しんきんフリーローン

唐 津 信 用 金 庫 御中
一般
御中
社団法人 しんきん保証基金

カードローン〈セットプラン〉
同時申込書

1．私は、一般社団法人しんきん保証基金の保証により下記のとおり標記ローンを申し込みます。
２．私は、この申込書下部の「個人情報の取り扱いに関する同意条項(仮審査/事前審査用)」により、私の個人情報が取り扱われることに同意します。
下記太線内のすべての項目について、お申込みされるご本人さまがご記入ください。
フリガナ
お名前
生年月日
運転免許証

3. 昭和
有・無

4. 平成

年

月日（満性別歳）万円
年

お借入希望期間

新 車 購 入(33)
新築建物取得(83)
土地のみ取得(87)
学 校 納 付 金(41)
その他借入金返済(73)

お使いみち

か月

勤務先名
所属部課 [

配偶者

〒

2. 女性

中 古 車 購 入(34)
中古建物取得(84)
家 屋 増 改 築(22)物 品 購 入(23)
借入金おまとめ資金(74)]

正社員管理職(11)
自 営 業(05)
地方公務員(04)その他[

正社員一般 (12)
法 人 役 員 (01)
国家公務員 (03)
年金受給者 (06)

業

勤 務 先
電話番号

（（）

携帯電話

（）

車購入借入金返済(72)
新築ﾏﾝｼｮﾝ取得(85)
建 替 え(88)
医 療 費(25)
事 業 性 資 金(93)

業

種]

前 年
年 収
子 （
その他（同居のご家族

車 検 ･ 修 理(71)
中古ﾏﾝｼｮﾝ取得(86)
住宅ローンの借換え(82)レ ジ ャ ー ･ 旅 行(27)その他[]）人）人

農林(01)
運送(06)
旅行・ホテル(13)
小売・卸売(14)

勤 続
年 数）

−

有・無

自宅電話

日

ご購入
予定先
℡
漁業・水産(02)
飲食(08)
不 動 産(15)その他サービス(11)年）

製造(03)理容・美容(09)保険・証券(07)そ の 他[か月※前年年収とは、給与所得者の場合は税込年収、自営業者の場合は経費等控除後の所得をさします。

万円

本人持家(1) 家族持家(2) 社 宅 ・ 寮(3) 賃貸マンション(4)
公営住宅(6) 借家[一戸建](7) 貸間･住み込み(8) その他[お住まい（アパート(5)](9)

従業員数

お勤め先

職

月−

※借入金おまとめ資金(74)と事業性資金(93)はフリーローン専用です

フリガナ

勤務先
住 所

1. 男性

運転免許証番号

お借入希望額

年

ご住所

印

名

FAXで仮審査申込ができます。
なお、午後3時以降、または当金庫の休業日のお申込みについては、翌営業日午前9時の受付となります。

お申込日
〒

姓

0120-70-1930

FAX：

仮審査申込書（兼 保証委託申込書）

居住年数

建設・土木(04)
娯 楽 関 連(10)その他金融(16)](99)
10人未満(1)
50人未満(2)
100人未満(3)500人未満(4)500人以上(5)年か月

その他借入状況

借入年月

その他借入状況

借入年月

住宅ローン（有・無）

年

月万円

万円

万円

カード（有・無）

年

月

万円

万円

万円

マイカー（有・無）

年

月万円

万円

万円

その他（）

年

月万円

万円

万円

日

午前・午後

審査結果ご連絡先(電話連絡)

借入額

１.ご自宅

借入残高

２.勤務先

３.携

帯

年間返済額

連絡希望日時月

借入額時頃

平日10：00 〜 16：00の間でご指定ください。

借入残高

お取引希望店

年間返済額

支店

カードローン《セットプラン》を同時にお申し込みの場合は、ご希望の貸越極度額を一つお選びください。上記ローンと同時に仮審査いたします。

希 望 貸 越 極 度 額

10万円 ・ 20万円 ・ 30万円 ・ 50万円 ・ 100万円※審査結果のご連絡の後、別途正式なお手続きが必要となります。

【個人情報の取り扱いに関する同意条項(仮審査/事前審査用)】

なお、保証委託申込書および保証委託約款に当同意条項と同趣旨の記載がある 3. 申込人等は、基金が債権管理のため必要と認めた場合、連帯保証人および物上保場合においても、当同意条項が優先して適用されることに同意します。
証人に債務残高等、基金の保有する個人情報を適切と認められる方法により提〔当金庫にかかる個人情報の取り扱いに関する同意条項(仮審査/事前審査用)〕供することに同意します。
申込人等(連帯債務者予定者、連帯保証人予定者、物上保証人予定者を含む。以下 1. 申込人等は、基金が、次の業務ならびに利用目的の達成に必要な範囲で、個人情報の保護に関する法律に基づき、以下の個人情報を保護措置を講じた上で取得、 4. 申込人等は、個人信用情報機関の利用・登録等について、別掲の「個人信用情報機同じ)は、標記信用金庫(信金中央金庫を含む。以下「信用金庫」という)への、一般社保有、利用することに同意します。なお、基金は、利用目的の達成に必要な範囲内関の利用・登録等」に同意します。 ※物上保証人予定者には適用されません。
団法人しんきん保証基金(以下「基金」という)の保証による標記のローン申込みまたにおいて、個人情報の取扱いの全部または一部を委託する場合があります。この 5. 基金は、申込人等が本契約に必要な記載事項(仮審査/事前審査申込書および正は契約に関して、当同意条項に基づき個人情報が取り扱われることに同意します。
場合は、委託先に対し必要かつ適切な監督を行います。
式な申込書で申込人等が記載すべき事項)の記入を希望しない場合ならびに当
なお、ローン申込書および契約規定に当同意条項と同趣旨の記載がある場合に(1)業務の内容同意条項および正式な申込時の同意条項の内容の全部または一部に同意できなおいても、当同意条項が優先して適用されることに同意します。
信用金庫からの借入債務に対する保証い場合、本契約をお断りすることがあります。
1. 申込人等は、信用金庫が、個人情報の保護に関する法律に基づき、信用金庫の融(2)利用目的
6. 申込人等は、本契約が不成立の場合や、解約・解除された場合であってもその理由の資業務における次の利用目的の達成に必要な範囲で、個人情報を取得、保有、利①与信判断のため如何を問わず、本契約にかかる申込・契約をした事実に関する個人情報が基金および用することに同意します。
②与信ならびに与信後の権利の保全、管理、変更および権利行使のため個人信用情報機関において一定期間登録され、利用されることに同意します。
(1)法令等に基づくご本人さまの確認等や、金融商品やサービスをご利用いただく③与信後の権利に関する債権譲渡等の取引のため
7. 当同意条項に関するお問合せにつきましては、下記の基金のお問合せ窓口まで資格等の確認のため④取引および交渉経過その他の事実に関する記録保存のためお願いします。なお、基金では個人情報保護の管理責任者として、個人情報保護(2)融資のお申込みや継続的なご利用等に際しての判断のため⑤宣伝物・印刷物の送付等の営業案内のため管理者(個人情報の利用・管理を統括する部門の担当役員)を設置しております。
(3)個人情報を加盟する個人信用情報機関に提供する場合等、適切な業務の遂行⑥基金内部における市場分析ならびに商品サービスの研究開発のため
また、個人情報保護方針などについては、http://www.shinkin-hosho.jpをご参照に必要な範囲で第三者に提供するため⑦その他上記(1)の業務の適切かつ円滑な遂行のためください。
(4)団体信用生命保険の加入業務等を円滑に遂行するため(3)取得・保有・利用する個人情報【基金のお問合せ窓口】(5)基金が与信判断、与信後の管理等、適切な業務の遂行にあたり、必要な情報を①氏名、性別、生年月日、住所、連絡先(Eメールアドレス、SNSアカウントその一般社団法人しんきん保証基金 お客様相談室
基金に提供するため他インターネット上の連絡先を含む)、家族に関する情報、勤務先に関する〒104-0031東京都中央区京橋2-8-7 ℡03-3566-5750(6)その他、申込人等とのお取引を適切かつ円滑に履行するため情報、資産・負債に関する情報など、ローン申込みまたは契約にあたり提出
なお、信用金庫は、特定の個人情報の利用目的が、法令等(信用金庫法施行規則する書類に記載された情報、入力データや画面に掲載された情報、ならびに第110条および第111条等)に基づき限定されている場合には、当該利用目的以別掲 個人信用情報機関の利用・登録等口頭で告知された情報外で利用しません。
②利用目的、振込先、契約日、利用日、利用額、返済額、返済方法、返済用口座等、 1. 申込人等は、信用金庫または基金が加盟する個人信用情報機関および同機関と2. 申込人等は、信用金庫が必要と認めた場合、申込人等の運転免許証等により、本人ローン申込みまたは契約の内容に関する情報
提携する個人信用情報機関に申込人等の個人情報(当該各機関の加盟会員によっ確認に必要な情報を取得、保有、利用することに同意します。
③ローン契約に関する利用残高、月々の返済状況等、取引の現在の状況およびて登録される契約内容、返済状況等の情報のほか、当該各機関によって登録され3. 申込人等は、信用金庫が団体信用生命保険の加入業務等を円滑に遂行するため取引の記録(連絡内容等を含む)に関する情報
る不渡情報、破産等の官報情報等を含む)が登録されている場合には、信用金庫まに必要な保健医療情報等を取得、保有、利用することに同意します。
④申込人等の資産、負債、収入、支出、本契約以外に基金と締結する契約に関すたは基金がそれを与信取引上の判断(返済能力または転居先の調査をいう。ただ
4. 申込人等は、信用金庫が、基金に、申込人等に関する下記(1)の情報を、基金における利用残高、返済状況等、申込人等の支払能力を判断するための情報し、信用金庫法施行規則第110条等により、返済能力に関する情報については返る下記(2)の目的の達成に必要な範囲で提供することに同意します。
⑤申込人等の運転免許証等に掲載された本人確認に必要な情報済能力の調査の目的に限る。転居先の調査は全国銀行個人信用情報センターの(1)提供する個人情報⑥申込人等の住民票、戸籍謄(抄)本、戸籍の附票等に基づく、申込人等の居住地情報に限る。以下同じ)のために利用することに同意します。
上記1.に基づき取得し保有する個人情報を確認するために必要な情報、及び与信後の管理において相続人等を確認 2. 信用金庫または基金が、この申込みに関して加盟する個人信用情報機関を利用(2)提供を受けた基金における利用目的するために必要な情報した場合、申込人等は、その利用した日およびこの申込みの内容等が、全国銀行①与信判断のため⑦団体信用生命保険の加入の有無を確認するために必要な保健医療情報等
個人信用情報センターに1年を超えない期間、株式会社シー・アイ・シーおよび株②与信ならびに与信後の権利の保全、管理、変更および権利行使のため
2. 申込人等は、基金が、申込人等に関する下記(1)の情報を、信用金庫における下記式会社日本信用情報機構に6ヵ月間登録され、同機関の加盟会員によって自己の③与信後の権利に関する債権譲渡等の取引のため(2)の目的の達成に必要な範囲で、保護措置を講じた上で、電磁的媒体物等の方与信取引上の判断のために利用されることに同意します。
④取引および交渉経過その他の事実に関する記録保存のため法により信用金庫に提供することに同意します。
3. 個人信用情報機関は次のとおりです。各機関の加盟資格、会員名等は各機関のホ⑤宣伝物・印刷物の送付等の営業案内のため(1)提供する個人情報ームページに掲載されております。なお、個人信用情報機関に登録されている情⑥基金内部における市場分析ならびに商品サービスの研究開発のため①上記1.(3)に記載の情報
報の開示は、各機関で行います(信用金庫および基金ではできません)。
⑦その他基金の業務の適切かつ円滑な遂行のため②基金での保証審査の結果に関する情報(1)信用金庫および基金が加盟する個人信用情報機関
5. 申込人等は、信用金庫が連帯保証人および物上保証人に債務残高等、信用金庫の全国銀行個人信用情報センター③保証番号や保証料金額等、保証取引に関する情報保有する個人情報を提供することに同意します。
https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/ ℡03-3214-5020④保証残高情報等、信用金庫における取引管理または取引上の権利保全に必6. 信用金庫は、申込人等がローン申込みに必要な記載事項の記入を希望しない場(2)基金が加盟する個人信用情報機関
要な情報
合ならびに当同意条項および正式な申込時の同意条項の内容の全部または一部
株式会社シー・アイ・シー(2)提供を受けた信用金庫における利用目的に同意できない場合、本契約をお断りすることがあります。
https://www.cic.co.jp/ ℡0120-810-414①預金取引や融資取引等における期日管理等、継続的なお取引における管理のため
7. 申込人等は、個人信用情報機関の利用・登録等について、別掲の「個人信用情報機②融資のお申込みや継続的なご利用等に際しての判断のため(主に割賦販売等のクレジット事業を営む企業を会員とする、割賦販売法なら関の利用・登録等」に同意します。 ※物上保証人予定者には適用されません。
③与信事業に際して個人情報を加盟する個人信用情報機関に提供する場合等、びに貸金業法に基づく指定信用情報機関)
8. 申込人等は、本契約が不成立の場合や、解約・解除された場合であってもその理適切な業務の遂行に必要な範囲で第三者に提供するため
株式会社日本信用情報機構
由の如何を問わず、本契約にかかる申込・契約をした事実に関する個人情報が信④申込人等との契約や法律等に基づく、権利の行使や義務の履行のため
https://www.jicc.co.jp/ ℡0570-055-955
用金庫および個人信用情報機関において一定期間登録され、利用されることに⑤市場調査ならびにデータ分析やアンケートの実施等による金融商品やサー(主に貸金業、クレジット事業、リース事業、保証事業、金融機関事業等の与信事同意します。
ビスの研究や開発のため業を営む企業を会員とする、貸金業法に基づく指定信用情報機関)〔当基金にかかる個人情報の取り扱いに関する同意条項(仮審査/事前審査用)〕⑥ダイレクトメールの発送等、金融商品やサービスに関する各種ご提案のため＊全国銀行個人信用情報センター、株式会社シー・アイ・シーおよび株式会社日本
申込人等(連帯債務者予定者、連帯保証人予定者、物上保証人予定者を含む。以下同じ)⑦提携会社等の商品やサービスに関する各種ご提案のため信用情報機構は相互に提携しています。
は、標記信用金庫(信金中央金庫を含む。以下「信用金庫」という)への、一般社団法人しん
⑧各種お取引の解約やお取引解約後の事後管理のため
以 上
きん保証基金(以下「基金」という)の保証による標記のローン申込みまたは契約に伴う⑨その他、申込人等とのお取引を適切かつ円滑に履行するため(2019.11)Ｎ
保証委託に関して、当同意条項に基づき個人情報が取り扱われることに同意します。

＊ 仮審査申込書ご記入に際しての留意事項１．仮審査申込書は、「仮」の審査申込書です。ご利用に際しては、審査結果のご連絡の後、ご来店のうえ別途正式なお手続きが必要となります。その際には所得証明書・運転免許証・健康保険証・見積書などの確認資料が必要となります。また、お申込内容を確認させていただくため、信用金庫または一般社団法人しんきん保証基金より、ご自宅またはお勤め先等に問い合わせさせていただくことがあります。
２．仮審査申込書に関する各項目にご記入いただけない場合、または審査結果により、ご要望に添えない場合もございますので、予めご了承ください。なお、ご提出いただいたお申込書類はご返却いたしません。
３．仮審査申込書のお申込内容と、ご来店時に記入・提出いただく正式な申込書ならびに確認資料の内容とが相違している場合、あるいは正式な申込迄の間に著しい信用変動がある場合は、ご連絡した審査結果にかかわらず、ご契約をお断りする場合がございます。
４．
「個人情報の取り扱いに関する同意条項(仮審査/事前審査用)」は、仮審査申込段階の範囲で記載しています。正式なお手続きの際には、正式な申込時の「個人情報の取り扱いに関する同意条項」をご確認ください。当同意条項および正式な申込時の同意条項の内容の全部または一部に同意できない場合、ご契約をお断りすることがあります。
(2020.2)Ｎ※リピートプランやカードローン《セットプラン》の保証条件を満たす場合は、同ローンにより保証審査をお申込みください