＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

入院診療録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構千葉東病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

千葉東病院事務部企画課
医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究の個人情報ファイルの利用目的ために利用する。
１．氏名

記録項目

住所

２．性別

３．病歴

７．電話番号

４．入院診療経過

６．

８．保険番号

記録範囲

千葉東病院で受診した患者

記録情報の収集方法

患者から提出された保険証、患者の診療要配慮個人情報が含まれるときは、その旨「含む」

記録情報の経常的提供先－（名

５．身体状況称）千葉東病院事務部管理課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒260-8712 千葉県千葉市中央区仁戸名町673番地
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等－□法第60条第2項第1号

個人情報ファイルの種別（電算処理ファイル）■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当するファイル（マニュアル処理ファイル）■有□無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする
個人情報ファイルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間－

備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

外来診療録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構千葉東病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

千葉東病院事務部企画課
医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究の個人情報ファイルの利用目的ために利用する。
１．氏名

記録項目

住所

２．性別

３．病歴

７．電話番号

４．入院診療経過

６．

８．保険番号

記録範囲

千葉東病院で受診した患者

記録情報の収集方法

患者から提出された保険証、患者の診療要配慮個人情報が含まれるときは、その旨「含む」

記録情報の経常的提供先－（名５．身体状況称）千葉東病院事務部管理課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒260-8712 千葉県千葉市中央区仁戸名町673番地
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等－□法第60条第2項第1号

個人情報ファイルの種別（電算処理ファイル）■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当するファイル（マニュアル処理ファイル）■有□無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする
個人情報ファイルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間－

備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療報酬請求明細書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構千葉東病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

千葉東病院事務部企画課

個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務、病院経営のための統計資料作成のために利用する。

記録項目

１．氏名

記録範囲

千葉東病院で受診した患者

記録情報の収集方法

患者から提出された保険証、患者の診療要配慮個人情報が含まれるときは、その旨「含む」

記録情報の経常的提供先

－
（名

２．性別

３．保険情報４．診療経過５．病名称）千葉東病院事務部管理課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒260-8712 千葉県千葉市中央区仁戸名町673番地
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等－□法第60条第2項第1号

個人情報ファイルの種別（電算処理ファイル）■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当するファイル（マニュアル処理ファイル）■有□無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする
個人情報ファイルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間－

備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診察申込書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構千葉東病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

千葉東病院事務部企画課

個人情報ファイルの利用目的

医療保険登録事務、診療録の作成のために利用する。

記録項目

１．氏名

記録範囲

千葉東病院で受診した患者

記録情報の収集方法

患者及び家族の記載した書面の提出

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨「含まない」

記録情報の経常的提供先

－
（名

２．性別

３．生年月日

４．住所

５．電話番号称）千葉東病院事務部管理課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒260-8712 千葉県千葉市中央区仁戸名町673番地
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等－□法第60条第2項第1号

個人情報ファイルの種別（電算処理ファイル）■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当するファイル（マニュアル処理ファイル）□有■無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする
個人情報ファイルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間－

備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

退院患者名簿行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構千葉東病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

千葉東病院事務部企画課

個人情報ファイルの利用目的

入院診療録の検索事務のために利用する。
１．氏名

記録項目

住所

２．性別

３．病歴

７．電話番号

５．身体状況

６．

８．保険番号

記録範囲

千葉東病院で受診した患者

記録情報の収集方法

退院患者の入院診療録による要配慮個人情報が含まれるときは、その旨「含まない」

記録情報の経常的提供先－（名４．入院診療経過称）千葉東病院事務部管理課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒260-8712 千葉県千葉市中央区仁戸名町673番地
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等－□法第60条第2項第1号

個人情報ファイルの種別（電算処理ファイル）■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当するファイル（マニュアル処理ファイル）□有■無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする
個人情報ファイルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間－

備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）個人情報ファイルの名称

返戻整理簿

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構千葉東病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

千葉東病院事務部企画課

個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務、病院経営のための統計資料作成のため利用する。

記録項目

１．氏名

記録範囲

千葉東病院で受診した患者

記録情報の収集方法

患者から提出された保険証、患者の診療要配慮個人情報が含まれるときは、その旨「含まない」

記録情報の経常的提供先－（名２．診療点数称）千葉東病院事務部管理課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒260-8712 千葉県千葉市中央区仁戸名町673番地
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等－□法第60条第2項第1号

個人情報ファイルの種別（電算処理ファイル）■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当するファイル（マニュアル処理ファイル）□有■無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする
個人情報ファイルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間－

備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

過誤整理簿

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構千葉東病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

千葉東病院事務部企画課

個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務、病院経営のための統計資料作成のため利用する。

記録項目

１．氏名

記録範囲

千葉東病院で受診した患者

記録情報の収集方法

患者から提出された保険証、患者の診療要配慮個人情報が含まれるときは、その旨「含まない」

記録情報の経常的提供先－（名

２．診療点数称）千葉東病院事務部管理課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒260-8712 千葉県千葉市中央区仁戸名町673番地
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等－□法第60条第2項第1号

個人情報ファイルの種別（電算処理ファイル）■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当するファイル（マニュアル処理ファイル）□有■無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする
個人情報ファイルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間－

備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

医療券整理簿行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構千葉東病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

千葉東病院事務部企画課

個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務、病院経営のための統計資料作成のため利用する。

記録項目

１．氏名

記録範囲

千葉東病院で受診した患者

記録情報の収集方法

患者から提出された保険証、患者の診療

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨「含まない」

記録情報の経常的提供先－（名２．診療点数称）千葉東病院事務部管理課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒260-8712 千葉県千葉市中央区仁戸名町673番地
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等－□法第60条第2項第1号

個人情報ファイルの種別（電算処理ファイル）■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当するファイル（マニュアル処理ファイル）□有■無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする
個人情報ファイルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間－

備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

看護管理日誌

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構千葉東病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

千葉東病院看護部

個人情報ファイルの利用目的

日々の看護業務及び病状管理のため利用する。

記録項目

１．氏名

記録範囲

千葉東病院で受診した患者

記録情報の収集方法

患者の診療要配慮個人情報が含まれるときは、その旨「含む」

記録情報の経常的提供先－（名２．患者の病状

３．病名

４．年齢

称）千葉東病院事務部管理課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒260-8712 千葉県千葉市中央区仁戸名町673番地
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等－□法第60条第2項第1号

個人情報ファイルの種別（電算処理ファイル）■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当するファイル（マニュアル処理ファイル）□有■無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする
個人情報ファイルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間－

備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

麻薬管理簿

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構千葉東病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

千葉東病院薬剤部

個人情報ファイルの利用目的

患者の投薬記録及び把握のため利用する。
１．氏名

記録項目

２．薬品名

３．使用数量 ４．使用年月日

５．廃棄量

６．廃棄立会人

記録範囲

千葉東病院で受診した患者

記録情報の収集方法

患者の診療録

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨「含まない」

記録情報の経常的提供先－（名称）千葉東病院事務部管理課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒260-8712 千葉県千葉市中央区仁戸名町673番地
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等－□法第60条第2項第1号

個人情報ファイルの種別（電算処理ファイル）■法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当するファイル（マニュアル処理ファイル）□有■無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする
個人情報ファイルである旨

非該当行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地－

行政機関等匿名加工情報の概要－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地－作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間－

備考