厚生労働省補助事業 医療の質向上のための体制整備事業

第3回(医療の質向上のためのコンソーシアム)

医療の質を可視化し質向上を目指すとは

資料集
時

2022年2月19日(土)13時00分～16時30分

開催形式

Web開催(Zoomｳｪﾋﾞﾅｰ＆YouTubeﾗｲﾌﾞ)日医療の質向上のためのコンソーシアムとは、医療の質向上のための体制整備事業(厚生労働省補助事業)で実施する研修会や質改善プログラムへの参加等を通じて、医療の質向上に積極的に取り組み、事例や経験の共有などを目的とした、全国の医療施設や関係者による活動の場(コミュニティー)です。

医療の質向上のための協議会

設置趣意書「最善の医療を受けたい」という根源的な願いに応えようと、
我々医療に関わるものは、これまで多くの努力を重ねてきた。そのひとつとして、各医療団体のリーダーシップのもと、指標を用
いて医療の質を可視化し、向上を図ろうという取り組みが行われ、多くの意欲的な医療機関などで、貴重な成果が得られているところである。
しかし、医療の質とは何か、どのように測り、どう継続的な改善につなげるのかなどについては未だに全国的なコンセンサスが得られているとは言えない状況にある。
このたび、この分野で実績を重ねてきた団体、医療機関を基盤として全国版の協議会を立ち上げ、国の支援を受けながら、改めて、医療の質の向上、情報の適切な開示・活用、そして患者中心の医療連携、などを継続的に進めていくための体制を構築することとした。
決して容易な取り組みではなく、長期的な努力の積み重ねが必要となるが、すべての人々の幸福に貢献すべく、団体の枠を超えた
未来志向の建設的な協業を進めていく決意である。
2019年9月25日-1-

プログラム
第1部:医療の質向上のための体制整備事業 事業報告
13:00～13:05

開会挨拶／本会の趣旨説明

楠岡

13:05～14:10

来賓挨拶

北原

事業概況

菅原

活動報告(ＱＩ活用支援部会)

尾藤

活動報告(ＱＩ標準化部会)

的場

英雄（医療の質向上のための体制整備事業

運営委員会

委員長）

加奈子

（厚生労働省

医政局総務課

保健医療技術調整官）

浩幸（医療の質向上のための体制整備事業 事務局）

誠司

（QI活用支援部会

部会長）

匡亮

（QI標準化部会部会長）

第2部:企画シンポジウム ～医療の質を可視化し質向上を目指すとは～(厚生労働省委託事業 EBM普及推進事業(Minds)共同企画)

14:15～15:20

趣旨説明

楠岡

医療の質向上に向けた指標の役割と意義

東

医療の質向上に向けた診療ガイドラインの活用

福岡

15:20～16:20

質疑応答＆意見交換

16:20～16:25

閉会挨拶

英雄

（医療の質向上のための体制整備事業

運営委員会

委員長）

尚宏

（QI標準化部会部会員(ガイド作成WG 班長))敏雄

（日本医療機能評価機構

亀田理事(EBM・診療ガイドライン担当))

俊忠（日本医療機能評価機構

理事）

調査(自己評価)のご協力について
本事業では、質改善活動を実践できる人材(チーム)に求められる能力を質改善のプロセスに沿って整理しました。ご自身がどの程度当てはまるか、調査にご協力をお願いします。
※設問は全16問(5段階評価)です。

-2-

目次
第一部
医療の質向上のための体制整備事業 事業報告
1. 事業概況

5菅原 浩幸／医療の質向上のための体制整備事業 事務局

2. 活動報告(ＱＩ活用支援部会)

10
尾藤 誠司／QI活用支援部会部会長

3. 活動報告(ＱＩ標準化部会)

20
的場 匡亮／QI標準化部会

部会長

第二部
企画シンポジウム ～医療の質を可視化し質向上を目指すとは～厚生労働省委託事業 EBM普及推進事業(Minds) 共同企画

4. 医療の質向上に向けた指標の役割と意義
東尚宏／QI標準化部会

26
部会員(ガイド作成WG 班長)

5. 医療の質向上に向けた診療ガイドラインの活用
福岡敏雄／日本医療機能評価機構

42

理事(EBM・診療ガイドライン担当)(参考)
厚生労働省補助事業 医療の質向上のための体制整備事業

62

医療の質指標開発・保守ガイド（仮称）公益財団法人 日本医療機能評価機構 EBM 普及推進事業（Minds）活用促進部会

有効性評価検討会｢診療ガイドラインの普及と医療の質向上の評価｣について提言

-3-

104

第一部
医療の質向上のための体制整備事業

1.

事業報告

事業概況
菅原 浩幸
医療の質向上のための体制整備事業 事務局
公益財団法人日本医療機能評価機構

-4-

統括調整役

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-9-

第一部
医療の質向上のための体制整備事業

2.

事業報告

活動報告(ＱＩ活用支援部会)
尾藤 誠司
医療の質向上のための体制整備事業 QI活用支援部会部会長

国立病院機構 東京医療センター 医療の質推進室 室長-10-ňŀঊዿ౫࣍ᆪवᅐဿ ว౜࡭ፑƣಱ୶එƣƔƶƣ໲ฑธᅏಈ઄ ňŀঊዿ౫࣍ᆪव ᆪवྙၤጵபทሓ෗ேጵᅸࢇ৿ஓ ဪੜ࡭ፑǦȞǪ| ࡭ፑƣಱ෮ුಬ ಬྙňŀঊዿ౫࣍ᆪव Ⴉଈଵఓ࡙ࡿ኎ ૣൺጸ

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-19-

第一部
医療の質向上のための体制整備事業

3.

事業報告

活動報告(ＱＩ標準化部会)
的場 匡亮
医療の質向上のための体制整備事業 QI標準化部会部会長

昭和大学大学院 保健医療学研究科 准教授-20-ԠԔᅮമँᆪव࿨඘ ੥ፈ࡭ፑ֭ಱ୶එ֭֞‫֭׀‬໲ฑธᅏಈ઄ ԠԔᅮമँᆪव ᆪवྙ൨Ꭼ་ॺ་ॺࢇ ᇱଌ࡭ፑॺଞ੄ऎ നੱ೨࡭ፑƣಱ୶එƣƔƶƣ໲ฑธᅏಈ઄

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-25-

第二部
企画シンポジウム ～医療の質を可視化し質向上を目指すとは～厚生労働省委託事業 EBM普及推進事業(Minds) 共同企画

4.

医療の質向上に向けた指標の役割と意義
東 尚宏
国立がん研究センター

がん対策研究所

医療政策部

部長

医療の質向上のための体制整備事業 QI標準化部会 部会員(ガイド作成WG 班長)

略歴
1997年3月
1997年4月
2000年7月
2000年9月
2005年3月
2005年4月
2007年4月
2009年7月
2013年5月

東京大学医学部医学科卒業
聖路加国際病院内科系 レジデント/内科医師
カリフォルニア大学ロサンゼルス校総合内科ヘルスサービス部門 客員研究員
同校公衆衛生大学院入学
同校公衆衛生大学院博士課程修了（PhD in Health Services）
京都大学大学院医学系研究科医療疫学分野 特任助手
国立がんセンターがん予防検診研究センター検診研究部 研究員
東京大学大学院医学系研究科公衆衛生学分野 准教授
国立がん研究センターがん対策情報センターがん政策科学研究部（後、がん臨床情報部に改称） 部長
2017年4月 国立がん研究センターがん対策情報センターがん登録センター長
がん臨床情報部部長併任
2018年5月 東京大学大学院医学系研究科がん政策科学分野連携教授（連携大学院兼任）
2021年9月 国立がん研究センターがん対策研究所がん登録センター長（現職）
医療政策部部長併任（組織および部署名改変のため）【研究分野】
ヘルスサービス研究、診療の質、がん対策、医療制度、医療政策【所属学会】
日本内科学会（総合内科専門医）
日本公衆衛生学会

日本疫学会（社会医学専門医・指導医、疫学専門家）
日本癌治療学会【資格】
産業医資格（労働衛生コンサルタント（保健衛生）合格）-26-

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第二部
企画シンポジウム ～医療の質を可視化し質向上を目指すとは～厚生労働省委託事業 EBM普及推進事業(Minds) 共同企画

5.

医療の質向上に向けた診療ガイドラインの活用
福岡 敏雄
日本医療機能評価機構
公益財団法人理事(EBM・診療ガイドライン担当)

大原記念倉敷中央医療機構

倉敷中央病院

略歴
広島県生まれ1986年 大阪大学医学部卒業
その後、大阪、倉敷、名古屋などで、集中治療・救急部門で働く
2006年から 倉敷中央病院 総合診療科 主任部長
2010年から 同院 救急医療センター（2013年から救命救急センター）センター長兼務
2014年から 同院 人材開発センターセンター長兼務
2020年から 同院 副院長
2018年から （公財）日本医療機能評価機構

執行理事（EBM・診療ガイドライン担当）

-42-

副院長

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-49-

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In Newsletter of the International Society for
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2015

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-54-

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-55-

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34

-59-

参考資料

-60-

参考資料①
厚生労働省補助事業 医療の質向上のための体制整備事業

医療の質指標開発・保守ガイド（仮称）-62-厚生労働省補助事業

医療の質向上のための体制整備事業

医療の質指標開発・保守ガイド（仮称）【案】

公益財団法人日本医療機能評価機構

-63-

1
2
3
4
5
6

はじめに
近年、患者や国民の意識の変化から、医療の質が社会的な関心事となり、医療の質に関する様々な情報の提供が求められている。
一方、医療関係者は、より質の高い医療を提供し続けるため、多様な方法で、たゆまぬ努力を積み重ねている。

7

すでに我が国においても、多くの意欲的な医療機関、医療団体において、指標を活用し

8て医療の質を可視化し、その改善を図ろうという取り組みが行われているところである。

9

しかし、医療の質とは何か、どのように測定し、どう継続的な改善につなげるのかなど

10については、明確な定義がなく、必ずしも共通のコンセンサスが得られているとは言えな

11

い。

12
13

品質管理の分野において「定義できないものは、管理できない。管理できないものは、

14

測定できない。測定できないものは、改善できない」という言葉があるが、これは医療の15

質についてもあてはまると考えられる。

16

すなわち、医療の質を定義し、管理方針を定め、測定することで課題を見出し、改善し17ていく―これが医療の質向上のための枠組みとなりうる。このなかで医療の質を測定する

18

ツールは医療の質指標と呼ばれる。

19
20

このたび、「医療の質向上のための体制整備事業」では、医療の質指標の目的・意義、

21扱いなど基本的な考え方を整理し、我が国において医療の質指標についての共通理解が深22まることを目途としたガイドの作成を行った。

23

本ガイドは、医療の質指標に関する本邦初の解説書である。医療の質の捉え方や医療の24

質指標の役割、留意点など、基本的な内容でありながら奥深い示唆を与えてくれるものと25なっている。

26

臨床現場の医療者はもちろん、医療関連施設等の管理者・幹部の方など、多くの方にご27一読いただき、医療の質向上のさらなる取組を検討するうえで、大いに参考にしていただ

28

きたい。

29
30

公益財団法人日本医療機能評価機構

31

医療の質向上のための体制整備事業

32

執行理事

33

-64-

亀田 俊忠

34

目次

35

第 1 章 医療の質向上のための体制整備事業について ........................................ 536

1.1 医療の質指標の歴史的な経緯 .......................................................................................537

1.2 事業概要 ........................................................................................................................638

1.3 事業実施体制 .................................................................................................................739

1.4 本ガイドの位置づけ ......................................................................................................840
41

第 2 章 医療の質指標の基礎知識 ......................................................................... 9422.1 医療の概念枠組み .........................................................................................................943

2.1.1 OECD フレームワーク ...........................................................................................944

2.2 「医療の質」の捉え方 ................................................................................................1145

2.2.1 医療の質とは ........................................................................................................1146

2.2.2 医療の質を評価する枠組み ..................................................................................1347

2.3 医療の質指標の役割 ....................................................................................................1648

2.3.1 医療の質指標とは .................................................................................................1649

2.3.2 医療の質指標の意義、役割 ..................................................................................1750

2.3.3 各国における医療の質指標の利用状況 ................................................................1951

2.3.4 医療の質指標のタイプ .........................................................................................2052

2.3.5 医療の質指標の留意点 .........................................................................................24

53

2.4 医療の質指標の構造 ....................................................................................................25

54

2.4.1 医療の質指標の仕様 .............................................................................................25

55
56

第３章 医療の質指標の望ましい要件 ................................................................ 2657

3.1 望ましい「医療の質指標」とは..................................................................................26

58

3.1.1 医療の質指標の望ましい要件（海外の事例） .....................................................26

59

3.1.2 質改善に資する医療の質指標の要件....................................................................2960

3.2 例示指標 ......................................................................................................................31

61
62

第 4 章 各施設における医療の質指標の運用サイクル（設定・保守） ............. 3463

4.1 医療の質指標の設定 ....................................................................................................3464

4.1.1 指標設定における基本的な考え方 .......................................................................3465

4.1.2 指標選定における留意点 ......................................................................................35

-65-

66

4.2 運用ルールの設定と計測の実施..................................................................................35

67

4.2.1 院内の体制作り ....................................................................................................35

68

4.2.2 計測の実施 ............................................................................................................35

69

4.2.3 改善への取り組み .................................................................................................3570

4.3 指標の見直し（改廃） ................................................................................................3671

4.3.1 外部要因による見直し .........................................................................................3672

4.3.2 結果を反映した定期的な見直し ...........................................................................36

73
74

Appendix ............................................................................................................ 3775【A】各団体が運用する医療の質指標 ..............................................................................37

76【B】参考文献一覧 ............................................................................................................38

77
78

-66-

79

第 1 章 医療の質向上のための体制整備事業について

80

1.1 医療の質指標の歴史的な経緯

81

医療の質の向上は、医療を受ける立場、提供する立場に関わらず誰もが願うことであろう。

82

しかし、医療の質とは何か、どう継続的な改善につなげるのかなどについては、未だにコン

83

センサスが十分とは言えない。医療の質の捉え方は多様であるが、医療の質を向上するため

84には、まず医療の質を可視化して現状を客観的に把握し、必要な対応（改善策）を講じるこ85とが求められる。その際に、医療の質の可視化の手段として、医療の質指標を用いた計測が86重要である。

87

医療の質を可視化する取り組みは Nightingale による英国陸軍への報告書（1858）[1,2]や、

88

1910 年代の Codman による End Result System[2]にさかのぼることができるが、医療の質

89

指標を用いて系統的に可視化する取り組みとして、1985 年に始まるメリーランド病院協会

90による Quality Indicator Project（2010 年から Press Ganey 社が運営）が挙げられる[3]。指91

標は、入院患者死亡率、新生児死亡率、予定外の再入院率などである。また、1989 年には92

Australian Council on Health Standards が質指標の開発に着手し、再入院率、術後塞栓症発

93

生率、院内感染率、ICU 退出後 48 時間以内の再入室率などが設定された。このように当初

94の取り組みでは、病院機能を評価するためのアウトカム指標が導入された（「アウトカム」

95

については 2.2.2 参照）。

96

一方、1990 年代に EBM の概念が提唱され、様々な科学的根拠（エビデンス）が蓄積さ97

れていくと、臨床研究によって明らかになったエビデンスが、臨床現場で必ずしも使用され98ていないという実態が明らかになってきた。そこで、患者に提供される医療の評価法として、

99

どの程度エビデンスに基づいているかを可視化するための臨床指標が検討されるようにな100った。これは診療プロセスを定量的に捉える試みと言える。

101

このように、医療施設全体のパフォーマンスを評価するための指標と、疾患ごとに臨床で102の実践状況を評価するための指標という 2 つの流れが組み合わされて、現在に至っている。

103

いずれの指標も、医療施設が自施設の医療の質の現状を把握し、改善していくためには必要104

不可欠なツールである。現在では米国 NCQA、米国 Joint Commission、米国 CMS、英国

105

NICE、OECD 等、世界各国で医療の質指標の開発や運用、ベンチマーク評価等が進められ

106

ている。

107

一方、わが国においては、東京都病院協会による診療アウトカム事業（2002 年開始。2006

108

年以降、全日本病院協会へ移行）、国立病院グループによる臨床評価指標の試み（2003 年～）

109

等が組織的な取り組みとして先駆的と言えるだろう。2010 年以降（～2018 年）厚生労働省

110による医療の質の評価・公表等推進事業が行われ、9 病院団体、約 1000 病院が医療の質の111

評価・公表に取り組んでいる。また、がん医療の均てん化のモニタ―を目的として、厚生労112

働省の指定するがん診療連携拠点病院等を対象として、2013 年から質指標を使った標準診

113

療の実施率の集計とフィードバックが行われている。

114

医療の質の可視化の取り組みは世界中で行われているが、平成 17（2005）年度厚生労働115

科学研究（課題名：臨床指標を用いた医療の質向上に関する国際共同研究）によると、受け

-67-

116

てしかるべき医療の質と実際に受けている医療の質に深刻な差異が存在すること、一定の117手法を用いることによって可視化が可能であり、積極的な管理、投資の対象であることなど

118

が、ほぼ世界の認識になっているとのことである [4]。とくに一定の手法を用いることによ119って可視化が可能という指摘は重要である。質の高い医療の提供を考える場合、医療施設管120

理者はどのようなアプローチで医療の質を維持・向上させていくのかを明確にしなければ121ならない。その際、医療の質を可視化できなければ現状を評価することができないし、現状122が評価できなければ効果的な改善策は生まれないことを踏まえると、医療施設管理者は医123

療の質を可視化する手段である「医療の質指標」を積極的に活用して医療の質を管理し、さ124

らには質改善活動に結び付けることが求められる。そして、トップとしてリーダーシップを125発揮し、組織的な仕組みを構築・発展させていく役割が期待される。

126

一方、現場の医療者は、提供した医療の質を振り返る手段として、医療の質指標を大いに127

活用すべきである。客観的に定量化することにより多職種が共通の基盤に立脚して質につ128いての意見を述べることができるだろう。

129

本ガイドは、医療の質指標の目的・意義・役割・留意点等、基本的な考えを整理し、広く130

医療者に提示するものである。多くの医療施設管理者や現場のスタッフが本ガイドを活用

131することで、医療の質指標への理解を深め、積極的に医療の質の評価と改善に取り組み、ひ132

いては、わが国の医療の質向上の一助となることを期待する。

133
134
135
136

1.2 事業概要
本ガイドは、厚生労働省補助事業である「医療の質向上のための体制整備事業」が作成した。冒頭では、当事業の設置経緯及び事業内容について解説する。

137

厚生労働省は、医療の質の向上を推進させることを目的に、病院が医療の質指標（患者満138

足度、プロセス指標、アウトカム指標）を設定・計測し、分析・改善策の検討及び情報の公139表を行う「医療の質の評価・公表等推進事業（以下、先行事業）」を 2010 年度から 2018 年

140度まで実施した。病院団体等を主体に約 1,000 病院が先行事業に参加し、医療の質の評価・141公表に関する取組が進んだ一方、蓄積されたノウハウの共有が団体間で十分にされない等

142の課題も散見された。

143

そこで、これまでの実績と課題を踏まえ、2019 年度から全国規模の事業として拡充させ144

た「医療の質向上のための体制整備事業」を開始し、公募により採択された日本医療機能評

145

価機構が事務局を担うこととなった。

146
147

事業目的は以下のとおりである。
医療の質指標の活用を通じて、□現場の自主的な質改善活動を充実させる。

□

医療の質を可視化し信頼性を向上させる。

148
149
150

具体的な事業内容は以下のとおりである。
 医療の質向上のための具体的な取組の共有・普及

-68-

151

 医療の質の向上活動を担う中核人材の養成

152 医療の質指標等の標準化、公表のあり方の検討

153

 医療の質指標等の評価・分析支援

154
155
156

1.3 事業実施体制
本事業を実施するにあたり、以下のような運営体制を構築した（図１）。

157
158

図１．医療の質向上のための体制整備事業

事業運営体制159160○ 医療の質向上のためのコンソーシアム（QI コンソーシアム）

161

先行事業の参加団体・病院や、医療の質指標を活用した質改善活動に意欲ある医療施162設等によって構成される、活動の場である。

163
164

○ 医療の質向上のための協議会（以下、協議会）

165

本事業の中核組織であり、事業の全体方針の検討、各種施策等の企画・検討、実施及

166

び QI コンソーシアムの運営を担う。構成メンバーは本事業の協力団体および有識者

167からなる。なお、協力団体は以下のとおりである（2021 年 10 月現在, 順不同）。
一般社団法人 日本病院会

全日本民主医療機関連合会

一般社団法人 日本慢性期医療協会

独立行政法人 国立病院機構

公益社団法人 全国自治体病院協議会

独立行政法人 地域医療機能推進機構

公益社団法人 全日本病院協会

独立行政法人 労働者健康安全機構

公益社団法人 日本医師会

日本赤十字社

公益社団法人 日本看護協会

厚生労働省

社会福祉法人 恩賜財団 済生会

公益財団法人 日本医療機能評価機構

-69-

168

○ 部会

169

本事業に関連する専門的な内容を企画・検討するため、協議会のもとに 2 つの作業部

170

会を設置し、事業内容を分担する形で活動する。

171

 QI 活用支援部会

172

医療の質向上のための具体的な取組みの共有・普及、医療の質向上活動を担う中核

173

人材の養成等を企画、検討、実施する。

174

 QI 標準化部会

175

医療の質指標等の標準化、医療の質指標等の評価・分析支援等を企画、検討、実施

176

する。

177
178
179
180

1.4 本ガイドの位置づけ
本ガイドは、多くの医療関係者が医療の質指標に関する理解を深め、質指標を活用した改善活動を普及させることを目途に作成した。

181

先行事業開始から 10 年以上が経過した今日、未だ質指標を用いた改善活動に取り組んで182

いない病院が数多くあり、従来型の質改善活動から脱却できていない。「測定できなければ

183

改善はできない。本事業を契機にこれまでの取組をベースとした、医療の質指標の基本的な184

考えを整理し、医療関係者の共通した理解のもと質指標の活用を普及させることが重要で185はないか」と協議会の合意により、本邦初であろうガイド作成へと至った。

186

ガイドの目的、対象等は以下のとおりである。

187
188

○ 趣旨・目的189

 医療の質指標の計測意義・目的、取扱等について、本事業における考えを明文化する。

190

 医療関係者の医療の質指標に対する理解を深め、医療の質指標の活用が普及・促進さ

191
192
193
194
195
196

れることを目的とする。
○ 対象
 全国の医療関係団体・医療機関等に従事する医療関係者。
○ 読者の到達目標
 医療の質指標の意義や特性を理解し、適切な質指標の設定・計測等について考えを述べることができる。

197
198

本ガイドは 4 章で構成されており、各章のねらいは以下のとおりである。

199
200
201

第１章

医療の質向上のための体制整備事業について

事業概要およびガイドの作成目的等を説明する。

202
203

第２章 医療の質指標の基礎知識

204

ガイドの主題である「医療の質指標の基本的な考え方」を解説するにあたり、まず、医療

205の概念枠組み（全体像）を示す。次にその中核的な要素である「医療の質」や枠組みを解説

-70-

206

する。さらに医療の質を具体化する手段として「医療の質指標」を説明する。

207
208

第３章 医療の質指標の望ましい要件

209

数多くの質指標が提案されているが、もし適切に設定されていない指標があった場合、医210

療の質向上には寄与しない可能性がある。そこで、理想的な質指標にはどのような特徴があ

211るかを説明する。

212
213
214

第４章 各施設における医療の質指標の運用サイクル(設定･保守)
質改善のために院内で質指標を運用する場合の、一般的な流れを解説する。

215
216
217
218

Appendix
巻末には協力団体が実施する QI 事業の紹介（ホームページのリンク）や、参考文献の一覧を掲載しているので、参照されたい。

219
220

本ガイドは、医療の質指標の議論の発展に伴い、改訂されていくべきものである。また、221

読者や関係者からの意見を踏まえ、内容を充実させていくべきものでもある。本ガイドへの222

ご意見・ご要望は奥付の「連絡先」にお寄せいただきたい。

223
224

第 2 章 医療の質指標の基礎知識

225

2.1 医療の概念枠組み

226「医療の質」については、様々な観点から多種多様な捉え方がありうる。医療を取り巻く227

種々の要因も踏まえて、医療の質をどのように考えたらよいのか、その認識を統一するため

228に、まず概念の整理が必要となる。本事業で参考としたのは、医療の質を国際比較するため

229に開発された OECD（経済協力開発機構）Health Care Quality Indicator （HCQI：医療の230

質指標）プロジェクトの枠組みである。OECD のプロジェクトチームは、医療の質に関す

231る論点を整理し、その概念的な枠組みを発表した。

232
233

2.1.1 OECD フレームワーク234

我が国における医療の質改善を目指すにあたり、OECD HCQI が提唱する枠組みについ235て紹介する。OECD では、医療が「健康（health）」に及ぼす影響を検討する際に、異なる

236

国の間での医療の比較を可能とすべく、医療の質に関する枠組みを開発してきた[5, 6]。健康237

は多くの要因が相互依存的に複雑に関与しながら決定されるが、医療はその重要な因子の 1238つである。この枠組みの中では、健康を決定する要因として、「医療以外の健康決定要因」、

239「医療システムのパフォーマンス」および「保健システムの設計、政策、文脈」が挙げられ240ている（図２）。

241

-71-

242
243

図２

医療システムのパフォーマンス測定のための OECD フレームワーク[6]

244
245

図２の第３層に位置する医療システムのパフォーマンスは、「質」、「アクセス」、「費用/支246出」という次元から構成されている。つまり医療の質は、医療システムのパフォーマンスに247内包される概念として位置づけられている。また医療の質を、「医療の質の特性」×「医療248

ニーズ」というマトリックスを用いて示している。前者の医療の質の中核となる特性は 3 つ

249

存在し、それは有効性、安全性、応答性/患者中心性(*1)であるとしている。後者の医療ニー

250

ズは、ライフステージに応じて変化するが、一次予防（健康を維持する）、急性期医療（回251復する）、慢性期医療（疾病あるいは障がいとともに過ごす）、終末期医療（人生の最終段

252

階に向き合う）に分類している。このマトリックスは、医療の質の何を計測したいのか焦点

253

を絞る上で有用である。

254

*1

255

有効性：エビデンスに基づいた医療を効果が得られる可能性のある者に正しく提供し、効256

有効性、安全性、応答性/患者中心性果を得られない者には提供しないこと

257

安全性：医療に関連した不要な害のリスクを許容可能な最小限の水準まで減らすこと

258

応答性/患者中心性：患者・利用者を中心に据えた医療システムを機能させ、患者・利用者

259の意向、ニーズ、価値を尊重した医療を提供すること

-72-

260
261

このように OECD の医療の質に関する概念的枠組みは、医療を取り巻く諸要因を体系的262に整理するとともに、質指標の位置づけを明確にする上で役に立つ。本事業の協力団体がこ

263

れまで運用してきた指標も、「医療の質」、「医療システムのパフォーマンス」あるいは「医264

療資源と活動」等の各領域に落とし込むことで、指標の持つ意義を理解しやすくなる。本事

265

業では、協力団体の活動範囲として人事労務関係の指標をも含むことから、OECD の枠組

266

みにさらに「医療資源と活動（リソース、マネジメント）」という要因も組み込んだ新たな267

枠組みを提案している（図３）。

268
269

Carinci et al., International Journal for Quality in Health Care, 2015, 27(2), 137–146 および Health at a Glance 2015, OECD をもとに作成

図３．本事業で用いる概念枠組み（OECD フレームワークを一部修正）

270
271

2.2 「医療の質」の捉え方

272

2.2.1 医療の質とは

273

医療をより良いものにするためには、医療の質を改善する必要がある。医療の質という

274

言葉は漠然と使われがちだが、そもそも医療の質とは一体何であろうか。医療の質をいか275に定義するかによって、それを改善するための戦略も異なってくる。一方、医療の質は文276

脈や場によって異なる多義的な概念であり一義的に述べることは難しい。本項では、医療277の質に関する概念を整理する。

278

そもそも質とは何なのか。例えば、製品やサービスに対して品質が良い、悪いと一般的

279によく言われる。その際に何に対して良い、悪いと判断するかというと、製品やサービス

280が有する特性もしくは属性ということになろう。国際標準化機構では、品質を「本来備わ281っている特性の集まりが要求事項を満たす程度」と定義している。つまり質には、「度合282い」、「程度」degree が含まれている。度合い、程度が高いか低いかを評価するためには、

-73-

283

基準となる尺度が必要となる。そこで尺度はどうやって決まるかというと、評価者がその284

製品、サービスに何を「要求」しているかにより決定される。では、医療に求められてい285

るものは何か。これは評価者や立場によっても異なるし、また時代によっても変化をする

286

ものと考えられる。

287

医療における質に対する概念、論点を整理すべく、これまで米国、欧州を中心に多くの288

議論が行われてきた。近年の医療の質に対する研究は、Michigan 大学の Donabedian289（1980）の検討が鏑矢となっている[8]。その後、医療の質の定義は様々な検討を経て、290

徐々に現状に見合う形で進化を続け、最近では WHO による national quality policy and291

strategy handbook（2018）[9]における定義に至っている。

292

Donabedian は一般的な質の概念を用いて、医療の質を「正当な方法で狙った目標を達293成する能力」と定義した[8]。しかしながら、医療では、そのあらゆる過程で危険が伴うこ294とを避けて通ることはできない。そこで医療によって期待される利益と、それに付随して295おこる損失を、同時に考慮に入れる必要がある。Donabedian は、それらを勘案した上296

で、患者の幸福をあらゆる面で最大化することが求められると述べている。そこには患者

297の価値観の概念も見て取れるとともに、医療においては患者の幸福の最大化が高い質の目

298

標であるとした点で意義深い。

299

その後、米国医学研究所（Institution of Medicine：IOM）は、Medicare: A Strategy for

300

Quality Assurance の中で、医療の質を「個人および集団に対する保健サービスが、期待し301

た健康アウトカムを達成できる可能性を増やし、かつそれが最新の専門的知識に沿ってい302る程度」と定義した[10]。この場合の健康アウトカムにも、患者の満足や幸福が含まれてい303る。また、検査、手術、リハビリテーション等の様々な医療現場において患者に対して提304供されるケアにとどまらず、健康増進や疾病予防等の集団に対する保健サービスにまで質

305の枠組みを広げた概念と言える。さらに、最新の専門的知識という言葉を用いることで、306

質の概念に「根拠に基づく医療」の考え方を導入するとともに、医療の質とは時代ととも307に常に変化し、進化するものであるということを示唆した。

308

Council of Europe は、患者安全の側面を考慮に入れ、患者が期待した結果を達成する機309

会を増やすとともに、期待していない結果の機会を減らす程度と述べている [11]。さらに近310

年では、European Commission と WHO から定義が提唱され、良質な医療には主として 3311

つの特質あるいは特性が存在することが示されている。その 3 つの特性とは、有効性、安全312性、患者中心性である。European Commission は、その他の質に関連したアクセス、適時

313

性、公平性、効率性等の概念については、より広い次元の中で捉えており、OECD HCQI プ

314

ロジェクト報告書の影響を強く受けている[12]。また、WHO は良質な医療とは以下のよう315にあるべきとしている。つまり、必要としている人々に根拠に基づいた医療サービスを提供

316

し（有効性）、医療を提供しようとしている人々に対する害を避け（安全性）、個々の好み、

317

要求、価値に応じて提供する（応答性/患者中心性）医療である[11]。次項では医療の質を考318

える際の枠組みについて、基盤となる OECD HCQI プロジェクトの考え方をさらに詳しく319紹介する[12]。

320

-74-

321

表１．主な医療の質の定義[12]Donabedian（1980）

良質な医療：医療の過程のあらゆる場面で伴う損益のバランスを考慮した上で患者の幸福度を最大化すると期待される医療IOM（1990）

個人および集団に対する保健サービスが、期待した健康アウト
カムを達成できる可能性を増やし、かつそれが最新の専門的知識に沿っている程度

Council of Europe

治療が最新の知識を考慮しつつ患者が期待した結果を達成す（1997）

る機会を増やすとともに、期待していない結果の機会を減らす
程度

EuropeanCommission

良質な医療：患者の要求、好みに応じた有効で安全な医療（2010）
WHO（2018）

良質な医療：必要としている人々に根拠に基づいてサービスを提供し（有効性）、医療を提供しようとしている人々に対する害を避け（安全性）、個々の好み、要求、価値に応じて提供する（応答性/患者中心性）医療（参考）

本来備わっている特性の集まりが要求事項を満たす程度

国際標準化機構による
品質の定義
322
323

2.2.2 医療の質を評価する枠組み

324（１）質指標分類の枠組み

325

医療における質を構成する特質は何かを特定するために、様々な検討が行われてきた。前326

述したように、OECD HCQI プロジェクトは、多くの先行研究の結果も踏まえて、医療の327

質に関わる特性を、中核的な特性とそれに関わる下位の特性、さらには医療システムのパフ

328ォーマンスに分けて以下のように分類した（表２）[12]。

329
330

表２. 医療の質の特性[12]中核特性

Effectiveness（有効性）、Safety（安全性）、Responsiveness/Patientcenteredness（応答性/患者中心性）

下位特性

Acceptability（受容性）、Appropriateness（適切性）、Continuity（連続 性 ）、 Timeliness （ 適 時 性 ）、 Satisfaction （ 満 足 性 ）、 Healthimprovement（健康改善）、Other（その他）

医療システムパ

Efficiency（効率性）、Access（利用可能性）、Equity（公平性）

フォーマンス331332

有効性、安全性、応答性/患者中心性の 3 つが、医療の質の中核にある特性であることは333

徐々に受け入れられつつある。適切性、適時性等の下位の特性はこの 3 つの中核特性の中334に包括しうると考えられる。一方、質の指標は対象とする医療の範囲によって異なることを

-75-

335

認識しておく必要がある。OECD HCQI プロジェクトは改善すべき範囲を二つの概念で整336

理している。一つは「医療システム」全体であり、二つ目は医療システムの中の「医療に質」

337に焦点を当てた範囲である。そこには、一次予防、急性期医療、慢性期医療、終末期医療が338含まれる。医療システムの質の向上のためには、現場における医療サービスの質向上の積み339

重ねが重要である。したがって、本事業では、患者に提供される医療現場の観点から「医療340の質」を主として検討している。

341

IOM は 2001 年に“Crossing the Quality Chasm”を発表し、その中で追求すべき 6 つの目

342

的として、安全性、有効性、患者中心性、適時性、効率性、公平性を挙げた[13]。この 6 原則

343

は広く引用されるものの、安全性、有効性、患者中心性が、医療サービスに焦点を当ててお344

り「望ましいアウトカムの可能性を増やす」ために直接的に関与する中核的な特性であろう。

345

一方で、適時性、効率性、公平性は、むしろ医療システムに焦点を当てた特性と考えられる。

346

例えば適時性は利用可能性と読み替えられるかもしれないし、後者の３特性は医療サービ

347

スの特性に結びついて包含される概念とも考えられる。

348
349

本事業は適切な質指標を設定し、質改善のために活用することを目的としていることから、本事業では OECD の分類を参考に活用している。

350
351

（２）質改善の枠組み352

医療の質の改善に取り組むにあたり、質に関する指標の作成が必要となる。その際、多様353

な特性、特質により計測した質を、系統的に比較できる枠組みがあれば有用であろう。

354

OECD HCQI プロジェクトは、医療の質指標を作成し医療を改善するために必要な視点を355

5 つ挙げている[12]。

356

最初の視点は、医療の質の最も重要な 3 つの中核的な特性である有効性、安全性、応答性

357/患者中心性の視点である。第 2 の視点は、患者の医療ニーズであり、前述の OECD フレー

358

ムワークでは、これら二つの視座を縦軸と横軸にマトリックスとして配置している（図 4）。

359

質の指標とそれを改善するための戦略は、患者のニーズとそれに対応して提供される医療360サービスによって異なる。したがって、どの医療ニーズに対する指標であるかにより、おの361ずとその意義が変わってくる。例えば急性期医療における死亡率は、緩和ケアにおける指標362とはならない。患者の医療ニーズについては、(1)一次予防（健康を維持する）：疾病を避け、363

健康を維持するためのケア、(2)急性期医療（回復する）：疾病あるいは障がいから回復する

364

ためのケア、(3)慢性期医療（疾病あるいは障がいとともに過ごす）：進行性の慢性疾患とう365

まくつきあい、あるいは機能に影響するような障がいにうまく対処するためのケア、(4)終366

末期医療（人生の最終段階に向き合う）：疾患の終末期にうまく対処するためのケア、の 4367

つの範疇に分けられている。

368
Dimensions（質特性）
Quality（質）Health care needs（医療ニーズ）Effectiveness（有効性）

Safety（安全性）-76-

Responsiveness / Patient
centeredness（応答性/患者中心性）

Living with illness or
disability / chronic care
（慢性期医療）Coping with end of life
（終末期医療）Integrated Care
（包括ケア）

Getting better（急性期医療）（患者経験）

Individual Patient
Experience

Primary prevention（一次予防）

図４. 医療の質測定のための枠組み[12]

369
370
371

第 3 の視点は、質改善に焦点を当てたものである。質改善のための最も強力な枠組みは、

372

Plan-Do-Check-Act（PDCA）サイクル、Plan-Do-Study-Act（PDSA）サイクルであろう。

373

つまり、改善を目指して計画を策定し（Plan）、その計画を実行し（Do）、何が明らかにな

374

ったのか、何が悪かったのか結果を評価し（Check）、その計画の採否を決める（Act）とい

375

うサイクルを継続的に回し続けることで、改善を達成することができる。その際、質改善戦

376

略における 3 つの活動、つまり(1)基準の設定、(2)監視、(3)改善保証、が求められる。ま377

ずは、基準となる標準を定め、そのために必要な医療資源等についての標準を規定する。次378に、診療ガイドライン等に基づき標準的なケアを設定し、クリニカルパス等を用いて工程を379

管理しながら実践する。そして、改善に関する状況を常に監査し、フィードバックを行うと380ともに、改善が達成できた際には評価者が認証あるいは承認を行う、というプロセスで改善

381

は進む。

382

第 4 の視点は、Donabedian モデルにおけるストラクチャー（構造）、プロセス（過程）、

383

アウトカム（結果）の 3 側面である[8]。ストラクチャーは、物的資源（施設、資産、設備、

384

薬剤等）、知的資源（医療知識、情報システム）、人的資源（医療専門職）等の医療提供に必385

要な体制・環境・資源を含む。プロセスは、患者に関連するプロセス（診療ガイドラインの386

適用、患者安全対策、患者経験等）、組織的側面（薬剤供給、順番待ちリストの管理等）を387

含む。アウトカムは、患者あるいは集団の健康状態に対する医療の結果を示している。

388

第 5 の視点は、質改善戦略の目標をどこに置いているかを明確にすることである。目標389は、例えば医師や看護師等の個々の医療専門職なのか、医療機器等の医療技術なのか、病院

390等の医療提供組織なのか、さらには患者あるいは支払者なのか、対象によって質改善の戦略

391も変わってくる。さらに、意思決定のレベルや制御の方法も異なり、関与する利害関係者も392

異なってくる。したがって、これらの戦略対象となる目標がどこにあるのかは明確に区別す393

る必要がある。

394395

表３. 医療の質改善の視点[12]医療の質の中核特性①有効性、②安全性、③応答性/患者中心性

患者の医療ニーズ①一次予防、②急性期医療、③慢性期医療、④終末期医療

質改善戦略における活動①基準設定、②監視、③改善保証-77-

Donabedian モデルの 3 側面

①ストラクチャー（構造）、②プロセス（過程）、③アウトカム（結果）質改善戦略の対象①医療専門職、②医療技術、③提供組織、④患者、⑤支払者

396
397

医療システムの枠組みとして、WHO は Service delivery（医療提供）、Health workforce398（医療従事者）、Information（情報）、Medical products, vaccines & technologies（医療製品、

399

ワクチン、技術）、Financing（資金供給）、Leadership/governance（リーダーシップ/ガバナ

400ンス）を 6 つの重要な要素として挙げた[14]。医療はそれらが相互に影響しあい形作られて401いるため、それぞれの要素が十分な機能を果たしていく必要がある。医療の質の改善は、医402

療現場あるいは医療提供組織から医療システムに至るまで連続性のものであり、かつお互

403

いに関連しているものである。中間目標としての質や安全の目標を達成することは、最終的404に医療システム全体が目的とする質改善につながると考えられる。

405
406

2.3 医療の質指標の役割

407

2.3.1 医療の質指標とは

408

医療の質の定義に基づき、それを実際に計測するのに使うのが指標である。実際には「望409ましい事項を実施した（あるいは、発生した）患者数」÷「対象となる患者数」で表される

410ことが多い。計算式で表すと以下のとおりである。

411
412

（分母のうち）望ましい事項を実施した患者数413───────────────────────414

対象となる患者数

×100

＝

スコア

（％）

×100

＝ 96.0 %

415
416
417
418

＜医療の質指標の例＞
分母のうち退院時にアスピリンを処方された患者数（96 人）

──────────────────────────────

419

心筋梗塞患者数（100 人）420421

したがって、計測したい質指標の分母、分子の内容（指標定義）を確認し、該当する患者数422をカウントするためのデータを計測手順に沿って抽出し、値を算出することが必要である。

423

そのうえで本ガイドでは「計測」という側面に着目したうえでの考慮すべき代表的な点に424

ついて述べる。

425（１）指標は質を量的な値に変換する

426

言葉として「質」と「量」は対義語（反対語）としてとらえられることが一般であるが、427

指標は、この医療の質を量的な値として表すために使われるものである。例えば、がんの 5428

年生存率は一般的な、がん医療の質の指標と考えられるが、〇％といった形で 0~100%をと429

ることになる。また数値の表し方も、多くは割合で表され、決められた対象者の中で望まし430

い事項が起きた／実施された割合で示される。
（がん 5 年生存率なら、がんの患者の中で 5

-78-

431

年後に生きていた人の割合）

432
433

（２）指標で表された値の特徴

434

指標で表された量については、解釈を明確にするために高い方が良い、低い方が良い、と435

いった明確な方向性があることが求められる。
「70%ぐらいが最適であるが、それを超える

436とよくない」といったあいまいさは指標から可能な限り排除することが望ましい。もちろん、

437

現実的には、例えばエビデンスに基づく標準治療の実施率は、患者の状態によって実施を避

438

けるべき場合も存在するため、100%になりえないものも存在する。したがって無理に 100％439の実施率を求めると、患者によってはその治療を行うことによるリスクが高まることもあ440

りうる。このような場合は、「避けるべき場合」を、除外条件として可能な限り明記するこ

441とが求められる。これは指標を作成する際には気が付かなかったことが、現実の症例を検討

442

する際に出てくる場合がある。その場合には除外条件に反映するべきである。また、遠慮や

443

コミュニケーション不足から、反映が滞らないように、質指標の運用のスコープに修正の手

444

続きや仕組みを織り込んでおくことは必要である。

445
446

（３）指標が何を表しているのかへの留意447

指標は質を表す 1 つの尺度であるが、一つ一つの指標が表すことのできる範囲は限られ448ている。まず、本ガイドで医療の質の中核特性として挙げられている「有効性」「安全性」

449「応答性/患者中心性」の３つを代表するものはおのずと異なる。
「有効性」は個々の患者の450持つ疾患・臨床状況に応じて有効な治療が異なるため、細かく対象となる状況を設定し、そ451の状況に対してあるべき姿や実施すべき事項を設定することになる。例えば、「肺がんの 5452

年生存率」であれば、肺がんの治療の有効性しか代表せず、心筋梗塞の治療には関係ないだ453

ろうし、「糖尿病の患者に定期的に眼底検査を行っている割合」ということであれば、糖尿454

病患者の眼障害に関する有効性しか代表せず、同じ糖尿病患者であっても透析予防には関455

係がない。安全性についても、転倒予防、褥瘡予防といったことは独立した事項である。そ456のため、医療の質を全体として計測しようとすれば、必然的に数多くの指標が必要になる。

457

数が多くなったとしても、必然的に抜けは存在する。また、計測のために投入できる資源458に限りがあることから、計測できる事柄を計測することになりがちである。これは現実であ459

るが、この分野で言われる定型文句に「完璧を次善の敵にするな（Don’t let perfect be the460

enemy of good）。邦訳：角を矯めて牛を殺すな」というものがある。理想の実現を待たずに461行動をするということを意識しつつ改善活動に臨むことが必要である。

462

2.3.2 医療の質指標の意義、役割

463（１）医療の質指標の役割

464

医療の質指標には様々な役割がある。Mainz（2003）は質指標によって、医療の質の可視465

化、場所（例えば、病院）間での経時的な質の比較（ベンチマーキング）、判断および優先466

順位の設定（病院や手術の選択等）、説明責任や規制・認定の支援、質改善の支援、患者に467

よる医療提供者選択の支援等が可能となるとした[14]。質を目に見える形にするためには指468標を用いるのが有用であり、目に見える形になるとさらに様々なことができるようになる。

-79-

469

治療法や医療施設間での質の比較が可能となったり、その比較結果に基づいて最適な治療

470法について医療者や患者が判断できたりする。さらに患者が自分の状況にあった医療施設

471

を選択することも可能となりうる。また、指標化されることで第三者による規制や認証等も472

道はひらかれるだろう。つまり質を指標化することで、質に関連した判断や意思決定ができ473

るようになるのである。

474
475

また OECD では、医療の質指標の代表的な役割について「質改善」としての役割と「質保証と説明責任」としての役割の大きく２つを挙げている[16]。

476「質の改善」とは、医療の質改善につながる役割である。この役割においては、変化や医477

療提供者の継続的なパフォーマンス改善の取り組みの促進に重点が置かれる。つまり、「継478

続的改善促進のための学習（医療の質測定をきっかけに現状を認識し、何を改善すべきか学

479ぶ）」「変化志向（質改善に向けて、行動や組織を変化させることを重視する）」という特480徴がある。主に医療提供者内部による質改善に用いられ、質指標の値の提供が質改善に向け481

た議論のきっかけとなり、最終的には医療行動の変化に繋がる。そのため、質指標が正確で482あるということより実用的であることが重要とされ、多くの場合プロセス指向である。この

483

種の役割の例としては、内部監査やフィードバック、ベンチマーキング等を用いた継続的な484

質改善等が挙げられる。

485

一方、「質保証と説明責任」とは、医療の質を保証するための、あるいはその保証におけ486

る説明責任の役割である。この役割においては、医療の質に関する問題を特定・克服し、医487

療提供者全体において十分なレベルの品質を保証することに重点が置かれる。つまり、「質488に関する問題の回避（質の低い医療を特定し、取り除く）」「確認や保証（医療の質を定量489

的に確認し、一定レベル以上であることを保証する）」「測定指向（医療の質の測定におけ490

る精度や正確性を重視する）」という特徴がある。主に外部による質の管理に使用され、質491に関する問題を解決するために、一定レベルの質を確認（保証）する。したがって、指標に492

おける計測の精度（計測値の正確性）は非常に重要な関心事であり、計測という行為に重き493が置かれることになる。この種の役割の例としては、外部による評価、質に対する支払い、

494

指標による計測結果の公表等が挙げられる。

495
496

（２）医療の質指標の意義

497

医療の質の定義には様々あるものの、前節で述べた通り「個人および集団に対する保健サ

498ービスが、期待した健康アウトカムを達成できる可能性を増やし、かつそれが最新の専門的499

知識に沿っている程度」という IOM による定義[10]が広く受け入れられている。この「期待500した健康アウトカムを達成できる可能性を増やし、かつそれが最新の専門的知識に沿って501いる程度」を言い換えると、「これまでの知見から望ましいあるいは標準だと判断されてい502

る医療行為（エビデンス）にどの程度合致しているのかという度合い」といえる。そのため、

503

質の高い医療提供には、エビデンスに基づいた医療の実施が必要だが、エビデンスと現場で504の実践内容については残念ながら乖離があることがよく知られている。この乖離はエビデ

505

ンス・プラクティスギャップ（エビデンスと実践の乖離）と呼ばれており、エビデンスに基506づいた望ましい医療と、実際に行われている医療には格差があるのが現実である。

-80-

507

それでは、どうやってこのギャップを解消することができるのであろうか？

実は、医療

508

の質指標を計測することは、このギャップの可視化につながる。質指標を計測することで、

509

エビデンスとのギャップの程度（大きさ）を定量的に示すことが可能となるためである。そ510

して、その可視化をトリガーに、ギャップの原因についての検討および対策の立案、その対511

策案の実施、実施された対策の評価・分析、評価・分析に基づいた改善といった PDCA サ

512

イクルや PDSA サイクルを回すことでギャップの解消につながる。

513
514

2.3.3 各国における医療の質指標の利用状況

515

各国における医療の質指標の利用状況については、平成 28（2016）年度に実施された厚516

生労働科学研究（課題名：医療の質指標に関する国内外レビュー及びより効果的な取組に関517する研究）における報告[17]が参考になる。

518

日本における医療の質指標の利用状況については、質問紙調査（平成 29 年２月 10 日か

519

ら同年 3 月 15 日に 8,470 病院を対象に実施、有効回答数 805、有効回収数 9.5％）による

520と、臨床指標・質指標の測定状況に関しては、805 施設中 338 施設（42.0％）が測定してい521

る、451 施設（56.0％）が測定していない、16 施設（2.0％）が無回答という状況であった。

522

あくまでも回答した施設の中でという条件付きであるが、測定している病院と測定してい523

ない病院がほぼ同数という状況である。

524

また、測定していると回答した 338 施設に対して測定している目的について、①医療の525

質の向上、②現状分析・モニタリング、③他施設比較（ベンチマーク）目的、④第三者認証

526

取得のため、⑤その他の 5 つの選択肢を用いて複数回答可能という内容で尋ねたところ、527

医療の質の向上が 276 施設（81.7％）、現状分析・モニタリングが 272 施設（80.5％）、他施

528

設比較（ベンチマーク）目的が 178 施設（52.7％）、
第三者認証取得のためが 116 施設（34.3％）、

529

その他が 10 施設（3.0％）であった。質指標を測定している病院において、8 割を超える病530

院が、医療の質の向上や現状分析・モニタリングのために指標を測定している、また半数を531超える病院が他施設比較のために測定しているという状況である。現状分析・モニタリング、

532

他施設比較については、医療の質の向上を達成するための１つの手段であると捉えること533も可能であるため、日本における質指標の主な目的は医療の質の向上や改善であることが

534

わかる。

535
536

また海外においては、カナダ、フランス、アメリカ、イギリス、オーストラリア等で医療の質指標が利用されている。

537

例えばカナダでは、Accreditation Canada と呼ばれる医療の質を認証評価し、向上させる

538

目的で設立された組織において、医療の安全・質の維持・向上のために質指標が利用されて539いる。この組織では、提供する医療行為の一部始終を認証評価しており、認証した医療機関

540に「認証評価された組織」としての称号を与える。また質指標については、救急等の一部の541

分野における臨床活動を評価・認証する Distinction program において利用されており、指542

標やその基準となるプロトコル等の作成を Accreditation Canada が担っている。

543

またフランスでは、Haute Autorité de la Santé（HAS：高等保健庁）において、医療の安544

全と質の向上のために質指標が利用されている。この HAS は質指標の事業を統括し保健関

-81-

545

連施設に対する認証を行っている。HAS による認証は施設基準の認定にも用いられるため、

546

すべての施設が HAS による認証評価を受ける必要がある。またこの認証結果は地方医療庁

547（地方における医療提供体制を統括）との複数年契約の締結及び継続の判断基準の１つと548なっているため、評価が悪い場合契約が打ち切られることがある。診療所の場合には、疾病549

管理の枠組みでパフォーマンスに対する支払い（Pay for Performance：P4P）が採用されて550いる。それぞれの施設には、質指標の評価結果について利用者が見やすいよう施設内に掲示

551

することが法律により義務づけられている。このようにフランスでは質指標が広く医療政552

策におけるツールとして利用されている。

553

アメリカでは、主に公的保険プログラムを管理する Centers for Medicare & Medicaid

554

Services (CMS)や非営利の病院認証団体である The Joint Commission (TJC)等において、555

医療の質向上のために質指標が利用されている。アメリカでは CMS が運営する公的保険プ556

ログラムから支払いを受けるためには第三者機関からの認証が必要であり、TJC はアメリ

557

カ最大の認証機関である。CMS ではさまざまな質指標を開発しており、その指標に基づく

558

情報公開やその情報公開に対する支払いを通じて質改善を図っている。また TJC において

559

は、CMS と共通の質指標のセットを共同開発している。

560

イギリスでは、イングランドにある全ての医療機関の評価を担う独立した公的な機関で561ある Care Quality Commission（CQC）等において、医療の安全と質の向上のために質指標562が利用されている。CQC はイングランドにあるすべての医療機関を対象に、質指標と訪問563

調査の結果に基づいて、Outstanding、Good、Requires improvement、Inadequate の 4 段階

564に格付けしている。質指標は一部の指標を除き公開は必須であり、病院内での掲示や CQC

565のホームページ・報告書において公開されている。金銭的なインセンティブやペナルティー

566

等はない。

567

オーストラリアでは、連邦政府機関である Australian Commission on Safety and Quality

568

in Health Care （ACSQHC）等において、医療の安全と質の向上のために質指標が利用さ569れている。オーストラリアでは、すべての病院は医業を行うために国で設定された基準

570（National Safety and Quality Health Service Standards）を満たす必要がある。質指標は基571

本的に公開であり、地方自治体のホームページ等に公開されている。金銭的なインセンティ

572

ブやペナルティー等はない。

573

このように質指標は、日本では主に医療施設内部での医療の質向上や改善のための利用574にとどまっているが、諸外国においてはそれだけにとどまらず、指標公開による質の改善、

575

病院の認可や認定、あるいは支払い制度での利用等、幅広く利用されている。

576

2.3.4 医療の質指標のタイプ

577

医療の質指標には様々な分類とタイプが存在する。医療の質を評価する際には、評価の目

578

的に応じて、適切なタイプの質指標を選択する必要がある。以下では医療の質指標の代表的

579

な分類とタイプについて解説する。

580
581
582

（１）有効性指標、安全性指標、応答性/患者中心性指標
医療が達成すべき目標に基づいた分類であり、OECD は、有効性、安全性、応答性/患者

-82-

583

中心性を医療の質の中核的な特性に位置付けている。[5]584

有効性とは、「エビデンスに基づいた医療の効果が得られる可能性のある者に正しく提供

585

し、効果を得られない者には提供しないこと」を意味する。有効性指標にはプロセス・アウ

586

トカムの指標が使われることが多く、プロセス評価ならばエビデンスに基づいた良質な診587

療ガイドラインの適用に関する指標等が含まれる。アウトカム評価ならば、望ましい結果が588得られた（あるいは避けたい結果が起きなかった）割合で評価される。

589

安全性とは、「医療に関連した不要な害のリスクを許容可能な最小限の水準まで減らすこ590と」を意味する。安全性指標には、ストラクチャー評価として安全性を確保する体制（これ591

は有無である場合が多い）、プロセス評価として想定されるリスクの回避策がとられている

592

か（感染管理や術後塞栓症防止策の実施等）、アウトカム評価として起こるべきでない事象

593（転倒、褥瘡、医原性疾患や術後合併症の発生等）がどの程度起きたかに関する指標等が含

594

まれる。

595

応答性/患者中心性とは、「患者・利用者を中心に据えた医療システムを機能させ、患者・596

利用者の意向、ニーズ、価値を尊重した医療を提供すること」を意味する。応答性/患者中597

心性指標の例として、患者満足度、Patient Experience（患者経験）、健康関連 Quality of Life

598

(QOL)等が挙げられる。なお、近年は従来の患者満足度に代わり、患者経験が国際的な主流

599になりつつある。[5]600

表 4 に有効性指標、安全性指標、応答性/患者中心性指標の具体例を示す。

601
602

表４．有効性指標、安全性指標、応答性/患者中心性指標の例① 有効性指標急性心筋梗塞患者への抗血小板薬処方率
脳梗塞患者への早期リハビリテーション開始率
糖尿病患者における血糖コントロール目標達成率② 安全性指標
医原性気胸の発生率
術後肺血栓塞栓症の発生率
褥瘡の発生率③ 応答性/患者中心性指標
患者満足度
CAHPS（患者経験）
EQ-5D（健康関連 QOL）

603

CAHPS=Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems; EQ-5D= EuroQol five-dimensional questionnaire

604
605
606
607
608

（２）ストラクチャー指標、プロセス指標、アウトカム指標
Donabedian が提唱した、医療の質をストラクチャー、プロセス、アウトカムの 3 つの側面に分類する方法である。[15, 18]
ストラクチャー指標は、医療を提供する体制・環境等の医療提供の「構造」を評価する指

-83-

609

標であり、物的資源（施設や設備等）、人的資源（職員の数や資格等）、財政的資源に関する

610

指標が含まれる。ただし専門家が勤務していても他の業務で忙殺されていたり、高度な医療

611

機器も正しく使われていなかったりすると、患者のアウトカム改善につながらないことも612あり得るという欠点がある。

613

プロセス指標は、医療提供の「過程」を評価する指標であり、実際に提供された医療の適614

切さ（診療ガイドラインの適用、患者安全対策、適切な記録、過不足のない説明、患者経験615等）に関する指標が含まれる。これらは医療の適切さを直接計測するものであるが個々の指616

標が代表できる質の範囲が限られており、網羅的に質を評価したい場合には数多くの指標617が必要になり、かつ対象者や対象診療行為の定義が複雑になりがちということもある。

618

アウトカム指標は、提供された医療によって患者に何が起きたのかという医療提供の「結619

果」を表す指標であり、死亡、罹患、障害、健康関連 QOL 等が含まれ、患者をはじめ様々

620

な関係者が最も関心を持つ指標となることが多い。アウトカムはその出現に時間がかかる

621

ことから評価が可能になるまで期間を要する指標が含まれるため、臨床検査値（糖尿病患者

622の HbA1c 等）といった中間アウトカム指標を用いる場合もある。

623

表 5 にストラクチャー指標、プロセス指標、アウトカム指標の具体例を示す。

624

なお、有効なストラクチャー指標やプロセス指標は、望ましいアウトカムをもたらすこと

625

が臨床研究で検証されている指標である。また、特にアウトカム指標には提供される医療以626

外の様々な要因が影響を及ぼすため、これらの指標を複数の医療機関で比較する場合には、627

患者の年齢、性別、重症度、併存疾患等の要因についてリスク調整を施すことがある。

628
629

表５．ストラクチャー指標、プロセス指標、アウトカム指標の例①ストラクチャー指標
病床数
特定の専門医の数
病床あたりの看護師数②プロセス指標糖尿病患者における合併症評価の実施率
手術開始前の予防的抗菌薬投与率
CAHPS（患者経験）③アウトカム指標
膵切除術の死亡率
麻酔合併症の発生率
EQ-5D（健康関連 QOL）

630
631

（３）全体指標、疾患別指標632

全体指標は、疾患に関わらず、対象となる全ての患者・利用者に関係する医療の質を評価633する指標であり、例えば、死亡退院患者の割合、入院患者の転倒発生率等が含まれる。一方、

634

疾患別指標は、特定の疾患に関する医療の質を評価する指標である。例えば、急性心筋梗塞

-84-

635

患者へのβ遮断薬処方率、脳卒中患者の院内死亡率等が挙げられる。なお、全体指標を複数

636の医療機関で比較する場合、医療機関の間で疾患の構成に大きな違いがあると解釈が難し

637

いことがある。

638
639（４） 判定用指標、改善用指標

640

先述の「2.3.2（１）医療の質指標の役割」において示されたように、改善のために使用す

641

る指標については、一定の誤差や交絡は許容され、計測後にその結果を議論して誤差や交絡642についての考察を行うことが可能である（改善用指標）。一方、計測された結果を、認証・

643

規制あるいは、公開、報酬の支払いなどに利用する場合には、その計測に使われる指標には

644

正確性が強く求められることになる（判定用指標）。当然、判定用指標に求められる基準は645

厳しいものになることが多く、多くは作成が困難である。そのため、判定用指標のみを追い

646

求めては、改善の機会を逃すことになる。しかし、逆に、改善用指標を判定に誤用すること

647の弊害は大きいと考えられる。そのため、指標を作成・選定する場合にはこれらを区別して、

648

目的によって使い分けることが重要である。

649
650

（５）医療のタイプ別指標（予防医療、急性期医療、慢性期医療）651

医療の質指標は、医療のタイプによっても分類される。[15, 19]予防医療に関する質指標に

652

は、癌検診等のスクリーニング、禁煙等のカウンセリング、予防接種に関する指標が含まれ653る。急性期医療の質指標は、感染症や心血管疾患のような急性期疾患に対して提供される医654

療に関する指標である。また、慢性期医療の質指標は、生活習慣病のように長期間持続し、655

重大な疾患を引き起こしうる慢性期疾患に適用される。

656
657

（６）医療の機能別指標（スクリーニング、診断、治療、フォローアップ）

658

スクリーニング、診断、治療、フォローアップといった医療の機能によって、医療の質指659

標を分類することがある。[15, 19] 例えば、診断の質指標は、病歴聴取、身体診察、臨床検査

660

等、患者の症状に対する医療提供者の初期対応を表す指標である。治療の質指標には、非薬

661

物療法、薬物療法、手術等の介入に関する指標が含まれる。フォローアップには、薬剤の副662作用をチェックするための定期検査等が含まれる。

663
664

（７）率（割合）指標、センチネル指標

665

率（割合）指標は、一定の頻度で発生することが予測されるイベントを対象とする。これ

666

らの指標の評価には、イベントのリスクを持つ患者数（分母）と実際にイベントを起こした

667

患者数（分子）の情報が必要である。例えば、特定の手術を受けた患者における術後合併症

668の発生率等が挙げられる。一方、センチネル指標は、最も重大な有害事象の発生に関する指669

標であり、術中死亡患者数等が含まれる。[15] センチネル指標は、さらなる評価・分析を通670

じて、原因追求および再発防止策のきっかけとなる指標である。

671

なお、疫学では「率」と「割合」は異なる概念である。「割合」が対象集団のなかで、あ672る特徴をもつものが占める部分の大きさを意味するのに対し、率は、分母に時間が含まれて

-85-

673

時間当たりで算出されるものをいう。しかし実際の質指標においては、意味としては「割合」

674

であっても「〇〇の実施率」という指標名となっているものも多い。

675
676
677

2.3.5 医療の質指標の留意点
医療の質指標を使うにはいくつかの留意点がある。そのうち重要なものを述べる。

678
679

（１）指標の値には限界がある

680

指標の値は、施設間や経時的推移等の比較に用いられることが多いと考えられるが、必ず681

限界があり、それらを意識しながら解釈することが必要である。例えば、プロセス指標とし682て頻用される標準医療の実施率については例外に注意する。標準医療が実施されていなか

683

った場合、医療提供側の要因による場合は要改善であるが、患者要因、例えば患者が拒否を684した場合や特にその患者の併存症等により標準医療とされる事項が実施できない場合があ685る。
（薬剤アレルギーによって適用薬が使えない等）。その場合、患者要因に適切に対応する

686

ことはむしろ質の高い医療であり、逆に標準医療とされている事項であっても、機械的にあ687てはめてしまうことは患者によってはリスクを高めることになる。このように指標が質の688

高い医療を阻害する要因になってはならない。

689

また、アウトカム指標には患者の基礎リスクの違いがある。生存率等を指標にした場合で690も、当然、併存症を持つ患者の予後は良くないし、入院日数も延長することが考えられる。

691

適切に基礎リスクを考慮しないと、状態のよくない患者を引き受けて医療を提供している

692

医療機関が「質が低い」という解釈になると不当である。さらに、アウトカムは医療が行わ

693

れ、時間がたってから出現することがある。慢性疾患の診療行為や、予防的な診療のアウト694

カムが出現するには時間がかかるため、いつの医療を評価しているのか不明瞭になる点も695

留意が必要である。（がんの 5 年生存率がいつの医療を反映するか、等）。

696

これらの評価がデータソースに影響されることも留意する必要がある。患者の受けた医697

療に関するデータが単一施設からしか得られないことは往々にしてあることから、他施設698で受けた医療行為の存在は常に念頭に置いておくべきである。

699
700

（２）計測過程の詳細に注意する必要がある

701

データのとり方によって結果が影響を受ける可能性も見落としてはならない。プロセス702

指標で標準医療の実施率を評価する場合等は、新たにデータ収集すると恣意的に「標準医療703の対象ではない」という判断のもと、特定の対象についてデータを収集しない、ということ

704が起きたりすると、結果が正しく出ない。そのためデータの収集過程は可能な限り統一する

705必要がある。一般に研究等では、既存データよりも新たにデータを収集した方が質が高い研706

究が可能とされるが、既存データも適切に活用、特に対象者の定義等は既存データから行う

707

ことで、恣意的なデータ収集を防止する効果もある。

708

指標の値の計算もぶれが生ずる余地がある。特に複数の施設が値を比較する場合には、可709

能な限りデータを１か所で統一的に集計するべきである。各施設で集計をすると、例外的な

710

事例について施設によって解釈がバラバラなため、対応に差異が生じる。プログラムやエク

-86-

711

セルフォーマット等を配布しても、リスクは低減するものの解釈による誤差は残る。そのた

712

め、1 か所での中央集計を取り入れている団体も複数ある。中央集計を行った場合には、例713

外的な事例を今後のノウハウとして蓄積でき、集計の手間を省く等のメリットがある。

714とはいえ、施設内での経時的な改善を第一に考える場合には、施設内で定義や計測を調整

715

するのはむしろ重要な活動ともいえる。計測の結果をどのように使うつもりで指標を使う

716のか、とのバランスかもしれない。

717
718

（３）指標の内容は変化することがある

719

指標の内容は時代とともに変化する。特にプロセス指標で「標準医療の実施率」を使って720いる場合等、医療の進歩によって標準は常に変化する。また、アウトカム指標ですら患者の721

価値観等にしたがって重要度が変化する。以前は、生存率・死亡率が唯一単独の指標のよう722に扱われていたが、QOL 等の視点が重要視されるようになってきた。アウトカム指標はそ

723の内容が明らかなので解釈に迷うことは少ないが、指標の内容が変化する可能性について

724

は十分に意識する必要がある。

725
726

（４）総合点に関して

727

指標の数はどうしても増えていく。すると、施設の管理者等は総合点が欲しくなるもので728ある。しかし、総合点の作成方法には決まった方法がない。各指標の相対的な重要度が決め729

られれば、対応した重みづけを行えばよいということになるが、その重みづけを決めるのが730

難しい。また、総合点からは結局、詳細が消えてしまい問題の所在が分からなくなる。ある731

いは、総合点が何を意味するのかまでもが見えなくなる。このように、方法論として限界が732あり、注意して扱うべきである。

733

上記の留意点に加え、医療の質指標は質を表す一断面であり、医療の質全体を表すもので734はない。また、医療施設間でのランク付けを示すものでないことを理解した上で活用する必735

要がある。何が計測できていて、何が抜けているのか、といった視点も意識を向けることは736

重要である。完璧な医療の質評価等がまだ存在しない現在においては、改善を志向して不完

737

全ながらも有用な指標を、現実的に使っていくという姿勢が大事である。

738
739

2.4 医療の質指標の構造740

2.4.1 医療の質指標の仕様

741

医療の質指標は主に以下の要素で構成される。ただし、これに限るものではない。

742
743

表６．医療の質指標の構成要素
指標名

計測したい内容と対象集団に関する情報をできる限り簡潔に表した名称指標の説明／理論的根拠

なぜこの指標の計測が重要なのかを説明する、エビデンス
等の概要。

分母

計測したいプロセス、状態、事象、および結果が適用され-87-

る集団。対象となる集団は、年齢、設定、対象となる集団を特定するための時間枠を示すべきである。
分子

計測したいプロセス、状態、事象、または結果を伴う対象
集団の症例を記述する。対象集団の特定と期間が異なる場
合は、それを明記すること。

除外要件

対象集団に含まれるが、プロセスを受けるべきではない患者や、何らかの理由で結果を得る資格のない患者を特定すること。除外項目はエビデンスに基づくものとする。

データソース

特定のデータソースまたはデータ収集手段を特定する（データベース、臨床登録、収集手段の名称等）。

計測手順

質指標の計算をフローチャートまたは一連のステップとして記述すること。
計測手順にはさらに「データソース」「変数」「処理」が記載される。処理の内容を明確にするために、「値セットやコード表」が使用されることもある。

計測期間

データを収集する期間

744
745
746

その他必要に応じて、リスク調整方法、サンプリング方法、層別化の方法等の技術的な仕様が設定される場合もある。

747
748

第３章 医療の質指標の望ましい要件

749

3.1 望ましい「医療の質指標」とは750

医療の質指標を用いた計測は、データ収集や分析等に相当程度の資源（人材、時間、コス751ト等）を準備する必要があるため、計測目的を明確に慎重な指標の選択もしくは作成の必要752がある。さらには、質指標そのものの「質」についても考慮する必要がある。つまり、医療753の質指標を用いた計測は、質指標に求められる望ましい要件を備えているかどうか精査す

754

ることが重要となる。

755

すでに医療の質指標の望ましい要件については、海外でいくつかの基準が運用されてい756

るため、まずは海外事例を紹介し、その後、わが国の医療環境や質指標の活用目的に沿った757

選定基準について紹介する。

758
759

3.1.1 医療の質指標の望ましい要件（海外の事例）

760

海外事例として、長年の運用実績があることを考慮し以下 3 事例を紹介する。

761

 NICE：Criteria to appraise the validity of indicators [20]762

 NQF：Measure Evaluation Criteria [21]763 OECD：Criteria for indicators [22]

764

-88-

765

○NICE：Criteria to appraise the validity of indicators

766

NICE(National Institute for Health and Care Excellence)は医療技術評価を行う英国の国

767

立機関であり、NICE ガイドラインと呼ばれる診療ガイドラインの作成や医療技術評価など

768

とともに NICE インジケータと呼ばれる質指標を開発・運用している。NICE インジケータ

769の評価基準は以下の 6 領域で構成されており、さらに具体的な 14 基準が示されている。

770

NICE インジケータ諮問委員会は開発中の指標の進行について、これらの基準で妥当性を評

771

価し助言する。また外部機関が開発した指標を NICE インジケータに組み入れるかどうか

772

検討する際にも当該基準を使用している。

773

 重要性

774

 エビデンスベース

775

 仕様

776

 実現可能性777

 受容可能性

778

 リスク

779
780

○NQF：Measure Evaluation Criteria

781

NQF(National Quality Forum) は 、 パ フ ォ ー マ ン ス 測 定 と 公 開 報 告 に 用 い る 指 標

782（measures）の承認（endorsement）を通じて、患者の保護と医療の質を促進する米国の非783

営利会員組織である。さまざまな団体が開発した質指標を以下の基準で評価し、定められた

784

アルゴリズムに則って質指標の承認を行っている。指標評価基準は以下の 5 領域であり、785

さらに具体的な下位項目が 17 項目示されている。

786

 測定と報告の重要性：エビデンスとパフォーマンス・ギャップ787

 測定特性の科学的受容性：信頼性と妥当性

788

 実現可能性

789

 ユーザビリティと使用

790

 関連または競合する尺度との比較

791
792
793

○OECD：Criteria for indicators

794

OECD では第 2 章で触れたように、各国の医療の質を比較するための質指標を開発・運795

用しており、ヘルスケア質指標プロジェクトでは質指標の選択基準を公表している [21]。ま796

たオランダやドイツでもそれぞれ質指標の質を評価するツールがあり、それらのツールで797定義された基準の要約として以下の 4 つの次元、および下位項目が 16 項目示されている。

798

 関連性

799

 科学的健全性

800

 実現可能性

801 有意味性

802

-89-

803
804

これらの各国の基準を俯瞰すると、同じ用語であっても指し示す範囲が異なる、違う用語であるが意図は同じであるなど様々である（表 7）。

805

欧米各国とわが国とでは医療制度及び前章でも触れた質指標の活用目的も異なることか

806

ら、これら海外事例は参考にしつつも、わが国に応じた質指標の望ましい要件を検討する必

807

要がある。

808
809

表 7．諸外国における医療の質指標評価基準の整理
#

要件

基準

NICE [19]NQF [20]

WHO/OECD[21]1

国が優先する分野への対応

重要性

2

健康や医療費に与える影響

重要性

3

診療のバラつき重要性●

4

結果の有意な改善

重要性

●

5

過少／過剰医療への対処

重要性

●

6

利害関係者の関心と支持

重要性

●

7

目的と背景の明確さ

重要性

●

8

複合指標を構成する根拠

重要性

9

指標を裏付けるエビデンス

エビデンスベース●10

指標はエビデンスベースである

エビデンスベース

●

11

信頼性

信頼性

12

妥当性

妥当性

13

感度と特異度

妥当性●

14

評価概念の妥当性

妥当性

●

15

複合尺度の構築を支持する実証的
分析

妥当性

16

指標を構成する定義

仕様

●

17

最小人口レベルの設定

仕様

●

18

既存のデータを利用可能

実現可能性

●

19

電子的なデータの入手

実現可能性

●

20

測定のコスト

実現可能性

●

21

以前の経験

実現可能性

●

22

サブグループ分析のためのデータ

実現可能性

●

23

容易に理解でき、コントロール可能

受容可能性

●

24

診療の向上

受容可能性

●

25

比較可能性

受容可能性

●

26

差別力

受容可能性

●

27

使用

使用実績

●

28

アカウンタビリティ／公的報告で
の使用

使用実績

●

29

測定のフィードバック

使用実績

●

-90-

●
●
●

●

●
●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

30

ユーザビリティ

使用実績

●

31

パフォーマンス改善のための使用

使用実績

●

32

リスク

リスク

33

関連指標の調和関連／競合指標●34

優位な競合指標の特定

関連／競合指標

●

●

●

810
811
812
813

3.1.2 質改善に資する医療の質指標の要件
本事業では、前節で述べた海外の事例を参考に、わが国の医療の質指標の主目的である質改善に資する指標の要件について検討した（表 8）。

814
815

表８．質改善に資する指標の要件
基準①エビデンスベース

主な構成要素 診療ガイドラインなど、科学的なエビデンス、推奨レベルに準拠している。
 専門家の合意がある。
 施設間又は単一施設内でのばらつき、望ましくない値など、改善の余地が大②改善の余地きい。
 実施率が低位である。

③テーマ※との関連性

テーマとの関連性の深さを考慮している。

④信頼性

計測した結果に再現性があり、安定した結果が得られる。

⑤妥当性⑥計測可能性 測定しようとしている概念を測定している。
 重要なアウトカム指標と関連がある。
 測定に必要なデータを簡便に収集できる。
 電子カルテまたはその他の電子的情報源で入手可能である。

816
817
818

※テーマとは、質改善に取り組む領域を指す。疾患別テーマ（例．脳卒中、糖尿病など）と、部署横断的なテーマ（例．患者安全、満足度、地域連携など）がある。

819
820
821
822

① エビデンスベース
診療ガイドラインなど科学的なエビデンス・推奨レベルに基づいて検討された又は専門家による合意が得られたといった指標の性質を示す基準である。

823

本基準に適合する指標は、エビデンス・プラクティス・ギャップ（エビデンスと実践の乖

824離）の可視化が可能となる。なお、エビデンスは国内外の診療ガイドライン、コクランレビ

825

ュー、臨床研究の論文など様々なものを想定するが、現実的な対応として、わが国で発行さ826れた診療ガイドラインの推奨を要件とした。また、すべての医療にエビデンスの裏付けがあ827

るわけではないため、その場合は専門家の合意が得られた指標の是非を要件とした。

828
829

② 改善の余地

-91-

830
831

施設間でばらつきが見られる又は診療・ケアの提供等が最適でないことが想定されるといった指標の性質を示す基準である。

832

わが国で運用される質指標のうち病院団体等が運用する指標は、毎年実績値が集計・公表

833

されている。団体によっては病床規模別などに層別した結果を公表している場合もある。

834

本基準に適合する指標は、それらの情報をもとに実施率が低いまたは施設間で実施率の835

ばらつきが大きい指標であると言え、計測して改善に取り組む必要が高いと考えられる。

836
837

③ テーマとの関連性

838

掲げる改善テーマに関連するといった指標の性質を示す基準である。

839

質指標は医療行為の一断面を捉えるものでしかないため、改善したいポイントを捉えて

840
841
842

いる指標であることが望ましい。
本基準に適合する指標は、改善したい集団を分母、改善したい介入や状態等を分子と設定される、改善テーマとの関連性が明確に表現されている指標と言える。

843
844
845
846
847
848

④ 信頼性（Reliability）
安定した計測結果が得られるといった指標の性質を示す基準である。つまり、いつ誰が計測しても一貫した値が算出されるかどうかという視点と言える。
信頼性には、一人の評価者が繰り返し計測したときのばらつきを表す評価者内信頼性と、複数の評価者が計測をしたときの値の一致を表す評価者間信頼性がある。

849

本基準に適合する指標は、安定した計測結果が得られる信頼性の高い指標であると言え850る。なお、質指標を新規開発する場合はこれらの信頼性をテストする必要がある。一方、す851

でに運用されている質指標の場合は、計測手順がマニュアル化されているので、信頼性は確852保されているとみなすことができる。

853
854

⑤ 妥当性（Validity）

855

目的とする特性を正確に計測できるといった指標の性質を示す基準である。

856

妥当性はさらにいくつかの下位概念に分けられるが、ここでは内容的妥当性と予測妥当

857

性を重視する。

858

本基準に適合する指標は、計測を試みる概念を正確に計測できているかを専門家の判断

859を通じて確認された指標（内容的妥当性）。また、当該指標が計測以降の変化を予測可能と860する指標（予測妥当性）である。なお、アウトカム指標と関連するプロセス指標は予測妥当

861

性が高いと言える。

862
863
864

信頼性と妥当性の関係は、ダーツのアナロジー（ばらつきがないか、的の中心を射ているか）と呼ばれる図で説明がされる。
（図 5）

-92-

865
866

図 5．信頼性と妥当性の関係

867

出典[23]868
869

左図は、計測値は安定しているが、真なる値との偏りがある（信頼性は高い、妥当性は低

870

い）。

871

中央図は、計測値は安定しておらず、真なる値との偏りもある（信頼性、妥当性は低い）。

872

右図は、計測値は安定しており、真なる値との偏りもない（信頼性、妥当性は高い）。

873

右図のように、高い信頼性、妥当性を有する指標が望ましい。

874
875

⑥ 計測可能性876

計測可能かつ実用的であるといった指標の性質を示す基準である。

877

本基準に適合する指標は、計測に必要なデータを容易に入手可能な指標であると言える。

878

電子化されたデータは比較的簡単に利用できるので計測可能性が高い。また、すでに運用さ879れる指標は計測実績を有することから、他の施設でも計測可能性が高いと考えられる。なお、

880

必要なデータを取得、加工、分析するための情報システム環境や担当者のスキルなどに左右881される点には留意が必要である。

882
883

本事業における質改善に資する指標とは、これら 6 つの基準を一定程度満たしているこ

884とが望ましいと考えている。しかしながら、すべての要件を完全に満たす指標を探し求める

885

よりも、現場の状況を可視化し、改善のきっかけとなる情報を示すことができる指標であれ

886

ば、積極的な活用を検討することが重要と思われる。

887
888
889

3.2 例示指標
本事業では、前節で述べた 6 基準を総合的に満たすと思われる指標を「質改善に資する

-93-

890

指標」として提示することを予定している。なお、提示する指標は、本事業の考えをもとに891選定したサンプルという意味で「例示指標」と呼称する。例示指標の概要は以下のとおりで

892

ある。

893
894

表 9．例示指標とは医療の質指標開発・保守ガイド（仮称）に準拠し、全国の医療機関が共定義

通して活用できる指標

目的

主たる目的は質改善に活用

主な対象

未だ質指標を活用した改善活動に参加していない医療機関

895
896
897

例示指標は、QI 標準化部会においてデルファイ法を参考とした方法を用い、以下に示す
3 段階（選定のための事前作業、適切性評価の実施、合議）を経て選定する。

898
899
900

ステップ１． 選定のための事前作業
a)

改善テーマの設定及び関連する指標の収集

901

事前に改善テーマを設定したのち、既存の指標から改善テーマに適する指標を902収集する。なお、改善テーマは、疾患別（例．糖尿病、脳卒中など）、施設内活動903（例．患者安全など）などが想定される。

904

b)

選定に必要な情報の付与

905

選定時に必要となる情報を付与する。付与する情報は、当該指標のタイプ（ス906

トラクチャ、プロセス、アウトカム）や計測のデータソース（DPC、レセプト、

907

サーベイランス）、当該指標の根拠となるエビデンス（診療ガイドラインの推奨）、

908

実績値（施設数、中央値、四分位数）などがある。

909
910

上記 a),b)の作業を終えた指標群は次ステップ実施する適切性評価の対象となる。

911
912

ステップ２． 適切性評価の実施

913

適切性評価とは、ステップ１で精査した指標群について前節で述べた 6 基準をもとに914

評価者ごとにアンケート形式で行う評価である。なお、本事業における評価者は、QI 標

915

準化部会に所属する構成員とする。

916
917

c)

評価者ごとによる適切性評価の実施

918

評価者は評価対象である指標を選定基準（①エビデンスベース、②改善の余地、

919③テーマとの関連性、④信頼性、⑤妥当性、⑥計測可能性）をもとに、総合的に 9920

段階（最低 1 点、最高 9 点）で評価を行う。評価は事務局が用意するアンケート921

用紙の記入をもって実施する。

922
923

d)

適切性評価の集計と結果判定
上記 c)で記入された各評価者のアンケート用紙は、事務局で回収し集計する。

-94-

924

集計は、RAND/UCLA 適切性評価法マニュアル[24]の判定方法を用いて（9 段階評

925

価の中央値と評価分布の 2 軸で判定）、すべての指標に対し「適切」
「不確定」
「不

926

適切」に区分し、結果を判定する。

927

なお、本来デルファイ法はアンケート形式の評価を複数回繰り返すが、本事業928においては例示指標の選定が目的であるため、デルファイ法の判定方法に準拠し929

つつ、合議によって選定することにした。したがって、本事業で採用した手法は、

930

デルファイ法を参考にした方法となる。

931
932
933
934
935

（参考）
様々な分野で用いられる合意形成手法には「デルファイ法」および「修正デルファイ法：
RAND/UCLA 適切性評価法」がある。
① デルファイ法936

評価者が検討すべき事項を個別に評価し、その結果を匿名で共有する。その後再度個

937

別評価を行う。このプロセスを繰り返し、合意形成を目指す手法である。途中で評価者

938

同士の討議を行う機会はない。

939② 修正デルファイ法：RAND/UCLA 適切性評価法

940

評価者が検討すべき事項を個別に評価する（第 1 ラウンド）。その後、評価者が招集

941

され、第 1 ラウンドの結果に基づき討議が行われる。その議論内容を踏まえその場で、

942

再度個別の評価（第 2 ラウンド）を行う。第 2 ラウンドの結果を基に、コンセンサスを

943

決定する。

944
945

ステップ３． 合議946上記 d)において評価対象であるすべての指標に対し「適切」「不確定」「不適切」と結947

果が付されるが、最終的な判定は評価者の合議において決定する。なお、原則として「適948切」と評価された指標が例示指標として選定されるが、計測の意図が同様な複数の指標

949

が「適切」と評価された場合は、合議によって取扱を決める。また、選定された例示指950

標は質改善活動に活用することを想定するため、現場での計測・改善活動が円滑に進む

951

よう、指標間で分母の定義を統一するなど、計測手順を一部修正する場合がある。

952
953

以上のプロセスにより選定された例示指標は、選定基準を総合的に満たしている指標で954あり、かつデルファイ法を参考にしたプロセスで選定された指標である。したがって、全国955の医療施設で共通して使用できる指標とみなすことができると考える。

956
957

例示指標は 2022 年度以降、順次選定を行い、本事業のオフィシャルサイトに掲示する予
定である。

958

-95-

959

第 4 章 各施設における医療の質指標の運用サイクル（設定・保守）

960

4.1 医療の質指標の設定

961

4.1.1 指標設定における基本的な考え方

962（１）病院の機能・実績等の視点

963

本章では、医療の質改善を目的とした指標の選定における基本的な考え方と留意点を提964示し、現場における質指標運用の具体的な方法について解説する。医療の質指標を新たに導965入しようとする場合、新規に指標を開発する方法と、病院団体や他病院が使用している既存966の指標を参考に設定する方法がある。ここでは既存の指標の中から自院の現状と目的にか967なったものを選定して運用する方法を紹介する。指標によっては、実績を施設間ベンチマー

968

クにも利用できる。指標を選定するには、当該計測において、何をテーマに医療の質の評価

969を行うのかをもとに決定することから始める。対象疾患は何なのか、評価したいことは「有

970

効性」
「安全性」
「患者中心性」のいずれなのか、といったことを想定するのである。その設

971

定に際しては、考慮すべき多くの要素が介入するため、多角的な視点から検討されなければ972ならない。わが国の病床機能は 1）高度急性期 2）急性期 3)回復期 4)慢性期に大別される

973

が、指標の内容はこれに大きく依存する。指標の設定に際しては、自院の活動を領域別に分974

類することは有用である。例えば診療科・ケアプロセス・部門等の視点から区分し、改善に975

取り組むべき領域を検討する。自院の目的、診療機能、実績に合致しているかを十分に検討

976のうえ、指標の数や領域間の数のバランス、現状の到達度や改善可能性があるかに着目し、

977

既存の質指標の中から候補となる指標を選定し設定する。

978
979

（２）データ収集に関する視点

980

信頼度の高いデータ収集が可能かどうかも重要である。候補となる指標の計測手順を確

981

認し、どのようなデータソースから算出するのか、院内に該当するデータがあるかを確認す

982

る。データソースは大きく分けて、既存のデータソースを使う場合と、新たにデータ収集を983

する場合、またそれらを順次組み合わせて使うハイブリッドが考えられる。既存のデータと984

して多施設で共通に使えるものの代表は、レセプト、DPC 導入の影響に係る調査のデータ

985（様式１、EF ファイルが代表的）、あるいはがん登録に代表される疾病登録等がある。電子986

カルテからも SS-MIX2 等の定義が可能であれば検査値等のデータが取得できることもある。

987

各施設において状況は異なるが、単一施設であれば直接電子カルテから検査値やその他画988像等が系統的に抽出可能な場合もある。なお、施設内でデータウェアハウスを構築し、デー989

タを利活用している施設もある。

990

新たにデータを収集する場合は、専用のデータ収集フォーム（指標の計測手順書に書式が991示されていることもある）を作って人力により電子カルテやその他の既存情報源からデー992

タを収集することになる。この場合にはデータのありかが不明な場合も多いために、施設の993

データに慣れた要員が指標選定にかかわる必要がある。指標の内容によっては、データ収集

994に多大な労力を要する場合もあるので、投入する労力と期待される改善効果を考量して指995

標を選択する。

-96-

996
997

4.1.2 指標選定における留意点

998

指標の選定には、臨床的な事項が中心となるため、現場のスタッフの意見を取り入れるこ

999とは非常に重要である。一方で現場のスタッフが評価に脅威を感じると、基準を緩く設定さ1000せるような方向に動き、改善に向けたポイントが不明になってしまう。また、数値が低く出

1001

たときに指標や活動に対する反感も誘発される恐れがある。このあたりのバランスは非常1002に難しいが、改善を志向する医療の質指標の活動においては、運営側は現場とのコミュニケ

1003

ーションを怠らず、また現場が脅威を感じないような細心の注意を払う必要があることを1004

意識するべきである。

1005
1006

4.2 運用ルールの設定と計測の実施

1007

4.2.1 院内の体制作り

1008

組織活動として質指標の計測と改善活動を行うためには、院長のリーダーシップのもと、1009

院内の体制作りが肝要である。一例として、現場で質改善活動を担う改善チームと、計測・

1010

改善活動全体を統括する委員会等が相互連携するという体制が考えられる。ただし病院の1011

規模・機能により体制は様々であろう。医療の質指標の計測の中核は、精密なデータ収集と1012

分析である。継続的な計測・質改善活動には、臨床のスタッフだけではなく、IT に習熟し1013

医療制度を熟知した診療情報管理士、医療事務職の参加が望ましい。多くの質指標は、すで1014に DPC 等の電子化されたデータから算出するよう設計されており、そのデータを扱うこと

1015のできる人材の確保・養成は重要な課題である。慢性期病院においても、すでに DPC デー

1016

タ提出が義務化されており、病院運営の存続において今後電子化は避けて通れない。また、

1017

計測にはコストや手間がかかるので、可能な限り情報システムにより、自動的にデータを取1018得できるようになる等、データの利活用が簡便にできる仕組みを整えることが望ましい。

1019
1020

4.2.2 計測の実施

1021

医療の質指標の運用に当たっては、計測の運用の詳細（担当者、計測頻度、結果の提出先1022等）を定め、標準化することが必要となる。そのうえで、設定した指標の計測手順書（項目1023の定義：算出方法）をもとに、指定されたデータソースからデータを取得し、集計する。集1024

計においてレセプトや DPC 調査の EF ファイル等を使う場合には、診療行為コードや薬剤

1025

コードに注意する必要がある。これらのコードは時期によって定義等が変化する可能性も

1026

ある。

1027

計測結果は改善チームや委員会内で情報を共有する。ただし計測して可視化するだけで1028

は質が担保されない。重要なことは「質指標を用いて質を計測（定量化）し、PDCA サイク

1029

ルを回して質改善につなげているか」である。

1030
1031

4.2.3 改善への取り組み

1032

定期的に改善チーム会議や委員会を開催して、一定期間ごとの評価を行う。数値がどのく1033

らい改善したかや、他の病院との比較は当然評価の対象になるが、質指標のデータの解釈を

-97-

1034

行い、目標が達成されない場合の理由、要因を分析し、改善策を決定して実践する。つまり、1035

PDCA（Plan→Do→Check→Act）サイクルを回す。そこでは、計画した医療の提供が未実

1036

施の場合や、Check（評価）工程で計画と実績の差異が見出された場合のバリアンス分析が1037

特に重要となる。また、職種間の情報共有、コミュニケーション環境の見直し等も行われる。

1038
1039

4.3 指標の見直し（改廃）1040

4.3.1 外部要因による見直し

1041

医療の質改善の取り組みは継続的なものであり、指標の見直し（改廃）、修正、追加が適1042

時実施されなければならない。運用期間中においては、使用するマスター（コード等）が随

1043

時更新されるので、測定期間全体をカバーできるマスターを参照・使用する必要がある。当1044

該指標を運用する団体のホームページ等を確認し、マスターの更新状況を確認するとよい。

1045

また、診療ガイドラインは各学会において適時改定されるので、根拠となるエビデンスが更1046

新された場合には、それらに対応した見直し、修正、改廃を視野に入れる。

1047
1048

4.3.2 結果を反映した定期的な見直し

1049

質指標は数年間継続して運用されるのが通常であるが、評価（Check）の結果、当該指標1050の計測をこのまま継続するか、新たな指標を設定するか、定期的に検討を行う。十分に高い

1051

実績値で安定している場合には、その指標を「卒業」し、他の指標を選定して新たな改善活1052

動を行うことも検討する。

1053
1054

-98-

1055

Appendix1056【A】各団体が運用する医療の質指標

1057

本事業の協力団体において運用されている医療の質指標は、本事業のオフィシャルサイ

1058

トで閲覧、検索することができる。医療の質指標を検討する際等にご活用いただきたい。

1059〇 医療の質向上のための体制整備事業オフィシャルサイト

1060

https://jq-qiconf.jcqhc.or.jp/

1061
1062

また、各団体における医療の質指標の取り組みは、以下各団体の事業サイトをご覧いただき

1063

たい。

1064

〇 一般社団法人 日本病院会

QI プロジェクト

1065

https://www.hospital.or.jp/qip/1066〇 一般社団法人 日本慢性期医療協会1067

https://jamcf.jp/c_indicator.html

1068〇 公益社団法人 全国自治体病院協議会

1069
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1084
1085

医療の質の評価・公表等推進事業

https://www.jmha.or.jp/jmha/contents/info/83〇 公益社団法人 全日本病院協会

診療アウトカム評価事業

https://www.ajha.or.jp/hms/qualityhealthcare/〇 公益社団法人 日本看護協会

労働と看護の質向上のためのデータベース（DiNQL）事業

https://www.nurse.or.jp/nursing/practice/database/index.html〇 社会福祉法人 恩賜財団 済生会

医療・福祉の質の確保・向上等に関する指標

https://www.saiseikai.or.jp/about/clinical_indicator/h30/〇 全日本民主医療機関連合会

QI 推進事業

https://www.min-iren.gr.jp/hokoku/hokoku.html〇 独立行政法人 国立病院機構

診療事業 臨床評価指標

https://nho.hosp.go.jp/treatment/treatment_rinsyo.html〇 独立行政法人 地域医療機能推進機構
https://www.jcho.go.jp/〇 独立行政法人 労働者健康安全機構

診療事業

臨床評価指標https://www.johas.go.jp/shinryo/ci/tabid/885/Default.aspx〇 日本赤十字社
https://www.jrc.or.jp/medical-and-welfare/medical/iryo_hyoka/

1086
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【B】参考文献一覧

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構.

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pp.26 (2019)[21] Measure Evaluation Criteria and Guidance for Evaluating Measures for Endorsement,
National Quality Forum, pp.8-11 (2019)[22] Improving healthcare quality in Europe, : World Health Organization and

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Organisation for Economic Co-operation and Development, pp.47-48 (2019)1151[23] Committee Guidebook for the NQF Measure Endorsement Process VERSION 6.0

1152
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1154

National Quality Forum, pp.44 (2019)[24] Kathryn Fitch et al., The RAND/UCLA Appropriateness Method User’s Manual,
RAND(2001)

1155
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-101-

1166

監修・執筆者一覧[敬称略・50 音順]

監修

医療の質向上のための協議会

執筆・編集

青木

拓也

(東京慈恵会医科大学 臨床疫学研究部 講師)

亀田俊忠(医療法人鉄蕉会 名誉理事長)

鴨打正浩(九州大学大学院医学研究院 医療経営・管理学講座 教授)

國澤進(京都大学大学院 医学研究科 社会医学系専攻 医療経済学分野 准教授)

鈴木理恵

(公益社団法人 日本看護協会 医療政策部 看護情報課 専門職（調査研究企画調整担当）)

林田賢史(産業医科大学病院 医療情報部 部長)

東

作成協力

尚弘

(国立がん研究センター がん対策研究所 医療政策部 部長)

的場匡亮(昭和大学大学院 保健医療学研究科 准教授)

矢野諭

(一般社団法人 日本慢性期医療協会 副会長)

荒井康夫

(学校法人北里研究所 北里大学病院 医療支援部 診療情報管理室 特別専門職)

猪飼宏(京都府立医科大学 大学院医学研究科

石川直子(独立行政法人地域医療機能推進機構 理事)

岩渕勝好(山形市立病院済生館 呼吸器内科 科長)

岡田千春(独立行政法人国立病院機構 審議役)

草場

鉄周

(医療法人北海道家庭医療学センター 理事長)

楠岡英雄

(独立行政法人国立病院機構 理事長)

桜井

なおみ

(キャンサー・ソリューションズ株式会社 代表取締役社長)

佐藤朗(独立行政法人労働者健康安全機構 理事)

進藤晃(公益社団法人 全日本病院協会 東京都支部長)

西尾俊治(一般社団法人 日本慢性期医療協会 常任理事)

橋本省(公益社団法人 日本医師会 常任理事)

原義人

医学・医療情報管理学 教授)(公益社団法人 全国自治体病院協議会 副会長)

尾藤誠司

(国立病院機構 東京医療センター 医療の質推進室 室長)

福井次矢(一般社団法人 日本病院会 QI 委員会 委員長)

松原了

(社会福祉法人恩賜財団済生会 理事)

松原為人(全日本民主医療機関連合会 理事)

本橋隆子(聖マリアンナ医科大学 予防医学教室 助教)

矢野真(日本赤十字社 医療事業推進本部 総括副本部長)

吉川

久美子

(公益社団法人 日本看護協会 常任理事)

永井庸次(株式会社日立製作所 ひたちなか総合病院

宮地正彦(掛川市・袋井市病院企業団立 中東遠総合医療センター 企業長兼院長)

渡辺昇(ヒューマンウェア・コンサルティング株式会社 代表取締役)

1167
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-102-

前院長)

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医療の質指標開発・保守ガイド（仮称）初版発行：2022 年○月○日
発行所 ：公益財団法人日本医療機能評価機構

医療の質向上のための体制整備事業〒101-0061 東京都千代田区神田三崎町 1 丁目 4 番 17 号 東洋ビル
TEL：03-5217-2326
1200／ E-mail：info-qiconf@jcqhc.or.jp

発行元の許可なく無断転載・複製を禁じます。

-103-参考資料②
公益財団法人日本医療機能評価機構 EBM 普及推進事業（Minds）
活用促進部会 有効性評価検討会｢診療ガイドラインの普及と医療の質向上の評価｣について提言-104-

「診療ガイドラインの普及と医療の質向上の評価」について提言
2020 年 3 月
公益財団法人 日本医療機能評価機構 EBM 普及推進事業（Minds）活用促進部会
有効性評価検討会
１．

はじめに

現在の日本では、「診療ガイドラインの作成方法」について、GRADE アプローチをはじめ一定の知見が集約されつつある。一方、国際的には、診療ガイドライン作成のみでなく、診療ガイドラインの普及・質の評価、それに基づく改訂までを一連のシステムとして運用する取り組みが重要視されている※。GIN を中心とする国際会議においても、扱われるテーマとして、診療ガイドラインの作成方法のみならず、普及、質の評価に関する内容が増加している。しかし、診療ガイドラインの普及、医療の質向上の評価の具体的な方法論や臨床活用は、国際的にも始まったばかりと言える。Minds においても、診療ガイドライン作成マニュアル 2017 の中で具体的な提案はできていない。
※

例：MAGIC Foundation による「Evidence Ecosystem」の取り組み、NIH による Dissemination and Implementation Science の推進と多施設研究により検証する「Natural Labo」の構築など

このような背景から、診療ガイドラインの普及と活用に関する検討を行うために、Minds では EBM
普及推進事業の一環として 2019 年 4 月より「診療ガイドラインの普及と医療の質向上」などに関する先駆的な取り組みを行う 5 つの作成グループを招集し、「有効性評価検討会」を組織した。同検討会において重ねた議論をもとに、今回は特に作成グループに対して Minds からの提言をまとめた。
なお、診療ガイドライン作成グループ以外のステークホルダー※※に対する提言は、今後の課題とする。
※※

２．

例：行政、病院団体、市民団体、評価機構、その他の組織「診療ガイドラインの普及と医療の質向上の評価」に関する位置づけ・重要性について

診療ガイドラインの本来の目的は、根拠に基づき、公平で信用できる診療ガイドラインを作ることだ
けではなく、診療ガイドラインが現場で実践的に活用され、当該領域の重要臨床課題の解決や患者アウ
トカムを改善することにある。さらに、その改善効果を評価し、今後はその評価結果をもとに作成されるエビデンスを次の改訂へとつなげることも期待される。
特に今重要なのは、作成グループに対して「このような、作成、普及、活用、評価の一連の継続的な取り組みこそが診療ガイドライン作成作業である」ことを、啓発することである。
３．

提言：「診療ガイドラインの普及と医療の質向上の評価」の取り組み方針について（１）診療ガイドライン作成委員会への啓発
診療ガイドライン作成は重要臨床課題抽出・システマティックレビュー・推奨作成のための投票など
多くの作業や繰り返す会議のため、診療ガイドラインの完成が作成グループのゴールと考えられることも少なくない。しかし、そもそも診療ガイドライン本来の目的は、作成した診療ガイドライン（提案し-105-

た推奨診療）を用いて患者のアウトカムを向上させることにある。診療ガイドライン作成グループは、「作成した診療ガイドラインは役に立ったか、患者のためになったか」を臨床調査により評価し、また、診療ガイドライン作成中に判明したエビデンスの足りない領域に対して臨床研究を企画・実行し、エビデンスを創出する責任がある。このような研究活動の結果をすべて用いて、次の診療ガイドライン改訂
作業に無駄なく（もれなく）反映していくことが診療ガイドラインの継続的な進化に結びつくものである。（ということも含めて啓発する必要がある）
その一方で、完成した診療ガイドラインの臨床への普及やその評価、推奨される診療を臨床でどのくらい行ったかの評価、それによってどのくらい医療の質が向上したかの評価に関する方法論的な研究は、いまだ途上である。そのため、今回、具体的に以下のような活動の流れを提案した。
（２）診療ガイドラインの普及と医療の質の評価の流れ（案）作成グループに、診療ガイドライン完成後に実践していただきたい項目をまとめると、以下図１のア
ルゴリズムのごとくである。
０） 診療ガイドラインの作成・改訂
診療ガイドライン作成グループは、診療ガイドライン作成段階から、以下１）～３）までに示した出版後の普及・活用および評価の工程まで、念頭に置いて作業を進めることが重要である。また、作成委
員長のみならず、作成に関わる委員全員が、このような意識を共有することが望まれる。
１－１）診療ガイドラインの普及１）
診療ガイドラインをターゲットユーザーに届けるための普及戦略を策定する。
具体的には、・各診療ガイドラインが利用対象として設定したユーザーを明確にし、このユーザーに向けた本邦における効率的な普及のための具体的な促進要因と阻害要因を抽出し、解析する。
・診療ガイドラインに含まれる推奨を均等に高いレベルで普及させることは困難であるため、重要かつ効果的な推奨の優先順位をつけて、医療の質向上に向けた効果的な推奨の活用を目指す。
（普及戦略の例：ウェブでの診療ガイドライン無料公開、アプリ作成、講習会実施、ダイジェスト版の作成、患者版解説の作成、バンドル※※※の作成など）

１）Implementation manual for evidence-based clinical practice guidelines in health institutions in Colombia. Implementation Guide.
February 2016※※※

バンドル：診療ガイドラインに示された推奨項目から、活用されるべき重要ポイントをまとめて表示したもの。

１－２）普及の評価
当該診療ガイドランの普及状況を客観的データから把握し、その課題と対策を討論する。
これには、客観的データの例：ウェブアクセス数、アプリダウンロード数、診療ガイドライン講習
会参加者数、冊子の販売数などの客観的データ化が用いられることが多い。
一方で、学術団体が学会員向けに行うアンケート調査や、その他の全国調査研究なども普及の傾向-106-

を把握する有効な資料となる。
２－１）推奨の実施状況の評価
診療ガイドラインの推奨する診療が、実臨床でどれくらい実施されているかを評価する。ただし、すべての推奨について評価をすることが必須ではない。例えば、重要度が高く改革的なものなどに焦点をあてるとよい。この評価には、医療の質指標（QI）を利用することができる。この指標は、医療を可視化し、医療の質の均てん化と向上を図ることが期待される。
なお、評価ツールの作成は今後の重要課題である。早急な着手が必要と考えられるが、単なる点数付けではなく、適正かつ時代を反映した内容であることが求められる。
２－２）（推奨が実施された場合）患者アウトカム改善の評価
診療ガイドラインの推奨が実施されたことで、目指していた最終的な目標である患者アウトカム（例：死亡率、入院期間、痛み、不安、審美性、耐久性など）が改善されたかを評価する。この患者アウトカムが改善したかの評価は、各疾患・病態ごとに異なり、その評価方法もさまざまである
が、QI 指標を用いることも有効である２）。ただし、アウトカムが改善しても、必ずしも推奨が寄与したとは限らない点に留意する（広い視点での検討が必要）。
なお、推奨を実施するための様々な費用とそれによってもたらされる効果のバランスも検討することが重要とされているが、この点については今後の科学的研究が必要である。

２）福井 次矢 (著), 聖路加国際病院 QI 委員会 (編集) Quality Indicator 2018

[医療の質]を測り改善する. インターメディカ

2018 年

２－３）（推奨が実施されなかった場合）推奨が実施されなかった理由や推奨の妥当性の評価
診療ガイドラインは臨床上の意思決定を支援するものであるが、質の高い診療ガイドラインであっても、臨床現場の患者と医療者の十分な相談の上で、「推奨が実施されないこと」は十分起こりうる。このような事例以外にも、診療ガイドライン自体に起因することや（例：内容が分かりにくい、使いにくい、推奨が現場の実情と乖離しているなど）、医療者側に起因すること（例：医療者が診療ガイドラインに同意していない、意識が欠如している、習慣を変えられないなど）、その他の外的・環境要因（例：時間・リソースがない）や個別の理由に起因して、「推奨が実施されないこと」がある３）。このように「推奨が実施されない理由」は幅広く、その精査をすることは、現場に即した目
線で推奨の妥当性を見極め、課題を洗い出し、次回の診療ガイドライン改訂に向けた作業として、極めて重要である。

３）真弓俊彦，吉田雅博，平田公一，高田忠敬．診療ガイドラインの活用のための方策と評価法. 日本消化器病学雑誌 2010；107：
1623-1629

-107-

３）
（推奨が実施された場合）新たなエビデンスの統合
推奨診療が実施された結果、すべてのアウトカムが改善するとは限らない。このため、どの推奨
が医療の質向上に効果的で、どの推奨が効果がなかったかを評価・解析し、有効な推奨診療を強調し、効果の弱い推奨診療を見直すことが、次期診療ガイドライン改訂に求められる。この評価は臨床調査として実施され、新たなエビデンスとして科学的な報告がされることが望ましい。これらの報告の蓄積・統合が、新たな診療ガイドラインの礎となるものである。
注１：上記 1～3 のすべてを実施（実践）することが困難な場合もある。その場合には可能な範囲でも行うことで来るべき診療ガイドライン改訂作業に十分に役立つ情報を得ることが可能である。
注２：上記以外にも、future research question に対する新たな臨床研究を行う場合があり、そのエビデンスも次の診療ガイドライン改訂に役立つものである。

図１．診療ガイドラインの普及と医療の質向上の評価に関するスキーム（３）診療ガイドラインの作成団体をサポートする Minds の役割・今後の方向性
１）診療ガイドライン作成グループに向けた支援-108-

臨床家（診療ガイドライン作成に携わる者）、Dissemination and Implementation Science（普及と実装科学、通称 D&I 科学）、QI、医療経済などの有識者からなるワーキングなどを組織し、本領域について、診療ガイドライン作成グループが参照できる資料を作成し、Minds ガイドライン作成マニュアルや提言などの形で公開することが必要である。その際には、より標準化した評価手法を提示できることが望ましい。
その具体的な作業として、より多くの積極的な努力をしている作成グループによる連携会議を組織し、さらに多くの好事例を蓄積し、相互検討を行い、その手法を一般化していく組織作りが必要である。
また、本検討内容を普及させる方法として、具体的な評価・実践チェックリストを開発し、Minds 作
成マニュアルに掲載し、広く作成グループに普及することを目標とする。
なお、将来的には、この取り組みそのものの検証を行うことが必要である。
２）より広い視点での取り組み
今後、診療ガイドラインにとどまらず広い視点で、日本医療機能評価機構の QI 事業、各病院団
体、クリニカルパスなどの分野、各種学会などの幅広いステークホルダーと Minds が連携体制の構築をはかり、本領域を打開するための協働を目指すことが重要である（図２）。

図２．各ステークホルダーを含めた検討のイメージ
有効性評価検討会メンバー（）内は作成に携わる診療ガイドライン名および専門テーマを、◎はリーダーを示す。

吉田雅博

国際医療福祉大学 医学部消化器外科講座（急性膵炎診療ガイドライン）

豊島勝昭

神奈川県立こども医療センター（周産期診療ガイドライン-INTACT）

内山温

東海大学医学部専門診療学系 小児科学

新生児科

-109-

◎

（周産期診療ガイドライン-INTACT）

橋本亮太

国立精神・神経医療研究センター

精神保健研究所精神疾患病態研究部（統合失調症薬物治療ガイドライン-EGUIDE）

稲田健

東京女子医科大学医学部

精神医学講座（統合失調症薬物治療ガイドライン-EGUIDE）

西田修

藤田医科大学 麻酔・侵襲制御医学（敗血症診療ガイドライン）

小倉裕司

大阪大学医学部附属病院高度救命センター（敗血症診療ガイドライン）

廣田衛久

東北医科薬科大学 医学部内科学第二教室（急性膵炎診療ガイドライン）

真弓俊彦

産業医科大学

医学部救急医学（急性胆管炎・胆嚢炎診療ガイドライン）

松田晋哉

産業医科大学

医学部公衆衛生学（急性胆管炎・胆嚢炎診療ガイドライン）

佐々木典子

京都大学大学院医学研究科

島津太一

国立がん研究センター

徳増裕宣

大原記念倉敷中央医療機構臨床医学研究所

医療経済学分野（Minds QIP）

社会と健康研究センター予防研究部-110-（普及と実装科学）（電子カルテ、データベース）

ご協力のお願いアンケートについて
皆さまの声を今後の事業運営に参考とさせていただきますので、ご協力をお願いします。
※アンケートは数問の簡単な内容です。

調査(自己評価)について
本事業では、質改善活動を実践できる人材(チーム)に求められる能力を質改善のプロセスに沿って整理しました。ご自身がどの程度当てはまるか、調査にご協力をお願いします。
※設問は全16問(5段階評価)です。

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公益財団法人日本医療機能評価機構
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