60

日本小児放射線学会雑誌

特集 胸部単純 X 線写真について
1 . 胸部単純Ｘ線写真の重要性−CT に頼り過ぎないために
藤岡睦久
獨協医科大学名誉教授，元日本小児放射線学会理事長

オフィス・エフ・エム・イー

How to manage reading of pediatric chest radiographs-To avoid over use of pediatric chest CTMutsuhisa Fujioka
Office F.M.EAbstract
Overuse of pediatric chest CT should be controlled by adequate management for daily
reading of plain chest radiographs.
Ideally all radiographs should be read by well trained and experienced pediatric radiologists
rather than the practitioners who ordered those examinations. This is the standard system allover the world because everyone believes this system to be the best for doctors who wish toprovide better medical service to their own patients.
The shortage of pediatric radiologists is a problem but we should improve this situation stepby step with collaboration between pediatric radiologists and other physicians and surgeons tobelong to this society.
Teleradiology system should be the choice by support from all pediatric radiologists in thiscountry, young and old.
Keywords：Pediatric chest Xray，Pediatric chest CT, Pediatric teleradiology

はじめに苦しんでいる患者を前にして，この体の中の様により，わずかな時間で撮影できるようになった．
そのため小児でも麻酔などを使わなくても短時間の検査が可能になったのである．

子が透けて見えたらどんなに良いだろうと思った

こんなに素晴らしいものを積極的に利用するこ夢がかなったのがレントゲンの発見である．一枚とこそ，医学の進歩であり，人類への医学の貢献のレントゲン写真で X 線による物質の吸収度の違ではないかと思うのが当然と考えられても不思議

いにより，体の中の様子を影として見ることがでではなかろう．

きるようになったのである．しかしながらそれは一方向からの影にすぎず，体の中の隅々まで X 線の性質を十分に反映した画像として得られるよう何故単純 X 線写真などやめてすべて CT で検査を行わないのか？になったのがCTの出現である．当初長時間かかっ

何故単純 X 線写真なのかてしか撮影できなかったものが，科学技術の進歩

2001 年 1 月 22 日米国の USAToday 紙のトップに4

Vol.30 No.2, 2014

61

Table 1
検査名

標準的な実効線量

胸部単純撮影（PA） 自然放射線被ばく量のの枚数に換算
日数・年数に換算

胸部単純 X 線撮影（PA）

0.0212.4 日

頭部単純 X 線撮影

0.0748.5 日

腰椎単純 X 線撮影

1.365156 日

経静脈尿路撮影

2.5125304 日

上部消化管造影

3.01501.0 年

注腸造影検査7.0350

2.3 年

頭部 CT

2.0100243 日

腹部 CT

10.0500

3.3 年

FDA のホームページより引用
http://www.fda.gov/radiation-emittingproducts/radiationemittingproductsandprocedur
es/medicalimaging/medicalx-lx-rays/ucm115329.htm

こどもに対する CT 検査により将来がんになる確20 倍となるものをどの程度の状況で使用すべき率が明らかに高くなるという記事が掲載され世界かの判断が医師に求められてくる．

中で話題となった．私自身も米国からその対策のところが我が国では諸外国と比較して，CT の会議に呼ばれ，その指針作りに携わったものであ検査費用が極端に安価であり，それだけ安直に利るが，その後こどもの CT 使用についての論議が用できる環境がある．

世界中で繰り広げられたものである

．

1，
2）

我が国の CT の普及率は世界一であり，そのたCT による被ばくがどれほどのものであるかは組めに CT による被ばくも世界一であろうという論

織線量で論じるべきであるが，装置によっても大文が Lancet3）に掲載され，我が国でも一時問題にきく異なるため，正確な値を把握するにはファンなったことがあるが，いつのまにかそのような話トームを使って実測するしか方法はない．一般的題も立ち消えになってしまったようだ．原発問題に目安として受け入れられている数値は実効線量よりもある意味でははるかに深刻な問題であるがといわれるものであり，胸部単純 X 線撮影で 0.02無視され続けている．

ミリシーベルト，腹部 CT で 10 ミリシーベルト程

グローバリゼーションという言葉もあまり聞か度であるため，腹部 CT は胸部単純 X 線撮影の 500れなくなり，我が国独自の道を行くのがむしろ誉倍の線量となるが，腰椎単純 X 線撮影では 1.3ミリれであるような環境となってしまっている．

シーベルトで，40 倍程度であり，上部消化管造国際的に，画像診断の検査の第一選択は，頭部影では 3ミリシーベルト，注腸造影検査では 7 ミリ

では CT もしくは MR，胸部では単純撮影，腹部シーベルトで，頭部の CT の 2ミリシーベルトよりでは超音波検査，骨では単純撮影，軟部組織ではも逆にはるかに量が多くなっている（Table 1）．

超音波または MR とされている．しかしながら，どのような検査を選択するかという時に，最もこれはあくまでも全ての検査が放射線科医によっ重要なポイントは「risk vs benefit」（リスク対便益）て実施され読影されるということが基本となったである．それは個々の症例について検討すべき問うえでのことである．

題であり，何がリスクで何が便益かを熟慮して選択すべき問題である．
X 線を用いる検査でリスクとなる最も大きな因子が放射線被ばくということになる．

現実的には疾患そのものやその時点での状況の深刻さもさることながら，それぞれの検査法の特徴や診断能との関係でその選択が決定されることになる．

一方医療は社会的活動であり，費用対効果が非常に重要な位置を占めている．検査費用が 10 ～562

日本小児放射線学会雑誌

CT に頼らない単純 X 線写真検査はどうあるべきか？
リスクを減少させることが便益の減少になっては全く意味がないこととなる．それに代償するのが診断能の上昇を図ることである．
単純 X 線写真の読影を第三者である放射線科医が行っていないのは世界中でわが国だけである．

大いにあり，すでに大きく外れていると私は考えている．
医療費の構造を大きく変えるのは不可能であるが，医療の質を上げる努力の中で，我々が意識して変革に取り組むことは可能であろう．

放射線科医が単純 X 線写真を読影すると何が違ってくるのか？

ましてや CT や MR を治療医としての当時者であ「臨床医は画像を outside－in にみて，放射線科医る臨床医が自ら読影し，何のチェックも受けなは inside－out にみる」と言われている．

い医療が我が国では何の疑問もなく行われているが，我が国以外ではありえないことである．

我が国では個人開業医が自分で X 線装置を保有して，自分の患者の X 線検査を自分のところで行

単純 X 線写真についても放射線科医が読影する

うのは，全く問題のないこととされているが，米のは世界の常識であり，米国では小児の画像診断国では self referal（自分で相手に危害を与えるかについては一般の放射線診断医でも読影は許されもしれないことを自分一人で決定して自分自身にておらず，資格を持った小児放射線科医が読影し依頼するという意味を含む）として絶対にやってないと，保険の費用も払ってもらえないし，読影はならないこととされている．いうならば性悪説

ミスでも起これば臨床医はとてつもない賠償金をの社会である．

払わせられることになる．

我が国はその意味では性善説の社会であり，医我が国でそのような世界標準のことができない師がお金のために患者に危険のある放射線を浴び最も大きな理由は，歴史的に単純写真は臨床医がせることはありえず，純粋に医療に必要とすると読影するものとされ，研修医の到達目標の中にもきのみ実施されているものとしているのである．

「単純 X 線写真を読影できるようになること」と記されている．それだけ我が国では単純 X 線写真の放射線科医が読影するメリットはただそれだけのことではない．

読影は医師にとって身近なものであり，誰でも読単純 X 線写真の読影能力の違いの問題である．

影できるものと位置付けられているのであろう．

臨床医がどんなに多数の症例の単純 X 線写真を読

近年 CT と MR は放射線診断医による読影が一影したとしても，それは自分が自身で診た患者の般化しつつあるが，単純 X 線写真はほぼすべて臨数がせいぜいである．ところが放射線科医は所属床医によって読影されている．一つには単純 X 線する施設で実施されるすべての科の写真を，過去写真の量が膨大であり，放射線科医の数が圧倒的の写真や CT などの他のモダリティも含めて毎日に足りないことがある．欧米の病院では例外なく読影するのが業務である．一般の臨床医が一生の一施設の放射線科医の数は全医師数の 10 分の 1 をうちに何枚の単純写真を読影するかおおむね推定占めている．逆に言えば我が国で放射線診断医がしてみても，まともに働いている放射線科診断医育たなかったのは，放射線科医が単純 X 線写真のであれば，1 年か 2 年で読影してしまう数である．

読影に携わってこなかったことによるのは明らか言い換えれば，単純計算で言えば 3 年以上訓練をである．

積んだ読影医は，どんな臨床医よりもすでに彼ら

我が国における医療費の単価は国際基準から比の一生分の経験以上のものを持っていると言える

べるとかなり低く，特に放射線診断については顕のである．それが我が国以外ですべての画像診断

著な差がありながら，高価な装置は世界一保有しの読影が臨床医ではなく，放射線科医が行わねばているものの，それは臨床医が読影することで，ならない現実的な「利便」の大きな根拠のもう一その経費を抑えてきたと言えよう．しかしながら方のものなのである．

国際基準からここまで離れてきてしまうと，医療行為そのものが国際基準から外れて行く可能性が6

Vol.30 No.2, 2014

放射線科医は単純 X 線写真をどのように読影しているのか？
本学会でも 1997 年第 32 回日本小児放射線学会
シンポジウムで，「単純写真の描出能の限界」と題し，その「1 胸部」として，私が執筆した4）．

63

正面像
1）縦隔陰影が右に少し偏位しています．
2）縦隔陰影の右側が全体に丸みを持って上縦隔を含めて突出しています．
3）縦隔右縁中ほどから先細りの索状陰影の突出が見られます．
4）右第 5 肋骨後方の上縁に沿って線状陰影が見ら

ここで今年の 3 月に私自身がデモンストレーショ

れます．

ンのテストケースとして，ある小児病院から依頼

5）気管上部が不明瞭です．

されて読影したものをそのまま記載する（Fig.1，2）．

6）左横隔膜の中ほどに重なる辺縁不明瞭な増強陰ここに示した胸部単純 X 線写真正面像と側面像について，以下の臨床情報に基づいてどのように読影するか，実際に試してほしい．そうして私が影がありそうです（Fig.1 矢印）．
7）肩関節部で上腕骨の骨化核が小さめで 8 か月としては発育遅延が疑われる所見です．

指摘していることに気が付いたかどうか，またそれに対するコメントが納得できるかどうか，その側面像

うえで毎日の読影でそこまで踏み込んで読影して1）アデノイドが年齢の割にはやや大きめです．

いるかどうか考えて欲しい．

2）上顎洞に重なる部位の濃度上昇があるように見その解決策を後に述べる．

えます．
3）胸骨の前方弯曲がやや強めで，胸郭の前後径が症例
8 か月（修正 5 か月）女児，25 週 750 グラムで出生．発熱，喘鳴あり．CRP＝0.07

やや増しています．
4）両側の横隔膜がやや平坦化しています．
5）胃包の上部を通る左横隔膜の前方部分で後上方から斜めに前下方へ走る三角形の増強陰影に

読

影
まず有所見と思われるものを列挙します．

Fig.1

よってその辺縁が途切れています（Fig.2 矢印）．
6）この陰影の上方で心陰影に重なってかなり広い

Fig.2

7

64

日本小児放射線学会雑誌

範囲で不規則な陰影増強が見られ（Fig.2 矢頭），

以上より「左上葉舌区の部分的な無気肺を伴う

この陰影は明らかに肺門陰影よりかなり前方に肺炎．副鼻腔炎とアデノイドの軽度の腫脹を伴うあります．

上気道感染．」が考えられます．

以上を検証します．
1）縦隔陰影の右方偏位は体のわずかな右方への回肺炎の確認のために CT が必要かどうかは臨床的判断となります．

転によるものです．左右の胸郭の幅が明らかにCT を実施するにしても，もう一度正側両方向右のほうが広くなっています．年長児では左右の単純 X 線撮影を行い，同様の所見が引き続き見の回転は鎖骨内縁の位置と棘突起の位置で判定られ，肺炎としての治療のために正確な診断が必しますが，年少児では側面像でもわかるとおり，要であれば，CT を行ってみてください．

胸鎖関節の位置が後方にあるため，わずかな回転では正面像では差が出てきません．したがっ

注：私どもはこのようなステップですべての症例て肋骨の形状もしくは胸郭の幅の左右差で推定を読影していますが，報告書にすべて記載すします．

るわけではありませんのでご了承ください．

2）正面像での縦隔陰影は，左の心尖部を除いてほぼ全体が正常の胸腺陰影です．
3）縦隔陰影の右縁中ほどから突出する索状陰影は上肺静脈によるものです．
4）右中肺野の線状陰影は葉間胸膜によるもので，特に異常とはいえません．
5）気管上部が不明瞭なのは上顎骨と重なっているためのようです．
6）上腕骨骨頭の発育不全については修正 5 か月とのことなので，正常範囲と考えます．

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
これが実際に私が書いた報告書である．
私自身胸部単純 X 線写真の読影についての講演は外国では放射線科医に対して行ってきたが，我が国ではほぼ例外なく小児科医に対してである5）．
そしてその際に常にこのような質問をしている．
「あなたは胸部単純 X 線写真を見れば見るほど異常が見えてきますか？それとも見れば見るほど異常が消えてゆきますか？」

7）アデノイドは 6 か月までは腫脹が見られれば異一般的には臨床医は前者である．何故ならば患常です．8 か月ではこの程度ではやや大きめと者を診てその状態の原因を知りたいために X 線検いえます．上顎洞の含気が消失している可能性査を行っているので，まずその所見がないかどうがあり，副鼻腔炎とともに上気道感染の可能性かを見てそれから全体を見ているとなんだか異常があります．頸部リンパ節の腫脹はないでしょ

所見があるような気がしてきて，だんだん不安にうか？

なり，「それでは CT で確かめるか」ということに

8）正面像で見られる左肺底部の増強陰影は側面像の横隔膜辺縁の途絶を示す陰影に合致します．
無気肺の存在を示唆する所見です．
9）側面像でその上にみられる比較的大きな増強陰影について，正面像でそれに対応する陰影が見放射線科医は少量の情報からまず放射線医学的に画像を見て，自分の頭の中に形成されている正常像から外れた異常と思われるものが一瞬のうちに見えてしまうものである．

られません．
肺門陰影より明らかに前方にあり，この症例について，記載したものは一瞬のうち後方の肋骨を見ると回転もしていません．血管に見てとられるものであり，それを一つずつ解説陰影である可能性もありますが，左上葉舌区にしたように消去したり取り入れたりすることが読正面像でははっきりしない浸潤陰影もあると考影という作業なのであり，それこそが経験というえるべきでしょう．

もので，何十万枚も読影した蓄積によるものなの10）肺の過膨張は肺炎に伴う呼吸困難によるもの
でしょう．はっきりとした air trapping ではありません．

8

なりかねないからである．

である．そしてそれらのほとんどが CT 所見などで裏打ちされた所見なのである．
今我が国でできることはなんであろうか？

Vol.30 No.2, 201465

現在の状況ですべての単純 X 線写真を専門の放そのためこの提案は我が国にのみ通用するもの

射線科医の手で読影するのは不可能である．しかであるが，少なくとも国際的にかけ離れた状況にしながら上述のごとく，我が国の少なくとも小児ある現在の状態から一歩踏み出して，国際標準に医療だけでも世界標準にする道はないだろうか？

近づく足がかりとなり得るものと確信している．

まず第一歩として，臨床医に対しての一つ目のおわりに提案は「自分の患者の単純 X 線写真を，まず最初に同僚でもよいから自分以外のものに読影しても画像診断の特徴は読影者個人の知識に基づく主らう」ということを習慣づけてほしいということ観的作業であり，「正常」は「異常所見がない」とである．

いう除外診断であるため，「異常所見」をどれだけ単純 X 線写真は自分のものではない．客観的な知っているかという知識の量とそれを有効に用い医療データである．小児の呼吸器の専門家といえることができる訓練を十分に受けたもののみ正当ども，自分の患者の胸部単純 X 線写真はすべて最な作業ができるとされている．胸部 CT 検査の適終的には放射線科医とは限らずとも他の医師に読応は原則として単純 X 線写真を読影し，その状況影してもらい，自分は報告書を作成する最終読影でのリスクと便益を十分に理解している放射線科者にはならないでいただきたい．

医が決定すべきものというのが国際的ルールなの

CT や MR については，今やかなり広い範囲でである．

放射線科の専門医が読影するのが一般的になって放射線科医は臨床医が異常と感じた所見に対すきた．逆にそのため放射線科医に意見を聞くだける相談相手ではない．ましてや臨床医が依頼したのために CTを依頼するということも起こっている．

CT 検査の読影にあたるだけが本来の業務ではな

単純写真こそ自分以外のものに見せるべきもの

い．Risk vs benefit を正確に判断するのは，放射である．そしていい加減なシェーマを書くのでは線科医の役割であり，その際に臨床医と十分なコなく，きちんと報告書を書くものである．

ミュニケーションをとることが求められるのである．

確かに院内に一人もしくは数人しかいない放射

したがって画像診断を適切に運用するためには線科医にすべての単純写真の読影を依頼するのはそれを専業とする放射線科専門医に，臨床医によ現状では無理な話でもある．
これを解決するのが，る選択という行為を行わせずにすべての読影を任遠隔画像診断システムであると考えている．

せることなのである．そしてそれは世界中で当た日本中には小児の胸部単純 X 線写真の読影に優り前のこととして行われていることなのである．

れた能力を持っているものが放射線科医に限らず，

単純 X 線写真の読影法は CT の出現以来大きく小児科医の中にも大勢いる．小児科医でも自分の変化している．特に胸部については単純 X 線写真患者の読影を行わないのであれば，放射線科医との所見の gold standard は CT 所見であり，日常的ほぼ同等の便益が得られると考えている．当面放に CT を読影している放射線科医のみが単純 X 線射線科医が育つまでの移行措置として必要なこと写真の正確な読影が可能であるといえよう．と考えている．しかしながら米国では 1970 年代に，単純 X 線写真読影のための放射線科医が不足し小児放射線医学の実務にとって最も基盤となる知ているというのも，言い訳に過ぎない．日本中

識と経験は小児医学か放射線医学かが問われた時で小児単純 X 線写真読影能力のある多くのエキス期があり，小児放射線医学の専門医となる基礎教パートが専門外の業務で生計を立てざるを得ない

育は小児科学ではなく，放射線診断学であるとの状況なのである．遠隔画像診断システムを用いて，結論となり，小児放射線専門医となるためには小そのような潜在能力を十分に引き出せば，我が国児科のレジデントを終了したものでは受け入れず，の小児の単純 X 線写真をすべて専門家の手で読影放射線診断学の修了者のみを受け入れるとし，小することは可能であると考えており，そのような児放射線医学は放射線診断学の subspecialty と位システムを現在構築中であるが，その過渡的措置置付けられたという経緯もあることは念頭に入れとして，臨床医で胸部単純 X 線写真読影に精通しておく必要がある．

た医師の協力も仰ぐことを提案した．

9日本小児放射線学会雑誌

66

これが我が国の小児医療を国際的にも通用するものとし，適切な小児医療を我が国のこどもたちに提供する原動力になり得ると確信している．
これを実現するためには臨床医ばかりでなく放射線科医の意識改革も必須条件である．
我々の学会としても緊急にそして真剣に取り組むべき最重要課題と考えている．

臨床医の単純 X 線写真の読影能力が向上することは間違いない．
そして最も重要なことは，当事者である主治医がすべての画像診断の読影を一次読影としては絶対に実施しないことと，単純 X 線写真を含めて必ず主治医ではない第三者による最終的な報告書を作成することである．
これが国際標準へ向かうための第一歩である．

補足：胸部 CT 撮影にあたっての基本的ルール
1）胸部 CT の適応の決定では胸部正側両方向撮影●文献の所見を基にして，CT を実施することで何が

1） Brenner D, Elliston C, Hall E, et al : Estimated

臨床的にプラスになるかを複数の医師の合意にrisks of radiation-induced fatal cancer fromより決定すること．

pediatric CT. AJR Am J Roentgenol 2001 ; 176 :2）
胸部 CT 撮影にあたってはその直前に必ず正側両方向の単純 X 線写真を撮影すること．

289 - 296.
2） The ALARA (as low as reasonably achievable)

3）追跡検査はまず正側両方向単純 X 線撮影で行う

concept in pediatric CT intelligent dose reduc-こと．その所見および臨床状況から CT が必要

tion. Multidisciplinar y conference organizedと判断した場合にはただちに CT を行うこと．

by the Society of Pediatric Radiology. Pediatr4）ただちに CT を実施できない場合には CT を実施する直前もしくは直後に正側両方向撮影を行うこと．
5）
CT の読影には全ての単純 X 線写真をそろえてそれと比較しながら読影すること．
6）
その際 CT では描出されているが単純 X 線写真
では描出されていないか不明瞭な所見を必ず別途記載しておくこと．

Radiol 2002 ; 32 : 217 - 313.
3） Berrington de González A, Darby S : Risk ofcancer from diagnostic X-rays : estimates for
the UK and 14 other countries. Lancet 2004 ;363 : 345 - 351.
4） 藤岡睦久：日本小児放射線学会シンポジウム
より 単純写真の描出能の限界－何が見えて何が見えないか？－ 1 胸部．日小放誌 1997 ;
13 : 58 - 62.

以上により胸部 CT がより有効にかつ必要最小限の活用が期待され，それに関わる放射線科医と105） 藤岡睦久：胸部 X 線単純写真－見落としやすい異常像－．日児学誌 1995 ; 99 : 1743 - 1746.