別記第１号様式

はこだて健幸応援店“スマートバランスレストラン” 登録届出書（新規・変更）
令和（あて先） 函館市⻑年⽉⽇

様

【登録店舗情報】

次の情報について⼊⼒してください。

店舗名
住所函館市

電話番号
責任者職

名︓⽒

名︓

＊届出者が本社等の場合で複数施設の届出を⾏う場合は、本社等の情報を記載し、登録する店舗の⼀覧（住所・電話番号含む）を添付してください。

【登録届出事項】
登録区分

該当する届出事項の欄に「〇」をつけてください。
届出項⽬

届出事項

①市が提供する健康情報等の発信を⾏う☆

第１号様式のみ②店内を禁煙にしている※１（必須項⽬）☆☆

ヘルスオーダー
⽀援（この中から２つ）

メニ

1、1-2

塩分控えめオーダー

1、1-2

脂質控えめオーダー

1、1-2
1※３、1-3

ル 栄養バランス「主⾷＋副⾷（主菜、副菜）」

1※３、1-4

ス メニュー「主⾷＋主菜＋副菜」

1「主⾷＋副⾷（主菜、副菜）」

1

ュ ー

☆☆☆

エネルギー控えめオーダー「主⾷＋主菜＋副菜」「ちゃんと」

ヘ※２「しっかり」

サーポト

※１

提出様式

※３、1-5※３、1-6

塩分控えめメニュー（塩分３ｇ未満）

１、1-7

野菜たっぷりメニュー（野菜120g/⾷、70g/品以上）

１、1-7

たばこの煙の流出を防⽌するための技術的基準を遵守した喫煙室を設置し、この中以外の全ての店内を禁煙としている場合は対象とする※２ 「ちゃんと」メニュー︓450〜650kcal未満,「しっかり」メニュー︓650〜850kcal未満。その他、別添「栄養バランスメニュー」の基準を参照※３

本様式と合わせて、メニューの栄養量の根拠となる資料を⽰すこと（使⽤⾷材及び使⽤重量が⽰された栄養価計算結果など）

上記の登録内容（責任者の役職・⽒名を除く。）について、函館市ホームページ等で情報提供することに同意しますか。
同意する

同意しない

公表に同意する場合、ホームページ「はこだて健幸応援店」の紹介ページとのリンクを希望しますか。
確認欄希望します（リンク先）
http://希望しません

函館市からの情報の受け取り⽅について、どちらかに○をつけてください。
確認欄

メール（メールアドレス）@郵送（メールアドレスをお持ちではない⽅はこちらを選択してください）

普及啓発ツールはどちらを希望しますか。
ポスタータイプ（コピーして配布可能）【必要枚数：枚】三⾓柱タイプ（テーブルに設置）

別記第１-２号様式

ヘルスオーダー⽀援対応状況（写）添付書※該当する欄に○印をつけてください。なお、⼆つ星登録要件は、以下のうち２つ以上に対応することです。

エネルギー控えめオーダー
塩分控えめオーダーに対応します。

脂質控えめオーダー◇

ヘルスオーダー⽀援をどのように喫⾷者に周知しているか、写真、掲⽰物等対応状況の判る資料を貼付してください。

ヘルスサポートメニュー「栄養バランスメニュー」届出様式
区分︓「ちゃんと」（450〜650kcal未満）

別記第１－３号様式

組み合わせパターン︓「主⾷＋主菜＋副菜」○ 該当するメニューの栄養成分等について、以下に記⼊してください。
○ 定番として毎⽇同じメニューを提供する場合にはそのメニュー１種類を記⼊してください。
○ ⽇替わりとしてメニューを提供する場合には、連続する５⽇間分のメニューを、週替わりは原則連続４週間分、⽉替わりは連続４か⽉分について記⼊をお願いいたします。
○ 提⽰されたメニュー名の栄養量の根拠となる資料（使⽤⾷材及び使⽤重量が⽰された栄養計算結果など︓様式は不問）をあわせて提出いただきます。
栄養量

栄養量

メニュー名
Ｎ

エネルギー たんぱく質

ｋｃａｌ

〇をつける

ｏ

推定値・分析値

2

推定値・分析値

3

推定値・分析値

4

推定値・分析値

5

推定値・分析値

脂質g

炭⽔化物

g

⾷塩相当量g

たんぱく質％

脂質％

各料理別重量炭⽔主⾷

化物

飯、パン、めん類％

450〜
650kcal未満

1g

ＰＦＣバランス

3.0ｇ未満 13〜20%E 20〜30%E 50〜65%Eｇ

主菜(⿂、⾁、卵、⼤⾖製品)ｇ

（⽬安）

（⽬安）

150〜180ｇ

60〜120ｇ

副菜1

副菜2(付合せ等)(⼩鉢等)

野菜、きのこ野菜、きのこいも、海藻いも、海藻ｇｇ
合計140ｇ以上

○上記に⽰したメニューの画像（写真）を貼り付けてください。
メニューＮｏ１

メニューＮｏ２

メニューＮｏ３

メニューＮｏ４

メニューＮｏ５○「ヘルスサポートメニュー」提供届出献⽴の栄養成分表⽰をどのように喫⾷者に掲⽰しているか、表⽰の（写）を添付してください。（コピーしたものを添付可）

ヘルスサポートメニュー「栄養バランスメニュー」届出様式
区分︓「ちゃんと」（450〜650kcal未満）

別記第１－４号様式

組み合わせパターン︓「主⾷＋副⾷（主菜、副菜）」○ 該当するメニューの栄養成分等について、以下に記⼊してください。
○ 定番として毎⽇同じメニューを提供する場合にはそのメニュー１種類を記⼊してください。
○ ⽇替わりとしてメニューを提供する場合には、連続する５⽇間分のメニューを、週替わりは原則連続４週間分、⽉替わりは連続４か⽉分について記⼊をお願いいたします。
○ 提⽰されたメニュー名の栄養量の根拠となる資料（使⽤⾷材及び使⽤重量が⽰された栄養計算結果など︓様式は不問）をあわせて提出いただきます。
栄養量

栄養量

メニュー名
Ｎ

エネルギー たんぱく質ｋｃａｌ〇をつける

ｏ推定値・分析値

2推定値・分析値

3推定値・分析値

4

推定値・分析値

5

推定値・分析値

脂質g

炭⽔化物

g

⾷塩
相当量

g

たんぱく質％

脂質％

各料理別重量
副⾷

副⾷

炭⽔

主⾷

（主菜、副菜(汁)）（主菜、副菜(汁)）化物

飯、パン、めん類

⿂、⾁、卵

野菜、きのこ⼤⾖製品

いも、海藻ｇｇ％

450〜650kcal
未満

1g

ＰＦＣバランス

3.0ｇ未満 13〜20%E 20〜30%E 50〜65%E

ｇ
（⽬安）

（⽬安）

150〜180ｇ

70〜130ｇ

合計140ｇ以上

○上記に⽰したメニューの画像（写真）を貼り付けてください。
メニューＮｏ１

メニューＮｏ２

メニューＮｏ３

メニューＮｏ４

メニューＮｏ５○「ヘルスサポートメニュー」提供届出献⽴の栄養成分表⽰をどのように喫⾷者に掲⽰しているか、表⽰の（写）を添付してください。（コピーしたものを添付可）

ヘルスサポートメニュー「栄養バランスメニュー」届出様式
区分︓「しっかり」（650〜850kcal）

別記第１－５号様式

組み合わせパターン︓「主⾷＋主菜＋副菜」○ 該当するメニューの栄養成分等について、以下に記⼊してください。
○ 定番として毎⽇同じメニューを提供する場合にはそのメニュー１種類を記⼊してください。
○ ⽇替わりとしてメニューを提供する場合には、連続する５⽇間分のメニューを、週替わりは原則連続４週間分、⽉替わりは連続４か⽉分について記⼊をお願いいたします。
○ 提⽰されたメニュー名の栄養量の根拠となる資料（使⽤⾷材及び使⽤重量が⽰された栄養計算結果など︓様式は不問）をあわせて提出いただきます。
栄養量

栄養量

メニュー名
Ｎ

エネルギー たんぱく質

ｋｃａｌ

〇をつける

650〜850kcal

ｏ1

推定値・分析値

2

推定値・分析値

3

推定値・分析値

4

推定値・分析値

5推定値・分析値g

ＰＦＣバランス

脂質g炭⽔化物g

⾷塩相当量g

たんぱく質％

脂質％

各料理別重量炭⽔

主⾷化物

飯、パン、めん類％

3.5ｇ未満 13〜20%E 20〜30%E 50〜65%Eｇ

主菜(⿂、⾁、卵、⼤⾖製品)

ｇ

（⽬安）

（⽬安）

170〜220ｇ

90〜150ｇ

副菜1

副菜2(付合せ等)(⼩鉢等)

野菜、きのこ野菜、きのこいも、海藻いも、海藻ｇ

ｇ
合計140ｇ以上

○上記に⽰したメニューの画像（写真）を貼り付けてください。
メニューＮｏ１

メニューＮｏ２

メニューＮｏ３

メニューＮｏ４

メニューＮｏ５○「ヘルスサポートメニュー」提供届出献⽴の栄養成分表⽰をどのように喫⾷者に掲⽰しているか、表⽰の（写）を添付してください。（コピーしたものを添付可）

ヘルスサポートメニュー「栄養バランスメニュー」届出様式
区分︓「しっかり」（650〜850kcal）

別記第１－６号様式

組み合わせパターン︓「主⾷＋副⾷（主菜、副菜）」○ 該当するメニューの栄養成分等について、以下に記⼊してください。
○ 定番として毎⽇同じメニューを提供する場合にはそのメニュー１種類を記⼊してください。
○ ⽇替わりとしてメニューを提供する場合には、連続する５⽇間分のメニューを、週替わりは原則連続４週間分、⽉替わりは連続４か⽉分について記⼊をお願いいたします。
○ 提⽰されたメニュー名の栄養量の根拠となる資料（使⽤⾷材及び使⽤重量が⽰された栄養計算結果など︓様式は不問）をあわせて提出いただきます。
栄養量

栄養量

メニュー名
Ｎ

エネルギー たんぱく質

ｋｃａｌ

〇をつける

650〜
850kcalｏ1

推定値・分析値

2

推定値・分析値

3

推定値・分析値

4

推定値・分析値

5

推定値・分析値g

ＰＦＣバランス

脂質g

炭⽔化物g

⾷塩
相当量g

たんぱく質％

脂質％

各料理別重量
副⾷

副⾷

炭⽔

主⾷

（主菜、副菜(汁)）（主菜、副菜(汁)）化物

飯、パン、めん類

⿂、⾁、卵

野菜、きのこ⼤⾖製品

いも、海藻ｇｇ％

3.5ｇ未満 13〜20%E 20〜30%E 50〜65%E

ｇ
（⽬安）

（⽬安）

170〜220ｇ

100〜160ｇ

合計140ｇ以上

○上記に⽰したメニューの画像（写真）を貼り付けてください。
メニューＮｏ１

メニューＮｏ２

メニューＮｏ３

メニューＮｏ４

メニューＮｏ５○「ヘルスサポートメニュー」提供届出献⽴の栄養成分表⽰をどのように喫⾷者に掲⽰しているか、表⽰の（写）を添付してください。（コピーしたものを添付可）

別記第１－7号様式

ヘルスサポートメニュー「塩分控えめメニュー／野菜たっぷりメニュー」届出様式○塩分控えめメニュー
要件：食塩相当量が１食当たり３ｇ未満であること
内 容

確認欄

・お店のメニュー表等に１食当たりの塩分が３ｇ未満であることを掲示してください。
・予定しているメニュー名、使用する食材、簡単な作り方を記入してください。
<メニュー名><使用する食材・主な調味料><簡単な作り方><栄養価（１食当たり）>エネルギー たんぱく質(kcal)
(g)

脂質(g)

炭水化物
(g)

塩分相当量(g)※栄養価計算の根拠となるものが保管されているかどうか確認する。

○野菜たっぷりメニュー
要件：１食当たりの野菜重量が120ｇ以上，または，１品当たり70ｇ以上
内 容
・お店のメニュー表等に１食当たりの野菜重量が120ｇ以上，または，１品当たり70ｇ以上使用していることを掲示してください。
・予定しているメニュー名，使用する野菜とその使用量を記入してください，＜メニュー名＞＜使用する野菜と使用量（ｇ）＞※芋類，きのこ類，海藻類は野菜に含みません。

確認欄