公共経営／新しい公共の担い手と公の責任

自治体病院の経営の問題点〜夕張市立総合病院の経営破綻を踏まえて〜
Managerial Problems of Municipal Hospitals – in Light of the Failed Yubari City Municipal General Hospital –破綻したかについて紹介をした上で、地方自治体が自治体病院を経営することの意味と限界について議論を行う。

Tomotoshi Iseki

本稿は、39億円に及ぶ一時借入金を抱え経営破綻した夕張市立総合病院がなぜ

伊
関
友
伸

夕張市立総合病院の崩壊は、夕張市役所特有の問題なのか。どの自治体病院も構造的な問題点を抱えており、夕張市立総合病院と同じ構造を持っていると考える。そもそも、果たして自治体病院は必要なのか。政策の目的が明確でないから、

城西大学経営学部助教授
Assistant Professor of
Josai University, School of Business
Administration

公設「公営」か公設「民営」か、それとも「民設民営」かどの手段を選択すべきかが分からなくなる。自治体病院の政策目的はあくまで「民間の医療と併せて」
地域の安全・安心のために医療を確保するために存在する。
自治体病院の「お役所流」の中央集権的で、規則にガチガチに固められた意思決定のシステムでは病院経営はできない。医療を維持するために必要なことができない。医療の維持にとって不要なことを「あえて」する。既得権を突き崩すことができない。公設「公営」の自治体病院が、お役所仕事の病理から脱却することができれば公設「民営」であろうとなかろうと構わない。しかし、当たり前のことを当たり前にすることは簡単ではない。
夕張市立総合病院にとっては、病院の抱える問題の解決を先送りしたことが、結局、職員や患者にとって大きな不幸を招く結果となった。今後、相当数の自治体病院が夕張市立総合病院のような悲劇を経験することになると考える。
This thesis introduces the bankruptcy case of the Yubari City Municipal General Hospital, with theburden of temporary debts of ¥3.9 billion, and explains the reasons why the hospital has failed. This
thesis then discusses the meaning and limitations of running a municipal hospital by local
governments.
Is the collapse of the Yubari City Municipal General Hospital a problem specific to the Yubari City
government? Any municipal hospital has structural problems ; therefore would the Yubari City
Municipal General Hospital be the exceptional case? To start with, is there any need for a municipal
hospital? Since the policy purpose is unclear, it is uncertain which measure to choose. The policy
purpose of a municipal hospital lies in securing medical care for regional safety and peace of mind
in tandem with private medical care.
The bureaucratic, centralized, strict rule-bound decision-making system of municipal hospitals
makes it impossible to manage them. They are unable to implement measures required for the
maintenance of medical care. Instead they dare to carry out things unnecessary for the
maintenance of medical care. They cannot break up vested rights. To the extent that a publicly-run
or owned hospital can emerge from evil practices of bureaucracy, it does not matter whether thehospital is under public management or under private management. However, it is not easy to do
things taken for granted on a routine basis.
The Yubari City Municipal General Hospital postponed the settlement of its problems, causing
serious harm to its employees and patients as a result. A considerable number of municipal
hospitals seem to be on the verge of such a tragedy as experienced by the Yubari City Municipal
General Hospital in the near the future.

185

公共経営／新しい公共の担い手と公の責任

1

図表１

本稿の趣旨

医業収益
うち入院収益うち外来収益医業費用
うち職員給与費
うち材料費
うち減価償却費
うち経費
医業収支比率
他会計繰入金
経常損失

本稿は、最初に、筆者が病院経営アドバイザーの委嘱を受け医療継続に向けて取り組んでいる夕張市立総合病院の崩壊の事例を紹介する。なぜ、夕張市立総合病院は39億円に及ぶ実質債務を抱え経営破綻したのか、データと現地調査に基づいた分析を行う。その上で、地方自治体が自治体病院を経営することの意味とその限界について考えることとする。

2

平成17年度夕張市立総合病院の決算状況
1,516,524千円
651,433千円
844,107千円
1,861,849千円
966,725千円
582,829千円
56,988千円
254,934千円
82.9％
121,284千円−333,719千円

資料：夕張市資料

夕張市立総合病院の経営破綻中で、夕張炭坑病院も北海道における有力病院として地

平成18年6月20日、北海道夕張市長は、財政再建団

域医療を担ってきた。しかし、石炭から石油へのエネル

体の指定を国に申請する方針を表明した。夕張市役所は、

ギー革命が進む中で、石炭は斜陽産業となっていく。昭

一時借入金の不法な操作により600億円を超える債務を

和56年10月には、北炭夕張炭鉱株式会社の夕張新炭鉱

抱えていた。新聞報道等で不法な借入状況が明らかになでガス突出事故が発生、93人の死者を出す大事故となっり、これ以上の借入ができなくなったことによる財政破た。事故から2か月後、北炭夕張炭鉱株式会社が倒産し、綻であった。

病院の経営を継続できない事態に追い込まれた。昭和57

夕張市立総合病院は病床数171床の総合病院である。

年12月、夕張市役所は夕張炭鉱病院を買い取り、病床数

標榜科は、内科・整形外科・皮膚科・泌尿器科・産婦人

200床の夕張市立病院として新たに運営を行うこととな

科・眼科・耳鼻咽喉科・リハビリテーション科・歯科でった。職員の努力により、昭和61年3月には総合病院と透析室を持つ。かつては外科・小児科を標榜していたが、なるなどしたが、その後は収益が低迷した。平成17年度

医師不在のため当面休診となっている。夕張市立総合病の夕張市立総合病院の病院決算の状況は15億1652万円

院も39億円の実質債務を抱え、夕張市役所の財政破綻にの医業収益に対して、医業費用が18億6184万円。医業伴い、経営破綻に追い込まれた。

収支比率は82.9％。3億3371万円の経常損失を生じて筆者は、現在、夕張市長から病院経営アドバイザーをいる。

委嘱され、夕張市立総合病院の経営診断と夕張市の医療図表2は、夕張市立総合病院の開設された昭和57年か継続に向けた取組みの支援を行っている（任期は平成19

らの医業収支比率の推移である。総合病院となった昭和

年3月末まで）。病院への経営支援を通じて感じることは、61年（104.9％）と翌年62年（102.3％）は100％

夕張市立総合病院の抱える問題は、夕張市役所特有のもを超えたものの、その後収益は低迷し、平成17年度はのではなく、赤字経営や医師不足に苦しむ全国の自治体

82.9％になっている。

病院に共通のものであることだ。

図表3は、夕張市病院事業の実質赤字の推移である。

夕張市立総合病院の前身は、北炭夕張炭鉱株式会社の毎年3億円程度の赤字が生じている。夕張市役所の財政経営する夕張炭鉱病院である。明治22年に北海道炭礦鉄は破綻状態にあったため、平成13年度及び14年度では、

道会社による夕張採炭所が開かれて以来、夕張は石炭と財源不足により一般会計からの繰入金が見送られた。平

共に発展してきた。明治43年3月には夕張炭鉱病院が開

成15年度及び平成16年度では、一般会計からの繰入れ設、昭和30年代には、夕張市の人口が10万人を超えるが再開されたが、未収金として計上されたにとどまり、186

季刊 政策・経営研究2007 vol.2

自治体病院の経営の問題点

図表２

医業収支比率の推移

110.0
106.0

病院開設以来、何回かの盛り返しはあったものの収益は低迷

104.9

105.0

102.3

100.0

98.8
95.6

95.0

94.8

94.4
91.2

92.4

91.0
90.5

90.0

90.1

89.7 89.4

87.9

87.6 88.0

89.0
86.3

85.0

80.0

94.0

87.3

86.8
82.9 82.9

S57 S58 S59 S60 S61 S62 S63

H1

H2

H3

H4

H5

H6

H7

H8

H9 H10 H11 H12 H13 H14 H15 H16 H17

資料：公営企業年鑑より作成

図表３

累積額

病院事業実質赤字額

単位：億円

受入を行っている。必要な医療を継続しつつ、病院の再

H13

H14

H15

H16

H17

25.8

29.4

32.2

35.9

39.4

3.6

2.8

3.7

3.5

増加額

建を行っていくことが必要となる。再生再建団体となった夕張市役所からの財源投入はほとんど期待できない。

資料：北海道企画振興部「夕張市の財政運営に関する調査（平成18年９月11日）
より作成

どのように夕張市立総合病院の再建を行うかは病院経営
アドバイザーとして、難しい課題となった。

度に25.8億円であった実質赤字が、平成17年度には

339.4億円に拡大していた。

なぜ、夕張市立総合病院の経営が破綻したか。実際に実際の資金移動が行われなかった。この結果、平成13年

現在も夕張市立総合病院は、多くの入院・外来患者の図表４

夕張市立総合病院の経営破綻の要因分析

病院に入って経営分析を行ったところ、次のような問題

一時借入金及び一般会計からの借入金等の推移

億円
50
45

病院本体の一時借り入れを少なくするために一般会計から借入→北海道庁から違法と指摘

40
35
30
25
20
15
10
5
80

S57 S58 S59 S60 S61 S62 S63 H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8 H9 H10 H11 H12 H13 H14 H15 H16 H17

資料：公営企業年鑑より作成

187公共経営／新しい公共の担い手と公の責任点が浮かび上がってきた。

外科の医局も北海道大学から旭川医大に変更していたが、（１）急激な人口減と立地の悪さ

旭川医大も撤退することとなった。結局、夕張市立総合

夕張市は、先に述べたように炭坑で栄えた都市である。

病院は大学医局から見放された病院となった。

昭和30年代は人口10万人を超える人口を有していたが、さらに、北海道内の相場からみた医師報酬の低さも夕炭坑の閉山と共に人口は減少、現在の人口は1万3千人程

張市立総合病院に医師が集まらない理由の1つであった。

度になっている。夕張市立総合病院は、古くから炭坑が図表5は、夕張市立総合病院と民間を含めた全国や北海あり、市役所や飲食街のあった北部地域に建設されてい道の医師平均報酬との比較表である。夕張市立総合病院

た。炭坑の廃止により、市街地は炭坑入口からJRの特急の経験年数15年以下の医師の給与総額は、北海道地域のの停まる新夕張の駅のある南の地域に移っていった。結病院と比べて約300万円低い状況にあった。医師報酬は果として病院の場所は、夕張市のはずれの最北端に立地

高ければ良いわけではないが、少ないと自己の評価が低することになった。人口減と立地の悪さは病院経営にとく見られるように感じて、やる気を失う医師は多い。

って足かせとなった。

医師の働きがいのなさの象徴の一つとして、社会的入（２）医師の退職問題

院の問題があった。図表6は、平成18年7月31日におけ

直接、夕張市立総合病院の医療に影響を与えたのが、る入院患者の状況である。夕張市立総合病院の入院患者

医師の退職の問題であった。最盛期に10人近くいた常勤67人のうち58人（86.57％）が70歳以上の高齢者で医師が、経営診断中に病院長・診療部長が退職するなどあった。これらの人達の相当数が医療的処置というよりし、平成18年12月時点では3名となっていた。残されたは介護を必要とする人達である。実際、医療的に入院の医師3名のうち1名は併設の診療所医師、1名は自治医大

必要性はないのに、入院したい（させたい）から、救急出身で年度内一杯の期限で道から派遣されている医師で車を呼んで入院をしようとする市民が相当数存在した。

あり、結局、副院長1名しか本院に残らないという状況で

夕張市立総合病院は全ての年齢層の市民に医療を提供すあった。医師退職の大きな要因は、大学医局の変更と医る病院ではなかった。国民健康保険の受診動向を見ると、師引き揚げであった。多くの自治体病院が大学の医学部

若年・壮年層の多くは夕張市立総合病院に入院・通院せの医局に医師派遣を頼っている。夕張市立総合病院もかず、市内の診療所や栗山町や岩見沢市内などの病院に入つては北海道大学の医局に頼っていた。平成7年内科の医院・通院していた。このような病院では、医師が医療を行局であった北海道大学が、派遣の条件が折り合わず撤退

うという場面は少なく、技術の向上は期待できない。技術し、その後を札幌医大からの派遣で内科を維持していた。

を磨きたい若い医師はこのような病院には集まりにくい。

しかし、新しい臨床研修制度の影響で大学医局も医師不患者も全てが被害者ではない、加害者的な側面もある。

足となり、札幌医大も医師を派遣できなくなった。また、夕張市民の中には、治療費を滞納してそのままという人

図表５
経験年数

医師報酬の低さ

夕張市立病院

北海道平均

全国平均

3

12,464,952

10,606,783

823,418

1,858,169

10

14,091,911

14,162,967

11,947,511−71,056

15

17,239,210

20,530,719

14,266,793−3,291,509

20

16,778,656

23,075,922

15,327,822−6,297,266

30

22,647,726

29,657,862

18,811,308−7,010,136

資料：夕張市資料と㈱産労総合研究所「2006年版病院賃金実態資料」により作成

188

季刊 政策・経営研究2007 vol.2

北海道平均比較自治体病院の経営の問題点

年齢層

図表６

平成18年７月31日の入院状況

合計

0〜14歳

人数（人）

67

0

15〜64歳3

65〜69歳6

70歳以上
58

構成比（％）

100

0

4.48

8.96

86.57

資料：夕張市資料により作成も多かった。また一部の患者は、医師などの医療スタッ

示も場当たり的であった。病院長も、手をこまねいていフの事情を考えず、厳しく当たった（その一方で、一部たわけでなく、様々な改革の提案をしてきた。しかし、の医師の患者への対応も問題であったようだが）。このよ

改革の提案は市長や事務職に受け入れられることはなかうな人達がいると医師など現場スタッフの士気は落ちる。

った。現場から人員の配置や、医療器具の購入等を会議（３）看護師不足の議題にあげられても、資金不足を理由に先送りされた。

夕張市立総合病院では、看護師の不足も深刻であった。

本来であれば病院経営の中核となる事務職員は、病院

平成15年度には、職員が10人退職。看護職員が34人か

経営に関して素人であった。事務部門の人員は、事務部

ら24人に減少した。その結果、入院患者を受け入れるこ

長、次長を合わせて11名。民間病院に比べて人数が多い。

とが出来なくなり、ベッドコントロールが必要な状況と多くの職員が市長部局からのローテーションで、数年でなった。平成17年度も年度末までに9名が退職したにも市役所に帰る人達であった。医療職の職員から病院経営、かかわらず、採用は8名にとどまった。退職者の多くは医療知識等専門知識の不足を指摘されていた。その一方、若い看護師であった。夕張市役所も奨学金制度を作り、炭坑病院時代からのどんぶり勘定体質から抜けられず、若い看護師の確保を目指した。しかし、奨学金制度を受入院費、治療費の未払いの人達に対しての徴収が甘いとけている職員は、3年間勤務して奨学金を返済した後、いう指摘もあった。重要な情報について事務が隠す体質

すぐに退職する場合も多く、定着しなかった。先に述べも強かった。必要な情報が副病院長や看護部長など幹部たように、夕張市立総合病院は、高齢者の入院がほとん

職員に流されなかった。

どで、医療的な処置というよりは介護業務が多い。他院

病院の職場全体も、勤務年数の長い人が幅を利かし、若にて経験がある看護師にとっては、医師と同様に「なぜ手の職員が自由に物を言えない雰囲気が存在した。現場のこの病院は、こんなことまで看護師がやらなければなら風通しが悪いため、若い職員がすぐ辞める傾向が強かった。

ないのか？」と、疑問を抱いた。さらに、経営診断中に医師が周囲の助言に耳を傾けない傾向も強かった。

現場の看護スタッフにヒアリングを行ったところ、正看

病院のコスト意識も低かった。医師以外の職員の給料

護師と准看護師の間に深刻な対立があった。准看護師のは、北海道内では相対的に安いものの、全国平均から見一部は人一倍熱心に仕事に向かう人もいた。しかし、外ると高く、病院の経営を圧迫した。例えば図表7は、准部の病院で研修を経験している看護師にとって、夕張市

看護師の給料であるが、全国平均に比べて年収で40万円

立総合病院しか経験していない准看護師の看護管理のレから90万円高かった。事務職員も図表8のように、年収ベルについては納得ができなかった。

で60万円から150万円高い水準にあった。夕張市立総（４）経営のない病院現場合病院の経営が39億円を超える一時借り入れを行うなど

病院幹部・事務職員のマネジメント能力も欠如してい危機的な状況にある以上、病院の半分以上を占める給与た。幹部職員層の間で病院の運営方法等に対して意見の費について民間並みに見直すなど大胆な改革が必要であ対立があった。職員に病院の目指すべき方向性が示されったが、公務員の年功序列の給与体系から離れることがなかった。命令系統も確立していなかった。職員への指できなかった。

189

公共経営／新しい公共の担い手と公の責任

図表７
経験年数

夕張市立病院

北海道平均

154,752,753

4,551,944

20

4,936,771

25

准看護師給料
全国平均

北海道平均比較

全国平均比較

4,035,839

200,809

716,914

5,144,484

4,477,005-207,713

459,766

5,295,827

5,406,726

4,776,133-110,899

519,69430

6,097,594

6,110,615

5,155,367-13,021942,22735

6,117,047

6,789,102

5,662,355-672,055

454,69240

6,574,178

−

−

−

−

資料：夕張市資料と㈱産労総合研究所「2006年版病院賃金実態資料」により作成

図表８
経験年数

夕張市立病院

事務給料（大卒）
全国平均

全国平均比較

34,845,375

3,308,019

1,537,356

5

4,444,906

3,590,838

854,06825

7,684,185

6,999,126

685,05930

8,453,112

7,647,641

805,47135

8,033,060

7,314,396

718,664

資料：夕張市資料と㈱産労総合研究所「2006年版病院賃金実態資料」により作成

結局、夕張市立総合病院は組織としての体をなしておのように大学医局に頼って多数の医師を確保することはらず崩壊状況にあった。職員間の信頼もなく、ただ漂う難しい。招聘できる最小限の医師でできる範囲の医療をだけの組織となっていた。実際に職員の方々と話してみ行わざるを得ない。さらに、入院患者の大多数を占める

ると、1人1人の職員は悪い人達ではない。皆、真面目に高齢者が行き先を見失うということは絶対に避けたい。

仕事をしていた。しかし、病院のお役所文化の中で、問ただし医療だけで対応するのではなく、福祉との連携で題を先送りしていた。夕張市役所が財政破綻しなくとも対応することを考える。そのような考えから、アドバイ

夕張市立総合病院の医療が早晩破綻することは確実であザーとして、170床の病院機能を30床の病院と150床った。たまたま、夕張市役所本体の破綻が早かっただけの老人保健施設にダウンサイズする提案を行った。新しのことであった。

い病院の経営を安定的・継続的に行うため、診療科を内4

科と整形外科に絞り込み、非常勤で対応している診療科

病院再建策の提案（１）経営診断書の提出については廃止すべきとした。
②公設民営での病院運営

平成18年8月30日、夕張市立総合病院の経営診断の「親方夕張市」の意識を持つ夕張市役所職員が病院を運結果について報告を行った。報告書の作成に当たって病営することは困難である。問題を先送りしてきた夕張市

院経営アドバイザーとしての基本的な考えと具体的な提役所の責任は重く、病院スタッフも経営が悪ければ病院案は、次のとおりであった。

がつぶれるという危機意識が足りなかった。夕張市役所①医療の継続からの一般財源の投入はほとんど期待できず、病院自体

夕張市役所からの財政支援が期待できない中で、夕張が自立して経営できる体制を確立しなければならない。

で医療を継続できる体制を確立しなければならない。全

指定管理者制度を導入し、夕張市役所が病院を開設する

国的な医師の不足の現状から、夕張市立総合病院が過去ものの運営は民間事業者が行う「公設民営」方式で病院

190

季刊 政策・経営研究2007 vol.2

自治体病院の経営の問題点を運営することを提案した。病院の医療スタッフは全員ガバナンスレベルは、自治体病院の病院経営の健全性、退職し、新しく医療機関を運営する事業者の職員として安定性を確立するためのシステムといえる。関係者が自働くことにならざるを得ない。その場合、給料は民間の治体病院のあり方について考え、役割に応じて具体的な病院水準に基づくことになることを明言した。

権限と責任が与えられている。病院経営者、病院経営ボ

改革はスピード感を持って行う必要があること。夕張ードのほか、自治体本体や議会、住民（患者）が主な担い

市役所の中で、病院が先行して自らを改革すべきである

手になる。ガバナンスレベルでは、責任を持って病院をこと。市立病院の改革が夕張市ひいては全国の自治体病

経営する人を置くこと、責任者へ権限付与と責任の明確

院改革のモデルとなることについての期待を表明した。

化をすること、経営者の示す病院の方向づけの了解をす（２）夕張希望の杜による医療の継続ること、必要な医療分野へ資源の集中をすること、外部

現在、病院の医療は、元瀬棚町立国保診療所長の村上

者の医療現場への敬意が存在することなどが必要となる。

智彦医師が新たに医療法人「夕張希望の杜」を設立し、マネジメントレベルは、病院の持つ潜在価値を最大限

指定管理者による委託を受け、継続することとなった。

に活かすため、管理者層が行う各種の戦略行動のレベル

継続する医療の形態は、村上医師の目指す医療の形からである。病院経営者、病院経営ボード、各部門のリーダ

19床の有床診療所と40床の老人保健施設からなる夕張ーが主な担い手になる。マネジメントレベルでは、病院

医療センターとして、在宅医療を中心とした医療提供を

内における方向付けの提示、病院長のリーダーシップの行う。村上医師は昨年12月24日夕張市に入り、平成19

確立と各部門への権限委譲、メリハリのついた資源配分、

年1月より夕張市立総合病院の医師として勤務している。

人材の登用、最新の病院経営手法の導入などが必要であ

いかに医師の招聘を図るのか、スタッフの再雇用と意る。

識改革をどのように図るか、資金繰りをどのように回す

オペレーションレベルは、病院現場での作業・業務手かなど難題は山積している。しかし、「ピンチはチャンス」

順の効率的な運用をどのように図り、収益を上げていくという言葉があるように、危機を乗り越えて初めて夕張

かのレベルである。各部門のリーダー、現場職員が主な市の医療の再生、ひいては夕張市の再生が実現するもの

担い手になる。オペレーションレベルでは、職員間のミと考える。

ッションの共有、経営が悪ければ病院がつぶれるという5意識を持つこと、チーム医療の実現、現場での改善活動

自治体病院の存在意義−公設公営の「公営」とはどういう意味があるのか（１）質の高い自治体病院経営に必要なことなどが必要となる。
しかし、実際の自治体病院の現場を見てみれば、この

夕張市立総合病院の崩壊についての分析を行ってきたような状況からほど遠いことが分かる。ガバナンスレベ

が、崩壊の要因の中に「お役所立」である自治体病院のルの問題について考えてみれば、「責任を持って病院を経抱える構造的な問題点が存在するように思われる。そも

営する人を置く」ということに関しては、行政組織は、

そも、行政が直接公務員を雇用して病院を運営する公設

個人を目立たせないし、権限を与えない。
「責任者へ権限

公営の「公営」にはどういう意味があるのか。

付与と責任の明確化」も、企画や財政、人事など官房セ

公設「公営」の意義を考える前に、質の高い自治体病

クションが力を持ち、病院の現場に権限を与えない、官院経営を実現するために何が必要なのかについて考えて房セクションの指示で経営が上手くいかなくても官房セみたい。図表9は、質の高い病院経営を実現するためにクションは責任を取らない。
「経営者の示す病院の方向づ必要なことを3つのレベル（ガバナンス、マネジメント、けの了解」も、実際のところほとんどの行政・議会・住オペレーション）で整理した図である。

民が現状維持に意識が向かう。病院経営者が方針を明確191公共経営／新しい公共の担い手と公の責任

図表９

レベル

ガバナンス
レベル

マネジメントレベル

質の高い自治体病院経営に必要なこと

必要なこと

主な担い手

・責任を持って病院を経営する人を置く
自治体本体・議会
・責任者へ権限付与と責任の明確化
住民（患者）
・経営者の示す病院の方向づけの了解
病院経営者
・必要な医療分野へ資源の集中
病院経営ボード
・外部者の医療現場への敬意
・病院内における方向付けの提示
・病院長のリーダーシップの確立と各部
病院経営者
門への権限委譲
病院経営ボード
各部門のリーダー ・メリハリのついた資源配分
・人材の登用・最新の病院経営手法の導入
・職員間のミッションの共有

オペレーション 各部門のリーダー ・経営が悪ければ病院がつぶれるという
意識を持つ
レベル
現場職員
・チーム医療の実現
・現場での改善活動
資料：筆者作成にすると必ず反対する人が出る。そもそも議論ができな

病院長に誰も従わない、医療に関しては素人である事務い。自分勝手で、出来ない要求をする。
「必要な医療分野

方が病院を仕切るという病院も多い。
「メリハリのついたへ資源の集中」も必要でないとされる部門から苦情が出

資源配分」に関しても、一度ついた予算や人員は簡単にて対応ができない。
「外部者の医療現場への敬意」につい変更できない。条例や規則が支障となり、スピード感をても、地方自治体においては、厳然として現場より本庁、持って資源配分ができないというのは日常茶飯事である。

現業職より事務職が偉いと言う文化が存在する。住民「人材の登用」も、役所の「昇任までに何年経験しなけれ（患者）も、医療スタッフへの尊敬は少なくなっており、ばならない」というルールが優先し、優秀な人材を登用

対立と憎悪の構造になりやすい。多くの自治体病院におできない。
「最新の病院経営手法の導入」についても、事いて、医療スタッフに対して理不尽な要求や攻撃をする

務は医療の素人で、数年で異動する。このような状況でクレーマー患者が跋扈しており、行政はこのようなクレは、最新の病院経営手法の導入などは夢である。実際、ーマーに弱い。

現在360施設で行われているDPC（診断群分類包括評

マネジメントレベルではどうか。
「病院内における方向

価：Diagnosis Procedure Combination）は、DPCを付けの提示」については、そもそも、自治体病院は最初採用しない場合に比べて診療報酬が相対的に高いと言わに行政組織の存在することありきなので、これからの方れているが、実際にDPCを導入した自治体病院は、少数向付けを考えない。職員が個別の利益に固執する。病院である。多くの自治体病院が収益増加のチャンスを失っ

長が病院の方向付けを示せない。実際にある病院で起きている。

た例であるが、新任の病院長が就任に当たり、病院の方

オペレーションレベルでは、職員の「ミッションの共針を文書にして幹部職員会に出したものの、副病院長や有」については、そもそも職員がバラバラで、病院とし事務長がその文書の位置づけを単なる参考文書として片て共通の意識を持とうという考え方は少ない。
「経営が悪づけてしまったという例もある。
「病院長のリーダーシッ

ければ病院がつぶれるという意識を持つ」ということにプの確立と各部門への権限委譲」も、職員がバラバラで、ついても、ほとんどの職員は自治体病院はつぶれないと

192

季刊 政策・経営研究2007 vol.2

自治体病院の経営の問題点考えている。39億円の実質債務を抱えていた夕張市立総変えるので簡単にはできない。国や自治体本体の財政が合病院でさえ、多くの職員は病院はつぶれないと考えて

厳しく、これ以上の自治体病院への資源投入はできない。

いた。当然、経営指標には関心がない。
「チーム医療の実

住民の自治体病院への尊敬は少なくなり、苦情と憎悪現」も建前だけで、実際は、部門別のセクショナリズム

の対象となることが多くなった。事務職員は住民のクレが強い。
「現場での改善活動」も、病院はオペレーションームに弱い。職員も、自治体病院に勤める誇りよりも、がきちんとシステム化されているため、どんなに非効率

現在の既得権を守ることに関心が向かうことが多くなっな運用になっていても現状を変えることに強い抵抗が存た。かつて輝かしく存在した病院としての「権威」が崩在する。

壊した自治体病院は、その残存する自らの「権威」に苦（２）公設「公営」のメリット−「権威」の体系しむという構図がある。

いかに、自治体病院の「お役所」体質が質の高い医療の実現に支障となっているかについて議論してきたが、

6

自治体病院の限界（一時借入金問題と医師不足）

そもそも公設「公営」のメリットとは、どのような点に（１）一時借入金問題−分かっているけど止められないあるのか。筆者は、公設「公営」の持つ「権威」に、公もう少し具体的に自治体病院の限界について議論して設「公営」のメリットの根源が存在する（していた）とみたい。夕張市立総合病院は、病院の赤字のほとんどを考えている。すなわち、行政が公務員として病院職員を金融機関からの一時借り入れでまかなっていた。一時借雇用し、行政のルールで運営し、議会が監視を行うこと

入金の金額は39億円に及ぶ。地方公営企業法第29条はによって、自治体立の病院として「権威」を与えた。
「権「管理者は、予算内の支出をするため、一時の借入をする威」があることにより、医師やお金を集めやすかった。

ことができる。2前項の規定による借入金は、当該事業

医師を派遣する大学医局も「権威」のある自治体病院へ

年度内に償還しなければならない。但し、資金不足のた

競って医師を派遣した。患者からの評価や尊敬が存在しめ償還することができない場合においては、償還するこた。一般の病院職員も「権威」のある自治体病院に勤務とができない金額を限度として、これを借り換えることでき、給料も高いので、モラールが比較的高かった。

ができる。3前項但書の規定により借り換えた借入金は、

しかし、時代は変わった。新しい臨床研修制度の導入

1年以内に償還しなければならない。但し、借入金をもにより、免許を取り立ての若い医師は研修先を自由に選つてこれを償還するようなことをしてはならない。
」と定べるようになった。その結果、それまで多くの新人医師める。要は、一時借り入れは翌年には解消しなければなが研修先に選んでいた大学医局（病院）に医師がいなくらない。夕張市病院事業の巨額な一時借入金は地方公営なってしまった。特に、地方にある大学医局ほど研修医

企業法第29条の趣旨を完全に逸脱していると言わざるを師が不足している。そのため、これまで大学医局が医師得ない。

を派遣していた病院から、医師を引き揚げる動きが起き

夕張市立総合病院だけが多額の一時借入金を行っていた。大学医局に医師の確保のほとんどを頼っていた自治

るのかと言えばそうではない。相当数の自治体病院が一

体病院は医師引き上げの影響を直接受けることとなった。

時借入金によって病院運営を維持している。平成16年度

医師にも自治体病院の勤務条件の悪さや報酬の低さはの地方公営企業年鑑によると、全国の自治体病院を運営

知れ渡っており、あえて自治体病院に勤務する（したい）

する都道府県・政令市60事業者のうち、年度末の3月と考える医師は少なくなった。自治体病院に医師を引き31日現在で、20億円以上の一時借り入れを行っている留めるためには、大幅な定員の増加や医師報酬の拡大が事業者が7事業者、政令市を除く市町村・一部事務組合

必要なのであるが、医師の待遇向上は、役所のルールを668事業者のうち、5億円以上の一時借り入れを行って193

公共経営／新しい公共の担い手と公の責任いる事業者が59事業者存在する（図表10）。これらの事

民健康保険病院組合を開設したのが始まりの病院である。

業者の一時借入金は、夕張市立総合病院のような恒常的

現在は石巻市、東松島市が設置する企業団で運営されてな借入になっている可能性が高い。

いる。許可病床数は一般171床で、内科、消化器科、呼医師不足の影響や診療報酬の引き下げの影響で収益が吸器科、循環器科、外科、呼吸器外科、産婦人科、整形悪化している自治体病院で、一時借入金に頼る自治体は外科、眼科、耳鼻いんこう科、リハビリテーション科、さらに増えているものと考えられる。本来は、抜本的な麻酔科、リウマチ科を標榜している。昭和63年には自治改革が必要なのであるが、それができない。問題の先送体立優良病院表彰（両会長表彰）も受けた病院である。

りをする。法律上は違法の可能性が高いのであるが、財図表11は公立深谷病院の医業収益、医業支出、医業収政が厳しく一時借り入れに頼らざるを得ない。

支比率の推移である。平成9年までは医業収支比率が

しかし、一時借り入れはあくまで借金でしかない。病100％を超える非常に優秀な経営を続けてきたが、その院の経営改善のための抜本的な対策とはならない。最終後次第に収益状況が悪化していく。公立深谷病院にとっ的に、夕張市立総合病院のような経営破綻を招く可能性て不幸だったのが平成15年7月に起きた宮城県北部連続が高い。例えば、多額の一時借入金が原因で経営破綻を地震である。地震により病棟1棟が完全に破壊されてしした病院として宮城県石巻市にある公立深谷病院がある。

まい、患者の受入が不可能になってしまう。紆余曲折を公立深谷病院は昭和28年、戦後の農村の疾病予防及び医

経て病棟の再建を図ったものの、今度は、新しい臨床研療の確保のため、5つの村の協力を得て広渕村外4か村国

修制度の影響で、医師の派遣を受けていた大学医局によ

図表10

H16地方公営企業年鑑による一時借入金の多い自治体

単位：千円（都道府県・政令市：20億円以上）
１大阪市
14,600,000

15兵庫県高砂市
16大阪府泉佐野市

1,500,000
1,450,000

38和歌山県橋本市880,000
39宮城県黒川地域行政事務組合 804,000

２大阪府
３神戸市

11,725,671
5,869,980

17山口県山陽小野田市
18愛知県常滑市

1,410,000
1,400,000

40岡山県岡山市
41熊本県上天草市

770,000
760,000

４高知県

5,496,227

19京都府舞鶴市

1,400,000

42奈良県大和高田市

750,000

５岩手県
６新潟県

4,000,000
4,000,000

20滋賀県大津市
21熊本県水俣市

1,329,937
1,300,000

43北海道羅臼町
44茨城県筑西市

720,000
700,000

７愛媛県
2,000,000（その他市町村、組合：５億円以上）

22三重県伊勢市
23滋賀県彦根市

1,250,000
1,200,000

45和歌山県有田市
46北海道士別市

690,000
660,000

１青森県一部事務組合下北医療センター

640,000

24北海道根室市1,120,000

47福島県相馬方部衛生組合

２北海道夕張市

13,230,768
3,920,000

25山形県置賜広域病院組合
26三重県松阪市

1,070,000
1,070,000

48青森県公立金木病院組合
600,000
49宮城県大河原町外１市２町保健医療組合

３北海道函館市
４北海道赤平市

2,740,000
2,330,000

27青森県黒石市
28静岡県浜松市

1,060,000
1,020,000

50大阪府柏原市

600,000
600,000

５青森県八戸市

2,154,386

29熊本県荒尾市

1,020,000

51熊本県熊本市

600,000

６北海道室蘭市
７大阪府堺市2,130,000
2,130,000

30青森県五戸町
31北海道深川市

997,000
955,000

52北海道苫小牧市
53北海道厚岸町

576,007570,000

８宮城県石巻市
９新潟県巻町2,070,000
2,050,000

32青森県鶴田町
33青森県板柳町

940,000
930,000

54秋田県北秋田市上小阿仁村病院組合
533,000

10宮城県塩竈市

2,000,000

34福岡県田川市

910,000

55青森県弘前市

530,488

11北海道美唄市
12徳島県徳島市

1,920,000
1,905,000

35長崎県大村市
36和歌山県海南市

900,637
890,000

56福岡県川崎町
57青森県十和田市

530,000
520,000

13岩手県水沢市
14北海道留萌市1,750,000
1,660,000

37宮城県河南町矢本町国民健康保険病院
組合
883,980

58北海道小樽市
59山形県米沢市

500,000
500,000

資料：公営企業年鑑より筆者が作成

194

季刊 政策・経営研究2007 vol.2

自治体病院の経営の問題点

図表11
45

公立深谷病院の医業収益・費用、収支比率

億円

％

40

37.6

36.4

35

34.0 33.6

30

101.2

38.0 38.4
36.5

36.7

37.9
36.1

34.9
104.4

120

34.0

33.2

110

34.4
31.7

103.1

30.2

29.0

100

98.8
96.8

25

96.4

23.6

94.4

22.9

21.8
20.1

91.4

20

17.4

15

90

85.0

10

80

5

77.1

0

H7

H8

H9

H10

H11

医業収益

H12

H13

医業費用

H14

76.2

H15

H16

H17

70

医業収支比率

資料：公立深谷病院資料より筆者が作成

図表12

公立深谷病院の一時借入金の推移

20
17.5

18
16
14

12.5

12
10

8.8

8.8

H15

H16

8
6
4.0

4
2
0

2.0
0.9
H7

0.0
H8

0.0
H9

0.85
H10

H11

2.85
1.35
H12

H13

H14

H17

H18

一時借入金
資料：公立深谷病院資料より筆者が作成る医師の引き揚げが起きてしまう。その後、医師の報酬

月、公立深谷病院は、一時借入金の借入先であった銀行を大幅に見直し、医師の招聘を図ったものの、診療報酬から融資を拒絶されてしまう。夕張市の一時借入金問題の引き下げの影響を受け、収益は伸びなかった。

から、金融庁が金融機関に対して地方自治体への一時借公立深谷病院も夕張市立総合病院と同様に資金不足を入金の見直しを求めたことが融資拒絶の原因と言われて一時借入金で対応していたが、平成18年に、その金額はいる。金融機関が融資しないことにより、深谷病院は、

17.5億円に達していた（図表12）。

職員に10月の給料を支払えない事態に追い込まれた。結

公立深谷病院の経営破綻は突然訪れた。平成18年10

局、公立深谷病院は、平成19年3月31日をもって病院

195公共経営／新しい公共の担い手と公の責任

図表13
項 目

公立深谷病院の負債額（H18末見込み）

金 額

内 容

企業債

2,880,238,212

施設、医療機器等の起債償還分

一時借入金

1,751,000,000

病院運営資金の弁済分債務負担行為

100,396,122

複数年度契約をしているリース等の弁済分

退職手当組合精算額

786,000,000

整理退職扱いとした場合の全職員分の退職手当に係る退職手当組合精算額

合計5,517,634,334

資料：公立深谷病院資料より一部抜粋

を解散し、病院施設については民間に貸し付ける（民設

れば収益をあげることができない。税金を使ってどんな

民営）ことになった。

豪華な病院を建設しても、医師がいなければ利益は上が余談であるが、公立深谷病院は、資金繰りが完全にシらない。大学医局が医師を派遣できないことから、最近ョートしてしまったため、平成18年の12月27日になっでは、医師派遣エージェントの医師の紹介を依頼していても職員にボーナスが支給できないという異常事態に追る自治体病院も多い。しかし実際のエージェントの話をい込まれている。結局、石巻市長が12月27日に行われ聞くと、自治体病院に医師を紹介することは民間病院にた12月定例議会に提案する追加議案として1億円の貸し比べて難しいようだ。

付けを提案。議会の議決を受けて12月29日にこれまで複数の民間医師派遣エージェントから見た自治体病院の支給額より3割カットした支給水準で、期末手当が職の求人募集を見ると次のような問題点があるという。第員に支給されている。記者会見した土井喜美夫市長は1に「給与水準が低い」ことである。自治体病院の給与「人道的見地から企業団職員の年末年始の生活を思い、1水準に比べて、民間病院の提示する給与水準は相当高い。

億円の貸付金を用立てることにした」と述べている（三同じキャリアで同じ規模・条件の自治体病院に勤める医陸河北新報社 平成18年12月27日付）。

師に比べて200万円〜500万円は違う。医師不足に苦し

図表13は、公立深谷病院の廃止に伴う負債の一覧であんでいると大きく報道される自治体病院ほど医師報酬がる。企業債28.8億円、一時借入金17.5億円、債務負担低い傾向があるように思われる。例えば、16人いた医師行為1億円、退職手当組合精算額7.8億円、合計で55.1

が8人と半減となり、平成19年4月から救急医療を停止

億円に達している。これらの負債は最終的に、石巻市、することを表明した高知県のある自治体病院は、卒後10

東松島市の税金で賄われることになる。

年で標準年俸が1223万円という医師募集広告を出した。

地方自治体の財政も厳しく、自治体病院に繰り入れで現在の医師報酬の相場からすると圧倒的に低い金額であきるお金も限界を超えている。金融機関も夕張市の一時る。正直、この金額ではこの自治体病院に勤務しようと借入金問題を契機に貸し付けについて厳しく対応する傾いう医師はいないであろう。

向が強くなっている。今後、夕張市立総合病院や公立深第2に「勤務条件が厳しい」ことである。どの自治体病

谷病院のように資金がショートし、経営破綻する病院が院も、以前より医師が減っている。しかし、行政にとって増える可能性が高い。それでも、問題を先送りしてしま

は、住民への医療サービスの維持が至上命題であり、診うのが地方自治体の体質である。

療体制・時間を縮減することができない。診療体制や時（２）医師不足問題

間を縮減しようとすると議会や市民、マスコミなどの批判

現在の自治体病院において最大の問題は医師不足であを招くことになる。そのため、残った医師が少ない人数でる。医師がいなければ医療ができない。医療ができなけ

これまでと同じ診療を行うことになる。診療体制・時間

196

季刊 政策・経営研究2007 vol.2

自治体病院の経営の問題点の縮減は、医師が疲労困憊し疲れ果て、大量退職するまで最後に、「面接の対応も熱心ではない」ということであ行われることがないことが多い。多くの医師にとってこる。民間病院なら病院長、副病院長、看護部長がそろっのような自治体病院の現状は周知の事実となっている。

て病院の現状の説明をするという。しかし、多くの自治

第3に「指導・研修体制が充実していない」ことであ体病院においては、病院長が単独で面接をしており、しる。若い医師にとって、きちんとした医療知識の指導をかも面接になって初めて、事務から面接票を渡されるケする指導医の存在はとても大きい。しかし、自治体病院ースが多いという。また、多くの自治体病院が、面接をで、この指導医ができる中堅クラスの医師への待遇はと自分たち病院のことをPRする場と考えず、採用試験と考ても悪い。重い仕事と待遇の悪さに絶望し、不本意であえていることによるようだ。売り手市場の中で、これでるが、退職する医師が多い。研修体制も貧弱だ。医師のは医師は自治体病院に就職したくなるとは思えない。

仕事は、最新の医学知識を学び続けることが必要な知的ある医師人材紹介のエージェントとの話の中で、医師な仕事である。学会にも参加しなければならないし、高面接を成功させるポイントを紹介していただいたことが価な医学書も購入しなければならない。地方自治体は、ある。それは、面接終了時、「ぜひ、我が病院に来てくだこのような研修に対しての評価が低い。そもそも地方自さい」と相手の医師を強く握手することらしい。自分が治体で権力を握っている財政や人事の職員は、行政組織必要とされている病院に医師は勤務する。熱心に誘って内から得られる情報だけで仕事をしている。
「余計な知識くれ、自分を大切にしてくれる病院に勤務する。当たり

がありすぎるとかえって判断が鈍る」と考える職員も多前のことだ。しかし、自治体病院の病院長は、あまり握い。正直な話、研修を遊びと考えている。そのような人

手をしないそうだ。握手をしない「何か」が自治体病院

間が権力を握る地方自治体では、医師の研修に対してのには存在するのではないか。それは、本当に医師に勤務理解があるはずがない。

して欲しいという本気さであったり（しょせん自治体病

第4に「そもそも求人票の記述量が少ない、情報が無院の院長も雇われ人である）、自治体病院の権威を重んじ味乾燥」ということである。インターネット上に公開さる体質であったり、医師の採用は事務が最終的に決裁でれている医師の人材募集の求人票を読むと自治体病院の決定するためであったり（筆者は、実は、これが一番大

記述が少ないことが良く分かる。余計な情報を出さない、きいと考えている）、自治体病院には医師の琴線に触れな情報を隠すという地方自治体の体質が求人票の記述量のい何かがあるのではないか。それが握手ができないとい少なさの原因になっているように思われる。自治体病院

う行動に出ているのではないか。

自体が自分を語るべき言葉を持たないということもある。

そもそも多くの地方自治体で医師の「確保」というい多くの自治体病院が自分たちの病院は何を使命にしていい方をしている。これは勤務しようと言う医師の感情にるのか、医療において何が特徴であり、これから何を伸ついて配慮したものではない。これは首長も議員も行政ばしていきたいかということを明確にしていない。自治職員も住民も全て同じだ。医師について医療をする「モ体病院として、伝えたい「言葉」がないから、病院紹介ノ」として考えている象徴が「確保」という言葉に表れの記述が無味乾燥になる。さらに、自治体病院においてていると考える。大学医局の派遣の時代は、「モノ」であ求人票の内容を作るのは病院の事務担当であるが、事務

る「確保」という言葉で済んだのかもしれない。しかし、担当は数年で本庁に戻ってしまう医療の素人である。病医師不足の時代、人間としての医師に病院で勤務しても院への思い入れが少なく、医療知識も不足する事務職員

らうためには、医師を「招聘」するという言葉の方がふが作る求人票では、医師にとって魅力のある求人票とな

さわしいように思われる。

るはずがない。

197

公共経営／新しい公共の担い手と公の責任

7

図表14

政策目的の不明確さ

果たして自治体病院は必要か？
政策目的

わが国の医療において一定の役割を占めている自治体病院であるが、果たして自治体病院は必要なのか。よく?

「民営化によって公共性が果たせなくなる」という議論が存在する。
跡見女子大片山泰輔助教授は、このような議論を論理的でないと批判する。公務員が直接労務を提供する（直営）ことも政策選択の１つでしかない。民営化という選
択も、補助金や法的規制・誘導と同じく、政策目的のための手段に過ぎない。図表14は、片山助教授の考えを筆者が図で整理したものである。片山氏は、問題は政策目
的が明確化されていないことにあるとされる。政策の目的が明確でないから、どの手段を選択すべきかが分から

手段A（直営）?
手段D（規制誘導）

手段B（委託）手段C（補助）資料：片山泰輔『公立文化施設の民営化と公共性の確保』「指定管理者制度で何が変わるか」（水曜社）の議論を参考に作成

図表15

自治体病院の政策目的

政策目的
民間医療と併せて地域の安全・安心のために医療を確保する

なくなるという。そして、政策目的があいまいだから、不採算医療・政策医療
へき地医療
小児医療
周産期医療
精神科救急・触法患者への対応
結核医療「民間」への不信もあって、すべて行政が直接行うべきという考え方につながりやすくなる。
それでは、自治体病院の政策目的は何か。地域の医療を全て担うのではなく、図表15のように「民間の医療と民間独占の排除競争による質の確保

併せて」地域の安全・安心のために医療を確保するために存在するのであろう。へき地医療、小児医療、周産期医療、精神科救急・触法患者への対応、結核医療など?
?

政策目的が明
確でないためにどの政策手段を取って良いのか分からない

資料：筆者作成「不採算医療・政策医療」で民間医療機関が手を出さないの中央集権的で、規則にガチガチに固められた意思決定

ものについては、行政が医療機関を整備して医療を提供のシステムでは病院経営ができないと考える。医療を維せざるを得ない。さらに筆者は「民間独占の排除」の視持するために必要なことができない。医療の維持にとっ点も忘れてはいけないと考える。民間病院が中心としてて不要なことを「あえて」する。既得権を突き崩すこと医療が提供されてきた精神科病院で、人権侵害が発生しができない。確かに、現在の国の進める医療改革の動きた例も多かったことは忘れてはいけない。適切な競争には性急で、現場の実情を無視したものであり、問題があ

よる質の確保を行うという視点も重要と考える（当然、る。医療関係者は、国民にもっと医療にお金をかけるこ

これは自治体病院が民間と同じように効率を実現してのとの正当性を訴えかけることが必要であると考える。し前提である）。あくまで、自治体病院は、民間の医療と併かし、現在の動きを批判するだけで自治体病院が生き残せて、地域において医療の質の維持を図ることが存在す

れるかというと疑問である。時代の変化に対応していく

る理由であると考える。

必要がある。

8

これからの自治体病院−新しい経営形態

これまで述べてきたように、自治体病院の「お役所流」

198

季刊 政策・経営研究2007 vol.2

これまでのやり方で経営を継続していけるのは、一部の病院であると思われる。相当数の自治体病院が、経営形態の変更を迫られることが予想される。これからの自自治体病院の経営の問題点

治体病院の経営形態のあり方について考えてみたい。

計繰入金が、平成17年には83億円まで50億円縮減する（１）地方公営企業法の全部適用という成果をあげた。

現在、組織形態の変更で一番多く採用されているのがしかし地方公営企業法の全部適用を導入すれば経営改「地方公営企業法の全部適用」である。地方自治体の経営善の効果があがるかといえば疑問である。実際、多くのする病院は、原則として地方公営企業法の「財務」に関自治体病院で地方公営企業法の全部適用を行ったもののする規定（経営の基本原則、特別会計の設置、経費負担十分な成果はあがっていない。

の原則等）が適用されている（行政目的で設置され、一成果があがらない理由として、制度を導入したものの般会計で運営される病院もあり）。地方公営企業法の全部

病院事業管理者に十分な権限を与えていないことがある。

適用は、条例により、「組織」に関する規定及び「職員の例えば、病院事業管理者を置いたものの病院事業管理者

身分取扱」に関する規定についても適用することをいう。

を「病院局長」と呼び、特別職としての待遇ではなく、

要するに、首長部局から、新たに組織を分離して、病院末端部長の待遇に置いている地方自治体は多い。実際、を経営する経営者である管理者を置き、責任を持って病病院事業管理者の権限も与えられておらず、予算編成や院経営を行わせるというものである。図表16のように、組織定数・職員採用で財政や人事セクションの査定を受知事の権限は予算案と議会への議案提出、監査委員の審けているようだ。これでは、弾力的に運営しなければな

査及び議会の認定に附することなどに限定される。職員らない病院経営はできない。埼玉県の場合、当時の土屋の任免、予算の原案の作成、資産の取得・管理、契約締

義彦知事が武病院事業管理者に病院運営の全てを任せて結は病院事業管理者の権限になる。

いた。しかし、このような例は例外のようだ。形だけ導かつて筆者が所属していた埼玉県庁の病院局は、地方入するものの、職員の意識は変わらず、お役所的運営が公営企業法の全部適用を行い大幅な収益の改善を行ったなされる地方自治体の仕事の典型が地方公営企業法の全例として有名である。埼玉県病院事業管理者として、平部適用であると考えられる。

成12年4月に鹿児島市立病院の経営で成果を上げていた（２）地方独立行政法人

武弘道氏を招聘、責任と権限を与えて病院経営を行わせ「地方独立行政法人」とは、住民の生活、地域社会及びた。その結果、平成9年には最高134億円あった一般会

地域経済の安定等の公共上の見地からその地域において

図表16

地方公営企業法の全部適用

地方公営企業法一部適用

地方公営企業法全部適用＜知事権限＞○ 予算案の作成○ 議会への議案提出○ 決算を監査委員の審査及び議会の認定に附すること。
○ 職員の任免・給与等の身分取扱の関係○ 予算の原案・説明書の作成○ 資産の取得・管理・処分○ 契約の締結○ 行政庁の許可・認可等の処分を受けることなど＜知事権限＞○ 予算案の作成○ 議会への議案提出○ 決算を監査委員の審査及び議会の認定に附すること。

権
限
の
分
割

＜病院事業管理者権限＞○ 職員の任免・給与等の身分取扱の関係○ 予算の原案・説明書の作成○ 資産の取得・管理・処分○ 契約の締結○ 行政庁の許可・認可等の処分を受けることなど
県立病院事業経営に関する知事権限以外の一切の権限

資料：山形県庁資料を一部改変http://www.pref.yamagata.jp/sm/shingyozai/375000/151219shiryo3.pdf

199公共経営／新しい公共の担い手と公の責任確実に実施されることが必要な事務及び事業であって、もしれない。しかし、大阪府立病院の場合、病院職員の地方公共団体が自ら主体となって直接に実施する必要の身分は、特定地方行政法人として公務員の身分を維持し、ないもののうち、民間の主体にゆだねた場合には必ずし給与についても大胆な見直しをしていない。果たして公も実施されないおそれがあるものと地方公共団体が認め務員としての身分を保障されて、職員が本気で病院の経るものを効率的かつ効果的に行わせることを目的として、営改革に取り組むかというと疑問である。地方独立行政

この法律の定めるところにより地方公共団体が設立する法人として効果を出すためには、職員が公務員としての法人をいう（地方独立行政法人法第2条第1項）。

身分を失う一般地方独立行政法人とする必要がある。現職員の身分について、同法第2条2項で「その業務の停在、静岡県立3病院と那覇市立病院が平成20年度に向け滞が住民の生活、地域社会若しくは地域経済の安定に直て非公務員型の独立地方行政法人となることを目指して接かつ著しい支障を及ぼすため、又はその業務運営においる。

ける中立性及び公正性を特に確保する必要があるため、（３）指定管理制度による公設「民営」病院

その役員及び職員に地方公務員の身分を与える必要があ

筆者は、今回、夕張市立総合病院の再建について、公るもの」を「特定地方独立行政法人」とし、地方公務員

設「民営」による経営委託を提言した。地方自治法第の身分を与えられない一般地方独立行政法人と区別をし244条の2第3項の指定管理者制度を導入、医療機関のている。

設置は夕張市役所が行って公益性を担保するものの、運

地方独立行政法人制度の大きな特徴として、国の地方独立行政法人制度と同様「目標による管理と評価の仕組

営は民間医療機関が効率的に行うことを目指すことを提案した。

み」を導入し、「目標→計画→評価→業務運営への反映」

指定管理者制度は、平成15年の地方自治法の改正によという流れを義務付けていることがある。法人の設立団って導入された制度である。地方自治法第244条の2第体（地方自治体）の長は、議会の議決を経て3年〜5年間

3項は「普通地方公共団体は、公の施設の設置の目的をの法人が「達成すべき業務運営に関する目標」である

効果的に達成するため必要があると認めるときは、条例「中期目標」を定める（同法25条1項）。法人は、中期目の定めるところにより、法人その他の団体であって当該標に基づき、その目標達成のための計画である「中期計普通地方公共団体が指定するもの（以下本条及び第244画」を作成し、設立団体の長の認可を受け、認可を受け条の4において「指定管理者」という。
）に、当該公の施た場合は公表しなければならない（同法26条1項、3項）。

設の管理を行わせることができる。
」とし、それまで行政

さらに法人は、毎事業年度の開始前に、中期計画に基づ及びそれに類似する団体が独占していた公共施設の管理

いて、業務運営に関する計画である「年度計画」を定め、を民間が行える道を開いた。指定管理者制度の対象とな設立団体の長に届け出るとともに、公表しなければならる公の施設は市民会館、公園、保育所、老人ホーム、図ない（同法27条1項）。計画に基づく各法人の成果につ書館、博物館などあらゆる施設に及ぶ。行政の設置するいて、執行機関の附属機関として置かれる地方独立行政病院・診療所も公の施設として、指定管理者制度の対象

法人評価委員会によって評価が行われることとなる（同になる。実際、夕張市役所だけでなく、これから、指定

法28条）
。

管理者制度によって民間運営される自治体病院は多くな

自治体病院では、平成18年4月に大阪府立5病院が、ってくるものと思われる。

地方独立行政法人大阪府立病院機構として新たにスター

実際に指定管理者として受託をする民間の医療法人にトを切った。自治体組織から独立することで、法人経営ついて分析をしてみると2つのパターンがあるように思わ者の権限と責任は拡大する。一定の成果は期待できるかれる。1つは外部誘致型と呼ぶべきもので、既存の民間医200

季刊 政策・経営研究2007 vol.2

自治体病院の経営の問題点

療法人に運営を委託するものである。もう1つは、自立経る。旧佐賀関町立病院の譲渡を受けた特定・特別医療法

営型と呼ぶべきもので、それまで自治体病院に勤務する

人関愛会佐賀関病院は、医師不足の時代に9人の常勤の病院職員が中心となり、公務員の身分を離れて医療法人医師が勤務し、黒字経営を実現している。お役所としてを立ち上げ、運営の委託を受けるものである。民間企業

制約の多い「公設」よりは、「民設」の方が経営者の裁量のMBO（management buy-out）に近い形態である。

の幅は拡大する。

後者は、病院の主要なスタッフがそのまま経営を行うと民間の医療法人の問題点である経営者が私利を追求す

いうメリットがある。病院幹部（通常は病院長）が経営る可能性をチェックし、経営について透明性を高め、よ権を握り、自分の責任で経営を行うことにより、お役所

り公共性の高い運営が実現すれば、民間医療法人でも仕事ではない「本気」の経営が行われることになる。

「公」に変わって地域医療を担うことは可能である。新し自立経営型の指定管理者の例として、医療法人財団新く創設された「社会医療法人」はこのような考え方によ大江病院がある。前身の京都府の旧大江町立病院（72床）って作られた医療法人制度である。社会医療法人は、平は、旧大江町の福知山市への合併に際して、町立病院と成18年6月に成立した「良質な医療を提供する体制の確しての病院存続について拒否をされた。旧大江町立病院

立を図るための医療法等の一部を改正する法律案」で創の関係者は、病院としての医療を継続していくため、病設された制度である。改正医療法は社会医療法人の認可院長が理事長となり、新たに医療法人財団新大江病院を要件として、ｉ役員について同族役員等が1／3以内であ設立。国民健康保険新大江病院として、福知山市の指定管理者の指定を受けている。職員全員が公務員としての図表17

大江病院の経営状況比較
大江町立病院

身分を離れ、新医療法人の職員となり、職員の給料は准ぶれるという危機感の中、今までは、看護師が受け入れ

新大江病院

H15

H16

H17

入院収益

329,904

353,385

387,243

外来収益

284,234

254,317259,389

看護師で月8万円から9万円下がることになった。市からの財政支援も年限が決められ、経営が悪ければ病院がつ

単位：千円

医業収益計

629,225

621,696680,650を拒否していた重症患者の入院も積極的に受入を行い、

繰入金

190,000

159,243−

病床利用率は急激に向上した。その結果、町立病院時代

補助金

7,910

6,264

6,024

の平成16年度には1億3554万円の赤字を出していた病収入合計

829,926

790,227

700,402

院が、平成17年度には4394万円の黒字を出すに至った。

給与費413,079

449,834

347,540

材料費

220,552

191,347

188,169

企業債利息

11,92010,347−

費用合計

790,552

771,742635,311

経常利益

39,37518,48565,091

図表17は新旧病院の経営状況比較であるが医業収支比率
が81.7％から107.1％に急激に改善している。その要
因は給与費の減（約1億円）と病床利用率の向上による入院収益増（約3300万円）による。職員が当事者意識

累積剰余金▲153,947▲135,462

43,947を持って努力をしたことが、経営改善の成果につながっ

病床稼働率

74.4％

80.5％

87.6％

た例であると考える。

給与費比率

65.6％

72.4％

51.1％

（４）社会医療法人による民設民営での病院運営

医業収支比率

83.2％

81.7％

107.1％

しかし、「公設」民営でなく、「民設」民営でも質の高い医療は維持できる。例えば、大分県の旧佐賀関町立病院のように、当時の副病院長が医療法人を設立し、経営の譲渡を受け地域医療を支えるという事例も存在してい医業収支比率の劇的な改善。その要因は病床稼働率の向上による入院収益の増加と職員給与の見直しによる給与費の減
資料：新大江病院資料より筆者が一部抜粋

201公共経営／新しい公共の担い手と公の責任ること、ｉ
ｉ社団における出資社員について同族関係者がのか。筆者はそう思わない。自治体病院の経営構造の分

1／3以内であること、ｉｉ
ｉ財団における評議員について

析を通じて、どの自治体病院も構造的な問題点を抱えて同族関係者が1／3以内であること、ｉｖ「救急医療等確

おり、夕張市立総合病院と同じである。

保事業（救急医療、災害時における医療、へき地の医療、公設「公営」の自治体病院が、お役所仕事の病理から周産期医療、小児医療など）」を実施すること、ｖ「救急脱却することができれば公設「民営」であろうとなかろ

医療等確保事業」を行うことのできる設備、体制、実績

うと構わない。病院経営者の権限を高め、医療を行う上を有すること、ｖｉその他公的な運営に関する要件への適で無意味な行政上のルールを廃止し、メリハリのついた合、ｖｉ
ｉ解散時の残余財産を国等または他の社会医療法

資源配分（医師不足の現在においては、医師に手厚い処

人に帰属させる定めとすることを認可要件としている。

遇が必要であろう）と意思決定のスピードを実現する。

社会医療法人は、医療審議会での意見を聴取した上で、職員も既得権にしがみつかず、適切な給料で働く。これ

都道府県知事が認可することとされ、決算書について、が実現でできれば、公設「公営」でも収益も改善し、医公認会計士または監査法人の監査が必要となっている。

師の招聘への支障も除去することができ、安定的な医療

社会医療法人は、一定の収益事業や障害者施設の運営がの継続も可能である。自治体病院の持つお役所意識を変認められるほか、社会医療法人債の発行による資金調達

えるには、職員1人1人が当事者意識を持てるかにかかっが認められる。

ている。自らの病院と考え、自分ができることをする。

厚生労働省医政局の谷口隆指導課長（当時）は平成18
年1月28日に都内で行われた講演会で、「これまで『公』

当たり前のことを当たり前にすることであるが、簡単ではない。

の病院が担ってきた大きな部分を、『民』の主力である社

夕張市立総合病院にとっては、夕張市役所本体の債務

会医療法人に担ってもらうことになる」と述べている

隠しの問題もあって、病院の抱える問題の解決を先送り（MEDIFAX 平成18年1月31日付）。厚生労働省の新医したことが、結局、職員や患者にとって大きな不幸を招療計画において自治体病院の指定管理者の受け皿としてく結果となった。問題を先送りすることは、ある意味と公益性の高い医療を担うことが想定されている。

ても危険な判断である。今後、相当数の自治体病院が夕

9

張市立総合病院のような悲劇を経験することになると思おわりにわれる。残念ながら、崩壊を経験しなければ物事を理解

夕張市立総合病院の崩壊は、夕張市役所特有の問題なできないのも人間の習性であるといえる。

【参考文献】
夕張市立病院経営診断書
伊関友伸のブログ
http://iseki77.blog65.fc2.com/
片山泰輔『公立文化施設の民営化と公共性の確保』「指定管理者制度で何が変わるか」（水曜社）
伊関友伸「独立地方行政法人（行政組織改革に関する調査研究）」平成15年度一橋大学大学院法学研究科総合法政策実務提携センタープロジ
ェクト
伊関友伸「埼玉県立四病院の経営改革」地方行政平成16年11月（時事通信社）
伊関友伸「地方行政自治体立病院の経営」公営企業平成16年12月号（公営企業金融公庫）

202

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