多職種連携のコツ

2021年7月21日
秩父市立病院 加藤 寿

本日の流れ• グループワーク 1• 多職種連携の必要性• 多職種連携の知識とスキル• グループワーク 2• まとめグループワーク1
多職種連携でうまくいったとき
多職種連携でうまくいかなかったとき10分間

多職種連携の必要性

専門職の専門性の変遷
専門性領域

多職種チームモデル
Multi-diciplinary Team Model

医師
看護師

栄養士

上申、報告

薬剤師

患者

リハビリ

相互関係チームモデル
Inter-diciplinary Team Model

医師

栄養士

患者
看護師

リハビリ

相互乗り入れチームモデル
Trans-diciplinary Team Model
MSW

薬剤師

医師

ケアマネ

栄養士

患者

看護師

リハビリ

Concordance Model
MSW

薬剤師

医師

ケアマネ

がん

看護師

栄養士

リハビリ

患者

私達の仕事の多くは「病気を治すこと」だけでなく「暮らしを支えること」

地域で専門性を柔軟に発揮する
専門職１
専門職
２

本人の課題の範囲

専門職１

専門職
２

専門職３専門職３

病院内の連携→専門職の範囲内に収まることが多い地域における連携↓
専門家にはわからない課題
その人の暮らしに密着した課題

１．専門性には重なりがある
２．高い専門性、幅広い専門性
３．病院内での連携、地域における連携多職種連携の知識とスキル

多職種連携定義（CAIPE※）
IPE ：Inter-Professional Education
複数の領域の専門職者が連携およびケアの質を改善するために、同じ場所で共に学び、お互いから学び合いながら、お互いを学ぶこと

IPW ：Inter-Professional Work
複数の領域の専門職および、患者・サービス利用者とその家族が、※専門職連携教育推薦センター(UK Centre tor the Advancement of Inter-professional Education)
http://www.team-med.jp/wp-content/uploads/2017/01/305edbdf16c14d70400874c1ab998f35.pdf

平等な関係性のなかで相互に尊重し、各々の知識と技術と役割をもIPWの3ステップ
調整(coordination)：
多職種による多数の目標や仕事について調整を行うこと。

協力(cooperation)：
多数の専門家を集めて意見や情報の交換を行い、それぞれが独立しつつ、患者のニーズのために互いのメンバーと協力して働くこと。

協働(collaboration)：
それぞれの専門家の能力と専門性を重視し、公平に責任と権力を分配する。それぞれの境界をある程度曖昧にしておくことで、適宜その時々の状況に応じて、必要な職種が柔軟に対応すること。

モイラ・スチュワート 患者中心の医療 診断と治療社 2002

多職種連携の行動特性
職種役割を全うする
職種間コミュニケーション
自職種を省みる

患者(利用者)、家族
コミュニティ中心

他職種を理解する関係性に働きかける
多職種連携コンピテンシー開発チーム

コア・ドメイン
患者・利用者・家族・コミュニティ中心
患者・サービス利用者・家族・コミュニティのために、協働する職種で患者や利用者、家族、地域にとっての重要な関心事/課題に焦点を当て、共通の目標を設定することができる。

職種間コミュニケーション
患者・サービス利用者・家族・コミュニティのために、職種背景が異なることに配慮し、互いに、互いについて、互いから(with, about, and from each other)、職種としての役割、知識、意見、価値観を伝え合うことができる。

コア・ドメインを支え合う 4 つのドメイン職種としての役割を全うする
互いの役割を理解し、互いの知識・技術を活かし合い、職種としての役割を全うする。

関係性に働きかける
複数の職種との関係性の構築・維持・成長を支援・調整することができる。また、時に生じる職種間の葛藤に、適切に対応することができる。

自職種を省みる
自職種の思考、行為、感情、価値観を振り返り、複数の職種との連携協働の経験をより深く理解し、連携協働に活かすことができる。

他職種を理解する
他の職種の思考、行為、感情、価値観を理解し、連携協働に活かすことができる。

地域基盤型IPWの行動特性
専門性を志向し柔軟に発揮する力①社会から求められる知識・技能・態度・価値観②自分の専門性に気づき考え行動③専門性の向上に対する意欲④自他の専門性を理解、限界と可能性⑤柔軟なものの見方⑥自他の専門性の重複・抜けに対して自らの役割を判断し行動リフレクションする力

想い
ヒューマンケアマインド①ひと・地域・社会の関心①チーム活動の知識態度②情報共有のための行動③チームの合意のために議論する④目標を共有し達成しようとする⑤チームを俯瞰し状況を把握し、それを踏まえた行動を取れる②自分の言動・思いから成果や課題に気づく③チームのメンバーとチーム活動を振り返る④IPWについての振り返りを自身の行動に生かす②ケアの非対称性・双方向性③多様性、個別性・具体性

チームを形成する力①リフレクションの知識と態度

コミュニケーション能力④対等・尊重・配慮①コミュニケーションの知識⑤相手の変容から②自分の考えや思いを相手に伝える

自己の喜びを感じる③相手が発している思いや考えに気づき受け止める④相手と一緒に理解の合致を確認す
る⑤納得するまで対話する

リーダーシップとマネジメント
リーダーシップ

マネジメント問題に対しゴール（課題）を提示し、その課題に対する解決策を導き出し、目標達成を実現する行為。

プロセス管理、予算や人材リソース管理、スケジュール管理などの管理業務。

「成果」「変化」「挑戦」「未来」「規則」「秩序」「維持」「現実」

リフレクション
反省
行動を省みて、その可否を改めて考える

リフレクション
行動について振り返るだ
けでなく、感情の動きについても深く振り返る

一人で行う：日記、記録
チームで行う：カンファランス、事例検討会
感情も含めて、全ての人が発言する
自由な雰囲気づくり、No Blame Cultureコルブの「経験学習モデル」
経験
具体的な経験をする

省察
経験を多様な観点から振返る

自分で気づき、自分で考え、省察的実践家
試行
新しい場面で実際に試してみる

他でも応用できるよう概念化する

自ら行動を起こす。

自分の持論(教訓)とし、概念化

の二重構造IPW

メンバーの選定

チーム形成のサイクル

チームの評価
リフレクショ
ン

知り合う
お互いの情報収集

課題
発生
状況把握

評価
患者
利用者

ケアのサイクル
統合した
ケアの提
供

目標
共有

実施
計画
策定

共同してアセスメ
ント

合意形成

チームの目標共有

タックマンモデル

コミュニケーション
伝える力

聴く力
非言語

ファシリテーション
ファシリテーション

誘導

ファシリテーターはプロセスには関わるが、内容には関わらない

話し合いの内容を進行役が思っている方向に合わせる

混沌
共有

共有発散

収束

マイルストーン
スタンダード現場のIPW

ヒューマンケアマイ相手を尊重し配慮した行動をとること相手が選んだ人生を受け入れて、一緒に考え続けるンドができる
専門を志 向し 柔軟自他の専門性を理解し、自らの役割自らの専門性を柔軟に発揮し、専門性の維持向に発揮する力を判断して行動する上のために学び続ける

相手のメッセージを感じ取り、その理解が合致し
コミ ュ ニ ケ ー シ ョン自ら発信し、相手のメッセージを受けているかを確認し、お互いが納得するまで向き合能力取り、相互に理解するうチ ー ム を 形 成 し 行チームの意義を理解し、チームの一チームの目標を達成するために意見の違いに向動する力
員として行動する
き合い、発展的に乗り越え、適切に行動する

自己とチームをリフ自己とチームの活動を振り返り、今後チームメンバーとともにＩＰＷを振り返り、自ら行動レクションする力 の行動に生かすことができるを変える

IPWの実際• 入院中• 外来通院中• 在宅医療中• 緊急入院• 退院時

グループワーク2

事例検討

事例

64歳 女性大腸がん手術後、多発肝転移
予後は月から年単位
家族構成：夫と二人暮らし

70歳

64歳

同じ市内に長男夫婦が住んでいる
36歳

34歳

会社員

会社員

8歳

小学生

事例
主訴：下腹部痛
現病歴：2年前に大腸癌を指摘され、S状結腸切除術を施行。約10ヶ月後に肝転移を認め、化学療法を施行。現在も継続中。化
学療法が奏効し、肝転移巣は縮小傾向。
2週間前より、左下腹部に軽度の痛みを感じていた。すぐにがんの再発が頭をよぎり、予定受診日前に来院した。内視鏡およびCT検査により、再発や転移は認めず。腹痛の原因は便秘と判断し、退院の方向で準備している。医師をはじめ、医療スタッフは全員、旅行や趣味など「やるなら今！」と思っている。

事例
患者の思い：どうして私ばっかりこんな思いをしなきゃいけないのか。これまで必死に家族のために頑張ってきたのにこんなのあんまりだ。ここのスタッフは皆で私を騙そうとしている。再発じゃないって言っているけどそんなの嘘だ。毎日お腹も痛いし、病院の食事を見ても全く食欲が湧かず、喉も通らない。だからどんどん痩せていく。退院したって、すぐに調子が悪くなって再入院するに決まっている。家に帰ったら家事もしなきゃいけないし、夫の面倒もみなきゃいけない。
今の体力じゃ、そんなの到底無理。

事例
患者の思い：どうしてみんな、それがわからないんだろう。化学療法だって、その辛さは治療を受けているものにしか分からない。
抗がん剤治療の点滴の後は気持ち悪いし、だるいし、何もやる気が起きない。2週間に1回の点滴治療は、少し調子が良くなってきた頃にすぐに次の点滴の日になってしまう。ずっと入院してできれば問題ないのに、どうしてそれができないのか。この病院は患者の気持ちより、病院の都合の方が優先。夫は私の苦しみなんか全然わかってくれようともしない。息子も嫁の言いなり。優しくしてくれるのは小学生の孫だけ。たまにしかないけど、調子の良い日に孫と一緒においしいものを食べたい。家族はいても、私は孤独。

この方に必要な介入は？

Take Home Message
・地域を基盤とした専門職連携を学ぶ必要性が高まってきており、専門的な教育が行われてきている。
・ヒューマンケアを中心として、リーダーシップ、リフレクション、チームビルディング、ファシリテーションなどを知識が役に立つ。
・患者さん（利用者さん）が選んだ人生を専門職で考え続け、ともに歩んでいくことが最も重要です。