ポストコロナの医療供給体制

主光

ないだろうという問題意識がありました。一橋大

藤御紹介にあずかりました一橋大学の佐藤です。

学は社会科学の大学で、医学部があるわけではあ佐

今日は、お招きいただきましてありがとうございりませんが、社会科学を専門とするからこそ新し

い 切 り 口 が あ る の で は な い か と 考 え、 こ の セ ンます。
私の本業は財政学ですが、今、一橋大学社会科

ターを立ち上げ、既に五年目に入っております。

視点で費用対効果分析が必要との認識の下、経済れたというよりは、これまであった問題が顕在化

今回、コロナ禍によって何か新しい問題が生ま

一、コロナ禍が露呈した課題

学 高 等 研 究 院 医 療 政 策・ 経 済 研 究 セ ン タ ー 長 をや っ て い ま す。 国 民 医 療 費 が 既 に 四 〇 兆 円 を 超え、多額な税金、社会保険料が医療に投下されて学のエビデンスに基づいた形で医療提供体制のあしている、そういう側面が極めて強いように思いいることを勘案すると、我々としても、経済学のり方、ファイナンスのあり方を考えなければいけ― 41 ―

見て何ぼ、さわって何ぼ。オンライン診療なんてす。コロナ禍以前からありますが、「患者さんはコロナの前から、医療機関のベッドは多過ぎる

とんでもない」ということで全く進んできませんます。

のではないか、また、高度急性期・急性期・回復

つまり、連携の欠如、デジタル化の欠如、これでした。

いのではないかと言われていました。日本の病院

らは以前からあった問題が、コロナの中において期・慢性期という形で役割分担しなければいけなはどこを見ても幕の内弁当みたいなもので、急性露呈したということになります。

都道府県が推し進めていたのですが、笛吹けど踊「地域医療構想」あるいは「地域医療計画」で、が 必 要 だ と い う 話 を し て き た わ け で す。 こ れ がて地域の医療を支える、つまり地域完結型の体制

間でネットワークをつくり、連携することによっ先生がタブレットを使いこなせないという問題がレットを買うにはお金がかかりますし、何よりもできるようにしようという話です。しかし、タブどもたちにタブレットを配り、オンラインで教育というものを掲げていました。平たく言えば、子文科省はコロナ前から、ＧＩＧＡスクール構想のは学校教育です。

同じことは行政の分野にも言えます。典型的な期もリハビリも全部やっている。しかし実際は、い。これではいけないということで、医療機関のらずで、現場にはなかなか浸透してこなかったとあり、なかなか進んできませんでした。こうしたなかで去年、いきなり学校が休校になりました。

いう過去の経緯があります。
後で御紹介しますが、オンライン診療も同じで― 42 ―

い わ ゆ る 社 会 的 入 院、 慢 性 疾 患 の 入 院 患 者 が 多

第61巻第５号
証券レビューやはり行政側のデジタル化の遅れということになという大きな問題を生み出したわけです。これもれず、結果的に子どもたちの教育機会が失われるたと思いますが、ほとんどの公立の学校では行わ

気のきいた私立の学校はオンラインで授業を行っう話です。

いいし、来るにしても時差通勤ができる、そうい

事をしてもらえば、わざわざ都心まで来なくても

イトオフィスや図書館などの公共施設を使って仕りますが、そういう意味ではありません。サテラ

レワーク＝家で仕事をする」というイメージがあ

簡単に学校を休みにしますが、それはオンライン

ちなみに、フランスやアメリカなど、海外ではやってこなかった、その大きなツケを今我々は払り、 本 来 な ら コ ロ ナ 前 に や っ て お く べ き こ と をしかし、これも全く普及しませんでした。つまときに、満員電車対策として、テレワークを一般ほど東京都の特別顧問をしていたのですが、そのテレワークも全く同じです。私は、以前、一年か」「もっと医師を養成するべきだったのではなのはベッドの数を減らし過ぎたからではないのが、初めはどちらかというと、「病床が足りない

最近はマスコミの論調も大分変わってきました― 43 ―ります。

教育が普及しているからです。子どもたちは学校わされているということです。

さて、医療の話に戻ります。露呈した課題の一の方々にもっと普及させなければいけないのではいか」「医療費を抑制してきた財務省はけしからつ目は、病床利用の非効率です。

ないかという話をしていました。日本では、「テす。

そのあたりも決定的な違いかなという気がしまに行っていないだけで、家で授業を受けられる。

ポストコロナの医療供給体制

第61巻第５号
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図表１

ん」、こんな感じだったと思います。

しかし、医療機関が逼迫しているのは、病床数が不足しているからではありません。この表は、

日本医師会自身が調べた総病床数の国際比較です（図表１）。一〇〇〇人当たりで基準化しています

が、日本のベッド数は先進国の中でも圧倒的に多い。したがって、ベッド数が足りないわけではありません。ただ、医師の数が足りないのは事実です。しかし、それ以上に問題なのは医師の偏在です。東京などに集まり過ぎているという地域的な偏在だけでなく、耳鼻科など特定の診療科に偏っているといった診療科の間の偏在があります。

ちなみに、「高度医療機器やＩＣＵが足りないのではないか」ということも言われますが、厚労省 に 言 わ せ る と、 そ こ ま で 足 り な い わ け で は ない。日本はもともと、ＥＣＭＯ（エクモ）やＭＲ

Ｉなど、高度な医療機器を結構買っていて、ＩＣ― 44 ―

ポストコロナの医療供給体制

図表２

Ｕも意外と多くの病院にあります。問題は、それらがきちんと使われていないということです。

ＩＣＵを持っているのにコロナ患者を受け入れていない病院（特に民間病院）は少なくありません。逆に、ＩＣＵがないのに重症患者を受け入れてしまった病院もあります。これは非常に危険なことですが、要するに一言で言うと、ミスマッチの問題があるということです。

このグラフは、コロナ病床の確保と使用率です（図表２）。実際データを見ると、一般病床に対するコロナ病床の割合は、全国平均で二・三％、東京は少し多くて約六％です。つまり、残りのベッドは、相変わらずこれまでどおりの使われ方をしているということになります。

こ こ に、 医 療 機 関 側 と コ ロ ナ 対 策 を 進 め る 政

府・ 自 治 体 側 の 間 の 大 き な 視 点 の ず れ が あ り ます。

― 45 ―

一つ目のずれは、「政策の視点で考えるか、経入れは難しいということになるわけです。

かを決めています。経営判断ですから答えは簡単

として、コロナ患者を受け入れるか受け入れない

日本は民間病院が多いので、基本的に経営判断の判断が個々の病院に委ねられ、経営判断が優先けないのに、患者を受け入れるか受け入れないかは、コロナ向けに病床を転換していかなければいや か に 治 療 す る、 こ れ は 国 策 で す。 政 策 と し て

しかし、コロナの感染拡大を抑制し、患者を速です。受け入れません。ほかの外来患者を受け入されていく。その結果、病床の転換が進んでこな

営の視点で考えるか」です。

れられなくなりますし、動線を区別するために出かったという面があります。

二つ目のずれは、トリアージ（優先順位をつけは、コロナ患者を一人でも受け入れたら、同じ部

ほかの患者にうつす心配はありませんが、日本でするので個室が多く、コロナ患者を受け入れてもきな問題です。海外では、プライバシーを大事に

また、日本の病室は相部屋が多いというのも大ロナの患者を受け入れるのかという話になりまのは目の前の患者ですから、それを追い出してコが、個々の医療機関からしたら、医者が見ている症患者はどうするのか」という話をよく聞きます

はどうするのか」「ほかの病気で治療が必要な重「コロナ患者を受け入れたら、これまでの患者

る）に対する考え方です。

屋の中にあるほかのベッドが使えない。したがっす。しかし、社会全体で考えた場合、今優先的にう問題もあります。

て、経営判断としては、やはりコロナ患者の受け― 46 ―

入口も変えなければいけない。さらには、病棟を丸ごとコロナ用に置きかえなければいけないとい第61巻第５号
証券レビュー

治療すべきは誰かと言われたら、それはコロナ患で集約化されていくのは、やはり役割分担と連携

方々にも入っていただいているのですが、その中け れ ば な り ま せ ん が、 そ の 人 が 中 等 症 に な っ た者であって、申しわけないけれども、ほかの患者

もちろん、現場には現場の論理、倫理があるのら、後方支援ということでほかの病院に移ってもです。コロナには重症・中等症・軽症・無症状がで、それは別に否定はしませんが、申し上げたい

らい、軽症になったら今度はかかりつけ医の方たはほかの病院へ行ってもらうか、あるいは自宅でのは何かというと、明らかなる目線の違いです。

ちに手当てしてもらう、こういう役割分担と連携あり、重症患者は大学病院などの拠点病院が診な

国 が 見 て い る も の、 自 治 体 が 目 指 し て い る も のが必要なわけです。

― 47 ―

療養してもらうということになるわけです。

と、医療の現場が目の前にしている現実があまりに、病気になってから回復するまでのプロセスに

これが、冒頭申し上げた「地域医療構想」のもでは、どうすればいいのか。キヤノングローバ

おいて、いろいろな病院が連携しながら患者のケにも違い過ぎて、そこの目線が合わない、これがル戦略研究所で、コロナ分科会のメンバーである

アに努めていくという考え方です。この準備がでともとの考え方です。厚労省は「シームレスな医小林慶一郎先生を中心に研究会を開いています。

きないままコロナが広がってしまったわけです

コロナに対する対応を遅らせている要因の一つで経済学者だけでなく、医科歯科大の学長やかかりが、本来はこういったことをきちんとやらなけれ

療 提 供 体 制 」 と い う 言 い 方 を し ま す が、 要 す る

つけ医の先生など、医療の現場をよく知っているはないかという気がしています。

ポストコロナの医療供給体制

ばいけないという話です。
露呈した課題の二つ目は、デジタル化の遅れで電話をして健康状態を確認するわけですが、保健所も手いっぱいですから、毎日はしていないと思な医療機関であるかかりつけ医の役割です。一日います。しかし、本来これは、患者にとって身近

現段階でオンライン診療を行っているのは、医一回、オンラインで会って、顔色を見ながら様子す。

療機関全体の約一五％です。しかも、オンライン療の導入が遅れているのですから、当然です。

連携が不足していることに加えて、オンライン診

いけないのに、今回その役割を果たせていない。

を確認する、こういうフォローアップがなければSkypeなどを使った対面でのオンライン診療は
LINE

や
Zoom

診療といっても電話込みですから、そのうちの半やまだそれほど普及していません。これは大きな問ことがありました。こういう話を聞くと、「何て症患者の容体が急変して亡くなってしまうという東京をはじめ幾つかの府県で、自宅待機中の軽まうかもしれないし、オンラインですから、どこ言で言えば情報漏えいです。患者情報が漏れてし非常時のリスクは違います。平時のリスクは、一です。どの分野でもそうですが、平時のリスクと何が問題かというと、オンライン診療のリスク

ひどい、ちゃんと入院させなきゃいけないじゃな

かで盗聴されるかもしれない。したがって、患者題です。

いか」という議論になりがちですが、問題は、そのプライバシーが守れるのかと問われると、医療機関はデジタル化、オンライン化を躊躇するわけの人を誰が見ていたのかということです。
日本の場合は基本的には保健所です。定期的に― 48 ―

分は電話診療です。したがって、

第61巻第５号
証券レビューしまったら話になりませんし、医者のほうも、もている人が病院へ行き、そこでコロナをもらって感染リスクのほうが大きな問題です。病気を抱え

ところが非常時は、情報漏えいよりも、むしろ面しているリスクには配慮が及んでも、感染拡大はどうなのか。どうしても皆さん、ふだんから直フィスに来て対面で仕事をした場合の感染リスク

ことを心配しているからですが、では、普通にオがる理由の一つは、いろいろな機密情報が漏れる

テレワークも同じです。会社がテレワークを嫌し来院した患者がコロナに感染していたら自分もという非常時のリスクには目が行かない。それがです。

コロナに感染する可能性がある。つまり、非常時

結果として、デジタル化の遅れという形になってばない。私は厚労省のオンライン診療の検討会にに、非常時のリスクに対してはなかなか想像が及し か し 現 場 は、 平 時 の リ ス ク は よ く わ か る の非常時においてさえなかなかそうもいかないのライン化に向かうだろうと思ったのですが、このの機会と捉えて、行政も医療も教育もみんなオン

あらわれている。我々としては、この危機を転換― 49 ―には院内感染のリスクが出てくるわけです。

入っているのですが、お医者さんサイドがいつも皮肉なことに、コロナで医療機関の経営状態はは、皆さんが見ているのがやはり平時のリスクだに出てきません。これも先ほど申し上げた目線の相 当 悪 化 し ま し た。 最 近 少 し 戻 っ て き て い ま す

言 う の は「 患 者 情 報 は ど う な る ん だ 」 と い う 話

違いかもしれませんが、非常に大きな問題だと思が、第四波が来ればまた悪くなると思います。

からだと思います。

います。

で、対面したときのリスクについてはあまり前面

ポストコロナの医療供給体制

第61巻第５号
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図表３

去年三月のデータでは、外来患者が大幅に減りました。その結果、診療報酬が下がり、病院の収益は著しく悪化しています。

こちらは去年二月から一二月までのデータです（図表３）。コロナ患者を受け入れている病院も受け入れていない病院も、コロナが拡大している状況においては収益率が悪化していますが、特に受け入れている病院の悪化が激しいことがわかります。

ここから出てくるポイントは二点ありまして、

一点目は、コロナ患者を受け入れると経営的にはかなり厳しくなるということです。したがって、

民間病院が受け入れを躊躇するのは、ある意味、経営の論理としては理にかなっているわけです

が、政策の論理には反しています。

二点目は、どちらにしても収益は下がっているということです。理由は二つあります。

― 50 ―

病気が減ったことが一つ。

用によって、コロナ以外の感染症、特に子どものやりませんでした。うがい、手洗い、マスクの着御存じのとおり、この冬はインフルエンザがはと病気になりませんし、やはり院内感染は嫌なののような状況では、手洗いやマスクの着用で意外

いといけないからです。ところが、今回のコロナ

ら、病気になってもらって、病院に来てもらわな

いかという話です。七五歳以上の高齢者は一割負ド、要するにコンビニ受診し過ぎていたのではな

何を言っているのかと思われるかもしれません

によって儲かる仕組みにしなければいけません。

これからの医療は、個人が病気にならないこと

で病院に来ない。では、どうしたらいいのか。

担ですし、東京を中心に子どもの医療費を無料化が、これをやっているのがイギリスです。

― 51 ―

もう一つは、我々の言葉で言うとモラルハザー

している自治体が多いので、皆さん気楽にコンビ

イ ギ リ ス で は、 か か り つ け 医 の こ と を Ｇ Ｐ）とい います。彼 らは基本
General Practitioner（

録されている人数に応じ、人頭払いで報酬を受けいわゆる不要不急です。その不要不急な受診行動

これが持つ意味は何か。我々は、医療機関は病取ります。そのかわり、健診も含め、その人たち的 に、 地 域 の 中 で 面 倒 を 見 る 患 者 が 決 ま っ て い

人を治すところだと当たり前のように思っていまの健康管理をするのも彼らの仕事です。つまり、が抑制されたことが収益率の悪化につながったとすが、このビジネスモデル、特に診療所の外来モ

地域の住民に健康でいてもらうことによって、治て、その人たちが病気になろうとなるまいと、登デルはもはや限界に来ていると思います。なぜな考えられます。

ニ受診していた面が否めないわけですが、これはポストコロナの医療供給体制

療の手間がかからないだけでなく、自分たちも儲かる仕組みになっているわけです。

たらいいのか。

あ え て 言 え ば、 自 粛 自 体 は 問 題 を 解 決 し ま せ

りやすいですし、患者さんに来てもらわないと儲したがって、先ほど言ったモラルハザードも起こ

ど、再診すればするほど診療報酬が上がります。

の回数をふやせばふやすほど、薬を出せば出すほになっている。しかも出来高払いですから、検査

は治療薬を開発して感染・重篤化リスクを抑え込にキャパシティを上げる。また、ワクチンあるいや人員配置など、感染者がふえても大丈夫なようの間に、病院間の協力・連携を強化して、病床増

大のピークをある程度遅らせることによって、そ自粛とは、一言で言えば時間稼ぎです。感染拡ん。では、何のために自粛をするのか。

からない。この点についてはまた後でお話ししまむ。もちろん、こういうとき頑張らなければいけ

コロナによって露呈した日本の医療制度、経済て、感染者が少し減ったから解除する、これではが 重 要 で す。 何 も や ら ず に 自 粛 だ け さ せ て お い― 52 ―

しかし日本は、個人を病気にして儲かる仕組み

すが、やはりビジネスモデルの転換が求められてないのは医師だけではありません。経済の側にもやることがあります。テレワーク、時差通勤を徹底させる。飲食店では三密対策をしっかりやって

構造の課題について申し上げましたが、では、経また感染者がふえるに決まっています。

もらう。こういう形できちんと体制を整えること

済、健康、財政、これらを両立させるにはどうし

二、経済、健康、財政の両立いると思います。

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証券レビュー

ワクチンも遅れている。我々はこの間、時間を無す。しかし実際のところ、対策は進んでおらず、だと思います。自粛はやはり国民にとって負担でらく多くの国民が怒っているのもまさにそこなのすら呼びかけるだけなら、誰にでもできます。恐たかです。「皆さん、自粛してください」とひた

か、いつ解除したかではなく、その間何をしてき

ま す が、 大 事 な の は、 宣 言 を 出 し た か 出 さ な い

我々経済学者は割り切ったもので、いかに経済活

な っ て も、 そ れ は 彼 ら の 範 疇 で は な い。 逆 に、が 第 一 の 目 標 で、 そ の た め に 経 済 が 幾 ら 犠 牲 にからすれば、とにかく感染者数を最少化すること共有されていない部分がある。公衆衛生の先生方もそのあたりで目線が合っておらず、問題意識がなので理系、経済重視は文系ということで、どうニケーションです。健康重視は公衆衛生の先生方この国の問題は、文系と理系の間のミスコミュてしまいます。

駄にしてきたのではないかということが問われる動を維持し、経済成長を高めるかというほうに躍な い と い う こ と で す。 経 済 を 重 視 す れ ば、 Ｇ ｏ

とるか」という二者択一を迫られているわけでは

経済活動の再開をどううまく組み合わせていくか

がらどう経済活動を維持するか、つまり、自粛と

しかし、本当に問われるべきは、感染を抑えな― 53 ―

政府はこれまで二回、緊急事態宣言を出していわけです。

Ｔｏトラベルはいつやるのかというような話になであって、どちらかを選択するという話ではあり起になってしまうわけです。

りますし、感染を減らすことを重視すれば、いつません。

ここで重要な視点は、「健康をとるか、経済をまでたっても自粛は終わらないということになっポストコロナの医療供給体制

め、アメリカの経済学者も同じことを言っていまですが、先ほど御紹介した小林慶一郎先生をはじすことです。これはいかにも経済学者らしい思考

では、どうしたらいいのか。一つは検査をふやわなければいけませんが、とにかく無症状者のモしていたら、保健所に連絡し、治療を受けてもらしているかを把握するものです。もちろん、感染

ダムに選んでいって、実際どれくらいの人が感染疑いがある人を調べるわけではありません。ランニタリング検査をしっかりやろうということです。
つまり大数の法則です。我々はモニタリング検

染拡大を抑えることができる。とにかく検査数を離し、治療することもできるので、これ以上の感ているかがわかりますし、その人たちを早期に隔かれば、社会の中で今コロナがどれくらい広がっさんとって、そのうち何％の人が陽性なのかがわしれないので感染リスクがあり、慎重にやらなけ

奥から検体を採取していて、くしゃみをするかもきない」と言っていました。確かに最初は、鼻のばいけない」「ＰＣＲ検査は保健所でなければでが、保健所はそのたびに、「検査は正確でなけれこういう話は去年からずっとしていたのですす。

ふやし、早めに感染の実態を把握しようというわればなりませんでした。

しかもモニタリング検査に至っては、家にキット落ちますが、手軽にできる抗原検査が出てきて、

しかし、そうこうしているうちに、打率は少しけです。そういう情報がなければ、いつ緊急事態
宣言を発令したり解除したりすればいいかの判断もできません。
モニタリング検査というのは、必ずしも感染の― 54 ―

査という言い方をしていますが、サンプルをたく第61巻第５号
証券レビューても誰かにうつすリスクはほかの人に比べて高くせんが、少なくとも差し当たりは、経済活動をしいいとか、飲み歩いていいというわけではありま

ひっかからなかった人たちは、マスクをしなくては こ の 一 年 間 で の 進 歩 で す。 も ち ろ ん、 検 査 にいうやり方で、かなり手軽になっています。これを送り、「唾液をとって送り返してください」と及、この二つが経済と健康を両立させる意味におできませんから、検査の拡充とワクチン接種の普これができないと、最終的には経済活動の再開が率的かつ迅速に行うかが新しい課題になります。

大の予防接種プログラムであって、これをどう効則論だけ言えば全国民を対象にしたまさに戦後最すが、今後広げるという話も出ていますから、原

対象者は当面一六歳以上ということになっていま

いては重要になってくるわけです。

一つは、副反応に対する抵抗感です。最近だと― 55 ―

ない、そういう判断もできるわけです。
しかし本来、ゴールはワクチン接種だったはず

恐 ら く、 日 本 で ワ ク チ ン 接 種 が 遅 れ る と し た

まって、高齢者、基礎疾患のある人、それ以外の子宮頸がんワクチンがそうですが、副反応が出る

ら、理由は二つあると思います。

人たちということで優先順位をつけて行う。イギとなると、やはり皆さん躊躇するところがある。

副反応は出ていませんが、いずれ出てくる可能性

リスもこんな感じでやっているので、順番づけと

問 題 は そ れ よ り も、 ワ ク チ ン が 確 保 で き る のは あ り ま す。 そ の と き に ネ ッ ト で う わ さ が 立 つ

幸いにして、今のところ日本ではそこまで重篤なか、そして、それをどうやって配分するかです。

しては妥当だろうと思います。

応のスケジュール感としては、医療従事者から始です。もう四月一日を過ぎてしまいましたが、一ポストコロナの医療供給体制

と、ワクチン接種をためらう人がふえる。あるいん。

がワクチン接種の普及を阻害するかもしれませＰ Ｃ Ｒ 検 査 も そ う で す。 偽 陽 性 と か 偽 陰 性 とは、自治体はワクチン接種の奨励をためらうかもしれません。したがって、正しい情報提供が必要

者が終わらないと若い人にやってはいけないとり失敗があってはいけないという意識です。高齢

もう一つは、役人の言葉で言うと無謬性、つま度の問題です。抗原検査にも、不確実なところはで、そこが問題ではありません。要はリスクの程すが、世の中には間違いなんて幾らでもあるわけ

検査を信頼してはいけない」と言う専門家がいまか、必ず間違いはあります。「間違いがあるからか、住民票のある自治体でないとだめとなると、かなりあるので、そういうこともある程度は許容― 56 ―です。

希望する高齢者が少ない場合、ワクチンは余って忘れてはいけないのは、コロナだけが唯一の問

ナの課題は何か。

まだコロナは終わっていませんが、ポストコロ

三、ポストコロナの課題

れてしまいます。

しないと、検査の拡充もワクチン接種の普及も遅い癖で、何でもきっちりやろうとしますが、それれさえしっかりすればいいわけです。日本人の悪り、後で自治体に報告する必要がありますが、そなど、その人が誰であるかを確認できる記録をとまうことです。ただ、その場合は、免許証の番号から、その辺にいる人をつかまえてきて打ってしでは、どうするか。一番いいのは、誰でもいい捨てることになるかもしれません。

第61巻第５号
証券レビュー

のは、抱え過ぎた財政赤字をどうするかという話

消費税については、コロナが終わった暁にはと題ではないということです。最近言わなくなりまん。デフレというこれまでの危機があり、コロナ

いう言い方になりますが、社会保障の財源をどうです。

という今の危機があり、そして社会の高齢化といするのかという議論もしなければならないと思いしたが、デフレの話も終わったわけではありませうこれからの危機がある。私たちはこれらの問題ます。私たちは今、財政問題を無視しています。

そこを正さなければ、これからの危機に対応する

日本経済の構造的な課題が露呈したわけですが、コロナによって、日本の医療提供体制、あるいはポイントは何か。冒頭申し上げたとおり、今回のような感じで、今は増税の議論をする時期では当てをするのかという話も、政府は半分公式見解

れからふえる社会保障費に対してどう財源的な手返すのだろうという話もありますし、高齢化でことりあえず赤字国債を出しておいて、どうやって― 57 ―に取り組んでいかなければいけません。

ことはできません。繰り返しになりますが、医療ないと口をつぐんでいます。しかし、財政問題に

左のグラフは年齢階級別一人当たり国民医療費機関の間の連携を主張している地域医療構想はもの危機にも使えますが、これからの危機に対応すですが、やはり高齢者に偏り過ぎています（図表ついてはいずれ議論しなければなりません。

るものです。つまり、非常時の対応が平時の構造

かるのはある意味当然ですが、実は、先ほど申し４）。高齢者は病気になりやすいので、お金がか

そして、財政学者として言わなければいけない

改革にもつながっていくということです。

ともと、コロナ対応ではありません。もちろん今ポストコロナの医療供給体制

第61巻第５号
証券レビュー

図表４上げたようにモラルハザードの面が否めません。

おもしろい実験があります。昔、七〇歳未満が三割負担、七〇歳以上が一割負担だったとき、年齢を並べて受診率でみると、何と七〇歳を境に外来に行く人の数が急にふえています。七〇歳の誕生日を迎えた途端にみんな病気になるのか。そんな こ と は あ り 得 ま せ ん。 こ れ は コ ン ビ ニ 受 診 です。したがって、人々の受診行動自体も改める必要があるということです。

これはコロナの話とつながります。ここで重要なのは、フリーアクセスの見直しです。日本ではフリーアクセスが当たり前だと思っていますが、世 界 で は 当 た り 前 で は あ り ま せ ん。 イ ギ リ ス では、風邪を引いたからといって病院に行っても門前払いされます。自分のＧＰに「あなたは専門的な治療が必要です」と言われて初めて病院に行ける。もちろん、救急車で運ばれたら事情は違いま― 58 ―

かりつけ医を通して病院に行くというルートにな

すが、一般的には、まずかかりつけ医に行き、かバシーの問題がありますので、患者の許可をとる

行っても見られるようにする。もちろん、プライで使っていたカルテや過去の受診歴、処方されたことが必要ですが、患者が同意すれば、前の病院

今回のコロナでよくわかったのは、「かかりつ薬など、さまざまな履歴を確認できる、そういっります。

け医」とか「プライマリ・ケア」とか、呼び方はた情報の連携がなければいけません。

ですが、過剰受診を抑制するためにフリーアクセ

らの危機に備えるには、お金の手当てはもちろんの健康管理に努めることも求められます。これかを果たす。そして、オンライン診療を通じて患者す。そこがきちんとゲートキーパーとしての役割

け医がかわりますから、やはりその場合も、以前ればいけない。また、引っ越しをすればかかりつから、当然、かかりつけ医から情報をもらわなけ

れば、その患者のことは何もわからないわけですの病院を紹介してもらうとなると、病院側からすまずはかかりつけ医に行き、何かあったら専門― 59 ―

幾つかありますが、平たく言えば開業医の役割でスのあり方自体を改めることも必要で、それにはどの情報が提供されないといけない。そういう形のかかりつけ医から、過去の受診履歴、どんな疾

そのためには医療機関の連携が求められるわけ

で情報の連携が必要になってくるということで開業医の役割が重要になってくるということでですが、このときに重要なのが患者情報です。患す。

病を持っているか、どんなアレルギーがあるかな

者の医療情報をどこかに集約化させ、どの病院にす。

ポストコロナの医療供給体制

ことです。医療においてデジタル化を進めるのでデジタル化とは、一言で言えば情報をつなげる

分がありますが、やはりパラダイムシフトが求めこれまで説明してきたことの繰り返しになる部

これまでは、病気になったら、治療からリハビられるだろうと思います。要するに、我々が当たための利活用、それから、個人が病院に行ったとリまで全部同じ病院の中でやってきました。患者

あれば、単に情報を集めるだけでなく、情報の利き、自分が提供した情報がきちんとつながっていと医師の信頼関係の下ではそうあるべきだと言わり前だと思っていたことを大きく変えなければい

る、そういった利活用もあります。つまりカルテ

れてきましたし、我々もそれが当たり前だと思っ

活用が求められます。一つは、この疾病にはこのの共有です。レセプトについては、いろいろなとていました。しかし、それでは各医療機関が幕のけないということです。

ころで情報をつなげるという話がありますが、診

内弁当状態になり、役割分担できていない。した― 60 ―

治療法が一番有効であるといった学術的な研究の療の中身についての情報連携は、日本ではまだ進ぜ分散するかといえば、医療機関の間で役割分担に分散しているのがこの国の大きな課題です。な

したが、高度な医療機器や人材がいろいろな病院

先ほど、ＭＲＩ、ＥＣＭＯ、ＩＣＵの話をしまきない、こういうことになるわけです。

がって、今回のようなコロナ禍においては対応でどうしたらいいのかという話です。

では、持続可能な医療制度に向けて、これから四、持続可能な医療制度に向けてんでいません。

第61巻第５号
証券レビューことになり、専門特化していないので、経済学的ているからです。その結果、人は薄く配置される性期から回復、あるいは療養まで全部やろうとしばいけないと思われるエリアも一部ありますが、あります。また、東京や埼玉など、ふやさなけれ

期・慢性期があり、それぞれ役割分担する必要が

病 床 に つ い て は、 高 度 急 性 期・ 急 性 期・ 回 復ないということを言っています。

に言えば比較優位が発揮できない。それを変える

地方はこれから人口が減りますので、全体的にはできていない、つまり、それぞれの病院が高度急ために、地域で完結する医療機関のネットワーク

圧縮していくことになります。

し考えるべきは、個々の病院の間での競争ではなが提供されるのではないか」と言われます。しかのか。病院同士が競争すればこそ、よいサービス

こういう話をすると、「では、競争はどうなる

病床を抱える理由にはなりません。これもやはりを持っていればいいわけで、全ての病院が過剰なますが、そこは公立病院や中核病院がバッファーがあったときに大変ではないかという議論があり病床を減らしたら、今回のコロナみたいなこと― 61 ―がつくれないかということです。

く、医療機関のネットワークの間での競争です。

医療機関のネットワークをつくるときに一つ参役割分担できていればこそということになりま

実際厚労省も、今回のコロナを機に、これから考になるのが、地域医療連携推進法人です。わか

個 々 の 病 院 の 間 で の 競 争 は 無 駄 で す。 む し ろ 協の地域医療機関のあり方として、地域医療構想をりやすく言うと病院のグループ化です。法人形態

す。

やめるのではなく、もっと前進させなければいけ

調・連携があったほうがいいわけです。

ポストコロナの医療供給体制

は必ずしも問わないので、医療法人でも公益法人

は、生活指導など、日常的な医学管理と重症化予か か り つ け 医 の 機 能 の イ メ ー ジ で す が、 彼 ら人が対象ですが、その人たちの生活指導を担ってでもいいのですが、そういったものを傘下に入れ

連 携 と い っ て も、 器 が な け れ ば 連 携 で き ま せいます。必ずしも病気になってから来てもらうの防を行います。海外には疾病管理プログラムといん。一つは、都道府県がリーダーシップをとってではなく、病気になる前、あるいは病気が悪化すたグループをつくれないかということです。山形

地域医療構想を推進するということがあってしかる前にきちんと対応する、それがかかりつけ医のうものがあり、基本的には慢性疾患を持っているるべきですが、もう一つは、こういう地域医療連役割であり、もちろん在宅医療も提供します。

材の育成や医療機器の調達もそこで一緒にやればて、その中に病院を巻き込んでいく。そして、人ですが、イギリスのような人頭払い方式に切りか患者が病院に来て初めて診療報酬がもらえるわけ

これが今の日本の医療の仕組みです（図表５）。

えることができないか、そういった議論もありまいいということです。
患者待ちの医療経営については、住民が病気になっていますが、逆に、地域住民の健康を高めるが、今の日本の行政は申請主義です。例の一〇万それに関連して、病院ではなく自治体の話ですす。

ことによって利益が上がる、そういうビジネスモ

円の一律給付も、生活保護も、申請して初めて対なり、しかも来てくれないと儲からない仕組みにデルに転換していく必要があります。

― 62 ―

県では比較的うまくいっているようです。

携推進法人のような器、つまりグループをつくっ

第61巻第５号
証券レビューポストコロナの医療供給体制

図表５

応してもらえる。皆さんそれを当たり前だと思っていますが、健康の事となると、申請があってから対応したのでは遅過ぎるケースがあります。人は ど う し て も「 自 分 は 大 丈 夫 」 と 思 い が ち な ので、健康に関しては、人の判断というのはあまり合理的ではありません。

では、どうしたらいいのかというと、プッシュ型です。パイオニアである呉市の例が有名です。

市（保険者）が健診データとレセプトデータを突合し、健診の結果が悪いのに病院へ行っていない

市民（被保険者）に対して受診勧奨するという仕組みです。今日本では、健診やレセプトのデータ

は自治体にあるので、保険者である自治体がこういう役割を担っているわけですが、似たようなことはかかりつけ医もできるはずです。

むしろ彼らは、カルテ情報も持っていますし、

医療情報が共有できれば、ほかの医療機関の受診― 63 ―

らから健康状態を確認したり、また、「今のこのしたけど、その後の回復はどうですか」と、こちが、最近体調はどうですか」とか「この間倒れまが非常に悪かったですよ。血圧が上がっています

歴もわかるので、例えば、「この間の健診、結果で情報の分断という問題が起きています。

て個人情報の定義や運用の仕方が違っていること〇〇〇個問題」と言われるように、自治体によっ限らず行政でも、いわゆる「個人情報保護法制二いかという不安感があるからですが、医療機関に

平時のリスク、つまり患者情報が漏れるのではな

す。まだ日本ではやっていませんが、患者待ちかシュ型でサービスを提供することも可能なはずでいので一回受診しませんか」というように、プッ「病院に来てください」とか「オンラインでもいよ」とアドバイスを与えたり、場合によっては、まってしまう。明らかに、デジタル化、オンライ

丈 夫 な の か 」 と 言 わ れ た ら、 そ こ で も う 話 が としなくていいといいますか、「セキュリティは大り、とりあえずセキュリティと言っておけば何もンスというものに対して妙に神経質なところがあ

どうもこの国は、セキュリティとコンプライア

医療機関の連携において大きな障害になっていか、いわゆるプランＢがしっかりとしていれば被を整えることです。情報が漏れたときどうするの― 64 ―

状態でしたら、こういうことをやったらいいです

ら、むしろ患者の健康管理に働きかける、そうい

ン化をしない言いわけに使われています。

るのは、セキュリティの名の下での情報の分断で害は拡大しません。企業の情報漏えい事案はいろ要だと思います。

す。オンライン診療がなかなか普及しないのは、では、どうしたらいいのか。バックアップ体制

う方向にビジネスモデルを展開していくことが必第61巻第５号
証券レビューいろあります。その際、マスコミは情報が漏れた

しかし、実際の通知は、「原則は○○である。

を守らなければいけませんが、ファイアウォール

しかし、こういう場合は△△してもよい」というしたがって、セキュリティをきちんと担保するなどがしっかりしていれば別にいいわけです。とことを大々的に取り上げますが、本当に重要なののはもちろんですが、セキュリティをガチガチにこ ろ が、 現 場 は や は り 原 則 を 見 て し ま う。 し た形になっていて、現場での柔軟性をある程度認め守ることによって情報漏えいを防ぐというよりがって、分断と言われたら分断、やるなと言われは、その後どうしたかです。対応が迅速なら被害は、漏れたときの対応を含めてのセキュリティ、

たらやらない。私も大学に勤めているのでよくわています。ですから、原則としてはセキュリティ

つまりリスクマネジメントをしっかりやることがか り ま す が、 文 科 省 よ り 厳 し い お 達 し が ロ ー カ― 65 ―

は抑えられているはずです。

必要です。

ル・ルールとして来ることがあります。文科省は

これもやはり上と下の目線が合っていないこと

ただ、セキュリティ対策をする上で問題になるとインターネット接続する情報系ネットワークをが原因です。今回のコロナでよくわかったのは、

そ こ ま で 求 め て い な い は ず な の に、 ロ ー カ ル・

分断するのも一つのやり方だと例示したところ、国が意図していることと現場が見ているものがあのがローカル・ルールの存在です。厚労省が通知

全部の病院がこれをやるということが起こりまし

まりにも違うということです。もし柔軟な対応をルールはどうしても厳しくなりがちです。

た。

の中で、個人情報を取り扱う基幹系ネットワーク

ポストコロナの医療供給体制

カル・ルールはできるだけ排除していくというのルールが厳しくなる。したがって、こういうロー

き な の に、 そ う は 言 っ て い な い か ら ロ ー カ ル・と、明確に「柔軟な対応は可能です」と明記すべ認めるのであれば、通知だろうと事務連絡だろう

剤師の服薬指導の下、薬局で売ってもいいのでは国ではもう安全性が確認されているのだから、薬す。今は医師の診断・処方箋が必要ですが、諸外ありますが、最近話題になったのは緊急避妊薬で品のことです。具体的な例としては花粉症の薬がどで購入できるように転用（スイッチ）した医薬利活用を阻害し、結果的に対応を遅らせてしまう

線が合わない。法律や通知の解釈のずれが情報の柔軟な対応を予定しているはずなのに、やはり目

結局これも現場の解釈です。国としてはもっとす。

かなければいけないのではないか、そういう話で及させるためにも、スイッチＯＴＣ化を進めていフメディケーション（個人による健康管理）を普

ないか、こういう議論です。つまりこれは、セル議論をしたスイッチＯＴＣについてお話ししたい

すが、私も委員の一人として規制改革推進会議で最後に、今回のコロナとはあまり関係ないのでのメンバーの半数以上が医師だからです。医師にぜか。薬局で売っていいかどうかを判断する会議

ところが、これがなかなかうまくいかない。なとゼロリスク志向になる。医療事故一つあってもとっては安全性と有効性が重要なので、そうする

スイッチＯＴＣとは、医師の診断・処方箋に基いけないということになれば、これもだめ、あれと思います。

づき使用されていた医療用医薬品を薬局・薬店な― 66 ―

が一つポイントになってくると思います。

というわけです。

第61巻第５号
証券レビューもだめとなってＯＴＣ化は全然進まないわけでい。したがって、誰が決めているのか、ここにもと、ある種、非常にゆがんだ意思決定になりやす

きちんと目配りをしていかないと、国民にとってす。
しかし本来、経済性や利用者の利便性に対するるということです。我々経済学者も人のことは言は専門家があまりにもタコつぼ化してしまっていいけません。何が言いたいかというと、この国でを代表する人たちもメンバーに入っていなければの目線がしっかり入った仕組みにしていくこというと、患者、つまりは地域住民です。地域住民

ザー目線」ですが、では医療のユーザーは誰かとす。デジタル化のときによく言われるのが「ユー

デジタル化というのは、まさにこういう世界で便利な仕組みにはなりません。

えないかもしれませんが、タコつぼ化した専門家

も、これからの医療提供体制には求められている○増井理事長― 67 ―

配慮が必要であることを考えたら、そういう部分

が決めることはやはりタコつぼで、一般の目線がのだと思います。

私の話は以上です。御清聴ありがとうございま

欠けている。
これはまさに医療制度のガバナンス問題です。

点もなければいけないし、デジタル化というので本の医療提供体制全般についてお話しいただきました。（拍手）あれば、ＩＴの専門家も入るべきです。しかし実した。

コロナに関連してだけでなく、日際は、医師の視点ばかりで、外部の人間から見る

ちに任せ過ぎてしまった。本当は経済や経営の視

我々は、医療制度というものをあまりにも医師た

ポストコロナの医療供給体制

せっかくの機会ですので、御質問等ございます

わけではないので、医者なら全部保険医になれてない」という言い方をしますが、アメリカの状況いるということです。「民間病院が多いのがいけ○質問者Ａを 考 え る と、 そ れ も 言 い わ け の よ う に 聞 こ え ま

でしょうか。

すれば、病床を全部コロナ専用にかえることだっす。問題はむしろ、保険医に指定するときに契約

厚労大臣ないしは知事、市長が指示て一カ月もあればできると思いますが、その権限を結んでいないことです。

はそういう権限を持っていないのか。そこのとこ必要な医師だけに開業を認める。なぜ日本の知事えるわけです。自分の地域のバランスを考えて、医師試験は全米共通ですが、開業免許は知事が与間病院が多いのに、ちゃんとそうなっています。

ば い け な い。 で も、 動 員 す る 権 限 は な い わ け で者がたくさん出たら、全国から医師を集めなけれとすごいことになります。東京が空爆されて死傷のか」と言っていましたが、コロナどころかもっです。ある看護師さんが「戦争のときはどうする

今回コロナで露呈したのは、まさに権限の問題

れなりに高い診療報酬を払うわけですから、保険― 68 ―が与えられていません。アメリカは日本以上に民ろ を 考 え る 必 要 が あ る と 思 い ま す が、 い か が です。したがって、一つの考え方として、そもそもポイントは多分三点あって、一点目は、日本で医に指定するときに「非常時には必ず都道府県知医師にはプロとして公益に資する義務があり、そは今この段階においても、都道府県は保険医とい事の命令に服する」というような契約を結んでお○佐藤う形で指定していますが、何か条件をつけている御指摘ありがとうございます。

しょうか。

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証券レビュー二点目は権限の偏在ですが、行政側に医療のプ

費者目線でとか、業界目線でとか言われても、そ金融の専門家が決めていいはずです。そこで、消えば金融政策というのは高度に専門的ですから、

ロがほとんどいないので、専門的なことがわかられは少し違いますし、そんなことをしたらグチャ

く必要があります。

ず、結局地元の自治体に調整を丸投げしてしまっ

グチャになってしまいます。ただし、そのかわりに、議事録の公開や委員の指名といったことにはている状況です。
では、どうしたらいいのか。例えばオランダでな立場で議論できるようにしないと、結局は、調る専門家を嘱託でもいいので雇って、医者と対等ありますが、自治体に関しては、医療の知識のあ系技官だと、立場的にどうなのかと思うところは側が自分たちで医師を雇っています。厚労省の医らお金を払っても足りないので、保険者（行政）いったことについては極めて不透明で、ただ何とされているのか、それは誰が承認しているのかといるのか、どうしてこの人たちが委員として指名介した委員会もそうですが、そこで何を議論して透明です。例えば中医協もそうですし、先ほど紹のは村社会になってしまっているので、非常に不しかし、日本のプロフェッショナリズムという徹底的な透明性を求めているわけです。

整を丸投げするか、相手の言っていることをうのな く「 プ ロ だ か ら 」 と い う 理 由 で 認 め ら れ て い

もちろんプロフェッショナリズムは大事でする。これは大学の教員の採用でも同じです。

みにするかのどちらかになってしまいます。
そして三点目、実はこれが非常に悩ましくて、
要するにプロフェッショナリズムの問題です。例― 69 ―

は、医療機関の言うことをうのみにしていたら幾

ポストコロナの医療供給体制

含めて、その部分が曖昧だとやはりまずい。したの医師会の会長はどうしてこの人がなったのかもければいけません。まさにガバナンスです。地元

ものについて、その効果の検証や、事が正しく行ですが、しかし本来、自分たちが許認可を出したと同時に、モニタリングをする機関でもあるわけ

例えば厚労省は、制度設計をし、許認可を出すのガバナンス問題でもあります。

がって、広く見たら、日本の医療制度のガバナン

われているかどうかを監査する機関は外になけれが、それを前提にするならば、もっと透明性がな

ス問題だと思います。

行政の仕事なのに、その村が自分たちの権益のたす。いろいろな問題にしっかり対応していくのがは、 医 系 技 官 の 問 題 や 感 染 症 村 の 話 が 出 て い ま

○質問者Ｂ

す。

を出している人間が監査をしてはいけないわけでうが何だろうが、あらゆるものについて、許認可

れは別に医療に限った話ではなく、公共事業だろ

ばいけません。会計検査院のような感じです。こか。

もしそうだとしたら、どうしたらいいのでしょう

事が随分ありますが、その辺いかがでしょうか。

も総務省もみんな同じです。別に厚労省の肩を持

厚労省が全部やってしまっている。これは国交省

ところが、日本では、厚労行政という名の下にときは原発村で、東電と原発関係の専門家の不透○佐藤だ、許認可を出しているということは、権益を与る 人 間 も い て、 何 も や ら な い わ け で は な い。 た

つわけではありませんが、中には改革しようとす

一〇年前にも同じ話がありました。あの明な関係が指摘されましたが、実はこれ、霞が関― 70 ―

大 新 聞 は 書 き ま せ ん が、 月 刊 誌 にめにむしろとめているのではないか、そういう記

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証券レビューえている側でもあるわけで、その自分たちが与えている権益を、規制緩和したりして自分たちで否定するというのは自己矛盾です。したがって、や

そのほかにございますでしょう

はりここは組織のあり方を見直していく必要があると思います。
○増井理事長ては、皆様ストレスが相当たまっているなという感じがしましたが、今日は、そのストレスが少し解消できるような非常にクリアなお話を頂戴いたしました。

一橋大学経済学研究科、
国際・公共政策大学院教授
もとひろ・一橋大学社会科学高等研究院 ）医療政策・経済研究センター長

佐藤先生にもう一度拍手をお願いいたします。

（拍手）

（さとう

本稿は、令和三年四月五日に開催した講演会での講演の（要旨を整理したものであり、文責は当研究所にある。 ）― 71 ―か。――今の御質問を伺って、医療の問題についポストコロナの医療供給体制

証券レビュー

佐

藤

主

光

第61巻第５号

氏
略歴

一橋大学経済学研究科、国際・公共政策大学院教授
一橋大学社会科学高等研究院医療政策・経済研究センター長
1992年一橋大学経済学部卒業、98年カナダ・クイーンズ大学博士号（経済学）取得
99年から一橋大学に着任、現在に至る
専門は税制・財政学
政府税制調査会委員、財務省財政制度等審議会委員、内閣府規制改革推進会議委員などを歴任、主な著書に「地方税改革の経済学」（エコノミスト賞受賞）など。
2019年日本経済学会石川賞受賞― 72 ―