（新潟大学医歯学総合病院がん遺伝子外来）

予約 FAX：025-227-0984
TEL：025-227-0881〒951-8520 新潟市中央区旭町通 1-754
新潟大学医歯学総合病院
患者総合サポートセンター 予約センター 行き

がん遺伝子外来 申込書
20

年

月日
ふりがな

氏

名：

〒
患者さんの住所・氏 住 所
名・性別・生年月日・
連絡先
ふりがな

大・昭平

氏 名
〒
住 所

男・女

同伴者の方の住所・氏名 ・患者さ んとの続柄及び連絡先
ふりがな（同伴者がいない場 氏 名合、記載は不要）
電話番号

年

電話番号
−

月
（日生歳）

−

患者さんとの続柄−−（悪性腫瘍、原発不明がん等）※複数（多重がん）可
病名※ 本申込書に記入された個人情報については、新潟大学医歯学総合病院がん遺伝子外来に関すること以外には、使用いたしません。

受付年月日
患者ID

自由記載欄

20

以下、病院使用欄（記入しないでください。）
年
月日
受付者

（新潟大学医歯学総合病院がん遺伝子外来）

紹介状・診療情報提供書
新潟大学医歯学総合病院
がん遺伝子外来 担当先生御机下
紹介医療機関の名称・所在地
医 療 機 関名 ：医師
名：電 話 ： （ ）F A X 番 号:
〒 ：
住所：
ふりがな
患者の住所・氏名・性
氏名：別・生年月日・連絡先
大正・昭和・平成
電話番号：（新 潟 大学 医歯学 総 合病院

受診

歴がん

種

有（受診券ID：（）年

月
日生（FAX：（）−−男・女歳）））・無・不明

既往歴及び家族歴等
現在のP

S

□0喫

煙歴 □無

手術歴化

学法

歴

放 射 線療法

歴

遠移

隔療

転

病理検体の有無
組織採取年月日
検体種別
固定液
固定濃度
固定時間
組織面積
腫瘍含有量(％)□1□その他（□有（現在禁煙））□有（喫煙中）喫煙量本×

年

検体情報□有（□FFPE □凍結保存検体）□無病理番号□手術検体 □生検検体
採取部位（臓器）
ホルマリン（□中性緩衝□非緩衝）
□不明
□10％
□15％
□20％
□その他（
□6〜48時間□48時間〜72時間□その他（（例：5mm×8mm）％※貴院の病理部にご確認ください。

□ 腫瘍組織検体が無いため、FouｎdationOne Liquidを希望※用紙が不足する場合には、別紙でも差し支え有りません。

）
）

□不明
□不明

各医療機関
主治医の先生方へ
新潟大学医歯学総合病院では、 2019 年 6 月よ り がん遺伝子外来を 開設し 、 がん遺伝子パネル検査に対応し ています。 がん遺伝子パネル検査は、 手術や生検で摘出し た腫瘍組
織、 又は血液から 次世代シーク エン サーを 用いて、 がんに関連し た遺伝子変異を 網羅的に解析し 、 患者さ んのがんに特徴的な遺伝子変異を も と に治療に役立つ情報を 提供する こ とを 目的と し ています。
当院で保険診療で実施可能ながん遺伝子パネル検査には、 OncoGui deTMNCCオン コ パネル
RCDx がんゲノ ムプロ フ ァ イ ル、 GenMi neTOP がんゲノ ムプロ フシステム、 Foundat i onOne○
RLi qui dCDx がんゲノ ムプロ フ ァ イ ル、
ァ イ リ ン グシステム、 Foundat i onOne○
R
Guar dant 360○
CDx がん遺伝子パネルの 5 種類あり ます。 パネル検査の種類によ っ て対象条件があり ますのでご留意下さ い。 また、 自由診療で実施可能な検査には Guar dant 360 があり ます。 いずれも 、 検査結果が出る までに 1 か月〜1 か月半かかり ます。 結果告知までに患者様の病状が悪化する こ と も 想定さ れます。 また、 検査後、 適応外の薬剤を 使用する場合は、 自由診療になる ため高額な医療費がかかり ます。 治療は原則、 ご紹介頂いた先生方にお願いし ています。 但し 、 当院でし か対応でき ない治療に関し てはこ の限り ではあり ません。
患者様を ご紹介頂く 際には、 以下の事項を 再度、 ご確認頂き ますよ う お願い致し ます。
１ ． がん遺伝子パネル検査の種類について
１ ） 保険診療( 1) 対象
標準治療がない固形がん患者、 又は局所進行若し く は転移が認めら れ標準治療が終了と なっ た固形がん患者（ 終了が見込まれる者を 含む）、 本検査施行後に化学療法の適応と なる可能性が高いと 主治医が判断し た患者です（ 血液腫瘍は含みません）。 患者の来院が必要ですので、 入院期間中は検査でき ません。
( 2) 費用
検査説明時に 440, 000 円（ 自己負担 1〜3 割）、 検査結果説明時に 120, 000 円（ 自己負担 1〜3 割） かかり ます。 いずれに高額療養費制度の対象と なり ます。 初診料、 再診料が別途かかり ます。
( 3) がん遺伝子パネル検査の種類①組織検体を 用いたがん遺伝子パネル検査
OncoGui deTMNCC

RCDxFoundat i onOne○

GenMi neTOP がんゲノ ム

オン コ パネルシステ ム

がんゲノ ムプ ロ フ ァ イ ル

プロ フ ァ イ リ ン グシステ ム

検体の種類

FFPE 検体と 血液

FFPE 検体

FFPE 検体と 血液

解析対象124324

737

有無有

遺伝子数
体細胞変異と生殖細胞系列変異の区別※検体が無い場合、 新たに検体採取が可能な病変があれば検査可能な場合があり ます。

②血液検体を 用いたがん遺伝子パネル検査
R
Foundat i onOne○
Li qui dCDx

RGuar dant 360○
CDx

がんゲノ ムプ ロ フ ァ イ ル

がん遺伝子パネル

検体の種類

血液（ 8. 5ml ×2 本）

血液（ 10ml ×2 本）

解析対象遺伝子数32474

体細胞変異と無無生殖細胞系列変異の区別※固形腫瘍の腫瘍細胞を 検体と し てがんゲノ ムプロ フ ァ イ リ ン グ検査を 行う こ と が困難な患者や、 固形腫瘍の腫瘍細胞を 検体と し て実施し たがんゲノ ムプロ フ ァ イ リ ン グ検査において、 包括的なゲノ ムプロ フ ァ イ ルの結果を 得ら れなかっ た患者が対象です。
※血漿検体（ Li qui d） のがん遺伝子パネル検査の注意点
・ 腫瘍量が十分でない場合は、 腫瘍の遺伝子異常が検出さ れない可能性があり ます。
・ 組織検体に比べる と 偽陰性が高いと さ れています。
・ 加齢に伴い CHI P（ cl onal hemat opoi esi s of i ndet er mi nat e pot ent i al ） によ る偽陽性の頻度が高まり ます。
・ コ ピ ー数変化、 およ び、 遺伝子融合の評価が困難な場合があり ます。
引用：「 血中循環腫瘍 DNAを 用いたがんゲノ ムプ ロ フ ァ イ リ ン グ検査の適正使用に関する 政策提言」
日本臨床腫瘍学会, 日本癌治療学会, 日本癌学会 3 学会合同ゲノ ム医療推進タ スク フ ォ ース R. 3. 1. 20２ ） 自由診療( 1) 対象
固形がん患者
治療段階、 PS は問いません。 採血のため患者様の来院が必要です。
( 2) 費用
検査費用以外にがん遺伝子外来相談料（ 自費） がかかり ます。
・ 初回相談料（ 60 分以内）

18, 590 円（ 税込）

・ 2 回目以降相談料（ 30 分以内）

4, 996 円（ 税込）

・ 相談料加算（ 30 分ごと ）2, 499 円（ 税込）( 3) がん遺伝子パネル検査の種類①Guar dant 360□使用検体・ ・ ・ 血液□解析対象遺伝子数・ ・ ・ 83 遺伝子□費用・ ・ ・ 初回 435, 490 円（ 税込）、 2 回目以降 321, 090 円（ 税込）

２ ． 事前にご提出頂く 書類について
・ がん遺伝子外来申込書（ 患者様記載）
・ 紹介状、 診療情報提供書（ 主治医記載）【 お願い】
検査結果レ ポート の作成上、 今までの化学療法歴についての詳細な情報提供が必要となり ます。 大変お手数ですが、 可能な限り 全ての項目を 記載下さ いますよ う お願いい
たし ます。

３ ． 事前に患者様にお渡し 頂く も の大変お手数ですが、「 がん遺伝子パネル検査を ご検討中の方へ（ PDF）」 を 出力頂き 、 検査を ご希望さ れている 患者様に事前にお渡し 下さ い。

４ ． お申し 込み後の対応について事前に FAX にてご提供頂いた情報を も と に、 当院がん遺伝子外来担当医が検査の適応を判断致し ます。 適応の場合は、 患者様に直接ご連絡し て、 予約日時を 調整致し ます。 不適応の場合は、 当院の医師よ り 直接、 主治医の先生にご連絡致し ます。
臨床情報の追加資料のお願い
検査適応と なっ た場合、 国立がん研究セン タ ーに設置さ れた「 がんゲノ ム情報管理センタ ー（ C-CAT）」 に患者様の臨床情報を 登録する 必要があり ます。 主治医の先生に追加で臨床情報の提供を お願いする こ と があり ます。
予後調査のお願いがん遺伝子パネル検査後の患者様の情報を 定期的に「 がんゲノ ム情報管理セン タ ー（ CCAT）」 に登録する 必要があり ます。 予後調査のためのご連絡を さ せて頂く こ と があり ます。 ご協力を お願いいたし ます。

５ ． 検体について腫瘍組織での検査適応と なっ た場合、 貴院病理部で各パネル検査に応じ て 検体作製をお願いし ています。 検体が保存さ れていない場合や検体作製が難し い場合は、 がんゲノム医療セン タ ーにご相談下さ い。

【 問い合わせ窓口】
新潟大学医歯学総合病院
がんゲノ ム医療セン タ ー
電話： 025-365-4100

がん遺伝子パネル検査をご検討中の方へ※事前にこ の説明資料をお読み下さい。

がん遺伝子パネル検査をご希望さ れる場合は、 主治医と よく ご相談になり 、 主治医の紹介のも と に新潟大学医歯学総合病院「 がん遺伝子外来」 を受診し て下さ い。 また、 こ の外来は完全予約制です。 当院のがんゲノ ムコ ーディ ネータ ー（ 看護師） がご本人に連絡し 、 予約日時をご相談いたし ます。
1． がん遺伝子パネル検査・ がん遺伝子外来について
がん遺伝子パネル検査では、 あなたのがん細胞の特徴を知るために、 手術や生検で摘出し た腫瘍組織、 又は血液を用いて、 特徴的な遺伝子変異があるかどう かを調べます。 その結果、 適切な薬剤、 治療法に結びつけるこ と ができるかを専門家チームで検討し ます。 がん遺伝子外来では、 こ の検査を検討中の方に対し て、 検査の意義、 限界等を説明し 、 同意取得、 腫瘍組織又は血液の検体準備・ 提出、 結果検討、 結果告知を行います。
がん遺伝子パネル検査には、 健康保険が適用さ れているも のと 適用さ れていないものがあり ます。 健康保険が適用さ れているも のは、 実施にあたり 適格基準を満たす必要があり ます。 場合によっ て実施できないこ と 、 改めて腫瘍組織を確保するために生検が必要なこ と も あり ますので予めご了承下さ い。 健康保険が適用さ れていないも のについては、 がん遺伝子外来受診時にお問い合わせ下さ い。
がん遺伝子パネル検査の結果告知までには、 約１ か月半要し ます。 結果が出まし た
ら 、 看護師が受診の予約日時をご相談し ます。 なお、 結果告知までに時間を要するた
め、 体調がすぐれない等で結果を聞きに来ら れない事があるかも し れません。 そのため、 がん遺伝子外来の初診時から 、 ご家族あるいはそれに代わる人と ご一緒の受診をお願いいたし ます。
2． がん遺伝子パネル検査の結果について検査の結果、 実際に薬剤、 治療法に結びつく 有用な情報が得ら れる可能性は10％程度と 想定さ れます。 その場合の薬剤の使用は、 以下のよう な状況が考えら れます。
（ 1） 既に保険適用さ れている薬剤がある
紹介元病院（ も し く は新潟大学医歯学総合病院） で薬剤の投与が可能です。
（ 2） 保険が適用さ れていない薬剤、 あなたのがんには適応さ れていない薬剤の場合① 新潟県内外の実施中の治験（ 臨床研究） を検討する
治験の参加には適格基準に合う 必要があり 、 県外の施設での治験は、 スケジュ ー
ルに沿っ て通院する必要があり ます。
現在行われている治験で適格基準に合う も のがあるか検討し ます。 治験はスケジ
ュールに沿っ て通院する必要があり 、 県外施設の場合は負担が大きく なり ます。
② 実施中の治験が無かっ た場合、 治験に登録できなかっ た場合
国民皆保険制度においては、 保険診療と 自由診療を併用する「 混合診療」 は認めら れていません。 将来的な保険収載を目指す先進的な医療等で保険診療と の併用が認めら れる制度と し て「 先進医療」、「 患者申出療養」 があり ますので、 こ れら の制度を利用できるか検討し ます。
ア． 先進医療高度医療技術の評価のため、 医療技術ごと に承認を得た施設でのみ利用できる制度で、 先進医療部分のみ全額自己負担と なり ます。 既に先進医療と し て他施設で使用し ている薬剤がある場合は、 実施施設を紹介し ます。 ただし 、 健康保険が適用されない薬剤のため、 高額な治療費、 手続きに数ヶ 月間を要する可能性があり ます。
イ． 患者申出療養
既承認薬と し て流通し ている薬剤の適応外使用が可能な場合があり ます。 現在、がん遺伝子パネル検査の結果をも と に患者申出療養を利用し た治療は、 がんゲノ ム
医療中核拠点病院（ 全国 13 施設、 新潟大学医歯学総合病院は含まれていません）でのみ実施が可能です。
（ 3） 自由診療
自由診療と し て、 日本における未承認薬や保険適応外の薬剤を使用する場合は、全額が自己負担と なり 、 高額な治療費が掛かる可能性があり ます。
3． がんに関する遺伝の情報（ 遺伝性腫瘍） が判明する可能性について
こ の検査の実施過程で、 あなたのがんが、 あなたの生まれ持っ た体質と 関連し ている可能性（ 遺伝性腫瘍） が判明する可能性があり ます。 その場合は、 あなただけではなく 、 あなたの血縁者にも 関係し てきます。 遺伝性腫瘍の場合は、 早期発見が重要で、 中には予防法が確立し ているも のも あり ます。 あなたやあなたの血縁者の健康管理に有益な結果はお知ら せし たいと 考えていますが、 今現在、 知り たいか知り たく な
いかは、 あなたのご希望を尊重し ます。 必要があれば、 当院の遺伝カウンセリ ング外来をご紹介し ます。
4． がん遺伝子パネル検査に用いたデータ 等の取扱い
こ の検査は、 あなたのお名前を記号に置き換え、 個人を特定できないよう にし て、検体を検査会社に提出し ます。 また、 検査提出の際に厚生労働省が設置し た「 がんゲノ ム情報管理センタ ー」 （ 東京都中央区） に、 ゲノ ムデータ 、 診療情報、 カルテ番号、 被保険者番号を提供し 、 日本のがん患者さ んのゲノ ムや診療情報に関する大規模なデータ ベースを構築し ていきます。 診療情報等のデータ 提供に同意し ていただけるかは、 がん遺伝子外来受診時に別途ご説明さ せていただきますが、 あなたのデータ をご提供いただければ、 本検査の結果から あなたの治療に役立つ情報を付け加えら れる可能性があり ます。 なお、 ご同意いただけない場合でも 、 こ のがん遺伝子パネル検査は受けるこ と ができます。

問い合わせ先新潟大学医歯学総合病院
患者総合サポート センタ ー がん遺伝子外来窓口宛て
電話： 025−227−0881（ 平日9時〜17時）