シンポジウム：自閉症スぺクトラム障害の社会性障害の病態と治療的展開

第1381

回日本精神神経学会総会

シ ⃞ン ⃞ポ ⃞ジ ⃞ウ ⃞ム⃞

自閉症スペクトラム障害のコミュニティケア・システム
本 田秀 夫（横浜市総合リハビリテーションセンター，横浜市西部地域療育センター)

自閉症スペクトラム障害（ASD）の症状は，一次〜三次の 3つの階層に大別され，二次症状および 三 次 症 状 に 対 す る 予 防 的 介 入 が 重 要 で あ る．一 方，コ ミ ュ ニ テ ィ ケ ア に は Care in theCommunities ， Care by the Communities ， Care of the Communities という 3つの側面がある．社会性の発達に重篤な障害のある ASD に対する真の意味でのコミュニティケアは，これらの 3側面を健全に作用させることによってはじめて成立すると考えられる．筆者らは，発達障害の人たちに対するコミュニティケア・システムのモデル開発を進め，横浜市港北区をその実践の場としてきた．
当初は早期発見と早期介入から開始し，20年にわたる開発の道のりを経て現在は就労支援までに及ぶ一貫したシステム構築に至ったが，本論ではこのシステム・モデル（「SAUCIAL」と称する）の概要とその意義について述べた．

は じ め に． 横浜市における地域療育センターの自閉症スペクトラム障害（以下，ASD）の人整備とその機能たちは，乳幼児期より社会性の発達に重篤な障害

横浜市には，知的障害児通園施設および肢体不を示し，それが生涯にわたって持続する．したが自由児通園施設に診療所が付設された地域療育セって，医療，保健，福祉，教育，労働など多領域ンターが，全部で 7箇所設置されている．さらに，の連携によるコミュニティケアへのニーズがきわ

総 合 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン セ ン タ ー（以 下，めて高い．筆者らは，横浜市港北区を主たる実践YRC）が，港北区を担当する地域療育センターの場として，発達障害の人たちに対するコミュニの機能を担うと同時に全市の療育センターの中核ティケア・システムのモデル開発を進めてきた．

機能を担っている．筆者は 1991年より YRC の当初は早期発見と早期介入から開始し，20年に発達精神科で発達障害の早期介入に携わっている．

わたる開発の道のりを経て現在は就労支援までにこの地域の人口は約 30万人であり，地方の中核及ぶ一貫したシステム構築に至った本システム・市ひとつ分に相当する．この地域では，就学前のモデルを，筆者らは「SAUCIAL（Support for

幼児期のうちに地域の子どもたちの実に 4.6％がpersons with AUtism and other developmental

YRC 発達精神科で発達障害の診断を受け，早期disorders in the Community from Infancy to介入を受けている．

」と称することにした．本稿では，Adult Life）

近年では，YRC 発達精神科を受診した幼児のコミュニティケアに関する考え方の整理を試みる

うち境界知能以上のケースが過半数を占めており，とともに，SAUCIAL の概要について述べ，そ

知的障害を伴わない高機能例へのプログラム開発の意義と，これによって期待される ASD の人たが急務となっている．これは従来のような地域療ちとその家族への支援効果について展望する．

育センターにおける通園施設を中心としたプログ
ラム中心のやり方では限界があることを示してい精神経誌（2009 ）111 巻 11 号

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る．YRC では，高機能例を含めた発達障害の支が放置されたまま，あるいは不適切な対応がなさ援ニーズに対応したコミュニティケアのシステムれたまま経過すると，思春期前後より不登校，ひづ く り に 1989年 か ら 取 り 組 ん で き て い る

きこもり，反社会的行動などの不適応状態をしば（Honda & Shimizu, 2002）．

しば呈する．抑うつや不安，さらには妄想などの知的障害を伴わない高機能例に対する特別支援教育の場として，横浜市では 2009年度現在，小病的体験を併発する例も少なくない．これらを三次症状とする．

学校に 11教室，中学校に 3教室の情緒障害通級

三次症状が固定した後の事後介入が芳しい効果

指導教室が設置されている．横浜市はもともと独を挙げにくいことは，近年よく知られている．三

自に情緒通級を 1979年度より開設してきたが，次症状が生じるか生じないかの危機的段階で介入

近年では通級児童数が爆発的に増加している．しすることによって三次症状の出現を食い止めるこ

かも，幼児期にすでに療育センターで診断およびとは，極めて重要である．更に言えば，早期発見

早期療育を受け，入学と同時に通級を開始する児によって二次症状の出現も最低限にとどめること童が 6割を占める．そのほとんどが ASD である．

が可能かもしれない．これは，症状のレベルではこのように，高機能 ASD に関する幼児期からの残存していても社会適応の障害が予防されるといコミュニティケアへの需要は既に極めて高い．

う意味で，予防的介入であると考えられる．すな
わち，現代における ASD 治療の目標は二次症状，． 症状を階層的に理解する視点三次症状に対する予防的介入である．そのためにASD の青年にみられやすい適応上の問題には，は，幼児期から成人期にいたる全てのライフステ

いじめ，不登校，引きこもり，特異な動機に基づージにわたる包括的なコミュニティケア・システ

く触法行為，多彩な精神障害の重畳などが挙げらムが必要となる．

れる．筆者らは，このように幼児期からスタートして 20年近くにわたって一貫したコミュニティ． コミュニティケアのつの側面

ケアを受けた ASD の青年たちを多数経験していコミュニティ community> という言葉には，る．彼らの長期転帰をまとめると，次のようにな「地 域 性」 area> だ け で な く「共 同 性」 com-る．まず，ほぼ全例で ASD の症状は残存していmon ties and social interaction> の含意もある

る．しかし，社会適応は悪くない，むしろ適応の（Hillery, 1955）．居住する地域の中にその人を取良好な例も少なくない．したがって，ASD の人り巻く心理的ネットワークが存在していなければ，たちの社会適応の障害に強く影響するのは，むしそこは活動拠点にはなりえず，したがって「そのろ ASD 症状以外の症状かもしれないと考えるこ人にとってのコミュニティ」は存在しない．現代とができる（本田，2009a）．

社会においては，人と人とをつなぐ媒体が多彩化，発達障害の症状には 3つの階層が想定できる多次元化する一方，人が自分の活動拠点を見出す（清水ら，2005）．まず，根底に想定される心理的ことがより困難となってしまう様相を深めている．

機序を一次症状とする．ASD の場合，「心の理ここで，「その人にとっての活動拠点となるコミ論」の獲得の異常や共感性の異常な ど（Frith,ュニティ」という視点は一層の重要性を帯びてい2003）が一次症状として想定される．これらの心ると言えるであろう．この視点から，コミュニテ理的機序によって発現してくる行動的徴候を二次ィケアについて， Care in the Communities ，症状と考える．ASD では，社会的相互交渉の質

Care by the Communities ， Care of the的異常や興味の限局などがこれに相当する．これCommunities という 3つの要素が抽出されるらの二次症状が存在することによって，日常生活（清水ら，2003）．社会性の発達に重篤な障害のあにおいてさまざまな衝突や葛藤が生じる．それら

る ASD に対する真の意味でのコミュニティケア

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図 1 SAUCIALSAUCIAL は全てのライフステージにわたる包括的コミュニティケア・システムであり，早期発見，早期介入，教育および労働への支援という 3つの段階に対応した「DISCOVERY」，「CHOICE」，「VISION」から構成されている．

は，これらの 3側面を健全に作用させることによれぞれの詳細については別稿（Honda & Shim-ってはじめて成立すると考えられる．

izu, 2002; 本田，2009b ; 清水，2008）を参照されたい．今回はこのシステムの主な特徴を概説す． SAUCIAL：全ライフステージに応じたる．

コミュニティケアのシステム・モデル
早期発見から成人期の支援にいたる発達障害支． インターフェイスの設置

援システムの基本構造は，図 1のように大きく 3

SAUCIAL では，あらゆるライフステージ，つの段階に分けられる．まず「早期発見」，ついあらゆる社会参加の場にわたって一貫したシステで「早期介入」，そして「教育および労働への支ムを保証するために，連携の円滑化，緊密化を固援」という 3つである．

有の役割とするインターフェイスを設置するとい筆者らは，自閉症などの発達障害の人たちへのう工夫を行っている．横浜市では，1歳 6か月児

乳幼児期から成人期までのコミュニティケアのシ健康診査（以下，1歳半健診）が ASD の早期発ステム・モデルを考案し，「SAUCIAL」という見に重要な役割を果たしている．ただし，1回の呼称をつけた．SAUCIAL は，早期発見を担う健診だけですぐに発達障害を発見するのは極めて「DISCOVERY（Detection and Intervention

困難である．そこで，最初の健診の段階では，発System in the COmmunity for VERy Young

達障害を含め何らかの支援ニーズが見込まれるケ」，早期children with developmental disorders）

ースを全て抽出し，家庭訪問や電話相談，親子で介入を担う「CHOICE（Community and Home

参加する遊びの教室，臨床心理士による個別の相Oriented Instruction, Counseling, and Exer-

談などの様々な育児支援活動を通して絞り込むプ」，学齢期から成人期にかけての支援を担cises）ロセスをとる．このプロセスに筆者らは「抽出・う「VISION（VItal Skills, Information, Occu-

絞り込み法（Extraction & Reﬁnement strate-」から構成される．そpation, and Networking）

gy；以下，E＆R 法）」と名づけた（Honda, et精神経誌（2009 ）111 巻 11 号

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al., 2009 ）ー症候群の幼児向けの集団療育の場である

横浜市青葉区における 1988年生まれの子ども「TREAT（Therapeutic Research, Expert As-のなかの 1歳半健診の受診児 2814名全員を対象」を設置していることがsistance and Training）とした筆者らの調査では，最終的にその中の 23特筆される．これは，先端的な療育および支援の名が発達障害と診断された．このうち 19名が 1技術開発を目的としてつくられた特設クラスであ歳半健診で把握され，YRC 初診時年齢の平均はり，6名程度の小集団で 2時間ほどのプログラム2歳 11ヶ月であった．一方，4名は 1歳半健診でを行っている．

偽陰性となり，この 4例の初診時年齢の平均は 4

親向けの教育的 関 与 の 場 と し て，YRC で は歳 4ヶ月であった（Honda,et al.,2009 ）．このよ「療育講座アラカルト」という勉強会を開いていうに早期発見による把握の有無で有意に初診時年る．これは週 1回，年間で 50回程度開催する小齢が下がることからも，1歳半健診を起点としたさな勉強会で，親は前もって予告されたメニュー

E＆R 法による早期発見の意義がわかる．の中から好きなテーマを選んで参加する．1回の会に平均で 10名前後の親が参加する．

． 多軸ケア・モデルによる介入

これとは別に，年間を通して固定のメンバーを知的障害のあるケースから高機能例までの多彩対象として行う親向けの集団プログラムであるなニーズに対応した早期介入を行うためには，多「BEE（Buzzing, Education, & Exercises）」を軸ケア・モデルによる介入が必要である（本田，開設している．月 1回程度の親向けの勉強会と，2009b）．ここでは，子どもの療育と医療，保護

月 1回程度の親向けの個別の演習とを交互に組み者の学習支援と心理的支援，インクルージョン強合わせて行う．このプログラムでは，同じ障害の化支援を中心に述べる．

ある子どもをもつ親同士のピア・カウンセリング

幼児期では，診断と評価が未確定である，療育およびメンタリングを計画的に親支援プログラムへの親の動機づけが難しい，などの理由で，診断に取り入れていることが特記される．仲間や先輩から療育へのスムーズな移行が困難であることがは，存在そのものが癒し，慰め，励ましになる．

しばしばある．そこで，筆者らは早期介入を 2つ

また，養育スキルの指導的役割を果たすことすらのステップに分け，診断・評価の精緻化と親へのある．そこで，親向けの勉強会をスタッフの講義動機づけを目的とした短期間の療育の場を初診のだけではなく，一部を親同士のバズ・セッション後にインターフェイスとして設置している（清としたり，先輩の親を招いて話をしてもらうこと

水＆本田，2003；清水，2008）．また，近年高機によって，ピア・カウンセリングやメンタリング能例の受診が爆発的に増加しており，従来のようの場としている（清水，2008）．

な通園施設中心の療育プログラムから多軸ケア・インクルージョン強化支援として，各地の専門モデルへの移行を図るための再整備を行った．子機関でよく行われるプログラムには，巡回などにども向けの集団療育のほかに保護者支援に重点をよる事例相談と，セミナーという 2つの形がある．

置いたプログラムを開発している．また，幼稚園

YRC でもこれらに力を入れてきたが，さらに新や保育所のインクルージョンをメインとする子どたな試みとして，インクルージョンを担う園の先もたちと，その場となる園を対象としたインクル

生たちを対象とした技術講習を行うプログラムでージョン強化支援プログラムを開発し，これをイある「療育体感講座」を開発中である．上記のンクルージョンの場との共時的インターフェイス

TREAT の療育場面を地域の幼稚園や保育所のとして位置づけている．

先生たちに公開し，実技のモデル呈示と演習を行

子ども向けの集団療育では，従来の知的障害児通園施設に加えて診療所部門のなかにアスペルガ

う．
学齢期の子どもたちを対象として用意しているシンポジウム：自閉症スぺクトラム障害の社会性障害の病態と治療的展開

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プログラム群は，学校教育の脇役として教育を支ニティづくりである．VISION の中で行われて援するプログラムと，学校教育のなかで ASD のいる余暇支援プログラムでは，共通の興味を介し人たちが学びにくいことを補完するプログラムかた活動拠点づくりがいくつか試みられている．男ら構成される．教育への支援は，情緒通級教室の子の ASD の少年たちに多い鉄道趣味を介したサ先生たちへの支援を柱として行っている．なかでークルづくりや，女子に関心の高いダンスの教室も，市内の情緒通級教室の教師と地域療育センタなどの余暇支援と仲間づくりのプログラム群が開ーの学齢期担当スタッフとが一堂に会して行う設されている．このような，共通の興味を介した「合同事例検討会」を定期的に開催していること

ネスティングは，社会参加への意欲と達成感を高が特記される（清水ら，2002）．

めることが期待される．まさに care in the com-

学齢期以降の VISION のプログラム群のひと

munities, by the communities，そして of the

つ と し て，YRC で は 学 校 教 育 を 補 完 す る

communities という 3つの側面のすべてを備え「COSST（Community Oriented Social Skills

たコミュニティケアのひとつの形であろう．

Training）」を開 発 し て い る（日 戸 ら，2005）．
小〜中学生を対象とした基本的な自律スキルおよお わ り にびソーシャルスキルを身につけるための「ひとり以上，ASD のコミュニティケア・システムづだちの教室」および「社会性とマナーの教室」がくりについて，筆者ら開発したシステム・モデルこれに含まれる．さらに，余暇活動および仲間づとその実践について述べた．コミュニティケア・くり支援プログラムがいくつか開発されている．

システムづくりは，それ自体が最先端の研究課題であるというのが筆者の持論である．少しでも多． ネスティング：計画的な集団化
以上，SAUCIAL プログラムの概要を紹介しくの精神科医が，この領域に参入されることを願ってやまない．

た．
最後に，コミュニティケアを促進していくために筆者が考案した新たなキーワードを示す．それは，「ネスティング（nesting）」という言葉である（本 田 ら，2009）．ネ ス ト（nest）は 英 語 で「巣」，すなわち活動拠点を意味する．さらに，ネストには「入れ子式の器」という意味もある．コミュニティは 1つではなく，全ての人が大小様々

文献1）Frith, U.: Autism : Explaining the Enigma,
2nd ed. Blackwell, Oxford, 2003
2）Hillery, G.A.: Deﬁnition of Community. RuralSociology, 20; 111‑123, 1955（山口弘光訳：コミュニテ
ィの定義．都市化の社会学，増補版（鈴木広訳編）．誠信書房，東京，1978）3）本田秀夫：発達障害の長期経過．子どもの心の診なコミュニティに属している．しかし，三次症状療シリーズ 1．子どもの心の診療入門（齊藤万比古総編が出現してしまった ASD の人たちの多くは，自集）．中山書店，東京，p338‑343, 2009a

分の居場所となるコミュニティを持ち損なってし

4）本田秀夫：広汎性発達障害の早期介入―コミュニまったと考えられる．これを予防するためにも，ティケアの汎用システム・モデル―．精神科治療学，24:

ひとりひとりの ASD の人たちに対して，活動拠

1203‑1210, 2009b点となるサブ・コミュニティを計画的に新規作成し，コミュニティの中に入れ込んでいく，このプロセスが「ネスティング」である．
ネスティングは ASD の人たちの社会参加を促していく上で重要な治療戦略である．鍵となるのは，共通の認知発達と興味を介したサブ・コミュ

5）Honda, H., Shimizu, Y.: Early intervention
system for preschool children with autism in the community: the DISCOVERY approach in Yokohama, Japan. Autism, 6; 239 ‑257, 2002
6）本田秀夫，五十嵐まゆ子，日戸由刈ほか：就学前幼児の支援に関する検討―その 2：広汎性発達障害の支援Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

精神経誌（2009 ）111 巻 11 号

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における「集団化」作業の理論化の試み―．厚生労働科学

10）清水康夫，本田秀夫，日戸由刈：AD HD の心理研究費補助金障害保健福祉総合研究事業：ライフステージ

社会的治療：教育との連携，教師への支援．精神科治療学，に応じた広汎性発達障害者に対する支援のあり方に関する

17; 189 ‑197, 2002

研究―支援の有用性と適応の評価および臨床家のためのガ

11）清水康夫，本田秀夫，日戸由刈ほか：「コミュニイドライン作成―平成 20年度総括・分担研究報告書．p.

ティ・ケア」を再考する―空間・主体・対象―．平成 1443‑50, 2009年度厚生労働省精神・神経疾患研究委託費による研究報告

7）Honda, H., Shimizu, Y., Nitto, Y., et al.:Extraction and reﬁnement strategy for detection ofautism in 18‑month‑olds: a guarantee of higher sensitivity and speciﬁcity in the process of mass screening.J
Child Psychol Psychiatry 50; 972‑981, 2009

集（2年度班・初年度班）．p.208‑209, 2003
12）清水康夫，本田秀夫：自閉症スペクトル障害の早期介入．精神科治療学，18; 987‑993, 2003
13）清水康夫，本田秀夫，岩佐光章ほか：高機能広汎性発達障害に生じうる反社会的行動の危機介入と予防的介

8）日戸由刈，清水康夫，本田秀夫ほか：アスペルガ

入―幼児期における早期発見・早期療育から学齢期におけー症候群の COSST プログラム―破綻予防と適応促進のる学校への支援を含めた地域ケア・システムのあり方―．

コミュニティ・ケア―．臨床精神医学，34: 1207‑1216,

厚生労働科学研究費補助金こころの健康科学研究事業：高2005

機能広汎性発達障害にみられる反社会的行動の成因の解明
9）清水康夫：発達障害の早期介入システム．発達障害研究，30; 247‑257, 2008と社会支援システムの構築に関する研究（主任研究者：石井哲夫）平成 16年度報告書．p.108‑111, 2005