2024 年度

実務能力認定試験
受験のご案内実務能力認定試験は医療の分野における実務能力を認定する全国共通の試験です。

全国医療福祉教育協会とは？

医療現場の求める人材の育成・認定

日々、変動する医療・福祉の分野において時代の求める人材の育成・認定を行います

教育・育成現場

医療現場

少子高齢社会を迎えるわが国は、医療福祉政策

実務能力認定試験の 早 急 な 拡 充 と施策がなされ、社会全体が医療・福祉従事者を必要とする状況になっています。また、医療関連機関や福祉関連施設はもちろん、他業種にわたっても医療や福祉の知識、技能をもった人材が必要とされる時代へと変化を遂げています。
そこで、「時代の求める人材の育成・認定を行うこと」を目的として、日々変動する医療・福祉関連機関に教育の現場から輩出される人材がきちんと対応できるよう、医療機関事務局、医療系学術機関及び人材紹介業などより多くの賛同を得て、2003 ( 平成15 ) 年に「全国医療福祉教育協会」が設立されました。
当協会は医療関連や福祉関連でのIT化、そしてサービス業として大きく変わりゆく現場に対応した人材を育成し、その能力を認定するために「実務能力認定試験」を実施しております。
これにより、時代の求める人材をより多く輩出し、さらに教育レベル及び現場のヒューマンスキルの向上に全力を尽くしております。また、業界・学術研究や研究発表等の場を設け、広く現場に対しても啓蒙活動を行っております。
医療従事者を目指す学習中の方、さらには現従事者の方に広く当協会の趣旨をご理解いただき、より多くの方が実務能力認定試験に合格し、医療業界でご活躍いただくことを心よりお祈り申し上げます。

実施試験
医科２級医療事務実務能力認定試験 医療事務OA実務能力認定試験※
電子カルテオペレーション実務能力認定試験※
２級医療秘書実務能力認定試験
第１回

試験日 2024年6月16日（日）

第１回

試験日 2024年8月25日（日）

第2 回

試験日 2024年11月17日（日）

第2 回

試験日 2024年11月23日（ 祝・土）

第3 回

試験日 2025年3月9日（日）

第3 回

試験日 2025年3月20日（ 祝・木）

医師事務作業補助者実務能力認定試験
第１回

試験日 2024年6月23日（日）

第2 回

試験日 2024年10月6日（日）

第3 回

試験日 2025年3月16日（日）受験料

一般受験：7,700円（税込）※ソフトダウンロード版は10,000円（税込）

団体受験：7,200円（税込）

特定非営 利 活 動 法 人 職 業 技 能 専 門 教 育 研 究 機 構 認 定

ＴＥＬ：03-5925-6548 MAIL：info@iryou-shikaku.jp
URL：https://www.iryou-shikaku.jp

20240308

試験日程・試験時間
2024年6月1日現在実施されている法令等に対応する試験となります。なお、医科2級医療事務実務能力認定試験、2級医療秘書実務能力認定試験の第1回試験に限り、2023年4月1日現在実施されている法令等に対応する試験も選択可能です。都合により一部日程が変更となる可能性がございます。
最新情報は当協会公式サイトでご確認ください。在宅受験の場合、実施時間帯は指定しておりません。
医科 2級 医 療事務実務能力認定試験

10：00〜12：00

医療事務OA実務能力認定試験

10：00〜11：30※

2級 医 療 秘 書実務能力認定試験

13：30〜15：10

電 子カルテオペレーション実 務 能 力 認 定 試 験

13：30〜15：00※

試験日

出願期間

合否発送予定日※受験者が多い場合、他の時間帯で実施することがございます。
試験日

出願期間

合否発送予定日

第1回

2024年6月16日（日） 2024年4月1日（月）〜 5月16日（木）第2回

2024年11月17日（日） 2024年9月6日（金）〜10月17日（木） 2025年 1月8日（水）第1回

2024年8月25日（日） 2024年6月3日（月）〜7月24日（水）第3回

2025年3月9日（日）

第2回

2024年11月23日（祝・土） 2024年9月6日（金）〜10月17日（木） 2025年1月8日（水）第3回

2025年3月20日（祝・木） 2025年1月7日（火）〜2月13日（木）2025年1月7日（火）〜2月13日（木）医師 事 務作業補助者実務能力認定試験
試験日

出願期間

2024年8月1日（水）2025年5月7日（水）2024年10月2日（水）2025年5月7日（水）10：00〜12：00
合否発送予定日

第1回

2024年6月23日（日） 2024年4月1日（月）〜5月16日（木） 2024年8月1日（水）第2回（金）〜9月5日（木） 2024年11月13日（水）2024年10月6日（日） 2024年7月25日

第3回

2025年3月16日（日） 2025年1月7日（火）〜2月13日（木） 2025年5月7日（水）受験資格設けておりません。どの試験からでも受験できます。

試験会場
一般受験の方は在宅受験となります。団体受験の方は原則としてお申し込みされた認定機関が試験会場となります。（会場受験）ただし受講形態によっては上記によらないこともございますので、詳細は認定機関へお問い合わせください。

ただし、在宅受験の試験問題送付先は日本国内に限ります。
医療事務OA実務能力認定試験、電子カルテオペレーション実務能力認定試験を在宅 受 験 で 受 験 する 場 合 はご 自 宅 にインターネット 接 続 され たWindowsPC（Windows10もしくは11）が必要です。

団体受験

受験料（１試験あたり）

教育機関、医療機関、企業等の団体でご受験される場合、団体受験のしくみをご利用いただくことができます。詳細は当協会へお問い合わせください。

一般受験
団体受験

7,700円（税込）※ソフトダウンロード版は10,000円（税込）
7,200円（税込）

受験申込から合否発表までの流れ
医療事務OA実務能力認定試験、および電子カルテオペレーション実務能力認定試験の一般受験については一部流れが異なりますので、当協会サイトをご確認ください。

在宅受験

会場受験

受 験 申 込（インターネットか郵送のいずれかでお申込みいただけます。）

受験申込

インターネットからのお申し込み

認定機関からの案内に沿ってお申し込みください。

当協会公式サイトの受験申込ページに必要事項をご入力いただき、出願期間最終日までにお申し込みください。

郵送によるお申し込み
受験願書に必要事項をご記入いただき、出願期間最終日までに当協会に到着するように下記送付先へお送りください。郵便事情等による遅延や切手の貼り忘れ・切手料金不足の場合は受け取ることができません。
【送付先】〒160-0023 東京都新宿区西新宿7-8-10
全国医療福祉教育協会 宛

オークラヤビル5F

受験料のお支払い

受験料のお支払い

受験料は出願期間最終日までに受験申込者本人の名義で下記振込先に銀行振込でお支払いください。

認定機関からの案内に沿ってお支払いください。

【振込先】三菱UFJ銀行 新宿西支店 普通 1607411 検定事務局※振込手数料はご負担願います。
※受験料に関しては、金融機関より発行される振込明細書をもって領収書に代えさせていただきます。

申込完了

出願期間内の受験申込と受験料のお支払いをもって出願完了となります。出願完了後は、試験が開催されない場合を除き、理由のいかんを問わず、出願内容の変更、受験料の返金、および次回以降への繰り越しはできません。

受験票到着（試験の約1週間前）
受験申込時にご記入いただいたご住所に、受験票を試験ごとに普通郵便で送付致します。 注意事項等をご確認ください。 試験５日前になっても受験票が到着しない場合は当協会へお問い合わせください。受験票未着により受験できなかった場合でも受験料の返金はできません。

試験問題用紙等到着
試験日の前々日に到着するように、問題用紙、解答用紙等を特定記録郵便（ポスト投函）でお送り致します。

受験

受験・答案返送認定機関の会場でご受験いただきます。
問題用紙と解答用紙は試験会場で回収します。

受験票・受験手順の案内に沿ってご受験ください。試験終了後は、試験日の翌営業日までに問題用紙、解答用紙を書留でご返送ください。

合否発送
受験申込時にご記入いただいたご住所に、合否通知を試験ごとに普通郵便で送付致します。合格者には全国医療福祉教育協会、および特定非営利活動法人
職業技能専門教育研究機構による合格証書を発行し、同封致します。合否発送予定日から10 営業日過ぎても合否通知が到着しない場合は当協会へお問い合わせください。 採点基準は非公開です。また、合否や得点等試験結果に関するお問い合わせには一切応じられません。

2医科2級医療事務実務能力認定試験
医科2級医療事務実務能力認定試験とは？

試験概要

現行の医療保険制度において、診療報酬請求事務従事者は医療保険制度、診療報酬支払制度に精通していることが求められています。
診療報酬算定や請求業務は、医療機関において収入に直結する重要な業務です。
最近では診療報酬明細書（レセプト）の開示の動きも活発になっており、医療費へのコスト意識が高まっているといえます。

学科問題（マークシート）：20問
実技問題（診療報酬明細書作成）： 2問

試験時間120分

持ち込み

医科点数表、参考書、ノート等の資料、電卓

出題内容

そのような中で診療報酬請求の誤算定があってはならず、より精度の高い請求実務能力が必要とされています。
医科2級医療事務実務能力認定試験は、診療報酬明細書作成技能を含む診療報酬請求に関する知識、医療関連法規に関する知識を客観的に判断するものです。

試験問題例

試験形式

学科問題

医療関連法規に関する知識
診療報酬請求に関する知識：10問
：10問

実技問題

診療報酬明細書作成※外来1問・入院1問

： 2問

合格基準

原則として、正答率6割以上を合格としています。
ただし、問題の難易度等により変動する場合があります。

合 格 率

おおむね60％から80％

2023年度試験として、実際に出題された問題です。

学科問題
健康保険法について、正しいものを次の中から1つ選びなさい。
a. 保険医療機関は療養の給付に関し、厚生労働大臣の指導を受けなければならない。
b. 保険医療機関は療養の給付に関し、国保連合会の指導を受けなければならない。
c. 保険医療機関は療養の給付に関し、審査支払機関の指導を受けなければならない。
d. 保険医療機関は療養の給付に関し、都道府県知事の指導を受けなければならない。

2023年度第2回試験問題

正答：a

2級医療秘書実務能力認定試験
2級医療秘書実務能力認定試験とは？

試験概要

これからの医療現場で求められるのは、すべての医療従事者による患者様の立場に立った接遇です。
スタッフの応対の良し悪しで患者様の気持ちが大きく左右された
り、スタッフの何気ない言葉や態度によって力づけられたり、反 対に傷ついたりもします。
患者様やご家族が真に何を求めているのかを感じ取り、応えることが本来の患者接遇といえます。

試験形式

学科問題（マークシート）
実技問題（診療報酬明細書作成）

試験時間90分（学科30分・実技60分）※学科答案回収10分

持ち込み

学科問題
実技問題

持ち込み不可医科点数表、参考書、ノート等の資料、電卓

学科問題

医療秘書に関する知識
医療関連法規に関する知識
医学基礎に関する知識

実技問題

診療報酬明細書作成： 1問※外来・上書き（頭書き）1設問・穴埋め25設問

出題内容

患者様に対するサービスの向上が重要視される中、窓口業務等で求められる患者接遇や院内コミュニケーション能力を兼ね備え、医学知識や診療報酬請求実務能力の高い人材のニーズが高まっています。
2級医療秘書実務能力認定試験は、医療事務スタッフとしての医：30問
： 1問

：10問
：10問
：10問

合格基準

原則として、正答率6割以上を合格としています。
ただし、問題の難易度等により変動する場合があります。

合 格 率

おおむね60％から80％

療事務実務能力だけではなく、医学基礎や医療関連法規に関する知識、患者接遇や院内コミュニケーション能力を含めた医療秘書実務能力を客観的に判断するものです。

試験問題例

2023年度試験として、実際に出題された問題です。

学科問題
小児患者への応対として、不適切なものを次の中から1つ選びなさい。
a．子どもと目の高さを合わせる。
c．子どもにも分かる言葉で話す。

b．笑顔で接し、明るいトーンで声かけする。
d．「痛くないよ」と安心させる。
2023年度第2回試験問題

3

正答：d

医療事務OA実務能力認定試験
医療事務OA実務能力認定試験とは？

試験概要

医療の現場ではさまざまな資格を持つ専門職が集まって働いており、これら多種多様な職種の方が共同で業務を進める必要があります。特に専門性が高くなり、業務の細分化が進んでいる、今の医療を支えるのが「医療のIT化」です。

試験形式

学科問題（マークシート）：10問
実技問題（ソフトによる診療報酬明細書作成・出力）： 2問

試験時間90分（学科30分・実技60分）

持ち込み

医科点数表、参考書、ノート等の資料、電卓

現在、診療を受けに来られた患者様の窓口会計業務や診療報酬明学科問題

医療保険制度診療報酬請求に関する基礎知識
医療事務コンピュータにおける基礎知識 ：10問

実技問題

教育用医療事務ソフト「医事NaviⅢ」を使用した診療報酬明細書作成・出力※外来１問・入院１問

細書（レセプト）の出力については、病院はもちろん、ほとんどのクリニックにおいても医事コンピュータが普及しています 。

出題内容

厚生労働省においても、レセプトオンライン請求を強力に推し進めています。また、電子レセプト請求も9割以上の医療機関に普及しています。
つまり、現在の医療事務スタッフとしてレセプト作成・請求における医療事務OA操作スキルは必要不可欠なものになっています。

合格基準

原則として、正答率6割以上を合格としています。
ただし、問題の難易度等により変動する場合があります。

合 格 率

おおむね60％から80％

医療事務OA実務能力認定試験で使用するソフトについて

医療事務OA実務能力認定試験は、教育用医療事務ソフトとして、国この試験で使用するソフト「医事NaviⅢ」
は医療事務の実務に即した操作性を持ち、多くの教育機関で導入されている標準的なソフトです。
操作には医療保険制度の知識・診療報酬請求に関する知識等が必要となります。
一般受験者で試験に対応するバージョンのソフトをお持ちでない場合、ソフトダウンロード版をお申込みいただくことで試験日まで使用可能なソフトをダウンロードしてご使用いただけます。

内でも最も普及している「医事NaviⅢ」を使用して、医療事務知識や医療事務コンピュータにおける基礎知識はもちろんのこと、コンピュータの実務に必要なオペレーションスキルを客観的に判断するものです。

試験問題例

： 2問

2023年度試験として、実際に出題された問題です。

学科問題
次のうち、生活習慣病管理料の対象疾患ではないものを1 つ選びなさい。
a．インスリンレセプター異常症
c．高脂血症b．高コレステロール血症
d．高血圧性腎疾患
2023年度第2回試験問題

正答：d

医事NaviⅢ

操作画面

電子カルテオペレーション実務能力認定試験
電子カルテオペレーション実務能力認定試験とは？

試験概要

医療の現場では、多種多様な職種の方が共同で業務を進めるにあたり、医療情報のIT化が必要となっています。
電子カルテは電子化された診療録のことですが、実際には医療機関の各種システムと連携をとったうえで成り立っています。

試験形式

学科問題（マークシート）：10問
実技問題（ソフトによる診療録作成・出力）： 2問

試験時間90分（学科30分・実技60分）

持ち込み

持ち込み不可2020(令和 2 )年の時点で電子カルテシステムは400床以上をもつ一般病院の約91％に導入されており、一般病院全体での普及率は2008 (平成20 )年の14.2%から2020(令和2 )年には57.2%と急激な学科問題

電子カルテを含む医療IT化に関する基礎知識

出題内容

実技問題

教育用電子カルテソフト「Ｃ＆Ｃ電子カルテシステムⅡ」を使用した診療録作成・出力： 2問※外来1問・入院1問

合格基準

原則として、正答率6割以上を合格としています。
ただし、問題の難易度等により変動する場合があります。

合 格 率

おおむね60％から80％伸長を見せているように、医療機関で働くスタッフにとって電子カルテを含む医療情報システムの知識とスキルは、非常に重要なものになっています。
電子カルテオペレーション実務能力認定試験は、文部科学省のカリキュラムに沿った教育用電子カルテソフト「C&C電子カルテ電子カルテオペレーション実務能力認定試験で使用するソフトについてシステムⅡ」を使用して、電子カルテを含む医療IT化に関する基この試験で使用するソフト「C＆C電子カルテシステムⅡ」は電子カルテ技術者スキル標準と標準的なカリキュラムを元に開発されたソフトです。
一般受験者で試験に対応するバージョンのソフトをお持ちでない場合、ソフトダウンロード版をお申込みいただくことで試験日まで使用可能なソフトをダウンロードしてご使用いただけます。

礎知識はもちろんのこと、電子カルテの実務に必要なオペレーションスキルを客観的に判断するものです。

試験問題例

2023年度試験として、実際に出題された問題です。

学科問題
電子カルテシステムの導入によりシステム上の作業とならないものを選択肢から１つ選びなさい。

a．医師によるレントゲン写真の保存
c．医師による問診票の確認

b．医師による診療録の作成
d．医師による検体の採取

2023年度第2回試験問題

：10問

正答：d
C&C電子カルテシステムⅡ

4

操作画面

医師事務作業補助者実務能力認定試験
医師事務作業補助者実務能力認定試験とは？

試験概要

医師の業務負担を軽減するために、医師の事務作業を補助する専従者「医師事務作業補助者」の必要性が高くなっています。
この医師事務作業補助者に求められている業務は、医師の指示の下で、診断書や紹介状を記載したり、電子カルテの代行入力を行うなど、幅広い専門知識が必要とされるものです。

試験形式

学科問題（マークシート）：20問
実技問題（各種文書作成）： 3問

試験時間120分

持ち込み

参考書、ノート等の資料

出題内容

学科問題 医師事務作業補助者、医療関連法規、医療保険制度等、ビジネス文書
医学・医薬品・臨床検査の知識
医療安全管理と個人情報の保護
診療記録と電子カルテシステム、文書作成 ： 20問
実技問題 SOAP形式の経過記録作成： 1問
各種文書作成（診断書、診療情報提供書、処方箋等）
： 2問

合格基準

原則として、正答率6割以上を合格としています。
ただし、問題の難易度等により変動する場合があります。

合 格 率

おおむね60％から80％

医師事務作業補助者実務能力認定試験は、医師事務作業補助者に必要な、関連法規、医学知識、個人情報保護法、医療用語、文書作成、電子カルテ等に関する知識、および文書作成能力を客観的に判断するものです。
※診療報酬においても医師事務作業補助者の配置が評価されています。
医師事務作業補助体制加算の施設基準において、医療機関は医師事務作業補助者を新たに配置してから6ヵ月間の研修期間のうち32時間以上の基礎研修を行うことが定められています。
この試験はその基礎研修として習得が必要な科目に対応しています。

試験問題例

2023年度試験として、実際に出題された問題です。

学科問題
医療法で定められた病床の種別ではないものを、選択肢（a・b・c・d）の中から1つ選びなさい。
1．感染症病床
3．緩和ケア病床
a．
（1．2．）

2．療養病床4．リハビリテーション病床

b．
（1．4．）

c．
（2．3．）

d．
（3．4．）
2023年度第2回試験問題

正答：ｄ

公式テキストのご案内■医師事務作業補助者実務能力認定試験■初級者のための医療事務BASIC問題集

公式テキストⅠ〜Ⅲ■医師事務作業補助者 問題集■医療に従事する人のためのすぐわかる 略語・用語集

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公式テキストは一般社団法人デザイナーズ
スキル認証機構へ販売を委託しております。

5

Q＆A

Q. 実務能力認定試験は就職や仕事にどのように役立てることができますか？
A. 就転職時に当該知識やスキルの客観的な証明になります。
例えば、医科2級医療事務実務能力認定試験に合格されますと、診療報酬請求に関する知識はもちろん、外来、および入院の点数算定に関する知識、医療関連法規、制度に関する知識、レセプト作成能力が身についていることを証明することができます。

Q. 受験資格はありますか？
学校に通っていませんが、受験できますか？
A. 受験資格は設けておりません。しかし解答には専門的な知識を必要としますので、実務経験をお持ちでない方は認定機関の対策講座等で学習されてからの受験をお薦めしております。公式テキストや推奨書籍の詳細は当協会公式サイトでご案内しております。

Q. どの試験から受験すればいいですか？
A. どの試験からでも受験することができます。ただし、医療事務OA実務能力認定試験、電子カルテオペレーション実務能力認定試験、および医師事務作業補助者実務能力認定試験は医療事務の基礎知識を前提にした試験となりますのでご注意ください。

Q. 合格証書の発行に手数料は必要ですか？
A. 手数料はかかりません。合格された方全員に無料で発行致します。
なお、合格証書の再発行には1,500円（税込）の手数料をいただきます。詳細は当協会公式サイトをご覧いただくか、お問い合わせください。

合格された方の声認定実務者試験のご案内

合格された方の声は当協会公式サイトでご紹介しております。

全国医療福祉教育協会では、実務能力認定試験に加えて認定実務者試験を実施しております。
試験の詳細は協会サイトをご覧ください。
医療事務認定実務者 試験／調剤事務認定実務者 試験
介護事務認定実務者 試験／看護助手認定実務者試験

個人情報の取り扱いについてご登録いただいた個人を特定できる情報（以下「個人情報」といいます）は、当該試験の実施、受験者の受験、試験結果の発表、および受験履歴の管理、各種ご案内、およびアンケートの実施に必要な範囲で使用致します。個人情報をお客様の同意なくこれらの利用目的以外で使用することはありません。
＜個人情報の安全管理＞
試験業務の一部を外部に委託しておりますが、個人情報の漏洩等がなされないよう、適切な安全対策を講じ、保管・管理を行います。団体受験の場合は試験終了後、認定機関の受験責任者宛に受験者個人の成績一覧が送付されます。お申し込みされた方は上記を含む、本冊子のすべてに同意しているものとみなします。
個人情報に関するお問い合わせ先：
全国医療福祉教育協会 事務局 MAIL info@iryou-shikaku.jp
6

〈願書記入例〉
全国医療福祉教育協会主催 実務能力認定試験

受験願書◆事前に本案内をお読みいただき、下記太枠内に必要事項を記入、または該当項目に○をつけてください。申込完了後の変更はできません。

試験名

必 須

試験日

必 須

○ 医科2級医療事務実務能力認定試験

2024年6月16日（日）旧点数※○2024年6月16日（日）新点数※2級医療秘書実務能力認定試験○ 2024年11月17日（日）2025年3月9日（日）

医療事務OA実務能力認定試験□CD-ROM版 □ソフトダウンロード版※一般受験のみ、該当するものに☑してください。

電子カルテオペレーション実務能力認定試験□CD-ROM版 □ソフトダウンロード版

2024年8月25日（日）

2024年11月23日（祝・土）

2025年3月20日（祝・木）

2024年6月23日（日）2024年10月6日（日）2025年3月16日（日）※一般受験のみ、該当するものに☑してください。

医師事務作業補助者実務能力認定試験
必 須

受験区分

必 須

ふりが な

必 須

氏 名

○

電話番号

日中連絡のとれる番号をご記入ください。

東京

都道
府県

新宿ー5925ー03

職男

別生 年 月日・女

西暦

1991

年 3 月 10 日

アパート・マンション名までご記入ください。

市区郡6548

西新宿7-8-10
学習経験

オークラヤビル5F

なし ・ あり（ 学 習 施 設

医療○○スクール ）info@iryou-shikaku.jp

メー ル アドレス

必 須花子

名

〒 160 ー 0023

住 所性はなこ

医療姓楷書で丁寧にご記入ください。

必 須

団体受験

いりょう楷書で丁寧にご記入ください。

必 須

一般受験

業

学 生・医 療 関 連 職・医 療 関 連 職 以 外 の 社 会 人・主 婦・主 夫・求 職 中・そ の 他（）◆認定機関記入欄

団体コード

団体名

団体使用欄

OA開始：

カルテ開始：※旧点数…2023年4月1日現在実施されている法令等に対応する試験※新点数…2024年6月1日現在実施されている法令等に対応する試験

キリトリ

全国医療福祉教育協会主催 実務能力認定試験

受験願書◆事前に本案内をお読みいただき、下記太枠内に必要事項を記入、または該当項目に○をつけてください。申込完了後の変更はできません。

試験名

必 須

必 須

医科2級医療事務実務能力認定試験

2024年6月16日（日）旧点数2級医療秘書実務能力認定試験

2024年6月16日（日）新点数試験日

2024年11月17日（日）2025年3月9日（日）

2024年8月25日（日）

2024年11月23日（祝・土）

2024年3月20日（祝・木）

2024年6月23日（日）2024年10月6日（日）2025年3月16日（日）

医療事務OA実務能力認定試験□CD-ROM版 □ソフトダウンロード版※一般受験のみ、該当するものに☑してください。

電子カルテオペレーション実務能力認定試験□CD-ROM版 □ソフトダウンロード版※一般受験のみ、該当するものに☑してください。

医師事務作業補助者実務能力認定試験
必 須

受験区分

必 須

ふりが な

必 須

氏 名

楷書で丁寧にご記入ください。

必 須

住 所

一般受験

性名

姓
〒

電話番号

日中連絡のとれる番号をご記入ください。

必 須

男別・生 年 月日

女ーー

西暦年月市区郡ー

学習経験）なし ・ あり（ 学 習 施 設

メー ル アドレス
職

業

学 生・医 療 関 連 職・医 療 関 連 職 以 外 の 社 会 人・主 婦・主 夫・求 職 中・そ の 他（）◆認定機関記入欄

団体名

日アパート・マンション名までご記入ください。

都道府県

楷書で丁寧にご記入ください。

必 須

団体受験

団体コード

団体使用欄

OA開始：

カルテ開始：