様式第１号

現地調査表※この現地調査表は確認申請書に添付してください。
※公表資料等だけでは判断が難しい事項については、担当部署に確認等を行ったうえで記入してください。

建 築 場 所
建 築 主
調 査 者
調査年月日

(TEL:(所属･氏名)

年月--)

日

Ⅰ．建築基準関係規定
１．敷地に接する道路関係
敷地に接する道路について記入してください。

道 路 名 称幅員

備考

法42条の該当項号mmm※建築基準法上の道路の該当については、指定道路図(いばらきデジタルまっぷ等)のほか、管轄の特定行政庁で確認してください。
※道路の名称、幅員、境界等が不明の場合は、関係部署（道路管理者等）で協議又は調査をしてください。
※法42条2項による道路のｾｯﾄﾊﾞｯｸ内に建築物等がある場合は、管轄の特定行政庁に取扱いを確認してください｡※備考欄に法42条の該当項号の確認方法を記入してください。
※水路等を占用して接道する場合は、備考欄に「水路占用」などと記入してください。

２．地域・地区等
地域・地区等の該当について記入してください。該当しない場合には「しない」にチェックしてください。
地域・地区等の概要については市町村や管轄の県民センター建築指導課等のHPもご参照ください。

【建築基準法】□ 都市計画区域内（ □ 市街化区域□ 一低□ 市街化調整区域

□ 二低

□ 一中高

□ 一住

□ 二住

□ 準住

□ 田園

□ 近商

□ 商業

□ 準工

□ 工業

□ 工専

□ 無指定

□ 区域区分非設定）□ 二中高

1 □ 準都市計画区域内□ 都市計画区域及び準都市計画区域外□ 知事が指定する区域内
2

22条区域

法22条（根拠条文）□ 該当する □ しない

3

下水道処理区域法31条、下水道法2条8号□ 該当する □ しない4

災害危険区域

法39条

5

特別用途地区法49条□ 該当する □ しない6

特定用途制限地域

法49条の2□ 該当する □ しない

7

容積率､建蔽率､道路斜線､隣地斜線の特殊基準 ※1

法52条､法53条､法56条□ 該当する □ しない8

敷地面積の最低限度

法53条の2□ 該当する □ しない

9

外壁後退

法54条

□ 該当する □ しない

10

日影規制 ※2

法56条の2□ 該当する □ しない

11

日影規制（特殊基準）※3

法56条の2□ 該当する □ しない

12

高度地区

法58条

□ 該当する □ しない□ 該当する( □ 急傾斜地 □ 出水
□ しない

□ 津波)

13

高度利用地区法59条□ 該当する □ しない

14

防火地域

法61条

□ 該当する □ しない

15

準防火地域

法61条

□ 該当する □ しない

16

地区計画（条例）

法68条の2□ 該当する □ しない

17

建築協定

法69条

□ 該当する □ しない18

土砂災害特別警戒区域

令80条の3□ 該当する □ しない

19

霞ヶ浦流域

県条例46条の3□ 該当する □ しない20

その他の地域・区域等□ 該当する(条項:) □ しない21

建築基準法許可・認定等□ 該当する(条項:) □ しない※1

用途地域の指定のない区域の基準のうち、一般基準（容積率200%、建蔽率60%、道路斜線勾配1.5、隣地斜線20m＋勾配1.25）よりも強化又は緩和する基準を適用している地域※2

法第56条の2 の対象建築物に該当する場合には、確認申請時に日影図と合わせて、アイソメ図を添付してください。

※3

建築主事を置く市町村以外の市町村が法第56条の2第1項の規定に基づき条例で指定する区域【建築基準関係規定（建築基準法を除く）】
1

開発許可

都計法29条□ 該当する □ しない

2

建築許可

都計法43条□ 該当する □ しない3

都計法41条制限区域

都計法41条□ 該当する □ しない

4

都市計画施設等の区域

都計法53条□ 該当する □ しない

5

臨港地区内の分区

港湾法39、40条□ 該当する □ しない

6

駐車場附置義務条例

駐車場法20条□ 該当する □ しない7

流通業務地区

流通業務市街地の整備に関する法律4、5条□ 該当する □ しない

8

バリアフリー法バリアフリー法14条□ 該当する □ しない

9

建築物省エネ法

建築物省エネ法11条

□ 適判

□ 届出

□ 説明

Ⅱ．他法令等他法令の届出等の該当について記入してください。
1

ひとにやさしいまちづくり条例□ 該当する □ しない2

景観形成条例□ 該当する □ しない3

中高層建築物によるテレビ受信障害テレビ受信障害の未然防止に関する指導要綱□ 該当する □ しない

Ⅲ．その他
確認・相談等を行った場合は、年月日及び担当部署名等を記入してください。
確認・相談事項

確認・相談年月日

道路関係
地域・地区等その他（）

担当部署名

年月日

年月日

年月日

上記の確認・相談内容等（必要に応じて記入してください。）

備考□ 該当しない別紙

水戸市

申請地を水戸市内とする建築確認を水戸市又は指定確認検査機関に申請する場合には、次の項目についても調査、手続き等を行ってください。

１．次の条例、又は要綱に該当する場合には、その条例、要綱に従い手続きを行ってください。
①

水戸市中高層建築物等の建築に係る手続き等に関する条例（ □ 該当する・ □ しない）②

水戸市都市景観条例（ □ 該当する・ □ しない）③

水戸市における建築物に附置する駐車施設に関する条例（ □ 該当する・ □ しない）④

水戸市共同住宅等に係る駐車場等の確保に関する指導要綱（ □ 該当する・ □ しない）

注1

注2

①については、建築確認申請、建築基準法又は水戸市建築基準条例に基づく認定又は許可の申請をしようとする日のうち、いずれか早い日の40日前までに標識設置届を水戸市に届出し、標識の設置を完了してください。
②・③・④については、建築確認交付前までに完了してください。

２．4m未満の道路（法第42条第2項道路）に申請敷地が接する場合の対応について。
①

道路境界は明確となっていますか。

（ □ 明確②

水戸市支給の後退杭を現地に設置しましたか。

（③セットバック内に構築物等は存在しますか。

（ □ 存在する・ □ 存在しない）

・月□ 不明確）

日 設置 ）

注1 道路境界が不明確な場合には、当該道路を管理している管理者と協議のうえ道路境界を確定してください。
注2 後退杭をまだ設置していない場合には、杭の支給を受け申請敷地に設置してください。
注3 セットバック内に構築物等が存在する場合には、速やかに撤去してください。
注4 これらの事項は建築確認申請前までに完了してください。
３．次の事項については、建築確認申請前までに関係する部署、又は当該施設を管理する管理者と協議を行ってください。
①

浄化槽の排水を公共下水道、都市下水道、道路側溝、水路等に放流する場合。

②

都市施設(都市計画道路、都市計画公園等)、又は市街地開発事業(土地区画整理事業、市街地再開発事業等)の区域内又は隣接して建築を行う場合。

③

その他

道路改良計画区域、埋蔵文化財

４．建築確認申請に際し、建築計画概要書又は確認申請書に次の書類を添付してください。
①

法務局備え付けの公図の写し②

その他

５．都市計画法関係 該当する欄があれば□に印と許可事項等を記入してください。
□ 開発許可(法29条)：許可年月日令和年

月日 番号第号

検査済証年月日

令和年

月日 番号第号

制限解除年月日

令和年

月日 番号第号□ 建築許可(法43条)：許可年月日令和年

月日 番号第号□ 既存宅地(法43条)

確認年月日

令和

年月日 番号第号□ 60条証明書(規則60条)：証明年月日令和年

月日 番号第号□ 都市計画施設(法53条)

：名称

幅員ｍ

□ 風致地区(法58条)

許可年月日

令和年

月日 番号第号：許可年月日令和年

月日 番号第号

６．他法令等について 該当項目があれば、許可等の手続きを行ってください。
① 農地法（地目名）（ □ 該当する・ □ しない）

② 河川法（河川区域・河川保全区域）（ □ 該当する・ □ しない）

③ 森林法（保安林区域・地域森林計画対象民有林）（ □ 該当する・ □ しない）

④ 土地区画整理法（東前第二・第四土地区画整理地内）（ □ 該当する・ □ しない）

⑤ 都市再生特別措置法（立地適正化計画区域）（ □ 該当する・ □ しない）

⑥ 電波法（電波伝搬障害杭k）（ □ 該当する・ □ しない）

⑦ 建設リサイクル法（ □ 該当する・ □ しない）

別紙日立

市

建築確認を日立市に申請する場合、又は申請地が日立市内で指定確認検査機関に申請する場合には、次の項目についても調査、手続き等を行ってください。

１．次の要綱に該当する場合は、その要綱に従い、手続を行ってください。
①日立市中高層建築物によるテレビ受信障害の未然防止に関する指導要綱②日立市中高層建築物に関する指導要綱
２．4m未満の道路（法第42条第2項道路）に申請敷地が接する場合の対応について。
①道路境界は明確となっていますか。

（ □ 明確・ □ 不明確）

②後退杭を現地に設置しましたか。

（ □ 完了・ □ 未完了）

③セットバック内に構築物等は存在しますか。

（ □ 存在する・ □ 存在しない）

注1

道路境界が不明確な場合には、当該道路を管理している管理者と協議のうえ道路境界を確定してください。

注2

後退杭をまだ設置してない場合には、申請敷地に設置してください。

注3

セットバック内に構築物等が存在する場合には、速やかに撤去してください。

注4

これらの事項は建築確認申請前までに完了してください。

３．次の事項については、確認申請前までに関係する部署、又は当該施設を管理する管理者と協議を行ってください。
①埋蔵文化財に関すること。

（教育委員会郷土博物館）②雑排水及び汚水を公共下水道、浄化槽処理水・雨水等を道路側溝又は水路等に放流する場合。
（放流先管理者 道路管理課・下水道課・都市整備課・茨城県高萩工事事務所等）③申請敷地が急傾斜地崩落危険区域内又は、隣接している場合（茨城県高萩工事事務所）④申請敷地が土砂災害特別警戒区域内又は、隣接している場合（茨城県高萩工事事務所）⑤建築協定区域内で建築行為をする場合（各団地の協定地区の協定運営委員会）⑥道路改良区域について
４．建築確認申請に際し、建築計画概要書に最新の公図の写しを添付してください（道路建設課）

別紙

ひたちなか市
建築確認をひたちなか市に申請する場合、又は申請地がひたちなか市内で指定確認検査機関に申請する場合には、次の項目についても調査、手続きを行ってください。

１． 次の条例等に該当する場合は、その条例等に従い手続きを行って下さい。
① ひたちなか市中高層建築物に関する指導要綱（高さが10ｍを超える建築物）（ □ 該当する・ □ しない）

② ひたちなか市土砂等による土地の埋立て等の規制に関する条例（埋立て等区域の面積 5,000㎡未満に適用、5,000㎡以上は県残土条例適用）（ □ 該当する・ □ しない）

２． ４ｍ未満の道路（法第42条第2項道路）に申請敷地が接する場合の対応について。
① 道路境界は明確になっていますか。

（ □ 明確・□ 不明確）

② ひたちなか市支給の後退杭を現地に設置し，建築指導課との立会いは済みましたか。
（ □ 完了

セットバック内に構築物等は存在しますか。

・□ 未完了）（ □ 存在する・ □ 存在しない）（注1） 道路境界が不明確な場合には、当該道路を管理している管理者と協議のうえ道路境界を確定してください。
（注2） 後退杭をまだ設置していない場合には、杭の支給を受け申請敷地に設置してください。
（注3） セットバック内に建築物等が存在する場合には、速やかに撤去してください。
（注4） これらの事項は建築確認申請前までに完了してください。
３．次の事項については建築確認申請前までに関係する部署、又は当該施設を管理する管理者と協議を行ってください。
① 浄化槽等の排水を都市排水路、道路側溝、水路等に放流する場合。
（道路管理課、河川課、常陸大宮土木事務所等）②

申請敷地が埋蔵文化財区域内の場合。

（教育委員会総務課文化財室）③

事業所（専用住宅、共同住宅、長屋等以外の建物をいう)を建築する場合。

（公園緑地課）《緑の保存と緑化の推進条例》④

建築協定区域内に建築行為をする場合。
（さわ野杜―㈱日立ライフ、常葉台―建築協定運営委員会）⑤

任意の協定区域内に建築行為をする場合。

⑥

線路敷きに申請地が接する場合。

（神敷台－神敷台自治会館）（ＪＲ水戸支社、ひたちなか海浜鉄道那珂湊駅）

４．確認申請図書に公図の写しを添付してください。

別紙

高萩市
指定確認検査機関に建築確認を申請する場合には、次の項目についても調査・手続き等を行ってください。
１．4.0ｍ未満の道路に申請敷地が接している場合について

項目

チェック欄

①

42条２項道路として指定されていることを確認していますか

□ 済

□ 未

②

道路境界は明確になっていますか

□ 明確

□ 不明確

③

セットバックの方法について高萩市と協議しましたか

□ 協議済

□ 未協議

④

高萩市支給の後退杭を現地に設置しましたか

□ 完了

□ 未完了

□ ある□ なし□ する

□ しない

⑤

セットバックの範囲内に障害物（門塀、樹木植栽、その他突出物等）はありますか⑥

高萩市の道路後退助成制度を利用しますか＜注意＞下記事項は、建築確認申請前までに完了してください。
・

法42条２項道路の取扱いやセットバック方法については、高萩市と十分協議すること。

・

特に道・水路併走箇所や道路中心が不確定な場合などは注意してください。

・

道路境界が不明確な場合には、当該道路を管理している管理者と協議し、道路境界を確定してください。
・

後退杭を未設置の場合には、高萩市より杭の支給を受け、申請敷地に設置してください。

・

セットバック範囲内に障害物等が存在する場合には撤去してください。

２．次の事項については、確認申請前までに関係する部署と協議を行ってください。

項①②目

建築協定区域内である場合（協定運営委員会）

雑排水及び汚水を公共下水道へ放流する場合、または浄化槽処理水を都市下水路、道路側溝、水路等に放流する場合（放流先管理者）

チェック欄
□ 協議済

□ 未協議□ 協議済□ 未協議