第六十七号の三様式（第十条の二十三、第十条の二十四関係）（Ａ４）
全体計画認定申請書（第一面）

建築基準 法

第 86 条の８第１項
第 87 条の２第１項の規定による認定を申請します。

この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。

特定行政庁

様
年月日

申請者氏名
設計者氏名
【1.申請者】【イ.氏名のフリガナ】【ロ.氏名】【ハ.郵便番号】【ニ.住所】【ホ.電話番号】【2.設計者】【イ.資格】(【ロ.氏名】【ハ.建築士事務所名】【ニ.郵便番号】【ホ.所在地】【ヘ.電話番号】)建築士(()建築士事務所 ()登録第号)知事登録第号

※手数料欄

※受付欄
年
第係員氏名

※決裁欄
月

※認定番号欄

日

年号

第係員氏名

月日号

（第二面）
敷地に関する事項【1.地名地番】【2.住居表示】【3.都市計画区域及び準都市計画区域の内外の別等】□都市計画区域内 （□市街化区域 □市街化調整区域 □区域区分非設定）□準都市計画区域内□都市計画区域及び準都市計画区域外【4.防火地域】□防火地域□準防火地域□指定なし【5.その他の区域、地域、地区又は街区】【6.道路】【イ.幅員】【ロ.敷地と接している部分の長さ】【7.敷地面積】【イ.敷地面積】(1)()()()((2)()()()(
【ロ.用途地域等】()()()(【ハ.建築基準法第 52 条第 1 項及び第 2 項の規定による建築物の容積率】()()()(【ニ.建築基準法第 53 条第 1 項の規定による建築物の建蔽率】()()()(【ホ.敷地面積の合計】(1)(2)
【ヘ.敷地に建築可能な延べ面積を敷地面積で除した数値】【ト.敷地に建築可能な建築面積を敷地面積で除した数値】【8.その他必要な事項】【9.備考】)))))

（第三面）
全体計画概要【1.既存建築物の概要】【イ.確認済証】□有□無交付番号
年 月
交付者 □建築主事等【ロ.検査済証】□有□無交付番号
年 月
交付者 □建築主事等【ハ.不適合となつている規定】

日 第号□指定確認検査機関（）

日 第号□指定確認検査機関（）【2.二以上の工事に分けて行うことがやむを得ない理由】【3.全体計画に係る建築物の数】【4.各工事の着手予定年月日及び完了予定年月日並びに確認申請の要・不要】
（第回）
年
月日 ～年
月日
確認要・不要
（第回）
年
月日 ～
年
月日
確認要・不要（第回）
年
月日 ～年月日
確認要・不要（第回）
年
月日 ～年月日
確認要・不要（第回）
年
月日 ～年月日
確認要・不要【5.各工事の概要】（第回）□増築 □改築 □大規模の修繕（工事完了後に不適合となつている規定）（（第回）□増築 □改築 □大規模の修繕（工事完了後に不適合となつている規定）（（第回）□増築 □改築 □大規模の修繕（工事完了後に不適合となつている規定）（（第回）□増築 □改築 □大規模の修繕（工事完了後に不適合となつている規定）（（第回）□増築 □改築 □大規模の修繕（工事完了後に不適合となつている規定）（【6.備考】□大規模の模様替□その他□大規模の模様替□その他））□大規模の模様替□その他）□大規模の模様替□その他）□大規模の模様替□その他）

（第四面）
各工事に係る建築物に関する事項【1.工事の番号】【2.主要用途】 (区分【3.工事種別】□増築)□改築□大規模の修繕□大規模の模様替□その他【4.面積】【イ.面積】【ロ.建蔽率】【5.延べ面積】(申請部分)(申請以外の部分)( 合計 )( 全体 )(既存改修部分)(本工事の分)()()()()()(申請部分)(申請以外の部分)( 合計 )( 全体 )(既存改修部分)(本工事の分)【イ.建築物全体】()()()()()
【ロ.地階の住宅又は老人ホーム等の部分】()()()()()
【ハ.エレベーターの昇降路の部分】()()()()()
【ニ.共同住宅又は老人ホーム等の共用の廊下等の部分】()()()()()
【ホ.認定機械室等の部分】()()()()()
【ヘ.自動車車庫等の部分】()()()()()
【ト.備蓄倉庫の部分】 ()()()()()
【チ.蓄電池の設置部分】()()()()()
【リ.自家発電設備の設置部分】()()()()()
【ヌ.貯水槽の設置部分】()()()()()
【ル.宅配ボックスの設置部分】()()()()()
【ヲ.その他の不算入部分】()()()()()
【ワ.住宅の部分】()()()()()
【カ.老人ホーム等の部分】()()()()()
【ヨ.延べ面積】【タ.容積率】【6.建築物の数】【イ.申請に係る建築物の数】【ロ.同一敷地内の他の建築物の数】

【7.建築物の高さ等】【イ.最高の高さ】【ロ.階数】(申請に係る建築物)(他の建築物)()()
地上 ()()
地下 ()()【ハ.構造】
造
一部造【ニ.建築基準法第 56 条第７項の規定による特例の適用の有無】 □有 □無【ホ.適用があるときは、特例の区分】□道路高さ制限不適用□隣地高さ制限不適用□北側高さ制限不適用【8.許可・認定等】【9.その他必要な事項】【10.備考】

（第五面）
各工事に係る建築物別概要【1.工事の番号】【2.建築物の番号】【3.主要用途】（区分【4.工事種別】□増築）□改築【5.構造】□大規模の修繕□大規模の模様替

一部造造

□その他

【6.主要構造部】□耐火構造（防火上及び避難上支障がない主要構造部を有しない場合）□耐火構造（防火上及び避難上支障がない主要構造部を有する場合）□建築基準法施行令第 108 条の４第 1 項第 1 号イ及びロに掲げる基準に適合する構造□準耐火構造□準耐火構造と同等の準耐火性能を有する構造（ロー１）□準耐火構造と同等の準耐火性能を有する構造（ロー２）□その他──────────────────────―───────────────────
【7.建築基準法第 21 条及び第 27 条の規定の適用】□建築基準法施行令第 109 条の５第１号に掲げる基準に適合する構造□建築基準法第 21 条第１項ただし書に該当する建築物□建築基準法施行令第 109 条の７第１項第１号に掲げる基準に適合する構造□建築基準法施行令第 110 条第１号に掲げる基準に適合する構造□その他□建築基準法第 21 条又は第 27 条の規定の適用を受けない──────────────────────―───────────────────
【8. 防火地域又は準防火地域における対策の状況】□耐火建築物□延焼防止建築物□準耐火建築物□準延焼防止建築物□その他□建築基準法第 61 条の規定の適用を受けない【9.階数】【イ.地階を除く階数】【ロ.地階の階数】【ハ.昇降機塔等の階の数】【ニ.地階の倉庫等の階の数】【10.高さ】【イ.最高の高さ】【ロ.最高の軒の高さ】【11.建築設備の種類】 別紙参照
【12.認定申請に係る添付図書の特例】【13.床面積】【イ.階別】((((((【(( 全体階)(階)(階)(階)(階)(階)(ロ

申請部分)(申請以外の部分)( 合計 ))(既存改修部分)(本工事の分))()()()())()()()())()()()())()()()())()()()())()()()().
合計】

()()()(□水洗□くみ取り)(【14.屋根】【15.外壁】【16.軒裏】【17.居室の床の高さ】【18.便所の種類】【19.その他必要な事項】【20.備考】□くみ取り(改良))（第六面）
各工事に係る建築物の階別概要【1.工事の番号】【2.建築物の番号】【3.階】【4.柱の小径】【5.横架材間の垂直距離】【6.階の高さ】【7.居室の天井の高さ】【8.用途別床面積】（用途の区分）（具体的な用途の名称）（床面積【イ.】 （）（）（
【ロ.】 （）（）（
【ハ.】 （）（）（【ニ.】 （）（）（
【ホ.】 （）（）（【へ.】 （）（）（【9.その他必要な事項】【10.備考】）））））））

（注意）１.各面共通関係
数字は算用数字を、単位はメートル法を用いてください。
２.第一面関係① 申請者が２以上のときは、１欄は代表となる申請者について記入し、別紙に他の申請者についてそれぞれ必要な事項を記入して添えてください。
② ２欄は、設計者が建築士事務所に属しているときは、その名称を書き、建築士事務所に属していないときは、所在地は設計者の住所を書いてください。
③ 設計者が２以上のときは、２欄は代表となる設計者について記入し、別紙に他の設計者について棟別に必要な事項を記入して添えてください。
④ ※印のある欄は記入しないでください。
３.第二面関係① 住居表示が定まつているときは、２欄に記入してください。
② ３欄は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。ただし、建築物の敷地が都市計画区域、準都市計画区域又はこれらの区域以外の区域のうち２以上の区域にわたる場合においては、当該敷地の過半の属する区域について記入してください。なお、当該敷地が３の区域にわたる場合で、かつ、当該敷地の過半の属する区域がない場合においては、都市計画区域又は準都市計画区域のうち、当該敷地の属する面積が大きい区域について記入してください。
③ ４欄は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。なお、建築物の敷地が防火地域、準防火地域又は指定のない区域のうち２以上の地域又は区域にわたるときは、それぞれの地域又は区域について記入してください。
④ ５欄は、建築物の敷地が存する３欄及び４欄に掲げる地域以外の区域、地域、地区又は街区を記入してください。なお、建築物の敷地が２以上の区域、地域、地区又は街区にわたる場合は、それぞれの区域、地域、地区又は街区を記入してください。
⑤ ６欄は、建築物の敷地が２メートル以上接している道路のうち最も幅員の大きなものについて記入してください。
⑥ ７欄の「イ」(1)は、建築物の敷地が、２以上の用途地域、高層住居誘導地区、居住環境向上用途誘導地区若しくは特定用途誘導地区、建築基準法第 52 条第１項第１号から第８号までに規定する容積率の異なる地域、地区若しくは区域又は同法第 53 条第１項第１号から第６号までに規定する建蔽率若しくは高層住居誘導地区に関する都市計画において定められた建築物の建蔽率の最高限度の異なる地域、地区若しくは区域（以下「用途地域が異なる地域等」という。）にわたる場合においては、用途地域が異なる地域等ごとに、それぞれの地域等に対応する敷地の面積を記入してください。
「イ」(2)は、同法第 52 条第 12 項の規定を適用する場合において、同条第 13 項の規定に基づき、「イ」(1)で記入した敷地面積に対応する敷地の部分について、建築物の敷地のうち前面道路と壁面線又は壁面の位置の制限として定められた限度の線との間の部分を除いた敷地の面積を記入してください。
⑦ ７欄の「ロ」、「ハ」及び「ニ」は、「イ」に記入した敷地面積に対応する敷地の部分について、それぞれ記入してください。
⑧ ７欄の「ホ」(1)は、「イ」(1)の合計とし、「ホ」(2)は、「イ」(2)の合計とします。
⑨ 建築物の敷地が、建築基準法第 52 条第７項若しくは第９項に該当する場合又は同条第８項若しくは第 12 項の規定が適用される場合においては、７欄の「ヘ」に、同条第７項若しくは第９項の規定に基づき定められる当該建築物の容積率又は同条第８項若しくは第 12 項の規定が適用される場合における当該建築物の容積率を記入してください。
⑩ 建築物の敷地が建築基準法第 53 条第２項若しくは同法第 57 条の５第２項に該当する場合又は建築物が同法第 53 条第３項、第６項、第７項若しくは第８項に該当する場合においては、７欄の「ト」に、同条第２項、第３項、第６項、第７項又は第８項の規定に基づき定められる当該建築物の建蔽率を記入してください。
⑪ ７欄の「ハ」、「ニ」、「ヘ」及び「ト」は、百分率を用いてください。
⑫ ここに書き表せない事項で特に全体計画認定を受けようとする事項は、８欄又は別紙に記載して添えてください。
⑬ 全体計画変更認定の申請の際は、９欄に第二面に係る部分の変更の概要について記入してください。
４.第三面関係① １欄の「イ」が「無」である場合は、建築年月日及び登記書類、固定資産税の課税証明、航空写真、市町村の地図、電力会社等との契約など、建築年月日を証する書面の名称を記入し、当該書面を添えてください。
② １欄の「ハ」は、建築基準法第３条第２項の規定により適用を受けないすべての規定及び同項の規定の適用を受けることとなつたそれぞれの年月日を記入してください。
③ ２欄は、二以上の工事に分けて行うことがやむを得ない理由として、建築物の利用状況、周辺環境等の事情を記入してください。
④ ４欄は、全体計画の工事ごとに工事の着手順に通し番号を付し、確認申請の必要の有無にかかわらず、二以上の工事に分けたそれぞれの工事の着手及び完了予定年月日並びに確認申請の必要の有無を記入してください。
⑤ ５欄は、全体工事の工事ごとに工事の着手順に通し番号を付し、該当するチェックボック
スに「レ」マークを入れてください。また、各工事の概要及び各工事の終了後においても引き続き建築基準法第３条第２項の規定により適用を受けないすべての規定を、建築物ごとに記入してください。
⑥ 全体計画変更認定の申請の際は、６欄に第三面に係る部分の変更の概要について記入してください。
５.第四面関係① １欄は、全体計画の工事ごとに工事の着手順の通し番号を記入してください。
② ２欄は、別紙の表の用途の区分に従い対応する記号を記入した上で、主要用途をできるだけ具体的に記入してください。
③ ３欄は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
④ ４欄及び５欄は、「申請部分」のうち、全体計画に含まれる各工事で改修する部分の面積の合計を「全体」に、既存改修部分の面積を「既存改修部分」に、本工事で改修する部分の面積を「本工事の分」に、それぞれ記入してください。
⑤ 都市計画区域内、準都市計画区域内及び建築基準法第 68 条の９第１項の規定に基づく条例により建築物の容積率の最高限度が定められた区域内においては、５欄の「ロ」に建築物の地階でその天井が地盤面からの高さ１メートル以下にあるものの住宅又は老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものの用途に供する部分、「ハ」にエレベーターの昇降路の部分、「ニ」に共同住宅又は老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものの共用の廊下又は階段の用に供する部分、「ホ」に住宅又は老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものに設ける機械室その他これに類する建築物の部分（建築基準法施行規則第 10 条の４の４に規定する建築設備を設置するためのものであって、同規則第 10 条の４の５各号に掲げる基準に適合するものに限る。）で、特定行政庁が交通上、安全上、防火上及び衛生上支障がないと認めるもの、「ヘ」に自動車車庫その他の専ら自動車又は自転車の停留又は駐車のための施設（誘導車路、操車場所及び乗降場を含む。）の用途に供する部分、「ト」に専ら防災のために設ける備蓄倉庫の用途に供する部分、「チ」に蓄電池（床に据え付けるものに限る。）を設ける部分、「リ」に自家発電設備を設ける部分、「ヌ」に貯水槽を設ける部分、「ル」に宅配ボックス（配達された物品（荷受人が不在その他の事由により受け取ることができないものに限る。）の一時保管のための荷受箱をいう。）を設ける部分、「ワ」に住宅の用途に供する部分、「カ」に老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものの用途に供する部分のそれぞれの床面積を記入してください。また、建築基準法令以外の法令の規定により、容積率の算定の基礎となる延べ面積に算入しない部分を有する場合においては、「ヲ」に当該部分の床面積を記入してください。
⑥ 住宅又は老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものについては、５欄の「ロ」の床面積は、その地階の住宅又は老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものの用途に供する部分の床面積から、その地階のエレベーターの昇降路の部分又は共同住宅若しくは老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものの共用の廊下若しくは階段の用に供する部分の床面積を除いた面積とします。
⑦ ５欄の「ヨ」の延べ面積及び「タ」の容積率の算定の基礎となる延べ面積は、各階の床面積の合計から「ロ」に記入した床面積（この面積が敷地内の建築物の住宅及び老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものの用途に供する部分（エレベーターの昇降路の部分又は共同住宅若しくは老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものの共用の廊下若しく

は階段の用に供する部分を除く。）の床面積の合計の３分の１を超える場合においては、敷地内の建築物の住宅及び老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものの用途に供する部分（エレベーターの昇降路の部分又は共同住宅若しくは老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものの共用の廊下若しくは階段の用に供する部分を除く。）の床面積の合計の３分の１の面積）、「ハ」から「ホ」までに記入した床面積、「ヘ」から「ル」までに記入した床面積（これらの面積が、次の(1)から(6)までに掲げる建築物の部分の区分に応じ、敷地内の建築物の各階の床面積の合計にそれぞれ(1)から(6)までに定める割合を乗じて得た面積を超える場合においては、敷地内の建築物の各階の床面積の合計にそれぞれ(1)から(6)までに定める割合を乗じて得た面積）及び「ヲ」に記入した床面積を除いた面積とします。
また、建築基準法第 52 条第 12 項の規定を適用する場合においては、「タ」の容積率の算定の基礎となる敷地面積は、第二面７欄「ホ」(2)によることとします。
(1) 自動車車庫等の部分 ５分の１
(2) 備蓄倉庫の部分 50 分の１(3) 蓄電池の設置部分 50 分の１(4) 自家発電設備の設置部分 100 分の１(5) 貯水槽の設置部分 100 分の１(6) 宅配ボックスの設置部分 100 分の１⑧ ６欄の建築物の数は、延べ面積が 10 平方メートルを超えるものについて記入してください。
⑨ ７欄の「イ」及び「ロ」は、申請に係る建築物又は同一敷地内の他の建築物がそれぞれ２以上ある場合においては、最大のものを記入してください。
⑩ ７欄の「ハ」は、敷地内の建築物の主たる構造について記入してください。
⑪ ７欄の「ニ」は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
⑫ ７欄の「ホ」は、建築基準法第 56 条第７項第１号に掲げる規定が適用されない建築物については「道路高さ制限不適用」、同項第２号に掲げる規定が適用されない建築物については「隣地高さ制限不適用」、同項第３号に掲げる規定が適用されない建築物については「北側高さ制限不適用」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
⑬ ８欄は、建築物及びその敷地に関して許可、認定等を受けた場合には、根拠となる法令及びその条項、当該許可、認定等（型式適合認定及び構造方法等の認定を除く。）の番号並びに当該許可、認定等を受けた日付について記入してください。
⑭ ４欄の「ロ」及び５欄の「タ」は、百分率を用いてください。
⑮ ここに書き表せない事項で特に全体計画認定を受けようとする事項は、９欄又は別紙に記載して添えてください。
⑯ 全体計画変更認定の申請の際は、10 欄に第四面に係る部分の変更の概要について記入してください。
６.第五面関係① １欄は、全体計画の工事ごとに工事の着手順の通し番号を記入してください。
② ２欄は、建築物の数が１のときは「１」と記入し、建築物の数が２以上のときは、申請に係る建築物ごとに通し番号を付し、その番号を記入してください。
③ ３欄は、別紙の表の用途の区分に従い対応する記号を記入した上で、用途をできるだけ具体的に書いてください。
④ ４欄は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
⑤ ６欄は、「耐火構造（防火上及び避難上支障がない主要構造部を有しない場合）」、「耐火構造（防火上及び避難上支障がない主要構造部を有する場合）」、「建築基準法施行令第108 条の４第１項第１号イ及びロに掲げる基準に適合する構造」、「準耐火構造」、「準耐火構造と同等の準耐火性能を有する構造（ロ―１）」（建築基準法施行令第 109 条の３第１号に掲げる基準に適合する主要構造部の構造をいう。）又は「準耐火構造と同等の準耐火性能を有する構造（ロ ―２）」（同条第２号に掲げる基準に適合する主要構造部の構造をいう。）のうち該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。いずれにも該当しない場合は「その他」に「レ」マークを入れてください。
⑥ ７欄は、「建築基準法施行令第 109 条の５第１号に掲げる基準に適合する構造」、「建築基準法第 21 条第１項ただし書に該当する建築物」、「建築基準法施行令第 109 条の７第１項第１号に掲げる基準に適合する構造」、「建築基準法施行令第 110 条第１号に掲げる基準に適合する構造」又は「その他」（上記のいずれにも該当しない建築物で、建築基準法第 21条又は第 27 条の規定の適用を受けるもの）のうち該当するチェックボックス全てに「レ」マークを入れてください。また、「建築基準法施行令第 109 条の５第１号に掲げる基準に適合する構造」又は「建築基準法施行令第 110 条第１号に掲げる基準に適合する構造」に該当する場合においては、４欄の「準耐火構造」のチェックボックスにも「レ」マークを入れてください。建築基準法第 21 条又は第 27 条の規定の適用を受けない場合は「建築基準法第 21条又は第 27 条の規定の適用を受けない」に「レ」マークを入れてください。
⑦ ８欄は、「耐火建築物」、「延焼防止建築物」（建築基準法施行令第 136 条の２第１号ロに掲げる基準に適合する建築物をいう。）、「準耐火建築物」、「準延焼防止建築物」（同条第２号ロに掲げる基準に適合する建築物をいう。）又は「その他」（上記のいずれにも該当しない建築物で、建築基準法第 61 条の規定の適用を受けるもの）のうち該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。建築基準法第 61 条の規定の適用を受けない場合は、「建築基準法第 61 条の規定の適用を受けない」に「レ」マークを入れてください。
⑧ ９欄の「ハ」は、建築基準法施行令第２条第１項第８号により階数に算入されない建築物の部分のうち昇降機塔、装飾塔、物見塔その他これらに類する建築物の屋上部分の階の数を記入してください。
⑨ ９欄の「ニ」は、建築基準法施行令第２条第１項第８号により階数に算入されない建築物の部分のうち地階の倉庫、機械室その他これらに類する建築物の部分の階の数を記入してください。
⑩ 11 欄は、別紙にその概要を記載して添えてください。ただし、当該建築設備が特定の建築基準関係規定に適合していることを証する書面を添える場合には、当該建築基準関係規定に係る内容を概要として記載する必要はありません。
⑪ 13 欄の「イ」は、最上階から順に記入してください。記入欄が不足する場合には、別紙に必要な事項を記入し添えてください。
⑫ 17 欄は、最下階の居室の床が木造である場合に記入してください。
⑬ 18 欄は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
⑭ ここに書き表せない事項で特に全体計画認定を受けようとする事項は、19 欄又は別紙に記載して添えてください。
⑮ 全体計画認定に係る建築物が高床式住宅（豪雪地において積雪対策のため通常より床を高くした住宅をいう。）である場合には、床面積の算定において床下部分の面積を除くものとし、20 欄に、高床式住宅である旨及び床下部分の面積を記入してください。
⑯ 建築物の２以上の部分が建築基準法施行令第 109 条の８に規定する火熱遮断壁等で区画されている場合には、19 欄にその旨を記入し、各部分について建築基準法第 21 条、第 27 条及び第 61 条の規定の適用の有無を記入してください。
⑰ 全体計画変更認定の申請の際は、20 欄に第五面に係る部分の変更の概要について記入してください。
７.第六面関係① この書類に記載すべき事項を別紙に明示して添付すれば、この書類を別途提出する必要はありません。
② この書類は、申請に係る各建築物の階ごとに作成してください。ただし、木造の場合は４欄から９欄まで、木造以外の場合は６欄から９欄までの記載内容が同じときは、３欄に同じ記載内容となる階を列記し、併せて１枚とすることができます。
③ １欄は、全体計画の工事ごとに工事の着手順の通し番号を記入してください。
④ ２欄は、建築物の数が１のときは「１」と記入し、建築物の数が２以上のときは、申請に係る建築物ごとに通し番号を付し、その番号を記入してください。
⑤ ４欄及び５欄は、木造の場合のみ記入してください。
⑥ ８欄は、別紙の表の用途の区分に従い対応する記号を記入した上で、用途をできるだけ具体的に書き、それぞれの用途に供する部分の床面積を記入してください。
⑦ ここに書き表せない事項で特に全体計画認定を受けようとする事項は、９欄又は別紙に記載して添えてください。
⑧ 全体計画変更認定の申請の際は、10 欄に第六面に係る部分の変更の概要について記入してください。