個人データ開示等請求書
ビッグローブ株式会社
個人データ開示等相談窓口 行

記入日

年月日

貴社が保有する下記対象者の開示等の請求を行います。
（該当するものにチェックを入れてください）□保有個人データの開示□保有個人データの訂正等□保有個人データの利用停止等□保有個人データの利用目的の通知□第三者提供記録の開示
１．請求者の情報
請求者□本人(該当項目にをチェック）□法定代理人□委任による代理人※1（フリガナ）
氏名印〒－

住所

昼間のご連絡先

本人確認書類（該当項目にチェック）

□自宅

□携帯

□勤務先（会社名・部署名

TEL－）

－

□運転免許証 □パスポート □健康保険の被保険者証 □外国人登録証明書 □在留カード□特別永住者証明書 □個人番号カード □住民基本台帳カード □身体障がい者手帳□療育手帳 □精神障がい者保健福祉手帳 □特定疾患医療受給者証＜補助書類＞□公共料金領収証 □住民票
＜法定代理人の場合＞□戸籍謄本 □戸籍抄本 □家庭裁判所の証明書 □登記事項証明書

２．対象者の会員種別をご指定ください（該当項目をチェック）□ BIGLOBE 会員□donedone 会員□ 左記の会員以外のお客さま

３．対象者の情報（フリガナ）
氏名 ※２印

ID ※３
会社名(所属)
法人契約のみご記入ください。

〒－住所
※２

電子メールアドレス

＠電話番号□運転免許証 □パスポート □健康保険の被保険者証 □外国人登録証明書 □在留カード□特別永住者証明書 □個人番号カード □住民基本台帳カード □身体障がい者手帳□療育手帳 □精神障がい者保健福祉手帳 □特定疾患医療受給者証（該当項目にチェック）※２＜補助書類＞□公共料金領収証 □住民票
※1 委任状の提出が必要です。
（法定代理人の場合は不要です）※2 請求者がご本人の場合は記入不要です。
※3 BIGLOBE 会員は「BIGLOBE ID」、donedone 会員はログイン ID を記入。会員以外のお客様は記入不要です。

本人確認書類

個人データ開示申請書 2022.04.01 / Rev.7.0

1４．請求する内容を選んでください
４．１保有個人データの開示（該当項目をチェック）
サービス名□ 電話番号□ 住所□ 電子メールアドレス
開 示 を 求 め る □ 氏名
□ その他（下記に具体的な項目を記入してください）項目(該当項目をﾁｪｯｸ)(複数選択可)４．２保有個人データの訂正等（該当項目をチェック）
サービス名
□ 氏名
□ 電話番号□ 住所□ 電子メールアドレス
当該処置を求□ その他（下記に具体的な項目を記入してください）
める項目(複数選択可)処置の分類□ 内容の訂正□ 内容の追加

当 該 処 置 を 求 □ 内容が事実でない
める理由□ 内容の削除□ その他（下記に具体的に記入してください）

４．３保有個人データの利用停止等（該当項目をチェック）
サービス名
□ 氏名
□ 電話番号□ 住所□ 電子メールアドレス
当該処置を求□ その他（下記に具体的な項目を記入してください）
める項目(複数選択可)処置の分類□ 利用停止□消去 □ 第三者（）への提供停止□ 法違反の第三者提供をした
当 該 処 置 を 求 □ 目的外利用など法違反の利用をした□ 利用する必要がなくなった□ 保有個人データの漏えい事案が生じた
める理由□ 本人の権利又は正当な利益が害されるおそれがある□ その他（下記に具体的に記入してください）

４．４保有個人データの利用目的の通知
サービス名
４．５第三者提供記録の開示
サービス名

お客様が 16 歳未満かどうかをご指定ください（該当項目をチェック）。
16 歳未満の場合、保護者の方は同意のうえ署名捺印をお願いします。
年齢□ 16 歳未満でない。

□ 16 歳未満である。

（フリガナ）
保護者氏名

印

個人データ開示申請書 2022.04.01 / Rev.7.0

2

委任状
ビッグローブ株式会社
個人データ開示等相談窓口 行記入日

年月日

住所

印印

委任者

（ご提出いただく印鑑登録証明書の印鑑で押印願います）

私は、次の者を代理人と定め、下記の案件に関する事項を委任します。

（フリガナ）
代理人氏名

〒－

住所

＠

電子メールアドレス連絡先□携帯□勤務先（会社名・部署

TEL
印鑑登録証明書第1）－－□添付した案件
１．相手方
ビッグローブ株式会社
２．案件の表示「個人データ開示等申請書」等提出の件

第2

委任事項
１．上記案件及びこれに関する相手方との交渉行為一切の件
以上

個人データ開示申請書 2022.04.01 / Rev.7.0

3

【記入例】個人データ開示等請求書
BIGLOBE 会員（品川花子）の保有個人データの開示を法定代理人（品川太郎）が行う場合

ビッグローブ株式会社
個人データ等開示相談窓口 行

記入日2022 年 ４月 １日

貴社が保有する下記対象者の開示等の請求を行います。
（該当するものにチェックを入れてください）☑保有個人データの開示□保有個人データの訂正等□保有個人データの利用停止等□保有個人データの利用目的の通知□第三者提供記録の開示
１．請求者の情報
請求者□本人(該当項目にをチェック）（フリガナ）
氏名☑法定代理人□委任による代理人※1

シナガワ タロウ品川品川 太郎〒140－0002
住所昼間のご連絡先

本人確認書類（該当項目にチェック）東京都品川区東品川〇-〇-〇□自宅☑携帯TEL□勤務先（会社名・部署名080 － XXXX）－ XXXX☑運転免許証 □パスポート □健康保険の被保険者証 □外国人登録証明書 □在留カード□特別永住者証明書 □個人番号カード □住民基本台帳カード □身体障がい者手帳□療育手帳 □精神障がい者保健福祉手帳 □特定疾患医療受給者証＜補助書類＞□公共料金領収証 □住民票
＜法定代理人の場合＞☑戸籍謄本 □戸籍抄本 □家庭裁判所の証明書 □登記事項証明書

２．対象者の会員種別をご指定ください（該当項目をチェック）☑ BIGLOBE 会員□donedone 会員□ 左記の会員以外のお客さま

３．対象者の情報
シナガワ ハナコ（フリガナ）
氏名 ※２ 品川 花子
ID ※３

品川abc12345

会社名(所属)
法人契約のみご記入ください。

〒140－0004
住所※２
電子メールアドレス
電話番号

東京都品川区南品川〇-〇-〇YYYYYYYYYYY＠biglobe.ne.jp03-1234-XXXX□運転免許証 □パスポート ☑健康保険の被保険者証 □外国人登録証明書 □在留カード□特別永住者証明書 □個人番号カード □住民基本台帳カード □身体障がい者手帳（該当項目に□療育手帳 □精神障がい者保健福祉手帳 □特定疾患医療受給者証＜補助書類＞チェック）※２☑公共料金領収証 □住民票
※1 委任状の提出が必要です。
（法定代理人の場合は不要です）※2 請求者がご本人の場合は記入不要です。
※3 BIGLOBE 会員は「BIGLOBE ID」、donedone 会員はログイン ID を記入。会員以外のお客様は記入不要です。

本人確認書類

個人データ開示申請書 2022.04.01 / Rev.7.0

4４．請求する内容を選んでください
４．１保有個人データの開示（該当項目をチェック）
サービス名

ビッグローブ光☑ 電話番号
☑ 住所
☑ 電子メールアドレス
開 示 を 求 め る ☑ 氏名☑ その他（下記に具体的な項目を記入してください）項目(該当項目をﾁｪｯｸ)(複数選択可)利用開始日

４．２保有個人データの訂正等（該当項目をチェック）
サービス名
□ 氏名
□ 電話番号□ 住所□ 電子メールアドレス
当該処置を求□ その他（下記に具体的な項目を記入してください）
める項目(複数選択可)処置の分類□ 内容の訂正□ 内容の追加

当 該 処 置 を 求 □ 内容が事実でない
める理由□ 内容の削除□ その他（下記に具体的に記入してください）

４．３保有個人データの利用停止等（該当項目をチェック）
サービス名
□ 氏名
□ 電話番号□ 住所□ 電子メールアドレス
当該処置を求□ その他（下記に具体的な項目を記入してください）
める項目(複数選択可)処置の分類□ 利用停止□消去 □ 第三者（）への提供停止□ 法違反の第三者提供をした
当 該 処 置 を 求 □ 目的外利用など法違反の利用をした□ 利用する必要がなくなった□ 保有個人データの漏えい事案が生じためる理由□ 本人の権利又は正当な利益が害されるおそれがある□ その他（下記に具体的に記入してください）

４．４保有個人データの利用目的の通知
サービス名
４．５第三者提供記録の開示
サービス名

お客様が 16 歳未満かどうかをご指定ください（該当項目をチェック）。
16 歳未満の場合、保護者の方は同意のうえ署名捺印をお願いします。
年齢□ 16 歳未満でない。

□ 16 歳未満である。

（フリガナ）
保護者氏名

印

個人データ開示申請書 2022.04.01 / Rev.7.0

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【記入例】委任状
BIGLOBE 会員（品川花子）の保有個人データの開示を委任による代理人（大崎三郎）が行う場合

ビッグローブ株式会社
個人データ等開示相談窓口 行

記入日2022 年 ４月 １日

住所 東京都品川区南品川〇-〇-〇
品
印印
川

委任者 品川 花子（ご提出いただく印鑑登録証明書の印鑑で押印願います）
私は、次の者を代理人と定め、下記の案件に関する事項を委任します。
オオサキ（フリガナ）
代理人氏名サブロウ

大崎 三郎〒143－0023
住所

東京都大田区山王〇-〇-〇

電子メールアドレス
連絡先
印鑑登録証明書第1XXXXXXXX＠biglobe.ne.jp☑携帯□勤務先（会社名・部署TEL090－ XXXX）－ XXXX☑添付した案件
１．相手方
ビッグローブ株式会社
２．案件の表示「個人データ開示等申請書」等提出の件

第2委任事項
１．上記案件及びこれに関する相手方との交渉行為一切の件
以上

個人データ開示申請書 2022.04.01 / Rev.7.06