佛教大学

免許状更新講習受講申込書（リカレント教育）①〔受講者本人記入欄〕
ふりがな

生

申込

氏名印
①幼稚園・小学校・中学校・義務教育学
校・高等学校・中等教育学校・特別支受講対象

昭和・平成月

年

月日

指導教諭

教諭

助教諭

日

（勤務校(園)）（職名）※該当職を○で囲んでください。

援学校・幼保連携型認定こども園に勤校長(園長)

務している教育職員・教育の職にある

養護教諭

養護助教諭

者

助保育教諭

実習助手

者の区分 ②教員採用内定者／教員として任命又は年

副校長(副園長)

教頭

栄養教諭

主幹教諭

主幹保育教諭寄宿舎指導員

指導保育教諭学校栄養職員

講師

保育教諭

養護職員

（任命・雇用する(見込みのある)任命権者・学校法人・国立大学法人等勤務先）

雇用される(見込みのある)者※該当する区分（任命・雇用していた任命権者・学校法人・国立大学法人等元勤務先）に記入してくだ ③教員勤務経験者
さい。

（勤務先）

④認定こども園及び認可保育所の保育士／幼稚園と同一の設置者が設置する認
可外保育施設に勤務する保育士
（勤務先）

（職名）

⑤その他

○ 所持する免許状についてすべて記入してください。（受講期間を正しく把握するため、お持ちの免許状をすべて記入してください。）※記入の方法は｢所持する免許状の欄の書き方について｣を参照してください。
免許状の種類

教科・特別支援教育領域等

授与年月日

有効期間の満了の日※

昭・平・令年

月日 平・令年

月日

昭・平・令年

月日 平・令年月日

昭・平・令年月日 平・令年月日

昭・平・令年

月日 平・令年月日

昭・平・令年

月日 平・令年月日

所持する免許状が上記以外にある場合、それらの免許状について、（別紙・様式自由）に記入し添付してください。
※「有効期間の満了の日」欄は、新免許状所持者のみ、免許状に記載された日付を記載してください。

修了確認期限（旧免許状所持者）※既に修了確認もしくは延期・免除をした場合は、証明書に記載の「次の修了確認期限」を記入

有効期間の満了の年月日（新免許状所持者）※複数の新免許状を所持している場合は、最も遅い満了日を記入

平・令年月日平・令年月日○ 受講講習領域

必修領域講習選択必修領域講習

講習の名称【必修】教育の最新事情【選択必修】教育相談（いじめ及び不登校への対応を含む。）【選択】指導力をみがく「新学習指導要領に基づく授業づくり」

選択領域講習【選択】指導力をみがく「教育現場で生かせる心理臨床の視点」【選択】指導力をみがく「みんなを排除しない学級づくり」

開設日

令和2年10月16日（金）～令和3年3月7日（日）
令和2年10月16日（金）～令和3年3月7日（日）
令和2年10月16日（金）～令和3年3月7日（日）
令和2年10月16日（金）～令和3年3月7日（日）
令和2年10月16日（金）～令和3年3月7日（日）【記入例】 佛教大学

免許状更新講習受講申込書（リカレント教育）①〔受講者本人記入欄〕
ぶつだい

ふりがな

氏名

佛大たろう

申込

太郎

校・高等学校・中等教育学校・特別支

昭和・平成月

５３年

５月

１６日

教諭

助教諭

日

（職名）※該当職を○で囲んでください。

教育委員会名を記入してください 養護教諭務している教育職員・教育の職にある
助保育教諭

者

者の区分 ②教員採用内定者／教員として任命又は年（勤務校(園)）講師登録をされた方は、②に登録先の援学校・幼保連携型認定こども園に勤校長(園長)
受講対象

大印

①幼稚園・小学校・中学校・義務教育学生

佛副校長(副園長)
養護助教諭
実習助手

教頭

栄養教諭

主幹教諭

指導教諭

主幹保育教諭寄宿舎指導員

指導保育教諭学校栄養職員

講師

保育教諭

養護職員

（任命・雇用する(見込みのある)任命権者・学校法人・国立大学法人等勤務先）

雇用される(見込みのある)者

ＸＸ県教育委員会※該当する区分（任命・雇用していた任命権者・学校法人・国立大学法人等元勤務先）に記入してくだ ③教員勤務経験者
さい。

（勤務先）

④認定こども園及び認可保育所の保育士／幼稚園と同一の設置者が設置する認
可外保育施設に勤務する保育士②か③に記入してください。ただし、申込書⑤その他2枚目の証明者と同一である必要があります

教員勤務経験がある方は、③に学校名

（勤務先）

（職名）

か教育委員会名を記入してください
新免許状所持者のみ記入してください○ 所持する免許状についてすべて記入してください。（受講期間を正しく把握するため、お持ちの免許状をすべて記入してください。）※記入の方法は｢所持する免許状の欄の書き方について｣を参照してください。
免許状の種類

教科・特別支援教育領域等

小学校教諭普通一種免許状

授与年月日

有効期間の満了の日※

昭・平・令１３年

３月２５日 平・令年

月日

中学校教諭普通一種免許状

社会

昭・平・令１３年

３月２５日 平・令年

月日

高等学校教諭普通一種免許状

地理歴史昭・平・令１３年

３月２５日 平・令年月日

日 平・令年月日

平・令年月日昭・平・令年

月昭・平・令年月
旧免許状所持者は上段、新免許状所持者は日下段に記入してください
所持する免許状が上記以外にある場合、それらの免許状について、（別紙・様式自由）に記入し添付してください。
※「有効期間の満了の日」欄は、新免許状所持者のみ、免許状に記載された日付を記載してください。

修了確認期限（旧免許状所持者）※既に修了確認もしくは延期・免除をした場合は、証明書に記載の「次の修了確認期限」を記入

有効期間の満了の年月日（新免許状所持者）※複数の新免許状を所持している場合は、最も遅い満了日を記入

平・令年

３月３１日

月

※記入不要 免許状更新講習の5講習のみ印字しています○ 受講講習
領平・令２３年域

必修領域講習選択必修領域講習

講習の名称【必修】教育の最新事情【選択必修】教育相談（いじめ及び不登校への対応を含む。）【選択】指導力をみがく「新学習指導要領に基づく授業づくり」

選択領域講習【選択】指導力をみがく「教育現場で生かせる心理臨床の視点」【選択】指導力をみがく「みんなを排除しない学級づくり」

開設日

令和2年10月16日（金）～令和3年3月7日（日）
令和2年10月16日（金）～令和3年3月7日（日）
令和2年10月16日（金）～令和3年3月7日（日）
令和2年10月16日（金）～令和3年3月7日（日）
令和2年10月16日（金）～令和3年3月7日（日）

日

（参考）
○所持する免許状の欄の書き方について免許状の種類

教科・特別支援教育領域等

幼稚園教諭（普通）専修・一種・二種免許状（特別のみ）

小学校教諭（普通・特別）

国語、社会、算数、理科、生活、音楽、図画工作、家庭、体育、外国語（英語、ドイツ語、フ専修・一種・二種免許状

ランス語その他の外国語）

中学校教諭（普通・特別）

国語、社会、数学、理科、音楽、美術、保健体育、保健、技術、家庭、職業、職業指導、職業専修・一種・二種免許状

実習、外国語（英語、ドイツ語、フランス語その他の外国語）、宗教
国語、地理歴史、公民、数学、理科、音楽、美術、工芸、書道、保健体育、保健、看護、看護実習、家庭、家庭実習、情報、情報実習、農業、農業実習、工業、工業実習、商業、商業実高等学校教諭（普通・特別）習、水産、水産実習、福祉、福祉実習、商船、商船実習、職業指導、外国語（英語、ドイツ専修・一種免許状

語、フランス語その他の外国語）、宗教（一種のみ）
柔道、剣道、情報技術、建築、インテリア、デザイン、情報処理、計算実務

特別支援学校教諭（普通）視覚障害者、聴覚障害者、知的障害者、肢体不自由者、病弱者

専修・一種・二種免許状
特別支援学校自立教科教諭（普通・特別）一種・二種免許状
特別支援学校自立活動教諭

理療、理学療法、音楽、理容、特殊技芸（美術、工芸、被服）

視覚障害教育、聴覚障害教育、肢体不自由教育、言語障害教育（普通・特別）一種免許状
養護教諭（普通）
専修・一種・二種免許状
栄養教諭（普通）
専修・一種・二種免許状○旧免許状と新免許状の見分け方＜旧免許状＞
平成２１年３月３１日まで（教員免許更新制が導入される前まで）に授与された教員免許状のこと。有効期限として、生年月日等によって「最初の修了確認期限」が割り振られています。
ただし、既に修了確認、延期又は免除等の手続きを行ったことがある場合、その際に発行された「更新講習修了確認証明書」等に記載された「次の修了確認期限」が現在の修了確認期限となります。
＜新免許状＞
平成２１年４月１日以降（教員免許更新制の導入後）に初めて授与された教員免許状のこと。有効期限として、教員免許状自体に「有効期間の満了の日」が記載されています。
「有効期間の満了の日」が異なる複数の新免許状を所持する場合、すべての免許状の有効期間は、最も遅い「有効期間の満了の日」に自動的に統一されます。
※もともと旧免許状を所持している場合は、平成２１年４月１日以降に新しく教員免許状を授与された場合でも、その教員免許状は新免許状ではなく、旧免許状として授与されます。旧免許状と新免許状を両方持つ、ということはありません。
※免許状更新講習は、旧免許状所持者の修了確認期限又は新免許状の有効期間の満了の日（複数の新免許状を所持する場合は最も遅い日に統一された日）の２年２ヶ月前から受講を開始することができます。それより前に受講することはできません
ので、お間違えのないよう十分御確認ください。

○受講対象者の証明方法について
受講対象者の区分
教員採用内定者（免許法第９条の３Ⅲ②）

証明の方法
任用又は雇用予定の者の証明

教員採用内定者
・教員採用内定 教員勤務経験者（免許状更新講習規則第９条Ⅱ①）

任用又は雇用していた者の証明者に準ずる者
教育職員となることが見込まれる者（臨時任用リスト登載者等）（免許状更新講習規則第９条Ⅱ③）

任用又は雇用する可能性がある者の証明