ＤＩニュース №641

2022.12.20（火）埼玉協同病院薬剤科

ペニシリンアレルギーとは～βラクタム系の交差性を考える～
抗菌薬によるアナフィラキシーをはじめとしたアレルギー反応は、βラクタム系抗菌薬（ペニシリン系、セフェム系、カルバペネム系）によるものが多く報告されており、中でもペニシリンアレルギーは最も頻度が高いとされています。臨床現場で長く使用されてきたことも理由かもしれません。しかし、抗菌薬によるアナフィラキシー反応の実際の頻度は注射で0.001％（10万回に1回発生と推測）、内服で0.0005％（100万回に5回発生と推測）で稀とされています1）。ペニシリンアレルギーを申告する人は10～20％いると言われていますが、このうち90％以上は皮膚テストで陰性であり、その多くでペニシリンが使用可能である1）といった報告もあります。
主なアレルギー反応の機序にはＩｇＥ抗体を介するⅠ型アレルギー（即時型アレルギー）や細胞性免疫を介したⅣ型アレルギー（遅発型アレルギー）などが関連していると考えられています。特にⅠ型アレルギーでは抗原曝露後、数分から数時間で発症し蕁麻疹や血管浮腫、最重症であるアナフィラキシーショックを引き起こし、重篤な経過をたどることがあるため、注意しなければなりません。よって事前に十分な問診により、明らかなアナフィラキシーや重症薬疹の既往がある場合にはすべてのβラクタム系抗菌薬を避けるべきとされています。ただし、アレルギーの重症度や病歴によっては、非ペニシリン（セフェム、カルバペネム、アズトレオナム）を選択する、または脱感作療法を検討することもあります1）2）。Ⅰ型アレルギーは年月と共に過敏性は低下し5年以内に50%、10年以内に80%の患者の過敏性が消失すると言われています。つまり、以前にアレルギーがあったとしても、長期間使用しなければ再度使用できる可能性もあります3）。感染症治療において、キードラックであるペニシリンが使えないことによる弊害を考えると、そのアレルギーの妥当性を評価することは重要です。

ペニシリンによるアナフィラキシーの本態と交差性ペニシリン系アレルギーは、βラクタム環そのものによって生じるのではなく、側鎖を抗原決定基とするIgE反応と考えられています。特にペニシリン側鎖の6位と7位が抗原として重要であるとされています。例えば、アンピシリン（ABPC）とアモキシシリン（AMPC）は6位側鎖の構造が類似しており交差性が高く、アンピシリン（ABPC）とピペラシリン（PIPC）は6位側鎖の構造が異なり交差性が低いと言えます（下図）3）。

６ 位 側 鎖の 構 造が 異なり、交差反応の可能性が低い

６位側鎖の構造が類似しており、交差反応の可能性が高い

1

セフェム系の交差性
ペニシリン系とセフェム系の交差性も知られており、7 位に類似構造をもつセフェム系に注意が必要で、アンピシリン（ABPC）、アモキシシリン（AMPC）は第1世代セフェムのセファクロル（CCL）、セファレキシン（CEX）と交差性が高いとされています。同じ第1世代でもセファゾリン（CEZ）の7位側鎖は類似していません。また、セフェム系同士も同様の考え方から、主に3位や7位に類似構造を持つと交差性が高いと考えられています。7位の側鎖が類似している第3世代のセフォタキシム（CTX）、セフトリアキソン（CTRX）、セフタジジム（CAZ）と第4世代のセフェピム（CFPM）は避けた方が望ましいとされています。

セファレキシン（CEX）も側鎖は同じ
ペニシン系の６位側鎖構造、セファロスポリン系の７位側鎖構造が同じであり交差性が高い
セフォタキシム

セフタジジムセフトリアキソン

７位側鎖構造が同じ、もしくは類似しており交差性が高い

セフェピム

薬剤アレルギーの診断
ＩｇＥ抗体を介する即時型アレルギー反応に対して、通常ＤＬＳＴ（薬剤リンパ球刺激試験）は実施しません。皮膚テストが、その有用性、簡便さから高く推奨されています4）。感度は鈍いが安全性が高いプリックテストと鋭敏だが検査自体でアナフィラキシーを誘発するリスクのある皮内テストがあります。プリックテストあるいは両方（プリックテストを行った後に皮内テスト）を実施します2）。皮膚テストの詳細については次号で紹介します。
参考資料）
1．篠原浩．ペニシリン系．Medicina．2022-6,Vol.59,No.7,P1012
2．山口正雄．特集アレルギー 各論 薬剤アレルギー．Hospitalist.2020.3,Vol.8 No.1
3．日本大学医学部救急医学系救急治療医学分野“ICU 感染症ラウンド ペニシリンアレルギーセフェムアレルギーではすべてのβ-ラクタム系抗菌薬は使用できないのか？~構造式の観点から”https://nihon-eccm.com/about/icu-round/
4．皮膚テストの手引き 2021 年発行 日本アレルギー学会－今月号の目次－①＜今月のトピック１＞ペニシリンアレルギーとは～βラクタム系の交差性を考える～・・・・P1.2②＜今月のトピック 2＞新型コロナウイルス治療薬ゾコーバ錠 125mg に対する当院の考え方について・・・ P3③＜ＤＩ情報＞
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・P4

2

新型コロナウイルス治療薬ゾコーバ錠 125mg に対する当院の考え方について
適応症：SARS-CoV-2 による感染症用法・用量：通常、12 歳以上の小児及び成人にはエンシトレルビルとして 1 日目は 375mg を、2 日目から 5 日目は 125mg を 1 日 1 回経口投与する。

＜緊急承認までの経緯＞･第Ⅱa 相パート；抗ウイルス活性を確認･第Ⅱb 相パート；抗ウイルス活性と 12 症状（鼻水・鼻づまり、喉の痛み、息切れ、咳、倦怠感、筋肉痛・体の痛み、頭痛、悪寒・発刊、熱っぽさ・発熱、吐き気、嘔吐、下痢）スコア改善度の確結果
認〇；ウイルス力価の減少傾向が確認された。
×；症状の改善は第Ⅱa 相パート、第Ⅱb 相パート共に確認することが出来なかった。
結果
緊急承認は見送られ、第Ⅲ相試験の結果を待つことに（※）鼻水・鼻づまり、喉の痛み、咳、･第Ⅲ相試験；倦怠感、熱っぽさ・発熱のみに変更
・主要評価項目を変更
評価；12 症状快復までの時間 → 5 症状（※）快復までの時間に変更
対象：軽度から中等症の患者 → 発症から 72 時間以内の患者に変更･第Ⅲ相試験 速報
・5 症状の快復までの時間
ゾコーバ群で 167.9 時間（95%CI：145.0～197.6） VS･結果

プラセボ群で 192.2 時間（174.5～238.3）

その差は-24.3 時間（95%CI：-78.7～11.7）（片側検定 p=0.02）→8 日症状がつづくところ、７日に短縮した。（症状の内訳は不明）

ゾコーバ錠は症状快復までの時間を 24 時間短縮する効果あり！緊急承認決定！！

えっ？？
この結果で良いの？

＜第Ⅲ相試験の問題点＞
既存の抗ウイルス薬パキロビッド；死亡または COVID-19 による入院に対する有効性を確認済
それに対しゾコーバは？
緊急承認薬ゾコーバ；症状快復までの時間しか評価されていない。

・死亡や入院といった重症化予防効果があるかどうかは確認されていない。
・アウトカムも対象患者も試験途中でゾコーバに有利なように変更されている。
・パキロビッドやラゲブリオの臨床試験はワクチン未接種者が対象であったが、ゾコーバの対象者はワクチン接種率が 90％であったため、ワクチンの効果が影響している可能性がある。
・今回の緊急承認時に出された第Ⅲ相試験の結果は速報のため、最終解析では有効性が小さくなったり、有意差がなくなる可能性も否定できない。
＜臨床使用上の問題点＞
・肝代謝のため腎機能障害患者にも投与可能と思われるが、腎機能障害患者を対象として試験を実施していないため、腎機能障害患者に安全に投与できるのか不明である。
・強い CYP3A4 阻害作用があるため、併用禁忌薬剤が多く併用薬を確認する必要がある。
・催奇形性リスクが示唆されており、妊婦または妊娠の可能性のある女性への投与は禁忌である。
＜結論＞
・ゾコーバの有効性評価の経緯に疑問がある
・効果は臨床症状が改善するのを 24 時間早めるだけで既存薬と比べて優れたものではない
・投与しやすさも既存薬を上回るものではなく、現時点ではゾコーバを優先して使用する理由はない

最終的な判断は第Ⅲ相試験の最終結果が発表されるまで待つべきである
埼玉協同病院 薬事委員会 感染対策委員会
3

DI 情報【副作用報告】 DI 委員会 11 月報告
No

被疑薬

副作用症状

グレード

院所評価

2

協同可能性あり1

協同可能性あり

1

西協同可能性あり

3

西協同可能性あり

1
1
1111
3

秩父

可能性あり

秩父可能性あり秩父可能性あり

秩父可能性あり

オルメサルタン OD 錠２０ｍｇ「ニプ色素異常性固定紅斑ロ」
正常血糖ケトアシド
フォシーガ錠 5ｍｇ
ーシス
メコバラミン錠 500「トーワ」
掻痒アセトアミノフェン錠 500ｍｇ「マル薬剤性肝障害
イシ」
ベクルリー点滴静注用 100ｍｇ
食思不振
嘔気
ベクルリー点滴静注用 100ｍｇ
めまい
PT-INR 延長
ベクルリー点滴静注用 100ｍｇ
食思不振
嘔吐
ベクルリー点滴静注用 100ｍｇ
薬剤性肝障害１２３４５６７８【気になる事例の紹介～プレアボイド報告より～】 11 月報告薬剤名

経過・内容

ランソプラゾー
ルランソプラゾール 30mg を漫然と長期投与されていた患者。薬局窓口にて聞き取りを行ったところ、目立った消化器症状はなく本人も減薬希望あったため主治医に相談し、ランソ
プラゾール OD 錠 30mg→15mg へ減量となった。
K2.8 のためグルコンサン K3ｇ開始。K3.0 までしか上昇しない。不穏のため抑肝散内服していたが、最近落ちおついている。削除はどうか相談し中止へ。
セララ錠は適応によって禁忌の基準異なるが、（心不全）Ccr30 以下で禁忌（高血圧の場合）Ccr50 以下で禁忌、タンパク尿のある糖尿病患者に禁忌であり、Ccr32・タンパク尿のある糖尿病患者に処方あるため継続可否について確認した。

グルコンサン K
細粒、抑肝散セララ錠【採用薬変更のお知らせ】(県連薬事委員会 11 月報告より)
新規採用・新規試用
理由

販
中にる
更売
止よ変

採用変更
供給停止

採用削除

メーカー

薬品名

薬価メーカー日医工

ロペラミド塩酸塩カプセル 1mg「NIG」（6.2 円

日医工

ロペラミド錠 1mg「EMEC」 6.2 円

ク リ ニジェン

リスモダンカプセル 50mg/100mg

31.5 円/100mgヴィア
トリス

ジソピラミドカプセル
50mg/100mg「ファイザー」（沢井

ケトチフェン点鼻液 0.05%「サワイ」

255.1 円/本

杏林

クロモグリク酸 Na 点鼻液
2%「杏林」

リトドリン塩酸塩点滴静注液50mg「日医工」
ソリフェナシンコハク酸塩錠
2.5mg/5mg「サワイ」

203 円/A

大原薬品工業
辰巳化
学

リトドリン塩酸塩点滴静注
液 50mg「オーハラ」
ソリフェナシンコハク酸塩
錠 2.5mg/5mg「TCK」

S＆N

カデックス外用散 0.9%

日医工

セフォン静注用 1g

日医工
沢井

30.7 円/2.5mg販売
中止

情報の提供・お問い合わせは、埼玉協同病院薬剤科担当 江藤・中村・木村4

薬品名ＤＩ室（048-296-8308）までどうぞ

薬価15.0 円/100mg251.9円/本
203 円
30.7 円/2.5mg57.7 円/g
280 円