田辺市小児・AYA世代がん患者等妊孕性温存後生殖補助医療費助成事業実施要綱
（趣旨）
第１条

この要綱は、将来子どもを産み育てることを望む小児・AYA世代のがん患者等が希望をもってがん治療等に取り組めるように、将来子どもを出産することができる可能性を温存するためによう妊孕 性温存療法により凍結した検体を用いた生殖補助医療等(以下「温存後生殖補助医療」という。)に要する費用の一部を予算の範囲内で助成することについて、必要な事項を定めるものとする。
（助成対象者）
第２条

この要綱による助成を受けることができる対象者（以下「対象者」という。）は、申請日において住民基本台帳法（昭和42年法律第81号）の規定により本市に記録されている者で、和歌山県小児・AYA世代がん患者等妊孕性温存治療費等助成事業実施要綱（以下「県要綱」という。）による温存後生殖補助医療の助成金の交付決定を受けた者とする。
（助成対象外治療法）
第３条

次に掲げる生殖補助医療は、この要綱による助成の対象としない。

(1) 夫婦以外の第三者からの精子・卵子・胚の提供によるもの(2) 借り腹(夫婦の精子と卵子を使用できるが、子宮摘出等により妻が妊娠できない場合に、夫の精子と妻の卵子を体外受精して得た胚を、妻以外の第三者の子宮に注入し、当該第三者が妻の代わりに妊娠・出産するものをいう。)によるもの(3) 代理母（妻が卵巣と子宮を摘出したことなどにより、妻の卵子が使用できず、かつ、妻が妊娠できない場合に、夫の精子を妻以外の第三者の子宮に医学的な方法で注入して、当該第三者が妻の代わりに妊娠・出産するものをいう。）によるもの
（助成）
第４条

この要綱による助成は、県要綱第８条第１項に定める１回の治療に要する費用から県要綱の規定による助成額を控除した額を交付して行うものとする。
対象となる治療
県要綱第７条の胚(受精卵)凍結に係る治療により凍１回当たりの助成上限額
37,500 円

結した胚を用いた温存後生殖補助医療
県要綱第７条の未受精卵子凍結に係る治療により凍40,500 円

結した未受精卵子を用いた温存後生殖補助医療※１

県要綱第７条の卵巣組織凍結に係る治療(組織の再50,000 円移植を含む。)により凍結した卵巣組織再移植後の温※１、２存後生殖補助医療
県要綱第７条の精子凍結に係る治療又は精巣内精子50,000 円採取術による精子凍結に係る治療により凍結した精※１、２子を用いた温存後生殖補助医療※１ 県要綱別紙１のＣ又はＧに要した費用から県要綱の規定による助成額を控除した額について、37,500円を限度として交付する。
※２ 県要綱別紙１のＤ、Ｈ又はＩに要した費用は対象外とする。

(助成回数）
第５条

前条の規定による助成を受けることができる通算助成回数は、当該助成に係る治療期間の初日における妻の年齢が、40歳未満であるときは43歳になるまでに通算６回まで、40歳以上43歳未満であるときは43歳になるまでに通算３回までとする。ただし、助成を受けた後、出産した場合は、住民票と戸籍謄本等で出産に至った事実を確認した上で、これまで受けた助成回数をリセットすることとする。また、妊娠12週以降に死産に至った場合は、死産届の写し等により確認した上で、これまで受けた助成回数をリセットすることとする。
（助成の申請及び決定等）
第６条

この要綱による助成を受けようとする者は、前条に規定する各回の温存後生殖補助医療に係る費用の支払日の属する年度内（やむを得ない事情により当該年度内に申請できない場合には、各回の温存後生殖補助医療を開始した日から１年以内）に田辺市小児・AYA世代がん患者等妊孕性
温存後生殖補助医療費助成申請書（様式第１号）に次に掲げる書類を添付して市長に提出しなければならない。
(1) 県要綱第９条第１項第１号に規定する和歌山県小児・AYA世代がん患者等温存後生殖補助医療実施証明書の写し(2) 和歌山県小児・AYA世代がん患者等妊孕性温存治療費等助成金交付決定通知書の写し(3) 夫婦の姓又は世帯が異なる場合は、申請日に戸籍上夫婦であることを証明する書類(戸籍謄本及び附票)(4) 事実婚(婚姻の届出を出していないが事実上婚姻関係を同様の事情にある場合をいう。)の場
合は、県要綱第５条第７項(イ)に定める書類の写し(申請日に、妊孕性温存治療費の助成を受けた者が、本市に登録されていることを確認すること。)(5) 医療機関が発行する温存後生殖補助医療に要した費用に係る領収書の写し(6) 前各号に掲げるもののほか、市長が必要と認める書類
２

市長は、前項の規定により提出のあった申請書及び添付書類について審査を行い、助成の可否及び金額を決定し、田辺市小児・AYA世代がん患者等妊孕性温存後生殖補助医療費助成金交付決定通知書（様式第２号）又は田辺市小児・AYA世代がん患者等妊孕性温存後生殖補助医療費助成金不交付決定通知書（様式第３号）を申請者宛てに通知した後、交付を決定した申請者に対し助成金を支払うものとする。
（助成金の返還）第７条

市長は、偽りその他の不正な手段により助成を受けた者があるときには、その者から当該助成した額の全部又は一部を返還させることができる。
（その他）
第８条

この要綱に定めるもののほか、必要な事項は、市長が別に定める。
附 則この要綱は、令和５年４月１日から施行する。

様式第１号
田辺市長宛て田辺市小児・AYA 世代がん患者等妊孕性温存後生殖補助医療費助成事業申請書
関係書類を添えて下記のとおり妊孕性温存後生殖補助医療費の助成を申請します。
記（区分

ふ氏りがな名注）太枠の中をご記入ください。

）（夫住 所（※１）

住 所（※２）

年月日）（妻生

年月日 生（歳）年月日 生（歳）

）

〒－

〒

電話

（）

電話

（）

－

過去に妊孕性温存後生殖補助医療費の助成を受けたことがありますかない ・ ある (過去回受けた)（夫又は妻が、自署）
申請者氏名
申

請額

(自署)
金

申請年月日

振円
年月日
銀行
金庫
農協

金融機関名

込
先

預金種別

普 通・ 当 座

口座番号
申 請 受 理 年 月 日

本店支店出張所（ ふ り が な ）

（）

口座名義人
年月日

（承認・不承認）決定年月日

承 認 ・ 不承認

受 給 者 番 号
年月日
※１：夫婦の住所をご記入ください。
※２：夫婦の住所が異なる場合にご記入ください。住所が異なる場合とは、単身赴任等で夫と妻が異なる場所に住所を有する場合をいいます。
※３：申請者と振込口座名義人が同一でない場合は、委任状等が必要です。
（添付書類）１．和歌山県小児・AYA世代がん患者等温存後生殖補助医療実施証明書（写し）２．和歌山県小児・AYA 世代がん患者等妊孕性温存治療費等助成金交付決定通知書（写し）
３．申請日における夫婦の婚姻関係が分かる書類（戸籍謄本及び附票）※夫婦の世帯が異なる場合のみ※事実婚の場合は、県で温存後生殖補助医療費助成申請時に事実婚であることを証明した書類(写し)４．医療機関が発行する妊孕性温存後生殖補助医療に要した費用に係る領収書(写し)
この申請に係る書類については、田辺市小児・AYA 世代がん患者等妊孕性温存後生殖補助医療費助成事
業にのみ使用し、目的外に使用はいたしません。

様式第２号
田健第号の２

田辺市小児・AYA 世代がん患者等妊孕性温存後生殖補助医療費助成金交付決定通知書

温存後生殖補助医療費の助成について、下記金額を交付することを決定しましたので通知します。

年月日

田辺市長

真砂充

敏

記
１

助成額金円

２氏 名

３住 所

田辺市

４申請日

年

５

助成金の交付条件

月日

田辺市小児・AYA 世代がん患者等妊孕性温存後生殖補助医療費助成事業実施要綱第７条に該当することとなった場合は、直ちに助成金を返還すること。

様式第３号
田健第号の２

田辺市小児・AYA 世代がん患者等妊孕性温存後生殖補助医療費助成金不交付決定通知書

申請のありました温存後生殖補助医療費の助成について、下記のとおり不交付を決定しましたので通知します。
年

月日
田辺市長

記
１

不交付とした理由

２

氏 名

３

住 所

田辺市

４申請日

年のため

月日

真砂充敏