児童手当・特例給付様式第2号（第1条の4関係）

認定請求書

請求者 Ｋ：

宜野湾市長

殿

配偶者 Ｋ：

提出年月日□ 本認定請求に係る審査時及び受給期間中、宜野湾市が請求者及び配偶者における必要な税情報の公簿等の確認を行うことに同意し、児童手当の認定請求を行います。

令和

昭和
平成年

日 令和
③個人番号

月日

宜野湾市

④住所

月

②生年月日

ふりがな

①氏名
請年

※受付確認年月日⑤電話

都道
市区 ⑦保険証
ア．社保(本人) イ．国保・社保扶養・任意継続⑥1月1日時点の住所（④と異なる場合記入）
府県
町村の種類
ウ．公務員（勤務先：）
求⑧請求者の ア．厚生年金保険
イ．国民年金ウ．その他（）⑨⑩配偶者
加入年金 ※以下の共済組合の組合員の場合は、( )内に○を記入してください。
性 男・女有・無の有無等の種類（ ）私立学校教職員共済 （ ）国家公務員共済 （ ）地方公務員共済別者
銀行 金庫
支店名
口座番号
口座名義（カタカナ）⑪支払希望
信組 農協 支店コード(3桁）
金融機関
漁協

⑬生年月日

ふりがな

配

昭和
平成

⑫氏名

年

⑭個人番号
月

日

偶 ⑮住所

⑯電話

（④と異なる場合記入）

者 ⑰1月1日時点の住所

都道
市区 ⑱保険証
府県
町村の種類⑲養育する児童 （18歳以下の児童をすべて記入）（⑮と異なる場合記入）（ふりがな）
氏 名

続柄
平成

年

令和
平成

平成

平成
令和

㉒所得の状況

円(配偶者)円

令和
※
審
査

人

年分所得額

(請求者)

年分の所得の合計額

請求者
配偶者

雑損控除額

月

年

人

令和

月

年

令和

うち70歳以上の同一生計配偶者及び老人扶養親族の合計数

月

年

令和

㉑扶養親族等及び児童の数

同居
別居

海外
留学

同・
別年日

日

同・別日

同・
別日

同・
別

生年月日

月

認定却下 令和日目に申請

・父・母

R年

転出連絡票添付：
転出予定日 R
□ 1.1時点市外在住月
⇒⇒

受付
入力審
査

支給開始年月月日

令和年

同一 未成年後見人・父母指定者
維持 同居父母分

手当月額円

3歳以上小学校修了前円

特例給付

中学生円

計円

控円
除

小規模企業共済
障害者控除額等掛金控除額 障人・特障人

寡婦・ひとり親・勤労学生控除額

うち児童手当法施行令第３条第１項による控除
給与/公的年金所得を有する場（一律控除額）合の控除額(上限100,000円)円円円円円円円

年

月

手当

確

認事

□ 受変

父 ・ 母

より転入

受変理由：月分まで※前受給者の消滅日
済 ・ 未日（担当者：）

月消滅 ⇒年※前受給者の消滅確認

以下の場合は二重支給していないか要確認

父 ・ 母
月

済月開始 □ 父母が市町村をまたいで別居している、または子ども日(年)月日） □ 母子・父子世帯や離婚または父母障がい ⇒ 児扶案内

住所記入

□ 児童と別居 ⇒ 別監申立書・住民情報照会・ふせん⇒

養子縁組申立書・ふせん□ 実の父母以外が児童監護⇒

維持申立書・ふせん） □ 児童に障がいがある場合⇒特児案内

済 ・ 後日 ・ 国保手続後が他市町村に在住 ⇒ 居住先に電話確認

済 ・ 未□ 父母どちらか公務員 ⇒ 職場に電話確認

済 ・ 未（担当者：連絡先：□ 提示あり ⇒ 本人確認

済 ・ 未

□ 提示なし ⇒ 身元確認

済 ・ 未

⇒ □ 職権による確認・記載の承諾

【メモ】

済

続柄（父母以外の場合）

済 ・ 未

本人 ・ その他⇒ その他の場合、本人による申請案内□ 委任状（父母以外が申請）⇒ 代理人情報入力
身元確認）

個人番号に関する確認□ 電子申請の申請者 ⇒□ 支給空白期間あり ⇒ 督促日や未申請理由をメモ入力）

80,000円

項以下の項目はシステムメモ入力必須日）

中学生

児童手当
所得制限限度額

童3歳以上
小学校修了前3歳未満円

同月内に申請⇒有・無月円

医療費控除額区

同一 未成年後見人・父母指定者
維持 同居父母円

父・母・その他（氏名：⇒月有・無円□ 支払日について説明
申請者～年

同一 未成年後見人・父母指定者
維持 同居父母円

保険証添付 ・ 情報照会 ・ 国保
⇒

月

有・無円

□ 子の保険の扶養 ⇒ 父 ・ 母 ・ その他（
□ こども医療費案内～年控除後の所得額□ 夫が軍人・軍属 ⇒ メモ記入・ 台帳の配偶者欄に記載 □ 児童が実子ではない□ 被用区分確認

月

同一 未成年後見人・父母指定者
維持 同居父母円

有 ・ 無 （℡確認
年

～年

有・
無3歳未満円□公務員退職（□ 転入月年該当する
場合に○で囲う

監護 生計
有無 関係

住所～
認定・却下年月日児□ 出生

ア．社保(本人) イ．国保・社保扶養・任意継続
ウ．公務員（勤務先：）

電話

済 ・ 未不備書類
請求者 配偶者
通 帳 通 帳保険証 保険証個 番 個 番申立書 申立書
消 滅 消 滅その他 その他

（裏面）
注意
１
２

①の欄は、請求者が個人である場合は氏名を、法人である場合は法人名及び代表者氏名を記入してください。
④の欄は、請求者が個人である場合は住民票上の住所を、法人である場合は主たる事務所の所在地を上欄に記入してください。
また、請求者が個人であり、本年（支給開始月が１月から５月までの場合は、前年をいいます。）１月１日に他の市町村（特別区を含みます。以下同様です。）に住所を有していた場合は、当該住所地を⑥に記入してください。
３ ③の欄は、請求者が個人である場合のみ12桁の個人番号を記入してください。
４ ②、⑦、⑧、⑨、⑩、⑳及び㉒の欄は、請求者が法人である場合は記入する必要はありません。
５ ⑧の欄は、請求者の請求の日における公的年金制度の加入の状況について、次により記入してください。
ア 加入している公的年金制度について、「ア」から「ウ」までのいずれか該当するものを○で囲んでください。「ウ」を○で囲んだ場合は、（ ）内にその年金の名称を記入してください。
イ 「ア」を○で囲んだ場合で、第四種被保険者又は高齢任意加入被保険者（これらの者が保険料を自ら全額負担している場合に限ります。）であるときは、当該欄の余白に「四種」又は「高任」と記入してください。
６ ⑫、⑬、⑭、⑮、⑯、⑰及び⑱の欄は、２人以上で児童を養育（監護し、かつ、生計を同じくするかまたは生計を維持することをいいます。以下同様です。）している場合に記入してください。「配偶者等」とは、児童を養育をする配偶者、未成年後見人等をいいます。なお、配偶者には、児童を懐胎した当時婚姻の届出をしていないが、請求者と事実上婚姻関係と同様の事情にあった者を含みます。
⑮の欄は、配偶者等が他の市町村に住所を有する場合に住民票上の住所を上欄に記入してください。また、配偶者等が本年（支給開始月が１月から５月までの場合は、前年をいいます。）１月１日に上欄と異なる市町村に住所を有していた場合は、当該住所地を⑰に記入してください。
７ ⑲の欄は、請求者が養育をする18歳に達する日以後の最初の３月31日までの間にある全ての子について、記入してください。
８ 児童が海外に留学している場合は、⑲の「海外留学」の欄に、いつから留学しているか（出国した年月）を記入してください。
９ ⑲の「生計関係」の欄は、次によって記入してください。
ア 「同一」は、児童が請求者自身の子である場合や請求者が未成年後見人又は父母指定者である場合で、請求者がその子と生計を同じくしているときに〇で囲んでください。
イ 「維持」は、児童が請求者自身の子でない場合で、請求者がその子の生計を維持しているときに〇で囲んでください。
10 ㉑の欄は、市町村民税又は特別区民税における同一生計配偶者及び扶養親族の合計数を、また［ ］内には、このうち70歳以上の同一生計配偶者及び老人扶養親族の合計数を記入してください。
なお、請求者の親族ではないが、前年の12月31日に請求者が生計を維持した児童があった場合は、その数を加えた数を記入してください。
いずれもない場合は、「なし」と記入してください。
11 ㉒の欄は、請求者の前年（支給開始月が１月から５月まで場合は、前々年をいいます。）の所得についての市町村民税又は特別区民税の総所得金額、退職所得金額、山林所得金額、土地等に係る事業所得等の金額、長期譲渡所得金額及び短期譲渡所得金額（譲渡所得に係る特別控除を受けた場合は、その額を控除した額）並びに先物取引に係る雑所得等の金額の合計額から８万円を控除した額を記入して下さい。
なお、市町村民税又は特別区民税で雑損控除、医療費控除、小規模企業共済等掛金控除、障害者控除、寡婦控除、ひとり親控除又は勤労学生控除を受けた場
合は、それぞれの額を更に控除した額を記入して下さい。
12 この請求書には、次の書類を添えて提出してください。なお、当該書類により証明すべき事実を公簿等（マイナンバー制度による情報連携を含みます。）によって市町村長（特別区の区長を含みます。以下同様です。）が確認することができるときは、当該書類は省略することができます。
ア 児童が他の市町村に住所を有する場合は、その児童の住民票の写し又は住民票記載事項証明書であって、その児童が世帯主である場合にはその旨、その児童が世帯主でない場合には世帯主との続柄が記載されたもの
イ

児童が海外に留学している場合は、当該児童が日本国内に住所を有しなくなった日の前日まで引き続き３年を超えて日本国内に住所を有し、教育を受けることを目的として外国に居住していることを明らかにすることができる書類

ウエオ
カ

児童が請求者自身の子であり、請求者がその児童と別居している場合は、請求者のその児童に対する養育の状況を明らかにすることができる書類
請求者が未成年後見人である場合は、当該事実を明らかにすることができる書類請求者が父母指定者である場合は、当該事実を明らかにすることができる書類
児童が請求者自身の子でない場合は、父母とその児童との養育関係及び請求者とその児童との養育関係を明らかにすることができる書類（請求者が未成年後見人又は父母指定者である場合を除く。）
キ 生計を同じくしない配偶者等と別居し、児童と同居している場合は、当該事実を明らかにすることができる書類
ク 請求者が本年（支給開始月が１月から５月まで場合は、前年をいいます。）１月１日に他の市町村に住所を有していた場合は、請求者の前年（支給開始月が１月から５月までの場合は、前々年をいいます。）の所得の額と、その所得に係る市町村民税又は特別区民税における同一生計配偶者及び扶養親族の有無と数についての市町村長の証明書
ケ「10」の後段に該当する児童があった場合は、その事実を明らかにすることができる書類

コ

請求者が被用者であるときは、当該事実を明らかにすることができる書類

備考
必要があるときは、所要の変更又は調整を加えることができる。
受給資格者に周知することにより、注意事項を省略することができる。