様式第４号（第７条関係）

簡易な所得見込額の申立書【家計急変者】

ひとり親世帯以外用〇「低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金（ひとり親世帯以外分）申請書」と一緒にご提出ください。
〇下記にある【要件１】及び【要件２】の両方を満たす場合に支給の対象となります。

①

下記にチェック（☑）してください。

□ 食費等物価高騰の影響により、収入が減少しました。
→【要件１】①にチェックが入っていること。
※申請者（（５）で所得が高い方）が食費等の物価高騰の影響で、収入が減少した場合にチェックしてください。

②－１

申請者の令和５年１月以降の任意の月の収入（１ヶ月）の内訳及びその合計額をご記入ください。
令和年月

注意事項円

給与収入【Ａ】※給与収入がある場合にご記入ください。
※給与明細書などの収入額が分かる書類をご提出ください。

収入円

事業収入又は不動産収入【Ｂ】※事業収入又は不動産収入がある場合にご記入ください。
※帳簿などの収入額が分かる書類をご提出ください。

円

年金収入【Ｃ】※公的年金収入（非課税除く）がある場合にご記入ください。
※年金決定通知書、年金額改定通知書などの支給額が分かる書類をご提出ください。

円

収入合計額【Ａ＋Ｂ＋Ｃ】【Ａ】～【Ｃ】の収入額の合計額をご記入ください。

※複数の職に就いている方は、全ての収入について記入してください。

×12※上記以外の収入については記載不要です。

③－１

申請者の収入合計額を 12 倍した金額をご記入ください。
円

年間収入見込額（申請者）②－２

配偶者等の令和５年１月以降の任意の月の収入（１ヶ月）の内訳及びその合計額をご記入ください。
令和年月（基本的に②申請者と同じ「年月」としてください）

注意事項

円

給与収入【Ａ】※給与収入がある場合にご記入ください。
※給与明細書などの収入額が分かる書類をご提出ください。

収入円

事業収入又は不動産収入【Ｂ】※事業収入又は不動産収入がある場合にご記入ください。
※帳簿などの収入額が分かる書類をご提出ください。

円

年金収入【Ｃ】※公的年金収入（非課税除く）がある場合にご記入ください。
※年金決定通知書、年金額改定通知書などの支給額が分かる書類をご提出ください。

円

収入合計額【Ａ＋Ｂ＋Ｃ】【Ａ】～【Ｃ】の収入額の合計額をご記入ください。

※複数の職に就いている方は、全ての収入について記入してください。

×12※上記以外の収入については記載不要です。

③－２

配偶者等の収入合計額を 12 倍した金額をご記入ください。
円

年間収入見込額（配偶者等）

世帯の人数（注）

非課税相当収入限度額（注）世帯人数は、以下の合計人数です。

２人

１３７．８万円

３人

１６８．０万円

４人

２０９．７万円

５人

２４９．７万円

・申請者本人・同一生計配偶者（前年の収入金額 103 万円以下の者）・扶養親族（16 歳未満の者も含む）→【要件２】申請者について、③－１年間収入見込額が ④非課税相当収入限度額以下であること。
※表面の【要件２】を満たさない場合でも、「簡易な所得見込額申立書」の要件を満たすことにより支給の対象となる場合があります。

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④ 【要件２】に該当するか確認してください。
（１）以下のフローチャートにより、要件２を確認してください。
（１）申請者及び配偶者等それぞれの③の年間収入見込額をご記入ください。
収入(申請者)収入額(配偶者等)収入額円円（２）（１）年間収入見込額のうち、給与収入にかかる給与所得控除の見込額（12 ヶ月分）をご記入ください。
控除(申請者)給与所得控除額円(配偶者等)給与所得控除額円

給与所得控除①Ａの額のうち給与収入分が 162.5 万円以下

※右の算定式により控除額を計算②Ａの額のうち給与収入分が 162.5 万円超 180 万円以下のうえ、ご記入ください。

③Ａの額のうち給与収入分が 180 万円超 360 万円以下→

給与収入分×30％＋８万円⑤Ａの額のうち給与収入分が 360 万円超 660 万円以下→

給与収入分×20％＋44 万円

→

55 万円
→

給与収入分×40％－10 万円（３）（１）年間収入見込額のうち、事業収入、不動産収入にかかる必要経費の見込額（12 ヶ月分）をご記入ください。
控除(申請者)事業収入等の経費円(配偶者等)事業収入等の経費円①事業収入又は不動産収入を記入した方は、当該収入のために要した経費の 12 ヶ月相当額をご記入ください。

事業収入等の経費②帳簿等の上記の経費がわかる書類をご提出ください。

（４）（１）年間収入見込額のうち、公的年金等収入にかかる公的年金等控除の見込額（12 ヶ月分）をご記入ください。
控除(申請者)公的年金等控除円

公的年金等控除（65 歳未満の方）

公的年金等収入分→(配偶者等)公的年金等控除→※右の算定式より控除額を計算の：60 万円以下

うえ、ご記入ください。

：60 万円超 130 万円未満

円

控除額

公的年金等収入分の全額
→

60 万円

：130 万円以上 410 万円未満→

公的年金等収入分×0.25＋27 万５千円

：410 万円以上 770 万円未満→

公的年金等収入分×0.15＋68 万５千円

（65 歳以上の方）

公的年金等収入分：110 万円以下

→

→

控除額

公的年金等収入分の金額：110 万円超 330 万円未満→

110 万円：330 万円以上 410 万円未満→

公的年金等収入分×0.25＋27 万５千円

：410 万円以上 770 万円未満→

公的年金等収入分×0.15＋68 万５千円

（５）年間所得見込額を計算のうえ、ご記入ください。（５）＝（１）－（（２）＋（３）＋（４））
所得見込(申請者)年間所得見込額円(配偶者等)年間所得見込額円（６）申請者の方が（５）の金額が高いことを確認し、申請者の申請時点の世帯状況に応じた非課税所得限度額をご記入ください。
非課税相当額(申請者)非課税所得限度額円※「申請者」と「配偶者等」の（５）年間所得見込額を比べ、申請者の方が高いことを確認してください。また、申請者について非課税所得限度額を記入してください。

〈早見表〉
世帯の人数

非課税所得限度額※限度額は右の早見表から、申請時点の申請者についての「世帯の人数」にあてはまる金額を記入してください。

２人

８２．８万円※世帯人数は、「申請者本人」「同一生計配偶者（所得金額 48 万円以下の者）」「扶養親族（16 歳未満の者を含む）」

３人

１１０．８万円の合計人数です。

４人

１３８．８万円※申請者が申請時点で、障害者、未成年者、寡婦、ひとり親の場合は、非課税所得限度額は 135 万円としてください。

５人

１６６．８万円→【要件２】申請者（所得が高い方）の（５）年間所得見込額が（６）非課税所得限度額以下であること。

【確認事項】（各項目のチェック欄（□）に「✔」を入れて頂き、氏名をご記入ください。）□□ 【所得要件】に該当します。

収入額が分かる書類（給与明細書や年金額改定通知書等）を提出しています。

（注）収入が０円の場合は、別途、自身の収入の状況等の詳細について記載した申立書の提出を求める場合があります。

□ 控除額が分かる書類（帳簿等）を提出しています。（前ページのＢ欄に記入した場合のみ）□ 今後１年間に収入の多い時期がある、臨時の収入がある時期があるなどの事情により、今後１年間の所得見込額が非課税所得限度額を上回ることが明らかであるものではありません。
□ 給付金の支給要件の該当性等を審査等するため、市区町村等が必要な住民基本台帳情報や税情報、公的年金情報等の公簿等の確認を行うことや必要な資料の提供を他の行政機関等に求める・提供することに同意します。
□ 本申立の内容に相違ありません。
年月日
申請者氏名
配偶者等氏名