ビッグローブ株式会社
BIGLOBEカスタマーサポート

拝啓 時下ますますご清祥のこととお慶び申し上げます。
日頃よりBIGLOBEをご愛顧くださり、誠にありがとうございます。
さて、ご依頼いただきました「パスワード初期化依頼書兼会員証（登録証）再発行依頼書」をお届けいたします。
必要事項を記入・捺印のうえ、ご返送ください。
今後ともBIGLOBEをよろしくお願い申し上げます。
敬具■お問い合わせ先
電話・メールのほかに、チャットでお気軽にお問い合わせいただけます。
AIチャットは24時間対応。

https://support.biglobe.ne.jp/ask/【ご注意】※お客さまのユーザIDやパスワードが、他人に不正に利用されることなどを防止するために、メール・電話・FAX等では一切お答えしておりません。
ご了承ください。
※会員証（登録証）再発行の手数料３３０円（税込・割引対象外） ／回は、BIGLOBE利用料金とあわせて請求させていただきます。（パスワードの初期化は無料です。）※お支払方法をご登録でないBIGLOBE会員の方は、パスワードの初期化や会員証の再発行はできません。
BIGLOBE IDを新規に登録してください。
※お手続きを郵送で行う際は、お送りいただいた申込書は返却しません。お送りいただく前に、お客さま控えとしてコピーをお取りください。お送りいただいた本人確認書類は手続き完了後、当社で責任をもって廃棄いたします。
※セキュリティ強化のため、初期パスワードを変更したうえでパスワードの初期化および会員証の再発行をさせていただく場合があります。

添付の依頼書は、パスワードがわからなくなったり、会員証（登録証*1）を再発行したい場合にお送りいただくものです。
会員証（登録証）をお持ちの場合と、お持ちでない場合で手続方法が異なりますので、以下の手順にしたがい、手続きを*1：家族会員の場合は、「登録証」となります。
行ってください。
■パスワードの初期化とは？

スタート

会員証（登録証）に記載されている「パスワード」に戻すことです。

会員証（登録証）はお持ちですか？

いいえ

はい

■家族会員のお手続きについてパスワードを変更していますか？

パスワードを変更していますか？
はい、またはわからない

裏面

Ⅰ

いいえ

裏面

へパスワードの初期化と会員証（登録証）の再発行が必要です。

いいえはい裏面

Ⅱ

へ会員証（登録証）の再発行が必要です。

Ⅲ

ユーザIDとパスワードは会員証（登録証）に書いてあります。

へ・家族会員のパスワードの初期化
または登録証の再発行は、BIGLOBE会員からのお申し込みに限ります。
・家族会員のパスワードの初期化は、BIGLOBE会員がhttps://support.biglobe.ne.jp/family/からも行うことができます。

パスワードの初期化が必要です。

★手続きの詳細は次ページをご覧ください★
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ZGAL2207001

手続きの詳細
以下の手順にしたがって、依頼書に記入してください
会員証（登録証）のⅠ パスワードの初期化
会員証（登録証）の再発行 Ⅱ 再発行のみ
および【１】 の欄で、A にチェック

Ⅲ パスワードの初期化のみ【１】 の欄で、B にチェック【１】 の欄で、C にチェック

D で、初期化したいパスワードにチェック

D で、初期化したいパスワードにチェック

お手続きが必要なのは、BIGLOBE会員ですか？ 家族会員ですか？
BIGLOBE会員の場合【２】 a

家族会員の場合【２】 a に、家族会員情報を記入

b に、BIGLOBE会員情報を記入【４】 に、本人確認書類のコピーを添付【２】 b と 【３】 に、BIGLOBE会員の情報を記入【４】 に、BIGLOBE会員（または家族会員）の本人確認書類のコピーを添付【ご注意】
本人確認書類のコピーを忘れずにご送付ください。
記入用紙のこの部分に貼るか、依頼書と同封してお送りください。

＜お客さま＞
郵送またはFAXにて送付＜BIGLOBE＞ ※会員証（または登録証）は、BIGLOBE会員のご自宅にお送りします。
※BIGLOBEに依頼書到着後、１週間程度でお届けします。
Ⅰ パスワードを初期化後、会員証（または登録証）が郵送されます。

受付

Ⅱ 会員証（または登録証）が郵送されます。パスワードは変更されません。
Ⅲ パスワードを初期化後、初期化完了通知が郵送されます。

※必要事項の記入・捺印や添付書類がない場合、手続きができないことがありますのでご注意ください。
「個人情報等の取扱いについて」
お客さまから取得した情報は、サービスの提供、サービス・商品の利用状況の調査・分析等に利用します。上記利用目的の達成のために、他社に提供をする場合があります。
当社では、「個人情報保護方針」を定め、個人情報保護担当役員の管理責任のもと個人情報等を適切に保護しております。個人情報等の取扱いの詳細は、「BIGLOBE個人情報等の取扱い」を確認してください。
・個人情報保護方針 https://www.biglobe.ne.jp/privacy.html
・BIGLOBE個人情報等の取扱い https://www.biglobe.ne.jp/personal-info.html

送付先
郵送およびFAXで受け付けております

郵送： 〒980-8790 仙台中央郵便局 郵便私書箱第30号
ビッグローブ株式会社 BIGLOBE登録センター
FAX ：０５０－３５３７－０３４８ （事務手続き専用）※記入した内容がはっきりわかるよう、濃く、大きく書いてください。
※確実に手続きを行うために、正常に送信終了したかFAXの送信履歴を確認してください。

2/3

ＦＡＸ ： 0 5 0 – 3 5 3 7 – 0 3 4 8（番号はおかけ間違えのないようご注意ください）
番号のおかけ間違えによるFAXの不達、誤送信については当社では責任を負いかねますのであらかじめご了承ください。
BIGLOBE会員

パスワード初期化依頼書兼会員証（登録証）再発行依頼書（ 家族会員共通 ）ビッグローブ株式会社 BIGLOBE登録センター 行【重要】太枠内をそれぞれすべて記入・捺印し、必要書類を添付のうえ、送付先にお送りください。記入・捺印がなかった
り、添付もれがあった場合、手続きができないことがあります。また、黒または青のボールペンではっきりとご記入ください。黒または青以外のボールペンや消えるペン、鉛筆で記入されると受付できない場合があります。
※お手続きを郵送で行う際は、お送りいただいた申込書は返却しません。お送りいただく前に、お客さま控えとしてコピーをお取りください。お送りいただいた本人確認書類は手続き完了後、当社で責任をもって廃棄いたします。
私は、BIGLOBE会員規約（ビッグローブ株式会社）および別紙「手続きの詳細」の「個人情報等の取扱いについて」に同意のうえ、パスワードの初期化または会員証（登録証）の再発行を申し込みます。
年記入日

【１】

※１カ所のみチェックしてください。

日※初期化したいパスワードをチェックしてください（複数選択可）。

□ A.パスワード初期化および会員証（登録証）再発行（３3０円（税込）／回）□BIGLOBEパスワード□ B.会員証（登録証）再発行のみ （３３０円（税込）／回）□ C.パスワード初期化のみ （無料）D（メールパスワード）□接続パスワード※選択のない場合は両方とも初期化します。ご了承ください。

a ｂ それぞれに記入してください。

【２】

a月

ご希望の手続きをチェックしてください。

■パスワード初期化／会員証（登録証）再発行を行う、BIGLOBE会員・家族会員の氏名、ユーザID、生年月日を記入してください。 ※ユーザIDが不明の場合はユーザID欄に「ID不明」と記入してください。
フリガナ氏

印

名

ユーザID
生年月日 大正 ・ 昭和 ・ 平成 ・ 西暦

年月日

■BIGLOBE会員の現住所・電話番号を記入してください。 ※会員証（登録証）の送付先は、BIGLOBE会員のご自宅となります。変更がない方も記入してください。 ※ログインの際、特定サイトで電話番号認証を行います。お客さまが発信可能な電話機の電話番号を記入してください。
現住所ｂ

〒区
市郡

都道
府県TEL

（）

旧住所

※ 転居等により住所・電話番号を変更されている場合は、BIGLOBE登録情報を上記現住所に変更いたします。確認のために、登録の住所、電話番号も記入してください。不明な方や変更がない方は記入不要です。

〒区市郡

都道
府県TEL

（）

a に記入した情報が家族会員の場合は、下記にBIGLOBE会員の氏名、ユーザID、生年月日を記入してください。

【３】※ユーザIDが不明の場合はユーザID欄に「ID不明」と記入してください。
フリガナ

氏

印

名ユーザID
生年月日 大正 ・ 昭和 ・ 平成 ・ 西暦年月日【 ４ 】 本人確認書類のコピーを添付してください。（運転免許証・健康保険証・パスポート（日本国旅券）） ※学生証は不可■本人確認書類のコピーはこちらのスペースに貼るか、本紙と同封してお送りください。
【注意】本人確認書類は、氏名・生年月日・住所 がわかるようにコピーしてください。
※本籍地は塗りつぶしてください。ただし、現住所の記載が「同上」となっている場合は、本籍地は塗りつぶさないでください。
【氏名】

【本籍地】
【住所】

健 康保険
被保険者証

BIGLOBE太郎【生年月日】 昭和○○年○○月○○日※健康保険証のコピーは、保険者番号および被保険者等記号・番号にマスキングをしてください。

記号※本籍地は塗りつぶす

氏名〒 141-0032
東京都品川区○○一丁目11-11234

番号5678

ビッグローブ 太郎

生年月日 昭和○○年○○月○○日※非保険者等記号・番号をマスキング

性別 ○取得年月日 平成○○年○○月○○日
事業所所在地
事業所名称
保険者所在地
保険者名称
保険者番号
電話番号

〒 141-0032
東京都品川区○○一丁目○ ○-○東京都品川区大崎1-11-1
ビッグローブ株式会社○○県○○紙○○町○-○-○○○○保険組合
1234567
12(3456)○○○○※保険者番号をマスキング※パスポートに住所が記載されていない場合は、住所が確認できる公共料金の請求書・領収書のコピーも同封してください。
公共料金は電気・ガス・水道・固定電話・NHKのいずれかに限ります。

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