様式第２号

令和６年度新たな住民税非課税世帯・均等割のみ課税世帯支援給付金申請書（請求書）
支給市区町村（※令和6年6月3日時点の市区町村）

市受付印

鳥栖市長 様【誓約・同意事項】 ※全ての項目を確認し、□にチェック（レ）してください。
□ 以下の全ての誓約・同意事項について確認し、誓約・同意します。
① 令和６年度新たな住民税非課税世帯・均等割のみ課税世帯支援給付金（以下「給付金」という。）の支給要件（※）に該当します。
※ 給付金の支給対象となるためには、以下の要件を全て満たすことが必要です。
ア 世帯の中に令和６年度住民税所得割が課税となる者がいない。
イ 令和６年１月２日以降に海外から転入した者が世帯主である世帯ではない。
ウ 世帯の中に、租税条約による住民税均等割免除の適用を届け出ている者はいない。
エ 世帯の全員が、令和６年度住民税均等割が課されている他の親族等の扶養を受けている者がいない。
注：住民税における取扱いとして扶養を受けているかわからないときは、両親や子ども等家族に確認してください。

② （こども加算給付を受ける場合）以下の支給要件（※）に該当します。

ア 令和６年度新たな住民税非課税世帯・均等割のみ課税世帯支援給付金の受給対象者である。
イ 本加算給付の対象児童（平成18年4月2日以降に生まれた児童）は、令和６年度分の住民税所得割が課されていない。

③ 世帯の中に住民税所得割が課税となる所得があるのに未申告である者はいません。
④ 住民税非課税世帯・均等割のみ課税世帯を対象とした給付金の給付対象であった世帯又は当該世帯の世帯主であった者を含む世帯ではありません。

⑤ 給付金の支給要件の該当性等を審査等するため、鳥栖市が必要な住民基本台帳情報、税情報等の公簿等の確認を行うことや必要な資料の提供を他の行政機関等に求める・提供することに同意します。

⑥ 公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出を行います。
⑦ この申請書は、鳥栖市において支給決定をした後は、給付金の請求書として取り扱います。
⑧ 鳥栖市が支給決定をした後、申請書（請求書）の不備による振込不能等の事由により支払が完了せず、かつ 令和６年９月３０日 までに、申請・請求者に連絡・確認できない場合に、給付金が支給されないことに同意します。

⑨ 給付金の支給後、本申請書の記載事項について虚偽であることが判明した場合や給付金の支給要件に該当しないことが判明した場合には、給付金を返還します。

１．申請・請求者（令和６年度新たな住民税非課税世帯・均等割のみ課税世帯支援給付金の受給者）【誓約・同意事項】に誓約・同意の上、申請します。
（ フ リ ガ ナ ）世 帯 主 氏 名

性別
男・女

生年月日

現住所

明治・大正・昭和・平成・令和年日

月

（電話）

２．振込口座（世帯主名義の口座）振込を希望する口座を下欄に記載してください。（通帳などの写しが不要。長期間入出金のない口座を記入しないでください。）【受取口座記入欄】
金 融 機 関 名
1.銀行 5.農協
2.金庫 6.漁協
3.信組 7.信漁連4.信連

金融機関コード

ゆうちょ銀行
ゆうちょ銀行を選択された場合は、貯金通帳の見開き左上またはキャッシュカードに記載された記号・番号を 1
ご記入ください

支店名

分類

本・支店
本・支所
出張所

口座番号
右詰めでお書きください

口座名義（カナ）※「１．申請・請求者（世帯主）」名義に限る※通帳の表記に合わせてください

1普通
2当座

支店コード

通帳記号
6桁目がある場合は※欄にご記入ください

通帳番号
右詰めでお書きください

口座名義(カナ)※「１．申請・請求者（世帯主）」名義に限る※通帳の表記に合わせてください※※ 金融機関の口座がない方、金融機関から著しく離れた場所に住んでいる方など、どうしても口座による受け取りが出来ない方は、鳥栖市低所得世帯支援給付金相談窓口（電話０９４２－５０－５２８１）にお問い合わせください。

裏面も必ずご記入ください３．申請者が属する世帯の状況 ※令和６年６月３日時点の世帯の全ての構成員について記載（６月４日以降に生まれた新生児は記載が必要）〇令和６年１月１日時点の住所が、現住所と異なる方は、令和６年１月１日時点でお住まいの市区町村が発行する住民税非課税証明書もしくは課税証明書を添付してください。（該当者全員）※証明書の添付がない場合は、この給付金を支給することができません。
〇 （こども加算について）対象となる児童の範囲は以下のとおりです。
ア 令和６年６月３日時点で、「申請・請求者」と同一世帯である１８歳以下の児童（平成１８年４月２日以降に生まれた児童）
イ 令和６年６月３日時点で、同一世帯ではないが「申請・請求者」が扶養している１８歳以下の児童（平成１８年４月２日以降に生まれた児童）
ウ 「申請・請求者」と同一世帯、もしくは別世帯だが扶養している令和６年６月４日以降に生まれた新生児※ すでに住民税非課税世帯・均等割のみ課税世帯を対象とした給付金と同様の給付金を受給している児童、もしくは、それらのこども加算給付の対象となった児童は対象外です。
（ フ リ ガ ナ ）氏

1

申請者との続柄名

性別

生年月日現住所と異なる場合には
令和６年１月１日時点の住所が異なる 令和６年１月１日時点の住所を記載

本人

(申請者)

明・大・昭・平・令年

月日

明・大・昭・平・令年

23
月日

明・大・昭・平・令年

4
月日

明・大・昭・平・令年

5月

４．申請額・請求額
対象世帯１世帯あたり １００，０００円

令和６年度
住民税課税状況

加算対象
児童※別居の場合は住民票の謄本が必要です

均等割

所得割

□ 現住所と同一
□ 異なる

□ 該当

□ 同居
□ 別居

□ 非課税
□ 課税

□ 非課税
□ 課税

□ 現住所と同一
□ 異なる

□ 該当

□ 同居
□ 別居

□ 非課税
□ 課税

□ 非課税
□ 課税

□ 現住所と同一
□ 異なる

□ 該当

□ 同居
□ 別居

□ 非課税
□ 課税

□ 非課税
□ 課税

□ 現住所と同一
□ 異なる

□ 該当

□ 同居
□ 別居

□ 非課税
□ 課税

□ 非課税
□ 課税

□ 現住所と同一
□ 異なる

□ 該当

□ 同居
□ 別居

□ 非課税
□ 課税

□ 非課税
□ 課税

日

対象児童数
＋ （「３．申請者が属する世帯の状況」に記載の対象児童人数）

× ５０，０００ 円
人

提出書類

令和６年度新たな住民税非課税世帯・均等割のみ課税世帯支援給付金申請書（請求書）（本書）
申請・請求者本人確認書類の写し（コピー）※ 運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード（表面）、年金手帳、介護保険証、パスポート等の写し（コピー）受取口座を確認できる書類の写し（コピー）※ 通帳やキャッシュカードの写し（コピー）など、受取口座の金融機関名・口座番号・口座名義人を確認できるもの（「３．申請者が属する世帯の状況」欄の「現住所と令和６年１月１日時点の住所が異なる」欄が「異なる」に該当する方全員分）

令和６年１月１日時点でお住まいの市区町村が発行する『令和６年度住民税非課税証明書または課税証明書』（令和６年度分の市町村民税の均等割・所得割の明細が分かるもの）の写し/コピー（令和６年６月３日時点で加算対象児童が別居している場合）別居している児童の世帯の住民票謄本の写し（コピー） ※別途資料を求める場合があります。

※【誓約・同意事項】のチェック漏れや、添付書類の不備はありませんか。
（チェック漏れや添付書類の不備がある場合、給付を受けられません。）
本申立ての内容に相違ありません。
令和年月日

申請者氏名

※令和６年１月１日時点で鳥栖市の住民基本台帳に登録がある方は不要です。