Journal of Japanese Society ofPediatric Radiology
Edited by

JJSPR
VOL.30 NO.2
2014

Editor in Chief : Eiji Oguma, M.D.
Editorial Board :Hajime Kawakami, M.D.
Hiroshi Kamiyama, M.D.
Kazutoshi Fujita, M.D.
Masataka Higuchi, M.D.
Takashi Doi, M.D.
Yoshiyuki Tsutsumi, M.D.

CONTENTS
Special Articles Chest x-ray images
Introduction ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ Masataka Higuchi‥‥ 3

1. How to manage reading of pediatric chest radiographs-To avoid over use of pediatric chest CT ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ Mutsuhisa Fujioka‥‥ 4

2. Revisit of plain chest radiograph based on chest CT findings‥‥‥‥‥ Shunsuke Nosaka ‥‥ 11
3. How to interpret chest x-ray images : Step 1 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ Masataka Higuchi ‥‥ 23

General Remarks
The history of JSPR over the past half-century ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ Yoshihiro Hiramatsu ‥‥ 33

Original Article
Brain MRI findings of patients with Kawasaki disease presenting neurological symptoms‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ Kaori Ogita, et al. ‥‥ 44

Case Report
A case of an intrathoracic rib in 1-month-old infant ‥‥‥‥‥‥‥ Michimasa Fujiwara, et al. ‥‥ 50
Successful transcatheter closure of a congenital portsystemic shunt with interlocking
detachable coils in a 3-year-old girl ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ Shinichi Sato, et al. ‥‥ 54
A case of pediatric post-traumatic (high-flow type) priapism treated with autologous blood
embolization ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ Mutsuko Kondo, et al. ‥‥ 60

日本小児放射線学会雑誌
Journal of Japanese Society ofPediatric Radiology

目
特集

JJSPR
VOL.30 NO.2
2014

次胸部単純 X 線写真について特集を企画するにあたって ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 樋口昌孝‥‥ 3

1. 胸部単純Ｘ線写真の重要性 － CT に頼り過ぎないために ‥‥‥‥‥‥ 藤岡睦久‥‥ 4

2. CT 所見から見直した胸部単純 X 線写真所見 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 野坂俊介 ‥‥ 11
3. 胸部単純 X 線写真をいかに読むか：第一歩 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 樋口昌孝 ‥‥ 23

総 説

第 40 回日本小児放射線学会

特別講演 1 より

日本小児放射線学会 50 年の歴史 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 平松慶博 ‥‥ 33

原 著 論 文中枢神経症状を伴う川崎病の頭部 MR の検討 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 荻田佳織，他 ‥‥ 44症 例 報 告生後 1 か月で発見された intrathoracic rib の 1 例 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 藤原倫昌，他 ‥‥ 50
先天性門脈体循環短絡症に対してコイル塞栓術を施行し得た 3 歳女児例‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 佐藤信一，他 ‥‥ 54
自己凝血塊による塞栓術を施行した外傷性（High-flow type）持続勃起症の小児例‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 近藤睦子，他 ‥‥ 60

平成 26 年度日本小児放射線学会代議員会 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 67
日本小児放射線学会雑誌投稿規定 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 71

Vol.30 No.2, 201459

胸部単純 X 線写真について
Chest x-ray images

特集を企画するにあたって樋口

国立成育医療研究センター病院

昌孝

呼吸器科

Masataka Higuchi
Department of Pulmonology, National Center for Child Health and Development

約 20 年前，私は衝撃を受けました．初期研修医制度のない時代，小児科医となって 5 年目，大学に帰室後，専門班として希望した呼吸器班に配属されました．専門班のカンファレンスは，毎週木曜の夕刻，国立小児病院に集まり症例検討；おもに胸部単純 X 線写真の提示が行われていました．

線写真がなく，CT だけの場合をよく経験します．
胸部単純 X 線写真を撮影していない？そんなはずはない．ではなぜ持参されないのか？
胸部単純Ｘ線は軽視されているのか．最近思う
疑問です．
読めないのか？読まないのか？

症例紹介・画像をシャウカステンにかけた後に
雉本忠市先生，川﨑一輝先生をはじめとする数名

今回の企画にあたって，放射線科医を代表するの先輩方の会話が始まります．

日本小児放射線学会元理事長「これってあれですよね．
」「そうだね．
」
「では

理事長

次．
」とまったく病名や解説が登場することがな

藤岡睦久先生と現

野坂俊介先生に執筆をお願いしました．

藤岡先生は「胸部単純 X 線写真の重要性－CT

く終了することが多々ありました．会話についてに頼りすぎないために」，野坂先生には「CT 所見

いけず，帰りの車の中で川﨑先生に質問し，ようから見直した胸部単純 X 線写真所見」をご寄稿いやく一端を理解する日々を繰り返していました．

ただきました．

この人たちは，どのようにして読影しているの最後に紆余曲折の末，「胸部単純 X 線写真をいか？この写真からどこまで奥深く病態把握をしてかに読むか；第一歩」を私が記載していますが，いるのか？と驚異に感じていました．

その中でご紹介した内容は，先輩方から教えてい当時も CT はありましたが，解像度が悪く，撮影時に十分な鎮静を必要としていたため，胸部画像検査といえば胸部単純 X 線撮影でした．
では現在はどうでしょうか？症例相談に来られた医師や患者さんが持参された資料に胸部単純 X

ただき，自ら実践しこれはいいと思っていることです．
読者の方が本特集を読み，胸部単純 X 線写真がどのような存在であればいいのか，とご再考いた
だけると幸いです．

3

60

日本小児放射線学会雑誌

特集 胸部単純 X 線写真について
1 . 胸部単純Ｘ線写真の重要性−CT に頼り過ぎないために
藤岡睦久
獨協医科大学名誉教授，元日本小児放射線学会理事長

オフィス・エフ・エム・イー

How to manage reading of pediatric chest radiographs-To avoid over use of pediatric chest CT
Mutsuhisa Fujioka
Office F.M.E

Abstract
Overuse of pediatric chest CT should be controlled by adequate management for daily
reading of plain chest radiographs.
Ideally all radiographs should be read by well trained and experienced pediatric radiologists
rather than the practitioners who ordered those examinations. This is the standard system allover the world because everyone believes this system to be the best for doctors who wish toprovide better medical service to their own patients.
The shortage of pediatric radiologists is a problem but we should improve this situation stepby step with collaboration between pediatric radiologists and other physicians and surgeons tobelong to this society.
Teleradiology system should be the choice by support from all pediatric radiologists in thiscountry, young and old.
Keywords：Pediatric chest Xray，Pediatric chest CT, Pediatric teleradiology

はじめに苦しんでいる患者を前にして，この体の中の様により，わずかな時間で撮影できるようになった．
そのため小児でも麻酔などを使わなくても短時間の検査が可能になったのである．

子が透けて見えたらどんなに良いだろうと思った

こんなに素晴らしいものを積極的に利用するこ

夢がかなったのがレントゲンの発見である．一枚とこそ，医学の進歩であり，人類への医学の貢献のレントゲン写真で X 線による物質の吸収度の違ではないかと思うのが当然と考えられても不思議

いにより，体の中の様子を影として見ることがでではなかろう．

きるようになったのである．しかしながらそれは一方向からの影にすぎず，体の中の隅々まで X 線の性質を十分に反映した画像として得られるよう

何故単純 X 線写真などやめてすべて CT で検査を行わないのか？

になったのがCTの出現である．当初長時間かかっ

何故単純 X 線写真なのかてしか撮影できなかったものが，科学技術の進歩

2001 年 1 月 22 日米国の USAToday 紙のトップに4

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61

Table 1
検査名

標準的な
実効線量

胸部単純撮影（PA） 自然放射線被ばく量のの枚数に換算
日数・年数に換算

胸部単純 X 線撮影（PA）

0.02

1

2.4 日

頭部単純 X 線撮影

0.07

4

8.5 日

腰椎単純 X 線撮影

1.3

65

156 日

経静脈尿路撮影

2.5

125

304 日

上部消化管造影

3.0

150

1.0 年

注腸造影検査

7.0

350

2.3 年

頭部 CT

2.0

100

243 日

腹部 CT

10.0

500

3.3 年

FDA のホームページより引用
http://www.fda.gov/radiation-emittingproducts/radiationemittingproductsandprocedur
es/medicalimaging/medicalx-lx-rays/ucm115329.htm

こどもに対する CT 検査により将来がんになる確

20 倍となるものをどの程度の状況で使用すべき率が明らかに高くなるという記事が掲載され世界かの判断が医師に求められてくる．

中で話題となった．私自身も米国からその対策のところが我が国では諸外国と比較して，CT の会議に呼ばれ，その指針作りに携わったものであ検査費用が極端に安価であり，それだけ安直に利るが，その後こどもの CT 使用についての論議が用できる環境がある．

世界中で繰り広げられたものである

．

1，
2）

我が国の CT の普及率は世界一であり，そのたCT による被ばくがどれほどのものであるかは組

めに CT による被ばくも世界一であろうという論

織線量で論じるべきであるが，装置によっても大文が Lancet3）に掲載され，我が国でも一時問題にきく異なるため，正確な値を把握するにはファンなったことがあるが，いつのまにかそのような話

トームを使って実測するしか方法はない．一般的

題も立ち消えになってしまったようだ．原発問題に目安として受け入れられている数値は実効線量よりもある意味でははるかに深刻な問題であるがといわれるものであり，胸部単純 X 線撮影で 0.02

無視され続けている．

ミリシーベルト，腹部 CT で 10 ミリシーベルト程

グローバリゼーションという言葉もあまり聞か度であるため，腹部 CT は胸部単純 X 線撮影の 500れなくなり，我が国独自の道を行くのがむしろ誉倍の線量となるが，腰椎単純 X 線撮影では 1.3ミリ

れであるような環境となってしまっている．

シーベルトで，40 倍程度であり，上部消化管造国際的に，画像診断の検査の第一選択は，頭部

影では 3ミリシーベルト，注腸造影検査では 7 ミリ

では CT もしくは MR，胸部では単純撮影，腹部シーベルトで，頭部の CT の 2ミリシーベルトよりでは超音波検査，骨では単純撮影，軟部組織ではも逆にはるかに量が多くなっている（Table 1）．

超音波または MR とされている．しかしながら，どのような検査を選択するかという時に，最もこれはあくまでも全ての検査が放射線科医によっ重要なポイントは「risk vs benefit」（リスク対便益）て実施され読影されるということが基本となったである．それは個々の症例について検討すべき問

うえでのことである．

題であり，何がリスクで何が便益かを熟慮して選択すべき問題である．
X 線を用いる検査でリスクとなる最も大きな因子が放射線被ばくということになる．

現実的には疾患そのものやその時点での状況の深刻さもさることながら，それぞれの検査法の特徴や診断能との関係でその選択が決定されることになる．

一方医療は社会的活動であり，費用対効果が非常に重要な位置を占めている．検査費用が 10 ～562

日本小児放射線学会雑誌

CT に頼らない単純 X 線写真検査は
どうあるべきか？
リスクを減少させることが便益の減少になっては全く意味がないこととなる．それに代償するのが診断能の上昇を図ることである．
単純 X 線写真の読影を第三者である放射線科医が行っていないのは世界中でわが国だけである．

大いにあり，すでに大きく外れていると私は考えている．
医療費の構造を大きく変えるのは不可能であるが，医療の質を上げる努力の中で，我々が意識して変革に取り組むことは可能であろう．

放射線科医が単純 X 線写真を読影すると何が違ってくるのか？

ましてや CT や MR を治療医としての当時者であ「臨床医は画像を outside－in にみて，放射線科医

る臨床医が自ら読影し，何のチェックも受けなは inside－out にみる」と言われている．

い医療が我が国では何の疑問もなく行われているが，我が国以外ではありえないことである．

我が国では個人開業医が自分で X 線装置を保有
して，自分の患者の X 線検査を自分のところで行

単純 X 線写真についても放射線科医が読影する

うのは，全く問題のないこととされているが，米のは世界の常識であり，米国では小児の画像診断

国では self referal（自分で相手に危害を与えるかについては一般の放射線診断医でも読影は許されもしれないことを自分一人で決定して自分自身にておらず，資格を持った小児放射線科医が読影し依頼するという意味を含む）として絶対にやってないと，保険の費用も払ってもらえないし，読影はならないこととされている．いうならば性悪説

ミスでも起これば臨床医はとてつもない賠償金をの社会である．

払わせられることになる．

我が国はその意味では性善説の社会であり，医我が国でそのような世界標準のことができない師がお金のために患者に危険のある放射線を浴び最も大きな理由は，歴史的に単純写真は臨床医がせることはありえず，純粋に医療に必要とすると読影するものとされ，研修医の到達目標の中にもきのみ実施されているものとしているのである．

「単純 X 線写真を読影できるようになること」と記されている．それだけ我が国では単純 X 線写真の

放射線科医が読影するメリットはただそれだけのことではない．

読影は医師にとって身近なものであり，誰でも読単純 X 線写真の読影能力の違いの問題である．

影できるものと位置付けられているのであろう．

臨床医がどんなに多数の症例の単純 X 線写真を読

近年 CT と MR は放射線診断医による読影が一影したとしても，それは自分が自身で診た患者の般化しつつあるが，単純 X 線写真はほぼすべて臨

数がせいぜいである．ところが放射線科医は所属床医によって読影されている．一つには単純 X 線する施設で実施されるすべての科の写真を，過去写真の量が膨大であり，放射線科医の数が圧倒的の写真や CT などの他のモダリティも含めて毎日に足りないことがある．欧米の病院では例外なく読影するのが業務である．一般の臨床医が一生の一施設の放射線科医の数は全医師数の 10 分の 1 をうちに何枚の単純写真を読影するかおおむね推定占めている．逆に言えば我が国で放射線診断医がしてみても，まともに働いている放射線科診断医

育たなかったのは，放射線科医が単純 X 線写真のであれば，1 年か 2 年で読影してしまう数である．

読影に携わってこなかったことによるのは明らか言い換えれば，単純計算で言えば 3 年以上訓練をである．

積んだ読影医は，どんな臨床医よりもすでに彼ら

我が国における医療費の単価は国際基準から比の一生分の経験以上のものを持っていると言える

べるとかなり低く，特に放射線診断については顕のである．それが我が国以外ですべての画像診断

著な差がありながら，高価な装置は世界一保有しの読影が臨床医ではなく，放射線科医が行わねばているものの，それは臨床医が読影することで，ならない現実的な「利便」の大きな根拠のもう一

その経費を抑えてきたと言えよう．しかしながら方のものなのである．

国際基準からここまで離れてきてしまうと，医療行為そのものが国際基準から外れて行く可能性が6

Vol.30 No.2, 2014

放射線科医は単純 X 線写真を
どのように読影しているのか？
本学会でも 1997 年第 32 回日本小児放射線学会
シンポジウムで，「単純写真の描出能の限界」と題し，その「1 胸部」として，私が執筆した4）．

63

正面像
1）縦隔陰影が右に少し偏位しています．
2）縦隔陰影の右側が全体に丸みを持って上縦隔を含めて突出しています．
3）縦隔右縁中ほどから先細りの索状陰影の突出が見られます．
4）右第 5 肋骨後方の上縁に沿って線状陰影が見ら

ここで今年の 3 月に私自身がデモンストレーショ

れます．

ンのテストケースとして，ある小児病院から依頼

5）気管上部が不明瞭です．

されて読影したものをそのまま記載する（Fig.1，2）．

6）左横隔膜の中ほどに重なる辺縁不明瞭な増強陰ここに示した胸部単純 X 線写真正面像と側面像について，以下の臨床情報に基づいてどのように読影するか，実際に試してほしい．そうして私が影がありそうです（Fig.1 矢印）．
7）肩関節部で上腕骨の骨化核が小さめで 8 か月としては発育遅延が疑われる所見です．

指摘していることに気が付いたかどうか，またそれに対するコメントが納得できるかどうか，その側面像

うえで毎日の読影でそこまで踏み込んで読影して1）アデノイドが年齢の割にはやや大きめです．

いるかどうか考えて欲しい．

2）上顎洞に重なる部位の濃度上昇があるように見その解決策を後に述べる．

えます．
3）胸骨の前方弯曲がやや強めで，胸郭の前後径が症

例
8 か月（修正 5 か月）女児，25 週 750 グラムで出生．発熱，喘鳴あり．CRP＝0.07

やや増しています．
4）両側の横隔膜がやや平坦化しています．
5）胃包の上部を通る左横隔膜の前方部分で後上方から斜めに前下方へ走る三角形の増強陰影に

読

影
まず有所見と思われるものを列挙します．

Fig.1

よってその辺縁が途切れています（Fig.2 矢印）．
6）この陰影の上方で心陰影に重なってかなり広い

Fig.2

7

64

日本小児放射線学会雑誌

範囲で不規則な陰影増強が見られ（Fig.2 矢頭），

以上より「左上葉舌区の部分的な無気肺を伴う

この陰影は明らかに肺門陰影よりかなり前方に肺炎．副鼻腔炎とアデノイドの軽度の腫脹を伴うあります．

上気道感染．」が考えられます．

以上を検証します．
1）縦隔陰影の右方偏位は体のわずかな右方への回肺炎の確認のために CT が必要かどうかは臨床的判断となります．

転によるものです．左右の胸郭の幅が明らかにCT を実施するにしても，もう一度正側両方向

右のほうが広くなっています．年長児では左右の単純 X 線撮影を行い，同様の所見が引き続き見の回転は鎖骨内縁の位置と棘突起の位置で判定られ，肺炎としての治療のために正確な診断が必しますが，年少児では側面像でもわかるとおり，

要であれば，CT を行ってみてください．

胸鎖関節の位置が後方にあるため，わずかな回
転では正面像では差が出てきません．したがっ

注：私どもはこのようなステップですべての症例て肋骨の形状もしくは胸郭の幅の左右差で推定を読影していますが，報告書にすべて記載すします．

るわけではありませんのでご了承ください．

2）正面像での縦隔陰影は，左の心尖部を除いてほぼ全体が正常の胸腺陰影です．
3）縦隔陰影の右縁中ほどから突出する索状陰影は上肺静脈によるものです．
4）右中肺野の線状陰影は葉間胸膜によるもので，特に異常とはいえません．
5）気管上部が不明瞭なのは上顎骨と重なっている
ためのようです．
6）上腕骨骨頭の発育不全については修正 5 か月とのことなので，正常範囲と考えます．

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
これが実際に私が書いた報告書である．
私自身胸部単純 X 線写真の読影についての講演は外国では放射線科医に対して行ってきたが，我が国ではほぼ例外なく小児科医に対してである5）．
そしてその際に常にこのような質問をしている．
「あなたは胸部単純 X 線写真を見れば見るほど異常が見えてきますか？それとも見れば見るほど異常が消えてゆきますか？」

7）アデノイドは 6 か月までは腫脹が見られれば異一般的には臨床医は前者である．何故ならば患常です．8 か月ではこの程度ではやや大きめと者を診てその状態の原因を知りたいために X 線検いえます．上顎洞の含気が消失している可能性査を行っているので，まずその所見がないかどうがあり，副鼻腔炎とともに上気道感染の可能性

かを見てそれから全体を見ているとなんだか異常があります．頸部リンパ節の腫脹はないでしょ

所見があるような気がしてきて，だんだん不安にうか？

なり，「それでは CT で確かめるか」ということに

8）正面像で見られる左肺底部の増強陰影は側面像の横隔膜辺縁の途絶を示す陰影に合致します．
無気肺の存在を示唆する所見です．
9）側面像でその上にみられる比較的大きな増強陰影について，正面像でそれに対応する陰影が見放射線科医は少量の情報からまず放射線医学的に画像を見て，自分の頭の中に形成されている正常像から外れた異常と思われるものが一瞬のうちに見えてしまうものである．

られません．
肺門陰影より明らかに前方にあり，この症例について，記載したものは一瞬のうち後方の肋骨を見ると回転もしていません．血管に見てとられるものであり，それを一つずつ解説

陰影である可能性もありますが，左上葉舌区にしたように消去したり取り入れたりすることが読正面像でははっきりしない浸潤陰影もあると考影という作業なのであり，それこそが経験というえるべきでしょう．

もので，何十万枚も読影した蓄積によるものなの

10）肺の過膨張は肺炎に伴う呼吸困難によるもの
でしょう．はっきりとした air trapping ではありません．

8

なりかねないからである．

である．そしてそれらのほとんどが CT 所見など
で裏打ちされた所見なのである．
今我が国でできることはなんであろうか？

Vol.30 No.2, 201465

現在の状況ですべての単純 X 線写真を専門の放そのためこの提案は我が国にのみ通用するもの

射線科医の手で読影するのは不可能である．しかであるが，少なくとも国際的にかけ離れた状況にしながら上述のごとく，我が国の少なくとも小児ある現在の状態から一歩踏み出して，国際標準に医療だけでも世界標準にする道はないだろうか？

近づく足がかりとなり得るものと確信している．

まず第一歩として，臨床医に対しての一つ目のおわりに提案は「自分の患者の単純 X 線写真を，まず最初に同僚でもよいから自分以外のものに読影しても画像診断の特徴は読影者個人の知識に基づく主

らう」ということを習慣づけてほしいということ観的作業であり，「正常」は「異常所見がない」とである．

いう除外診断であるため，「異常所見」をどれだけ

単純 X 線写真は自分のものではない．客観的な知っているかという知識の量とそれを有効に用い医療データである．小児の呼吸器の専門家といえることができる訓練を十分に受けたもののみ正当ども，自分の患者の胸部単純 X 線写真はすべて最な作業ができるとされている．胸部 CT 検査の適終的には放射線科医とは限らずとも他の医師に読応は原則として単純 X 線写真を読影し，その状況

影してもらい，自分は報告書を作成する最終読影でのリスクと便益を十分に理解している放射線科者にはならないでいただきたい．

医が決定すべきものというのが国際的ルールなの

CT や MR については，今やかなり広い範囲でである．

放射線科の専門医が読影するのが一般的になって放射線科医は臨床医が異常と感じた所見に対す

きた．逆にそのため放射線科医に意見を聞くだける相談相手ではない．ましてや臨床医が依頼したのために CTを依頼するということも起こっている．

CT 検査の読影にあたるだけが本来の業務ではな

単純写真こそ自分以外のものに見せるべきもの

い．Risk vs benefit を正確に判断するのは，放射である．そしていい加減なシェーマを書くのでは線科医の役割であり，その際に臨床医と十分なコ

なく，きちんと報告書を書くものである．

ミュニケーションをとることが求められるのである．

確かに院内に一人もしくは数人しかいない放射

したがって画像診断を適切に運用するためには線科医にすべての単純写真の読影を依頼するのはそれを専業とする放射線科専門医に，臨床医によ

現状では無理な話でもある．
これを解決するのが，る選択という行為を行わせずにすべての読影を任

遠隔画像診断システムであると考えている．

せることなのである．そしてそれは世界中で当た日本中には小児の胸部単純 X 線写真の読影に優り前のこととして行われていることなのである．

れた能力を持っているものが放射線科医に限らず，

単純 X 線写真の読影法は CT の出現以来大きく

小児科医の中にも大勢いる．小児科医でも自分の変化している．特に胸部については単純 X 線写真

患者の読影を行わないのであれば，放射線科医との所見の gold standard は CT 所見であり，日常的ほぼ同等の便益が得られると考えている．当面放に CT を読影している放射線科医のみが単純 X 線

射線科医が育つまでの移行措置として必要なこと

写真の正確な読影が可能であるといえよう．

と考えている．しかしながら米国では 1970 年代に，

単純 X 線写真読影のための放射線科医が不足し

小児放射線医学の実務にとって最も基盤となる知ているというのも，言い訳に過ぎない．日本中

識と経験は小児医学か放射線医学かが問われた時で小児単純 X 線写真読影能力のある多くのエキス期があり，小児放射線医学の専門医となる基礎教パートが専門外の業務で生計を立てざるを得ない

育は小児科学ではなく，放射線診断学であるとの状況なのである．遠隔画像診断システムを用いて，結論となり，小児放射線専門医となるためには小そのような潜在能力を十分に引き出せば，我が国児科のレジデントを終了したものでは受け入れず，の小児の単純 X 線写真をすべて専門家の手で読影

放射線診断学の修了者のみを受け入れるとし，小することは可能であると考えており，そのような児放射線医学は放射線診断学の subspecialty と位システムを現在構築中であるが，その過渡的措置

置付けられたという経緯もあることは念頭に入れとして，臨床医で胸部単純 X 線写真読影に精通しておく必要がある．

た医師の協力も仰ぐことを提案した．

9日本小児放射線学会雑誌

66

これが我が国の小児医療を国際的にも通用するものとし，適切な小児医療を我が国のこどもたちに提供する原動力になり得ると確信している．
これを実現するためには臨床医ばかりでなく放射線科医の意識改革も必須条件である．
我々の学会としても緊急にそして真剣に取り組むべき最重要課題と考えている．

臨床医の単純 X 線写真の読影能力が向上することは間違いない．
そして最も重要なことは，当事者である主治医がすべての画像診断の読影を一次読影としては絶対に実施しないことと，単純 X 線写真を含めて必ず主治医ではない第三者による最終的な報告書を作成することである．
これが国際標準へ向かうための第一歩である．

補足：胸部 CT 撮影にあたっての基本的ルール
1）胸部 CT の適応の決定では胸部正側両方向撮影●文献の所見を基にして，CT を実施することで何が

1） Brenner D, Elliston C, Hall E, et al : Estimated

臨床的にプラスになるかを複数の医師の合意にrisks of radiation-induced fatal cancer from

より決定すること．

pediatric CT. AJR Am J Roentgenol 2001 ; 176 :2）
胸部 CT 撮影にあたってはその直前に必ず正側両方向の単純 X 線写真を撮影すること．

289 - 296.
2） The ALARA (as low as reasonably achievable)

3）追跡検査はまず正側両方向単純 X 線撮影で行う

concept in pediatric CT intelligent dose reduc-

こと．その所見および臨床状況から CT が必要

tion. Multidisciplinar y conference organizedと判断した場合にはただちに CT を行うこと．

by the Society of Pediatric Radiology. Pediatr4）ただちに CT を実施できない場合には CT を実施する直前もしくは直後に正側両方向撮影を行うこと．
5）
CT の読影には全ての単純 X 線写真をそろえてそれと比較しながら読影すること．
6）
その際 CT では描出されているが単純 X 線写真
では描出されていないか不明瞭な所見を必ず別途記載しておくこと．

Radiol 2002 ; 32 : 217 - 313.
3） Berrington de González A, Darby S : Risk ofcancer from diagnostic X-rays : estimates for
the UK and 14 other countries. Lancet 2004 ;363 : 345 - 351.
4） 藤岡睦久：日本小児放射線学会シンポジウム
より 単純写真の描出能の限界－何が見えて何が見えないか？－ 1 胸部．日小放誌 1997 ;
13 : 58 - 62.

以上により胸部 CT がより有効にかつ必要最小限の活用が期待され，それに関わる放射線科医と

105） 藤岡睦久：胸部 X 線単純写真－見落としやすい異常像－．日児学誌 1995 ; 99 : 1743 - 1746.

Vol.30 No.2, 201467

特集 胸部単純 X 線について
2 . CT 所見から見直した胸部単純 X 線写真所見
野坂俊介
国立成育医療研究センター

放射線診療部

Revisit of plain chest radiograph based on chest CT findings
Shunsuke Nosaka
Department of Radiology, National Center for Child Health and Development

Abstract
Plain chest radiography is the examination performed most frequently to investigate therespiratory system in pediatric patients. Proper use of plain chest radiography reflects efficientuse of chest CT. In this manuscript, retrospective comparison of plain radiographic findings andCT findings of pediatric respiratory system is presented. Of these, selected cases of pulmonary
parenchymal lesions, mediastinal lesions, and chest wall lesion are included.
Keywords：Children, Chest, CT

はじめに

0.01～0.02 mSv の範囲である1）．
NICU（新生児集中治療室）ならびに PICU（小児胸部単純 X 線撮影は，小児胸部画像診断におい集中治療室）における肺野および縦隔の評価は，て行われる頻度が最も高い検査であり1），基本的なポータブル単純 X 線撮影が超音波検査（US）ととも検査法であることは，今後も変わることはない．

に画像診断検査の根幹をなす．CT や透視検査と胸部単純 X 線写真を正しく読影することで無駄いった更なる画像診断検査が必要となった場合は，な CT が減る可能性があると同時に，CT が適応と全身管理をしながら患児を検査室へ搬送して検査なった際に適切に検査を行うことができる．

を行うことになる．

日常診療において CT を行った症例につき，CT

胸部単純 X 線撮影は正側 2 方向が原則で，新生所見と胸部単純 X 線写真所見を対比することは極児でも初回だけは 2 方向で撮影すべきとの考えがめて重要である．本稿では「CT 所見から見直したあるが，個々の施設の状況にもよる2）．

胸部単純 X 線写真所見」について解説する．

胸部単純 X 線撮影の実際
胸部単純 X 線撮影は，小児胸部画像診断におい救急診療においては，多くの場合で正面像のみ
で十分な情報が得られるが，心陰影に重なった病変や肺過膨張の評価には側面像が役立つことがある3）．

て第一選択の検査法である．一般的に，含気した気道異物を疑った場合は，吸気ならびに呼気の正常肺と水濃度である胸腔内の正常解剖学的構撮影でエアートラッピングの有無を評価すること

造，肺炎や腫瘤などの病的構造とのコントラストが重要である．吸気ならびに呼気の撮影が困難なが X 線の特性を良く反映する ．胸部単純 X 線撮影

場合は，両側デクビタス撮影すると良い．胸部のに伴う被ばく量は低く，胸部正面像（後前撮影）
でデクビタス撮影は，下方側の肺が強制呼気となる2）

11日本小児放射線学会雑誌

68

ことを利用してエアートラッピングの有無を評価

件ならびに縦隔条件の横断像に加え，肺野条件のする撮影方法である．

冠状断ならびに矢状断再構成画像を作成する．造胸部単純 X 線写真の読影は，常に自分で決めた

影 CT では縦隔条件の冠状断ならびに矢状断再構

手順で読影することが重要である2）．一般的には，成画像も作成する．肺野評価の際は，必要に応じ

縦隔，気道，肺野，横隔膜，骨，軟部組織，頸部，て薄層スライス再構成画像を作成する．薄層スラ

上腹部，といった具合に臓器別にチェックする2）．

イス再構成画像は，二次小葉構造との関連を考慮

肺野や骨格系は左右を比較すると病変を認識し易して評価する5）．

い．肺野評価の際は，まず左右の透過性に差がな

CT 所見から見直した
胸部単純 X 線写真所見

いか注意する．肺野の透過性に差がある場合，腋
窩や胸壁の軟部組織の透過性に差がないか確認
し，肺野同様に透過性に差があれば，患児の体位，

胸部 CT が行われた場合，胸部単純 X 線写真所

上肢の位置の左右差，グリッドの中心 X 線に対す

見を CT 所見と後方視的に比較検討することは，

る傾きによる「蹴り」など，撮影時の技術的な影

胸部単純 X 線写真の有用性と限界を理解するうえ

響であることが多い4）．一方，軟部組織の透過性で極めて重要である．以下，肺野病変，縦隔病変，に左右差がなく，肺野に左右差がある場合は，肺肺野および縦隔病変，胸壁病変に分けて解説する．

実質や胸壁病変の可能性が高くなる4）．

肺野病変

胸部 CT の実際

肺野では，透過性の亢進や減弱が問題となるが，CT の適応は，単純 X 線写真では診断や治療に病変部分の容積変化も重要な所見である．単純 X

必要な情報が十分ではなく，CT を行うことで被線写真では，透過性亢進の評価は必ずしも容易でばくのリスクを上回る利点が期待できる場合であない（Fig.1）．Fig.1 の右上葉 B1 の気管支閉鎖は，る ．具体的な CT の適応としては，転移性病変，

最も頻度が高い左上葉 apicoposterior segmental

びまん性肺疾患，気道の異常などである が，そbronchus に次いで多いことが知られている8）．

5）6）の他，CT では，単純 X 線写真を上回る濃度分解能

透過性減弱の場合は，病変の形状も合わせて鑑ならびに断層画像が得られることから，中枢側気別診断を進めることになる．腫瘤状陰影として認道，末梢気道，肺実質，胸膜，骨性胸郭におけるめられる病変として，円形肺炎（Fig.2）が知られ病変の有無，病変の存在部位ならびに拡がりにつている．円形肺炎に類似した画像所見が持続する

いて評価可能である6）．

場合は，他の可能性も考慮しなければならない．

CT を行う際は ALARA（as low as reasonably
achievable）の原則に則り，診断能を損なわない最小限の被ばく線量で検査を行うべきである ．
5）

Fig.3 に最終的に肺葉外肺分画症であった症例を提示する．
その他の肺野病変として間質性肺炎（Fig.4），特

実際の撮影は，肺野の評価が主な場合は単純発性肺ヘモジデローシス（Fig.5）を提示する．肺野

CT を，大血管やリンパ節といった縦隔や胸膜腔に拡がる多発性，びまん性病変は，断層画像であの評価も行う場合は造影 CT のみを行う．肺野条

る CT でより明確に評価可能である．
（本文は 18 ページへ続く）

12

Vol.30 No.2, 2014

69

a b c
Fig.1 限局した肺野透過性の亢進7）
胎児超音波検査にて，CPAM が疑われ紹介となった。妊娠 29 週の胎児 MRI（未提示） d e f
で右上葉に異常信号域を認め，CPAM，気管支閉鎖，大葉性肺気腫などを鑑別診断として考え経過観察，39 週に出生した。出生直後の胸部造影 CT（未提示）では含気不良域を認めるも，診断確定には至らなかった。生後 7 ヵ月に再度画像診断を行った。胸部単純 X 線写真正面像（a）
では，右上肺野の透過性はやや亢進しているようであるが断定的ではない。胸部単純 X 線写真側面像（b）
では明らかな異常を指摘できない。胸部造
影 CT 肺野条件冠状断再構成画像（c）では，右肺尖部の軽度過膨脹を認める。縦隔条件
冠状断再構成画像（d）では，B1 末梢と思われる粘液栓を認める。肺尖部肺野条件横断像（e）では透過性亢進が確認できる。肺尖部縦隔条件横断像（f）では，冠状断像同様粘液栓を認め，気管支閉鎖を疑った。手術にて右上葉 B1 の気管支閉鎖が確認された。

Fig.2
腫瘤状陰影の鑑別診断（円形肺炎）
3 歳女児，咳嗽および左胸痛を主訴に救急診療科受診となった。肺炎や気胸の検索目的に胸部単純 X 線撮影
立位正面像が依頼された。左下肺野には比較的境界明瞭な濃度上昇域を認め，心左縁は明瞭で，シルエット
サイン陰性である。症状と合わせて左下葉の円形肺炎と診断した。

13

70

日本小児放射線学会雑誌

a b
c d
e

f

g h
Fig.3 腫瘤状陰影の鑑別診断（肺分画症）
7 か月男児，4 日前まで気管支炎の診断で入院していた。発熱および多呼吸で救急診療科受診となった。救急診療科受診時の胸部単純 X 線
写真正面像（a）では，左肺底部内側心陰影背側に円形濃度上昇域を認める。症状と合わせて円形肺炎と診断，治療が開始された。治療開始
1 週間経過しても解熱しないことから再度撮影された胸部単純 X 線写
真正面像（b）では，円形濃度上昇域に著変を認めない。以上より，左肺底部濃度上昇域の精査目的に胸部造影 CT を行った。縦隔条件横断像（c〜h）では，左肺底部病変は造影増強効果を示し，病変に連続する脈管構造を認め，背側の脈管（f 矢印）は腹部大動脈より分岐し病変に向かう。腹側の脈管（e 矢印）
は脾静脈に還流することが確認できる。

14

Vol.30 No.2, 2014

i

j

k

l

71

m n o

PV

Fig.3 腫瘤状陰影の鑑別診断（肺分画症）
これらの所見は冠状断再構成画像（i〜l）および矢状断再構成画像（m）
でも確認できる。以上より肺葉外肺分画症と診断した。術前 DSA 側面像（n，o）でも同様で（o：矢印は流入動脈，矢頭は流出静脈），流出
静脈は門脈系（PV）に還流していることが明確である。最終的に手術で確認された。

15

72

日本小児放射線学会雑誌

Fig.4 間質性肺炎の評価
2歳女児，
間質性肺炎にて気管切開後。経過観察目的の胸部単純X線写真（a）では，
両側肺野にびまん性に拡がる網状影に加え，左中肺野外側には限局した透亮像を認める。同日行われた胸部単純 CT 肺野条件冠状断再構成画像（b，c）では，単純X 線写真に比し，すりガラス状濃度上昇ならびに肺野の不均等含気がより明瞭である。左中肺野外側の限局透亮像は気瘤として認められる（b）。肺底部レベルでの 1.25 ㎜厚肺野条件横断再構成画像（d）では，すりガラス状濃度上昇に加え，両側肺底部背側に過膨脹部分を認める。病理学的に剥離性間質性肺炎（DIP）が確認されている。

16

a b
c d

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a b

73

c
d

e h
f
g
Fig.5
肺ヘモジデローシス
2歳女児，
血痰および鉄欠乏性貧血にて呼吸器科紹介となった。
紹介時の胸部単純 X 線写真正面像（a）および側面像（b）では，
両側肺野に認める複数の小斑状影の集族を認め，肺底部背側で目立つ。肺血管影はやや不明瞭である。肺底部病変は，側面像（b）でより明瞭である。数日後に行った胸部造影 CT 肺野
条件冠状断再構成画像（c，d）では，両側肺野末梢優位に多数の小斑状濃度上昇域を認める。肺野条件横断像では，上肺野の病変（e，f）は汎小葉性に分布している。肺底部病変（g）は他の部位に比し，よりびまん性均一で，いわゆるすりガラス状濃度上昇として認められる。症状・経過，画像所見，その他に病変がないことから特発性肺ヘモジデローシスの診断で治療開始となった。治療開始後約 10 日の胸部単純 X 線撮影正面像（h）では，肺野病変は明らかに改善し，中枢側気管支周囲影がやや目立つのみである。個々の肺野病変の性状の違いは，単
純 X 線写真に比し CT でより正確に評価できる。

17

日本小児放射線学会雑誌

74

縦隔病変

要であることは言うまでもない．胸腺は心臓の上縦隔病変としては，縦隔原発の神経芽腫（Fig.6），

前方に位置し，正常でも 5 歳くらいまでは極めて

ならびに縦隔悪性リンパ腫（Fig.7）を提示する．小大きくなることがある9）．正常胸腺の特徴として

児では，正常胸腺に関して理解しておくことが重は，隣接臓器を圧排しないことが重要である．
（本文は 20 ページへ続く）

Fig.6 縦隔原発の神経芽腫
1 歳男児，右化膿性股関節炎を疑い紹介となった。全身検索目的に撮影された胸部単純X 線写真正面像（a）では，左肺尖部主体に濃度上昇域を認めるが，気管の偏位は明らかでない。無気肺などを考える所見である。側面像（b）では，濃度上昇域は椎体より前方主体に認め，気管は背側から前方に弧状の圧排を伴っている。以上より，左肺尖主体の病変は，無気肺ではなく，腫瘤性病変を疑う。精査目的に躯幹部造影 CT を行った。胸部造影 CT 横断像（c）ならびに冠状断再構成画像（d）では，左肺尖部方向に突出する縦隔腫瘤を認め，気管は右前方に圧排偏位している。腫瘤内部は造影不良域を認める。股関
節部 MRI，MIBG シンチ，血液検査ならびに生検にて，縦隔原発の神経芽腫および多発骨・骨髄転移の診断で治療が開始された。

18

a b
c d

Vol.30 No.2, 2014

75

a b
c d
e

f

Fig.7
縦隔悪性リンパ腫
10 歳 女 児， 頭 痛 お
よびめまいを主訴に前医受診し縦隔腫瘍と診断され，搬送となった。胸部単純 X
線写真正面像（a）では，左側優位の縦隔拡大を認め，気管は右側に圧排偏位している。側面像（b）では，前胸壁背側に濃度上昇域を認め，気管は背側に圧排偏位している。左背側肋骨横隔膜角は鈍化している。精査目的に行った躯幹部造影
CT 横断像（c，d）および冠状断再構成画像（e，f）
では，前縦隔腫
瘤は筋群とほぼ等濃度で，腫瘤背側の上大静脈ならびに大動
脈弓，気管を背側に圧排している。左胸水も認める。鎖骨上リンパ節の生検が行
われ，非ホジキンリンパ腫と診断，化学療法が開始された。

19

日本小児放射線学会雑誌76

肺野および縦隔病変
肺野および縦隔病変としては，肺リンパ管腫症（Fig.8）を提示する．肺リンパ管腫症で認める小葉間隔壁の肥厚は，単純 X 線写真に比し断層画像である CT でより明瞭に描出される．また，CT では縦隔の情報が得られる点が単純 X 線写真に比し優位な点である．
（本文は 22 ページへ続く）

a b
c d
e
Fig.8
肺リンパ管腫症
10 歳女児，肺リンパ管腫症にて加療中。血痰
増加のため，画像診断を行うことになった。胸部単純 X 線写真正面像（a）ならびに側面像（b）
では，両側肺野に肺門部から拡がる索状影を認め，肺野末梢には小葉間隔壁の肥厚と思われる線状影が目立つ。正面像（a）では心陰影は大きく，心縁は両側とも不明瞭化している。側面像（b）では葉間胸膜肥厚も確認可能である。胸部造影 CT 肺野条件冠状断再構成画像（c〜e）では，気管支血管束の肥厚ならびに小葉間隔壁の肥厚は単純 X 線写真に比し明瞭である。縦隔の浮腫性変化も CT で確認できる（肺野条件画像につき縦隔条件画像でみる液体濃度ではない）。

20

Vol.30 No.2, 2014

77

a
b c
d e
Fig.9
肋骨の異常（Forked rib）
7 歳女児，前胸壁形状の左右差を主訴の他院より紹介となった。胸部単純 X 線撮影正面像（a）
を注意深く観察すると，左第 5 肋骨前方部分は二分しており，いわゆる forked rib の所見である（矢印）。左肋骨単純 X 線撮影（b，c）では肋骨の二分がより明瞭である。確認目的で行われた
胸部単純 CT 骨条件 3D 再構成画像（d，e）では，
左第 5 肋骨の forked rib の全貌が他の肋骨含めて容易に把握できる。これらの所見より，治療の必要性が無いことが判明した。

21

日本小児放射線学会雑誌

78

胸壁病変

3） 野坂俊介：救急患者の胸部単純 X 撮影では，胸壁病変としては，肋骨の形態異常として forked

側面像も必要か？小児科研修の素朴な疑問に

rib（Fig.9）を提示する．胸郭形状の異常を主訴に，答えます（第 1 版），真部

forked rib が診断される場合がある．胸部ならびに東京，メディカル・サイエンス・インターナ

淳，上村克徳編．

肋骨単純 X 線写真を注意深く観察すると，forked

ショナル，2008，p106 - 107．

rib の診断はそれほど困難でなく，提示例のような

4） 栗原泰之，八木橋国博，松岡CT による精査は不要と思われる．

おわりに伸，他：胸部

単純 X 線写真の読み方 for beginners．レジデ
ントノート 2009；11：331 - 341．
5） 河 野 達 夫： 胸 腹 部 CT の 適 応 と 系 統 的 読 影

以上，日常の小児科診療で経験する頻度が高い

手順．小児画像診断ピクシス 30 小児画像診

疾患を念頭に，CT 所見から見直した胸部単純 X

断（第 1 版），小熊栄二編．東京，中山書店，

線写真所見について解説した．

2012，p33 - 38.

●文献1） Goo HW, Drubach LA, Lee EY : Imaging tech-niques. Caffey’s pediatric diagnostic imaging(12ed), Ed by Coley BD. Philadelphia, Elsevier
Saunders, 2013, Vol I, p506 - 518.
2） 野坂俊介：胸部・腹部単純 X 線写真の成り立
ちと系統的読影手順．小児画像診断ピクシス
30 小児画像診断（第 1 版），小熊栄二編．東京，
中山書店，2012，p16 - 25.

6） Siegel MJ : Lungs, pleura and chest wall.
Pediatric body CT (12ed), 69 - 120, Ed by Siegel
MJ, Lippincott Williams & Wilkins, 2008, p69 120.
7） 野 坂 俊 介： 胸 部 の CT 診 断． 周 産 期 医 学．
2013；43（増刊号）：555 - 561．
8） Epelman M, Daltro P, Soto, et al : Congenital
lung anomalies. Caffey’s pediatric diagnostic
imaging (12ed), Ed by Coley BD. Philadelphia,
Elsevier Saunders, 2013, Vol I, p550 - 566.
9） Donnelly LF : Normal thymus. Diagnostic
imaging Pediatrics, Ed by Donnelly LF.
Amirsys, 2005, 2-78 - 2-81.

22

Vol.30 No.2, 201479

特集 胸部単純 X 線について
3 . 胸部単純 X 線写真をいかに読むか：第一歩
樋口昌孝
国立成育医療研究センター病院

呼吸器科

How to interpret chest x-ray images : Step 1
Masataka Higuchi
Department of Pulmonology, National Center for Child Health and Development

Abstract
Chest x-ray images can reveal various information. However, such information would not be
obtained merely by“observing.”The images need to be interpreted. Interpreting the images
cannot be done in a short time. The ways for correct interpretation are to set check points, follow
them in routine order and repeat them over and over in numerous images. When looking at theimage, experts often point out the abnormality instantly.
They probably have various normal images in their mind that they can merge with thepresent image and thus have only the abnormal part stand out. To create this kind of image isthought to be important.
Keywords：Chest x-ray image, Interpretation, Experts, Creating image

はじめに
胸部単純Ｘ線は軽視されているのか．最近思う疑問である．
成人の場合，腹部単純 X 線は他の画像検査に置き換わりもう撮らない時代になっているとも聞く．
では胸部はどうであろう．画像検査として，さのない時代小児科医となって 5 年目，大学に帰室
後，専門班として希望した呼吸器班に配属された．
専門班のカンファレンスは，毎週木曜の夕刻，国立小児病院に集まり症例検討；おもに胸部単純 X
線写真の提示が行われた．
雉本忠市先生，川﨑一輝先生をはじめとする数

すがに第 1 番目に行われてはいる．しかし，有効

名の先輩方の会話が始まる．

に利用されているのだろうか．胸部単純Ｘ線写真「これってあれですよね．
」「そうだね．」「ではで確定に近い診断ができるものに対しても，すぐ次．
」とまったく病名や解説が登場することがなくに CT 撮影が行われ，さらに CT による follow up が終了することも多かった．会話についていけず，行われていることも多い（私も不安な時は時折やっ

帰りの車の中で川﨑先生に質問し，ようやく一端ており，あとで反省している）．

を理解する日々を繰り返していた．

それはなぜなのか？読まないからか？読めないからか？
約 20 年前，私は衝撃を受けた．初期研修医制度

この人たちは，どのようにして読影しているのか？この写真からどこまで奥深く病態把握をしているのか？と驚異に感じていた．

23日本小児放射線学会雑誌

80

月日がたち，読影する努力を続けてはいるが，いかんせんうまくいかないことも多い．
小児科医の場合，撮影線量はある程度気にするが（していないのでは，と考えさせられることも

なお，誤解を招かないために記載するが，達人たちは，一瞬で指摘はされても，そのあとしっか
りと時間をかけ読影される．また以前の画像があれば，その都度反復して読影されている．

あるが），撮影時の管球の位置や，抑制の必要性，読影のための第一歩

撮影のタイミングなどを通常考えずにオーダーしている．先輩たちの中には自ら撮影された経験がある方も多いが，私にはない．
そんな私ではあるが，画像読影に際し，先輩方

画像は観察とは言わず，読影と称される．まさに見るのではなく，読むものなのであろう．
どうすれば読めるようになるのか．

から教えていただき，自ら実践しこれはいいと

以下に私が重要と感じていることを紹介する．

思っていることを紹介したい．説明不足の部分も踏襲する必要はないが，今後の参考になれば幸いあると思われるが，ご容赦願いたい．

である．

撮影オーダー
まずはオーダーしなければいけない．
①初回撮影時
患児の全身状態にもよるが，立位での正面撮影と側面撮影を原則とする．

教科書
自分に合ったものを選ぶ，とにかく 1 冊だけでも熟読する．できれば正常について多く記載されているものがいい．
私は，雉本忠市著「小児胸部 X 線像のみかた」

正面撮影は P → A，側面撮影は L → R とするこ

中外医学社を教科書としているが，1994 年を最後とが多いが，より撮影したい部分を乾板（カセッに発売されていない．多くの大学図書館には所蔵

テ，カセット）に近い部分（右肺なら L → R，左肺されており，また先輩方が持っておられることもなら R → L）
でオーダーする．

多いので，目にする事は可能と考える．

乳幼児の側面撮影では，腕の位置によって気管上部と腕が重なり，気管内腔の判別が難しくなる

以下に記載したことの多くで，この教科書を引用している．

場合が多い．気管内腔をしっかり見たい場合その数を読む

旨，撮影者に伝える必要がある．
①正常編
②再撮影時

以前は健康診断や，結核検診で小児でも多くの以前撮影した画像との変化を見るための再撮影

正常と思われる画像が撮影され，それを目にするの際，正面撮影だけで十分な場合も多い．しかし，ことも多かったが，近年はこれらの画像検診が行側面撮影の方がより重要となることもある．疾患

われなくなった．

の特徴や以前撮影の画像を踏まえたオーダーが必要である．

しかし，電子カルテ化が進んだ現在，画像を見られる手段は，フィルム時代と比べ格段に容易と読影達人たちの極意達人たちが，画像を見た瞬間，瞬時に異常を指摘するといった場面に多々遭遇してきた．
これは私の推測だが，ありとあらゆる正常画像

なった．電子カルテの前に座るだけでいろいろな患児の画像を見ることが可能である．全身麻酔前に撮影される胸部 X 線は，胸部に関して問題がな
いものも多い．なお，異常と読影した場合，入院中であれば診察も可能である．

が頭の中にイメージされ，それを現在読影している画像に重ね合わすことで，異常が浮き上がってくるのでは，と考える．
達人になるためにはこのイメージを如何に作れるかが重要と思われる．

24②繰り返し読む
1 回読んだだけで終わりにせず，何度も繰り返し読むことが大切である．以前とは異なる見解が出現することも多い．

Vol.30 No.2, 2014

81

必要最小限の基礎知識
胸部単純 X 線写真には呼吸器のほかに心臓，頸部，上腕，腹部，骨・筋肉などいろいろなものが含まれている．画像にあるすべてを読影することが基本となるが，読影の中心は肺野である．その際に必要な解剖学的基礎知識は以下の 3 つである．
①肺野のどこにどの区域②気管・気管支の走行は③肺血管の走行は
Fig.1 ～ 3 で示し，Fig.4，5 では気管気管支と肺血管を重ねた正面・側面からのシェーマを提示した．

Fig.2 気管気管支の分岐

文献 2）
から

Fig.1 各肺区域の投影図

文献 1）から

Fig.3 肺動脈・肺静脈の走行

右肺Fig.4 正面からのシェーマ

文献 3）
から

Fig.5 側面からのシェーマ

文献 2）から左肺

文献 3）から25日本小児放射線学会雑誌

82

読影するにあたり

かし肺野はむしろ最後に観察し，まずは肺野以外の部分を十分に観察する．

撮影された時の条件をチェックする．

チェックする事項は次のようなものである．

①線量の多少①頸部，胸骨の軟部組織②患児の体の動き②脊椎，肋骨，肩甲骨，鎖骨，上腕骨などの骨③吸気・呼気（啼泣時）④体位；立位か背臥位か，体の傾き（前傾，後傾），組織③腹部臓器，消化管のガス

捻れ
（斜位）
，曲がり
（側弯）
体の動きや体位について違和感を感じた場合，
私は画像から読みとれる撮影姿勢とできるだけ同①

じ体位を自身でとるようにしている；顔の向き・
腕の位置・体のねじれなど．そうすることで何か見えてくることもある；どこが痛い，あるいは何をしたい，など．

②②

Fig.6 でかなり以前に撮影された 7 歳女児の画⑦⑤像を提示した．同日に高圧から低圧で撮影されて④

いる．線量の少ない低圧の場合，全体が白っぽく見え，気管気管支は不鮮明で内腔を判別できず，
肺野のびまん性の細かい陰影や微細な所見は判別不可能である．電子カルテ操作で，画像の白黒コントラストの強弱はつけられるが，線量の影響で見えていないものは操作しても見えない．
Fig.7 で捻れによる胸部単純 X 線写真の変化，Fig.8 に最大呼気（前傾）による写真の変化を示した．乳幼児の場合，どちらかに捻れ，呼気（前傾）ぎみで撮影されている場合が多い．

どこから読むか最初に肺野へ目が行ってしまいがちである．しFig.6 7 歳女児 ： 高圧撮影→低圧撮影

26

⑥

③

③

Fig.7 右前に少し捻れて撮影された写真の変化①鎖骨の先端が脊椎中心に対してずれる②左右の肋骨の弯曲度が異なる③左右の肺外縁と脊椎縁までの距離が異なる④心陰影は後側肺野に偏位⑤前側肺門陰影の露出⑥前側肺野の投影面積減少、白濁化⑦後側肺野の投影面積拡大、透亮化
文献 1）から引用

a b cVol.30 No.2, 2014

83

④縦隔の形，縦隔（心陰影）の後ろの肺野・血管①⑤気管，主気管支，食道の空気像
⑥横隔膜

③

⑦胸膜

臨床情報をどう扱うか
オーダー医が読影する場合，どうしても臨床的②に判定した病変部を意識して読んでしまう．その場合，画像上も異常と感じてしまいがちである．

④

できうる限り最初は，臨床情報を忘れ読影する．

⑤

つぎに臨床情報を加味して読影する．この 2 本立てが大事と感じている．
情報あり・なしで読影が異なった場合，再度聴診・触診などの身体所見をとり，明確な結論が得

Fig.8 最大呼気
（前傾）
写真の変化
①胸郭が三角形に近い形となる②肋骨の描く弧が大きくなる③鎖骨の先端が低位置にくる④心陰影が三角形に近い形となる⑤下肺野は特に白っぽくなる
文献 1）
から引用

られるようにすれば，より正確な診断に近づき読影力も養われる．

細かいチェックポイントについて
Fig.9 に他の教科書で記載されていた細かいチェックポイントを示した（項目数が多く転写のため不鮮明な部分は容赦いただきたい）．Fig.10 で12は胸部単純 X 線写真に見られる辺縁の一部を示し

12

30

11

た．これらの辺縁が不明瞭となった場合，同部位

1124に接する部分に異常が起こっている可能性がある．

22
21

読影の際はこれらのチェックポイントに注意し

20

26
25

27＊

13

29
14

ていく．

33

31

34

18

どこから読むか，で記載した部分も合わせ，

14

32
18

14

14

後接合線

28
17

23

10
16
10

15

7

1

右食道傍線

左脊椎傍線

心臓右縁

心臓左縁

右横隔膜円蓋62中間気管支後線
左肺動脈後縁左室後縁
下大静脈後縁
左横隔膜

心臓

5

気管後線
大動脈弓上後縁

10

8

4

3

10

17

8

鎖骨

下行大動脈
左縁

上大静脈右縁

19

9

大動脈弓

右気管傍線

3

右横隔膜

食道
下行大動脈

心臓左縁

下行大動脈左縁

左脊椎傍線

心臓右縁

右食道傍線

Fig.9 胸部単純 X 線写真正面像チェックポイント
文献 2）
から引用

Fig.10 胸部単純 X 線写真に見られる辺縁の一部
文献 2）から引用

27日本小児放射線学会雑誌

84

チェックポイントを決め書き出す．次に自分の読②皆の前で声に出して所見を述べる

みやすい順番を決め，毎回同じ順序で読影する．

カンファレンスの際に行っているが，語尾をはっ

最初は非常に時間のかかる作業だが，チェックポ

きりさせて意見を述べる．画像を他者に説明する

イントを規則正しく読み続けると，書き出したメことで，自らの不足点がよりはっきりとわかる．

モを見なくても読めるようになり，その時点では③解釈できなかった画像所見を記録しておき，い

標準以上の読影力が得られていると考える．

さらに読影力を養うために①画像のスケッチをする

つか上級者に相談する

気をつけなければいけないこと
最後に読影の際，ただ読むだけでなく，その裏ノートを用意し，肺と心臓の輪郭，気管・主気に別の何かが潜んでいないか，を注意させたこと

管支の走行（不明瞭な部分は途絶や点線で表記），

がらや考えを紹介する．思い込みを捨てることは気になる肺血管陰影があれば描写，肺野で透亮性大切である．

亢進部は赤斜線，それ以外の異常と思われる陰影は青で描出する．
写生ではないので，気になる部分だけの表記で十分である．

①肺区域についてFig.1 で各肺区域の位置を示したが，これは呼吸器に問題のない正常状態時の位置である．

電子カルテ化が進んだ現在，若手の医師はカル

Fig.12 を見ていただきたい．症例は 9 歳男児，

テにスケッチした経験がないと考えるが，スケッ急性白血病の骨髄移植後，発熱・咳嗽出現のため

チは画像の要約であり，非常に有用と考える．

撮影された．どこに異常陰影があるかまずは考え

Fig.11 に communicating bronchopulmonar yていただきたい．Fig.13 はその 6 日後気管支拡張

foregut malformation（CBPFM；いわゆる気管支薬・去痰薬吸入，呼吸理学療法により異常陰影が食道起始症）の画像とそのスケッチを提示した．

改善した画像である．

気管狭窄を伴い，右外側下部にうっすらと含気像

移植片対宿主病も合併していたためFig.12と同を認めるが，そこに向かう気管支は確認できず，

日胸部 CT も行われていた．右上葉をまったく含食道から起始し同部に向かう透亮像がある．
なお，

気のない無気肺として右上前方内側に集約した陰赤・青の色つけは行っていない．

影として認める（Fig.14）．これからわかったこと；
肺区域を基本的に理解することは非常に重要であ

気管狭窄

右肺へ向かう気管支がない含気像

食道内の空気像
食道からの空気像？

Fig.11 気管支食道起始症例のスケッチ

28

a b

Vol.30 No.2, 201485

るが，場合によっては他の肺野の影響などで，予このどちらかは画像だけでは判断がつかない．気想とは少し異なる位置に移動する可能性がある．

になった場合は再度聴診し，しっかり呼気ができるか確かめる．

②吸気・呼気について

次の想定は，喘息と臨床的に診断したにもかか

Fig.15 に 6 歳女児の同日行った吸気と呼気の画

わらず，画像は Fig.15a のようであった場合どう思うか．たまたま強く息が吐けた？実はうまく吸像を提示した．
以下は，この症例と全く無関係な想定問答でえない？この場合も合点がいく聴診所見を確かめる必要があり，それにより真実に近づく．

ある．
乳幼児の場合，撮影時に啼泣状態であることが多い．診察室でも号泣していた児が，Fig.15b に示したような画像であった場合どう思うか．吸気のベストなタイミングで撮影された？ air trap？

Fig.12 どこに陰影があるか

9 歳男児③シルエットサイン
右中葉や左舌区に陰影がある場合心陰影はシルエットサイン陽性となる．

発熱・咳嗽で撮影

Fig.13 6 日後吸入・呼吸理学療法で改善

a b

a b

29

86

日本小児放射線学会雑誌

Fig.14
Fig.12 と 同
日の胸部造
影 CT
a b

Fig.156 歳女児
a b

Fig.16
12 歳女児30

Vol.30 No.2, 2014

Fig.16 は 12 歳女児（本症例）．咳嗽が遷延するため，近医で胸部単純 X 線撮影が行われ，右肺炎と診断され，紹介された．陰影はどこにあるか．

87

描出され（A，B），辺縁に厚みも丸みもない場合は不明瞭となる（C）．
本症例は，心臓右縁に厚みも丸みもなく正面像
で心臓右縁が不鮮明になったと診断した．

側面像はどうか．
正面像で心臓右縁はシルエットサイン陽性も同部位に位置する側面像では異常はない．

漏斗胸症例の場合，心臓右縁が棘状となり，通常胸部 X 線写真正面像で心臓右縁が不鮮明とな

Fig.17 に別の 13 歳女性，右中葉無気肺の画像る．本症例に漏斗胸は認めないが，前後扁平気味を提示した．このように側面像では右中葉に帯状な胸郭のために，漏斗胸同様の所見を示したと考の陰影を通常認めるはずだが本症例にはない．咳

える．

嗽が遷延し，陰影の成因が不明のため行った胸部本症例から学ぶべき点は，不鮮明な陰影を確認

CT では，無気肺・肺炎像を認めず，心臓右縁が棘する際，2 方向からの描出のされ方で，ある程度状であった（Fig.18）．Fig.19 に示すように，X 線の陰影成因の予想ができることである．

束と接線に位置する丸い辺縁は鮮明な辺縁としてFig.17 13 歳女性

右中葉無気肺Fig.18 胸部 CT；Fig.16 の 12 歳女児

a b

a b

31

日本小児放射線学会雑誌

88

X線束

X線束

X線束

辺縁鮮明

辺縁鮮明

辺縁がわからないA

B

C

A，BはX線束と平行に配列する辺縁があるので，鮮明な辺縁が描出される．
CはX線束と平行に配列する辺縁がないので，辺縁は不鮮明でよくわからない．

Fig.19 辺縁の描出のされ方

文献 2）から引用

まとめ

●文献

胸部単純 X 線写真には非常に多くの情報が含ま

1） 雉本忠市：小児胸部 X 線像のみかた，雉本忠

れている．しかし観察するだけでは，その情報は得られず読影する必要がある．一朝一夕で読影力はつかず，各チェックポイントを設け，規則正し

市編．東京，中外医学社，1989.
2） 胸部 X 線写真の ABC，日本医師会編．東京，医学書院，1990.

く，数多くまた反復して読影することが重要であ

3） Yamashita H : Roentgenologic Anatomy of theる．読影の達人たちは，画像を見た瞬間，瞬時にLung, Ed by Yamashita H. Tokyo New York,

異常を指摘する．これは私の推測だが，ありとあ

Igaku-Shoin, 1978.

らゆる正常画像が頭の中にイメージされ，それを現在読影している画像に重ね合わすことで，異常が浮き上がってくるのでは，
と考える．
このイメー
ジを作り上げることが重要と思われる．

32

Vol.30 No.2, 2014

総 説

89

第 40 回日本小児放射線学会 特別講演 1 より

日本小児放射線学会 50 年の歴史
平松慶博
元日本小児放射線学会

理事長

The history of JSPR over the past half-century
Yoshihiro Hiramatsu
Former Chairman of the Board of the JSPR

Abstract

The Congress of the Japanese Society of Pediatric Radiology celebrated its 50th meeting

this year, and it is nearly 50 years since the movement to establish the Society was founded in 1965.
Over these 50 years, the Society has progressed in ways unique compared to societies abroad due tothe pressures associated with the shortage of pediatric radiologists in Japan.

Keywords History of SPR, History of JSPR, Changes in pediatric imaging

はじめに教授による X 線の発見の 2 年後の 1897 年には，すでに Austria の Graz において世界で最初の小児放本大会は 50 回という記念すべき節目の大会で射線科が設立された．米国では 1899 年ボストン

ある．50 回大会は会発足 50 年目ではなく，1965 年

小児病院（Fig.1）において，骨腫瘍などに見られの大阪市立小児保健センター開院に始まる我が国

る Codman 三角（Fig.2）で知られている外科医のの小児放射線研究会設立の胎動より今年で約 50

Dr. Ernest A. Codman により小児放射線科が設年が経過したことになり，この機会に本学会の歩んできた過去 50 年の歴史について考えてみたい．
放射線科医の不足に起因する我が国の小児放射線診療の特殊性についても考察する．

外国における小児放射線科の設立と小児放射線学会の立ち上げ
Dr. John P. Caffeyがはじめは小児科医として，後に放射線科医として勤務した Baby Hospital（現在の Morgan Stanley Children’s Hospital of New
York - Presbyterian）は，1887 年に設立されているが，米国がまだ英国領だった 1776 年にそのルーツがあるという1）．ボストン小児病院は 1869 年に設立されている．1895 年の Wilhelm C. Roentgen

Fig.1 Longwood Ave. のボストン小児病院旧館
最初の放射線科が設立されたのは，この建物ではなくダウンタウンにあった．

33

日本小児放射線学会雑誌

90

立されている2）．当時の病院には電気が引かれて線科玉木正男先生を中心とし関西から起こった．

おらず，ランプで明かりをとっていた．X 線撮影

1969 年大阪市立小児保健センター小池宣之先生との際には隣接するオペラハウスから電気を借りて

山田龍作先生の連名で，全国の 78 名の放射線科医いたので，オペラハウスが休館の日は X 線撮影がに発会呼びかけの手紙が送られた4）．送り先は山田

出来なかったという2）．

龍作先生が過去 10 年間の小児放射線関係の論文と1950 年代世界中での度重なる核兵器地上実験

発表を，医学中央雑誌を調べて慎重に選ばれた5）．

の結果，放射線被ばくに対する関心が高まってい49 名が発会に賛同し，1969 年春大阪の料亭「大野た．American Academy of Pediatrics の 会 長 か ら屋」に数十名の放射線科医「同志」が集まった4）．

Dr. Caffey に小児放射線学会設立の要請があり，さらに 1969 年秋東京でも，国際放射線学会（ICR）

会設立にあまり積極的でなかった Dr. Caffey に代の打ち合わせ会を利用して，20 名で会合がもたれわって Dr. Frederic N. Silverman が米国およびカナ

た4）．会合において，小児放射線研究会を設立す

ダの 45 名の小児放射線科医に呼びかけて，1985 年

ること，研究会は約 10 年間日本医学放射線学会

Society for Pediatric Radiology が 33 名のメンバーで発足した3）（Fig.3）．ボストン小児病院の放射線科部長 Dr. Edward.B.D. Neuhauser（Fig.4）が初代会長となった．

我が国における
小児放射線学会設立の兆し
我が国においては 1965 年大阪市立小児保健センターと東京の国立小児病院が開設され，小池宣之先生，宮坂知治先生がそれぞれの施設の初代部長であった．小児放射線に関する勉強会も盛んに行われるようになった．Society for Pediatric究会を結成しようという動きが，大阪市立大放射Fig.3 SPR の設立に寄与した小児放射線科医の面々
左から Drs.Neuhauser，Caffey，Silverman，Holt，Taybi，1975 年 Atlanta にて，SPR
web site より

Fig.2
Codman 三角
大腿骨骨肉腫症例における
periosteal
elevation

Fig.4 Dr. Edward B.D. Neuhauser
ボストン小児病院の読影室に掲げられている油絵．1980 年代まで（CT，MRI 全盛時代以前）の懐かしい読影風景．Teachingstyle としては理想的であった．

Radiology に影響され，我が国でも小児放射線研

34

Vol.30 No.2, 2014

91のもとで同好会的なものとして行う，小児科・小遇に端を発した大学紛争の影響，そして東京に小児外科その他にも参加を呼びかけ協力関係を密接

児放射線に関心の深い放射線科医が多い，などのにする，まずは放射線科医の育成に努め全国各地

理由で小池先生から日本大学放射線科の榊原聰彦の小児病院の放射線科を担当できるようにする，先生（Fig.6）に事務局移転の依頼状が送られた4）．

事務局は大阪市立小児保健センター内におき小池

実際には関西より関東に小児放射線科医が多いと宣之先生がその任にあたる，会の開催は日本医学

いう事実はなかったが，1971 年に事務局は日本大放射線学会に連続して行う，ということが決定さ

学放射線科の榊原聰彦先生のもとへ移された．

れた4）．当時我が国の小児放射線科医は，大阪の小池宣之先生と山田龍作先生（Fig.5），そして東京の宮坂知治先生の 3 名のみであった ．
4）

事務局の東京への移転

研究会発会
1972 年榊原先生を中心に，会の名称は臨床小児放射線研究会とする，会長は日本医学放射線学会の臨床シンポジウム部会長が兼任する，研究会は小池先生が院長を勤めていられた大阪市立小児臨床シンポジウムと同時開催とする，事務局は日保健センターにおける業務多忙，インターンの待本大学放射線科内におく，などが確認された．研
究分野は診断学に限定せず，放射線治療など小児放射線に関する全分野を包含するとされた．このように我が国の小児放射線学会は諸外国と異なり，放射線診断学のみならず，放射線治療学をも含めた形でスタートすることになった．1972 年
10 月前橋市において日本医学放射線学会の秋季の臨床シンポジウム部会に付属する臨床小児放射線研究会として発会した（Fig.7，8）．1985 年から1991 年までは年 2 回開催された．春の研究会では内科系・外科系医が交互に，秋の研究会では放射線科医が会長に選ばれた．1988 年第 21 回臨床放射線研究会にて，会の名称を日本小児放射線研究

Fig.5 山田龍作先生（左）と小池宣之先生（右）会として，臨床シンポジウム部会から分離した．

日本医学放射線学会 JRS

Fig.6 榊原聰彦先生

Fig.7 日本医学放射線学会傘下の臨床小児放射線研究会

35日本小児放射線学会雑誌92

抄録掲載と機関誌
研究会で発表された内容は，第 1 回から第 6 回
までは雑誌「小児外科・内科」（Fig.9），第 7 回から
第 12 回までは「小児内科」に掲載された．1985 年たと考えている」6）とあるが，これは事実であろう．
小児放射線診断学の中心は小池宣之先生と，聖路加国際病院の野辺地篤郎先生であったといえる．

小池宣之先生と野辺地篤郎先生

研究会独自の機関誌である「臨床小児放射線研究

小池先生は 1945 年岡山医科大学を卒業後，大会雑誌」（Fig.10）が発刊され，第 13 回研究会抄録

阪市立大学医学部放射線科講師をへて，1966 年

から掲載された．発刊に際して放射線科からは野

大阪市立小児保健センター放射線科部長に就任

辺地篤郎先生，小児科からは馬場一雄先生，小児され，1967 年同センター所長（病院長）となられ，外科からは駿河敬次郎先生がそれぞれの立場から1989 年退職された5）．同年中野こども病院顧問と巻頭言を書かれた．野辺地先生の巻頭言で，「我国なられ，2014 年 2 月ご逝去された．研究会発足当では，おそらく大阪の小児保健センターに小池先時の諸事情を色々お聞きしたく，2014 年 3 月にお生が行かれたのが，小児放射線の事始めではなかっ手紙を差し上げたところ，ご家族から先生がその直前にご逝去された由のご返事があった．小池先生からの寄付金により，小池賞が設立されている．
先生が小児保健センターを定年退職された時期ではなかったかと思われる．対象論文は原著に限られているため，残念ながら最近の受賞はない．禅宗に「啐啄」（そったく）という言葉がある．
「啐」とは雛がかえろうとする時，内から殻を破って出よ
うとしてつつく音（鳴く声ともいう）で，「啄」とは母鳥が外から殻をつつき割る音で，導く師家（しけ）と修行者との呼吸がぴたりと合うことから，「得難い良いタイミング」を意味するが，小児放Fig.8 第 1 回臨床小児放射線研究会案内「定刻にはじめます」という注意書きが，いかにもおおらかな研究会らしい．

射線学会設立の内からの要望に対して，外からそFig.9 小児内科・外科雑誌の表紙

Fig.10 臨床小児放射線研究会雑誌の表紙

36の殻を破ったのが小池先生であった．

Vol.30 No.2, 2014

93

野辺地先生
（Fig.11）は 1943 年千葉大学医学部卒

6 か月間留学され，この間にボストン小児病院に業後，東京大学放射線科をへて 1950 年聖路加国際て小児放射線も経験されている．聖路加国際病院

病院放射線科へ着任された．当時の放射線科医のではすべての放射線検査に報告書が作成されてい仕事は，主として放射線治療であった．聖路加国

るが，小児の検査も例外ではなかった．野辺地先際病院は進駐軍に接収されており，本来の聖路加

生は放射線検査レポートを口述録音し，タイピス

国際病院は隣接する木造の古い建物で診療を継続

ト（トランスクライバー）がそれをタイプし報告がしていたが，野辺地先生は米軍の放射線科へ出向

完成するという米国式のシステムを導入された．

いて米国式放射線診断学を習得された．聖路加国

その後聖路加を中心に，日本トランスクライバー

際病院はその後我が国における放射線診断学の中協会が設立され，全国に広まったが，コンピュー心的存在となり，多くの放射線科医が育って行っタによる音声入力の普及により，残念ながら数年た．その内の一人が藤岡睦久先生である（Fig.12）．

前に協会は散会した．野辺地先生は 2008 年ご逝

野辺地先生は 1958 年にはハーバード大学大学院へ去された．

会員数および構成
1972 年の第 1 回研究会参加者数は 310 名であったが，1985 年は 665 名，2014 年の会員数は 770 名である．各科別の構成は Fig.13 の如くである．

放射線科

内科系

外科系

2%

2%
外科系
16%

外科系
17%
内科系
23%

Fig.11 野辺地篤郎先生
1919〜2008 年

その他

放射線科
58%

1985年 665名

内科系
36%

放射線科
46%

2014年 770名

名誉会員 国内28名，
国外2名

Fig.13 会員構成

研究会から学会へ
学術的内容は同じであるが，出張申請などの際，会の名称としては「研究会より学会という名称の方が望ましい」という意見が会員から多く聞かれた．会としてアンケート調査を実施した結果，予想通り「学会とすべし」という回答が多く，それを受けて 1990 年研究会から学会へ移行した．学
Fig.12 1970 年頃の聖路加国際病院放射線科のオールスター
前列左から 3 人目が野辺地篤郎先生，その左後ろがレジデント時代の藤岡睦久先生，
その左後ろが筆者．

会の代表は理事長となり，初代理事長は日本大学放射線科の鎌田力三郎先生（Fig.14），学会長は第24 回大会の吉田豊先生であった．学会事務所

は初代理事長が日本大学であったため，この段階
では事務局は移動しなかったが，1992 年筆者が37

日本小児放射線学会雑誌

94

鎌田先生のあとを受けて理事長になり，事務局はフィルム感度の進歩を経て，アナログからデジタ

東邦大学第 2 放射線科医局へ移動した．それまで

ルへと変化したことにより，画質が飛躍的に向上

多年にわたり高橋良吉先生，佐藤勝彦先生と佐貫し患者の被ばく線量も低減した．造影剤の進歩も

榮一先生（Fig.15）が日本大学における事務局を支

特記すべきである．経口的造影剤であるバリウム

えてこられた．その後，理事長交代と関係なく事の粘膜への付着性が向上しているが，イタリアの務局を固定するためメディカル教育研究社へ移し

ブラッコ社による 1977 年のヨード系血管・尿路造現在に至っている．

影剤イオパミロンの開発後，他社を含めた開発競臨床小児放射線研究会発会以来の変遷
50 年前の放射線検査は X 線単純撮影と造影検査，合により，副作用の多いイオン性から副作用の少ない非イオン性製剤へと急速に切り替えられ，造影検査が比較的安全に施行できるようになった．

そして核医学検査が主体であった．ごく初歩的な造影手技も時代とともに変遷した．例えば小児

超音波検査も行われていた．胸部，腹部，四肢単造影検査として重要な腸重積の診断と治療に広く

純写真などの読影，消化管，尿路造影などが一般行われてきたバリウムによる高圧浣腸は現在ではの放射線医の日常的な業務であった（Fig.16，
17）．

ほとんど用いられない．一部では依然として X 線

1972 年の発会以来，小児放射線検査（画像検査）

透視下で空気を用いた検査（Fig.18a），あるいはは大きく変化して来た．フィルムを用いる撮影はガストログラフィンなどを用いた検査（Fig.18b）も行われているものの，生理食塩水を用いた超音
波下での検査が主流となっている．被ばくを伴わない手技が理想的であるが，安全のためには自分が最も習熟している方法をとるのも選択肢のひとつであろう．
CT による患者被ばくも大きな問題である．成Fig.14 鎌田力三郎先生

Fig.15 佐藤勝彦先生（左）と佐貫榮一先生（右）38

Fig.16 急性喉頭蓋炎
頸部側面像で肥厚した喉頭蓋 thumbsign（長い矢印），肥厚した披裂喉頭
蓋ヒダ（短い矢印）と拡張した咽頭腔が見られる．

Vol.30 No.2, 2014

95

a b

Fig.17先天性肥厚性幽門狭窄症a : X 線単純写真 蠕動亢進（矢印）による
caterpillar（いもむし）signがみられる．
b : 同症例造影検査
		double string sign
（矢印）がみられる．
a b

Fig.18腸重積症
a : 空気による注腸
b : ガストログラインによる注腸 前症例整復後再発時の検査である．

人より被ばくに対して感受性の強い小児におけるReasonably Achievable）の原則は，小児診療にお被ばく低減の責任は重大である．1968 年英国のいても適用される．CT における被ばく線量減少のGodfrey N.Hounsfieldにより発明されたComputed

ためには，CT 検査の適応を厳密にする，小児のtomography（CT）は，1972 年より臨床応用が進ん

身体の大きさに応じて kVp と mA を調節する，ス

できたが，最初の頭部 CT（Fig.19）による被ばく

キャンはなるべく 1 回（1 相）のみとする，画像処は頭部単純 X 線撮影による被ばく量と同等であっ理に逐次近似法（iterative reconstruction）を使用

た ．CT による被ばくが問題となったのは，ヘリする，などがあげられている9）．通常の X 線撮影でカル CT の出現以降である．2001 年の Brenner のは，過度の照射は画像の過度の黒化を来すことか

論文8）が翌年2002年USA TODAYに取り上げられ，ら容易に感知されるが，とくに CT においては過CT 被ばくに対する関心が広まった．国際放射線度の照射は画質の向上となるため見逃され易い10）．

防護委員会による，いわゆる ALARA（As Low As

同様のことは核医学検査についてもいえる．

7）39

日本小児放射線学会雑誌96

放射線の生体に対する影響で重要なものは DNA

血流情報が得られるなどの利点があり，検査時間の二本鎖切断である．人体は宇宙線などの自然放が長いなどの欠点があるものの，小児においても射線により常時照射されており，切断された DNA

急速に利用が広まった．縦隔疾患，血管を巻き込の鎖は常に修復されている．修復されずに蓄積す

みながら浸潤する神経芽細胞腫などに有効である

ると遺伝情報の消失や染色体転座，細胞死を招く．

（Fig.20）．特に脳神経系疾患の診断には，CT を悪性腫瘍の発生のほか先天性遺伝疾患の原因とも凌ぐ絶対的に必要な検査となった．心臓の非造影なる．修復機転には相同組換えと非相同末端連結

動態機能検査としても有効である．

の 2 種がある．修復が行われている間は細胞周期装置の進歩と共に，被ばくのない超音波検査もが停止するため，細胞にとってリスクが高い ．

急速に小児画像診断に取り込まれた．心大血管疾しかしながら，DNA の変異が生物の進化の元に患の診断はもとより，例えば腹部疾患の診療では，なって来たということも事実である．

急性虫垂炎12），先天性肥厚性幽門狭窄症13）その他

11）

CTより約10年遅れて臨床に導入されたMRIは，の疾患の診断に不可欠となっており，さらに前述

被ばくがない，任意の断面での画像が得られる，のごとく腸重積症の治療にも利用されるにいたった．新生児脳疾患にも利用されている．
近代的な血管造影の基本となった Seldinger 法を利用した Interventional Radiology（IVR）
は，1967年 Dr. Alexander Margulis により命名されたものである14）．以前は「介入的放射線」などと直訳的に邦訳されていた．最近では「放射線診断技術の治療的応用」の訳が定着しているものの，そのま
ま「IVR」というのが簡単で普及している．血管系 IVR と非血管系 IVR に大別されるが，とくに血管系 IVR の一種である動脈管開存症閉鎖術が 1968
年に Prostmann により開発されたことは15），小児
放射線学としては特記すべきであるが，最近ではFig.19 EMI による最初の CT 装置
頭部の周りには water bag が必要であった．

本法は施行されていない．
1985 年から日本全国で施行されるようになっa b

Fig.20神経芽腫の MRIa : 冠状断像
b : 矢状断像40

Vol.30 No.2, 2014

97

た，VMA，HVA などのカテコラミン代謝産物のいる佐藤

尿中排泄量を測定する神経芽腫早期発見のための帰国後小児病院に勤務された先生達をのぞき，筆豊先生の役割も極めて大きい．しかし

マス・スクリーニングは世界的にも注目されたも者を含め外国で小児放射線を研修した医師の多くのであったが，とくに早期の疾患は自然治癒するが，小児放射線に専念することはできなかったのこともあり，過剰診断・過剰治療が懸念され，遺は残念である．CT・MRI の検査数が急速に増加

憾ながら 2003 年にスクリーニングは休止されるこしたことも小児放射線科医の不足を加速させた．
大阪市立小児保健センターとならんで我が国最とになった ．
16）

撮影から撮像へ，画像診断の誕生

初の小児病院の一つである国立小児病院が発展した国立成育医療研究センターは，理想的な小児放X 線を用いて人体の内部を見るということは，

射線科に近いものである．病院と研究施設の併設

人体通過後の X 線の影を画像にすることから「撮されており，さらに放射線診断部門と放射線治療

影」であるが，CT や MRI では点のデータ（画素）部門が確立され，それぞれのスタッフも他の施設をコンピュータにより画像化するので，厳密にはにくらべて圧倒的に多い．放射線科医が超音波検「撮影」ではなく「撮像」といわれる．超音波画像査を含むすべての画像検査に関与していることもも超音波の体内からの反射を受けて画像を作成す

欧米では当然のことであるが，全国に広く広がるるので「撮影」ではなく「撮像」である．
「撮影」さのは長い年月を要することは明らかである．

れた画像と，「撮像」された画像などを含めた医用
画像 Medical imaging という言葉が生まれた．放

日本小児放射線学会の将来

射線科 Department of radiology に代わって，外国

小児放射線科医の絶対数不足は 50 年前から全くでは Department of medical imaging という名称も改善されていない．これからも従来どおり，小児用いられている．

放射線の画像検査には小児科医・小児外科医と放

我が国の小児病院と小児放射線科医の数

射線科医との柔軟な連携が不可欠である．小児放射線学会のさらなる発展のためにも小児放射線科医の増員が待たれる．中央読影システムを学会主

我が国における小児病院は約 30 施設，大学病院

導で行うことも検討されている18）．放射線科医のなど大きな病院に併設されているものを含めても不足を補うひとつの良策である．海外を見ると，50 施設以下である．小児病院に勤務する小児放射

米国を中心とする SPR をはじめとして，ヨーロッ

線専従医師は 50 名以下と思われる．北米（米国，パの ESR，アジアの AOSPR，ラテンアメリカのカナダ）のみにおいても小児病院は約 200 施設あSLAPR，アフリカの AFSPI があるが，最近世界をり，小児放射線科医数は約 2,000 名と思われる17）．

まとめた World Federation of Pediatric Radiology

我が国における小児放射線診療はかなり遅れてい（WFPI）（Fig.21）が発足した19）．我が国の小児放射

るといわざるをえない．

線学会もさらに国際的になり，統一されたネット

ピッツバーグ小児病院で研修された加藤斉之先
生，藤岡睦久先生，小田切邦雄先生，甲田英一先生，テキサス大学で研修された荒木

力先生，アイオワ大学で研修された野坂俊介先生，カナダで研修された原

ワークをもって活躍することが望まれる．

小児放射線自分小史
1962 年金沢大学卒業後，聖路加国際病院でイン

裕子先生，オーストラリアで研修

ターン研修中に野辺地先生による放射線診断の世玄先生，相田典子先生，相原敏則先界を知った．慶応大学での麻酔科，米国での麻酔

生，フランスで研修された飯塚有応先生，UCSF で科レジデントを経て，1965 年から 1969 年まで New研修された寺田一志先生などが次々に帰国し，小York 州 Syracuse の Upstate Medical Center で放射児放射線診断のレベルアップにつながった．米国

線科レジデントとなった．Dr. E.Robert Heitzman

で小児科と放射線科両方の専門医資格を取得さ（Fig.22）のもとで放射線診断を学んだ．その間 1968

れ，アイオワ大学で現職教授として活躍されて

年に 3 か月 Philadelphia の St. Christopher 小児病院

された西村

41

日本小児放射線学会雑誌

98

放射線科へローテートし，Dr. John A. Kirkpatrick

この頃から小児放射線研究会の世話人会の一員と（Fig.23）から小児放射線の手ほどきを受けた．1969

なった．1980 年から 1985 年まで筑波大学に勤務し年帰国後，聖路加国際病院スタッフとなった．1971

たが，「小児診療グループ」における放射線科と小年から 1975 年まで新設された帝京大学放射線科

児科・小児外科との協調が理想的であった．1986

では聖路加国際病院に習って，すべての放射線検年から聖母病院へ移ったが，聖母病院では産科が査に読影報告書を付け，かつそれを口述録音によ看板の一つで，胎児超音波検査，新生児の画像検るトランスクライビング方式で実施した．

査などが多かった．また日立メディコ社製のオー1975 年から 1976 年の 1 年間，ボストン小児病院

プンタイプ MRI が導入され，新たな経験を積むに移られた Dr. Kirkpatrick のもとで放射線科フェことが出来た．1989 年より 2003 年まで東邦大学

ローとなった（Fig.24）．帰国後東京女子医科大学

大橋病院第 2 放射線科に 14 年間勤務し，1995 年に勤務したが，この時全身用の EMI CT5005 が導には米国小児放射線科専門医資格（Certificate of

入され，小児放射線に没頭できない状態となった．

Added Qualification，CAQ）を取得したが，10 年
間有限のため残念ながら 10 年後資格は消失した．
1990 年小児放射線研究会は学会となり，1991 年

Fig.21 World Federation of Pediatric Imaging のロゴマーク

Fig.22 Dr. E.Robert Heitzman 夫妻

Fig.23 Dr. John.A. Kirkpatrick
1926〜1994 年

42

Fig.24 ボストン小児病院放射線科フェロー
1975〜1976 年度 左から 2 人目が筆者

Vol.30 No.2, 2014

鎌田先生の後を受けて理事長をつとめた．東邦大
学を定年退職後は東京都立小児医療センター，および聖路加国際病院でわずかに小児放射線に関与
している．

おわりに
放射線科および小児放射線学会設立と，その後の経緯について述べた．我が国の小児放射線学会
は諸外国に比べて特殊に発達して来た．発会以来
放射線科医は不足していたが，その不足した部分
を小児科医，小児外科医が補ってきた．これが現実であり，この現状をふまえて，我が国の将来を担う子供達のために，さらに効率的な小児放射線診療機構を発展させることが必要である．

謝辞

本稿は第 50 回日本小児放射線学会という記念すべき節目の大会において講演した内容に加筆したものである．このような機会を与えて頂いた窪田昭男大会長に感謝します．また，学会発足の頃の詳細な経緯を提供していただいた大阪河崎リハビリテーション大学山田龍作先生，および日本大学放射線科佐貫榮一先生に感謝します．

●文献1） An illustrious history - Morgan Stanley Children’s
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43

100

日本小児放射線学会雑誌

原 著 論 文中枢神経症状を伴う川崎病の頭部 MR の検討
荻田佳織，疋田敏之，佐々木大輔 2），青柳勇人2）
久津間弘和，大場 洋1），小林茂俊，柳川幸重，菊地 陽
帝京大学医学部

小児科，同

放射線科1），帯広協会病院

小児科2）

Brain MR findings of patientswith Kawasaki disease presenting neurological symptoms
Kaori Ogita, Toshiyuki Hikita, Daisuke Sasaki2）, Hayato Aoyagi2）, Hirokazu Kutsuma
Hiroshi Oba1）, Shigetoshi Kobayashi, Yukishige Yanagawa, Akira Kikuchi
Department of Pediatrics, Radiology1）, Teikyo University School of Medicine
Division of Pediatrics, Obihiro Kyokai Hospital2）

Abstract

Kawasaki disease (KD) is an acute febrile disorder of unknown etiology, and magnetic

resonance imaging (MR) is a useful tool for depicting brain damage. In this study, we report thebrain MR findings of patients with KD presenting neurological symptoms. Case 1 showed prolonged
apnea without convulsions; case 2 showed prolonged disturbance of consciousness without
convulsions; case 3 showed generalized tonic-clonic seizures lasting 77 min followed by prolonged
unconsciousness; case 4 showed generalized tonic-clonic seizures lasting several seconds; case 5
showed generalized tonic-clonic seizures lasting 5 minutes; case 6 showed prolonged disturbanceof consciousness without convulsions. The six patients repor ted here under went an MR and/or
magnetic resonance angiography study. Abnormal high-intensity areas in the corpus callosum wereobser ved by diffusion-weighted imaging in cases 1 and 6. A bilateral chronic subdural hematoma
and a decrease in the size and ischemic changes in the left parietal lobe were obser ved in case 2.
Bilateral hippocampal atrophy and left hippocampal sclerosis were obser ved in case 3. Brain MR ofcase 4 and 5 showed no abnormal findings. Four of six patients had abnormal brain MR findings.
These results indicate that brain MR is a sensitive tool for detecting brain abnormalities in patientswith KD presenting neurological symptoms.

Keywords Kawasaki disease, Magnetic resonance imaging (MR), Mild encephalitis/encephalopathy
with a reversible splenial lesion (MERS), Hippocampal sclerosis

原稿受付日：2013 年 8 月 8 日，最終受付日：2014 年 3 月 13 日
別刷請求先：〒173－8605

44

東京都板橋区加賀 2 －11－ 1

帝京大学附属病院

小児科

荻田佳織

Vol.30 No.2, 2014

101

Table 1 Clinical Data and Radiological Findings
Case
numberAge（months）

Sex

Symptoms

1

2

M

Apnea

9.37

＋（131）

Abnormal high intensity
in the corpus callosum in DWI

2

3

M

Disturbed
consciousness

21.01−（138）

Subdural hematoma,
cerebral infarction

3

6

M

Seizure18.52−（140）

Hyppocampal atrophy and sclerosis

4

14

F

Seizure2.51＋（133）

No significant abnormality

5

17

M

Seizure4.55−（135）

No significant abnormality

6

56

F

Disturbed
consciousness

20.66＋（126）

Abnormal high intensity
in the corpus callosum in DWI

CRP
hyponatremia（㎎/㎗） （Na（mEq/l））

Findings in brain MR

DWI ＝ diffusion-weighted imaging

はじめに

症例提示

川崎病は原因不明の急性発熱性疾患である．

症例 1，2 か月の男児．3 病日に 10 分程の無呼吸

川崎病に中枢神経症状を伴うことはまれであるが，発作を認めた．同日の血清 Na 値は 131 mEq/l で意識障害，無菌性髄膜炎，脳症，顔面神経麻痺なあった．7 病日と 8 病日の頭部 DWI で脳梁膨大部

どの報告がある．また，MR による川崎病患者から左右白質にかけての高信号を認めた（Fig.1）．

の中枢神経の異常所見の報告も散見される6～10）．

DWI 上の脳梁膨大部から左右白質にかけて高信

1，
2）

3～5）

我々は中枢神経症状を伴う川崎病 6 例の頭部 MR

号は 42 病日に消失していた．発症 1 年後の MR 上について所見を検討し若干の文献的考察を含め報にも異常はなかった（Fig.1）．現在 3 歳で発達に異

告する．

常はない．
症例 2，3 か月の男児．1 ～ 2 病日に意識障害（著対象と方法

明な不機嫌・活気低下，哺乳力低下）を認めた．

対象は 2004 年 4 月から 2013 年 3 月の間に帝京大

心臓エコー検査で冠動脈拡張が 11 病日に確認さ学病院小児科に入院した中枢神経症状を伴う川崎れた．42 病日に施行された頭部 MR で両側大脳半病患者 5 例，加えて同期間中に中枢神経症状を伴球脳表に慢性硬膜下血腫が認められたが MRA はう川崎病の症例で帝京大学病院小児科に相談の正常であった（Fig.2）．146 病日に川崎病が再発しあった帯広協会病院の 1 例の合計 6 例とした．

た．24 か月の MR では左頭頂葉に古い梗塞巣が認

MR 装置は GE EXCITE/HD 3.0T（GE medical

められた（Fig.2）．発症 48 か月時の心臓カテーテ

systems. Milwaukee. USA），東芝 EXCELAR T

ル検査で冠動脈拡張の消失が確認された．現在 7

Vantage 1.5T（東芝メディカルシステムズ，大田原，

歳で，発達に明らかな遅れはない．

日本）で，撮影したシーケンスは T1 強調像，T2 強症例 3，5 か月男児．1 病日に発熱を伴うけいれ

調像，FLAIR，拡散強調像（b 値＝1000）であり，撮ん重積（全身性強直間代けいれん）を認めた．けい

影条件は機種によって患者ごとに最適化した．

れんは 77 分間持続しジアゼパム静注で止痙した．

結果

川崎病症状の 4/6 症状を認め心臓エコー検査にて冠動脈の輝度亢進を認め川崎病と診断した．17

中枢神経症状を伴う川崎病患者で施行した頭部

病日の頭部 MR で脳の容積減少を認めた（Fig.3）．

MR では 6 例中 4 例で異常所見が認められた．患発症 6 か月の MR では全体的な脳の容積減少は改者の情報を Table 1 にまとめた．

善したが，両側の海馬萎縮に加えて，左海馬はFLAIR にて高信号を呈し，海馬硬化症と考えられた（Fig.3）．2 歳で転居に伴い転院したが，当院通

45

102

日本小児放射線学会雑誌

a b
c d

Fig.1
症例 1
a と b は 8 病日の DWI．脳梁膨大部に
異常高信号が認められた（矢印）．c と
d は 42 病日の DWI．脳梁膨大部に異常高信号は認められなかった．
a b
c d

Fig.2
症例 2
aとbは 42 病日の T1WIとT2WI．
両側の慢性硬膜下出血が認められた（矢印）．c と d は発症 2 年後の T1WI と T2WI．左頭頂葉に古い脳梗塞巣が認められた
（矢印）
．

46

Vol.30 No.2, 2014

103

a b
c d

Fig.3
症例 3
a と b は 17 病日の T1WI と FLAIR．
脳の容積減少が認められた．c と dは発症 6 か月後の T1WI と FLAIR．
全体的な脳の容積減少は改善したが，両側海馬に萎縮を認めた．左海馬はFLAIR にて高信号を呈し，海馬硬化症と考えられた．

院中に発達の異常はなかった．
症例 4，1 歳 2 か月の女児．5 病日に数秒の全身性強直間代けいれんを認めた．60 病日の頭部 MRに異常所見は認められなかった．

所見に合致する症例 4 と症例 5 の 2 例では頭部 MR
上に異常は認められなかった．
症例 2 では免疫グロブリン投与後（42 病日）のMR で梗塞の所見はなく，発症 24 か月後に古い梗

症例 5，1 歳 4 か月の男児．2 病日に 5 分間の強塞巣が認められた．梗塞の原因として 146 病日に

直間代けいれんを認めた．18 病日の頭部 MR およ

再発した川崎病を疑っている．残念ながら再発しび arterial spin labeling（ASL）に異常所見は認めらた時に頭部画像検査を行っていないため，明らかれなかった．

ではないが，川崎病に脳梗塞が合併するとの報告

症例 6，4 歳 8 か月の女児．6 病日の血清 Na 値がある6，7）．川崎病に合併する脳梗塞としては病変は 126 mEq/l であった．7 病日に意識障害（JCS：による梗塞と，免疫グロブリンによる梗塞の報告

Ⅱ－10，意味不明な言動があり，呼びかけに反応ががある6，7）．再発時は 5 病日で解熱したため，免疫無く，痛み刺激で顔をしかめる程度の傾眠傾向）グロブリンは投与しておらず，他に梗塞の原因とを認めた．7 病日の頭部 MR で DWI では脳梁膨大なる合併症も認められなかったため免疫グロブリ

部に高信号領域を認め，T2WI，FLAIR 画像では膨ン投与による梗塞ではなく，川崎病による梗塞を大部の腫大と軽度の高信号を認めた（Fig.4）．24 病

疑っている．

日の頭部 MR では異常所見は認められなかった．

考察

本論文で検討した中枢神経症状を伴う川崎病患者 6 例の中では，小児の単純型熱性けいれんの川崎病で海馬萎縮，硬化症が認められたという報告はない．症例 3 は 77 分と長時間のけいれん重積を起こしており，けいれん重積により海馬が障害されたと考えている11）．
我々は過去に，川崎病患者の脳血流を Single

47

104

日本小児放射線学会雑誌

a b
c d

Fig.4
症例 6
a と b は 7 病日の FLAIRとT2WI．脳梁膨大部の腫大と軽度の高信号を認めた（矢印）．c は 7 病日の DWI，脳梁膨大部の高信号を認めた．d は 24 病日の DWI，異常所見は検出されなかった．

photon emission computed tomography（SPECT）

ナトリウム血症が認められる17）．MERS では低ナで検討し報告した12，13）．その検討中の SPECT 上トリウム血症が認められることが多いとされていで脳血流に異常の認められた神経症状を伴わない

る11）．本論文で検討した 6 例のうち 3 例（症例 1，
4，川崎病患者の 4 名の頭部 MR に異常は認められな

6）で低ナトリウム血症が認められた．川崎病の病かった13）．本論文で検討した 6 例の脳血流に関し態は血管炎で，MERS の一部も血管炎を伴う疾患て症例 1 ～ 4 は異常があり過去の報告で画像を発で認められていて，低ナトリウム血症という点が表した12，13）．症例 5 の脳血流は ASL で検討したが共通しており病態に関連していると思われる．症

異常は無く，症例 6 は SPECT で異常は認められな例 1 と症例 6 は MERS と考えているが症例 1 は 7 病かった．近年，mild encephalitis/encephalopathy

日の SPECT で局所脳血流低下が認められ，症例 6with a reversible splenial lesion（MERS）という新では8病日のSPECTで異常所見は認められなかっしい疾患群が報告され14），川崎病にも合併する

た．症例 4 は低ナトリウム血症を認め，SPECT でとの報告がある．Sato らは川崎病に関連する

局所脳血流低下を認めたが，MR で異常所見は認

MERS の 4 病日の SPECT で広範な脳血流低下を認められなかった．この所見の違いが生じる理由とめ，MERS は血管炎ないしは脳血管の脱水によるして，重症度，ないしは撮像時期による可能性を10）

可能性を指摘している ．川崎病は全身の血管炎

考えている．症例 5 では ASL を施行し異常所見はであり15，16），SPECT で観察された川崎病の局所脳認められなかった．しかし，今後は ASL を使用し血流低下も血管周囲の浮腫性変化ないしは血管炎

た脳血流の検討も課題と考えている．

8～10）

による可能性がある12）．川崎病の約半数程度で低48

Vol.30 No.2, 2014

まとめ
川崎病で中枢神経症状のある症例では頭部 MR
上に 6 例中 4 例に異常所見が見られた．MR は川崎病における中枢神経病変の描出に優れていると考えられた．
本論文の内容の要旨を第 48 回日本小児放射線学
会学術集会で発表した．

●文献
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49

106

日本小児放射線学会雑誌

症 例 報 告生後 1 か月で発見された intrathoracic rib の 1 例藤原倫昌，宇野浩史，喜多村哲朗
日本鋼管福山病院

小児科

A case of an intrathoracic rib in 1-month-old infantMichimasa Fujiwara, Hiroshi Uno, Tetsurou Kitamura
Department of pediatrics, Nippon Kokan Fukuyama Hospital

Abstract

An intrathoracic rib is an extremely rare congenital malformation. This malformation

is usually detected incidentally and does not require any treatment. The recognition of thismalformation itself can prevent unnecessar y investigation and invasive treatment. We report a caseof an intrathoracic rib in a 1-month-old infant requiring helical CT scan with 3-D reconstruction for
definite diagnosis.

Keywords Intrathoracic rib, Helical CT scan, 3-D reconstruction緒

言

1 か月健診にて体重増加は 40 g/日と良好であった．
現病歴：2 日前からの咳嗽及び前日からの発熱・

Intrathoracic rib は非常に稀な肋骨奇形である．

哺乳不良を主訴に前医を受診した．顔色不良で喘この奇形は偶然発見されることが多く，特に治療鳴を認めたため，喘息性気管支炎の診断で，当院を必要としない．この疾患の存在を認識していに紹介入院となった．

れば，不要な検査や侵襲的な治療を阻止できる．

現症：体重 5.2 ㎏．体温 38.3 度，血圧 82/40 mmHg，

われわれは，ヘリカル CT スキャンによる 3D 再

心拍数 180 回/分，呼吸数 60 回/分，酸素飽和度

構成により確定診断を行った，生後 1 か月乳児の90％（room air）
．顔色はやや蒼白．胸部聴診上両intrathoracic rib を経験したので報告する．

肺野に喘鳴を聴取し，呼吸音は左右ともに減弱し症

例ており，陥没呼吸を認めた．奔馬調律や心雑音は聴取せず．咽頭発赤は軽度のみ．毛細血管再充満

生後 1 か月，女児

時間は 1 秒．大泉門は平坦．

主訴：咳嗽， 喘鳴，哺乳不良

入院時検査所見：血液検査では WBC 7,530/μℓ

既往歴：在胎 38 週 5 日，3,582 g，アプガースコア（Stab 16％，Seg 53％，Lymp 22％）
，CRP 0.56 ㎎/㎗

9 点（1 分）で出生．周産期に特記すべき異常なく，であった．静脈血血液ガス分析では pH 7.321，PCO2

原稿受付日：2014 年 2 月 7 日，最終受付日：2014 年 6 月 9 日
別刷請求先：〒721－0926

50

福山市大門町津之下 1844 番地

日本鋼管福山病院

小児科

Vol.30 No.2, 2014107

58.6mmHg，BE 2.0mmol/ℓ，HCO－3 29.6 mmol/ℓと呼（Fig.2a）．肺野条件では，変形した第 4 肋骨によ吸性アシドーシスを認めていた．鼻腔ぬぐい液 RS

る圧排で軽度の肺虚脱を認め，その周囲にはスリウイルス抗原検査・インフルエンザ抗原検査 A・B

ガラス状陰影も認めていた．また右肺 S6 には線状

はいずれも陰性．血液・尿・髄液培養は全て陰性．
入院時画像検査：胸部単純 X 線写真にて，両側肺門部に気管支周囲陰影の増強を認め，左中肺野の透過性はやや低下していた．また左第 4 肋骨は変形しており，胸腔内へ食い込んでいるように見えた（Fig.1）．
入院後経過：入院後，酸素投与・β2 刺激薬吸入・
ヒドロコルチゾン注射・抗菌薬セフォタキシム等
で加療を開始．入院翌日には解熱し，活気・哺乳
力は徐々に改善した．呼吸状態も徐々に改善し，
入院 5 日目に酸素・ヒドロコルチゾンを中止し，入院 10 日目に退院した．
入院 6 日目に，左第 4 肋骨の精査目的に胸部 CT検査を施行した．骨条件では胸部単純 X 線写真と同様に，左第 4 肋骨は短く変形し，胸腔内へ陥入しており，一部濃度がスリガラス状を呈していた

Fig.1 胸部単純 X 線写真
両側肺門部に気管支周囲陰影の増強を認め，左中肺野の透過性はやや低下している．また左第 4 肋骨は変形しており，胸腔内へ陥入しているように見える（矢印）．

Fig.2 胸部単純 CT 軸位断面 骨条件（a），肺野条件（b）
a : 左第 4 肋骨は短く変形し，胸腔内へ陥入している（矢印）.
b : 変形した第 4 肋骨による圧排で軽度の肺虚脱あり，周囲にスリガラス状陰影を認める．また右肺 S6 に線状影を認める（矢印）．

a
b

51

108

日本小児放射線学会雑誌

影も認められた（Fig.2b）．ヘリカル CT スキャンに肋骨と遠位肋骨 2 区画の計 3 区画の発達はそれぞよる 3D 再構成では，左第 4 肋骨は短く，側方かられ異なる遺伝子により制御されており，発生に必

肺実質に食い込む強いカーブ状の形態を呈してい要な組織間相互作用が異なる．この発生学的見解

た（Fig.3）．形態から腫瘍性病変は否定的であり，を基に，2006 年に Kamano らが Intrathoracic rib を

intrathoracic rib と診断した．

以下のように分類した6）．TypeⅠa・Ⅰb はそれぞれ考

椎体・肋骨由来の過剰肋骨，TypeⅡは遠位肋骨由察

来の二裂性肋骨で，Type Ⅲは胸腔内へ肋骨が陥肋骨奇形は全人口の 2％の頻度で起こる1）が，入しているもの，TypeⅣは Type Ⅱ＋Ⅲの複合型

intrathoracic ribはその中でも最も稀な奇形の一つである．本症例はこれらのうち，Type Ⅲと考えらである．Lutz は 1947 年に 25 歳女性の intrathoracic

れた．Type Ⅲの成因としては，胎生期における胸rib を初めて報告し ，今までに 40～50 例が文献的

壁への何らかの外的な圧迫や，肋骨発生に関連しに報告されている．一般的には無症候性で男女差た遺伝子発現の変化や組織間相互作用などが考えは無く，右側に多いとされている ．小児・成人例

られている．

2）

3）

ともに偶発的に発見されることが多く，試験的手

典型例では胸部 X 線写真単独での診断が可能と術が行われた報告 もあるが，通常は治療を要さされているが，確定診断にヘリカル CT スキャンをない無害の先天奇形である．本症例では，肋骨奇要した症例が散見される7～10）．3D 再構成を行うこ形の存在しない右肺野でも喘鳴を聴取しており，とにより，intrathoracic rib の形態を正確に把握す

気道感染との因果関係は無く，治療適応も無いとることができる．我々の症例においても，ヘリカ

4）考えられた．
肋骨は発生上 3 つの区画から構成されている5）．

ル CT スキャンを用いた 3D 再構成を行い，診断に有用であった．ただ，Kamano らの分類 6）に該当す

神経管の底板や脊索に依存して発生する近位肋骨る症例で，胸部単純 X 線写真単独での診断が可能と，表皮外胚葉に依存して発生する遠位肋骨の 2である場合は，CT スキャンによる精査は必須で区画に分けられ，遠位肋骨はさらに壁側板に侵入は無い．

する部分（遠位肋骨胸骨部）と侵入しない部分（遠Intrathoracic rib は非常に稀な肋骨奇形である

位肋骨椎骨部）の 2 区画に分けられる．これら近位が，無症状のことが多く，臨床的に問題にならな

Fig.3 ヘリカル CT スキャンによる 3D 再構成
左第 4 肋骨は短く，側方から肺実質に食い込む強いカーブ状の形態をとる（矢印）．

52

Vol.30 No.2, 2014

ければ特に治療は要さない．この疾患の存在を認識していれば，不要な検査や試験的な手術を含む
侵襲的な治療を阻止できる．

●文献1） Kelleher J, O`Connel DJ, Macmahon H : Intrathoracic rib:radiographic features of two cases. Br J
Radiol 1979 ; 52 : 181 - 183.
2） Lutz P : Über eine ungewöhnliche Rippenanomalie
zugleich ein Beitrag zur distalen Rippengabelung.
Wien Klin Wochenschr 1947 ; 59 : 846 - 849.（ inGerman）
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6） Kamano H, Ishihama T, Ishihama H, et al : Bifid
intrathoracic rib : a case report and classificationof intrathoracic ribs. Internal Med 2006 ; 45 : 627 630.
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Ann Thorac Surg 2007 ; 84 : 2117.
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10）Car valho FHG, Lopes GP : Intrathoracic rib : acase report. Radiol Bras 2012 ; 45 : 121 - 122.

53

110

日本小児放射線学会雑誌

症 例 報 告先天性門脈体循環短絡症に対して
コイル塞栓術を施行し得た 3 歳女児例
佐藤信一1），木村正人1），川野研悟1），和田東北大学医学部

小児科 ，同1）基2），高瀬圭3），坂本小児外科 ，同

放射線診断科

2）

修1），呉

繁夫1）

3）

Successful transcatheter closure of a congenital portsystemic shunt withinterlocking detachable coils in a 3-year-old girlShinichi Sato1), Masato Kimura1), Kengo Kawano1), Motoshi Wada2)
Kei Takase3), Osamu Sakamoto1), Shigeo Kure1)
Department of Pediatrics1) and Pediatric Surger y2) and Diagnostic Radiology3), Tohoku University School of Medicine

Abstract

Congenital portsystemic shunts (CPSS) are rare vascular anomalies in which the portal

vein drains into a systemic vein, bypassing the liver through a partial or complete shunt. The clinicalexpression of CPSS ranges from asymptomatic to the development of many complications such as
hepatic encephalopathy, mental retardation, hepatopulmonar y syndrome, pulmonar y hypertension,and hepatic tumor. For symptomatic CPSS, surgical ligation or transcatheter embolization should beundertaken with caution for portal hypertension.
We repor t a 3-year-old girl who presented hypergalactosemia in mass newborn screening.
Contrast enhanced abdominal CT scan showed an extrahepatic portsystemic shunt, which connectedto the por tal vein via the inferior vena cava. Elevated plasma concentration of total bile acids(TBA) continued for three years and she developed dysar thria. She was successfully treated bytranscatheter embolization with interlocking detachable coils. After embolization, plasma TBA fell
to normal and the high signal on T1-weighted image in globus pallidus on brain MRI disappeared.
Transcatheter embolization is effective for the treatment of extrahepatic portsystemic shunt. Early
detection and appropriate management are important to achieve a good outcome.

Keywords Congenital portsystemic shunts, Transcatheter embolization,
Hypergalactosemia, Mass newborn screening症

例

出生歴：在胎 32 週 5 日，切迫早産のため 2 絨毛膜
2 羊膜双胎Ⅰ児として 1,450 g で帝王切開にて出生

3 歳 9 か月女児した．前医 NICU にて出生後，呼吸障害や黄疸の主訴：高ガラクトース血症

ためそれぞれ酸素投与や光線療法で加療され，日

原稿受付日：2013 年 12 月 10 日，最終受付日：2014 年 6 月 2 日
別刷請求先：〒980－8574

54

仙台市青葉区星陵町 1 － 1

東北大学医学部小児科

木村正人

Vol.30 No.2, 2014

111

EHPS

IVC

SV

Fig.1 腹部造影 CT 像
a : 腹部造影 CT 横断像にて肝内門脈の描出を認める．
b : 造影 CT 冠状断 MPR（multi-planar reformation）像において肝外門脈体循環短絡（EHPS）
は下大静脈−右房接合部直近に合流しており合流部は狭窄している．
また，正常の門脈は描出されていないが，肝内に低形成な門脈様構造を認める．
			IVC : inferior vena cava，EHPS : extrahepatic portosystemic shunt
			SV : splenic vein.

齢 57 に 2,270 g で退院した．
現病歴：日齢 7 に施行した初回の新生児マススク

前

a b

後

リーニング検査において，ガラクトースは 4 ㎎/㎗，
ボイトラー法で蛍光有りと正常であった．体重
2,000 g 以上での再検（日齢 48）でガラクトース
16 ㎎/㎗と高値であり，さらに再々検査（日齢 60，
67）においても 16 ㎎/㎗と高値が持続していた．同院で施行された腹部超音波検査では静脈管の開存は指摘されなかった．生後 3 か月
（修正 44 週）で精査目的に当科紹介となった．当科初診時および再診時（生後 4 か月）におけるガラクトースはそれぞれ 2.3，3.6 ㎎/㎗と基準値内であったが，生後 5か月時での血液検査で 20.8 ㎎/㎗と再び上昇を認めた．総胆汁酸は 218.8μmol/ℓと高値であり，先天性門脈体循環短絡症が疑われた．腹部超音波検
査では静脈管開存症などの異常血管は検出されな

Fig.2

123

I−IMP 経直腸門脈血流シンチグラフィー
肝臓への集積は全体的に低く，両肺への集積が目立つ（矢印）．投与 65 分後の像において門脈体循環短絡率（肺の集積 / 肝臓の集積＋肺の集積）は 76% と算出された．

かったが，生後 6 か月に施行した腹部 CT（Fig.1）
では門脈から分岐し下大静脈に流入する短絡血管から体循環へのシャント率は 76％であり，頭部を認め先天性肝外門脈体循環短絡症と診断した．

MRI（Fig.3a）では T1 強調像で淡蒼球に高信号がガラクトース制限食を導入し血中ガラクトースは認められ，マンガンの沈着を疑った．外科的処置正常化したが，総胆汁酸は 100～150μmol/ℓと高につき当院小児外科にコンサルトしたところ，体値で持続した．1 歳 7 か月時に施行したI－IMP

格が小さいこと（体重 7 ㎏）
，双胎同胞に比して明経直腸門脈血流シンチグラフィ（Fig.2）では門脈らかな発達遅滞や神経症状が見られないことから

123

55

112

日本小児放射線学会雑誌

a b

Fig.3
頭部 MR T1 強調像
頭部 MR T1 強調像にて術前（a）は淡蒼球（矢印）における高信号を認め既往歴よりマンガンの沈着が疑われたが，閉鎖１年後（b）には同部位の高信号は消失していた．
Table 1

入院時検査所見WBC

9,300 /μℓ

TB

1.0 ㎎/㎗

TP

6.2 g/㎗

RBC

422×104/㎖

DB

0.1 ㎎/㎗

Alb

3.7 g/㎗Hb

12.0 g/㎗

AST

29 IU/ℓ

BUN

8.0 ㎎/㎗

Plt

17.6×104/㎖

ALT

14 IU/ℓCre

0.26 ㎎/㎗

MCV85.6 fl

ALP

849 IU/ℓ

NH3

72 ㎍/㎗

MCH

28.5 pg

GTP

14 IU/ℓTBA

83.7μmol/ℓ

MCHC

33.4％

ChE

288 IU/ℓ

TBA：総胆汁酸

内科治療を継続することとなった．3 歳を過ぎた

その後下大静脈に合流する異常血管を認めた．肝頃から双胎同胞に比べ明らかに発語の不明瞭さが臓内では門脈主幹部の同定が困難であったが，肝目立つようになってきたため，基底核へのマンガ

腫瘍や血管腫等の器質的異常は認められなかった．

ンの沈着による構音障害の進行を考慮し，精査およびカテーテルによる閉鎖目的に入院となった．

入院後経過

入院時現症：身長 89 ㎝（－1.8 SD），体重 11 ㎏

右内頸静脈アプローチによりコブラ型 MOIYAN（－1.5 SD）
．発達異常はなかったが，双子の妹とバルーンカテーテル（5 Fr，80 ㎝，最大バルーン

比較し構音障害を認めた．呼吸音は清明，胸骨左径 11 ㎜，東海メディカルプロダクツ，名古屋）を

縁第二肋間に大動脈弁狭窄症に由来する Levine

用いて，肝静脈圧及び肝静脈楔入圧，次に下大Ⅱ/Ⅵの収縮期雑音を聴取した．腹部に異常は認

静脈近位部から門脈への短絡血管へ挿入し，上腸めなかった．

間膜静脈，脾静脈，また短絡血管閉塞時の門脈圧

入院時検査所見を測定した．閉塞試験では閉塞前の平均門脈圧は17 mmHg であったが閉塞後 7 分間の観察で平均門脈血液検査（Table 1）では，アンモニア 72 ㎍/㎗，

圧は 20 mmHg までの上昇にとどまった．腹部 CT 上

総胆汁酸 83.7μmol/ℓと上昇を認めたが，その他検も肝内門脈を認め，血管撮影でも低形成ではあっ

査値の異常は認めなかった．

たが門脈構造を認めた．さらに，短絡血管が下大静腹部超音波検査では下大静脈と平行に走行し，

56脈に合流する部分で狭窄しており，脾静脈までのVol.30 No.2, 2014

113

距離があることからコイル塞栓の適応と判断した．

4 本のコイルで完全閉塞を得た．コイル塞栓後に塞栓後のコイルが低形成の門脈起始部，脾静脈には上腸間膜動脈，腹腔動脈，脾動脈造影を行い，かからないように IDC

Interlocking Detachable

短絡血管の血流が消失し上腸間膜静脈および脾静

Coil（φ14 ㎜，20 ㎝，Boston Scientific，Natick，脈から門脈への血流は良好に保たれているのを確TMMA）をアンカーとして留置後，その内部に IDC認した（Fig.4）．コイル塞栓術の翌日に施行したInterlocking Detachable Coil（φ9 ㎜，20 ㎝，Boston

腹部超音波検査では腹水などの門脈圧亢進症の症

Scientific，Natick，MA）に加え Interlock

TM

Fibered状は認めず，短絡血管の血流の閉塞を確認した．

IDCTM Occulusion System（φ6 ㎜，10 ㎝，φ5 ㎜，

血液検査では，総胆汁酸が術前 83.7μmol/ℓから

15 ㎝ 各 1 本，Boston Scientific，Natick，MA）の計

術後 5.8μmol/ℓに低下しシャント血流が消失した

TM

Fig.4 カテーテルによる短絡血管閉鎖術
a : 門脈体循環短絡の造影により短絡血管は下大静脈の右房接合部付近に合流すること及び短絡血管が下大静脈合流部で狭窄している
ことが確認された．
b : バルーン閉塞下での門脈造影で門脈海綿状変形（cavernous transformation）と低形成の門脈様構造を認めた．
c : IDCTM Interlocking Detachable Coil と InterlockTM Fibered IDCTM
Occulusion System の計 4 本のコイルで完全閉塞を得た．
d : コイル塞栓後に施行した腹腔動脈造影の後期相で短絡血管の完全
閉塞
（d，
実線矢印）
と肝内門脈
（d，
点線矢印）の描出を確認した．
e : 上腸間膜動脈造影の後期相において門脈を確認した（d，e はデジタ
ル・サブトラクション血管造影法による画像）．

a b c
d

e

57

114

日本小児放射線学会雑誌と考えられた．コイル塞栓術 1 年後においても構評価を行い，門脈の閉塞試験を行うことで短絡血音障害に明らかな改善は認めなかったが，血中総管閉塞後の合併症（門脈圧亢進症）の予測を行う必

胆汁酸値は正常化しており，頭部 MRI では T1 強

要がある．この点に関して，Kamimatsuse らは閉

調画像における淡蒼球の高信号はほぼ消失して塞試験において門脈圧が 22 mmHg 以上に上昇すれいた（Fig.3b）．

ば一期的閉鎖を断念すべき6）との報告をしている．

考察一方，Franchiらは 32mmHg 以下の場合には一期的閉鎖が可能であると述べている7）．カテーテルに

先天性門脈体循環短絡症は肝内門脈の有無による血管内治療については手術よりも侵襲性が少より 2 つのタイプに分類され，肝内門脈を認めななく，短絡血管を直接閉塞して門脈圧を測定しな

い TypeⅠ（先天性門脈欠損症）と肝内門脈を有す

がら十分な門脈血流が確保できることを確認して

1）

る TypeⅡに分類される ．両者とも消化管由来の治療を進めることができる利点がある．Shwartz

門脈血の一部または全てが肝臓を迂回して直接体ら8）が 1999 年に静脈管開存症に対して，Kim ら9）

循環に流入することが病態の主因となる．診断のは 2000 年に先天性門脈体循環短絡症に対してコ

きっかけは肝機能異常や肝腫瘤の精査によること

イルによる閉鎖術の有効性を報告している．さらもあるが，多くの場合には無症状であり，特に小に近年では Amplatzer Vascular Plug により有効な児においては本症例のように新生児マススクリー

塞栓が得られたとする報告もなされている10，11）．

ニングで高ガラクトース血症を呈することが診断

本症例においては閉塞試験において平均門脈圧はのきっかけになることが多い．先天性門脈体循環

20 mmHg の上昇にとどまったこと，腹部 CT や血短絡症自体はまれな疾患であり，大阪市における管撮影でも門脈構造が認められ，短絡血管自体の10 年間に施行された約 24 万件のスクリーニング

形態や太さからコイルによる塞栓術を選択した．

検体のうち 81 件が高ガラクトース血症の要精査

我々が検索した範囲では，今回のように先天性となり，そのうちの 6 件が門脈体循環短絡症とし門脈体循環短絡症に対して，血管内コイル塞栓術て診断されている2）．

により治療できた小児例の報告は少ない．まれな

先天性門脈体循環短絡症のうち TypeⅠの多くは疾患ではあるが，治療のタイミングや治療方法を

肝移植の適応であるが，TypeⅡでは外科的または放射線科や小児外科など他科との綿密な検討を重カテーテルによる閉鎖術の適応となる．TypeⅡのね慎重に門脈血流の評価を行うことで，合併症なうち静脈管は遅くとも生後 3 ～ 6 か月までに自然

く安全に閉塞が可能であると考えられた．

閉鎖すると言われており，1 ～ 2 歳までに自然閉鎖が見られない場合には何らかの閉鎖術の適応●文献を検討すべきであると考えられる3）．また短絡率

1） Morgan BG, Superina R : Congenital absence ofthe portal vein : Two cases and a proposed classification system for portasystemic vascular anomalies. J Pediatr Surg 1994 ; 29 : 1239 - 1241.
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3） Kim MJ, Ko JS, Seo JK, et al : Clinical features ofcongenital portosystemic shunt in children. Eur J
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4） Uchino T, Matsuda I, Endo F : The long-term prognosis of congenital portosystemic venous shunt.
J Pediatr 1999 ; 135 : 254 - 256.

60％以上の症例や短絡の存在期間が長期になるほど肝性脳症の発症頻度が高くなる4）ことから，年
齢や短絡率を基に閉鎖術を行う時期を決定するのが望ましいと考えられる．本症例においては，
頭部 MRI にてマンガンの沈着を認めていること，
不明瞭な発語が目立つことから短絡血管閉鎖術の方針となった．
閉鎖術の治療としては，軽症例に対する食餌療法などの保存的治療の他，根治的な短絡血管離断や結紮などの手術治療が行われてきたが，最近ではカテーテルによる血管内塞栓術による治療報告が増加してきている5）．手術治療や血管内塞栓術のいずれの方法においても術前に肝内門脈の発達58

Vol.30 No.2, 20145） Alonso-Gamarra E, Parron M, Perez A, et al : Clinical radiologic manifestations of congenital extrahepatic portosystemic shunts : A comprehensive
review. Radio Graphics 2011 ; 31 : 707 - 722.
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59

116

日本小児放射線学会雑誌

症 例 報 告自己凝血塊による塞栓術を施行した
外傷性（High-flow type）持続勃起症の小児例
近藤睦子，河野達夫，藤田和俊，松井善一1），佐藤裕之1），西村
東京都立小児総合医療センター

放射線科，同玄泌尿器科1）A case of pediatric post-traumatic (high-flow type) priapism treatedwith autologous blood embolization
Mutsuko Kondo, Tatsuo Kono, Kazutoshi Fujita
Zen-ichi Matsui1）, Hiroyuki Sato1）, Gen Nishimura
Department of Radiology and Urology1）, Tokyo Metropolitan Children＇s Medical Center

Abstract

Priapism is classified as either low-flow type or high-flow type. High-flow priapism (HFP)

usually results from penile trauma injuring the wall of the cavernosal ar teries with subsequent
increased blood flow into the cavernous bodies. Low-flow priapism (LFP) is ischemic in nature,
results from venous obstruction and is an emergency. Current data show that the incidence ofpriapism in the general population is low (0.5-0.9 cases per 100,000 person-years). LFP is the mostcommon form of priapism, accounting for more than 85% of all priapism episodes. HFP is a rare
condition in childhood. We present a case of a post-traumatic HFP in a 4-year-old boy treated withautologous blood clot embolization.

Keywords high-flow priapism, color doppler ultrasonography, embolization, autologous blood clot

はじめに持続勃起症は，血行動態によりhigh－flow type 持

0.9 人と稀な疾患で1），約 85％が LFP といわれ1～3），
小児の HFP は稀な疾患である1，2，4～5）．

続勃起症（high－flow priapism：以下 HFP）と low－

今回われわれは，自己凝血塊による動脈塞栓術

flow type持続勃起症（low－flow priapism：以下LFP）を施行した外傷後 HFP の小児例を経験したのでの 2 種に分類される1～20）．HFP は主に外傷により報告する．

生じ，陰茎深動脈などが損傷を受け動静脈瘻（動症

脈－海綿体洞瘻）が生じ，陰茎への動脈血が流入過剰となる．LFP は血液疾患などに続発し，

1～20）

例

症例：4 歳男児

静脈灌流が障害され虚血となるため緊急性が高い

現病歴：母親が陰茎の腫脹に気づき，近医を受病態である診．翌日になっても症状が改善しないため，精査．本症は，10 万人あたり 0.5 ～

1，
2，
4～15）

原稿受付日：2014 年 2 月 3 日，最終受付日：2014 年 5 月 8 日
別刷請求先：〒183－8561

60

東京都府中市武蔵台 2 － 8 － 29

東京都立小児医療センター

Vol.30 No.2, 2014

117

加療目的で当院へ紹介受診となった．受診の一週塞栓術が考慮され，翌日，血管造影の前に治療間ほど前に 50 ㎝ほどの高さから落下し尻もちを対象となる血管を絞り込むため可能な限り低線量

ついた外傷歴があった．

で造影 CT を施行した．矢状断像再構成画像にて，初診時現症：陰茎は緊満のない勃起を呈し，疼

陰茎は勃起状態であることが確認できる（Fig.2a）．

痛はなかった．陰嚢部に擦過傷，陰茎基部に約

陰茎右根部に類円形濃染域を認め（Fig.2a 矢印），

1 ㎝大の紫斑を認めた．陰茎全体の発赤は認めな

この病変周囲主体で右陰茎海綿体は淡い濃染を呈かった．

していた（Fig.2a，b 矢印）．左根部にも類円形濃染

血液生化学的検査所見：特記すべき異常所見なし．

像を認めた（Fig.2b 矢頭）．動脈－海綿体瘻／仮性画像所見：初診時 US にて，右側優位で陰茎海綿動脈瘤と診断した．CT angiography 3D 再構成画

体に拍動性の血流増加を認めた．短軸像にて，両像では，陰茎根部に動脈－海綿体瘻／仮性動脈瘤

側陰茎根部に拍動性血流を伴う無エコー域を認を認め（Fig.2c 矢頭），左内陰部動脈と連続性が疑めた（Fig.1a）．同長軸像にて，左陰茎深動脈は途われた（Fig.2c 矢印）．

絶し（Fig.1b 矢印），この途絶部に同様の無エコー

まずは圧迫治療が施行されたが，症状の改善を域を認めた（Fig.1b 矢頭）．右陰茎深動脈の連続性認めなかったため当院初診から約 1 か月後に，全は保たれていたが（Fig.1c），血管外に突出する同身麻酔下で血管撮影および自己凝血塊による動脈様の無エコー域を認めた（Fig.1c），両側陰茎深動塞栓術を施行した．

脈損傷に伴う動脈－海綿体瘻 / 仮性動脈瘤と診断

血管造影：CT 所見より，左内陰部動脈分枝の関した．

与が強く疑われたため，右鼠径部からアプローチ
し，左内腸骨動脈造影，選択的左内陰部動脈造影以上より外傷性 HFP と診断した．

a b
c
Fig.1
Initial Color Doppler US
a : Transverse image of the proximal penis showsbilateral arterial-sinusoidal fistula/pseudoaneurysm (arrow).
b : Longitudinal image of the left corpus cavernosum penis shows discontinuous deep penile
artery (arrow) and arterial-sinusoidal fistula/pseudoaneurysm (arrow head).
c : Longitudinal image of the right corpus cavernosum shows arterial-sinusoidal fistula/pseudoaneurysm (arrow).

61

118

日本小児放射線学会雑誌を施行した．左陰茎深動脈は口径不整で狭窄性変動脈－海綿体瘻 / 仮性動脈瘤を疑う所見（Fig.4b化を呈し（Fig.3a 矢印），同部から造影剤の血管外矢印）および右陰茎海綿体の血流増加所見を認め，漏出像を認め楕円形貯留を呈した（Fig.3a 矢頭）．

損傷血管の再開通を疑った．症状のわずかな再燃

これと連続して左陰茎深動脈の遠位部が描出さも認めたため，追加の塞栓術を考慮し，血管造影

れ，直後に右側にも類円形の異常濃染を認めたを施行した．

（Fig.3a 曲矢印）
．連続して逆行性に描出された右右内腸骨動脈造影，右内陰部動脈造影を施行し陰茎深動脈は口径不整であった．両側陰茎深動脈

たが明らかな異常濃染像は指摘できなかったた

損傷，動脈－海綿体瘻 / 仮性動脈瘤と診断した．

め，左内腸骨動脈造影，左内陰部動脈造影，左陰自己凝血塊を用い，左陰茎深動脈の塞栓術を施

茎深動脈造影を施行した．いずれの造影でも明ら行した．塞栓後の造影にて異常濃染像が消失した

かな異常濃染像は指摘できなかった . 術前の US 所

ことを確認し（Fig.3b），手技を終了した．

見にて，右陰茎海綿体の血流増加所見を認めてい

塞栓術後経過：塞栓術翌日の US では，陰茎海綿たことから，少量のゼラチンスポンジにて右陰茎体の動脈－海綿体瘻／仮性動脈瘤所見は縮小傾向

深動脈の塞栓を施行した．

を呈したものの残存していたが，塞栓術 1 か月後術後の US 所見にて，左陰茎根部に無エコー 1の US では（Fig.4a），陰茎左根部病変はほぼ消失

域が残存していたがカラードップラーにて内部にしていた．
右根部病変は縮小し不明瞭化していた．

血流は確認できなかった（Fig.4c 矢印）．血栓化しているものと思われた．

塞栓術 2 か月後の US にて，再度陰茎左根部に

a b
c
Fig.2
Contrast enhanced CT
a : Sagittal reconstruction image of arterial phaseshows erection and extravasation of contrast
material (arrow). There is faint enhancement
within the right corpus cavernosum penis.
b : Axial image of delayed phase reveal enhancement of right cavernosal body (arrow). There isan arterial-sinusoidal fistula/pseudoaneurysm
within the left corpus cavernosum penis (arrowhead).
c : 3D-CT angiography shows bilateral arterialsinusoidal fistula/pseudoaneurysms fed by aleft pudendal artery.

62

Vol.30 No.2, 2014

Fig.3 Angiographya : Selective angiogram of the internal pudendal artery reveals extravasation of contrast material (arrowhead) from the torn vessel (arrow), an appearance indicativeof arterial laceration. There is another extravasation of contrast material by the left
side lesion (curved arrow).
b : After selective embolization with autologous blood clot, angiogram shows successful of occlusion of the fistula/ pseudoaneurysm.

119

a b

a b
c
Fig.4
Transverse color doppler image of the proximal
penis
a : 1 month after the embolization :		Bilateral arterial-sinusoidal fistula/pseudoaneurysm have been diminished.
b : 2 month after the embolization :		Recurrence of bilateral arterial-sinusoidal fistula/pseudoaneurysm is demonstrated.
c : 3 month after the second embolization :		The right arterial-sinusoidal fistula/pseudoaneurysm have been diminished. There is thrombosed arterial-sinusoidal fistula/pseudoaneurysm within the left corpus cavernosum penis(arrow).

63

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日本小児放射線学会雑誌

Table 1

Key findings in the evaluation of priapism

Findings

HF type

Physical examination

Incomplete erection, partially rigid the corpora
cavernosa (soft and compressive)

Complete erection, tender, edema

Penile pain

Seldom present

Usually present

Past history

Penile trauma

Blood abnormality, hematologic malignancy

Arterial blood pattern

Acidosis, PCO2>60 mmHg, PO2<30 mmHg,
pH<7.25

Color doppler US

High arterial-type blood flow, elevated flow
velocities, turbulent flow, focal blush of
pulsatile, aneurysm/arterial-sinusoidal fistula,patency of the deep dorsal and cavernous
veins.

Decrease arterial flow, venous out flow
obstruction

Cavernography

Shunt

Pooling of contrast materials

Cavernous blood gases

術後症状は改善傾向で排尿等の日常生活は問題なく，2 年ほど経過している．

考

動脈造影などがあげられる1～20）．鑑別点は Table 1に示す．
本症の画像診断の適応について，US は非侵襲察的で簡便であり被ばくがなく，はじめに施行すべ持続勃起症は，性活動と無関係に 4 ～ 6 時間以上続く勃起状態をいう

LF type．血行動態により，①HFP

1～3）と，②LFP の 2 種に分類される

き検査である．AUA（American urological association）のガイドライン2）でも，カラードプラ－US の．HFP はほとん

重要性が示されており，US のみでも病態の把握

1～18），LFP のほとんどが背が可能な症例も多い．カラードプラ US での診断

景疾患として鎌状赤血球症，白血病，凝固異常な能は sensitivity 73％，specificity 100％とされ1，2，9），

どに続発する1，2，4～15）．10 万人あたり 0.5～0.9 人と将来的には他の検査を省くことが可能とも考えら

稀な疾患で，50 歳代が最も多いとされる1）．持続

れる．

1～18）

どが外傷により発症し，小児症例では約 95％が LFP

MR 検査も US 同様被ばくがないが，適応についといわれ4），小児の HFP は稀な疾患である1，2，4，5）．

ては議論のあるところである．LFP に対しては，

外傷性は小児持続勃起症の約 10％程度とされる4）．

組織の線維化や平滑筋の壊死の評価に有用とされ

HFP は外傷により陰茎深動脈などが損傷を受けているが1，21），HFP では末梢の陰茎内の血管の損

動脈－海綿体洞瘻が生じ，陰茎への動脈血が流入

傷や小さな動脈－海綿体瘻の描出は困難で有用性過剰になった結果，流出系の受動的閉鎖・相対的は限定的である1，21）．

勃起症の約 85％1～3）な静脈閉塞の病態を呈する1～20）．一方 LFP は，静脈CT 検査については，AUA および EAU（European

灌流が障害されることにより虚血となる1，2，4～15）．

Association of Urology）のガイドラインに記載は発症十数時間で平滑筋に変化が生じ，24 時間を超ない1，2）．しかし，外傷性 HFP の診断は臨床所見

えると内皮細胞や平滑筋の壊死，陰茎海綿体の線と US でなされても，治療に塞栓術が考慮された維化が生じ，勃起障害が発生する．緊急性場合，治療対象となる血管評価のため実際には造が高い病態で，診断後ただちに治療が必要である

影 CT 検査を施行することが多いと思われる．そため，両者のすみやかな鑑別は重要である．

の際，特に小児症例では被ばくを考慮する必要が

1，
2，
4～15）

両者の鑑別の診断方法には，1）
陰茎海綿体の膨張の度合・疼痛の有無などの臨床所見，2）
血液疾患の有無や外傷歴，3）陰茎海綿体の血液ガス分析，
4）ドップラー US，5）陰茎海綿体造影，6）内陰部

64

あり，CT 撮像条件に注意し，可能な限り低線量での撮像が望まれる．
HFP の治療方針には，一定のコンセンサスは得られていない．

Vol.30 No.2, 2014

AUA のガイドライン2）では，まずは経過観察とある．Donaldson ら4）は，無治療経過観察期間は 6

121

まとめ

週間以内とし，その際 2 週間おき臨床所見および自己凝血塊による動脈塞栓術を施行した外傷性US での評価を行うことを推奨している．小児症

HFP の小児例を報告した．本疾患は稀な疾患で，例では，会陰部を指で圧迫し症状の消失をみるこ

長期の経過観察に一定のコンセンサスは得られてとが，HFP の診断および治療につながるとされ，おらず今後の検討が望まれる．

piesis sign と呼ばれている．しかし，圧迫療18，19）

法も無効例が多い1，2，4，5，7，10，12，13，16，17）．
圧迫療法が奏功しない場合において，第一選択されるべき侵襲的治療は血管内治療である1，2，4）．
1977 年に Wear ら20）が自己凝血塊による内陰部動
脈塞栓術が奏功した症例を報告し，以来同治療法が広く用いられるようになった．
塞栓術を選択した場合，塞栓物質には自己凝血塊やゼラチンスポンジのような一時塞栓物質と，金属コイルや NBCA（n－butyl－2－cyanoacrylate）のような永久塞栓物質がある1，2，4，5，7，8～13，17，18，20）．両者の奏効率にさほど差がないが1，2，4，6，11，16），一時塞栓物質による塞栓術後の再発率は 30～40％と言われ，追加塞栓術が必要な症例は少なくない1，2，4，5，9，10～12，16，17）．
しかし，合併症発症率はコイル塞栓術 39％に対し一時塞栓物質は 5％と報告されており2，6，11，16），一時塞栓物質を選択することが多い1，2，5，7，9，10～12，16，17）
Cantasdemir ら12）は，自己凝血塊を用いた塞栓術により治癒した外傷後 HFP の小児 7 例を 5 ～ 8 年
間経過観察し，勃起障害を生じた症例はなかったと報告している．EAU のガイドライン1）によると塞栓術後は，臨床所見と超音波検査での経過観察により，追加塞栓の必要性を検討するのが望ましいとされる．
本症例においても，小児である点，合併症の発症リスクを考慮して自己凝血塊による塞栓術を施行し，追加塞栓が必要であったが，合併症なく経過している．
HFP は緊急性が低く，約 60～70％の症例で自然軽快するとも報告されている1，2，6，11，12，15）．しかし，経過観察症例の 29％で勃起障害が生じていることから1，2，6，11，12），圧迫療法が奏功しない場合
は，早期に比較的低侵襲でかつ合併症が少なく，効果的な動脈塞栓術を考慮すべきと思われる．

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