特集松永：強迫スペクトラム障害の展望985

特集 強迫スペクトラム障害の可能性と治療⎜⎜ DSM ‑5 の動向と薬物療法を中心に⎜⎜

強迫スペクトラム障害の展望⎜⎜DSM‑5改訂における動向を含めて⎜⎜
松永 寿人

2013年に予定される DSM ‑5改訂に向け，不安障害の領域では，強迫性障害（obsessive‑compulsive disorder；OCD）に類似した臨床症状を呈し，comorbidityや病因，生物学的機序，治療などを特異的に共有する障害群，すなわち強迫スペクトラム障害（obsessive‑compulsive
spectrum disorder；OCSD）の動向が注目されている．OCSD の妥当性，あるいは方向性に関してはいまだ検討すべき点が多いが，想定されている OCSD には，「とらわれ」や「反復的・儀式的行為」といった症候学的，病因，神経生物学的，あるいは治療などにおいて，OCD との重複がみられる．
一方，従来の研究では，不安障害と OCSD の背景に，神経回路，神経化学，あるいは神経内分泌学的特性の共有が指摘され，両者の発現に共通する遺伝学的基盤，あるいは中間表現型が推定されている．これらの知見は，不安障害や心的外傷後ストレス障害，あるいは OCSD を，同一カテゴリー内に捉える見解の科学的妥当性，あるいは臨床的有用性を支持するものと考えられる．しかしながら，特にチック障害など運動性の OCSD については，これを不安障害に含める点を疑問視する意見も少なくなく，現段階では，その構成や位置付けは未だ流動的である．

は じ め に境界をより明瞭にすることが検討されている ．

強迫性障害（obsessive‑compulsive disorder；

これに関連して，OCD に類似した臨床症状を呈OCD）については，DSM ‑Ⅲ以降，強迫症状にし，comorbidityなどの相互関連，家族性ないし関連する病的不安が中核的病理とされ，不安障害遺伝性，神経免疫などの病因や神経生物学的背景，の一型に位置付けられている．実際，他の不安障

例えば脳形態学的，脳機能的異常性を特異的に共害とは，症状の不合理性に関する洞察，回避など有する障害群，すなわち強迫スペクトラム障害による社会機能的問題といった臨床特徴に加え，（obsessive‑compulsive spectrum disorder；選択的セロトニン再取り込み阻害薬（selectiveOCSD）が 注 目 さ れ て い る

serotonin reuptake inhibitor；SSRI）や，認 知OCSD の概念，その妥当性検証のプロセス，さ行 動 療 法（cognitive ‑behavioral therapy；

らには最近の動向などを述べてみたい．

．本 稿 で は，CBT）の有効性も共通している ．しかし OCD患者の中には，不安に乏しい，あるいは洞察が不OCSD の概念と妥当性検証プロセス十分な場合も認められる．さらに OCD では，成OCSD は 1990年代初め，Hollander らにより因や脳器質・機能的，神経化学的知見など，生物提唱された学的背景における他の不安障害との相違が多角的復的・儀式的行動に注目し，これを臨床特徴とすに検証されている ．すなわち ICD‑10にならい，る一群が，精神病理や生物学的病態の共有，あるDSM ‑5の改定では，OCD と他の不安障害とのいは連続性で説明しうる可能性を推定した．例え著者所属：兵庫医科大学精神科神経科．彼らは「とらわれ」，あるいは反精神経誌（2011）113 巻 10 号

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図 1 Obsessive‑Compulsive Spectrum Disorder（Hollander, et al., 2007）

ば，神 経 性 食 思 不 振 症（anorexia nervosa；渇望や耐性形成，離脱といったアルコールなど物AN）では体重やカロリーへの執着，過食，ある質依存に類似した状態を呈することから，行動嗜いは嘔吐などの排出行動が繰り返され，また抜毛癖と呼ばれてきた ．

症（trichothilomania；TTM ）では抜 毛 行 為 が当初から OCSD は，前頭葉機能異常などの生儀式的に反復される．当初考えられた OCSD を物学的病態仮説と，臨床的諸現象との整合性を目大別すると 1）身体醜形障害（body dysmorphic

指しており，各障害間の関連性や連続性が想定さdisorder；BDD）や 心 気 症（hypochondriasis；れているHY），AN，および過食症（bulimia nervosa；を対極とする「強迫性‑衝動性スペクトラム」がBN）を含む摂食障害（eating disorders；ED）

良く知られているが，これのみならず，不安や洞など，「外観や身体的イメージ，感覚へのとらわ察，社会的機能水準，報酬感受性，注意欠陥性なれ」を主たる病理とし，この不安軽減を目的としどについて，各 OCSD が示す内容や程度は多彩

た反復行為を有する群，2）トゥレット症候群

で あ る．し か し，そ れ ぞ れ を dimension 化（Touretteʼs syndrome；TS）やチック障害（tic〔例：motoric‑obsessional （cognitive） dimen-，シデナム舞踏病，自閉症など，disorder；TD）

sion, insight dimension など〕し，その「量的」

強迫観念様の「とらわれ」は乏しいが，反復的・評価により，各障害の特性を多面的に捉えること

常同行為を主とする神経学的障害群，3）より強で，スペクトラム全体の多様性や連続性を説明す

い快感や満足，開放感を得る目的で繰り返されるる試みがなされている．この中では，「強迫性」，「衝動性」．

衝動行為を特徴とする群，例えば，TTM や窃盗

OCSD については，現在その診断カテゴリー癖（kleptomania；KM ），反 復 的 自 傷 行 為（re-としての妥当性や臨床的有用性が，DSM ‑5の改

peating self ‑mutilation；RSM ），病 的 賭 博

訂に向け検討されている（pathological gambling；PG），性的強迫といっも絞られつつあるが，この選択過程では，近年増た衝動制御障害（impulsive control disorders；大しつつある生物学的知見を根拠とした妥当性が．ま た 強 迫 買 い 物 症
ICD）な ど と な る（図 1）

重視され，客観的で厳密な包含基準が設定されて（compulsive shopping disorder；CSD）や イ ンいる

ターネット嗜癖（internet addiction；IA）も含的・儀式的行為」などの症候学的類似性のみならまれるが，これらは衝動的で，強迫的，さらには，ず，2）comorbidityや 3）家 族 性 な ど の 病 因，

．これの候補障害．すなわち，1）「とらわれ」や「反復特集

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表 1 DSM ‑5の Hoarding Disorder の診断基準案
1）そのものの価値はともかく，何らかの物を捨てられず，溜め込んでいる．
2）これが溜めたいという衝動，あるいは捨てることの苦痛による．
3）その元来の目的を損なう程度に，生活や職場空間が占拠され支障が生じている．
4）これが苦痛や，機能的障害を来たしている．
5）これを説明する他の身体的，あるいは精神障害を認めない．
Specify; 極端な収集を伴う場合

図 2 OCD の症状構造（symptom dimension）（Bloch, et al., 2008）（保存）（hoarding），4）攻撃的など禁断的思考
4）脳機能など神経生物学的病態，5）治療反応性

確 認〔 aggressiveの 5項目について，十分なエビデンスにより最低thoughts）checking〕といった各研究で概ね一貫3項目に該当することが必須である．この検証プし，安定的に抽出されている因子がある．これはロセスの詳細は，別紙を参照されたい

本 邦 に お け る 我々の 研 究 結 果 と も 一 致 し ，．

obsession（ forbidden

symptom dimension の構成，すなわち症状構造
symptom dimension と保存（溜め込み）の信頼性は cross‑cultural に高度であり，社会文障害（hoarding disorder）

化的背景に影響されない生物学的機序に裏づけさDSM ‑5の改訂作業の中で，OCD に関するもれている可能性が推定される （図 2）．一方，各う 1つの重要な議論は，より妥当で，臨床的有用dimension の特性に関する妥当性検証は，例えば，性，あるいは信頼性が高度な分類システムについcomorbidityや精神病理，家族性や遺伝要因，生てであった ．例 え ば，DSM ‑Ⅳ の「poor in-

物学的病態，そして治療反応性との相関など，sight」というサブタイプは，それを特定する上様々な側面から進められたで要求される期間や程度などの診断閾値が十分にめこみ（保存）については，精神病理や遺伝要因，明確化されておらず，さらに洞察自体は，強迫症

脳内メカニズム，認知行動学的プロセス，さらに状や併存する抑うつ，不安の重症度，ないし罹病は治療反応性などにおける他の dimension との期間などの影響を受け，経過中状態依存性に変動相違が，多面的に一貫して支持されてきたする傾向が認められ，当初洞察不良の患者が必ずさらにこれが，統合失調症や認知症，摂食障害なしも，治療抵抗的な予後を辿るとは限らない ．

ど他の精神障害に伴って出現する場合があること，このような類型的分類基準に関わる種々の問題

汚染や正確性の追求など他の強迫症状に関連する点に配慮し，検討されたものが次元的分類基準の場 合 も あ る が，多 く は 単 独 に 出 現 し，他 のsymptom dimension である．この詳細は別紙にdimension との相関が乏しいこと，なども明らか

譲るがとなり，OCD とは独立した障害を構成する可能，Yale‑Brown Obsessive Compul-．この中で特に溜．

sive Scale で特定した強迫症状の因子分析によっ性が考えられた．実際 DSM ‑5の草稿の中で，て，3‑6因子構造が報告されており，1）汚染 洗

溜め こ み（保 存）障 害（Hoarding Disorder；

浄（contamination washing & cleaning），2）HD）として OCSD の候補障害に挙げられ，その対称性 繰り返される儀式行為・整 （symmetry

診断基準案（表 1）が示されており，ﬁeld trial，3）溜めこみ& repeating rituals, ordering）の中で信頼性や臨床的有用性が検討されている．

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しかし symptom dimension 自体は，その評価がKM や ED はそれぞれ現行のカテゴリー内に留ま

煩雑で，実地臨床における実用性に欠ける点が問り，HY は，身体化障害や鑑別不能型身体表現性題となり，あくまで研究用とされ，DSM ‑5への障害，疼痛性障害などと，身体症状，あるいは身採用は見送られる見通しである ．

体感覚に関する誤った認知を共有する点から，身体表現性障害あるいは，「somatic symptom dis-今後の動向とまとめorders」という新たなカテゴリーの中で，com-このような検証や各ワーキング・グループ間のplex somatic symptom disorder として統合され折衝を経ながら，DSM ‑5改訂に向けた OCSD のる こ と が 有 力 で あ る．ま た PG に つ い て は，構成や位置付けが進められた．2010年 2月に公gambling disorder に名称変更され，物質関連障開された DSM ‑5の草稿には，OCSD は現行の不害カテゴリーに移動させることが提案されている．

安障害と同一カテゴリーをなし，「不安と強迫ス

すなわちこのカテゴリーは今後，「addiction andペクトラム障害」に含まれる可能性が示された．

」，もしくはrelated disorders（嗜癖と関連障害）

その根拠として，不安障害と OCSD の臨床像や「substance use and addictive disorders（物質使

背景には，明らかな相違が多角的に認められる反用と嗜癖性障害」に変更される可能性がある．

面 ，神経回路，神経化学，あるいは神経内分泌

これらに至った過程は明らかではないが，元来学的特性の共有が指摘されるなど，両者の発現にOCSD は，連続的スペクトラムを想定した疾患共通する遺伝学的基盤，あるいは中間表現型が推群であり，そのカテゴリー化や境界設定は，本質定されている．すなわち，OCD や OCSD，的には馴染まない．特にその横断的特性を考えれその他の不安障害を，発生機序や病態生理など内ば，従来からの精神障害分類体系全体におけるバ在化された特性を共有する一群とし，感情障害とランスや，整合性にも様々な配慮を要したであろの広範なスペクトラム上に捉えて，双方の連続性う．これらの難関を乗り越えてでも，OCSD をを強調することがより妥当という見解に基づいて新設させる，あるいはその障害を従来のカテゴリいる ．一方，OCSD の内容は，当初とは大きくーから OCSD に移行するには，相当の根拠や妥

異 な り，OCD，BDD，TTM ，TD，TS に 常 同当性，あるいは治療法の選択基準となりうるよう運動障害（stereotypic movement disorder；な明確な臨床的有用性が必要である．しかし多くSMD）が 加 え ら れ，さ ら に は HD，olfactory

では，これを支持するエビデンスが量的にも質的reference syndrome，skin picking disorder なにも十分とはいえず，これが現在までの OCSDどが新たに提案されている．これら新規 OCSDを巡るプロセスに，最も強く影響したことは間違の詳細や検討状況については，各総説を参照されいない．

たいが，1）生物学的，臨床的な妥当性，

草 稿 に お け る OCSD は，OCD や BDD，HD

2）これらを独立した障害とする臨床的有意性など，症状の背景に認知的プロセスの関与が明ら（十分な population があるかなど），3）診断名，か な 一 群（cognitive OCSD）と，TD，TS，

4）診断基準の内容に関する信頼性・妥当性，そSMD といった認知的要素に乏しい，またはそれの臨床的，あるいは研究面での有用性など，未だを欠いた繰り返し行為を特徴とする運動性の一群

検証すべき点が残されている．少なくとも olfac-（motoric OCSD）に大別される

tory reference syndrome に 関 し て は，DSM ‑5に示した様に，スペクトラムというには，類型的，の Appendix of Criteria Sets for Future Stud-

あ る い は 非 連 続 的 イ メ ー ジ が 拭 え な い．特 にy の中で，今後に判断を委ねることになりそう

motoric OCSD に関しては，不安障害と同一カテである ．

ゴリーに分類することに関し，疑問視する意見も

一 方，図 1に 示 し た 当 初 の OCSD の 中 で，．しかし図 3

少なくなく，この一群の扱いが，今後 OCSD の特集

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図 3 DSM ‑5草稿（2010年 2月版）における強迫スペクトラム障害と他の不安障害との関係

図 4 Obsessive‑Compulsive‑Related Disorders?（DSM ‑5草稿最新版）

動向を決める鍵となるであろう．現ワーキング・

なわち不安障害カテゴリーの細分化が再び提唱さグループには，cognitive OCSD のみを残し，不れている（図 4）．この中では，OCSD に代わる安障害全体との関連性や整合性を優先させようと「OCD‑related disorders」，そして PTSD などをいう意向もあるようである．一方で最近の総説を含んだ「Trauma and Stressor‑related Disor-

見れば，解離性障害を含めるなど，不安障害カテders」が，不安障害から独立したカテゴリーを構ゴリーの拡大も検討しているようである ．

成することとなっている．さらに「OCD‑related

ところが最新の草稿では，このようなワーキン

disorders」には，TD，TS，SM D が含まれず，グ・グループの意向とは全く異なった方向性，すこれらは「developmental disorders」という新精神経誌（2011）113 巻 10 号

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たなカテゴリーに移動されている．これらの変更

sive spectrum disorders; diagnostic and dimensionalに至った背景には，ICD‑11改訂と歩調を合わせissues. CNS Spectr, 12（suppl. 3）; 5‑13, 20076）金 生 由 紀 子 : ト ウ レ ッ ト 症 候 群 を 中 心 に．

る意図がうかがわれる．もしそうなれば，TD やTS が，OCSD 概念の中核，そしてその妥当性を支持する最たるモデルとされてきた経緯から，OCSD はその論理的根拠を失い，DSM ‑5から除

motoric 強迫スペクトラム障害の捉え方・概念について．
Bulletin of Depression and Anxiety Disorders, 9 ; 6‑8,
20117）Leckman,J.F.,Denys,D.,Simpson,H.B.,et al.:外される可能性も仕方ないところであろう．このObsessive‑compulsive disorder; a review of the diag-辺りの経緯は，political な色彩も極めて強く，nostic criteria and possible subtypes and dimensional

今後 ﬁeld trial などを経て，臨床的にも有用で，specifers for DSM ‑V. Depress Anxiety, 27; 507‑527,

最も妥当な最終型に落ち着くことが望まれるが，

20108）M ataix‑Cols, D., Frost, R.O., Alberto Pertusa,先行きは今なお不透明な状況である．
以上，OCSD の概念，その歴史的経緯と妥当性検証のプロセス，さらには最近の動向などを述べてみた．DSM ‑5における OCSD の位置付けは，いまだ流動的で先行きが見えないが，これが導入されるには，その妥当性，あるいは臨床的有用性

A.,et al.: Hording disorder; a new diagnosis for DSM ‑V ?Depress Anxiety, 27; 556‑572, 20109）M ataix‑Cols, D., Rosario‑Campos, M .C.,Leckman,J.F.: A multidimensional model of obsessive‑compulsive disorder. Am J Psychiatry, 162; 228‑238, 2005
10）松永寿人 : 強迫スペクトラム障害の概要，そしてが十分に検証されなければならない．そういう意

動向，Bulletin of Depression and Anxiety Disorders,9 ;味では，さらなるエビデンスの蓄積が必要であろ

3‑5, 2011

う．また改定プロセスの過程で生じている，カテ

11）松永寿人，林田和久 : 強迫スペクトラム障害の概ゴリー数を絞るのか，増やすかといった方針のブ念とその病態，最新の動向．臨 床 精 神 薬 理，14; 1025‑

レも，OCSD の動向に影響を及ぼしている．し1031, 2011

かし本シンポジウムでも明らかなように，臨床上，この様な一群の存在を示唆し，その様な観点から病態を理解して治療選択することが有用となる症例を，少なからず経験するところも事実である．

12）M atsunaga, H., Hayashida, K., Kiriike, N., etal.: Clinical features and treatment characteristics ofcompulsive hoarding in Japanese patients with obsessive‑compulsive disorder. CNS Spectr, 15; 231‑236,
201013）M atsunaga,H.,Maebayashi,K.,Hayashida,K.,

文献1）Bartz, J.A., Hollander, E.: Is obsessive‑compulsive disorder an anxiety disorder? Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry, 30; 338‑352, 2006

et al.: Symptom structure in Japanese patients withobsessive‑compulsive disorder. Am J Psychiatry, 165;
251‑253, 2008
14）松 永 寿 人，前 林 憲 誠，切 池 信 夫 : 強 迫 性 障 害2）Bloch, M.H., Landeros ‑Weisenberger, A.,（Obsessive‑Compulsive Disorder; OCD）の多様性と分Rasario, M.C., et al.: M eta‑analysis of the symptom

類システムの検討―その変遷と現況，そして問題点―．精structure of obsessive‑compulsive disorder. Am J Psy-神経誌，110; 161‑174, 2008

chiatry, 165; 1532‑1542, 20083）Feusner, J.D., Philips, K.A., Stein, D.J.: Olfactory reference syndrome; issues for DSM ‑V. Depress
Anxiety, 27; 592‑599, 2010
4）Holden, C.: “Behavioral addictions”; do they
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15）松 永 寿 人，永 田 利 彦 : 強 迫 性 障 害（obsessivecompulsive disorder）の診断基準―DSM ‑Ⅳから V に向けて―．精神科，11; 125‑132, 200716）M enzies, L., Achard, S., Chamberlain, S.R., etal.: Neurocognitive endophenotypes of obsessive‑compulsive disorder. Brain, 130, 2007

5）Hollander, E., Kim, S., Khanna, S., et al.:17）Phillips, K.A., Stein, D.J., Rauch, S., et al.:Obsessive‑compulsive disorder and obsessive‑compul-Should an obsessive‑compulsive spectrum grouping ofPowered by TCPDF (www.tcpdf.org)

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disorders be included in DSM ‑V ?Depress Anxiety,27;disorders, post‑traumatic disorders, and dissociative

528‑555, 2010

disorders ﬁt together? Curr Psychiatry Rep, 13; 248‑18）Schwartz, C.E., Wright, C.I., Shin, L.M ., et al.:250, 2011

Inhibited and uninhibited infants “grown up”: adult21）Stein, D.J., Grant, J.E., Franklin, M .E., et al.:amygdalar response to novelty. Science, 300: 1952‑

Trichotillomania（hair pulling disorder）, skin picking

1953, 2003

disorder and stereotypic movement disorder; toward19）Stein,D.J.: Psychobiology of anxietydisorders
and obsessive‑compulsive spectrum disorders. CNSSpectr, 13（suppl, 14）; 23‑28, 2008

DSM ‑V. Depress Anxiety, 27; 611‑626, 201022）Stein, D.J., Hollander, E.: The spectrum ofobsessive‑compulsive‑related disorders. Obsessive‑20）Stein, D.J., Craske, M .G., Friedman, M .J., etal.: Meta‑structure issues for the DSM ‑5: How docompulsive related disorders（ed. by Hollander, E.).
American Psychiatric Press, Washington, D.C., 1993

anxiety disorders, obsessive‑compulsive and relatedPerspectives on Obsessive‑compulsive Spectrum Disordersand Its Trends for the Revision of DSM ‑5Hisato M ATSUNAGA
Department of Neuropsychiatry, Hyogo College of Medicine

In the process of revising of DSM ‑5 for release in 2013, there is growing interest in theconcept of a nosologically distinct spectrum of obsessive‑compulsive disorders（OCSDs）.
Validity and compass of this spectrum remains to be fully elucidated, but a preliminary
approach emphasizes that putative OCSDs have phenomenologic（eg.repetitive thoughts andor behaviors）, etiological, psychobiologic or treatment overlap with OCD.
Studies have investigated the relevant neurocircuitry, neurochemistry, and neuroendocrinology underlying anxiety disorders and OCSDs,and have explored the underlying genetic
basis of and relevant intermediate phenotypes for developing these conditions.
There appears to be some scientiﬁc validity and clinical utility for conceptualizing a
subgroup of emotional‑related disorders, within which fall the anxiety, posttraumatic, andOCSDs. However OCSDs, especially motoric OCSDs such as tic or Touretteʼ
s disorder still
remain controversial; the appropriate grouping of these is still under discussion and maystillchange.
Authorʼs abstract