(Đính kèm 1)Phiếu điều tra thông tin cơ bản, thông tin lâm sàng bệnh truyền nhiễm Virut Corona chủng mới (Baogồm cả bệnh nhân giả triệu chứng)Thông tin cơ bản※IDTên người điều tra:Tên Trung tâm bảo vệ sức khỏe phụ trách điều tra:1

2Ngày giờ điều tra:giờ, ngàythángPhương thức điều tra: □Phỏng vấn □Điện thoại □Khác (nămNgười trả lời điều tra: □Tự trả lời □Người khác trả lời→Họ tên (Nơi liên lạc của người trả lời điều tra: Điện thoại bàn:)）Mối quan hệ với người bệnh（Điện− thoại cầm tay:−）−−3Phân loại chuẩn đoán: Bệnh truyền nhiễm Virut Corona chủng mới (Bệnh nhân (đã xác thực). Người mang mầm bệnh nhưng không triệu chứng. Bệnh nhân giả triệu chứng)4

ID đăng ký NESID:

5

Trung tâm bảo vệ sức khỏe nơi bệnh nhân sống:6

Tên cơ quan y tế được báo cáo:7

Bác sỹ chủ trị tại cơ quan y tế được báo cáo:9Số điện thoại cơ quan y tế được báo cáo:11Địa phương nhận báo cáo:8Địa chỉ cơ quan y tế được báo cáo:

10

Ngày giờ nhận báo cáo: Ngày

12

Trung tâm bảo vệ sức khỏe nhận báo cáo:

14

Ngày khám lần đầu: Ngày

16

Ngày đoán là bị nhiễm bệnh: Ngàythángthángnămnămtháng

năm

13

Người phụ trác nhận báo cáo:

15Ngày chuẩn đoán: Ngày

17Ngày phát bệnh: Ngàytháng
tháng−−

nămnăm

※3〜17 sẽ được ghi chuyển tiếp từ Phiếu báo cáo phát sinh..vv (4 là ghi sau khi đăng ký vào NESID)
182123

Họ tên bệnh nhân:

19 Giới tính: NamQuốc tịch:22 Địa chỉ bệnh nhân:Số điện thoại bệnh nhân: Điện thoại bànNữ−

20 Ngày tháng năm sinh: NgàythángĐiện thoại cầm tay−tuổitháng)−−

＠Email của bệnh nhân：Nơi có mặt chủ yếu của bệnh nhân tại thời điểm điều tra: □Cơ quan y té □Nhà ở □Nơi làm việc, trường học □Khác（24năm (Địa chỉ nơi liên lạc:Số điện thoại−）□Không rõ−Nghề nghiệp, ngành nghề, trường học..vv (Bao gồm nhà trẻ, mẫu giáo):
Ngày cuối cùng của đi (làm), đi học (Ngày tháng25năm ) (Trường hợp trẻ em, học sinh hãy ghi chi tiết như tên lớp tên câu lạc bộ..vv)

Tên nơi làm việc／Tên trường học:Địa chỉ nơi làm việc／Địa chỉ trường học:Số điện thoai nơi làm việc／Số điện thoại trường học:−−Nơi liên lạc của người (người bảo hộ..vv) ngoài bản thân người bệnh26Họ tên:Mối quan hệ với người bệnh:Địa chỉ:Số điện thoại Điện thoại bàn:−−Điện thoại cầm tay:−−

Có bầuKhông・Có （Có bầuHút thuốc lá

Không・Có （TừBệnh tiểu đường

Không・CóBệnh cơ quan hô hấp (Hen suyễn, COPD, khác)

Không・Có （Cụ thể làBệnh thậnKhông・Có （Trường hợp có: Lọc máu Có・Không）

tuần）tuổi,điếu/ngày））

Bệnh ganKhông・Có （Cụ thể là）

Bệnh tim

Không・Có （Cụ thể là）

Bệnh thần kinh cơ

Không・Có （Cụ thể là）

Bệnh về máu (Thiếu máu)

Không・Có （Cụ thể là）（Cụ thể là）

Không・Có （Cụ thể là）

Suy giảm miễn dịch (HIV, bao gồm cả sử dụng thuốc kiềm chế miễn dịch) Không・Có

U ác tính (Ung thư)Khác（）

Quá trình lâm sàng ..vv

IDTriệu chứng ※Tùy theo sự cần thiết ghi vào cả các thông tin như triệu chứng có hay không, thân nhiệt, ngày giờ..vv
Ngày thángTriệu chứng..vv

Ngày

tháng

Ngày

tháng

Ngày

tháng

Ngày

tháng

Ngày

tháng

Ngày

tháng

Ngày

tháng

Ngày

tháng

Ngày

tháng

Ngày

tháng

Ngày

tháng

Ngày

tháng

Ngày

tháng

Ngàytháng

Thân nhiệt cao nhất（℃）
H
ôhấ
p

Ho

Không・CóKhó thởKhông・CóNước mũi・Tắc mũi Không・Có

Đau họng Không・CóBuồn nôn・Nôn Không・Có
Kết mạc đọng máu Không・CóĐau đầu Không・Có
Toàn thân uể oải Không・Có

Kh Đau khớp đau cơ Không・Cóá Tiêu chảy Không・Có
c Rối loạn ý thứcKhông・Có

Co giậtKhông・Có

Khác (Không・Có)

28

Ngày thángTriệu chứng..vv
Thân nhiệt cao nhất（℃）
H
ôhấ
p

Ho

Không・CóKhó thởKhông・CóNước mũi・Tắc mũi Không・Có

Đau họng Không・CóBuồn nôn・Nôn Không・Có
Kết mạc đọng máu Không・CóĐau đầu Không・Có
Toàn thân uể oải Không・Có

Kh Đau khớp đau cơ Không・Cóá Tiêu chảy Không・Cóc Rối loạn ý thứcKhông・Có

Co giậtKhông・Có

Khác (Không・Có)

29

Ngày giờ phát bệnh (Theo điều tra qua câu hỏi)30Cơ hội phát hiện□Các ca được báo cáo là bệnh truyền nhiễm Virut Corona chủng mới（Phân loại: Bệnh nhân (đã xác thực), người mang mầm bệnh nhưng không triệu chứng, giả triệu chứng, khác)□Người đối tượng quan sát sức khỏe (ID của ca đã được xác thực:Họ tên:)□Khác（）giờ

phút

Sáng・Chiều ngày

thángDiễn biến lâm sàng trước khi chuẩn đoán, nội dung điều trị, những điều ghi chú đặc biệt khác..vv:

31

nămIDNhập viện: □Không □Có (Trường hợp có , thời gian nhập viện từ ngày32

Tên cơ quan y tế nhập viện:đến ngàytháng

Tên khoa khám chữa:Cơ quan y tế báo cáo bệnh truyền nhiễm nặng không rõ nguyên nhân:Địa chỉ cơ quan y tế nhập viện:tháng)Tên bác sỹ chủ trị:Đúng phải・Không phảiNơi liên lạc:）33

Tia X vùng ngựcKhông・Có（Ý kiến:34CT vùng ngực35

Có dùng máy hô hấp nhân tạo hay không: Không・Cóbeto）

Không・Có（Ý kiến:Hành vi y tế sau khi bệnh nhân đến khám:
Ngày tháng36

Tên cơ quan y tếHành vi y tếGhi chú (Kết quả xét nghiệm・hành vi y tế ..vv)

/
/
/

37

Chuyển viện hay về nhà Xuất viện (Ngày xuất viện: NgàyDiễn biến kháctháng) Tử vong (NgàythángPhương thức xét nghiệmCơ sở xét nghiệmnăm

năm38

Kết quả xét nghiệmXét nghiệm Virut Corona chủng mớiChất liệu mẫuNgày lấy mẫuÂm tính・Dương tính・Khác(）Âm tính・Dương tính・Khác(）Âm tính・Dương tính・Khác(）Âm tính・Dương tính・Khác(）Âm tính・Dương tính・Khác(Xét nghiệm khác, trừ Virut Corona chủng mới ra.
Chất liệuNgày lấy mẫuMầm bệnhmẫu）

39●Xét nghiệm nuôi cấyPhương thứcxét nghiệmKết quả

Không・ Có・ Không rõTrường hợp có●Xét nghiệm kháng nguyên40

Kết quả

Âm tính・Dương tính（Tên khuẩn:）Âm tính・Dương tính（Tên khuẩn:）Âm tính・Dương tính（Tên khuẩn:）Âm tính・Dương tính（Tên khuẩn:）Không・ Có・ Không rõ

Virut cúm

Âm tính・Dương tính

Virut RSÂm tính・Dương tínhVirut AdenoÂm tính・Dương tínhCầu khuẩn viêm ganÂm tính・Dương tính

LegionellaÂm tính・Dương tính●Phương pháp xét nghiệm khác
Tên mầm bệnh(）Âm tính・Dương tính・Khác (）Tên mầm bệnh(）Âm tính・Dương tính・Khác (）Tên mầm bệnh(Ghi chép tự do）

Âm tính・Dương tính・Khác (）Cơ sởxét nghiệm)