受付日

様式第１号（第７条関係）
令和
沖縄県知事

５

年

月

日

殿

バス・モノレール通学費支援事業認定申請書（高校等入学前申請）
次の５点を確認の上、□にレ点を付けてください。（この欄にチェックがない場合は、認定できません。）□ この申請書の記載内容は、事実に相違ありません。
□ この申請書に虚偽の記載があった場合は、沖縄県の求めに従い、沖縄県が負担した通学費全額を即時返還します。
□ 生活保護は受給していません。（通学費は生活保護の支弁対象となるため、生活保護の受給者は対象外となります）
この申請の対象となる高校生等は児童福祉法による児童入所施設措置費（見学旅費又は特別育成費（母子生活支援施設の高校生□ 等を除く））の支弁対象ではありません。

必要な場合に限り、沖縄県が手当の受給状況、在学状況、バスの利用状況等を市町村、学校、バス事業者等の関係機関に確認を□ 行い、当該関係機関が県へ回答することに同意します。
１【申請者】（保護者等）
ふりがな

□親権者

生徒との関係※該当する□に
レを記入

申請者
氏名

□未成年後見人□主たる生計維持者□生徒本人〒
申請者住所等

ＴＥＬ

：（

）

－

ｅ－ｍａｉｌ：※申請内容の確認、認定区間等についてメール等で連絡することがありますので、電話番号、メールアドレス両方を記載して下さい。

２【対象となる生徒】
ふりがな

□

男

昭和
生年月日

氏名

□

女

年

月

日

平成

※申請者住所と同じ場合は、「申請者と同一」と記入して下さい。寮に入る場合は、寮の住所を記入して下さい（寮から学校までが支援対象です）。

生徒住所

□全日制

受験高校等
(令和４年入学予定)

□定時制

課程

その他（

）

□ 一般 □ 推薦□中高一貫(受験番号なし)

受験
番号※認定には、受験校の合否を確認する必要があります。合否は受験番号で確認しますので、受験校の受験番号（推薦または一般）を記載して下さい。

３【バス利用区間等①】

利用バス事業者

利用区間

いずれか１つの□にレ点を付けてください□①琉球バス交通□②那覇バス
□③沖縄バス□④東陽バス□⑤琉球バス交通・沖縄バス共同運行□⑥高速バス（系統番号111.117）□⑦やんばる急行バス □⑧平安座総合開発□⑨国頭村営バス□⑩宮古協栄バス□⑪八千代バス・タクシー□⑫共和バス□⑬東運輸□⑭久米島町営バス
（

）

～

系統番号

①～⑤のバス事業者：主に利用する系統番号を１つ記入して下さい⑥～⑭のバス事業者：系統番号があれば記入して下さい（）※①～⑤のバス事業者を選択した場合、記入した系統番号以外で利用可能な系統番号があればオキカ発行時にお知らせします【バス利用区間等②】※乗り継ぎがある場合に記入して下さい

利用バス事業者

利用区間

いずれか１つの□にレ点を付けてください□①琉球バス交通□②那覇バス
□③沖縄バス□④東陽バス□⑤琉球バス交通・沖縄バス共同運行□⑥高速バス（系統番号111.117）□⑦やんばる急行バス □⑧平安座総合開発□⑨国頭村営バス□⑩宮古協栄バス□⑪八千代バス・タクシー□⑫共和バス□⑬東運輸□⑭久米島町営バス
（

）

～

系統番号

①～⑤のバス事業者：主に利用する系統番号を１つ記入して下さい⑥～⑭のバス事業者：系統番号があれば記入して下さい（）※①～⑤のバス事業者を選択した場合、記入した系統番号以外で利用可能な系統番号があればオキカ発行時にお知らせします４【モノレールの利用区間】
利用区間

（

）

～

（

※バスとモノレール両方を申請する場合、利用区間の重複は認められません（バスとモノレールを乗り継ぐ場合のみ可））様式第１号（第７条関係）

５【利用予定回数】１週間あたりのバスまたはモノレールの利用予定回数を記入して下さい。
行き①
利用予定回数

帰り②

回／週

合計①＋②

回／週

※現時点での予定回数を記載して下さい。
実際の利用回数が記載した予定回数を上回っても問題ありま回／週 せん。

６【該当する認定要件】※該当する認定要件の記入欄に○印をつけてください。
記入欄

認定要件

添付が必要な書類（令和４年度）住民税所得割非課税世帯① ※保護者等全員（令和 ４ 年度）課税証明書または非課税証明書（写可）「児童扶養手当」または「母子及び父子家庭「児童扶養手当証書（写）」または「母子及び父子家庭等医療費助成金受給資格者証（写）」② 等医療費助成」受給世帯

離職等の家計急変により①と同程度の収入状 ア～エの書類を提出してください。
ア.保護者等の家計急変の発生事由を証明する書類
況（保護者等全員）と見込まれる世帯

離職票、雇用保険受給資格者証等 破産宣告通知書・廃業等届出書 等
離婚・死別による場合は戸籍謄本等
イ.家計急変前の収入を証明する書類（保護者全員分）
令和４年度所得課税証明書（全項目が記載されているもの）
ウ.家計急変後の収入を証明する書類
令和４年分源泉徴収票、給与見込証明書（家計急変後３ヶ月分の給与の記載があること。ただし、年間で賞与がある場合は賞与（見込額）を記載すること）、税理士又は公認会計士の作成した証明書類（家計急変後）等
エ.保護者等の扶養親族の人数・年齢を確認する書類
扶養親族分の健康保険証の写、扶養親族の記載が省略されていない課税証明書【家計急変の理由】③

７【保護者等】保護者等の氏名及び対象高校生等との続柄を記入して下さい（親権者が２名の場合は、２名分ご記入下さい）
保護者等の氏名

生徒との続柄保護者等の氏名

生徒との続柄※ここから下は、上記６【該当する認定要件】②に該当する場合は記載の必要はありません
８【保護者等の所得状況】
該当するいずれかの□にレ点をつけ、令和 ４ 年度の課税証明書または非課税証明書を添付してください。
□□

親権者（両親）２名分
親権者１名分
・離婚、死別、未婚により親権者が１名の場合親権者１名分

□
保
護
者
等
の
状
況

・親権者が存在するものの、家庭の事情によりやむを得ず、親権者の１人の課税証明書等を提出できない場合※親権者が課税期日に日本国内に住所を有していない場合、課税額の確認ができないため、支援対象外となります。
理由

未成年後見人（□）名分・親権者が存在せず、未成年後見人が選任されている場合（未成年後見人が複数選任されている場合は、全員分）※未成年後見人が法人である場合又は財産に関する権限のみを行使すべきこととされている者である場合は、その者を除く。

□□□

生徒の生計をその収入により維持している者（主たる生計維持者）１名分※生徒の保険証の写しを添付して下さい。
・親権者又は未成年後見人が存在しない場合
・生徒本人が成人に達しているが、主たる生計維持者が存在する場合等

生徒本人（成人）
・成人に達しており、自身が主たる生計維持者である生徒本人（未成年）・所得確認の対象が生徒本人（親権者、未成年後見人又は主たる生計維持者のいずれも存在しない場合）○申請書の提出先 ※受験する高校等が私立か国公立かで提出先が異なります。
（私 立）〒900-8570 那覇市泉崎1-2-2 総務私学課 TEL：098-866-2074（国公立）〒900-8571 那覇市泉﨑1-2-2 教育支援課 TEL：098-866-2116○提出物 ※提出書類に漏れがないか、ご確認下さい。
□申請書（この紙です）□①～④のいずれか（写可）①令和 4 年度課税証明書（非課税証明書）※保護者全員分 ②児童扶養手当証書 ③母子及び父子家庭等医療費助成金受給資格者証④家計急変に係る世帯の収入状況等を証明する書類一式□生徒の保険証の写（①を提出する方で、生徒との関係が「主たる生計維持者」の場合）○受験校の合否について認定には、受験校の合否の確認が必要となります。受験校の合否は受験番号で確認を行います。
合格発表後、記載した高校等が変わる場合、利用区間を変更する必要がありますのでご連絡下さい。
○沖縄県電子申請サービスでも申請可能です
沖縄県電子申請サービスで申請した場合、申請書等を郵送する必要はありません。

沖縄県電子申請サービス