39

穿刺吸引細胞診で転移性肺腺癌と鑑別困難であった
原発性肺腺癌の一例

京都大学医学部附属病院

臨床検査科

藤井真由美

呼吸器外科

山下直己

病理診断科

鶴山竜昭，中嶋安彬

転移性癌であるか原発性癌であるかを区別するのは治療方針を考えるうえで不可欠である．今回直腸癌術後に原発性肺腺癌と診断され，その後別部位に転移性肺腺癌が発生した症例を経験した．原発性肺腺癌と診断された穿刺吸引細胞診では転移性か原発性かの鑑別が困難であったので，その後転移性肺腺癌と診断された細胞所見と比較し再検討し報告する．
keywords：穿刺吸引細胞診，原発性肺癌，転移性肺癌

１．は じ め に

３．穿刺吸引細胞診所見

肺は血行性転移の多い臓器の一つで，肺腫瘍の診断においては常に転移性腫瘍の可能性を念左肺下葉穿刺吸引細胞所見
不規則な重積性を示す細胞集塊が見られる

頭に置く必要がある１）．その結果は治療方針に（図1ａ）．背景は比較的きれいで N/C比の高直接影響し，原発性肺癌であればリンパ節郭清い細胞集塊がみられる（図１ｂ）．腫瘍細胞の核を伴う肺切除，転移性腫瘍であれば部分切除もは淡染性で類円形～楕円形で，核クロマチンはしくは全身化学療法といった選択につなが微細ないし細顆粒状である．中には少数だが高る．今回直腸癌術後に原発性肺腺癌と診断

円 柱 状 構 造 に み え る も の や 鋳 型 核（nuclear

された症例の穿刺吸引細胞診が，原発性なのかmolding）様にみえる所見もある（図１ｃ，ｄ）．

転移性なのかの鑑別が困難であった．その後肺臨床診断や画像所見なども参考にし，転移性肺の別部位に発生した，直腸癌からの転移性肺腺腺癌を疑ったが転移性肺腺癌か原発性肺腺癌か２，３）癌の細胞像との相違点を比較し，若干の考察を加えて報告する．
２.症

例

70代男性．喫煙歴40本×55年．20
12年直腸癌に対し腹腔鏡下低位前方切除術施行．201
3年直abcd

腸癌肝転移で腹腔鏡下肝部分切除施行．2014年
直腸癌術後経過観察中に左肺下葉に約13㎜の腫瘤影を指摘され，転移性肺癌が疑われた．胸腔鏡下左下葉部切除術施行，原発性肺癌と診断された．その約１年後右肺下葉に約17㎜腫瘤影を指摘され胸腔鏡下右下葉部切除術施行，直腸癌の転移と診断された．
三菱京都病院医学総合雑誌

図１．Pap.
染色（左肺下葉）
a.対物４倍Vol．23 2016年

b.対物20倍c.対物40倍d.対物40倍40の鑑別はできなかった．

ｂ），CK20陰性（図４ｃ）であり原発性肺腺癌と右肺下葉穿刺吸引細胞診所見
壊死性背景の中に重積性の強い細胞集塊がみ診断された．

られる（図2ａ）．高円柱状の腫瘍細胞が柵状配列し結合性の強い集塊が多くみられる（図2ｂ.
ｃ）．腫瘍細胞の核は粗なクロマチン増加を認め核小体も腫大して目立つ（図2ｄ）．転移性肺腺癌と考えた．

abcba

図４．左肺下葉組織（免疫染色）a.TTF1対物４倍

cb.CK7対物４倍

c.CK20対物４倍d
図２．Pap.
染色（右肺下葉）
a.対物４倍 b.対物10倍 c.対物20倍 d.対物40倍

ab４．病理組織所見
左肺下葉組織所見
腫大した類円形の核・明瞭な核小体を有する異型上皮の腺管状ないし乳頭状の増殖が認めら

c
図５．右肺下葉組織 (HE染色)れた（図３ａ，ｂ，ｃ）．免疫組織学的に検討した

a.対物10倍

ところ，TTF1陽性（図4ａ），CK7陽性（図４aabb.対物20倍

c.対物40倍bcc
図３．左肺下葉組織 (HE染色)
a.対物10倍b.対物40倍c.対物40倍

図６．右肺下葉組織 （免疫染色）a.TTF1対物４倍

b.CK7対物４倍c.CK20対物４倍

三菱京都病院医学総合雑誌

Vol．23 2016年

41

右肺下葉組織所見
異型高円柱上皮からなる管状腺癌がみられた

その情報による先入観があるうえに，少数だが（図５ａ，ｂ，ｃ）．免疫組織学的に検討したとこ

腺癌と原発性肺腺癌との鑑別に苦慮する結果とろ，TTF1陰性（図６ａ），CK7陰性（図６ｂ），なった．

CK20陽性（図６ｃ）であり直腸癌からの転移性肺腺癌と診断された．
５.考

高円柱状構造や楕円核を認めたため，転移性肺６.まとめ

この症例を振り返ることにより，転移性か原察

発性かを考える際には，核の配列，核型，核ク

一般に大腸癌転移での細胞所見としては，高ロマチン，背景所見などの特徴的な細胞所見を円柱細胞の柵状配列，壊死性背景，核型が楕円とらえ，客観的に判断することが大切であるとから長円形で粗顆粒状クロマチンをもつのが特再認識することができた．今後も判定に苦慮し徴である ．原発性肺腺癌では核型は類円形でたり迷ったりした症例に関しては，積極的に再核クロマチンが微細顆粒状のものが多い検討を行っていきたい．

４）．

５～７）

左肺下葉と右肺下葉の穿刺吸引細胞診の比較を

文

表１で示す．原発性肺腺癌と診断された左下葉

献の細胞診所見では，高円柱状構造のものや楕円

１）谷田部恭．転移性肺癌の鑑別．深山正久

形核がみられる所もあるが，大部分の核は類円他編．肺癌（腫瘍病理鑑別診断アトラス）．

形で核クロマチンは微細から細顆粒状，背景も東京：文光堂；201
4．p.
2
332
34．

きれいである．それに比べて転移性肺腺癌と診

２）田中晃司，大植雅之，能浦真吾 他：大腸断された右肺下葉の細胞診所見では，壊死性の癌の肝・肺同時転移/再発の外科的治療方針．

背景が目立つ中に原発性肺腺癌にみられたもの

大腸癌 Frontier1(4)：297300，2008．

より高円柱状構造が目立ち，核小体や粗顆粒状

３）吉野一郎：呼吸器外科領域の多施設臨床研のクロマチン増加も著明である．直腸癌からの究 日本から発信する肺癌外科治療．呼吸 34

転移性肺腺癌として矛盾しない細胞像である．

(6)：560566，2015．

転移性肺癌の鑑別には TTF1や CK7およびCK

４）豊山浩祥，小山賢，長谷川和彦：大腸癌肺20などの免疫染色が有効とされているが，癌細転移の細胞学的検討．医学検査 47(4)：728-

胞の性質や免疫染色の抗体によって結果が異な

733，1998．

ることがあるため細胞診・組織診の結果を

５）大林千穂，塚本龍子：肺腺癌の細胞診と鑑あわせて総合的に判断する必要がある．今回の別診断．病理と臨床 30(5)：510515，2012．

症例で，左肺下葉と右肺下葉の所見を比較する

６）日本臨床細胞学会 編．肺癌の代表的組織と，細胞・組織像の違いがあり，左肺下葉穿刺型と細胞所見．日本臨床細胞学会 編．呼吸吸引細胞診での転移性肺腺癌か原発性肺腺癌か器・胸腺・体腔液・リンパ節 :上気道,呼の鑑別は可能であったと考えられるが，左肺下吸器,胸腺,体腔液,リンパ節,血液（細胞葉の腫瘍では直腸癌術後肝転移もあり，臨床診診ガイドライン2015年版 4）．東京：金原出

断や画像所見などでも強く転移性肺癌を疑われ，版；201
5．p.
3436．

８，９）

７）日本臨床細胞学会 編．転移性肺腫瘍．日表１．穿刺吸引細胞所見の比較部

位 背景の壊死 柵状配列核型

クロマチン

本臨床細胞学会 編．呼吸器・胸腺・体腔液・核小体

リンパ節 :上気道,呼吸器,胸腺,体腔液,リンパ節,血液（細胞診ガイドライン2015年

左肺下葉

(－)

(－)

類円形
微細～
小型類円型
～楕円形 細顆粒状右肺下葉(＋)(＋)

楕円～粗顆粒状 大型不整形
長円型

三菱京都病院医学総合雑誌

Vol．23 2016年

版 4）．東京：金原出版；20
15．p.
545
6．
８）CaiYC，Banne
rB，Glic
kmanJ，etal.
：

42

Cyt
oker
ati
n 7and 20and t
hyroi
dtr
an-al．Met
astas
estot
hel
ung．Tr
avi
sWDe
d．

scr
ipt
i
onfactor1canhel
pdi
sti
nguis
hpul-WHOclassific
at
i
onoft
umour
softhelung,

monar
yfr
om gas
tr
oi
nt
est
i
nalc
arci
noi
dple
ura,t
hymusandhe
art（WorldHealt
hand pancr
e
atice
ndocr
i
ne t
umor
s． Hum

Or
ganiz
at
i
on cl
assi
fic
at
i
on oftumours）．

Pat
hol32(10)
：1
08
710
9
3．20
0
1．

4t
hed．Lyon：I
ARC Press；2015．p.
148-９）Pelos
iG，FukuokaJ，HiroshimaK，et

15
1．

三菱京都病院医学総合雑誌

Vol．23 2016年