記入例

３ヶ月以内に撮影したもの
3cm×4cm（アルファベットで記入）漢字名希望の方は漢字名も記載

学生
現在の住所

留学

年
Years

年
学業を継続するため

月months

申請人等作成用 ２Ｐ （「留学」）

在留期間更新・在留資格変更用For applicant, part 2 P ("Student")

For extension or change of status

17 通学先 Place of study(1)名 称横浜市立大学
Name of school(2)所在地
Address(3)電話番号横浜市金沢区瀬戸22-2

045-787-2416

Telephone No.

（18及び19は在留資格変更許可申請又は進学若しくは転学の場合に記入）(Fill in 18 and 19 in case of applying for a change of status, going to a higher school or changing your school)

18 修学年数 （小学校～最終学歴）

Total period of education (from elementary school to last institution of education)
Education (last school or institution) or present school

19 最終学歴 （又は在学中の学校）(1)在籍状況□ 卒業
Registered enrollment

Graduated□ 在学中□ 大学院 （博士）□ 大学院 （修士）

□ 高等学校□ 中学校

DoctorSenior high school(2)学校名

Junior high school□ 中退

Temporary absence

Withdrawal□ 大学□ 短期大学□ 小学校□ その他 （MasterBachelor

Elementary school

Junior college□ 専門学校

College of technology）

Others(3)卒業又は卒業見込み年月 20＊＊

横浜市立大学

Name of the school□ 休学中

In school

新入生は本国で在籍した学校までの年
Years 年数を記載する。

Date of graduation or expected graduation

年
Year月
Month

20 日本語能力 （専修学校又は各種学校において日本語教育以外の教育を受ける場合に記入）

Japanese language ability (Fill in the followings when you study at advanced vocational school or vocational school (except Japanese language))□ 試験による証明 Proof based on a Japanese Language Test
（１）試験名 Name of the test（２）級又は点数 Attained level or score

日本語能力試験 JLPT□ 日本語教育を受けた教育機関及び期間 Organization and period to have received Japanese language education
機関名
新入生の場合は直前まで通っていた学校名
日本語学校の学校名
Organization

期間：

年

月

Year

Period fromからMonth

年toYear

月 までMonth□ その他Others

21 日本語学習歴 （高等学校において教育を受ける場合に記入）
Japanese education history (Fill in the following when you study in high school)

日本語の教育又は日本語による教育を受けた教育機関及び期間

Organization and period to have received Japanese language education / received education by Japanese language

機関名

Organization

期間：年

月

Year

Period fromから

Monthto年

Year

月 まで

Month

22 滞在費の支弁方法等（生活費，学費及び家賃等全てについて記入すること。）※複数選択可
Method of support to pay for expenses while in Japan(fill in with regard to living expenses, tuition and rent) * multiple answers possible(1)支弁方法及び月平均支弁額 Method of support and an amount of support per month (average)□ 本人負担
Self円

アルバイト代がある場合□ 在外経費支弁者負担

Yen

Supporter living abroad□ 在日経費支弁者負担円

Supporter in Japan

Yen□ その他

円

OthersYen□ 奨学金

Yen（携行者携行時期

Name of the individual
carrying cash

Date and time ofcarrying cash

Remittances from abroad円

Yen円

Scholarship(2)送金・携行等の別 Remittances from abroad or carrying cash
□ 外国からの携行円□ 外国からの送金
Carrying from abroad

月額

Yen月額） □ その他
Others円

Yen円

Yen(3)経費支弁者（複数人いる場合は全てについて記載すること。）※任意様式の別紙可
Supporter(If there is more than one, give information on all of the supporters )*another paper may be attached, which does not have to use a prescribed format.

①氏 名
Name

本国から仕送りをしている人の名前（例：父）②住 所

電話番号Address

Telephone No.

③職業 （勤務先の名称）

電話番号

Occupation (place of employment)④年 収

Annual income

Telephone No.

円

Yen おおよその金額

申請人等作成用 ３Ｐ （「留学」）

在留期間更新・在留資格変更用For applicant, part 3 P ("Student")

For extension or change of status(4)申請人との関係 （上記(1)で在外経費支弁者負担又は在日経費支弁者負担を選択した場合に記入）
Relationship with the applicant (Check one of the followings when your answer to the question 22(1) is supporter living abroad or Japan)□夫□妻Husband■父Wife□ 兄弟姉妹

□母Father□ 祖父Mother□ 祖母Grandfather□ 叔父 （伯父）・叔母（伯母）Brother / SisterUncle / Aunt

□ 友人・知人の親族□ 養父Grandmother□ 養母

Foster father□ 受入教育機関

Foster mother□ 友人・知人

Educational institute

Friend / Acquaintance□ 取引関係者・現地企業等職員

Relative of friend / acquaintanceBusiness connection / Personnel of local enterprise□ 取引関係者・現地企業等職員の親族□ その他 （Relative of business connection / personnel of local enterprise）

Others(5)奨学金支給機関 （上記(1)で奨学金を選択した場合に記入）※複数選択可
Organization which provide scholarship (Check one of the following when the answer to the question 22(1) is scholarship)* multiple answers possible□ 外国政府Foreign government□ 日本国政府□ 地方公共団体

Japanese government

Local government□ 公益社団法人又は公益財団法人 （） □ その他 （Public interest incorporated association /Public interest incorporated foundation）

Others

現在、アルバイトをしている？していない？の質問 どちらかに〇⇒
Are you engaging in activities other than those permitted under the status of residence previously granted?

有・無23 資格外活動の有無

Yes / No有の場合は，(1)から(4)までの各欄を記入（複数ある場合は全て記入すること）※任意様式の別紙可

Fill in (1) to (4) when your answer is "Yes". (Give the information for all of the companies if the applicant works for multiplecompanies)*another paper may be attached, which does not have to use a prescribed format.

(1)内 容現在のアルバイトの仕事内容

Type of work(2)勤務先名称

電話番号

Place of employment

Telephone No.

(3)週間稼働時間

時間(4)報 酬

Work time per week

Hour(s)Salary円 （ □ 月額 □ 日額 ）YenMonthly

24 卒業後の予定 Plan after graduation 必ず、下記４つのうちどれかを選択すること□帰 国□ 日本での進学
Return to home country

DailyEnter a school of higher education in Japan□ 日本での就職□ その他 （Find work in JapanOthers）

25 本邦における申請人の監護人（通学先が中学校又は小学校の場合に記入）
Actual guardian in Japan(Fill in the following if the applicant is to study at a junior high school or elementary school)(1)氏 名(2)本人との関係

記載不要

Name

(3)住 所

Relationship with the applicantAddress

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular Phone No.

26 代理人（法定代理人による申請の場合に記入）(1)氏 名

Legal representative (in case of legal representative)

記載不要

Name

(2)本人との関係
Relationship with the applicant(3)住 所
Address

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular Phone No.

以 上 の 記 載 内 容 は 事 実 と 相 違 あ り ま せ ん 。 I hereby declare that the statement given above is true and correct.
申請人（法定代理人）の署名／申請書作成年月日 Signature of the applicant (legal representative) / Date of filling in this form

直筆の署名

年月日

YearMonthDay

注 意 申請書作成後申請までに記載内容に変更が生じた場合，申請人（法定代理人）が変更箇所を訂正し，署名すること。
Attention In cases where descriptions have changed after filling in this application form up until submission of this application, the applicant(legal representative) must correct the part concerned and sign their name.

※ 取次者(1)氏 名Name

Agent or other authorized person(2)住 所Address(3)所属機関等（親族等については，本人との関係）
Organization to which the agent belongs (in case of a relative, relationship with the applicant)

電話番号
Telephone No.