日本小児放射線学会雑誌82

第 50回日本小児放射線学会学術集会

特集 シンポジウム「急性腹症の超音波診断－超音波はCTを超えられるか？」
3 . 超音波検査によって急性虫垂炎に対する不要な緊急手術を回避できるのか
吉元和彦
熊本赤十字病院

小児外科

Diagnostic criteria on ultrasonography for appendicitis
in children to avoid unnecessary urgent operation
Kazuhiko Yoshimoto
Department of Pediatric surger y, Japanese Red Cross Kumamoto Hospital

Abstract
Purpose: To assess the ultrasonographic (US) criteria to distinguish early and suppurative
appendicitis from gangrenous appendicitis.
Patients and methods: This was a prospective cohort study. The medical records of consecutive
patients performed US for the diagnosis of appendicitis in our hospital over a three-year period.
The following variables were analyzed in relation to the outcome: disappearance of sonographic
stratification of appendeceal wall and hypernemia on power Doppler imaging.
Results: Disappearance of sonographic stratification was highly associated with gangarenous
appendicitis and loss of hypernemia, and thick and smooth stratification were related to early
appendicitis.
Conclusion: This pilot trial suggest that our revised US criteria could be useful to distinguishearly or suppurative appendicitis from gangrenous appendicitis to avoid unnecessar y urgentoperation.
Keywords：Appendicitis, Ultrasonography, Child, Power Doppler

はじめに術の抑制を図っている．今回，我々が用いている虫垂炎は小児の緊急手術を要する腹部疾患の中US による診断基準が壊疽性虫垂炎を検出できるで最も多い．多忙な救急の場で正確な診断を行いかを明らかにすることを目的に検討を行った．

適切な手術適応を決定することは難しいが，安易に CT を撮影したり手術したりすることは小児の将来に影響を及ぼすため，避けるべきである．

対象

2011 年 4 月から 2014 年 10 月までに当院の救急われわれは虫垂の壁の層構造を元にした腹部超外来及び小児外来を受診した 15 歳以下の腹痛患

音波検査（US）の診断基準を用い，虫垂炎の手術者で，腹部単純 X 線撮影以外の画像検査を施行し適応を決定することで，不要な CT 撮影，緊急手た 914 名を対象とした．このうち，以下の条件を82

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全て満たす場合に適応症例とした．

性が保たれていないもの，grade Ⅲは粘膜下層が1）US によって虫垂炎の診断がなされているもの．

消失しているものとした．さらに層構造による分

2）初回 US で虫垂の外径が 6 ㎜より大きく，虫垂類が可能であったものについては，Fig.2 に示す
ように虫垂壁の血流亢進の有無についての評価をに一致した圧痛があったもの．

行った．血流亢進の有無は，短軸像で評価し，得3）
当院で採用している US 診断基準に沿った評価られた画像の中で最も血流の乏しい部分を採用が可能であったもの．
4）保存的治療の方針となった場合には 1 週間後のした．血流の検出にはパワードプラ（PD）を用い，外来で発熱，腹痛がないことを確認できたもの．

感度は最も低速の血流を検出できる条件で行っ5）
手術例については肉眼的または病理学的に虫垂た．短軸像において，検者の印象で断面の半分以上に血流信号を認める場合を A 群（血流亢進あ炎であることを確認できたもの．

方り），半分以下の場合を B 群（血流亢進なし）と判法断した．
US 検査は，筆者を含む 2 名以上の小児外科医当院の倫理委員会の許可を得た上で，前方視的なコホート研究を行った．

または日本超音波医学会認定の超音波検査士，超US 診断基準

700A(Aplio50) ま た は SSA-790A(AplioXG)（ 以 上，音波指導医が行った．診断に用いた装置は，SSA東芝）LogiqE9（GE ヘルスケア）であった．

虫垂炎を疑った患者に対しては US を第一選択の画像検査とした．虫垂の長軸および短軸像を評価し，最大外径が 6 ㎜より大きく，虫垂に一致し治療方針の決定た圧痛が再現性を持って確認できる場合に虫垂過去の報告により層構造が消失したgradeⅢは壊炎と診断した．また虫垂壁の層構造については疽性の可能性が高いことから手術適応とした 1, 2）．

Fig.1 に示すように，次の 3 つに分類した．Grade

Grade ⅠとⅡについては穿孔と再発のリスクを説

Ⅰは粘膜下層の肥厚があり，連続性が保たれてい明した上で保存的治療か手術治療かを保護者およるもの，grade Ⅱは粘膜下層の肥厚があり，連続び本人に選択してもらい，初回方針を決定した．

a b
cFig.1

虫垂壁の層構造による分類
a : Grade Ⅰ : 粘膜下層の肥厚あり，連続性あり
ｂ: Grade Ⅱ : 粘膜下層の肥厚あり，連続性なし
c : Grade Ⅲ : 粘膜下層消失

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A 群：血流亢進あり
Fig.2

B 群：血流亢進なし
虫垂壁の血流による分類

入院後は経時的な観察を行い，腹部所見の悪化がGrade Ⅰあり，2 回目の US 検査で穿孔を疑う所見（腹水のGrade Ⅰは 14 人であった．このうち A 群（血流増加，虫垂周囲の脂肪織のエコー輝度変化など）亢進あり）は 4 人（29％），B 群（血流亢進なし）はがみられた場合，保護者，本人からの手術希望が10 人（71％）であった．Grade Ⅰは全員が保存的治あった場合に手術を行なった．

療を完遂した．

保存治療群

Grade Ⅱ

保存的治療を選択した群では，腹部症状の消失，食事開始後の腹部症状の再燃がないこと，発症後1Grade Ⅱは 49 人であった．このうち A 群は 32人（65％），B 群は 17 人（35％）であった．

週間目の外来受診時にUS検査を行い，虫垂の腫大

A 群 の う ち 17 人（53 ％）は 保 存 治 療 を，15 人がないことを確認し，虫垂炎の穿孔の見逃しを否定（47％）は手術を受けた．手術された 15 人のうちした．また虫垂の腫大が残存した場合には，虫垂の病理検査を受けたのは 10 人，そのうち壊疽性 / 穿腫大が消失するまで外来で経時的な観察を行った．

孔が 7 人，蜂窩織炎性が 3 人であった．病理検査をしていない 5 人は肉眼的には蜂窩織炎性以上の手術治療群虫垂炎であった．

摘出虫垂は，明かな穿孔がある場合を除いて病B群のうち15人（88％）
が保存的治療を，2人（12％）

理検査に提出した．病理診断は，外部の検査会社が手術を受けた．手術した 2 人の術後病理検査結（SRL）または当院の常勤病理医が行った．

果は，1人が蜂窩織炎性，1人が壊疽性であった．

結果

Grade Ⅲ

対象患者 914 名のうち，US のみ行ったのは 881

Grade Ⅲは 45 人で，全員が B 群であった．また，

名，US と CT を施行したのは 30 人，CT のみ施行

全員が手術を受け，36 人で病理検査が行われてされたのは 3 名であった．さらに US によって虫いた．そのうち蜂窩織炎性は 5 人，壊疽性 / 穿孔垂炎と診断したものは134人であった．このうち，は 31 人であった．

我々の US 診断基準に沿った評価が可能であった
ものは 108 人であったため，最終的に，この 108人を対象に検討を行った．

84以上の結果を Table 1 に示した．

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Table1

US 診断基準と臨床的転帰との関連保存治療相当し，grade Ⅱの超音波エコー像と良く一致する．しかし今回の結果では，grade Ⅱの少なくと手術施行
蜂窩織炎性 壊疽性・穿孔

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病理検査なしも 1/4 以上が病理学的に壊疽性虫垂炎であったた
め，grade Ⅱは蜂窩織炎性もまたは壊疽性という

ⅠA

4000ⅠB

10000ⅡA

17375ⅡB

15110に加えて造影剤を用いた報告がある 1,4,5）．造影剤

ⅢB05319を用いた報告の中で，武藤らはわれわれの分類ことになる．grade Ⅱの中の壊疽性を検出する方法としては，われわれと同様に PD を用いた報告の grade Ⅱに相当する症例のうち PD で血流減少している群の中には微小血流が消失したものと亢考進したものが混在することを示している．この察原因の 1 つとして初回検査を行う時期の違いが挙

本研究は前方視的研究ではあるが，未だ症例数げられる．われわれの経験では，経時的な観察が少なく，今回はパイロットスタディとして報告

で grade Ⅱのものが grade Ⅲに変化する場合がしするものである．

ばしばみられることから，同じ壊疽性虫垂炎でも病理学的な変化が完成する前に検査をした場合にUS 所見と病理所見との関連については grade Ⅱの像を示し，完成した後に検査すればLindgren らは，虫垂壁の血管の状態に注目し，grade Ⅲの像を示す場合があるのではないか，と虫 垂 炎 を Lymphadenitis mesenterica，Limited-考えられる．GradeⅡに含まれる壊疽性虫垂炎を，inflamed appendicitis，Complete inflamed

どのようにして鑑別するかについては，今後のさappendicitisの3つに分類している ．L ymphadenitis

らなる検討が必要である．

3）

mesenterica は，虫垂壁内のリンパ増殖により壁が肥厚した状態で，いわゆるカタル性の虫垂炎にわれわれの US 分類の問題点について相当すると考えられる．
この所見のマクロ標本は，われわれの US 分類の最も大きな欠点は，US にわれわれの分類での grade Ⅰの所見とよく似ておよって「虫垂炎かどうか」が診断できても，層構造，り，さらに grade Ⅰの全例が保存的に治療可能で血流についての評価が必ずできる訳ではないことあったこととあわせると grade Ⅰは病理学的にカである．今回は，虫垂炎と診断した中で層構造，タル性であると考えられる．

血流まで評価できたものは 81％であった．このまた，Complete inflamed appendicitis は，全層原因は，患児の体格のため高周波プローブでの描性に壊死物質が貯留し血管の破壊，消失がみられ出が困難であったこと，検査者により虫垂の描出るものとされ，いわゆる壊疽性虫垂炎に相当する技術の違いがあることなどが挙げられるが，これものと考える．この病理所見の特徴は我々の分らは一般的に US の欠点と言われているものであ

類の grade Ⅲの所見（層構造が消失しており血流る．また，分類基準が客観的な数値に基づくもの亢進がない）と類似しており，さらに grade Ⅲのではなく，主観的なものであることも問題である．

多くは病理学的に壊疽性であったことから，術前虫垂壁の肥厚や血流の評価についての基準を示し

US での grade Ⅲの所見は壊疽性虫垂炎であるこた報告がいくつかあるが 6），これらをもとに適切とを強く疑うべき所見であるといえる．以上の結な基準を数値化する必要があるものと考えた．

果は従来の報告とも同様であり 1, 2），grade Ⅰは保今回の研究により，現在の研究方法における問存的治療の，grade Ⅲは手術の適応である，と言題点が示された．今後，さらに改良した方法でのえそうである．

前方視的研究を行う必要があるものと考える．

残 る Limited inflamed appendicitis は， 虫 垂 壁に炎症細胞が浸潤して浮腫性変化と部分的な潰瘍形成を来した状態で，いわゆる蜂窩織炎性に

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日本小児放射線学会雑誌●文献4） 武藤 充，鎌形 正一郎，広部 誠一，他：造影

1） 志関 孝夫 , 鎌形 正一郎，広部 誠一 , 他：超音

超音波検査による虫垂壁微小血流評価の試み :波所見による小児急性虫垂炎の手術適応 : 特

小児の不可逆的な虫垂炎症を術前画像評価でにパワードップラー法の有用性について . 日

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