理人の氏名及び住所（未成年者であり、かつ、その法定代理人が個人である場合に記入すること。)（ふりがな）
氏
名住所- 16 -

法定代理人の名称及び住所並びにその代表者の氏名（未成年者であり、かつ、その法定代理人が法人である場合に記入すること。）
名称（ふりがな）
代表者の氏名住所（郵便番号）
電話番号

法定代理人の役員の氏名及び住所（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいい相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、法人に対し業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められる者を含む。未成年者であり、かつ、その法定代理人が法人である場合に記入すること。）（ふりがな）
氏
名
役職名
住所

発行株式総数の１００分の５以上の株式を有する株主又は出資の額の１００分の５以上の額に相当する出資をしている者の氏名又は名称及び住所（法人である場合において、当該株主又は出資をしている者があるときに記入すること。）（ふりがな）
保有する株式の数
氏名又は名称住所
又は出資の金額
ふ りが な○○県△△市○○町0-0-0
五千株
○○ ○○
ふ

り

が

な

ふ

り

が

な

○○ ○○

株式会社○○○○○○県△△市○○町 0-0-0

四千株○○県△△市○○町 0-0-0

二千株- 17 -

標準作業書の記載事項
解体自動車の保管方法

保管場所の範囲を明確化にし、保管基準を遵守して保管する。解体自動車以外の他の廃棄物が混入しないように留意する。

解体自動車の破砕前処理を 生活環境の保全上支障がないように留意し適切に破砕前処理を行う｡
行う場合にあっては、解体自 解体体自動車以外の他の廃棄物が混入しないように留意する。
動車の破砕前処理の方法
解体自動車の破砕を行う場 生活環境の保全上支障がないように留意し適切に破砕処理を行う｡
合にあっては、解体自動車の 解体自動車以外の他の廃棄物が混入しないように留意する。
破砕の方法
排水処理施設の管理の方法（排水処理施設を設置する場合に限る。）

油水分離装置の清掃を定期的に実施し、適切に管理する｡

解体自動車の破砕を行う場 保管基準に従い､飛散、流出が起こらないように適切に保管する｡
合にあっては、自動車破砕残 ASR以さの保管の方法
外の残さ（SR）の混入がないよう区分して保管する。
解体自動車の運搬の方法

自社の運搬車両で処分基準に従い運搬する。

解体自動車の破砕を行う場 ASR以外の異物の混入及びASRの飛散・流出しないよう運搬する。
合にあっては、自動車破砕残さの運搬の方法
破砕業の用に供する施設の保守点検の方法

定期的に点検を実施し、油漏れ等がないことを確認する｡

火災予防上の措置

燃料を取り扱う場所では火気厳禁とする。消火器を配置する。

△手数料欄

備考

１ △印の欄は、記入しないこと。
２ ※印の欄は、更新の場合に記入すること。
３ 事務所が複数ある場合には、「事業所の名称及び所在地」から「当該施設について廃棄物処理施設の設置の許可を受けている場合には、その許可の年月日及び許可番号」までの欄を繰り返し設け、事業所ごとに記載すること。
４ 「事業の用に供する施設の概要」の欄については、当該施設の構造を明らかにする図面等を添付することでも可能とする。
５ 「役員の氏名及び住所」の欄その他の氏名又は名称及び住所の記載を要する各欄については、該当するすべての者を記載することとし、記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、その書面を添付すること。
６ 「標準作業書の記載事項」の欄については、当該標準作業書の全文の写しを添付することでも可能とする。
７ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。
８ 氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。この場合において、署名は必ず本人が自署するものとする。

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【記入例】

本例はあくまでも一つの記入例であるので、各自のものを記入すること(破砕業者用)事業計画書及び収支見積書
平成○○年○月○日現在作成
１－１ 事業の全体計画（業務を行う時間、従業員数、休業日、扱う車種（乗用車、大型車）を含む。）
解体業者から解体自動車を引取り、シュレッディングマシンで破砕後、鉄、非鉄、ＡＳＲに分別する。一部解体自動車をプレスして鉄スクラップ原料とする。分別・処理した物品の扱いは次のとおり。
○鉄‥‥‥‥電炉メーカーに売却
輸出業者に売却○非鉄金属‥非鉄金属商社に売却○ＡＳＲ‥‥自動車メーカー等の指定引取場所に引渡（フロー概略図を添付）
業務時間 ８：３０～１７：００

従業員数

２０人 休業日 日曜日・祝祭日

１－２ 解体自動車等の引取実績及び計画
年度
１３ 年度実績
１４ 年度実績
（３年前）
（２年前）
引取台数

２０，０００ 台

主な引取先 ○×販売㈱○○自工㈱１－３ 破砕実績
年度

１５ 年度実績（１年前）

２２，０００ 台
○×販売㈱
○○自工㈱

２４，０００

許可取得後の
年 間 計 画

台

○×販売㈱
○○自工㈱

２５，０００ 台
○×販売㈱
○○自工㈱

年間処理実績

１３ 年度実績（３年前）
２０，０００ 台

１４ 年度実績（２年前）
２２，０００ 台

年間稼働日数

２８０

日

２８０

日

２８０

日

平均処理実績

７１

台/日

７１

台/日

７１

台/日

１－４ 破砕等能力
１日当処理能力稼 働予定日 数

１００

２８０

台/日

１５ 年度実績（１年前）
２２，０００ 台

年 間処理能 力
日２８，０００台

１－５ 保管の状況
解 体 自 動 車

Ａ

Ｓ

Ｒ

保管量の上限１，２００

台

保管量の上限

７，０００

ｍ3

現在保管量

１，０００

台

現在保管量

６，０００

ｍ3

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１－６ 年間収支見積書
平成○○年○月○日現在作成
前年度( １５
年)
今年度の見込み(決算月(
３ 月))(決算月( ３ 月))
項

目

年度
(千円)

(1台当)
(円)

年度
(千円)

(1台当)
(円)

売上高（全体）ｱ(総売上収入)276,000

12,000524,000

20,000

売上原価

ｲ(解体自動車等購入費)△120,000△5,00075,000

3,000

経費

ｳ

269,100

11,700235,800

9,000

ｴ

92,0004,000

26,200

1,000

営業利益

ｵ=ｱ-ｲ-ｳ

126,900

5,517

213,200

8,137

営業外損益

ｶ(主に支払利息(注))△3,000△130△3,000

△115

経常利益

ｷ=ｵ+ｶ

123,900

5,387

210,200

8,023

うち廃棄物処理委託費

解体自動車等年間引取台数

24,00025,000解体自動車等年間処理台数

23,00026,200（参考）

負債総額（年度末残高）

前年度末

現 在

100,000

100,000(千円)(注)１ 「1 台当」額は、売上原価は引取台数で、その他は処理台数で割ること。
２ 支払利息のみの場合又は支払利息が受取利息より多い場合はマイナスで計上すること。

- 20 -

様式第十（第六十三条関係）

破砕業の事業の範囲の変更許可申請書

年
山梨県知事

月

日

殿
（郵便番号）
住所
氏
名
印（法人にあっては名称及び代表者の氏名）
電話番号

使用済自動車の再資源化等に関する法律第７０条第１項の規定により、必要な書類を添えて破砕業の事業の範囲の変更の許可を申請します。
許可の年月日及び許可番号
年
月
日
号
変更の内容

変更の理由

変更に係る破砕業の用に供する施設の概要

当該施設について産業廃棄物処
理施設の設置の許可を受けている場合には、その許可の年月日及び許可番号
破砕業を行おうとする事務所以外の場所で解体自動車又は自動車破砕残さの積替え又は保管を行う場合には、当該場所の所在
地、面積及び保管量の上限

年月- 21 -

日第号

役員の氏名及び住所（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、法人に対し業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められる者を含む。法人である場合に記入すること。）（ふりがな）
氏
名
役職名
住所

令第５条に規定する使用人の氏名及び住所（当該使用人がある場合に記入すること。）（ふりがな）
氏
名
役職名
住所

法定代理人の氏名及び住所（未成年者であり、かつ、その法定代理人が個人である場合に記入すること。）（ふりがな）
氏
名
住所

法定代理人の名称及び住所並びにその代表者の氏名（未成年者であり、かつ、その法定代理人が法人である場合に記入すること。）
名称(ふりがな)
代表者の氏名住所（郵便番号）

電話番号- 22 -

法定代理人の役員の氏名及び住所（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、法人に対し業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められる者を含む。未成年者であり、かつ、その法定代理人が法人である場合に記入すること。）（ふりがな）
氏
名
役職名
住所

発行株式総数の１００分の５以上の株式を有する株主又は出資の額の１００分の５以上の額に相当する出資をしている者の氏名又は名称及び住所（法人である場合において、当該株主又は出資をしている者があるときに記入すること。）（ふりがな）
保有する株式の数
氏名又は名称住所
又は出資の金額- 23 -

標準作業書の記載事項
解体自動車の保管の方法

解体自動車の破砕前処理を行う場合にあっては、解体自動車の破砕前処理の方法
解体自動車の破砕を行う場
合にあっては、解体自動車の破砕の方法
排水処理施設の管理の方法（排水処理施設を設置する場合に限る。）
解体自動車の破砕を行う場
合にあっては、自動車破砕残さの保管の方法
解体自動車の運搬の方法

解体自動車の破砕を行う場
合にあっては、自動車破砕残さの運搬の方法
破砕業の用に供する施設の保守点検の方法
火災予防上の措置

△手数料欄

備考

１ △印の欄は、記入しないこと。
２ 「変更に係る破砕業の用に供する施設の概要」の欄については、当該施設の構造を明らかにする
図面等を添付することでも可能とする。
３ 「役員の氏名及び住所」の欄その他の氏名又は名称及び住所の記載を要する各欄については、該当するすべての者を記載することとし、記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、その書面を添付すること。
４ 「標準作業書の記載事項」の欄については、当該標準作業場の全文の写しを添付することでも可能とする。
５ 用紙の大きさは、日本工業規格 A４とする。
６ 氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。この場合において、署名は必ず本人が自署するものとする。

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様式第十一（第六十四条関係）
破砕業変更届出書

年
山梨県知事

月

日

殿
（郵便番号）
住所
氏
名
印（法人にあっては名称及び代表者の氏名）
電話番号

年
月
日付け
号で許可を受けた以下の事項について変更したので、使用済自動車の再資源化等に関する法律第７１条第１項の規定により、必要な書類を添えて届け出ます。
新
旧

変更の内容

変更の理由

備考 １ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
２ 氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。この場合において、署名は必ず本人が自署するものする。

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