日本禁煙学会雑誌

第 8 巻第 1 号

2013 年（平成 25 年）3 月 4 日《特別報告》

Association between smoke-free legislation andhospitalizations for cardiac, cerebrovascular, andrespiratory diseases: a meta-analysis

受動喫煙防止法が心臓・脳・呼吸器疾患入院率に及ぼす影響：メタアナリシス
Tan CE, Glantz SA.
クリスタル・タン 、スタントン・グランツ
Center for Tobacco Control Research and Education, University of California, San Francisco,
520 Parnassus Ave, #366, San Francisco, CA 94143.
カリフォルニア州立大学サンフランシスコ校タバココントロール・リサーチ・エデュケーション・センター
Circulation. 2012 Oct 30; 126（18）: 2177-83.
サーキュレーション（米国心臓協会機関誌）126 巻 18 号 2012 年 10 月 30 日 2177 ～ 83 ページ（翻訳：松崎道幸）【背 景】 受動喫煙は心臓病、脳卒中、呼吸器疾患を引き起こす。受動喫煙防止法施行後、これらの疾病による入院と死亡が減少することが観察されている。
【方法と結果】 受動喫煙法の包括度と心脳呼吸器疾患の入院および死亡との関連を明らかにするために、ランダム・エフェクト・メタ・アナリシスを行った。2011 年 11 月 30 日までに発表された研究から、Science
Citation Index, Google Scholar, PubMed, Embase を用いて系統的に選び出されたものを解析対象とした。選択された論文の引用文献も解析対象とした。
受動喫煙防止法施行後の入院率（あるいは死亡率）の変化、追跡期間、法律の包括度（職場のみ禁煙、職場とレストランが禁煙、職場、レストラン、バーが禁煙）を着目指標とした。33 本の受動喫煙防止法に関する 45 件の研究を解析対象とした。追跡期間の中央値は 24 か月（2 〜 57 か月）だった。
包括的受動喫煙防止法施行により、対象 4 疾患の入院率（あるいは死亡率）が有意に減少していた：冠状動脈疾患（相対リスク 0.848、95% 信頼区間 0.816 〜 0.881）、その他の心臓病（0.610、0.440 〜 0.847）、脳卒、呼吸器疾患（0.760、0.682 〜 0.846）。包括的受動喫煙法施行後の疾患リスクの中（0.840、0.753 〜 0.936）
減少は、追跡期間にかかわらず持続していた。法律の包括度が高いほど疾患リスクの低下が大きかった。
【結 論】 受動喫煙防止法は喫煙関連疾患である心臓病、脳卒中、呼吸器疾患のリスクを低下と関連しており、その低下度は、法律の包括度が増すほど大きかった。

はじめに

保健介入策の効果をランダム化比較試験によって検

受動喫煙は大人の心臓病、脳卒中、呼吸器疾患、証することはできないので、分割時系列分析（inter-

悪性腫瘍を増やし、妊娠と出産への悪影響、子どもたrupted time series analysis）という手法がとられる。

1 〜 3）。

この手法は、その介入以前の時間トレンド（季節変

様々な場所での喫煙を禁止する受動喫煙防止法は、動を含む）等の変動因子を考慮して、介入後の変化

非喫煙者の受動喫煙を減らし、喫煙者が減煙したを予測するものである 。以前発表された 3 件のメ

ちの呼吸器の発育阻害、感染症増加をもたらす

り禁煙しやすくなる環境を作り出す

7）

4, 5）

。受動喫煙

タアナリシスでは、受動喫煙防止法施行後速やか

は（非喫煙者の）心臓血管システムに速やかに大きに急性心筋梗塞

3, 6）

8, 9）

およびその他の心臓病

10）

の入院

ため、受動喫煙防止法が施率が減少したこと、そして、この効果が時間の経過

行されると、心筋梗塞などの心臓病が速やかに減るにつれてさらに著明になったことが示された。これと期待されていた。受動喫煙防止法という大規模ならのメタアナリシスの発表後、受動喫煙防止法の効な悪影響をもたらす

受動喫煙防止法が入院率に及ぼす影響3日本禁煙学会雑誌

第 8 巻第 1 号

2013 年（平成 25 年）3 月 4 日

ル 12、地方自治体レベル 15）。

果を調査した研究は急速に増え、対象疾患も心筋梗
塞だけでなく、それ以外の心臓病、脳卒中そして呼受動喫煙防止法の施行前後で、心血管疾患あるい吸器疾患にまで拡大された。また追跡期間も延長さは呼吸器疾患による入院あるいは死亡の相対リスク

れ、調査対象集団と調査区域も拡大された。施行さと信頼区間が算定できる十分なデータを備えた研究

れた受動喫煙防止法の包括度別（包括性：職場のみを検討対象とした。また、受動喫煙防止法のない地

禁煙、職場＋レストラン禁煙、職場＋レストラン―

域とある地域のデータを比較した研究 2 件＋バー禁煙）の解析も付け加えられた。本論文は、討対象とした。これらの条件を満たさない 2 篇は 47

これらの新たな調査結果をメタアナリシスとしてま篇の抽出論文から除外された。一つとめたものである。受動喫煙防止法の包括性が高まの資金を受けて発表されたもので、州法として受動

るにつれて疾病予防効果が高まるかどうかの解析も喫煙防止法を制定した 6 つの州の心筋梗塞死亡率の行った。

トレンドを検討したものだが、相対リスクの推定値

27, 34）も検41）はタバコ産業と信頼区間を算定できない非標準的な手法で行われ方法た研究だった。しかも、死亡率の測定ポイントが極解析対象論文の選択

めて少ないために、受動喫煙防止法の効果を検出す

解 析 対 象 論 文の抽 出 作 業は 2011 年 10 月 1 日かる統計学的パワーの足りないものだった。さらに包ら同年 11 月 30 日の間に行われた。この研究分野で括的受動喫煙防止法が多数の自治体で施行されていは、モンタナ州ヘレナでの受動喫煙防止法施行後る 2 州（カリフォルニア州とニューヨーク州）を検討

心筋梗塞が減少したことを最初に報告した有名な対象から除外しているために、法の効果が見えなく

論文

11）

があるので、我々は、この論文を引用した

なる方向へのバイアスがもたらされていたのである。
53）

も文献および最近発表された心筋梗塞などの心臓病

マルタにおける調査についてのアブストラクトと受動喫煙防止法との関係をまとめたメタアナリ除外した。なぜなら、本文の数字と要約の記述につシス 3 論文

8 〜 10）を引用した文献を Science Citation

じつまの合わない乖離が見られたからである。このIndex, Google Scholar および PubMed を用いて検索した。これに加えて、我々は “smoking ban,” or“smoke-free” or “smokefree” with “legislation” or“law” or “ordinance” with “acute myocardial infarction,” “heart attack,” “asthma,” “respiratory,” “pulmonary,” “stroke.” 等をキーワードとして、PubMedと Embase を用いて文 献 検 索を行 っ た。 これらの
検 索で抽 出された文 献に加え、Institute of Medicine による報 告 書「Secondhand Smoke Exposure
3）and Cardiovascular Effects」 と Cochrane review「Legislative smoking bans for reducing secondhand
smoke exposure, smoking prevalence and tobacco
4）
consumption」 に収載された文献も検討した。最終論文の著者に直接コンタクトをとったところ、彼らは、要約に基づいた原稿をまだ完成させていないと述べていた。
受動喫煙防止法が施行された地域と未施行の地
域の入院率の差を検討した論文が 3 篇あった

18, 32, 35）。

これらの論文を取り扱うに当たり、我々は、防止法のない自治体の入院率を、州法の最大効果を示す
数字として取り入れた。ニューヨーク州での調査結果のうち、脳卒中についての数字は集計から除外した。防止法のない自治体における数字が不明だったためである。これ以外の数字は集計に含めた。
喫煙による冠状動脈疾患のリスクは加齢とともに58）低下するため 、年代別データのある 7 研究

14, 20, 21, 26,

的には、州保健局およびタバココントロールネット

32, 36, 50）

ワークの独立の立場の研究者による報告書も検討対代）のデータをメタアナリシスの基本データとして象とした。仏語論文 1 篇

から、65 歳以下（あるいはそれに最も近い年

13）もグーグル翻訳によって抽出した。

検討対象とした。

大きな診断カテゴリーに含まれる個々の疾患（例

解析対象として、47 篇を抽出した。内訳は、ピアレビュー論文 36 篇
48 〜 54）

えば急性冠症候群カテゴリー中の急性心筋梗塞と不11, 12, 14 〜 47）、アブストラクト 7 篇

安定狭心症）についての推定値が示されている場合

13）

14, 44, 47）、口演プレゼンテーション 1 篇 、州政府保健局報告書 3 篇、できるだけ細分化された階層の数字を使用

55 〜 57）である。これらの論文は 37 本のした。

受動喫煙防止法を扱っている（国レベル 11、州レベ

受動喫煙防止法施行後の入院率が複数の時点で測

受動喫煙防止法が入院率に及ぼす影響

4日本禁煙学会雑誌

定されている場合

第 8 巻第 1 号

15, 17, 23, 28, 38, 42）2013 年（平成 25 年）3 月 4 日、最も追跡期間の長い令の効果および季節変動を組み込んだモデルあるい

時点のデータを使用することとした。これはメタア

は、元論文の解析法を反映したモデルを作成して分ナリシスを行う際に、推計値のダブルカウンティン

析を行った。43 文献中 31 文献で長期間のトレンド

グを避けるためである。これとは別に、我々はメタが記述されていた。そのうち 26 文献では、経過時回帰分析を行って入院率が防止法の施行後の時間経間を変数として組み込んだ解析が行われており、5過とともに変化するかどうかを検定した。この時に文献では対照とした地域との時間をマッチさせた比は、すべての測定ポイントのデータを使用した。こ

較が行われていた。19 文献では、季節変動をモデの回帰分析に当たり、法律が徐々に強化されて施行

ルに組み込んでいた。

された場合

13, 29, 54）（職場の禁煙化の後にレストランやバーの禁煙化が実施されることが多いため）、評価

解析方法

起点を法律の最初の施行時点とした。これは、入院（略）率の変化を「防止法がない」時点からの時間経過の関結数として評価するためである。

果

解析対象としたすべての論文から、データのない

包括的受動喫煙防止法の施行後、AMI、ACS、もの、不十分なもの、包括基準に合わないものを

ACE、IHD、 狭 心 症、CHD、SCD、 脳 卒 中、 気除外した結果、43 篇の論文

11 〜 40, 42 〜 52, 54 〜 57）をメタア

管 支 喘 息、 肺 炎による入 院 率が有 意に低 下した。

ナリシスの対象とすることになった（オンライン限

TIA、慢性閉塞性肺疾患、自然気胸の入院率の有意な低下は見られなかった（図 1）。

定補足データの表Ⅰ〜Ⅴおよび図 1 参照 http://circ.

受動喫煙防止法の関連を検討した研究調査が少な

ahajournals.org/lookup/suppl/doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.112.121301/-/DC1.）。評価対象病名、急性冠イ
は急性心筋梗塞、急性冠症候群（ACS）、狭心症、冠ベント（ACE）、虚血性心疾患（IHD）、急性心臓死（SCD）、脳卒
状動脈性心疾患（CHD）、気管支喘
中、TIA、慢性閉塞性肺疾患（COPD）

い疾病もあるため、我々は、個々の疾病の調査結果を、「方法」の項で示した 4 種類の疾患群にまとめて、それぞれの群の論文数が多くなるようにして解析を行った。その結果、包括的受動喫煙防止法の施行後、この 4 種類の疾患群すべての入院率の有意な低下が観察された（図 2）。

息、肺炎、自然気胸とした。
受動喫煙防止法施行までの期間中央値は 29.5 か

受動喫煙防止法が包括的であればあるほど、個々、施行後追跡期間中央値は 24 か月
月（3 〜 99 か月）の疾患の入院率の低下度（p ＝ 0.001；図 1）と 4 疾患

（2 〜 57 か月）だった。防止法はその包括度に従い、群の入院率の低下度（p ＝ 0.002；図 2）が大きくなっ（1）職場のみに適用、（2）職場とレストラン、（3）ていた。

職場、レストランおよびバーの 3 つに分類した。多十分な量のデータがあるにもかかわらず、以前に
8 〜 10）と異なり、法律施行後の時間がくの論文で、複数の法令と複数の疾患入院率を対象発表された知見

として、性と年齢別解析が行われているので、最終経つにつれて心筋梗塞リスクの低下（p ＝ 0.537）や、的には 86 個のリスク推定値がメタアナリシスによっ疾患群リスクの低下（p ＞ 0.318）が著明となる所見て算出された。

は見られなかった。
高齢の階層では、包括的受動喫煙防止法の施行防止法施行後の入院リスク低下度の推計

後の急性心筋梗塞や冠動脈イベントの相対リスクに「防止法のない時点」を基準として、相対リスク

変化は見られなかった。これは、冠状動脈性心臓病が推計された。13 の研究

11, 13, 16, 29, 35, 37, 38, 44, 49, 51, 52, 55, 56）の相対リスクが加齢とともに減少するという事実

では、受動喫煙防止法施行後の入院数あるいは入58）と合致した所見である（前者の相対リスク 0.973、信院率が相対リスク値でなく絶対値として記述されて

頼区間 0.918 〜 1.032、後者 0.980、0.953 〜 1.008）

いた。このため、我々は論文中に示された数字ある

14, 20, 26, 32, 36, 50）。

いは著者に直接コンタクトをとって得られた情報を最高の包括性を持つ受動喫煙防止法が施行され用いて、入院あるいは発病の低下率を（相対リスク

ると、心筋梗塞入院率の有意な減少が男性（0.912;

値として）負の二項分布回帰を用いて算定した。法0.872 〜 0.955）にも女性（（RR 0.897, 0.847 〜 0.950））

受動喫煙防止法が入院率に及ぼす影響5日本禁煙学会雑誌

第 8 巻第 1 号にも同様に見られた。

2013 年（平成 25 年）3 月 4 日

アスの推定を行っても、公表された論文によるメタ

出版バイアスについての Egger テストは統計学的アナリシスの結果と基本的に同じ結果となった：す、メタアナリシスに採用されたに有意で（p ＝ 0.007）

なわち、公表論文 0.839（0.818 〜 0.861）対フィルア

論文をファンネルプロットすると、出版バイアスが、包括的防止法
ンドトリム法 0.829（0.808 〜 0.851）

存在している可能性がうかがわれたが、ノンパラメ

施行後の心筋梗塞入院リスク 0.846（95％ CI, 0.803

トリック・トリムアンドフィル法によって出版バイ〜 0.890）対 0.803（95％ CI, 0.764 〜 0.84.）となり、

図 1 受動喫煙防止法施行後の疾患別入院変化率（平均値 ±95% 信頼区間）

図2

受動喫煙防止法施行後の 4 疾患群別入院変化率（平均値 ±95% 信頼区間）
受動喫煙防止法が入院率に及ぼす影響

6日本禁煙学会雑誌

第 8 巻第 1 号

2013 年（平成 25 年）3 月 4 日

我々のメタアナリシスの成績が出版バイアスに影響

果、防止法による入院リスクの減少が、施行期間がされたとは考えにくいと示唆された。

長くなるにつれて大きくなるという所見は見いだせ
なかった。

考

案

また、我々は受動喫煙防止法がより包括的である

受動喫煙が心血管疾患や呼吸器疾患を引き起こ
すこと

ほど、入院リスクの減少率が大きくなることも明ら

1 〜 3）

かにした（図 1、2）。

が証明されていることから、受動喫煙がしっかり低減、除去されたなら、こうした病気によ

我々が明らかにした知見は、受動喫煙により脳卒る入院が減るに違いないと予測できるだろう。受動中リスクが 1.25 倍（1.12 〜 1.38）に高まり、量反応

喫煙防止法が急性心筋梗塞などの心臓疾患入院率

関係が線形でないという以前発表されたメタアナリを有意に減らしたと結論付けた既存 3 件のメタアナ

シスの結果と合致している 。このリスクの大きさ

60）

8 〜 10）の結果と同様に、我々も、（職場、レスは、受動喫煙防止法施行後の脳卒中入院リスクのトラン、バーのすべてをカバーする）包括的受動喫低下率（相対リスク 0.795、0.680 〜 0.930）にちょう煙防止法が心筋梗塞の入院を 15 ％低下させたとい

ど見合っている（図 1）。入院リスクの低下率から逆う結論を得ることができた。さらに、我々は急性冠算すると、受動喫煙曝露による入院リスクの増加は症候群、急性冠イベント、虚血性心疾患、狭心症、1.26 倍（1.08 〜 1.47）となるからである。

リシス

冠状動脈性心疾患、心臓突然死、脳卒中、気管支

メタアナリシスに含まれた論文のいくつかでは、

喘息、肺炎の入院も受動喫煙防止法施行により減少

心血管疾患や呼吸器疾患の入院が減少したことによ。また、冠状動脈イしたことを明らかにした（図 1）

りヘルスケアコストが低減したと報告されている。

ベント、他の心疾患、脳血管事故、呼吸器疾患のヘルスケアコストの「節約額」は、市レベル、州レ。TIA、慢性閉塞性入院率の減少も見られた（図 2）

ベル、国レベルで試算されており、心筋梗塞の医療

肺疾患、自然気胸の統計学的有意な減少は見いださ費が防止法施行 35 か月のミシシッピ州スタークビれなかったが、これらの病気に関する研究調査数がルで 30 万 2 千ドル少なくなり 、 防 止 法 施 行 1 年

少なかったことを考えると、防止法の効果がなかっ後のドイツでは、狭心症関連医療費が 260 万ユーロ

たと即断することは慎むべきである。

（330 万ドル、施行前より 9.6 ％の減少）、心筋梗塞

55）

8 〜 10）より

入院コストが 530 万ユーロ（690 万ドル、施行前よもはるかに広範なエビデンスに基づいて検討した結り 20.1 ％の減少）節約できたと報告されている 。

これまでに発 表されたメタアナリシス

46）【訳者による図 2 のアレンジ：原図の縦軸の対数表示を線形表示に変え 、低下率を表示した】
受動喫煙防止法が入院率に及ぼす影響

7日本禁煙学会雑誌

第 8 巻第 1 号（詳細はオンライン限定追加データ表Ⅰ〜Ⅳ参照）

2013 年（平成 25 年）3 月 4 日

ることを支持している。

受動喫煙防止法にはこれら以外に様々な医療的受動喫煙防止法は一般的には非常に良く守られて効果があることが明らかにされつつある。アイルラいる。法律施行後、受動喫煙曝露が急減すること

61）によれば、受動喫煙防止法施行 1

は多くの調査で明らかになっている（オンライン限

年後、早産が減った（オッズ比 0.75、0.59 〜 0.96）

定追加資料表Ⅰ〜Ⅳ参照）。しかし、受動喫煙曝露

が、 低 体 重 出 生が増えた（ オッズ比 1.43、1.10 〜が減り、その結果入院が減ったことを個人レベルで1.85）と報告されている（訳者コメント：論文 61 の確認することはできない。メタアナリシスに採用さ著者は先進国では低体重出生が漸増のトレンドにあれたもので、個人個人の受動喫煙曝露あるいは喫煙るため、受動喫煙防止法の影響と断定することはで習慣の変化を調査した研究は非常に少ないンドでの調査62）

16, 22, 38, 39）

。

では、在

無作為比較対照試験で受動喫煙防止法の効果を確

胎週数に比べて低体重の児の出生が 4.5 ％、早産が証することは不可能だから、このためには個人個人

11.7％、自然流産が 11.4％減少したという。

の能動喫煙と受動喫煙の変化に着目した研究調査がきないと述べている）。スコットランド

受動喫煙防止法それ自体我々が観察した効果を直行われる必要があるだろう。

接作り出しているわけではない。防止法施行に伴っ我々は受動喫煙防止法の包括性を 3 分類して（0：て受動喫煙が減り、能動喫煙も減少したことによる職場だけ禁煙、1：職場とレストランが禁煙、2：職効果なのである。
（小範囲の地域を対象にした法令場とレストランに加え、バーも禁煙）、メタ回帰分であろうと自主規制であろうと）禁煙の場所が増え析を行い、法律が包括的になるほど入院率（死亡率）

つつある現在、本格的な受動喫煙防止法が施行されが低下するかどうかを検討した。我々は、法律の包ることで生み出される効果は、さほど大きなもので括性を連続変数でなく、順序変数で表した。法律なくなる。このことは数多くの地方自治体が禁煙条の包括性をエフェクトサイズでなく確率値だけで示例を施行した後にニューヨーク州とマサチューセッ

したのはこのためである。この手法は順序変数を統ツ州が州レベルの受動喫煙防止法を制定した際に見合して回帰分析を行うための標準的方法だが、我々

18, 32）。こうした受動喫煙防止法のは、この手法を用いて、我々の出した結論が、法律制定は、喫煙に対する社会通念を変革し、禁煙を促の包括性をカテゴリー変数として扱う手法（法律の進する効果がある。防止法を作ることにより、禁煙

包括性を連続変数で表示している論文を解析する際に向けた社会変化と健康増進志向に正当性を与え、に我々が行っているところのダミー変数を個別のア

促進をはかることができる。

ウトカムグループに割り振ることと併せて）によっられた状況であるて影響されていないかどうかを確かめた。また、法本研究の不十分点に関する考察（0, 1, 4））で表律の包括性を別の番号付け（（0, 1, 3）

このメタアナリシスの基本手法である分割時系列

して解析を行った。オンライン限定追加資料にある分析による観察研究の結果だけで因果関係を確定す

ように、これらの解析によっても、主解析と同様のることはできない。同時に、法令施行の効果を無作結果が得られた。これにより、我々が本論文で採用

為比較対照試験で確かめることは、非現実的かつ不したアプローチが、順序変数を用いた法律の包括性可能である。本論文のメタアナリシスに採用された評価により法律の効果の量反応関係を示すことがで諸研究は、質の高い分割時系列分析の条件を満たしきたという強固な証拠が得られた。

7）ている 。特に、すべての研究で、アウトカムが客我々は疫学研究では通常行うところの多重検定の観的に測定され、長期的トレンドや季節変動もほと検討は行わなかった。有意水準と信頼区間について

んどの研究で考慮されている。また、防止法施行後解釈を行う際に、多重検定による解析結果のインフ入院が減少したという所見は、タバコ煙への曝露がレーションの危険を考慮する必要がある。

病気と急性発作の引き金となるという周知の生物学的機序と合致している。モンタナ州ヘレナ

アウトカムの疾病の誤分類に対する懸念を述べた

11）

で受動

論文

47）

も見られた。

喫煙防止法の施行が、裁判所によって停止させられ

出版バイアスはメタアナリシスに付き物の問題点た後に心筋梗塞入院が増加したという事実は、受動である（オンライン限定追加資料図Ⅶ参照）。しか喫煙防止法と心筋梗塞入院率の変化に因果関係があし、ノンパラメトリック・トリムアンドフィル解析

受動喫煙防止法が入院率に及ぼす影響

8日本禁煙学会雑誌

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acute myocardial infarction associated with a pub-

により、出版バイアスを補正しても最終結果にほとんど変わりがないことが明らかにされている。

結2013 年（平成 25 年）3 月 4 日

論

本論文は、受動喫煙防止法施行後、数多くの疾患の入院とヘルスケアコストが減少したことを証明した。また、職場、レストラン、バーでの喫煙を禁止する包括的受動喫煙防止法こそがより大きな効果をもたらすことを証明した。一般市民、保健医療専
門家、政策立案者は、これらの望ましい事実を踏まえて、受動喫煙防止法の制定を進めるとともに、例
外のない包括的な受動喫煙防止法を施行するように行動すべきである。
研究費用
本研究は National Cancer Institute grants CA-61021
および CA-87472 の資金援助をうけた。資金援助元
は、本研究の計画と実行すなわち、データ収集、管理、解析、解釈、レビュー、原稿の承認に何ら関与していない。
利害相反の申告なし
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受動喫煙防止法が入院率に及ぼす影響

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