記載例

様式第4号（第7条関係）

常陸大宮市地域活性化支援交付金事業実績報告書
令和年月日

常陸大宮市長 様住
所 常陸大宮市○○１２３４番地
区名 ○○区
区 長 氏 名 区長 ひたまる印
令和 年度常陸大宮市地域活性化支援交付金について，常陸大宮市地域活性化支援交付金交付要綱第７条の規定により次のとおり報告します。
1 交付金額
内訳 事業割交付金
世帯割交付金
施設割交付金2 事業内容４６２，０００円
１９０，０００円
２２５，０００円
４７，０００円

それぞれ，交付決定通知書の額(1) 地域の活性化及びコミュニティを推進する事業○○区敬老会９５，０００円（事業割２０，０００円）○○区ふれあい祭 １５０，０００円（事業割９０，０００円）

総会費用

３０，０００円

合 計

２７５，０００円（内事業割交付金 １１０，０００円）(2) 安全で快適な生活環境を推進する事業○○地区防犯活動

１５，０００円○○道路美化清掃活動

１５，０００円

合 計

３０，０００円（内事業割交付金－円）(3) 地域の拠点となる公共施設等の維持管理及び整備を推進する事業
借地料

８０，０００円

光熱水費

６５，０００円（施設割４７，０００円）

合 計

１４５，０００円（内事業割交付金－円）（内施設割交付金 ４７，０００円）(4) 営利を目的とせず公共の利益の増進に寄与する活動を推進する事業
清掃ボランティア団体助成金

１０，０００円

子供会助成金

１０，０００円

交通安全母の会助成金

１０，０００円

合 計

３０，０００円（5） 市民の健康づくりを推進する事業○○区歩く会２００，０００円（事業割８０，０００円）
合 計（内事業割交付金２００，０００円
８０，０００円）
裏面へ続くこの実績報告書は，交付金を充当した事業の報告書です。
交付金額以上の事業費支出の場合は，不足額を区費等で充当した旨を記載願います。

3 決算書

収入の部
区 分
交付金
区費等
敬老会補助金歩く会参加者負担金

支出の部
決算額

事業内分

462,000 円 (1) 地 域 の活性化及びコ
153,000 円 ミュニティを推進する事業
45,000 円
20,000

区 分○○区敬老会（事業割交付金）○○区ふれあい祭（事業割交付金）
総会費用

決算額
95,000 円（20,000円）
150,000 円（90,000円）
30,000円

円

円 (2) 安 全 で ○○地区防犯活動
快適な生活環円 境を推進する ○○道路美化清掃活動
事業
対象交付金がわかるように領収書（写）又は預金通円（ ）書きで記入。
帳の写しが必要です。
円
光熱水費円 (3) 地 域 の拠点となる公円 共施設等の維 借地料持管理及び整円 備を推進する事業円（施設割交付金）

15,000円

15,000円
円
円

65,000円（47,000円）
80,000円
円
円(4) 営 利 を 清掃ボランティア団体助成金
目的とせず公共の利益の増 子供会助成金円 進に寄与する活動を推進す 交通安全母の会助成金円 る事業円

10,000円

10,000円

10,000円

円
円
収入の部合計と支出の部合計は同額にしてください。

円円

円
(5)
市民の ○○区歩く会
健康づくりを（事業割交付金）推進する事業

200,000 円（80,000円）
円

交付金交付額と同額以上であること。

円
合計

680,000 円

円

円
円

合計

680,000

添付書類等※ 事業割交付金の交付を受けた場合は，領収書の写し（事業割対象分のみ），事業写真を添付すること。
※ 施設割交付金の交付を受けた場合は，対象となっている集会施設の実績について(3)に記入し，光熱水費等経費の確認できる書類（預金通帳等の写し）を添付すること。

円

記載例(返還有)様式第4号（第7条関係）

常陸大宮市地域活性化支援交付金事業実績報告書
令和年月日

常陸大宮市長 様住
所 常陸大宮市○○１２３４番地
区名 ○○区
区 長 氏 名 区長 ひたまる印
令和 年度常陸大宮市地域活性化支援交付金について，常陸大宮市地域活性化支援交付
それぞれ，交付決定通知書の額
金交付要綱第７条の規定により次のとおり報告します。
1 交付金額
４６２，０００円 実績 ３７２，０００円（90,000円返還）
内訳 事業割交付金 １９０，０００円
１００，０００円（90,000円返還）
世帯割交付金 ２２５，０００円
２２５，０００円
施設割交付金
４７，０００円
４７，０００円
2 事業内容(1) 地域の活性化及びコミュニティを推進する事業
総会費用

３０，０００円
合 計３０，０００円（内事業割交付金－円）(2) 安全で快適な生活環境を推進する事業○○地区防犯活動

１５，０００円○○道路美化清掃活動

１５，０００円

合 計（内事業割交付金

３０，０００円－円）(3) 地域の拠点となる公共施設等の維持管理及び整備を推進する事業
借地料

８０，０００円（事業割８０，０００円）

集会所修繕

２０，０００円（事業割２０，０００円）

合 計
２８２，０００円
集会所備品（机）１１７，０００円
光熱水費
６５，０００円（施設割４７，０００円）（内事業割交付金１００，０００円）（内施設割交付金 ４７，０００円）(4) 営利を目的とせず公共の利益の増進に寄与する活動を推進する事業
清掃ボランティア団体助成金

１０，０００円

子供会助成金

１０，０００円

交通安全母の会助成金

１０，０００円

合 計

３０，０００円

合 計０円（5） 市民の健康づくりを推進する事業（内事業割交付金－円）
裏面へ続くこの実績報告書は，交付金を充当した事業の報告書です。
交付金額以上の事業費支出の場合は，不足額を区費等で充当した旨を記載願います。

3 決算書

収入の部
区 分
交付金支出の部
決算額

事業内分372,000 円 (1) 地 域 の活性化及びコ0 円 ミュニティを推進する事業
円

区費等

区 分
総会費用

決算額
30,000円
円

円

円

円 (2) 安 全 で ○○地区防犯活動
快適な生活環円 境を推進する ○○道路美化清掃活動
事業
領収書（写）又は預金通円帳の写しが必要です。
円
光熱水費円 (3) 地 域 の（施設割交付金）
対象交付金がわかるように 拠点となる公 借地料円 共施設等の維(事業割交付金)（ ）書きで記入。
持管理及び整 集会所修繕
円 備を推進する(事業割交付金)
事業集会所備品円(4) 営 利 を 清掃ボランティア団体助成金
目的とせず公共の利益の増 子供会助成金円 進に寄与する活動を推進す 交通安全母の会助成金円 る事業円

15,000円

15,000円
円
円

65,000 円（47,000円）
80,000 円（80,000円）
20,000 円（20,000円）
117,000円

10,000円

10,000円

10,000円

円
円
収入の部合計と支出の部合計は同額にしてください。

円
円

円
(5)
市民の健康づくりを推進する事業円円
交付金交付額と同額以上であること。

円
合計

372,000 円

円

円
円

合計

372,000

添付書類等※ 事業割交付金の交付を受けた場合は，領収書の写し（事業割対象分のみ），事業写真を添付すること。
※ 施設割交付金の交付を受けた場合は，対象となっている集会施設の実績について(3)に記入し，光熱水費等経費の確認できる書類（預金通帳等の写し）を添付すること。

円