税務証明書交付申請書（Tax certificate issuance application form）(宛先）富士見市長 (To Mayor of Fujimi City)

１．窓口に来た人（申請する人）
住 所
Address
フリガナ

申請日 2021 年(Y) 11月(M) 10日(D)(Your Information)Date

富士見市鶴馬1800-1
フジミ

氏 名
Full Name

富士見タロウ

生年月日

太郎

Date of Birth
電話番号
Phone Number

1980年(Y) 12月(M) 31日(D)（090）1234-5678

２．どなたの証明が必要ですか ※数字を○で囲み必要事項を記入してください (Whose certificate do you need?)
申請者との続柄Relationship with the applicant

本1人（住所欄は証明が必要な年度の１月１日現在の住所を記載してください）

住所

January １ Address

Myself（同上）

富士見市（Fujimi City）（同上）

法人番号（Corporate number）

住2

富士見市（Fujimi City）

所

同一世帯の親族

January １ Address

A relative of theSame Household

フリガナ

氏

フジミ

名

富士見The name of the person you need

住その他
（Other3

ハナコ
花子
法人代表者印所（所在地）

January １ Address or Location）

フリガナ

氏

名（名称）

The name of the person you need

３．何が必要ですか ※番号を○で囲み必要事項を記入してください （Certificate you need)
番号証 明 書 名
必要年度及び通数等（Required year and Number of sheets）
個人住民税 (Personal residence tax)
課税証明書
各1 通1
最新のもの
R2 年度
通Taxation certificateyear
Number of sheets
各1
左記以外Number ofLatest（Other）
sheets
非課税証明書
年度
通2(Tax exemption certificate

R3年度

R2年分）

year

Number of sheets

営業証明書

3

通

Personal business certificate

Number of sheets

法人市民税 (Corporate municipal tax)
課税証明書
事業年度
4
Taxation certificate

記入例

年(Y)

Business year

月(M)

日(D)

～年(Y)

月(M)

通

日(D)

Number of sheets

登録証明書

5

通

Registration certificate

Number of sheets

固定資産税 (Property tax)
資産証明書
6

物件全部

Property certificate

All Properties or Property specification（To the back and write Land (Building) Number）

評価証明書

物件全部

7
8

公課証明書

物件全部
物件全部

寄・１１通
Number of sheets

せ１

Property tax register(copy)

通Number of sheets

物件指定（裏面に地番等記入願います）

All Properties or Property specification（To the back and write Land (Building) Number）

通

Number of sheets

物件指定（裏面に地番等記入願います）

All Properties or Property specification（To the back and write Land (Building) Number）

記載事項証明書名・通
Number of sheets

物件指定（裏面に地番等記入願います）

All Properties or Property specification（To the back and write Land (Building) Number）

Property Information certificate

10・

物件指定（裏面に地番等記入願います）

Evaluation certificate

Property tax certificate

9・通

Number of sheets

その他（Other）
そ11の他

通

Other certificate etc.

Number of sheets

４．公的機関に提出するために必要な場合は番号を○で囲んでください (Place for Submitting)
1.児童手当 (Childcare Allowance)
2.自立支援 (Medical care for independence)
3.保健所 (Public health center)
4.高等学校等就学支援 (For School support money)
5.出入国在留管理庁 （Immigration Bureau)
6.その他 (Other)（提出先：不動産業者）
以下記入不要です （Do not fill in the following）

確
手

認数

方料法

免 ・ 個 ・ 住 ・ 在 ・ 健 ＋（税証明00円名寄） ・ その他(00円 番号)▼

固定資産の所在地番は登記簿と同じです。(住居表示地区はご注意ください。)（Location number of your properties is the same as that of the register（named“Toukibo touhon”）.）

土地(Land)富士見市
Fujimi City

家屋(Building)
土地(Land)富士見市
Fujimi City

家屋(Building)
土地(Land)富士見市
Fujimi City

家屋(Building)
土地(Land)富士見市
Fujimi City

家屋(Building)
土地(Land)富士見市
Fujimi City

家屋(Building)
土地(Land)

富士見市

家屋(Building)Fujimi City証 明 書 名
主な証明事項(Main proof items)
個人住民税 (Personal residence tax)
課税証明書
所得金額、所得控除額、課税標準額、税額
Taxation certificate(Income amount、Amount deducted from income、Amount of tax base、Tax amaunt etc.)
非課税証明書Tax exemption certificate

営業証明書

事業所所在地、事業所名称(Location of business office、Office name etc.)

Personal business certificate

法人市民税 (Corporate municipal tax)
課税証明書
法人税割額、均等割額（Corporate municipal tax amount）
Taxation certificate

登録証明書

事業所所在地、事業所名称(Location of business office、Office name etc.)

Registration certificate

固定資産税 (Property tax)
資産証明書
Property certificate

評価証明書
Evaluation certificate

公課証明書
Property tax certificate※【土地（Land） 】＝【地目（Classification of land category）、地積（Area of land）】①【家屋（Building）】＝【構造（Construction）、床面積（floor space）】②【土地（Land） 】＝【①＋評価額(Evaluation content）】③【家屋（Building）】＝【②＋評価額(Evaluation content）】④【土地（Land） 】＝【③＋課税標準額、公課相当額(Amount of tax base、Tax amaunt）】【家屋（Building）】＝【④＋課税標準額、公課相当額(Amount of tax base、Tax amaunt）】

この証明は、賦課期日現在の状況で証明します。（Prove the situation as of the tax base date.）※ 申請日現在、富士見市で同一世帯の親族以外の方が請求するときは、委任状を添えてくだ さい。（すでに富士見市から転出している方の場合、本人以外の方が申請するときは、親族であっても委任状が必要です。）（A power of attorney is required if someone other than a relative in the same household requests it.）
※ 裁判のために他人の評価証明又は公課証明を請求するときは、訴状又は申立書の写しを提出してください。
（If you want to obtain another person's certificate for use in court, please file a copy of the written complaint.)★

郵送で証明書を請求するときは、下記のものを送付してください。
If you request a certificate by mail, please send the following.

①申請書（記入済みのもの）This application form（In the completed state）②手数料分の定額小為替（証明書１通につき２００円）Fixed amount money order of equivalent to commission（＠200yen /1sheet）③返信用封筒（あて先を記載し、切手を貼ったもの）Return envelope with postal address and name （Be sure to stick a stamp)④運転免許証 などの写し（申請する方と、証明が必要な方の本人確認資料)
Identification documents of the person applying and the person who needs proof（Copy)(Example：Driver's license(Copy)、Residence card(Copy)、etc.)※本人からの依頼により代理の方が申請する場合は委任状が必要です。
When the agent applies, please also submit the power of attorney.

※ 送付先(Destination) 〒３５４－８５１１
埼玉県富士見市大字鶴馬１８００番地の１ (1800-1 Tsuruma, Fujimi City, Saitama Prefecture)
埼玉県富士見市役所 税務課 宛(Saitama Prefecture Fujimi City Office Tax Department)