Apr. 2012

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THE JAPANESE JOURNAL OF ANTIBIOTICS

99（ 1 ）

《座談会》
注射用抗菌薬の適正使用を考える―カルバペネム系抗菌薬パニペネム / ベタミプロンの位置づけ―
賀来満夫（司会）
東北大学大学院医学系研究科内科病態学講座

教授

舘田一博
東邦大学医学部微生物・感染症学講座

教授

門田淳一
大分大学医学部総合内科学第二講座

岩田

教授

敏

慶應義塾大学医学部感染制御センター

教授

竹末芳生
兵庫医科大学感染制御学

主任教授【賀来（司会）】本日は，感染症・化学療法の領欠かせない存在となっています。その一方で，カ域でご高名な基礎領域の舘田一博先生，呼吸器領

ルバペネム系薬を評価するときに，グラム陽性菌域の門田淳一先生，小児科領域の岩田敏先生，外に強い，あるいはグラム陰性菌に強いといった内科領域の竹末芳生先生にお集まり頂き，カルバペ

容での議論はされてきましたが，ここ数年，カルネム系薬およびパニペネム/ベタミプロン

バペネム系薬そのものの適正使用という観点から（PAPM/BP，以下 PAPM と示す）の適正使用につの議論は十分にはなされていませんでした。表 1

いて討議したいと思います。カルバペネム系薬

は，カルバペネム系薬 5 剤をまとめたものです

は，現在，我が国では 5 剤が販売されていますが， が，各薬剤それぞれに長所，短所があります。今抗菌スペクトルの広さと抗菌力の強さから感染症

回は，こうした薬剤の特徴を改めて見直し，その治療の切り札的存在であることは誰もが認めると特徴を活かした最適な使い分けの基準を考えるこころです。その中で PAPM は，国産初のカルバペとで，今後のカルバペネム系薬および PAPM の適ネム系薬として 1993 年に承認されて以来，肺炎正使用につなげていきたいと考えています。

球菌を中心とするグラム陽性菌感染症の治療には

100（ 2 ）THE JAPANESE JOURNAL OF ANTIBIOTICS■カルバペネム系薬の化学構造と作用機序

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する PBP の違いは溶菌形態に反映され，PAPM のような主に PBP2 に強く結合する薬剤と接触した菌は，球形になって溶菌されるため，菌体成分で【賀来】はじめに，カルバペ

あるエンドトキシンの遊離が非常に少なくなり，ネム系薬を構造的な特徴から

その後の生体反応も起こりにくくなります 4〜5）。

評価していきたいと思います。 さらに，球形になることで食細胞に貪食されやす
賀来満夫 博士カ ル バ ペ ネ ム 系 薬 の 構 造 は， くなるため，初期殺菌能も強くなります。一方，

大きく 2 種類に分類され，構造が異なると細菌のPBP3 に結合する薬剤と接触した菌は，長く伸び

溶菌形態など作用機序も違ってくるということでた状態で溶菌されるため，エンドトキシンの遊離すが，その点について舘田先生，詳しく説明して量が増え，生体反応も強くなります（図 1）。こう

頂けますか。

した溶菌形態の違いは臨床経過にも影響を与える【舘 田】現 在，日 本 で は カ ル バ ペ ネ ム 系 薬 は可能性があり，カルバペネム系薬の効果を考える

5 剤ありますが，それを効果的に使い分けるため上での重要なポイントになると思います。

のファクターの一つが化学構造です。カルバペネ【賀 来】これまで 私 達 はカル バ ペネム系 薬 がム系薬の構造は，1 位が水素の 1H カルバペネム

PBP に結合することは知っていても，結合すると，1 位がメチル基の 1 ȕ メチルカルバペネムの

PBP の種類や溶菌形態の違いまでは十分に理解し2 種類に分類され，前者にはイミペネム / シラスていなかったのではないかと思います。しかも，タチン（IPM/CS），PAPM，後者にはメロペネム

溶菌形態やエンドトキシン遊離といった基礎での（MEPM），ビ ア ペ ネ ム（BIPM），ド リ ペ ネ ム

成績が，どのように臨床効果に反映されるかにつ（DRPM）が入ります。構造の違いは作用機序にもいては，まだ解明されていない点も多く，今後のさ影響しており，グラム陰性桿菌での検討では，標らなる研究が必要だと思いますが，いかがですか。

的部位であるペニシリン結合蛋白（PBP）に対し【舘田】なお，炎症の惹起は感染症の治療にもて，1H カルバペネムは主に PBP2 に結合します

関係する生体反応ですから，すべて抑えることがが，1 ȕメチルカルバペネムは，PBP2 と PBP3 の両良いわけではありません。ただ，過剰な炎症反応

方に結合することが確認されています

1〜3）

。結合

が問題となるケースもあり，髄膜炎では髄液中の表 1. カルバペネム系抗菌薬の特徴

各製品添付文書を元に作成

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細菌や溶菌に伴う生体反応が，後遺症の発現や，疾患の重篤化，難治化につながっている可能性が
あります。

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101（ 3 ）■カルバペネム系薬の抗菌作用【門田】PAPM でエンドトキシンの遊離が少な【賀 来】続 い て 抗 菌 作 用 のいというのは大きな特徴だと思います。グラム陰話 に 移 り た い と 思 い ま す。

性菌感染症で，エンドトキシン血症がない場合の

PAPM は肺炎球菌に対する抗回復率は 100% であったのに対し，エンドトキシ

菌力が非常に強いことが特徴

ン血症がある場合には死亡率が 57.9％であったと

で す が，肺 炎 球 菌 に よ る 感 染 症 は 2011 年 3 月

6）

舘田一博 博士もあり，エンドトキシンの

11 日の東日本大震災の際にも問題となりました。

遊離を抑えることは予後にも大きく影響します。

東北大学病院に搬送されてきた患者は，震災から【賀来】私も，グラム陰性菌感染症では，エンド

最初の 1 週間位は外傷疾患が多かったのですが，トキシンの遊離を抑えることが重要だと考えていそれ以降は感染症が最も多くなり，その大半は呼ます。しかし，実際に重症のグラム陰性菌感染症

吸器感染症でした。その中でも高齢者の誤嚥性肺を治療する場合には，エンドトキシンの遊離につ炎や慢性呼吸器病変の二次感染が多かったわけでいてはあまり考慮されず，多くは抗菌力の強さをすが，原因菌が検出できた患者の約 1/4 は肺炎球優先した抗菌薬選択が行われているのが現状で菌が原因でした。この結果を受けて現在，岩手県，す。やはり今後は，単に抗菌力だけでなく，溶菌

宮城県では肺炎球菌ワクチンの接種が行われてい形態や，溶菌によって誘導される生体反応などもます。また，CDC（米国疾病予防管理センター）

含めて総合的に薬剤の作用を評価していく必要がの デ ー タ で は，新 型 イ ン フ ル エ ン ザ（A/H1N1あると思います。

2009）のパンデミック発生の際も，インフルエン

いう大林先生の報告

図 1.

エンドトキシン遊離におけるペニシリン結合蛋白（PBPs）の役割

西野武志先生提供

102（ 4 ）THE JAPANESE JOURNAL OF ANTIBIOTICS

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ザ罹患患者の約 30% に細菌との混合感染が認め

ンフルエンザ菌には MEPM という使い分けが適られ，特に肺炎球菌感染例が多かったことが報告

切ではないかと思います。

されています。このような背景をふまえ，次に岩その他の菌では，B 群溶血性連鎖球菌（GBS）

田先生，肺炎球菌などのグラム陽性菌を中心に， でペニシリン系薬の効きにくい菌が増加していま

PAPM の抗菌作用についてご説明頂けますか。

す。カルバペネム系薬はいずれも GBS に有効で，【岩田】PAPM の一番の特徴は，肺炎球菌に対抗菌力の強さは PAPM が優れています。あえてする抗菌力の強さにあります。特に小児領域ではカルバペネム系薬を使う必要はありませんが，髄ペニシリン耐性肺炎球菌（PRSP）が増加してお膜炎や抗菌薬の移行性が悪い部位での感染には，り，セフェム系薬，ペニシリン系薬での耐性化ができるだけ MIC が低い抗菌薬を使用した方が効進んでいますから，PAPM の重要性は高まってい果が期待できると思います。

ます。小児科領域耐性菌研究会のサーベイランス【賀来】私も B 群も含めたさまざまな溶連菌感

7）でも，肺炎球菌に対する PAPM の MIC90

染症を経験していますが，非常に重症化する例もはペニシリン感性肺炎球菌（PSSP）が 0.06 ȝg/mLあります。通常はペニシリン系薬での治療となり

以下，PRSP でも 0.25 ȝg/mL であり，カルバペネ

ますが，重症化を阻止するために最初からカルバ

ム系薬の中では優れた抗菌力を示していました。

ペネム系薬を使用するという選択肢も考えられる【賀来】肺炎球菌による市中感染症・院内感染と思います。先生の中で GBS による重症例を経症をどのようにコントロールしていくのかは非常験されている方はおられますか。

に重要なテーマです。私の教室で耳鼻科領域の薬【舘田】B 群に限らず A 群，G 群も含めて，溶連剤耐性菌を研究している矢野が宮城県内における菌感染症で劇症型を示すものは散見されます。当肺炎球菌の耐性化に関する年次的な推移を解析し院では B 群は増えているという傾向はありませんていますが，その結果，PRSP そのものの頻度はが，G 群は若干増えているという印象です。

横ばいないし減少傾向にありました。しかし，【竹末】GBS は，従来は新生児や妊婦に感染す

PRSP の中でも MIC が 8 ȝg/mL 以上の高度耐性株る菌でしたが，最近は，糖尿病などを合併する高は明らかに増加しており，今後このような高度耐齢者の方の皮膚軟部組織感染や関節炎が徐々に増性株については一層の注意が必要になってくるもえています。新生児であればある程度予測がつきのと思われます。岩田先生，その他の菌について

ますが，高齢者では GBS とは気づかないこともはいかがですか。

多いため，重症の皮膚軟部組織感染症に対して【岩田】グラム陽性菌ではありませんが，インは，広範囲の原因菌をカバーできる PAPM の使用

フルエンザ菌も小児の市中感染菌として非常に重も考慮できると思います。

要です。抗菌力が最も強いのはセフェム系薬です【岩田】皮膚軟部組織感染症で菌血症を伴うよが，最近は ȕ -ラクタマーゼ非産生アンピシリン耐うなケースでは，嫌気性菌への対応も考える必要性インフルエンザ菌（BLNAR）などの PBP 変異にがありますので，その点でも PAPM は適している

よる耐性菌の増加が問題になっています。そのたと思います。

め，カルバペネム系薬を使用するケースもあるの【舘 田】劇 症 型 の 溶 連 菌 感 染 症 の 治 療 に は，の成績ですが，抗菌力の強さは MEPM が優れています。 ペ ニ シ リ ン G の 大 量 投 与 と ク リ ン ダ マ イ シ ン
したがって，カルバペネム系薬を用いてターゲッ （CLDM）の併用が一般的ですが，これを PAPM なト治療を行う場合には，肺炎球菌には PAPM，イどのカルバペネム系薬に置き換えるというのは

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一つの方法だと思います。ただ，有効性を証明す

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103（ 5 ）ム陽性菌を叩くという治療体る臨床的なエビデンスが十分とはいえないため， 系ができています。日本でもこ
今後の検討が必要だと思います。

うし た 考 え 方 を 参 考 にし て，【賀来】次は緑膿菌などのグラム陰性菌についカルバペネム系薬個々の薬剤て門田先生に説明していただきます。PAPM は肺の特徴を見極めて，上手に使い炎球菌などのグラム陽性菌感染症の治療薬という分けていくことを考えるべき

考え方が定着しており，グラム陰性菌感染症にはだと思います。

別のカルバペネム系薬を使用するケースが多いよ【賀来】今の舘田先生の感染制御に関するお話

うに思いますが，実際のところはどうなのでしょは，今後の PAPM の使い方を考える上で，非常にうか。

参考になる内容ですから，治療における位置づけ【門田】肺炎関連のガイドラインでは，いずれの話が終わった後で，じっくりと議論したいと思も PAPM はグラム陽性菌の治療薬として位置づいます。

門田淳一 博士

けられており，緑膿菌や腸内細菌などのグラム陰■各領域感染症治療におけるPAPM の位置づけ性菌に対しては MEPM などが推奨されています。
ただ，PAPM は緑膿菌の適応をもっていますし，
抗緑膿菌活性を有するセフタジジムやピペラシリンに比べて殺菌的に作用するというデータ 8）もあ【賀来】今までの抗菌作用の話をもとに，ここりますから，緑膿菌感染症に対しても効果がない

からは各領域の感染症治療における PAPM の位

わけではありません。しかし，緑膿菌に対する置づけについて議論していきたいと思います。はMIC や臨床試験での除菌率をみる限りは，積極的

じめに，市中肺炎と院内肺炎における原因菌の分に使用するという薬剤ではないと思います。

離状況や患者背景について，日本呼吸器学会のただし，グラム陰性菌の中には，モラクセラ・

ガイドラインを踏まえて舘田先生，ご説明頂けま

カタラーリスのように MIC が非常に低い菌もあすか。

り，市中肺炎や慢性呼吸器病変の二次感染などで【舘田】市中肺炎と院内肺炎のガイドラインは，原因菌として想定される場合には，PAPM の適応それぞれ 2007 年と 2008 年に日本呼吸器学会からになります。グラム陰性菌であれば無条件にある改訂版 9,10）が出されており，その中に原因菌の頻種のカルバペネム系薬を偏った使い方をすれば， 度が記載されています。市中肺炎では，肺炎球菌
耐性菌が誘導される危険性もありますから，グラが圧倒的に多く，施設，地域，国に関係なく共通

ム陰性菌の中でも菌種によって薬剤を使い分ける

しています。分離頻度は 25〜30％が一般的で，そことが必要です。

れを超える施設もあります。肺炎球菌以外では，【舘田】PAPM は肺炎球菌に対する抗菌力は強インフルエンザ菌や非定型病原体のマイコプラズ

いけれども，グラム陰性菌，特に緑膿菌にはそれ

マ，クラミジア，レジオネラなどが分離されます。

程強くないというのは，短所であると同時に長所

院内肺炎では，市中肺炎の原因菌である肺炎球でもあります。欧米には，グラム陽性菌に強くグラ

菌，インフルエンザ菌も多少入ってきますが，最ム陰性菌に弱いという特徴を有するカルバペネム

も多いのは緑膿菌と MRSA で，その他には腸内細系薬があります。欧米では，この薬剤の特徴を活菌の大腸菌，肺炎桿菌，エンテロバクターなどがかして，グラム陰性菌の耐性を誘導せずに，グラ

分離されます。

104（ 6 ）THE JAPANESE JOURNAL OF ANTIBIOTICS

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Apr. 2012【賀来】次に，原因菌の分離薬の投与対象となるのは ICU 管理を必要とする

状況を踏まえて，成人の市中ような重症の市中肺炎です。まず念頭におくのは肺炎，院内肺炎における PAPM

最も重症化しやすい肺炎球菌で，これを含めた広の位置づけについて門田先生， 範囲の原因菌がカバーできる薬剤としてカルバペ
ご説明頂けますか。

ネム系薬が推奨されています。特に薬剤の指定は【門田】成人の市中肺炎で， ありませんが，現在小児に適応がある IPM/CS,
岩田

敏 博士

カルバペネム系薬の投与対象

PAPM, MEPM の 3 剤の中では，肺炎球菌に対すとなるのは重症肺炎や ICU での治療が必要な超る抗菌力が強い PAPM に優位性があると思いま

重症肺炎です。ICU 治療肺炎では，多剤併用が基す。

本であり，カルバペネム系薬などの薬剤と，非定【賀来】先ほどの市中肺炎，院内肺炎の話と少型病原体に有効なニューキノロン系薬，マクロラ

し重複しますが，医療・介護関連肺炎（NHCAP）

イド系薬，テトラサイクリン系薬を併用する方法のガイドライン 12）が日本呼吸器学会から新たにがとられています。これは，海外の ATS/IDSA（米公表されました。舘田先生，NHCAP の原因菌に

国胸部学会 / 米国感染症学会）市中肺炎ガイドラ

ついて少しご説明頂けますか。

インも同様です。院内肺炎では，原因菌が市中肺【舘田】NHCAP は，市中肺炎と院内肺炎の中間炎に近く耐性菌を考えなくてもよい軽症群（Aに位置する肺炎ですが，門田先生のお話にもあっ群）に PAPM が推奨されており，耐性菌を考えなたように，誤嚥性肺炎がかなり多くなっていま

いといけない中等症群（B 群），重症群（C 群）にす。NHCAP の原因菌としては，口腔内常在菌，肺は，抗緑膿菌活性の強い MEPM や IPM が推奨さ

炎球菌や嫌気性菌に加えて，院内肺炎の原因菌でれています。カルバペネム系薬の使い分けを考えある MRSA や緑膿菌も関係してきます。NHCAP

た場合には，この投与方法で問題ないと思いまは市中肺炎と院内肺炎の原因菌が重なってきます

す。

ので，考え方が難しい領域かもしれません。

【賀来】PAPM はカルバペネム系薬の中では特【賀来】門田先生，そうした点も踏まえながら，徴的な薬剤として位置づけられているわけです

NHCAP におけるカルバペネム系薬および PAPM

ね。誤嚥性肺炎についてはいかがですか。

の位置づけについてご説明頂けますか。

【門田】最近は市中肺炎，院内肺炎ともに高齢【門田】NHCAP ガイドラインの抗菌薬選択の者が非常に多くなり，市中肺炎の約 7 割，院内肺フローチャート（図 2）をみますと，カルバペネ

炎の約 9 割が誤嚥性肺炎と言われています。誤嚥

ム系薬を使うのは当然入院患者です。その中で，性肺炎では，口腔内常在菌の嫌気性菌や腸内細菌

人工呼吸管理などの集中治療を必要とする重篤ななどが原因菌となりますが，カルバペネム系薬の患者（D 群）と，経管栄養の施行や過去 90 日以内

使い分けということで考えれば，嫌気性菌のペプの抗菌薬の投与歴がある耐性菌のリスクが高い患

トストレプトコッカス属やプレボテラ属が PAPM

者（C 群）は，緑膿菌，MRSA，アシネトバクター，の投与対象として適していると思います。

基質拡張型 ȕ - ラクタマーゼ（ESBL）産生菌など【賀来】岩田先生，小児の呼吸器感染症についが原因菌となり，MEPM, IPM/CS, DRPM の治療てはいかがでしょうか。

対象となります。一方，経管栄養や抗菌薬の投与【岩田】今年 4 月に小児呼吸器感染症診療ガイ歴がない耐性菌を考えない患者（B 群）では，通ドライン 11）が改訂されましたが，カルバペネム系

常の市中肺炎の原因菌に加えて口腔内常在菌や大Apr. 2012

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105（ 7 ）腸菌，肺炎桿菌などの腸内細菌が原因菌となり， 内感染症についてのご説明を

PAPM の治療対象となります。PAPM の位置づけ

お願いします。

は，市中肺炎の入院治療や，院内肺炎の軽症（A）【竹 末】腹 腔 内 感 染 症 で は群の場合とほぼ同じ，耐性菌因子のない入院治療

IDSA（米国感染症学会）ガイの位置づけになっています。

ドラインがあり，治療薬には【賀来】竹末先生，何か補足することはござい

嫌気性菌のバクテロイデス・

ますか。

フラジリスに抗菌活性を有す【竹末】NHCAP ガイドラインの B 群，C 群，Dることが求められています。重症例に対して単剤

群は，誤嚥性肺炎の嫌気性菌を意識したものにで治療する場合は，抗緑膿菌性カルバペネム系薬なっています。ここでは CLDM が嫌気性菌全般

またはタゾバクタム / ピペラシリン（TAZ/PIPC）に有効であるという前提なのですが，最近プレボが推奨されていますが，どちらも日本で使える薬

テラ属で耐性菌が増加しており，日本では約 30%

剤があります。一方，中等症以下の腹腔内感染症

が CLDM 耐性です。嫌気性菌であっても CLDM

では，CLDM がバクテロイデス・フラジリスグ

が効かないケースもありますので注意が必要でループ全般の耐性化，セファマイシン系薬がノンす。

フラジリスでの耐性菌が増加したために，セフォ【賀来】続きまして竹末先生，外科領域の腹腔

キシチン以外は推奨薬剤から外れてしまい，日本

竹末芳生 博士

図 2. NHCAP ガイドラインにおける抗菌薬選択のフローチャート

日本呼吸器学会 医療・介護関連肺炎（NHCAP）診療ガイドライン作成委員会編集：医療・介護関連肺炎診療ガイドライン：23, 2011

106（ 8 ）THE JAPANESE JOURNAL OF ANTIBIOTICS

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Apr. 2012には使用できる薬剤がないという状況に陥っていの投与量は，添付文書では通常 30〜60 mg/kg/ 日

ます。しかしながら，虫垂穿孔性腹膜炎といったを 3 回に分割，重症の場合は 100 mg/kg/ 日を 3〜4

中等症以下の市中腹腔内感染症にはカルバペネム

回に分割と記載されています。一方，細菌性髄膜系薬の中でも，抗緑膿菌活性のやや劣るエルタペ「100〜160 mg/kg/
炎の診療ガイドライン 13）では，

ネム＊1 が推奨されており，日本では PAPM がこれ

日＊2 を分 3〜4」と記載されています。

に該当すると考えます。

【賀来】岩田先生から，肺炎球菌で遺伝子変異【賀来】今お示しいただいた腹腔内感染症の治

株が増加しているとのお話がありましたが，舘田

療方針や中等症以下の腹腔内感染症の治療におけ先生，補足されることはございますか。

る PAPM の位置づけというのは非常に有用な情【舘田】先ほど賀来先生から話がありましたア

報ですから，竹末先生の方から，ぜひ多くの先生

ンピシリン（ABPC）の MIC が 8 ȝg/mL 以上の高方にお話していただきたいと思います。

度耐性株が増加していることに加えて，肺炎球菌【竹末】日本でも，多施設で実施された術野感の大半で遺伝子レベルの変異が起きていることは染のサーベイランスにおいて，腹腔内感染症にお非常に大きな問題だと思います。遺伝子の変異がける嫌気性菌の感受性などの成績が出てきました

1 箇所であれば MIC への影響も少ないのですが，ので，今後日本でガイドラインを作るときには活

これに新たな変異が追加され，複数箇所での変異用できると思いますし，PAPM の位置づけも明確が起こった場合には MIC は確実に上昇します。現にできるのではないかと思います。

在，肺炎球菌の多くは 1 箇所以上変異があるわけ【賀来】それでは最後に，小児感染症治療におですから，耐性化の一歩手前の危険な状態といえけるカルバペネム系薬ならびに PAPM の位置づます。したがって，髄膜炎や敗血症の初期治療にけについて，岩田先生お願いいたします。

おいては，遺伝子変異により抗菌薬が効きにくく【岩田】 カルバペネム系薬の投与対象となるのなっている可能性を考慮した上で，適切な薬剤選は髄膜炎です。細菌性髄膜炎では，肺炎球菌とイ択を行う必要があります。なお，細菌性髄膜炎由ンフルエンザ菌が主なターゲットになり，初期治

来の肺炎球菌株での薬剤感受性をみたときに，療としてカルバペネム系薬とセフェム系薬の併用

PAPM は複数の遺伝子変異がある場合でも MICが推奨されています。ここで注意しなければいけ

は低く抑えられており，注射用 ȕ -ラクタム系薬のないのが肺炎球菌における遺伝子変異株の増加で中では抗菌力が優れていますから，治療においてす。MIC では感性に分類される菌でも遺伝子レベは有力な選択肢になると思います（図 3）。

ルの変異を伴っている場合が少なくなく，肺炎球【賀来】岩田先生，髄膜炎以外の疾患について

菌全体でも変異がないのは 15％程度しかありまはどうですか。

せん。抗菌薬を投与したときの髄液中の濃度は，【岩田】髄膜炎以外では，中耳炎も投与対象と2〜4 ȝg/mL 程度ですから，耐性化により MIC が考えています。肺炎球菌による難治例は減っては上昇することは，治療を行う上での大きな障害といますが，重度の合併症がなく PRSP が原因菌でなります。そのため，髄膜炎の治療にはできるだ

あるような場合には，PAPM が使用できると思い

け MIC の低い薬剤を使う必要があり，その中にはます。

当然 PAPM も入ってきます。小児における PAPM
＊1

：エルタペネムは本邦未承認。＊2：PAPM の承認用量は「100 mg/kg/ 日まで」。

Apr. 2012

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107（ 9 ）ペネム系薬の中でも比較的抗緑膿菌活性が弱い薬■感染制御における PAPM の役割剤を使うことで，緑膿菌での耐性化の誘導が抑えられ，その後に使用する他のカルバペネム系薬の【賀来】ここまでは，各領域の感染症における耐性率が上昇しないという考え方です。海外で使治療薬剤の選択という観点で，PAPM の適正使用用されているエルタペネムにおいてそれが証明さについて考えてきましたが，もう一つの重要なれ， PAPM に そ の 役 割 が 期 待 さ れ ま す。な お，

テーマが，カルバペネム系薬全体の耐性化防止に

PAPM は先述の嫌気性菌やグラム陰性菌でも緑膿ついてです。先ほど舘田先生からもお話がでまし

菌以外の大腸菌，肺炎桿菌，エンテロバクターなたが，ここからは感染制御という観点から PAPM

どには他のカルバペネム系薬と差のない抗菌力をの適正使用について考えていきたいと思います。 示しますから，緑膿菌が関与しない病態を選んでこの点に関して，竹末先生はどのようにお考えで使用すれば問題ないと思います。

しょうか。

【賀来】カルバペネム stewardship というのは非【竹末】先ほど舘田先生が話されたのは，カル

常に良い言葉ですね。私達はどうしても緑膿菌をバペネム stewardship14）というもので，2011 年か

治療することだけに目を奪われがちですが，緑膿ら使われるようになった言葉です。最初にカルバ菌の薬剤耐性化を防止することも同様に重要であ

図 3. 注射用 ȕ -ラクタム系薬に対する感受性と耐性遺伝子との関係（n=351）

108（ 10 ）THE JAPANESE JOURNAL OF ANTIBIOTICS

表 2.

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呼吸器感染症治療における PAPM/BP と CZOP の有効性と薬剤経済性

砂川慶介 他：日本化学療法学会雑誌：54（2）, 111-124, 2006 より作成ることを十分に認識すべきだと思います。

カルバペネム系薬だけが使用されていた病院に介【竹末】ただし，PAPM を評価するためには，今入し，下半期にはカルバペネム系薬，TAZ/PIPC,後の十分な検証が必要です。それが実証されれフルオロキノロン系薬などを均等に使用したとこ

ば，治療薬としての位置づけも明確になると思いろ，カルバペネム耐性緑膿菌の分離頻度が 1/3 にます。

減少したという報告もあります。

【賀来】舘田先生，その他にご意見はございま【賀来】竹末先生，最後に追加されることはごすか。

ざいますか。

【舘田】感染症治療の基本となるのは，原因菌【竹末】現在，市中感染症として ESBL 産生大の迅速な同定です。肺炎球菌は尿中抗原，鏡検で腸菌が問題となっていますから，そういった意味

診断できます。劇症型溶連菌も A 群，B 群であれでは，市中感染症治療の切り札的役割を果たすこば軟部組織で迅速診断が可能です。様々な迅速診とができると思います。院内感染は他のカルバペ断法を活用して速やかに原因菌を同定し，それにネム系薬，市中感染症の重症例では PAPM といっ

対 す る 最 善 の 初 期 治 療 を 行 い，そ の 後 の de-た位置づけになると考えます。

escalation につなげていくことが重要だと思います。

■医療経済性【賀来】門田先生はいかがですか。
【門田】カルバペネム系薬耐性菌の増加を防止【賀来】最後に医療経済性について少し議論しするためには，特定の薬剤に偏らず，複数の薬剤たいと思います。PAPM は，中等症以上の肺炎おを状況に応じて使い分けることも大切です。カル

よび慢性呼吸器病変の二次感染患者を対象にセバペネム系薬の採用が 1 剤だけの病院と 3〜4 剤

フォゾプラン（CZOP）と比較試験を行っており，の病院とではメタロ ȕ -ラクタマーゼ産生緑膿菌

PAPM の方が有効率，症状改善日数が優れ，総医の分離頻度に差がみられたとの報告もあります

療費も少なかったという成績が示されていま

し，年度の上半期 6 ヵ月は抗緑膿菌活性のある（表 2）。これまでも医療費の削減，入院期間
す 15）

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109（ 11 ）の短縮，重症感染症の早期治療などカルバペネム

および PAPM の適正使用が進むことで，日本の感系薬の医療経済的な観点からの総合的な評価につ染症治療・薬剤耐性菌制御がさらに進展することいて議論はされてきましたが，この点に関してどを期待し，この座談会を終了させて頂きます。本なたかご意見はございますか。

日はどうもありがとうございました。

【竹末】先ほど，PAPM の投与対象について話をしましたが，これはあくまでも de-escalation を前提にしたものです。重症例であっても PAPM を

文献

1）大 屋 哲，他：Chemotherapy 39（S-3）: 102〜
110, 1991
（S-1）
: 90〜
用になりますし，適正使用とはいえません。また， 2）住 田 能 弘，他：Chemotherapy 40
102, 1992
コストの面では外来治療へのスイッチも考えなけ
3）藤村享滋，他：日本化学療法学会雑誌 53（S-1）:
ればなりません。腹腔内感染症における外来での57〜70, 2005
経 口 薬 と し て は，レ ボ フ ロ キ サ シ ン（LVFX） 4）HORII, T. et al.: FEMS Immunol. & Med.
Microbiol. 21: 297〜302, 1998
500 mg と CLDM（または保険適応はないがメトロ
5）HORII, T. et al.: J. Med. Microbiol. 48: 309〜
ニダゾール（MNZ））の併用も行われます。医療315, 1999
経済的には，広域のカルバペネム系薬を使用すれ
6）大林民典：検査と技術 25: 369〜373, 1997
ば，初期治療における活性のない不適切な治療も7）佐 藤 吉 壮，他：小 児 科 52（10）: 1375〜1385,
2011
防げ，その結果，死亡率の低減とともに入院期間
8）西 野 武 志，他：Chemotherapy 39（S-3）: 55〜
も短くなりますし，当然医療費も削減できると思74, 1991
います。
9）日本呼吸器学会市中肺炎診療ガイドライン作【岩田】de-escalation は医療費削減につながる
成委員会編集：成人市中肺炎診療ガイドライ
ン 2007
効果的な方法だと思います。そのためにも最初に
10）日本呼吸器学会「呼吸器感染症に関するガイ
正確な診断を行った上で de-escalation することがドライン作成委員会」編集：成人院内肺炎診大切です。
療ガイドライン 2008
【門田】日本では，入院から外来へのスイッチ 11） 日本小児呼吸器疾患学会・日本小児感染症学会「小児呼吸器感染症診療ガイドライン作成
療法のエビデンスが少ないことが問題です。今後委員会」作成：小児呼吸器感染症診療ガイド
de-escalation を進めるためには，入院治療から外ライン 2011
来治療にスイッチすることがいかに有益であるか 12）日 本 呼 吸 器 学 会 医 療・介 護 関 連 肺 炎を証明するエビデンスが必要だと思います。
（NHCAP）診療ガイドライン作成委員会編集：
医療・介護関連肺炎診療ガイドライン 2011
【賀来】ありがとうございました。今回の座談13）細菌性髄膜炎の診療ガイドライン作成委員会
会で，現在の感染症治療におけるカルバペネム系
編集：細菌性髄膜炎の診療ガイドライン 2007
薬全般ならびに PAPM の治療薬剤としてのポジ 14）大澤良介：Intensivist 3（1）: 77〜85, 2011
ショニング，置かれている状況が正しく把握でき 15）砂 川 慶 介，他：日 本 化 学 療 法 学 会 雑 誌 54:
111〜124, 2006
たと思いますし，今後の適正使用につながる有意使った後に de-escalation を行わなければ薬剤の濫義な討論ができたと思います。カルバペネム系薬

110（ 12 ）THE JAPANESE JOURNAL OF ANTIBIOTICS

65—2

2011 年 12 月 9 日 ザ・ペニンシュラ東京にて開催（下段左より賀来先生，岩田先生，上段左より舘田先生，門田先生，竹末先生）

Apr. 2012