令和３年１０月２７日から申請受付開始

秋田県

飲食店等事業継続緊急支援金
申請の手引き秋田県中小企業応援キャラクター
がんばっけさん【申請サポート・対面相談窓口・お問い合わせ】秋田県飲食店等事業継続緊急支援金事務局
コールセンター（10月20日から）☎０１８－８７４－８８３５
受付時間：午前９時３０分から午後５時３０分まで（土・日・祝日・12月２９日～1月３日を除く）【対面相談窓口】（１０月２７日(水)～１月３１日(月)）場

所：秋田市山王２丁目１－５３
秋田山王２１ビル ５階
時 間：月～金曜日（祝日・12月２９日～1月３日を除く）
午前９時３０分から午後５時３０分まで※１回３０分以内での相談となります。
※完全予約制です。事前にコールセンターで、ご予約の上ご来場ください。
また、来場の際には、添付書類を必ずご持参ください。
◎このほか、商工会議所、商工会、中小企業団体中央会でも相談を受付けています。必ず事前にご予約の上、ご相談ください。

１

秋田県飲食店等事業継続緊急支援金とは（１）趣旨
新型コロナウイルス感染症の影響を受けている飲食業等を営む秋田県内の中小企業者等の事業継続を支援するため、支援金を支給します。
（２）支援金の額

１事業者当たり売上金額等３千万円につき３０万円（上限３００万円）
売上金額等

支援金額

60万円超

～

3,000万円

３０万円

3,000万円超～

6,000万円

６０万円

6,000万円超～

9,000万円

９０万円

9,000万円超～

12,000万円

１２０万円

12,000万円超～

15,000万円

１５０万円

15,000万円超～

18,000万円

１８０万円

18,000万円超～

21,000万円

２１０万円

21,000万円超～

24,000万円

２４０万円

24,000万円超～

27,000万円

２７０万円

27,000万円超

～

３００万円

（３）申請受付期間
令和３年１０月２７日（水）から令和４年１月３１日（月）まで-1-

（５）申請方法
以下の方法によりご提出ください。
・郵送の場合申請書類を封入の上、以下に送付ください。
※令和４年１月31日（月）必着です。
【宛先】〒０１０－０９５１
秋田市山王２丁目１－５３秋田山王２１ビル５階
秋田県飲食店等事業継続緊急支援金事務局※封筒裏面に店舗の住所および氏名を記載してください。なお、郵送料は申請者の負担になります。

・電子申請
10月27日（水）から電子申請の受付を開始します。
秋田県公式サイトから「秋田県飲食店等事業継続緊急支援金電子申請」の手続きにお進みください。
https://www.pref.akita.lg.jp/pages/archive/60698※申請は、郵送と電子申請のみです。県庁や地域振興局の窓口では受付していませんので、持参しないでください。

（６）申請書の入手方法
次の場所で申請書を入手することができます。
・県ホームページ【電子データ】
・秋田県庁第二庁舎１階ホール【紙媒体】
・各地域振興局【紙媒体】

-2-

２

対象者

対象者は、次の要件を全て満たす中小企業者等(※)です。

① 申請時点において、法人にあっては、県内に本店又は主たる事業所を有すること。また、個人事業主にあっては、秋田県内に住民登録（納税地でも可）を行っていること。
② 主たる業種が飲食業で、申請日時点において、店舗所在地の所轄の保健所からの飲食店または喫茶店の営業許可を有している者。もしくは、飲食店と継続的に直接取引（年間２０％以上）のある事業者。いずれも、今後、事業を継続する意思があること。（創業3ヶ月以上経過している場合は創業者も対象になります（P９参照））③ 直近決算期の売上等が前年度又は、前々年度と比較して２０％以上減少していること。（Ｐ９参照））④ 当該事業者およびその代表者、役員又は使用人その他の従業員もしくは構成員等が、秋田県暴力団排除条例第２条第１号に規定する暴力団および同条第２号に規定する暴力団員（以下「暴力団等」という。）に該当せず、かつ、将来にわたっても該当しないこと。また、暴力団等が当該事業者の経営に事実上参画していないこと。
ただし、次のいずれかに該当する方は対象外です。
①②③④

法人税法別表第１に規定する公共法人
地方公共団体からの出資割合が50パーセントを超える法人
地方公共団体の特別職又は職員が役員に就任している法人
風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律（昭和23年法律第122号）に規定する「性風俗関連特殊営業」又は当該営業に係る「接客業務受託営業」を行う方⑤ 政治団体⑥ 宗教上の組織又は団体⑦ 上記のほか、本支援金の趣旨および目的に照らして適当でないと知事が判断した方※本事業での中小企業者等とは次のとおりです。
・個人事業主・次のいずれかを満たす法人①資本金の額又は出資の総額が10億円未満②資本金の額又は出資の総額が定められていない場合は、常時雇用する従業員の数が2,000人以下であること。

-3-

３

申請手続き(添付書類)※法人・個人共通※飲食店のみ申請書の『２ 保健所の飲食店営業等の許可を受けた施設および申請額』に番号を転記してください。

本支援金の対象となる営業の種類は「飲食店営業」ま
たは「喫茶店営業」です。

申請時において有効期間内であることを確認してください。

-4-

３

申請手続き(添付書類) ※法人の場合■確定申告書別表一および法人事業概況説明書（表・裏）等の控えのコピー
直近期と前年又は前々年における売上高等を確認できる事業年度分■売上台帳等の写し（飲食店関連事業者の場合、飲食店関連売上高を確認）
年月日

品名

数量

単
価

売上金額

受入金額

差引残高

■通帳の写し（見開き）振込先（普通、当座）を確認※法人名義の口座に限ります。

預金通帳
お名前 アキタ タロウ
店番

【注意】

口座番号
111

売上台帳は事業者の方々が自身で整備するものです。
税務署等では発行出来ません
ので、ご注意ください。

-5-1111111

区分
普通３

申請手続き(添付書類) ※個人(青色申告)の場合■確定申告書第一表のコピー
直近期と前年又は前々年の売上高等を確認

飲食店関連事業者のみ
飲食店関連売上高等を確認
品名

数量単価

売上金額

受入金額

直近期と前年又は前々年の売上高等を確認■通帳の写し(見開き)■売上台帳等の写し年月日■所得税青色申告決算書のコピー（１ページ目と２ページ目）等

差引残高■本人確認書類・運転免許証の写し、又は個人番号カード（マ※本人名義の口座に限ります。 イナンバーカード）の写し振込先（普通、当座）を確認※運転免許証については、記載変更があった場合は裏面もコピーしてください。
※上記書類をお持ちでない場合は、パスポートや健康保険証の写し等でも構いません。

【注意】
売上台帳は事業者の方々が自身で整備するものです。
税務署等では発行出来ませんので、ご注意ください。

●運転免許証-6-●マイナンバーカード

３

申請手続き(添付書類) ※個人(白色申告)の場合■確定申告書第一表のコピー
直近期と前年又は前々年の売上高等を確認■売上台帳等の写し
飲食店関連事業者のみ
飲食店関連売上高等を確認
年月日

品名

単価

数量

年月日

売上金額

品名数量受入金額

単価

売上金額

差引残高

受入金額

差引残高

【注意】
売上台帳は事業者の方々が自身で整備するものです。
税務署等では発行出来ません
ので、ご注意ください。

■通帳の写し(見開き)振込先（普通、当座）を確認※本人名義の口座に限ります。

■本人確認書類・運転免許証の写し、又は個人番号カード（マイナンバーカード）の写し※運転免許証については、記載変更があった場合は裏面もコピーしてください。
※上記書類をお持ちでない場合は、パスポートや健康保険証の写し等でも構いません。

●マイナンバーカード●運転免許証-7-

４

よくあるお問い合わせ

Q：申請書はどこでもらえるのか。
A：県ホームページからダウンロードできるほか、秋田県庁第二庁舎１階ホール、各地域振興局で入手できます。
※２ページをご覧ください。
Q：『主たる業種が飲食業』とは、どういうことか。
A：売上高等（総収入）のうち、飲食業による収入が最も多い場合です。
Q：県外の法人や住民票が県外にある場合は対象になるか
A：県外本社の法人でも、県内に主たる事業所（支店登記が必要）があり、秋田県内で飲食業を営んでいる場合や、県外に住所地がある個人事業主であっても納税地が県内である場合は対象になります。
Q：食料品製造業を営んでいるが、『飲食店関連事業者』に該当するか。
A：直近期の前年もしくは前々年（コロナ禍以前）の総売上高等の内、飲食店に直接卸している分が２０％以上の場合は、飲食店関連事業者となり、対象になります。
Q：市町村県民税の申告しかしていない場合はどうなるか。
A：市町村県民税の申告をしている方は、その申告書の写し、もしくは所得証明書でも申請可能です。
Q：売上台帳を紛失したため、飲食店関連売上高が分からない。
A：台帳の紛失により、本申請に必要な売上高等を正確に確認することができない場合は、レシートや領収書（控）などをもとに、改めて台帳を作成の上、必ず添付してください。
-8-

Q：確定申告書（控）および青色申告決算書（控）を紛失した。
どうすればいいか。
A：確定申告書（控）等は税務署で入手できます。市町村県民税の申告書を使用する場合は、住所地の市役所・町村役場の税務部署で同様に入手できます。

Q：令和２年の収入と令和元年の収入を比べると２０％減少していないが、直近（令和３年）は大きく減少している。
A：本事業収入減少率はあくまで申告書や決算書ベースで、判定するが、今年に入ってからの売上減少が極端に大きくなったような場合には、申請直近の１２ヶ月分の試算表等を直近期の決算書と例外的に見なして差し支えない。
Q：2021年になって事業拡大をしたため、事業全体の売上高の減少率は20％未満である。しかし、売上高に対する影響は出ているので対象となるか。
A：拡大前の事業規模換算で算定できる場合は対象になるが、疎明できない場合は対象とはなりません。
Q：創業者は対象となるか。
A：まだ初回の決算期を迎えていない、もしくは１期しか決算を迎えていない事業者の場合は以下のとおり。
①創業１年未満（初回決算期未到来）
直近１ヶ月の売上高と、直近１ヶ月を含む３ヶ月の売上高の平均を比較。※最低3ヶ月の営業実態が必要。

②創業２年未満（決算１回のみ）
直近１ヶ月の売上高と、直前決算における平均月商を比較。

-9-Q：事業承継（個人事業主）により、前年の事業者名が違う。
A：事業承継を証明できる書類(廃業届および開業届)を添付できる場合は、前事業者の売上高と比較することができます。
Q：個人事業主から法人化した場合でも対象となるか。
A：対象となります。ただし、個人事業主時代の売上高等と法人の売上高等を比較します。
※法人の設立を証明する書類（法人設立届や登記等）を添付してください。

Q：複数の法人が合併した場合でも対象となるか。
A：対象となります。ただし、合併前の法人の売上高等の合計と、合併後の法人の売上高等を比較します。
※法人が合併した証明（履歴事項全部証明書等）を添付してください。
Q：パソコンや書類作成が不得意で、申請出来ない。
A：様々な事情で申請が困難な方向けに、次の場所に対面相談窓口を開設しております。このほか、商工会議所、商工会、中小企業団体中央会でも完全予約制により、ご相談を受け付けております。
秋田県飲食店等事業継続緊急支援金事務局（10月27日(水)～1月３１日(月)）場 所：秋田市山王２丁目１－５３秋田山王２１ビル５階
連絡先：０１８－８７４－８８３５
時 間：月～金曜日（祝日・12月２９日～1月３日を除く）
午前9時30分から午後5時30分まで※１回３０分以内での相談となります。
※完全予約制です。事前にご予約の上ご来場ください。
また、来場の際には、添付書類を必ずご持参ください。

-10-

様式第○号(第○条関係)

令和

年月日

（宛先） 秋田県飲食店等事業継続緊急支援金事務局 あて

秋田県飲食店等事業継続緊急支援金支給申請書兼実績報告書兼請求書
秋田県飲食店緊急支援金の支給を申請します。また、審査の結果、適当と認められましたら、支援金を指定口座に振り込んでください。

記載例：飲食店（法人の場合）

１ 申請者
0

法人番号(法人のみ)

123010-08570〒

住所又は所在地（※）

4567

秋田市山王４丁目１－１
秋田株式会社
フリガナ ダイヒョウトリシマリヤク アキタ タロウ

代表者
職・氏名
（法人のみ）

代表取締役 秋田 太郎
電話番号018-123-4567

Ｅ－ｍａｉｌAkita-Jiro@○○○.jp

施設名

居酒屋○○秋田店

連絡先

主要な店舗等

90

担当者

営業許可
指令番号

指令○福環-○－○号

H・R
２９年 ４月 １日
営業形態を以下から選※個人事業主の「住所」は添付の本人確認書類記載の住所としてください。
んで記載してください。
エクセルの場合はプル
２ 要件確認等
ダウンで選んでくださ・飲食店・飲食店関連事業者とも記載い。
減少率 20％以上
減少額（C）
前年又は前々年の売上 直近決算期の売上高・総収入（B）

38,000,000 円（A-B)

24,000,000 円

2（C／A×１００)

14,000,000 円

日

秋田 次郎

保健所からの営業許可証の指令番号・許可を受けた日付を記載してくださ
秋田市山王４丁目１－１
い。

所在地

高・総収入（A）

1

申請書の記載内容等に生年月日（個人のみ）不明な点等がある場合に連絡します。日中に連絡年月がつく連絡先をご記入ください。

フリガナ アキタカブシキガイシャ

法人名又は氏名

836.84 ％業種

飲食店
居酒屋・パブ上段：飲食店もしくは飲食店関連
下段：居酒屋、料理屋、スナック・バー、仕出し・テイクアウト
専門、酒小売・卸、食材小売・卸、その他飲食店関連※創業者（開業3ヶ月以上）の場合、Ａ欄に直近３ヶ月の平均月商、Ｂ欄に直前月商を記載。
※２期決算を打っていない者の場合、Ａ欄に直近決算期の平均月商、Ｂ欄に直前月商を記載。
・飲食店関連事業者のみ記載
前年又は前々年の飲食店関連売上高・総収入（D）

・支援金額

飲食店取引率20％以上

支援金額（D／A×１００)

円

600,000 円

％

３ 振込先
金融機関名
口座種別

銀行 金庫○○
普通口座名義人●裏面もご記入ください。

組合 農協
口座番号
アキタ（カ123

本支店名

××4756

本店支店※カタカナで記載してください。

４ 同意・誓約事項「秋田県飲食店等事業継続緊急支援金」の申請に関して、次の事項に同意・誓約のうえ申請します。

✔ ←全ての要件を満たす方はチェックを入れてください。※チェックが無い場合は不交付となります。
(1) 知事が、申請内容に関する事項について、関係機関に照会することに同意します。
申請日時点において秋田県内に本店を有する法人です。

(2) 個人の場合：申請日時点において、秋田県内が住所地（納税地）です。
主たる業種が飲食業で店舗所在地の所轄の保健所から飲食店または喫茶店の営業許可を受けている(3) か、もしくは、飲食関連事業を営んでおり、今後も事業を継続する意思があります。
(4) 地方公共団体からの出資割合が５０％を超える法人ではありません。
(5) 地方公共団体の特別職又は職員が役員に就任している法人ではありません。

風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律（昭和23年法律第122号）に規定する「性風俗関(6) 連特殊営業」および当該営業に係る「接客業務受託営業」を行う事業者ではありません。
(7) 政治団体および宗教上の組織もしくは団体ではありません。
(8) 申請内容に虚偽が判明した場合は、支援金の返還等に応じます。
(9) 秋田県から、検査・報告・是正のための措置の求めがあった場合は、これに応じます。

申請事業者の代表者、役員又は使用人その他の従業員もしくは構成員等が、秋田県暴力団排除条例(10) 第２条第１号に規定する暴力団、同条２号に規定する暴力団員に該当せず、かつ将来にわたっても該当しません。また、上記の暴力団および暴力団員が申請事業者の経営に事実上参画していません。
※全ての要件を満たさないと、受給できません。

【添付書類】✔

□① 保健所営業許可証の写し（飲食店に限る）※申請日時点で有効期間内のもの② 確定申告書類等の写し※「２ 要件確認」で記載した直近決算期及び前年又は前々年の売上高・総収入が確認できる年分
・法人の場合：確定申告書別表第一および法人事業概況説明書（表・裏）□・個人（青色申告）の場合：確定申告書第一表および所得税青色申告決算書（表・裏）
・個人（白色申告）の場合：確定申告書第一表✔

③ 売上台帳等の写し（飲食店関連事業者に限る） ※秋田県飲食店等緊急支援事業要件確認書でも可。（前年もしくは前々年の売上高・総収入の内、飲食店関連の売上高・総収入が確認できる書類）□④ 口座振込先通帳の写し※振込先口座は本人名義の普通預金口座(総合口座)・当座に限ります。（法人の場合は当該法人
□の口座）

✔
□

⑤ 本人確認書類の写し※申請者が個人の場合に限る

様式第○号(第○条関係)

令和

年月日

（宛先） 秋田県飲食店等事業継続緊急支援金事務局 あて

秋田県飲食店等事業継続緊急支援金支給申請書兼実績報告書兼請求書
秋田県飲食店緊急支援金の支給を申請します。また、審査の結果、適当と認められましたら、支援金を指定口座に振り込んでください。

記載例：飲食店（個人の場合）

１ 申請者
0

法人番号(法人のみ)

123010-08570〒

住所又は所在地（※）

45

秋田市山王４丁目１－１
秋田 太郎
フリガナ

代表者
職・氏名
（法人のみ）

電話番号018-123-4567

Ｅ－ｍａｉｌAkita-Jiro@○○○.jp

施設名

居酒屋○○秋田店

連絡先

主要な店舗等

78

90

担当者

営業許可
指令番号

指令○福環-○－○号

H・R
２９年 ４月 １日
営業形態を以下から選※個人事業主の「住所」は添付の本人確認書類記載の住所としてください。
んで記載してください。
エクセルの場合はプル
２ 要件確認等
ダウンで選んでくださ・飲食店・飲食店関連事業者とも記載い。
減少率 20％以上
減少額（C）
前年又は前々年の売上 直近決算期の売上高・総収入（B）

38,000,000 円

2（A-B)

24,000,000 円（C／A×１００)

14,000,000 円

日秋田 次郎保健所からの営業許可証の指令番号・許可を受けた日付を記載してくださ
秋田市山王４丁目１－１
い。

所在地

高・総収入（A）

1

申請書の記載内容等に生年月日（個人のみ）不明な点等がある場合に連絡します。日中に連絡
昭和 35
61年月がつく連絡先をご記入ください。

フリガナ アキタタロウ

法人名又は氏名

636.84 ％業種

飲食店
居酒屋・パブ上段：飲食店もしくは飲食店関連
下段：居酒屋、料理屋、スナック・バー、仕出し・テイクアウト専門、酒小売・卸、食材小売・卸、その他飲食店関連※創業者（開業3ヶ月以上）の場合、Ａ欄に直近３ヶ月の平均月商、Ｂ欄に直前月商を記載。
※２期決算を打っていない者の場合、Ａ欄に直近決算期の平均月商、Ｂ欄に直前月商を記載。
・飲食店関連事業者のみ記載
前年又は前々年の飲食店関連売上高・総収入（D）

・支援金額

飲食店取引率20％以上

支援金額（D／A×１００)

円

600,000 円％

３ 振込先金融機関名
口座種別

銀行 金庫

○○
普通口座名義人●裏面もご記入ください。

組合 農協
口座番号
アキタ（カ123

本支店名

××

4756

本店支店

※カタカナで記載してください。

４ 同意・誓約事項「秋田県飲食店等事業継続緊急支援金」の申請に関して、次の事項に同意・誓約のうえ申請します。

✔ ←全ての要件を満たす方はチェックを入れてください。※チェックが無い場合は不交付となります。
(1) 知事が、申請内容に関する事項について、関係機関に照会することに同意します。
申請日時点において秋田県内に本店を有する法人です。

(2) 個人の場合：申請日時点において、秋田県内が住所地（納税地）です。
主たる業種が飲食業で店舗所在地の所轄の保健所から飲食店または喫茶店の営業許可を受けている(3) か、もしくは、飲食関連事業を営んでおり、今後も事業を継続する意思があります。
(4) 地方公共団体からの出資割合が５０％を超える法人ではありません。
(5) 地方公共団体の特別職又は職員が役員に就任している法人ではありません。

風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律（昭和23年法律第122号）に規定する「性風俗関(6) 連特殊営業」および当該営業に係る「接客業務受託営業」を行う事業者ではありません。
(7) 政治団体および宗教上の組織もしくは団体ではありません。
(8) 申請内容に虚偽が判明した場合は、支援金の返還等に応じます。
(9) 秋田県から、検査・報告・是正のための措置の求めがあった場合は、これに応じます。

申請事業者の代表者、役員又は使用人その他の従業員もしくは構成員等が、秋田県暴力団排除条例(10) 第２条第１号に規定する暴力団、同条２号に規定する暴力団員に該当せず、かつ将来にわたっても該当しません。また、上記の暴力団および暴力団員が申請事業者の経営に事実上参画していません。
※全ての要件を満たさないと、受給できません。

【添付書類】✔

□① 保健所営業許可証の写し（飲食店に限る）※申請日時点で有効期間内のもの② 確定申告書類等の写し※「２ 要件確認」で記載した直近決算期及び前年又は前々年の売上高・総収入が確認できる年分
・法人の場合：確定申告書別表第一および法人事業概況説明書（表・裏）□
・個人（青色申告）の場合：確定申告書第一表および所得税青色申告決算書（表・裏）
・個人（白色申告）の場合：確定申告書第一表✔

③ 売上台帳等の写し（飲食店関連事業者に限る） ※秋田県飲食店等緊急支援事業要件確認書でも可。（前年もしくは前々年の売上高・総収入の内、飲食店関連の売上高・総収入が確認できる書類）□④ 口座振込先通帳の写し※振込先口座は本人名義の普通預金口座(総合口座)・当座に限ります。（法人の場合は当該法人の口座）⑤ 本人確認書類の写し□※申請者が個人の場合に限る

✔

□

✔

様式第○号(第○条関係)

令和年月日（宛先） 秋田県飲食店等事業継続緊急支援金事務局 あて

秋田県飲食店等事業継続緊急支援金支給申請書兼実績報告書兼請求書
秋田県飲食店緊急支援金の支給を申請します。また、審査の結果、適当と認められましたら、支援金を指定口座に振り込んでください。

記載例：飲食店関連事業者（法人の場合）

１ 申請者
0

法人番号(法人のみ)
住所又は所在地（※）

1

23010-08570〒

456789012

秋田市山王４丁目１－１

申請書の記載内容等に生年月日（個人のみ）不明な点等がある場合に秋田株式会社連絡します。日中に連絡 年月
フリガナ ダイヒョウトリシマリヤク アキタ タロウ
がつく連絡先をご記入ください。
代表取締役 秋田 太郎
フリガナ アキタカブシキガイシャ

法人名又は氏名
代表者
職・氏名（法人のみ）

電話番号018-123-4567

Ｅ－ｍａｉｌAkita-Jiro@○○○.jp

施設名

○○酒店

連絡先

主要な店舗等

担当者

秋田 次郎

業種

飲食店関連事業者は記入不要
秋田市山王４丁目１－１

所在地
営業許可
指令番号

飲食店関連

指令○福環-○－○号

H・R
２９年 ４月 １日
営業形態を以下から選※個人事業主の「住所」は添付の本人確認書類記載の住所としてください。
んで記載してください。
エクセルの場合はプル
２ 要件確認等
ダウンで選んでくださ・飲食店・飲食店関連事業者とも記載い。
減少率 20％以上
減少額（C）
前年又は前々年の売上 直近決算期の売上高・高・総収入（A）

総収入（B）

38,000,000 円（A-B)

24,000,000 円（C／A×１００)

14,000,000 円

日36.84 ％

酒小売・卸
上段：飲食店もしくは飲食店関連
下段：居酒屋、料理屋、スナック・バー、仕出し・テイクアウト専門、酒小売・卸、食材小売・卸、その他飲食店関連※創業者（開業3ヶ月以上）の場合、Ａ欄に直近３ヶ月の平均月商、Ｂ欄に直前月商を記載。
※２期決算を打っていない者の場合、Ａ欄に直近決算期の平均月商、Ｂ欄に直前月商を記載。
・飲食店関連事業者のみ記載
前年又は前々年の飲食店関連売上高・総収入（D）

・支援金額

飲食店取引率20％以上

支援金額（D／A×１００)

8,000,000 円

21.05 ％

600,000 円

３ 振込先
金融機関名
口座種別

銀行 金庫

○○
普通口座名義人●裏面もご記入ください。

組合 農協
口座番号
アキタ（カ123

本支店名

××4

756

本店支店

※カタカナで記載してください。

４ 同意・誓約事項「秋田県飲食店等事業継続緊急支援金」の申請に関して、次の事項に同意・誓約のうえ申請します。

✔ ←全ての要件を満たす方はチェックを入れてください。※チェックが無い場合は不交付となります。
(1) 知事が、申請内容に関する事項について、関係機関に照会することに同意します。
申請日時点において秋田県内に本店を有する法人です。

(2) 個人の場合：申請日時点において、秋田県内が住所地（納税地）です。
主たる業種が飲食業で店舗所在地の所轄の保健所から飲食店または喫茶店の営業許可を受けている(3) か、もしくは、飲食関連事業を営んでおり、今後も事業を継続する意思があります。
(4) 地方公共団体からの出資割合が５０％を超える法人ではありません。
(5) 地方公共団体の特別職又は職員が役員に就任している法人ではありません。

風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律（昭和23年法律第122号）に規定する「性風俗関(6) 連特殊営業」および当該営業に係る「接客業務受託営業」を行う事業者ではありません。
(7) 政治団体および宗教上の組織もしくは団体ではありません。
(8) 申請内容に虚偽が判明した場合は、支援金の返還等に応じます。
(9) 秋田県から、検査・報告・是正のための措置の求めがあった場合は、これに応じます。

申請事業者の代表者、役員又は使用人その他の従業員もしくは構成員等が、秋田県暴力団排除条例(10) 第２条第１号に規定する暴力団、同条２号に規定する暴力団員に該当せず、かつ将来にわたっても該当しません。また、上記の暴力団および暴力団員が申請事業者の経営に事実上参画していません。
※全ての要件を満たさないと、受給できません。

【添付書類】□① 保健所営業許可証の写し（飲食店に限る）※申請日時点で有効期間内のもの② 確定申告書類等の写し※「２ 要件確認」で記載した直近決算期及び前年又は前々年の売上高・総収入が確認できる年分
・法人の場合：確定申告書別表第一および法人事業概況説明書（表・裏）□・個人（青色申告）の場合：確定申告書第一表および所得税青色申告決算書（表・裏）
・個人（白色申告）の場合：確定申告書第一表✔

③ 売上台帳等の写し（飲食店関連事業者に限る） ※秋田県飲食店等緊急支援事業要件確認書でも可。（前年もしくは前々年の売上高・総収入の内、飲食店関連の売上高・総収入が確認できる書類）□✔

④ 口座振込先通帳の写し※振込先口座は本人名義の普通預金口座(総合口座)・当座に限ります。（法人の場合は当該法人
□の口座）

✔

□

⑤ 本人確認書類の写し※申請者が個人の場合に限る

様式第○号(第○条関係)

令和

年月日

（宛先） 秋田県飲食店等事業継続緊急支援金事務局 あて

秋田県飲食店等事業継続緊急支援金支給申請書兼実績報告書兼請求書
秋田県飲食店緊急支援金の支給を申請します。また、審査の結果、適当と認められましたら、支援金を指定口座に振り込んでください。

記載例：飲食店関連事業者（個人の場合）

１ 申請者
0

法人番号(法人のみ)
住所又は所在地（※）

123010-08570〒45789012

秋田市山王４丁目１－１
フリガナ アキタタロウ

法人名又は氏名

6

生年月日（個人のみ）

申請書の記載内容等に昭和 35
不明な点等がある場合に連絡します。日中に連絡がつく連絡先をご記入ください。

秋田 太郎

代表者
職・氏名
（法人のみ）

フリガナ

電話番号018-123-4567

Ｅ－ｍａｉｌAkita-Jiro@○○○.jp

施設名

○○酒店

所在地

秋田市山王４丁目１－１

連絡先

主要な店舗等

6

年

担当者

飲食関連事業者は記入不要

日業種

飲食店関連
酒小売・卸

営業形態を以下から選※個人事業主の「住所」は添付の本人確認書類記載の住所としてください。
んで記載してください。
エクセルの場合はプル
２ 要件確認等
ダウンで選んでくださ・飲食店・飲食店関連事業者とも記載い。
減少率 20％以上
減少額（C）
前年又は前々年の売上 直近決算期の売上高・総収入（B）

38,000,000 円

1秋田 太郎

営業許可
指令番号

高・総収入（A）

月（A-B)

24,000,000 円（C／A×１００)

14,000,000 円

36.84 ％

上段：飲食店もしくは飲食店関連
下段：居酒屋、料理屋、スナック・バー、仕出し・テイクアウト
専門、酒小売・卸、食材小売・卸、その他飲食店関連※創業者（開業3ヶ月以上）の場合、Ａ欄に直近３ヶ月の平均月商、Ｂ欄に直前月商を記載。
※２期決算を打っていない者の場合、Ａ欄に直近決算期の平均月商、Ｂ欄に直前月商を記載。
・飲食店関連事業者のみ記載
前年又は前々年の飲食店関連売上高・総収入（D）

・支援金額

飲食店取引率20％以上

支援金額（D／A×１００)

8,000,000 円

21.05 ％

600,000 円３ 振込先
金融機関名
口座種別

銀行 金庫

○○
普通口座名義人●裏面もご記入ください。

組合 農協
口座番号

1

アキタタロウ

2

3

本支店名

××

4

7

5

6

本店支店

※カタカナで記載してください。

４ 同意・誓約事項「秋田県飲食店等事業継続緊急支援金」の申請に関して、次の事項に同意・誓約のうえ申請します。

✔ ←全ての要件を満たす方はチェックを入れてください。※チェックが無い場合は不交付となります。
(1) 知事が、申請内容に関する事項について、関係機関に照会することに同意します。
申請日時点において秋田県内に本店を有する法人です。

(2) 個人の場合：申請日時点において、秋田県内が住所地（納税地）です。
主たる業種が飲食業で店舗所在地の所轄の保健所から飲食店または喫茶店の営業許可を受けている(3) か、もしくは、飲食関連事業を営んでおり、今後も事業を継続する意思があります。
(4) 地方公共団体からの出資割合が５０％を超える法人ではありません。
(5) 地方公共団体の特別職又は職員が役員に就任している法人ではありません。

風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律（昭和23年法律第122号）に規定する「性風俗関(6) 連特殊営業」および当該営業に係る「接客業務受託営業」を行う事業者ではありません。
(7) 政治団体および宗教上の組織もしくは団体ではありません。
(8) 申請内容に虚偽が判明した場合は、支援金の返還等に応じます。
(9) 秋田県から、検査・報告・是正のための措置の求めがあった場合は、これに応じます。

申請事業者の代表者、役員又は使用人その他の従業員もしくは構成員等が、秋田県暴力団排除条例(10) 第２条第１号に規定する暴力団、同条２号に規定する暴力団員に該当せず、かつ将来にわたっても該当しません。また、上記の暴力団および暴力団員が申請事業者の経営に事実上参画していません。
※全ての要件を満たさないと、受給できません。

【添付書類】□① 保健所営業許可証の写し（飲食店に限る）※申請日時点で有効期間内のもの② 確定申告書類等の写し※「２ 要件確認」で記載した直近決算期及び前年又は前々年の売上高・総収入が確認できる年分・法人の場合：確定申告書別表第一および法人事業概況説明書（表・裏）□・個人（青色申告）の場合：確定申告書第一表および所得税青色申告決算書（表・裏）
・個人（白色申告）の場合：確定申告書第一表✔

③ 売上台帳等の写し（飲食店関連事業者に限る） ※秋田県飲食店等緊急支援事業要件確認書でも可。（前年もしくは前々年の売上高・総収入の内、飲食店関連の売上高・総収入が確認できる書類）□✔

④ 口座振込先通帳の写し※振込先口座は本人名義の普通預金口座(総合口座)・当座に限ります。（法人の場合は当該法人
□の口座）

✔

✔
□

⑤ 本人確認書類の写し※申請者が個人の場合に限る