Apr. 2012

THE JAPANESE JOURNAL OF ANTIBIOTICS

65—2111（ 13 ）《対談》

今日のカンジダ症について語る―カンジダ症フローチャートの活用法とアムホテリシン B リポソーム製剤―
竹末芳生 兵庫医科大学感染制御学 主任教授
愛知医科大学大学院医学研究科感染制御学 主任教授

三鴨廣繁

現在，インフェクションコントロールドクターによって「ACTIONs Bundle」と称されたカンジダ症診療の啓発活動が行われている。ACTIONs Bundle では，抗真菌薬使用に関するフローチャートを提示しているが，その元となったのは，今回対談いただいた竹末先生と三鴨先生らが 2009 年 7月に作成されたフローチャートであった。本座談会では，ACTIONs Bundle の各項目について解説いただくとともに，この二つのフローチャートの比較を行いながら，今日のカンジダ症治療のポイントや課題を抽出し，討論いただいた。

カンジダ症の疫学と抗真菌薬に対する感受性る抗真菌治療の開始基準」としてまとめ，様々な啓発活動を行ってきました。そして 2011 年，我々はこの ABC をさらに発展させるために，「Bundle竹末（司会） 侵襲性カンジダ症は，血液領域はも （束）」と呼ばれる概念に着目しました。Bundle ととより非好中球減少患者においても無視できないは，診断や治療の具体的な方法を箇条書きで明記

頻度で発生し，その予後はきわめて悪いことが知し，それぞれをひとまとめにして実践することでられています。そこで我々は，カンジダ症の適切あり，個々の対策のみを行った場合よりも予後のな診療のために，ACTIONs project（Appropriate改善を目指す考え方です。それでは Bundle を解Candidal Treatment, Implementation Of Non-説していくために，まずはカンジダ症の疫学につneutropenic strategies）を立ち上げました。内容は

いて三鴨先生より伺います。

ABC と称して，A は「Antifungals：抗真菌薬の適三鴨切な使用」，B は「Blood stream infection：カンジ心で，それ以外の non-albicans は少ないという印

ダ血流感染症の病態」，C は「Colonization & ȕ-D-象があったかと思いますが，近年は C. glabrata やglucan：コロナイゼーションや血清学的診断によC. parapsilosis に代表される non-albicans の分離

従来カンジダ症は，Candida albicans が中112（ 14 ）THE JAPANESE JOURNAL OF ANTIBIOTICS

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頻度が，施設や領域に関わらず上昇しています。 アスペルギルス（Aspergillus）や接合菌などに対し血液疾患に対して抗真菌薬が予防的に投与されやても非常に幅広く，かつ殺真菌的な活性を有する

すい内科領域では，その傾向が特に顕著ですが， のが特徴です。ただし，たとえ AMPH-B 製剤とい外科救急領域においても，現在 non-albicans の分えども，C. lusitaniae では耐性を示しやすいことが離頻度は，4 割前後に達しているのが多くの施設知られています。C. lusitaniae は，稀なカンジダ属の現状と考えられます。さらに non-albicans におですが，やはり各系統の抗真菌薬について，スペ

い て も，こ れ ま で C. glabrata, C. parapsilosis, C.

クトルを十分把握して治療にのぞむことが強く求

tropicalis, C. krusei が 4 大菌種とされてきました

められます。

が，最近は C. guilliermondii や C. famata といった

竹末

従来稀とされてきた菌種も増加傾向にあり，特に合，in vitro の MIC がどこまで臨床効果を反映でC. guilliermondii は，今やどの施設でも同定されきるか予測が難しい部分もあります。例えばキャている状況です。

ンディン系は，臨床では効果が疑問視される C.

竹末

C. glabrata をはじめとした non-albicans に抗真菌薬に対する感受性について考えた場

parapsilosis に対しても，MIC では FLCZ より低く対しては，十数年前からフルコナゾール（FLCZ） なっているのですが，このような点についてはど治療において注意が必要とされてきましたが，近のように解釈するべきでしょうか。

年は non-albicans の 4 大菌種に加え，以前は稀な三鴨Candida spp. として捉えられていた菌種が無視で用いられますが，これはいまだ議論が必要と考えきなくなってきており，さらなる多様化が問題とられています。特にキャンディン系のブレイクポなっているようです。そのような状況下，抗真菌イントに関しては，MIC が低いだけに議論が多い薬に対する感受性についてはいかがでしょうか。の で す が，た と え 他 の 抗 真 菌 薬 よ り 低 く て も

ここでも C. albicans と non-albicans に分け

1 ȝg/mL や 2 ȝg/mL の MIC の場合は，臨床的には中て考えていく必要があります。C. albicans は比較等度耐性か耐性と判定することが妥当と考えてい的どの抗真菌薬でも感受性は良好なのですが，近ます。さらに，キャンディン系は，C. parapsilosis の年 FLCZ を は じ め と し た ア ゾ ー ル 耐 性 の C.

みならず C. glabrata に対しても MIC がかなり低い

albicans が増加傾向にある可能性が指摘されていのですが，実際の臨床効果を鑑みると，C. glabrata

三鴨1）

臨床効果の予測には，ブレイクポイントがます 。施設や領域によっても傾向は異なると思に対するブレイクポイントも再考すべきではない

われますが，今後注意して観察することが求めらかと判断して現在検討をすすめています。

れます。 non-albicansでは， C. glabrata, C. krusei,

竹末

C. guilliermondii は臨床的にアゾール耐性と捉えら臨床的課題です。VRCZ も発売当初はブロードなれ，それはボリコナゾール（VRCZ）においても課効果を期待されていました。しかし，2009 年の米題となっています。残る non-albicans の 4 大菌種の国感染症学会（IDSA）によるカンジダ症ガイドラ

一つ C. parapsilosis に対しては，キャンディン系のインでは，C. glabrata に対して，VRCZ は評価が抗真菌活性が比較的低く，また C. guilliermondii お低く話題となりました。

よび C. famata に対してもキャンディン系の活性は三鴨2）®

C. glabrata のブレイクポイントは，今後も確かに IDSA のガイドラインでは，カンジ低いとされています 。一方，アムビゾーム （L-ダ症において VRCZ は FLCZ より優位な点はほとAMB）などのアムホテリシン B（AMPH-B）製剤んどないと記載されていますが，この点については，これら C. albicans と non-albicans のみならず， は日本と米国の違いもあり，今後十分に検証して

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65—2113（ 15 ）いくべき課題と考えています。一方，抗真菌薬のすいために十分なチェックと速やかな診断が求めMIC に関して，MIC 値の測定法が AMPH-B 製剤られます。またカンジダ血症は，腸管からのトラと他の抗真菌薬とでは根本的に異なることを，臨ンスロケーションについても注意すべきでしょ

床の先生方にも理解しておいていただければと思う。腹腔内感染症は，特に外科救急領域では重症います。すなわち，キャンディン系やアゾール系度の高い疾患です。これは診断が案外難しいのででは，MIC を 50% 阻害した濃度と捉えているのすが，臨床では三次性腹膜炎としてカンジダ性のですが，AMPH-B 製剤では「完全に殺菌させた濃病態を経験された先生方も多いと思われます。尿度」を MIC としています。このような点からも， 路感染症については，さらに難しく，泌尿器科の抗 真 菌 薬 で は 単 純 に MIC を 比 較 し て 臨 床 に

専門家のなかでも，コンセンサスのとれたクライフィードバックすることは避けるべきでしょう。

テリアは無いのが現状です。しかし現実的に，患者は存在するという認識を持つことが重要だと考

感染症・原因真菌のチェックとリスク因子の評価
竹末

これまでの疫学と抗真菌薬に対する感受性えます。一方，ここに記載されていないカンジダ性の「肺炎」に関しては，意外と思われるかもしれませんが，ケースレポートとして報告されるようなきわめて稀な疾患です。

をふまえて，カンジダ症の Bundle について紹介

竹末

していきますが，我々はまず，Bundle において感チェック項目に採択すると，簡単にチェックされ染症と原因真菌のチェック項目を用意しました

るケースが多いため，あえて意図的に外していま（表 1）。カンジダ症の病態を理解する上で，これす。喀痰や肺胞洗浄（BAL）液からカンジダが検ら感染症について解説いただけますか。

出されても，実際は殆どがコロナイゼーションで三鴨

カンジダ性の呼吸器感染症は，Bundle のカンジダ感染症の中で，「カンジダ血症」， す。このため，カンジダ性の呼吸器感染症が確定「血管内留置カテーテル関連」，「腹腔内感染」は， 診断された場合には，その他の項目に記入いただ
最も注意を必要とする 3 大感染症と考えます。かく形となっています。呼吸器感染症は血液疾患で，つ て ACTIONs project ABC の B と し て 啓 発 し て血行性に肺へ転移感染巣をつくるくらいですね。

きた「blood stream infection」として，カンジダ血三鴨症およびカテーテル関連の感染は，重篤となりや

albicans と non-albicans の 4 大真菌に加え，実臨床

原 因 真 菌 の チ ェ ッ ク に 関 し て は， C.の状況を考慮し C. guilliermondii を記載した点が表 1. 初期における診断・治療の Bundle

特徴的です。
竹末

この点は，カンジダの菌種多様化に対応しています。それでは，カンジダ症の初期における診断の Bundle について解説していきます（表 2）。
最初に行う項目は「リスク因子の評価」ですが（表3），何かポイントはございますか。
三鴨

記載されているリスク因子に関しては，各種ガイドラインでもほぼ同様に記載されており，ある程度浸透しているものと推察されます。おそらく臨床の先生方も，例えば悪性腫瘍例で，中心114（ 16 ）THE JAPANESE JOURNAL OF ANTIBIOTICS

表 2. 初期における診断・治療の Bundle

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的に診断を試みることが強く求められます。カンジダ症は，速やかに治療を開始できない場合，予後が著しく悪化する可能性が高いため，リスクを記載したこの表の意義はきわめて大きいのではないでしょうか。
竹末

カンジダ症のリスク因子をみると，カンジダ側の因子と宿主側の因子とに分けることができます。カンジダ側では，抗菌薬による菌交代症および，侵入門戸としての中心静脈カテーテルや消化器系の手術があげられます。また，高カロリー輸液（TPN）も消化管からのトランスロケーションを導くカンジダ側の因子です。しかし近年，より重要視されているのは，易感染状態を惹起する宿主側の因子と思われます。
表 3. 初期における診断・治療の Bundle

三鴨

最近，個人的に考えているのは，宿主側のリスク因子として「糖尿病」を入れるべきではなかったかという点です。もちろん糖尿病が進行した際の「腎不全」は含まれていますが，糖尿病の有無は治療効果にも影響を与える可能性があります。糖尿病は，カンジダ症のみならず，接合菌症のリスクにもなりますので，今後の啓発が重要と考えます。

PFALLER , M. A., et al.: Clin. Microbiol. Rev. 20（1）: 133〜163, 2007

治療開始のポイントとなる培養と血清
ȕ-D-グルカン

静脈カテーテルが挿入され，化学療法やステロイ

竹末

診断の Bundle について続けますが，「抗真ド投与を受けている患者において，抗菌薬不応の菌薬投与前に血液培養 2 セット採取」に関しては発熱が生じた場合，原因微生物として真菌を疑わいかがでしょうか。

れるかと思います。逆にいいますと，カンジダ症

三鴨血液培養 2 セット採取は，細菌感染症におは「疑わなければ診断ができない疾患」ですから， いてもゴールドスタンダードとされていますが，リスク因子の把握はきわめて重要と考えていま実施率は意外と低いのが現状です。真菌血症は，す。一口にカンジダ血症といっても，確定診断に海外の文献において “frequently missed” と記さ至る例は決して 100% ではありませんし，血液培れ，見逃されやすいことが強調されていますが，養を行っても，必ずしもカンジダが検出されるわ

detect” すなわち疾患を見つけ出す確率を上げけではありません。このため，empiric 治療を開始るためには，この実施率を上昇させることが重要する観点からも，リスク因子の評価に努め，積極なポイントと推察されます。

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竹末

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我々の施設においても，当初 2 セットの採取はなかなか行われていなかったのですが，院内で啓発キャンペーンを実施するなど，持続的に訴えることで実施率は上昇してきました。カンジダ

65—2115（ 17 ）バイオフィルムを考慮してカテーテル抜去を竹末次に治療に入りますが，「血液培養陽性例の場合，2 セット中 1 セットのみ陽性となっても， では中心静脈カテーテルの早期抜去」についてい治療の対象となりますが，例えばコンタミネーかがでしょうか。

ションの多いコアグラーゼ陰性ブドウ球菌

三鴨（CNS）や Bacillus などでは，2 セットとも陽性でれているように，原則として必ず守るべき項目となければ治療対象にならないといった 2 セット採考えます。メディカルデバイスでは，どうしても取の意義を訴求していくべきと考えます。次にバイオフィルムが形成されやすいのですが，外科「複数ヶ所の監視培養」と「血清 ȕ-D-グルカン」に領域においてドレナージやデブリードマンを行っついて，「empiric 治療開始基準」との関連からもて感染源を除去することと考え方は同じです。特

解説をお願いします。に近年は，緑膿菌だけではなくカンジダ属のバイ

これは，各種ガイドラインにおいて記載さ今回の Bundle は，カンジダ血症のみならオフィルムも大いに問題であると感じています。

ず腹腔内感染症なども対象としています。カンジ

その理由として，カンジダでは 20〜40% の株がバダ性腹腔内感染症の診断は非常に難しいと考えらイオフィルムを形成すると考えられていますが，れます。しかし予後の観点からは，カンジダ症にバイオフィルム形成株による感染は予後が悪いと対して早期の治療開始が強く求められるため，監報告されているためです 3）。さらにバイオフィル視培養と血清診断がきわめて重要となります。かム形成株では，浮遊菌の状態ではアゾール系抗真つて欧米では，真菌症の診断は基本的に培養検査

菌薬に対して感受性を示しますが，一旦バイオが主体でしたが，検出率が低かったため，empiric

フィルムを形成してしまうと感受性が低下するこ治療が進められてきました。empiric 治療は，確かとも大きな課題です（表 4）。一方，L-AMB ではに予後の改善に寄与しましたが，エビデンスに基バイオフィルム形成下でもほとんど MIC は上昇づいた治療を遂行する概念の元，empiric 治療をしないことが認められています。

presumptive（推定）治療に近づけることが望まれ

竹末

三鴨

一つ補足しますと，カテーテルの抜去は，ています。そのためにも血清診断は重要であり， 各種ガイドラインにおいて好中球減少患者ではȕ-D-グルカン検査は欧米のガイドラインでも，日 「早期抜去を考慮」と，非好中球減少時の患者では本に続く形で記載されはじめています。
竹末

監視培養において複数ヶ所陽性で，かつ

表 4.

バイオフィルム形成カンジダの抗真菌薬感受性

ȕ-D-グルカンが陽性の場合，診断の精度は著しく向上しますので，効率的な抗真菌薬治療が可能となります。ただし，どうしても培養には時間を要するため，ȕ-D-グルカンが陽性であれば治療を開始するといった方針も一般的です。一方，米国では血清診断が行われてこなかったので，外科やICU での抗真菌薬の予防投与の報告は過去に散見されているのみです。

KUHN, D. M., et al.: Antimicrob. Agents Chemother. 46（6）: 1773〜
1780, 2002

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Apr. 2012「推奨」とスタンスが異なっています。好中球減少

MCFG に異議を唱える方はいないと思われます。

患者では，腸管からのトランスロケーションの要

F-FLCZ と MCFG の選択に関しては，臨床の判断素が大きいことが背景に存在しますが，皮下埋込で問題ありませんが，L-AMB については，1st ライ型ポートなど，メディカルデバイスが容易には抜ンとして使用する際の基準を明確に定めておりま去できない症例において，L-AMB の有するバイすので，それに従っていただければと考えます。

オフィルムに対する特性は大きな武器になるもの

竹末と期待されます。の方が C. glabrata にも抗真菌活性を有し，ブローガイドライン等では，F-FLCZ より MCFG

ドとの理由で，重症の場合は MCFG が推奨されま

適切な初期選択薬における L-AMB の位置付け
竹末

す。し か し 臓 器 障 害 を 合 併 す る sepsis や septic

shock の場合には，L-AMB を選択するという方針です。sepsis により世界で毎日 1,400 人が命を失う

いよいよ今回のメインテーマである「適切とされていますが，確かに個々の sepsis 治療法はな初期選択薬」についてですが，我々は Bundle 作

進歩しているものの，肝心の死亡率は 28〜50% と成の前の 2009 年 7 月に，少しでも早く適切な治療未だ容認できるレベルにはありません。sepsis にを開始したいという目的から，非好中球減少症例

対しては，できうる限りの治療を組み合わせて，における Earlier appropriate therapy としてフロー実践して行くべきと強く考えます。実は，Bundleチャートを作成し，提唱しました（図 1）。まずはにおけるフローチャートでは，種々の理由で 1st

1st ラインとして，基本的にホスフルコナゾールラインに L-AMB のアイコンが記載されておら（F-FLCZ）とミカファンギン（MCFG）を設定し， ず，文章での解説となっています（図 2）。しかし，

sepsis などの症例では L-AMB を推奨しています。

最初に作成したフローチャートにこそ我々の真意

基 本 的 な 1st ラ イ ン と し て，F-FLCZ とが記されていると捉えていただいても結構です。

三鴨

図 1. Earlier appropriate therapy（非好中球減少症例）

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図 2. 初期および治療開始後における診断・治療の Bundle

三鴨やはり最も重要なのは，薬剤の特性を理解とやはり殺真菌性から L-AMB が選択されます。

す る と い う 点 で は な い で し ょ う か。基 本 的 に

心内膜炎においても殺真菌性が重要ですし，慢性

L-AMB をはじめとする AMPH-B 製剤はブロード

播種性のカンジダ症についても septic shock に準で殺真菌的な薬剤であり，アゾール系は静菌的なじた状態ですので，良い適応となります。中枢神薬剤です。MCFG は，カンジダに対してはある程経 系 で は，組 織 移 行 性 が 重 要 視 さ れ ま す が，

度 殺 菌 的 と い わ れ て い ま す が，そ の 殺 菌 性 は

AMPH-B は髄膜への移行性が優れているため，L-AMB にはおよびません。また，アゾール系とL-AMB も同様に効果が期待できます。骨・関節

キャンディン系には，それぞれ 4 大 non-albicans

は殺真菌性に加え，メディカルデバイスが入るの中に苦手とするカンジダも存在します。そうするケースが多いことからも L-AMB が第一選択となと，少 な く と も Acute physiology and chronic health

ります。さらに，C. glabrata および C. krusei は，evaluation（APACHE）スコアで 20 点以上となるよ

empiric 治療では MCFG でも良いのですが，確定

うな sepsis や septic shock では，必然的に L-AMB

診断例においては，バイオフィルム形成が疑われが選択されるべきです。

る場合と同様に L-AMB の選択が望まれます。

竹末

私は，菌血症による septic shock に対しては，常日頃から治療戦略を決めておくことが必要と考えます。グラム陰性菌ならばメロペネム 3 g/日などカルバペネム系の最大用量，MRSA ならば

2nd ラ イ ン に お い て も 重 要 性 を 増 す
L-AMB の役割

ダ プ ト マ イ シ ン，真 菌 が 否 定 で き な い 場 合 は

竹末

次に 2nd ラインですが，その前に効果判定

L-AMB と決めておいて，速やかに治療を開始すが必要です。効果判定については，各種ガイドラるべきでしょう。

インにおいてもあまり触れられておらず，難しい

その他の L-AMB の適応としては，原則メ点なのですが，我々はこれを明記すべきと考え，ディカルデバイスは抜去すべきなのですが，どうF-FLCZ では 5 日間，MCFG では比較的殺真菌的しても不可能な場合には，抗バイオフィルム効果なことを考慮し 3 日間後と定めました。Bundle で三鴨

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は，MCFG の 3 日というエビデンスに欠ける点が

表 5.

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治療開始後の診断・治療における Bundle問題となりいずれも 3〜5 日に変更となったのですが，早めの効果判定によって 2nd ラインに切り替えていくという方針に変わりはありません。
三鴨

2nd ラインに変更する際に，sepsis などの症状が発現したり，C. glabrata および C. krusei の確定診断に至って，前述の L-AMB の適応となった場合には，迷わず L-AMB に変更となります。
それ以外では，基本的に F-FLCZ と MCFG とを入れ替える形になりますが，最初に F-FLCZ を用いた場合には，交差耐性を鑑みて，VRCZ を避ける点に注意が必要です。なお，VRCZ の使用に関しては，血中濃度の厳密な管理が求められますので，治療薬物モニタリング（TDM）は必須となります。
竹末 基本的に VRCZ の注射薬は，カンジダ症等です。次に，血培陽性例における治療開始後の血では使用し難いと感じる先生方も多いかもしれま

培陰性化の確認についてですが，これは我々の施せんが，VRCZ の経口薬へのステップダウンとし設においても遵守率の低かった項目です。ての意義は大きく，L-AMB から経口 VRCZ への三鴨

流れは，後述する血培陰性後 2 週間抗真菌治療をしょうか。血培陽性で治療を開始し，熱が下がっ継続する上で，必要となってきます。また入院期てきても症状に集中しているため，なかなか血培間短縮の可能性も期待できると考えています。続にまで気が回らないものと思われます。しかし

き ま し て，治 療 開 始 後 の 診 断・治 療 に お け る

Bundle では，血培の陰性化から 2 週間の抗真菌薬Bundle を紹介します（表 5）。まずは真菌性眼内炎投与を推奨していますので，気付いた時に血培をについて，いかがでしょうか。

行う方式ですと，そこからさらに 2 週間の投与が三鴨必要となり，医療経済的にも，患者にとってもマ真菌性眼内炎は，失明の原因ともなり得る

その傾向は全国的といえるのではないでため，医療訴訟の面からも，眼科への紹介など除イナスになってしまいます。

外診断を十分行う必要があります。治療において

竹末

もちろん血培はルーチンに行った方が良い

は，キャンディン系は移行性の面から避けて， のですが，カテーテルが抜去され，熱が十分下

F-FLCZ でも良いのですが，重症度が高いカンジがった状態では，血培の必要性について議論もあ

ダ血症を伴うケースでは，AMPH-B 製剤を中心とろうかと思われます。

したレジメンが望まれます。
竹末 我々は，そのような場合に L-AMB とフルシトシン（5-FC）の併用を行うこともあります。non-抗真菌薬の使い分けと Bundle の展望

albicans の 頻 度 が 上 昇し て いる中，Bundle のフ

竹末

さて，これまで紹介してきた Bundle ですローチャートにおいて，真菌性眼内炎には F-FLCZが，臨床で実行されたかどうかについて Yes/Noのみが記載されていますが，これは再考したい点をチェックいただき，遵守率を算出する仕組みとApr. 2012

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表 6. L-AMB 使用時の留意事項

図 3.

65—2119（ 21 ）Antifungal heterogeneity のための薬剤特性なっています。最後に，L-AMB を使用する際の 「Antifungal heterogeneity」の時代が本格的に到来留意事項について，解説お願いします（表 6）。

したものと考えられます。Antifungal heterogeneity

三鴨 L-AMB は，従来の AMPH-B の腎毒性を軽のためには，紹介してきた各種抗真菌薬の特性を減させ，忍容性を向上させた薬剤ですが，上手に十分に認識することが重要です（図 3）。抗菌薬を使用するためのノウハウが存在します。まず，投上手に使い分ける上で，L-AMB には期待してい与時関連反応を軽減させるために，初日は 3 時間ますが，従来型 AMPH-B とは異なる安全性を理点滴が望まれ，場合により抗ヒスタミン薬や解熱解して，腎障害のハードルを越えて使い慣れるこ鎮痛薬を投与すべきでしょう。また，L-AMB はとが Infection control team（ICT）に強く求められ腎障害に関わらず使用可能であり，透析患者でもています。そして，Bundle の遵守率を高め，予後用量調整の必要はないのですが，カリウムやマグや 治 療 効 果 の デ ー タ を 集 積 し た 後，臨 床 へ のネシウム値はしっかりとチェックし，状況に合わフィードバックを行い，治療効果の最大化や最適せた補充が重要です。また尿量を保持するため化を図っていくことが，我々の使命と考えていまに，輸液量を少し負荷するといった工夫も求めらす。三鴨先生，本日は貴重なご意見ありがとうごれます。

ざいました。

竹末

近 年，MCFG の 使 用 量 増 加 に 伴 い C.

parapsilosis のカンジダ血症における原因菌としての割合が増加したとの報告もみられます。トリコスポロン（Trichosporon）の増加も危惧されています。現在，耐性株の抑制を考慮して，抗菌薬使い分けが必要と考えられていますが，抗真菌薬においても使用できるクラスが増えてきたため

1）山 岸 由 佳，他：Jpn. J. Antibiotics 62（5）: 415〜434, 20092）ARENDRUP, M. C.: Curr. Opin. Critics Care
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