様式４（認可外保育施設、一時預かり・病児保育・ファミサポ事業）
請求日 令 和 2 年 1 月 1 日
猪名川町長宛

記入例施設等利用費請求書（償還払い用）

認可外保育施設・一時預かり事業・病児保育・子育て援助活動支援事業（ファミサポ）の施設等利用費【

令和元年１０月～

令和元年１２月分請求用】

私は、子ども・子育て支援法第３０条の１１第１項の規定に基づき、施設等利用費の給付について、下記の通り請求しますので、指定する償還払いの振込先口座に振り込んで下さい。
なお、施設等利用費の審査にあたり、次の事項に同意します。
領収証兼提供証明書の発行年
償還払いは３か月ごとにまとめ
１．申請者と認定子どもが、猪名川町内に居住していることを猪名川町が住民基本台帳で確認すること。

月日以後の日付を記入て行うため、３か月分を記入
２． 実際に利用していることを猪名川町が対象施設に確認すること。
３． 利用料の支払い状況を猪名川町が対象施設に確認すること。
４． 課税状況を猪名川町が確認すること。

押印をお願いします（振込先銀行印でなくても結構です）

1．施設等利用給付認定保護者(請求者)
フリガナ イナガワ タロウ
氏

認定子ども
猪猪名川 太郎印
名との名川続柄※振込先と一致させること

父

生年月日 昭和･平成 60 年 10 月 1 日〒666－○○○○
現猪名川町○○－○○
住所 電話： 072-○○○-△△△△

請求者と振込先の口座名義を2．認定子ども(認定子どもごとに申請して下さい)一致させてください

法第30条の4の認定種別 ☑ 第2号 □ 第3号 認 定 番 号
生年月日 平成・令和 27 年 9 月 1 日 フ リ ガ ナ イナガワ ハナコ
令和元年10月1日～令和元年12月31日の間の住所
氏
名 猪名川 花子
☑ 現住所のとおり□ 転入した □ 転出した
上記で転入または転出に該当した場合は転入・転出日を記入令和年月
太枠内は、請求期間内における日転入・転出の有無について記入

3．償還払いの振込先を記入して下さい(※1)
預 金 種 目 □ 普通区分
金融機関
□ 当座
☑新規
銀行・信用金庫
支店 口 座 番 号 012345□変更△△
川西出張所 口座名義(カタカナ)□継続農協・信用組合
イナガワ タロウ
振込先を確認できる通帳やキャッシュカードのコ※1 振込先は請求者名義の口座としてください
ピーを添付してください※2 振込先を確認できる通帳・キャッシュカードの写しを提出してください。

6

前回の振込先と同じ口座の場合は、「継続」に前回と同じ口座に振込みする場合は、継続にチェックしていただき、口座情報の記入と通帳等の写しは不要です。
チェックしていただくと、口座情報の記入と通帳

４．利用した認可外保育施設・一時預かり事業・病児保育・子育て援助活動支援事業を記入（複数記入可）
等コピーは不要です
フ リ ガ ナ ○○ホイクエン〒 □□□―△△××
所在地猪名川町○○○―○○
施 設 ・ ○○保育園①
事 業 名 認可外保育施設
電話： 072-○○○－◇◇◇◇
契約している利用料※3☑ 月額 30,000 円□ 日額円 □ 時間額円利用した施設名と事業名、契約している利用
フ リ ガ ナ ■■ホイクエン〒 □□□―□□××
料、住所などを記入
所
在地 大阪市○○―△△
施 設 ・ ■■保育園②
事 業 名 一時預かり事業
電話： 06-○○○－◇◇◇◇
契約している利用料※3□ 月額円 ☑ 日額
2,400円 □ 時間額円
フ リ ガ ナ ◇◇ビョウインホイクエン〒 ◎◎◎―◇◇◇◇所
在地 ○○市○○町◎―○
施 設 ・ ◇◇病院保育園③
事 業 名 病児保育事業
電話： ○○-○○○-○○
契約している利用料※3□ 月額円 ☑ 日額
2,000円 □ 時間額
円＜裏面も記入して下さい＞

フ リ ガ ナ ○○ｼﾌｧﾐﾘｰｻﾎﾟｰﾄｾﾝﾀｰ
施 設 ・ ○○市ファミリーサポートセン 所④ター（協力会員氏名）
事 業 名 子育て援助活動支援事業
契約している利用料※3□ 月額〒 666－○○○○
在地 猪名川町○○―○－◎◎
電話： 072-○○○-◇◇◇◇円 □ 日額円 ☑ 時間額

施
事

設
業

所

・名

在地
電話：

契約している利用料※3□ 月額円 □ 日額

施事

設
業円 □ 時間額円

円 □ 時間額円〒

フ リ ガ ナ⑥円〒

フ リ ガ ナ
⑤800

所

・名

在地
電話：

契約している利用料※3□ 月額円 □ 日額※①～⑥に書き切れない数の施設・事業を利用した場合は、余白等に記載して下さい。
※3 該当箇所にレを記入し金額を記入して下さい。利用料の設定が月単位を超える(四半期、前期・後期等)場合は、当該利用料を当該期間の月数で除して、当該利用料の月額相当分を算定し、月額欄の□にレを記入し、算定した月額相当分を記入して下さい。

「ｃ＝ａ＋ｂ」の金額と月額上限額（新２号は３７，０００円、新３号は４２，０００円）を比べ、低い方の金額を記入

5．認可外保育施設・一時預かり事業・病児保育・子育て援助活動支援事業の施設等利用費の償還払い請求の内訳を記入

利用年月日

令和 元 年

10 月
令和 元 年 11 月
令和 元 年 12 月

認可外保育施設に支払った
月額利用料
(保育料)
(a) ※4 ※530,00030,00030,000円
円
円

一時預かり事業・病児保育・子育て援助活動支援事業に支払った月額合計
利用料(b) ※410,0008,000
5,000円
円
円

支払額合計(c=a+b)40,00038,00035,000

請求額

月額上限額(d)円
円
円

37,00037,00037,000(cとdを比較して小さい方)円
円円

37,00037,00035,000円円円※4 利用施設で発行された本町様式の「特定子ども・子育て支援の提供に係る領収証兼提供証明書（様式2-1）」を添付してください。上記様式以外の施設独自の領収証を添付する場合は併せて「特定子ども・子育て支援提供証明書（様式2-2）」を添付して下さい。
また、子育て援助活動支援事業（ファミサポ）を利用した人は上記に換えて、援助を行う会員が発行した「活動報告書」
該当月における無償化の対象となる金額を記載してくだを添付してください。

さい（領収証兼提供証明書における「特定子ども・子育※5 利用料の設定が月単位を超える（四半期、前期・後期など）場合は、当該利用料を当該期間の月数で除して支援利用料の領収金額」欄の金額を記載）て、利用料の月額相当分を算定して下さい。（10円未満の端数がある場合は切り捨て）※6 月額上限額は、施設等利用給付第2号認定の場合は月額37,000円、第3号認定の場合は42,000円です。
月途中で認定期間が終了する又は開始される場合か、市町村間の転出入の場合、月額限度額は次の通りとなります。
・月途中で認定期間が終了する場合、または別の市町村へ転出する場合の限度額：37,000(42,000)円× 転出日までの日数÷その月の日数・月途中で認定期間が開始される場合、または別の市町村から転入した場合の限度額：37,000(42,000)円× 転入先での認定日からの日数÷その月の日数
必ずお読みください
保育の必要性がなくなる等、新２号・新３号認定の要件に該当しなくなった場合は速やかに支給認定等（変更・取消）申請書を提出してください。
新２号・新３号に該当しない期間の請求に対し町が支払った施設等利用費は、遡及して町に返還していただきます。