山形県医師会母体保護法指定医師審査規則
第 １ 章

総

則

（目
的）
第 1 条 この規則は、母体保護法（昭和 23 年 7 月 13 日法律第 156 号・平成 8 年 6 月 26 日法律第 105 号）第 14 条に定める指定医師(以下「指定医師」という)の指定等に関して必要な事項を定めるものとする。

第 ２ 章

母体保護法指定医師審査委員会（設置）
第 2 条 一般社団法人山形県医師会(以下「本会」という)は、本会定款第 40 条の定めに基づき、母体保護法指定医師審査委員会(以下「委員会」という)を設置する。
（職務）
第 3 条 委員会は、本会会長の諮問に応じて、指定医師の審査及び母体保護法に関する必要事
項を調査審議し、答申又は建議するものとする。必要に応じて指定医師及び実施施設に対して実地指導ができる。
（構成）
第 4 条 委員会は、本会理事会を代表する委員 1 名以上、山形県内の産婦人科医を代表する委
員 8 名以内をもって構成する。
（委員）
第 5 条 委員は、本会会長が委嘱する。
2．委員の任期は、本会の 2 事業年度とする。
（委員長等）
第 6 条 委員会に委員長 1 名及び副委員長 1 名を置く。委員長及び副委員長は委員の互選による。
2．委員長は、委員会の議事を整理し秩序を保持する。副委員長は、委員長を補佐し、委
員長事故あるときはこれを代理する。
（会
議）第 7 条 委員長は、委員の半数以上の出席がなければ議事を開き議決することができない。
（雑則）
第 8 条 本会委員会規程に基づき委員会を運営し、定めの無い事項については、理事会において決めるものとする。

第 ３ 章指定基
準（指定医師指定の原則）
第9条 指定医師を指定する場合は、第2条の規定により設置された委員会において人格、技能、及び設備の3点を考慮して、適切なる審査を行うとともに、遵守事項の励行を求める
ものとする。
（人格要件）
第 10 条 指定医師は、母体保護法指定医師としての品位を保ち、責任を負い、義務を履行し得る者であることを要する（技能要件）
第 11 条 指定医師は、本会が指定する研修機関において、一定期間産婦人科医としての専門知識を修め、手術及び救急処置法の手技を修得し、かつ下記要件を具備することを要する。
(1) 医師免許取得後 5 年以上経過しており産婦人科の研修を 3 年以上受けた者又は産婦人科専門医の資格を有する者。
(2) 研修期間中に 20 例以上の人工妊娠中絶手術又は流産手術の実地指導を受けた者。
ただし、その内 10 例以上の人工妊娠中絶手術を含むこととする。
なお、指定医師の指定を受けるために研修を受けている医師については、所属する主たる勤務施設に関わらず指定医師研修機関又は指定医師研修機関の連携施設（以下、「指定医師研修連携施設」という）で指導医の直接指導の下においてのみ人
工妊娠中絶手術ができる。
(3) 本会の定める指定医師のための講習会（以下、「母体保護法指定医師研修会」という）を原則として申請時までに受講していること。
（指定医師研修機関の条件）
第 12 条 指定医師が指定を受けるために必要な技術を修得させる指定医師研修機関は、下記の各条件を満たす医療施設とし、医師数、看護職員数、病床数、分娩室・手術室の設備等を勘案して決定する。
(1) 医育機関の附属施設又は年間の開腹手術 50 例以上(腹腔鏡手術を含める)、かつ
分娩数 120 例以上を取り扱う施設で、2 名以上の母体保護法指定医師の資格者を有し、かつ緊急手術に対応できる機関とする。
(2) 母体保護法指定医師で、研修医を教育することができる人格及び技能を備えた主任指導医が存在すること。主任指導医は原則として、産婦人科専門医の資格を有す
るものであること。
2．医療機関が単独では指定医師研修機関の要件を満たさない場合であっても、医育機関
及び要件を満たす指定医師研修機関と連携することにより実地指導を行うことが出来る
医療機関を指定医師研修連携施設として本会に登録することができる。
（設備要件）
第 13 条 医療施設は、原則として入院設備を有し、救急体制を備えること。
ただし、中期中絶を行う場合は、必ず入院設備及び分娩を行い得る体制を有すること。

第 ４ 章指定医師指定取得の申請、指定及び登録（指定医師指定の申請）
第 14 条 指定医師の指定を申請する者は、母体保護法指定医師指定申請書に必要事項を記載のうえ所定書類のほか指定医師指定審査料を添え、所属郡市地区医師会会長を経由、又は直接本会会長に提出し、審査を受けなければならない。
（指定医師の指定・登録）
第 15 条 本会会長は、委員会の答申又は建議を検討し、指定医師の指定又は申請却下の決定をする。
2．本会会長は、前項の決定を所属郡市地区医師会会長及び申請者に通知する。
3．本会会長は、指定医師と決定したときは、山形県医師会母体保護法指定医師名簿に登録し、申請者に指定医師指定証及び母体保護法指定医師標識を交付する。
ただし、新規に指定を受けた者に対しては、面接指導のうえこれらを交付するものとする。
なお、原則として指定医師は複数の施設の指定医師を兼ねることはできない。
（指定医師の更新）
第 16 条 指定医師指定の更新は 2 年毎に行うものとする。
2．指定医師が更新申請をするときは、母体保護法指定医師更新申請書に必要事項を記載のうえ所定書類のほか指定医師更新審査料を添え、所属郡市地区医師会会長を経由、又は直接本会会長に提出し、審査を受けなければならない。
3．ただし、期間の途中で指定を受けた者は、間近の更新は免除する。
4．更新申請書類の不足による指定失効の場合には、規則第 14 条による指定医師指定の申請が必要であるが、指定医師指定証の写しをもって技能の審査を省略することができる。
（更新の取消）第 17 条 本会会長は、更新申請があったときは、下記の事項を勘案して指定医師であることの適否を検討し、不適格と認められるときは指定を保留し、又は指定の更新を行わないことができる。
(1) 第 34 条所定の指定医師遵守事項の励行。
(2) 第 10 条及び第 13 条所定の指定条件の各項目に関する適否。
(3) 第 32 条所定の人工妊娠中絶実施後の届出の励行。
(4) 母体保護法指定医師研修会を必ず受講すること。
（指定の取消し、停止及びその他の処分）
第 18 条 本会会長は、下記事項等不適格な事情が発生した場合は、定期的更新を待つまでもな
く、直ちに前条各号の事実も勘案して指定医師であることの適否について検討し、指定の取消その他の処分を行うものとする。
(1) 不正な手段によって指定医師の指定あるいは設備指定を受けたとき。
(2) 指定医師の遵守すべき事項に違反したとき。
(3) その他指定医師として不適格な事情が発生したとき。

（指定医師指定の失効）
第 19 条 下記の場合は指定医師の指定は失効するので、その旨を本会会長に届けなければならない。
(1) 本県外の医療施設へ転出したとき。
(2) 本県内の設備指定を受けていない医療施設へ転出したとき。
(3) 設備指定を辞退したとき。
(4) 指定医師の更新手続きをしなかったとき。
(5) 本人の申出により指定医師を辞退したとき。
（更新の取消し、指定の取消し又は停止、指定の失効の場合の処置）
第 20 条 本会会長は、前 3 条の定めにより更新の取消し、指定の取消し又は停止、指定の失効が決定したときは、その旨を所属郡市地区医師会会長及び本人に通知するものとする。
2．指定医師は、指定の取消しがなされたとき及び指定が失効したときは、指定医師指定証
及び指定医師標識を直ちに本会に返納しなければならない。

第 ５ 章

設備指定の申請、指定及び登録（設備指定の申請）
第 21 条 指定医師の指定を申請するものは、所属する医療施設について本会会長に設備指定の申請を行い、指定を受けなければならない。その場合、原則として複数の施設の設備指定を受けることはできない。
ただし、所属する医療施設が既に設備指定を受けている場合は、その限りでない。
2．指定医師の指定を既に受けている者が既に設備指定を受けている施設に転出する場合
は、その旨を予め本会会長に届けなければならない。
3．設備指定を申請する者は、母体保護法設備指定申請書に必要事項を記載のうえ所定書類のほか設備指定審査料を添え、所属郡市地区医師会会長を経由、又は直接本会会長に提出し、審査を受けなければならない。
（設備指定の指定・登録）
第 22 条 本会会長は、委員会の答申又は建議を求めて、設備指定又は申請却下の決定をする。
2．本会会長は、前項の決定を所属郡市地区医師会会長及び申請者に通知する。
3．本会会長は、適格と認めた医療施設を設備指定し、山形県医師会母体保護法設備指定名簿に登録し、設備指定証を当該施設に交付する。
（設備指定を受けた施設を変更した場合の届出、再申請及び再指定）
第 23 条 指定医師は、設備指定を受けた施設について診療科目、病床数、医療施設名、医療施設の地番、法人の代表者、法人医療施設における管理者、産婦人科施設、産婦人科設備の変更を行った場合は、本会会長に母体保護法設備指定変更届を速やかに提出しなければならない。
2．指定医師は、設備指定を受けた施設について所在地、開設者、管理者に変更があった
場合は、本会会長に設備指定の再申請をして、再指定を受けなければならない。
3．前 2 項の場合、複数の指定医師がいる医療施設においては、変更届の提出及び再指定の申請は指定医師の責任者が行うものとする。

（指定医師が欠けた場合の届出）
第 24 条 設備指定を受けた施設において、所属する指定医師が欠けた場合、その施設の長は指定医師が欠員であることを速やかに所属郡市地区医師会会長あて、又は直接本会会長に届け出なければならない。
なお、届出がなされた時点で設備指定は失効する。
（設備指定を辞退する場合の届出）
第 25 条 指定医師は、所属する医療施設の設備指定を辞退する場合には、本会会長に母体保護法設備指定辞退届を提出しなければならない。
なお、辞退届が提出された時点で、指定医師の指定は失効する。
2．前項の場合、複数の指定医師がいる医療施設においては、辞退届は指定医師の責任者が提出するものとする。
（設備指定の失効）
第 26 条 下記の場合は、設備指定は失効する。
(1) 設備指定を受けた医療施設を廃止したとき。
(2) 所属する指定医師が欠員となり、その旨の届出が所属郡市地区医師会会長あて、又は本会会長あてになされたとき。
(3) 設備指定を辞退したとき。

第 ６ 章
指定医師研修機関及び指定医師研修連携施設申請、指定及び登録（指定医師研修機関及び指定医師研修連携施設の申請）
第 27 条 指定医師研修機関の指定又は指定医師研修連携施設の登録を申請するものは、本会会長宛に指定又は登録の申請を行い、指定又は登録を受けなければならない。
（指定医師研修機関の指定・指定医師研修連携施設の登録）
第 28 条 本会会長は、委員会の答申又は建議を求めて、指定医師研修機関の指定及び指定医師
研修連携施設の登録又は申請却下の決定をする。
2．本会会長は前項の決定を所属郡市地区医師会会長及び申請者に通知する。
3．本会会長は適格と認めた指定医師研修機関又は指定医師研修連携施設を山形県医師会
母体保護法指定医師研修機関名簿及び山形県医師会母体保護法指定医師研修連携施設
名簿に登録し、通知書を当該施設に交付する。
（指定医師研修機関指定又は指定医師研修連携施設登録を受けた施設を変更した場合の届出、再指定又は再登録）
第 29 条 指定医師は、指定医師研修機関指定又は指定医師研修連携施設登録を受けた施設において、医療施設名、所在地、主任指導医に変更があった場合は、本会会長に指定医師研
修機関指定変更届又は指定医師研修連携施設変更届を速やかに提出し、再指定及び再登録を受けなければならない。
（研修機関及び研修連携施設の辞退）
第 30 条 指定医師研修機関の指定及び指定医師研修連携施設の登録を辞退する場合には、本会会長に母体保護法指定医師研修機関指定辞退届又は母体保護法指定医師研修連携施設
辞退届を提出しなければならない。
なお、辞退届が提出された時点で、指定医師研修機関の指定及び指定医師研修連携施設の登録は失効する。
（指定医師研修機関指定及び指定医師研修連携施設登録の失効）
第31 条 下記の場合は、指定医師研修機関の指定及び指定医師研修連携施設の登録は失効する。
(1) 指定又は登録を受けた医療施設を廃止したとき。
(2) 指定又は登録を辞退したとき。

第 ７ 章
指
定
医
師
の
義
務
（人工妊娠中絶実施後の届出）
第 32 条 指定医師及び指定医療施設の長は、人工妊娠中絶手術を実施した場合の届出に正確を期すること。
2．人工妊娠中絶手術後の届出に際しては、下記事項を厳守し、書類の届出は翌月 10 日までに山形県知事に届けること。
(1) 人工妊娠中絶手術を行った医師は、その月中の手術の実施報告票を各自で記載すること。なお、人工妊娠中絶の手術件数が 0 件の場合も必ず報告すること。
(2) 複数の指定医師がいる医療施設では、原則として指定医師の責任者が各自の実施報告票をとりまとめ届けること。
（指定医師の誓約）
第 33 条 指定医師は、指定に際して次条に定める遵守事項を遵守することを文書により誓約す
るものとする。
（指定医師の遵守すべき事項）
第 34 条 指定医師は、次の事項を遵守しなければならない。
(1) 人工妊娠中絶手術の適応を厳守すること。
(2) 診療内容は産婦人科医療を主体とすること。
(3) 医師会及び産婦人科専門団体の行う研修を受講すること。
(4) 人工妊娠中絶手術の実施は、指定医師として指定を受けた施設内のみとし、往診先又はその他の施設において行わないこと。
(5) 必要に応じ術後の受胎調節の指導を実施すること。

第 ８ 章
不
服
審
査
委
員
会
（再審査の請求）第 35 条 指定に関して不服を有する医師は、第 15 条第 2 項、第 20 条第 1 項及び第 22 条第 2項の通知を受けた日の翌日から 60 日以内に、本会会長に再審査を請求することができる。
（不服審査委員会）

第 36 条 本会会長は、前条の請求を受けたときは、指定に関して不服を有する医師に対し、公正にその意見を徴し審査を行うため、本会内に第 2 条の委員会とは別個の不服審査委員会を設け、同委員会に諮問しその答申を得る。
2．本会会長は、不服審査委員会の答申に基づき不服申立に対する措置を行う。

第 ９ 章
雑
則
（山形県産婦人科医会会長への通知）
第 37 条 本会会長は、指定医師の指定、指定の取消し又は停止、指定の失効を山形県産婦人科医会会長へ通知する。
（規則の変更）第 38 条 この規則の変更は、本会理事会の議決を経なければならない。
（細則）
第 39 条 この規則施行について必要な細則は、本会理事会の議決を経て定める。

附

則(施行期日)
第 1 条 この規則は、平成 26 年 5 月 28 日から施行する。
2．平成 19 年 4 月 1 日制定の山形県医師会母体保護法指定医師の指定基準は廃止する。
(経過措置)
第 2 条 現に本会指定医師である者は、この規則によって指定されたものとみなす。
2．現に本会指定医師である者は、この規則によって平成 27 年 1 月 1 日に更新するものとし、以後 2 年毎に更新するものとする。
附則(施行期日)
第 1 条 この規則は、平成 29 年 11 月 22 日から施行する。
2．平成 26 年 5 月 28 日制定の山形県医師会母体保護法指定医師の指定基準は廃止する。

山形県医師会母体保護法指定医師審査規則施行細則
施行細則
(様
式)
第 1 条 委員会の使用する様式は、下記のとおりとする。
( 1 ) 母体保護法指定医師指定申請書
様式第 1 号①
( 2 ) 指定医師申請添付書
様式第 1 号②
( 3 ) 意見書
様式第 2 号( 4 ) 履歴書
様式第 3 号( 5 ) 指導証明書
様式第 4 号
( 6 ) 誓約書
様式第 5 号( 7 ) 母体保護法設備指定申請書
様式第 6 号①
( 8 ) 母体保護法設備指定再申請書
様式第 6 号②
( 9 ) 母体保護法設備指定変更届
様式第 7 号
( 1 0) 母体保護法設備指定辞退届
様式第 8 号
( 1 1) 母体保護法指定医師更新申請書
様式第 9 号
( 1 2) 母体保護法指定医師指定辞退届
様式第 10 号( 1 3) 指定医師指定証
様式第 11 号( 1 4) 設備指定証
様式第 12 号( 1 5) 研修症例実施報告書
様式第 13 号( 1 6) 母体保護法指定医師審査規則
第 21 条 第 2 項に係る届出書
様式第 14 号( 17) 研修機関指定申請書
様式第 15 号( 1 8) 研修機関指定通知書
様式第 16 号( 1 9) 研修機関指定変更書
様式第 17 号( 2 0) 研修機関指定辞退届
様式第 18 号( 21) 研修連携施設登録申請書
様式第 19 号( 22) 研修連携施設登録通知書
様式第 20 号( 23) 研修連携施設登録変更書
様式第 21 号( 24) 研修連携施設辞退届
様式第 22 号(研修機関及び研修連携施設一覧表)第 2 条 規則第 12 条において本会が認定する指定医師研修機関及び指定医師研修連携施設
は、別紙一覧表に掲げる。
(指定医師指定の申請書類)
第 3 条 規則第 14 条による指定医師指定の申請にあたっては、下記の書類を添付しなければならない。
(1) 母体保護法指定医師指定申請書(2) 指定医師申請添付書(3) 履歴書(4) 公益社団法人日本産科婦人科学会専門医の場合は、「専門医証」の写し。公益社団法人日本産科婦人科学会専門医でなく、医師免許取得後 5 年以上経過して産婦人科の研修を 3 年以上受けた者は、主任指導医の発行する「指導証明書」。
(5) 誓約書(6) 受講証明書(母体保護法指定医師研修会参加証)(7) 本会会員であって、所属郡市地区医師会会長の意見書(様式第 2 号)がある場合は、添付すること。
(8) 研修症例実施報告書(審査)第 4 条 審査は面接及び書類審査とする。ただし、所属郡市地区医師会会長の意見書の提出をもって面接を省略することができる。
2．他の都道府県において指定医師であった場合には、規則第 14 条による指定医師指定の申請が必要であるが、指定医師指定証の写しをもって技能の審査を省略することができる。
(研修症例実施報告書)
第 5 条 指定医師の指定の申請にあたっては、主任指導医の証明書又は公益社団法人日本産科婦人科学会専門医証の写しに添えて、規則第 11 条(2)に基づく人工妊娠中絶手術又は流産手術の症例に関して、下記の様式による実施報告書を提出するものとする。
ただし、過去 10 年以内に本会指定医師であり、同実施報告書を提出している者は、
同実施報告書を提出しなくてもよい。
(様式)
研修症例実施報告書
研修医師氏名(
年月日

人工妊娠

流 産

中絶手術

手 術

妊娠週数

カルテ番号

病院名

)
主任指導医名（母体保護法指定医師研修会）
第 6 条 母体保護法指定医師研修会のカリキュラム作成にあたっては、次の内容が含まれるものとし、第 14 条に定める参加費を徴収するものとする。ただし、山形県産科婦人科学会・山形県産婦人科医会との合同開催の場合、指定医師指定目的または指定医師更新
目的ではない者の参加費は免除とし、受講証明書は交付しない。
なお、母体保護法指定医師研修会は新規指定及び更新のための研修会を兼ねることができる。
(1) 生命倫理に関するもの(2) 母体保護法の趣旨と適正な運用に関するもの(3) 医療安全・救命措置に関するもの（更新前の通知）
第 7 条 本会は、指定更新を要する指定医師に対して 1 ヶ月前にこれを通知する。
（指定医師指定の更新要件）
第 8 条 規則第 16 条第 2 項により指定医師の更新申請をする場合は、下記の書類を添付しなければならない。
(1) 母体保護法指定医師更新申請書(2) 母体保護法指定医師研修会参加証(1 枚)(3) 公益社団法人日本産婦人科医会研修参加証 6 枚以上相当。
（日本医師会生涯教育
講座、公益社団法人日本産科婦人科学会研修会等の受講を勘案する。
）(4) 本会会員であって、所属郡市地区医師会会長の意見書(様式第 2 号)がある場合は、添付すること。
2．規則第 27 条第 2 項所定の人工妊娠中絶手術の届出について、更新申請時までに必要な届出を行っていない場合は、指定の更新を保留する。
3．病気療養中、妊娠、分娩、留学、国内外出張等の理由により、更新の手続きを延期することができる。
(指定医師の登録)
第 9 条 規則第 15 条第 3 項による山形県医師会母体保護法指定医師名簿への登録事項及び指定医師指定番号は、下記のとおりとする。
(1) 都道府県医師会番号(山形県医師会は「06」)(2) 指定年及び更新年(西暦)(3) 指定医師番号(例) ０６ － ８８ － ９８ － ０００１
(山形県医師会) (指定年)(更新年) (指定医師番号)(設備、連携施設、24 時間体制)
第 10 条 規則第 13 条の設備は、下記の要件を具備しなければならない。
(1) 蘇生器具、手術台及び回復室等を有すること。
(2) 転送電話、携帯電話等で 24 時間患者からの連絡に対応すること。
(3) 常時回復室を観察し得る体制が確保されていること。
(設備指定の申請書類)
第 11 条 規則第 21 条第 3 項による設備指定の申請にあたっては、下記の書類を提出しなければならない。
(1) 母体保護法設備指定申請書(2) 連携施設が必要な場合は、連携施設の証明書(3) 指定医師指定証の写し(4) 施術場所の平面図(5) 本会会員であって、所属郡市地区医師会会長の意見書(様式第 2 号)がある場合は、添付すること。
2．規則第 23 条第 1 項及び第 3 項による設備指定変更届には、下記の書類を提出しなけ
ればならない。

(1) 母体保護法設備指定変更届(2) 連携施設が必要な場合は、連携施設の証明書(3) 設備指定証の写し(4) 施術場所の平面図(変更後の図面)
3．規則第 23 条第 2 項及び第 3 項による設備指定の再申請にあたっては、下記の書類を提出しなければならない。
(1) 母体保護法設備指定再申請書(2) 連携施設が必要な場合は、連携施設の証明書(3) 設備指定証及び指定医師指定証の写し(4) 施術場所の平面図(変更後の図面)(5) 本会会員であって、所属郡市地区医師会会長の意見書(様式第 2 号)がある場合は、添付すること。
4．前 3 項の申請、変更届、再申請に当たっては、所属郡市地区医師会会長を経由、又は直接所定書類を本会会長に提出しなければならない。
(設備指定の審査)
第 12 条 審査は原則として書類審査とする。ただし、必要に応じて立ち入り審査をすることができる。
(指定設備の登録)
第 13 条 規則第 22 条第 3 項による指定設備の登録事項及び指定設備番号は下記のとおりとする。
(1) 都道府県医師会番号（山形県医師会は「06」）(2) 指定年(西暦)(3) 指定設備番号（例）０６ － ８８－ ０００１(山形県医師会) (指定年) (指定設備番号)(指定医師研修機関指定及び指定医師研修連携施設登録の申請書類)
第 14 条 規則第27条による指定医師研修機関指定及び指定医師研修連携施設登録の申請にあたっては、下記の書類を提出しなければならない。
(1) 母体保護法指定医師研修機関指定申請書又は母体保護法指定医師研修連携施設
登録申請書(2) 指定医師指定証の写し（指定医 1 人につき各 1 通）(指定医師研修機関指定及び指定医師研修連携施設登録の審査)
第 15 条 審査は原則として書類審査とする。ただし、必要に応じて立ち入り審査をすることができる。
(指定医師研修機関指定及び指定医師研修連携施設登録の登録)
第 16 条 規則第 28条による指定医師研修機関指定及び指定医師研修連携施設登録の登録事項等は下記のとおりとする。
(1) 指定医師研修機関・指定医師研修連携施設の区別番号

（研修機関は「２」、研修連携施設は「３」）(2) 都道府県医師会番号（山形県医師会は「06」）(3) 指定年(西暦)(4) 指定設備番号(研修機関)（例）
２ － ０６ － ８８
－ ０００１（研修機関） (山形県医師会) (指定年) (指定設備番号)(研修連携施設)（例）
３ － ０６ － ８８
－ ０００１（研修連携施設） (山形県医師会) (指定年) (指定設備番号)(審査料・手数料・参加費)
第 17 条 審査料・手数料及び参加費は、下記のとおりとする。
(1) 規則第 14 条による指定医師指定審査料

会 員 金 30,000 円
非会員 金 60,000 円(2) 規則第 16 条第 2 項による指定医師更新審査料
会 員 金 10,000 円
非会員 金 20,000 円(3) 規則第 21 条第 3 項による設備指定審査料は、上記(1)の指定医師審査料に含まれるものとする。
(4) 規則第23条第2項及び第3項による設備指定再審査料
会 員 金 20,000 円
非会員 金 40,000 円(5) 規則第 16 条による期間途中で指定を受け、間近の更新が免除となる者の手数料
会 員 金 5,000 円
非会員 金 10,000 円(6) 第 6 条による母体保護法指定医師研修会参加費
会 員 金 5,000 円
非会員 金 10,000 円(標識の掲示)第 18 条 指定医師は、医療施設の見易い場所に母体保護法指定医師標識を掲示しなければならない。
(指定不可等の通知)
第 19 条 規則第 15 条第 1 項による指定不可及び第 20 条第 1 項による更新申請の却下、指定の取消し又は停止、指定の失効の通知には、その理由を附記しなければならない。
(再審査の請求)第 20 条 規則第 30 条による再審査の請求書には、指定医師として不適格でないことを立証す
るに足る書類を添付しなければならない。
(不服審査委員会の構成)
第 21 条 規則第 31 条第 1 項による不服審査委員会の委員は 7 名とし、下記の構成とする。
(1) 医師である委員 4 名(2) 医師でない委員 3 名
2．第 2 号の委員中 1 名は弁護士資格を有する法律家とする。

１
２
３
３

附
この細則は、平成 26 年 5 月 28 日から施行する。
平成 26 年 11 月 26 日一部改正
平成 29 年 11 月 22 日一部改正
平成 30 年 1 月 24 日一部改正

則（様 式 第 1 号①）

母体保護法指定医師指定申請書
年月日

一般社団法人 山形県医師会
会 長

殿
医療施設名
所 在 地
氏
名

印
○

母体保護法指定医師の指定について下記の書類を添えて申請します。
記
1．母体保護法指定医師指定申請書(様 式 第 1 号②)

1通

2．履歴書

(様 式 第 3 号)

1通

3．指導証明書又は日本産科婦人科学会専門医証の写し (様 式 第 4 号)
(研修症例実施報告書を添付) (様式第 13 号）

1通

4．誓約書

(様 式 第 5 号)

1通

5．母体保護法設備指定申請書(様 式 第 6 号①)

1通

6．本会会員であって所属郡市地区医師会会長の意見書（様式第 2 号）がある場合は添付すること。

（様 式 第 1 号②）

指 定 医 師 申 請 添 付 書
年
ふ

り が な

1．申請者 氏名 ：印○

2．生年月日：3．年齢：満

月

年

月

日

歳

4．現住所：〒
電話：
5．本籍地(都道府県名)：
6．所属郡市地区医師会名：（本会会員のみ記入）

医師会

7．医療施設名：
8．所在地：〒
電話：
9．管理者氏名：
10．医師会・学会等の入会状況
郡市地区医師会(会員・非会員)、山形県医師会(会員・非会員)
山形県産婦人科医会(会員・非会員)、山形県産科婦人科学会(会員・非会員)
11．出身学校：

卒業年月日：

年

月日

12．医籍登録番号：

登録年月日：

年

月

日

年

月

13．日本産科婦人科学会専門医番号：

Ｎ

14．指導を受けた医療機関名：
指導医名：

指導期間年月：15．以前に指定を受けた事のある方は：都道府県名：
指定年月日：
必要事項を記入するか○で囲んで下さい。
13．を記入した場合は 14．は記入しなくて結構です。

日（様 式 第 2 号）

意

見

書
年

月

一般社団法人 山形県医師会
会 長

殿

医師会名
会
長

印
○

下記の母体保護法（指定医師・設備）指定申請者は指定（医師・設備）として(適当・不適当)です。

記
所

在

地

医療施設名
氏
（意 見）

名

日

（様 式 第 3 号）

履

歴

書
年

月

日現在

フリガナ

氏

印
○

名

生年月日

年

月

日（年齢

歳）

男・女

フリガナ

現住所
本

写真

〒

籍

都・道・府・県
履
年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

歴（大学卒業からの学歴・職歴・賞罰など）

母体保護法指定医師の取得・更新・辞退等
指定取得

年

月

日（

更

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

新

都・道・府・県医師会）

（様 式 第 4 号）

指 導 証 明 書
年月日

一般社団法人 山形県医師会
会 長

殿
医療施設名
所

在

地

施設管理者氏名印○

主任指導医氏名印○の実地指導について下記証明する。
記
1．山形県医師会母体保護法指定医師の指定基準の技能(注 1)に示す実地指導を
①完了

②一部実施

した。

2．指導医師氏名および指導期間（注 2)
指導医師氏名指 導 期 間
自．
至．

年
年

月
月

日
日迄の

年

ヶ月

自．
至．

年
年

月
月

日
日迄の

年

ヶ月

自．
至．

年
年

月
月

日
日迄の

年

ヶ月

(注 1) 指定を受ける医師は、医師免許取得後 5 年以上経過し、産婦人科の研修を 3 年以上受けたもの又は産婦人科専門医の資格を有するもので、2 名以上の母体保護法指定医師(主任指導医は原則として、産婦人科専門医の資格を有するものとする)を有し、医育機関の付属施設又は年間開腹手術 50 例以上(腹腔鏡手術を含める)、分娩数 120 例以上を取り扱う施設において、研修期間中に 20 例以上の人工妊娠中絶手術又は流産手術の実地指導を受けたものでなければならない。
(注 2)(1)指導医師が交代した場合には、同一施設であっても指導医師氏名および指導期間を記入すること。
(2)指導施設が 2 ケ所以上の場合には、施設毎に指導証明書を提出すること。

（様 式 第 5 号）

誓 約 書
年

月

日

一般社団法人 山形県医師会
会 長

殿

医療施設名
所 在 地
氏
名

印
○

下記の内容を遵守することを誓約いたします。
記

山形県医師会母体保護法指定医師の遵守すべき規定
1．母体保護法第 14 条第 1 項により指定された医師は、この規定を遵守すべき旨、山形県医師会長に文書により誓約しなければならない。
2．指定医師は氏名変更、指定を受けた医療施設の変更(場所、設備)があったときは、直ちに都道府県医師会長へ届出なければならない。
3．指定医師は指定された医療施設の廃止、設備要件が欠如した場合には、設備指定証を又はその指定された医療施設より県外に転出した場合には指定証を、直ちに都道府県医師会長へ返却しなければならない。
4．指定医師の 2 年毎の更新に際しては示された手続きを行わなければならない。
5．指定医師は母体保護法第 25 条に定められた届出を怠ってはならない。
6．指定医師は母体保護法第 14 条の人工妊娠中絶を施行するに当たっては常に次のことを遵守しなけ
ればならない。
（1）人工妊娠中絶の適応を厳守すること。
（2）人工妊娠中絶の実施は、指定医師として指定を受けた施設内のみとし、往診先等においては行わな
いこと。
（3）必要に応じて受胎調節の指導を実施すること。
7．指定医師の診療科目は産婦人科を主体としなければならない。
8．指定医師は医師会及び産婦人科専門団体の行う研修会の受講を怠ってはならない。
9．指定医師は他の指定医師と円満協議し、救急時相互扶助の体制を確立するよう努めなければならない。
附 則
1．この規定は平成２６年５月２８日より施行する。
2．平成２６年５月２７日現在母体保護法第 14 条第 1 項により指定されている医師は、本規定 1 による誓約を更新時まで延期することができる。

（様 式 第 6 号①）

母 体 保 護 法 設 備 指 定 申 請 書
年月

所属医師会名(本会会員のみ記入)

氏

名

2．所在地：〒
電話：
3．管理者氏名：
4．指定医師指定番号：０６－－－(指定医師番号がある場合は記入してください。)
5．診療科目：産、婦、内、外、小、精、神、整、眼、耳、皮、麻、放、泌、
その他（
)
病床数：
室
床
6．産婦人科施設：分娩室(有・無)、手術室(有・無)、回復室(有・無)7．産婦人科設備：手術台(有・無)、麻酔器(有・無)、蘇生器具(有・無)呼吸心拍監視装置(有・無)、転送電話(有・無)、携帯電話(有・無)
名、助産師
名、当直医

医師会
印
○

1．医療施設名：8．従 事 者 数： 医師
(医療施設全体) 准看護師

日

名、看護師
名、
名、看護補助者
名

必要事項を記入するか○で囲んで下さい。尚、医療施設の平面図を貼付して下さい。

（様 式 第 6 号②）

母体保護法設備指定再申請書
年月

所属医師会名医師会(本会会員のみ記入)

氏

名

印
○

1．医療施設名：
2．所在地：〒
電話：
3．管理者氏名：
4．指定医師指定番号 ：０６－－－

5．前指定医師指定番号：０６－－－

6．診療科目：産、婦、内、外、小、精、神、整、眼、耳、皮、麻、放、泌、
その他（
)
病床数：
室
床
7．産婦人科施設：分娩室(有・無)、手術室(有・無)、回復室(有・無)8．産婦人科設備：手術台(有・無)、麻酔器(有・無)、蘇生器具(有・無)呼吸心拍監視装置(有・無)、転送電話(有・無)、携帯電話(有・無)9．従 事 者 数： 医師
(医療施設全体) 准看護師

名、助産師
名、当直医

日

名、看護師
名、
名、看護補助者
名

必要事項を記入するか○で囲んで下さい。尚、医療施設の平面図を貼付して下さい。

（様 式 第 7 号）

母 体 保 護 法 設 備 指 定 変 更 届
年月日

1．医療施設名：
2．所在地：〒
電話：
指定設備番号：０６－－

3．管理者氏名：
4．申請者氏名：
生年月日：
現住所：〒

年

月

印
○
日

年齢：満

才

電話：
5．指定医師指定番号：０６－－

6．所属医師会名：医師会－（本会会員のみ記入）

7．変更箇所：
【変更日：
年
月
日】
① 診 療 科 目 ：産、婦、内、外、小、精、神、整、眼、耳、皮、麻、放、泌、
その他（
)
②病
床
数：
（旧）
室
床
（新）
室
床
③ 医療施設名 ：（旧）（新）④ 医療施設の地番：（旧）（新）⑤ 法人の代表者、法人医療施設における管理者：（旧）（新）⑥ 産婦人科施設：分娩室(有・無)、手術室(有・無)、回復室(有・無)⑦ 産婦人科設備：
8．変更した理由

必要事項を記入するか○で囲んで下さい。尚、②又は③を変更した場合には、医療施設の平面図を貼付してください。

（様 式 第 8 号）

母 体 保 護 法 設 備 指 定 辞 退 届
年月日

一般社団法人 山形県医師会
会 長

殿
医療施設名
所 在 地
氏
名
指定設備番号

母体保護法設備指定を下記の理由によりいたします。

年

記
(理

由)

印
○

０６－

月

－

日付で辞退したいので届出

（様 式 第 9 号）

母体保護法指定医師更新申請書
年
ふ

り が な

1．申請者 氏名 ：日

印○

2．生年月日：3．年齢：満

月

年

月

日

歳

4．現住所：〒
電話：
5．指定医師指定番号：０６－－－

6．所属医師会名：
7．医療施設名：
8．所在地：〒

電話：

9．指定設備番号：０６－－

10．郡市地区医師会：(会員・非会員)、山形県医師会：(会員・非会員)
山形県産婦人科医会：(会員・非会員)、山形県産科婦人科学会：(会員・非会員)
11.母体保護法指定医師研修会、日本産婦人科医会等主催の講習会・研修会受講状況
講習会･研修会名

受講年月日

単位･ｼｰﾙ＊

講習会･研修会名

受講年月日

単位･ｼｰル＊（＊貼付又は手帳添付）

12．医事に関する法規違反：(有・無)
必要事項を記入するか○で囲んでください。

（様式第 10 号）

母体保護法指定医師指定辞退届年月日

一般社団法人 山形県医師会会 長殿

医 療 施 設 名所
在地
氏
名
指定医師指定番号 ０６－

母体保護法指定医師指定を下記の理由によりので届出いたします。

記
(理

由)

年

印
○

－

月

－

日付で辞退したい（様式第 11 号）

指 定 医 師 指 定 証
指定医師指定番号
指定設備番号
医 療 施 設

：
：
：

指

：

定

医

師

06－
06－

－
－

殿
年

医籍登録番号－

月：

貴医を母体保護法第１４条により指定医師として指定する

年（有効期限：

月

日

年

月

日）

一般社団法人 山形県医師会
会 長

日生

番

（様式第 12 号）

設

備

指

定

証

下記医療施設について、本会母体保護法指定医師審査規則第 22 条第 3 項により設備指定医療機関であることを証する。

医療施設名
管理者氏名
所

在

地

指定設備番号 ０６－

－

年

月

日

一般社団法人 山形県医師会会 長

（様式第 13 号）

研修症例実施報告書
研修医師氏名（
年 月 日

人工妊娠

流 産

中絶手術

手 術

妊娠週数

カルテ番号

病 院 名

（注意）
「人工妊娠中絶手術」又は「流産手術」のどちらかに○を付けて下さい。
ただし、10 例以上の人工妊娠中絶手術を含むこと。

）
主任指導医名（様式第 14 号）

母体保護法指定医師審査規則第 21 条第 2 項に係る届出書

年

月

日

一般社団法人 山形県医師会会 長殿

医 療 施 設 名所
在地
氏
名
指定医師指定番号 ０６－

下記のとおり

年

月

印
○

－

－

日より医療施設が変わりますので届出いたします。
記
（旧）

（新）
〒

〒
所

在

地
（TEL

-

） （TEL

-

-

-

）

医療施設名
（管理者氏名：指定設備番号

０６－－）（管理者氏名：０６－－）

（様式第 15 号）

母体保護法指定医師研修機関指定申請書
年月日

一般社団法人 山形県医師会
会 長

殿

医療施設名
所 在
地
管 理 者 名主任指導医名印○
印○

母体保護法指定医師研修機関指定について下記の書類を添えて申請いたします。
記
１．母体保護法指定医師証の写し（指導医１人につき各１通）＜設備＞
１．病床数（産婦人科）：

床２．開腹手術件数（腹腔鏡手術を含む）：
３．分娩数：

例／年

例／年

４．人工妊娠中絶又は流産手術：

例／年
２．～３．については年のものである。

＜母体保護法指定医師名＞
主 任 指 導 医 名：
他 の 指 定 医 師 名：

注１）指定医師研修機関は、２名以上の母体保護法指定医師（うち１名は主任指導医）を有する機関とする。
また、主任指導医は研修医を教育することが出来る人格及び技能を備えていること及び原則として産婦人科
専門医を有することを条件とする。
注２）指定医師研修機関が上記条件を満たさなくなった場合には、すみやかに指定医師研修機関を辞退するものとする。

（様式第 16 号）

母体保護法指定医師研修機関指定通知書
年
医療施設名
主任指導医

月

日

殿
一般社団法人 山形県医師会会 長

申請にかかる母体保護法指定医師研修機関登録については、山形県医師会母体保護法指定医師審査規則により登録したことを通知します。
なお、登録年月日及び登録番号等は以下のとおりです。

記
１．登
録
年
月 日：
２．指 定 医 師 研 修 機 関番 号：
３．指 定 医 師 研 修 機 関 名：
４．所在地：
５．指 定 設 備 番 号：
６．主 任 指 導 医 名：

注１）指定医師研修機関は、２名以上の母体保護法指定医師（うち１名は主任指導医）を有する機関とする。
また、主任指導医は研修医を教育することが出来る人格及び技能を備えていること及び原則として産婦人科
専門医を有することを条件とする。
注２）指定医師研修機関が上記条件を満たさなくなった場合には、すみやかに指定医師研修機関を辞退するものとする。

（様式第 17 号）

母体保護法指定医師研修機関変更届
年月日

一般社団法人 山形県医師会
会 長
殿
医療施設名
所 在 地
主任指導医名印○

母体保護法指定医師研修機関について以下のとおり変更となりましたので届出いたします。

記
変更事項

変更前

変更後

変更年月日

注１）主任指導医が変更となった場合には、母体保護法指定医師証の写し（指導医１人につき１通）を添えて届出を行うこと。

（様式第 18 号）

母体保護法指定医師研修機関指定辞退届年月日

一般社団法人 山形県医師会
会 長
殿
医療施設名
所 在 地
管 理 者 名主任指導医名指定医師研修機関番号

母体保護法指定医師研修連機関を下記の理由により辞退したいので届出いたします。

(理

由)

印
○
印
○

（様式第 19 号）

母体保護法指定医師研修連携施設登録申請書
年月日

一般社団法人 山形県医師会
会 長

殿

医療施設名
所 在
地
管 理 者 名主任指導医名印○
印○

母体保護法指定医師研修連携施設登録について下記の書類を添えて申請いたします。

記
１．母体保護法指定医師証の写し（指導医１人につき各１通）
本施設は、母体保護法指定医師研修において下記医療施設と連携いたします。
---------------------------------------------------------------------------------------------------------

上記医療機関と連携することを同意します。
指定医師研修機関名所
在地
管 理 者 名主任指導医名印○
印○＜母体保護法指定医師名＞
主 任 指 導 医 名：
他 の 指 定 医 師 名：

注１）指定医師研修連携施設は、１名以上の母体保護法指定医師（原則として主任指導医）を有する機関とする。
また、主任指導医は研修医を教育することができる人格及び技能を備えていること及び原則として産婦人科
専門医であることを条件とする。
注２）指定医師研修連携施設が上記条件を満たさなくなった場合には、速やかに指定医師研修連携施設を辞退するものとする。

（様式第 20 号）

母体保護法指定医師研修連携施設登録通知書
年

医療施設名
主任指導医

月

日

殿
一般社団法人 山形県医師会会 長

申請にかかる母体保護法指定医師研修連携施設登録については、山形県医師会母体保護法指定医師審
査規則により登録したことを通知します。
なお、登録年月日及び登録番号等は以下のとおりです。

記
１．登
録
年
月 日：
２．指定医師研修連携施設番号：
３．指 定 医 師 研 修 機 関 名：
４．所在地：
５．指 定 設 備 番 号：
６．主 任 指 導 医 名：

注１）指定医師研修連携施設は、１名以上の母体保護法指定医師（原則として主任指導医）を有する機関とする。
また、主任指導医は研修医を教育することができる人格及び技能を備えていること及び原則として産婦人科
専門医であることを条件とする。
注２）指定医師研修連携施設が上記条件を満たさなくなった場合には、速やかに指定医師研修連携施設を辞退するものとする。

（様式第 21 号）

母体保護法指定医師研修連携施設変更届
年月日

一般社団法人 山形県医師会
会 長
殿
医療施設名
所 在 地
主任指導医名印○

母体保護法指定医師研修連携施設登録内容が以下のとおり変更となりましたので届出いたします。

記
変更事項

変更前

変更後

変更年月日

注１）主任指導医が変更となった場合には、母体保護法指定医師証の写し（指導医１人につき１通）を添えて届出を行うこと。