令和５年度 老人保健事業推進費等補助金
老人保健健康増進等事業

地域の介護予防を推進するための包括的・継続的ケアマネジメント支援業務のあり方と
地域包括支援センターの事業評価に関する調査研究報告書

令和６（2024）年３月

■目次■

第１章

本事業の概要 ................................................................ 1

１．事業の目的 .................................................................... 1
２．検討委員会・作業部会 .......................................................... 3
３．事業スケジュール .............................................................. 5（１）事業全体スケジュール ...................................................... 5（２）検討スケジュール .......................................................... 6
４．市町村及び地域包括支援センターの評価指標の見直し .............................. 7（１）目的・目標 ................................................................ 7（２）評価指標見直しの方法 ...................................................... 7（３）評価指標見直しの検討過程 .................................................. 9
５．介護予防ケアマネジメントを効果的に推進するための手引きの作成 ................. 11（１）目的・目標 ............................................................... 11（２）手引きの対象 ............................................................. 11（３）手引きの構成 ............................................................. 11（４）モデル事例調査の実施と手引き作成の方法 ................................... 12
第２章 市町村及び地域包括支援センターの評価指標案 ................................. 15
１．評価指標見直しの観点 ......................................................... 15
２．評価指標の見直しのポイントと構成 ............................................. 16（１）評価指標見直しのポイント ................................................. 16（２）評価指標の構成 ........................................................... 18
３．市町村及び地域包括支援センターの評価指標案 ................................... 22（１）市町村指標 ............................................................... 22（２）地域包括支援センター指標 ................................................. 30
４．市町村及び地域包括支援センターの評価指標の活用方法 ........................... 38
第３章

介護予防ケアマネジメントを効果的に推進するための手引き ..................... 40

第４章 本事業のまとめ ............................................................ 146
参考資料１ 現評価指標 ............................................................ 151
参考資料２ 現評価指標の各評価項目の実施率 ........................................ 164（１）市町村指標 .............................................................. 164（２）地域包括支援センター指標 ................................................ 166

第１章

本事業の概要

１．事業の目的
地域住民の心身の健康の保持及び生活の安定のために必要な援助を行うことにより、その保健医療の向上及び福祉の増進を包括的に支援することを目的としている地域包括支援センターは、
少子高齢化および人口減少による独居高齢者の増加や介護の担い手不足等の変容のもと、それに伴い生活課題が複雑化・複合化している現状において不可欠な存在だと言える。
しかしながら、過大な業務負担などにより、十分に機能を発揮できていない地域包括支援センターが存在するとともに、市町村や地域包括支援センターごとの課題の多様性が認識されてきた。このような状況において、地域包括支援センターがその機能を適切に発揮していくためには、センターごとに業務の状況を明らかにし、それに基づき必要な機能強化を図っていく必要がある。その認識から、地域包括ケアシステムの強化のための介護保険法等の一部を改正する法律（平成 29 年法律第 52 号）において、市町村や地域包括支援センターは、地域包括支援センターの事業について評価を行うとともに、必要な措置を講じなければならないこととされた（介護保険法（平成９年法律第 123 号）第 115 条の 46 関係）。
これを受けて策定された全国で統一して使用されている評価指標は、「Ⅰ組織・運営体制等」「Ⅱ個別業務」「Ⅲ事業間連携（社会保障充実分事業）」ごとに、市町村と地域包括支援センター
それぞれの重要な業務を列挙している。そして、それまでの調査結果より市町村と地域包括支援センターとの連携がセンターの機能強化に不可欠であることが明らかになっていたことから、両者の連携項目を多数設ける構成となっている。
この評価指標は市町村と地域包括支援センターそれぞれの業務チェックリストとして機能し、年を追うごとに高い達成率の項目が増加している。また、市町村と地域包括支援センター間のコ
ミュニケーションツールとしても活用され、市町村と地域包括支援センターの連携が推進されたことで機能強化がなされた例なども確認されている。
しかしながら、介護保険法 115 条の 46 第４項「地域包括支援センターの設置者は、自らその実施する事業の質の評価を行うことその他必要な措置を講ずることにより、その実施する事業の質の向上を図らなければならない。
」や第９項「市町村は、定期的に、地域包括支援センターにおける事業の実施状況について、評価を行うとともに、必要があると認めるときは、次条第一項の方針の変更その他の必要な措置を講じなければならない。」に規定される具体的な業務改善につながっているのかを評価することは難しい。
また、令和２年度に評価指標の部分的な改正が行われたものの、この間、社会福祉法等の改正や共生社会の実現を推進するための認知症基本法の公布等、地域共生社会の実現に向けて法整備が進み、それらに対応した内容とは言えない。そして、令和５年５月に成立した「全世代対応型の持続可能な社会保障制度を構築するための健康保険法等の一部を改正する法律」（以下、令和５年改正法）において、介護予防支援の指定拡大や総合相談支援業務の部分委託等の制度改正がなされた。また、一部の評価指標の項目が重複している「保険者機能強化推進交付金及び介護保1

険保険者努力支援交付金に係る評価指標」の大幅な見直しが実施された。このような状況に対応し、地域包括支援センターの機能強化を着実に進めるためには、市町村及び地域包括支援センタ
ーの評価指標の見直しが求められている。
中でも、令和５年改正法による介護予防支援の指定拡大については、評価指標の新たな項目の追加等が必要になる。介護予防支援の指定対象に指定居宅介護支援事業者が追加されるとともに、地域包括支援センターが行う包括的・継続的ケアマネジメント支援業務の内容として、介護予防サービス計画の検証を追加し、当該検証にあたり必要と認める場合は介護予防サービス計画の実施状況に関する情報の提供を市町村長が求めることができる措置が講じられた。また、指定居宅介護支援事業者である指定介護予防支援事業者は、当該指定介護予防支援の事業の適切かつ有効な実施のために必要があるときは、地域包括支援センターに必要な助言を求めることができることとなった。
このような改正を踏まえ、介護予防支援・介護予防ケアマネジメントと包括的・継続的ケアマ
ネジメント支援業務に関する評価指標を作成することが求められる。また、令和５年改正法による介護予防支援の指定対象の拡大に対応して、市町村がそれぞれの実情に応じた介護予防を展開
するには何らかの手引きが必要になると考えられる。
これらを踏まえ、以下の２つの目的を達成するために、本事業を実施する。それぞれに検討委
員会と作業部会を設置して検討する。
目的１ 市町村及び地域包括支援センターの評価指標の見直し 【評価指標検討委員会】
ここ５年間の地域包括支援センターに関する法制度等の変化および現在の評価指標の課題を踏
まえ、地域包括ケアシステムの構築に向けて地域包括支援センターの機能強化をさらに推進するための市町村及び地域包括支援センターの評価指標の見直しを行う。
目的２ 介護予防ケアマネジメントを効果的に推進するための手引きの作成【包括的・継続的ケアマネジメント支援作業部会】
市町村がそれぞれの実情に応じた介護予防を効果的に展開するために、令和５年改正法による介護予防支援の指定対象の拡大にどのように対応すべきか、さらに、令和５年改正法への対応をきっかけとして、市町村や地域包括支援センター等が地域の実情に応じて介護予防を効果的に展開するために何に取り組まなければならないのか、介護予防ケアマネジメントを効果的に推進するための方法や留意点を手引きとしてまとめる。

2２．検討委員会・作業部会
本事業における２つの目的を達成するために、市町村及び地域包括支援センターの評価指標の見直しを進める「評価指標検討委員会」と介護予防ケアマネジメントを効果的に推進するための手引きを作成する「包括的・継続的ケアマネジメント支援作業部会」を設置した。２名の委員については、検討委員会と作業部会とを兼務することで包括的・継続的ケアマネジメント支援作業
部会での検討結果を評価指標の見直しに活かす等の連動を可能にした。また、評価指標検討委員会の座長については、作業部会に委員として参加しないものの、事業全体を総括する役割を持たせ、それぞれの目的が相乗的に高い質で達成できるように考慮している。
【評価指標検討委員会】（敬称略）
氏 名
大夛賀

政昭

現 職
国立保健医療科学院 医療・福祉サービス研究部 主任研究官

◎髙良

麻子

法政大学 現代福祉学部 福祉コミュニティ学科 教授

田中

明美※

生駒市

辻

敏子

特命監

全国地域包括・在宅介護支援センター協議会 副会長

中澤伸

社会福祉法人川崎聖風福祉会 理事（兼）事業推進部長

山田

実 ※

筑波大学 人間科学系 教授◎座長 ※作業部会兼務【包括的・継続的ケアマネジメント支援作業部会】（敬称略）
氏 名

現 職

逢坂

伸子

元 大東市 保健医療部 高齢介護室 高齢支援グループ課長

大西淑子

生駒市東生駒地域包括支援センター 課長

◎田中

明美

生駒市

藤原

薫

広島県地域包括ケア推進センター

山田実

筑波大学 人間科学系 教授

吉井文隆

八王子市 福祉部 高齢者いきいき課 主査

特命監
次長

◎座長
【厚生労働省オブザーバー】 （敬称略）
氏 名

現 職

英二

厚生労働省 老健局 認知症施策・地域介護推進課
地域づくり推進室 室長補佐

延 育子

厚生労働省 老健局 認知症施策・地域介護推進課
地域づくり推進室 地域包括ケア推進官

水津秀幸

厚生労働省 老健局 認知症施策・地域介護推進課
地域づくり推進室 企画調整係長 生活支援サービス係長（併）高橋遼

厚生労働省 老健局 認知症施策・地域介護推進課
地域づくり推進室 生活支援サービス係

岸3

【当社担当者】
氏 名

現 職

鈴木

陽子

三菱ＵＦＪリサーチ＆コンサルティング 共生・社会政策部 主任研究員

鈴木俊之

三菱ＵＦＪリサーチ＆コンサルティング 共生・社会政策部 主任研究員

野田鈴子

三菱ＵＦＪリサーチ＆コンサルティング 共生・社会政策部 副主任研究員

伊與田
荻野

航

国府田

琴

三菱ＵＦＪリサーチ＆コンサルティング 研究開発第２部（名古屋）副主任研究員
三菱ＵＦＪリサーチ＆コンサルティング 共生・社会政策部 研究員

文則

三菱ＵＦＪリサーチ＆コンサルティング 政策研究事業本部 客員フェロー

4３．事業スケジュール（１）事業全体スケジュール
事業全体のスケジュールは下表のとおりである。
６

７

８

９

10

11

12

１

２

３

Ⅰ.事業全体計画の作成
Ⅱ.市町村及び地域包括支援センターの評価指標の見直し（検討委員会）①事業計画の作成②評価指標作成経緯、過年度調査の検討課題の整理③評価指標改定の方向性の検討④評価指標案の作成
1)総合事業検討会、省令改正に関わる項目の作成2)モデル事例調査を踏まえた包括的・継続的ケア
マネジメント支援業務に関わる指標の作成

3)介護給付費分科会、通知内容を踏まえた修正
4)市町村・地域包括支援センターによる検証の実施・検証結果の反映★評価指標案の提示★

Ⅲ.介護予防ケアマネジメントを効果的に推進するための手引きの作成（作業部会）（１）モデル事例調査の実施①モデル事例調査協力自治体の調整②事業計画の作成③事例調査項目の作成④モデル事例調査の実施⑤評価指標見直し関わる情報整理（２）手引きの作成①手引き骨子案の作成②手引き素案の作成③手引きの作成
Ⅳ.報告書の作成①報告書の作成
Ⅴ.検討委員会・作業部会の開催①検討委員会

１

②作業部会

２

１
６

７

5

８

３

２
９

10

11

３
12

４
１

２

３

（２）検討スケジュール
検討委員会、作業部会の検討スケジュールは以下のとおりである。
検討委員会

８月23日

９月12日

第１回

第２回

２月20日

２月27日

・事業概要案の報告と討議
・モデル事例調査の実施方法、インタビュー項目案の報告と討議
・マニュアル・事例集骨子案の報告と討議

・モデル事例調査の進捗報告
・手引き・事例集素案の報告と討議
・包括的・継続的ケアマネジメント支援業務に関する評価
指標の検討状況報告・評価指標見直しの目的・視点、検討方法、構造や構成等の報告と討議・評価指標見直しの論点に関する討議・評価指標案の討議※第２回検討委員会で評価指標案の検討を行い、意見を反映の上、12月に評価指標案を提言。その後、自治体、地域
包括支援センターによる試行と検証を実施。

第２回

12月27日

主な検討事項

・事業概要案の報告と討議
・地域包括支援センターの評価に関する意見交換
・地域包括支援センターの事業評価指標の修正検討案の報
告と討議

第１回

11月20日

11月21日作業部会

第３回

・手引き・事例集素案の報告と討議
・包括的・継続的ケアマネジメント支援業務に関する評価
指標の検討状況報告・評価指標の見直しに関する検討過程の報告
・評価指標案の報告と討議
・包括的・継続的ケアマネジメント支援作業部会より、「介護予防ケアマネジメントを効果的に推進するための手引き」の進捗報告・報告書全体構成案の報告と討議

第３回

第４回

・介護予防ケアマネジメントを効果的に推進するための手引き案の報告と討議
・介護予防ケアマネジメント・介護予防支援、包括的・継続的ケアマネジメント支援業務に関する評価指標の討議（作業部会検討分）
・報告書全体構成案の報告と討議

6

４．市町村及び地域包括支援センターの評価指標の見直し（１）目的・目標
地域包括支援センターに関する法制度等の変化および現在の評価指標の課題を踏まえ、地域
共生社会の実現に向けた地域包括ケアシステムを構築するため、地域包括支援センターの機能強化をさらに推進する市町村及び地域包括支援センターの評価指標案を提言することを目的とした。
評価指標の作成にあたっては、市町村が掲げる運営方針に沿った地域包括支援センターにおける事業の実施状況について、評価指標によって数値等で具体的に把握し、その結果をもとに地域包括支援センターの機能強化を図り、地域の実情に応じた地域包括ケアシステムの構築を推進できるようにすることを目標とした。
具体的には、市町村指標では、地域包括支援センターの関係における市町村の役割を明確に認識したうえで、地域包括支援センターの事業推進のための体制構築や支援の達成状況およびその結果を数値化して評価し、課題を把握できる指標にすることを目指した。
地域包括支援センター指標では、地域包括支援センターの役割を明確に認識したうえで、地域包括支援センターの事業実施の達成状況およびその結果や成果を数値化して評価し、課題を把握できる指標にすることを目指した。

（２）評価指標見直しの方法①地域包括支援センターの意義や機能の確認
地域包括支援センターの本来の意義や地域包括支援センターならではの機能等について、評価指標検討委員会において確認した。
②現在の市町村及び地域包括支援センターの評価指標の課題の確認
現在の評価指標を見直し、目標とする評価指標を作成するために、評価指標検討委員会にて
以下のような現在の評価指標の課題を確認した。
（現評価指標の各評価項目の実施率については参考資料２を参照）
・業務実施の有無の確認になっている
・実施率の高い項目が多数を占めている
・アウトプットや中間アウトカム指標がないため、活動の結果や成果が確認できない・地域の実情に応じて活用できない・評価項目数が多く負担感が大きい ／等③地域包括支援センターに関連する法制度等の現状の確認
続いて、地域包括支援センターに関連する法制度の公布や改正、また令和５年度に検討されている保険者機能強化推進交付金及び介護保険保険者努力支援交付金に係る評価指標の見直し
7

について、評価指標検討委員会にて共有し理解を得るようにした。
・地域共生社会の実現のための社会福祉法等の一部を改正する法律
・共生社会の実現を推進するための認知症基本法の制定
・「全世代対応型の持続可能な社会保障制度を構築するための健康保険法等の一部を改正する法律」（令和５年改正法）
・孤立・孤独対策推進法の制定／等④評価指標の修正方針の検討
そのうえで、現在の評価指標の達成率 90％未満の項目（30 項目）およびそれらと全 55 項目との相関の分析結果等を踏まえて、以下のような評価指標の修正方針を評価指標検討委員会にて検討した。
・実施率をもとに評価項目を絞り込む
・市町村と地域包括支援センターの指標が対になる連携項目は作らず再編する
・領域を再編する・活動目標とそれを達成するための達成内容という構成とする・実施の可否を評価する取組内容を複数の選択とする
・活動目標ごと、領域ごと、地域包括支援センターごとに数値で達成状況を確認できるよ
うにする・法制度等の改正や地域包括支援センターの現状を踏まえた項目を加える
・アウトプット・中間アウトカム指標を追加する
・地域の実情に応じて活用できるように任意項目を入れる⑤評価指標案の作成
その後、この方針に沿って評価指標案を作成し、評価指標検討委員会で検討することで何度か見直しを行った。そして、それらを踏まえて、評価指標を活用する際の留意点等を検討した。
並行して、包括的・継続的ケアマネジメント支援作業部会の検討結果をもとに、市町村指標の介護予防ケアマネジメント・介護予防支援の領域と、地域包括支援センター指標の包括的・継続的ケアマネジメント支援業務の領域を中心として案を作成し、作業部会でも検討を行った。
⑥評価指標案の試行
この評価指標案を３か所の市町村や地域包括支援センターの担当者の方に、主に以下の点について注目しながら試行していただき、意見を収集し、それらをもとに再度修正を行った。
・地域包括支援センターにおける事業の実施状況を具体的に把握できるか・評価の視点を理解し、留意点の説明でできているかどうかを判断することができるか・市町村と地域包括支援センターそれぞれの視点から評価指標が齟齬のないものになっているか・直営型地域包括支援センターおよびその市町村が活用できるものになっているか8

・現状に即して活用できる評価指標となっているか ／等（３）評価指標見直しの検討過程①第１回評価指標検討委員会（令和５年９月 12 日）
・地域包括支援センターのアウトカムを意識した評価のあり方に関する意見交換・評価指標修正方針の検討
・見直し手順の検討②第１回評価指標検討委員会の議論を踏また評価指標素案の作成（令和５年９～11 月）
１）評価項目の絞り込み
・実施率の高い項目、設定する必要性が低いと考えられる項目より、削除候補を検討
・残す必要がある項目の確認 ／等２）領域の再編
・PDCA サイクル等に則り、領域を再編
３）活動目標と取組内容に再編
・活動目標を明確にし、その達成のために実施すべきこととして、既存項目の見直し、新規項目の追加を検討
４）段階評価の設定
・段階評価（４段階等）として、１つの指標にまとめられるものを検討・整理
・選択肢が不足する評価項目は、選択肢を新規作成
５）アウトプット指標・中間アウトカム指標の検討・プロセスに応じた活動量を評価できるよう、アウトプット指標・中間アウトカム指標を検討
・今後、アウトプット指標につながることを目指して作成
６）全体的なバランスの確認
・領域別の評価のレベル感の確認
・市町村指標、地域包括支援センター指標の関係性の確認③第２回評価指標検討委員会（令和５年 11 月 21 日）〇評価指標見直しの目的・視点、構造や構成等に関する討議
・項目の絞り込み
・領域の再編
・活動目標と取組内容への再編
・段階評価の設定
・アウトプット指標・中間アウトカム指標の設定
・全体構成、全体的なバランス
・重点項目、任意項目の設定 ／等

9／等

第２回評価指標検討委員会での評価指標案の検討を踏まえて意見を反映の上、評価指標案を提言(令和５年 12 月)↓
その後、以下の④にあるとおり、自治体、地域包括支援センターによる試行と検証を実施。
④第２回評価指標検討委員会の議論を踏まえて評価指標案の作成（令和５年 11～２月）○検討委員会委員への評価指標案意見収集（令和５年 12 月 27 日～令和６年１月９日）○市町村と地域包括支援センターによる評価指標案の試行と意見収集（令和６年１月）
・北海道札幌市／札幌市内の地域包括支援センター【実施方法】メールで評価指標案を送付し、意見を記入いただいたシートをメー
ルで回収【実施期間】令和６年１月 11 日（木）～１月 25 日（木）・千葉県多古町【実施方法】事前に評価指標案を送付し、オンラインにてインタビュー【インタビュー実施日】令和６年１月 23 日（火）・長崎県島原市地域包括支援センター【実施方法】事前に評価指標案を送付し、オンラインにてインタビュー【インタビュー実施日】令和６年１月 26 日（金）⑤第３回評価指標検討委員会（令和６年２月 20 日）
・評価指標案の検討

10

５．介護予防ケアマネジメントを効果的に推進するための手引きの作成（１）目的・目標
令和５年改正法により、指定居宅介護支援事業者が新たに介護予防支援の指定を受けて実施が可能になったことに伴い、・市町村長は、介護予防サービス計画の検証の実施に当たって必要があると認めるときは、指定介護予防支援事業者に対し、介護予防サービス計画の実施状況等の情報の提供を求めることができる。
・地域包括支援センターは、包括的・継続的ケアマネジメント支援業務に「介護予防サービス
計画の検証」を追加し、一定の関与を行う。
こととなった。
本手引きは、上記の令和５年改正法による必要な取組の解説に加え、それらの取組をきっかけとして、市町村や地域包括支援センター等が地域の実情に応じて介護予防を効果的に展開するために、実施しなければならない基本的な事項について、手順やその方法を解説することを目的とした。

（２）手引きの対象
市町村（介護予防支援担当、地域包括支援センター所管部署等）、地域包括支援センター（３）手引きの構成
本手引きの目的・活用方法
１．ねらい、目的
２．本手引きの対象
３．本手引きの構成
第Ⅰ部 市町村が実施すべき主な事項
１．介護予防支援の指定対象拡大を踏まえた効果と留意点（１）指定拡大により期待される効果（２）指定拡大における留意点
２．令和５年改正法を踏まえて市町村が検討すべき主な事項（１）介護予防支援にかかる実態を把握する（２）居宅介護支援事業所が介護予防支援の理念を理解し、適切な手法を獲得するための方策を検討する（３）介護予防サービス計画の検証方法について検討する（４）介護予防ケアマネジメントの報酬等を設定する（５）条例の制定や実施要綱等の作成について検討する（６）令和５年改正法への対応に向けて周知する
３．令和５年改正法を踏まえた市町村の取組例
第Ⅱ部 市町村が介護予防ケアマネジメントを効果的に 推進するための取組解説～現状把握から評価までフローに沿って～◆今、何に取り組まなくてはいけないのかチャートで確認して、手引きを活用しましょう◆
はじめに 介護予防ケアマネジメントの理解
第１章 現状把握11

第２章 課題の特定（優先課題等）
第３章 施策・戦略の立案
第４章 取組の実施
１．介護予防や介護予防ケアマネジメトに関する理解促進、制度等の周知
２．介護予防ケアマネジメントの質向上、平準化
３．継続した人材の育成
４．資源開発第５章 評価（振り返り・効果検証）
第Ⅲ部 市町村の取組紹介（４）モデル事例調査の実施と手引き作成の方法①モデル事例調査の実施目的
先駆的に介護予防や介護予防ケアマネジメントに取り組んでいる市町村に対して、介護予防
ケアマネジメント、介護予防支援にどのように取り組んできたのか、取組の経緯に沿って工夫点を把握し、手引きの作成に活用することを目的に、モデル事例調査を行った。
②モデル事例調査の実施先○奈良県生駒市○大阪府大東市○東京都八王子市③インタビューの実施方法
・半構造化インタビュー方式（現地、オンライン）。
・数回に分けて実施。メールでの情報収集等も実施。
④調査項目
１．介護予防ケアマネジメント、介護予防支援に、どのように取り組んできたのか（市町村における検討の経過）（１）介護予防ケアマネジメントや介護予防支援に対しての基本的な考え方、地域包括支援センターや居宅介護支援事業所、介護事業所や住民に向け、自立支援や重度化防止への理解を促す戦略の内容。
・その考え方、戦略に至った経緯（介護予防給付費が高額だった、高齢者の自立につな
がっていない等）、検討の経緯等。
・介護予防の実態把握のために、まず、どのような方法を取ったか。その具体的内容（要支援・要介護認定情報、介護予防ケアプランの集計・分析の方法、ニーズ調査の実施
等）。
・実態把握により、どのような課題が明らかとなったか。その結果を踏まえて、事業の方向性（新規・見直し）の検討をどのように行っていったか。／等（２）上記（１）の内容について、地域包括支援センター、ケアマネジャー、各種サービス事業者、医療機関や地域住民等に対して、どのように理解を得て、ともに検討していったのか。また、周知の方法など。
（３）戦略の立案にあたり、サービスの需要と供給のバランスについて、どのようなデータを使い、どのように分析を行ったのか（データに基づき、介護予防の取組により12

社会保障費を抑制しようと戦略を立てていく方法等）。
（４）予防給付のサービスや多様なサービスなどの利用に際して、サービスの対象者像等について、どのように共有ルールを作っていったのか。
例）疾患、日常生活自立度、IADL など、どのようなデータを活用し、どのように検討していったのか。
・作成したルールについて、どのように地域包括支援センター、ケアマネジャー、医療機関、地域住民等に対して理解を得ていったのか。
（５）戦略に基づく取組（新規・見直し）をどのように実施していったのか。実施した結果、どのような効果を得られたのか。効果をどのように検証しているのか。
２．介護予防を推進するために包括的・継続的ケアマネジメント支援業務について、どのような取組を行っているのか（１）これまで、包括的・継続的ケアマネジメント支援業務について、自立支援や重度化防止に向けて居宅介護支援事業所等に対して、どのような点を重視して、何に取り組んできたのか。取り組んだ結果、どのような変化、効果があったか。
（２）包括的・継続的ケアマネジメント支援という観点で、介護予防支援等に関して、市町村や地域包括支援センター全体の取組として、居宅介護支援事業所に対し、どのような機会を設けて、どのような説明を行っているのか。理解を得るためにどのような工夫を行っているのか（データの活用、マニュアルの作成、研修会の開催やお悩み相談会の実施等）。
（３）市町村や地域包括支援センター全体の取組として、包括的・継続的ケアマネジメン
ト支援において、介護予防支援等に関して、地域包括支援センター、居宅介護支援
事業所の主任ケアマネジャーはどのような役割を担っているのか。主任ケアマネジ
ャーに対して、自身の役割への理解を深めるために、どのような機会を設けているのか。
（４）自治体独自のアセスメントシート、ケアプラン等の様式、マニュアル等のツールの作成状況
・現物の共有・どのような手順、方法で作成していったのか（検討過程、参加した専門職等）。
・活用方法について、居宅介護支援事業所にどのような機会を設け、説明を行い、理解を深めてもらったのか。実戦してもらうための、どのような工夫を行ったのか。
・活用によりどのような効果が得られたか。
（５）包括的・継続的ケアマネジメント支援業務に関連して、自立支援型地域ケア会議に
おいて、どのような取組工夫を行っているか。関連した取組として何があるか。
例）アセスメント不足が課題→研修会の開催、個別支援、事業所訪問等（６）令和５年改正法に対して、どのような取組を行う予定か。どのような取組が必要になると考えているか。
３．個々の介護予防ケアプランの検証をどのように行ったのか（１）検証のための評価軸をどのように作成していったのか（活用したデータ、データ分
析方法、専門職の助言など）。
（２）検証を行うことについて、どのように地域包括支援センターや居宅介護支援事業所
等に説明を行ったのか。
（３）ケアプランの検証をどのように行っていったのか。
（４）検証結果について、どのように地域包括支援センターや居宅介護支援事業所等へ助言を行っているのか。
（５）検証結果をどのように施策等に活かしているのか。

13

⑤インタビュー実施状況
奈良県生駒市

第１回：2023 年９月 15 日（金）第２回：2024 年１月 17 日（水）大阪府大東市

第１回：2023 年８月 31 日（木）第２回：2023 年 10 月 24 日（火）東京都八王子市

第１回：2023 年９月 20 日（水）第２回：2023 年 11 月 16 日（木）第３回：2024 年１月 11 日（木）⑥手引き作成の方法
モデル事例調査で収集した情報、既存文献、作業部会での討議により手引き・事例集の原稿を作成した。
第１回作業部会（令和５年８月 23 日）
・モデル事例調査の実施方法、インタビュー項目案の検討
・マニュアル・事例集骨子案の検討
モデル事例調査、文献調査
手引き・事例集素案作成

第２回作業部会（令和５年 11 月 20 日）
・モデル事例調査の進捗報告
・手引き・事例集素案の検討
文献調査
手引き・事例集素案作成

第３回作業部会（令和５年 12 月 27 日）
・手引き・事例集素案の検討
モデル事例調査、文献調査
手引き・事例集案作成

第４回作業部会（令和６年２月 27 日）
・手引き・事例集案の検討

14

第２章

市町村及び地域包括支援センターの評価指標案

１．評価指標見直しの観点
各センターの課題を明確にしたうえで具体的な業務改善につながっているかを評価することが難しいという現在の市町村及び地域包括支援センターの評価指標の課題等と、地域包括支援セン
ターに関連する法制度等の変化や社会動向を踏まえて、主に以下の観点から見直しを行った。

・市町村と地域包括支援センターがそれぞれの役割を明確に認識できるものとする。
・市町村と地域包括支援センターそれぞれが、何を目標にどのような取組をしなければならないのかを理解できるものとする。
・活動目標を達成するための取組の達成状況を客観的に確認できるものとする。
・取組結果の達成状況を客観的に確認できるものとする。
・市町村と地域包括支援センターがそれぞれの課題を把握できるものとする。
・市町村と地域包括支援センターが把握した課題に対する取組を提案できるものとする。
・市町村と地域包括支援センターがそれぞれの強みを把握できるものとする。
・法制度等の改正や地域包括支援センターの現状に即した評価ができるものとする。
・地域の実情に応じて活用できるようにする。
・すべての取組が最終的には地域包括ケアシステムの構築や地域共生社会の実現などのインパク
トにつながることを意識できるものとする。

その際、令和６年度から保険者機能強化推進交付金及び介護保険保険者努力支援交付金に係る評価指標にアウトカム指標が新たに設定されることで、センターのアウトカム指標も内在するものとなることを踏まえ、ストラクチャ指標、プロセス指標からアウトカム指標につながる構造とした。

新たな評価指標の構造

現状の評価指標の構造

評価指標群

評価指標群

ストラクチャ指標

ストラクチャ指標

プロセス指標アウトプット・
中間アウトカム指標

プロセス指標アウトカム指標（インセンティブ交付金評価指標）
さらにその先に地域包括ケアシステムの構築

ソーシャルインパクト（地域共生社会の実現など）

15

一部市町村が任意に選択可能

２．評価指標の見直しのポイントと構成（１）評価指標見直しのポイント
前述の見直しの観点から具体的な評価指標の見直し案の作成を行った。主な見直しのポイント
として、以下の５点が挙げられる。
①「活動目標」と「取組内容」としての整理
市町村と地域包括支援センターそれぞれが、何を目標にどのような取組をしなければならな
いのかを理解できるように、それぞれの領域において、「活動目標」を設定し、その達成のための「取組内容」を具体的に示した。
②複数の「取組内容」の設定
それぞれの活動目標を達成するための「取組内容」をステップごとや、複数のやり方として示した。これによって、市町村や地域包括支援センターがそれぞれの「活動目標」を達成する
ためにどのような取組ができているのか、また、できていない場合にはどのような方法があるのかを理解することができるものとした。
③達成状況の数値化
取組の達成状況を客観的に確認できるようにするため、「取組内容」ごとに配点をした。その結果、活動目標ごと、領域ごと、そして市町村またはセンターごとの評価得点を確認することで、機能強化が必要だと考えられる課題を把握し、「取組内容」を参考に対応することを可能にした。
④アウトプット・中間アウトカム指標の設定
取組の結果や活動目標の達成状況を客観的に評価するために、アウトプット・中間アウトカ
ム指標を設定した。これにより、実施したか、していないかといったプロセス評価から、その結果や成果を確認することができるようになった。しかしながら、現時点では評価基準を設けるだけのデータがないため、配点はせずに、評価外としている。今後、データが収集されることにより、全国の実態を踏まえた評価基準を策定することが可能となる。
⑤任意項目の設定
市町村や地域包括支援センターの状況は多様であるため、これまでも直営単独の地域包括支援センターによる評価指標の活用の難しさ等が確認されてきた。そこで、すべての市町村や地域包括支援センターに該当するものではないが、取組として必要だと考えられるものを任意に選択可能な指標として加えた。

16

17

（２）評価指標の構成
市町村指標と地域包括支援センター指標ともに、領域、その領域における活動目標、その活動
目標を達成するための取組内容（ストラクチャ指標・プロセス指標）、そしてこの取組による活動目標の達成状況（アウトプット・中間アウトカム指標）で構成している。なお、保険者機能強化推進交付金及び介護保険保険者努力支援交付金に係る評価指標で使用されている地域包括支援センターに関する指標については、表現等を変更するに留めている。
それぞれの活動目標について、評価の視点を説明することで、評価の意図を理解したうえで活用できるようにするとともに、それぞれの取組内容ができているかどうかの判断を正確にするために留意点を取組内容ごとにまとめている。
①市町村指標市町村指標では、市町村は、地域包括支援センターが適切かつ十分に機能できるように体制を整備するとともに、センターと協働しながら、必要に応じてサポートする役割を担っていることを明確にすべく、「地域包括ケアシステムにおけるセンターの活用」と「センターの運営体制の整備」の領域を設けるとともに、それ以外の領域においても「体制を構築する」「体制の改善を図る」等の活動目標を設定している。
また、中間アウトカム指標として、「地域包括支援センターの認知度」を設定することで、基盤となるセンターの周知の達成状況を確認できるようにしている。そして、それぞれのセン
ター業務の領域等において、アウトプットまたは中間アウトカム指標の設定の有無を評価する
ことで、市町村の実情に応じた指標の作成を促す構成としている。
令和５年改正法による介護予防支援指定拡大に関しては、本事業の包括的・継続的ケアマネ
ジメント支援作業部会が作成した介護予防ケアマネジメントを効果的に推進するための手引きの内容にもとづき、「介護予防支援の実態を踏まえ、介護予防サービス計画の検証方法を定め運営する」という活動目標を定めている。

18

■市町村指標■

取組内容（ストラクチャ指標
・プロセス指標）

領 域

活動目標

1 地域包括ケアシ
ステムにおける
センターの活用
2 センターの運営
体制の整備

市町村の目指している地域包括ケアシステムの1 構築において、市町村が計画的にセンターを活用する
1

評価指標の結果、および運営協議会の議論やセンターとの協議を踏まえて、運営方針や支援・指導方針を策定し、それを実施できるだけの予算を確保する

2

運営方針に基づいてセンターが効果的に運営できるように、人員配置や人材育成に取り組む

3

高齢者等が必要な時にセンターを利用できるように、センターの周知を行う

4センターが個人情報保護等に留意しながら運営できるように体制支援を行う

5センター指標の「２組織運営」に関するアウトプット
または中間アウトカム指標を市町村が設定する

1

センターが総合相談支援業務を適切に実践するために、総合相談支援体制の構築に取り組む

2

相談件数や内容を把握して相談支援体制の改善を図る

3

総合相談支援業務に関するアウトプットまたは中間アウトカム指標を市町村が設定する

1

センターが権利擁護業務を遂行するための体制構
築に取り組む2

権利擁護業務に関するアウトプットまたは中間ア
ウトカム指標を設定する

5 包括的・継続的
ケアマネジメント支援業務

1センターが包括的・継続的ケアマネジメント支援業
務を適切に行うための体制を支援する

6 地域ケア会議

包括的・継続的ケアマネジメント支援業務に関す
2 るアウトプットまたは中間アウトカム指標を市町村が設定する
地域ケア会議のすべての機能を発揮する地域ケ1
ア会議の体系を構築し、すべての機能を果たす
地域ケア会議の運営の仕組みを構築し関係者に2周知する

3 総合相談支援業
務

4 権利擁護業務

データに基づき
客観的に評価
アウトプット・
中間アウトカム指標
【任意】

得点

3

各自治体において自らの取組を振り返りながら自己評価
地域包括支援セン
ターの認知度（「介護予防・日常生活圏域
ニーズ調査」の「知っている」の割合)1585（それぞれの活動
目標を達成するために必要な取組内
容をステップ毎や複数の選択肢として列挙）

63 地域ケア会議を有効に活用する

19

地域ケア会議の運営において、センター等と協働
4する
5
7 介護予防ケアマ
ネジメント・介護予防支援センターによる地域ケア会議に関するアウトプット
または中間アウトカム指標を市町村が設定するセンターや介護支援専門員が介護予防ケアマネ
1 ジメント・介護予防支援を適切に実施できるよう体制を構築する2

介護予防支援の実態を踏まえ、介護予防サービ
ス計画の検証方法を定め運営する

11

介護予防ケアマネジメント・介護予防支援に関す
3 るアウトプットまたは中間アウトカム指標を市町村が設定する
8 包括的支援事業（社会保障充実分）

1

包括的支援事業（社会保障充実分）を推進するために、センターの活動を位置づけ、その支援を行う
5

包括的支援事業（社会保障充実分）に関するアウ
2 トプットまたは中間アウトカム指標を市町村が設定
する
合計

19

72

②地域包括支援センター指標
地域包括支援センター指標では、センターが十分に機能するためには、その基盤となる組織運営が不可欠であることから、「組織運営」の領域を拡充し、現在の人材不足やカスタマー・
ハラスメント等への対応も評価できるように新たな項目を設けている。また、すべての業務の基盤は地域アセスメントであるため、新たに「地域アセスメント」の領域を設定した。
それぞれの領域において、アウトプット・中間アウトカム指標を設定し、それぞれの活動目
標や取組の結果または成果を確認できるようにした。しかしながら、評価指標見直しのポイン
トで説明したように、評価基準がないため、全国の市町村や地域包括支援センターとの比較等はできないが、市町村内や都道府県内での比較による確認は状況に応じて可能だと考えられる。
市町村指標と同様に、令和５年改正法による介護予防支援指定拡大に関しては、本事業の包括的・継続的ケアマネジメント支援作業部会が作成した介護予防ケアマネジメントを効果的に推進するための手引きの内容にもとづき、「市町村の方針に則り、介護予防サービス計画の検証を行う」という活動目標を定めている。

20

■地域包括支援センター指標■
データに基づき
客観的に評価領域

1 地域アセスメント
1
2 組織運営

取組内容（ストラクチャ指標
・プロセス指標）

活動目標

市町村全体を踏まえた担当圏域の現状および将来像
やニーズを把握する

市町村の運営方針に従って、地域包括支援センター
1 の機能強化に向けた事業計画を作成し、業務改善を図る
2

アウトプット・
中間アウトカム指標
【任意】

得点

4

各センターにおいて自らの取組を振り返りながら自己評価センターが効果的に運営できるように、組織マネジメ
ントを行う

3 センター職員の人材確保および育成を図る

・センター職員の定着率

16・高齢者福祉分野以外の機関からの照会件
数
・１年間の相談件数
・支援を拒否する高齢者等へのアウトリーチ
のケース数

15

・権利擁護に関する相談件数
・成年後見制度の申立
て支援件数

5

・介護支援専門員からの相談受付件数

8・センター主催の地域ケア会議を経て、市町村レベルの地域ケア
会議に地域課題を報告した数

9・ 事業対象者における基本チェックリストが改善した人の割合
・事業対象者の認定が非該当になった人の割合
・事業対象者が要支援または要介護認定に変更した人の割合

5・医療関係者と合同の事例検討会や勉強会
の実施数

4

合計

66

市町村が示している個人情報の取扱い方針や苦情
4 対応方針に従い、地域包括支援センターにおいて適切に対応する体制を整え実践する
3 総合相談支援業務

1 地域包括支援ネットワークを構築する
2 市町村と相談事例を共有・分析し、支援に活かす
3 家族介護者支援に取り組む
4 複合的な課題を持つ世帯の相談に適切に対応する

4 権利擁護業務
1 高齢者等の権利擁護のための普及啓発や対応を行う
5 包括的・継続的ケ
アマネジメント支援
業務

担当圏域の居宅介護支援事業所の状況を把握し、地1 域のケアマネジャーの支援ニーズに基づいた対応を行う
市町村の方針に則り、介護予防サービス計画の検証
2を行う

6 地域ケア会議

センター主催の個別ケースを検討する地域ケア会議
1 において、多様な視点から個別事例の検討を行い、対応策を講じる
地域ケア会議において、地域課題を把握し、適切に2対応する

7 介護予防ケアマネ
ジメント・介護予防支援
1

8 包括的支援事業（社会保障充実分）

介護予防ケアマネジメント・介護予防支援を適切に実施する

1 事業間連携を推進する

21（それぞれの活動
目標を達成するために必要な取組内
容をステップ毎や複数の選択肢として列挙）

３．市町村及び地域包括支援センターの評価指標案（１）市町村指標
領 域
1 地域包括ケアシス
テムにおけるセンターの活用

2 センターの運営体
制の整備

活動目標
1

2

1

1

取組内容

市町村の目指している地域包括ケアシステムの構築において、市町村が計画的にセンターを活用する

評価の視点

留意点

配点

インセン
ティブ
交付金
指標

元評価
指標
番号

Ａ

市町村および日常生活圏域の高齢者等に関する分析結果や地域課題等をもとに、センター数や設置形態等を協議し見直しているか

・具体的な見直しを実施しない場合も、協議し、かつその記録（協議内容に関する議事メモ等）が残されている場合に、指標の内容を満たしているものとして取り扱
う。

1

Ｂ

市町村における介護保険事業全体の取り組み状況を踏まえ、センターが担う業務を協議しているか・協議方法は不問だが、協議の記録（協議内容に関する議事メモ等）が残されている場合に、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。

1

Ｃ

わがまちの地域包括ケアシステムの構・具体的な見直しを実施しない場合も、見直しについて築を推進するために、その中核拠点で市町村の総合評価得点や領域別評価得点をもとに、センター機能を強化するため協議し、かつその記録（協議内容に関する議事メモ等）
あるセンターの課題や強みを把握したうの取組の見直しを行っているかが残されている場合に、指標の内容を満たしているもえで、計画的にセンターの機能強化をのとして取り扱う。
図り、活用しているかを評価する。

1

Ｄ・重層的支援体制整備事業などによって包括的支援体制を計画する際に、センターの実績等を把握したうえ
で、その機能を最大限活用する役割等を決めている場
合に、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。
・重層的支援体制整備事業以外の例としては、多機関連携による総合相談支援の体制において、地域包括支援センターの役割を決めている場合などが該当する。

評価外・協議方法は不問だが、協議の記録（協議内容に関する議事メモ等）が残されている場合に、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。
・複数のセンターを設置している場合には、前年度の各センターの得点等の評価結果をもとに、特に配慮が必要なセンターに対する運営方針等を協議している場
合にも、指標の内容を満たしているものとして取り扱
う。

1

1

1

3

評価指標の結果、および運営協議会の議論やセンターとの協議を踏まえて、運営方針や支援・指導方針を策定し、それを実施できるだけの予算を確保するセンターの機能や実績を踏まえて、包括的支援体制における役割等を決めているか【任意】（各）センターの総合評価得点や領域別評価得点をもとに、センター機能を強化するため、センターごとの運営方針や支援・指導方針を協議しているか

Ａ

Ｂ

Ｃ

Ｄ

評価指標の結果をもとに、センターの現 ・センターの評価結果を運営協議会に報告して、その前年度の評価指標の結果に関する運営協議会での議論を踏まえて、センターの運 状や課題を把握したうえで、センターが 課題等について検討することが前提であり、その結果
営方針や支援・指導方針を策定しているか
最大限機能できるように運営協議会や をもとに策定している場合に、指標の内容を満たしていセンターと協議を行い、運営方針や支 るものとして取り扱う。
援・指導方針を策定し、実際にそれを実施できるだけの予算を確保しているかを ・運営方針に則った事業実施をするために、受託法人がセンター予算を補填している場合は、指標の内容を評価する。
満たしていないものとして取り扱う。
センターが運営方針に則った事業運営ができるように、運営予算を毎年見直し、確・具体的な見直しを実施しない場合でも、協議し、かつ保しているか
その記録（協議内容に関する議事メモ等）が残されている場合に、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。

年度ごとのセンターの事業計画の策定にあたり、センターと協議を行っているか

・協議方法は不問だが、協議の記録（協議内容に関する議事メモ等）が残されている場合に、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。

1

1

2

※表の「インセンティブ交付金指標」の欄は、「令和６年度保険者機能強化推進交付金及び介護保険保険者努力支援交付金に係る評価指標」と連動している指標に○を付けている。「元指標番号」の欄は現在の評価指標の番号を記載している。（以下同様）

22

領 域

取組内容

活動目標
3

4

2

3

運営方針に基づいてセンターが効果的に運営できるように、人員配置や人材育成に取り組む

高齢者等が必要な時にセンターを利用できるように、センターの周知を行う

配点

センターの人材確保や定着を進めるための取組を行っているか

・例えば、運営協議会において、センターの人材確保や定着を図るための調整を行っている場合などに、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。

1

Ｂ

評価指標の結果やヒアリングなどからセンターのニーズを把握し、それをもとにセンター職員の資質向上のための研修を計画しているか

・主催者、研修内容・時間数は問わない。
・研修の計画について、書面等で作成している場合に、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。

1

運営方針に基づきセンターが効果的に運営するために必要な人材の状況を把・介護予防サービス計画等のデータ連携のためのシス
握したうえで、必要に応じた人材確保、
テムやセンター間等で総合相談支援業務の効果的な人材配置、人材育成、および業務効率実施のためのデータ共有システム、オンライン相談等化等を行なっているかを評価する。
のためのタブレット端末、音声入力による記録作成等のほか、地域住民がセンターに気軽に相談できる体制整備のためのチャットボット、センター業務の効率化を図るためのAIの導入などが該当する。

インセン
ティブ
交付金
指標

元評価
指標
番号

9

Ｃ

センターの業務効率化を目的に、センター業務にICTを導入しているかＤ

センターの人員確保の現状を踏まえ、複数拠点で合算して３職種を配置とするなど柔軟な職員配置に取り組んでいるか【任意】

・省令改正による内容のほか、市町村がセンターの実情に応じて職員を常勤換算方法等により柔軟に配置している場合も、指標の内容を満たしているものとして取
り扱う。

評価外

Ａ

市町村の広報紙とホームページなどで周知しているか

・少なくとも広報紙とホームページで周知を行っている
場合に、指標の内容を満たしているものとして取り扱
う。

1

12

Ｂ

介護サービス情報公表システムで周知しているか

・具体的な公表項目は、名称及び所在地、法人名、営
業日及び営業時間、担当区域、職員体制、事業の内
容、活動実績等。

1

13

・市町村の広報紙、ホームページ、介護サービス情報
高齢者等が必要な時に、センターを利 公表システム以外の方法で、世代や属性に応じた周用できるように、高齢者はもとより、さま 知を行っている場合に、指標の内容を満たしているもざまな地域住民がセンターの存在やのとして取り扱う。
サービス等を知ることができるよう周知 ・具体的な公表項目は、名称及び所在地、法人名、営を行なっているかを評価する。
業日及び営業時間、担当区域、職員体制、事業の内
容、活動実績等。

1

その他、対象に応じた様々な方法で周知を行っているか1

センターの認知度を踏まえて効果的な周知を計画しているか【任意】

・センターの認知度および認知が十分ではない場合
は、その原因を推察し、状況に合った周知方法（例えば、世代や属性に応じ、戦略的に周知の仕方を変えるなど）を協議し、記録に残している場合に、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。

評価外＊中間アウトカム指標＊ 地域包括支援センターの認知度（「介護予防・日常生活圏域ニーズ調査」の「知っている」の割合)

・直近で実施した介護予防・日常生活圏域ニーズ調査センターの周知に関する取組の結果をにおける地域包括支援センターの認知度の割合評価する。
（「知っている」の割合）を記載する

評価外

Ｄ

4

留意点

Ａ

Ｃ

5

評価の視点

23

領 域

活動目標
6

5

センターが個人情報保護等に留意しながら運営できるように体制支援を行う

取組内容

留意点

配点

インセン
ティブ
交付金
指標

元評価
指標
番号

Ａ

個人情報保護に関する市町村の取扱方針をセンターと共有しているか

・データまたは紙面で整備され、かつセンターと共有している場合に、指標の内容を満たしているものとして取
り扱う。

1

14

Ｂ

個人情報漏えいが起こった際の対応策をセンターと共有しているか

・データまたは紙面で整備され、かつセンターと共有している場合に、指標の内容を満たしているものとして取
り扱う。

1

15
16

1

17

Ｃ

Ｄ

7

評価の視点

6

・データまたは紙面で整備され、かつセンターと共有し苦情内容の記録等、苦情対応に関する市町村の方針をセンターと共有しているか センターが個人情報保護等に留意しな ている場合に、指標の内容を満たしているものとして取がら運営し、必要に応じて苦情やカスタ り扱う。
マー・ハラスメント等に対応できる体制
・以下のいずれかの場合に、指標の内容を満たしてい構築を支援しているかを評価する。
るものとして取り扱う。
・利用者や家族からのクレーム等が社会通念上不相当であり、これによってセンター業務が阻害されるようなカスタマー・ハラスメントを予防する取組
・センターがカスタマーハラスメントを受けた際の対応の支援
・介護サービス事業者等がカスタマーハラスメントを受けた際のセンターにおける相談対応への支援

利用者や家族からのカスタマー・ハラスメントにセンターが対応できるよう支援しているかしている → 具体的に指標を記入（

）

1

1

センター指標の「２組織運営」に関するアウトプットまたは中間アウトカム指標を市町村が設定するしていない
3 総合相談支援業
務

8

1

-

センターが総合相談支援業務を適切に実践するために、総合相談支援体制の構築に取り組む
総合相談支援業務に関するセンターの後方支援体制を構築しているか

・例えば、基幹型センターや機能強化型センターの設
置、市町村のセンター担当部署などによるセンターの後方支援体制がある場合に、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。

1

Ｂ

夜間・早朝または平日以外の窓口（連絡先）を設置し、市町村やセンターのホームページ等で周知しているか・センターに対して夜間・早朝または平日以外の窓口（連絡先）の設置を義務づけ、ホームページ等で周知している場合に、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。
・窓口の設置のほか、緊急連絡先の設定等でも「窓口（連絡先）の設置」とみなす。例えば、携帯電話等へ電
話転送を行っている場合も、「窓口（連絡先）の設置」と
みなす。

1

○

10
11

Ｃ

センターからの相談事例に関する支援要請に対応しているか

・市町村とセンターが対応が困難な相談事例等への対処について、日頃から連携体制を構築しており、かつ、
対応実績があった場合に、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。

1

○

24

・関係団体とは民生委員・介護サービス事業者・高齢者の日常生活支援活動に携わるボランティア等を指すが、そのうち少なくとも民生委員の会議に参加している
場合に、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。
・民生委員の会議がない場合は、自治会等の会議に参加している場合に、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。

1○

20

・ブランチ等には、地域包括支援センターのブランチ、サブセンター、地域密着型サービス、居宅介護支援事業
所、その他介護サービス事業所などが該当する。

評価外

Ａ

Ｄ

Ｅ

市町村レベルの関係団体（民生委員等）の会議に定期的に参加しているか

日常生活圏域ごとの相談支援ニーズ等をセンターが効果的に受け止められるよう、ブランチ等を戦略的に活用しているか【任意】

24

センターが総合相談、地域包括支援
ネットワーク構築、実態把握等の総合相談支援業務を効果的に実施することができるだけの体制構築ができているかを評価する。

領 域

取組内容

活動目標
9

2

10

3

11

1

評価の視点

相談件数や内容を把握して相談支援体制の改善を図る

留意点

配点

インセン
ティブ
交付金
指標

元評価
指標
番号

1

○

22

Ａ

センターにおける相談事例の分類方法を定め、相談件数や相談内容の特徴を把握しているか

・市町村として相談事例の分類方法の統一を図り、件数や相談内容の特徴をデータまたは紙面で把握している場合に、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。
・相談内容の類型化、経年分析等、整理手法は問わない。

Ｂ

センターが対応した家族介護者からの相談について、相談件数や相談内容の特徴を把握しているか・相談件数・相談内容の把握方法や取りまとめの方法については問わない。

1

○

25

Ｃ

・相談事例の終結条件とは、「相談者の主訴が解決し、主訴以外の困難な問題がない場合」「センター以外の適切な機関につなげ、適切な引き継ぎが確認されたセンターの総合相談支援の実績を踏ま 場合」「後見人が選任された場合」「虐待の解消及び再えて、より効果的な総合相談支援がで 燃リスクが消失した場合」等、受けた相談事例の進捗きるように、体制を改善しているかを評 管理を行うために、市町村とセンターが共通の条件をセンターと協議しつつ、センターにおいて受けた相談事例の終結条件を定めている 価する。
定めることを指す。
か・相談事例の終結条件を定め、データまたは紙面で整備されている場合に、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。
・終結条件を定めることで、相談事例の課題に対し、支援の方針が明確化されるとともに、センター以外の適切な機関や地域等で相談者を支える体制が構築され
る。

1

○

21

Ｄ

相談件数や相談内容を分析して、その分析結果をもとに相談支援体制を改善しているか【任意】

している → 具体的に指標を記入（

総合相談支援業務に関するアウトプットまたは中間アウトカ
ム指標を市町村が設定する・相談件数や相談内容を分析し、例えば、複合的課題に関する内容が多い場合には、包括的支援体制を構築するなどして、相談支援体制を改善している場合に、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。

）

1

していない
4 権利擁護業務

12

2

センターが権利擁護業務を遂行するための体制構築に取り組む

権利擁護業務に関するアウトプットまたは中間アウトカム指標を設定する

評価外-Ａ

成年後見制度の市町村長申し立てに関する判断基準をセンターと共有しているか

・データまたは紙面で整備され、かつセンターと共有している場合に、指標の内容を満たしているものとして取
り扱う。

1

○

26

Ｂ

高齢者虐待事例及び高齢者虐待を疑われる事例への対応の流れを整理し、センターと共有しているか・対応の流れを明確にするためにフローチャート形式で整理するなど、データまたは紙面で整備され、かつセン
ターと共有している場合に、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。

1

○

27

1

○

28

1

○

29

Ｃ

センターまたは市町村が開催する高齢者虐待防止に関する情報共有、議論及び報告等を行う会議において、高齢者虐待事例への対応策を検討しているかＤ

消費生活に関する相談窓口及び警察に対して、センターとの連携についての協力
依頼を行っているかしている → 具体的に指標を記入（

）

していない

市町村の責務を踏まえ、センターが権利擁護業務を適切に実施できるための体制を構築しているかを評価する。
・前年度に実績が無い場合、速やかに対応策が検討できる体制を整備していれば、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。

・データまたは紙面で協力依頼を行っている、あるいは協力を依頼した記録が残っている場合に、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。

1
-

25

領 域
5 包括的・継続的ケ
アマネジメント支援
業務

活動目標
13

14

6 地域ケア会議

15

1

2

1

センターが包括的・継続的ケアマネジメント支援業務を適切に行うための体制を支援する

取組内容

評価の視点

留意点

配点

インセン
ティブ
交付金
指標

元評価
指標
番号

Ａ

日常生活圏域ごとの居宅介護支援事業所のデータ（事業所ごとの主任介護支援専門員・介護支援専門員の人数等）を把握し、センターに情報提供しているか・把握した情報を、センターにデータまたは紙面で提供している場合に、指標の内容を満たしているものとして
取り扱う。

1

○

30

Ｂ

介護支援専門員を対象に、包括的・継続的ケアマネジメントを行うための課題や支援などに関するアンケートや意見収集を行い、センターに情報提供を行っているか

・データまたは紙面で提供している場合に、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。

1

○

32

Ｃ

地域の介護支援専門員の実践力向上を図ることなどを目的とした、地域ケア会議
や事例検討等を行うことができるように、センター職員を対象とした研修会を開催しているか

・開催状況について、データまたは紙面で整備している
場合に、指標の内容を満たしているものとして取り扱
う。

1

○

33

Ｄ

センターが介護支援専門員への個別ケ ・センターが介護支援専門員から受けた相談事例内容
アマネジメント支援と環境整備を適切に の整理・分類、経年的件数（概ね３年程度）の把握、か行えるように体制を支援できているかを つそれを踏まえた介護支援専門員対象の研修会の計センターが介護支援専門員から受けた相談事例の内容を整理・分類し、経年的に 評価する。
画を、データまたは紙面で整備している場合に、指標件数を把握するとともに、そのニーズに応じた介護支援専門員を対象とした研修会の内容を満たしているものとして取り扱う。
等を計画しているか
・この研修会の計画は、センターと協議して行っていれば、市町村またはセンターのどちらが主催でも、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。

1

○

31
35

Ｅ

介護支援専門員のニーズに基づいて、多様な関係機関・関係者（例：医療機関や地域における様々な社会資源など）との意見交換の場を市町村が設けているか

・介護支援専門員のニーズに基づいた関係者との意見交換の場を通じ、顔の見える関係の有無を問うものであり、在宅医療・介護連携推進事業等の枠組みで実施するものでも構わない。
・都道府県主催のものも対象とする。
・ただし、地域ケア会議は含まない。

1

○

34

している → 具体的に指標を記入（

包括的・継続的ケアマネジメント支援業務に関するアウトプッ
トまたは中間アウトカム指標を市町村が設定する

）

1

していない

-

地域ケア会議のすべての機能を発揮する地域ケア会議の体系を構築し、すべての機能を果たす

Ａ

各レベルに（一つのレベルであっても多様な機能を果たす）地域ケア会議を設置
し、それぞれが連動する体系をつくっているか

・レベルごと（個別ケースを検討する個別レベル、日常
生活圏域レベル、市町村レベルなど）に地域ケア会議を設置し、個別ケースの検討から地域課題や自立促進
要因を発見し（個別レベル）、日常生活圏域レベルや市
町村レベルの地域ケア会議で地域課題への対応等を検討することができる場合に、指標の内容を満たしているものとする。
・なお、市町村の規模によっては一つのレベルの地域ケア会議ですべての機能を果たす方が適切な場合もあるため、同様のことができていれば一つのレベルの地域ケア会議のみの設置でも指標の内容を満たしているものとする。
・個別ケースを検討する地域ケア会議（地域ケア個別
地域ケア会議の５つの機能（個別課題 会議）で検討した複数の個別事例を整理・分析して、地解決機能、ネットワーク構築機能、地域 域課題や自立促進要因を抽出し、対応する優先順位を
課題発見機能、地域づくり・資源開発機 判断したうえで、その後の対応の方向性を計画する機能、政策形成機能）すべてを発揮する 会（地域ケア会議や市町村とセンターの意見交換会な
地域ケア会議の体系を構築し、高齢者 ど）を設けている場合に、指標の内容を満たしているも個人に対する支援の充実と地域包括ケ のとする。
アシステムの構築を同時に推進するために、すべての機能を果たしているかを ・地域ケア会議を活用して把握した地域課題について、運営協議会や、生活支援体制整備事業、介護予評価する。
防・日常生活支援総合事業、認知症総合支援事業、在宅医療・介護連携推進事業などの事業等につなげて対応できるような仕組みになっている場合に、指標の内容を満たしているものとする。

1

Ｂ

地域課題や自立促進要因を把握・整理・仕分けする場を設けているかＣ

地域ケア会議と他の会議や事業とが連動する体系をつくっているかＤ

地域ケア会議の５つの機能（個別課題解決機能、ネットワーク構築機能、地域課題
発見機能、地域づくり・資源開発機能、政策形成機能）すべてを果たしているか

・すべての地域ケア会議を活用することによって、地域ケア会議のすべての機能を果たした場合に、指標の内容を満たしているものとする。

1

Ｅ

地域ケア会議の運営を評価して体系を見直しているか・地域ケア会議の運営に関して振り返りやアンケート調査等を行い、体系を見直している場合に、指標の内容を満たしているものとする。
・地域ケア会議の体系の見直しの必要性を認識し、検討している段階も該当する。

1

26

1

1

領 域

取組内容

活動目標
16

17

2

3

評価の視点

地域ケア会議の運営の仕組みを構築し関係者に周知する

留意点

配点

インセン
ティブ
交付金
指標

元評価
指標
番号

・地域ケア会議の体系や目的、機能、構成員、スケジュール等が示された開催計画を、地域ケア個別会議
及び地域ケア推進会議のいずれについてもデータまたは紙面で示し、少なくとも構成員が所属する団体へ周知している場合に、指標の内容を満たしているものとする。スケジュールは、開催頻度等の目安を示している場合も該当する。

1

○

36
37

Ａ

地域ケア会議の体系や目的、機能、構成員、スケジュール等の開催計画をセン
ターや関係機関に示しているかＢ

地域ケア会議の運営に関してセンターとの役割分担と連携方法を共有しているか・地域ケア個別会議及び地域ケア推進会議いずれにつ地域ケア会議を有効に活用するための いても、市町村とセンターの役割分担と連携方法を明
運営の仕組みを構築し、センターや関 確にし、データまたは紙面でセンターと共有している場
係者と共有できているかを評価する。 合に、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。

1

○

38

Ｃ

センターと協力し、地域ケア会議における個人情報の取扱方針を定め、センターと共有するとともに、市町村が主催する地域ケア会議で対応しているか・個人情報の取扱方針を定め、データまたは紙面でセンターと共有し、かつ市町村がそれに則り地域ケア会
議で対応している場合に、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。

1

○

41

Ｄ

地域ケア会議の議事録や検討事項を構成員全員が共有するための仕組みを講じているか

・議事録等をデータまたは紙面でまとめ、共有している
場合に、指標の内容を満たしているものとして取り扱
う。

1

○

42

地域ケア会議において、多職種と連携して、自立支援・重度化防止等に資する観点から個別事例の検討を行い、対応策を講じているか

・地域ケア個別会議において、多様な専門職や民生委員等とともに、自立支援・重度化防止の観点から課題の明確化、目標や優先順位の検討・決定、モニタリン
グ方法の検討・決定等を行なった場合に、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。
・なお、市町村主催の地域ケア個別会議を設置していない場合でも、センター主催の地域ケア会議で対応できていれば、指標の内容を満たしているものとして取り
扱う。

1

○

40

1

○

44

1

○

43

○

48

地域ケア会議を有効に活用する

Ａ

Ｂ

Ｃ

・地域ケア個別会議において、自立に資するケアマネ
ジメントが行われているかを点検し、対応策を検討・決定している場合に、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。
生活援助の訪問回数の多いケアプラン（生活援助中心のケアプラン）の検証を行な・市町村主催の地域ケア個別会議を設置していない場
い、対応策を講じているか
個別ケース検討による高齢者の自立支 合でも、センター主催の地域ケア会議で対応できてい援に資するケアマネジメントの支援や れば、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。
ネットワーク構築、そして把握した地域 また、地域ケア会議以外の方法で実施している場合も課題への対応等を行えるように、地域 該当する。
ケア会議を活用できているかを評価す ・ここでのモニタリングとは、地域ケア会議の結果を踏る。
まえた実施状況の把握をいう。
地域ケア会議で検討した個別事例について、その後の変化等をモニタリングする
・会議においてモニタリングが必要とされた事例の全てルールや仕組みを構築し、かつ実行しているかにおいて実施している場合に、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。

Ｄ

高齢者の自立を促進する要因や阻害要因を把握して、それをもとに、高齢者の自立に資する事業（総合事業や生活支援体制整備事業等）の見直しを行っているか

・地域ケア会議を活用して把握した自立促進要因や自立阻害要因をもとに、高齢者自立に資する事業の見直しを行った場合に、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。事業の見直しを検討している段階も含む。

1

Ｅ

複数の個別事例から地域課題を明らかにし､市町村主催の地域ケア推進会議で検討することで、政策形成につなげているか

・地域課題の解決に必要な政策を市町村主催の地域ケア推進会議で検討し、政策形成につなげている場合に、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。検討した政策が実施されたかは問わない。

1

27

領 域

活動目標
18

4

取組内容

地域ケア会議の運営において、センター等と協働する

5

20

1

留意点

配点

インセン
ティブ
交付金
指標

元評価
指標
番号

Ａ

センター主催の個別事例について検討する地域ケア会議（地域ケア個別会議）に参加しているか・センター主催の地域ケア個別会議に市町村が参加している場合に、指標の内容を満たしているものとして取
り扱う。

1

○

39

Ｂ

センター主催の地域課題に関して検討する地域ケア会議（地域ケア推進会議）に参加しているか・センター主催の地域ケア推進会議に市町村が参加している場合に、指標の内容を満たしているものとして取
り扱う。

1

○

45

Ｃ

センター主催の地域ケア会議で検討された内容を把握しているか

地域ケア会議の運営において、市町村 ・センター主催の地域ケア個別会議及び地域ケア推進がセンターと適切に協働し、かつその成 会議いずれについても、データまたは紙面で検討事項
果等を関係者や住民に公表しているか をまとめたものを共有している場合に、指標の内容を満を評価する。
たしているものとして取り扱う。

1

○

46

・例えば、地域ケア会議を有効に活用するための住民への周知や自立促進要因等の高齢者等への周知のために、地域ケア会議の開催状況や検討内容等を個
人情報の取扱方針に基づき、年１回以上公表している
場合に、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。なお、公表の方法は問わない。

1

○

47

Ｄ

19

評価の視点

センターによる地域ケア会議に関するアウトプットまたは中間アウトカム指標を市町村が設定する

センター主催及び市町村主催も含めた地域ケア会議の検討内容をとりまとめて、住民向けに公表しているかしている→ 具体的に指標を記入（

）

1

していない
7 介護予防ケアマネ
ジメント・介護予防支援-センターや介護支援専門員が介護予防ケアマネジメント・介護予防支援を適切に実施できるよう体制を構築する

Ａ

介護予防ケアマネジメント・介護予防支援に関する実態を踏まえ、自立支援･重度化防止等に資するケアマネジメントに関する市町村の基本方針を定め､センターと共有しているか

・予防給付や総合事業の状況、介護予防支援に関す
る居宅介護支援事業所の認識、介護予防サービス計
画作成における課題等の実態を把握し、かつ基本方針を定めて、センターと共有している場合に、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。
・基本方針には、自立支援・重度化防止に資するケア
マネジメントに関して、基本的な考え方、ケアマネジメ
ントの類型、実施の手順、具体的なツール（興味・関心
チェックシート等）及び多職種の視点（地域ケア会議等）の活用について全て記載されていること。

Ｂ

センター、介護支援専門員、生活支援コーディネーター、協議体に対して、保険給付や介護予防・生活支援サービス事業以外の多様な地域の社会資源に関する情報を提供しているか・センター、介護支援専門員、生活支援コーディネー
ター、協議体のいずれに対しても情報提供を行っている場合に、指標の内容を満たしているものとして取り扱
う。

1

○

50

Ｃ

利用者のセルフマネジメントを推進するため、介護予防手帳などの支援の手法を定め、センターと共有しているか

・介護予防手帳に限らず利用者自身のセルフマネジメ
ントに資する手法が市町村から提示され、それを活用している場合に、指標の内容を満たしているものとして
取り扱う。

1

○

51

Ｄ

センターや介護支援専門員が介護予防
ケアマネジメント・介護予防支援を適切 ・月ごとの人員体制及び実施件数について、センターに実施できるように、市町村として体制 ごとに把握し、人員配置を見直している場合に内容を満たしているものとして取り扱う。
介護予防ケアマネジメント・介護予防支援におけるセンターの人員体制と実施件数 を構築しているかを評価する。
・具体的な見直しを実施しない場合も、見直しについてを把握し、人員配置を見直しているか
協議し、かつその記録（協議内容に関する議事メモ等）
が残されている場合に、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。

1

○

54

Ｅ

介護予防ケアマネジメント・介護予防支援を委託する際の事業所選定について、公平性・中立性確保のための指針を作成し、センターと共有しているか

・委託の有無にかかわらず、指針を作成し、紙面またはデータで共有されていることを評価の対象とする。

1

○

52

Ｆ

介護予防ケアマネジメント・介護予防支援を居宅介護支援事業所に指定または委託する際のセンターの関与について、市町村の指針をセンターと共有しているか

・指定や委託の有無にかかわらず、市町村がセンターに対し市町村が作成した指針を、データまたは紙面で共有している場合に、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。

1

○

53

Ｇ

介護予防ケアマネジメント・介護予防支援について、リハビリ専門職等、多職種からの専門的な助言を得られる体制を整備しているか【任意】

・地域ケア会議の場を活用した助言は除く。
・助言を行う専門職等について、地域包括支援セン
ターの3職種は除く。

評価外

Ｈ

介護予防支援を担う居宅介護支援事業所から介護予防サービス計画に係る相談を随時受け付けできる体制を整備しているか【任意】

・相談の有無に関わらず、体制を整備していれば、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。

評価外

28

1

○

49

領 域

活動目標
21

2

取組内容

評価の視点

介護予防支援の実態を踏まえ、介護予防サービス計画の検証方法を定め運営する

23

1

包括的支援事業（社会保障充実分）を推進するために、センターの活動を位置づけ、その支援を行う

1

介護予防支援の実態を踏まえ、介護予防サービス計画の検証方法について、地域包括支援センターと協議して方針を打ち出しているかＢ

居宅介護支援事業所に対して、介護予防サービス計画の検証方法に関する方針を示しているか

・データまたは紙面で整備され、かつ居宅介護支援事
業所に示している場合に、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。

Ｅ

介護予防ケアマネジメント・介護予防支援に関するアウトプッ
トまたは中間アウトカム指標を市町村が設定する

1

Ａ

Ｄ

3

配点

・予防給付の状況、介護予防支援に関する居宅介護支援事業所の認識、介護予防サービス計画作成における課題等の実態を把握し、センターと協議して、介護予防サービス計画の検証におけるセンターとの役割分
担、検証頻度、提出資料等を定め、それらをデータまたは紙面で整備している場合に、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。

Ｃ

22

留意点

・データまたは紙面で整備され、かつセンターや居宅介介護予防サービス計画の検証を実施した結果について、地域包括支援センターや 介護予防支援の実態を踏まえて、介護護支援事業所と共有している場合に、指標の内容を満
居宅介護支援事業所等と共有しているか
予防サービス計画の検証方法をセンたしているものとして取り扱う。
ターと協議して定め、それにもとづき適切に運営しているかを評価する。
・介護予防サービス計画の検証結果を分析し、課題があった場合には、課題解消のための対応を行っている
介護予防サービス計画の検証を通じて、介護予防支援や介護予防サービス計画
場合に、指標の内容を満たしているものとして取り扱の作成に課題がないかを整理し、課題があった場合には、課題解消のための取組う。
を行っているか
・分析の結果、課題がなかった場合も、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。

利用者の状態の維持・改善に向けた介護予防サービス計画でない場合、その適正化のために、地域ケア会議を活用しているか【任意】

している→ 具体的に指標を記入（

・利用者の生活・人生を尊重した、利用者の状態の維持・改善に向けた介護予防サービス計画になるように、個別ケースを検討する地域ケア会議を活用している場合に、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。
・地域ケア会議の主催は問わない。

）

包括的支援事業（社会保障充実分）に関するアウトプットまたは中間アウトカム指標を市町村が設定する

1

評価外

55

医療関係者とセンターの合同の事例検討会や講演会等の開催または開催支援を行っているか

・在宅医療・介護連携推進事業による実施か、またどこが開催しているかは問わない。

1

Ｂ

在宅医療・介護連携推進事業における相談窓口とセンターの連携・調整が図られるよう、連携会議の開催や情報共有の仕組みづくりなどの支援を行っているか

包括的支援事業（社会保障充実分）のセンター委託の有無にかかわらず、それぞれの事業におけるセンターの役割
認知症初期集中支援チームとセンターの連携・調整が図られるよう、連携会議の開 を明確にし、適切に事業推進するために支援できているかを評価する。
催や情報共有の仕組みづくりなどの支援を行っているか

・在宅医療・介護連携推進事業による実施か、またどこが開催しているかは問わない。

1

○

57

・認知症総合支援事業による実施か、またどこが開催しているかは問わない。

1

○

58

生活支援コーディネーターや協議体とセンターの連携・調整が図られるよう、連携会議の開催や情報共有の仕組みづくりなどの支援を行っているか

・生活支援体制整備事業による実施か、またどこが開催しているかは問わない。

1

○

59

Ｄ
2

1

Ａ

Ｃ

24

元評価
指標
番号

1

していない
包括的支援事業
8 （社会保障充実
分）

インセン
ティブ
交付金
指標

している

→ 具体的に指標を記入（

）

していない

56

1
-

29

○

（２）地域包括支援センター指標
領域
1 地域アセスメント

活動目標
1

1

市町村全体を踏まえた担当圏域の現状および将来像やニーズを把握する

取組内容

Ａ

Ｂ

Ｃ

2 組織運営

2

1

市町村の運営方針に従って、地域包括支援センターの機能強化に向けた事業計画を作成し、業務改善を図る

評価の視点

人口動態や市町村が行う介護予防・日常生活圏域ニーズ調査、在宅介護実態調査の結果等の量的データによって、地域の高齢者に係る現状や将来の状況等を把握しているか

留意点

配点

・いずれかの量的データによって、市町村全域や担当圏域の現状や将来予測等（例：高齢化率や世帯状況の推移、高齢者のニーズ等）を把握し、その記録があれば、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。

1

・いずれかの計画を確認して、市町村又は担当圏域の高齢者に係る課題（例：75歳以上
介護保険事業計画、老人福祉計画、地域福祉計画等から、地域の高センター業務を実施する前提と の転入が多く軽度者の介護サービス需要が増す見込み等）を把握し、その記録があれ齢者に係る課題等を把握しているかなる地域アセスメントを行い、担 ば、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。
当圏域の現状および将来像やニーズ等を把握しているかを評
センターが行う実態調査によって、担当圏域の現状やニーズを把握し 価する。
・センターで実態調査を実施していない場合は、指標の内容を満たしていないものとして
ているか
取り扱う。

1

相談内容や地域ケア会議等の内容を分析し、担当圏域の地域課題を把握しているか・相談内容の分析または地域ケア会議等によって、担当圏域の課題等（例：移動手段の不足、情報周知の未徹底等）を把握し、その記録があれば、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。

1

Ａ

市町村が定める運営方針の内容に沿って、センターの事業計画を策定
しているか

・紙面等で策定されている場合に、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。

1

Ｃ

Ｄ

・当該年度のセンターの事業計画に、前年度の事業評価で取り上げた課題に対して、適当該年度のセンターの事業計画に、前年度の事業評価における課題
切な対応策が記載されている場合に、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。
市町村の運営方針や担当圏域への適切な対応策を入れているか
・前年度の事業評価で課題が把握されなかった場合も、指標の内容を満たしているものの地域課題等を踏まえて、事業として取り扱う。
計画の作成、重点目標を設定
し、業務改善を図っているかを評価する。
・重点業務を定めた検討の記録（検討に関する会議のメモ、議事録等）が残され、かつセ
市町村の運営方針や担当圏域の地域課題等を踏まえ、センターの事
ンターの事業計画に重点目標として記載している場合に、指標の内容を満たしているも業計画に重点目標を設定しているかのとして取り扱う。
センターの事業計画の達成状況を分析し、必要な業務改善を行っているか

30

・前年度のセンターの事業計画の達成状況およびその背景を分析して、センターの業務改善が図られている場合に、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。

元評価
指標
番号

1

Ｄ

Ｂ

インセン
ティブ
交付金
指標

1

1

1

6

1

3

領域

取組内容

活動目標
3

2

センターが効果的に運営できるように、組織マネジメントを行う
Ａ

4

3

評価の視点

センター長等の責任者の役割を文書で明確に示し、職員に周知してい
るか

留意点

配点

・センター業務を担っている責任者の役割を文書で示し、かつ職員に周知している場合、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。
・ここでの文書は、市町村が運営方針等でセンター長の役割を示している場合も該当する。
・センター業務を担っている責任者がいない場合は、指標の内容を満たしていないものとして取り扱う。

1

Ｂ

センターの事業計画を共有する会議等の機会を設け、これに基づく職
員個々の取り組み内容を確認しているか・センターの事業計画を共有する会議などにおいて、職員個々の取組内容を確認している場合に、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。
・会議等の形式は問わない。

1

Ｃ

センター機能を効果的に発揮できるように、センター長等を中心 ・センターの業務量を把握したうえで、例えば、事務職員への業務分担や、センター職員
センターの業務量を把握したうえで、業務の最適化を図るための対応を として、センター業務量の最適 が作成する介護予防サービス計画の上限を決めて、それ以上のプランを委託する等の何行なっているか化を図りながら、個々の職員の らかの業務最適化の工夫を行っている場合に、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。
専門性を踏まえたチームアプ

1

ローチができているかを評価する。
・各職員の業務量を把握したうえで、専門性を踏まえた業務分担を行うためのルール等を定めている場合、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。例えば、資格ごとに４業務の主担当を割り振ったうえで、資格によらず複数がチームとして活動するようにルール化することや、業務別に主担当と副担当を決めて、年度ごとに順次交代していく仕組みな
ど。

インセン
ティブ
交付金
指標

元評価
指標
番号

Ｄ

特定の職員に業務が偏らず、チームアプローチを推進するために業務分担のルールや仕組みづくりを行なっているかＥ

センターの業務効率化を目的に、センター業務にICTを活用しているか【任意】

・職員毎のパソコンやタブレットの配布、Wi-Fiの整備、介護予防サービス計画等のデータ連携のためのシステムやセンター間等で総合相談支援業務の効果的な実施のためのデータ共有システム、オンライン相談等のためのタブレット端末、音声入力による記録作
成等のほか地域住民がセンターに気軽に相談できる体制整備のためのチャットボット、センター業務の効率化を図るためのAIの導入などが行われている場合、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。

評価外

Ａセンターの人材確保や定着を進めるための取組を行っているか

・職員の人材確保や定着を目的として、例えば、地域の専門職養成機関等と連携して実習を受け入れる、上司との面談の機会を設ける、資格取得を保障する、研修受講機会を保障する、休暇を取りやすくする等の取組を推進している場合に、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。

1

Ｂ

センターに在籍する全ての職員に対して、センターまたは受託法人が、職場で研修を実施しているか・センターに在籍する全ての職員が参加できる職場での研修を年に１回以上開催している場合に、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。
・主催者、研修内容・時間数は問わない。

1

9

1

9

センター職員の人材確保および育成を
図る

Ｃ

Ｄ

Ｅ

・センターに在籍する全ての職員が、少なくとも年に１回は職場外の研修に参加しているセンターに在籍する全ての職員が、計画的に職場での仕事を離れて研 センター職員の人材確保、定着、育成のために、研修やメンタ 場合に、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。
修(Off－JT)に参加できるようにしているか
・主催者、研修内容・時間数は問わない。
ルヘルス対策を行う体制を整え、対応しているかを評価する。
・メンタルヘルス対策として、例えば、職員に対するストレスチェックの実施、研修会の開センターに在籍する全ての職員に対して、センターまたは受託法人が、催、メンタルヘルスに関する相談窓口・担当者の設置、専門家によるカウンセリング機会
メンタルヘルス対策を実施しているかの提供などが行われている場合に、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。

スーパービジョンまたはコンサルテーションが受けられる体制を整えているか【任意】

31

・スーパービジョンについては、センターの上司や同僚による場合、外部のスーパーバイ
ザーによる場合など、すべてが指標の内容を満たしているものとして取り扱う。
・コンサルテーションについては、センター外の専門職による場合に、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。

1

1

評価外

領域

活動目標
5

4

市町村が示している個人情報の取扱い方針や苦情対応方針に従い、地域包括支援センターにおいて適切に対応する体制を整え実践する

取組内容

留意点

配点

インセン
ティブ
交付金
指標

元評価
指標
番号

Ａ

個人情報保護に関する市町村の取扱方針に従って、センターが個人情報保護マニュアル（個人情報保護方針）を整備しているか

・データまたは紙面で整備されている場合に、指標の内容を満たしているものとして取り
扱う。

1

13

Ｂ

個人情報の持出･開示時は､管理簿への記載と確認を行っているか

・持出や開示に備え、個人情報の取り扱いについて整理のうえ、データまたは書面を整備し、持出・開示時に適正に処理されている場合に、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。

1

16

1

14
16

Ｃ

Ｄ

Ｅ

3 総合相談支援業務

評価の視点

・市町村の方針に沿って、個人情報漏えいと苦情の両方に対処および市町村に報告す
市町村の方針に沿って、個人情報漏えいとセンターが受けた苦情に対 市町村が示している個人情報の取り扱い方針や苦情対応方針 る体制を整備し、それをデータまたは紙面で整備している場合に、指標の内容を満たしてする対処、および市町村に報告（共有）する体制を構築しているかに従い、個人情報の取り扱いに いるものとして取り扱う。
留意する体制を整備するとともに、必要に応じて苦情やカスタ ・例えば、センターのホームページのアクセス地図がわかりにくいといった苦情をもとに、
マー・ハラスメント等に対応でき 地図をわかりやすくする、電話がつながりにくいという苦情をもとに外出中の職員の携帯センターへの苦情内容をもとに業務を改善しているかる体制を構築して、実践できて 電話へ転送するといった取組を行った場合に、指標の内容を満たすものとする。
いるかを評価する。
・センターへの苦情が全くない場合も、指標の内容を満たしているものとする。

5＊中間アウトカム指標＊ センター職員の定着率【任意】

71

地域包括支援ネットワークを構築する
Ａ

Ｂ

Ｃ

Ｄ

・利用者や家族からのクレーム等が社会通念上不相当であり、これによってセンター業
務が阻害されるようなカスタマー・ハラスメントの予防や対応体制（弁護士への相談体制等）を法人等が構築している場合に、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。
評価外・カスタマー・ハラスメントに関する研修の実施やマニュアルの作成なども体制の整備に該当する。
・市町村が整備している場合も、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。

センターに対する利用者や家族からのカスタマー・ハラスメントに適切に対応する体制をセンターとして整備しているか【任意】

6

組織運営に関する取組の結果を評価する。

地域における関係機関・関係者のネットワークについて、構成員・連絡先・特性等に関する情報をマップまたはリストで管理しているか＜定着率の算出方法＞
・（「Ａ年度の期初（〇年〇月〇日）の職員数」−「Ａ年度内（〇年〇月〇日～〇年〇月〇日）に離職した職員数」）÷「Ａ年度の期初（〇年〇月〇日）の職員数」）×100
・対象とする職員は、三職種（準ずる者を含む）。
・会計年度職員、出向者も含める。
・離職した職員数には、地域包括支援センター以外の部署等への異動も含める。

評価外

・介護サービス事業者・医療機関・民生委員いずれの情報も管理している場合に、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。
・データまたは紙面で整備されており、逐次見直しを行っている場合に、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。

1

気になる高齢者等に関して、関係機関、民生委員、地域住民から連絡 すべてのセンター業務の基盤で ・日頃より関係者から地域の情報が寄せられる状況にある場合に、指標の内容を満たしあり、ニーズ発見や支援機能等 ているものとして取り扱う。
が寄せられるネットワーク体制を構築しているかを果たす地域包括支援ネット
ワークを構築できているかを評
相談経路を分析して、高齢者等への支援に必要な新たな支援機関等 価する。
・相談経路を分析したうえで、十分に連携できており、新たな支援機関等との連携は不要と連携しているかだと判断される場合も、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。
高齢者福祉分野以外の関係機関・関係者と意見交換する機会を設けるなど、分野を横断した新たなネットワークを構築しているか【任意】

32

1

・関係者と意見交換をする機会を設けるなどしたうえで、十分に分野を横断したネットワー
クを構築しており、新たなネットワークは不要だと判断した場合も、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。

1

1

評価外

○

20

領域

活動目標
8

2

市町村と相談事例を共有・分析し、支
援に活かす

留意点

配点

インセン
ティブ
交付金
指標

元評価
指標
番号

相談事例の分類方法にそって、１年間の相談件数等を市町村に報告しているか

・市町村またはセンターが定めた分類方法のもと、相談件数を市町村に報告している場
合に、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。
・相談内容の類型化、経年分析等、整理手法は問わない。

1

○

22
23

相談事例の終結条件を、市町村と共有しているか・相談事例の終結条件とは、「相談者の主訴が解決し、主訴以外の困難な問題がない場合」「センター以外の適切な機関につなげ、適切な引き継ぎが確認された場合」「後見人が選任された場合」「虐待の解消及び再燃リスクが消失した場合」等、受けた相談事例の進捗管理を行うために、市町村とセンターが共通の条件を定めることを指す。
・相談事例の終結条件を定め、データまたは紙面で整備されている場合に、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。
・終結条件を定めることで、相談事例の課題に対し、支援の方針が明確化されるとともに、センター以外の適切な機関や地域等で相談者を支える体制が構築される。

1

○

21

○

24

○

10
11

○

25

取組内容

Ａ

Ｂ

評価の視点

総合相談の実績を市町村と共有し、市町村と協働しながら総合相談を実践できているかを評
価する。

9

3

Ｃ

相談事例の解決のために、市町村への支援を要請し、その要請に対し市町村から後方支援を得ているか

・市町村とセンターが対応が困難な相談事例等への対処について、日頃から連携体制を構築しており、かつ、市町村への支援要請に市町村が対応した場合に、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。
・市町村とセンターの連携体制が構築されているが、市町村への支援が不要であった場
合も、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。

1

Ｄ

相談内容を分析して、対応ルールの作成や研修の開催等を行い、職員の実践力の向上に活かしているか・相談内容の分析結果をもとに、対応ルールや必要だと考えられる知識や技術に関する研修等を開催している場合に、指標の内容を満たしているものをして取り扱う。
・研修の主催者や内容等は問わない。

1

Ａ

夜間・早朝の窓口または平日以外の窓口（連絡先）を設置して住民に周知し、家族介護者等が相談しやすい環境を整えているか

・窓口の設置のほか、緊急連絡先の設定等でも「窓口（連絡先）の設置」とみなす。例えば、携帯電話等へ電話転送を行っている場合についても、「窓口（連絡先）の設置」とみなす。
・センターの連絡先や相談窓口に関する解説を記載したリーフレット、パンフレット、ホームぺージ等により周知を行っている場合に、指標の内容を満たしているものとして取り扱
う。

1

Ｂ

支援が必要な家族介護者を早期に発見するための取組を行っているか。

家族介護者支援に取り組むＣ・ヤングケアラー、ダブルケア、生活困窮などにより家族に支援が必要な状態にある場
合、児童、障害、生活困窮等に関わる行政の部門や地域団体等と連携し、早期発見、早家族介護者が相談しやすい環 期対応に取り組んでいる場合に、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。
境を整備し、早期に課題を発見し、必要な支援につなげること
家族介護者に対するアセスメントを行い、状態やニーズに応じて適切な ができているかを評価する。
・家族介護者に対するアセスメントを行い、その結果に基づいて、必要な情報を提供して社会資源に関する情報を提供しているかいる場合に、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。

Ｄ

家族介護者からの相談について､相談件数や相談内容を記録等に残して取りまとめているか・相談件数・相談内容の把握方法や取りまとめの方法については問わない。

Ｅ

家族介護者に対する予防的な取り組みを行なっているか【任意】

・家族介護者のニーズに応じた情報提供や家族介護者の集まりの開催（家族介護教室、サロン等）などを行っている場合に、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。

33

1

1

1

評価外

領域

活動目標
10

4

取組内容

複合的な課題を持つ世帯の相談に適切に対応するＡ

Ｂ

Ｃ

Ｄ

4 権利擁護業務

評価の視点

相談者とともに複合的課題を整理してニーズを明確にしているか

留意点

配点

・複合的な課題を持つ世帯とは、8050問題、ダブルケア、ヤングケアラー、生活困窮、家族に障害がある等の複合的な課題を抱える世帯。
・データや紙面で記録している場合に、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。

1

ニーズ把握や相談内容の整理
ニーズに応じて適切な社会資源につなげ、必要に応じてつなげた社会 等を行った後、記録に残すのみ
・データや紙面で記録している場合に、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。
資源と協働しているか
ではなく、複合的な課題を持つ世帯の特徴を把握し、相談体制の強化や整備につなげることが相談内容を整理して、複合的な課題を持つ世帯数・人数・内容等の実・データや紙面で記録している場合に、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。
できているかを評価する。
態を把握しているか・相談内容の分析結果をもとに、対応ルールや必要だと考えられる知識や技術に関する研修等を開催するなど何らかの対応をしている場合に、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。

相談内容を分析して、複合的な課題を持つ世帯の相談対応の改善に活かしているか

インセン
ティブ
交付金
指標

元評価
指標
番号

1

1

1

11

5

＊アウトプット指標＊ 高齢者福祉分野以外の機関からの照会件数 【任意】

地域包括支援ネットワークの構・総合相談として対応した件数を記載する。
築状況を評価する。

評価外

12

6

＊アウトプット指標＊ １年間の相談件数 【任意】

総合相談の対応状況を評価する。

・センターで対応した相談件数について記載する。

評価外

13

7

＊アウトプット指標＊ 支援を拒否する高齢者等へのアウトリーチのケース数【任意】

総合相談の対応状況を評価する。

・支援を拒否したり、会うことができないような高齢者等にアウトリーチをしたことのあるケース数を記載する。

評価外

14

1

高齢者等の権利擁護のための普及啓
発や対応を行う
Ａ

市町村から共有されている成年後見制度の市町村長申し立てに関する判断基準を確認しているか

・データまたは紙面で市町村から共有され、それをセンター職員全員が確認している場合に、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。
・市町村が判断基準を共有していない場合には、指標の内容を満たしていないものとして
取り扱う。

1

○

26

Ｂ

消費者被害に関する情報を、民生委員・介護支援専門員・ホームヘル
パー等へ提供しているか

・少なくとも民生委員に対し情報提供し、その取組内容に関する記録がデータまたは紙面で整備されている場合に、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。

1

○

30

1

○

29

1

○

27

○

28

Ｃ

Ｄ

・連携して対応した記録がデータまたは紙面で整備されている場合に、指標の内容を満消費者被害に関し、センターが受けた相談内容について、消費生活にたしているものとして取り扱う。
高齢者による成年後見制度の関する相談窓口または警察等と連携の上、適切に対応しているか
・前年度に消費者被害に関する相談がない場合には、速やかに対応策が検討できる体
適切な活用支援、消費者被害制を整備している場合に、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。
の予防・対応、高齢者虐待の予防・対応等といった権利擁護が高齢者虐待事例及び高齢者虐待を疑われる事例への対応の流れにつ できているかを評価する。
・対応の流れを明確にするためにフローチャート形式で整理するなど、データまたは紙面
いて、市町村と共有しているかで整備されている場合に、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。

Ｅ

センターまたは市町村が開催する高齢者虐待防止に関する情報共有、議論及び報告等を行う会議において、高齢者虐待事例への対応策を検討しているか

・前年度に実績が無い場合、速やかに対応策が検討できる体制を整備していれば、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。

1

Ｆ

センターに在籍する全ての職員が高齢者等の権利擁護に関する研修を受講しているか【任意】

・高齢者虐待に関する研修など権利擁護に関する研修を全ての職員が受講している場
合に、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。

評価外・センターで対応した相談件数のうち権利擁護に関する相談件数を記載する。

評価外

15

2

＊アウトプット指標＊ 権利擁護に関する相談件数【任意】

権利擁護に関する総合相談の対応状況を評価する。

16

3＊アウトプット指標＊ 成年後見制度の申立て支援件数【任意】

成年後見制度の申立てへの支・市町村長申立て支援と本人・親族による申立て支援全てのケース数を記載する。
援状況を評価する。

34

評価外

領域
5 包括的・継続的ケアマ
ネジメント支援業務

活動目標
17

18

19

1

2

3

担当圏域の居宅介護支援事業所の状況を把握し、地域のケアマネジャーの支援ニーズに基づいた対応を行う

市町村の方針に則り、介護予防サービス計画の検証を行う

取組内容

評価の視点

留意点

配点

インセン
ティブ
交付金
指標

元評価
指標
番号

31

Ａ

担当圏域における居宅介護支援事業所のデータ（事業所ごとの主任
介護支援専門員・介護支援専門員の人数等）を把握しているか・把握した情報を、データまたは紙面で整備している場合に、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。
・市町村は把握しているが、共有されず、センターが把握していない場合は、指標の内容を満たしていないものとして取り扱う。

1

○

Ｂ

介護支援専門員から受けた相談事例の内容を整理・分類した上で、研修会・事例検討会や地域ケア会議等を開催しているか・介護支援専門員の相談事例の内容分析結果をもとに、研修会、事例検討会、地域ケア会議等を開催した場合に、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。
・主催は問わない。

1○

Ｃ

介護支援専門員への個別ケア
・担当圏域の介護支援専門員のニーズに基づくものであれば主催は問わない。
担当圏域の介護支援専門員のニーズに基づいて、多様な関係機関・関 マネジメント支援と環境整備をと・ただし、地域ケア会議を含まない。地域ケア会議を活用して、多様な関係者、関係機関
係者（例：医療機関や地域における様々な社会資源など）との意見交 もに適切に行うことができていとネットワークを構築することは重要だが、ここでは、その他の意見交換の場を設けているかを評価する。
換の場を設けているかる場合に、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。

1

○

34

Ｄ

介護支援専門員が円滑に業務を行うことができるよう、地域住民に対して介護予防・自立支援に関する意識の共有を図るための出前講座等を開催しているか・地域住民を対象とした介護予防・自立支援に関する意識共有を目的としたものであれ
ば、その形態や内容等は問わない。

1

○

35

Ｅ

介護支援専門員を対象にした研修会・事例検討会等の開催計画を策定し、年度当初に指定居宅介護支援事業所に示しているか

・データまたは紙面で提供している場合に、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。
・介護支援専門員が参加しやすい観点から、ここでは示す時期を年度当初と設定してい
る。

1

○

32

Ａ

市町村の方針に沿って、圏域内の居宅介護支援事業所が作成する新規の介護予防サービス計画を確認しているか

・市町村の方針がない場合には、指標の内容を満たしていないものとして取り扱う。
・該当するサービス計画がない場合には、指標を満たしているものとして取り扱う。

1

Ｂ

市町村の方針に沿って、圏域内の居宅介護支援事業所が作成する更新の介護予防サービス計画を確認しているか

・市町村の方針がない場合には、指標の内容を満たしていないものとして取り扱う。
・該当するサービス計画がない場合には、指標を満たしているものとして取り扱う。

1

Ｃ

市町村の方針に沿って、介護予防サービス計画を抽出し、介護予防
サービス計画を検証しているかＤ

市町村の方針に沿って、介護予防サービス計画を抽出し、地域ケア会
議でケアプランを検証しているか【任意】

センターと協議して市町村が定 ・市町村の方針がない場合には、指標の内容を満たしていないものとして取り扱う。
めた介護予防サービス計画の ・市町村の方針に沿って、圏域内の居宅介護支援事業所が作成した介護予防サービス
検証方法に沿って、適切に検証 計画について、利用者本人の意思が十分に反映されているか、地域を基盤とした支援とを行っているかを評価する。
なっているか、利用者の状態の維持・改善に向けた支援になっているか等の視点に基づ
き議論が行われ、その記録がある場合に、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。
・該当する介護予防サービス計画がない場合には、指標を満たしているものとして取り扱う。
・地域ケア会議で、居宅介護支援事業所が作成した介護予防サービス計画について、利用者本人の意思が十分に反映されているか、地域を基盤とした支援となっているか、利用者の状態の維持・改善に向けた支援になっているか等の視点に基づき議論が行われている場合に、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。
・地域ケア会議の主催は問わない。
包括的・継続的ケアマネジメント
支援業務の実施状況を評価す ・介護支援専門員からの相談件数を記載する。
る。

＊アウトプット指標＊ 介護支援専門員からの相談受付件数【任意】

35

36
33

1

評価外

評価外

領域
6 地域ケア会議

活動目標
20

1

センター主催の個別ケースを検討する
地域ケア会議において、多様な視点から個別事例の検討を行い、対応策を
講じる

取組内容

Ａ

Ｂ

Ｃ

21

2

地域ケア会議において、地域課題を把握し、適切に対応する

配点

インセン
ティブ
交付金
指標

元評価
指標
番号

・運営方針をデータまたは紙面で示し、センター職員・会議参加者・地域の関係機関すべてに対して周知している場合に、指標の内容を満たしているものとする。

1

○

38

1

○

40

1

○

41

・地域ケア個別会議において、多様な専門職や民生委員等とともに、自立支援・重度化センター主催の地域ケア会議において、多職種等と連携して、自立支防止の観点から課題の明確化、目標や優先順位の検討・決定、モニタリング方法の検援・重度化防止等に資する観点から個別事例の検討を行い、対応策を討・決定等を行なった場合に、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。
個別ケース検討による高齢者の講じているか・センター主催の地域ケア個別会議を設置していない場合にも、市町村主催の地域ケア
自立支援に資するケアマネジメ 会議で対応できていれば、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。
ントの支援やネットワーク構築、そして把握した地域課題への対応等を行えるように、地域ケア ・個人情報の取扱方針に基づき対応している場合に、指標の内容を満たしているものとし
市町村が共有した地域ケア会議における個人情報の取扱方針に基づ 会議を活用できているかを評価て取り扱う。
き、センターが主催する地域ケア会議で適切に対応しているかする。
・市町村から示された方針に基づき、参加者に十分説明をした上で開催していること。

地域ケア会議で検討した個別事例について、その後の変化等をモニタリングするルールや仕組みを構築・実行しているか

・ここでのモニタリングとは、地域ケア会議の結果を踏まえた実施状況の把握をいう。
・会議においてモニタリングが必要とされた事例の全てにおいて実施している場合に、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。

1

○

43

Ｅ

センター主催の地域ケア会議において、議事録や検討事項をまとめ、参加者間で共有しているか

・議事録等をデータまたは紙面でまとめ、共有している場合に、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。

1

○

42

Ａ

センター主催の地域ケア会議（地域ケア個別会議）において、地域課
題の可能性がある課題を抽出しているか

・データまたは紙面で記録している場合に、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。
・市町村に伝えているかどうかは問わない。

1

○

39

Ｂ

センター主催の地域ケア会議（地域ケア推進会議）において、地域課
題や自立促進要因について共有し、その後の対応を検討しているか

1

○

44

1

○

45

Ｄ

3

センター主催の地域ケア会議の運営方針を、センター職員・会議参加者・地域の関係機関に対して周知しているか

留意点

Ｄ

Ｃ

22

評価の視点

・データまたは紙面で記録している場合に、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。地域課題や自立促進要因の共有のみでは該当しないが、１回の地域ケア会議です
べての検討を行う必要はない。
地域ケア会議で把握した地域課 ・検討結果を市町村に伝えているかどうかは問わない。
題に対して、適切に対応することができているかを評価する。
センター主催の地域ケア会議において把握した地域課題や対応等を、
・地域ケア個別会議及び地域ケア推進会議いずれについても、データまたは紙面で検討
市町村に報告しているか
事項をまとめたもの共有している場合に、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。

地域課題の整理・分析・対応等を行なうために、市町村レベルの地域ケア会議（地域ケア推進会議）等に参加または資料提出しているか＊アウトプット指標＊ センター主催の地域ケア会議を経て、市町村レベルの地域ケア会議に地域課題を報告した数【任意】

36

地域ケア会議の活用状況を評価する。

・参加または資料提出していない場合でも、事前にセンターから市町村へ地域課題を伝えており、その内容を元に地域課題の整理・分析・対応等が行われている場合は、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。

1

・センター主催の地域ケア会議を活用して把握した地域課題のうち、市町村レベルの地
域ケア会議に報告した数を記載する。地域課題としては、例えば、移動困難、買い物困
難、通いの場の不足、脆弱な地域の見守り体制、多職種連携困難などが挙げられる。

評価外

領域
7 介護予防ケアマネジメ
ント・介護予防支援

活動目標
23

1

取組内容

介護予防ケアマネジメント・介護予防
支援を適切に実施する

留意点

配点

インセン
ティブ
交付金
指標

元評価
指標
番号

Ａ

自立支援・重度化防止等に資するケアマネジメントに関して、市町村から示された基本方針を、センター職員及び居宅介護支援事業所に周知しているか

・基本方針には、自立支援・重度化防止に資するケアマネジメントに関して、基本的な考
え方、ケアマネジメントの類型、実施の手順、具体的なツール（興味・関心チェックシート
等）及び多職種の視点（地域ケア会議等）の活用について全て記載され、共有されている場合に、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。

1

○

46

Ｂ

介護予防ケアマネジメント・介護予防支援のケアプランにおいて､保険給付や介護予防・生活支援サービス事業以外の多様な地域の社会資源を位置づけているか・ケアプラン作成において、必要に応じて保険給付や介護予防・生活支援サービス事業
以外の地域の社会資源を位置づけたことがある場合に、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。該当するケアプランの数は問わない。

1

○

47

1

○

48

1

○

50

○

49

Ｃ

Ｄ

8 包括的支援事業（社会保障充実分）

評価の視点

・介護予防手帳に限らず利用者自身のセルフマネジメントに資する手法が市町村から提利用者のセルフマネジメントを推進するため､市町村から示された支援 市町村の方針に基づき、セン
示され（日々の健康チェックや運動に関する情報提供、慢性疾患に応じた自己管理の留の手法を活用しているか
ター職員や介護支援専門員が 意点など）、それを活用している場合に、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。
介護予防ケアマネジメント・介護予防支援を適切に実施している
介護予防ケアマネジメント･介護予防支援を委託した場合は､台帳への かを評価する。
・委託実施していない場合は、市町村がセンターに対し、市町村が作成した指針をデータ
記録及び進行管理を行っているか

または紙面で示している場合に、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。

Ｅ

市町村から示された介護予防ケアマネジメント・介護予防支援を委託する際の事業所選定の公平性・中立性確保のための指針を遵守しているか・委託の有無にかかわらず、指針が紙面またはデータで共有され、かつそれを遵守している場合に、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。

1

Ｆ

介護予防マネジメントの成果を把握するために、要支援者または事業対象者の日常生活の自立度の変化について、定期的な評価を行っているか【任意】

・日常生活の自立度の変化を把握するための指標として、例えば、ADL、IADL、バーセル
インデックス等が考えられる。要支援者または事業対象者のうち、維持・改善した人の割合などにより、介護予防ケアマネジメントの成果を評価している場合に、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。

評価外＜算出方法＞
事業対象者の基本チェックリストの合計点が前回調査より減少していた者の数÷前回調査を実施した全ての事業対象者数×100

評価外＜算出方法＞
昨年度に事業対象者の認定が非該当になった者の数÷昨年度の全ての事業対象者数
×100

評価外

＜算出方法＞
昨年度に要支援または要介護認定を受けた事業対象者の数÷昨年度の全ての事業対
象者数×100

評価外

24

2

＊中間アウトカム指標＊ 事業対象者における基本チェックリストが改善した人の割合【任意】

25

3＊中間アウトカム指標＊ 事業対象者の認定が非該当になった人の割合【任意】

26

4＊中間アウトカム指標＊ 事業対象者が要支援または要介護認定に変更した人の割合【任意】

27

1

事業間連携を推進する

介護予防ケアマネジメントの結果を評価する。

51
Ａ

医療関係者と合同の事例検討会や勉強会に参加しているか

・在宅医療・介護連携推進事業による実施か、また、参加回数は問わない。

1

○
52

28

2

Ｂ

在宅医療･介護連携推進事業における相談窓口に対して､相談を行っているかＣ

認知症初期集中支援チームと訪問支援対象者に関する情報共有を図っているかＤ

生活支援コーディネーター･協議体と地域における高齢者のニーズや社会資源について協議を行っているかＥ

生活支援コーディネーターや協議体と協働して地域活動を促進しているか【任意】

・相談の回数は問わない。
包括的支援事業（社会保障充実 ・認知症初期集中支援事業の訪問支援対象者の情報（事例の経過や支援結果など）について、センターから認知症初期集中支援チーム員に情報提供した事例のほか、チーム分）の委託の有無にかかわらず、それぞれの事業におけるセ 員が直接得た情報についても、センターに情報提供され共有している場合に、指標の内ンターの役割に対して、適切に 容を満たしているものとして取り扱う。
事業推進することができているかどうかを評価する。
・生活支援コーディネーター及び協議体いずれとも協議している場合に、指標の内容を満たしているものとして取り扱う。

医療関係者との連携状況を評価する。

＊アウトプット指標＊ 医療関係者と合同の事例検討会や勉強会の実施数【任意】

37

1

○

53

1

○

54

1

○

55

・地域活動の内容は、例えば、住民主体の活動をしているリーダーのつながりの構築支
援、地域活動に関する男性高齢者への周知など。
・地域活動の主体は、例えば、住民、ボランティア団体、ＮＰＯ団体、民間企業など。

評価外

・在宅医療・介護連携推進事業に限らず、医療関係者と合同で実施した事例検討会や勉強会の数を記載する。

評価外

４．市町村及び地域包括支援センターの評価指標の活用方法
市町村及び地域包括支援センターの評価指標の活用方法は、基本的には現在の評価指標と同様であり、地域包括支援センターのＰＤＣＡサイクルを回すための１つのツールとして、主に「Check：評価」と「Action：改善」で活用する。そして、以下の図表のとおり、ステップ１からステップ 10 と評価指標活用の前準備を含めて評価を進めていく。詳細は、「地域包括支援センターの事業評価を通じた取組改善と評価指標のあり方に関する調査研究事業 評価指標活用の手引き」を参照してほしい。
図表1 地域包括支援センターのＰＤＣＡサイクル

出典：三菱 UFJ リサーチ＆コンサルティング 令和元年度老人保健事業推進費等補助金 老人保健健康増進等
事業「地域包括支援センターの事業評価を通じた取組改善と評価指標のあり方に関する調査研究事業
評価指標活用の手引き」令和２年３月
https://www.murc.jp/wp-content/uploads/2020/04/koukai_200424_3_2.pdf

ただし、見直しを行った評価指標を活用するためには、主にステップ１とステップ６で新たな検討や分析が必要になる。
ステップ１では、評価指標活用の前準備として、国の評価指標と市町村独自の評価指標との関係を考える必要があるが、それとともに、評価指標案に設定している任意指標やアウトプット・
中間アウトカム指標の扱いを市町村としてどうするのかを、地域包括支援センターとともに検討しなければならない。

38

また、ステップ６では、市町村と地域包括支援センターそれぞれの結果を分析する必要がある
が、前述の評価指標の見直しのポイントを十分に理解したうえで、次のような視点から分析を行う必要がある。なお、一部ステップ７にも該当する。
・領域ごとの評価得点をもとに、どの領域の取組が弱いのか、どの領域の取組が強いのか。それはなぜか。その領域のアウトプット・中間アウトカム指標の結果はどうなっているか。その領域の活動目標ごとの評価得点はどうなっているか。
・活動目標ごとの評価得点をもとに、得点の低い活動目標は何か。それはどのような取組ができていないためか。それはなぜか。その取組を行うにはどうすればよいのか。
・（市町村内のセンターごとの比較が可能な場合）地域包括支援センターごとの総合評価得点、領域別の評価得点、アウトプット・中間アウトカム指標の結果を比較して、機能強化が必要な地
域包括支援センター、領域、活用目標、取組はなにか。逆に、得点の高いセンター、領域、活動
目標はどこか。なぜそうなっているのか。

39

第３章

介護予防ケアマネジメントを効果的に推進するための手引き「介護予防ケアマネジメントを効果的に推進するための手引き」は、市町村が令和５年改正法への対応を求められる中、市町村の担当者として必ず取り組まなければならないことを提示し、具体的に方法を解説した。さらに、令和５年改正法への対応をきっかけとして、改めて、市町村
として介護予防ケアマネジメントの平準化や適正化のための取組が推進されるよう、現状把握から評価までＰＤＣＡに沿って必要な取組を解説した。特に、市町村が介護予防マネジメントへの理解や取組について、セルフチェックを行い、理解が深まっていないこと、対応できていないことなどを認識した上で、取組を推進することを支援できるよう工夫した。
※第３章を別冊にて、手引きとして活用いただく冊子とするため、第３章のみ敬体（ですます調）でまとめている。
※第３章で掲載している手引きには、参照先のページ番号を記載しているが、手引き内で連番にて作成しているページ番号を記載している。記載しているページ番号を参照する際には、「手引き-●-」の番号を参照いただきたい。

40

本手引きの目的・活用方法
１． ねらい、目的● 高齢化の進展や価値観の多様化、複合的な課題を持つ世帯の増加などにより、地域包括支援センターの業務負担感は増大しており、介護予防支援に係る負担も増しています。
令和４年地方分権改革提案では、一部の自治体から、地域包括支援センターの業務負担軽減のための介護予防支援の指定対象の拡大が求められました。令和４年の社会保障審議会
介護保険部会においても介護予防支援の指定の範囲についての議論があり、地域包括支援センターの一定の関与を担保した上で、居宅介護支援事業所に介護予防支援の指定対象を拡大することが適当であるとの意見が取りまとめられました。
● こうした背景を踏まえ、令和５年５月に成立した「全世代対応型の持続可能な社会保障制度を構築するための健康保険法等の一部を改正する法律」（以降、令和５年改正法）において
 介護予防支援の指定対象に指定居宅介護支援事業者が追加されるとともに 介護予防支援に関するセンターの一定の関与を担保するため、センターが行う包括的・継続的ケアマネジメント支援業務の内容として、介護予防サービス計画の検証を追加し、当該検証に当たり必要と認める場合は、市町村は介護予防サービス計画の実施状況に関する情報の提供を求めることができる
こととする措置が講じられました。（P２ 参考１、参考２）● そのため、地域包括支援センターにおいては、今後、介護予防サービス計画の検証を行うことが求められ、介護予防支援の質を担保するための具体的な取組を検討しておく必要があります。
● また、指定居宅介護支援事業者である指定介護予防支援事業者は、当該指定介護予防支援の事業の適切かつ有効な実施のために、地域包括支援センターに対し、必要な助言を求めることができます。（P2 参考 1-2）
● 地域包括支援センターは、上記の求めに適切に対応できるよう介護予防ケアマネジメントについての平準化を図っておく必要があります。
● 本手引きでは、令和５年改正法による介護予防支援の指定対象の拡大に対して、適切な対応ができるようにすることに加え、それらの取組をきっかけとして、市町村が地域の実情に応じて介護予防を効果的に展開するために、実施しなければならない基本的な事項について、手順やその方法を解説します。

※参照先のページ番号は、手引き内で連番で作成しているページ番号を記載しています。
参照先をご覧いただく際には、「手引き-●-」のページ番号にて、ご確認ください。

手引き-1-

41

（参考１ 令和５年改正法）（参考１－１）令和５年改正法条文（介護予防支援の指定対象の拡大）（指定介護予防支援事業者の指定）第百十五条の二十二 第五十八条第一項の指定は、厚生労働省令で定めるところにより、第百十五
条の四十六第一項に規定する地域包括支援センターの設置者又は指定居宅介護支援事業者の申請により、介護予防支援事業を行う事業所（以下この節において「事業所」という。）ごとに行い、当該指定をする市町村長がその長である市町村が行う介護保険の被保険者（当該市町村が行う介護保険の住所地特例適用居宅要支援被保険者を除き、当該市町村の区域内に所在する住所地特例対象施設に入所等をしている住所地特例適用居宅要支援被保険者を含む。）に対する介護予防サービス計画費及び特例介護予防サービス計画費の支給について、その効力を有する。

（参考１－２）令和５年改正法条文（センターの一定の関与を担保）（地域支援事業）第百十五条の四十五 （略）２ （略）一、二 （略）
三 保健医療及び福祉に関する専門的知識を有する者による被保険者の居宅サービス計画、施設
サービス計画及び介護予防サービス計画の検証、その心身の状況、介護給付等対象サービスの利用状況その他の状況に関する定期的な協議その他の取組を通じ、当該被保険者が地域において自立した日常生活を営むことができるよう、包括的かつ継続的な支援を行う事業（介護予防支援事業に関する情報提供の求め等）
第百十五条の三十の二 市町村長は、第百十五条の四十五第二項第三号の規定による介護予防サービス計画の検証の実施に当たって必要があると認めるときは、指定介護予防支援事業者に対し、介護予防サービス計画の実施状況その他の厚生労働省令で定める事項に関する情報の提供を求めることができる。
２ 指定居宅介護支援事業者である指定介護予防支援事業者は、当該指定介護予防支援の事業の適切かつ有効な実施のために必要があるときは、第百十五条の四十六第一項に規定する地域包括支援センターに対し、必要な助言を求めることができる（参考２ 指定介護予防支援事業所の運営基準について）■指定介護予防支援等の事業の人員及び運営並びに指定介護予防支援等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準 二十九条
二十九 指定介護支援事業者である指定介護予防支援事業者は、法第百十五条の三十の二第一項の規定により市町村長から情報の状況を求められた場合には、その求めに応じなければならない。

手引き-2-

42

（資料）厚生労働省● なお、次の内容については、従前どおりであることに留意してください。
 介護予防・日常生活支援総合事業における第１号介護予防支援事業（いわゆる介護予防
ケアマネジメント）は、地域包括支援センターが実施（指定居宅介護支援事業者への委託可能）するものであること
 また、地域包括支援センターが指定介護予防支援事業者の指定を受けている場合に指定居宅介護支援事業者にその一部を委託することができること

手引き-3-

43

（参考３ 介護予防・日常生活支援総合事業の充実に向けた検討会における議論の中間整理より一部抜粋）※「介護予防・日常生活支援総合事業」は以降、「総合事業」と表記。
Ⅱ．総合事業の充実のための具体的な方策
３．高齢者の地域での自立した日常生活の継続の視点に立った介護予防ケアマネジメントの手法の展開（高齢者の力を活かす目標指向型ケアマネジメントの推進）○ 多様な主体によるサービスが創出された際、そのサービスが高齢者の地域での日常生活をおくることに着目した目標に沿って、適切に選択されるよう支援していくことが必要である。
○ その際、地域包括支援センターが行う介護予防支援・介護予防ケアマネジメントについて、単純にサービスをあてがうものではなく、高齢者の地域での自立した日常生活の継続の視点に立った目標志向型のマネジメントとして改めて明確化することが重要である。
○ このため、国は、多様なサービスの利用対象者モデルや、そのモデルに応じ、総合事業に位置付けられたサービス以外のインフォーマルサービスも含めた多様なサービスを組み合わせて高齢者の日常生活全般を支えるケアプランモデルなどを提示することが必要である。
（市町村による介護予防ケアマネジメントのデザイン）○ 総合事業の介護予防ケアマネジメントに関する報酬は市町村の裁量により設定が可能である。
このため、市町村が総合事業の事業デザインや地域のリソースなども踏まえつつ目標志向型ケ
アマネジメントを推進できるようメリハリをつけた報酬の設定を行うことも効果的であると考えられる。
このため、適切な専門職の介入を通じ、高齢者の機能の改善が図られ、社会参加につながった場合や、地域で孤立する高齢者を地域の生活支援などにつなげた場合などの加算モデルを国が例示・推奨することが適当である。
○ さらに、こうした介護予防ケアマネジメントをより効果的に推進するため、地域のリハビリテー
ション専門職等と連携しながら、高齢者の目標を実現するための介護予防ケアマネジメントを実施する場合の加算モデルを国が例示・推奨することが適当である。
○ また、市町村が、国が示す利用対象者モデル等を踏まえ、地域包括支援センターと意識の共有を図り、適切な介護予防ケアマネジメントが実施できるような体制づくりを行うことが求められる。このため、国は、市町村が介護予防ケアプランの実施状況を検証しやすくするための様式例（従前相当サービスを位置づけた場合の検討経過の記載など）を示すことを検討することが適当である。
○ なお、介護予防ケアマネジメントの実践者が、こうした介護予防の概念を理解するためのマニュ
アルの整備や研修体系の構築、具体的に実践するための生活支援コーディネーターとの連携などの方策について、今後、検討していくべきである。

２． 本手引きの対象● 市町村（介護予防支援担当、地域包括支援センター所管部署等）、地域包括支援センターに向けた手引きです。

手引き-4-

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３． 本手引きの構成～介護予防ケアマネジメントの質の向上に向け、市町村、
地域包括支援センターはどのようなことに取組む必要がありますか？～● 市町村の担当者として、何を理解しなければならないのか、何に取り組まなければならないのか、令和５年改正法への対応以外にも介護予防ケアマネジメントの平準化や適正化のために必要な取組を以下のフローの通り、現状把握から振り返りまでのフェーズに分けて整理しています。

■介護予防ケアマネジメントを効果的に推進するための手引きの構成■
第Ⅰ部 市町村が実施すべき主な事項
１．介護予防支援の指定対象拡大を踏まえた効果と留意点
２．令和５年改正法を踏まえて市町村等が検討すべき事項

必ず Check

３．令和５年改正法を踏まえた市町村の取組例
介護予防ケアマネジメントを効果的に推進するための取組フロー

令和５年改正法を踏まえて市町村が実施すべき事項の解説

第Ⅱ部

 要支援者等の実態把握
p29～37
 居宅介護支援事業所の実態把握 p9、p33

１．現状把握２．課題の特定（優先課題等）

 介護予防サービス計画の検証・助言に向けた体制や方策の検討・立案 p9-12

３．戦略・施策の立案

 介護予防サービ・計画の検証に関する関係者との情報共有、検証の実施
p13-19
 居宅介護支援事業所への助言の実施 ｐ13-16

４．取組の実施

５．評価（振り返り・効果検証）

第Ⅲ部◆地域包括支援センター、地域の主任介護支援専門員等と協力・連携しながら推進しましょう！

これまでの市町村の取組紹介

手引き-5-

45

 第Ⅰ部に、「令和５年改正法を踏まえて市町村が実施すべき主な事項」を記載しています。
必ず読んで、取り組んでください。（p９-19 参照）
 セルフチェックをして、対応できていないことや困っていることから、手引きの該当ページを参照することができます。（p２４-26 参照） 令和５年改正法による介護予防支援の指定拡大を踏まえ、わがまちの介護予防の取組について、何をしなければならないのかを見つけて、どのように対応したらよいのか、本手引きを参考に推進してください。

手引き-6-

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第Ⅰ部
市町村が実施すべき主な事項

手引き-7-

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１． 介護予防支援の指定対象拡大を踏まえた効果と留意点（１） 指定拡大により期待される効果● 令和５年改正法により、居宅介護支援事業所が介護予防支援の指定を受けることができる
ようになりました。
● 地域包括支援センターにとっては、介護予防サービス計画の作成に関わる業務負担の軽減が期待されます。また、３職種などの専門職が、これまで介護予防サービス計画の作成に従事していた時間を、包括的・継続的ケアマネジメント支援業務等の地域包括支援センターの包括的支援業務にあてることができるようになります。
● 居宅介護支援事業所にとっては、介護予防支援に関わる機会が増えることで、要支援者への理解が深まるとともに、介護予防ケアマネジメントの質向上が期待されます。
● 利用者にとっては、要支援から要介護となったり、要介護から要支援になったりした場合でも、担当のケアマネジャーを変更せず、そのまま依頼することが可能となります。また、要支援者でも、居宅介護支援事業所を自由に選ぶことができるようになります。

（２） 指定拡大における留意点● 介護予防ケアマネジメントの作成経験がない居宅介護支援事業所の場合、保険給付に該当する介護予防サービスを利用しながら、総合事業における多様なサービスをどのように位置づけるかについての理解が、十分に進んでいないことが懸念されます。
● 市町村は地域包括支援センターと連携して、居宅介護支援事業所に対し、介護予防支援の指定に関わる留意点について、周知していくことが求められます。
● 地域包括支援センターが行う居宅介護支援事業所に対する研修などで、介護予防ケアマネ
ジメントについて、継続して伝えていくことも大切です。地域の居宅介護支援事業所の状況を踏まえて、市町村が地域包括支援センターとどのような取組を行う必要があるのかを話し合い、対応していきましょう。
● 地域包括支援センターも一定の関与を求められるため、市町村がしっかりと運用を考えな
ければセンターの負担軽減とならず、むしろ負担増になるおそれがあります。
● 市町村には、居宅介護支援事業所のケアマネジャーが適切に介護予防サービス計画を作成できるよう、支援することが求められます。

手引き-8-

48

２． 令和５年改正法を踏まえて市町村が検討すべき主な事項● 令和５年改正法を踏まえて市町村が検討すべき主な事項として、以下の６つの取組があげられます。
（１）介護予防支援にかかる実態を把握する（２）居宅介護支援事業所が介護予防支援の理念を理解し、 適切な手法を獲得するための方策を検討する
 居宅介護支援事業所が理解を深める必要のある事項
 事業に対する利用対象者像の明確化
 リハビリ専門職の協力
 地域包括支援センターで作成した類似事例の介護予防サービス計画を、居宅介護支援事業所との目線合わせに活用 市町村独自のアセスメントシートの作成（３）介護予防サービス計画の検証方法について検討する 介護予防サービス計画の検証方法
 地域ケア会議の活用（４）介護予防ケアマネジメントの報酬等を設定する（５）条例の制定や実施要綱等の作成について検討する（６）令和５年改正法への対応に向けて周知する
以降に、それぞれの取組について解説します。

（１） 介護予防支援にかかる実態を把握する● 居宅介護支援事業所が介護予防サービス計画を作成するには、介護予防や自立支援、また、市町村が推進している介護予防の取組を理解していることが必要です。介護予防サービス計画を作成したことのない居宅介護支援事業所が、いきなり介護予防サービス計画を作成することは難しいと考えられます。
● まず、居宅介護支援事業所について、地域包括支援センターから居宅介護支援事業所への介護予防支援の委託率、居宅介護支援事業所の介護予防支援に対する理解度、地域包括支援センターにおける介護予防支援の負担度など、市町村における介護予防支援に関わる実態を把握しましょう。（P29～37 参照）。

（２） 居宅介護支援事業所が介護予防支援の理念を理解し、適切な手法を獲得するための方策を検討する● 市町村において介護予防支援の実態を踏まえた上で、居宅介護支援事業所が介護予防支援の理念を理解し、適切な手法を獲得できるよう、研修会の開催等の方策を検討しましょう。

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①居宅介護支援事業所が理解を深める必要のある事項● 居宅介護支援事業所が理解を深める必要のある事項として、以下の項目があげられます。
介護予防支援の指定対象の拡大に関して、特に居宅介護支援事業所に向けて、情報提供をしていきましょう。
 市町村が進める介護予防支援の方向性
 アセスメントに基づく適切なサービス、事業、インフォーマル資源、セルフケアや家族、
地域支援の組み方や調整の方法、関わり方
 第９期介護保険事業計画における介護予防支援、介護予防ケアマネジメントに関する課題、目標
 介護予防支援に関する委託と指定の違い
 介護予防支援の指定にあたっての条件やルール等
 今後、市町村や地域包括支援センターが居宅介護支援事業所に対して、どのような関与を行うことがあるか 等②事業に対する利用対象者像の明確化● 居宅介護支援事業所が介護予防支援の適切な手法を獲得するためには、要支援者や事業対象者に対して、その状態像やニーズに応じて、保険給付に該当する介護予防サービスや総合事業の多様なサービスを効果的に提供できるようにすることが大切です。
● そのためには、それぞれのサービスに対する利用対象者像が明確になっていることが重要です。要支援 1・2 といっても、その状態像は多様です。市町村は、地域包括支援センター、居宅介護支援事業所、その他専門職、団体などと協力して、より具体的な基準や目線を設定
して整理・分類してみましょう。
● 以下は生駒市で行った多様なサービスごとの利用者状態像の整理の例です。サービスＡ～
Ｃは、生駒市の条件に基づくものです。それぞれの市町村で、専門職の支援が必要な状態像とはどのようなものなのかを考えたり、それ以外は多様なサービスで対応可能なため、Ａ～
Ｃのサービスをどのように準備していくのかも、あわせて検討していきましょう。
～生駒市：多職種によるワーキングで多様なサービスごとの利用者状態像を検討・整理～
 短期集中予防サービスの利用者状態像を把握するにあたり、医療介護連携のネットワークを活用し、生駒市の医師会、歯科医師会、薬剤師会、訪問看護事業所といった医療チームを検討メンバーに加えました。また、介護チームとして、地域包括支援センターだけでなく、居宅介護支
援事業所、介護予防通所・訪問介護事業所を巻き込んで、ワーキンググループを発足させました。
 ワーキングでは、行政側が持っていた状態像に関する仮説を、実際のケアプランを読み込みながら検証し、共有していきました。その結果を整理して、サービスごとに日常生活自立度や病態の安定性などを用いて、多様なサービスごとに対象とする方の基準を独自に定め、基本チェックリストではどのような項目が当てはまると、どういった状態像に近くなるかなど、要支援認

手引き-10-50

定の結果も合わせながらその傾向を明らかにしていきました。
 これにより、生駒市における短期集中予防サービスを利用する人の状態像を明らかにすることができました。また、その基準が医師会でも共有されるようになり、医師からも適切な利用者を案内してもらえるようになりました。
 さらに、本ワーキンググループに居宅介護支援事業所や通所・訪問介護事業所にも参加してもらったことで、介護予防の考え方や効果を介護サービス事業所とも共有することができました。

（資料）生駒市「多様なサービス創出に向けて」
介護予防・日常生活支援総合事業の充実に向けた検討会資料（第１回）令和５年４月 10 日
https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/001086314.pdf③リハビリ専門職の協力● 要支援者の生活機能の維持・改善に資するリハビリ体系の構築に向けて、地域の事業所や施設のリハビリ専門職に相談したり、一緒に協議する場を設けることも、介護予防の取組を行う上で効果的です。地域リハビリテーション活動支援事業を活用して、ケアマネジャーと地域のリハビリ専門職等がつながる仕組みづくりを行うことなどが考えられます。
● リハビリ専門職との連携の一環として、要支援者のアセスメントにリハビリ専門職が同行して専門的知見から支援する方法も効果的です。
● 例えば、新規で作成する介護予防サービス計画に対して、リハビリ専門職が同行訪問することで、生活機能評価や今後の予後予測の助言ができるなど、アセスメント力の向上につながります。
● ほかにはサービス担当者会議にリハビリ専門職が参画することで、サービス内容をさらに手引き-11-51

深堀することができ、道具の工夫や自宅の環境整備等の提案なども可能となります。
● アセスメント力の向上に課題を感じていたら、リハビリ専門職が所属する介護サービス事業
所や施設、医療機関などに働きかけて、連携して取り組む体制を作っていきましょう。

④地域包括支援センターで作成した類似事例の介護予防サービス計画を、居宅介護支
援事業所との目線合わせに活用● 地域包括支援センターが、これまでに作成した類似事例の介護予防サービス計画を共有しながら、居宅介護支援事業所の介護予防サービス計画作成を支援する方法も考えられます。
作成にあたっての目線合わせ、インフォーマルサービスの活用なども行いながら、要支援者
が住み慣れた地域で自立した生活が継続できるよう、介護予防サービス計画の作成を支援
していきましょう。
● 市町村、地域包括支援センターは、居宅介護支援事業所、市町村内の主任ケアマネジャーの力も借りながら取り組んでいきましょう。

⑤市町村独自のアセスメントシートの作成● アセスメントが十分に行われておらず、要支援者の情報が不足したまま介護予防サービス計
画が作成されている場合があります。介護予防支援の居宅介護支援事業所への指定対象拡
大を機会に、市町村独自のアセスメントシートを作成することで、アセスメントの質向上を図ることができます。
● 医療や介護の専門職でワーキンググループを立ち上げて一緒に、自治体独自のアセスメン
トシートや二次アセスメントツールを検討することも考えられます。

～生駒市：二次アセスメントツールの作成～
 サービスに応じた利用者状態像の整理をもとに、二次アセスメントツールを作成しました。医療・介護連携会議を活用して、地域包括支援センター、居宅介護支援事業所、通所・訪問介護事業所、生駒市医師会、歯科医師会、薬剤師会など、多くの職種で議論しました。
 二次アセスメントの帳票には、例えば、「睡眠導入剤を服用している人で、夜間頻尿があると、排泄時に転倒しやすい」といった経験から得られる知見を落とし込んでいます。（睡眠導入剤の内服の有無、有ればその種類の記載。夜間排尿回数の記載など）
 介護予防ケアマネジメントを実施する者が二次アセスメントツールを活用することで、自ずとア
セスメントの力が身についていきます。今では、アセスメント時に計量カップを持ち歩いて水分摂取量を確認するなど、工夫する人が増えました。

 二次アセスメントツールを現場で実際に利用してもらいながら、課題に感じるところがあれば、意見をもらうことにしています。指摘を踏まえて、都度アップデートを重ね、改善を図っています。

手引き-12-52

（３） 介護予防サービス計画の検証方法について検討する①介護予防サービス計画の検証方法● 市町村長は介護予防サービス計画の検証の実施にあたって必要があると認める時は、指定
介護予防支援事業者に対し、介護予防サービス計画の実施状況等の情報の提供を求めることができます。
● この点を踏まえて、市町村は、介護予防サービス計画の検証方法について、頻度や確認内容などのルールを決めましょう。
＜包括的・継続的ケアマネジメント支援事業における介護予防サービス計画の検証方法例＞【検証の頻度】
 介護予防サービス計画の新規作成時や更新時※まず、新規作成時に介護予防や自立支援、また、市町村が推進している介護予防の取組を踏まえた介護予防サービス計画になっているかを確認しながら、目線合わせ行い、その理解を深めていきます。
さらに、更新時にこれまでの経過や目標の達成状況等を踏まえながら、介護予防サービス計画の見直しが適切に行われているかを確認します。
【検証の実施者】
 地域包括支援センター
 リハビリ専門職、栄養士、薬剤師等、多様な専門職にも協力してもらい、多角的な視点から検証を行うとよいでしょう。
※市町村は、事前に居宅介護支援事業所へ利用者の住んでいる担当エリアの地域包括支援センターに資料を提出するよう伝えておく必要があります。
【提出を求める資料】
 利用者基本情報
 基本チェックリスト
 介護予防サービス・支援計画書
 介護予防支援・介護予防ケアマネジメント（第１号介護予防支援事業）経過記録（サービス担当者会議の要点を含む）
 介護予防支援・介護予防ケアマネジメントサービス評価表
 市町村独自のアセスメントシート ／等＜参考＞（法第百十五条の三十の二第一項の厚生労働省令で定める事項）
第百四十条の三十八の二法第百十五条の三十の二第一項の厚生労働省令で定める事項は、次に掲げる事項とする。
一 介護予防サービス計画の実施状況

手引き-13-53

二 直近の第百四十条の六十二の四第二号の規定に基づき厚生労働大臣が定める基準の該当の有無の判断の際に当該基準に該当した第一号被保険者の状況
三 介護予防支援の利用者の心身又は生活の状況、その置かれている環境、現病歴その他の介護予防サービス計画の作成に当たり勘案した当該利用者に関する基本的な情報
四 介護予防支援の経過の記録
五 サービス担当者会議（指定介護予防支援等の事業の人員及び運営並びに指定介護予防支援
等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準（平成十八年厚生労働省令第三十七号。以下「指定介護予防支援等基準」という。）第三十条第九号に規定するサービス担
当者会議をいう。）の開催等の状況
六 介護予防支援に係る評価
七 その他市町村長が必要と認める事項【確認する視点】
 市町村で整理している利用者の状態像と介護予防サービス計画の内容が沿っているか。
沿っていない場合、その理由は何か 解決すべき課題が明確にされているか（アセスメントの質が保たれているか） 目標設定が適切か（本人の望む日常を目指す内容となっているか。抽象的ではないか） 目標に向けて適切なアプローチが提供される内容か（事業、サービス、地域資源やインフォーマルサービスの活用等がなされているか） 自立を阻害するような過剰な支援となっていないか ／等【実施方法】
 初回訪問に地域包括支援センターが同行訪問した上で、提出された書類を確認し、助言することも効果的です。
 介護予防サービス計画の検証では、必要に応じて面談も行いましょう。また、確認した
結果は、課題だけではなく、良い点も伝えることが大切です。

● 市町村は地域包括支援センターと現状を踏まえた適切な役割分担を検討した上で、居宅介護支援事業所、市町村内の主任ケアマネジャーの力も借りながら取り組んでいきましょう。
● また、実際の介護予防サービス計画を読み込む中で、利用者の状態像ごとの変化やサービスの効果も確認していきましょう。

◆ 検証方法例：町と地域包括支援センターにおける介護予防サービス計画の確認 ◆ 令和４年度まで、A 町は地域包括支援センターが介護予防支援、介護予防ケアマネジメントとも、直営でケアプラン作成していることが大半で、委託率が極端に低い町でした。
 そのような経緯があるため、予防給付を利用しながら、総合事業における多様なサービスをどのように位置づけるかについて、居宅介護支援事業所の理解が十分に進んでいないことが懸念されました。

手引き-14-54 そこで、Ａ町では、指定を受けた居宅介護支援事業所が初回立案した介護予防サービス計画について、下記の帳票を圏域の地域包括支援センターに提出するよう求め、介護予防サービス計
画の検証をしてもらうことにしました。
【帳票類】
・利用者基本情報
・基本チェックリスト
・介護予防サービス・支援計画書
・介護予防支援・介護予防経過記録【検証内容】（利用者基本情報）
・介護予防につながるような内容を聴き取り、裏面に記載ができているか？
・疾病等で留意が必要なものがないか？ある場合、介護予防サービス計画に反映されているか？
（基本チェックリスト）
・複数の項目で生活機能の低下に該当していないか？また、該当項目間の関係性について確
認（介護予防サービス・支援計画書）
・要支援状態の状態像が落とし込まれているか？またその背景要因等が抑えられているか？
・解決できそうな課題とそれに沿う目標設定が本人の意向を反映したものになっているか？
・目標を達成できそうなプラン内容になっているか？
（介護予防支援・介護予防経過記録）
・サービス担当者会議の内容を確認等

 基本的には、委託に出した際に介護予防サービス計画を確認する作業と同様の行程をたどることにし、疑問に感じた点は、確認の電話を入れるようにしました。

◆ 助言の対応例：地域包括支援センターから居宅介護支援事業所への助言 ◆ Ｆ居宅介護支援事業所は、介護予防支援の指定を受けていますが、総合事業における短期集中
予防サービスの利用をこれまでに勧めたことがなく、今回、「再びサロンに通えるようになりたい」という目標を持つⅤさんに対する具体的なサービス内容についてのイメージがわかず、困っていました。

 そこで、地域包括支援センターに連絡を入れ、心身の状態を改善し、モチベーションを維持しながら短期間に終了するサービスを勧めるコツについて情報提供してもらうことにしました。

②介護予防サービス計画の検証マニュアルの作成● 地域包括支援センターの職員のための介護予防サービス計画の検証マニュアルも作成しておくとよいでしょう。
● マニュアルの作成にあたっては、地域包括支援センターをはじめとした関係機関、専門職と手引き-15-55

一緒に作成すると、認識の統一などもでき、効果的です。

③地域ケア会議の活用● 居宅介護支援事業所が作成した介護予防サービス計画について、地域ケア会議の場を活用
して、検証する方法も有効です。
● 介護予防活動を展開・加速させることに重点を置いた自立支援型地域ケア会議は、介護予防サービス計画に係る議論を通じて、自立に資するケアマネジメントを目指すものです。居宅介護支援事業所も参加し、一緒に議論し、検討していきましょう。
● 自立支援型地域ケア会議では、利用者本人の意思が十分に反映されているか、地域を基盤とした支援となっているか、利用者から見て一体的な支援になっているかなどの視点が重要となります。
● 市町村や地域包括支援センターの職員は、居宅介護支援事業所をはじめとする参加者に対して、その目的や視点を事前に説明し、理解してもらうことが大切です。

◆ 参照 ◆■平成 30 年度厚生労働省 老人保健事業推進費等補助金（老人保健健康増進等事業分）エム・アール・アイリサ
ーチアソシエイツ株式会社 株式会社三菱総合研究所「多職種による自立に向けたケアプランに係る議論の手
引き ～地域ケア個別会議等を活用したケアマネジメント支援のために～」2022（令和４）年３月【p1：ケアマネジメント支援とは】 【p10～12：地域ケア会議とは】
https://www.mri-ra.co.jp/pdf/h30_chiikicare_tebiki.pdf■厚⽣労働省 令和 3 年度介護予防活動普及展開事業「介護予防の取組強化・推進のための市町村マニュアル」
2022（令和４）年３月【p49：介護予防活動を展開・加速させるための対象の選定】
https://www.mhlw.go.jp/content/000933279.pdf（４） 介護予防ケアマネジメントの報酬等を設定する● 介護予防ケアマネジメントＡについては、厚生労働大臣が定める基準による額を市町村が別に定める（単位数の変更のみ。新たな加算の設定はできない。）ことが可能です。また、介護予防ケアマネジメントＡ以外については、単位数の引き上げ・引き下げ、国が定める加減算
以外の加減算など柔軟な設定が可能です。
● 市町村が目指す介護予防や自立支援を実現するための介護予防ケアマネジメントに資する
報酬の設定を行うことで、取組の推進を図ることが期待できます。例えば、専門職による支援により、要支援者の機能改善が図られ、社会参加につながった場合に独自の加算を算定することなどが考えられます。

手引き-16-56

～大東市：独自加算の設定～
 大東市では市が目指す自立支援を地域全体で推進するため、独自の加算を設けています。
地域活動加算インフォーマル加算

従前相当サービスあるいはサービス A が不要な状態が３か月継続された場合
誰かと一緒に週に１回以上の地域活動に参加するようになった場合（５） 条例の制定や実施要綱等の作成について検討する● 様々な検討を踏まえ、必要に応じて、居宅介護支援事業所の介護予防支援の指定について、市町村独自の要件を設けるかどうかを検討しましょう。例えば、介護予防サービス計画の作成経験が一定数あること、指定する介護予防に関する研修を受講していることなどが考えられます。
● 市町村独自の要件を設ける場合、指定介護予防支援に関わる条例の制定や改正を行うのか、条例の制定や改正は行わず、実施要綱等を作成していくのかを検討します。
● どのような要件を設けるかについては、地域の居宅介護支援事業所の状況を踏まえながら、
市町村、地域包括支援センター、関係機関、各種専門職で話し合い、検討していきましょう。
● なお、条例の制定や改正をして、国の基準に加えて独自のルールを設定する場合は、国の基準の類型（従うべき基準・標準・参酌すべき基準）にも留意して検討を行う必要があります。
（条例の例について、P20 参照）（６） 令和５年改正法への対応に向けて周知する● 令和５年改正法について、居宅介護支援事業所、地域包括支援センターや市町村職員、その他専門職・専門機関、介護サービス事業所などの関係者に、説明会や研修を実施するなどして、周知を行いましょう。条例の制定や実施要綱、介護予防サービス計画の検証マニュアル等の作成を行ったら、その内容も周知していきましょう。
● その際、令和５年改正法の内容にとどまらず、市町村、地域包括支援センター、居宅介護支
援事業所、住民も含めた関係者が協働して介護予防に取り組むことができるよう、介護予防の目的や意義、介護予防ケアマネジメントや総合事業等に対する理解促進も行っていきましょう。地域包括支援センター、居宅介護支援事業所の主任ケアマネジャーにも研修企画に参加してもらうことで、協力、連携しながら介護予防に取り組む体制づくりが期待できます。
● 市町村は、市町村や地域包括支援センターの職員に対して、国や都道府県等で実施している介護予防ケアマネジメントや総合事業に関する研修会への参加も支援しましょう。
いつでも受講が可能な研修動画がインターネット上に公開されています。（一般財団法人長手引き-17-57

寿社会開発センター「介護予防ケアマネジメントオンデマンド研修」）● 研修を受講したら、市町村や地域包括支援センターの職員、居宅介護支援事業所のケアマネ
ジャー等と、わがまちの介護予防の取組について意見交換して、何を目指していくのか、意識合わせを行いましょう。
● 特に、市町村の担当部署や地域包括支援センターに異動してきた職員、新人職員に対して、
市町村は、介護予防ケアマネジメント、総合事業などについて、市町村の取組目的や理念が継承できるよう、レクチャーを行いましょう。

◆ 参照 ◆■一般財団法人長寿社会開発センター 令和 3 年度 老人保健事業推進費等補助金 老人保健健康増進等事業「介護予防ケアマネジメントオンデマンド研修」「『介護予防ケアマネジメント実践者トークセッション』」
https://nenrin.or.jp/tekisetsu_yobou/index.html● 介護予防支援から介護予防ケアマネジメントに変更となった場合などを想定して、留意点について周知しましょう。
指定居宅介護支援事業所が実施する指定介護予防支援の利用者が、予防給付の対象となる介護予防サービス等を利用しなくなった場合、当該利用者は介護予防ケアマネジメントとなるため新たに地域包括支援センターと契約を結び直す必要があります。
このような点を踏まえ、利用者にとって必要となるサービスの適切な選択の支援を行う観点等から、例えば、
 センターが指定居宅介護支援事業者に委託を行う
 指定居宅介護支援事業者たる指定介護予防支援事業者が要支援者と契約を行うにあたっては、契約の時点において、利用者、指定介護予防支援事業者（指定居宅介護支援事業者）、センターの三者において契約を行うなどの対応も考えられます。

◆ ケース対応例①：介護予防ケアマネジメントから介護予防支援に変更となった場合の対応例 ◆ 総合事業のサービスで訪問介護を利用していた要支援１のＥさんですが、ご主人が要介護３にてＢ居宅介護支援事業所が担当していたため、Ｅさんのプランも委託を受けてＢ居宅介護支援事業所で作成していました。初回プランの更新が近づいた頃、Ｅさんは転倒して腰椎圧迫骨折
で整形外科に入院しました。

 退院したものの、まだ外を歩くことは不安が大きく、医師の指示の元、3 か月間の訪問リハビリの利用を検討することになりました。予防給付のサービスが入り、介護予防ケアマネジメントから介護予防支援に変更となるため、プラン変更分から B 居宅介護支援事業所が直接プランを作成することになりました。

手引き-18-58◆ ケース対応例②：総合事業のみのサービス利用に変更となった場合の対応例 ◆ 介護予防支援事業所として指定を受けた A 居宅介護支援事業所が、心不全で入院していた Bさんの担当をすることになりました。入院中に介護認定申請を行い、結果は要支援２でした。
 サービス内容として医師の指示の下、予防給付として「訪問看護」、総合事業として「従前相当のデイサービス」にて、病態が安定するまで入浴を通所介護事業所で行うプランを立てました。
 今後、介護予防ケアマネジメントに変更となる可能性もあるため、介護予防ケアマネジメントに移行した際には、A 居宅介護支援事業所が委託先として継続して担当できるよう、利用者と A
居宅介護支援事業所と地域包括支援センターの三者において契約を行いました。
 ３か月後の自宅でのモニタリング時には、薬は減量されており、病態も安定していたため、主治医からは訪問看護サービスから通常の通院で対応可能とのことで、訪問看護が終了となりました。

 従前相当のデイサービスは残りましたので、介護予防ケアマネジメントに変更することになりま
すが、A 居宅介護支援事業所は委託先として、継続して担当することになりました。

手引き-19-59

３． 令和 5 年改正法を踏まえた市町村の取組例（１） Ａ市地域包括支援センターの人員配置基準より多く職員を配置し、直営で介護予防ケアマネジメ
ントに対応できるよう体制を強化してきました。そのため、第 9 期介護保険事業計画策定に向けた地域包括支援センター向けアンケートにおいても全国では、総合相談や介護予防ケアマネジメ
ント業務が多忙で大変だという結果が出ていますが、Ａ市においてはおおむね対応できているという結果でした。
他方、特別な事情がない限り地域包括支援センターが直営でプラン作成をしてきたため、居宅介護支援事業所が介護予防ケアマネジメントを実施する機会が少なく、平成 27 年度以降、総合事業における多様なサービスやインフォーマル資源を含め、周知不足の懸念がありました。
そこで、令和５年改正法に際しては、居宅介護支援事業者が適切に介護予防支援を行うことを支援するための環境・体制の整備（ルール作り）及び「一定の関与」を求められる地域包括支援センターの業務負担の軽減を目的として、独自の基準を設けることが居宅介護支援事業所・地域包括支援センターの双方にとって良いのではないかという結論に至りました。
具体的には、条例で定める市の介護予防支援に関する方針において、介護予防支援事業の実施に当たって居宅介護支援事業者は一定の事項を遵守しなければならないことを示し、その詳細については別途、要綱に定めることとしました。
その内容は以下のとおりです。
Ａ市基準条例中、具体的取扱方針に、「指定居宅介護支援事業者である指定介護予防支援事
業者は、介護予防支援事業の適切な実施及び地域包括支援センターとの効果的な連携のために行うべきものとして市長が別に定める事項を遵守しなければならないこと」を追加しました。
なお、「市長が別に定める事項」については、要綱で次の内容を規定しています。
（１） Ａ市独自の介護予防ケアマネジメントの研修受講① 地域包括ケアの深化・推進についての目指すべき方向性について② Ａ市における総合事業の特性について③ Ａ市独自のアセスメントツールの活用について④ Ａ市独自の医療・介護の連携について⑤ 介護予防ケアマネジメントの考え方と進め方について⑥ その他（２） 地域包括支援センターとの連携
地域包括支援センターによる初回同行訪問（３） ケアプランの適正化・好事例の提供

手引き-20-60

（２） Ｂ市
居宅介護支援事業所への介護予防支援の指定拡大に対して、どのように対応していくか、地域包括支援センターや地域の専門職と検討を重ねてきました。
検討の結果、市として質を高めてきた介護予防支援を今後も維持するために、居宅介護支援
事業所への指定にあたって要件を設けることとしました。
まず、地域包括支援センターからの委託を５年以上受けている居宅介護支援事業所に限定することとしました。これまで B 市では地域包括支援センターが委託の介護予防サービス計画の検証や助言を行うことで、居宅介護支援事業所における介護予防の理解促進やプラン作成のス
キル向上を図ってきました。法改正により直接指定が受けられるようになっても、同様のプロセ
スを経て質を高めていくことが有効であると考え、地域包括支援センターからの委託を５年以上受けている居宅介護支援事業所に限定することとしました。
さらに、居宅介護支援事業所に対して介護予防サービス計画の委託を始めた際、自立支援の質を担保するため、委託先はＢ市が指定した研修を受講した事業所に限定しました。今回の指定においても、同様の研修を受講していることを要件とする予定です。さらに、作成した介護予防
サービス計画は必ず地域包括支援センターに提出することもルールにする予定です。

手引き-21-61

手引き-22-62

第Ⅱ部
市町村が介護予防ケアマネジメントを効果的に推進するための取組解説～現状把握から評価までフローに沿って～● 第Ⅰ部で令和５年改正法への対応についてご理解いただいたと思いますが、市町村が地域の実情に応じて介護予防を効果的に展開するためには、改正法への対応のみならず、介護予防ケアマネジメントについて十分に理解した上で、市町村としてどのように介護予防を推進していくのかの戦略を立てて実行する必要があります。

手引き-23-63◆今、何に取り組まなくてはいけないのかチャートで確認して、手引きを活用しましょう◆
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～困っていること、分からないことの解消へ～

セルフチェックしてみましょう

介護予防や介護予防支援に対する理解
いいえ

Q 介護予防について説明ができますか？

 介護予防とは何かについて十分に理解ができていません。介護予防に取り組む必要
性や介護予防支援についても十分な説明ができません。
【はじめに ｐ27-28、第４章 １．介護予防や介護予防ケアマ
ネジメントに関する理解促進、制度等の周知 ｐ53-61】

はい なぜ、わがまちの高齢者の現状把握や分析を行わなければならないのでしょうか？

市町村の現状把握Q 介護予防ケアマネジメントの質を担保するために、自分の市町村の現状や将来予測をするために、どのようなデータを見ればよいかわ
かりますか？

【第１章 現状把握 ｐ29】

いいえ

 わがまちの高齢者の実態を把握・分析する
あたり、まず、どのデータから確認すればよいでしょうか？ 【第１章 現状把握 ｐ30】
 介護予防支援の取組が、介護予防につながっているかを把握するためにはどうした
らよいでしょうか？ 【第１章 現状把握 ｐ31】

Q 介護予防支援の取組は、介護予防につながっていますか？

はい
介護予防支援や介護予防ケアマネジメ
ントの状況把握Q 要支援者の状況や介護予防支援や介護予防ケアマネジメントの実施
状況を把握するにあたり、どのようなデータ等を見ればよいかわかりますか？

 要支援者等の実態や課題を把握するためにはどうしたらよいでしょうか？
いいえ【第１章 現状把握 ｐ34】


法改正に対応するため、市町村として、居宅介護支援事業所の実態や課題として、どのようなことを把握しておく必要があるのでしょうか？ 【第１章 現状把握 ｐ33】

はい
課題の特定・戦略立案
Q データ等から見えた現状を踏まえ、市町村にとって何が課題であり、何をする必要があるのか説明することができますか？

↓次頁へ続くいいえ 現状や傾向を把握した後、優先すべき課題
をどのように特定すればよいでしょうか？
【第２章 課題の特定（優先課題等）ｐ38-47】

 課題解決に向け、どのように戦略や施策の立案、見直しを行ったらよいでしょうか？
【第３章 施策・戦略の立案 ｐ48-52】

はい手引き-24-64 市町村から地域包括支援センターの職員、居宅介護支援事業所等に、まず何を理解してもらう必要があるでしょうか？

取組の実施

Q 介護予防の推進にあたって、市町
村、地域包括支援センター職員、居宅介護支援事業所に対して、必要な事項を周知していますか？

【第４章 １．介護予防や介護予防ケアマネジメントに関する理解促進、制度等の周知 ｐ53-55、第Ⅲ部 市町村の取組例 ｐ77-105】

いいえ

Q 市町村、地域包括支援センター職
員、居宅介護支援事業所は、令和５年法改正について理解をしていま
すか？

 令和５年改正法への対応について、市町村や地域包括支援センターの職員の間で、どのようなことを協議しておく必要があるでしょうか？
【第４章 １．介護予防や介護予防ケアマネジメントに関する理解促進、制度等の周知 ｐ60-61】

 居宅介護支援事業所には何を伝えたらよいでしょうか？
【第４章 １．介護予防や介護予防ケアマネジメントに関する理解促進、制度等の周知 ｐ60-61】

 地域包括支援センターと居宅介護支援事業所の連携が上手くいっていません。連携強化
はどのように進めていけばよいでしょうか？
【第４章 １．介護予防や介護予防ケアマネジメントに関する理解促進、制度等の周知 ｐ58】

Q 地域包括支援センター、居宅介護支援事業所、医療機関、介護サービ
ス事業所などの関係者が連携して、介護予防の取組を推進できて
いますか？

いいえ

 かかりつけ医にわがまちの介護予防の取組について理解してもらったり、連携を深めるにはどうしたらよいでしょうか？
【第４章 １．介護予防や介護予防ケアマネジメントに関する理解促進、制度等の周知 ｐ59】

 地域の介護サービス事業所や施設のリハビリ専門職にも介護予防に関わってもらいたいのですが、どのように取り組んでもらうとよ
いでしょうか？
【第４章 ２．介護予防ケアマネジメントの質向上、平準化
ｐ62-63】

 介護予防サービス計画の検証はどのように行ったらよいですか？居宅介護支援事業所に、どのように助言を行ったらよいでしょうか？
Q ケアマネジメントの質向上、平準化を図るための取組は推進できていますか？

【はじめに ｐ27-28、第４章 ２．介護予防ケアマネジメントの質の向上、平準化 ｐ65-67】

いいえ

Q 居宅介護支援事業所や地域包括支援センターのケアマネジャーが、自立支援や重度化防止に資する介護予防サービス計画を作成できるよ
うに支援する仕組みや体制はありますか？

 アセスメントにリハビリ専門職の協力を得るには、どのような方法がありますか？
【第４章 ２．介護予防ケアマネジメントの質向上、平準化 ｐ62】

 サービスの利用者像がサービス提供事業所・ケアマネジャー間で異なっています。どのような対応が必要となるのでしょうか。
【第４章 ２．介護予防ケアマネジメントの質向上、平準化 ｐ63】

 公正性・中立性を担保するために工夫できることはあるでしょうか？
【第４章 ２．介護予防ケアマネジメントの質向上、平準化
ｐ63-64】 自立支援型地域ケア会議を開催する際のポイントを教えてください【第４章 ２．介護予防ケアマネジメントの質向上、平準化
ｐ65-67】↓次頁へ続く

手引き-25-65

取組の実施（つづき）

 要支援者に自己管理（セルフマネジメント）を身に着けてもらうにはどうしたらよいですか？
【第４章 １．介護予防や介護予防ケアマネジメントに関する理
解促進、制度等の周知 ｐ54-55、第Ⅲ部 市町村の取組例
ｐ77-105】

Q 介護予防について、住民への働きかけはできていますか？

いいえ 住民に対して、自立支援や重度化防止への意識付けを行うには、どのような周知方法が効果的ですか？
フレイルは元の暮らしを取り戻すことができる可能性があること（可逆性が高いこと）を住民に効果的に伝える方法はありま
すか？
【第４章 １．介護予防や介護予防ケアマネジメントに関する理解促進、制度等の周知 ｐ54-57、第Ⅲ部 市町村の取組
例 ｐ77-105】

Q 継続した地域での参加の場づくり
はできていますか？

 サービス利用に関して権利意識の高い住民への効果的なアプローチについて教えてください。
【第４章 １．介護予防や介護予防ケアマネジメントに関する理解促進、制度等の周知 ｐ56-57、第Ⅲ部 市町村の取組
例 ｐ77-105】

 住民が継続して参加したくなる場づくりの工夫はありますか？途中で来なくなってしまうため、対応に困っています。
【第４章 ４．資源開発 ｐ69-71、第Ⅲ部 市町村の取組例
ｐ77-105】

はい
効果の検証
いいえ

Q 取組を行った効果を検証し、取組の改善につなげられていますか？

 介護予防の取組について、効果が得られているのかよく分かりません。どのように振り返りや評価を行ったらよいでしょうか？
【第５章 ｐ72-75 第Ⅲ部 市町村の取組例 ｐ77-105】

手引き-26-66

はじめに 介護予防ケアマネジメントの理解● 市町村で介護予防ケアマネジメントを推進するにあたり、まず、「介護予防」について理解を深めましょう。
● 次にわがまちで「介護予防ケアマネジメント」にどのように取り組んだらよいのかについて考えていきましょう。

＜介護予防に取り組む目的は何でしょうか？＞● 「介護予防」とは、その人の生活・人生を尊重し、住み慣れた地域で、できる限り自立した生
活を送ることができるようにすることを目的としています。
高齢者が要介護状態になることを防ぐこと、要介護状態になっても、それ以上に悪化しないようにすることを目指します。
● 介護予防の取組は、介護保険の基本理念である「自立支援」につながります。

＜介護予防ケアマネジメントについて説明できますか＞● 介護予防ケアマネジメントは、要支援１、２や事業対象者等に対して、予防給付や総合事業、インフォーマル資源などを必要に応じて組み合わせ、利用者の状態像の維持・改善に向けたケアプランを作成することです。
● どのような目標設定が望ましいのか、かつ、その目標達成に向けて必要なサービスや事業、
セルフケアや家族・地域のサポートなど、具体的な取組方法などを提案し、最終的に利用者自身が目標をたて、その期間に必要な取組を実践していくためのもので、期間を定めて課題解決に向かうためのサポートを行います。
● 介護予防ケアマネジメントの対象となる高齢者の多くは、フレイル（虚弱）の状態にあります。
フレイルとは、健康から徐々に要介護へと向かっていく中間の状態を指します。図表 2-1 にあるように、フレイルの状態の高齢者は、早目の気づきと適切な支援を行うことで、低下していた意欲や能力を引き出され、元の暮らしを取り戻せる可能性があります。フレイルにはこうした「可逆性」があるということを踏まえ、改善が見込める方については、改善が目指せる内容のケアプランを作成することが重要です。

手引き-27-67

図表 2-1 高齢期の特徴であるフレイル（虚弱）とは？

出典：公益社団法人東京都医師会・東京都 「住み慣れた街でいつまでも―フレイル予防で健康長寿―」（平成 29 年３月）より一部改変（資料）株式会社ＴＲＡＰＥ「地域づくり支援ハンドブック」2023（令和５）年３月
https://trape.jp/wp-content/themes/_local/documents/R4_shien_handbook_vol_01.pdf

手引き-28-68

第１章 現状把握● 効果的な介護予防ケアマネジメントの取組を推進し、地域の高齢者の自立した生活を支援するために何をすべきでしょうか。取組の効果・効率を最大限高めるには、現時点の状況（スタートライン）を正確に把握することが非常に重要となります。
● その際、現時点のみでなく、過去から将来にかけてわがまちの状況がどのように変化しているのかという点を意識し、データを見ながら今後起こり得る課題等について話し合うことこそが取組につながっていきます。
● 一方で、介護保険に関するデータの種類や量は膨大で、日々の業務の中で１つひとつのデー
タを細かく確認することは容易ではありません。
● 本章では、高齢者人口や認定者数など、わがまちの基本的な状況を確認するために見るべきデータ・情報に加え、効果的な介護予防ケアマネジメントを推進する観点から、予防給付や総合事業の状況を確認するためのデータ・情報を抜粋して掲載しました。
● 単にデータ・情報を確認するだけでなく、「なぜそのようになっているのか」を考えながら、仮説を持って現状を深掘りしていくことで取り組むべき課題が見えてきます。
データ・情報の深掘り（例）フレイルや要支援の人の維持・改善が進まなければ、介護人材の供給が間に合わなくなるのではないか

データ・情報要支援者の１年後の状況を確認すると、約５割の人が悪化していた
介護予防サービス計画が自立支援・重度化防止に資する内容になっていないのではないか

データ・情報介護予防サービス計画の検証を行ったところ、
アセスメント結果と目標設定・サービスがつながらな
いと思われるケースが多くみられた

第５章

第２章

効果の検証

課題と考えられる事項の特定自立支援や介護予防サービス計画の作成に関するケアマネジャーの認識が十分でないのではないか

第３章・第４章
戦略立案・取組の実施
地域包括支援センターと介護予防サービス計画の委託を受けている居宅介護支援事業所との意見交換の場（地域ケア会議）を設け、目指す方向性の共有や事例検討を実施

手引き-29-69

第１章

将来推計人口のデータを確認すると、今後２０年で85歳以上人口が倍増する見込みである

データ・情報の確認と考察・予測の繰り返し

データ・情報～実態を把握・分析するため、まずは以下のデータを確認しましょう～
１．今後、人口・認定者はどのように変化するかを確認することで現状をスクリーニング
することができます。以下の情報・データをまずは確認してみましょう。
データ

✓

確認の視点
要介護認定率が上昇する 75 歳以上、80 歳以上、85 歳以上の人口がピークを迎えるタイミングはいつですか？

｟
将①
来人
推口
計構
人成
口
｠

生産年齢人口に対する高齢者人口の比率が最も高くなるタイミングはいつですか？
上記について、全国や近隣の類似市町村と比較してどのような特徴が見られます
か？
※地域包括ケア「見える化」システムの「現状分析」から確認可能※将来推計人口は、社会保障・人口問題研究所による推計または介護保険事業計画策定時に市町村独自で行った推計を確認しましょう。

認定者数はどのように推移していますか？
②
認
定
者
数

認定者数がピークを迎えるタイミングはいつですか？
要介護度構成は今後どのように変化しますか？
※認定者数の将来推計は、介護保険事業計画策定時に市町村独自で行った推計を確認しましょう。
※現時点の状況は、地域包括ケア「見える化」システムの「現状分析」から確認可能

認定率は全国や近隣の類似市町村と比較してどのような特徴が見られますか？
認定率はどのように推移していますか？
③
認
定率75 歳以上、80 歳以上、85 歳以上に限定した認定率は何％ですか？
近年どのように推移していますか？
将来にわたり、サービス量は確保できそうですか？
※地域包括ケア「見える化」システムの「現状分析」から確認可能※全国や他市町村と認定率を比較する際は、性別・年齢構成の差異による影響を除外した「性年齢調整済み」の認定率を確認しましょう。

memo
データを確認して気づいた点を記載しましょう

手引き-30-70

２．予防給付や総合事業の実績状況を近隣の類似市町村や全国と比較し、改善が必要なものがないかを確認してみましょう。
データ

✓

確認の視点
予防給付費は近年どのように推移していますか？
高齢者や要支援者の推移と比較してどのような特徴が見られますか？

①
予
防
給
付
の
状
況

予防給付費のうち、どのようなサービスの割合が多いですか？
（訪問リハビリテーション、通所リハビリテーション、訪問看護、福祉用具貸与、住宅
改修、短期入所療養介護等）
介護予防支援の件数（受給者数）は近年どのように推移していますか？
高齢者や要支援者の推移と比較してどのような特徴が見られますか？
高齢者人口あたりのサービスの事業所数は、全国や近隣の類似市町村と比較してどのような特徴が見られますか？
※各サービスの給付費や受給者数は、「介護保険事業状況報告」から確認可能※事業所数は地域包括ケア「見える化」システムの「現状分析」から確認可能

総合事業の事業費は近年どのように推移していますか？
②
総
合
事
業
の
状
況

介護予防ケアマネジメントの件数は近年どのように推移していますか？
高齢者や要支援者の推移と比較してどのような特徴が見られますか？
総合事業の利用者に占める従前相当サービスの利用者の割合・多様なサービスの利用者の割合はどのように推移していますか？
全国や近隣の類似市町村と比較してどのよう特徴が見られますか？
※総合事業移行前の介護予防訪問介護・介護予防通所介護の利用者数・給付費は、「介護保険事業状
況報告」から確認可能です。
※総合事業の利用者数等については市町村で集計しているデータを確認してください。全国や他市町村の状況は、国の「介護予防・日常生活支援総合事業（地域支援事業）の実施状況に関する調査」
も参考にしてください。

memo
データを確認して気づいた点を記載しましょう

手引き-31-71

●Ｃ市の取組例 ～現状把握①～●
 人口推移や認定者数、認定率を確認した結果、
 生産年齢人口は減少し、高齢者数や 75 歳以上高齢者数は横ばいの傾向であった。
 一方、要支援者数は増加し続けており、認定率も県内の他市と比較すると高いことがわかったので、なぜ、そのような状況に至っているか、深堀しておく必要があると考えた。
人口推移

（人）
25,000

高齢者人口
50%

推計

うち後期高齢者

要支援者数

2018

8,243

5,152

508

2019

8,326

5,204

580

30%

2020

8,409

5,256

640

10,000

20%

2021

8,494

5,309

698

5,000

10%

2022

8,579

5,362

757

2023

8,665

5,416

789

20,00040%

15,00000%●Ｃ市の取組例 ～現状把握②～●
 要支援者数が増え、認定率も高いが、実際にサービス利用者も増えているのか確認するため、サービス費用やケアプラン件数の推移を確認した結果、
 要支援者に対するサービス費も年々増加していた。
 ケアプラン件数は、介護予防ケアネジメントは横ばいだが、介護予防支援のプラン数が年々増加していた。その理由は、介護予防通所リハビリの実績数の大幅な伸びにあった。
2018

介護予防
ケアマネジメント
706

89,565,656

2019

756

1,856

495,854,561

105,878,456

2020

845

2,459

22,155,524

524,898,788

119,654,258

2021

865

2,998

2022

26,594,225

548,962,544

128,654,364

2022

826

3,547

2023

28,651,477

569,852,145

146,235,897

2023

811

3,798

上限超過額

総合事業費

予防給付費（全体）2018705,000

425,525,454

57,455,255

2019

12,058,654

465,215,456

2020

14,535,2562021

手引き-32-72

介護予防支援
1,568

３．介護予防支援の指定拡大への対応として取り組むべき課題を把握しましょう
データ
①
あ介
る護
事予
業防
所支
数援
・
事の
指
業定
所を
の受
属け
性
る
・
課意
題向
等の
②
すネ介
るジ護
認メ予
識ン防
トケ
にア
対マ

③
実介
態護
・
課予
題防
サ
ー
ビ
ス
計
画
作
成
の
④
実予
態防
給
付
の
詳
細
な

✓

確認の視点
令和５年改正法を踏まえ、介護予防支援の指定を受ける意向のある居宅介護支
援事業所が市町村内にどのくらいありますか？
指定を受ける意向のある事業所は、これまでも委託により介護予防サービス計
画の作成経験がある事業所が多いですか？
あるいは、指定拡大をきっかけにして新たに取り組む事業所が多いですか？
居宅介護支援事業所は介護予防支援の指定を受けるにあたってどのような不安や課題を有していますか？
地域包括支援センターが、介護予防サービス計画の委託や包括的・継続的ケアマ
ネジメント支援業務を通して把握している居宅介護支援事業所の状況や介護予防サービス計画作成にあたっての課題はありますか？

※居宅介護支援事業所や地域包括支援センターを対象としたアンケートやヒアリングにより把握しましょう。

地域包括支援センターや居宅介護支援事業所のケアマネジャーは、介護予防ケア
マネジメントにおける自立支援や重度化防止をどのように認識していますか？
これまで居宅介護支援事業所に対して介護予防ケアマネジメントに関する研修などを実施していますか？
※居宅介護支援事業所や地域包括支援センターを対象としたアンケートやヒアリングにより把握しましょう。

介護予防サービス計画は、利用者の自立支援や重度化防止に資する内容になっていますか？
介護予防サービス計画におけるインフォーマルサービスの導入率はどのようになっていますか？
目標設定やサービス利用等に特徴的な傾向は見られませんか？
＜例＞ ・目標が抽象的で達成の判断できない
・改善の可能性を含めた検討がされず、一律に「状態の維持」が目標となっている
・サービス利用が自立支援につながっていない
・利用者の状態に応じたインフォーマルサービスなどの導入が検討されていない※市町村職員によるプラン検証が難しい場合は、地域包括支援センター職員や地域のリハビリ専門職等と連携して実施することも考えられます。

要支援者１人あたりの給付額はどのように推移していますか？全国や近隣の類
似市町村と比較して特徴は見られますか？近年、どのように変化していますか？
※地域包括ケア「見える化」システムの現状分析の「受給者１人あたりの給付月額」から確認可能

予防給付サービスの利用者のうち、維持・改善につながっている利用者の割合はどの程度ですか？
※要介護認定データを出力し、更新前後の要介護度の変化を比較することで確認可能。
※独自で利用者に調査を行うことなども考えられます。

memo
データを確認して気づいた点を記載しましょう

手引き-33-73

４．より効果的な介護予防ケアマネジメントを考える上でヒントになる情報を確認しましょう■高齢者の生活実態・ニーズ等を具体的に把握したい
データ

✓

確認の視点
運動機能・認知機能リスクなどを有する高齢者が地域にどのくらいいますか？

①
介
護
予
防
・
日
常
生
活
圏
域
ニ
ー
ズ
調
査
②
要
介
護
認
定
デ
ー
タ
③
基
本
チ
ェ
ッ
ク
リ
ス
ト

高齢者の外出頻度はどの程度ですか？
過去の調査と比較して、頻度に変化はありませんか？
会やグループ活動等に参加している高齢者の割合はどの程度ですか？
※会やグループ種類別の参加割合を確認するだけでなく、「いずれかの活動に週１回以上参加している人の割合」を見ることで、総合的な社会参加の状況を確認することができます。

高齢者が参加している活動の種類は過去の調査と比べて変化していませんか？
高齢者の社会参加の状況は、年齢によってどのように変化していますか？
地域の高齢者は、介護が必要となった場合の暮らし方について、どのような意向を持っている人が多いですか？
軽度者の ADL や IADL の状況にどのような傾向が見られますか？
※要介護認定データを出力し、認定者の ADL・IADL の各項目の状況を集計することで確認可能

軽度者にはどのような疾患を有している人が多いでしょうか？
※主治医意見書の内容を集計し、傾向等を確認しましょう。

運動機能や栄養、口腔機能、閉じこもり、生活機能全般、うつ、認知機能など、どのような項目で低下が見られる人が多いでしょうか？
項目間に相関や傾向は見られますか？
事業対象者の状態像を踏まえると、セルフケアや通いの場、一般介護予防事業、総合事業の利用など、資源ごとに本来利用が見込まれる人がどのくらいいるでしょ
うか？

memo
データを確認して気づいた点を記載しましょう

手引き-34-74

●Ｃ市の取組例 ～現状把握③～●
 要支援者のサービス費が年々増加している要因を分析するため、どのような疾患が原因で、どのようなサービスの利用が多いのかを確認した結果、
 要支援者となった原因疾患は、約 50％が「骨・関節疾患」であった。
 サービス利用については、福祉用具貸与→通所リハビリテーション、従前通所の順に利用者数が多く、それらの事業費や給付費も多かった。このことから、改善可能性の高い人へのアプローチについて深堀して確認が必R4年度要だと考え、介護事業所や地域包括支援センター、居宅介護支援
事業所、利用者等からもヒアリング

総
合
事
業

やアンケート調査を行った。
要支援１・２となった原因
関節疾患、骨折・転倒、高齢に
よる衰弱
生活習慣病
（高血圧、脂質異常、糖尿病、腎臓病、呼吸器疾患など）
認知症

人数
156
187
12

その他

10

計

365

予
防
給
付

通いの場
従前・訪問
従前・通所
訪問B相当
計

施設・事業所箇所数
※重複あり
50
8
12
5
25

利用延べ人数
※重複あり
562
860
1,256
21
2,137

事業費計
総給付費計（円）

3
8
4
6
2
9
7
3
2
0

0
655
240
123
0
1,897
51
19
1,978
40
51

0
16,585,213
6,825,456
1,205,552
0
58,945,235
2,456,554
685,214
19,875,566
1,238,545
5,781,644

103
0
7,294

8,756,221
0
172,625,525

訪問入浴介護
訪問看護
訪問リハ
居宅療養管理指導
認知症対応型通所介護
通所リハ
短期入所生活介護
短期入所療養介護
福祉用具貸与
福祉用具販売住宅改修
介護付き有料
小規模多機能認知症対応型共同生活介護
計

5
3
0
77

18,565,587
31,658,840
45,89850,270,325■地域の関係者が把握している状況を確認したい
データ
④
相高
談齢
内者
容の
⑤
等地
の域
状
況資
源
⑥
地に介
域関護
課す予
題る防
⑦
例の自
成立
功支
事援

✓

確認の視点
どのような相談（困りごと）が多いでしょうか？
近年、相談内容に変化は見られますか？

※地域包括支援センターの総合相談実績を時系列で確認しましょう。

高齢者の社会参加や介護予防、生活支援に資する地域資源やインフォーマルサ
ービスはどのようのものがありますか？
※地域包括支援センター、生活支援コーディネーターや協議体、社会福祉協議会等が把握している
地域資源を確認しましょう。

高齢者の自立を阻害するような地域課題はありますか？
※地域ケア会議等で把握している地域課題を整理しましょう。
※それぞれが持つ自立のイメージが異なっていると考えられるため、共通認識や意識を持って取り組む必要があります。 【参考】p59 大東市の取組

介護予防ケアマネジメントを通して、自立支援が上手く進んだケースの情報等はありますか？
※地域ケア会議で共有される事例や地域包括支援センターに対する聞き取りなどを行ない把握しましょう。

手引き-35-75

●Ｃ市の取組例 ～課題の抽出①～●
 高齢者数が増えていないにもかかわらず、介護予防支援のケアプラン数は増えていること
 「骨・関節疾患」が要因でサービス利用につながっている者が半数いること
 福祉用具貸与、通所リハビリ、従前デイの順に利用が多いこと
 これらの結果から、サービスを利用者している要支援者の中でも、◎改善できる状態にある者がいるのではないか◎通所系サービスを一度利用すると維持が目的となり利用が長期化しているのではないかと予測。
 通所系サービスを利用している要支援者のケアプランを確認した結果
 状態の維持が目標となっているケアプランが多かった。
 9 割は 1 年前の日常生活自立度と現在の日常生活自立度が変わらず、同じサービスを利用していた。
介護支援専門員から見て代替サービスでも良いと思われる割合（全体） 地域包括支援センターや要支援者のケアプランの委託を受けている居宅

19%
27%

介護支援事業所のケアマネジャーに通所系サービスではなくても代替サー
ビスでも良いと思われる利用者の有無

60%と数を確認した結果代替可能

 代替サービス良いと思われる利用者は専門職支援が必要

その他のみ利用１３％存在した。

●Ｃ市の取組例 ～課題の抽出②～●
 要支援者のケアプランを確認した結果、通所系サービスを利用する目的で「本人がより多くの交流の場を希望している」との理由も一定程度あったことから、市内に通いの場やサロン、運動教室など、どのような資源があるか、生活支援コーディネーターや社会福祉協議会などの関係者に確認。生活支援コーディネーターや自治会等を担当している課とも連携し、サロンや通所型サービス B の創出に向けた取組を進めていくこと、改善してサービス終了でき
た場合にケアプランに加算をつけることなどを検討し始めた。
地域の多様な場・活動の例（イメージ）
就労・ボランティア活動
趣味・スポーツ・教養クラブ・カラオケ・グランドゴルフ等
住民主体の通いの場
認知症カフェ
サービスB（担い手としても）
サービスC
サービスA
介護サービス

要介護状態

従前相当サービス

虚弱・要支援フォーマル

元気
インフォーマル手引き-36-76

● 第１章では、効果的な介護予防ケアマネジメントの取組を検討する上で、現時点の状況や今後起こり得る課題等を把握するために必要なデータ・情報、確認の視点を紹介しました。
● これらはどの市町村でも共通して確認すべきデータ・情報として掲載しています。さらに具体的な取組の検討につなげるためには、地域包括支援センター職員や地域の専門職の意見など定性的な情報を追加で確認するなど、各市町村で必要なデータや情報を合わせた上で検討を進めることが重要です。

◆ 参照 ◆●高齢者の全体の傾向把握■株式会社ＴＲＡＰＥ 令和４年度老健事業「地域づくり支援ハンドブック」2023（令和５）年３月【p65～67：“高齢者”って誰のこと】
https://trape.jp/wp-content/themes/_local/documents/R4_shien_handbook_vol_01.pdf●要支援者等に関するより具体的な実態・傾向把握■株式会社ＴＲＡＰＥ 令和４年度老健事業「地域づくり支援ハンドブック」2023（令和５）年３月【p65～67：“高齢者”って誰のこと】
https://trape.jp/wp-content/themes/_local/documents/R4_shien_handbook_vol_01.pdf●地域の実態把握■厚⽣労働省 令和 3 年度介護予防活動普及展開事業「介護予防の取組強化・推進のための市町村マニュアル」2022（令和４）年３月【ｐ36～40：第２節 地域の実態把握】
https://www.mhlw.go.jp/content/000933279.pdf

手引き-37-77

第２章 課題の特定（優先課題等）● 第１章の現状把握により、わがまちの特徴や傾向が見えてきたでしょうか。全国や他の市町村と比較して、統計データに特徴が見られた場合であっても、必ずしもそれが「課題」であるとは限りません。次は、なぜそのような特徴や傾向が生じているのか、その要因を考えていきましょう。
● 第２章では、まず、現状把握を通して見えてきた介護予防ケアマネジメントに関する現状を例示しています。その上で、考えられる課題を多角的な視点から並べましたので、わがまちに当てはまる課題を考えてみましょう。これらは一例であり、他にも地域の状況に応じて見えてきた課題があるかもしれません。
● 市町村や地域包括支援センターの職員、居宅介護支援事業所のケアマネジャーなど、現場をよく知る関係者からもヒアリングや対話を行うことで取り組むべき課題は何であるかについて検討しましょう。その際、地域課題等について共有・検討する地域ケア会議（地域ケア推進会議）等を活用することができます。
● また、課題の重要度や取組の実効性などを踏まえ、優先度をつけて戦略的に取り組んでいくことが大切です。

マクロ視点

ミクロ視点

定量情報

定性情報

優先して取り組むべき「課題」の特定

手引き-38-78

● 第１章で確認した介護予防ケアマネジメントに関するわがまちの現状について、「なぜそのような状況が生じているのか」、「背景にある要因は何か」を考えましょう。その上で、取り組
むべき優先課題を特定することが重要です。

介護予防ケアマネジメントについて見えてきた現状
なぜ？

第１章

追加調査・検証（関係者への聞き取りなど）③ 介護予防サービス計画の立案に関すること④ サービス提供者の理解・認識に関すること⑤ 高齢者・家族の理解・認識に関すること⑥ 市町村の理解・認識に関すること手引き-39-79

施策・戦略の立案（第３章）② 地域包括支援センター・居宅介護支援事業所・医療機関等の理解・認識に関すること取り組むべき優先課題を特定（
第２章）

現状の背景にある本当の課題は？

① 地域の環境・資源に関すること

介護予防ケアマネジメントについて見えてきた現状の例● 第１章のチェックリストで、介護予防ケアマネジメントについて、どのような現状が確認されましたか。例えば以下のような傾向がみられませんでしたか？

◆認定者数・認定率について
関連するデータ・情報（第１章）
1-② 認定者数（要支援者）の推移
1-③ 75 歳以上、85 歳以上の認定率（データ・情報から見られる特徴の例）


近年、要支援者数が増加している

後期高齢者の認定率が近隣の類似市町村と比べて高くなっている◆予防給付費について
関連するデータ・情報（第１章）
2-① 予防給付費の年次推移
2-① 要支援者１人あたりの予防給付費
2-① サービス別の予防給付費（データ・情報から見られる特徴の例）
 近年、予防給付費が右肩上がりに増加している 要支援者１人あたりの予防給付費が増加している、近隣の類似市町村と比べて高くなっている 予防給付費の増加率が、後期高齢者数や要支援者数の増加率よりも高くなっている
 予防給付のうち、特定のサービスの割合が多くなっている◆介護予防支援の件数について関連するデータ・情報（第１章）
2-① 介護予防支援の件数（受給者数）
2-② 介護予防ケアマネジメントの件数（データ・情報から見られる特徴の例）
 近年、介護予防支援の件数（受給者数）が増加している 介護予防支援の件数（受給者数）の伸びが、後期高齢者や要支援者の伸びと比較して大きくなっている
 介護予防ケアマネジメントの件数に比べて、介護予防支援の件数の増加率が高くなっている

手引き-40-80

◆予防給付サービスの利用者について関連するデータ・情報（第１章）
4-② 介護予防サービス利用者の維持・改善の状況（データ・情報から見られる特徴の例）
 予防給付サービスの利用者のうち、維持・改善につながっている利用者の割合が低い◆総合事業の実施状況について関連するデータ・情報（第１章）
2-② 総合事業の事業費の推移
2-② 総合事業利用者に占める従前相当サービス・多様なサービスの利用者の割合（データ・情報から見られる特徴の例）
 総合事業の利用者は従前相当サービスの割合が多くを占め、多様なサービスの利用が広がっていない 近年、総合事業の事業費が増加しているが、その要因は従前相当サービスの伸びに起因している◆介護予防ケアマネジメントの件数について関連するデータ・情報（第１章）
2-② 介護予防ケアマネジメントの件数
2-① 介護予防支援の件数（受給者数）（データ・情報から見られる特徴の例）
 近年、後期高齢者や要支援者は増加しているが、介護予防ケアマネジメントの件数が横ばいとなっている 介護予防支援に比べて、介護予防ケアマネジメントの件数の増加率が低くなっている● 上記では介護予防ケアマネジメントに関する状況について、定量的なデータから見えてくる特徴の例を挙げました。こうした状況を生じさせている要因を特定するためには、地域包括支援センターの職員や居宅介護支援事業所のケアマネジャーに対して、対象者の状態像・ニーズ、介護予防サービス計画の立案に関する課題、地域資源やインフォーマルサービスに対する認識などについて聞き取りを行うなど、現場をよく知る関係者からの定性的な情報が重要となります。
仮説を立てた上でさらに追加調査を行うなどして、取り組むべき「課題」について深堀しま
しょう。

手引き-41-81

現状の背景にある要因は何でしょうか？
～優先して取り組むべき「課題」の特定例～● 定量的・定性的データをもとに現状を把握した中で確認できた課題を列挙し、その中で特に優先すべき課題が何かを関係者とともに特定していくことが大切です。それぞれの課題は連動していることも多く、その場合には統合していき、優先して取り組むべき「課題」として整理していくことが重要です。以下、課題の例を示しています。ここから何が考えられるか
見ていきましょう。

① 地域の環境・資源に関すること◆介護人材の不足・供給体制の維持が困難になる
関連するデータ・情報（第１章）
1-① 人口構成（将来推計人口）
1-② 認定者数

 今後、後期高齢者数は現在の◯倍となり、特に「80 歳以上」「85 歳以上」が増える〇年頃には介護人材の不足が今より深刻になりそうである
 高齢者に占める 80 歳以上の割合や認定者に占める中重度者の割合が高まり、これまで以上に中重度者への対応で介護人材が必要となり、介護サービスの提供体制が維持できなくなる可能性がある

 第９期介護保険事業計画において、介護事業所の拡充・維持・縮小についてアンケ―ト
調査を実施したが、拡充と回答した割合は 1 割、縮小 3 割、維持が 6 割であったことから、供給体制が厳しくなる見通しが確認できている◆予防給付のサービスばかりが使用されやすい環境がある
関連するデータ・情報（第１章）
2-① 予防給付サービスの提供事業所数
2-① サービス別の予防給付費

 地域に医療機関が多く、要支援者が通所リハビリテーション等のサービスにつながりやすい環境がある 特定のサービス提供に偏りがみられ（全国平均に比べて、福祉用具、通所リハビリテー
ションの利用率が極端に高いなど）、適切にサービス調整がなされていない可能性がある

手引き-42-82

◆地域に多様なサービスが少ない・知られていない
関連するデータ・情報（第１章）
4-⑤ 地域資源やインフォーマルサービスの状況
4-⑥ 介護予防に関する地域課題

 介護予防に関するインフォーマルな活動の場や支援が地域に少なく、介護保険サービ
ス事業所のみにつながっている インフォーマルサービスを含む、多様なサービスが地域包括支援センターや居宅介護支
援事業所のケアマネジャーに周知されていない（介護予防サービス計画に位置づけられていない）

 総合事業の利用者の多くが従前相当の通所・訪問サービスを使用しており、多様なサービスの利用が広がっていない◆地域資源が高齢者のニーズに合っていない
関連するデータ・情報（第１章）
4-⑤ 地域資源やインフォーマルサービスの状況
4-⑥ 介護予防に関する地域課題

 介護予防のための通いの場はあるが、元気な人の集まりが多く、フレイルや要支援になると参加を諦めてしまうケースが多い 高齢者の価値やニーズに応じた多様なサービスなどの資源が少なく、社会参加の場として介護事業所の利用ニーズが高まっている② 地域包括支援センター・居宅介護支援事業所・医療機関等の理解・認識に関すること◆初回相談時の対応に課題がある
関連するデータ・情報（第１章）
4-④ 窓口における高齢者の相談内容・対応状況

 介護認定申請の必要性が低い軽度者で、一般介護予防事業や通いの場で対応できそうな人にも、現在の生活の様子などの聞き取りを十分に行わず、申請の案内・受付をしている

手引き-43-83◆主治医や医療機関への啓発・理解促進が十分でない 新規要支援申請者の主治医意見書の必要なサービスについて集計した結果、医療系
サービス（通所・訪問リハビリテーション、訪問看護等）の選択が多い傾向がある

 かかりつけ医や相談員がフレイルや総合事業について十分に認識しておらず、地域包括支援センターに確認したところ、医療機関への周知・啓発が十分に実施できていなかった③ 介護予防サービス計画の立案に関すること◆アセスメントの考え方や方法に課題がある
関連するデータ・情報（第１章）
3-② 介護予防支援に対するケアマネジャーの認識
3-③ 介護予防サービス計画におけるインフォーマルサービスの導入率
3-③ 介護予防サービス計画における目標設定やサービス利用の傾向

 自立支援や重度化防止の視点を踏まえたアセスメントが十分できておらず、適切な課題の整理がされていないために、適切なサービスや支援につながっていない◆介護予防サービス計画の内容に課題がある
関連するデータ・情報（第１章）
3-③ 介護予防サービス計画におけるインフォーマルサービスの導入率
3-③ 介護予防サービス計画における目標設定やサービス利用の傾向

 維持はできていても、改善につながるような自立支援や重度化防止に資する介護予防
サービス計画になっていない ケアマネジャー等の支援者も地域資源につなぐことを諦めている、あるいはどのような状態像の人が参加できるかを把握できていない

手引き-44-84

④ サービス提供者の理解・認識に関すること◆改善の視点が検討されずにサービス提供がされている関連するデータ・情報（第１章）
3-④ 保険給付における介護予防サービスの利用者の維持・改善の状況
4-⑦ 介護予防ケアマネジメントを通した自立支援の成功例

 介護予防のサービス提供や支援の場面で、改善につながるプログラムが提供されていない
 介護予防のサービス提供者が、自分達のサービスに頼らなくてもよい状態となるよう支援するという意識を有していない

 介護予防サービス計画に位置づけした内容が、実践の場である介護サービス事業所等
で実際の個別計画等に落としきれず、改善につながっていない◆利用者の状態に応じたサービス提供がされていない
関連するデータ・情報（第１章）
4-② 要支援者の疾病・ADL・IADL の状況
3-④ 介護予防サービス利用者の維持・改善の状況

 状態が改善してサービス終了ができそうな人についても、通うことで維持できていると伝えるなど、地域の資源の活用やセルフケアの推奨などの説明が欠けており、「通うこと＝維持できる」ことと高齢者が信じてしまっている 通所リハビリテーションの利用期間が長期化している※利用者の状態等を踏まえてサービス終了した場合、要支援であるため、セルフケアで対応できそうにない場合には、活動量の維持のため、通いの場につなげたり、見守りを行ったりすることが大切です。

⑤ 高齢者・家族の理解・認識に関すること◆高齢者や家族のサービス利用に対する意識に課題がある

 介護予防サービス計画の検証を行ったところ、身体状態が変化していても計画内容が変わっていないケースが散見されたため、地域包括支援センターやケアマネジャーに聞き取りをすると、対象者のサービス利用に関する権利意識が強いほか、サービス利用
によって状態維持ができていると考える家族が多く、当初のサービス内容を変更しづ
らい状況があった手引き-45-85◆高齢者にセルフマネジメントを行う意識が低い
関連するデータ・情報
4-① 高齢者が希望する介護が必要になった際の暮らし方（ニーズ調査） 暮らしや健康に関して自己管理をしていこうという介護予防の意識が低い

 どのような生活を送りたいのか、明確にできておらず、諦めてしまっている⑥市町村の理解・認識に関すること◆市町村の意識・理解不足がある 他市町村と比べて、要支援者に対するサービス費が増加していることがわかったことを機にこれまでの取組を振り返ると、市町村としてわがまちの高齢者にとって、どのよ
うなサービスや事業があることが望ましいかが明確にできておらず、制度で決められた取組を漫然と実施しているだけだったことを再認識した（PDCA の視点が欠けていた） 他市町村よりも要支援者の維持・改善率が低いことから、維持・改善率の高い市町村に情報収集を行ったところ、わがまちではフレイルや要支援の状態は可逆的であることを十分に認識できていなかった

 実際に介護予防ケアマネジメントにおいても、改善の可能性が検討されないまま、現状維持を目標としているケースが散見された● ①～⑥のような形で抽出した課題を列挙し、優先すべき課題が何であるかを特定していきます。
● 今回挙げた課題例では、現状分析が十分でなかったため、市町村の目指す姿や取組の方針
を関係者と共有できていなかったことが影響している可能性もあるでしょう。
● このような列挙をしたことにより、保険者機能の強化の必要性や、将来を見越し、逆算して何を打ち手として解決策を考えるかを見極めていくことが大切になります。以降の C 市の取組も参考に見てみましょう。

手引き-46-86

●Ｃ市の取組例 ～課題特定～● 市町村と地域包括支援センターの職員が集まり、現状把握から得た結果を踏まえて、何を優先課題として取組を推進していくか、話し合いの場を持った。
 現状把握で、通所系サービスを利用している要支援者のケアプランを確認した結果、「状態の維持が目標となっているケアプランが多かったこと」、「9 割は 1 年前の日常生活自立度と現在の日常生活自立度が変わらず、同じサービスを利用していたこと」、さらに「代替サービスが良いと思われる利用者が１３％存在したこと」や「交流の場が不足しているために、
通所系サービスを利用していること」が明らかとなった。これらのことから、状態が悪化せずに維持できているのはよい傾向であるものの、本来利用すべき適切なサービス等を活用できず、安易に同じサービスを利用している可能性が高いと考えられた。
 そこで、「自立支援や重度化防止に資する介護予防サービス計画が作成されていないこと」
や「適切な代替サービスが不足、あるいは利用しにくい状態にあること」が課題であると特定し、その課題解消のために、関係機関・関係者にも参加してもらい、なぜ、このような状況になっているのかについて深堀し、改善策について、地域ケア会議で協議を始めた。協議する中で、持続可能性の高い介護保険運営に向けた取組として、住民を含めた関係機関・関係者との目線合わせが改めて必要であることを認識し、普及啓発・研修・多様な主体での事業創出など、進めるべき取組の方向性を打ち出した。

手引き-47-87

第３章 施策・戦略の立案● 優先すべき課題が特定されたら、その課題解決に向けた施策・戦略を関係機関・関係者とともに検討していきます。
● 令和５年改正法への準備が立ち遅れている市町村においては、特定した優先課題から地域包括支援センターの「介護予防ケアマネジメントに関する包括的・継続的ケアマネジメント支援業務」を支援する目的をもって、施策・戦略を検討していくことも大切です。
例えば、それらを進めていく上で、「１．介護予防や介護予防ケアマネジメントに関する理解促進、制度等の周知」「２．アセスメント等の質向上、平準化」「３．継続した人材の育成」「４．
資源開発」の４つに分類して考えることができます。４章ではこの項目で取組を紹介しています。課題を解決するための取組として参考としながら、施策・戦略の立案を行っていきま
しょう。

■第２章で特定された課題■■施策・戦略立案検討の視点（例）■①地域の環境・資源に関すること◆予防給付のサービスばかりが使用されやすい環境がある

１．介護予防や介護予防ケアマネジメントに関する理解促進、制度等の周知

課題例）
・特定のサービス提供に偏りがみられ、適切にサービスが利用されていない可能性がある

 適切なサービス利用に向けて、関係者に介護予防支援、介護予防ケアマネジメントへの理解を深めてもらうにはどうしたらよいか？
 居宅介護支援事業所のケアマネジャー等に多様なサービスへの理解を深めてもらうにはど
うしたらよいか？

◆地域に多様なサービスが少ない・知られてい １．介護予防や介護予防ケアマネジメントに関すないる理解促進、制度等の周知
課題例）
・インフォーマルサービスを含む、多様なサービスが地域包括支援センターや居宅介護支援
事業所のケアマネジャーに周知されていない

 市町村、地域包括支援センター、居宅介護支
援事業所、その他関係者、住民等が協働して介護予防に取り組むために何をしたらよい
か？

◆地域資源が高齢者のニーズに合っていない

１．介護予防や介護予防ケアマネジメントに関する理解促進、制度等の周知

課題例）
・介護予防のための通いの場はあるが、元気な  セルフマネジメント、住民自身による暮らしと
健康の自己管理への理解を促進するために人の集まりが多く、フレイルや要支援になるは何をしたらよいか？
と参加を諦めてしまうケースが多い
・ケアマネジャー等の支援者も地域資源につな  地域全体で共通目標を持ち、地域で持続可能ぐことを諦めているな社会参加の機会を作るためには？
４．資源開発 フレイルや要支援の高齢者が参加しやすい地
域の場づくりのために何を行ったらよいか？

手引き-48-88

②地域包括支援センター・居宅介護支援事業所・医療機関等の理解・認識に関すること◆初回相談時の対応に課題がある

１．介護予防や介護予防ケアマネジメントに関する理解促進、制度等の周知

課題例）
・介護認定申請の必要性の低い軽度者にも申請  令和５年改正法により、居宅介護支援事業所
が介護予防支援の指定を受けるにあたり、居の案内をしている宅介護支援事業所に介護予防や介護予防支・一般介護予防事業や通いの場でも対応可能と援等の理解を促進するためには？
思われる人でも介護認定申請を希望されれ
ば、そのまま申請案内をしている
３．継続した人材の育成

 地域包括支援センター職員やケアマネジャーに対して、どのような研修機会を継続して提供するとよいか？
③介護予防サービス計画の立案に関すること◆アセスメントの考え方や方法に課題がある

２．介護予防ケアマネジメントの質向上、平準化

 「利用者の状態像」から「その状態像に効果的
課題例）
なサービス」を考える等、アセスメントの質の・自立支援や重度化防止の視点を踏まえたアセ向上を図るには何をしたらよいか？
スメントが十分できておらず、適切に実施されていないために、適切なサービスや支援に  市町村独自のアセスメントシートを作成する
つながっていないには？
◆介護予防サービス計画の内容に課題がある

２．介護予防ケアマネジメントの質向上、平準化

課題例）・維持はできていても、改善につながるような自立支援や重度化防止に資する介護予防サービス計画になっていない
・多様な地域資源が少ない、あるいは知られていないため、介護予防サービス計画にインフォーマルサービスが位置づけられていない

 介護予防サービス計画の検証を効果的に行うには？
 介護予防サービス計画作成マニュアル、検証
担当者用マニュアルを作成するには？
 作成したマニュアルをブラッシュアップするには？
 居宅介護支援事業所が参加しやすい場を効
果的に活用するには？
 自立支援型地域ケア会議を効果的に開催するには？

④サービス提供者の理解・認識に関すること◆改善の視点が検討されずにサービス提供がされている

１．介護予防や介護予防ケアマネジメントに関する理解促進、制度等の周知

課題例）
・介護予防のサービス提供や支援の場面で、改善につながるプログラムが提供されていない
・介護予防サービス提供者に、自分達のサービスに頼らなくてもよい状態となるよう支援するという意識が低い サービス提供者に対して、適切なサービス利用に向けて、介護予防支援、介護予防ケアマ
ネジメントへの理解を深めてもらうにはどうしたらよいか？

◆利用者の状態に応じたサービス提供がされていない

１．介護予防や介護予防ケアマネジメントに関する理解促進、制度等の周知

課題例）

 サービス提供者と協働して介護予防に取り組

３．継続した人材の育成
 介護サービス事業者等に、どのような研修機会を提供するとよいか？

手引き-49-89

・通所リハビリテーションの利用期間が長期化している

むために何をしたらよいか？
 サービス提供者に介護予防サービスの公正性・中立性の維持に対する理解を深めてもらうために何をしたらよいか
３．継続した人材の育成
 介護サービス事業者等に、継続してどのような研修機会を提供するとよいか？

⑤高齢者・家族の理解・認識に関すること◆高齢者や家族のサービス利用に対する意識に課題がある

１．介護予防や介護予防ケアマネジメントに関する理解促進、制度等の周知

課題例）・サービスを利用することで機能維持ができていると認識している・サービス利用に関する権利意識が強い 要支援者への働きかけはどのように行ったらよいか？

◆ 高齢者にセルフマネジメントを行う意識が低い

１．介護予防や介護予防ケアマネジメントに関する理解促進、制度等の周知

４．資源開発 継続した地域での参加の場づくりのために何を行ったらよいか？

 広く地域住民への周知はどのように行ったら
課題例）
よいか？
・暮らしや健康に関して自己管理していこうという介護予防の意識が低い
・どのような生活を送りたいのか、明確にできておらず、諦めてしまっている⑥ 市町村の理解・認識に関すること◆市町村の意識・理解不足がある

１．介護予防や介護予防ケアマネジメントに関する理解促進、制度等の周知

課題例）
・市町村自身に介護予防に関する意識・理解が  保険者である市町村の担当職員が介護予防
や自立支援への理解を深め、介護予防の取組
不足しており、わがまちの高齢者にとって、どを推進するために、何を行ったらよいか？
のようなサービスや事業があることが望まし
いかを判断できていない

施策・戦略立案の視点

課題の特定（第２章）①地域の環境・資源に関すること

１．介護予防や介護予防ケアマネジメントに関する理解促進、制度等の周知②地域包括支援センター・居宅介護支援事
業所・医療機関の理解・認識に関すること

２．介護予防ケアマネジメントの質向上、平準化③アセスメント、介護予防サービス計画の立案に関すること④サービス提供者の理解・認識に関すること

３．継続した人材の育成⑤高齢者・家族の理解・認識に関すること
４．資源開発⑥市町村の理解・認識に関すること

手引き-50-90

● 施策・戦略の立案にあたっては、現状や将来を見据えて、「いつ」「だれが」「何を」「何のために」「どのように対応するのか」などを具体的に検討します。
● 人口構成や認定者数などの変化や推計を踏まえて、今後、地域がどのように変わっていくのかをイメージしながら、地域のリソースを把握し、施策を検討することも大切です。
● 施策・戦略の検討体制について、市町村や地域包括支援センターの職員のほか、居宅介護支
援事業所、医療機関、介護サービス事業所、地域団体、住民、民間企業などの関係者で、地域ケア会議等を活用して話し合いの場を持ちながら進めていきましょう。
● また、施策・戦略の検討を行う上で、庁内連携も非常に重要です。高齢者の生活は介護や福祉だけで成り立っているわけではないため、担当部署のみで対応するのは難しい状況にあります。施策・戦略の検討を行う会議に関係する庁内の他部署に参加してもらったり、意見を聞いたりする機会を設けましょう。

●Ｃ市の取組例 ～施策・戦略の立案①～●
 特定した「自立支援や重度化防止に資する介護予防サービス計画が作成されていないこと」、「適切な代替サービスが不足、あるいは利用しにくい状態にあること」という２つの課
題について、それぞれ、その背景を検討した。
 「自立支援や重度化防止に資する介護予防サービス計画が作成されていないこと」については、①自立支援や重度化防止とは何かの共通理解がすべての介護支援専門員に浸透していないこと、②自立支援や重度化防止に資する介護予防サービス計画の立て方が理解できていないこと、③安易に既存の介護予防サービス計画を使用していること、④地域にないサービスについては地域課題と捉え、政策提言していく等の風土がなかったこと、⑤
住民気質として行政依存・権利意識が高いこと、⑥事業所もサービス利用が維持に最も重要だと認識していること等が背景として考えられた。
 そこで、この課題となる背景への対応として、①介護支援専門員の自立支援の実践力を高めることを目的に、介護支援専門員対象の研修計画に、自立支援や重度化防止に資する
介護予防サービス計画を立てる実践力を高めるための研修を加えること、②介護予防サービス計画の安易な再利用を防止することを目的に、介護予防サービス計画の点検を市と地域包括支援センターが一緒に 1 回実施することとした。
 「適切な代替サービスが不足、あるいは利用しにくい状態にあること」については、①高齢者が求める交流の場が不足していること、②インフォーマルな交流の場に関する情報が周知されていないこと等が背景として挙げられた。
 そこで、この課題の対応として、①交流の場の情報周知を目的に、生活支援コーディネー
ター等が中心となって高齢者等からも地域にある交流の場を把握し、介護支援専門員や高齢者が簡単に確認できるデータベースとマップを作成すること、②その内容を踏まえて、交流の場が不足している地域を特定し、その近辺の高齢者のニーズにあった交流の場
を、高齢者主体で作るようにすることを生活支援コーディネーターが推進することとした。

手引き-51-91

●Ｃ市の取組例 ～施策・戦略の立案②～●
 介護サービス業者に対しては、これから高齢者数が急増することから、新たな利用者が増えていく状況にあることを、データを用いて説明した。その上で、自立支援、介護予防に資する適切な介護予防サービス計画を作成することで、改善の見込まれる利用者に対しては、サービス利用をしなくてもよい状態を目指すことについて、理解を深めてもらった。
 地域包括支援センターに相談にくる高齢者等の多くは、介護認定を受けて介護サービスを利用したいと思っているため、住民向けの研修会で、人口推計のデータを紹介しつつ、このまま、漫然と介護サービスの利用を続ける人が増えていくと介護保険料が高騰していくことを伝えた。そして、自立支援、重度化防止の取組の重要性を説明し、取組を行うことで、元気になる高齢者もいることを紹介した。

手引き-52-

92

第４章

取組の実施

～市町村が、地域包括支援センターともに「介護予防ケアマネジメントに関する包括的・継続的ケアマネジメント支援業務」を推進する方法～● 「現状把握・課題の抽出」→「課題の特定」→「施策・戦略の立案」を行ったら、次は具体的な取組に入ります。
● 市町村によって課題は多様だと思いますが、ここでは、市町村が、地域包括支援センターの「介護予防ケアマネジメントに関する包括的・継続的ケアマネジメント支援業務」を支援する視点より、以下の４つの項目から取組の方法を解説します。
１．介護予防や介護予防ケアマネジメントに関する理解促進、制度等の周知
２．介護予防ケアマネジメントの質向上、平準化
３．継続した人材の育成
４．資源開発

１． 介護予防や介護予防ケアマネジメトに関する理解促進、制度等の周知（１） 介護予防の取組を推進するために、関係者に何を理解してもらう必要があるのか？どのような意識を醸成すればよいのか？
【基本・基礎】● 市町村や地域包括支援センターの職員、居宅介護支援事業所、その他専門職・専門機関、介護サービス事業所などの関係者に、介護予防推進にあたっての基本・基礎的な事項として、以下の周知を行っていきましょう。

①介護予防ケアマネジメントへの理解 介護予防ケアマネジメントは、利用者自身が可能な限り、住み慣れた地域や自宅で自立した日常生活を送ることができるように支援するものです。日常生活を送る上でしづらくなっている行為を見定めて、生活行為の向上に向けて、利用者自身が目標を立て、その達成に向けて必要な事業やサービスを利用しながら取り組める介護予防サービス計画を作成し、利用者や家族をサポートしていきます。

◆ 参照 ◆■株式会社ＴＲＡＰＥ 令和４年度老健事業「地域づくり支援ハンドブック」2023（令和５）年３月【p84：介護予防ケアマネジメントとは】
https://trape.jp/wp-content/themes/_local/documents/R4_shien_handbook_vol_01.pdf

手引き-53-93②介護予防サービスの公正性・中立性の維持に対する理解 介護予防ケアマネジメントを行うにあたり、公正性・中立性の維持を理解した上で取り組むことが重要です。市町村が確認をするだけでなく、利用者も介護予防サービス計画に位置づけるサービス提供事業所について、複数の紹介を求めたり、当該事業所を介護予防サービス計
画に位置づけた理由を求めることができます。
 市町村では、これまで地域包括支援センターで作成していた介護予防サービス計画を居宅介護支援事業所が指定を受けて作成することができるようになることから、公正性・中立性を維持するために、同法人のサービス利用率の上限を設けるなど、市町村独自のルールを作ることも考えられます。

③セルフケアへの理解 介護予防ケアマネジメントの過程において、家庭や地域で、要支援者・事業対象者自身がセルフケアへの理解を深め、自己管理できるように支援していくことも重要です。自立支援、重度化防止を目指す中で、介護サービス事業者には、自分達のサービスに頼らなくてもよい状態となるよう、支援する技術や意識を持つことが求められます。
 市町村や地域包括支援センターが連携して、介護サービス事業者や地域団体、住民等に働きかけながら、不足しているサービスや事業、インフォーマルなサポートなどを創出していくことも求められます。

④要支援者・事業対象者が自ら取り組む意識づけ アセスメント訪問の際や介護予防事業への参加時などに、目標や課題解決に向けて、どのよ
うなサービスや取組が効果的なのかを要支援者・事業対象者と一緒に考えていきましょう。
 その際、改善可能性のイメージを持ってもらえるようサポートしていくことが大切です。「セルフマネジメント」を行う意識づけも行っていきましょう。
 地域ごとの住民の価値観や職業、文化など共通項を理解して、それに応じた伝え方を行うことも大切です。例えば、林業が多いような山間地であれば、坂の上り下りがあるため、ひざの痛みを改善した方がいつまでも仕事を続けられると伝えたり、農業に携わる人が多い農村部などは 1 年を通じて活動量の波があるため、繁閑の状況に合わせてカリキュラムを考えたり、都市部では商店街など高齢者が日ごろ通りかかる場所に気軽に立ち寄りたくなる工夫をすることなどが考えられます。市町村や地域包括支援センターは、サービス提供事業所や地域団体等にその点を伝えて、地域に合った取組の工夫を推進していきましょう。
 要支援者・事業対象者自身が、このような生活を送りたいという思いがあったとしても、できないとあきらめてししまっている場合もあります。そのため、市町村や地域包括支援センター
は、要支援者・事業対象者が心身の状態が改善して元の日常生活を過ごしている例を紹介するなどして、利用者自身が本当はどのような生活を送りたいと思っているのかを明確にすることができる機会を作る工夫も必要です。

手引き-54-94

◆ 参照 ◆
■株式会社ＴＲＡＰＥ 令和４年度老健事業「地域づくり支援ハンドブック」2023（令和５）年３月【p90：利用者本人に、自立へのモチベーションをもってもらったり、セルフマネジメントを身につけてもらうにはどうすればよいでしょうか？】
https://trape.jp/wp-content/themes/_local/documents/R4_shien_handbook_vol_01.pdf⑤介護予防支援の指定対象拡大を踏まえた効果と留意点※P8 「第Ⅰ部 市町村が実施すべき主な事項 １．介護予防支援の指定対象拡大を踏まえた効果と留意点」を参照してください。

（２） 介護予防に取り組む必要性や介護予防ケアマネジメトを理解してもらうためにどのような取組を行ったらよいのか？
【基本・基礎】①地域住民や地域団体を対象とした説明機会を設けましょう 地域住民や地域団体を対象に、介護予防に関する制度やサービス、取組について、説明する機会を設けましょう。
民生委員や老人クラブ連合会、町会・自治会などの地域団体では定期的に会議を開催している場合も多いため、その場を借りて、市町村や地域包括支援センターの職員が出向いて説明してもよいでしょう。
基本チェックリストの意義、通いの場や期待される効果など、介護予防に関する研修会として学習の機会を提供する方法も考えられます。
◆ 参照 ◆■厚⽣労働省 令和 3 年度介護予防活動普及展開事業「介護予防の取組強化・推進のための市町村マニュアル」
2022（令和４）年３月【p45：地域の核となる関係者・団体・ボランティア・企業等に向け介護予防事業の周知】
https://www.mhlw.go.jp/content/000933279.pdf■厚⽣労働省 令和 3 年度介護予防活動普及展開事業「介護予防の取組強化・推進のための市町村マニュアル」
2022（令和４）年３月【p45：セルフケアの推進や通いの場などの創出などに向けた住⺠への啓発】
https://www.mhlw.go.jp/content/000933279.pdf■生駒市「いきいきライフの道しるべ」
https://www.city.ikoma.lg.jp/cmsfiles/contents/0000008/8453/michi.pdf■生駒市「いきいきライフ 人生の歩き方」
https://www.city.ikoma.lg.jp/cmsfiles/contents/0000020/20529/wayoflife.pdf

手引き-55-95

②データやグラフ、参加している高齢者の声や写真を活用して、分かりやすく、イメージできるように紹介しましょう 関係者や住民に介護予防に関する取組の必要性を伝えるためには、データやグラフなどを効果的に活用して、分かりやすく説明しましょう。参加している高齢者の声や写真などを活用し、具体的にイメージができるように紹介するとよいでしょう。ただし、個人情報の保護には留意
し、高齢者本人の同意を得ることが前提です。
 要支援者・事業対象者の中にはサービス利用の権利意識の強い人もいるかもしれません。サービスを利用しなくても地域の多様な場に参加することで、維持・改善しているデータや元気になった高齢者の姿を紹介することも効果的です。
 情報を共有したい相手がどのような環境にあるかを想像しながら、冊子や動画など、最適な方法を考えて、情報を届けるようにしましょう。
 冊子や動画を作成する際には、地域包括支援センターの職員や居宅介護支援事業所のケアマ
ネジャーなどと協働すると、住民への働きかけを行う上での連携体制が構築でき、効果的です。

手引き-56-96

～八王子市：地域包括支援センターや居宅介護支援事業所のケアマネジャーを対象に説明会を開催。グラフや図を活用するなど、分かりやすさを工夫～ 短期集中予防サービスの推進にあたり、地域包括支援センター、居宅介護支援事業所のケアマ
ネジャーを対象に、短期集中予防サービスに関する説明会を開催しました。
 データを用いて市の高齢化の現状を説明した後、「高齢者」像のアップデートが必要な点、取り組む必要性を理解してもらうために、ケアマネジャーが抱えがちな思い込み、高齢者の具体的な声を紹介するなどして、理解を深めてもらいました。

（資料）八王子市

手引き-57-97

③関係者や地域住民をつなぎ、協働の重要性を周知しましょう 介護予防の取組は、市町村、地域包括支援センター、社会福祉協議会、住民等によって、各地域で様々に行われてきています。それぞれが個々に行うのではなく、わがまちの介護予防の施策・戦略に基づいて、協力しながら取り組んでいくことが大切です。
 市町村、地域包括支援センター、住民も含めた関係者が協働して介護予防に取り組むことができるよう、市町村の担当者は、日ごろから橋渡しとなるように、それぞれの団体や機関等へ出向いて対話を繰り返すなど、フットワークを軽く行動したり、皆が集まって話し合う機会を設けたりして、理解促進のための周知に努め、取組の輪を広げていきましょう。
 協働の取組例として、例えば要介護認定を受けていない後期高齢者に対して、民生委員や地域住民が協働し、見守りやサロン活動などを展開しているところは多数あります。その場合、市町村が地域包括支援センター職員や保健事業と介護予防の一体的実施などで地域を循環する他部署の専門職に虚弱高齢者の見極め方などを伝え、民生委員や地域住民に周知しておくことで、介護予防ケアマネジメントによって必要な対象者を早期に発見し、サービスや事業につなぐことができます。
 また、逆にサービスや事業を利用し、元気を取り戻した人を地域に再びつなぐとういうことも可能となるため、日頃からの地域のネットワークを大切にしていきましょう。
◆ 参照 ◆■厚⽣労働省 令和 3 年度介護予防活動普及展開事業「介護予防の取組強化・推進のための市町村マニュアル」
2022（令和４）年３月【p30： 「つながる」ためのきっかけづくり】
https://www.mhlw.go.jp/content/000933279.pdf～八王子市：地域包括支援センターが主催して、介護支援専門員の交流会を開催
お互いに相談や助言を行ったり、市の取組の周知・理解促進の場に～
 各地域包括支援センターで、担当圏域の介護支援専門員を集めた交流会を開催しています。交
流会の開催方法や内容はセンターによって様々です。
 あるセンターでは、座談会形式で開催しており、参加者がざっくばらんに課題や悩みを話すことができる場となっています。お互いに相談や助言を行う中で、地域の介護支援専門員同士の関係性が構築されています。ファシリテーターは地域包括支援センターの主任介護支援専門員が担っています。
 この場を通じて、総合事業等、市の取組に対する介護支援専門員の認知や理解の状況も把握できます。認知や理解が不足している場合、地域包括支援センターや市から、さらなる周知を行うことができます。

 生活支援コーディネーターが参加して、短期集中予防サービス終了後の地域での居場所に関す
るケアマネジャーからの相談に応じてもらっています。

手引き-58-98

【応用・ステップアップ】①かかりつけ医等に介護予防の理解を深めてもらいましょう 高齢者が日常生活で接する機会が多い、かかりつけ医や病院の地域医療連携室等に介護予防について理解を深めてもらうことも大切です。かかりつけ医から、高齢者に予防の必要性を伝えてもらえるようになります。医師会等へ介護予防の取組に関する情報を共有する等、医療関係者の意識啓発もおこなってきましょう。
 かかりつけ医の中には、要支援の高齢者が在宅で生活している姿をイメージできていない場
合があるかもしれません。その場合、在宅での生活の様子や介護予防の通いの場での様子などを紹介した動画を作成してみてもらうことも伝わりやすく有効です。

②伝えたい相手に合わせて情報提供の工夫を行いましょう 介護保険や高齢者福祉等の部局だけでなく、予算確保の際には企画・財政部局、地域で介護予防の周知活動を行う際には町会・自治会の役員など、それぞれの部局、団体等が自分事として認識できるよう、それぞれの立場に応じた情報提供を工夫しましょう。

～大東市：地域ケア会議の場を活用して、多職種が集まり自立について考えるワークショップを開催～
 介護予防ケアプランの作成にあたり、目指すべき「自立」の姿が専門職間でずれている限り、同じゴールを見据えた支援を実施できないと考え、地域ケアに携わる専門職を集め、各々が考える「自立」について共有する機会を設けました。リハビリ専門職は ADL、IADL の自立について
語り、ケアマネジャーは自己決定について語る傾向がみられました。
 専門職によって考え方が異なっていることが明らかになったため、大東市における「自立」の定
義=地域の専門職の共通概念を作ることにしました。
話し合いの場として地域ケア会議を活用し、多職種の参画、特に全ての居宅介護支援事業所から少なくとも 1 人は参加してもらうように依頼しました。

 ワークショップ形式で、各参加者が思う「自立」の意味を付箋に書き出してもらい、カテゴリ
ー毎にグルーピングを行いました。参加したケアマネジャーには各事業所で、さらに別の考え方などがないか、他の職員と話し合ってもらうことにしました。後日、その結果を持ち寄り、改めて考え方を整理するという過程を重ね、市内の全てのケアマネジャーで認識の共有ができるよう、半年かけてすり合わせを行いました。
 議論を重ねた結果、大東市における自立とは、「自己喪失を経験した高齢者が再び、自分が望む生活を送るために、自分の力を知り、支援を受けるようになったとしても、心身ともに自分にできることは最大限に努力し、希望・意欲を持って自分らしく生活していくこと」と定義しました。

手引き-59-99

③介護予防手帳等によりセルフマネジメントを支援しましょう セルフマネジメントを支援するために「介護予防手帳」を作成する方法も考えられます。
作成の際には、市町村や地域包括支援センターの職員、居宅介護支援事業所のケアマネジャ
ー、医師、リハビリ専門職、栄養士、薬剤師、地域団体など、様々な機関、専門職、団体等で検討していくとよいでしょう。
 介護予防に関して、どのようなサービスや参加の場があるのかを調べることのできるサイトや冊子を作成し、身近な地域で見つけられるようにすることも有効です。
◆ 参照 ◆■生駒市「介護予防手帳」
https://www.city.ikoma.lg.jp/cmsfiles/contents/0000008/8924/pocketbook.pdf（３） 令和５年改正法による介護予防支援の指定対象の拡大について、どのように何を周知したらよいか？
【基本・基礎】①介護予防支援の指定対象の拡大について、居宅介護支援事業所、地域包括支援セン
ターや市町村職員に対して、周知や支援等を行いましょう■居宅介護支援事業所※P9-10 「第Ⅰ部 市町村が実施すべき主な事項 ２．令和５年改正法を踏まえて市町村が検討すべき事項 （２）居宅介護支援事業所が介護予防支援の理念を理解し、適切な手法を獲得するための方策を検討する」を参照してください。

■地域包括支援センター、市町村職員● 市町村は地域包括支援センターに対して、個別の居宅介護支援事業所の実態把握を支援しましょう。
 地域包括支援センターは委託の関係で居宅介護支援事業所と関わってきたため、直接指定を受ける視点から、居宅介護支援事業所が作成する介護予防サービス計画の特徴を把握できるよう支援しましょう。
→市町村の目指すべき介護予防支援の方向性に合致している事業所かどうか 等● 地域包括支援センターを対象とした説明会の開催や、地域包括支援センターと市町村の協議の場を設定しましょう。
 居宅介護支援事業所が介護予防支援の指定を受けることについてのメリット、懸念事項(囲い込み、総合事業をよく知らないために予防給付や従前サービスに偏る傾向 等)を具体的に説明しましょう。
従前相当サービスしかない自治体の場合、他に選択肢が無い状況自体が課題であることも現状として伝えましょう。

手引き-60-100

 今後、どのような関与をしていくとよいかについての、市町村と地域包括支援センターで協議の場を持ちましょう。例えば、以下の点について、一緒に検討しましょう。
(例) 市町村が行う近隣の居宅介護支援事業所も含めた研修会の実施内容の検討
 地域包括支援センターが進める圏域内の居宅介護支援事業所を対象とした研修会の検討
 給付の適正化に向けた取り組みの検討
 地域ケア会議の進め方
 介護予防サービス計画の検証
 事例検討会の実施
 市町村が進める介護予防支援についての方向性やアセスメントのポイントをまとめた手引きの作成
 随時相談の受け付け／等

手引き-61-101

２． 介護予防ケアマネジメントの質向上、平準化（１） アセスメント、介護予防サービス計画の質の平準化を図るにはどうしたらよいか？
【基本・基礎】①介護予防サービス計画作成マニュアルの改訂・周知 既存の手引きやマニュアルがある場合、令和５年改正法を受けて強調しておかなければならない事項を追加した上で、周知を行いましょう。
その際、指定を受けて居宅介護支援事業所が介護予防支援を担う場合、一部委託ではなくな
ること、すなわち責任も重くなる意味合いも伝えておきましょう。

②介護予防サービス計画作成マニュアルの作成と周知
 参照にあるような既存の手引きやマニュアルも参考としながら、市町村で、介護予防サービス
計画作成マニュアルを作成して、地域包括支援センター、居宅介護支援事業所へ配布したり、マニュアルを活用した研修会や意見交換会を開催するなどして、基本的な考え方を伝えましょう。
 マニュアルの作成にあたっては、地域包括支援センターをはじめとした関係機関、専門職と一緒に作成すると、認識の統一などもでき、効果的です。
 マニュアルを活用した研修会や意見交換会を実施した後には、参加者から得た意見を踏まえて、ブラッシュアップを図っていきましょう。
 また、研修会等の開催について、多くの居宅介護支援事業所の参加が得られるよう、法定外研修として実施したり、集団指導の場を活用することも効果的です。
 その他に必要な配慮として、遠方の居宅介護支援事業所が介護予防サービス計画を作成する場合にも市町村の方針がわかるよう、ホームページにマニュアルを掲載しておくことなどがあげられます。

③リハビリ専門職の協力※P11-12 「第Ⅰ部 市町村が実施すべき主な事項 ２．令和５年改正法を踏まえて市町村が検討すべき事項 ③リハビリ専門職の協力」を参照してください。

④地域包括支援センターで作成した類似事例の介護予防サービス計画を、居宅介護支
援事業所との目線合わせに活用※P12 「第Ⅰ部 市町村が実施すべき主な事項 ２．令和５年改正法を踏まえて市町村が検討すべき事項 ④地域包括支援センターで作成した類似事例の介護予防サービス計画を、居宅介護支援事業所との目線合わせに活用」を参照してください。

手引き-62-102

⑤事業に対する利用対象者像の明確化※P10-11 「第Ⅰ部 市町村が実施すべき主な事項 ２．令和５年改正法を踏まえて市町村が検討すべき事項 ②事業に対する利用対象者像の明確化」を参照してください。
◆ 参照 ◆■株式会社ＴＲＡＰＥ 令和４年度老健事業「地域づくり支援ハンドブック」2023（令和５）年３月【p89：ケアプラン作成者やサービス提供事業所に、自立支援や重度化防止の視点を理解・実践してもらうにはど
うすればよいでしょうか？】
https://trape.jp/wp-content/themes/_local/documents/R4_shien_handbook_vol_01.pdf【応用・ステップアップ】①「利用者の状態像」から「その状態像に効果的なサービス」を考える等、アセスメントの質の向上の方法を関係者で協働して推進 それぞれの事業に対する利用対象者像が明確にするための目線合わせやルール作りを行う
際には、市町村や地域包括支援センターの職員、居宅介護支援事業所のケアマネジャー、医療関係者、リハビリ専門職など、できる限り多くの関係者と検討するとよいでしょう。事業に対する利用対象者像の共通認識を持つとともに、連携を進めることにもつながります。

◆ 参照 ◆■株式会社ＴＲＡＰＥ 令和４年度老健事業「地域づくり支援ハンドブック」2023（令和５）年３月【p65～67：“高齢者”って誰のこと】
https://trape.jp/wp-content/themes/_local/documents/R4_shien_handbook_vol_01.pdf■株式会社ＴＲＡＰＥ 令和４年度老健事業「地域づくり支援ハンドブック」2023（令和５）年３月【p88：総合事業の体系をデザインするために、多様なサービスごとの利用対象者像を整理するにはどのように進めればよいですか？】https://trape.jp/wp-content/themes/_local/documents/R4_shien_handbook_vol_01.pdf②市町村独自のアセスメントシートの作成※P12 「第Ⅰ部 市町村が実施すべき主な事項 ２．令和５年改正法を踏まえて市町村が検討すべき事項 ⑤市町村独自のアセスメントシートの作成」を参照してください。

③公正性・中立性を担保するための工夫 公正性・中立性を担保するため、一定の制限を設ける方法も考えられます。
 居宅介護支援事業所が介護予防サービス計画を作成するには、介護予防や自立支援、また、市町村が推進している介護予防の取組を理解していることが必要です。介護予防サービス計
画を作成したことのない居宅介護支援事業所が、いきなり介護予防サービス計画を作成することは難しいことが考えられます。
 市町村内の居宅介護支援事業所について、地域包括支援センターからの介護予防支援の委
託率、委託を受けている居宅介護支援事業所の介護予防サービス計画の作成件数、介護予防

手引き-63-103

サービス計画の検証による改善状況、介護予防に関する研修の受講や理解の状況等、実態を把握しましょう。
 そして、その実態を踏まえて、介護予防の質や公正性・中立性を担保するため、例えば介護予防サービス計画の作成経験が一定数あること、指定する介護予防に関する研修を受講していることなど、市町村として指定に関わる独自のルールを検討してもよいでしょう。
 どのような要件を設けるかについては、地域の居宅介護支援事業所の状況を踏まえながら、
市町村、地域包括支援センター、関係機関、各種専門職で話し合い、検討していきましょう。

～大東市：認証ケアマネジャー制度～
 これまで地域包括支援センターが中心となって高めてきた自立支援の質を維持するため、居宅介護支援事業所への介護予防サービス計画の委託は、市独自制度である「認証ケアマネジャー」を取得したケアマネジャーが所属している事業所に限定しています。

 認証ケアマネジャーとなるためには、事例検討会と事業所向けの技術研修に出席することを条件としています。

 介護予防支援や総合事業の多様なサービスについて、市町村で使い方に関するルール作りを行うことも考えられます。
市町村、地域包括支援センター、居宅介護支援事業所のケアマネジャー、各種専門職等が集まり、ルール作りに関する検討を行うことも有効です。皆で共通認識を持つことにつながります。

●Ｃ市の取組例～介護予防サービス計画の点検（確認）支援のルール作り～● 介護予防サービス計画の点検（確認）支援を行うにあたり、市や地域包括支援センターの職員、居宅介護支援事業所の主任ケアマネジャー、医療関係者等が集まり、どのように行った
らよいか、ルール作りについて検討した。
 頻度は、まずは介護予防サービス計画の新規作成時と更新時に行うこととした。
 点検内容について、課題が明確になっているか、目標が適切かなど、具体的に何を点検していくか、意見を出し合った。
 また、要支援者・事業対象者の状態像に応じたサービスが計画に位置づけられているかを点検するためには、各サービスや事業に対する利用対象者像を明確にする必要があることから、これまでの要支援者や事業対象者の介護予防サービス計画や各種データを確認しな
がら、どのように分類できるかを検討し、Ｃ市としての基準を作成した。

手引き-64-104

（２） 介護予防サービス計画の検証はどのように行ったよいか？
【基本・基礎】①介護予防サービス計画の検証のルール作り※P13-15 「第Ⅰ部 市町村が実施すべき主な事項 ２．令和５年改正法を踏まえて市町村が検討すべき事項 （３）介護予防サービス計画の検証方法について検討する」を参照してくだ
さい。

②介護予防サービス計画の検証の実施※P13-15 「第Ⅰ部 市町村が実施すべき主な事項 ２．令和５年改正法を踏まえて市町村が検討すべき事項 （３）介護予防サービス計画の検証方法について検討する」を参照してくだ
さい。

③介護予防サービス計画の検証マニュアルの作成※P15-16 「第Ⅰ部 市町村が実施すべき主な事項 ２．令和５年改正法を踏まえて市町村が検討すべき事項 ②介護予防サービス計画の検証マニュアルの作成」を参照してください。

（３） 自立支援型地域ケア会議はどのように開催したらよいか？
【基本・基礎】①地域包括支援センターや居宅介護支援事業所をはじめとした参加者への目的等の説
明※P16 「第Ⅰ部 市町村が実施すべき主な事項 ２．令和５年改正法を踏まえて市町村が検討すべき事項 ③地域ケア会議の活用」を参照してください。

②事前準備、会議の進行
 参加者から様々な意見を引き出せるように、事前準備を行いましょう。各専門職から、それぞれの専門の視点より助言を得られるように準備します。
 課題だけでなく、良く取り組むことが出来ている点にも触れるなど、心地よく議論ができる
ように、ファシリテートのスキルアップを図っておくことも大切です。一方的な指摘となったり、他者を非難したりすることがないように留意します。
 また、事前準備として、参加者間で「自立支援」「介護予防」といった用語に対して、共通理解を持っておくことも重要です。

手引き-65-105

～生駒市：自立支援型地域ケア会議の事前準備・事前確認の工夫～ 地域ケア会議では行政がファシリテーターを担っており、限られた時間の中で、参加者から色々な意見を引き出せるように、以下のような事前準備・事前確認を行っています。
【会議開催前の事前準備】（１）会議開催日の 1 週間前までに必要な帳票を地域包括ケア推進課に届ける・遅れる場合は、必ず連絡を入れ、いつ届けることができるか、連絡・報告を徹底（２）会議開催直前のデモストレーション
・地域包括ケア推進課内で事前に協議し、議論の優先度やおおよその時間配分を精査（３）学びのケース選定
・当日の学びとなるケースを選定し、ポイント整理【会議開催前の事前確認】＜初回会議＞
・情報収集・課題分析・目標設定や支援内容に過不足がないかを確認
・事務局は、事前に担当者間で打ち合わせ（不足の的を絞る・事例の系統化、良い事例をフィードバックする準備）＜中間会議＞
・初回会議でまとめた内容についてどの程度の進捗がなされているかを確認
・モニタリングや支援が不十分なものについて整理・不足な状況については、提案材料を各自準備しておく＜終了前会議＞
・中間会議で残した課題について評価し、終了時までに残している課題の過不足について検討
・不足な状況については、提案材料を各自準備しておく（資料）生駒市「生駒市における地域ケア会議について」
https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12600000-Seisakutoukatsukan/0000114066_4.pdf③会議の参加者 自立支援型地域ケア会議では、個別課題の解決を通したケアマネジメントの支援・質向上を目的・機能としていることから、リハビリ専門職などから、ICF を活用した適切なアセスメントについて助言をしてもらうことも有効です。具体的なケースをもとに関係者のアセスメント力の向上に取り組むことができます。
 また、地域での持続可能な社会参加の機会づくりの提案や開拓に関して、地域の社会資源の把握や開発などを行う生活支援コーディネーターや認知症地域支援推進員などにも会議に参加してもらうことで、多様な対応が可能になることが期待できます。

手引き-66-106

◆ 参照 ◆
■厚⽣労働省 令和 3 年度介護予防活動普及展開事業「介護予防の取組強化・推進のための市町村マニュアル」
2022（令和４）年３月【p49：介護予防活動を展開・加速させるための対象の選定】
https://www.mhlw.go.jp/content/000933279.pdf■株式会社ＴＲＡＰＥ 令和４年度老健事業「地域づくり支援ハンドブック」2023（令和５）年３月【p92：要支援者の特徴をどのくらい押さえられていますか？】https://trape.jp/wp-content/themes/_local/documents/R4_shien_handbook_vol_01.pdf■生駒市「生駒市における地域ケア会議について」
https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12600000-Seisakutoukatsukan/0000114066_4.pdf【応用・ステップアップ】● 自立支援型地域ケア会議で検討した課題やその解決策などから、政策形成につなげる必要のあるものがないか、市町村、地域包括支援センター、居宅介護支援事業所等で話し合ってみましょう。それぞれが把握している地域課題とも重ね合わせながら、施策に結び付けていきましょう。

◆ 参照 ◆■厚⽣労働省 令和 3 年度介護予防活動普及展開事業「介護予防の取組強化・推進のための市町村マニュアル」
2022（令和４）年３月【p51：地域づくりや施策形成への展開】
https://www.mhlw.go.jp/content/000933279.pdf■一般財団法人長寿社会開発センター
令和４年度老人保健事業推進費等補助金 老人保健健康増進等事業「地域ケア会議の効果的な運営の推進に関する調査研究」『政策形成につなげる地域ケア会議の効果的な活用の手引き』2023（令和５）年 3 月
https://nenrin.or.jp/chiikicarekaigi/index.html

手引き-67-107

３． 継続した人材の育成（１） 市町村職員や地域包括支援センター職員をどのように育成したらよいか？
【基本・基礎】● 介護予防の部署に着任間もない職員に対する育成について、市町村、地域包括支援センタ
ー両者に対して、日々のＯＪＴで隔たりなく育成する視点を持って取り組んでいきましょう。
市町村、地域包括支援センターで協力し合う意識の醸成にもつながります。
● 介護予防に関する説明会やイベント、研修会などで活用する資料作成を担当することも、職員の育成機会となります。自ら調べたり、職員間で話し合うことで、介護予防や制度の理解を深めたり、地域を分析し、わがまちで必要な取組・支援を企画する力を身に付けたりすることが期待できます。

【応用・ステップアップ】● 市町村の職員が、介護予防の事業の現場に参加し、住民と触れ合う場面・機会を増やすことも育成の機会となります。効果的な事業スキーム構築、継続的な運営のあり方について考えるための現場感覚を身に着けることを支援しましょう。

●Ｃ市の取組例 ～人材の育成～●
 介護予防の取組に、理解が深まるまで、不安や戸惑いを感じる職員がいた。現場では思うように考え方を転換できなかったり、疑問が生じたりすることもあった。
 市と認識共有を行う場の１つとして、地域包括支援センターの職員が参加する市の研修を活用した。人口推移・将来推計、認定率の推移の状況などについて学び、課題意識を共有して、介護予防の考え方を実践に落とし込んでいくことを繰り返し、徐々に理解を深めていった。

（２） 市町村職員や地域包括支援センター職員、ケアマネジャー、介護サービス事業者等に、どのような研修機会を提供するとよいか？
【基本・基礎】● 要支援者の自立支援・重度化防止に向けて、市町村は、市町村や地域包括支援センターの職員に対して、国や都道府県等で実施している介護予防に関する研修会への参加を支援しま
しょう。
いつでも受講が可能な研修動画がインターネット上に公開されています（一般財団法人長寿社会開発センター「介護予防ケアマネジメントオンデマンド研修」）。
● 研修を受講したら、市町村や地域包括支援センターの職員、居宅介護支援事業所のケアマネ
ジャー等と、わがまちの介護予防の取組について意見交換して、何を目指していくのか、意識合わせを行いましょう。

手引き-68-108

● 特に、市町村の担当部署や地域包括支援センターに異動してきた職員、新人職員に対して、
市町村は、介護予防支援・介護予防ケアマネジメント、総合事業などについて、市町村の取組目的や理念が継承できるよう、レクチャーを行いましょう。

◆ 参照 ◆■一般財団法人長寿社会開発センター 令和 3 年度 老人保健事業推進費等補助金 老人保健健康増進等事業「介護予防ケアマネジメントオンデマンド研修」「『介護予防ケアマネジメント実践者トークセッション』」
https://nenrin.or.jp/tekisetsu_yobou/index.html

４． 資源開発【基本・基礎】● 介護予防のために、要支援の高齢者が地域の身近な場所で継続して参加できる通いの場や活動の機会を作っていきましょう。通いの場に限らず既に地域にある場所やつながりの場を活用して、気軽に参加できるよう工夫するという視点も大切です。
例えば、以下のような場が考えられます。生活支援コーディネーターが地域から集めてきた様々な地域の情報も整理して、居宅介護支援事業所のケアマネジャーにも共有していきましょう。
 ショッピングセンターやスーパー、コンビニなどのイートインコーナー
 薬局の待合コーナー
 喫茶店やカフェ 路上に設置しているベンチ、休憩スペース
 集合住宅等の集会所、コミュニティスペース
 商店街の空き店舗 川べりなどの散歩・ウォーキングコース、地域の身近な公園
 共同で活用可能な農園、畑 自然や歴史など、各種生涯学習の集まり、高齢者サークル ／等◆ 参照 ◆■株式会社ＴＲＡＰＥ 令和４年度老健事業「地域づくり支援ハンドブック」2023（令和５）年３月【p116：通いの場の基本的事項を教えてください（意義・効果）】【p117：通いの場の基本的事項を教えてください（多様な場・住民主体）】【p119：目標に向けてどのように通いの場を整備していくとよいでしょうか？】
https://trape.jp/wp-content/themes/_local/documents/R4_shien_handbook_vol_01.pdf● 介護予防、セルフマネジメントといっても、高齢者によっては、なかなか通いの場などに参加してもらえないということもあるでしょう。また、介護予防の活動を行う地域団体が抱える課題も様々です。生活支援コーディネーターと連携しながら、地域の特徴や課題をリサー
チし、理解した上で、住民が参加したくなる様々な場や機会を創出していきましょう。

手引き-69-109例えば、以下のような方法が考えられます。
 住民がボランティアで参加する機会を提供し、高齢者が元気になっていく姿を実際に見てもらう（口コミで広がっていくことが期待できます）
 スタンプラリー方式で、参加するたびにポイントが溜まるなどして、継続して参加した
くなるような工夫を取り入れてみる
 住民にどのような活動があると参加してみようと思うのか、楽しいと思えることは何なのか、アンケートやヒアリングを行って、興味の対象に合わせて地域住民が楽しめる
活動をセットにしてみる ／等【応用・ステップアップ】● 高齢者が日常生活を送る中で、「セルフマネジメント」を行う意欲を高めるような取組を行っていきましょう。例えば、住民向けに介護予防に関する分かりすいリーフレットや動画を作成したり、健康に関する教室やイベントを地域の身近な場で開催したりする方法が考えられます。
● また、市町村や地域包括支援センターの職員、居宅介護支援事業所のケアマネジャー、地域の医療や介護の専門職、地域団体、住民等が集まって、介護予防に関するワークショップ等を開催し、地域で持続可能な社会参加の場づくりを考えていくことも効果的です。地域の中で生きがいや役割を持って、それぞれが自分らしく生活できるようにするためには、何が必要かを皆で検討していきます。住民が主体的に考え、参加することができる多様な場が地域にあることが大切であり、地域にどのような場があるとよいか、活用できる場はないかな
どを考えていきましょう。地域における持続可能な社会参加の機会づくりにつながります。

◆ 参照 ◆■厚⽣労働省 令和 3 年度介護予防活動普及展開事業「介護予防の取組強化・推進のための市町村マニュアル」
2022（令和４）年３月【p45：セルフケアの推進や通いの場などの創出などに向けた住⺠への啓発】
https://www.mhlw.go.jp/content/000933279.pdf■厚生労働省「【奈良県生駒市作成】パワーアップ PLUS 教室の紹介（動画）https://www.youtube.com/watch?v=UBPzjrJhhVU

手引き-70-110

～八王子市：ケアマネジャーと生活支援コーディネーター合同研修を開催
連携促進により地域資源へのつなぎ・開発の推進につなげる～ 介護保険サービスだけでなく、地域資源を含めた多様な主体で高齢者を支援するためには、ケ
アマネジャーと生活支援コーディネーターの連携が重要です。
 一方で、ケアマネジャーに対する生活支援体制整備事業の周知が足りておらず、生活支援コー
ディネーターとどのように連携すればよいか分からない状況でした。
 この状況を踏まえ、一般社団法人八王子介護支援専門員連絡協議会と市の協働により、ケアマ
ネジャーと生活支援コーディネーター合同の研修を開催しました。市が考える他職種連携や地域資源の重要性、生活支援コーディネーターの業務内容を伝える講義や、生活支援コーディネーターとの連携の在り方を探るパネルディスカッション等を実施しました。
 研修終了後、地域資源や連携についてよりローカルに話し合う場として、地域包括支援センタ
ーが自主的に、ケアマネジャー・生活支援コーディネーター・市職員が集まる交流会を開催する
動きも出始めています。

（資料）八王子市

手引き-71-

111

第５章 評価（振り返り・効果検証）【基本・基礎】● 施策で設けた取組について、振り返る機会を設けて、次の取組に活かしていきましょう。ＰＤＣＡサイクルを回していくことが大切です。
● 取組により、特定した課題は解消されたでしょうか？
現状把握を行って明らかとなった課題の状況が、取組を行うことで、どのように変化したか等を確認していきましょう。
● 振り返りにあたっては、市町村、地域包括支援センターのほか、取組に関わった機関や専門職、団体、参加した住民などに話を聞いたり、振り返りの会議を開催するなどして、取組の効果を検証していきましょう。
● 評価にあたっては、国の評価指標も活用しましょう。市町村指標、地域包括支援センター指標それぞれに、包括的・継続的ケアマネジメント支援業務、介護予防ケアマネジメント・介護予防支援等、関連する評価項目を確認し、振り返りを行った上で、次の取組に活かしていきましょう。
● また、評価（振り返り・効果検証）の例を下のとおり紹介します。介護予防サービス計画にインフォーマルサービスの位置づけが少なく、要支援者の状態も悪化していることが多い場合の評価の一例です。
【第 1 章 現状把握】
要支援者の１年後の状況を確認すると約５割の人が悪化していた【第 5 章 評価（振り返り・効果検証）①】
・要支援者における要介護度や ADL が悪化した人の割合等【第 2・３章 課題の特定】・多様な地域資源が少ない、あるいは知られていないため、介護予防サービス計画にインフォーマルサービスが位置づけられていない↓【第 4 章 取組の実施】
・介護予防サービス計画の検証を実施。多様なサービスが位置づけられているかを確認。
検証のためのマニュアルも作
成・インフォーマルサービスをマップにして居宅介護支援事業所に周知 ／等【第 5 章 評価（振り返り・効果検証）②】
・介護予防サービス計画の検証を実施した
プラン数
・介護予防サービス計画の検証マニュアル
をすべての地域包括支援センターの職員が活用したかどうか・インフォーマルサービスを掲載したマッ
プの配布数
・新たにインフォーマルサービスが位置づけられた介護予防サービスの計画数/等【第 2・３章 課題の特定】・介護予防のための通いの場はあるが、元気な人の集まりが多く、フレイルや要支援になると参加を諦めてしまうケースが多い↓【第 4 章 取組の実施】・関係者、地域団体・住民等が集まって、介護予防に関するワークショップを開催。
フレイルや要支援になっても参加しやすい場づくりについて検討
・住民に対して介護予防手帳を配布 ／等

手引き-72-112【第 5 章 評価（振り返り・効果検証）③】・フレイルや要支援が参加している通いの場の数が増えたか？
・通いの場に参加する要支援者数が増えたか？
・介護予防手帳の配布数/等

評価（振り返り・効果検証）①
 要支援者における要介護度やＡＤＬが悪化した人の割合を算出。
前年度、約５割の人が悪化していたため、その比率がどのように変化しているかを確認。
さらに、数年間で悪化した人の比率がどのように変化しているか、経年の傾向も確認。
 前年と比較して、比率が低くなっている場合、高くなっている場合、変わらない場合、それぞれ、その変化の要因について、市町村、地域包括支援センター、居宅介護支援事業所の職員等が集まり、意見交換。介護予防に関わる取組の効果や課題などについても意見を出し合い、事業の見直しに活用できるよう、整理。

評価（振り返り・効果検証）②
 介護予防サービス計画の検証を行った件数を確認。検証方法についても、課題等がなかったかを
振返り、見直しに活用。
 介護予防サービス計画の検証マニュアルを全ての地域包括支援センターの職員が活用したかどうかを地域包括支援センターに対して確認。検証を行う上で課題やマニュアルに対する意見も合わせて収集し、マニュアルの改定に活用。
 居宅介護支援事業所に対して、インフォーマルサービスを掲載したマップを何枚配布したか、配布が十分にできていないところが無かったかなどを確認。
 新たにインフォーマルサービスが位置づけられた介護予防サービス計画の件数を確認。居宅介護支
援事業所にインフォーマルサービスの情報が周知され、新たな活用に結びついているかを検証。
さらに、介護予防サービス計画の全体数に対して、インフォーマルサービスが位置づけられている
計画数の割合を算出。インフォーマルサービスの活用状況を確認。経年比較も実施。
これらの結果を踏まえて、居宅介護支援事業所に対するインフォーマルサービスに関する情報提供
や活用支援の方策を検討。

評価（振り返り・効果検証）③
 フレイルや要支援の高齢者が参加している通いの場が、何か所増えたかを確認。
さらに、通いの場に参加する要支援者数が増えているかも検証。
通いの場の数、参加している要支援者数が増えていない場合、その要因を分析。
 関係者地域団体・住民等が集まって、介護予防に関するワークショップで検討したフレイルや要支援になっても参加しやすい場づくりについて、実際の取組状況や参加者の状況などを確認し、取組の工夫などを整理。その結果を他の通いの場で参考にしたり、新たに通いの場を作る際に活用。

 住民に対する介護予防手帳の配布数を確認。通いの場に参加している住民等に対して、介護予防手帳の活用状況をアンケートや聞き取りによって把握。今後の周知や活用促進に向けて、課題等を整理。

● 第１章で行った現状把握、第２章で行った課題の特定を踏まえて、第３章で立案した施策・戦略に基づき、第４章で紹介しているような取組を検討し、推進した後、また第１章、第２章で検討した内容に立ち戻って、取組の振り返りや効果の検証を行ってきましょう。

手引き-73-113

【応用・ステップアップ】● 各種サービス・取組に対して、利用者満足度調査を行い、効果や課題を把握していくことも、事業の振り返りにおいて有効です。満足度を図る定量的な設問のほか、自由に意見を書いてもらう欄も設けて、今後の事業に役立てることも考えられます。
● 各種サービス・取組の評価として、ケアマネジャーに対する意識調査を行うことも有効です。
介護予防に対するケアマネジャーの意識や認識の状況なども同時に把握することができます。その結果を踏まえて、ケアマネジャーに対する研修の企画を行うことなども考えられます。
● サービス利用者数の変化から介護予防給付費の推計や効果検証したり、独自の確認シートを作成して、専門職が利用開始時、利用開始後の変化を評価し、効果を検証する方法なども考えられます。

～大東市：サービス利用者数の変化から介護予防給付費の推計や効果検証～
 関係者の意識共有、アセスメントやプラン作成の質の向上、サービス提供事業所等への講習会など、上述の様々な取組を進めた結果として、利用者が状態に応じて自立支援につながるサー
ビス・資源へつながるようになりました。
 効果の確認として、従前相当サービスとサービス A の利用者数の変化から給付費の削減効果を推計しています。総合事業へ移行しなかった場合に想定される給付費と比較してどの程度の差が生じているかを示しています。
 80 代の認定率が低下するといった変化も見られています。また、要介護認定を受けに来る人のうち、サービス利用なしとなる人の割合も増えています。こうした指標を定期的に確認することで取組の効果を検証しています。

図表 2-２ 年代別認定率の変化（資料）大東市資料

手引き-74-114

●Ｃ市の取組例 ～取組の効果を検証～●
 自立支援、重度化防止について、地域ケア会議等の会議の場や日々の業務の中で、関係者、関係機関と対話を繰り返すことで、目線合わせが進んだ。
 その結果、介護予防サービス計画も、地域に資源があるからと、安易に通所リハビリを利用するのではなく、地域の通いの場を組み込むなど、利用者の自立支援、重度化防止に資す
る計画づくりが行われるようになった。
 地域住民や地域団体が行う介護予防の活動の場づくりにも力を入れたことで、インフォー
マルサービスの数も増え、従前相当サービスの利用が減るなどの変化もみられた。
 予防給付費や総合事業の事業費の推移を確認したところ、減少傾向にあった。

手引き-75-115

手引き-76-

116

第Ⅲ部
市町村の取組紹介

手引き-77-

117

第１章 生駒市■基本情報■
管内人口：約 117,２５７人



高齢化率：29.4％

管内高齢者人口：3４,473 人



日常生活圏域数：１０



管内要介護認定者数：5,275 人(R4)

地域包括支援センター設置数：8※2023 年時点●

本章では、生駒市が第 9 期介護保険事業計画の策定にむけて実施してきた地域課題の分析や、戦略立案の工夫・考え方、また実際の取組について紹介する。

１． 現状把握・課題の抽出●

生駒市では、現状把握と課題の抽出にあたり、人口構成の変化、基本チェックリストからの推計、
要支援・要介護認定率、地域包括支援センターや居宅介護支援事業所等へのアンケート調査、介護予防ケアマネジメントの委託率等のデータなどを参照している。

～人口構成の変化から見た将来予測～●

まず、生駒市の総人口をみると、総人口は年々減少傾向で推移することが明らかになった。一方、高齢者人口は、団塊の世代が多い生駒市の場合、平成 27 年（2015 年）頃から増加し続けている。この傾向は、令和 22 年（２０４０年）までに団塊ジュニア世代が 65 歳以上を迎えること等を背景に、令和 27 年（2045 年）頃まで続く。

●

前期高齢者に限ってみると、団塊の世代が令和７年（2025 年）には全員 75 歳を迎え、後期高齢者層に移行するため、2030 年頃までは減少するが、その後再び増加傾向に転じることが見込まれている。一方後期高齢者は 2030 年頃まで増加するが、その後減少傾向に転じる見込みである。
図表 3-1 生駒市の年齢３区分別人口推移

資料：住民基本台帳による※隔年１０月１日時点※括弧内の数値は総人口に対する各年齢区分別人口の割合（資料）生駒市

手引き-78-118

図表 3-2 前期高齢者および後期高齢者の人口推計（資料）生駒市資料●

また、基本チェックリストの結果から、フレイル（図中 A リスト）やプレフレイル（図中 B リスト）を抱える高齢者数は後期高齢者人口の伸びに応じて増加する傾向があることが分かっており、今後 2030 年まで増加することが予想される。
図表 3-3 高齢者人口と虚弱な高齢者数の推移
（人）

（人）

40,0003,500

35,0002856
4,378

30,000

3,837

3,634

3,994
2282

25,000

9,716
9,064
1820

20,00010,457

4,619

4,128

2963
4,920

2963
5,348
5,175

2668

3,000

2,500

2355
11,088

11,734

12,111

12,216

1955

13,12814,019

2,000

1,500
15,00010,00018,0765,000
360

18,043460

17,884
485

17,645

16,911

17,062659

674

17,169
542

482

1,000

16,063648 15,106

0

500

0
H27

H28

H29

H30

Ｒ１

Ｒ２

前期高齢者(65-74歳)

後期高齢者1(75-84歳)

Bリスト

Aリスト

Ｒ３

Ｒ４

Ｒ５

後期高齢者2(85歳以上)※A リスト：運動＋社会生活＋５項目（栄養・口腔・閉じこもり・認知機能・うつ）のうちいずれかに低下項目があり、ハイリスクであると想定される群。フレイル群に相当。
※Ｂリスト：運動・社会生活・栄養・口腔のいずれかの項目低下が見られる群。プレフレイル群に相当。
（資料）生駒市資料より作成●

さらに、介護保険事業状況報告から、第 1 号被保険者における要介護・要支援認定率の推移をみると、生駒市では全国と比べて低い水準に抑えられているものの、後期高齢者数が前期高齢者数を上回った令和３年から上昇傾向に転じている。後期高齢者の増加に合わせて今後も高ま手引き-79-119

っていくことが見込まれる。
図表 3-4 要支援・要介護認定率（第１号被保険者）の推移（全国・奈良県との比較）（資料）生駒市第 9 期介護保険事業計画（案）～介護予防支援・介護予防ケアマネジメントの実施状況～●

次に、介護予防支援・介護予防ケアマネジメントの実施状況を確認するため、地域包括支援セン
ター向けのアンケート・ヒアリング結果と、居宅介護支援事業所への委託率、委託を受けた居宅介護支援事業所が作成したケアプランを調べた。

●

地域包括支援センター向けのアンケート・ヒアリングで、介護予防支援と介護予防ケアマネジメン
トの比率をみると、ほぼ同程度で推移しているものの、近年では介護予防支援の割合がやや増加していた。また、多様なサービスの利用状況については、フレイル状態にある高齢者数の増加に比べて、利用者数が伸び悩んでいた。

●

一方、介護予防支援について、居宅介護支援事業所へのケアプラン委託率を調べたところ
13%となっており、全国に比して低い水準であった。市としての方針もあり、現況では、「遠方で暮らしている」、「家族に要介護者がおり、世帯を同じケアマネジャーで見てほしい」といった希望があるなど、特別な理由がない限り、地域包括支援センターでケアプランを作成している。
図表 3-5 生駒市における介護予防支援に係る状況（資料）生駒市資料

手引き-80-120

●さらに、委託を受けた居宅介護支援事業所で作成された介護予防支援のケアプランについて、多様なサービスが利用されているかを調べると、従前相当サービスの利用が大多数を占め、通所型サービス A・B・C や訪問型サービス A・C の利用はほとんどなかった。

～介護予防サービスの需給状況～●

今後市内で拡充が必要なサービスを把握するため、居宅介護支援事業所と介護サービス事業所
へのアンケート調査の結果を確認した。いずれの事業所でも、現在「訪問介護」がもっとも不足していると回答する割合が高く、次いで、「訪問入浴介護」があがった。

●

居宅介護支援事業所等から不足していると指摘された「訪問介護」について、特に要支援者等が利用する場合の利用内容を、地域包括支援センター向けのアンケート結果から調べた。すると、要支援者等の多くが「掃除」関連の生活援助を受けていることが明らかになった。さらに、要支援者等への生活援助中で、認定ヘルパー（無資格）でも対応可能なものがあるかを尋ねた設問
では、1/4 のケースで認定ヘルパーでも「対応可能」と回答されていた。
図表 3-6 要支援者等向けの訪問サービスの提供実態（資料）生駒市資料●

また、地域包括支援センター向けのアンケート・ヒアリング結果から、「介護予防のための地域ケア会議」の中で見えてきた地域の困りごとを確認したところ、通いの場は多く創出できているものの、公共交通機関の縮小や、高齢化に伴う免許返納のために、移動手段に関する困りごとが増えていた。

手引き-81-121

～各事業所・市の体制～【地域包括支援センター】●

地域包括支援センターへのアンケートでは、業務に対して感じている難易度も聴取している。そのうち、介護予防ケアマネジメント業務についてみると、委託先の 7 か所中４か所が「やや難しい」、３か所が「円滑に行えている」と回答していた。また、介護予防ケアマネジメント業務の業務負担については、「少し感じる」が４か所、２か所が「どちらでもない」と回答した。ただし、その他の３業務（総合相談支援業務、包括的・継続的ケアマネジメント業務、権利擁護業務）と比べると、難易度、業務負担ともに低い結果となった。
図表 3-7 生駒市内の委託先地域包括支援センター アンケート調査結果
包括的支援業務に関する４業務の「難易度」と「業務負担」について（資料）生駒市資料●

地域包括支援センターへのアンケート結果では、回答が二極化する傾向が見られた。特に、近年職員の入れ替わりが続いた地域包括支援センターにおいて、介護予防ケアマネジメント業務について難易度が高く、業務負担も重いと回答されていた。

【居宅介護支援事業所】●

居宅介護支援事業所数は過去５年間で 30 か所前後を維持しており、令和 5 年４月時点では
27 か所ある。ケアマネジャーの人数は平成 30 年から令和 5 年まで 7 人増加し、94 人となっている。
図表 3-8 事業所数・ケアマネジャー数の推移
（人）

100
90
80

95

87

90

88

31

29

29

H30

H31

90

94

70
60
50
40

（カ所）

30

31

28

27

Ｒ３

Ｒ４

Ｒ５

20
10
0
Ｒ２

事業所数

ケアマネジャー数（資料）生駒市資料より作成

手引き-82-122●

給付ケアプラン数は、年々増加傾向にあり、令和 5 年４月分は 2610 件であった。また、ケアプ
ランを作成した事業所の所在を調べたところ、令和３年から市内事業所で作成されたケアプランの割合は３ポイント微増し、令和 5 年では 82%であった。反対に市外事業所で作成されるケ
アプランの割合は微減傾向にある。
図表 3-9 給付ケアプラン数の推移
（％）

（件）

3,000

79

79

2,144
192
258

2,201
174
296

79
2,500
2,000

2,084
190
255

81

79

2,460
192
266

2,299
193

82

90

2,610 80
192
70
272
60

294

50

1,500
40
1,000
1,639

1,694

1,731

1,812

21

21

21

21

500

2,002

2,146

19

18

Ｒ４

Ｒ５

30
20

0

10
0

H30

H31

Ｒ２

市内

県内他市

県外

Ｒ３
合計

市内割合

市外割合

（資料）生駒市資料より作成●

居宅介護支援事業所へのアンケートで、事業所を運営する上での困難を尋ねた設問をみると、「職員の採用が難しい」が 60.2%となっていた。さらに、採用が難しい理由を尋ねた設問をみると、「募集しても応募がない」が 68.7%となっていた。

【生駒市担当課】●

地域包括ケアの深化・推進を担当していた主幹及び介護予防担当係長（保健師）が共に異動となり、これまで高齢者支援を担当したことのない職員が新たに着任した。加えて、新人職員が３名配属されたことで、体制が大きく変化した。

２． 課題の特定～現状把握を踏まえた取組目標～●

現状把握の中で明らかとなった人口構成の変化を踏まえると、今後生駒市では、高齢者が増加する一方で労働生産年齢人口は減少し、将来的にサービス提供体制が維持できなくなることが想定された。

●

そこで、サービス提供が維持できなくなることを防ぎ、「持続可能なサービス提供体制を構築すること」を目標として位置づけ、そのために解決すべき課題を検討した。

手引き-83-123

図表 3-10 生駒市の課題と施策の一覧＜２．課題の特定＞＜１．現状把握・課題の抽出＞
介護予防支援の委託率の低さ

生駒市ルールの策定①居宅介護支援事業所への指定拡大に対する対応

居宅介護支援事業所が多様なサービスを利用できていない

市職員の異動・入れ替わり

関係各所との調整
居宅介護支援事業所／サービス提供事業
所への説明会 &研修会
への説明会&研修会②市と関係事業所・職員との目線合わせ・地域包括支援センターと協働での内規・マニュアル作成意識共有
地域包括支援センターの職員異動

地域包括支援センターの困難感・負担感の二極化＜３．施策・戦略の立案＞③介護予防ケアマネジメントの質の標準化
 センターの状況・課題の深堀把握

フレイル高齢者の増加傾向

 自立支援・重度化防止 の質の担保

要支援・要介護認定者数の増加傾向④サービス・地域資源の創出
訪問介護の不足感
 訪問介護
非専門職が活躍できる余地がある

地域包括支援センター研修の実施

外部講師を招いてケアプランチェック

地域ケア会議での好事例共有

居宅介護支援事業所・サービス提供事業と訪問型サービスAについて意見交換
訪問型サービスAの委託展開を検討

 移動支援第2層生活支援コーディネーターの育成

住民向け説明会の 開催

移動支援ニーズがある⑤介護予防に関する周知啓発
多様なサービス利用の伸び悩み

住民主体サービスの効果的な周知啓発方法について検討（資料）生駒市資料より作成～目標達成に向けて解決すべき課題～【①居宅介護支援事業所への指定拡大に対する対応】●

生駒市は、介護予防支援の委託率が全国と比較して非常に低い。また一部委託を受けているところでは、従前相当サービス以外の多様なサービスの利用が進んでいない状況にある。これは、介護予防支援を原則地域包括支援センターが担う体制としており、介護予防支援の考え方を居宅介護支援事業所と十分に共有できていないことによる。

●

今般、居宅介護支援事業所が介護予防支援事業の指定を受けられるように法改正が行われたことを受けて、市として居宅介護支援事業所に対して介護予防支援への理解を深めてもらうための対応を検討する必要が生じた。

【②市と関係者事業所・職員との目線合わせ・意識共有】●

市職員及び委託先の地域包括支援センター職員の異動があったことで、改めて職員間で地域包括ケアや介護予防ケアマネジメントの考え方を共有する必要が生じた。

【③介護予防ケアマネジメントの質の標準化】●

また、後期高齢者の増加に合わせて、フレイルを抱える高齢者も増加することから、高齢者の自立支援や重度化防止のために、「効果的な介護予防ケアマネジメント」の質を担保することも課

手引き-84-124

題とした。
●

さらに、地域包括支援センターへのアンケートで、介護予防ケアマネジメント等に対する難易度の感じ方が二極化していることを受け、困難感や負担感を感じている地域包括支援センターの状況把握も課題として位置づけた。

【④サービス・地域資源の創出】●

市内で不足していると指摘された「訪問介護」については、訪問介護員の資格を持たない者でも一定の研修を受講することで対応可能な生活援助を提供できる新たな体制構築が課題となった。

●

また、高齢者の移動支援も課題と位置づけ、支え合いの仕組みの中で対応可能かを検討することにした。

【⑤介護予防に関する周知啓発】●

市では独自でフレイルの試算に応じた短期集中予防サービスの利用者数を算出しているが、実際の利用者数は伸び悩んでいた。この要因として、介護予防ケアマネジメントのあり方の他にも、介護予防についての市民や医療機関への周知が十分でないことがあげられる。そこで、改めて市民や医療機関への周知啓発を課題とした。

３． 施策・戦略の立案～①居宅介護支援事業所への指定拡大に向けた戦略～●

法改正への対応に向けて準備を進めるために、具体的な方向性を協議する場として、介護保険運営協議会や第１層協議体などを活用することにした。市の現状を踏まえ、市独自のルールを策定することで、質の担保を図ることも選択肢に含め、検討してもらうことにした。

●

また、随時、関係課など庁内での丁寧な調整を行いながら進めることも重視した。

●

さらに居宅介護支援事業所向けの研修会を行い、市の介護予防支援についての考え方を共有する場を設けることも検討した。

～②市と関係者事業所・職員との目線合わせ・意識共有に向けた戦略～●

まず、市職員が地域包括ケアについて理解を深めることが重要である。その上で関係者への認識共有や介護予防サービス計画の質の向上に向けた具体的な検討を進めていく必要
があった。

●

併せて、地域包括支援センターと今後生じる可能性のある課題を共有し、優先的に取り組むべき課題について共通認識を持って進めることができる体制も必要であった。そこで、研修会の機会を利用して、市職員と地域包括支援センター職員が協働で課題を分析し、その対応策を内規やマニュアルに落とし込んでいくことにした。

●

また様々な施策が効果を発揮するためには、課題意識を、居宅介護支援事業所、実際にサービスを提供する事業所と共有する必要がある。そのため、国の地域づくり加速化事業も手引き-85-125活用しながら、説明会や研修会を行うこととした。

～③介護予防ケアマネジメントの質の標準化に向けた戦略～●

介護予防サービス計画をより自立支援につながる内容とするには、改めて地域包括支援センタ
ーに市独自の考え方を周知する機会を設けることが必要であるため、地域包括支援センター向けの研修会を利用することにした。

●

また、地域包括支援センターの介護予防ケアマネジメントの質の平準化に向けて、全体研修と別に、個別に事業所を巡り、少数の体制で困りごとや悩みごとを聞きながら、地域包括支援センタ
ーの力量に応じた対応を図る場を設けることとした。

●

また、市ではケアプラン点検マニュアルを作成しており、すでに事業所や個々の職員が自らケア
プランチェックを行うことができる体制にある。その上で、このマニュアルを実際に活用してもらう機会を意識的に設けること、さらに自己点検だけでは気が付きにくい課題を把握してもらうことを狙いに、外部講師によるケアプランチェックを実施している。毎年行ってきた取組ではあるが、この仕組みを今後も継続して活用することを決定した。

●

さらに、ケアマネジャーの士気を高めるため、課題や改善点を指摘するだけでなく、自立支援型
地域ケア会議の場を活用して好事例の紹介も同時に行うことにした。

～④サービス・地域資源の創出に向けた戦略～●

住民主体の通いの場などは、長年継続して取り組んできたことで充実している。一方、住民同士の支え合いの仕組みづくりが遅れているため、自立支援型地域ケア会議を有効に活用する他、改めて第２層生活支援コーディネーター向け研修を実施することにした。特に、第 2 層生活支援
コーディネーターを核として、資質を高めながら、住民のニーズを把握し、それに応じた支援体
制の整備を進めていく戦略をとることにした。

●

訪問介護の不足に対応するため、民間企業を巻き込んだ訪問型サービス A を委託事業で展開できないか検討することにした。

～⑤介護予防に関する周知啓発～●

まずは、活動主体となる地域の住民に向けて、介護予防に関する周知啓発を行うことを最優先とした。特に、キーパーソンとなる、民生委員・老人クラブ連合会・自治会長、市内ボランティアなどを対象として、住民向けの研修会やフォーラムを開催することにした。

●

また、住民主体サービスの認知度を上げるために、サービス B やサービス C の運営主体と一緒に効果的な啓発方法を検討することにした。

４． 取組の実施●

第９期介護保険事業計画の策定に向けて、地域の現状や課題を分析しながら、すでに実施した取組や動き出している取組もある。本節ではその一部を紹介する。

手引き-86-126

～①居宅介護支援事業所への指定拡大に向けた取組～【地域包括支援センター向け】●

制度改正の内容を説明したところ、地域包括支援センターからは、受託の実績が少ない居宅介護支援事業所が急に介護予防のケアプランを作成するのは難しいのではないかとの意見があった。

●

また、地域包括支援センター内では、継続要介護の取扱いや、民間企業も含めた訪問型Ａのサー
ビス等について、どのように利用者や居宅介護支援事業所のケアマネジャーに伝えたらよいのか、不安の声もあがっていた。そこで、何度も打ち合わせやヒアリングを行うとともに、ロールプ
レイを含んだ研修も展開した。
図表 3-11 ロールプレイに活用した事例
事例１

更新認定において、要介護2から要支援２になったケース

Ａさん、82歳女性 一人暮らし。大阪に息子家族、東京に娘家族がいる。
大腿骨頸部骨折にて手術を済ませ、急性期病院から回復期病院に転院した時点で要介護認定申請されたため、要介護２の認定がおりました。
回復期リハを終えて要介護２で、 Z居宅介護支援事業所と契約を交わし、サービス内容は以下のとおりで半年経過し、更新にて要支援２となり、包括が関与することになりました。
（現在のサービス内容）
デイサービス2回/週（入浴・社会参加目的）
生活援助3回/週（居室・水回り・台所、食材や日用品の買い物等）
Z居宅介護支援事業所は、令和 6年4月以降、介護予防支援の指定は受けずにきましたので、ケースを包括から委託を受ける形で、ほぼ現行のサービス提供事
業所でのサービス調整をしたいと話しています。
Aさんの状態像を確認すると骨折後の歩行も安定しており、痛みもないため、活動量を上げ、体力アップすることで歩行能力も上がるのではないかと包括は見立てました。この後のケアマネ・利用者とのやり取りを実践してみてください。

事例２ 更新にて 要支援1から要介護１になったケース
Bさん、8６歳女性 高齢者夫婦世帯。仙台に娘家族が暮らしている。
夫は84歳で自立。老人クラブ連合会で役員をしながら、地域活動に参加。
Bさんは、最近、少し物忘れが増えているが、身の回りのことは何とか自立。
（現在のサービス内容）
通所型サービスA １回/週（社会参加と脳の活性化、体力維持が目的）
認知症カフェ 1回/月、脳の若返り教室１回 /週（認サポが送迎実施）
今回、要介護１になったため、ご主人が知っている M居宅介護支援事業所に相談され、令和6年4月以降、介護予防支援の指定を受けたため、ケースを引き継
ぎたいと包括に居宅から申し入れがありました。包括としては、通所型サービス
Ａや一般介護予防事業等で実施している場への継続参加が望ましいと考えていますが、Ｍ居宅は「物忘れも始まっているので、認知症特化型のデイをすすめたいと思います」と話しています。
市の実施要綱に沿って、初回訪問同行することになりますが、あなたはＭ居宅に対して、Ｂさんの今後のサービス調整に対して、どのような説明を行いますか？

事例３ 新規申請において要支援２の結果を得たケース
Ⅽさん、７８歳男性 高齢者夫婦世帯。東京・千葉に娘家族等が暮らしている。
妻は７4歳で自立。趣味のコーラスやサロン運営を行い、地域活動に参加。
Ⅽさんは、脊柱管狭窄症にて痛みのコントロールが必要で閉じこもりがち。
（日々の生活）75歳まで元職場仲間と毎月、ゴルフを楽しんでいたが、持病の脊柱管狭窄症の痛みがあり、徐々に友人とも疎遠となり、昨年から家にひきこもりがちな日々。
今回、要支援２になったため、妻が知っている M居宅介護支援事業所に相談され、
令和6年4月以降、介護予防支援の指定を受けているため、包括に居宅からプラン担当の報告がありました。包括は、市の実施要綱に沿って、初回訪問同行することになり、お互い Ⅽさんの話を聴きましたが、 Ⅽさんのサービス調整で意見があいません。ケアマネジャーは、総合事業ではなく、介護予防支援としてサービス調整したい様子で、「継続して通えてハビリが出来るデイケア」を勧めようとしています。
他方、包括はまずはサービス Ⅽで対応してみてはどうかと考えています。
あなたなら、Ⅽさんの今後のサービス調整に対して、どのような意見交換を居宅のケアマネジャーと交わしますか？

（資料）生駒市資料【生駒市ルールの作成／担当課・関係課との調整】●

まずは、地域包括ケア推進課と介護保険課で協議を重ねた。

●

その結果、現状では委託率が非常に低いことや、居宅介護支援事業所のケアプランで従前相当
サービス以外のサービス調整率が皆無であったこと、ケアマネジャー数が増えておらず、給付のケアプランについても一部市外に頼らざるを得ない状況などから、市では独自のルールを設けて法改正への対応を進めることにした。

手引き-87-127

●

独自ルールを設けるために、法令審査にかける必要があり、総務部とも複数回の調整を図りながら準備を進め、理事者協議の後、議会にあげた。

【介護保険運営協議会での審議】●

地域包括支援センターの法人代表者や居宅介護支援事業者協会とも協議の上、地域包括支援センター職員にもヒアリングを行い、丁寧に法改正に向けた準備を進めながら、介護保険運営協議
会で、独自ルールを設ける意図を理解し、審議してもらえるよう図表 3-12 のような資料を作成した。その結果、委員より独自ルールの作成について、承認してもらうことができた。
図表 3-12 生駒市の課題と施策の一覧

資料８

介護予防支援の指定対象拡大に伴う対応について生駒市の状況を踏まえた対応方針の検討

指定介護予防支援に関する基準について〇現行、本市の介護予防支援における居宅介護支援事業者への委託割
合は１割程度に留まり、大半を地域包括支援センターが自ら対応。
居宅介護支援事業者が介護予防支援を行う機会が少なかった。

。
 介護保険法上、指定介護予防支援に関する基準は、市が条例で定めるとされている◎介護保険法 （平成９年法律第 123号）（指定介護予防支援の事業の基準）
第百十五条の二十三 指定介護予防支援事業者は、次条第二項に規定する指定介護予防支援に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準及び指定介護予防支援の事業の運営に関する基準に従い、要支援者の心身の状況等に応じて適切な指定介護予防支援を提供する とともに、自らその提供する指定
介護予防支援の質の評価を行うことその他の措置を講ずることにより常に指定介護予防支援を受ける者の立場に立ってこれを提供するように努めなければならない。

Cf.委託率の全国平均 ４９．３％ （出典：地域包括支援センター運営状況調査）（注）委託率のカウントの仕方は異なる可能性がある。

〇このため、今後、居宅が指定を受けて本事業を行う場合には、本市が構築してきた介護予防支援の考え方や、アセスメントツールの活用等の手法、総合事業の多様なサービスの知識等について共有し、要支援者の自立に資するプラン作成等が行えるよう支援することが必要。

２・３ （略）第百十五条の二十四 指定介護予防支援事業者は、当該指定に係る事業所ごとに、市町村の条例で定める基準に従い市町村の条例で定める員数の当該指定介護予防支援に従事する従業者を有しなければならない。
２ 前項に規定するもののほか、 指定介護予防支援に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準及び指定介護予防支援の事業の運営に関する基準は、市町村の条例で定める 。

〇また、地域資源や課題の把握を行う地域包括支援センターとの連携を効果的に行うとともに、制度上「一定の関与」が求められる地域包括支援センターに過度な負担が生じないようにすることも必要。

３ 市町村が前二項の条例を定めるに当たっては、次に掲げる事項については厚生労働省令で定める基準に従い定めるものとし、その他の事項については厚生労働省令で定める基準を参酌するものとする。
一 指定介護予防支援に従事する従業者に係る基準及び当該従業者の員数
二 指定介護予防支援の事業の運営に関する事項であって、利用する要支援者のサービスの適切な利用、適切な処遇及び安全の確保並びに秘密の保持等に密接に関連するものとして厚生労働省令で定めるもの⇒以上を踏まえ、今般の指定対象の拡大に当たっては、居宅が介護予防支援を実施する際の一定のルールを設定することとしてはどうか。2

４～６ （略）手引き-88-1283

条例で定める内容（案）について要綱で定める具体的事項（案）について

 適切な指定介護予防支援の提供及び地域包括支援センターとの効率的な連携のために行うべき事項（詳細は別途要綱で定める）を遵守することを具体的取扱方針に規定

 条例の規定中の「市長が別に定める事項」については、要綱において以下の事項を規定することを想定。

◎生駒市指定介護予防支援等の事業の人員及び運営並びに指定介護予防支援等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準等を定める条例（平成２６年条例第４７号）

新〇生駒市指定介護予防支援等の事業の人員及び運営並びに指定介護予防支援等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準等に関する要綱の一部を改正

旧（指定介護予防支援の具体的取扱方針）(指定介護予防支援の具体的取扱方針）
第32条 指定介護予防支援の方針は 、第2条 第32条 指定介護予防支援の方針は 、第2条に規定する基本方針及び前条に規定する基に規定する基本方針及び前条に規定する基本取扱方針に基づき 、次に掲げるところに 本取扱方針に基づき 、次に掲げるところによるものとする。
よるものとする。
（１）～（29） 略（１）～（29） 略（30）指定居宅介護支援事業者である指定
介護予防支援事業者は 、前各号に 掲げるもののほか 、研修の受講 、地域包括支援センターと連携したアセスメントの実施
その他の適切な指定介護予防支援の提供
及び地域包括支援センターとの効果的な連携のために行うべきものとして市長が別に定める事項を遵守しなければならない。
4（１）介護支援専門員の研修の受講（研修の内容は次の①～⑥）①地域包括ケアの深化・推進についての目指すべき方向性②生駒市における総合事業の特性③生駒市独自のアセスメントツールの活用④生駒市独自の診療情報提供書の取扱い⑤指定介護予防支援の考え方と進め方⑥その他適切な介護予防支援の提供のために必要な事項（２）地域包括支援センターの初回訪問時の同行と連携したアセスメントの実施（３）ケアプランの適正化・好事例の提供①初回プランの提出
協力②プラン更新前３カ月や区分変更時の地域ケア会議への参画③市が実施するケアプラン点検へのプランの提出
5（資料）生駒市資料【庁内での説明】●

独自ルールを設けるにあたり、１度の説明では理解が得られず、関係課や理事への説明など丁寧に行い、同意を得るよう働きかけた。

【居宅介護支援事業所・サービス提供事業所向け】●

居宅介護支援事業所やサービス提供事業所に向けて「地域づくり加速化事業」を活用し、令和５年９月に制度改正の説明や持続可能性の高い介護保険制度を維持していくために必要なことについて、国の職員より研修を実施してもらい、新たに民間企業を活用した訪問型サービスＡの創出について意見交換を行った。

●

令和６年３月には、居宅介護支援事業所・サービス提供事業所向けに法改正に伴う生駒市の方
針を説明する機会を設けた。また、指定を受ける居宅介護支援事業所については、介護予防ケ
アマネジメント研修を３月～４月にかけて受けていただくことも決定した。

～②市と関係者事業所・職員との目線合わせ・意識共有の取組～【地域包括支援センター向け】＜内規の作成と研修会の実施＞●

地域包括支援センターに対しては、訪問介護の不足に関する課題解決に向けた取り組みとして、改めて自費サービス・訪問型サービスＡ・従前相当サービス利用者の状態像の整理や情報提供の仕方について協議し、共有後に内規を作成した。

●

また、その内規を実践の中で活用できるよう、研修会を実施した。要介護となった後も継続してサービス A を利用する高齢者を含むあらゆるパターンを想定したロールプレイを実施するなど現場に生きる研修会を開催し、令和６年４月以降のイメージを固めてもらった。

＜介護予防支援マニュアルの作成と研修会の実施＞●

介護予防支援について、市独自のルールの説明を行い、地域包括支援センターが行うべき手順についてともに協議しながらフローチャートを作成した。

●

また、居宅介護支援事業所へ支援を行うことも想定し、研修会を行った。実際にロールプレイで手引き-89-129

体験してもらうとともに、振り返りを行うことで、居宅介護支援事業所等との合同研修会のアッ
プデートも行った。
【居宅介護支援事業所向け】●

居宅介護支援事業所向けに研修会を行った。研修会では地域包括支援センターと作成した介護予防支援のフローチャートの紹介や生駒市の総合事業の説明や生駒市の介護予防ケアマネジメ
ントの方針、法改正事項の説明を行った。

●

また、介護予防サービス計画を作成するにあたって理解しておいてほしい考え方や、介護予防のあり方を共有する全体研修も実施した。

●

介護予防支援の指定を受ける居宅介護支援事業所に向けては、複数日の研修開催日を設け、生駒市独自の介護予防ケアマネジメントの考え方と演習を展開した。

～③介護予防ケアマネジメントの質の標準化に向けた取組～【地域包括支援センターと各サービス等の対象者像の設定内容を改めて共有】●

市では、多職種で基本チェックリストや二次アセスメントシート、ケアプランを分析し、状態像に応じてどのようなサービスが効果的かを明らかにしている。さらに、これに基づいてサービスを案内する基準も整理している。研修の機会を利用し、改めてこの基準を地域包括支援センターと共有した。

【ケアプランチェック】●

外部講師を招いて、地域包括支援センター職員のケアプランを確認いただき、一人一人と面談を行ってもらった。自立支援・重度化防止に資する視点で良い点、もう少し工夫が必要な点などが指摘され、自身のプランを振り返る機会となった。また、その結果についてはセンター長にもフィードバックし、センター機能の平準化に努めてもらえるよう、意識付けを図った。

～④サービス・地域資源の創出に向けた取組～【第 2 層生活支援コーディネーター向け研修会の実施】●

生活支援体制整備事業で、第２層生活支援コーディネーター向けの研修会等を行い、生活支援
コーディネーターの役割について再確認する場を設けた。課題となっている「移動支援」に加え、高齢者の生きがいづくりや、介護予防を推進するための就労的活動を促進していくことなど、生駒市としての方針を改めて伝えた。また、先行市の視察も含め、支援の輪が広がるような支え合いの仕組みをどのように構築していくべきか話し合った。

【居宅介護支援事業所・サービス提供事業所との意見交換】●

訪問型サービス A を委託事業で展開するため、国が展開している地域づくり加速化事業の「テーマ設定型」に手上げし、支援を受けることにした。

●

この事業を活用して居宅介護支援事業所やサービス事業所向けに研修会を開催し、国の職員から、制度改正事項や持続可能な介護保険制度のために必要なことを説明してもらった。加えて、市で民間企業を活用した訪問型サービスＡを展開するにはどうすればよいか、意見交換を行っ

手引き-90-130

た。

～⑤介護予防に関する周知啓発の取組～【住民向け説明会の開催】●

特にフレイル状態の高齢者が回復すること知ってもらうため、民生委員・老人クラブ連合会・自治会長・各種ボランティア団体向けに「介護予防フォーラム」を開催し、サービス C の事業について周知啓発を行った。

●

第９期介護保険事業計画策定にあたり、後期高齢者数の増加に伴い、認定率やフレイル数の増加を懸念し、改めて住民周知を行う必要性を感じた。そこで、改めて住民主体のミニデイサービ
スである通所型サービスＢや委託事業所が実施しているサービス C について、運営主体にも参画してもらい、事業の良さをアピールしてもらう機会を設けた。元気を取り戻した高齢者のビフォー・アフターがわかりやすいビデオを改めて作成するなど効果的な啓発方法を新たに考える
きっかけとなった。

５． 評価（振り返り・効果検証）～令和 5 年度の振り返り～【研修会からの気づき】●

研修会の中で、指摘を受けて気が付いていなかった課題が見つかることもある。令和 5 年度の研修会では、特に基準緩和型サービス（サービス A）を住民に紹介するときに、「専門家ではない」、「プロではない」といった文言があるだけで、住民が活用したいと思わなくなってしまうといった指摘があった。今後住民に対して、基準緩和型サービスを活用する背景や、意義、効果について、丁寧に説明していく必要があると考えている。

～生駒市での効果検証の方策～●

市で取組の効果検証を行う際には、研修会や協議会で意見を収集するだけではなく、関連性の高いデータの推移を確認しながら、効果を検証している。具体的には、予防給付費の推移、委託率、要支援者等の ADL・IADL の変化、要支援・要介護認定者数やフレイル数、一人暮らし高齢者数や高齢世帯、認知症高齢者の推移などのデータが候補となる。

６． 今後の展望●

今後、ますます後期高齢者数は伸びていく中、虚弱な高齢者を支えてきた担い手の高齢化と世代交代もあり、今までの仕組みが少しずつ変化してきている。また、体制面では、地域包括支援センター職員のセンター長クラスの退職が重なり、全体的に若返りしている。生駒市ルールを築き上げてきたメンバーが一人・二人と去っていく一方で、新しいメンバーが加わって、新しい考え方も入る中、一定の質の担保を図っていく事が課題である。

●

こうした状況に、今回の制度改正が重なった。今後は居宅介護支援事業所の主任ケアマネジャーの方々との連携も図りながら、居宅介護支援事業所とともに生駒市の自立支援・重度化防止の手引き-91-131

取組をさらに推進していけるよう、新たなネットワーク構築が課題である。
●

また、第 1 層協議体では、介護予防中心の取組に加えて、移動支援や訪問型サービス B など、地域の支え合いの仕組や就労的活動の促進など、をさらに強化していくよう、就労的活動支援
コーディネーターの設置も踏まえ、今後重点的に検討してきたいと考えている。

手引き-92-132

第２章 大東市■基本情報■
管内人口：119,367 人



高齢化率：27.3％

管内高齢者人口：31,451 人



日常生活圏域数：１

管内要介護認定者数：5,863 人



地域包括支援センター設置数：1※2020 年時点

１． 現状把握・課題の抽出～人口構成の変化から見た将来予測～●

大東市では、総合事業の移行にあたり、今後どのような課題が生じてくるのかをデータから確認するため、将来推計人口の分析を行った。分析にあたっては、それ以前の年代と比べて認定率が急増し、医療・介護のニーズが高まる 85 歳以上人口に特に注目した。

●

その結果、2035 年には 2015 年比で 85 歳以上人口が約４倍をとなることが分かった。
大東市の高齢者人口は、全国と比較して団塊の世代より５歳ほど上の層が多い。この世代
が 10 年後（2020 年頃）に 80 代になり、その後も高齢者が急増することが予測された。

●

一方で、同じ期間で生産年齢人口は約２割減少する見込みであった。当時すでにヘルパー不足が課題となっている中で、このままでは将来的に介護サービスの提供体制が維持できないことは容易に想像ができた。

●

こうした状況の打開に向けて、総合事業を活用や効果的な介護予防支援を推進することで、支援を要する人を減らし、サービスの需給バランスを維持していく方針を決めた。
図表 3-13 大東市の人口推移と将来推計（資料）大東市資料

手引き-93-133

～介護予防サービス利用者の状況～●

介護予防サービス利用者の状況を把握するため、介護予防通所介護、介護予防訪問介護を使用していた人の経過を調査した結果、介護予防通所介護のみの利用者は３年間で 48%が悪化、介護予防訪問介護のみの利用者も 38.5%が悪化していた。

●

ケアマネジャーからは、３年も経てば悪化するのは当たり前という声も聞かれたが、予防としてサービスを利用している限り、まずは維持・改善の視点で考えることは必要であり、まだ取組の余地があるのではないかと考えた。
図表 3-14 大東市の人口推移と将来推計（資料）大東市資料～介護予防支援の実施状況～●

また、現在の介護予防支援の状況を確認するため、介護予防サービス計画の検証を行った。市のリハビリ専門職３名で、要支援１・２の介護予防サービス計画 800 件を確認した。

●

その結果、目標が具体的でなく、どのような状態になったら「自立した」と言えるのか判断できないものが多く存在していた。また、通所介護の利用目的が明確でないケースや訪問介
護のみ利用しており、どのように改善につながるのか疑問が生じるケースもあった。
図表 3-15 介護予防サービス計画の検証でみられた傾向の例


目標が明確でなく、どのような状態になったら「自立した」と判断できるのかが不明



利用目的が明確でない通所介護の利用

改善を見据えた視点での検討がされていない



栄養・口腔へのアプローチの視点がない 等

手引き-94-134２． 課題の特定～現状把握を踏まえた取組目標～●

上述の分析より、大東市では、人口構成の変化に伴い、将来的にサービス提供体制が維持できなくなることが想定されたため、そうした状況に陥ることを防止し、持続可能なサービ
ス提供体制を構築することを目標と位置づけ、そのために解決すべき課題を検討した。

～目標達成に向けて解決すべき課題～●

目標達成の手段として、総合事業や効果的な介護予防支援を推進することとしたが、当時は市の担当職員でさえ、地域包括ケアや総合事業に関する理解が十分でなかった。そのため、まずは市の職員が現状・課題を把握し、市として目指す姿を共有することを取り組むべ
き課題とした。

●

要支援者に対して自立支援を効果的に進めるためには、介護予防サービス計画を適切に作成することが重要となる。しかし、上述のとおり、介護予防サービス計画の検証を通して様々な傾向が確認されたほか、介護予防サービス利用者のうち、４割程度は３年間で悪化している状況が明らかになった。

●

当時、介護予防サービス計画の作成は地域包括支援センターが担当していたが、研修や説明等を行う中で、専門職によって「自立」の考え方に認識の差があることがわかった。介護予防サービス計画で目指すべき「自立」の姿が専門職間でずれている限り、同じゴールを見据えた効果的な支援を展開することができないため、計画の作成者が目指すゴールのイメ
ージを共有し、地域全体で効果的な介護予防サービス計画の策定ができるようにすることも取り組むべき課題とした。

３． 施策・戦略の立案～関係者の理解・認識共有に向けた戦略～●

まずは、市の職員が地域包括ケアについて理解を深めることが重要であり、その上で関係者への認識共有や介護予防サービス計画の質の向上に向けた具体的な検討を進めていく必要があると考えた。

●

今後の取組の実効性を高めるためには、担当職員のみでなく、企画・財政部局をはじめとした他部門や市長にも課題や取組の必要性を理解してもらう機会を設けることとした。

●

その上で、地域包括支援センターとも今後起こり得る課題を共有し、何を目指していくべきなのかという点について共通認識を持って進められるような体制構築を目指した。

●

また、こうした課題意識は、市や地域包括支援センターのみでなく、実際にサービスを提供する事業所やサービスを利用する住民とも共有しなければ効果が出ないため、合わせて説明を行うこととした。

～介護予防サービス計画の質の向上に向けた戦略～●

介護予防サービス計画をより自立支援につながる内容とするためには、介護予防サービス
計画の検証から見えてきた傾向・課題をプランナーに個別にフィードバックすることや、研修会などの場で具体例を示しながら学ぶ機会を設けることとした。

手引き-95-135●

また、市にリハビリ専門職がいるという強みを活かし、アセスメントや計画作成において、リ
ハビリ専門職がケアマネジャーをサポートする仕組みを検討することとした。

～地域資源の創出に向けた戦略～●

介護予防サービス計画の質が向上しても、地域に多様な選択肢がなければ、結局はサービス利用を前提とした計画になってしまう。そのため、計画の質の向上と並行して、フレイルや要支援者を含めた様々な高齢者が継続的に参加できる場を地域に創出していくこととした。ただし、住民の意識や課題認識は地域によって異なるため、まずは住民が求めていることをリサーチし、それに応じた場の創出を検討していく戦略をとった。

４． 取組の実施～取組や制度の周知～■庁内での説明●

関係者の理解を深める際には、人口構成の変化をついて、冒頭に掲載した統計データを用いて、「今後どのような課題が生じるのか」を共有し、「そのために、今何をしなければならないのか」について考えた。高齢者が増えるという事実だけでなく、そこから読み取ることができる課題を考えることが重要であり、そこを丁寧に説明するようにした。

●

市の企画・財政部門には、同じ統計データを示した上で、市の財政負担が倍増していくことを説明し、認定率を下げる取組の重要性について理解を得た。こうした危機意識を共有することで、担当課のみでなく、他部門も巻き込み、実効性をある取組を推進する土台づくりができた。

■地域包括支援センターへの説明●

地域包括支援センターでは、従来、介護保険サービスの利用を前提とした自立支援を当たり前と考えていたため、認識の転換には戸惑いや不安もあり、時間を要した。考え方は理解しつつも、利用者への説明やプランへの反映など、実践に落とし込むことに苦労していた。

●

職員同士で相談しがら試行錯誤を繰り返すことで、数年経って少しずつ利用者の意識にも変化が見られ始めた。

■サービス提供事業所への説明●

サービス提供事業所に対しては、今後 85 歳以上の高齢者が急増することから、新たな利用者が増えていくという事実や、改善が見込まれる対象者に適切なアプローチを行い、新たな利用者を受け入れることについて、加算面なども含めたメリットを説明した。

■住民への説明●

住民は普段、介護保険事業計画や市の資料を目にすることはないため、総合事業の開始を周知するパンフレットを全戸配布した。パンフレットの冒頭に人口推計のデータを掲載し、このままでは保険料が高くなることや、住民主体の通いの場や生活支援の必要性、介護保険の賢い使い方などを説明した。

■「自立支援」に関する認識のすり合わせ

手引き-96-136●

地域全体で自立支援に資する介護予防支援等を推進していくにあたっては、目指すべき目
標を関係者間で共有することが重要である。一方で、介護予防サービス計画で目指すべき「自立」の考え方が専門職によって異なっていることが分かったため、認識のすり合わせを行い、地域の専門職で共有概念を作ることにした。

●

話し合いの場として地域ケア会議を活用し、多職種の参画、特に全ての居宅介護支援事業所から少なくとも 1 人は参加してもらうように依頼した。当日は、各参加者が思う「自立」の意味を付箋に書き出してもらい、カテゴリー毎にグルーピングを行った。また、参加者は自身の事業所の他職員とも話し合い、その結果を改めて持ち寄ることで、市内の全てのケア
マネジャーの総意として認識共有ができるよう、半年かけてすり合わせを行った。

●

議論を重ねた末に、大東市における自立とは、「自己喪失と経験した高齢者が再び、自分が望むための生活を送るために、自分の力を知り、支援を受けるようになったとしても、心身ともに自分にできることは最大限に努力し、希望・意欲を持って自分らしく生活していくこと」と定義した。
図表 3-16 専門職との対話を通してすり合わせした大東市における自立支援の定義

自己喪失と経験した高齢者が再び、自分が望むための生活を送るために、自分の力を知り、支援を受けるようになったとしても、心身ともに自分にできることは最大限に努力し、希望・意欲を持って自分らしく生活していくこと～アセスメント等の質向上・平準化～■あるあるプランの共有（事例検討会）●

介護予防サービス計画の検証で浮き彫りになった課題を改善するため、事例検討会を実施した。ただし、実際に誰かが作成したプランを検証するのではなく、プラン検証で見られた傾向を集約した架空のプランを用意し、自分たちで作成した自立の定義を踏まえたケース
スタディを実施した。架空のプランにすることで、ざっくばらんな意見が出やすくなる。一方
で、多くの参加者が心当たりのある課題があり、自身のプランを振り返るきっかけにもなった。

■介護予防サービス計画への助言●

地域包括支援センターが作成した全ての介護予防ケアプランを市のリハビリ専門職が確認し、気づいた点を付箋に記して返却した。また、月に１回、各地域包括支援センターで新規プ
ランについての事例検討を行った。各地域包括支援センターのプランナーを集め、市のリハビリ専門職が付箋を貼った部分について、直接、具体的に説明を行うことで理解を深めるようにした。

●

介護予防サービス計画を居宅介護支援事業所に委託するようになった後も、地域包括支援センターの主任ケアマネジャーが必要に応じて助言するようにしている。

■各サービス等の対象者像の設定●

大東市の総合事業では、従前相当サービスのほかに、ヘルパーによる短時間の身体介護・生活援助（サービス A）、介護以外の民間企業による生活援助（サービス A）、住民ボランティアによ手引き-97-137

る生活支援（サービス B）などがある。
●

各サービスの効果を最大化し、利用者の自立支援につげるためには、利用者の状態に適したサービスにつなげることが重要である。そのため、地域包括支援センターと協議しながら、サービスごとに対象となる利用者の状態像を定め、地域全体で同じ基準のもとサービスにつながる仕組みを作った。
図表 3-17 各サービスの内容と対象者の状態像（訪問型サービス）（資料）大東市～人材の育成～■認証ケアマネジャーの仕組み●

介護予防サービス計画の委託を始めた際、これまで地域包括支援センターが中心となって高めてきた自立支援の質を維持するため、委託先は大東市が指定した研修等を受講した「認証ケアマネジャー」を取得したケアマネジャーが所属している事業所に限定した。

■リハビリ専門職によるケアマネジャーの支援●

地域ケア会議等における助言は有効であるが、実際の現場ではケアマネジャー任せになってしまう。そこで、リハビリ専門職がアセスメントの現場に同席してサポートを行う仕組みを設けている。新規の介護予防サービス、総合事業を利用する際に、ケアマネジャーの初回面談での目標設
定、３か月時点のフィードバックを地域包括支援センターのリハビリ専門職と主任ケアマネジャーが同席して実施している。

●

また、上記以外でもケアマネジャーがアセスメント等に迷った際は、リハビリ専門職や歯科衛生士、薬剤師、栄養士等の同行訪問を無料で依頼できる仕組みも設けている。これは訪問型地域

手引き-98-138

ケア個別会議として運用しており、地域の専門職が参画している。こうした仕組みを設けること
で、ケアマネジャーからの相談のハードルを下げることに加え、地域の専門職にも自立支援の視点を意識してもらい、地域全体の自立支援の質を向上することにつながっている。

■サービス提供事業所への講習会●

地域のケアマネジャーと一緒に定義した「自立」につながるサービスが提供されるよう、介護予防サービス事業所に対して集団指導の一環として技術講習会を実施している。要支援者へのサービス提供では、元の生活を取り戻す視点を持ってサービス提供できる技術を持った事業所を目指してもらっている。

～住民への働きかけ～■地域資源の創出●

フレイルや要支援になっても、継続的に通い続けられる場がなければ、漫然としたサービス利用につながってしまう。そのため、以前より住民主体の通いの場づくりを進めてきた。住民へ働きかける際には、その地域の住民が何に関心を持っているかを意識している。

●

体操教室は体操が楽しくて集まっているのではなく、それぞれの住民がやりたいことをするための「準備体操」という位置づけである。体操の後に、住民がしたいことが用意されていれば自然と人は集まる。普段の生活で健康を意識していない人たちが、何を大事にしているのかを考え、本当に来てほしい人に響くような内容を考えている。

５． 評価（振り返り・効果検証）●

関係者の意識共有、アセスメントやプラン作成の質の向上、サービス提供事業所等への講習会など、上述の様々な取組を進めた結果として、利用者が状態に応じて自立支援につながるサー
ビス・資源へつながるようになった。

●

効果の確認として、従前相当サービスとサービス A の利用者数の変化から給付費の削減効果を推計している。総合事業へ移行しなかった場合に想定される給付費と比較してどの程度の差が生じているかを示している。

●

80 代の認定率が低下するといった変化も見られている。また、要介護認定を受けている人のうち、サービス利用なしとなる人の割合も増えている。こうした指標を定期的に確認することで取組の効果を検証している。

手引き-99-139

図表 3-18 年代別認定率の変化（資料）大東市

６． 今後の展望●

介護予防支援の指定拡大について、これまで地域包括支援センターや地域の専門職と検討を重ね、質を高めてきた介護予防支援を今後も維持するため、指定にあたっての要件を設ける予定としている。

●

地域包括支援センターからの委託を６年以上受けている居宅介護支援事業所に限定し、大東市の認証ケアマネジャーを取得していることなどを要件とする予定である。介護予防サービス計
画は必ず地域包括支援センターに提出することルールする。

手引き-100-

140

第３章 八王子市■基本情報■
管内人口：560,913 人



高齢化率：２７．７％

管内高齢者人口：155,554 人



日常生活圏域数：２１



管内要介護認定者数：30,180 人



地域包括支援センター設置数：２１※2023 年時点

１． 現状把握・課題の抽出●

第８期介護保険事業計画の策定にあたり、各種調査の結果をもとに、市の外部環境の変化（制度改正の動向、技術革新など）と内部環境（市の特性）を整理し、それらを強み・弱み・機会・脅威の４カテゴリーに分ける SWOT 分析の手法を活用し、施策体系を検討した。

●

具体的な計画の検討プロセスは下図のとおりである。
図表 3-19 計画の検討プロセス（資料）八王子市第８期介護保険計画 P.18●

また、各調査についての主な確認の視点は下記のとおりである。
図表 3-20 各調査についての主な確認の視点

調査名

主な確認の視点

在宅介護実態調査



主な介護者と本人の関係



介護者の年齢

在宅生活を続けるにあたり不安に感じる介護 ／等

移動に困難を感じる方の割合



認知症施策の周知度 ／等

介護人材の状況（過不足状況、確保状況、補助的役割を担う

要介護認定者調査
介護事業所調査

人材の採用状況、外国人介護人材）手引き-101-

141

調査名

主な確認の視点

健康とくらしの調査※日本老年学的評価研究（JAGES）が全国規模で実施している調査



介護ロボットや ICT の導入状況



介護サービスの充足状況 ／等

下記について他自治体と比較フレイルありの割合、IADL 低下者割合、運動機能低下
者割合、認知機能低下者割合、口腔機能低下者割合、低栄養の傾向割合 ／等

後期高齢者実態把握調査



要介護認定等を受けていない後期高齢者のリスク状況



短期集中予防サービス等の需要推計

新型コロナウイルスの感染拡大防止のための自粛生活の影響／等

ひとり暮らし高齢者実態調

ひとり暮らし高齢者の日常生活上の問題

査

援助してくれる人がいる割合



介護サービスの利用状況 ／等●

上記のデータをふまえ、SWOT 分析の手法により、以下のとおり市の内部環境における強みと
弱み、市を取り巻く外部環境の機会と脅威を整理した（介護予防関係を抜粋）。
図表 3-21 SWOT 分析の結果

内部

強み

弱み

※市で充実していること（長所）※市で課題となっていること





環境

軽度認定者（要支援 1･2、要介護１）の割合が高い傾向

要支援 1･2 におけるサービス実利用率（他自治体と比較して低い）

医療専門職の存在（特にリハビリテーシ
ョン専門職は市内に約 540 人存在）

外部
環境

機会

脅威

※チャンスとなりえる社会・経済環境の変化※社会的な問題

健康寿命は延伸しているが、平均寿命

2040 年に向けて後期高齢者の急増との差は依然として大きい

高齢者の就労先の不足（資料）八王子市第８期介護保険計画 P.24-25 より介護予防関係を抜粋

２． 課題の特定●

上述の分析より、特に介護予防に関しては「リハビリテーション専門職との連携強化による総合事業のさらなる充実」が強みと機会を活かした戦略の方向性として導き出された。

●

一方、第７期介護保険計画において実施していた自立支援・重度化防止の取組では、そもそも自立支援が何を目指すのかが明確になっておらず、関係者間で認識が統一できていなかった。

手引き-102-142

●

そこで、第８期では下記３つの視点を軸として定め、それをもとに各事業を構築・展開することとした。
視点１

リエイブルメント（再自立）

自らの力で「望む生活」を再獲得するための、専門職による伴走支援視点２

セルフマネジメント

暮らしと健康の自己管理を支える仕組みの構築・定着

視点３

プロダクティブ・エイジング

活動的な日常生活を目指した多様な社会参加促進と地域資源の充実●上記の視点をふまえ、平成 29 年度より試行的に取り組んでいた通所型サービスＣ（集合型の体操教室）の効果検証を実施したところ、サービス利用期間中は主観的健康観に効果がみられたものの、利用終了後のセルフマネジメントにつながっておらず、市が目指す「自立支援」に対しての効果が低いことが明らかとなった。

●

具体的には、事業参加者のデータをランダムに約 50 名分抽出し、参加後の体力指標の推移を分析したところ、効果は３か月しか継続せず、６か月後には体力が下がっている人も出ていることがわかった。また、介護給付費の推移も確認したところ、かなりの金額がかかっていた。

●

そこで、市の担当課、地域包括支援センター、生活支援コーディネーター、リハビリテーショ
ン専門職等が協働して、リエイブルメントとセルフマネジメントの視点から、通所型サービス
Ｃを再構築することとなった。

３． 施策・戦略の立案●

通所型サービスＣの再構築にあたっては、八王子市リハビリテーション専門職協会の協力を得ながら検討を進めた。

●

具体的な事業内容を検討するため、先進的な海外事例を調査した。その結果、イギリスやオーストラリア、カナダなどでは、作業療法士が中心となって高齢者と対話しながら生活支援を進めていることがわかった。

●

日本では自立支援というと運動による体力づくりがメインとなっているが、そうではなく精神・心理面を引き上げていく支援を行うことが、リエイブルメントのためには重要だと判断し、通所型サービス C について、専門職による面談を通じた支援を行う事業に転換するこ
ととした。

●

並行して、リハビリ専門職向けの自立支援研修会を開催し、リハビリ専門職、地域包括支援センター職員、生活支援コーディネーター、市職員の間で自立支援の目的や手法、考え方の共有を行った。病院で勤務するリハビリ専門職は、自立を「回復のためのリハビリテーション」ととらえている者も多いことから、当市が目指す自立支援について認識のすりあわせを行うことを重視した。

●

また、総合事業検討会議や先進市への視察を通じ、具体的な取組内容について検討した。

●

こうした検討の結果、新たな通所型サービス C について、提供期間は３か月とし、概ね週１

手引き-103-143

回 60 分の面談を 12 回実施することとした。同様の事業を実施している国内自治体の事例を調査したところ、15～20 分程度の面談時間としているところが多かったが、当市としては、より丁寧な面談を行うため、１回あたり 60 分とした。
●

また、自立支援の評価を行うための指標を整理した「からだと暮らしの確認シート」を開発し、利用開始時と終了時に、担当のリハビリテーション専門職がこのシートを使用して利用者の状況評価を実施し、効果を検証することとした。

●

こうして事業の枠組みができあがり、令和２年度に試行実施、効果検証を経て令和３年度より本格実施に至った。

４． 取組の実施～取組や制度の周知～●

通所型サービス C の再構築後の試行実施にあたっては、キックオフシンポジウムを開催し、通所型サービス C 事業所、地域包括支援センター、生活支援コーディネーターの間で目的を共有した。また、随時勉強会を開催し、制度の周知に努めた。

●

各地域包括支援センターでは、ケアマネジャー交流会を実施しており、そうした場で市の担当者からケアマネジャーに対して新しい制度についての説明を行った。

●

交流会の実施方法は地域包括支援センターによりさまざまであるが、一部のセンターでは、座談会形式で実施しており、現場のケアマネジャーが気軽に本音で話せる場となっている。

●

地域包括支援センターやケアマネジャーへの周知にあたっては、高齢化の状況や介護人材の不足状況をデータで示す一方、健康寿命の増加や体力の向上といったデータを示して高齢者像をアップデートする必要があることを伝え、リエイブルメントの考え方を説明している。

～アセスメント等の質向上・平準化～●

アセスメントの際、リハビリ専門職の視点から技術的助言を行うことを目的に、地域リハビリテ
ーション活動支援事業の一環として、ケアマネジャーの利用者宅訪問アセスメント時にリハビリ専門職が同行支援を行っている。

●

リハビリ専門職が同行し、利用者が望む暮らしの実現を阻害している要因の把握と、通所型サー
ビス C を利用した場合の予後予測を行うことで、適切なサービス利用につなげるとともに、通所型サービス C の効果向上を図っている。また、福祉用具の活用についての見立てがほしいというケアマネジャーの声にも対応している。

●

リハビリ専門職の助言を通した支援を行うことが、ケアマネジャー等が作成したケアプランについて、利用者の同意を得やすくなるという効果もある。

●

また、ケアマネジャー向けのマニュアルとして、「ケアマネジャーガイドライン」、「ケアプラン自己点検支援マニュアル」「介護予防ケアマネジメントガイドライン」の３冊を作成している。

●「ケアプラン自己点検支援マニュアル」には、八王子市独自の点検ツール（基本情報シート、アセス
メントチェックシート等）が掲載されており、要介護者のケアプラン作成及びケアプラン点検に活用されている。一方で、要介護者のケアプラン様式に対応した内容であるため、介護予防プランの質の向上には活用できていない状況である。

手引き-104-144

～人材の育成～●

通所型サービス C 利用の有無にかかわらず、高齢者のセルフマネジメント及び社会参加について、多様な主体が支援する体制の構築を目指している。その実現のためには、ケアマネジャーと生活支援コーディネーターの連携促進が重要と考え、八王子介護支援専門員連絡協議会との協働により、講義やパネルディスカッションを実施した。

～住民への働きかけ～● 地域包括支援センターに相談に来所する高齢者等の方は、介護サービスを利用したい、介護認定を受けたいとの思いの方が多く、その方に対して、どのように通所型サービス C の有効性を伝えていくかは今後の課題である。
●

市が市内に 13 窓口設置している地域住民の困りごとの相談窓口「はちまるサポート」に周知し、この窓口に相談に来た人の目に留まるようにするなどを検討している。

５． 評価（振り返り・効果検証）●

通所型サービス C の導入にあたって実施したモデル事業では、総合事業サービスを利用した介入群と、利用していない対照群を比較し、サービスの効果を検証した。具体的には、サービス利用前（０週）、利用開始後３か月後(12 週後)、利用開始後６か月後（24 週後）の状態に関して、統計的比較検討を行った。

●

分析の結果、介入群において、EQ-5D-5L、SIOS の計５項目のうち、３項目、自己効力感の４項目のうち、１項目で０週と比較して 24 週後に向上していた。

●

また、事業の本格実施後も、「からだと暮らしの確認シート」を用いて、利用者の状態像の事前事
後比較を実施している。2022 年度の通所型サービス C の総利用者 130～140 人分の結果を見ると、サービス利用後にフレイルを脱却した人が 46%、自信を取り戻した（自己効力感が向上した）人が 45%、精神心理面が改善した人が 43％、生活活動が改善した人が 50%であった。

●

また、面談を主とした通所型サービス C と、他事業における運動教室の同データの成果の比較分析を行うと、前者の参加者の方が、より効果が出ていた（統計的な有意差があった）。

●

なお、地域リハビリテーション支援事業を通じてアセスメントにリハビリ専門職が同行した場合と、そうでない場合の通所型サービス C 利用者の効果の比較分析についても、今後実施を予定
している。

６． 今後の展望●

現状では通所型サービス C の提供量は充足している（現在、事業所数は 20 箇所）が、今後一層増加する本サービスの必要量を考えると、理論上は、今後供給量を増やしていくことが必要である。場所の確保をどのように図っていくかについては、現在検討中である。

●

今後、介護予防ケアマネジメントにおいても八王子市独自の点検ツール（アセスメントチェックシート等）の活用を進める必要がある。実際に介護予防ケアプラン作成に取組んでいる地域包括支援センターや居宅介護支援事業所の主任介護支援専門員と話し合い、検討していきたい。

手引き-105-

145

第４章

本事業のまとめ

本事業では、市町村及び地域包括支援センターの評価指標の見直しと介護予防ケアマネジメン
トを効果的に推進するための手引きの作成という２つの目的を達成すべく、評価指標検討委員会と包括的・継続的ケアマネジメント支援作業部会を設置して検討を進めた。
まず１つ目の目的である市町村及び地域包括支援センターの評価指標の見直しについては、こ
こ５年間の地域包括支援センターに関する法制度等の変化および現在の評価指標の課題を踏まえ、評価指標の構成の大幅な改変やアウトプット・中間アウトカム指標の設定等を行うことによって、地域包括ケアシステムの構築に向けて地域包括支援センターの機能強化をさらに推進するための市町村及び地域包括支援センターの評価指標案を提言することができたと言える。
中でも、包括的・継続的ケアマネジメント支援作業部会の検討による介護予防ケアマネジメン
トに関する検討内容から、令和５年改正法による介護予防支援指定拡大に対応した評価指標を作成することができた。
しかしながら、地域包括支援センターの意義や現状等を踏まえて新たに加えた「地域アセスメ
ント」や「組織運営」領域の指標等については、設定した取組内容等の精査を十分に行うだけの時間がなかった。評価指標を活用した結果をもとに更なる精査が必要だと言える。今回新たに加えた任意項目についても、地域の実情にあった活用ができるのかを確認して、任意項目とするかどうかの判断とともに、新たな任意項目の設定等の検討も必要になるだろう。
また、前述のようにアウトプット・中間アウトカム指標については、評価基準が設定できていないため評価外としている。今後データを収集してそれぞれの評価基準を作成する必要がある。
加えて、市町村指標においてそれぞれの領域における市町村が設定するアウトプット・中間アウ
トカム指標を収集することによって、活動目標の達成状況や成果を的確に評価することができる指標の開発が望まれる。そして、回答状況を統計的に解析した結果を踏まえ、評価指標の構造を確認したうえで、見直しを行うことが今後の課題である。
評価指標の全体数を確認すると、現在使用している評価指標よりも増加するものとなった。政策や地域包括支援センターの現状に即した評価指標としたため、新たな項目を加える必要があったとともに、保険者機能強化推進交付金及び介護保険保険者努力支援交付金に係る評価指標で使用されている地域包括支援センターに関する指標は削除できず、削除した項目数よりも追加数が上回る結果となってしまった。保険者機能強化推進交付金及び介護保険保険者努力支援交付金に係る評価指標の見直しの時期に、本評価指標についても連動させて見直しを行うことで、評価の負担が大きいという課題に対応することができると考えられる。
現時点での最も重要なこととしては、見直した新たな市町村及び地域包括支援センターの評価
指標の活用方法を示し、すべての市町村と地域包括支援センターが本評価指標を有効に活用してもらえる環境を整備することだと言える。
２つ目の目的である介護予防ケアマネジメントを効果的に推進するための手引きについては、
令和５年改正法による介護予防支援の指定対象の拡大にどのように対応すべきか、さらに、令和５年改正法への対応をきっかけとして、市町村や地域包括支援センター等が地域の実情に応じて146

介護予防を効果的に展開するために何に取り組まなければならないのか、介護予防ケアマネジメ
ントを効果的に推進するための方法や留意点をまとめることができた。
また、この内容をもとに、市町村の「介護予防ケアマネジメント・介護予防支援」に関わる評
価指標、地域包括支援センターの「包括的・継続的ケアマネジメント支援業務」に関わる評価指標を作成した。これらの事項について、手引きと評価指標を連動させて作成したことにより、評価指標によって事業評価を行うことを通じて、手引きで解説している介護予防ケアマネジメント
に関する市町村や地域包括支援センターで対応すべき取組の対応状況を振り返ることを可能とした。対応が進んでいない場合、引き続き手引きを参考として、次の取組へと活かしたり、手引きには、基本的に市町村に取り組んでもらいたい「基本・基礎」を示しているほか、「応用・ステップアップ」の項目も示していることから、更なる取組の充実に活かしてもらうことが可能である。
本事業の成果である「市町村及び地域包括支援センターの評価指標案」と「介護予防ケアマネ
ジメントを効果的に推進するための手引き」は、いずれも市町村がリーダーシップを発揮して、
わがまちの実情を踏まえて、何に取り組むべきかを考え、地域包括支援センターや関係機関等へ方針を示したうえで、市町村と地域包括支援センターが協働で地域包括ケアシステムの構築を推進していくことができるよう構成している。地域共生社会の実現に向けた地域包括ケアシステムの構築を推進するために、評価指標と手引きともに市町村と地域包括支援センターの協働による有効な活用が期待される。

147

148

参考資料
参考資料１：現評価指標・・・・・・・・・・・・・・・151
参考資料２：現評価指標の各評価項目の実施率・・・・・164

149

150

参考資料１：現評価指標

151

152

153

154

155

156

157

158

159

160

161

162

163

参考資料２：現評価指標の各評価項目の実施率（１）市町村指標
2018年度

2019年度

2020年度

2021年度

2022年度

1 運営協議会での議論を経て、ｾﾝﾀｰの運営方針を策定し、ｾﾝﾀｰへ伝達しているか

63.4

67.4

68.9

71.2

70.4

2 年度ごとのｾﾝﾀｰの事業計画の策定に当たり、ｾﾝﾀｰと協議を行っているか

60.5

68.4

72.8

75.0

76.2

43.0

47.4

48.2

48.5

47.8

4 市町村とｾﾝﾀｰの間の連絡会合を定期的に開催しているか

76.0

81.9

85.6

85.8

87.0

5 ｾﾝﾀｰに対して、担当圏域の現状やﾆｰｽﾞの把握に必要な情報を提供しているか

93.3

96.2

97.5

96.7

96.9

89.9

89.5

91.7

92.4

92.1

72.1

75.6

74.2

75.0

74.0

指標番号

3

6

指標内容

前年度における運営協議会での議論を踏まえ、ｾﾝﾀｰの運営方針、ｾﾝﾀｰへの支援・指導の内容を改善したかｾﾝﾀｰに対して、介護保険法施行規則に定める原則基準に基づく三職種の配置を義務付けているか

7 ｾﾝﾀｰにおいて、三職種（それぞれの職種の準ずる者は含まない）が配置されているか
8

ｾﾝﾀｰの三職種（準ずる者含む）一人当たり 高齢者数（全圏域内の高齢者数/全ｾﾝﾀｰ一人員）の状況が1,500人以下であるか

55.2

58.8

59.7

59.9

61.6

9

ｾﾝﾀｰ職員の資質向上の観点から、ｾﾝﾀｰ職員を対象とした研修計画を策定し、年度当初までにｾﾝﾀｰに示しているか

32.2

43.9

44.6

48.5

50.3

10 ｾﾝﾀｰに対して、夜間・早朝の窓口（連絡先）の設置を義務付けているか

64.8

69.5

73.0

74.8

76.5

11 ｾﾝﾀｰに対して、平日以外の窓口（連絡先）の設置を義務付けているか

67.6

72.5

76.1

78.1

79.4

12 市町村の広報紙やﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞなどでｾﾝﾀｰの周知を行っているか

89.0

93.6

95.5

96.0

96.5

68.6

80.4

83.3

84.4

84.8

87.5

90.1

92.9

93.5

94.5

71.1

76.5

79.1

81.7

84.2

16 ｾﾝﾀｰからの個人情報漏えい等の報告事案に対し､対応策を指示･助言しているか

81.5

86.0

88.4

89.7

90.6

17 苦情内容の記録等、苦情対応に関する市町村の方針をｾﾝﾀｰに示しているか

70.3

76.2

81.3

82.9

85.1

84.5

92.1

95.1

95.8

96.4

19 相談者のﾌﾟﾗｲﾊﾞｼｰが確保される環境整備に関する市町村の方針をｾﾝﾀｰに示しているか

66.7

70.9

77.0

79.3

81.8

20 市町村ﾚﾍﾞﾙの関係団体（民生委員等）の会議に、定期的に参加しているか

76.2

81.1

83.9

83.1

85.5

21 ｾﾝﾀｰと協議しつつ、ｾﾝﾀｰにおいて受けた相談事例の終結条件を定めているか

32.9

40.3

47.6

50.5

53.6

22 ｾﾝﾀｰにおける相談事例の分類方法を定めているか

81.7

86.6

88.5

90.1

90.8

23 1年間におけるｾﾝﾀｰの相談件数を把握しているか

97.0

97.9

98.5

98.4

98.4

24 ｾﾝﾀｰからの相談事例に関する支援要請に対応したか

93.4

95.0

96.3

96.8

96.2

25 ｾﾝﾀｰが対応した家族介護者からの相談について、相談件数・相談内容を把握しているか

77.9

85.6

87.8

90.1

90.6

26 成年後見制度の市町村長申し立てに関する判断基準をｾﾝﾀｰと共有しているか

67.5

73.8

78.6

80.8

82.5

13

介護ｻｰﾋﾞｽ情報公表ｼｽﾃﾑ等において､ｾﾝﾀｰの事業内容･運営状況の情報に関する情報を公表しているか

14 個人情報保護に関する市町村の取扱方針をｾﾝﾀｰに示しているか
15

18

個人情報が漏えいした場合の対応など、ｾﾝﾀｰが行うべき個人情報保護の対応について、ｾﾝﾀｰへ指示しているかｾﾝﾀｰが受けた介護ｻｰﾋﾞｽに関する相談について、ｾﾝﾀｰから市町村に対して報告や協議を受ける仕組みを設けているか

27

高齢者虐待事例及び高齢者虐待を疑われる事例への対応の流れを整理し、ｾﾝﾀｰと共有してい
るか

85.6

87.9

90.9

92.3

93.4

28

ｾﾝﾀｰまたは市町村が開催する高齢者虐待防止に関する情報共有、議論及び報告等を行う会
議において、高齢者虐待事例への対応策を検討しているか

88.2

91.2

92.9

94.5

95.2

29

消費生活に関する相談窓口及び警察に対して、ｾﾝﾀｰとの連携についての協力依頼を行ってい
るか

72.4

78.3

81.2

82.0

82.5

30

日常生活圏域ごとの居宅介護支援事業所のﾃﾞｰﾀ（事業所ごとの主任介護支援専門員・介護支
援専門員の人数等）を把握し、ｾﾝﾀｰに情報提供しているか

61.3

72.8

77.1

80.4

82.9

164

指標番号

指標内容

2018年度

2019年度

2020年度

2021年度

2022年度31

ｾﾝﾀｰと協議の上、ｾﾝﾀｰが開催する介護支援専門員を対象にした研修会・事例検討会等の開催計画を作成しているか

59.2

69.0

69.6

71.6

71.9

32

介護支援専門員を対象に、包括的・継続的ｹｱﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄを行うための課題や支援などに関するｱﾝｹｰﾄや意見収集等を行い、ｾﾝﾀｰに情報提供を行っているか

37.1

43.0

47.3

51.7

52.0

33

地域の介護支援専門員の実践力向上を図ることなどを目的とした、地域ｹｱ会議や事例検討等を行うことができるように、ｾﾝﾀｰ職員を対象とした研修会を開催しているか

43.1

51.1

53.1

55.0

55.6

34

介護支援専門員のﾆｰｽﾞに基づいて、多様な関係機関・関係者（例：医療機関や地域における様々な社会資源など）との意見交換の場を設けているか

70.2

80.8

83.6

81.4

80.7

35

ｾﾝﾀｰが介護支援専門員から受けた相談事例の内容を整理・分類した上で、経年的に件数を把握しているか

53.7

65.2

70.9

75.4

77.1

36

地域ｹｱ会議が発揮すべき機能、構成員、ｽｹｼﾞｭｰﾙを盛り込んだ開催計画を策定し、ｾﾝﾀｰに示し
ているか

51.4

62.7

66.3

68.8

69.3

37.9

48.8

52.1

55.8

57.7

54.2

63.2

66.6

67.5

69.4

85.9

89.6

90.3

89.2

88.9

37 地域の医療・介護・福祉等の関係者に、策定した地域ｹｱ会議の開催計画を周知しているか
38

ｾﾝﾀｰ主催の地域ｹｱ会議の運営方法や、市町村主催の地域ｹｱ会議との連携に関する方針を策定し、ｾﾝﾀｰに対して周知しているか

39 ｾﾝﾀｰ主催の個別事例について検討する地域ｹｱ会議に参加している
40

地域ｹｱ会議において、多職種と連携して、自立支援・重度化防止等に資する観点から個別事例の検討を行い、対応策を講じているか

68.4

80.8

85.7

87.2

87.9

41

ｾﾝﾀｰと協力し、地域ｹｱ会議における個人情報の取扱方針を定め、ｾﾝﾀｰに示すとともに、市町村が主催する地域ｹｱ会議で対応しているか

58.9

67.8

75.6

77.7

79.3

58.3

70.1

76.7

77.9

79.6

42 地域ｹｱ会議の議事録や検討事項を構成員全員が共有するための仕組みを講じているか
43

地域ｹｱ会議で検討した個別事例について、その後の変化等をﾓﾆﾀﾘﾝｸﾞするﾙｰﾙや仕組みを構築
し、かつ実行しているか

42.1

57.8

66.0

68.2

69.8

44

生活援助の訪問回数の多いｹｱﾌﾟﾗﾝ（生活援助中心のｹｱﾌﾟﾗﾝ）の地域ｹｱ会議等での検証について実施体制を確保しているか

41.3

60.1

63.5

63.5

61.9

45 ｾﾝﾀｰ主催の地域課題に関して検討する地域ｹｱ会議に参加しているか

68.2

73.3

74.0

75.8

75.4

46 ｾﾝﾀｰ主催の地域ｹｱ会議で検討された内容を把握しているか

78.4

83.2

86.1

88.0

87.2

47

ｾﾝﾀｰ主催及び市町村主催も含めた地域ｹｱ会議の検討内容をとりまとめて、住民向けに公表し
ているか

10.4

13.8

15.3

14.9

15.6

48

複数の個別事例から地域課題を明らかにし､これを解決するための政策を、地域ｹｱ推進会議
から市町村に提言しているか

38.6

43.8

49.8

49.7

49.0

49

自立支援･重度化防止等に資するｹｱﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄに関する市町村の基本方針を定め､ｾﾝﾀｰに周知し
ているか

44.7

52.6

59.7

67.4

70.1

50

ｾﾝﾀｰ、介護支援専門員、生活支援ｺｰﾃﾞｨﾈｰﾀｰ、協議体に対して、保険給付や介護予防・生活支援ｻｰﾋﾞｽ事業以外の多様な地域の社会資源に関する情報を提供しているか

70.6

77.6

82.0

83.7

84.8

51

利用者のｾﾙﾌﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄを推進するため、介護予防手帳などの支援の手法を定め、ｾﾝﾀｰに示して
いるか

35.3

33.0

33.7

35.6

37.7

52

介護予防ｹｱﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ・介護予防支援を委託する際の事業所選定について、公平性・中立性確保のための指針を作成し、ｾﾝﾀｰに明示しているか

45.1

54.3

60.0

63.9

66.3

53

介護予防ｹｱﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ・介護予防支援を委託する際のｾﾝﾀｰの関与について、市町村の指針をｾﾝ
ﾀｰに対して明示しているか

43.2

53.3

58.9

63.5

66.0

54 介護予防ｹｱﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ・介護予防支援におけるｾﾝﾀｰの人員体制と実施件数を把握しているか

90.9

92.9

94.8

96.4

96.5

55 医療関係者とｾﾝﾀｰの合同の事例検討会の開催または開催支援を行っているか

69.9

78.1

79.6

73.9

74.3

56 医療関係者とｾﾝﾀｰの合同の講演会･勉強会等の開催または開催支援を行っているか

82.5

87.7

89.1

81.6

81.4

57

在宅医療・介護連携推進事業における相談窓口とｾﾝﾀｰの連携・調整が図られるよう、連携会議の開催や情報共有の仕組みづくりなどの支援を行っているか

73.3

84.1

88.5

88.1

88.1

58

認知症初期集中支援ﾁｰﾑとｾﾝﾀｰの連携・調整が図られるよう、連携会議の開催や情報共有の仕組みづくりなどの支援を行っているか

76.5

91.3

93.2

92.8

92.6

59

生活支援ｺｰﾃﾞｨﾈｰﾀｰや協議体とｾﾝﾀｰの連携・調整が図られるよう、連携会議の開催や情報共有の仕組みづくりなどの支援を行っているか

75.7

89.0

91.7

91.8

92.2

165

（２）地域包括支援センター指標
指標番号

指標内容

2018年度

1 市町村が定める運営方針の内容に沿ってｾﾝﾀｰの事業計画を策定しているか

2019年度

2020年度

2021年度

2022年度

88.8

91.7

93.3

94.4

94.8

73.3

80.6

84.5

86.7

88.2

3 市町村の支援･指導の内容により逐次、ｾﾝﾀｰの業務改善が図られているか

84.1

92.4

95.5

95.5

96.4

4 市町村が設置する定期的な連絡会合に、毎回、出席しているか

87.2

91.3

93.0

92.8

94.4

5 市町村から、担当圏域の現状やﾆｰｽﾞの把握に必要な情報の提供を受けているか

93.0

96.4

97.3

97.2

97.9

6 把握した担当圏域の現状やﾆｰｽﾞに基づき、ｾﾝﾀｰの取組における重点項目を設定しているか

72.5

78.2

82.6

84.0

85.8

7 三職種（それぞれの職種の準ずる者は含まない）を配置しているか

58.7

59.6

59.5

60.8

61.3

8 市町村から、年度当初までにｾﾝﾀｰ職員を対象とした研修計画が示されているか

48.4

63.7

64.9

69.3

70.9

ｾﾝﾀｰに在籍する全ての職員に対して、ｾﾝﾀｰまたは受託法人が、職場での仕事を離れての研修(Off－JT)を実施しているか

72.5

77.7

79.6

77.0

79.9

10 夜間・早朝の窓口（連絡先）を設置し、窓口を住民にﾊﾟﾝﾌﾚｯﾄやﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞ等で周知しているか

56.1

61.7

66.3

68.8

70.4

11 平日以外の窓口（連絡先）を設置し、窓口を住民にﾊﾟﾝﾌﾚｯﾄやﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞ等で周知しているか

59.4

64.8

69.0

72.5

74.2

12 ﾊﾟﾝﾌﾚｯﾄの配布など､ｾﾝﾀｰの周知を行っているか

91.3

95.8

96.6

96.7

97.4

2

9

事業計画の策定に当たって、市町村と協議し、市町村から受けた指摘がある場合、これを反映
しているか

13

個人情報保護に関する市町村の取扱方針に従って、ｾﾝﾀｰが個人情報保護ﾏﾆｭｱﾙ（個人情報保護方針）を整備しているか

81.2

86.3

90.2

92.0

93.4

14

個人情報が漏えいした場合の対応など、市町村から指示のあった個人情報保護のための対応
を、各職員へ周知しているか

75.7

82.4

86.3

88.9

90.4

15 個人情報の保護に関する責任者を配置しているか

81.4

88.5

91.8

93.0

94.4

16 個人情報の持出･開示時は､管理簿への記載と確認を行っているか

47.3

54.1

64.4

70.1

73.1

17

市町村の方針に沿って、苦情対応体制を整備し、苦情内容や苦情への対応策について記録し
ているか

89.1

93.4

94.9

95.6

96.7

18

ｾﾝﾀｰが受けた介護ｻｰﾋﾞｽに関する相談について､市町村に対して報告や協議を行う仕組みが設けられているか

87.1

93.1

95.5

96.5

96.8

19

相談者のﾌﾟﾗｲﾊﾞｼｰ確保に関する市町村の方針に沿い、ﾌﾟﾗｲﾊﾞｼｰが確保される環境を整備して
いるか

86.3

92.5

94.8

95.5

96.1

20

地域における関係機関・関係者のﾈｯﾄﾜｰｸについて、構成員・連絡先・特性等に関する情報をﾏｯﾌﾟまたはﾘｽﾄで管理しているか

88.3

92.1

93.8

94.4

95.0

21 相談事例の終結条件を､市町村と共有しているか

54.1

61.3

67.2

73.4

77.4

22 相談事例の分類方法を､市町村と共有しているか

87.7

92.0

93.6

94.3

94.9

23 1年間の相談件数を市町村に報告しているか

96.0

97.8

98.4

97.9

98.6

相談事例の解決のために、市町村への支援を要請し、その要請に対し市町村から支援があっ
たか

89.2

94.0

96.0

95.6

96.3

25 家族介護者からの相談について､相談件数や相談内容を記録等に残して取りまとめているか

93.8

95.2

95.4

95.0

86.8

26 成年後見制度の市町村長申立てに関する判断基準が､市町村から共有されているか

64.7

73.6

79.5

83.2

85.0

24

27

高齢者虐待事例及び高齢者虐待を疑われる事例への対応の流れについて、市町村と共有して
いるか

93.3

95.2

96.6

96.8

97.5

28

ｾﾝﾀｰまたは市町村が開催する高齢者虐待防止に関する情報共有、議論及び報告等を行う会議
において、高齢者虐待事例への対応策を検討しているか

91.6

94.6

95.7

96.2

97.0

29

消費者被害に関し、ｾﾝﾀｰが受けた相談内容について、消費生活に関する相談窓口または警察等と連携の上、対応しているか

85.4

88.7

91.3

90.9

91.4

30

消費者被害に関する情報を、民生委員・介護支援専門員・ﾎｰﾑﾍﾙﾊﾟｰ等へ情報提供する取組を行っているか

75.5

77.3

82.7

84.0

84.2

166

指標番号

指標内容

2018年度

2019年度

2020年度

2021年度

2022年度31

担当圏域における居宅介護支援事業所のﾃﾞｰﾀ（事業所ごとの主任介護支援専門員・介護支援専門員の人数等）を把握しているか

80.6

86.8

91.1

92.0

92.7

32

介護支援専門員を対象にした研修会・事例検討会等の開催計画を策定し、年度当初に指定居宅介護支援事業所に示しているか

58.2

68.2

65.5

68.8

72.9

介護支援専門員に対するｱﾝｹｰﾄ・意見収集等についての市町村からの情報提供や、市町村によ33 る研修会の内容等を踏まえ、地域の介護支援専門員のﾆｰｽﾞや課題に基づく事例検討会や、個別事例を検討する地域ｹｱ会議等を開催しているか

79.5

84.6

87.2

85.2

87.8

34

担当圏域の介護支援専門員のﾆｰｽﾞに基づいて、多様な関係機関・関係者（例：医療機関や地域における様々な社会資源など）との意見交換の場を設けているか

80.6

83.3

85.7

79.6

82.2

35

介護支援専門員が円滑に業務を行うことができるよう、地域住民に対して介護予防・自立支援に関する意識の共有を図るための出前講座等を開催しているか

74.7

79.6

80.5

72.7

75.9

36

介護支援専門員から受けた相談事例の内容を整理・分類した上で、経年的に件数を把握して
いるか

58.4

68.0

75.2

78.1

80.4

37

地域ｹｱ会議が発揮すべき機能、構成員、ｽｹｼﾞｭｰﾙ等を盛り込んだ開催計画が市町村から示さ
れているか

68.5

76.8

79.6

83.2

84.6

38

ｾﾝﾀｰ主催の地域ｹｱ会議の運営方針を、ｾﾝﾀｰ職員・会議参加者・地域の関係機関に対して周知し
ているか

68.6

73.8

76.4

78.1

81.6

86.5

91.7

91.8

88.3

90.8

39 ｾﾝﾀｰ主催の地域ｹｱ会議において、個別事例について検討しているか
40

ｾﾝﾀｰ主催の地域ｹｱ会議において、多職種と連携して、自立支援・重度化防止等に資する観点か
ら個別事例の検討を行い、対応策を講じているか

73.2

77.0

80.1

77.1

80.6

41

市町村から示された地域ｹｱ会議における個人情報の取扱方針に基づき、ｾﾝﾀｰが主催する地域ｹｱ会議で対応しているか

81.0

85.9

88.6

87.0

88.7

42 ｾﾝﾀｰ主催の地域ｹｱ会議において、議事録や検討事項をまとめ、参加者間で共有しているか

73.9

79.8

82.7

82.8

85.0

43 地域ｹｱ会議で検討した個別事例について、その後の変化等をﾓﾆﾀﾘﾝｸﾞしているか

72.7

77.5

80.4

79.5

81.8

44 センター主催の地域ケア会議において、地域課題に関して検討しているか

75.0

71.9

72.1

69.2

70.3

45 ｾﾝﾀｰ主催の地域ｹｱ会議における検討事項をまとめたものを、市町村に報告しているか

86.5

90.1

91.0

88.3

90.1

46

自立支援・重度化防止等に資するｹｱﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄに関し、市町村から示された基本方針を、ｾﾝﾀｰ職
員及び委託先の居宅介護支援事業所に周知しているか

62.6

69.2

74.0

78.6

81.7

47

介護予防ｹｱﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ･介護予防支援のｹｱﾌﾟﾗﾝにおいて､保険給付や介護予防・生活支援ｻｰﾋﾞｽ
事業以外の多様な地域の社会資源を位置づけたことがあるか

90.7

94.2

96.0

95.8

96.2

47.7

47.0

52.0

55.3

58.5

48 利用者のｾﾙﾌﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄを推進するため､市町村から示された支援の手法を活用しているか
49

介護予防ｹｱﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ・介護予防支援を委託する際の事業所選定の公平性・中立性確保のための指針が市町村から示されているか

71.2

76.2

81.7

83.3

85.2

50

介護予防ｹｱﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ･介護予防支援を委託した場合は､台帳への記録及び進行管理を行ってい
るか

89.7

92.3

93.9

93.8

94.5

51 医療関係者と合同の事例検討会に参加しているか

79.1

87.3

89.1

75.6

78.9

52 医療関係者と合同の講演会･勉強会等に参加しているか

93.1

96.3

96.5

87.6

91.0

53 在宅医療･介護連携推進事業における相談窓口に対して､相談を行っているか

65.2

78.9

83.0

82.6

84.5

54 認知症初期集中支援ﾁｰﾑと訪問支援対象者に関する情報共有を図っているか

72.6

88.1

89.2

88.9

89.0

71.4

85.4

88.7

89.1

90.9

55

生活支援ｺｰﾃﾞｨﾈｰﾀｰ･協議体と地域における高齢者のﾆｰｽﾞや社会資源について協議を行って
いるか

167

令和５年度

老人保健事業推進費等補助金

老人保健健康増進等事業

地域の介護予防を推進するための包括的・継続的ケアマネジメント支援業務のあり方と
地域包括支援センターの事業評価に関する調査研究
報告書
令和６（2024）年３月

三菱ＵＦＪリサーチ＆コンサルティング株式会社
住所：〒105-8501

東京都港区虎ノ門 5-11-2

168

169