Feb. 2017

THE JAPANESE JOURNAL OF ANTIBIOTICS

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15（ 15 ）〈症例報告〉
急性リンパ性白血病の治療経過中に迅速発育抗酸菌による敗血症性肺塞栓症を来した 1 例
白鳥恵理佳 1,2）・石和田稔彦 3）・奥主朋子 1）・長澤耕男 1）・
安藤久美子 1）・日野もえ子 1）・木谷豊 2）・落合秀匡 1）・

菱木はるか 1）・佐藤純一 2）・下条直樹 1）
千葉大学大学院医学研究院小児病態学1）

船橋市立医療センター小児科

2）

千葉大学真菌医学研究センター感染症制御分野

3）（2016 年 11 月 18 日受付）

Mycobacterium mucogenicum による敗血症性肺塞栓症の 6 歳男児例を経験した。患児は 1 年前に B 前駆細胞性急性リンパ性白血病と診断され以降化学療法中であった。

6 コース目の化学療法中に発熱を来し，血液培養が陽性となった。グラム染色で菌体が確認されず，チール・ネルゼン染色で菌体が確認された。質量分析計を用い迅速同定を行ったところ Mycobacterium phocaicum の可能性が高いと判定された。また，胸部 CT を施行したところ肺に多発する小結節影を認め，迅速発育抗酸菌による敗血症性肺塞栓症と診断した。迅速発育抗酸菌が分離されてから早期に中心静脈カテーテル抜去と多剤抗菌薬投与を行い，速やかに症状改善に至った。迅速発育抗酸菌は最終的に遺伝子解析により M. mucogenicum と同定された。M. mucogenicum は迅速発育抗酸菌の 1 種であり，水や土壌などから検出される環境細菌である。日和見感染の原因となり，肺や皮下に膿瘍を形成することがあるがその頻度は稀である。血液培養陽性であるにもかかわらずグラム染色で菌体が確認されない場合には，迅速発育抗酸菌の可能性も考慮し対応することの重要性が示唆された。

抗結核薬に耐性であり治療に難渋することも多はじめにい 1）。我々は，急性リンパ性白血病の治療経過中に迅速発育抗酸菌 M. mucogenicum による敗血症

Mycobacterium mucogenicum は迅速発育抗酸菌性肺塞栓症を来した 6 歳男児に対して，中心静脈の 1 種であり，水中や土壌で増殖する環境寄生菌カテーテルの抜去と抗菌薬の併用療法が奏功したである。病原性は比較的弱いとされるが，日和見

1 例を経験した。小児の迅速発育抗酸菌による敗感染の原因となり肺や皮下に膿瘍を形成すること

血症性肺塞栓症を来した報告は稀であるが，そのがあり，その頻度は稀とされる。また，一般的な診断および治療経過は，臨床上有用な情報を提供16（ 16 ）THE JAPANESE JOURNAL OF ANTIBIOTICSするものと考えたので報告する。

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経過（図 1）：
急性リンパ性白血病に対する治療薬の cytarabine を症例投与した翌日に 38.3°C の発熱を認めた。発熱性好中球減少症に準じて，中心静脈カテーテルから血液症例：6 歳男児。

を採取培養し，cefozopran（CZOP）120 mg/kg/day

家族歴：特記すべきことなし。

投与を開始した。発熱時の末梢血培養は行なわな

既往歴：サイトメガロウイルス肝炎（肝機能障害かった。また，気道症状を認めていなかったため，を契機に診断確定。抗体陰性化を確認している）。 胸部画像検査も行わなかった。血液培養は培養開
周産期歴・発達歴：特記すべきことなし。

始 30 時間で陽性となったが，グラム染色で菌体は予防接種歴：BCG 接種済，その他の定期接種ワ確認されなかった。チール・ネルゼン染色を行っクチン及び水痘ワクチン，ムンプスワクチン接種たところ菌体が確認されたため，培養時間と染色済。

結果から迅速発育抗酸菌の菌血症と判断した（図現病歴：2）。質 量 分 析 計（matrix-assisted laser desorption

X−1 年 4 月に B 前駆細胞性急性リンパ性白血病

ionization-time of flight mass spectrometry ：と診断された。診断ののち右鎖骨下静脈に中心静MALDI-TOF MS）による迅速同定を行ったところ

脈カテーテルを留置し，以降治療のため維持してMycobacterium phocaicum の可能性が高いと判定さいた。4 コースの入院化学療法と外来中間維持療れた。CZOP 投与を中止し，既報より M. phocaicum法を終了し，X 年 2 月より入院し 6 コース目の化に 対 し て 抗 菌 力 が 強 い と さ れ る pazuﬂoxacin

学 療 法 を 開 始 し た。化 学 療 法 開 始 25 日 目 に （PZFX）40 mg/kg/day 投与に変更した 2）。小児に38.3°C の発熱を認めた。

おいて PZFX の投与は関節異常などを生じる可能

発熱時身体所見：性があるため原則禁忌とされている。しかし本症

体温 38.3°C，心拍数 88 回 / 分，呼吸数 16 回 / 分，血例においては，血液培養結果より M. phocaicum が圧 106/60 mmHg, SpO2 98%（室内気）。発熱による疑われたこと，カテーテル関連血流感染症の可能

全身倦怠感あり。咳嗽や鼻汁などの呼吸器症状は性が考えられたことから，経静脈的に抗菌薬を投認めなかった。胸部聴診所見は異常所見なし。そ与することが望ましいと判断した。そのため，治療の他，全身のリンパ節腫大や皮膚所見は認めな効果を期待し両親に説明と同意を得て PZFX の投かった。

与を選択した。抗菌薬変更後も発熱が続いたた

検査所見（表 1）：

め，発熱 4 日目に胸部 CT を実施したところ，肺野化学療法の影響により汎血球減少を認めた。肝逸に小結節影を認めた。その後も発熱が持続したた

脱酵素の上昇は初期の化学療法開始後より認めてめ，カテーテル関連血流感染症を疑い，化学療法おり，更なる上昇もなく，今回の発熱によるもの

開始 33 日目（発熱 7 日目）に中心静脈カテーテル

ではないと考えられた。CRP は 0.2 mg/dL と上昇を抜去した。最初に血液培養陽性が判明した 3 日は認めなかった。（1 → 3）β-D- グルカン，各真菌

後に薬剤感受性結果（表 2）が判明し，感受性を抗原や血中 Epstein-Barr virus（EBV）DNA，血中参考に，PZFX 投与を中止し，amikacin（AMK）

サイトメガロウイルス（CMV）抗原は全て陰性で8 mg/kg/day と clarithromycin（CAM）15 mg/kg/dayあった。

投与へ変更した。また，化学療法開始 37 日目（発熱 11 日目）に胸部 CT を再度施行したところ，肺Feb. 2017

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70―117（ 17 ）表 1. 発熱時検査所見野に血行性に多発する小結節を認め，初回検査に

mucogenicum と 同 定 さ れ た。 CAM 15 mg/kg/day比べて悪化していた（図 3a）。敗血症性肺塞栓症がと faropenem（FRPM）15 mg/kg/day を内服しつつ最も考えられたが，真菌症の可能性も否定はでき

化学療法開始 65 日目（発熱 39 日目）に退院し，外ず，発熱性好中球減少症も関与していると考え， 来維持化学療法を開始した。抗菌薬は合計 8 週間

caspofungin（CPFG） 50 mg/m2/day と meropenem投与で終了し，胸部 CT 所見も増悪なく経過した。

（MEPM）120 mg/kg/day 投与も追加した。その後 （図 3c）は解熱を維持し，CRP も陰性化した。胸部 CT でも。肺塞栓症に多発小結節影の改善を認めた（図 3b）

考察

対する抗菌薬治療を継続しつつ，化学療法開始 45日目（発熱 19 日目）より化学療法を再開した。血

非結核性抗酸菌は，抗酸菌の中で，結核菌群液培養から分離された迅速発育抗酸菌は，遺伝子 （Mycobacterium tuberculosis complex）と特殊栄養解析（16S rRNA と rpoB 解析）を行い最終的に M.

要求菌（Mycobacterium leprae など）を除いた菌18（ 18 ）THE JAPANESE JOURNAL OF ANTIBIOTICS

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図 1. 発熱後経過

CZOP: cefozopran, PZFX: pazufloxacin, AMK: amikacin, CAM: clarithromycin,faropenem, Ara-C: cytarabine, CV: central venous catheter

CPFG: caspofungin,

MEPM: meropenem,

FRPM:

図 2. 血液培養染色結果

グラム染色では菌体を確認できないが，チール・ネルゼン染色で菌体が確認された。

群の総称である。Runyon 分類では非結核性抗酸日以内にコロニーを形成する菌である｡ 迅速発育菌を発育の早さにより，遅発育菌と迅速発育菌の菌は Runyon 分類 IV 群に分類され，その菌種は 602 つに分類している 3）。迅速発育菌は培養すると 7種以上とされているが，ヒトの病原菌となるのは

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70―119（ 19 ）表 2. 薬剤感受性結果

S: susceptible, I: intermediate, R: resistant
MEPM: meropenem, SM: streptomycin, KM: kanamycin, AMK: amikacin,
CAM: clarithromycin, LVFX: levofloxacin, RFP: rifampicin, EB: ethambutol,
ETH: ethionamide, RBT: rifabutin

図 3. 胸部 CT 画像所見

治療開始 11 日目（a）では，肺野に血行性に多発する小結節を認めた（矢印）。治療開始 19 日目（b），小結節影の改善を認めた。治療終了後（治療開始 78 日目）（c），増悪所見なく経過した。

M ycobacterium abscessus や M ycobacterium喀痰などの呼吸器症状を伴っていなかったことか

fortuitum, Mycobacterium chelonae な ど ご く わ ずら，血流感染により敗血症性肺塞栓症を来したとかである。実際，日本国内の菌種別非結核性抗酸推察された。

菌感染症の割合について検討した報告によると，診断に関して，迅速発育抗酸菌は血液培養ではMycobacterium avium-intracellulare complex

蛍光法で陽性となるが，グラム染色では菌体が確（MAC）が 80%, Mycobacterium kansasii が 8% を認できないという特徴がある 6）。また，抗酸菌の占め，次いで M. abscessus を代表とする迅速発育同定には，抗酸菌群核酸同定検査や MALDI-TOF菌とされている 4）。

MS による同定，遺伝子解析などいくつかの検査

迅速発育抗酸菌は土壌や水中に広く分布する環方法で行う必要がある。

境細菌であり，病原性は比較的弱いとされる。し本症例では，血液培養陽性にも関わらずグラムかしながら，免疫不全者では皮膚軟部組織や骨な染色で菌体が確認できないこと，培養陽性までのど深部感染症を生じることがあり，まれにカテー時間が 30 時間であったことから，迅速発育抗酸菌

テル関連血流感染症の原因となる 。

を疑いチール・ネルゼン染色を行った。チール・

5）

本症例は，血液培養陽性であったこと，胸部 CT

ネルゼン染色で菌体が確認されたこと，血液培養で血行性に多発する結節影を認めたこと，咳嗽や陽性であり菌種の同定を急ぐ状況であったことか20（ 20 ）THE JAPANESE JOURNAL OF ANTIBIOTICS

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ら，MALDI-TOF MS による迅速同定を行い，治投与しても 72 時間以上血流感染が持続する場合療を開始した。MALDI-TOF MS による抗酸菌のは，長期留置型カテーテルを抜去すべきとされて同定は簡便で正確であり，その同定率は 95% 以上いる 11）。本症例では，化学療法の途中であったとの報告がある 7）。しかし迅速発育抗酸菌の中にが，敗血症性肺塞栓症の治療を優先し，カテーテは類似した菌も多く存在し，例えば M. mucogenicum

ルを抜去するに至った。のグループには，M. mucogenicum, M. phocaicum,

最後に感染経路に関して，非結核性抗酸菌は水Mycobacterium aubagnense, Mycobacteriumや土壌など自然界に広く生息し，水道水や製氷器llatzerense が属しているが菌同士に遺伝的相同性がなどからも検出される。生活圏で同様に暴露されあることからそれぞれの識別が困難となることがるものの，感染症に至る個体は一部であり，血液8）あり，注意が必要である 。本症例では，MALDI-疾患などの免疫能低下が危険因子となることは広TOF MS でも同定を誤る可能性のある稀な菌でく理解されている。また，何らかの遺伝的要因もあったが，早期に遺伝子解析を行い正確な菌種同感染症発症に寄与しているとの報告もあるが，明定をすることができた。

らかではない 12）。なお，最近，小児血液疾患患者治療に関して，迅速発育抗酸菌は MAC や M.の病棟で複数例の迅速発育抗酸菌による中心静脈

kansasii と異なり抗結核薬に耐性であるため，治カテーテル感染の報告がなされ，水を介した感染療には CAM, AMK, cefoxitin（CFX），imipenem/が疑われている 13）。本症例では，中心静脈カテーcilastatin（IPM/CS）などが有効とされており，一テル先端の培養は陰性であった。しかし，抗菌薬部の迅速発育抗酸菌はフルオロキノロン系の感受投与後の検体採取であったこと，患児に手術歴や性も良好とされている。しかし，同じグループに外傷歴がなかったことより，中心静脈カテーテル属している菌でも，抗菌薬に対する感受性が一部が感染経路となった可能性は高い。推察となる異 な る。例 え ば M. mucogenicum は CAM, AMK,が，何らかの要因でカテーテル刺入部付近に水がCFX, IPM/CS, sulfamethoxazole/trimethoprim（ST） 接触し，そこから血流感染に至り，敗血症性肺塞合剤に対して感受性良好であるが，フルオロキノ栓症に進展したと考えられた。その要因として

ロン系に対して感受性が低下している株があるとは，患児の免疫能が関与していたのではないかとされている。一方で M. phocaicum は CAM, AMK,いうことが考えられた。今回，患児の血液培養かCFX, IPM/CS，フルオロキノロン系には感受性良ら迅速発育抗酸菌が検出されたため，病室の洗面好であるが，ST 合剤に対しては感受性が低下してや入浴設備を確認したが，可視的に明らかに汚染いる株がある 。実際，迅速発育抗酸菌感染症は， された部位は認めなかった。また，周囲の入院患
9）治療に難渋する症例も多く，多剤抗菌薬治療を要者に同様の感染症を認めなかったため，水道設備する症例も多くみられる 10）。本症例は菌の同定をなどの培養検査は施行しなかったが，複数例の患進めつつ，感受性結果に基づき多剤抗菌薬治療を者が認められた場合には，環境調査を実施すべき早期に開始し，敗血症性肺塞栓症の早期改善を得と思われた。

ることができた。
米国感染症学会による血管内カテーテル関連感結語染症の診断と治療に関する実践的臨床ガイドライン（2009 年改訂版）では，小児患者は成人と同様，

M. mucogenicum による敗血症性肺塞栓症を経験

カテーテル関連血流感染症患者で有効な抗菌薬をした。迅速発育抗酸菌の中には類似性のある菌も

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あり，同定や抗菌薬の選択に難渋することもある。

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21（ 21 ）6）田 沢 節 子， 新 井 祐 司， 丸 茂 健 治：
Mycobacterium fortuitum。臨 床 と 微 生 物 36:
血液培養陽性であるにも関わらずグラム染色で菌115〜119, 2009
体が確認されない場合には，迅速発育抗酸菌の可7）M ARÍA C ONCEPCIÓN M EDIAVILLA -G RADOLPH ,能性を考慮し対応することの重要性が示唆された。
INMACULADA DE TORO-PEINADO, MARÍA PILAR
BERMÚDEZ-RUIZ, et al.: Use of MALDI-TOF MS
for identification of nontuberculous
謝辞
Mycobacterium species isolated from clinical
本症例の菌の同定をしていただいた千葉大学医specimens. BioMed Res. Internat. Article ID
学部附属病院検査部 上原麻美様，佐海知子様，854078, 6 pages, 20158）COOKSEY, R. C.; M. A. JHUNG, M. A. YAKRUS, et al.:
石毛崇之様，村田正太先生に深謝いたします。
Multiphasic approach reveals genetic diversity
なお，本論文の主旨の一部は第 47 回日本小児of environmental and patient isolates of
感染症学会学術集会で発表した。
Mycobacterium mucogenicum and Mycobacterium
phocaicum associated with an outbreak ofbacteremias at a Texas hospital. Appl. Environ.
利益相反
Microbiol. 74: 2480〜2487, 2008
利益相反に関する開示事項はありません。
9）ADÉKAMBI, T.: Mycobacterium mucogenicum
group infections: a review. Clin. Microbiol.
文献
Infect. 15: 911〜918, 2009）
関山忠孝，勝呂元，大木隆史，他：クラリ
101）今 井 梨 乃，杉 原 栄 一 郎，内 藤 俊 夫，他：
スロマイシン，エタンブトール，リファンピ
Mycobacterium abscessus 肺感染症の 1 例。呼シンによる化学療法が有効と考えられた
吸 29: 923〜927, 2010
Mycobacterium abscessus 肺 感 染 症 の 1 例。日2）SIMKINS, J. & J. D. ROSENBLATT: A case of
本胸部臨床 72: 1380〜1385, 2013
cather-related bloodstream infection caused by）
M
ERMEL, L. A.; M. ALLON, E. BOUZA, et al.: IDSA
11
Mycobacterium phocaicum. Diagn. Microbiol.
guidelines for intravascular catheter-related
Infect. Dis. 76: 103〜105, 2013
infection. Clin. Infect. Dis. 49: 1〜45, 20093）川原 治，富岡治明：肺非定型抗酸菌症。治）
澤 幡 美 千 瑠，萩 原 恵 里，小 倉 高 志，他：健12
療 82: 324〜328, 2000
康 な 若 年 男 性 に 発 症 し た 肺 Mycobacterium4）菊池利明：非結核性抗酸菌症 update。呼吸 33:
感染症の 1 例。日本呼吸器学会雑peregrinum
325〜331, 2014
誌
48:866〜870, 20105）APIWATTANKUL, N.; P. M. FLYNN, R. T. HAYDEN,
et al.: Infections caused by rapidly growing 13）SHACHOR-MEYOUHAS, Y.; Y. GEFFEN, N. ARADCOHEN, et al.: Mycobacterium phocaicum
Mycobacteria spp in children and adolescentsbacteremia:
an emerging infection in pediatricwith cancer. J. Pediatric. Infect. Dis. Soc. 4:
hematology-oncology
patients. Pediatr. Infect.
104〜113, 2015
Dis. J. 33: 1299〜1301, 2014

22（ 22 ）THE JAPANESE JOURNAL OF ANTIBIOTICS

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Feb. 2017〈CASE REPORT〉

A case of septic pulmonary embolization
due to rapidly growing mycobacteria
during chemotherapy for acute lymphoblastic leukemia
ERIKA SHIRATORI1, 2）, NARUHIKO ISHIWADA3）, TOMOKO OKUNUSHI1）, KOO NAGASAWA1),KUMIKO ANDO1）, MOEKO HINO1）, YUTAKA KITANI2）, HIDEMASA OCHIAI1）,HARUKA HISHIKI1）, JUNICHI SATO2） and NAOKI SHIMOJO1）
1）
Department of Pediatrics, Graduate School of Medicine, Chiba University
2）
Department of Pediatrics, Funabashi Municipal Medical Center
3）
Division of Control of Infectious Diseases,
Medical Mycology Research Center, Chiba University
We report a case of septic pulmonary embolization due to Mycobacterium mucogenicum. A
6-year-old boy was diagnosed B precursor cell type acute lymphoblastic leukemia a year ago, andthereafter he had been receiving chemotherapy. During the 6th chemotherapy treatment, he had
fever and blood culture was positive. The Gram staining of his blood culture sample did not show
any bacteria but Ziehl-Neelsen staining showed bacteria. We did a rapid identiﬁcation test usingmass spectrometer, which proved that the results were highly positive for Mycobacterium
phocaicum. Computed tomography of his chest revealed multiple small nodules images, so wediagnosed his infection as a septic pulmonary embolization due to rapidly growing mycobacteria.
We removed the central venous catheter in an early stage and started multiple antibiotic agents.
After that his fever rapidly subsided. The pathogen was ﬁnally identiﬁed as M. mucogenicum bygene analysis. M. mucogenicum is one of the rapidly growing mycobacteria which could be foundin water and soil. It causes opportunistic infectious disease including abscess in lung and skin. In
the case of immunocompromised patient with positive blood culture and negative Gram staining,
we should consider the possibility of bloodstream infection due to rapidly growing mycobacteria.