博士（医学）新宮康栄
学位論文題 名Left ventricul
ar diastolic dysfunctionin chronic aortic dissection.
（慢性大動 脈解離に おける左 室拡張機 能障害に 関する研究）

学 位 論 文 内 容の 要 旨[Background and Objectives]
In chronic aortic dissection, compression of the true lumen by the expanded false lumen may be acause of left ventricular afterload elevation, which may result in diastolic dysfunction. We compared
the left ventricular diastolic function by echocardiography between those patients who had
double‑barrel descending aortic dissection and those who did not.
[Methods]
Twelve patients (mean age: 61士 12 years) with ‑chronic type‑B aortic dissection were enrolled in thisstudy. Patients in group I had double‑barrel aortic dissection that had expanded the patent false
1umen and narrowed the true lumen (n=7, 58.3%) and those in group II had a wider‑caliber true
lumen with a thrombosed false lumen (n=5, 41.7%). We evaluated the leit ventricular diastolic
function with the transmitral flow pattern (E and A waves) with the pulsed Doppler method and flow
propagation velocity (FPV) with color M‑mode Doppler images, and classified its severity into
grade‑I (abnormal relaxation), grade‑II (pseudonormalization) and grade‑III (restriction).
[Results]
There was no significant difference between the groups in age, number of females and Marfan
syndrome, previous proximal aortic operations, and atherosclerotic risk factors such as smoking,hypertension, diabetes mellitus, or hyperlipidemia. Coronary angiography or stress cardiac
scintigraphy was performed for all patients preoperatively. One patient in each group had ischemic
heart disease, and there was only one case with renal failure (serum creatinine > 2.0) in group II.
Furthermore, ascending and total arch replacement for type‑A aortic dissection had been performed
for one case in group II. There was no history of proximal aortic dissection present in any of theother subjects. The short‑axis minimum dimension of the true lumen calculated by computed
tomography scanning at the level of the right pulmonary artery was 10.7+2.1 mm and 37.6+9.3 mm
in group I and group II, respectively. (p=0.002) The preoperative antihypertensive medications werealso similar and the systolic and diastolic blood pressures were not significantly different. The ankle
brachial pressure index was normal in both groups.
All patients in group II suffered grade‑I diastolic dysfunction, with an E/A of less than l.0. By
contrast, four of the seven patients in group I had grade‑II diastolic dysfunction, with an FPV/E ofless than 0.6 and a pseudonormalized (>1.0) E/A ratio (p=0.081). Consequently, the E/A ratio washigher in group I than in group 11 (1.16+0.39 vs 0.68+0.18: p<0.05).
[Discussion]
The association between arterial disease and LV systolic dysfunction has been well characterized.
However, the clinical significance of diastolic LV dysfunction has not been highlighted until recently,and little is known about the association between the aortic pathology and diastolic LV dysfunction.
We evaluated the diastolic filling pattem in the patients of chronic double‑barrel aortic dissection byechocardiography. The results suggested that they had lefi ventricular diastolic dysfunction.
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Pulsed Dopper measurement of transmitral flow such as DT, IRT, and E/A has been widely used toassess the left ventricular relaxation abnormality. However, pulsed Doppler‑derived indexes areaffected by multiple factors, such as alterations of loading conditions. The abnormality of left
ventricular relaxation is concealed in patients with more severe diastolic dysfunction because thetransmitral flow pattem is pseudonormalized by an increased atrioventricular pressure gradient(grade‑II). In these patients, pulsed Doppler‑derived indexes show poor correlations with invasive
variables of left ventricular diastolic properties. Recently, FPV measured by color M‑mode Doppler
echocardiography has been used as an index of ventricular relaxatiom The FPV strongly correlateswith left ventricular peak negative dP/dt and minimal pressure. Furthermore, the ratio of component
velocity E over the FPV during early filling, by correctin
g forthe eff
ect ofleftventri
cular relaxation,
provides a better estimate of pulmonary wedge pressure or left ventricular end‑diastolic pressure
than standard transmitral Doppler flow properties.
We divided the study population into two groups according to the presence of a patent false lumen.
In the double‑barrel aorta, the true lumen is compressed by an expanded false lumen. Therefore, wehypothesized that the left ventricular afterload is higher in group I than group II, although w
e didnotprove it by direct measurement of central aortic pressures or the augmentation index. Mottram et aL
reported that arterial compliance is an independent predictor of diastolic dysfunction in patients withhypertensive heart disease and should be considered a potential target for intervention in diastolic
heart failure. Similarly, if we can correct the diastolic dysfunction by surg
ical intervention to enlarge
the true lumen, diastolic heart failure can be an operative indication for type‑B dissection.
It is well established that LV relaxation is often abnormal in the hypertensives with or without LV
hypertrophy, suggesting that abnormal relaxation may be an early response to cardiac overloadcaused by hypertension. In an experimental study using pressure‑overloaded rats, Kuwahara et al.
found that transforming growth factor (TGF)‑p played a causal role in myocardial fibrosis anddiastolic dysfunction through fibroblast activation after pressure overload. The fibrosis began even
before the cardiomyocyte grew in diameter. In our study population, diastolic dysfunction wasobserved without an increase of left ventricular wall thickness. Our result is in accordance with thereport by Kuwahara et al, suggesting that diastolic dysfunction may precede clinical LV hypertrophy.
[Conclusion]
It is suggested that left ventricular diastolic function is severely reduced in the patients having
aortic dissection with a double‑barrel and narrowed true lumen.

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学 位 論 文 審 査 の要 旨
主 査 教 授 筒 井 裕 之
副 査 教 授 玉 木 長 良
副 査 教 授 松 居 喜 郎

学位論文題名Leftventricul
ard
iastoli
cdysfunctionin chronic aortic dissection．
（慢性大動脈解離における左室拡張機能障害に関する研究）

この 論 文 主 旨は 現 在 ま でに 報 告 の ない 大 動 脈 解離 と 左 室 拡張 機 能 の 関連 を 、 エ コー を 用い て 評価 し 慢 性 大動 脈 解 離 にお け る 左 室拡 張 機 能 障害 を 示 唆 する 所 見 を 得た 、 と い うこ とで あ る。 真 腔 狭 小化 が 左 室 の後 負 荷 増 大を 招 き 、 左室 拡 張 機 能障 害 に 関 与し て い る と推 察された。
大動 脈解離 では真 腔が強 く圧排 され、動脈のコンプライアンスが変化する可能性がある。後負荷を 反映す るとさ れる左 室拡張 機能を真 腔狭小 化例と それ以 外の症 例にお いて心 エコーにて比較 し た。 対 象 は 2001年 5月 から 2005年 12月 まで に 当 科 に手 術 目 的 にて 入 院 し た慢 性 期 III型
大動 脈解離 症例12例 。下行 大動脈 の真腔が開存した偽腔により狭小化した7例(groupI）と、血栓閉塞 型解離 で真腔 狭小化 のない 症例5例 (groupII）の2群にわけ 、心エ コーに て左室 拡張機能を比 較 検討 し た 。年 齢はgroupIで58土12歳 、group IIで 65士11歳(p=0.301)。術前 右上肢 収縮期血圧(mmHg)はgroupI；129
土16、groupII；119.4土6(p:ニ0.
257)。高血圧や内服薬などの背景因子に両 群間で 有意差 はなか った。 経僧帽弁 血流で あるE波 、A波、 E/A比を 測定。カ ラーMモードドップ ラにて 左室流 入血流 伝播速 度(flowpropa
gation velocity; FPV)、FPV/E比を測定し、E/Aの正常、偽正常を鑑別した。心エコー上LVDd(mm)はgroup
I；51土5、group II；48土5(p:ニ0.366)、
LVE
F(%)はgroupI；65土5、groupH;64
土4(p:ニ0.
672)、左房径(mm)はgroupI；41
土4、groupII；39土3 (p=0.676)。 左室拡張障害を示すtransmitral flowにおけるE/A比はgroupI；1116
土0.39、groupII；0.68士0.18 (p=0.018)とgroupIで有意に高値となった。一方左室拡張機能を一義的に反映する
左 室 流入 血 流 伝 播速 度 (FF V) /Eは groupIのう ち E/Aが 1.0以 上 の症 例4例で 測定し 全例で 正常の0.
6を下回り、これらは偽正常化（より高度な拡張機能障害）と考えられた。狭小化真腔をもつ
慢 性 期III型 解 離症 例におい て、高 度左室 拡張機 能障害 が示唆 された 。大動 脈疾患と 左室心 機能と の関連 に関す る報告 は少な いが、高血圧などの動脈硬化疾患に諮ける報告は散見される。高血 圧 患者 に お い て大 動 脈 の 進展 性 の 低 下が左 室拡張 機能障 害の独立 危険因 子であ るとの 報告があ る。ま た後負 荷増大 により 左室収縮機能よりも早期に左室拡張機能が障害されるとする実験
結果 もある 。以上 から今 回の研 究では狭 小化し た真腔 をもつ 大動脈 解離に おいて 大動脈の進展性が 低下し ている 、ある いは後 負荷が増 大して いる可 能性が 示唆さ れた。 今後は aug
mentationindexな どの中 心大動脈 におけ る後負 荷の指 標を利 用して 、大動脈解離で左室後負荷が増大していることを証明する必要がある。
学位 論 文 審 査の た め の 公開 発 表 と 質疑 応 答 で は、 主 査 の 筒井 教 授 は 手術 治 療 に より こ の
左 室 拡張 機 能 障 害が 改 善 す る可 能 性 や 、左 室 拡 張 不全 そ の も のが 大 動 脈 解離 の 手 術 適応 にぬ る 可能 性 に 言 及し た (1)。 副査 の 玉 木 教授 は 大 動 脈形 態 以 外 の他 の血圧 などの因 子との 相― 343一

関に言及した(2)。副査の松居教授は真腔狭小化群と非狭小化群で血圧に有意な差がないのに後負荷増大が関与していると結論することの困難さに言及した(3)。これらの質問に対して申 請者は過去の論文や論文中にないデータを提示して的確に回答した。人工血管置換により 真腔の拡大を達成できるのであれば、術後にゆっくりと左室拡張機能が回復する可能性があり今後手術適応になる可能性があると回答された（1）。大動脈解離の形態以外に拡張機能に影響する因子は検出できなかったと回答された(2)。上肢血圧は必ずしも中心動脈の反射 波を反映しないため、上肢血圧に差がないからと言って後負荷に差がないかどうかは不明であると回答された(3)。
この 論文は，報告のない大動脈解離と左室心機能との関連を臨床的に検討した点で高く評価 され，今後の大動脈解離疾患の診療のなかで手術適応の検討や日常の血圧管理などの一助 になるのではなぃかと期待される。また大動脈瘤手術後に心不全に特に注意しなければ な ら な ぃ 症 例 が 存 在 し 、 こ れ ら の 症 例 の 鑑 別 に も 影 響を 及 ば す 可能 性 が ある 。
審査 員一同は、これらの成果を高く評価し、大学院課程における研鑽や取得単位なども併 せ 申請 者 が 博士 （ 医 学）の 学位を受 けるの に充分な 資格を 有するも のと判定 した。

― 344一