2023 年 6 月 23 日
大阪府在住の生徒・保護者のみなさんへ
大阪暁光高等学校 会計課
直通：0721-26-7736

大阪府の支援補助金に関する提出物について（今年度の府の支援補助金額を決定するための手続きです）

大阪府支援補助金に関する書類を配布します。下記の書類を提出期日までに提出してください。

◆ 提出期限と提出方法
2023 年 7 月 6 日（木）（事務室の提出ボックスへ）※ 原則持参提出としますが、実習等やむを得ない事情がある場合は郵送で提出することができます。郵送提出の場合はウラ面の注意事項をよくご確認の上ご提出ください。
※ 申請しない人も提出が必要です。
※ 大阪府支援補助金を受給するには「毎年」申請が必要です。昨年度に申請している 2･3 年生についても必ずご提出ください。
※ どなた様もマイナンバーの提出は不要です◆ 提出物
 申請する（大阪府からの支援を受けたい）人＜訂正＞
授業料支援補助金の申請に関する確認書

 所得判定に係る必要事項確認書 －「様式カ」（「様式キ」のウラ面）
 授業料支援申請書 －「様式キ」（「様式カ」のウラ面）


健康保険証 貼付けシート－「様式ク」（該当する場合のみ－詳しくは同封の大阪府の説明書で確認）

 兄弟姉妹の在学証明書（該当する場合のみ－詳しくは同封の大阪府の説明書で確認）
 申請しない（大阪府からの支援を受けない・受けられない）人
 所得判定に係る必要事項確認書 －「様式カ」（ウラ面の様式キは記入不要）◆ 同封の大阪府リーフレット（説明書）と申請書類について
 ページ番号について
 P3 のウラ面が P6 となっています（間違いではありません）
 P4（様式カ）のウラ面が P5（様式キ）となっています（間違いではありません）

補○◆ 郵送提出する場合の注意事項
 郵送方法 紛失防止等のため追跡可能なレターパックプラスでご郵送ください。
 レターパックは、郵便局やコンビニ等で購入できます。
 「お届け先」には下記を記入
586-8577 大阪府河内長野市楠町西 1090 番地大阪暁光高等学校 事務室 会計課

0721-26-7736

 「ご依頼主」には、保護者ではなく、「生徒氏名」「学年・組・番号」を明記してください。
 「品名」には「書類」と書いてください。
 提出用封筒も同封
 郵送提出する場合は、この書類が入っていた提出用封筒を二つ折りにしてレターパックに同封してください。

◆ その他注意事項
 2023 年 4 月 1 日～現在までに、以下のいずれかが発生していて学校にまだ届け出ていない人は会計課に連絡してください。
収入の修正申告や税額の更正決定による市町村民税の課税所得額（課税標準額）又は市町村民税の調整控除額の変更があった場合



離婚・死別・再婚等による保護者等の変更があった場合

生活保護を受けることになった場合

生活保護が停止された場合転居した場合

 本校発行の書類では、下記の通り各種制度名を略称表記することがあります。ご了承ください。

制度の正式名称

補○略称

大阪府私立高等学校等就学支援金

就学支援金

大阪府私立高等学校等授業料支援補助金

支援補助金

大阪府私立高等学校等専攻科授業料支援金

専攻科支援金大阪府私立高等学校等奨学のための給付金

奨学のための給付金

【令和元年度以降入学生用】

生徒・保護者のみなさんへ お知らせ
令和５年度 授業料支援補助金の申請手続きについて
制度について大阪府では、国の高等学校等就学支援金（以下「就学支援金」）と併せて、私立高等学校等授業料支援補助金（以下「授業料支援補助金」）を交付することにより、保護者が負担する授業料が以下の表のとおりとなるよう支援しています。

ランク

Ａ

モデル世帯の年収めやす

所得判定基準額※１

課税標準額×６％－調整控除額 ※２590万円未満154,500円未満

Ｂ１
Ｂ２800万円未満251,100円未満

Ｂ３
府補助金
対象外

Ｃ１

910万円未満304,200円未満

Ｃ２

世帯の子どもの人数

保護者が負担する授業料 ※３
全日制高校等（授業料が60万円の学校の場合）

実質無償
１人

20万円

２人 ※４10万円

３人以上 ※５

実質無償

１人

就学支援金を差し引いた額

２人 ※４30万円 ※７

３人以上 ※５10万円 ※７

通信制高校
実質無償 ※６

就学支援金を差し引いた額※１ モデル世帯とは、保護者のうちどちらか一方が働き、子ども２人（16歳以上19歳未満１人、16歳未満１人）がいる４人世帯です。
年収はあくまでめやすです。所得判定は※２のとおり、市町村民税の情報をもとに行います。
※２ 保護者全員の「課税標準額×６％－市町村民税の調整控除の額（政令指定都市の場合は調整控除の額に４分の３を掛けて計算）」の合算です。
令和５年４月～６月のランクは、令和４年度の市町村民税額（2021年１月～12月の収入に係る課税）で判定します。
令和５年７月～令和６年３月のランクは令和５年度の市町村民税額（2022年１月～12月の収入に係る課税）で判定します。
なお、令和５年４月～令和５年６月のランク判定について、生徒本人が平成18（2006）年１月２日～４月１日生まれ、令和５年７月～令和６年３月のランク判定について、生徒本人が平成19（2007）年１月２日～４月１日生まれ（早生まれにより扶養控除の適用が 同学年の遅生まれの生徒等よりも１年遅くなる者）の場合は、保護者のうちどちらか一方は「（課税標準額-33万円）×６％－市町村民税の調整控除の額」で計算します。
※３ 表中の金額は１年間同じランクである場合の負担額です。年度途中でランクが変わった場合は、このとおりではありません。
※４ 同じ保護者に扶養されている子どもが２人いる世帯（多子世帯）です。（詳細は３ページ・６ページに記載しています。）※５ 同じ保護者に扶養されている子どもが３人以上いる世帯（多子世帯）です。（詳細は３ページ・６ページに記載しています。）※６ 年間の支給対象単位数の上限は30単位、通算の支給対象単位数の上限は74単位です。
※７ 授業料が60万円を超える場合は、その超えた額と上記負担額の合計額が保護者の負担額となります。

受給要件授業料支援補助金を受給するには、次の要件をすべて満たす必要があります。

① 生徒が国の就学支援金を受給していること。
② 生徒が、令和５年10月１日に大阪府教育長が指定する“就学支援推進校”に在学していること。
（この学校は就学支援推進校に指定されています。）③ 生徒と保護者全員が、令和５年10月１日に大阪府内に在住していること。
（保護者のうち１人が単身赴任により住民票を大阪府外に異動している場合は、勤務先からの辞令の写しの提出があり、その保護者の生活の本拠が大阪府内にあると認められる場合は、その保護者は大阪府内に在住しているとみなされます。）

提出期限

申請書類については、必ず期限までに提出してください。

2023年7月6日（木）※期限までに必要書類の提出がない場合、授業料支援補助金を受給できないことがあります。
期限までに必要書類を提出できない特別な事情がある場合は、学校へ連絡してください。
－１－

「保護者」について• 授業料支援補助金における「保護者」とは原則「生徒の親権者」です。（生徒との同居・別居を問いません。）• 所得判定は、保護者全員の市町村民税の情報に基づき行います。
• 国の就学支援金の申請において、保護者全員の所得判定に係る書類（マイナンバーカードの写しや課税証明書等）を提出できない場合は、授業料支援補助金の申請はできません。
• 保護者に関して特別な事情がある場合は学校へご相談ください。

申請内容や住民税の額が年度途中で変わった場合
年度途中で次のような事情の変更があった場合は、補助金の支給額が変更になることがありますので、 必ず、すみやかに学校へ連絡し、必要書類を学校へ提出してください。 ※提出が必要な書類については、学校へご確認ください。
○ 生徒・保護者が大阪府外へ転居した場合○ 保護者（親権者）に関する変更があった場合［例］ • 離婚・死別等により、父母のどちらか一方のみが親権者となった場合• 養子縁組（保護者の再婚に伴う養子縁組を含む）により、親権者に変更があった場合【注意】保護者が再婚しても、再婚相手が生徒と養子縁組を行わない場合は、その再婚相手は生徒の親権者にはなりません。

• 未成年後見人が決定された場合• 生徒が結婚した場合※在学中に生徒が成人した場合、成人したことのみを理由として保護者が変更となることはありません。
原則、成人前の保護者（親権者）が引き続き所得判定者となります。

○ 保護者の市町村民税・道府県民税の税額に変更があった場合
修正申告や更正の請求をしたことによる税の更正等により、市町村民税・道府県民税の税額が変更された場合（税額の変更により、授業料支援補助金をより高い金額で受給できるランクへ変わる場合は、 税務署や市役所等から発出される市町村民税・道府県民税の額の変更が分かる通知等を受け取った日の翌日から15日以内に学校へ連絡してください。15日を過ぎた場合、追加分を遡って受給することができません。）○ 子の出生などにより、保護者の扶養する子どもの人数が増えた場合 （生徒本人が通信制高校に在学する場合は除く）※ すでに子３人以上の多子世帯として申請している場合や、所得区分がAランク（１ページの表を参照）に該当する場合は、学校へ連絡する必要はありません。
※ 「多子世帯」の詳細については、３ページ・６ページに記載しています。

個人情報の取扱い
国の就学支援金および本申請に関し収集した個人情報については、学校における大阪府私立高等学校等授業料支援補助事
業に相互に使用するほか、本事業を所管する大阪府にオンラインを通じて情報提供します。
また、本事業に関連して奨学金貸付事業を行う公益財団法人大阪府育英会に情報提供する場合があります。

問合せ先○ 申請手続きに関する問合せ先 （申請書の記入のしかたや添付書類についてなど）： 大阪暁光高等学校 会計課（0721-26-7736）○ 制度に関する問合せ先： 大阪府 府民お問合せセンター ピピっとライン
電話 ： 06-6910-8001
FAX ： 06-6910-8005： 大阪府 教育庁 私学課 授業料支援補助金担当 電話 ： 06-6941-0351（代表） FAX ： 06-6210-9276： 大阪府ホームページ「令和元（平成31）年度以降に高校等へ入学する方への授業料支援制度について」
https://www.pref.osaka.lg.jp/shigaku/shigakumushouka/shigaku_mushoka_r1.html

ホームページは、携帯・スマートフォンからもご覧いただけます→－２－

提出が必要な書類
全員提出が必要①

授業料支援補助金の申請に関する確認書 （４ページ）

・「１．申請について」の、申請します／申請しません のどちらかに☑を入れてください。
・「申請します」に☑を入れた場合→「 ２．申請に関する事項」のあてはまる項目に☑を入れて、必要な添付書類を確認してください。
５ページの「授業料支援申請書」も忘れず記入してください。
・「申請しません」に☑を入れた場合→「３．授業料支援補助金の受給を申請しない理由」のあてはまる理由に☑を入れてください。
５ページの「授業料支援申請書」の記入は不要です。

「申請します」に☑を入れた方のみ提出②

授業料支援申請書 （５ページの様式第１号の４）・ 裏面（６ページ）の記入例をご確認の上、必要事項を記入して提出してください。
［以下の③、④は多子世帯（扶養している子どもが２人以上）の場合のみ提出してください。］↳ 多子世帯の子の人数に19歳以上の子ども（※）が含まれない場合 … ③のみ提出してください。
↳ 多子世帯の子の人数に19歳以上の子ども（※）が含まれる場合 … ③と④の両方を提出してください。
※ 19歳以上の子ども … 令和６年４月１日時点で19歳以上（平成17年４月１日以前生まれ）の方を指します。
※ 裏面（６ページ）を必ずご確認ください※ 扶養している子どもが申請者（生徒）のみの場合は③、④は提出不要です。
※ 生徒本人が通信制（単位制）高等学校に在学している場合は③、④は提出不要です。

③

健康保険証の写し （別紙「③ 健康保険証 貼付けシート」を参照してください。）
・ 申請者（生徒）本人を含む子ども全員分の健康保険証の写しを提出してください。
（ただし子どもが３人以上いる場合は、３人分の提出で結構です。）※Ａランク（１ページの表を参照）に当てはまることが明らかな場合は提出不要ですが、Ｂランク・Ｃランクになった場合に多子世帯の支援が受けられない可能性があります。
※健康保険証の「保険者番号」及び「被保険者等記号・番号」にマスキング（黒塗り等）をして提出してください。
（QRコードがあればそれにもマスキングをしてください。）＜国民健康保険（国民健康保険組合を含む）に加入している場合＞
・健康保険証の「世帯主氏名」が、生徒の親権者以外（例：生徒の祖父など）である場合のみ、国民健康保険証の写しとあわせて、世帯全員の住民票（続柄の記載があるもの）を提出してください。
・扶養している子どもの中に、住民票を異動している大学生等がいる場合は、その大学生等の住民票（除票）も併せて提出してください。

④

在学（在校）証明書（原本） （「多子世帯」の子の人数に19歳以上の子どもが含まれる場合のみ提出してください。）
・ 令和５年４月１日以降に発行されたものを提出してください。
・ 申請者（生徒）本人分の提出は不要です。
・ 在学（在校）証明書の代わりとして、学生証を提出することはできません。
・ いわゆる浪人生は、予備校等の在校証明書またはその子どもに対する教育費負担にかかる申出書を提出してください。
（申出書の様式については、学校へお問い合わせください。）⑤

その他必要書類
上記②～④以外に必要な書類を学校から求められる場合があります。
詳しくは「授業料支援補助金の申請に関する確認書」（４ページ）の「２．申請に関する事項」を確認してください。

重要

授業料支援補助金における所得確認は、国の就学支援金の判定結果を利用して行います。
したがって、授業料支援補助金の申請のために、マイナンバーカードの写しや課税証明書等の所得判定に係る書類を改めて提出する必要はありません。

－３－ （ウラ面はP6です）

「多子世帯」とは…
所得区分がＢランクまたはＣランク（年収めやす590万円以上910万円未満）に該当し、生徒本人を含めて２人以上の子どもを扶養する世帯については、「多子世帯」としてさらに手厚い支援を受けることができます。（１ページの表参照）
19歳以上の子どもについては、次の学校に在学している場合に限り、「多子世帯」の人数に含めることができます。
※令和５年４月１日以降に発行された在学（在校）証明書の提出が必要です。
＜高校段階＞ 就学支援金の支給対象となる以下の学校
・ 国公私立高等学校、中等教育学校（後期課程）及び特別支援学校（高等部）（専攻科を含む。別科の生徒、科目履修生、聴講生は除く。）
・ 公私立専修学校（高等課程）
・ 国公私立高等専門学校
・ 「保健師助産師看護師法」に定める学校又は准看護師養成所
・ 「調理師法」にもとづく調理師養成施設
専修学校一般課程又は各種学校の・ 「製菓衛生師法」にもとづく製菓衛生師養成施設
認可を受けている学校に限る。
・ 「理容師法」にもとづく理容師養成施設
・ 「美容師法」にもとづく美容師養成施設
・ 各種学校のうち一定の要件を満たす外国人学校（文部科学省告示で指定）＜大学段階＞ 学校教育法で定める大学、短期大学、高等専門学校、専修学校（専門課程）（いわゆる浪人生については、高等学校等卒業後１年間に限り人数に含めます。）（大学院及び海外の学校は対象外です。）

申請書（５ページ）
記入例

授業料支援申請書
設置者名

学校法人 ●●学園

代表者名

●● ●●

令和５ 年 ７ 月 10 日
様

「申請書を記入した日」を記入してください。

大阪府私立高等学校等授業料支援補助金交付要綱第７条第１項の規定に基づき、令和５年度の授業料の支援について、下記のとおり申請します。

設置者名・代表者名は、※保護者（父母）等による代筆も可能です。
お通いの学校の指示に従い、【申請者（生徒）に関する事項】
記入してください。
おおさかたろう

ふりがな

大阪

生徒氏名

姓

生年月日

西暦

住

大阪府

所

2007 年４ 月 ２ 日大阪中央区大手前３－１－４３

市・町・村□□高等学校

学校名

太郎

名

全日制 ・ 通信制 課程 1 学年 １ 組 １ 番【保護者（父母）等に関する事項】
おおさか

ふりがな

保護者等氏名

保護者等住所

ﾁｪｯｸ 生徒と同じであるため

☑

いちろう

大阪

姓

都・道
府・県

記入を省略

一郎

名

保護者等氏名

保護者等住所
この申請についての保護者等連絡先ﾁｪｯｸ 生徒と同じであるため

☑
電話

はなこ

大阪

姓

記入を省略

花子

名
都・道府・県012-345-6789☑

内容を確認し、☑を入れてください。

申請者（生徒）との続柄

母市・区町・村012-345-6780

FAX【添付書類に関する事項】
ﾁｪｯｸ

父市・区町・村

おおさか

ふりがな

申請者
（生徒）との続柄

授業料支援補助金の申請者は生徒本人です。

就学支援金の受給資格認定がされており（又は申請中であり）、保護者（父母）等の所得判定に係る書類（個人番号（マイナンバー）カードや課税証明書等）については、就学支援金の受給資格認定申請書又は収入状況届出書に添付したため、この申請においては添付を省略します。

保護者による代筆の場合は、「（生徒との続柄） 代筆 （生徒氏名）」【個人情報に関する取扱いについて】と記入してください。
この申請に関し収集した個人情報については、次のとおり取り扱います。
（例）申請者（生徒）：大阪太郎・ 学校内における大阪府私立高等学校等授業料支援補助事業（以下「本事業」という。）に使用します。
・ 本事業を所管する大阪府及び本事業に関連して奨学金貸付事業を行う公益財団法人大阪府育英会に代筆者（母） ：大阪花子 の場合情報提供する場合があります。
・ 大阪府への情報提供は、オンラインを経由します。
→ 「母 代筆 大阪太郎」と記入
・ 国の就学支援金の申請のために提出した個人情報を、本事業に活用します。

申請者署名
上記の記載内容に相違ありません。
また、個人情報に関する取扱いについて同意します。

母代筆

大阪太郎

保護者等による代筆の場合は、「 （ 申請者（ 生徒） との続柄） 代筆 （ 申請者（ 生徒） の氏名） 」と記入してください。

学校受付日－６－ （ウラ面はP3です）

年月日

この用紙は全員必ず記入し、学校へ提出してください。

カ

授業料支援補助金の申請に関する確認書
年組番

生徒氏名

＿どちらかに✓

１．申請について （必ずどちらかに☑を入れてください。）
授業料支援補助金の受給を□ 申請します「２．申請に関する事項」と裏面の「授業料支援申請書」を記入してください。

□ 申請しません「３．授業料支援補助金の受給を申請しない理由」を記入してください。

２．申請に関する事項 （申請する場合のみ記入してください。）
下の①～⑤のあてはまる項目に☑を入れ、この用紙と併せて、それぞれ必要な書類を提出してください。
ﾁｪｯｸ

□

①

扶養している子どもは上記生徒のみです→ 健康保険証の写しの提出は不要□②

扶養している子どもが上記生徒を含め２人以上います

多子世帯の申請に必要な書類を□ Ａ 提出します□ Ｂ 提出しません （年間通じてＡランクのため 又は 多子世帯の要件に当てはまらないため）（提出書類） ・ 生徒本人分を含む子どもの健康保険証の写し（提出書類） ・ 19歳以上の子どもを人数に含める場合は、その子どもの在学（在校）証明書※ 多子世帯の制度と必要書類の詳細については、３ページ・６ページに記載しています。
※ Ａランク（１ページの表を参照）に当てはまることが明らかな場合は提出不要ですが、Ｂランク・Ｃランクになった場合に多子世帯の支援が受けられない可能性があります。

□③

令和５（2023）年１月１日の住所が大阪府外です（令和５年度の市町村民税・道府県民税が大阪府外で課税されています）→ 申請時点で生徒・保護者が大阪府内在住であることを示す住民票の写しを提出（「住民票の写し」とは、市役所等から交付を受けた書面そのものを指します。コピー不可。）□④

保護者のうち１人が、単身赴任により大阪府外に住民票を異動しています→ 勤務先からの辞令の写しを提出□⑤

その他、保護者に関して特別な事情があります。

会計課に電話0721-26-7736→ 学校に事情を申立てのうえ、学校から求められた書類を提出

３．授業料支援補助金の受給を申請しない理由あてはまる理由に☑を入れてください。
ﾁｪｯｸ□ 所得要件を満たさない（保護者全員の「課税標準額×６％－市町村民税の調整控除の額」の合算が基準金額を超えている）ため□ 府内在住要件（生徒・保護者全員が大阪府内に在住していること）を満たさないため□ その他（）－４－様式第１号の４

キ

整理番号

学校整理欄

区分（４～６月）

Ａ・Ｂ１・Ｂ２・Ｂ３・Ｃ１・Ｃ２

区分（７～３月）

Ａ・Ｂ１・Ｂ２・Ｂ３・Ｃ１・Ｃ２

授業料支援申請書
2023 年
設置者名

学校法人 千代田学園

代表者名

髙橋 保様

月日

記入した日

大阪府私立高等学校等授業料支援補助金交付要綱第７条第１項の規定に基づき、令和５年度の授業料の支援について、下記のとおり申請します。
※保護者（父母）等による代筆も可能です。

【申請者（生徒）に関する事項】

生徒のふりがな

生徒氏名

姓

生年月日

西暦

住

大阪府

所

年月日

市・町・村

大阪暁光高等学校

学校名

情報

名

全日制 ・ 通信制 課程

学年組番【保護者（父母）等に関する事項】

保護者のふりがな

保護者等氏名
保護者等住所

申請者（生徒）との続柄

名

姓
ﾁｪｯｸ 生徒と同じであるため記入を省略

都・道
府・県

情報

市・区町・村

ふりがな

保護者等氏名
保護者等住所
この申請についての保護者等連絡先ﾁｪｯｸ 生徒と同じであるため記入を省略□都・道
府・県市・区町・村

電話【添付書類に関する事項】
ﾁｪｯｸ

申請者
（生徒）との続柄

名

姓

FAX

よく読んで必ず✓就学支援金の受給資格認定がされており（又は申請中であり）、保護者（父母）等の所得判定に係る書類（個人番号（マイナンバー）カードや課税証明書等）については、就学支援金の受給資格認定申請書又は収入状況届出書に添付したため、この申請においては添付を省略します。

【個人情報に関する取扱いについて】
この申請に関し収集した個人情報については、次のとおり取り扱います。
・ 学校内における大阪府私立高等学校等授業料支援補助事業（以下「本事業」という。）に使用します。
・ 本事業を所管する大阪府及び本事業に関連して奨学金貸付事業を行う公益財団法人大阪府育英会に情報提供する場合があります。
・ 大阪府への情報提供は、オンラインを経由します。
・ 国の就学支援金の申請のために提出した個人情報を、本事業に活用します。

申請者署名

生徒の氏名（保護者名ではありません）

上記の記載内容に相違ありません。
また、個人情報に関する取扱いについて同意します。

「生徒氏名」 のみ書く
母親が代筆する場合 → （母代筆） 「生徒氏名」 と書く
生徒本人が書く場合 →補保護者等による代筆の場合は、「（申請者（生徒）との続柄） 代筆 （申請者（生徒）の氏名）」と記入してください。

学校受付日 2023 年-5-月日

生徒・保護者は記入しない※申請リーフレットの３ページもご確認ください③ 健康保険証 貼付けシート★ 生徒本人が通信制高校に在学している場合は、健康保険証の写しは提出不要
様式「カ」で②のＡに✓する場合は提出

年組番

生徒氏名＿ク● 保護者が扶養する子どもが生徒本人を含め２人以上いる場合は、子ども全員分の健康保険証の写しを提出してください。
（ただし子どもが３人以上いる場合は、３人分の提出で結構です。）※Ａランクに当てはまることが明らかな場合は提出不要ですが、Ｂランク・Ｃランクになった場合に多子世帯の支援が受けられない可能性があります。
＜国民健康保険（国民健康保険組合を含む）に加入している場合＞
・健康保険証の「世帯主氏名」が、生徒の親権者以外（例：生徒の祖父など）である場合のみ、国民健康保険証の写しとあわせて、世帯全員の住民票（続柄の記載があるもの）を提出してください。
なお、住民票を異動している大学生等がいる場合は、その大学生等の住民票（除票）も併せて提出してください。
●19歳以上の子ども（※）が含まれる場合は、令和５年４月１日以降に発行された在学（在校）証明書を併せて提出してください。
※令和６年４月１日時点で19歳以上（平成17年４月１日以前生まれ）の方

家族（被扶養者）＜貼付欄①＞
生徒本人の健康保険証（コピー）※「保険者番号」及び「被保険者等記号・番号」に黒塗り（マスキング）をお願いします。

扶養している子どもが生徒本人のみの場合は提出不要です（QRコードがある場合はそれにも黒塗り）

続柄（○を記入）
生年月日

生徒の 兄 ・ 姉 ・ 弟 ・ 妹年月日生

R6.4.1時点

歳

氏名＜貼付欄②＞
生徒の兄弟姉妹の健康保険証
（コピー）

学校名
※R6.4.1時点で19歳以上の場合のみ記入し、在学証明書を提出

続柄（○を記入）
生年月日

生徒の 兄 ・ 姉 ・ 弟 ・ 妹年月日生

R6.4.1時点

歳

氏名
学校名※R6.4.1時点で19歳以上の場合のみ記入し、在学証明書を提出＜貼付欄③＞
生徒の兄弟姉妹の健康保険証（コピー）★