序膠原病の診療はチャレンジングである．編者も膠原病の診療に携わって 30 年近くになるが，同じ症例は一つとしてなく，いまだに一例一例が新しい挑戦である．
うまくいったと思えることもあれば，何らかの後悔が残ることも少なくない．いつかもっとよく分かるようになりたい，もっとうまく治療できるようになりたいと思って続けてきたが，このたび「自分ならこんな教科書が欲しい」と思っていたよ
うな書籍を編集する機会をいただいた．
本書の特徴として意識したことの一つは，アトラス的な要素の充実である．「見ただけでさまざまなことが読み取れる」ことは皮膚科の醍醐味であるが，そのためには実例を見て慣れることがもっとも近道だからである．そして，もう一つは，自己抗体を大きく取り上げたことである．古くから膠原病において自己抗体は重要な位置を占めてきたが，近年その臨床的意義はさらに高まってきており，その情報が十分に得られるように配慮した．
膠原病の診療は，一つの診療科で完結することは困難であり，複数科が連携したチーム医療が必要である．とはいえ，膠原病の患者さんは皮膚科で診断されることも多く，皮膚科はしばしば膠原病診療のゲートオープナーの役割をもつことから，皮膚科領域のみならず広い範囲について理解しておく必要がある．
本書は，皮膚科の先生方のほか，膠原病内科，呼吸器内科，循環器内科，小児科，神経内科，産婦人科，眼科，形成外科，リハビリテーション科などさまざまな診療科の第一人者の先生方にご執筆いただくことができ，皮膚科医として膠原病について知っておくべき実際的な知識を一冊に凝縮することができた．一方，皮膚病変についても一般的な教科書よりもはるかに深い内容を扱っており，研修医や他科の先生方にも膠原病の皮膚病変を百科事典的にお役立ていただけるものと考える．
さらに，膠原病の病態解明の研究でブレイクスルーを迎えている分野の最新情報について，基礎・臨床のエキスパートの先生方からご執筆を賜った．
ご多忙のなか，ご執筆をご快諾くださった執筆者の先生方に心から感謝を申し上げるとともに，本書が諸先生方の膠原病の実地診療と，何よりも患者さんの予後の改善に役立てば幸甚である．
2021 年 4 月
大阪大学教授藤本学iii

皮膚科ベストセレクション
皮膚科 膠原病─皮疹から全身を診る

目

次

1章

臨床の総論

1．膠原病を疑う皮膚症状

長谷川稔

2

2．膠原病にみられる口腔粘膜病変

衛藤

光

7

3．抗核抗体の知識

三森経世

10

4．膠原病と間質性肺疾患

坂東政司

14

5．関節炎，関節痛のみかた

金子祐子

21

脇谷理沙，土橋浩章

24

6．膠原病と悪性腫瘍
Column Paraneoplastic acral vascular syndrome

藤本

学

29

川畑仁人

30

角田洋一

37

神田浩子

38

金子佳代子

42

小室明人

47

河野通仁，渥美達也

54

2．エリテマトーデスにおける皮膚エリテマトーデスの位置づけと分類 土田哲也

60

7．膠原病治療に用いられる薬剤
Column アザチオプリンの NUDT15 遺伝子多型の検査

8．感染症のモニタリング
9．妊娠時の注意
10．限局性強皮症や深在性エリテマトーデスに対する形成外科的治療

2章

エリテマトーデス

総論
1．全身性エリテマトーデス（SLE）のアウトライン
皮疹の理解3．皮膚エリテマトーデスのアウトライン

石黒直子

63

4．急性型皮疹

小寺雅也

68

小寺雅也

72

Column 頰部皮疹とその鑑別iv

5．慢性型皮疹と円板状エリテマトーデス

新井達

73

Column 円板状エリテマトーデスと悪性腫瘍

石塚洋典

77

Column 線状皮膚エリテマトーデス

竹中祐子

78

6．深在性エリテマトーデス

新井達

79

7．肥厚性エリテマトーデス（疣贅状）

中野敏明

82

8．凍瘡状エリテマトーデス

中野敏明

84

9．亜急性型皮疹

藤本徳毅

86

杉浦一充

89

藤本徳毅

89

玉城善史郎

90

Column 家族性凍瘡状狼瘡Column 亜急性皮膚エリテマトーデスと Sjögren 症候群の環状紅斑

10．新生児エリテマトーデス
11．結節性皮膚ループスムチン沈着症

林美沙

92

12．エリテマトーデスにおける光線過敏症の機序と診断

森脇真一

96

13．Lupus erythematosus tumidus

尾山徳孝

98

14．水疱性エリテマトーデス

古賀浩嗣

100

15．薬剤誘発性エリテマトーデス

松尾佳美

102

Column Lupus erythematosus/Lichen planus overlap syndrome（LE/LP overlap syndrome）

加来洋

106

16．エリテマトーデスと脱毛

伊藤泰介

108

17．エリテマトーデスにおける血管炎―蕁麻疹様血管炎も含めて

川上民裕

113

18．エリテマトーデスの病理組織学的所見

池田高治

117

天野浩文

121

川澄日出長

125

中川詩織，和田隆志

128

22．SLE の全身病変のマネジメント②腎臓以外

森信暁雄

134

23．皮膚エリテマトーデスの治療

谷川瑛子

139

自己抗体
19．抗 DNA 抗体と抗 Sm 抗体
20．抗リボソーム P 抗体
治療・リハビリテーション
21．SLE の全身病変のマネジメント①腎臓v

3章

全身性強皮症

総論
1．全身性強皮症のアウトライン山崎宜興，桑名正隆

144

茂木精一郎

150

茂木精一郎

153

3．皮膚硬化以外の皮膚症状

藤本学

154

4．全身性強皮症の病理組織学的所見

深澤毅倫

158

5．全身性強皮症の自己抗体

藤本学

160

6．抗 Topo I 抗体（抗トポイソメラーゼ抗体）

松下貴史

162

藤本学

164

7．抗セントロメア抗体

松下貴史

165

8．抗 RNA ポリメラーゼ抗体

濱口儒人

167

9．抗核小体抗体

濱口儒人

170

10．皮膚硬化に対する治療

吉崎

歩

172

11．難治性潰瘍・壊疽とその治療

関口明子

176

白記達也

179

川口鎮司

182

皮疹の理解2．皮膚硬化
Column 皮膚硬化を呈する鑑別疾患

自己抗体

Column 抗セントリオール抗体

治療・リハビリテーション

Column 下肢壊疽と抗セントロメア抗体

12．間質性肺疾患の診断と治療
13．肺高血圧症の診断と治療

波多野将

186

14．腎クリーゼの診断と治療

白井悠一郎

191

15．消化管病変の診断と治療

嶋良仁194佐藤伸一

198

三苫弘喜，新納宏昭

199

麦井直樹

201

藤本学

204

関口明子

205

玉城善史郎

208

Column B 細胞異常と B 細胞標的療法
Column 造血幹細胞移植による強皮症治療

16．強皮症のリハビリテーション
Column 全身性強皮症と原発性胆汁性胆管炎の合併

特殊な全身性強皮症
17．Generalized morphea-like scleroderma （GM-like SSc）
Column 全身性強皮症に伴う morphea 様皮疹vi

18．Systemic sclerosis sine scleroderma

梶原一亨，青井淳

210

簗場広一

212

1．限局性強皮症の病型分類と臨床症状

浅野善英

216

2．限局性強皮症の免疫学的異常

牧野貴充

223

3．限局性強皮症の病理組織学的所見

深澤毅倫

226

4．限局性強皮症における皮膚症状以外の症状

牧野貴充

228

5．限局性強皮症に対する治療

吉崎歩231

三浦俊介235

内田沙織，尾山徳孝

236

19．薬剤性，職業性や環境因子による強皮症

4章

限局性強皮症

総論

Column Congenital morphea

類縁疾患
6．Atrophoderma of Pasini and Pierini（Pasini-Pierini 型進行性特発性皮膚萎縮症）

7．Linear atrophoderma of Moulin（Moulin 型線状皮膚萎縮症）

牧野輝彦

239

8．進行性顔面片側萎縮症

白石研

241

9．好酸球性筋膜炎

神人正寿

244

寺木祐一

248

Column 好酸球性筋膜炎と悪性腫瘍

10．硬化性苔癬稔

249

石塚洋典

252

1．筋炎の概念とその分類

上阪等

254

2．皮膚筋炎のアウトライン

室慶直

260

山口由衣

265

Column 硬化性苔癬と悪性腫瘍

5章

長谷川皮膚筋炎

総論

皮疹の理解3．皮膚症状vii

Column ヘリオトロープ疹とその鑑別

山口由衣

271

Column 皮膚筋炎に伴う脂肪織炎

白石研

272

Column Wong-type dermatomyositis

山本俊幸

273

沖山奈緒子

274

5．筋病変の評価

冨滿弘之

277

6．筋炎の筋病理井上道雄，西野一三

281

7．嚥下障害山本敏之

285

8．悪性腫瘍

山口由衣

288

9．間質性肺疾患

五野貴久

292

10．若年性皮膚筋炎

小林一郎

296

11．薬剤による筋炎

鈴木重明

300

12．皮膚筋炎の自己抗体

藤本学

302

13．抗 ARS 抗体と抗 ARS 抗体症候群

中嶋蘭

305

14．抗 MDA5 抗体

細野祐司

310

15．抗 TIF1 抗体

壽順久

316

外村香子，植田郁子

320

16．抗 Mi-2 抗体

植田郁子

322

17．抗 NXP2 抗体

市村裕輝

326

18．抗 SAE 抗体

井上紗惠

328

19．皮膚筋炎の治療：全身のマネジメント

五野貴久

331

20．皮膚筋炎の治療：皮膚のマネジメント沖山奈緒子

336

麦井直樹

340

4．皮膚筋炎の病理組織学的所見
筋病変・合併症・特殊型

自己抗体

Column 抗 TIF1β抗体

治療・リハビリテーション

21．筋炎のリハビリテーション

6章

viii

混合性結合組織病(MCTD)/オーバーラップ症候群

1．混合性結合組織病/オーバーラップ症候群のアウトライン

安岡秀剛

346

2．抗 U1 RNP 抗体

天野浩文

351

3．混合性結合組織病の治療

安岡秀剛

354

Column 強皮症と筋炎のオーバーラップとその抗体

7章

加治賢三

356

室田浩之

358

濱﨑洋一郎

365

濱﨑洋一郎

371

Sjögren 症候群

1．Sjögren 症候群のアウトライン
2．皮膚症状Column 環状紅斑の鑑別

3．皮膚以外の症状

坪井洋人，松本功

373

4．抗 Ro/SS-A 抗体と抗 La/SS-B 抗体

坪井洋人，松本功

378

5．皮膚病理組織学的所見

福島英彦，岩田洋平

383

6．Sjögren 症候群の治療

福島英彦，岩田洋平

387

小川陽一，中込大樹

392

8章

関節リウマチ

1．関節リウマチに伴う皮膚症状
2．関節リウマチの皮膚潰瘍

壽順久

396

1．抗リン脂質抗体症候群（全身）

奥健志

402

2．抗リン脂質抗体症候群の皮膚症状

宇都宮9章

その他

慧410

3．成人 Still 病

調裕次

414

4．Behçet 病（全身）

岳野光洋

418

蕪城俊克

424

5．Behçet 病，Sweet 病，好中球性皮膚症の皮膚症状

樋口哲也

425

6．再発性多発軟骨炎

宮城拓也

429

7．サルコイドーシス

植田郁子

433

Column 自己免疫疾患とぶどう膜炎ix

8．IgG4 関連疾患（全身）

川野充弘

440

9．IgG4 関連疾患（皮膚）

藤山俊晴

444

10．菊池病（組織球性壊死性リンパ節炎）

岸部麻里

447

11．自己炎症性疾患

金澤伸雄

450

10 章

病態メカニズムの最前線

1．HLA と自己免疫疾患

荒瀬規子，荒瀬尚458

荒瀬規子，荒瀬尚

459

2．HLA 以外の遺伝因子

高地雄太

466

3．樹状細胞と I 型インターフェロンの自己免疫疾患における役割

高松漂太

470

福井竜太郎

477

5．制御性 T 細胞と膠原病

山崎小百合，森田明理

484

6．B 細胞・抗体と膠原病

新納宏昭

490

7．線維化にかかわるマクロファージと非免疫系のクロストーク

佐藤荘

496

8．腸内細菌叢

松井聖

500

Column HLA について

4．核酸とその受容体を介した自己免疫機序

索引

x506

33章

全身性強皮症／皮疹の理解

皮膚硬化以外の皮膚症状

Raynaud 現象

はむしろみられないことも多い．ダーモスコピー
では爪郭部の毛細血管ループの拡張，蛇行，不均Raynaud 現象（❶）は，主に寒冷刺激によっ一化がみられ（❸），長期経過例では破壊・消失て発作性に誘発される指趾の虚血による色調の変が起きる．爪郭部の出血点や毛細血管異常は，全化である．精神的な緊張などによっても出現する

身 性 強 皮 症 に 特 異 的 で は な く，皮 膚 筋 炎 やことがある．典型的には，白→紫→赤の 3 相性のSjögren 症候群にもみられる．

変化を呈する．全身性強皮症に特異的な所見ではな い が，本 症 の 90％ 以 上 に み ら れ，本 症 でRaynaud 現象を欠くことは少ない．

爪上皮出血点，爪郭部毛細血管異常

毛細血管拡張顔面，口腔粘膜，前胸部，前腕，手掌・手指などにみられる．大きく 2 つのタイプに分類でき，抗セントロメア抗体陽性の lcSSc を中心にみられ手指の爪上皮が延長し，爪上皮内に黒色の点状る遺伝性毛細血管拡張症（Rendu-Osler-Weberや線状の出血点が肉眼で観察できる（❷）．限局病）に類似したタイプ（ROW 病型）と抗トポイ皮膚硬化型（lcSSc）や早期例に多く，進行例でソメラーゼ I（Topo I）抗体陽性のびまん皮膚硬❷ 爪上皮出血点❶ Raynaud 現象

154❸ 爪郭部の毛細血管

3．皮膚硬化以外の皮膚症状化型（dcSSc）を中心にみられる斑状〜クモ状血

斑状〜クモ状血管腫型は，境界がやや不明瞭な淡紅色斑で，長期経過例の顔面，手掌（とくに小管腫型がある．
ROW 病型は，鮮紅色あるいは深紅色の境界明指球），頸部から前胸部に好発する（❻, ❼）．頸

瞭な毛細血管拡張が，手掌・手指や口腔粘膜（口部から胸部ではクモ状血管腫状に樹枝状を呈する唇，舌）に病初期から出現する（❹, ❺）．

ことが多い（❽）．

❺ 口唇にみられる毛細血管拡張（ROW 病型）❹ 深紅色を示す毛細血管拡張（ROW 病型）❼ 境界がやや不明瞭な淡紅色斑（斑状〜クモ状血管腫型）❻ 小指球部の淡紅色斑（斑状〜クモ状血管腫型）❽ 樹枝状を示す毛細血管拡張（斑状〜クモ状血管腫型）

155

3章

全身性強皮症／皮疹の理解

指尖部陥凹性瘢痕
指尖部の不整形，虫食い状の陥凹した瘢痕であり（❾），明らかな潰瘍の先行もなく生じることが多い．手指の側面にみられることもある．

皮膚潰瘍・壊疽
抗 Topo I 抗体陽性例や抗セントロメア抗体陽は関節背面も好発部位である（⓫）．
ほかに，踵部，内果・外果，肘頭などにも生じやすい．疼痛を伴う．冬期に多いが，年間を通じて出現あるいは持続することもある．
指趾，とくに足趾に壊疽を生じることがある（⓬）．初期は持続性のチアノーゼ（⓭）で，急速に進行する．足趾の壊疽は抗セントロメア抗体陽性例に多い．

性例に多く，指尖（❿）や，時に足趾に皮膚潰瘍を生じる．皮膚硬化が強く屈曲拘縮を生じた例で❾ 指尖部陥凹性瘢痕❿ 指尖の皮膚潰瘍⓬ 足趾の壊疽

⓫ 関節背面の皮膚潰瘍

156⓭ 壊疽に進行する前にみられる持続性のチアノーゼ

63章

全身性強皮症／自己抗体

抗 Topo I 抗体
（抗トポイソメラーゼⅠ抗体）

抗 Topo I 抗体とは抗トポイソメラーゼ I 抗体（同義：抗 Scl-70抗体）は 1976 年に Tan らによって，びまん皮膚硬化型の全身性強皮症に検出される抗核抗体として抗 Scl-1 抗体の名称で最初に報告された．その後，質量 70kDa に対する抗体であることから抗Scl-70 抗体とよばれるようになった．その後の解析で真の対応抗原は 100 kDa の DNA トポイソメラーゼ I であることが明らかとなり，国際的には抗トポイソメラーゼ I 抗体（以下，抗 Topo I抗体）の名称が使用される．本邦では保険収載名❶ 抗 Topo I 抗体の抗核抗体での染色染色パターンは homogeneous に近い speckled パターン．

が抗 Scl-70 抗体であるため，現在でも抗 Scl-70抗体の名称が使用されることがある．

化が肘・膝関節を越えて躯幹にまで及ぶ広範囲なDNA トポイソメラーゼ I は二本鎖 DNA を切皮膚硬化（❹）が特徴である（約 8 割が dcSSc）．

断し再結合する酵素で核内に存在する．抗 Topo

また，間質性肺疾患を約 80％と高率に合併し，I 抗体の抗核抗体での染色パターンは homogene-

5〜10 年の経過で約 1/3 が呼吸不全に陥る．さらous に近い speckled パターンを示す（❶）．

に，指尖部陥凹性瘢痕（p.4 の❼）などを高率に抗 Topo I 抗体の臨床的特徴認め，病初期から手指潰瘍や壊疽（❺）などの重篤な末梢循環障害を高率に伴う．金沢大学皮膚科

抗 Topo I 抗体は強皮症の約 30％に出現するにおける強皮症患者の抗体別の生存率の解析でが，他の膠原病や健常人ではほとんど出現しなは，抗 Topo I 抗体は 10 年生存率が 70％と最もい．また本抗体は抗セントロメア抗体や抗 RNA予後の悪い抗体であることが明らかとなっている

ポリメラーゼ III 抗体などの他の強皮症特異抗体1)（❻）．

と共存することは非常にまれである．本抗体陽性治療の考え方として，抗 Topo I 抗体陽性強皮例 の 臨 床 的 特 徴 は dcSSc（ ❷ ），間 質 性 肺 疾 患症患者に対する画一的治療法はなく，各臓器病変（❸），末梢循環障害の 3 点が重要である．本抗体に応じて適切な治療を組み合わせることが必要で陽性例では，発症後 2〜3 年の経過で皮膚硬化がある．皮膚硬化に対しては少量ステロイド内服療緩徐に広がる例が多く，手指から始まった皮膚硬法，間質性肺疾患に対してはシクロホスファミド

162

6．抗 Topo I 抗体（抗トポイソメラーゼⅠ抗体）❸ 間質性肺疾患の CT 像

IcSSc

dcSSc

❷ 全身性強皮症のタイプ
皮膚硬化が肘，膝関節より末梢に限局する症例は限局皮膚硬化型全身性強皮症（limited cutaneous SSc：lcSSc），皮膚硬化が肘，膝関節を越えて中枢に及ぶ症例はびまん皮
膚硬化型全身性強皮症（diffuse cutaneous SSc：dcSSc）と分類する．

❺ 手指の壊疽❹ 躯幹に及ぶ皮膚硬化生存率（％）

100806040200

パルス療法やニンテダニブが有効であり，これらの治療を臓器病変に応じて選択する．近年，各臓
器 病 変 に 対 す る 治 療 法 の 進 歩 は 目 覚 ま し く，
QOL や予後が改善してきている．

抗 Topo I 抗体の病態における意味
抗 Topo I 抗体の抗体価が病勢を反映しうるこ
2)とが報告されている ．初診時に抗体価が高い場

抗セントロメア抗体（75 例）
抗 U1RNP 抗体（10 例）
抗 RNA ポリメラーゼ抗体（12 例）

抗 Topo I 抗体（64 例）
5101520
フォローアップ期間（年）❻ 全身性強皮症における抗体別の生存率（Hamaguchi Y, et al. Br J Dermatol 20081) より改変）

合（100 U/mL 以上）は，その後の抗体価の変動と病勢が相関する．また，経過中に抗 Topo I 抗体が陰性化した群では（28 例中 6 例，21％），持1633章

全身性強皮症／自己抗体続陽性群と比べ予後が良好であることが示されて
3)

いる ．しかしながら抗 Topo I 抗体が強皮症の病態へどのように関与しているかは，いまだ明らかとなっていない．

（松下貴史）

patients with systemic sclerosis. Br J Dermatol 2008；158：487-95.
2）Sato S, Hamaguchi Y, Hasegawa M, et al. Clinical significance of anti-topoisomerase I antibody levels determinedby ELISA in systemic sclerosis. Rheumatology（Oxford）.
2001；40：1135-40.
3）Kuwana M, Kaburaki J, Mimori T, et al. Longitudinal

文献

analysis of autoantibody response to topoisomerase I in

1）Hamaguchi Y, Hasegawa M, Fujimoto M, et al. The clinicalsystemic sclerosis. Arthritis Rheum 2000；43：1074-84.

relevance of serum antinuclear antibodies in JapaneseColumn

抗セントリオール抗体

抗セントリオール抗体とはされる可能性もあることや他の抗核抗体が共存した場合には判定が困難であることに注意する．なお，セントリ

抗セントリオール抗体は，中心体（セントリオール）オール型以外に核内に dot 状の染色型を呈する抗核抗の構成成分に対する自己抗体であり，蛍光抗体法による体（granular 型とよばれることもある）は，0〜6 個の抗核抗体検査で細胞内に 1〜2 個の dot が染色されるパ

dot が染色される few nuclear dot 型（AC-7）の抗ターン（AC-24）を呈する．対応抗原分子として peri-p80 coilin 抗体，より多数（約 20 個）の dot が染色さ

centrin, ninein, cep250, Mob1, pericentriolar mate-れる multiple nuclear dot 型（AC-6）の抗 NXP2 抗

rial 1（PCM-1），α/γ-enolase などが報告されている体，抗 sp100 抗体などがある．

（藤本学）

が1)，詳細には明らかになっていない．

病態への関与抗セントリオール抗体は 1980 年代から報告され，限局皮膚硬化型の全身性強皮症，皮膚硬化が軽度で分類基準を満たさないような症例，Raynaud 現象のみで皮膚硬化を欠く症例の報告が多い．全身性強皮症における頻度は 1％以下ときわめてまれと考えられるが，近年，とくに肺動脈性肺高血圧を高率に合併することが示さ
れ2)，以後，肺動脈性肺高血圧合併全身性強皮症の報告が目立つ3, 4)．皮膚潰瘍・壊疽も高頻度に生じる．
全身性強皮症やそれに関連した病態のほか，関節リウマチ，全身性エリテマトーデスの報告例もある．膠原病
以外では，小児水痘および水痘後小脳失調で検出されるという報告がある．

注意点
本抗体の蛍光抗体法の染色型は特徴的であるが，見逃

164

文献1）Mack GJ, Rees J, Sandblom O, et al. Autoantibodies to agroup of centrosomal proteins in human autoimmune
sera reactive with the centrosome. Arthritis Rheum
1998；41：551-8.
2）Hamaguchi Y, Matsushita T, Hasegawa M, et al. Highincidence of pulmonary arterial hypertension in systemicsclerosis patients with anti-centriole autoantibodies. ModRheumatol 2015；25：798-801.
3）Ishii Y, Fujii H, Sugimura K, et al. Successful treatment ofpulmonary arterial hypertension in systemic sclerosis
with anticentriole antibody. Case Rep Rheumatol 2020
Feb 25；2020：1926908.
4）Maki H, Kubota K, Hatano M, et al. Characteristics ofpulmonary arterial hypertension in patients with systemic sclerosis and anticentriole autoantibodies. Int HeartJ 2020；61：413-8.