平成 21 年度

包 括 外 部 監 査 の 結 果 報 告 書

市立秋田総合病院の財務事務及び事業の管理運営について

平成 22 年 2 月 12 日

秋田市包括外部監査人
公認会計士 澤 田 祐 治

【目

次】

第１

外部監査の概要................................................. 1

１．外部監査の種類 ................................................. 1
２．選定した特定の事件（テーマ） ................................... 1
３．特定の事件を選定した理由 ....................................... 1
４．外部監査の方法 ................................................. 2（１）監査の着眼点と主な監査手続 ................................... 2（２）監査対象年度................................................. 2
５．外部監査の実施期間 ............................................. 3
６．包括外部監査人の補助者 ......................................... 3
７．利害関係....................................................... 3
第２

市立秋田総合病院における事務執行等の概要....................... 4

１．市立秋田総合病院の概要 ......................................... 4２．沿革........................................................... 4
３．組織及び人員の概要 ............................................. 5
４．財務状況....................................................... 6（１）貸借対照表 ................................................. 6（２）損益計算書 ................................................. 8第３外部監査の結果................................................. 9

１．総論........................................................... 9（１）中期経営計画について ....................................... 9（２）平成 20 年度損益計算書の修正 ............................... 18
２．各論.......................................................... 25（１）医業収益及び医業未収金について ............................ 25（２）保険診療報酬（レセプト）請求事務について .................. 41（３）入院診療報酬ＤＰＣ制度について ............................ 58

（４）原価計算の実施について .................................... 73（５）医薬品及び診療材料について ................................ 82（６）人件費について ............................................ 92（７）医事業務委託契約について ................................. 101（８）病院給食業務委託について ................................. 110（９）固定資産（関連事項を含む）及び資本剰余金について ......... 115（１０）企業債について ......................................... 145（１１）退職給与引当金について ................................. 148（１２）流動負債について ....................................... 152（１３）一般会計からの繰入金について ........................... 157（１４）医療過誤等について ..................................... 180

包括外部監査の結果報告書
第１外部監査の概要

１．外部監査の種類
地方自治法第 252 条の 27 第 2 項に定める秋田市との包括外部監査契約に基づく監査

２．選定した特定の事件（テーマ）
市立秋田総合病院の財務事務及び事業の管理運営について

３．特定の事件を選定した理由「地方公共団体の財政の健全化に関する法律」（財政健全化法）の施行により、健全化判断基準、資金不足比率の基準値が示されて、地方公共団体及びその公営企業等の財政の健全性が課題になっている。
特定の事件（テーマ）の選定にあたり、秋田市の財政状況、行政改革の取り組み状況、公営企業の経営状況等についてヒアリングを行い、いくつかの候補を検討した。
秋田市の公営企業は、病院事業、水道事業及び下水道事業が経営されている。病院事業は平成 16 年度の監査テーマであり、前年度は上下水道局をテーマとしたため、当初は公営企業をテーマとすることは予定していなかった。
しかし、マスコミにおける地域医療の中核を担う自治体病院の危機、診療報
酬の引き下げによる病院経営の悪化、医師、看護師不足等の報道が社会的に注目されていることからヒアリングの対象に含めた。
ヒアリングにおいては、市立秋田総合病院の経営は累積欠損金があるものの、比較的安定している印象を受けた。一方で、財政規模が大きく、他会計
繰入金も多額であり、一般に地方公営企業法の「一部適用」の場合にはガバ
ナンスに難点があるとされていること、『公立病院改革ガイドライン』により病院改革プランが求められていることなどからテーマとする意義はあると考えた。これら医療を取り巻く環境の変化のもとに、平成 21 年２月には『市立秋田総合病院中期経営計画』が公表されているので、この面からも病院の経営について検討することは重要と考えた。
大きな社会的問題となっている自治体病院の経営に、経済性、効率性等を1

強調しすぎることに抵抗感があることは否めない。
監査の着眼点としては、医療制度そのものが改革され複雑化している中で、事務管理がどのように対応し適切に行われているかを検証し、病院経営がいかに改善されているかを基本的な視点として検討することにした。
以上から、監査の対象とする時期を考えても、市立秋田総合病院の経営が公営企業としての独立採算性を原則として、合理的かつ有効性をもって行われているかを視点として監査をすることが適当と判断した。

４．外部監査の方法（１）監査の着眼点と主な監査手続<着眼点>① 財務事務は法令、条例、規則等に準拠しているか。
② 経理処理は適切、正確に行われているか。
③ 医業収益等の調定、徴収の管理は適切に行われているか。
④ 資産、負債等の管理は適切に行われているか。
⑤ 工事及び物品購入契約、業務委託に係る事務は適切に行われているか。
⑥ 病院事業の収支の状況及び将来の見通しは妥当か。
⑦ 他会計繰入金の根拠及び会計処理は、総務省繰出基準に照らして妥当か。

<監査手続>① 市立秋田総合病院及び関連部署へのヒアリング、意見交換等。
② 総勘定元帳の閲覧・勘定分析及び証憑書類等の閲覧・照合。
③ 管理台帳、補助簿等による管理状況の確認。
④ 規程、事務取扱等の整備・運用状況の確認。
⑤ 病院施設の視察、医療器械等の現物確認。
⑥ 決算統計等について他市との比較、分析。
（２）監査対象年度
平成 20 年度の事務の執行及び経営に係る事業の管理とするが、必要に応じ過年度及び平成 21 年度の一部についても監査対象とする。
2

５．外部監査の実施期間
平成 21 年７月 14 日から平成 22 年２月８日まで

６．包括外部監査人の補助者
公認会計士
公認会計士
公認会計士
公認会計士

前 田
堤
川 口
木 下

正
研
明

人
一
浩
哲

７．利害関係
包括外部監査の対象とした事件につき、地方自治法第 252 条の 29 の規定により記載すべき利害関係はない。

注）本報告書の文中あるいは表の合計金額は、端数処理の関係で内訳金額の合計と一致しない場合があります。また、利用した基礎数値、金額が異なる
場合には、記載箇所毎に数値、金額が一致しない場合があります。

3

第２

市立秋田総合病院における事務執行等の概要

１．市立秋田総合病院の概要
市立秋田総合病院は平成 17 年 1 月に秋田市と合併となった河辺、雄和地区
を含め秋田中央地域の人口約 42 万人を医療圏とする地域中核病院であり、秋田市内には、国立大学法人秋田大学医学部附属病院を含めて 5 つの総合病院が併存している。
【診療科目 20 科】
循環器内科、消化器内科、呼吸器内科、血液・腎臓内科、神経内科、精神科、小児科、皮膚科、外科、整形外科、脳神経外科、心臓血管外科、泌尿器科、産婦人科、眼科、耳鼻いんこう科、リハビリテーション科、放射線科、歯科口腔外科、麻酔科【病床数 458 床】
一般病床 376 床、結核病床 22 床、精神病床 60 床
【取扱患者の状況（平成 20 年 4 月～平成 21 年 3 月）】
入院延患者数
132,591 人 １日平均363 人
(当初計画 401 人）
外来延患者数
289,855 人 １日平均
1,193 人 （当初計画 1,209 人）
２．沿革
昭和 2 年 12 月
昭和 3 年 10 月
昭和 29 年 4 月
昭和 30 年 3 月
昭和 30 年 4 月
昭和 33 年 12 月
昭和 39 年 4 月
昭和 39 年 6 月
昭和 59 年 10 月
平成 13 年 4 月

秋田市社会事業の一施設「市立秋田診療所」診療開始
伝染病院竣工「市立上野病院」と命名
市立上野病院を「市立秋田病院」に改称
結核病棟・放射線棟を新築
秋田診療所を市立秋田病院に統合
総合病院の認可を受けた後、「市立秋田総合病院」に改称
精神病棟完成救急告示医療機関に指定
全面改築工事の竣工
脳神経外科及び心臓血管外科の開設、ＩＣＵ（集中治療室）の新設
平 成 15 年 ～ 17 年 リニアック（放射線治療装置）、ＭＲＩ（磁気共鳴画像診断装置）及び心血管Ｘ線撮影装置等の医療機器を整備4３．組織及び人員の概要
市 立 秋 田 総 合 病 院 組 織 図 及 び 職 員 数 （ 平 成 20年 6月 1日 現 在 ）

内科診療部
22

1 部長

診療局
80

外科診療部
30

1 部長

呼吸器内科

2

消化器内科・代謝科

6

循環器内科

3

神経内科

1

血液・腎臓内科

3

精神科

3

小児科

2

皮膚科

1

外科

6

心臓血管外科

1

脳神経外科

1

整形外科

3

泌尿器科

2

産婦人科

2

眼科

1

耳鼻咽喉科

2

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ科

8

歯科口腔外科

1

麻酔科
放射線科
臨床病理科
検査課

中央診療部
42

1 部長

2

3
20

副院長
3

救急診療部

( 1 ) 兼務者

内視鏡センター( 1 ) 兼務者

健康管理センター( 1 ) 兼務者
( 1 ) 兼務者
3( 1 ) 嘱託

診療情報室( 4 ) 嘱託

集中治療室( 1 ) 兼務者

手術室4( 1 ) 兼務者

超音波センター

栄養室長
1( 2 ) 嘱託15

透析センター院( 1 ) 嘱託

臨床工学室( 2 ) 兼務者
3( 1 ) 兼務者

医療安全推進室

1( 5 ) 兼務者

地域医療連携室

3( 2 ) 嘱託

1 部長

がん治療支援・緩和ケアチーム( 1 ) 兼務者

薬 剤 部
16

看

護

部
322

1 部長

総
事務局
28
1 局長
1 次長

務

3 課長等

医

事

2 課長等

課
16

課
10

職員合計
嘱託職員計
合
計

5

管理室

20

手術室

15

救急集中治療室

31

３階北・南病棟

50

４階病棟

23

( 1 ) 嘱託

５階北・南病棟46( 3 ) 嘱託

６階北・南病棟

43( 3 ) 嘱託

７階北・南病棟

51

８階北・南病棟

42

庶務担当

4

企画経理担当

4

施設担当

2

用度担当

3

医療管理担当3

医療事務担当

5

450 名
20 名
470 名

( 2 ) 嘱託

( 1 ) 嘱託

( 3 ) 兼務者

４．財務状況（１）貸借対照表

67

（２）損益計算書

8第３外部監査の結果

１．総論（１）中期経営計画について①

概要

総務省から示された「公立病院改革ガイドライン（以下「ガイドライン」という。）」に従い、市立秋田総合病院（以下「市立病院」という。）
は『市立秋田総合病院中期経営計画』（以下「中期経営計画」という。）
を策定している（平成 21 年 2 月）。
当該ガイドラインでは、公立病院の改革の必要性について、次のように規定している（一部省略）。
ア．基本的な考え方
今般の公立病院改革の究極の目的は、改革を通じ、公・民の適切な役割分担のもと、地域において必要な医療提供体制の確保を図ることにある。このような中で、地域において真に必要な公立病院について
は、安定した経営のもとで良質な医療を継続して提供することが求められる。このため、医師をはじめとする必要な医療スタッフを適切に配置できるよう必要な医療機能を備えた体制を整備するとともに、経営の効率化を図り、持続可能な病院経営を目指すものである。
イ．公立病院の果たすべき役割の明確化
当該役割について端的にいえば、地域において提供されることが必
要な医療のうち、採算性等の面から民間医療機関による提供が困難な医療を提供することにある。
各公立病院は、今次の改革を通じ、自らが果たすべき役割を見直し
改めて明確化すると同時に、これを踏まえ、一般会計等との間での経費の負担区分について明確な基準を設定し、健全経営と医療の質の確保に取り組む必要がある。
このような観点からすれば、果たすべき役割に照らして現実に果たしている機能を厳しく精査したうえで、必要性が乏しくなっているも9のについては、廃止・統合を検討していくべきである。
このような認識のもと、ガイドラインは公立病院改革の 3 つの視点を提起している。
ⅰ 経営効率化
ⅱ 再編・ネットワーク化
ⅲ 経営形態の見直し
このようなガイドラインの基本的な考え方を踏まえて、市立病院は
中期経営計画を策定したものである。計画対象期間は、平成 21 年度から平成 23 年度までの 3 ヵ年間とされている。その主たる内容としては、次のとおりである。
ア．市立秋田総合病院の役割についての考え方
イ．市立秋田総合病院の理念、基本方針
ウ．現況の認識
エ．課題
オ．課題への取組み（今後の方向性 平成 21～23 年度）
カ．収支計画
このような中期経営計画に基づく取組みの状況については、毎年度点検・評価を行い、公表するものとしている。
②

手続

市立病院が策定した中期経営計画を入手しその内容を閲覧分析し、必要な質問を行うことにより、市立病院の経営状況及び今後の方向性に関する評価を行った。特に、「経営体のあり方」、「収支計画」及び「基幹病院としての位置づけ」などについて、監査の過程で設定された市立病院の事務局等との中間報告会で質問等を行い、検討した。
③

結果

上記の監査手続を実施した結果、次のような意見を述べることとする。
なお、現在の計画は、監査対象として精査される前の状態を前提としているものであり、今回の監査の内容によって、中期経営計画の前提が10

大幅に変更されているものと認識している。
特に、中期経営計画の中で示されている「４ 現況（３）決算状況」に係る認識に対して、今回の監査結果が大きな影響を与えるものと考えられる。
「１．総論」の「（２）平成 20 年度損益計算書に対する修正について」及び「（14）一般会計繰入金について」等でも示されているとおり、
一般会計との間での経費負担区分に疑義が生じていることは、市立病院の最終損益に大きな影響を与えるものである。
そのことを勘案すると、現在の中期経営計画の策定の基礎に対する変更が生じているものと考える。したがって、現在の中期経営計画は早急に改訂作業を行うよう、検討されることを要望する。
ア．経営体のあり方について（意見）（ア）現状及び問題点について
ガイドラインでは、経営形態の見直しについて、次のように述べている。
「民間経営手法の導入を図る観点から、例えば地方独立行政法人
化や指定管理者制度の導入などにより、経営形態を改めるほか、民間への事業譲渡や診療所化を含め、事業の在り方を抜本的に見直すことが求められる」
これに対して、現在の中期計画では経営形態に対する記載として、
次のような内容が示されている。
「当院の取り組みとして、経営の効率化・改善に主眼を置き、医師確保、患者確保、経費の節減に努め、計画最終年度における経常黒字達成を目指します。
中長期的な課題として、病院経営のさらなる改善を目指し、再編・
ネットワーク化および経営形態の見直しについても研究してまいります。」
この点について、市立病院に質問したところ、現在の経営体を変更し、企業管理者を設置した場合、医師の確保が難しくなる可能性に言及していた。このことは、医師の確保が難しくなることの原因
11

が何らかの形で経営形態と関連しているという見解であるように考えられる。
確かに、地方公営企業法の財務規定に基づき作成されて公表されている決算書を見ると、平成 20 年度決算では、純利益として約 1 億
92 百万円を計上している。また、「当年度繰越欠損金」も約 27 億 82
百万円と他都市の病院の実績と比較しても、大きいわけではないという見方もある。
しかし、後述するように一般会計繰入金の算定基礎に疑義が生じており、また、未収金や固定資産等の会計処理に問題があったことなどは、従来からの市立病院の経営状況に対するイメージを悪化させる結果となった。
監査の最終段階での結論として、市立病院は決して良好な経営状
況にはなく、むしろ、平成 20 年度決算ベースでいえば、実質的には赤字を計上しており、繰越欠損金についても、逆に増加していたものと考えられる（詳細は後述する。）。
（イ）組織形態の検討についてしたがって、このような認識からすると、現在の市立病院の経営形態についても、ガイドラインで触れられているように、そのあり方を真摯に検討することが求められているものと考えられる。現在の経営形態は、地方公営企業法の財務規定を部分適用しているものであるため、企業管理者を設置していない。監査の結果として、事務局による医局の牽制機能の脆弱さや事務局内部の情報伝達など、後述する内部統制上の問題点などを勘案すると、事実上、市立病院
における管理者の不存在がクローズアップされざるを得ない。
このような内容を踏まえて、市立病院の今後の経営形態の見直しにおいて、可能性の面で検討すべき組織形態を列挙すると次のとおりである。現在の中期経営計画の早急なる改訂の基本的な内容として、検討されることを要望する。
ａ．地方公営企業法を全部適用することにより、企業管理者を設置
し、現場感覚での経営を実施すること。
医療現場の感覚で経営を行うためにも、企業管理者を設置し、その企業管理者を民間からの公募等により人材を獲得することも考えられる。事務局の医事業務についても、また、医療行為につ12

いても精通している民間病院等の管理職経験者などが有力な候補者として想定される。そのような人材を得て、病院経営のノウハ
ウを獲得することは、市の公営企業としての市立病院にとっても、利用者である市民にとっても、大きなプラスになるものと考えられる。
ｂ．地方独立行政法人化の検討
ｃ．指定管理者制度の導入の検討
イ．収支計画（平成 20 年度から平成 23 年度まで）について
中期経営計画における収支計画を検証する視点として、ⅰ計画の実現可能性、ⅱその推計の合理性及びⅲモニタリング体制の充実度などを列挙することができる。
それぞれについて問題があり、早期の見直しが必要である。
（ア）医業収益見込みと対策に係る実現可能性について（意見）

中期経営計画における医業収益の見込みについては、次のとおりである。
【例：1 日平均入院患者数】
375 名/日（平成 21 年計画）から 1 名ずつ増加させる計画（平成 20 年度見込み：364 名/日、平成 21 年度計画は 3％の増加）【例：1 日平均外来患者数】
1,190 名/日（平成 21 年計画）から 1 名ずつ増加させる計画（平成 20 年度見込み：1,178 名/日、平成 21 年度計画は 1％の増加）
このような見込みに対して、平成 20 年度までの実績から判断すると、入院患者数及び外来患者数の見込みが実現可能であるかどうか、
大きな疑問がある。また、他の業種と異なり、来院患者の新規開拓には限界があるものと考えられる。さらに、中期経営計画上の収入確保策（地域医療連携の活用による適正な病床利用率確保、高度医療機器の稼働の向上、広告収入などの確保）についても、十分な検証がなされていない。
中期経営計画の改訂を行う際には、期待を込めた患者数の設定ではなく、患者数の推移を基礎に減少傾向にある患者数の要因分析を行う必要がある。また、患者数減少に対して市立病院として一定の13

対策をとることによる患者数増加の可能性の評価を十分に行い、既に導入しているＤＰＣ及びクリニカルパス等が医業収益に対して、どのような効果をもたらしているのかについても、検証することが計画改訂の必須の条件である。
（イ）医業費用の推計と対策に係る根拠の合理性・実現可能性について（意 見）
中期経営計画における医業費用の見込みについては、次のとおりである。
【医業費用の推計基礎】
ⅰ 給与費 0.1％の増加（定期昇給・新陳代謝）
ⅱ 材料費 薬品△0.5％（22 年度）・△0.25％（23 年度）
材料△1.0％（22 年度）・△0.5％（23 年度）
ⅲ 経費 △0.33％（22 年度）・△0.13％（23 年度）
医師等及び一般行政職職員等の給与費については、0.1％の増加となっている。その理由は、定期昇給などによるものとされている。
このような人件費は固定費であるため、医業収益に対応して変化させることは難しいものである。しかし、医師等の採用計画等による人事政策などで、医師等の人件費の総額を抑制することも考えられる。また、医薬品や診療材料の購入単価の削減に対して、障害になっている要因などを検証することで、材料費の削減努力を検討する必要がある。
さらに、個別意見で述べているとおり、業務委託の設計の見直しなどによる経費の削減努力を推計の中にも反映すべきである。
（ウ）モニタリング体制の構築について（意見）

現在の中期経営計画の実施状況について、病院内部で検討し、公表することを示しているが、一般会計側からの実質的なモニタリン
グができる仕組みを双方で検討すべきである。

14

ウ．内部統制の組織・機能について（意見）今回の監査の結果として、市立病院の事務局における事務処理機能
が内部統制注の側面から評価した場合、少なからぬ問題を抱えていることが認識できた。例えば、医業収益や医業未収金の財務会計面での管理と医事課における診療報酬請求データ等との整合性の問題はその典型的な問題であった。
また、診療報酬請求業務に関連して、返戻等の再請求業務について、査定により結果として減点が確定した診療行為が、医事課の管理外で行われている問題もあった。すなわち、市立病院の内部統制の中で、リスク評価とその対応を検討した場合、このような再請求業務のサイクルとして担当医の医療行為について、どのように査定等の内容を検討したのか、医療行為そのものが問題とならなかったのかどうか、結果として曖昧にされている領域がある。
個別意見でも述べているが、医事課が中心となって、医局における当該査定等の問題に係る検討過程を、ルールを決めて明瞭化すること（外部専門医等をメンバーとする、いわゆる保険委員会の設置と検討
過程の明瞭化）が本来必要である。
市立病院における内部統制の構築及び効果的な運用を真摯に検討することが必要である。
注：内部統制とは、企業目的を達成するために欠かせない仕組みであり、経営者には、内部統制を構築するとともにその有効性と効率性を維持する責任がある。また、内部統制とは、次の 4 つの目的を達成するために企業内のすべての者によって遂行されるプロセスとされている。その 4 つの目的とは次のとおりである。
ⅰ

事業活動の目的の達成のため、業務の有効性・効率性を高めること。

ⅱ

財務諸表および財務諸表に重要な影響を及ぼす可能性のある情報の信頼性を確保すること。
ⅲ

事業活動に関わる法令その他の規範の遵守を促進すること。

ⅳ

資産の取得・使用・処分が正当な手続・承認のもとで行われるように、資産の保全を図ること。
その内部統制の構成要素としては、次の６つが挙げられる。
ⅰ統制環境
組織の気風を決定し、組織内のすべての者の統制に対する意識に影響を与えるとともに、他の基本的要素の基礎・基盤となるもので15

ある。
ⅱリスク評価とその対応
組織目標の達成を阻害する要因を「リスク」として識別し、分析・評価するとともに、そのリスクへの適切な対応を行う一連のプロセ
スをいう。
ⅲ統制活動
経営者や部門責任者などの命令・指示が適切に実行されることを確保するために定める方針・手続をいう。権限や職責の付与、業績
評価や職務の分掌などの広範な方針・手続が含まれる。
ⅳ情報伝達
必要な情報が識別・把握・処理され、組織内外や関係者相互間に正しく伝えられることを確保されていることをいう。特に、必要な情報が関係する組織や責任者に、適宜、適切に伝えられることを確保する情報・伝達の機能が必要である。
ⅴ監視（モニタリング）
内部統制の有効性・効率性を継続的に評価するプロセスをいう。
ⅵＩＴの活用
あらかじめ適切に定められた方針・手続を踏まえ、業務の実施において、組織内外の IT に適切に対応することをいう。

エ．説明責任の充実について
現在の市立病院が病院利用者をはじめとする市民に対して、十分な説明責任を果たす必要があるが、経営データの開示努力が見いだせない。ここで経営データというのは、在籍する医師等の実績データはもちろんであるが、財務的な経営データをも指している。
確かに、中期経営計画を作成し、その中で病院経営指標を含めて、計画ベースの経営指標を公表している（中期経営計画 24～25 頁）。しかし、実績ベースの経営指標を公表することは行っていない。例えば、基本的な決算書に経営データが掲載されておらず、病院ホームページ
においても経営データが一般市民に対して開示されていない。基本的な経営データが開示されない限り、病院利用者をはじめとする市民の評価を受けることはできないものと判断される。
今回の監査結果のひとつとして、市立病院の財務的実態を含む経営状況の本当の姿が市民にはこれまで全く伝わっていなかったのではな
いかと恐れるものである。市民からの監視や一般会計側からのしっか
16

りしたモニタリングが機能することにより、市立病院の経営改革に緊張感が生まれることを期待する。以下に述べる監査結果を、市立病院
は真摯に受け止め、民間病院ではなしえない不採算医療についても積極的に取り組み、秋田市を中心とする医療圏の基幹病院としての役割を期待するものである。

17

（２）平成 20 年度損益計算書の修正
本報告書の「第３ ２．各論」における「指摘」あるいは「意見」として表明した事項について、平成 20 年度の確定決算に反映させた場合に、どの様に影響するかを分かり易く示すために下記の表を作成した。
ア．一次修正事項について（意 見）「損益計算書の修正」は、本報告書「第３ ２．各論」において検証した
個別論点の中から、当年度純利益に関連する事項を反映させた表である。
損益計算書の修正
平成20年4月1日～平成21年3月31日
単位：千円
科

目

決

算

書

8,149,421
7,787,796
361,625
他 会 計 負 担 金
158,156
そ の 他 医 業 収 益
203,469
2 医業費用
8,639,452
給与費 4,693,700
材料
費 2,120,528
経費 1,361,292
減
価 償
却 費
418,121
資
産 減
耗 費
4,587
研
究 研
修 費
41,224
医 業 損 失△ 490,031
3 医業外収益957,744

一 次 修
一次修正事項№

1 医業収益入 院 ・ 外 来 収 益
そ の 他 医 業 収 益

他 会 計 負 担 金

700,352

補助
金
その他医業外 収益
他 会 計 補 助 金

15,230105,721
136,441
249,893

4 医業外費用
支払利息及び企業債
取扱諸費
雑
支
出
経 常 利 益5 特別利益8

救急医療過大6

器械備品とすべきもの

6

固定資産除却79

資本的収入訂正
結核・精神訂正1

電話料預り金

正
金

額

修正後

8,035,740
7,787,796
247,944△ 113,681
44,475
203,469
8,643,693
4,693,700
2,120,528△ 1,302 1,359,990
418,121
5,543
10,13041,224△ 607,953
538,523△ 106,204
280,749△ 313,399
15,230382
106,103
136,441
249,893

71,591

71,591

178,302
217,820
1,457

178,302△ 319,323
73,620

過年度損益修 正益

1,457

6 特別損失過年度損益修正損
当年度純利益前年度繰越欠損金
当年度未処理欠損金

26,897
26,897
192,380
2,974,556
2,782,176345

在庫計上洩れ修繕引当取崩益
資本剰余金過大

58,003
5,500
8,660

2

医業未収過大計上

105,98818

73,620132,885
132,885△ 378,588
2,974,556
3,353,144

≪一次修正事項の要点≫№1. 公衆電話料金が精算されずに、預り金に保留されていたため、雑収入へ振替える。 預り金 382 千円/雑収入 382 千円№2.

医業未収金（保険請求・自己負担）の過大計上分を訂正する。
過年度損益修正損 105,988 千円/医業未収金 105,988 千円№3.

医薬品及び診療材料の在庫計上洩れ分を追加する。
棚卸資産 58,003 千円/過年度損益修正益 58,003 千円№4.

修繕引当金の過大計上分を訂正する。
修繕引当金 5,500 千円/修繕引当金取崩益 5,500 千円№5. 収益的収入として受入れ処理すべきものを、資本剰余金として受入れ処理しているため、訂正する。
資本剰余金 8,660 千円/過年度損益修正益 8,660 千円№6.

固定資産の除却洩れ及び資産の計上洩れを訂正する。
資産減耗費 5,543 千円/建 物 5,543 千円
器械備品 1,302 千円/経 費 1,302 千円№7.

医業外収益の一般会計負担金の過大計上分を訂正する。
医業外収益（他会計負担金）106,204 千円/欠損金 106,204 千円№8.

救急医療に係る繰入金の過大計上分を訂正する。
その他の医業収益 113,681 千円/仮受金 113,681 千円№9.

結核・精神に係る繰入金の過大計上分を訂正する。
医業外収益（他会計負担金）313,399 千円/仮受金 313,399 千円※

上記は、一次修正に係る修正仕訳である。詳細については、「第 3.2.各論」
を参照されたい。
一次修正事項を追加した結果、平成 20 年度の経常損益は、2 億 1,782 万円の黒字から、3 億 1,932 万円の赤字となる。さらに、当年度純損益は、1 億 9,238
19

万円の黒字から、3 億 7,859 万円の赤字となる。この結果、当年度未処理欠損
金は、33 億 5,314 万円となる。
イ．二次修正事項について（意 見）
二次修正については、各論において「意見」として表明した事項の中から、過年度の損益等に影響を及ぼす主な事項（金額は推定額を含む。）を列挙したものである。
例えば、繰入金についての修正は、平成 20 年度で検証した金額を基準として平成 16 年度から平成 19 年度分の過大繰入金と思われる金額を推計した金額である。また、退職給与引当金については、在職者の在職年数すべてを対象として、推計している。
（ア） 現在計上不足となっている退職給与引当金について、期末要支給額に基づいて計上した場合、その金額は 26 億円となる。
（イ）

他会計出資金を医業外収益で収入している繰入金の平成 16 年度から
平成 19 年度までの合計額が 4 億 6 千万円となるため、この金額を二次修正とする。

（ウ）

救急医療に係る繰入金、結核・精神病院に係る繰入金の平成 19 年度
以前分は、個別に検証していないため、平成 20 年度を基準として概算
で基準外分を算出すると、救急医療に係るものが 4 億 3 千万円、結核・精神病院に係るものが 13 億 5 千万円となる。よって、この合計額 17
億 8 千万円を二次修正とする。

（エ） 過去において固定資産の除却漏れが推測されるものについて、全て除却処理を行った場合、資産減耗費（固定資産除却損）相当額は 1 億 2,104万円となる。よって、この金額を二次修正とする。
（オ）

上記（ア）から（エ）までの二次修正事項の合計額は、約 49 億 6 千万円となる。
一次修正の結果、未処理欠損金が 33 億 5 千万円となったが、二次修正を加えると、修正後の未処理欠損金は 83 億 1 千万円となる。

20

ウ．健全化判断比率への影響について（意見）

一次修正事項及び二次修正事項を確定決算に反映させた場合に、「地方公共団体の財政の健全化に関する法律」（以下、「財政健全化法」という。）にて求められている健全化判断比率（資金不足比率）にどのような影響を与えるのか、以下に試算する。資金不足比率は、財政健全化法において、次のように規定される。
資金不足比率＝資金の不足額÷事業の規模
資金の不足額＝（流動負債＋建設改良費等以外の経費の財源に充てるために起こした企業債の現在高－流動資産）－解消可能資金不足額（※）
事業の規模＝医業収益（営業収益の額－受託工事収益の額）（※）解消可能資金不足額とは、企業債の償還期間と減価償却期間との差により、減価償却費を上回って元金償還費が発生することによる差額を言う。

（ア）資金の不足額への影響
財政健全化法において定められる「資金の不足額」への影響額は、下表のとおりである。なお、財政健全化法に定める「資金の不足額」は、上記の算式にて算出されるものであり、実際に保有する資金とは異なることに留意が必要である。また、解消可能資金不足額については一定と仮定している。
この場合、流動資産及び流動負債の額が変動する修正事項を集計すると、合計で 22 億 5 千万円程度の「資金の不足額」の増加となる。現状、算定されている「資金の不足額」は、21 億 3 千万円程度の余剰であるが、仮に過去より修正事項を反映した決算書を作成していた場合には、逆に 1
億 2 千万円程度の「資金の不足額」が生じていたこととなる。
【修正事項】
No.

事項

金額

1

電話料預り金▲382 千円

2

医業未収金過大計上

105,988 千円

3

在庫計上漏れ

▲58,003 千円

8

救急医療過大113,681 千円

9

結核・精神訂正

313,399 千円

一次修正事項 小計

474,683 千円
21

（ウ）

救急医療/結核・精神（過去分）
二次修正事項 小計
合1,780,000 千円
1,780,000 千円

計2,254,683 千円（「資金の不足額」を正数で表しており、▲は余剰を表す。
）【資金の不足額】
項目金額

資金の不足額▲2,132,651 千円

修正事項

2,254,683 千円

修正事項反映後、資金の不足額

122,032 千円（「資金の不足額」を正数で表しており、▲は余剰を表す。
）（イ）事業の規模への影響
財政健全化法において定められている「事業の規模」は、営業収益に相当する額から受託工事収益に相当する収入の額を差し引いたものとされており、病院事業の場合、医業収益を指す。
その影響額は下表のとおりであり、1 億 1 千万円程度の「事業の規模」の縮小となる。現状における「事業の規模」は、81 億 4 千万円程度であるが、修正事項を反映した場合には、80 億 3 千万円程度となる。
【修正事項】
No.
8

事項

金額

救急医療過大▲113,681 千円

一次修正事項 小計▲113,681 千円－－千円

二次修正事項 小計

－千円

合

計

▲113,681 千円【事業の規模】
項目

金額

事業の規模

8,149,421 千円

修正事項▲113,681 千円

修正事項反映後、事業の規模

8,035,740 千円

22

（ウ）資金不足比率への影響
公営企業における資金不足比率は次の算式にて算定され、早期健全化基
準は 20％とされている。

資金不足比率＝

資金の不足額 ÷

事業の規模

現状、21 億 3 千万円程度の資金の余剰（「資金の不足額」のマイナス）が生じているが、敢えて資金不足比率を算出すると▲26.16％となる。しかし、修正事項を反映させた場合、1 億 2 千万円程度の資金の不足額が生じるものと試算される。仮定に基づく概算であるが、過去 5 年間の影響を反映させただけでも「資金の不足額」が生じる。早期健全化基準の 20％にはまだ差があるものの、市立病院の実態としては、「資金の不足額」に大きく余裕がある状態とは言えないものと推測される。今後の病院事業の遂行にあたっては、健全化判断比率も念頭に置くことが必要なものと考える。
なお、参考として、平成 19 年度であるが、秋田県内において「資金の不足額」が生じた公営企業会計の「資金の不足額」及び資金不足比率を挙げる。

現状
修正事項反映後資金の不足額

事業の規模

資金不足比率▲2,132,651 千円

8,149,421 千円（26.16％）122,032 千円

8,035,740 千円

1.51％（注）現状は「資金の不足額」に余剰が生じており、資金不足比率はマイナスとなることから、（ ）にて示す。
【参考】
市区町村名
大館市
男鹿市
秋田市（修正後）

公営企業会計名
大館市
病院事業会計男鹿みなと
市民病院事業会計
秋田市
病院事業会計23

資金の不足額

資金不足比率481,1281 千円

5.8％

232,0161 千円

13.7％

122,032 千円

1.5％

（エ）実際の保有資金残高について
前述のとおり、財政健全化法に定める「資金の不足額」は、一定の算式にて算出されるものであるとともに、「（ウ）資金不足比率への影響」
での議論は、仮に修正事項を反映した場合における「資金の不足額」への影響を記載したものである。このため、市立病院が現実に保有する資金の額や資金繰りとは相違する点に留意が必要である。実際には、「（１０）企業債について」に詳述するように、平成 20 年度末における現金・預金の残高は 11 億 4 千万円程度あり、監査人の試算によれば、期末の資金残高で見て 6 億円程度は資金的に余裕があるものと推測される。
修正事項を反映した場合の損益計算書や「資金の不足額」等の試算は、監査人として、市立病院の実態（市立病院の本来の経営状況並びに財政状態）を示すために行ったものである。今後の市立病院の運営を考える
際には、先ず、このような実態を認識した上で、業務体制の見直しや費用の削減、一般会計からの繰入金額の見直し等の対応を図ることが先決であり、「資金の不足額」等の発生を懸念するあまり、一般会計からの繰
入金額の見直し等を躊躇するようなことはあってはならないものと考える。資金不足比率を始めとする健全化判断基準への対応は、第一義的には、市立病院の自助努力によってなされるべきものである点、当然のことではあるものの、敢えて付言したい。

24

２．各論
（１）医業収益及び医業未収金について①

概要ア．医業収益及び医業未収金残高の推移
医業収益及び医業未収金残高の関連について損益計算書、貸借対照表
及び総勘定元帳等から要約すると、次のとおりである。
【医業収益・未収金の推移】（単位：百万円）
平成１６年度

平成１７年度

平成１８年度

平成１９年度

平成２０年度

入院収益

4,719

4,736

4,897

5,058

5,048

外来収益

2,920

2,859

2,719

2,800

2,739

360

380

374

371

362

計(A)

7,999

7,975

7,990

8,229

8,149

未収金(B)

1,469

1,559

1,558

1,510

1,461

うち医業未収金

1,462

1,551

1,545

1,500

1,450

医業未収金/A

18.28%

19.44%

19.33%

18.23%

17.79%

B の内過年度分

123

123

126

127

125

その他医業収益

上記の要約表を比較した限りにおいては、特に異常値はみられず、また、監査委員の『秋田市公営企業会計決算審査意見書』の中の未収金については、「平成 21 年 3 月末日に平成 14 年度以前分の未収額 10,619 千円について不納欠損処分を行った結果、本年度末の未収額は 1,460,850
千円となっているが、このほとんどが社会保険関係のものであり、平成
21 年 5 月末日までに 1,178,256 千円（80.7％）が収入済みとなったほか、調定減額 3 千円を行っており、5 月末日現在の未収額は 282,591 千円となっている。」との説明が付されていて、前年度以前も同じような内容である。
市立病院のヒアリングにおいても同様の説明を受け、後日、その説
明の基礎数値の提示を受けたが、特に大きな問題はないような印象を
受けた。

25

イ．総勘定元帳における未収金の記帳整理方法
未収金については、細分した科目により整理しているが、その年度末残高を一括して翌年度の「過年度未収金」の科目に集約している。
すなわち、「過年度未収金」以外の細分した未収金科目の前期繰越額は毎年度零であり、期末残高は当年度分の増減差額の結果として記帳された状態で締め切られている。
従って、翌年度への繰越額は個々の科目では対応せず、「過年度未収金」以外の未収金各科目の期末残高の合計額が、「過年度未収金」の年度末の残高に加算されて翌年度の前期繰越額になっている。
未収金残高について要約すると次の表のとおりであるが、総勘定元帳の科目設定は、会計年度を明確に区分しようとする意識があるとみられる。
【未収金残高の内訳】（単位：千円）
区

分

入院収益

外来収益

平 19/3 末 平 20/3 末 平 21/3 末
1,051,437

470,879

1,030,448

989,936

449,166

433,647

内訳

過年度分

平 20 年度分

請求0846,252

自己

97,37646,308請求

0407,836

自己

15,384

10,427

その他医業

22,807

20,573

26,179自己

13,195

12,984

医業外収益

13,077

10,292

11,088補助

20

11,0681,558,200

1,510,479

1,460,850

計

125,975

1,334,875

計（注）表の左側は、直前３事業年度の期末残高の比較推移を表し、右側は平成 21 年３月期の期末残高の内訳を総勘定元帳残高から要約して表している。
平成 21 年３月末の「過年度未収金」の元帳残高は 125,975 千円であるが、平成 21
年度の前期繰越額は平成 20 年度分が合算されて 1,460,850 千円として記帳される。
保険請求未収金残高の検証の対象としたのは、平成 20 年４月の前期繰越額と平成 21
年３月末残のうち保険請求分であるが、監査上の疑問の解明は過年度未収金の入金の会
計処理状況が切り口になっている。

ウ．医業未収金の発生額の計上基礎
医業収益については、医事課が管理している医事会計システムの稼働額及び患者の自己負担額のデータに基づき、会計上の「調定収入日
計表」（自己負担額については、当日分の当日入金、前日までの分の入金、過年度分入金の区分をしている。）及び「調定収入月計表」が作成
26

されて、その合計額が会計上の収益として認識されている。
「調定収入月計表」の科目は、医業収益（入院収益、外来収益、その他医業収益）、医業外収益及び過年度未収金に区分されている。さらに、入院収益及び外来収益については、社会保険支払機関への請求分と自己負担分に区分されている。
社会保険支払機関請求分の未収金発生額は稼働額から患者の自己負担分を差し引いた金額を計上しており、社会保険支払機関の相手先は考慮されていない。従って、社会保険支払機関請求分の未収金は稼働額から逆算された理論値になっていることになる。
患者の自己負担額は、医事会計システムの患者情報の中に、「未収管理」情報として常時処理されているが、財務会計システムとは連動していない。
エ．医業未収金の入金処理
社会保険診療報酬支払基金、国民健康保険団体連合会、後期高齢者
医療保険広域連合及び労働者災害補償保険診療（財団法人労災保険情報センター）等からの銀行振込入金額を処理しているが、総勘定元帳の科目が入院収益未収金、外来収益未収金、その他医業収益未収金等に区分されているため、通常は入金の 2 ヵ月前の発生月の割合等により各科目に按分して入金記帳している。

②

手

続

医業未収金については、総勘定元帳を勘定分析して検出した異常事項
について質問を行い、基礎資料及び証憑を求めた。
診療収入については、総勘定元帳と調定収入月計表及び医事課稼働額一覧表と突合し、正確性を確かめた。
保険請求については、社会保険診療報酬等の診療報酬支払通知書、レ
セプト関係資料と突合し、事務手続き、会計処理について質問をした。

27

③

結

果

ア．平成 20 年度「過年度未収金」の期首残高について（ア）保険請求未収額等の入金額との照合結果について（指摘）平成 19 年度の総勘定元帳の「入院収益社保分未収金」期末残高
868,209 千円及び「外来収益社保分未収金」期末残高 421,399 千円の合計額を保険請求未収額 1,289,608 千円として把握し、平成 20 年度の「過年度未収金」の期首残高 1,510,479 千円との差額 220,871 千円を自己負担額及びその他の未収金として整理すると以下のとおりである。
なお、帳簿では入金の記帳額は入院収益と外来収益に区分されているが、表の簡便さを考慮して合算した金額を記載している。

[過年度未収金の入金等検証]
社保入院外来

期首残高
増額修正
減額修正
減額修正
計
4/16入金
4/22入金
4/25入金
4/29入金
5/21入金
5/29入金
6/22入金
6/27入金
7/23入金
7/30入金21/3月入金
入金計

国保入院外来

1,457

0

1,457

211,809329,544
215,662
332,328
52,33281,852
21,722

501,525

33,9691,457
779,150

保険区分不明計（単位：千円）その他

1,289,608 1,289,608
220,871
1,457-1,816-1,8160-10,360
1,287,792 1,289,249
210,511147
147
211,809
8,427
8,427 入金は労災分
329,544
215,662
332,328
52,33281,852
21,72233,9691,457
8,574 1,289,249

社会保険診療報酬等の未収金（保険請求分）についての入金等の照合は、総勘定元帳の科目区分と保険診療報酬の入金区分は異なるので合算しないと、その適否についての判断はできない。
「過年度未収金」のうち保険請求分についての入金額は上記のと28

おりであり、年度末までに全額が入金処理されている。
しかし、当該入金額は通常 2 ヵ月前に未収金発生に計上した入院
収益及び外来収益の比率に按分して、機械的に「過年度未収金」を優先して入金処理しているための結果にすぎない。
ちなみに、社会保険診療報酬支払基金及び国民健康保険団体連合会についての 4 月の入金比率は入院 0.663984、外来 0.336016、5 月の入金比率は入院 0.685396、外来 0.314604 であり、いずれも 2 ヶ月
前の発生額比率に一致しているが、常識としてありえない数値である。
また、6 月、7 月の入金は、5 月末残高の入院未収金残高と外来未収金残高の比率（入院 0.655916、外来 0.344084）により按分している。6 月の入金額合計 1 億 3,418 万円は５月末残高 1 億 9,169 万円の70％相当額であり、7 月の入金額合計 5,569 万円は５月入金後の残高から過誤調整減額 182 万円を控除した残額であり、過誤調整減額を含めると 5 月末残高の 30％相当となる。
従って、「過年度未収金」の保険請求分の期末残高が零になっているのは、全額入金したためではなく、意図的に零にしただけである。
「過年度未収金」の元帳科目は、保険請求以外を含めた記帳になっているため、閲覧しただけでは判断ができないので別に資料を作成しているとみられるが、監査資料として提示はされなかった。この発想はたぶんに安直な経理的手法であり、医事課だけで処理できるものではないと認められる。
（イ）平成 21 年 3 月の国保入院外来の増額修正及び入金について（指摘）平成 21 年 3 月の入金 145 万円（（ア）の表参照）については、過年度分であることが判明したため、3 月 1 日に遡及して未収金（過年度損益修正）を計上したと説明を受けた。
しかし、この意味は（ウ）に記載した患者の自己負担未収金の減額修正に伴う保険請求額の修正（当年度における診療報酬の通常の補正）にすぎず、入金処理を事実に基づいて適切に処理していれば、「過年度未収金」の入金処理も必要がなかったものである（当該部分の診療報酬は既に入金済みのはずである。）。
過年度損益修正の会計処理は、単に帳簿上の保険請求未収額が零に29

なっているために、マイナスにならないように操作しただけである。
通常の保険請求の診療報酬未収金の「調定」についても検証したと
ころ、組織の職務権限としては医事課が診療報酬の調定手続きにより計上することになっているが、実際には総務課企画経理担当の計算した資料に基づき医事課が起票していることが判明した。
これらの処理は発生している事実に基づいて行うべき業務であり、単に会計帳簿の数字の辻褄合わせを行っている実態は極めて不適切である。医事課は経理担当の補助業務を行っているにすぎず、保険支払機関からの入金額がいくらになるかわかっていないのが常態である。
（ウ）患者の自己負担未収金の減額修正について（結果については後述する。）
自己負担分の未収金の減額修正 1,036 万円（（ア）の表のその他の欄参照）については、過年度損益修正として処理しているが、前損益修正とする根拠が明示されていない。
これは、平成 20 年度中に医事会計のデータ上削除された前年度までの診療報酬の患者の自己負担額 721 万円（消費税含む。）と会計帳簿上の自己負担額未収金と医事課の自己負担額未収金の明細合計額との不一致額 315 万円であるが、次のイの（イ）の b 及び c にまとめて記載する。
イ．患者の自己負担額未収金について（ア）平成 21 年 3 月末の自己負担の「過年度未収金」について（指摘）保険請求の診療報酬未収金は、年度末には零にする会計処理をしているので、平成 21 年 3 月末の過年度未収金残高は全額が平成 19年度までに発生した患者の自己負担額である。
会計帳簿上の過年度未収金残高 1 億 2,597 万円は、医事課が把握している未収金残高 1 億 7 万円と多額の差異 2,590 万円が生じている。会計帳簿上の過年度未収金は、不一致額 315 万円を減額修正した金額である。

30

［会計上の過年度未収金］
区

分（単位：千円）平 14 以前

平 15 年度

平 16 年度

平 17 年度

平 18 年度

平 19 年度

計

入院収益

4,899

22,527

14,876

19,658

16,78018,637

97,377

外来収益

1,149

1,339

2,814

3,348

3,458

3,276

15,384

その他医業

716

4,287

2,541

1,272

1,267

3,112

13,195

その他医業外

12

3

0

2

1

2

20

6,776

28,156

20,231

24,28021,50625,027125,976

計(A)［医事課の未収金集計］（その他医業及び医業外を含む）
区

分（単位：千円）平 14 以前

平 15 年度

平 16 年度

平 17 年度

平 18 年度

平 19 年度

計

入院

5,605

11,213

13,781

18,824

17,21915,15081,792

外来

1,151

3,963

3,479

3,803

3,089

2,801

18,286

6,756

15,176

17,26022,627

20,308

17,951

100,078

計(B)［上記過年度未収金残高の差額］
区

分（単位：千円）平 14 以前

平 15 年度

平 16 年度

平 17 年度

平 18 年度

平 19 年度

20

12,980

2,971

1,653

1,198

7,076

(A)―(B)

計

25,898

総務課企画経理担当と医事課とは、事前に定期的な照合及び差異の解明のための検討をした形跡はなく、当該差異についても、具体的な解明ができないまま、将来の年度において損失処理となることが推測される。
（イ）自己負担未収金の不納欠損及び過年度損益修正損について（指摘）

各会計年度末において、未収金から過年度損益修正損に計上した不納欠損処理額、過年度調定更正額及び“過誤調整分”は次のとおりである。
【過年度未収金の不納欠損処理及び調定更正等】
項目（単位：千円）平 17/3 期

平 18/3 期

平 19/3 期

平 20/3 期

平 21/3 期

a 不納欠損損失額

3,075

6,215

10,464

12,078

10,619b 過年度調定更正

1,584

11

32

1,135

7,210

c 差額不明損失分

4,254

17,383

10,108

8,157

3,150

（注）項目 c の名称は監査人が便宜上付したものであり、病院の会計においては過誤調整分等の呼称が使われている。また、不納欠損損失額及び過年度調定更正額
は消費税抜きの金額である。

31

a「不納欠損処理」については、『地方自治法第 236 条および秋田市病院事業の財務の特例に関する規定に基づき不納欠損処分するものです。』の主旨の起案により、平成 21 年 3 月 31 日に市長職務代理者の決裁を受けているものである。
しかし、不納欠損とする時効の計算については、未収金発生年度から満 5 年（6 年間）を経過した債権について一律に行っている。
平成 17 年 11 月の最高裁判決により、病院の診療費債権の消滅時効
は民法の規定による 3 年になり、債務者が時効の援用をしない場合には消滅しないことになっている。従って、個々の債権管理を行い、個々の債権毎に時効の援用等の確認、簿外債権の管理をする必要がある。
現行の『秋田市病院事業の財務の特例に関する規則』第 23 条によれ
ば、債権の放棄については、「法令もしくは条例または議会の議決」によらなければならないことになっている。

b「過年度調定更正」は、当年度に削除された前年度以前の自己負担額であり、医事課の課長決裁により起票されている。
しかし、この内容は、診療報酬請求事務（レセプト）等を委託している株式会社ニチイ学館（以下、本項においてニチイ学館という。）が保険区分の変更手続等のため、患者自己負担額の削除をしたデータのうち前年度以前発生分である。
これは平成 20 年 4 月から 6 月に行われた削除で、当初発生の大部分
は平成 20 年 2 月、3 月分であり、日常的に行われる変更処理である。
会計処理上は「過年度未収金」の科目を使用しているため、相手科目を「過年度損益修正損」にしているとしか思えない。これでは、2 月、3 月発生の修正は、常に前期損益の修正損となり、適切な医業収益を計上していることにならないことになる。
保険区分の変更等により、削除が行われるのは電算システム上では保険区分の変更処理ができないため、新規入力せざるを得ない事情によるものである。電算システム上では、いずれも適切に処理されるが、会計上の「調定収入日計表」に削除分が連動されないための調整である。
従って、新規入力分の診療報酬が医業収益に計上されることが大半であることから、その修正部分は医業収益のマイナス分として認識されるべきである。
年度前半に行われた削除についての修正処理を決算期末まで遅延することが適切でないだけでなく、削除の個々の内容（調定更正の理由）
32

についての検討及び修正すべき内容の判断が行われていない。
医事課の行っている過年度の調定修正そのものが、財務会計で必要なための資料作成業務にすぎないといえる。医事課が行うべき業務は医業収益が適切に把握されているかであって、財務会計の便宜的な処理の手伝いではない。
財務会計が必要とするデータは電算システムにより、タイムリーに出力できるよう出力データの見直しと業務の基本的な洗い直しが必要である。
c 「差額不明損失分」は調定更正調書の添付資料に“過誤調整分”と説明が付されている。これは、会計帳簿の未収金残高と医事課の未収金残高との差額不明分の損失処理であり、総務課長の決裁により起票されている。
この差額不明分は、会計処理の不適切さが主な原因と考えられるが、その誤りの原因と不正または重大な誤謬が内在していないことへの検討がされていない。外部監査においてもその原因を解明することはできないが、少なくとも不納欠損損失処理と同等またはそれ以上の重要性があることを認識する必要がある。資料の入手可能な 5 年間の差額
不明分の損失処理額は、4,305 万円である。
毎年のように、総務課の中だけで会計帳簿上の債権の不明額を損失処理していることは極めて不適切であり、また、不明な差額が生じていることを知りながら、改善をしないで表向きの体裁を取り繕っていることを黙認しているのは組織として重大な欠陥がある。
（ウ）

自己負担未収金リストの削除及び個別未収管理状況について
（意 見）

a

自己負担未収金リストの削除
平成 21 年７月の削除リストのサンプルについて、その基礎となる伝票と照合したところ、不正及び重大な誤謬とみられる事例はなかったが、整形外科の一部について伝票がないまま処理されているとみられる事例が検出された。
検出された事例については、後日まとめて確認するとの説明は受けたものの、その照合作業がかなり遅延している現状からはその確実な実行性には疑問が残る。
33

ちなみに、平成 21 年 3 月の期末修正では、平成 20 年 10 月から
平成 21 年 3 月まで 6 ヵ月分の自己負担の減額処理（入院分 3,967
万円、外来分 629 万円）が一括して行われている。この、処理は財務会計の決算の必要性から事後的に行われているにすぎず、医事業務に必要な管理水準や月次決算の水準に達していない。
【削除による自己負担額未収金の減額修正（消費税抜き）】
発生年月

入院自己負担額

外来自己負担額

修正年月

平 20/04

6,783

587 平 20/10

平 20/05

12,552

1,173 平 20/12

平 20/06

7,795

964 平 21/01

平 20/07

10,789934 平 21/01

平 20/08

10,344871 平 21/02

平 20/098,454

580 平 21/02

平 20/109,204

1,099 平 21/03

平 20/115,165

580 平 21/03

平 20/12

5,578

1,909 平 21/03

平 21/01

7,290

1,168 平 21/03

平 21/025,504

693 平 21/03

平 21/036,931

845 平 21/03

計

96,389（単位：千円）摘要

11,403

削除リストについては、不正等が内在する危険性があることや、事務処理の遅れの検出及びその対応並びに迅速な修正処理の検討が必要であり、日常の定期的検証が必要と考える。
削除の方法については、管理上より慎重に取り扱われるべきであり、コンピュータシステム上の止むを得ない方法であるとすれ
ば、新規リスト作成に削除が伴っている旨の認識コードの入力により、対応の検証が簡単にできるプログラムの改良及び出力デー
タの作成が望ましい。
b

自己負担未収金の管理状況
患者の自己負担未収金については、平成 19 年 12 月 5 日市長決裁による「秋田市未収金対策連絡協議会設置要綱」等により、平成 20 年 2 月 4 日に「市立病院の債権管理について」を説明資料と34

してまとめている。この中で、未収金防止対策、未収金徴収対策、病院の診療債権の裁判例への規定整備、入院患者の使用料徴収方法が示されている。
また、平成 20 年 3 月に予定していた市立病院に関する条例の一
部改正の提案は、市全体としての調整のため見送りとなっている
が、市立病院の対応は評価されているとみられる。
平成 21 年 9 月の秋田市議会への説明等として、未収金回収策として未納者リストを作成し、電話による支払いの督促を行い、100万円以上の高額未納者（20 名、3,165 万円）については、分割納入等の手続きを積極的に進めている。支払督促対象者については、督促状を発送し、異議の申立があるものについては、簡易裁判の訴訟手続きをとり、結果として和解の件数を増やしている。
夜間・休日等の救急外来患者からは未収金防止対策として預かり金を受領しており、患者自己負担未収金の回収についても、努力の成果が認められる。なお、救急外来患者からの預かり金は、保険証を持参した場合は 5,000 円、保険証のない場合は 10,000 円となっている。
一方、外来における患者の自己負担額は、病院内にある銀行窓口へ納入するシステムを採用しており管理面ではすぐれているが、原則として調剤薬局は病院外にあり、診療費の納入の確実性については必ずしも十分といえないと考える。再来の受付時に、未収金の有無がわかるような識別マーク等を窓口業務の受付画面に表示し、タイムリーに支払いのお願い（督促）ができるように工夫することが効果的と考える。
入院患者については、入院願（入院証書 1）に、連帯保証人の記載欄があるが、急病等の場合には必ずしも徹底されていない。また、患者基本情報への保証人の入力は、約１年前から行われており、それ以前はデータ管理がされていない。これについては、より徹底することが必要と認められる。
また、患者基本情報に登録されている未収管理情報は、どちらかといえば個々の事後的な債権管理が主体になっており、未収金回収対策に役立つためには、定期的な出力あるいはデータの部分
取り出し、加工等により回収対象の抽出、分割回収の履行に使いやすいものに工夫することが必要と考える。
35

ウ．保険請求分の診療報酬未収金について（ア）平成 21 年 3 月末の保険請求未収金残高について（指摘）

会計帳簿上の保険請求未収金については、医事課の稼働額一覧表のデータから計算された発生額をもとに、患者の自己負担額を控除して、診療報酬の支払機関へ請求すべき診療報酬を計算している。
この計算は、稼働額を基礎にしているため、入院、外来に区分することが優先されていて、保険機関別の区分は科目別になっていない。
社会保険支払基金等への各月の請求額については、医事課及び総務課企画経理担当とも把握していない。請求事務に誤りがないので、いつか必ず入金されるとの説明が繰り返されるだけである。
医事課は、そのデータが必要であることを認識していないため、レセプト等の委託先であるニチイ学館からレセプト（電子送信及び紙データ）を受領して、所定の決裁、捺印をして提出するだけであり、請求金額等の集計表を入手していない。このため、医事課は、本来の業務である診療報酬の保険請求額の調定のために必要な情報を把握していないことになる。
監査期間中に、電子送信に係る集計表はコンピュータ事務の委託先から入手可能なことがわかり、平成 21 年 4 月請求分に遡及して入手しているが、本来の診療報酬の保険請求額の調定を行うことができる状態にはなっていない。
次の検討表は、外部監査人が元帳、保険診療支払機関からの決定
通知書等により試算したものであり、保留、返戻についてはニチイ
学館へ問い合わせして得た資料を参考にしている。
この結果、会計帳簿の保険請求未収金残高は実際にあるべき残高と比較して約 8 千万円だけ過大に計上されていることになる。ただし、複数の方法による試算が望ましいが、根拠となる入手資料が限られることから一定の誤差はありうると考える。
保留、返戻の集計が定期的に行われていないため、参考とした資料の正確性にも考慮しなければならないが、平成 21 年 4 月から 8 月までの発生とその入金とに著しい差がないこと（自己負担削除に伴う帳簿上の保険未収金の増額補正の会計処理が遅延しているため差額は増加するはずである。
（エ）の説明を参照。）から、10%程度の誤差に収まると考える。
36

また、保留、返戻のデータが入手可能であることは、今後の事務改善に有効な手がかりであり、医事課としては定期的に入手して、適切な処理が行われているか検証する必要がある。
【保険請求未収金残高の検討】（単位：百万円）

元帳区分

H21/1 以前

H21/2 発生H21/3 発生H21/3 残高H21/4 発生H21/5 発生H21/6 発生H21/7 発生

入院請求

50.6

373.5

422.2

846.3

375.4

344.1

376.5

404.6

外来請求

22.9

180.9

204.0

407.8

205.1

183.9

198.9

206.8

計

73.5

554.4

626.2

1,254.1

580.5

528.0

575.4

611.4

入金等

H21/3 保留H21/4 入金

H21/5 入金

H21/6 入金

H21/7 入金

H21/8 入金

H21/9 入金

社保基金

170.0

205.2

375.2

172.5

163.7

169.6

188.8

国保連合

156.8

176.1

332.8

161.3

196.5

176.4

187.6

後期高齢

194.1

215,3

409.5

213.8

205.9

229.1

238.3

計

520.9

596.6

1,117.5

547.6

566.1

575.1

614.7

0

3.0

3.0

1.7

1.0

0.4

1.8

H21/4 返戻

H21/5 返戻

労災保険

翌月入金

合計

保留入院

0.5

0.5

保留外来

3.3

3.3

返戻入院

32.9

12.7

45.6

返戻外来

3.0

1.1

4.1

保留等計

3.8

35.9

13.8

53.5

合計

3.8

556.8

613.4

1,174.0

549.3

567.1

575.5

616.5

期末差額

H21/4 差額

H21/5 差額

H21/6 差額

H21/7 差額

80.1

31.2

-39.1

-0.1

-5.1

差額
発生-入金

（イ）保険請求未収金の差額の原因について（指摘）

上記（ア）の原因については、具体的には労災保険診療費から控除される「共済掛金」（平成 20 年度では年間合計 31 万円）及び査定増減（若干）が処理されていないことが判明したものの、それ以外
は不正、誤謬等は把握できなかった。
しかし、診療報酬（レセプト）請求事務をニチイ学館に委託し、医事課及び総務課企画経理担当とも各保険診療報酬支払機関への請求額を把握していない状況から、再請求等が行われた場合も同様で37

あると考え、関係者に手続きを確認した結果、会計帳簿には反映されていないことが明らかとなった。
再請求等の場合には、請求金額を減額することが多く見受けられるが、この減額についても把握していないので、診療報酬未収金残高の差異は、返戻、再請求に関わることが大きな原因とみられる。
返戻されたレセプトについての、病院内の検討及び対応状況については、後述するが、医事課はほとんどその検討等に関わっていない。医事課が行っているレセプト関係業務は、診療報酬支払通知書に記載されている最終的な「査定減」の結果をまとめて医局に報告することと、会計仕訳伝票を作成することだけである。
（ウ）保険請求未収金の発生額の計算手続きのあり方について（意見）

概要の「ウ 医業未収金の発生額の計上の基礎」に記載したように、社会保険診療報酬請求額は、簡単にまとめれば医事課の稼働額から患者自己負担額を控除した逆算の理論値となっている。
このため、医事課が本来行うべき保険請求診療報酬の調定そのものがなされなくても、財務会計の処理ができることになっている。
あるべき手続きは、医事課の本来の保険請求診療報酬の調定により未収額を計算することであり、その結果としての医業収益と医事課の稼働額とを照合し、差異についての検討、分析を行うことが企
画経理担当と医事課の共通の業務とすべきである。
保険請求診療報酬の調定を行う場合には、保留、再請求等の調整が必要であり、業務の煩雑さは増加するが、これは適切な医業収益が確保されているかの視点になるものであり、避けて通れない課題である。
病院内における返戻等の検討は組織として十分行われておらず、委託業務として任せきりにしているので、再請求事務が十分に行われているとの判断もできないことになる。ニチイ学館の説明等では、再請求等は担当医師の確認により適切に行っているとされるが、少なくとも、医事課ではそれに関わっておらず、その検証もしていない。
事務的な改善としては、レセプト一覧表等による“診療報酬調定額”の一覧表（保険支払機関別、入院外来別（医科、歯科別）と、“診
療報酬入金調書”（保険機関別の一覧表であるが、当月分、過月分（保38留解除、再請求等）及び過誤返戻等の（増）減とその合計額と入金額が照合できるもの。
）の様式等を定め、事実に基づく未収金調定及び入金調定ができるように工夫することが必要である。
（エ）現在の保険請求未収額の計算方法の限界について（意見）

現在の計算方法（稼働額から患者自己負担額を控除した逆算した推定額）では、患者の自己負担額の修正により、この逆算額である
保険請求未収額も影響を受けることになる。
平成 21 年 3 月分の保険請求未収額の計算では、当月の逆算計算額
から平成 20 年 10 月から期末日までの自己負担額の修正（入院 4,073
万円、外来 711 万円）に対応する影響額をさらに調整しているため、社会保険診療報酬未収額は、稼働額と乖離している。この調整そのものが、現在の計算方法の欠陥を補正するものであることは理解できるとしても、正確な月別の医業収益をゆがめていることになる。
従って、ウの（ア）の【保険請求未収金残高の検討】の表は、当該補正が適切に行われていれば、3 月の発生額が少なめに、1 月以前
及び 2 月発生の金額が多めに記載されていたはずである。
これについては、企画経理担当以外の者には簡単には理解しがた
い処理であり、その正確性を検証することは極めて困難である。外部監査においても、まとめた資料との照合手続きしかできなかった。
専門的で難しくみえるこの調整処理も、稼働額から逆算する計算方法の欠陥の補正（逆算の逆算補正）を行っているだけであり、後ろ向きの業務に時間をかけて、そのために遅延しているといえる。
稼働額と医業収益とを無理に一致させようとしても、例外事項の発生により乖離が生じることになり、乖離が生じることを前提に、その原因を分析、検討する視点に立つ必要がある。乖離が生じた金額については、経理担当は、会計処理の誤り部分と処理のタイミン
グの相違による影響額を計算し、残額については、医事課と共に稼働額の計算の妥当性を検討することが望まれる。

39

（オ）関連事項について（意見）ⅰ

用語の正確な使用について「調定」、「更正」の用語が仕訳伝票、基礎資料等に記載されているが、本来の意味としての使用ではなく、財務会計上の誤りの修正、補正、調整と混同しているものが多い。
「調定」、「更正」等の用語についての正確な定義を定着させる必要がある。

ⅱ

実習生の謝礼金等の入金事務について
実習生の受け入れは、各職場において受け入れされ実習、指導が行われるが、その事務手続きは総務課庶務担当が行っている。謝礼
金等の入金事務は、経理担当が行うが庶務担当との照合、確認の手
続きがなく、振り込み入金時に雑収入に計上しているだけである。
庶務担当において、実習生受け入れ一覧等のリストを作成し、病院内の情報提供に役立たせると共に、入金の照合等も行うことが必要である。

（カ）指摘事項のうち決算等への影響額のまとめ（指摘の再掲）
患者自己負担金の未収金過大計上額
患者自己負担金の未収金の不適切な損失処理（ただし、前年度繰越欠損金に含む。）
保険請求診療報酬未収金の過大計上額

40

25,898 千円
43,052 千円
80,090 千円

（２）保険診療報酬（レセプト）請求事務について①

概

要

ア．レセプト請求事務の概要
レセプト業務は、病院の組織上は医事課が管理しており、その実務は株式会社ニチイ学館（以下、本項において「ニチイ学館」という。）に医事業務の一部として委託している。なお、委託業務（全体の契約額は、平成 20 年度分が 1 億 6,028 万円となっている。）の契約行為、内容等については、（７）「医事業務委託契約について」において記述
し、本項では保険請求診療報酬の計上に関連するレセプト業務の委託を中心に記載する。
業務委託仕様書の 2 によると、業務内容は（1）から（6）の業務に区分されており、保険請求事務は、別紙詳細として記載された（1）外来業務、（2）入院業務の中に掲げられていて、その業務内容は、次の表のとおりである。
ただし、委託は、受付（患者登録を含む）業務、診療入力業務、会計受付業務、外来診療録管理業務等の多岐にわたっているため、保険請求事務だけが単独に行われているものではない。
業務の執務場所は、病院事務室内の一角を使用しているほか、受付窓口、会計窓口、外来病棟、入院病棟、夜間外来受付等の各部署において行われている。マネージャー1 名が業務全般を管理し、タイムカー
ドも別になっている。
【保険請求事務の内容】（１）外来業務（２）入院業務

診療報酬明細書の各科分類

診療報酬明細書の各科分類、作成

診療報酬明細書の点検（病名含む）

診療報酬明細書の点検

補記

医師との協議（病名、補記等）

データ修正

データ修正（入院中外来も含む。
）

集計、総括

集計、総括

自賠、労災、公務災害、生保と公費に関する業務

労災、公務災害、生保と公費に関する業務

過誤、返戻の整理

過誤、返戻の整理

41

査定減の対策および処理

査定減の対策および処理

交通事故に関する業務

交通事故に関する業務（注）１．入院業務と外来業務とは記載の順序が異なるが、上記表では並べ替えて比較している。
２．業務内容は上記のとおりであるが、具体的に個々の業務を報告するための様式は定められておらず、月１回の「業務報告書」に業務量として、患者人数、入退院等人数、手術人数等が記載されている。

また、ニチイ学館との契約は随意契約によっており、その理由は平成 20 年 3 月 3 日の「随意契約理由内申書」によると、次のとおりである。
［随契理由］
当該業務である医療事務の専門的知識を有しており、当院総合医療情報システムにも精通している。
日々1,000 件以上の大量の医療請求業務を年間を通して安定的に遂行でき、職員の異動時の引継ぎもスムーズで信頼性がある。
したがって、業務の安全な遂行と緊急時の迅速な対応が期待できる
学館

株式会社

ニチイ

と随意契約したい。

（地方自治法施行令第 167 条の 2 第 1 項

第 2 号に該当）

イ．レセプト請求事務の流れ
外部監査の着手時に医事課から説明を受けた「レセプト請求の流れ」
は、次のＡ表のとおりであるが、これだけでは、実務のイメージを把握できないので、Ｂ表（業務内容等）を追加入手して補足説明を受けた。
【レセプト請求の流れ（写し）】（Ａ表）

H21.7.23:医事課

ニチイ
随時

1.診療行為をデータ入力

毎月 10 日頃

2.レセプト

レセ電

請求

紙レセ

レセ請求の

3.返戻

翌月以降

医事課

データ入力
紙レセ分を除いて電送
返戻の再請求分や、マル

内容を課内決裁後、支払福など紙レセ作成

機関へ送付

内容確認後、再請求でき

再請求分は、2.のレセプ

るものは紙レセを作成

ト請求へし、医事課へ
レセ請求の

4.調定更正審査機関で減額

増減点連絡書から減額分

翌月以降

を算出

42

経理担当

保険者から審査

調 定 更正 分と して支払機関へ再審

経 理 シス テム で入査請求→減額と

力

なったもの

→

再審査のリストから減額
分を算出

レセ請求の

5.収入振分

翌月以降①

収納通知書が届く②

２月前の入院、外来の調定額により振り分け③

収入調定書を作成し、経

→

理へ渡す

【シュミレーション ワークシート（写し）】
（Ｂ表）

1.診察

H21.7.28:医事課

作業内容

担当

インプット

アウトプット

診療行為をデータ入力

ニチイ

オーダや伝票、カ

会計書

ルテ等
2.支払

会計書を入金登録

会計書

日次処理の日計表

日計表

調定額として経理シ

（個人分）
3.調定

個人分も入金を調定

経理

（個人分）
4.レセ請求5.調定

ステムに入力レセ電（紙レセ分を除いて電送）

医事

紙レセ（返戻の

紙レセ作成

ニチイ

再請求分やマル

内容を課内決医事福など）による

裁後、支払機関

請求へ送付

社保分の請求額を調定

総計、科別計総計、科別計レセプト

レセプト

稼働額から個人負調定額として経理シ担分を差し引く

ステムに入力ニチイ

返戻の紙レセ

総計、科別計医事課

増減点連絡書調定更正分として経

経理

（社保分）
6.返戻

内容確認後、再請求できるものは総計、科別計紙レセを作成し、医事課へ
7.調定更正審査支払機関で減額

理システムで入力
保険者から審査支払機関へ再審査

医事課

再審査のリスト

請求→減額となったもの

調定更正分として経理システムで入力

経理
8.収入振分

収入分を、２月前の入院、外来調

医事課

定額の割合で按分し、振り分け

43

収納済通知書

収入調定書

備考

ウ．医事業務を委託することになった経緯及び関連事項
ニチイ学館との委託については、契約が医事業務全体について行われているため、個々の業務内容、業務量と委託手数料との対応が不明
確であり、当初からの経緯について説明を求めた。
「市立秋田総合病院沿革史」及び入手した他の資料を参考に、医事業務に関連する部分を概略まとめると以下のとおりである。ただし、必要なすべてが網羅されているものではなく、間接的な関連事項も含まれている。
・ 昭和 59 年 10 月
・ 昭和 61 年 10 月
・ 昭和 62 年４月

現在の病院に移転（同年 12 月 新病院竣工祝賀会）
医事業務の電算化処理移行を開始
医事業務、経理業務、薬品管理業務の電算化（外来部門も移行し、全面稼働した。）
・ 平成 10 年４月
医事業務民間委託（会計・レセプト請求）ニチイ学館（平成元年頃から、外来のレセプト請求事務を委託していた。）（この時点で、新患受付業務、再来受付業務、入院登録業務、診療入力業務が業務仕様書に記載されているが、現在は、再来受付業務は外れている。）
民間委託業務を拡大したのは、当時の「行政改革及び事務局人員削減」
計画により、「複雑・多様化かつ専門化が進む医療事務部門について、外来・入院までを全面委託した。」とされる。
その効果は、○ 請求漏れや、査定による収入減の未然防止による収益の増加○ 定期的人事異動による事務の能率低下を防ぐことにより、恒常的に事務効率が高まること及び経費節減が期待できるとされ、人的効果と経費効果が具体的に記載されている。
【人的効果（局長・次長除く）】（要約）（単位：人）

医事課
職員

総務課

パート

職員

計

パート

職員

パート

平成９年度

21

29

16

19

37

48

平成 12 年度

15

10

16

20

31

30

増減

-6

-19

0

1

-6

-18

44

【経費効果】（要約及び説明付加）
委託費増加
新（入院・外来）136,700 千円 ― 従前（外来）84,714 千円 ＝ 51,986 千円
人件費（職員・パート）減少

65,576 千円

差引経費節減13,590 千円

また、当時の状況として、レセプト請求事務の人件費（残業代）の負担が多額であったことやレセプトの請求漏れ対策が課題になっていたことが補足して説明された。
なお、平成 21 年 6 月の秋田市職員録によると、職員は、医事課 10 人（嘱
託 1 人除く。）、総務課 16 人で計 26 人（事務局長、同次長及び兼務を除く。）
である。パート（嘱託含む。）はそれぞれ、11 人、21 人である。
・平成 11 年 6 月 オーダリングシステム導入、運用開始
・平成 13 年 4 月 夜間業務をニチイ学館に業務委託（この時点には、日直業務が委託されている。）
・平成 17 年 4 月 ＳＰＤシステム（物品管理業務）委託
・平成 17 年 4 月 給食業務委託開始
・平成 20 年 7 月 入院診療報酬についてＤＰＣ（包括払）制度の導入
・平成 21 年 2 月 市立秋田総合病院中期経営計画 策定
エ．ニチイ学館のレセプトの事務処理状況等（ア）業務委託についての基本的な考え方及び概況
ニチイ学館のマネージャーに、レセプト業務等について質問し、説明を受けた業務処理の概況は以下に記載のとおりである。
基本的には、委託契約書の別紙の業務委託仕様書に記載された業務を行っており、細部については医事課との打ち合わせで取り決めた内容を行っている。取り決めのないものについては、受託の範囲にならないとされる。
ニチイ学館の正社員の勤務時間は、通常は病院の職員とほぼ同じであり、レセプト業務についても同様といわれる。業務委託仕様書の 5 及び 6 には次のとおり記載されている。

45

５

業務委託実施日等 原則として次のとおりとする。
（１）外来・入院・手術室受付・外来診療管理業務の実施日は、甲の職員の勤務を要する日に準ずるものとし、実施時間は原則として午前８時 30 分から午後５時までとする。
ただし、受託業務の実施終了時において、甲の外来患者に対する診療行為が継続されており、委託業務の実施時間内に終了しないときは、診療行為の終了時まで委託業務の実施時間を延長して業務処理を行うものとする。
（２）休日受付業務の実施日は休院日とし、実施時間は原則として午前８時 30 分か
ら午後５時までとする。
（３）夜間受付業務の実施時間は午後４時 30 分から翌朝８時 30 分までとする。
ただし、金銭収受業務については午後５時 00 分から翌朝８時 30 分までとする。

６

人員の配置
乙は当委託業務を遂行するために、必要な人員を院内に配置する。

（イ）人員の配置
委託契約の性格上、ニチイ学館から配置人員について正式に詳細な情報（正職員、パートの勤務状況等）を得ることはできないが、最近の人員の配置状況とそれぞれの業務内容の概要の説明を受け、病院への報告資料、研修資料等を参考にして要約すると以下のとおりになると考える。
日常業務（医事課の説明 52 人体制。マネージャー等 2 人を含む）
医療事務等（入院、外来レセプト含む）
30 人
カルテ整理
11 人
受付（新患受付 4、保険証確認 2、会計窓口 3） 9 人
計
休日受付
夜間受付

(50 人)
2人
2～3 人（注）１．会計窓口は会計計算書を患者に渡すだけである。保険区分変更等により自己負担の返金がある場合には、市の職員が銀行振り込みによっている。
２．総合受付は職員（看護師）、再来受付は市のパート職員が行っている。
３．休日、夜間の預り金の受領は、それぞれ、市の職員、ニチイ学館の職46

員が行っている。精算による返金については、市の職員が銀行振り込み
によっている。
４．医療事務等のうち、病棟クラーク（入院、手術等）は 12 人位、レセプ
ト担当は 11 人位とみられる。
病棟クラークは、平成 20 年春頃までは病院事務室でレセプト業務をしていたが、病院の意向により、ＤＰＣ導入の少し前から病棟に移りレセ
プト業務及びその関連業務を行っていて人員も増やした。入院患者への迅速な対応が必要となったためとされ、レセプト請求の総括（集計業務）担当（パート）は 5 人から 2 人に減らしている。
ＤＰＣ導入により、レセプト業務のためには、主病名の決定、包括払に含まれる診療費と以外の診療費の区分、３日以内の再入院の引継ぎ等
新たな専門知識と対応が必要となり、医師、看護師、診療情報管理室との確認手続きが必要となっていて、業務内容が幅広くなっている。
５．整形外科、外科等に病院の臨時職員（平成 21 年７月１日から嘱託職員）
としてメディカルクラーク 4 人がいるが、レセプト業務には関係していない。
６．ニチイ学館の研修参加者人数等から推定すると、市立病院での勤務者は総数 60 人位のメンバーとみられる。一部交代制があるので、総数と上記
人数とは多少異なることになる。

（ウ）レセプト業務の概要
a

医事課とニチイ学館との業務分担の状況
基本的には、レセプト業務は病院の電算医事会計システムを利用して行われており、例外処理である保留、返戻を除いて電子送信分（レセ電）については、医事課が送信を行っている。
例外となる、保留、返戻についてはニチイ学館が管理し、紙ベースのレセプト（紙レセ）として請求している。ただし、保留の解除については、解除の月にレセ電として請求される。
紙レセについては、レセプト明細書と集計表（「診療報酬請求書」
として集計される。）がニチイ学館から医事課へ報告され、医事課内の決裁を受けて秋田県社会保険診療報酬支払基金、秋田県国民健康保険団体連合会等（保険診療報酬支払機関）へ所定の押印の上、提出される。
返戻及び増減については、保険診療報酬支払機関からの審査結果
47

についての「増減点・返戻通知書」が送付され、医事課はこれについて「返戻レセプト調べ」（集計結果の総括であり、個々の内容は記載されていない。）を作成し、過誤（通常減点）については医局へ報告し、返戻についてはニチイ学館へ回付している。
返戻されたレセプトについては、ニチイ学館が担当医師と確認の上で再請求等の手続きを行っている。
なお、以上の手続きにおいては、診療内容、件数、点数が対象であり、診療報酬金額は対象になっていない。
b

ニチイ学館における業務の概要
レセプト業務の基本は病院の電算医事会計システムを利用しているので、大半を占める正常な結果は自動的にレセ電として終了することになる。
保留、返戻については、「過月分リスト」、「保留リスト（科別）」
及び「返戻リスト（科別）」を出力して、検討結果を手書きでコメン
トを付している。ただし、この資料については、保存期間の定めがないので、不要なものは数ヶ月後に適宜廃棄されている。このため、過去の時点に遡及してデータの集計を行うことはできない。
返戻請求（紙レセ）分については、診療科別に集計しているが、件数、点数であり金額の集計は行われていない。
また、ニチイ学館の社内における業務報告書として、「患者・レセプト動向表」が作成されているが、患者についての集計データとレセプトの集計データ（請求、保留、返戻、査定の件数及び点数）であり、金額は記載されていない。社内共通の様式であるとされる。
ニチイ学館の説明では、診療報酬の金額の集計については、業務委託仕様書に記載されておらず、病院からはその要請も受けていないとされる。
ただし、医事課のレセプト関係ファイルの中に、「前月以前分レセ
プト集計表」が綴られており、平成 21 年 2 月提出分 9 枚、平成 21
年 3 月提出分 9 枚である。いずれも、平成 15 年 4 月から平成 20 年
11～12 月の期間集計であり、内訳は不明であるが金額の記載がなされている。
監査人が集計した結果では、2 月 3,095 万円、3 月 2,334 万円であるが、返戻再請求分であるかどうかを確かめられなかった。平成 21
年度においては、作成されていないとみられる。
48

c

ニチイ学館におけるＤＰＣ制度に対する取り組み
ニチイ学館の社内マニュアルの中から、ＤＰＣ制度に関する部分のコピーを入手したところ、次のとおり記載されている。

７．包括評価の仕組み■包括と出来高の組み合わせ
ＤＰＣ制度は診療行為に対する１日当たりの医療費が包括評価されていることです。ただし、全ての診療行為が包括とされているのではなく、医科点数表に沿って出来高算定するものもあり、これらを組み合わせて請求することになります。
■報酬額の算定式
ＤＰＣにおける報酬額＝「診断群分類における包括評価」＋「出来高評価」＋「入院時食事療養費」■診断群分類における包括評価＝「診断分類ごとの１日当たり点数」×「医療機関別係数」×「入院日数」×１０円

８．包括評価の範囲等（１）包括評価の範囲＜基本的な項目等について表により説明されているが内容を省略＞

ＤＰＣの会計、レセプトについての研修記録をみると、『複数の傷病名がある中での主病名の決定や、3 日以内再入院時の引きつぎや、
副傷病名の決定、手術・処置 1、2 の決定もれがないかという会計に関するものや、レセプトに記載される病名で優先するものなどの請求に関するもの等、いくつかの例をあげていき、対応策などを話し合いました。』（参加者 9 名）等が報告されている。
オ．レセプト業務と電算医事会計システムの委託との関連
電算医事システムの委託先である、株式会社トミスシステムズ（以下、本項において「トミスシステムズ」という。）のエンジニアリング
マネージャーから説明を受けた医事会計の電算システムの概要は、次のとおりである。
医事業務についての出力帳票については、現在、140 種類の帳票が設定されているが、必要に応じて開発してきたので、常時すべてが出力されているものではない。また、使用されている帳票だけのリストはない。
帳票の中には、「レセ電集計表」及び「診療報酬請求書」（保険診療49

報酬支払機関別一覧表）があり、金額の集計出力も可能であるが、データの保存期間は 1 年間であり、経過したものは保存していない。
保留については解除されたものはレセ電により処理されるが、解除されないまま 1 年を経過した場合には保存されることになっている。
保留リスト（科別の明細表）については、現在は点数だけが出力されているが、金額を出力することも可能である。他の帳票についても、
原則として、出力帳票の内容の変更は可能である。
自己負担についての保険区分変更等による削除（変更後は新規扱いとして取り扱っている。
）については、電算処理上は削除によらない変更の方法が可能であるが、患者の利便性からは現行の削除の方法が現実的な対応としてベターと判断して採用している。
②

手続

医事課、レセプト業務委託先及び電算システム（院内医療システム）の委託先へ業務内容等を質問し、レセプト業務の流れと総務課企画経理担当の業務の関連を検討した。
契約については、レセプト業務委託契約書、委託契約とした経緯の資料等を閲覧し、委託を選択した趣旨、業務内容等を検討した。
また、ＤＰＣ制度が導入されているので、レセプト業務委託とＤＰＣとの関連及び委託内容への影響等を検討した。
③

結果

ア．医事課の本来業務である保険請求診療報酬の「調定」について（ア）保険請求診療報酬の調定等について（（１）「医業収益及び医業未収金について」の③結果のウの指摘に含む。）
本来の保険請求診療報酬の調定を医事課が行わず、総務課企画経理担当が計算した稼働額から患者自己負担額を控除した逆算額を調定としている。
保険診療報酬支払機関からの入金についても、入院、外来の区分を適切に行わず、2 ヵ月前の発生額の比率により区分しているだけで、総務課企画経理担当の帳簿上の操作に協力し、経理の補助的な作業
50

に埋没している。
（イ）レセ電による請求について（指摘）

レセ電による請求の「診療報酬請求書」（保険診療報酬支払機関別一覧表で金額も出力される。）が出力可能な帳票であるにも拘わらず入手していない。
トミスシステムズに確認した結果、当該帳票は入手可能であるが、データの保存期間が 1 年のため、過去の分は消去されている。保留リストについては、決算期末のデータの保存、出力が必要である。
電算システムの適切な保存期間についての管理、検討が行われていない。
（ウ）ニチイ学館が行う紙レセによる請求額等について（指摘）

レセプト業務委託契約書及びその仕様書が具体性を欠くため、ニチイ学館は、保険診療報酬支払機関に提出すための集計表（「診療報酬請求書」を作成しているが、それに所定の押印をして提出するだけであり、請求金額の計算については委託業務の範囲外と理解している。
通常はレセプト委託業務の成果品には、請求金額も明示されることが一般的であるが、委託当初から仕様書の記載方法は同じであり、契約行為そのものに不手際があったと考える。また、ニチイ学館に対して成果品基礎資料の保存期間の定めをしておらず、損害賠償責任の範
囲も不明確になっている。
平成 20 年春に病棟クラークを充実させることや、平成 20 年 1 月からのレセ電導入により、レセプト総括（集計）担当を 5 人から 2 人に減らしている。診療報酬等の集計業務への理解が足りないと思われる。
（エ）レセプト返戻処理・再請求処理等について（指摘）保険診療報酬支払機関から返戻されたレセプトについては、「返戻
レセプト調べ」を作成しているが、集計しているだけでレセプトそのものはニチイ学館へ回付していて、その管理をしていない。また、返戻されたレセプトが確実に再請求されたかについての検証も行っていない。このため、再請求の際に減額していることがあっても、その事実、内容を把握していない。
51

保険診療報酬請求の返戻処理については、医事課の業務としてではなく、ニチイ学館の業務として、返戻分の内容確認及び再請求を行っていることになるが、その間の牽制機能も働いていないといえる。
減点査定の検討については、専門の保険委員会等を組織し、体系的に医業行為の質の向上に資する診療行為の査定対応活動を行われるべきである。現状は、医事課作成の査定通知内容の検討資料を医局が月次で検討しているものの、その検討過程や検討結果などが把握されていない。
また、レセプト請求業務における事務処理ミス等による返戻が目立っている。例えば、平成 21 年 7 月 7 日に収受した秋田県社会保険
診療報酬支払基金からの「再審査等支払調整額通知票」のデータによると、次のとおりである。
ⅰ
ⅱ「医療機関からの取り下げ依頼による」の請求理由によるもの
主なもの 2 件分： △1,105,996 円 ・ △212,228 点「記号・番号の誤り」の請求理由によるもの（保険者相違、労災扱い、重複請求）
主なもの 3 件分： △5,643,402 円 ・ △660,590 点

従って、一連のレセプト請求・返戻処理・再請求処理等のチェックが不十分である。返戻率や再請求率などは医業経営の重要な指標としても管理すべきであるが、その認識が弱い。ニチイ学館に当該医事業務実施過程で必要なデータの収集を委託業務範囲に含めるか、自ら集計し分析することを検討すべきである。
イ．入院病棟クラークの委託業務について（意見は（ウ）に記載）（ア）入院クラークの執務場所の移動の事情及び業務内容の拡大（説明）
入院病棟のクラークについては、①概要のエ（イ）の（注）４に記載したとおり、病院の意向により、１階の病院事務室の執務から各入院病棟のナースステーションに移動させている。
これは、入院患者への迅速な対応のため、病棟からの要望によるとされるが、結果的には入院診療報酬のＤＰＣ制度への対応にも合致す
52

ることでもある。
ＤＰＣ制度への対応については、①概要のエ（ウ）の「ニチイ学館
におけるＤＰＣ制度に対する取り組み」の研修記録にあるように、主病名の決定等について、医師、看護師、診療情報管理士と緊密な連携が必要になっていて、従来の診療、検査、薬品等の積み上げ計算だけでは不十分である。
ただし、入力作業については、ＤＰＣ計算と出来高払いと比較のため従来の出来高計算に必要な情報の入力も引き続き行われている。
（イ）ＤＰＣ制度について（説明）ＤＰＣによる診療報酬の計算は、①概要のエ（ウ）の「ニチイ学館におけるＤＰＣ制度に対する取り組み」に記載したとおりである。
1 日当たりの診療報酬は、平均入院期間をⅡ日とし、これより短い
入院期間をⅠ日、Ⅱ日を超える期間については標準偏差の 2 倍の特定入院期間までを限度として計算するものであり、Ⅰ日以内の入院期間については平均入院期間の点数に 15％増額し、入院期間Ⅱ日については平均入院期間の点数からⅠ日の増額分を控除した点数、特定入院期間内については入院期間Ⅱ日の点数から 15％減額する方法で計算されているといわれる。
（次の（３）入院診療報酬ＤＰＣ制度の①概要を参照）
実務上は、医療機関別係数が加味されているため、従来の出来高計
算に比べて有利になっているが、長期的にはすべての病院が有利不利
なく診断群分類を活用した包括評価になり、適切な入院期間に収れんすることが予定されている。
また、これにより地域の医療機関の連携を促進することが期待されている。すなわち、病院は入院期間を短くすることが求められ、入院患者を紹介してもらう診療所との連携のほか、退院先である介護保健施設等との連携が進むことが期待されている。これに関連し、病院は提供した医療サービスの情報提供が義務付けられ、その情報管理とともに医療情報の透明化を促進させる効果も期待されている。
ＤＰＣ制度は、電子カルテまたはオーダリングシステム、看護部を中心とするクリティカルパス、診療情報管理室の設置、原価計算等と総合的に関連し、病院経営に有効に機能することが求められるものでもある。
53

（ウ）医事課とニチイ学館の委託に関する認識等について（意見）上記のように、委託業務の内容が大きく変化しているにも拘わらず、両者とも、従来の業務委託の範疇で契約を継続している。
すなわち、医事課は委託業務については立ち入らず、ニチイ学館
は取り決めした以外の業務の負担は避けたい意向が強いと感じられる。ニチイ学館の社員等の勤務時間は、市の職員とほぼ同じである
が給与水準の差は明らかであることから当然と思われる。
しかし、委託業務の中の病棟クラークのように、常態として、直接に医師、看護師、診療情報管理士等の判断、指示に従って適切な業務を求められるので、委託業務契約として妥当か見直しが必要と考える。
ＤＰＣへの対応はオーダリングシステムになっているので、医師、看護師の過重な負担を軽減する意味でも病棟クラークの存在は重要になっている。契約の形式を優先して判断するのではなく、ＤＰＣ
制度において、業務内容、勤務形態がどうあるべきかを判断すべきである。
労働者派遣と請負との解釈において、病棟クラークの勤務実態が直ちに違法とはいえないとしても、解説書等を参考にすると委託契約の範囲として微妙な問題があるとみられるので、労働者派遣法への対応の検討も必要と考える。
労働基準法における「労働者」とは、事業に使用される者をいい、請負、委任等の形式であっても、その実質的実体が使用従属関係にあれば、労働者となるものである。民法では、完全に対等な人格者同士の契約として雇用契約を把握しているが、労働基準法では従属労働の考え方になっているといわれる。
（最後に、解説書の抜粋を参考として掲げている。
）
委託業務内容の変更に伴う労働問題については、事前に弁護士等の専門家の見解を求めることが必要と考える。
ニチイ学館の業務のうち、保留、返戻等の計算、科別集計については手作業で行われている。トミスシステムズの説明では、手書き
54

で金額を追加記載している保留リストへの金額の出力は可能であり、同様に、返戻再請求等のリスト作成及び結果の照合等も、プログラ
ム化は可能とみられる。
ニチイ学館としては、再請求等の手続きが中心となるが、その結果の検証並びに照合は手書きによるため、多くの時間を要することになる。医事課は、レセプト（紙レセ）業務の軽減についての取り組みを行い、事務改善を行う必要がある。委託費の節減は、業務の電算化により可能性があると思われる。
（参考）【労働者派遣事業と請負により行われる事業との区分に関する基準（昭和６１年４月１７日労働省告示第３７号）の概要】（このうち、医療事務受託業務を中心に一部抜粋した。）

Ⅰ

（省略）

Ⅱ

請負の形式による契約により行う業務に自己の雇用する労働者を従事させることを業として行う事業主であっても、当該事業主が当該業務の処理に関し次の１及び２のいずれにも該当する場合を除き、労働者派遣事業を行う事業主とする。

１ 次の(１)から(３)までのいずれにも該当することにより自己の雇用する労働者の労働力を自ら直接利用するものであること。
(1)

次の①及び②のいずれにも該当することにより業務の遂行に関する指示その他の管理を自ら行うものであること。

①労働者に対する業務の遂行方法に関する指示その他の管理を自ら行うこと。
●具体的判断基準［医療事務受託業務の場合］

受託業務従事者が病院等の管理者又は病院職員から、その都度業務の遂行方法に関する指示を受けることがないよう、受託するすべての業務について、業務内容やその量、遂行手順、実施日時、就業場所、業務遂行に当たっての連絡体制、トラブル発生時の対応方法等の事項について、書面を作成し、管理責任者が受託業務従事者に対し具体的に指示を行うこと。
②労働者の業務の遂行に関する評価等に係る指示その他の管理を自ら行うこと。
●具体的判断基準［医療事務受託業務の場合］

受託者は、管理責任者を通じた定期的な受託業務従事者や病院等の担当者からの聴取、又はこれらの者との打ち合わせの機会を活用し、受託業務従事者の業務の遂行についての評価を自ら行っていること。
(2)

次の①及び②のいずれにも該当することにより労働時間等に関する指示その他の55

管理を自ら行うものであること。
①労働者の始業及び終業の時刻、休憩時間、休日、休暇等に関する指示その他の管理（こられの単なる把握を除く。
）を自ら行うこと。
②労働者の労働時間を延長する場合又は労働者を休日に労働させる場合における指示
その他の管理（こられの場合における労働時間等の単なる把握を除く。
）を自ら行うこと。
(3)

次の①及び②のいずれにも該当することにより企業における秩序の維持、確保等のための指示その他の管理を自ら行うものであること。

①労働者の服務上の規律に関する事項についての指示その他の管理を自ら行うこと。
②労働者の配置等の決定及び変更を自ら行うこと。
●具体的判断基準
当該要件の判断は、当該労働者に係る勤務場所、直接指揮命令する者等の決定及び変更につき、当該事業主が自ら行うものであるか否かを総合的に勘案して行う。
なお、勤務場所については、当該業務の性格上、実際に就業することとなる場所が移動すること等により、個々具体的な現実の勤務場所を当該事業主が決定又は変更できない場合は当該業務の性格に応じて合理的な範囲でこれが特定されれば足りるものである。
２次の(１)から(３)までのいずれにも該当することにより請負契約により請け負った業務を自己の業務として当該契約の相手方から独立して処理するものであること。
業務の処理に要する資金につき、すべて自らの責任の下に調達し、かつ、支弁すること。

(1)

業務の処理について、民法、商法その他の法律に規定された事業主としてのすべての責任を負うこと。
●具体的判断基準［医療事務受託業務の場合］

受託業務の処理により、病院等及び第三者に損害を与えたときは、受託者が損害賠償の責任を負う旨の規定を請負契約に定めていること。
(2)

次のイからロのいずれかに該当するものであって、単に肉体的な労働力を提供する
ものでないこと。
イ

自己の責任と負担で準備し、調達する機械、設備若しくは器材（業務上必要な簡易な工具を除く）。又は材料若しくは資材により、業務を処理すること。

ロ

自ら行う企画又は自己の有する専門的な技術若しくは経験に基づいて、業務を処理すること。

●具体的判断基準
当該要件は、事業主が企業体として有する技術、技能等に関するものであり、業務を処理する個々の労働者が有する技術、技能等に関するものではない。
Ⅲ（省略）

56

ウ．その他の医療事務について（ア）他科受診等の請求について（意見）他病院、介護老人保健施設等の患者及び入所者が市立病院の診療を受けることがある。この場合に、いわゆる「他科受診」について
は、患者又は入所者の病院、施設が医療費を負担するものであり、消費税の課税取引である。
平成 21 年 8 月の請求控によると、自費 100％の非課税扱いが 5 件、計 10 万円がみられた。消費税の規定についての知識の習得（研修）が望まれる。
（イ）返戻減額等による患者負担金の返金について（意見）

保険区分の変更等による返金は、随時行われているが、返戻再請
求等による減点については、患者への返金については十分に配慮されていないとみられる。患者負担金１万円以上については返還されることになっており、返戻等の事務の見直しに当たっては、この点についても留意することが望まれる。
エ．民間委託業務の拡大の効果について（意見）上記①概要のウに記載したように、医療事務部門の全面委託による効果は、請求漏れ、査定減等による収入減の未然防止、人員削減による経費節減が期待されていた。
しかし、約 10 年の間に、病院の事務管理能力は著しく低下し、表面的な事務処理だけが行われる状況になっている。経費節減は一定の効果がみられたとしても、組織の機能がなくなるのでは意味はないと考える。
病院経営の視点から、全面的な事務部門の業務の洗い直しが必要であり、その上で何をどのように委託するか検討を行うことが必要と思われる。また、市の職員の異動についても、十分な教育研修を考慮しないと有能な人材を無駄に勤務させていることになる。

57

（３）入院診療報酬ＤＰＣ制度について①

概要

ア．ＤＰＣ制度の趣旨及び概要について
医療制度改革においては、患者の視点をより尊重し、質の高い効率的な医療の提供が求められており、高度化が進む医療技術やＩＴ化などを取り入れた医療の近代化が進められているといわれる。
ＤＰＣ（Diagnosis Procedure Combination）は、平成 15 年 4 月から導入された診療報酬の包括支払方式（入院診療報酬に適用され、一部出来高計算が併用される。）である。
市立病院では、平成 18 年 4 月からＤＰＣの準備を行い、平成 20 年
７月から導入している。平成 20 年 7 月から施行された『市立秋田総合病院 ＤＰＣ対策検討委員会設置要綱』を一部抜粋し要約すると次のとおりである。
・用語の定義ＤＰＣ
病気や病状をもとに処置等の内容に応じて厚生労働省が定めた１日あたりの定額の点数を基本に医療費を計算する方式。
コーディング
カルテに記載されている病名などを世界保健機構（WHO）の定める分類（ICD）に従い、コード（符号）化すること。
・ＤＰＣ対策委員会
ＤＰＣ対策委員会は、委員長および委員をもって構成する。
委員長は病院長が指名し、委員長が会務を統括する。
委員は、委員長が次の者から選任する。
医師、薬剤師、看護師、診療情報管理士、事務員
・任務（委員会の行う職務）（１） 業務分析及び課題等の職務を行うものとする。
（２） 適切なコーディングを行う体制に関すること。
（３） その他ＤＰＣに関すること。

58

ＤＰＣ導入に当たり、先進地の視察により、医師と診療情報管理士との意思疎通が重要であるとのアドバイスを得て、ＤＰＣ対策委員会
等により医師の『ＤＰＣ連絡票』の記載の徹底等を確認している。また、ＤＰＣ対策委員会の年２回以上の開催を確認し、ＤＰＣによる収益分析をテーマに科毎に勉強会を行うことの計画が報告されている。
また、医事課では、平成 20 年 7 月 30 日付で患者向けの説明書を作成し、周知に努めている。
その一部を抜粋すると次のとおりである。
【２

出来高方式と包括評価（ＤＰＣ）方式】
平成 20 年６月まで

平成 20 年７月以降

出来高方式

包括評価(ＤＰＣ)方式

診療内容（薬・検査など）をひ一連の診療行為をまとめて１

とつ、ひとつ積み上げて合計する

日当り包括金額（定額点数）を基方法です。

本に医療費合計する方法です。
薬（投薬・注射料）

薬（投薬・注射料）

検査料
検査料

画像診断料

手術料など

入院基本料など

レントゲン料＋

入院基本料など

手術料など

・ＤＰＣとは、病気や病状をもとに処置等の内容に応じて厚生労働省が定めた１日あたりの定額の点数を基本に医療費を計算する方式で、病名や診断内容に応じてどのくらいの医療費がかかるのかの目安を患者さんに提示することが可能となります。
・入院中に重症化した場合などは、退院時にその調整が行われます。
・病気、病状や処置等の内容によっては、ＤＰＣでの計算方法が適用されず、従来どおりの計算となる場合があります。
・外来は従来どおりです。

ＤＰＣ（包括払方式）は、診断群分類と包括評価を組み合わせた支払い方式のため、一般的に診断群分類の基礎データとして必要なカル
テ情報（患者別の詳細な情報）は電子化されていることが前提になっ59

ており、包括評価の基礎データであるレセプト情報がリンクしていな
ければならないとされている。このため、事務処理が総合的に電算システムにより整備されていなければ円滑な運用が難しいとされ、病院組織全体の職員等の意識改革が求められるともいわれる。
市立病院では、ＤＰＣＮＡＶＩシステム（ＮＥＣのＤＰＣの決定支援システム）を導入し、事前に、医師の行う業務についての運用を中心に説明を行っている。
包括評価は 1 日当たりの診療費が定額で計算される方法で、長期的には計算方法により有利、不利が生じないように配慮されており、適切な入院期間に収れんすることが予定されている。
仕組みは、1 日当たりの診療報酬について、平均入院期間をⅡ日とし、これより短い入院期間をⅠ日、Ⅱ日を超える期間については標準偏差の 2 倍の特定入院期間までを限度として計算するものであり、Ⅰ日以内の入院期間については、平均入院期間の点数に 15％を増額し、入院期間Ⅱ日については平均入院期間の点数からⅠ日の増額分を控除した点数、特定入院期間内については 15％減額する方法で計算されているといわれる。特定入院期間を超える部分については、包括評価ではなくなることとされる。（説明は一部、（２）レセプト請求事務と同じ内容である。外国では、１入院当たり包括支払方式でＤＰＣが行われている事例があるとされる。）
次の図は、厚生労働省資料であるイメージ図と参考書の解説から、
外部監査人が理解した範囲で適宜コメントを付けたものである。
点数

Ａ

Ａの部分が１５％上乗せ分でＢと同額とする
Ｂの部分を入院期間Ⅱ日の平均点数から控除する

診断群分類毎

入院期間Ⅰ日は在院期間の短い方から 25%までの

1 日平均点数→

患者の在院日数により計算される。

Ｂ
出来高点数→
日数
この期間の点数は、入院期間Ⅱ日の点数
から 15%下げられる。

入院期間Ⅰ日

入院期間Ⅱ日60

特定入院期間ＤＰＣの制度は、出来高払いでは診療報酬を増やすために医療行為が必要以上に多く実施されることがあるとの批判から考えられた方法
であり、徐々に普及されている。
また、入院患者の平均入院日数が短くなることにより、退院した患者が入所する介護保健施設等との連携も必要となり、診療情報の管理と透明化についての効果も期待されている。
イ．ＤＰＣによる診療報酬と従来の出来高計算による収入との比較
病院の経営の視点からは、診療報酬の計算が有利か不利かについて関心があるが、実際の計算結果では、ＤＰＣには医療機関別係数等が加味されていて、従来の出来高計算に比べて不利にならないようになっている。
（医療機関別係数は、調整係数、紹介外来加算、診療録管理
体制加算等からなり、既に医療機関別に機能の評価が行われている。）
市立病院における、平成 20 年 7 月から平成 21 年３月までのＤＰＣによる診療報酬と従来の出来高計算の比較は、次のとおりであり、従来の方法に比べて 7.9％有利になっている。
計算方法

算定金額

ＤＰＣ
出来高

2,944,010 千円
2,729,222 千円

差額

214,788 千円

また、平成 21 年 4 月から 9 月までは、163,203 千円（8.8％）だけ有利になっているので、ＤＰＣへの移行による診療報酬の計算結果は無難に推移しているとみられる。
ただし、出来高との比較はあくまでもＤＰＣに対するものであり、前期実績との比較ではないので、その差額は必ずしも医業収益の増加を表すものではない。入院中に行われていた検査、処方、注射等の一部が外来で行われ、入院診療収入の絶対額が減少する場合もあり、正確には、患者個々の医療費について比較しなければ、有利不利の判断はできないといわれる。
決算額について前期と比較すると、医業収益は前期 82 億 2 千万円から当期 81 億 4 千万円に減少し、入院収益も同様に 50 億 5 千万円から
61

50 億 4 千万円に減少している。入院収益はやや横ばいであり、ＤＰＣと出来高の差額 2 億 1 千万円の効果は一応あるとみられるが、その影
響額は比較的小さいといえる。
ＤＰＣは平均在院日数の短縮化を想定していることから、入院収益が増加するためには、延患者数の増加がなければならない。在院 1 日
当たりの点数が高くなることにより増収分はあるが、在院日数の短縮との関係で医業収益が大きく増加することには必ずしもならないと考える。
医事課作成の『患者数統計』により、4 月から 9 月までの平均患者人数等（入院については前期の 6 月までは出来高、前期 7 月以降と当期はＤＰＣ及び一部出来高）を比較すると、次のとおりであり著しい変化はみられない。
【平均患者数等の比較】（単位：人）

前期（平成２０年４～９月）
外来
延患者数

当期（平成２１年４～９月）

入院

外来

入院延患

１日平均

平均在院

者数

患者数

日数（日）

延患者数

入院
入院延患

１日平均

平均在院

者数

患者数

日数（日）

4月

24,332

11,739

391.3

17.5

25,163

10,859

362.0

18.5

5月

23,758

11,154

359.8

17.2

22,714

11,078

357.4

18.2

6月

23,244

11,327

377.6

17.3

24,852

11,171

372.4

16.4

7月

25,495

11,097

358.0

16.9

25,809

11,965

386.0

18.2

8月

22,971

9,838

317.4

16.6

24,197

11,436

368.9

18.1

9月

24,032

10,520

350.7

16.6

24,554

10,948

364.9

17.3

したがって、ＤＰＣによって大きく変わるのは、医業収益の有利不利の視点よりも、医師が行った医療行為の計数的データについて統計
的に比較されることと、その医業収益に対応する医業費用等がどのように管理されているかにあると思われる。
患者向けの説明書においても、どのくらいの医療費がかかるのかの
目安を患者に提示できることが可能になった旨が記載されており、医療費負担が増加することには触れられていない。

62

ウ．ＤＰＣ対応のための事務処理体制等
ＤＰＣ対策委員会の委員の構成員にみられるように、医師、薬剤師、看護師、診療情報管理士、事務員等の業務の連携が重要になっている。
職員については、医事課職員 1 人、レセプト委託先であるニチイ学館
社員（会議録では 2～3 人の出席がみられる。）になっている。
医事課では、『ＤＰＣ業務運用フロー（①外来で作成）』及び『ＤＰＣ業務運用フロー（②病棟で作成）』（以下、「ＤＰＣ業務運用フロー」
として記載し、必要に応じて（外来）または（病棟）を付す。）を平成
20 年 6 月までに作成し、ＤＰＣ対策委員会の承認を得ている。
また、『ＤＰＣ連絡票および病名控え』の様式を定めて、紙媒体により、カルテ等からレセプトへの連絡をとる方法を採用している。参考書による紹介事例をみても、必ずしも電子カルテを導入していないので、選択できる方法の一つである。
ＤＰＣ業務運用フローでは、入院、入院中、退院に区分した業務について医師、看護師、病棟クラーク、診療情報管理士別に記載しているが、病棟クラークは、ニチイ学館社員のことであり、病院の職員は該当者がいない。
当該業務運用フロー図は横長の形式で作成されているため、スペー
スの都合で下記のようにおおまかに要約した。わかりやすい表ではな
いが、手順を例えば 1～6 のように番号を付しているので、参考にしていただきたい。
【ＤＰＣ業務運用フロー（病棟）の略図】
医師
入

看護師

病棟クラーク

1 入院カルテ作成依頼

2ＤＰＣ連絡票出力

診療情報管理士院

3ＤＰＣ連絡票記入4ＤＰＣ連絡票記入

5ＤＰＣ連絡票確認

6ＤＰＣ連絡票確認説

入院契機病名

新生児出生体重DPCNAVI 入力

DPCNAVI 入力状況を常に明

主病名

入院時ＪＣＳ・病名、診断群分類選択

チェック

等

治療・手術その他

・新生児体重等の入力

診断群分類を承認※病名や治療・手術（クラークのサポート）は忘れずに記入。

（注）記載内容は別記（注）入院３日以内に DPC 連絡票への記入が無い場合や病名の相談等は随時担当医師や看
護師へ

63

医師
入

1 診断群分類に影響院

する変更（病名の追中加・変更や手術・処

看護師

病棟クラーク

診療情報管理士

2ＤＰＣ連絡票確認

3ＤＰＣ連絡票確認

医療資源最多病名が変わったと思われ置の実施等）

る場合等、診療情報管理士と病棟クラークで話し合い、担当医師へ相談

説ＤＰＣ連絡票にも記

DPCNAVI 修正・確認

診断群分類等を確認

明入（連絡票への追※手術実施による診断群分（クラークのサポート）

等

記・変更は朱書き）

類変更は手術室のクラーク
が行う。

医師

看護師

病棟クラーク

診療情報管理士

退1 オーダに退院予定

2ＤＰＣ連絡票最終確認

3ＤＰＣ連絡票確認

院を入れる（診断群分類の確認、医療（診断群分類の確認、医※退院前日朝 10 時ま

資源最多病名と診断内容の療資源最 多病名と診断

で（日・月曜日の退チェック 等）

内容のチェック 等）

院は金曜朝 10 時ま※退院前日 15 時まで行う（クラークのサポート）

で）4ＤＰＣ連絡票を確認・
5ＤＰＣ連絡票を確認・署名

署名

6ＤＰＣ 連絡票を 確

緊急や死亡退院の場合、確認作業

認、署名

は退院の翌々日までかかる。

業務運用フロー図（外来から入院に変更される場合には、①のフロー図が必要であるが、省略した。）によると、医師の判断、確認、承認は当然として、病棟クラーク（ニチイ学館社員）の業務の比重が大きくなっている。診療情報管理士は、病棟クラークのサポートとして位置づけられているので、医師との連絡調整は病棟クラークの業務となる。
エ．ＤＰＣ制度導入の課題等
ＤＰＣ制度については、比較的新しい制度であり、市販されている
参考書類をもとに課題等についてまとめると次のとおりである。また、
ＤＰＣ対策委員会の『事務折衝（会議等）の報告票』、ニチイ学館研修報告等による課題については、関連してコメントしている。
64

参考書として利用した図書は、『図説 医療費はどう変わるか－ＤＰＣ時代の到来』（中村健二教授 著 医文研）、『これで大丈夫 ＤＰＣ
保険制度導入』（監修 野瀬善明教授 篠原出版新社）、『臨床医のためのＤＰＣ入門』（松田晋哉教授 著 じほう）、『医師が知っておきたい
クリニカルコーディング』（編集 真野俊樹教授等 エルゼビア・ジャパン）であり、部分的にそのまま引用させていただいているが、引用の仕方の責任は外部監査人にある。
ⅰ ＤＰＣ請求額と出来高請求額と比較した場合に、ＤＰＣの方が大きくなることがあるが、必ずしも収益の増加とは限らない。全体に効率化が進めば医療機関別係数は下がることになるといわれている。
市立病院の会議録によれば、平成 22 年度から医療機関別係数がなくなる旨が記載されている。
ⅱ

平成 20 年 7 月 10 日の『事務折衝（会議等）の報告票』によると、事務局および診療情報室より運用後の状況について、「大きな混乱も無く概ね順調に進んでいる。」旨が報告されている。また、「ただし、退院予定が入らずに突然決まったり、確認したい時に医師がつかまらないなどの問題が出ている。この対策として、医局へ文書により注意を促していくこととした。」の問題等も説明されている。

医師は「主病名」の決定と診療情報の記載の責任があるが、紙媒体の場合には連絡票等を利用することになる。この場合に、医師の診断する病名（ＩＣＤコード）とＤＰＣの「主病名」（医療資源最多投入の病名）が同一とは限らず、その判断が重要となる。
ＩＣＤ（疾病および関連保健問題の統計分類）は、異なる国や地域から、異なる時点で集計された死亡や疾病のデータの体系的な記録、分析、解釈および比較を行うため、世界保健機関憲章に基づき、世界保健機関（ＷＨＯ）が作成した分類である。使用されている『ＩＣＤ-10(2003 年版)』は第 10 回修正版である。
ＩＣＤコーディングルールとＤＰＣ病名コーディングルールとはい
くつか異なる部分があるが、ＩＣＤコードの誤りは、そのまま診断群
分類コードの付与の誤りになる恐れが高いとされる。
紹介事例においては、ＤＰＣ連絡票へのＩＣＤコーディングも徹底されていないことの問題について、診療情報管理士等がサポートして65

いるとされる。このため、ＤＰＣコーディングについては、診療情報管理士等が重要な役割を担い、医師との確認、病棟クラーク等との緊密な連携により、正確に行う必要があることが強調されている。
種々の併存症が存在し、仮に高いＤＰＣ請求点数となる病名があったとしても、担当医師が医療資源の最多投入と申告する病名がＤＰＣの主病名となる。また、明らかに中心となる手術療法が投下された疾患があるにもかかわらず、主病名が異なっている場合には、医事課の入院担当、診療情報管理士等が、担当医師への照会を行う必要があり、カルテ内容についての適切な判断能力も求められると説明されている。
ニチイ学館の研修資料等をみると、連絡票に「主病名」が記載されていない場合の対応等が問題にされている。
ⅲ 診療行為は医師の責任であり、入院期間も当然に医師の判断によることはＤＰＣにおいても同じである。ＤＰＣによって、入院期間が診療行為以外の事情で短縮あるいは延長されることはありえないはずである。
しかし、在院日数、処方・注射の費用、再入院率などをＤＰＣごとに比較されるため、行った診療行為を明確にすることが求められることになる。診療行為は自由裁量であるが、評価されやすくなるといえる。
例えば、医薬品についてはジェネリック薬の使用による節減だけでなく、医薬品使用の標準化が進み、費用節減が図られた事例が紹介されている。
ⅳ 医薬品等については、オーダリングシステム等により正確に把握されることが必要とされる。（個別項目（５）「医薬品及び診療材料について」参照。）
薬剤部の医薬品については、オーダリングシステムにより医事会計システムとオンラインになっているが、用度係の診療材料についてはＳＰＤシステムが採用されているものの、医事会計システムとは連動していない。
平成 20 年７月 10 日の『事務折衝（会議等）の報告票』によると、「ＤＰＣにおける指導監督の状況からみると、手術にあたって使用された薬剤以外を出来高請求すると厳しいチェックが入るため、手66

術場で使用した薬剤のみを算定することとした。具体的には、オーダ時に手術場で使用という旨のコメントを付加し、クラークはオーダ歴を参照、コメントがあれば手術薬剤として会計入力することとした。」ことが報告されている。
ⅴ ＤＰＣは電算システム等を前提としているため、診療情報記録が得やすくなり、原価計算のレベルの向上が期待されている。
また、ＤＰＣ参加病院の全国平均の原価分析が公表されるため、他病院との比較が可能となる。
ⅵ

クリティカル・パス（クリニカル・パスともいう。）『最新・医療事務用語 2600』（日本病院事務研究会）によると、次のように説明されている。

一定の疾患をもつ患者に対して、入院から退院までの検査、手術、処置、投薬、注射、リハビリテーション、指導、看護ケア、食事指
導、安静度、退院指導など、主たる臨床行為を標準化し、時間軸に沿って効率的に配したスケジュール表のこと。
一般には「特定の疾患をもつ患者に対して達成すべきアウトカム（成果）を含む医療チームの情報を蓄積した、事前に定められた時間枠（タイムフレーム）の指針」と解釈されており、入院診療計画の策定などに有効な手段となっている。
市立病院では、平成 17 年度から導入し、看護部が中心となって「業務委員会」を設置して、計画的に改善に取り組んでいる。
ＤＰＣの導入に当たり、事前に、パスオーダーのデモを行った後、各病棟で代表的な診療（五大ガン含む。）について、パスの新規作成や見直しを本格的に進めることにしている。また、診療情報室と各科とのＤＰＣ勉強会について、ＤＰＣ化の各科での影響度合いにより優先順位を設定し進めることとした旨が報告されている。
導入後においては、ＤＰＣの診療費が出来高計算を下回る「減収症例」を作成し、医師等への報告とパスの見直し検討を行っている。
また、特記事項が記載されていないパス、看護基準のないパスなどの問題点については、バリアンスの多いパスの修正、既存パスの整理、記録の指導、看護基準とパスの連携などを各病棟に求め、約 140 個のパスを半分程度に整理したことが報告されている。
67

参考書によると、ＤＰＣの導入により在院日数の見直しや診療内容の適正化を図るためのツールとして、クリティカル・パスの有効活用が求められているとされている。
有効活用の事例として、平均在院日数の減少とバリアンス（クリティカル・パスから外れた予期しない事態・病態等）の比率が小さくなったことや、病棟毎に発生頻度の高い主病名（コード）の上位をパスや連絡票にあらかじめ印字し、医師のコード検索および主病名の記載の負担軽減を図っていることなどが紹介されている。
また、看護師は患者と接する機会が一番多く、必要な患者の情報を医師へ伝達すること、緊急時の医師の口頭指示についても書面化し医師への確認を行うことにより医師をサポートすることが求められる。
これらによる処置箋等の写しがＤＰＣの主病名の判断に役立つとされる。
ⅶ

診療情報管理平成 21 年の秋田市職員録によると、診療情報室は、室長（外科科長兼務）、主席主査（医事課主席主査兼務）のほか、嘱託職員の診療情報管理士 3 名、診療録管理士 1 名の構成となっていて、職務としては、「診療情報の管理、統計および分析」が記載されている。
ＤＰＣ導入により、職務は従来からの入院患者の病歴管理等（カルテの保管、管理のほか統計、分析が該当すると考える。）だけでな
く、診療録（カルテ）ＤＰＣの主病名の確認、医師のサポート等になると思われる。
診療情報管理士は、従来、ＩＣＤのエキスパートとして認められてきたが、その熟練した能力をＤＰＣ制度に生かすことが望まれていて、新しい診療報酬請求制度（ＤＰＣ）の正確な理解、医師等との連携・サポート、レセプト業務への適切な指示監督等が求められている。
組織として、ＤＰＣ制度についての中心的な役割を果たしている事例も紹介されている。
入院レセプト業務を全面外注している場合の紹介事例については、
ＤＰＣチェック担当者として、診療情報管理士で医療事務も理解できる人を配置していることと、さらに病棟クラークを配置してＤＰＣ連絡票やその他の書類等の提出の確認、疑問点の医師への確認が68

スムーズになるようにし、診療報酬請求事務に役立たせていることが説明されている。この場合の病棟クラークは、レセプト業務委託
先とは別と考えるべきと思われる。
入院レセプト業務については、診療行為や各種情報の入力も必要なため簡単になってはいないが、最終的なレセプトの検証（診療内容等の個々の積み上げのチェック）は軽減されているはずである。
ニチイ学館への質問においても、検証事務の軽減効果については概ね理解されている。
ⅷ

レセプト業務レセプト業務については、全面的にニチイ学館に委託しているが、市立病院の医事会計システムを利用しているので、通常の請求は電算システムにより、自動計算される。
保留、返戻等については、紙ベースになりニチイ学館の手作業によっている。また、その見直し等の業務については、ニチイ学館が直接に担当医師に相談し、医事課職員はほとんど関わっていない。
ＤＰＣ導入により、ニチイ学館は診療情報管理士等のサポートを受けながら主病名の判断についても携わっている。医師が主病名をＤＰＣ連絡票に記載していない場合には、随時担当医師や看護師に相談することが業務になっている。

ⅸ

平成 20 年 10 月 14 日の『事務折衝（会議等）の報告票』によると、次の報告がされ、実務上の課題等が提起されている。

【第 5 回２

ＤＰＣ対策委員会】（抜粋）

ＤＰＣ運用後の状況について
事務局および診療情報室より報告。７・８月共、出来高に比べ、１～２千万程の収入増であった。しかし、全体の稼働額は前年同期に比べ減少している状況である。
また、ＤＰＣ導入前は、出来高に比べ、-６万円の診療科もあったが、現在は±０くらいまで上がっている。各科の分析データを説明、データは各科に配ることとした。なお、今後の科毎の勉強会等については、各科と相談しながら進める。
続いて、情報室よりＤＰＣのお願いについて申し入れ。
① 退院予定は前日 15 時までに入れ、看護師に伝えるというルールを周知徹底する。

69

② 医師記録、手術所見、ＤＰＣ連絡票を書くこと。
③ 出来高の指導料について、算定モレのないようにする。
④ 敗血症などアップコーディングの恐れがある症例あり。要注意。
⑤ 病床稼働率→ベッドの空き状況を見て、特定入院期間の使用を考えてもよい
お願いの資料を医局会で配布、説明することとした。

②

手

続

ＤＰＣ導入についての市立病院の取り組み状況を質問し、入手できる
参考書等により得られる知識と照らして、取り組み状況が適切かを検討した。特に、レセプト委託業務における入院レセプト業務担当者の病棟クラークへの配置替えについて、ＤＰＣ制度のあるべき方向性からみて適切であるかを着眼点とした。
③

結果

ＤＰＣへの取り組み状況について（意見）

参考書等によると、ＤＰＣの導入により、医療の透明化が図られ、患者だけでなく医療者、病院自身が他医療機関や「平均」と比較すること
によって、改善すべきこと、劣っていることの把握ができるようになり、
病院改善のツールといわれる。
また、改善を前提としたＤＰＣ導入グループに入ることになり、その中でどのように情報を活用し病院運営の改善に役立てられるかが、将来の病院の評価になるともいわれる。
しかし、市立病院の取り組み方には、このような視点がかなり弱いと感じられる。
ⅰ 市立病院では、医事課が事務局となり、ＤＰＣ制度の運用の中心的役割を果たしていると考える。
しかし、ＤＰＣ業務運用フローにみられるように、業務の改善の視点は少なく、レセプト業務委託先である入院レセプト業務担当者を病棟クラークとして、執務場所の配置替えを求め、その病棟クラークを業務運用の実務担当者として位置づけているように思われる。
すなわち、「入院３日以内にＤＰＣ連絡票への記入が無い場合や病名の相談等は随時担当医師や看護師へ」とし、「医療資源最多病名が変わ70ったと思われる場合等、診療情報管理士と病棟クラークで話し合い、担当医師へ相談」としている。
また、診療情報管理士については、ＤＰＣ業務運用フローで、クラークのサポートの位置づけにしているので、実務上の一次的な責任を委託先の社員である病棟クラークにしていると考える。
ここでも、医事課はレセプトの保留、返戻等にほとんど関わらないのと同じように、業務の指示をすることだけにとどまっている。
ただし、診療情報管理士からは、主病名の決定については診療情報管理士が責任をもって行っており、可能な範囲で医薬品の標準原価（パス）にも取り組んでいることを資料により説明を受けた。また、医事課及び総務課等の協力がないとＤＰＣへの取り組みには限界がある旨も説明された。
ⅱ

ＤＰＣにおける診療情報管理士は、主病名の判断等を含めて極めて重要な職務といわれるが、十分な体制になっていないと思われる。
職員名簿によると、6 名が在籍しているが 2 名は他の部署の職員の兼務であり、嘱託 4 名（うち 3 名が診療情報管理士、1 名が診療録管理士）である。現在は、嘱託 6 名で 1 名が産休期間との説明を受けている。
診療情報室は、従来から、入院患者のカルテの保管、管理をしていた部署であり、現在もその業務を行っている。視察をした印象では、
地下の奥の部屋にあり、かなり手狭と思われた。
参考書で説明される診療情報管理士の位置づけは、ＤＰＣ制度の中心的存在であるが、ＤＰＣ業務運用フロー等を見る限りでは充実して
いるとはいえず、やや違和感がある。この業務の充実については、診療情報管理士の処遇の問題も含めて検討が必要と思われる。
平成 20 年 10 月 14 日の『事務折衝（会議等）の報告票』による問題点も、診療情報管理士の業務を充実させて解決しないと、場当たり的な対応が続く恐れがあると考える。
組織上、医事課が中心となって、ＤＰＣの業務運用を進めるのであれば、医事課からもこれに積極的に取り組む職員を担当させる必要があると考える。現在は、問題解決の当事者になっていないと思われる。

ⅲ

ＤＰＣによる医業収益について、出来高との比較について関心が高いとみられる記載が多く感じられる。しかし、この比較はあくまでもＤＰＣに対する出来高の比較であり、診療費の有利不利の検討は必要
71

であるがそれだけでは不十分である。患者の負担が増えないのであれ
ば、患者数が増加しない限り医業収益の増加にはならないはずである。
適切な医療行為が行われているか、その診療収入に対応する医業費用が適切かを把握することが重要と考える。
ⅳ

クリティカル・パス（市立病院ではクリニカル・パスの用語を使用）
クリニカル・パスについては、平成 17 年度から看護部を中心に取り組んでいるが、ＤＰＣ導入前は病院内において十分に理解されていな
いとみられる書類や記述がみられた。
ＤＰＣ導入により、クリニカル・パスへの理解は進んでいるとされるが、平成 20 年上半期の退院患者のパスの利用率は 51.8％とされ、今後はオーダリングパスに合わせた雛形の作成（標準化）、看護基準との連携、パス記載基準の作成が予定されている。
平成 20 年 10 月 14 日の『事務折衝（会議等）の報告票』によると、病床稼働率について、ベッドの空き状況をみて特定入院期間の使用を考える旨の記載がある。その真意は確認できないが、方向性が一体になっているようには感じられない。
医師を含めた組織全体が、ＤＰＣ、クリニカル・パスへの理解を高めて改善に協力するような意識改革を進める必要がある。

ⅴ

原価管理等の見直しの改善について
原価計算の問題、薬品・医療材料、人件費、委託費、固定資産等の問題については、（４）以降の個別項目で意見等を記載しているが、ＤＰＣ制度の導入が必要となった時代の変化を理解した、より高い意識での改善が求められていると思われる。

72

（４）原価計算の実施について①

概要

市立病院は、総務課を所管課として、平成 15 年度から診療科別原価計算を実施している。その原価計算の特徴としては、20 の診療科別に医業
収益と診療科原価等を集計して作成する診療科別原価計算であり、月次で財務データ及び非財務データを収集して、表計算ソフトである“エクセル”を活用して、原価計算を実施している。作成のタイミングは当初
は年度に 2 回であった。次の表は、平成 19 及び 20 年度における全科合計の原価計算結果である。
【診療科名：全科合計】
区
分

科

目

（単位：円）
増減率

平成19年度

平成20年度

8,076,313,578

8,024,423,159

99.4%

費 医 薬 品 費 1,134,114,585
882,185,808
診療材料費
433,722,402
467,127,595
給食材料費
5,308,524
7,385,377
人
件
費医師
906,762,742
976,523,094
非常勤医師
108,974,435
97,832,959
看 護 師 等 1,891,546,707 1,925,107,241
そ の 他
56,018,089
59,213,750
経費消 耗 品 費
9,102,707
8,509,950
光 熱 水 費57,652,848
58,669,855
燃 料 費
26,969,310
29,019,709
修 繕 費
37,524,069
37,444,869
賃 借 料
102,008,627
95,482,058
そ の 他
53,303,453
49,965,128
減価償却費
144,212,960
133,184,472
委 託 費
468,939,510
467,805,235
小計
5,436,160,966 5,295,457,100
振 替 原 価 ③
救急室 変 動 費295,103,031
312,586,590
ＩＣＵ 人 件 費462,663,788
462,291,558
手術室 経費
86,610,546
88,071,249
人工透析室 減 価 償 却 費
78,388,931
74,516,785
小計
922,766,296
937,466,183
薬局 変 動 費356,863,941
462,282,138
放射線室 人 件 費496,853,091
492,949,602
検査科 経費
235,350,433
235,284,818
臨床病理 減 価 償 却 費
183,367,172
159,595,102
小計
1,272,434,637 1,350,111,660
看護部(管理) 人 件 費583,797,019
657,452,099
総務課 経費
373,986,830
411,170,207
医事課 減 価 償 却 費
59,174,054
55,410,982
小計
1,016,957,903 1,124,033,288
原 価 総 計 ④ （②＋③）
8,648,319,803 8,707,068,230
収 支 差 額 ① － ④△ 572,006,225 △ 682,645,071
損益分岐医業収入
8,896,866,561 8,956,161,406
損益分岐医業収入比率
110.2%
111.6%

77.8%
107.7%
139.1%
107.7%
89.8%
101.8%
105.7%
93.5%
101.8%
107.6%
99.8%
93.6%
93.7%
92.4%
99.8%
97.4%
105.9%
99.9%
101.7%
95.1%
101.6%
129.5%
99.2%
100.0%
87.0%
106.1%
112.6%
109.9%
93.6%
110.5%
100.7%
119.3%
100.7%
101.3%

稼働額①

診 療 科 原 価 ②変

動

73

②

手

続

平成 19 年度及び平成 20 年度における原価計算データを入手し、担当課からの説明をうけ、必要な質問を行った。また、年度比較のために平成 19 年度及び平成 20 年度における各診療科別の原価計算結果の比較表を作成し、その分析を実施し、その活用の実態等を把握・検討した。
③

結果

上記の監査手続を実施した結果、次のような意見を述べることとする。
ア．診療科別原価計算の時期について（意見）

診療科別原価計算は、毎年度、総務課で実施している。従来は月次で財務データ及び非財務データ（入院患者数や延床面積など）を収集して、半期ごとに診療科別原価計算を作成するための作業を行っていたが、現在は、年度に 1 回の作成作業となっている。
もとより、診療科別原価計算の作成作業は、膨大な財務会計データ
及び非財務データを収集することが予定されており、当該作成作業に係る目的の明確化、方向性の共有化及び作成体制の整備が行われる必要がある。また、原価計算のタイムリーな作成のためには、作成マニ
ュアルの整備が欠かせない。人事異動等での総務課における担当者の引継においても効果的な資料となるものである。
平成 20 年度決算ベースの診療科別原価計算を作成するタイミングは、様々な理由から遅延した。次年度以降、効率的な原価計算を実施する
ためには、次のようなデータを日々または月次で入手され、タイムリ
ーな原価計算実施に努められることを要望する。
ⅰ
ⅱ
ⅲ
ⅳ

診療科別入院及び外来患者数（日次・月次データ）
医業収益としての診療科別稼働額（日次・月次データ）
医師等の直接診療行為従事時間数（日次・月次データ）
稼働ベッド数（日次・月次データ）

また、その効率的で効果的な原価計算作成作業の確立のために、その作業内容の詳細なマニュアル化が求められているものと考える。

74ちなみに、原価計算の作成目的は、一般的に次のような項目が挙げ
られる。
ⅰ
ⅱ
ⅲ
ⅳ

原価管理の目的
予算編成及び予算統制目的
中・長期計画の策定目的
戦略的経営における意思決定への客観的データの提供目的

市立病院の経営サイクルの確立のためには、特に「ⅰ原価管理」から「ⅳ 戦略的経営における意思決定への客観的データの提供目的」
までの全てが重要である。その中でも特に、市立病院の損益状況を憂慮する立場からは、コスト低減努力が強く求められているものと考えられるため、診療科別原価計算による「ⅰ原価管理」は十分に経営に活用されるべきものである。関連事項として、原価計算の活用について、ウ．で詳細に述べることとする。
一方で、現時点において、明確な作成目的及びその活用についての明文化がなされておらず、その意図が市立病院全体に浸透していない
ように見受けられる。そこで、現在の診療科別原価計算の作成目的を根本的に見直し、原価計算の目的とその活用について、明文化するとともに市立病院全体（事務局及び各診療科など）に周知徹底されることを要望する。
イ．配賦計算の問題点について（意見）

診療科別原価計算の問題点としては、その作成の時期や財務データ
及び非財務データ等の収集体制などに改善すべき余地が多く残っている。ここでは財務データの直接的な把握方法等について、人件費及び経費の集計方法の問題点を取り上げることとする。
（ア）医師等の人件費の把握について
医師等の給与費については、過去の平均給与費単価を算定して、各診療科別に人員を乗じて算定している。
診療科別原価計算を行う際には、本来、給与費は各部門に直接賦課することができるものである。そのような賦課方法を採用するた
めには、医師等の勤務実績を記録することが求められる。たとえば、
75

医師が診療行為や手術などを行っている時間を記録するルールが前提となる。
しかし、市立病院の場合、医師等の勤務実績を把握するための報告が存在しない。したがって、医師等の人件費については、各診療科に直接的に賦課すべき実績データを勤務報告書等により把握することができない状況にある。
したがって、医師等の勤務記録を適正に把握することからルール化を行い、その勤務記録に基づき、各診療科に直接賦課すべき医師等の人件費を把握することが求められているものと考えられる。
（イ）薬品費及び診療材料費等の把握について
薬品費や診療材料費などの材料費については、期末棚卸法に基づ
く材料の消費量の把握により、算定している。そのような算定方法に基づく決算金額を各診療科に対して、外来または入院の患者数を配賦基準として按分している。
本来であれば、医薬品の消費はシステムにより把握しているのであるから、決算金額を現在のような按分計算により各診療科に配賦するのではなく、消費した医薬品の費用を直接、各診療科へ賦課することが求められる。
また、診療材料についてもＳＰＤシステムにより、各診療科別にその消費が把握できるので、現在のような患者数による按分計算ではなく、各診療科に対して直接、賦課することが求められる。
ウ．診療科別原価計算の活用について（意見）

毎年度決算が終了してから、総務課において、原価計算業務を実施している。その結果については、各診療科別に収入及び原価を対比した一覧表を作成している。このような一覧表は、診療収入調整会議（院長含む）において、院長から各診療科の科長に伝達している。その後の診療科の対応については、明確なルールに基づいた対応やその措置等の状況を報告する体制にはなっていない。
原価計算の作成目的・その活用方法・精度・理解度について、原価計算作成方針等を作成して、明確に規定する必要がある。
全般的な収益及び費用のコントロール活動の一環として位置づけることが必要である。
76

また、「一般会計からの繰入金について」の中で述べているが、精神科に関係する繰入の事例として、「精神病院の運営に要する経費に充てる繰入金」がある。その中で指摘している算定根拠の問題点の基礎として、総務省の繰出基準における「精神病院の運営に要する経費」の客観的な決算データに該当するものである。
次の表に示すとおり、「精神病院の運営に要する経費」として、平成
20 年度決算に基づく総原価は、約 5 億 2,122 万円であった。この総原
価から、それに伴う収入等を差し引いた差額が約 1 億 4,610 万円である。
このようなデータは総務課原価計算担当が毎年度調整しているデー
タである。管理されているデータを有効に活用することが重要であり、繰入金の算定根拠等を検討する際に活用することが求められる。
【診療科名：精神科】
区
分

科

稼
働
額
①
診 療 科 原 価 ②変

動

人

件

経

目
費医 薬 品 費
診療材料費
給食材料費
費医
師
非常勤医師
看 護 師 等
そ の 他
費消 耗 品 費
光 熱 水 費
燃 料 費
修 繕 費
賃 借 料
そ の 他
減価償却費
委 託 費

小計
救急室 変 動 費
ＩＣＵ 人 件 費
手術室 経費
人工透析室 減 価 償 却 費
小計
薬局 変 動 費
放射線室 人 件 費
検査科 経費
臨床病理 減 価 償 却 費
小計
看護部(管理) 人 件 費
総務課 経費
医事課 減 価 償 却 費
小計
原 価 総 計 ④ （②＋③）
収 支 差 額 ① － ④
損益分岐医業収入
損益分岐医業収入比率
振

替

原

価

③

77

平成19年度
平成20年度
387,453,096
375,119,804
40,373,406
39,839,109
2,243,557
2,380,271
706,679
396,963
61,775,156
74,677,899
7,609,655
4,721,645
163,990,438
166,579,502
2,296,562
2,852,694
750,450
513,458
7,596,432
7,730,413
3,553,520
3,823,672
1,940,529
3,383,609
3,626,657
3,159,571
3,323,621
4,197,620
11,813,994
11,192,704
46,129,165
46,027,860
357,729,822
371,476,991
438,004
310,060
17,890,023
16,108,333
757,972
693,569
405,362
350,545
19,491,362
17,462,507
4,644,106
13,085,624
14,374,517
15,974,518
3,632,218
4,303,009
2,642,905
2,641,092
25,293,746
36,004,242
40,274,679
49,039,123
36,990,197
41,999,326
5,192,148
5,237,059
82,457,024
96,275,507
484,971,954
521,219,248△ 97,518,858 △ 146,099,444
498,894,711
546,863,643
128.8%
145.8%（単位：円）
増減率
96.8%
98.7%
106.1%
56.2%
120.9%
62.0%
101.6%
124.2%
68.4%
101.8%
107.6%
174.4%
87.1%
126.3%
94.7%
99.8%
103.8%
70.8%
90.0%
91.5%
86.5%
89.6%
281.8%
111.1%
118.5%
99.9%
142.3%
121.8%
113.5%
100.9%
116.8%
107.5%
149.8%
109.6%
113.2%

エ．クリニカルパスの導入と疾患別標準原価計算の導入について（意見）

現在の原価計算の方法は診療科別原価計算である。そのような原価計算の継続的な実施は、上記で述べた一定の改善のもとで必要である
ものと考える。
一方、市立病院としてさまざまな医業改革を行っているが、その中でも、原価計算との関連が強い項目として「クリニカルパス」を位置付けることができる。クリニカルパスは、各疾患別の医療行為に対する標準化である。市立病院は、平成 13 年度からその導入の準備を始めており、平成 17 年度から徐々に診療科に導入している。
平成 20 年度（上半期）におけるクリニカルパスの導入状況は次の表のとおりである。この表からわかるとおり、クリニカルパスの導入件
数は 1,867 件でその使用率は 51.8％であった。このクリニカルパスの全面的な普及の努力は、今後も継続されることが求められている。
【２００８年上半期退院患者クリニカルパス集計】
診療科
クリニカルパス
ＡＭＩパス
ＡＭＩパス＋ＰＣＩパス
ＡＭＩパス＋ＳＡＳ
ＣＡＧパス＋ＰＭＩパス
ＣＡＧパス
ＣＡＧパス＋ＰＣＩパス
ＣＡＧパス＋ＰＴＡパス
循環器
ＣＡＧパス＋カルディオバージョン
ＣＡＧパス＋ジェネレーター交換パス
ＰＣＩパス
ＰＣＩパス＋ＰＴＡパス
ＰＭＩパス
ＰＴＡパス
ジェネレーター交換パス
Ｃポリ
Ｃポリ＋大腸ＥＳＤ
ＤＭコントロールパス
ＥＲＣＰ系パス
胃ＥＳＤパス
胃ＥＳＤパス＋Ｃポリ
ＩＦＮパス
ＩＦＮパス＋Ｃポリ
消化器
ＩＦＮパス＋大腸ＥＳＤパス
ＰＥＧパス
ＲＦＡパス
ＴＡＥパス
ＴＡＥパス＋ＲＦＡパス
肝生検パス
肝生検パス＋ＴＡＥパス
食道ＥＳＤパス
大腸ＥＳＤパス
ブロンコ１泊２日
ブロンコ
呼吸器
ＳＡＳ（ＰＳＧ）ＳＡＳ（タイトレーション）
ＴＢパス
リツキサンorＣＨＯＰパス
ＥＳＷＬパス
血液・腎臓内科
ＴＵＬパス
レミケードパス

78

件数
2
3
1
3
36
9
7
1
1
47
1
11
4
15
165
3
3
44
41
1
19
2
1
8
15
24
8
6
1
2
20
8
15
21
19
17
26
1
1
2

計

パス使用率

141

52.6%

363

52.5%

80

31.4%

30

32.6%

診療科

精神科

小児科

外科

整形外科

皮膚科

クリニカルパス
ｍ－ＥＣＴパス
ｍ－ＥＣＴパス＋身体拘束パス＋隔離パス
身体拘束パス
身体拘束パス＋隔離パス
隔離パス
隔離パス＋過量服薬パス
隔離パス＋ＴＵＲ－Ｐパス
うつ病パス
うつ病パス＋ＳＡＳ
過量服用パス
胃腸炎パス
肺炎パス
腎生検パス
初期嘔吐パス
光線療法パス
低身長パス
高身長パス
ケモ③
ＣＶＣパス＋ケモ③
ＣＶＣパス
大腸パス＋ＣＶＣパス＋ケモ③
大腸パス
胃切除パス
乳房パス
甲状腺パス
ラパ胆パス
ＫＰ法パス
肛門パス
腹部アンギオパス
ＥＳＴパス
膵炎パス（試行）
ＴＫＡパス
人工骨頭パス
大腿骨パス
腰椎パス
頚椎パス
膝関節鏡パスレミケード
帯状疱疹パス

79

件数
4
2
6
2
7
1
1
2
1
5
56
98
1
4
22
2
1
239
13
3
1
16
9
10
6
16
18
8
1
1
2
1
10
23
6
2
8
22
1

計

パス使用率

31

34.1%

184

45.4%

343

68.3%

72

33.0%

1

4.2%

診療科

泌尿器科

産婦人科

眼科

耳鼻咽喉科

神経内科

心臓血管外科

クリニカルパス
ＥＳＷＬパスＥＳＷＬパス＋ＴＵＬパス
Ｐバイパス
ＴＯＴパス
ＴＵＬパス
ＴＵＲ－Ｂｔパス
ＴＵＲ－Ｐパス
ＴＶＴパス
前立腺パス
前立腺パス＋ＥＳＴパス
Ｃ／Ｓパス
Ｃ／Ｓパス＋隔離パス
Ｄ＆Ｃパス
ＴＶＴパス
ケモパス
ユニゼーションパス
開腹パス
分娩パス＋産褥パス
産褥パス
白内障パス
日帰りor１泊パス
めまいパス
めまいパス＋難聴パス
難聴パス
トンパス
デビパス
ラリンゴパス＋リニアックパス
ラリンゴパス
ＥＳＳパス
顔麻酔パス
扁桃炎パス
耳下腺パス
鼓室形成パス
鼓膜チュービングパス
ケモパス
脳梗塞パス
ＡＡＡパス
ＣＡＧパス
ＣＡＧパス＋ＡＡＡパス
ＦＰ・ＦＦパス
ＰＭＩパス＋ＡＡＡパス
下肢静脈瘤パス

脳外科
麻酔科
合

計

件数
38
4
50
16
25
26
13
1
15
1
23
1
7
12
25
6
31
34
67
42
3
38
1
21
15
13
1
16
23
6
18
5
3
1
7
1
3
2
2
4
1
1
0
0

計

パス使用率

189

50.5%

206

72.0%

42

89.4%

171

66.8%

1

20.0%

13

50.0%

0
0
1867

0.0%
0.0%
51.8%

このクリニカルパスは、疾患別または患者別の医療行為に対する標準的な対処方法を規定したものである。原価計算との関連でいえば、疾患別原価計算と強い関連性を有している。
疾患別原価計算の「疾患」を最終的な集計単位として医業収益及び医業費用等を整理する原価計算である。現在実施している診療科別原価計算の応用として位置づけられる。この疾患別原価計算を行うため
80

には、実際に発生する原価を把握し集計する必要があるが、その実際原価と比較すべき、標準的な原価を設定することが重要である。たとえば、血液内科において悪性リンパ腫と診断された患者に対してリツ
キサン注射を行う場合、標準量 10 ㎎/ml で、標準単価は 5,000 円と設定すると標準原価は、50,000 円として設定される（ここで量や単価は仮定の数値である。）。
このような標準値の設定に対して、診療行為の結果、実際には 20 ㎎
/ml を注射してしまった場合、薬剤の過剰投与と判断される可能性があり、注射の薬品量の差異である 10 ㎎/ml に対応する 50,000 円が不利差異として把握される。この不利差異は、次の図で右下のＱの部分に該当する領域である。

【差異分析の概念図】
実際単価
標準単価

単価差異
（不利／有利）Ｑ
数量差異（不利／有利）
標準使用量

実際使用量

このような差異分析によっても、医療行為に対する検証が可能になる。ちなみに、診療報酬の請求に当たっても、査定を受ける可能性も考えられる。
疾患別の標準原価計算の基礎数値として、たとえば上記のように薬品の投与量の標準は、クリニカルパスで予め設定した標準値を活用することが期待される。市立病院においては、クリニカルパスを既に導入し、各診療科別にその使用率を向上させる努力が継続しているが、診療行為等への標準化の動きに対応して、原価管理面での対応が遅れているものと考えられる。総務課を中心に、医療行為の質の標準化に合わせた原価計算のあり方を検討する時期に来ているものと判断されるため、現在の診療科別原価計算の改善と併せて、疾患別原価計算の導入可能性についても、検討されることを要望する。
81

（５）医薬品及び診療材料について
①

概
ア.

要
医薬品及び診療材料の管理体制について（ア）

薬品及び診療材料管理システムのフロー

薬剤部・用度係のシステムと、医事課のシステムの関係
在庫管理システム
薬剤部

調剤支援システム
ｵｰﾀﾞﾘﾝｸﾞｼｽﾃﾑ
医事会計システムとｵｰﾀﾞﾘﾝｸﾞｼｽﾃﾑとはデータを共有し、繋がっている。

医事課

医事会計システム
医事会計システムとＳＰＤシステムは繋がっていない。

用度係

ＳＰＤシステム

現在運用されているシステムの概要は、上記フロー図のとおりである。
医薬品の使用数量と保険請求数量との照合作業は行っていない。これは、薬剤部のシステムと医事会計システムがオンラインで繋がっているためである。この点に関して、サンプリングによる検証を行い、その結果について後述する。
診療材料の使用数量と保険請求数量との照合作業は行っていない。診
療材料システム（ＳＰＤシステム）と医事会計システムとは繋がっていない。診療材料についても、サンプリングによる検証を行い、その結果について後述する。

82

（イ）

医薬品の採用から実地棚卸までの管理について

ａ.医薬品の採用
市立病院における薬事全般の適正を図るため、院内に薬剤委員会（以下「委員会」という。）を設置しており、委員会は、病院長の諮問機関として薬剤の購入並びに新規採用等を審議し、かつ薬剤管理の適正を図ることとなっている。会議は原則として月一回委員長が招集し、委員の 3 分の 2 以上の出席をもって成立する。
委員会の所掌事項
ⅰ）新規採用申請薬の評価と採否に関すること。
ⅱ）既採用薬品の処理検討に関すること。
ⅲ）使用薬品の有効性及び安全性に関すること。
ⅳ）薬剤情報・医薬品集の発行、約束処方に関すること。
ⅴ）医薬品の購入・管理に関すること。
薬剤の採用については、薬剤部長より提出された新規採用希望薬剤について、委員会で審議し決定される。新規採用の申請に際しては、同種、同効果の類似薬品を最小限にとどめるよう既採用類似薬品の処理も含む経済的要素を充分に考慮しなければならないとされている。
ｂ.価格の決定
価格の決定については、半期に一度指名競争入札により、薬品毎の納入価格及び納入業者が決定される。
ｃ.発注及び検収
発注については、毎年 4 月から 9 月、10 月から 3 月と契約期間を半年として医薬品購入に係る契約を行っている。従って、単価入札は 3
月及び 9 月に実施し薬品毎の単価契約を締結している。契約締結した
医薬品について、常時在庫を確保できるように薬剤部が発注する。また、検収は薬剤部で行う。
83

ｄ.支

払

支払いは、薬剤部で照合された請求書に基づいて経理で支払う。支払サイトは、月末締め、翌月末払いとなっている。
ｅ.実地棚卸（ａ）薬剤部内の棚卸
薬品管理室では、毎月劇薬、抗生物質製剤、高価医薬品上位 100
品目の在庫調査を実施する。また、3 ヵ月に 1 回全薬品の棚卸を実施する。
注射薬の毒薬及び向精神薬は、毎日在庫確認を行う。
（ｂ）薬剤部外の棚卸
病棟、救急外来の棚卸しは、基本的に定数管理をしているため、1 年に 1 回棚卸しを実施するように巡回棚卸を行っている。但し、ＩＣＵ、手術室は半年に 1 回棚卸を行う。
（ウ）診療材料の採用から実地棚卸までの管理について
ａ.診療材料の採用
診療材料の採用プロセスは、従来「診療材料委員会」において採用する診療材料の決定がなされていたが、現在は「院内感染対策委員会」
において採用する診療材料が決定されることとなっている。
しかし、委員会による決定がなされていても、現場のドクターにより採用が決定された診療材料とは別の物を指定される場合がある。
ｂ.価格の決定
機関決定された診療材料については、取引業者に情報を流し、見積
合わせにより発注先を決定する。一方、ドクターより、指定された物を発注する場合は、緊急を要する場合が多いため、最初は 1 社購買となるが、次回からは他の業者からも見積りを取り寄せ、発注先を選定する。
84

ｃ.発注及び検収発注は、ＳＰＤシステムにより、自動的に発注明細が作成され、用度係へ渡される。用度係は、ＳＰＤシステムから来た発注リストに基づき、診療材料発注システムにより発注する。
検収については、納品書と現物との照合をＳＰＤシステムで行い、検収明細を用度係に提出する。用度係は、請求書と検収明細を照合の上、支払要請を経理に指示する。
ｄ.支

払

用度係から来た請求書に基づいて、経理で支払いを行う。月末締め、翌月末払いとなっている。
ｅ.実地棚卸
実地棚卸は、決算時に放射線材料についてのみ実施され、他は実施していない。他の診療材料については、ＳＰＤシステムの中で行われており、棚卸しを外注している状況にある。
②

手
ア.

続
医薬品の仕入価格の妥当性についての検証

平成 18 年度から平成 20 年度までの 3 年間の実際仕入価額と実際値
引額から値引率を算出し、全国自治体病院における平均値引率と比較することによって、当病院の薬剤購入価額の妥当性を検証し、併せて購入価格の決定方法の実効性について検証した。
イ. 医薬品及び診療材料の使用数量と保険請求数量の照合（ア）医 薬 品
月別薬品受払一覧表及び指定薬品使用量統計表（いずれも平成 21
年 3 月分）より、「塩酸モルヒネ 10mg/1ml」・「レペトールカプセル
200mg」他 14 種類の薬品を抽出し、払出し数量と、保険請求数量を85

チェックした。
（イ） 診療材料
診療材料については、ＳＰＤシステムより平成 21 年 3 月分の払出しデータを入手し、「CV カテーテルキットシングル 16G-30ｃ」
他 4 種類の診療材料に関して、医事会計システムによる保険請求
データとチェックした。
ウ.

実地棚卸の正確性と決算書との整合性の検証

実地棚卸データと決算書の棚卸資産計上額とを突合し、決算計上額の妥当性を検証した。
③

結
ア.

果
診療材料の採用規程等について（意見）

診療材料の採用規程は無いが、院内感染対策委員会において決定することを原則としながらも、ドクターの独断で変更されることもある。
元々診療材料委員会がその決定機関であったが、院内感染委員会にその権限が移り、更にはドクターの独断による決定まで許容されている。
診療材料の採用に関するルール作りを改めて実施し、ドクターの独断による採用材料の変更を止めなければならないと考える。
イ.

医薬品の仕入価格の妥当性について（意見）

次表は、平成 18 年度から平成 20 年度までの 3 年間の仕入先別仕入
高、標準薬価差を示したものである。仕入額上位 6 社は、順位の変動が若干あるだけで不動である。特に上位 1 位、2 位は 3 年間順位の入替
えがない状況である。一方 7 位から 10 位までは、納入業者の順位の変動はない。従って、3 位から 6 位の間で順位の入替えがあるのみで、その他の順位の変動がない状況で推移している。
全国自治体病院の薬剤購入価額の標準薬価に対する値引率が「全国自治体病院共済会」から定期的に発表されており、平成 20 年度の値引率を当病院の値引率と比較すると、全国平均が 11.48％であるのに対し、当病院は 8.00％である。また、値引きがゼロである血液センター分を除いて比較すると、当病院の値引率は 8.62％となる。全国平均値引率86

との差は、それぞれ 3.48％（4,100 万円）と 2.86％（3,100 万円）となり、当病院は全国平均より高く薬剤を仕入れていると言うことができる。
仕入先別薬品購入一覧表
納入業者

項
目 順位
年間取引額
千秋薬品
標準薬価差 1
値
引
率
年間取引額
バイタル
標準薬価差 2
ネット
値
引
率
年間取引額
恒和薬品
標準薬価差 6
値
引
率
年間取引額
東邦薬品
標準薬価差 3
値
引
率
年間取引額
マルタケ
標準薬価差 5
値
引
率
年間取引額
小田島
標準薬価差 4
値
引率
年間取引額
血液ｾﾝﾀｰ
標準薬価差
値
引
率
年間取引額
血液ｾﾝﾀｰ（血漿分画） 標 準 薬 価 差
値
引
率
年間取引額
スズケン
標準薬価差 7
値
引率
年間取引額
ｱｲｿﾄｰﾌﾟ
標準薬価差 8値
引率
年間取引額
ｵﾙｶﾞﾝﾒﾃﾞｨｶﾙ 標 準 薬 価 差 9
値
引
率
年間取引額
大塚商店
標 準 薬 価 差 10
値
引
率
年間取引額
イセイ
標準薬価差
値
引
率
年間取引額
合 計
標準薬価差
値
引
率
合 計
年間取引額
（除血液ｾﾝ 標 準 薬 価 差
ﾀｰ）
値
引
率

Ｈ 18年度
順位
336,265,245
28,597,751 1
7.84%
197,600,655
16,220,305 2
7.59%
125,694,004
10,593,837 4
7.77%
177,174,627
15,126,174 3
7.87%
132,071,441
11,061,476 5
7.73%
133,778,065
11,451,777 6
7.89%
132,102,898
0
0.00%
0
0
121,411,231
12,928,412 7
9.62%
28,797,100
1,922,170 86.26%1,600,160
201,500 9
11.18%
208,590
17,250 10
7.64%
10,8001,400
11.48%
1,386,714,816
108,122,052
7.23%
1,254,611,918
108,122,052
7.93%

Ｈ 19年度順位
320,636,496
33,658,605 1
9.50%
197,645,679
20,638,677 2
9.45%
146,955,860
20,175,271 3
12.07%
166,777,551
18,543,295 4
10.01%
140,759,809
14,297,221 5
9.22%
130,326,483
15,005,060 6
10.32%
115,624,617
0
0.00%
1,058,400
188,720
15.13%
62,002,130
6,496,571 7
9.48%
25,774,700
1,727,280 86.28%
2,801,580
1,001,300 926.33%
124,770
10,350 107.66%
001,310,488,075
131,742,350
9.13%
1,194,863,458
131,742,350
9.93%

単位： 円
Ｈ20年度
298,582,099
26,299,134
8.09%
174,714,371
15,184,499
8.00%
153,898,223
17,525,159
10.22%
147,032,114
14,913,059
9.21%
127,709,014
11,276,301
8.11%
104,831,814
10,198,203
8.87%
93,888,158
0
0.00%
1,723,800
366,340
17.53%
59,255,866
5,542,911
8.55%
22,955,200
1,534,135
6.26%
3,854,370
458,490
10.63%
61,000
5,150
7.79%
2,700
200
6.90%
1,188,508,729
103,303,581
8.00%
1,094,620,571
103,303,581
8.62%

上記の価格の決定の項で、指名競争入札により仕入単価を決定するとされているが、実際には、薬剤毎にあたかも薬品卸会社の棲み分け
87

ができている様に見え、入札参加企業は、いずれかの薬剤の納入業者となれる仕組みとなっている。そのため、実質的な競争原理が働いているとは言い難い。その結果、当病院の値引率は全国平均より低い水準となっている。因みに、全国平均値引き率の直近の推移を示すと下表のとおりである。
14.00%
12.00%
10.00%
8.00%
6.00%
4.00%
2.00%
0.00%

平成 20 年 3 月における値引率は、11.77％であり、平成 21 年 3 月では 11.48％である。さらに平成 21 年 6 月では 11.95％へ上昇している。
当病院の値引率と全国自治体病院の平均値引率を比べたとき、値引率の達成度合いは、全国平均の 75％に留まっている。更なる工夫と努力が必要であると考える。
ウ.

診療材料の仕入価格の妥当性について（意見）

診療材料の仕入価格は、入札によらず、見積合わせの方法により決定されている。また、機関決定された診療材料を無視して、ドクターの意向による発注が強行されるため、当然の結果として発注先が限定的となり、価格は硬直的になっている。
さらに、現場で緊急を要する様な場合には、あくまでもドクターの決定が優先されるため、機関決定された当初の診療材料がデッドストック化することとなる。因みに、平成 21 年 3 月末で、デッドストッ
クに分類された在庫（ＳＰＤシステムデータによる。）が、1,608 万円
ある。

88

エ.

実地棚卸の正確性について（指

（ア）

摘）

医薬品

平成 21 年 3 月期の在庫について検証したところ、決算書に計上されている在庫金額が、実際の在庫金額より 1,385 万円過少に計上されていた。これは、病棟在庫の計上洩れによるものであった。
病棟在庫の確認は、決算時に一斉に行うのではなく、ローテーシ
ョンを決めて、1 年間のうちに 1 回実施することとなっているため、決算という認識がなく、計上洩れがあったと推測されるが、実数の確認作業が決算時でなくとも、年に 1 回の実地棚卸時に帳簿残高の修正がなされているのであるから、決算時においては、帳簿棚卸高をもって決算時の在庫としなければならない。
実地棚卸の目的は、現物管理の意味合いが強いが、決算作業としての意義も併せて再認識しなければならない。
また、総務課が決算時において在庫のデータを要求しないのは問題である。平成 21 年 3 月期の医薬品在庫は、投薬が 2,178 万円、注射薬が 2,913 万円の合計 5,091 万円が正しい在庫である。決算書上は投薬 1,973 万円、注射薬が 1,733 万円の合計 3,706 万円となっている。
（イ）

診療材料
平成 21 年 3 月期の在庫計上は、実地棚卸を行った放射線材料についてのみとなっている。そこで放射線材料の実地棚卸のデータを検証したところ、決算で計上されている診療材料の在庫は、実地棚卸のデータではなく、帳簿棚卸のデータで在庫計上がなされていることが判明した。更に、ＳＰＤシステム（診療材料の定数管理、在庫の圧縮による材料費の低減、不良在庫の削減、医事請
求洩れの防止など、診療材料をより適切に管理するため平成 17 年
4 月より導入された「診療材料管理システム」）で管理されている
その他の診療材料の在庫データが、全く無視された状態で、簿外処理とされている。放射線材料以外の診療材料は、ＳＰＤシステ
ムで管理しているにも拘わらず、会計処理は、購入即払出し処理がなされている。このような処理は、「秋田市病院事業の財務の特89

例に関する規則」の第 60 条第 2 項（直購入）に違反していると言わざるを得ない。
診療材料の在庫に関する修正額は、放射線材料の過大計上額が137 万円、その他の診療材料の未計上額が 4,553 万円にのぼり、平成 21 年 3 月期の診療材料トータルで 4,416 万円の在庫の計上洩れ
があった。
オ.

医薬品及び診療材料の使用数量と保険請求数量の照合についての結果（意 見）（ア）医薬品チェックの結果払出しデータがマイナス表示されているもの、或いは保険請求数量と払出し数量が一致しないものが散見された。薬品の管理システムによる薬品払出しデータがオンラインで医事会計システムと繋がっているため、不一致は無いはずであったが、サンプリングした薬品の中に不一致が発見された。薬剤部では、データをオンラインで共有しているため、このようなチェック作業をしていなかったが、今回、不一致が発見されたため、今後は、サンプリ
ングによる調査を定期的に実施し、不一致の原因究明とシステムの改善を行わなければならないと考える。
（イ）診療材料チェックの結果、5 件のサンプルデータのうち、保険請求数量と払出しデータが一致したものが 1 件であり、他の 4 件は保険請求数量が少なく、保険請求洩れが確認された。
この様に、保険請求洩れの事実が判明したのであるから、保険請求
データと、ＳＰＤシステムのデータの照合作業を行う必要がある。ましてや、医事会計システムとＳＰＤシステムは、独立したシステムであるから、照合作業の結果、データ管理の不備を正す努力が必要であると考える。
カ.

正確な期末在庫の計上（指摘）棚卸資産の管理について、種々のシステムを利用してキメの細かい90

管理に努めているところであるが、現在行っている管理は、現場における管理に力点が置かれており、財産としての認識と管理の意識が希薄であると思われる。「秋田市病院事業の財務の特例に関する規則」
において、棚卸資産管理の方法に関して詳細に規定されているところである。
平成 21 年 3 月期における棚卸資産の計上は、前述のとおり不備である。医薬品については、病棟在庫の計上がすべて抜け落ちた状況である。また、診療材料については、上記規則第 60 条第 2 項において、購入即払出しの物品であっても、残余が生じたときは、これを棚卸資産として受入れなければならないと規定されているにも拘わらず、一切計上していないのは問題である。期首在庫も恐らく同様の事態であったであろうことは想像できるが、ここでは敢えて平成 21 年 3 月末における在庫に関して決算計上額と実在庫金額との比較を行う。
比較表は以下のとおりである。
平成21年3月31日現在
科目
投
注

B/S計上額

実残高

単位：千円
差
額

薬
射

19,733
17,332

21,78329,1272,050
11,795

放 射 線 材料
診 療 材 料
給 食 材 料

2,119
0
2

751
45,5262△ 1,368
45,526
0

重
合

2,476
41,662

2,476
99,665058,003

油計

医薬品では、1,385 万円の計上洩れがあった。また、診療材料のうち、放射線材料については、実在しない在庫（いわゆる架空在庫）が 137万円計上され、その他の診療材料については、購入即払出しの会計処理を行っているため、期末の在庫計上がそっくり洩れている。その他の診療材料については、ＳＰＤシステムにより受払及び在庫管理がなされているにも拘わらず、決算に際しその在庫データを求めずに決算作業が行われている。さらに、診療材料のデッドストックが 1,608 万円あることが報告されている。この在庫については、返品するなどの努力が必要である。
この結果、平成 21 年 3 月期において、棚卸資産の計上洩れが 5,800万円あったことが判明した。期首在庫も同様に行われてきたと思われるため、損益への影響額は満額ではないと推量されるが、何がしかの影響はある筈である。
91

（６）人件費について①

概要ア．決算状況及び中期経営計画(単位:千円)

決算状況 損益計算書
科目／年度

平成 16 年度

平成 17 年度

平成 18 年度

平成 19 年度

平成 20 年度

医業収益

7,998,912

7,974,682

7,990,106

8,228,935

8,149,420

医業外収益他

1,031,574

968,072

1,153,814

1,208,417

959,202

収益計

9,030,486

8,942,754

9,143,920

9,437,352

9,108,622

医業費用

8,630,105

8,706,877

8,760,892

8,649,637

8,639,451

うち給与費

4,635,070

4,609,074

4,671,892

4,613,732

4,693,699

人件費率

57.9%

57.8%

58.5%

56.1%

57.6%

医業外費用他

498,606

503,519494,979

497,024※276,791

費用計9,128,711

9,210,396

9,255,871

9,146,661

8,916,242

収支差額△98,225△267,642△111,951

290,691

192,380

繰越欠損金2,885,655

3,153,297

3,265,248

2,974,557

2,782,175(注)※平成 20 年度は企業債償還に伴う支払利息の減少により他の年度より小さくなっている。

(単位:千円)

給与費内訳
科目／年度

平成 16 年度

平成 17 年度

平成 18 年度

平成 19 年度

平成 20 年度

料

1,799,698

1,786,660

1,765,439

1,756,021

1,773,104

手当等

1,512,519

1,492,270

1,494,798

1,517,340

1,565,082

給賃

金421,219412,332

459,538

528,706

535,086

報

酬

124

116

132

116

－

退職給与金

311,259

352,529

390,578

260,974

252,902

法定福利費

590,248565,165

561,405

550,572

567,523

4,635,070

4,609,074

4,671,892

4,613,731

4,693,699

給与費合計

一般的に固定費と言われている人件費ではあるが、医業収入の増加とともに人件費も増加傾向にあり、人件費比率は 57％台で推移している。

92

イ．収支計画(平成 21 年度～平成 23 年度)【中期経営計画】(平成 21 年 2 月作成の抜粋)
科目/年度(単位:千円)

平成 21 年度

平成 22 年度

平成 23 年度

8,394,739

8,422,832

8,465,166

医業外収益他

733,413730,318

771,725

収益計

9,128,152

9,153,150

9,236,891

医業費用

8,902,102

8,897,318

8,892,277

うち給与費

4,792,961

4,797,754

4,802,552

人件費率

57.1%

57.0%

56.7%

医業外費用他

303,778

293,759286,248

費用計9,205,880

9,191,077

9,178,525

収支差額△77,728△37,927

58,366

繰越欠損金

3,052,072

3,089,999

3,031,633

医業収益

収支計画における給与費は、平成 21 年度予算額を基準に平成 22 年度、平成 23 年度の賃金は同額で見込み、その他の給料、手当などは毎
年 0.1％増加する前提で試算されている。
ウ．職員数
(人)
項目/年度

平成 16

平成 17

平成 18

平成 19

平成 20

平成 21

平成 22

平成 23

正職員

457

457

463

472

464

473

473

473

その他

154

135

157

172

178

176

183

183

計

611

592

620

644

642

649

656

656

職員数については、本来は正職員で対応したい職種もあるが、職員定数条例により正職員数が 473 人に制限されており、医療スタッフは
その他職員(臨時・パート)の増員で対応している。医師不足、7:1 看護体制、診療情報管理士・臨床工学技師・医療クラークの充実などの課題に対応する必要があり、平成 21 年度以降も増員を計画している。

93

②

手

続

ア．決算書と総勘定元帳、内訳科目書抜き表と突合
イ．給与、人員などについての現状、方向性、国の指導、医療現場における人員配置などの概要についての質問
ウ．予算、収支計画の計算根拠の確認
エ．給与費、人件費比率、職員数の実績と今後の収支計画の把握
オ．平成 21 年 3 月分の給与計算について、総勘定元帳、予算別集計表、
課別集計表、振込受入表、個人別支給明細などをサンプルテストで突合し、給与計算の正確性を確認
カ．社会保険労務士に業務委託している臨時･パート職員の給与計算について、その計算の妥当性をサンプルテストにて実施
キ．人件費について、類似規模市立病院との比較(決算統計資料)
ク．全国の公営企業年鑑における人件費に関する平均値との比較

③

結

果

ア．人件費に関する比較検討（説明）（ア）類似規模の市立病院との比較（平成 20 年度決算統計資料より同規模抽出）(単位:千円)
項

目

当 病 院

M

市 立

Y

市 立

人口区分(万人)

30 以上

10～30

５～10

経営形態

市営直営

市営直営

法適用

当然財務

管理者

T

市 立

K

市 立

M E 市 立

10～30

10～30

10～30

市営直営

市営直営

市営直営

市営直営

条例全部

条例全部

当然財務

当然財務

条例全部

非設置

設置

設置

非設置

非設置

設置

病床数(人)
一

般

376

180

349

408

402

416

療

養

―

―

―

―

―

―

結

核

22

―

―

12

―

―

精

神

60

80

76

50

―

50

―

8

―

6

6

4

458

268

425

476

408

470

感染症
計

94

項

目

当 病 院

M

市 立

Y

市 立

T

市 立

K

市 立

M E 市 立

7:1

10:1

10:1

7:1

10:1

7:1

入院延患者(人)132,591

67,048

121,927

140,346

102,711

142,439

外来延患者(人)289,855

100,875

169,492

240,240

230,873

228,147計(人)422,446

167,923

291,419

380,586

333,584

370,586

職員一人当り延べ患者数

831 人

839

604

758

728

778

損益勘定所属職員

508 人

200

482

502

458

476

8,149,421

2,797,171

5,662,948

7,806,598

6,203,414

7,983,654

入院収益

5,048,443

1,925,649

3,959,312

5,441,343

3,696,689

5,362,837

外来収益

2,739,353

634,749

1,356,363

1,980,922

1,893,099

1,976,370

その他医業収益361,625

236,773

347,273

411,333

613,626

644,447

8,639,451

3,149,535

6,238,139

8,472,275

7,407,689

9,303,067

4,514,436

1,779,963

3,721,032

3,960,644

3,670,175

4,438,087(職員給与費/医業収益)(55.39%)(63.63%)(65.70%)(50.73%)(59.16%)(55.58%)基本給

1,850,129

797,770

1,682,837

1,882,741

1,637,005

1,839,541

手

当1,404,351

577,685

1,197,870

1,277,693

1,286,346

1,454,622

賃

金

439,535

103,923

327,006

282,796

293,870426,202

退職給与金

152,727

78,05028,682――

167,429

退職給与引当金繰入100,176

―

―

―

―

―

法定福利費

567,592

225,535

484,637

517,414452,954550,293

2,120,528

537,390

1,114,950

1,794,804

1,373,762

2,027,249

減価償却費

418,121

180,012

390,914970,737

972,743

1,415,892

委託料

769,952

457,515

480,021643,001

817,111877,646(委託料/医業収益)(9.44%)(16.35%)(8.47%)(8.23%)(13.17%)(10.99%)(職員給与＋委託料)(64.84%)(79.99%)(74.18%)(58.97%)(72.33%)(66.58%)

その他医業費用

816,414

194,655

531,222

1,103,089

573,898

544,193

医業損益－490,030－352,364－575,191－665,677-1,204,275-1,319,413(医業損益/医業収益)(-6.01%(-12.59%)(-10.15%)(-8.52%)(-19.41%)(-16.52%)

減価償却前医業利益－71,909－172,352－184,277

305,060－231,532

96,479

看護配置

医業収益

医業費用
職員給与費

材料費

医業収益

（注）1. 「条例全部」とは、地方公営企業法の全部適用を意味する。
「当然財務」とは、地方公営企業法の財務規定のみの適用を意味する。
2.

決算統計資料は、賃金が給与費と経費に分割されて組み替えられているため、損益計算書の人件費率と当該人件費率は異なる。

95

ⅰ

当病院の職員給与費比率(55.39％)は、他の５市立病院(平均57.69％)と比較し低い。また、「職員給与費＋委託費」の対医業収益比率も当病院(64.84％)は、他の５市立病院(平均 68.45％)に比較して低い。看護体制７：１が同じ他の２市立病院（それぞれの平均は53.19％、62.82％である。）と比較すると、やや高くなっている。な
お、他の市立病院の平均は加重平均した数値である。

ⅱ

当病院の職員一人当り延べ患者数( 831 人)は、他の５市立病院(平均 741 人)と比較して多い。看護体制が同じ他の２市立病院(平均 768人)と比較しても、やや多くなっている。

（イ）

医業収益に対する職員給与費の割合(地方公営企業年鑑―平成 19 年度版)

ⅰ

経営主体別(％)
経営 主 体

職員給与費÷医業収益

都

道 府 県

61.5%

指

定 都 市

49.4

市

52.8

町

村

59.1

組

合

53.5

当

計

55.3

病 院

55.39

当病院は、全国の市平均 52.8％と比較して 2.59％割合が高い。

ⅱ

規模別(％)
規模(以上～未満)

全病院

黒字病院

赤字病院

500 床以上

50.4

47.7

51.6

400 床～500 床

55.5

54.0

55.9

300 床～400 床

55.5

47.6

57.0

200 床～300 床

56.9

45.4

60.0

100 床～200 床

57.0

47.7

59.5

50 床～100 床

63.8

60.1

66.6

50 床未満

65.4

54.6

72.9

計

54.4

49.3

56.1

当病院（458 床）

－

55.39

当病院は、全国の同規模平均 55.5％とほぼ同じであり、黒字病院、赤字病院の中間（赤字病院に近い）に位置している。
96

ⅲ

100 床当たり職員数（規模別平均職員数）(人)
当病院
職
医

種

(458 床)

500
総

計

床以上

400～

300～

500

400

師

14.8

14.8

19.7

13.2

17.8

看護職員

(80.1)(73.3)(83.5)(71.5)(84.4)

看護師

70.4

61.1

72.8

61.5

72.8

准看護師

3.2

5.1

3.1

4.8

5.7

看護助手

6.3

7.1

7.6

5.2

5.9

薬剤職員

5.0

3.5

3.7

3.5

4.4

事務職員

6.3

8.5

7.9

7.9

10.1

給食職員

1.3

3.8

5.0

4.4

2.1

放射線職員

3.6

3.2

3.8

3.6

4.0

臨床検査職員

7.8

4.6

5.6

4.2

5.9

その他職員

11.2

8.5

8.0

6.7

6.0

全職員

130.3

120.2

137.2

115.0

134.7

・当病院(130.3 人)は、全国の同規模平均 (115.0 人)と比較すると全職員合計
で 15 人程度多い。
・医師･看護師･薬剤職員・臨床検査職員など医療従事者は同規模平均より多い。
・事務職員・給食職員は業務委託の影響を考慮できないが、平均より少ない。

（ウ）比較検討結果
当病院の人件費比率は、類似規模の市立病院の中から抽出した他の 5 市立病院との比較では高くないが、看護体制 7：1 が同じ他の 2
市立病院との比較ではほぼ同じような数値になっている。全国の公営企業の市立病院及び類似規模の平均との比較によるとやや高く、黒字病院、赤字病院の中間の数値であり、100 床当たり職員数は類似規模の平均より 13％多くなっている。

97

イ．市立病院の職員定数について（説明）現在の定数条例によると当病院職員の正職員定数は 473 人となっているが、詳細内訳については設定されていない。職種別については、病院独自に下記の所属別定数を目安としている。
(人)所

平 21.4.1 定数

22.3.31 見込み

22.5.1 見込み

医局

55

54

54

リハビリ

7

6

7

放射線科

13

13

13

臨床検査科

20

19

19

臨床工学室

3

3

3

病理診断科

2

2

2

栄養室

3

3

3

医療安全推進室1

1

1

地域医療連携室

3

3

3

薬剤部

16

16

16

看護部

322

305

322

事務局

28

28

28

473

453

471

計

属

中期経営計画の中では以下のように、職員確保が重要課題として位置づけられている。
課

題（中期経営計画より）

・職員（医師、看護師）の確保
近年、医師臨床研修制度や 7:1 看護体制の導入により、地方における医師や看護師の不足が深刻な問題となっています。当院でも医師については容易に確保できない診療分野が生じており、看護師についても年度途中の採用を行うなど職員の確保が困難な状況にあります。医師および看護師の確保の対策が必要となっております。

98課題への取り組み（中期経営計画より）・人材育成と確保
高度で先進的な医療を提供するとともに、医療水準向上に寄与するため、全ての職種にわたり、資格･認定等の取得や知識･技術の向上に取り組みます。さらに、初期･後期臨床研修病院として、研修プログラムや実習の充実を図り、優秀な医師の育成･確保に努めます。
秋田大学医学部、秋田市医師会立秋田看護学校の実習病院として、次世代を担う医師･看護師の教育に努めるとともに医療技術職員の育成のため、薬剤部、栄養室、リハビリテーション科など業務の分担を見直し、職員が健康で、働きやすい環境整備に努めます。

職員数と人件費比率の推移（中期経営計画より）
正職員については職員定数が定められているため、変動は少ないものの、
平成 18 年度から看護体制の強化、研修医の確保強化などにより、総職員数は増加しております。人件費比率については 57%後半から 58%前半を推移しており、平成 19 年度においては収入の増加もあり比率が低下しております。

ウ．職種別の職員定数の設定等について（意見）

市立病院の職員数については定数条例において制限されているが、医師・看護師数については、近年の人員不足などの要因から、正職員による安定的な医療サービスを提供することが望ましく、それ以外の職種(診療情報管理士、臨床工学技師、医療クラークなど)についても正職員としての採用を検討しなければ、人材確保が難しい状況になってきている (現在は臨時職員、パートなどの採用が増加している)。
市職員数の抑制などの課題はあるが、近年の複雑化する医療の現場を守り市立病院の使命を達成するためには、今後とも優秀な人材を確保していかなければならない。そのためには、単なる病院職員合計数
での管理ではなく、委託業務も含めた全業務内容を見直し、増員を検討する職種、現状の人員を維持すべき職種、臨時職員･パートなどで対応すべき職種、外部委託で対応することが望ましい職種などそれぞれの業務分析を行い、人員の過不足を把握するとともに、職種別の目標
職員数を定めていくことが望ましい。

99

エ．他の公立、市立病院などとの比較検討等について（意見）

決算統計資料や地方公営企業年鑑などとの人件費比較を試みたが、診療科、病床数、地域性、業務委託範囲など様々な要素が絡むため詳
細な比較検討は難しく、当病院の人件費についての明確な判断をすることはできなかった。おおまかには、抽出した類似規模の市立病院で看護体制７：1 が同じ病院との比較では人件費については、大きな差はないと思われる。（ただし、オに補正意見を記載している。）
しかし、病院経営を考える場合に人件費は重要な要素である。必要な医師･看護師など医療スタッフ、その他の職員数を検討する上で、他の病院の診療内容、業務委託内容などを調査･分析し、見習うべき病院の視察、研修、交流等により、病院経営の改善に役立つノウハウを得る必要があると思われる。
業務の委託だけに依存し費用削減効果を図るだけでは不十分であり、組織が有効に機能し、効率的な病院経営ができるような方向性が必要である。
オ．「１総論（２）平成 20 年度損益計算書の修正」による補正について（意 見）
外部監査における疑問の一つが、人件費比率等が統計的なデータと大差がないのに医業損益に差があることであった。最終的には繰入金
の会計処理の問題があり、損益計算書の修正を試算している。
修正後の損益計算書をもとに、人件費率等を再計算すると次のとおりである。
【人件費比率等の比較】（当病院の修正前及び修正後と他の病院平均との比較）
当病院

当病院

他５市立病院

他２市立病院

修正前

修正後

類似規模抽出看護体制 7:1

職員給与/医業収益

55.39％

56.18％

57.69％

53.19％(職員給与＋委託料)/医業収益

64.84％

65.76％

68.45％

62.82％

以上の結果、類似規模 5 市立病院との比較では、人件費率等は高くないといえる水準にあるが、看護体制 7：1 の 2 市立病院との比較では、
当病院の方が 3％近く高くなっている。
人件費については、コストの視点からの見直しも必要な状況にあり、必要な人員確保の問題等については、より厳しい対応が望まれる。

100

（７）医事業務委託契約について①

概要ア．平成 20 年度の契約状況
ⅰ

業務委託契約(㈱ニチイ学館

単独随意契約)契約金額 162,577,800 円(税抜金額 154,836,000 円※)＝業者見積金額
予定価格 163,308,600 円(税抜金額 155,532,000 円)
設計金額 164,417,400 円(税抜金額 156,588,000 円(注))ⅱ

設計金額・見積金額内訳(消費税抜き)
業

務 内 容

（単位：円）

病院側設計額日常業務

ニチイ見積金額

141,345,840

139,584,000

休日受付業務

2,652,000

2,652,000

夜間受付業務12,600,000

12,600,000(注)156,597,840※154,836,000

合計(注)設計金額は月額の 1,000 円未満 820 円×12＝9,840 円を切り捨てし、
156,588,000 円が設計金額となっている。

イ．契約金額推移（消費税込み）
平成年度

委託契約額 A

（単位:千円）
予定価格Ｂ

A÷B ％

11

146,954

146,96699.9

12147,395

148,49099.3

13159,050

160,27299.2

14157,399

158,66899.2

15

155,497

157,81598.5

16164,493

165,51499.4

17163,989

164,54499.7

18165,816

167,13999.2

19158,962

160,10999.3

20

159,176

160,28599.3

21

162,577

163,308

99.6

予定価格に対する契約額の割合は 99％台と、ほぼ同額での契約である。

101

ウ．過年度設計金額(人/円)

設計金額推移(月額委託料)
職種/年度

平成 15 年度

平成 16 年度

平成 17 年度

平成 18 年度

責任者

1

338,3101

333,3791

332,7891

331,697

副責任者

1295,9831

292,2021

292,1731

286,182

主任

3

777,7413

768,930

3

767,0793

748,860

社員

37

8,392,192

37

8,290,368

37

8,220,512

37

8,049,535

7H パート7

862,400

7

857,500

7

857,500

7840,000

4.5 H パート

5

396,000

5

393,500

5

393,500

5

385,450

夜間

5935,833

5

933,900

5

933,7505

1,050,000

診情管理士

－

1

289,416

1

289,9961

309,727

診情報社員

－

2

448,1282

444,3522

435,110

11,998,459

62

12,607,323

62

12,530,651

62

12,436,561

計

59

職種/年度

平成 19 年度

平成 20 年度

平成 21 年度

責任者

1

331,6971

378,8401

371,910

副責任者

1

286,1821

334,5601

328,440

主任

3748,8603

846,2403

830,760

社員

39

8,484,645

35

8,412,600

37

8,769,370

7H パート7

840,000

6

1,085,700

6

1,085,700

4.5 H パート

5

385,4504

392,6404

392,640

夜間

51,050,000

5

1,050,000

5

1,050,000

休日

2

221,000

2

221,000

2

221,000

診情管理士

－

－

－

診情報社員

－

－

－

計

63

12,347,834

57

12,721,580

59

13,049,820

設計金額における職種別月額単価は、業務委託費予算額から逆算するなどして過去からの単価を調整しているようであり、明確な回答は得られなかった。

102

エ．業務委託内容（業務委託仕様書）
外来業務

新患受付業務・保険証確認窓口業務・診療入力業務・会計受付業務･保険請求業務・休日受付業務・
その他外来業務に係る医事業務
入院業務
入院登録業務・伝票仕分け業務・診療入力業務・会計業務・保険請求業務・手術室受付業務・
外来診療記録管理業務・その他入院業務
夜間受付業務 受付窓口業務・電話交換業務・金銭収受業務・施設管理業務・祭日の市旗・国旗の昇降・
その他夜間受付業務で協議し実施する業務
仕様書では病院職員の業務と委託業務との区別や詳細な業務報告事項などが明記されていないため、仕様書を見る限りほとんどすべての医事業務を委託していることになっている。
②

手続

ア．過年度の委託業務設計金額の計算根拠の妥当性の検討
イ．委託業務内容と月次完了報告内容の把握
ウ．平成 21 年度委託契約手続の検証③

結果ア．医事業務委託内容について(ア)

業務委託仕様書における業務内容の具体化について(指摘)業務委託仕様書は単なる業務名を列挙しているのみであり、具体的な業務仕様が定められていない。また、業務ごとの成果品や延べ人員などが決まっていないため、各業務が完了しているか否かの判断が出来ない。各業務内容を精査し具体的な業務内容及び市職員との業務分担などを明確にすべきである。

103

【秋田市業務委託事務処理の手引き】｢1－1 仕様書の必要性・・・したがって、委託しようとする事務事業の性質、内容等の性格を反映した仕様書(図面等を含む)を作成する必要がある。｣

a.業務委託内容の相互の合意、確認について
業務委託内容に具体性が欠ける部分があるため、本来病院の医事業務として行うべき事項が受託事業者側でも、医事課側でも実施されていない重要な事項が散見される。
具体的には、診療報酬請求事務の統計化がなされていないため、市立病院の経営に資する実績データ（返戻率や再請求率など）が把握されておらず、病院経営のＰＤＣＡが機能していない。
b.仕様内容に沿った設計見積書の作成について
現在の設計書は、委託業務の内容にかかわらず、全体の人件費の積算を中心に算定されているので、設計書としての体をなしていない。
これらの問題点として、業務毎に発生するコストの把握が発注側で認識されていない可能性がある。また、業務実施の中途や業務完了時点で委託業務遂行状況に係る評価が十分になされていないと認められる。
(イ)

委託料の積算金額の具体的根拠について
a.委託料の積算根拠について（指摘）

設計書(甲)の設計内訳金額(下記表)は社員の身分（責任者・副責任者・主任・社員･7H パート・4.5H パート）に応じた月額給料･手当・法定福利費×延べ人数で単純に計算されたものであるが、その金額及び延べ人数については、随意契約先からの内訳金額を参考にして前年度の金額を調整しているのみで、計算根拠が曖昧であり客観的根拠がない（委託費予算額から逆算して単価計算をしているように思われる）。
また、その内容は、日常業務積算内訳業務・休日業務積算内訳・
104

夜間受付業務積算内訳に区分されているのみで、日常業務の内訳金額がないため、業務内容や委託業務範囲などの見直しや、その契約金額の妥当性などの検証ができない状況となっている。特に、契約根拠となっている延べ人数(平成 20 年度延べ 59 人で計算)について、各業務従事者の人員配置の正式な実績報告を受けておらず、見積金
額、設計金額の妥当性が検証されていない。
b.委託契約と業務の実態について（意見）

委託料が役職別・身分別月額給与などからの計算が前提とすれば、業務委託というより人材派遣業務に類似しており、実質的には“業務内容に基づく委託契約”となっていない。また、人材派遣的な業務とすれば、職務によっては、臨時職員やパート採用で対応することの可能性も検討する必要がある。
具体的には、
ⅰ 業務委託仕様書の中で、業務の実施時間を病院の診療行為の時間に合わせていること。
ⅱ 新患受付の事務は、患者登録の業務を含むが、患者からの相談等については総合受付の病院職員（看護師）に依存せざるを得ない場合があること。
ⅲ 制服、名札は病院職員と別になっているが、契約当事者でない患者等からはその判断が困難であり、トラブルが生じた場合の責任または損害賠償の責任範囲が不明確になることが考えられること。
ⅳ 病院の機械設備及びシステムを利用する業務については、専門的な知識または特殊技能等を有しない場合には、派遣業務と同じにみられること。
等についての検討が必要と思われる。
労働基準法における「労働者」とは、実質的実体が使用従属関係にあるかにより判断されるので、労働問題については契約の形式だ
けでは解決しないことに留意する必要がある。

105

【秋田市業務委託事務処理の手引き】「2‐0 委託料の積算 委託料を積算するに当たっては、仕様書などを基礎資料として、その業務内容、業務量、作業の難易度などを考慮するものとする。
特に、積算金額のいかんは、委託の是非、業務効果さらには入札執行などに大きく影響するので慎重を期す必要がある。
」｢2－1 積算時における留意事項 常に標準作業量、作業時間さらには標準労務単価などの把握に努めるとともに、標準料金表や単価表が公表されている業種にあっては、それらの資料、情報を収集し、その業務の市場価格、実勢価格等を考慮して適正な積算に努めること。(適宜、関係課と協議のこと)｣｢2－2 一般的な積算方法 ・・・上記の積算方法により委託料を算出することが困難間は不適当な場合であっても、できる限り他都市における同種業務の委
託状況、消費者物価指数あるいは市場動向、過去の実績等を勘案し適正な積算に努めること。それでもなおかつ、積算の困難なものについては、あくま
でも積算上の資料としての参考見積を複数社から徴収することとし、それらの見積を比較検討の上委託料を算出すべきであり、業者から徴収した見積額をそのまま計上することのないようにすること。
」

イ．随意契約について(意 見)下記の理由により、秋田地域で安定的に業務委託できる業者がいないとの理由で、競争入札の可能性を十分に検討しないまま随意契約によっているが、一社のみの随意契約を安易に継続することは好ましくない。
上記「業務委託事務処理の手引き」にもあるように、他都市における同種業務の委託状況などを十分に検討し、数社の競争入札が実現できる方法を見出す努力が必要である（参考:仙台市の医事業務協会方式(別法人設立)や盛岡の日本医療事務センターなど委託方法の研究も必要である）。
随意契約理由内申書（株式会社 ニチイ学館）「当該業務である医療事務の専門的知識を有しており、当院総合医療情報システムにも精通している。日々1,000 件以上の大量の医療請求業務を年間を通して安定的に遂行でき、かつ DPC 制度の理解度も高いほか、職員の異動時の引継ぎもスムーズで信頼性がある。したがって、業務の安全な遂行と緊急時の迅速な対応が期待できる株式会社ニチイ学館と随意契約をし
たい。
」

106

ウ．業務完了時の検査について(意見)

月次の業務完了報告書は患者数のみの形式的なものであり、業務の完了を確認するための検査を行うことになっているが、実質的な検査は行
なわれていない。
ⅰ 契約金額の根拠になっている業務従事者の業務種別配置人数が報告
されていないため、日常業務 52 人の積算人数など従事者数の妥当性を判断できない。
ⅱ 業務委託契約よると教育研修内容について、毎月報告を受けることになっており、業務報告書においても「別紙のとおり」との報告様式になっているが、教育研修について何の報告も受けていない。
なお、㈱ニチイ学館社内では各種教育研修を実施しており、監査時
点でその結果報告の一部を入手し研修の実施状況を確認した。
以上のことから、医事業務について、適正に委託業務が履行されたか否かを検査する義務があるにもかかわらず、何をもって業務完了したかの定義がなく、業務結果、従事人数、教育研修状況など、完了検査がま
ともになされていない。業務委託契約の見直しとともに、委託業務の完了報告および市職員の完了検査業務のあり方についても検討すべきである。
【秋田市業務委託事務処理の手引き】｢7－2 検査の方法

あらかじめ指定された検査員は、契約書、仕様書その他関係書類に基づき業務が適正に履行されたか否かを確認しなければならない。その方法は、成果品の検収、現場の確認など当該事務事業の内容に即応して行い、不十分と認めた場合にはやり直しをさせるなど厳正に実施しなければならない｣

エ．経費削減目標への努力について（意見）

医事業務に関して、以上のような業務委託契約を継続している限り、
中期経営計画に盛り込まれている「外部委託についての委託内容を精査し、経費削減を図ります。」という目標に対して何ら見直しをしていないと言わざるを得ない。
今後、業務委託契約の見直しを行い、目標値を定め経費削減に努力す
べきと思われる。
107

中期経営計画における課題への取り組み
・経営健全化の推進
平成 15 年度以降、診療報酬改訂や患者負担の割合が増加したことから、病院経営は赤字基調が続いています。そのため業務の外部委託や診療体制の見直しを行ってきているところであります。・・・・・・経費削減については、外部委託の範囲や方法を適宜見直し、効果を見極めながら対応することとし、医療機器他、保守点検等の委託業務についても委託内容を精査し、経費削減に努めます。また、現在導入している
診療材料在庫管理システム（SPD）を拡充し、より適正な在庫管理を行う
ほか､後発医薬品（ジェネリック医薬品）への切り替えなどにより、経費の削減を図ります。
原価計算を用い、職員全員に経営参画意識の醸成を図るとともに、業務の効率化等を推進します。
【業務報告書・業務完了報告書様式】

業務報告書
秋田市長様
株式会社

ニチイ学館

１実施期間 平成○年○月○日～平成○年○月○日
２業務内容「医事業務契約書及び仕様書のとおり」
３業務量 ①外来業務 新患 ○○○人

再来○○○人②入院業務 入院 ○○○人

退院○○○人
延在院○○○人③手術室受付業務

手術○○○人④夜間受付業務（再掲）

新患○○○人
再来○○○人

４教育研修「別紙のとおり」

５その他「特記事項なし」
業務担当責任者 フロントマネジャー○○○○○

業務報告とはいうものの、教育研修の別紙もなく、具体的な業務内容や担当職員数などの報告はなく、ただ延べ患者数などの報告書でしかない。

108

業務完了報告書
秋田市長様株式会社 ニチイ学館
委託内容「医事業務委託」
平成２１年○月○日～平成２1 年○月○日「上記期間の業務が完了したことを報告します。
」
今回請求額○○○○○○○円(毎月年額の 1/12 で定額)
確認の結果

医事課長

「上記のとおり業務完了を認める」---------------------------------------------------------上記のとおり報告いたします。
医事課長

㊞

秋田市長様
・業務完了報告書とはいえ業務の完了を確認すべき実質的な報告書がなく、単に形式的な請求書と同じ性格になっている。
・「今回請求金額」は年間契約額の 12 分の 1 を請求しているのみであり、毎月同額の請求金額である。

109

（８）病院給食業務委託について①

概

要ア．平成 20 年度の契約状況(ア)業務委託契約(秋田ビル株式会社 単独随意契約)【市立秋田総合病院給食業務委託契約書】(平成 21 年 3 月 26 日) （単位：円）

区

分

設計金額

予定価格

見積金額

税抜金額

172,678,866

158,000,000

157,996,749

税込金額

181,312,809

165,900,000

165,896,586（イ）設計金額・見積金額内訳(税抜き)（「給食業務設計書」より）
設計額
ⅰ

ⅱ

ⅲ

ⅳ
ⅴ

＝１食当たりの単価(※)×前年度提供給食数量

診療報酬における「入院時食事療養(Ⅰ)」640 円(消費税は非課税であるが、税込みとみなして試算)を基準に算定した金額
640 円÷1.05≒610 円
１食あたりの単価(※)
厨房機器、水道光熱費などは病院負担のため一割減額
610 円×0.9＝549 円
朝食・昼食・夕食の単価は同一としている。
549 円×(平成 20 年度実績 朝 104,473 食＋昼 104,477 食＋
夕 104,418 食)＝172,039,032 円
その他 授乳食祝い膳、調乳＝639,834 円
設計金額 (ⅲ＋ⅳ＝172,678,866 円)×1.05＝181,312,809 円(単位：円)【病院の設計金額と業者の見積金額との比較】
普通食比較

朝

食

昼

食

夕

食

合

計

設計金額
設計単価

549

549

549

※(平均 549)

実績食数104,473 食

104,477 食

104,418 食

313,368 食

設計金額 A

57,355,677

57,357,873

57,325,482

172,039,032

見積金額
110

差

見積単価

373

561

561

(平均 498)

実績食数104,473 食

104,477 食

104,418 食

313,368 食

見積金額 B

38,968,429

58,611,597

58,578,498

156,158,524

額 A－B

18,387,248－1,253,724－1,253,016

15,880,508

設計金額は朝食も昼食･夕食と同単価で計算しているため、合計額では見積単価を一割程度上回っている。

イ．給食業務に関する仕様書
第 4 人員の配置体制
職種別配置人員(常勤換算)
受託責任者(病院給食業務 3 年以上経験管理栄養士) １
栄養士 8
調理師 4
調理補助員 14
計 27 人
第 5 業務内容
１ 業務の分担
別紙１業務分担表（委託業者との業務分担は明確に区分されている）
２ 経費の分担
別紙 2 経費分担表（大枠の項目は定められているが、具体的な内容の記載はない）
病院負担分 ・給食業務関連設備、機器の購入及び維持管理
・害虫駆除・殺鼠費・光熱水費
上記以外の経費は受託請負業者負担となっている。
ウ．組織体制栄養室組織（病院）
職

種

①栄養士

人員(人)

業

務 内 容

3

入院患者の栄養管理
患者への栄養指導
母親学級など○○学級②嘱託管理栄養士

1③臨時管理栄養士

1④臨時栄養士

1

合

6

計

111

委託先組織、業務分担
職

手

人員(人)

業

務 内 容

事務職

栄養士

５

献立、発注

厨

調理師

５

調理作業

栄養士

１

調理補助、配膳、洗浄など

調理師

１

〃

補助者

12

〃

パート

2

〃（５時間）

栄養士

5

調理師

2

合計

33

房

特別食

②

種

続

ア．業務委託契約内容の検討（積算、見積、契約など）
イ．委託業務関係帳票（計画書、従事者名簿、資格写し、温度記録表、
栄養日誌、調理施設点検表業務日誌など）の閲覧
ウ．業務報告内容の検討（食数確認表、病棟別食数集計表などｻﾝﾌﾟﾙﾁｪｯｸ）
エ．給食室の現場視察③

結果ア．給食業務委託金額の設計単価について（意見）ⅰ「①概 要」に記載のとおり設計価格が計算されているが、入院時食事療養費として診療報酬の収入単価 640 円の 9 割を基準にする根拠が乏しい。給食内容（患者の満足度を含む。）等からみて、妥当な金額であるかの判断を行う必要がある。

ⅱ 複数の業者からの見積書の入手や一食当たりの原価計算などが行われていないため適正な単価算定が行われていないことになる。
ⅲ

給食の設計単価は、原価計算や市内病院等における見積単価、朝・昼・夕食の区分など合理的根拠に基づいて計算すべきである。

112

ⅳ

今回の監査において、概算ではあるが収支計算を試算した。ただし、項目別の金額については、委託先の内部管理資料より抽出して入手したものであり、詳細の計算チェックなどは省略している。
【給食業務の収支試算】（参考）項（単位:千円）目

平成 18 年度

平成 19 年度

平成 20 年度

栄養食事指導料

1,470

1,274

1,582

128

55

31

栄養管理実施加算

15,086

16,111

15,300

入院時食事療養費

218,138

213,087

197,819234,824

230,528

214,732

31,32534,47728,058

(正職員)

(4 名)

(4 名)

(4 名)

(臨時・ﾊﾟｰﾄ・嘱託)

(1 名)

(1 名)

(2 名)

給食材料費

4,929

1,787

46

給食器材費

431

304

675

給食用具費

660

407

251

176,526

178,942

166,586(329,694)(336,438)(314,392)

5,174

5,093

5,182

90

178

362

1,000

1,000

1,000

220,138

222,191

202,163(667.7 円)(660.4 円)(643.0 円)

14,686

8,337

12,569

収入項目
乳幼児育児栄養指導
料

A 収入合計
費用項目
人件費

委託費
(食 数)
光熱水費
修繕費
減価償却費
B 費用合計B÷食数(一食当り原価）
C 差引利益(A－B)

・光熱水費は電気･ガス･水道を面積按分で計算した金額である。
・減価償却費は概算額である。

ab

一食当たりの原価は 640～660 円程度である。
栄養指導料、栄養管理加算などを含めると過去３年間の市立病院の収支計算は、上記の表では一応プラスとなっている。

113

イ．給食業務委託契約における契約のあり方について（意見）

給食業務については、業務の効率化を目指し平成 17 年度から外部委託を行っている。当初は公募入札を行ったが医療食という特殊性やノウハウの蓄積の有無などの要因もあって、一社のみの参加となり、その後は随意契約となっている。
随意契約先である秋田ビル株式会社については、がん患者などへの特別食提供に関するノウハウなどもあり、他の公立病院の給食業務も受託していることから、下記の理由による随意契約を締結している。
しかし、今後は、競争業者の有無を確認して、競争入札も視野に入れて給食業務委託の契約についての見直しが必要と思われる。
随意契約理由内申書「秋田ビル株式会社」「現在、当院の給食業務を受諾しており、多種多様な患者給食に対応できるなど業務に精通している。また、緊急時(食中毒等)等において、市内に自己所有の調理施設を有していることから、病態に則した患者給食の提供を迅速に行なえ、安全で安定した食事提供ができるため同社と随意契約したい。」

ウ．水道光熱費の病院負担について（意見）

現在、水道光熱費は病院負担となっているが、実際の負担額は把握されていない。給食業務において電気・ガス・水道などは重要な費用項目であり、メーター設置などにより費用負担額を明確にするとともに、業務委託金額算定の過程において考慮することが望ましい。アⅳの表の費用額（光熱水費等）については、正確性が十分でないと思われる。
エ．設備更新について（意 見）
給食業務の効率化、コスト削減のために費用対効果を見直し、設備更新を検討することが必要である。視察による意見及び委託先の事情等を参考にすると、次のような課題があると思われる。
・洗浄機導入による洗浄業務の効率化
・昭和 34 年製の鉄釜をステンレス釜に更新・倉庫、冷蔵庫のスペース確保
・委託業者持込の温・冷配膳車、大型オーブンレンジなどの導入
114

（９）固定資産（関連事項を含む）及び資本剰余金について【固定資産関連】①

概要

過去 5 年間（平成 16 年度から平成 20 年度）における固定資産関連科
目の推移は下表のとおりである。
【過去 5 年間の推移 単位：千円】
勘定科目

H16

H17

H18

H19

H20

土地

202,002

202,002

201,576

322,433

322,433

建物

9,836,193

9,981,873

10,000,316

10,050,693

10,198,193

建物

5,129,174

5,329,296

5,517,150

5,717,260

5,889,199

構築物

120,883

120,883

122,213

137,936

137,936

構築物

73,

77,

80,

84,

89,

減価償却累計額

970

571

951

331

126

器械備品

4,483,909

4,560,513

4,332,386

4,346,304

4,341,860

器械備品

3,339,826

3,452,132

2,921,382

3,118,585

3,272,822

車両

5,812

5,812

5,812

2,635

2,635

車両

5,522

5,522

5,522

2,328

2,328

706

706

706

706

706

有形固定資産減価償却累計額

減価償却累計額

減価償却累計額

無形固定資産
電話加入権

勘定科目

H16

H17

H18

H19

H20

529,401

456,246405,219

460,522418,120

固定資産除却損

2,957

7,379

36,905

3,316

4,586

修繕費

87,95562,96870,52762,08065,025

減価償却費※全て税抜金額

115

②

手

続

ア．投資計画及び修繕計画の有無及び内容について、計画策定時の根拠
資料との照合及び実績との比較を実施し、その妥当性を検討した。
イ．貸借対照表及び損益計算書の計上額について、固定資産台帳等と照合し、その妥当性を検討した。
ウ．固定資産の取得及び除却取引並びに修繕工事について、秋田市の内
規等に沿った処理がなされているか確認した。
エ．固定資産台帳等に登載されている固定資産について、実際に視察を行うとともに、使用状況を確認した。
③

結果

ア．他の医療機関との高度医療機器等の分担整備について（意見）『第 10 次秋田市総合計画』（対象期間：平成 15 年度～平成 22 年度）
においては、「地域の中核病院として他の医療機関との連携や機能分担」
をはかることを掲げていたが、平成 18 年度において見直しが行われ、その結果策定された『第 11 次秋田市総合計画』（対象期間：平成 19 年度から平成 27 年度）においては、特に記載はなされていないものの、
平成 21 年 2 月に策定された中期経営計画（対象期間：平成 21 年度～
平成 23 年度）においては、「質の高い医療を効率的に提供するため、医療機関が機能分担のもと密接な連携を図ることが大切」である旨明示している。
ここに掲げている「機能分担」は疾病ごとの機能分担を主眼としたものである。しかし、取得価額が 1 億円を超えるようなリニアック（放射線治療機器）、ＭＲＩ（磁気共鳴断層撮影装置）、循環器Ｘ線撮影装
置、アンギオ（心臓血管Ｘ線撮影システム）等の高度医療機器等については、秋田市の財政状況も厳しい中、市立病院単独で最新式の機器を整備することには困難が伴うものと推測される。このため、高度医療機器等の整備についても、例えば、国立大学法人秋田大学医学部附属病院、秋田赤十字病院及び市立病院等との間で、個々に最新式の高度医療機器等を整備し競合するのではなく、各者協議の上、地域で分担して整備することを検討することも、将来的に必要なものと考える。

116

【第 10 次秋田市総合計画 平成 15 年 4 月 抜粋】

1

市立病院医療体制の充実
市民病院として安全で良質な医療を提供するため、医療スタッフの充実と医療機器の整備をはかります。また、地域の中核病院として他の医療機
関との連携や機能分担をはかり、高度医療の充実につとめます。
【第 11 次秋田市総合計画 平成 19 年 3 月 抜粋】（４）市立秋田総合病院の医療体制の充実
地域の中核的な病院として、安全で良質な医療を提供するため、市立秋田総合病院における医療スタッフや医療設備の充実をはかります。また、病診連携をさらに進め、市立秋田総合病院の果たすべき役割、機能を確立していくとともに、病床利用率の向上や、経費の見直しなどによって収益性の向上をはかり経営の健全化につとめます。
【市立秋田総合病院中期経営計画 平成 21 年 2 月 抜粋】

５．課題（２）医療機関相互の連携強化、機能分担化
秋田県医療保健福祉計画においては、がん、脳卒中、急性心筋梗塞など
主要疾病ごとの医療連携体制が明記されております。
質の高い医療を効率的に提供するため、医療機関が機能分担のもと密接な連携を図ることが大切であり、当院においても地域の中核病院として地域医療連携の強化が求められています。
イ．高額な医療機器にかかる投資計画の策定について（意見）

現在、取得価額が 1 億円を超える医療機器は、下表のとおり 4 件であり、これ以外に、結石破砕装置及びＣＴをリースにて使用している。
医療機器の整備に関しては、中期経営計画（対象期間：平成 21 年度～
平成 23 年度）において、リニアック（放射線治療装置）やＣＴ等の高度医療機器の計画的な整備を図ると謳っているものの、対象期間には購入予定が無いとして取得時期及び金額等は計画されていない。中期
経営計画以外に医療機器の整備にかかる将来計画を有していないことから、結果として、高額な高度医療機器等について、将来的な取替時期もしくは新規取得時期並びに金額等を明示的に計画したものは策定されていない状況である。
現在、使用しているリニアックやＭＲＩは稼働後 6 年が経過してい117

るとともに、循環器Ｘ線撮影装置に至っては稼働後 13 年が経過しており、更新等が必要とされる時期となっている。このような高度医療機器を始めとする高額な医療機器については、その整備には多額の財源が必要であり、計画的に取替もしくは新規取得を行う必要がある。このため、高額な医療機器に関しては、中期経営計画の対象期間に限定
せず、財源面も含めた中長期的な投資計画を策定することが望ましいものと考える。
【取得価額が 1 億円を超える医療機器】

No.

件名

取得年度

取得価額（税抜）

1

循環器Ｘ線撮影装置

平成 8 年度

135,922,330 円

2

リニアック

平成 15 年度

285,000,000 円

平成 15 年度

134,800,000 円

平成 17 年度

125,900,000 円（放射線治療機器）

3

ＭＲＩ（磁気共鳴断層撮影装置）

4

アンギオ（血管Ｘ線撮影装置）【市立秋田総合病院中期経営計画 平成 21 年 2 月 抜粋】

６．課題への取り組み（今後の方向性

H21 年度～H23 年度）（１１）高度医療へ対応するための医療機器の整備等

高度医療へ対応するため、リニアック（放射線治療装置）、ＣＴ等の高度医療機器の整備を進めており、今後も、様々な疾患に対応するため、計画的に医療機器の整備を図ります。
また、高度医療機器による検査の受託や施設の利用など地域の医療機関に対する支援機能の充実を図ります。
ウ．個々の高度医療機器購入時における収支計画について（意見）

現在、市立病院において使用している高度医療機器としては、リニ
アック（がん放射線治療機器）、ＭＲＩ（磁気共鳴断層撮影装置）、ア
ンギオ（心臓血管Ｘ線撮影システム）、結石破砕装置、ＣＴ等が挙げられる。このうち、リニアック、ＭＲＩ及びアンギオは購入の形態を採っており、結石破砕装置及びＣＴについてはリースの形態を採っている。
購入した高度医療機器のうち、平成 15 年度に購入したリニアック及118

びＭＲＩについては、起債を前提として事前に収支計画を作成し、財政課にも報告している。しかし、平成 17 年度に購入したアンギオについては事前の収支計画自体が作成されていない。いずれも起債対象となる高額な医療機器であり、事前に収支計画を作成することは当然必要なものと考える。今後、高額な医療機器を取得する際には、必ず収支計画を作成するとともに、その上でリース契約とのコスト比較等を行った上で調達方法を決定する必要がある。
また、リニアック及びＭＲＩについては収支計画が作成されている
ものの、今回の監査にて市立病院に作成を依頼した『医療機器収支実
績』上の実績と比較した場合、収入は大幅に下回るとともに、逆に、
メンテナンス費用は大幅に計画を上回っている状況である。特に、リニアックについては、平成 21 年度において平成 20 年度と同額の収支を仮定したとしても、当初の投資額を回収できていない。これは、収入実績が収支計画上の収入見込額の 54.0％程度に止まっていることに加えて、メンテナンス費用を過少に見積もったことにより、支出実績
が収支計画上の支出見込額よりも 18.8％程度過大となったことによる。
また、ＭＲＩについても、収入実績は収入見込額の 79.5％に止まる一方、支出実績は収支計画上の支出見込額を 20.2％上回っている。
総務課企画経理担当に収支計画の根拠の提示を求めたところ、収支
計画上の収支見込みに明確な根拠資料は残っていないとのことであった。このような実現可能性の低い杜撰な収支計画を策定し、投資及び資金調達（起債）の意思決定を行うことは、病院経営の健全性を著しく阻害するものと言わざるを得ない。また、今回の監査において、監査人が収支実績の提示を求めるまで、各医療機器の収支実績の把握及び収支計画との比較等の作業は行われていなかった。購入した医療機器について、実態の把握及び計画との比較分析を行うことなしに、当該医療機器の今後の活用策並びに将来の更新時における収支計画等を適切に策定することは困難である。今後、実態に即した収支計画を策定するとともに、定期的に収支実績（稼働状況）を把握分析し、その後の医療機器の活用策並びに将来の更新時における収支計画の策定に反映させることが望ましいものと考える。

119【リニアックの収支計画 単位：千円】
H15

H16

H17

H18

H19

H20

H21

合計

収入合計

32,567

65,134

65,134

65,134

65,134

65,134

65,134423,371

支出合計

0

5,200

79,677

79,677

79,676

79,6764,000

327,906（起債償還）

0074,551

74,85075,14975,4500300,000（起債利息）

0

1,200

1,126

827

527

226

0

3,906

（メンテナンス）

0

4,000

4,000

4,000

4,000

4,000

4,000

24,00032,56759,934▲14,543▲14,543▲14,542▲14,542

61,134

95,465

H16

H17

H18

H19

H20

H21

合計

収支差

【リニアックの収支実績 単位：千円】
H15
収入合計

0

32,171

40,27053,892

41,69830,41030,410228,851

支出合計

0

1,123

75,48891,741

98,41999,151

23,663

389,585（起債償還）

0074,36574,662

74,961

75,262

0299,250（起債利息）

0

1,123

1,123

825

526

226

0

3,823

（メンテナンス）

000

16,25422,932

23,663

23,66386,512収支差

031,048▲35,218▲37,849▲56,721▲68,741

6,747▲160,734※なお、平成 21 年度分については、平成 20 年度と同額を想定。
【ＭＲＩの収支計画 単位：千円】
H15

H16

H17

H18

H19

H20

H21

合計

収入合計

31,40047,20047,20047,20047,20047,20047,200314,600

支出合計

0

4,163

41,43841,43841,43941,4383,600

173,516（起債償還）

0037,27537,42537,57537,7250

150,000（起債利息）

0

563

563

413

264

113

0

1,916

（メンテナンス）

0

3,600

3,600

3,600

3,600

3,600

3,600

21,60031,40043,037

5,762

5,762

5,761

5,762

43,600141,084

H16

H17

H18

H19

H20

H21

合計

収支差

【ＭＲＩの収支実績 単位：千円】
H15
収入合計

0

39,95542,43443,45542,45541,022

41,022

250,343

支出合計

0

5,803

48,30548,30547,67547,252

11,550208,590（起債償還）

0035,17435,31535,45635,5950141,540（起債利息）

0

553

531

390

249

107

0

1,830

（メンテナンス）

0

5,250

12,60012,60011,97011,55011,55065,520収支差

034,152▲5,871▲4,850▲5,220▲6,231

29,471

41,753※なお、平成 21 年度分については、平成 20 年度と同額を想定。
120

エ．医療機器の稼働状況の把握及び評価について（意見）

前述した起債対象となるような高額の医療機器に限らず、現在、個別の医療機器について、その稼働状況（件数、収入額等）は把握されていない。医療機器の活用状況を判断する際、その稼働件数及び収入額のみが判断基準となるものではないが、重要な基礎データとして把握し分析する必要がある。データ自体は医事会計システムから抽出可能であることから、各診療科別に主要な医療機器を選択し、その稼働状況を把握及び分析し、その後の医療機器の活用策に反映することが望ましいものと考える。
オ．重要な資産の取得及び処分にかかる予算承認について（指摘）

地方公営企業法第 33 条第 2 項において、一定の金額以上の資産の取得及び処分については予算で定めることを求めており、『秋田市病院事業の設置に関する条例』第 5 条において、予定価格 2,000 万円以上の不動産及び動産をその対象として定めている。なお、『改訂 公営企業の実務講座』（地方公営企業制度研究会編）によれば、「工事又は製造の請負に基づいて資産を取得することは買入には該当しない」とされている。
平成 16 年度以降、毎年、予定価格 2,000 万円を超える固定資産の取得が計画され、かつ執行されているものの、そのほとんどは建物等の建設改良工事によるものである。しかし、平成 17 年度において、アンギオ（132,195 千円）を購入しているものの、予算書上、重要な資産の取得にかかる記載はなされていない。今後、類似の事例の場合には、
地方公営企業法の定めを順守し、適切に予算書上に記載した上で議会承認を得る必要がある。
【地方公営企業法 抜粋】（資産の取得、管理及び処分）
第 33 条 地方公営企業の用に供する資産の取得、管理及び処分は、管理者が行う。
2 前項の資産のうちその種類及び金額について政令で定める基準に従い条例で定める重要なものの取得及び処分については、予算で定めなければならない。

121

【秋田市病院事業の設置に関する条例 抜粋】(重要な資産の取得および処分)
第5条
法第 33 条第 2 項の規定により、予算で定めなければならない病院事業の用に供する資産の取得および処分は、予定価格(適正な対価を得てする売払い以外の方法による譲渡にあっては、その適正な見積価格)が 2,000 万円以上の不動産もしくは動産の買入れもしくは譲渡(不動産の信託の場合を除き、土地については、1 件 5,000 平方
メートル以上のものに係るものに限る。)又は不動産の信託の受益権の買入れもしくは譲渡とする。

カ．固定資産の取得原価について（指摘）平成 20 年度において、空調設備（自動制御・空調機）整備事業が実施されているが、工事費総額にて建物として資産計上されており、設計書上積算されている「撤去費」相当額が控除されていない。本来、撤去費相当額は既存施設の撤去のための費用であることから、新規取
得資産の取得価額を構成しない。撤去費相当額については、工事の請負業者から内訳書を入手した上で撤去費分を集計するか、内訳書の入手が困難な場合においては、設計書の内訳を基礎として撤去費相当額を算出し、当該額については費用処理する必要がある。このため、平成 20 年度における空調設備整備事業工事については、撤去費相当額を算出の上、平成 21 年度決算において固定資産の計上額から資産減耗費に振り替える必要があるとともに、今後、類似の案件については、同様の処理を行う必要がある。
本件の場合、①設計書より撤去費相当額を集計、②共通費（共通仮設費、現場管理費及び一般管理費）を新設工事相当額と撤去費相当額とで按分し加算、③共通費を加算したものに設計額と実際の請負金額との比率を乗じて算出、といった計算を行うこととなる。具体的な算出過程については、設計内訳等の開示がなされていないことから記載を避けるが、監査人の試算によれば 554 万円程度となり、当該額だけ固定資産が過大計上となっている。
キ．研究研修費による固定資産取得について（指摘）

市立病院においては、各診療科と医師の研究にかかる経費として特別研究費を配分している。運用に関しては、『市立秋田総合病院特別研122

究費内規』を定めており、使途としては、学会の会費や図書費、学会
出張旅費等とされている。総務課企画経理担当によれば、特別研究費によって固定資産を購入することは想定されていないとのことである。
今回、特別研究費にかかる支出調書綴りを通査したところ、循環器科にてパソコンを購入しているが、『市立秋田総合病院特別研究費内規』に定める「各科配分」の使用目的は学会の会費や図書費等に限定したものであり、これに合致しないものである。また、これ以外に、「病院使用分」として講堂用音響設備一式を購入している。特別研究費として支出された取引は、全て損益計算書上の医業費用（研究研修費）に計上されているが、本来、器械備品として固定資産計上すべきものである。
今後、内規に定める使用目的に合致した支出が行われるよう各診療科に徹底するとともに、パソコン及び講堂用音響設備一式は、平成 21
年度決算において固定資産に振り替える必要がある。
品名

取得価額（税抜）

パソコン

123,734 円

講堂用音響設備一式

285,000 円

合計409,734 円【市立秋田総合病院特別研究費内規 抜粋】
Ⅲ．使用目的Ａ．各科配分
次の目的に使用するものとする。なお、その年度の配分額を超えての使用は認めない。
（１）所属する学会の会費（２）各科で購入する図書費（３）発表のともなわない学会出張旅費、参加費（４）国内における医学研究会、医学講演会、医学講習会への参加経費（ただし、旅費などについて主催者の負担があるものを除く。
）（５）その他、上記の（１）～（４）に準ずるもの。
Ｂ．病院使用分
次の目的に使用するものとする。なお、その年度の配分額を超えての使用は認めない。
（１）医師充足対策経費（２）関連医学部教室主催の全国医学会、あるいは医学的行事などへの助成、123もしくは寄付など（３）病院としての教育的活動に要する費用および職員教育の経費（４）演者として発表するときの学会出張旅費（５）正規の職員でない常勤医師の学会出張旅費（６）旅費支給のない常勤医師の学会出張旅費（７）旅費支給のない審議会、評議員会などへの出張旅費（８）外国より派遣された医療研修生に関する経費（９）院長の研究に関する経費（１０）その他、上記（１）～（９）に準ずるもの

ク．維持修繕費及び診療用具費による固定資産取得について（指摘）

総勘定元帳上、維持修繕費及び診療用具費の取引を通査したところ、
以下のように、本来、固定資産として計上すべき取引が検出された。
前述の特別研究費によって購入した資産と同様に、本来は、いずれも器械備品として固定資産計上すべきものであることから、平成 21 年度
決算において固定資産に振り替える必要がある。
【維持修繕費】
品名

取得価額（税抜）

エアコン（2 台）

474,200 円

アウトレット増設

200,000 円
合計674,200 円【診療用具費】
品名

取得価額（税抜）

デュバル把持鉗子

114,000 円

リクライニング付車椅子105,000 円

合計

219,000 円

ケ．固定資産計上にかかる業務フローの確立について（意見）

前述のとおり、本来、固定資産として計上すべきものについて、一部、費用処理されているものがある。この要因としては、維持修繕費、診療用具費、医療器材修理費等のように費用項目として予算措置されたものについて、購入した物品等の性質及び金額等の如何に関わらず、124会計上、費用処理を行っていることに起因する。この場合、起案を行う各担当課もしくは診療科において資産計上の要否の判断を徹底する
ことは困難が想定されることから、支出調書が総務課企画経理担当に回付された際に、総務課企画経理担当において固定資産計上の要否の判断を行い、年度末において、総務課企画経理担当が、固定資産要計
上額分を費用から固定資産に振り替える処置を行う等、固定資産の計上漏れが生じないよう、業務フローを見直すことが望ましいものと考える。
コ．固定資産の処分にかかる承認行為について（指摘）平成 20 年度において固定資産を処分したもののうち、金額的に重要性のある生科学自動分析装置について、所要の承認行為等がなされているか確認したところ、産業廃棄物保管票等の保管は適切になされていたものの、処分の承認に関して規則に反した処理がなされていた。
本件の固定資産の処分に関しては、『不用物品の登録抹消と廃棄について』（平成 21 年 2 月 6 日付け）にて総務課長決裁で行われている。
しかし、『秋田市病院事業の財務の特例に関する規則』上、固定資産を処分しようとするときは、市長の決裁を受けなければならないと定められており、当該規則を前提とした場合、現状の処理は、規則に定める承認権者の承認を得ずに資産を処分したこととなる。このため、本件については市長承認を受ける必要があるが、市立病院においては、
取得価額 10 万円以上の器械備品等も固定資産の範囲に含まれる。金額
的に僅少な固定資産についても、処分に関して、全て市長の承認を得ることは余りにも非効率であり実効性が薄い。早急に、実態に沿った形で職務権限を見直し、必要に応じて規則を改定する必要がある。
【対象資産】
品名

生科学自動分析装置
7170 型

取得価額

日 立 18,800,000 円

125

処分年月日

平成 21 年 2 月 10 日

【秋田市病院事業の財務の特例に関する規則 抜粋】
第 64 条 固定資産とは、次に掲げるものをいう。
（１）有形固定資産

土地、立木、建物、構築物、車両運搬具、放射性同位元素および建設仮勘定ならびに耐用年数 1 年以上かつ取得価額 10 万円以上の機械器具および備品（以下、略）

第 76 条

固定資産を売却、撤去、無償譲渡又は廃棄（以下総称して「処分」という。）しようとするときは、次の各号に掲げる事項を記載した文書により市長の決裁を受けなければならない。

（以下、略）

サ．固定資産台帳等と現物並びに決算書との整合性について
市立病院においては、『秋田市病院事業の財務の特例に関する規則』
第 8 条において、固定資産台帳を備えることとされている。また、固定資産管理システムを所有しており、当該システムに取得価額、補助金額及び耐用年数等の情報を入力することにより、減価償却費等を算定することが可能となっている。しかし、現状、取得年度の旧い固定資産については、データ登録作業がなされていないものがあり、そのような固定資産については、手書きの固定資産台帳にて管理を行っている。
このように、固定資産システムへの登録が不十分なため、取得価額、減価償却費及び減価償却累計額等を電子的に集計することができない。
このため、償却資産については、別途、Excel（『H20 年度決算減価償却
集計一覧表』）に登録し、当該シートにて減価償却計算を行っている。
結果として、現物の固定資産が、貸借対照表及び損益計算書といった決算書に網羅的に集計されていることを確かめるには、規則上の台帳である固定資産台帳だけではなく、『H20 年度決算減価償却集計一覧表』
とも照合することが必要となる。
（ア）固定資産台帳等と現物との差異について（指摘）以下のような基準に基づきサンプルを抽出し、固定資産の現物、固定資産台帳、『H20 年度決算減価償却集計一覧表』と照合することにより、固定資産台帳等に登録されている固定資産の実在性を126

確かめたが、現物を確認できないものが存在した。
a．
『H20 年度決算減価償却集計一覧表』より、特定の抽出基準にて抽出【抽出基準】ⅰ

取得価額が 5,000 万円以上の器械備品。

ⅱ 取得日が 20 年以上経過している器械備品のうち、取得価額が3,000 万円以上のもの。
ⅲ 取得日が 20 年以上経過している器械備品のうち、100 万円以上の補助金が充当されているもの。
ⅳ 寄付物品のうち、取得価額が上位のもの。

このうち、固定資産台帳及び固定資産の現物双方との照合ができなかったものは、次の 9 件である。これらは取得年度から推測して、固定資産の現物は処分（除却）したものと考えられるが、固定資産台帳自体が確認できず、過去の経緯が確認できないものである。本来、固定資産を処分（除却）した場合には、固定資産台帳に処分した旨の記載がなされ、当該固定資産台帳は滅失台帳として保管されることとされているが、滅失台帳自体が確認できないものである。
また、『H20 年度決算減価償却集計一覧表』にも除却した旨の記載がないことから、会計上の除却処理もなされておらず、貸借対照表
上、器械備品の計上額が過大となっている可能性が高い。これらについて総務課企画経理担当に調査を依頼したが、現物の処分（除却）及び会計上の除却処理がなされているかどうか不明との回答であった。早急に、『H20 年度決算減価償却集計一覧表』、固定資産台帳及び固定資産の現物との照合作業を実施し、整合性を図る必要がある。
なお、これら 9 件の除却が漏れているとした場合、資産減耗費（固定資産除却損）の計上漏れ相当額は 2,432 万円である。
No.

資産

件名

番号
1

2490

取得価額

取得年度

（千円）
血管Ｘ線撮影装置

111,240

昭和 58 年度

（アンギオ）
22688

人工透析装置

41,000昭和 59 年度

31153

自動分析装置10,950昭和 51 年度

41175

万能蛍光生物顕微鏡

1,840

昭和 51 年度

51316

血液ガス分析装置

7,400

昭和 52 年度

127

6

1327

自動分析装置7,300

昭和 52 年度

71319

システム分光光度計

2,200

昭和 52 年度

83252

パーソナルコンピュータ

400

昭和 63 年度

9

1645

クーラー

276

昭和 53 年度

合計

182,606

また、固定資産台帳は確認できたものの、固定資産の現物が確認できなかったものは、次の 5 件である。これらは取得年度から推測
して、固定資産の現物は処分（除却）したものと考えられるが、固定資産台帳に滅失（処分）の記載がなされていないものである。
また、『H20 年度決算減価償却集計一覧表』にも除却した旨の記載がないことから、会計上の除却処理もなされておらず、貸借対照表
上、器械備品の計上額が過大となっている可能性が高い。総務課企画経理担当によれば、これらについて、現物の処分（除却）及び会計上の除却処理がなされているかどうか不明とのことである。早急に、『H20 年度決算減価償却集計一覧表』、固定資産台帳及び固定資産の現物との照合作業を実施し、整合性を図る必要がある。なお、これら 4 件の除却が漏れているとした場合、資産減耗費（固定資産除却損）の計上漏れ相当額は 3,400 万円である。
No.

資産

件名

番号

取得価額

取得年度

（千円）

1

2895

Ｘ線テレビ装置

34,100昭和 61 年度

2

3150

デジタル

40,000昭和 62 年度

サブトラクション
33279

東芝Ｘ線テレビ装置

35,800昭和 63 年度

4899

電気泳動装置1,860

昭和 48 年度

5966

回診用Ｘ線装置2,880

昭和 49 年度

合計

114,640加えて、固定資産台帳上、滅失の記録が残されているものの、『H20
年度決算減価償却集計一覧表』には除却した旨の記載がないものは、
以下の 2 件である。No.1 の「全身用コンピューター断層撮影装置」
は平成 9 年度に処分しており、No.2 の「シンチレーションカメラ一式」は平成 16 年度に処分しているが、総務課企画経理担当によれば、No.2 の「シンチレーションカメラ一式」については、会計上の除却128

処理がなされていないとのことであり、No.1 については、会計上の除却処理がなされているかどうか不明とのことである。No.1 についても、貸借対照表の計上額と照合等することにより会計上の除却処理がなされているか否かを確認し、No.2 とともに、平成 21 年度決算
において、除却処理を行う必要がある。なお、これら 2 件の除却が漏れているとした場合、資産減耗費（固定資産除却損）の計上漏れ
相当額は 6,272 万円である。
No.

資産

件名

取得価額

番号
1

取得年度

（千円）

2686

全身用コンピューター

105,000

昭和 59 年度

61,699平成 6 年度

断層撮影装置24215

シンチレーションカメラ
一式
合計

166,699

b．各診療科において主に使用している固定資産より 1 件ずつ任意抽出
所管する固定資産の無い神経内科を除いた 19 の診療科について、以下の固定資産をサンプルとして、固定資産の現物と固定資産台帳等と照合した結果、全件、固定資産の現物の存在とともに、実際に使用されていることを確認できた。
No.

診療科

件名

取得価額

1

循環器内科

トレッドミル負荷システム

7,440,000 円

2

消化器内科

スペクトラム電子内視鏡

10,136,000 円

システム
3

呼吸器内科

人工呼吸器

3,650,000 円

4

血液・腎臓内科

骨髄像分類計数器

525,000 円

5

精神科

パルス波治療器

3,240,000 円

6

小児科

ＡＬＳベビー

460,000 円

7

皮膚科

デルタ 10110,970 円

ダーマトスコープセット8

外科

超音波診断装置8,500,000 円

9

整形外科

ダイオニクス

1,386,500 円

パワーシェーバーセット
129

10

脳神経外科

血圧脈波検査装置

3,360,000 円

11

心臓血管外科

医用サーモグラフィー

3,247,620 円

12

泌尿器科

膀胱ビデオスコープ

4,990,477 円

13

産婦人科

アクトカルディオグラフ

1,000,000 円

14

眼科

眼科用レーザーシステム

9,500,000 円

15

耳鼻いんこう科

ビデオ鼻咽喉3,480,000 円

スコープシステム
16

リハビリ疼痛治療用半導体

1,750,000 円

レーザ治療器17

検査科

生化学自動分析装置

13,960,000 円

18

歯科口腔外科

歯科用パノラマＸ線撮影装置

3,180,000 円

19

麻酔科

全身麻酔装置6,470,000 円（イ）『H20 年度決算減価償却集計一覧表』と決算書との差異について
a．建物の取得価額及び建物減価償却費について（指摘）

建物の取得価額について、『H20 年度決算減価償却一覧表』と平成20 年度貸借対照表の計上額との間に 1,300 万円弱の差異が生じている。この差異について総務課企画経理担当に調査を依頼したところ、
以下のような原因に基づくものであった。なお、差異原因の No3.
については、『H20 年度決算減価償却一覧表』への記載が漏れていることから、金額は僅少であるものの、関連する減価償却費が計上されていない（平成 20 年度）。また、建物減価償却費について僅少な差異が生じているが、原因は不明であった。
取得価額に関する差異原因は判明したものの、総務課企画経理担
当において貸借対照表と『H20 年度決算減価償却一覧表』との照合を行っていないことから、これらの差異の存在自体、今回の監査によって検出されたものである。減価償却費の算定は『H20 年度決算
減価償却一覧表』に依拠していることから、登載データの網羅性を検証する意味でも、決算時においては、貸借対照表と『H20 年度決算減価償却一覧表』との照合を行う必要がある。
【取得価額】

貸借対照表（Ａ）

10,198,193 千円

H20 年度決算減価償却一覧表（Ｂ）

10,185,239 千円

130

差異（Ａ）－（Ｂ）

12,954 千円【差異原因】
No.

金額

差異要因

1

補助金充当額の記載漏れ。
（H12 年度）

13,732 千円

2

貸借対照表上、構築物に計上されているもの。

▲1,330 千円（H18 年度）
3

実際には取得しているが、一覧表上、未計上で552 千円あったもの。（H19 年度）
合計

12,954 千円【減価償却費】

損益計算書（Ａ）

171,938 千円

H20 年度決算減価償却一覧表（Ｂ）

171,921 千円

差異（Ａ）－（Ｂ）

17 千円

b.構築物の取得価額について（指摘）

構築物の取得価額について、『H20 年度決算減価償却一覧表』と平成20 年度貸借対照表の計上額との間に 180 万円程度の差異が生じているが、総務課企画経理担当に調査を依頼したものの、原因は不明であった。早急に、固定資産の現物、固定資産台帳、『H20 年度決算減価償却一覧表』及び貸借対照表の計上額との照合作業を実施し、差異を解消する必要がある。
【取得価額】

貸借対照表（Ａ）

137,936 千円

H20 年度決算減価償却一覧表（Ｂ）

136,058 千円

差異（Ａ）－（Ｂ）

1,878 千円

c．器械備品の取得価額及び減価償却費について（指摘）器械備品の取得価額について、『H20 年度決算減価償却一覧表』と平成 20 年度貸借対照表の計上額との間に 1 億 3,500 万円程度の差異が生じているが、総務課企画経理担当に調査を依頼したものの、原因は不明であった。また、器械備品減価償却費について僅少な差異が生じているが、これについても原因は不明であった。早急に、固定資産の131

現物、固定資産台帳、『H20 年度決算減価償却一覧表』及び貸借対照表
並びに損益計算書の計上額との照合作業を実施し、差異を解消する必要がある。
【取得価額】

貸借対照表（A）

4,341,860 千円

H20 年度決算減価償却一覧表（B）

4,466,672 千円

寄贈分にかかる固定資産台帳（C）

10,637 千円

小計（B＋C）

4,477,309 千円

差異（A）－（小計）▲135,449 千円

注）『H20 年度決算減価償却一覧表』の取得価額からは、取得価額 10 万円未満かつ除却済みのものは控除。
【減価償却費】

損益計算書（収益費用明細書）(A)

241,387 千円

H20 年度決算減価償却一覧表(B)

240,912 千円

差異（A）－（B）474 千円

ｄ．取得価額 10 万円未満の物品等について（指摘）『秋田市病院事業の財務の特例に関する規則』第 64 条においては、
取得価額 10 万円以上の器械備品を固定資産とする旨が規定されている
ものの、『H20 年度決算減価償却一覧表』上、取得価額が 10 万円未満のものが資産として取り扱われ、減価償却も実施されている。このため、
平成 20 年度決算において、本来、固定資産として処理すべきではない
備品類にかかる減価償却費 44 万円が計上されている。加えて、本来、固定資産として処理すべきではない備品類が、貸借対照表上資産として計上されている可能性が高く、『H20 年度決算減価償却一覧表』上の取得価額を集計すると、7,942 万円余りとなる。
早急に実態を調査し、固定資産の範囲に含まれないものが資産計上されている場合には、平成 21 年度決算において、当該相当額を除却処理する必要がある。
（ア）及び（イ）に記載した事実を整理すると、①固定資産の現物と固定資産台帳とが整合しておらず、規則に定める固定資産管理がなされていない、②固定資産台帳と『H20 年度決算減価償却集計一覧表』とが整合しておらず、固定資産として認識すべきものが網羅的かつ正確に集計
132

されていない、③貸借対照表並びに損益計算書と『H20 年度決算減価償却集計一覧表』とが整合しておらず、決算書上の計上額の根拠資料として不十分といった点が挙げられる。総務課企画経理担当の説明によれば、
過去に正しい処理がなされていることを前提としており、それが蓄積された結果として、現状は正しいものと認識しているとのことであったが、これ程の差異が生じている以上、適切な資産管理がなされていなかったものと言わざるを得ない。個々の固定資産の取得及び処分にかかる処理や会計処理については、上位権限者の決裁行為等が定められており、これに沿った処理がなされているものの、定期的な資産残高の管理はなされていない。このため、担当者の失念等により起案や報告がなされなかったりした場合には、それが検出されず、残置されることになるものと推測される。これが累積した結果、差異原因を調査しようとしても、個々に過去の記録に遡らざるを得ず、差異原因の解明に困難を来しているものと言える。いずれにしても、早急に、固定資産の現物、固定資産台帳、『H20 年度決算減価償却集計一覧表』及び貸借対照表並びに損益計算書との整合性について調査し、一致させる必要がある。
（ウ）固定資産管理のためのルールの確立について（意見）

現状、固定資産の現物、規則上の管理台帳である固定資産台帳、減価償却費等を算定するための『H20 年度決算減価償却集計一覧表』
及び貸借対照表並びに損益計算書との間の整合性について、一切、照合がなされていないことから、今回の監査において検出された差異に関して、総務課企画経理担当においては、その原因が把握できない状況である。結果として、貸借対照表並びに損益計算書上における固定資産関連科目の計上額の妥当性に疑義を持たざるを得ない状況である。
これは、単に特定の年度の決算数値の処理だけの問題ではなく、固定資産を適切に管理するための業務が確立されていないことに起因するものである。今後、前述したような差異原因の調査を早急に行った上で、固定資産の現物、固定資産台帳等（『H20 年度決算減価償却集計一覧表』を含む）及び貸借対照表並びに損益計算書との一致を定期的に確かめる必要がある。その際、以下のような方法が例として考えられるが、いずれにしても、固定資産管理のためのルールを新たに定める場合には、総務課企画経理担当だけではなく、医療機器等を直接管理する立場にある各診療科の医師等も含めて、市133

立病院全体にて共通の認識を持つようにするとともに、新たな管理
ルールは内規等において明文化することが望ましいものと考える。
【固定資産管理のための業務例】①各固定資産について、実際に使用している担当課（診療科）ごとに管理すべき固定資産を割り振るとともに、管理責任者を定め、第一義的な管理責任を明確化する。
②年度末において、総務課企画経理担当が、各管理責任者に対して、当該年度の増減分を反映した固定資産リストを送付する。その際、総務課企画経理担当は、
固定資産リスト上に登載された固定資産データと固定資産台帳（『H20 年度決算
減価償却集計一覧表』を含む）との一致を確認する。
③各管理責任者は、固定資産リストに登載された固定資産の現物が、実際に使用できる状態にて存在していることを確認した上で、固定資産リストに、その旨記載し、総務課企画経理担当に書面にて報告する。
④各管理責任者は、固定資産リストに登載された固定資産の現物が存在しないもしくは使用不能な状態にある場合には、その旨を固定資産リストに記載するとともに、速やかに、処分の決裁を得る。
⑤各管理責任者からの報告と併せて、総務課企画経理担当は、ローテーションにて、固定資産台帳（『H20 年度決算減価償却集計一覧表』を含む）と固定資産固定資産の現物との照合を自ら行う。

（エ）

固定資産管理システムの活用について（意見）

減価償却費等を算定するための『H20 年度決算減価償却集計一覧表』を用いているのは、固定資産管理システムにデータ登録が網羅的になされていないためである。現状、総務課企画経理担当において、固定資産の現物と固定資産台帳、『H20 年度決算減価償却
集計一覧表』及び決算書との整合性を確かめる作業を一切行っていないため、差異が生じている認識すらない状況であったが、今後、差異原因の見直しを行い、現物及び諸台帳間の定期的な照合作業を行うとした場合においても、固定資産データが固定資産台帳と『H20 年度決算減価償却集計一覧表』とに分散されていると、その台帳間の整合性を確認する必要が出てくることから、管理上、非常に非効率である。
しかし、現在、『H20 年度決算減価償却集計一覧表』が担っている機能は、固定資産管理システムにデータを網羅的に登録するこ134

とで代替できるものであることから、固定資産の現物と諸台帳との差異を調査することと並行して、固定資産管理システムへのデータ登録を進めることが望ましいものと考える。
シ．院内医療情報システム運用管理業務委託について
平成 18 年度に購入した院内医療情報システム（購入金額：4 億 3,785
万円：税込）は、平成 11 年度より稼働していた市立病院全体の運営シ
ステムを改善する目的で購入したものである。この院内医療情報シス
テムは、医事システム、オーダリングシステム、検査システム、給食システム、看護システム及び病歴システムから構成される市立病院の基幹システムであり、随意契約にて㈱トミスシステムズより購入したものである。また、本システムの運用管理業務についても、㈱トミス
システムズに対して、随意契約にて委託を行っている。
【委託契約の概要】（１）委託業務名称：院内医療システム運用管理業務（２）業務の目的
以下の委託対象システムに関する運用管理、システム保守及び関連機器保守。
① オーダリングシステム② 医事会計、看護管理、検査、給食管理の各部門システム③ 医療系・情報系の各ネットワークシステム（３）受託業者：㈱トミスシステムズ（４）契約締結の状況
年度

契約者名

予定価格

契約額

落札率

平成 19 年度

㈱トミス・システムズ

95,550,000円

94,185,000円

98.57%

平成 20 年度

同上

103,950,000
円

102,879,000円

98.97%

平成 21 年度

同上

107,100,000円

104,580,000円

97.65%※いずれも税込金額にて記載。
【随意契約理由内申書 抜粋】
この業務は、平成 19 年 2 月に稼働したオーダリングシステムおよび各部門システ
ムについて、システムの運用管理業務および関連機器の保守業務等を、今年度に引き続き委託するものである。
135

当業務の円滑かつ安全な遂行にあたっては、当該システムに関する業務知識と業務経験を有していることが必要不可欠な条件であることから、当システムの開発、導入および運用管理の各業務を受託している株式会社トミスシステムズと随意契約
したい。

(ア)

設計の妥当性及び実績評価について（指摘）運用管理業務委託費の設計は、受託業者からの見積書をもって代えられており、実質的に、市立病院自ら委託費を設計することはな
されていない。このため、委託費は受託業者の言い値に近い形となっており、例えば、現行の契約形態である技術者の 3 名常駐体制の要否について、監査人が質問したところ、市立病院として回答できない状況である。また、設計が適切になされていないことから、受託業務が適切な業務量もしくは品質で実施されたか否か測定及び評価することができず、結果として、実績評価を適切に行うことが困難な状態となっている。業務を委託する場合においても、業務の管理及び監督責任は委託者にあるのであり、現状のままでは、委託者としての管理及び監督責任を果たすための前提を欠くものと言わざるを得ない。
早急に、委託すべき運用管理業務の範囲を見直した上で、所要の業務量を見積り、市立病院の責任で委託費の設計を行うとともに、毎年度、受託業務の実績を把握し、設計の妥当性を定期的に見直す必要がある。その際、以下の点に留意することが必要なものと考える。
a 現行、通年で 3 名常駐体制を採用しているが、繁閑に応じた体制を採用する余地の有無。
b 受託業者の見積書上、1 人当たり 90 万円/月の人件費が見積られているが、委託業務の内容に照らして、そのような単価水準の要員の確保の要否。
c 受託業者の見積書上、3 名の技術者の人件費以外に、統括保守費用
として、毎月 300 万円弱の保守費用が見積られているが、常駐技
術者の人件費との間における重複の有無。
d 他の自治体病院や民間医療機関等に対して、システム業務委託の内容の調査協力を依頼し、業務量及び単価等の参考情報とすること。
136

（イ） ライフサイクルコストを考慮した入札の実施について（意見）

院内医療情報システムは、稼働後、概ね 3 年が経過しており、今後、数年の間には更新を検討する必要があるとのことである。
院内医療情報システムの本体購入金額は、税込で 4 億 3,785 万円
であるが、一方で、年間 1 億円前後の運用管理業務委託費が必要となっている。この金額を前提とした場合、4 年間で、本体購入金額と同程度の運用管理業務委託費を要することとなるが、当該業務委託については、システム本体の納入業者と同一の業者を随意契約にて選定しており、システム本体の納入と運用管理業務は一体と考えられる。また、平成 18 年度のシステム本体の購入時においては、システムの安定稼働等を理由として、従来よりシステム
を納入していた㈱トミスシステムズを随意契約にて選定しているが、システム本体はＮＥＣ製であるとともに、引き継ぎや試行期間を十分に取ることにより競争入札を採用する余地は十分にあるものと考える。
次回のシステム更新時においては競争入札を前提とするとともに、システム本体の納入業者に運用管理業務を随意契約で発注することを想定しているのであれば、システム本体のみを対象とした競争入札ではなく、運用管理業務を含めたライフサイクルコス
ト全体を対象とした競争入札を行うことが望ましいものと考える。
その際、価格面のみならず、運用管理業務の内容について、対応体制等も考慮した総合評価方式を採用することも併せて検討する
ことが望ましいものと考える。
ス．空調設備保守点検委託における応札条件の緩和について（意見）「市立秋田総合病院 空調設備保守点検業務委託」については、従前は随意契約であったものの、平成 20 年度より公募型指名競争入札を行っているが、結果として応札業者は 1 社であった。また、平成 21 年度においても公募型指名競争入札を行ったものの応札業者は 1 社であった。本件については過去 5 年間において病床数 400 床以上の病院における同様の業務実績を応札条件としているが、これが受託業務の水準を担保するために必要不可欠な条件とは考えにくい。今後、競争促進のため、応札条件を緩和することを検討することが望ましいものと
考える。
137

【契約の概要】（１）委託業務名称：空調設備保守点検業務委託（２）受託業者：新菱冷熱工業㈱（３）契約締結の状況
年度

契約者名

予定価格

契約額

落札率

平成 19 年度

新菱冷熱工業㈱17,252,500 円

17,115,000 円

99.1%

平成 20 年度

同上

17,265,150 円

17,010,000 円

98.5%

平成 21 年度

同上

16,810,500 円

15,750,000 円

93.7%（※）いずれも税込金額にて記載。

【修繕費及び修繕引当金関連】①

概要

市立病院における過去 5 年間における修繕費の予算額、決算額及び不用額の推移は下表のとおりである。なお、予実比較を行うため税込金額
としており、固定資産関連の概要に記載した修繕費の額とは消費税等相当額分相違している。
【修繕費（税込） 単位：千円】
項目

H16

H17

H18

H19

H20

予算額

101,787

67,36977,16875,08372,070

決算額

92,352

66,11674,05365,184

68,275

不用額

9,434

1,252

3,114

9,898

3,794

（監査人が市立病院提供資料より集計）

また、平成 14 年度より修繕引当金を計上しており、過去 5 年間における繰入額、取崩額及び残高等の推移は下表のとおりである。平成 16 年度において、1,850 万円を取り崩した後は、特段、繰り入れも取り崩しも行っていない。なお、修繕引当金を取り崩す際には、修繕引当金取崩額相当額、すなわち消費税及び地方消費税相当額以外は予算措置されないた
め、平成 16 年度における修繕工事の実施額は、修繕費の決算額に修繕引
当金取崩額を加えた 1 億 1,085 万円である。
138

【修繕引当金（税抜）項目

単位：千円】
H16

H17

H18

H19

H20

繰入額

−

−

−

−

−

取崩額

18,500

−

−

−

−

残高

5,500

5,500

5,500

5,500

5,500

（監査人が試算表より作成）

②

手

続

修繕引当金の計上方針及び計上根拠について担当職員にヒアリングを実施するとともに、修繕費の執行額及び修繕引当金の取崩額との整合性を分析した。

③

結果

ア．修繕計画の策定について（意見）病院が建設されてから 25 年以上が経過し、建物等の老朽化が進んでいることから、今後は大規模な修繕も想定し得る状況である。中期経
営計画（市立秋田総合病院 平成 21 年 2 月）においては、施設の老朽化への対応として、平成 21 年度〜平成 23 年度を対象として給排水衛生設備工事やエレベータ改修工事等を計画している。この中には、資本的支出として資産計上されるものだけではなく、収益的支出として費用処理（修繕費として処理）されるものも想定される。また、平成
20 年度の修繕費の内訳を見ても、建物等の維持修繕費は全体の 40％程度であり、50％以上は医療機器にかかる修繕費であるが、現状、医療機器に対する修繕計画は策定されていない。本来、建物等の維持補修
だけではなく医療機器も対象とするとともに、将来の大規模な修繕を含めた修繕計画を策定した上で、必要があれば修繕引当金を計上することが望ましいものと考える。

139【平成 20 年度における修繕費（税込）の内訳 単位：千円】
修繕対象

予算額

決算額

構成比率

不用額

医療機器

40,19038,608

56.5％

1,581

一般器材

400

348

0.5％

51

自動車

350

245

0.3％

104

ボイラー

1,615

1,596

2.3％

18

維持修繕（建物等）

29,51527,476

40.2％

2,038

合計

72,07068,275−3,794（監査人が市立病院提供資料より集計）

イ．修繕引当金の計上額の妥当性（指摘）修繕引当金は、地方公営企業法施行規則別表（勘定科目表）にて科
目名称が例示されているが、詳細な定めは置かれておらず、『地方公営企業法及び同法施行規則に関する命令の実施についての依命通達』において、毎事業年度の損益計算の平準化を図る目的にて計上することができるとされている。市立病院においては、『秋田市病院事業の財務の特例に関する規則』にて財務関連の定めを置いているが、修繕引当金に関する具体的な計上方法は特段規定しておらず、総務課企画経理
担当によれば、平成 14 年度における修繕費のうち、医療機器以外の建物等の維持補修にかかる修繕費の不用額相当額（予算の未執行残額：
2,400 万円）を修繕引当金として計上したとのことである。
本来、地方公営企業において想定されている修繕引当金には、企業会計原則注解 18 における特別修繕引当金と修繕引当金の双方が含まれる。特別修繕引当金とは、数年に一度の大規模修繕にかかる費用を、設備等の使用期間や頻度に応じて各年度に負担させるものである。また、修繕引当金とは、毎期継続的に修繕工事を行う計画があり、従来も実際に修繕が行われている場合、特定の期間の修繕が特別な理由によって施工されなかった際、次期以降に修繕を行う場合の費用に備えて計上するものである。しかし、現在の修繕引当金の残高は、平成 14
年度において建物等の維持補修にかかる修繕費の不用額相当額を基礎として引き当てたものの残額であり、特段の修繕計画等に基づくもの
ではなく計上額に合理性がない。平成 17 年度以降、執行額の水準も6,000 万円から 7,000 万円程度と平準化しているとともに、数百万円程
度の不用額が生じていることから、必要性がないのであれば平成 21 年度決算において取り崩す必要がある。
140

ウ．修繕引当金取崩時における注記（意見）

平成 16 年度において修繕引当金を取り崩しているが、当該年度における決算書には、特段その旨の記載はなされていない。現状、引当金
明細書の作成が求められていないことを踏まえると、少なくとも引当金を取り崩した場合には、貸借対照表にその旨及び金額等を注記することが望ましいものと考える。

【資本剰余金関連】①

概要

過去 5 年間における資本剰余金の推移は下表のとおりである。平成 18年度に受贈財産評価額が 18 万円程度増加した以外、特段の増減は計上されていない。なお、『公営企業の経理の手引』（平成 21 年 9 月 地方公営企業制度研究会編）によれば、受贈財産評価額とは、地方公共団体の他の会計からの現物出資を除き、「他から企業に対して財産の贈与が行われた場合、その財産について受入のあった日をもって適正な見積価額で資産に計上するとともに」、その同額を資本剰余金として整理したものである。また、寄附金とは、「出資の場合を除き、資本的支出に充てるため当該地方公共団体以外から提供された金銭をもって、財産の取得に充てた場合、その金銭を受け入れた日をもって」、その同額を資本剰余金として整理したものである。補助金は、「建設費補助の目的をもって交付された国庫（県）補助金、工事負担金」で、地方公営企業法第 32 条第 5 項の規定により資本剰余金に積み立てられたものである。
【資本剰余金】（単位：千円）

勘定科目

H16

H17

H18

H19

H20

受贈財産評価額

24,13824,13824,13824,32324,323

寄

附

金

8,660

8,660

8,660

8,660

8,660

補

助

金

398,170

398,170

398,170

398,170

398,170

430,969

430,969

430,969

431,154431,154

資本剰余金合計（監査人が貸借対照表より集計）
141

②

手

続

資本剰余金の計上額の推移を把握するとともに、資本剰余金の内訳及び取り崩しの方針について担当職員にヒアリングを実施した。
③

結果

ア．資本剰余金の残高の内訳について（指摘）総務課企画経理担当に対して、受贈財産評価額、寄附金及び補助金の内訳の提示を求めたところ、特段、その内訳は把握していないとのことであった。このため、代替的に、監査人が固定資産台帳等から対象資産の取得価額を集計した額と比較したところ、以下のような状況であった。なお、受贈財産評価額（※１）については、固定資産台帳
上、取得原因が「寄贈物品」と記載されているものの提出を受け、その取得価額を合計した。寄附金（※２）については、寄附金を財源として取得した固定資産については記録が残っておらず、不明であるとのことであった。補助金（※３）については、総務課企画経理担当が決算時に減価償却費を計算するために使用しているエクセル表（『減価償却集計一覧表』）の提出を受け、補助金充当額として記載されている額を集計した。
いずれも多額の差異が生じているが、総務課企画経理担当によれば、受贈財産評価額については、過去に、一部の対象資産を除却したことがあり得るとのことであったが、その詳細は不明であり、それ以外については、資本剰余金の内訳を把握していないことから説明できないとのことであった。地方公営企業法施行令第 24 条の 2 において、除却損補てんができる旨規定されているが、このことは当然に、固定資産取得の財源に相当するものとして計上された資本剰余金については、
どの固定資産に充当されたか把握していることが前提と言え、内訳自体を把握していない現状は、最低限の管理すら行われていないと言わざるを得ない。早急に、資本剰余金の内訳を整理し把握する必要がある。ただし、取得原因が「寄贈物品」として記載されている固定資産台帳が存在するものであっても、20 年以上前（昭和 63 年）に寄贈を受けたパーソナルコンピュータが含まれている等、固定資産の現物と乖離していることが想定される。このため、固定資産台帳と固定資産現物との整理と並行して、資本剰余金の内訳の整理を行う必要がある。
142【平成 20 年度貸借対照表と固定資産台帳等との比較表】
勘定科目（単位：千円）

貸借対照表

固定資産台帳等

差異

（Ａ）

（Ｂ）

（Ａ）−（Ｂ）

受贈財産評価額

24,323（※１）10,637

13,686

寄

附

金

8,660

（※２）不明

8,660

補

助

金

398,170（※３）288,057

110,113（監査人が作成）

イ．寄附金の資本剰余金計上について（指摘）

前述のとおり、資本剰余金に計上される寄附金とは、「資本的支出に充てるため当該地方公共団体以外から提供された金銭をもって、財産の取得に充てた」ものであり、資本的支出に充当されていない寄附金については、医業外収益として損益計算書に計上されるべきものである。一方、総務課企画経理担当によれば、寄附金について、現状、どの財産に充当したか内訳を把握していないとともに、寄附金受入時及び財産の取得時における証拠資料等も残っていないとのことであった。
このままでは、資本的支出に充てる目的で寄附金が受け入れられたか否か、また、実際に財産の取得に充当されたか否かが全く把握できず、資本剰余金に寄附金を計上することが妥当と説明するものが一切存在しない。このため、資本剰余金の内訳の整理及び把握を行った上で、
なおかつ、証拠資料を整理できない部分がある場合には、当該金額について、それ以上資本剰余金に計上する根拠は無く、取り崩す必要がある。
ウ．除却損補てんについて（意見）

補助金等を財源として取得した固定資産については、地方公営企業
法施行令第 24 条の 2 において、当該固定資産を滅失したり、譲渡したり又は廃棄したりした場合において財産損失が生じたときには、その補助金等に相当する部分の資本剰余金を取り崩してその損失をうめる（除却損補てんをする）ことができるとされている。この規定は、所謂「できる規定」であり強制されるものではないことから、市立病院
においては、これまで地方公営企業法施行令第 24 条の 2 に基づく資本剰余金の取り崩しは行われていない。
しかし、市立病院においては、固定資産の取得価額のうち、補助金143

等の充当額分については減価償却を行わない「みなし償却」を行っている。このため、補助金等を充当した固定資産を除却する際に、補助金等の充当額相当額についても除却損（資産減耗費）に含まれることとなる。
「みなし償却」を行っているのであれば、固定資産の除却時において除却損補てんを行うことにより、補助金等の充当額分について損失計上を回避することが理論的に整合的であると考えられることか
ら、今後は、補助金等の充当資産を除却する際には、除却損補てんを行うことが望ましいものと考える。

144

（１０）企業債について①

概

要

過去 5 年間（平成 16 年度から平成 20 年度）における企業債関連科目の推移は下表のとおりである。平成 19 年度の新規発行額及び償還額が相対的に大きいのは、公的資金補償金免除借換債による繰上償還に基づくものであり、比較的利率の高い企業債が償還されたことから、平成 20 年度においては企業債利息の額が減少している。
【過去 5 年間の推移 単位：千円】
勘定科目

H16

H17

H18

H19

H20

新規発行額

928,700

346,200

553,400

2,897,200

206,200

償還額

465,706

594,418

588,604

3,315,116

887,898

6,123,567

5,875,349

5,840,144

5,422,228

4,740,530

303,051

282,918

263,627

246,536

71,519

H16

H17

H18

H19

H20

723,841

596,489

631,922

950,361

企業債

未償還残高
企業債利息

勘定科目
現金・預金

②

手

1,144,301

続

企業債償還予定表と決算書との整合性を確認するとともに、平成 20 年度の起債分について、借用証書並びに決裁文書等を閲覧し、合規性を検
証した。
③

結

果

ア．投資計画の見直し等を反映した収支計画の策定について（意見）

企業債の償還については、毎年度、元利償還額の 2 分の 1（過年度分においては、一部 3 分の 2）が繰出金として拠出されており、平成 20
年度においても、4 億 9,299 万円（利息相当分：1 億 4,550 万円、元金相当分：3 億 4,649 万円）の拠出を受けている。このため、市立病院は、
これ以外の元利償還額について返済原資を確保する必要がある。
145

中期経営計画（平成 21 年 2 月）において平成 23 年度までの企業債の起債及び償還等を含めた資本的収支にかかる収支計画が策定されているが、一般会計からの拠出による補てん財源があることから、短期的には、企業債の返済原資に窮することは想定されない。ただし、「（９）
固定資産及び資本剰余金」にて求めたように、高額な医療機器等にかかる投資計画を策定等する場合には、それに応じて、適時、収支計画も変更することが望ましい。
【資本的収支にかかる収支計画

単位：千円】
H21

H22

H23

資本的収入

548,863

577,595

623,670

企業債

180,400

200,000

237,800

出資金366,362

377,595

385,870

その他

0

2,101

0

994,210

1,028,762

1,083,980

建設改良費219,388

238,204

276,004

企業債償還金774,822790,558

807,976▲445,347▲451,167▲460,310

445,347

451,167

460,310

資本的支出

収支差引
補てん財源（一般会計からの拠出）（注）平成 21 年 2 月に策定された計画値のため、平成 21 年度の数値は実績値と相違する場合がある。

イ．保有資金の適正水準について（意見）平成 20 年度末における現金・預金の残高は 11 億 4 千万円程度である。一方、平成 20 年度における決算書の各項目等から、年度末における要保有資金水準を概算した場合、事業活動にかかる資金については、
5 億 4 千万円程度と概算される。6 億円程度は資金的に余裕があるが、資金繰りを見直し、適正な水準の資金を保有することが望ましいもの
と考える。

146

項目

金額

摘要

受入資金
事業収益

683,254 千円（損益計算書の医業収益＋前期末未収金−当期末未収金）÷12

期末未収金
受入資金合計（Ａ）

635,152 千円

貸借対照表計上額÷2.3（※1）

1,318,406 千円

支払資金
期末未払金

471,107 千円

貸借対照表より。

事業資金

694,857 千円『平成 20 年度秋田市病院事業会計補
正資金計画』の事業費用÷12

支払資金合計（Ｂ）

1,165,964 千円

差額（Ａ）−（Ｂ）

152,442 千円

企業債元利償還額（Ｃ）

500,000 千円

余裕分（Ｄ）

200,000 千円

期末必要資金▲547,558 千円（Ａ）−（Ｂ）（Ａ）−（Ｂ）−（Ｃ）−（Ｄ）（※1）未収金の回収スパンは 2 ヶ月程度であるが、滞留分を加味し、2.3 ヶ月とした。

147

（１１）退職給与引当金について①

概

要ア．会計処理方法等
退職給与引当金については、『秋田市病院事業の財務の特例に関する規則』第 88 条の決算整理項目として、退職給与引当金の計上が規定されているが、その計上目的、算定根拠、計算方法などの取り決めはな
い。実務的には、毎年度の退職金予算執行残額を引当繰入し、予算不足となった場合は引当金の取崩しを行っている。
イ．職種別退職金推移表(単位:千円)項目

平成 16 年度

平成 17 年度

平成 18 年度

平成 19 年度

平成 20 年度

師

22,451⑦

46,505⑧

64,955⑥−

3,349⑤

看護師

71,182⑪

196,125⑫

269,734⑲

52,637⑦

91,861⑱

准看護師

181,477⑦

56,052②

60,027②

25,603①

23,591①

医療技術員

31,251③

28,901③

20,360②

79,475③

33,923②

事務員

15,074①

30,256①

50,347②

−

−

支出合計

321,437

357,840

465,425

157,715

152,726(退職者数)(29 名)(26 名)(31 名)(11 名)(26 名)

退職給与引当金△10,178△5,311△33,457

103,259

100,176(引当金残高)(38,768)(33,457)(−)(103,259)(203,435)−−△41,390

−

−

差引決算額

311,259

352,529

390,578

260,974

252,902

予算額

199,502239,967

216,726

260,975

235,903

医繰延勘定○内数字は職種別退職者人数
退職給与引当金・・・

繰入(＋)、取崩(△)

繰

引当金取崩後予算不足となった場合に翌年度以降に繰り延

延

勘

定・・・

べる勘定(資産勘定)。翌年度は営業外費用(繰延資産償却)
にて償却

平成 16 年度から 18 年度は退職勧奨などもあり 3〜4 億円台の支給額であったが、19 年度〜20 年度は 1.5 億円程度となっている。

148

ウ．退職金自己都合要支給額(年度末残高)(単位:千円)職

種

医師

232,918

看護師

平成 21 年度予

平成 22 年度予

285,063

297,165

290,892

1,583,383

1,666,754

1,770,716

1,807,489

准看護師

124,875

107,976

104,876

66,214

医療技術員

437,550

437,927445,233

446,938

事務員

300,073

315,177

251,802372,011

労務費

21,608−−−2,812,899

2,869,794

2,983,545

合平成 19 年度

計2,700,408

平成 20 年度

毎年度末の退職金の要支給額の計算は行っていないため、監査時に特別に概算計算を求めて回答を得た金額であり、時間的制約のため退職金規定変更に伴う経過措置分などの詳細な計算は省略している。

退職金要支給額は、毎年度ほぼ１億程度増加し、平成 21 年度末残高は
概ね 28〜29 億円程度となる見込みである。
②

手続

ア．退職金支給額の計算チェック（2 件）
イ．退職金支給額、予算及び退職給与引当金の繰入、取崩、残高などの年度別推移の把握
ウ．退職金要支給額の把握
エ．退職給与引当金の会計処理の検討③

結果ア．退職給与引当金の計上基準等について（意ⅰ見）

公営企業の場合、退職給与引当金について会計処理の基準が明確に規定されていないが、基本的には企業会計に準じて処理することとなっている。企業会計においては退職給付会計制度(年金積立金、在職年
数、年金現価計算などを加味した計算)が適用されているが、少なくとも当年度に発生している退職金要支給額が費用として損益計算書に計上され、年度末における退職金年度末要支給額が負債として貸借対照表に計上されることが望ましい。
149

ⅱ

退職金自己都合要支給額(年度末残高)の把握について
現在は予算積算の必要から次年度退職金の見積りは行っているが、将来の各年度末要支給額の計算は行っていない。中期経営計画の策定
及び実績比較など重要な費用項目であり、年度毎の要支給見込額を把握することが必要である。

ⅲ

退職給与金の年度毎の大幅な変動の回避について
退職金の要支給額は毎年度、勤続年数・給与額などの増加による増加要因と退職による減少要因が合わさって一般的には増加していく傾向にあるが、発生主義による引当金を計上することにより、実際の支給額に影響されない予算・決算を組むことができるメリットがある。
予算概算計算例(19 年度〜20 年度の金額を参考)○年度退職金支給見込額

1.5 億円

退職金要支給額増加見込額

1.0 億円

退職給与金予算額

ⅳ

2.5 億円

退職給与引当金の計上方法について
平成 20 年度末の退職金自己都合要支給額は約 28 億円、同退職給与引当金残高は約 2 億円であり、引当金計上不足額は約 26 億円となっている。
退職給与引当金の計上については、『地方公営企業会計制度研究会＜報告書＞（平成 17 年 3 月総務省）』、（以下、＜報告書＞という。）において現行制度の問題点、検討された論点が記載されている。
実務においても、『Ｑ＆Ａ地方公営企業の会計・監査の実務』（池田昭義著 ぎょうせい）の解説にみられるように、退職給与引当金の計上が定着の方向に進んでいると考える。
同解説によると、引当金計上年度の当初予算または補正予算に計上することを前提にして、過去の引当金計上不足額は、特別損失：過年度損益修正損として処理する方法が説明されている。
＜報告書＞においては、退職給付引当金を義務づけることとした場
合の具体的内容の論点として、経過措置（⑦イ、経過措置）について、150

「ただし、退職給付引当金の義務づけにより、その影響が一時点に発現することが予想されるが、激変緩和措置として、一定の年数の按分額を当該年数にわたって費用として処理することができるよう経過的な措置を置く。なお、経過措置の期間については、今後の退職者の動向等を踏まえ、設定するものとする。」と記載されている。
「退職給付会計に関する実務指針」（日本公認会計士協会）等においても、会計基準変更時差異については 15 年以内の一定の年数に償却されてきたので、激変緩和措置の考え方はありうると考えられる。この場合には、特別損失：過年度損益修正損として処理するのではなく、
繰入額全額が営業費用として処理することになると思われる。なお、償却期間については、大量退職等の場合には見直しが求められるなど無条件に認められるものではないので、やや複雑といえる。
繰入れ及び取崩しの方法は、考え方により分かれるので、会計方針を明確にし、処理方法について検討することが望まれる。
繰延勘定の計上は、＜報告書＞にも記載されているように、取りやめることが適当である。
イ．退職金の部署別負担方法について(意見)

公営企業においても退職給与引当金の計上が望ましいが、他部局との人事異動があるため、市全体としての退職金の負担方法を明確にしない限り、正確な退職給与引当金の計算は困難となる問題がある。
しかし、市立病院の場合は医師、看護師などの医療関係職員に関する退職金要支給額が 8〜9 割程度であり、他部局等との異動は比較的少ないため、退職給与引当金の増加を病院の負担とみなすことの問題は小さいと考える。問題となるのは事務職員の他部署との異動に伴う他部局等との費用負担であるが、一定の割り方をする方法が現実的と思われる。
すなわち、会計処理については、事務職員を含めた個人別の期末要支給額を計算し、前期末要支給額との差額（増加額）を繰入額とする
通常の方法を採用することで止むを得ないと考える。ただし、異動職員等については、病院の勤務期間に発生した退職金要支給額の増加額
及びその累計額の集計表と、病院において実際に支給した退職金の集計表を別途作成し、差異を分析、検討（場合によっては引当金の調整計算を行う。）するとともに、将来における市全体の退職金の負担方法の判断に資することが有用と考える。
151

（１２）流動負債について①

概

要

貸借対照表における流動負債の預り金・未払金の平成 19 年度末及び平成 20 年度末の残高の内訳は次のとおりである。
預り金
内(単位:千円)訳

科 目

平成 19 年度

電報･電話料預り金

平成 20 年度

377

382

所得税預り金12,991

12,936

市県民税預り金

14,71814,654

共済預り金

98

98

健保預り金

171

153

互助会預り金−−

その他預り金14,797

14,726100

100

43,25443,051

担保預り金
合

計

未払金
内

②

手

(単位:千円)訳

科 目

平成 19 年度

平成 20 年度

給与費未払金175,002

162,411

材料費未払金166,248

163,638

経費未払金

146,650

140,179

研究研修費未払金

1,173

1,358

医業外費用未払金

3,114

1,723

過年度未払金

1,796

1,796

合

495,290471,107

計

続

ア．預り金
ⅰ

給与関係預り金(所得税、市県民税、共済、健保、互助会)は、給与一覧表、保険料一覧表、納入告知書などと突合し、その残高の妥当性を検証した。
152

ⅱ

電報･電話料預り金は、担当者に集金の流れなどを確認するとともに、預り金の会計処理を確認した。
担保預り金は、担保受け入れの妥当性を質問により確認した。
その他の預り金は、内容が不明のため、その残高内容について過去からの入金･出金・残高を調査するよう依頼し、資料の提供を求めた。

ⅲ
ⅳ

イ．未払金
過年度未払金について、その内容について総勘定元帳を閲覧したが、一部その残高内容が不明のため、担当者にその内容を調査するよう依頼し、資料の提供を求めた。
③

結果

貸借対照表における預り金・未払金の決算残高の内、過年度から内容不明のまま繰越されてきたものがある。
本来、毎年度決算の都度、残高内容を確認し適正な残高で決算を行うべきものであるが、財務規則で義務付けられている預り金整理簿などの補助簿も整備されていない。単年度収支額の確定に重点が置かれ、過去の内容不明事項の調査や適正な年度末残高を確定することに関しての意
識が乏しく、貸借対照表における負債額は適正な残高となっていない。
決算業務に関する基本的認識を改めて確認するとともに、適正残高を把握すべき手続きの重要性を理解し、市立病院の重要課題として決算業
務のあり方を抜本的に見直す必要がある。
秋田市病院事業の財務の特例に関する規則
第8条

会計帳簿の種類（7）未払金整理簿（8）預り金整理簿
第 40 条

預り金を次の区分により整理しなければならない
預り保証金･預り諸税･その他の預り金

153

ア．預り金の不明額について
ⅰ

共済預り金

98,323 円について （意見）平成 17 年度退職者Ａ分 30,484 円(平成 17/11/27 退職)
平成 18 年度退職者Ｂ分 67,839 円(平成 19/ 1/30 退職)
本来、退職月の月中に退職した場合には、退職月の共済掛金を預かる必要はなかったが、誤って預かったことによる残高であり、本人に返金すべきものである。共済掛金の事務処理についての周知徹底を図ることが必要である。
ⅱ

健保預り金

153,064 円について（意見）

従来から臨時職員・パートなどの給与計算は社会保険労務士に業務委託しており、労務士作成の社会保険料の個人別内訳を記載した「保険料一覧表」に基づいて前月分の社会保険本人負担金額を翌月の給与から控除し「健保預り金」として預り金処理をしている。その後、翌月末に社会保険事務局からの「納入告知書(兼納付書)」に基づいて事業主負担分と合算して納付している。
しかし、職員からの誤徴収や資格取得時期の相違などの原因により「保険料一覧表」の保険請求額合計と「納入告知書(兼納付書)」の納入金額×1／2(児童手当拠出金除く負担割合)とが異なっているため、納入金額×1／2 を基礎として会計処理を行っているので、帳簿上の「健保預り金」残高に過不足が生じている。
職員給与などの支給過不足があるものと推測されるので、早急に過年度の社会保険料の預かり額と納付額を再調査し、適切に処理することが必要である。また、社会保険労務士への業務委託内容を再検討し、職員個人別の社会保険等控除額や毎月の納入金額の検証など、病院側とのチェック方法を確立することが必要である。
差異原因と思われる事例・ 標準報酬月額の適用誤り
・ 退職者の控除過大
・ 資格取得・喪失が翌月処理となったためなど

154平成 20 年度社会保険料納入の状況（単位:円）
納付年月

納入告知書（社労士作成）（納付金額）

差額

平成 20 年 4 月

7,198,182

7,053,306−144,876

5月

7,290,950

7,246,704−44,246

6月

7,149,927

7,105,680−44,247

7月

11,280,148

11,284,813

4,665

8月

7,265,767

7,161,169−104,598

9月

7,219,115

7,219,115

0

10 月

7,236,264

7,233,783−2,481

11 月

7,222,671

7,220,190−2,481

12 月

7,481,546

7,479,067−2,47921 年 1 月

11,580,812

11,859,481

278,6692月

7,745,891

7,745,778

−113

3月

7,680,325

7,682,693

2,368

96,351,598

96,291,779−59,819

合注

保険料一覧表計・平成 20 年度調査結果のみ記載した(過年度分は調査必要)・差額合計の 1/2 が預り金残高に影響する。

上記差額 59,819 円について、臨時職員等の給与計算委託先の社会保
険労務士への確認を依頼したところ、うち 48,652 円については 4 時間
パート看護師Ｓ氏分と回答を得た。4 時間パート看護師は社会保険対象外であるが２ヵ月分を誤って控除したため、平成 21 年 6 月に精算還付
していることが判明した。残額 11,167 円については解明されていない。
ⅲ

電報・電話料預り金 382,254 円について（意見）病院内にある公衆電話 4 台（NTT 直轄管理分除く）については、収入金を電話機から年 5〜6 回現金回収し、預り金の計上処理を行っている。
一方、ＮＴＴへの支払は、預り金計上額、残高等と照合しないまま毎
月請求書に従って支払っている。
入金処理の預り金と支払金額とは当然差額が発生し、結果的には預り金不明額は病院の利益となるものとみられる。過年度からの取引を精査し、照合及び検証手続きを定める必要がある。

155

ⅳ

その他の預り金

14,726,355 円について （指摘）

社会保険料の預り額・支払額の差額などとみられるが、内容は不明である。多額の預り金不明額について過年度から認識していたにもかかわらず、原因解明の跡がないまま放置している。現状を見る限り、
適正な決算を行う自覚に欠けているといわざるを得ない。
病院職員の業務についての体質を根本から改善しなければ、今後ともこのような状況が続くことが予想され、内部統制組織を含めた見直しが必要である。
ⅴ

担保預り金

100,000 円について（指摘）

地方公営企業法施行令第 22 条の 3 第 2 項に基づき事務取扱の担保として、㈱秋田銀行から 100,000 円の担保金を受け入れているが、事務取扱に関する契約書等が見当たらない。
契約書等の保管が杜撰であり、早急に契約書の存在の確認あるいは紛失手続きにより、新たに契約書面等を取り交わすことが必要である。
イ．未払金の不明額について（意見）

過年度未払金平成 21 年 6 月末残高 1,820,617 円（うち 19 年度からの繰越分 1,796,677 円）

未払金の不明分の内容を調査依頼したが解明されず、過年度の取引内容は不明である。未払金のあるべき残高金額を精査せず決算作業を行っており、早急に取引内容を確認するとともに、適正な会計処理をすべきである。原因の解明ができない場合には、債務が存在しないことの再確認をして、必要な決裁を受けて消却益を計上することが必要
である。

156

（１３）一般会計からの繰入金について
①

概
ア.

要
繰入金に対する考え方の整理

地方公営企業では、独立採算の原則に基づき、常に企業の経済性を発揮
して効率的運営を行うことが求められている。しかしながら、事業の性質
上経営に伴う収入を充当することが適当でない行政的経費、或いは経営収入のみをもって充てることが困難な不採算経費等については、病院の経営状況に拘わらず一般会計から繰り入れることができると規定されている。
（地方公営企業法第 3 条、第 17 条の 2、第 18 条等）。
また、繰入の項目については、地方公営企業法施行令や総務省通知により明示されているが、金額の算出方法等については地域の医療環境、地方公共団体の財政状況及び病院の経営実態に応じて判断するものとされている。
地方公営企業法施行令第 8 条の 5 第 1 項によると、一般会計からの繰入金について、「地方公営企業法第 17 条の 2 第 1 項第 1 号に規定する経費で、政令で定めるものは、略・・事業区分に応じ、当該各号に定める経費とする。」とされており、第 3 号、病院事業については①看護師の確保を図るために行う養成事業に要する経費、②救急の医療を確保するために要する経費、③集団検診、医療相談等保健衛生に関する行政として行われる事務に要する経費とされている。これが１号経費といわれるもので、経営努力とは無関係であり、且つ受益者負担も不適当であるから、一般会計からの繰出しにより負担するものである。
さらに、地方公営企業法施行令第 8 条の 5 第 2 項によると、「地方公営企業法第 17 条の 2 第 1 項第 2 号に規定する経費で、政令で定めるものは、略・・
事業の区分に応じ、当該各号に定める経費とする。」とされている。第 2 号、病院事業については、①山間地、離島その他へんぴな地域等における医療の確保を図るために設置された病院又は診療所で、その立地条件により採算をとることが困難であると認められるものに要する経費、②病院の所在する地域における医療水準の向上を図るため必要な高度又は特殊な医療で採算をとることが困難であると認められるものに要する経費、さらに、施行令附則 14 では、病院及び診療所の建設又は改良に要する経費とされている。これが 2 号経費といわれるものであり、受益者負担のもとで、且つ経営努力の結果、賄いきれない部分を一般会計からの繰出しにより負担する
157

ものである。
これらを要約すると、地方公営企業法第 17 条の 2 第 1 項第 1 号に係る経費（１号経費）は、①公立病院附属看護師養成所の運営に係る経費、②救急医療の確保に係る経費、③保健衛生行政事務に係る経費となり、同法同条第 1 項第 2 号に係る経費（２号経費）は、①へき地医療の確保に係る経費、②不採算地区病院の運営に係る経費、③公立病院附属診療所の運営に係る経費、④結核病院の運営に係る経費、⑤精神病院の運営に係る経費、⑥リハビリテーション医療に係る経費、⑦周産期医療に係る経費、⑧小児医療に係る経費、⑨高度医療に係る経費、さらに、⑩病院の建設改良に係る経費ということになる。
一方、地方公営企業法第 17 条の 3 において、災害の復旧その他特別の理由により必要がある場合に補助できる経費が規定されており、具体的には、①院内保育所の運営に係る経費、②医師及び看護師等の研究研修に係る経費、③病院事業の経営研修に係る経費、④保健・医療・福祉の共同研修等に係る経費、⑤経営健全化対策に係る経費、⑥病院事業会計に係る共済組合追加費用の負担、⑦自治体病院の再編等に係る経費、⑧地方公営企業職
員に係る基礎年金拠出金に係る公的負担、⑨地方公営企業職員に係る児童手当がこれに当たる。
以上をまとめると、下表のとおりである。

繰入金の根拠法整理
地方公営企業法

地方公営企業法施行令（第 8条の5）

総務省通知（抜粋）（Ｈ21.6.6総財公第95号）

法第17条の2
当該経費に係る特定の収入がある場
第1項第1号 合には、当該特定の収入の額を超え

救急医療の確保る部分

その性質上当該地方公営企業の経営に伴う収入をもって充てること 救急の医療を確保するために要する経費が適当でない経費

第7‑10

救急病院における医師等の待機及び空床の確保等救急医療の確保に必要な経費

法第17条の2病院の所在する地域における医療水第1項第2号 準の向上をはかるため必要な高度又

第7‑3
第 7‑4

結核病院の運営
精神病院の運営

は特殊な医療で採算をとることが困
当該地方公営企業の性 難であると認められるものに要する
質上能率的な経営を 経費

第7‑12

高度医療

行ってもなおその経営 （施行令附則14）に伴う収入のみをもって充てることが客観的 病院及び診療所の建設又は改良に要に困難であると認めら する経費（当該経費に充てることがれる経費できる病院事業の経営に伴う収入の額を超える部分に限る）

第7‑1

病院の建設改良158

法第17条の3

第7‑14(2) 医師及び看護師等の研究研修

災害の復旧その他特別の理由により必要がある場合に補助できる経費イ.

第7‑14(6)

病院事業会計に係る共済組合
追加費用の負担

第13‑2

地方公営企業職員に係る基礎年金拠出金に係る公的負担

第13‑3

地方公営企業職員に係る児童手当

秋田市財政部財政課の一般会計繰出金についての基本的考え方

平成 21 年 12 月 18 日付で、財政課長より「病院事業の一般会計繰入金の根拠に係る照会について」という文書を入手した。そこには、「一般会計繰
出金」についての基本的な考え方が記されており、その一部を抜粋すると以下のとおりである。すなわち、「毎年総務省から、いわゆる「繰出基準」
が示されますが、そこに記載された項目については、経営上の努力だけでは事業にかかる収入で事業費をまかなえないものであり、原則的に一般会計が負担すべき経費であると理解しております。それは、繰出基準にある経費については普通交付税交付金の基準財政需要額に算定されていることからも妥当なものと捉えております。
また、企業会計の独立採算性の原則に照らすと、繰出基準外の経費については、できる限り繰出を差し控えるべきものと捉えておりますが、政策的に必要と判断した場合に例外的に繰出基準外の繰出をしております。」と照会に対する回答書で基本的な考え方が示された。ここでは、基本的に総務省の繰出基準に準拠していることを表明したものであり、「事業にかかる
収入で事業費を賄えない部分の経費について、一般会計繰出金で賄うというものである。これは、「地方公営企業法」に合致した考え方である。

159

ウ.

市立病院における繰入金の状況（ア）根拠法令等
市立病院が受け入れている繰入金は、以下のとおりである。
ａ.地方公営企業法第 17 条の 2 第 1 項第 1 号に係る繰入金
救急医療の確保に係る経費に充てるための繰入金ｂ.地方公営企業法第 17 条の 2 第 1 項第 2 号に係る繰入金
結核病院の運営に係る経費に充てるための繰入金
精神病院の運営に係る経費に充てるための繰入金
財政基盤強化負担金（結核・精神）
ｃ.地方公営企業法第 17 条の 2 第 1 項第 2 号⑩に係る繰入金
病院の建設改良（元金・利息）に充てるための繰入金ｄ.地方公営企業法第 17 条の 3 に係る繰入金
医師及び看護師等の研究研修に係る経費に充てるための繰入金
共済組合追加費用の負担に充てるための繰入金
基礎年金拠出金に係る公的負担に充てるための繰入金
地方公営企業職員に係る児童手当
当病院は、上記のとおり地方公営企業法の各条に規定されている 9 種
類の繰入金を受け入れている。これらを、年度別に一覧表にしたものが次頁の表である。

160

他会計負担金・補助金・出資金
単位：千円
項

目

他会計負担金 救急病院
建設改良(利息)
結核病院
精神病院
合
計
他会計補助金 研究研修費
共済追加費用
基礎年金負担
児童手当
合計
他会計出資金 建設改良 (元金)
建設改良費
合
計
総
合
計

項

目

他会計負担金 救急病院
建設改良(利息)
結核病院
精神病院
合
計
他会計補助金 研究研修費
共済追加費用
基礎年金負担
児童手当
合計
他会計出資金 建設改良 (元金)
建設改良費
合
計
総
合
計

項

目

他会計負担金 救急病院
建設改良(利息)
結核病院
精神病院
合
計
他会計補助金 研究研修費
共済追加費用
基礎年金負担
児童手当
合計
他会計出資金 建設改良 (元金)
建設改良費
合
計

平成20年度
基準額
158,156
39,299111,611443,238
752,304
9,277
65,177
61,9877,420
143,861
452,700
19,102471,802
1,367,967

実繰入額
超過額
158,1560
145,50310 6 ,2 0 4
111,6110443,2380858,508
106,2049,277
065,177
061,98700△ 7,420
136,441△ 7,420
346,496 △ 1 0 6 , 2 0 4
19,1020
365,598 △ 106,204
1,360,547△ 7,420

平成19年度基準額
170,865
161,710
158,978544,586
1,036,139
9,374
69,53554,672
6,340
139,921394,112
16,026410,138
1,586,198

平成18年度
基準額
185,933
173,242
173,682474,223
1,007,080
12,451
92,142
52,8684,380
161,841
364,908
17,629382,537
1,551,458

実繰入額
超過額
185,933
0281,469
10 8 ,2 2 7
173,6820474,223
0
1,115,307
108,227
12,451
0
92,142052,86800△ 4,380
157,461△ 4,380
274,310 △ 9 0 ,5 9 8
17,6290291,939 △ 90,598
1,564,707
13,249平成16年度

基準額
201,896
201,832
198,872
297,858
900,458
13,683111,13600124,819
310,471
14,183324,654

実繰入額
超過額
201,8960
325,665
12 3 ,8 3 3
198,872
0297,8580
1,024,291
123,833
13,6830
111,13600000
124,819
0
186,638 △ 1 2 3 , 8 3 3
14,1830200,821 △ 123,833

161

実繰入額
超過額
170,865
0271,328
10 9 ,6 1 8
158,9780544,58601,145,757
109,6189,374
069,535054,67200△ 6,340
133,581△ 6,340
284,494 △ 1 0 9 , 6 1 8
16,026
0300,520 △ 109,618
1,579,858△ 6,340
平成17年度

基準額
197,119
187,413
128,387
304,352
817,271
12,881
98,91135,213
2,815
149,820
379,735
15,917395,652
1,362,743

実繰入額
超過額
197,1190316,692
12 9 ,2 7 9
128,3870304,352
0946,550
129,279
12,881
0
98,911
035,21300△ 2,815
147,005△ 2,815
211,819 △ 1 6 7 , 9 1 6
15,917
0
227,736 △ 167,916
1,321,291 △ 41,452

（イ）市立病院の各繰入金の積算基準について
本項では、上記（ア）で示した繰入金のうち、救急医療確保に係る経費に充てるための繰入金、結核病院の運営に要する経費に充てるための繰入金、精神病院の運営に要する経費に充てるための繰入金について検討する。
ａ.救急医療の確保に係る経費に充てるための繰入金（１号経費）
当病院では、救急医療の繰入金を 2 種類積算し、その両方を受入れている。すなわち、「救急医療負担金」と「救急・ICU 不採算経費」という名目であり、総額 1 億 5,790 万円の繰入金を医業収益として計上している。それぞれの積算根拠は以下のとおりである。
（ａ）救急医療負担金
・1 日当たりの入院病床平均収入 36,344 円
・告示病床（14）と無関係に空床数 5 床としている。
・年間延空床数 1,825 床・係 数 2/3
・以上の結果、4,422 万円となる。
（ｂ）救急・ＩＣＵ不採算経費
・Ｈ20 年度ＩＣＵ平均収入 138,662 円
・延べ患者数 1,463 人
・ＩＣＵ収入202,863 千円
・給与費
285,289 千円
・材料費
52,735 千円
・経 費
21,189 千円
・減価償却費14,172 千円
事業費合計 373,385 千円
・係 数
2/3
・以上の結果、不採算経費補填分は 1 億 1,368 万円となる。
（ｃ）救急医療の確保に係る経費に充てるための繰入金の合計額

162救急医療負担金
44,219 千円
救急・ＩＣＵ不採算経費 113,681 千円
合計
157,900 千円

ｂ.結核病院の運営に要する経費に充てるための繰入金（２号経費）
当病院の結核病院の運営に要する経費に充てるための繰入金の積算
根拠は以下のとおりとなっている。
・1 日当たり一般病床平均収益 39,968 円
・1 日当たり結核病床平均収益 22,594 円
・年間延結核病床数（22）8,030 床・係 数
2/3
・以上の結果、結核病院の繰入金は、収益単価差に延病床数を乗じ、係数を乗じた額 9,300 万円。
・財政基盤強化負担金は、当初係数を 2/3 として結核病院に関する負担金を積算していたが、補正予算において係数を 4/5 に変更した補正増額分（1,861 万円）である。
・財政基盤強化負担金を含めた結核病院の運営に要する経費に充てるための繰入金は、1 億 1,161 万円となる。
ｃ.精神病院の運営に要する経費に充てるための繰入金（２号経費）
当病院の、精神病院の運営に要する経費に充てるための繰入金の積算根拠は以下のとおりとなっている。
・1 日当たり一般病床平均収益 39,968 円
・1 日当たり精神病床平均収益 14,669 円・年間延精神病床数（60）21,900 床・係 数
2/3
・以上の結果、精神病院の繰入金は、収益単価差に延病床数を乗じ、係数を乗じた額 3 億 6,936 万円。
・財政基盤強化負担金は、当初係数を 2/3 として精神病院に関する負担金を積算していたが、補正予算において係数を 4/5 に変更した補正増額分（7,388 万円）である。
・財政基盤強化負担金を含めた精神病院の運営に要する経費に充て163

るための繰入金は、4 億 4,324 万円となる。
ｄ.「企業債利息」に対する繰入金収入について「企業債利息」に対する繰入金の受入は、「病院の建設改良について、一般会計が負担するための経費」として位置づけられ、上記の繰出基
準の「第 7 1 病院の建設改良に要する経費」に該当するものである。
市立病院の予算及び決算では、「収益的収入」（3 条予算）で整理している。
平成 20 年度の算定金額は、39,299 千円であり、その内訳は、次のとおりである。
（ア）全面改築分：30,205 千円（イ）施設改良分： 7,096 千円（ウ）医療機器分： 1,998 千円
ｅ.「一般会計負担金」に対する繰入金収入について「一般会計負担金」に対する繰入金の受入は、従来から、基準外繰
入金の、いわゆる「上乗せ分」として扱われている。その算定根拠は、
上記繰り出し基準の「第 7 1 病院の建設改良に要する経費」に求められている。市立病院の予算及び決算では、「収益的収入」（3 条予算）で整理している。しかし、本来は企業債の元金償還分に対する繰入金として、「資本的収入」（4 条予算）と位置付けることが予定されるべきものであった。
これらに対する監査意見は、③結果を参照されたい。
平成 20 年度の算定金額は、1 億 620 万円であった。
ｆ.「基礎年金拠出金」に対する繰入金収入について「基礎年金拠出金」に対する繰入金の受入は、「地方公営企業の経営健全化に資するため、地方公営企業職員に係る基礎年金拠出金に係る公的負担に要する経費の全部または一部について繰出すための経費」
として位置づけられ、上記の繰出基準の「第 13 1 地方公営企業職員に係る基礎年金拠出金に係る公的負担に要する経費」に該当するものである。市立病院の予算及び決算では、「収益的収入」（3 条予算）で整理している。
164平成 20 年度の算定金額は、6,199 万円であった。
ｇ.「建設改良費」に対する繰入金収入について「建設改良費」に対する繰入金の受入は、「病院の建設改良について、一般会計が負担するための経費」として位置づけられ、上記の繰出基
準の「第 7 1 病院の建設改良に要する経費」に該当するものである。
市立病院の予算及び決算では、「資本的収入」（4 条予算）で整理している。
平成 20 年度の算定金額は、1,910 万円であった。
ｈ.「企業債償還金」に対する繰入金収入について「企業債償還金」に対する繰入金の受入は、「病院の建設改良について、一般会計が負担するための経費」として位置づけられ、上記の繰
出基準の「第 7 1 病院の建設改良に要する経費」に該当するものである。市立病院の予算及び決算では、「資本的収入」（4 条予算）で整理している。
平成 20 年度の算定金額は、3 億 4,650 万円であり、その内訳は次のとおりであった。
（ア）全面改築事業債分： 28,634 千円（イ）全面改築事業債分：220,784 千円（ウ）施設改良事業債分： 6,367 千円（エ）施設改良事業債分： 90,711 千円

②

手

続

市立病院の決算書に表示されている繰入金収入について、その算定基礎を確認し、上記繰出基準に基づく算定方法や考え方が、法律に照らして、正確性及び合理性を有しているかどうかについて検証した。
③

結 果
上記の監査手続を実施した結果、それぞれの問題点につき指摘事項及びそれに付随する意見を述べる。
165

ア.

総務省繰出基準との比較について（指摘）概要のア.で述べたとおり、金額の算出方法については、必ずしも総務省の繰出基準に縛られるものではないが、あくまでも地方公営企業法の立法趣旨を逸脱しない範囲での自由裁量であると考える。そこで、市立病院で受け入れている繰入金の積算根拠を検証し、総務省繰出基準と比較することにより、その妥当性について考えてみたい。
（ア）救急医療の確保に係る経費に充てるための繰入金（１号経費）
上記の経費について総務省繰出基準に基づき、繰入金等を算定す
ると次の様になる。
ａ. 地方財政計画の積算を参考とする例
一般告示病院
8,132 万円
ｂ. 地方交付税の算定基準を参考とする例
救急告示病院Ａランク
4,420 万円
ｃ. モデル的な不採算経費を積算する例
医師等の待機及び空床の確保等救急医療の確保に必要な経費に相当する額
・1 日当たり一般入院患者平均収益×（年間延救急告示病床数−年間延救急入院患者数）＋当直手当−救急外来収入−県補助金
・1 日当たり一般入院患者平均収益 36,344 円
・年間延救急告示病床数（14）5,110 床・年間延救急入院患者数
1,470 床・当直手当（病院作成資料より）
22,293 千円
・救急外来収入
77,816 千円
・県補助金0円
・以上の結果を上記算式に当てはめて計算すると、7,677 万円となる。
ｄ. 総務省の繰出基準に準拠して繰入金を決定する場合、上記ａ.の地方財政計画の積算を参考とする例で示した 8,132 万円が最大の金額となる。
166

（イ）結核病院の運営に係る経費に充てる繰入金（２号経費）
上記の経費について総務省繰出基準に基づき、繰入金等を算定す
ると次の様になる。
なお、結核病院の運営に要する経費のうち、その経営に伴う収入をもって充てることができないと認められるものに相当する額である。
ａ. 地方財政計画の積算を参考とする例
結核病床数（22）×4,558 千円
100,276 千円
ｂ. 地方交付税の算定基準を参考とする例
結核病床数（22）×445 千円

9,790 千円

ｃ. モデル的な不採算経費を積算する例
・（医師、看護師の人件費＋諸経費）−結核患者分収益−県補助金・呼吸器内科の各種数値を、結核患者数で按分した数値を使用
・医師・看護師人件費
54,134 千円
・諸 経 費70,242 千円
・結核患者収益62,495 千円
・以上の結果、1 億 1,602 万円となる。
ｄ. 総務省の繰出基準に準拠して繰入金を決定する場合、上記ｃ.
のモデル的な不採算経費を積算する例で示した 1 億 1,602 万円が最大の金額となる。
（ウ）精神病院の運営に係る経費に充てる繰入金（２号経費）
上記の経費について総務省繰出基準に基づき、繰入金等を算定す
ると次の様になる。
なお、当該繰入金は、精神病院の運営に要する経費のうち、その経営に伴う収入をもって充てることができないと認められるものに相当する額である。

167

ａ. 地方財政計画の積算を参考とする例
精神病床数（60）×2,045 千円
122,700 千円
ｂ. 地方交付税の算定基準を参考とする例
精神病床数（60）×445 千円
26,700 千円
ｃ. モデル的な不採算経費を積算する例
・（医師、看護師の人件費＋諸経費）−精神患者分収益−県補助金
・医師・看護師人件費
262,372 千円
・諸 経 費250,506 千円
・精神患者収益387,453 千円
・以上の結果、1 億 2,543 万円となる。
※平成 20 年度用の積算において、上記不採算経費の数値は平成 19
年度実績を使用している。
ｄ. 総務省の繰出基準に準拠して繰入金を決定する場合、上記ｃ.
のモデル的な不採算経費を積算する例で示した 1 億 2,543 万円が最大の金額となる。
イ.

繰入金の積算根拠について

繰入金の積算根拠は、基本的に総務省の繰出基準に準拠して積算する
ことは、財政課長より表明されたところあるが、実際に市立病院で行われている積算は、必ずしも総務省の繰出基準に準拠しているとは認め難い部分もある。そこで、当病院で積算した繰入金と、提供を受けた資料に基づいて総務省基準に準拠した形で再計算したものを比較検討し、現在行われている積算手続きの問題点を検証する。
（ア）救急医療の確保に要する経費に充てるための繰入金（１号経費）について（指 摘）・平成 20 年度病院積算額
1 億 5,790 万円
・再計算した結果、最大金額
8,132 万円
・この結果、再計算した中の最大金額と比べて、当病院の繰入金収
入は 7,658 万円多く受入れている。
168

ａ.

当病院の作成した積算根拠に関する問題点

当病院では、救急医療の確保に要する経費に充てるための繰入金を、「救急医療負担金」と「救急・ＩＣＵ不採算経費」という二種類の積算根拠によって予算要求している。これは、「救急医療と集中治療は不離一帯であるとの認識から」（市立病院事務局長作成の「病院事業の一般会計繰入金の根拠に係る照会について」平成 21 年 12 月
18 日付）救急医療にかかる繰入金の要求に含めて積算しているものである。このうち「救急・ＩＣＵ不採算経費」に関して甚だ疑問であるが、ここでは、それぞれの積算内容について検証する。
（ａ）救急医療負担金
総務省の繰出基準によると、「医師等の待機及び空床の確保等救急医療の確保に必要な経費に相当する額」とされているが、当病院の救急医療負担金の積算において、空床確保に関し、空床数の計算を行わず、5 床と決め、積算を行っている。この積算によると、
空床確保のための積算額が 4,422 万円と少ない額となっている。
また、この積算には、2/3 であるとか、4/5 という「係数」なるものがあり、あたかも積算値を割引いているかのごとき印象を持たせる様になっているが、根拠に乏しい数値を並べて割引いても何ら意味をなすものではない。
正確な積算をするために、再計算の際に救急入院患者数を入手したところ、救急入院患者数は 1,470 人（平成 20 年度実績）であった。救急告示病床数が 14 床であるから、年間延救急病床数は、5,110 床となる。よって、空床は年間 3,640 床であり、1 億 3,229
万円が空床確保に係る繰入金ということとなる。しかし、ここから、救急外来収益（7,782 万円）を控除しなければならず、最終的に 5,448 万円が空床確保に要する繰入金ということとなる。また、
もう一つの要素である待機医師等に係る当直手当の金額は、2,229万円であり、空床確保に係るものと、待機医師等に係る当直手当の合計額（7,677 万円）が救急医療の確保に要する経費に充てるための繰入金と計算できることとなる。

169

（ｂ）救急・ＩＣＵ不採算経費
当病院では、ＩＣＵの不採算経費を救急医療の確保に要する経費にあてる繰入金（１号経費）の計算に含めている。そもそも、１号経費に係る繰入金には、不採算経費の補填という趣旨はなく、総務省の繰出基準においてもＩＣＵの不採算経費の補填の規定は無い。従って、これは地方公営企業法に反する繰入金と言わざるを得ない。さらに、当病院のＩＣＵには、救急患者用のベッドが区分されて存在している訳ではない。従って、当病院の事務局の言う「救急医療と集中治療は不離一帯である」との見解は、根拠の無いものであり、繰入金の対象外である。ＩＣＵの不採算分に対する繰入金が必要であるならば、別途財政課と協議の上、基準外の繰入金として受入れる必要がある。
（ｃ）救急医療の確保に要する経費に充てるための繰入金まとめ
前述のとおり、空床確保に係る繰入金の積算根拠は、空床数の把握もせずに行っているものであり、問題外である。また、ＩＣＵの不採算経費については、基準外の繰入金であることを確認し、基準外の受入れとしての手続きが必要である。従って、当病院においては、「地方財政計画の積算を参考とする例」に従い、定額での繰入が望ましい。
この結果、平成 20 年度決算の金額は、医業収益の内、「ＩＣＵ
不採算経費」に係る繰入金（1 億 1,368 万円）は、基準内繰入金として受入れることはできない収入であったと言わざるを得ない。
（イ）結核病院の運営に係る経費に充てる繰入金（２号経費）について（指 摘）
・平成 20 年度病院積算額
1 億 1,161 万円
・再計算した結果、最大金額 1 億 1,602 万円
・この結果、再計算した中の最大金額と比べて、当病院の繰入金収
入は 441 万円少ない受入れ金額となっている。
総務省の繰出基準の「モデル的な不採算経費を積算する例」において示されている計算式は、結核患者収益に対し、医師等給与170を始めとする経費を差し引いて、不採算となっている部分について、繰入金で補填することとなっている。
ａ. 当病院の積算根拠
当病院の積算根拠は、一般病床の平均収益と、結核病床の平均収益との差額を補填する計算式となっており、「結核病院の運営に要する経費」の不採算部分の補填とはなっていない。総務省の繰出基準とは異なる積算を行っている。再計算の結果、不採算額は 1
億 1,602 万円であるが、当病院の積算額は 1 億 1,161 万円となっている。
ｂ. 結核病院の運営に要する経費に充てる繰入金のまとめ
再計算の結果、441 万円少ない繰入金となっているが、積算根拠が全く異なり、今後積算方法を改める必要がある。
（ウ）精神病院の運営に係る経費に充てる繰入金（２号経費）について（指 摘）
・平成 20 年度病院積算額
4 億 4,324 万円
・再計算した結果、最大金額 1 億 2,543 万円
・この結果、再計算した中の最大金額と比べて、当病院の繰入金収
入は 3 億 1,781 万円多く受入れている。
総務省の繰出基準の「モデル的な不採算経費を積算する例」において示されている計算式は、精神患者収益に対し、医師等給与を始めとする経費を差し引いて、不採算となっている部分について、繰
入金で補填することとなっている。
ａ. 当病院の積算根拠
当病院の積算根拠は、一般病床の平均収益と、精神病床の平均収益との差額を補填する計算式となっており、「精神病院の運営に要する経費」の不採算部分の補填とはなっていない。総務省の繰出基準とは異なる積算を行っている。再計算の結果、不採算額は 1
億 2,543 万円であるが、当病院の積算額は 4 億 4,324 万円となっ
ている。

171

ｂ. 精神病院の運営に要する経費に充てる繰入金のまとめ
再計算の結果、過大な繰入金は 3 億 1,781 万円となった。このように、地方公営企業法の趣旨を無視した積算根拠をもって過大な繰入金を得ることは、市立病院という公営企業の在り方として問題があると言える。
（エ）高度医療に要する経費について（指摘）

市立病院の一般会計繰入金には、「高度医療に要する経費」に区分される繰入金は存在しない。当該繰入金は、「高度医療の実施に要する経費のうち、これに伴う収入を持って充てることができないと認められるものに相当する額」を繰入基準としている。
一方、市立病院では現在も高度医療の提供を行っている。高度医療機器についても、「リニアック注 1」、「ＭＲＩ注 2」及び「心血管Ⅹ線撮影
装置注 3」が導入されており、実際に医療行為が行われている。高度医療行為の実施に伴い、採算をとることが困難になることが想定される医療分野である。
注 1：リニアックは、放射線治療装置であり、Ⅹ線などの放射線を当て、がんなどの治療をする機器である。
注 2：ＭＲＩは、磁気共鳴画像装置磁気共鳴現象を利用した診断用撮影装置で、疾患状態をデジタル画像で映し出す装置である。
注 3：心血管Ⅹ線撮影装置は、通常のⅩ線では写らない血管を撮影するための医療装置である。

その不採算の医療分野に対しては、上記のとおり、高度医療に要する経費に対して一般会計の繰り出しが予定されている（施行令第 8 条の 5 第 2 項第 2 号）。
このことを考慮するとき、市立病院の予算及び決算において、「高度医療に要する経費」に区分される繰入金が存在しないことは、違和感を抱くものである。
確かに、当該医療行為について採算が取れているのであれば、当該一般会計繰入金は必要ないものである。しかし、現実には高度医療機器に係る収支実績によると、次のとおり、その収支に赤字を計上している（詳細は、固定資産に係る監査意見を参照されたい。以下同様。）。

172

ａ. リニアック（平成 20 年度）（ａ）収 入： 30,410 千円（ｂ）支 出： 99,151 千円（ｃ）赤字額：△68,741 千円
ｂ. ＭＲＩ（平成 20 年度）（ａ）収 入： 41,021 千円（ｂ）支 出： 47,252 千円（ｃ）赤字額：△ 6,231 千円
また、リース契約で導入している高度医療機器については、「結石破
砕装置」及び「ＣＴ」が存在する。これらの収支状況は次のとおりである。
ｃ. 結石破砕装置（平成 20 年度）（ａ）収 入： 23,861 千円（ｂ）支 出： 10,758 千円（ｃ）黒字額： 13,103 千円
ｄ. ＣＴ（平成 20 年度）（ａ）収 入： 76,205 千円（ｂ）支 出： 22,037 千円（ｃ）黒字額： 54,168 千円
以上の中には、「アンギオ」が含まれていないが、市立病院としては
その収支状況を把握する必要がある（固定資産に関する監査意見を参照）。
上記のａ.からｄ.までの合計金額は、△770 万円（赤字）であり、上記算定金額が繰出基準に合致しているとすれば、高度医療に要する経費として受入可能な額は、770 万円ということになるものと判断される。市立病院は、「アンギオ」の収支状況の把握に努め、この算定金額の正確性及び合理性を十分に検討することにより、一般会計からの繰入金を受け入れるかどうか検討されたい。

173

（オ）「一般会計負担金」の受入根拠について（指摘）当該一般会計負担金の受入根拠について、担当課としては、繰出基
準のうち、「第 7 病院事業」の「1．病院の建設改良に要する経費」に求めている。この根拠は、次のとおりである。
ⅰⅱ

趣旨：病院の建設改良費について一般会計が負担するための経費。
繰出し基準：病院の建設改良費及び企業債元利償還金のうち、その経営に伴う収入をもって充てることができないと認められるものに相当する額

この一般会計負担金の対象となる経費は、医療機器の元金償還分である。当該医療機器の企業債利息については、「企業債利子負担金」として、繰入金を受け入れている。
当該医療機器の購入に伴う企業債元金償還分について、「病院の建設改良に要する経費」として位置づけられるものであるかどうか疑問である。また、上記「繰出し基準」にもあるとおり、「その経営に伴う収入をもって充てることができないと認められるものに相当する額」に該当するかどうかも疑問である。これらの繰出し基準を十分に検討しないまま、従来から一般会計繰入金を受け入れていることに対して、再検討を促したい。
さらに、当該一般会計負担金の性格を検討するとき、監査実施過程での質問に対する回答によると、市立病院としては、高度医療に対する繰入金として位置づけることを検討していたようである。仮に、そのような繰入金が認められるとした場合、現在の算定基礎となっている医療機器のうち、高度医療に係る元金償還分は、次のような仮定計
算を経て算定することもできる。
医 療 機 器購入金額（千円）
ａ.「がん放射線治療機器」
299,250ｂ.「磁気共鳴断層撮影装置」
141,540ｃ.「血管Ⅹ線撮影装置」
132,195（アンギオ）

小計（Ａ）
起債対象購入機器合計（Ｂ）
高度医療機器割合（Ａ／Ｂ）
174

572,985
847,300
約 67.6％

上記の高度医療機器割合（67.6％）で、現在の一般会計負担金の受入金額を按分すると、実質的には高度医療に要する経費は、7,179 万円
である。
ⅰ
ⅱ

212,408 千円×1/2＝106,204 千円
106,204 千円×67.6％＝71,793 千円

したがって、市立病院が受け入れている一般会計負担金の額は、その算定方法に合理性があると仮に仮定すれば、本来、7,179 万円であり、
3,441 万円については、過大であると判断せざるを得ない。
そもそも、一般会計負担金の繰出し基準の合理性はあるものかどうか疑わしいが、市立病院の予算及び決算処理では、いわゆる「4 条予算（資本的収支）」ではなく、「3 条予算（収益的収支）」として整理している。この点についての合理的説明を市立病院側から受けていない。
しかも、当該一般会計負担金について、繰出対象が医療機器の企業債
元金償還分であるにもかかわらず、利息分として「収益的収入」としていること自体、事実と反する。
したがって、現在の一般会計負担金を仮に認めるとしても、「収益的収入」に整理区分する現在の予算及び決算の処理は、修正を要するものと判断され、繰出し対象の企業債元金償還分という性格上、「資本的収入」に整理区分することが本来の処理であると判断される。
また、当該一般会計負担金は、決算統計上、「基準外繰出金」として整理されている。その整理方法の合理的説明を受けることはできなかったが、本来の繰出し基準には厳密にいえば該当しないため、「基準外
繰出金」として整理したものと推測される。一般会計負担金を支出す
る一般会計側からの説明でも合理的な理由について、受けることができなかった。
さらに、市立病院の決算統計上、「基準外繰出金」のうち、「上乗せ分」に整理している。その整理方法に関する合理的理由を、市立病院
側からも、また、一般会計側からも受けることができなかった。本来、高度医療分の繰入金として正確であれば、前記の（エ）で整理し指摘した金額を一般会計繰入金の「基準内繰入金」として、「収益的収支」に整理するべきである。このような立場からの意見としては、現在、「一般会計負担金」として受け入れている繰入金は、基準外繰入金のうち175

「上乗せ分」ではない、いわゆる「赤字分」として整理すべきものと考える。「赤字分」として整理すべき理由としては、少なくとも次の 2点にある。
ⅰ

医療機器購入に伴って発行した企業債の元金償還分について、「その経営に伴う収入をもって充てることができないと認められる」だ
けの根拠を市立病院は現時点で示すことができないで、従来から当該繰入金を受け入れていること。
ⅱ 基準外繰入金を受け入れる際には、市立病院側と一般会計側に合理性のある理由を付した合意文書等があってしかるべきであるが、年度ごとの予算査定により、双方の合意または査定権の行使という裁量をもって決定されている状況であること。

なお、一般会計負担金を繰出す側である一般会計では、次のような見解を有していた。
「一般会計負担金については、医療機器購入債の元金償還相当分として積算している。算定基礎としては、基準内繰出となるが、病院の会計上、「収益的収入」として取り扱っているため、基準外繰入としているものである。」「一般会計負担金は、会計処理上、基準外繰入として整理しているため、繰出基準の項目名と名称が相違しているが、その内容は、「第 7 病院事業 12 高度医療に要する経費」に該当するものと考える。」
このような見解にも、合理性を見出すことができない。
まず、前者について、本来の「資本的収入」をどのような論理をもって「収益的収入」に組み替えることができ、それを容認する考え方があるのであろうか。
「資本的収支」と「収益的収支」との区分の原則にも反するものと判断する。
次に、（エ）でも述べたが、当該一般会計負担金が、「第 7 病院事業 12
高度医療に要する経費」に該当するものであるとすれば、一般会計負担
金の現在の繰出しには根拠がなく、全額、赤字繰出しとして整理するべきであり、一般会計側としては、市立病院に対して強く経営改善を要求すべきものと考える。ちなみに、「12 高度医療に要する経費」に対する繰入金であるとすれば、（エ）で仮定計算したとおり、基準内繰入として高度医療に要する経費の受入可能額は、770 万円であった。
176

高度医療に要する経費に対する繰入金及び一般会計負担金についてま
とめると次のとおりである。
ⅰ 一般会計負担金の受入根拠に疑問があり、高度医療分として整理するものかどうか、基本的な考え方を検討し直す必要があること。
ⅱ 一般会計負担金を「収益的収入」とする予算及び決算処理は誤りであり、「資本的収入」とすることが適当であること。
ⅲ 一般会計負担金の決算統計上の取扱いについて、「基準外繰入金」とすることは問題ないが、そのうち「上乗せ分」として整理することに合理的な意味を見いだせないこと。
ⅳ 一般会計負担金を「基準外繰入金」の「上乗せ分」とするためには、外部の識者を含めた委員会等を組織しそこでの検討を経て、単なる赤字繰入ではなく、市として公的負担が必要であるという強い繰出根拠を示すことが必要であると考えられること。
ⅴ したがって、現在の一般会計負担金は、上記ⅰからⅳまでを考慮
すると、一般会計からの受入に疑問があり、仮に受け入れるとしても「基準外繰入金」のうち、「赤字分」として整理すべきであると考えられること。
なお、平成 20 年度算定ベースで一般会計負担金は、1 億 620 万円である。この金額を仮に受けいれられる金額として合理性があると仮定したとしても、「資本的収入」に全額整理すべきであるため、市立病院の損益に与える影響は、1 億 620 万円の全額であると考えられる。
（カ）過年度繰入金の状況について（意見）①概要ウ（ア）に示した平成 16 年度から平成 19 年度までの繰入金の状況に関する表によると、これらの各年度においても平成 20 年度と同水
準の繰入金収入があることがわかる。そこで、今回検証し、算定した平成 20 年度の基準内繰入金の額をベースとして過年度の繰入金の超過額を試算したのが次の表である。これにより、過年度においてどれだけの基
準外繰入金があったかの目安にはなりえると考える。

177

繰 入 金 超 過 額
単位：百万円
年

度

救

急

結

核

精

神

建設改良
（利息）
超過額

平成20年度基準額

80

110

120

106

平成19年度超過額

90

50

424

109

平成18年度超過額

106

63

354

108

平成17年度超過額

117

18

184

129

平成16年度超過額

121

88

177

123

過去4年超過額計

434

219

1,139

469

この試算によると、救急医療に係る繰入金の過去 4 年間の超過額と思われる金額は、4 億 3,400 万円、結核病院に係る繰入金の超過額が 2 億 1,900万円、精神病院に係る繰入金の超過額が 11 億 3,900 万円となる。また、建設改良の元金償還に係る繰入金を、利息に振替えている分が 4 億 6,900 万円ある。指摘事項で述べた問題は、平成 20 年度に限ったものではなく、過去から継続的に行われていたと考える。
（キ）今後の課題（意見）

地方公営企業は、独立採算の原則に基づき、常に企業の経済性を発揮して効率的運営を行うことが地方公営企業法において求められている一方、救急医療のように受益者に負担を求めることが適当でない部分や、特定の医療分野における不採算経費に関して一般会計からの繰入金で賄うことができるとされている。これは、あくまで独立採算が原則であり、且つ効率的運営が大前提であると考える。しかしながら、一般会計からの繰入金の積算基準が総務省で示す繰出基準と乖離したとき、繰入金に頼る経営に陥ることとなり、公営企業としての自助努力を怠る危険がある。当病院の繰入金について検証した結果、かなりの過大繰入金が認められた。当然のことながら、基準外の繰入金を受入れるのであれば、財政当局としても、合理的な理由に基づく繰出根拠を必要とするはずである。
現状は、予算要求する側、予算査定する側の双方とも積算基準を曖昧にし、全て基準内の繰入金として処理されている。このことは、従来からの方法を見直ししないまま、慣例により予算決定がなされているように感じられる。上記で検証した結果をまとめると以下のとおりである。
178

①
②
③
④

救急医療の確保に要する経費の過大繰入金
113,681 千円
結核病院の運営に要する経費の過小繰入金 △ 4,409 千円
精神病院の運営に要する経費の過大繰入金
317,808 千円
一般会計負担金に係る過大繰入金
106,204 千円
以 上 合 計533,284 千円
一般会計からの繰出金は、市民の税金である。このように多額の税金が確固たる根拠も無しに支出されていることは、到底許されるものではない。
今回、繰入金の積算根拠に関する包括外部監査人の照会に対し、総務省の基準に準拠して積算しているという文書による回答が提出されたが、本当にその様に考えているのであろうか。少なくとも、基準外の繰入金とすべ
きものについては、基準外繰入金の手続きをとる必要があると考える。その上で、当病院の真の実力を見極め、経営改善努力を行う必要があると考える。

繰入金関係総括表
単位：千円
繰

入 金

救急医療の確保に係る経費に充てるための繰入金
結核病院の運営に要する経費に充てるための繰入金
精神病院の運営に要する経費に充てるための繰入金

地方財政計画 地方交付税の モデル的な不の積算を参考 算定基準を参 採算経費を積 病院積算額
とする例
考とする例
算する例

過大(基準
外)とした額81,31644,20076,770158,156 ※1 113,681

100,276

9,790

116,020

111,611 ※2 △ 4,409

122,700

26,700125,430

443,238 ※3 317,808

企業債利息に対する繰入金

39,299145,503 ※4 106,204

企業債償還金に対する繰入金

452,700

346,496−

基礎年金拠出金に対する繰入金

61,987

61,9870

1,266,991

533,284

合計※1 ＩＣＵに係る積算額113,681千円の全額を基準外と判断した。
※2 積算方法自体が認められないため、基準内額の最高額との差額とした。
※3 積算方法自体が認められないため、基準内額の最高額との差額とした。
※4 元金償還分として繰出された繰入金を、利息に対する繰入金とした額。

179

（１４）医療過誤等について①

概要

市立病院では、従来から次のとおり、安全に関する取組みを行ってきた。
ア．平成 5 年 3 月 22 日
看護部安全管理対策基準作成
イ．平成 11 年 7 月 1 日
医療事故予防対策委員会発足
インシデント・アクシンデント報告開始
ウ．平成 11 年 9 月 10 日
看護部安全対策委員会開催
エ．平成 13 年 1 月 1 日
医療事故防止委員会に名称変更・リスク部会開催
オ．平成 14 年 4 月 1 日
医療安全対策委員会への名称変更
カ．平成 14 年 5 月
手書きの報告からコンピュータ入力
インシデント・アクシデント用紙の変更
キ．平成 14 年 8 月
医療安全管理指針・要綱作成
ク．平成 16 年 4 月 1 日
医療安全管理指針・要綱改訂、マニュアル改訂、安全推進室設置
専任ゼネラルセーフティマネージャー配置
ケ．平成 19 年 4 月 1 日
専任ゼネラルセーフティマネージャー交代
コ．平成 19 年 9 月 1 日
マニュアル改訂
サ．平成 20 年 4 月 1 日
インシデント・アクシデント入力ソフト変更
安全推進室に兼務で看護師及びや薬剤師を置く。
医療過誤等が発生した場合、総務課及びゼネラルセイフティマネージ
ャー等を中心に「市立秋田総合病院医療安全管理指針」（以下、「医療安全管理指針」という。）に基づき、対応している。
180

その内容の概要は次のとおりである。
【市立秋田総合病院医療安全管理指針】
第1基本理念
医療事故の発生防止対策及び医療事故発生時の対応方法を定め、医療安全管理体制を確立し、適切かつ安全な医療の提供に資することを目的とする。
第 2 用語の定義
１．医療事故
医療にかかわる場所で医療の全過程において発生する全ての人身事故で、一定の場合を含む。
２．医療過誤医療事故の一類型であり、医療従事者が医療の遂行において医療的準則に違反して患者に被害を発生させた行為である。
３．インシデント事例
患者に被害を及ぼすことはなかったが、日常診療の現場で、ひやり としたり、 ハッ とした経験を有する事例である。
第 3 医療事故の防止体制の整備
１．医療安全対策要綱の作成
２．医療安全対策委員会の設置
３．医療安全推進室の設置
４．ゼネラルセーフティマネージャーの配置
５．セーフティマネージャーの配置
第４ 医療安全対策のための具体的方策の推進
第５ 医療事故発生時の対応
１．初動体制２．医療事故の報告
３．患者・家族への対応
４．事実経過の記録
５．警察への届出
６．医療事故の評価と事故防止への反映
第６ その他

181

市立病院は、現時点で医療安全管理指針に基づき、医療事故等に対応している。市立病院における医療事故に基づく賠償金の件数（平成 20 年度）及び未解決案件（監査手続実施時点）については、次のとおりである。
ⅰ

平成 20 年度賠償金の件数等
2 件：45,200,000 円（全て病院賠償責任保険金で対応）
現在未解決案件
2 件：慰謝料等の記載は適当でないと判断した。

ⅱ

②

手

続

医療安全管理指針、医療安全対策委員会の会議録及び医療事故報告書等を入手して閲覧・質問等を行うことにより、医療事故の発生状況、対応方法及び未解決事案の状況等を検証した。また、個別の事例に基づき、ルールに基づいた対応を市立病院として行っているかどうかについて検
証した。
③

結

果

上記の監査手続を実施した結果、次のような意見を述べることとする。
ア．公表のルールについて（意見）

担当課は、上記のような医療事故が発生した際に、医療安全管理指針によると、「初動体制」、「医療事故の報告」及び「医療事故報告書の保管」をどのように行うかについて規定している（第５医療事故発生時の対応）。しかし、どのような段階で市民に公表するのかに係る公表基準はない。市立病院という性格上、説明責任の十分な遂行が求められるものである。
したがって、医療安全管理指針に一定の規定を設けて、医療事故等の公表の基準を設定することが求められる。

182

イ．行政責任のルール化について（意見）

医療過誤が発生した場合、担当の医師等に対する責任については、
一般的に次のような責任が問われることになる。
（ア）刑事責任（イ）民事責任（ウ）行政責任
これらの責任のうち、刑事責任及び民事責任については、該当する規定に基づき責任が問われることになるが、行政責任については、現在のところ曖昧である。
行政責任についても、医療安全管理指針に一定の規定を設けて、公務員としての医師等に係る行政責任を明確にすることが求められているものと考えられる。また、医療過誤を引き起こした医師や看護師等に対する心のケアなども併せて考慮することが必要である。
ウ．会計処理及び決算書表示について（意見）

医療事故の発生に伴う損害賠償金の支出については、医業費用（雑費）で会計処理が行われ、決算書上も当該科目で表示されている。一方、保険収入は医業外収益のその他医業外収益で表示されている。
このような会計処理を行った理由を担当課に対して質問したが、適切な科目がなかったためという回答であった。しかし、賠償金及び保険金収入という臨時的な支出や収入について、そのような処理を行う
合理的な根拠がない。一般的には、賠償金の支出や保険金の収入は、臨時的なものであるため、特別損益で処理することが必要である。
したがって、今後、医療過誤等の発生に伴う賠償金等の支払いや保険金の収入には、特別損益項目の中に、賠償金の性格を示す新たな科
目を設置されるよう要望する。

183