平成 22 年度成育疾患克服等次世代育成基盤研究田村班

厚生労働科学研究費補助金（成育疾患克服等次世代育成基盤研究事業）「重症新生児に対する療養・療育環境の拡充に関する総合研究」（分担）研究報告書

NICU 長期入院児の動態調査
長期入院発生率が減少した原因についての検討
研究分担者
研究協力者

楠田 聡
山口文佳
小枝久子

東京女子医科大学母子総合医療センター
東京女子医科大学小児科

研究要旨
全国の新生児医療施設で 1 年以上の長期間入院となっている児の実態を 2003 年以降に出生した児について 2008 年から調査を行ってきた。その結果、長期入院児の発生数は 2003～2006 年出生児については増加傾向を認めていたが、その後の 3 年間の出生児では、逆に減尐傾向が認められた。そこで、長期入院発生率減尐の理由を明らかにするために、長期入院に関する施設方針の変化と、長期入院に至りやすい児の例として、人工呼吸管理を要する状態で 1 年以内に退院した児について調査した。
その結果、回答施設の半数が、長期入院に関して変更・工夫あるいは環境に変化があったと答えた。効果があった対策としては、院内外関連部門との情報交換、家族への早期からの頻回な説明、同様の状態の家族同士の交流、在宅支援員･社会福祉士などの配置によるコーデイネーター専門の人員配置、長期入院児の実態把握からスタッフ情報共有そして治療方針をはじめとした対応までのルールを確立したことがあげられた。退院時に導入した在宅サー
ビスは訪問看護が 65%と最も多かった。
そして、人工呼吸管理を要する状態で 1 年以内に新生児管理を受けた医療機関を退院する児は増加しており、2009 年出生児は 2006 年出生児の 2 倍以上であった。1 年以上の長期入院児と 1 年以内に退院した人工呼吸管理症例を合計すると患者数は増加していた。病因別にみると先天異常が 54%と過半数をしめていた。1 年以上の長期入院児と比べると、慢性肺障害、てんかん、消化器疾患などの気道病変以外の病態の合併が尐なかった。
これらの結果から、1 年以上の長期入院発生率の減尐には、病状安定後退院させるために早期から職種や院内外の所属を問わず一体となって計画的に取り組むようになった対応の効果があったといえる。長期入院発生数は減尐に転じているが、高度な医療的ケアを必要として退院する患者数は増加している。退院後の日常生活の支援、症状増悪時の受け入れ体制、家族への経済的精神的支援を含め、課題が残されている。今後は長期入院対策とともに退院後の支援体制を検証し、本人の病状と発達段階そして家族のライフサイクルに合わせた継続した支援体制構築が課題である。

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田村班

Ａ．研究目的“その他”とした。染色体異常の詳細、合併病本研究班では、全国の新生児医療施設で 1態の有無を複数可として集計した。

年以上の長期入院となっている児の動態調査を 2008 年から行ってきた（以後 長期入院調（倫理面への配慮）査とする）。

長期入院調査は生体試料を用いるものではこれまでの結果から、長期入院児の発生数がなく、診療行為の一環として確認すべき事項を2006 年出生児を最高に減尐していることが判用いる観察研究であるため、対象者からのイン明したので、今年度はその要因を分析するためフォームド・コンセントを受けることを必ずしに追加調査を行ったのでその結果を報告する。

も要しないと考える。

Ｂ．研究方法

Ｃ．研究結果

新生児医療連絡会に加盟している新生児医

１．回収率

療施設 206 施設のうち新生児部門を設置して調査対象施設 199 施設のうち 133 施設から回いない施設を除いた 199 施設を対象に 2009 年答を得た。施設の概要を表１に示す。追加調査

12 月末に長期入院調査と同時に実施した。追

回答施設数は長期入院調査回答数と異なって

加調査①は施設を対象に施設方針を確認した。

いる。

確認内容は、2006 年以降の長期入院への方針の変更・工夫あるいは周囲の環境の変化を問う

追加調査回答施設は全国の極出生体重児の入院数の 53-60%を占めていた。

た。追加調査②では、「新生児期から入院を継続して生後 1 年未満に気管切開または気管挿表１ 追加調査回答施設 133 施設の概要

管による人工呼吸管理を必要とする状態で施設（小児科あるいは新生児部門）から直接退院した症例」について 2003 年以降の出生から登録を依頼した。症例に関する確認事項は、出生年月、在胎期間、出生体重、原因疾患、退院までの転棟の有無、退院先、退院時に必要とした医療的ケア、退院までに導入した在宅サービス(2011 年 2 月 21 日集計)と福祉サービスとした。
1 年以上の長期入院児と追加調査症例を比較する際には、追加調査で回答した施設の症例

２．長期入院に対する施設方針
長期入院に対する施設方針に変更や工夫あを抽出して再集計して比較した。

るいは環境変化があったと答えたのは 67 施設
語句の定義は分担研究者の楠田による長期(51%)であった。

入院調査に準じた。原因疾患の分類は、重複しないように以下の順に分類した。30 週未満で具体的な変化や対策は、図１に示すとおり、染色体異常がないものを“未熟性に関連するも院内関連部門スタッフとの情報交換・カンファの”とし、“低酸素性虚血性脳症”、“先天異常”レンスの開催が 56 施設（回答施設の 42%)、新－ 31 －平成 22 年度成育疾患克服等次世代育成基盤研究田村班

生児部門内カンファランスの開催 38 施設

図２ これまで効果的だった長期入院対策（29%）
、家族への説明開始時期の早期化 31 施設(23%)であった。
図１ 長期入院対策の変化

３．追加症例調査の結果
登録症例数は 172 例で在胎週数の分布は図３のとおりで、中央値 37 週であった。
家族への説明開始時期については、14 施設

図３ 追加調査症例の在胎週数の分布から具体的時期の記入があり、以前は、3-4 ヶ月ごろ 6 施設、退院の目安がたったころ 4 施設、半年以降 3 施設、状態安定したころ１だったのが、いずれも早まり、入院時あるいは生後 1 ヶ月以内と答えた施設が 6 施設であった。
その他の変化の内容は、新生児病棟、小児科病棟の増床、在宅支援員、コーデイネーターの配置があげられていた。
出生体重分布は図４のとおりで中央値は効果があった対策を図２に示す。院内関連部
門スタッフとの情報交換（意思統一）、院外関2498g であった。

連機関との調整、家族への頻回な説明、療育関係者との情報共有、長期入院候補者の把握と治療方針を含むルール確立、新生児部門内情報共有、コーデイネーターとの連携、家族間交流があげられた。すべてを尽くした結果、不十分で院内増床で対応しているという施設もあった。

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図４ 追加調査症例の出生体重分布

図６

長期入院調査患者数と追加調査患者数合計の推移

出生年別に患者数をみると、図５にしめすとさらに、長期入院調査症例のうち人工換気をおり増加しており、2009 年は 2006 年の 2 倍以要した患者数と追加調査を合計したものが図上であった。

７である。人工換気を必要として退院した患者数は増加している。

図５ 出生年度別 追加調査患者数
図７

長期入院調査の人工換気患者数と追加調査の患者数の合計

追加調査回答施設の長期入院調査患者数と追加調査の患者数を合計したものが図６であ原因疾患は図８のように先天異常が 94%をる。
2006 年と 2009 年は同数の 133 例であった。

占めていた。先天異常の主なものは、染色体異常 16 例、染色体異常以外の症候群 12 例、筋疾患 14 例であった。染色体異常の内訳は、13 ト
リソミー4 例、18 トリソミー6 例、21 トリソミ
ー2 例、そのほかの染色体異常が 4 例であった。
低酸素性虚血性脳症では新生児仮死によるもの 35 例、仮死以外の原因によるもの 6 例であった。軟化症や気道病変をもつものが 66 例で登録症例中 38%であった。

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図８ 原因疾患の割合

図 10

退院時に導入（予定）した在宅サービ

ス

更に 1 年以上の長期入院児と比較すると、先新生児病棟からの行き先は、図 11 に示すと

天異常に占める気道病変の割合が 16%から 49%

おり、自宅へ直接退院したのは、60%で、40%に上昇し、未熟性に関連する病態に占める慢性は転棟後退院していた。最終的には 1 年以内に肺障害は 48%から 7%に減尐する一方で、気道病80%が自宅へ退院し、他の医療機関へ転院した

変の割合は 27 から 74%に上昇していた。のは 15%、療育施設へ転院したのは 3%であった。

新生児病棟退出時に、人工呼吸管理以外に必要とした医療的ケアは図９に示すように、

図 11 人工呼吸管理を必要として 1 年以内に95.9%が気管切開後の退院であった。経管栄養退院した児の退院先を必要としているものが 71.5%であった。
図９ 退院時に必要とした医療的ケア

Ｄ．考察
退院時に導入ないし予定した在宅福祉サー

追加調査では、長期入院調査の 46%を占めてビスについては図 10 に示すとおり、訪問看護いた人工呼吸管理を要する児について調査し65%、保健所保健師訪問 62.2%、特別児童扶養た。長期入院児の病態と比べると、心疾患や消手当 43%、身障手帳 37.2%、訪問診療 15.7%で化器疾患などの合併症が尐なかった。気道病変あった。のある患者の割合が多かった。つまり、気道確－ 34 －

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田村班

保のみで安全に生活できる児の退院は促進しくコーデイネーターが必要という意見もあっやすい。

た。急性期集中治療担当者には、在宅後の生活在宅人工換気療法は、わが国では 30 年ほどまで支援をつづけることは困難である。早期か前から、成人の ALS の在宅管理対策をきっかけらの関連部門との意思統一と情報共有は必要に普及してきた。開始時は呼吸器も大きく、非でそのためにはコーデイネーターが必要であ常電源設備やコンプレッサーを家庭で準備する。

る必要があり大掛かりであったが、保険収載さ課題が残るも、出生病院からの退院は促進されるようになり携帯用人工呼吸器が普及し、在れているが、その一方で高度な医療的ケアを必

宅医療技術は進歩してきた。この調査でも長期要とする児を受け入れる立場の問題は、この調入院対策として効果的なものとして、自由回答

査では明らかではない。にあったように近年 BiPAP や PTV などの呼吸器長期に呼吸管理を必要とする児と家族にとも普及し、在宅での呼吸管理が導入しやすくなって退院は「始まり」である。人工呼吸管理のったのも在宅移行が受け入れやすくなった一

みならず高度な医療的ケアを持続的に必要と因である。

する患者は増えている。これらの事例を集積しそして、在宅人工換気症例の増加と経験の集積により気管切開の利点や危険性が周知され検証し結果を共有することで、新しい課題への対応が円滑になる。

気管切開の適応を検討する月齢が早期化している。そのため家族への説明も容易になってき

Ｅ．結論2006 年出生児以降の長期入院減尐の背景にている。
病院側の体制は順調に整備されつつあるよ
うに見えるが、効果的対策を尽くした結果、そは、新生児病棟と関連部門の連携による積極的な退院促進対策が効果的であった。

れでも不十分で新しく発生する長期に医療的しかし、医療的ケアを必要としながら医療機ケアを必要とする患者のために慢性呼吸器病

関以外で生活する乳幼児は確実に増加してい棟などの後方病床を増設せざるをえなかったる。出生施設退院後の生活が安全に営めるようという意見、後方病棟を増床したくても、小児に、本人の病状と発達段階そして家族のライフ科医他スタッフの獲得が困難という意見もあサイクルに合わせた継続した支援体制構築がった。連携機関との連携のために業務負担が多急務である。

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