個人情報ファイル簿

1.個人情報ファイルの名称

診療録

2.独立行政法人等の名称

国立大学法人浜松医科大学

3.個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 医事課
織の名称
4.個人情報ファイルの利用目
診療、診療報酬明細書作成
的

5.記録項目

1.氏名

2.住所

3.生年月日4.病名

5.診療記録

6.手術記録

7.

看護記録

6.記録される個人の範囲

附属病院に受診した者

7.記録情報の収集方法

診察

8.要配慮個人情報■含む

9.記録情報の経常的提供先なし□含まない

10.開示請求等を受理する組織 （名 称）国立大学法人浜松医科大学総務課文書法規係の名称及び所在地（所在地）浜松市東区半田山1‑20‑1
11.訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命 なし
令の規定による特別の手続等■法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
12.個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
法施行令第７条第３号に該当 （マニュアル処理ファイル）するファイルの有無□有 ■無13.独立行政法人等非識別加工
情報の提案の募集をする個人 □該当
情報ファイルである旨

■非該当

1

14.独立行政法人等非識別加工
情報の提案を受ける組織の名 −
称及び所在地15.個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場−
合には，意見書の提出機会が与えられる旨
16.独立行政法人等非識別加工−
情報の概要
17.作成された独立行政法人等
非識別加工情報に関する提案−を受ける組織の名称及び所在地
18.作成された独立行政法人等
非識別加工情報に関する提案 −をすることができる期間
19.備考

2

個人情報ファイル簿

1.個人情報ファイルの名称

診療報酬明細書

2.独立行政法人等の名称

国立大学法人浜松医科大学

3.個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 医事課
織の名称
4.個人情報ファイルの利用目
診療報酬請求に利用する的

5.記録項目

1.保険番号

2.氏名 3.傷病名

6.診療日数

7.療養内容4.診療開始日

5.転帰

8.療養の給付6.記録される個人の範囲

附属病院に受診した者

7.記録情報の収集方法

診療録、会計伝票

8.要配慮個人情報■含む

9.記録情報の経常的提供先

社会保険支払基金、国民健康保険団体連合会□含まない

10.開示請求等を受理する組織 （名 称）国立大学法人浜松医科大学総務課文書法規係の名称及び所在地（所在地）浜松市東区半田山1‑20‑1
11.訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命 なし
令の規定による特別の手続等■法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
12.個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
法施行令第７条第３号に該当 （マニュアル処理ファイル）するファイルの有無□有 ■無13.独立行政法人等非識別加工
情報の提案の募集をする個人 □該当
情報ファイルである旨■非該当3

14.独立行政法人等非識別加工
情報の提案を受ける組織の名 −
称及び所在地15.個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場−
合には，意見書の提出機会が与えられる旨
16.独立行政法人等非識別加工−
情報の概要
17.作成された独立行政法人等
非識別加工情報に関する提案−を受ける組織の名称及び所在地
18.作成された独立行政法人等
非識別加工情報に関する提案 −をすることができる期間
19.備考

4

個人情報ファイル簿

1.個人情報ファイルの名称

患者登録ファイル

2.独立行政法人等の名称

国立大学法人浜松医科大学

3.個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 医事課
織の名称
4.個人情報ファイルの利用目
病院情報システムにおける個人の識別及び保険の確認等に利用する。
的

5.記録項目

1.患者番号

2.氏名

7.最終受診日

3.生年月日

8.登録日

4.性別

5.住所

6.電話番号付

9.保険情報6.記録される個人の範囲

附属病院に受診した者

7.記録情報の収集方法

受診した者が診療録の表紙に記入及び健康保険証より入力。

8.要配慮個人情報■含む

9.記録情報の経常的提供先なし□含まない

10.開示請求等を受理する組織 （名 称）国立大学法人浜松医科大学総務課文書法規係の名称及び所在地（所在地）浜松市東区半田山1‑20‑111.訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命 なし
令の規定による特別の手続等■法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
12.個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
法施行令第７条第３号に該当 （マニュアル処理ファイル）するファイルの有無□有 ■無13.独立行政法人等非識別加工
情報の提案の募集をする個人 □該当
情報ファイルである旨■非該当5

14.独立行政法人等非識別加工
情報の提案を受ける組織の名 −
称及び所在地15.個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場−
合には，意見書の提出機会が与えられる旨
16.独立行政法人等非識別加工−
情報の概要
17.作成された独立行政法人等
非識別加工情報に関する提案−を受ける組織の名称及び所在地
18.作成された独立行政法人等
非識別加工情報に関する提案 −をすることができる期間
19.備考

6

個人情報ファイル簿

1.個人情報ファイルの名称

医療情報オーダリングファイル

2.独立行政法人等の名称

国立大学法人浜松医科大学

3.個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 医事課
織の名称
4.個人情報ファイルの利用目病院各部署に依頼情報を伝達する。
的
1.患者番号

5.記録項目

2.各オーダ内容（処方オーダ、検査オーダ、放射線オーダ、注射オーダ、入院オーダ、食事オーダ、）
3.依頼元

6.記録される個人の範囲

附属病院に受診した者で、各種オーダのあった患者

7.記録情報の収集方法

医師等が入力したオーダ内容からシステム内で自動収集。

8.要配慮個人情報■含む

9.記録情報の経常的提供先なし□含まない

10.開示請求等を受理する組織 （名 称）国立大学法人浜松医科大学総務課文書法規係の名称及び所在地（所在地）浜松市東区半田山1‑20‑1
11.訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命 なし
令の規定による特別の手続等■法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
12.個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号

法施行令第７条第３号に該当 （マニュアル処理ファイル）するファイルの有無□有 ■無13.独立行政法人等非識別加工
情報の提案の募集をする個人 □該当
情報ファイルである旨

■非該当

7

14.独立行政法人等非識別加工
情報の提案を受ける組織の名 −
称及び所在地15.個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場−
合には，意見書の提出機会が与えられる旨
16.独立行政法人等非識別加工−
情報の概要
17.作成された独立行政法人等
非識別加工情報に関する提案−を受ける組織の名称及び所在地
18.作成された独立行政法人等
非識別加工情報に関する提案 −をすることができる期間
19.備考

8

個人情報ファイル簿

1.個人情報ファイルの名称

検査結果ファイル

2.独立行政法人等の名称

国立大学法人浜松医科大学

3.個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 医事課
織の名称
4.個人情報ファイルの利用目検査をした患者の検査内容並びに結果を確認する。
的

5.記録項目

1.患者番号

6.記録される個人の範囲

附属病院に受診した者で、検査をした患者

7.記録情報の収集方法

2.検査内容及び結果 3.採取日

4.検体検査システムより自動収集した結果を検査部職員がチェックし、ホストコンピュータへ送信する。

8.要配慮個人情報■含む

9.記録情報の経常的提供先

なし

□含まない

10.開示請求等を受理する組織 （名 称）国立大学法人浜松医科大学総務課文書法規係の名称及び所在地（所在地）浜松市東区半田山1‑20‑1
11.訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命 なし
令の規定による特別の手続等■法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
12.個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
法施行令第７条第３号に該当 （マニュアル処理ファイル）するファイルの有無□有 ■無13.独立行政法人等非識別加工
情報の提案の募集をする個人 □該当
情報ファイルである旨

■非該当

9

14.独立行政法人等非識別加工
情報の提案を受ける組織の名 −
称及び所在地15.個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場−
合には，意見書の提出機会が与えられる旨
16.独立行政法人等非識別加工−
情報の概要
17.作成された独立行政法人等
非識別加工情報に関する提案−を受ける組織の名称及び所在地
18.作成された独立行政法人等
非識別加工情報に関する提案 −をすることができる期間
19.備考

10

個人情報ファイル簿

1.個人情報ファイルの名称

画像ファイル（レントゲンフィルムなど）

2.独立行政法人等の名称

国立大学法人浜松医科大学

3.個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 放射線部
織の名称
4.個人情報ファイルの利用目 ＭＲやＣＴ等、各種の画像撮影をした患者に対して、その内容を確認的する。
5.記録項目

1.患者番号

6.記録される個人の範囲

附属病院に受診した者で、画像撮影をした患者

7.記録情報の収集方法

2.カナ氏名

3.画像

4.モダリティ種別

5.撮影日

放射線画像システムより自動収集した画像を放射線部職員がチェックし、ホストコンピュータへ送信する。

8.要配慮個人情報■含む

9.記録情報の経常的提供先なし□含まない

10.開示請求等を受理する組織 （名 称）国立大学法人浜松医科大学総務課文書法規係の名称及び所在地（所在地）浜松市東区半田山1‑20‑1
11.訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命 なし
令の規定による特別の手続等■法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
12.個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
法施行令第７条第３号に該当 （マニュアル処理ファイル）するファイルの有無□有 ■無13.独立行政法人等非識別加工
情報の提案の募集をする個人 □該当
情報ファイルである旨

■非該当

11

14.独立行政法人等非識別加工
情報の提案を受ける組織の名 −
称及び所在地15.個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場−
合には，意見書の提出機会が与えられる旨
16.独立行政法人等非識別加工−
情報の概要
17.作成された独立行政法人等
非識別加工情報に関する提案−を受ける組織の名称及び所在地
18.作成された独立行政法人等
非識別加工情報に関する提案 −をすることができる期間
19.備考

12

個人情報ファイル簿

1.個人情報ファイルの名称

学外文献複写申込書

2.独立行政法人等の名称

国立大学法人浜松医科大学

3.個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 学術情報課
織の名称
4.個人情報ファイルの利用目
学外に文献複写を依頼するための申込み情報
的5.記録項目

1.氏名

6.記録される個人の範囲

学外文献複写依頼者

7.記録情報の収集方法

学外に文献複写を依頼する情報をコピーしたもの

8.要配慮個人情報□含む

9.記録情報の経常的提供先

なし

2.所属

3.連絡先

4.雑誌または書名

5.論文名

■含まない

10.開示請求等を受理する組織 （名 称）国立大学法人浜松医科大学総務課文書法規係の名称及び所在地（所在地）浜松市東区半田山1‑20‑1
11.訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命 なし
令の規定による特別の手続等■法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
12.個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
法施行令第７条第３号に該当 （マニュアル処理ファイル）するファイルの有無□有 ■無13.独立行政法人等非識別加工
情報の提案の募集をする個人 ■該当
情報ファイルである旨□非該当13

14.独立行政法人等非識別加工 （名 称）国立大学法人浜松医科大学総務課文書法規係
情報の提案を受ける組織の名（所在地）浜松市東区半田山1‑20‑1
称及び所在地15.個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場なし
合には，意見書の提出機会が与えられる旨
16.独立行政法人等非識別加工−
情報の概要
17.作成された独立行政法人等
非識別加工情報に関する提案−を受ける組織の名称及び所在地
18.作成された独立行政法人等
非識別加工情報に関する提案 −をすることができる期間
19.備考

14

個人情報ファイル簿

1.個人情報ファイルの名称

教務情報ファイル

2.独立行政法人等の名称

国立大学法人浜松医科大学

3.個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 学務課
織の名称
4.個人情報ファイルの利用目
学籍、履修、成績の管理事務に利用する。
的
1.氏名

5.記録項目

2.生年月日

3.性別

4.住所

各年次移行年月日 8.卒業年月日

5.連絡先

9.休学情報6.入学年月日7.

10.学業成績 11.履

修科目

6.記録される個人の範囲

在学生、卒業生、退学生

7.記録情報の収集方法

学生身上書、卒業生学籍簿、在学生学籍簿、退学者学籍簿

8.要配慮個人情報□含む

9.記録情報の経常的提供先

なし

■含まない

10.開示請求等を受理する組織 （名 称）国立大学法人浜松医科大学総務課文書法規係の名称及び所在地（所在地）浜松市東区半田山1‑20‑1
11.訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命 なし
令の規定による特別の手続等■法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
12.個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
法施行令第７条第３号に該当 （マニュアル処理ファイル）するファイルの有無□有 ■無13.独立行政法人等非識別加工
情報の提案の募集をする個人 ■該当
情報ファイルである旨□非該当15

14.独立行政法人等非識別加工 （名 称）国立大学法人浜松医科大学総務課文書法規係
情報の提案を受ける組織の名（所在地）浜松市東区半田山1‑20‑1
称及び所在地15.個人情報ファイルが第２条
第９項第２号ロに該当する場なし
合には，意見書の提出機会が与えられる旨
16.独立行政法人等非識別加工−
情報の概要
17.作成された独立行政法人等
非識別加工情報に関する提案−を受ける組織の名称及び所在地
18.作成された独立行政法人等
非識別加工情報に関する提案 −をすることができる期間
19.備考

16個人情報ファイル簿

1.個人情報ファイルの名称

学籍簿（学部）

2.独立行政法人等の名称

国立大学法人浜松医科大学

3.個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 学務課
織の名称
4.個人情報ファイルの利用目学籍、履修、成績の管理事務に利用する。
的
1.氏名

5.記録項目

2.生年月日

3.性別

4.住所

各年次移行年月日 8.卒業年月日

5.連絡先

9.休学情報6.入学年月日7.

10.学業成績 11.履

修科目

6.記録される個人の範囲

在学生、卒業生、退学生

7.記録情報の収集方法

学生身上書、卒業生学籍簿、在学生学籍簿、退学者学籍簿

8.要配慮個人情報□含む

9.記録情報の経常的提供先なし■含まない

10.開示請求等を受理する組織 （名 称）国立大学法人浜松医科大学総務課文書法規係の名称及び所在地（所在地）浜松市東区半田山1‑20‑1
11.訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命 なし
令の規定による特別の手続等■法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
12.個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
法施行令第７条第３号に該当 （マニュアル処理ファイル）するファイルの有無■有 □無13.独立行政法人等非識別加工
情報の提案の募集をする個人 ■該当
情報ファイルである旨

□非該当

17

14.独立行政法人等非識別加工 （名 称）国立大学法人浜松医科大学総務課文書法規係
情報の提案を受ける組織の名（所在地）浜松市東区半田山1‑20‑1
称及び所在地15.個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場
なし
合には，意見書の提出機会が与えられる旨
16.独立行政法人等非識別加工−
情報の概要17.作成された独立行政法人等
非識別加工情報に関する提案−を受ける組織の名称及び所在地
18.作成された独立行政法人等
非識別加工情報に関する提案 −をすることができる期間
19.備考

18

個人情報ファイル簿

1.個人情報ファイルの名称

学生身上調書

2.独立行政法人等の名称

国立大学法人浜松医科大学

3.個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 学務課
織の名称
4.個人情報ファイルの利用目
修学上の指導資料用
的1.入学年度5.記録項目

2.学生番号

6.出身校名及び住所
家族

3.氏名

6.記録される個人の範囲

本学入学生

7.記録情報の収集方法

入学手続き時

8.要配慮個人情報□含む

9.記録情報の経常的提供先

なし

5.性別

7.父母等（氏名、現住所、勤務先、連絡先） 8.

9.居住地付近の略図

12.上半身写真

4.生年月日

10.学歴

11.職歴

その他

■含まない

10.開示請求等を受理する組織 （名 称）国立大学法人浜松医科大学総務課文書法規係の名称及び所在地（所在地）浜松市東区半田山1‑20‑1
11.訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命 なし
令の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
12.個人情報ファイルの種別■法第２条第６項第２号

法施行令第７条第３号に該当 （マニュアル処理ファイル）するファイルの有無□有 □無13.独立行政法人等非識別加工
情報の提案の募集をする個人 □該当
情報ファイルである旨

■非該当

19

14.独立行政法人等非識別加工
情報の提案を受ける組織の名 −
称及び所在地15.個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場−
合には，意見書の提出機会が与えられる旨
16.独立行政法人等非識別加工−
情報の概要
17.作成された独立行政法人等
非識別加工情報に関する提案−を受ける組織の名称及び所在地
18.作成された独立行政法人等
非識別加工情報に関する提案 −をすることができる期間
19.備考

20

個人情報ファイル簿

1.個人情報ファイルの名称

入学試験ファイル

2.独立行政法人等の名称

国立大学法人浜松医科大学3.個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 入試課
織の名称
4.個人情報ファイルの利用目 入学志願者に関する情報を記録し，合格判定資料作成などの的入学試験事務に利用する。
5.記録項目

1.受験番号

2.氏名 3.性別

6.出願資格7.大学入試センター試験成績

6.記録される個人の範囲

本学への入学を志願する者

7.記録情報の収集方法

入学願書及び入学試験

8.要配慮個人情報□含む

9.記録情報の経常的提供先なし

4.生年月日5.出身高校8.個別学力試験成績■含まない

10.開示請求等を受理する組織 （名 称）国立大学法人浜松医科大学総務課文書法規係の名称及び所在地（所在地）浜松市東区半田山1‑20‑1
11.訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命 なし
令の規定による特別の手続等■法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
12.個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
法施行令第７条第３号に該当 （マニュアル処理ファイル）するファイルの有無□有 ■無13.独立行政法人等非識別加工
情報の提案の募集をする個人 □該当
情報ファイルである旨

■非該当

21

14.独立行政法人等非識別加工
情報の提案を受ける組織の名 −
称及び所在地15.個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場−
合には，意見書の提出機会が与えられる旨
16.独立行政法人等非識別加工−
情報の概要
17.作成された独立行政法人等
非識別加工情報に関する提案−を受ける組織の名称及び所在地
18.作成された独立行政法人等
非識別加工情報に関する提案 −をすることができる期間
19.備考

22

個人情報ファイル簿

1.個人情報ファイルの名称

入学者選抜方法研究ファイル

2.独立行政法人等の名称

国立大学法人浜松医科大学

3.個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組 入試課
織の名称
4.個人情報ファイルの利用目 入学試験の成績及び入学後の成績を記録し、入学者選抜方法の研究に的利用する。
5.記録項目

1.受験番号

2.成績評価3.大学入試センター試験成績

4.個別学力試験成績

6.記録される個人の範囲

入学者7.記録情報の収集方法

大学入試センター試験、個別学力試験，入学後の学力試験

8.要配慮個人情報□含む

9.記録情報の経常的提供先

なし

■含まない

10.開示請求等を受理する組織 （名 称）国立大学法人浜松医科大学総務課文書法規係の名称及び所在地（所在地）浜松市東区半田山1‑20‑1
11.訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命 なし
令の規定による特別の手続等■法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
12.個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
法施行令第７条第３号に該当 （マニュアル処理ファイル）するファイルの有無□有 ■無13.独立行政法人等非識別加工
情報の提案の募集をする個人 □該当
情報ファイルである旨■非該当23

14.独立行政法人等非識別加工
情報の提案を受ける組織の名 −
称及び所在地15.個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場−
合には，意見書の提出機会が与えられる旨
16.独立行政法人等非識別加工−
情報の概要
17.作成された独立行政法人等
非識別加工情報に関する提案−を受ける組織の名称及び所在地
18.作成された独立行政法人等
非識別加工情報に関する提案 −をすることができる期間
19.備考

24