訪問看護重要事項説明書
令和 6 年 2 月 １ 日 現在
厚生連広島訪問看護ステーション
広島県廿日市市地御前１丁目３－３
ＴＥＬ：０８２９－３６－３１１１（代）ＦＡＸ：０８２９－３６－３１６０(直通）

１ 訪問看護事業者（法人）の概要
名称
広島県厚生農業協同組合連合会
代表者名
代表理事理事長 豊田 達之
広島県広島市中区大手町３丁目１３－１８
所在地・連絡先TEL：０８２－２４１－０６９５
FAX：０８２－２４５－０４８７

２ 訪問看護事業所の概要（１）事業所名称及び事業所番号
事業所名
厚生連広島訪問看護ステーション
広島県廿日市市地御前１丁目３－３
所在地・連絡先TEL：０８２９－３６－３１１１（代）FAX：０８２９－３６－３１６０（直通）3462790027
事業所番号
槌谷 滋乃
管理者の氏名（２）事業所の職員体制
従事者の職種

訪問
要員

管 理 者
保健師
看護師理学・作業療法士
言語聴覚士

人数（人）
1
16

区分
常勤換算後常勤（人） 非常勤（人）の人数（人）
10110
1606

職務の内容
適切な訪問看護の実施管理
指定訪問看護の提供及びサービス（３）営業日・営業時間
平日（月～土）
８：３０～１７：００
年間の休日
日曜日・祝日、１２月３０日～１月３日＊休日・時間外は、２４時間待機制（４）事業の実施地域
事業の実施地域
廿日市市（佐伯地区、宮島地区、吉和地区を除く）＊上記地域以外でもご希望の方はご相談下さい。

1

３ 事業の目的及び運営方針
１）事業の目的
この事業は介護保険法及び老人、医療法等の基本理念に基づき、疾病又は負傷などにより要介護状態又は要支援状態になった場合において、その利用者が可能な限り居宅においてその有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことができるようその療養生活を支援し、心身の機能の維持、回復を目指すことを目的に当事業所の看護師等が訪問して看護を提供する。
２）運営方針訪問看護実施にあたっては、関係市町、地域保健、医療、福祉サービス関連機関との連携をはかり協力と理解のもとに適切な運営をはかるものとする。

４ サービスの内容（１）提供するサービス内容について
サービス区分と種類

サービスの内容
主治医の指示並びに利用者に係わる居宅介護支援事業者が作成した居宅サービス（ケアプラン）に基づき、利用者の意向や心身訪問看護計画の作成の状況等のアセスメントを行い、援助の目標に応じて具体的なサービス内容を定めた訪問看護計画を作成します
訪問看護の内容
１）病状・障害・全身状態の観察
２）身体の清潔援助
３）褥瘡の処置及び予防
４）食事および排泄などの日常生活の援助
訪問看護の提供
５）医師の指示による医療処置（経管栄養・導尿・疼痛の管理）
６）ターミナルケア（在宅での看取りも含む）
７）カテーテルなどの管理及び交換
８）機能訓練及び援助
９）療養生活や介護方法の指導
10）その他サービス機関との連絡・調整

５ 費用

介護保険
（１）利用料（１割又は２割又は３割負担）
要介護１～５
提供時間
20分未満

30分未満

30分以上
1時間以上
1時間未満 1時間30分未満

提供時間帯
昼間 8：00 ～ 18：00
3,195円
4,798円
8,382円
11,486円
早朝 6：00 ～ 8：00
3,992円
6,003円
10,475円
14,355円
夜間 18：00 ～ 22：00
深夜 22：00 ～ 6：00
4,798円
7,198円
12,578円
17,234円＊提供時間帯は、実際のサービス提供時間でなく、居宅サービス計画に定める時間帯です。

2

要支援１・２
提供時間

提供時間帯
昼間 8：00 ～ 18：00
早朝 6：00 ～ 8：00
夜間 18：00 ～ 22：00
深夜 22：00 ～ 6：00

20分未満

30分未満

30分以上
1時間以上
1時間未満 1時間30分未満

3,083円

4,594円

8,086円

11,098円

3,859円

5,748円

10,107円

13,875円

4,625円

6,891円

12,129円

16,652円加算される費用
内 容利用料
6,126円/1回限り

退院時共同指導加算

新規利用者が退院にあたって、訪問看護を受けようとする利用者に対し主治医と訪問看護師が療養上の指導を行った場合

初回加算

新規に訪問看護計画を作成した利用者に対し、訪問看護を提供した場合

3,063円/月

利用者の同意を得て、利用者またはその家族に対して、緊急時訪問看護を行う場合。緊急訪問時は上記提供時
緊急時訪問看護加算
間ごとの利用料になります。（特別管理加算がある場合早朝・夜間深夜加算あり）

5,860円/月

特別管理加算特別な管理を必要とする利用者に対して、訪問看護を行う場合。（医療器具をつけておられる方）（特別な管理を要する場合は2回）

2,552円 ・ 5,105円/月

特別な管理を必要とする利用者に対して、１回の訪問時長時間訪問看護加算 間が１時間３０分を超える訪問看護を行った場合訪問看3,063円/回

護の所定サービス費用に加算
ｻｰﾋﾞｽ提供体制強化加算

ターミナルケア加算
複数名訪問加算研修などの実施および一定の勤続年数以上の職員が基準以上配置されている。
在宅で死亡した利用者（在宅で亡くなられる14日以内に2回以上訪問した方）

61円/回
20,420円/１回限り

利用者の身体的理由により１名による訪問が困難と認めら 30分未満 2,593円/回れる場合に利用者やその家族に同意を得ている場合
30分以上 4,104円/回＊公費をお持ちの方は基本料金・加算料金が免除になる場合があります
保険対象外（実費）(２) 交通費
通常の事業の実施地域以外の地域の居宅を訪問して行う（指定訪問看護）に要した交通費は、その実費を頂きます。ただし、自動車を使用した場合は、通常の事業の実施地域を越えた地点から路程１ｋｍあたり30円（税込33円）を実費としていただきます。
（３）その他
ご遺体の整え衛生材料費

10,000円（税込11,000円）
実費＋消費税3医療保険（１）利用料①訪問看護基本療養費
週３日まで
５,５５０円／日
週４日以降６,５５０円／日
外泊中の訪問看護８,５００円（入院中1回/２回）②訪問看護管理療養費
月の初回訪問
１２,８３０円／日
月の２回目以降３,０００円／日③訪問看護情報提供療養費
１,５００円／月④訪問看護ターミナルケア療養費
２５,０００円（ターミナルケアを行った後、２４時間以内に在宅以外で死亡した場合も含む）（２）加算
２４時間対応体制加算
特別管理加算長時間訪問看護加算
退院支援指導加算
特別管理指導加算
退院時共同指導加算
在宅患者連携指導加算

利用者又は家族からの連絡に２４時間対応でき緊急時に、訪問看護を行える体制にある
特別な管理を必要とする利用者に対して計画的な管理を行い、訪問看護を行った場合
人工呼吸器装着者に対して、90分を越える長時間の訪問看護を行った場合末期の悪性腫瘍や医療器具を使用する利用者に対し、退院日当日に訪問看護を行った場合
退院時共同指導加算に規定するもので、特別な医療6,400円／月

2,500円/月 又は5,000円/月

5,200円（１回／週）
6,000円
長時間の場合8，000円

2,000円
退院時共同支援加算に加算処置がある場合退院にあたって訪問看護を受けようとする利用者に対し、医療機関等と訪問看護師が療養上の指導を行った場合医師等が在宅で療養を行っている利用者を訪問して療養上必要な指導助言を行った場合

8,000円（2回限度）
3,000円（1回／月）

利用者の急変に際し、主治医などが利用者を訪問し、在宅患者緊急時等ｶﾝﾌｧﾚﾝｽ加算 関係する医療従事者と共同でｶﾝﾌｧﾚﾝｽを2,000円(2回／月）開催し利用者に指導を行った場合５年以上がん患者の看護に従事した経験を有し、がん患者

がん専門訪問看護料加算への緩和ケア等に係る6か月以上の適切な研修を修了した

12,850円

者が訪問した場合
利用者又はその家族等の求めに応じて、その主治医の緊急訪問加算加算

指示に基づき、訪問看護ステーションの看護師等が2,650円（1回/日）

緊急に指定訪問看護を実施した場合
難病等複数回訪問加算
乳幼児加算
複数名訪問看護加算

特定の利用者に対して、1日に2回又は3回以上指定訪問看護を行う場合
乳幼児宅にて訪問看護・指導を行った場合末期の悪性腫瘍等の場合、特別な管理等を必要とする場合

夜間訪問看護加算（18：00～22：00） 時間外に訪問看護を行った場合

4,500円 又は8,000円
1,500円（１日につき）4,500円（週１回限度）
2,100円／回

時間外に訪問看護を行った場合

2,100円／回

深夜訪問看護加算（22：00～6：00） 時間外に訪問看護を行った場合

4,200円／回

早朝訪問看護加算（6：00～8：00）＊医療保険の割合により自己負担分をお支払いいただきます＊公費負担医療をお持ちの方は、必ず申し出てください4

（３）保険対象外（実費）①交通費
訪問看護ステーションより１ｋｍあたり30円／（税込33円）②ご遺体の整え
10,000円 （税込11,000円）③衛生材料費
実費+消費税④営業日以外の訪問30分／1,500円（税込1,650円）（4）利用者負担額お支払方法
当月の利用者負担額の請求書に明細を付して翌月10日前後に利用者等に請求します。利用料は、原則として口座振替にてお支払いいただきます。特別な事情がある場合には、銀行振込み、現金支払いにて翌月月末までにお支払いいただきます。
利用者等から利用者負担額の支払いを受けたときは、領収書を発行いたします。
６ 秘密の保持・個人情報の保護
サービス提供する上で知り得た利用者及びそのご家族に関する秘密及び個人情報については、正当な理由なく第三者に漏らしません。この秘密を保持する義務は契約の終了後も継続します。
外部への情報提供については必要に応じて利用者又はその代理人の了解を得るもののとします。
ただし、サービス担当者会議等、利用者のサービス向上に係わる会議などにおいて主治医の意見書、居宅サービス計画書等利用者、ご家族の情報を用いることがありますのでご了承願います。
７ 緊急時の対応
サービス提供中に利用者の体調や容体の急変、その他の緊急事態が生じたときは、必要に応じて臨時応急の手当てを行うとともに、速やかに下記の主治医へ連絡を行い指示を求める等、必要な措置を講じます。

利用者の主治医
緊急連絡先（家 族 等）

医療機関の名称
氏名
所在地
電話番号
氏名（利用者との続柄）
電話番号

８ 事故発生時の対応
訪問看護の実施にあたって利用者の方の生命・身体・財産に損害を与えた場合は、その損害を賠償します。ただし、自らの責めに帰すべき理由によらない場合は、この限りではありません。
９ サービス内容に関する苦情等相談窓口
1） 当事業所は利用者やそのご家族からの相談窓口を置き、いつでも対応できる体制をとっています。
ご相談や苦情がございましたら、下記の相談窓口までお申し出下さい。
〔苦情相談窓口〕
窓口責任者 槌谷 滋乃
ご利用時間 ８：３０～１７：００
電話番号
０８２９－３６－３１１１（代）
当事業所相談窓口
相談窓口
厚生連広島訪問看護ステーション
投書箱
ＪＡ広島総合病院 １階外来フロアー
広島県廿日市市上平良一丁目１１番１号
廿日市市高齢介護課
高齢介護課
電話：０８２９－３０－９１５６
広島市中区東白島町１９番４９号
広島県国民健康保険団体連合会
介護保険課
電話：０８２－５５４－０７８３
2）第三者評価の実施状況無し

5１０ 虐待防止に関する事項
事業所は、利用者の人権の擁護・虐待等の防止のため次の措置を講じます。
（１）指針の整備（２）虐待を防止するための従業者に対する研修の実施（３）利用者及びその家族からの苦情処理体制の整備（４）その他虐待防止のために必要な措置（５）虐待を防止する対策を検討する委員会の定期的な開催、結果の周知（６）これらを担当する担当者の選任
当事業所は、サービス提供中に、当事業所従業者又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報するものとします。
11 雇用の分野における男女の均等な機会及び待遇の確保
当事業所は、適切な訪問看護事業の提供を確保する観点から、職場において行われる性的な言動又は優越的な関係を背景とした言動であって業務上必要かつ相当な範囲を超えたものにより従業員の就業環境が害されること（ハラスメント）を防止するために次の措置を講じています。
（１）ハラスメントを防止するための従業員に対する研修の実施（２）相談窓口の設置とその周知
12 感染症の予防及び蔓延の防止のための措置
当事業所は、感染症の発生及びまん延等に関する取組の徹底を求める観点から、委員会の開催、指針の整備、研修の実施、訓練の実施等に取り組んでいます。
13 業務継続計画（BCP）の策定
当事業所は、感染症や非常災害の発生時において、業務を継続的に実施、再開するための計画を策定し、必要な研修及び訓練の定期的な開催等に取り組んでいます。
14 オンラインツール等を使用した会議の開催利用者又はその家族から同意がある場合、サービス担当者会議及び入院中のカンファレンスをテレビ電話装置等（オンラインツール）を活用して行うことができることとします。その際は、個人情報が適切に取り扱われるよう留意します。
１５ サービスの利用にあたっての留意事項
サービスのご利用にあたってご留意いただきたいことは、以下のとおりです。
（１）サービス提供の際、訪問看護職員は次の業務を行うことができませんので、あらかじめご了解ください。
各種支払いや年金等の管理、金銭の貸借など、金銭に関する取扱い（２）訪問看護職員に対し、贈り物や飲食物の提供などはお断りいたします。
（３）体調や容体の急変などによりサービスを利用できなくなったときは、できる限り早めに担当の介護支援専門員（又は地域包括支援センター）又は当事業所の担当者へご連絡下さい。

6

『訪問看護重要事項説明書』に基づいて、厚生連広島訪問看護ステーション重要事項説明書の説明を行いました。

年
所在地

廿日市市地御前１丁目３－３

事業者名

厚生連広島訪問看護ステーション

管理者名

槌谷 滋乃

月日

印

説明者名

印

上記の重要事項についての説明と交付を受け同意しました。

年月日

住所
利用者
氏名

印

住所
家族
氏名

(続柄)

印

住所
代理人
氏名

印

7

（様式１）＜介護保険＞（１）利用料（１割又は２割又は３割負担）
要介護１～５
提供時間
20分未満

30分未満

30分以上
1時間以上
1時間未満 1時間30分未満

提供時間帯
昼間 8：00 ～ 18：00
3,195円
4,798円
8,382円
11,486円
早朝 6：00 ～ 8：00
3,992円
6,003円
10,475円
14,355円
夜間 18：00 ～ 22：00
深夜 22：00 ～ 6：00
4,798円
7,198円
12,578円
17,234円＊提供時間帯は、実際のサービス提供時間でなく、居宅サービス計画に定める時間帯です。
要支援１・２
提供時間
20分未満

30分未満

30分以上
1時間以上
1時間未満 1時間30分未満

提供時間帯
昼間 8：00 ～ 18：00
3,083円
4,594円
8,086円
11,098円
早朝 6：00 ～ 8：00
3,859円
5,748円
10,107円
13,875円
夜間 18：00 ～ 22：00
深夜 22：00 ～ 6：00
4,625円
6,891円
12,129円
16,652円＊提供時間帯は、実際のサービス提供時間でなく、居宅サービス計画に定める時間帯です。
加算される費用
内
退院時共同指導加算
初回加算

緊急時訪問看護加算

容新規利用者が退院にあたって、訪問看護を受けようとする
利用者に対し主治医と訪問看護師が療養上の指導を行った場合

新規に訪問看護計画を作成した利用者に対し、訪問看護を提供した場合

利用者の同意を得て、利用者またはその家族に対して、緊急時訪問看護を行う場合。
緊急訪問時は上記提供時間ごとの利用料になります。

利用料
6,126円/1回限り（特別な管理を要する場合は2回）

3,063円/月

5,860円／月（特別管理加算がある場合早朝・夜間深夜加算あり）

特別な管理を必要とする利用者に対して、訪問看護
2,552円 ・ 5,105円／月を行う場合。（医療器具をつけておられる方）
特別な管理を必要とする利用者に対して、１回の訪問
長時間訪問看護加算 時間が１時間３０分を超える訪問看護を行った場合
3,063円／回
訪問看護の所定サービス費用に加算
研修などの実施および一定の勤続年数以上の職員がｻｰﾋﾞｽ提供体制強化加算
Ⅰ 61円/回
基準以上配置されている。
在宅で死亡した利用者
ターミナルケア加算
20,420円/１回限り（在宅で亡くなられる14日以内に2回以上訪問した方）
特別管理加算8利用者の身体的理由により１名による訪問が困難と認め 30分未満 2,593円/回られる場合に利用者やその家族に同意を得ている場合 30分以上 4,104円/回＊公費をお持ちの方は基本料金・加算料金が免除になる場合があります
複数名訪問加算

保険対象外 （実費）(２) 交通費
通常の事業の実施地域以外の地域の居宅を訪問して行う（指定訪問看護）に要した交通費は、その実費を頂きます。ただし、自動車を使用した場合は、通常の事業の実施地域を越えた地点から路程１ｋｍあたり３０円（税別）を実費としていただきます。
（３）その他
ご遺体の整え衛生材料費

10,000円（税込 11,000円）
実費+消費税9(様式2）＜医療保険＞（１）利用料①訪問看護基本療養費
週３日まで５,５５０円／日
週４日以降６,５５０円／日
外泊中の訪問看護８,５００円（入院中1回／2回）②訪問看護管理療養費
月の初回訪問
１２,８３０円／日
月の２回目以降３,０００円／日③訪問看護情報提供療養費
１,５００円／月④訪問看護ターミナルケア療養費 ２５,０００円（ターミナルケアを行った後、２４時間以内に在宅以外で死亡した場合も含む）（２）加算
２４時間対応体制加算
重症者管理加算
長時間訪問看護加算
退院支援指導加算
特別管理指導加算
退院時共同指導加算
在宅患者連携指導加算

利用者又は家族からの連絡に２４時間対応でき緊急時に、訪問看護を行える体制にある
特別な管理を必要とする利用者に対して計画的な管理を行い、訪問看護を行った場合
人工呼吸器装着者に対して、90分を越える長時間の訪問看護を行った場合末期の悪性腫瘍や医療器具を使用する利用者に対し、退院日当日に訪問看護を行った場合
退院時共同指導加算に規定するもので、特別な医療6,400円/月

2,500円/月 又は5,000円/月

5,200円（１回／週）
6,000円
長時間の場合8，000円

2,000円
退院時共同支援加算に加算処置がある場合退院にあたって訪問看護を受けようとする利用者に対し、主治医と訪問看護師が療養上の指導を行った場合医師等が在宅で療養を行っている利用者を訪問して療養上必要な指導助言を行った場合

8,000円（2回限度）
3,000円（1回／月）

利用者の急変に際し、主治医などが利用者を訪問し、在宅患者緊急時等ｶﾝﾌｧﾚﾝｽ加算 関係する医療従事者と共同でｶﾝﾌｧﾚﾝｽを開催し2,000円(2回／月）

利用者に指導を行った場合５年以上がん患者の看護に従事した経験を有し、がんがん専門訪問看護料加算

患者への緩和ケア等に係る６月以上の適切な研修を修了

12,850円

した者が訪問した場合
利用者又はその家族等の求めに応じて、その主治医の緊急訪問加算加算

指示に基づき、訪問看護ステーションの看護師等が2,650円

緊急に指定訪問看護を実施した場合
難病等複数回訪問加算
乳幼児加算
複数名訪問看護加算

特定の利用者に対して、1日に2回又は3回以上指定訪問看護を行う場合
乳幼児宅にて訪問看護・指導を行った場合末期の悪性腫瘍等の場合、特別な管理等を必要とする場合

夜間訪問看護加算（18:00～22:00） 時間外に訪問看護を行った場合
早朝訪問看護加算（6:00～8:00） 時間外に訪問看護を行った場合
深夜訪問看護加算（22:00～6:00） 時間外に訪問看護を行った場合＊医療保険の割合により自己負担分をお支払いいただきます＊公費負担医療をお持ちの方は、必ず申し出てください10

4,500円 又は8,000円
1,500円（１日につき）4,500円（週１回限度）
2,100円／回
2,100円／回
4,200円／回（３）保険対象外（実費）①交通費
訪問看護ステーションより②ご遺体の整え③衛生材料費④営業日以外の訪問

１ｋｍあたり30円（税込33円）
10,000円（税込11,000円）
実費+消費税30分／1,500円（税込1,650円）

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