(အတ၁ွဲ )ကရို ို နာဗိုင်း် ရပ် က်းစက်ခရာဂါ （ဆင်တရို ်းမာ်းလကခဏာ ပသအပါအဝင် ） အခ ြေြေံသတင််းအြေျက်အလက်၊ကိုသခရ်း ရာခ မှုဇယာ်းအခ ြေြေံသတင််းအြေျက်အလက် ※IDစစ်တမ််းကကောက်ယသူ ညေ့က််း် မောကရ်းဌော အမည် -1စစ်တမ််းကကောက်ယသူ ညေ့က် ရက်ေ့နှစ်လစစ်တမ််းကခဖဆျိသု ူ - □ကောယကံရှငက် ယျို တ် ငျို ်2စစ်တမ််းကကောက်ယသူ အူ မည် ရက်စစ်တမ််းကကောက်ယမူ ှု ည််းလမ််း - □လူကတွေ့အခ ျိ ်□ကောယကံရှငက် ယျို တ် ငျို မ် ဟုတ် →အမည်（စစ်တမ််းကခဖဆျိသု အူ ော်းဆက်သယ်ရ ် - အျိမ်ဖု ်း် -－□ဖု ်း်

□အခခော်းကသော(）ကောယကံရှင် ကတော်
စပ်မှု （ေ့လက်ကငျို ်/ဟ ်း် ဖု ်း် -－）－－3စစ်ကဆ်းမှုအမ ျိ ်းအစော်း - Covid-19ကူ်းစက်ကရောဂါ (လူ ော (အတည်ခပ ထော်းပပ်း မှု ော ) ၊ ပျိ်းု ရှျိပပ်းလကခဏောမခပသူ ၊ သံသယရှျိလူ ော )4NESIDမှတပ် ံတု င် ID-

5

လူ ောက ထျိငု တ် ေ့ ကေသရှျိက ်း် မောကရ်းဌော -6အကကကောင််းကကော်းခသ််း် မောကရ်း (ကဆ်းရံုကဆ်းခ ်း် )အမည်ေ့ ညေ့က7အကကကောင််းကကော်းခသ််း် မောကရ်း (ကဆ်းရံုကဆ်းခ ်း် )ေ့ ညေ့က8အကကကောင််းကကော်းခသ််း် မောကရ်း (ကဆ်းရံုကဆ်းခ ်း် )လျိပ်စောေ့ ညေ့က9အကကကောင််းကကော်းခသ
််း် မောကရ်း (ကဆ်းရံုကဆ်းခ ်း် )ဖု ်း် ေ့ ညေ့က10အကကကောင််းကကော်းစောလက်ခခံ သ် စေ့ ေ့ ညေ့က11အကကကောင််းကကော်းစောလက်ခခံ သ် စျိ်းု ရရံု်းဌော ေ့ ညေ့အ12အကကကောင််းကကော်းစောကပ်းပျိခု ေ့ သ
််း် မောကရ်းဌော ေ့ ညေ့က13အကကကောင််းကကော်းစောလက်ခသံ ညေ့တ် ောဝ ခ် ံ-

14ပထမဥ်းဆံ်းု ခပသခသေ့ ည်က စေ့ -

15

ခပသခသ
ေ့ ည်က စေ့ -16ကူ်းစက်ခရံ တယ်လယူျို ေ့ ဆရသညေ့က် စေ့ -

17ကရောဂါစတင်ခဖစ်သည်ကေ့ စေ့ -

နှစ်

နှစ်လ

လ

ရက်

နှစ်လ

ရက်ရက်နှစ်)

လ

--

ရက်

နှစ်လရက်

※3～17ဟော စတင်ခဖစ်ပော်းပပ်းအကကကောင််းကကော်းစောဇယော်းတျိခဖငေ့ု ေ့ ် မှတတ် မ််းတင် (4သည်NESIDမှောမှတပ် ံတု င်ပပ်းက ောက် ခဖညေ့သ် ည် )18

လူ ောအမည် -19 လျိင-် က ော်း ・ မ21နျိငု င် ံ-

22 လူ ောလျိပ်စော-လူ ောဖု ်း် ပံ တ် - အျိမ်ဖု ်း်

2324－လက်ကငျို ဖ် ု ်း်－လူ ောEmail -20 ကမ်းက -ေ့

－

နှစ်လ

ရက် (နှစ်လ)－＠စစ်တမ််းကကောက်ယခူ ျိ ် လူ ောရအဓျိေ့ ကလျိပ်စော - □က ်း် မောကရ်းဌော □အျိမ်

□အလုပ်က ရော/ကက ောင််းဆက်သယ်ရ လ် ပျိ ်စော-ဖု ်း် ပံ တ်□အခခော်းကသော（－）□မသျိ－အလုပ်အကျိငု ် ・အလုပ်အမ ျိ ်းအစော်း ・ကက ောင််း (မူကကျိ ကက ောင််းအပါအဝင် )စသခဖငေ့်က ောက်ဆ်းံု အလုပ် ・အလုပ်ဆင််း (အလုပ်) ရက်(25နှစ်လရက်) (ကကလ်း・ကက ောင််းသော်းဆျိရု င် အတ ်း် ၊ စောသင်ခ ်း် တျိကျို ေ့ ု အကသ်းစျိပ်ခဖညေ့ပ် ါ)အလုပ်က ရော/ကက ောင််းအမည် အလုပ်က ရော/ကက ောင််းက ရောအလုပ်က ရော/ကက ောင််းဖု ်း် -－－ကောယကံရှငက် လပပ်း(အုပ်ထျိ ်း် သူတကျိျို ေ့ ု ) ဆက်သယ်ရ လ် ပျိ ်စောအမည်-26ကောယကံရှငန် ငှ က်ေ့ တော်စပ်မှု

လျိပ်စောဖု ်း် ပံ တ် အျိမ်ဖု ်း် -－

လက်ကင
ျို ဖ
် ု ်း် -－－－ကျိယု ဝ် ်မရှျိ・ရှျိ(ကျိယု ဝ် ်ကဆ်းလျိပ်မရှျိ・ရှျိ(ဆ်းခ ျိ ကရောဂါမရှျိ・ရှျိအသက်ရှုမဆှု ငျို ရ် ောကရောဂါ (ပ ်း် ောရင်ကကပ်၊ ကလပပ က် ဥ််းကရောဂါ၊ အခခော်းကသော )မရှျိ・ရှျိ(အကသ်းစျိပ်ကက ောက်ကပ်ကရောဂါမရှျိ

・ရှျိ(ရှျိတယ်ဆရျို င် ကက ောက်ကပ်ကဆ်းတောအသည််းကရောဂါ

မရှျိ・ရှျိ(အကသ်းစျိပ်)နှလ်းံု ကရောဂါ

မရှျိ

・

ရှျိ(အကသ်းစျိပ်)အောရံုကကကောကကက်သော်းကရောဂါ

မရှျိ・ရှျိ(အကသ်းစျိပ်)ကသ်းကရောဂါ (ကသ်းအော်း ည််း )မရှျိ・ရှျိ(အကသ်းစျိပ်)ခုခအံ ော်းက ဆင််းမှုကရောဂါ ( HIV၊ ခုခအံ ော်းက ဆင််းမှုကောကယ်ကဆ်းအပါအဝင် )မရှျိ・ရှျိ(အကသ်းစျိပ်)ကင်ဆောမရှျိ

・ရှျိ(အကသ်းစျိပ်)အခခော်းကရောဂါမ ော်း (ပတ်)အသက်ဘယ်ကလောက်မောှ စကသောက်၁ရက်တောကဆ်းလျိပ်အကရအတက် ))ရှျိ ・မရှျိ ))ကိုသမှုလပို ်ငန််းစဥ်IDကရောဂါလကခဏော※လျိအု ပ်သလျို ကရောဂါလကခဏော ခပမခပ၊ ကျိယု ပ် ခူ ျိ ် ၊ အခ ျိ စ် သညေ့် အခ က်အလက်မ ော်းကျိကု ရ်းထညေ့ပ် ါ။လရက်လရက်လရက်လရက်လရက်လရက်လရက်လရက်လရက်လရက်လရက်လရက်လရက်လရက်လရက်ကရောဂါလကခဏောတျို ေ့အခခော်း် ောကရောဂါျို ရှု ငအသက်ရှုမဆအခမငေ့ဆ် ်းံု အပူခ ျိ ် （℃）ကခ ောင််းဆျိ်းုမရှျိ・ရှျိအသက်ရှုရခက်

မရှျိ・ရှျိနှောရည်ယျို /နှောပျိတ်မရှျိ・ရှျိလည်ကခ ောင််း ောမရှျိ・ရှျိပ ျိ ွေ့ /အ ခ် ခင််းမရှျိ・ရှျိမ က်စျိ ောမရှျိ・ရှျိကခါင််းကျိကု ်မရှျိ・ရှျိတကျိယု လ် ်းံု နံ်းု ခ ျိမရှျိ・ရှျိအဆစ်အခမစ်ကကက်သော်းကျိကု ်မရှျိ・ရှျိဝမ််းကလ ောမရှျိ・ရှျိသတျိကမေ့ကလ ောေ့မရှျိ・ရှျိတက်ခခင််းမရှျိ・ရှျိအခခော်းကသော（28မရှျိ・ရှျိ）လရက်ကရောဂါလကခဏတျို ေ့အခခော်း် ောကရောဂါျို ရှု ငအသက်ရှုမဆအခမငေ့ဆ် ်းံု အပူခ ျိ ် （℃）ကခ ောင််းဆျိ်းုမရှျိ・ရှျိအသက်ရှုရခက်

မရှျိ・ရှျိနှောရည်ယျို/နှောပျိတ်မရှျိ・ရှျိလည်ကခ ောင််း ောမရှျိ・ရှျိပ ျိ ွေ့ /အ ခ် ခင််းမရှျိ・ရှျိမ က်စျိ ောမရှျိ・ရှျိကခါင််းကျိကု ်မရှျိ・ရှျိတကျိယု လ် ်းံု နံ်းု ခ ျိမရှျိ・ရှျိအဆစ်အခမစ်ကကက်သော်းကျိကု ်မရှျိ・ရှျိဝမ််းကလ ောမရှျိ・ရှျိသတျိကမေ့ကလ ောေ့မရှျိ・ရှျိတက်တောမရှျိ・ရှျိအခခော်းကသော
（29）မရှျိ・ရှျိကရောဂါစခဖစ်တေ့ နှစ်၊လ၊ရက်၊အခ ျိ ် (စစ်ကဆ်းကမ်းခမ ်း် မှုအရ )နှစ်လရက်မ က် /က လည်ေ့

ောရမျိ စ်ခ မ် ေ့ ောှကထောက်လမှ ််းရသညေ့် အကကကောင််းအရင််း□ကျိရု ု ျိ ောဗျိုင်း် ရပ်က်းူ စက်ကရောဂါပျိ်းု ကူ်းစက်ခရံ မှု အကကကောင််းကကော်းစော မူ ော(အမ ျိ ်းအစော်း- လူ ော(အတည်ခပ ပပ်း)၊ ပျိ်းု ရှျိပပ်းကရောဂါလကခဏောမခပသူ ၊ သံသယရှျိလူ ော ၊ အခခော်း )30□က ်း် မောကရ်းကစောငေ့က် ကညေ့ခ် ရံ သူ ( အတည်ခပ ပပ်းID-

အမည် -□အခခော်း (ကဆ်းမစစ်ကဆ်းခင် ကုသခံယမူ အှု ကခခအက ၊ ကုသခံယမူ အှု ကကကောင််းအရော၊ အခခော်းသ်းသ မ် ေ့ တှ တ် မ််းတျို ေ့31))

IDကဆ်းရံုတက် ：□မရှျိ□ရှျိ(ရှျိတယ်ဆရျို င်ကဆ်းရံုတက်သညေ့က် ောလတက်ကရောက်သညေ့က် ဆ်းရံုဌော အမည် -32

လ

ရက် ～လခပသသညေ့ဌ် ော -သံသယရှျိအခဖစ်သတ်မတှ ထ် ော်းသညေ့က််း် မောကရ်းဌော -ကျိကု ည် မှုရျိှ・ရက်)ပင်ထငျို ဆ် ရောဝ ်ကျိကု ည် မှုမရှျိကဆ်းရံုတက်က သညေ့က််း် မောကရ်းဌော လျိပ်စော -ဆက်သယ်ရ ်-33ရင်ဘက် X-rayမရှျိ・ ရှျိ (ကတွေ့ ရှျိခ က်）34ရင်ဘက်CT

မရှျိ・ရှျိ (ကတွေ့ ရှျိခ က်）35အသက်ရှုစက်အသံ်းု ခပ မှုရျိမှ ရှျိမရှျိ・ရှျိလူ ောခပသပပ်းက ောက် က ်း် မောကရ်းဝ က် ဆောင်မှုလ/ရက်

36

က ်း် မောကရ်းဌော အမည်မှတခ် က် (စစ်ကဆ်းမှု၊ က ်း် မောကရ်းဝ က် ဆောင်မရှု လေ်၊ စသခဖငေ့် )က ်း် မောကရ်းဝ က် ဆောင်မှု///37ကရောဂါအကခခအက

ကဆ်းရံုဆင််း (ကဆ်းရံုဆင််းသညေ့က် ေ့နှစ်လရက် )ကသဆံ်းု (ကသဆံ်းု သည်ကေ့ ေ့နှစ်လရက် )အခခော်းခဖစ်ပ က်ခမှု ော်းေ့ မ38စစ်ခဆ်းမှုရလဒ်ကျိရု ု ျိ ောဗျိုင်း် ရပ်စစ်ကဆ်းမှုစစ်ကဆ်းသညေ့အ် ရောထုတယ် စူ စ်သညေ့က် ေ့39ရလေ်စစ်ပံစု စ် ည််းNegative・Positive・အ ြော်း（）Negative・Positive・အ ြော်း（）Negative・Positive・အ ြော်း（）Negative・Positive・အ ြော်း（）Negative・Positive・အ ြော်း（）စစ်သညေ့ဌ် ောကျိရု ု ျိ ောဗျိုင်း် ရပ်မဟုတသ် ညေ့စ် စ်ကဆ်းမှုကရောဂါပျိ်းု
●ကာြေျာစစ်ခဆ်းမှုစစ်ကဆ်းသညေ့အ် ရော ထုတယ် စူ စ်သညေ့က် ေ့40စစ်ပံစု စ် ည််း

မရ ・ ရ ・ မသရှျိတယ်ဆရျို င်

●Antigen စစ်ခဆ်းမှုရလေ်

Negative・Positive（ပို်းအမည်-）Negative・Positive（ပို်းအမည်-）Negative・Positive（ပို်းအမည်-）Negative・Positive（ပို်းအမည်-）မရ ・ ရ ・ မသတုပ်ကက်း

Negative・PositiveRSဗျိုင်း် ရပ်Negative・Positive

Adenoဗျိုင်း် ရပ်

Negative・Positiveအဆုပ်ကရောဂါပျိ်းု

Negative・Positive

Legionellaပျိ်းု

Negative・Positive●အ ြော်းစစ်ခဆ်းနည််းမျာ်းကရောဂါပျိ်းု အမည် ()Negative・Positive・အ ြော်း（）ကရောဂါပျိ်းု အမည် ()Negative・Positive・အ ြော်း（）ကရောဂါပျိ်းု အမည် ()Negative・Positive・အ ြော်း（）လတ်လပ်စောကရ်းခဖညေ့လ် ရသညေ့ျို ေ့အ် ကက်စစ်သညေ့ဌ် ော