／【Ｋ：】Ｓｅｒｖｅｒ／０８１２０６５６ 新潟県厚生農業協同組合／本文／１１

厚生連医誌

原

第１８巻

０１５〜０１６

2009.02.12 13.47.10

P１号 １５〜１６ ２００９

著

上越総合病院薬剤部における調剤過誤分析
上越総合病院薬剤部、薬剤師１） 長岡中央綜合病院薬剤部、薬剤師２）
三条総合病院薬剤部、薬剤師３）
えぐち

江口ゆうこやま もと裕子１）、山本

のぶや

目的：平成１８年３月の病院新築移転後、新たなコンピューターシステムが導入され、それに伴い新たな調剤過誤対策をとることが出来た。システ
ムやハード面の変化とそれに伴う新たな対策による調剤過誤事例・件数の変化について検討した。
方法：平成１
７年４月から平成１８年３月（移転前）と平
成１８年４月から平成１９年３月（移転後）の期間の処方箋枚数、過誤内容、過誤程度について調査した。
成績：移転後、新たな対策によりヒヤリ件数・異種調剤エラー・重篤な副作用の考えられる過誤は減少した。
結論：ハード面の改善、システムの導入とそれを活用した過誤対策によって、移転後の過誤件数は減
少し、重篤な過誤も減少した。しかし、システ
ム・ハード面の変化だけでは対応できない過誤についての対策を今後検討していかなければならない。
キーワード：調剤過誤対策、コンピューターシステムの導入

緒やま した修也２）、山下言「正しく薬を調製する」ことは、思ったほど容易なことではない。ちょっとした思い込みや、ついうっかり見落とした等の理由から誤った投薬がしばしば発生し、時には患者の生命さえも危機にさらすことになりかねないことは、過去の例からも明らかである。こうした意味からも個人の役割の認識と同時に、薬剤部全体の問題としてとらえ、常に事例を検証し、原因を分析し、過誤を起こさない業務の流れや仕組み作り上げることが重要である。今回、過去に起こった事例を集計し、改善された点、今後直していかなければならない点などを検討した。

まさ ひでとくま正秀３）、徳間
結かずお一夫１）
果

Ａ：旧上越総合病院（移転前）
Ｂ：新上越総合病院（移転後）①ヒヤリ件数
外来総処方箋枚数：ヒヤリ件数：％
Ａ．８７３６
４枚：１
５２
５件：１．
７５％
Ｂ．９９７４
１枚：１０２７件：１．
０３％②調剤過誤のランク別件数
医薬品を服用し有害作用が発生した（エラー A）：
Ａ．１件：４．
０％ Ｂ．０件：０．
０％
医薬品を服用し有害作用が発生しなかった（エラーB）：
Ａ．２件：８．
０％ Ｂ．１件：３．
６％
医薬品を服用前に気付いた（エラー C）：
Ａ．７件：２８．
０％ Ｂ．６件：２
１．
４％
その他（エラー D）
Ａ．１
５件：６０．
０％ Ｂ．２
１件：７５．
０％③異種調剤エラーの内訳
規格違い：同効薬（規格違いを含まない）：類似名（規格・同効薬違いを含まない）：その他
Ａ．９
８件：４７件：４７件：５０件
Ｂ．７
５件：６３件：２８件：３０件
錠剤棚の薬効別配置を行ったことで、規格違い・類似名のエラーは減少したが、同効薬のエラーは増加した。
④重篤な副作用の考えられる異種調剤は、平成１７年度にはアルマールとアマリール（１件）オイグルコン
２．
５mg と ア マ リ ー ル（１件）オ イ グ ル コ ン２．
５mgとグリミクロン（１件）オノンカプセルとオイグル
コン２．
５mg（１件）テオロング１００mg とテオロング
２００mg（５件）であったが、平成１８年度にはアルマー
ルとアマリール（１件）オイグルコン２．
５mg とダオニール１．
２５mg（１件）テオロング１００mg とテオロング２００mg（２件）と種類・件数ともに減少していた。
⑤調剤過誤件数
Ａ．Ｂ．佐渡総合病院（C）：長岡中央綜合病院（D）
０．
０２
９％：０．
０２
８％：０．
０２９％：０．
０３８％

対 象 と 方 法考

調剤過誤（外来患者に薬が渡された後に発覚した過誤とする）と、ヒヤリハット（外来調剤中に発覚し未然に防ぐことが出来た過誤とする）について、新築移転前の平成１７年４月から平成１８年３月、移転後の平成
１８年４月から平成１９年３月の期間における処方箋枚数、過誤内容、過誤の程度について調査した。

察

新築移転に伴い、当薬剤部のシステムは大きく変化した。その中で、調剤過誤に関わるものとしては、「オーダリングシステム（富士通 EGMAIN-EX）の導入」「散薬監査システム（トーショー調剤支援システム）の導― 15 ―／【Ｋ：】Ｓｅｒｖｅｒ／０８１２０６５６ 新潟県厚生農業協同組合／本文／１１０１５〜０１６

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P

上越総合病院薬剤部における調剤過誤分析入」「トーショー調剤支援システム活用による処方箋への注意喚起の印字」「錠剤棚の薬効別配置への転換」がある。
オーダリングシステム・散薬監査システムの導入により、薬袋書記やお薬説明書の作成・散薬の取り違いなど、人間が介することによって起こるミスがなくなった。
「処方箋への注意喚起の印字」とは、複数規格が存在する薬品名の前に規格（例えば＜２００mg＞）などを目立つように印字することにより、規格違いのエラーをなくす工夫である。薬剤部内のシステムのみの変更で、オーダリングシステムには影響しないので、自由に印字できるのも利点の一つである。せっかくの注意喚起に慣れないように、何を印字するかは同じ法則で決めないようにした。これにより、ヒヤリハットが減少した。
また、錠剤棚をあいうえお順から薬効別配置に変え、類似薬品名による取り間違いが減少した。
「名前は似ているが、薬効は全然違う」というのは、すなわ
ち重篤な副作用が起こる可能性のある過誤に直結している。また、先ほどの薬袋への印字システムをこちらにも活用し、薬品の配置を示す記号も処方箋に印字した。
人間が調剤する以上、間違いが起こる可能性は常につきまとう。ただ、その「つい、うっかり」してしまうミスをゼロに近づけていく努力とともに、「つい、うっかり」をいかに軽微な段階で終わらせるかというシステム作りが重要である。ただ単に「もっと注意する」ということだけでは、何の過誤対策にもならない。

英 文 抄

録

Original Article
Jouetsu General Hospital1）, Nagaoka General Hospital2）,
Sanjo General Hospital3）, Department of pharmacy ;Pharmacist
Yuhko Eguchi1）, Nobuya Yamamoto2）, Masahide
Yamashita3）, Kazuo Tokuma1）
Purpose : A new computer system was introduced to control of preparation error of medicine in our hospital in 2006. We examine a change of a number ofaccident.
Method : The wrong prescription numbers of sheets werecompared between the share in 2005 and that in2006.
Results : After a new system introduction, we could reduce serious side effects, Hiyari-Hatto incidents,
and preparation errors.
Conclusion : New systems brought an improvement in acontrol of preparation errors. However, you must
evolve the measures against accidents that cannot
be supported only by a change of the system hardware side in future.
Keyword : Control of preparation error, introduction of thecomputer system

表１．調剤過誤件数とヒヤリ件数
平成１７年度
平成１８年度％％
調剤過誤件数
２５ ０．
０２９％
２８ ０．
０２８５％
ヒヤリ件数
１，５２５１．
７％
１，０２
７１．
０％
外来処方箋
８７，
３６４９９，
７４１

調剤過誤
ラ ン ク
エラーＡ
エラーＢ
エラーＣ
エラーＤ

表２．調剤過誤の程度（ランク分け）
旧上越総合病院
内容
Ｈ１７．
４〜Ｈ１８．
３
件 数％
医薬品を服用し有害作用が発生した
１＊４．
０％
医薬品を服用し有害作用が発生しなかった
２＊８．
０％
医薬品を服用前に気付いた
７
２８．
０％
その他
１
５６０．
０％

新上越総合病院
Ｈ１８．
４〜Ｈ１９．
３
件 数％
０
＊０．
０％
１
＊３．
６％
６２１．
４％
２
１７５．
０％
＊Ｐ＜０．
０５

図１についての説明
１）複数の規格が採用されている薬品には、薬品名の前に mg 数を印字
２）糖尿病薬やプレドニゾロンなど、特に注意が必要な薬品には mg 数以外にも「糖」や、区別しやすい注意喚起の文字を印字

図１．調剤過誤対策の実例（処方箋への規格印字）

２００８／１１／２
２ 受付（２００８−０３）― 16 ―