記入例

本人記入を、忘れずに行って下さい。

タケトミ タロウ

竹富 太郎
9071101沖縄県八重山郡竹富町
字竹富○○○番地○○

○○

○○

○○
○○

85-○○○○

090-****-****
治療や経過観察が多年度にわたる場合、本書は毎年4月に再度取得して下さい。
年度につき1枚が必要となります。

竹富町離島難病患者・妊産婦等の渡航費等助成申請書提出時のチェックシート
対象

妊産婦
支
援に
つ
いて共通事
項

共通事
項

事項

添付書類・取得書類・提出書類についてチェック(申請者)

母子手帳につ ■申請の際に、親子健康手帳の写しを必要なので、持参してください。助成対象となるのは、計14回までの妊婦健康診査に係る渡航費と、産婦健診に係る渡航費となります。いて□■令和4年4月1日以降の渡航からは、申請の際に船賃の領収書が必要となりました。渡航の際には領収書を取得していただ
き、保管・提出してくださいますようお願いいたします。

□■出産待機の為の宿泊費は、妊娠36週目から認められております。それ以前の宿泊費は対象外となりますので、ご注意くだ
宿泊費につい さい。

□船賃についてて■宿泊費は、原則として出産日までの宿泊費が助成対象となっております。マンスリータイプの宿泊施設を先払いでご利用の方は、対象外の宿泊費が発生しやすいのでご注意ください。

□里帰り出産に ■県内外を問わず、航空運賃を伴う里帰り費用は、本補助事業では対象外となります。竹富町では、別途助成事業をご用意しておりますので、担当までお問い合わせください。
ついて□地上交通 ■タクシー、バス、モノレール、レンタカー他、地上交通手段については、助成対象外となっております。ご了承くださ費について い。

□■助成金・補助金を申請する場合は、町税・国保税・他公共賦課金に未納・滞納等の無いことが条件となります。未納・滞義務履行確認納等がある場合は、申請書類一式をお返しすることとなりますので、ご了承ください。納付が確認され次第、再度申請する書についてことができます。

□振込先につい■誤振込を避けるため、通帳・キャッシュカード等のコピーをご提出ください。
て□意見書について(妊産婦支援を除く

申請者

医療機関の領収書について□■医師より、付添人が必要だと判断された場合、その旨の記載がされた意見書を取得する必要があります。付添人は1名のみで、配偶者・扶養義務者・後見人等、限られた方が認められます。

□■初めて申請をしようとする方が、沖縄本島で治療を行う場合、意見書４「当該の医療施設における治療等の必要性について」に記載がされている必要があります。

□■医師の意見書・紹介状があっても、沖縄県外での治療にかかる渡航費用は、助成対象外となっておりますので、ご了承ください。

□■申請には、医療機関が発行する領収書と、診療報酬明細書が必要となりますので、必ず取得してください。

□■医療機関発行の領収書は、コピーの提出でも構いません。

□■薬局等、医療機関以外の領収書に基づく申請は不可となっております。

□■船賃は、離島割引価格の額面分の補助となります。治療による渡航時に、毎回船賃領収書を取得してください。

□■申請の際、船賃の領収書は原本が必要で、コピーは不可です。また、宛名欄に乗船者本人の氏名が記載されているか、確認してください。事業所名等が記載されている場合は、助成できません。

□)■治療継続中の方は、年度が変わると新たに今年度分の医師意見書が必要となります。今年度分の意見書を取得し、申請時に提出してください。妊産婦以外の対象者全ての方が必要となります。

船賃についてメモ・備考等

対象事項(妊産婦支援を除く□■貨物フェリーに関しましては、通常船舶の欠航等の特別な事情が無い限り、利用を控えてください。離島割り運賃を超える金額は、助成できませんので、ご注意ください。

□■他の制度との二重助成は不可です。ご注意ください。

□■宿泊費は、真に必要と認められる宿泊のみが対象となります。治療に基づく渡航と、他の用事等とを混同しないよう注意してください。

□■申請の際、宿泊費の領収書は原本が必要で、コピーは不可です。また、宛名欄に乗船者本人の氏名が記載されているか、確認してください。事業所名等が記載されている場合は、助成できません。

□■宿泊費は、領収書の再発行が困難であるため、その都度取得してください。また、1泊当たり5,000円が補助上限となっておりますので、ご了承ください。

□■船・飛行機の欠航等により、やむを得ず宿泊が必要となった場合は、欠航証明書を取得して下さい。船会社のカウンターにて発行されます。

□■航空運賃は、離島割引価格が上限額で、掛かった費用の８０％が補助額となります。

□■申請の際、航空運賃の領収書は原本が必要で、コピーは不可です。また、搭乗証明書が必要となりますので、搭乗時の半券又は航空会社発行の搭乗証明書を取得してください。

□■航空運賃は、領収書及び搭乗証明書の再発行が困難であるため、その都度取得してください。インターネット購入時の領収書よりも、航空会社カウンターで発行された領収書が望ましいです。

□■急遽の入院等旅程に変更が発生し、払戻等が必要となった場合は、払戻明細書を取得してください。

□■ホテルパック等包括旅行券の使用も可能ですが、料金内訳の記載がされないため、審査に時間を要する場合があります。

□■受給者証に記載されている「有効期限」期間中の領収書のみが、助成対象となります。更新された場合は、必ず最新の受受給者証につ 給者証を提示してください。意見書も取得する必要があります。

□宿泊費について)
航空運賃
について

指定
難性病・・特特定
定
不疾
妊患
治・療
小児
慢

チェック(申請者)■障がい者割引、子ども運賃(小児慢性の場合)で乗船される場合も、領収書が必要となります。
船賃について

共通事項

添付書類・取得書類・提出書類についていて■受給者証に記載されている「指定医療機関」以外への通院に係る渡航費は、対象外となります。

□■特定不妊治療に係る渡航費を申請される方は、沖縄県の発行する「特定不妊治療費助成事業承認決定通知書」が必要となります。申請時に写しを提出してください。

□特定不妊治療費助成事業承■可能であれば、沖縄県に事業申請をした書類一式の写しを提出してください。
認決定通知書について■特定不妊治療費助成事業承認決定通知書があっても、県外への渡航費は対象外となります。

その他お知らせ １．領収書等は、のり・テープ等で貼付しないでください。
２．申請期限は設けられておりません。ある程度まとめて申請することも可能です。

□□

メモ・備考等

様式第１号

竹富町離島難病患者等の渡航費等助成申請書
年
竹富町長

月日

様
申請者 住所氏名印(本人との続柄)連絡先電話番号
ふりがな

性別

患者氏名

男・女

住所

〒

生
大・昭・平
連絡先

竹富町

月日

年

月日(満歳)

自宅
携帯保護者住所(患者が20歳未満の場合記入)

続柄

ふりがな氏

年

保護者住所(患者と住所が異なる場合記入)〒名
疾患名

治療中の医療機関
名

称

所在地
電

話

今回申請の航路及び航空路線
年

月日

航路名、航空会社及び便名

宿泊施設の名称

到着港・空港名

宿泊期間

渡航費等合計額

口座振込

出発港・空港名

月日から助成金請求額

備考

月円

銀行・金庫

本店

組合

支店

店 番 号

フリガナ

口座番号

名義人

日

(注)この申請書は、医師の意見書が無ければ申請出来ません。年に1回必ず取得して下さい。
(注)この申請書は、国・県において実施されている特定疾患治療研究事業又は小児慢性特定疾患治療研究事業で、沖縄県知事の発行する受給者証の交付を受けている方にのみ使用されるものです。
(注)添付書類：①受給者証(写し)、②航空券の控え(写し)、③受給者証に記載された医療機関の領収書、診療明細書等④渡航費及び宿泊費の領収書、⑤振込口座番号(通帳又はカードの写し)、⑥義務履行確認書

様式第１号

竹富町離島難病患者等の渡航費等助成申請書

記入例

竹富町長

年

日付は空け
て下さい様

申請者 住所氏名

ふりがな

たけとみたろう性別

患者氏名

竹 富男・女〒
住太 郎

連絡先電話番号

090-○○○○-○○○○

大・昭・平

竹富町 字竹富○○○番地○○
柄)年月日○○年○○月○○日(満○○歳)

自宅

85-○○○○

携帯

090-○○○○-○○○○

保護者住所(患者と住所が異なる場合記入)

ふりがな
氏

印

本人

連絡先
続

竹富太郎

(本人との続柄907-1101

保護者住所(患者が20歳未満の場合記入)

日

印鑑を忘れずに字竹富○○○番地○○

生所

月

〒名
疾患名

治療中の医療機関
名

○○がん

称

沖縄県立八重山病院

所在地

石垣市真栄里５８４−１

電87-5557

話

今回申請の航路及び航空路線年月日

航路名、航空会社及び便名

出発港・空港名

到着港・空港名

備考

ここは記入しないでも大丈夫です。
宿泊施設の名称

宿泊期間渡航費等合計額

月日から助成金請求額

月円

銀行・金庫
ゆうちょ

本店

○○○
組合

口座振込

日

支店

店 番 号

７○○

フリガナ

タケトミ

口座番号

０１２３４５６７８

名義人

竹 富タロウ太 郎(注)この申請書は、医師の意見書が無ければ申請出来ません。年に1回必ず取得して下さい。
(注)この申請書は、国・県において実施されている特定疾患治療研究事業又は小児慢性特定疾患治療研究事業で、沖縄県知事の発行する受給者証の交付を受けている方にのみ使用されるものです。
(注)添付書類：①受給者証(写し)、②航空券の控え(写し)、③受給者証に記載された医療機関の領収書、診療明細書等④渡航費及び宿泊費の領収書、⑤振込口座番号(通帳又はカードの写し)、⑥義務履行確認書

義務履行確認申請書
竹富町長 殿使用目的

医療に係る渡航費補助金交付申請

対象年度※特に指定がある場合記入

上記使用目的の添付書類として必要ですので、関係課における納付状況を確認願います。
また、竹富町への納入状況等を確認し、確認書を発行することに同意いたします。

※個人情報保護のため、申請時に「本人確認」が必要です。
代理の場合は「委任状」が必要となり、代理人に対し「本人確認」を行います。
※税又は使用料等を2週間以内に納付された方は、領収書を必ず提示してください。
※義務履行確認書の有効期間は確認日より1ヶ月以内です。
（※義務履行確認書は、１２：００〜１３：００の間は扱っておりませんご注意ください。）

令和年月日

申請者 住所
ふりがな
印

氏名
生年月日/設立年月日： 昭和・平成・令和年月日

電話番号※携帯電話等、日中連絡の取れる電話番号を記入してください。
※申請者が法人の場合は、代表者氏名も記入してください。

委任状
私は下記の者を代理人として次の事項を委任します。
1,私の竹富町に対する義務履行確認書の交付申請及び受領すること
2,義務履行に係る確認事項について、納入状況の告知を受けること
代理人 住所
ふりがな
印

氏名
電話番号
※携帯電話等、日中連絡の取れる電話番号を記入してください。

本人確認免許証

保険証

マイナンバーカード

離島住民割引カード

その他（在留カード)

義務履行確認申請書

記入例

竹富町長 殿使用目的

医療に係る渡航費補助金交付申請

対象年度※特に指定がある場合記入

上記使用目的の添付書類として必要ですので、関係課における納付状況を確認願います。
また、竹富町への納入状況等を確認し、確認書を発行することに同意いたします。

※個人情報保護のため、申請時に「本人確認」が必要です。
代理の場合は「委任状」が必要となり、代理人に対し「本人確認」を行います。

日付は空け※税又は使用料等を2週間以内に納付された方は、領収書を必ず提示してください。

て下さい※義務履行確認書の有効期間は確認日より1ヶ月以内です。
（※義務履行確認書は、１２：００〜１３：００の間は扱っておりませんご注意ください。）

令和年月

申請者 住所日

申請書の名前と一致

字竹富○○○番地○○

ふりがな

たけとみ はなこ

氏名

竹富 花子

印

生年月日/設立年月日： 昭和・平成・令和
電話番号○○年○○月○○日

090-****-****※携帯電話等、日中連絡の取れる電話番号を記入してください。
※申請者が法人の場合は、代表者氏名も記入してください。

委任状
私は下記の者を代理人として次の事項を委任します。
1,私の竹富町に対する義務履行確認書の交付申請及び受領すること
2,義務履行に係る確認事項について、納入状況の告知を受けること
代理人 住所
ふりがな
氏名代理人が申請する場合は、こちらもご記入下さい。
本人が申請する場合は、記入不要です。

印

電話番号

※携帯電話等、日中連絡の取れる電話番号を記入してください。

本人確認
免許証

保険証

マイナンバーカード

離島住民割引カード

その他（在留カード)