保育施設におけるアレルギー疾患生活管理指導表（食物アレルギー・アナフィラキシー）名前

年

月日生（歳ヶ月）

提出日組（年月日歳児クラス）

この生活管理指導表は保育施設の生活において特別な配慮や管理が必要となった子どもに限って医師が作成するものです。
病型・治療

保育施設での生活上の留意点

A．食物アレルギー病型

氏名：

１．

食物アレルギーの関与する乳児アトピー性皮膚炎

１．

管理不要

電話（続柄）

２．

即時型

２．

管理必要（内容については病型・治療Ｃ．欄及び下記Ｃ.Ｅ欄参照）

①

３．

その他

（新生児消化器症状・口腔アレルギー症候群・B．アレルギー用調整粉乳

食物依存性運動誘発アナフィラキシー・その他
B．アナフィラキシー病型（アナフィラキシーありの場合のみ記載）
１．

食物（原因：

２．

その他（医薬品・食物依存性運動誘発アナフィラキシー・ラテックスアレルギー・昆虫・動物のフケや毛該当する食品の番号に○をし、かつ≪≪
2． 牛乳・乳製品 ≪3． 小麦≪
4． ソバ≪
5． ピーナッツ≪
6． 大豆≪7． ゴマ≪
8． ナッツ類*≪
9． 甲殻類*≪
10． 軟体類・貝類* ≪11． 魚卵≪12． 魚類*≪
13． 肉類*≪
14． 果物類*≪
15． その他≪
1．

鶏卵「*類は（≫≫≫≫≫≫≫≫≫≫≫≫≫≫≫

不要

２．

必要

下記該当ミルクに○、又は（）内に記入

ミルフィー・ニューMA-１・MA-mi・ペプディエット） エレメンタルフォーミュラ

≫内に除去根拠を記載（その他[除去根拠]該当するもの全てを≪≫内に番号を記載①明らかな症状の既往②食物負荷試験陽性③IgE抗体等検査結果陽性（※）④未摂取②

緊 ★連絡医療機関
急 医療機関名：連絡先 電話：）]

C．原因食物・除去根拠））
１．

[食ア物ナアフレィルラ
ギキーシ（ーあ（りあ・りな・しな）し）★保護者A．給食・離乳食

Ｃ．除去食品で摂取不可能なもの
病型・治療のＣ.欄で除去の際に、より厳しい除去が必要※アナフィラキシー既往歴ありの場合は必ずとなるもののみに○をつける

緊急連絡先の医療機関が記入※本欄に○がついた場合、該当する食品を使用した料理に※上記に連絡がつかない場合は１１９番

ついては、給食対応が困難となる場合があります。
1.鶏卵：

卵殻カルシウム

記載日

2.牛乳・乳製品：乳糖※アレルギー疾患生活管理指導表は、

年月日（すべて・クルミ・カシューナッツ・アーモンド・）3.小麦：醤油・酢・麦茶

年1回以上保護者が園に提出するものです。

（すべて・エビ・カニ・） 6.大豆：

大豆油・醤油・味噌

医師名（すべて・イカ・タコ・ホタテ・アサリ・） 7.ゴマ：ゴマ油（すべて・イクラ・タラコ・） 12.魚類：

かつおだし・いりこだし（すべて・サバ・サケ・） 13.肉類：エキス（鶏肉・牛肉・豚肉） Ｄ．食物・食材を扱う活動・（キウイ・バナナ・）

１．

管理不要

（）

２．

原因食材料を教材とする活動の制限（

３．

調理活動時の制限（

４．

その他医療機関名）の中の該当する項目に○をするか具体的に記載すること」

D．緊急時に備えた処方薬
１．

内服薬

２．

アドレナリン自己注射薬「エピペンⓇ0.15㎎」

３．

その他（））
電話

E．特記事項（その他特別な配慮や管理が必要な事項がある場合には医師が保護者と相談のうえ記載。対応内容は保育施設が保護者と相談のうえ決定）（抗ヒスタミン薬、ステロイド薬））◎保育施設における日常の取り組み及び緊急時の対応に活用するため、本表に記載された内容を保育施設関係者及び消防機関・医療機関等で共有することに同意します。

保護者氏名
北本市保育課

記入例
保育施設におけるアレルギー疾患生活管理指導表（食物アレルギー・アナフィラキシー）
名前年月日生（歳ヶ月）

組（提出日年月日歳児クラス）

この生活管理指導表は保育施設の生活において特別な配慮や管理が必要となった子どもに限って医師が作成するものです。
・アナフィラキシーあり・エピペン所持
病型・治療

保育施設での生活上の留意点
児童については必ず記入してください。
・自院または他の医療機関名を記入してください。他の医療機関を記載する
１． 管理不要
場合は、事前に受診について打合せ等してください。
２． 管理必要（内容については病型・治療Ｃ．欄及び下記Ｃ.Ｅ欄参照）
・記載がない場合、緊急時は119番に連絡します。
B．アレルギー用調整粉乳

A．食物アレルギー病型
１．

食物アレルギーの関与する乳児アトピー性皮膚炎

２．

即時型

３．

その他

（新生児消化器症状・口腔アレルギー症候群・食物依存性運動誘発アナフィラキシー・その他

１．

食物

２．

その他（医薬品・食物依存性運動誘発アナフィラキシー・ラテックスアレルギー・昆虫・動物のフケや毛（原因：該当する食品の番号に○をし、かつ≪）≫内に除去根拠を記載≪≫ [除去根拠]該当するもの全てを≪≫内に番号を記載
2． 牛乳・乳製品 ≪≫ ①明らかな症状の既往
3． 小麦≪≫ ②食物負荷試験陽性③IgE抗体等検査結果陽性（※）
4． ソバ≪≫ ④未摂取5． ピーナッツ≪≫6． 大豆≪≫③IgE抗体等検査結果陽性
食物アレルギーでは一般的に血液検査だけで正しく診
7． ゴマ
≪
≫
断することはできないため実際に起きた症状と食物負荷
8． ナッツ類*（すべて・クルミ・カシューナッツ・アーモンド・≪≫試験などの専門的な検査結果から医師が総合的に判断
9． 甲殻類*（すべて・エビ・カニ・≪≫する。従って血液検査のデータを等の記載は必要ない。
10． 軟体類・貝類* ≪（すべて・イカ・タコ・ホタテ・アサリ・≫④未摂取について
11． 魚卵（すべて・イクラ・タラコ・≪≫
低年齢児ではまだ与えていないような食材に対しては
12． 魚類*（すべて・サバ・サケ・≪≫診断根拠をかけない場合（未確定、これから検討する予13． 肉類*（鶏肉・牛肉・豚肉 ・≪≫定）も乳児期から幼児期早期には想定される。それらの14．
果物類*（キウイ・バナナ・≪≫
子どもに対して離乳食等を進めていく場合に未摂取のものに関して除去根拠は未摂取として記載する。保護者や15． その他（≪≫
1．

鶏卵

本人の希望よるものではない。

「*類は（）の中の該当する項目に○をするか具体的に記載すること」

D．緊急時に備えた処方薬
１．

内服薬

２．

アドレナリン自己注射薬「エピペンⓇ0.15㎎」

３．

その他（不要②※医療機関記入]

C．原因食物・除去根拠

電話（続柄）①緊
急 ★連絡医療機関
２． 必要 下記該当ミルクに○、又は（ ）内に記入
連） ミルフィー・ニューMA-１・MA-mi・ペプディエット
絡 医療機関名：
エレメンタルフォーミュラ
先
以下の欄の項目は重症な食物アレルギー児のみに該当する場合があります。（厚生労働省「保その他（ 育所におけるアレルギー対応ガイドライン」Ｐ.44、45参照）））
１．

B．アナフィラキシー病型（アナフィラキシーありの場合のみ記載）

保護者記入

氏名：[食ア物ナアフレィルラ
ギキーシ（ーあ（りあ・りな・しな）し）★保護者

A．給食・離乳食

Ｃ．除去食品で摂取不可能なもの
電話：
1.鶏卵（卵殻カルシウム）
病型・治療のＣ.欄で除去の際に、より厳しい除去が必要
卵殻カルシウムは、卵殻を主原料とするものでその成分は酸化カルシウムです。焼成（高熱でとなるもののみに○をつける※上記に連絡がつかない場合は焼くこと）でも未焼成であっても鶏卵たんぱく質の混入はほぼなく、除去する必要は基本ありませ※本欄に○がついた場合、該当する食品を使用した料理に１１９番ん。
ついては、給食対応が困難となる場合があります。
2.牛乳・乳製品（乳糖）
1.鶏卵：

卵殻カルシウム
記載日
乳糖（ラクトース）は牛乳に限らず、哺乳類の乳汁に含まれる糖類であるので、牛乳との直接的
2.牛乳・乳製品：
乳糖
令和元 年 １０月 １８日
な関連はありません。しかし、食品表示法で牛乳の代替表記が認められており、乳タンパク含有示唆するので注意が必要です。
）3.小麦：
醤油・酢・麦茶

3.小麦（醤油、酢、麦茶）
大豆油・醤油・味噌） 6.大豆：医師名
醤油は発酵過程で小麦タンパクは完全に分解されます。醸造酢（米酢、大麦黒酢を除く）に小ゴマ油□□ □□印
麦が使用されている場合がありますが極少量であるので基本的には摂取できます。麦茶は大麦） 12.魚類：
かつおだし・いりこだしの種子を煎じて作った飲み物であり小麦と直接関係はありません。
） 13.肉類：エキス
医療機関名
しかし、麦類全体に除去指導されている場合は、除去が必要な場合があります。
） Ｄ．食物・食材を扱う活動
6.大豆（大豆油、醤油、味噌）） 7.ゴマ：３．

管理不要食物アレルギーは特定タンパク質によって誘発されるものであり、油脂成分が原因とは基本に○○病院はなりません。醤油は発酵過程で大豆タンパクは分解されます。重症でなければ利用できること
原因食材料を教材とする活動の制限（）も多いです。味噌の大豆タンパクに関しても醤油と同様です。
調理活動時の制限（）

４．

その他）

１．

）

２．

7.ゴマ（ゴマ油）

電話
食物アレルギーは特定タンパク質によって誘発されるものであり、油脂成分が原因とは基本にはなりません。しかし、大豆油と異なり精製度が低いゴマ油はゴマタンパクが混入している可能性（その他特別な配慮や管理が必要な事項がある場合には医師が保護者ともあるので注意が必要です。
048-○○○-◇◇◇◇
E．特記事項（抗ヒスタミン薬、ステロイド薬）

相談のうえ記載。対応内容は保育施設が保護者と相談のうえ決定）12.魚類（かつおだし・いりこだし）

だし汁に含まれているタンパク量は極少量のため、殆どの魚類アレルギーは摂取できます。

）

13.肉類（エキス）
肉エキスに含まれるタンパク量は極少量であるため、摂取できます。

◎保育施設における日常の取り組み及び緊急時の対応に活用するため、本表に記載された内容を保育施設関係者及び消防機関・医療機関等で共有することに同意します。

保護者氏名
北本市保育課