判定様式第２号
石綿による健康被害の救済に関する法律
認定申請用／未申請死亡者に係る特別遺族弔慰金・特別葬祭料請求用

診断書（石綿を原因とする肺がん用）※判定様式の記載は医療機関関係者が行ってください。医療機関関係者以外の方が記載又は追記した場合は無効となります。
生年 明治 大正
昭和 平成
患者氏名年 月 日（才）
男・女
月日 令和
診断名

カルテ番号

【診断の詳細】 ※ 該当する□にレ印を付し、必要事項を記入してください。

右肺： ☐末梢型（肺野型） ☐中枢型（肺門型）
原発部位

左肺： ☐末梢型（肺野型） ☐中枢型（肺門型）

（西暦）
組織型

年月日撮影

☐扁平上皮癌 ☐腺癌 ☐小細胞癌 ☐大細胞癌 ☐その他（）

肺組織摘出術☐無 ☐有：術式（）

年月施行（生検を除く）☐無 ☐有：術式（）年月施行☐無 ☐有：部位（）

年月診断☐無 ☐有：部位（）年月診断歳まで、喫煙本数本／日）

他のがん既往歴（石綿ばく露に関する情報を記入してください。
）

その他の参考事項

喫煙歴： ☐無 ☐有（歳から石綿以外の粉じん吸入歴：☐無 ☐有年間・粉じん種別（石綿ばく露を示す客観的な資料（事業者証明等）の提出の可否）☐可☐不可【臨床経過】
当院における指定疾病に係る療養開始日（西暦）

年月日（注釈参照）＜治療・臨床経過＞・現在の病状及び治療内容※ 以下の該当する□にレ印を付し、「その他」の場合は具体的に内容を記入してください。
※ 次の「詳細な治療・臨床経過」欄にも記入してください。
☐放射線照射
☐手術
☐化学療法
☐ BSC
☐治療後の経過観察中 ※本欄に記入した場合は、次頁の続発症欄も記入してください。
☐その他（）

判定様式第２号

・詳細な治療・臨床経過（診断に至る経緯、治療年月日、治療内容、期間、今後の治療方針等）※ 本欄の記入は、退院時診療要約等の臨床経過の詳細が分かる資料の添付で代替しても差し支えありません。

＜続発症（指定疾病に付随する疾病等）＞（注釈参照）※ 該当する□にレ印を付し、「その他」の場合は具体的に内容を記入してください。
☐続発症あり ※本欄に記入した場合は、以下の「続発症の内容」欄、次頁も記入してください。
☐続発症なし・続発症の内容(1)指定疾病の経過中またはその進展により、指定疾病との関連で発症したもの☐肺がんの遠隔転移☐癌性胸膜炎☐癌性リンパ管症☐その他（）(2)指定疾病を母地として細菌感染等の外因が加わって発症したもの☐肺炎☐胸膜炎☐その他（）(3)指定疾病の治療に伴う副作用や後遺症☐薬剤性肺障害☐放射線肺炎☐術後の呼吸機能障害☐その他（）
・現在の障害の程度・治療内容

前医の医療機関名・担当科名：

情報

医療機関名・担当科名：【肺がんの診断の根拠】※ 放射線画像以外に、肺がんの診断の根拠となったものについて□にレ印を付し、該当事項を記入した上で、該当する報告書等を添付してください（写し可。未実施の場合にはレ印不要）
。
診断の根拠

診断日

☐病理組織診断年月日☐細胞診断年月日

年月日☐その他（検査名：）【石綿が原因であることの根拠】※１ 石綿が原因であることの根拠となったもの、ならびに確認された所見について□にレ印を付し、該当事項を記入してください（未実施の場合はレ印不要）。
※２ 放射線画像については、該当するフィルム又は画像データを添付してください。胸部エックス線画像及び胸部 CT 画像の所見・検査結果については、放射線科医による診断が可能な場合は、その診断結果を記載してください。
※３ 広範囲の胸膜プラークとは、本様式中「（注釈）【判定の考え方について】」におけるイ又はウに該当する医学的所見をいいます。
※４ 判定様式第６号又はそれと同等の内容を含む石綿計測結果報告書を添付してください（写し可）。
※５ 石綿小体の存在が確認できる複数の標本又は写真を添付してください。

判定様式第２号
根拠所見・検査結果

実施日☐胸部エックス☐胸膜プラーク ☐広範囲の胸膜プラーク※３年月日

年月日

線画像※２
☐胸部ＣＴ画像※２☐肺線維化所見 ☐その他（）☐胸膜プラーク ☐広範囲の胸膜プラーク※３☐肺線維化所見 ☐その他（）

上記の胸部エックス線画像または胸部 CT 画像の所見・検査結果を、放射線科医の診断に基づき記載した場合は、右の□にレ印を付してください。

胸部エックス線画像☐
胸部 CT 画像☐

根拠所見・検査結果☐石綿小体等☐肺内石綿小体計測結果※４年月日☐肺内石綿繊維計測結果※４年月日☐BALF 中石綿小体計測結果※４年月日☐肺 組 織 切 片 中 の 石 綿 小 体 ※５年月日

年月日

年月日

☐その他（☐その他実施日）

検査名：【続発症の状況に関する情報】（注釈参照）※１ 本欄は、前頁の「続発症」の欄で、「続発症あり」にチェックした場合に記載してください。
※２ 続発症（日常生活に相当の制限が加わり、常に医師の管理による治療が必要であるようなものに限る。
）の状況を示すもの全てについて□にレ印を付し、実施日等を記入した上で、該当する報告書等を添付してください（未実施の場合はレ印不要）。
※３ 放射線画像については、該当するフィルム又は画像データを添付してください。
※４ 続発症の経過を記載した退院時診療要約や診療録の写しなど、これまでの治療内容や臨床経過がわかる資料を提出してください。
添付資料

続発症の状況を示す資料☐放射線画像所見☐胸部エックス線画像

年

月日☐単純ＣＴ画像年

月日☐造影ＣＴ画像

年

月日

年

月日

☐呼吸機能検査年

月日☐動脈血ガス分析

年

月日

検査名：年

月日

☐その他（
☐呼吸機能検査☐その他

上記のとおり、診断します。
所在地
電話番号
医療機関名
診療科名
医師氏名

実施日）

（西暦）

年月日

判定様式第２号（注釈）【判定の考え方について】
石綿を原因とする肺がんであると判定する医学的所見は、原発性肺がんであって次のアからエまでのいずれかの場合です。
ア 胸部エックス線画像又は胸部ＣＴ画像により、胸膜プラーク(肥厚斑）が認められ、かつ、胸部エックス線画像でじん肺法（昭和 35 年法律第 30 号）第４条第１項に定める第１型以上と同様の肺線維化所見（いわゆる不整形陰影）があって胸部ＣＴ画像においても肺線維化所見が認められる場合。
イ

胸部エックス線画像により胸膜プラークと判断できる明らかな陰影が認められ、かつ、胸部ＣＴ画像により当該陰影が胸膜プラークとして確認される場合。胸膜プラークと判断できる明らかな陰影とは、次の(ｱ)又は(ｲ)のいずれかに該当する場合。

(ｱ) 両側又は片側の横隔膜に、太い線状又は斑状の石灰化陰影が認められ、肋横角の消失を伴わないもの。
(ｲ) 両側側胸壁の第 6 から第 10 肋骨内側に、石灰化の有無を問わず非対称性の限局性胸膜肥厚陰影が認められ、肋横角の消失を伴わないもの。
ウ 胸部ＣＴ画像で胸膜プラークを認め、左右いずれか一側の胸部ＣＴ画像上、胸膜プラークが最も広範囲に描出されたスライスで、その広がりが胸壁内側の４分の１以上の場合。
エ 次の(ｱ)から(ｵ)までのいずれかの所見が得られる場合。
(ｱ) 乾燥肺重量 1g 当たり 5,000 本以上の石綿小体。
(ｲ) 乾燥肺重量 1g 当たり 200 万本以上の石綿繊維(長さ 5μm 超)。
(ｳ) 乾燥肺重量 1g 当たり 500 万本以上の石綿繊維(長さ 1μm 超)。
(ｴ) 気管支肺胞洗浄液 1ml 中 5 本以上の石綿小体。
(ｵ) 複数の肺組織切片中の石綿小体（複数の肺組織薄切標本において、1 標本当たり概ね 1 本以上の石綿小体が認められる必要がある。）。
【療養開始日について】認定は、療養を開始した日（その日が認定の申請のあった日の３年前の日前であるときは、当該申請のあった日の３年前の日）にさかのぼってその効力を生ずることとされており、被認定者に支給される医療費及び療養手当の支給対象期間の始期は、療養開始日をもとに決定されることとなります。
（参考）石綿による健康被害の救済に関する法律（平成 18 年法律第４号）
第四条
４ 認定は、当該認定に係る指定疾病の療養を開始した日（その日が当該認定の申請のあった日の三年前の日前である場合には、当該申請のあった日の三年前の日。以下「基準日」という。）にさかのぼってその効力を生ずる。

判定様式第２号【続発症について】
指定疾病に付随する疾病等（続発症）であって、日常生活に相当の制限が加わり、常に医師の管理による治療が必要であるようなものについては、当該指定疾病と一体のものとして取り扱われます。個々の事例において、ある疾病等が続発症であるか否かについては、医学の経験則により、指定疾病と相当程度の関連性があるか否かによって判断されることとなります。