児童手当様式第2号（第1条の4関係）認定請求書「1」、「2」に該当する方請求者 Ｋ：

宜野湾市長

殿

配偶者 Ｋ：

提出年月日□ 本認定請求に係る審査時及び受給期間中、宜野湾市が請求者及び配偶者における必要な税情報の公簿等の確認を行うことに同意し、児童手当の認定請求を行います。

令和日 令和③個人番号年

昭和 平成月日

宜野湾市

④住所

月

②生年月日

ふりがな

①氏名
請

年

※受付確認年月日⑤電話

都道
市区 ⑦保険証
ア．社保(本人) イ．国保・社保扶養・任意継続（④と異なる場合記入）
府県
町村の種類
ウ．公務員（勤務先：）
求⑧請求者の ア．厚生年金保険
イ．国民年金ウ．その他（）⑨⑩配偶者
加入年金 ※以下の共済組合の組合員の場合は、( )内に○を記入してください。
性 男・女有・無の有無等の種類（ ）私立学校教職員共済 （ ）国家公務員共済 （ ）地方公務員共済別銀行 金庫
口座名義（カタカナ）
支店名
口座番号
者
⑪金融
支店コード(3桁）
信組 農協
機関名⑥1月1日時点の住所

漁協

⑬生年月日

ふりがな

配 ⑫氏名

昭和平成年

⑭個人番号
月日

偶 ⑮住所

⑯電話

（④と異なる場合記入）

者 ⑰1月1日時点の住所

都道
府県（⑮と異なる場合記入）

市区 ⑱保険証
町村の種類

ア．社保(本人) イ．国保・社保扶養・任意継続
ウ．公務員（勤務先：）⑲児童の兄姉等（18歳に達する日以後の最初の３月31日から22歳に達する日以後の最初の3月31日までの間にある者）（ふりがな）
氏 名

続柄

同居 海外
別居 留学

生年月日
平成年

令和
平成月

年

令和月

⑳（ふりがな）
氏 名

続柄日

同・別日

同・別児

年

有・
無監護
有無

生計関係有・
無月～年月～

算定対象のｂ場合に〇生計印負担 ⑲「監護相当の有無」及び「生計費負担の有無」がいずれも「有」の場合は、本請求有 書と併せて「監護相当・生計費の負担につ・ いての確認書」をご提出ください。
無 （⑳児童の兄姉等と⑲児童の合計人数が3人以上の場合に限る。）
有・
無

監護有無

住所

童
同居 海外
別居 留学

生年月日

住所（別居の場合）

該当する場 第3子以降 3歳未満 左記以外
合に○で囲う月額30,000円

平成年

令和
平成年

令和
平成

平成

月

年

令和
5月

年

令和

令和

月

月

年分所得額

日同・別日

同・別日同・別日

同・
別

年
月
～
年
月
～
年
月
～
年
月
～

認定・却下年月日㉑ 所 得 の 状 況 (請求者)円(配偶者)円

認定
却下

令和

年

月

有・
無同一・維持未成年後見人
父母指定者
同居父母有・無同一・維持

未成年後見人
父母指定者
同居父母有・無同一・維持

未成年後見人
父母指定者
同居父母有・無同一・維持

未成年後見人
父母指定者
同居父母

支給開始年月日

令和年

月額15000円

合計月額

月額月額10,000円円

月

児 童 手 当 確 認 事 項日目に申請 ・ 同月内に申請□ 出生□公務員退職（□ 転入
父 ・ 母

R年年年月日）□ 受変 父 ・ 母

より転入

受変理由：

月分まで

※前受給者の消滅日

転出連絡票添付： 有 ・ 無 （℡確認
転出予定日 R月

以下の項目はシステムメモ入力必須

済 ・ 未 ）

日（担当者：以下の場合は二重支給していないか要確認

月消滅 ⇒ 父 ・ 母年

※前受給者の消滅確認 済月月開始日(年)月日□ 父母が市町村をまたいで別居している、または子どもが他市町村に在住 ⇒ 居住先に電話確認

済 ・ 未□ 父母どちらか公務員 ⇒ 職場に電話確認

済 ・ 未（担当者：） □ 母子・父子世帯や離婚または父母障がい ⇒ 児扶案内

□ 1.1時点市外在住 ⇒ 住所記入

連絡先：

□ 児童と別居 ⇒ 別監申立書・住民情報照会・ふせん□ 提示あり ⇒ 本人確認

済 ・ 未

□ 夫が軍人・軍属 ⇒ メモ記入・ 台帳の配偶者欄に記載 □ 児童が実子ではない ⇒ 養子縁組申立書・ふせん□ 提示なし ⇒ 身元確認

済 ・ 未

□ 被用区分確認 ⇒ 保険証添付 ・ 情報照会 ・ 国保
□ 子の保険の扶養 ⇒ 父 ・ 母 ・ その他（

□ 実の父母以外が児童監護 ⇒ 維持申立書・ふせん） □ 児童に障がいがある場合 ⇒ 特児案内
□ 支給空白期間あり ⇒ 督促日や未申請理由をメモ入力□ 支払日について説明□ 委任状（父母以外が申請）⇒ 代理人情報入力

申請者

受付入力審査父・母・その他（氏名：⇒）

⇒

身元確認
【メモ】

□個人番号カード□その他（□運転免許証）⇒ □ 職権による確認・記載の承諾□ 電子申請の申請者 ⇒□ こども医療費案内 ⇒ 済 ・ 後日 ・ 国保手続後）

個人番号に関する確認⇒ その他の場合、本人による申請案内□在留OR住基カード

済 ・ 未

本人 ・ その他

続柄（父母以外の場合）

済 ・ 未

電話

不備書類
請求者
配偶者
通 帳
通 帳
保険証
保険証
個 番
個 番申立書
申立書
消 滅
消 滅
その他
その他

（裏面）
注意
１ ①の欄は、請求者が個人である場合は氏名を、法人である場合は法人名及び代表者氏名を記入してください。
④の欄は、請求者が個人である場合は住民票上の住所を、法人である場合は主たる事務所の所在地を上欄に記入してください。
２ ④の欄は、請求者が個人である場合は住民票上の住所を、法人である場合は主たる事務所の所在地を記入してください。
また、請求者が個人であり、本年（支給開始月が１月から５月までの場合は、前年をいいます。）１月１日に他の市町村（特別区を含みます。以下同様です。）
また、請求者が個人であり、本年（１月から５月までの月分については、前年をいいます。）１月１日に他の市町村（特別区を含みます。以下同様です。）に住所を有してに住所を有していた場合は、当該住所地を⑥に記入してください。
いた場合は、当該住所を下欄に記入してください。
３ ③の欄は、請求者が個人である場合のみ12桁の個人番号を記入してください。
４ ⑧の欄は、⑳の欄に３歳に満たない児童がいる請求者に限り、請求の日における公的年金制度の加入の状況について、次により記入してください。
②、⑦、⑧、⑨、⑩、⑳及び㉒の欄は、請求者が法人である場合は記入する必要はありません。
加入している公的年金制度について、「ア」から「ウ」までのいずれか該当するものを○で囲んでください。「ウ」を○で囲んだ場合は、（ ）内にその年金の名称
５ア ⑧の欄は、請求者の請求の日における公的年金制度の加入の状況について、次により記入してください。
ア 加入している公的年金制度について、「ア」から「ウ」までのいずれか該当するものを○で囲んでください。「ウ」を○で囲んだ場合は、（ ）内にそのを記入してください。
イ 年金の名称を記入してください。
「ア」を○で囲んだ場合で、第四種被保険者又は高齢任意加入被保険者（これらの者が保険料を自ら全額負担している場合に限ります。）であるときは、当該欄の余イ 「ア」を○で囲んだ場合で、第四種被保険者又は高齢任意加入被保険者（これらの者が保険料を自ら全額負担している場合に限ります。）であるときは、白に「四種」又は「高任」と記入してください。
当該欄の余白に「四種」又は「高任」と記入してください。
５
６ ㉑の欄は、請求者及び配偶者の前年（１月から５月までの月分については、前々年をいいます。）の所得についての市町村民税又は特別区民税の総所得金額、退職所得金額、⑫、⑬、⑭、⑮、⑯、⑰及び⑱の欄は、２人以上で児童を養育（監護し、かつ、生計を同じくするかまたは生計を維持することをいいます。以下同様です。）し山林所得金額、土地等に係る事業所得等の金額、長期譲渡所得金額及び短期譲渡所得金額（譲渡所得に係る特別控除を受けた場合は、その額を控除した額）並びに先物取ている場合に記入してください。「配偶者等」とは、児童を養育をする配偶者、未成年後見人等をいいます。なお、配偶者には、児童を懐胎した当時婚姻の届引に係る雑所得等の金額、特例適用利子等の額、特例適用配当等の額、条約適用利子等の額並びに条約適用配当等の額の合計額を記入して下さい。
出をしていないが、請求者と事実上婚姻関係と同様の事情にあった者を含みます。
⑮の欄は、配偶者等が他の市町村に住所を有する場合に住民票上の住所を上欄に記入してください。また、配偶者等が本年（支給開始月が１月から５月まで
６ ②、⑦、⑧、⑨、⑩及び㉑の欄は、請求者が法人である場合は記入する必要はありません。の場合は、前年をいいます。）１月１日に上欄と異なる市町村に住所を有していた場合は、当該住所地を⑰に記入してください。
７ ⑫、⑬、⑭、⑮、⑱、㉑の欄は、２人以上で児童を養育（監護し、かつ、生計を同じくするか又は生計を維持することをいいます。以下同様です。）している場合に記入し７ ⑲の欄は、請求者が養育をする18歳に達する日以後の最初の３月31日までの間にある全ての子について、記入してください。てください。
８ 児童が海外に留学している場合は、⑲の「海外留学」の欄に、いつから留学しているか（出国した年月）を記入してください。
「配偶者等」とは、児童を養育をする配偶者、未成年後見人等をいいます。なお、配偶者には、児童を懐胎した当時婚姻の届出をしていないが、請求者と事実上婚姻関係
９ ⑲の「生計関係」の欄は、次によって記入してください。と同様の事情にあった者を含みます。
ア 「同一」は、児童が請求者自身の子である場合や請求者が未成年後見人又は父母指定者である場合で、請求者がその子と生計を同じくしているときに〇で⑮の欄は、配偶者等が他の市町村に住所を有する場合に住民票上の住所を記入してください。また、配偶者等が本年（１月から５月までの月分については、前年をいい囲んでください。
ます。）１月１日に⑮と異なる市町村に住所を有していた場合は、当該住所を下欄に記入してください。
イ 「維持」は、児童が請求者自身の子でない場合で、請求者がその子の生計を維持しているときに〇で囲んでください。
８ ⑲の欄は、⑳の欄に記載する児童の兄姉等のうち、18歳に達する日以後の最初の３月31日を経過した後22歳に達する日以後の最初の３月31日までの間にある全ての子に10 ㉑の欄は、市町村民税又は特別区民税における同一生計配偶者及び扶養親族の合計数を、また［ ］内には、このうち70歳以上の同一生計配偶者及び老人扶養親ついて、記入してください。
９ 族の合計数を記入してください。
⑲の「監護相当の有無」の欄は、監護に相当する日常生活上の世話及び必要な保護をしている場合には、有を〇で囲んでください。
なお、請求者の親族ではないが、前年の12月31日に請求者が生計を維持した児童があった場合は、その数を加えた数を記入してください。
10 ⑲の「生計費の負担の有無」の欄は、⑲の欄に記載した子が受給者の収入により子の日常生活の全部又は一部を営んでおり、かつ、これを欠くと通常の生活水準を維持いずれもない場合は、「なし」と記入してください。
することができない場合には、有を〇で囲んでください。例えば同居であって子の学費や家賃・食費相当の生計費の一部を親が負っている場合、別居であって親が学費や生
11 ㉒の欄は、請求者の前年（支給開始月が１月から５月まで場合は、前々年をいいます。）の所得についての市町村民税又は特別区民税の総所得金額、退職所計費の一部を仕送りしている場合等が該当します。
11 得金額、山林所得金額、土地等に係る事業所得等の金額、長期譲渡所得金額及び短期譲渡所得金額（譲渡所得に係る特別控除を受けた場合は、その額を控除し18歳に達する日以後の最初の３月31日から22歳に達する日以後の最初の３月31日までの間にある子が海外に留学している場合は、⑲の「海外留学をしている場合の出国年月」の欄に、いつから留学しているか（出国した年月）を記入していください。
た額）並びに先物取引に係る雑所得等の金額の合計額から８万円を控除した額を記入して下さい。
12 ⑳の欄は、請求者が養育をする18歳に達する日以後の最初の３月31日までの間にある全ての子について、記入してください。
なお、市町村民税又は特別区民税で雑損控除、医療費控除、小規模企業共済等掛金控除、障害者控除、寡婦控除、ひとり親控除又は勤労学生控除を受けた場
13 児童が海外に留学している場合は、⑳の「海外留学をしている場合の出国年月」の欄に、いつから留学しているか（出国した年月）を記入してください。
14 合は、それぞれの額を更に控除した額を記入して下さい。
⑳の「生計関係」の欄は、次によって記入してください。
12 この請求書には、次の書類を添えて提出してください。なお、当該書類により証明すべき事実を公簿等（マイナンバー制度による情報連携を含みます。）に
ア 「同一」は、児童が請求者自身の子である場合や請求者が未成年後見人又は父母指定者である場合で、請求者がその子と生計を同じくしているときに〇で囲んでくだ
よって市町村長（特別区の区長を含みます。以下同様です。）が確認することができるときは、当該書類は省略することができます。
さい。
ア 児童が他の市町村に住所を有する場合は、その児童の住民票の写し又は住民票記載事項証明書であって、その児童が世帯主である場合にはその旨、その児
イ 「維持」は、児童が請求者自身の子でない場合で、請求者がその子の生計を維持しているときに〇で囲んでください。
童が世帯主でない場合には世帯主との続柄が記載されたもの
15 この請求書には、次の書類を添えて提出してください。なお、当該書類により証明すべき事実を公簿等（マイナンバー制度による情報連携を含みます。）によって市町イ 児童が海外に留学している場合は、当該児童が日本国内に住所を有しなくなった日の前日まで引き続き３年を超えて日本国内に住所を有し、教育を受ける村長（特別区の区長を含みます。）が確認することができるときは、当該書類は省略することができます。
ア ことを目的として外国に居住していることを明らかにすることができる書類
児童又は児童の兄弟等が他の市町村に住所を有する場合は、その児童又は児童の兄弟等の住民票の写し又は住民票記載事項証明書であって、その児童又は児童の兄弟
ウ 児童が請求者自身の子であり、請求者がその児童と別居している場合は、請求者のその児童に対する養育の状況を明らかにすることができる書類
等が世帯主である場合にはその旨、その児童又は児童の兄弟等が世帯主でない場合には世帯主との続柄が記載されたもの
エ 請求者が未成年後見人である場合は、当該事実を明らかにすることができる書類
イ 児童が海外に留学している場合は、当該児童が日本国内に住所を有しなくなった日の前日まで引き続き３年を超えて日本国内に住所を有し、教育を受けることを目的
オ 請求者が父母指定者である場合は、当該事実を明らかにすることができる書類として外国に居住していることを明らかにすることができる書類
カ 児童が請求者自身の子でない場合は、父母とその児童との養育関係及び請求者とその児童との養育関係を明らかにすることができる書類（請求者が未成年ウ 後見人又は父母指定者である場合を除く。）
児童が請求者自身の子であり、請求者がその児童と別居している場合は、請求者のその児童に対する養育の状況を明らかにすることができる書類
エキ 請求者が未成年後見人である場合は、当該事実を明らかにすることができる書類
生計を同じくしない配偶者等と別居し、児童と同居している場合は、当該事実を明らかにすることができる書類
オ

請求者が父母指定者である場合は、当該事実を明らかにすることができる書類

カ

児童が請求者自身の子でない場合は、父母とその児童との養育関係及び請求者とその児童との養育関係を明らかにすることができる書類（請求者が未成年後見人又は備考父母指定者である場合を除く。）「個人番号」の欄を除き、必要があるときは、所要の変更又は調整を加えることができる。
キ
生計を同じくしない配偶者等と別居し、児童と同居している場合は、当該事実を明らかにすることができる書類
ク
請求者に配偶者がある場合には、本年（１月から５月までの月分については、前年をいいます。）１月１日に他の市町村に住所を有していた場合は、請求者又は配偶受給資格者に周知することにより、注意事項を省略することができる。
者の前年（１月から５月までの月分については、前々年をいいます。）の所得の額についての市町村長の証明書
ケ⑳の欄に３歳に満たない児童がいる請求者が被用者であるときは、当該事実を明らかにすることができる書類

コ⑲の欄の「監護相当の有無」及び「生計費負担の有無」がいずれも「有」の場合は、⑲の欄に記載した子に係る監護相当・生計費の負担についての確認書

サ⑲の欄の「監護相当の有無」及び「生計費負担の有無」がいずれも「有」の場合に、⑲の欄に記載した子が海外に留学している場合は、当該子が日本国内に住所を有しなくなった日の前日まで引き続き３年を超えて日本国内に住所を有し、教育を受けることを目的として外国に居住していることを明らかにすることができる書類

備考
１． ③及び⑭の欄を除き、必要があるときは、所要の変更又は調整を加えることができる。
２． 受給資格者に周知することにより、注意事項を省略することができる。

児童手当の状況についてお聞かせください。
①これまでに児童手当を受けていたことはありますか？

はい・いいえ②父または母で公務員の方はいますか？
はい ・ いいえ※「はい」の場合は、認定請求書の「保険証の種類」の欄に職場名をご記入ください。
③養育しているお子様で、別居しているお子様はいますか？
はい ・ いいえ※「はい」の場合は、認定請求書⑧「養育する児童」欄に別居しているお子様についても、必ずご記入をお願いします。