奨学のための給付金に係る家計急変の状況確認票
愛媛県立○○高等学校

名称

学校

〔例１〕
種類・課程・学科等

・３人世帯（父、母、子）・父が母及び子を扶養
ふりがな
生 ・コロナの影響により、父（自営業）の所得が激減
氏名
徒 ・母（パート）は非課税

愛媛

普通科

えひめたろう愛媛太郎

１年

学年・クラス・出席番号等

①氏名

全日制

３組

14番

一郎

②続柄 ☑親権者（父） □親権者（母） □未成年後見人 □主たる生計維持者（□生徒本人 □その他（）☑有 □無 （→有は④、無は⑤へ）※世帯収入減の場合は④へ③収入激減の有無
激減した日

令和 ４ 年

保者等

④
有の場
合

９ 月

１ 日

○○市で飲食店を経営しているが、新型コロナウイルス感染拡大の影響で売り上げが激減し、現在も客足は戻っていない。今後も収入は例年並みに回復する見通しが立っいない。

激減した事由護）○,○○○,○○○

激減前の年間収入※事業所得者等の場合は年間所得円（令和3年 １月 ～ 令和3年 12月分）○,○○○,○○○

激減後の年間収入見込※事業所得者等の場合は年間所得見込円（令和4年 ９月 ～ 令和5年 ８月分）
・控除対象配偶者 ☑有 □無控除対象配偶者及び扶養親族の数（配偶者無の場合、寡婦又は寡夫の該当 □有 □無）
・扶養親族

⑤
無の場
合

①氏名

１ 人

□基準日現在の道府県民税所得割及び市町村民税所得割は非課税である→ 課税証明書等を添付してください□基準日現在の道府県民税所得割及び市町村民税所得割は非課税ではない→ 当該制度対象外です（離婚・死亡等の場合は例外あり）

愛媛花子

算定根拠資料を添付）すること②続柄 □親権者（父） ☑親権者（母） □未成年後見人 □主たる生計維持者（□生徒本人 □その他（）③収入激減の有無□有 ☑無 （→有は④、無は⑤へ）

激減した日

令和年月日

激減した事由
保護者等

④有の場
合

激減前の年間収入※事業所得者等の場合は年間所得激減後の年間収入見込※事業所得者等の場合は年間所得見込円（年月 ～年月分）
円（年月 ～年月分）

・控除対象配偶者 □有 □無控除対象配偶者及び扶養親族の数（配偶者無の場合、寡婦又は寡夫の該当 □有 □無）
・扶養親族

⑤
無の場
合証
明書
類を添付してくだ
さい人☑基準日現在の道府県民税所得割及び市町村民税所得割は非課税である→ 課税証明書等を添付してください□基準日現在の道府県民税所得割及び市町村民税所得割は非課税ではない→ 当該制度対象外です（離婚・死亡等の場合は例外あり）【留意事項】※ 申請時点の家計の年収見込額が非課税世帯を超える場合は、家計急変による申請はできません。
※ 審査中に年収見込額の変化があった場合は、必ず申し出てください。（虚偽の申請により不正に給付金の支給を受けた場合は、給付金の返還及び加算金の納付が必要となります。）

証
明書類を添付してください

奨学のための給付金に係る家計急変の状況確認票
愛媛県立○○高等学校

名称

学校

〔例２〕
種類・課程・学科等

・２人世帯（母、子）・母が子を扶養
ふりがな
生 ・解雇により、母の収入が激減（再就職なし）
氏名
徒

愛媛

普通科

えひめたろう愛媛太郎

２年

学年・クラス・出席番号等

①氏名

定時制

３組

14番

花子

②続柄 □親権者（父） ☑親権者（母） □未成年後見人 □主たる生計維持者（□生徒本人 □その他（）③収入激減の有無☑有 □無 （→有は④、無は⑤へ）※世帯収入減の場合は④へ激減した日

令和 ４ 年 １０ 月

保者等

④有の場
合

1 日

○○株式会社に正社員として勤務していたが、会社の自己破産により、９月30日付けで解雇となった。現在、失業手当を受給しながら就職活動を行っているが、再就職には至っておらず、無職である。

激減した事由護）○,○○○,○○○

激減前の年間収入※事業所得者等の場合は年間所得円（令和3年 １月 ～ 令和3年 12月分）○,○○○,○○○

激減後の年間収入見込※事業所得者等の場合は年間所得見込円（令和4年 10月 ～ 令和5年 ９月分）
・控除対象配偶者 □有 ☑無控除対象配偶者及び扶養親族の数（配偶者無の場合、寡婦又は寡夫の該当 ☑有 □無）
・扶養親族

⑤無の
場
合証
明書
類を添付してくだ
さい１ 人□基準日現在の道府県民税所得割及び市町村民税所得割は非課税である→ 課税証明書等を添付してください

退職金や失業手当は□基準日現在の道府県民税所得割及び市町村民税所得割は非課税ではない 含めない
→ 当該制度対象外です（離婚・死亡等の場合は例外あり）①氏名②続柄 □親権者（父） □親権者（母） □未成年後見人 □主たる生計維持者（□生徒本人 □その他（）③収入激減の有無）□有 □無 （→有は④、無は⑤へ）

激減した日

令和年月日

激減した事由
保護者
等

④
有の場
合

激減前の年間収入※事業所得者等の場合は年間所得激減後の年間収入見込※事業所得者等の場合は年間所得見込円（年月 ～年月分）
円（年月 ～年月分）

・控除対象配偶者 □有 □無控除対象配偶者及び扶養親族の数（配偶者無の場合、寡婦又は寡夫の該当 □有 □無）
・扶養親族

⑤
無の場
合人

□基準日現在の道府県民税所得割及び市町村民税所得割は非課税である→ 課税証明書等を添付してください□基準日現在の道府県民税所得割及び市町村民税所得割は非課税ではない→ 当該制度対象外です（離婚・死亡等の場合は例外あり）【留意事項】※ 申請時点の家計の年収見込額が非課税世帯を超える場合は、家計急変による申請はできません。
※ 審査中に年収見込額の変化があった場合は、必ず申し出てください。（虚偽の申請により不正に給付金の支給を受けた場
合は、給付金の返還及び加算金の納付が必要となります。）

証
明書類を添付してくだ
さい奨学のための給付金に係る家計急変の状況確認票

〔例３〕

学校

愛媛県立○○高等学校

名称

種類・課程・学科等
・３人世帯（父、母、子）・父が死亡
ふりがな
・母が子を扶養
生
氏名
徒

愛媛

農業科

えひめ

さくらこ

愛媛
３年

学年・クラス・出席番号等

①氏名

全日制

桜子

１組

11番

百合

②続柄 □親権者（父） ☑親権者（母） □未成年後見人 □主たる生計維持者（□生徒本人 □その他（）③収入激減の有無□有 ☑無 （→有は④、無は⑤へ）※世帯収入減の場合は④へ激減した日

令和 ４ 年

保者等④有の場
合9 月29 日

令和４年９月28日 親権者（父）逝去のため世帯収入が激減した。
母の年間収入激減した事由

護）○,○○○,○○○

激減前の年間収入※事業所得者等の場合は年間所得円（令和3年 １月 ～ 令和3年 12月分）○,○○○,○○○激減後の年間収入見込※事業所得者等の場合は年間所得見込円（令和4年 10月 ～ 令和5年 ９月分）
・控除対象配偶者 □有 ☑無控除対象配偶者及び扶養親族の数（配偶者無の場合、寡婦又は寡夫の該当 ☑有 □無）
・扶養親族

⑤無の場
合証明書類を添付してくだ
さい１ 人□基準日現在の道府県民税所得割及び市町村民税所得割は非課税である→ 課税証明書等を添付してください□基準日現在の道府県民税所得割及び市町村民税所得割は非課税ではない 算定根拠資料を添付すること→ 当該制度対象外です（離婚・死亡等の場合は例外あり）①氏名②続柄 □親権者（父） □親権者（母） □未成年後見人 □主たる生計維持者（□生徒本人 □その他（）③収入激減の有無）□有 □無 （→有は④、無は⑤へ）

激減した日

令和年月日

激減した事由
保護者
等

④
有の場
合

激減前の年間収入※事業所得者等の場合は年間所得激減後の年間収入見込※事業所得者等の場合は年間所得見込円（年月 ～年月分）
円（年月 ～年月分）

・控除対象配偶者 □有 □無控除対象配偶者及び扶養親族の数（配偶者無の場合、寡婦又は寡夫の該当 □有 □無）
・扶養親族

⑤
無の場合人

□基準日現在の道府県民税所得割及び市町村民税所得割は非課税である→ 課税証明書等を添付してください□基準日現在の道府県民税所得割及び市町村民税所得割は非課税ではない→ 当該制度対象外です（離婚・死亡等の場合は例外あり）【留意事項】※ 申請時点の家計の年収見込額が非課税世帯を超える場合は、家計急変による申請はできません。
※ 審査中に年収見込額の変化があった場合は、必ず申し出てください。（虚偽の申請により不正に給付金の支給を受けた場合は、給付金の返還及び加算金の納付が必要となります。）

証明書類を添付してください