日本小児放射線学会雑誌

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第 50回日本小児放射線学会学術集会

特集 シンポジウム「血管腫・血管奇形に対するIVR 最先端」
3 . 血管腫・血管奇形の病理診断の実際
森井英一
大阪大学大学院医学系研究科病態病理学・病理診断科

Diagnostic pathology in vascular malformation and vascular tumors
Eiichi Morii
Department of Histopathology and Diagnostic Pathology, Osaka University Graduate School of Medicine

Abstract
Vascular lesions are classified into malformation and tumor according to the International
Society for the Study of Vascular Anomalies（ISSVA）classification. These lesions aremicroscopically diagnosed with the combination of various staining and immunohistochemicaltechniques. Vascular malformation is classified with the character of endothels covering
the malformed vessels, such as venous malformation, capillar y malformation, and arteriovenous malformation. Vascular tumors arising in the perinatal period are infantile hemangioma
and congenital hemangioma. These two lesions are difficult to distinguish by conventional
hematoxylin and eosin staining, but immunohistochemical analysis on glucose transporter
expression is a powerful tool for distinguishing them. Here, the diagnostic pathology of vascularmalformation and tumor is summarized.
Keywords：ISSVA classification, Pathology, Vascular malformation, Vascular tumor

はじめに従来，病理診断において脈管が多く集まり目立ISSVA による提唱された血管病変の分類（ISSVA分類）は最も新しくは 2014 年に改訂されたが，血管病変を腫瘍性の性格をもつ「（真の）血管腫」と，つ病変を一括して「血管腫」と呼称してきた．こ

病変を構成する脈管が異常な吻合や構造をもつがれまで海綿状血管腫と病理診断されてきた病変で増殖所見に乏しい「血管奇形」に大別するというは，不規則に拡張した血管の集簇する組織像がみ基本姿勢は最初から変わっていない．本稿では，られる．しかし，この病変では拡張した血管の内血管奇形と血管腫における病理組織の実際につい皮細胞は腫瘍性には増殖していない．血管腫や血て概説する．

管奇形にターゲットを絞った学会である国際血管腫・血管奇形学会（International Society for the

病理診断の手順

Study of Vascular Anomalies ; ISSVA）では，この内皮細胞の性質に着目し，血管の目立つ病変変である．通常，病変を診断する場合，まず外科を「奇形」と「腫瘍」に大別した．海綿状血管腫と的に摘出する前に，病変の一部が生検標本として呼称されてきた病変は静脈の奇形であることがわ

病理診断科に提出される場合が多い．しかし，血かっており，現在では静脈奇形と病理診断される．

管腫や血管奇形の場合，生検による出血で合併症

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血管腫や血管奇形は，文字通り血液の豊富な病Vol.31 No.1, 201555を生じる可能性があり，病理には大抵外科的に摘できるだけ viable な病変について標本を作成する

出された標本が提出される．マクロで全体を観察ようにする．また，全体とは異なる色調をきたしし，次に割を入れて断面を調べる．前述の静脈奇た部分があれば，その部分についても標本を作成

形の場合は大小に拡張した血液を入れた腔がみらする．

れ，一見スポンジ状である（Fig.1）．このマクロ像より海綿状血管腫と命名されたことは容易に想

顕微鏡による病理診断の実際 - 染色について像される．静脈奇形に対し毛細血管奇形と呼ばれ顕微鏡で観察する場合の最も基本的な染色方法

る病変では，より腔の直径が小さくなる．その場はヘマトキシリン・エオジン染色（HE 染色）であ合，もはや腔は確認できず，一見充実性の割面像る．学生時代に顕微鏡を用いた組織実習でスケッを呈する（Fig.2）．血管性の腫瘍は赤色調で充実チした経験をお持ちの方も多いだろうが，その時性の割面である（Fig.3）．悪性腫瘍である血管肉に最も多く観察した色が HE 染色を施された色で腫では細胞増殖が強く，血管腔が目立たないようある．核が青紫に，細胞質が淡赤色に染色される．

なものもあり，その場合は赤色調を呈さない．

HE 染色で淡赤色に染まる厚い壁をもつ円形の管割面のマクロ像を確認した後，代表的な病変を腔が動脈であり動脈の近傍に存在し，動脈壁より切出し，顕微鏡で観察できるミクロ標本を作成すも薄い壁をもち，拡張した不整形の形状を示す管る．この時，明らかに壊死をきたした部分は避け，腔が静脈である．動脈，静脈に対し，毛細血管は扁平な内皮細胞に覆われた細い管腔で厚い壁構造をもたない．リンパ管は HE 染色のみで毛細血管と鑑別することは困難であるが，一般には赤血球を含むものが毛細血管，含まないものがリンパ管と考えられる．両者を正確に見分けるためには，後述の免疫染色が必要である．
HE 染色に対し，それ以外の色素で染める方法を特殊染色という．脈管の染色でよく用いられる特殊染色は Elastica van Gieson（EVG）染色で，この染色では弾性線維が青黒く染まる．動脈の壁は内弾性板，外弾性板と呼ばれる二層の弾性線維があるのに対し，静脈壁では薄く不明瞭な弾性線維

Fig.1

 脈奇形のマクロ像．大小不同の血液を静入れた腔を認める．

Fig.2

 細血管奇形のマクロ像．静脈奇形と比毛較して，充実様である．

Fig.3

 管腫のマクロ像．典型的なものは暗赤血色調を呈する．

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56層がみられるのみである．後述する奇形性の血管に浸透しているわけではなく，2013 年に改訂さでは動脈か静脈かの判断が困難な例も多く，EVGれた WHO 分類 3）でも ISSVA 分類では奇形と分類

染色を施行して動脈の性格か，静脈の性格が，あされる病変を「-angioma」として記載している．

るいはそのどちらでもないか判定する．

顕微鏡を用いて病理診断を行う場合，まず，標HE 染色や特殊染色に対し，免疫染色では特定本全体を弱拡大で観察し，血管やリンパ管を構成の蛋白質のみを描出する．目的蛋白質に特異的にする細胞そのものが増殖しているのか，血管やリ結合する抗体を組織に加え，加えた抗体の局在をンパ管の構造に異常があるのかを判定する．内皮調べる．HE染色や特殊染色で見分けのつかなかっ細胞の腫大，核小体顕在化を伴い，明らかに細胞た毛細血管とリンパ管も，各々に特徴的な蛋白数自体が増加している場合には，増殖性の病変と質（毛細血管の場合は CD31 や CD34，リンパ管の判断する．細かく見て行けば迷うこともあるが，場合は podoplanin）を免疫染色で描出すれば判別全体を弱拡大で俯瞰し，細胞が「増えている」と可能となる．免疫染色は病理診断における強力ないう印象があれば，たいていは腫瘍である．次に，ツールで，一見同じようにみえる紡錘形の細胞も，増殖や奇形を呈している細胞の性質を免疫染色や平滑筋の性格をもつか，血管の性格をもつか，神特殊染色で検討し，年齢，性別，いつから存在す経の性格をもつか，などを見分けることができる．

る病変であるか，さらに肉眼所見や画像所見の情血管腫や血管肉腫は軟部腫瘍に含まれるが，軟部報を加味し，病理診断を決定する．

腫瘍の診断をHE染色のみで行うことは不可能で，様々な抗体を用いた免疫染色を組み合わせること血管奇形の病理診断で病理診断している．免疫染色を利用すれば細胞血管奇形は，構造異常を呈する脈管が動脈，静の増殖状態もわかり，腫瘍の悪性度の目安として脈，毛細血管，リンパ管のいずれの性状をもつ用いることもできる．

かで，動脈奇形（Arterial malformation, AM），静脈奇形（Venous malformation, VM），毛細血管奇顕微鏡による病理診断の実際 - 病変の検討方法

形（Capillary malformation, CM），リンパ管奇形

脈管の腫瘍性増殖も，奇形的な脈管が拡張し（Lymphatic malformation, LM）に分類される．複た状態も，血管やリンパ管が「目立つ」という意

数の成分が混在する病変も多く，その場合は存在味では同じである．ISSVA 分類提唱前は，この血する成分を列挙する．例えば，毛細血管静脈奇形

管やリンパ管が「目立つ」状態を一括して「-angi-（Capillary-venous malformation, CVM）やリンパ管oma」，つまり「hemangioma（血管腫）」あるいは静脈奇形（Lymphatic-venous malformation, LVM）「lymphangioma（リンパ管腫）」と呼んだ．ところなどである．動脈奇形は単独で存在することはほが，従来「血管腫，リンパ管腫」とされてきた病とんどなく，動脈と静脈の中間的な血管をもち，態の中には，臨床的に腫瘍というには違和感のあ動静脈奇形（Arterio-venous malformation, AVM）る病態が存在している．これらの病態を「腫瘍」の形態を呈する（Fig.4）．

ではなく「血管奇形」として扱うことを提唱した

最 も 多 い 血 管 奇 形 は VM で あ る．VM で は 結のが ISSVA 分類である 1）．要するに ISSVA 分類は，合組織中にいびつに拡張した血管がみられる血管やリンパ管が「目立つ」病変を，構成する細（Fig.5）．その壁には薄い弾性線維や平滑筋層胞の増殖の有無により「-angioma（ 血管腫，リンが 存 在 し，EVG 染 色 や 平 滑 筋 マ ー カ ー で あ るパ管腫）」と「malformation（奇形）」に大きく分け

Smooth muscle actin に対する免疫染色で診断でたものである．

きる．拡張血管の中に血栓が形成され，石灰化（画2002 年に改訂された骨軟部腫瘍の WHO 分類2）

像所見でみられる静脈石）を伴うことが多い．

では，「良性の血管病変が，奇形であるのか真の腫CM は VM と比較して拡張した血管の形状に張瘍であるのか，反応性の病変であるのかについてりがあり，円形に近い．場合によっては CM の血決定することは，しばしば困難である」と記載さ管周囲に厚い壁が認められ，動脈成分と鑑別が困れている．病理診断の世界でも ISSVA 分類が完全難なこともあるが，EVG 染色により弾性線維を56

Vol.31 No.1, 2015染色することで判別できる．LM が CM, VM に混57血管腫の病理診断在することもある．この場合，CM や VM の内皮幼少時に存在する血管腫として，乳児血管腫，細胞と LM の内皮細胞を HE 染色のみで判別する

先天性血管腫などがある．乳児血管腫は生下時にことは困難である．免疫染色による内皮細胞の染は存在しないが，生後増大をはじめ，やがて消退色は重要で，HE 染色で単に VM と考えていた病する．増大する時期には内皮細胞や周皮細胞（内変に podoplanin に対する免疫染色を行うと，実は皮細胞の周囲に存在する細胞）の著明な増生が前リンパ管静脈奇形（Lymphatic-venous malforma-

面に立ち，血管腔はわずかにスリット状にみられtion, LVM）であった症例も多い．

る程度である．消退が始まれば，丸く開いた血管腔が目立つようになり（Fig.6），やがて内皮細胞や周皮細胞はアポトーシスに陥って，最終的には肥厚した基底膜のみがみられるようになり，最終的には病変部の大半が脂肪に置換される．乳児血管腫の大きな特徴は，増大する時期から消退する時期までいずれの時期においても，グルコースのトランスポーターの一種である GLUT-1 の免疫染色で，内皮細胞が陽性を示すことである 4）．他の血管腫や血管奇形では内皮細胞は GLUT-1 陰性であることより，決定的な鑑別方法として用いられる．
乳児血管腫が生下時には存在しないのに対し，先天性血管腫は生下時から存在する．その後，病変が縮小するものを Rapidly involuting congenitalhemangioma（RICH），縮小しないものを Non-in-Fig.4

Fig.5

AVM の 組 織 像（HE 染 色 ）．比較的厚い壁をもつ血管成分が増加する．ただし，EVG 染色を行っても，血管壁には内弾性板と外弾性板がみられず，動脈でも静脈でもない中間的な性格をもつ．20 倍．

 脈奇形の組織像（HE 染色）
静．不規則に拡張した血管が目立つ．40 倍．

voluting congenital hemangioma（NICH）と呼ぶ．
2014 年 に 改 訂 さ れ た ISSVA 分 類 で は，RICH とNICH の中間的な性格をもつ疾患として Partiallyinvoluting congenital hemangioma が 新 た に 加 えられた．RICH，NICH，その中間的な性格をもつ

Fig.6

 児血管腫で退縮の始まった時期の組織乳像（HE 染色）．血管内腔が確認される．増殖期の乳児血管腫では，血管内腔はほとんど確認されない．400 倍．

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おわりにこ れ ま で 血 管 腫 と 呼 称 さ れ て い た 病 変 が，
ISSVA 分類の確立により，内皮細胞の性状から血管奇形と血管腫に分類されるようになった．両者は治療方法や経過も異なり，鑑別することは重要である．
●文献
1）Enjolras O : Classification and managementof the various superficial vascular anomalies:
Fig.7

 天性血管腫の組織像（HE 染色）
先．拡張した静脈性血管の周囲に内皮細胞や周皮細胞が増殖する．40 倍．

先天性血管腫を病理組織学的に鑑別することは困難である．先天性血管腫では，拡張した静脈性血管の周囲に内皮細胞や周皮細胞が増殖して小葉構造をとる．この小葉の周囲には線維成分が多く存在する傾向にある（Fig.7）が，乳児血管腫でも同様の組織像をとることがある．上述のように
GLUT-1 の免疫染色が診断の決め手となる．

Hemangiomas and vascular malformations.
J Dermatol 1997；24 : 701 - 710.
2）Pathology and genetics of tumours of soft tissueand bone. Fletcher CDM, Unni KK, Mertens F.
eds, IARC Press, 2002.
3）WHO classification of tumours of soft tissue andbone. Fletcher CDM, Bridge JA, Hogendoom P,Mertens F. eds, IARC Press, 2013.
4）North PE, Waner M, Mizeracki A, et al : GLUT1 :A newly discovered immunohistochemicalmarker for juvenile hemangiomas. Hum Pathol,
2000；31 : 11 - 22.

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