令 和 5 年 度 申 請 用受付印
申請者の方へ

この書類を施設に提出する場合は、必ず封入・封緘し、封筒に氏名を記入して提出して下さい。

申請日

年月日

子育てのための施設等利用給付認定・変更申請書（兼現況届）（宛先）宜野湾市長【申請にあたって同意していただく事項】
1. 施設等利用給付認定の審査及び申請者や同居親族の市町村民税課税状況の確認に当たって、官公署に対し必要な文書の閲覧又は資料の提供を求めることがあります。
2. 申請書等に記載した内容は、施設等利用給付認定や施設等利用費の支給に関する情報として必要と認められる場合に、施設・事業者に提供することがあります。
3. 施設等利用費は、認定を受けた保護者に代わり、子ども・子育て支援提供者に支給される場合があります。
4. 新年度４月利用開始の場合は、認定事務が集中し審査等に日時を要するため、申請日に関わらず、最長で利用開始の前日まで審査結果のお知らせを延期する場合があります。
5. 申請内容が事実と相違した場合は、施設等利用給付認定を取り消すことがあります。
6. 認定希望日現在で、企業主導型保育事業の利用がある場合は、本認定の申請はできません。

以上のことに同意し、保護者の就労、疾病その他の理由により、幼稚園・認定こども園・特別支援学校(預かり保育事業も利用する(※1))、認可外保育施設、一時預かり事業、病児保育事業、子育て援助活動支援事業の施設等利用給付認定を希望するので、子ども・子育て支援法第３０条の５第1項の規定に基づ
き、次のとおり施設等利用給付に係る認定を申請します。
※1. 預かり保育事業とは、当該幼稚園等が実施する預かり保育事業が、①平日、教育時間を含み提供時間数が８時間未満または②年間開所日数200日未満のいずれかの要件に該当する場合に利用可能な認可外保育施設を含みます。

父

フリガナ

生年月日

氏名

年
※

保護者

氏名

年

〒月

現住所が市外の場合市内転入後の住所

日印
日中の連絡先（電話番号）＊確実に連絡の取れる順に記入して下さい。

父携帯 ・ 母携帯
父勤務先 ・ 母勤務先
自宅・その他（）

フリガナ②

父携帯 ・ 母携帯父勤務先 ・ 母勤務先
自宅・その他（）

現住所

〒

③

父携帯 ・ 母携帯
父勤務先 ・ 母勤務先
自宅・その他（）－
年齢

申請者と異なる
場合のみ記載氏名（令和5年4月1日時点の年齢）

生年月日

年月日

【新１号認定】 （記載はここで終了です）□ 幼稚園（午前）のみの利用を希望
幼稚園（午前）のみの利用を希望

利用を希
望する施
設やサー
ビス等

日

自署の場合は印は不要です。

①

子
申
ど
請も月

居住地日

生年月日

※年

印

自署の場合は印は不要です。

フリガナ

母月

認定希望日（施設利用開始日）〒□ 幼稚園（午前）＋預かり保育の利用を希望
幼稚園（午前）＋預かり保育の利用を希望【新２・３号認定】（↓↓次欄以降も引き続き記載してください↓↓）□ 認可外保育施設、一時預かり、病児保育、ファミサポ等の利用を希望
認可外保育施設、一時預かり、病児保育、ファミサポ等の利用を希望該当する□にレ点を付けて下さい。

保育を必要とする
理由（子から見た続柄）
父・母・その他（）

□就労

□

妊娠出産

□ 疾病障害等□ 介護看護□ 災害
復旧□ 求職活動等□ 就学□ その他（））

□就労

□

妊娠出産

□ 疾病障害等□ 介護看護□ 災害
復旧□ 求職活動等□ 就学□ その他（）（子から見た続柄）
父・母・その他（2022年1月1日
現在の住所 ※2

(母親)

2023年1月1日
現在の住所 ※3

(母親)

(父親)
□

現住所と同じ

□現住所と同じ現住所と同じ□

現住所と同じ(父親)

現住所と異なる場合、記入した住所地に対し、宜野湾市がマイナンバーを用いた情報連携（照会）を行うことに

※2・3

□

□

同意します□

同意しませんチェックがない場合は同意したものとみなします。

現住所と異なる場合は、記入した住所地の市町村で発行される2022年(または2023年）1月1日を賦課年度とする市町村民税所得割額がわかる証明書（課税証明書など）の提出を求めることがあります。予めご了承ください。

＜必ず裏面も記入して下さい＞

（裏面）

幼稚園・認定こども園・特別支援学校幼稚部を利用する(予定含む)方は記入して下さい。
フリガナ

所在地
施設名
利用開始（予定）日

年月日

認可外保育施設、一時預かり事業、病児保育事業、子育て援助活動支援事業を利用する(予定含む)方は記入して下さい。
フリガナ

施設名

利用するサービスの種類

所在地〒

利用開始（予定）日－

認可外 ・ 一時預かり
病児保育・子育て援助活動
TEL:

〒

TEL:

月日

年

月日

TEL:

―

TEL:

―

年月日

－

（以下の中から該当する書類を添付して下さい）
保育を必要とする理由

1

年―

認可外 ・ 一時預かり
病児保育・子育て援助活動

添付書類日

－

認可外 ・ 一時預かり
病児保育・子育て援助活動〒月－

認可外 ・ 一時預かり
病児保育・子育て援助活動〒年―

居宅外で就労されている方（予定を含む）

自営(自宅外自営、親族経営等の自営を含む)、法人役員の場合

添付書類■「就労証明（申告）書」※子育て支援課指定の様式■自営業や法人役員である場合は、就労証明（申告）書に加えて、官公庁が発行した証明書（もしくは官公庁に提出した届出書等の写し）※ただし、保護者の名前が記載されていて、申請日から起算して6か月以内に交付されたもの。
【例】①税務署等にて、営業所得を確定申告した際のご本人控えの写し（※税務署の受付印もしくはe-taxの送信・受付日時が確認できること）②税務署等に提出した開業届の本人控えの写し③保健所から交付された営業許可証等の写し④役員欄にご自身の住所氏名が記載された法人登記簿謄本の写し

2

出産前後の方（出産前３ヶ月間・後８週間に限る）■親子健康手帳（母子手帳）の写し

3

保護者が病気の方■診断書

4

保護者が障がいをお持ちの方■以下のいずれかを提出してください。
☐診断書 ※子育て支援課様式 ※保育に支障がある旨の記載が必要☐身体障がい者手帳 ☐精神障がい者保健福祉手帳 ☐療育手帳

5

保護者が看護・介護している方■看護・介護申立書 ※子育て支援課指定の様式■以下のいずれかを添付してください。
☐診断書 ※子育て支援課様式 ※介助が必要な旨の記載が必要☐身体障がい者手帳 ☐精神障がい者保健福祉手帳 ☐療育手帳☐介護保険被保険者証

6

災害復旧等

■罹災（りさい）証明書

7

保護者が求職中の方■求職活動状況申立書

保護者が学校に在学中の方■在学証明書※在学期間を確認するため■以下のいずれかを添付してください。
☐時間割または授業日程が分かる資料※学習に要する日数・時間を確認するため☐授業（学習）日程申立書 ※子育て支援課指定の様式※時間割または授業日程が提出できない場合（通信制の学校に在学している等）

育児休業中■就労証明（申告）書

8910※分娩予定日と母の名前が分かるページ※子育て支援課様式指定の様式※保育に支障がある旨の記載が必要※子育て支援課指定の様式※子育て支援課指定の様式※育児休業前から施設を利用しており、引き続き育児休業を取得する必要がある※休業期間、職場復帰（予定日）の記入があることと認められるとき

みなし育休■継続利用に関する申立書※育児休業前から施設を利用しており、出生したきょうだいが引き続き家庭保育を行うことが必要であると認められるとき※一時預かり事業、病児保育事業、子育て支援活動を利用する方は育児休業、みなし育休での認定はできません。

※子育て支援課指定の様式※ひとり親世帯で、児童扶養手当、母子父子医療費助成、遺族年金のいずれも受給していない場合は、離婚日の記載された戸籍謄本を添付してください。
◆宜野湾市記載欄□ 申請子どもは、認定希望日時点で満３歳に達する日以後の最初の３月３１日を経過している(第2号)
認定種別□ 申請子どもは、認定希望日時点で満３歳に達する日以後の最初の３月３１日までの間にある(第3号)□ 市民税非課税に該当