日本アプライド・セラピューティクス(実践薬物治療)学会

報告

第 12 回 科学的・合理的に薬物治療を実践するためのワークショップ『症例解析＆文献評価ワークショップ 2017：2 型糖尿病』
病棟や在宅で、目の前の患者に対する最適な薬物治療法の評価・提案方法がわからない、診療ガイドラインは一読したが、目の前の患者への活用方法に自信がない。論文を読む機会が少なく読み方・評価方法がわからない、論文の臨床応用に悩んでいる。そのような経験はありませんか？ ワークショップではこれらの基礎を学び、グループワークを通じて実際に症例解析もしくは文献評価に取り組むことで「症例の治療を評価する力」と「文献を批判的に吟味する力」を身につけていきます。また、プリセプターとして参加することで本学会認定ワークショップ認定指導者の指導のもとワークショ
ップの立案から薬物治療の科学的評価の実践について学ぶことが出来ます。対象疾患は 2016 年に新ガイドラインが発刊された「2 型糖尿病」です。2 型糖尿病において治療選択と血糖コントロールに難渋する、高齢者の症例について検討を予定しています。今回は、一般社団法人薬局共創未来人財育成機構と共催でワークショップを実施します。本ワークショ
ップは基礎から実践まで学べる場となっておりますので、多くの先生方のご参加をお待ちしております。
※ 過去のワークショップの成果物はホームページをご参照ください。

開催日時：2017 年 5 月 13 日（土）13:00～17:30、14 日（日）9:20～17:00
開催場所：グラントウキョウ
定サウスタワー13 階 会議室 E および F

員：症例解析コース 15 名、文献評価コース 15 名
プリセプター 10 名（症例解析 5 名、文献評価 5 名）

参 加 費：正会員・準会員 7,000 円、非会員 13,000 円、学生 1,000 円（いずれも当日払い）※当日欠席された場合や 4 月 30 日以降にキャンセルされた場合には、後ほど会費全額をお支払いいただきます。

申込方法：メールでお申し込みください。メールの件名を「薬物治療ワークショップ 2016 参加希望」とし、
1）氏名（ふりがな）、2）所属、3）参加希望コース（一般かプリセプターかも含む）、
4）会員種別、5）情報交換会（会費 3000 円程度）への参加希望の有無を明記してください。
申 込 先：apusera.workshop@gmail.com
申込期限：一般参加 2017 年 4 月 29 日（土）（先着順）
プリセプター 2017 年 4 月 15 日（土）（先着順）※ 日病薬病院薬学認定薬剤師制度の単位、日本医療薬学会薬物療法専門薬剤師講習会・教育セミナー、領域 12；内分泌・代謝疾患の単位(文献評価コース：5 単位、症例解析コース：5 単位)および日本薬剤師研修センター(G01)の単位（1 日目：3
単位、2 日目：3 単位）、薬局共創未来人財育成機構薬剤師研修センター(G18)の単位（1 日目：2 単位、2 日目：4 単位）です。また、一般社団法人薬局共創未来人財育成機構の「高齢者薬物治療認定薬剤師制度」の研修*)となります。日本アプ
ライド・セラピューティクス（実践薬物治療）学会のワークショップ認定指導者の認定要件の一つを取得できます。
*)症例解析コースは一般社団法人薬局共創未来人財育成機構の「高齢者薬物治療認定薬剤師制度」症例検討 WS-Ⅳ（高齢者薬物治療認定薬剤師制度の認定要件となるワークショップ）も兼ねております。当該機構からのお申込みを希望される方は 1
日目の内容に準じた Mobile Seminar を受講の上、2 日目のワークショップから参加いただきます。Mobile Seminar を受講後でも、会場での 1 日目からの講演、演習（組織委員がサポートします）にはご参加いただけます。当該機構からの申し込みをご希望の方、当該機構の認定制度、Mobile Seminar などに関する詳細は、ホームページをご覧下さい。

お問い合わせ先：ワークショップ組織委員会 久保田洋子（日本薬科大学）

apusera.workshop@gmail.com

共催：日本アプライド・セラピューティクス(実践薬物治療)学会 http://www.applied-therapeutics.org/
一般社団法人薬局共創未来人材育成機構 http://pfpd.or.jp/

コースの概要
症例解析：自他覚症状や各種検査データから患者の病態を適切に評価したうえで患者の抱える問題点を把握し、ガイドラ
インや文献等をもとに根拠に基づいた薬剤選択、PK/PD 理論に基づく用法用量の設計、的確な治療モニタリン
グ計画の立案、望ましい効果が得られない場合の対応など、薬物治療の科学的・合理的評価の基本的な思考と実践的スキルを学びます。
文献評価：臨床研究論文を読む際に注目すべきポイントを学び、論文データの正しい読み取り方（統計学的視点も含む）
や批判的吟味の思考を習得します。英語論文を扱い、英語が苦手な方でも論文を評価できることを目指します。
ワークショップ認定指導者制度の発足に伴い、プリセプターとしての参加者も募集します。プリセプター参加の場合、演習課題の準備や指導方針などの事前打ち合わせ（主にメール）にも加わります。

当日のスケジュール＜5 月 13 日（土）＞※症例解析コース参加で、薬局共創未来人材育成機構からお申し込みの方は希望者のみとなります。
時刻

症例解析コース

文献評価コース

12:30～13:00
13:00～14:00

参加受付
講義：
「2 型糖尿病の病態評価と標準薬物治療」
講師：佐村

優

先生（横浜総合病院

14:00～14:10
14:10～15:40

薬剤科）
移動（休憩）

講義：「2 型糖尿病治療薬の薬物動態」

講義：「前向き比較試験論文の批判的吟味」

講師：緒方

講師： 花井宏泰

先生（明治薬科大学名誉教授）

先生（東邦大学医療センター大森病院 薬剤部）

15:40～15:50
15:50～17:20

雄貴

休憩
演習：薬物動態演習

17:20～17:30

演習：文献評価演習
1 日目のまとめと 2 日目のスケジュール確認

17:30～

場所移動、情報交換会

情報交換会：参加者の交流を深めます。
（希望者のみ、別途会費を頂戴します）＜5 月 14 日（日）＞時刻

症例解析コース

文献評価コース

9:00～9:20

受付（薬局共創未来人財育成機構の申込者のみ）

9:20～9:30

概要説明

9:30～12:30

SGD：症例 1 の症例解析（基礎編）

12:30～13:30
13:30～15:50

SGD：課題文献#1 の批判的吟味
昼食

SGD：症例 2 の症例解析（応用編）

SGD：課題文献#2 の批判的吟味

15:50～16:00

休憩

16:00～16:45

総合討論

16:45～17:00

修了証発行、閉会式

SGD：small group discussion
参考資料
改訂 2 版「2 ページで理解する標準薬物治療ファイル」(南山堂)
月刊薬事 4 月臨時増刊号「病棟に行く前に知っておきたい Common Disease 外さない症例解析で薬物治療に強くなる!」(2016)

＜症例 1＞
55 歳 男性【主訴】特にない。いつも通り、薬だけほしい。最近はちゃんと薬を飲んでいます。
【現病歴】
5 年前に健康診査で高血糖を指摘され、メトホルミン（250）1 回 1 錠、1 日 2 回が開始になった。血糖コントロール不良にて 4 年前にメトホルミン（500）1 回 1 錠、1
日 2 回に増量になった。その後、薬を飲み忘れることはあった。
２年前に急に胸が痛くなり、心筋梗塞と診断された。経皮的冠動脈インターベン
ション（PCI）施行し、薬剤溶出ステント留置した。その際、クロピドグレルとアスピリンが開始になった。入院中は血糖値が高く（数値は覚えていない）、一時的にインスリン注射を行った（種類も単位数も分からない）が、退院時はメトホルミン（500）1回 2 錠、1 日 2 回となった。
1 年前からクロピドグレルは中止になっている。本日、2 か月に一度の定期受診のために来院した。
表 HbA1c,体重の推移と治療内容
2 年前（退院時）

1 年半前

1 年前

半年前

1 ヶ月前

HbA1c(%)

7.3

7.1

7.2

6.9

7.5

体重(kg)

79

75

78

75

78

治療

メトホルミン（500）1 回 2 錠、

継続

継続

継続

1日2回
増量し再開

食事指導
運動指導

【既往歴】心筋梗塞（2 年前）、高血圧（１0 年前）、脂質異常症（8 年前）【アレルギー歴、副作用歴】特になし【内服薬】
メトホルミン（500）
1回2錠
1 日 2 回朝夕食後
エナラプリル(5)
1回1錠
1 日 1 回朝食後
アムロジピン(5)1回2錠
1 日 1 回朝食後
トリクロルメチアジド（1）1 回 0.5 錠
1 日 1 回朝食後
アトルバスタチン(10)1回1錠
1 日 1 回夕食後
アスピリン(100)1回1錠
1 日 1 回朝食後
【ＯＴＣ薬・サプリメント】 なし【家族歴】父 心筋梗塞で他界（70 歳）。母 健在(3 年前に脳梗塞発症、2 型糖尿病合併、平日は訪問介護を利用。)【家族構成】一人暮らし（実家から車で 10 分程度離れたところ）。

【社会歴】会社員（デスクワーク中心）。通勤（片道）最寄り駅まで徒歩 5 分、電車 90 分。
土日は休みだが、母の介護がある。
【生活歴】喫煙 30 本/日 30 年、飲酒 週 5 回（ビール 500ml 程度）、運動習慣 なし。
食事内容：食事 1 日 2 食(昼夕ともにコンビニ弁当（500 円くらいのもの、昼はのり弁、夜は肉類が中心）【身体所見】身長 165cm、体重 80kg、BMI 29.3、腹囲 100cm、血圧 140/78mmHg、
脈拍 62bpm、頭頸部 正常、胸部 正常、腹部 腫瘤なし、下肢 浮腫（－）、視覚異常（－）、温痛覚異常（－）、腱反射 正常、アキレス腱反射 正常【検査所見】
空腹時血糖210mg/dL↑AST

32 IU/L

食後血糖（2 時間値）

240mg/dL↑ALT

40 IU/L

HbA1c(NGSP)

7.9%↑

WBC

5900/μL

T-Cho

237mg/dL

RBC

429 万/μL

TG

220 mg/dL

Hb

13.8 g/dL

LDL-Cho

155 mg/dL

Ht

40.0％

HDL-Cho

38 mg/dL

PLT

20.6 万/μL

BUN

23mg/dL

Na

139mEq/L

SCr

1.0mg/dLCl

104 mEq/L

2

eGFR

61.4ml/min/1.73m

K

4.9mEq/L

UA

6.5 mg/dL

空腹時血中インスリン9.7μU/mLTP

7.1 g/dL

空腹時血清 C-ペプチド 19ng/mL

Alb

3.7 g/dL

抗 GAD 抗体（－）

尿検査；尿糖（2＋）、ケトン体（－）、尿蛋白（－）
【心電図】洞調律、異常 Q（－）、ST 正常【眼底検査】点状出血（－）、白斑（－）、増殖性病変（－）
【臨床診断名】2 型糖尿病、脂質異常症、高血圧症、心筋梗塞（冠動脈インターベンシ
ョン後）、肥満症【画像所見】
冠動脈造影（2 年前の冠動脈インターベンション時）；
左前下降枝＃6 99％→0％(責任血管；薬剤溶出ステント留置）、右冠動脈#2
50%、左回旋枝♯12 40％※ 1 年後のフォローアップ冠動脈造影では、新規病変、既存病変の悪化はなし
胸部レントゲン検査（今回）；心胸郭比 55%
心エコー（今回）；左室駆出率 60％＜課題 1＞外来受診時の Problem List 及び Problem 毎に SOAP を作成してください。

Problem list

1班

#1 2型糖尿病‐メトホルミン 2000mg#2 心筋梗塞後‐ アスピリン腸溶錠 100mg＋T2DM、HL、HTの治療薬）#3 脂質異常症‐ アトルバスタチン 10mg
#4 高血圧症‐ アムロジピン10mg、エナラプリル10mg、トリクロルメチアジド0.5mg#5 肥満症
優先順位の高い#1、#2を中心に検討#3、4は#2と関連性が高いため、合わせて検討#5は#1、#2と関連性が高いため、合わせて検討とした

症例1 T2DM SOAPチャート_outpatient
Subjective & Objectives

Drug Therapy Assessment (A)Problem#1:T2DM
Risk Factors（CVDイベントの危険因子）：
S) 特にない。いつも通り、薬だけほしい。最近は ＜改善不能＞心筋梗塞の既往歴（＋）、年齢、＜改善可能＞ 喫煙、高血圧（＋）、脂質異常症（＋）、肥満（＋）、運動不足（＋）
ちゃんと薬を飲んでいます。
Severity/Stage：O) ＜身体所見＞• コントロール不良、HbA1c7.9%≧6.0%、空腹時血糖210mg/dL≧126mg/dL、抗GAD抗体（－）過去の糖尿病診断（＋）
Age:55歳、男性、Ht:165 BW: 80kg、BMI:29.3 腹囲• HOMA-R 5.02 >2.5 インスリン抵抗性（＋）
100cm、BP140/78mmHg HR 62bpm• 空腹時血清C-1ペプチド19ng/mL≧0.5ng/mL→インスリン分泌能（＋）
下肢浮腫（－）、視覚異常（－）、温痛覚異常（－）、アキレス腱反射 正常
治療目標：HbA1c<6.0～7.0、LDL-c<100、TG<150、HDL-C≧40、BW まずは4kg(5%)減＜合併症＞
Non-pharmacological Therapy:
MI(2年前PCI施行、HT(10年前)、HL(8年前)＜生活習慣＞
HbA1c、脂質管理、血圧を目標値までにするために上昇、体重増加のため、食事・運動療法、生活習慣の改善が必要。
アレルギー歴・副作用歴なし• 食事療法：標準体重=76㎏1.65エネルギー量：1550-1800ｋCALl/kg≒1500kcal
喫煙30本/日×30年、飲酒5日/週（ビール500ml程
1日2回を3回にする度） 運動習慣なし
コンビニ弁当⇒できるだけ食物繊維を多く摂取する。宅配業者の利用も考慮。食塩＜6.0g/日
食事内容：食事 社員（デスクワーク中心）。通勤
アルコールは現状維持 or 摂取量を減らす（片道）最寄り駅まで徒歩5分、電車90分。土日は • 運動療法：週2回の介護の際は自転車を使用。通勤時は1駅前で降りるなどして、運動を心掛ける。
休みだが、母の介護がある。コンプライアス良ン
好：自己管理。ただし、過去に飲み忘れ経験あり。 Pharmacological Therapy：
現行の薬物治療としてメトホルミン2000mgを使用中。CLcr：70mL/min程度とするとAUC2800mg程度に相当。
家族歴：母T2DM＜検査所見＞
現在副作用はないため減量の必要はないが、増量は困難。
HbA1c7.3→7.5%(1か月前)→7.9%
非薬物治療＋メトホルミンでも目標は達成できないため、薬剤の追加は必要。
食後血糖 体重78㎏⇒80㎏
薬物治療を行う上での注意点：心血管イベント↓、体重↓、血糖降下作用HbA1C-0.9 コンプライアンス・アドヒアランスに影響しな
腎機能、FBS：210mg/dL ↑（≧126）、食後血糖（２いｈ）2eGFR 61.4mL/min/1.73m2
αGI、グリニド系薬：コンプライアンスの点から好ましくない
肝機能：AST ALT、Alb値
SU剤：体重↑の可能性あり、インスリン抵抗性もあり、好ましくない
空腹時血中インスリン 9.7μU/mL
空腹時血清C-ペプチド 19ng/mL
インスリン：低血糖リスク、体重増加の可能性あり、注射手技も必要となるため、他剤が良い。
抗GAD抗体（－）
GLP1：CVDイベント抑制効果、体重低下作用あり。注射手技も必要となるため、他剤が良い。
脂質： Tcho TG LDL－Cho HDL- ChO
DPP4-I：シタグリプチンはCVD発症に影響しない。体重への影響も少ない。
胸部X線：冠動脈造影
尿検査：尿糖(2+)、ケトン体（－）、尿たんぱく（－） SGLT2阻害剤：エンパレグフロジンはCVD発症抑制の報告あり。HbA1c ：0.5～0.8程度↓、体重↓、コストは高い。注意すべき副作用
はUTI、脱水、DKA、多尿・頻尿など
心電図：洞調律、異常Q（－）、ST正常
相互作用：SGLT2；メトホルミン 乳酸アシドーシス、利尿剤：脱水
眼底検査：点状出血（－）、白斑（－）、増殖性病変（－）
推奨薬の検証：CTR：55%、EF：60％
SGLT2阻害薬：体重↓ 心血管イベント↓のメリット、コスト、副作用のデメリット＜Medications＞
DPP4：コスト、副作用のメリット、CVD、体重への影響はSGLT2より劣る。
メトホルミン（500）1回2錠1日2回朝夕食後（2年前脱水などの副作用対策は、水分補給などで対応可能。コスト面に問題なく、90分の通勤時に頻尿等が影響しなければ、SGLT2阻害から変更なし）薬（エンパグリフロジン）を推奨
エナラプリル(5) 1回1錠 1日1回朝食後
副作用で継続困難な場合は、シタグリプチンの使用を推奨。
アムロジピン(5) 1回2錠 1日1回朝食後トリクロルメチアジド（1） 1回0.5錠1日1回朝食後
アトルバスタチン(10) 1回1錠 1日1回夕食後
アスピリン(100)
1回1錠 1日1回朝食後

Action / Intervention (P)Goal:
短期的：3ヵ月を目安にHbA1c7.0未満、体重ー5％：4kg減量、BP<130/80、LDL<100、TG<150、HDL≧40
長期的：HbA1c6.0％未満、BMI22以下、平均寿命まで生きるQOL
維持合併症の予防（心血管・脳血管イベント発症）予防）
Care Plan：＜非薬物療法＞
食事：1800kcal/day 食塩分6ｇ未満
1日2回⇒3回 コンビニ弁当＋野菜摂取↑
飲酒↓ 喫煙 ×
週1回介護のとき自転車 さらに1駅間歩く日以上の摂取 食塩＜6.0g＜薬物療法＞
メトホルミン(500) 1日2回 1回2錠1回2錠 1日2回朝夕食後（継続）エンパグリフロジン(10)1回1錠 1日1回朝食後（追加）
効果不十分の場合：25㎎増量⇒副作用・忍容性頻尿などで継続困難な場合はＤＰＰ４に変更
Monitoring Plan：
効果判定：＜自覚所見＞口喝、倦怠感、多飲、多尿など）ADL、服用状況、発熱・脱水の有無＜他覚所見＞尿中Alb（最低1年HbA1c、血糖、体重、血圧、尿糖、ケトン体、眼底検査（最低1年に1回）、神経伝導速度
副作用モニタリング：＜自覚症状＞
低血糖、胃腸症状、口渇、倦怠感、排尿痛口渇、多尿、頻尿、排乳酸アシドーシス：筋肉痛、倦怠感
ケトアシドーシス：意識障害胃腸障害、倦怠感＜他覚症状＞
血糖値、 脱水、尿路感染症（尿検査）、乳酸アシドーシス、腎機能、肝機能
Education Plan：
低血糖 シックデイ
ライフスタイル（禁煙・栄養指導等）
頻尿への対応（通勤90分）
飲酒
ヨード製剤（造影剤等） 2日間休薬

2班

プロブレムリスト• 2型DM⇒SOAPを作成• コンプライアンス不良• PCI後のMI• 高血圧• 脂質異常症• 病識低下• ライフスタイル（運動不足、食事・タバコ、飲酒）症例1 T2DM SOAPチャート_outpatient
Subjective & Objectives

Drug Therapy Assessment (A)Risk Factors（CVDイベントの危険因子）：
Problem#1:T2DM
S) 特にない。いつも通り、薬だけほしい。最近は ＜改善不能＞心筋梗塞の既往歴（＋）、年齢（≧45）、男性、家族歴（DMとして、CVDとしては低い）、飲酒習慣（≧25g CVDとしては？）＜改善可能＞ 喫煙、高血圧（SBP/DBP ≧130/80）、脂質異常症（LDL≧100 TG≧150、HDL正常）、肥満（BMI 29.3≧25、腹囲100≧85）、運動不足（＋）、メタボ
ちゃんと薬を飲んでいます。
リックリンドローム（＋）O) ＜身体所見＞
Severity/Stage：
Age:55歳、男性、Ht:165 BW: 80kg、BMI:29.3 腹囲 • コントロール不良、HbA1c7.9%≧6.0%、空腹時血糖210mg/dL≧126mg/dL、抗GAD抗体（－）、過去の糖尿病診断（5年前）
100cm、BP140/78mmHg HR 62bpm• HOMA-R 5.02（（FBS×血中ｲﾝｽﾘﾝ/405） >2.5 インスリン抵抗性（＋）
下肢浮腫（－）、視覚異常（－）、温痛覚異常（－）、 • 空腹時血清C-1ペプチド19ng/mL≧0.5ng/mL→インスリン分泌能（＋）

アキレス腱反射 正常＜合併症＞
MI(2年前PCI施行、HT(10年前)、HL(8年前)＜生活習慣＞
アレルギー歴・副作用歴：なし
喫煙：30本/日×30年、飲酒：５日/週（ビール500ml程度）
運動習慣：なし
食事内容：食事 1日2食(昼夕ともにコンビニ弁当（500円くらい、昼はのり弁、夜は肉類が中心）
社会・経済状況：一人暮らし（実家から車で10分）
会社員（デスクワーク中心）。通勤（片道）最寄り
駅まで徒歩5分、電車90分。土日は休みだが、母の介護がある。
コンプライアンス：自己管理。過去に飲み忘れ経
験あり（現在良好）
朝食を摂取しない
家族歴：母T2DM＜検査所見＞⇒異常値を中心、合併症情報
HbA1c7.3→7.5%(1か月前)→7.9%、FBS：210mg/dL↑（≧126）、食後血糖（２ｈ）240mg/dL↑
BUN23mg/dL、eGFR 61.4mL/min/1.73m2
空腹時血中インスリン 9.7μU/mL
空腹時血清C-ペプチド 19ng/mL
抗GAD抗体（－）
尿検査：尿糖(2+)、ケトン体（－）、尿たんぱく（－）
心電図：洞調律、異常Q（－）、ST正常
眼底検査：点状出血（－）、白斑（－）、増殖性病変（－）
CTR：55%、EF：60％＜Medications＞
メトホルミン（500） 1回2錠1日2回朝夕食後（2年前から変更なし）
エナラプリル(5) 1回1錠 1日1回朝食後
アムロジピン(5) 1回2錠 1日1回朝食後トリクロルメチアジド（1） 1回0.5錠1日1回朝食後
アトルバスタチン(10) 1回1錠 1日1回夕食後
アスピリン(100)
1回1錠 1日1回朝食後

Non-pharmacological Therapy: 現在の状況はどうか？ 客観的データから判断していく
運動習慣がない。食事内容：高塩分、高脂肪、低食物繊維の食事 ⇒体重は変化なし、HbA1c7.5(1か月前）⇒7.9↑
前回の食事・運動療法指導後１ヶ月経過するもHbA1c上昇、体重増加⇒食事・運動療法の再提案必要。
• 食事療法：野菜の摂取を推奨する（摂取しやすい方法を提案、食物繊維20g/日以上の摂取 食塩＜6.0g/日）。
食べ物の摂取順についても指導。食事が不規則な可能性あり、３食規則正しい食事にする
間食の摂取量についての情報不足⇒患者に確認し、必要に応じた対応検討
・設定カロリー数は？ 患者に適切なものを設定する
活動量は 25〜30kcal/kg(軽労作)、 標準体重=1.65m×1.65m×22≒60kg
目標エネルギー量：59.9kg×25kcal/kg≒1500kcal ⇒初回設定として厳しすぎる
BMI=29.4と肥満体型であるため、先ずは体重の5%減少を目標にする ≒4kg ひと月1kg程度を目標としていく
76kgの必要カロリー=1900〜2280kcalひとまずは1900kcal
喫煙習慣⇒禁煙
飲酒習慣25g/日（節酒を推奨 飲酒量、回数について注意を促す）：ビール中瓶1本、日本酒1合、ワイングラス1杯、ウイスキーダブル1杯、焼酎0.6合
運動療法（強度・時間・間隔）：推奨時間 20〜60分 早歩きなど中程度強度の運動、週3〜5日、通勤の中で一駅分を歩く事を提案。
Pharmacological Therapy： 現在の治療薬を評価し、必要に応じて量の変更、治療薬の変更を検討する＜ビグアナイド薬＞ 特徴、エビデンス、対応について• 低血糖の頻度低、体重増加の影響少ない、ｲﾝｽﾘﾝ抵抗性の改善作用、腎排泄型、薬価が安い、欧米で第一選択薬（肥満者に有効、がん発症を低下、CVDの発症・死亡率低下（外国人データ）、TG、LDL低下作用）• 乳酸アシドーシス注意（アルコールはリスク）。
• 治療提案⇒現在2000mg/day 内服の量を増量は困難（max 2250mg/day） ①コンプライアンス良好とした場合 他剤追加を検討②用法を変更？ 夕方に多くする。⇒経験的に夕方に多くすると効果増加する。エビデンス低• 肝機能正常。腎機能eGFR=61.4 患者個人のGFR≒60ml/min。欧米の基準 禁忌＜30ml/min ⇒増量可能＜SU剤・グリニド系＞特徴： 低血糖、体重増加、インスリン抵抗性改善なし。肝代謝、薬価は安い ⇒選択順位は低い＜α-GI＞I：食後過血統を改善、体重増加影響低、価格低い、有効性低（他剤HbA1c低下として）、コンプライアンス低い（放屁、用法の影響）、胃腸障害の副作
用はメトホルミンにも認めるため、選択は避けたい？
＜DPP-4＞：低血糖低、体重増加少、薬価高額、HbA1C低下作用小（SU剤と比較して）、血糖値に合わせた作用を示す（グルカゴン分泌抑制、ｲﾝｽﾘﾝ分泌作用）、
腎排泄・肝代謝（リナグリプチン、テネリグリプチン）それぞれの薬剤がある。TZD系薬：低血糖低。インスリン抵抗性改善薬、体重増加傾向、浮腫の副作用、薬価安価、SGLT2阻害薬：特徴：体重減少、骨密度低下、尿から糖を排泄（腎機能に依存した作用）、：低血糖少、薬価高額、注意すべき副作用：感染症（UTI）、皮疹、脱水（浸透圧利尿）。CVD抑制効果が報告（エンパグリプジン）＜GLP-1＞特徴：食欲抑制作用、体重増加低、低血糖少、皮下注、薬価高額、投与方法（週1回製剤あり）、HbA1C低下作用（DPP4より高い）、副作用：胃腸障害＜インスリン＞BOTとして使用（基礎分泌追加として持効型）、低血糖高、体重増加↑、薬価やや高価、血糖降下作用強い推奨薬の検討＊メトホルミンに追加する薬剤の候補は？ ⇒ 選択する基準は何にする。薬剤の効果、副作用を総合的に検討して決定インスリン ⇒ インスリンの分泌能が保たれているため優先順位が低
SGLT2、DPP4、GLP1 どれにする？ 薬価、特徴、効果、患者背景から検討
GLP1は胃腸障害の副作用があるため、メトホルミンとの併用を行いにくいのではないか？皮下注であることもデメリットではないか。
SGLT2 or DPP4⇒ SGLT2は頻尿の副作用のため、通勤におけるデメリットではないか。 DPP4を推奨する
選択する薬剤は⇒ トラゼンタ（リナグリプチン）： 肝・腎両方で制約を受けにくい。用法 1日1回投与。
Drug Interactions:：
造影剤使用に注意が必要。 ヨード系造影剤（使用前後2日間禁忌）

Action / Intervention (P)Goal:
短期的：3ヵ月を目安にHbA1c7.0未満、FBS
130mg/dL前後、、体重4kg減量、BP<130/80、LDL<100、TG<150、HDL≧40
長期的：HbA1c6.0％未満（非高齢のため）、、体重60kg（BMI25)、腹囲85未満、合併症の発症予防（心血管・脳血管イベント発症予防）、死亡を抑制
Care Plan＜非薬物療法＞
食事：減塩<6.0g、食物繊維20g/日以上の摂取 食塩＜6.0g/日 食事は朝昼夕の3食を規則正しく食べる。コンビニ弁当をできるだけ控える。アルコー
ル25g/日（節酒）運動：20〜60分の中程度強度の運動を週3〜5日（一駅分を歩く）。
＜薬物療法＞
メトホルミン(500) 1回2錠 1日2回朝夕食後
リナグリプチン(５） 1回１錠 １日１回 追加する
Monitoring Plan
効果判定：
＜自覚所見＞ 現在なし。発現した場合は
口喝、倦怠感、多飲、多尿＜他覚所見＞
HbA1c、空腹時血糖、体重、脂質、眼底検査、心電図、腱反射、腎機能（腎症評価 尿たんぱく測定）、Cﾍﾟﾌﾟﾁﾄﾞ、血中ｲﾝｽﾘﾝ、コンプライアンスをチェック
副作用モニタリング：メトホルミン、DPP4（リナグリプ
チン）＜自覚症状＞
胃腸障害、腹痛（膵炎）、低血糖（冷や汗、空腹感、
手の震え、眩暈、急激な違和感、あくび）
乳酸アシドーシス（倦怠感、消化器症状）＜他覚症状＞
低血糖
乳酸アシドーシス（脱水、食欲低下）
肝機能、腎機能のモニター
薬について教育内容
シックディ対策
治療薬の効能効果、服用目的、注意すべき副作用の教育を実施
生活習慣の再指導。
禁煙の推奨。方法について説明3班

Problem List
#1 糖尿病#2 心筋梗塞#3 高血圧#4 脂質異常症#5 肥満症・・・ メトホルミン
・・・ アスピリン
・・・ エナラプリル，アムロジン，トリクロルメチアジド
・・・アトルバスタチン
・・・薬物治療なし

上記の順で優先順位を設定

症例1 T2DM SOAPチャート_outpatient
Subjective & Objectives
Problem#1:T2DM
S) 特にない。
O)＜身体所見＞
Age:55歳、男性、Ht:165 BW: 80kg、BMI:29.3、BP140/78mmHg
視覚異常（－）、温痛覚異常（－）＜合併症＞
MI(2年前PCI施行、HT(10年前)、HL(8年前)＜生活習慣＞
喫煙あり、飲酒あり、運動習慣なし
食事内容：食事 1日2食 (昼夕ともにコンビニ弁
当、昼はのり弁、夜は肉類が中心）
会社員（デスクワーク中心）。通勤（片道）最寄り
駅まで徒歩5分。土日は休みだが、母の介護がある。
＜検査所見＞
HbA1c7.3→7.5%(1か月前)→7.9%、FBS：210mg/dL↑（≧126）、食後血糖（２ｈ）240mg/dL↑
eGFR 61.4mL/min/1.73m2
空腹時血中インスリン 9.7μU/mL
空腹時血清C-ペプチド 19ng/mL
尿検査：ケトン体（－）、尿たんぱく（－）
眼底検査：異常所見なし
CTR：55%、EF：60％＜Medications＞
メトホルミン（500） 1回2錠1日2回朝夕食後（2年前から変更なし）
トリクロルメチアジド（1） 1回0.5錠1日1回朝食後

Drug Therapy Assessment (A)Risk Factors
肥満(＋)、飲酒(+)、食事内容：野菜少ない、炭水化物が多い、喫煙、高血圧（＋）、脂質異常症（＋）、運動不足（＋）、コンプライアンス
不良の可能性、チアジド系薬剤の服用（血糖上昇の可能性）
Severity/Stage：• コントロール不良、HbA1c7.9%≧7.0%、空腹時血糖210mg/dL≧126mg/dL• HOMA-β=360×9.7/(210-36)=20＜40－60 → インスリン分泌能低下
Non-pharmacological Therapy:• 食事療法：標準体重=1.65m×1.65m×22=59.89≒59.9kg，摂取エネルギー量＝25〜30kcal/kg(軽労作)×60kg≒1500kcal〜1800kcal
軽労作から普通の労作(介護あり、一人暮らしのため家事) ⇒1800kcalとする。
野菜不足の懸念あり。アルコール量は現在の量が最大と考える。
・運動療法：通勤時の歩行を追加(1駅分)
・喫煙は合併症の悪化を促進させるため、禁煙する。
Pharmacological Therapy：• メトホルミン：現在投与量2000mg/日⇒eGFRを最大120mL/min/1.73m2とすると患者eGFRは約60mL/min/1.73m2のため、4000mg相
当⇒増量は難しい
血糖降下高、低血糖低、体重減、コスト安、TG、LDL-C低下作用あり。大血管症抑制エビデンスあり。
• α-GI：血糖降下弱、副作用 腹部膨満感、コスト安、体重増やさない• DPP-4：血糖降下弱、低血糖弱、体重変化(-)、副作用少ない、コスト高、心不全悪化の懸念あるが現時点は心不全悪化ない。
• SGLT2阻害薬：血糖降下弱、低血糖低、体重↓、副作用尿路感染、コスト高。エンパグリプジン単独で心血管イベント抑制作用あり。
ADRs: UTI、口喝、多尿、頻尿、脱水、皮疹 など 利尿剤使用あり、ケトン体は現在(-)• GLP-1：注射薬。血糖降下弱、低血糖低、体重減、副作用消化器、コスト高、心血管系イベントの抑制は不明• インスリン：膵臓を休める。血糖降下作用は最も強い。
Drug Interactions:DPP4阻害薬はSU剤との併用で低血糖のリスクあり。
推奨薬の検証：メトホルミンは現在の投与量で継続。追加薬として、飲み忘れが改善できれば食後血糖を抑えるためにα-GIを選択。
体重減少を見込んでGLP-1阻害薬を使用も可能。敢えて重症度を認識させるために注射剤を選択。コンプライアンスを考慮して徐放性の製剤が妥当。エキセナチドは重度腎障害患者は禁忌。
⇒ 現在のメトホルミンに加えて、デュラグルチド0.75mg/週sc を追加。皮下注射ため吸収の影響も考慮が必要。

Action / Intervention (P)Goal:①1週間後に空腹時血糖126mg/dL以下
食後血糖200mg/dL以下②1～2ヶ月でHbA1C7.0%以下、HOMA-β 40-60③合併症進展抑制④体重：2ヶ月で75kgに減量
Care Plan＜非薬物療法＞
食事：1800kcal/day
食物繊維(野菜)の摂取。アルコールは増量しない。
運動：通勤の際、一駅分歩く。
＜薬物療法＞
メトホルミン(500) 1回2錠 1日2回朝夕食後 経口
デュラグルチド 0.75mg 週１回 皮下注
Monitoring Plan
効果判定：
＜自覚所見＞なし＜他覚所見＞
1週間後に血糖の確認、2ヶ月後にHbA1Cの確認
体重の確認
副作用モニタリング：＜自覚症状＞
低血糖症状(ふるえ、冷や汗、めまい、ひどい空腹感)、下痢、便秘、嘔気、腹痛、発熱、注射部位のしこり＜他覚症状＞
血糖値、腎機能(eGFR、血清Cr)、
Ccr＝(140-55)×68/72×(1.0＋0.2)=66.9mg/dL
eGFR=(61.4/1.73)*1.87=66.3mL/min/1.73m2
現在のCcr，eGFRを維持
強い腹痛、発熱出現時はアミラーゼの確認
Education Plan治療の必要性（食事、運動、服用の意義、合併症、予後等）
低血糖、シックデイ時の症状と対策
発熱、下痢時の脱水時の症状と対策
乳酸アシドーシスの初期症状
生活習慣の改善について説明
アルコールとの相互作用回避（禁酒）
造影剤との相互作用回避（前後2日間は休薬）

問題点の抽出・プロブレムリスト＃１ 2型糖尿病
薬の飲み忘れ
＃２ 陳旧性心筋梗塞＃３ 脂質異常症＃４ 高血圧肥満
食事療法・運動療法ができていない
喫煙
飲酒
薬識・病識の不足
薬の問題（処方内容）
社会的な問題 家族の介護＃５ 腎機能低下（CKD）

4班

4班 症例1 T2DM SOAPチャート_outpatient
Subjective & Objectives

Drug Therapy Assessment (A)Problem#1:T2DM
Risk Factors（CVDイベントの危険因子）：（血糖コントロール→CVD発症予防目的のため）
S) 特にない。いつも通り、薬だけほしい。最近はちゃんと薬を＜改善不能＞心筋梗塞の既往歴、年齢、家族歴、CKD
飲んでいます。
＜改善可能＞食事２食、喫煙 、高血圧、脂質異常症、肥満、運動不足、チアジド薬、CKD、薬識・病O) ＜身体所見＞
識
Age:55歳、男性、Ht:165 BW: 80kg、IBW：60kg、BMI:29.3 腹囲
Severity/Stage：
100cm、BP140/78mmHg HR 62bpm
血糖コントロール不良←HbA1c7.9%≧6.0%、空腹時血糖210mg/dL≧126mg/dL、食後血糖
下肢浮腫（－）、視覚異常（－）、温痛覚異常（－）、アキレス腱
240mg/dL
反射 正常
抗GAD抗体（－）→T2 DM、過去の糖尿病診断（＋）＜合併症＞
HOMA-R 5.02 >2.5→インスリン抵抗性（＋）
MI(2年前PCI施行、HT(10年前)、HL(8年前)、腎機能障害
空腹時血清C-1ペプチド19ng/mL≧0.5ng/mL→インスリン分泌能（＋）＜生活習慣＞
微小血管性合併症（－）
アレルギー歴・副作用歴：なし
心機能低下：正常～軽度
喫煙：30本/日×30年、飲酒：５日/週（ビール500ml程度）
Non-pharmacological Therapy:
運動習慣：なし
食事内容：食事 1日2食(昼夕ともにコンビニ弁当（500円くらい、 前回の食事・運動療法指導後１ヶ月経過するもHbA1c上昇、体重増加のため、食事・運動療法の再提案必要。
昼はのり弁、夜は肉類が中心）
体重は５％/３ヶ月減（＝250kcal/日）を目標とする。以前の食事・運動に戻す。
社会・経済状況：一人暮らし（実家から車で10分）
会社員（デスクワーク中心）。通勤（片道）最寄り駅まで徒歩5分、 • 食事療法：現在摂取ｶﾛﾘｰ ＝25-30kcal/kg×80kg＝2000-2400kcal
標準体重=1.65m×1.65m×22=59.89≒60kg、目標エネルギー量：60kg×25-30kcal/kg＝1500電車90分。土日は休みだが、母の介護がある。
1800kcal、最初は1900kcal程度を目標とする。
コンプライアンス：朝食を食べていないのに朝食後の薬がある。
食塩＜6.0g/日 食事は朝昼夕の3食を規則正しく食べる。コンビニ弁当をできるだけ控える。
家族歴：母T2DM、父心筋梗塞
アルコール→ビール350mL程度に減酒。おつまみを低ｶﾛﾘ-に変える。
＜検査所見＞•
運動療法：1駅歩くor電車通勤90分座らない、など
HbA1c7.3→7.5%(1か月前)→7.9%、FBS：210mg/dL ↑（≧126）、• 禁煙
食後血糖（２ｈ）240mg/dL↑
Pharmacological Therapy：
BUN23mg/dL、SCr（酵素法） 1.0、eGFR 61.4mL/min/1.73m2
Tcho 237、TG 220、LDL-Cho 155、HDL-Cho 38、UA 6.5、Alb 3.7、 ×DPP-4 副作用少ないので BW増加少ない ｻｷｻｸﾞﾘﾌﾟﾁﾝ心血管ｲﾍﾞﾝﾄあり× ｼﾀｸﾞﾘﾌﾟﾁﾝは心血AST 32、ALT 40、WBC 5900、Hb 13.8、PLT 20.6、Na 139、Cl 104、 管ｲﾍﾞﾝﾄ上昇させない 積極的に使用する理由がない。インスリン抵抗性ある患者には不適×SU剤 BW増える
K 4.9 Ccr 59（計算値）
×αGI 食事摂取状況に問題があるのでBP 140/78、HR 62◎ビグアナイド（メトホルミン） 心筋梗塞に問題ない 経済的 本患者は心機能に問題なし
空腹時血中インスリン 9.7μU/mL
投与量は腎機能に依存→この患者のCcr≒59よりメトホルミン用量を補正→1350mg（健常人
空腹時血清C-ペプチド 19ng/mL
2250mg相当） → 1500mg（750mg×2）／日とする。
抗GAD抗体（－）△GLP-1 体重減少効果 心血管ｲﾍﾞﾝﾄ抑制効果、適応。注射はコンプライアンスに問題？1回／週
尿検査：尿糖(2+)、ケトン体（－）、尿たんぱく（－）
はビデンスなく適応とならない
心電図：洞調律、異常Q（－）、ST正常◎SGLT2（エンパグリフロジン） 体重減少効果 心血管ｲﾍﾞﾝﾄ抑制効果 この患者は非高齢 ﾄﾘｸﾛﾙ
眼底検査：点状出血（－）、白斑（－）、増殖性病変
ﾒﾁｱｼﾞﾄﾞ中止に替わり利尿効果も期待（－）
投与量10mg/日よりスタート 薬効発現に慣れてもらうため土曜日に開始
CTR：55%、EF：60％
×インスリン まだ早い 治療費が高い 低血糖＜Medications＞
×トリクロルメチアジド 中止。使用理由不明。おそらくHT治療目的だが他の薬剤に変更可能。HTコ
メトホルミン（500） 1回2錠1日2回朝夕食後
ントロール良好だがK値↑が心配（2年前から変更なし）
エナラプリル(5) 1回1錠 1日1回朝食後
Adverse Drug Reaction：
アムロジピン(5) 1回2錠 1日1回朝食後
メトホルミン：乳酸アシドーシス、胃腸障害
トリクロルメチアジド（1） 1回0.5錠1日1回朝食後
エンパグリフロジン：脱水、尿路感染、皮疹
アトルバスタチン(10) 1回1錠 1日1回夕食後
Drug Interactions:：
アスピリン(100)
1回1錠 1日1回朝食後
メトホルミン：ヨード系造影剤（使用前後2日間禁忌）、エンパグリフロジン（脱水）Action / Intervention (P)Goal:
短期的：3ヵ月を目安にHbA1c 7.0未満、体重4kg減量、BP<130/80、LDL<100、TG<150、HDL≧40
長期的：HbA1c 6.0％未満、BMI 24程度、QOL維持、合併症の発症予防（心血管・脳血管イベント発症予防）

Care Plan＜非薬物療法＞
食事：1900kcal/日、食塩＜10.0g/日、食事は朝昼夕の3食を規則正しく食べる。コン
ビニ弁当をできるだけ控える。食事のカロリーを意識する。
アルコール→ビール350mL程度に減酒。おつまみを低ｶﾛﾘ-に変える。
運動：1駅歩く。
禁煙
毎日体重を測定する。
＜薬物療法＞
メトホルミン(250) 1回3錠 1日2回朝夕食後
エンパグリフロジン(10)1回1錠 1日1回朝食後
効果不十分の場合は、副作用の忍容性や腎機能を評価し、25mgへ増量とする
トリクロルメチアジド中止

Monitoring Plan
効果判定：
＜自覚所見＞
高血糖症状の有無（口喝、易疲労感、多飲、多尿など）、ADL、しびれ、排尿痛、文字の読みづらさ＜他覚所見＞
HbA1c、血糖、体重、BP、LDL、TG、HDL、眼底検査（最低1年に1回）、簡易視野検査、
腱反射、振動覚、タッチテスト、尿検査（尿糖、ケトン尿等）
副作用モニタリング：＜自覚症状＞
低血糖、口渇、脱水、多尿、頻尿、排尿時痛、皮疹、乳酸アシドーシス（倦怠感、筋肉痛）＜他覚症状＞
低血糖、尿検査（尿糖、ケトン尿等）、乳酸アシドーシス、肝機能、腎機能、電解質

Education Plan
栄養・運動指導 患者の希望を聞きながら目標を定める。食事内容は具体的な代替案を提出し、成功体験を積み重ねていけるよう指導する。
生活習慣の改善について説明
治療の必要性（食事、運動、服用の意義、合併症、予後等）について説明
飲み忘れ時の注意について説明
低血糖、シックデイ時の症状と対策について説明
発熱、下痢時の脱水時の症状と対策について説明
乳酸アシドーシスの初期症状について説明
造影剤との相互作用回避（前後2日間は休薬）について説明

＜症例 2＞
75 歳 女性【症状】倦怠感【現病歴】
25 年前に高血糖を指摘され、近医を受診し、食事療法、運動療法を開始した。
2 年後にグリベンクラミドの服用を開始し、HbA1c 7% 台で経過した。2 年前に脳梗塞のため、他院に入院した際に、一時強化インスリン療法を受けたが、退院時に経口血糖降下薬の多剤併用療法に戻り、近医でのフォローとなった。左片麻痺が残り、身の回りのことは出来るものの、家事をしなくなり、また、不安なため一人で外出することは少なくなった。運動療法、食事療法(1500 kcal)の維持が困難となり、HbA1c 9%台となった。コントロール不良のため、今回、薬物治療の見直しとなる。前回より、家族とともに来院。
HbA1c の推移
2 年前退院時

1 年前

半年前

1 ヶ月前

6.5%

7～7.6%

8.1%

8.9%

本人より：薬は朝食時と夕食時に自分で小皿に用意し、自分で服用している。食事は好きなモノを食べたい。
嫁より：前に比べると口数も減って、一緒に笑うことが少なくなった。私の帰宅時には、リビングのソファでぼーっとしていることが増えて、心配。食事は私が朝晩用意している。診療所内で管理栄養士が行ったセミナーに何度か参加したことがある。料理の内容はバランスを心がけ、家族と同じだが量を 7 割にしている。昼間は好きなものを食べてもらおうと、いろんな食材やレトルト食品など、簡単に食べられるものを買って置いている。食べ過ぎていることも多い。薬は忘れることもあるので、家族が声かけをしている。服薬は自分でできている。
【既往歴】 2 型糖尿病(25 年前)、高血圧（15 年前）、脂質異常症（10 年前）、慢性腎臓病（8 年前）
単純網膜症（5 年前、レーザー治療歴あり）、脳梗塞（2 年前）【アレルギー歴、副作用歴】 特になし。低血糖の自覚症状の経験なし。
【内服薬】 前回（1 ヶ月前）の処方
グリメピリド（3）
1回1錠
1 日 2 回朝夕食後
メトホルミン (250)
1回1錠
1 日 2 回朝夕食後
シロスタゾール OD 錠 (100) 1 回 1 錠
1 日 2 回朝夕食後
アムロジピン (5)1回1錠
1 日 1 回朝食後
バルサルタン (80)/ヒドロクロロチアジド（6.25）
1 回 1 錠 1 日 1 回朝食後
1 日 1 回朝食後
アトルバスタチン(10)
1回1錠【服薬状況】 本人管理だが、家族の協力下にて飲み忘れはない【ＯＴＣ薬・サプリメント】 なし

【家族歴】母 2 型糖尿病
【家族構成】息子夫婦（共働き）、孫（中学生、高校生）と同居。
【社会歴】無職【生活歴】喫煙歴 なし、飲酒習慣 なし、運動習慣 2 年前からなし。食事内容：食事 1 日 3 食(昼は一人、間食を取ることも多い）【身体所見】身長 152cm、体重 58kg（半年で 5kg 増）、BMI 25.1、腹囲 88cm、血圧 144/82mmHg、
脈拍 72bpm、呼吸数 20 回/分、体温 35.8 度、頭頸部 正常、胸部 正常、腹部 腫瘤なし、下肢 浮腫（－）、視覚異常（－）、温痛覚異常（－）、腱反射 正常、アキレス腱反射 正常
MMSE 23 点(記憶力の低下)【検査所見】
空腹時血糖140mg/dL↑AST

22 IU/L

食後血糖（2 時間値）

320mg/dL↑ALT

20 IU/L

HbA1c(NGSP)

9.2%↑

WBC

5900/μL

T-Cho

216mg/dL

RBC

404 万/μL

TG

212 mg/dL

Hb

14.2 g/dL

LDL-Cho

132 mg/dL

Ht

45.0％

HDL-Cho

42 mg/dL

PLT

26.6 万/μL

BUN

23mg/dL

Na

138mEq/L

SCr

1.1mg/dLCl

104 mEq/L

eGFR

37.4mL/min/1.73m2 K

4.9mEq/L

UA

6.8 mg/dL

空腹時血中インスリン16μU/mLTP

6.6 g/dL

空腹時血清 C-ペプチド16ng/mLAlb

4.2 g/dL

抗 GAD 抗体（－）

尿検査：尿糖（2＋）、ケトン体（－）、尿蛋白（＋）、アルブミン尿 188mg/g・Cr↑【心電図】洞調律、異常 Q（－）、ST 正常、CVR-R 0.7%↓【眼底検査】点状出血（＋）、白斑（－）、増殖性病変（－）
【臨床診断名】2 型糖尿病、脂質異常症、高血圧症、慢性腎臓病、陳旧性脳梗塞＜課題 2＞外来受診時の Problem List 及び Problem 毎の SOAP を作成してください。

Problem list

1班

#1 2型糖尿病‐メトホルミン 500mg#2 慢性腎臓病（ T2DM、HL、HTの治療薬）#3 陳旧性脳梗塞‐ シロスタゾール 200mg＋T2DM、HL、HTの治療薬）#4 脂質異常症‐ アトルバスタチン 10mg
#5 高血圧症‐ アムロジピン5mg、バルサルタン80mg/ヒドロクロロチアジド（6.25）#6 肥満症
優先順位の高い#1、#2を中心に検討#4、5は#2、#3と関連性が高いため、合わせて検討#6は#1～3と関連性が高いため、合わせて検討とした

症例2 DM SOAPチャート_outpatient
Subjective & Objectives

Drug Therapy Assessment (A)Action / Intervention (P)Goal:
Problem #1：T2DM＜Risk Factors＞（心血管系イベント危険因子 、下線は改善可能）S) 倦怠感脳梗塞の既往歴（＋）、糖尿病（＋）、高血圧（＋）、脂質異常症（＋）肥満（＋）運動不足（＋）慢性腎臓病（＋）、DM 短期的：3ヵ月を目安にHbA1c＜8.0程度を目標、ＢＰ＜O) ＜身体所見＞性腎症（＋）高TG症（＋）
130/80、体重3kg減量
75歳、女性、Ht:152 BW: 58kg(6ヶ月前から長期的 ＡＤＬを下げない 心血管疾患の再発抑制、微小＜Severity/Stage＞
5kg↑)、BMI:25.1 腹囲88cm、血管の進展抑制によるQOLの維持
HbA1c9.2%→現行の薬物治療でコントロール不良なT2DM、合併症；糖尿病性腎症（Stage 3b A2）
BP144/82mmHg
HOMA-R 5.53 > 2.5 インスリン抵抗性（＋）
Care Plan：
記憶力の低下、下肢浮腫（－） 視覚異常（－）、＜非薬物療法＞＜治療目標＞
温痛覚異常（－）アキレス腱反射（正常）、左片
食事：1500kcal/day(減塩6g/日)
HbA1c＜7.0～7.5（カテゴリーⅡ認知症なし、低血糖の経験なし、罹患期間は長い）、LDL-C<120、BP<130/80、BMI
麻痺（身の回り、服薬、食事は自己管理可）
運動：デイケアによる週2-3回の体操参加。家事分担
23（5kg減）＜合併症＞＜薬物療法＞
T2DM：25年前、HT：15年前、HL：10年前、CKD：8 ＜Non-pharmacological Therapy＞
年前、CI（2年前、左片麻痺あり）、単純網膜症（5食事療法：目標エネルギー量1500kcalに対して、間食等で必要カロリーを超えているため、改善は可能。食物繊 メトホルミン（250mg） 1回1錠 1日2回 朝・夕食後（継続）インスリングラルギン（バイオシミラー）1回2-4単位（ＳＵ剤
年前、レーザー治療後）
維20g/日以上、食塩＜6.0g/日
は中止）＜生活習慣＞
昼はデイケアサービスなどを利用して、摂取カロリーを調整する。
アレルギー歴・副作用歴なし
運動療法：手段的ADLを増やす。家事などの分担を付与等により、ADLの拡大を図ることは可能か。また、デイケア Monitoring Plan：
喫煙なし、飲酒なし
効果判定：
週2-3回程度の参加による運動、リハビリ、家事などへの参加は可能。
運動習慣なし（2年前より）＜自覚所見＞
基本的ADL良好、手段的ADL低下（家事×服薬 ＜Pharmacological Therapy＞
高血糖症状の有無（口喝、倦怠感、多飲、多尿など）ADL、
高齢者、長期罹患例、血管合併症があるため、低血糖のリスクを避け徐々に血糖値を低下させることが重要。臓器△家族
栄養状態、服用状況、発熱・脱水の有無
障害に応じた薬剤選択も必要。
認知、心理機能△：MMSE23、笑顔減少、一社＜他覚所見＞
会・経済状況△：一人での外出なし
低血糖リスク↓、服用回数↓、体重を増やさない、ＨｂＡ１ｃ↓、大血管イベントの発症、微小血管イベントの進展を
HbA1c、血糖、体重、尿糖、ケトン体、眼底検査（最低1年に食事1日3食（朝夕：嫁準備、昼レトルト他本人、 抑制する様な薬剤が望ましい。MI<221回）、尿中アルブミン（年1回）、認知機能の評価、うつスク
間食あり）食事療法1500kcal/day
現在の薬物治療の評価：eGFR 37.4のため、メトホルミンは500mg/dayであり、常用量の50%以下であり、継続は可 リーニング
朝夕は家族の7割量にて調整。1500kcal超。昼、 能。SU薬は長期使用による2次無効の可能性、インスリン抵抗性などの点から、使用は好ましくないか。
栄養状態、服用状況評価
間食での食べ過ぎ
ＴＺＤ剤：インスリンｎ抵抗性ではあるが、体重への影響から使用しづらい。
ADL評価
コンプライアンス：良好（家族フォロー）
ＤＰＰ４：体重への影響は少なく、服用上も問題ないが、CVD発症、微小血管の進展抑制効果は期待できない。リナ 副作用モニタリング：＜検査所見＞
グリプチンは肝代謝型のため、使用可能。メトホルミンとの併用では、HbA1c -0.8程度の低下と血糖降下作用も弱＜自覚症状＞
HbA1c6.5→8.9%(1か月前)→9.2%、い。腎排泄型のシタグリプチンは用量を減らすことで、コスト減は可能。
低血糖（めまい、倦怠感、空腹感、冷汗、動悸など）、乳酸
FBS140mg/dl↑ 食後2時間値320mg/dL↑、インスリン：体重はBOTで軽度増加する可能性あり。コストはバイオシミラー製剤の使用などで、抑制可能。低血糖 アシドーシス（悪心・嘔吐、腹痛、下痢、倦怠感な）、消化器
eGFR 37.4mL/min/1.73m2↓に注意する必要はあるが、低用量からのBOT出れば使用可能か。大血管、微小血管障害への効果も期待できる。 症状（悪心、胃部不快感など）
インスリン 16μU/mL、グラルギンＸＲは、グラルギンと比べて必要インスリン量が増加する。コスト面から、グラルギンのバイオシミラーの ＜他覚症状＞
HOMA-IR：5.53 、抗GAD抗体（－）
尿検査：血糖(2+)、ケトン体(-)、尿たんぱく（＋）、 方が良い。（2-4単位から開始する）
血糖値、乳酸アシドーシス、肝機能、腎機能
αＧＩ：コンプライアンスは介護計画・家族の補助等で対応可能、コスト面もOKだが、血糖降下作用が弱い。
アルブミン尿188ng/g･Cr↑
Education Plan：
眼底検査；点状出血（＋）白斑（－）、増殖性病変 ＳＧＬＴ２：腎機能低下、脳梗塞の既往があり、使用しないよう方がよい。
ＧＬＰ１：体重↓、血糖コントロール：強、大血管、微小血管障害への効果もありという面からは選択可能だが、コスト 副作用の初期症状の必要性（食事、運動、服用の意義）－）
注射薬の手技（家族を含めた説明）
面から使用しづらい。
＜Medications＞
消化器症状、低血糖、シックデイ時の症状と対策
グリメピリド（3）1回1錠1日2回朝夕食後相互作用：DPP4-I；SU薬
発熱、下痢時の脱水時の症状と対策
メトホルミン (250)1回1錠1日2回朝夕食後推奨薬の検証：他業種でCGA情報の交換
候補薬；DPP-4阻害薬、グラルギン
安全性重視：DPP-4阻害薬＞ グラルギン、有効性、合併症予防；グラルギン＞DPP-4阻害薬

2班

プロブレムリスト
1. T2DM：血糖コントロール不良
2. 高血圧3. 慢性腎臓病
4. T２DM合併症（眼底出血）
5. 脳梗塞の既往歴
6. 脂質異常症

症例2 DM SOAPチャート_outpatient
Subjective & Objectives

Drug Therapy Assessment (A)Problem #1：T2DM＜Risk Factors CVDイベント危険因子＞S) 倦怠感改善不可能： CKD(８年前から）、脳梗塞の既往
O) ＜身体所見＞
改善可能、脂質異常症（＋）肥満（＋ 肥満症）、運動不足（＋）
75歳、Ht:152 BW: 58kg(6ヶ月前から5kg↑)、＜Severity/Stage＞
BMI:25.1 腹囲88cm、HbA1c9.2%→現行の薬物治療でコントロール不良なT2DM ：合併症の評価のために罹病期間、現在の年齢も評価
BP144/82mmHg HR 72bpm
HOMA-R 5.53 > 2.5 インスリン抵抗性（＋）
下肢浮腫（－） 視覚異常（－）＜治療目標＞ ⇒合併症、高齢者からHbA1Cの目標値を検討
温痛覚異常（－）アキレス腱反射（正常）
左片麻痺（身の回り、服薬、食事は自己管理可） 高齢者はQOLや副作用、予後を考慮してHbA1cを設定するべき。高齢者は低血糖になりやすい。
＜既往歴＞
HbA1cの治療目標として年齢/10を目標とすると目安になる⇒7.4 目標は7.5とする。 1年前までは7のため、
T2DM：25年前、HT：15年前、HL：10年前、その他の治療目標： LDL-C<120、TG<150、BP<130/80、BMI<22
CKD：8年前、CI（2年前、左片麻痺あり）、＜Non-pharmacological Therapy＞
単純網膜症5年前、レーザー治療後）運動療法：在宅リハビリテーションを提案。食事や運動デイケア利用を含めて検討。
＜生活習慣＞
食事療法：設定のカロリー数は？
アレルギー歴・副作用歴なし、低血糖なし
目標体重は51kg。目標エネルギー量1500kcal（過去の設定量は適切。それを守るための生活指導を実施する。間食への対応）
喫煙なし、飲酒なし
食事内容：食塩＜6g、食物繊維20g/day、食事の内容は家族も同じようなものを摂れるように配慮
運動習慣なし（2年前より）
認知、心理機能△：MMSE23、笑顔減少、一人時 ＜Pharmacological Therapy＞
間ぼーっとしている。
現在の治療の再考：グリメピリド6g/day(max)、 メトホルミン500mg/day
食事1日3食（朝夕：嫁準備、昼レトルト他本人、間食あり）、食事療法1500kcal/dayを目標としていた。 目標値7.5を達成するためにはHbA1cを１以上低下させないといけない
グリメピリド： 2次無効が疑われる。帰宅時のボーットしているは低血糖も疑われる。
間食での食べ過ぎ
コンプライアンス：良好（家族フォロー）
食後血糖が高いため、これに対応する必要がある。現在の治療では対応が不十分
家族歴：母T2DM
メトホルミンの効果：＜検査所見＞eGFR 37.7ml/min/1.73と低く、減量を考慮して使用しないといけない患者。
HbA1c6.5→8.9%(1か月前)→9.2%、
これ以上腎機能が低下するとメトホルミンが禁忌の基準に入ってくるため、使用しづらいのではないか。
FBS140mg/dl↑ 食後2時間値320mg/dL↑
BUN23mg/dL、eGFR 37.4mL/min/1.73m2↓
投与量は？増量を検討するか？750mg/dayまで増量する意義は？副作用に対するリスクと効果をみて判断。
空腹時血中インスリン 16μU/mL、SU剤を他剤に変更することとし、メトホルミンについては今回は増量については保留とする。
HOMA-IR：5.53 、抗GAD抗体（－）
変更薬剤の検討
尿検査：血糖(2+)、ケトン体(-)、尿たんぱく（＋）、DPP4に変更する ⇒HbA1cの低下作用がSU剤より劣ると考えると変更で治療目標を達成できるか？
アルブミン尿188ng/g･Cr↑
眼底検査；点状出血（＋）白斑（－）、増殖性病変
食後過血糖に対する改善は認められる可能性がある。
－）
強化ｲﾝｽﾘﾝ療法 ⇒インスリン抵抗性が進んでいるため、強化ｲﾝｽﾘﾝ療法を導入する＜Medications＞
インスリン分泌能は保たれているが食後過血糖は認められていることから、食後の血糖低下を主目的として検討
グリメピリド（3） 1回1錠 1日2回朝夕食後
グリニド系⇒SU剤で効果不十分、併用も不可のため、選択なし。骨折リスクから高齢女性に対する選択に懸念がある
メトホルミン (250) 1回1錠 1日2回朝夕食後
シロスタゾールOD錠 (100) 1回1錠 1日2回朝夕食 SGLT2 ⇒腎機能低下から効果が十分ではない可能性、高齢者に対する脱水の懸念が指摘されている
後
GLP1 ⇒食欲低下に伴うADL低下が懸念される。腎障害の程度で使用が制限される可能性がる。
アムロジピン (5) 1回1錠 1日1回朝食後注射薬であることがメリット。 週一回投与で家族の協力が得られることから、選択できる。
バルサルタン (80)/ヒドロクロロチアジド（6.25） 1
αGI⇒食後過血糖に対して対応できる可能性。目標達成値を考慮すると効果不十分
回1錠 1日1回朝食後
アトルバスタチン(10) 1回1錠 1日1回朝食後
DPP4 or GLP1 ⇒ po or sc ？ 利便性、効果をとり週に一回のGLP1を選択する
変更方法 ⇒GLP1とSU剤の併用による低血糖の注意喚起が行われている。SU剤を中止としてGLP1へ変更する。

Action / Intervention (P)Goal:
短期的：3ヵ月を目安にHbA1c8.0程度を目標、体重3kg減量
長期的：HbA1c7.5％程度（
BMI22以下、死亡率を低下、QOL維持、合併症の発症予防（心血管の発症予防・脳血管イベント再発予防）、慢性腎臓病進展抑制
Care Plan：＜非薬物療法＞
食事：1500kcal/day(減塩6g/日）
運動：デイケアによる週2-3回の体操参加。要介護認定によって回数は検討＜薬物療法＞
メトホルミン（250mg） 1回1錠 1日2回 朝・夕食後⇒効果不十分であれば増量も検討
デュラグルチドを0.75mg、1週間ごとに皮下注
Monitoring Plan：
効果判定：＜自覚所見＞
低血糖症状の有無（口喝、倦怠感、多飲、多尿など）＜他
覚所見＞
HbA1c、血糖（特に食後2時間値）、体重、尿糖、ケトン体、眼底検査（最低1年に1回）、尿中アルブミン（年1回）、認知機能の評価、うつスクリーニング、腱反射
副作用モニタリング：＜自覚症状＞
低血糖（めまい、倦怠感、空腹感、冷汗、動悸など）、乳酸
アシドーシス（悪心・嘔吐、腹痛、下痢、倦怠感など）、消化器症状（悪心、胃部不快感など）
腹痛（急性膵炎）＜他覚症状＞
血糖値、乳酸アシドーシス、肝機能、腎機能、
Education Plan： 習慣上問題、薬剤投与にあたって、病識、食事、運動療法に対する教育。
GLP1投与にあたっての手技指導
Sick dayに対する対応

症例2 CKD SOAPチャート_outpatient
Subjective & Objectives

Problem #2 CKDS) 倦怠感O) ＜身体所見＞
75歳、女性、HT:152cm、BW: 58kg(半年で5kg↑)
BMI:25.1、腹囲88cm、BP144/82mmHg、HR72bpm
下肢浮腫（－）、視覚異常（－）、温痛覚異常（－）、アキレス腱反射（正常）
左片麻痺（身の回り、服薬、食事は自己管理可）＜合併症＞
T2DM（25年前）、HT（15年前）、HL(10年前)、脳梗塞（2年前、左片麻痺あり）
単純網膜症（5年前、レーザー治療後）＜生活習慣＞
アレルギー歴・副作用歴なし、喫煙なし、飲酒なし、運動習慣なし（2年前より）
基本的ADL良好、手段的ADL低下（家事×服薬△家族フォローあり）
食事1日3食（朝夕：嫁準備、昼レトルト他本人、
間食あり）食事療法1500kcal/day
朝夕は家族の7割量にて調整。1500kcal超、
昼：間食での食べ過ぎ
コンプライアンス良好（家族フォロー）＜検査所見＞
BUN23、SCr：1.1、eGFR 37.4mL/min/1.73m2↓、
アルブミン尿188ng/g･Cr↑ 尿検査：血糖(2+)、ケトン体(-)、尿たんぱく（＋）、＜Medications＞
グリメピリド（3） 1回1錠 1日2回朝夕食後
メトホルミン (250)1回1錠 1日2回朝夕食後
アムロジピン (5) 1回1錠 1日1回朝食後
バルサルタン (80)/ヒドロクロロチアジド（6.25）
1回1錠 1日1回朝食後
アトルバスタチン10mg 1回朝食後

Drug Therapy Assessment (A)Risk Factors：（すべて改善可能）
高血圧、脂質異常症、糖尿病（リスクが最も高い）

Action / Intervention (P)

Goal：
短期：BP<130/80（3ヶ月）、HbA1c＜7.0（6ヶ月で確認）
長期的：透析導入を防ぐ、CKDの進展抑制

Severity / Stage：
糖尿病腎症分類：第2期（早期腎症）、CKD分類： stage3b A2Care Plan：
コントロール不良のT2DM＜非薬物治療＞
CKDの進展抑制、CVDの発症予防のため、血圧管理：130/80以下、血糖管理：HbA1c<7.0（2型DMと矛盾？合併症 食事療法；1500kcalの検討、減塩6g、予防を考慮する場合は必要な目標値）、脂質管理：LDL-C<120、BMI<25（できれば<22、BW51kg）を目標
蛋白0.8～1.0g/kg/day＜薬物治療＞
Non-pharmacological Therapy：①血圧管理
運動療法：デイケアなどで、適宜運動を行う必要食事療法：BMI<22を目標とし、改善を図る必要がある。
アムロジピン 10mg 1回1錠 1日1回 朝食後
肥満、軽労作を考えると1500kcal/day、減塩6g未満、蛋白0.8～1.0g/kg/day、K軽度制限（1500mg/day）、リンの制 テルミサルタン（80） 1回1錠 1日1回 朝食後限⇒ミカムロBP へ変更②糖尿病治療薬#1 T2DM参照
Pharmacological Therapy：③脂質管理＜①血圧管理＞
アトルバスタチン（10） 1回2錠 1日1回夕食後（増量）腎保護作用 ⇒ACE、 ARBで報告されている
使用されている薬剤
Monitoring Plan：
バルサルタン 80mg/day ⇒血清Kが高めで増量の検討は行いにくい。
効果判定：
ヒドロクロロチアジド 6.25mg/day ⇒耐糖能異常に影響が懸念も低用量で問題ない可能性も。
＜自覚所見＞
eGFR<20で効果低下のため、本患者についても効果が低い可能性が考えられ中止も検討をする。
浮腫、倦怠感腎保護作用も重要だが、高圧効果が優先されるべき。コンプライアンスも考慮して合剤を検討。
アムロジピンは増量。 バルサルタンはテルミサルタンへ変更。
薬剤選択： ミカムロBP（ミカルディス 80mg/day、 アムロジピン 10mg/day）
バルサルタンは中止＜②血糖管理＞#1 T2DMを参照＜③脂質管理＞
アトルバスタチン10mg ⇒効果不十分（LDL 132）
20mg 1回 夕食後へ変更する
TGに対する対応は食事での管理を中心とする。スタチンの効果も期待できると考える。
Drug Interactions：
・ARB：ACE-IとARBの併用により、腎機能悪化、高K血症のリスクあり。
・スタチン：フィブラート薬併用で、横紋筋融解症のリスク増大（原則併用禁忌）＜他覚所見＞
尿中アルブミン（最低年1回）
脂質（LDL、TG）、体重、血圧、HbA1c、血糖）副作用：<自覚症状>
めまい、ふらつき、低血糖、脱力、筋肉痛<他覚症状>
血圧、血糖，肝機能，腎機能、K値、リン酸値
Educational Plan：
血圧、血糖コントロールの重要性の説明
血圧低下時の対策
他院受診時の対策、市販薬使用の回避
低血糖対策、シックデイ対策
生活習慣の改善について説明（食事はバランスよく食べる、Kを取りすぎない、タンパク質50‐60ｇ/日に制限する）

3班

Problem list
♯糖尿病
メトホルミン、グリメピリド♯脂質異常症
アトルバスタチン♯慢性腎臓病
薬物治療なし♯単純網膜症
薬物治療なし♯脳梗塞
シロスタゾール♯高血圧
アムロジピン、バルサルタン、ヒドロクロロチアジド♯認知機能低下
薬物治療なし（優先順）#1 糖尿病#2 脳梗塞 認知機能低下#3 慢性腎臓病#4 単純網膜症#5 高血圧#6 脂質異常症

症例2 DM SOAPチャート_outpatient
Subjective & Objectives

Problem #1：T2DM
S) 倦怠感があるO) ＜身体所見＞
75歳、女性、Ht:152 BW: 58kg(6ヶ月前から5kg↑)、BMI:25.1
BP144/82mmHg
左片麻痺（身の回り、服薬、食事は自己管
理可）
＜合併症＞
T2DM：25年前、HT：15年前、HL：10年前、CKD：8年前、CI（2年前、左片麻痺あり）、
単純網膜症5年前、レーザー治療後）＜生活習慣＞
運動習慣なし（2年前より）
認知機能△：MMSE23
社会・経済状況△：一人での外出なし
食事1日3食（朝夕：嫁準備、昼レトルト他本
人、間食あり）食事療法1500kcal/day
朝夕は家族の7割量にて調整。1500kcal超
昼、間食の食べ過ぎ＜検査所見＞
HbA1c6.5→8.9%(1か月前)→9.2%、
FBS140mg/dl↑ 食後2時間値320mg/dL↑
BUN23mg/dL、eGFR 37.4mL/min/1.73m2↓
空腹時血中インスリン 16μU/mL、
HOMA-IR：5.53
尿検査：血糖(2+)、ケトン体(-)、尿たんぱく（＋）、アルブミン尿188ng/g･Cr↑
眼底検査；点状出血（＋）白斑（－）、増殖性病変－）＜Medications＞
グリメピリド（3） 1回1錠1日2回朝夕食後
メトホルミン (250)1回1錠1日2回朝夕食後

Drug Therapy Assessment (A)＜Risk Factors＞（心血管系イベント危険因子 、下線は改善可能）
認知機能の低下、体重増加、片麻痺により外出困難、間食あり、サイアザイドの使用（血糖上昇）
糖尿病（＋）、高血圧（＋）、脂質異常症（＋）、慢性腎臓病（＋）＜Severity/Stage＞
HbA1c9.2%→現行の薬物治療でコントロール不良なT2DM、合併症；糖尿病性腎症、単純網膜症あり、神経障害なし、大血管障害 脳梗塞による片麻痺あり
HOMA-β 55.4=40～60 インスリン分泌あり
HOMA-R 5.5 > 2.5 インスリン抵抗性あり＜治療目標＞
HbA1c＜8.0～8.5（カテゴリーⅢ 認知機能低下、ADL低下あり、SU剤使用あり）＜Non-pharmacological Therapy＞
食事療法：目標エネルギー量1500kcal 間食を減らす工夫が必要(食べ物を余分に置かないなど)
運動療法：運動療法の実施は困難だが、家族の介助のもと、休日の外出回数を増やす。社会支援の検討。
＜Pharmacological Therapy＞
現在処方薬の評価
・メトホルミン：500mg/日 → Ccr33～34mg/dL程度 Ccr100mg/dL（健常人）で1500～2000mg相当
eGFR30mL/min/1.73m2未満は禁忌 ⇒増量は困難だが継続は可能
・グリメピリド：6mg/日 Ae0.5％ 最高6mg、1日1～2回 →最大量で使用
CYP2C9で代謝、誘導剤はなし → 併用薬は問題なし
コンプライアンスの問題はないと考え、薬物療法で血糖降下を目指す①ピオグリタゾンの追加：インスリン抵抗性の改善、腎外消失であるが水分貯留のリスクのため重篤な腎障害は禁忌、
体液貯留のリスク、骨折リスク、膀胱がんのリスク②SU剤の減量：2次無効の可能性があるため（長期投与である、インスリン抵抗性がある）③αGIの追加：食後高血糖の改善、1日3回投与が困難である可能性（昼食前の補助がなく飲み忘れる可能性）
SU剤との併用により空腹時の低血糖が懸念される（夕食前の血糖低下）④DPP4阻害薬の追加：高血糖の是正
インスリン抵抗性が改善された場合、SU剤の併用による低血糖リスクに注意（グリメピリドの減量が必要）
推奨薬の検証：まず、インスリン抵抗性の改善のため1回2mg（4mg/日）に減量。
血糖が悪化した場合は、グリメピリドを2mg/日に減量し、DPP4阻害薬を追加。DPP4阻害薬は腎機能の影響を受けないリ
ナグリプチンを使用。
相互作用：（グリメピリド）CYP2C9で代謝→CYP誘導剤（リファンピシン），CYP2C9阻害剤

Action / Intervention (P)Goal:①倦怠感の改善（高血糖による自覚症状の改善）②空腹時血糖の改善③インスリン抵抗性の改善④HbA1cの改善⑤体重の減少⑥合併症の進展抑制（腎機能低下、網膜症悪化、神経障害悪化の抑制、脳血管障害の再発予防）
Care Plan：＜非薬物療法＞
食事療法：1500kcal
間食を抑える（余分な食べ物を置かない）
運動療法：家族の介助のもと、休日の外出回数を増
やす、社会支援の検討＜薬物療法＞
メトホルミン（250mg） 1回1錠 1日2回 朝・夕食後
グリメピリド（1mg）1回2錠 1日2回 朝・夕食後（グリメピリドを減量）
無効の場合、リナグリプチン（5） 1日1回 朝食後を追加、グリメピリドをさらに減量（1回1錠（1mg）、1日2回）
Monitoring Plan：
効果判定：＜自覚所見＞
倦怠感＜他覚所見＞
HOMA-IR、腎機能（eGFR）、HbA1c、血糖、体重、認知機能の評価
副作用モニタリング：＜自覚症状＞
低血糖症状（めまい、倦怠感、空腹感、冷汗、動悸など）、乳酸アシドーシス（悪心・嘔吐、腹痛、下痢、倦怠感など）＜他覚症状＞
血糖値、水分の摂取状況
Education Plan：
食事療法の意義（間食を控えること、娘の食事療法に対する理解の向上）

【2，#3に対する薬物治療の評価】#2 脳梗塞• 抗血小板療法
シロスタゾール100mg 1回1錠 1日2回
脈拍数増加、出血のリスク⇒頻脈（-）、 出血性イベント（-）であるため継続可能

・血圧のコントロール
後期高齢者は150/90mmHg未満が目標（診察室血圧）→ 過度な降圧により脳卒中のリスクが高くなることを考慮、ADLも低いため下げすぎる必要もないか
バルサルタン80mg、ヒドロクロロチアジド6.25mg、アムロジピン5mg
いずれも肝代謝
ヒドロクロロチアジド：Ccr30未満では効果不十分の可能性あり、ヒドロクロロチアジドをやめた場合はカリウム値の上昇に注意

・コレステロールの管理 まずは食事療法の強化
アトルバスタチン10mg
より効果が強いロスバスタチンへの変更
ベザフィブラートを使用する際は併用せず切り替える →TG上昇は心血管イベントの発症につながらない報告もある#3 慢性腎臓病• 腎機能悪化のため，スタチンによる横紋筋融解症の可能性 → CKの確認が必要• 尿蛋白（+） →尿蛋白の減少のためにアゼルニジピンへの変更も考慮

4班

問題点の抽出・プロブレムリスト＃１ 2型糖尿病＃２ 脳梗塞既往
左片麻痺
単純網膜症
神経症
運動不足
微小血管障害
認知機能低下運動不足
薬の自己管理能力
体重増加
食べすぎ
CVR-R0.7％減
意欲低下
認知機能低下薬の自己管理能力
食べすぎ
意欲低下＃３ 高血圧＃４ 脂質異常症＃５ CKD

4班 症例2 DM SOAPチャート_outpatient
Subjective & Objectives

Drug Therapy Assessment (A)＜Risk Factors＞（心血管系イベント危険因子 、下線は改善可能）
脳梗塞の既往歴（＋）、家族歴、年齢、閉経、糖尿病（＋）、高血圧（＋）、脂質異常症（＋）、
肥満（＋）運動不足（＋）慢性腎臓病（＋）、DM性腎症（＋）、チアジド（糖尿病の悪化）

Problem #1：T2DM
S) 倦怠感、食事は好きなモノを食べたいO) ＜身体所見＞
75歳、女性、Ht:152 BW: 58kg(6ヶ月前から5kg↑)、BMI:25.1 腹囲88cm、＜Severity/Stage＞
BP144/82mmHg、体温 35.8度、HR 72bpm
HbA1c9.2%→現行の薬物治療でコントロール不良なT2DM、下肢浮腫（－） 視覚異常（－）
合併症；糖尿病性腎症（Stage GⅢB、心血管ｲﾍﾞﾝﾄﾊｲﾘｽｸ）、自律神経障害（＋）
温痛覚異常（－）アキレス腱反射（正常）HOMA-R 5.53 > 2.5 インスリン抵抗性（＋）
左片麻痺（身の回り、服薬、食事は自己管理可、家事はしない、外出頻度減少）＜治療目標＞＜合併症＞
HbA1c <8.0（高齢、認知症あり）
T2DM：25年前、HT：15年前、HL：10年前、CKD：8年前、CI（2年前、左片＜Non-pharmacological Therapy＞
麻痺あり）、単純網膜症5年前、レーザー治療後）血糖コントロール不良のため、食事・運動療法の再評価は必要。片麻痺あり、日中個食によ＜生活習慣＞
る過食傾向あるため、介護認定手続きの上、デイケア利用なども含めた検討
アレルギー歴・副作用歴 なし
食事療法：摂取カロリー≒1450kcal、目標エネルギー量 25×58（BMI=25）
喫煙なし、飲酒なし=1450kcal→1500kcal/日が妥当。間食の状況不明。リン制限食。
運動習慣なし（2年前より）
運動療法：デイケアなどを依頼し、外出、リハビリの機会を作る。
基本的ADL自立、手段的ADL低下（家事×服薬△家族フォローあり）
認知、心理機能△：MMSE23、口数減少、笑顔減少、一人時間ぼーっ ＜Pharmacological Therapy＞としている。
高齢者、長期罹患例、血管合併症があるため、低血糖のリスクを避け徐々に血糖値を低下
社会・経済状況△：一人での外出なしさせることが重要。臓器障害に応じた薬剤選択も必要。
食事1日3食（朝夕：嫁準備、昼レトルト他本人、間食あり）食事療法• SU薬；低血糖リスクあり。ｸﾞﾘﾒﾋﾟﾘﾄﾞ6mg/日は多いのでは？→減量、中止。
1500kcal/day• メトホルミン；体重減少効果あり。患者はインスリン抵抗性あり、適応。腎機能低下あるの
朝夕は家族の7割量にて調整。1500kcal超、昼、間食での食べ過ぎ
で500mg/日（現状維持）でOK。eGFR 37.4であり、これ以上の悪化に注意が必要。
コンプライアンス：良好（家族フォロー）• DPP-4；安全性高い。血糖低下作用は強くない。心血管ｲﾍﾞﾝﾄ抑制悪化のないｼﾀｸﾞﾘﾌﾟﾁﾝ
家族歴：母T2DM
12.5mg/日を選択。
＜検査所見＞•△TZD系薬；インスリン抵抗性あり、適応。心疾患既往（＋）、女性であり浮腫リスク高い。
HbA1c6.5→8.9%(1か月前)→9.2%、
BW増加（5kg/半年）あり注意が必要。。
FBS140mg/dl↑ 食後2時間値320mg/dL↑
LDL 12、BUN23mg/dL、Scr 1.1、eGFR 37.4mL/min/1.73m2↓、Ccr 34↓、 • ×SGLT2阻害薬；高齢（75才）、女性のため使用しない。
• ×GLP-1；体重減少効果あり。注射薬のため、ハンデがある。DPP-4を選択可能。
Alb 4.2、AST 22、ALT 20、WBC 5900、Hb 14.2、PLT 26.6、K 4.9、• インスリン；血糖効果作用は期待できる。腎機能悪化の低下も期待できる。認知機能低下
空腹時血中インスリン 16μU/mL、のため、手技が不安。教育入院が必要？家族への教育も必要。低血糖リスクあり。体重
HOMA-IR：5.53 、抗GAD抗体（－）
増加あり。
尿検査：血糖(2+)、ケトン体(-)、尿たんぱく（＋）、アルブミン尿188ng/g･Cr↑
BOT グラルギン 0.1U/kg/日 朝が望ましいか
眼底検査；点状出血（＋）白斑（－）、増殖性病変－）＜Medications＞
グリメピリド（3） 1回1錠1日2回朝夕食後入院可能→インスリン＋メトホルミン
メトホルミン (250)1回1錠1日2回朝夕食後
シロスタゾール
入院不可能→メトホルミン＋DPP-4＋SU減量
アムロジピンバルサルタン
アトルバスタチン

Action / Intervention (P)Goal:
短期的：3ヵ月を目安にHbA1c8.0程度を目標、ADL上昇、体重3kg減量
長期的：HbA1c7.5、BMI25以下、QOL維持、合併症の発症予防（心血管の発症予防・脳血管イベント再発予防）、慢性腎臓病進展抑制Care Plan：＜非薬物療法＞
食事：1400kcal/day(
運動：デイケア＜薬物療法＞①インスリン＋メトホルミン②メトホルミン＋DPP-4＋SU減量
メトホルミン（250mg） 1回1錠 1日2回 朝・夕食後
インスリングラルギン皮下注 0.1mgから開始
ｼﾀｸﾞﾘﾌﾟﾁﾝ12.5mg/日

Monitoring Plan：
効果判定：＜自覚所見＞
低血糖症状の有無（口喝、倦怠感、多飲、多尿など）ADL、栄養状態、服用状況、発熱・脱水の有無＜他覚所見＞
排便状況を確認する
HbA1c、血糖、体重、尿糖、ケトン体、眼底検査（最低1年に1回）、尿中アルブミン（年1回）、認知機能の評価、うつスク
リーニング、栄養状態、服用状況評価、ADL評価
副作用モニタリング：＜自覚症状＞
低血糖（めまい、倦怠感、空腹感、冷汗、動悸など）、乳酸ア
シドーシス（悪心・嘔吐、腹痛、下痢、倦怠感など）、消化器症状（悪心、胃部不快感など）＜他覚症状＞
血糖値、乳酸アシドーシス、肝機能、腎機能

Education Plan：治療の必要性（食事、運動、服用の意義）
注射薬の手技（家族を含めた説明）
消化器症状、低血糖、シックデイ時の症状と対策
発熱、下痢時の脱水時の症状と対策
他業種でCGA情報の交換

文献評価シート

1班

論文名：Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2016;375:311-22.
（臨床試験の結果に影響を与えるかの有無に基づき総合評価を判定してください。）
N、NA となった項目が潜在的な研究の限界点である※設問に該当する内容を論文から転記する場合は項目の欄（左側）の設問の下の空白に記載して下さい。
項目
Introduction
1. 研究目的の記載があるか。
P312
To assess the long-term effects of liraglutide on cardiovascularoutcomes and other clinically important events, the Liraglutide
Effect and Action in Diabetes: Evaluation of Cardiovascular
Outcome Results (LEADER) trial was initiated in 2010.9

総合評価

記載場所・評価理由・疑義点など■Y □N □NA

P312 Introduction の最後

研究の背景に筆者の先入観が入っていないか。
引用された文献の質や、引用元の論文の主旨と引用内容に整合性はあるかなども確認
Introduction の限界点
・GLP1 自身の心臓に対する影響についての知見が報告レベルで十分に記載が行われていない。
・2008 年以降、DM 薬の承認にあたり心血管イベントに対する影響を示すことが求められていることの背景を入れてもよいのではないか。

Method
1. 試験デザインの記載があるか。割り付け比を含む。
P312
multicenter, double-blind, placebo-controlled trial at 410 sites in
32 countries.
1:1 ratio, to receive liraglutide or placebo.
（例）
ランダム化、オープンダブルブラインド、ダブルダミーパラレル、クロスオーバー、要因、漸増、固定用量プラセボ対照、実薬対照（active-controlled）、無処置対照、多施設
2.

参加者の適格基準について、組み入れ基準（inclusion criteria）や除外基準（exclusion criteria）の記載があるか。
P312 Paitients
Inclusion
Patients with type 2 diabetes who had a glycated hemoglobin levelof 7.0% or more were eligible if they either had not received drugs
for this condition previously or had been treated with one or moreoral antihyperglycemic agents or insulin (human neutral protamine
Hagedorn, long-acting analogue, or premixed) or a combination ofthese agents.
age of 50 years or more with at least one cardiovascular coexisting
condition (coronary heart disease, cerebrovascular disease,
peripheral vascular disease, chronic kidney disease of stage 3 orgreater, or chronic heart failure of New York Heart Associationclass
II or III) or an age of 60 years or more with at least one
cardiovascular risk factor, as determined by the investigator(microalbuminuria or proteinuria, hypertension and left ventricular
hypertrophy, left ventricular systolic or diastolic dysfunction, or anankle–brachial index [the ratio of the systolic blood pressure at theankle to the systolic blood pressure in the arm] of less than 0.9.
Exclusion
type 1 diabetes;the use of GLP-1–receptor agonists, dipeptidyl peptidase 4 (DPP-4)
inhibitors, pramlintide, or rapid-acting insulin; a familial or
personal history of multiple endocrine neoplasia type 2 or medullary
thyroid cancer; and the occurrence of an acute coronary or■Y □N □NA

P312 TRIAL DESIGNAND OVERSIGHT■Y □N □NA

P312 PATIENTS・DM の未治療の患者まで広く組み入れる設定となっている。

3.
4.

cerebrovascular event within 14 days before screening andrandomization
除外基準は適切か、又その除外は結果に影響がないものか。
再現可能となるような詳細な各群の介入（治療やプロトコール）についての記載があるか。
P313 Procedures
to receive either 1.8 mg (or the maximum tolerated dose) ofliraglutide or matching placebo once daily as a subcutaneous
injection in addition to standard care
For patients who did not meet the recommended target for glycemic
control (glycated hemoglobin level ≤7% or individualized target atthe investigator’s discretion) after randomization, the addition of
any antihyperglycemic agents except for GLP-1–receptor agonists,
DPP-4 inhibitors, or pramlintide was permitted. Patients werescheduled for follow-up visits at months 1, 3, and 6 and every 6months thereafter
glycated hemoglobin level was measured at randomization, atmonth 3, and then every 6 months thereafter. Other laboratory tests
were performed at randomization, at months 6 and 12,and annually
thereafter.

■Y □N □NA

P313 PROCEDURE
Appendix Fig. S1Appendix Table S1・リラグルチドの日本における投与量は 0.9 ㎎/day となっていることから、外的妥当性に問題がある。
・アジア人の組み込みはあるが、日本人の組み込みがない。
・TableS1 において合併症やDM の治療についての基準が定められている。

FigS1

5.

5.

用法、用量、剤型、プラセボ薬、コンプライアンス確認、併用薬、食事との関係、生活状況などを述べているか 期間は効果をみるうえで適切か、wash-out 期間は適切か
データの収集及び測定方法について述べているか。
測定法：（例）部位、時間、回数、値、使用器具、測定者の質の均一か
データ収集：(例)前向き試験・・・データ収集のタイミング、比較群間で均一か事前に特定され明確に定義された主要（副次的）評価項目（primary
endpoint、secondary endpoints）について記載があるかP313 Primary
first occurrence of death from cardiovascular causes, nonfatal(including silent) myocardial infarction, or nonfatal stroke
Secondary
expanded composite cardiovascular outcome (death fromcardiovascular causes, nonfatal myocardial infarction, nonfatal
stroke, coronary revascularization, or hospitalization for unstableangina pectoris or heart failure), death from any cause, a composite
renal and retinal microvascular outcome (nephropathy [defined as
the new onset of macroalbuminuria or a doubling of the serum
creatinine level and an eGFR of ≤45 ml per minute per 1.73 m2, theneed for continuous renal-replacement therapy, or death from renal
disease] and retinopathy [defined as the need for retinal
photocoagulation or treatment with intravitreal agents, vitreous
hemorrhage, or the onset of diabetes-related blindness]), neoplasms,
and pancreatitis
評価項目は試験目的を達成するために適切と考えられるか。
疾患の重症度の判定は客観的な方法、基準であるか。

P312 TRIAL DESIGNAND OVERSIGHT■Y □N □NA

Appendix P40〜

■Y □N □NA

Appendix P40〜
Table S2
P320 Table 2 脚注
・DM 治療歴が比較的長い患者が組み込まれている。
・BMI が比較的大きい患者群となっている。

6.

DM
試験開始後のアウトカムの変更がある場合、変更内容と理由の記載があるか。

□Y □N ■NA7.

どのように目標症例数が決められたかの記載があるか。
α、検出力、事前に設定した差などの必要な数値、両側（片側）検定についての記載を含む。
P313 Statistical analysis
Assuming a withdrawal rate of less than 10%, a minimum exposure
to the trial regimen of 42 months, a null hypothesis hazard ratio of
1.30 or more, 90% power, and a onesided alpha level of 0.025, we
calculated that 8754 patients■Y □N □NA

P313 STATISTICALANALYSIS

8.

事前に設定した差について、その根拠の記載があるか、またそれは臨床的に意味があるものか。
P313 Statistical analysis
Noninferiority was established for the primary outcome if the upper
limit of the two-sided 95% confidence interval of the hazard ratio
was less than 1.30

□Y ■N □NA

Margin(HR=1.3)の臨床的な意味付けは明記されていない？

□Y □N ■NA

該当しない

10. ブラインドについての記載があるか（患者、介入者、アウトカム評価
者、データ解析者）。ブラインドの方法を含む。

□Y ■N □NA

11. 主要・副次的アウトカムの群間比較に用いられた統計学的手法の記載があるか。適切な方法が選択されているか。
P313 Statistical analysis
Cox proportional-hazards model with treatment as a covariate.We
used a hierarchical testing strategy for the liraglutide group versus
the placebo group, first testing for noninferiority and subsequently
for superiority.

■Y □N □NA

ブラインドについての記
載はあるが、その方法までは明記されていない？
P313 STATISTICALANALYSIS

統計上判定される有意な差が臨床上の意味のある差と一致するようにプロトコールが組み立てられていることが望ましい。
9.

中間解析が行われた場合、中止基準についての記載があるか。

12. 資金提供者と他の支援者（薬剤の供給者など）の記載があるか。
資金提供者の役割の記載を含む。
P312
The trial was overseen by a steering committee consisting of 11
academic investigators and 4 employees of the sponsor. The steeringcommittee, in collaboration with the sponsor and regulatory
authorities, was responsible for designing the trial protocol■Y □N □NA

P312 TRIAL DESIGNAND OVERSIGHT

The sponsor performed site monitoring and data collection. The data
were analyzed by Statogen Consulting and the sponsor.
資金提供元と利害関係のない研究者が試験をデザインし、データ解析
も利害関係のない者が行うことが望ましい。

Method の限界点
・リラグルチドの設定投与量が日本では使用されない 1.8 ㎎/day で試験が行われていることから、0.9mg/day
での効果については不明。
・日本人が含まれない試験であることから、日本人への適応において BMI が高い患者が含まれる点で注意が必要。
・

Results
13. 各群について、ランダム化割付けされた人数、意図された治療を受けた人数、主要アウトカムの解析に用いられた人数の記載があるか。
フローチャートの図示を含む
Fig■Y □N □NA

P314 OVERVIEW OF
TRIAL CONDUCTAppendix Fig. S2■Y □N □NA

P314 OVERVIEW OF
TRIAL CONDUCTAppendix Fig. S2

S2

14. 各群について、試験に登録したが最後まで治療を終了しなかった参加者（脱落者）や追跡不能者が理由とともに記載されているか。
その人数は結果に影響をあたえるものではないか。
転居など治療とは無関係のものと、副作用による途中辞退など有効性や安全性評価に影響のあるものとの区別。途中で試験を脱落した被験者の数、質などが比較群間で同じか、最終的に最初に割り付けられたバランスが維持されているかの確認。長期治療の場合は 15%未満、短期治療は10%未満が許容範囲
15. 参加者の募集期間と追跡期間を特定する日付の記載があるか。
P314 Overview of trial conduct
September 2010 through April 2012
16. 試験が終了した日付、または中止した場合にはその日付と理由の記載があるか。
P314 Overview of trial conduct
The planned closeout of follow-up of the patients was from August
2014 through December 2015.
The median time of exposure to liraglutide or placebo was 3.5
years. The median follow-up was 3.8 years in each group
15.16 から試験期間や follow 期間を推測することが可能か
17. 各群のベースラインにおける人口統計学(demographic)の記載があるか。臨床的特徴を示す表を含む。
Appendix P62 Table S2

人数等は記載あるが、脱落
理由の詳細までは記載なしと判断すれば “N”■Y □N □NA

P314 OVERVIEW OF
TRIAL CONDUCT■Y □N □NA

P314 OVERVIEWTRIAL CONDUCTOF■Y □N □NA

P314 OVERVIEWTRIAL CONDUCTOFAppendix Table S2

研究対象集団、及び、その結果はその疾患を代表しているか。
各群は均質か。差異がある場合結果に影響を与えるものでないか。
18. 有効性・安全性の各解析における解析集団（分母となる数）の記載があるか。
ITT、FAS、PPS など適切な解析集団が選択されているか。

■Y □N □NA

P313
All the patients who underwent randomization were included in the
primary and exploratory analyses,

ﾌﾟﾛﾄｺｰﾙ P78
非劣性試験の主解析は PPを用いる方が適切であったのではないか？感度分析において ITT（FAS）と
PP において差がみられないことから結果的には問題ないと考えられる。

Protocol P78
Analysis of the primary and the secondary efficacy endpoint will bebased on the FAS

19. 主要・副次エンドポイントのそれぞれについて、各群の結果と介入によ ■Y □N □NA
る効果—リスク比（ハザード比）が信頼区間とともに記載されているか。
平均値（中央値）を記載する際、標準偏差（レンジ、四分位値）も記載
しているか。
20. 解析で得られるＰ値が記載されているか。
有意差あり、有意差なしが判定された P 値がとの程度であるか評価するため重要な情報。
21. 治療によって発生した可能性のある、各群の重要な有害作用の記載があるか。

P313 STATISTICALANALYSIS
Appendix Fig. S3

P315 Table 1■Y □N □NA

P315 Table 1
P318 Fig. 2
P320 Table 2■Y □N □NA

P320 Table 2

副作用、有害事象の定義と確認方法は適切か。7

Result の限界点
・プライマリーエンドポイントの主解析は非劣性試験であることから、解析集団は PP としてもよかったのではないか。
・プラセボ群においてリラグルチド群と比較して優位に低血糖の発現率が高くなっていることが CVD 対して影響を与えていないか慎重に判断する必要がある。
・プラセボ群も HbA1c<7.0%を目標としていたと考えられるが、全治療期間においてそれが達成できていない点において、非劣性試験を行う上で適切に評価ができないのではないか。

Discussion
22. 臨床的重要性と統計的有意差の違いを区別しているか
P317 discussion
The number of patients who would need to be treated to prevent one
event in 3 years was 66 in the analysisof the primary outcome and
98 in the analysis of death from any cause
統計的な有意差あり（なし）の判定と共に、試験結果は事前に設定した差を確保しているか。得られた差に対する臨床的意義について考察されているか。
23. 試験結果の一般化について、外的妥当性や適用性の記載があるか。

□Y ■N □NA

・NNT の算出まで行っているが、それに対する評価が述べられていない。

■Y ■N □NA

P321 DISCUSSION

試験に組み込まれた集団の背景を考慮して、どのような集団に対して治療が適用可能かなど。

24. 試験の限界について記載があるか。
only 3.5 to 5.0 years, so the safety and efficacy data are restricted tothat time period. Also, because our trial recruited a population
population of patients who were at high risk for cardiovascular
events and who had a baseline glycated hemoglobin level of 7% or
more, the observed benefits and risks may not apply to patients atlower risk. Furthermore, no adjustments were made for multiplicity
of exploratory outcomes.
バイアスの可能性、試験精度の問題、解析上での問題、今回のデザインでは明確にできない内容の問題など
25. 結論は目的と合致しているか。研究結果で得られたことから結論が導かれているか。

・今回組み込まれた患者と結果が実臨床においてどのように適応が出来るのか考察が不十分と考えられる。
■Y □N □NA

P321 DISCUSSION■Y □N □NA

P321 DISCUSSION

among patients with type 2
diabetes who were at high risk for cardiovascular events while they
were taking standard therapy, those in the liraglutide group had
lower rates of cardiovascular events and death from any cause than
did those in the placebo group.
今回の研究結果のみに基づいて導かれるべきで、他の試験結果を引用して結論を導くのは不適。

Discussion の限界点・有意差が示されていることが最終の結論として記載されているが、ＮＮＴを考察に加えた臨床的意義について考察が十分に行われていないと考えられる。

Y：はい、N：いいえ、NA： Not Applicable 該当しない

【課題⽂献 1】Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2016;375:311-22.

研究デザイン

⽅法

⽬的：（⼼⾎管疾患ハイリスク
な）2型糖尿病患者においてリラグルチドの⼼⾎管アウトカムに対する⻑
期効果を検討組み⼊れ基準：• 2型糖尿病（HbA1c≧7.0%）• 糖尿病薬未治療，または1種類以上の経⼝⾎糖降下薬かつ/またはインスリン治療歴を有する• 年齢50歳以上，かつ1つ以上の⼼⾎管合併症（冠動脈疾
患，脳⾎管疾患，末梢⾎管疾患，ステージ3以上のCKD，CHF(NYHA:ⅡorⅢ)）• 年齢60歳以上，かつ1つ以上の⼼⾎管疾患リスク（微量アルブミン尿，蛋⽩尿，⾼⾎圧症合併の左室肥⼤，左室拡張／収縮不全，⾜関節上腕⾎圧⽐<0.9）

試験の分類：
RCT, double-blind,placebo-controlled,
multicenter, ITT
試験の期間：
中央値3.8年
試験の規模：
N=9,340
対象集団：
年齢：64歳
男性：64%
糖尿病歴：12.8年
地域 ヨーロッパ：35%
北アメリカ：30%
アジア：8%
HbA1c：8.7%
BMI：32.5 kg/m2
体重：92 kg
SBP：136 mmHg
⼼不全歴：18%
⼼⾎管疾患：82%
⼼筋梗塞歴：30%
脳卒中歴：16%
⾎⾏再建術歴：39%
冠動脈狭窄：25%
慢性腎不全：25%
微量アルブミン尿または
蛋⽩尿：11%
⼼⾎管治療薬
降圧薬：93%
利尿薬：42%スタチン薬：72.9%
抗⾎⼩板薬：68%
糖尿病治療薬メトホルミン：76%
SU薬：51%α-GI：3%
TZD：6%
インスリン：44%

除外基準：• 1型糖尿病• GLP-1，DPP-4，pramlintide，速効型インスリン使⽤• 多発性内分泌腺種歴，甲状腺髄様ガン歴• 過去14⽇前の冠動脈または脳⾎管イベント発⽣• （⾎糖管理に伴う代償不全，CHF(NYHA:Ⅳ)，持続的腎代替療法，末期肝不全，臓器移植，悪性腫瘍 など）
主要エンドポイント：• ⼼⾎管死+⾮致死性⼼筋梗塞+⾮致死性脳卒中の複合※⾮劣性試験（⾮劣性後の優越性試験を計画）
副次エンドポイント：• ⼼⾎管死+⾮致死性⼼筋梗塞+⾮致死性脳卒中+冠動脈再建術+UAPまたはHFによる⼊院の複合• 全死亡• 腎症及び網膜症の複合• 膵炎 など

結果
主要エンドポイント：
End Point no. (%)

Liraglutide

⼼⾎管死+⾮致死性⼼筋梗塞+⾮致死性脳卒中※⾮劣性マージン：HR=1.3

608 (13.0)

Placebo694 (14.9)

HR [95%CI]

P-valueNNT

0.87[0.78-0.97]

⾮劣性: <0.001
優越性: 0.01

53※治療完遂率：97% ※サブグループ解析・感受性分析にて⼀貫性あり

副次エンドポイント：
End Point no. (%)

Liraglutide

PlaceboHR [95%CI]

P-value

NNT

⼼⾎管死+⾮致死性⼼筋梗塞+⾮致死性脳卒中+冠動脈再建術+UAPまたはHF⼊院

948 (20.3)

1062 (22.7)

0.88[0.81-0.96]

0.005

42

⼼⾎管死

219 (4.7)

278 (6.0)

0.78[0.66-0.93]

0.007

77

⾮致死性⼼筋梗塞

281 (6.0)

317 (6.8)

0.88[0.75-1.03]

0.11

-

⾮致死性脳卒中

159 (3.4)

177 (3.8)

0.89[0.72-1.11]

0.30

-

全死亡

381 (8.2)

447 (9.6)

0.85[0.74-0.97]

0.02

72

⼼不全による⼊院

218 (4.7)

248 (5.3)

0.87[0.73-1.05]

0.14

-

網膜症

106 (2.3)

92 (2.0)

1.15[0.87-1.52]

0.33

-

腎症

268 (5.7)

337 (7.2)

0.78[0.67-0.92]

0.003

67

• HbA1c低下効果：平均値差 -0.40% [-0.45〜-0.34]（36ヶ⽉時点）• 体重減少：平均値差 -2.3kg [-2.5〜-2.0]（36ヶ⽉時点）• ⾎圧及び⼼拍数：両群とも臨床上⼤きな変化なし

有害作⽤：Liraglutide

Placebo

P-value

NNH

全有害事象

End Point no. (%)

2909 (62.3)

2839 (60.8)

0.12

-

重篤な有害事象
低⾎糖
急性胆⽯症
注射部位反応1502 (32.2)
114 (2.4)
145 (3.1)
32 (0.7)

1533 (32.8)
153 (3.3)
90 (1.9)
12 (0.3)

0.51
0.02<0.001
0.002

-

定義：
84
被験薬以外の標準治療：250• ⽣活習慣改善，メトホルミン投与標準化，⾎糖管理
治療中⽌に⾄る有害事象
444
(9.5)
339
(7.3)
<0.001
46（HbA1c<7.0%），⾎圧管理（BP<130/80；ACEor
嘔気
77 (1.6)
18 (0.4)<0.00184
ARB推奨），脂質管理（LDL<100；スタチン薬推奨），嘔吐
31 (0.7)
2 (<0.1)<0.001153
⼼⾎管疾患に対する抗⾎⼩板薬投与
下痢
27 (0.6)
5 (0.1)<0.001
200
腎症：
急性膵炎
18
(0.4)
23
(0.5)
0.44
• 微量アルブミン尿，SCr>2倍以上，eGFR≦45，持続的膵臓癌
13 (0.3)
5 (0.1)0.06
腎代替療法，腎障害に伴う死亡
網膜症：• リラグルチド群の他の有害事象率：腹部痛(0.2%), ⾷欲減退(0.2%), 胃部不快感(0.2%)• 光凝固療法，硝⼦体内治療，硝⼦体出⾎，DM関連盲⽬
限界：（※その他の評価項⽬の定義はAppendix参照）• プロトコールやデータ解析にスポンサーが関与している• run-in phaseにてアドヒアランス（⼿技）良好な症例のみを対象としている
治療群：• 研究⽬的は⻑期予後の評価とされているが、観察期間中央値3.8年は⻑期予後を評価できているのか
1. リラグルチド (n=4,668)：1.8mgを1⽇1回⽪下注射• ⾮劣性マージン：HR=1.3の妥当性は？
2. (マッチング)プラセボ (n=4,672)• 試験の投与量の設定が1.8mg/dayであるが、⽇本の承認⽤量は0.9mg/dayである• ⼼⾎管疾患ハイリスク症例が研究対象のため、外的妥当性が低いかもしれない※2週間pracebo run-inで注射⼿技のアドヒアランス確認• 研究対象に肥満症例が多いため，得られた体重減少効果は実際にはそれほど認められないかもしれない※eGFRで層別割付している

結論：
⼼⾎管複合イベントの発⽣率においてプラセボとの⾮劣性及び優越性を認め，⼼⾎管疾患ハイリスクの2型糖尿病患者に対するリラグルチド投与の有⽤性が証明された．また，⼼⾎管死亡率を有意に低下させる結果は注⽬すべきであるが，注射部位反応・胆⽯症・消化器症状が有意に増加する点には注意したい．

文献評価シート

2班

論文名：Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2016;375:311-22（臨床試験の結果に影響を与えるかの有無に基づき総合評価を判定してください。）
N、NA となった項目が潜在的な研究の限界点である※設問に該当する内容を論文から転記する場合項目の欄（左側）の設問の下の空白に記載して下さい。
項目
Introduction
1. 研究目的の記載があるか。

総合評価

記載場所・評価理由・疑義点など■Y □N □NA

P312 Introduction の最後

研究の背景に筆者の先入観が入っていないか。
引用された文献の質や、引用元の論文の主旨と引用内容に整合性はあるかなども確認
Introduction の限界点
なぜ心血管イベントを抑制するのかということが不明、それ以前の検討について言及があってもよかったのではないか。

Method
1. 試験デザインの記載があるか。割り付け比を含む。
（例）
ランダム化、オープンダブルブラインド、ダブルダミーパラレル、クロスオーバー、要因、漸増、固定用量プラセボ対照、実薬対照（active-controlled）、無処置対照、多施設
2.

3.

参加者の適格基準について、組み入れ基準（inclusion criteria）や除外基準（exclusion criteria）の記載があるか。
除外基準は適切か、又その除外は結果に影響がないものか。
再現可能となるような詳細な各群の介入（治療やプロトコール）についての記載があるか。

■Y □N □NA

P312 TRIAL DESIGNAND OVERSIGHT■Y □N □NA

維持透析は除いている？
重度の肝障害の定義は？

■Y □N □NA

P313 PROCEDURE
Appendix Fig.S1
・注射手技は練習したという記載はあるもののしっ
かりできていたか不明。
N=106 ランダム化前に除外されている。
・リラグルチドの用量はどのように導入したか不明。
・日本の承認用量 0.9mgと異なる。
主要評価項目はハードエ
ンドポイントのみ。
副次評価項目の複合エンドポイントは入院などのソフトエンドポイントを含む。
Appendix P40〜

用法、用量、剤型、プラセボ薬、コンプライアンス確認、併用薬、食事との関係、生活状況などを述べているか 期間は効果をみるうえで適切か、wash-out 期間は適切か
データの収集及び測定方法について述べているか。
測定法：（例）部位、時間、回数、値、使用器具、測定者の質の均一か
データ収集：(例)前向き試験・・・データ収集のタイミング、比較群間
で均一か

4.

事前に特定され明確に定義された主要（副次的）評価項目（primary
endpoint、secondary endpoints）について記載があるか■Y □N □NA

評価項目は試験目的を達成するために適切と考えられるか。

5.

疾患の重症度の判定は客観的な方法、基準であるか。

■Y □N □NA

6.

試験開始後のアウトカムの変更がある場合、変更内容と理由の記載があるか。

□Y □N ■NA7.

どのように目標症例数が決められたかの記載があるか。
α、検出力、事前に設定した差などの必要な数値、両側（片側）検定についての記載を含む。

■Y □N □NA

P313
STATISTICALANALYSIS

8.

事前に設定した差について、その根拠の記載があるか、またそれは臨床的に意味があるものか。

□Y ■N □NA

非劣性マージン HR1.3 の
根拠が不明

9.

統計上判定される有意な差が臨床上の意味のある差と一致するようにプロトコールが組み立てられていることが望ましい。
中間解析が行われた場合、中止基準についての記載があるか。

□Y □N ■NA10. ブラインドについての記載があるか（患者、介入者、アウトカム評価
者、データ解析者）。ブラインドの方法を含む。

□Y ■N □NA

11. 主要・副次的アウトカムの群間比較に用いられた統計学的手法の記載があるか。適切な方法が選択されているか。

■Y □N □NA

12. 資金提供者と他の支援者（薬剤の供給者など）の記載があるか。
資金提供者の役割の記載を含む。

■Y □N □NA

資金提供元と利害関係のない研究者が試験をデザインし、データ解析
も利害関係のない者が行うことが望ましい。

P313
STATISTICALANALYSIS
FAS
本文最後
資金提供者が試験デザイ
ン、統計解析に関与している記載がある。

Method の限界点
・若年発症例、低リスク例、透析患者などを除いている。

・漸増などの導入方法が不明。
・日本の承認用量と異なる用量設定。
・資金提供者が関与している。

Results
13. 各群について、ランダム化割付けされた人数、意図された治療を受けた人数、主要アウトカムの解析に用いられた人数の記載があるか。
フローチャートの図示を含む
14. 各群について、試験に登録したが最後まで治療を終了しなかった参加者（脱落者）や追跡不能者が理由とともに記載されているか。
その人数は結果に影響をあたえるものではないか。
転居など治療とは無関係のものと、副作用による途中辞退など有効性や安全性評価に影響のあるものとの区別。途中で試験を脱落した被験者の数、質などが比較群間で同じか、最終的に最初に割り付けられたバランスが維持されているかの確認。長期治療の場合は 15%未満、短期治療
は 10%未満が許容範囲
15. 参加者の募集期間と追跡期間を特定する日付の記載があるか。
16. 試験が終了した日付、または中止した場合にはその日付と理由の記載があるか。
15.16 から試験期間や follow 期間を推測することが可能か
17. 各群のベースラインにおける人口統計学(demographic)の記載があるか。臨床的特徴を示す表を含む。

■Y □N □NA

P314 OVERVIEW OF
TRIAL CONDUCTAppendix Fig. S2■Y □N □NA

314 OVERVIEW OF
TRIAL CONDUCTAppendix Fig. S2
脱落は 3％前後■Y □N □NA
■Y □N □NA

■Y □N □NA

研究対象集団、及び、その結果はその疾患を代表しているか。
各群は均質か。差異がある場合結果に影響を与えるものでないか。

P314 OVERVIEWTRIAL CONDUCTFollow 3.8 年

Table.S2
アジア人が少ない
BMI が大きい
アスピリンが多いかも？
P313 STATISTICALANALYSIS
Appendix Fig. S3

18. 有効性・安全性の各解析における解析集団（分母となる数）の記載があるか。
ITT、FAS、PPS など適切な解析集団が選択されているか。

■Y □N □NA

19. 主要・副次エンドポイントのそれぞれについて、各群の結果と介入による効果—リスク比（ハザード比）が信頼区間とともに記載されているか。

■Y □N □NA

P315 Table 1■Y □N □NA

P315 Table 1
P318 Fig. 2
P320 Table 2

平均値（中央値）を記載する際、標準偏差（レンジ、四分位値）も記載しているか。
20. 解析で得られるＰ値が記載されているか。
有意差あり、有意差なしが判定された P 値がとの程度であるか評価するため重要な情報。

OF21. 治療によって発生した可能性のある、各群の重要な有害作用の記載があるか。

■Y □N □NA

P320 Table 2□Y ■N □NA

・NNT の算出まで行っているが、それに対する評価が述べられていない。

■Y □N □NA

P321 DISCUSSION
組み入れや患者背景から外挿できない患者集団について言及。

■Y □N □NA

P321 DISCUSSION■Y □N □NA

P321 DISCUSSION

副作用、有害事象の定義と確認方法は適切か。7

Result の限界点

Discussion
22. 臨床的重要性と統計的有意差の違いを区別しているか
P317 discussion
The number of patients who would need to be treated to prevent one
event in 3 years was 66 in the analysisof the primary outcome and
98 in the analysis of death from any cause
統計的な有意差あり（なし）の判定と共に、試験結果は事前に設定した差を確保しているか。得られた差に対する臨床的意義について考察されているか。
23. 試験結果の一般化について、外的妥当性や適用性の記載があるか。
試験に組み込まれた集団の背景を考慮して、どのような集団に対して治療が適用可能かなど。
24. 試験の限界について記載があるか。
only 3.5 to 5.0 years, so the safety and efficacy data are restricted tothat time period. Also, because our trial recruited a population
population of patients who were at high risk for cardiovascular
events and who had a baseline glycated hemoglobin level of 7% or
more, the observed benefits and risks may not apply to patients atlower risk. Furthermore, no adjustments were made for multiplicity
of exploratory outcomes.
バイアスの可能性、試験精度の問題、解析上での問題、今回のデザインでは明確にできない内容の問題など
25. 結論は目的と合致しているか。研究結果で得られたことから結論が導かれているか。
among patients with type 2
diabetes who were at high risk for cardiovascular events while they
were taking standard therapy, those in the liraglutide group had
lower rates of cardiovascular events and death from any cause than
did those in the placebo group.
今回の研究結果のみに基づいて導かれるべきで、他の試験結果を引用して結論を導くのは不適。

Discussion の限界点・有意差が示されていることが最終の結論として記載されているが、ＮＮＴを考察に加えた臨床的意義について考察が十分に行われていないと考えられる。

Y：はい、N：いいえ、NA： Not Applicable 該当しない＜試験結果＞
介入群

outcome(＋） outcome(－）
(a＋ｂ)
a
b
608
4060
4668

対照群

c

d

694
(a＋c)
1302

3978
(b＋d)
8038

(c＋d)
4672

＜結果の評価＞
介入群の発生率：a/(a＋b)＝
13％＝EER
対照群の発生率：c/(c＋d)＝
14.9
％＝CER
RR（相対リスク）＝EER/CER＝0.88
RR＜1：介入群の方が効果大 RR＞1：介入群の方が効果が劣る（害がある）
RRR(相対リスク減少率）＝1-RR＝0.12
ARR(絶対リスク減少率）＝CER-EER＝0.018
NNT(治療必要数）＝1/ARR＝55（小数点以下を切り上げて整数値で表す）㊟NNT は必ず追跡期間を併記（追跡期間により結果が変わるため）
NNT2 桁で有用性あり

1 桁でかなり効果期待できる【課題⽂献 1】Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2016;375:311-22.

研究デザイン

⽅法

⽬的：（⼼⾎管疾患ハイリスク
な）2型糖尿病患者においてリラグルチドの⼼⾎管アウトカムに対する⻑
期効果を検討組み⼊れ基準：•2型糖尿病（HbA1c≧7.0%）•糖尿病薬未治療，または1種類以上の経⼝⾎糖降下薬かつ/またはインスリン治療歴を有する•年齢50歳以上，かつ1つ以上の⼼⾎管合併症（冠動脈疾患，
脳⾎管疾患，末梢⾎管疾患，ステージ3以上のCKD，CHF(NYHA:ⅡorⅢ)）•年齢60歳以上，かつ1つ以上の⼼⾎管疾患リスク（微量アルブミン尿，蛋⽩尿，⾼⾎圧症合併の左室肥⼤，左室拡張／収縮不全，⾜関節上腕⾎圧⽐<0.9）

試験の分類：
RCT, double-blind,placebo-controlled,
multicenter, ITT
試験の期間：
中央値3.8年
試験の規模：
N=9,340
対象集団：
年齢：64歳
男性：64%
糖尿病歴：12.8年
地域 ヨーロッパ：35%
北アメリカ：30%
アジア：8%
HbA1c：8.7%
BMI：32.5 kg/m2
体重：92 kg
SBP：136 mmHg
⼼不全歴：18%
⼼⾎管疾患：82%
⼼筋梗塞歴：30%
脳卒中歴：16%
⾎⾏再建術歴：39%
冠動脈狭窄：25%
慢性腎不全：25%
微量アルブミン尿または
蛋⽩尿：11%
⼼⾎管治療薬
降圧薬：93%
利尿薬：42%スタチン薬：72.9%
抗⾎⼩板薬：68%
糖尿病治療薬メトホルミン：76%
SU薬：51%α-GI：3%
TZD：6%
インスリン：44%

除外基準：•1型糖尿病•GLP-1，DPP-4，pramlintide，速効型インスリン使⽤•多発性内分泌腺種歴，甲状腺髄様ガン歴•過去14⽇前の冠動脈または脳⾎管イベント発⽣•（⾎糖管理に伴う代償不全，CHF(NYHA:Ⅳ)，持続的腎代替療法，末期肝不全，臓器移植，悪性腫瘍 など）
主要エンドポイント：•⼼⾎管死+⾮致死性⼼筋梗塞+⾮致死性脳卒中の複合※⾮劣性試験（⾮劣性後の優越性試験を計画）
副次エンドポイント：•⼼⾎管死+⾮致死性⼼筋梗塞+⾮致死性脳卒中+冠動脈再建術+UAPまたはHFによる⼊院の複合•全死亡•腎症及び網膜症の複合•膵炎 など定義：
被験薬以外の標準治療：•⽣活習慣改善，メトホルミン投与標準化，⾎糖管理（HbA1c<7.0%），⾎圧管理（BP<130/80；ACEor
ARB推奨），脂質管理（LDL<100；スタチン薬推奨），
⼼⾎管疾患に対する抗⾎⼩板薬投与
腎症：•微量アルブミン尿，SCr>2倍以上，eGFR≦45，持続的腎代替療法，腎障害に伴う死亡
網膜症：•光凝固療法，硝⼦体内治療，硝⼦体出⾎，DM関連盲⽬（※その他の評価項⽬の定義はAppendix参照）
治療群：
1.リラグルチド (n=4,668)：1.8mgを1⽇1回⽪下注射
2.(マッチング)プラセボ (n=4,672)※2週間pracebo run-inで注射⼿技のアドヒアランス確認※eGFRで層別割付している

結果
主要エンドポイント：
End Point no. (%)

Liraglutide

⼼⾎管死+⾮致死性⼼筋梗塞+⾮致死性脳卒中※⾮劣性マージン：HR=1.3

608 (13.0)

Placebo694 (14.9)

HR [95%CI]

P-valueNNT

0.87[0.78-0.97]

⾮劣性: <0.001
優越性: 0.01

53※治療完遂率：97% ※サブグループ解析・感受性分析にて⼀貫性あり

副次エンドポイント：
End Point no. (%)

Liraglutide

PlaceboHR [95%CI]

P-value

NNT

⼼⾎管死+⾮致死性⼼筋梗塞+⾮致死性脳卒中+冠動脈再建術+UAPまたはHF⼊院

948 (20.3)

1062 (22.7)

0.88[0.81-0.96]

0.005

42

⼼⾎管死

219 (4.7)

278 (6.0)

0.78[0.66-0.93]

0.007

77

⾮致死性⼼筋梗塞

281 (6.0)

317 (6.8)

0.88[0.75-1.03]

0.11

-

⾮致死性脳卒中

159 (3.4)

177 (3.8)

0.89[0.72-1.11]

0.30

-

全死亡

381 (8.2)

447 (9.6)

0.85[0.74-0.97]

0.02

72

⼼不全による⼊院

218 (4.7)

248 (5.3)

0.87[0.73-1.05]

0.14

-

網膜症

106 (2.3)

92 (2.0)

1.15[0.87-1.52]

0.33

-

腎症

268 (5.7)

337 (7.2)

0.78[0.67-0.92]

0.003

67

•HbA1c低下効果：平均値差 -0.40% [-0.45〜-0.34]（36ヶ⽉時点）•体重減少：平均値差 -2.3kg [-2.5〜-2.0]（36ヶ⽉時点）•⾎圧及び⼼拍数：両群とも臨床上⼤きな変化なし

有害作⽤：Liraglutide

Placebo

P-value

NNH

全有害事象

End Point no. (%)

2909 (62.3)

2839 (60.8)

0.12

-

重篤な有害事象
低⾎糖
急性胆⽯症
注射部位反応1502 (32.2)
114 (2.4)
145 (3.1)
32 (0.7)

1533 (32.8)
153 (3.3)
90 (1.9)
12 (0.3)

0.51
0.02<0.001
0.002

84
250

治療中⽌に⾄る有害事象
嘔気
嘔吐
下痢

444 (9.5)
77 (1.6)
31 (0.7)
27 (0.6)

339 (7.3)
18 (0.4)
2 (<0.1)
5 (0.1)<0.001<0.001<0.001<0.001

46
84
153
200

急性膵炎
膵臓癌

18 (0.4)
13 (0.3)

23 (0.5)5 (0.1)

0.44
0.06

-

•リラグルチド群の他の有害事象率：腹部痛(0.2%), ⾷欲減退(0.2%), 胃部不快感(0.2%)

限界：
⽇本の承認⽤量と⽤量設定が異なる。
平均的な⽤量設定については記載があるものの、初期の導⼊⽅法について記載がなく、漸増か1.8mgで開始したかにより有害事象の解釈が異なる。
結論：
⼼⾎管複合イベントの発⽣率においてプラセボとの⾮劣性及び優越性を認め，⼼⾎管疾患ハイリスクの2型糖尿病患者に対するリラグルチド投与の有⽤性が証明された．また，⼼⾎管死亡率を有意に低下させる結果は注⽬すべきであるが，注射部位反応・胆⽯症・消化器症状が有意に増加する点には注意したい．

文献評価シート

1班

論文名：Effect of Sitagliptin on Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med
2015;373:232-42.
（臨床試験の結果に影響を与えるかの有無に基づき総合評価を判定してください。）
N、NA となった項目が潜在的な研究の限界点である
項目
Introduction
1. 研究目的の記載があるか。

総合評価■Y □N □NA

記載場所・評価理由・
疑義点など
P233
段落

Introduction

最後の

P233
we assessed the long-term cardiovascular safety of adding
sitagliptin to usual care, as compared with usual care alone, inpatients with type 2 diabetes and established cardiovasculardisease.
研究の背景に筆者の先入観が入っていないか。
引用された文献の質や、引用元の論文の主旨と引用内容に整合性はあるかなども確認
Introduction の限界点・本試験がシタグリプチンの心血管イベントに対する長期試験としているが、他の試験の期間やそれが与えている影響について
背景情報が不十分。
・シタグリプチンの心血管イベントが懸念される患者群のリスクについて背景情報からの検討が十分に行われていない。

Method
1. 試験デザインの記載があるか。割り付け比を含む。
・ We conducted this randomized, double-blind, placebo-controlled,
event-driven trial at 673 sites in 38 countries on the・Patients were randomly assigned in a 1:1 ratio
・main analysis, per-protocol; supporting analysis, intention-to-treat（例）
ランダム化、オープンダブルブラインド、ダブルダミーパラレル、クロスオーバー、要因、漸増、固定用量プラセボ対照、実薬対照（active-controlled）、無処置対照、多施設
2.

参加者の適格基準について、組み入れ基準（inclusion criteria）や除外基準（exclusion criteria）の記載があるか。
Inclusion
Eligible patients had type 2 diabetes with establishedcardiovascular disease and were at least 50 years of age, with aglycated hemoglobin level of 6.5 to 8.0% when treated with stable
doses of one or two oral antihyperglycemic agents (metformin,
pioglitazone, or sulfonylurea)
or insulin (with or without metformin). Established cardiovasculardisease was defined as a history of major coronary artery disease,ischemic cerebrovascular disease, or atherosclerotic peripheralarterial disease.
Exclusion
Patients were excluded if they had taken a DPP-4 inhibitor,
glucagon-like peptide-1 receptor agonist, or thiazolidinedione (otherthan pioglitazone) during the preceding 3 months; if they had ahistory of two or more episodes ofsevere hypoglycemia (defined as requiring thirdparty assistance)
during the preceding 12 months; or if the estimated glomerular
filtration rate (eGFR) was less than 30 ml per minute per 1.73 m2
of body-surface area at baseline
除外基準は適切か、又その除外は結果に影響がないものか。

■Y □N □NA

P233 Methosd 1 段落目
P233
Randomizetion
and・・の一段落目■Y □N □NA

P233
Methods
population

Study・日本人を含まない試験である。
・重度腎障害患者は除外さ
れている

3.

4.

5.

再現可能となるような詳細な各群の介入（治療やプロトコール）についての記載があるか。
Receive either sitagliptin at a dose of 100 mg daily (or 50 mg daily if
the baseline eGFR was ≥30 and <50 ml per minute per 1.73 m2) ormatching placebo.P234
The glycated hemoglobin level wasmeasured locally at enrollment, at 4 and 8 months, and thenannually. All other laboratory values of interest were collected
opportunistically from usual-care data. Since sitagliptin lowers the
glucose level, patients in the sitagliptin group would be expected tohave lower glycated hemoglobin levels than those in the placebogroup initially. During the study, the use of open-label
antihyperglycemic agents was encouraged as required,
用法、用量、剤型、プラセボ薬、コンプライアンス確認、併用薬、食事との関係、生活状況などを述べているか 期間は効果をみるうえで適切か、wash-out 期間は適切か
データの収集及び測定方法について述べているか。
測定法：（例）部位、時間、回数、値、使用器具、測定者の質の均一か
データ収集：(例)前向き試験・・・データ収集のタイミング、比較群間で均一か事前に特定され明確に定義された主要（副次的）評価項目（primary
endpoint、secondary endpoints）について記載があるか
Primary
first confirmed event of cardiovascular death, nonfatal myocardial
infarction, nonfatal stroke, or hospitalization for unstable angina.
Secondaryfirst confirmed event of cardiovascular death, nonfatal myocardial
infarction, or nonfatal stroke. occurrence of the individualcomponents of the primary composite cardiovascular outcome, fatal
and nonfatal myocardial infarction, fatal and nonfatal stroke, deathfrom any cause, and hospitalization for heart failure. Additional
prespecified outcomes included changes in the glycated hemoglobin
level and the eGFR, initiation of additional antihyperglycemic
agents or long-term insulin therapy, and frequency of severe
hypoglycemia.
評価項目は試験目的を達成するために適切と考えられるか。
疾患の重症度の判定は客観的な方法、基準であるか。
Appendix Table S1
At baseline, the mean (±SD) glycated hemoglobin level was
7.2±0.5%, and patients had been living with diabetes for a mean of
11.6±8.1 years.

■Y □N □NA

P233 Methods のrandomization
・添付文書上の用法用量は50mg1 日 1 回が通常量、効果不十分な場合に 100mg まで増量可能としている。
・コンプライアンス、食事制限、生活状況などについての確認、制限などについての情報が不明。
・合併症、併用薬剤についての規定や背景について情報がな
い。

■Y □N □NA

P234 Methosd の outcome
・Primary としてソフトエンド
ポイントである不安定狭心に伴う入院が含まれている。

■Y □N □NA

P235
Resultpaitients の最後

study

・詳細は appendix に記載となっており、論文には詳細がない。HbA1c と DM の病歴情報のみ記載ある。最低限の情報はあるとも考えられる。
・Appendix には併用薬剤、心血管イベントのリスクとなる
既往歴や喫煙歴などの情報もん含まれている

6.

試験開始後のアウトカムの変更がある場合、変更内容と理由の記載があるか。

□Y □N ■NA・変更となっている部分がない

7.

どのように目標症例数が決められたかの記載があるか。
α、検出力、事前に設定した差などの必要な数値、両側（片側）検定についての記載を含む。
P234 Stastical analysis
611 patients with a confirmed primary composite cardiovascularoutcome would provide a power of 90% for the test of noninferiority(hazard ratio, 1.00). For superiority, we calculated that 1300
patients with a primary composite cardiovascular outcome would
provide a power of approximately 81% to determine the superiorityof sitagliptin over placebo (hazard ratio, 0.85). Assuming an annual
rate of 2.5 to 3.0% for the primary composite cardiovascularoutcome, we determined that the randomization of approximately
14,000 patients with a 6-year study period in total would yield atleast 1300 patients with the primary composite cardiovascularoutcome.
事前に設定した差について、その根拠の記載があるか、またそれは臨床的に意味があるものか。

■Y □N □NA

P234 Statistical analysis□YNA・非劣勢の下限基準である 1.30

8.

■N □

P234 Statistical analysis

noninferiority hypothesis
by determining whether the upper boundary of the two-sided 95%
confidence interval of the hazard ratio for the risk of the primary
composite cardiovascular outcome did not exceed 1.30 in thesitagliptin group, as compared with the placebo group, in the
per-protocol population, with a key supporting analysis in theintentionto-treat population9.

統計上判定される有意な差が臨床上の意味のある差と一致するようにプロトコールが組み立てられていることが望ましい。
中間解析が行われた場合、中止基準についての記載があるか。

の設定根拠について述べられていない□Y ■N □NA

プロトコール P215
・中間解析の実施について記載が行われていない。また、αの調整について記載がされていない。

■Y □N □NA

P233、P241

・論文上で記載なし
The DSMB is scheduled to review the accumulating data every 6months although more frequent meetings may be scheduled if thecommittee deems it appropriate. During these reviews, the DSMB
will have the option to stop the study early if there is clear evidence
of inferiority or superiority. The study could also be stopped if thereis clear evidence of noninferiority and if either inferiority or
superiority could not reasonably be achieved should the trial
continue.
10. ブラインドについての記載があるか（患者、介入者、アウトカム評価
者、データ解析者）。ブラインドの方法を含む。
P233 study oversight
We conducted this randomized, double-blind,placebo-controlled,
event-driven trial at 673 sites in 38 countries on the
P241
Our study was designed, run, and analyzed exclusively by the DCRI
and the University of Oxford DTU, and only members of the dataand safety monitoring board had access to unblended outcome orefficacy data before the database lock11. 主要・副次的アウトカムの群間比較に用いられた統計学的手法の記載があるか。適切な方法が選択されているか。
P234 Stastistical analysis
We used the Cox proportional-hazards model to calculate hazard
ratios and two-sided 95% confidence intervals, stratified according
to region■Y □N □NA

P232 statistical analysis plan prespecified that the following
hypotheses be tested in a sequential manner
プロトコール P206

12. 資金提供者と他の支援者（薬剤の供給者など）の記載があるか。
資金提供者の役割の記載を含む。
P233■Y □N □NA

P233 の study oversight ,P241 最後

The study was designed and run independently by the Duke ClinicalResearch Institute (DCRI) and the University of Oxford Diabetes
Trials Unit (DTU) in an academic collaboration with the sponsor,
Merck Sharp & Dohme.
P241
Supported by Merck Sharp & Dohme, a subsidiary of Merck.
Disclosure forms provided by the authors are available withthe full text of this article at NEJM.org.

資金提供元と利害関係のない研究者が試験をデザインし、データ解析
も利害関係のない者が行うことが望ましい。

Method の限界点
・アジア人の組み入れが行われているものの、日本人を含まない試験である。
・プライマリーエンドポイントとしてソフトエンドポイントである狭心症による入院を含んでいる・中間解析について論文上で記載が行われておらず、αについての調製が行われているのか不明である。

・試験はシタグリプチン 100mg/day で行われているが、実臨床の常用量は 50mg であることに注意。
・試験実施中の食事療法、運動療法など薬物療法以外の介入状況が不明である。

Results
13. 各群について、ランダム化割付けされた人数、意図された治療を受けた人数、主要アウトカムの解析に用いられた人数の記載があるか。
フローチャートの図示を含む
P235 study patients
14,671 were included in the intention-to-treat population, with 7332
assigned to receive sitagliptin and 7339 assigned to receive placebo(Fig. 1).
14. 各群について、試験に登録したが最後まで治療を終了しなかった参加者（脱落者）や追跡不能者が理由とともに記載されているか。
その人数は結果に影響をあたえるものではないか。
P235 study patients
95.1% of patients in the sitagliptin group and 94.1% of those in theplacebo group completed the study, with 26.1% and 27.5% ofallstudy patients, respectively, discontinuing study medicationprematurely
Fisure 1

転居など治療とは無関係のものと、副作用による途中辞退など有効性や安全性評価に影響のあるものとの区別。途中で試験を脱落した被験者の数、質などが比較群間で同じか、最終的に最初に割り付けられたバランスが維持されているかの確認。長期治療の場合は 15%未満、短期治療
は 10%未満が許容範囲
15. 参加者の募集期間と追跡期間を特定する日付の記載があるか。
P235 Study patientsrandomizationfrom December 2008 through July 2012.

■Y □N □NA

P235 study patients■Y □N □NA・脱落の数は少なく抑えられている。また、両群の脱落数にも大きな差が認められない。

■Y □N □NA

Median follow-up was 3.0 years (interquartile range, 2.3 to 3.8;
maximum,5.7).
16. 試験が終了した日付、または中止した場合にはその日付と理由の記載があるか。
P235 Study patients
study was closed in March 2015,15.16 から試験期間や follow 期間を推測することが可能か
17. 各群のベースラインにおける人口統計学(demographic)の記載があるか。臨床的特徴を示す表を含む。
Table1
研究対象集団、及び、その結果はその疾患を代表しているか。
各群は均質か。差異がある場合結果に影響を与えるものでないか。

■Y □N □NA

P235 Study patients■Y □N □NA

Table1

18. 有効性・安全性の各解析における解析集団（分母となる数）の記載があるか。
ITT、FAS、PPS など適切な解析集団が選択されているか。
P234 Statistical analysis
primary composite cardiovascular outcome did not exceed 1.30 in
the sitagliptin group, as compared with the placebo group, in the
per-protocol population, with a key supporting analysis in theintentionto- treat population.

■Y □N □NA

P234 Statistical analysis

19. 主要・副次エンドポイントのそれぞれについて、各群の結果と介入による効果—リスク比（ハザード比）が信頼区間とともに記載されているか。
Table1 , Fig3
P235 Primary and secondary outcome
There was no significant between-group difference in the primary
composite cardiovascular outcome (hazard ratio in the per-protocol
analysis, 0.98; 95% CI, 0.88 to 1.09; P<0.001 for noninferiority;
hazard ratio in the intention-totreat analysis, 0.98; 95% CI, 0.89 to
1.08; P = 0.65 for superiority) or in the secondary composite
cardiovascular outcome (hazard ratio in the perprotocol analysis,
0.99; 95% CI, 0.89 to 1.11; P<0.001 for noninferiority; hazard ratio in
the intention-to-treat analysis, 0.99; 95% CI, 0.89 to1.10; P = 0.84
for superiority)■Y □N □NA

Table1 , Fig3
P235 Primary and secondary
outcome■Y □N □NA

Table1 ,■Y □N □NA

Table 1、2
P237 Safty outcomes

平均値（中央値）を記載する際、標準偏差（レンジ、四分位値）も記載しているか。
20. 解析で得られるＰ値が記載されているか。
Table1 , Fig3
有意差あり、有意差なしが判定された P 値がとの程度であるか評価するため重要な情報。
21. 治療によって発生した可能性のある、各群の重要な有害作用の記載があるか。
Table 1、2
P237 Safty outcomes
The slightly lower eGFR in the sitagliptin group remained
consistent over all post-randomization visits, with an estimatedleast-squares mean difference of −1.34 ml per minute per 1.73 m2(95% CI, −1.76 to −0.91; P<0.001).

Fig3

Appendix Table S5

副作用、有害事象の定義と確認方法は適切か。7

Result の限界点
・シタグリプチン群はプラセボ群と比較して血糖コントロールに差があり、結果的にプラセボ群に血糖降下薬
やインスリンが追加となる患者が多いことからブラインドが保てていたのか疑問がある。
・プラセボ群の HbA1c が 4 カ月という短期間のうちにわずかだが上昇傾向を示しているがプラセボ群の治療の遅れの影響もしくはブラインドが保たれなかったバイアスの影響など解釈に注意が必要である。
・組み入れ患者の BMI が 30 と高め、DM 歴が 11 年と比較的長めの患者である点が外的妥当性において注意が必要。
・CVD のリスクの点では HT・CVD 既往あり、BMI 高値の点でリスクが高いと考えられるものの、CVD 発
生からの期間については明確に規定されていないことから、CVD 発生時期と本剤のリスクについては不明である。
・HbA1c は 7.2±0.5（組み入れ基準 6.5-8.0）と比較的コントロール良好な患者を対象とした試験であり、HbA1c
が 8 以上のコントロールが不良な患者に対する適応には注意が必要。
・シタグリプチンは他剤との併用で試験が行われていることから、単剤での影響については不明である。
・追跡期間は約 3 年と他の DPP4 の試験と比較して長期であるが、実臨床を考慮すると決して長期的な追跡期間とは言えず、3 年以降の効果や副作用について検証が不十分である。
・急性膵炎についてはシタグリプチン群において上昇する傾向が認められていることに注意が必要
・シタグリプチンとプラセボの HbA1c の差が時間経過とともに小さくなっていることから、本剤の長期的な治療効果には注意が必要。

Discussion
22. 臨床的重要性と統計的有意差の違いを区別しているか■Y □N □NA

P239
addition of sitagliptin to usual care among patients with glycemic
equipoise did not affect rates of major atherosclerotic cardiovascular
events. Sitagliptin therapy did not change rates of death from any
cause, cardiovascular death, or noncardiovascular death, and there
were no notable differences between the groups with regard tospecific causes of death, including infection.
統計的な有意差あり（なし）の判定と共に、試験結果は事前に設定した差を確保しているか。得られた差に対する臨床的意義について考察されているか。
23. 試験結果の一般化について、外的妥当性や適用性の記載があるか。

■Y □N □NA

試験に組み込まれた集団の背景を考慮して、どのような集団に対して治療が適用可能かなど。
P241
The population that we studied had well-managed cardiovascularand glycemic risk factors at baseline and was broadly similar to
those studied in the SAVOR-TIMI 53 and EXAMINE trials.17 The
results of our study would appear to have wide-ranging
generalizability, given that it was carried out in a usual-care setting
and included patients with a global distribution
24. 試験の限界について記載があるか。

■Y □N □NA・非劣勢試験であることから、差がないことが十分に記述されていると判断。

バイアスの可能性、試験精度の問題、解析上での問題、今回のデザインでは明確にできない内容の問題など
We enrolled patients with moderate hyperglycemia (glycatedhemoglobin level, 6.5 to 8.0%) and excluded those with severe renal
insufficiency.
25. 結論は目的と合致しているか。研究結果で得られたことから結論が導かれているか。

■Y □N □NA

今回の研究結果のみに基づいて導かれるべきで、他の試験結果を引用して結論を導くのは不適。
In our trial involving patients with type 2 diabetes and establishedcardiovascular dsease, the addition of sitagliptin tousual care did not have a significant effect on
rates of major adverse cardiovascular events or
hospitalization for heart failure

Discussion の限界点
・シタグリプチンの CVD の増加に対する影響は 3 年という期間においては明らかな上昇を認める可能性が低
いと考えられるものの、それ以上の長期でのデータは不明である。また、CVD を減少されるかについても不明であることから、治療薬としての意義についての検証もまた不十分であると思われる。
・シタグリプチン投与によって急性膵炎が上昇することに対する議論が不十分ではないか。
・Introduction において本試験を長期試験の位置づけとしているが、引用に挙げている他の試験（EXAMINE1.5
年、SAVOR-TIMI53：2.1 年）と比較してそこまで長期といえるものであろうか。

Y：はい、N：いいえ、NA： Not Applicable 該当しない

【課題⽂献 2 】Eﬀect of Sitagliptin on Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2015; 373: 232-242.

研究デザイン

⽅法

⽬的：
⼼⾎管疾患のある2型糖尿病患者の標準治療にシタグ
リプチンを上乗せした⻑期
⼼⾎管安全性評価

組み⼊れ基準：• ⼼⾎管疾患のある2型糖尿病• 50歳以上• 1 or 2種類の経⼝抗糖尿病薬（メトホルミン、
ピオグリタゾン、SU薬) あるいはインスリン（メトホルミン併⽤有、無)でHbA1c
6.5~8.0%• 冠動脈疾患、虚⾎性脳⾎管疾患あるいは動脈硬化性末梢動脈疾患の既往試験の分類：
RCT, double-blind,placebo-controlled,
multicenter, PP, ITT
試験の期間：
追跡期間中央値3.0年
試験の規模：
N=14,671
38カ国，637施設
対象集団：
年齢：65.5歳
⼥性：29.3%
糖尿病歴：11.6年
⼈種 ⽩⼈：67.9%
⿊⼈：3.0%
アジア⼈：22.3%
HbA1c：7.2±0.5%
BMI kg/m2：30.2
⼼疾患既往：74.0%
⼼筋梗塞：42.6%
PCI既往：39.5%
CABG既往：25.0%
糖尿病治療薬メトホルミン：81.6%
SU：45.3%
TZD：2.7%
インスリン：23.2%
降圧薬
β遮断薬：63.5%
ACEI/ARB：78.8%
Caブロッカー：33.8%
利尿薬：41.0%
抗⾎⼩板薬
アスピリン：78.5%
脂質低下薬
スタチン：79.9%
エゼチミブ：5.2%

除外基準：• 3か⽉以内のDPP-4 阻害薬、GLP-1作動薬あるいはピオグリタゾン以外のチアゾリジンジ
オン系薬の服⽤• 12か⽉以内の2回以上の重症低⾎糖（第3者の助けを必要とする）• eGFR 30 ml/min/1.73 m2 未満

結果
主要エンドポイント（Table1より）：
Per protocol（⾮劣性）

シタグリプチン（％）
695/7257
(9.6)

プラセボ
（％）
695 /7266
(9.6)

ITT
（優越性）

839/7332(11.4)

851/7339(11.6)

ハザード⽐[95%CI]

P値

0.98 (0.88–1.09)<0.001*0.98 (0.89–1.08)

0.65

NNT

655

すべての解析は感受性分析にて⼀貫性あり。＊劣性マージン：両側95％CI上限ハザード⽐1.3
試験完遂率：シタグリプチン 95.1%，プラセボ 94.1%

副次エンドポイント（Table1,Figure2より）：シタグリプチン
（％）

プラセボ
（％）

ハザード⽐ [95%CI]

P値

Per Protocol
⼼⾎管複合
（⾮劣性）

609/7257 (8.4)

602/7266 (8.3)

0.99 (0.89–1.11)<0.001*⼼⾎管複合745/7332 (10.2)

746/7339 (10.2)

0.99 (0.89–1.10)

0.84

主要エンドポイント：
⼼⾎管死+⾮致死性⼼筋梗塞+⾮致死性脳卒中+不安定狭⼼症による⼊院の複合

ITT
⼼不全⼊院
（優越性）

228/7332 (3.1)

229/7339 (3.1)

1.00 (0.83–1.20)

0.98

547/7332 (7.5)

537/7339 (7.3)

1.01 (0.90–1.14)

0.88

副次エンドポイント：• ⼼⾎管死+⾮致死性⼼筋梗塞+⾮致死性脳卒中の複合• ⼼⾎管死• 致死性または⾮致死性⼼筋梗塞• 致死性または⾮致死性脳卒中• 不安定狭⼼症による⼊院• 全死亡• ⼼不全による⼊院• 尿中アルブミン／クレアチニン変化
eGFR（ml/分/1.73 m2）変化• HbA1c 変化• ⻑期インスリン治療の開始時期• 糖尿病薬またはインスリンの新規併⽤• 全⼊院• HbA1c 低下効果（全期間）平均値差 ­0.29% (95% CI, ­0.32 to ­0.27)

定義：
エンドポイントの定義はAppendix P.10参照
治療群：
1. シタグリプチン：100 mg/day(eGFR:30〜50は50 mg/dayへ減量）
2. マッチングプラセボ

全死亡

有害作⽤(Table1,TableS5より）：ITT
事象

シタグリプチン (7332)(%)

プラセボ (7339)(%)

ハザード⽐[95%CI]

P値

急性膵炎
膵癌

23 (0.3)
9 (0.1)

12 (0.2)
14 (0.2)

1.93 (0.96–3.88)
0.66 (0.28–1.51)

0.07
0.32

重度低⾎糖

160 (2.2)

143 (1.9)

1.12 (0.89–1.40)

0.33• 糖尿病合併症，糖尿病合併症・⾼⾎糖による⼊院，糖尿病性眼障害・腎症，微量アルブミン尿，腎不全，
末梢⾎管疾患，壊疽，感染症，胃腸・代謝症状の頻度に有意差なし

限界：• 3年間での観察であり、より⻑期で，試験管理されていない場合の有効性・安全性は不明• 実臨床の通常量50mgでの効果については不明• プライマリーエンドポイントにといてソフトエンドポイントである不安定狭⼼症による⼊院が含まれている• 複合エンドポイントであることから、統合される個々の結果については検出⼒不⾜である可能性が⾼い• ITT解析と記載がありながら無作為化後に脱落例がいる• シダグリプチンの膵臓への⻑期影響（急性膵炎、膵癌）は明らかでない
結論：3年間の治療において，⼼⾎管疾患を合併する2型糖尿病患者において⾎糖バランスを⾏いながら⽇常ケアにシタグリプチンを追加治療することにより，動脈硬化性の⼼⾎管疾患
発現，死亡，⼼不全⼊院のリスクが増えないことが⽰された．

文献評価シート2班

論文名：Effect of Sitagliptin on Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med
2015;373:232-42.
（臨床試験の結果に影響を与えるかの有無に基づき総合評価を判定してください。）
N、NA となった項目が潜在的な研究の限界点である
項目
Introduction
1. 研究目的の記載があるか。

総合評価■Y □N □NA

記載場所・評価理由・
疑義点など
P233
段落

Introduction

最後の

P233
we assessed the long-term cardiovascular safety of adding
sitagliptin to usual care, as compared with usual care alone, inpatients with type 2 diabetes and established cardiovasculardisease.
研究の背景に筆者の先入観が入っていないか。
引用された文献の質や、引用元の論文の主旨と引用内容に整合性はあるかなども確認
Introduction の限界点・本試験がシタグリプチンの心血管イベントに対する長期試験としているが、他の試験の期間やそれが与えている影響について
背景情報が不十分。
・。

Method
1. 試験デザインの記載があるか。割り付け比を含む。
・ We conducted this randomized, double-blind, placebo-controlled,
event-driven trial at 673 sites in 38 countries on the・Patients were randomly assigned in a 1:1 ratio
・main analysis, per-protocol; supporting analysis, intention-to-treat（例）
ランダム化、オープンダブルブラインド、ダブルダミーパラレル、クロスオーバー、要因、漸増、固定用量プラセボ対照、実薬対照（active-controlled）、無処置対照、多施設
2.

参加者の適格基準について、組み入れ基準（inclusion criteria）や除外基準（exclusion criteria）の記載があるか。
Inclusion
Eligible patients had type 2 diabetes with establishedcardiovascular disease and were at least 50 years of age, with aglycated hemoglobin level of 6.5 to 8.0% when treated with stable
doses of one or two oral antihyperglycemic agents (metformin,
pioglitazone, or sulfonylurea)
or insulin (with or without metformin). Established cardiovasculardisease was defined as a history of major coronary artery disease,ischemic cerebrovascular disease, or atherosclerotic peripheralarterial disease.
Exclusion
Patients were excluded if they had taken a DPP-4 inhibitor,
glucagon-like peptide-1 receptor agonist, or thiazolidinedione (otherthan pioglitazone) during the preceding 3 months; if they had ahistory of two or more episodes ofsevere hypoglycemia (defined as requiring thirdparty assistance)
during the preceding 12 months; or if the estimated glomerular
filtration rate (eGFR) was less than 30 ml per minute per 1.73 m2
of body-surface area at baseline
除外基準は適切か、又その除外は結果に影響がないものか。

■Y □N □NA

P233 Methosd 1 段落目
P233
Randomizetion
and・・の一段落目■Y □N □NA

P233
Methods
population

Study・日本人を含まない試験である。
・重度腎障害患者は除外さ
れている

3.

4.

5.

再現可能となるような詳細な各群の介入（治療やプロトコール）についての記載があるか。
Receive either sitagliptin at a dose of 100 mg daily (or 50 mg daily if
the baseline eGFR was ≥30 and <50 ml per minute per 1.73 m2) ormatching placebo.P234
The glycated hemoglobin level wasmeasured locally at enrollment, at 4 and 8 months, and thenannually. All other laboratory values of interest were collected
opportunistically from usual-care data. Since sitagliptin lowers the
glucose level, patients in the sitagliptin group would be expected tohave lower glycated hemoglobin levels than those in the placebogroup initially. During the study, the use of open-label
antihyperglycemic agents was encouraged as required,
用法、用量、剤型、プラセボ薬、コンプライアンス確認、併用薬、食事との関係、生活状況などを述べているか 期間は効果をみるうえで適切か、wash-out 期間は適切か
データの収集及び測定方法について述べているか。
測定法：（例）部位、時間、回数、値、使用器具、測定者の質の均一か
データ収集：(例)前向き試験・・・データ収集のタイミング、比較群間で均一か事前に特定され明確に定義された主要（副次的）評価項目（primary
endpoint、secondary endpoints）について記載があるか
Primary
first confirmed event of cardiovascular death, nonfatal myocardial
infarction, nonfatal stroke, or hospitalization for unstable angina.
Secondaryfirst confirmed event of cardiovascular death, nonfatal myocardial
infarction, or nonfatal stroke. occurrence of the individualcomponents of the primary composite cardiovascular outcome, fatal
and nonfatal myocardial infarction, fatal and nonfatal stroke, deathfrom any cause, and hospitalization for heart failure. Additional
prespecified outcomes included changes in the glycated hemoglobin
level and the eGFR, initiation of additional antihyperglycemic
agents or long-term insulin therapy, and frequency of severe
hypoglycemia.
評価項目は試験目的を達成するために適切と考えられるか。
疾患の重症度の判定は客観的な方法、基準であるか。
Appendix Table S1
At baseline, the mean (±SD) glycated hemoglobin level was
7.2±0.5%, and patients had been living with diabetes for a mean of
11.6±8.1 years.

■Y □N □NA

P233 Methods のrandomization
・添付文書上の用法用量は50mg1 日 1 回が通常量、効果不十分な場合に 100mg まで増量可能としている。
・コンプライアンス、食事制限、生活状況などについての確認、制限などについての情報が不明。
・■Y □N □NA

P234 Methosd の outcome
・Primary としてソフトエンド
ポイントである不安定狭心に伴う入院が含まれている。

■Y □N □NA

P235
Resultpaitients の最後

study

・詳細は appendix に記載となっており、論文には詳細がない。HbA1c と DM の病歴情報のみ記載ある。最低限の情報はあるとも考えられる。
・Appendix には併用薬剤、心血管イベントのリスクとなる
既往歴や喫煙歴などの情報もん含まれている

6.

試験開始後のアウトカムの変更がある場合、変更内容と理由の記載があるか。

□Y □N ■NA・変更となっている部分がない

7.

どのように目標症例数が決められたかの記載があるか。
α、検出力、事前に設定した差などの必要な数値、両側（片側）検定についての記載を含む。
P234 Stastical analysis
611 patients with a confirmed primary composite cardiovascularoutcome would provide a power of 90% for the test of noninferiority(hazard ratio, 1.00). For superiority, we calculated that 1300
patients with a primary composite cardiovascular outcome would
provide a power of approximately 81% to determine the superiorityof sitagliptin over placebo (hazard ratio, 0.85). Assuming an annual
rate of 2.5 to 3.0% for the primary composite cardiovascularoutcome, we determined that the randomization of approximately
14,000 patients with a 6-year study period in total would yield atleast 1300 patients with the primary composite cardiovascularoutcome.
事前に設定した差について、その根拠の記載があるか、またそれは臨床的に意味があるものか。

■Y □N □NA

P234 Statistical analysis□YNA・非劣性の下限基準である 1.30

8.

■N □

P234 Statistical analysis

noninferiority hypothesis
by determining whether the upper boundary of the two-sided 95%
confidence interval of the hazard ratio for the risk of the primary
composite cardiovascular outcome did not exceed 1.30 in thesitagliptin group, as compared with the placebo group, in the
per-protocol population, with a key supporting analysis in theintentionto-treat population9.

統計上判定される有意な差が臨床上の意味のある差と一致するようにプロトコールが組み立てられていることが望ましい。
中間解析が行われた場合、中止基準についての記載があるか。

の設定根拠について述べられていない□Y ■N □NA

プロトコール P215
・中間解析の実施について記載が行われていない。また、αの調整について記載がされていない。

■Y □N □NA

P233、P241

・論文上で記載なし
The DSMB is scheduled to review the accumulating data every 6months although more frequent meetings may be scheduled if thecommittee deems it appropriate. During these reviews, the DSMB
will have the option to stop the study early if there is clear evidence
of inferiority or superiority. The study could also be stopped if thereis clear evidence of noninferiority and if either inferiority or
superiority could not reasonably be achieved should the trial
continue.
10. ブラインドについての記載があるか（患者、介入者、アウトカム評価
者、データ解析者）。ブラインドの方法を含む。
P233 study oversight
We conducted this randomized, double-blind,placebo-controlled,
event-driven trial at 673 sites in 38 countries on the
P241
Our study was designed, run, and analyzed exclusively by the DCRI
and the University of Oxford DTU, and only members of the dataand safety monitoring board had access to unblended outcome orefficacy data before the database lock11. 主要・副次的アウトカムの群間比較に用いられた統計学的手法の記載があるか。適切な方法が選択されているか。
P234 Stastistical analysis
We used the Cox proportional-hazards model to calculate hazard
ratios and two-sided 95% confidence intervals, stratified according
to region■Y □N □NA

P232 statistical analysis plan prespecified that the following
hypotheses be tested in a sequential manner
プロトコール P206

12. 資金提供者と他の支援者（薬剤の供給者など）の記載があるか。
資金提供者の役割の記載を含む。
P233■Y □N □NA

P233 の study oversight ,P241 最後

The study was designed and run independently by the Duke ClinicalResearch Institute (DCRI) and the University of Oxford Diabetes
Trials Unit (DTU) in an academic collaboration with the sponsor,
Merck Sharp & Dohme.
P241
Supported by Merck Sharp & Dohme, a subsidiary of Merck.
Disclosure forms provided by the authors are available withthe full text of this article at NEJM.org.

資金提供元と利害関係のない研究者が試験をデザインし、データ解析
も利害関係のない者が行うことが望ましい。

Method の限界点
・アジア人の組み入れが行われているものの、日本人の割合がわからない試験である。
・プライマリーエンドポイントとしてソフトエンドポイントである不安定狭心症による入院を含んでいる
・・試験はシタグリプチン 100mg/day で行われているが、日本の実臨床の常用量は 50mg であることに注意。
日本での最大用量で実施されている。
・試験実施中の食事療法、運動療法など薬物療法以外の介入状況が不明である。

Results
13. 各群について、ランダム化割付けされた人数、意図された治療を受けた人数、主要アウトカムの解析に用いられた人数の記載があるか。
フローチャートの図示を含む
P235 study patients
14,671 were included in the intention-to-treat population, with 7332
assigned to receive sitagliptin and 7339 assigned to receive placebo(Fig. 1).
14. 各群について、試験に登録したが最後まで治療を終了しなかった参加者（脱落者）や追跡不能者が理由とともに記載されているか。
その人数は結果に影響をあたえるものではないか。
P235 study patients
95.1% of patients in the sitagliptin group and 94.1% of those in theplacebo group completed the study, with 26.1% and 27.5% ofallstudy patients, respectively, discontinuing study medicationprematurely
Fisure 1

転居など治療とは無関係のものと、副作用による途中辞退など有効性や安全性評価に影響のあるものとの区別。途中で試験を脱落した被験者の数、質などが比較群間で同じか、最終的に最初に割り付けられたバランスが維持されているかの確認。長期治療の場合は 15%未満、短期治療
は 10%未満が許容範囲
15. 参加者の募集期間と追跡期間を特定する日付の記載があるか。
P235 Study patientsrandomizationfrom December 2008 through July 2012.

■Y □N □NA

P235 study patients■Y □N □NA・脱落の数は少なく抑えられている。また、両群の脱落数にも大きな差が認められない。

■Y □N □NA

Median follow-up was 3.0 years (interquartile range, 2.3 to 3.8;
maximum,5.7).
16. 試験が終了した日付、または中止した場合にはその日付と理由の記載があるか。
P235 Study patients
study was closed in March 2015,15.16 から試験期間や follow 期間を推測することが可能か
17. 各群のベースラインにおける人口統計学(demographic)の記載があるか。臨床的特徴を示す表を含む。
Table1
研究対象集団、及び、その結果はその疾患を代表しているか。

■Y □N □NA

P235 Study patients■Y □N □NA

Table1

各群は均質か。差異がある場合結果に影響を与えるものでないか。
18. 有効性・安全性の各解析における解析集団（分母となる数）の記載があるか。
ITT、FAS、PPS など適切な解析集団が選択されているか。
P234 Statistical analysis
primary composite cardiovascular outcome did not exceed 1.30 in
the sitagliptin group, as compared with the placebo group, in the
per-protocol population, with a key supporting analysis in theintentionto- treat population.
19. 主要・副次エンドポイントのそれぞれについて、各群の結果と介入による効果—リスク比（ハザード比）が信頼区間とともに記載されているか。
Table1 , Fig3
P235 Primary and secondary outcome
There was no significant between-group difference in the primary
composite cardiovascular outcome (hazard ratio in the per-protocol
analysis, 0.98; 95% CI, 0.88 to 1.09; P<0.001 for noninferiority;
hazard ratio in the intention-totreat analysis, 0.98; 95% CI, 0.89 to
1.08; P = 0.65 for superiority) or in the secondary composite
cardiovascular outcome (hazard ratio in the perprotocol analysis,
0.99; 95% CI, 0.89 to 1.11; P<0.001 for noninferiority; hazard ratio in
the intention-to-treat analysis, 0.99; 95% CI, 0.89 to1.10; P = 0.84
for superiority)
平均値（中央値）を記載する際、標準偏差（レンジ、四分位値）も記載しているか。
20. 解析で得られるＰ値が記載されているか。
Table1 , Fig3
有意差あり、有意差なしが判定された P 値がとの程度であるか評価するため重要な情報。
21. 治療によって発生した可能性のある、各群の重要な有害作用の記載があるか。
Table 1、2
P237 Safty outcomes
The slightly lower eGFR in the sitagliptin group remained
consistent over all post-randomization visits, with an estimatedleast-squares mean difference of −1.34 ml per minute per 1.73 m2(95% CI, −1.76 to −0.91; P<0.001).

■Y □N □NA

P234 Statistical analysis■Y □N □NA

Table1 , Fig3
P235 Primary and secondary
outcome■Y □N □NA

Table1 ,■Y □N □NA

Table 1、2
P237 Safty outcomes

Fig3

Appendix Table S5
有害事象の重症度の定義について記載なし。

副作用、有害事象の定義と確認方法は適切か。7

Result の限界点
・シタグリプチン群はプラセボ群と比較して血糖コントロールに差があり、結果的にプラセボ群に血糖降下薬
やインスリンが追加となる患者が多いことからブラインドが保てていたのか疑問がある。
・プラセボ群の HbA1c が 4 カ月という短期間のうちにわずかだが上昇傾向を示しているがプラセボ群の治療の遅れの影響もしくはブラインドが保たれなかったバイアスの影響など解釈に注意が必要である。
・組み入れ患者の BMI が 30 と高め、DM 歴が 11 年と比較的長めの患者である点が外的妥当性において注意が必要。
・HbA1c は 7.2±0.5（組み入れ基準 6.5-8.0）と比較的コントロール良好な患者を対象とした試験であり、HbA1c
が 8 以上のコントロールが不良な患者に対する適応には注意が必要。
・シタグリプチンは他剤との併用で試験が行われていることから、単剤での影響については不明である。
・追跡期間は約 3 年と他の DPP4 の試験と比較して長期であるが、実臨床を考慮すると決して長期的な追跡期間とは言えないが、・発売されてからの期間を考慮すると試験期間としては許容できるのではないかという意見もあり。
・急性膵炎についてはシタグリプチン群において上昇する傾向が認められていることに注意が必要

Discussion
22. 臨床的重要性と統計的有意差の違いを区別しているか■Y □N □NA・非劣勢試験であることから、差がないことが十分に記述されていると判断。

P239
addition of sitagliptin to usual care among patients with glycemic
equipoise did not affect rates of major atherosclerotic cardiovascular
events. Sitagliptin therapy did not change rates of death from any
cause, cardiovascular death, or noncardiovascular death, and there
were no notable differences between the groups with regard tospecific causes of death, including infection.
統計的な有意差あり（なし）の判定と共に、試験結果は事前に設定した差を確保しているか。得られた差に対する臨床的意義について考察されているか。
23. 試験結果の一般化について、外的妥当性や適用性の記載があるか。

■Y □N □NA

試験に組み込まれた集団の背景を考慮して、どのような集団に対して治療が適用可能かなど。
P241
The population that we studied had well-managed cardiovascularand glycemic risk factors at baseline and was broadly similar to
those studied in the SAVOR-TIMI 53 and EXAMINE trials.17 The
results of our study would appear to have wide-ranging
generalizability, given that it was carried out in a usual-care setting
and included patients with a global distribution
24. 試験の限界について記載があるか。

■Y □N □NA

バイアスの可能性、試験精度の問題、解析上での問題、今回のデザインでは明確にできない内容の問題など
We enrolled patients with moderate hyperglycemia (glycatedhemoglobin level, 6.5 to 8.0%) and excluded those with severe renal
insufficiency.
25. 結論は目的と合致しているか。研究結果で得られたことから結論が導かれているか。

■Y □N □NA

今回の研究結果のみに基づいて導かれるべきで、他の試験結果を引用して結論を導くのは不適。
In our trial involving patients with type 2 diabetes and establishedcardiovascular dsease, the addition of sitagliptin tousual care did not have a significant effect on
rates of major adverse cardiovascular events or
hospitalization for heart failure

Discussion の限界点
・シタグリプチンの CVD の増加に対する影響は 3 年という期間においては明らかな上昇を認める可能性が低
いと考えられるものの、それ以上の長期でのデータは不明である。また、CVD を減少されるかについても不明であることから、治療薬としての意義についての検証もまた不十分であると思われる。
・シタグリプチン投与によって急性膵炎が上昇することに対する議論が不十分ではないか。

Y：はい、N：いいえ、NA： Not Applicable 該当しない＜試験結果＞ 介入群（シタグリプチン群）が outcome が少ないため NNT として計算
介入群
対照群

outcome(＋）
a
839
c
851
(a＋c)
1790

outcome(－）
(a＋ｂ)
b
6493
7332
(c＋d)
d
6488
7339
(b＋d)
12981

＜結果の評価＞ ITT での結果を引用
介入群の発生率：a/(a＋b)＝0.1144
対照群の発生率：c/(c＋d)＝0.1160

11.4％＝EER
11.6％＝CER

RR（相対リスク）＝EER/CER＝0.9868
RR＜1：介入群の方が効果大 RR＞1：介入群の方が効果が劣る（害がある）
RRR(相対リスク減少率）＝1-RR＝0.0132
1.3%
ARR(絶対リスク減少率）＝CER-EER＝0.0015 0.15%
NNT(治療必要数）＝1/ARR＝655
追跡期間 3 年

NNT2 桁で有用性あり

1 桁でかなり効果期待できる【課題⽂献 2 】Eﬀect of Sitagliptin on Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2015; 373: 232-242.

研究デザイン

⽅法

⽬的：
⼼⾎管疾患のある2型糖尿病患者の標準治療にシタグ
リプチンを上乗せした⻑期
⼼⾎管安全性評価

組み⼊れ基準：•50歳以上•1 or 2種類の経⼝抗糖尿病薬（メトホルミン、
ピオグリタゾン、SU薬) あるいはインスリン（メトホルミン併⽤有、無)でHbA1c
6.5~8.0%•冠動脈疾患、虚⾎性脳⾎管疾患あるいは動脈硬化性末梢動脈疾患の既往試験の分類：
RCT, double-blind,placebo-controlled,
multicenter, PP, ITT
試験の期間：
追跡期間中央値3.0年
試験の規模：
N=14,671
38カ国，637施設
対象集団：
年齢：65.5歳
⼥性：29.3%
糖尿病歴：11.6年
⼈種 ⽩⼈：67.9%
⿊⼈：3.0%
アジア⼈：22.3%
HbA1c：7.2±0.5%
BMI kg/m2：30.2
⼼疾患既往：74.0%
⼼筋梗塞：42.6%
PCI既往：39.5%
CABG既往：25.0%
糖尿病治療薬メトホルミン：81.6%
SU：45.3%
TZD：2.7%
インスリン：23.2%
降圧薬
β遮断薬：63.5%
ACEI/ARB：78.8%
Caブロッカー：33.8%
利尿薬：41.0%
抗⾎⼩板薬
アスピリン：78.5%
脂質低下薬
スタチン：79.9%%
エゼチミブ：5.2

除外基準：•3か⽉以内のDPP-4 阻害薬、GLP-1作動薬あるいはピオグリタゾン以外のチアゾリジンジオ
ン系薬の服⽤
•12か⽉以内の2回以上の重症低⾎糖（第3者の助けを必要とする）•eGFR 30 ml/min/1.73 m2 未満
主要エンドポイント：
⼼⾎管死+⾮致死性⼼筋梗塞+⾮致死性脳卒中+不安定狭⼼症による⼊院の複合
副次エンドポイント：•⼼⾎管死+⾮致死性⼼筋梗塞+⾮致死性脳卒中
の複合
•⼼⾎管死
•致死性または⾮致死性⼼筋梗塞•致死性または⾮致死性脳卒中•不安定狭⼼症による⼊院•全死亡•⼼不全による⼊院•尿中アルブミン／クレアチニン変化
eGFR（ml/分/1.73 m2）変化•HbA1c 変化•⻑期インスリン治療の開始時期•糖尿病薬またはインスリンの新規併⽤•全⼊院
定義：
エンドポイントの定義はAppendix P.10参照
治療群：
1.シタグリプチン：100 mg/day(eGFR:30〜50は50 mg/dayへ減量）
2.標準治療結果
主要エンドポイント（Table1より）：
Per protocol（⾮劣性）

シタグリプチン（％）
695/7257
(9.6)

プラセボ
（％）
695 /7266
(9.6)

ITT
（優越性）

839/7332(11.4)

851/7339(11.6)

ハザード⽐[95%CI]

P値

0.98 (0.88–1.09)<0.001*0.98 (0.89–1.08)

0.65

NNT

655

すべての解析は感受性分析にて⼀貫性あり。＊劣性マージン：両側95％CI上限ハザード⽐1.3
試験完遂率：シタグリプチン 95.1%，プラセボ 94.1%

副次エンドポイント（Table1,Figure2より）：シタグリプチン
（％）

プラセボ
（％）

ハザード⽐ [95%CI]

P値

Per Protocol
⼼⾎管複合
（⾮劣性）

609/7257 (8.4)

602/7266 (8.3)

0.99 (0.89–1.11)<0.001*⼼⾎管複合745/7332 (10.2)

746/7339 (10.2)

0.99 (0.89–1.10)

0.84

ITT
⼼不全⼊院
（優越性）

228/7332 (3.1)

229/7339 (3.1)

1.00 (0.83–1.20)

0.98

547/7332 (7.5)

537/7339 (7.3)

1.01 (0.90–1.14)

0.88

全死亡

•HbA1c 低下効果（全期間）平均値差 ­0.29% (95% CI, ­0.32 to ­0.27)

有害作⽤(Table1,TableS5より）：ITT
事象

シタグリプチン (7332)(%)

プラセボ (7339)(%)

ハザード⽐[95%CI]

P値

急性膵炎
膵癌

23 (0.3)
9 (0.1)

12 (0.2)
14 (0.2)

1.93 (0.96–3.88)
0.66 (0.28–1.51)

0.07
0.32

重度低⾎糖

160 (2.2)

143 (1.9)

1.12 (0.89–1.40)

0.33•糖尿病合併症，糖尿病合併症・⾼⾎糖による⼊院，糖尿病性眼障害・腎症，微量アルブミン尿，腎不全，
末梢⾎管疾患，壊疽，感染症，胃腸・代謝症状の頻度に有意差なし

限界：(WS当⽇のディスカッションを反映する）
⽇本での通常⽤量(50mg)と試験での⽤量設定(100mg)が異なる。
HbA1cは⽐較的コントロールが良好な患者が対象。
アジア⼈の組み⼊れは少ない。BMIなども⽇本の実臨床と異なる可能性がある。Ｓ
結論：3年間の治療において，⼼⾎管疾患を合併する2型糖尿病患者において⾎糖バランスを⾏いながら⽇常ケアにシタグリプチンを追加治療することにより，動脈硬化性の⼼⾎管疾患
発現，死亡，⼼不全⼊院のリスクが増えないことが⽰された．

平成29年5⽉13⽇

症例評価コースとの連携…

⽇本アプライド・セラピューティクス(実践薬物治療)学会
⼀般社団法⼈薬局共創未来⼈材育成機構

第12回 科学的・合理的に薬物治療を実践するためのワークショップ

症例1；⾮⾼齢者でCVDの既往のある⾎糖コントロール不良例『症例解析&⽂献評価ワークショップ 2017: 2型糖尿病』

55歳 男性【現病歴】5年前に健康診査で⾼⾎糖を指摘され，メトホルミン(250)
1回1錠 1⽇2回が開始になった．… ２年前に⼼筋梗塞と診断され⼊院．⼀時的にインスリン注射を⾏い，退院時はメトホルミン(500) 1回2錠 1⽇2回へ増量。

総合討論- ⽂献評価コース -【既往歴】⼼筋梗塞，⾼⾎圧，脂質異常症【⾝体所⾒】体重 80kg（BMI 29.3），糖尿病性腎障害・網膜症なし【検査所⾒】空腹時⾎糖 210mg/dL、HbA1c(NGSP) 7.9%

花井 雄貴

Clinical Question

東邦⼤学医療センター⼤森病院 薬剤部
東邦⼤学薬学部 臨床薬学研究室

⻑期予後のある症例に対するメトホルミンに追加すべき糖尿病治療薬
2
S66

Diabetes Care Volume 40, Supplement 1, January 2017

Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment(see Section 4 “Lifestyle Management”)
should be emphasized along with any
pharmacologic therapy.
Initial Therapy

Metformin monotherapy should be started
at diagnosis of type 2 diabetes unlessthere are contraindications. Metformin
is effective and safe, is inexpensive, andmay reduce risk of cardiovascular eventsand death (22). Metformin may be safely
used in patients with estimated glomerular ﬁltration rate (eGFR) as low as
30 mL/min/1.73 m2 (23), and the U.S.
label for metformin was recently revised to reﬂect its safety in patientswith eGFR $30 mL/min/1.73 m2 (24).
Patients should be advised to stop the

medication in cases of nausea, vomiting,or dehydration. Metformin is associatedwith vitamin B12 deﬁciency, with a recent
report from the Diabetes Prevention Program Outcomes Study (DPPOS) suggestingthat periodic testing of vitamin B12 levels
should be considered in metformin-treatedpatients, especially in those with anemia orperipheral neuropathy (25).
In patients with metformin contraindications or intolerance, consider an initial drug from another class depicted inFig. 8.1 under “Dual Therapy” and proceed accordingly. When A1C is $9%(75 mmol/mol), consider initiating dual
combination therapy (Fig. 8.1) to more
expeditiously achieve the target A1C
level. Insulin has the advantage of being

effective where other agents may not be
and should be considered as part of any
combination regimen when hyperglycemia
is severe, especially if symptoms are present or any catabolic features (weight
loss, ketosis) are present. Consider initiating combination insulin injectable
therapy (Fig. 8.2) when blood glucose
is $300 mg/dL (16.7 mmol/L) or A1C
is $10% (86 mmol/mol) or if the patient
has symptoms of hyperglycemia (i.e.,
polyuria or polydipsia). As the patient’s
glucose toxicity resolves, the regimen
may, potentially, be simpliﬁed.

Antihyperglycemic therapy in type 2 DM: general recommendations

理想的な糖尿病薬の条件

American Diabetes Association (ADA)

Combination Therapy

Although there are numerous trials com-

Standards of Medical Care in Diabetes-2017paring dual therapy with metformin alone,• ⾎糖降下作⽤が⾼い• 低⾎糖を来さない• 体重増加を来さない• 副作⽤が少ない• ⼼⾎管合併症を減らすエビデンスがある

⼼⾎管イベント抑制効果をRCTにて検証した⽂献を評価する• 安価であるFigure 8.1—Antihyperglycemic therapy in type 2 diabetes: general recommendations. The order in the chart was determined by historical availability andthe route of administration, with injectables to the right; it is not meant to denote any speciﬁc preference. Potential sequences of antihyperglycemic
therapy for patients with type 2 diabetes are displayed, with the usual transition moving vertically from top to bottom (although horizontal movement
within therapy stages is also possible, depending on the circumstances). DPP-4-i, DPP-4 inhibitor; fxs, fractures; GI, gastrointestinal; GLP-1 RA, GLP-1
receptor agonist; GU, genitourinary; HF, heart failure; Hypo, hypoglycemia; SGLT2-i, SGLT2 inhibitor; SU, sulfonylurea; TZD, thiazolidinedione. *See ref. 21 fordescription of efﬁcacy and cost categorization. §Usually a basal insulin (NPH, glargine, detemir, degludec). Adapted with permission from Inzucchi et al. (21).

⽂献評価ワークシート

⽂献評価で意識するポイント
1. なるべくポイント押さえて簡易的に⽂献を読む・まとめる⼿法を⾝につける（AUTHOR）（TITLE）（JOURNAL）
研究デザイン

3. 薬剤を実際に症例へ適応するところまで念頭に置きながらエビデンスを評価する
4. （今後は）よく⽬にする処⽅の根拠がわかることに加え，その情報が適切なのかどうか判断が付く⼒を養う

⽅法

結果

組み⼊れ基準：主要エンドポイント：

試験の分類：

除外基準：

副次エンドポイント：

試験の期間：

主要エンドポイント：

有害作⽤：

試験の規模：

副次エンドポイント：

限界：

対象集団：

定義：

結論：

⽬的：

2. ⼀度は，信頼性が⾼く，適切な記載のある⽂献を⽬にすることで，⽂献内容の良し悪しの基準をしっかりと
持つ

治療群：

5

• 批判的に論⽂を読める⼈は，まとめられる• まとめられる⼈は，批判的に論⽂が読める

6

無断転載・引⽤の禁⽌試験の強み strength

試験の弱み weaknesses• よくある弱みの評価ポイント• よくある強みの評価ポイント– 他施設共同：単⼀施設では患者集団の特性が偏る可能性がある– 単⼀施設：患者特性が偏っている可能性– 無作為割付：試験結果の科学的妥当性が⾼い– ⼈種：遺伝的背景の違いが有効性と安全性に影響する場合もある– ⼆重盲検：患者や医療者の主観が含まれない– ⾮盲検：主観の⼊る余地があるアウトカムの評価に不安が残る– 症例数：臨床的に意味のある差を検出するのに⼗分な症例数– 患者選択：特定の背景を持った患者に対する有効性と安全性は不明– 被験者選択：試験に参加した被験者が当該医薬品が投与されうる患者群を代表している– 症例数：検出⼒不⾜で臨床的に有意な差を統計学的に証明できていない可能性– 投与計画：⽇本で承認された⽤法・⽤量と異なる– アウトカム：当該疾病の治療において重要なアウトカムが設定– アウトカム：真のアウトカム（死亡率や罹患率、QOL）までは不明• 当該⽂献の価値ある部分を正しく評価する• はじめのうちは揚げ⾜取りでもよい– 全く価値のない臨床試験は存在しない– この弱みは有効性や安全性の評価に影響するか考える– 被験者の協⼒を無駄にしない– 影響するなら、過⼤評価か？過⼩評価？かを考える
7

8

⽂献評価チェックリスト

⾃ら結論を導く• チェックリストは試験デザインごとに異なる• ⽂献の⽅法論とその結果，試験の強み・弱みな
どから ”⾃分なりの結論” を導く• 前向き⽐較試験の場合– CONSORT statement• ⽂献の結果に基づいていれば著者の結論と異なっていても問題ない• 論⽂執筆者向け– JAMA 医学⽂献ユーザーズガイド• 臨床医向け• ⽂献を批判しすぎて悲観的にならない– ⽇本アプライド・セラピューティクス学会• 医薬品情報評価の専⾨家（とくに薬剤師）向け– その他、国内外の⼤学・医療機関でも作成• チェックリストを活⽤し，批判的吟味の視点を養う
9

10【課題⽂献 1】Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2016;375:311-22.

⽂献情報をまとめる

研究デザイン

⽅法

⽬的：（⼼⾎管疾患ハイリスク
な）2型糖尿病患者においてリラグルチドの⼼⾎管アウトカムに対する⻑
期効果を検討組み⼊れ基準：• 2型糖尿病（HbA1c≧7.0%）• 糖尿病薬未治療，または1種類以上の経⼝⾎糖降下薬かつ/またはインスリン治療歴を有する• 年齢50歳以上，かつ1つ以上の⼼⾎管合併症（冠動脈疾
患，脳⾎管疾患，末梢⾎管疾患，ステージ3以上のCKD，CHF(NYHA:ⅡorⅢ)）• 年齢60歳以上，かつ1つ以上の⼼⾎管疾患リスク（微量アルブミン尿，蛋⽩尿，⾼⾎圧症合併の左室肥⼤，左室拡張／収縮不全，⾜関節上腕⾎圧⽐<0.9）

試験の分類：
RCT, double-blind,placebo-controlled,
multicenter, ITT
試験の期間：
中央値3.8年
試験の規模：
N=9,340LEADER• GLP-1作動薬であるLiraglutideを標準治療に併⽤• ⼼⾎管疾患ハイリスクな2型糖尿病患者において⼼⾎管アウトカムに対する⻑期効果を検討

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jo u rnal englanof me d ic d
Liraglutide
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1812

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6
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July28, 2016
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© 2016 h 3, 2017. nd Journal
For perso of Medi
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reserved.
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311

2 Diabetes

対象集団：
年齢：64歳
男性：64%
糖尿病歴：12.8年
地域 ヨーロッパ：35%
北アメリカ：30%
アジア：8%
HbA1c：8.7%
BMI：32.5 kg/m2
体重：92 kg
SBP：136 mmHg
⼼不全歴：18%
⼼⾎管疾患：82%
⼼筋梗塞歴：30%
脳卒中歴：16%
⾎⾏再建術歴：39%
冠動脈狭窄：25%
慢性腎不全：25%
微量アルブミン尿または
蛋⽩尿：11%
⼼⾎管治療薬
降圧薬：93%
利尿薬：42%スタチン薬：72.9%
抗⾎⼩板薬：68%
糖尿病治療薬メトホルミン：76%
SU薬：51%α-GI：3%
TZD：6%
インスリン：44%

除外基準：• 1型糖尿病• GLP-1，DPP-4，pramlintide，速効型インスリン使⽤• 多発性内分泌腺種歴，甲状腺髄様ガン歴• 過去14⽇前の冠動脈または脳⾎管イベント発⽣• （⾎糖管理に伴う代償不全，CHF(NYHA:Ⅳ)，持続的腎代替療法，末期肝不全，臓器移植，悪性腫瘍 など）
主要エンドポイント：• ⼼⾎管死+⾮致死性⼼筋梗塞+⾮致死性脳卒中の複合※⾮劣性試験（⾮劣性後の優越性試験を計画）
副次エンドポイント：• ⼼⾎管死+⾮致死性⼼筋梗塞+⾮致死性脳卒中+冠動脈再建術+UAPまたはHFによる⼊院の複合• 全死亡• 腎症及び網膜症の複合• 膵炎 など

結果
主要エンドポイント：
End Point no. (%)⼼⾎管死+⾮致死性⼼筋梗塞+⾮致死性脳卒中※⾮劣性マージン：HR=1.3

Liraglutide

PlaceboHR [95%CI]

P-value

608 (13.0)

694 (14.9)

0.87[0.78-0.97]

⾮劣性: <0.001
優越性: 0.01

NNT
53※治療完遂率：97% ※サブグループ解析・感受性分析にて⼀貫性あり

副次エンドポイント：
End Point no. (%)

Liraglutide

PlaceboHR [95%CI]

P-value

NNT

⼼⾎管死+⾮致死性⼼筋梗塞+⾮致死性脳卒中+冠動脈再建術+UAPまたはHF⼊院

948 (20.3)

1062 (22.7)

0.88[0.81-0.96]

0.005

42

⼼⾎管死

219 (4.7)

278 (6.0)

0.78[0.66-0.93]

0.007

77

⾮致死性⼼筋梗塞

281 (6.0)

317 (6.8)

0.88[0.75-1.03]

0.11

⾮致死性脳卒中

159 (3.4)

177 (3.8)

0.89[0.72-1.11]

0.30

-

全死亡

381 (8.2)

447 (9.6)

0.85[0.74-0.97]

0.02

72

⼼不全による⼊院

218 (4.7)

248 (5.3)

0.87[0.73-1.05]

0.14

網膜症

106 (2.3)

92 (2.0)

1.15[0.87-1.52]

0.33

-

腎症

268 (5.7)

337 (7.2)

0.78[0.67-0.92]

0.003

67

-

-

• HbA1c低下効果：平均値差 -0.40% [-0.45〜-0.34]（36ヶ⽉時点）• 体重減少：平均値差 -2.3kg [-2.5〜-2.0]（36ヶ⽉時点）• ⾎圧及び⼼拍数：両群とも臨床上⼤きな変化なし

有害作⽤：Liraglutide

Placebo

P-value

NNH

全有害事象

2909 (62.3)

2839 (60.8)

0.12

-

重篤な有害事象

End Point no. (%)

1502 (32.2)

1533 (32.8)

0.51

-

低⾎糖
114 (2.4)
153 (3.3)
0.02
定義：
急性胆⽯症
145 (3.1)
90 (1.9)<0.00184
被験薬以外の標準治療：
注射部位反応32 (0.7)
12 (0.3)
0.002
250• ⽣活習慣改善，メトホルミン投与標準化，⾎糖管理
治療中⽌に⾄る有害事象
444 (9.5)
339 (7.3)<0.001
46（HbA1c<7.0%），⾎圧管理（BP<130/80；ACEor
嘔気
77 (1.6)
18 (0.4)<0.00184
ARB推奨），脂質管理（LDL<100；スタチン薬推奨），嘔吐
31 (0.7)
2 (<0.1)<0.001153
⼼⾎管疾患に対する抗⾎⼩板薬投与
下痢
27 (0.6)
5 (0.1)<0.001200
腎症：
急性膵炎
18 (0.4)
23 (0.5)
0.44• 微量アルブミン尿，SCr>2倍以上，eGFR≦45，持続的膵臓癌
13 (0.3)
5 (0.1)0.06
腎代替療法，腎障害に伴う死亡
網膜症：• リラグルチド群の他の有害事象率：腹部痛(0.2%), ⾷欲減退(0.2%), 胃部不快感(0.2%)• 光凝固療法，硝⼦体内治療，硝⼦体出⾎，DM関連盲⽬
限界：（※その他の評価項⽬の定義はAppendix参照）（WS当⽇のディスカッションを反映する）

治療群：
1. リラグルチド (n=4,668)：1.8mgを1⽇1回⽪下注射
2. (マッチング)プラセボ (n=4,672)※2週間pracebo run-inで注射⼿技のアドヒアランス確認※eGFRで層別割付している

結論：
⼼⾎管複合イベントの発⽣率においてプラセボとの⾮劣性及び優越性を認め，⼼⾎管疾患ハイリスクの2
12型糖尿病患者に対するリラグルチド投与の有⽤性が証明された．また，⼼⾎管死亡率を有意に低下させる結果は注⽬すべきであるが，注射部位反応・胆⽯症・消化器症状が有意に増加する点には注意したい．

無断転載・引⽤の禁⽌【課題⽂献 2 】Eﬀect of Sitagliptin on Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2015; 373: 232-242.

⽂献情報をまとめる

研究デザイン

⽅法

⽬的：
⼼⾎管疾患のある2型糖尿病患者の標準治療にシタグリプチンを上乗せした⻑期⼼⾎管安全性評価

組み⼊れ基準：• 50歳以上• 1 or 2種類の経⼝抗糖尿病薬（メトホルミン、
ピオグリタゾン、SU薬) あるいはインスリン（メトホルミン併⽤有、無)でHbA1c
6.5~8.0%• 冠動脈疾患、虚⾎性脳⾎管疾患あるいは動脈硬化性末梢動脈疾患の既往試験の分類：
RCT, double-blind,placebo-controlled,
multicenter, PP, ITT
試験の期間：
追跡期間中央値3.0年
試験の規模：
N=14,671

TECOS

The

• DPP-4阻害薬であるSitagliptinを標準治療に併⽤• ⼼⾎管疾患のある2型糖尿病患者の標
準治療に上乗せした⻑期⼼⾎管安全
性を評価

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対象集団：
年齢：65.5歳
⼥性：29.3%
糖尿病歴：11.6年
⼈種：
⽩⼈ 67.9%
⿊⼈ 3.0%
アジア⼈ 22.3%
その他 6.8%
HbA1c：7.2±0.5%
BMI：30.2 kg/m2
⼼疾患既往：74.0%
⼼筋梗塞：42.6%≧50％の冠動脈狭窄：52.4%
PCI既往：39.5%
CABG既往：25.0%

結果

除外基準：
• 3か⽉以内のDPP-4 阻害薬、GLP-1作動薬ある
いはピオグリタゾン以外のチアゾリジンジオン系薬の服⽤• 12か⽉以内の2回以上の重症低⾎糖（第3者の助けを必要とする）• eGFR 30 ml/min/1.73 m2 未満
主要エンドポイント：
⼼⾎管死+⾮致死性⼼筋梗塞+⾮致死性脳卒中+不安定狭⼼症による⼊院の複合
副次エンドポイント：• ⼼⾎管死+⾮致死性⼼筋梗塞+⾮致死性脳卒中• ⼼⾎管死• 致死性または⾮致死性⼼筋梗塞• 致死性または⾮致死性脳卒中• 不安定狭⼼症による⼊院• 全死亡• ⼼不全による⼊院• 尿中アルブミン／クレアチニン変化• eGFR変化• HbA1c 変化• ⻑期インスリン治療の開始時期• 糖尿病薬またはインスリンの新規併⽤• 全⼊院• 探索的エンドポイント
定義：
エンドポイントの定義はAppendix P.10参照
治療群：
1.シタグリプチン：100 mg/day (eGFR:30〜50は50 mg/dayへ減量）
2.標準治療主要エンドポイント：
シタグリプチン⼈（％）
7257
Per protocol（⾮劣性）695 (9.6)
7332
ITT
（優越性）
839 (11.4)

プラセボ
⼈（％）
7266
695 (9.6)7339

ハザード⽐[95%CI]

P値

0.98 (0.88–1.09)<0.001*0.98 (0.89–1.08)

0.65

851
(11.6)•⾮劣性マージン：両側95％信頼区間上限ハザード⽐1.3
副次エンドポイント：

Per
Protocol
（⾮劣性）

⼼⾎管

⼼⾎管
ITT
（優越性） ⼼不全⼊院
全死亡

シタグリプチン
⼈（％）
7257

プラセボ
⼈（％）
7266

ハザード⽐ [95%CI]

P値

609 (8.4)

602 (8.3)

0.99 (0.89–1.11)<0.001*7332
745 (10.2)

7339
746 (10.2)

0.99 (0.89–1.10)

0.84

228 (3.1)

229 (3.1)

1.00 (0.83–1.20)

0.98

547 (7.5)

537 (7.3)

1.01 (0.90–1.14)

0.88* ⾮劣性マージン：両側95％信頼区間上限ハザード⽐1.3
有害作⽤：ITT
事象

シタグリプチン( 7332) ⼈ (%)

プラセボ (7339)
⼈ (%)

ハザード⽐[95%CI]

P値

急性膵炎

23 (0.3)

12 (0.2)

1.93 (0.96–3.88)

0.07

膵癌

9 (0.1)14 (0.2)

0.66 (0.28–1.51)

0.32

重度低⾎糖

160 (2.2)

143 (1.9)

1.12 (0.89–1.40)

0.33

限界：
•対象はHbA1c 6.5~8.0%の中等度⾼⾎糖患者、重度の腎不全患者は除外されている。
•プラセボ群でHbA1c 値がわずかに⾼い（個々に⽬標HbA1c値に達するようオープンで抗⾼⾎糖薬を追加したものの）、インスリンあるいは追加の抗⾼⾎糖薬を多く使っていることが⼼⾎管事象発現に交絡因⼦として影響したかもしれない。
•HbA1c以外の臨床検査データ、例えば尿中アルブミン／クレアチニン⽐、は機会的に集められているため限定的である。
•追跡期間約3年の範囲の結果であること。
結論：
3年間の治療において、⼼⾎管疾患を合併する2型糖尿病患者において⾎糖バランスを⾏いながら⽇常ケアにシタグリプチンを追加治療することにより、動脈硬化性の⼼⾎管疾患発現、死亡、⼼不全⼊院のリスクが増えないことが⽰された。

論⽂成績のまとめ⽂献情報をまとめる

⽣殖器感染症（NNH=22）

EMPA-REG OUTCOME• SGLT2阻害薬であるEmpagliﬂozinを標準治療に併⽤• 2型糖尿病患者の⼼⾎管イベント抑制
効果を検証

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主⽬的だった⾮劣性は証明できている

⼼⾎管死+⼼筋梗塞+脳卒中（NNT=63）
全死亡（NNT=39）
⼼⾎管死亡（NNT=46）
⼼不全による⼊院（NNT=72）
⼼不全による⼊院+⼼⾎管死亡（NNT=36）

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症例評価コースとの連携…
症例1；⾮⾼齢者でCVDの既往のある⾎糖コントロール不良例
55歳 男性【現病歴】5年前に健康診査で⾼⾎糖を指摘され，メトホルミン(250)
1回1錠 1⽇2回が開始になった．… ２年前に⼼筋梗塞と診断され⼊院．⼀時的にインスリン注射を⾏い，退院時はメトホルミン(500) 1回2錠 1⽇2回へ増量。

その他のエビデンス【既往歴】⼼筋梗塞，⾼⾎圧，脂質異常症【⾝体所⾒】体重 80kg（BMI 29.3），糖尿病性腎障害・網膜症なし【検査所⾒】空腹時⾎糖 210mg/dL、HbA1c(NGSP) 7.9%
Clinical Question
⻑期予後のある症例に対するメトホルミンに追加すべき糖尿病治療薬⇒ 各試験結果のベネフィット・リスクバランスより，
17
GLP-1作動薬またはSGLT-2阻害薬の選択が妥当と思われる !?

18

無断転載・引⽤の禁⽌Zhang et al. Cardiovasc Diabetol (2017) 16:31

All-cause mortality

Cardiovascular Diabetology

Zhang et al. Cardiovasc Diabetol (2017) 16:31
DOI 10.1186/s12933-017-0512-z

Open Access

ORIGINAL INVESTIGATION

Incretin-based agents in type 2 diabetic
patients at cardiovascular risk: compare theeffect of GLP-1 agonists and DPP-4 inhibitors
on cardiovascular and pancreatic outcomes
Zeqing Zhang, Xi Chen, Puhan Lu, Jianhua Zhang, Yongping Xu, Wentao He, Mengni Li, Shujun Zhang, Jing Jia,
Shiying Shao, Junhui Xie, Yan Yang and Xuefeng Yu*

DPP-4阻害薬

ELIXA

LEADERSUSTAIN-6

Overall

6068

9340

3297

55,248782 investigators in 49
countries

410 sites in 32 countries 230 sites in 20 countries –
2016

2016

–

2.1

3.8

2.1

2.6

Randomization
ratio
2701:2679
7332:7339
improve CV outcomes. However,some antidiabetic drugs 3034:3034
The risk of cardiovascular(CV) events is two to four8280:8212(incretin:placebo)times higher
in patients with type 2 diabetes melli- such as thiazolidinediones had been reported to increase

4688:4672

1648:1649

27,683:27,585

Interventions
Alogliptin
Saxagliptin
Sitagliptin
Lixisenatide[1–4] and also a major cause of death for these patients regarding the potential association between antidiabetic
6.25/12.5/25 mg versus 2.5/5agentsmg versus
50/100 mg
and adverse CV outcomes,
the versus
Food and Drug 10–20 μg versus
placeboplaceboplacebo
Administration issued a guidance
that any new antidia- placebo

Liraglutide
0.6–1.8 mg versus
placebo

Semaglutide
0.5/1.0 mg versus
placebo–Study design

Background

Randomized, placebo-controlled[5], indicating that eﬃcient glucose management may

tus (T2DM) compared with those without diabetes*Correspondence:
xfyu188@163.com
Baselinedemographic
characteristics
Division of Endocrinology, Department of Internal Medicine, Tongji

Tongji Medical College, Huazhong
AgeHospital,(years)60.9 University of Scienceand Technology, 1095 Jiefang Avenue, Wuhan 430030, Hubei Province,

MalePeople’s(%) Republic of China

67.9

Race (%)
White
Black
Asian
OthersBMI (kg/m2)
Body weight (kg)

72.7
4.0

incidence of heart failure [6–8]. Motivated by concerns

betic agent was required to comprehensively evaluate its
CV safety [9]. Notably, corresponding CV outcome trial
high ±
CV8.0
risk [10], which pre- 60.3 ± 9.7
65.0should± 8.5include subjects at 66.0
sent a patient population more vulnerable, to obtain an

66.9

71.0

© The Author(s) 2017. This article is distributed under the terms of the Creative Commons Attribution 4.0 International License(http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium,provided you give appropriate credit to the original author(s) and the source, provide a link to the Creative Commons license,
and indicate if changes were made. The Creative Commons Public Domain Dedication waiver (http://creativecommons.org/
publicdomain/zero/1.0/) applies to the data made available in this article, unless otherwise stated.

75.2

67.9

3.4

20.2

3.0

10.8

64.3 ± 7.2

64.6 ± 7.4

69.3

64.3

60.7

75.2

77.5

83.0

3.6

22.3

9.9

12.7

8.3

19

–

73.9

6.7

4.7

8.7

10.6

6.8

8.5

4.3

2.2

7.0

31.1 ± 5.6

30.2 ± 5.7

30.2 ± 5.7

32.5 ± 6.3

32.8 ± 6.2

31.0 ± 5.7

NA84.9 ± 19.4

91.8 ± 21.0

92.1 ± 20.6

Duration of diabetes(years)7.2 ± 2.8

10.3 ± 2.8

9.4 ± 2.6

9.3 ± 8.3

12.7 ± 8.0

13.9 ± 8.1

8.0 ± 1.1

8.0 ± 1.4

7.3 ± 0.7

7.7 ± 1.3

8.7 ± 1.5

8.7 ± 1.5

Insulin

29.8

41.4

23.2

37.8

41.8

58.0

81.6

63.2

76.4

73.2

Page 7 of 10 73.2

Sulfonylureas

46.5

40.2

45.3

30.7

50.5

42.8

43.0

et al. Cardiovasc66.3
Diabetol (2017) 16:31
Zhang
Metformin
69.6
TZDs
ACEI/ARB

2.4

5.9

82.0

2.7

78.5

1.4

78.8

6.1

84.9

NA

9.7 ± 2.7

Page 7 of 10

7.9 ± 0.3
36.1

2.3

4.0

49.8

NA

82.0

61.4

63.5

84.4

55.4

57.4

65.3

90.7

75.2

71.0

94.4

69.8

NA

NA

78.3

79.9

72.5

80.1

Acute pancreatitis
90.4

DPP-4阻害薬：increase

Pancreaticcancer
92.6
72.0

DPP-4阻害薬：no change

Page 4 of 10

β-Blocker
Aspirin
StatinDPP-4阻害薬：no change

GLP-1作動薬：no change

GLP-1作動薬：no change

Nonfatal stroke

Heart failure hospitalization

DPP-4阻害薬：no change

DPP-4阻害薬：no change

GLP-1作動薬：no change

GLP-1作動薬：no change

classes of incretin-based agents suggested that GLP(RR = 0.90, 95% CI 0.82–0.98) and CV (RR = 0.84,
1As were not associated with excess risks of either acute
95% CI 0.73–0.97) mortality (Fig. 2a, b). No impacts ofpancreatitis (OR = 0.75, 95% CI 0.47–1.17) or pancreincretin-based agents were identified in both overall andsubgroup analyses for the risk of MACE, nonfatal MI,
atic cancer (OR = 0.94, 95% CI 0.49–1.83). However,nonfatal stroke or heart failure hospitalization (Fig. 2c–
DPP-4Is significantly
acuteWepancreashowedelevateda significant theresultrisk
for anofoutcome.
compared Results
obtainedfrom the two
setshadof safetye). It is important to note that GLP-1As reduced alltitis (OR = 1.76,estimates
95% CI
1.14–2.72)
andnoanalyses
eﬀect Our search identified six SGLT2 inhibitors—canqualitatively but not quantitatively. We did all statistical dapagliflozin, empagliflozin, ipragliflozin, lusecause and CV mortality were mainly caused by LEADERArticleson the risk of pancreaticcancer (OR = 0.55, 95% CI and tofogliflozin—for which data could be extra
analyses with Stata, version 12.
study, which accounted for 56.21 and 56.76% of overall
0.29–1.02).
regulatory submissions. The search of theRole ofthe funding
sourcethe six trials (EXAM- literature yielded 910 potentially eligible studresults of GLP-1A trials for all-cause and CV mortality,
Although poolingfindings
fromThe funder of the study had no role in study design, data exclusions, 57 trials that included relevant cardi
respectively.
INE, SAVOR-TIMI53,
ELIXA, LEADER and SUSTAIN-6)
collection, data analysis, data interpretation, or writing of mortality, or safety outcome data for t
Incretin-based
agentsdid not significantly
showed incretin-based
were
not
the report.agents
JW, CF, andBN hadfullassociatedaccess to all thewith
data six compounds plus ertugliflozin were includ
Eﬀectsof sodium-glucose
cotransporter-2
inhibitorsaﬀect
on acute
in the study. (RR
The =corresponding
had final analyses (figure 1, appendix pp 3–7).
The six r
pancreatitis events,
(OR =
1.16,
CIsafety
0.85–1.59,
any or severe hypoglycemia
1.05, 95%author
CI 0.96–1.15
cardiovasculardeath,
and95%
major
outcomesFig.
in 3a)
responsibility for the decision to submit for publication.
and pancreaticcancer (OR= 0.71,
95% andCI 0.45–1.11,
for any hypoglycemia,
RR = 0.97, 95% CI 0.74–1.26 for submissions provided data for 37 525 individua
adultswith type 2 diabetes:a systematic
review
57 trials provided data for 33 385 individuals. M
Fig.
3b).
Our
furtheranalysesbycomparing
diﬀerent
severehypoglycemia,
Fig.
4),
DPP-4Is
increasedtherisk participants ranged between 48 years and 68 y
SGLT2
Control
Relativerisk
meta-analysis
6,15–68

Jason H Y Wu*, Celine Foote*, Juuso Blomster, Tadashi Toyama, Vlado Perkovic, Johan Sundström, Bruce Neal

Background In patients with type 2 diabetes, sodium-glucose cotransporter-2 (SGLT2) inhibitors are known to reduce
glucose concentrations, blood pressure, and weight, but to increase LDL cholesterol and the incidence of urogenital
infections. Protection against cardiovascular events has also been reported, as have possible increased risks of adverse
outcomes such as ketoacidosis and bone fracture. We aimed to establish the eﬀects of SGLT2 inhibitors on cardiovascular
events, death, and safety outcomes in adults with type 2 diabetes, both overall and separately for individual drugs.

DPP-4阻害薬：no change

Fig. 3 Probability of events of pancreatic outcomes with incretin-based agents versus placebo. Eﬀect of incretin-based agents on acute pancreatitis (a) and pancreatic cancer (b) was analyzed individually. CI confidential interval, DPP-4I dipeptidyl peptidase-4 inhibitor, GLP-1A glucagon-likeFig.
3 Probability
peptide-1
agonist of events of pancreatic outcomes with incretin-based agents versus placebo. Eﬀect of incretin-based agents on acute pancreatitis (a) and pancreatic cancer (b) was analyzed individually. CI confidential interval, DPP-4I dipeptidyl peptidase-4 inhibitor, GLP-1A glucagon-like
peptide-1 agonist

Any hypoglycemia

Severe hypoglycemia

MACE– decrease

Methods In this systematic review and meta-analysis, we searched MEDLINE, Embase, the Cochrane Library, andwebsites of US, European, and Japanese regulatory authorities from Jan 1, 1950, to Sept 30, 2015, for data fromprospective randomised controlled trials assessing the eﬀects of SGLT2 treatment compared with controls. We
excluded duplicate reports, trials of compound drugs, trials that lasted 7 days or fewer, trials that did not report on
outcomes of interest, and articles that presented pooled trial data for which the individual trials could not be identified.
We extracted data in duplicate using a standardised approach. The primary outcome was major adverse cardiovascular
events. Secondary outcomes were cardiovascular death, non-fatal myocardial infarction, non-fatal stroke, admission
to hospital for unstable angina, heart failure, and all-cause mortality. We estimated summary relative risks with fixedeﬀects meta-analysis, with the I² statistic used to estimate heterogeneity of results beyond chance.

•

Cardiovascular death– decrease

Findings The analyses included data from six regulatory submissions (37 525 participants) and 57 published trials(33 385 participants), which provided data for seven diﬀerent SGLT2 inhibitors. SGLT2 inhibitors protected against therisk of major adverse cardiovascular events (relative risk 0·84 [95% CI 0·75–0·95]; p=0·006), cardiovascular death (0·63[0·51–0·77]; p<0·0001), heart failure (0·65 [0·50–0·85]; p=0·002), and death from any cause (0·71 [0·61–0·83]; p<0·0001).
No clear eﬀect was apparent for non-fatal myocardial infarction (0·88 [0·72–1·07]; p=0·18) or angina (0·95 [0·73–1·23];
p=0·70), but we noted an adverse eﬀect for non-fatal stroke (1·30 [1·00–1·68]; p=0·049). We noted no clear evidence
that the individual drugs had diﬀerent eﬀects on cardiovascular outcomes or death (all I²<43%). Safety analyses showed
consistent increased risks of genital infections (regulatory submissions 4·75 [4·00–5·63]; scientific reports 2·88
[2·48–3·34]), but findings for some safety outcomes varied depending on whether anlayses were based on data extracted
from regulatory submissions or trials reported in the scientific literature.

••

DPP-4阻害薬：increaseNon-fatal MI– decreaseNon-fatal stroke– increase ??

Interpretation These data suggest net protection of SGLT2 inhibitors against cardiovascular outcomes and death.
The eﬃcacy results were driven by findings for empagliflozin (the only SGLT2 inhibitor for which data from a
dedicated long-term cardiovascular safety trial have been reported), although results for the other drugs in the classwere not clearly diﬀerent. Adverse events were more diﬃcult to quantify than was eﬃcacy, with the eﬀects of individual
drugs in the class seeming to diﬀer for some safety outcomes. Results from ongoing studies will be crucial tosubstantiate these findings across the drug class, but the available data provide a strong rationale to expect benefit
from use of SGLT2 inhibitors in patients with type 2 diabetes at high risk of cardiovascular events.

DPP-4阻害薬：increase•

Heart failure– decrease

Funding National Health and Medical Research Council of Australia.

Introduction

GLP-1作動薬：no change

Several drugs that inhibit sodium-glucose cotransporter-2(SGLT2) have been registered for the treatment of type 2
diabetes,1 and uptake of these drugs by the clinicalcommunity has been rapid. SGLT2 inhibitors have a rangeof beneficial eﬀects on intermediate markers of vascularrisk, consisting of glucose concentrations, weight,
albuminuria, and blood pressure, although they haveadverse eﬀects on some blood lipid outcomes, such as

DPP-4阻害薬：no change•

increased LDL cholesterol.2 They also increase the risk ofgenitourinary infections2 and might result in metabolic
acidosis3,4 and bone fracture.5 Findings from the large
EMPA-REG OUTCOME study6 provided strong evidence
that the SGLT2 inhibitor empagliflozin protects against arange of serious vascular complications, and regulatory
submissions made to the US,7,8 European,9 and Japanese10–12
agencies provide data for the eﬀects of other drugs in theclass. Substantial uncertainty remains, however, about theLancet Diabetes EndocrinolCanagliflozin
2016;
4: 411–19

This online publication has(I²=44%)been corrected.
The corrected version first
MACE plus
appeared at thelancet.com/
Canagliflozin
diabetes-endocrinology on
May 9, 2016, and then on
Dapagliflozin
June 21, 2016

See Comment page 379 Empagliflozin*Contributed equally

HbA1c低下効果

1c

Data Sources: English-language studies from MEDLINE,

Comparison

Limitation: Most studies were short, with limited
ability to assess
Study

Strength ofand the Cochrane Central Register of Controlled Trials,
safety andlong-termclinical outcomes.
included in our analysis. EffectAmong
two showed CV
ofEMBASE,
the frompresent
analysis
showedGLP-1As
Participants,n theStudies,n reduced
Size (95%them,
CI)
Characteristics
Evidence
1 vs. search
Drugthat2) rareindexedinception throughMarch 2015(Drug(MEDLINE
updated through December 2015).

Monotherapies
Study Selection: Paired reviewers independently
identified
179 trials and 25 observational studies of head-to-head monoMet vs. TZD
therapy or metformin-based combinations.
Metvs. DPP-4
Data Extraction: Two reviewers independently
assessed
study
quality and serially extracted data and gradedTZD
the vs.
strength
SU ofevidence.
SU vs. DPP-4

Conclusion: The evidence supports metformin as first-line therapy for type 2 diabetes, given its relative safety and beneficial
effects on hemoglobin A1c, weight, and cardiovascular mortality(compared withof wk
less evidence,
6733 On the basis
23 sulfonylureas).
≤52
results for add-on therapies to metformin were similar to those2813
6≤52 wkfor monotherapies.

5986
15 Source:≤52 wkPrimary Funding
Agency for Healthcare
Research andQuality.
769
3≤52 wkData Synthesis: Cardiovascular mortality was lower for metformin versus sulfonylureas; the evidence on all-cause mortality,
Ann Intern Med. 2016;164:740-751. doi:10.7326/M15-2650 www.annals.org
cardiovascular morbidity, and microvascular complications was
For author affiliations, see end of text.
Metformin vs. metformin-based
combinations
insufficient or of low strength. Reductions in hemoglobin A1c valThis article was published at www.annals.org on 19 April 2016.

−0.04 (−0.11 to 0.03)

High−0.43 (−0.55 to −0.31)

High−0.04 (−0.13 to 0.06)

High−0.21 (−0.32 to −0.09)

Moderate

Met vs. Met + TZD

7

1718

≤52 wk; BL HbA1c ≥8%; PLE

0.88 (0.73 to 1.04)

High

Met vs. Met + TZD

7

2022

≤52 wk; BL HbA1c <8%; PLE

0.43 (0.23 to 0.63)

High

0.94 (0.68 to 1.19)

High

0.65 (0.60 to 0.70)

High0.61 (0.52 to 0.71)

High

T

15 (DPP-4) 3756
Met + SU peptidase-4≤52glucagon-likewk
inhibitors andype 2 diabetes and its complications Met
are avs.substantial public health burden, affecting 9.3%
receptor
11 285agonists. ≤52 wk
26
Met ofvs.the
MetU.S.
+ DPP-4peptide-1 (GLP-1)
adult population (1, 2). Most patients with type 2 diaEvidence on the newer versus older diabetes med2399
9
Metpharmacovs. Met + SGLT-2≤52 wkbetes eventually require glucose-lowering
ications continues to amass, and we performed an
logic therapy, with a goal of reducing long-term comupdated systematic review of the comparative effecplications. More than 7 classes of diabetes medications,tiveness and safety of medications for type 2 diabetes
Metformin-based
combinations
which differ in their effects on glucose-lowering, safety,
in terms of intermediate, long-term, and safety outand other important outcomes, are recommended
asMet +comes.
3063 on monotherapy
8 review focused
Met + TZD vs.
SU≤52 wk compariThis
first- or second-line therapy (3, 4).
and combinationcomparisons that
include met926
5Met + TZD vs. Met +sons
DPP-4≤52 wkThe Agency for Healthcare Research and Quality
formin, with the aim of providing the range of(AHRQ) published 2 detailed reports comparing
mono2933
3 including
Met + SUvs. Met + SGLT-2
wk
stakeholders,patients and 104
clinicians,
a syntherapies and medication combinations for adults withof theevidence on themost
4 current 1278
Met + DPP4 vs. Met thesis+ SGLT-2≤52
wk common
type 2 diabetes (5, 6), but many new medications havemonotherapies and combination therapies used to1385
MetAdministra+ DPP4 vs. Met + GLP-1 3≤52 wkbeen approved by the U.S. Food and Drugtreat type 2 diabetes.
tion (FDA) since then. These include medications
in a new class, the sodium– glucose cotransporter 2(SGLT-2) inhibitors, and several new dipeptidyl

Moderate−0.12 (−0.21 to −0.02)

Moderate

0.17 (0.08 to 0.26)

Moderate

0.65 (0.54 to 0.75)

Moderate

With input from a technical expert panel and representatives from AHRQ, we developed a protocol(available at www.effectivehealthcare.ahrq.gov). The
full evidence report (7) has additional details on the

See also:
Web-Only
CME quiz−0.5

Favors Drug 1

0

0.5

1

740 Annals of Internal Medicine • Vol. 164 No. 11 • 7 June 2016www.annals.org

0·67 (0·48–0·94)
0·86 (0·75–0·99)

10/3680·41 (0·16–1·07)
0·84 (0·75–0·95)

130/6395

71/33270·95 (0·72–1·27)

97/5936

81/34030·69 (0·51–0·92)

621/7082

359/3547

0·87 (0·77–0·98)
0·85 (0·77–0·95)

16/33270·68 (0·36–1·31)

137/2333

0·62 (0·50–0·78)
0·63 (0·51–0·77)

27/33270·87 (0·54–1·39)

121/2333

0·88 (0·70–1·09)
0·88 (0·72–1·07)

16/3327

1·53 (0·87–2·69)

60/2333

1·24 (0·93–1·67)
1·30 (1·00–1·68)

18/33270·75 (0·41–1·37)

66/2333

1·00 (0·75–1·34)
0·95 (0·73–1·23)

126/4687

95/2333

0·65 (0·50–0·85)
0·65 (0·50–0·85)

All-cause death
Canagliflozin

49/6177

37/3262

Dapagliflozin

37/5936

24/3403

Empagliflozin

278/7082

201/3647

0·70 (0·46–1·07)
0·88 (0·53–1·48)
0·69 (0·58–0·82)
0·71 (0·61–0·83)(I²=0%)
0·5

411

1·0
1·5
Relative risk
Favours SGLT2
inhibitor

2·0

2·5

Favours control

22

Figure 2: Eﬀects of SGLT2 inhibitors on vascular outcomes, overall and for each drug
Estimates for each drug were derived directly from regulatory documents or fixed-eﬀects meta-analysis of eﬀect
estimates from multiple sources. Summary eﬀects for all compounds were obtained from fixed-eﬀects
meta-analysis. MACE=major adverse cardiovascular events (cardiovascular death, non-fatal myocardial infarction,or non-fatal stroke). MACE plus=MACE and admission to hospital for unstable angina. SGLT2=sodium-glucose
cotransporter-2. *Data available only for empagliflozin.

414

REVIEW

proportions of women ranged from 14% toidentified 47 placebo-controlled trials, four tria
active comparator, and six trials with both a pla
an active comparator. The risk of bias was asses
for all analyses, with all data deriving from stu
were randomised and almost all from trials
explicitly described as double-blind (appendix p
For the cardiovascular and mortality o1081 MACE events, 1359 MACE plus
346 cardiovascular deaths, 406 non-fatal m
infarctions, 273 non-fatal strokes, 243 admi
hospital for unstable angina, 221 heart failure ev
626 deaths from any cause were reported in tot
data were available for four drugs, MACE
mortality data were available for three, heart fa
were available for only one; for all the other odata were available for two drugs. We recorded
events in studies of empagliflozin (MACE 7
MACE plus 980 [72%], and cardiovascular d[89%]), with the next largest quantity of availab
studies of canagliflozin (MACE 166 [15%], M
201 [15%], and cardiovascular death 37 [11%]).
We noted strong evidence that SGLT2
protects against the risk of MACE (relative[95% CI 0·75–0·95]; p=0·006), MAC(0·85 [0·77–0·95]; p=0·008), cardiovascul(0·63 [0·51–0·77]; p<0·0001), heart failu[0·50–0·85]; p=0·002), and death from any ca[0·61–0·83]; p<0·0001; figure 2). No clear eapparent for non-fatal myocardial infarcti[0·72–1·07]; p=0·18) or admission to hospital fo
angina (0·95 [0·73–1·23]; p=0·70), but weadverse eﬀect on non-fatal stroke (1·30 [1·p=0·049). Data for heart failure were availabl
one drug (empagliflozin) for which we noted
protective eﬀect (0·65 [0·50–0·85]). For no card
outcome did we note clear evidence that th
SGLT2 inhibitors acted diﬀerently from ea(I²=43% for MACE; I²=24% for MACE plus; I²=
other outcomes), although use of a rando
meta-analysis method resulted in a CI that spanfor the MACE outcome (0·82 [0·67–1·01]; p=0·
every outcome, the eﬀects were heavily aﬀect
findings for empagliflozin.

www.thelancet.com/diabetes-endocrinology Vol 4

Annals of Internal Medicine

Diabetes Medications as Monotherapy or Metformin-Based
Combination Therapy for Type 2 Diabetes
A Systematic Review and Meta-analysis
Nisa M. Maruthur, MD, MHS; Eva Tseng, MD, MPH; Susan Hutfless, PhD; Lisa M. Wilson, ScM; Catalina Suarez-Cuervo, MD;
Zackary Berger, MD, PhD; Yue Chu, MSPH; Emmanuel Iyoha, MBChB, MPH; Jodi B. Segal, MD, MPH; and Shari Bolen, MD, MPH

体重減少効果Background: Clinicians and patients need updated evidence
on the comparative effectiveness and safety of diabetes medications to make informed treatment choices.

ues were similar across monotherapies and metformin-based
combinations, except that DPP-4 inhibitors
had smaller
effects.
Diabetes
Medications
as Monotherapy or Metformin-Based Combination Therapy
Body weight was reduced or maintained with metformin, DPP-4
inhibitors, GLP-1 receptor agonists, and SGLT-2 inhibitors andPurpose: To evaluate the comparative effectiveness and safety
increased with sulfonylureas, thiazolidinediones, and insulinof monotherapy (thiazolidinediones, metformin, sulfonylureas,(between-group differences up to 5 kg). Hypoglycemia wasdipeptidyl peptidase-4 [DPP-4] inhibitors, sodium– glucose
Figure2.
Pooledbetween-groupin the change
in weight for comparisons of monotherapies and metformin-based
more frequent with differences
sulfonylureas. Gastrointestinal
adversecotransporter 2 [SGLT-2] inhibitors, and glucagon-like peptide-1
events were highest with metformin and GLP-1 receptor ago[GLP-1] receptor agonists) and selected metformin-based
com-therapies.
combination
nists. Genital mycotic infections were increased with SGLT-2
binations in adults with type 2 diabetes.
inhibitors.
Data Sources: English-language studies from MEDLINE,
Limitation: Most studies were short, with limited ability to assess
EMBASE, and the Cochrane Central Register Comparisonof Controlled Trials,
Strength ofStudyrare safety and long-term clinical outcomes.
indexed from inception through March 2015
(MEDLINE
Studies, n Participants, n Characteristics
Effect Size (95% CI)
Evidence(Drug
1 vs. search
Drug 2)
updated through December 2015).
Conclusion: The evidence supports metformin as first-line therapy for type 2 diabetes, given its relative safety and beneficial
Study Selection: Paired reviewers independently identified
Monotherapies
effects on hemoglobin A1c, weight, and cardiovascular mortality
179 trials and 25 observational studies of head-to-head mono(compared with sulfonylureas). On the basis of less evidence,2774
6−1.3 (−1.6 to −1.0)
High≤52 wkMet vs. DPP-4
therapy or metformin-based combinations.
results for add-on therapies to metformin were similar to those
Data Extraction: Two reviewers independently
assessedstudy
for monotherapies.
664
7
1.2 (0.6 to 1.8)
High
≤52 wkTZD vs. SU
quality and serially extracted data and graded the strength ofPrimary Funding
Source:Agency for Healthcare
Research
1710
4
2.3 (1.2 to 3.3)
Moderate≤52 wk;PLE and
SU vs. GLP-1
evidence.
Quality.
Data Synthesis: Cardiovascular mortality was lower for metformin versus sulfonylureas; the evidence onMetformin
all-cause mortality,
Ann Intern Med.
2016;164:740-751. doi:10.7326/M15-2650 www.annals.org
vs. metformin-based
combinations
cardiovascular morbidity, and microvascular complications was
For author affiliations, see end of text.
2860−2.2 (−2.6 to −1.9)
High≤522016.
wk
Met vs. Met+ TZD This article was6published at www.annals.org
insufficient or of low strength. Reductions in hemoglobin
A1c valon 19 April

REVIEW

Met vs. Met + SU

5

1169

≤52 wk; BL wt ≥90 kg; PLE−3.2 (−4.6 to −1.6)

High

Met vs. Met + SU

5846

≤52 wk; BL wt <90 kg−1.2 (−1.6 to −0.6)

High−0.1 (−0.3 to 0.01)

High

2.0 (1.5 to 2.5)High

2.0 (1.3 to 2.7)

Moderate• DPP-4と⽐べ，GLP-1は体重減少効果が有意に⾼い0.9 (0.4 to 1.3)

Moderate

4.7 (4.4 to 5.0)High

1.8 (1.1 to 2.5)

Moderate

2.7 (0.8 to 4.5)
Moderate• DPP-4と⽐べ，SGLT-2は体重減少効果が有意に⾼い
2.2 (1.8 to 2.5)
High

METHODS
With input from a technical expert panel and representatives from AHRQ, we developed a protocol(available at www.effectivehealthcare.ahrq.gov). The
full evidence report (7) has additional details on theFavors Drug 2
See also:

Mean Between-Group Difference in HbA1c, %www.annals.org

62/3403282/2333

7/628(I²=24%)

Correspondence to:(I²=0%)
Prof Bruce Neal, The George
Institute for Global Health,Heart failure*
University of Sydney,
Camperdown, Sydney, Empagliflozin
NSW 2050, Australia(I²=0%)
bneal@georgeinstitute.org.au

All-cause death– decrease

1.5

All differences for HbA
percentage-point
BL = baseline; DPP-4 = dipeptidyl peptidase-4; GLP-1 = glucagon-like pep1c are absolute
methods
and results,
including searchdifferences.
strategies andA1ctables.
; Met = metformin; PLE = profile likelihood estimate; SGLT-2 = sodium– glucose cotransporter 2; SU = sulfonylurea;
tide-1; HbA1c = hemoglobin
evidence
TZD = thiazolidinedione.

73/5936490/4687※EMPA-REG trialの影響度が⼤きい点に注意

T• DPP-4と⽐べ，SGLT-2はHbA1c低下効果が⾼い
0.17 (0.10 to 0.20)
Moderate

METHODS

1·02 (0·74–1·42)

and
ype 2 diabetes and its complicationsMet
are vs.
a substan564
20 (DPP-4) 10inhibitors≤52glucagon-likewk
Met + DPP-4peptidase-4
tial public health burden, affecting 9.3% of the U.S.
peptide-1 (GLP-1) receptor agonists.
2297 versus older
7 on the newer≤52
wk
Mettypevs. Met+ SGLT-2
adult population (1, 2). Most patients with
2 diaEvidence
diabetes
medbetes eventually require glucose-lowering
to 1013amass, and we
performed
an
5
≤52
wk
Met pharmacovs. Met + GLP-1ications continues
logic therapy, with a goal of reducing long-term comupdated systematic review of the comparative effecplications. More than 7 classes of diabetes medications,tiveness and safety of medications for type 2 diabetes
which differ in their effects on glucose-lowering,safety, combinations
Metformin-basedin terms of intermediate, long-term, and safety outand other important outcomes, are recommended asThis2572 on monotherapy
6 review focused≤52 wk compariMet + TZD vs. Met +comes.
SU
first- or second-line therapy (3, 4).
sons and combination comparisons that include metThe Agency for Healthcare Research
Quality674of providing≤52
4 the aim
wk range ofMetand+ TZD
vs. Met +formin,
DPP-4 with
the
(AHRQ) published 2 detailed reports comparing monostakeholders,patients and ≤52
clinicians,
a syn2373
4 including
wk+ SU vs.
Met + DPP-4
therapies and medication combinations Met
for adults
withthesis of the current evidence on the most common
type 2 diabetes (5, 6), but many new medications
have
2948
52–104 wk
Met + DPP4
vs. Met +SGLT-2 3
monotherapies
and combination
therapies
used tobeen approved by the U.S. Food and Drug Administratreat
type 2
3 diabetes. 1382
≤52 wkMet + DPP4 vs. Met +GLP-1
tion (FDA) since then. These include medications
in a new class, the sodium– glucose cotransporter 2(SGLT-2) inhibitors, and several new dipeptidyl• DPP-4と⽐べ，GLP-1はHbA1c低下効果が⾼い−0.06 (−0.19 to 0.06)(95% CI)53/3327

The George Institute for Global
Cardiovascular death
Health, University of Sydney,
Camperdown, Sydney, NSW,
21/6396
Canagliflozin
Australia (J H Y Wu PhD,C Foote PhD, J Blomster PhD,
172/4687
Empagliflozin
T Toyama PhD,
(I²=0%)
Prof V Perkovic PhD,Prof J Sundström PhD,Prof B Neal PhD); ConcordNon-fatal MI
Repatriation General Hospital,
45/6396
Canagliflozin
Concord, Sydney, NSW,
Australia (C Foote); University
213/4687
Empagliflozin
of Turku, Turku, Finland, andSahlgrenska Academy at (I²=0%)
University of Gothenberg,
Non-fatal stroke
Gothenberg, Sweden(J Blomster); Royal PrinceCanagliflozin
Alfred47/6396
Hospital, Camperdown,
150/4687
Sydney, NSW, Australia Empagliflozin(V Perkovic, B Neal);
Department of Medical (I²=0%)
Sciences, Uppsala Clinical
Unstable angina
Research Center, Uppsala,Sweden (J Sundström); and26/6396
Canagliflozin
Imperial College London,
133/4687
Empagliflozin
London, UK (B Neal)

REVIEW

Diabetes Medications as Monotherapy or Metformin-Based Combination Therapyof both types of hyperglycemia and GLP-1As decreased risks of all-cause and CV mortality and severe hypoglycemia.
DPP-4Is
had
adverseonsevere
all-cause
death
risk
for severe
hypoglycemia4b).GLP-1As
graded as (Fig.
high; therefore,
this comparison was not upMetformin
decreasedbodyweight eﬀect
more than
DPP-4
risks
of
all-cause
andnoCV
mortalityofbothtypes ofhyperglycemia
anddated in this report.
In this update,decreased
2-drug combination
inhibitors,
whereassulfonylureas
causedandslightlyless hypoglyand CV
mortality.
they
increasedrisks of death
acute
Infor
sensitivity
analyses,theeﬀect
was con- cemia.
therapies with
metformin
were more effective than metweightgain thanthiazolidinediones(FigureThe
DPP-4Is
hadHowever,no adverse
eﬀecton2).all-causerisksevere hypoglycemia(Fig.
4b). estimate
forminmonotherapy in
reducing
hemoglobin
A1c (FigSGLT-2 inhibitors
decreased weight more than metpancreatitis
and hypoglycemia.
sistent
when primarymeta-analysis
wasrepeatedandCVmortality.
they increasedof acute
In sensitivity
analyses,
thetheeﬀect
estimate
was usingconure 1). For
combinationcomparisons,thecombinaformin
and moreHowever,than DPP-4 inhibitors(Appendix risks
TaThe
combined
analysisfrompresent
data
showedthatalternativeeﬀect
measures,pooling
methods
andstatistitionof
metformin
plus
a
GLP-1
receptoragonistble
6).
The
combinationsofmetformin
plus
a
GLP-1
sistent when primary meta-analysis was repeated using pancreatitis and hypoglycemia.
more asymmetry
than metformin plus
reduced hemoglobin
A1cplots
receptor agonist
and metforminplus an SGLT-2
inhibiincretin-based
agentshadfromno adverseon
CV safety,
cal models.eﬀect
Visualinspectionof funnel
combinedpresenteﬀect
data
showedthatalternative
measures,pooling
methods
and statistiDPP-4 inhibitors(Figure1). Otherwise,
most combina- The tor
were both analysis
favored overthe combinationof metwhichformin
was similar
to ahadrecentstudy
conducted
patients
revealed
noVisual
evidence
oftherapy
substantial
publicationbias
for of evtion
comparisonswith moderate
strength
plus agentsa DPP-4
inhibitor,
andmetforminplus
a inincretin-basednoadverseeﬀect
onCV
safety,cal
models.
inspectionoffunnelplots
asymmetryidencehad noclinicallymeaningful
between-group
receptor
waskidneyfavored over
metforminwith GLP-1
T2DM
and agonist
chronic
disease[39]. Notably,
any outcome
we studied,
which
was
furtherconfirmed
by whichwasa premixed
similartoa recent
conducted
revealed
no evidenceof substantial
publicationfor1). Aldifferences(≥0.3%) in
hemoglobin Abias
plus
insulin(Figure study
2 and Appendix
Tablein patients
1c (Figure
GLP-1As
decreased
all-cause
andfavorableCVmortality
inBegg’sand Egger’s
tests(Additional
1: Table
S3).
though
we includedfile
comparisons
withthe GLP-1 recep6). Metformin
aboth
sulfonylurea
had more
T2DM
andpluschronic
kidneydisease[39].
Notably,any
outcomewe studied,which
was further
confirmed
by withtor agonists and comparisons with metformin plus inweight effects than metformin plus a premixed or basal
the present
study. Previous
studiesand
showedthat GLPjectables(that is, GLP-1
agonists, premixed
insulindecreased(Appendix Table6). Inthe 2011 report(6),
GLP-1As
both
all-cause
CVmetmortality
in
Begg’s and Egger’s tests(Additional
file 1:receptor
Table S3).
insulin, and basal insulin), mostevidencefor
formininconsistent
reduced weight eﬀect
by abouton
2.5 kgversusthiazoli1As
hadCV
safety[26,
40–44].
Discussion
REVIEW
AnnalsofoftheInternal
Medicine
the present
Previousmonotherapy,
studies showedcomparisons was insufficient or of low strength.
dinedionestudy.
and sulfonylurea
with highthat GLPMorehad
importantly,
severalshowedIncretin-based agentstheseas aninnovative class of hypogly- 1As
strengthof evidence;
therefore,
we didnotsafety
updatethat
thisinconsistenteﬀectstudies
onCV[26,GLP-1As
40–44].
Discussion
Diabetes
Medicationshave
as Monotherapy
or Metformin-Basedevidencein the current
review. risk factors such as systolic
mainlyimprovedcertain
cemic
medications
Bodyseveral
Weight advantages over existing
importantly,
severalCV
studies showed that GLP-1As
Incretin-based
agentsfor
asTypeanof hypogly- More
Combination Therapy
2innovative
Diabetes class
Medications expected
to maintain
orand
decreasebloodpressure,lowdensity
lipoprotein-cholesterol,total
drugs,
includingglucose-dependent
insulinreleaseA
Systematic
Review
andMeta-analysis
mainly improved certain CV risk factors such as systolic
cemic medications haveseveraladvantages
over existing
weight(metformin,
DPP-4 inhibitors,
GLP-1 receptor
Nisa M. Maruthur,MD, MHS; Eva Tseng,MD,
MPH; Susan Hutfless,
PhD; Lisa
M. Wilson, ScM;
Catalina
Suarez-Cuervo,
MD; cholesterol,
Systolic Blood
Pressure andHeart
Rate weight and waist cirtriglycerides
[45],
body
weightreductionfor
GLP-1Asornoweightgain
for
DPPagonists,
and
SGLT-2
inhibitors)
werefavoredcomZackary Berger,
MD, PhD; Yue Chu,
MSPH; Emmanuel Iyoha, MBChB, MPH;insulin
Jodi B. Segal, MD,
MPH; and Shari
Bolen, MD, MPH
blood pressure,
low pressure
densityand
lipoprotein-cholesterol,total
drugs,
includingglucose-dependent
releaseand
Systolic
blood
heart
rate
were
evalu- compared
paredwith medications
expected data
to increase
weight4Is[38].
Our present
meta-analysis
includedfromcumference[46],
orameliorate
theCV
eventsBackground:
Clinicians and patientsneedupdated evidence
ues weresimilar acrossmonotherapies
and (Figure
metformin-based
ated for SGLT-2
inhibitors [45],and GLP-1
receptoragonists(sulfonylureas,
thiazolidinediones,
andinsulin)2cholesterol,
triglycerides
bodyweightandwaist
cirweight
reductionfor
GLP-1Asornoweightgain
for
DPPon the comparative effectiveness and safety of diabetes medicacombinations, except that DPP-4 inhibitors had smaller effects.
six
CV
outcometrialsto comparetheCVordata
andpanactiveasinsulin[47]
andsulphonyluonly. We agent
found moderate
strengthof evidence
that theAppendixTable
6, available
atwww.annals.org).
tionslarge
to make informed
choices.and
Body weight
wasreducedmaintainedwith metformin, with
DPP-4
4Is
[38].
Ourtreatment
present
meta-analysis
includedfromcumference[46],
orsuchameliorate
theCV events
comparedinhibitors,
GLP-1 receptor agonists,
and
SGLT-2 inhibitors
andPurpose: To evaluate the comparative effectiveness and safety
reas
[48].
Atagent
the suchpresent
only
high-quality
creatic
of incretin-based
agentsplaceboin and withincreased withwith
sulfonylureas,
thiazolidinediones,
insulinof monotherapy (thiazolidinediones, metformin, sulfonylureas,sixlargeeﬀects
CV outcome
trialstocomparetheCVandactiveas time,insulin[47]threeand sulphonylu(between-groupdifferencesup
to 5 pankg). Hypoglycemia
wasdipeptidyl peptidase-4 [DPP-4] inhibitors,Figure
sodium–1.
glucosePooled between-groupdifferencesinthechangein
HbA
for
comparisonsofmonotherapies
andmetformin-based
morefrequent
withsulfonylureas.
Gastrointestinal adverseCVoutcomestudiesof GLP-1As
werecarriedout andpatients
T2DM
and
high
CVagents
risk.
The
main
findings
cotransporter 2 with
[SGLT-2] inhibitors,
and glucagon-like
peptide-1
events were highestwith placebo
metformin and GLP-1
agocombination[48]. At thepresent
time, only
three
high-quality
creaticeﬀectsofselected
incretin-based
within receptorreas[GLP-1] receptor
agonists) andmetformin-based
com-therapies.
nists. Genital mycotic infections were increased with SGLT-2
adults with typeanalysis
2 diabetes.
includedin ouranalysis.
Among them,
two showedCV
ofbinations
the inpresent
showedthatrisk.
GLP-1As
reducedthe CV
inhibitors.
outcomestudiesof GLP-1As
were carriedout andpatients
with T2DM andhigh CV
The mainfindings(n/N)

Dapagliflozin

Published Online
March 18, 2016
Empagliflozin
http://dx.doi.org/10.1016/
S2213-8587(16)00052-8 Ipragliflozin

www.thelancet.com/diabetes-endocrinology Vol 4 May 2016

Fig. 4 Probability of events of hypoglycemia with incretin-based agents versus placebo. Eﬀect of incretin-based agents on any (a) and severe (b)hypoglycemia was analyzed individually. CI confidence interval, DPP-4I dipeptidyl peptidase-4 inhibitor, GLP-1A glucagon-like peptide-1 agonist 21
Fig. 4 Probability of events of hypoglycemia with incretin-based agents versus placebo. Eﬀect of incretin-based agents on any (a) and severe (b)hypoglycemia was analyzed individually. CI confidence interval, DPP-4I dipeptidyl peptidase-4 inhibitor, GLP-1A glucagon-like peptide-1 agonist

inhibitor(n/N)

104/6396

MACE

Summary•

GLP-1作動薬：no change

Nonfatal MI

ArticlesNA

HbA1c (%)

Other medications
administrated
at baseline(%)16:31
et al. Cardiovasc
Diabetol(2017)Zhang

GLP-1作動薬：decrease

14.4

3.0

87.9 ± 19.1

GLP-1作動薬：decrease

20
Fig. 2 Probability of events of mortality and CV outcomes with incretin-based agents versus placebo. Eﬀect of incretin-based agents on allcause mortality (a), CV mortality (b), MACE (c), nonfatal MI (d), nonfatal stroke (e) and heart failure hospitalization (f) was analyzed individually. CI
confidence interval, DPP-4I dipeptidyl peptidase-4 inhibitor, GLP-1A glucagon-like peptide-1 agonist, CV cardiovascular, MACE major cardiovascular
events, MI myocardial infarction

67.6

28.7 ± 11.6

80.1 ± 25.9

DPP-4阻害薬：no change

DPP-4阻害薬：no change

GLP-1作動薬

2015(years)CV mortality

DPP-4阻害薬：no change

MACE

Zhang et al. Cardiovasc Diabetol (2017) 16:31

Abstract
Background: Incretin-based agents, including dipeptidyl peptidase-4 inhibitors (DPP-4Is) and glucagon-like peptide-1 agonists (GLP-1As), work via GLP-1 receptor for hyperglycemic control directly or indirectly, but have diﬀerent
eﬀect on cardiovascular (CV) outcomes. The present study is to evaluate and compare eﬀects of incretin-based agentsand pancreatic outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (T2DM) and high CV risk.
Tableon1 CVCharacteristics
of participants and study design of six trials
Methods: Six prospective randomized controlled trials (EXMAINE, SAVOR-TIMI53, TECOS, ELIXA, LEADER and SUSTAIN-6), which included EXAMINE
three trials for DPP-4Is and threeSAVOR-TIMI53
trials for GLP-1As, with 55,248 participants
TECOS were selected toassess the eﬀect of diﬀerent categories of incretin-based agents on death, CV outcomes (CV mortality, major adverse
CV events, nonfatal myocardial infarction, nonfatal stroke, heart failure hospitalization), pancreatic events (acute panStudy characteristics
creatitis and pancreatic cancer) as well as on hypoglycemia.
Numberof partici5380the combined eﬀect of six16,492
Results:
When we evaluatedtrials, the results suggested that14,671
incretin-based treatment
had no significant eﬀect on overall risks of CV and pancreatic outcomes compared with placebo. However, GLP-1As
pants
reduced all-cause death (RR = 0.90, 95% CI 0.82–0.98) and CV mortality (RR = 0.84, 95% CI 0.73–0.97), whereas DPP-4Is
Location
centers
in but49 elevated the788riskcenters
26
centers38
had no significant eﬀect898
on CV
outcomes
for acuteinpancreatitis(OR673= 1.76,
95% CIin
1.14–2.72)
countries
countries
and hypoglycemia (both any
and severe hypoglycemia), while
GLP-1As lowered the risk of countries
severe hypoglycemia.
Conclusions:
GLP-1As decreased
risks of all-cause and CV
mortality and severe hypoglycemia,Year ofpublication
2013/2015
20132015 whereas DPP-4Is had
no eﬀect on CV outcomes but increased risks in acute pancreatitis and hypoglycemia.
(years)Keywords: Glucagon-like peptide-1 agonists, Dipeptidyl peptidase-4 inhibitors, Type 2 diabetes mellitus,
Lengthof follow-up
1.5
2.1
3.0
Cardiovascular outcomes, Acute pancreatitis

Page 6 of 10

23

Web-Only
CME quiz−4−2

Favors Drug 1

0

2

4

6

Favors Drug 2

Mean Between-Group Difference in Weight, kg

and results,
includingsearchstrategies and peptide-1; Met = metformin; PLE = profile likelihood estimate; SGLT-2 =BL = baseline; DPP-4 methods= dipeptidyl
peptidase-4;
GLP-1= glucagon-likeevidence tables.
sodium– glucose cotransporter
2; SU = sulfonylurea; TZD = thiazolidinedione; wt = weight.

740 Annals of Internal Medicine • Vol. 164 No. 11 • 7 June 2016www.annals.org

24

Annals of Internal Medicine • Vol. 164 No. 11 • 7 June 2016 743

Downloaded From: http://annals.org/pdfaccess.ashx?url=/data/journals/aim/935331/ by a Toho Daigaku Igakubu User on 02/20/2017

Downloaded From: http://annals.org/pdfaccess.ashx?url=/data/journals/aim/935331/ by a Toho Daigaku Igakubu User on 02/20/2017

SGLT-2 inhibitors reduced systolic blood pressure by 3
to 5 mm Hg compared with other monotherapy when
there were sufficient studies for pooling (Appendix Table 7, available at www.annals.org). For the metforminbased combinations, metformin plus an SGLT-2 inhibitor and metformin plus a GLP-1 receptor agonist
reduced systolic blood pressure by 3 to 5 mm Hg morethan metformin alone, with moderate to high strengthof evidence (Appendix Table 7).
For heart rate, only 2 comparisons had sufficient
data to grade the evidence as more than insufficient or
low. Metformin plus an SGLT-2 inhibitor decreased
heart rate more than metformin plus a sulfonylurea(pooled between-group difference in heart rate, 1.5
beats/min [95% CI, 0.6 to 2.3 beats/min]). The GLP-1
receptor agonists showed no between-group differences in heart rate compared with metformin monotherapy (Appendix Table 7).

Downloaded From: http://annals.org/pdfaccess.ashx?url=/data/journals/aim/935331/ by a Toho Daigaku Igakubu User on 02/20/2017

Safety Outcomes
Hypoglycemia

Sulfonylureas were associated with increased risk
for severe hypoglycemia as monotherapy (comparedwith metformin or thiazolidinedione) and in combination with metformin (compared with metformin plus a

DPP-4 inhibitor or metformin plus an SGLT-2 inhibitor)(Table 2).
Sulfonylureas alone and in combination with metformin increased the risk for mild, moderate, or total
hypoglycemia compared with all other monotherapies
and metformin-based combinations for which we identified evidence (Figure 3 and Table 2). Metformin plus abasal or premixed insulin increased the risk for hypoglycemia over metformin plus a GLP-1 receptor agonist(Table 2), and metformin plus a basal insulin conferreda lower risk for hypoglycemia compared with the combination of metformin plus premixed insulin (Table 2).
Gastrointestinal Side Effects

Metformin and GLP-1 receptor agonists, as monotherapy or in combination, were associated with moregastrointestinal side effects (typically nausea, vomiting,or diarrhea) than were all other medications with sufficient studies for comparison (Figure 4 and Table 2).
Metformin plus a GLP-1 receptor agonist yielded moregastrointestinal side effects than metformin plus DPP-4
inhibitors and metformin plus thiazolidinediones(Table 2). Nausea and vomiting were more common
with GLP-1 receptor agonists than with metformin

無断転載・引⽤の禁⽌744 Annals of Internal Medicine • Vol. 164 No. 11 • 7 June 2016

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症例コースの症例解析を⾒ましょう25

無断転載・引⽤の禁⽌第12 回 科学的・合理的に薬物治療を実践するためのワークショップ『症例解析＆⽂献評価ワークショップ2017：2 型糖尿病』
2017年5月、13日（土）、14日（日）1. 患者の疾患に関する基本的な病態、エビデンスに基づく標準治療法の把握
2. 患者情報の収集
3. 問題点リスト（Problem List）の作成
4. 問題点に対する病態・治療の評価

横浜総合病院 薬剤科
佐村 優

5. 問題点に対する治療計画立案
6. 治療計画の実行・モニタリング
7. 実行後の再評価
1

Subjective &Objectives
Problem #1：
S）

Drug Therapy Assessment (A)Action / Intervention (P)Risk Factors：

Goal：

Severity / Stage：

Care Plan：

2• 5年前 メトホルミン開始（500mg⇒1000mg）• ２年前AMにて入院しPCIを施行、退院時はメトホルミン2000mg- HbA1c 7.0-7.5%で推移、今回 7.9%

O）

• 既往歴：心筋梗塞、高血圧、脂質異常症- T-cho 237mg/dL、LDL-C：155 mg/dL、TG：220 mg/dL、HDL-C：38 mg/dL- HT：165cm、BW 80kg、BMI 29.3、BP 140/78mmHg、喫煙（＋）

Non-pharmacological Therapy：

Pharmacological Therapy：
Monitoring Plan：

Problem list
Adverse Drug Reactions：#1 2型糖尿病 ： メトホルミン 2000mg#2 心筋梗塞（PCI後）： アスピリン腸溶錠#3 脂質異常症： アトルバスタチン 10mg
#4 高血圧症：アムロジピン5mg、トリクロルメチアジド0.5mg、エナラプリル10mg#5 肥満症

Educational Plan：

Medications：
Drug Interactions：

必要な情報を系統的に収集疾患、治療の評価の上、計画を立てる

4

3＜患者情報の整理＞• メトホルミンでコントロール不良の2型糖尿病患者- 50代、CVD既往、肥満あり

薬物治療の評価について整理＜治療目標＞CVDイベントの再発抑制、微小血管イベントの発症を抑制して、QOL、寿命の確保＜目標値＞
HbA1c < 7.0%、 BP < 130/80 mmHg
LDL-C < 100、TG < 150、HDL-C ≧ 40、non-HDL-C < 130
BMI < 2256 血糖降下作用
 低血糖のリスク
 体重への影響
 副作用
 心血管疾患への影響
 費用

高い
低い
少ない or 減らす
少ない
減らす or 影響がないー

メトホルミンの使用は妥当
非薬物治療に加えて患者背景に応じた併用薬を検討
Diabetes Care. 2017 40 S1-135.

メトホル
ミン

α-GI

血糖降
下作用

強い

弱い

低血糖
リスク

低い

体重へ
の影響
主な副
作用

項目

コスト

薬剤

GLP-1 チアゾリ 基礎イ
作動薬 ジン薬 ンスリン

DPP-4
阻害薬

SGLT2阻
害薬

強い

やや
弱い

やや
弱い

高い

強い＊

最強

低い

中程度

低い

低い

低い

低い

高い

↔ or
↓

↔

↑

↔

↓

↓

↑

↑

悪心、
乳酸ア
シドーシ
ス

放屁、
下痢

低血糖

少ない

安い

中程度
or
安い

SU薬

8

7

シタグリプチン
NEJM. 2015; 373: 232-42.

アログリプチンNEJM 2013;369:1327-35.
Lancet 2015; 385: 2067–76.

サキサグリプチン

安い

高い

浮腫、
尿路・性
消化器 心不全、低血糖
器感染、
症状 女性：骨
脱水
折↑
高い

高い

低い

プラセボと非劣性
注意点：心不全の非既往歴例での入院増加？

NEJM. 2013; 369: 1317-26.

プラセボと非劣性
注意点：心不全による入院の増加

リラグルチドリラグルチド群で有意に低い

NEJM. 2016; 375: 311-22.

リキセナチドプラセボと非劣性

NEJM. 2015; 373: 2247-57.

エンパグリフロジン

様々エンパグリフロジンで有意に低い

NEJM. 2015; 373:2117-28.

＊インスリン抵抗性がある場合

心血管疾患への影響を加えて評価

結果
プラセボと非劣性

心血管疾患の発症抑制あり：リラグルチド、エンパグリフロジン
109• 血糖降下作用：GLP1 > SGLT2• 体重減少作用：SGLT2 ≧ GLP1
• 副作用の危険性： GLP1 < SGLT2• コスト面・注射手技など：SGLT2 > GLP1•

Metでコントロール不良のT2DM（50代、CVD既往、肥満あり）＜長期的目標＞• CVDの再発、微小血管障害の発症を抑制し、QOL、寿命の確保＜短・中期的目標＞• HbA1c < 7.0%、 BP < 130/80 mmHg、BMI < 22、• LDL-C < 100、TG < 150、HDL-C ≧ 40、non-HDL-C < 130＜非薬物治療＞• 食事、運動療法の改善、禁煙＜薬物治療＞• メトホルミン（500） 1回2錠 1日2回朝夕食後（継続）• エンパグリフロジン（10mg） 1錠 1日1回 朝食後（増量可）＜注意すべき副作用＞• 脱水、多尿・頻尿、尿路感染症、性器感染症、DKA など

本症例はエンパグリフロジンの選択が望ましい
11

12

• 23年前～グリベンクラミド服用を開始し、HbA1c 7%台で推移• 2年前に脳梗塞で入院、退院時に経口血糖降下薬の多剤併用• 運動、食事療法(1500 kcal)の維持が困難にてHbA1c 9.2%
• 既往歴： 2型糖尿病、高血圧、脂質異常症、慢性腎臓病、脳梗塞• T-cho：216mg/dL、LDL-C132 mg/dL、TG:212 mg/dLHDL-C：42 mg/dL• HT：152cm、BW 58kg（半年で5kg増）、BMI 25.1、 血圧 144/82mmHg、
MMSE 23点(記憶力の低下)

薬物治療の評価について整理

Problem list
#1 2型糖尿病：グリメピリド6mg、メトホルミン500mg#2 慢性腎臓病#3 陳旧性脳梗塞（左片麻痺）：シロスタゾール200mg#4 脂質異常症：アトルバスタチン10mg#5 高血圧症：アムロジピン 5mg、バルサルタン80mg/ヒドロクロロチアジド6.25mg
14

13＜患者情報＞• Met、SU薬にてコントロール不良の2型糖尿病‐ 脳梗塞の既往（左片麻痺）、 CKD合併、高齢者
軽度認知症＜治療目標＞
脳梗塞の再発、微小血管障害の進展を抑制して、QOLを確保（低血糖も回避）＜目標値＞
HbA1c < 7.0～8.0%、 BP < 130/80 mmHg
LDL-C < 120、TG < 150、HDL-C ≧ 40、non-HDL-C < 130
糖尿病治療ガイド2016-17より

15＜PK情報＞

 血糖降下作用
 低血糖のリスク
 体重への影響
 副作用
 心血管疾患への影響
 費用
 微小血管障害への影響

高い
低い（起こさない）
減らす
少ない
減らす or 影響がない
ー進展を抑制＜現行の薬物治療＞• 体重への影響、2次無効の可能性からSU薬は好ましくない• 本症例（CKD、高齢者）でのメトホルミンの使用は可能？
17

F（%）

Ae（%） CLtot (mL/min/kg)

52

99.9

7.62

Vd（L/kg）

fuB

B/P

1.12

1

1.3

16

• 50％量での投与であれば可能• 国内のRecommendationでは75歳以上は慎重に投与➡現時点での副作用はなし。現行投与量での使用は可能
18

項目

メトホル
ミン

α-GI

SU薬

DPP-4
阻害薬

SGLT2阻害薬

GLP-1 チアゾリ 基礎イ
作動薬 ジン薬 ンスリン

血糖降
下作用

強い

弱い

強い

やや
弱い

やや
弱い

高い

強い＊

最強

低血糖
リスク

低い

低い

中程度

低い

低い

低い

低い

高い

体重へ
の影響

↔ or
↓

↔

↑

↔

↓

↓

↑

↑

主な副
作用

悪心、
乳酸ア
シドーシ
ス

放屁、
下痢

低血糖

少ない

コスト

安い

中程度
or
安い

安い

高い

浮腫、
尿路感 消化器 心不全、低血糖
染、脱水 症状 女性：骨
折↑
高い

高い

低い

② • 血糖降下作用：インスリン>GLP1 > SGLT2• 体重減少作用：GLP1> DPP-4 >インスリン① • 副作用の危険性：インスリン> GLP1 > DPP-4• コスト面・注射手技など：GLP1>インスリン>DPP-4• 心血管疾患の再発抑制： GLP1、インスリン>DPP-4②• 微小血管障害の進展抑制： GLP1、インスリン>DPP-4＜リラグルチド＞
中等度腎障害：慎重投与‐ AUC0.86倍様々＊インスリン抵抗性がある場合

本症例はリラグルチドの選択が望ましい
19• Met、SU薬でコントロール不良のT2DM‐ 脳梗塞の既往（左片麻痺）、CKDを合併、高齢者、軽度認知症＜長期的目標＞• CVDの再発、微小血管障害の進展を抑制し、QOLを確保（低血糖も回避）＜短・中期的目標＞• HbA1c < 7.0～8.0%、 BP < 130/80 mmHg、BMI < 22～25、• LDL-C < 120、TG < 150、HDL-C ≧ 40、non-HDL-C < 130＜非薬物治療＞• 食事、運動療法の改善＜薬物治療＞• メトホルミン（250） 1回1錠 1日2回朝夕食後（継続）• リラグルチド（18mg）1日1回 夕に皮下注‐ 0.3mgから開始し忍容性を確認の上、0.3mg/weekで増量（0.9mgまで）＜注意すべき副作用＞• 消化器症状：腹痛、下痢、悪心、嘔吐、胃部不快感など、貧血
2120

『症例解析＆文献評価ワークショップ 2017：2 型糖尿病』：症例解析コースに参加して
所属：医療法人新青会 川口工業総合病院 薬剤部
氏名：内田美伽
本ワークショップでは、患者の背景情報を系統的に収集・評価し、ガイドラインなどの科学的根拠をもとに非薬物療法・薬物療法の妥当性を検討の上、薬物療法を提案できる能力を養うことを目的としているとホームページ上で知りました。私は現在、病棟薬剤師として臨床に関わっており、さらに高い臨床能力を身につけたいと考え、本ワークショップに参加しました。
ワークショップでは、２症例に関して、SOAP に基づき SGD 形式で症例解析を行いました。まず、各症例について問題点を挙げた後、状態評価・治療目標・治療計画に関して、プ
リセプターの先生による進行のもと検討しました。問題点の抽出と状態評価の結果を踏まえ、適切な糖尿病薬の条件は、①血糖降下作用が高い②低血糖を起こしにくい③安価である④腎機能への影響が少ない⑤体重減少作用がある⑥服用回数が少ない、等であると考えました。次に、治療目標を達成するために優先すべき事項は、患者情報や薬剤の特性を総合的に評価した上で決定され、その後の治療計画の立案に反映させるべきことを理解できました。
ワークショップでの議論を通じて、患者の病態や志向までも考慮し、総合的に薬物療法の検討を行うための思考過程をより深く学ぶことができました。また糖尿病薬は、体重の増減
や低血糖の頻度、HbA1c 低下率など、それぞれ特性が異なることを念頭に置き、個々の患者に最適な薬剤を提案するための知識も身につけることができました。さらに薬物療法だ
けではなく、運動や食事などの非薬物療法や患者教育についても検討したことで、見落としがちであった視点についても学ぶことができました。
SGD 形式は、他の先生方と議論し、多角的かつ網羅的な視点で糖尿病領域の症例解析を行うのに適していると感じました。
最後になりますが、本ワークショップに携わり懇切丁寧にご指導いただきました先生方に深く御礼申し上げます。

『症例解析＆文献評価ワークショップ 2017：2 型糖尿病』：症例解析コースに参加して所属：Chloe Pharmacy 株式会社（調剤薬局）
氏名：林 崇憲

今回高齢者薬物治療の認定薬剤師制度の研修会として、症例解析コースへ参加させていただきました。
文献評価へも申し込みをしておりましたが、仕事の都合にて不参加となってしまったことをとても残念でした。
当日を振り返ると、正直なところ重すぎると感じるほど非常に充実した研修会であったと思います。私の場
合は、割り当てられたグループにも恵まれ、ほとんどの方が積極的に発言し意見を出し合うことができたのではないでしょうか。また他の方は様々なエビデンス等よくご存知で、自分が勉強不足であることを痛感させていただきました。また、恥ずかしながら私は事前学習のウェブセミナーを当日までに全て見終えることができずに参加しましたが、それらを終えていればもっと有意義な議論をできたかもしれないと思い、もったいないことをしたと感じました。
今回は症例が糖尿病でしたが、薬局では得られないほどのデータや疾患情報があり、これまで持っていた知識だけでは、自分一人では十分に症例検討できませんでした。また今回のアプライドセラピューティクス学会の症例解析への参加が初めてのこともあり、この SOAP 作成に慣れることがなかなか大変でした。今回参加できたことにより、プロブレム立てから治療の目的を明確化、得られている情報を S/O にて整理し、A にて現状の病状・治療の状況を洗い出し、問題点の抽出、治療内容を検討、P にてモニター内容や支援内容を検討と、この SOAP に慣れることができたと思います。一度モデルを体験できたことでどのような考え方で症例に取り組むことべきかつかめた気がします。
症例に取り組む上で最も難しい、というかわからなかったのが、やはり薬剤選択でした。どうしても知っているエビデンス量が足りず、判断できかねることが多々ありました。例えば DPP-4 阻害薬、GLP-1 製剤、イ
ンスリン製剤のどれをしようすべきか選択が必要だった場合、CVD イベント発生率のエビデンスが存在する
かどうか自体わからず、どのように決定して良いかわかりませんでした。ある程度エビデンスがわかっていると、よりスムーズに進められたのでは、と思いました。しかしながら、事前にそのようなエビデンスがある文献を提示してもらっていると、治療検討にバイアスがかかりそうなので、なかなか難しいものだと感じました。
最後に事前に症例の用意から、事前に全ての症例を徹底的に検討されていたファシリテーターの皆様には感謝の言葉しかありません。想像以上にきっと大変な時間と労力のかかるものを、私たちに提供してくださったと思います。本当にありがとうございました。またこのようなレベルが高くまた薬剤師の今後の在り方を示してくださっている緒方先生をはじめとした会の皆様に心より感謝申し上げます。

『症例解析＆文献評価ワークショップ 2017：2 型糖尿病』：症例解析コースに参加して所属：なでしこ薬局
氏名：小西恵理
平成 29 年 5 月 13，14 日に渡って開催された、２型糖尿病における科学的・合理的に薬物治療を実践するためのワークショップに参加させていただきました。
２型糖尿病治療薬一つをとっても様々な種類、剤形の薬がありますが、体内に入った後の代謝・排泄はどれ一つ同じものはありません。そんな当たり前のことですが、その薬物動態を曖昧なまま科学的・合理的に処方提案することはできないとこのワークショップに参加して感じました。
例えば、腎排泄型の薬剤を内服する場合、腎障害がある患者さんでは体内薬物量がどのくらい増大するかということ、患者さんの肥満度で Cockroft-Gault 式に用いる体重に補正を加える必要があること、腎排泄型の医薬品であるが腎障害時に代謝量が変化することがあることなど学校では習ったが、現場で活かしきれていない知識を呼び起こされた感覚です。
そして、必要なデータを拾い上げ、確認体内での薬物量の動きを想像しながら処方を検討することは、薬剤師ならではの仕事。ただ、今回の講義を一度に理解して実践することは難しいとも思いましたので、同じ志をもった方たちのいるこのワークショップに再度受講したいと考えています。
１日目は主に２日目の SGD に向けた講義でしたが、SGD を行うにあたって症例を読み、SOAP 形式でまとめまる事前課題もありました。１日目に参加するまでは見えてこな
かった問題点もあったため、１日目終了後、再度 SOAP を練り直しました。個人データがかなり細かく得られていましたので、その情報を上手く簡素化し、１日目の講義を参考にしながら問題点を抽出することは難しかったです。SGD では約７名のグループに２名のプリセプターがつき、進行してくださいました。症例を読み感じたことだけではなく、科学的・合理的に発言できるかということに不安もありましたが、プリセプターの方が話の流れを読み、方向性をまとめてくださったので助かりました。症例検討では、最終的にどんな結果が導き出され提案できるかも大切ですが、科学的根拠に基づいた議論の過程が大切と感じました。それとともに、自分の考えを論理的に伝えられる力が私には不足している
ので、SGD を通して討論力を身に付けていきたい次第です。
今回、講義をしていただいた先生方、ワークショップの運営に携わった方に心より感謝
申し上げます。

症例解析＆文献評価ワークショップ 2017：2 型糖尿病：文献評価コースに参加して愛媛大学医学部附属病院
田坂 祐一
これまでに、新薬の治験データを目にする機会や、論文を読み情報提供を行う機会はありましたが、臨床論文の読み方について特に時間を設けて勉強をした訳ではなく、ただ自己流で読むばかりでした。今回、インターネットで本ワークショップの存在を知り、改めて論文の読み方を勉強する良い機会だと考え、初めて参加させていただきました。
まず、佐村先生に 2 型糖尿病の病態評価と標準薬物治療についてご講義いただきました。
普段はなかなか糖尿病治療の論文を読む機会がありませんでしたが、最新のエビデンスに基づき糖尿病治療について分かりやすく教えていただき、ガイドライン等の背景にあるさ
まざまな臨床試験の結果について勉強することができました。
文献評価コースに分かれての花井先生の講義では、効果的な文献検索の方法や統計学的解析の意味などを詳しくご講義いただきました。臨床試験のエンドポイントの設定や ITT
解析など臨床試験の解析方法とその意味、number needed to treat の考え方など知らないことばかりで、これまで何となく論文を読んでいたことを痛感し、まさに目から鱗が落ちる思いでした。1 日目の演習では無作為化比較試験の論文を読む際のポイントを分かりやすく教
えていただき、常に目の前の患者さんにどのように適応することができるかという目線で考えることの重要性を学びました。また、2 日目の SGD においては無作為化比較試験の論文を読む際のポイントを実際にディスカッションしながら考えることができ、大変充実した時間を過ごすことができました。
2 日間を通して、参加された先生方が熱心に勉強されている姿を拝見し、また時間を共にさせていただき、大変多くの刺激を受けました。本ワークショップを通して学んだことを持ち帰り、自分なりに咀嚼し、日々の業務・研究に活かしていきたいと思います。最後になりましたが、ご丁寧にご指導頂いた先生方、ワークショップの運営に携わられた方々に心より御礼申し上げます。

「症例解析＆文献評価ワークショップ 2017：糖尿病」：文献評価コースに参加して信州大学医学部附属病院 薬剤部
土屋広行
平成 29 年 5 月 13 日、14 日の 2 日間、ワークショップに参加させていただきました。私が参加した理由は、これまで文献は数多く読んできましたが、文献の読み方やポイントの押さえ方は果たしてこれで合っているのだろうか、という疑問があったからです。
初日の講義の中では、文献の検索方法から始まり、文献の構成や読むべきポイントを分かりやすく教えていただきました。その中で、最も強く印象に残ったことは、エンドポイ
ントには、指標として分かりやすい死亡、等の「ハードエンドポイント」と、恣意的に動かしやすい入院、等の「ソフトエンドポイント」がある、ということでした。確かに、診察した医師や患者の状況等によっては、必ずしも全員が入院するわけではありません。主
要評価項目として、ソフトエンドポイントを用いている文献については、その点を考慮しながら読む必要があることを強く認識しました。
2 日目のスモールグループディスカッションでは、少人数で行ったため、参加したメンバーが、自身の考えや疑問を率直に伝えやすかったのが、非常にありがたかったです。自分も、これまで文献について抱いていたいくつもの疑問点が解決しました。
課題文献を読んで、文献上では薬の効果はありそうに感じますが、実際に関わっている患者に適用出来るか、という点を再認識しようと思いました。例えば、文献で使っている薬の用量が、日本で用いられている用量と乖離していることや、薬は長期に渡って使っていくことが多いですが、文献では、追跡期間が短すぎるのではないか、という視点を持つことが大切、ということです。
私は薬剤師という立場上、文献で用いられている薬が自己注射薬であれば、患者の手技は問題ないか、ということや、金銭面から、患者にこの薬を使い続けることが適当か、といった点も考慮していこうと思います。
今回ワークショップに参加して、率直に「もっと早くこのワークショップを受けたかった」と思いました。これまで自分がいかに漫然と文献を読んでいたか、を思い知ることが出来たからです。また、自分が論文を書く際にも、参考にするべきポイントの理解が深まったと思います。
最後になりましたが、花井先生をはじめ、諸先生方、素晴らしいワークショップに参加させていただきありがとうございました。

2017.5.13-14「症例解析コース＆文献評価コース」アンケート結果＜参加者について＞
症例解析コース；1日目：23名（AT学会 15名、機構 8名）、2日目：35名（AT学会 15名、機構 20名）
文献評価コース；1日目 10名、2日目9名（両日ともAT学会からの申込者のみ）
10

Q1.参加回数について
１回
9
5

AT学会＋機構（1日目から参加）

症例コース参加回数
文献コース参加回数

２回
2
0

３回
1
0

症例コース
参加回数

5

１回

Q2.現在の勤務先について
AT学会＋機構

３回

文献コース
参加回数

回答率
35/37

0
２回

病院
18

保険薬局
17

大学関係
0

学生
0

無回答
2

病院

保険薬局

大学関係

学生

無回答

Q3. 現在の職場の勤務年数について
AT学会＋機構
１-５年
18

６－１０年
10

１０年以上
8

無回答
1

回答率
36/37

６－１０年

１０年以上

無回答

まったくよくない
1

よくない
0

ふつう
10

よかった
13

とてもよかった9

まったくよくない

よくない

ふつう

よかった

とてもよかった

よくない
0

ふつう
13

よかった
15

とてもよかった6

まったくよくない

よくない

ふつう

よかった

とてもよかった

まったくよくない
1

よくない
2

ふつう
7

よかった
14

とてもよかった
10

20
0

20
0
１-５年

＜本ワークショップの内容について＞
Q4. 開催時期について
AT学会＋機構（コメント）
20
ちょうど良い
5月は学会が重複している
日本老年学会との重複が 0
残念でした。

Q5. プログラムの総時間について
AT学会＋機構
まったくよくない1（コメント）
20
ちょうど良い102日間は辛い

無回答
4

回答率
33/37

無回答

無回答
2

回答率
35/37

0

Q6. 開催場所について
AT学会＋機構

無回答

無回答
2

回答率
34/37

（コメント）
石川県なので東京は遠いが駅の近くで良いビルに入ってからが分かりにくい。一階で待っている人の場所が毎回違う。
東京は遠い
20
10
0
まったくよくないQ7. 内容に対して参加費について
AT学会＋機構
まったくよくない1
20（コメント）
高い
10
良い

よくない

ふつう

よかった

とてもよかった

よくない
5

ふつう
12

よかった
12

とてもよかった
4

よくない

ふつう

よかった

とてもよかった

無回答

無回答
3

0
まったくよくない

無回答

回答率
34/37

まったくよくない

よくない

ふつう

よかった

とてもよかった

無回答

Q8.本ワークショップを知った情報源について
情報源
アプライドセラピューティクス学会
アプライドセラのメールと友達（塚本さん）のFB

Q9.参加の動機について
動機
医療薬学会の認定薬剤師を取得する為認定のため、学習のため

学会、機構からのメール

かかりつけ薬剤師として患者さんのために薬学的管理指導を行いたい
自身の薬物治療学評価能力に自信がなかったので
薬物治療のスキルを挙げようと考えたため症例解析について興味があった
EBM実践について学びたかったため
文献の勉強会（院内）を控えていたため
文献の読み方につて学びたいと思った。
薬物動態について詳しく知りたかった
薬物動態について詳しく知りたかった。知識不足。
門前の先生（Dr.)が糖尿病の専門医のため以前、症例解析コースを受講したためもう一方も受けたいと思ったため
SOAPの書き方を学びたい
勉強したい。日々のカルテ記載に迷走中
学習スキルアップアプセラに興味があった
高齢者薬物治療認定目指す
高齢者薬物治療認定薬剤師を目指す
高齢者薬物治療認定を取りたいと思っているので認定をとるため必要WS、アプセラの講義
今後必要なスキルだと思う
今後必要な知識で身に着けたいと思ったから知識を得るため糖尿病についてtotalで勉強したかった
ポリファーマシー問題
薬物動態の理解向上

学会からのメール
学会からの連絡
学会ホームページ
研修センターのホームページ
日病薬のHp
ホームページ （2名）
インターネット
職場での案内知人との会話同僚からの紹介
紹介
薬物治療塾
東邦未来
薬局共創未来e-ラーニング
FB
PeatixPeatixno広告
インターネット
高齢者薬物治療専門認定薬剤師
東邦のサイト東邦未来
メール
メール
薬局共創未来人財育成機構
薬局共創未来人財育成機構メール
Q10.参加コースについて
AT学会＋機構

症例解析コー
29

文献評価コー
8

回答率
37/37

文献評価
コース
22% 症例解析コース
78%

Q11.講義内容について
まったくよくない
よくない
ふつう
症例解析コース
1
2
0
文献評価コース0
0
1（コメント）
2型糖尿病について基礎から学べて分かりやすかった。
自分とは違う視点で評価をしている人の意見を聞けて参考になった。
全体的な治療が学べて助かりました。まとまっていてわかりやすかったです。
AT学会＋機構（1日目から参加）

よかった
2
4

とてもよかった
6
2

無回答
4
1

回答率
11/15
7/8

10
症例解析コース

5

文献評価コース0
まったくよくない

よくない

ふつう

よかった

とてもよかった

無回答

ふつう
3

よかった
6

とてもよかった
6

よくない

ふつう

よかった

とてもよかった

よくない
0

ふつう
1

よかった
1

とてもよかった
5

よくない

ふつう

よかった

とてもよかった

Q12.症例解析コースの演習、SGDについて
AT学会＋機構
まったくよくない
よくない
症例解析（演習・SGD）
1
2（コメント）
応用するには程遠い。
とても！とても！役立ちました。
役に立った
薬物動態から患者に適した薬剤を考える知識が深まった。

無回答
12

回答率
18/30

20
0
まったくよくないQ13.文献評価コースの演習、SGDについて
AT学会
まったくよくない
文献（演習・SGD）
1（コメント）
10

無回答

無回答
0

5
0
まったくよくない

無回答

回答率
8/8

まったくよくない

Q14.事前資料の配布について
AT学会＋機構
まったくよくない
症例解析コース
1
文献評価コース
1（コメント）
進め方がいまいち分からなかった。
課題が少し多かった
直前であわてた 20

よくない

ふつう

よかった

とてもよかった

よくない
1
1

ふつう
8
2

よかった
12
4

とてもよかった
3
0

無回答

無回答
4
0

回答率
25/29
8/8

症例解析コース

10

文献評価コース0
まったくよくない

よくない

Q15.事前配布資料の送付時期について
AT学会＋機構
遅すぎる
症例解析コース
5
文献評価コース
2（コメント）
もっと前に送って欲しかった。

ふつう

適切
15
6

よかった

早すぎる
2
0

とてもよかった

無回答

無回答
1
0

回答率
23/29
8/8

20
症例解析コース

10

文献評価コース

0
遅すぎる

適切

早すぎる

無回答

Q16.事前配布資料の予習の程度について

AT学会＋機構
まったくよくない
よくない
症例解析コース
3
9
文献評価コース
2
1（コメント）
あまりできませんでした。
症例解析の予習は行ったが薬物動態は行えなかった。

ふつう
6
3

よかった
3
2

とてもよかった
1
0

無回答
7
0

回答率
22/29
8/8

10
症例解析コース

5

文献評価コース0
まったくよくない

よくない

Q17.コースの内容について
AT学会＋機構
まったくよくない
症例解析コース
0
文献評価コース
0（コメント）
基礎から応用まで幅広く分かりやすかった。
もっと多作の方が身に付くと感じました。
分けなくてもよかったのでは？
10
幅が広い

ふつう

よくない
1
0

よかった

ふつう
6
0

とてもよかった

よかった
9
5

無回答

とてもよかった
7
3

無回答
6
0

回答率
23/29
8/8

症例解析コース

5

文献評価コース0
まったくよくないQ18.コースの難易度について
AT学会＋機構
症例解析コース
文献評価コース（コメント）

よくない

とても簡単
1
0

ふつう

やや簡単
4
0

よかった

ちょうどよい14
4

とてもよかった

やや難しい
5
2

無回答

とても難しい
4
0

無回答
1
2

回答率
28/29
6/8

20

症例解析コース

10

文献評価コース

0
とても簡単

やや簡単

Q19.進行方法、時間配分について
AT学会＋機構
まったくよくない
症例解析コース
1
文献評価コース
0（コメント）
20
長いちょうどよい

よくない
1
0

やや難しい

とても難しい

ふつう
15
3

よかった
6
4

無回答

とてもよかった
3
1

無回答
3
0

回答率
26/29
8/8

症例解析コース

10

文献評価コース0
まったくよくない

よくない

ふつう

よかった

とてもよかった

無回答

Q20. スタッフの態度について
AT学会＋機構
まったくよくない両コース
2（コメント）
会場への案内が分かりにくかった。
30
良い

よくない
0

ふつう
0

まったくよくない

よくない

ふつう

まったくよくない
1
0

よくない
1
0

ふつう
1
0

よかった
10

とてもよかった
22

無回答
2

回答率
34/37

20
10
0

Q21.講師の能力について
AT学会＋機構
症例解析コース
文献評価コース（コメント）
分かりやすかったです。
15
良い

よかった

とてもよかった

よかった10
2

とてもよかった
14
6

10

無回答

無回答
2
0

回答率
27/29
8/8

症例解析コース

5

文献評価コース0
まったくよくない

よくない

ふつう

よかった

Q22. コースを終えて日常業務や教育に活用できる内容であったか
まったく活用でAT学会＋機構
きない
活用出来ない どちらでもない
症例解析コース
1
2
1
文献評価コース0
0
0（コメント）
20

とてもよかった

活用できる
17
3

無回答

とても活用でき
る
8
5

無回答
0
0

回答率
29/29
8/8

15
10
5
0

症例解析コース
文献評価コース2017.5.13-14「症例解析コース＆文献評価コース」アンケート結果（AT 学会参加者分）

アンケート_裏面（自由記載）
症例解析コース

文献評価コース

今回のワークショップで新たに得られた知識があればお教え下さい。

症例解析

目標やリスクの評価

SOAP

SOAP

note の作成により情報と整理する方法

SOAP 形式で患者ごと ploblem list 毎にまとめることで、合理的な薬物治療が行えることがわかった。
SOAP 形式での記述を通して、患者について理詰めで把握していくことが出来るようになった。
薬物動態

薬物動態から投与量を考慮することの重要性。
尿中未変化体排泄率の捉え方。
コンパートメントモデルは必要ないなど。
パラメータの特徴付。
DM 薬の体内動態。

治療薬

DM 薬の特徴について知れた。
糖尿病治療薬の特徴
SGLT-2 阻害剤での心血管イベント減少

疾患知識インスリン抵抗性の評価
HbA1c と貧血の関係

検査値

検査データの見方と見分け方(ex eGFR クレアチニン ～）文献評価コ

文献の構成、読み取り方、統計の理解。

ース全般

文献の評価のポイント
文献の読むポイント、まとめ方、EBM、統計
どのようなバックグラウンドで示されたデータなのかを考えることが大切だと初めて知りました。
エンドポイントの種類によっても考えて文献を読む必要があると知りました。
エンドポイントはハードとソフトがある。
ITT 解析
課題文献の結果。
中間解析について。
EBM 実践において論文の内容を常に自分の患者さんに適応できるか考えながら読んでいく必要があること。
論文同士を比較すること。
論文の統計の見方と考え方を知る事が出来ました。

2017.5.13-14「症例解析コース＆文献評価コース」アンケート結果（AT 学会参加者分）

文献評価コース

症例解析コース

今回のワークショップで学びが深まったことがあればお教え下さい。

症例解析

科学的に論理的に症例を整理すること全般A)評価 アセスメントの具体的な方法
EBM に基づいた治療選択をしていること。
患者把握の方法や、DM の知識。
合理的な薬物治療について知識が深まった。
薬物について多角的に考える必要がある。
各治療薬の特徴

薬物動態

糖尿病の薬の選び方。代謝経路～の薬の選び方。
薬物動態の考え方は思ったより単純だったが、表現式の意味はしっかり理解しないと動態を推測することはできないと思いました。
薬物動態の復習が出来ました。
CL の特徴付から臨床適応法。
PK

文献評価

細部の読み取りの仕方についても学べた。
ソフトエンドポイントとハードエンドポイントの理解について。
統計解析の方法について
文献には多くの情報があり、評価や考えることがいっぱいあること。
文献の評価のポイント
論文の付録にも目を通さないといけないことが分かりました。
論文を読む上でのポイント
EBM 実践において論文の内容を常に自分の患者さんに適応できるか考えながら読んでいく必要があること。
論文同士を比較すること。

2017.5.13-14「症例解析コース＆文献評価コース」アンケート結果（AT 学会参加者分）

文献評価コース

症例解析コース

今回のワークショップで理解できなかったこと、または理解不十分だったことがあればお教え下さい。

エビデンスの理解と記憶
ガイドライン
薬物動態

緒方先生の講義についていけない部分があった。
腎排泄型薬物を経口投与したときの CL
表現式のたて方は復習しないと、一回では理解できませんでした。
薬剤の動態に関する事項
薬理動態について式を立てるところは理解できたが、それを当てはめて評価するところが全く理解できていない。回答を見ても分からなかった。

文献評価

文献情報だけではプロトコールの詳細までは分からないこともあるので、全般

NEGM では Appemdixya プロトコールを併せて読む必要な場合もありました。
プロトコールの内容についてはもう少し理解が必要だと感じました。
文献内容に対する評価が力不足であまりできなかった。（症例への適応）
無作為化試験以外の試験の論文での読み方で注意すべき点。
NTT（必要治療数）
論文を読むときのみならず、書く際にも参考になるワークショップでした。

統計調べる論文に対して、統計の方法と目的が合っているのか、理解不十分と考えます。
統計
統計学（使う側の視点で）特になし2017.5.13-14「症例解析コース＆文献評価コース」アンケート結果（AT 学会参加者分）

症例解析コース

文献評価コース

2～4 で記載していただいたことを振り返り、今後、何を重点的に学ぶ必要があるとかんがえていらっしゃいますか？ 今のお気持ちをお教え下さい。

薬物動態

薬物動態については、もっと学ぶべきだと思いました。
薬物動態に基づく相互作用薬
薬物動態を学びなおそうと思った。
薬物動態を基にした症例解析について
PK/PD
症例を重ねて使いこなせるようになりたい。
薬物動態への理解を深めていきたい。

処方解析・処方された薬についてだけでなく、患者さんの背景、今後の QOL、ADL 改善

提案などを考えた上での処方プランの提案など。

検査値

検査値の読解力をつけたい。

文献

文献を読む時間をつくる。
文献の読む数をこなすこと
まずは、月に一度くらいのペースで英語の文献を読んで、文献からの情報収集、評価に慣れていきたい。

統計

統計解析を少しずつ勉強したい。
論文検索から批判的吟味することと数をこなす。
統計学的な部分
統計をしっかり学びたいと感じた。
試験と統計について学ぶ必要があると考えます。
より統計方法や背景に注意しながら文献を読む必要があるので、もって統計について知識を深める必要があると思いました。

案内

1 日目の朝に早く来過ぎて入場する方法が分からなかった。
入場には ID カードが必要で、12:30～配布が始まることは案内文に載っていなかったので次回は気を付けてほしいです。

感想

全てにおいて勉強不足。
自分の力不足を感じました。

2017.5.13-14「症例解析コース＆文献評価コース」アンケート結果（AT 学会参加者分）

症例解析コース

文献評価コース

本ワークショップで今後取り組んでもらいたいこと、本ワークショップまたは本学会に関してお気付きになられたことがありましたら、なんでも書いてください。

テーマ

感染症の症例を取り上げて欲しい。
パーキンソン病のくすりについて同じようなことをやりたいです。
薬物動態もやりたかったので別々に日取りがあるとよかったです。

運営

ワークショップは非常に素晴らしかったのですが、適度に休憩を入れてもらえるとありがたかったです。
途中で集中力を欠いてしまいました…
ただ、内容はめからうろこが落ちるくらい素晴らしかったです。

参加費

大変勉強になりました。
参加費がもう少し安ければさらに参加しやすくなるのにと思います。

感想

2 日間ていねいに指導いただきありがとうございました。
緒方先生、入れて頂きありがとうございました。
小川先生がいらっしゃったのでびっくりしました！
薬治の後輩にも敢えて嬉しかったです。お金があれば飲み会にも行きたかった。またお会いしましたら宜しくお願いします。お嬢♡
特になし。

2017.5.13-14「症例解析コース＆文献評価コース」アンケート結果（機構参加者分）
アンケート_裏面（自由記載）
今回のワークショップで新たに得られた知識があればお教え下さい。

SOAP

薬物動態

治療薬

処方提案
その他

SOAP の記入
Ccr の求め方（クレアチニン+0.2）←肥満時の補正体重の求め方
プロブレムリスト→SOAP への展開
腎機能保護、CV イベント発症抑制のための処方提案を非薬物療法の方法
客観的に他医療者に伝わりやすい書き方を学べた 。
ディスカッションする際の進め方、情報整理の方法。記録の書き方
薬物動態学と検査値評価
処方提案に薬物動態も絡めて観察すること
薬物動態の活かし方
腎機能に応じた薬物動態に関連して投与量が適切かを判断、検討
クリアランスの計算。使い方
DB 治療薬の適用の評価方法
食事療法、運動療法、さらに個々の症例にあった薬剤の選択
処方の設計が出来たこと
病院薬剤師と薬局薬剤師の発想の違いがありました

今回のワークショップで学びが深まったことがあればお教え下さい。
薬物動態学の応用方向性の理解が深まりました
薬物動態だけではなく非薬物治療に対して患者様とどうアプローチしてケ アプランを
薬物動態立て、目標に向かうか
薬物動態について
薬物動態の理解、使い方
効果、副作用を評価する指標
アセスメン ト
リスク評価の重要性について学びが深まった
治療の目的・目標として、CV イベントを減らす
治療目標
エビデンス 糖尿病薬のエビデンス
SOAP の記入
SOAP
添付文書をうのみにしない
その他
今回のワークショップで理解できなかったこと、または理解不十分だったことがあればお教え下さい。
エビデンスを検討した薬物治療評価が出来ていない
各薬剤のエビデンス 使えるエビデンスの整理が足りないと感じました
評価指標
効果、副作用を評価する指標
情報
新薬に関して特に副作用や有害事象の情報チェック
臓器障害時 腎機能低下時の薬剤選択の基準
薬物動態について
薬物動態の計算方法
薬物動態
薬物動態を利用して医薬品の使用が適正かどうか判断する方法
緒方先生の講義が難しかったです。継続的に復習し、再度、講義を受けたいと思いま
した
エビデンス

今後、何を重点的に学ぶ必要があると考えていらっしゃいますか？ 今のお気持ちをお教え下さい。

エビデンス

薬物動態

ポリファーマシー問題で提案するためのエビデンス
エビデンス評価。薬物動態の知識
ガイドライン、リスク分類、同効薬の使い分け
文献の読み方。まとめ方
症例検討、検査値
クリアランスなどの成り立ちはわかったが、どう計算したらいいか良く分から ない
薬物体内動態
薬物動態学の臨床適応
薬物動態について、日常業務に落とし込めるような能力 薬物動態のさらなる理解その他

効果、副作用を評価する指標（気持ち）患者、他職種、医師への伝え方を整理して行えるようになりたい

本ワークショップで今後取り組んでもらいたいこと、本ワークショップまたは本学会に関してお気付きになられ たことがありましたら、なんでも書いてください。
希望テーマ
感想
気付き
希望

脂質異常症
医師や他職種と連携したポリファーマシー対策
2 年目はかなり難しい内容になったと感じました
科学的根拠に基づいた処方提案を行う
薬物に対応する主要エビデンスを参加者に伝えてくれるような配慮（この 薬剤を選ぶのは「〇〇study」の結果からです）等があると良いと思いました