第 回日本リビング ウイル研 究会 （会場とオンライン）

緩和ケアの現在
痛み苦しみにどこまで対処できるか神経ブロック」という、がんの痛みに絞「難治性がん性疼痛に対する持続皮下注・界標準』のＷＨＯ方式がん疼痛治療法」「がんは痛いのか」「がんの痛み止め『世では、がんになるとどのくらいの割合精神的・霊的・社会的苦痛には効きません。

が、これが効くのは「身体の痛み」だけで、には痛み止めと神経ブロックがあります「何よりもまず体の痛みを取り除 く 」

小杉寿文

難治性がん性疼痛にどう立ち向かうか～痛み苦しみから死を望む人がいなくなることを願い～
第 回日本リビングウイル研究会が︑昨年の 月 日︑東京大学構内の会場とオンラインを併用して開かれました︒
今回のテーマは﹁緩和ケアの現在﹂︒
尊厳死協会会員の方々から寄せられる相談の中で最も多いのが︑この﹁痛みの緩和﹂について︒﹁痛み苦しみのない安らかな最期﹂を切望する声です︒
満岡聰・尊厳死協会理事︵医師︶をコーディネーターに︑緩和ケアとは何か︑その現状と多方面の取り組みを紹介し﹁緩和ケアの現在﹂に迫りました︒
これはその要旨をまとめたものです︒ （HPに動画を掲載）
構成／会報編集・郡司 武2018 年のＷＨＯ（世界保健機関）ので身体的な痛みが現れるのでしょうか。

がん患者さんは、身体的・社会的・精調査によると、全世界の治療中の方でってお話しします。
神的・霊的苦痛を感じています。霊的苦％、転移・終末期の方で ％の方が痛みのか、といったような苦痛ですね。痛み持ちながら生きていかなければならないが、どうしてこんな痛みに耐え苦しみを痛治療法の 原則」というのを出しましＯは 1986 年に世界標準として「 疼を感じているとされています。またＷＨ

痛はスピリチュアルペインともいいます55

9る前に定期的に内服）③段階的に（麻薬どこでも）②決められた時間に（痛くなた。①経口で（できるだけ簡単に世界中でのたうち回って最期を迎えているか、万 8000 ～ですから ～ ％の人に疼痛緩和が可能みが取れないということになりますね。

鎮痛法の治療がなされ、これがないと痛効果が出るまでに何日もかかります。

使います。ほかに貼り薬もありますが、ですね。もちろん薬を飲めないときにもいたらすぐに内服に変更したりするわけ

痛みを止めたい時に急速導入し、落ち着使うかですが、激しい疼痛で一刻も早くとになります。どんな時に持続皮下注をルコールを注入したりするわけです。

し、神経の通り道に医療用の 100％アで見ながら、神経に針を刺してブロック断してしまおうというわけですね。Ｘ線みの刺激を伝えていますので 、それを切と思ってください。神経が病気からの痛へ）④個々の患者に見合った量で（年齢でも 残 りの～3万 7000 人 ）の患者さんは、痛み％（や体格、体調に合わせた量）⑤個々の患鎮静されて眠らされているかということで ない 痛 み 止 め か ら だ ん だ ん 強い 麻 薬者に見合った細かい配慮（吐き気や便秘になります。

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さらに麻酔科医は神経ブロックも行いこれが何よりも大事なんです。そうなれアルな苦痛も取り除かれることになりまば精神的苦痛や社会的苦痛、スピリチュ何なのでしょうか。ただ単に痛みを取っます。神経の数だけ神経ブロックがあるた。③の「段階的に」が廃止されて、「強す。

次に「ＷＨＯ方式がん疼痛治療法は効標にすべきですね。それには飲み薬の薬し、日常生活や仕事に復帰することを目なく、眠気や吐き気がなく抗がん治療を果的か」ですが、 ％のがん患者の痛み物療法だけではＱＯＬ（生活の質）は低した。

が ／ に軽減されたとか、2100 人好にコントロールできたとかの研究があ

訴える痛みはさまざまですので、どこがなどが必要になります。がん患者さんがいですから、神経ブロック、放射線治療ります。つまりＷＨＯ方式がん疼痛治療どう痛いのかをよく聞いて、医師は対応ほどのがん性疼痛患者に対して ％は良法で ～ ％の疼痛緩和が可能というわ

弓野 大「最も大事な『医師と患者の価値の共有 』」

ＷＨＯは「飲み薬を、飲み薬を」といごせるか─こうしたことを私たちは行っんが、いかに安心して住み慣れた家で過今、非常に増えている心臓病の患者さいますが、飲み薬だけでは時間もかかるています。これから将来を見通して重要しなければなりません。

し取り切れない痛みの場合は注射もしまな問題になってくるのは、心疾患やがんけです。 割から 割というのは素晴らす。緩和ケアの学会などではガイドライの患者さんが、いかに再入院をしないでしい数字と言えますが、ところが ％で下鎮痛法）が必要であったとも報告されンも出しています。その つが「持続皮％で脊髄鎮痛法（硬膜外およびくも膜神経ブロック、 ％で神経破壊、同じくています。ということは、日本の場合年下注」といわれるもの。
簡単です。痛みが始まった時などにボタ皮膚をつまんでぷすっと刺しますから

阪 に２ 拠 点、福 岡 に１ 拠 点 あ り、医 師クリニック」は現在、東京に 拠点、大なってくると思われます。私たち「弓野家で穏やかに過ごせるか、ということに間約 万人ががんで亡くなられていますから、その ％に痛みが出るとして 万万 5200 人に神経ブロンを押すと、痛み止め薬が追加されるこ

419ック、約 5700 人に神経 破 壊や脊 髄

人の う ち 約

1 50

1388

心不全患者のＬＩＦＥに
寄り添 う ため にたり下げたりすればいいというわけでは

それでは「がん性疼痛治療の目的」は5

い麻薬でも最初から使用する」となりまが、2018 年に 原則に改訂されまし

とにかく体の痛みを取り除くこと ──などの麻薬の副作用対策）の 原則です■コーディネーター 満岡 聰 （満岡内科クリニック院長、日本尊厳死協会理事）■
講師（発言順）小杉寿文 （佐賀県医療センター好生館緩和ケア科部長）
弓野 大 （医師、ゆみのハートクリニック理事長）
三浦靖彦 （医師、岩手保健医療大学教授）
秋山正子 （訪問看護師、暮らしの保健室室長）
長尾和宏 （医師、日本尊厳死協会副理事長）

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170383うことなのでしょうか。それは十分な情意思決定に満足していると表現すること、をすることであり、決定に参加した人がくつかありますが、医師だけではなく医と言えます。この共同意思決定は、最新ますが、心疾患の患者さんは適切な医療考えますが、心不全だとぎりぎりになっのエビデンスをもって「私だったらこう103 人、総スタッフ 443 人が、心患者さん。ステージⅣの肺がん、多発転移。 とです。私たちは生活の場で医療を行って話し合うということになってしまう。
しますが」というふうに提案することに療者でもいいので意思を伝えておくこと。 報を得て、個人の価値観に一致した決定ていますが、それは「患者さんのＬＩＦリビングウイルを書いておけば予後がよなります。医療者は、病気に対してはプを生活の場で施すことによって穏やかにＥは病院ではなく生活の場」であると考くなるわけではありませんが、書いておロですが患者さんに対しては素人です。

疾患に傾注した在宅診療を行っています。

在宅で最期までが希望、2019 年に在えるからです。そして病気が悪くなるのくことで、そこからいろいろ膨らんでい一方患者家族は、病気に対しては素人でがんの場合は「これからどうするか」を宅医療導入、 か月間の在宅療養にて家は病院でではなく生活の場であるからできます。私たちは在宅医療に入る際に、すが自分に対してはプロといえるのでは長く過ごすことができている、というこ

歳男性の心不全の患者さん。心不全の増理について つのポイントをあげており、 このリビングウイルというか調査票を当す。私たちは、こうした心不全の在宅管院のソーシャルワーカーから渡すことにないでしょうか。一見すると交わりにく症例を紹介します。① 歳男性のがん悪により年 回入退院を繰り返す。生活しています。

族に見守られながら最期を迎える。②の 場 での 心 不 全 治 療 ケアの 強 化 の た め
この つを常に振り返りながら診療に当の緩和ケアは難しいといわれます。

い。こういうことなどから、心不全などたくさんある。症状を緩和するのが難し予後予測が変わってくる。治療の選択がこすベースになる疾患が多様であるため予後予測が難しい。また心不全を引き起死という可能性があります。そのために心不全は徐々に悪くなるというより突然ける緩和ケアというのは難しいんです。

④の症状緩和ですが、循環器領域におてほしい）ですね。医師の側の視点ではす治療は望んでいないが苦痛の緩和はしの中でサービスを利用したい）、生命（治囲まれて過ごしたい。自分で出せるお金

焉を自宅で迎えたい）、生活（思い出に生活、生命の意味があります。人生（終ますから、いろいろな対話が大事なんでや未来、それに周辺の要因が影響してきんです。
「今」を決めるときには、過去話すきっかけになるということが大事な調査票の内容も大事ですが、何よりもが大切。その信頼関係には価値観の共有を

共同意思決定には患者と医師の信頼関係

医療選択は共同意思決定によって行う。

医療を行う。それが症状緩和につながる。

まとめますと、まずは心不全の適切なも重要です。同じ目線、気持ちの共有です。

要性」が出てきます。ＬＩＦＥには、人生、 しい。信頼関係には価値の共有が何よりす。ここで本題の「ＬＩＦＥの視点の重いかに構築していくかが求められる ──

医師と患者の信頼関係を構築するのは難患者の関係性は一番良いと思いますが、「先生に任せます」というような医師と意思決定をしていくことが重要ですね。

を構築し、コミュニケーションをとっていように思われますが、そこは信頼関係たっています。①適切な心不全治療②チ

次に⑤の意思決定支援のタイミングになく、こうしたＬＩＦＥの視点が大事でこれらが「その人らしいＬＩＦＥを過ご宅療養は継続。①と②を比較して言いたついてお話します。今後どういうふうにす。患者さんは何をしてほしいのか、そしてもらうため」に必要なことといえまーム医療③家族ケア④症状緩和⑤意思決

生活したいか、どんな医療を選択したいの視点に立つことが必要です。

ドバンス・ライフ・プランニング）を基前から、自分自身で考えているＡＬＰ（アます。そう考えると、ケアが必要になる

医療行為が決まってくると私は考えていした時、再入院した時、退院の時などい表明しておくこと」。これを文書にしたは受けたくない医療行為について希望をしているうちに、自分の受けたい、またしまったときに備えて、意識がはっきりて、自分で決めることができなくなってでは「よりよい意思決定」とはどうい①透析の中止・見合わせを希望する理由事項」というのを私なりにまとめました。

合わせの申し出があった際に留意すべきこうした状況のなか、「透析中止・見を終わりにしたい、という意思ですね。

スタイルに合わないから、このまま人生定支援。

か。そのタイミングは、初めて医師と接本として「自分はこのように生きてきたのが「リビング・ウイル」です。

定権が保証されるべきであると考えられついてですが、倫理的には患者の自己決

それでは「透析の中止・見合わせ」に他の障害による影響はないか？④透析中有しているのか？③うつ状態、脳障害や可能なものか？②患者は意思決定能力をは何か？その理由は関係者から見て理解しょう。のだからこういうケアをしてほしい」とこのＡＣＰが登場する前には事前指示ており、透析により患者が得る利益と不止の希望は確固たるものか？事前指示、老廃物を除去するというもので、 回～ 時間を週 回実施します。そのためいうふうに考えると一本筋が通ってくる（ ア ド バ ン ス・ デ ィ レ ク テ ィ ブ ） が利益を比較衡量することが大切といわれＡＣＰ等はあるか⑤患者の透析中止の希のではないかと思います。

1990 年ごろから登場してきました。ています。日本透析学会は福生病院の事

まず透析の話からします。透析とは透「昏睡状態や植物状態、重度の認知症な析膜の半透膜の原理を応用して血液中のには透析施設に通院しなければなりませ

望の主要な要因を改善できる手段はない

は継続していた透析を中止し緩和ケアを

この提言で、透析を開始しない、またによるカンファレンス（臨床倫理コンサ

記の条件について情報を入手し、多職種望を支持しているか？そして最後に、上か？もしくは、その手段は尽くされたか。

提供する「保存的腎臓療法」の概念を提ルテーション等）で討議することが望ま

思 決 定 プロセスについての 提 言 」を唱しました。これによって「透析を開始れる、としています。
最後に「緩和ケア・グリーフケアの概日本の透析患者さんの死亡原因をみまわかったら緩和ケアへ、という流れでし学療法など積極的治療で効き目がないと念の変遷」を見てみましょう。以前は化すと、透析を中止するという「自殺・拒否」た。そこで死を迎える。そして亡くなっ
カでは「透析中止」による死亡が ％で、 た後にグリーフケアが行われる。今は違は0. 5％と非常に少ない。一方アメリこってくるでしょう。

たしていいのか」といったジレンマが起しないとか中止するといったことで、は⑥患者の家族や周囲の関係者は患者の希件を機に「透析の開始と継続に関する意ますから、透析は生命維持治療でもあるわけです。透 析 患 者 さんは現 在 日 本に万人ほどいて増え続けています。中でも 歳代以上が増えています。その透析患者のうち入院は 万人ほど。 人に人は入院中です。
さて 2018 年に日本医師会からＡＣＰ（アドバンス・ケア・プランニング）という考え方が出てきました。ＡＣＰで大事なのは、ケアが必要になる前に、その人の人生観や価値観、死生観を話しておくことが重要なんだということ。人は「人生の物語」の中に生きているといえ2020 年に改訂しました。

どで、自分自身の受ける医療行為につい「死ぬことを考えるのがＡＣＰではあり ません 」

三浦靖彦（緩和ケア）とＡＣＰについて

慢性腎臓病の症状緩和

いことは、がん患者さんは亡くなってい2019 年在宅医療導入、再入院なく在5ん。透析を中止すると 日前後で死亡し31ます。
「ナラティブ」と言いますが、こ透析患者さんの主要な死亡原因になって和ケアが始まるという考えです。そしています。がんを疑って受診した時から緩安定期においても、基本的緩和ケアを提います。週 回、 回 時間もベッドに

18

110の人生観、価値観の延長の先に本来、Ａ5縛られているような生活は自分のライフ13ＣＰがあるべきだし、人生の最終段階の334555642641053570

めていくことがＡＣＰで、それをしっかきたいのですか、ということを考え、決気とともに今後どういう人生を送っていえるのがＡＣＰではありません。この病えるということをします。死ぬことを考供します。そこでＡＣＰを書き、書き替に出会ったのが、2008 年の国際がん窓口が必要ではないかと考えていたころというかもっと前から気軽に相談できる多かったのですが、それでは遅すぎる、そうな方から依頼を受けるということが宅看取りも多くいたしました。亡くなり

訪問看護、特にホスピスに力を入れ、在年 月に聴きにきた元本屋さんが、空きて 参 加 し てい ま す が、そ こ に 2010

くケアマネや病院関係者なども聴衆としています。新宿区民だけでなく区内で働の在宅療養推進シンポジウム」を開催し私たちは 2007 年から、「住民向け京の始まりです。

りしていくことがグリーフケアにもつな

いても基本的緩和ケアの提供を行います。 した。がんに特化した新しい相談支援施合も同じです。安定した通院透析期におがっていきます。腎臓病の患者さんの場始まった「マギーズセンター」を知りま看護セミナーでした。そこでイギリスで場所は新宿区全体では高齢化率が ％く良い場所を作りました。その本屋さんのを改修してちょっとおしゃれな居心地の店舗の提供を申し出てくれたんです。中ケアが必要になった場合は緩和ケア専門

きケアですが、そのあとに専門的な緩和でも作ろうと考えたのです。マギーズ東

そのような相談に乗れるスタイルを日本チームがお手伝いする、という形がいいのではないかと思っています。
まず、それぞれの病気に関する基本的緩和ケアに習熟すること、そしてそのスタッフがＡＣＰを行うということです。

らいなのに対して ％と非常に高い。
そこは周りに医療機関も多いところでしたので、医療と暮らしのあいだの部分をサポートする仕組みが必要と考え、「暮らしの保健室」を開設いたしました。
「気軽に相談できる場があれば」というアイディアと「自分も地域の役に立ちたい」その相談にも乗っています。そんな中、がんのサバイバーも入っていますので、らに「切れ目ない支援のために専門職同毎月 回「暮らしの保健室勉強会」も行という地域の方の貴重な声が合致し、さ士も顔を合わせられる場が必要」というスキュー（液体）といろいろです。自宅

剤形も年々充実し、飲み薬や貼り薬、レウが役立っているのかなと思っています。

置きながら訪問看護で培ってきたノウハ

体操をしたり。そうした地域活動に身を症の方の立ち寄り場所だったり、ラジオ症の予防教室をしたり、また軽度な認知います。在宅介護の研修をしたり、熱中した。ここではいろいろな催しを行って専門職のニーズにも応えることができまにガイドラインも変わりました。ところらいきなりモルヒネ」でいいというふうように、がん性疼痛に対しては「最初かが痛いから何とかならないか」というこを利用された例です。最初は奥さんが「腰す。元気なうちから「暮らしの保健室」たくさんの方が関わった例を紹介しま書士、ジャーナリストまでさまざまです。

関係者、訪問看護師、管理栄養士、行政回目でした。参加者はケアマネから区のっています。つい先日の勉強会は 142

暮らしの保健室からの報告のベッドサイドに置いておくこともできが大学病院でも在宅でもまだ、抗がん剤ります。高齢のために手術は難しく放射る」という訴えがあり食道がんが見つかとでした。時々通ううちに「喉につかえを紹介していただきましたが、その頃はショナル 仕事の流儀」で私たちの活動

2010 年 に NHK の「 プロフェッ「早めに気楽に相談にいらしてく だ さい 」ます。冒頭に小杉さんから話のあった持が中心で緩和ケアに関心が向いていない

長尾和宏

線治療になりました。チームで対応し、続皮下注も在宅でできます。薬剤師や訪というのがどうやら現状のようです。実和ケア学会はない、ということがそれを問看護師との連携が大事になりますけれ

年書き替えていました。まさにリビング
私は 年間、町医者をしてきて、このそれからモルヒネですが依然として基ウイルですね。退院するときにＩＶＨ（在ほ どいった ん 辞 め ま し た が、これ ま でここで緩和ケアの方向性についてまと示しているのではないでしょうか。

宅中心静脈栄養）にしようか胃ろうにし本薬といっていいでしょう。
「モルヒネをの場③安心な居場所④交流の場⑤連携のつあげます。①相談窓口②市民との学び

最後に「暮らしの保健室」の機能を６が、今は在宅でも使えるさまざまな薬剤ルヒネもほとんど使われなかったのです

緩和ケアに関する薬剤はあまりなく、モ

私が医師になった 年前は、こうしただければと思います。

った映画ですので、これもぜひご覧いたに在宅医療やリビングウイルの現実を扱んや柄本佑さんが出演しています。まさられました。高橋伴明監督で奥田瑛二さした「痛くない死に方」という映画も作という本も書いています。これらを元に私は「痛くない死に方」や「痛い在宅医」う。の緩和ケア」も重要になってくるでしょの活動のような⑥「地域包括ケアの中で「食支援」も大事ですし、秋山さんたち最後まで食べることができるようにするの緩和ケア、になるかと思います。⑤の養という緩和ケア⑥地域包括ケアの中でれ目にない）な緩和ケアの提供⑤食と栄期からの緩和ケア導入④シームレス（切1500 人ほどを在宅で看取り、緩和ケ場⑥育成の場、です。こうした私たちのが出てきています。鎮痛薬のロキソニン

我慢することなく、小杉さんも言われたようかとなった時に、「外にも出たいのさて、在宅緩和ケアの対象者ですが、めてみます。①がん、非がんを問わない分の生活スタイルに合わせての判断でし私の長尾クリニック（現三和クリニック）投与するのはまだ早い」と誤解しているた。様々な情報をお伝えしご本人が判断では幅広い対象者に行ってきましたが、アも行ってきました。その経験からお話するということで、意思決定支援が行わやはり多かったのは末期がんの方でした。

で胃ろうを選ぶ」となりました。
「胃ろれた例といえます。最期に本人が「やりそれから神経難病（ＡＬＳなど）、慢性②非がんへのオピオイドの適応拡大③早たいようにさせてもらった」と述べてい心不全や慢性腎不全、呼吸器不全などの医師もまだ少なくないのですが、痛みはるように、まさに「尊厳ある死」につな臓器不全。さらに認知症、老衰ですね。

「保健室」を見に来られた方々が今、全やカロナール、鎮痛補助薬のリリカ、そ在宅で使えるようになってきて、病院とそれから鎮静薬も一部制限はありますが間が増え続けています。どうぞ気軽に早それほど変わらなくなってきています。

～ の施設になろうとしています。仲うな「保健室」を作ってくださっています。 してオピオイド（医療用麻薬）ですね。

国各地に地域の特性を活かして、同じよ40がったのではないかと思っています。

をいたします。

ことも行われています。

際、日本に緩和医療学会はあるけれど緩

秋山正子

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ど。もちろん点滴で痛み止めを注入する

1

これは基本的に透析のスタッフが行うべ設ですね。 年の訪問看護の経験から、11退院をして自宅に戻り最期を迎えました。「緩 和ケアに関心がこの方は元気なうちから自分の意思を毎向いていないのが現状 」

ここまでできる
在宅緩和ケア55

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うはヤダ」という方が多いのですが、自28めに「保健室」にいらしてください。

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6【会員の皆さまへ】尊厳死の希望を伝えるシールを、この会報に差し挟みました。あなたの医療・ケアに関わる方々が目にしやすいところに貼って、ご自身の意思を表明するためにご活用ください。小さなシールはお薬手帳など、大きいシールは冷蔵庫などに貼ってもよいでしょう。

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