戸沢村指定給水装置工事事業者
更新申請のご案内◆ 指定給水装置工事事業者の指定の有効期限は、水道法第25条の3の2により5年となっています。更新対象の方には、更新方法等に関する書類を事前に郵送いたします。通知は、届出されている住所への送付となります。
※住所の変更がる場合は、「指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書」のご提出をお願いいたします。
◆ 更新に関する手続きは、以下のとおりです。
【 更新の申請に必要な書類 】
個 法
人 人

申請の際に、お持ちいただくもの〇 〇 指定給水装置工事事業者指定申請書

備考

表面と裏面があります。
(両面ともご記入ください。)〇 〇 機械器具調書〇 〇 誓約書〇 － 住民票発行日から3か月以内のものを添付願います。

－ 〇 定款(写し)直近のものを添付願います。

－ 〇 登記事項証明書 又は 登記簿謄本

発行日から3か月以内のものを添付願います。

賃貸借契約書 又は 公共料金等の支払い証の写し申請する住所が登記事項証明書や住民票に記載のない場合に添付願います。

△ △〇 〇 主任技術者免状(写し)選任される主任技術者全員分の免状 又は技術者証の写しを添付願います。

△ △ 指定事業者証(旧指定証)

従前の指定に関して指定事業者証を保有している場合は、指定事業者証を返納してください。

〇 〇『戸沢村指定給水装置工事事業者 指定更新時確認事項調査票』【 申請手数料 】
11,000円【 申請場所 】
戸沢村役場 建設水道課 水道下水道係
TEL：0233-72-2111(代表)

FAX：0233-72-2116〒999-6401 山形県最上郡戸沢村大字古口270

【 添付書類記入方法 】
1．『指定給水装置工事事業者指定申請書』
個人「申請者」欄※1
表面「役員」欄「事業の範囲」欄

法人「住民票」のとおり記入する(字体 「登録事項証明書」のとおり記入も)。
する。
記入不要

代表取締役から監査役まで役員全部を記入する(フリガナもお願いします)。

住民税の確定申告書等を参照し 登記簿謄本の「目的」欄※2を参照て記入する。
して記入する。

表面の”申請者”欄と同じ場合でも記入する。また、給水装置工事を「事業所の名称」と「所在地」欄 行おうとする事務所が複数ある場合は、その事業者も記入する。
裏(例：～支店、～営業所 等)面「給水装置工事主任技術 選任されることとなる給水装置工事主任技術者の氏名と、免状の交者の氏名・交付番号」欄付番号を記入する。
※1 ㊞には代表者の印をおしてください。
※2 指定給水装置工事事業者は、「指定を受けた日から2週間以内」に給水装置工事主任技術者を選任し「選任届」を提出することとされていますが(水道法施行規則第21条第1項)、戸沢村では指定の申請と併せて「選任届」を提出していただいております。
2．『機械器具調書』
それぞれの機械器具について、１種類以上記入してください。
【 戸沢村指定給水装置工事事業者 指定更新時確認事項調査票 】
指定更新の申請時において、当該指定給水装置工事事業者が、水道法第25条の8及び水道法施行規則第36条で定めた運営基準に従い、適正に給水装置工事の事業を運営できているか確認を行います。
確認事項1 指定給水装置工事事業者研修会の受講状況
確認事項2 指定給水装置工事事業者の業務内容
確認事項3 給水装置工事主任技術者等の研修状況
確認事項4 適切に作業を行うことができる技能を有する者の従事状況【 参考：指定基準 】
1．「指定給水装置工事事業者指定申請書」関係
戸沢村の給水区域について給水装置工事を行う事務所ごとに、給水装置工事主任技術者として選任されることとなる(予定の)者を置く者であること。
2．「機械器具調書」関係
厚生労働省で定める次の機械器具を有するものであること。
・菅の切断器具・・・金切りのこ等
・菅の加工用具・・・やすり、パイプねじ切り器等
・菅の接合用具・・・トーチランプ、パイプレンチ等
・水圧テストポンプ
3．「誓約書」関係
次のいずれにも該当しない者であること。
・破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者
・水道法に違反して刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から2年を経過しない者
・戸沢村指定給水装置工事事業者規則の規定による指定を取り消され、その取り消しの日から2年を経過しない者
・給水装置工事に関し、不正または不誠実な行為をする恐れがあると認めるに足りる相当の理由がある者
・法人であって、その役員のうち上記のいずれかに該当する者があるもの

指定給水装置工事事業者指定申請書
戸沢村長

加藤文明

殿

申請される日付を記入してください(以下同じ)
令和 〇〇年 〇〇月

申 請 者
住民票・登記事項証明書等の記載どおりに記入してください。

氏名又は名称住株式会社 戸沢設備工業〒 999-6401
所 戸沢村大字古口270

〇〇日

㊞
印

代 表 者 氏 名 戸沢 太郎
TEL :0233-72-2111
FAX：0233-72-2116
水道法第１６条の２第１項の規定による指定給水装置工事事業者の指定を受けたいので、同法代表者の印を押してください。
第２５条の２第１項の規定に基づき次のとおり申請します。 ※個人事業者の方は、実印、もしくは認印を押してください。
役員（業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずるも者）の氏名
フ

リ

ガ氏
スイドウ

タロウ

代表取締役

水道太郎

スイドウ

ジロウ

取締役

水道次郎

スイドウ

サブロウ

監査役

水道三郎

事 業 の 範 囲

管工事業

ナ

フ名氏

ガナ
名

登記簿謄本に記載してある役員(代表取締役から監査役までの役員全員)を記入してください(法人のみ)。
※個人事業者の方は、空欄で結構です。
〇法人事業者の方
登記簿謄本の「目的」欄に記載のものから、水道に関するのもを抜粋して記入してください。
※「目的」の欄に、給水装置に関する事業を行う者であるということが、明確に確認できる項目のあることが必要です。
例：「管工事業」「給排水設備工事業」「水道工事業」等〇個人事業者の方
確定申告の内容等を参考に、事業内容を記入してください。
「機械器具調書」に記入してください。

機械器具の名称、性能及び数

リ

別表の通り

当該給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称

株式会社

上

〒999-6402 戸沢村大字〇〇〇〇0233-〇〇-〇〇〇〇

記の事

業所の所

在地

上記事業所で選任されることとなる給水装置工事主任技術者の氏名
スイドウ

戸沢設備工業

戸沢支店

給水装置工事主任技術者免状の交付番号

タロウ

水道

太郎

スイドウ

ジロウ

水道

次郎

スイドウ

サブロウ

水道

三郎

１２３４５
６７８９０
１３５７１

実際に事業を行おうとする事
業所の名称・所在地等を記入してください(表面の「申請者」と同じでも記入する)。

「給水装置工事主任技術者免状」又は「給水装置工事主任技術者証」を参考に記入してください。
※「給水装置工事主任技術者選任・解任届出書」と同一となります。

当該給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称

上

記の事

業所の所

在地

上記事業所で選任されることとなる給水装置工事主任技術者の氏名

給水装置工事主任技術者免状の交付番号

上記以外にも、当該給水区域で事業を行っている事業所(営業所等)がある場合は、この欄に記入してください。
※ 事業所が１箇所の方は空欄で結構です。
また、３箇所以上ある方は、この項をコピーして記入のうえ、添付してください。

機

械器

具調書
令和〇〇年

種別名

管の切断用器具

金切のこ

固定式鋸弦

２

パイプカッターRB-80－CV(13～150㎜用)

１

管の加工用

称型式

・性 能〇〇月 〇〇日現在
数

パイプ万力

１

バリ取り工具１

パイプベンター２量

備考★

1/2～11/4インチ
やすり

５★

２

★

３

★

１

★

中目
パイプねじ切り器
N-100A
接合用

トーチランプ
ガスボンベ式
パイプレンチ13～100㎜

水圧テストポンプ

スパナ

３

電気ヒーター

１

テストポンプ２★

T-50K-P(手動式)

・上記はあくまで参考ですので、これ以外の器具(必須器具は除く)でも結構です。
・各「種別」の欄に記入する項目で、必須の器具は必ず必要です。
・水道法施行規則第20条で定める器具以外(掘削・締固め・運搬等)の記述の必要はありません。
※備考★印は、省令で定める必須の器具です。
・記載した項目について、種別ごとに所有器具の写真を添付してください。
(添付する写真の様式は、任意となります。)(注) 種別の欄には「管の切断用の機械器具」、「管の加工用の機械器具」、「接合用の機械器具」、「水圧テストポンプ」の別を記入すること。

誓約書

指定給水装置工事事業者申込者及びその役員は、水道法第２５条の３第１項第３号イからホまでのいずれにも該当しない者であることを誓約します。

令和〇〇年〇〇月〇〇日

次のいずれにも該当しない者であること
・破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者
・水道法に違反して刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から2年を経過しない者
申 込 者
・戸沢村指定給水装置工事事業者規則の規定による指定を取り消され、その取り消しの日から2年を経過しない者
・給水装置工事に関し、不正または不誠実な行為をする恐れがあると認めるに足りる相当の理由がある者
氏名又は名称 株式会社 戸沢設備工業 印
・法人であって、その役員のうち上記のいずれかに該当する者が〒 999-6401
あるもの
住所 戸沢村大字古口270㊞

代 表 者 氏 名 戸沢 太郎
申請書の表面の「申請者」欄と同じものとなります。

戸沢村長

加藤文明

戸沢村指定給水装置工事事業者

指定更新時確認事項調査票
年

更新申請書の提出日と同日で記入してください。

月日

更新申請書と同様の押印㊞

氏 名 又 は 名 称 株式会社 戸沢設備工業 ㊞〒 999-6401
郵便番号・住所
戸沢村大字古口270

代 表 者 氏 名 戸沢 太郎
電話・

FAX TEL :0233-72-2111

FAX：0233-72-2116

1．日本水道協会山形県支部が実施している指定給水装置工事事業者研修会の受講実績(過去5年以内)
直近の受講年月日(受講を証明する書類(受講証等)の写しを添付してください。)✔
□受講済【〇〇年〇〇月〇〇日】□未受講(未受講の場合、その理由)
講習会会場で更新申請と同様に提出する場合は、当日の日付を記入する。
また、未受講の場合は、理由を必ずご記入ください。

2．指定給水装置工事事業者の業務内容(1)休業日、営業時間
休 業 日 ：

✔
✔
✔
□土曜
□日曜
□祝日
✔
□その他( 夏季休業、年末年始

営業時間 ：9時～17時)(緊急時夜間対応✔
□可□不可)✔
□可 □不可)✔
対 応 時 間 ： □24時間
□営業時間
✔
✔
対 応 可
□屋内給水装置の修繕□宅内埋設部の修繕：(2)漏水等修繕対応(対応

能 箇 所

□その他(

(3)対応工事種別(新設・改造)等)✔
✔

□配水管から分岐対 応 可： □水道メーター能 箇 所□その他(～～水道メーター
宅内給水装置(4)その他(緊急時の連絡先等をご記入ください。(任意))〇〇〇－〇〇〇〇－〇〇〇〇(水道太郎)((新設新設改造改造)))

3．前述の事業所以外にも事業を行っている支店・営業所等があれば記入してください。
(1)事業所の名称： 株式会社 戸沢設備工業 戸沢支店

(2)上記事業所の所在地： 戸沢村大字〇〇〇〇(3)休業日、営業時間
休業日 ：
営業時間：

✔
□土曜9✔

時

(4)漏水等修繕対応(対応□日曜～17 時✔

✔
□祝日□その他(夏季休業・年末年始)(緊急時夜間対応 □可□不可)✔

✔
□可 □不可)

✔
□営業時間
✔
✔
対 応 可
□屋内給水装置の修繕□宅内埋設部の修繕：
対 応 時 間 ： □24時間
能 箇 所□その他((5)対応工事種別(新設・改造)等)✔
✔

□配水管から分岐対 応 可： □水道メーター
能 箇 所□その他(～～水道メーター
宅内給水装置((新設新設改造改造□その他((緊急時夜間対応□可□不可))))(6)その他(緊急時の連絡先等をご記入ください。(任意))〇〇〇－〇〇〇〇－〇〇〇〇(水道次郎)

前述の事業所以外にも事業を行っている支店・営業所等がある場合は、この欄に記入してください。

(1)事業所の名称：(2)上記事業所の所在地：(3)休業日、営業時間
休業日 ：
営業時間：

□土曜

□日曜
～時

(4)漏水等修繕対応(対応□可

対 応 時 間 ： □24時間

□祝日時

□不可)
□営業時間

対 応 可
□屋内給水装置の修繕：
能 箇 所□その他((5)対応工事種別(新設・改造)□宅内埋設部の修繕)等)□配水管から分岐対 応 可： □水道メーター能 箇 所□その他(～～水道メーター
宅内給水装置(6)その他(緊急時の連絡先等をご記入ください。(任意))((新設新設改造改造)))

4.給水装置工事主任技術者等の研修受講実績(過去5年間)
水道法施行規則第36条

法第25条の8に規定する厚生労働省令で定める給水装置工事の事業の運営に関する基準は、次の題号に掲げるものとする(以下抜粋)。
4

給水装置工事主任技術者及びその他の給水装置工事に従事する者の給水装置工事の施工技術の向上のために、研修の機会を確保するよう努めること。

受講者名

研修会名、実施団体

水道太郎

給水工事振興財団

水道次郎

自社内研修

受講年月日

e－ラーニング〇年〇月〇日〇〇に関する業務研修〇年〇月〇日(公財)給水工事技術振興財団が実施している「e―ラーニング研修」、「現地研修会」等
e―ラーニングで実施した場合、受講終了時に終了年月日が表示される。その受講画面をプリントアウトしたものなどで確認可能です。

研修内容(参考)①給水装置及び給水装置工事法に関する最新の技術情報②給水装置の事故事例と対策技術③給水装置の故障・異常の原因と修繕工事法④給水装置工事主任技術者の職務と役割⑤水道法、給水装置の構造及び材質、給水装置工事にける留意事項 等『外部研修』については、受講を証明する書類(受講証等)の写しを添付してください。
『自社内研修』については、研修内容を掲載してください。
行数が足りない場合は、必要に応じてコピー等をしてください。

5.過去1年以内の給水装置工事に主に従事した適切に作業を行うことができる技能を有する者の状況
水道法施行規則

給水装置工事に主に従事した者

第36条

法第25条の8に規定する厚生労働省令で定める給水装置工事の事業の運営に関する基準は、次の各号に掲げるものとする(以下抜粋)。
2配水管から分岐して給水管を設ける工事及び給水装置の配水管への取付口から水道メーターまでの工事を施工する場合において、当該配水管及び他の地下埋設物に変形、破損その他の異常を生じさせることがないよう適切に作業を行うことができる技能を有する者を従事させ、またその者に該当工事に従事する他の者を実施に監督させること。

□配水管から分岐～水道メーターまでの工事を施工しないため不要工事を施行の可否。どちらかのチェック欄にレ点願います。

□次の通り報告します

配水管への分水栓の取付とせん孔及び給技能を有する者の水管の接合のいずれ氏名の経験も有しているか(〇×を記入)

資格等を有しているか〇×を記入

保有している資格等の名称

工事
年度

水道太郎

〇

〇

講習会修了者

Ｒ〇

水道次郎

〇

〇

検定会合格者

Ｒ〇

〇

×

社員Ａ

Ｒ〇

雇用関係又は下請け等も含み、給水装置工事に主に従事した者の氏名等を記入する。
(1)過去1年以内の工事実績がない場合は、直近の状況を記載してください。
(2)保有する資格等の名称には、以下に示す保有資格等(下線部)を掲載してください。
①②③④

水道事業者等によって行われた試験や講習により、資格を与えられた配管工(配管技能者、その他類似の名称の者を含む)
職業能力開発促進法(昭和44年法律第64号)第44条に規定する配管技能士
職業能力開発促進法第24条に規定する都道府県の認定を受けた職業訓練校の配管科の課程修了者
公営財団法人給水工事技能振興財団が実施する配管技能の習得に係る講習の課程修了者(配管技能者講習会修了者、配管技能検定会合格者、配管技能者認定)(3)資格を証明する書類(資格証等)の写しを添付してください。
(4)「配水管からの分岐～水道メーター」の工事を実施ない場合は、任意の記載となります。
(5)行数が足りない場合は、必要に応じてコピー等をしてください。