施行 2019 年 5 月 1 日
改訂 2024 年 4 月 1 日

契約書
重要事項説明書
個人情報の使用に係る同意書
指日

常生

活支援定訪

問介

護介 護 予 防 ・総 合 事 業 第1号

訪問事業

ヘルパーステーション マイス 練馬大泉学園

株式会社 mais契約書様（以下「ご利用者」という。）と 株式会社 mais （以下「事業者」という。）とは、事業者がご利用者に対して行う指定訪問介護(以下訪問介護という)、介護予防・日常生活支援総合事業第 1 号
訪問事業(以下日常生活支援総合事業という) について、次のとおり契約する。
第 1 条（サービスの目的及び内容）
1 事業者は、介護保険法等の関係法令及びこの契約書に従い、ご利用者に対し可能な限り居宅においてその有する能力に応じて自立した日常生活を営むことができるよう、次の介護給付の対象となるサービスを提供します。
2 訪問介護サービスの内容は、「重要事項説明書(訪問介護・日常生活総合支援事業)」で説明します。
第 2 条（契約期間）
1 この契約の契約期間は、年 月 日（サービス開始日）から介護認定の有効期間満了までとします。
2 契約満了の 7 日前までに、ご利用者から事業者に対して、契約終了の意志表示がない場合、契約は自動更新されるものとします。
第 3 条（訪問介護計画等）
1 事業者は、ご利用者の日常生活の状況及びその意向を踏まえて、ご利用者の居宅サービス計画（ケアプラン）に沿って、「訪問介護計画書」を作成し、これに従って計画的にサービスを提供します。
「訪問介護計画書」は、ご利用者に説明し、署名捺印のうえ、その写しを提出します。
2 事業者は、ご利用者がサービスの内容や提供方法等の変更を希望する場合で、その変更が居宅サービス計画（ケアプラン）の範囲で可能なときは、速やかに変更等の対応を行います。
3 事業者は、ご利用者が居宅サービス計画（ケアプラン）の変更を希望する場合は、速やかに居宅支援事業者への連絡調整等の援助を行います。
第 4 条（サービス提供の記録等）
1 事 業 者 は 、サ ー ビ ス を提 供 した 際 に は 、あ らか じ め 定 め た 「 サ ー ビ ス 利 用 確 認 書 」 に 提 供 した
サービス内容等の必要事項を入力します。
2 事業者は、一定期間ごとに、サービス提供の状況、目標達成の状況等について「サービス利用確認書」に記載した実施記録をもとに、ご利用者に説明のうえ提出します。
3 事業者は、第 3 条 1 項の「訪問介護計画書」及び第 4 条 1 項の「サービス利用確認書」に記載した実施記録を作成後 2 年間はこれを適正に保存し、ご利用者の求めに応じて閲覧、又は実費負担によりその写しを提出します。
第 5 条（利用者負担金及びその滞納）
1 サービスに対する利用者負担金は、「重要事項説明書(訪問介護・日常生活支援総合事業)」に記載するとおりとします。尚、利用者負担金は関係法令に基づいて定められているため、契約期間中関係法令が改定された場合には、改定後の金額を適用するものとします。
2 ご利用者が正当な理由なく事業者に支払うべき利用者負担額を 3 ヶ月以上滞納した場合には、事業者は 1 ヶ月以上の期間を定めて、その支払いを催告し期間満了までに利用料を支払わない場合には、文書によりこの契約を解除することが出来ます。尚、この場合の債権は放棄するものではありません。
3 事業者は、前記 2 項の催告をした場合には、居宅サービス計画（ケアプラン）を作成した居宅介護事業者と協議し、ご利用者の日常生活を維持する見地から、居宅サービス計画の変更、介護保険外の公的サービスの利用等について必要な調整を行うよう要請するものとします。
第 6 条（ご利用者の解約権）
ご利用者は、事業者に対し、いつでも 7 日間以上の予告期間をもってこの契約を解約する事が出来ます。
第 7 条（事業者の解除権）
事業者は、ご利用者の著しい不信行為により契約を継続することが困難となった場合は、その理由を記載した文書により、この契約を即時解除することが出来ます。この場合、事業者は、居宅サービス計画（ケアプラン）を作成した居宅介護支援事業者にその旨を連絡します。

第 8 条（契約の終了）
1 次のいずれかの事由が発生した場合は、この契約を終了するものとします。
（1）第 2 条の規定により事前に契約終了の意思表示がなされたとき（2）第 5 条の事業者から解除の意思表示がなされたとき（3）第 6 条のご利用者から解約の意思表示がなされ、予告期間が満了したとき（4）第 7 条の規定により事業者から契約解除の意思表示がなされたとき
2 次の理由でご利用者にサービスを提供できなくなった場合は、この契約を終了するものとします。
（1）ご利用者が介護保険施設や医療施設に入所又は入院したとき（2）ご利用者が要介護認定で「自立」と認定されたとき（3）ご利用者が死亡したとき
第 9 条（事故発生時の対応等）
1 事業者は、サービス提供にあたりご利用者に事故が発生した場合には、ご利用者のご家族、居宅介護支援事業者、主治医、緊急機関等に連絡を取り必要な処置を行うものとします。
2 事業者は、サービス提供にあたりご利用者の生命・身体・財産に損害を与えた場合には、その損害を賠償します。ただし、事業者の故意又は過失によらない場合には、この限りではありません。
第 10 条（緊急時の対応）
事業者は、サービス提供にあたりご利用者に容態の急変等があった場合には、ご利用者のご家族、居宅介護支援事業者、主治医、緊急機関等に連絡を取り必要な処置を行うものとします。
第 11 条（秘密保持）
1 事業者は、業務上知り得たご利用者及びそのご家族に関する秘密及び個人情報については、ご利用者又は第三者の生命、身体等に危険がある場合など正当な理由がある場合を除いて、契約中及び契約終了後、第三者に漏らすようなことはありません。
2 事業者は、あらかじめ文書によりご利用者又はそのご家族の同意を得た場合には、居宅介護支援業者との連絡調整等の範囲内で利用できるものとします。
第 12 条（苦情対応）
1 ご利用者は提供されたサービスに苦情がある場合には、事業者、介護支援専門員、市町村又は国民健康保険団体連合会に対して、いつでも苦情を申し立てることが出来ます。
2 事業者は、苦情対応の窓口責任者及びその連絡先を明らかにするとともに、苦情の申し立て又は相談があった場合には、迅速かつ誠実に対応します。
3 事業者は、ご利用者が苦情申し立て等を行ったことを理由として何らかの不利益な取り扱いをすることはありません。
第 13 条（連帯保証人）
連帯保証人は、ご利用者と連帯して、この契約に基づいて生じるご利用者の一切の債務について責任を負うものとします。また、事業所と共同して、介護サービスの質の向上の務めるものとします。
第 14 条 (その他)
1 この契約に定められていない事項については、介護保険法等関係法令の趣旨を尊重しご利用者と事業者の協議により定めるものとします。
2 この契約は、介護保険法に基づく訪問介護のサービス及び同一種類の介護保険外のサービス（利用限度を超えるサービス）を対象としたものであり、ご利用者がこれ以外のサービスを希望する場合には、別途契約が必要です。
第 15 条（契約時の注意事項）
1 訪問介護・日常生活支援総合事業のサービス提供にあたり、別途「重要事項説明書(訪問介護・日常生活支援総合事業)」で行うものとします。
2 この契約書以外の関係書類は、以下のとおりです。
（1）
重要事項説明書(訪問介護・日常生活支援総合事業)（2）
個人情報の使用に係る同意書

重要事項説明書
１、訪問介護・日常生活支援総合事業を提供する事業所について
事 業 者 名 称

株式会社 mais

代 表 者 氏 名代表取締役

本 社 所 在 地
（連絡先及び電話番号等）

東京都練馬区三原台三丁目 30 番 15 号 レジデンス篠 102 号室

法人設立年月日2019 年 3 月 15 日

渡邊 正男

２、事業者の内容(1)（運営の方針）①事業所の訪問介護従事者は、要介護、要支援、区独自基準型チェックリスト該当者の心身の特徴を踏まえて、ご利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、さらにご利用者の社会的孤立感の解消及び心身機能の維持並びにご家族の身体的・精神的負担の軽減を図るために、必要な日常生活上の世話および介護、その他必要な援助を行う。
② ご利用者の要介護状態の軽減若しくは悪化の防止、その目標を設定し計画的に行う。
③ ご利用者の意見及び人格を尊重し、常にご利用者の立場でサービスの提供に努めるものとする。
④ 事業の実施にあたっては、ご利用者の市区町村、居宅介護支援事業者、在宅介護支援センター、地域包括支援センター、地域の保険・医療・福祉サービスとの綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努める。
⑤ 指定訪問介護・日常生活支援総合事業の提供の終了に際しては、ご利用者又はそのご家族に対して適切な指導を行うと共に、居宅介護支援事者への情報提供を行う。
⑥ ⑤のほか、「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準」（1999 年厚生労働省令第 37 号）に定める内容を遵守し、事業を実施するものとする。
(2) 事業所の所在地等
事 業 所 名 称

ヘルパーステーション マイス 練馬大泉学園

介護保険指定事 業 者 番 号

東京都指定 （1372014405） 練馬区指定（13A2001314）

事業所所在地東京都練馬区大泉学園町四丁目 15 番 10 号グランドール大泉学園 302 号室連
絡先相談担当者名TEL：03‐5935‐8418
FAX：03‐5935‐8419
管理者：川畑 千恵徳

事 業 所 の通 常 の
事 業 の実 施 地 域

練馬区、杉並区(3) 事業所窓口の営業日及び営業時間
営業日
365 日
電話受付時間月～金 午前 9：00～午後 6：00
休業日無し

(4) サービス提供日と時間帯※時間帯により、料金が異なります。
通常時間帯
8:00～18:00
平 日○
土･日･祭日○早 朝
6:00～8:00

夜 間
18:00～22:00

深 夜
22:00～6:00

○

○

○

○

○

○

備 考

※早朝、夜間は 25％増し 深夜は 50％増しとなります。
３、同事業所の職員体制
事業所の従業者体制
管 理 者
サービス提供責
任者

訪問介護員

資格
介護福祉士
介護福祉士

介護福祉士
ヘルパー1級
ヘルパー2級
介護職員実務者研修
介護職員初任
者研修

常勤

非常勤兼務

計1名

0名

うち1名サービス提供責任者兼務

1名

1名以上

0名

1名以
上常勤換算 2.5人以上

4、サービスの内容（1）身体介護①食事介助
配膳から下膳まで含め、食事の介助、見守りを行います。
②入浴介助
浴室への誘導や見守り、入浴中の洗身等を行います。
③排泄介助
おむつ交換、採尿器や差し込み便器の介助、トイレやポータブルトイレへの移動介助又は見守り、誘導を行います。
④清拭
身体を清潔に保つため、全身又は部分的に身体を拭きます。
⑤体位変換
褥瘡の防止のために、一日何回か体位交換を行なう際の介助を行います。
⑥着脱介助できる事はご自分で行えるように配慮しながら、衣類の着脱の介助を行います。
⑦整容介助
整髪、美容、爪切りなどを行います。
（2）生活援助①買い物
日用品や食料品などの生活必需品の買い物を行います。買い物に伴う金銭管理には十分に注意し、確認を得ながら行います。ご利用者宅から買い物に出かけることが原則です。
②調理
食事の調理、配膳、食後の後片付け、食品の管理を行います。
③掃除
ご利用者が日常生活に使用している部屋、台所、トイレ、風呂場等の掃除整理整頓等を行います。

④洗濯
日常的な衣類の洗濯、乾燥、取り込み、整理の他、専門的技術が必要なく短時間でできる範囲内のアイロンがけ、ボタン付けや衣類のほつれの修繕など行います。
⑤ 寝具の管理
布団干し、シーツの交換等を行います。
＊同居家族がいる場合、生活援助はできません。
(3) 訪問介護員の禁止行為
訪問介護員はサービスの提供に当たって、次の行為は行いません。
① 医療行為② ご利用者又はご家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり③ ご利用者又はご家族からの金銭、物品、飲食の授受④ ご利用者の同居家族に対するサービス提供⑤ ご利用者の日常生活の範囲を超えたサービス提供（大掃除、庭掃除など）⑥ ご利用者の居宅での飲酒、喫煙、飲食⑦ 身体拘束その他ご利用者の行動を制限する行為（ご利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）⑧ その他ご利用者又はご家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為◇ 保険給付として不適切な事例への対応について(1) 次に掲げるように、保険給付として適切な範囲を逸脱していると考えられるサービス提供を求められた場合は、サービス提供をお断りする場合があります。
① 「直接本人の援助」に該当しない行為
主としてご家族の利便に供する行為又はご家族が行うことが適当であると判断される行為
・ ご利用者以外のものに係る洗濯、調理、買い物、布団干し・ 主としてご利用者が使用する居室等以外の掃除・ 来客の応接（お茶、食事の手配等）
・ 自家用車の洗車・清掃 等② 「日常生活の援助」に該当しない行為
訪問介護員が行わなくても日常生活を営むのに支障が生じないと判断される行為
・ 草むしり・ 花木の水やり・ 犬の散歩等ペットの世話 等
日常的に行われる家事の範囲を超える行為
・ 家具・電気器具等の移動、修繕、模様替え
・ 大掃除、窓のガラス磨き、床のワックスがけ
・ 室内外家屋の修理、ペンキ塗り
・ 植木の剪定等の園芸
・ 正月、節句等のために特別な手間をかけて行う調理 等(2) 保険給付の範囲外のサービス利用をご希望される場合は、居宅介護支援事業者又は市町村に連絡した上で、ご希望内容に応じて、市町村が実施する軽度生活援助事業、配食サービス等の生活支援サービス、特定非営利活動法人（ＮＰＯ法人）などの住民参加型福祉サービス、ボランティアなどの活用のための助言を行います。
(3) 上記におけるサービスのご利用をなさらず、当事業所におけるサービスをご希望される場合は、別途契約に基づく介護保険外のサービスとして、ご利用者の全額自己負担によってサービスを提供することは可能です。なおその場合は、居宅サービス計画の策定段階におけるご利用者の同意が必要となることから、居宅介護支援事業者に連絡し、居宅介護サービス計画の変更の援助を行います。

5、サービスの利用に関する留意事項(1)サービス提供を行う訪問介護員
サービス提供時に、担当の訪問介護員を決定します。
ただし、実際のサービス提供にあたっては、複数の訪問介護員が交替してサービスを提供することがあります。
(2)訪問介護員の交替① ご利用者からの交替の申し出選任された訪問介護員の交替を希望する場合には、当該訪問介護員が業務上不適当と認められる事情その他交替を希望する理由を明らかにして、事業者に対して訪問介護員の交替を申し出ることができます。ただし、ご利用者から特定の訪問介護員の指名はできません。
②

事業者からの訪問介護員の交替
事業者の都合により、訪問介護員を交替することがあります。
訪問介護員を交替する場合はご利用者及びそのご家族等に対してサービス利用上の不利益が生じないよう十分に配慮するものとします。

(3)サービス実施時の留意事項①定められた業務以外の禁止
ご利用者は「当事業所が提供するサービス」で定められたサービス以外の業務を事業者に依頼することはできません。
・ 薬局の薬については、主治医の許可なしでは購入できません。
・ ヘルパーの車に乗せることはできません。
②訪問介護サービスの実施に関する指示・命令
訪問介護サービスの実施に関する指示・命令はすべて事業者が行います。但し、事業者は訪問介護サービスの実施にあたってご利用者の事情・意向等に十分に配慮するものとします。
③備品等の使用
訪問介護サービス実施のために必要な備品等（水道・ガス・電気を含む）は無償で使用させていただきます。訪問介護員が事業所に連絡する場合の電話等も使用させていただきます。
(4)訪問介護員の禁止行為
訪問介護員は、ご利用者に対する訪問介護サービスの提供にあたって、次に該当する行為は行いません。
① 医療行為② ご利用者もしくはそのご家族等からの高価な物品等の授受③ ご利用者のご家族等に対する訪問介護サービスの提供④ 飲酒及びご利用者もしくはそのご家族等の同意なしに行う喫煙⑤ ご利用者もしくはそのご家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動⑥ その他ご利用者もしくはそのご家族等に行う迷惑行為⑦ 薬局での薬の購入（主治医の許可なしでは購入できません）⑧ ヘルパーの車に乗せること

令和 6 年 4 月 1 日

利用料金 1 割負担者用

施行

訪問介護・日常生活支援総合事業費 料金表

訪問介護費
(単位数)

身体介護費用額（10 割分）

利用者負担額（1 割）

20 分未満163

1,858 円

186 円

20 分以上 30 分未満

244

2,782 円

279 円

30 分以上１時間未満387

4,412 円

442 円

１時間以上

567

6,464 円

647 円

１時間を超えて 30 分を増すごとに

82

935 円

94 円

20 分以上 45 分未満

179

2,041 円205 円

45 分以上220

2,508 円

251 円

生活援助

＊ 夜間（18:00～21:59）又は早朝（6:00～7:59）の場
合

上記単位数の 25％増

＊ 深夜（22:00～5:59）の場合

上記単位数の 50％増＊ 訪問介護員２名派遣の場合

上記単位数 × 200/100【その他加算】(単位数)

費用額（10 割分）

利用者負担額（1 割）

初回加算

1 月につき2002,280 円

228 円

緊急時訪問介護加算

1 回につき（身体介護について算定）

100

1,140 円114 円

生活機能向上連携加算

1 月につき100

1,140 円

114 円

介護職員処遇改善加算

加算（Ⅰ）

介護報酬総単位数×13.7％

介護職員等特定処遇改善加算

加算（Ⅱ）

介護報酬総単位数×4.2％

介護職員等ベースアップ等支援加算

左の単位数×1 単位の単価

介護報酬総単位数×2.4％

介護予防・日常生活支援総合事業費(単位数)

費用額（10 割分）

1,141

1,301 円

13,007 円（要支援１・２・事業対象者）
週 2 回程度の利用が必要な場
合

（1 割）

１月につき週１回程度の利用が必要な場合

総合事業
訪問介護サービス

利用者負担額１月につき2,279

2,598 円

25,980 円（要支援１・２・事業対象者）【その他加算】(単位数)

費用額（10 割分）

初回加算

1 月につき200

介護職員処遇改善加算

加算（Ⅰ）

介護報酬総単位数×13.7％

介護職員等特定処遇改善加算

加算（Ⅱ）

介護報酬総単位数×4.2％

2,280 円

利用者負担額（1 割）
228 円

左の単位数×1 単位の単価

厚生労働大臣、市区町村が定める基準によるものであり、当該訪問介護が法廷代理受領サービスであるときは、介護保険法による介護報酬の告示上の額として設定します。

利用料金 2 割負担者用
訪問介護・日常生活支援総合事業費 料金表

訪問介護費
(単位数)

身体介護生活援助

費用額（10 割分）

利用者負担額（2 割）

20 分未満163

1,858 円

372 円

20 分以上 30 分未満

244

2,782 円

557 円

30 分以上１時間未満

387

4,412 円

883 円

１時間以上

567

6,464 円

1,293 円

１時間を超えて 30 分を増すごとに82935 円

187 円

20 分以上 45 分未満

179

2,041 円

409 円

45 分以上2202,508 円

502 円＊ 夜間（18:00～21:59）又は早朝（6:00～7:59）の場
合

上記単位数の 25％増

＊ 深夜（22:00～5:59）の場合

上記単位数の 50％増＊ 訪問介護員２名派遣の場合

上記単位数 × 200/100【その他加算】(単位数)

費用額（10 割分）

利用者負担額（2 割）

初回加算

1 月につき2002,280 円

456 円

緊急時訪問介護加算

1 回につき（身体介護について算定）

100

1,140 円228 円

生活機能向上連携加算

1 月につき100

1,140 円

228 円

介護職員処遇改善加算

加算（Ⅰ）

介護報酬総単位数×13.7％

介護職員等特定処遇改善加算

加算（Ⅱ）

介護報酬総単位数×4.2％

介護職員等ベースアップ等支援
加算

左の単位数×1 単位の単価

介護報酬総単位数×2.4％

介護予防・日常生活支援総合事業費(単位数)

費用額（10 割分）

1,141

2,605 円

13,007 円（要支援１・２・事業対象者）
週 2 回程度の利用が必要な場
合（2 割）

１月につき週１回程度の利用が必要な場合

総合事業
訪問介護サービス

利用者負担額１月につき2,279

5,196 円

25,980 円（要支援１・２・事業対象者）【その他加算】(単位数)

費用額（10 割分）

初回加算

1 月につき200

介護職員処遇改善加算

加算（Ⅰ）

介護報酬総単位数×13.7％

介護職員等特定処遇改善加算

加算（Ⅱ）

介護報酬総単位数×4.2％

2,280 円

利用者負担額（2 割）
456 円

左の単位数×1 単位の単価

厚生労働大臣、市区町村が定める基準によるものであり、当該訪問介護が法廷代理受領サービスであるときは、介護保険法による介護報酬の告示上の額として設定します。

利用料金 3 割負担者用
訪問介護・日常生活支援総合事業費 料金表

訪問介護費
(単位数)

身体介護生活援助

費用額（10 割分）

利用者負担額（3 割）

20 分未満163

1,858 円

558 円

20 分以上 30 分未満

244

2,782 円

835 円

30 分以上１時間未満

387

4,412 円

1,324 円

１時間以上

567

6,464 円

1,940 円

１時間を超えて 30 分を増すごとに82935 円

281 円

20 分以上 45 分未満

1792,041 円

613 円

45 分以上2202,508 円

753 円＊ 夜間（18:00～21:59）又は早朝（6:00～7:59）の場
合

上記単位数の 25％増

＊ 深夜（22:00～5:59）の場合

上記単位数の 50％増＊ 訪問介護員２名派遣の場合

上記単位数 × 200/100【その他加算】(単位数)

費用額（10 割分）

利用者負担額（3 割）

初回加算

1 月につき2002,280 円

684 円

緊急時訪問介護加算

1 回につき（身体介護について算定）

100

1,140 円

342 円

生活機能向上連携加算

1 月につき1001,140 円

342 円

介護職員処遇改善加算

加算（Ⅰ）

介護報酬総単位数×13.7％

介護職員等特定処遇改善加算

加算（Ⅱ）

介護報酬総単位数×4.2％

介護職員等ベースアップ等支援
加算

左の単位数×1 単位の単価

介護報酬総単位数×2.4％

介護予防・日常生活支援総合事業費(単位数)

費用額（10 割分）

1,141

3,889 円

13,007 円（要支援１・２・事業対象者）
週 2 回程度の利用が必要な場
合（3 割）

１月につき週１回程度の利用が必要な場合

総合事業
訪問介護サービス

利用者負担額１月につき2,279

7,770 円

25,980 円（要支援１・２・事業対象者）【その他加算】(単位数)

費用額（10 割分）

初回加算

1 月につき200

介護職員処遇改善加算

加算（Ⅰ）

介護報酬総単位数×13.7％

介護職員等特定処遇改善加算

加算（Ⅱ）

介護報酬総単位数×4.2％

2,280 円

利用者負担額（3 割）
684 円

左の単位数×1 単位の単価

厚生労働大臣、市区町村が定める基準によるものであり、当該訪問介護が法廷代理受領サービスであるときは、介護保険法による介護報酬の告示上の額として設定します。

■介護報酬告示額① 介護報酬告示額に、介護職員処遇改善加算Ⅰ（所定単位数×13.7％）② 介護報酬告示額に、介護職員等特定処遇改善加算Ⅱ（所定単位数×4.2％）③ 介護報酬告示額に、介護職員等ベースアップ等支援加算（所定単位数×2.4％）※①、②、③については、介護報酬告示額それぞれに加算されます。
＊介護報酬告示額に、地域区分毎の加算（1単位＝11.40円）をかけて計算した金額です。
＊介護保険からの給付サービスを利用する場合は、原則として基本料金の１割、2割、3割です。
ただし、介護保険の給付の範囲を越えただサービス利用は全額自己負担となります。
やむを得ない事情で、かつ、ご利用者又はそのご家族の同意を得て、２人で訪問した場合は、２人分の料金となります。
※（利用料について、事業者が法定代理受領を行わない場合）上記に係る利用料は、全額をいったんお支払いただきます。この場合、「サービス提供証明書」を交付しますので、｢領収書｣を添えてお住まいの市町村に居宅介護サービス費の支給（利用者負担額を除く）申請を行ってください。
※ 緊急時訪問介護加算はご利用者やそのご家族等からの要請を受けて、サービス提供責任者が介護支援専門員と連携を図り、介護支援専門員が必要と認めたときに、サービス提供責任者又はその他の訪問介護員等は居宅サービス計画にない訪問介護（身体介護）を行った場合に加算します。
※ 初回加算は新規に訪問介護計画を作成したご利用者に対して、初回に実施した訪問介護と同月内に、サービス提供責任者が、自ら訪問介護を行う場合又は他の訪問介護員等が訪問介護を行う際に同行訪問した場合に加算します。
7、キャンセル料について①ご利用者がサービスの利用を中止する際には、すみやかに所定の連絡先までご連絡ください。
連絡先電話： 03-5935-8418

携帯電話： 080‐7624-7095③ ご利用者の都合でサービスを中止する場合には、できるだけサービス利用の前々日まで にご連絡ください。前日、又は当日のキャンセルは、次のキャンセル料を申し受けることになりますので、ご了承ください（ご利用者の容態の急変など、緊急やむを得ない事情がある場合は、キャンセル料は不要です）。但し、日常生活支援総合事業の月額包括払いを利用されている場合は、このキャンセル料金は発生しません。
④ キャンセル料は、ご利用者負担の支払いに合わせてお支払いいただきます。
時
間キャンセル料
サービス利用日当日
一律 1,000 円
8、利用者負担金の支払方法について事業所は当月の利用者負担金の請求に明細を付して、翌月２5日までにご利用者に請求します。利用者負担金は翌月２7日までに次の方法でお支払いいただきます。
尚、２7日が土曜、日曜、祭日に重なる場合は、引き落とし日が前後しますのでご了承ください。
＊原則として口座振替になりますのであらかじめご了承ください。
9、サービスの利用に当っての留意事項① ご利用者又はそのご家族は、体調の変化があった際には事業所の従業者にご一報下さい。
②

事業所では、原則としてご利用者宅の鍵のお預かりはいたしません。鍵の取り扱いについては、ご利用者又はそのご家族とご相談させていただきます。

③ 従業者に対する贈物や飲食のもてなしは、お受けできません。
10、非常災害対策
事業者は、非常災害その他緊急の事態に備え、常に関係機関と連絡を密にし、必要な措置を講じます。

11、緊急時の対応
サービス提供時にご利用者の病状の急変が生じた場合、その他必要な場合には、速やかに主治医又は協力医療機関に連絡等をとるなど必要な措置を講じます。
＊緊急の場合は下記の連絡先に連絡をとります。
医療機関名
主治医

主治医氏名
連 絡 先
氏名
①

住所
連絡先

ご家族氏名
②

住所
連絡先

12、苦情相談窓口①当社苦情・相談窓口担当
管 理 者： 川畑 千恵徳
電話： 03（5935）8418（訪問介護事業所）
受付時間：午前9：00～午後6：00（土日・祝日除く）②その他苦情・相談
公的機関において、次の機関に苦情申し出ができます。
練馬区 介護保険課 管理係
電話： 03（5984）2863

杉並区 介護保険課 管理係
電話： 03（3312）2111
受付時間：午前9：00～午後5：00（土・日・祝日除く）

東 京 都：東京都国民健康保険団体連合会 介護サービス苦情相談窓口
電 話：03（6238）0177
受付時間：午前9：00～午後5：00（土・日・祝日除く）

１3、事故発生時の対応
サービス提供により事故が発生した場合には、ご家族、関係医療機関等への連絡をを行なうなど必要な措置を講じ、事故の状況や事故に際してとった処置について記録し、賠償すべき事故の場合には、損害賠償を速やかに行います。
１4、守秘義務に関する対策事業者及び従業者は、業務上知り得たご利用者又はそのご家族の秘密を保守します。
また、退職後においてもこれらの秘密を保守するべき旨を、従業者との雇用契約の内容としています。
※「個人情報同意について」に記載の個人情報については介護サービス提供期間および契約期間中に限り必要最低限の範囲内で使用、提供、収集を行うことがあります。

１5、ご利用者の尊厳ご利用者の人権・プライバシーの保護のため業務マニュアルを作成し、従業者教育を行います。
１6、身体拘束の禁止原則として、ご利用者の自由を制限するような身体拘束を行わないことを約束します。ただし、緊急やむを得ない理由により拘束をせざるを得ない場合には事前にご利用者及びそのご家族へ十分な説明をし、同意を得るとともに、その態様及び時間、その際のご利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由について記録します。
１7、損害賠償について
サービス提供時において、サービス提供者の責任によりご利用者に生じた損害については、事業者は、速やかにその損害を賠償します。守秘義務の違反した場合も同様とします。
ただし、損害の発生について、ご利用者に故意又は過失が認められた場合には、ご利用者の置かれた心身の状況等を斟酌して減額するのが相当と認められた場合には、事業者の損害賠償責任を減じさせていただきます個人情報の使用に係る同意書
ご利用者、連帯保証人、ご家族の個人情報を下記の利用目的の必要最低限の範囲内で使用、提供、収集を行うことがあります。
① 利用期間介護サービス提供期間及び契約期間② 利用目的(1)介護計画書作成にあたり、ケアカンファレンス、職員会議の実施のため。
(2)居宅介護支援事業者、医療機関、介護サービス事業者、福祉事業者等との連携（サービス担当者会議）、照会への回答のため。
(3)利用の有無、利用時の様子に関するご家族等への心身状況説明のため。
(4)介護事故、緊急時等の報告のため。
(5)介護保険事務（請求処理、会計処理等）(6)損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等(7)行政等外部監査機関、評価機関等への情報提供(8)上記各号にかかわらず、緊急を要する時の連絡等の場合個人情報の提供は必要最低限とし、サービス提供に関わる目的以外で使用いたしません。
また、ご利用者とのサービス利用に関わる契約の締結からサービス終了後においても第三者に漏らすことはございません。個人情報に関する基本方針に基づき取扱いを行います。

訪問介護・日常生活支援総合事業のサービスを提供するにあたり、この契約を締結します。
この契約を証するため、本書 2 通を作成し、ご利用者及びご家族（連帯保証人）は署名捺印、事業者は記名捺印の上、ご利用者及び事業者が各 1 通ずつ保有するものとします。
契約締結日 西暦年月日

訪問介護・日常生活支援総合事業サービスの開始にあたり、ご利用者に対して以下の書類に基づいて説明・交付しました。
□ 契約書□ 重要事項説明書□ 個人情報の使用に係る同意書
事業者
事業者名住所
東京都練馬区三原台三丁目 30 番 15 号 レジデンス篠 102 号室株式会社 mais
代表者名㊞

説明者

住所

東京都練馬区大泉学園町四丁目15番10号グランドール大泉学園
302号室
事業所名 ヘルパーステーション マイス 練馬大泉学園
氏
名㊞（指定番号：1372014405号、13A2001314号）

私は、事業者から指定訪問介護サービス・日常生活支援総合事業について以下の書類に基づいて説明を受け同意しました。
□ 契約書□ 重要事項説明書□ 個人情報の使用に係る同意書

ご利用者

住所
氏名

㊞

ご家族（連帯保証人）
住所
氏名(続柄：㊞)(続柄：㊞)

代理人
住所氏名