病院図書館２００２；２２(4)：171‑175屡脚田Mとﾗｲブﾗﾘｱ〉
EBMにおけるエビデンスとは？
中山健夫

端を担う意義は何か？

1991年、Guyattによって提唱された Evi‐dence‑basedMedicine（EBM)，' 'は急速に世ＥＢＭの時代に医学図書館員は、誰の、どこ界的潮流を形成している。ＥＢＭとは「最善のからのニードに応えていくべきか？

根拠（evidence）を、臨床経験（clinicalex‐

医学図書館員が提供すべきサービスの中心はpertise)、患者の価値観（patientpreference）｢情報」である。その「質」はどうやって問わ､と統合すること」と定義される2'・わが国でもれるのか？そして良質なサービスを提供する厚生省（当時）の医療技術評価推進検討会の報ための「専門的な技能」とは何か？

告書（1997年）で「根拠に基づく医療」として保健医療の専門家は社会に役立つことで、社紹介され、1999年には厚生科学審議会で「新た会から必要とされる。医学図書館員の呼称も、な変化に対応する領域の一つ」として「EBM時代の流れに応えて伝統的な司書（ライブラリ等の推進と情報技術の活用」が明示された。

アン）から、InfbrmationSpecialist、Infbrma‑

ＥＢＭの母体は、主として健常者を対象としtionistへという新しいコンセプトが提案されて疾病の危険因子の解明に貢献してきた疫学のている6)７１．良質な保健医療、公衆衛生が実現方法論を臨床の問題解決に適用した｢臨床疫学」するためには、良質な「情報」を、必要とするに由来する。意識の高い少数の臨床医にのみ受人間に適切に伝えていける専門スタッフの役割け容れられた「臨床疫学」と異なり、ＥＢＭはが不可欠である。

臨床医のみならず、看護婦、薬剤師はじめ多く

本稿では近畿病院図書室協議会サマーセミの保健医療関係者の心をとらえている３１．

ナーの内容について、編集部のご協力により当ＥＢＭの実践ステップにおいて根拠（エビデン日のスライド資料（一部）を掲載することをおス、すなわち医学文献）の検索とその吟味が位許し頂いた。医学図書館員の方々が、ＥＢＭを置づけられている。そのため、ＥＢＭ実践に関学ぶことにより、新しい課題と役割を見出し、与するチーム医療の一員として医学図書館員のその可能性を発展させていかれることを心から役割が注目されている。根拠に基づく診療ガイ期待している。

ドライン作成を目指す厚生科学研究班（関節リウマチ）における著者と近畿病院図書室協議会

参考文献

ワーキンググループの参加は、医学図書館員のｌ）ＧｕｙａｔｔＧＨ：Evidence‑basedMedicine・

新しい挑戦の一つと言える'１５１．

ACPJoumalClub､１９９１；１１４:Ａｌ６．

医学図書館員がＥＢＭを学び、その実践の一

２）SackettDL他（久繁哲徳監訳)．根拠に基づく医療.オーシーシー・ジャパン；1998．
（原書は2000年に第２版)．

なかやまたけお：京都大学大学院医学研究科社会健康医学３）中山健夫．根拠に基づく医療．高野健人他

系専攻医療システム怖報学助教授

編．社会医学事典．東京：朝倉書店；

nakayama＠pbh,med､kyoto‑u.ac,jｐ−１７１−

病院図書館２００２；２２(4)動．医学図書館．2001;48(4):418‑423.

2002.ｐ､92‑93.

4）大橋真紀子，小田中徹也，首藤佳子他：京6）DavidoffF,FloranceV：TheinfOrmation‐

都大学大学院医学研究科とのＥＢＭ情報シ

ｉｓｔ：anewhealthprofession?､Annlntem

ステム・ワーキンググループ活動．病院図

Med､2000;132(１２):996‑998.

書館．2001;21(4):166‑171.

7）WolfDG,Chastain‑WarheitCC,Easterby‐5）小田中徹也，首藤佳子，松本純子他：診療Gannettetal：Hospitallibrarianshipinthe

ガイドライン作成におけるメソドロジスト

UnitedStates:atthecrossroads・ＪＭｅｄＬｉ‐と病院図書館員とのワーキンググループ活brAssoc､2002;90(1):38‑48.

︾︾

一題床現場における意思決定モデル（改定版EBM2002;7:36‑9）、in砲1㎡､い、n．唾壁R稚…唖睡｡

EBMにおけるエビデンスとは？
平成14年９月７日
Pationt8Ppm

cnco（研究の成果）（胆者さんの京都大学大学院医学研究科

社会健康医学系専攻医療システム憎報学｢Z‑両扇面面両面雨孟扇司

中山健夫

４

医学情報にも｢松･竹･梅｣がある．。

EW昨ﾉ7Ce‑baSed/Wｂ0ｹbﾉi'7ｅ(EBﾙ〃・1991年ACPジャーナルにGuyattが"Evidence‑･医学情報の信頼度は､その情報が得られた研究の｢方法｣や｢質｣による。

basedMedicine''と題する小諭を掲戯。「偉い先生｣の話が信頼できるとは限らない。
・Evidence‑basedMedicine:ＨｏｗｔｏＰ旧ctice･研究デザイン・・･どんな研究が､どんな風に行なわれたのか？

andTeachEBM(2ndEdition,2000)による定蕊
･最善の根拠を､臨床経験､患者の価値観と統合すること（Sackett,ｅｔａｌ）･ＥＢＭやその母体となった臨床疫学･臨床薬理学
は､研究デザインに注目することで､医療情報の質を考え直すきっかけとなった。

･母体は｢臨床疫学」

エビデンスの強さ
臨床現場における意思決定モデル

Regearche（研究成果（StrengthofEvidence）

￨御障
琴懇蝉

1通、C⑬）

限られた資源(limitedsourCe）
６−１７２−

病院図苦館２００２；２２(4)

隠れた真の原因か？

バイアス（Ｂｉas:偏り)とは？

。「運動している人ほど風邪をひかない｣という関係が見られたとしても…。
｡運動をしている人の特徴･･･健康づくりの意識が高い、運動を十分出来るくらい元気で丈夫､生活にゆとりがある､生活環境がよい､外から帰ったらうがい･手洗いを欠かさない…。〃healthconsciousgroup真の値から系統的に禿離した結果を生じさせる、あらゆる段階での推論プロセス。

。社会経済的な要因(socioeconomicfactor)−交絡因子

代表…選択バイアス､測定(観察)バイアス、（交絡バイアス）。「健康意識｣や｢社会経済的な要因｣が､風邪に象徴される病気一般のリスクを減らしているのかもしれない。
１１｢運動する人は風邪をひかない｣…？

第３の要因「交絡因子」、アメリカのサウス･カロライナ大学の調査結果

・平均年齢48歳の男女641人に風邪をひく頻度と日常の運動量についてインタビュー調査を行なった，中程度の運動を日に3時間する男性は1時間しか運動しない人よりも35％も風邪をひく確率が低かった。
・毎日1時間半以上運動する女性は30分しか運動しない女性よりも風邪をひく確率が20％も低かった．さて…
８･舵どちらが良い病院｡。？

因果の逆転

病院AとBにおける冠動脈バイパス手術における手術後死亡。

・同じ時期の運動と風邪ひき頻度を調べても､どA病院…１２００例中４８例(4.0％）

ちらが原因でどちらが結果だか分からない。

B病院…2400例中６４例(２．６％）。「運動をしていたから風邪をひかなかった｣では
手 術 前 の リ ス ク Ａ 痛 院 Ｂ 病 院

なくて｢風邪をひかなかったから運動ができた」のかもしない。

恩者死亡者率患者死亡者串高５００３０６０４００２４６．０
中 ４ ０ ０ １ ６ ４ ０ ８ ０ ０ ３ ２ ４ ０
低 ３ ０ ０ ２ ０ ７ １ ２ ０ ０ ８ ０ ． ７
計１２００
１８刷り２４００６４２６･情報の出所が｢横断研究｣なのか｢縦断研究（追跡研究)｣なのかどうか､まず確認が必要。

リスクの違いが｢交絡因子｣。

リスクで｢層化｣した手術後死亡率は2病院でまったく同じ、
勺Ⅱ研究デザインの縦横と前後成功率100％の手術｡。！？

《…
蝋･
¥ﾝ/￨繍
帳

１人にある治採法を行なって病気が治ったら有効率は1/１（100％)。

（

２人に行なって2人とも治れば有効率2/2で100％。

３人､４人と地やしてもすべて治ると有効率は常に100％…しかしこれは｢点推定値｣。
９５％信頼区間の下限は（0.051/､）
１人中1人有効…5％
２人中2人有効…22％
３人中3人有効…35％

示
雪(鯨伽.
， (匡prospective）
ｆ拳
谷
ｿ

10人中10人有効それでも74％
１畠

−１７３−

病院図書館２００２；２２(4)臨床試験ClinicalTrial

観察研究と実験研究

・ランダム化(比較臨床)試験
RandomizedControIIedClinicaITriaI･･･ＲCCT･用語としては一般的に観察研究よりも実験研究の方が､得られる知RCTが一般的見の妥当性(内的妥当性)は高い。

−２群を乱数表のような数学的技法でランダムに割付ける。

−観察研究では各種のバイアスや交絡が除外しきれないため。

・準(偽)ランダム化比較(臨床)試験
ControIIedClinicaIT｢ial…CCT,ＰｓｅｕｄｏＲＣＴ

・実験研究よりも観察研究の方が､広い対象者を相手にできる−２群をコインの表裏､日付などの奇数･偶数､ソーシャルセキュ

リティナンバー(米国)､曜日､カルテ番号などを用いて割付一外的妥当性(一般化可能性)が高いける。

一実験的なグループ分け(割付け)が非倫理的な場合も少なくない。

。（非ランダム化)(比較臨床)試験…狭義のCIinicalTrial
1５lg

研究デザインと､､PubMed"の検索研究のデザイン・Meta‑analysis,Randomizedcontrolledtrial，●蝉●ControIledClinicaITrial,Clinicaltriaio・o

PublicationTypesで指定｡limit機能か検索式で［pubIicationtypes］または[pt]。

実験研究でも観察研究でも行なわれる。

ocohortstudies,case‑controIstudies,casereport・・・MeSHで指定｡検索式で［MeSHTerms］または[mh]。

雨乞い''3た"理論「祈った→降った→効いた」…シンプル過ぎて落とし穴が多い､焔

２０

MeSHの階層構造

比較群(対照群,control)が大切…
介入群

EPidemicIogicStUdyChamCte向StICGEpidemioIOgicStUdIeS
CchoRtStUdios●LonEit
U
dinaI
Stu
dios
Fo11oW‑UpStudios

ほぼ同義と考えてＯＫPr◎spoctiVoStudio9
Caso‑ConけoIStudlGs

対照群

Rctro3poctiv⑥StudI

2群の分け方：＊意図的(実験研究)…臨床試験＊自然(観察研究)…コホート研究

SUruupI
dumiu
1uu『uStUdiOg
HIVSuJuprIwuiuJ1Uu

1７

酒2群の分け方エビデンス検索の実際
・３０歳の女性､５年前全身性エリテマトーデス(SLE)の．「闘病意欲の高い人｣と｢そうでない人｣で2群に分診断を受ける。
・プレドニンを服用しているが症状が思わしくない。
・サイクロフオスファマイド(エンドキサン)を試す価値はける一「意欲の高い人(Healthconsciousgroup）｣は他のこともがんばってやってしまう。
一改善しても､薬物の効果だけとは言えなくなってしまう一交絡因子(バイアス)の存在あるか？
・ＰＩＣＯへの当てはめ・ランダム配置(無作為配置)の必要性

一Patient３０歳女性､SLE．薬物の場合は､プラセボ利用･マスキング(盲験化）ーComparisonプレドニンが必要。

同上

Cros5‑SoctionoIStudi‑1nte｢ventionサイクロフオスファマイドーOutcome自覚症状

１Ｒ−１７４−

病院図書館２００２；２２(4)SLEにおけるサイクロフォスファマイド

診療ガイドラインとは(１）・文献が多くないことが予想される課題では､指定が細かすぎるとヒット数Oになる。
。まずはPとIの2要素で広めに検索。
・エビデンス･レペルの高い文献を指定(昔は､先箪経験や症例報告､根拠となる文献の引用の無い教科書を頼りにしていた）・PubMedでの検索式･特定の臨床状況のもとで､適切な判断や決断を下せるように支援する目的で体系的に作成された文書(福井･丹後診療ガイドライン作成の手順

・SLEANDcycIophosphamideImhl(またはＩｎｍ１）

Ver42001.4.24）

ＡＮＤ。（Meta‑Analysis[Pt]ＯＲＣｏｃｈ画neDatabaseSyst23
Rev[Jour1）

2７

財団法人日本医療機能評価機構
ＥＢＭ医療情報サービス事業

検索結果
1：TrevisaniVF,ｅｔａｌ･

CyclophosphamideversusmethyIprednisOIonefbr
thetreatmentofneuropsychiatricinvoIvementin
systemicIupuserythematosus・・厚生労働省、日本医師会、日本病院会､全国自治体
病院協錨会などの出資による第３者機関として病院機能の解価を推進。

CochraneDatabaseSystRev,2000;(3):CDOO2265．

・平成１４年４月準備委員会発足。
・良質な診療ガイドラインとその引用文献を中心に､医療者･消費者共に利用可能なデータペースの整備。

2:BansaIVKetal､TreatmentofIupusnephritis:ameta‑ana1ysisof

・これまでの事業と並行してEBM関連情報を管理･提供。
これらを両輪として､医療の質向上を目指す。

clinicaI耐aIs・ＡｍＪＫｉｄｎｅｙＤｉｓ､１９９７;29(2):193‑9.
2４

２８｢いくつかの誤解｣を越えて研究デザインの評価ポイント●●●。「EBMはメタアナリシスやランダム化比較試験」という誤解
・エビデンス･レベル(I〜Ｖ…)の誤解→研究デザイン自体が大事

横断研究か､縦断研究か？
分母は何か？

対照群はあるのか？

・エビデンスがあれば問題は解決するという誤解−その病気で無い人はどうだった？

●●●●−その治探法をしなかった人はどうなった？

観察研究か実験的研究か(ランダム化されているか）

・現時点で使い得る BestEvidence の活用バイアス(偏り)は無いか？

。「答えるべき問題｣｢現実的な制約｣によって取るべき研究方法は異なってくる。

交絡は無いか？

統 計 的 誤 差 は ど う か ？ 語

おわりに:図書館員にとってのEBMを考える●●●●

患者立脚型アウトカム
・医学研究の主たる関心…生理学的指視､｢ファースト･プリンシプル｣の解明｡「真のエンドポイント｣…患者立脚型アウトカムか？

。「代理のエンドポイント(swTogateendPoint)｣の改善は､患者のニードは何か､情報の質とは何か？
｢相手｣は誰か？
EBM時代の｢情報提供サービス｣とは何なのか？

Info『mationSpecialist、EBMInfbmuationist

より良いアウトカムを保鉦しない

厚生科学研究｢EBMを支える人材の系統的な養成」

・気管支噛息における好酸球の役割とインターロイキン類の関与。
Leckie･ＢＩｙａｎｅｔａｌ・Lancet200G356(9248》2144‑8.2149‑53●●

・℃octoForientcdrosCa症ｈ(DOR)・と･PBtjGnt‑Oriented
Roｓｅａｒｃｈ(POR)．
GC1dstein＆Brown・JCIinInveStl997;99(12):2803‑12（国立保健医擦科学院のセンター化､浬定制度、日本医鯉樋能解価機構の病院群価項目などへのアピールも視野に）図書館員の｢エンバワーメント｣と｢アカウンタビリティ」
社会から必要とされていくために､何を学び､何を行
な っ て い く べ き か ？ − ３ 。

記−１７５−