キャリアコンサルタント試験
試験

氏名花子

2022年4月1日

従事年月数

相談の形式

期間（至）

2024年3月31日

2年0ヶ月（該当に◯）

勤務先名称

No.1
職名

人事課

社員

相談を希望する社員を対象に、主にワークライ

不定期相談：月に２、３件フバランスを考慮した今後のキャリア形成の方程度

個別面談

向性や、現在の業務上の課題について相談を実

定期キャリア面談：年に２施。

回、１回に30名程度。

グループ面談また、年に2回、担当部署の社員に対し、定期所属及び「対象者・相談の主な内容・頻度」欄について確認しました。

No.2

東京キャリア株式会社

人事部

連絡先（電話番号またはメールアドレス）03-1234-5678

期間（自）2019年10月1日

従事年月数

相談の形式

期間（至）

2022年3月31日

2年6ヶ月（該当に◯）

株式会社サポートMプラス

すべての欄で記入が必要です。
所属部署などがない場合は「（なし）」と記入してください。
氏名部長

日本太郎

確認者についても、すべての欄で記入が必要です。記入漏れが相談に従事した頻度ある場合、申請を受理できないことがあります。
(1日約◯件、約◯件/月等）

対象者

相談の主な内容

転職・求職希望の方

メディカル分野に特化した職業紹介、転職支援

週に5～15件程度

サービス部門で、看護師、理学療法士等への転職支援に伴う相談業務に従事

個別面談

営業第3課

所属

役職

(勤務先名称・所属が申請者と異なる場合は*3へ理由を記入）

上記の者の「期間・所属・職名」欄

勤務先名称(1日約◯件、約◯件/月等）

キャリア面談を実施。
*３

確認者相談に従事した頻度

相談の主な内容

勤務先名称*２

2024年4月1日

作成日

対象者

課長

*1

確認者と勤務先名称が異なる場合

再受験のために再提出する場合、作成日は更新しないで、このまま写しを再提出してください。

東京キャリア株式会社
人事部

所属

記入例1： 1件ずつ確認者の確認がある場合

申請日より前の日付で作成してください（みこみでの作成は不可）。

半角数字で入力すると、このような表記になり、従事年月数が自動計算されます。

期間（自）実務経験証明書 確認者と所属が異なる場合

グループ面談アドバイザー

職名*1

勤務先名称*３
確認者

及び「対象者・相談の主な内容・頻度」欄について確認しました。

期間（自）

役職

(勤務先名称・所属が申請者と異なる場合は*3へ理由を記入）

上記の者の「期間・所属・職名」欄*２所属

メディパワー株式会社

人事部

連絡先（電話番号またはメールアドレス）s_igusuri@medi_power.co.jp

従事年月数

相談の形式
（該当に◯）

期間（至）
勤務先名称

（なし）

氏名

医薬

対象者 確認者の勤務先や所属が受験申請者と異なる場合は、下方相談の主な内容の*3欄にその理由を記載してください。
勤務先名称が異なる場合は、両組織の関連がわかる書類の添付も必要です。

しろこ

相談に従事した頻度(1日約◯件、約◯件/月等）

個別面談
所属No.3

グループ面談
職名*1
勤務先名称*３役職(勤務先名称・所属が申請者と異なる場合は*3へ理由を記入）

上記の者の「期間・所属・職名」欄
確認者*２

所属氏名及び「対象者・相談の主な内容・頻度」欄について確認しました。
連絡先（電話番号またはメールアドレス）

注意事項*1：申請者本人が所属先の代表者または個人事業主、フリーランス等である場合、業務受託先担当者による確認者の証明に加え、記載した内容が客観的に判断できるような添付書類の提出が必要です。詳しくは裏面（エクセルの場合は「注意事項」シート）の「注意事項」を参照してください。
*2：確認者の方へ全ての項目について確認できる場合は、以下の欄にまとめて必要事項をご記入ください。
勤務先名称*3

所属(勤務先名称・所属が申請者と異なる場合は*3へ理由を記入）

役職

氏名

上記の者のすべての「期間・所属・職名」欄及び「対象者・相談の主な内容・頻度」欄について確認しました。
連絡先（電話番号またはメールアドレス）*3：受験申請者の所属と確認者の所属が異なる場合は（確認者が人事担当者である等）、この欄に理由を記載してください。
勤務先名称が異なる場合は、理由を記載したうえで、客観的な書類やグループ会社一覧等、両組織の関連がわかる書類も添付してください。
（会社ウェブサイト沿革の写し、グループ会社一覧など）

No.2欄について、会社統合に伴い確認者の社名が変更になっています。会社沿革の写しを添付します。
また、部署統合等に伴い、当時の上長の証明が得られないため、人事部での証明となります。
(2024.08.01)

キャリアコンサルタント試験
試験

氏名

貴大

半角数字で入力すると、このような表記になり、従事年月数が自動計算されます。

2022年4月1日

従事年月数

相談の形式

期間（至）

2024年3月31日

2年0ヶ月（該当に◯）

相談の主な内容

社員

社内キャリア相談室に来る社員を対象に、現在不定期相談：月に10～20件の業務上の課題や、介護等との両立等について程度の相談を実施。

定期キャリア面談：年に２また、年に2回、担当部署の社員に対し、定期回、１回に10名程度。

キャリア面談を実施。

グループ面談No.1
職名*３

所属勤務先名称
上記の者の「期間・所属・職名」欄*２

確認者及び「対象者・相談の主な内容・頻度」欄について確認しました。

従事年月数

相談の形式

期間（至）

2022年3月31日

1年9ヶ月（該当に◯）No.2

東京キャリア株式会社

相談に従事した頻度

対象者

相談の主な内容

転職・求職希望の方

転職を希望される方の初回面談、キャリアプラ

(1日約◯件、約◯件/月等）

週に10~15件程度ンの検討や、転職のための自己分析、書類作成支援、面接アドバイス等を実施。

個別面談

転職サポートチーム

氏名同じ勤務先で、一名の確認者でまとめて職務内容を確認できる場合は、それぞれの確認者欄ではなく、このページの下方*2欄にまとめて記名してください。
連絡先（電話番号またはメールアドレス）

2020年7月1日

所属

役職(勤務先名称・所属が申請者と異なる場合は*3へ理由を記入）

期間（自）

勤務先名称

(1日約◯件、約◯件/月等）

すべての欄で記入が必要です。
所属部署などがない場合は「（なし）」と記入してください。

（なし）

*1

相談に従事した頻度

対象者

個別面談

人事課

2024年4月1日

作成日

再受験のために再提出する場合、作成日は更新しないで、このまま写しを再提出してください。

東京キャリア株式会社
人事部

所属

記入例2： 複数の職務経験について一名の確認者

申請日より前の日付で作成してください（みこみでの作成は不可）。

期間（自）

勤務先名称

実務経験証明書でまとめて確認できる場合

グループ面談主任アドバイザー

職名*1

勤務先名称*３
上記の者の「期間・所属・職名」欄
*２

確認者

所属役職

(勤務先名称・所属が申請者と異なる場合は*3へ理由を記入）

氏名及び「対象者・相談の主な内容・頻度」欄について確認しました。
連絡先（電話番号またはメールアドレス）

期間（自）

従事年月数

相談の形式

対象者

（該当に◯）

期間（至）相談に従事した頻度

相談の主な内容(1日約◯件、約◯件/月等）

勤務先名称
個別面談
所属
No.3

グループ面談
職名*1
勤務先名称*３
上記の者の「期間・所属・職名」欄
確認者*２

所属

役職

(勤務先名称・所属が申請者と異なる場合は*3へ理由を記入）

氏名及び「対象者・相談の主な内容・頻度」欄について確認しました。
連絡先（電話番号またはメールアドレス）

注意事項*1：申請者本人が所属先の代表者または個人事業主、フリーランス等である場合、業務受託先担当者による確認者の証明に加え、記載した内容が客観的に判断できるような添付書類の提出が必要です。詳しくは裏面（エクセルの場合は「注意事項」シート）の「注意事項」を参照してください。
*2：確認者の方へ全ての項目について確認できる場合は、以下の欄にまとめて必要事項をご記入ください。
勤務先名称*3

所属(勤務先名称・所属が申請者と異なる場合は*3へ理由を記入）

上記の者のすべての「期間・所属・職名」欄及び「対象者・相談の主な内容・頻度」欄について確認しました。 東京キャリア株式会社
連絡先（電話番号またはメールアドレス）

人事部

役職

氏名部長

日本太郎

03-1234-5678

確認者についても、すべての欄で記入が必要です。記入漏れが*3：受験申請者の所属と確認者の所属が異なる場合は（確認者が人事担当者である等）、この欄に理由を記載してください。
ある場合、申請を受理できない
勤務先名称が異なる場合は、理由を記載したうえで、客観的な書類やグループ会社一覧等、両組織の関連がわかる書類も添付してください。
ことがあります。
（会社ウェブサイト沿革の写し、グループ会社一覧など）(2024.08.01)

キャリアコンサルタント試験
試験

氏名

みらい

半角数字で入力すると、このような表記になり、従事年月数が自動計算されます。

2014年4月1日

従事年月数

相談の形式

期間（至）

2024年8月9日

10年4ヶ月（該当に◯）

キャリアみらい対象者

職名(1日約◯件、約◯件/月等）

職業訓練に参加される求職者への月1度のキャリ キャリアコンサルティング

授業で、小グループ（4〜5名）に分かれてのグループ面談に従事

*３

*２

確認者

期間（自）
期間（至）
勤務先名称

所属程度

すべての欄で記入が必要です。
所属部署などがない場合は「（なし）」と記入してください。

代表*1は年に60〜100件程度、グ務に従事。また、月に1回のキャリアデザインの ループ面談は年に10〜12回

個別面談

所属

勤務先名称

No.2

相談に従事した頻度

相談の主な内容

アコンサルティング面談および不定期の相談業

グループ面談No.1

2024年4月1日

作成日

再受験のために再提出する場合、作成日は更新しないで、このまま写しを再提出してください。

職業訓練生

（なし）

所属

記入例3： 申請者が組織の代表者、または個人事業申請日より前の日付で作成してください（みこみでの作成は不可）。

期間（自）

勤務先名称

実務経験証明書主、フリーランス等の場合(勤務先名称・所属が申請者と異なる場合は*3へ理由を記入）
申請者本人が所属先の代表者、上記の者の「期間・所属・職名」欄
または個人事業主、フリーランス及び「対象者・相談の主な内容・頻等の場合、確認者による記名にパソコンスクールきぼう
職業訓練課
課長度」欄について確認しました。
加え、①ご自身が申請期間中キャリア連絡先（電話番号またはメールアドレス）
06-9876-5432
コンサルティング業務を行う組織の代表者であることがわかる
従事年月数
相談の形式
対象者
相談の主な内容書類（該当に◯）②①において、実際にキャリアコ申請者本人が所属先の代表者、またンサルティング業務を行っていは個人事業主、フリーランス等である
たことが分かる書類（確認者と場合、確認者の欄には業務受託先担の契約書等）
当者による確認が必要です。詳しくは
個別面談
裏面または「注意事項」のシートを参の補足書類の添付が必要です。
照してください。
必ず裏面または「注意事項」のグループ面談
シートを確認のうえ、すべての補

役職

氏名

訓練

ゆきこ

確認者についても、すべての欄
相談に従事した頻度で記入が必要です。記入漏れがある場合、申請を受理できない(1日約◯件、約◯件/月等）ことがあります。

足書類を用意してください。
補足書類に不足・不備があった場合は不受理となります。

職名*1

勤務先名称*３
確認者

役職(勤務先名称・所属が申請者と異なる場合は*3へ理由を記入）

上記の者の「期間・所属・職名」欄*２

所属氏名及び「対象者・相談の主な内容・頻度」欄について確認しました。
連絡先（電話番号またはメールアドレス）

期間（自）

従事年月数

相談の形式
（該当に◯）期間（至）対象者

相談に従事した頻度

相談の主な内容(1日約◯件、約◯件/月等）

勤務先名称
個別面談
所属
No.3

グループ面談
職名*1
勤務先名称*３

役職(勤務先名称・所属が申請者と異なる場合は*3へ理由を記入）

上記の者の「期間・所属・職名」欄
確認者*２

所属氏名及び「対象者・相談の主な内容・頻度」欄について確認しました。
連絡先（電話番号またはメールアドレス）

注意事項*1：申請者本人が所属先の代表者または個人事業主、フリーランス等である場合、業務受託先担当者による確認者の証明に加え、記載した内容が客観的に判断できるような添付書類の提出が必要です。詳しくは裏面（エクセルの場合は「注意事項」シート）の「注意事項」を参照してください。
*2：確認者の方へ全ての項目について確認できる場合は、以下の欄にまとめて必要事項をご記入ください。
勤務先名称*3

所属(勤務先名称・所属が申請者と異なる場合は*3へ理由を記入）

役職

氏名

上記の者のすべての「期間・所属・職名」欄及び「対象者・相談の主な内容・頻度」欄について確認しました。
連絡先（電話番号またはメールアドレス）*3：受験申請者の所属と確認者の所属が異なる場合は（確認者が人事担当者である等）、この欄に理由を記載してください。
勤務先名称が異なる場合は、理由を記載したうえで、客観的な書類やグループ会社一覧等、両組織の関連がわかる書類も添付してください。
（会社ウェブサイト沿革の写し、グループ会社一覧など）(2024.08.01)