正 本

審 査 請 求 書 （初 葉）収受
日付印

国 税 不 服 審 判 所 長
②①

〒

令和

審査請求年月日

－年

電話番号

月(日)

審査請求人

住 所 ・ 所 在 地（ 納 税 地 ）③

（ ふ り が な ）
氏

名

・名

()

称
〒

⑤－

④
個人番号又は法人番号
電話番号

()

住所・所在地総代又は法人の代表者（ふりがな）()

総代が互選されている場合は、総代の選任届出書を必ず添付してください。

氏 名 ・ 名 称

⑥

〒－

電話番号

()

代理人

住 所 ・ 所 在 地（ ふ り が な ）氏

名・名(処分日等)）税務署長・（）国税局長・その他（

原処分(下記⑨)の通知書に記載された年月日

令和年

月

日付

原処分(下記⑨)の通知を受けた年月日

令和年月日

税

委任状（代理人の選任届出書）を必ず添付してください。

称⑦ 原処分庁 （⑧（注）必ず次葉とともに、正副２通を所轄の国税不服審判所に提出してください。

目等処

１ 申告所得税（復興特別所得税がある場合には、これを含む。）

審査請求に係る処分（原処分）

２ 法人税（復興特別法人税又は地方法人税がある場合には、これを含む。）

分

}

名

対 象 年 分 等１

更正（更正の請求に対する更正を含む。）

２

決定

３

青色申告の承認の取消し

４

更正の請求に対する更正すべき理由がない旨の通知

５

加算税の賦課決定

３ 消費税・地方消費税
４ 相続税⑨ 処分名等（該当す ５ 贈与税
る番号を○で囲み、対象年分等は該当 ６ 源泉所得税(復興特別処分名ご所得税がある場合にとに記入は、これを含む。）
してください。））
更正・決定・加算税の賦課決定などの処分に係る日付であり、再調査の決定に係る日付とは異なりますから御注意ください。

ａ

過少申告加算税ｂ無申告加算税

ｃ重加算税

６その他

１

納税の告知

２

加算税の賦課決定（ a 不納付加算税、 b 重加算税 ）１

督促 [督促に係る国税の税目：]

２

差押え [差押えの対象となった財産：]

３

公売等 [ a 公売公告、ｂ 最高価申込者の決定、 ｃ 売却決定、ｄ 配当、 e その他（)]

４

相続税の延納又は物納 [a 延納の許可の取消し 、ｂ 物納の申請の却下、 ｃ その他（)]

５還付金等の充当

６

その他 [〔〕

７ 滞納処分等]

８ その他⑩ 再調査の請求をした場合

再調査の請求年月日：令和年月

日付◎ 該当する番号を○で囲んでください。
１ 再調査の決定あり …………… 再調査決定書の謄本の送達を受けた年月日：令和年月日

２ 再調査の決定なし
受

審判所
整理欄付

態
通郵送等
・持参（様信日．

．

※「審判所整理欄」には記入しないでください。

確認印付）

整理簿記入

本 人 確 認

※

番号確認

身元確認
本人

代理人

本 人 確 認 書 類
個人番号カード／通知カード
運転免許証
その他（）

1号様式（初葉）

正 本

審 査 請 求 書 （次 葉）
審査請求人（氏名・名称）⑪ 審査請求の趣旨◎ 原処分（再調査の決定を経ている場合にあっては、当該決定後の処分）の取消し又は変更を求める範囲等について、該当する番号を○で囲んでください。
なお、次の番号２の「一部取消し」又は３の「その他」を求める場合には、その範囲等を記載してください。
１ 全部取消し ……… 初葉記載の原処分の全部の取消しを求める。
２ 一部取消し ……… 初葉記載の原処分のうち、次の部分の取消しを求める。
３ その他 …………… []〔一部取消しを求める範囲〕◎ 取消し等を求める理由をできるだけ具体的に、かつ、明確に記載してください。

⑫ 審査請求の理由⑬ 正当な理由がある場合◎ 下記の場合には、原則として審査請求をすることができませんが、「正当な理由」がある場合には審査請求をすることができます。下記に該当する審査請求をされる場合には、「正当な理由」について具体的に記載してください。

・ 再調査の請求をした日の翌日から起算して３月を経過していない。
・ 原処分があったことを知った日（原処分に係る通知書の送達を受けた場合には、その受けた日）の翌日から起算して３月を経過している。
・ 再調査決定書の謄本の送達があった日の翌日から起算して１月を経過している。
・ 原処分に係る通知書の送達を受けた場合を除き、原処分があった日の翌日から起算して１年を経過している。
〔正当な理由〕⑭添付書類◎ 添付する書類の番号を○で囲んでください。

７ 身元確認書類の写し〔郵送で提出する場合〕

１ 委任状(代理人の選任届出書)又は税務代理権限証書〔代理人を選任する場合〕

８ 書類の送達先を代理人とする申出書

２ 総代の選任届出書〔総代を選任する場合〕

９ その他

３ 審査請求の趣旨及び理由を計数的に説明する資料
４ 原処分の通知書の写し
５ 再調査決定書の謄本の写し（再調査の決定がある場合）
６ 個人番号確認書類の写し〔郵送で提出する場合〕○ 審査請求書の記載に当たっては、別紙「審査請求書の書き方」を参照してください。
また、提出に当たっては、別紙「審査請求書の提出前のチェックシート」をご活用ください。
○ この用紙に記載しきれないときは、適宜の用紙に記載して添付してください。
○ 証拠として提出された書類を審査請求書（副本）の添付書類として原処分庁に送付することは行いません。

1号様式（次葉）副 本

審 査 請 求 書 （初 葉）収受
日付印

国 税 不 服 審 判 所 長②①〒令和

審査請求年月日－年

電話番号月(日)審査請求人

住 所 ・ 所 在 地（ 納 税 地 ）③（ ふ り が な ）
氏

名

・名

()

称
〒⑤－

④
個人番号又は法人番号
電話番号

()

住所・所在地総代又は法人の代表者（ふりがな）()

総代が互選されている場合は、総代の選任届出書を必ず添付してください。

氏 名 ・ 名 称

⑥

〒－

電話番号

()

代理人

住 所 ・ 所 在 地（ ふ り が な ）氏

名・名(処分日等)）税務署長・（）国税局長・その他（

原処分(下記⑨)の通知書に記載された年月日

令和年

月

日付

原処分(下記⑨)の通知を受けた年月日

令和年月日

税委任状（代理人の選任届出書）を必ず添付してください。

称⑦ 原処分庁 （⑧（注）必ず次葉とともに、正副２通を所轄の国税不服審判所に提出してください。

目等処１ 申告所得税（復興特別所得税がある場合には、これを含む。）

審査請求に係る処分（原処分）

２ 法人税（復興特別法人税又は地方法人税がある場合には、これを含む。）

分}

名対 象 年 分 等１

更正（更正の請求に対する更正を含む。）

２

決定

３

青色申告の承認の取消し

４

更正の請求に対する更正すべき理由がない旨の通知

５

加算税の賦課決定

３ 消費税・地方消費税
４ 相続税⑨ 処分名等（該当す ５ 贈与税
る番号を○で囲み、対象年分等は該当 ６ 源泉所得税(復興特別処分名ご所得税がある場合にとに記入は、これを含む。）
してください。））
更正・決定・加算税の賦課決定などの処分に係る日付であり、再調査の決定に係る日付とは異なりますから御注意ください。

ａ

過少申告加算税ｂ

無申告加算税

ｃ

重加算税

６その他

１

納税の告知

２

加算税の賦課決定（ a 不納付加算税、 b 重加算税 ）１

督促 [督促に係る国税の税目：]

２

差押え [差押えの対象となった財産：]

３

公売等 [ a 公売公告、ｂ 最高価申込者の決定、 ｃ 売却決定、ｄ 配当、 e その他（)]

４

相続税の延納又は物納 [a 延納の許可の取消し 、ｂ 物納の申請の却下、 ｃ その他（)]

５還付金等の充当

６

その他 [〔〕

７ 滞納処分等]

８ その他⑩ 再調査の請求をした場合

再調査の請求年月日：令和年

月日付◎ 該当する番号を○で囲んでください。
１ 再調査の決定あり …………… 再調査決定書の謄本の送達を受けた年月日：令和年月日

２ 再調査の決定なし
受

審判所
整理欄付

態
通

郵送等
・持参（様信日．

．

※「審判所整理欄」には記入しないでください。

確認印付）

整理簿記入

本 人 確 認

※番号確認

身元確認
本人

代理人

本 人 確 認 書 類
個人番号カード／通知カード
運転免許証
その他（）

1号様式（初葉）

副 本

審 査 請 求 書 （次 葉）
審査請求人（氏名・名称）⑪ 審査請求の趣旨◎ 原処分（再調査の決定を経ている場合にあっては、当該決定後の処分）の取消し又は変更を求める範囲等について、該当する番号を○で囲んでください。
なお、次の番号２の「一部取消し」又は３の「その他」を求める場合には、その範囲等を記載してください。
１ 全部取消し ……… 初葉記載の原処分の全部の取消しを求める。
２ 一部取消し ……… 初葉記載の原処分のうち、次の部分の取消しを求める。
３ その他 …………… []〔一部取消しを求める範囲〕◎ 取消し等を求める理由をできるだけ具体的に、かつ、明確に記載してください。

⑫ 審査請求の理由⑬ 正当な理由がある場合◎ 下記の場合には、原則として審査請求をすることができませんが、「正当な理由」がある場合には審査請求をすることができます。下記に該当する審査請求をされる場合には、「正当な理由」について具体的に記載してください。

・ 再調査の請求をした日の翌日から起算して３月を経過していない。
・ 原処分があったことを知った日（原処分に係る通知書の送達を受けた場合には、その受けた日）の翌日から起算して３月を経過している。
・ 再調査決定書の謄本の送達があった日の翌日から起算して１月を経過している。
・ 原処分に係る通知書の送達を受けた場合を除き、原処分があった日の翌日から起算して１年を経過している。
〔正当な理由〕⑭添付書類◎ 添付する書類の番号を○で囲んでください。

７ 身元確認書類の写し〔郵送で提出する場合〕

１ 委任状(代理人の選任届出書)又は税務代理権限証書〔代理人を選任する場合〕

８ 書類の送達先を代理人とする申出書

２ 総代の選任届出書〔総代を選任する場合〕

９ その他

３ 審査請求の趣旨及び理由を計数的に説明する資料
４ 原処分の通知書の写し
５ 再調査決定書の謄本の写し（再調査の決定がある場合）
６ 個人番号確認書類の写し〔郵送で提出する場合〕○ 審査請求書の記載に当たっては、別紙「審査請求書の書き方」を参照してください。
また、提出に当たっては、別紙「審査請求書の提出前のチェックシート」をご活用ください。
○ この用紙に記載しきれないときは、適宜の用紙に記載して添付してください。
○ 証拠として提出された書類を審査請求書（副本）の添付書類として原処分庁に送付することは行いません。

1号様式（次葉）控

審 査 請 求 書 （初 葉）収受
日付印

国 税 不 服 審 判 所 長
②

①

〒

令和

審査請求年月日－年

電話番号

月(日)

審査請求人

住 所 ・ 所 在 地（ 納 税 地 ）③

（ ふ り が な ）
氏

名

・名()

称
〒

⑤－

④
個人番号又は法人番号
電話番号

()

住所・所在地総代又は法人の代表者（ふりがな）()

総代が互選されている場合は、総代の選任届出書を必ず添付してください。

氏 名 ・ 名 称⑥〒－

電話番号()

代理人

住 所 ・ 所 在 地（ ふ り が な ）氏

名・名(処分日等)）税務署長・（）国税局長・その他（原処分(下記⑨)の通知書に記載された年月日

令和年月

日付

原処分(下記⑨)の通知を受けた年月日

令和年月日

税委任状（代理人の選任届出書）を必ず添付してください。

称⑦ 原処分庁 （⑧（注）必ず次葉とともに、正副２通を所轄の国税不服審判所に提出してください。

目等処

１ 申告所得税（復興特別所得税がある場合には、これを含む。）

審査請求に係る処分（原処分）

２ 法人税（復興特別法人税又は地方法人税がある場合には、これを含む。）

分}

名対 象 年 分 等１

更正（更正の請求に対する更正を含む。）

２

決定

３

青色申告の承認の取消し

４

更正の請求に対する更正すべき理由がない旨の通知

５

加算税の賦課決定

３ 消費税・地方消費税
４ 相続税⑨ 処分名等（該当す ５ 贈与税
る番号を○で囲み、対象年分等は該当 ６ 源泉所得税(復興特別処分名ご所得税がある場合にとに記入は、これを含む。）
してください。））
更正・決定・加算税の賦課決定などの処分に係る日付であり、再調査の決定に係る日付とは異なりますから御注意ください。

ａ

過少申告加算税ｂ

無申告加算税

ｃ

重加算税

６

その他

１

納税の告知

２

加算税の賦課決定（ a 不納付加算税、 b 重加算税 ）１

督促 [督促に係る国税の税目：]

２

差押え [差押えの対象となった財産：]

３

公売等 [ a 公売公告、ｂ 最高価申込者の決定、 ｃ 売却決定、ｄ 配当、 e その他（)]

４

相続税の延納又は物納 [a 延納の許可の取消し 、ｂ 物納の申請の却下、 ｃ その他（)]

５還付金等の充当

６

その他 [〔〕

７ 滞納処分等]

８ その他⑩ 再調査の請求をした場合

再調査の請求年月日：令和年月

日付◎ 該当する番号を○で囲んでください。
１ 再調査の決定あり …………… 再調査決定書の謄本の送達を受けた年月日：令和年月日

２ 再調査の決定なし
受

審判所
整理欄付

態
通

郵送等
・持参（様信日．

．

※「審判所整理欄」には記入しないでください。

確認印付）

整理簿記入

本 人 確 認

※

番号確認

身元確認
本人

代理人

本 人 確 認 書 類
個人番号カード／通知カード
運転免許証
その他（）

1号様式（初葉）控

審 査 請 求 書 （次 葉）
審査請求人（氏名・名称）⑪ 審査請求の趣旨◎ 原処分（再調査の決定を経ている場合にあっては、当該決定後の処分）の取消し又は変更を求める範囲等について、該当する番号を○で囲んでください。
なお、次の番号２の「一部取消し」又は３の「その他」を求める場合には、その範囲等を記載してください。
１ 全部取消し ……… 初葉記載の原処分の全部の取消しを求める。
２ 一部取消し ……… 初葉記載の原処分のうち、次の部分の取消しを求める。
３ その他 …………… []〔一部取消しを求める範囲〕◎ 取消し等を求める理由をできるだけ具体的に、かつ、明確に記載してください。

⑫ 審査請求の理由⑬ 正当な理由がある場合◎ 下記の場合には、原則として審査請求をすることができませんが、「正当な理由」がある場合には審査請求をすることができます。下記に該当する審査請求をされる場合には、「正当な理由」について具体的に記載してください。

・ 再調査の請求をした日の翌日から起算して３月を経過していない。
・ 原処分があったことを知った日（原処分に係る通知書の送達を受けた場合には、その受けた日）の翌日から起算して３月を経過している。
・ 再調査決定書の謄本の送達があった日の翌日から起算して１月を経過している。
・ 原処分に係る通知書の送達を受けた場合を除き、原処分があった日の翌日から起算して１年を経過している。
〔正当な理由〕⑭添付書類◎ 添付する書類の番号を○で囲んでください。

７ 身元確認書類の写し〔郵送で提出する場合〕

１ 委任状(代理人の選任届出書)又は税務代理権限証書〔代理人を選任する場合〕

８ 書類の送達先を代理人とする申出書

２ 総代の選任届出書〔総代を選任する場合〕

９ その他

３ 審査請求の趣旨及び理由を計数的に説明する資料
４ 原処分の通知書の写し
５ 再調査決定書の謄本の写し（再調査の決定がある場合）
６ 個人番号確認書類の写し〔郵送で提出する場合〕○ 審査請求書の記載に当たっては、別紙「審査請求書の書き方」を参照してください。
また、提出に当たっては、別紙「審査請求書の提出前のチェックシート」をご活用ください。
○ この用紙に記載しきれないときは、適宜の用紙に記載して添付してください。
○ 証拠として提出された書類を審査請求書（副本）の添付書類として原処分庁に送付することは行いません。

1号様式（次葉）