新型コロナウイルス感染症

予防接種証明書

交付申請書

Application Form for Vaccination Certificate of COVID-19YearMonthDate年月日

塩谷町長 様To : Mayor of Shioya Town, Tochigi Prefecture（あなたの氏名

Personsubmitting
the form

②
請求者

フリガナ

氏名Name)①
窓
口に来た人

連絡先電話番号

Phone number（ー（ □上記（窓口に来た人）と同じ証
明
フリガナを必要と氏 名
すNameる人）①あなたと②請求者の関係

Applicant's
relationship with ①
Person
who wishes
to get thecertificate

連絡先電話番号

Phone number□夫・妻Spouse□祖父母・孫Grandparent/Grandchildー

日本国内用□その他（Other）ー）

海外用及び日本国内用

Domestic use in Japan③その他）

Same as ①□父母・子Parent/Child（ーInternational travel& domestic use in Japan

申請する接種証明書
希望する証明書に〇をつけてください。海外用をご希望の場合の種類
Type of certificate

は、パスポート等の渡航書類が必要であり、国内用の証明書も併せて発行することとなります。
Please select a type of certificate. Person applying for a certificate for"international travel & domestic use " is kindly requested to present
travel document such as passport.

①過去に二次元ｺｰﾄﾞ付き接種証明書の□はい Yes
発行を受けたことがありますか？
□いいえ No
Have you ever received the vaccination
certificate with 2D barcode in the past?

新規Newapplication申請の種類

Type of application ②上記①で「はい」と回答された方Otherinformation

で、申請内容に変更はありますか？
（パスポートの更新など）(In case your answer to the question① is "Yes") Is there any change in yourpersonal details?

□はい Yes□いいえ No

再交付Re-issue

備考：証明書の種類について「接種証明書（日本国内用）」と「接種証明書（海外用及び日本国内用）」は、下表のとおり、記載内容が異なりますので、ご留意の上で申請いただきますようお願いします。なお、「接種証明書（海外用及び日本国内用）」には、二次元コードが２つ（「日本国内用・海外用」と「海外用」）記載されます。
Re: Type of certificate
There are 2 types of the vaccination certificates as below, one for domestic use and another for international travel & domestic use. Please select a
type of certificate you wish to receive. On the certificate for domestic use & international travel, 2 types of 2D barcodes are printed.

日本国内用あり（１つ one barcode）
SMART Health Cards（注1）あり（２つ two barcodes）
SMART Health Cards
ICAO VDS-NC（注2）

姓名（漢字ありローマ字なし）

姓名（漢字ありローマ字あり）

2D barcode

Name (in Japanese)(or as in the certificate of residence)

人定事項

生年月日 Date of birth

Personinformation

券面上
接種記録
Vaccination record

証明主体
その他事項
Issuer & others

日本国内用
二次元コード規格

SMART Health Cards

Specification※電子署名あり digitally signed
発行者 Issuer2Dbarcode

搭載データ
項目Name (in Japanese & English)

生年月日 Date of birth
国籍・地域 Nationality/Region
旅券番号 Passport number

接種年月日 Vaccination date
ワクチンの種類 Vaccine type
メーカー Manufacturer
製品名 Product name
製造番号 Lot number
接種国 Country of vaccination※日本語・英語で記載*Printed in Japanese & English
証明書発行者 Certificate Issuance Authority
日本国厚生労働大臣 Ministrer
証明書ID Certificate Identifier
証明書発行年月日 Issue Date
※日本語・英語で記載*Printed in Japanese & English
Domestic use in Japan

二次元コード海外用及び日本国内用 接種証明書(Vaccination Certificate for international travel & domestic use in Japan)

二次元コードPaper
certificate

接種証明書(Vaccination Certificate
for domestic use in Japan）

左記に同じ
as shown on the left

左記に同じ
as shown on the left

日本国内用・海外用

International travel

左記に同じ

ICAO VDS-NC

as shown on the left

氏名（漢字） Name (in Japanese)※電子署名あり digitally signed
発行者 Issuer
氏名（漢字及びローマ字）生年月日 Date of birth
ワクチンコード Vaccine code
（ワクチンの種類、ワクチンの製品名 Vaccine, Vaccine brand）
ワクチン接種年月日

生年月日 Date of birth
ワクチンコード Vaccine code
（ワクチンの種類、ワクチンの製品名 Vaccine, Vaccine brand）
ワクチン接種年月日

Vaccination date

Vaccination date

接種実施者 Vaccination authority
製造番号 Lot number

接種実施者 Vaccination authority
製造番号 Lot number

Date element

海外用

Domestic use in Japan& International travel

Name (in Japanese & English)※電子署名あり digitally signed

証明書発行国 Issuing country
氏名（ローマ字） Name (in English)
生年月日 Date of birth

旅券番号 Passport number
証明書ID Certificate Identifier
ワクチンの種類 Vaccine
ワクチンの製品名 Vaccine brand
ワクチン接種年月日
Vaccination Date

ワクチン接種回数 Dose number
ワクチン接種国 Vaccination country
接種責任者 Administering centre
製造番号 Lot number
注１：SMART® Health Cards規格：民間IT企業の共同プロジェクト「VCI」が策定した健康証明書用の規格。
*1: SMART Health Cards: Specifications of the digital health certificate specified by the Vaccine Credential Initiative.

注２：ICAO VDS-NC規格：国連専門機関の一つである国際民間航空機関(ICAO)が策定した健康証明書用の規格。
*2: ICAO VDS-NC: Spacifications of the digital health certificate specified by the International Civil Aviation Organization (ICAO).

必要書類□ 旅券の写し
旅券に旧姓・別姓・別名の記載がある場合は、旧姓・別姓・別名が確認できる確認書類の提出□ 接種済証又は接種記録書ない場合は、ワクチン接種記録システム（VRS）にて接種記録を照会するため、下記のいずれかの情報の提出
1）接種券番号（クーポン券番号）2）個人番号
3）氏名・生年月日・性別の３情報