101 訪問介護費
点検項目
２人の訪問介護員等によ利用者又は家族等の同意る場合
夜間の場合の加算
早朝の場合の加算
深夜の場合の加算
特定事業所加算（Ⅰ）

点検事項

点検結果
□ あり

居宅サービス計画上又は訪問介護計画上、サービスの開始時刻が□ 該当
18時～22時
居宅サービス計画上又は訪問介護計画上、サービスの開始時刻が
□ 該当
６時～８時
居宅サービス計画上又は訪問介護計画上、サービスの開始時刻が□ 該当
22時～６時１ 訪問介護員等ごとに作成された研修計画に基づく研修の実施□ あり

サービス提供票
サービス提供票
研修計画書(事業計画書)

２ 利用者に関する情報又はサービス提供に当たっての留意事項の伝達等や訪問介護員等の技術指導を目的とした会議の定期的な □ 定期的に実施
開催

会議記録

３ サービス提供責任者による利用者情報の文書等による伝達、
訪問介護員等からの報告□ 文書等により実施

留意事項伝達書(ＦＡＸ、メール可)、サービス提供報告書

４

健康診断等の定期的な実施□ 全員に実施

健診受診記録等

５

緊急時等における対応方法の明示□ あり

重要事項説明書等

６ 前年度又は算定日が属する月の前３月の訪問介護員等の総数のうち、介護福祉士の数が100分の30以上又は介護福祉士、実務□ 配置者研修修了者、及び介護職員基礎研修課程修了者及び１級課程修了者の数が100分の50以上

職員台帳(履歴書)等

７ 全てのサービス提供責任者が３年以上の実務経験を有する介護福祉士、又は５年以上の実務経験を有する実務者研修修了者若
しくは介護職員基礎研修課程修了者若しくは１級課程修了者□ 配置※１人を超えるサービス提供責任者を配置することとされている事業所の場合は、２人以上の常勤〃

８ 前年度又は、算定日が属する月の前３月の利用者の総数のう
ち要介護４及び５の利用者、認知症日常生活自立度Ⅲ、Ⅳ又はＭ□ 該当の利用者並びにたんの吸引等の行為を必要とする利用者の数が100分の20以上（自己点検シート）

サービス提供票

利用者台帳等

101 訪問介護費（1/9）

点検項目
特定事業所加算（Ⅱ）

点検事項

点検結果

１ 訪問介護員等ごとに作成された研修計画に基づく研修の実施□ あり(含予定)

研修計画書(事業計画書)

２利用者に関する情報又はサービス提供に当たっての留意事項の□ 定期的に実施
会議記録
伝達等を目的とした会議の定期的な開催
３ サービス提供責任者による利用者情報の文書等による伝達、留意事項伝達書(ＦＡＸ、メール□ 文書等により実施
訪問介護員等からの報告
可)、サービス提供報告書
４ 健康診断等の定期的な実施□ 全員に実施
健診受診記録等
５ 緊急時等における対応方法の明示□ あり

重要事項説明書等

６ 前年度又は算定日が属する月の前３月の訪問介護員等の総数のうち、介護福祉士の数が100分の30以上又は介護福祉士、実務□者研修修了者、及び介護職員基礎研修課程修了者及び１級課程修了者の数が100分の50以上
７ 全てのサービス提供責任者が３年以上の実務経験を有する介護福祉士、又は５年以上の実務経験を有する実務者研修修了者若
しくは介護職員基礎研修課程修了者若しくは１級課程修了者□※１人を超えるサービス提供責任者を配置することとされている事業所の場合は、２人以上の常勤
特定事業所加算（Ⅲ）

１ 訪問介護員等ごとに作成された研修計画に基づく研修の実施

６又は７に該当□ あり(含予定)〃

研修計画書(事業計画書)

２ 利用者に関する情報又はサービス提供に当たっての留意事項□ 定期的に実施の伝達等を目的とした会議の定期的な開催

会議記録

３ サービス提供責任者による利用者情報の文書等による伝達、
訪問介護員等からの報告□ 文書等により実施

留意事項伝達書(ＦＡＸ、メール可)、サービス提供報告書

４ 健康診断等の定期的な実施□ 全員に実施

健診受診記録等

５ 緊急時等における対応方法の明示□ あり

重要事項説明書等

８ 前年度又は、算定日が属する月の前３月の利用者の総数のう
ち要介護４及び５の利用者、認知症日常生活自立度Ⅲ、Ⅳ又はＭ□ 該当の利用者並びにたんの吸引等の行為を必要とする利用者の数が100分の20以上（自己点検シート）

職員台帳(履歴書)等

利用者台帳等

101 訪問介護費（2/9）

点検項目
特定事業所加算（Ⅳ）

特定事業所加算（Ⅴ）（自己点検シート）

点検事項
１ 全てのサービス提供責任者ごとに作成された研修計画に基づく研修の実施点検結果□ あり(含予定)

研修計画書(事業計画書)

２ 利用者に関する情報又はサービス提供に当たっての留意事項□ 定期的に実施の伝達等を目的とした会議の定期的な開催

会議記録

３ サービス提供責任者による利用者情報の文書等による伝達、
訪問介護員等からの報告□ 文書等により実施

留意事項伝達書(ＦＡＸ、メール可)、サービス提供報告書

４ 健康診断等の定期的な実施□ 全員に実施

健診受診記録等

５ 緊急時等における対応方法の明示□ あり
６ 配置することとされているサービス提供責任者が２人以下の事業所であって、サービス提供責任者を常勤により配置し、か□ 配置
つ、配置基準を上回る数の常勤のサービス提供責任者を１人以上
配置
７前年度又は、算定日が属する月の前３月の利用者総数のうち要介護３、４又は５の利用者、認知症日常生活自立度Ⅲ、Ⅳ又はＭ□ 該当の利用者並びにたんの吸引等の行為を必要とする利用者の数が100分の60以上

重要事項説明書等

１ 訪問介護員等ごとに作成された研修計画に基づく研修の実施

研修計画書(事業計画書)□ あり(含予定)

利用者台帳等

２利用者に関する情報又はサービス提供に当たっての留意事項の□ 定期的に実施伝達等を目的とした会議の定期的な開催

会議記録

３ サービス提供責任者による利用者情報の文書等による伝達、
訪問介護員等からの報告□ 文書等により実施

留意事項伝達書(ＦＡＸ、メール可)、サービス提供報告書

４ 健康診断等の定期的な実施□ 全員に実施

健診受診記録等

５ 緊急時等における対応方法の明示□ あり

重要事項説明書等

６ 訪問介護員等の総数のうち、勤続年数７年以上の者が100分
の30以上

□ 配置

職員台帳(履歴書)等

101 訪問介護費（3/9）

点検項目
共生型訪問介護

点検事項

点検結果

障害福祉制度の指定居宅介護事業所が、要介護高齢者に訪問介護□ 所定単位数の70/100を提供（障害者居宅介護従業者基礎研修課程修了者等が提供）
障害福祉制度の指定訪問介護事業所が、要介護高齢者に訪問介護を提供（重度訪問介護従業者養成研修課程修了者が訪問介護を提 □ 所定単位数の93/100
供）障害福祉制度の指定重度訪問介護事業所が、要介護高齢者に対し□ 所定単位数の93/100
訪問介護を提供

事業所と同一の敷地内若しくは隣接する敷地内の
建物若しくは事業所と同一の建物等に居住する利用者に対する取扱い

事業所の所在する建物と同一の敷地内若しくは隣接する敷地内の
建物若しくは事業所と同一の建物（以下「同一敷地内建物等」と□ 所定単位数の100分の90
いう。）に居住する利用者（１月当たりの利用者が50人以上居住する建物に居住する利用者を除く。）
１月当たりの利用者が同一の建物に20人以上居住する建物の利用
所定単位数の□者
100分の90１月当たりの利用者が同一敷地内建物等に50人以上居住する建物
所定単位数の□の利用者100分の85

緊急時訪問介護加算

初回加算

利用者又はその家族等からの要請に基づき、事業所のサービス提供責任者が介護支援専門員と連携し、介護支援専門員が事前又は事後に必要と認め、当該要請から24時間以内に居宅サービス計画 □ 該当
において計画的に訪問することになっていない訪問介護を緊急に行った場合要請に関する記録、サービス提供記録等

過去２月間（暦月）の利用実績がない

サービス提供記録等□ 該当

サービス提供責任者による初回若しくは初回のサービス提供を行った日の属する月におけるサービス提供又は初回若しくは初回□ 該当のサービス提供を行った日の属する月におけるサービス提供へのサービス提供責任者の同行
特別地域訪問介護加算

厚生労働大臣が定める地域（平成24年厚生労働省告示第120号）に所在する事業所□ 該当

中山間地域等における小厚生労働大臣が定める地域（平成21年厚生労働省告示第83号）に規模事業所加算□ 該当
所在し、かつ、１月当たり延べ訪問回数が200回以下の事業所
中山間地域等に居住する 厚生労働大臣が定める地域（平成21年厚生労働省告示第83号）に者へのサービス提供加算 居住している利用者に対して、通常の実施地域を越えてサービス □ 該当
提供
（自己点検シート）

101 訪問介護費（4/9）

点検項目
生活機能向上連携加算
(Ⅰ）

点検事項

点検結果

訪問リハビリテーション事業所、通所リハビリテーション事業所
又はリハビリテーションを実施している医療提供施設の理学療法士等が、ICTの活用等により利用者のADL及びIADLに関する状況に □ あり
ついて把握して助言を行い、助言に基づいてサービス提供責任者が行った生活機能アセスメント
生活機能の向上を目的とした訪問介護計画の作成及び計画に基づ□ あり
くサービス提供
当該計画に基づく初回のサービス提供が行われた日の属する月

生活機能向上連携加算
(Ⅱ)

□ 該当

訪問リハビリテーション事業所、通所リハビリテーション事業所
又はリハビリテーションを実施している医療提供施設の理学療法士等とサービス提供責任者が、利用者の居宅を訪問する際にサー□ あり
ビス提供責任者が同行する又は理学療法士等及びサービス提供責任者が利用者の居宅を訪問した後に共同してカンファレンスを行い、共同して行った生活機能アセスメント
生活機能の向上を目的とした個別サービス計画の作成及び計画に□ あり
基づくサービス提供
当該計画に基づく初回のサービス提供が行われた日の属する月以
□ 該当
降３月間

認知症専門ケア加算（Ⅰ）

利用者の総数のうち日常生活自立度Ⅲ、Ⅳ又はＭの認知症の者の□ 該当占める割合が２分の１以上
認知症介護に係る専門的な研修を修了している者を対象者の数が20人未満の場合は１人以上、対象者が20人以上の場合は、１に当□ 該当
該対象者が19人を超えて10又はその端数を増すごとに１を加えた数以上を配置し、チームとしての専門的な認知症ケアの実施
従業者に対して認知症ケアに関する留意事項の伝達又は技術的指□ 実施
導に係る会議を定期的に開催（自己点検シート）

101 訪問介護費（5/9）

点検項目
認知症専門ケア加算
（Ⅱ）

点検事項

点検結果

利用者の総数のうち日常生活自立度Ⅲ、Ⅳ又はＭの認知症の者の□ 該当占める割合が２分の１以上
認知症介護に係る専門的な研修を修了している者を対象者の数が20人未満の場合は１人以上、対象者が20人以上の場合は、１に当□ 該当
該対象者が19名を超えて10又はその端数を増すごとに１を加えた
人数を配置し、チームとしての専門的な認知症ケアの実施
従業者に対して認知症ケアに関する留意事項の伝達又は技術的指□ 実施
導に係る会議を定期的に開催
認知症介護の指導に係る専門的な研修を終了している者を１名以□ 該当上配置し、事業所全体の認知症ケアの指導等を実施
介護職員、看護職員ごとの認知症ケアに関する研修計画を作成□ 実施
し、当該計画に従い研修を実施又は実施を予定

介護職員処遇改善加算（Ⅰ）

１

賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置□ あり

介護職員処遇改善計画書

２

介護職員処遇改善計画書の作成、周知、届出□ あり

介護職員処遇改善計画書

３

賃金改善の実施□ あり

４

処遇改善に関する実績の報告

□ あり

５

前12月間に法令違反し、罰金以上の刑□ なし

６ 労働保険料の納付
７ 次の（一）、（二）、（三）のいずれにも適合(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を書面で作成し、全ての介護職員に周知(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会を確保し、全ての介護職員に周知

実績報告書□ 適正に納付
□
□ あり
□ あり

研修計画書

(三)経験若しくは資格等に応じて昇給する仕組み又は一定の基準□ ありに基づき定期に昇給する仕組みを設け、全ての介護職員に周知
８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要する費□ あり用の見込額を全ての職員に周知（自己点検シート）

101 訪問介護費（6/9）

点検項目
介護職員処遇改善加算
（Ⅱ）

点検結果

点検事項
１

賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置□ あり

介護職員処遇改善計画書

２

介護職員処遇改善計画書の作成、周知、届出□ あり

介護職員処遇改善計画書

３

賃金改善の実施□ あり

４

処遇改善に関する実績の報告

□ あり

５

前12月間に法令違反し、罰金以上の刑

□ なし

６

労働保険料の納付□ 適正に納付

７次の(一)、(二)のいずれにも適合

実績報告書

□

(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を書面で作成し、全て□ ありの介護職員に周知(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修□ ありの機会を確保し、全ての介護職員に周知

研修計画書

８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要する費□ あり用の見込額を全ての職員に周知
介護職員処遇改善加算（Ⅲ）

１

賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置□ あり

介護職員処遇改善計画書

２

介護職員処遇改善計画書の作成、周知、届出□ あり

介護職員処遇改善計画書

３

賃金改善の実施□ あり

４

処遇改善に関する実績の報告

□ あり

５

前12月間に法令違反し、罰金以上の刑

□ なし

６

労働保険料の納付□ 適正に納付

７

次の(一)、(二)のいずれかに適合

実績報告書(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を書面で作成し、全て□ ありの介護職員に周知(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修□ ありの機会を確保し、全ての介護職員に周知
８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要する費□ あり用の見込額を全ての職員に周知（自己点検シート）

研修計画書

101 訪問介護費（7/9）

点検項目
介護職員等特定処遇改善
加算（Ⅰ）

点検結果
点検事項
１ 次の（一）、（二）、（三）、（四）のいずれにも該当し、賃金改善に要する費用の見込額が賃当該加算の算定見込額を上回 □ ありる賃金改善計画の策定、計画に基づく措置の実施（一） 介護福祉士であって、経験・技能のある介護職員のうち一人は、賃金改善に要する費用の見込み額が月額８万円以上又は年額４４０万円以上（二） 指定訪問介護事業所における経験・技能のある介護職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均が介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の見込額の平均を上回る

介護職員等特定処遇改善計画書（三）介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の賃金改善に要する費用の見込額の平均が介護職員以外の職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均の２倍以上（介護職員以外の職員の平均賃金額が介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の平均
賃金額を上回らない場合を除く）（四） 介護職員以外の職員の賃金改善後の賃金の見込額が年額４４０万円を上回らない
２

介護職員等特定処遇改善計画書の作成、周知、届出

□ あり

３

賃金改善の実施□ あり

４

処遇改善の実施の報告□ あり

５ 特定事業所加算（Ⅰ）又は（Ⅱ）の届出
６ 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）から（Ⅲ）までのいずれかを算定
７ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要する費用の見込額を全ての職員に周知
８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）等についてインターネッ
トの利用その他の適切な方法で公表（自己点検シート）

介護職員等特定処遇改善計画書
実績報告書

□ あり
□ あり
□ あり
□ あり

101 訪問介護費（8/9）

点検項目
介護職員等特定処遇改善
加算（Ⅱ）

点検結果
点検事項
１ 次の（一）、（二）、（三）、（四）のいずれにも該当し、賃金改善に要する費用の見込額が賃当該加算の算定見込額を上回 □ ありる賃金改善計画の策定、計画に基づく措置の実施（一） 介護福祉士であって、経験・技能のある介護職員のうち一人は、賃金改善に要する費用の見込み額が月額８万円以上又は年額４４０万円以上

介護職員等特定処遇改善計画書（二） 指定訪問介護事業所における経験・技能のある介護職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均が介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の見込額の平均を上回る（三）介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の賃金改善に要する費用の見込額の平均が介護職員以外の職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均の２倍以上（介護職員以外の職員の平均賃金額が介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の平均
賃金額を上回らない場合を除く）（四） 介護職員以外の職員の賃金改善後の賃金の見込額が年額４４０万円を上回らない
２ 介護職員等特定処遇改善計画書の作成、周知、届出３ 賃金改善の実施
４ 処遇改善の実施の報告
５ 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）から（Ⅲ）までのいずれかを算定
６ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要する費用の見込額を全ての職員に周知
７ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）等についてインターネッ
トの利用その他の適切な方法で公表（自己点検シート）

□ あり
□ あり
□ あり

介護職員等特定処遇改善計画書
実績報告書

□ あり
□ あり
□ あり

101 訪問介護費（9/9）

102 訪問入浴介護費
点検項目

点検結果

点検事項

３人の介護職員による場 身体の状況等に支障がない旨、主治の医師の意見の確認
合清拭又は部分浴の場合
訪問時の利用者の心身の状況等から全身入浴が困難な場合であって、利用者の希望により清拭又は部分浴を実施
事業所と同一の敷地内若 事業所の所在する建物と同一の敷地内若しくは隣接する敷地内のしくは隣接する敷地内の 建物若しくは事業所と同一の建物（以下「同一敷地内建物等」と建物若しくは事業所と同 いう。）に居住する利用者（１月当たりの利用者が50人以上居住一の建物等に居住する利 する建物に居住する利用者を除く。）
用者に対する取扱い
１月当たりの利用者が同一の建物に20人以上居住する建物の利用者
１月当たりの利用者が同一敷地内建物等に50人以上居住する建物
の利用者

□ あり

確認の記録(規定はなし)□ あり□

所定単位数の100分の90

所定単位数の100分の90
所定単位数の□100分の85□

特別地域訪問入浴介護加 厚生労働大臣が定める地域（平成24年厚生労働省告示第120号）に□ 該当
算所在する事業所
中山間地域等における小規模事業所加算
中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算
初回加算
認知症専門ケア加算（Ⅰ）（自己点検シート）

厚生労働大臣が定める地域（平成21年厚生労働省告示第83号）に所在し、かつ、１月当たり延べ訪問回数が20回以下の事業所
厚生労働大臣が定める地域（平成21年厚生労働省告示第83号）に居住している利用者に対して、通常の実施地域を越えてサービス
提供
新規利用者の居宅を訪問し、サービスの利用に関する調整を行った上で、初回のサービス提供を行う
利用者の総数のうち日常生活自立度Ⅲ、Ⅳ又はＭの認知症の者の占める割合が２分の１以上
認知症介護に係る専門的な研修を修了している者を対象者の数が20人未満の場合は１人以上、対象者が20人以上の場合は、１に当該対象者が19人を超えて10又はその端数を増すごとに１を加えた数以上を配置し、チームとしての専門的な認知症ケアの実施
従業者に対して認知症ケアに関する留意事項の伝達又は技術的指導に係る会議を定期的に開催

□ 該当
□ 該当
□ 該当

サービス提供記録等

□ 該当
□ 該当

□ 実施

102 訪問入浴介護費 （1/6）

点検項目
認知症専門ケア加算（Ⅱ）

点検事項
利用者の総数のうち日常生活自立度Ⅲ、Ⅳ又はＭの認知症の者の占める割合が２分の１以上
認知症介護に係る専門的な研修を修了している者を対象者の数が20人未満の場合は１人以上、対象者が20人以上の場合は、１に当該対象者が19名を超えて10又はその端数を増すごとに１を加えた
人数を配置し、チームとしての専門的な認知症ケアの実施
従業者に対して認知症ケアに関する留意事項の伝達又は技術的指導に係る会議を定期的に開催
認知症介護の指導に係る専門的な研修を終了している者を１名以上配置し、事業所全体の認知症ケアの指導等を実施
介護職員、看護職員ごとの認知症ケアに関する研修計画を作成し、当該計画に従い研修を実施又は実施を予定

サービス提供体制強化加 １
算（Ⅰ）
２
３
４

研修の計画策定、実施（又は実施予定）
利用者情報、留意事項伝達、技術指導等の会議開催
定期的な健康診断の実施
次の(一）又は（二）に該当(一）介護職員総数のうち介護福祉士の占める割合が100分の60以上(二)介護職員総数のうち勤続年数十年以上の介護福祉士の占める割合が100分の25以上
５いサービス提供体制強化加 １
算（Ⅱ）
２
３

サービス提供体制強化加算（Ⅱ）及び（Ⅲ）を算定していな
研修の計画策定、実施（又は実施予定）
利用者情報、留意事項伝達、技術指導等の会議開催
定期的な健康診断の実施

点検結果
□ 該当

□ 該当

□ 実施
□ 該当

□ 実施
□ 該当
□ 定期的に実施□ 全員に実施

□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 定期的に実施□ 全員に実施

４ 介護職員総数のうち介護福祉士の占める割合が100分の40以上又は介護福祉士、実務者研修修了者及び介護職員基礎研修修了者 □ 該当の占める割合が100分の60以上
５い（自己点検シート）

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）及び（Ⅲ）を算定していな□ 該当
102 訪問入浴介護費 （2/6）

点検項目

点検事項

サービス提供体制強化加 １
算（Ⅲ）
２
３
４

点検結果

研修の計画策定、実施（又は実施予定）□ 該当

利用者情報、留意事項伝達、技術指導等の会議開催□ 定期的に実施□ 全員に実施

定期的な健康診断の実施
次の(一）又は（二）に該当(一)介護職員総数のうち介護福祉士の占める割合が100分の30以上又は介護福祉士、実務者研修修了者及び介護職員基礎研修修了者 □ 該当の占める割合が100分の50以上(二)介護従事者の総数のうち勤続年数７年以上の者の占める割合
が100分の30以上

介護職員処遇改善加算
（Ⅰ）

５
い
１

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）及び（Ⅱ）を算定していな

２

介護職員処遇改善計画書の作成、周知、届出

３
４

賃金改善の実施
処遇改善に関する実績の報告

賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置

５ 前12月間に法令違反し、罰金以上の刑
６ 労働保険料の納付
７ 次の（一）、（二）、（三）のいずれにも適合(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を書面で作成し、全ての介護職員に周知(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会を確保し、全ての介護職員に周知（三）経験若しくは資格等に応じて昇給する仕組み又は一定の基準に基づき定期に昇給する仕組みを設け、全ての介護職員に周知
８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要する費用の見込額を全ての職員に周知（自己点検シート）

□ 該当
□ 該当
□ あり
□ あり
□ あり

介護職員処遇改善計画書
介護職員処遇改善計画書

□ あり
□ なし

実績報告書

□ 適正に納付
□
□ あり
□ あり

研修計画書

□ あり
□ あり

102 訪問入浴介護費 （3/6）

点検項目
介護職員処遇改善加算（Ⅱ）

１

賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置□ あり

介護職員処遇改善計画書

２

介護職員処遇改善計画書の作成、周知、届出□ あり

介護職員処遇改善計画書

３

賃金改善の実施□ あり

４

処遇改善に関する実績の報告

□ あり

５

前12月間に法令違反し、罰金以上の刑

□ なし

６

労働保険料の納付□ 適正に納付

７ 次の(一)、(二)のいずれにも適合

介護職員処遇改善加算（Ⅲ）（自己点検シート）

点検結果

点検事項

(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を書面で作成し、全ての介護職員に周知(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会を確保し、全ての介護職員に周知
８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要する費用の見込額を全ての職員に周知
１ 賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置

実績報告書

□
□ あり
□ あり

研修計画書

□ あり
□ あり

介護職員処遇改善計画書
介護職員処遇改善計画書

２

介護職員処遇改善計画書の作成、周知、届出

□ あり

３

賃金改善の実施□ あり

４

処遇改善に関する実績の報告

□ あり

５

前12月間に法令違反し、罰金以上の刑

□ なし

６

労働保険料の納付□ 適正に納付

７

次の(一)、(二)のいずれかに適合(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を書面で作成し、全ての介護職員に周知□ あり(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会を確保し、全ての介護職員に周知□ あり

８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要する費用の見込額を全ての職員に周知

□ あり

実績報告書

研修計画書

102 訪問入浴介護費 （4/6）

点検項目

点検事項

介護職員等特定処遇改善 １ 次の（一）、（二）、（三）、（四）のいずれにも該当し、加算（Ⅰ）
賃金改善に要する費用の見込額が当該加算の算定見込額を上回る
賃金改善計画の策定、計画に基づく措置の実施（一）経験・技能のある介護職員のうち一人は、賃金改善に要す
る費用の見込み額が月額８万円以上又は年額４４０万円以上（二）指定訪問入浴介護事業所における経験・技能のある介護職
員の賃金改善に要する費用の見込額の平均が介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の賃金改善に要する費用の見込額の平均を上回っている（三）介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の賃金改善に要する費用の見込額の平均が介護職員以外の職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均の２倍以上（介護職員以外の職員の平均賃金額が介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の平均
賃金額を上回らない場合を除く）（四）介護職員以外の職員の賃金改善後の賃金の見込額が年額４４０万円を上回らない
２

介護職員等特定処遇改善計画書の作成、周知、届出

３ 介護職員等特定処遇改善加算の算定額に相当する賃金改善の実施
４ 処遇改善の実施の報告
５

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）又は（Ⅱ）の届出

６ 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）から（Ⅲ）までのいずれかを算定
７ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要する費用の見込額を全ての職員に周知
８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）等についてインターネッ
トの利用その他の適切な方法で公表（自己点検シート）

点検結果
□ 該当

介護職員等特定処遇改善計画書□ あり

介護職員等特定処遇改善計画書

□ あり
□ あり

実績報告書

□ あり
□ あり
□ あり
□ あり

102 訪問入浴介護費 （5/6）

点検項目

点検事項

介護職員等特定処遇改善 １ 次の（一）、（二）、（三）、（四）のいずれにも該当し、加算（Ⅱ）
賃金改善に要する費用の見込額が当該加算の算定見込額を上回る
賃金改善計画の策定、計画に基づく措置の実施（一）経験・技能のある介護職員のうち一人は、賃金改善に要す
る費用の見込み額が月額８万円以上又は年額４４０万円以上（二）指定訪問入浴介護事業所における経験・技能のある介護職
員の賃金改善に要する費用の見込額の平均が介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の賃金改善に要する費用の見込額の平均を上回っている（三）介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の賃金改善に要する費用の見込額の平均が介護職員以外の職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均の２倍以上（介護職員以外の職員の平均賃金額が介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の平均
賃金額を上回らない場合を除く）（四）介護職員以外の職員の賃金改善後の賃金の見込額が年額４４０万円を上回らない
２ 介護職員等特定処遇改善計画書の作成、周知、届出
３ 介護職員等特定処遇改善加算の算定額に相当する賃金改善の実施
４ 処遇改善の実施の報告
５ 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）から（Ⅲ）までのいずれかを算定
６ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要する費用の見込額を全ての職員に周知
７ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）等についてインターネッ
トの利用その他の適切な方法で公表（自己点検シート）

点検結果
□ 該当

介護職員等特定処遇改善計画書□ あり

介護職員等特定処遇改善計画書

□ あり
□ あり

実績報告書

□ あり
□ あり
□ あり

102 訪問入浴介護費 （6/6）

103 訪問看護費
点検項目

点検事項

点検結果

准看護師の訪問□ 該当

理学療法士等の訪問□ 該当

１日に２回を超えて指定
理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が１日に２回を超えて訪問看護を行う場合の減指定訪問看護を行う
算
夜間加算
18時～22時

訪問看護計画書における看護師等及び理学療法士等の署
名

□ 該当
□ 該当

サービス提供票

深夜加算

22時～６時□ 該当

サービス提供票

早朝加算

６時～８時

□ 該当

サービス提供票

一人で看護を行うことが困難な場合□ 該当

看護師等（保健師、看護師、准看護師又は理学療法士、作業療２人以上による訪問看護 法士若しくは言語聴覚士）□ 該当

看護師等と看護補助者との訪問□ 該当

１時間３０分以上の訪問 特別管理加算の算定者であり１時間３０分以上の訪問看護をし
看護
た場合

□ 該当

事業所と同一の敷地内若しくは隣接する敷地内の建物若しくは事業所と同一の建物（以下「同一敷地内建物等」とする。）□ 該当

1月当たりの利用者が同一の建物に20人以上居住する建物の利用者□ 該当

1月当たりの利用者が同一敷地内建物等に50人以上居住する建物
の利用者

□ 該当

厚生労働大臣の定める地域□ 該当同一建物減算特別地域加算中山間地域等における小 厚生労働大臣の定める地域
規模事業所加算
１月あたりの訪問回数が１００回以下（自己点検シート）

□ 該当
□ 該当

103 訪問看護費（1/6）

点検項目

点検事項

中山間地域等に居住する
厚生労働大臣の定める地域者へのサービス提供加算

緊急時訪問看護加算（自己点検シート）□ 該当

看護に関する相談に常時対応し、緊急時の訪問を必要に応じ行うことができる体制□ あり

利用者の同意□ あり

同意書等(規定はなし)

早朝・夜間、深夜加算□ ２回目以降

サービス提供票

他の事業所で当該加算の算定の有無□ なし

24時間対応体制加算の算定（医療保険）□ なし

定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所との連携□ あり

准看護師の訪問
定期巡回・随時対応型訪 保健師、看護師又は理学療法士等の訪問問介護看護事業所との連緊急時訪問看護加算の届出
携
都道府県知事等への届出

特別管理加算（Ⅰ）

点検結果

□ 該当
□ 該当
□ あり
□ あり

利用者の要介護状態区分が要介護５□ 該当

在宅悪性腫瘍患者指導管理若しくは在宅気管切開患者指導管理を受けている状態又は気管カニューレ若しくは留置カテーテルを使用している状態□ 該当

主治医の指示書等

計画的な管理の実施□ あり

訪問看護計画書、訪問看護記録
書等

他の訪問看護ステーション等で当該加算の算定□ なし

症状が重篤の場合医師による診療を受診できるような支援□ あり

103 訪問看護費（2/6）

点検項目

特別管理加算（Ⅱ）（自己点検シート）

点検事項

点検結果

１ 在宅自己腹膜灌(かん)流指導管理、在宅血液透析指導管
理、在宅酸素療法指導管理、在宅中心静脈栄養法指導管理、在宅成分栄養経管栄養法指導管理、在宅自己導尿指導管理、在宅
持続陽圧呼吸療法指導管理、在宅自己疼(とう)痛管理指導管理
又は在宅肺高血圧症患者指導管理を受けている状態□ 該当

主治医の指示書等２態

人工肛(こう)門又は人工膀胱(ぼうこう)を設置している状□ 該当

主治医の指示書等

３

真皮を越える褥瘡(じよくそう)の状態□ 該当

主治医の指示書等４

点滴注射を週３日以上行う必要があると認められる状態□ 該当

主治医の指示書等

計画的な管理の実施□ あり

訪問看護計画書、訪問看護記録
書等

他の訪問看護ステーション等で当該加算の算定□ なし

症状が重篤の場合医師による診療を受診できるような支援□ あり

103 訪問看護費（3/6）

点検項目ターミナルケア加算

点検事項
次の１又は２に該当□ 該当

１ 末期の悪性腫瘍、多発性硬化症、重症筋無力症、スモン、
筋萎縮性側索硬化症、脊髄小脳変性症、ハンチントン病、進行性筋ジストロフィー症、パーキンソン病関連疾患（進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病（ホーエン・ヤールの重症度分類がステージ三以上であって生活機能障
害度がⅡ度又はⅢ度のものに限る。）をいう。）、多系統萎縮症（線条体黒質変性症、オリーブ橋小脳萎縮症及びシャイ・ドレーガー症候群をいう。）、プリオン病、亜急性硬化性全脳炎、ライソゾーム病、副腎白質ジストロフィー、脊髄性筋萎縮症、球脊髄性筋萎縮症、慢性炎症性脱随性多発神経炎、後天性免疫不全症候群、頚(けい)髄損傷及び人工呼吸器を使用している状態が、死亡日及び死亡日前14日以内に含まれる。

□ 該当

２ 急性増悪その他当該利用者の主治の医師が一時的に頻回の訪問看護が必要であると認める状態が、死亡日及び死亡日前14日以内に含まれる。

□ 該当

24時間連絡及び訪問の体制□ あり

主治医と連携のもとターミナルケア計画及び支援体制を利用
者、家族に説明と同意□ あり

ターミナルケア提供についての身体状況の変化等必要な記録□ あり

死亡日及び死亡前14日以内に2日以上のターミナルケアの実施（ターミナルケア後24時間以内に在宅以外で死亡した場合を含む。）
他の訪問看護ステーション等で当該加算の算定
指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所との連携
主治の医師の特別な指示
初回加算（自己点検シート）

点検結果

急性増悪等により一時的に頻回の訪問看護を行う必要がある旨の特別の指示過去２月の利用実績がない□ あり

訪問看護記録書サービス提供票

□ なし
□ あり
□ あり
□ 該当

サービス提供記録等
103 訪問看護費（4/6）

点検項目

点検事項

点検結果

共同指導の内容を文書により提供□ あり

退院又は退所後に訪問□ あり

特別管理加算の対象者□ 該当

初回加算の算定□ なし

指定訪問介護事業所に対するたんの吸引等に係る計画書や報告書の作成の助言□ あり

指定訪問介護事業所の訪問介護員と同行し、業務の実施状況に看護・介護職員連携強化 ついて確認又はサービス提供体制整備や連携体制確保の会議の
加算
出席

□ あり

退院時共同指導加算

訪問看護記録書の記録□ あり

緊急時訪問看護加算の届出□ あり

１ 算定日が属する月の前６月間において、利用者の総数のう
ち緊急時訪問看護加算を算定した利用者の占める割合が１００
分の５０以上□ 該当

２ 算定日が属する月の前６月間において、利用者の総数のう
ち、特別管理加算を算定した利用者の占める割合が１００分の
２０以上

□ 該当

看護体制強化加算（Ⅰ） ３ 算定日が属する月の前１２月間において、ターミナルケア
加算を算定した利用者の数が５名以上４ 指定訪問看護ステーションにおいては指定訪問看護の提供に当たる従業者の総数のうち看護職員の占める割合が１００分の６０以上（自己点検シート）

訪問看護記録書□ 該当□ 該当

利用者又はその家族への説明及び同意□ あり

同意書等(規定はなし)

１、２及び４の割合及び３の人数の記録（毎月）□ あり

台帳等（規定はなし）

103 訪問看護費（5/6）

点検項目

点検事項

点検結果

１ 算定日が属する月の前６月間において、利用者の総数のう
ち緊急時訪問看護加算を算定した利用者の占める割合が１００
分の５０以上□ 該当

２ 算定日が属する月の前６月間において、利用者の総数のう
ち、特別管理加算を算定した利用者の占める割合が１００分の
２０以上

□ 該当

看護体制強化加算（Ⅱ） ３ 指定訪問看護ステーションにおいては指定訪問看護の提供に当たる従業者の総数のうち看護職員の占める割合が１００分
の６０以上

□ 該当

４ 算定日が属する月の前１２月間において、ターミナルケア
加算を算定した利用者の数が１名以上□ 該当

利用者又はその家族への説明及び同意□ あり

同意書等(規定はなし)

１、２及び３の割合及び４の人数の記録（毎月）□ あり

台帳等（規定はなし）

１

看護師等ごとに研修の計画策定、実施（又は実施予定）

□ 該当

２

利用者情報、留意事項伝達、技術指導等の会議開催

□ 該当

３

全ての看護師等に定期的な健康診断の実施□ 該当

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）

サービス提供体制強化加算（Ⅱ）

４ 看護師等総数のうち、勤続年数７年以上の看護師等の占める割合が１００分の３０以上

□ 該当

１

看護師等ごとに研修の計画策定、実施（又は実施予定）

□ 該当

２

利用者情報、留意事項伝達、技術指導等の会議開催

□ 該当

３

全ての看護師等に定期的な健康診断の実施□ 該当

４ 看護師等総数のうち、勤続年数３年以上の看護師等の占める割合が１００分の３０以上（自己点検シート）□ 該当

103 訪問看護費（6/6）

104 訪問リハビリテーション費
点検項目

同一建物減算特別地域加算点検結果
点検事項
事業所と同一の敷地内若しくは隣接する敷地内の建物若しくは事業所と同一の建物（以下「同一敷地内建物等」とする。）□ 該当
1月当たりの利用者が同一の建物に20人以上居住する建物の利用者□ あり

1月当たりの利用者が同一敷地内建物等に50人以上居住する建物
の利用者

□ あり

厚生労働大臣の定める地域□ 該当

厚生労働大臣の定める地域□ 該当
中山間地域等における小規模事業所加算
１月あたり延べ訪問回数30回以下□ 該当
中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算

厚生労働大臣の定める地域□ 該当
短時間の訪問リハビリテーション

短期集中リハビリテー
ション実施加算□ なし
起算日より３月以内に実施（概ね週２回以上１回２０分以上）□ 該当（自己点検シート）

リハビリテーション計画書(参考様式)

104 訪問リハビリテーション費（1/6）

点検項目

点検結果
点検事項
指定訪問リハビリテーション事業所の医師が、事業所の理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士に対してリハビリの目的、留意事
項、中止する際の基準、リハビリにおける利用者への負荷等のい □ 実施
すれか一以上の指示

リハビリテーション計画書(参考様式)

指示の内容の記録（医師又は理学療法士、作業療法士又は言語聴□ あり
覚士による）
リハビリテーション会議の開催及び内容の記録□ 実施
理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が利用者又は家族に対するリハビリテーション計画の説明、同意、説明内容を医師に報告
リハビリテーションマネ リハビリテーション会議の開催、状況の変化に応じてリハビリ
ジメント加算（A)イ
テーション計画の見直し
理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が居宅介護支援事業者を通じて他のサービス事業者への情報伝達
居宅サービス計画に位置付けた他のサービス事業者との同行訪問
による他のサービス事業者の担当者必要な指導及び助言
理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が利用者の居宅を訪問し、家族に介護の工夫に関するの指導及び助言
上記を全て記録（自己点検シート）

リハビリテーション計画書(参考様式)
リハビリテーション会議録、プ□ 約３月毎に実施
ロセス管理票(参考様式)
□ あり

□ あり
□ あり

リハビリテーション計画書及びプロセス管理票(参考様式)□ あり

リハビリテーション計画書及びプロセス管理票(参考様式)□ 該当

104 訪問リハビリテーション費（2/6）

点検項目

点検結果
点検事項
指定訪問リハビリテーション事業所の医師が、事業所の理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士に対してリハビリの目的、留意事
項、中止する際の基準、リハビリにおける利用者への負荷等のい □ 実施
すれか一以上の指示

リハビリテーション計画書(参考様式)

指示の内容の記録（医師又は理学療法士、作業療法士又は言語聴□ あり
覚士による）
リハビリテーション会議の開催及び内容の記録□ 実施

理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が利用者又は家族に対するリハビリテーション計画の説明、同意、説明内容を医師に報告 □ あり
リハビリテーションマネ リハビリテーション会議の開催、状況の変化に応じてリハビリ
テーション計画の見直し
ジメント加算（A)ロ□ 約３月毎に実施

リハビリテーション計画書(参考様式)
リハビリテーション会議録、プ
ロセス管理票(参考様式)

理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が居宅介護支援事業者を□ あり
通じて他のサービス事業者への情報伝達
居宅サービス計画に位置付けた他のサービス事業者との同行訪問□ あり
による他のサービス事業者の担当者必要な指導及び助言

リハビリテーション計画書及びプロセス管理票(参考様式)

利用者の居宅を訪問し、家族に介護の工夫に関するの指導及び助□ あり
言

リハビリテーション計画書及びプロセス管理票(参考様式)

上記を全て記録□ 該当

利用者毎の訪問リハビリテーション計画等の内容等を厚生労働省□ あり（LIFE）に提供及び情報の活用（自己点検シート）

104 訪問リハビリテーション費（3/6）

点検項目

点検結果
点検事項
指定訪問リハビリテーション事業所の医師が、事業所の理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士に対してリハビリの目的、留意事
項、中止する際の基準、リハビリにおける利用者への負荷等のい □ 実施
すれか一以上の指示

リハビリテーション計画書(参考様式)

指示の内容の記録（医師又は理学療法士、作業療法士又は言語聴□ あり
覚士による）
リハビリテーション会議の開催及び内容の記録
リハビリテーション会議の開催、状況の変化に応じてリハビリ
テーション計画の見直し□ 実施□ 約３月毎に実施

リハビリテーションマネ
理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が居宅介護支援事業者を
ジメント加算（B)イ□ あり
通じて他のサービス事業者への情報伝達
居宅サービス計画に位置付けた他のサービス事業者との同行訪問□ あり
による他のサービス事業者の担当者必要な指導及び助言

リハビリテーション計画書及びプロセス管理票(参考様式)

利用者の居宅を訪問し、家族に介護の工夫に関するの指導及び助□ あり
言

リハビリテーション計画書及びプロセス管理票(参考様式)

医師による利用者又は家族に対するリハビリテーション計画の説
□ あり
明、同意

リハビリテーション計画書及びプロセス管理票(参考様式)

上記を全て記録（自己点検シート）

リハビリテーション会議録、プ
ロセス管理票(参考様式)□ 該当

104 訪問リハビリテーション費（4/6）

点検項目

点検結果
点検事項
指定訪問リハビリテーション事業所の医師が、事業所の理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士に対してリハビリの目的、留意事
項、中止する際の基準、リハビリにおける利用者への負荷等のい □ 実施
すれか一以上の指示

リハビリテーション計画書(参考様式)

指示の内容の記録（医師又は理学療法士、作業療法士又は言語聴□ あり
覚士による）
リハビリテーション会議の開催及び内容の記録
リハビリテーション会議の開催、状況の変化に応じてリハビリ
テーション計画の見直し□ 実施□ 約３月毎に実施

リハビリテーション会議録、プ
ロセス管理票(参考様式)

リハビリテーションマネ 理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が居宅介護支援事業者を□ あり
通じて他のサービス事業者への情報伝達
ジメント加算（B)ロ
居宅サービス計画に位置付けた他のサービス事業者との同行訪問□ あり
による他のサービス事業者の担当者必要な指導及び助言

リハビリテーション計画書及びプロセス管理票(参考様式)

利用者の居宅を訪問し、家族に介護の工夫に関するの指導及び助□ あり
言

リハビリテーション計画書及びプロセス管理票(参考様式)

医師による利用者又は家族に対するリハビリテーション計画の説
□ あり
明、同意

リハビリテーション計画書及びプロセス管理票(参考様式)

上記を全て記録□ 該当

利用者毎の訪問リハビリテーション計画等の内容等を厚生労働省□ あり(LIFE）に提供及び情報の活用
事業所の医師がリハビリ リハビリテーション計画の作成に係る事業所の医師の診療の実施
テーション計画の作成に□ なし
係る診療を行わなかった場合（自己点検シート）

104 訪問リハビリテーション費（5/6）

点検項目

点検結果
点検事項
評価対象期間において終了者で指定通所介護等を実施した者の占める割合が100分の５%を超えている□ 該当
終了日から14日～44日以内に理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が終了者の指定通所介護等の実施状況を確認し、記録□ 該当

移行支援加算リハビリテーション計画書(参考様式)

12月を利用者の平均利用月数で除して得た数が100分の25%以上で
□ 該当
あること
リハビリテーション計画書を移行先の事業所へ提供□ 該当

リハビリテーション計画書(参考様式)

サービス提供体制強化加 利用者に直接提供する理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士の算（Ⅰ）
うち勤続年数７年以上の者がいる□ 該当
サービス提供体制強化加 利用者に直接提供する理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士の算（Ⅱ）
うち勤続年数３年以上の者がいる□ 該当（自己点検シート）

104 訪問リハビリテーション費（6/6）

105 居宅療養管理指導費
点検項目
特別地域加算点検事項

点検結果

厚生労働大臣の定める地域□ 該当

厚生労働大臣の定める地域□ 該当

１月当たりの延べ訪問回数が５０回以下□ 該当

中山間地域等における小規模事業所加算

中山間地域等に居住する
厚生労働大臣の定める地域者へのサービス提供加算（薬剤師が行う場合）
麻薬管理指導加算（自己点検シート）

沈痛緩和のために麻薬の投薬が行われている在宅の利用者又は居住系施設入居者等に対する、麻薬の使用に関する必要な
薬学的指導

□ 該当
□ 実施

105 居宅療養管理指導費（1/1）

106 通所介護費
点検項目

点検事項

通常規模型通所介護費

点検結果

前年度の１月当たりの平均利用延人員数が750人以内
大規模型通所介護費(Ⅰ) 前年度の１月当たりの平均利用延人員数が750人超～900人以内
大規模型通所介護費(Ⅱ) 前年度の１月当たりの平均利用延人員数が900人超
定員超過減算介護保険法施行規則第119条の規定に基づき都道府県知事等に提出した運営規程に定められている利用定員を超える場合
人員基準減算指定居宅サービス基準第105条の２の規定の適用を受けない指定通所介護事業所にあっては、指定居宅サービス基準第93条に定める員数を置いていない場合
指定居宅サービス基準第105条の２の規定の適用を受ける指定
通所介護事業所にあっては、同条第１号に定める員数を置いていない場合
２時間以上３時間未満の 心身の状況その他利用者側のやむを得ない事情により長時間の通所介護を行う場合
サービス利用が困難な者に対して、所要時間２時間以上３時間
未満の指定通所介護を行う場合
通所介護の本来の目的に照らし、単に入浴サービスのみといった利用ではなく、利用者の日常生活動作能力などの向上のため、日常生活を通じた機能訓練等が実施されている。
感染症又は災害の発生を 感染症又は災害（厚生労働大臣が認めるものに限る。）の発生理由とする利用者数の減 を理由とする利用者数の減少が生じ、当該月の利用者数の実績
少が一定以上生じている場 が当該月の前年度における月平均の利用者数よりも100分の５
合の基本報酬への加算
以上減少している。

□ 該当
□ 該当
□ 該当

８時間以上９時間未満の報酬区分によるサービス
提供の前後に行う日常生
活上の世話

□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当

８時間以上９時間未満の報酬区分でのサービス提供
９時間以上10時間未満
10時間以上11時間未満
11時間以上12時間未満
12時間以上13時間未満
13時間以上14時間未満
共生型通所介護を行う場 共生型居宅サービスの事業を行う指定生活介護事業者が当該事
合業を行う事業所において共生型通所介護を行った場合
共生型居宅サービスの事業を行う指定自立訓練（機能訓練）事
業者又は指定自立訓練（生活訓練）事業者が当該事業を行う事
業所において共生型通所介護を行った場合（自己点検シート）

□ 該当
□ 該当

□ 該当

□ 該当

□ 該当

□ 該当

○ 感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出様式（参考様式）○ 利用延人員数計算シート（参考
様式）

□ 該当
□ 該当

106 通所介護費（1/16）

合

点検項目

点検事項
共生型居宅サービスの事業を行う指定児童発達支援事業者が当該事業を行う事業所において共生型通所介護を行った場合□ 該当

共生型居宅サービスの事業を行う指定放課後等デイサービス事業者が当該事業を行う事業所において共生型通所介護を行った
場合

□ 該当

生活相談員配置等加算

共生型通所介護費を算定している。
生活相談員を、共生型通所介護の提供日ごとに、当該共生型通所介護を行う時間帯を通じて１名以上配置している。
地域に貢献する活動を行っている。
中山間地域等に居住する 厚生労働大臣の定める地域に居住している利用者に通常の事業者へのサービス提供加算 の実施地域を越えて指定通所介護を行った場合
入浴介助加算（Ⅰ）

入浴介助を適切に行うことのできる人員及び設備を有している。
入浴介助を実施している。

入浴介助加算(Ⅱ)

入浴介助を適切に行うことのできる人員及び設備を有している。
医師、理学療法士、作業療法士、介護福祉士、介護支援専門員等（利用者の動作及び浴室の環境の評価を行うことができる福祉用具専門相
談員、機能訓練指導員を含む。）が利用者の居宅を訪問し、利用者の状態を踏まえ、浴室における利用者の動作と浴室環境を評価している。
当該利用者の居宅を訪問し評価した者が、入浴に係る適切な介護技術に基づいて、利用者の動作を踏まえ、利用者自身で又は家族・訪問介
護員等の介助により入浴を行うことが可能であると判断した場合、指定通所介護事業所に対し、その旨情報共有している。（当該利用者の居宅を訪問し評価した者が、指定通所介護事業所の従業者以外の者である場合は、書面等を活用し、十分な情報共有を行っている。）
当該利用者の居宅を訪問し評価した者が、入浴に係る適切な介護技術に基づいて、利用者の動作を踏まえ、利用者自身で又は家族・訪問介
護員等の介助により入浴を行うことが難しいと判断した場合は、指定
居宅介護支援事業所の介護支援専門員又は指定福祉用具貸与事業所若しくは指定特定福祉用具販売事業所の福祉用具専門相談員と連携し、利用者及び当該利用者を担当する介護支援専門員等に対し、福祉用具の貸与若しくは購入又は住宅改修等の浴室の環境整備に係る助言を行っている。

（自己点検シート）

点検結果

□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当

□ 該当

□ 該当

106 通所介護費（2/16）

点検項目

点検事項
指定通所介護事業所の機能訓練指導員等（機能訓練指導員、看護職
員、介護職員、生活相談員その他の職種の者）が共同し、利用者の居宅を訪問し評価した者との連携の下で、利用者の身体状況や訪問で把握した利用者の居宅の浴室の環境等を踏まえた個別の入浴計画を作成している。
個別の入浴計画に基づき、個浴その他の利用者宅の状況に近い環境で入浴介助を実施している。
入浴介助を行う際は、関係計画等の達成状況や利用者の状態をふまえて、自身で又は家族・訪問介護員等の介助によって入浴することができるようになるよう、既存の研修等を参考に必要な介護技術の習得に努め、これを用いて行われている。

中重度者ケア体制加算

生活機能向上連携加算（Ⅰ）（自己点検シート）

点検結果
□ 該当

□ 該当
□ 該当

指定居宅サービス等基準第93条第１項第２号又は第３号に規定する看護職員又は介護職員の員数に加え、看護職員又は介護職員を常勤換算
方法で２以上確保している。

□ 該当

指定通所介護事業所における前年度又は算定日が属する月の前３月間の利用者の総数のうち、要介護状態区分が要介護３、要介護４又は要介護５である者の占める割合が100分の30以上である。

□ 該当

指定通所介護を行う時間帯を通じて専ら当該指定通所介護の提供に当たる看護職員を１名以上配置している。

□ 該当

共生型通所介護費を算定していない。

□ 該当

指定訪問リハビリテーション事業所、指定通所リハビリテーション事
業所又はリハビリテーションを実施している医療提供施設（病院にあっては、許可病床数が200床未満のもの又は当該病院を中心とした
半径４キロメートル以内に診療所が存在しないものに限る。）の理学療法士、作業療法士、言語聴覚士又は医師（当加算において「理学療法士等」という。）の助言に基づき、当該通所介護事業所の機能訓練指導員、看護職員、介護職員、生活相談員その他の職種の者（当加算において「機能訓練指導員等」という。）が共同してアセスメント、
利用者の身体の状況等の評価及び個別機能訓練計画の作成を行っている。
個別機能訓練計画の作成に当たっては、指定訪問リハビリテーション
事業所等の理学療法士等が、当該利用者のADL及びIADLに関する状況について、指定訪問リハビリテーション事業所、指定通所リハビリ
テーション事業所又はリハビリテーションを実施している医療提供施
設の場において把握し、又は指定通所介護事業所の機能訓練指導員等と連携してICTを活用した動画やテレビ電話を用いて把握した上で、当該事業所の機能訓練指導員等に助言を行っている。

□ 該当

□ 該当

106 通所介護費（3/16）

点検項目

点検事項
個別機能訓練計画に、利用者ごとにその目標、実施時間、実施方法等の内容を記載している。目標については、利用者又はその家族の意向
及び当該利用者を担当する介護支援専門員の意見を踏まえ作成することとし、当該利用者の意欲の向上につながるよう、段階的な目標を設定するなど可能な限り具体的かつ分かりやすい目標としている。
個別機能訓練計画に基づき、利用者の身体機能又は生活機能の向上を目的とする機能訓練の項目を準備し、機能訓練指導員等が利用者の心身の状況に応じて計画的に機能訓練を適切に提供している。
機能訓練指導員等は、各月における評価内容や目標の達成度合いについて、利用者又はその家族及び理学療法士等に報告・相談し、理学療法士等から必要な助言を得た上で、必要に応じて当該利用者又はその家族の意向を確認の上、当該利用者のADLやIADLの改善状況を踏まえた目標の見直しや訓練内容の変更など適切な対応を行っている。
理学療法士等は、機能訓練指導員等と共同で、３月ごとに１回以上、個別機能訓練の進捗状況等について評価した上で、機能訓練指導員等が利用者又はその家族に対して個別機能訓練計画の内容（評価を含む。）や進捗状況等を説明している。
機能訓練に関する記録（実施時間、訓練内容、担当者等）は、利用者ごとに保管され、常に当該事業所の機能訓練指導員等により閲覧が可能であるようにしている。

生活機能向上連携加算（Ⅱ）（自己点検シート）

指定訪問リハビリテーション事業所、指定通所リハビリテーション事
業所又はリハビリテーションを実施している医療提供施設（病院にあっては、許可病床数が200床未満のもの又は当該病院を中心とした
半径４キロメートル以内に診療所が存在しないものに限る。）の理学療法士、作業療法士、言語聴覚士又は医師（当加算において「理学療法士等」という。）が、当該指定通所介護事業所を訪問し、当該事業所の機能訓練指導員、看護職員、介護職員、生活相談員その他の職種の者（当加算において「機能訓練指導員等」という。）と共同して、利用者の身体の状況等の評価及び個別機能訓練計画の作成を行っている。
個別機能訓練計画の作成にあたっては、理学療法士等が、機能訓練指導員等に対し、日常生活上の留意点、介護の工夫等に対する助言を行っている。

点検結果

□ 該当

□ 該当

□ 該当

□ 該当

□ 該当

□ 該当

□ 該当

106 通所介護費（4/16）

点検項目

点検事項
個別機能訓練計画に、利用者ごとにその目標、実施時間、実施方法等の内容を記載している。目標については、利用者又はその家族の意向
及び当該利用者を担当する介護支援専門員の意見を踏まえ作成することとし、当該利用者の意欲の向上につながるよう、段階的な目標を設定するなど可能な限り具体的かつ分かりやすい目標としている。
個別機能訓練計画に基づき、利用者の身体機能又は生活機能の向上を目的とする機能訓練の項目を準備し、機能訓練指導員等が利用者の心身の状況に応じて計画的に機能訓練を適切に提供している。
機能訓練指導員等は、各月における評価内容や目標の達成度合いについて、利用者又はその家族及び理学療法士等に報告・相談し、理学療法士等から必要な助言を得た上で、必要に応じて当該利用者又はその家族の意向を確認の上、当該利用者のADLやIADLの改善状況を踏まえた目標の見直しや訓練内容の変更など適切な対応を行っている。
理学療法士等は、３月ごとに１回以上指定通所介護事業所を訪問し、機能訓練指導員等と共同で個別機能訓練の進捗状況等について評価した上で、機能訓練指導員等が、利用者又はその家族に対して個別機能
訓練計画の内容（評価を含む。）や進捗状況等を説明し記録するとともに、必要に応じて訓練内容の見直し等を行っている。
機能訓練に関する記録（実施時間、訓練内容、担当者等）は、利用者ごとに保管され、常に当該事業所の機能訓練指導員等により閲覧が可能であるようにしている。

点検結果

□ 該当

□ 該当

□ 該当

□ 該当

□ 該当

個別機能訓練加算（Ⅰ） 専ら機能訓練指導員の職務に従事する理学療法士、作業療法
イ
士、言語聴覚士、看護職員、柔道整復師、あん摩マッサージ指
圧師、はり師又はきゅう師（はり師又はきゅう師については、
理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護職員、柔道整復師
又はあん摩マッサージ指圧師の資格を有する機能訓練指導員を配置した事業所で６月以上機能訓練指導に従事した経験を有する者に限る。）（当加算において「理学療法士等」という。）
を１名以上配置している。

□ 該当

個別機能訓練を行うにあたっては、機能訓練指導員等が共同して、利用者ごとにその目標、目標を踏まえた訓練項目、訓練実
施時間、訓練実施回数等を内容とする個別機能訓練計画を作成
している。

□ 該当

（自己点検シート）○ 個別機能訓練計画書（参考様式）

106 通所介護費（5/16）

点検項目

点検事項
個別機能訓練目標の設定にあたっては、機能訓練指導員等が利用者の居宅を訪問した上で利用者の居宅での生活状況（起居動作、ADL、IADL等の状況）を確認し、その結果や利用者又は家族の意向及び介護支援専門員等の意見も踏まえつつ行っている。
個別機能訓練目標の設定にあたっては、当該利用者の意欲の向上につながるよう長期目標・短期目標のように段階的な目標とするなど可能な限り具体的かつ分かりやすい目標としている。
個別機能訓練目標の設定にあたっては、単に身体機能の向上を目指すことのみを目標とするのではなく、日常生活における生活機能の維持・向上を目指すことを含めた目標としている。
個別機能訓練項目の設定にあたっては、利用者の生活機能の向上に資するよう複数の種類の機能訓練項目を準備し、その項目の選択に当たっては、利用者の生活意欲の向上に繋がるよう利用者を援助している。
個別機能訓練は、類似の目標を持ち、同様の訓練項目を選択した５人程度以下の小集団（個別対応含む）に対して機能訓練指導員が直接行い、必要に応じて事業所内外の設備等を用いた実践的かつ反復的な訓練としている。
個別機能訓練を、概ね週１回以上を目安に実施している。
個別機能訓練時間を、個別機能訓練計画に定めた訓練項目の実施に必要な１回あたりの訓練時間を考慮し、適切に設定している。
個別機能訓練を開始した後に、個別機能訓練項目や訓練実施時
間、個別機能訓練の効果（当該利用者のADL及びIADLの改善状況）等についての評価を行っている。
個別機能訓練を開始した後に、３月ごとに１回以上、利用者の居宅を訪問し、利用者の居宅での生活状況（起居動作、ADL、
IADL等の状況）の確認を行い、利用者又はその家族に対して個別機能訓練の実施状況や個別機能訓練の効果等について説明・記録している。

（自己点検シート）

点検結果

□ 該当

○ 興味・関心チェックシート（参考様式）○ 生活機能チェックシート（参考様式）

□ 該当

□ 該当

□ 該当

□ 該当

□ 該当
□ 該当

□ 該当

□ 該当

106 通所介護費（6/16）

点検項目

点検事項
個別機能訓練を開始した後に、概ね３月ごと１回以上、個別機能訓練の実施状況や個別機能訓練の効果等について、当該利用者を担当する介護支援専門員等にも適宜報告・相談し、利用者等の意向を確認の上、当該利用者に対する個別機能訓練の効果（例えば当該利用者のADL及びIADLの改善状況）等をふまえた
個別機能訓練の目標の見直しや訓練項目の変更など、適切な対応を行っている。
個別機能訓練に関する記録（個別機能訓練の目標、目標をふまえた訓練項目、訓練実施時間、個別機能訓練実施者等）は、利用者ごとに保管され、常に当該事業所の個別機能訓練従事者により閲覧が可能であるようにしている。
定員超過利用・人員基準欠如が発生していない。

個別機能訓練加算（Ⅰ） 専ら機能訓練指導員の職務に従事する理学療法士、作業療法
ロ
士、言語聴覚士、看護職員、柔道整復師、あん摩マッサージ指
圧師、はり師又はきゅう師（はり師又はきゅう師については、
理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護職員、柔道整復師
又はあん摩マッサージ指圧師の資格を有する機能訓練指導員を配置した事業所で６月以上機能訓練指導に従事した経験を有する者に限る。）（当加算において「理学療法士等」という。）
を１名以上配置することに加えて、専ら機能訓練指導員の職務に従事する理学療法士等を指定通所介護を行う時間帯を通じて１名以上配置している。
個別機能訓練を行うにあたっては、機能訓練指導員等が共同して、利用者ごとにその目標、目標を踏まえた訓練項目、訓練実
施時間、訓練実施回数等を内容とする個別機能訓練計画を作成している。
個別機能訓練目標の設定にあたっては、機能訓練指導員等が利用者の居宅を訪問した上で利用者の居宅での生活状況（起居動作、ADL、IADL等の状況）を確認し、その結果や利用者又は家族の意向及び介護支援専門員等の意見も踏まえつつ行っている。
個別機能訓練目標の設定にあたっては、当該利用者の意欲の向上につながるよう長期目標・短期目標のように段階的な目標とするなど可能な限り具体的かつ分かりやすい目標としている。

（自己点検シート）

点検結果

□ 該当

□ 該当

□ 該当

□ 該当

□ 該当

○ 個別機能訓練計画書（参考
様式）

□ 該当

○ 興味・関心チェックシート（参考様式）○ 生活機能チェックシート（参考様式）□ 該当

106 通所介護費（7/16）

点検項目

点検事項
個別機能訓練目標の設定にあたっては、単に身体機能の向上を目指すことのみを目標とするのではなく、日常生活における生活機能の維持・向上を目指すことを含めた目標としている。

□ 該当

個別機能訓練項目の設定にあたっては、利用者の生活機能の向上に資するよう複数の種類の機能訓練項目を準備し、その項目の選択に当たっては、利用者の生活意欲の向上に繋がるよう利用者を援助している。

□ 該当

個別機能訓練は、類似の目標を持ち、同様の訓練項目を選択した５人程度以下の小集団（個別対応含む）に対して機能訓練指導員が直接行い、必要に応じて事業所内外の設備等を用いた実践的かつ反復的な訓練としている。

□ 該当

個別機能訓練を、概ね週１回以上を目安に実施している。

□ 該当

個別機能訓練時間を、個別機能訓練計画に定めた訓練項目の実施に必要な１回あたりの訓練時間を考慮し、適切に設定してい
る。

□ 該当

個別機能訓練を開始した後に、個別機能訓練項目や訓練実施時
間、個別機能訓練の効果（当該利用者のADL及びIADLの改善状況）等についての評価を行っている。

□ 該当

個別機能訓練を開始した後に、３月ごとに１回以上、利用者の居宅を訪問し、利用者の居宅での生活状況（起居動作、ADL、
IADL等の状況）の確認を行い、利用者又はその家族に対して個別機能訓練の実施状況や個別機能訓練の効果等について説明・記録している。

□ 該当

個別機能訓練を開始した後に、概ね３月ごと１回以上、個別機能訓練の実施状況や個別機能訓練の効果等について、当該利用者を担当する介護支援専門員等にも適宜報告・相談し、利用者等の意向を確認の上、当該利用者に対する個別機能訓練の効果（例えば当該利用者のADL及びIADLの改善状況）等をふまえた
個別機能訓練の目標の見直しや訓練項目の変更など、適切な対応を行っている。

（自己点検シート）

点検結果

□ 該当

106 通所介護費（8/16）

点検項目

点検事項
個別機能訓練に関する記録（個別機能訓練の目標、目標をふまえた訓練項目、訓練実施時間、個別機能訓練実施者等）は、利用者ごとに保管され、常に当該事業所の個別機能訓練従事者により閲覧が可能であるようにしている。
定員超過利用・人員基準欠如が発生していない。

個別機能訓練加算（Ⅱ） 個別機能県連加算（Ⅰ）イ又はロの基準に適合

点検結果
□ 該当

□ 該当
□ 該当

個別機能訓練計画書の内容等の情報を厚生労働省（LIFE)に提出し、機能訓練の実施に当たって、当該情報その他機能訓練の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用□ 該当

ＡＤＬ維持等加算（Ⅰ） 評価対象者（当該通所介護事業所の利用期間（評価対象利用期間）が６月を超える者）の総数が10人以上□ 該当

評価対象者全員について、評価対象期間利用者の初月と当該月の翌月から起算して６月目において、ADLを評価し、その評価に基づく値（ADL値）を測定し、測定した日が属する月ごとに
厚生労働省（LIFE)に測定を提出
評価対象者の評価対象利用開始月の翌月から起算して６月目の月に測定したADL値から評価対象利用開始月に測定したADL値を控除して得た値を用いて一定の基準に基づき算定した値の平均
値が１以上
ＡＤＬ維持等加算（Ⅱ） 評価対象者（当該通所介護事業所の利用期間（評価対象利用期間）が６月を超える者）の総数が10人以上
評価対象者全員について、評価対象期間利用者の初月と当該月の翌月から起算して６月目において、ADLを評価し、その評価に基づく値（ADL値）を測定し、測定した日が属する月ごとに
厚生労働省（LIFE）に測定を提出
評価対象者の評価対象利用開始月の翌月から起算して６月目の月に測定したADL値から評価対象利用開始月に測定したADL値を控除して得た値を用いて一定の基準に基づき算定した値の平均
値が１以上２以上
ＡＤＬ維持等加算（Ⅲ） 令和３年３月31 日において現に、令和３年度介護報酬改定による改正前のＡＤＬ維持等加算に係る届け出を行っている
令和３年度介護報酬改定によるADL維持等加算（Ⅰ）又は（Ⅱ）の届出を行っていない（自己点検シート）

□ 該当

□ 該当

□ 該当

□ 実施

□ 該当

□ 該当
□ 該当

106 通所介護費（9/16）

点検項目
認知症加算

点検事項
令和５年３月３１日までの措置である□ 該当

指定居宅サービス等基準第93条第１項第２号又は第３号に規定する看護職員又は介護職員の員数に加え、看護職員又は介護職員を常勤換算方法で２以上確保している。

□ 該当

指定通所介護事業所における前年度又は算定日が属する月の前
３月間の利用者の総数のうち、日常生活に支障を来すおそれのある症状又は行動が認められることから介護を必要とする認知症の者（日常生活自立度のランクⅢ、Ⅳ又はＭに該当する者）の占める割合が100分の20以上である。

□ 該当

指定通所介護を行う時間帯を通じて、専ら当該指定通所介護の提供に当たる認知症介護の指導に係る専門的な研修、認知症介護に係る専門的な研修又は認知症介護に係る実践的な研修等を修了した者（認知症介護指導者養成研修、認知症看護に係る適切な研修、認知症介護実践リーダー研修、認知症介護実践者研修の修了者）を１名以上配置している。
若年性認知症利用者受入 受け入れた若年性認知症利用者（初老期における認知症によっ
加算て要介護者となった者）ごとに個別に担当者を定めている。
担当者を中心に、当該利用者の特性やニーズに応じたサービス提供を行っている。
栄養アセスメント加算

管理栄養士（外部との連携を含む）を１人配置
利用者ごとに管理栄養士、看護職員、介護職員、生活相談員その他の職員が共同で栄養アセスメントを行い、利用者、家族に結果を説明し、相談等に対応
定員、人員基準に適合
利用者ごとの栄養状態等の情報を厚生労働省（LIFE）へ提出
し、当該情報その他栄養管理の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用

栄養改善加算（自己点検シート）

点検結果

□ 該当

□ 該当
□ 該当
□ 配置
□ 実施
□ 該当
□ 実施

当該事業所の従業者として又は外部との連携により管理栄養士
を１名以上配置□ 該当

管理栄養士等（看護職員、介護職員、生活相談員その他の職種の者）が共同して利用者ごとの摂食・嚥下機能及び食形態配慮した栄養ケア計画の作成□ 該当

利用者等に対する計画の説明及び同意□ あり
106 通所介護費（10/16）

点検項目

点検事項
栄養ケア計画に基づく（必要に応じて居宅を訪問し）管理栄養士等による栄養改善サービスの提供、栄養状態等の記録
３月ごとに栄養ケア計画の評価、介護支援専門員や主治の医師に対する情報提供

定員、人員基準に適合月の算定回数２回以下
口腔・栄養スクリーニン 利用開始時および利用中６月ごとに利用者の口腔の健康状態にグ加算（Ⅰ）
ついて確認し情報を担当の介護支援専門員に提供
利用開始時および利用中６月ごとに利用者の栄養状態について確認し情報を担当する介護支援専門員に提供
定員、人員基準に適合

□ 該当
□ 該当

栄養ケア提供経過記録(参考様式)
栄養ケアモニタリング(参考様式)

□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当

栄養アセスメント加算を算定している又は当該利用者が栄養改
善加算の算定に係る栄養改善サービスを受けている間である若しくは当該栄養改善サービスが終了した日の属する月□ 非該当

口腔機能向上加算の算定に係る口腔機能向上サービスを受けている間である又は当該口腔機能向上サービスが終了した日の属
する月

□ 非該当

口腔・栄養スクリーニン （１）利用開始時および利用中６月ごとに利用者の口腔の健康
グ加算（Ⅱ）
状態について確認し情報を担当の介護支援専門員に提供している場合次の①及び②が該当①算定日が属する月が、栄養アセスメント加算を算定している又は当該利用者が栄養改善加算の算定に係る栄養改善サービス
を受けている間である若しくは当該栄養改善サービスが終了した日の属する月②算定日が属する月が、当該利用者が口腔機能向上加算の算定に係る口腔機能向上サービスを受けている間及び当該口腔機能向上サービスが終了した日の属する月ではない（２）利用開始時および利用中６月ごとに利用者の栄養状態について確認し情報を担当する介護支援専門員に提供している場
合次の①及び②が該当①算定日が属する月が、栄養アセスメント加算を算定していない、かつ、当該利用者が栄養改善加算の算定に係る栄養改善
サービスを受けている間又は当該栄養改善サービスが終了した
日の属する月ではない（自己点検シート）

点検結果

□ 該当

□ 該当

□ 該当
□ 該当

□ 該当

106 通所介護費（11/16）

点検項目

点検事項

②算定日が属する月が、当該利用者が口腔機能向上加算の算定に係る口腔機能向上サービスを受けている間及び当該口腔機能向上サービスが終了した日の属する月（１）又は（２）に該当
定員、人員基準に適合
口腔機能向上加算（Ⅰ） 言語聴覚士、歯科衛生士又は看護職員を１名以上配置
言語聴覚士、歯科衛生士、看護職員、介護職員、生活相談員その他の職種の者が共同して口腔機能改善管理指導計画の作成
口腔機能改善管理指導計画に基づく言語聴覚士、歯科衛生士又は看護職員による口腔機能向上サービスの提供、定期的な記録作成

口腔機能向上加算(Ⅱ)

利用者毎の口腔機能改善管理指導計画の進捗状況を定期的に評価、３月ごとに口腔機能のの状態の評価を行い、介護支援専門員、主治の医師・歯科医師への情報提供
定員、人員基準に適合
医療における対応の必要性
利用者等に対する計画の説明及び同意
月の算定回数２回以下
言語聴覚士、歯科衛生士又は看護職員を１名以上配置
言語聴覚士、歯科衛生士、看護職員、介護職員、生活相談員その他の職種の者が共同して口腔機能改善管理指導計画の作成

□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当

口腔機能改善管理指導計画・管理指導計画(参考様式)□ 該当

口腔機能改善管理指導計画・管理指導計画(参考様式)□ 該当

口腔機能向上サービスのモニタリング(参考様式)

□ 該当
□ なし
□ あり
□ 該当
□ 該当
□ 該当

口腔機能改善管理指導計画・管理指導計画(参考様式)

口腔機能改善管理指導計画に基づく言語聴覚士、歯科衛生士又は看護職員による口腔機能向上サービスの提供、定期的な記録
作成

□ 該当

口腔機能改善管理指導計画・管理指導計画(参考様式)

利用者毎の口腔機能改善管理指導計画の進捗状況を定期的に評価、３月ごとに口腔機能のの状態の評価を行い、介護支援専門員、主治の医師・歯科医師への情報提供□ 該当

口腔機能向上サービスのモニタリング(参考様式)

定員、人員基準に適合
利用者ごとの口腔機能改善管理指導計画等の内容等の情報を厚生労働省（LIFE）へのデータ提出とフィードバックの活用
医療における対応の必要性
利用者等に対する計画の説明及び同意
月の算定回数２回以下
科学的介護推進体制加算 利用者ごとのＡＤＬ値（ＡＤＬの評価に基づき測定し値）、栄
養状態、口腔機能、認知症の状況その他の利用者の心身の状況等に係る基本的な情報を、厚生労働省（LIFE)に提出（自己点検シート）

点検結果

□ 該当
□ 実施
□ なし
□ あり
□ 該当
□ 実施

106 通所介護費（12/16）

科学的介護推進体制加算

点検項目

同一建物減算送迎減算

点検事項
必要に応じて通所介護計画を見直すなど、指定通所介護の提供に当たって、厚生労働省に提出する情報その他指定通所介護を適切かつ有効に提供するために必要な情報を活用している
指定通所介護事業所と同一建物に居住する者又は指定通所介護事業所と同一建物から当該指定通所介護事業所に通う者に対し指定通所介護を行った場合（傷病により一時的に送迎が必要であると認められる利用者その他やむを得ない事情により送迎が必要と認められる利用者に対して送迎を行った場合を除く。）
指定通所介護事業所の従業者が、利用者に対し、その居宅と指定通所介護事業所との間の送迎を行わない場合

サービス提供体制強化加 １ 次の（１）又は（２）に該当算（Ⅰ）（１） 介護職員の総数のうち介護福祉士の割合が100分の70以上（２） 介護職員の総数のうち勤続年数10年以上の介護福祉士の割合が100分の25以上

□ 該当

□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当

３ サービス提供体制強化加算（Ⅱ）及び（Ⅲ）を算定してい
ない

□ 該当

３ サービス提供体制強化加算（Ⅰ）及び（Ⅲ）を算定していない
サービス提供体制強化加 １ 次の（１）又は（２）に該当
算（Ⅲ）（１） 介護職員の総数のうち介護福祉士の割合が100分の40以上（２）直接提供する職員の総数のうち勤続年数７年以上の者の割合が100分の30以上２ 定員、人員基準に適合（自己点検シート）□ 実施

２ 定員、人員基準に適合

サービス提供体制強化加 １ 介護職員の総数のうち介護福祉士の割合が100分の50以上算（Ⅱ）
２ 定員、人員基準に適合

介護職員処遇改善加算
（Ⅰ）

点検結果

３ サービス提供体制強化加算（Ⅰ）及び（Ⅱ）を算定していない
１ 賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置
２ 介護職員処遇改善計画書の作成、周知、届出３ 賃金改善の実施
４ 処遇改善に関する実績の報告

□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ あり
□ あり
□ あり
□ あり

介護職員処遇改善計画書
介護職員処遇改善計画書
実績報告書
106 通所介護費（13/16）

介護職員処遇改善加算
（Ⅰ）

点検項目

点検事項
５ 前12月間に法令違反し、罰金以上の刑
６ 労働保険料の納付
７ 次の(一)～(三)のいずれにも適合(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を書面で作成し、全ての介護職員に周知(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会を確保し、全ての介護職員に周知(三)介護職員の経験若しくは資格等に応じて昇給する仕組み又は一定の基準に基づき定期に昇給を判定する仕組みを設け、全ての介護職員に周知

介護職員処遇改善加算（Ⅱ）

介護職員処遇改善加算（Ⅲ）（自己点検シート）

８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要する費用の見込額を全ての職員に周知
１ 賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置
２ 介護職員処遇改善計画書の作成、周知、届出３ 賃金改善の実施
４ 処遇改善に関する実績の報告
５ 前12月間に法令違反し、罰金以上の刑
６ 労働保険料の納付
７ 次の(一)、(二)のいずれにも適合(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を書面で作成し、全ての介護職員に周知(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会を確保し、全ての介護職員に周知
８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要する費用の見込額を全ての職員に周知
１ 賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置
２ 介護職員処遇改善計画書の作成、周知、届出３ 賃金改善の実施
４ 処遇改善に関する実績の報告
５ 前12月間に法令違反し、罰金以上の刑
６ 労働保険料の納付
７ 次の(一)、(二)のいずれかに適合(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を書面で作成し、全ての介護職員に周知(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会を確保し、全ての介護職員に周知

点検結果
□ なし
□ 適正に納付
□
□ あり
□ あり

研修計画書

□ あり
□ あり
□ あり
□ あり
□ あり
□ あり
□ なし
□ 適正に納付□

介護職員処遇改善計画書
介護職員処遇改善計画書
実績報告書

□ あり
□ あり

研修計画書

□ あり
□ あり
□ あり
□ あり
□ あり
□ なし
□ 適正に納付

介護職員処遇改善計画書
介護職員処遇改善計画書
実績報告書

□ あり
□ あり

研修計画書
106 通所介護費（14/16）

点検項目

点検事項

８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要する費用の見込額を全ての職員に周知
介護職員等特定処遇改善 １ 次の（一）、（二）、（三）、（四）のいずれにも該当
加算（Ⅰ）
し、賃金改善に要する費用の見込額が当該加算の算定見込額を上回る賃金改善計画の策定、計画に基づく措置の実施（一） 経験・技能のある介護職員のうち一人は、賃金改善に要する費用の見込み額が月額８万円以上又は年額４４０万円以上（二） 指定通所介護事業所における経験・技能のある介護職
員の賃金改善に要する費用の見込額の平均が介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の賃金改善に要する費用の見込額の平均を上回っている

点検結果
□ あり
□ 該当

介護職員等特定処遇改善計画書□ あり

介護職員等特定処遇改善計画書（三）介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の賃金改善に要する費用の見込額の平均が介護職員以外の職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均の２倍以上（介護職員以外の職
員の平均賃金額が介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の平均賃金額を上回らない場合を除く）（四） 介護職員以外の職員の賃金改善後の賃金の見込額が年額４４０万円を上回らない
２

介護職員等特定処遇改善計画書の作成、周知、届出

３ 介護職員等特定処遇改善加算の算定額に相当する賃金改善の実施
４ 処遇改善の実施の報告
５

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）又は（Ⅱ）の届出

６ 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）から（Ⅲ）までのいずれかを算定
７ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要する費用の見込額を全ての職員に周知
８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）等についてインター
ネットの利用その他の適切な方法で公表
介護職員等特定処遇改善 １ 次の（一）、（二）、（三）、（四）のいずれにも該当
加算（Ⅱ）
し、賃金改善に要する費用の見込額が当該加算の算定見込額を上回る賃金改善計画の策定、計画に基づく措置の実施（一） 経験・技能のある介護職員のうち一人は、賃金改善に要する費用の見込み額が月額８万円以上又は年額４４０万円以上（自己点検シート）

□ あり
□ あり

実績報告書

□ あり
□ あり
□ あり
□ あり
□ 該当

介護職員等特定処遇改善計画書

106 通所介護費（15/16）

点検項目

点検事項

点検結果

（二） 指定通所介護事業所における経験・技能のある介護職
員の賃金改善に要する費用の見込額の平均が介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の賃金改善に要する費用の見込額の平均を上回っている（三）介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の賃金改善に要する費用の見込額の平均が介護職員以外の職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均の２倍以上（介護職員以外の職
員の平均賃金額が介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の平均賃金額を上回らない場合を除く）（四） 介護職員以外の職員の賃金改善後の賃金の見込額が年額４４０万円を上回らない
２ 介護職員等特定処遇改善計画書の作成、周知、届出
３ 介護職員等特定処遇改善加算の算定額に相当する賃金改善の実施
４ 処遇改善の実施の報告
５ 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）から（Ⅲ）までのいずれかを算定
６ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要する費用の見込額を全ての職員に周知
７ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）等についてインター
ネットの利用その他の適切な方法で公表（自己点検シート）□ あり

介護職員等特定処遇改善計画書

□ あり
□ あり

実績報告書

□ あり
□ あり
□ あり

106 通所介護費（16/16）

107 通所リハビリテーション費
点検項目

点検事項

点検結果

通常規模型事業所

前年度１月当たり平均延べ利用者数

大規模事業所（Ⅰ）

前年度１月当たり平均延べ利用者数□ 750人以下750人を超え□900人以内大規模事業所（Ⅱ）

前年度１月当たり平均延べ利用者数

定員超過減算人員基準減算理学療法士等体制強化加算□ 900人超□ 該当□ 該当

１時間以上２時間未満の通所リハビリテーション□ 該当

理学療法士等を専従かつ常勤で2名以上□ 配置

感染症等発生で利用者数 感染症又は災害発生を理由として利用者の減少が生じ、当該月減少が一定以上生じてい の利用者数の実績が当該月の前年度の月平均利用者数よりも１ □ あり
る場合の加算００分の５以上減少
７時間以上８時間未満のサービス提供□ 実施

８時間以上９時間未満□ 50単位

９時間以上10時間未満□ 100単位

７～８時間の前後に行う
10時間以上11時間未満
日常生活上の世話□ 150単位

11時間以上12時間未満□ 200単位

12時間以上13時間未満□ 250単位

13時間以上14時間未満□ 300単位（自己点検シート）

107 通所リハビリテーション費（1/16）

点検項目

点検結果

点検事項
３時間以上４時間未満□ 12単位

４時間以上５時間未満□ 16単位

リハビリテーション提供
５時間以上６時間未満
体制加算□ 20単位

６時間以上７時間未満□ 24単位

７時間以上□ 28単位

中山間地域等に居住する 厚生労働大臣の定める地域に居住している利用者に通常の事業□ 該当者へのサービス提供加算 の実施地域を越えて指定通所リハビリテーションを行った場合

入浴介助加算（Ⅰ）

入浴介助加算(Ⅱ)

入浴介助を適切に行うことのできる人員及び設備□ 満たす

通所リハビリテーション計画上の位置づけ□ あり

入浴介助の実施
入浴介助を適切に行うことのできる人員及び設備
通所リハビリテーション計画上の位置づけ
入浴介助の実施

□
□
□
□

実施
満たす
あり
実施

医師等が利用者宅を訪問し、浴室における利用者の動作と浴室環境を評価。（場合によっては訪問した医師等がケアマネ、福 □ 実施
祉用具専門相談員と連携し、環境整備について助言）
事業所の理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が医師と連携の下で、利用者の身体状況や訪問で把握した居宅の浴室環境等 □ 実施を踏まえた個別の入浴計画を作成
個別の入浴計画に基づき、個浴その他の利用者宅の状況に近い□ 実施
環境で入浴介助を実施（自己点検シート）

107 通所リハビリテーション費（2/16）

点検項目

点検事項

点検結果
□ あり

リハビリテーション計画書(参考様式)

居宅サービス計画及び通所リハビリテーション計画に位置付け
□ あり
た上で実施

リハビリテーション計画書(参考様式)

提供時間の内30分以内

送迎時における居宅内介 送迎時に居宅内の介助等を行う者が、理学療法士、作業療助等の実施
法士、言語聴覚士、看護職員、介護福祉士、実務者研修修了
者、介護職員基礎研修課程修了者、一級課程修了者、介護職
員初任者研修修了者、又は当該事業所における勤続年数と同一 □ 該当
法人の経営する他の介護サービス事業所、医療機関、社会福祉施設等においてサービスを利用者に直接提供する職員としての勤続年数の合計が３年以上の介護職員である
指定通所リハビリテーション事業所の医師が、事業所の理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士に対してリハビリの目的、留□ 実施
意事項、中止する際の基準、リハビリにおける利用者への負荷
等のいすれか一以上の指示

リハビリテーション計画書(参考様式)

指示の内容の記録（医師又は理学療法士、作業療法士若しくは□ あり
言語聴覚士による）リハビリテーション会議の開催及び内容の記録□ 実施

理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が利用者又は家族に対するリハビリテーション計画の説明、同意、説明内容を医師に □ あり報告
リハビリテーション会議の開催、状況の変化に応じてリハビリ
同意から６月以□リハビリテーションマネ
テーション計画の見直し
内は月１回以上
ジメント加算（A)イ
同意から６月をリハビリテーション会議の開催、状況の変化に応じてリハビリ□ 超えるときは３テーション計画の見直し
月に１回以上理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が居宅介護支援事業者□ あり
を通じて他のサービス事業者への情報伝達
理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が居宅サービス計画に位置付けた他のサービス事業者との同行訪問による他のサービ □ あり
ス事業者の担当者必要な指導及び助言
理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が利用者の居宅を訪問□ あり
し、家族に介護の工夫に関するの指導及び助言
上記を全て記録（自己点検シート）

リハビリテーション計画書(参考様式)
リハビリテーション会議録、プ
ロセス管理票(参考様式)
リハビリテーション会議録、プ
ロセス管理票(参考様式)

リハビリテーション計画書及びプロセス管理票(参考様式)
リハビリテーション計画書及びプロセス管理票(参考様式)□ あり

107 通所リハビリテーション費（3/16）

点検項目

点検事項

点検結果

指定通所リハビリテーション事業所の医師が、事業所の理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士に対してリハビリの目的、留□ 実施
意事項、中止する際の基準、リハビリにおける利用者への負荷
等のいすれか一以上の指示

リハビリテーション計画書(参考様式)

指示の内容の記録（医師又は理学療法士、作業療法士若しくは□ あり
言語聴覚士による）リハビリテーション会議の開催及び内容の記録□ 実施
理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が利用者又は家族に対するリハビリテーション計画の説明、同意、説明内容を医師に □ あり報告
リハビリテーション会議の開催、状況の変化に応じてリハビリ
同意から６月以□テーション計画の見直し
内は月１回以上

リハビリテーション計画書(参考様式)
リハビリテーション会議録、プ
ロセス管理票(参考様式)

同意から６月をリハビリテーションマネ
リハビリテーション会議の開催、状況の変化に応じてリハビリ
リハビリテーション会議録、プ□
超えるときは３ジメント加算（A)ロ
テーション計画の見直し
ロセス管理票(参考様式)
月に１回以上理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が居宅介護支援事業者□ あり
を通じて他のサービス事業者への情報伝達
理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が居宅サービス計画に位置付けた他のサービス事業者との同行訪問による他のサービ □ あり
ス事業者の担当者必要な指導及び助言

リハビリテーション計画書及びプロセス管理票(参考様式)

理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が利用者の居宅を訪問□ あり
し、家族に介護の工夫に関するの指導及び助言

リハビリテーション計画書及びプロセス管理票(参考様式)

上記を全て記録□ あり

利用者毎の通所リハビリテーション計画等の内容等を厚生労働□ あり
省（LIFE)に提供及び情報の活用（自己点検シート）

107 通所リハビリテーション費（4/16）

点検項目

点検事項

点検結果

指定通所リハビリテーション事業所の医師が、事業所の理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士に対してリハビリの目的、留□ 実施
意事項、中止する際の基準、リハビリにおける利用者への負荷
等のいすれか一以上の指示

リハビリテーション計画書(参考様式)

指示の内容の記録（医師又は理学療法士、作業療法士若しくは□ あり
言語聴覚士による）リハビリテーション会議の開催及び内容の記録□ 実施

リハビリテーション会議の開催、状況の変化に応じてリハビリ
同意から６月以 リハビリテーション会議録、プ□テーション計画の見直し
内は月１回以上 ロセス管理票(参考様式)
同意から６月をリハビリテーションマネ リハビリテーション会議の開催、状況の変化に応じてリハビリ □ 超えるときは３ リハビリテーション会議録、プテーション計画の見直し
ロセス管理票(参考様式)
ジメント加算（B)イ
月に１回以上理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が居宅介護支援事業者□ あり
を通じて他のサービス事業者への情報伝達
理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が居宅サービス計画に位置付けた他のサービス事業者との同行訪問による他のサービ □ あり
ス事業者の担当者必要な指導及び助言

リハビリテーション計画書及びプロセス管理票(参考様式)

理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が利用者の居宅を訪問□ あり
し、家族に介護の工夫に関するの指導及び助言

リハビリテーション計画書及びプロセス管理票(参考様式)

医師による利用者又は家族に対するリハビリテーション計画の
□ あり
説明、同意

リハビリテーション計画書及びプロセス管理票(参考様式)

上記を全て記録（自己点検シート）□ あり

107 通所リハビリテーション費（5/16）

点検項目

点検事項

点検結果

指定通所リハビリテーション事業所の医師が、事業所の理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士に対してリハビリの目的、留□ 実施
意事項、中止する際の基準、リハビリにおける利用者への負荷
等のいすれか一以上の指示

リハビリテーション計画書(参考様式)

指示の内容の記録（医師又は理学療法士、作業療法士若しくは□ あり
言語聴覚士による）リハビリテーション会議の開催及び内容の記録□ 実施

リハビリテーション会議の開催、状況の変化に応じてリハビリ
同意から６月以 リハビリテーション会議録、プ□テーション計画の見直し
内は月１回以上 ロセス管理票(参考様式)
同意から６月をリハビリテーション会議の開催、状況の変化に応じてリハビリ
リハビリテーション会議録、プ□ 超えるときは３テーション計画の見直し
ロセス管理票(参考様式)
月に１回以上リハビリテーションマネ
ジメント加算（B)ロ
理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が居宅介護支援事業者□ あり
を通じて他のサービス事業者への情報伝達
理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が居宅サービス計画に位置付けた他のサービス事業者との同行訪問による他のサービ □ あり
ス事業者の担当者必要な指導及び助言

リハビリテーション計画書及びプロセス管理票(参考様式)

理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が利用者の居宅を訪問□ あり
し、家族に介護の工夫に関するの指導及び助言

リハビリテーション計画書及びプロセス管理票(参考様式)

医師による利用者又は家族に対するリハビリテーション計画の
□ あり
説明、同意

リハビリテーション計画書及びプロセス管理票(参考様式)

上記を全て記録□ あり

利用者毎の通所リハビリテーション計画等の内容等を厚生労働□ あり
省（LIFE)に提供及び情報の活用

短期集中個別リハビリ
テーション実施加算

認知症短期集中リハビリテーション実施加算□ なし

生活行為向上リハビリテーション実施加算□ なし

起算日より３月以内に実施（概ね週２回以上１回４０分以上） □ あり

（自己点検シート）

リハビリテーション計画書(参考様式)

107 通所リハビリテーション費（6/16）

点検項目

点検事項
退院（所）日又は通所開始日から起算して3月以内

認知症短期集中リハビリ 個別に行う集中的なリハビリテーション
テーション実施加算（Ⅰ）
１週に2日以内

点検結果
□ 該当
□ 該当
□ 該当

生活行為向上リハビリテーション実施加算□ なし

退院（所）日又は通所開始日の属する月から起算して3月以内□ 該当

１月に４回以上実施□ 該当

実施頻度、場所、時間等が記載されたリハビリテーション計画
□ 該当
の作成

リハビリテーション計画書(参考様式)
リハビリテーション計画書(参考様式)

リハビリテーション計画書(参考様式)

認知症短期集中リハビリ 利用者宅を訪問し、リハビリテーション計画を作成□ あり
テーション実施加算（Ⅱ）
居宅を訪問し、利用者の居宅における能力を評価、利用者及び
□ あり
家族に伝達

若年性認知症利用者受入
加算

リハビリテーションマネジメント加算（A)イ又はロ若しくは（B)イ又はロのいずれかを算定□ 該当

生活行為向上リハビリテーション実施加算□ なし

若年性認知症利用者ごとに個別に担当者を定める□ 該当

利用者に応じた適切なサービス提供□ 実施

リハビリテーション計画書(参考様式)

当該事業所の従業者として又は外部との連携により管理栄養士□ ありを１名以上配置

栄養アセスメント加算

利用者ごとに医師、管理栄養士、介護職員、生活相談員らが共同で栄養アセスメントを３月に１回以上行い、利用者又は家族 □ 実施に結果を説明し、相談等に対応
利用者ごとの栄養状態等の情報を厚生労働省（LIFE)に提出し、当該情報その他栄養管理の適切かつ有効な実施のために必 □ 実施
要な情報を活用
定員、人員基準に適合（自己点検シート）

栄養スクリーニング・アセスメ
ント・モニタリング（参考様
式）

□ 適合

107 通所リハビリテーション費（7/16）

点検項目

点検事項

点検結果

当該事業所の従業者として又は外部との連携により管理栄養士□ 配置を１名以上配置管理栄養士等（医師、管理栄養士、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護職員、介護職員、生活相談員その他の職種の□ あり者）が共同して利用者ごとの摂食・嚥下機能及び食形態配慮した栄養ケア計画の作成
利用者等に対する計画の説明及び同意の有無
栄養改善加算栄養ケア計画(参考様式)□ あり

栄養ケア計画に従い管理栄養士等が（必要に応じて居宅を訪問□ ありし）栄養改善サービスの提供、栄養状態等の記録

栄養ケア提供経過記録(参考様式)

栄養ケア計画の評価、介護支援専門員や主治の医師に対する情
栄養ケアモニタリング□ ３月ごとに実施
報提供(参考様式)（自己点検シート）

定員、人員基準に適合□ あり

月の算定回数□ ２回以下107 通所リハビリテーション費（8/16）

点検項目

点検事項

□ あり

生活行為向上リハビリテーショ
ン実施計画(参考様式)

家庭での役割を担うことや地域の行事等に関与すること等を可□ 該当
能とすることを見据えた目標や実施内容を設定

リハビリテーション計画書(参考様式)

専門的な知識若しくは経験を有する作業療法士又は研修を修了□ 該当
した理学療法士若しくは言語聴覚士を配置

修了証

終了前１月以内に、リハビリテーション会議を開催□ あり

プロセス管理票(参考様式)

リハビリテーションの目標の達成状況を報告□ 該当

リハビリテーション計画書(参考様式)

リハビリテーションマネジメント加算（A)イ又はロ若しくは（B)イ又はロを算定□ 該当

リハビリテーション計画書(参考様式)

利用者が生活の中で実践できるよう家族に指導助言□ 該当

リハビリテーション計画書(参考様式)

医師又は医師の指示を受けた理学療法士、作業療法士若しくは言語聴覚士が利用者宅を訪問し、生活行為に対する評価を概ね □ 該当
１月に１回以上実施

リハビリテーション計画書(参考様式)

居宅を訪問し、利用者の居宅における能力を評価、利用者及び
□ 該当
家族に伝達

リハビリテーション計画書(参考様式)

６月間の生活行為向上リハビリテーション実施計画を作成

生活行為向上リハビリ
テーション実施加算

点検結果

短期集中個別リハビリテーション実施加算（利用者の急性増悪
等によりこの加算を算定する必要性についてリハビリテーショ □ なし
ン会議により合意した場合を除く）
認知症短期集中リハビリテーション実施加算（利用者の急性増悪等によりこの加算を算定する必要性についてリハビリテー□ なし
ション会議により合意した場合を除く）
利用開始時および利用中６月ごとに利用者の口腔の健康状態および栄養状態について確認し情報を担当の介護支援専門員に提 □ ６月ごとに実施
供定員、人員基準に適合□ 該当
口腔・栄養スクリーニン
栄養アセスメント加算を算定している又は当該利用者が栄養改グ加算（Ⅰ）
善加算の算定に係る栄養改善サービスを受けている間である若 □ 非該当
しくは当該栄養改善サービスが終了した日の属する月（自己点検シート）

107 通所リハビリテーション費（9/16）

口腔・栄養スクリーニン
グ加算（Ⅰ）

点検項目

点検事項

点検結果

口腔機能向上加算の算定に係る口腔機能向上サービスを受けている間である又は当該口腔機能向上サービスが終了した日の属 □ 非該当する月（１）利用開始時および利用中６月ごとに利用者の口腔の健康状態について確認し情報を担当の介護支援専門員に提供してい □ ６月ごとに実施
る場合次の①及び②が該当①算定日が属する月が、栄養アセスメント加算を算定している又は当該利用者が栄養改善加算の算定に係る栄養改善サービス□ 該当
を受けている間である若しくは当該栄養改善サービスが終了した日の属する月②算定日が属する月が、当該利用者が口腔機能向上加算の算定に係る口腔機能向上サービスを受けている間及び当該口腔機能 □ 該当
向上サービスが終了した日の属する月ではない
口腔・栄養スクリーニン （２）利用開始時および利用中６月ごとに利用者の栄養状態にグ加算（Ⅱ）
ついて確認し情報を担当ケアマネに提供している場合次の①及 □ ６月ごとに実施
び②が該当①算定日が属する月が、栄養アセスメント加算を算定していない、かつ、当該利用者が栄養改善加算の算定に係る栄養改善□ 該当
サービスを受けている間又は当該栄養改善サービスが終了した
日の属する月ではない②算定日が属する月が、当該利用者が口腔機能向上加算の算定に係る口腔機能向上サービスを受けている間及び当該口腔機能 □ 該当
向上サービスが終了した日の属する月（１）又は（２）に該当
定員、人員基準に適合

□ 該当
□ 該当

言語聴覚士、歯科衛生士又は看護職員を１名以上配置□ 配置

言語聴覚士、歯科衛生士、看護職員、介護職員、生活相談員そ□ 該当の他の職種の者が共同して口腔機能改善管理指導計画の作成
医療における対応の必要性の有無□ なし

利用者等に対する計画の説明及び同意の有無□ あり
口腔機能向上加算（Ⅰ） 口腔機能改善管理指導計画に基づく言語聴覚士、歯科衛生士又は看護職員による口腔機能向上サービスの提供、定期的な記録 □ あり作成

（自己点検シート）

口腔機能改善管理指導計画・管理指導計画(参考様式)

口腔機能改善管理指導計画・管理指導計画(参考様式)

107 通所リハビリテーション費（10/16）

口腔機能向上加算（Ⅰ）

点検項目

点検事項

点検結果

利用者毎の口腔機能改善管理指導計画の進捗状況を定期的に評
口腔機能向上サービスのモニタ□ ３月ごとに実施
価、介護支援専門員、主治の医師・歯科医師への情報提供
リング(参考様式)

口腔機能向上加算(Ⅱ)

定員、人員基準に適合□ 該当月の算定回数□ ２回以下言語聴覚士、歯科衛生士、看護職員を１名以上配置
言語聴覚士、歯科衛生士、看護・介護職員等による口腔機能改善管理指導計画の作成
医療における対応の必要性の有無
利用者等に対する計画の説明及び同意の有無
計画に基づく言語聴覚士、歯科衛生士又は看護職員による口腔機能向上サービスの提供、定期的な記録作成
利用者毎の計画の進捗状況を定期的に評価、ケアマネ等への情報提供
定員、人員基準に適合月の算定回数□ 配置□ なし

口腔機能改善管理指導計画・管理指導計画(参考様式)

□ なし
□ あり
口腔機能改善管理指導計画・管理指導計画(参考様式)
口腔機能向上サービスのモニタ□ ３月ごとに実施
リング(参考様式)□ あり□ ２回以下□ あり

利用者毎の口腔機能改善管理指導計画等の内容等を厚生労働省□ あり（LIFE)に提供及び情報の活用
重度療養管理加算

要介護３から要介護５で厚生労働大臣が定める状態に該当□ 該当

看護職員又は介護職員を常勤換算方法で１名以上配置□ 配置

前３月間の利用者数の総数のうち、要介護状態区分が要介護３□ 該当から要介護５である者の占める割合が100分の30以上
中重度者ケア体制加算

専ら指定通所リハビリテーションの提供に当たる看護職員を１
□ 配置
名以上配置
リハビリテーションを計画的に実施するプログラムを作成（自己点検シート）□ あり

リハビリテーション計画書(参考様式)

107 通所リハビリテーション費（11/16）

点検項目

点検事項
利用者毎のADL値、栄養状態、口腔機能、認知症の状況その他の利用者の心身状況等に係る基本的な情報を厚生労働省（LIFE)に提出

科学的介護推進体制加算

点検結果
□ 実施

必要に応じて通所リハビリテーション計画を見直すなど、提供に当たって、情報その他指定通所リハビリテーションを適切か □ 実施
つ有効に提供するために必要な情報を活用

同一建物減算事業所と同一建物に居住又は同一建物から通所

□ 該当

送迎減算

送迎を行わない場合は、片道につき47単位を所定単位数から減□ 該当
算
評価対象期間において終了者で指定通所介護等を実施した者の□ 該当占める割合が３%を超えている移行支援加算終了日から14日～44日以内に従業者が終了者に対して終了者の□ あり
指定通所介護等の実施状況を確認し、記録12を利用者の平均利用月数で除して得た数が27%以上であること□ あり

リハビリテーション計画書を移行先の事業所へ提供□ 該当

次の（１）又は（２）のいずれかに該当□ 該当

リハビリテーション計画書(参考様式)（１）介護職員の総数のうち介護福祉士の占める割合が100分
□ 該当
の70以上
サービス提供体制強化加 （２）介護職員の総数のうち勤続年数が10年以上の介護福祉士
□ 該当
算（Ⅰ）
の占める割合が100分の25以上定員、人員基準に適合□ 該当

サービス提供体制強化加算（Ⅱ）又は（Ⅲ）を算定していない □ 該当

（自己点検シート）

107 通所リハビリテーション費（12/16）

点検項目

点検結果

点検事項
介護職員の総数のうち介護福祉士の占める割合が100分の50以上サービス提供体制強化加
定員、人員基準に適合
算（Ⅱ）

□ 該当
□ 該当

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）又は（Ⅲ）を算定していない □ 該当
次の（１）又は（２）のいずれかに該当□ 該当（１）介護職員の総数のうち介護福祉士の占める割合が100分
の40以上

□ 該当

サービス提供体制強化加 （２）利用者に直接サービスを提供する職員の総数のうち勤続 □ 該当
年数７年以上の職員の占める割合が100分の30以上算（Ⅲ）
定員、人員基準に適合□ 該当

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）又は（Ⅱ）を算定していない □ 該当

介護職員処遇改善加算（Ⅰ）

１

賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置□ あり

介護職員処遇改善計画書

２

介護職員処遇改善計画書の作成、周知、届出□ あり

介護職員処遇改善計画書

３

賃金改善の実施□ あり

４

処遇改善に関する実績の報告

□ あり

５

前12月間に法令違反し、罰金以上の刑

□ なし

６

労働保険料の納付□ 適正に納付

７

次の(一)、(二)、(三)のいずれにも適合

□

実績報告書

(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を定め、その内容に□ あり
ついて書面を作成し、全ての介護職員に周知(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会の確保し、全ての介護職員に周知(三)経験若しくは資格等に応じて昇給する仕組み又は一定の基準に基づき定期に昇給を判定する仕組みを設け、全ての介護職 □ あり
員に周知
８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要する□ あり費用の見込額を全ての職員に周知（自己点検シート）

107 通所リハビリテーション費（13/16）

点検項目

介護職員処遇改善加算
（Ⅱ）

点検結果

点検事項
１

賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置□ あり

介護職員処遇改善計画書

２

介護職員処遇改善計画書の作成、周知、届出□ あり

介護職員処遇改善計画書

３

賃金改善の実施□ あり

４

処遇改善に関する実績の報告

□ あり

５

前12月間に法令違反し、罰金以上の刑

□ なし

６

労働保険料の納付□ 適正に納付

７

次の(一)、(二)のいずれにも適合

□

実績報告書

(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を定め、その内容に□ あり
ついて書面を作成し、全ての介護職員に周知(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研□ あり修の機会を確保し、全ての介護職員に周知
８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要する□ あり費用の見込額を全ての職員に周知

介護職員処遇改善加算（Ⅲ）

１

賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置□ あり

介護職員処遇改善計画書

２

介護職員処遇改善計画書の作成、周知、届出□ あり

介護職員処遇改善計画書

３

賃金改善の実施□ あり

４

処遇改善に関する実績の報告

□ あり

５

前12月間に法令違反し、罰金以上の刑

□ なし

６

労働保険料の納付□ 適正に納付

７

次の(一)、(二)のいずれかに適合

□

実績報告書

(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を定め、その内容に□ あり
ついて書面を作成し、全ての介護職員に周知(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研□ あり修の機会を確保し、全ての介護職員に周知

研修計画書

８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要する□ あり費用の見込額を全ての職員に周知（自己点検シート）

107 通所リハビリテーション費（14/16）

点検項目

点検事項

点検結果

１ 次の（一）、（二）、（三）、（四）のいずれにも該当
し、賃金改善に要する費用の見込額が当該加算の算定見込額を □ 該当
上回る賃金改善計画の策定、計画に基づく措置の実施

介護職員等特定処遇改善計画書（一） 経験・技能のある介護職員のうち一人は、賃金改善に要する費用の見込み額が月額８万円以上又は年額４４０万円以上（二） 指定通所リハビリテーション事業所における経験・技
能のある介護職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均が介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の賃金改善に要す
る費用の見込額の平均を上回っている（三）介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の賃金改善に要する費用の見込額の平均が介護職員以外の職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均の２倍以上（介護職員以外の職
員の平均賃金額が介護職員（経験・技能のある介護職員を除
介護職員等特定処遇改善く）の平均賃金額を上回らない場合を除く）
加算（Ⅰ）（四） 介護職員以外の職員の賃金改善後の賃金の見込額が年額４４０万円を上回らない
２

介護職員等特定処遇改善計画書の作成、周知、届出□ あり

３ 介護職員等特定処遇改善加算の算定額に相当する賃金改善□ ありの実施
４ 処遇改善の実施の報告□ あり
５ サービス提供体制強化加算（Ⅰ）又は（Ⅱ）の届出
６ 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）から（Ⅲ）までのいずれかを算定
７ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要する費用の見込額を全ての職員に周知
８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）等についてインター
ネットの利用その他の適切な方法で公表（自己点検シート）

介護職員等特定処遇改善計画書

実績報告書

□ あり
□ あり
□ あり
□ あり

107 通所リハビリテーション費（15/16）

点検項目

点検事項

点検結果

１ 次の（一）、（二）、（三）、（四）のいずれにも該当
し、賃金改善に要する費用の見込額が当該加算の算定見込額を □ 該当
上回る賃金改善計画の策定、計画に基づく措置の実施（一） 経験・技能のある介護職員のうち一人は、賃金改善に要する費用の見込み額が月額８万円以上又は年額４４０万円以上（二） 指定通所リハビリテーション事業所における経験・技
能のある介護職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均が介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の賃金改善に要す
る費用の見込額の平均を上回っている

介護職員等特定処遇改善計画書（三）介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の賃金改善に要する費用の見込額の平均が介護職員以外の職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均の２倍以上（介護職員以外の職
員の平均賃金額が介護職員（経験・技能のある介護職員を除
介護職員等特定処遇改善 く）の平均賃金額を上回らない場合を除く）
加算（Ⅱ）（四） 介護職員以外の職員の賃金改善後の賃金の見込額が年額４４０万円を上回らない
２

介護職員等特定処遇改善計画書の作成、周知、届出□ あり

介護職員等特定処遇改善計画書

３ 介護職員等特定処遇改善加算の算定額に相当する賃金改善
□ あり
の実施
４

処遇改善の実施の報告

□ あり

実績報告書

５ 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）から（Ⅲ）までのいずれかを□ あり
算定
６ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要する□ あり費用の見込額を全ての職員に周知
７ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）等についてインター□ あり
ネットの利用その他の適切な方法で公表（自己点検シート）

107 通所リハビリテーション費（16/16）

108 短期入所生活介護費
点検項目
夜勤減算（単独型）

利用者数25人以下
利用者数26人以上60人以下
利用者数61人以上80人以下
利用者数81人以上100人以下
利用者数101人以上

ユニット型・・・２ユニットごとに１以上夜勤減算（特別養護老人 ①利用者数、入所者数の合計数が25人以下
ホームの空床利用併設型（ユニット型特養を除②利用者数、入所者数の合計数が26人以上60人以下く））③利用者数、入所者数の合計数が61人以上80人以下④利用者数、入所者数の合計数が81人以上100人以下⑤利用者数、入所者数の合計数が101人以上

次の要件のいずれにも適合する場合は②～⑤の利用者数、入所者数の合計の１０分の８
ⅰ夜勤時間帯を通じて、利用者の動向を検知できる見守り機器
を利用者の数以上設置（自己点検シート）

点検結果

点検事項

看護・介護1人未満
看護・介護2人□未満
看護・介護3人□未満
看護・介護4人□未満
看護・介護4人に利用者25人又□ はその端数を増す毎に1を加えた数未満□□ 満たさない
看護・介護1人未満
看護・介護2人□未満
看護・介護3人□未満
看護・介護4人□未満
看護・介護4人に利用者25人又□ はその端数を増す毎に1を加え
た数未満
□

□ 設置

108 短期入所生活介護費（1/22）

点検項目

点検結果

点検事項

ⅱ 夜勤時間帯を通じて、夜勤を行う全ての介護職員又は看護職員が情報通信機器を使用（職員同士の連携促進）□ 実施
ⅲ見守り機器及び情報通信機器を活用する際の安全体制及びケ
アの質の確保並びに職員の負担軽減に関する次に掲げる事項を実施し、見守り機器等を安全かつ有効に活用するための委員会を設置し、介護職員、看護職員その他の職種の者と共同して、当該委員会において必要な検討等を行い、当該事項の実施を定期的に確認する⑴ 夜勤を行う職員による利用者の安全及びケアの質の確保□ 実施⑵ 夜勤を行う職員の負担の軽減及び勤務状況への配慮□ 実施⑶ 夜勤時間帯における緊急時の体制整備□ 実施⑷ 見守り機器等の定期的な点検□ 実施⑸ 見守り機器等を安全かつ有効に活用するための職員研修□ 実施

ⅳ 入所者の数の合計数が、６０以下の場合は１以上、６１以上の場合は２以上の介護職員又は看護職員が、夜勤時間帯を通じ □ 配置て常時配置
夜勤減算（併設事業所） a併設本体が特別養護老人ホーム
夜勤減算（特別養護老人ホーム□
空き利用併設型に該当
b併設本体がユニット型特別養護老人ホーム
利用者、入所者□の合計数が２０
又はその端数を増す毎に１以下

a,b以外（自己点検シート）

ⅰ利用者の数が２５以下の併設事業所は本体施設として必要とされる看護職員又は看護職員に加え□看護・介護1人未満

ⅱ利用者の数が２６以上の６０以下の併設事業所は本体施設として必要とされる看護職員又は看護職員に加え□看護・介護２人未満
108 短期入所生活介護費（2/22）

点検項目ⅲ利用者の数が６１以上の８０以下の併設事業所は本体施設として必要とされる看護職員又は看護職員に加え□看護・介護３人未満

ⅳ利用者の数が８１以上の１００以下の併設事業所は本体施設として必要とされる看護職員又は看護職員に加え□看護・介護４人未満

ⅴ利用者の数が８１以上の１００以下の併設事業所は本体施設として必要とされる看護職員又は看護職員に加え夜勤減算（併設型・共用 指定障害者支援施設として必要とされる夜勤を行う生活支援員型）の数
夜勤減算（併設型・ユ
ニット型）（一）併設本体が特別養護老人ホーム（二）（一）以外のユニット型指定短期入所生活介護事業所

定員超過減算（自己点検シート）

点検結果

点検事項

看護・介護4人に利用者25人又□ はその端数を増す毎に1を加えた数未満□必要とされる生
活相談員数未満
利用者、入所者の合計数が２０
又はその端数を増す毎に１以下
２のユニット毎に介護・看護１未満

指定居宅サービス基準第121条第２項の規定の適用を受けない指定短期入所生活介護事業所にあっては、介護保険法施行規則第121条の規定に基づき都道府県知事に提出した運営規程に定められている利用定員を超える場合（老人福祉法第10条の４第１項第３号の規定による市町村が□ 該当行った措置によりやむを得ず利用定員を超える場合にあっては、利用定員に100分の105を乗じて得た数（利用定員が40を超える場合にあっては、利用定員に２を加えて得た数）を超える
場合）

108 短期入所生活介護費（3/22）

点検項目

点検事項

点検結果

指定居宅サービス基準第121条第２項の規定の適用を受ける指定短期入所生活介護事業所にあっては、施行規則第121条の規定に基づき都道府県知事に提出した特別養護老人ホームの入所定員を超える場合（老人福祉法第10条の４第１項第３号若しくは第11条第１項第２号の規定による市町村が行った措置、病院若しくは診療所に □ 該当
入院中の入所者の再入所の時期が見込みより早い時期となった
ことによりやむを得ず入所定員を超える場合にあっては、入所定員の数に100分の105を乗じて得た数（入所定員が40を超える
場合にあっては、入所定員に２を加えて得た数）を超える場
合）
人員基準減算＜単独型短期入所生活介護費を算定する場合＞
指定居宅サービス基準第121条に定める員数を置いていない場合 □ 該当
＜併設型短期入所生活介護費を算定する場合＞
指定居宅サービス基準第140条の14の規定の適用を受けない指定
短期入所生活介護事業所にあっては、指定居宅サービス基準第 □ 該当
121条に定める員数を置いていない場合＜併設型短期入所生活介護費を算定する場合＞
指定居宅サービス基準第140条の14の規定の適用を受ける指定短期入所生活介護事業所にあっては、同条第２号に定める員数を □ 該当
置いていない場合

ユニットケア減算（自己点検シート）＜単独型ユニット型短期入所生活介護費を算定する場合＞
利用者の数が３又はその端数を増すごとに１以上の介護職員又は看護職員を置いていない場合□ 該当＜併設型ユニット型短期入所生活介護費を算定する場合＞
利用者の数が３又はその端数を増すごとに１以上の介護職員又は看護職員を置いていない場合□ 該当

日中について、ユニットごとに常時１人以上の介護職員又は看護職員を配置していない場合□ 該当

ユニットごとに、常勤のユニットリーダーを配置していない場
合□ 該当

108 短期入所生活介護費（4/22）

点検項目

点検事項

点検結果

共生型短期入所生活介護 共生型居宅サービスの事業を行う指定短期入所事業者が当該事を行う場合
業を行う事業所において共生型短期入所生活介護を行った場合□ 該当

生活相談員配置等加算

共生型短期入所生活介護費を算定している。

□ 該当

生活相談員を、常勤換算方法で１名以上配置している。

□ 該当

地域に貢献する活動を行っている。

□ 該当

生活機能向上連携加算（Ⅰ）

指定訪問リハビリテーション事業所、指定通所リハビリテー
ション事業所又はリハビリテーションを実施している医療提供施設（病院にあっては、許可病床数が200床未満のもの又は当該病院を中心とした半径４キロメートル以内に診療所が存在しないものに限る。）の理学療法士、作業療法士、言語聴覚士又は医師（当加算において「理学療法士等」という。）の助言に基 □ 該当づき、当該短期入所生活介護事業所の機能訓練指導員、看護職
員、介護職員、生活相談員その他の職種の者（当加算において「機能訓練指導員等」という。）が共同してアセスメント、利用者の身体の状況等の評価及び個別機能訓練計画の作成を行っている。
個別機能訓練計画の作成に当たっては、指定訪問リハビリテー
ション事業所等の理学療法士等が、当該利用者のADL及びIADLに関する状況について、指定訪問リハビリテーション事業所、指定通所リハビリテーション事業所又はリハビリテーションを実施している医療提供施設の場において把握し、又は指定短期入 □ 該当
所生活介護事業所の機能訓練指導員等と連携してICTを活用した動画やテレビ電話を用いて把握した上で、当該事業所の機能訓練指導員等に助言を行っている。
個別機能訓練計画に、利用者ごとにその目標、実施時間、実施
方法等の内容を記載している。目標については、利用者又はその家族の意向及び当該利用者を担当する介護支援専門員の意見を踏まえ作成することとし、当該利用者の意欲の向上につながるよう、段階的な目標を設定するなど可能な限り具体的かつ分かりやすい目標としている。
個別機能訓練計画に基づき、利用者の身体機能又は生活機能の向上を目的とする機能訓練の項目を準備し、機能訓練指導員等が利用者の心身の状況に応じて計画的に機能訓練を適切に提供している。

（自己点検シート）

□ 該当

□ 該当
108 短期入所生活介護費（5/22）

点検項目

点検事項

点検結果

機能訓練指導員等は、各月における評価内容や目標の達成度合
いについて、利用者又はその家族及び理学療法士等に報告・相談し、理学療法士等から必要な助言を得た上で、必要に応じて当該利用者又はその家族の意向を確認の上、当該利用者のADLや □ 該当
IADLの改善状況を踏まえた目標の見直しや訓練内容の変更など
適切な対応を行っている。
理学療法士等は、機能訓練指導員等と共同で、３月ごとに１回
以上、個別機能訓練の進捗状況等について評価した上で、機能訓練指導員等が利用者又はその家族に対して個別機能訓練計画の内容（評価を含む。）や進捗状況等を説明している。
機能訓練に関する記録（実施時間、訓練内容、担当者等）は、
利用者ごとに保管され、常に当該事業所の機能訓練指導員等により閲覧が可能である。
生活機能向上連携加算
（Ⅱ）

□ 該当

指定訪問リハビリテーション事業所、指定通所リハビリテー
ション事業所又はリハビリテーションを実施している医療提供施設（病院にあっては、許可病床数が200床未満のもの又は当該病院を中心とした半径４キロメートル以内に診療所が存在しないものに限る。）の理学療法士、作業療法士、言語聴覚士又は医師（当加算において「理学療法士等」という。）が、当該指 □ 該当
定短期入所生活介護事業所を訪問し、当該事業所の機能訓練指導員、看護職員、介護職員、生活相談員その他の職種の者（当加算において「機能訓練指導員等」という。）と共同して、利用者の身体の状況等の評価及び個別機能訓練計画の作成を行っている。
個別機能訓練計画の作成にあたっては、理学療法士等が、機能訓練指導員等に対し、日常生活上の留意点、介護の工夫等に対 □ 該当する助言を行っている。
個別機能訓練計画に、利用者ごとにその目標、実施時間、実施
方法等の内容を記載している。目標については、利用者又はその家族の意向及び当該利用者を担当する介護支援専門員の意見を踏まえ作成することとし、当該利用者の意欲の向上につながるよう、段階的な目標を設定するなど可能な限り具体的かつ分かりやすい目標としている。

（自己点検シート）

□ 該当

□ 該当

108 短期入所生活介護費（6/22）

点検項目

点検事項
個別機能訓練計画に基づき、利用者の身体機能又は生活機能の向上を目的とする機能訓練の項目を準備し、機能訓練指導員等が利用者の心身の状況に応じて計画的に機能訓練を適切に提供している。
機能訓練指導員等は、各月における評価内容や目標の達成度合
いについて、利用者又はその家族及び理学療法士等に報告・相談し、理学療法士等から必要な助言を得た上で、必要に応じて当該利用者又はその家族の意向を確認の上、当該利用者のADLやIADLの改善状況を踏まえた目標の見直しや訓練内容の変更など
適切な対応を行っている。
理学療法士等は、３月ごとに１回以上指定通所介護事業所を訪問し、機能訓練指導員等と共同で個別機能訓練の進捗状況等について評価した上で、機能訓練指導員等が、利用者又はその家族に対して個別機能訓練計画の内容（評価を含む。）や進捗状
況等を説明し記録するとともに、必要に応じて訓練内容の見直し等を行っている。
機能訓練に関する記録（実施時間、訓練内容、担当者等）は、
利用者ごとに保管され、常に当該事業所の機能訓練指導員等により閲覧が可能である。

点検結果
□ 該当

□ 該当

□ 該当

□ 該当

専従の機能訓練指導員を ＜利用者の数が100以下である指定短期入所生活介護事業所の場配置している場合
合＞
専ら機能訓練指導員の職務に従事する常勤の理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護職員、柔道整復師、あんまマッサー
ジ指圧師、はり師又はきゅう師（はり師及びきゅう師については、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護職員、柔道整 □ 該当
復師又はあんまマッサージ指圧師の資格を有する機能訓練指導員を配置した事業所で６月以上機能訓練指導に従事した経験を有する者に限る。）（当加算において「理学療法士等」という。）を１人以上配置している。
＜利用者の数が100を超える指定短期入所生活介護事業所の場合＞
専ら機能訓練指導員の職務に従事する常勤の理学療法士等を１名以上配置し、かつ、理学療法士等である従業者を機能訓練指 □ 該当
導員として常勤換算方法で利用者の数を100で除した数以上配置している。

（自己点検シート）

108 短期入所生活介護費（7/22）

点検項目
個別機能訓練加算

点検事項
専ら機能訓練指導員の職務に従事する理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護職員、柔道整復師、あん摩マッサージ指
圧師、はり師又はきゅう師（はり師及びきゅう師については、
理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護職員、柔道整復師
又はあん摩マッサージ師敦の資格を有する機能訓練指導員を配置した事業所で６月以上機能訓練指導に従事した経験を有する者に限る。）（当加算において「理学療法士等」という。）を１名以上配置している。
個別機能訓練を行うにあたっては、機能訓練指導員、看護職
員、介護職員、生活相談員その他の職種の者（当加算において「機能訓練指導員等」という。）が居宅を訪問した上で利用者の居宅での生活状況（起居動作、ADL、IADL等の状況）を確認
し、多職種が共同して、利用者ごとにその目標、実施時間、実施方法等を内容とする個別機能訓練計画を作成している。

点検結果

□ 該当

□ 該当

○ 個別機能訓練計画書（参考様式）○ 興味・関心チェックシート（参考様式）○ 生活機能チェックシート（参考様式）

個別機能訓練の目標は、適切なアセスメントを経て利用者のADL
及びIADLの状況を把握した上で設定されており、日常生活にお □ 該当
ける生活機能の維持・向上に関するものとなっている。
個別機能訓練の目標の設定にあたっては、利用者又は家族の意
向及び利用者を担当する介護支援専門員の意見も踏まえ、当該利用者の意欲の向上につながるよう、段階的な目標設定するな
ど可能な限り具体的かつ分かりやすい目標としている。

（自己点検シート）□ 該当

個別機能訓練が、短期入所生活介護事業所を計画的又は期間を定めて利用する者に対して、計画的に行われている。

□ 該当

個別機能訓練は、類似の目標を持ち同様の訓練内容が設定された５人程度以下の小集団（個別対応含む）に対して機能訓練指導員が直接行い、必要に応じて事業所内外の設備等を用いた実践的かつ反復的な訓練としている。

□ 該当

個別機能訓練を、概ね週１回以上を目安に実施している。

□ 該当

個別機能訓練時間を、個別機能訓練計画に定めた訓練内容の実施に必要な１回あたりの訓練時間を考慮し、適切に設定してい
る。

□ 該当

108 短期入所生活介護費（8/22）

点検項目

点検事項
個別機能訓練を開始した後に、個別機能訓練計画に基づいて行った個別機能訓練の効果、実施時間、実施方法等について評価等を行っている。

点検結果
□ 該当

個別機能訓練を開始した後に、３月ごとに１回以上、利用者の居宅を訪問し、利用者の居宅での生活状況を確認した上で、利用者又はその家族や進捗状況等を説明し記録するとともに訓練 □ 該当
内容の見直し等を行っている。
個別機能訓練を開始した後に、個別機能訓練の評価内容や個別機能訓練計画の目標の達成度合いについて、当該利用者を担当する介護支援専門員等に適宜報告・相談し、必要に応じて利用者等の意向を確認の上、当該利用者のADL及びIADLの改善状況を □ 該当
踏まえた目標の見直しや訓練内容の変更など適切な対応を行っている。
個別機能訓練に関する記録（実施時間、訓練内容、担当者等）
は、利用者ごとに保管され、常に当該事業所の個別機能訓練の従事者により閲覧が可能であるようにしている。
看護体制加算（Ⅰ）
看護体制加算（Ⅱ）□ 該当

常勤の看護職員を１名以上配置している。
□ 該当
定員超過利用・人員基準欠如が発生していない。
□ 該当＜指定居宅サービス等基準第121条第２項の適用を受ける特別養護老人ホーム以外の場合＞
看護職員の数が、常勤換算方法で、利用者の数が25又はその端 □ 該当
数を増すごとに１以上配置している。
＜指定居宅サービス等基準第121条第２項の適用を受ける特別養護老人ホームの場合＞
当該特別養護老人ホームの看護職員の数が、常勤換算方法で、利用者の数（指定短期入所生活介護の利用者の数及び当該特別養護老人ホームの入所者の数の合計数）が25又はその端数を増 □ 該当
すごとに１以上配置されており、かつ、特別養護老人ホーム基準第12条第１項第４号に定める特別養護老人ホームに置くべき看護職員の数に１を加えた数以上配置している。
当該事業所の看護職員により、又は病院、診療所若しくは訪問看護ステーションの看護職員との連携により、24時間連絡できる体制を確保している。
定員超過利用・人員基準欠如が発生していない。

（自己点検シート）

□ 該当
□ 該当
108 短期入所生活介護費（9/22）

点検項目
看護体制加算（Ⅲ）イ

看護体制加算（Ⅲ）ロ

看護体制加算（Ⅳ）イ

看護体制加算（Ⅳ）ロ（自己点検シート）

点検事項
利用定員が29人以下である。
当該事業所における算定日が属する年度の前年度又は算定日が属する月の前３月間の利用者の総数のうち、要介護状態区分が要介護３、要介護４又は要介護５である者の占める割合が100分の70以上である。
常勤の看護職員を１名以上配置している。
定員超過利用・人員基準欠如が発生していない。
利用定員が30人以上50人以下である。
当該事業所における算定日が属する年度の前年度又は算定日が属する月の前３月間の利用者の総数のうち、要介護状態区分が要介護３、要介護４又は要介護５である者の占める割合が100分の70以上である。
常勤の看護職員を１名以上配置している。
定員超過利用・人員基準欠如が発生していない。
利用定員が29人以下である。
当該事業所における算定日が属する年度の前年度又は算定日が属する月の前３月間の利用者の総数のうち、要介護状態区分が要介護３、要介護４又は要介護５である者の占める割合が100分の70以上である。
＜指定居宅サービス等基準第121条第２項の適用を受ける特別養護老人ホーム以外の場合＞
看護職員の数が、常勤換算方法で、利用者の数が25又はその端数を増すごとに１以上配置している。
＜指定居宅サービス等基準第121条第２項の適用を受ける特別養護老人ホームの場合＞
当該特別養護老人ホームの看護職員の数が、常勤換算方法で、利用者の数が25又はその端数を増すごとに１以上配置されており、かつ、特別養護老人ホーム基準第12条第１項第４号に定める特別養護老人ホームに置くべき看護職員の数に１を加えた数以上配置している。
当該事業所の看護職員により、又は病院、診療所若しくは訪問看護ステーションの看護職員との連携により、24時間連絡できる体制を確保している。
定員超過利用・人員基準欠如が発生していない。
利用定員が30人以上50人以下である。

点検結果
□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当

□ 該当

□ 該当

□ 該当
□ 該当
□ 該当
108 短期入所生活介護費（10/22）

点検項目
看護体制加算（Ⅳ）ロ

点検事項

点検結果

当該事業所における算定日が属する年度の前年度又は算定日が属する月の前３月間の利用者の総数のうち、要介護状態区分が要介護３、要介護４又は要介護５である者の占める割合が100分 □ 該当の70以上である。
＜指定居宅サービス等基準第121条第２項の適用を受ける特別養護老人ホーム以外の場合＞
該当
看護職員の数が、常勤換算方法で、利用者の数が25又はその端数を増すごとに１以上配置している。

医療連携強化加算＜指定居宅サービス等基準第121条第２項の適用を受ける特別養護老人ホームの場合＞
当該特別養護老人ホームの看護職員の数が、常勤換算方法で、利用者の数が25又はその端数を増すごとに１以上配置されており、かつ、特別養護老人ホーム基準第12条第１項第４号に定める特別養護老人ホームに置くべき看護職員の数に１を加えた数以上配置している。
当該事業所の看護職員により、又は病院、診療所若しくは訪問看護ステーションの看護職員との連携により、24時間連絡できる体制を確保している。
定員超過利用・人員基準欠如が発生していない。
看護体制加算（Ⅱ）又は（Ⅳ）を算定している。
利用者の急変の予測や早期発見等のため、看護職員による定期的な巡視を行っている。
主治の医師と連絡が取れない等の場合に備えて、あらかじめ協
力医療機関を定め、緊急やむを得ない場合の対応に係る取り決めを行っている。
主治の医師との連携方法や搬送方法も含め、急変時の医療提供の方針について、利用者から同意を得ている。また当該同意を文書で記録している。

（自己点検シート）

□ 該当

□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当

□ 該当

108 短期入所生活介護費（11/22）

点検項目

点検事項
同加算を算定する利用者は、以下のいずれかに該当する者である。
イ 喀痰吸引を実施している状態
ロ 呼吸障害等により人工呼吸器を使用している状態
ハ 中心静脈注射を実施している状態
ニ 人工腎臓を実施している状態
ホ 重篤な心機能障害、呼吸障害等により常時モニター測定を実施している状態
ヘ 人工膀胱又は人工肛門の処置を実施している状態
ト 経鼻胃管や胃瘻等の経腸栄養が行われている状態
チ 褥瘡に対する治療を実施している状態
リ 気管切開が行われている状態
在宅中重度受入加算を算定していない。

（自己点検シート）

点検結果

□ 該当

□ 該当

108 短期入所生活介護費（12/22）

点検項目

点検事項

点検結果

夜勤職員配置加算（Ⅰ） 夜勤を行う看護職員又は介護職員を、必要となる（夜勤減算と又は（Ⅱ）
ならない）数に１を加えた数以上配置※１次に掲げる要件のいずれにも適合している場合は、最低基準に0.9を加えた数以上
ⅰ 見守り機器を、当該指定短期入所生活介護事業所の利用者の数の10分の１以上の数設置している。
ⅱ 見守り機器を安全かつ有効に活用するための委員会を設置し、必要な検討等が行われている。
※２次に掲げる要件のいずれにも適合している場合は、最低基準に0.6を加えた数以上
ⅰ 夜勤時間帯を通じて、見守り機器を当該事業所の利用者の数以上設置している。
ⅱ 夜勤時間帯を通じて、夜勤を行う全ての介護職員又は看護職員が、情報通信機器を使用し、職員同士の連携促進が図られて□ 該当いる。
ⅲ 見守り機器等を活用する際の安全体制及びケアの質の確保並
びに職員の負担軽減に関する次に掲げる事項を実施し、かつ、
見守り機器等を安全かつ有効に活用するための委員会を設置
し、介護職員、看護職員その他の職種の者と共同して、当該委員会において必要な検討等を行い、及び当該事項の実施を定期的に確認すること。
⑴ 夜勤を行う職員による居室への訪問を個別に必要とする利用者への訪問及び当該利用者に対する適切なケア等による利用者の安全及びケアの質の確保⑵ 夜勤を行う職員の負担の軽減及び勤務状況への配慮⑶ 見守り機器等の定期的な点検⑷ 見守り機器等を安全かつ有効に活用するための職員研修（自己点検シート）

108 短期入所生活介護費（13/22）

点検項目

点検事項

点検結果

夜勤職員配置加算（Ⅲ） 夜勤を行う看護職員又は介護職員を、必要となる（夜勤減算と又は（Ⅳ）
ならない）数に１を加えた数以上配置※１次に掲げる要件のいずれにも適合している場合は、最低基準に0.9を加えた数以上
ⅰ 見守り機器を、当該指定短期入所生活介護事業所の利用者の数の10分の１以上の数設置している。
ⅱ 見守り機器を安全かつ有効に活用するための委員会を設置し、必要な検討等が行われている。
※２次に掲げる要件のいずれにも適合している場合は、最低基準に0.6を加えた数以上
ⅰ 夜勤時間帯を通じて、見守り機器を当該事業所の利用者の数以上設置している。
ⅱ 夜勤時間帯を通じて、夜勤を行う全ての介護職員又は看護職員が、情報通信機器を使用し、職員同士の連携促進が図られて□ 該当いる。
ⅲ 見守り機器等を活用する際の安全体制及びケアの質の確保並
びに職員の負担軽減に関する次に掲げる事項を実施し、かつ、
見守り機器等を安全かつ有効に活用するための委員会を設置
し、介護職員、看護職員その他の職種の者と共同して、当該委員会において必要な検討等を行い、及び当該事項の実施を定期的に確認すること。
⑴ 夜勤を行う職員による居室への訪問を個別に必要とする利用者への訪問及び当該利用者に対する適切なケア等による利用者の安全及びケアの質の確保⑵ 夜勤を行う職員の負担の軽減及び勤務状況への配慮⑶ 見守り機器等の定期的な点検⑷ 見守り機器等を安全かつ有効に活用するための職員研修
夜勤時間帯を通じ、看護職員、介護福祉士、特定登録者、新特定登録者又は認定特定行為業務従事者のいずれかを１以上配置
認知症行動・心理症状緊 医師が、認知症の行動・心理症状（認知症による認知機能の障急対応加算
害に伴う、妄想・幻覚・興奮・暴言等の症状）が認められるた
め、在宅での生活が困難であり、緊急に指定短期入所生活介護を利用することが適当であると判断した者に対し、指定短期入所生活介護を行っている。

（自己点検シート）

□ 配置

□ 該当

108 短期入所生活介護費（14/22）

認知症行動・心理症状緊
急対応加算

点検項目

点検事項
指定短期入所生活介護の利用の開始にあたっては、介護支援専
門員、受入事業所の職員と連携し、利用者又は家族から同意を
得ている。

点検結果
□ 該当

同加算を算定する利用者は、以下のいずれにも該当していない。
A 病院又は診療所に入院中の者であって、退院後直接短期入所生活介護の利用を開始した者
B 介護保険施設又は地域密着型介護老人福祉施設に入院中又は入所中の者であって、退院又は退所後直接短期入所生活介護の利用を開始した者□ 該当
C 認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生
活介護、特定施設入居者生活介護、短期入所生活介護、短期入所療養介護、短期利用認知症対応型共同生活介護、短期利用特定施設入居者生活介護及び地域密着型短期利用特定施設入居者
生活介護を利用中の者であって、利用後直接短期入所生活介護の利用を開始した者判断を行った医師は診療録等に症状、判断の内容等を記録している。
当該事業所は、判断を行った医師名、日付及び利用開始に当たっての留意事項等を介護サービス計画書に記録している。
若年性認知症利用者受入 受け入れた若年性認知症利用者（初老期における認知症によっ
加算て要介護者となった者）ごとに個別に担当者を定めている。
担当者を中心に、当該利用者の特性やニーズに応じたサービス提供を行っている。
認知症行動・心理症状緊急対応加算を算定していない。
利用者に対して送迎を行 同加算を算定する利用者は、利用者の心身の状態、家族等の事
う場合
情等からみて送迎を行うことが必要と認められる者である。

緊急短期入所受入加算（自己点検シート）

指定短期入所生活介護事業所の従業者が、利用者に対し、その居宅と当該事業所との間の送迎を行っている。
同加算を算定する利用者は、緊急利用者（介護を行うものが疾
病にかかっていることその他やむを得ない理由により居宅で介護を受けることができない、かつ、居宅サービス計画において当該日に利用することが計画されていない者）である。

□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当

□ 該当

108 短期入所生活介護費（15/22）

緊急短期入所受入加算

点検項目

点検事項
緊急利用者を担当する指定居宅介護支援事業所の介護支援専門員が、あらかじめ、緊急の必要性及び利用を認めている。
緊急利用者に関する利用の理由、期間、緊急受入れ後の対応などの事項を記録している。
緊急利用者にかかる変更前後の居宅サービス計画を保存するな
どして、適正な緊急利用に努めている。
緊急受入れ後に適切な介護を受けられるための方策について、担当する指定居宅介護支援事業所の介護支援専門員と密接な連携を行い、相談している。
７日間を超えて加算を算定する場合、随時適切なアセスメント
による代替手段の確保等について、十分検討している。

長期利用者減算

療養食加算

□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当

居宅に戻ることなく、自費利用を挟み同一事業所を連続30日を超えて利用している者に対して短期入所生活介護を提供した場
合□ 該当

利用者の症状等に応じて、主治の医師より利用者に対し疾患治療の直接手段として発行された食事箋に基づき、利用者の年
齢、病状等に対応した適切な栄養量及び内容を有する糖尿病
食、腎臓病食、肝臓病食、胃潰瘍食（流動食は除く）、貧血
食、膵臓病食、脂質異常症食、痛風食及び特別な場合の検査食を提供している。

□ 該当

食事の提供が管理栄養士又は栄養士によって管理されている。
療養食の献立表が作成されている。
＜減塩食療法を行う場合＞
心臓疾患等の減塩食は、総量6.0g未満の減塩食としている。
＜減塩食療法を行う場合＞高血圧症に対して行うものではない。
＜胃潰瘍食を提供する場合＞
手術前後に与える高カロリー食ではない。
＜貧血食を提供する場合＞
血中ヘモグロビン濃度が10g/dl以下であり、その原因が鉄分の欠乏に由来する者に対して提供している。

（自己点検シート）

点検結果

□ 該当
□ 該当

療養食献立表

□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当

108 短期入所生活介護費（16/22）

点検項目

点検事項

点検結果

＜脂質異常症食を提供する場合＞
空腹時定常状態におけるLDL-コレステロール値が140mg/dl以上である者又はHDL-コレステロール値が40mg/dl未満若しくは血 □ 該当
清中性脂肪値が150mg/dl以上である者に対して提供している。

在宅中重度者受入加算

定員超過利用・人員基準欠如が発生していない。
居宅において訪問看護の提供を受けていた利用者が、指定短期入所生活介護を利用する場合であって、指定短期入所生活介護事業者が、当該利用者の利用していた訪問看護事業所から派遣された看護職員により当該利用者の健康上の管理等を行わせている。
利用者の健康上の管理等に関する医師の指示は、指定短期入所
生活介護事業所の配置医師が行っている。
当該利用者に関する必要な情報を主治医、訪問看護事業所、サービス担当者会議、居宅介護支援事業所等を通じてあらかじめ入手し、適切なサービスを行うことができるよう努めている。

認知症専門ケア加算（Ⅰ）（自己点検シート）

同加算に係る業務について訪問看護事業所と委託契約を締結
し、利用者の健康上の管理等の実施に必要な費用を訪問看護事
業所に支払っている。
指定短期入所生活介護事業所の利用者の総数のうち、日常生活に支障を来すおそれのある症状若しくは行動が認められることから介護を必要とする認知症の者（日常生活自立度のランク
Ⅲ、Ⅳ又はＭに該当する者）（当加算において「対象者」という。）の占める割合が２分の１以上である。
上記の割合は、算定日が属する月の前３月間の利用者実人員数
又は利用延人員数（要支援者を含む）の平均により算定している。
認知症介護に係る専門的な研修（認知症介護実践リーダー研
修、認知症看護に係る適切な研修）を修了している者を、対象者の数が20人未満である場合にあっては１以上、当該対象者の数が20人以上である場合にあっては１に当該対象者の数が19を超えて10又はその端数を増すごとに１を加えて得た数以上配置
し、チームとして専門的な認知症ケアを実施している。

□ 該当

□ 該当

□ 該当

□ 該当

□ 該当

委託契約書

□ 該当

□ 該当

□ 該当

108 短期入所生活介護費（17/22）

点検項目

認知症専門ケア加算
（Ⅱ）

点検事項

点検結果

当該事業所の従業者に対する認知症ケアに関する留意事項の伝達又は技術的指導に係る会議を定期的に開催している。

□ 該当

指定短期入所生活介護事業所の利用者の総数のうち、日常生活に支障を来すおそれのある症状若しくは行動が認められることから介護を必要とする認知症の者（日常生活自立度のランク
Ⅲ、Ⅳ又はＭに該当する者）（当加算において「対象者」という。）の占める割合が２分の１以上である。

□ 該当

上記の割合は、算定日が属する月の前３月間の利用者実人員数
又は利用延人員数（要支援者を含む）の平均により算定してい
る。

□ 該当

認知症介護に係る専門的な研修（認知症介護実践リーダー研
修、認知症看護に係る適切な研修）を修了している者を、対象者の数が20人未満である場合にあっては１以上、当該対象者の数が20人以上である場合にあっては１に当該対象者の数が19を超えて10又はその端数を増すごとに１を加えて得た数以上配置
し、チームとして専門的な認知症ケアを実施している。

□ 該当

当該事業所の従業者に対する認知症ケアに関する留意事項の伝達又は技術的指導に係る会議を定期的に開催している。

□ 該当

認知症介護の指導に係る専門的な研修（認知症介護指導者研修、認知症看護に係る適切な研修）を修了している者を１名以上配置し、事業所全体の認知症ケアの指導等を実施している。

□ 該当

当該事業所における介護職員、看護職員ごとの認知症ケアに関する研修計画を作成し、当該計画に従い、研修を実施又は実施を予定している。

□ 該当

サービス提供体制強化加 次の（１）又は（２）に該当
□ 該当
算(Ⅰ)
（１） 介護職員の総数のうち介護福祉士の割合が１００分の８□ 該当
０以上（２）介護職員総数のうち、勤続年数が１０以上の介護福祉士□ 該当の割合が１００分の３５以上数
定員、人員基準に適合（自己点検シート）□ 該当
108 短期入所生活介護費（18/22）

点検項目

サービス提供体制強化加算（Ⅱ）及び（Ⅲ）を算定していない
サービス提供体制強化加 介護職員の総数のうち介護福祉士の割合が１００分の６０以上算(Ⅱ)
定員、人員基準に適合
サービス提供体制強化加算（Ⅰ）及び（Ⅲ）を算定していない
サービス提供体制強化加 次の（１）、（２）、（３）のいずれかに該当
算(Ⅲ)（１）介護職員の総数のうち介護福祉士の割合が１００分の５
０以上（２）看護・介護職員の総数のうち常勤職員の割合が１００分の７５以上（３）直接提供する職員の総数のうち勤続年数７年以上の職員の割合が１００分の３０以上定員、人員基準に適合
サービス提供体制強化加算（Ⅰ）及び（Ⅱ）を算定していない
介護職員処遇改善加算
（Ⅰ）

１
２
３
４
５
６
７

賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置
介護職員処遇改善計画書の作成、周知、届出賃金改善の実施
処遇改善に関する実績の報告
前12月間に法令違反し、罰金以上の刑
労働保険料の納付
次の（一）、（二）、（三）のいずれにも適合(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を書面で作成し、全ての介護職員に周知(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会を確保し、全ての介護職員に周知（自己点検シート）

点検結果

点検事項

□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ あり
□ あり
□ あり
□ あり
□ なし
□ 適正に納付

介護職員処遇改善計画書
介護職員処遇改善計画書
実績報告書

□
□ あり
□ あり

研修計画書

108 短期入所生活介護費（19/22）

点検項目（三）経験若しくは資格等に応じて昇給する仕組み又は一定の基準に基づき定期に昇給を判定する仕組みを設け、全ての介護職員に周知

介護職員処遇改善加算（Ⅱ）

介護職員処遇改善加算（Ⅲ）

８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要する費用の見込額を全ての職員に周知
１ 賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置

□ あり
□ あり
□ あり

介護職員処遇改善計画書
介護職員処遇改善計画書

２

介護職員処遇改善計画書の作成、周知、届出

□ あり

３

賃金改善の実施□ あり

４

処遇改善に関する実績の報告

□ あり

５

前12月間に法令違反し、罰金以上の刑

□ なし

６

労働保険料の納付□ 適正に納付実績報告書

７ 次の(一)、(二)のいずれにも適合□(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を書面で作成し、全ての介護職員に周知□ あり(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会を確保し、全ての介護職員に周知□ あり

８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要する費用の見込額を全ての職員に周知

□ あり

１

賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置□ あり

介護職員処遇改善計画書

２

介護職員処遇改善計画書の作成、周知、届出□ あり

介護職員処遇改善計画書

３

賃金改善の実施□ あり

４

処遇改善に関する実績の報告

□ あり

５

前12月間に法令違反し、罰金以上の刑

□ なし

６

労働保険料の納付□ 適正に納付

７

次の(一)、(二)のいずれかに適合(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を書面で作成し、全ての介護職員に周知（自己点検シート）

点検結果

点検事項

研修計画書

実績報告書

□ あり

108 短期入所生活介護費（20/22）

点検項目(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会を確保し、全ての介護職員に周知
８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要する費用の見込額を全ての職員に周知
介護職員等特定処遇改善 １ 次の（一）、（二）、（三）、（四）のいずれにも適合加算（Ⅰ）
し、賃金改善に要する費用の見込額が当該加算の算定見込額を上回る賃金改善計画の策定、計画に基づく措置の実施（一） 経験・技能のある介護職員のうち一人は、賃金改善に要する費用の見込み額が月額８万円以上又は年額４４０万円以上（二） 指定短期入所生活介護事業所における経験・技能のある介護職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均が介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の賃金改善に要する費用の見込額を上回っている（三）介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の賃金改善に要する費用の見込額の平均が介護職員以外の職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均の二倍以上（介護職員以外の職
員の平均賃金額が介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の平均賃金額を上回らない場合を除く）（四） 介護職員以外の職員の見込額が年額４４０万円を上回
らない

□ あり

□ 該当

介護職員等特定処遇改善計画書

介護職員等特定処遇改善計画書

介護職員等特定処遇改善計画書の作成、周知、届出

□ 該当

３

賃金改善の実施□ 該当４

処遇改善の実施の報告

□ 該当

５

次の（一）又は（二）のいずれかに適合□ 該当（二）当該事業所が、指定居宅サービス基準第121条第2項の特別養護老人ホームである場合は、特別養護老人ホームが併設事業所である場合は併設本体施設が介護職員等特定処遇改善加算（1）を届出
６ 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）から（Ⅲ）までのいずれかを算定
７ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要する費用の見込額を全ての職員に周知

研修計画書

□ あり

２

（一）サービス提供体制強化加算（Ⅰ）又は（Ⅱ）を届出（自己点検シート）

点検結果

点検事項

実績報告書

□
□
□ 該当
□ あり
108 短期入所生活介護費（21/22）

点検項目

点検事項

８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）等についてインター
ネットの利用その他の適切な方法で公表
介護職員等特定処遇改善 １ 次の（一）、（二）、（三）、（四）のいずれにも適合加算（Ⅱ）
し、賃金改善に要する費用の見込額が当該加算の算定見込額を上回る賃金改善計画の策定、計画に基づく措置の実施（一） 経験・技能のある介護職員のうち一人は、賃金改善に要する費用の見込み額が月額８万円以上又は年額４４０万円以上（二） 指定短期入所生活介護事業所における経験・技能のある介護職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均が介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の賃金改善に要する費用の見込額を上回っている（三）介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の賃金改善に要する費用の見込額の平均が介護職員以外の職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均の二倍以上（介護職員以外の職
員の平均賃金額が介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の平均賃金額を上回らない場合を除く）（四） 介護職員以外の職員の見込額が年額４４０万円を上回
らない
２ 介護職員等特定処遇改善計画書の作成、周知、届出
３

賃金改善の実施

４

処遇改善の実施の報告

５ 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）から（Ⅲ）までのいずれかを算定
６ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要する費用の見込額を全ての職員に周知
７ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）等についてインター
ネットの利用その他の適切な方法で公表（自己点検シート）

点検結果
□ あり
□ 該当

介護職員等特定処遇改善計画書□ 該当

介護職員等特定処遇改善計画書

□ 該当
□ 該当

実績報告書

□ 該当
□ 該当
□ 該当

108 短期入所生活介護費（22/22）

109 短期入所療養介護費
点検項目

点検結果

点検事項

介護老人保健施設における短期入所療養介護費
夜勤減算
定員超過減算人員基準減算ユニットケア減算

夜勤を行う看護又は介護職員２人以上(利用者等の数が40人以下□ 満たさないは１以上)
ユニット型・・・２ユニットごとに夜勤を行う看護又は介護職□ 満たさない
員１以上
□ 該当
□ 該当
日中常時１名以上の介護又は看護職員の配置□ 未配置
ユニットごとに常勤のユニットリーダーの配置□ 未配置

夜勤を行う看護職員又は介護職員の数が①利用者数等４１以上の場合、利用者数等２０毎に１、かつ２
夜勤職員配置加算
名超えて配置②利用者数等４０以下の場合、利用者数等２０毎に１、かつ１
名超えて配置
医師又は医師の指示を受けた理学療法士、作業療法士又は言語
個別リハビリテーション 聴覚士が利用者に２０分以上の実施
実施加算
医師、看護職員、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士等が共同して利用者ごとに個別リハビリテーション計画を作成

認知症ケア加算（自己点検シート）認知症の利用者と他の利用者とを区別している
専ら認知症の利用者が利用する施設
入所定員は40人を標準とする入所定員の１割以上の個室を整備
入所定員１人当たり２㎡のデイルームを整備
家族に対する介護技術や知識提供のための30㎡以上の部屋の整備
単位毎の利用者が10人を標準
単位毎の固定した介護職員又は看護職員配置
ユニット型でないこと

□ 該当

□ 該当
□ 該当
□
□
□
□
□

該当
該当
該当
該当
該当

□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当

109 短期入所療養介護費（老健）（1/11）

点検項目

点検結果

点検事項
利用者に認知症の行動・心理症状が認められ、緊急に短期入所
療養介護が必要と医師の判断、介護支援専門員、受入事業所の職員との連携、利用者又は家族の同意を得て短期入所療養介護
を開始

□ 該当

加算適用利用者が次を満たす
認知症行動・心理症状緊 病院又は診療所に入院中の者、介護保険施設等に入院又は入所中の者、認知症対応型共同生活介護等を利用中の者が、直接、急対応加算
短期入所療養介護の利用を開始していない。

□ 該当

医師が判断した日又はその次の日に利用開始
利用開始日から７日を限度に算定判断した医師が診療録等に症状、判断の内容等を記録
介護サービス計画書による記録

□
□
□
□

居宅で介護をうけることができず、当該日に利用することが居宅サービス計画されていない□ 該当

居宅介護支援事業所の介護支援専門員が緊急の必要性及び利用を認めている□ 該当

利用理由・期間・対応などの事項を記録
緊急利用者の変更前後の居宅サービス計画の保存
緊急短期入所受入加算
緊急受入後の適切な介護のための介護支援専門員との連携
７日を限度に算定(利用者の日常生活上の世話を行う家族の疾病等やむを得ない事情がある場合は、14日）
受入窓口の明確化
空床情報の公表「認知症行動・心理症状緊急対応加算」を算定していない
若年性認知症利用者ごとの個別担当者
若年性認知症利用者受入
利用者に応じた適切なサービス提供
加算「認知症行動・心理症状緊急対応加算」を算定していない（自己点検シート）

該当
該当
該当
該当

□ あり
□ あり
□ あり
□ 該当
□
□
□
□
□
□

あり
あり
該当
該当
実施
該当

109 短期入所療養介護費（老健）（2/11）

点検項目

重度療養管理加算

点検事項

点検結果

利用者が要介護４又は要介護５以下(イ)～(リ)のいずれかの状態(イ)喀痰吸引（１日８回以上実施日が月２０日を超える）(ロ)人工呼吸又は間歇的陽圧呼吸（１週間以上）(ハ)中心静脈注射(ニ)人工腎臓（週２日以上）かつ重篤な合併症(ホ)心機能障害、呼吸障害等で常時モニター測定(ヘ)膀胱・直腸の機能障害が身障者４級以上かつストーマ実施の利用者に、皮膚の炎症等に対するケアを実施(ト)経鼻胃管や胃瘻等の経腸栄養(チ)皮下組織に及ぶ褥瘡に対する治療(リ)気管切開が行われている状態
計画的な医学的管理を継続
療養上必要な処置を提供
医学的管理の内容等を診療録に記載□ 該当□ いずれかに該当
□該当
□該当
□該当
□該当
□該当

在宅復帰指標率が40以上□ 該当

地域貢献活動

□ 該当

□該当
□該当
□該当
□該当
□ あり
□ あり
□ あり

在宅復帰・在宅療養支援 介護老人保健施設短期入所療養介護費(Ⅰ)の介護老人保健施設
短期入所療養介護費(i)若しくは(iii)又はユニット型介護老人機能加算（Ⅰ）
保健施設短期入所療養介護費(Ⅰ)のユニット型介護老人保健施□ 該当
設短期入所療養介護費(i)若しくは経過的ユニット型介護老人保健施設短期入所療養介護費(ⅰ）を算定しているものであること。

（自己点検シート）

109 短期入所療養介護費（老健）（3/11）

点検項目

点検事項
在宅復帰指標率が70以上

点検結果
□ 該当

介護老人保健施設短期入所療養介護費(Ⅰ)の介護老人保健施設
在宅復帰・在宅療養支援 短期入所療養介護費(ii)若しくは(iv)又はユニット型介護老人機能加算（Ⅱ）
保健施設短期入所療養介護費(Ⅰ)のユニット型介護老人保健施□ 該当
設短期入所療養介護費(ii)若しくは経過的ユニット型介護老人保健施設短期入所療養介護費(ⅱ）を算定しているものであること。
送迎加算
利用者の心身の状態等が送迎を必要と認められる状態
□ あり
特別療養費

療養体制維持特別加算(Ⅰ）（自己点検シート）

指導管理等のうち日常的に必要な医療行為として実施□ あり転換を行う直前において、療養型介護療養施設サービス費(Ⅰ)、療養型経過型介護療養施設サービス費、ユニット型療養
型介護療養施設サービス費、ユニット型療養型経過型介護療養施設サービス費、認知症疾患型介護療養施設サービス費(Ⅱ)又はユニット型認知症疾患型介護療養施設サービス費(Ⅱ)を算定する指定介護療養型医療施設を有する病院であった介護老人保健施設又は療養病床を有する病院（診療報酬の算定方法の別表
第１医科診療報酬点数表に規定する療養病棟入院基本料１の施 □ 該当
設基準に適合しているものとして当該病院が地方厚生局長等に届け出た病棟、基本診療料の施設基準等の一部を改正する件による改正前の基本診療料の施設基準等第５の３(2)イ②に規定する２０対１配置病棟又は新基本診療料の施設基準等による廃止
前の基本診療料の施設基準等第５の３(2)ロ①２に規定する２０対１配置病棟を有するものに限る。）であった介護老人保健施設
介護職員の数が常勤換算方法で、指定短期入所療養介護の利用者の数及び介護老人保健施設の入所者の合計数が４又はその端数を増すごとに１以上□ 配置

定員、人員基準に適合□ あり

109 短期入所療養介護費（老健）（4/11）

点検項目

療養体制維持特別加算(Ⅱ）

総合医学管理加算

療養食加算（自己点検シート）

点検事項

点検結果

算定日が属する月の前３月間における入所者等のうち、喀痰吸引又は経管栄養が実施された者の占める割合が１００分の２０以上であること。

□ 該当

算定日が属する月の前３月間における入所者等のうち、著しい
精神症状、周辺症状又は重篤な身体疾患又は日常生活に支障を来すような症状・行動や意志疎通の困難さが頻繁に見られ、専門医療を必要とする認知症高齢者の占める割合が１００分の５０以上であること。

□ 該当

短期入所を利用することが居宅サービス計画に計画されていな
い□ 該当

居宅サービス計画を担当する居宅介護支援事業所の介護支援専
門員と連携し、利用に当たって利用者又は家族の同意を得ている□ 該当

診断等に基づき、診療方針を定め、治療管理として投薬、検査、注射、処置等を行う□ 該当

診療方針、診断名、診断を行った日、実施した投薬、検査、注射、処置の内容等を診療録に記載□ 該当

利用終了日から７日以内に、利用者の主治の医師に対して、利用者の同意を得て、診療状況を示す文書を交付すること。交付した文書の写しを診療録に添付□ 該当

緊急時施設療養費を算定していない□ 該当

管理栄養士又は栄養士による食事提供の管理の実施
利用者の状況により適切な栄養量及び内容の食事提供を実施
定員、人員基準に適合

□ 該当
□ 該当
□ 該当

疾病治療の直接手段として、医師の発行する食事せんに基づき提供された適切な栄養量及び内容を有する糖尿病食、腎臓病
食、肝臓病食、胃潰瘍食、貧血食、膵臓病食、脂質異常症食、痛風食及び特別な場合の検査食の提供□ 該当

療養食の献立の作成□ 該当

療養食献立表109 短期入所療養介護費（老健）（5/11）

点検項目

認知症専門ケア加算Ⅰ

点検事項
入所者総数のうち介護を必要とする認知症者の対象者（日常生
活自立度ランクⅢ、Ⅳ又はＭに該当する者）の割合が２分の１
以上
認知症介護に係る専門的な研修修了者を、対象者の数が２０人未満の場合は１人以上、対象者が２０人以上の場合は、１に当該対象者が１９名を超えて１０又はその端数を増すごとに１を加えた人数を配置し、チームとしての専門的な認知症ケアの実
施
従業者に対して認知症ケアに関する留意事項の伝達又は技術的指導に係る会議を定期的に実施入所者総数のうち介護を必要とする認知症者の対象者（日常生
活自立度ランクⅢ、Ⅳ又はＭに該当する者）の割合が５割以上

認知症専門ケア加算Ⅱ

認知症介護に係る専門的な研修修了者を、対象者の数が２０人未満の場合は１人以上、対象者が２０人以上の場合は、１に当該対象者が１９名を超えて１０又はその端数を増すごとに１を加えた人数を配置し、チームとしての専門的な認知症ケアの実
施
従業者に対して認知症ケアに関する留意事項の伝達又は技術的指導に係る会議を定期的に実施
認知症介護の指導に係る専門的な研修修了者を１名以上配置
し、事業所又は施設全体の認知症ケアの指導等を実施
介護職員、看護職員毎の認知症ケアに関する研修計画の作成、当該計画に従い研修を実施（実施予定も含む）（自己点検シート）

点検結果
□ 該当

□ 該当

□ 該当
□ 該当

□ 該当

□ 該当
□ 該当
□ 該当

109 短期入所療養介護費（老健）（6/11）

点検項目

緊急時治療管理

特定治療

点検結果

点検事項
利用者の病状が重篤となり救命救急医療が必要となる場合において緊急的な治療管理としての投薬、検査、注射、処置等を行った
連続する３日を限度に算定□ 該当

同一の利用者について月に１回まで算定□ １回以下利用者の症状が著しく変化した場合に緊急その他やむを得ない
事情

□ 該当

診療報酬の算定方法（平成２０年厚生労働省告示第５９号）別表第一医科診療報酬点数表第１章及び第２章において、高齢者の医療の確保に関する法律第５７条第３項に規定する保険医療機関等が行った場合に点数が算定されるリハビリテーション、
処置、手術、麻酔又は放射線治療を実施□ 該当

次の（１）又は（２）に該当□（１）介護職員総数のうち介護福祉士の占める割合が１００分
の８０以上

□ 該当

□ ３日以内サービス提供体制強化加（２）介護職員総数のうち、勤続年数が１０以上の介護福祉士
算（Ⅰ）の割合が１００分の３５以上定員、人員基準に適合□ 該当

サービス提供体制強化加算（Ⅱ）及び（Ⅲ）を算定していない□ 該当

介護職員総数のうち介護福祉士の占める割合が１００分の６０
以上
サービス提供体制強化加
定員、人員基準に適合
算（Ⅱ）

□ 該当
□ 該当

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）及び（Ⅲ）を算定していない□ 該当

次の（１）、（２）、（３）のいずれかに該当□ 該当（１）介護職員の総数のうち介護福祉士の割合が１００分の５
０以上（２）看護・介護職員の総数のうち常勤職員の割合が１００分
サービス提供体制強化加 の７５以上算（Ⅲ）（３）利用者に直接サービスを提供する職員の総数のうち勤続年数７年以上の職員の割合が１００分の３０以上（自己点検シート）

□ 該当

□ 該当
□ 該当
□ 該当

定員、人員基準に適合□ 該当

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）及び（Ⅱ）を算定していない□ 該当
109 短期入所療養介護費（老健）（7/11）

点検項目

介護職員処遇改善加算（Ⅰ）

１

賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置

□ あり

２

介護職員改善計画書の作成、周知、届出

□ あり

３

賃金改善の実施□ あり

４

処遇改善に関する実績の報告

□ あり

５

前12月間に法令違反し、罰金以上の刑

□ なし

６

労働保険料の納付□ 適正に納付

７

次の(一)、(二)、(三)のいずれにも適合□(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を定め、その内容について書面を作成し、全ての介護職員に周知(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会の確保し、全ての介護職員に周知(三)経験若しくは資格等に応じて昇給する仕組み又は一定の基準に基づき定期に昇給を判定する仕組みを設け、全ての介護職
員に周知

介護職員処遇改善加算（Ⅱ）

介護職員処遇改善計画書
実績報告書

□ あり
研修計画書
□ あり
□ あり

１

賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置

□ あり

２

介護職員改善計画書の作成、周知、届出

□ あり

３

賃金改善の実施□ あり

４

処遇改善に関する実績の報告

□ あり

５

前12月間に法令違反し、刑罰罰金以上の刑

□ なし

６

労働保険料の納付□ 適正に納付

７

次の(一)、(二)のいずれにも適合□(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会を確保し、全ての介護職員に周知
８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要する費用の見込額を全ての職員に周知

介護職員処遇改善計画書□ あり

８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要する費用の見込額を全ての職員に周知(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を定め、その内容について書面を作成し、全ての介護職員に周知（自己点検シート）

点検結果

点検事項

介護職員処遇改善計画書
介護職員処遇改善計画書

実績報告書

□ あり
□ あり

研修計画書

□ あり

109 短期入所療養介護費（老健）（8/11）

点検項目

介護職員処遇改善加算（Ⅲ）

１

賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置□ あり

介護職員処遇改善計画書

２

介護職員改善計画書の作成、周知、届出□ あり

介護職員処遇改善計画書

３

賃金改善の実施□ あり

４

処遇改善に関する実績の報告

□ あり

５

前12月間に法令違反し、罰金以上の刑

□ なし

６

労働保険料の納付□ 適正に納付

７ 次の(一)、(二)のいずれかに適合(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を定め、その内容について書面を作成し、全ての介護職員に周知(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会を確保し、全ての介護職員に周知
８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要する費用の見込額を全ての職員に周知（自己点検シート）

点検結果

点検事項

実績報告書

□
□ あり
□ あり

研修計画書

□ あり

109 短期入所療養介護費（老健）（9/11）

点検項目

１ 次の（一）、（二）、（三）、（四）のいずれにも適合し、賃金改善に要する費用の見込額が当該加算の算定見込額を上回る賃金改善計画の策定、計画に基づく措置の実施（一） 経験・技能のある介護職員のうち一人は、賃金改善に要する費用の見込み額が月額８万円以上又は年額４４０万円以上（二） 指定短期入所療養介護事業所における経験・技能のある介護職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均が介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の賃金改善に要する費用の見込額を上回っている（三）介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の賃金改善に要する費用の見込額の平均が介護職員以外の職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均の２倍以上（介護職員以外の職
員の平均賃金額が介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の平均賃金額を上回らない場合を除く）（四） 介護職員以外の職員の見込額が年額４４０万円を上回
介護職員等特定処遇改善 らない加算（Ⅰ）
２ 介護職員等特定処遇改善計画書の作成、周知、届出

介護職員等特定処遇改善計画書
□ 該当

□ 該当

３

賃金改善の実施□ 該当４

処遇改善の実施の報告

□ 該当

５

次の（一）又は（二）のいずれかに適合□ 該当（一）サービス提供体制強化加算（Ⅰ）又は（Ⅱ）を届出□（二）介護老人保健施設である指定短期入所療養介護事業所にあっては当該介護老人保健施設が、介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）を届け出□

６ 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）から（Ⅲ）までのいずれかを算定
７ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要する費用の見込額を全ての職員に周知
８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）等についてインター
ネットの利用その他の適切な方法で公表（自己点検シート）

点検結果

点検事項

介護職員等特定処遇改善計画書
実績報告書

□ 該当
□ あり
□ あり

109 短期入所療養介護費（老健）（10/11）

点検項目

点検事項
１ 次の（一）、（二）、（三）、（四）のいずれにも適合し、賃金改善に要する費用の見込額が当該加算の算定見込額を上回る賃金改善計画の策定、計画に基づく措置の実施（一） 経験・技能のある介護職員のうち一人は、賃金改善に要する費用の見込み額が月額８万円以上又は年額４４０万円以上（二） 指定短期入所療養介護事業所における経験・技能のある介護職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均が介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の賃金改善に要する費用の見込額を上回っている（三）介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の賃金改善に要する費用の見込額の平均が介護職員以外の職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均の２倍以上（介護職員以外の職
員の平均賃金額が介護職員（経験・技能のある介護職員を除
介護職員等特定処遇改善 く）の平均賃金額を上回らない場合を除く）（四） 介護職員以外の職員の見込額が年額４４０万円を上回
加算（Ⅱ）
らない

介護職員等特定処遇改善計画書□ 該当

２

介護職員等特定処遇改善計画書の作成、周知、届出

□ 該当

３

賃金改善の実施□ 該当４

処遇改善の実施の報告□ 該当

５ 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）から（Ⅲ）までのいずれかを算定
６ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要する費用の見込額を全ての職員に周知
７ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）等についてインター
ネットの利用その他の適切な方法で公表（自己点検シート）

点検結果

介護職員等特定処遇改善計画書

実績報告書

□ 該当
□ 該当
□ 該当

109 短期入所療養介護費（老健）（11/11）

109 短期入所療養介護費
点検項目

点検結果

点検事項

療養病床を有する病院における短期入所療養介護費

夜勤減算

療養病棟における夜勤を行う看護・介護職員の数が利用者及び入院患者の合計数が３０又はその端数を増す毎に１以上(ただし２人以上)
療養病棟における夜勤を行う看護職員の数が１以上
療養病棟における夜勤を行う看護又は介護職員の１人当たり平均夜勤時間64時間以下
ユニット型・・・２ユニットごとに夜勤を行う看護又は介護職
員１以上

定員超過減算人員基準減算ユニットケア減算

日中常時１名以上の介護又は看護職員の配置
ユニットごとに常勤のユニットリーダーの配置□ 満たさない□ 満たさない□ 満たさない□ 満たさない
□
□
□
□

該当
該当
未配置
未配置

病院療養病床療養環境減廊下幅1.8ｍ(両側に居室の場合2.7ｍ)以上
算□ 満たさない

医師の配置による減算

療養病床の全病床数に占める割合が50/100を超える基準を適用□ 該当

夜間勤務等看護Ⅰ

夜勤を行う看護職員が利用者数及び入院患者数の合計が15又はその端数を増すごとに１以上であり、かつ、２人以上配置□ 該当

夜勤を行う看護職員１人あたりの月平均夜勤時間72時間以下□ 該当

夜勤を行う看護職員が利用者数及び入院患者数の合計が20又はその端数を増すごとに１以上であり、かつ、２人以上配置□ 該当

月平均夜勤時間72時間以下□ 該当

夜間勤務等看護Ⅱ

夜間勤務等看護Ⅲ（自己点検シート）

夜勤を行う看護・介護職員が利用者数及び入院患者数の合計が15又はその端数を増すごとに１以上であり、かつ、２人以上配置
夜勤を行う看護・介護職員１人あたりの月平均夜勤時間72時間
以下
夜勤を行う看護職員１以上

□ 該当
□ 該当
□ 該当

109 短期入所療養介護費（病院）（1/8）

点検項目

夜勤を行う看護・介護職員が利用者数及び入院患者数の合計20又はその端数を増すごとに１以上であり、かつ、２人以上配置
夜間勤務等看護Ⅳ

点検結果

点検事項

夜勤を行う看護・介護職員１人あたりの月平均夜勤時間72時間
以下
夜勤を行う看護職員１以上

□ 該当
□ 該当
□ 該当

利用者に認知症の行動・心理症状が認められ、緊急に短期入所
療養介護が必要と医師の判断、介護支援専門員、受入事業所の職員との連携、利用者又は家族の同意を得て短期入所療養介護
を開始

□ 該当

加算適用利用者が次を満たす
認知症行動・心理症状緊 病院又は診療所に入院中の者、介護保険施設等に入院又は入所中の者、認知症対応型共同生活介護等を利用中の者が、直接、急対応加算
短期入所療養介護の利用を開始していない。

□ 該当

医師が判断した日又はその次の日に利用開始
利用開始日から７日を限度に算定判断した医師が診療録等に症状、判断の内容等を記録
介護サービス計画書による記録

□
□
□
□

居宅で介護をうけることができず、当該日に利用することが居宅サービス計画されていない□ 該当

居宅介護支援事業所の介護支援専門員が緊急の必要性及び利用を認めている
利用理由・期間・対応などの事項を記録
緊急利用者の変更前後の居宅サービス計画の保存
緊急短期入所受入加算
緊急受入後の適切な介護のための介護支援専門員との連携
７日を限度に算定(利用者の日常生活上の世話を行う家族の疾
病等やむを得ない事情がある場合は、14日）
受入窓口の明確化
空床情報の公表「認知症行動・心理症状緊急対応加算」を算定していない
若年性認知症利用者ごとの個別担当者
若年性認知症利用者受入
利用者に応じた適切なサービス提供
加算「認知症行動・心理症状緊急対応加算」を算定していない（自己点検シート）

該当
該当
該当
該当

□ 該当
□ あり
□ あり
□ あり
□ 該当
□
□
□
□
□
□

あり
あり
該当
該当
実施
該当

109 短期入所療養介護費（病院）（2/8）

点検項目
送迎加算

療養食加算

認知症専門ケア加算Ⅰ

認知症専門ケア加算Ⅱ（自己点検シート）

点検事項

点検結果

利用者の心身の状態等が送迎を必要と認められる状態□ あり

管理栄養士又は栄養士による食事提供の管理の実施□ 該当

利用者の状況により適切な栄養量及び内容の食事提供を実施□ 該当

定員、人員基準に適合□ 該当

疾病治療の直接手段として、医師の発行する食事せんに基づき提供された適切な栄養量及び内容を有する糖尿病食、腎臓病
食、肝臓病食、胃潰瘍食、貧血食、膵臓病食、脂質異常症食、痛風食及び特別な場合の検査食の提供□ 該当

療養食の献立の作成
入所者総数のうち介護を必要とする認知症者の対象者（日常生
活自立度ランクⅢ、Ⅳ又はＭに該当する者）の割合が２分の１
以上
認知症介護に係る専門的な研修修了者を、対象者の数が２０人未満の場合は１人以上、対象者が２０人以上の場合は、１に当該対象者が１９名を超えて１０又はその端数を増すごとに１を加えた人数を配置し、チームとしての専門的な認知症ケアの実
施
従業者に対して認知症ケアに関する留意事項の伝達又は技術的指導に係る会議を定期的に実施入所者総数のうち介護を必要とする認知症者の対象者（日常生
活自立度ランクⅢ、Ⅳ又はＭに該当する者）の割合が２分の１
以上
認知症介護に係る専門的な研修修了者を、対象者の数が２０人未満の場合は１人以上、対象者が２０人以上の場合は、１に当該対象者が１９名を超えて１０又はその端数を増すごとに１を加えた人数を配置し、チームとしての専門的な認知症ケアの実
施□ 該当

療養食献立表

□ 該当

□ 該当

□ 該当
□ 該当

□ 該当

従業者に対して認知症ケアに関する留意事項の伝達又は技術的指導に係る会議を定期的に実施□ 該当

認知症介護の指導に係る専門的な研修修了者を１名以上配置
し、事業所又は施設全体の認知症ケアの指導等を実施□ 該当

介護職員、看護職員毎の認知症ケアに関する研修計画の作成、当該計画に従い研修を実施（実施予定も含む）□ 該当

109 短期入所療養介護費（病院）（3/8）

点検項目
特定診療費

点検事項
指導管理等のうち日常的に必要な医療行為として実施□ あり（一）次の（１）又は（２）に該当□ 該当（１）介護職員総数のうち介護福祉士の占める割合が１００分の８０以上
サービス提供体制強化加 （２）介護職員総数のうち、勤続年数が１０以上の介護福祉士の割合が１００分の３５以上算（Ⅰ）
定員、人員基準に適合

□ 該当
□ 該当
□ 該当

サービス提供体制強化加算（Ⅱ）及び（Ⅲ）を算定していない□ 該当

介護職員総数のうち介護福祉士の占める割合が１００分の６０
以上

□ 該当

サービス提供体制強化加
定員、人員基準に適合
算（Ⅱ）

□ 該当

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）及び（Ⅲ）を算定していない□ 該当

次の（１）、（２）、（３）のいずれかに該当□ 該当（１）介護職員の総数のうち介護福祉士の割合が１００分の５
０以上

□ 該当

（２）看護・介護職員の総数のうち常勤職員の割合が１００分の７５以上
サービス提供体制強化加 （３）利用者に直接サービスを提供する職員の総数のうち勤続算（Ⅲ）
年数７年以上の職員の割合が１００分の３０以上（自己点検シート）

点検結果

□ 該当
□ 該当

定員、人員基準に適合□ 該当

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）及び（Ⅱ）を算定していない□ 該当

109 短期入所療養介護費（病院）（4/8）

点検項目

介護職員処遇改善加算（Ⅰ）

介護職員処遇改善加算（Ⅱ）

１

賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置□ あり

介護職員処遇改善計画書

２

介護職員処遇改善計画書の作成、周知、届出□ あり

介護職員処遇改善計画書

３

賃金改善の実施□ あり

４

処遇改善に関する実績の報告

□ あり

５

前12月間に法令違反し、罰金以上の刑

□ なし

６

労働保険料の納付□ 適正に納付実績報告書

７ 次の(一)、(二)、(三)のいずれにも適合(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を定め、その内容について書面を作成し、全ての介護職員に周知(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会の確保し、全ての介護職員に周知(三)経験若しくは資格等に応じて昇給する仕組み又は一定の基準に基づき定期に昇給を判定する仕組みを設け、全ての介護職
員に周知
８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要する費用の見込額を全ての職員に周知□

１

賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置□ あり

介護職員処遇改善計画書

２

介護職員処遇改善計画書の作成、周知、届出□ あり

介護職員処遇改善計画書

３

賃金改善の実施□ あり

４

処遇改善に関する実績の報告

□ あり

５

前12月間に法令違反し、刑罰罰金以上の刑

□ なし

６

労働保険料の納付□ 適正に納付

７

次の(一)、(二)のいずれにも適合□(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を定め、その内容について書面を作成し、全ての介護職員に周知(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会を確保し、全ての介護職員に周知
８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要する費用の見込額を全ての職員に周知（自己点検シート）

点検結果

点検事項

□ あり
□ あり
□ あり

研修計画書

□ あり

実績報告書

□ あり
□ あり

研修計画書

□ あり
109 短期入所療養介護費（病院）（5/8）

点検項目

介護職員処遇改善加算（Ⅲ）

１

賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置□ あり

介護職員処遇改善計画書

２

介護職員処遇改善計画書の作成、周知、届出□ あり

介護職員処遇改善計画書

３

賃金改善の実施□ あり

４

処遇改善に関する実績の報告

□ あり

５

前12月間に法令違反し、罰金以上の刑

□ なし

６

労働保険料の納付□ 適正に納付

７ 次の(一)、(二)のいずれかに適合(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を定め、その内容について書面を作成し、全ての介護職員に周知(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会を確保し、全ての介護職員に周知
８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要する費用の見込額を全ての職員に周知（自己点検シート）

点検結果

点検事項

実績報告書

□
□ あり
□ あり

研修計画書

□ あり

109 短期入所療養介護費（病院）（6/8）

点検項目

１ 次の（一）、（二）、（三）、（四）のいずれにも適合し、賃金改善に要する費用の見込額が当該加算の算定見込額を上回る賃金改善計画の策定、計画に基づく措置の実施（一） 経験・技能のある介護職員のうち一人は、賃金改善に要する費用の見込み額が月額８万円以上又は年額４４０万円以上（二） 指定短期入所療養介護事業所における経験・技能のある介護職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均が介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の賃金改善に要する費用の見込額を上回っている（三）介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の賃金改善に要する費用の見込額の平均が介護職員以外の職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均の２倍以上（介護職員以外の職
員の平均賃金額が介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の平均賃金額を上回らない場合を除く）（四） 介護職員以外の職員の見込額が年額４４０万円を上回
介護職員等特定処遇改善 らない
２ 介護職員等特定処遇改善計画書の作成、周知、届出
加算（Ⅰ）

□ 該当

介護職員等特定処遇改善計画書□ 該当

介護職員等特定処遇改善計画書

３

賃金改善の実施□ 該当４

処遇改善の実施の報告

□ 該当

５

次の（一）又は（二）のいずれかに適合□ 該当（一）サービス提供体制強化加算（Ⅰ）又は（Ⅱ）を届出□（二）指定介護療養型医療施設である指定短期入所療養介護事
業所にあっては当該指定介護療養型医療施設が、介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）を届け出□

６ 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）から（Ⅲ）までのいずれかを算定
７ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要する費用の見込額を全ての職員に周知
８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）等についてインター
ネットの利用その他の適切な方法で公表（自己点検シート）

点検結果

点検事項

実績報告書

□ 該当
□ あり
□ あり

109 短期入所療養介護費（病院）（7/8）

点検項目

点検事項

１ 次の（一）、（二）、（三）、（四）のいずれにも適合し、賃金改善に要する費用の見込額が当該加算の算定見込額を上回る賃金改善計画の策定、計画に基づく措置の実施（一） 経験・技能のある介護職員のうち一人は、賃金改善に要する費用の見込み額が月額８万円以上又は年額４４０万円以上（二） 指定短期入所療養介護事業所における経験・技能のある介護職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均が介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の賃金改善に要する費用の見込額を上回っている（三）介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の賃金改善に要する費用の見込額の平均が介護職員以外の職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均の２倍以上（介護職員以外の職
員の平均賃金額が介護職員（経験・技能のある介護職員を除
介護職員等特定処遇改善 く）の平均賃金額を上回らない場合を除く）（四） 介護職員以外の職員の見込額が年額４４０万円を上回
加算（Ⅱ）
らない

□ 該当

介護職員等特定処遇改善計画書

介護職員等特定処遇改善計画書

２

介護職員等特定処遇改善計画書の作成、周知、届出

□ 該当

３

賃金改善の実施□ 該当４

処遇改善の実施の報告□ 該当

５ 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）から（Ⅲ）までのいずれかを算定
６ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要する費用の見込額を全ての職員に周知
７ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）等についてインター
ネットの利用その他の適切な方法で公表（自己点検シート）

点検結果

実績報告書

□ 該当
□ 該当
□ 該当

109 短期入所療養介護費（病院）（8/8）

109 短期入所療養介護費
点検項目

点検事項

点検結果

療養病床を有する診療所における短期入所療養介護費
定員超過減算ユニットケア減算
診療所設備基準減算
診療所設備基準減算

□ 該当
□ 未配置
□ 未配置

日中常時１名以上の介護又は看護職員の配置
ユニットごとに常勤のユニットリーダーの配置
療養病床・精神病床の隣接廊下幅1.8ｍ(両側に居室の場合2.7ｍ)□ 満たさない以上
その他の廊下幅1.2ｍ(両側に居室の場合1.6ｍ)以上□ 満たさない
食堂を有しない場合□ 該当
利用者に認知症の行動・心理症状が認められ、緊急に短期入所療養介護が必要と医師の判断、介護支援専門員、受入事業所の職員□ 該当との連携、利用者又は家族の同意を得て短期入所療養介護を開始

加算適用利用者が次を満たす
病院又は診療所に入院中の者、介護保険施設等に入院又は入所中
認知症行動・心理症状緊 の者、認知症対応型共同生活介護等を利用中の者が、直接、短期 □ 該当
急対応加算
入所療養介護の利用を開始していない。
医師が判断した日又はその次の日に利用開始
利用開始日から７日を限度に算定判断した医師が診療録等に症状、判断の内容等を記録
介護サービス計画書による記録（自己点検シート）

□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当

109 短期入所療養介護費（診療所）（1/8）

点検項目

点検事項

点検結果

居宅で介護をうけることができず、当該日に利用することが居宅□ 該当
サービス計画されていない
居宅介護支援事業所の介護支援専門員が緊急の必要性及び利用を
□ 該当
認めている
利用理由・期間・対応などの事項を記録
緊急利用者の変更前後の居宅サービス計画の保存
緊急受入後の適切な介護のための介護支援専門員との連携
７日を限度に算定(利用者の日常生活上の世話を行う家族の疾病等やむを得ない事情がある場合は、14日）

□ あり
□ あり
□ あり

受入窓口の明確化
空床情報の公表「認知症行動・心理症状緊急対応加算」を算定していない
若年性認知症利用者ごとの個別担当者
若年性認知症利用者受入 利用者に応じた適切なサービス提供
加算「認知症行動・心理症状緊急対応加算」を算定していない
利用者の心身の状態等が送迎を必要と認められる状態
送迎加算
管理栄養士又は栄養士による食事提供の管理の実施
利用者の状況により適切な栄養量及び内容の食事提供を実施
定員、人員基準に適合
疾病治療の直接手段として、医師の発行する食事せんに基づき提療養食加算供された適切な栄養量及び内容を有する糖尿病食、腎臓病食、肝臓病食、胃潰瘍食、貧血食、膵臓病食、高脂血症食、痛風食及び特別な場合の検査食の提供

□ あり
□ あり
□ 該当
□ 該当
□ 実施
□ 該当
□ あり
□ 該当
□ 該当
□ 該当

緊急短期入所受入加算

療養食の献立の作成（自己点検シート）

□ 該当

□ 該当
□ 該当

療養食献立表109 短期入所療養介護費（診療所）（2/8）

点検項目

点検事項

点検結果

入所者総数のうち介護を必要とする認知症者の対象者（日常生活
自立度ランクⅢ、Ⅳ又はＭに該当する者）の割合が２分の１以上 □ 該当認知症専門ケア加算Ⅰ

認知症介護に係る専門的な研修修了者を、対象者の数が２０人未満の場合は１人以上、対象者が２０人以上の場合は、１に当該対象者が１９名を超えて１０又はその端数を増すごとに１を加えた □ 該当
人数を配置し、チームとしての専門的な認知症ケアの実施
従業者に対して認知症ケアに関する留意事項の伝達又は技術的指□ 該当
導に係る会議を定期的に実施入所者総数のうち介護を必要とする認知症者の対象者（日常生活
自立度ランクⅢ、Ⅳ又はＭに該当する者）の割合が２分の１以上 □ 該当
認知症介護に係る専門的な研修修了者を、対象者の数が２０人未満の場合は１人以上、対象者が２０人以上の場合は、１に当該対象者が１９名を超えて１０又はその端数を増すごとに１を加えた □ 該当
人数を配置し、チームとしての専門的な認知症ケアの実施

認知症専門ケア加算Ⅱ

従業者に対して認知症ケアに関する留意事項の伝達又は技術的指□ 該当
導に係る会議を定期的に実施
認知症介護の指導に係る専門的な研修修了者を１名以上配置し、□ 該当
事業所又は施設全体の認知症ケアの指導等を実施
介護職員、看護職員毎の認知症ケアに関する研修計画の作成、当□ 該当
該計画に従い研修を実施（実施予定も含む）（自己点検シート）

109 短期入所療養介護費（診療所）（3/8）

点検項目
特定診療費

点検事項

点検結果

指導管理等のうち日常的に必要な医療行為として実施□ あり（一）次の（１）又は（２）に該当□ 該当（１）介護職員総数のうち介護福祉士の占める割合が１００分の
□ 該当
８０以上
サービス提供体制強化加 （２）介護職員総数のうち、勤続年数が１０以上の介護福祉士の □ 該当
割合が１００分の３５以上算（Ⅰ）
定員、人員基準に適合□ 該当
サービス提供体制強化加算（Ⅱ）及び（Ⅲ）を算定していない□ 該当
介護職員総数のうち介護福祉士の占める割合が１００分の６０以□ 該当
上サービス提供体制強化加 定員、人員基準に適合
□ 該当
算（Ⅱ）
サービス提供体制強化加算（Ⅰ）及び（Ⅲ）を算定していない□ 該当
次の（１）、（２）、（３）のいずれかに該当□ 該当（１）介護職員の総数のうち介護福祉士の割合が１００分の５０□ 該当以上（２）看護・介護職員の総数のうち常勤職員の割合が１００分の□ 該当
サービス提供体制強化加 ７５以上
（３）利用者に直接サービスを提供する職員の総数のうち勤続年
算（Ⅲ）
□ 該当
数７年以上の職員の割合が１００分の３０以上定員、人員基準に適合□ 該当
サービス提供体制強化加算（Ⅰ）及び（Ⅱ）を算定していない□ 該当（自己点検シート）

109 短期入所療養介護費（診療所）（4/8）

点検項目

介護職員処遇改善加算（Ⅰ）

介護職員処遇改善加算
（Ⅱ）

点検結果

点検事項
１

賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置□ あり

介護職員処遇改善計画書

２

介護職員処遇改善計画書の作成、周知、届出□ あり

介護職員処遇改善計画書

３

賃金改善の実施□ あり

４

処遇改善に関する実績の報告

□ あり

５

前12月間に法令違反し、罰金以上の刑

□ なし

６

労働保険料の納付□ 適正に納付

７

次の(一)、(二)、(三)のいずれにも適合□(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を定め、その内容について書面を作成し、全ての介護職員に周知(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会の確保し、全ての介護職員に周知(三)経験若しくは資格等に応じて昇給する仕組み又は一定の基準に基づき定期に昇給を判定する仕組みを設け、全ての介護職員に周知
８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要する費用の見込額を全ての職員に周知
１ 賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置

□ あり
□ あり
研修計画書
□ あり
□ あり
□ あり

介護職員処遇改善計画書
介護職員処遇改善計画書

２

介護職員処遇改善計画書の作成、周知、届出

□ あり

３

賃金改善の実施□ あり

４

処遇改善に関する実績の報告

□ あり

５

前12月間に法令違反し、刑罰罰金以上の刑

□ なし

６

労働保険料の納付□ 適正に納付

７

次の(一)、(二)のいずれにも適合□(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を定め、その内容につ□ あり
いて書面を作成し、全ての介護職員に周知(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修□ ありの機会を確保し、全ての介護職員に周知
８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要する費□ あり用の見込額を全ての職員に周知（自己点検シート）

実績報告書

実績報告書

研修計画書

109 短期入所療養介護費（診療所）（5/8）

点検項目

介護職員処遇改善加算
（Ⅲ）

点検事項

点検結果

１

賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置

２

介護職員処遇改善計画書の作成、周知、届出

□ あり

３

賃金改善の実施□ あり

４

処遇改善に関する実績の報告

□ あり

５

前12月間に法令違反し、罰金以上の刑

□ なし

６

労働保険料の納付□ 適正に納付

７

次の(一)、(二)のいずれかに適合□ あり□(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を定め、その内容につ□ あり
いて書面を作成し、全ての介護職員に周知(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修□ ありの機会を確保し、全ての介護職員に周知
８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要する費□ あり用の見込額を全ての職員に周知（自己点検シート）

介護職員処遇改善計画書
介護職員処遇改善計画書

実績報告書

研修計画書

109 短期入所療養介護費（診療所）（6/8）

点検項目

点検結果

点検事項

１ 次の（一）、（二）、（三）、（四）のいずれにも適合し、賃金改善に要する費用の見込額が当該加算の算定見込額を上回る □ 該当
賃金改善計画の策定、計画に基づく措置の実施

介護職員等特定処遇改善計画書（一） 経験・技能のある介護職員のうち一人は、賃金改善に要する費用の見込み額が月額８万円以上又は年額４４０万円以上（二） 指定短期入所療養介護事業所における経験・技能のある
介護職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均が介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の賃金改善に要する費用の見込額を上回っている（三）介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の賃金改善に要する費用の見込額の平均が介護職員以外の職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均の２倍以上（介護職員以外の職員の平均賃金額が介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の平均
賃金額を上回らない場合を除く）（四） 介護職員以外の職員の見込額が年額４４０万円を上回ら介護職員等特定処遇改善 ない加算（Ⅰ）
２ 介護職員等特定処遇改善計画書の作成、周知、届出□ 該当
３ 賃金改善の実施□ 該当
４

処遇改善の実施の報告

□ 該当

５

次の（一）又は（二）のいずれかに適合□ 該当（一）サービス提供体制強化加算（Ⅰ）又は（Ⅱ）を届出

介護職員等特定処遇改善計画書
実績報告書

□

（二）指定介護療養型医療施設である指定短期入所療養介護事業所にあっては当該指定介護療養型医療施設が、介護職員等特定処□
遇改善加算（Ⅰ）を届け出
６ 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）から（Ⅲ）までのいずれかを算□ 該当
定
７ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要する費□ あり用の見込額を全ての職員に周知
８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）等についてインターネッ□ あり
トの利用その他の適切な方法で公表（自己点検シート）

109 短期入所療養介護費（診療所）（7/8）

点検項目

点検事項

点検結果

１ 次の（一）、（二）、（三）、（四）のいずれにも適合し、賃金改善に要する費用の見込額が当該加算の算定見込額を上回る □ 該当
賃金改善計画の策定、計画に基づく措置の実施（一） 経験・技能のある介護職員のうち一人は、賃金改善に要する費用の見込み額が月額８万円以上又は年額４４０万円以上（二） 指定短期入所療養介護事業所における経験・技能のある
介護職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均が介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の賃金改善に要する費用の見込額を上回っている（三）介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の賃金改善に要する費用の見込額の平均が介護職員以外の職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均の２倍以上（介護職員以外の職員の平均賃金額が介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の平均
賃金額を上回らない場合を除く）
介護職員等特定処遇改善（四） 介護職員以外の職員の見込額が年額４４０万円を上回ら加算（Ⅱ）
ない
２ 介護職員等特定処遇改善計画書の作成、周知、届出
３

賃金改善の実施

４

処遇改善の実施の報告□ 該当

介護職員等特定処遇改善計画書

介護職員等特定処遇改善計画書

□ 該当
□ 該当

実績報告書

５ 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）から（Ⅲ）までのいずれかを算□ 該当
定
６ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要する費□ 該当用の見込額を全ての職員に周知
７ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）等についてインターネッ□ 該当
トの利用その他の適切な方法で公表（自己点検シート）

109 短期入所療養介護費（診療所）（8/8）

109 短期入所療養介護費
点検項目

点検事項

点検結果

老人性認知症疾患療養病棟を有する病院における短期入所療養介護費
定員超過減算人員基準減算ユニットケア減算

緊急短期入所受入加算

送迎加算

療養食加算

特定診療費
（自己点検シート）

□ 該当
□ 該当
日中常時１名以上の介護又は看護職員の配置□ 未配置

ユニットごとに常勤のユニットリーダーの配置□ 未配置

居宅で介護をうけることができず、当該日に利用することが居宅サービス計画されていない
居宅介護支援事業所の介護支援専門員が緊急の必要性及び利用を認めている
利用理由・期間・対応などの事項を記録
緊急利用者の変更前後の居宅サービス計画の保存
緊急受入後の適切な介護のための介護支援専門員との連携
７日を限度に算定(利用者の日常生活上の世話を行う家族の疾病等やむを得ない事情がある場合は、14日）
受入窓口の明確化
空床情報の公表

□ 該当
□ 該当
□ あり
□ あり
□ あり
□ 該当
□ あり
□ あり

利用者の心身の状態等が送迎を必要と認められる状態□ あり

管理栄養士又は栄養士による食事提供の管理の実施□ 該当

利用者の状況により適切な栄養量及び内容の食事提供を実施□ 該当

定員、人員基準に適合□ 該当

疾病治療の直接手段として、医師の発行する食事せんに基づき提供された適切な栄養量及び内容を有する糖尿病食、腎臓病
食、肝臓病食、胃潰瘍食、貧血食、膵臓病食、脂質異常症食、痛風食及び特別な場合の検査食の提供□ 該当

療養食の献立の作成□ 該当

指導管理等のうち日常的に必要な医療行為として実施□ あり

療養食献立表109 短期入所療養介護費（認知症病棟）（1/6）

点検項目

点検事項

点検結果

（一）次の（１）又は（２）に該当□ 該当（１）介護職員総数のうち介護福祉士の占める割合が１００分
の８０以上

□ 該当

サービス提供体制強化加 （２）介護職員総数のうち、勤続年数が１０以上の介護福祉士
算（Ⅰ）の割合が１００分の３５以上□ 該当

定員、人員基準に適合□ 該当

サービス提供体制強化加算（Ⅱ）及び（Ⅲ）を算定していない□ 該当

介護職員総数のうち介護福祉士の占める割合が１００分の６０
以上

□ 該当

サービス提供体制強化加 定員、人員基準に適合算（Ⅱ）
サービス提供体制強化加算（Ⅰ）及び（Ⅲ）を算定していない□ 該当

次の（１）、（２）、（３）のいずれかに該当□ 該当（１）介護職員の総数のうち介護福祉士の割合が１００分の５
０以上（２）看護・介護職員の総数のうち常勤職員の割合が１００分の７５以上
サービス提供体制強化加 （３）利用者に直接サービスを提供する職員の総数のうち勤続算（Ⅲ）
年数７年以上の職員の割合が１００分の３０以上（自己点検シート）

□ 該当

□ 該当
□ 該当
□ 該当

定員、人員基準に適合□ 該当

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）及び（Ⅱ）を算定していない□ 該当

109 短期入所療養介護費（認知症病棟）（2/6）

点検項目

介護職員処遇改善加算（Ⅰ）

介護職員処遇改善加算（Ⅱ）

１

賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置□ あり

介護職員処遇改善計画書

２

介護職員処遇改善計画書の作成、周知、届出□ あり

介護職員処遇改善計画書

３

賃金改善の実施□ あり

４

処遇改善に関する実績の報告

□ あり

５

前12月間に法令違反し、罰金以上の刑

□ なし

６

労働保険料の納付□ 適正に納付実績報告書

７ 次の(一)、(二)、(三)のいずれにも適合(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を定め、その内容について書面を作成し、全ての介護職員に周知(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会の確保し、全ての介護職員に周知(三)経験若しくは資格等に応じて昇給する仕組み又は一定の基準に基づき定期に昇給を判定する仕組みを設け、全ての介護職
員に周知
８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要する費用の見込額を全ての職員に周知□

１

賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置□ あり

介護職員処遇改善計画書

２

介護職員処遇改善計画書の作成、周知、届出□ あり

介護職員処遇改善計画書

３

賃金改善の実施□ あり

４

処遇改善に関する実績の報告

□ あり

５

前12月間に法令違反し、刑罰罰金以上の刑

□ なし

６

労働保険料の納付□ 適正に納付

７ 次の(一)、(二)のいずれにも適合(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を定め、その内容について書面を作成し、全ての介護職員に周知(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会を確保し、全ての介護職員に周知
８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要する費用の見込額を全ての職員に周知（自己点検シート）

点検結果

点検事項

□ あり
□ あり
□ あり

研修計画書

□ あり

実績報告書

□
□ あり
□ あり

研修計画書

□ あり
109 短期入所療養介護費（認知症病棟）（3/6）

点検項目

介護職員処遇改善加算（Ⅲ）

１

賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置□ あり

介護職員処遇改善計画書

２

介護職員処遇改善計画書の作成、周知、届出□ あり

介護職員処遇改善計画書

３

賃金改善の実施□ あり

４

処遇改善に関する実績の報告

□ あり

５

前12月間に法令違反し、罰金以上の刑

□ なし

６

労働保険料の納付□ 適正に納付

７ 次の(一)、(二)のいずれかに適合(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を定め、その内容について書面を作成し、全ての介護職員に周知(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会を確保し、全ての介護職員に周知
８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要する費用の見込額を全ての職員に周知（自己点検シート）

点検結果

点検事項

実績報告書

□
□ あり
□ あり

研修計画書

□ あり

109 短期入所療養介護費（認知症病棟）（4/6）

点検項目

１ 次の（一）、（二）、（三）、（四）のいずれにも適合し、賃金改善に要する費用の見込額が当該加算の算定見込額を上回る賃金改善計画の策定、計画に基づく措置の実施（一） 経験・技能のある介護職員のうち一人は、賃金改善に要する費用の見込み額が月額８万円以上又は年額４４０万円以上（二） 指定短期入所療養介護事業所における経験・技能のある介護職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均が介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の賃金改善に要する費用の見込額を上回っている（三）介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の賃金改善に要する費用の見込額の平均が介護職員以外の職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均の２倍以上（介護職員以外の職
員の平均賃金額が介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の平均賃金額を上回らない場合を除く）（四） 介護職員以外の職員の見込額が年額４４０万円を上回
介護職員等特定処遇改善 らない
２ 介護職員等特定処遇改善計画書の作成、周知、届出加算（Ⅰ）
３ 賃金改善の実施□ 該当

介護職員等特定処遇改善計画書□ 該当

介護職員等特定処遇改善計画書

□ 該当

４

処遇改善の実施の報告

□ 該当

５

次の（一）又は（二）のいずれかに適合□ 該当（一）サービス提供体制強化加算（Ⅰ）又は（Ⅱ）を届出□（二）指定介護療養型医療施設である指定短期入所療養介護事
業所にあっては当該指定介護療養型医療施設が、介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）を届け出□

６ 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）から（Ⅲ）までのいずれかを算定
７ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要する費用の見込額を全ての職員に周知
８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）等についてインター
ネットの利用その他の適切な方法で公表（自己点検シート）

点検結果

点検事項

実績報告書

□ 該当
□ あり
□ あり

109 短期入所療養介護費（認知症病棟）（5/6）

点検項目

点検事項

１ 次の（一）、（二）、（三）、（四）のいずれにも適合し、賃金改善に要する費用の見込額が当該加算の算定見込額を上回る賃金改善計画の策定、計画に基づく措置の実施（一） 経験・技能のある介護職員のうち一人は、賃金改善に要する費用の見込み額が月額８万円以上又は年額４４０万円以上（二） 指定短期入所療養介護事業所における経験・技能のある介護職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均が介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の賃金改善に要する費用の見込額を上回っている（三）介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の賃金改善に要する費用の見込額の平均が介護職員以外の職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均の２倍以上（介護職員以外の職
員の平均賃金額が介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の平均賃金額を上回らない場合を除く）
介護職員等特定処遇改善（四） 介護職員以外の職員の見込額が年額４４０万円を上回
加算（Ⅱ）
らない

□ 該当

介護職員等特定処遇改善計画書

介護職員等特定処遇改善計画書

２

介護職員等特定処遇改善計画書の作成、周知、届出

□ 該当

３

賃金改善の実施□ 該当４

処遇改善の実施の報告□ 該当

５ 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）から（Ⅲ）までのいずれかを算定
６ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要する費用の見込額を全ての職員に周知
７ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）等についてインター
ネットの利用その他の適切な方法で公表（自己点検シート）

点検結果

実績報告書

□ 該当
□ 該当
□ 該当

109 短期入所療養介護費（認知症病棟）（6/6）

109 短期入所療養介護費
点検項目

点検事項

点検結果

介護医療院における短期入所療養介護費
夜勤減算

定員超過減算人員基準減算ユニットケア減算
療養環境減算Ⅰ
療養環境減算Ⅱ
夜間勤務等看護Ⅰ

療養病棟における夜勤を行う看護・介護職員の数が利用者の数
及び入所者の数の合計数が３０又はその端数を増す毎に１以上 □ 満たさない(ただし２人以上)夜勤を行う看護職員の数が１以上□ 満たさない
ユニット型・・・２ユニットごとに夜勤を行う看護又は介護職□ 満たさない
員１以上
□ 該当
□ 該当
日中常時１名以上の介護又は看護職員の配置□ 未配置
ユニットごとに常勤のユニットリーダーの配置□ 未配置
廊下幅1.8ｍ(両側に居室の場合2.7ｍ)未満□ 該当
療養室の床面積の合計を入所定員で除した数が８未満□ 該当
夜勤を行う看護職員の数が、利用者の数及び入所者の数の合計
数が１５又はその端数を増すごとに１以上であり、かつ、２以 □ 該当
上

夜間勤務等看護Ⅱ

夜勤を行う看護職員の数が、利用者の数及び入所者の数の合計
数が２０又はその端数を増すごとに１以上であり、かつ、２以 □ 該当
上

夜間勤務等看護Ⅲ

夜勤を行う看護職員又は介護職員の数が、利用者の数及び入所者の数の合計数が１５又はその端数を増すごとに１以上であ□ 該当
り、かつ、２以上夜勤を行う看護職員１以上

夜間勤務等看護Ⅳ（自己点検シート）□ 該当

夜勤を行う看護職員又は介護職員の数が、利用者の数及び入所者の数の合計数が２０又はその端数を増すごとに１以上であ□ 該当
り、かつ、２以上

109 短期入所療養介護費（介護医療院）（1/9）

点検項目
点検事項
認知症行動・心理症状緊 利用者に認知症の行動・心理症状が認められ、緊急に短期入所
急対応加算
療養介護が必要と医師の判断、介護支援専門員、受入事業所の職員との連携、利用者又は家族の同意を得て短期入所療養介護を開始
加算適用利用者が次を満たす
病院又は診療所に入院中の者、介護保険施設等に入院又は入所中の者、認知症対応型共同生活介護等を利用中の者が、直接、短期入所療養介護の利用を開始していない。
医師が判断した日又はその次の日に利用開始
利用開始日から７日を限度に算定判断した医師が診療録等に症状、判断の内容等を記録
介護サービス計画書による記録
緊急短期入所受入加算
居宅で介護をうけることができず、当該日に利用することが居宅サービス計画されていない
居宅介護支援事業所の介護支援専門員が緊急の必要性及び利用を認めている
利用理由・期間・対応などの事項を記録
緊急利用者の変更前後の居宅サービス計画の保存
緊急受入後の適切な介護のための介護支援専門員との連携
７日を限度に算定(利用者の日常生活上の世話を行う家族の疾
病等やむを得ない事情がある場合は、14日）
受入窓口の明確化
空床情報の公表「認知症行動・心理症状緊急対応加算」を算定していない
若年性認知症利用者受入 若年性認知症利用者ごとの個別担当者
加算
利用者に応じた適切なサービス提供「認知症行動・心理症状緊急対応加算」を算定していない（自己点検シート）

点検結果
□ 該当

□ 該当
□
□
□
□

該当
該当
該当
該当

□ 該当
□ 該当
□ あり
□ あり
□ あり
□ 該当
□
□
□
□
□

あり
あり
該当
該当
実施

□ 該当

109 短期入所療養介護費（介護医療院）（2/9）

点検事項

点検結果

点検項目
送迎加算

利用者の心身の状態等が送迎を必要と認められる状態

□ あり

療養食加算

管理栄養士又は栄養士による食事提供の管理の実施□ 該当

利用者の状況により適切な栄養量及び内容の食事提供を実施□ 該当

定員、人員基準に適合□ 該当
疾病治療の直接手段として、医師の発行する食事せんに基づき提供された適切な栄養量及び内容を有する糖尿病食、腎臓病□ 該当
食、肝臓病食、胃潰瘍食、貧血食、膵臓病食、脂質異常症食、痛風食及び特別な場合の検査食の提供
療養食の献立の作成□ 該当
緊急時治療管理認知症専門ケア加算Ⅰ

利用者の病状が重篤となり、救命救急医療が必要□ 該当

緊急的な治療管理としての投薬、検査、注射、処置等を実施□ 該当同一の利用者について月に１回、連続する３日を限度に算定□ 該当

療養食献立表

入所者総数のうち介護を必要とする認知症者の対象者（日常生□ 該当
活自立度ランクⅢ、Ⅳ又はＭに該当する者）の割合が５割以上
認知症介護に係る専門的な研修修了者を、対象者の数が２０人未満の場合は１人以上、対象者が２０人以上の場合は、１に当該対象者が１９名を超えて１０又はその端数を増すごとに１を □ 該当
加えた人数を配置し、チームとしての専門的な認知症ケアの実
施
従業者に対して認知症ケアに関する留意事項の伝達又は技術的□ 該当指導に係る会議を定期的に実施（自己点検シート）

109 短期入所療養介護費（介護医療院）（3/9）

点検項目
認知症専門ケア加算Ⅱ

点検事項

点検結果

入所者総数のうち介護を必要とする認知症者の対象者（日常生□ 該当
活自立度ランクⅢ、Ⅳ又はＭに該当する者）の割合が５割以上
認知症介護に係る専門的な研修修了者を、対象者の数が２０人未満の場合は１人以上、対象者が２０人以上の場合は、１に当該対象者が１９名を超えて１０又はその端数を増すごとに１を □ 該当
加えた人数を配置し、チームとしての専門的な認知症ケアの実
施
従業者に対して認知症ケアに関する留意事項の伝達又は技術的□ 該当指導に係る会議を定期的に実施
認知症介護の指導に係る専門的な研修修了者を１名以上配置
し、事業所又は施設全体の認知症ケアの指導等を実施□ 該当

介護職員、看護職員毎の認知症ケアに関する研修計画の作成、□ 該当
当該計画に従い研修を実施（実施予定も含む）
重度認知症疾患療養体制 看護職員が常勤換算法で入所者等の合計数が４又はその端数を
□ 該当
加算（Ⅰ）
増す毎に１以上
入所者等がすべて認知症の者□ 該当

届出の前３月において日常生活に支障を来すおそれがある症状□ 該当等から介護を必要とする認知症の者の割合が２分の１以上
精神保健福祉士又はこれに準じる者及び理学療法士、作業療法□ 該当
士又は言語聴覚士がそれぞれ１名以上配置
近隣の精神科病院と連携し、当該精神科病院に必要に応じて入□ 該当院させる体制が確保前３ヶ月で身体拘束廃止未実施減算を算定していない□ 該当

近隣の精神科病院と連携し、当該精神科病院の医師の診察を週□ 該当
４回以上行う体制の確保（自己点検シート）

109 短期入所療養介護費（介護医療院）（4/9）

点検項目
点検事項
重度認知症疾患療養体制
入所者等がすべて認知症の者
加算（Ⅱ）

点検結果
□ 該当

□ あり
60m2以上の専用の機械及び器具を備えた生活機能訓練室
届出の前３月において日常生活に支障を来すおそれがある症状□ 該当等から介護を必要とする認知症の者の割合が２分の１以上
看護職員が常勤換算法で入所者等の合計数が４又はその端数を□ 該当増す毎に１以上
精神保健福祉士又はこれに準じる者及び作業療法士がそれぞれ□ 該当
1名以上配置近隣の精神科病院と連携し、当該精神科病院に必要に応じて入□ 該当院させる体制が確保前３ヶ月で身体拘束廃止未実施減算を算定していない□ 該当

近隣の精神科病院と連携し、当該精神科病院の医師の診察を週□ 該当
４回以上行う体制の確保
指導管理等のうち日常的に必要な医療行為として実施
□ あり

特別診療費
サービス提供体制強化加（一）次の（１）又は（２）に該当
算（Ⅰ）

□ 該当

（１）介護職員総数のうち介護福祉士の占める割合が１００分
□ 該当
の８０以上
（２）介護職員総数のうち、勤続年数が１０以上の介護福祉士□ 該当の割合が１００分の３５以上定員、人員基準に適合□ 該当

サービス提供体制強化加算（Ⅱ）及び（Ⅲ）を算定していない □ 該当

（自己点検シート）

109 短期入所療養介護費（介護医療院）（5/9）

点検結果
点検項目
点検事項
サービス提供体制強化加 介護職員総数のうち介護福祉士の占める割合が１００分の６０
□ 該当
算（Ⅱ）
以上
定員、人員基準に適合□ 該当
サービス提供体制強化加算（Ⅰ）及び（Ⅲ）を算定していない □ 該当
サービス提供体制強化加 次の（１）、（２）、（３）のいずれかに該当
算（Ⅲ）（１）看護・介護職員の総数のうち介護福祉士の割合が１００
分の５０以上（２）看護・介護職員の総数のうち常勤職員の割合が１００分の７５以上（３）利用者に直接サービスを提供する職員の総数のうち勤続年数７年以上の職員の割合が１００分の３０以上定員、人員基準に適合

□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）及び（Ⅱ）を算定していない □ 該当
介護職員処遇改善加算（Ⅰ）

１

賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置□ あり

介護職員処遇改善計画書

２

介護職員処遇改善計画書の作成、周知、届出□ あり

介護職員処遇改善計画書

３

賃金改善の実施□ あり

４

処遇改善に関する実績の報告

□ あり

５

前12月間に法令違反し、罰金以上の刑

□ なし

６

労働保険料の納付□ 適正に納付

７ 次の(一)、(二)、(三)のいずれにも適合(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を定め、その内容について書面を作成し、全ての介護職員に周知(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修の機会の確保し、全ての介護職員に周知(三)経験若しくは資格等に応じて昇給する仕組み又は一定の基準に基づき定期に昇給を判定する仕組みを設け、全ての介護職
員に周知
８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要する費用の見込額を全ての職員に周知（自己点検シート）

実績報告書

□
□ あり
□ あり
□ あり

研修計画書

□ あり
109 短期入所療養介護費（介護医療院）（6/9）

点検項目
介護職員処遇改善加算
（Ⅱ）

点検事項

点検結果

１

賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置□ あり

介護職員処遇改善計画書

２

介護職員処遇改善計画書の作成、周知、届出□ あり

介護職員処遇改善計画書

３

賃金改善の実施□ あり

４

処遇改善に関する実績の報告

□ あり

５

前12月間に法令違反し、刑罰罰金以上の刑

□ なし

６

労働保険料の納付□ 適正に納付

７ 次の(一)、(二)のいずれにも適合□(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を定め、その内容に□ あり
ついて書面を作成し、全ての介護職員に周知(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研□ あり修の機会を確保し、全ての介護職員に周知

実績報告書

研修計画書

８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要する□ あり費用の見込額を全ての職員に周知
介護職員処遇改善加算（Ⅲ）

１

賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置□ あり

介護職員処遇改善計画書

２

介護職員処遇改善計画書の作成、周知、届出□ あり

介護職員処遇改善計画書

３

賃金改善の実施□ あり

４

処遇改善に関する実績の報告

□ あり

５

前12月間に法令違反し、罰金以上の刑

□ なし

６

労働保険料の納付□ 適正に納付

７ 次の(一)、(二)のいずれかに適合□(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を定め、その内容に□ あり
ついて書面を作成し、全ての介護職員に周知(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研□ あり修の機会を確保し、全ての介護職員に周知

実績報告書

研修計画書

８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要する□ あり費用の見込額を全ての職員に周知（自己点検シート）

109 短期入所療養介護費（介護医療院）（7/9）

点検結果
点検事項
１ 次の（一）、（二）、（三）、（四）のいずれにも適合し、賃金改善に要する費用の見込額が当該加算の算定見込額を □ 該当
上回る賃金改善計画の策定、計画に基づく措置の実施（一） 経験・技能のある介護職員のうち一人は、賃金改善に要する費用の見込み額が月額８万円以上又は年額４４０万円以上（二） 指定短期入所療養介護事業所における経験・技能のある介護職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均が介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の賃金改善に要する費用の見込額を上回っている（三）介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の賃金改善に要する費用の見込額の平均が介護職員以外の職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均の２倍以上（介護職員以外の職
員の平均賃金額が介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の平均賃金額を上回らない場合を除く）（四） 介護職員以外の職員の見込額が年額４４０万円を上回
介護職員等特定処遇改善 らない
２ 介護職員等特定処遇改善計画書の作成、周知、届出
□ 該当
加算（Ⅰ）
３ 賃金改善の実施
□ 該当
点検項目

４

処遇改善の実施の報告

□ 該当

５

次の（一）又は（二）のいずれかに適合□ 該当（一）サービス提供体制強化加算（Ⅰ）又は（Ⅱ）を届出

介護職員等特定処遇改善計画書

介護職員等特定処遇改善計画書
実績報告書

□

（二）指定介護療養型医療施設である指定短期入所療養介護事
業所にあっては当該指定介護療養型医療施設が、介護職員等特 □定処遇改善加算（Ⅰ）を届け出
６ 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）から（Ⅲ）までのいずれかを□ 該当
算定
７ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要する□ あり費用の見込額を全ての職員に周知
８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）等についてインター□ あり
ネットの利用その他の適切な方法で公表（自己点検シート）

109 短期入所療養介護費（介護医療院）（8/9）

点検結果
点検事項
１ 次の（一）、（二）、（三）、（四）のいずれにも適合し、賃金改善に要する費用の見込額が当該加算の算定見込額を □ 該当
上回る賃金改善計画の策定、計画に基づく措置の実施（一） 経験・技能のある介護職員のうち一人は、賃金改善に要する費用の見込み額が月額８万円以上又は年額４４０万円以上（二） 指定短期入所療養介護事業所における経験・技能のある介護職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均が介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の賃金改善に要する費用の見込額を上回っている（三）介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の賃金改善に要する費用の見込額の平均が介護職員以外の職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均の２倍以上（介護職員以外の職
員の平均賃金額が介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の平均賃金額を上回らない場合を除く）
介護職員等特定処遇改善（四） 介護職員以外の職員の見込額が年額４４０万円を上回
加算（Ⅱ）
らない
点検項目

２

介護職員等特定処遇改善計画書の作成、周知、届出

□ 該当

３

賃金改善の実施□ 該当４

処遇改善の実施の報告□ 該当

介護職員等特定処遇改善計画書

介護職員等特定処遇改善計画書

実績報告書

５ 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）から（Ⅲ）までのいずれかを□ 該当
算定
６ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要する□ 該当費用の見込額を全ての職員に周知
７ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）等についてインター□ 該当
ネットの利用その他の適切な方法で公表（自己点検シート）

109 短期入所療養介護費（介護医療院）（9/9）

110 特定施設入居者生活介護費
点検項目

点検事項

点検結果

人員基準減算□ 該当

身体拘束等を行う場合の記録を行っていない。
身体的拘束等の適正化のための対策を検討する委員会を３月ごとに開催していない。
身体拘束廃止未実施減算
身体的拘束等の適正化のための指針を整備していない。
介護職員その他の従業者に対し、身体的拘束等の適正化のための研修を定期的に実施していない。

□ 該当
□ 該当
□ 該当
□ 該当

社会福祉士及び介護福祉士法施行規則第１条各号に掲げる行為を□ 該当必要とする者の占める割合が利用者の１００分１５以上
介護福祉士の数が常勤換算で入居者の数が６又はその端数を増す□ 配置
ごとに１以上介護福祉士の数が常勤換算で入居者の数が７又はその端数を増す
ごとに１以上の場合次の（一）、（二）及び（三）のいずれにも □ 該当
適合すること（一）業務の効率化及び質の向上又は職員の負担の軽減に資する□ 該当
機器（以下「介護機器」という。）を複数種類使用していること（二）介護機器の使用に当たり、介護職員、看護職員、介護支援
入居継続支援加算（Ⅰ） 専門員その他の職種の者が共同して、アセスメント及び入居者の身体の状況等の評価を行い、職員の配置の状況等の見直しを行っていること（三）介護機器を活用する際の安全体制及びケアの質の確保並びに職員の負担軽減に関する、①入居者の安全及びケアの質の確
保、② 職員の負担の軽減及び勤務状況への配慮、③介護機器の定期的な点検、④介護機器を安全かつ有効に活用するための職員研修を実施し、かつ、介護機器を安全かつ有効に活用するための委員会を設置し、介護職員、看護職員、介護支援専門員その他の職種の者と共同して、当該委員会において必要な検討等を行い、及び当該事項の実施を定期的に確認すること。
定員、人員基準に適合
サービス提供体制強化加算を算定していない
入居継続支援加算（Ⅱ）を算定していない（自己点検シート）

□ 該当

□ 該当

□ 該当
□ 該当
□ 該当

110 特定施設入居者生活介護費（1/14）

点検項目

点検事項

点検結果

社会福祉士及び介護福祉士法施行規則第１条各号に掲げる行為を□ 該当必要とする者の占める割合が利用者の１００分５以上
介護福祉士の数が常勤換算で入居者の数が６又はその端数を増す□ 配置
ごとに１以上介護福祉士の数が常勤換算で入居者の数が７又はその端数を増す
ごとに１以上の場合次の（一）、（二）及び（三）のいずれにも □ 該当
適合すること（一）業務の効率化及び質の向上又は職員の負担の軽減に資する□ 該当
機器（以下「介護機器」という。）を複数種類使用していること（二）介護機器の使用に当たり、介護職員、看護職員、介護支援専門員その他の職種の者が共同して、アセスメント及び入居者の入居継続支援加算（Ⅱ） 身体の状況等の評価を行い、職員の配置の状況等の見直しを行っ □ 該当ていること（三）介護機器を活用する際の安全体制及びケアの質の確保並びに職員の負担軽減に関する、①入居者の安全及びケアの質の確
保、② 職員の負担の軽減及び勤務状況への配慮、③介護機器の定期的な点検、④介護機器を安全かつ有効に活用するための職員□ 該当
研修を実施し、かつ、介護機器を安全かつ有効に活用するための委員会を設置し、介護職員、看護職員、介護支援専門員その他の職種の者と共同して、当該委員会において必要な検討等を行い、及び当該事項の実施を定期的に確認すること。

（自己点検シート）

定員、人員基準に適合□ 該当

サービス提供体制強化加算を算定していない□ 該当

入居継続支援加算（Ⅰ）を算定していない□ 該当

110 特定施設入居者生活介護費（2/14）

点検項目

生活機能向上連携加算（Ⅰ）

生活機能向上連携加算
（Ⅱ）

点検事項
（１）指定訪問リハビリテーション事業所、指定通所リハビリ
テーション事業所又はリハビリテーションを実施している医療提供施設の理学療法士、作業療法士、言語聴覚士又は医師（以下当
該加算において「理学療法士等」という。）の助言に基づき、当該施設の機能訓練指導員、看護職員、介護職員、生活相談員その他の職種の者（以下「機能訓練指導員等」という。）が共同して利用者の身体の状況等の評価及び個別機能訓練計画の作成を行っている（２）個別機能訓練計画に基づき、利用者の身体機能又は生活機
能向上を目的とする機能訓練の項目を準備し、機能訓練指導員等
が、利用者の心身の状況に応じた機能訓練を適切に提供（３）⑴の評価に基づき、個別機能訓練計画の進捗状況等を３月ごとに１回以上評価し、利用者又はその家族に対し、機能訓練の内容と個別機能訓練計画の進捗状況等を説明し、必要に応じて訓練内容の見直し等を行っていること。
個別機能訓練計画に基づき個別機能訓練を提供した初回の月に限り、算定。なお、理学療法士等の助言に基づき個別機能訓練計画を見直した場合には、本加算を再度算定することは可能。（利用者の急性憎悪等により個別機能訓練計画を見直した場合を除き、当該月の翌月及び翌々月は本加算を算定しない。）（１）指定訪問リハビリテーション事業所、指定通所リハビリ
テーション事業所又はリハビリテーションを実施している医療提供施設の理学療法士等が、当該施設を訪問し、当該施設の機能訓練指導員等が共同して、利用者の身体の状況等の評価及び個別機
能訓練計画の作成を行っている。

点検結果

□ 実施

個別機能訓練計画

□ 実施

□ 実施

□ 該当

□ 実施

個別機能訓練計画（２）個別機能訓練計画に基づき、利用者の身体機能又は生活機
能向上を目的とする機能訓練の項目を準備し、機能訓練指導員等 □ 実施
が、利用者の心身の状況に応じた機能訓練を適切に提供（３）⑴の評価に基づき、個別機能訓練計画の進捗状況等を３月ごとに１回以上評価し、利用者又はその家族に対し、機能訓練の□ 実施
内容と個別機能訓練計画の進捗状況等を説明し、必要に応じて訓練内容の見直し等を行っていること。

（自己点検シート）

110 特定施設入居者生活介護費（3/14）

点検項目

点検事項

点検結果

専ら機能訓練指導員の職務に従事する常勤の理学療法士等を１人
□ 該当
以上配置
利用者数が100人超の場合、利用者の数を100で除した数以上機能□ 該当
訓練指導員を配置

個別機能訓練加算（Ⅰ）

機能訓練指導員、看護職員、介護職員、生活相談員その他の職種□ 該当の者が共同による利用者ごとに個別機能訓練計画を作成
開始時における利用者等に対する計画の内容説明□ 実施

３月ごとに１回以上利用者に対する計画の内容説明、記録□ 実施

訓練の効果、実施方法等に対する評価□ あり

個別機能訓練に関する記録の保管、閲覧への対応□ あり

個別機能訓練加算（Ⅰ）を算定□ 該当

個別機能訓練計画

実施時間、訓練内容、担当者等の記録個別機能訓練加算（Ⅱ） 個別機能訓練計画の内容等の情報を厚生労働省に提出し、機能訓練の実施に当たって、当該情報その他機能訓練の適切かつ有効な □ 該当実施のために必要な情報を活用した場合（自己点検シート）

110 特定施設入居者生活介護費（4/14）

点検項目

点検事項

点検結果

評価対象者（当該施設の利用期間（評価対象利用期間）が６月を□ 該当超える者）の総数が１０人以上
評価対象者全員について、評価対象期間利用者の初月と当該月の翌月から起算して６月目において、ADLを評価し、その評価に基□ 実施
ＡＤＬ維持等加算（Ⅰ） づく値（ADL値）を測定し、測定した日が属する月ごとに厚生労働省（LIFE)に測定を提出
評価対象者の評価対象利用開始月の翌月から起算して６月目の月に測定したADL値から評価対象利用開始月に測定したADL値を控除□ 該当
して得た値を用いて一定の基準に基づき算定した値の平均値が１以上
評価対象者（当該施設の利用期間（評価対象利用期間）が６月を□ 該当超える者）の総数が１０人以上
評価対象者全員について、評価対象期間利用者の初月と当該月の翌月から起算して６月目において、ADLを評価し、その評価に基□ 実施
づく値（ADL値）を測定し、測定した日が属する月ごとに厚生労
ＡＤＬ維持等加算（Ⅱ）
働省（LIFE）に測定を提出
評価対象者の評価対象利用開始月の翌月から起算して６月目の月に測定したADL値から評価対象利用開始月に測定したADL値を控除□ 該当
して得た値を用いて一定の基準に基づき算定した値の平均値が２以上
夜間看護体制加算

常勤の看護師を１名以上配置し、看護責任者を定めている□ 配置

24時間連絡できる体制の確保等□ あり重度化した場合における対応の指針□ あり

入居の際に利用者等に対する指針の説明、同意□ あり

若年性認知症入居者受入 若年性認知症利用者ごとに個別に担当者定める加算
利用者に応じた適切なサービス提供□ 該当（自己点検シート）

夜間連絡・対応体制の指針、マニュアル等
重度化対応のための指針□ 実施

110 特定施設入居者生活介護費（5/14）

点検項目

点検事項

点検結果

看護職員が前回情報提供日から次回情報提供日までの間で、利用□ あり
者毎に健康状況を随時記録

医療機関連携加算

利用者の同意□ あり

協力医療機関等から情報提供の受領の確認を得ている□ あり

協力医療機関等と提供する情報内容を定めている□ あり

協力医療機関又は利用者の主治の医師に月1回以上情報提供□ あり

情報提供日前３０日以内において、特定施設入居者生活介護及び□ 該当
介護予防特定施設入居者生活介護を算定した日が１４日以上

口腔衛生管理体制加算

定員、人員基準に適合□ 該当

歯科医師又は歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、月１回以上、介護職員に(口腔ケアにかかる）助言、指導を行う。

□ 該当

助言、指導に基づいた口腔ケア・マネジメントに係る計画の作成 □ 該当
助言、指導を行うに当たり、歯科訪問診療又は訪問歯科衛生指導□ 該当の実施時間以外の時間帯で実施
口腔ケア・マネジメント計画には口腔ケアを推進するための課題□ 該当
目標、具体的対策、留意事項等必要な事項が記載されている（自己点検シート）

110 特定施設入居者生活介護費（6/14）

点検項目

点検事項

点検結果

利用開始時及び利用中６月ごとに利用者の口腔の健康状態につい□ 該当て確認し情報を担当介護支援専門員に提供
利用開始時及び利用中６月ごとに利用者の栄養状態について確認□ 該当
口腔・栄養スクーリング し情報を担当介護支援専門員に提供
加算
定員、人員基準に適合□ 該当
利用者について、当該事業所以外で口腔・栄養スクーリング加算□ 該当を算定していない
利用者ごとのＡＤＬ値（ＡＤＬの評価に基づき測定し値）、栄養状態、口腔機能、認知症の状況その他の利用者の心身の状況等に係る基本的 □ 実施
な情報を、厚生労働省（LIFE)に提出
科学的介護推進体制加算

退院・退所時連携加算（自己点検シート）

必要に応じて特定施設サービス計画を見直すなど、指定特定施設入所生活介護の提供に当たって、厚生労働省に提出する情報その他指□ 実施
定特定施設入所生活介護を適切かつ有効に提供するために必要な情報を活用している
病院、診療所、介護老人保健施設又は介護医療院から入居した日□ 該当から起算して30日以内
医療提供施設の職員と面談、利用者に関する必要な情報の提供を
□ 該当
受ける。
特定施設サービス計画の作成□ 該当
過去３月間に当該特定施設に入居したことがない□ 該当

30日を超える医療提供施設への入院・入所後に再入居□ 該当

特定施設サービス計画

この場合であっても算定可

110 特定施設入居者生活介護費（7/14）

点検項目

点検事項
医師が医学的知見に基づき回復の見込みがないと診断した者

点検結果
□ 該当

看取りに関する指針を定め、入居の際に、利用者又はその家族等□ 該当に対し、内容を説明し同意を得ている。
医師、生活相談員、看護師、介護職員その他の職種の者（「医師等」という）が協議の上、看取りの実績等を踏まえ、適宜、看取 □ 該当
りに関する指針の見直しを行っている看取り介護加算（Ⅰ）

看取りに関する職員研修を行っている□ 該当

医師等が共同で作成した介護に係る計画が作成されている□ 該当

医師等が介護に係る計画について説明し、同意を得ている□ 該当

医師等が利用者の状態又は家族の求め等に応じ随時本人又は家族□ 該当の説明、同意を得ている
自己負担の請求について利用者側に説明し文書にて同意を得てい□ 該当
る

介護に係る計画書

退居等の翌月になくなった場合

退居等の際入院先の医療機関等に利用者の状態等の情報提供につ□ 該当
いて本人又は家族に説明し文書にて同意を得ている
本人又は家族に対する随時説明を口頭でした場合は介護記録に日□ 該当時、内容及び同意を得た旨を記載している本人が十分に判断できる状態になく、かつ、家族に連絡して来てもらえない場合、介護記録に職員間の相談日時内容等及び本人家 □ 該当
族の状況が記載されている。
死亡日45日前から死亡日□ 該当

退居した日の翌日から死亡日の間は算定しない□ 該当

夜間看護体制加算を算定している□ 該当加算を算定する期間において、夜勤又は宿直を行う看護職員の数
□ 該当
が１以上

（自己点検シート）

110 特定施設入居者生活介護費（8/14）

点検項目

点検事項
医師が医学的知見に基づき回復の見込みがないと診断した者

点検結果
□ 該当

看取りに関する指針を定め、入居の際に、利用者又はその家族等□ 該当に対し、内容を説明し同意を得ている
医師、生活相談員、看護師、介護職員その他の職種の者（「医師等」という）が協議の上、看取りの実績等を踏まえ、適宜、看取 □ 該当
りに関する指針の見直しを行っている看取り介護加算（Ⅱ）

看取りに関する職員研修を行っている□ 該当

医師等が共同で作成した介護に係る計画が作成されている□ 該当

医師等が介護に係る計画について説明し、同意を得ている□ 該当

医師等が利用者の状態又は家族の求め等に応じ随時本人又は家族□ 該当の説明、同意を得ている
自己負担の請求について利用者側に説明し文書にて同意を得てい□ 該当
る

介護に係る計画書

退居等の翌月になくなった場合

退居等の際入院先の医療機関等に利用者の状態等の情報提供につ□ 該当
いて本人又は家族に説明し文書にて同意を得ている
本人又は家族に対する随時説明を口頭でした場合は介護記録に日□ 該当時、内容及び同意を得た旨を記載している本人が十分に判断できる状態になく、かつ、家族に連絡して来てもらえない場合、介護記録に職員間の相談日時内容等及び本人家 □ 該当
族の状況が記載されている（自己点検シート）

死亡日45日前から死亡日□ 該当

退居した日の翌日から死亡日の間は算定しない□ 該当

看取り介護加算（Ⅰ）を算定していない□ 該当

夜間看護体制加算を算定している□ 該当

110 特定施設入居者生活介護費（9/14）

点検項目

点検事項

点検結果

利用者総数のうち、日常生活に支障を来す症状又は行動があるた
め介護を必要とする認知症の者（日常生活自立度Ⅲ、Ⅳ又はＭに □ 該当該当）の占める割合が２分の１以上

認知症専門ケア加算（Ⅰ）

認知症介護に係る専門的な研修（認知症介護実践リーダー研修）を修了している者を対象者の数が２０人未満の場合は１人以上、対象者が２０人以上の場合は、１に対象者の数が１９を超えて１ □ 該当
０又は端数を増すごとに１を加えた人数を配置し、チームとして専門的な認知症ケアの実施
従業者に対して認知症ケアに関する留意事項の伝達又は技術的指□ 該当
導の会議を定期的に実施
利用者総数のうち、日常生活に支障を来す症状又は行動があるた
め介護を必要とする認知症の者（日常生活自立度Ⅲ、Ⅳ又はＭに □ 該当該当）の占める割合が２分の１以上

認知症専門ケア加算（Ⅱ）

認知症介護に係る専門的な研修（認知症介護実践リーダー研修）を修了している者を対象者の数が２０人未満の場合は１人以上、対象者が２０人以上の場合は、１に対象者の数が１９を超えて１ □ 該当
０又は端数を増すごとに１を加えた人数を配置し、チームとして専門的な認知症ケアの実施
従業者に対して認知症ケアに関する留意事項の伝達又は技術的指□ 該当
導の会議を定期的に実施
認知症介護の指導に係る専門的な研修修了者を１名以上配置し、□ 該当
事業所又は施設全体の認知症ケアの指導等を実施
介護職員、看護職員ごとの認知症ケアに関する研修計画の作成及□ 該当
び研修の実施（実施予定も含む）
次の（１）又は（２）に該当□ 該当（１）介護職員の総数のうち介護福祉士の占める割合が１００分□ 該当の７０
サービス提供体制強化加算（Ⅰ）（自己点検シート）（２）介護職員の総数のうち、勤続年数が１０以上の介護福祉士□ 該当の占める割合が１００分の２５以上
指定特定施設入居者生活介護の質の向上に資する取組を実施□ 該当

定員、人員基準に適合□ 該当

サービス提供体制強化加算（Ⅱ）、（Ⅲ）を算定していない□ 該当
110 特定施設入居者生活介護費（10/14）

点検項目

点検結果

点検事項

介護職員の総数のうち介護福祉士の占める割合が１００分の６０ □ 該当
サービス提供体制強化加算（Ⅱ）

サービス提供体制強化加算（Ⅲ）

介護職員処遇改善加算（Ⅰ）

定員、人員基準に適合□ 該当

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）、（Ⅲ）を算定していない□ 該当

次の（１）、（２）、（３）のいずれかに該当□ 該当（１）介護職員の総数のうち、介護福祉士の占める割合が１００分の５０
以上

□ 該当

（２）看護・介護職員の総数のうち、常勤職員の占める割合が１００分の
□ 該当
７５以上
（３）直接提供する職員の総数のうち勤続７年以上の者の占める割合
が１００分の３０以上□ 該当

定員、人員基準に適合□ 該当

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）、（Ⅱ）を算定していない

□ 該当

１
２

賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置
介護職員処遇改善計画書の作成、周知、届出

□ あり
□ あり

３

賃金改善の実施□ あり

４

処遇改善に関する実績の報告

□ あり

５

前12月間に法令違反し、罰金以上の刑

□ なし

６

労働保険料の納付□ 適正に納付

７

次の(一)、(二)、（三）のいずれにも適合□

介護職員処遇改善計画書
介護職員処遇改善計画書
実績報告書(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を定め、その内容につ□ あり
いて書面で作成し、全ての介護職員に周知(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修□ ありの機会の確保し、全ての介護職員に周知

研修計画書(三)経験もしくは資格等に応じて昇給する仕組み又は一定の基準□ ありに基づき定期に昇給を判定する仕組みを設け、全ての職員に周知
８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要する費□ あり用の見込額を全ての職員に周知（自己点検シート）

110 特定施設入居者生活介護費（11/14）

点検項目

介護職員処遇改善加算
（Ⅱ）

点検結果

点検事項
１

賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置□ あり

介護職員処遇改善計画書

２

介護職員処遇改善計画書の作成、周知、届出□ あり

介護職員処遇改善計画書

３

賃金改善の実施□ あり

４

処遇改善に関する実績の報告

□ あり

５

前12月間に法令違反し、罰金以上の刑

□ なし

６

労働保険料の納付□ 適正に納付

７

次の(一)、(二)いずれにも適合

□

実績報告書

(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を定め、その内容につ□ あり
いて書面で作成し、全ての介護職員に周知(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修□ ありの機会確保し、全ての介護職員に周知

研修計画書

８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要する費□ あり用の見込額を全ての職員に周知

介護職員処遇改善加算（Ⅲ）

１

賃金改善に関する計画の策定、計画に基づく措置□ あり

介護職員処遇改善計画書

２

介護職員処遇改善計画書の作成、周知、届出□ あり

介護職員処遇改善計画書

３

賃金改善の実施□ あり

４

処遇改善に関する実績の報告

□ あり

５

前12月間に法令違反し、罰金以上の刑

□ なし

６

労働保険料の納付□ 適正に納付

７

次の(一)、(二)のいずれかに適合

□

実績報告書

(一)任用の際の職責又は職務内容等の要件を定め、その内容につ□ あり
いて書面で作成し、全ての介護職員に周知(二)資質の向上の支援に関する計画の策定、研修の実施又は研修□ ありの機会を確保し、全ての介護職員に周知

研修計画書

８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要する費□ あり用の見込額を全ての職員に周知（自己点検シート）

110 特定施設入居者生活介護費（12/14）

点検項目

点検結果

点検事項

１ 次の（一）、（二）、（三）、（四）のいずれにも適合し、賃金改善に要する費用の見込額が当該加算の算定見込額を上回る □ 該当
賃金改善計画の策定、計画に基づく措置の実施

介護職員等特定処遇改善計画書（一） 経験・技能のある介護職員のうち一人は、賃金改善に要□ 該当する費用の見込み額が月額８万円以上又は年額４４０万円以上（二） 指定特定施設入居者生活介護事業所における経験・技能のある介護職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均が介護職□ 該当
員（経験・技能のある介護職員を除く）の賃金改善に要する費用の見込額の平均を上回っている（三）介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の賃金改善に要する費用の見込額の平均が介護職員以外の職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均の２倍以上（介護職員以外の職員の平 □ 該当
均賃金額が介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の平均
賃金額を上回らない場合を除く）（四） 介護職員以外の職員の賃金改善後の見込額が年額４４０□ 該当
介護職員等特定処遇改善 万円を上回らない
加算（Ⅰ）
２ 介護職員等特定処遇改善計画書の作成、周知、届出□ 該当
３

賃金改善の実施□ 該当４

処遇改善の実施の報告

□ 該当

５

次の（一）又は（二）のいずれかを届出□ 該当（一）特定施設入居者生活介護費の注５の入居継続支援加算（Ⅰ）若しくは（Ⅱ）

介護職員等特定処遇改善計画書
実績報告書

□

（二）特定施設入居者生活介護費におけるサービス提供体制強化□
加算（Ⅰ）若しくは（Ⅱ）
６
定介護職員処遇改善加算（Ⅰ）から（Ⅲ）までのいずれかを算□ 該当

７ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要する費□ あり用の見込額を全ての職員に周知
８ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）等についてインターネッ□ あり
トの利用その他の適切な方法で公表（自己点検シート）

110 特定施設入居者生活介護費（13/14）

点検項目

点検事項

点検結果

１ 次の（一）、（二）、（三）、（四）のいずれにも適合し、賃金改善に要する費用の見込額が当該加算の算定見込額を上回る □ 該当
賃金改善計画の策定、計画に基づく措置の実施

介護職員等特定処遇改善計画書（一） 経験・技能のある介護職員のうち一人は、賃金改善に要□ 該当する費用の見込み額が月額８万円以上又は年額４４０万円以上（二） 指定特定施設入居者生活介護事業所における経験・技能のある介護職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均が介護職□ 該当
員（経験・技能のある介護職員を除く）の賃金改善に要する費用の見込額の平均を上回っている（三）介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の賃金改善に要する費用の見込額の平均が介護職員以外の職員の賃金改善に要する費用の見込額の平均の２倍以上（介護職員以外の職員の平 □ 該当
均賃金額が介護職員（経験・技能のある介護職員を除く）の平均
介護職員等特定処遇改善 賃金額を上回らない場合を除く）
加算（Ⅱ）（四） 介護職員以外の職員の賃金改善後の見込額が年額４４０□ 該当万円を上回らない２

介護職員等特定処遇改善計画書の作成、周知、届出

□ 該当

３

賃金改善の実施□ 該当４

処遇改善の実施の報告□ 該当

介護職員等特定処遇改善計画書

実績報告書

５ 介護職員処遇改善加算（Ⅰ）から（Ⅲ）までのいずれかを算□ 該当
定
６ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）及び処遇改善に要する費□ あり用の見込額を全ての職員に周知
７ 処遇改善の内容（賃金改善を除く）等についてインターネッ□ あり
トの利用その他の適切な方法で公表（自己点検シート）

110 特定施設入居者生活介護費（14/14）

111 福祉用具貸与費
点検項目
特別地域加算点検事項

点検結果

厚生労働大臣の定める地域□ 該当

開始日の属する月□ 該当

厚生労働大臣の定める地域
中山間地域等における小１月あたりの実利用者が１５人以下
規模事業所加算
開始日の属する月□ 該当

中山間地域等に居住する 厚生労働大臣の定める地域者へのサービス提供加算 開始日の属する月□ 該当（自己点検シート）

□ 該当
□ 該当
□ 該当

111 福祉用具貸与費（1/1）