Vol.31 No.1, 201565

第 50回日本小児放射線学会学術集会

特集 シンポジウム「急性腹症の超音波診断－超音波はCTを超えられるか？」
1 . 小児救急疾患に対する超音波検査の有用性
須貝道博，木村俊郎，斉藤
弘前大学医学部附属病院

傑，袴田健一小児外科

Usefulness of US for emergency disease in pediatrics
Michihiro Sugai，Toshirou Kimura，Takeshi Saitou，Kenichi Hakamada
Department of Surger y, Hirosaki University School of Medicine

Abstract
Nine diseases were reported to show supremacy of US on a comparative examination with
US and CT for emergency disease in pediatrics.
Supremacy of CT was demonstrated on imaging in nine diseases that were only external, US
was thought to be first choice in making diagnosis. When diagnosis could not to be by US must
not to be use the CT. US has repeat, undamaged and many application for thinning abdominal
wall in pediatrics.
Utilities of US in emergency disease was supremen has expectation of contrast US
examination, Doppler US and three dimension US.
Keywords：Ultrasonography, Acute abdomen, Infants CT examination

はじめに⑦ 急性虫垂炎，⑧鼠径ヘルニア嵌頓，⑨直腸肛

小児を対象とする領域では超音波検査（以下US）はその無侵襲性ゆえに頻用されてきた．われ

門奇形
これらに対しCTとUSの優位性について検討した.

われは小児救急領域にも積極的に US を応用し，1. 腹部外傷

その有用性を報告してきた 1）．
一方小児 CT は被ばく性より見直されているの肝損傷は 10 例認めたが 10 例中 7 例がⅢｂで最が現状である．US で診断できない場合，はじめ近の 6 例は保存的治療可能で全例治癒し生存して CT を診断に用いている．ている．

今回小児救急疾患に対する US，CT の比較検対CT と US とを比較検討した時 CT では不規則で境界明瞭な low echo がみられ，CT の優位性が示

討より US の優位性について報告する．

唆された（Fig.1, 2）．

象

膵疾患では US にて数か所にわたる断裂像を認②めたが，主膵管は保たれていたため保存的治療

肥厚性幽門狭窄症，③ 十二指腸狭窄症，④ 腸回を行う方針とした．CT でも同様の所見が得られ転異常と中腸軸捻転，⑤腸重積症，⑥イレウス，た．

救急小児 US の適応として①腹部外傷65

66ÂUÂÂCTÂUÂÂCTĈÂ' 1ĉĈÂ' 1ĉ日本小児放射線学会雑誌

2 週間後
2³¹D
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Fig.1 経時的CT UÂUÂÂUS éÂ
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弘前大学小児外科
弘前大学小受傷時受傷時

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UFig.2 経時的 US
66

2³¹D
2³¹D
2 週間後

弘前大学小児外科	
弘前大学小児外科	Vol.31 No.1, 2015

2. 肥厚性幽門狭窄症（以下 HPS）

67

当科ではいちはやく筋層厚 4 ㎜以上を手術適応とした 1）．

HPS では US 検査がすべてであり術前 54 例全例に US を施行した．

胃透視や腹部ＣＴは不必要と考えられた．

①存在診断，幽門部腫瘤の描出，②幽門部腫瘤，
3. 十二指腸狭窄症

特に筋層厚の計測に有用であり，手術の術前検査に有用である分，特に腹腔鏡手術にはなくて当科で US 施行した小児外科設立以降の 35 例はならないものである．術後の治療効果判定やについて検討した．

鑑別診断にも有用であった（Fig.3）．

十二指腸膜様狭窄では膜様部と孔が認めら

一方現疾患での CT の優位性は認められず．当科においても用いられていない．US の測定値をれ，これより内容物の to and fro が認められた（Fig.4）．治療は膜切除術が施行された．

みてみると腫瘤の大きさは縦径 12 ～ 27 ㎜（平均

一方 2 歳以上例では狭窄部の中央に low echo

20.2 ㎜），横径 9 ～ 21 ㎜（平均 15.6 ㎜）で筋層厚area がみられ，治療としては内視鏡を用いた膜は 3 ～ 7 ㎜（平均 5.3 ㎜）であった．これに対し，切開術を施行した（Fig.5）．

正常部の筋層厚は 1 ～ 2 ㎜（平均 1.7 ㎜）であった

輪状膵診断では拡張した十二指腸とこれを取り

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囲むように膵が認められた．肛門側腸管は細く，
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Fig.3 肥厚性幽門狭窄症と腹腔鏡下手術
Table 1

弘前大学小児外科	
弘前大学小児外科	

肥厚性幽門狭窄症における測定値

幽門部腫瘤の大きさ
幽門筋層厚
正常部筋層厚縦径
横径

弘前大学小児外科	
弘前大学小児外科	

肥厚性幽門狭窄症（n=54）

対照例（n=10）

12 〜 27（平均 20.2）
9 〜 21（平均 15.6）

ーー

3 〜 7（平均 5.3）ーー

1 〜 2（平均 1.7）

（単位：㎜）

67ÂÂÂÂÂÂÂOsĈ]sĉéééÂÂÂÂÂÂÂOsĈ]sĉéééÄ'ÂÂÍĉÄ'ÂÂÍĉéééé

日本小児放射線学会雑誌68èèèèèèèè

1 月，女児

9 月，女児ÂÂÂOsĈ]sĉéééÂÂÂOsĈ]sĉéééÄ'ÂÂÎĉ
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Fig.4 十二指腸狭窄（膜様狭窄）
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弘前大学小児外科	
弘前大学小児外科	

3 月，女児

2 歳，女児Ìbê1
Ìbê1
Ìbê1
Ìbê1
Fig.5 十二指腸狭窄（膜様狭窄）
診断年齢はいずれも新生児期であった（Fig.6）．
治療は十二指腸十二指腸吻合術が施行された．

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Ëbê1
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弘前大学小児外科	
弘前大学小児外科	
弘前大学小児外科	
弘前大学小児外科	

．CT においWhirlpool sign2）が認められた（Fig.7 ）ても同様な所見がみられたが簡便性，反復性から考えると US の方が優位性ありと考えられた．

4. 腸回転異常と中腸軸捻転
中腸軸捻転例では左上腹部に腫瘤様陰影が5. 腸重積症

認められ，捻転部にドプラーUS を施行してみ腸重積症 72 例の内訳を示したものである．回ると上腸間膜動静脈が同心円状に分布している

結腸型 54 例中非観血的整復例が 34 例みられたが68

Vol.31 No.1, 2015

1 日，男児69

0 日，女児Fig.6 十二指腸狭窄（輪状膵）

14 日，男児

11 歳，女児

9 月，男児Fig.7 中腸軸捻転

69日本小児放射線学会雑誌

70

整復前 US

整復前 DUSFig.8 腸重積 US 像
整復後 DUS

ほとんど全例小児科にて整復を試みたが不可能

Table 2で外科にて整復が施行された．

臨床症状症状非観血的整復法

観血的整復法性差男：女＝ 18：13

男：女＝ 27：12＊

発症からの時間

20.5 時間

27.9 時間

不機嫌

4/31

8/36

度が多く，観血的整復例では嘔吐が多くみられ嘔吐

21/31

23/36

た（Table 2）．

腹痛

11/31

7/36

血便

19/31

17/36

発熱

1/31

5/36

20 例は外科でも整復できず観血的整復に至った例である．
回腸・回腸・結腸型，小腸・小腸型は全例観血的整復例である．
臨床症状として非観血的整復例では血便の頻診断では整復前 US ではいわゆる target sign やmultiple layer sign の描出により診断が可能で，これにドプラー US により腸管重積部の血流表示を示すことにより腸管循環動態を推定できた＊

39 例中検索可能な 36 例

（Fig.8）．また腫瘤性病変など先進部診断に有力な情報が得られた 9）．

えた．小児イレウス 100 例中癒着性イレウスは60 例，絞扼性イレウス 10 例みられた．

5. イレウス

癒着性イレウスの US 像では拡張腸管内容の to

小児イレウスでは病型診断が重要で，単純性and fro や Kerckring folds がみられた．一方絞扼と複雑性に分類される．これらに対し，拡張腸性イレウスでは腸管壁拡張・肥厚，腹水がみら管の程度や腸管壁肥厚の有無，腹水像，腸蠕動れた（Fig.9）．の有無，腸管内容の有無などについて検討を加70

開腹歴のない絞扼性イレウスでは US は腸間LGþĄÿĀéLGþĄÿĀéĈ'é9)
Ĉ'é9)
Vol.31 No.1, 2015

71

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＊ : 腹水Fig.9 絞扼性イレウス

Ｄ：腸管径ĊÓÂĊÓÂc
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D：腸管径�
D：腸管径�腹部 CT

弘前大学小児外科	
弘前大学小児外科	

手術所見２歳，女児Fig.10 絞扼性イレウス

Table 3 イレウス超音波所見検討結果
項目

1. 拡張腸管の程度

絞扼性イレウス

癒着性イレウス

大きい（4㎝以上）

小さい（4㎝未満）

2. 腸管壁肥厚の有無

7/1032/57

3. Kerckring folds 描出

3/1020/57

4. 腹水像8/107/57

5. 腸蠕動の有無

0/10

42/57

6. 索状物の同定

1/100/57

71

日本小児放射線学会雑誌

72

膜の非薄化，腸管壊死像，手術所見に一致したては虫垂像での虫垂肥大（6 ～ 7 ㎜），結石・糞石

絞 扼 像 が hyperechoic band と し て 認 め ら れ た像や大網集簇像，膿瘍像，腹水例などがあげら（Fig.10）．CT では腸管の拡張と腸間膜の高吸収れる．

像がみられたが捻転の診断には至らなかった．

虫垂炎の経時変化では徐々に虫垂腫大がみらUS 所見をまとめると絞扼性イレウスでは拡張れるようになり最終的には先端壁不整がみられ，腸管が大きく，壁肥厚が厚く，腹水像が 80% に手術に至った．

みられた（Table 3）．

虫垂炎（蜂窩織炎性）では腫大した虫垂と大網集積像がみられ，虫垂内腔に糞石像を認めたた
め手術に至った（Fig.11）．壁構造が改善した場

7. 急性虫垂炎
急性虫垂炎の手術適応は層構造が不明瞭，す合は保存的治療後，待機的手術を施行する．
虫垂炎が進行例で腹膜炎を呈した例では単純なわち壊疽性虫垂炎である．その他 US 所見とし*jĈ¡jGĉÂÂé
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大網に包まれた虫垂

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Fig.11 虫垂炎（蜂窩織炎性）

虫垂露出

弘前大学小児外科	
弘前大学小児外科	

弘前大学小児外科	
弘前大学小児外科	
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Ascites
Ascites	
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Fecal
Fecal stone	stone	
Fecalstone
症例 1xéÊxéÊFig.12 虫垂穿孔腹膜炎 US

72

＊
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＊
＊

＊
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症例 2xéËxéË

症例 3xéÌxéÌ

＊腫大虫垂

弘前大学小児外科	
弘前大学小児外科	Vol.31 No.1, 2015

X 線写真にて鏡面像を認め汎発性腹膜炎を呈し73なかった．ていた．腹部 US では腫大した虫垂と腹水像，膿

腫瘤形成性虫垂炎では化学療法（抗生剤 2 剤）

瘍像，糞石像を認め腹腔鏡手術で虫垂切除後，を 2 週 間 ほ ど 行 い，US で 継 時 的 観 察 し， 腫 瘤回盲部，ダグラス窩を温生食 2000 ～ 3000 ㎖で十が消失した時点で手術を行った（Fig.13）．急性分洗浄した（Fig.12）．この結果遺残膿瘍はみられ

虫 垂炎の画像診断はUSがfirst choiceで感度88～抗菌薬療法前抗菌薬療法後
Fig.13 虫垂炎（腫瘤形成性）

Table 4 急性虫垂炎の画像診断
１．超音波検査（US）感度 88 ～ 95%，特異度 92 ～ 95%
体型や被爆の点から第一選択
6 ㎜以上の虫垂腫大副所見として虫垂結石，周囲軟部組織の炎症液体貯留の存在
2.

腹部 CT

感度 92 ～ 95％，特異度 94 ～ 97%

7 ㎜以上を虫垂腫大
虫垂壁の造影効果
虫垂周囲の炎症性変化
膿瘍合併73

74

日本小児放射線学会雑誌

95％，特異度 92 ～ 95％で当科ではほとんど用いることのない CT では感度 92 ～ 95％，特異度 94 ～97％となっており，ほとんど差はみられなかった（Table 4）．

8. 鼠径ヘルニア嵌頓
非還納性ヘルニアが嵌頓か否かの診断には USが最適である．皮膚所見に加え，ヘルニア嚢内の腸管を同定することが重要で，通常腸管蠕動

腹部 X-pFig.14 絞扼性イレウス（ヘルニア陥頓）

倒立位単純 X 線写真
Fig.15 直腸肛門奇形
（中間位）

74

矢状断走査

1 か月，男児会陰走査

切除標本

Vol.31 No.1, 2015

75は消失しているので注意が必要である（Fig.14）．てみると，1）膜様物，腸管内容の移動，輪状膵

鼠径ヘルニア嵌頓と鑑別を要する非還納性病変による腸管寸断像が認められた．2）十二指腸狭として精巣，精索水瘤や卵巣滑脱型鼠径ヘルニ

窄の病型診断には US が有用であった．3）CT にア，鼠径部化膿性リンパ節炎がある．これらをよる病型診断は必要なかった．イレウス診断に的確に診断することなく腹腔内還納を試みるこは腹部単純 X 線写真，US，MRI，CT などがあるとにより精巣や卵巣の出血や壊死を来すことがが，US はリアルタイムに腸管の状態を把握できあり，注意が必要である．

るので本症診断のみならず保存的治療の評価法として優れており，本症診断には不可欠な画像診

9. 直腸肛門奇形断といえる 6,7）．急性虫垂炎では US で確定診断が直腸肛門奇形の診断には従来では倒立位単純得られない場合は CT を追加しているが自験例でX 線写真検査で診断していたが新生児には倒立はなかった．救急部では最初に CT を用いている位検査は侵襲 4,5）を伴うことで現在はすべて US

施設が多いが急性虫垂炎の診断に対し US の診断で診断を行っている．

率が高いことを考えると一考を要する 8）．

矢状断操作で直腸盲端と肛門窩の距離を測定
し 10 ㎜以上は人工肛門造設を施行している．

US は無侵襲で反復可能，描出能は良好であり，血流情報など応用範囲も多岐にわたる．US

また会陰部操作でも直腸盲端と肛門窩との距の欠点してアーチファクトが多い，術者の技量離を測定することにより 10 ㎜以上に対しては人により診断能力に差がでてくることなどがあげ

工肛門造設を行っている．どちらの操作も患児られるが，すべての手技にあてはまることであに過度の侵襲を与えることなく（Fig.15）診断もり，実践を積むことにより診断可能となる．さ

でき，倒立位単純 X 線写真にとってかわる検査

らにドプラ US の他，3 次元超音波検査，造影 USと考えられた．

検査への応用が期待できる．

考察

小児 US と CT を比較検討した場合，CT の診断能力が勝っていると考えられる疾患は外傷のみおわりにUS は小児救急外科領域の診断に極めて有用であり，CT を凌ぐと考えられた．

で，特に肝外傷では造影検査で威力を発揮した．
外傷では free air から後腹膜の実質臓器損傷や出●文献

血が明瞭に同定できるのに加え，造影剤を使用

1） 須貝道博，棟方博文，遠藤正章，他：小児することによってさらに微細な損傷が確認可能

急性腹症における診断と治療の進歩：小児である．実質臓器損傷には造影CTが必須である．

消化管の超音波診断 .

十二指腸から後腹膜の診断には entral が有用と

腹部救急診療の進歩

1990 ; 10 : 757-763.

言われている 10）．一方 US はショックを呈し，腹2） Pracos JP，Sann I, Grenin G, et al：Ultra-

腔内出血が疑われるような症例には最初に行う

sound diagnosis of midgut volvulus : theべき検査であるが，後腹膜臓器の出血，損傷がwhirlpool sign. Pediatr Radiol 1992 ; 22 : 18-20.

疑われる場合は CT を決断すべきである．US は

3） Votamin H, Hivkawa S, Saito F, et al : Non

外傷に対しては不規則な low echo area を示すのHodgkin’s lymphoma of the ascending colon

みで診断能力は CT よりも低いと思われた．

in a patient with Becker muscular dystrophy.

一方 US が威力を発揮した疾患は，肥厚性幽門Surg Today 2001 ; 31 : 1016 -1019.

狭窄症，十二指腸狭窄症，腸重積症，急性虫垂，

4） Donaldson JS，Black CT，Reynolds M，et

鼠径ヘルニア陥頓，直腸肛門奇形などであった．

al：Ultrasound of the diatal pouch infants

つ ま り ほ と ん ど の 例 は US が first choice で，with imperforate anus. J Pediatr Surg 1989 ;US で判断しかねる場合はじめて CT を行うべき

24 : 465 - 468.と思われた．十二指腸狭窄 35 例についてまとめ

75

76

日本小児放射線学会雑誌

5） 土岐彰，戸谷拓二，渡辺泰宏：超音波検査による直腸肛門奇形の病型診断 . 小外会誌

性イレウスに対する超音波検査の有用性．日腹部救急医会誌 2004；24：1009 -1013.
7） Vijayaraghaven SB：Sonographic features of
105 - 110.

76

実，他 : 虫垂炎・腹膜炎における超音波検査 . 小児外科 2007；
39：665-670.

1992 ; 28 : 51- 55.
6） 鈴木修司，原田信比古，林 恒男，他：絞扼internal hernia.

8） 畠山信逸，鈴木則夫，黒岩J Ultrasound Med 2006 ; 25 :9） 内田正志：小児超音波検査の ABC. 小児外科
2007；39：623 - 626.
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injuries caused by blunt abdominal trauma :Value of CT in dif ferentiating per foration.
AJR Am J Roentgenol 1993 ; 160 : 1221-1223.