臨床情報入力シート（注意）□：複数選択

凡例（疾患）過敏性症候群（薬疹）○：単一選択文字列入力（）

調査票 Ver.9.2.1（391）

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前回調査の入力をコピーして入力可能（疾患）過敏性症候群（薬疹）疾患の定義
薬剤投与後に発生した発疹（皮疹・粘膜疹）。または、すでに薬疹と診断され、薬物治療等が行われている。
但し、がん患者の化学療法・内分泌療法・放射線療法等で生じる皮膚障害については悪性腫瘍共通の副作用に入力し、薬疹としては登録しない。
（薬疹の診断と検査、池澤善郎、日皮会誌：116 (11), 1569-1574, 2006）を参照。
・ スティーブンス・ジョンソン症候群 （表皮の剝離面積が体表面積の 10％未満）
・ 中毒性表皮壊死症 （表皮の剝離面積が体表面積の 10％以上）
大小さまざまな滲出性（浮腫性）紅斑、水疱を有する紅斑～紫紅色斑が全身に多発散在する。紅斑は融合・拡大し、時に表皮の剝離をきたす。水疱
は破れてびらんとなる。口唇・口腔粘膜、鼻粘膜に発赤、水疱が出現し、水疱は容易に破れてびらんとなり、血性痂皮を付着するようになる。眼では眼球結膜の充血、眼脂、偽膜形成などが認められる。外陰部、尿道、肛門周囲にはびらんが生じて出血をきたす。時に上気道粘膜や消化管粘膜を侵し、呼吸器症状や消化管症状を併発する。多くの症例で白血球数増多または減少、CRP 高値を認め、多臓器障害（消化管出血や呼吸器の障害）を生じることがある。
(Stevens-Johnson 症候群 (SJS)・Toxic epidermal necrolysis（TEN）診断基準 2005（厚生労働科学研究補助金 難治性疾患克服研究事業 橋本公二研究班）)
・ 薬剤性過敏症症候群
顔面に発赤と浮腫が出現し、全身に紅斑～紅色丘疹や多形紅斑が散在する。紅斑はしばしば融合して紅皮症状態になる。リンパ節腫大が認められる。血液学的異常、肝機能障害・腎機能障害などを伴う。血液学的異常では好酸球や異型リンパ球をともなう白血球増加、ALT、AST 上昇などの肝機能障害を認める。経過中、発症 2～3 週間目に HHV-6 の再活性化が認められる。また、発症 5～7 週目にサイトメガロウイルスの再活性化がしばしばみられ、発疹・肺炎・消化管出血・腸炎・心筋炎などのサイトメガロウイルス感染症が突然に出現することがある。
（薬剤性過敏症症候群診断基準 2005（厚生労働科学研究補助金 難治性疾患克服研究事業 橋本公二研究班））
診断日［］年［］月［］日□ 不明前回の内容をコピー

現在の状態○ あり ※初回または追加（再発症）

○ なし

○ 不明

診断
○ 中毒性表皮壊死症（以下 TEN）
※overlap SJS/TEN（表皮剥離面積 10-30%）は TEN に入れる。
TEN の診断基準：以下の３項目を満たす
1.

体表面積の１０%を越える水疱、表皮剥離・びらん

2.

ブドウ球菌性熱傷様皮膚症候群（ssss)を除外できる

3.

発熱○ スチーブンス・ジョンソン症候群（以下 SJS）
SJS の診断基準：以下の３項目を満たす

1/4

1.

皮膚粘膜移行部の重篤な粘膜病変（出血性または充血性）がみられる

2.

しばしば認められるびらんもしくは水疱は、体表面積の１０%未満であること

3.

発熱（疾患）過敏性症候群（薬疹）臨床情報入力シート（注意）□：複数選択（疾患）過敏性症候群（薬疹）○：単一選択文字列入力（）

数字入力［調査票 Ver.9.2.1（391）］○ 薬剤性過敏症症候群（以下 DIHS）DIHS の診断基準
典型 DIHS ：1～7 全てを満たす。
非典型 DIHS ：1～5 全てを満たす。ただし、４に関しては、その他の重篤な臓器障害をもって代えることができる。
1.

限られた薬剤投与後に遅発性に生じ、急速に拡大する紅斑。しばしば紅皮症に移行する。

2.

原因薬剤中止後も２週間以上遷延する。

3.

38℃以上の発熱

4.

肝機能障害

5.

血液学的異常：a，b，c のうち 1 つ以上
a. 白血球増多（11,000/mm3 以上）
b. 異型リンパ球の出現（5%以上）
c. 好酸球増多（1,500/mm3 以上）

6.

リンパ節腫脹

7.

HHV-6 の再活性化○ 上記以外の中・重症型薬疹（入院加療）○ 多型紅斑型○ 固定薬疹
○ 播種状紅斑丘疹型○ 紅皮症型○ 蕁麻疹型○ 紫斑型○ 扁平苔癬型
○ 光線過敏型○ 湿疹型○ その他（）型○ 軽症薬疹（外来通院）○ 多型紅斑型○ 固定薬疹
○ 播種状紅斑丘疹型○ 紅皮症型○ 蕁麻疹型○ 紫斑型○ 扁平苔癬型
○ 光線過敏型○ 湿疹型○ その他）型

疑わしい原因薬剤○ あり（○ なし○ 不明※ 薬剤名は１種類ずつ記入してください。20 薬剤名まで記入可。
□ 薬剤名 1 （投与開始日［］年 ［］月 ［投与終了日［］年 ［］月 ［症状出現日［］年 ［］月 ［終了時用量［］□ 不明単位（）□ 薬剤名 22/4

（投与開始日投与終了日
症状出現日
終了時用量単位）］日 □ 不明］日 □ 不明］日 □ 不明）［［［［（］年］年］年］）［［［］月 ［］月 ［］月 ［□ 不明］日 □ 不明］日 □ 不明］日 □ 不明（疾患）過敏性症候群（薬疹）臨床情報入力シート（注意）□：複数選択（疾患）過敏性症候群（薬疹）○：単一選択□ 薬剤名 3

□ 薬剤名 4

検査陽性薬剤

数字入力［

調査票 Ver.9.2.1（391）

文字列入力（）］（投与開始日
投与終了日
症状出現日
終了時用量単位［［［［（］年］年］年］）［［［］月 ［］月 ［］月 ［□ 不明］日 □ 不明］日 □ 不明］日 □ 不明

（投与開始日投与終了日
症状出現日
終了時用量単位［［［［（］年］年］年］）［［［］月 ［］月 ［］月 ［□ 不明］日 □ 不明］日 □ 不明］日 □ 不明）

）

○ あり

○ なし

○ 不明

※ 薬剤名は１種類ずつ記入してください。それぞれ 10 薬剤名まで記入可。
□ スクラッチテスト□ 薬剤名 1 （□ 薬剤名 2 （□ 薬剤名 3 （□ 薬剤名 4 （））））□ 皮内テスト□ 薬剤名 1
□ 薬剤名 2
□ 薬剤名 3
□ 薬剤名 4（（（（））））□ パッチテスト□ 薬剤名 1
□ 薬剤名 2
□ 薬剤名 3
□ 薬剤名 4（（（（））））□ 薬剤名 1
□ 薬剤名 2
□ 薬剤名 3
□ 薬剤名 4（（（（））））□ 内服チャレンジテスト□ 薬剤名 1
□ 薬剤名 2
□ 薬剤名 3
□ 薬剤名 4（（（（））））□ うがいテスト□ 薬剤名 1
□ 薬剤名 2
□ 薬剤名 3
□ 薬剤名 4（（（（））））（（（（（）））））□ D-LST□ その他検査方法□ 薬剤名 1
□ 薬剤名 2
□ 薬剤名 3
□ 薬剤名 4

3/4（疾患）過敏性症候群（薬疹）臨床情報入力シート（注意）□：複数選択（疾患）過敏性症候群（薬疹）○：単一選択血漿交換（DFPP）
回数
開始
終了
用量単位
有効性

4/4

文字列入力（○ あり
［］
［］年
［］年
［］
（）
○ 有効）

○ なし
［［□ 不明］月 ［］月 ［□ 不明○ 無効

調査票 Ver.9.2.1（391）

数字入力［］○ 不明］日
］日

□ 不明
□ 不明

○ 判定不能（疾患）過敏性症候群（薬疹）