設計内容説明書【一戸建ての木造軸組住宅用】（第一面）

建築物の名称
建築物の所在地
建築士の氏名

建築士番号

審査員氏名

建築基準法の規定違反の有無

建築基準法への適合性の確認□ 無

新築時の長期優良住宅認定の確認

新築の時長期優良住宅認定の有無
□ 無

□ 有

（ □ 新築時の長期優良住宅認定の取り下げを行った。）

現況検査で確認できなかった対象部位

□ 無

□ 有(

□ 増改築時に確認し、劣化事象が見つかった場合には、補修または補修を行わない箇所

現況検査で判明した劣化事象の対応（増改築時に判明したものを含む）については維持保全計画に補修・点検等の対応内容及び時期を定めた。）□ 補修又は補修を行わない箇所については維持保全計画に補修・点検等の対応内容及び時期を定めた。

□ 次の性能に係る長期使用構造等とするための増築又は改築を行う｡□ 劣化対策

□ 耐震性□ 省エネ性⇒代表的な工事を以下に記載□ 維持管理対策⇒具体的な工事の内容（）

図書の分類□ 建設住宅性能評価の図書□ フラット35適合証明書の図書□ 公庫融資現場判定通知書の図書□ 確認済証＋検査済証＋図書□ 既存部分の仕様について、現況と図書に相違がないことを確認した。
長期優良住宅の基準にかかる既存部分(増改築しない部分)の仕様について根拠となる図書がある場合□ 設計住宅性能評価の図書□ その他図書（）□ 既存部分の仕様について、性能項目ごとに一箇所以上抽出し現地等で確認又は施工記録書等により図書どおりであることを確認した。
既存部分の確認方法□ 施工記録書□ 現場写真□ 納品書□ その他(）□ その他図書（）□ 既存部分の仕様について、性能項目ごと、部位・仕様ごとに一箇所以上抽出し現地等で確認又は施工上記図書がない場合記録書等により図書どおりであることを確認・作成した。
既存部分の確認方法□ 施工記録書□ 現場写真□ 納品書□ その他(）―認定書等―
性能表示事項種別□ 型式認定□ 認証□ 型式確認□ 同等性証明□ 型式認定□ 認証□ 型式確認□ 同等性証明□ 型式認定□ 認証□ 型式確認□ 同等性証明□ 型式認定□ 認証□ 型式確認□ 同等性証明□ 型式認定□ 認証□ 型式確認□ 同等性証明番□ 特認号

認定書等添付状況□ 添付□ 表紙のみ添付

□ 特認

□ 添付
□ 表紙のみ添付

□ 特認

□ 添付
□ 表紙のみ添付

□ 特認

□ 添付
□ 表紙のみ添付

□ 特認

□ 添付
□ 表紙のみ添付1設計内容説明書【一戸建ての木造軸組住宅用】
認定事項等

認

項

目項
認

1.構造躯体等の劣化対策

設計内容説明欄

確

定目書等

※

設計内容

記載図書

増改築の実施□ 認定書等の活用

外

壁の 外壁の構造( ・外壁通気構造等( □ 通気構造等

軸組等 地面から1ｍ)□ 本基準に・柱□ その他） □ 仕上表□ 製材(樹種)□ 伏図□ 集成材等(種類)□小径(係る全てcm薬剤処理)□ 有(方法)の増改築□ 無を実施し□ 露出部分の防腐・防蟻処理ない□ 増改築を実施＋維持保全の強化
・柱以外 □ 製材(樹種)の軸材 □ 集成材等(種類・薬剤処理)□ 有(方法)□ 無□ 露出部分の防腐・防蟻処理＋維持保全の強化
・構造用合板の種類()・薬剤処理)□ 有(方法□ 無□ 露出部分の防腐・防蟻処理＋維持保全の強化□ K3以上の薬剤処理(工場処理)
土台 防 腐 ・ 防 蟻 ・土台に接する外壁下端水切り(処理□ 有□ 無)□ 仕上表・土台の樹種()□ 伏図・薬剤処理□ 有(方法)□□ 増改築を実施□ 無□ 露出部分の防腐・防蟻処理＋維持保全の強化
浴室・脱衣防水

上 ・浴室 ( □ 浴室ユニット

室 の 防 水の措

置□ 防水上有効な仕上□ その他の防水措置□ 防腐措置)方法:(□ 増改築を実施□ 伏図)・脱衣室 (□ 防水上有効な仕上□ その他の防水措置□ 防腐措置)方法:(地□ 仕上表)

盤 防 蟻 措 置 ・防蟻措置(□ 有□ べた基礎等□ 対象区域外)□ 仕上表□ 土壌処理 □ その他□

土壌処理方法:(□ 増改築を実施)□ 基礎内周部にコンクリート打設＋コンクリートのひび割れ等による隙間なし＋維持保全の強化
基 礎 高 さ 基 礎 高 さ ・地面から基礎上端又は土台下端までの高さ(□ 仕上表mm)□ 増改築を実施□ 矩計図□ 400mm以上□□ 300mm以上＋基礎まわりの雨はね防止措置＋維持保全の強化
床 下 防 湿 床 下 地 盤 面 ・防湿方法
措置等の防湿措置□ 仕上表□ コンクリート(厚さmm)□ 防湿フィルム(材料厚さ□ 基礎伏図mm)□ コンクリートのひび割れ等による隙間なし＋床下木部が湿潤していない＋維持保全の強化

2

□ 矩計図
□

□ 増改築を実施

設計内容
確認欄

床 下 換 気 床 下 換 気 ・基礎部の開口(措置換気口の設置間隔

維持保全の強化(□ 有( 開口高さmm)( 有効面積㎠/m､高さ
小換

屋

裏 小 屋 裏 換 気 ・小屋裏の有無(□ 有気措(給気口:置 ・換気口位置□ 仕上表mm､幅・ねこ土台mm)□ 無)cm)
□ 無)

□ 仕上表

□ 増改築を実施

□ 立面図

排気口:)

□

□ 換気口の面積の天井面積に対する割合
排気口:(給気口:)□ 野地板等の小屋裏木部が湿潤していない＋維持保全の強化
点 検 措 置 床 下 空 間 ・床下空間への措置

点検口(小 屋 裏 空 間 ・床下有効高さ□ 有(□ 床下空間の有効高さ(□ 無)□ 平面図mm)□ 伏図mm)□□ 点検口からの目視により点検可能
・小屋裏空間への設置

点検口(□ 有□ 無)劣 化 事 象 著 し い 劣 化 □ 劣化対策に大きく影響すると見込まれる劣化事
事象

等

象等が認められない□ 劣化対策に大きく影響すると見込まれる劣化事
象等が認められたが補修を行う※この欄に記載されている事項は、必要な範囲内で、個別の申請において詳細に設定してください。

3□ 増改築を実施

設計内容説明書【一戸建ての木造軸組住宅用】
認定事項等

確

認

設計内容説明欄項目項目

※

設計内容

2. 耐 震 性 構 造 躯 体 検 証 方 法 □ 新築時の耐震性を確認でき、耐震性に影響のあ及び□ 本基準に 基礎

記載図書□ 構造計算る増改築等が行われていない等書□ S56.6.1以降着工□ 耐震診断係る全て□ 耐震改修法告示Iw値≧1.0の増改築□ 耐震改修法告示と同等(を実施し増改築の実施結果報告)書□ 認定書等の活用ない□ 耐震等級（倒壊等防止）等級１以上□ 免震建築物□ 平成12年建設省告示第2009号第1第3号による免震建築物
・ 同告示第２の該当する号□ 一号(四号建築物)□ 二号(建築基準法第20条第二号に掲げる建築物)□ 三号(時刻歴応答解析を行い大臣認定を取得)
・ 免震層、免震材料の維持に関する計画□ 免震材料等の維持管理に関する計画□ 敷地の管理に関する計画
耐力

壁筋違 ・種類()

寸法()□ 構造伏図 □ 増改築を実施

壁 ・種類()

寸法()

□ 矩計図

木 摺 耐 力 壁 ・種類()

寸法()□ 仕上表・間隔()

耐力□

面 材 耐 力 壁 ・種類(準 耐 力 壁木)・面材厚さ(mm)倍率(・釘種類)釘間隔((摺 ・種類())mm寸法())

準 耐 力 壁面 材 耐 力 壁 ・種類(床組・面材厚さ(mm)倍率(・釘種類)釘間隔((mm等 火 打 ち 構 面 ・種類(・隅長()取合梁成(・火打ち構面位置(２ 階 床 面 ・面材の種類(・根太間隔(mm)工法(・釘種類)釘間隔((mm)工法(・釘種類)釘間隔(mm

根mm合□))□ 構造伏図 □ 増改築を実施)□ 矩計図)□ 仕上表)□)))

・根太間隔(mm)工法(・釘種類)釘間隔(面 屋 根 勾 配 ・勾配()mm))□ 構造伏図 □ 増改築を実施

屋 根 構 面 ・面材の種類(接))小 屋 床 面 ・面材の種類((□ 仕上表)・根太間隔(())

３ 階 床 面 ・面材の種類(屋)□ 矩計図)□ 仕上表)□()□ 仕上表()□

・垂木間隔(mm)工法(・釘種類)釘間隔((mm部 筋 違 端 部 ・接合部の仕様の 接 合 部□ 構造伏図 □ 増改築を実施□ 矩計図□ 構造伏図 □ 増改築を実施

4

設計内容
確認欄

柱 脚 ・ 柱 頭 ・柱脚・柱頭の接合部の検証方法の 接 合 部□ 平成12年建設省告示第1460号（仕様規定）□ Ｎ値計算法□ 許容応力度等計算□ その他(横架材 ・接合部の仕様

接合部)

()

()

胴差しと通し ・接合部の仕様
柱の接合部

基()

()

礎 基 礎 の 形 式 □ 布基礎□ べた基礎□ 基礎伏図 □ 増改築を実施□ その他()□ 構造計算寸 法 及 び 配 □ スパン表による筋等の検証
方書(種類:ア ン カ ー ・品質(架)□ル)ト ・埋め込み長さ(mm)・位置･間隔(横□ 構造伏図
□ 矩計図

□ その他(ボ)法 □ 許容応力度計算による)材 寸 法 及 び 配 □ スパン表による筋等の検証
方□ 構造計算 □ 増改築を実施(種類:)

法 □ 許容応力度計算による□ その他(書□ 構造伏図)□劣 化 事 象 著 し い 劣 化 □ 構造耐力に大きく影響すると見込まれる劣化事
事

象

等

象等が認められない□ 構造耐力に大きく影響すると見込まれる劣化事
象等が認められたが補修を行う※この欄に記載されている事項は、必要な範囲内で、個別の申請において詳細に設定してください。

5

設計内容説明書【一戸建ての木造軸組住宅用】
認定事項等

確認項

目項

（第二面）
設計内容説明欄目※

記載図書増改築の実施□ 仕上表□ 増改築を実施

設計内容

3. 可 変 性（一戸建て住宅のため該当なし）

4. 維 持 管 理 専 用 配 管 コンクリート □ 排水管 ( □ 無
更新の容易性 *□ 維持保全計画に将来的内埋込み配管(専用配管)な適合を計画)□ 給水管 ( □ 無□ 平面図□ 維持保全計画に将来的□ 矩計図な適合を計画)(ガス管を除く)□ 給湯管 ( □ 無□ 維持保全計画に将来的係る全て 地 中 埋 設 管 地 中 埋 設 管 上 □ 排水管 ( □ 無□ 維持保全計画に将来的□ 本基準にな適合を計画)の増改築 *のコンクリートを実施し打設な適合を計画)□ 増改築を実施□ 平面図□ 給水管 ( □ 無□ 維持保全計画に将来的□ 給湯管 ( □ 無□ 維持保全計画に将来的ない

□ 仕上表

□

な適合を計画)な適合を計画)□ 条例等の規定により凍結防止のための配管埋設が定められている
専 用 排 水 管 排 水 管 の ・便所
清 掃 措 置□ 排水ますに隣接

□ 掃除口

□ 配置図

□ 露出又は開口有・その他の水まわり□ 平面図□ トラップ□ 掃除口□ 露出又は開口有

排水管の形状 排 水 管 等 □ 平滑である(仕様等)□ 仕上表等（継手及び の)□内□ 増改築を実施

面 □ その他 (□ 増改築を実施

ヘッダーを含 設 置 状 態 □ たわみ等が生じないように設置
む）

措置 ()

□ その他()

配 管 点 検 口 主 要 接 合 部 ・排水管と設備機器の接合部等の点検措置

□ 露出

□ 開口有

□ 平面図
□ その他

□

・給水管と設備機器の接合部□ 露出□ 開口有□ その他

・給湯管と設備機器の接合部
□ 露出

□ 開口有

□ その他

・給水管とバルブ及びヘッダー
□ 露出

□ 開口有

□ その他

・給湯管とバルブ及びヘッダー
□ 露出

□ 開口有

□ その他

5. 高 齢 者 等対策（一戸建て住宅のため該当なし）※ この欄に記載されている事項は、必要な範囲内で、個別の申請において詳細に設定してください。
* 一戸建ての住宅の専用配管で床下から屋外へ接続する部分が基礎下に配管されているものは除く。

6□ 増改築を実施

設計内容
確認欄

設計内容説明書【一戸建ての木造軸組住宅用】
認定事項等
6. 省 エ ネ ル

確

認

項

目項
認

定（第三面）
設計内容説明欄

目書等

※

設計内容

記載図書

増改築の実施□ 認定書等の活用

ギ ー 対 策□ 断熱等性能等級 (□ 等級４□ 等級３)

□

□ ２地域

□ ３地域

□

□ ４地域

□ ５地域

□ ６地域□ ７地域□ ８地域□ 非住宅・住宅計算方法□ 本基準に係る全て□ 住宅仕様基準適用する基準□ 一次エネルギー消費量等級４の増改築□ 非住宅・住宅計算方法

を実施し□ 住宅仕様基準

ない

地域区分

□ １地域

【 断 熱 等 非 住 宅 ･ 住 宅 外 皮 平 均 □ 外皮平均熱貫流率 (UA値)
性能等級】計 算 方 法熱 貫 流 率(□ 計算書) (W/㎡･K)□ 増改築を実施□冷 房 期 の □ 冷房期の平均日射熱取得率 (ηAC)
平 均 日 射()熱 取 得 率住宅仕様基準 躯体の □ 外皮の熱貫流率の基準に適合□ 仕様書

断 熱 性 能 等 □ 緩和措置有り(外気床(５％緩和))□ 増改築を実施□ 仕上表□ 断熱材の熱抵抗の基準に適合□ 矩計図□ 緩和措置有り(外気床(５％緩和))□□ 構造熱橋部の基準に適合（鉄筋コンクリート造等のみ）
外皮の熱貫流 屋根()率の基準また部位の熱貫流率(W/㎡･K)

は、断熱材の部位の熱抵抗㎡･K/W)

熱抵抗の基準 天井(()
部位の熱貫流率(部位の熱抵抗

壁床W/㎡･K)((㎡･K/W))

部位の熱貫流率(W/㎡･K)

部位の熱抵抗㎡･K/W)(外気に接する部分()
部位の熱貫流率(W/㎡･K)

部位の熱抵抗㎡･K/W)(その他の部分()部位の熱貫流率(W/㎡･K)

部位の熱抵抗

㎡･K/W)(

土間床等の外周部外気に接する部分()
部位の熱貫流率(W/㎡･K)

部位の熱抵抗

㎡･K/W)(その他の部分()部位の熱貫流率(W/㎡･K)

部位の熱抵抗

㎡･K/W)(開 口 部 の □ 開口部の断熱性能等に関する基準に適合

□ 仕上表

断熱性能等

□ 平面図

□ 緩和措置有り□ 窓の断熱(２％緩和)□ 窓の断熱(４％緩和)

7□ 増改築を実施

設計内容
確認欄

結露防止対策 結 露 の 発 生 □ 防湿層の設置(繊維系断熱材等を使用する場合)
防 止 対 策□ 仕上表□ 設置 ()□ 矩計図□ 省略 ()□□ 増改築を実施□ 通気層の設置（外壁・屋根を断熱構造とする場合）
□ 屋根【

□ 有()

□ 省略 ()】

・防風層の設置 (□ 外壁【

□ 有)
()

□ 省略 ()】

・防風層の設置 ()劣 化 事 象 著 し い 劣 化 □ 断熱等の性能に大きく影響すると見込まれる劣事象

等化事象等が認められない□ 断熱等の性能に大きく影響すると見込まれる劣化事象等が認められるが補修を行う【一次エネ認定書等□ 認定書等の活用

ル ギ ー 消 費 非 住 宅 ･ 住 宅 外 皮 性 能 値 □ 一次エネルギー消費量計算結果による□ 仕上表量 等 級 】計 算 方 法・外皮平均熱貫流率（UA値）□ 計算書

・冷房期の平均日射熱取得率ηAC□ 面積表

・暖房期の平均日射熱取得率ηAH

□ 平面図

面積

等 □ 一次エネルギー消費量計算結果による□ 機器表・床面積の合計□ 系統図

・主たる居室の面積
・その他の居室の面積
一 次 エ ネ ル □ 一次エネルギー消費量計算結果による
ギ ー 消 費 量 ・基準一次エネルギー消費量
・設計一次エネルギー消費量
設 備 機 器 等 □ 一次エネルギー消費量計算結果によるの仕様

住宅仕様基準 暖 房 設 備 ・暖房方式 ()・暖房機器の仕様等()

冷 房 設 備 ・冷房方式 ()・冷房機器の仕様等()

換 気 設 備 ・換気機器の仕様等()

照 明 設 備 □ 非居室に白熱灯または同等以下の性能の照明を採用していない
給 湯 設 備 □ 給湯熱源機の種類等()

劣 化 事 象 著 し い 劣 化 □ エネルギー利用効率化設備のいずれも作動する
事

象

等ものであることを確認した□ エネルギー利用効率化設備等のうち作動しないものがあるが補修を行う

7. 住宅の規 住 宅 面 積 住 宅 の 面 積 ・住宅の専用面積
模(㎡)

(㎡)

うち階段部分面積 (㎡)□ 求積図・40㎡以上ある階(階)8. 維 持 保 全

維 持 保 全 ・期間のの 期 間 等

方法() 年以上□ その他の基準への適合□ 申請書□ 維持保全計画書

8□ 増改築を実施

9. 資 金 計 画

費 用 の 設 定 □ 建築に要する費用の設定□ 申請書□ 維持保全に要する費用の設定
10. 居 住 環 境 ま ち な み 地 区 計 画 等 ・地区計画等、景観計画、建築協定、景観協定、条へ の 配 慮へ の 配 慮へ の 適 合□ 別添例、その他地方公共団体が自主的に定める要綱等がある区域
□ 区域外
□ 区域内

該当する地区計画等の名称

()

□ 適合
・住宅の建築制限がある都市計画施設等の区域として、所管行政庁が選定・公表したものの区域□ 区域外
11. 自 然 災 害

区 域 等 へ の ・自然災害のリスクが特に高い区域

へ の 配 慮該 当 有 無

□ 別添

□ 区域外
・自然災害のリスクに応じて、建築禁止から建築制限まで、所管行政庁が選定・公表したものの区域□ 区域外
・一定の自然災害のリスクはあるものの、建築制限はなく一律に居住を避けるべきとまではいえない区域□ 区域外□ 区域内()□ 所管行政庁が定める必要な措置に適合※この欄に記載されている事項は、必要な範囲内で、個別の申請において詳細に設定してください。

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