Dec. 2012

THE JAPANESE JOURNAL OF ANTIBIOTICS

65—6355（ 1 ）Hollow ¿ber system を用いた in vitro ヒト血漿中濃度シミュレーション
モデルによるレボフロキサシン注射剤とメロペネムの緑膿菌に対する併用殺菌効果
魚山里織 1）・神田裕子 1）・吉田久美 2）・星野一樹 1）
1）

第一三共株式会社生物医学研究所

2）

第一三共株式会社ワクチン事業部（2012 年 9 月 10 日受付）

緑膿菌による呼吸器感染症は難治性であることが多く，第一選択薬として使用されているカルバペネム系抗菌薬でも治療が困難となる場合がある。今回，Hollow¿ber system（HFS）を用いた in vitro 血中濃度シミュレーションモデルにより，メロペネム（MEPM）1000 mg（0.5 時間点滴）1 日 3 回投与（t.i.d.）時，レボフロキサシン（LVFX）500 mg（1 時間点滴）単回投与（q.d.）時，及び 2 薬剤併用時のヒト血漿中濃度推移を HFS 内で 24 時間再現し，MEPM 単剤では治療効果が低いと想定される緑膿菌に対して，生菌数を指標に LVFX 併用時の殺菌効果について単剤作用時と比較検討した。供試菌株として，MEPM の MIC：2〜16 ȝg/mL 及び LVFX の MIC：2 ȝg/mL，in vitro チェッカーボード法による MEPM 及び LVFX 併用時の Fractional inhibitoryconcentration（FIC）index が 0.625〜1 を示した臨床分離緑膿菌，計 6 株を用いた。
MEPM 単剤作用時は，いずれの菌株でもシミュレーション開始（106〜107 CFU/mL）後に殺菌効果が認められたが，生菌数は検出限界（100 CFU/mL）以下に減少することなく，その後再増殖が確認された。LVFX 単剤作用時は，いずれの菌株でもシミュレーション開始後に速やかな殺菌効果が確認され，生菌数は検出限界以下まで減少したが，24 時間後に再増殖が確認された。一方，MEPM と LVFX の 2 薬剤併用時は，すべての菌株において MEPM あるいは LVFX 単剤作用時を上回る併用殺菌効果が認められ，生菌数は検出限界以下まで減少した。特に，MEPM の MIC：2 及び 4 ȝg/mL の菌株では，シミュレーション開始 24 時間後まで再増殖は確認されなかった。本シミュレーションモデルにおいて，MEPM と LVFX を併用することで単剤作用時と比較して高い殺菌効果が認められることが明らかとなった。また，今回の供試菌株
は，一定濃度の薬剤を一定時間作用させた in vitro チェッカーボード法では相乗効果ありと判断されなかった菌株（FIC index＞0.5）であるが，臨床での薬剤濃度暴露を作用させた in vitro シミュレーションモデルにおいて強い併用殺菌効果が確認されたことから，臨床においても MEPM と LVFX を併用することで治療効果を高める可能性が示唆された。

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緑膿菌はブドウ糖非醗酵のグラム陰性桿菌であ再現した Hollow ¿ber system（HFS）を用いたヒり，日和見感染あるいは院内感染の原因菌としてト血漿中濃度シミュレーションモデルにより検討の分離頻度が高いことが知られている。緑膿菌はしたので報告する。

複数の薬剤耐性機構を有し，種々の抗菌薬に対しI. 材料及び方法て耐性を示すため，本菌による感染症治療には難渋することが多い。近年，緑膿菌に効果が期待されている，カルバペネム系薬やフルオロキノロン

1. 使用抗菌薬系薬，さらにアミノグリコシド系薬などに幅広くLVFX は第一三共プロファーマ株式会社合成品

耐性を示す薬剤耐性緑膿菌の増加が懸念されていを，MEPM は LKT Laboratories, Inc. より購入して1）る 。実際，緑膿菌による院内肺炎では，適切な用いた。各抗菌薬の濃度は活性本体の値として表治療法が行われなかった場合，他の菌種と比較し示した。て有意に死亡率が高まるとの報告もあり

2,3），初期治療における適切な抗菌薬の選択が重要とな

2. 使用菌株及び抗菌薬感受性る。本邦では，緑膿菌による院内肺炎に対し，第臨床分離緑膿菌 0421454, 21407, 21110, 21474,一選択薬としてカルバペネム系抗菌薬の使用が推21316，及び 21353 株を用いた。これら菌株に対す

4）

奨されており ，その中でメロペネム（MEPM） る LVFX の MIC は 2 ȝg/mL，MEPM の MIC は 2〜が最も多く使用されている 5）。MEPM は，グラム16 ȝg/mL であった。MEPM と LVFX の併用効果

陽性菌及び緑膿菌を含むグラム陰性菌に対する抗は， Clinical and Laboratory Standards Institute

菌活性を有するカルバペネム系注射剤であり，本 （CLSI）13）に準じた微量液体希釈法によるチェッ
邦では重症・難治性感染症には MEPM として，1カーボード法 14）で測定した。両薬剤の相互作用は回 1 g を上限とし，1 日 3 g まで増量することが保下記の計算式より Fractional inhibitory concentration

険適用上可能である。また，国内での呼吸器由来 （FIC）index を算出し，判定した。すなわち，菌緑膿菌の MEPM に対する感性率は 73.1% と報告
6）の発育を阻止したそれぞれの抗菌薬濃度の組み合されており ，カルバペネム系抗菌薬だけでは十わせにおける FIC index を計算し，得られた FIC分な有効性が期待できない症例に対しては，作用index の最小値を FIC index として採用した。FIC

機作の異なる他系統抗菌薬と併用することが推奨

index が侑0.5 を相乗作用と判定し，＞0.5〜侑1 をされている。他系統抗菌薬では，アミノグリコシ相加作用，＞1〜侑2 を不関と判定した 14）。

ド系あるいはキノロン系の注射薬が使用される場

FIC index＝併用時の MIC（MEPM）/ 単剤時の合が多いが前者では長期投与による腎毒性等の副MIC（MEPM）＋併用時の MIC（LVFX）/ 単剤時の作用が懸念されている 7）。一方，ȕ-ラクタム系薬

MIC（LVFX）とキノロン系薬の in vitro での併用効果について
は，チェッカーボード法，時間 – 殺菌曲線あるい3. Hollow ¿ber system（HFS）を用いた in vitro 血はヒト血中濃度シミュレーションモデルによる報

漿中濃度シミュレーションモデルによる殺菌告があるが8〜12），必ずしもこれら手法間で効果が一致するとは限らない。本研究では，MEPM とレ効果の検討

1）シミュレーションモデルの設定

ボフロキサシン（LVFX）注射剤の併用効果につ血漿中濃度推移の再現は，オートシミュレー

いて，より臨床に近い薬剤濃度暴露を in vitro でションシステム（PASS-400，大日本精機，京都）

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を用いて行った。本実験では，シミュレーション

65—6357（ 3 ）単回投与時の血漿中濃度推移に基づき設定した

モ デ ル と し て MEPM の 最 大 用 量・用 法 で あ る （Fig. 1）15,16）。各モデルの濃度推移は血漿中 Total

1000 mg（0.5 時間点滴）1 日 3 回投与（t.i.d.）時， 濃度推移を再現し，濃度は HPLC（日本ウォー
LVFX の本邦における用量・用法である 500 mg

ターズ株式会社，東京）を用いて確認した。

（1 時間点滴）1 日 1 回投与（q.d.）時，ならびに2）殺菌効果の検討

MEPM 1000 mg t.i.d. と LVFX 500 mg q.d. の 併 用

Cation-Adjusted Mueller Hinton II Broth時の血漿中濃度推移を国内臨床薬理試験における （CAMHB; BBL, Becton, Dickinson and Company,Fig. 1. Simulated total plasma concentration of levofloxacin and meropenem in an in vitro
pharmacokinetic model.

Line, LVFX 500 mg（1 hour infusion）q.d.; dotted line, MEPM 1000 mg（0.5 hour infusion）t.i.d.

Fig. 2. In vitro simulation model with a hollow ¿ber system.

1. Pharmacokinetics auto simulation system (PASS-400), 2. Central compartment (Reservoir), 3. Infection compartment(Hollow fiber cartridge), 4. Drug 1 (LVFX), 5. Drug 2 (MEPM), 6. Diluted solution (CAMHB), 7. Elimination, 8. Peristaltic pumps,
9. Inoculation and sample port, dotted line inside; Incubator358（ 4 ）THE JAPANESE JOURNAL OF ANTIBIOTICSSparks, MD., USA）を用いて一夜培養した菌株を

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2. In vitro 血漿中濃度シミュレーションモデルを

CAMHB にて 10 〜10 CFU/mL になるように希釈用いた MEPM と LVFX の殺菌作用

後，Hollow ¿ber カートリッジ FCS-C2011（Fibercell

MEPM 1000 mg t.i.d.，LVFX 500 mg q.d. 単剤投67Systems Inc., Frederick, MD., USA） に 接 種 し， 与時，及び併用投与時のヒト血漿中濃度推移をシ
35°C で培養した。ペリスタポンプを用いて PASS-ミュレートした際の各供試菌株における生菌数変400 のリザーバー及び HFS 内の CAMHB を環流化を Fig. 3A〜F に示した。いずれの菌株において後，薬剤作用（シミュレーション）を開始したも Control の 生 菌 数 は 培 養 開 始 後 に 増 加 し，約（Fig. 2）。Hollow ¿ber カートリッジ内の菌液は， 1010 CFU/mL に達した。
シミュレーション開始後 24 時間まで適宜サンプ

MEPM 及 び LVFX の MIC が い ず れ も 2 ȝg/mL

リングし，希釈後，トリプトソイ寒天平板培地の Pseudomonas aeruginosa 0421454 株 に 対 す る（栄研化学株式会社，東京）上に塗布し，35°C で単剤及び併用時の殺菌効果を Fig. 3A に示した。

一夜培養後，寒天平板培地上のコロニー数を計測

MEPM を単剤で作用させた場合，生菌数はシミュし生菌数を算出した。なお，検出限界値は 100 CFU/

レーション開始後に約 1/102 に減少したが，24 時mL とした。

間後には初期菌数近くまで再増殖した。LVFX を単剤で作用させた場合，生菌数はシミュレーショ

II. 結果ン開始 4 時間後に検出限界（100 CFU/mL）以下まで減少したが，24 時間後には初期菌数を上回って1. In vitro チェッカーボード法による MEPM といた。一方，MEPM と LVFX を併用した場合，シLVFX の併用効果

ミュレーション開始 2 時間後に生菌数は検出限界

供試菌株における MEPM と LVFX 併用時の FIC以下まで減少し，その後 24 時間まで再増殖は認index を Table 1 に示した。いずれの菌株におけるFIC index も 0.625〜1 と 0.5 を上回ったことより，相乗効果ありとは判定されなかった。

められず，高い併用殺菌効果が確認された。

MEPM 及び LVFX の MIC がそれぞれ 4 及び 2 ȝg/mL の P. aeruginosa 21407，21110，及び 21474 株に対する単剤及び併用時の殺菌効果を Fig. 3B〜Dに示した。供試した 3 株すべてにおいて MEPM を

Table 1. MIC and FIC index of levoÀoxacin and meropenem against P. aeruginosa.

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65—6359（ 5 ）Fig. 3. Bactericidal activity of levoÀoxacin and meropenem against clinical isolates of P. aeruginosain an in vitro pharmacokinetic model.

A, P. aeruginosa 0421454; B, P. aeruginosa 21407; C, P. aeruginosa 21110; D, P. aeruginosa 21474; E, P. aeruginosa 21316;
F, P. aeruginosa 21353.
● ; LVFX 500 mg q.d.＋MEPM 1000 mg t.i.d. combinations, □ ; LVFX 500 mg q.d. alone, △ ; MEPM 1000 mg t.i.d. alone,＊ ; control
̶; beginning number of bacteria, - - -; detection limit360（ 6 ）THE JAPANESE JOURNAL OF ANTIBIOTICS

単剤で作用させた場合，生菌数はシミュレーショ
23

ン開始後に約 1/10 〜1/10 に減少したが，24 時間

65—6Dec. 2012が報告されている。しかし，いずれも LVFX は海外で承認されている 1 回あたりの最高用量・用法後には初期菌数を超える再増殖が認められた。 の 750 mg 1 日 1 回投与で検討されており，本邦でLVFX を単剤で作用させた場合，シミュレーショ

2010 年 10 月に承認された LVFX 500 mg 1 日 1 回

ン開始 1〜2 時間後に生菌数は検出限界以下まで投与の検討報告はない。また，本邦では，抗菌薬減少したが，24 時間後には初期菌数を超える生菌の in vitro 血漿中濃度をシミュレーションする場数が確認された。一方，MEPM と LVFX を併用し合，オートシミュレーションシステム PASS-400

た場合，シミュレーション開始 2 時間後に生菌数が使用されることが多い 17,18）。しかし，本システは検出限界以下まで減少し，その後 24 時間まで

ムにてカルバペネム系薬のように Cmax が高く，半再増殖は認められず，高い併用殺菌効果が確認さ減期の短い薬剤のヒト血漿中濃度を再現する場れた。

合，薬剤希釈とともにリザーバー内に接種された

MEPM 及び LVFX の MIC がそれぞれ 16 及び 2 ȝg/菌も希釈されるため，正確な生菌数を測定できな

mL の P. aeruginosa 21316 及び 21353 株に対するい。一方，海外での in vitro 血漿中濃度シミュレー単剤及び併用時の殺菌効果を Fig. 3E 及び F に示ションの検討では，Hollow ¿ber カートリッジをした。供試した 2 株ともに MEPM を単剤で作用さ用いることが多い 19）。Hollow ¿ber カートリッジ

せた場合，生菌数はシミュレーション開始後に約を用いた場合，薬液は Hollow ¿ber 内を環流する

21/10〜1/10 に減少したが，24 時間後には初期菌ため，カートリッジの中に接種された菌は，薬剤数を超える再増殖が認められた。LVFX を単剤で希釈の影響を受けることなく増殖可能である。今作用させた場合，生菌数はシミュレーション開始

回我々は，PASS-400 と HFS を組み合わせたモデ

1〜2 時間後に検出限界以下まで減少したが，24ルを構築し，本邦で承認されている MEPM の最時間後には再増殖が確認された。一方，MEPM と大用量である 1000 mg 1 日 3 回及び LVFX 500 mg

LVFX を併用させた場合，シミュレーション開始

1 日 1 回の血漿中濃度推移を併用した際の殺菌性

1〜6 時間後に生菌数は検出限界以下まで減少しについて検討した。一般に，in vitro で 2 薬剤の併た。その後再増殖が確認されたが，24 時間後の生用効果を検討する際には，チェッカーボード法あ32

菌数は初期菌数の約 1/10 あるいは 1/10 であっ

るいは時間 – 殺菌曲線による殺菌作用の検討が行た。

われているが，得られる結果は必ずしも一致していない 8,20）。いずれの手法もある一定濃度の薬剤

III. 考察を一定時間作用させた時の併用効果であり，臨床での薬剤濃度推移とは大きく異なる。一方，in

緑膿菌を含む感染症治療においては感染部位でvitro 血漿中濃度シミュレーションモデルでは，2の起炎菌除菌が一義的に重要である。MEPM ある薬剤のヒト血漿中濃度推移を再現した条件で併用

いはイミペネム（IPM）のカルバペネム系薬と効果を検討することができ，臨床における併用療

LVFX と の 併 用 効 果 に 関 し て は， LOUIE ら 及 び法での効果を予測するのにより適した手法と考え

LISTER らが緑膿菌に対する単剤あるいは併用作用られる。しかしながら，あくまで in vitro システム時の殺菌性について in vitro シミュレーションシ

であり，宿主免疫が働かない環境であることかステムを用いて検討しており

11,12），併用による殺菌性の増大あるいは耐性ポピュレーションの抑制

ら，相対的な殺菌効果を比較検証する目的で利用することが望ましいと考えられる。

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65—6361（ 7 ）今回我々が供試した臨床分離緑膿菌は，LVFXのブレークポイント MIC である 2 ȝg/mL，MEPM

謝辞のブレークポイント MIC である 2 ȝg/mL，及びそれ以上を示す耐性株を用いた。MEPM の MIC が

2 ȝg/mL の菌株では，MEPM 単剤作用 24 時間後の本稿を終えるにあたり，本試験にご協力いただ
いきました田辺美穂氏に深謝いたします。

効果は静菌的であったが，MEPM の MIC が 4 ȝg/

mL 以上の菌株では MEPM 単剤作用 24 時間後に引用文献

初期菌量を上回る再増殖が確認され，その殺菌効

1）TSUJI, A.; I. KOBAYASHI, T. OGURI, et al.: An
epidemiological study of the susceptibility andfrequency of multiple-drug-resistant strains ofPseudomonas aeruginosa isolated at medical
institutes nationwide in Japan. J. Infect.
Chemother. 11: 64〜70, 2005
2）GARNACHO-MONTERO, J.; M. SA-BORGES, J. SOLEVIOLAN, et al.: Optimal management therapy for
Pseudomonas aeruginosa ventilator-associatedpneumonia: an observational, multicenter study
comparing monotherapy with combination
antibiotic therapy. Crit. Care Med. 35: 1888〜
1895, 2007
3）MUELLER, E. W.; S. D. HANES, M. A. CROCE, etal.: Effect from multiple episodes of inadequate
empiric antibiotic therapy for ventilatorassociated pneumonia on morbidity andmortality among critically ill trauma patients. J.
Trauma 58: 94〜101, 2005
4）呼吸器感染症に関するガイドライン作成委員
会：成人院内肺炎診療ガイドライン。日本呼吸器学会，東京，2008
5）河野 茂，渡辺 彰，松島敏春，他：全国多施設での院内肺炎の実態と初期治療におけるmeropenem の位置づけ。日本化学療法学会雑誌 54: 453〜464, 20066）山口惠三，石井良和，岩田守弘，他：Meropenem
を含む各種注射用抗菌薬に対する 2009 年臨床分 離 株 の 感 受 性 サ ー ベ イ ラ ン ス。 Jpn. J.
Antibiotics 64: 53〜95, 2011
7）CRAIG, W. A. & D. ANDES: Aminoglycosides areuseful for severe respiratory tract infections.
Semin. Respir. Infect. 12: 271〜277, 1997
8）VISALLI, M. A.; M. R. JACOBS & P. C. APPELBAUM:
Determination of activities of levoÀoxacin,
alone and combined with gentamicin,
ceftazidime, cefpirome, and meropenem,果は低かった。MEPM の殺菌効果については，黒田らの報告によると，MEPM 1000 mg b.i.d. シミュレーションモデルにおいて，MEPM の MIC: 4 ȝg/mL の 菌 株 で 静 菌 的，MEPM の MIC: 8 ȝg/mL の菌株で初期菌量を上回る再増殖が確認されている 21）。我々の検討では黒田らより低い殺菌効果が確認されたが，使用しているシミュレーションモデル系の相違，実験条件の相違に起因するものと考えられる。また，今回供試した緑膿菌は，チェッカーボード法で相乗効果が認められなかった菌株
を 対 象 と し た に も 関 わ ら ず，本 in vitro シ ミ ュレーションモデルにおいては，これら 2 薬剤を併用することで強い併用殺菌効果が確認された。

MEPM と LVFX の併用に関しては，他施設の報告でもチェッカーボード法で相乗を示す菌株のポピュレーションは少ないこと，また，FIC index が必ずしも臨床での併用効果の指標として確立されていないことより，今回供試した菌株においてより臨床に近い薬剤濃度で明確な併用殺菌増強効果が確認された意義は高いと考察する。
以上のことより，臨床における緑膿菌による呼吸器感染症に対して，MEPM と LVFX を併用することで治療効果を高める可能性が示唆された。今後，臨床でのエビデンス蓄積に期待したい。
本論文内容は，第 59 回日本化学療法学会東日本支部奨励賞受賞演題を論文化したものである。

362（ 8 ）THE JAPANESE JOURNAL OF ANTIBIOTICS

against 124 strains of Pseudomonas aeruginosaby checkerboard and time-kill methodology.
Antimicrob. Agents Chemother. 42: 953〜955,
19989）MCNABB, J.; R. QUINTILIANI, C. H. NIGHTINGALE,et al.: Comparison of the bactericidal activity oftrovaÀoxacin and ciproÀoxacin, alone and incombination with cefepime, against Pseudomonas
aeruginosa. Chemotherapy 46: 383〜389, 2000
10）KLEPSER, M. E.; K. B. PATEL, D. P. NICOLAU, etal.: Comparison of the bactericidal activities ofoÀoxacin and ciproÀoxacin alone and incombination with ceftazidime and piperacillin
against clinical strains of Pseudomonas
aeruginosa. Antimicrob. Agents Chemother. 39:2503〜2510, 1995
11） LOUIE, A.; C. GRASSO, N. BAHNIUK, et al.: The
combination of meropenem and levoÀoxacin issynergistic with respect to both Pseudomonas
aeruginosa kill rate and resistance suppression.
Antimicrob. Agents Chemother. 54: 2646〜2654, 201012）LISTER, P. D. & D. J. WOLTER: LevoÀoxacinimipenem combination prevents the emergenceof resistance among clinical isolates ofPseudomonas aeruginosa. Clin. Infect. Dis. 40（Suppl. 2）: S105〜S114, 200513）Clinical and Laboratory Standards Institute.
Performance standards for antimicrobial
susceptibility testing; Twenty-second
informational supplement. M100-S22. Clinicaland Laboratory Standards Institute, Wayne, PA,USA, 2012
14）ELIOPOULOS, G. & R. C. MOELLERING, Jr.:

65—6

Dec. 2012

Antimicrobial combinations. In V. LORIAN（ed.）,Antibiotics in Laboratory Medicine, 4th ed.
Williams and Wilkins, Baltimore, MD.: 330〜396, 1996
15）中島光好，植松俊彦，金丸光隆，他：Meropenemの第 I 相臨床試験。日本化学療法学会雑誌 40（S-1）: 258〜275, 1992
16）柴 孝也，深瀬広幸：健康成人男性を対象とした levoÀoxacin 注射剤の第 I 相臨床試験。日本化学療法学会雑誌 59（S-1）: 1〜9, 201117）神田裕子，千葉めぐみ，井上和江：In vitro 血中濃度シミュレーションを用いた Streptococcus
pneumoniae および Escherichia coli 耐性化防止のための levoÀoxacin の至適投与法の検討。日
本化学療法学会雑誌 57: 1〜14, 200918）久田晴美，福田淑子，古家由理：In vitro pharmacokinetic model における Streptococcus pneumoniaeに対する pazuÀoxacin の殺菌効果および耐性化の検討。日本化学療法学会雑誌 58: 644〜649, 201019）SEVILLANO, D.; L. AGUILAR, L. ALOU, et al.:Exposure-response analysis of tigecycline inpharmacodynamic simulations using different
size inocula of target bacteria. Internat. J.
Antimicrob. Agents 36: 137〜144, 201020）CAPPELLETTY, D. M. & M. J. RYBAK: Comparisonof methodologies for synergism testing of drug
combinations against resistant strains ofPseudomonas aeruginosa. Antimicrob. AgentsChemother. 40: 677〜683, 199621）黒 田 直 美，宗 景 正，山 野 佳 則：Pharmacodynamic model に お け る doripenem の 殺 菌 効果。日本化学療法学会雑誌 53（S-1）: 96〜103,2005

Dec. 2012

THE JAPANESE JOURNAL OF ANTIBIOTICS

65—6363（ 9 ）Bactericidal effect of levoÀoxacin injection in combination withmeropenem against Pseudomonas aeruginosa using an in vitro
simulation model with a hollow ¿ber system
SAORI UOYAMA1）, HIROKO KANDA1）, KUMI YOSHIDA2）and KAZUKI HOSHINO1）
1）

Biological Research Laboratories, R&D Division, Daiichi Sankyo Co., Ltd.
Vaccine Business Strategy Department, Vaccine Business Intelligence
Division, Daiichi Sankyo Co., Ltd.

2）

An in vitro human plasma concentration simulation model with a hollow ¿ber system wasestablished and used to evaluate the bactericidal effect of levoÀoxacin（LVFX）500 mg q.d. incombination with meropenem（MEPM）1000 mg t.i.d. against Pseudomonas aeruginosa. Sixclinical isolates of P. aeruginosa which had MEPM MICs of 2〜16 ȝg/mL, LVFX MICs of 2 ȝg/mL, and fractional inhibitory concentration（FIC）indices by the in vitro checkerboard method of0.625〜1 were used. In the treatment with MEPM alone, initial viable counts（106〜107 CFU/mL）decreased, but did not reach below the detection limit（100 CFU/mL）and the regrowth ofbacteria was observed. In the treatment with LVFX alone, viable counts decreased once below thedetection limit, although increased after treatment for 24 hours. On the other hand, in thetreatment with LVFX-MEPM combination, more potent bactericidal effects were observed
compared to LVFX or MEPM alone in all strains. Especially, in the strains with MEPM MICs of
2 and 4 ȝg/mL, viable counts rapidly decreased below the detection limit and no regrowth wasobserved until 24 hours. These results suggested that LVFX-MEPM has a potential to be aneffective combination against P. aeruginosa by synergistic rapid bactericidal action in clinicalsettings, even in the strain against which no signi¿cant synergy is con¿rmed by the traditional in
vitro checkerboard method.