Cautions in drawing up a medical certificate(診断書作成にあたっての注意事項)
No.

Item(項目名)

２．ⅲ． Complications of Requiring
hospitalization treatment

Instructions (注意事項)
If there were coexisting diseases and/or complications
requiring hospitalization treatment, please write thename of the disease(s), the date of onset,and the date ofdiagnosis.

入院加療が必要な併存疾患・合併症

入院加療の必要があった併存疾患・合併症があれば、傷病名、傷病発生年月日、診断年月日を記入ください。

２．ⅳ． In case of malignant neoplasm
Including carcinoma in situ,

If there are no histopathological diagnoses, please write
other bases for diagnosis.

non-invasive carcinoma, andCIN3
がんの場合、上皮内がん、非浸潤が病理組織診断がない場合はその他の診断根拠を記入くださん、CIN3 を含みます

い。

３．ⅲ． Outpatient

Circle the dates of hospital visits aimed at receiving prehospitalization and post-discharge treatments. Make sureto write the total number of days for each month.

通院

入院前・退院後の治療を目的とする通院日に○を付けてください。各月の合計日数は必ず記入ください。

４．

Special professional Intervention

If a vascular catheter test was performed on the heart,please write the laboratory findings.

５．

特定検査

心臓血管カテーテル検査の場合は、検査所見を記入ください。

Operation

If vascular catheter surgery was performed on the bloodvessels of the limbs, and if multiple sites were operated on,please write the site(s) operated on as your comments on
the surgery.

手術

血管カテーテル手術で四肢の血管に対する手術の場合や、複数部位にわたる場合は、施行部位を手術に関するコメントとして記入ください。

６．

Radiotherapy

If radiotherapy and/or cancer thermotherapy had been

Quantity in total

performed, make sure to write the method of anesthesia

Gray

GBq

and the date the treatment was performed(duration), etc.

放射線照射

放射線治療、がんに対する温熱治療を実施された場合は、麻総線量

酔法・治療実施日(期間)等について必ず記入ください。

グレイ

ギガベクレル

Ｅｎｇｌｉｓｈ ｏｎｌｙ：Ｐｌｅａｓｅ ｔｙｐｅ ｏｒ ｗｒｉｔｅ ｉｎ ｂｌｏｃｋ ｌｅｔｔｅｒｓ．

Ｔｏ Ａｓａｈｉ Ｍｕｔｕａｌ Ｌｉｆｅ Ｉｎｓｕｒａｎｃｅ Ｃｏｍｐａｎｙ

ＭＥＤＩＣＡＬ ＣＥＲＴＩＦＩＣＡＴＥ(Attending physician's statement)
Ｓｅｘ（性別）１．Ｐａｔｉｅｎｔ’ｓ Ｎａｍｅ（患者氏名）（ＳＵＲＮＡＭＥ：姓）

Ｐａｔｉｅｎｔ’ｓ Ｄａｔｅ ｏｆ Ｂｉｒｔｈ(生年月日）/（ＦＩＲＳＴＮＡＭＥ：名）□Ｍａｌｅ（男）□Ｆｅｍａｌｅ（女）２．Ｎａｍｅ ｏｆ Ｄｉｓｅａｓｅ ａｎｄ / ｏｒ Ｉｎｊｕｒｙ（傷病名）
ⅰ. Ｎａｍｅ ｏｆ Ｄｉｓｅａｓｅ/Ｉｎｊｕｒｙ ｆｏｒ Ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚａｔｉｏｎ(Ｏｐｅｒａｔｉｏｎ）（傷病名）/
Ｄａｙ

Ｏｎｓｅｔ Ｄａｔｅ ｏｆ Ｄｉｓｅａｓｅ/Ｉｎｊｕｒｙ （傷病発生）/
ＭｏｎｔｈＭｏｎｔｈＹｅａｒ

Diagnosis Ｄａｔｅ ｏｆ Ｄｉｓｅａｓｅ (診断日)

/
Ｄａｙ

/
Ｙｅａｒ

/

ⅱ. Ｅｔｉｏｌｏｇｙ（原因）/ＭｏｎｔｈＭｏｎｔｈＹｅａｒ//Ｄａｙ/
ＤａｙＹｅａｒ

ＭｏｎｔｈＹｅａｒＭｏｎｔｈ/
Ｄａｙ

Ｙｅａｒ

ⅲ. Ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ of Requｉring Hospitalization ｔreatment（合併症）/Ｍｏｎｔｈ/

/
Ｄａｙ/
Ｄａｙ

Ｙｅａｒ

ⅳ. Ｉｎ ｃａｓｅ ｏｆ ｍａｌｉｇｎａｎｔ ｎｅｏｐｌａｓｍ Iｎｃｌｕｄｉｎｇ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｉｎ ｓｉｔｕ，ｎｏｎ-ｉｎｖａｓｉｖｅ ｃａｒｃｉｎｏｍａ，and CIN3 （がんの場合）
Ｈｉｓｔｏｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ（病理組織学的診断）/

Ｄａｔｅ ｏｆ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ（診断日）/

ＭｏｎｔｈＤａｙＴＮＭ ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ(ｐTNM)

Ｙｅａｒ

３．Ｐｅｒｉｏｄ ｏｆ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ（治療期間）
ⅰ.Date of Ｉｎｉｔｉａｌ ｃｏｎｓｕｌｔａｔｉｏｎ （初診日）//

ＭｏｎｔｈＤａｙＹｅａｒ

ⅱ. Hｏｓｐｉｔａｌｉｚａｔｉｏｎ （入院）Ｔｈｅ １ｓｔ．

ｆｒｏｍ/Ｍｏｎｔｈ/
ＤａｙｔｏＹｅａｒ/Ｄａｙ□ Ｉｎｐａｔｉｅｎｔ（入院中）Ｙｅａｒ

Ｔｈｅ ２ｎｄ． ｆｒｏｍ/

/ｔｏ/

/

Ｔｈｅ ３ｒｄ．

//ｔｏ/

/ｆｒｏｍ

□ Ｄｉｓｃｈａｒｇｅｄ（退院）/Ｍｏｎｔｈ□ Ｄｉｓｃｈａｒｇｅｄ□ Ｉｎｐａｔｉｅｎｔ□ Ｄｉｓｃｈａｒｇｅｄ□ Ｉｎｐａｔｉｅｎｔⅲ. Oｕｔｐａｔｉｅｎｔ （通院）：Ｐｌｅａｓｅ ｃｉｒｃｌｅ ｄａｙ（ｓ）

Ｔｏｔａｌ

ｍｏｎｔｈ/ｙｅａｒ

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Ｄａｙ(ｓ)

ｍｏｎｔｈ/ｙｅａｒ

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Ｄａｙ(ｓ)

ｍｏｎｔｈ/ｙｅａｒ

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Ｄａｙ(ｓ)

ｍｏｎｔｈ/ｙｅａｒ

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31Ｄａｙ(ｓ)４．Ｓｐｅｃｉａｌ ｐｒｏｆｅｓｓｉｏｎａｌ Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ（特定検査） ：Ｃｈｅｃｋ ｔｈｅ ｂｏｘ
Ｔｙｐｅ□①Ｃｅｒｅｂｒａｌ ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ(脳血管ｶﾃｰﾃﾙ検査) □②Ｃａｒｄｉａｃ ｃａｔｈｅｔｅｒｉｚａｔｉｏｎ(心臓ｶﾃｰﾃﾙ検査)□③Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｙ（腹腔鏡検査） □④Ｔｈｏｒａｃｏｓｃｏｐｙ（胸腔鏡検査） □⑤Ｍｅｄｉａｓｔｉｎｏｓｃｏｐｙ(縦隔鏡検査）

Ｎａｍｅ ｏｆ Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ（検査名）

Ｄａｔｅ ｏｆ Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ（検査日）

/
Ｍｏｎｔｈ

Ｔｙｐｅ ｏｆ ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ

/
Ｄａｙ

Ｙｅａｒ

□①Ｇｅｎｅｒａｌ ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ（全身麻酔） □②Ｏｔｈｅｒ ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ(その他の麻酔) □③Ｎｏｎｅ（麻酔なし）

５．Ｏｐｅｒａｔｉｏｎ（ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ ｓｕｒｇｉｃａｌ Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ）（手術） ：Ｃｈｅｃｋ ｔｈｅ ｂｏｘ
Ｔｙｐｅ□①Ｃｒａｎｉｏｔｏｍｙ(開頭術) □②Ｂｕｒｒ ｈｏｌｅ ｏｐｅｎｉｎｇ（穿頭術） □③Ｔｈｏｒａｃｏｔｏｍｙ・Ｔｈｏｒａｃｏｓｃｏｐｉｃ ｓｕｒｇｅｒｙ（開胸・胸腔鏡下手術）□④Ｌａｐａｒｏｔｏｍｙ・Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｓｕｒｇｅｒｙ（開腹・腹腔鏡下手術） □⑤Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｓｕｒｇｅｒｙ（ﾌｧｲﾊﾞ-ｽｺｰﾌﾟ手術）□⑥Ｉｎｔｒａｖａｓｃｕｌａｒ ｓｕｒｇｅｒｙ（血管ｶﾃｰﾃﾙ手術） □⑦Ｏｔｈｅｒｓ(Ｄｅｔａｉｌｓ □ Ｉｎ ｃａｓｅ ｏｆ ｓｋｉｎ ｇｒａｆｔｉｎｇ 25㎠ ｏｒ ａｂｏｖｅ（植皮面積25㎠以上である）
Ｎａｍｅ ｏｆ Ｏｐｅｒａｔｉｏｎ（手術名））

Ｄａｔｅ ｏｆ Ｏｐｅｒａｔｉｏｎ（手術日）/
Ｍｏｎｔｈ/
ＤａｙＹｅａｒ□①Ｇｅｎｅｒａｌ ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ（全身麻酔） □②Ｏｔｈｅｒ ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ(その他の麻酔) □③Ｎｏｎｅ（麻酔なし）
Gray
Ｑｕａｎｔｉｔｙ ｉｎ ｔｏｔａｌ (総線量）６．Ｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ Region (部位）Ｔｙｐｅ ｏｆ ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ（放射線照射）Ｐｅｒｉｏｄ（期間）ｆｒｏｍ/Ｍｏｎｔｈ/
ＤａｙｔｏＹｅａｒ/
ＭｏｎｔｈＤａｙＹｅａｒ□①Ｇｅｎｅｒａｌ ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ（全身麻酔） □②Ｏｔｈｅｒ ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ(その他の麻酔) □③Ｎｏｎｅ（麻酔なし）
Ｔｙｐｅ ｏｆ ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ
Ｉ ｈｅｒｅｂｙ ｃｅｒｔｉｆｙ ｔｈａｔ ａｌｌ ｔｈｅ ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ ｇｉｖｅｎ ｉｓ ｃｏｒｒｅｃｔ．
Ｎａｍｅ ｏｆ ｈｏｓｐｉｔａｌ/
Ｄａｔｅ：

Ａｄｄｒｅｓｓ ｏｆ ｈｏｓｐｉｔａｌＣｏｕｎｔｒｙ

Ｓｉｇｎａｔｕｒe ｏｆ ｄｏｃｔｏｒ

GBｑ/

ＭｏｎｔｈＤａｙ/
Ｙｅａｒ