Einverständniserklärung für genetische UntersuchungenNovember 2015

Name: ____________________________________________ Vorname: ____________________________________
Geburtsdatum: ____________________
Ich bestätige, dass ich im Rahmen einer genetischen Beratung über die verschiedenen Aspekte der genetischen Untersuchungsmethoden aufgeklärt wurde. Nähere Angaben dazu sind im Informationsblatt „Information für den Patienten“
aufgeführt. Ich habe diese verstanden und hatte die notwendige Bedenkzeit.
Ich gebe mein Einverständnis für die Durchführung folgender Analyse(n):___________________________________________

 pränatal

 postnatal prädiktiv/präsymptomatischFür folgende Erkrankung: __________________________________________________________________________
Aus folgender Probe (z.B. Blut, Fruchtwasser, Gewebe): __________________________________________________
Zufallsbefunde: Sollte(n) die Analyse(n) Ergebnisse liefern, die nicht im Zusammenhang mit dem
Untersuchungsauftrag stehen (sogenannte „Zufallsbefunde“), wünsche ich, wie folgt über diese Ergebnisse
informiert zu werden:

Veranlagung für Erkrankungen, für die Vorsorge und/oder Behandlung bekannt sind JA

 NEIN

Veranlagung für Erkrankungen, für die es zur Zeit keine Vorsorgemassnahmen/Behandlung gibt

 JA

 NEINÜberträgerstatus für rezessive Erkrankungen, welche bei den Nachkommen oder in derVerwandtschaft auftreten könnten

 JA NEINAnderer Entscheid: ______________________________________________________________________________

Falls Sie diese Fragen nicht beantworten, gehen wir davon aus, dass Sie NICHT über Zufallsbefunde orientiert werden möchten.

Aufbewahrung und Verwendung des überschüssigen Untersuchungsmaterials und der Untersuchungsergebnisse (Rohdaten) für ergänzende UntersuchungenIch bin damit einverstanden, dass das überschüssige Untersuchungsmaterial und die Rohdaten für allfällige Nachuntersuchungen aufbewahrt werden. Für zukünftige Untersuchungen ist mein Einverständnis nötig.
Falls Sie NEIN ankreuzen wird Ihre Probe nach der Analyse vernichtet!
 JA
 NEIN

Ich bin damit einverstanden, dass meine Probe und meine Untersuchungsergebnisse inanonymisierter Form zur Qualitätssicherung eingesetzt werden können

 JA

 NEIN

Ihre Probe und die erhobenen Daten können auch für wissenschaftliche Zwecke verwendet werden.
Wenn Sie grundsätzlich mit der Teilnahme an einer wissenschaftlichen Studie einverstanden sind, können Sie dies hierkundtun. Wir werden Sie dann gegebenenfalls für die genaueren Angaben kontaktieren. Dieses grundsätzliche Interesse
beinhaltet noch kein Einverständnis für die Teilnahme an einer konkreten wissenschaftlichen Studie.
Prinzipiell bin ich damit einverstanden, dass mein Untersuchungsmaterial und die erhobenen Daten fürwissenschaftliche Zwecke verwendet werden können.
 JA NEIN

Unterschrift: _____________________________________ Ort und Datum: ___________________________________(Eltern / rechtlicher Vertreter wo nötig)Aufklärender Arzt
Ich bestätige, die oben genannte(n) Person(en) gemäß dem geltenden Gendiagnostikgesetzt (GUMG) über diegenannte(n) genetische(n) Analyse(n) inklusive deren Einschränkungen aufgeklärt zu haben und die mir gestellten
Fragen beantwortet zu haben.
Name: __________________________________________ Vorname: _______________________________________
Unterschrift: ____________________ Ort und Datum: __________________________ Stempel: __________________