医療機関受診（個別健診）用※地域健診・センター健診(集団健診)で受診する方はこの用紙への記入は不要です。

質 問 票
保険者番号

保険者名

氏 名

４００２１８

宗 像

生年月日

市

記入日
※各自ご記入ください

NO
1-3

質問項目

選択肢

現在、a から c の薬の使用の有無

1 a.

回答欄

血圧を下げる薬①はい②いいえ

2 b. 血糖を下げる薬

①はい

②いいえ

3 c. コレステロールや中性脂肪を下げる薬①はい②いいえ
医師から、脳卒中(脳出血、脳梗塞等)にかかっているといわれたり、
4①はい②いいえ治療を受けたことがありますか。
医師から、心臓病(狭心症、心筋梗塞等)にかかっているといわれたり、
5①はい②いいえ治療を受けたことがありますか。
医師から、慢性腎臓病や腎不全にかかっているといわれたり、
6①はい②いいえ治療(人工透析など)を受けていますか。
７ 医師から、貧血といわれたことがある。
①はい②いいえ現在、たばこを習慣的に吸っていますか。
①はい（条件 1 と条件 2 を両方満たす）※「現在、習慣的に喫煙している者」とは、条件 1 と条件 2 を両方みたす②以前は吸っていたが、最近 1 か月間者である。
8は吸っていない(条件 2 のみ満たす)
条件 1：最近 1 か月間吸っている③いいえ(①②以外)
条件 2：生涯で 6 か月間以上吸っている又は合計 100 本以上吸っている

9

20 歳の時の体重から 10 ㎏以上増加している。

①はい

②いいえ

10

1 回 30 分以上の軽く汗をかく運動を週 2 日以上、1 年以上実施。

①はい

②いいえ

11

日常生活において歩行又は同等の身体活動を 1 日 1 時間以上実施。 ①はい

②いいえ

12

ほぼ同じ年齢の同性と比較して歩く速度が速い。

13

食事をかんで食べる時の状態はどれに当てはまりますか。

14

人と比較して食べる速度が速い。

15

就寝前の 2 時間以内に夕食をとることが週に 3 回以上ある。

16171819202122

①はい
②いいえ
①何でもかんで食べることができる②歯や歯ぐき、かみあわせなど気になる部分があり、かみにくいことがある③ほとんどかめない
①速い
②ふつう
③遅い

①はい
②いいえ
①毎日
②時々
朝昼夕の 3 食以外に間食や甘い飲み物を摂取していますか。
③ほとんど摂取しない
朝食を抜くことが週に 3 回以上ある。
①はい②いいえ
お酒(日本酒、焼酎、ビール、洋酒など)を飲む頻度はどのくら ①毎日②週 5～6 日
いですか。
③週 3～4 日④週 1～2 日※「やめた」とは、過去に月 1 回以上の習慣的な飲酒歴があった者のうち、 ⑤月に 1～3 日⑥月に 1 日未満
最近 1 年以上酒類を摂取していない者⑦やめた⑧飲まない(飲めない)
飲酒日の 1 日当たりの飲酒量①1 合未満日本酒１合(アルコール度数 15 度・180ml)の目安：②1～2 合未満
ビール（同 5 度・500ml）、焼酎（同 25 度・約 110ml）、③2～3 合未満
ワイン（同 14 度・約 180ml）、ウイスキー（同 43 度・60ml）、 ④3～5 合未満
缶チューハイ（同 5 度・約 500ml、同 7 度・約 350ml）⑤5 合以上睡眠で休養が十分とれている。
①はい
②いいえ

運動や食生活等の生活習慣を改善してみようと思いますか。

①改善するつもりはない②改善するつもりである（概ね 6 か月以内）③近いうち（概ね 1 か月以内）に改善するつもりであり、少しずつ始めている④既に改善に取り組んでいる（6 か月未満）⑤既に改善に取り組んでいる（6 か月以上）

生活習慣の改善について、これまでに特定保健指導を受けた①はいことがありますか。
【医療機関の方へ】健診実施前に裏面もご確認ください。

②いいえ実施医療機関 御中
令和 6 年度宗像市特定健康診査(個別健診)に係る受診者自己負担金、健診委託料、実施項目等について、再度確認の上、健診を実施してください。
（1）受診者自己負担金 500 円（受診券記載のとおり。健診当日に医療機関にて徴収。減免等はありません。）（2）委託料は次のとおり。受診者から徴収分の 500 円を差し引いた額を請求すること。

委託料内訳書
1 人当たり委託料単価(消費税等を含む)

区分特定
健康診
査※
追加健診
項
目

基本的な健診の項目
詳細な健診の項目(医師の判断による追加項目)

支払条件等

8，150 円

貧血検査

230 円

心電図検査

1，430 円眼底検査(両眼)1，232 円血清クレアチニン及び eGFR

120 円

尿酸

52 円

血清クレアチニン及び eGFR

4 項目
298 円

尿潜血
ヘモグロビン A1c

120 円

健診実施後に一括※委託料単価には、検査結果通知費・情報提供料・電子的データ提出に係る費用を含む。

9円
１１７円注）追加健診項目の請求金額について詳細な健診の項目による血清クレアチニン及び eGFR を実施した場合は、追加健診項目４項目の総額(298 円)から血清クレアチニン及び eGFR の金額(120 円)を差し引いた 3 項目の総額(1７８円)とする。
（３）業務の内容は次の健診等内容表のとおり（令和６年度特定健康診査委託契約書より）健診等内容表区分

特定

基本的な健診の項目

健康診査※8

詳細な健診の項目(医師の判断による追加項目)※６
保険者独自の追加健診項目

内容
既 往 歴の調査 (服 薬歴 及 び喫煙 習 慣の状況に係る調査を含む)※1
自覚症状及び他覚症状の検査
身長
体重
身体計測
腹囲
BMI
収縮期血圧
血圧
拡張期血圧
空腹時中性脂肪※2
血中脂質検査HDL-コレステロール
LDL-コレステロール※3
GOT
肝機能検査
GPT
γ‐GTP
空腹時血糖
血糖検査※4
ヘモグロビン A1c糖尿検査※5蛋白赤血球数
貧血検査
血色素量
ヘマトクリット値
心電図検査
眼底検査
血清クレアチニン及び eGFR
尿酸、血清クレアチニン及び eGFR※7、尿潜血、ヘモグロビン A1c※1

制度上質問票は必須ではないが、服薬歴や喫煙歴及び既往歴は把握する必要がある。受診者が質問表を持参せず、実施機関が服薬歴等の把握において質問票を使用する場合には、当該機関にて質問票を準備する。
※2 中性脂肪検査においては、空腹時中性脂肪を測定すること。
やむを得ず空腹時以外に採血を行う場合は、随時中性脂肪による中性脂肪検査を行うことを可とする。
※3 中性脂肪が 400 ㎎/㎗以上である場合又は食後に採血する場
合は、LDL コレステロールに代えて Non-HDL コレステロール(総コレステロールから HDL コレステロールを除いたもの)検査でも可。
※4 血糖検査においては、空腹時血糖及びヘモグロビン A1c を測定すること。やむを得ず空腹時以外に採血を行う場合は、食直後を除き随時血糖による血糖検査を行うことを可とする。
※5 生理中の女性や、腎疾患等の基礎疾患があるために排尿障害を有している者に対する尿検査については、検査不能として実施を行わない場合も認めるものの、その他の項目については全て実施すること。実施されなかった場合は完全に実施するまで何度も実施するか、未実施扱いとする（この場合甲から乙に委託費用は支払われない）。
※6 詳細な健診の項目(医師の判断による追加項目)を実施する
場合は、実施基準第 1 条第 1 項第 10 号に基づき行うこと。また、受診者に十分に説明を行うと共に、医療保険者に送付する結果データにおいてその理由を詳述することとする。なお、血清クレアチニンについては eGFR の値を算出し明記すること。
※7 保険者独自の追加健診項目の血清クレアチニン及び eGFR は、詳細な健診の項目非該当者全員に実施するものとする。なお、
eGFR の値を算出し明記すること。
※8 特定健康診査の結果を受診者に通知する際には、結果内容に合わせた、実施基準第 3 条に基づく必要な情報を提供するものとする。また、結果通知は原則として対面で実施するものとし、特定健康診査の実施後速やかに面談できない場合のみ郵送により実施するものとする。