精神経誌（2010）112 巻 9 号

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特集 認知行動療法と社会との接点

犯罪被害と持続エクスポージャー療法
金 吉晴

犯罪被害，特に生命身体に対する重大な危害に唱して以来，今日の DSM ‑Ⅳにまで受け継がれよる精神的な後遺症は，近年の犯罪被害者等基本ており，強い恐怖や衝撃をもたらす体験の後で，法においても特に重視され，政府並びに自治体はその体験の記憶が意識から解離され dissociated，その治療のために尽力すべきと定められている．

あるいは自己意識，身体感覚，周囲の状況に対す犯罪被害による精神的影響としては，被害ならびる知覚が意識の対象から切り離されるという現象に二次的な社会的困難による非特異的な心身の不である．言い換えれば身体的な死が避けられない調がもっとも頻繁に生じるが，より直接に被害と状況に際して，その恐怖と衝撃を回避するために，結びついた影響としては 外 傷 後 ス ト レ ス 障 害

心理的な機能の一部を切り離し，いわば死を心理（Posttraumatic Stress Disorder：PTSD），複雑的に先取りした反応である．Freud の抑圧概念と性悲嘆（complicated grief）などがある．前 者異なり，意識から切り離された精神機能，表象が，に対する薬物療法，また両者に対する認知行動療換喩や比喩に相当する過程を経て，変形された症法の研究は近年急速に進んでおり，特に前者に対状として回帰するという力動的な仮説は採用してして Foa らの創始した認知行動療法である持続おらず，比 的素朴な機械論的な概念であり，そエクスポージャー療法（Prolonged Exposureのことが現在でも記述症候論の中で採用され続けTherapy：PE）は日本の学術会議に相当する米ている理由であろう．

国科学アカデミー（National Academy of Sci-PTSD と比べると，外傷体験後の精神的な反ences）によって PTSD に対する全ての治療法の応としての解離性障害が論じられることは文献的中で唯一，十分なエビデンスが実証されているとにも少ない．しかし被害の後しばらくの期間は解認められている．ちなみに選択的セロトニン再取

離性健忘や解離性同一性障害を生じており，それり込み阻害薬（Selective Serotonin Reuptakeが軽快したために PTSD 症状が顕在化して受診Inhibitor：SSRI）への評価が思わしくなかったに至ったという事例に遭遇することは珍しくない．

ことは退役軍人に対する治療効果研究の不調に基他方で被害後に解離性障害が生じたことを主訴とづいており，民間人の PTSD に対しては効果がして受診する患者は少数である．解離性障害はそ示唆されるとの Harvard 大学 M ellman 教授 らの本態から考えても，症状の自覚，被害との関連による付帯意見がついている．また近年，複雑性の洞察が難しく，自ら受診につながることも，あ悲嘆に関しては，Sheer らによる認知行動療法のるいは通常の診察によって早期に見いだすことも効果が示唆されている．

少ないであろう．世界保健機構（World Health

こうした被害による今ひとつの重要な精神疾患

Organization：WHO）に よ る 世 界 保 健 調 査

は解離である．解離という現象は Janet が desa-（World Mental Health Survey：WMH）や，外gregation psychologique という概念によって提傷的出来事の頻度とその後の精神疾患の有病率に

著者所属：国立精神・神経医療研究センター精神保健研究所

特集

金：犯罪被害と持続エクスポージャー療法

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関する Kessler らによる代表的な調査においても，るので，病理はその発症にではなく遷延化のなか解離性障害は調査項目に入っていない．構造化面にあるということが前提となっている．英国の接や自記式尺度などによって診断的方法を整備しNational Institute of Clinical Excellence

たとしても，解離性障害の診断の向上にはつなが（NICE）による PTSD ガイドラインにも示されりにくいのは，解離性障害が被害の事実や自分のているように，PTSD には自然寛解が多く，全苦痛を自覚することを回避することをその本態とく治療をしなくても半数から 70％程度が回復すしており，したがって治療関係にない調査面接者

る．またそもそもトラウマ的な出来事を体験してに自らの病理を開示することが少なく，その診断も PTSD にならずに，その衝撃から回復する者を困難にしているためであろう．

はすくなくない．発症率は出来事の種類によって他方で解離は種々の精神疾患に合併してその病異なるが，1995年の Kessler らの調査によれば像を修飾し，経過や治療反応性に影響を与える．

戦闘体験では約 40％，強姦では 60％程度であり，犯罪被害をはじめとするトラウマ被害の場合には，

自 然 災 害 や 交 通 事 故 で は 数 ％ で あ る．PE が周 ト ラ ウ マ 期 解 離（peri‑traumatic dissocia-PTSD の治療のための特殊な技法を用いているtion）と呼ばれる微細な解離体験を被害の最中やわけではなく，回復を阻んでいる要因すなわち回直後に生じることが知られている．自分の意識が避を解消させることによって自然の治癒を促すと体から抜け出し，外から自分を見ていると感じるいう回復 resilience モデルに従っていることは重（out of body experience），身体の感覚がなくな要である．PTSD の治療法として最近エビデンる，力が入らなくなる，離人感のために深刻な孤スが集積されつつある認知再構成療法

独感を感じる，記憶の一部がなくなる，体験が自（Cognitive reprocessing therapy：CPT）におい己に所属するという感覚がなくなる，などである．て も，そ の 考 え 方 は ほ ぼ 同 様 で あ る．た だ し周トラウマ期解離は死を確信することの恐怖によKawamura らによれば自然回復した PTSD 患者ってもたらされるが，そうした恐怖を増強する要には持続的な免疫機能の低下が認められており，因は加害者の悪意への直面，反復する被害，自由自然回復という現象の内実をさらに検討する必要の剥奪などであり，こうした要因は意図的な加害はある．

行為による犯罪被害に多く見られる．したがって

PE を構成する技法は，治療の中で体験を想起

周トラウマ期解離は犯罪被害に特異的とまでは言させ，体験に伴う感情を十分に感じながら体験にえないものの，多く見られる病態であり，犯罪被ついて語る想像曝露 imaginary exposure，実生害による PTSD などのトラウマ反応を扱うとき活の中で回避をしている対象を選んで，あえてそには常に十分に注意すべき現象である．臨床的にのような対象に接するこ と に よ る 現 実 曝 露 in

は PTSD の有効な治療法である PE においても，vivo exposure が主なものである．それ以外に，解離が混入することによる技法上の困難が生じ，想起した体験内容について話し合い，被害に伴うそれを踏まえた対応が必要となる．

認知の歪みを再構成すると い う 作 業 cognitive

PE は，Pennsylvania 大学 Edna Foa 教授によrestructuring なども含まれる．って作成され，遷延する PTSD 症状の原因がト

こうした技法を通じて回避を克服し，トラウマラウマ記憶への回避 avoidance であるとの仮定記憶への直面化と処理が進むとされているが，回の上に立ち，avoidance とは逆の直面化 confron-避という概念には曖昧なところがある．トラウマ

tation を系統的に行うことによって，体験記憶のの後では解離が生じやすいことは Janet がすでに

馴化 habituation，処理 processing を促進する技述べていたことであり，DSM ‑Ⅳの解離性障害に法である．PTSD は異常な体験に対する正常なも共通する前提であるが，DSM ‑Ⅳの PTSD の反応であり，かつ通常は自然に回復する疾患であ

診断基準の解説には解離という用語は登場しない．

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替わって回避という用語が用いられているが，診起して不安になっても，治療の中でその不安が軽断基準を見る限りこれは恐怖症と同様に恐怖の原減し，想起することで自分が新たに傷つくことは因となった現実の対象に近づくことができないとないという安心感を体験させること，すなわち安いう現象を指している．これと対概念のように書全な記憶による恐怖記憶の上書きによる記憶消去

かれている麻痺という現象は精神内界の被害に関

memory extinction がその本分であり，目標でする表象およびそれに伴う感情からの疎隔感であある．ここを誤ると，性急な想起を促したり，想り，また現在の生活における離人感も含められて起をして患者が大声で泣く光景を見て，一種のカおり，ほぼ解離に近い．ただし回避行動の中にも，タルシスが重要であるかのように誤解することに自分が回避していることに無自覚な場合もあるのなりかねない．よく用いられる説明は memory

で，解離が含まれることもあると考えられる．

does not hurt you である．患者は記憶を想起す

ところで Foa の言う回避には，DSM ‑Ⅳに掲ることそれ自体が，再び自分を傷つけるかのようげられているような行動面の回避だけではなく，に感じており，それが再体験という症状の本態で麻痺に相当するような記憶の想起への回避が含まもあるが，現実の被害が人を傷つけることはあっれており，というよりもそこに重点があり，PEても記憶が実際の被害をもたらすわけではないこの中心的な技法である想 像 エ ク ス ポ ー ジ ャ ーと，また現実の被害の前では無力であったとしてimaginary exposure で問題となるのはトラウマも記憶に対しては自分が制御できることなどを学記憶の回避である．この回避の中には意識的な想習できるようにすることが要点である．

起の忌避もあり，トラウマ記憶を順次想起するのPE の実施に当たっての困難はトラウマ記憶にに従って恐怖が増大し，それ以上の想起を忌避す対する患者の回避をどのように乗り越えていくかるということがある．これは記憶に対する恐怖症ということである．典型的には患者は体験内容を的な反応と言ってもよい．しかしそれ以外に PE

内心では想起しているが，恐怖のために言葉にすの遂行を困難にする回避としては，本人が記憶をることができず，すぐに意識をそらそうとする．

忌避していることの自覚さえなく，記憶の存在そ

しかしこのような場合であれば，PE の治療原理のものを否定している場合，すなわち解離性健忘をよく説明して納得させるとともに，支持的な評が生じたり，治療中に意識がもうろうとし，応答価を繰り返すことによって回避は乗り越えられるが不可能となる解離性の意識障害が生じる場合がことが多い．

挙げられる．

これに対して，回避が解離という無意識的な機一般に PE では言語的記憶と情動的記憶がとも制によって生じ，想起すべき体験内容が解離性健に順調に想起されることはすくなく，どちらかの忘の対象となっているために想起できないことが片方だけが過剰に想起され，あるいは想起が回避

あ る．し か し 完 全 に 健 忘 し て い れ ば そ も そ もされることが多い．感情を切り離して一見淡々とPTSD として治療に訪れることはないはずであ被害について語るのはよく見られることであるが，るから，実際には部分的に記憶しており，ある程そのような患者に尋ねると何の恐怖感もないとい度以上の想起が不能となるという形をとる．健忘う．しかし話がひとたび被害の核心に触れると，は言語的な内容だけではなく，情動的な内容に及今度は感情が噴出し，それ以上の言語的な想起がぶこともある．患者は何が起こったのか思い出せ不可能となる．PE の目標はこのような感情を喚ないと言うだけではなく，出来事は想起していな起しつつそれを治療的に制御可能な範囲に維持すがら，そのときに自分は全く恐怖を感じていなかることである．誤解されがちであるが，回避をせったなどと言うこともある．いずれにしても解離ずにトラウマ記憶に向かい合うという治療は，決性健忘は完全なものではないので，PE を通じて，して恐怖に耐えるだけの苦行ではない．記憶を想体験当時の知覚，身体感覚などを丁寧に聞いていPowered by TCPDF (www.tcpdf.org)

特集

金：犯罪被害と持続エクスポージャー療法

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くことによって治療的な進展が得られることが多

識障害が重症化し，治療を受けていることの認識い．しかし初学者はまずこのタイプの解離に遭遇さえもなくなってしまえば，治療を中断するよりするとどのように PE を遂行すればよいのか戸惑

他はないが，これまで筆者が経験した限りでは，うことが多い．

こうした意識障害が生じた直後に，つまり意識障

最後にもっとも PE の妨げとなる解離は，PE害が重症化しないうちに PE を一時中断し，強くの最中に解離性の意識障害が生じる場合である．

語りかけるなどの対応によって PE を継続するこ

トラウマに関して話すうちに朦朧とし，応答が不とが可能であった．またそのような患者にはその明確になり，時に椅子に座っていることさえでき後の PE に際して，恐怖を制御できないという不ずに床に崩れ落ちそうになる．あるいはつい先刻安を鎮め，現実感を維持するために，同性の陪席まで恐怖の感情がありありと表現されていたのに，者に手を握らせたり，あらかじめ抗不安薬を服用

表情が急変し，急に平静な話し方となり，恐怖はさせるなどの処置を行いつつ PE を継続し，最後ないなどと言う．人格交替を疑わせる現象であるには PTSD の軽快に至った．こうしたタイプのが，PE の最中に問診をするわけにはいかないの解離への対処は，Foa 教授とも相談しつつ進めで解離性人格障害がその時に生じているのかどうては来たものの，同教授も同意したように教科書かまではわからない．このように意識そのものに的には対応できない事例であり，常に治療原理に解離の作用が及んだ場合，PE に限らず言語によ回帰しつつ，臨機応変の対応が必要とされる．

る治療的な介入は著しく困難となる．解離性の意