（様式 １）

母体保護法指定医師指定申請書
令和年月日

栃 木 県 医 師 会 長 様
所 在 地：〒
医療施設名：
申請者氏名：

印

母体保護法指定医師の指定について、下記の書類を添えて申請します。
記
１．母体保護法指定医指定原簿（様式 ２）

２．医師免許証の写し

１通
１通

３．履 歴 書（様式 ３）

１通

４．郡市・大学医師会長の意見書（様式 ４）

１通

５．日本産科婦人科学会専門医認定証の写し又は指導証明書（様式５）１通

６．研修症例実施報告書（様式 ６）

１通

７．誓 約 書（様式 ８）

１通

８．受講証明証（母体保護法指定医師研修会参加証）

１通

９．審査手数料【設備指定の指定を受ける場合】

10．母体保護法設備指定原簿（様式 ７）

１通

11．産婦人科設備に関わる医療施設の平面図
12．開設届の写し（保健所/健康福祉センターの受領印があるもの。受領印がない場合は確認書等を添付）

（様式 ２）母体保護法指定医指定原簿
ふ
１．
２．

りがな

申 請 書 氏 名
生

年月印

日

昭和・平成年

月日生（満歳）

〒
３．

現

住所
TEL（

４．

本籍

５．

所属郡市・大学医師会名

６．

医 療 施 設 名）－）

－地

〒
７．

所

在地
TEL（

８．

管 理 者 氏 名
郡市・大学医師会（会員・非会員）、

９．

医師会・学会等の栃木県医師会（会員・非会員）、日本医師会（会員・非会員）、入

栃木県産婦人科医会（会員・非会員）

会

状

況

栃木県産科婦人科学会（会員・非会員）

10.

出

11.

医籍登録番号

12.

身

学

校

卒業年月日：昭和・平成・令和年

月日

登録年月日：昭和・平成・令和年

月日

日本産科婦人科学会－ Ｎ －専 門 医 番 号
指 導 を 受 け た13.

医 療 機 関 名
指

14.

15.

導医

名 指導医名：

指導期間：年月

以前に指定を受けた 都道府県名：ことがある場合

指定年月日：昭和・平成・令和

賞罰の有無

有（昭和・平成・令和※条例違反等も含む

無年

月年
日：内容

＊必要事項を記入するか○で囲んで下さい。
「12．
」に記入した場合は、「13．
」には記入しなくて結構です。
「14．
」は、他県において指定を受けた場合のみ記入して下さい。

月日）（様式 ３）履

歴書（令和年号年月年

履月日現在）

歴

指定医師取得日

昭和・平成・令和年月日

最終更新日

昭和・平成・令和年月日

写

真(4×3cm)（様式 ４）

意見書
令和年月日

栃 木 県 医 師 会 長 様

郡市・大学医師会名：会長

名：

印審査委員氏名：印【指定医師の指定を受ける場合】【勤務地変更の場合（設備指定を受けている医療機関への異動）】

下記の母体保護法指定医師申請者は、面接及び提出された書類を審査した結果、指定医師として（適格・不適格）です。

医療施設名：
申請者氏名：（意 見）【設備指定を受ける場合】

下記施設は、書類及び設備（視察）を審査した結果、設備指定として（適格・不適格）です。
所 在 地：〒
医療施設名：（意 見）（注）直接、栃木県医師会長あてに提出する場合は、意見書（様式 4）の提出は必須ではない。

（様式 ５）

指導証

明書
令和年月日

栃 木 県 医 師 会 長 様
所 在 地：〒
指導施設名：（氏名）

施設管理者氏名：印

主任指導医氏名：印の実施指導について下記のとおり証明する。
記

１．栃木県医師会母体保護法指定医師の指定基準の技能（注１）に示す実施指導を①完

了②一部実施 した。

２．指導医師氏名および指導期間（注２）
指導医師氏名指導期

間自至の年

ヶ月の年ヶ月の年ヶ月

自至自至（注１）指定を受ける医師は、医師免許取得後 5 年以上経過し、産婦人科の研修を 3 年以上受けた者又は日本産科婦人科学会専門医の資格を有する者で、2 名以上の母体保護法指定医師（主任指導医は原則として、日本産科婦人科学会専門医の資格を有する者とする）を有し、医育機関の付属施設及び年間開腹手術 50 例以上（腹腔鏡手術を含める）、分娩数 120 例以上を取り扱う施設において、期間中に 10 例以上の人工妊娠中絶手術＊または流産手術の実施指導を受けた者でなければならない。ただし 5 例以上の人工妊娠中絶手術＊を含むこととする。
（＊経口人工妊娠中絶薬は症例数に含めない。
）（注２）(1)指導医師が交代した場合には、同一施設であっても指導医師氏名および指導期間を記入すること。
(2)指導施設が 2 ヶ所以上の場合には、施設毎に指導証明書を提出すること。
（注３）「様式 6」の研修症例実施報告書を添付すること。

（様式５ 別紙）

指導証

明書

令和年月日

栃 木 県 医 師 会 長 様

所 在 地：〒

指導施設名：（氏名）

施設管理者氏名：印

主任指導医氏名：印の実施指導について下記のとおり証明する。

記

栃木県医師会母体保護法指定医師の指定基準の技能に示す人工妊娠中絶手術の実地指導において、当施設における人工妊娠中絶手術症例数の不足のため、上記の者の人工妊娠中絶手術例を流産手術にて代替いたしました。

（様式 ６）

研修症例実施報告書
研修医氏名（年月日

実地指導内 容1.人工妊娠中絶手術
2.流産手術
※番号記入

妊娠週数

カルテ番号

研修機関名）

主任指導医名（ 注 ） 指 定 医 師 の 指 定 を 申 請 す る も の は 、 日 本 産 科 婦 人 科 学 会
専 門 医 認 定 証 （ 又 は 指 導 証 明 書 （ 様 式 5） ） に 必 ず 研 修 症 例 報
告 書 （ 様 式 6） を 添 付 す る こ と 。

（様式 ７）

母体保護法設備指定原簿
１． 医 療 施 設 名〒
２． 所在地
TEL（）

００９－－－

３． 管 理 者 氏 名
４． 指 定 医 指 定 番 号－

（指定医番号がある場合は記入して下さい。）

産科、婦人科、産婦人科、内科、外科、小児科、精神科、神経科、整形外科、眼科、耳鼻咽喉科、皮膚科、麻酔科、

５． 診

療科

目

放射線科、泌尿器科、その他（産婦人科の病床数：）室

床

６． 産 婦 人 科 施 設 分娩室（ 有 ・ 無 ） ・ 手術室（ 有 ・ 無 ）分娩台としての機能を持った手術台（ 有 ・ 無 ）７． 産 婦 人 科 設 備

麻酔器又は蘇生器具（ 有 ・ 無 ）呼吸心拍監視装置又はパルスオキシメーター（ 有 ・ 無 ）24 時間対応の転送電話又は携帯電話（ 有 ・ 無 ）８．

産 婦 人 科 施 設 に 医師名、看護師

関 わ る 従 事 者 数 准看護師名、当直医名、助産師名、名、看護補助者

名

上記のとおり申請します。
令和年月日
医療施設住所：〒
医 療 施 設 名：
開 設 者 氏 名：

栃木県医師会長

様

必要事項を記入するか○で囲んで下さい。

印

（様式 ８）

誓約書
令和年月日

栃 木 県 医 師 会 長 様

医療施設名：
所 在 地：
申請者氏名：

印

下記の内容を遵守することを誓約いたします。
記
栃木県医師会母体保護法指定医師の遵守すべき規定
１．母体保護法第 14 条第 1 項により指定された医師は、この規定を遵守すべき旨、栃木県医師会長に文書により誓約しなければならない。
２．指定医師は氏名変更、指定を受けた医療施設の変更（名称・場所・設備）があったときは、直ちに栃木県医師会長へ届出なければならない。
３．指定医師は指定された医療施設の廃止、設備要件が欠如した場合、又は指定された医療施設より県外に転出した場合には指定証および標識を速やかに栃木県医師会長に返却しなければならない。
４．指定医師の２年毎の更新に際しては、示された手続きを行わなければならない。
５．指定医師は母体保護法第 25 条に定められた届出を怠ってはならない。
６．指定医師は母体保護法第 14 条の人工妊娠中絶を施行するに当たっては常に次のことを遵守しなければならない。
(１)人工妊娠中絶手術の適応を厳守すること。
(２)人工妊娠中絶手術の実施は、指定医師として指定を受けた施設内のみとし、往診先等においては行わないこと。
(３)必要に応じて受胎調節の指導を実施すること。
７．指定医師の診療科目は産婦人科を主体としなければならない。
８．指定医師は医師会及び産婦人科専門団体の行う研修会の受講を怠ってはならない。
９．指定医師は他の指定医師と円満協議し、救急時相互扶助の体制を確立するよう努めなければならない。

（様式 ９）

母体保護法指定医師更新申請書
ふりがな

申 請 者 氏 名

印

１.
〒
現住所
TEL（２．

生３．

指定医師番号

４．

郡市･大学医師会名

５．

年月日）

－

年

昭和・平成

００９－

月

－

日生（満歳）－

医 療 施 設 名
管 理 者 氏 名

（産婦人科の病床数：室床）

〒
６．

所

在地
TEL（７．

８．

）－

設備指定番号

００９－

医師会・学会等の郡市・大学医師会（会員・非会員）、栃木県医師会（会員・非会員）、日本医師会（会員・非会員）、
栃木県産婦人科医会（会員・非会員）
栃木県産科婦人科学会（会員・非会員）

入会

状

況－９．
注:【更新に必要なもの】①母体保護法指定医師研修会参加証 1 枚②日産婦医会研修参加証 6 枚以上（6 枚に満たない場合は、下記ｱ又はｲを代替使用することができる。）
ｱ. 日本産科婦人科学会（JSOG）マイページの専門医機構単位研修記録コピーの提出(6 回分まで)
ｲ. 日本医師会生涯教育講座受講証明書（最大 3 回分まで）※日本産婦人科医会が発行する研修手帳を活用する場合は、研修会名並びに受講年月日の記載をすること。（日本産婦人科医会研修参加証のコピー提出は不可）

10.

賞罰の有無
※条例違反等も含む

有（昭和・平成・令和年月日：内容）

無必要事項を記入するか○で囲んで下さい。
（添付書類）研修参加証、審査手数料、指定証（紛失の場合は、紛失届を添付）

上記申請者は、書類等を審査した結果、母体保護法指定医師として更新することが（適格・不適格）です。
郡市・大学医師会長：

印、審査委員氏名：（注）直接、栃木県医師会長あてに提出する場合は、こちらの欄は未記入で結構です。

印

（様式 10）

母体保護法指定医師の就業施設等変更申請書
該当事項に○を付けて下さい。
変 更 事 項

勤務地変更 ・ 氏名変更 ・ 医籍登録番号変更〒
医療施設所在地TEL（変 更 前）－（該当箇所記入）

医療施設名称
管理者名：
氏 名

医籍登録番号〒

医療施設所在地TEL（変 更 後）－（該当箇所記入）

医療施設名称
管理者名：
氏 名

医籍登録番号

変 更 年 月 日

令和年月日

上記のとおり変更いたしましたので申請します。
令和年月日
指定医師番号：００９－－－

指 定 医 師 名：
栃 木 県 医 師 会 長印

様（添付書類）
審査手数料、指定証（紛失の場合は、紛失届を添付）
勤務地変更の場合：意見書（様式 ４）、誓約書（様式 ８）
氏 名 変 更 の 場 合：戸籍謄（抄）本
医籍登録番号変更の場合：医師免許証の写し＊新勤務地が、母体保護法設備指定を受けていない場合は、設備指定の申請をして下さい。
【設備指定申請に必要な書類】
母体保護法設備指定原簿（様式 ７）、産婦人科設備に関わる医療施設の平面図
開設届の写し、意見書（様式 ４）、誓約書（様式 ８）、審査手数料、指定証

（様式 11）

母体保護法設備指定変更届
該当事項に○を付けて下さい。
施設名称・施設住所表示・施設移転・病床数

変 更 事 項１．

病院⇔診療所・施設内の設備・個人⇔法人

医 療 施 設 名
〒

２．

所

在地
TEL（）

－

①産科、婦人科、産婦人科、内科、外科、小児科、精神科、神経科、整形外科、眼科、耳鼻咽喉科、皮膚科、

３．

診 療 科 目

麻酔科、放射線科、泌尿器科、その他（②産婦人科の病床数：

４．

産婦人科施設室）

床

分娩室（ 有 ・ 無 ） ・ 手術室（ 有 ・ 無 ）分娩台としての機能を持った手術台（ 有 ・ 無 ）５．

産婦人科設備麻酔器又は蘇生器具（ 有 ・ 無 ）呼吸心拍監視装置又はパルスオキシメーター（ 有 ・ 無 ）24 時間対応の転送電話又は携帯電話（ 有 ・ 無 ）６．

変 更 理 由

上記のとおり申請します。
令和年月日
医療施設住所：〒
医 療 施 設 名：
開 設 者 氏 名：
設備指定番号：００９－

栃木県医師会長

印－様｢1.｣～｢5.｣について、変更事項にのみ必要事項を記入するか○で囲んで下さい。
（添付書類）｢1.｣に変更がある場合は「指定証」を添付。（指定証を紛失の場合は、紛失届も添付）｢3.-②｣または｢4.｣を変更した場合は、「産婦人科設備に関わる医療施設の平面図」を添付（増改築等大きな変更があった場合）。審査手数料

（様式 12）

母体保護法指定医師辞退届

令和

栃木県医師会長

年月日

様

医療施設住所：〒
医 療 施 設 名：
指定医師氏名：印

指定医師番号：００９－－－

母体保護法指定医師指定を下記の理由により辞退したいので届出いたします。

記（辞退理由）（辞退年月日）

令和（添付書類）
指定証（紛失の時は、紛失届を添付）
標識年月日

（様式 13）

母体保護法設備指定辞退届

令和

栃木県医師会長

年月日

様

医療施設住所：〒
医 療 施 設 名：
開 設 者 氏 名：

印

設備指定番号：００９－－

母体保護法設備指定を下記の理由により辞退したいので届出いたします。

記（辞退理由）（辞退年月日）

令和（添付書類）
指定証（紛失の場合は、紛失届を添付）

年月日

（様式 14）

母体保護法指定医師指定証紛失届

医療施設住所：〒
医 療 施 設 名：
指定医師氏名：印

指定医師番号：００９－－－

母体保護法指定医師指定証を紛失しましたので、お届けします。

令和

栃 木 県 医 師 会 長 様年月日

（様式 15）

研修機関登録申請書
令和
栃木県医師会長

年月日

様
所在地：〒
研修施設名：
施設管理者名：印

主任指導医名：印

母体保護法指定医師研修機関として登録したいので、届出いたします。
記【設 備】
1.医 師 数：名

2.看護職員数：名

3.病 床 数（産婦人科）：

床4.分 娩 室：（ 有 ・ 無 ）5.手 術 室：（ 有 ・ 無 ）6.開腹手術数（腹腔鏡手術含む）：
7.分 娩 数：例/年間（平成8.人工妊娠中絶又は流産手術：例／年間（令和年度）年度）
例／年間（令和年度）【母体保護法指定医師名（指導医）】
主任指導医名：
指導医名：指導医名：
注 1）研修機関は、原則として 2 名以上の指定医師の資格者を有する機関とする。また、指定医師は研修医を教育することができる人格及び技能を備えていることを条件とする。
注 2）研修機関の指導医が上記条件を満たさなくなった場合には、速やかに研修施設を辞退するものとする。

（様式 16）

研修連携施設登録申請書
令和

栃木県医師会長

年月日

様所在地：〒
研修施設名：
施設管理者名：印

主任指導医名：印

母体保護法指定医師研修連携施設として、下記の医療施設を登録したいので、届出いたします。

研修連携施設名：
管理者名 ：

印

指導医名①：

印

指導医名②：

印

注 1）研修機関となる研修連携施設は、原則として 2 名以上の指定医師の資格者を有する機関とする。また、指定医師は研修医を教育することができる人格及び技能を備えていることを条件とする。
注 2）研修連携施設の指導医が上記条件を満たさなくなった場合には、速やかに研修連携施設を辞退するものとする。

（様式 17）連 携 施 設 証 明 書
令和

栃木県医師会長

年月日

様

所

在地：〒

連 携 施 設 名：
連携施設長名：

下記医療機関は母体保護法により、当施設が連携を受託した施設であることを証明する。

医療機関名：
所 在 地：〒

母体保護法
指定医師名：

注）連携施設となり得る機関は、母体保護法に基づく設備指定を受け、連携施設を必要としない施設でなければならない。

印

（様式 18）

母体保護法指定医師更新延期申請書
令和年月日

栃木県医師会長 様
栃木県医師会母体保護法指定医師の指定基準細則の第８項 指定の更新及び取消に基づき、下記のとおり更新を延期したいので申請します。
ふ り が な

申請者氏名
１.
現住

印

〒－ＴＥＬ（）所２.

生 年 月 日３.

指定医師番号

４.

郡市大学医師会名

昭和・平成
００９－－年

－

－
月日生

（満歳）

－

医療施設名

５.

管理者氏名

６.

所

在（産婦人科の病床数：〒－

ＴＥＬ（）室床）地

７.

設備指定番号

８.

延 期 事 由００９－－－－

上記の者は、栃木県医師会母体保護法指定医師指定基準細則の第８項⑦に該当することを証明する。

令和

年

月

郡市・大学医師会名：
会長名：

日
医師会
印 審査委員氏名：（注）直接、栃木県医師会長あてに提出する場合は、こちらの欄は未記入で結構です。

印

（様式 19）

母体保護法指定医師復帰申請書
令和年月日

栃木県医師会長 様
栃木県医師会母体保護法指定医師の更新について延期いただいておりましたが、この度復職することになりましたので復帰申請いたします。
ふ り が な

申請者氏名
１.
現住

生 年 月 日３.

指定医師番号

４.

郡市・大学医師会名

６.

７.

〒－

ＴＥＬ（）

所

２.

５.

印

昭和・平成
００９－－年

－－
月日生

（満歳）

－

医療施設名
管理者氏名

所

在

〒－

ＴＥＬ（）

地

設備指定番号

００９－－－－

上記の者は、栃木県医師会母体保護法指定医師の復帰申請を（適格・不適格）と判断いたします。

令和年

月

郡市・大学医師会名：
会長名：

日
医師会
印 審査委員氏名：（注）直接、栃木県医師会長あてに提出する場合は、こちらの欄は未記入で結構です。

印