Apr. 2012

THE JAPANESE JOURNAL OF ANTIBIOTICS

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121（ 23 ）第 7 回 東京血液感染症セミナー《学術講演記録》

第7回

東京血液感染症セミナー

特別講演 「抗生物質耐性菌について」座長

自治医科大学

内科学講座血液学部門

順天堂大学医学部

講演

細菌学講座

教授

小澤敬也

教授

平松啓一

「血液疾患における真菌感染症の診療について—IDSA 発熱性好中球減少症ガイドラインを読み解く—」座長

自治医科大学
自治医科大学

内科学講座血液学部門
臨床感染症センター

教授

小澤敬也

講師

外島正樹

122（ 24 ）「第 7 回THE JAPANESE JOURNAL OF ANTIBIOTICS

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Apr. 2012

東京血液感染症セミナー」学術講演記録の刊行について
自治医科大学

内科学講座血液学部門

小澤敬也

血液疾患領域における感染症対策は，原疾患治療と同様に重要な課題である。血液疾患治療を完結させるには，最近の知見にもとづいた感染症の克服が重要と考え，2005 年 3 月 10 日に血液領域の研究者が集う研究会，「東京血液感染症セミナー」が設立された。
第 7 回東京血液感染症セミナーは 2011 年 6 月 2 日に開催され，特別講演として順天堂大学医学部細菌学講座教授の平松啓一先生に「抗生物質耐性菌について」と題してご講演いただいた。また，講演として自治医科大学臨床感染症センター講師の外島正樹先生に「血液疾患における真菌感染症の診療について」と題してご講演いただいた。
本学術講演記録は，今回のセミナーにご参加いただけなかった先生方にも講演内容を知っていただき，日常診療に役立てていただくことを願って刊行するものである。

特 別 顧 問：高 久 史 麿（自治医科大学）
顧

問：浦 部 晶 夫（NTT 関東病院）代表世話人：小 澤 敬 也（自治医科大学）

世話人

臼 井 憲 祐（NTT 関東病院）
岡本真一郎（慶應義塾大学）
黒 川 峰 夫（東京大学）
小 松 則 夫（順天堂大学）
鈴 木 憲 史（日本赤十字医療センター）
千葉滋（筑波大学）

吉田稔（帝京大学）（五十音順）

2011 年 6 月現在

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65—2123（ 25 ）第 7 回 東京血液感染症セミナー《特別講演》

抗生物質耐性菌について
平松啓一
順天堂大学医学部細菌学講座■バンコマイシンに耐性のメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）

教授

亜集団から成る低感受性株）であった。リファン
ピシンの臨床使用によりバンコマイシン耐性の

1）VISA と VRSAMRSA が出現する可能性が示唆されたため，リ

現在，黄色ブドウ球菌のバンコマイシン耐性株

ファンピシン耐性 rpoB 変異がバンコマイシン耐に は Vancomycin-intermediate Staphylococcus

性に関係しているかどうかを確認するための実験

aureus （VISA） と Vancomycin-resistant S. aureusを行った。ヘテロ VISA である Mu3 株にまずレ（VRSA）の 2 種類がある。VISA はバンコマイシ

ギュレーターの突然変異 graR* を入れ，リファンンの MIC が 4 または 8 mg/L の中間耐性で vanA 遺ピシンとバンコマイシンでそれぞれ耐性株を選択伝子の獲得によるのではなく，レギュレーター遺した。graR* は細胞を自己融解しにくくする性質

伝子などの突然変異のみによりバンコマイシンにを与え，細胞表面を正に荷電させる。バンコマイ耐性となる。VISA は 1996 年に日本で最初に発見

シンも正に荷電しているため，細菌表面と結合しされ，世界中に分布している。これに対して， にくくなり，その結果バンコマイシンが効きにく

VRSA はバンコマイシンの MIC が 16 mg/L 以上のくなるが，Mu3graR* はまだヘテロ VISA である。

高度耐性でバンコマイシン耐性の腸球菌由来のバンコマイシン 4 mg/L で選択した場合は 9 株中 3vanA 遺伝子を有する。VRSA は，2002 年にアメリ株，6 mg/L で選択した場合は 2 株中 2 株が rpoB 変カのミシガン州で最初に分離されたが，現在までアメリカ以外では確認されていない。

2）バンコマイシン耐性における rpoB 変異の役割
VISA の臨床分離株は，高頻度に rpoB 遺伝子の突然変異を有する。rpoB は RNA ポリメラーゼ ȕユニット蛋白をコードする遺伝子であり，リファンピシンは rpoB 遺伝子に突然変異を起こすので，バンコマイシン耐性を上げる可能性がある。順天堂大学病院の敗血症患者から分離した MRSA をリファンピシンで選択し，リファンピシン耐性突然変異株のバンコマイシン耐性度を調べたとこ
ろ，96%（90 株中 86 株）が様々なレベルのバンコマ イ シ ン 感 受 性 低 下 を 示 し，そ の う ち 2 株 がVISA，8 株がヘテロ VISA（様々な耐性度をもつ

Fig. 1. ヘテロ VISA 株 Mu3graR* の亜集団は多くの rpoB 変異体で構成されている

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Table 1. rpoB 変異がヘテロ VISA 株 Mu3graR* に及ぼす影響異を有していた。リファンピシンに耐性であったドを低下させることにより，バンコマイシンに対のは，これら 5 株のうち 2 株であった（Fig. 1）。しして耐性化する。しかし，細胞壁合成にはエネルたがって，リファンピシン耐性に関与しない rpoBギーや栄養素が必要であり，細菌の本来の増殖に変異もバンコマイシン耐性を高める機能を有するは不利になる。これを ¿tness cost という。rpoB 変

こと，Mu3graR* は様々な種類の rpoB 変異体から異は細胞の遺伝子発現のパターン（トランスクリ構成されていることが示唆された。

プトーム）を劇的に変え，graR* が遺伝子発現に次に，Mu3graR* をリファンピシンで選択する及ぼす作用を緩和するように働くことが観察されと，すべての株で RpoB にアミノ酸置換を生じた。 た。したがって，rpoB 変異は様々な突然変異によ一部のアミノ酸置換はバンコマイシンの MIC をり生じる細胞の生理の乱れを解消し，抗菌薬耐性有意に高めたが，他のアミノ酸置換はわずかしか獲得に伴う ¿tness cost を軽減する役割を担ってい

MIC を高めなかった。一方，リファンピシン耐性ると考えられる。

度は大きく上昇した。テイコプラニンの MIC も一4）臨床的意義部のアミノ酸置換で上昇した。オキサシリンはrpoB の突然変異はリネゾリドに対する感受性

graR* を入れると，MIC が低下したが，そこにを高め，これは治療戦略として役立つ可能性があ

rpoB 変異が入ると上昇した。ダプトマイシンのる。リファンピシン選択はバンコマイシン耐性をMIC は graR* によりわずかに上昇し，rpoB 変異が高める傾向があり，MRSA に対するリファンピシ加わるとさらに高まった。興味深かったのは，リンの使用については再評価する必要があると思わ

ネゾリドの MIC が rpoB 変異により低下したことれる。

であった（Table 1）。このように rpoB の突然変異は，調べたほとんどすべての抗生物質の感受性に影響を与えた。

■ MRSA の起源
1）Staphylococcal cassette chromosome mec3）バンコマイシン耐性獲得に伴う ¿tness cost（SCCmec）

rpoB 変異は，細胞壁を肥厚させるか増殖スピー

ȕ-ラクタム薬は，細菌の細胞壁合成酵素である

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ペニシリン結合蛋白（Penicillin-binding protein：の重要な構成要素から成り立っている（Fig. 2）。

PBP）と結合し，細胞壁合成を阻害することで抗mec 遺伝子複合体は mecA とそのレギュレーター菌力を発揮する。MRSA はメチシリン感性黄色ブ遺伝子を保有する。SCCmec は現在 10 種類以上知ドウ球菌（MSSA）には存在しないペニシリン結られているが，mec 遺伝子複合体は 4 種類（クラ合蛋白 2ƍ（PBP2ƍ）を産生する。PBP2ƍ は ȕ-ラクタス A〜D）しかなく，とくに mecA の下流は保存さム薬との親和性がきわめて低いため，これらの薬れた構造を有する（Fig. 3）。一方，ccr 遺伝子複合剤の存在下でも MRSA の細胞壁合成は阻害され体は SCCmec の染色体上への挿入と染色体からのず，増殖することができる（ ȕ-ラクタム薬耐性）。 切り出しを担うリコンビナーゼをコードしていPBP2' をコードするのがメチシリン耐性遺伝子る。ccr 遺伝子複合体は mec 遺伝子複合体と異な（mecA）で あ る。 MRSA は， MSSA が 外 来 性 にり，多様な塩基配列を示す。

SCCmec と呼ばれる遺伝因子を染色体上に獲得

2）mecA の起源

し，mecA を取り込むことにより生じる。

mec 遺伝子複合体の保存された構造にはメバロ

SCCmec は mec 遺 伝 子 複 合 体 と ccr （Cassette

ン 酸 合 成 経 路 の 1 つ の 遺 伝 子 mvaS が 壊 れ た

Chromosome Recombinase）遺伝子複合体の 2 つ （truncated）形で存在する（ȌmvaS ）。mvaS はブドウ球菌の成育に必須の遺伝子であるので，ȌmvaS

Fig. 2. SCCmec の構造を指標に，黄色ブドウ球菌以外のブドウ球菌のゲノム解析を行ったところ，Staphylococcus Àeurettiiの染色体上に壊れていない遺伝子として存在し，さらにその上流には他のメバロン酸経路の遺伝子があることがわかった。ȌmvaS 遺伝子の下流にはmec 遺伝子複合体を含む SCCmec と相同な遺伝子構造が存在し，クラス A mec 遺伝子複合体とのnucleotide identity は 99％以上であった（Fig. 4）。
このことから，mecA の起源は S. Àeurettii の染色体に保存されていることが示された。ブドウ球菌

Fig. 3. 様々なタイプの SCCmec の mec 遺伝子複合体において保存されている構造は全部で 44 種類あるが，その中で最も古いのがS. sciuri グ ル ー プ で あ り， S. Àeurettii は こ の グループに属する。
ブドウ球菌と近縁のものに Macrococcus がある。Macrococcus の mec 遺伝子複合体では，mecAの下流に ȕ -ラクタマーゼ（ペニシリン分解酵素）をコードする blaZ 遺伝子のホモログ blaZm があり，その調節遺伝子 blaR1 ホモログ blaR1m との間に mecAm という mecA ホモログが挿入されたトランスポゾン Tn6045 の形で存在する。Tn6045 は
ト ラ ン ス ポ ゼ ー ス の 働 き に よ り 転 移 で き る。

Macrococcus でみつかった mecA 遺伝子複合体は，

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Fig. 4. SCCmec の mec 遺伝子複合体は Staphylococcus Àeurettii の染色体から生まれた

Fig. 5. mec トランスポゾン Tn6045 は Macrococcus caseolyticus のプラスミドや染色体にしばしば存在する

現在我々がみている mec 遺伝子複合体の祖先にあ由来メチシリン耐性 Macrococcus caseolyticus でたり，ȕ-ラクタマーゼのオペロンの間に mecA がはプラスミドに乗っているが，中国の鶏肉由来の入り込んでできたと説明できる。

メチシリン耐性株では染色体上に存在し，さらにトランスポゾン Tn6045 は，台湾と日本の鶏肉その下流には ccr 遺伝子複合体が存在していた。

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この mec 遺伝子複合体と ccr 遺伝子複合体が合体

mecA は哺乳類と共進化する間にその染色体上かして SCCmec ができあがり，菌種間を移動してら失われた。哺乳動物の中に入ってしまえば，放MRSA に入ってきたと推定される（Fig. 5）。

線菌やカビがつくる抗生物質からその哺乳動物が3）進化の逆転ブドウ球菌を守ってくれるためである。mecA は，Macrococcus のプラスミドには，mecA 以外にも動く遺伝因子 SCCmec というかたちでブドウ球菌様々な遺伝子が乗っており，これら様々な遺伝子の共有財産として保存された。メチシリンが開発は様々な菌から転移してきたと考えられる。広域され，哺乳動物の体内で安穏に住んでいた黄色ブ宿主のプラスミドは様々な菌に入り込むことがでドウ球菌がメチシリンに遭遇した時，SCCmec をきるので，有用な遺伝子を保有する菌種間のメッ取り入れて MRSA が生じた。このように MRSA

センジャーとして働く。

は哺乳類とブドウ球菌の間の共進化の歴史の逆転

mecA は古い時代においては有用なものであり， の結果として生まれたものである。進化の逆転に
古代のブドウ球菌 S. Àeurettii が哺乳類に定着する

対する選択圧はヒトによるȕ-ラクタム薬使用でまではその染色体上に存在していた。その後， あった。

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129（ 31 ）第 7 回 東京血液感染症セミナー《講演》

血液疾患における真菌感染症の診療について
─ IDSA 発熱性好中球減少症ガイドラインを読み解く─
外島正樹
自治医科大学臨床感染症センター

■はじめに

講師

スクを判定するためのスコアリングシステムで，

米 国 感 染 症 学 会（Infectious Diseases Society of

患者の年齢や既往歴，外来通院や入院状況，臨床America：IDSA）発熱性好中球減少症ガイドライ

症状，共存症の有無，発熱や好中球減少の重篤度

ンが 2010 年 2 月に改訂された 1）。本稿では，真菌などのリスクを点数化し，合計点数が 21 以上あに関して記載された項目を中心に紹介する。今回るものをローリスクとしている（Table 1）。これのポイントとしては，①リスクスコアリングシス

は血液疾患における発熱性好中球減少症には適応テム（MASCC）の妥当性の表明，②感染評価とししにくいので，中川らは，MASCC スコアの再検て，血液培養 2 セット以上採取，CT 画像，ガラク討として，骨髄異形成症候群（MDS）や急性骨髄トマンナンやȕ-D-グルカンなどのサロゲートマー性白血病（AML），発熱時の白血球数，発熱性好カーの利用，③リスク別治療，④広域抗菌薬投与 4中球減少症発症前の白血球数の日々の変動，抗菌〜 7 日後の発熱に対する経験的抗真菌療法を高い薬の予防的投与，腸管滅菌，アルブミン値，クレランクで推奨，⑤クラススイッチ，が挙げられる。 アチニン値，CRP 値も考慮したスコアリングシス
テムを提案している 2）。

■患者の感染症リスク分類

本ガイドラインの本文には，ハイリスク患者に今回のガイドラインでは，前回の 2002 年版とついて詳細に記載されている。特に合併症につい同様，患者をローリスクとハイリスクに分け，患ては，血行動態不良，口腔あるいは消化管粘膜の者のリスクに応じて薬剤を選択する指針が示されている。38.3°C 以上の発熱と好中球減少（500/mm3 以下）がある患者で，好中球減少の持続が７日以下で臨床的に安定し，かつ合併症（感染症を悪化させる基礎疾患や症状）がない患者群をローリスクと定義し，MASCC スコアが 21 点未満で，重度の好中球減少症（好中球 100/mm3 以下）が 8日以上持続し，臨床的に不安定，または何らかの合併症がある患者群をハイリスクと定義している（Fig. 1）。

MASCC スコアとは，発熱性好中球減少症のリFig. 1. 患者の感染症リスク分類

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Table 1. MASCC スコア

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る真菌学的診断など何らかの真菌感染症を疑う所見が認められた段階で初めて治療的抗真菌薬を開始する治療戦略である。経験的治療と比較すると治療開始のタイミングが若干遅い。

2）真菌感染に対する経験的治療
ローリスク患者では，侵襲性真菌感染症のリスクが低いため，経験的抗真菌療法をルーチンに行うことは推奨されない（A-III）。
ハイリスク発熱性好中球減少症患者を対象として経験的抗真菌療法と先制攻撃的抗真菌療法を比較した CORDONNIER ら 3）の RCT において，一次評価項目である生存率は経験的治療群 97.3%，先制攻撃的治療群 95.1% で，先制攻撃的治療の経験的異常，腹痛や嘔気・嘔吐や下痢などの消化器症治療に対する非劣性が示された。一方，侵襲性真状，中枢神経や精神症状の異常，カテーテル感染， 菌感染症の発生率は先制攻撃的治療群で有意に高あるいは新たな肺浸潤または慢性肺疾患がある場く（9.1% vs 2.7%），特に好中球減少期間が 2 週間合とし，このような状態のハイリスク患者に対しを超えると差が拡大した。抗真菌薬のコストは先ては「経験的治療のために入院すべきであるこ制攻撃的治療群で 35％低かった（Fig. 2）。この論と」が高いエビデンスレベル（A-II）で推奨され文をもとに，IDSA ガイドラインでは，ハイリスている。

ク患者に対しては，早い時期から経験的に抗真菌薬を使うべきであるとし，侵襲性真菌感染症に対■経験的治療と先制攻撃的治療する経験的抗真菌療法および検査の実施を A-I の1）治療開始のタイミングエビデンスレベルで推奨した。また，抗糸状菌活血液疾患患者における侵襲性真菌感染症の性のある抗真菌薬の予防投与をすでに受けている治療戦略には empirical therapy（経験的治療）と患者の場合，別の系統の抗糸状菌活性を有する注

preemptive therapy（先制攻撃的治療）がある。経射用抗真菌薬に切り替えることを考慮すべきであ

験的治療とは，予防投与にもかかわらず抗菌薬不るとしている（B-III）。

応性の発熱が 4〜7 日間以上持続する場合，また

3）真菌感染に対する先制攻撃的治療

は好中球減少の持続期間が 7 日間以上と予想され先制攻撃的治療については今回のガイドライン

る場合に，予防投与に代わって治療的抗真菌薬をで初めてエビデンスレベルを表記して紹介され開始する治療戦略である。原因菌が確定されればた。ハイリスク患者における先制攻撃的抗真菌療

targeted therapy（標的治療）を行う。これに対し

法は，一部のハイリスク好中球減少患者で経験的て，先制攻撃的治療とは，予防投与にもかかわら抗真菌療法に代わる戦略として認められるようでず抗菌薬不応の発熱が 4〜7 日間以上持続し，かある。すなわち，広域抗菌薬を 4〜7 日間投与したつ臨床症状，胸部 CT などの画像診断による肺炎

後に発熱が持続していても，臨床的に安定していの所見，血清学的診断（アスペルギルスガラクトて真菌感染症を示す臨床所見や胸部および副鼻腔マンナン抗原やȕ-D-グルカンなど），PCR 法によの CT 所見が認められず，侵襲性真菌感染症に関Apr. 2012

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Fig. 2. Empirical vs. Preemptive（経験的治療 vs. 先制攻撃的治療）する血清学的検査で陰性と確認され，身体のどの3 に示す 3 つのケースに分けて治療を進める。

部位からも真菌（Candida 属，Aspergillus 属など）

原因不明の発熱が持続しているが，臨床的に安が検出されていない患者では，抗真菌薬の使用を定し，好中球が回復してきている場合，臨床所見，保留してもよいとしており（B-II），侵襲性真菌感

細菌学的所見，画像所見により，新たな感染が示染症の可能性を示すこれらの所見のいずれかが確唆されない限り，抗菌薬は変更しない。

認されたならば真菌感染症に対する治療を開始すべきであるとしている。

原因不明の発熱が続き，骨髄機能が未回復であるが臨床的に安定な場合は，副鼻腔や胸部の CT検査を考慮して抗真菌薬の予防投与を始める。そ■ハイリスク症例の持続性発熱に対する治療アルゴリズム（Fig. 3, Fig. 4）の予防薬の系統によって次の治療で使用される抗抗菌薬不応の発熱が 4 日以上持続する症例につような抗糸状菌活性がなく抗酵母活性を有する抗

いて，まず，自他覚症状の変化や臨床検査値の推真菌薬で予防を行っていても下熱しない場合に移などの日常検査と既往歴を考慮し，血液培養をは，すぐに経験的治療を行うか画像所見や血清学繰り返し，複数の感染部位の培養などの検査を実的検査の結果を待って先制攻撃的治療を行うかは施する。

別として，糸状菌に活性のある抗真菌薬を投与す

検査の結果，確定診断に至らない患者は，Fig.

真菌薬の系統が変わってくる。フルコナゾールのる。一方，イトラコナゾールやボリコナゾールや132（ 34 ）THE JAPANESE JOURNAL OF ANTIBIOTICS

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Fig. 3. ハイリスク症例の持続性発熱に対する治療アルゴリズム

Fig. 4. ハイリスク症例の持続性発熱に対する治療アルゴリズム

ミカファンギンのような抗糸状菌活性のある抗真活性を有する注射用抗真菌薬に変更する。フルコ菌薬を予防投与に用いた場合，経験的治療や先制ナゾールで予防した場合とは異なり，抗糸状菌活攻撃的治療には，予防薬とは別の系統の抗糸状菌性を有する抗真菌薬で予防していたので，それでApr. 2012

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も発熱が持続した場合は，予防薬のスペクトルが対照薬であるアムホテリシン B デオキシコール酸

及ばない接合菌の関与の可能性をさらに考慮する製剤に比べて優越性を証明されていないが，全般必要があると考える。

的により毒性が低い。好中球減少の持続性発熱患

感染症の確定診断がつき，かつ臨床的に不安定者に対する臨床試験は主なものが 4 試験ある。

で，感染症による臨床症状や検査値が悪化してい抗糸状菌活性のある抗真菌薬の予防投与をすでる場合は，感染の新規または悪化部位を検査 / 画に行っている患者の経験的治療には，予防薬とは像検査（CT, MRI）により確認する。感染部位が異なる系統の抗糸状菌活性を有する注射用抗真菌

悪化している場合は，その部位の検体を培養や生薬への切り替えが妥当であることが B-III で推奨

検，ドレナージし，細菌，ウイルス，真菌などのされている（Fig. 5）。ボリコナゾールやイトラコ

原因微生物の再評価を実施する。その際に使用しナゾールといったアゾール系が予防投与されていている抗菌薬のスペクトルや用量の再評価も行る場合には，別のクラスつまりキャンディン系かう。そして，抗真菌薬による経験的治療の開始もポリエン系を選択し，キャンディン系を予防投与考慮することになる。血行動態不安定の場合は， されている場合には，アゾール系かポリエン系を現在使用している抗菌薬よりさらに広域な抗菌薬選択するという考え方である。に変更する。

■ IDSA ガイドラインでの各種抗真菌薬の位置づけ■クラススイッチ
過去 30 年間にわたりアムホテリシン B デオキシ

抗真菌薬の予防投与は，IDSA 発熱性好中球減コール酸製剤が経験的抗真菌療法の標準的選択薬

少症ガイドライン 2010 にて，ハイリスク患者にとして使用されていたが，アムホテリシン B リポ対して推奨されている 4）。その中で，カンジダ症

ソーム製剤，イトラコナゾールまたはボリコナの予防については，造血幹細胞移植（HSCT）レゾール，キャンディン系の薬剤など，他の抗真菌シピエント，あるいは寛解導入療法かサルベージ薬も経験的治療の役割を果たすことが多くの臨床化学療法を受けているハイリスク患者群に対して試験で確認されている。これらすべての代替薬は， 推奨される（A-I）。その際，フルコナゾール，イFig. 5. 抗真菌薬のクラススイッチ

134（ 36 ）THE JAPANESE JOURNAL OF ANTIBIOTICS

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トラコナゾール，ボリコナゾール，posaconazole， とともに，今まで公表された IDSA カンジダ症ガミカファンギンなどはすべて容認できる代替薬でイドライン 2009 およびアスペルギルス症ガイドある。また，侵襲性アスペルギルス症の予防に

ライン 2008 での各推奨薬剤を勘案した治療戦略

ついては，AML/MDS の化学療法（侵襲性真菌が求められる。

感染予防なし）を受けている 13 歳以上の患者に対一方で，IDSA 発熱性好中球減少症ガイドライ

して posaconazole が考慮される（B-I）。しかし， ン 2010 の問題点として，①リスク分類が血液疾

posaconazole は IDSA アスペルギルス症ガイドラ

患に必ずしもそぐわない，②経験的治療に重点

イン 2008 においても予防に A-I で推奨されていを置く流れになっており医療費がかかる，③経験るが，残念ながら日本では未承認である。

的治療や標的治療にどの抗真菌薬を使用するかに治療開始時期別の抗真菌薬の推奨については， ついては並列に挙げられており，その点では，明確すでに発表されている IDSA カンジダ症ガイドラなガイドラインではない，④日本では posaconazoleイン 2009 とアスペルギルス症ガイドライン 2008

が未承認であるため代替薬を検討する必要があで示されている。その中で，経験的治療，先制攻る，⑤併用療法が今後の検討課題となりうる，な撃的治療ともに A-I 推奨にランクされているのは， どが挙げられる。そして何といっても，本邦におアムホテリシン B リポソーム製剤と，わが国で未いてエキスパートが構築，提案するガイドライン

承認のキャンディン系の一剤の 2 剤のみである。 が必要であろうと考える。
また，カンジダの標的治療での最高推奨ランクはアムホテリシン B リポソーム製剤とキャンディン

文献系であり，アスペルギルスの標的治療での最高推

1）FREIFELD, A. G.; E. J. BOW, K. A. SEPKOWITZ, etal.: Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients withcancer: 2010 update by the infectious diseases
society of America. Clin. Infect. Dis. 52（4）:e56〜e93, 20112）NAKAGAWA, Y.; K. SUZUKI & T. MASAOKA: Evaluation of the risk factors for febrile neutropenia
associated with hematological malignancy. J. Infect. Chemother. 15（3）: 174〜179, 20093）CORDONNIER, C.; C. PAUTAS, S. MAURY, et al.:Empirical versus preemptive antifungal therapy
for high-risk, febrile, neutropenic patients: arandomized, controlled trial. Clin. Infect. Dis.
48（8）: 1042〜1051, 2009
4）PAPPAS, P. G.; C. A. KAUFFMAN, D. ANDES, et al.:Clinical practice guidelines for the managementof candidiasis: 2009 update by the Infectious
Diseases Society of America. Clin. Infect. Dis.
48: 503〜535, 2009

奨ランクはアムホテリシン B リポソーム製剤とボリコナゾールである。したがって，2 つのガイドラ
インにおいて経験的，先制攻撃的，標的治療の全ての状況での推奨を受けている抗真菌薬は，アムホテリシン B リポソーム製剤のみである。

■まとめ
今回公表された IDSA 発熱性好中球減少症ガイ「ハイリスク患者」「経験的治ドライン 2010 には，療」「クラススイッチ」という 3 つのキーワードが示されている。
「ハイリスク患者」に対しては抗真菌薬を用いた「経験的治療」が A-I という高いエビデンスレベルで推奨されている。さらに，経験的治療において予防投与の抗真菌薬とは異なる薬剤を用いる「クラススイッチ」を考慮すべきとしている。この 3 つのキーワードを含むメッセージ