精神経誌（2009 ）111 巻 7 号

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第回日本精神神経学会総会

シ ⃞ン ⃞ポ ⃞ジ ⃞ウ ⃞ム⃞

DSM ‑V に向けた強迫性障害（obsessive‑compulsive disorder）の動向
松 永寿 人，切 池 信 夫(大阪市立大学大学院医学研究科神経精神医学)

現在 DSM ‑Ⅴに向けた改定準備が進行している．この中で，強迫性障害（OCD）に関しては，これを中核的モデルとし，反復的常同的行為など症候学的類似性に加え，病因や神経生物学的背景などの共有を想定した強迫スペクトラム障害が新たな大分類として提唱され，その妥当性や有用性が多角的に検討されている．しかしその採用については，他の不安障害との相違や精神障害全体における整合性，及び特異性など，未だ曖昧な点も多く決定的ではない．
一方 OCD の下位分類では，Yale‑Brown Obsessive‑Compulsive Scale で同定した強迫症状を因子分析して，関連性の強い強迫観念‑行為症状軸を抽出し決定された symptom dimension が注目されている．これは次元分類であり，各 dimension の量的評価を含む基準として，その傾向と臨床症状や予後などとの関連を検討しうる．現在，神経生物学的特異性や治療反応性の相違など，この妥当性検証が進められている．しかし現段階では，症状構造や計測軸の確定には至っておらず，DSM ‑Ⅴ
では若年発症やチック障害関連性の有無など，類型的分類指標が併用される可能性がある．

は じ め にゴリー内に多様性を認め，更に診断的閾値及び境

DSM ‑Ⅳ から 10年以上が経ち，現在 2012年

界の曖昧さ，重複診断や状態変動による移行など

DSM ‑Ⅴ改訂に向けた診断・分類システムの再考，から，評価者間信頼性がしばしば問題とされた．

及び準備作業が進められている．今回の DSM ‑この為，各要素の数量化，すなわち計測軸を設定

Ⅴ改訂に，色濃く影響を与えているものには，特し，その量的評価を伴う次元的（dimensional）に近年の成因や病態生理などに関する生物学的研

分類法を，いかに診断基準に組み込んでいくかと究知見の充実があり，これが各診断カテゴリーのいうことが，併せて検討されている．dimension

定義や決定，再編，そして妥当性を保証するよう方式は，DSM ‑Ⅳ改訂の際にも，その適用が議論に応用されている．更に今後は，病因などより本されたが ，これは特に分散が連続的で明瞭な境質的なもの，例えば疾患関連遺伝子やその発現機界を持たない現象の記述に優れ，診断閾値以下の序，そして中間表現型（endophenotype）などの臨床特性までも，情報として利用可能であること解明が，妥当な診断や分類基準を決定する上で，などが利点となる．

中核をなす可能性がある ．同様に，各種治療ア

この様な情勢に応じ，DSM ‑Ⅴにおいては，現ルゴリズムの開発に反映される治療法の標準化に

行の不安障害全体，そして強迫性障害（obses-伴い，これと診断との整合性を志向する傾向も認，及びその関sive‑compulsive disorder；OCD）

められる．また従来は，臨床的，症候学的特徴を連障害の定義や位置付けについて，大幅な改訂が中心とした操作的診断基準による類型的（cate-加えられる可能性があるgorical）分類法が適用されてきたが，診断カテ大分類に関する検討部会において，OCD を中核．実際，DSM ‑Ⅴの各

シンポジウム：強迫性障害の現在とこれから817的モデルとした強迫スペクトラム障害（obses-

機能的特徴，治療的側面などを考慮すれば，他のsive‑compulsive spectrum disorders；OCSDs）

不安障害との，特に生物学的背景の差異が明白とは，他の不安障害から分離，独立した構成とされ，なりつつあり，OCD を従来の不安障害カテゴリ

平成 18年 6月，ワシントンにおいて，その会合ーの中で，均質的に捉えることが疑問視される様がなされた．この中では，OCD と他の不安障害になった．の異同の整理に始まり，OCSDs など OCD を含

一方 1990年代以降，OCD に類似した臨床症状

む大分類の改変や，その診断基準，更に下位分類を呈し，comorbidityなどの関連性，家族性ないシステムについて議論された．この内容や動向にし遺伝学的脆弱性，神経免疫などの病因や神経生ついて，若干の私見を加え報告する．

物学的背景，例えば脳形態学的，機能的異常性などを特異的に共有する障害群，すなわち OCSDs

不安障害カテゴリーの再考とが注目されている．例えば OCSDs では，強迫性スペクトラム障害の可能性

神経性食思不振症（anorexia nervosa；AN）に

OCD は，DSM ‑Ⅲ以降，強迫症状に関連したおける体重やカロリーへの執着，抜毛症の反復的病的不安が中核的病理とされ，不安障害カテゴリ抜 毛 行 為 な ど，何 ら か の「と ら わ れ」，な い しーに分類されてきた．すなわち，何らかの嫌悪刺「反復的・儀式的行為」が共通の症候学的特徴と激への曝露により，生じる強迫観念に伴って不安なる．OCSDs に想定される各障害では，強迫性が増強し，通常これを軽減・中和化する目的で強や衝動性，不安，洞察，社会的機能水準，報酬感迫行為が実行される．その他にも，恐怖する状況，受性や注意欠陥性などの各臨床的要素において，対象の回避や，それによる日常，ないし社会的機内容や程度は多彩である．しかし，それぞれを能上の問題，症状の過剰性や不合理性の認識（洞dimension 化（例：risk aversive ‑impulsive察）が，不安障害全般に共有される臨床像であり，dimension，motoric‑obsessional dimension，更に治療的には，選択的セロトニン再取り込み阻

insight dimension など）し，それらの「量的」害薬（selective serotonin reuptake inhibitors；

評価により，各障害の特性を多面的に捉えることSSRIs）や認知行動療法（cognitive behavioralで，スペクトラム中の多様性や連続性を説明する

therapy；CBT）の有効性も共通している

試みがなされている （図 1）．すなわち OCSDs．

しかし不安自体は非特異的現象であり，大うつは，当初より前頭葉機能異常などの生物学的病態病（major depression；MD）や統合失調症など，仮説と，臨床的諸現象との整合性を目指しており，精神障害全般において概ね認められる ．OCD と各障害間の関連性や連続性を想定した概念であ他の不安障害との症候学的相違点としては，反復る ．また OCSDs は，現行の多数の診断カテゴ的儀式的行動，すなわち強迫行為の存在が挙げら

リーと重複しているが，大まかに以下の 3つのクれる．また DSM ‑Ⅳ の OCD の診断基準では，ラスターに分類される；1）身体醜形障害（body症状の不合理性の洞察が持続的に乏しい「洞察にdysmorphic disorder；BDD）や心気症（hypo-乏しいもの（poor insight）」の特定が要求される，AN 及び過食症を含む摂食chondriasis；HY）など，OCD 患者の中に，強迫症状の自我違和性障 害（eating disorders；ED）な ど，「外 観，身が乏しく，明らかな葛藤や病的不安を伴わないも体的イメージや感覚へのとらわれ」を主たる病理のが認められる ．最近では，遺伝学的，神経免とし，この不安軽減を目的とした反復的行為を有

疫学的特徴などの病因や脆弱性要因，神経回路やする群，2）トウレット症候群（Touretteʼs syn-

神経伝達物質などの病態といった，生物学的知見drome；TS）や チ ッ ク 障 害（tic disorder；における OCD の特異性が，多角的に検証されてTD），シデナム舞踏病，自閉症，Asperger 障害いるなど，強迫観念様の「とらわれ」は乏しいが，反．すなわち臨床像のみならず，成因や脳精神経誌（2009 ）111 巻 7 号

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図 1 OCSDs と関連する臨床的 dimension（Hollander, E., et al. を改編，引用）

復的・常同行為を主とする神経学的障害群，3）

検証されている ．しかし元来 OCSDs は，連続より強い快感や満足，開放感を得る目的で繰り返的スペクトラムを想定した疾患群であり，その診される衝動的行為を特徴とする群，例えば，病的断カテゴリー化や境界設定は本質的には馴染まず，賭博（pathological gambling；PG）や抜毛症，またその横断的特性から，精神障害の疾病分類体

窃盗癖，繰り返される自傷行為，性的強迫といっ系全体におけるバランスや，整合性に配慮すべきた衝動制御障害が該当するである．またそのカテゴリー内に，如何なる障害．また，強迫買い物症やインターネット使用障害なども含まれる．

を含めるべきか，その構成は未だ確定していない．

OCSDs については，現在その診断カテゴリー

これには，症候学的特徴や comorbidity，病因，と し て の 妥 当 性 や 独 立 性，臨 床 的 有 用 性 が，生物学的病態，そして治療などの中で，最低 3項

DSM ‑Ⅴの改訂に向け検討されている ．前述し目の合致が必須条件とされる （表 1）．すなわちた 様 に，OCSDs は，「と ら わ れ」や「反 復 的・

近年の生物学的知見の増大に伴い，特に病因に関儀式的行為」などの症候学的類似性のみならず，するものを中心とした客観的妥当性の保証が，よ

家族性要因や生物学的背景などの共通性を前提とり多面的に要求されている．現在，TS や TD，した概念であり，従来の限られた報告の中でも，BDD，HY などは，狭義の包含基準を満たすもcomorbidityや家族性，精神免疫学的要因，皮質‑のと考えられており，強迫性人格障害やシデナム

基底核，特に線条体を主とした脳形態学的，機能舞踏病，連鎖球菌感染症関連自己免疫精神障害的異常，そしてセロトニン（5‑HT）系，及びド（pediatric autoimmune neuropsychiatric disor-パミン（DA）系を中心とする神経化学システム

ders associated with streptococcus；PAN-や治療などの側面において，共通，ないし類似性DAS），ED などを含める是非も検討されている ．

が認められ，他の不安障害との差異も，ある程度

しかし例えば PG について，行動制御の問題や線シンポジウム：強迫性障害の現在とこれから

819

表 1 OCSD カテゴリーの包含基準

療法やその反応性など多角的観点から，その多様

1）何らかの「とらわれ」，ないし「繰り返される行為」の存在
2）関 連 す る 臨 床 像；患 者 背 景，家 族 歴，comorbidity，経過など
3）家族性要因や神経免疫学的，遺伝学的要因，endophenotype の共有
4）共通する psychobiologyの存在・神経化学システム；5‑HT＆DA
・神 経 回 路；frontal‑striatal circuits，特 にbasal ganglia の異常性
5）治療性が支持され，OCD を現行の単一的，均質的診断カテゴリーとして捉えることの限界が明らかとなりつつある．この多様性について様々な分類システムによる説明がなされ，妥当性や臨床的有用性が検証されてきた．例えば DSM ‑Ⅳ

では，持続的洞察不良（poor insight）を認める
場合の特定が要求されたが ，実際は，この期間や程度，すなわち診断的閾値は曖昧であり，更に洞察自体は，強迫症状や併存する抑うつ，不安の重症度，ないしその病歴などに影響され，経過中に変動する傾向が認められる ．この様に従来試条体を主とした神経回路の障害は，OCSDs と一行された分類法は，ある臨床的指標の有無を基準致しているが，comorbidityや遺伝学的，家族性とした二分割法，すなわち類型分類によるが，情要因に関し，特異的関連性を支持する知見は乏し報分散や基準分散など，信頼性が概ね問題とされい ．また OCD については，反復的常同的側面た．一方次元分類の中では，Yale‑Brown Obses-がより強調され，嫌悪刺激→強迫観念→不安→強sive‑Compulsive Scale（Y‑BOCS） で同定し迫行為という，不安を中核とした従来の疾患概念た強迫症状を因子分析し，抽出された強迫観念‑とに乖離が生じる可能性がある．この点，OCD行為症状軸，すなわち symptom dimension が注患者の辺縁系機能に関し，脳画像所見上の特異目されている性 が報告される一方で，他の不安障害との類似告されており，汚染（清潔性）洗浄，対称性 整性も指摘され ，不安，恐怖に対する学習反応，理整

その動機づけなどに関わる脳内活性部位は，共有研究において安定的に抽出されている因子があるされている可能性も否定できない．

（表 2）．この方法では，各 dimension を数量化し，．従来 3〜6因子構造が報（物の配列），保存（溜め込み）など，各この様に現段階では，不安障害のみならず，精量的評価を伴う基準として，それぞれの傾向と臨神障害全体においても，OCSD の特異性や独立床症状や治療予後などとの関連性を検討しうる ．

性について，未だ曖昧な点も多く決定的ではない．

更には，OCD という診断カテゴリーや，「正常範この最終的結論に至るには，伝統的な不安障害カ囲内」，ないし「病的」という区別に制約されず，テゴリーの除外，ないし OCSD カテゴリーの新ED や統合失調症，うつ病，更には頭部外傷後な設，OCD の移行などに伴う利点や弊害の十分などに伴う強迫症状，また健常人の強迫的傾向にも検討がまずは重要である．そして OCSDs を構成適用可能である ．従来欧米で報告されている各する障害の選択には，縦断的視点も含めた病因に

dimension の構成，すなわち症状構造は，本邦の関する知見，共有される eondophenotype の特定，OCD 患者とも概ね一貫し ，これが社会文化的

更には comorbidityなど OCSD 障害相互の特異影響を受けず，それぞれの発現に，特異的神経生的関連性といった，それを支持するより強い根拠物学的機序の介在が推定されている．実際これのが必要となる ．

妥当性検証では，精神病理学的，脳機能や家族性，及び遺伝学的などの生物学的研究，そして薬物やOCD の多様性と分類システム
近年，OCD については，症候学的，精神病理学的特徴，及び成因や病態生理，更には有効な治CBT など治療的側面などから，各 dimension の特異性が多面的に支持されている．

しかしながら symptom dimension は，未だ絶精神経誌（2009 ）111 巻 7 号

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表 2 Y‑BOCSの標的症状評価リストに従った主要な symptom dimension

報告者

OCD 患者数

因子数 累積寄与率

Baer, L.

107

348％

Leckman, J.F., et al.

292

463％

Summerfeldt, L.J., et al.

203

4―

Mataix‑Cols, D., et al.

354

565.50％

Matsunaga, H., et al.

343

458％

因子構造
1）対称性 保存（溜め込み）
2）汚染 洗浄
3）純粋強迫観念
1）強迫観念 確認
2）対称性 整理整 （物の配列）
3）清潔性 洗浄4）保存（溜め込み）
1）強迫観念 確認
2）対称性 整理整 （物の配列）
3）汚染 洗浄4）保存（溜め込み）
1）汚染 洗浄2）対称性 整理整 （物の配列）
3）保存（溜め込み）
4）攻撃性 確認
5）性的 宗教的強迫観念
1）清潔性 洗浄2）保存（溜め込み）
3）対称性 整理整 ＆繰り返しの儀式行為
4）攻撃性 確認

対的なものではなく，検討すべき課題も多い．例

この様に現段階では，妥当性が十分保証され，えば従来の報告では，Y‑BOCS の「その他」に研究，ないし臨床的にも信頼性や有用性が確立さ分類される強迫症状など，全ての強迫症状が何れれ た OCD の 下 位 分 類 シ ス テ ム を 認 め な

かの dimension の中で，安定的に説明されていいる状況ではない．更にこの方法は，診断カテ診断は従来からカテゴリー方式であり，これが臨ゴリーに制約されない面を利点とするが，一方臨床上馴染みやすく，医療者間での情報共有が容易

床的有用性や利便性に配慮すれば，例えば，カッである．しかし境界設定や診断的閾値の曖昧さ，トオフ・ポイントといった診断的閾値設定，すなないし不安定性など，その信頼性は十分とは言え

わち OCD 診断カテゴリーとの関連を明確化できない．その点次元分類では，重複診断や移行など，る か が 今 後 注 目 さ れ る ．最 後 に，symptom

カテゴリー方式に関わる諸問題に煩わされず，診dimension に関する従来の研究は，Y‑BOCS の断閾値以下の臨床特性までも，情報として利用可

標的症状評価リストによるが，抽出された因子数能であるが，臨床応用が難しい．この様に両者になどは，各報告間に若干のばらつきを認める．こは，それぞれ利点や問題点があり，今後いずれかれに関しては，解析の対象となる強迫症状（cur-の選択というより，統合的適用が望ましい．この，rent か lifetime か，大項目か下位項目かなど）

様に DSM ‑Ⅴ改訂においては，symptom dimen-数量化の過程やその信頼性，因子抽出法の標準化

sion などの次元分類と，類型分類，例えば発症が重要となる ．また dimension の内容や量的年 齢（例 え ば 15歳 未 満 発 症 の 早 発 例 な ど）や評価の信頼性を保証する gold standard が必要でTD 関連性の有無などが，組み合わされる可能性あるが，最近になり Dimensional Y‑BOCS が開が高い発され，その信頼性や妥当性が検証されている ．ては，計測軸による量的評価を診断基準として加．精神科領域においても，多くの臨床．しかし symptom dimension に関しシンポジウム：強迫性障害の現在とこれから821

えることは現状困難であり，各患者で最も優勢な

personality and tic disorders. J Clin Psychiatry, 55;

dimension を特定（例．OCD with prominent

18‑23, 1994

contamination obsessions washingsions）する方法が検討されている

4）Cannistraro,P.A.,Wright,C.I.,Wedlg,M .M .,etcompul-．

ま と め
以上，DSM ‑Ⅴに向けた OCD の診断基準改訂

al.: Amygdala responses to human faces in obsessive‑compulsive disorder.Biol Psychiatry,56; 916‑920,2004
5）Fineberg, N.A., Saxena, S., Zohar, J., et al.:Obsessive‑compulsive disorder: boundary issues. CNS
Spectr, 12; 359 ‑375, 2007の動向を紹介した．この様に DSM ‑Ⅴでは，現6）Goodman, W., Price, L., Rasmussen, S.A., et行の不安障害カテゴリー全体，そして OCD やそal.: The Yale‑Brown Obsessive‑Compulsive Scale, I :の関連障害について，大幅な改訂がなされる可能development, use, and reliability.Arch Gen Psychiatry,性がある．しかし現段階では，OCSD カテゴリ

46; 1006‑1011, 1989

ーの妥当性，その適否や構成，そして OCD の下7）Goodman, W., Price, L., Rasmussen, S.A., et位分類システムなどについて，未だ検討されるべal.: The Yale‑Brown Obsessive‑Compulsive Scale, II :き課題も多い．この点，本年５月，新たに編成された DSM ‑Ⅴ改定の作業部会では，OCSDs は他の不安障害や解離性障害などと，再び包括された構成となっており，その独立の可能性や分類されvalidity. Arch Gen Psychiatry, 46; 1012‑1016, 1989
8）Hollander, E., Kim, S., Khanna, S., et al.:Obsessive‑compulsive disorder and obsessive‑compulsive spectrum disorders; diagnostic and dimensional
issues. CNS Spectr, 12（suppl; 3）; 5‑13, 2007

る診断カテゴリーに関しては，未だ流動的である．

9）Hollander, E., Wong, C.M .: Introduction ; ob-

この最終的結論に至るには，それを支持する妥当

sessive‑compulsive spectrum disorders. J Clin Psychia-性の検証が必要であり，各障害における生物学的try, 56; 3‑6, 1995

側面，病態，comorbidityなどに加え，この一群

10）岩田仲生：エンドフェノタイプ．KEY WORDの特異性を保証する endophenotype の特定など，精神，第 4版（樋口輝彦，神庭重信ほか編）．先端医学社，病因に関連した知見がいっそう望まれる．また臨床的有用性や実用性にも配慮すべきである．一方
で，本改訂は欧米主導で展開されており，医療保東京，p.148‑149, 200711）Leckman,J.F.,Grice,D.E.Boardman,J.,et al.:Symptoms of obsessive‑compulsive disorder. Am JPsychiatry, 154; 911‑917, 1997

険制度や社会経済的要因，社会文化的背景などの12）Leckman, J.F., Rauch, S.L., M ataix‑Cols, D.:

影響も考慮すべきであろう ．すなわち cross‑

Symptom dimensions in obsessive‑compulsive disorder;

cultural もしくは cross‑ethnic な視点からの信Implications for the DSM ‑V. CNS Spectr,12; 376‑387,

頼性や有用性検証も，今後更に重要性を増すもの

200713）M ataix‑Cols, D., Rauch, S.L., M anzo, P.A., etと思われる．

al.: Use of factor‑analyzed symptom dimensions to文献1）American Psychiatric Association : Diagnosticand Statistical M anual of M ental Disorders, 4th ed.
APA, Washington, D.C., 1994
2）Bartz, J.A., Hollander, E.: Is obsessive‑compulsive disorder an anxiety disorder? Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry, 30; 338‑352, 20063）Baer,L.: Factor analysis of symptom subtypesof obsessive‑compulsive disorder and their relation topredict outcome with serotonin reuptake inhibitors andplacebo in the treatment of obsessive‑compulsive disorder. Am J Psychiatry, 156; 1409 ‑1416, 1999
14）M ataix‑Cols, D., Rosario‑Campos, M .C.,Leckman,J.F.: A multidimensional model of obsessive‑compulsive disorder. Am J Psychiatry, 162; 228‑238, 200515）M ataix‑Cols,D.,Wooderson,S.,Lawrence,N.,
et al.: Distinct neural correlates of washing, checking,and hoarding symptom dimensions in obsessive‑compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry, 61; 564‑576, 2004

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精神経誌（2009 ）111 巻 7 号

82216）Mataix‑Cols, D., Pertusa, A., Leckman, J.F.:
Issues for DSM ‑V : How Should Obsessive‑Compulsive
and Related Disorders Be Classiﬁed ?Am J Psychiatry,164; 1313‑1314, 200717）Mathis,M.A.,Diniz,J.B.,Rosario,M .C.,et al.:What is the optimal way to subdivide obsessive‑compulsive disorder?CNS Spectr, 11; 762‑779, 2006

類システムの検討―その変遷と現況，そして問題点―．精神経誌，110; 161‑174, 200822）M atsunaga, H., Seedat, S.: Obsessive‑compulsive spectrum disorders: cross‑national and ethnic issues. CNS Spectr, 12; 392‑400, 200723）Rauch, S.L., Savage, C.R.,Alpert,N.M .,et al.:The functional neuroanatomy of anxiety: a study of18）松永寿人：Obsessive‑compulsive spectrum dis-

three disorders using positron emission tomography andorders（強迫スペクトラム障害）の概念と今後の展望．精symptom provocation. Biol Psychiatry, 42; 446‑452,

神科治療学，22; 499 ‑507, 2007

199719）Matsunaga, H., Kiriike, N., Matsui, T., et al.:24）Rosario‑Campos,M .C.,M iguel,E.C.,Quatrano,Obsessive‑compulsive disorder patients with poor in-S., et al.: The dimensional Yale‑Brown Obsessive‑sight. Compr Psychiatry, 43; 150‑157, 2002

Compulsive Scale （DY‑BOCS）; An instrument for20）Matsunaga,H.,M aebayashi,K.,Hayashida,K.,
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251‑253, 200821）松 永 寿 人，前 林 憲 誠，切 池 信 夫：強 迫 性 障 害（Obsessive‑Compulsive Disorder；OCD）の多様性と分

assessing obsessive‑compulsive symptom dimensions.
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