シ ンポ ジ ウム :アスベルガー症候群 とシゾイ ドパー ソナ リテ ィー障害

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第102回日本精神神経学会総会

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[司E]
臨床的複眼視 に向けて
藤 山 直 樹 (上智大学総合人間科学部)

は じめ に特徴 をしめす成人 は,従来, スキゾイ ドもし くはこの発表の目的 は,いわゆるスキゾイ ドといわ分裂病質 として考 え られ てい ました. しか し,れる一群 の成人患者 と高機能の広汎性発達障害のPDD概念が しだい にい きわた るにつれ て,私 た

成人患者 とが臨床的にどの ように扱われるべ きだ

ちはそうした個人がすでに小児期か らあ る種 の発ろうか, という問題 に取 り組む ものです. しか し,達の障害 を抱 えていた可能性 を考 えざるをえな く

その背後 にはもうひ とつの意図があ ります.成人な り,かつそれが P
DDと近縁 の もので ある可能を扱 う精神科医であ り,精神分析家で もある私の性 を考慮 することにな りました.私たちはスキゾ

視点か ら,精神科治療の本質的な問題 のひ とつ を

イ ドもしくは分裂病質 という概念 にかな り依存 し考 えてみることです.その間題 とは,精神医学 にて 日々の臨床 を営 んでいたわ けですか ら, この こ

おける診断に ｢実体｣性が乏 しい ことを前提 としとは相 当に大 きな変化です.て, お もに心理的手段 によって精神科悪者 にアプ
ローチす るときに精神医学的診断が どの程度役 に

1) クレッチマーのスキゾイ ド立つのだ ろうか, という問題です.便宜的 に前者

そもそ もスキゾイ ドもしくは分裂病質 とい う概をスキゾイ ド/PDD問題,後者 を診 断/治療 問題

念 は, クレッチマー に由来 します. クレッチマーと呼ぶ ことにしましょう.

は当時の三大精神病,すなわち精神分裂病,操 う
つ病,てんかん とい う三つの障害 を人間の精神的スキゾイ ド/
PDD問題の現状認識

素因,気質の雛型 とみなす ことがで きる, とい う

まず私の考 える,スキゾイ ド/
PDD問題 につい想定 をもっていた ようです. ある個人が もし発病ての現状認識です.い うまで もな くP
DDは新 しす るな ら,何病 になるだろう, とい う予測 は,精い概念であ り, なかで も今 日問題 にしようとして神科医が初心者の頃, しばしば友人知人 を思い描DD,いわ ゆるアいる,正常 な言語能力 を もつP

いては考 えてみることのように思 うのですが, クスベルガー症候群の成人例 についての認識 は, こレッチマーの発想 はまさにそ うで,三大精神病のの数年のあいだに私のような成人の, しか も比較

素因 とい う点か ら全人類 の人格類型の基盤 を考 え的非精神病的な患者,人格障害的な患者 を相手 にようとい う,相 当に大 きな目論見だったわ けです.

することの多い精神科医,精神療法家 にとって,この発想 は,実 にクレペ リンに代表 され る古典的臨床的視野のなかで どん どん拡大 しつつあ ります.

な記述精神医学の勃興期の昂揚 を背景 に している

対人的にひきこもりがちで, ぎごちない人間関ような気が します.精神医学の勃興期 に精神医学係の もちかた,具象的な思考,パー ソナルで ヒュが もてた もっ とも大 きなパ ラダイムの延長 に彼 はーマ ンな交流の欠如,興味 の豊か さと広が りの欠人格論 を構築 したので はないで しょうか.

如,いわゆる ｢常識｣が通 じない こと, といったさて, クレッチマーが人間の気質 を三つに分 け32

精神経誌 (2007)10
9巻 1号

た うちのひ とつであ る分裂気質のなかで,ある種は,かな り歴史の新 しい概念です.そ もそ も児童の困難 にまで発展 した ものが分裂病質です.臨床0年 くらいに急速 に形
精神医学の体系 は, この 2的 に考 える と, ここに含 まれている患者 は現在 のになったように思います.すでにアスベルガーにDSM の第 2軸 に収 載 され て い る schizoid per‑

よって記載 されていたひ とつの臨床類型 が PDDsonalitydisorderに比べ ると相当に広い と感 じらのなかの特殊型 として位置づけられたのはご く最れ ます.

近です.そ もそ も自閉症 自体,幼児のスキゾフレ
ニア との概念的な区別が児童精神医学のなかで確2)英国対象関係論 のスキゾイ ド

立 されたのは 60年代か ら 70年代だ といえるで し一方,私が主 に臨床実践 をお こなっている精神ょう. スキ ゾフレニア と PDD は最初 か らきわめ

分析や精神分析的精神療法の領域では,スキゾイて分かちがたい存在である可能性が認識 されていドはまた違 った意味合いで使用 されて きました.

た とい うことです. しか し, とりあえず,現在のいわゆる英国対象関係論 とい う精神分析的思考 の状況で は違 った ものである, という合意が形成 さ

ひ とつの学派のなかで,スキゾイ ドはきわめて重れてい ます. しか し,高機能 PDD成人がス キゾ

要 な臨床概念 となってい ます.

フレニア類似の状態に陥 ることもあることが報告た とえばフェアバ ー ンとい う分析家 は,現実かされ, それ は一般人 口よりも高頻度の ようです.

ら超然 としていること,万能感,内的世界への没そういった意味で, これ らふたつの概念 に何 らか

頭 とい う特徴 をもつあ りかた を抽出 しました.たの近縁性が考 えられ ます.

だ,彼 の考 えでは,すべての個人が発達早期 に一

こうして同 じような臨床像が理念的には違 った,

度 はスキゾイ ド的なあ りかた を必然的に体験す る

しか し臨床的 には近縁性 も否定で きないふたつのとい うアイデアを基礎 にしています.つま り人が臨床概念 によって説明 され るとい う状況が起 きて体験 を疎外せず,パ ー ソナルな もの として体験 す

いるわ けです. このふたつの概念 は, それぞれにるまでの道の りとして,スキゾイ ド的な状態があ病因論,病理発生論 を異 にしています.片方 はス

る と考 えたのです. このような発想 は,スキゾフ

キゾフレニア とい う成人の精神障害に近縁な状態,レニアの準備状態 としてスキゾイ ドを考 える発想

あるいはその準備状態 として着想 された ものですとはかな り異なってい ます.同 じような発想 は,し,片方は幼児期 の広い心的機能の発達障害の帰ウイニ コッ トとい う分析家の考 えにもあ ります.

結だ と考 え られています. そしてそれ らの概念 は

一見適応 はいいけれ ど,パー ソナルで親密な人間

歴史的な出 自を異 にしています.片方 は精神医学関係か らはひきこもり, 自分 自身何 を望み,何 をの勃興期の三大精神病モデルや対象関係論 を背景

愛 しているのかを見失 っているような,そうしたにしています し, もう一方 は児童精神医学が体系

個人がスキゾイ ドの病理 と考 えられたのです.彼

950年代か ら 1
980年代の仕事 の集積 と化 され る 1の人格理論のなかで は, それは偽 りの自己 とほんしての広汎性発達障害 とい う概念 をパ ラダイム ととうの 自己の解離 と関連 しています. いずれにせしてい ます.

よ,英国対象関係論 を中心 として構築 された精神

ひ とつの臨床現象をめ ぐって,ふたつの説明概分析のなかでのスキゾイ ドは, クレッチマーの分念が並立 している状況 のなかで,実践家 はどのよ

裂病質概念が含み こむ患者の範囲 よ りも, さらにうな構 えを とるべ きで しょうか.

ず っ と広いように思われ ます.

診断/治療問題
3)高機能 PDD, もし くはアスベルガー症候群

ここでよ り一般的なひ とつの問いが立 て られ ま

スキゾイ ドに対 して,発達障害 とりわけ高機能す. このように概念 として本質的に異なった臨床

PDD もし くはアスベルガー障害 とい う臨床概 念

単位 に位置づ けられ る, 目前の患者の状態に対 しシ ンポ ジ ウム :アスベルガー症候群 とシゾイ ドパー ソナ リテ ィー障害

33て, あるいはその患者の示すひ とつの症状 に対 し象 を与 えます. それは暖味 な臨床事実 によ り明確て, それは どちらか一方の概念で説明することがな指針 を与 えるかのように感 じられ ます. しか し,臨床的に意味 をもつのだろうか.言い換 えれば,い うまで もな く,高機能 PDD の概念 もまた, そ私たちが患者 をみるときに,ふたつの概念 のうちれほ ど実体 をもっているわ けで はあ りません.成ひ とつを二者択一で選ぶべ きなのだろうか, とい人 の高機能 PDD患者 の心的機能 は,幼 い自閉症う問いです. それは,結局,私たちが診断 をつ けの患者の ように一様ではあ りません. まだ経過やるときに, それがその患者の治療, とりわ け心理

予後 についての全体的なデータは蓄積 されてい ま的治療の方針 をどの程度決定す るのだろうか, そせん.臨床単位が実体 をもつ ものであ り,病因やの決定 は排除的な ものであろうか, とい う問い と病理 を包含するものであれ ば,治療方略や臨床的つながってい ます.

手続 きは一義的 に決定 されて しまうで しょう. しそ もそ も精神医学の診断に用い られ る臨床単位が,いまだ仮説的な ものであることは諭 を侯ち ま

か し,そ うでない以上, ことはそれ ほ ど単純でなくな ります.

せん.た しか にスキゾフレニアが脳 内にその病理精神科医であって精神分析家である私の目か らの根拠 をもっ ことの証拠 は増 えています. しか し,み る と,精神分析 の考 え方 は この診 断/治療問題

た とえば赤痢が赤痢菌 によるもので,赤痢菌 さえに一石 を投 じる力 をもっているように思い ます.

たた けば問題 は解決す る, といった水準での,早純 な直線的因果律 は確立 され えないで しょう.浴

精神分析 という視点 :非特異的 な心的健康の増進そらくスキゾフレニア と現在呼 ばれている症状群

精神医学的障害の病態が,脳 内の生物学的な異が,数十年後 に病因 と病理 を異 にす る多 くの疾患

常 を心理的次元で症状化す る ものである, とい うに解消 されてい く可能性 も十分 にあ り, その ときように考 えられ るなら,精神分析 に代表 され る,にはいま私た ちがスキゾフレニアについて考 えて心理的交流 を介 して ことをお こしてい こうとす る

いることはかな り的外れになっているのか もしれ

営みは,単 に病理のあ らわれの部分 を変化 させ よません. この ことは,広汎性発達障害 について もうとす る表層的な努力 であると感 じられ るか もしいえることです.生物学的な脆弱性 はおそ らく存

れ ません. しか し,私 は,スキゾイ ドの患者 につ在す るので しょうが,病態 にはさまざまな要因がいては必ず しもそういえない, とい う実感 をもて

複椎 に絡んでいるで しょうし, まだその全体像 をます.なぜ なら,向精神薬 の導入以前 にサ リバ ン

語 ることはで きません.

やサールズやレインといった人 たちが精神分析 のつ まり精神医学的診断に用い られる臨床単位 は

発想 をもとにした力動精神医学実践 によって,ス

多 くの場合,いまだ明確 な実体性 をもっていませキゾフレニアを相手 に して, その患者たちの精神ん.その ことは,診断基準が操作的であることを病理 を変化 させた ことを私たちは知 っているか ら

明示 しな くてはな らない ことにあらわれています.

です. よ り狭い精神分析 に限 って も, ビオ ンやロ

私たちはこの ことを忘れてはな りません.実体 のゼンフェル トはそれにかな り成功 した ことに私 はない ものが実体であるかの ように扱 うことは, そ疑 いをもち ません.スキゾイ ドとい うことであれの ときにはなん とな く安心感 を もた らすのですが,ば,おびただ しい分析家の仕事が何か をもた らし実践のなかで は大 きな過ちへ と導 きます.

た ように思います.つ まり,かな り生物学的な基た とえば, いま問題 にしている患者群 を考 える

盤 を もつ と考 えられ る病態 も,心理的交流 を中心と,歴史的 にさまざまな修飾が加わって しまったとす る介入である程度 の臨床成果 をあげることがスキゾイ ド概念 よ りも PDD概念 のほ うが,現在ある, とい う事実があ ります. それ は大 うつ病 にの生物学的精神医学のパ ラダイムに沿 って生 まれ

対 して認知行動療法が もつエ ビデンス といった事

た こともあって,何か明確 な実体があるような印

実か らも明 らかです.

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心理的 な地平で ことがお き, それがその患者の和 し,患者の苦 しみを減 らそうとします. こうし

病態 にかな り本質的な変化 を もた らす とした ら,た ことはすでにフロイ トによって気づかれていた脳 内の事態 に根拠付 けられた臨床単位 については,精神分析 で病気ように思 い ます.彼 は明確 に,｢いったん棚上 げして臨床的扱 いを考 えることがでが よ くな るの は,ひ とつ の結果で あ るにす ぎなきる可能性が示唆 され ます.

い｣ とい う発言 をしているか らです.

精神分析 でおきることを考 えることはこの点で示唆的です. そ もそ も精神分析 は普通の医学モデ

臨 床 経 験ルの治療方略 とは異なった発想 を もつ治療手続 き

さて,私が この間題 について,精神分析 を引 きです. とい うのは, どのような病態 に対 して も,合 いに出すのは, ひ とつにはある患者 との長期 の実 は行われていることが同一である, とい う特徴

臨床経験 に根 ざしてい ます.高度専門職 に従事 しが あるか らです.つ ま り, それぞれの病態 の原因ているその患者 とは,すで に 12年 のつ きあい にや病理 に対 して特殊 な介入があるわ けではな く,な ります.当時 は私 は明確 に患者 を PDDであ る

結局 どの ような患者 に対 して も, いわゆる ｢転移と診断 していませんで したが,それはまだ私の視を解釈的 に扱 う｣ ことに焦点 して精神分析 は営 ま

野 に成人 の PDD とい う診 断カテゴ リーが入 ってれ るのです. よ り一般的な言葉 を使 うと,患者 といなか った ことによ ります.

特殊 な訓練 を経た治療者のあいだ にお きるさまざ

患者 は人事が ｢
能力がないのに人間関係で決 ま

まな心的で きごと,情緒,わ けて も不安,対人的り,自分 より能力がないのに自分 の上司である｣

圧力,願望,衝動,雰囲気 といった ものをふた りことがが まんで きず,怒 りの暴発が起 こり,パニが味わい,意味付 けてい く共同作業がなされていックに陥 りました. それ をきっか けに私 の外来 をく過程 に,精神分析 は焦点化 しています. その過訪れた患者 は,時間が きちん ときまっていない と程 を通 じて盛者 に心的な変化が起 きることが知 ら

耐 えられない, と語 り,精神分析設定 の規則性 にれてい ます.ふた りのあいだに起 きている事態 はひかれ るようにして,私の 自費の精神療法オフィ

患者が こころのなかか ら切 り離 しているこころのスでの 自費 の週 1回 50分 のセラ ピー に入 って き部分のあ らわれである, と考 えられています.

ました.

そ こで起 きる変化 を患者たちは, 自分の切 り捨

初期 の患者 はささいなふだん と違った ことがあてていた一部 と出会 う体験だ と体験 します.そしるたびに,た とえばオフィスのエ レベーターに人てた とえば, こころのゆとりが増大す る体験,外がいた り,部屋のブライ ン ドがわずかに上がって界 がい きい きと感 じられ る体験 を もち ます.そう光が差 し込んでいた りす るたびにパニ ックにな り,した体験 のあ り方の変化 に もとづいて,患者の症まるまる 1セ ッション怒 りが暴発 し続 けるような状 や行動のあ りかた も改善 してい きます. つ まりことがあ りました.実際患者 は,通勤途上で同 じ

これは,必ず しも疾患特異的な現象でな く,た とトイレのブースに毎 日入 ってお り,そのブースがえば ｢ゆ とりの増大｣のような,人間のこころに使 えない とパニ ックになって,ゴ ミ箱 をそこに放とってある種の健康 なあ りかたが生 まれる ことにり込む といった こともあるほどで した.

よって起 きた現象です.

しか し,セ ッシ ョン中に激 しい ことが起 きて もこの ように,精神分析 は精神医学的実践 と深 く

私 は平静で した.つ まり,情緒的 に私が まきこま

結 びつ きなが らも,基本的な治療観 を精神 医学 とれた り,撹乱 され ることはほ とん どあ りませんで共有 していない ようです. それは病因 を科学的にした. とい うのは,患者が私 とい う人物 を相手 に探 ってそこか ら治療方略 を生み出すのではな く,感情的 になっている とい う感覚はまった くな く,疾 患特異的でない こころの よ り健康なあ りかたをただ患者の側の何かが混乱 している, という印象

患者 に生 み出す ことによって,結果的に症状 を綬しかなかったか らです.言い換 えれば,彼女 は私Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

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や誰かにひがんだ り,すねた り,い じけた り,か｢そんな ことが さび しいの は変 だ｣ と思 っていた

みついた りしているのではな く,ただ自分 を取 りことと対照的です. しか し,そ うした不安 もかな

巻 く自分 を包む環境の破綻 に対 して激 しく反応 しり現在で は静 まり,全体 として患者 は以前 よ りずているだ けなので した.

っ と人間 らしい面 をみせるようになって きてい ま

患者 は普通の人が当た り前だ と思 う慣習的な こす.と,お土産 を買 うことだ とか,お葬式だ とかに何の意味 も見出 しませんで した. また,高い能力 を臨床的複眼視の提案

背景 にして,職場 の能力の低い人たちの ことが理以上の ような私 の臨床経験 に も裏打ちされて,解で きず,思いや りをもっ こともで きませんで し

私 は,スキゾイ ドにみえた り,高機能 PDD にみた.患者 は自分の対人的な不調和 をどちらか といえた りす る患者 について,現在 の ところ,患者のうと他者 を馬鹿 にすることで処理 している一方で,見立 てを とくにどち らかに決めてしまわない姿勢

根拠のない ｢自分 はだめな人間｣だ というおび えを維持 してい ます. というより, どのような見立があ りました.同時に, 自分が とて もあ りきた りてを採 るにせ よ,生物学的な概念規定か ら派生すで普通の人間だ, と当然の ように語 りました. まるはずの薬物療法 において明確 なエ ビデ ンスがなた,一見人当た りよい態度 も,たえず相手 と自分いので,私 は当面,疾患特異的なスタンス をとるの感情 を座標軸上 のグラフにして計算 して調節 しので はな く,｢こころのゆ とり｣ を増大 す るよ うているか らだ, と語 られ ました.

な,非特異的な心的健康 を増大するように焦点付

こうした患者のあ りようはその成育歴 を詳 し く
聞 くうちに,病理 は発達障害の範境で考 えられ るけようと考 えてい ます.その とき,私 は精神分析とい う視点か ら患者 とつきあうで しょう.

ものだ と感 じるようにな りました. しか し私はそ

このようなスタンスはしか し, このタイプの患れほど治療 のスタンスを変 えたわ けではあ りませ者だ けに有用である とは私 は思 いません.精神医ん.受身的で中立的な態度 を維持 し,主 にその場学の疾患単位や臨床単位が, まだ十分な実体性 をの主な不安 に焦点付 けて解釈的 に介入することと,獲得 している といえないことを考 えると,生物学治療設定 を安定 して維持す ることに専心 してい ま的 に特異的な治療が十分にエ ビデンスを もっていした.

ればそれを行いつつ も,絶 えず より非特異的な心12年た ったい ま,患者 は別 の職場 で以前 よ り的健康の増大 に も焦点付 けられている姿勢が必要

高い地位 を確保 し,前 よ り怒 りの突出が減 り, そだ と感 じるか らです.言い換 えれば,私たちは直の ことに幾分の不思議 さを述懐す るようにな りま

線的因果論的な臨床観 にあまりに従 いす ぎることした.そして自分が ｢変わ った｣人間であること,の危険性 を考 えるべ きだろうと思い ます. そ して,そして普通の人が さび しい と感 じるような友達や単一 の診断 に基づいて,当該の病気の原因 をたた配偶者がいない ことをさび しい と感 じない ことをくことに近づ こうとす ることへの誘惑 に,絶 えず

強 く意識するようにな り, その ことに惜然 とす る

抗 う必要が今の ところあるだろうと感 じます.

時期が長 く続 きました. これは,以前た とえば,