Oct. 2017

THE JAPANESE JOURNAL OF ANTIBIOTICS

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〈資料〉

4 施設における病院・職種連携の抗菌薬適正使用：抗菌薬使用密度，
血液培養密度および Pseudomonas aeruginosa に対する
最小発育阻止濃度をアウトカムに吉田順一 1,2）・原田由紀子 1,2）・村谷哲郎 3）・小畑秀登 1,4）・佐藤穣 1,5）・

加藤 彰 1,6）・菊池哲也 1,2）・森山紀代子 1,4）・中野千宏 1,5）・
菊池 勉 1,6）・浅野郁代 1,2）・國弘健二 1,4）・三村由佳 1,5）・
坪根淑恵 1,6）・植野孝子 1,2）・河田武志 1,5）・岡本朋子 1,6）
感染対策ネットワーク下関1）

下関市立市民病院

2）

ひびき AMR 研究会

3）

山口県済生会下関総合病院

4）

国立病院機構関門医療センター

5）

地域医療機能推進機構下関医療センター

6）（2017 年 6 月 16 日受付）
世界で薬剤耐性に対して抗菌薬適正使用（AS）が推進されている。
今回，病院・職種連携 AS（IIPAS）を開始し，アウトカムとして，Pseudomonas

aeruginosa の感受性，抗菌薬使用密度（AUD）と血液培養密度を用いた。
対象は地域 4 施設における 2012〜2016 年の延べ入院数 2,150,827 名とした。方法は各病院で多職種チームが IIPAS を行い，4 病院が統一方式で P. aeruginosa に対する 90

percentile 最小発育阻止濃度（MIC90, 22 剤）と AUD を求め，血液培養密度＝（総セット数／延べ入院数）×1000 とした。
その結果，P. aeruginosa の MIC90 は，4 病院平均 44.3% の抗菌薬が経年低下した。

MIC90 ＞64 μg/ml と AUD ＞10（88 percentile の整数）の抗菌薬数は各々，A 病院で 1剤と 1 剤，B 病院で 5 剤と 2 剤，C 病院で 3 剤と 1 剤，D 病院で 14 剤と 4 剤であった。
血液培養密度は 4 病院とも上昇した。
考察として，AUD 高値の抗菌薬が多かった病院では MIC90 が高いが，P. aeruginosa
は感性を戻した。これと血液培養密度が増加したことは関連する可能性がある。
世界で薬剤耐性（AMR）に対して抗菌薬適正使しばしば用いられる。日本政府のアクションプラ用（AS）が推進されている 。AMR の指標としンでは地域感染症対策ネットワーク（仮称）がては，最小発育阻止濃度 90 percentile（MIC90）が推奨され，その到達目標の一つに 2020 年までに1）

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Pseudomonas aeruginosa の カ ル バ ペ ネ ム 耐 性 を

minocycline （ MINO ）， sulfamethoxazole/10% 以下とするとされる 。

trimethoprim（SMX/TMP），polymyxin B（PL-B）

1）

AS の 取 り 組 み の う ち，施 設 横 断 的（inter-および colistin（CL）の 22 剤であった。また AUDinstitutional）な例は 1999 年から提唱されている 。 の計算式は2）

また職種横断的（inter-professional）な AS は，医学教育においても重要性が指摘されている 3）。

AS の評価に用いるグローバルな指標には，抗AUD＝（総投与量）（/ DDD×のべ入院数）×1,000とし，ここで DDD は世界保健機関が定義する 1 日

菌薬使用密度（AUD）が用いられることが多い。 使用量 6）である。また IPM については imipenem/
しかし薬物動態・薬力学理論からは高用量の抗菌cilastatin（IPM/CS）を調べた。なお抗緑膿菌効果薬が推奨されることがある一方，腎障害例においに乏しい MINO と SMX/TMP は計算しなかった。ては投与量が制限されることから AUD はアウト

また全 AUD の約 90 percentile を高い AUD 値の閾カムとしての評価が定まっていない。

値とした。毎年，各病院について著者らは，約 30 万人の医療圏である当地において，2002〜2010 年の研究で，公的 4 病院の医師と 臨 床 検 査 技 師 が 病 院・職 種 の 連 携 に よ り P.

×1,000
血液培養密度＝（総セット数 / 延べ入院数）を算出した。

aeruginosa の MIC90 を測定し，病院ごとの AUD

AS では，A 病院で 5 年間，緊急情報を院内メーとの相関から，AUD が高いと耐性化が進むことルで伝え，即応した。また届出制と許可制のもとを報告している 。その後，職種を薬剤師と看護

医師・薬剤師は投与前の培養提出等を促し，他師へ拡大し，Mailing List を開設し，また会議やラ3 病院も近年で同様とした。

4）

ウンドを行う病院・職種連携の AS（IIPAS）をなお本発表は，全 4 病院で各々の倫理委員会が行っており，AUD の再評価を含めて報告する。

承認した。この際，「疫学研究に関する倫理指針

地域 4 病院の各々で 2012〜2016 年の毎年，延べ （平成 24 年 12 月 27 日文部科学省，厚生労働省告入院数 2,150,827 名で，毎年，発症例から得られた示）」に則るか，これに準じた施設内基準を満たしP. aeruginosa を各施設で年間 20 株を目標に凍結ていることを条件とした。

保存し，統一施設（薬剤感受性サーベイランス研

結果として，P. aeruginosa の総数は 348 株で，究会，現ひびき AMR 研究会）で，各種薬剤に対す尿：124，気道：184，その他：40 だった。MIC90

る感受性を CLSI 標準法

5）に準じて寒天平板希釈は，4 病院平均 44.3% の抗菌薬が経年低下した（図法にて MIC を測定し，MIC90 を求めた。全期間に1）。すなわち感性の回復率は，A 病院で 31.8%，B，piperacillin/共通の抗菌薬は，piperacillin（PIPC）

病 院 で 22.7%， C 病 院 で 63.6% 及 び D 病 院 でtazobactam （PIPC/TAZ）， cefoperazone （CPZ）， 59.1% だった。
cefoperazone/sulbactam （CPZ/SBT）， ceftazidime

なお通年で MIC90 ＞64 μg/ml と AUD ＞10（88（CAZ），cefpirome（CPR），cefozopran（CZOP）， percentile である整数）の抗菌薬数は各々，A 病院

aztreonam（AZT），imipenem（IPM），meropenem

で 1 剤と 1 剤，B 病院で 5 剤と 2 剤，C 病院で 3 剤（MEPM），gentamicin（GM），amikacin（AMK）， と 1 剤，D 病院で 14 剤と 4 剤であった（図 1, 2）。

tobramycin （ TOB ）， ciprofloxacin （ CPFX ）， しかし AUD の推移では，経年的に減少や上昇す
levofloxacin （LVFX）， tosufloxacin （TFLX）， る抗菌薬があった。なおカルバペネム系薬は，A,pazufloxacin （PZFX）， prulifloxacin （PUFX）， B および C 病院で MIC90 が他の D 病院より低く

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70―5263（ 33 ）保たれたが，D 病院では対象の初期年の高値から薬が異なるので一定しなかったこと，AUD よりやや下降した。

days of therapy がアウトカムとして提唱されつつ血液培養検査密度は 4 病院とも上昇した（図 3上段）が，陽性率（図 3 下段）は一定の域に留まり，潜在的な陽性例を拾いあげた可能性がある。
井上ら 7）は AS により，de-escalation に直結するあるところ，そのデータが取得できなかったことがある。これらの分析は将来の課題である。
結語として，地域でアウトカムを病院・職種連携する AS は，更に発展が望まれる。

検査が増加して質が改善すること，AUD 減少に
より P. aeruginosa の感性率が回復し，IPM/CS7）の感性率が AS 前の 70.5% から導入 1 年後に 80.3% に謝辞
地域 4 病院の感染管理チームの各位には，長年有意に上がったことを報告している。今回も， にわたる抗菌薬適正使用と病院連携に対して感謝

AUD 高 値 の 抗 菌 薬 が 多 か っ た B 及 び D 病 院 でします。

MIC90 が高い抗菌薬が多かった。
ただし経年的な P. aeruginosa の感性の回復率で利益相反は，C 及び D 病院が高かった。C 病院は AUD が低著者かったので井上らの報告に合致するが，D 病院

7）

は AUD が通年で高かったので他の要因も考えら

吉田順一は，MSD 株式会社，ファイザー株式会社および富山化学工業株式会社から治験費を受けている。

れる。これには，在院日数の短縮や院内の接触感染対策の普及による影響が考えられる。過去の研

付記 本稿の内容は，第 91 回日本感染症学会学

究では，抗菌薬使用による圧力（antibiotic pressure） 術講演会・第 65 回日本化学療法学会学術集会にが P. aeruginosa の耐性を生む主因と思われたが， おけるワークショップにて発表した。
近年は単純な図式ではなくなっている。
次に血液培養について，前田ら 8）は AS においてアウトカムとして重要であると報告している。
また山田ら も血液培養陽性例に infection control
9）team（ICT）による介入が有効であったと述べている。今回は，そのセット数密度により施設間を標準化して評価し，いずれの病院においても，年次推移は増加していた。なお陽性率は検査密度が特に上昇した 1 病院で下がり，抗菌薬投与前の検査が徹底しつつあると思われる。AS においてPlan-Do-Check-Act サイクルを活用するため，今後の課題として，de-escalation や耐性菌など検出の場合に抗菌薬 change により，救命率を上げる実績を示すことが必要であろう。
本研究の限界として，P. aeruginosa の検体由来が発症者からとしたので施設間で偏在があったこと，アウトカムのうち，AUD が各病院の採用抗菌

引用文献
1）Government of Japan: National Action Plan on
Antimicrobial Resistance （AMR） 2016-2020.
2016; 1-69. http://www.mhlw.go.jp/ﬁle/06-Sei
sakujouhou-10900000-Kenkoukyoku/0000138942.
pdf（Available on 6/1/2017）2）Carling PC, Fung T, Coldiron JS: Parenteralantibiotic use in acute-care hospitals: A
standardized analysis of fourteen institutions.
Clin Infect Dis. 1999; 29: 1189-96.
3）Foral PA, Anthone JM, Destache CJ, et al.:Education and communication in aninterprofessional antimicrobial stewardshipprogram. J Am Osteopath Assoc. 2016; 116:588-93.
4）吉田順一，赤木香織，石丸敏之，他：地域 4 病院における Pseudomonas aeruginosa の薬剤耐性：抗 菌 薬 使 用 密 度 の 影 響。 Jpn J Antibiot.
2011; 64: 247-53.

264（ 34 ）THE JAPANESE JOURNAL OF ANTIBIOTICS

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図 1. 地域 4 病院（hosp）における P. aeruginosa の 90 パーセンタイル最小発育阻止濃度（MIC90）の年次推移（2011〜2016 年）

縦軸，log2（MIC90）であり，0 μg/ml（MIC90＝1）の場合は高さがないが，全ての抗菌薬と年次で計測あり。MIC90＝64 μg/ml すなわちlog2（MIC90）＝6 を超える抗菌薬数は，図 2 で高値の病院と呼応する。横軸，抗菌薬の略語は本文にあり。

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図 2. 地域 4 病院（hosp）における抗菌薬使用密度（AUD）の年次推移（2012〜2016 年）

縦軸，高い AUD＞10 を示す抗菌薬数は図 1 の病院と呼応する。横軸，抗菌薬の略語は本文にあり。

266（ 36 ）図 3.

THE JAPANESE JOURNAL OF ANTIBIOTICS70―5Oct. 2017

地域 4 病院（hosp）における血液培養検査密度（上段，セット数／のべ入院数×1,000）と陽性率（下段，%）の年次推移（2011〜2016 年）

検査密度は 4 病院とも上昇したが，陽性率は一定であり，後年は潜在的な陽性例を拾いあげた可能性がある。

5）Clinical and Laboratory Standards Institute.
Methods for dilution antimicrobial susceptibility
tests for bacteria that grow aerobically;
Approved standard—Tenth edition. CLSI
document M07-A10. Clinical and Laboratory
Standards Institute, Wayne, PA, USA 2015.
6）World Health Organization: ATC/DDD Index
h t t p s : / / w w w. w h o c c . n o / a t c _ d d d _ i n d e x /（Available on 6/1/2017）7）井上貴昭，中沢武司，麻生恭代，他：多職種
ICT ラウンドがもたらす効果について。日本

臨床救急医学会誌 2014; 17: 25-31.
8）前田真之， 詫間隆博， 吉川雅之， 他：Antimicrobial stewardship team による血液培養陽性患者ラウンドのアウトカム評価。日本化学療法学会雑誌 2015; 63: 350-6.
9）山田武宏，鏡 圭介，今井俊吾，他：血液培
養陽性例への抗菌薬使用に関する積極的介入
は患者アウトカムの改善に貢献する〜Antimicrobial stewardship の 実 践 と そ の 効 果〜。
YAKUGAKU ZASSHI 2017; 137: 917-25.

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THE JAPANESE JOURNAL OF ANTIBIOTICS

70―5267（ 37 ）Inter-institutional/professional antimicrobial stewardship（IIPAS）in four hospitals with outcomes using antimicrobial use
density, blood culture density and minimum inhibitory
concentrations against Pseudomonas aeruginosa
Junichi Yoshida1,2）, Yukiko Harada1,2）, Tetsuro Muratani3）, Hideto Obata1,4）,
Yutaka Sato1,5）, Akira Kato1,6）, Tetsuya Kikuchi1,2）, Kiyoko Moriyama1,4）,
Chihiro Nakano1,5）, Tsutomu Kikuchi1,6）, Ikuyo Asano1,2）, Kenji Kunihiro1,4）,
Yuka Mimura1,5）, Yoshie Tsubone1,6）, Takako Ueno1,2）,
Takeshi Kawata1,5）and Tomoko Okamoto1,6）
1）Infection Control Network in Shimonoseki
2）
Shimonoseki City Hospital
3）Hibiki Anti-Microbial Resistance Study Group
4）
Saiseikai Shimonoseki General Hospital
5）
National Health Organization Kanmon Medical Center
6）
Japan Community Health Care Organization Shimonoseki Medical Center
We implemented inter-institutional/professional antimicrobial stewardship（IIPAS）with
outcome indices of susceptibility in Pseudomonas aeruginosa strains, antimicrobial use density（AUD）and blood culture density.
Materials were a total of 2,150,827 patient-days in four district hospitals 2012 to 2016. Interprofessional teams conducted IIPAS in those hospitals where 90-percentile minimum inhibitory
concentrations（MIC90）in 22 antimicrobials for P. aeruginosa isolates were analyzed at a single
laboratory. We obtained AUD and blood culture density deﬁned as（number of test sets/patientdays）×1,000.
As a result, an average of 44.3% antimicrobials showed decrease of MIC90 for
P. aeruginosa over years. The antimicrobial numbers of MIC90 ＞64 μg/ml and AUD ＞10（a88-percentile integer）were 1 and 1 in Hospital A, 5 and 2 in Hospital B, 3 and 1 in Hospital C,and 14 and 4 in Hospital D, respectively. The blood culture densities increased in 4 hospitals.
Whereas MIC90 was increased in hospitals showing increased antimicrobials with highAUD, IIPAS may have resulted in return of susceptibility in P. aeruginosa strains. This event
may have related to increase of blood culture densities.