ＤＩニュース№612

2020.7.22（水）埼玉協同病院薬剤科

ワーファリンとヘパリンの切り替え時に注意すること
ワーファリン：効果発現までに 1.5～2 日、中止後は 2～3 日間作用が持続する
ヘパリン：すぐに効果が発現し、中止後は 2～4 時間作用が持続する

ワーファリン服用患者のヘパリン置換法
ワーファリン↑5 日前

ヘパリン**

手術・処置

ヘパリン*

↑
術前休薬
4～6 時間↑術後休薬

ワーファリン***（経口可能後）*：ATPP が正常対照値の 1.5～2.5 倍**：PT－INR を見ながら調整***：病態が安定（経口可能）後に服用開始！！抗凝固薬休薬によるリスク！！
ワーファリンを休薬・減薬すると脳梗塞リスクが明らかに上昇し、発症した約 6 割は予後不良になると言われています。一度発症すると重篤であることが多いことから、全症例に対して高危険群として対応することが望ましいとされています
Q，どうして術後にヘパリンとワーファリンを併用するの？
A，ワーファリンは服用中止後も作用が長く続きますが、効き始めるのにも時間がかかります。
術後すぐに再開しても効果発現までに 1.5～2 日かかるため、ワーファリン効果発現までのつなぎとして、即効性のあるヘパリンを投与します。
Q，同じような作用の薬剤だけど、併用して出血リスクは上がらないの？
A，ワーファリンが効き始めるまでに時間がかかるため、その間に 4 時間程度でヘパリンは効果が切れて、約 6 時間で体内からほぼ消失する為、実際同時に効果を発現している時間は僅かです。また、PT-INR を見ながら調節を行っている為、出血リスクは低いと考えられます。

＜ＤＯＡＣとヘパリン置換については以下のような切り替えを推奨しています。＞

DOAC（イグザレルト・エリキュース・プラザキサ）からのヘパリン置換法
DOAC

手術・処置
術日朝のみ休薬

ヘパリン**
術後休薬

DOAC***

ヘパリン投与中止と同時に DOAC 再開

リクシアナ服用患者のヘパリン置換法
リクシアナ

手術・処置
術日朝のみ休薬**：PT－INR を見ながら調整

ヘパリン**
術後休薬

DOAC***

ヘパリン投与中止 3～5 時間後リクシアナ再開***：病態が安定（経口可能）後に服用開始

参考文献；エーザイ ワーファリン適正使用情報ｐ106／抗血栓薬服用者に対する消化器内視鏡診療ガイドライン、日本消化器内視鏡学会雑誌／
循環器病の診断と治療に関するガイドライン、循環器疾患における抗凝固、抗血小板療法に関するガイドライン、1

休薬はなぜ必要か バイアスピリン→どこで文献名が区切れるのか分かりにくいかもしれません。文献は 2 件でよいでしょうか。
新型コロナウイルスに対する消毒方法の有効性について

Ｑ．次亜塩素酸水は COVID－19 に効果はないのですか？
A. テーブル、ドアノブなどには一部の「次亜塩素水」も有効です。一定濃度以上の「次亜塩素酸水」であれば、一定程度減弱させることが確認されています（独立行政法人製品評価技術基盤機構（NITE）の検証）
手指消毒についての効果については検証しておりません。
＜購入・使用する際の注意点＞
・希釈後の有効塩素濃度が 35ppm 以上、ジクロロイソシアヌル酸ナトリウムは 100ppm 以上あることを確認してください。
・遮光性のボトルで保管してください・アルコールのように少量かけるだけでは効果はありません。汚れをあらかじめ落としておいて、表面をヒタヒタに濡らして 20 秒以上置く、または消毒したいモノに 20 秒以上掛け流し、拭き取るようにしてください。
Ｑ．アルコール以外でどんな製品が新型コロナウイルスに対して効果がありますか？
A.ご家庭にある洗剤で効果があります。製品ラベルの成分表示をご確認ください。
アルコール消毒以外に効果のある界面活性剤
・直鎖アルキルベンゼンスルホン酸 Na（0.1％以上）・アルキルグリコシド（0.1％以上）・アルキルアミンオキシド（0.05％以上）
・塩化ベンザルコニウム（0.05％以上）
・塩化ベンゼトニウム（0.05％以上）
・塩化ジアルキルジメチルアンモニウム（0.01％以上）
・ポリオキシエチレンアルキルエーテル（0.2％以上）
・純石けん分（脂肪酸カリウム）（0.24％以上）
・純石けん分（脂肪酸ナトリウム）（0.22％以上）

経済産業省・NITEここに注目！
品名成分液性

住宅・家具用合成洗剤
界面活性剤（0.2%アルキルアミンオキシド）
400ml
弱アルカリ性
正味量

HP より(2020 年 6 月 26 日現在)

Ｑ．手指用消毒アルコールを購入する時に注意する点は？
A.濃度 70～95 vol％のエタノールが有効ですが、60 vol％台のエタノールによる消毒でもCOVID-19 には一定の有効性があると考えられる報告があります。70%以上のエタノールが入手困難な場合には、60 vol％台のエタノールを使用してください。
使用時に成分表示のアルコール濃度を確認して購入してください。
成分表示に水、エタノールの順に記載が有る場合は、エタノールの含有量が水より少ないということになり 50%以下の濃度の製品ですのでご注意ください。
例） 品名
アルコール※ジェル
ここの順番に全成分
水、エタノール、グリセリン
注目！
特記成分

清涼剤・溶剤－今月号の目次－①＜今月のトピック１＞ワーファリンとヘパリンの切り替え時に注意すること・・・・P1②＜今月のトピック２＞新型コロナウイルスに対する消毒方法の有効性について・・・P2③＜今月のトピック３＞抗ヘルペスウイルス薬ファムシクロビル錠を試用開始します/抗ウイルス薬一覧・・・・・・・・P3/別紙④＜ＤＩ情報＞副作用報告、プレアボイド報告、採用薬変更のお知らせ・・・・・・・・・P4

2

抗ヘルペスウイルス薬ファムシクロビル錠を試用開始します
当院では帯状疱疹、単純疱疹の採用薬をバラシクロビルとしてきましたが、有害事象報告が多いことから、推奨薬をファムシクロビルに変更しました。
＜バラシクロビルとファムシクロビルの違い＞
作用機序

一般名

商品名

バラシクロビ
ル

･バラシク
ロビル錠
500mg
･バラシクロビル顆粒
50%

DNA ポリ
メラーゼ阻害

ファム
シクロビル

ファムシク
ロビル錠
250mg

DNA ポリ
メラーゼ阻害

代謝・排泄
経路

腎排泄

腎排泄疾患

投与量

服用期間

単純疱疹

1 回 500mg1 日 2 回

5 日間（初発型性器ヘルペス帯状疱疹・水痘

1 回 1000mg1 日 3 回

7 日間

性器ヘルペスの再発抑制

1 回 500mg1 回 1 回連日

単純疱疹

1 回 250mg1 日 3 回

5 日間

帯状疱疹

1 回 500mg1 日 3 回

7 日間

再発性の単純疱疹

1 回 1000mg を 2 回

2回

透析患者

透析直後のみ 250mg

10 日間)＜バラシクロビル錠・顆粒の特徴＞
・バラシクロビル錠は、体内でアシクロビルに変換されるプロドラッグ。アシクロビル錠に比べ吸収率が非常に高く、服用量の約 54％が体内でアシクロビルに変換される。帯状疱疹の用量で使用した場合のアシクロビル濃度はアシクロビル静注液を最大量投与した時と同程度になる。
・そのため腎機能低下者や高齢者では精神神経症状や腎機能障害が出現しやすく注意が必要。
・腎機能別の用量設定そのものが高用量であり、添付文書通りの用量でも精神神経症状がおこる可能性がある。
・帯状疱疹、単純疱疹、水痘、性器ヘルペスの成人および小児に適応がある。
・透析患者への適応はない。
＜ファムシクロビル錠の特徴＞
・ファムシクロビル錠もバラシクロビル錠同様に吸収率を向上させたプロドラッグだが、用量が約半量であることから血中濃度が高くなり過ぎず、そのために腎障害の報告が少ないと考えられる。
・注意点として、神経細胞での半減期はアシクロビルに比べて長いため、精神神経症状の副作用は※添付資料に当院で採用・試用する抗ウイルス薬一覧をまとめましたのでご確認ください。
発現しやすい可能性がある。
・帯状疱疹、単純疱疹、透析患者に適応がある。水痘、小児への適応はない。
・先発医薬品のみ再発性単純疱疹の適応がある。
・帯状疱疹の疼痛緩和がバラシクロビルよりも早いという報告がある。
（J Dermatol. 2012;39:902-8.）※小児、水痘、頻回に繰り返す性器ヘルペスの再発抑制にはバラシクロビルを使用します。

DI 情報【副作用報告】 ＤＩ委員会 6 月報告No

薬効分類

1

消炎鎮痛薬
抗生物質

234

被疑薬

副作用症状

セレコックス錠 200mg
クラリスロマイシン錠 200mg「サワイ」
レボフロキサシン点滴静注バッグ
抗生物質
500mg「ニプロ」
抗生物質
スルバシリン静注用 1.5g
高尿酸血症治療薬 アロプリノール錠 100mg「杏林」
3

グレード 院所

評価

発疹

2

協同

可能性あり

低血糖

2

西協同

可能性あり

発疹
掻痒2
1

西協同
西協同

可能性あり
不明

56789高尿酸血症治療薬 フェブリク錠 20mg
抗生物質
ユナシン錠 375mg
降圧薬（ACE 阻害アラセプリル錠 12.5mg「日医工」薬）
脂質異常症治療薬 プラバスタチン Na 錠 5mg「オーハラ」
ヘリコバクター・ピ
ラベキュアパック 400
ロリ除菌薬
消炎鎮痛薬
セレコックス錠 100mg

薬剤性肝障害

3

秩父

可能性あり

咳嗽

1

川口

可能性あり

薬剤性肝障害

1

川口

可能性あり

味覚異常

1

川口

可能性あり

全身発疹

2

川口

可能性あり

【気になる事例の紹介～プレアボイド報告より～】
年齢性別70 代
男性

薬剤名
シロスタゾール錠

80 代
男性

アミティーザ
ニフェジピ
ン CR

80 代
男性

トラゼンタ
ボグリボー
ス

経過・内容・
脈拍：90-104
以前は脳梗塞後の再発予防でバイアスピリン内服していたが、2016/6/9～動脈硬化による壁不整のため、シロスタゾールに変更した。現在頻脈傾向のため、シロスタゾールの変更について確認した。
結果：シロスタゾール錠→バイアスピリン錠へ変更
収縮期、拡張期ともに血圧低値で推移している。
本日よりアミティーザ 24μg×2 開始予定だがさらに低血圧となるおそれあり（高齢、腎機能低下もありアミティーザの代謝物蓄積のおそれもあり）。アミティーザ（24）１日１回からの導入およびニフェジピンＣＲ１日２回→１日１回への減量を提案。
結果：アミティーザ（24）１日１回夕食後へ変更 ニフェジピンＣＲ（20）１日１回へ減量
認知機能低下あり、ご家族の協力のもと、薬はすべて朝食後で服用中。トラゼ
ンタ定期服用中であったが、HbA1c7.8 と上昇あり（目標は HbA1ｃ7.0 未満）。
ボグリボース 3T3×毎食前が追加となったが、毎食前服用することは難しい。
腎機能正常であるため、今後も増量が可能なジャヌビア 50mg へ変更を提案。
結果：トラゼンタ、ボグリボース削除。ジャヌビア 50mg1×へ変更となった。

【採用薬変更のお知らせ】(県連薬事委員会 6 月報告より)
新規採用・新規試用

変更理由
名称類
似のため変更新規採用
他 社製品 への変更
供給停止に伴う変更新規試用メーカ
ー
鳥居薬品
鳥居薬品
沢井製
薬
共和薬品

採用削除

薬品名

薬価メーカ
ー

薬品名

薬価25.4円/g
25.4円/mL

大正富山
医薬品

ア ン テ ベ ー ト ロ ーシ ョン 0.05%（10g/本）ミカファンギ ン Na 点滴静注 用50mg/75mg「サワイ」
ボリコナゾール錠 50mg/200mg「アメル」

23.3 円/g23.3 円/g3307 円/75mg
954.9 円
/200mg

大正富山
医薬品

パ ン デ ル 軟 膏 0.1%
（10g/本）パンデルローション
0.1%（10mL/本）

大原薬品工業

バルサルタン錠 40mg/80mg「オーハラ11.4 円/40mg 錠共和薬
工

バ ル サ ル タ ン 錠
40mg/80mg「アメル」

11.4円
/40mg

マイラン EPD

エリスロシン錠 200mg

13.4 円/錠

沢井製薬

エリスロマイシン錠
200mg「サワイ」

8.8 円
/錠

あすか製薬
小林化
工

アンテベート軟膏 0.05%（10g/本）

20211
円/A
138.5 円ファムシクロビル錠 250mg「KN」/錠
チラーヂン S 静注液 200μg

情報の提供・お問い合わせは、埼玉協同病院薬剤科担当 宮田・中村・山田・木村・相良
4ＤＩ室（内線 9404）までどうぞ