社会医療法人財団

白十字会

介護老人保健施設 サン（燦）重要事項説明書（約款・ご案内・同意書）（2024 年 4 月 1 日改定）

入所利用約款（介護老人保健施設）（約款の目的）第１条

介護老人保健施設サン（以下｢当施設｣という。）は、要介護状態と認定された利用者（以下単に｢利用者｣という。
）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようにするとともに、利用者の居宅における生活への復帰を目指した介護老人保健施設サービスを提供し、一方、利用者及び利用者を扶養する者（以下｢扶養者｣という。）は、当施設に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、本約款の目的とします。

（適用期間）
第２条

本約款は、利用者が介護老人保健施設入所利用同意書を当施設に提出したときから効力を有します。但し、扶養者に変更があった場合は、新たに同意を得ることとします。

（利用者からの解除）
第３条

利用者及び扶養者は、当施設に対し、退所の意思表明をすることにより、本約款に基づく入所利用を解除・終了することができます。

（当施設からの解除）
第４条

当施設は、利用者及び扶養者に対し、次に掲げる場合は、本約款に基づく入所利用を解除・終了することができます。

① 利用者が要介護認定において自立または要支援と認定された場合② 当施設において定期的に実施される入所継続検討会議において、退所して居宅において生活ができると判断された場合③ 利用者の病状、心身状態等が著しく悪化し、当施設での適切な介護保健施設サービスの提供を越えると判断された場合④ 利用者及び扶養者が本約款に定める利用料金を２か月分以上滞納し、その支払いを督促したにもかかわらず１４日間以内に支払われない場合⑤ 利用者が当施設、当施設の職員または他の入所者等に対して、利用継続が困難となる程度の背信行為または反社会的行為を行った場合⑥ 天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により、当施設を利用させることができない場合

（利用料金）第５条

利用者及び扶養者は、連帯して、当施設に対し、本約款に基づく介護保健施設サービスの対価として、別紙２の利用単価ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額及び利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。但し、当施設は、利用者の経済状態等に変動があった場合、上記利用料金を変更することがあります。

２ 当施設は、利用者及び扶養者が指定する送付先に対し、前月料金の合計額の請求書及び明細書を、毎月１０日までに送付し、利用者及び扶養者は、連帯して、当施設に対し、当該合計額をその月の２５日までに支払うものとします。なお、支払いの方法は別途話し合いの上、双方合意した方法によります。
３ 当施設は、利用者または扶養者から、１項に定める利用料金の支払いを受けたときは、利用者及び扶養者が指定する送付先に対して、領収書を送付します。
（記録）
第６条

当施設は、利用者の介護保健施設サービスの提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後 2 年間（医師の診療録は 5 年間）保管します。

２ 当施設は、利用者が前項の記録の閲覧、謄写を求めた場合には、原則として、これに応じます。但し、扶養者その他の者（利用者の代理人を含みます）に対しては、利用者の承諾が得られた場合、その他必要と認められる場合に限りこれに応じます。
（身体の拘束等）
第７条 当施設は、原則として利用者に対し身体拘束を行いません。但し、自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合は、施設管理者または施設長が判断し、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。この場合には、当施設の医師がその様態及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を診療録に記載することとします。また、利用者の安全確保の観点から、玄関ドアには暗証番号による電子錠を、入所フロアのエレベーターには乗り込み制限対策を、それぞれ施すことといたします。
（秘密の保持）第８条 当施設とその職員は、業務上知り得た利用者または扶養者若しくはその家族に関する秘密を、正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、次の各号についての情報提供については、当施設は、利用者及び扶養者から、予め同意を得た上で行うこととします。
(ア) 介護保険サービスの利用のための市町村、居宅介護支援事業者その他の介護保険事業者等への情報提供、あるいは、適切な在宅療養のための医療機関の療養情報の提供。

(イ) 介護保険サービスの質の向上のため、学会、研究会等での事例研究発表等。なお、
この場合、利用者個人を特定できないように仮名等を使用することを厳守します。
２

前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取り扱いとします。

（緊急時の対応）
第９条 当施設は、利用者に対し、施設医師の医学的判断により受診が必要と認める場合、協力医療機関または協力歯科医療機関での診療を依頼することがあります。
２ 当施設は、利用者に対し、当施設における介護保健施設サービスでの対応が困難な状態、または、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、他の専門的機関を紹介します。
３ 前２項のほか、入所利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、当施設は、利用者及び扶養者が指定する者に対し、緊急に連絡します。
（要望または苦情等の申し出）
第１０条

利用者及び扶養者は、当施設の提供する介護保健施設サービスに対しての要望または苦情等について、計画担当介護支援専門員に申し出ることができ、または、管理者(医師)宛の文書で所定の場所に設置する｢ご意見箱｣に投函して申し出ることができます。
※ （利用者からの苦情等に対応する体制・手順）
１ 利用者からの相談または苦情等に対応する常設の窓口（連絡先）・担当者の設置①

介護老人保健施設 サンの相談受付（24 時間）
電話番号 ０９５６－３３－７７７１
０９５６－３３－７８０７（夜間・休日）
担当者

支援相談員（夜間、土曜午後、日祝日は施設当直看護師）② 各階に設置してあるご意見箱へ③ 佐世保市役所 介護保険総合相談窓口
電話番号 ０９５６－２４－１１１１④ 長崎県国保連合会 介護サービス苦情申立等相談窓口
長崎市今博多町８番地２（国保会館）
電話番号 ０９５－８２６－１５９９
平日（月曜日から金曜日）の午前９時から午後５時まで（ただし、土・日曜日、祝日、１２月２９日～１月３日を除く）
２ 円滑かつ迅速に苦情に対応するための体制・手順① 管理者(医師)は携帯電話をもち夜間・休日であっても連絡がとれる体制とする。
② 緊急の場合は、受信者が直ちに対応後、管理者(医師)へ報告する。

③ 時間に余裕がある場合は、協議し、管理者(医師)の指示に従う。
④ 苦情の内容・対応等はすべて記録する。
３ 苦情に対する対応方針等① ご意見箱への投書② 管理者(医師)及び関係部署責任者にて協議③ 職員への通達及び、今後のあり方の指導④ １階フロア掲示版にお返事を掲示（掲示期間 １ケ月）
（事故発生時の対応）
第１１条

入所者が安心して介護保健施設サービスの提供を受けられるよう、入所者に対する介護保健施設サービスの提供により事故が発生した場合は、速やかに市町村、当該入所者の家族等に対して連絡を行う等の必要な対策を講じるとともに、事故の状
況及び事故に際してとった対応について記録します。また、事故の状況及び事故に際して採った対応についての記録は、2 年間保存致します。
（賠償責任）
第１２条

介護保健施設サービスの提供に伴って当施設の責に帰すべき事由によって、利用者が損害を被った場合、当施設は、利用者に対して、損害を賠償するものとします。
２ 利用者の責に帰すべき事由によって、当施設が損害を被った場合、利用者及び扶養者は、連帯して、当施設に対して、その損害を賠償するものとします。
（利用契約に定めのない事項）
第１３条 この約款に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、利用者または扶養者と当施設が誠意をもって協議して定めることとします。

〈別紙１〉
介護保険施設サービスについて◇ 介護保険証の確認説明を行うに当たり、ご利用希望者の介護保険証を確認させていただきます。
◇ ケアサービス
当施設でのサービスは、どのような介護サービスを提供すれば家庭に帰っていただける状態になるかという施設サービス計画に基づいて提供されます。この計画は、利用者に関わるあらゆる職種の職員の協議によって作成されますが、その際、ご本人、扶養者の希望を十分に取り入れ、また、計画の内容については同意をいただくようになります。
医療：
介護老人保健施設は入院の必要のない程度の要介護者を対象としていますが、医師看護職員が常勤していますので、ご利用者の状態に照らして適切な医療・看護を行います。あわせて、入所者やその家族に対して、処方変更に伴う注意事項の説明やポリファーマシーに関する一般的な注意の啓発を行います。
介護：施設サービス計画に基づいて実施します。
機能訓練：
原則として機能訓練室にて行いますが、施設内でのすべての活動が機能訓練のためのリハビリテーション効果を期待したものです。
栄養管理入所者の栄養状態を適切にアセスメントし、その状態に応じて多職種協働により栄養マネジメントをおこないます。
◇ 生活サービス
当施設入所中も明るく家庭的な雰囲気のもとで生活していただけるよう、常に利用者の立場に立って運営しています。
療養室：
個室・２人室・４人室
食事：
朝食：８時

昼食：１２時

夕食：１８時※ 食事は原則として食堂でとっていただきます。

入浴：
週２回。ただし、利用者の身体の状態に応じて清拭となる場合があります。
美容：
理美容サービスを実施します。
※ 理美容サービスは、別途料金をいただきます。
◇ 他機関・施設との連携
協力医療機関への受診：
当施設では、病院・診療所や歯科診療所に協力をいただいていますので、利用者の状態が急変した場合には、速やかに対応をお願いするようにしています。
他施設の紹介：当施設での対応が困難な状態になったり、専門的な対応が必要になった場合には、責任を持って他の機関を紹介しますので、ご安心ください。
◇ 緊急時の場合には、｢同意書｣にご記入いただいた連絡先に連絡します。
また、要望や苦情なども、介護支援専門員にお寄せいただければ、速やかに対応いたします。その他、１階に備え付けられた｢ご意見箱｣をご利用ください。

〈別紙２〉

サン の ご 案

内

1.施設の概要(1)施設の名称等・施設名（医）白十字会 介護老人保健施設 サン・開設年月日平成８年１０月１４日

・所在地

長崎県佐世保市大和町３０番地

・電話番号

０９５６－３３－７７７１

・ファックス番号

０９５６－３３－７７７２

・管理者名

重政 有

・介護保険指定番号

一般棟、認知棟（４２５０２８００４９）
ユニット棟（４２５０２８００８０）(2)介護老人保健施設の目的と運営方針
介護老人保健施設は、看護、医学的管理の下での介護や機能訓練、その他必要な医療と日常生活上のお世話などの介護保健施設サービスを提供することで、入所者の能力に応じた日常生活を営むことができるようにし、１日でも早く家庭での生活に戻ることができるように支援することを目的とした施設です。さらに、家庭復帰の場合には、療養環境の調整などの退所時の支援も行いますので、安心して退所いただけます。
この目的に沿って、当施設では、以下のような運営の方針を定めていますので、ご理解いただいた上でご利用ください。
【介護老人保健施設サンの運営方針】
医療ケア・生活ケアを充実させ、家庭的雰囲気の中で利用者に応じたリハビリテーション及び各種レクリエーションを通じて、利用者間のコミュニケーションを図り、できる限り家庭復帰させることを目的とする。

(3)施設の職員体制
常 勤 非常勤 夜間体制
医師業 務 内 容１

施設管理・入所者の治療・健康管理看護師

6

看護ケア・看護サービス

准看護師

4

介護職員

33

介護支援専門員2

介護サービス計画の立案

支援相談員

2

生活相談・家族との連携

理学療法士

4

機能訓練

作業療法士

2

言語聴覚士

1

管理栄養士

1

1
7

5

介護ケア・介護サービス

2

歯科衛生士

献立作成と食事管理

1

口腔ｹｱ等

事務職員

４

2

受付・会計・請求業務・人事管理等

施設管理・運転手

2

7

施設管理（営繕）・運転業務

その他

6

リハビリ助手・洗濯係・ハウスキーパー(4)入所定員○一般棟・認知症専門棟（事業者番号 4250280049）
定員 80 名(内認知症専門棟 40 名）

療養室

個

認知棟室

２人室

４人室

８

一般棟

８
４

８

○ユニット棟（事業者番号 4250280080）
定員 20 名ユニット型個室 20 室

2.サービス内容①

施設サービス計画の立案②

食事(栄養ケア・マネジメント実施を行います)③

入浴（一般浴槽のほか入浴に介助を要する利用者には特別浴槽で対応）④

医学的管理・看護⑤

介護（退所時の支援も行います）⑥

機能訓練（リハビリテーション・レクリエーション）⑦

相談援助サービス

⑧

理美容サービス⑨

行政手続代行⑩

その他※これらのサービスのなかには、利用者の方から基本料金とは別に利用料金をいただくものもありますので、具体的にご相談ください。

3.利用料金（1）基本料金
料金表に定めるとおりとします。
（2）その他の料金
料金表に定めるとおりとします。
（3）支払い方法
毎月 10 日に、前月分の請求書を発送しますので、その月の 25 日までにお支払いください。
お支払方法は、窓口払い（現金）、銀行振込の２方法があります。

4.協力医療機関等
当施設では、下記の医療機関・歯科医療機関に協力いただいています。

医療機関名
住

佐世保中央病院所

佐世保市大和町１５

歯科医院
住所

鳥越歯科医院
佐世保市大和町１５5.施設利用に当たっての留意事項
面会

午後８時までとなっております。
面会人名簿に記入してください。

外出・外泊

サービスステーションにお申し出ください。

所

市販薬品・煙草・ライター・刃物（ナイフ・ハサミ）

持品

おやつ・現金・貴重品の持ち込みを禁止いたします。
ご家族立会いのもとで確認させていただきます。
尚、お持込品の紛失・破損に対しては、責任を負いかねますのでご了承ください。
必ずお名前をご記入ください。
備品等の持ち込み電気製品等の個人持込利用については、必ずお申し出ください。

外泊時等の施設外必ず職員にお申し出ください。

での受診｢紹介状｣を準備いたします。

6.非常災害対策
防災設備

避難階段

避難口

防火戸

有無
数

有3

有13

有6

スプリンクラー
有有

自動火災報知機有1

非常通報装置有1

誘導灯
有35

非常電源装置有2・防火訓練（非難・通報・消火訓練）

・災害 BCP 研修・訓練

7.禁止事項
当施設では、多くの方に安心して療養生活を送っていただくために、利用者の｢営利行為宗教の勧誘・特定の政治活動｣は禁止します。

8.その他
当施設についての詳細は、パンフレットを用意してありますので、お申し出ください。