社会医療法人財団 白十字会

介護老人保健施設 サン（燦）通所リハビリテーション(介護予防通所リハビリテーション)
重要事項説明書（約款・ご案内・同意書）（令和 6 年 6 月 1 日改定）

介護老人保健施設通所リハビリテーション(介護予防通所リハビリテーション)
利用約款（約款の目的）第１条

介護老人保健施設サン（以下｢当施設｣という。
）は、要介護状態(介護予防通所リハビリテーションにあっては要支援状態)と認定された利用者（以下単に｢利用者｣という。
）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者が可能な限り自宅で、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように、通所リハビリテーション(介護予防通所リハビリテーション)を提供し、一方、利用者及び利用者を扶養する者（以下｢扶養者｣という。
）は、当施設に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、本約款の目的とします。

（適用期間）
第２条

本約款は、利用者が通所リハビリテーション(介護予防通所リハビリテーション)利用同意書を当施設に提出したときから効力を有します。但し、扶養者に変更があった場合は、新たに同意を得ることとします。

（利用者からの解除）
第３条

利用者及び扶養者は、当施設に対し、利用中止の意思表明をすることにより、利用者の居宅介護サービス(介護予防サービス)計画にかかわらず、本約款に基づく通所リハビリテーション(介護予防通所リハビリテーション)利用を解除・終了することができます。なお、この場合利用者及び扶養者は、速やかに当施設及び利用者の居宅サービス(介護予防サービス)計画作成者に連絡するものとします。但し利用者が正当な理由なく、通所リハビリテーション(介護予防通所リハビリテーション)実施時間中に利用中止を申し出た場合については、原則、基本料金及びその他のご利用いただいた費用を当施設にお支払いいただきます。

（当施設からの解除）
第４条

当施設は、利用者及び扶養者に対し、次に掲げる場合は、本約款に基づく通所リハビリテーション(介護予防通所リハビリテーション)サービスの利用を解除・終了することができます。

① 利用者が要介護認定において自立と認定された場合② 利用者の居宅サービス(介護予防サービス)計画で定められた利用日数、又は時間数を超える場合③ 利用者及び扶養者が本契約に定める利用料金を２か月分以上滞納し、その支払いを督促したにもかかわらず１４日間以内支払われない場合

④ 利用者の病状、心身状態が著しく悪化し、当施設での適切な通所リハビリテーションサービス(介護予防通所リハビリテーション)の提供を超えると判断された場
合⑤ 利用者又は扶養者が、当施設、当施設の職員又は他の利用者等に対して、利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合⑥ 天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により、当施設を利用させることができない場合（利用料金）
第５条

利用者及び扶養者は、連帯して、当施設に対し、本約款に基づく通所リハビリテーション(介護予防通所リハビリテーション)サービスの対価として、別紙２の利用単価ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額及び利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。但し、当施設は、利用者の経済状態等に変動があった場合、上記利用料金を変更することがあります。

２ 当施設は、利用者及び扶養者が指定する送付先に対し、前月料金の合計額の請求書及び明細書を、毎月１０日までに送付し、利用者及び扶養者は、連帯して、当施設に対し、当該合計額をその月の２５日までに支払うものとします。なお、支払いの方法は別途話し合いの上、双方合意した方法によります。
３

当施設は、利用者又は扶養者から、１項に定める利用料金の支払いを受けたときは、利用者及び扶養者が指定する送付先に対して、領収書を送付します。
（記録）
第６条

当施設は、利用者の通所リハビリテーション(介護予防通所リハビリテーション)サービスの提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後５年間は保管します。

２

当施設は、利用者が前項の記録の閲覧、謄写を求めた場合には、原則として、これに応じます。但し、扶養者その他の者（利用者の代理人を含みます。
）に対しては利用者の承諾その他必要と認められる場合に限り、これに応じます。
（身体の拘束等）
第７条 当施設は、原則として利用者に対し身体拘束を行いません。但し、自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合は、施設管理者(医師)が判断し、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。この場合には、当施設の医師がその様態及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を診療録に記載することとします。

（秘密の保持及び個人情報の保護）

守秘義務

第８条 当施設とその職員は、当法人の個人情報保護方針に基づき、業務上知り得た利用者又は扶養者若しくはその家族に関個人情報の利用目的を別紙３のとおり定め、適切に取り扱います。また正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、例外として次の各号については、法令上、介護関係事業者が行うべき義務として明記されていることから、情報提供を行うこととします。
① サービス提供困難時の事業者間の連絡、紹介等② 居宅介護支援事業所(地域包括支援センター〔介護予防支援事業所〕等との連携③ 利用者が偽りその他不正な行為によって保険給付を受けている場合等の市町村への通知④ 利用者に病状の急変が生じた場合等の主治の医師への連絡等⑤ 生命・身体の保護のため必要な場合(災害時において安否確認情報を行政に提供する場合等)
２ 前項に揚げる事項は、利用終了後も同様の取り扱いとします。
（緊急時の対応）
第９条 当施設は、利用者に対し、施設医師の医学的判断により受診が必要と認める場合、協力医療機関又は協力歯科での診療を依頼することがあります。
２ 前項のほか、通所リハビリテーション(介護予防通所リハビリテーション)利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、当施設は、利用者及び扶養者が指定する者に対し、緊急に連絡します。
（要望又は苦情等の申し出）
第１０条

利用者及び扶養者は、当施設の提供する通所リハビリテーション(介護予防通所リハビリテーション)サービスに対しての要望又は苦情等について、支援相談員に申し出ることができ、又は、管理者(医師)宛の文書で所定の場所に設置する｢ご意見箱｣に投函して申し出ることができます。
※ （利用者からの苦情を処理の体制・手順）
１ 利用者からの相談又は苦情等に対応する常設の窓口（連絡先）・担当者の設置① 介護老人保健施設 サンの相談受付（24 時間）
電話番号 ０９５６－３３－７７７１（昼間・・・・支援相談員対応）（夜間帯・・・施設当直看護師）
担当者

支援相談員

又は管理者（施設長）
・事務長が直接対応

携帯電話 ０９０－８８３３－０３１５② 1 階フロアーに設置してあるご意見箱へ③ 佐世保市役所 介護保険総合相談窓口
電話番号 ０９５６－２４－１１１１

④ 長崎県国保連合会 介護サービス苦情申立等相談窓口
長崎市今博多町８番地２（国保会館）
電話番号 ０９５－８２６－１５９９
平日（月曜日から金曜日）の午前９時から午後５時まで（ただし、土・日曜日、祝日、１２月２９日～１月３日を除く）
２ 円滑かつ迅速に苦情処理を行うための処理体制・手順① 管理者(医師)は携帯電話をもち夜間・休日であっても連絡がとれる体制とする。
② 緊急の場合は、受信者が直ちに対応後、管理者(医師)へ報告する。
③ 時間に余裕がある場合は、協議し、管理者(医師)の指示に従う。
④ 苦情ノートを作成し、苦情の内容・処理等を記録する。
３ 苦情に対する対応方針等① ご意見箱への投書② 管理者(医師)及び関係部署責任者にて協議③ 職員へ通達後、今後のあり方及び指導④ １階フロアー掲示版にお返事を掲示（掲示期間 １ケ月）
（事故発生時の対応）
第１１条

利用者が安心して通所リハビリテーション(介護予防通所リハビリテーション)サービスの提供を受けられるよう、利用者に対するサービスの提供により事故が発生した場合は、速やかに市町村、当該利用者の家族等に対して連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、事故の状況及び事故に際して採った処置について記録します。その際、入院等に繋がる事故に関しては、佐世保市役所（長寿社会課）に連絡することとします。また、事故の状況及び事故に際して採った処置についての記録は、５年間保存致します。
（賠償責任）
第１２条

通所リハビリテーション(介護予防通所リハビリテーション)サービスの提供に伴って当施設の責に帰すべき事由によって、利用者が損害を破った場合、当施設は、利用者に対して、損害を賠償するものとします。
２

利用者の責に帰すべき事由によって、当施設が損害を破った場合、利用者及び扶養者は、連帯して、当施設に対して、その損害を賠償するものとします。
（利用契約に定めのない事項）
第１３条 この約款に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、利用者又は扶養者と当施設が誠意をもって協議して定めることとする。
この規程は、平成３０年４月１日から施行する。

〈別紙 1〉

通所リハビリテーション(介護予防通所リハビリテーション)について
１ 介護保険証の確認
ご利用のお申し込みにあたり、ご利用希望者の介護保険証を確認させていただきます。
２ 通所リハビリテーション(介護予防通所リハビリテーション)についての概要
通所リハビリテーション(介護予防通所リハビリテーション)については、要支援者及び要介護者の家庭等での継続させるために立案された居宅介護サービス(介護予防サービス)計画に基づき、当施設をご利用いただき、理学療法・作業療法・言語療法その他必要なリハビリテーションを行い、利用者の心身の機能の維持回復を図るため提供されます。このサービスを提供するにあたっては、利用者に関わる医師及び理学療法士、作業療法士、言語聴覚士その他専ら通所リハビリテーション(介護予防通所リハビリテーション)の提供にあたる従事者の協議によって、通所リハビリテーション(介護予防通所リハビリテーション)計画が作成されますが、その際、利用者・扶養者（ご家族）の希望を十分に取り入れ、また、計画の内容については同意をいただくようになります。
３ 利用料金（１）通所リハビリテーションの基本料金① 施設利用料（介護保険制度では、要介護認定による要介護の程度及び利用時間によって利用料が異なります。利用料につきましては、別紙２に記載しておりますので、事前に説明を聞き、同意の署名捺印をお願いします。
）[１時間以上２時間未満]
・要介護 1369 円

・要介護 2398 円

・要介護 3429 円

・要介護 4458 円

・要介護 5491 円[２時間以上３時間未満]
・要介護 1383 円

・要介護 2439 円

・要介護 3498 円

・要介護 4555 円

・要介護 5612 円

[３時間以上４時間未満]
・要介護１486 円

・要介護２565 円

・要介護３643 円

・要介護４743 円

・要介護５842 円[４時間以上 5 時間未満]
・要介護１553 円

・要介護２642 円

・要介護３730 円

・要介護４844 円

・要介護５957 円[5 時間以上 6 時間未満]
・要介護１622 円

・要介護２738 円

・要介護３852 円

・要介護４987 円

・要介護５1,120 円[6 時間以上 7 時間未満]
・要介護１715 円

・要介護２850 円

・要介護３981 円

・要介護４1,137 円

・要介護５1,290 円[7 時間以上 8 時間未満]
・要介護１762 円

・要介護２903 円

・要介護３

1,046 円・要介護４1,215 円

・要介護５1,379 円② 延長サービス・・８時間以上 9 時間未満

50 円

9 時間以上 10 時間未満

100 円

10 時間以上 11 時間未満

150 円

11 時間以上 12 時間未満

200 円

12 時間以上 13 時間未満

250 円

13 時間以上 14 時間未満

300 円

③リハビリテーション提供体制加算
3 時間以上 4 時間未満

12 円

4 時間以上 5 時間未満

16 円

5 時間以上 6 時間未満

20 円

6 時間以上 7 時間未満

24 円

7 時間以上28 円④ 入浴介助加算（Ⅰ）

40 円

入浴介助加算（Ⅱ）

60 円※ 通所リハビリテーション利用時間帯によって、入浴サービスを提供できないことがあります。
➄ 科学的介護推進体制加算（月額）40 円⑥ ・リハビリテーションマネジメント加算 B ハ(月額・利用開始から 6 カ月以内) 793 円⑦・リハビリテーションマネジメント加算 B ハ(月額・利用開始から 6 か月超)

473 円

・通所リハマネジメント加算 4270 円

短期集中リハビリテーション加算(日額)110 円⑧ ・認知症短期集中リハビリテーション加算Ⅰ(日額)240 円

・認知症短期集中リハビリテーション加算Ⅱ(月額)1,920 円

⑨ 生活行為向上リハ加算(月額・開始日から 6 カ月以内)

1,250 円

⑩ 栄養アセスメント加算

50 円⑪ 栄養改善サービスの提供(回) 月 2 回まで

200 円⑫ ・口腔・栄養スクリーニング加算（Ⅰ）（回／6 カ月に 1 回）

20 円

・口腔・栄養スクリーニング加算（Ⅱ）（回／6 カ月に 1 回）

5 円

⑬ 口腔機能向上加算(Ⅱ) （回／月 2 回まで）

160 円

⑭ 重度療養管理加算(日額)100 円⑮ 中重度者ケア体制加算(日額)20 円⑯ 若年性認知症利用者受入加算

60 円⑰ 送迎減算(送迎をしなかった場合片道)

-47 円

⑱12 円

移行支援加算⑲ サービス提供体制強化加算(Ⅰ)

22 円⑳ 理学療法士等体制強化加算

30 円㉑ 社会参加支援加算(日額)12 円㉒ 退院時共同指導加算㉓ 介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）

600 円
8.6％

(２)

介護予防通所リハビリテーションの基本料金①施設利用料（介護認定による要支援の程度によって利用料が異なります。以下は１月当たりの自己負担分です。)
・要支援 12,268 円

・要支援 2

4,228 円②

退院時共同加算600 円③

栄養改善加算200 円④

口腔機能向上加算（Ⅱ）

160 円⑤ ・口腔・栄養スクリーニング加算（Ⅱ）（6 カ月に一回）

20 円

・口腔・栄養スクリーニング加算（Ⅱ）（6 カ月に一回）

5円

若年性認知症利用者受入加算

240 円⑧科学的介護推進体制加算（月額）

40 円

⑦

⑨ 生活行為向上リハビリテーション実施加算（月額）（開始日から 6 カ月以内） 562 円⑩

サービス提供体制強化加算(Ⅰ)⑪

栄養アセスメント加算

50 円⑪ 介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）

8.6%

(３)

要支援１88 円/

要支援 2176 円

その他の料金

① 昼 食

5 6 0円

5 0円② お や つ※(介護予防) 通所リハビリテーション利用時間帯によっては、食事の提供ができないことがあります。
③

クラブ活動費④

おむつ代⑤

必要に応じて実費
はくパンツ

学習療法教材費

１枚150 円尿取りパット

１枚29 円リ フ レシ ー ト

1 枚37 円
実費

(４) 支払い方法
毎月１０日位までに、前月分の請求書を発行しますので、その月の２５日までにお支払いください。お支払いいただきますと領収書を発行いたします。
お支払方法は、現金持参での事務所窓口お支払・通所利用日にスタッフに預ける・銀行振込の 3 方法があります。利用申し込み時にお選びください。

４ 従業者の勤務体制及び職種、員数、職務内容
職

種

員 数

職 務 内 容管理者(医師)１名

業務統括・病状・心身状況に応じて日対応を行う。

看 護 師

4名

健康管理・心身状況把握

介護職員

15 名

日常介護・心身状況把握

理学療法士

3名

訓練指導・心身機能維持・通所リハビリー(介護予防通所リハビリテーション)計画作成

作業療法士

2名

訓練指導・心身機能維持・通所リハビリー(介護予防通所リハビリテーション)計画作成

言語聴覚士

１名

訓練指導・心身機能維持・通所リハビリー(介護予防
通所リハビリテーション)計画作成

管理栄養士
５１名

栄養指導・栄養管理

営業日(休業日)、営業時間・サービス提供時間
営業日

月曜日～土曜日

休業日

日祝祭日、盆８月 14・15 日、正月 12 月 30 日～1 月 3 日

営業時間

８時３０分～１７時３０分

サービス提供時間

６

1 時間～2 時間コース

10 時～12 時又は 13 時 30 分～15 時 30 分

2 時間～3 時間コース

9 時～12 時又は 13 時 30 分～16 時 30 分

3 時間～4 時間コース

9 時～12 時 30 分又は 13 時～16 時 30 分

4 時間～5 時間コース

9 時 30 分～14 時 30 分又は 10 時～15 時

5 時間～6 時間コース

9 時 30 分～15 時 30 分又は 10 時～16 時

6 時間～7 時間コース

9 時～16 時

7 時間～8 時間コース

9 時～17 時

利用定員６０人

７

通常の事業の実施地域佐世保市全域(離島・小佐々・吉井・世知原・鹿町・江迎を除く)

８

サービスの利用に当たっての留意事項①

飲酒・喫煙は原則として禁止します。

②

所持品・備品等の持ち込みは、当施設が認めたものに関しては可とします。

③

金銭・貴重品の持ち込みは原則としてできません。但し単身者の場合はその限りではありません。

④

利用者の「営利行為・宗教の勧誘・特定の政治活動」は、禁止します。

⑤
９

他利用者への迷惑行為は禁止します。

非常災害対策事業者は、非常災害に関する具体的計画を作成し、防火管理者(医師)又は火気・消防等についての責任者を定めておくとともに、非常災害に備えるため、年２回、定期的に避難・救出訓練を行います。

１０ 従業者の退職後の秘密の保持(ア) 従業員は業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持します。
(イ) 従業員でなくなった後においてもこれらの秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。
１１ 職員の質の確保
事業者は、従業者の資質向上を図るための研修の機会を設けるものとします。