療養費
第 二 家 族 療 養 費 支給申請書

健保２－１(外）
三菱自動車健康保険組合 御中事業主印

受付日付印(海外療養費）※どちらか対応するものに○を付す（注４）
受診者が被保険者本人の場合は本申請前に、事業主の指定する傷害保険等の給付についてご確認のうえ申請して下さい。
番号
健康保険証 記号

医科 ・ 歯科被保険証の記号・番号をご確認下さい
―

記号番号

所

連 絡 先属

被保険者
氏 名

保三
三

受診者
氏名

受診者
生年月日
疾病または険 負傷の原因

入欄

年齢歳

続 柄

９月 １日 入院・外来の別
平成27受診した 自 平成27年
期間 至□入院 ☑外来年 月 日○○ General Hospital

添付書類
チェック欄

住 所支（該当するものに☑する））

現地費用
合計額
換算レート
請求額
食事療養費査定額
食事療養費

伺 自己負担額％割合
食事療養費） 第二家族療養費円

別紙診療明細書のとおり～）/）□ ⑤パスポートのコピー
１ページ目及び渡航期間がわかるページ

三菱 太郎

被保険者氏名支給決定年月日円

平成年月日

備考円 高額療養費円
円 一部負担還元金・円
家族療養付加金30,000

平成 ２７ 年 １０ 月 １ 日
三菱㊞

申請書作成日を記入

療 養 費・（通貨単位：換算□ 業務による渡航（渡航期間 /☑ 業務外の渡航□ その他（渡航理由

支給金額の受領を事業主に委任します。（注６）○○県□□市△△ １－１－１

給定

海外渡航の理由

渡航期間を確認しますので、受診者のパスポートのコピー（１ページ目及び渡航□ ①診療内容明細書（原文）□ ③診療費明細書（原文）
期間を証明できる渡航国の入出国スタン□ ②診療内容明細書（翻訳）□ ④診療費明細書（翻訳）プがあるページ）を添付して下さい。

（〒 000 － 0000

$250.00

診療内容00-0-00000-00000

海外で診療を受けたため

現地通貨

診療費の額 日本円 申請時の売レートで記載のこと

アメリカ △△州 ○○

ＴＥＬ

合 決記

日所在地

受診した
医療機関の所在地・ 名称
名称・ＴＥＬ保組

月

観光中につまづいて転倒した。

上記のとおり請求します。

健郎郎

日中連絡可能な番号（所属先内線・携帯電話など）できるだけ詳しく書く

療養の給付を受けることが出来なかった
理由

欄

年

太一

右足捻挫

記

入菱菱

昭和・平成

傷病名者

事業所名称

被保険者資格得喪年月日
取得

円

平成昭和

年

月日

月日

円
食事療養費円喪失 平成年

円 常務理事 事務長

主任

円 支給額合計円

円

担当(注) １．毎月２３日を受付締切日とし、必要事項を確認のうえ支給決定後、翌月事業所経由で振込します。
２．第三者行為(交通事故等)により負傷した場合は第三者行為による傷病届を提出することが給付の条件となりますので、速やかにご提出ください。なお、ご提出いただけない場合は給付制限または不支給となる場合があります。
３．提出された添付書類をもとに、日本国内で保険診療を受けた際の診療内容に置き換えたうえで算定しますので、実際にかかった金額が支給されない場合もあります。あらかじめご了承ください。
４．受診者が被保険者本人の場合、所属事業所より指定されている海外旅行傷害保険により給付を受けられる場合は、そちらが優先となりますので、ご注意ください。
５．任意継続被保険者の方については、加入時に申請いただいた銀行口座へ振込みいたします。

調査に関わる同意書

治療開始日
患者名
住所年

月日 ←西暦で西暦で記入し記入して下さい（受診者氏名を受診者氏名を記入）（受診者の受診者の住所を住所を記入）

生年月日

年

月日 ←西暦で西暦で記入し記入して下さい

三菱自動車健康保険組合 御中
私（療養を受けた者）、 （受診者氏名受診者氏名を氏名を記入）は、三菱自動車健康保険組合の職員又は、三菱自動車健康保険組合が委託記入）した事業者が、海外療養費申請書類にある事実（療養行為を行った日時、場所、療養内容）を確認するため、申請書類の提供等によって、療養行為を行った者に照会を行い、当該者から照会に対する情報の提供を受けることに同意します。
また、上記確認にあたり、パスポートのコピーが必要となる場合には、パスポートを三菱自動車健康保険組合に提示することも併せて同意します。
対応する内容を英語でAgreement of Authorization
Starting date of medication

YearMonthMonthDay

記入する
Day

Name of patientAddress
Date of birthYear

To: Mitsubishi Motors health insurance society
I (patient who has received treatment) authorize Mitsubishi Motors health insurance society or its staff, and its
subcontractors to refer and obtain any and all factual information related to an overseas medical treatment benefit
claim(s) filed or to be filed including date of the treatment ,place, and any treatment records and information fromthe medical organization in order to verify by submitting the related application forms.
Also, I agree to submit a photocopy of my passport if it is necessary along verification process written above.
署名・押印欄
署名・押印は、治療を受けた本人が行って下さい。なお、次の場合は、親権者（本人が未成年の場合）、成年後見人（本人が成年被後見人の場合）、法定相続人（本人が死亡している場合）が署名、押印して下さい。
氏名
住所
日付印
○（署名を署名を行った方った方の住所を住所を記入）
年

患者との関係 ： 本人

月日 ←西暦で西暦で記入し記入して下さい

・ 親権者

・ 法定相続人・ その他〔〕※ 本同意書の有効期限は署名日から 3 ヵ月間です。
なお、国や地域、医療機関から所定の同意書や委任状などを求められた場合、所定の書類に必要事項を記載頂くことがあります。

Signature
Insured person who has received treatment shall sign one’s signature. However, in the following case, guardian
対応する内容を英語で(insured person is under age), guardian of adult (insured person is adult ward), heir (insuredperson is dead) shallsign one’s signature.
記入する
Signature （パスポートのパスポートのサインとサインと同じものをお願いします。）
AddressDateYear

MonthRelation to the insured： SelfDay・Guardian･ Heir・ Other※ This agreement of authorization expires 3 month after the signed date. Also, we might ask you to fill out the formatted documents if
countries or regions, and medical institutions required submitting their format of agreement of authorization orauthorization letter.