がんパネル検査

患者情報用紙（和泉市立総合医療センター他院用登録～EP 前まで ver.1）

患者様が当院でのがんパネル検査を希望される場合、貴院での治療内容等を把握するために、下記内容のご記入をお願いいたします。腫瘍内科主治医記載欄(色枠)以外の必須項目については必ず記入し、和泉市立総合医療センター地域連携課までお送りください。
※必須項目に抜けがありますと、検査や結果返却まで時間がかかる可能性が高くなります。
また、病理所見用紙も同時に送付お願いいたします。

〔和泉市立総合医療センター主治医記記入〕⇒当院にて記入いたします。
診療科：

科

主治医 PHS：

主治医名前：
患者カルテ ID：

【症例基本情報】●患者氏名：（）●生年月日(西暦)：（年月日）●症例関係区分：□重複がん□前医からの転院フォロー(必須)：□なし●これまでのがんパネル登録の有無□前医実施後再検査
□あり

□その他

□不明

※「あり」の場合過去の登録 ID が分かれば記入してください→（）●がん種区分(必須)：下記の枠内から該当するものに○をしてください。その他の場合は( )内にがん種を記入してください。
・中枢神経系/脳・食道/胃・頭頸部・眼・十二指腸乳頭部

・腸・膀胱/尿管・前立腺・精巣・膣・骨・軟部組織・皮膚・その他（・肺・胸膜・肝・陰茎・胆道・胸腺・甲状腺・膵

・腎・乳・副腎・子宮・子宮頚部

・卵巣/卵管・腹膜 ・骨髄系・リンパ系・末梢神経系）

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【検体情報】●検査区分(必須)：■保険●検査種別(必須)：□保険外併用療養□FoundationOne CDx□FoundationOne Liquid CDｘ□NCC OncoPanel□その他（）●FoundationOne CDx をする場合、移植歴はありますか。(必須)：※「はい」の場合詳細を()内に記入して下さい□いいえ□はい（）●FoundationOne CDx をする場合、臨床病期(必須)：※再発時検体は「Stage4」としてください□Stage0□Stage1□Stage2□Stage3□Stage4●FoundationOne CDx をする場合、ICD-10 を C00~C97 もしくは D00~D048 から適切なものを下記に記入してください。(必須)：※記入しない場合は「none 」として下さい

ICD-10 番号（）●検体識別番号(必須)：（●検体種別(必須)：）□FFPE●腫瘍細胞含有割合：□新鮮凍結（□その他（））％●検体採取日(腫瘍組織)(必須)： （）年（

●検体採取方法(必須)： □生検□その他（□手術●検体採取部位(必須)： □原発巣・中枢神経系・脳□転移巣・眼・口腔）月（）・咽頭・喉頭・肺・胸膜・胸腺・乳・食道・小腸・虫垂・大腸・肝・胆道・膵

・尿管・前立腺・皮膚・皮下・リンパ系・骨・陰茎・筋肉・末梢神経系□不明□不明・甲状腺・精巣）日・胃・腎・子宮体部・軟部組織・原発不明

・鼻・副鼻腔・十二指腸乳頭部
・腎盂・子宮頚部・腹膜・唾液・副腎・膀胱

・卵巣/卵管・髄膜・骨髄系・その他()※原発巣・転移巣を選んだ際は具体的な採取部位を○してください。
（必須）【患者背景情報】●病理診断名(必須)：（●診断日(必須)：）（）年（）月（）日※がんと診断する根拠となった検査が行われた日。
●喫煙歴(必須)：

□なし

□あり

●アルコール多飲の有無：□なし●ECOG PS(必須)：□ 0(喫煙年数：

□ 1

□あり

□ 2年X本/日)□不明□ 32・膣

□ 4

□ 不明

□不明

●重複がんの有無(異なる臓器)(必須)：・中枢神経系・脳・甲状腺・肺・虫垂・大腸 ・肝・前立腺・精巣・眼・皮下・胸膜・骨□なし

・口腔・胸腺・乳・胆道・陰茎・咽頭・膵□非活動性□不明] □不明

・鼻・副鼻腔・唾液腺・喉頭・食道・腎・子宮体部・筋肉 ・軟部組織・末梢神経系□あり［□活動性・胃・腎盂・副腎・子宮頚部・腹膜・十二指腸乳頭部 ・小腸・膀胱・卵巣/卵管・髄膜・骨髄系

・原発不明 ・その他(・尿管・膣・皮膚・リンパ系)※上記の重複がん以外の重複がんがあれば、下記の枠内にその部位と活動性の有無を書いてください。

〈多発がん〉●多発がんの有無（同一臓器）（必須）：□なし□あり（□活動性□非活動性□不明）

□不明

〈家族歴〉
●家族歴の有無(必須)：
・父・母・おば（父方）・祖父母（詳細不明）

・子

□不明

・祖父母（父方）

・おじ（父方）・甥姪・孫・おじ（母方）・いとこ・不明の血縁者

家族歴「あり」の場合、上記続柄のがん種を 下記より選び○してください。

・甲状腺・脳・肺・眼・胸膜・口腔・虫垂 ・大腸 ・肝・精巣・皮膚・骨・皮下・リンパ系・咽頭・胸腺・尿管 ・前立腺

※上記・同胞・おば（母方）・中枢神経系・小腸□あり（続柄を下記より選択）・親（詳細不明）

・祖父母（母方）※上記□なし

・胆道・食道・膵・陰茎・筋肉・末梢神経系・乳・喉頭・胃・腎・子宮体部

・軟部組織

・原発不明

・鼻・副鼻腔・十二指腸乳頭部

・腎盂

・子宮頚部

・腹膜・唾液腺・髄膜・副腎・膀胱

・卵巣/卵管・膣・骨髄系

・その他()「あり」の場合、続柄の方の罹患年齢を下記より選び、○してください。

・10 歳未満・60 歳台・10 歳台・70 歳台・20 歳台・80 歳台・30 歳台・90 歳以上

・40 歳台・50 歳台・不明※上記以外の家族歴があれば、下記にその続柄とがん種および罹患年齢を下記の枠内に書いてください3【がん種情報】〈登録時の転移〉●登録時の転移の有無(必須)：・中枢神経系・脳□なし

・眼□あり（登録時の転移部位を下記記載）

・口腔・甲状腺・肺・胸膜・胸腺・小腸・虫垂・大腸・肝・尿管・前立腺・皮膚・皮下・リンパ系・精巣・骨・咽頭・乳・筋肉・膵

・腎・軟部組織・副鼻腔・胃・子宮体部

・原発不明

・鼻・食道・胆道・陰茎・末梢神経系・喉頭・唾液腺・十二指腸乳頭部・腎盂

・副腎・子宮頚部・腹膜

□不明

・膀胱

・卵巣/卵管・髄膜・膣

・骨髄系・その他()〈がん種区分〉●がん種に関わらず、下記の質問に全て答えてください(必須)・MSI 検査：□陰性□陽性（MSI-High） □不明/未検査●1 ページ目でがん種区分を「肺」と選んだ際、下記の質問に全て答えてください(必須)・EGFR 検査：

□陰性

□陽性

□判定不能

・EGFR が「陽性」の時、EGFR-TYPE：□G719□不明/未検査□Ex19 欠失□L858R□S768I□L861Q・EGFR を検査した際の、EGFR-検査方法： □CobasV2

□その他

□陰性

□陽性

□判定不能

□その他

□不明

□陽性

□判定不能
□陰性

□Ex20 挿入□不明

□Therascreen

・EGFR を検査した際の、EGFR-TKI 耐性後 EGFR-T790M：
・ALK 融合の検査：□T790M

□不明/未検査□不明/未検査・ALK 検査方法： □IHC のみ □FISH のみ □IHC+FISH □RT-PCR のみ□RT-PCR+FISH □その他
・ROS1 の検査：

□陰性

□陽性

□不明

□判定不能

□不明/未検査・BRAF(V600)の検査：

□陰性

□陽性

□判定不能

□不明/未検査・PD-L1(IHC)の検査：

□陰性

□陽性

□判定不能

□不明/未検査・PD-L1(IHC)の検査をした際の、PD-L1(IHC)検査方法：□Nivolumab/Dako28-8□Pembrolizumab/Dako22C3・PD-L1(IHC)の検査で「陽性」の場合の陽性率：
・アスベスト暴露歴：□なし□あり（□その他

□不明）％

□不明

●1 ページ目でがん種区分を「乳」と選んだ際、下記の質問に全て答えてください(必須)・HER2(IHC)の検査：□陰性□陰性(1+)□境界域(2+)□陽性(3+)□判定不能□不明/未検査・HER2(FISH)の検査：□陰性□equivocal□陽性・ER の検査：

□陰性

□陽性

□判定不能

□不明/未検査・PgR の検査：

□陰性

□陽性

□判定不能

□不明/未検査□判定不能

・gBRCA1 の検査：

□陰性

□陽性

□判定不能

□不明/未検査・gBRCA2 の検査：

□陰性

□陽性

□判定不能

□不明/未検査4□不明/未検査●1 ページ目でがん種区分を「食道/胃」もしくは「腸」と選んだ際、下記の質問に全て答えてください(必須)・KRAS の検査：

□陰性

□陽性

□判定不能

・KRAS 検査で「陽性」であった際の KRAS-type：・KRAS 検査をした際の、KRAS-検査方法：
・NRAS の検査：

□陰性

□陽性

□不明/未検査□Codon 12□Codon 13□Codon 59□Codon 61 □Codon 117□Codon 146□PCR-rSSO 法
□判定不能

□その他

□不明

□不明/未検査・NRAS 検査で「陽性」であった際の NRAS-type：□Codon 12□Codon 13□Codon 59□Codon 61 □Codon 117
・NRAS 検査をした際の、NRAS-検査方法： □PCR-rSSO 法・HER2 の検査：

□陰性

□陰性(1+) □境界域(2+)

□不明

□その他

□Codon 146

□不明

□不明

□陽性(3+) □判定不能

・EGFR(IHC)の検査：

□陰性

□陽性

□判定不能

□不明/未検査・BRAF(V600)の検査：

□陰性

□陽性

□判定不能

□不明/未検査□不明/未検査●1 ページ目でがん種区分を「肝」と選んだ際、下記の質問に全て答えてください(必須)・HBsAg の検査：

□陰性

・HBs 抗体の検査：
・HBV-DNA(非必須)：
・HCV 抗体の検査：
・HCV-RNA(非必須)：

□陽性

□陰性

□判定不能

□陽性

□判定不能

（□低□不明/未検査□不明/未検査）Log IU/ｍL□中□高（□不明 or 未検査）Log IU/ｍL●1 ページ目でがん種区分を「膵臓」と選んだ際、下記の質問に全て答えてください(必須)・gBRCA1 の検査：

□陰性

□陽性

□判定不能

□不明/未検査・gBRCA2 の検査：

□陰性

□陽性

□判定不能

□不明/未検査●1 ページ目でがん種区分を「皮膚」と選んだ際、下記の質問に答えてください(必須)・BRAF(V600)の検査：

□陰性

□陽性

□判定不能

□不明 or 未検査●1 ページ目でがん種区分を「卵巣」と選んだ際、下記の質問に全て答えてください(必須)・HRD の検査：□HRD 陽性 tBRCA 陽性□HRD 陽性 tBRCA 陰性 □HRP □不明

・gBRCA1 の検査：

□陰性

□陽性

□判定不能

□不明/未検査・gBRCA2 の検査：

□陰性

□陽性

□判定不能

□不明/未検査●1 ページ目でがん種区分を「前立腺」と選んだ際、下記の質問に全て答えてください(必須)・gBRCA1 の検査：

□陰性

□陽性

□判定不能

□不明/未検査・gBRCA2 の検査：

□陰性

□陽性

□判定不能

□不明/未検査

5or 未検査

【薬物療法(EP 前)】※レジメン情報や有害事象が複数ある場合は、必要に応じてこちらのページをコピーして記入してください。
（1 治療につき 1 ページ使用です）〈レジメン情報〉●治療ライン：□1 次治療□2 次治療□3 次治療●実施目的(必須)：□術前補助療法●実施施設(必須)：□自施設(和泉市立総合医療センター)□術後補助療法□4 次治療□根治□5 次治療以降

□緩和

□不明

□その他

□他施設(和泉市立総合医療センター以外)●レジメン名：（）●薬剤名(必須)：薬剤名は省略せずにご記入お願いいたします。
（）※治験薬は「investigational Agent」と記載。
●投与時点の薬剤承認状況(必須)：

□適応内

□適応外

□未承認(治験薬)●レジメン内容変更情報：変更コメントがあれば記載（）●投与開始日(必須)： （）年（）月（）日●投与終了日(必須)： （）年（）月（）日※薬剤投与継続中であれば右記にチェック：●終了理由：□計画通り終了□無効中止 □副作用等で中止□継続中□本人希望で中止□その他で中止□不明●最良総合効果(必須)：

□CR

□PR

●Grade3 以上の有害事象の有無(必須)：

□SD

□PD

□Grade3 以上なし

□NE
□Grade3 以上あり

●Grade3 以上の有害事象の有無を「あり」とした際、その有害事象の発現日(必須)：()年()月()日●Grade3 以上の有害事象の有無を「あり」とした際、CTCAEv5.0 名称英語を枠内に書いてください(必須)：（）●Grade3 以上の有害事象の有無を「あり」とした際、CTCAEv5.0 名称日本語を枠内に書いてください
(必須)：
（）

●Grade3 以上の有害事象の有無を「あり」とした際、CTCAEv5.0 コードを書いてください(必須)：（）●Grade3 以上の有害事象の有無を「あり」とした際、CTCAEv5.0 最悪 Grade(必須)：□3 □4 □5□不明

記載不備がある場合エキスパートパネル実施が困難（コスト請求不可）ですので、ご協力お願いします。

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