精神経誌（2012）114 巻 4 号

376

特集 医療従事者のメンタルヘルス⎜⎜総合病院におけるメンタルヘルスケア⎜⎜

医療安全とメンタルヘルス
田中克俊

医療事故の防止は，重要な社会的問題となっている．これまで医療事故の原因の多くが医療ス
タッフのエラーによることが報告されている．最近では医療エラー防止のため根本原因分析の手法が用いられてきたが，その後方視的で質的解析を用いた方法は，因果関係分析を行うには限界がある．そこで我々は，構造方程式モデリングを用いた前方視的パス解析を行うことで直接効果と間接効果を求め，統計学的に根本原因を特定しそれが結果に対してどれくらい影響を与えているかを示すことができることを示した．こうした方法は医療エラー対策を策定する上で有効な分析方法と考えられる．上記 SEM モデルにて，根本原因の 1つとして睡眠の障害が見出された．
そこで我々は交代勤務を行っている看護師において，日勤日の朝の高照度光曝露が，健康状態やパフォーマンスを改善し医療エラーを減少させるかを調べるため無作為化クロスオーバー試験を行った．その結果，高照度光曝露を受けた日勤当日は，看護師の午前 10時の覚醒度，当日夜間の睡眠が改善し，疲労感も軽減していた．また，高照度光曝露期間中は，psychomotor vigilance task test（PVT）で測定した反応時間も改善していた．1ヵ月間のニアミスや有害事象も
高照度光曝露期間中の方が減少していたが統計学的に有意ではなかった．これは観察期間が 1ヵ月と非常に短かったことによると思われる．この研究はいまだ不十分なものであるが，交代勤務
看護師の医療エラー防止の可能性を示唆している．
索引用語：医療安全，根本原因分析（Root Cause Analysis：RCA），パス解析，高照度光

は じ め にであることから，患者の安全性を確保するために医療事故の防止は，重要な社会的問題となって医療エラーを防ぐための対策を進める必要性を強いる．これまで医療事故に伴う患者のリスクについて多くの報告がなされ，患者安全対策の必要性が叫ばれている．

調している．
本稿では，医療エラーの根本原因分析の新しい試みとそこから見えてきた医療従事者のメンタル

1999年に米国 Institute of M edicine（IOM ）ヘルスとの関連を示し，また医療エラー対策の 1より出されたレポート To Err is Human：

つとして，高照度光を利用した交代勤務者のメン

building a safer health system は，米国におけ

タルヘルスおよびパフォーマンスの改善を目指しる医療事故の過半数は医療スタッフのエラーによた試みについて紹介したい．

り生じたものであり，米国では年間あたり医療エラーにより 44,000から 98,000人もの入院患者が死亡しているという衝撃的な内容を伝えた．

医療エラーの根本原因分析
1）現状と問題点

本レポートは，未知の薬の副作用などによる医療

医療安全のための対策にいち早く取り組んでき事 故 と 違 っ て，医 療 エ ラ ー に よ る 医 療 事 故 はた米国においてはこれまで様々な対策が行われてPreventative 医療事故（予防可能な医療事故）いる．その中でも，Joint Commission on Ac-

著者所属：北里大学大学院医療系研究科産業精神保健学

特集

田中：医療安全とメンタルヘルス

377

creditation of Healthcare Organizations

めには，有害事象とニアミスの両方のデータを含（JCAHO）による警鐘的事例プログラム（Senti-

め，前方視的に，直接効果だけでなく間接効果も

nel Event Program）や，米国最大の病院組織で含めたパス解析による因果関係の分析が有用と考

あ る Veterans Administration Hospitals

えられる．我々は，6ヵ月間の前方視的コホート（VAH）における Patient Safety Improvement

研究を行い，抑うつの他，経験年数，技能，労働Program がその後の予防活動に与えた影響は大環境などの要因が，お互いにどのように関連し合

きい．これらのプログラムでは，顕在化した有害

いながら，医療エラーリスク（これは有害事象と事象（患者に害を及ぼしたケース）だけでなく実ニアミスの頻度によって説明される潜在変数を，際に害を及ぼすには至らなかったニアミスのケー

医療エラー の 発 生 リ ス ク を 表 す 構 成 概 念 con-スについてもデータ収集することや，根本原因分

struct として定義したもの）に寄与するかを構造

析（Root Cause Analysis, RCA） の手法を用い方程式モデリング（Structural Equation Model-て事故原因を分析することを求めている．RCA

ing, SEM ）を用いて調べた ．その結果を図 1の目的は，誰がどのような間違いを犯したかといに示す．この調査は，大学病院に勤務する 879名

うことを調べることではなく，なぜその間違いがの看護師を対象に，医療エラーの原因として先行起きたのかをより根本的な原因にまで遡って調べ研究で示されている要因を調査した上で，半年間ること，そして個人ではなく組織やシステムに対に経験した有害事象（看護師のエラーによって実する改善を図ることで類似事故の再発防止を図る

際に患者に対してほんのわずかでも何らかの損害ことにある．

や不利益を与えたケースと定義）と，ニアミス

現在，多くの医療機関の現場で，RCA の考え（エラーが生じたが，患者には一切損害や不利益方に基づいて事故原因の調査が行われるようになを与えなかったケースと定義）の頻度を調べたもった．しかしながら，多くの RCA は，正確に原のである．詳細については省略するが，本調査で因を特定するには弱い調査デザインである後方視は，789名（89.8％）から完全回答が得られ，こ的調査法（原因と思われるものを思い出してもらのうち 731（92.6％）が女性，平均年齢（SD）

う）を用いており，解析方法も，質的解析方法のは 28.7（6.3）歳，平均経験年数は 6.8（5.9）年

みが用いられている．また，最近では，ニアミス

であり，748名（94.8％）は夜勤を含む三交代勤の方が報告への抵抗が少なく分析のためのデータ

務に従事していた．

が集まりやすいことから，有害事象をアウトカム

根本原因分析は，介在するリスク要因ではなく，とした分析よりもニアミスをアウトカムとした分より背景にある根本原因を見出すことを目的とし析が多くなってきているが，ニアミスのみの結果ている．それは，介入を図る際には，より根本的を基に医療エラー対策を講じることには慎重でなな原因にアプローチした方が，より効果的である

ければならない．なぜならばニアミスの関連要因

可能性が高いからである．根本原因の探索は，統は有害事象の関連要因とどの程度一致するのか，

計学的分析においては SEM モデルの中で示されそして医療エラーの予防対策のためには，有害事

た外生変数（誤差変数を除く他の変数からの影響

象とニアミスのどちらをアウトカムとした分析をを受けない変数）の中で，直接的にまたは間接的優先すべきかについての結論はまだ出ていないかにアウトカムに結びつく変数を見出すことに相当らである．

すると考えられる．図 1において，医療エラーリ
スクに直接的な影響を与えているのは，経験年数，2）パス解析を用いた根本原因分析における医療エラーとメンタルへルスの関連より適切に医療エラーの根本原因分析を行うた

技量不足，注意力の低下だった．その中で，経験年数の少なさと技量不足は外生変数であり，注意
力低下は技量不足を感じる頻度と抑うつから影響

精神経誌（2012）114 巻 4 号

378

図 1 医療エラーリスクに関するパス解析（Tanaka, M ., et al. BM J Quality & Safety, 2011）
仕事ストレス：Nursing Stress Scale を用いて評価
抑うつ：Hospital Anxiety and Depression Scale を用いて評価パスの値は標準化された値 e：error variable
GFI＝0.98，AGFI＝0.96，CFI＝0.95，RMSEA＝0.05．

を受ける介在変数であることが示唆された．そしは，仕事ストレスは，精神健康度の低さや抑うつて抑うつは，技量不足の他，仕事ストレスと睡眠と関連しの障害の 2つの外生変数から影響を受けていた．

ーのリスクを高めるとの報告や結果として，医療エラーリスクに直接的または間は医療エラーと強く結びついていることを示唆す

接的に結びつく外生変数は，経験年数の少なさ，

る報告

技量不足，仕事ストレス，睡眠の障害であり，本対象となった医療機関においては，仕事上のスト研究で構築した最終モデルにおいては，これらのレスや睡眠の障害は医療エラーの根本原因である4つが根本原因に相当すると考えられた．

と捉え，医療エラー防止対策として，仕事ストレ

経験年数の少なさや技量不足が医療エラーの代
表的なリスク要因であることは，通常の RCA の調査結果をはじめこれまでの多くの疫学研究で指摘されている，精神健康度の低さや抑うつはエラ，睡眠の障害がある．このことからも，本研究のス軽減や睡眠の改善のための対策を進めていくことが有効と考えられる．
また，SEM では，根本原因がアウトカムに与．一方，仕事ストレスや睡える影響の大きさを総合効果（直接効果と間接効

眠の障害が，医療エラーの根本原因分析で示され果を足した効果）として算出することが可能であることは少ない．通常の RCA では，図 1に示さる．考え得る医療エラー対策を全て行うことは現れる直接効果（注意力の低下）までは示されるも実的でないため，現場では最も有効と思われる対のの，その背後にある間接効果を示す要因まで探策を優先順番を決めて進めていくことが求められ索するのが困難だからであろう．
「事故の原因はているが，その際に，SEM で示された根本原因

職員の不注意であった」との医療事故調査報告書の中から，介入可能性と総合効果の大きさを考えを目にすることが多いが，その不注意の背後にあ合わせながら，対策の優先順位を決定していくこ

るより根本的な原因を探らないと実効性のある施とが最も妥当性の高い方法と考えられる．

策に結びつけることはできない．他の疫学調査で以上のように，パス解析を用いて，得られたサ

特集

田中：医療安全とメンタルヘルス

ンプルから妥当性の高い因果関係モデルを構築す

379

クを低減させるかを調べたのでここで報告する ．

ることは，医療エラーの根本原因の探索と効率的

これまでの疫学研究で，ローテーションのないな予防対策のために有用であると考えられる．

日勤だけのナースに べ，夜勤を含むローテーシ

我々は，これまでに行われてきた RCA の方法に

ョン勤務を行うナースの健康状態は悪く医療エラ

加え，医療エラーの原因になりうる要因についてーの頻度も高いことが示されている

定期的にかつ継続的に調査を行い，そして有害事

何日も連続するスケジュールの場合は，夜間の高象やニアミスの報告数がある程度蓄積された時点

照度光 BL がナースの夜勤中のパフォーマンスので，パス解析を用いた因果関係分析を行うことを改善に有効であることが示されている

提案したい．もちろん，この方法が最良というわしながら看護師の多くの割合は，夜勤の連続が長けではない．個人的で偶発的な状況が原因となっ

くて 2日の速いローテーションを基本としたスケている場合や即時的に対策を考えなければならな

ジュールで働いている．めまぐるしく夜と昼の活い場合には，従来の RCA の方が有効であること

動が入れ替わる不規則で速いローテーションの場は間違いない．しかしながら，長期的で組織的な合は，概日リズムと睡眠覚醒リズムにおける位相予防対策を策定するためには，本研究で示した方のずれを引き起こす可能性があり，夜勤を含むシ

法がより有効と考えられる．今後の RCA としてフト勤務者は，夜勤時だけでなく，それ以外の日は，これら 2つの方法を組み合わせて分析を行っ勤日や休日においても困難を抱えているていくことが有効であろう．そうすると，医療エ

連続する夜勤でない場合，夜勤への適応よりも，

ラー特にヒューマンエラーには，現在報告されて夜勤で生じた位相のずれをできるだけ早く元通りいる以上に医療従事者のメンタルヘルスへの問題にして，夜勤後の休日や日勤日の夜の睡眠をできが強く関わっていることが示されるのではないか

るだけ早く改善し，内的脱同調が慢性的に持続すと思われる．

ることを防止する対策を優先する方が，交代勤務

．夜勤が

．しか

．

ナースの健康，パフォーマンス，安全のためには
交代勤務者の睡眠改善に対する重要と考えられる ．

高照度光利用の試み

そこで我々は，日勤日の朝の短時間の BL への先に示したモデルでは，看護師の医療エラーの曝露が，日勤時の覚醒度と日勤時の夜の睡眠，慢根本原因として，経験年数の少なさ，技量不足，性的な疲労，抑うつを改善し，医療エラーの頻度

仕事ストレス，睡眠の障害が示唆された．この中を低減させるかを調べた．本研究の参加者は，夜で，介入可能で可変性が高い技量不足や仕事スト

勤を含む 2交替勤務に従事する看護師 61名で，レスに対しては，プリセプター制度の導入などに無作為に前半に BL 曝露を受ける群と後半に BL

よるサポートシステムや，メンタルヘルス教育を曝露を受ける群の 2群に割り付けられた（無作為含めた様々な教育的介入が行われている．ところ化クロスオーバー試験）．BL 曝露期は 1ヵ月間が，看護師の睡眠の障害に対する対策はいまだほ

にわたって全ての日勤日の朝に BL 曝露を受けた．

とんど行われていない．夜勤を含む交代勤務によ同じ期間もう一方の群は通常の生活を送ってもらるある程度の睡眠の障害は避けることができないった．約 1週間の washout 期間の後，逆の組み問題ではあるが，看護師の睡眠の障害は，抑うつ合わせによる介入を 1ヵ月間実施した．参加者はと注意力の低下を介して医療エラーリスクを有意光源より 30cm（平均 9501lux）から 40cm（平に高める重要な根本原因の 1つと考えて間違いは

均 5050lux）の距離で 10分間座位で正対するよ

ないであろう．我々は，いまだ予備的研究の段階

う指示された．

で は あ る が，日 勤 日 の 朝 の 短 時 間 の 高 照 度 光

表 1は，非 BL 期 と BL 期 に お け る 日 勤 日 の（Bright light,BL）への曝露が，医療エラーリス

10時 と 14時 の 眠 気（Karolinska Sleepiness

精神経誌（2012）114 巻 4 号

380
表 1 Eﬀects of morning exposure to bright light
Estimated meanDiﬀerence (95%CI)

Main eﬀect of BL

P

MaineﬀectoforderP

F(1，57.5)＝0.5
F(1，57.6)＝1.4
F(1，116)＝1.0

0.45

Non‑BL period BL period
Sleepiness at 10:00
Sleepiness at 14:00

4.29

3.74

−0.55(−0.91，−0.20)

3.93−0.35(−0.72，0.01)

F(1，55.6)＝9.6
F(1，55.9)＝3.7

＜0.01

4.28

Self assessment of

5.94

6.30

0.37(0.04，0.70)

F(1，116)＝4.9

0.03

Fatigue

75.38

73.24

−2.13(−3.78，−0.48)

0.53

0.38

−0.15(−0.43，0.12)

F(1，49.6)＝6.7
F(1，49.2)＝1.3

0.01

Numberofadverse

1.12

0.93

−0.18(−0.48，0.11) F(1，45.6)＝1.60

Interactionbetween
BL and order

P
0.14

0.32

F(1，55.6)＝2.2
F(1，55.9)＝0.5
F(1.116)＝1.8

F(1，51.2)＝0.2 0.65
F(1，51.1)＝0.02 0.89

F(1，49.6)＝0.2
F(1，49.2)＝0.1

0.67

0.26
0.21

F(1，48.1)＝0.01 0.91 F(1，45.6)＝0.01 0.92

0.06

0.23

0.47
0.18

night sleep for day‑shift days
0.75

events per month
Number of nearmisses per monthBL, bright light ; CI, conﬁdence interval1）Assessed using the Karolinska Sleepiness Scale
2）Assessed using a visual analogue scale (from 0，unable to sleep at all，to 10，slept very well)3）Assessed using the Checklist Individual Strength questionnaire

表 2 Eﬀect of bright light on reaction time and number of lapses assessed using the psychomotor vigilance task test
Estimated meanDiﬀerence (95%CI)

Main eﬀect of BL

P

MaineﬀectoforderP

Non‑BL period BL period

Interactionbetween
BL and orderP

Mean RT(msec)

264

235.8

Number oflapses

2.03

0.84

−28.2(−46.2，−10.2) F (1，17.0)＝11.0 ＜0.01−1.19(−1.98，−0.40) F (1，17.4)＝10.0 ＜0.01

Transformedmean

0.00390.00430.0004(0.0001，0.0007) F(1，57108)＝7.2＜0.01

F(1，8.9)＝0.01 0.93 F(1，17.0)＝0.7 0.42
F(1，8.97)＝0.02 0.9 F(1，17.4)＝0.4 0.56
F(1，3545)＝0.25 0.62 F(1，13537)＝0.1 0.78

2.75

1.96

−0.79(−1.60，0.02)

0.06

F(1，19)＝0.23

RT
T r a n s fo r m e dF(1，16)＝4.3

0.64

F(1，17)＝0.4

0.56

number of lapses
BL, bright light ; CI, conﬁdence interval; RT, reaction time1）Number of times RT exceeded 500msec in 5min2）Means of the RTs were transformed to reciprocal RTs (1 mean RT).
3）Numbers of lapses were transformed as(X) ＋(X＋1)，where x is the concerting number.

Scale（KSS）得点にて評価）と，日勤日の夜の期の方が非 BL 期よりも少なかったが統計学的に睡眠に対する自己評価を示す VAS 得点，最近 2

有意ではなかった．

週 間 の 疲 労（Checklist Individual Strength

表 2は，非 BL 期 と BL 期 に お け る

Questionnaire（CIS）得点にて 評 価）と 抑 う つ

psychomotor vigilance task（PVT）テストの結（Hospital Anxiety and Depression Scale

果の違いを示している．PVT は，パフォーマン（HADS）得点にて評価），1ヵ月あたりの有害事

スの評価として用いた．全ての項目で，時期効果

象とニアミスの頻度の違いを示している．全てのや 順 序 効 果 は 有 意 で は な か っ た．反 応 時 間

項目で，時期効果や順序効果は有意ではなかった． （RTs）の平均推 定 値 は 非 BL 期 の 264ms に日勤日の 10時の KSS 得点と夜間の睡眠の VAS

べ BL 期では 236ms と有意な短縮を認め，バラ

得点，CIS 得点は，非 BL 期にべ BL 期に有意ツキの大きさを調整するために変換した recip-

な改善を認めた．14時の KSS スコアや過去 1週

rocal RTs（1 mean RTs）も 非 BL 期 と BL 期

間の抑うつを反映する HADS 得点は統計学的有で有意な違いを認めた．Lapse 数（これは RTs

意差は示さなかったが，BL 期に減少傾向を認めが 500msec を越えた回数を指す）は，変換前はた．1ヵ月間のニアミスや有害事象の頻度も BLそれぞれ 2.03回と 0.84回と有意な違いを示した

特集

田中：医療安全とメンタルヘルス

381

が，変換された lapse 数を用いて計算した結果は，取ることで対処し，覚醒度やパフォーマンスが下

統計学的に有意差は示さなかった．

がる明け方には，できるだけ難しい仕事をしなく今回の結果は，わずか 10分という短時間曝露で は あ っ た も の の，BL 曝 露 時 の 平 均 照 度 がてすむよう業務上の工夫をすることが優先されるべきと思われる．

6,666lux という十分な照度であったこともあっ
てか，BL がもつ後数時間の覚醒度やパフォーマ

文

献や，潜在化して1）Berger, A.M ., Hobbs, B.B.: Impact of shift

いた内的脱同調の是正による効果の他，睡眠が改work on the health and safety of nurses and patients.

善したことによる間接的な効果が重なり合ったもClin J Oncol Nurs, 10; 465‑471, 2006

ンスを改善させる直接効果のと考えられた．また本研究の参加者の年齢が29.7歳と若かったこととも大きく影響しているかも知れない．本研究では，非 BL 期 1ヵ月間の2）Blachowicz,E.,Letizia,M .: The challenges ofshift work. M edsurg Nurs, 15; 274‑280, 2006
3）Borugian, M .J., Gallagher, R.P., Friesen, M .C.,
et al.: Twenty‑four‑hour light exposure and melatonin

有害事象とニアミスの頻度は，0.53回，1.12回

levels among shift workers. J Occup Environ M ed, 47;であったのに対し，BL 期 1ヵ月間ではそれぞれ

1268‑1275, 2005

0.38回，0.93回と BL 期の医療エラーの頻度の4）Classen, D.C., Pestotnik, S.L., Evans, R.S., et

方が少なかった．しかしながら，1ヵ月間の観察

al.: Adverse drug events in hospitalized patients. Ex-

期間は短すぎたことから，検出力が不足し統計学

cess length of stay,extra costs,and attributable mortal-

的有意性は認められなかった（研究計画の段階でity. JAM A, 277; 301‑306, 19975）Dorrian,J.,Lamond,N.,van den Heuvel,C.,et

我々はニアミスの頻度の違いを 0.5回と仮定してサンプルサイズを計算していた）．しかしながら
医療エラーがもたらす影響の重大さを考えると，al.: A pilot study of the safety implications of Australian nursesʼsleep and work hours.Chronobiol Int,23;
1149 ‑1163, 2006

この eﬀect size は意義のあるものと考えられる．

6）Dorrian, J., Tolley, C., Lamond, N., et al.:

もっと多くの人を対象とした長い期間の観察を行

Sleep and errors in a group of Australian hospital

う必要がある．

nurses at work and during the commute. Appl Ergon,

本研究では，BL に曝露した日に，通常より早39 ; 605‑613, 2008

い時間に強い眠気を感じることがあったことが報7）Dumont, M., Beaulieu, C.: Light exposure in

告された．BL に対する感受性は人によって様々

the natural environment : relevance to mood and sleepであるため ，短い BL でも睡眠相をかなり前進

disorders. Sleep Med, 8; 557‑565, 2007

させた可能性がある．睡眠不足の影響も加わればBL の効果が強く出る可能性もある．今回の参加者は全て徒歩か公共交通機関を利用して帰宅する

8）Gold, D.R., Rogacz,S.,Bock,N.,et al.: Rotating shift work,sleep,and accidents related to sleepinessin hospital nurses. Am J Public Health, 82; 1011‑1014,
1992

が，日勤後に自動車を運転して帰る場合には，

9）Joint Commission on Accreditation of Health

BL の導入に際して慎重な対応が必要であると考Care Organization : Root cause analysis in health care:

えられた．

Tools and Techniques: Oakbrook Terrace, 2000

BL 曝露の試みは，現時点ではいまだ多くの課

10）Kaida, K.,Takahashi,M .,Haratani,T.,et al.:

題を含んだ試みである．これまで，看護師のシフ

Indoor exposure to natural bright light prevents after-

ト勤務による悪影響を減らすために，BL 曝露以

noon sleepiness. Sleep, 29 ; 462‑469, 2006

外にも様々な工夫が行われている．現時点では，ナースの交替勤務の場合，連続した夜勤はできるだけ少なくし，夜勤の眠気はきちんと仮眠を11）Kawano, Y.: Association of job‑related stressfactors with psychological and somatic symptoms
among Japanese hospital nurses: eﬀect of departmen-

精神経誌（2012）114 巻 4 号

382

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Health, 29 ; 22‑26, 2003

27）Tanaka,K.,Takahashi,M .,Tanaka,M .,et al.:16）Lockley,S.W.,Barger,L.K.,Ayas,N.T.,et al.:Brief morning exposure to bright light improves subjec-

Eﬀects of health care provider work hours and sleep

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Chronobiol Int, 23; 1203‑1215, 2006

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2003

Sleep, 25; 351‑356, 2002
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特集

田中：医療安全とメンタルヘルス

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Medical Safety and StaﬀM ental Health

Katsutoshi TANAKA
Department of Occupational Mental Health, Graduate School of Medical Sciences, Kitasato University

Improvement in patient safety is a high‑priority issue of great social import. Several
studies have reported that most adverse events are due to errors of hospital staﬀ, andemphasized the necessity of promoting countermeasures against medical errors. Root cause
analysis（RCA）has been implemented to prevent such errors. However, the retrospective
and qualitative nature of RCA is a limitation in scientiﬁc analyses examining causal relationships. We showed that prospective design path analysis using structural equation modeling（SEM ）model for both direct and indirect eﬀects enabled statistical exploration of root
causes and estimation of their impact on the outcome. Our ﬁndings suggested such analysis
to be useful in devising countermeasures against medical errors. The SEM model constructedin this study suggested that one of the potential root causes was sleep disturbance. We
conducted a randomized crossover study whether or not brief bright light（BL）exposure on
workday mornings can improve health, performance and safety in nurses with rapidly
rotating shifts. Signiﬁcant improvements were noted in the BL periods compared with thenon‑BL periods for self‑assessed sleepiness at 10:00 on day‑shift days, self‑assessment ofnight sleep for day‑shift days and for fatigue. Mean response time evaluated using thepsychomotor vigilance task test（PVT）showed signiﬁcant improvement in the BL periods
compared with the non‑BL periods. The frequency of perceived adverse events and nearmisses was also lower in the BL than in the non‑BL periods,but not signiﬁcantly so,possibly
indicating that the one‑month observation period was too short to achieve any signiﬁcantsuccess. Despite our studyʼ
s limitations, we have eﬀectively demonstrated the potential for
preventing medical error risk among night‑shift workers.
Authorʼs abstract